ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ(ฉบับปรับปรุงV2)

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 137 การดูแลช่วยเหลือเยียวยาหลังการสูญเสีย การดูแลช่วยเหลือเยียวยาหลังการสูญเสีย (Bereavement Care) เป็นการดูแลครอบครัวผู้ป่วย ระยะสุดท้ายที่ครอบคลุมแบบเป็นองค์รวม เพื่อให้สามารถก้าวผ่านกระบวนการเศร้าโศกจากการสูญเสีย บุคคลที่รักได้อย่างราบรื่น และสามารถดำเนินชีวิตได้ตามปกติโดยทีมดูแลประคับประคองและทีมสุขภาพที่ เกี่ยวข้อง ด้วยการให้ความช่วยเหลือด้านความรู้ ความเข้าใจในด้านต่าง ๆ จากการประเมินความต้องการ ด้านอารมณ์ ความรู้สึก จิตวิญญาณ และดำเนินการช่วยเหลือผู้สูญเสียตามความเหมาะสมต่อไป ขั้นตอนการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่เผชิญกับการสูญเสียมี 3 ระยะ คือ ระยะที่ 1 : การดูแลก่อนการเสียชีวิตในระยะเวลา 3-6 เดือน • ประเมินเบื้องต้นตั้งแต่ได้รับการดูแลแรกรับจากทีมดูแลประคับประคอง ได้แก่ อารมณ์ ความรู้สึก การตัดสินใจ สุขภาพ ความสามารถในการเผชิญกับความตาย สิ่งที่ค้างคาใจ และประเมินภาวะเสี่ยงต่อการ เกิดภาวะเศร้าโศกจากการสูญเสียที่ผิดปกติ ได้แก่ o มีสัมพันธภาพยาวนานและลึกซึ้งกับผู้ป่วยหรือผู้เสียชีวิต o มีความขัดแย้งกับผู้ป่วยและความสัมพันธ์ในครอบครัวที่มีปัญหายุ่งยากซับซ้อน o ประวัติความเจ็บป่วยทางจิตเวช o อยู่ในภาวะพึ่งพิงผู้ป่วยหรือผู้เสียชีวิตในทุกด้าน o ปฏิกิริยาตอบสนองต่อความสูญเสียที่รุนแรง เช่น เก็บตัว โกรธที่รุนแรง โทษตัวเอง เป็นต้น o ตกงาน บ้านเรือนเสียหาย เจ็บป่วย หย่าร้าง ขาดแหล่งสนับสนุนด้านการเงิน o เกิดการสูญเสียขึ้นในเวลาอันใกล้เคียงกัน สูญเสียซ้ำซ้อน เช่น เคยสูญเสียบุคคลที่รักภายใน ระยะเวลา 1 ปีหรือสูญเสียคนที่รัก 2 คนภายในระยะเวลา 3 ปีเป็นต้น o ผู้ดูแลอายุน้อยหรือสูงอายุอย่างใดอย่างหนึ่ง • ให้กำลังใจและให้เวลาในการรับฟังปัญหา ความต้องการของญาติ เปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึก • ให้ข้อมูลสำคัญและจำเป็นต่อการตัดสินใจที่เกี่ยวข้องกับการดูแลเพื่อบรรเทาอาการผู้ป่วย • ประสานให้มีโอกาสสื่อสารกับแพทย์เจ้าของไข้เพื่อซักถามปัญหาเรื่องการรักษา • ช่วยดูแลอาการไม่สุขสบายด้านร่างกายของผู้ป่วย บทนำ ขั้นตอนการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่เผชิญกับการสูญเสีย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 138 • กระตุ้นให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้พูดและเขียนทบทวนเรื่องราวที่ผ่านมาในชีวิต • นำเสนอการเข้าร่วมกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน (Group Support) เพื่อเปิดโอกาสได้พูดคุยแลกเปลี่ยนกับ ครอบครัวอื่นที่เผชิญปัญหาคล้ายคลึงกัน • ให้ข้อมูลเตรียมความพร้อมแก่ผู้ป่วยและครอบครัวที่จะต้องเผชิญเหตุการณ์ในช่วงใกล้เสียชีวิต • กรณีประเมินได้ว่ามีความเศร้าโศก ควรวางแผนเพื่อเผชิญกับสิ่งที่อาจจะเกิดขึ้นในอนาคต ระยะที่ 2 : การดูแลเมื่อผู้ป่วยกำลังจะเสียชีวิตภายใน 24-48 ชั่วโมง • ประเมินความเข้าใจในการเตรียมพร้อมต่อผลกระทบที่จะเกิดขึ้นกับครอบครัว • เปิดโอกาสให้ญาติได้โทรศัพท์ซักถามข้อมูลเกี่ยวกับการดูแล ให้ความมั่นใจว่าจะได้รับการดูแลอย่างดี ตามมาตรฐาน หากมีการเปลี่ยนแปลงจะรีบแจ้งให้ทราบ • ส่งเสริมให้ครอบครัวได้มีส่วนร่วมในการดูแลและให้กำลังใจในขณะที่ผู้ป่วยกำลังเสียชีวิต • ส่งเสริมให้ดำเนินการตามความต้องการของผู้ป่วยในระยะสุดท้ายอย่างเหมาะสม เพื่อป้องกันไม่ให้เกิด ปัญหาและความขัดแย้งที่จะเกิดขึ้นกับญาติและครอบครัวหลังผู้ป่วยเสียชีวิต • ให้ข้อมูลเตรียมความพร้อมถึงอาการที่แสดงว่าผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว • สอบถามครอบครัวว่าต้องการให้แจ้งใครบ้างเมื่อผู้ป่วยเสียชีวิต • จัดสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการผ่อนคลาย มีมุมสงบให้ได้พักผ่อนหรือพูดคุยระหว่างหมู่ญาติใกล้ชิด • อำนวยความสะดวกในการประกอบพิธีกรรมทางศาสนาตามความต้องการ • เปิดโอกาสให้ญาติได้อยู่ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดจนลมหายใจสุดท้าย อำนวยความสะดวกและสนับสนุน ด้านจิตใจหรือเป็นที่ปรึกษาตามความเหมาะสม ระยะที่ 3 : การดูแลเมื่อผู้ป่วยเสียชีวิตและต่อเนื่องอีก 6-12 เดือน • แจ้งให้ครอบครัวทราบว่าผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว • ประเมินปฏิกิริยาของผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อให้การดูแลอย่างเหมาะสม • เปิดโอกาสให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลร่างกายและเปลี่ยนเสื้อผ้าผู้เสียชีวิต รวมถึงกล่าวคำอำลา และสื่อสารสัมผัสกันเป็นครั้งสุดท้าย • อยู่เป็นเพื่อน ร่วมรับฟังและรับรู้อารมณ์ของการสูญเสีย • ดูแลตอบสนองตามความเชื่อ ความต้องการด้านจิตวิญญาณของผู้ป่วยและครอบครัวที่แสดงเจตนาไว้ • อำนวยความสะดวกในเรื่องการจัดการศพ และเอกสารต่าง ๆ • แจกคู่มือในการปฏิบัติตัวเพื่อรับมือกับความเศร้าโศกจากการสูญเสีย • ร่วมพิธีศพตามสมควร เพื่อแสดงความเสียใจและประเมินการปรับตัวของครอบครัว • ควรมีการส่งจดหมายแสดงความเสียใจด้วยลายมือของทีมดูแลประคับประคอง

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 139 • วางแผนติดตามครอบครัวที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดความเศร้าโศกที่ผิดปกติ เช่น o ไม่ได้อยู่ด้วยในขณะที่ผู้ป่วยเสียชีวิต o เจ็บป่วย เสียชีวิตแบบกะทันหันโดยไม่คาดคิด o การเสียชีวิตที่ทำให้เสื่อมเสียเกียรติยศ เช่น โรคเอดส์ หรือโรคทางพันธุกรรมที่ร้ายแรง o ความเจ็บป่วยเรื้อรังยาวนานที่เป็นภาระให้กับบุคคลอื่น o คิดว่าความตายที่เกิดขึ้นสามารถป้องกันได้ หรือไม่พึงพอใจในการให้บริการของทีมสุขภาพ o ผู้ป่วยหรือผู้ที่กำลังจะเสียชีวิตเป็นบุตรที่อายุน้อยกว่า 18 ปี การดำเนินการสามารถทำได้โดยการติดตามทางโทรศัพท์ เยี่ยมบ้านหรือประสานงานกับทีม ประคับประคองเครือข่ายใกล้บ้าน เพื่อสอบถามชีวิตความเป็นอยู่ภายในครอบครัว ปัญหาในการกลับเข้าสู่ กระบวนการดำเนินชีวิตตามปกติความต้องการความช่วยเหลือจากทีมสุขภาพ และการแสดงพฤติกรรมที่ไม่ เหมาะสมของผู้สูญเสีย เช่น ดื่มสุรา หรือใช้สารเสพติด เป็นต้น • จัดกิจกรรมครอบครัวที่ทำให้สบายใจ เช่น ทำบุญ นั่งสมาธิ สวดมนต์เป็นต้น • แนะนำการจัดการความรู้สึกของตนเองอย่างเหมาะสม เช่น ฝึกการปล่อยวาง โดยค่อย ๆ ปล่อย ความเศร้าโศกให้หายไป นอนพักผ่อนให้เพียงพอ ออกกำลังกาย และทานอาหารที่มีประโยชน์เป็นต้น • ให้คำปรึกษา (Grief Counseling) เพื่อให้ครอบครัวได้ระบายความเศร้าโศก จัดกิจกรรมทางสังคม เพื่อระลึกถึงผู้ที่จากไปร่วมกัน หรือเข้ากลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อนผู้สูญเสีย เพื่อให้เกิดการเยียวยาซึ่งกันและกัน • แนะนำวิธีจัดการกับความเครียดที่เหมาะสม เช่น มองโลกในแง่ดี สร้างแรงบันดาลใจ ฟังธรรม ทำงานอดิเรก กิจกรรมสันทนาการ เป็นต้น • แนะนำแหล่งสนับสนุนและให้ความช่วยเหลือในด้านต่าง ๆ • ถ้าพบว่ามีปัญหาทางจิตใจ เช่น ภาวะซึมเศร้า หรือโศกเศร้าผิดปกติติดต่อกันนานเกิน 6 เดือน ควรแนะนำให้พบจิตแพทย์เพื่อดำเนินการรักษา และวางแผนติดตามอย่างต่อเนื่องต่อไป การดูแลช่วยเหลือเยียวยาหลังการสูญเสียเป็นกระบวนการสุดท้ายในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย อย่างเป็นองค์รวม เป็นการดูแลครอบครัวและญาติให้สามารถผ่านช่วงที่โศกเศร้าไปได้ และสามารถดำเนิน ชีวิตได้อย่างเป็นปกติ เป็นกระบวนการที่สำคัญ จำเป็นต้องมีการประเมินถึงความเสี่ยงต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น เพื่อจัดการดูแลหลังการสูญเสียได้อย่างมีประสิทธิภาพต่อไป

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 140 บรรณานุกรมท้ายบท กิติพล นาควิโรจน์. (บ.ก.). (2559). คู่มือการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายและครอบครัว (พิมพ์ครั้งที่ 1). นนทบุรี: ดรุณี ร่ำรวย, และสุชน ประวัติดี. (2560). การพัฒนารูปแบบการเยียวยาทางจิตใจตามวิถีพุทธของสตรีผู้ประสบความสูญเสีย บุคคลอันเป็นที่รัก. วารสารมหาจุฬาวิชาการ, 4(1), 136-148. สุภาพรรณ ชูประเสริฐ, สุวพัชร อินทฤทธิ์ และวิทยา บุญเลิศเกิดไกร. (2563). กลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อนเพื่อดูแลผู้ป่วย ประคับประคอง [โปสเตอร์นำเสนอในที่ประชุม]. งานประชุมวิชาการ การดูแลแบบประคับประคองร่วมกับเขตสุขภาพที่ 4 ครั้งที่ 2 “Palliative Care – My care, My comfort: ดูแลห่วงใย ใส่ใจความสุขสบาย”. รพ.มหาวชิราลงกรณ ธัญญบุรี, ปทุมธานี. Aoun, S., Breen, L., O'Connor, M., Rumbold, B., & Nordstrom, C. (2012). A public health approach to bereavement support services in palliative care. Australian and New Zealand journal of public health, 36(1), 14-16. Chau, N. G., Zimmermann, C., Ma, C., Taback, N., & Krzyzanowska, M. K. (2009). Bereavement practices of physicians in oncology and palliative care. Archives of internal medicine, 169(10), 963-971. Hudson, P., Hall, C., Boughey, A., & Roulston, A. (2018). Bereavement support standards and bereavement care pathway for quality palliative care. Palliative & supportive care, 16(4), 375-387. Kang, T., Hoehn, K. S., Licht, D. J., Mayer, O. H., Santucci, G., Carroll, J. M., ... & Feudtner, C. (2005). Pediatric palliative, end-of-life, and bereavement care. Pediatric Clinics, 52(4), 1029-1046. Kissane, D. W., & Parnes, F. (Eds.). (2014). Bereavement care for families. Routledge.

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 141 การดูแลผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย วิทยา บุญเลิศเกิดไกร 10 • บทนำ • กระบวนการดูแลผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 142 การดูแลผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ผู้ให้การดูแลผู้ป่วย (Caregiver) หมายถึงบุคคลที่ให้การดูแลผู้ป่วยในด้านต่าง ๆ ตั้งแต่การดูแล ด้านกิจวัตรประจำวันจนถึงการดูแลที่ซับซ้อนแก่ผู้ป่วยแบบต่อเนื่อง สามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภทตาม ลักษณะการดูแล ดังนี้ 1. ผู้ให้การดูแลแบบเป็นทางการ (Formal Caregiver) เป็นผู้ที่ให้การดูแลที่ผ่านการฝึกอบรม เพื่อให้การดูแลอย่างมีแบบแผน และเป็นทางการโดยวิชาชีพต่าง ๆ ได้แก่ แพทย์ หรือ พยาบาล เป็นต้น 2. ผู้ให้การดูแลแบบไม่เป็นทางการ (Informal Caregiver) เป็นผู้ให้การดูแลที่ไม่ได้ผ่านการ ฝึกอบรม มักเป็นญาติของผู้ป่วย (Family Caregiver) ได้แก่ สามีหรือภรรยา เป็นต้น ซึ่งผู้ให้การดูแลประเภท นี้มักจะฝึกฝนจากการเรียนรู้ด้วยตนเอง และไม่ได้รับค่าตอบแทนจากการดูแลผู้ป่วยแต่อย่างใด ผู้ให้การดูแลแบบไม่เป็นทางการแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ ผู้ให้การดูแลหลัก (Primary Caregiver) และผู้ให้การดูแลรอง (Secondary Caregiver) โดยผู้ให้การดูแลหลักจะให้การดูแลผู้ป่วยเป็นส่วนใหญ่ มักอาศัยอยู่ร่วมกับผู้ป่วย ในขณะที่ผู้ให้การดูแลรองจะมาช่วยผู้ให้การดูแลหลักบางส่วน เช่น มีหน้าที่พา ผู้ป่วยไปพบแพทย์ตามนัด หรือมาดูแลผู้ป่วยแทนผู้ให้การดูแลหลักบางช่วงเวลา บางครั้งผู้ดูแลรองอาจจะ เป็นกลุ่ม Formal Caregiver ที่ผู้ให้การดูแลหลักจ้างมาเพื่อดูแลในส่วนของการดูแลที่ผู้ให้การดูแลหลักให้ การดูแลเองไม่ได้ เช่น การเปลี่ยนสายปัสสาวะ หรือจ้าง Formal Caregiver มาดูแลแทนผู้ให้การดูแลหลัก เป็นระยะเวลาสั้น ๆ ในช่วงที่ผู้ให้การดูแลหลักต้องการพักจากการดูแลผู้ป่วย นอกเหนือจากการดูแลจากผู้ให้ การดูแลหลักแล้ว การได้รับแรงสนับสนุนด้านการดูแลจากชุมชน (Community Support) เช่น การช่วย เหลือเรื่องการดูแลจากอาสาสมัครสาธารณสุข จะทำให้การดูแลผู้ป่วยครอบคลุมและมีประสิทธิภาพมากขึ้น การให้การดูแลผู้ป่วยที่เป็นหน้าที่ใหม่และนอกเหนือจากหน้าที่ปกติ จะส่งผลกระทบต่อผู้ให้การ ดูแลแบ่งเป็น 2 ด้าน ได้แก่ • ผลทางด้านร่างกาย ผู้การให้ดูแลมักมีสุขภาพทางด้านร่างกายที่ไม่ปกติ โดยพบว่ามีการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังร่วมด้วย เช่น โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง และอาการข้อเสื่อม เป็นต้น เนื่องจากผู้ให้การดูแลมักมีเวลาในการ ดูแลตนเองลดลง พักผ่อนน้อยลง หรือติดตามการรักษาโรคของตนเองไม่สม่ำเสมอ ทำให้สุขภาพทางด้าน ร่างกายของผู้ให้การดูแลไม่แข็งแรงเท่าที่ควร บทนำ

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 143 • ผลทางด้านจิตใจ ผู้ให้การดูแลจะเกิดภาวะเครียดได้ง่าย เนื่องจากการให้การดูแลเป็นงานที่ต้องจัดการแทบทุกด้านแก่ ผู้ป่วยตั้งแต่เรื่องสุขภาพ และเรื่องอื่น ๆ เช่น การจัดการเรื่องการเงิน ทำให้ผู้ให้การดูแลเกิดภาวะวิตกกังวล ได้ง่าย มีความกลัว หรือความรู้สึกผิดว่าตนเองให้การดูแลได้ไม่ดี ส่งผลให้ผู้ให้การดูแลเป็นโรคซึมเศร้าได้ง่าย กว่าปกติทั่วไป ความต้องการของผู้ดูแลผู้ป่วย 1. ความรู้ในการดูแลผู้ป่วย เช่น ความรู้เรื่องโรคของผู้ป่วย วิธีการดูแลผู้ป่วย การให้ยา การจัดการ ความปวด เป็นต้น โดยผู้ดูแลต้องการข้อมูลเหล่านี้จากบุคลากรทางการแพทย์ เมื่อผู้ดูแลผู้ป่วยได้รับความรู้ จะช่วยลดความกังวลและความกลัวของผู้ดูแลเป็นอย่างมาก 2. การสนับสนุนทางด้านจิตใจจากบุคลากรทางการแพทย์ ในการรับมือกับสถานการณ์ที่ ยากลำบากของครอบครัว 3. การสนับสนุนทางสังคม เช่น การมีญาติมาเยี่ยม หรือมีการสนับสนุนจากเครือข่ายทางสังคม ที่เข้มแข็ง จะทำให้ความเหนื่อยล้าของผู้ดูแลลดลงได้ 4. การสนับสนุนด้านอุปกรณ์ สถานที่ สิ่งแวดล้อม หรือผู้ช่วยดูแลผู้ป่วย เป็นต้น 5. การสนับสนุนทางด้านการเงิน เพื่อใช้ในการดำรงชีวิตและดูแลผู้ป่วย การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย มีบทบาทในการเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว โดยการ ป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่าง ๆ ของผู้ป่วย ซึ่งผู้ดูแลผู้ป่วยเป็นผู้ที่มีบทบาทสำคัญในการดูแล ผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป็นอย่างมาก แต่ในทางปฏิบัติกลับพบว่าผู้ดูแลผู้ป่วยเป็นผู้ที่ถูกลืม และความเศร้าโศก ของผู้ดูแลผู้ป่วยมักจะถูกละเลยจากบุคลากรทางการแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์จึงควรมีบทบาทในการ ดูแลผู้ดูแลผู้ป่วย ตามรูปแบบของ CAREGIVER Model ดังนี้ 1. ให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายโดยดูแลทั้งครอบครัว ให้คำปรึกษา สนับสนุนในด้านต่าง ๆ ตามความ เหมาะสม 2. ประเมินความพร้อมในการดูแลผู้ป่วย ด้านความรู้ ร่างกาย และจิตใจ เป็นต้น 3. ค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดความเหนื่อยล้า ได้แก่ ด้านผู้ดูแล เช่น ปัญหาด้านสุขภาพร่างกาย จิตใจ การเงิน ครอบครัว หรือการสนับสนุนทางสังคม และด้านผู้ป่วย เช่น ความรุนแรงของโรค ความสามารถในการช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจำวัน เป็นต้น 4. รับฟังปัญหาของผู้ดูแลผู้ป่วยและแก้ปัญหาต่าง ๆ เช่น จัดหาอุปกรณ์ในการดูแลผู้ป่วย หรือ ช่วยเหลือด้านการดำรงชีพและการเงิน เป็นต้น กระบวนการดูแลผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 144 5. ประเมินจิตใจของผู้ดูแลผู้ป่วยทั้งก่อนและหลังการเสียชีวิตของผู้ป่วย เช่น ภาวะซึมเศร้า ความเครียด ความวิตกกังวล ความโศกเศร้าที่ผิดปกติเป็นต้น รวมถึงประเมินว่าผู้ดูแลมีความเหนื่อยล้าด้านจิตใจจากการ ดูแลผู้ป่วยหรือไม่ 6. ประเมินครอบครัวทั้งก่อนและหลังการเสียชีวิตของผู้ป่วยว่ามีปัญหาหรือไม่ เช่น ความขัดแย้งภายใน ครอบครัว ปัญหาทางการเงิน เป็นต้น 7. ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วย เช่น ความรู้เกี่ยวกับโรค วิธีการดูแล การสนับสนุน จากเครือข่ายทางสังคม รวมถึงการให้ความมั่นใจกับผู้ดูแลในการดูแลผู้ป่วย เป็นต้น 8. แนะนำวิธีการรับมือกับสถานการณ์ต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นและให้คำปรึกษาในการจัดการกับปัญหาที่ เกิดขึ้น 9. แนะนำเกี่ยวกับการเตรียมการสำหรับการเสียชีวิตของผู้ป่วย จะช่วยให้ผู้ดูแลมีความเศร้าโศกลดลง หลังการเสียชีวิต 10. แนะนำให้ผู้ดูแลผู้ป่วยหาเวลาพักผ่อนให้เพียงพอ ออกกำลังกาย รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ หาเวลาส่วนตัวเพื่อทำกิจกรรมที่อยากทำ ขอความช่วยเหลือจากคนรอบข้าง หากพบว่าตนเองมีความผิดปกติ เช่น รับประทานอาหารลดลง หรือนอนไม่หลับ เป็นต้น 11. ติดตามการปรับตัวของผู้ดูแลผู้ป่วย หากมีการปรับตัวได้ไม่ดี จะทำให้เกิดความเหนื่อยล้าจากการ ดูแลมากขึ้น คุณภาพชีวิตแย่ลง ความพึงพอใจลดลง นำไปสู่กับภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวล จำเป็นต้อง รีบดำเนินการแก้ไขอย่างเร่งด่วน (อัญชุลี ไชยวงศ์น้อย, วิทยา บุญเลิศเกิดไกร และวลีรัตน์ ไกรโกศล, 2557) กระบวนการสนับสนุนผู้ดูแลผู้ป่วยในด้านต่าง ๆ ให้มีกำลังใจและเสริมพลังในการดูแลผู้ป่วยสามารถ ดำเนินการได้หลายรูปแบบ เช่น • การให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์ หรือการใช้เทคโนโลยีสารสนเทศต่าง ๆ เพื่อติดตามผู้ดูแลผู้ป่วย (อัญชุลี ไชยวงศ์น้อย, วิทยา บุญเลิศเกิดไกร และวลีรัตน์ ไกรโกศล, 2557) • การจัดกลุ่มสนับสนุนช่วยเหลือทางสังคม (Group Support) เช่น กิจกรรมกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน (สุภาพรรณ ชูประเสริฐ, สุวพัชร อินทฤทธิ์และวิทยา บุญเลิศเกิดไกร, 2563) • การให้การพยาบาลที่บ้าน (Home Health Care) • การเสริมความรู้ด้วยวิธีการต่าง ๆ เช่น หนังสือ ตำรา คู่มือ และสื่อการสอนอื่น ๆ เป็นต้น • การจัดอบรมในเรื่องที่เกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 145 ภาพที่10.1 หลักการดูแลผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (CAREGIVER Model) ที่มา : ดาริน จตุรภัทรพร (2554, หน้า 43) การดูแลผู้ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายนับว่าเป็นกระบวนการที่มีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง เนื่องจาก เป็นผู้ที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยมากที่สุด และดูแลผู้ป่วยตลอดเวลา ดังนั้นหากผู้ดูแลไม่สามารถปฏิบัติการได้อย่างมี ประสิทธิภาพแล้ว ผู้ป่วยอาจมีปัญหาในด้านต่าง ๆ ทำให้เพิ่มภาระแก่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ร่วมดูแลได้ การดูแลผู้ดูแลผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องประเมินความต้องการของผู้ดูแลและตอบสนองความต้องการอย่าง เหมาะสมในด้านต่าง ๆ เพื่อให้ผู้ดูแลสามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างสะดวก ทีมรักษาพยาบาลจึงต้องมีกิจกรรมที่ เสริมพลังให้ผู้ดูแลผู้ป่วยตามความเหมาะสมอย่างสม่ำเสมอจนกระทั่งผู้ป่วยเสียชีวิต รวมถึงการดูแลเยียวยา หลังจากผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 146 บรรณานุกรมท้ายบท ดาริน จตุรภัทรพร. (2554). สุข รัก เข้าใจ ในช่วงสุดท้ายของชีวิต (พิมพ์ครั้งที่ 1). กรุงเทพฯ: อมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์ พับลิชชิ่ง. ธิราภรณ์ จันทร์ดา. (ม.ป.ป.). การช่วยเหลือญาติในการดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็งระยะสุดท้ายในผู้ใหญ่ [สไลด์]. บังอร ไทรเกตุ. (บ.ก.). (2556). คู่มือสำหรับประชาชน การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง (Palliative Care) (พิมพ์ครั้งที่ 1). สมุทรสาคร: พิมพ์ดี. สุภาพรรณ ชูประเสริฐ, สุวพัชร อินทฤทธิ์ และวิทยา บุญเลิศเกิดไกร. (2563). กลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อนเพื่อดูแลผู้ป่วย ประคับประคอง [โปสเตอร์นำเสนอในที่ประชุม]. งานประชุมวิชาการ การดูแลแบบประคับประคองร่วมกับเขตสุขภาพ ที่ 4 ครั้งที่ 2 “Palliative Care – My care, My comfort: ดูแลห่วงใย ใส่ใจความสุขสบาย”. รพ.มหาวชิราลงกรณ ธัญญบุรี, ปทุมธานี. อัญชุลี ไชยวงศ์น้อย, วิทยา บุญเลิศเกิดไกร, และวลีรัตน์ ไกรโกศล. (2557). ประสิทธิผลของโครงการติดตามเยี่ยมญาติและ ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายทางโทรศัพท์ต่ออาการปวด คุณภาพชีวิตและความวิตกกังวล โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร ปราจีนบุรี. วารสารโรงพยาบาลพุทธโสธร, 30(4), 53–59. Alam, S., Hannon, B., & Zimmermann, C. (2020). Palliative care for family caregivers. Journal of Clinical Oncology, 38(9), 926-936. Applebaum, A. J., & Breitbart, W. (2013). Care for the cancer caregiver: a systematic review. Palliative & supportive care, 11(3), 231-252. Collins, L. G., & Swartz, K. (2011). Caregiver care. American family physician, 83(11), 1309-1317. Hauser, J. M., & Kramer, B. J. (2004). Family caregivers in palliative care. Clinics in geriatric medicine, 20(4), 671-688. McCorkle, R., & Pasacreta, J. V. (2001). Enhancing caregiver outcomes in palliative care. Cancer Control, 8(1), 36-45. McGuire, D. B., Grant, M., & Park, J. (2012). Palliative care and end of life: the caregiver. Nursing outlook, 60(6), 351-356.

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 147 การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเฉพาะกลุ่ม วิทยา บุญเลิศเกิดไกร 11 • บทนำ • การดูแลผู้ป่วยโรคปอดระยะสุดท้าย • การดูแลผู้ป่วยโรคตับระยะสุดท้าย • การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจระยะสุดท้าย • การดูแลผู้ป่วยโรคระบบประสาทระยะสุดท้าย • การดูแลผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้าย • การดูแลผู้ป่วยเด็กระยะสุดท้าย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 148 การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเฉพาะกลุ่ม ผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีหลายกลุ่มตามคำจำกัดความที่กำหนด นอกเหนือจากผู้ป่วยมะเร็งซึ่งพบได้มาก ที่สุด ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยโรคปอด โรคหัวใจ โรคทางระบบประสาท หรือโรคไต รวมทั้งในกลุ่มผู้ป่วยเด็ก ส่วนใหญ่แล้วการดูแลผู้ป่วยในภาพรวมมีความคล้ายคลึงกัน แต่อาจมีความแตกต่างในรายละเอียด เนื่องจาก สภาวะของโรคที่ไม่เหมือนกัน (ปฐมพร ศิรประภาศิริและเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง, 2563, หน้า 83-172) โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยเด็ก ที่จำเป็นต้องมีการดูแลญาติซึ่งเป็นประเด็นที่ต้องให้ความสำคัญเป็นพิเศษ เนื่องจากผู้ป่วยเด็กอาจมีกระบวนการสื่อสารที่แตกต่างจากผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) เป็นสาเหตุการตายที่มาก เป็นอันดับต้น ๆ ของประชากรโลก สําหรับประเทศไทยพบว่าอัตราการตายของโรคมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นมาก เช่นเดียวกัน โรคปอดกลุ่มนี้เป็นโรคที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ การดําเนินของโรคเกิดขึ้นอย่างช้า ๆ และรุนแรงมากขึ้นจนไม่สามารถกลับมาเป็นปกติได้ ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการหายใจลําบาก มีความสามารถใน การทํากิจกรรมลดลง ต้องการความช่วยเหลือมากขึ้น และเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอย่างต่อเนื่อง โรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ หมายรวมถึงโรคที่มีการเสื่อมถอยจากพยาธิสภาพในปอด และมีการดำเนิน โรคคล้ายกัน เช่น Bronchiectasis, Severe Restrictive Lung Disease เช่น Severe Kyphoscoliosis และ Idiopathic Pulmonary Fibrosis ที่มีลักษณะการดำเนินโรคที่รุนแรงขึ้น จนทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่การป่วย ในระยะสุดท้ายด้วยอาการหายใจล้มเหลว เช่นกัน การดูแลแบบประคับประคองในผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรังจำเป็นต้องประเมินการทำงานของปอดอย่าง ต่อเนื่อง หากพบว่ามีการทำงานที่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญและผู้ป่วยมีอาการทุกข์ทรมานมากขึ้น ทีมดูแลผู้ป่วย ควรให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและญาติเพื่อดำเนินการดูแลแบบประคับประคอง และให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการ ตัดสินใจรับการรักษาและวางแผนการดูแลล่วงหน้า โดยมีเป้าหมายหลักเพื่อป้องกันและบรรเทาอาการต่าง ๆ อีกทั้งสามารถลดจำนวนการเข้ารับการรักษาในแผนกฉุกเฉินและการรักษาในโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น ตลอดจนการให้ความช่วยเหลือด้านต่าง ๆ ในช่วงสุดท้ายของชีวิต การดำเนินการดูแลแบบประคับประคองใน โรคปอดเรื้อรังจำเป็นต้องดำเนินการด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีความรู้และทักษะที่เหมาะสมอันประกอบด้วย แพทย์ นักกายภาพบำบัด พยาบาล โภชนากร นักจิตวิทยา และนักสังคมสงเคราะห์เป็นต้น บทนำ การดูแลผู้ป่วยโรคปอดระยะสุดท้าย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 149 โรคปอดเรื้อรังระยะสุดท้ายที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบประคับประคองอย่างต่อเนื่อง มีหลาย กลุ่มดังที่ได้กล่าวมาเบื้องต้นแล้ว ตัวอย่างเช่น • โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเป็นสาเหตุการตายของประชากรโลกที่สำคัญ อาการของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง จะดำเนินไปตามลำดับ สอดคล้องกับการทำงานของปอดที่ลดลงอย่างต่อเนื่องแบบค่อยเป็นค่อยไป ร่วมกับมี อาการอย่างรุนแรงเป็นบางครั้งที่อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ลดลงตามลำดับ ซึ่งเป็น ความยากลำบากในการพยากรณ์โรค ดังนั้นการบูรณาการการดูแลแบบประคับประคองเข้ากับการรักษา ตั้งแต่เบื้องต้น จึงเป็นการผสมผสานการดูแลผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรังที่จำเป็นในการควบคุมอาการและ ปรับปรุงคุณภาพชีวิตในระยะสุดท้ายได้เป็นอย่างดี • โรคพังผืดที่ปอด (Interstitial lung diseases) โรคพังผืดที่ปอดเป็นกลุ่มโรคที่มีความผิดปกติภายในปอด อันเป็นผลมาจากการอักเสบจนเกิดเป็น แผลหรือพังผืดที่เนื้อเยื่อปอด ทำให้การแลกเปลี่ยนออกซิเจนในเลือดน้อยลง ส่งผลให้ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจ ได้ตามปกติ นอกจากนี้ยังอาจเป็นผลมาจากโรคหรือความผิดปกติจากสาเหตุอื่น ๆ ได้ เช่น โรคปอดอักเสบ จากภูมิไวเกิน (Hypersensitivity Pneumonitis) โรคปอดฝุ่นหินเรื้อรัง โรคปอดจากแร่ใยหิน โรค Sarcoidosis หรือโรคปอดอักเสบที่มีหลอดลมขนาดเล็กตีบตัน (Bronchiolitis Obliterans) ซึ่งวิธีรักษาแต่ ละโรคในกลุ่มนี้จะแตกต่างกันออกไปขึ้นอยู่กับสาเหตุและอาการที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยแต่ละราย ผู้ป่วยจะมี อาการที่รุนแรงขึ้นไปตามลำดับ เช่น ไอ หายใจลำบาก และอ่อนเพลีย ซึ่งทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแย่ลง เมื่อโรคดำเนินไปมากขึ้น อาการจะรุนแรงและคล้ายกับผู้ป่วยมะเร็งปอดระยะสุดท้าย ซึ่งผู้ป่วยในกลุ่มนี้มัก ได้รับการดูแลในระยะสุดท้ายไม่มากนัก เนื่องจากมีข้อจำกัดในการพยากรณ์โรคในระดับหนึ่ง • โรคปอด Cystic Fibrosis Cystic Fibrosis เป็นโรคปอดที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม มีผลทำให้เซลล์ที่ผลิตสารคัดหลั่ง เช่น น้ำมูก เหงื่อ และน้ำย่อย เกิดการเหนียวและข้น ก่อให้เกิดการอุดตันของสารคัดหลั่งในท่อต่าง ๆ ส่งผลให้เกิดความ เสียหายต่อหลายระบบของร่างกายรวมทั้งปอด ระบบย่อยอาหาร และอวัยวะอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง อาการของ โรค ขึ้นอยู่กับความรุนแรง ซึ่งอาการอาจเกิดขึ้นในช่วงอายุใดก็ได้ ทำเกิดอาการในระบบต่าง ๆ เช่น ปอด บวมเรื้อรัง ทำให้ผู้ป่วยจะมีอาการทางระบบทางเดินหายใจ เช่น ไอเรื้อรัง เสมหะเหนียวข้น หายใจไม่ออก เหนื่อยง่าย ปวดบวม เป็นต้น รวมไปถึงอาการทางระบบทางเดินอาหารต่าง ๆ เนื่องจากผู้ป่วยมักมีอายุน้อย และการพยากรณ์โรคยังไม่ชัดเจน ทำให้ผู้ป่วยบางส่วนมีข้อจำกัดในการเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง • ภาวะความดันเลือดในปอดสูง (Pulmonary Hypertension) ภาวะความดันเลือดในปอดสูงมักมีสาเหตุมาจากกรรมพันธุ์หรือโรคต่าง ๆ เช่น โรคหัวใจและโรค ปอด ซึ่งบางประเภทมักไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่การดูแลรักษาอย่างเหมาะสมจะช่วยให้อาการดีขึ้น และชะลอความรุนแรงของโรคได้ตามสมควร ในระยะแรกของโรคอาจยังไม่แสดงอาการใด ๆ จนเมื่อ ระยะเวลาผ่านไประยะหนึ่ง ผู้ป่วยมักมีอาการหายใจหอบเหนื่อยขณะออกแรง อ่อนเพลีย หน้ามืด และวูบ

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 150 หมดสติ เมื่ออาการเริ่มรุนแรงขึ้นอาจรู้สึกเจ็บหน้าอก ขาและข้อเท้าบวมจากการคั่งของของเหลว ริมฝีปาก และผิวหนังเปลี่ยนเป็นสีเขียวคล้ำ เมื่อระยะเวลาผ่านไปอาการจะยิ่งรุนแรงขึ้น ผู้ป่วยอาจหายใจลำบาก ในขณะพัก และมีอาการท้องมาน (Ascites) ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการใจสั่น หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ หัวใจหยุด ทำงานกะทันหันจากภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะ และอาการไอเป็นเลือด เป็นต้น ซึ่งเกิดจากหลอดเลือด ฝอยในปอดแตก ในปัจจุบันยังไม่มีวิธีรักษาให้หายขาดได้ แต่การรักษาจะช่วยชะลอความรุนแรงของโรคและ ช่วยให้อาการดีขึ้น ผู้ป่วยจึงต้องได้รับการรักษาต่อเนื่องในระยะยาว โดยวิธีที่ใช้ในการรักษาจะแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับสาเหตุของโรค ได้แก่ การปรับพฤติกรรม การใช้ยา การผ่าตัด เป็นต้น ซึ่งการพยากรณ์โรคยังไม่ ชัดเจน ทำให้ผู้ป่วยบางส่วนมีข้อจำกัดในการเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองเช่นเดียวกัน เกณฑ์การวินิจฉัยผู้ป่วยโรคปอดระยะสุดท้ายที่ควรได้รับการดูแลแบบประคับประคอง 1. Chronic Obstructive Pulmonary Disease มี 2 ข้อขึ้นไป • สถานะของโรคอยู่ในระดับรุนแรง (FEV1 < 30% Predicted) • เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลบ่อย ๆ อย่างน้อย 3 ครั้ง ใน 12 เดือน จากภาวะการกำเริบของโรค • มีข้อบ่งชี้ของการใช้ Long Term Oxygen Therapy • หายใจหอบเหนื่อยหลังการเดินระยะ 100 เมตร ในพื้นระนาบ หรือทํากิจวัตรประจำวันอยู่แต่ในบ้าน เนื่องจากข้อจํากัดของภาวะหายใจหอบเหนื่อย • มีอาการและอาการแสดงของ Right Heart Failure • ได้รับ Systemic Corticosteroid มากกว่า 6 สัปดาห์เพื่อรักษาอาการในระยะ 6 เดือนที่ผ่านมา 2. โรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ มีหลักเกณฑ์การพิจารณาดังต่อไปนี้ (ต้องมีข้อ 2.1, 2.2 และ 2.3) 2.1 ผู้ป่วยมีอาการดังต่อไปนี้ (ทุกข้อ) เหนื่อยมากขณะพัก ไม่ตอบสนองหรือตอบสนองน้อยต่อยาขยายหลอดลม Decreased Functional Capacity (อยู่แต่บนเตียงหรือเก้าอี้ อ่อนเพลีย ไอ) 2.2 Progression of End-stage Pulmonary Disease (Increasing Visits to Emergency or Hospitalization for Pulmonary Infection and/or Respiratory Failure) 2.3 มีข้อใดข้อหนึ่งในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา Hypoxemia at Rest (PaO2 ≤ 55 mmHg or SpO2 ≤ 88%) Hypercapnia (PaCO2 ≥ 50 mmHg) 2.4 Supporting Documentation Includes Right Heart Failure Secondary to Pulmonary Disease (Cor Pulmonale) Unintentional Progressive Weight Loss ≥ 10% ใน 6 เดือน Resting Tachycardia ≥ 100/minute

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 151 การดูแลผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์วินิจฉัยเป็นผู้ป่วยโรคปอดระยะสุดท้าย การดูแลตามหลักการประเมิน Palliative Performance Scale ดังนี้ ระยะที่1 ระยะคงที่ : PPS ร้อยละ 70-100 ผู้ป่วยยังมีอาการไม่รุนแรง การดูแลมีวัตถุประสงค์เพื่อลดอาการของโรค เพิ่มคุณภาพชีวิต และ เพิ่มความสามารถในการทํากิจวัตรประจําวัน ด้วยวิธีการดังนี้ 1. ให้ข้อมูลผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับการดําเนินโรคและแนวโน้มของโรคในอนาคต 2. ประเมินสภาพอารมณ์จิตใจ สังคม ค้นหาปัญหาและความต้องการในการดูแลผู้ป่วย 3. ให้ความรู้เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เสริมพลังอํานาจ สนับสนุนให้เกิดการดูแลตนเอง จัดการอาการ แบบไม่ใช้ยา เช่น การใช้พัดลมมือถือ หรือผ้าเย็นเช็ดบริเวณใบหน้า ขณะมีอาการหายใจลําบาก หรือให้ ความรู้ในเรื่องต่าง ๆ เช่น เทคนิคการขับเสมหะให้ถูกวิธี การหายใจที่ถูกวิธี เทคนิคการเบี่ยงเบนต่าง ๆ หรือ เทคนิคการผ่อนคลาย เป็นต้น 4. ดูแลผู้ป่วยแบบสหสาขาวิชาชีพ โดยร่วมประเมินและฟื้นฟูสภาพของกล้ามเนื้อ ภาวะโภชนาการ การใช้ ยาที่ถูกต้อง และการออกกําลังกาย อันจะนําไปสู่การดูแลตนเองที่เหมาะสม ซึ่งการฝึกออกกําลังกายนับว่า เป็นปัจจัยที่สําคัญที่สุดที่จะกําหนดผลลัพธ์ของการฟื้นฟูสมรรถภาพปอด 5. สนับสนุนและให้กําลังใจครอบครัวผู้ป่วย 6. ประสานส่งต่อผู้ป่วยไปยังเครือข่ายเพื่อการดูแลต่อเนื่อง และติดตามอาการเป็นระยะ ระยะที่ 2 ระยะเปลี่ยนผ่าน : PPS ร้อยละ 40-60 ระยะนี้ผู้ป่วยมีอาการมากขึ้น การเปลี่ยนแปลงทางกายภาพเพิ่มขึ้นนอกเหนือจากอาการหอบเหนื่อย ทําให้กล้ามเนื้อที่คอ ไหล่ และหน้าท้อง เกิดความอ่อนเปลี้ย น้ำหนักลดลง ส่งผลต่อการลดลงของความ ทนทานในการทํากิจกรรมต่าง ๆ นอกจากผู้ป่วยจะมีข้อจํากัดทางกายแล้วยังส่งผลกระทบด้านจิตใจด้วย เช่น ผู้ป่วยรู้สึกทุกข์ทรมาน มีความกลัวอย่างรุนแรงต่อการเกิดอาการหายใจลําบาก และผู้ป่วยยังได้รับผลกระทบ ทางด้านสังคมและเศรษฐกิจ ทําให้มีการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตและบทบาทสําคัญในสังคม มีการเปลี่ยนแปลง ด้านอารมณ์ ส่งผลให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลง การดูแลผู้ป่วยระยะนี้เพื่อบรรเทาอาการทุกข์ทรมาน ร่วมกับเสริมพลังให้ผู้ป่วยและญาติที่ดูแลผู้ป่วย เกิดความเข้าใจและยอมรับในภาพลักษณ์ที่เปลี่ยนแปลงของ ตนเองต่อไป การให้การดูแลในระยะนี้มีกระบวนการดังต่อไปนี้ 1. ให้การดูแลเช่นเดียวกับระยะที่ 1 2. ประเมินอาการหอบเหนื่อย ร่วมกับอาการรบกวนทางกายอื่น ๆ ที่มีเพิ่มขึ้น ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ เหมาะสมทั้งการได้รับยา และการดูแลแบบไม่ใช้ยา 3. สหสาขาวิชาชีพเข้าร่วมให้การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง 4. ประเมินความสามารถในการดูแลตนเองและความสามารถของครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 152 5. ประเมินสภาพจิตใจผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับการยอมรับต่อความเจ็บป่วยและการดําเนินโรค 6. ประเมินแบบแผนการนอนหลับที่เปลี่ยนแปลงจากอาการหายใจลําบาก ซึ่งส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอาการ หายใจลําบากขณะนอนเวลากลางคืน เพื่อร่วมวางแผนควบคุมปัจจัยที่รบกวนการนอนให้กับผู้ป่วย 7. ประเมินด้านจิตวิญญาณ ความเชื่อ ศาสนา และปรัชญาชีวิต ของผู้ป่วยและครอบครัว ค้นหาสิ่งที่ ต้องการทําและยังไม่สําเร็จ เพื่อสนับสนุนและช่วยเหลือผู้ป่วยตามความเหมาะสม 8. สร้างเสริมพลังอํานาจ ให้กําลังใจ สร้างความมั่นใจให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองมีความสําคัญต่อครอบครัว อีกทั้งแนะนําครอบครัวให้มีส่วนร่วมในการดูแลและให้กําลังใจผู้ป่วย และเป็นที่ปรึกษาให้กับผู้ป่วยและ ครอบครัวอย่างต่อเนื่อง ด้วยการพูดระบายความรู้สึก เพื่อลดความวิตกกังวล 9. วางแผนการดูแลตนเองล่วงหน้าในอนาคต ให้ข้อมูลเกี่ยวกับแผนการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติได้ ตัดสินใจด้วยตนเอง 10. เตรียมความพร้อมของผู้ดูแลและครอบครัว โดยค้นหาผู้ดูแลหลัก หรือผู้ดูแลรองเพื่อช่วยกันดูแลผู้ป่วย ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคและอาการของผู้ป่วย รวมทั้งอาการปัจจุบัน และอาการที่จะเกิดขึ้นในอนาคต ฝึกสอน ผู้ดูแลเกี่ยวกับการประเมินอาการต่าง ๆ และการจัดการอาการที่เหมาะสม 11. เตรียมสภาพแวดล้อมที่บ้านให้มีความเหมาะสมกับการดูแลผู้ป่วย เช่น ความสะอาด อากาศถ่ายเทได้ สะดวก เตรียมอุปกรณ์การแพทย์ที่ต้องใช้ที่บ้าน เช่น Oxygen หรือ Nebulizer เป็นต้น 15. ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยให้กับเครือข่ายทีมสุขภาพในพื้นที่ เพื่อดูแลต่อเนื่องในกรณีกลับบ้าน ระยะที่ 3 ระยะสุดท้าย : PPS ร้อยละ 10-30 ระยะนี้ผู้ป่วยจะมีอาการรบกวนมากขึ้น โดยอาการรบกวนที่เด่นชัด คือ อาการหายใจลําบาก หอบ เหนื่อย ซึ่งเป็นสาเหตุทําให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลบ่อยขึ้น สมรรถภาพของร่างกายลดลง อย่างมาก ผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติกิจกรรมต่าง ๆ เพื่อตอบสนองความต้องการของตนเองได้ส่งผลกระทบ ต่อเนื่องถึงจิตใจของผู้ป่วย ทําให้เกิดความรู้สึกกลัว ต้องพึ่งพาผู้อื่นและอาศัยความช่วยเหลือจากผู้อื่น จนทํา ให้เกิดภาวะซึมเศร้า ท้อแท้สิ้นหวัง รู้สึกคุณค่าในตนเองลดลง สูญเสียภาพลักษณ์ อีกทั้งยังมีผลกระทบต่อ ครอบครัว เศรษฐกิจ และสังคมเป็นอย่างมาก ผู้ป่วยระยะนี้เป็นช่วงที่ต้องการวิธีบรรเทาอาการด้วยยาโดย ผู้เชี่ยวชาญ เพื่อจัดการอาการหอบเหนื่อย และอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ รวมทั้งการดูแลด้านอารมณ์และจิต วิญญาณของผู้ป่วยและญาติ การดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายจนถึงใกล้เสียชีวิต ดำเนินการดังนี้ 1. ให้การดูแลต่อเนื่อง ประเมินผู้ป่วยและผู้ดูแลเช่นเดียวกับระยะที่ 2 2. พูดคุยและทบทวนการวางแผนการดูแลล่วงหน้ากับผู้ป่วยและครอบครัว 3. ให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับอาการที่จะเกิดขึ้นในอนาคตในช่วงใกล้เสียชีวิต และแผนการดูแลรักษา 4. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้ทําในสิ่งที่ต้องการตามเจตนารมณ์ของผู้ป่วย รวมไปถึงการปฏิบัติตาม ความประสงค์ของผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับความเชื่อ หรือการประกอบพิธีกรรมทางศาสนา

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 153 5. ให้การดูแลปัญหาของผู้ป่วยให้ครอบคลุมเป็นองค์รวม และดูแลเพื่อบรรเทาความทุกข์ทรมานต่าง ๆ เช่น ถ้าผู้ป่วยมีปากและตาแห้ง ควรดูแลให้ความชุ่มชื้นแก่เนื้อเยื่อบริเวณดังกล่าว หรือทําความสะอาดในช่อง ปากและฟัน เพื่อให้เกิดความสุขสบาย เป็นต้น 6. รับฟังปัญหาและเป็นที่ปรึกษาเพื่อให้ญาติและผู้ดูแลคลายความวิตกกังวล ร่วมกับการประคับประคอง จิตใจของผู้ป่วยและญาติรวมถึงให้ความช่วยเหลือด้านจิตวิญญาณตามความเหมาะสม และดูแลครอบครัว หลังผู้ป่วยเสียชีวิต การจัดการอาการผู้ป่วยโรคปอดระยะสุดท้าย อาการที่พบได้บ่อยของผู้ป่วยโรคปอดระยะสุดท้าย ได้แก่ หายใจลำบาก ไอ อ่อนเพลีย อาการผอม แห้ง ไอเป็นเลือด อาการเจ็บปวด และอาการทางจิตใจ เช่น ซึมเศร้า หรือวิตกกังวล เป็นต้น อาการหายใจลำบาก อาการหายใจลำบากมีความสัมพันธ์กับการหายใจล้มเหลวจากภาวะของโรค รวมถึงปัจจัยอื่น ๆ เช่น ภาวะ ผอมแห้ง กล้ามเนื้ออ่อนแรง รวมถึงภาวะทางจิตใจ เช่น ความวิตกกังวลและภาวะซึมเศร้า อีกทั้งปัจจัยทาง สังคม และปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม ผู้ป่วยจึงควรได้รับการประเมินถึงสาเหตุต่าง ๆ เพื่อที่จะดำเนินการแก้ไข ได้อย่างเหมาะสม ร่วมกับตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อยกระดับคุณภาพชีวิต บรรเทาความทุกข์ทรมานจากอาการต่าง ๆ และวางแผนการดูแลล่วงหน้าให้ตรงตามความเป็นจริง สอดคล้องกับความต้องการของผู้ป่วยและญาติต่อไป

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 154 ตารางที่ 11.1 การประเมินอาการหายใจลำบากในผู้ป่วยโรคปอดระยะสุดท้าย 1. ประเมินจากการบอกเล่า บรรยายความรู้สึกขณะมีอาการหายใจลําบากของผู้ป่วย 2. ประเมินโดยถามคําถามที่เกี่ยวข้องกับอาการหายใจลําบาก เช่น • อาการเกิดขึ้นเมื่อไหร่ ระยะเวลา และความถี่ เช่น เกิดเมื่อมีกิจกรรมหรืออยู่เฉย ๆ • อะไรทําให้อาการดีขึ้นหรือแย่ลง อยู่ในท่าใดสบายที่สุด • ความรุนแรงของอาการหายใจลําบาก อาการขณะปัจจุบัน อาการที่รู้สึกดีที่สุด อาการที่รู้สึกแย่ที่สุด • ผลกระทบต่อกิจกรรมหรือคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย รบกวนการดํารงชีวิตและการนอน หรือไม่อย่างไร • ความรวดเร็วของอาการ ถ้ามีอาการเร็วมักมีสาเหตุที่แก้ไขได้เช่น มีน้ำในช่อง เยื่อหุ้มปอด หรือปอดบวม เป็นต้น 3. ประเมินปัจจัยส่งเสริมต่าง ๆ ที่ทําให้ผู้ป่วยมีอาการหายใจลําบากมากขึ้น ได้แก่ • ด้านร่างกาย เช่น อาการเจ็บป่วยและไม่สุขสบายทางกาย • ด้านจิตใจ อารมณ์และความรู้สึก เช่น ความเครียด กังวล หรือความกลัว เป็นต้น • ด้านสังคม เช่น สถานการณ์ในครอบครัว ปัญหาสัมพันธภาพกับบุคคลใกล้ชิด หรือความขัดแย้งที่เกิดขึ้นในครอบครัว • ด้านจิตวิญญาณ เช่น ความเชื่อในอํานาจการควบคุมตนเองลดลง ความเข้มแข็งและ ศรัทธาต่อสิ่งยึดเหนี่ยวในชีวิต เป็นต้น 4. ทบทวนข้อมูลเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค สาเหตุและการดำเนินโรคอย่างครอบคลุม ซึ่งผู้ป่วย บางรายอาจมีอาการหายใจลําบาก โดยที่ตรวจไม่พบสาเหตุทางพยาธิสภาพปอด หรือ ระบบทางเดินหายใจ ทำให้การดูแลไม่ถูกต้อง การประเมินอาการหายใจลำบาก

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 155 วิธีจัดการกับอาการหายใจลำบาก ควรรวมถึงการประเมินอาการตามมาตรวัดความรู้สึกเหนื่อย (The Medical Research Council Dyspnea Scale) ซึ่งกำหนดระดับกิจกรรมที่จะกระตุ้นอาการหายใจลำบาก โดยให้ผู้ป่วยจะเป็นผู้เลือกว่ามีความเหนื่อยอยู่ในระดับใดตามตัวเลขจากน้อยไปมากเพียงข้อเดียว ตารางที่11.2 มาตรวัดความรู้สึกเหนื่อยในการประกอบกิจกรรมในชีวิตประจำวัน กิจกรรม คะแนน คุณไม่มีความรู้สึกเหนื่อยเลยแม้ต้องออกกำลังกายอย่างหนัก 0 คุณรู้สึกเหนื่อยเฉพาะเมื่อต้องเดินรีบ ๆ หรือเดินขึ้นที่สูงเล็กน้อยเท่านั้น 1 คุณเดินได้ช้ากว่าคนที่อายุใกล้เคียงกันเนื่องจากอาการเหนื่อย หรือต้องหยุดเดินเพื่อพักหายใจเมื่อเดินอยู่ในบ้าน 2 คุณต้องพักหายใจหลังเดินได้ระยะทาง 90 เมตร (100 หลา) หรือหลังเดินราบได้เพียง 2-3 นาที 3 คุณเหนื่อยเกินกว่าที่จะออกจากบ้านได้ หรือ เหนื่อยเมื่อต้องใส่เสื้อหรือถอดเสื้อ 4 ทมี่า :Papiris et al. (2005, p. 756) การจัดการอาการหายใจลำบากในเบื้องต้นควรเน้นไปที่การควบคุมที่สาเหตุและการใช้ยาขยาย หลอดลมที่ถูกต้อง การจัดการภาวะปริมาณน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pleural Effusion) การให้สารน้ำตาม ความเหมาะสม และการใช้การบำบัดด้วยออกซิเจนตามความจำเป็น รวมถึงมาตรการสำคัญอื่น ๆ ด้านจิตใจ เพื่อลดการรับรู้ของภาวะหายใจลำบาก การฟื้นฟูกล้ามเนื้อด้วยกายภาพบำบัด อีกทั้งมาตรการด้าน พฤติกรรมต่าง ๆ เช่น การใช้อุปกรณ์เพื่อหลีกเลี่ยงการยกหรือถือสิ่งของ เป็นการช่วยประหยัดการใช้พลังงาน และลดความรู้สึกหายใจลำบากที่ตามมาได้ หากอาการหายใจลำบากยังคงมีอยู่แม้ว่าจะปฏิบัติตามมาตรการ เหล่านี้แล้ว สามารถให้ยาบรรเทาอาการหายใจลำบากเพิ่มเติม เช่น ยากลุ่ม Opioid โดยการให้ Morphine และเพิ่มปริมาณได้ตามความเหมาะสม โดยคำนึงถึงภาวะของผู้ป่วยและโรคประจำตัวอื่น ๆ พร้อมทั้งเฝ้า ระวังอาการแทรกซ้อนที่รุนแรงต่าง ๆ เช่น ภาวะหายใจลำบากและระดับความรู้สึกตัวที่ลดลง ร่วมกับยาอื่น เพื่อลดอาการข้างเคียงที่ไม่รุนแรง เช่น ยาระบาย และยาแก้คัน (Antihistamine) เป็นต้น การจัดการอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน ซึ่งพบได้บ่อยในภาวะใกล้เสียชีวิตนั้น ควรให้คำแนะนำ แก่ผู้ดูแลในการจัดการอาการที่เกิดขึ้นตามรูปแบบของ COMFORT Model (Rocker, Simpson and Horton 2015, p. 9) ดังนี้ C-Call for help: ติดต่อขอความช่วยเหลือ O-Observe and treat possible causes: สังเกตและรักษาสาเหตุที่เป็นไปได้ M-Medicate as per medical prescription: การให้ยาตามอาการ F-Fan, that is, use a fan directed to the face: พัดลมจ่อไปที่ใบหน้า O-Oxygen therapy, when indicated: การบำบัดด้วยออกซิเจน R-Relaxation: การผ่อนคลาย T-Timing-assessing patient responses to each of these interventions: การประเมินการตอบสนองของผู้ป่วย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 156 ภาพที่11.1 Dyspnea Treatment. NIV: Noninvasive Ventilation. ที่มา : Oliveira and Medeiros Junior (2020, p. 6/11) การดูแลภาวะร่วมอื่น ๆ ของอาการหายใจลำบาก เช่น ความวิตกกังวลที่อาจส่งผลทำให้หายใจถี่ขึ้น ซึ่งสามารถจัดการด้วยการให้ยากลุ่ม Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors เช่น Sertraline ที่มีผล โดยตรงต่อบริเวณสมองที่ควบคุมการรับรู้การหายใจลำบาก โดยใช้ขนาดเริ่มต้นด้วย 12.5-25 มิลลิกรัมต่อวัน ซึ่งสามารถปรับได้ถึง 50 มิลลิกรัมต่อวัน การจัดการอาการทางจิตสังคม ได้แก่ ภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวล ควรมีการสื่อสารที่ชัดเจน ระหว่างทีมสุขภาพและผู้ดูแลผู้ป่วย โดยทีมผู้ดูแลผู้ป่วยควรเข้าใจปัญหาทางจิตวิญญาณและความทุกข์ ทรมานที่ผู้ป่วยเผชิญอยู่ และให้การสนับสนุนเพื่อช่วยบรรเทาความรู้สึกไม่สบายทางจิตใจตามความเหมาะสม การบำบัดด้วยออกซิเจนสามารถดำเนินการได้หากผู้ป่วยภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ (SpO2 < 92%) โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อบรรเทาอาการและเพิ่มคุณภาพชีวิตตามสมควร สำหรับการใช้เครื่องช่วยหายใจแบบไม่ รุกราน (Noninvasive Ventilation) สามารถดำเนินการได้เพื่อบรรเทาอาการหายใจลำบากและให้ความรู้สึก สบายแก่ผู้ป่วยบางราย ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยมีเวลาอยู่กับครอบครัวมากขึ้นตามความต้องการ เพื่อช่วยในการ วางแผนการรักษาในอนาคตต่อไป ทั้งนี้ควรมีการประเมินการใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ไม่เกิดประโยชน์ต่อ ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องร่วมด้วย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 157 ภาวะผอมแห้ง (Cachexia) ภาวะผอมแห้ง (Cachexia) อาจเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในการทำงานของระบบทางเดินอาหาร ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ ความผิดปกติของการเผาผลาญ การดูดซึมผิดปกติ การนอนหลับผิดปกติ และ ความผิดปกติทางจิต เป็นต้น ปัจจัยเหล่านี้ต้องได้รับการตรวจสอบและแก้ไขอย่างจริงจัง หลังจากแก้ไขปัจจัย เสี่ยงแล้ว ควรให้คำปรึกษาด้านโภชนาการ การปรับอาหาร การส่งเสริมภาวะโภชนาการ และการให้สารน้ำที่ เหมาะสมกับภาวะผู้ป่วย โดยเน้นการให้สารอาหารที่ครบถ้วนและเหมาะสมทางปาก ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อ ส่งเสริมคุณภาพชีวิต และไม่ควรบังคับการให้อาหารแก่ผู้ป่วยด้วยเหตุผลเพื่อให้ผู้ป่วยมีความแข็งแรงมากขึ้น ควรพิจารณาถึงโรคและภาวะของผู้ป่วยตามความสามารถในการรับอาหารเป็นสำคัญ รวมถึงการสนับสนุน ทางจิตสังคมที่ให้แก่ผู้ป่วยและครอบครัวร่วมด้วย เมื่อผู้ป่วยใกล้จะเสียชีวิตการให้อาหารอาจไม่เหมาะสม หรือไม่มีความจำเป็นมากนัก เนื่องจากเป็นต้นเหตุให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้ อาการไอเป็นเลือด (Hemoptysis) การไอเป็นเลือดสามารถพบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งปอด หลอดลมตีบ หรือการอักเสบติดเชื้อภายใน เนื้อเยื่อปอด การรักษามุ่งเป้าไปที่การแก้ไขสาเหตุหลัก เช่น การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะในกรณีที่เกิดจากการ ติดเชื้อ หรือการให้ยาเคมีบำบัดแบบประคับประคองและการฉายรังสีในกรณีของมะเร็งปอด เป็นต้น ในกรณีฉุกเฉินของอาการไอเป็นเลือด สามารถควบคุมอาการเบื้องต้นด้วยการพ่นยา Nebulized Tranexamic Acid 500 มิลลิกรัมเจือจางในน้ำเกลือ 5 มิลลิลิตร วันละ 3 ครั้ง และหยอดน้ำเกลือที่มีความ เย็นและร่วมกับหยอดยา Adrenaline ทางหลอดลม รวมถึงหัตถการ Bronchial Arterial Embolization ใน รายที่การผ่าตัดไม่สามารถทำได้ ซึ่งจำเป็นต้องมีการพูดคุยเพื่อวางแผนการรักษาร่วมกับญาติเสมอ และเมื่อ ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตจากอาการเสียเลือดมาก การดูแลแบบประคับประคองด้วยการให้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยสงบ รวมถึงการใช้ผ้าปูที่นอนและเสื้อผ้าสีเข้มเพื่อซึมซับเลือดที่ออกมาเป็นจำนวนมาก จะลดความกังวลของผู้ป่วย และญาติได้ อาการไอ (Cough) อาการไอพบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรัง โดยเฉพาะในช่วงสุดท้ายของชีวิต อันอาจส่งผลต่อ คุณภาพชีวิตและนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อน เช่น ปวดกล้ามเนื้อ กระดูกซี่โครงหัก กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ อาการ อ่อนเพลีย และการนอนหลับผิดปกติเป็นต้น อาการไออาจเป็นผลข้างเคียงของยาหรือสภาวะต่าง ๆ เช่น ไซนัสอักเสบ การติดเชื้อทางเดินหายใจ โรคปอด หอบหืด โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และกรดไหลย้อน เป็นต้น ซึ่งจำเป็นต้องค้นหาสาเหตุและแก้ไขตาม ความเหมาะสม หากอาการไอยังคงอยู่หลังจากรักษาสาเหตุที่แท้จริงแล้ว สามารถใช้ยาในกลุ่ม Opioids เช่น Codeine 30 มิลลิกรัม รับประทานทุก 6 ชั่วโมง หรือยาแก้ไอ เช่น Levodropropizine 60 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 3 ครั้ง และยากลุ่ม Anticholinergic Drugs เช่น Ipratropium bromide ชนิดสูดดม หากผู้ป่วยใช้มอร์ฟีนอยู่แล้ว ขนาดยาพื้นฐานอาจเพิ่มขึ้นได้ร้อยละ 25 เพื่อให้สามารถควบคุมอาการไอได้ดี

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 158 ยิ่งขึ้น ในผู้ป่วย Idiopathic Pulmonary Fibrosis อาจให้ยา Thalidomide 100 มิลลิกรัม รับประทานวัน ละครั้ง เพื่อบรรเทาอาการไอได้ในบางรายตามความเหมาะสม นอกจากนี้ยังสามารถให้ยากลุ่ม Gammaaminobutyric Acid Analogs เช่น Gabapentin และ Pregabalin เพื่อควบคุมอาการไอเรื้อรังได้เช่นกัน แม้ว่าโดยปกติจะไม่ได้กำหนดไว้สำหรับบรรเทาอาการไอ แต่ก็มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการ ใช้ในการจัดการอาการไอได้โดยการให้ยา Gabapentin 300 มิลลิกรัมหลังอาหาร ให้ได้สูงสุดถึง 900 มิลลิกรัมต่อวัน หรือยา Pregabalin 75 มิลลิกรัมต่อวัน ให้ได้สูงสุดถึง 300 มิลลิกรัมต่อวัน ภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นจากเสมหะ (Bronchorrhea) ปริมาณสารคัดหลั่งในปอดที่มากกว่า 100 มิลลิลิตรต่อวันอาจเป็นสาเหตุทำให้เกิดภาวะทางเดิน หายใจอุดกั้นได้ ซึ่งอาจเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อในเวลาต่อมา แนวทางการดูแลรักษาด้วยยา ได้แก่ ยากลุ่ม Anticholinergic Drugs เช่น Ipratropium bromide ชนิดสูดพ่น หรือ 1% Atropine Drop 1-2 หยดใต้ลิ้น 3-4 ครั้งต่อวัน รวมถึงยากลุ่ม Corticosteroid หรือ ยาปฏิชีวนะในบางรายตามข้อบ่งชี้ ความเจ็บปวด (Pain) ความเจ็บปวดเป็นประสบการณ์ทางประสาทสัมผัสหรืออารมณ์อันไม่พึงประสงค์ ที่เกี่ยวข้องกับ ความเสียหายของเนื้อเยื่อที่เกิดขึ้นจริงในปัจจุบันหรือผ่านมาแล้ว ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคในระยะลุกลามจะ มีอาการเจ็บปวดที่นอกเหนือไปจากความทุกข์ทรมานทางร่างกายแล้ว ยังมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องด้านจิตใจ จิต สังคม จิตวิญญาณ และปัจจัยครอบครัวที่สามารถส่งเสริมให้อาการเจ็บปวดมากขึ้นได้ ความเจ็บปวดอาจเกิดจากอาการเจ็บปวดจากเส้นประสาท (Neuropathic Pain) และความเจ็บปวด จากการที่เนื้อเยื่อถูกทำลาย (Nociceptive Pain) ซึ่งมีลักษณะที่แตกต่างกัน แต่อาจเกิดร่วมกันได้ เช่น ผู้ป่วยมะเร็งปอดอาจรู้สึกเจ็บปวดเนื่องจากเนื้องอกแทรกซึมเข้าไปในกระดูก รวมทั้งความเจ็บปวดจากความ เสียหายต่อเส้นประสาทระหว่างการผ่าตัดหรือการฉายแสง และผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นตามมาได้ การรักษาอาการปวดแบบ Neuropathic Pain ควรเริ่มต้นด้วยการวินิจฉัยที่ถูกต้องและกำจัดปัจจัย ที่เป็นสาเหตุ เช่น การคลายการกดทับของรากประสาท การหยุดยาที่เป็นสาเหตุและหัตถการที่มีส่วน เกี่ยวข้องต่าง ๆ หรือการใช้ยาบรรเทาอาการ เช่น กลุ่มยาต้านอาการซึมเศร้า กลุ่มยา GABA Analogue เช่น Gabapentin หรือ Pregabalin รวมถึงยาชาเฉพาะที่ในบางราย การรักษาอาการปวดแบบ Nociceptive Pain สามารถดำเนินการตามคำแนะนำขององค์การ อนามัยโลกเกี่ยวกับขั้นตอนการจัดการความปวด (WHO Pain Ladder Treatment) โดยเริ่มต้นจากยาแก้ ปวดทั่วไป จนถึงยากลุ่ม Opioids ตามเนื้อหาในบทการจัดการความปวดที่ผ่านมาแล้ว

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 159 ภาพที่11.2 Pain Management Ladder ที่มา : Oliveira and Medeiros Junior (2020, p. 8/11) ภาพที่11.3 การจัดการอาการในผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่มา : Peel and Bourke (2014, p. 81)

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 160 การจัดการอาการหายใจลำบากในผู้ป่วยโรคปอดระยะสุดท้าย ประกอบด้วยการจัดการสาเหตุที่ ถูกต้องร่วมกับการให้ยาที่เหมาะสม เช่น Opioids ยาลดอาการไอ ยาลดเสมหะและสารคัดหลั่ง หรือการให้ Oxygen ในบางราย รวมทั้งการจัดการด้วยวิธีการไม่ใช้ยา เช่น การฝึกการหายใจ การจัดท่านั่งที่เหมาะสม การใช้พัดลมมือถือ หรือวิธีการผ่อนคลายต่าง ๆ สามารถลดอาการไม่สุขสบายจากการหายใจลำบากได้ตาม สมควร ซึ่งสามารถนำมาใช้ได้ในทุกช่วงระยะของอาการป่วย ตามหลักการดูแลอาการหายใจลำบากในผู้ป่วย ระยะสุดท้ายทั่วไป ร่วมกับการดูแลด้านจิตใจและจิตวิญญาณอย่างเป็นองค์รวม อีกทั้งให้การดูแลผู้ดูแลผู้ป่วย และญาติตามความเหมาะสม ผู้ป่วยโรคตับระยะสุดท้าย มักเกิดจากภาวะตับแข็งหรือโรคมะเร็งตับ จัดว่าเป็นโรคที่คุกคามชีวิต การดูแลแบบประคับประคองสามารถช่วยผู้ป่วยจัดการกับอาการที่ทำให้ไม่สุขสบาย เช่น การให้ข้อมูลของ การดำเนินโรคที่มีผลต่อการวางแผนการรักษา ร่วมกับการประสานทีมแพทย์และพยาบาล รวมถึงบุคลากร ด้านอื่นเพื่อร่วมดูแลผู้ป่วย อีกทั้งดำเนินการวางแผนการดูแลล่วงหน้าในวาระสุดท้ายอย่างเป็นองค์รวม การพยากรณ์โรคและการทำนายระยะเวลารอดชีวิตในผู้ป่วยโรคตับเรื้อรังและตับแข็ง มีความยาก ในระดับหนึ่งเนื่องจากมีความไม่แน่นอนในวิถีการดำเนินโรค โดยตามธรรมชาติของการเกิดโรคตับเรื้อรังและ ตับแข็ง เริ่มจากตับถูกทำลายจากการอักเสบและมีพังผืดเกิดขึ้น ส่งผลให้การทำงานของตับเสื่อมถอยลง แต่ยังไม่แสดงอาการหรืออยู่ในระยะ Compensated Cirrhosis ผู้ป่วยในระยะนี้อาจมีอาการอ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน หากการทำงานของตับลดลงมาก ผู้ป่วยจะเข้าสู่ระยะ Decompensated Cirrhosis ในระยะ นี้ผู้ป่วยจะเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ เช่น ท้องมาน ดีซ่าน มีจุดจ้ำเลือดตามตัว อาจมีอาเจียนเป็นเลือดจาก การแตกของเส้นเลือดที่หลอดอาหาร (Esophageal Varices) จากภาวะ Portal Hypertension และใน ระยะสุดท้ายเมื่อเข้าสู่ภาวะตับวาย อาจเกิดอาการทางสมอง (Hepatic Encephalopathy) ได้แก่ ซึม สับสน เพ้อคลั่ง และไม่รู้สึกตัว ค่ามัธยฐานการอยู่รอดของผู้ป่วยระยะ Compensated Cirrhosis อาจยาวนาน มากกว่า 12 ปี ซึ่งในระยะนี้พบว่าผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ประมาณร้อยละ 5-7 ต่อปี ส่วนใน ผู้ป่วยระยะ Decompensated Cirrhosis ที่มีภาวะหลอดเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร (Esophageal Varices) การอยู่รอดเฉลี่ยลดลงอยู่ที่ประมาณ 7 ปี และพบอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าร้อยละ 10 ในแต่ละครั้ง ที่ต้องได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยใน ผู้ป่วยที่มีภาวะท้องมานที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยา (Refractory Ascites) พบว่าอัตราเสียชีวิตที่หนึ่งปีสูงถึงร้อยละ 70 ผู้ป่วยตับแข็งที่มีการติดเชื้อร่วมด้วยพบว่าอัตราตายสูงกว่าปกติ ถึง 4 เท่า และพบว่าร้อยละ 30 จะเสียชีวิตภายใน 1 เดือน และผู้ป่วยอีกร้อยละ 30 จะเสียชีวิตภายใน 1 ปี ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มที่มีภาวะดังกล่าว ควรได้รับการดูแลแบบประคับประคองร่วมด้วย การดูแลผู้ป่วยโรคตับระยะสุดท้าย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 161 แนวทางการคัดกรองผู้ป่วยโรคตับเพื่อรับการรักษาแบบประคับประคอง อ้างอิงตามแนวทางของ The Gold Standards Framework แบ่งเป็น 3 ขั้นตอน โดยมีรายละเอียดดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 : ใช้ Surprise Question โดยให้แพทย์ที่ดูแลถามคำถามกับตัวเองว่า “ท่านจะแปลก ใจหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยจะเสียชีวิตใน 12 เดือนข้างหน้า” หากไม่แปลกใจ ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับการรักษาแบบ ประคับประคอง โดยคำตอบของคำถามนี้ ควรได้หลังจากประเมินผู้ป่วยแบบองค์รวม โดยพิจารณาจาก อาการของโรค โรคประจำตัว ปัจจัยต่าง ๆ ทั้งทางด้านสังคมและสิ่งแวดล้อม ที่ส่งผลต่อการพยากรณ์โรคของ ผู้ป่วย หากไม่แน่ใจควรพิจารณาต่อในขั้นตอนที่ 2 และ 3 ขั้นตอนที่ 2 : ค้นหาข้อบ่งชี้ทั่วไปที่ส่งผลต่อการพยากรณ์โรค กรณีที่คำตอบ คือ “ไม่แน่ใจ” ควร มองหาข้อบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่ง ที่แสดงว่าผู้ป่วยอาจจะมีการพยากรณ์โรคไม่ดีตาม The Child-Turcotte-Pugh Score and Classification ขั้นตอนที่ 3 : ค้นหาข้อบ่งชี้เฉพาะโรคที่บ่งบอกถึงการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีสำหรับผู้ป่วยโรคตับ เรื้อรังในระยะสุดท้าย ตามข้อบ่งชี้ดังนี้ • ผู้ป่วยตับแข็งที่มีภาวะแทรกซ้อนในช่วงปีที่ผ่านมา เช่น มีภาวะท้องมานที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ด้วยยาขับปัสสาวะ อาการทางสมองจากโรคตับวาย ภาวะไตวายจากโรคตับแข็ง หรือเลือดออกในทางเดิน อาหารซ้ำจากหลอดเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร เป็นต้น • ผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการปลูกถ่ายตับ ตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยปลูกถ่ายตับแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2558 ได้แก่ ผู้ป่วยดื่มสุราเป็นประจำ ติดเชื้อทั่วร่างกายรุนแรง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง มีโรคร่วม เช่น โรคหัวใจ โรคปอดเรื้อรัง โรคทางระบบประสาทที่มีผลต่อการดูแลรักษา มะเร็งจากอวัยวะอื่นที่รักษาไม่ หายขาด โรคจิตที่ไม่สามารถควบคุมได้ ไม่สามารถให้ความร่วมมือในการปลูกถ่ายตับทั้งก่อนและหลังผ่าตัด ไม่มีญาติหรือผู้ดูแลที่เหมาะสม เป็นต้น • ผู้ป่วยโรคตับที่มีระดับ Child-Pugh Class C หรือ Model for End-stage Liver Disease Score (MELD Score) ≥ 20 การจัดการอาการในผู้ป่วยโรคตับระยะสุดท้าย ซึ่งมีลักษณะอาการจากโรคตับแข็ง ได้แก่ Hepatic Encephalopathy, Variceal Bleeding, Ascites, Kidney Failure รวมถึงภาวะทั่วไป เช่น Cachexia, Muscle Cramps, Pruritus, Fatigue, Insomnia, Pain, Depression และ Anxiety เป็นต้น การทำการ วางแผนล่วงหน้า (Advance Care Plan) จึงมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง การจัดการโดยทั่วไปส่วนใหญ่ คล้ายคลึงกับการดูแลอาการในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ยกเว้นการจัดการอาการเฉพาะของโรค ได้แก่ Ascites ผู้ป่วยที่มีภาวะท้องมาน ควรหาสาเหตุที่ทำการแก้ไขได้ นอกเหนือจากภาวะตับวาย ผู้ป่วยบางราย ตอบสนองดีต่อยาขับปัสสาวะจำพวก Furosemide และ Spironolactone ร่วมกับการจำกัดเกลือและน้ำ หากอาการไม่ดีขึ้นอาจพิจารณาเจาะระบายน้ำออก (Paracentesis) ร่วมกับใส่สายระบายคาไว้ แต่อาจทำให้ ติดเชื้อง่ายขึ้นได้

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 162 Encephalopathy ผู้ป่วยมีอาการซึม ไม่ค่อยรู้สึกตัว ซึ่งเป็นการบ่งบอกว่าผู้ป่วยอยู่ในระยะสุดท้าย และอาจเสียชีวิตใน เวลาไม่นาน ในกรณีนี้ควรทำการวางแผนล่วงหน้าถึงการรักษาที่เหมาะสมไว้ก่อน ว่าจะรักษาอย่างไรต่อไป การดูแลควรระมัดระวังในการให้อาหารและจำกัดการเคลื่อนไหวที่ไม่จำเป็น โดยเน้นที่ความสุขสบายเป็น สำคัญ แต่ในบางรายอาจดีขึ้นได้ด้วยการให้ยา เช่น Lactulose เป็นต้น อาการปวด อาการปวดในผู้ป่วยโรคตับเกิดได้จากหลายสาเหตุ ทั้งจากตัวโรคเองและการรักษาต่าง ๆ ยาแก้ ปวดที่ใช้อาจเป็นกลุ่ม Paracetamol ขนาดไม่เกิน 2 กรัมต่อวัน ควรหลีกเลี่ยงยากลุ่ม NSAIDs การให้ยา กลุ่ม Opioid สามารถให้ได้ด้วยความระมัดระวัง โดยหลีกเลี่ยงยา Pethidine ซึ่งการให้ยา Fentanyl น่าจะ ปลอดภัยมากกว่า ร่วมกับการรักษาโดยไม่ใช้ยา เช่น การฝังเข็ม การนวด เป็นต้น Variceal Hemorrhage การมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหารในผู้ป่วยโรคตับ เป็นภาวะที่รุนแรง การดูแลรักษาขึ้นกับ ความต้องการของผู้ป่วยและญาติในระยะสุดท้ายของโรคเป็นสำคัญ โดยเน้นการดูแลด้านความสุขสบาย มากกว่าการทำหัตถการที่รุกราน Muscle Cramps อาการกล้ามเนื้อเกร็งตัว เป็นอาการที่พบได้บ่อย ควรหาสาเหตุที่แก้ไขได้เช่น ภาวะเกลือแร่ใน ร่างกายผิดปกติ เป็นต้น ยาที่ช่วยบรรเทาอาการ เช่น Vitamin E, Taurine, Branched Chain Amino Acid ซึ่งอาจไม่สามารถให้ได้ในโรงพยาบาลบางแห่ง Dyspnea การจัดการอาการเหนื่อยหอบคล้ายคลึงกับการจัดการในผู้ป่วยระยะสุดท้ายทั่วไป ส่วนในกรณี Hepatic Hydrothorax อาจจัดการเบื้องต้นด้วย การจำกัดเกลือ การให้ยาขับปัสสาวะ การเจาะปอด หรือใส่ ท่อระบายจากช่องปอด (Pleural Catheter) ซึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้เช่นกัน ปัจจุบันประชากรทั่วโลกมีภาวะหัวใจล้มเหลวจำนวนมาก และคาดการณ์ว่าจำนวนผู้ป่วยจะ เพิ่มขึ้นอีกเนื่องจากปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ เช่น โรคความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคเบาหวาน โรคอ้วน ไขมันในเลือดสูง และการสูบบุหรี่ เป็นต้น การดูแบบประคับประคองในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว ควรให้ความสำคัญในการดูแลรักษาและ บรรเทาอาการที่พบได้บ่อยของผู้ป่วย ร่วมกับการดูแลด้านจิตใจเพื่อลดความรู้สึกสิ้นหวังและความทุกข์ ทรมานของผู้ป่วย ตลอดจนการช่วยเหลือในการสื่อสารเพื่อให้เกิดความเข้าใจระหว่างผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นจากการมีส่วนร่วมในการดูแลของครอบครัว การให้การดูแลแบบ ประคับประคองสามารถสอดแทรกในแผนการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรังได้ตั้งแต่เริ่มต้นการวินิจฉัย แม้ในช่วงที่ความรุนแรงของโรคน้อยและยังไม่เข้าสู่ภาวะ Advanced or Refractory Heart Failure ก็ตาม การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจระยะสุดท้าย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 163 โดยเพิ่มและมุ่งเน้นการรักษาแบบประคับประคองมากขึ้นเมื่ออาการของภาวะหัวใจล้มเหลวดำเนินไปมากขึ้น ทั้งนี้การตัดสินใจที่จะเปลี่ยนเป้าหมายการรักษาจากการรักษาเพื่อลดอัตราการตาย ยืดชีวิต หรือการรักษา โรคให้หาย ไปสู่เป้าหมายเพื่อลดอาการและเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยด้วยการรักษาแบบประคับประคองนั้น ควรเป็นการพิจารณาร่วมกันระหว่างผู้ป่วย แพทย์เฉพาะทางโรคหัวใจ ทีมแพทย์ที่เกี่ยวข้อง พยาบาลผู้ให้ การดูแลแบบประคับประคอง โดยยึดความต้องการของผู้ป่วย และให้ความสำคัญต่อการมีส่วนร่วมในการ ตัดสินใจ รวมถึงการยอมรับของครอบครัวผู้ป่วยเป็นสำคัญ อาการที่พบบ่อยในภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ได้แก่ อาการเหนื่อย หายใจไม่อิ่ม แน่นอึดอัดที่ หน้าอกและท้อง อ่อนเพลีย ไม่มีแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง คือ เหนื่อยเมื่อออกแรง ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นหรือ ทรุดลงเป็นระยะในขณะที่ได้รับการรักษา ทำให้ความสามารถในการทำกิจกรรมต่าง ๆ ของผู้ป่วยลดลง จนถึง ระยะสุดท้ายที่โรคมีอาการรุนแรง ตามข้อบ่งชี้ดังนี้ 1. Congestive Heart Failure NYHA III-IV มีอาการหายใจหอบเหนื่อยขณะอยู่เฉย ๆ หรือเมื่อมี กิจกรรมเพียงเล็กน้อย มีอาการไม่สุขสบายทั้งทางกายและจิตใจ แม้ได้รับการรักษาด้วยยาอย่างเต็มที่ในขนาด ที่ผู้ป่วยทนได้ในระยะ Stage D in ACC/AHA Guideline 2. เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลบ่อย ๆ ด้วยภาวะหัวใจวายหรือมี Angina Pectoris 3. ได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะและ Vasodilator อย่างเต็มที่แล้ว ผู้ป่วยโรคหัวใจระยะสุดท้าย มักมีอาการทุกข์ทรมาน หายใจลำบาก เหนื่อย อาการเป็นมากขึ้น รบกวนต่อการดำเนินชีวิตโดยปกติ ทำให้ผู้ป่วยท้อแท้ หมดหวัง รู้สึกสูญเสีย เป็นภาระกับคนอื่น รู้สึกไม่มี คุณค่าและไร้ความหมาย เป็นความทุกข์ทรมานทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ จำเป็นต้องให้การดูแลแบบ ประคับประคองโดยทีมดูแลแบบประคับประคองที่เหมาะสม เกณฑ์การวินิจฉัยผู้ป่วยโรคหัวใจที่ควรได้รับการดูแลแบบประคับประคอง 1. ผู้ป่วยมีภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรง (Advanced Heart Failure) 2. มีการประเมินการพยากรณ์โรคว่าอาจเสียชีวิตในเวลาน้อยกว่า 1 ปี 3. ผู้ป่วย Cardiomyopathy ทั้ง Ischemic และ Non-ischemic Cardiomyopathy ที่หัวใจห้องล่าง ซ้ายบีบตัวน้อยกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 30 ร่วมกับมีภาวะหัวใจล้มเหลว แม้จะได้รับการรักษาเต็มที่ด้วยยา อุปกรณ์พิเศษ หรือหัตถการรักษาผ่านสายสวนและการผ่าตัดแล้ว 4. มีการดำเนินของโรคที่เลวลง ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ต้องพึ่งพาการช่วยเหลือในการทำกิจวัตร ประจำวัน และ PPS น้อยกว่าร้อยละ 50 5. มีการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอย่างน้อย 2 ครั้ง ในเวลา 12 เดือน ด้วยอาการรุนแรงจาก ภาวะหัวใจล้มเหลว 6. ใช้เครื่องพยุงหัวใจ (Mechanical Circulatory Support) เพื่อประคับประคองอาการ 7. มีข้อห้ามในการทำผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ 8. น้ำหนักลดมากกว่าร้อยละ 10 ใน 6 เดือน (Cardiac Cachexia) 9. แพทย์ผู้ดูแลพิจารณาแล้วว่าอาการทางคลินิกโดยรวมบ่งชี้ว่าใกล้เสียชีวิต

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 164 การดูแบบประคับประคองในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว ระยะที่ 1 : ช่วงการดูแลโรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรังระยะแรก (NYHA I-II) จุดมุ่งหมายเพื่อยืดชีวิต โดยมุ่งเน้นให้ผู้ป่วยมีความรู้ ความเข้าใจในด้านตัวโรค และเข้าใจแนวทางการรักษาตามมาตรฐาน ซึ่งมี จุดมุ่งหมายหลักเพื่อการยืดชีวิต ลดอัตราการตาย และลดอัตราการดำเนินโรคที่แย่ลง ได้แก่ การรักษาด้วยยา ตามมาตรฐาน การรักษาด้วยการฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจในรายที่มีข้อบ่งชี้ หรือการรักษาขั้นสูงสุดด้วยการ ผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจถ้าผู้ป่วยเข้าเกณฑ์และไม่มีข้อห้ามในการรักษาด้วยการปลูกถ่ายอวัยวะ เป็นต้น นอกจากนี้การดูแลแบบประคับประคองในระยะแรกยังมุ่งเน้นและสนับสนุนให้เกิดการดูแลตนเอง เพื่อให้ ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี สามารถดำเนินชีวิตได้อย่างปกติ มีการประเมินติดตามอาการ หรืออาการแสดงของ ผู้ป่วยเป็นระยะตามมาตรฐาน เพื่อวางแนวทางในการให้การดูแลผู้ป่วยต่อไปอย่างเหมาะสม ระยะที่ 2 : ช่วงการดูแลแบบประคับประคอง (NYHA II-III) เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีมีจุดมุ่งหมาย เพื่อลดอาการทุกข์ทรมานจากภาวะหัวใจล้มเหลว และเพื่อดำรงคุณภาพชีวิตที่ดีตามสภาพของโรค ดำเนินการโดยทีมสหสาขาวิชาชีพแบบองค์รวมที่เข้ามามีส่วนร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว ในการตัดสินใจ เรื่องแนวทางการรักษา และกำหนดเป้าหมายของการดูแล มีการวางแผนการดูแลที่สามารถตอบสนองความ ต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว รวมถึงการประสานส่งต่อข้อมูลการดูแลจากโรงพยาบาลสู่ชุมชนเพื่อให้การ ดูแลผู้ป่วยต่อไป ระยะที่ 3 : ช่วงระยะสุดท้ายของชีวิต (NYHA IV) ผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะนี้แล้ว ส่วนใหญ่พบว่ามี อาการซับซ้อนหลายอาการที่อาจเกิดขึ้นพร้อมกัน เป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานด้านร่างกาย ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ บวมตลอดเวลา อ่อนเพลีย เบื่ออาหารมาก ไตวาย หรืออวัยวะล้มเหลวหลายระบบ โดยที่ ได้รับการรักษาด้วยยาและวิธีอื่นตามมาตรฐานแล้ว ในระยะนี้นอกจากผู้ป่วยจะได้รับความทุกข์ทรมานทาง กายแล้ว ยังมีผลกระทบต่อจิตใจ จิตสังคม และจิตวิญญาณร่วมด้วย จุดมุ่งหมายการรักษาในระยะนี้เพื่อลด ความทรมานจากอาการของโรคและเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวอย่างเป็นองค์รวม ร่วมกับการ รักษาภาวะหัวใจล้มเหลวตามความเหมาะสม และมีการปรึกษาพูดคุยระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพ ครอบครัว หรือผู้ป่วย เพื่อให้ได้ผลสรุปในแนวทางการปฏิบัติเกี่ยวกับการกู้ชีวิต การเสียชีวิต และการจากไปของผู้ป่วย โดยเน้นเรื่องการจัดบรรยากาศและสภาพแวดล้อมของการดูแล ให้เอื้อต่อการเสียชีวิตอย่างสงบและมีศักดิ์ศรี ตามเจตจำนง ความเชื่อ ความศรัทธาของผู้ป่วย รวมทั้งมีการดูแลครอบครัวของผู้ป่วยภายหลังเสียชีวิต เพื่อให้ครอบครัวมีความมั่นใจว่าสามารถดำเนินชีวิตต่อไปได้ตามอัตภาพ

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 165 การให้การดูแลแบบประคับประคองในผู้ป่วยโรคทางระบบประสาท มีความท้าทายหลายประการ เนื่องจากโรคทางระบบประสาทหลายโรคมีระยะเวลาในการดำเนินโรคยาวนาน การดำเนินโรคยังมีความ แตกต่างกันแม้จะเป็นโรคเดียวกัน นอกจากนี้โรคทางระบบประสาทยังมีความยากลำบากในการพยากรณ์โรค ผู้ป่วยบางรายมีการเสียชีวิตแบบกะทันหัน ขณะที่บางรายมีการดำเนินโรคเป็นแบบเรื้อรัง ผู้ป่วยด้วยโรคทาง ระบบประสาทจึงเป็นผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพที่แท้จริง ในบางครั้งต้องการผู้เชี่ยวชาญใน การดูแลเฉพาะทางอีกด้วย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีปัญหาด้านพุฒิปัญญา (Cognitive Function) และอาการ ทางจิตเวช ส่งผลต่อความสามารถในการคิดและตัดสินใจ จำเป็นต้องได้รับการดูแลจากทีมสหสาขาวิชาชีพที่ เกี่ยวข้องตามความเหมาะสมอย่างต่อเนื่อง การดูแลแบบประคับประคองเข้ามามีบทบาทอย่างมาก ในการดูแลผู้ป่วยโรคระบบประสาท เนื่องจากการดูแลแบบประคับประคองเป็นการดูแลที่เน้นการเพิ่มคุณภาพชีวิตให้แก่ผู้ป่วย ซึ่งตรงกับหลักการ ในการรักษาโรคทางระบบประสาทหลาย ๆ โรค ซึ่งการดูแลแบบประคับประคองในผู้ป่วยด้วยโรคทางระบบ ประสาทสามารถให้การดูแลไปพร้อมกับการดูแลรักษาหลักตั้งแต่เริ่มได้รับการวินิจฉัย ขึ้นอยู่กับความรุนแรง ของโรคและบริบทของสถานพยาบาลแต่ละแห่ง ที่สามารถให้การดูแลแบบประคับประคองได้ เช่น โรคหลอด เลือดสมองที่มีอาการรุนแรง (Severe Stroke) โรคพาร์คินสันระยะท้าย (Advanced Parkinson’s Disease) โรคสมองเสื่อมระยะท้าย (Advanced Dementia) โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่มีการดำเนินโรคไปมากแล้ว (Progressive and Incurable Neuromuscular Disease) และโรคปลอกประสาทอักเสบในระยะท้าย (Advanced Multiple Sclerosis) เป็นต้น เกณฑ์การวินิจฉัยผู้ป่วยโรคระบบประสาทที่ควรได้รับการดูแลแบบประคับประคอง • โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของหลอดเลือดสมองตีบตัน หรือแตกอย่าง เฉียบพลัน ทำให้การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงสมองส่วนนั้นหยุดชะงักลง ส่งผลให้เนื้อสมองถูกทำลายจากการ ขาดออกซิเจนและสารอาหาร แบ่งกลุ่มผู้ป่วยออกเป็น 2 ระยะ ระยะเฉียบพลัน (Acute Stroke) มีภาวะ Coma หรืออยู่ในภาวะผัก (Vegetative State) มากกว่า 3 วัน ร่วมกับอาการอย่างน้อย 3 ข้อ ดังต่อไปนี้ 1. Abnormal Brain Stem Response 2. Absent Verbal Response 3. Absent Withdrawal Response to Pain 4. Serum Creatinine > 1.5 mg/dl การดูแลผู้ป่วยโรคระบบประสาทระยะสุดท้าย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 166 ระยะเรื้อรัง (Chronic Stroke) 1. ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองอยู่ในระยะติดเตียงเป็นเวลา 6 เดือนขึ้นไป 2. ไม่สามารถรับอาหารหรือน้ำได้ร่วมกับมีภาวะต่อไปนี้ร่วมด้วย 1 ข้อ ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนทาง การแพทย์ที่สัมพันธ์กับอาการทางคลินิกที่แย่ลง ได้แก่ 2.1 น้ำหนักลดมากกว่าร้อยละ 10 ในระยะ 6 เดือนที่ผ่านมา หรือมากกว่าร้อยละ 7.5 ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา 2.2 Serum Albumin < 2.5 g/dl 2.3 ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก (Aspirated Pneumonia) และไม่ตอบสนองต่อการฝึกกลืน 2.4 มีความยากลำบากในการกลืนจนมีภาวะทุพโภชนาการ • Motor Neuron Disease ผู้ป่วยมีอาการติดเชื้อในปอดจากการสูดสำลัก มีอาการซับซ้อนและมีภาวะแทรกซ้อนทางคลินิก ไม่สามารถประกอบกิจวัตรประจำวันพื้นฐานด้วยตัวเอง มีภาวะหายใจลำบาก อาการเหนื่อยเวลานอนราบ ต้องนั่งหลับ หรือ Vital Capacity ต่ำ (< 70% Predicted) ไม่สามารถพูดสื่อสารให้เข้าใจได้เป็นต้น • Parkinson’s Disease ผู้ป่วยมีอาการอยู่ในระยะท้าย ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาชนิดรับประทานหรือยาแผ่นแปะ และไม่สามารถรับการรักษาด้วยวิธีการฉีดยาใต้ผิวหนังหรือการผ่าตัดทางสมองได้มีปัญหาการเดินและการ ทรงตัวผิดปกติที่เกิดจากตัวโรคและไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา มีอาการทางจิตเวชและภาวะสมอง เสื่อมที่เกิดจากตัวโรค และไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา • Multiple Sclerosis, Neuromyelitis Optica ผู้ป่วยมีExpanded Disability Status Scale (EDSS) ≥ 8 มีภาวะกลืนลำบาก และมีภาวะทุพ โภชนาการ มีภาวะแทรกซ้อนทางคลินิกต่าง ๆ เป็นต้น • Encephalitis ผู้ป่วยมีModified Rankin Scale (mRS) ≥ 4 มีภาวะ Cognitive Dysfunction ที่รุนแรงและไม่ สามารถคิดหรือตัดสินใจเองได้หรืออยู่ในภาวะ Vegetative State มีภาวะแทรกซ้อนทางคลินิก เป็นต้น

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 167 ภาพที่11.4 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองในผู้ป่วยโรคระบบประสาท ที่มา : ปฐมพร ศิรประภาศิริ, และเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง (2563, หน้า 117) โรคทางระบบประสาท วางแผนการรักษาโรค การดูแลรักษาโรคแบบองค์รวม ประเมินความพร้อมในการดูแลแบบประคับประคอง การวางแผนล่วงหน้าในการดูแลผู้ป่วย การดูแลรักษาโรคทางระบบประสาท การจัดการอาการไม่สุขสบาย การดูแลด้านจิตใจและจิตวิญญาณ การให้การดูแลในวาระสุดท้ายของชีวิต การดูแลหลังการเสียชีวิต

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 168 ผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้ายที่หยุดฟอกเลือดจะมีค่ากลางของการมีชีวิตอยู่ที่ 9 วัน จำเป็นต้องมีการวาง แผนการดูแลในระยะท้ายไว้ล่วงหน้า แต่ในผู้ป่วยบางรายที่ยังเหลือการทํางานของไตอยู่บ้าง อาจมีชีวิตอยู่ได้ นานกว่านั้นและต้องการการดูแลต่อเนื่องที่นานกว่า ส่วนผู้ป่วยที่สามารถปัสสาวะได้ดีมีแนวโน้มจะมีชีวิตยืน ยาวกว่าในรายที่ปัสสาวะได้เพียงเล็กน้อย การประเมิน ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังมีอาการได้หลากหลายรูปแบบ การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยอยู่ในระยะสุดท้ายเป็นสิ่งที่ ยากพอสมควร ต้องแก้ไขสาเหตุที่ทําให้ผู้ป่วยอาการแย่ลงออกไปก่อน เช่น การติดเชื้อ Opioid Toxicity หรือ Hypercalcemia เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยโรคไตในระยะสุดท้ายมักมีอาการหลากหลาย เช่น ผู้ป่วยอยู่ใน สภาวะติดเตียง ซึมลงหรือกึ่งหมดสติ กลืนยาและอาหารลําบาก สามารถจิบนํ้าได้เท่านั้น อ่อนเพลียมากจน ร่างกายไม่สามารถทนต่อการฟอกไตได้ หรือมีสภาวะของการเสื่อมถอยอย่างต่อเนื่อง เป็นต้น การจัดการในช่วงระยะสุดท้ายของชีวิต การวางแผนการดูแลแบบรายบุคคลร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัวเป็นสิ่งที่สำคัญ ในการดูแลผู้ป่วย โรคไตระยะสุดท้าย ได้แก่ • อธิบายเกี่ยวกับการพยากรณ์โรค เป้าหมายการรักษา และสถานที่ในการเสียชีวิตแก่ผู้ป่วยและ ครอบครัว • อธิบายเรื่องการพยุงชีพ การฟื้นคืนชีพ และจัดการเรื่องเอกสารแสดงความจํานงต่าง ๆ เช่น การปฏิเสธการรักษา เป็นต้น • การรักษาเพื่อการประคับประคองอาการต่าง ๆ อย่างเหมาะสม • หยุดการส่งตรวจและการเฝ้าติดตามที่ไม่จําเป็น เช่น การวัดความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ และอุณหภูมิเป็นต้น • หยุดยาที่ไม่จําเป็น ควรใช้ยาเพื่อจัดการอาการอย่างเหมาะสมและทบทวนการให้ยาทุกวัน • สั่งจ่ายยาสําหรับจัดการอาการล่วงหน้า (Anticipatory Medication) ซึ่งผู้ป่วยบางรายอาจยังได้ ประโยชน์จากยาขับปัสสาวะ ยาระงับปวด และ Bicarbonate จึงควรพิจารณาจ่ายยาเหล่านี้ร่วมด้วย ถ้ายัง กลืนได้พิจารณาให้ยานํ้า หากกลืนไม่ได้พิจารณาให้ยาทางใต้ผิวหนังหรือเหน็บทวารหนัก • รับประทานนํ้าได้แต่ยังคงต้องจํากัดนํ้า ทบทวนการให้สารนํ้าเพื่อความสุขสบายเท่านั้น • ดูแลบริเวณตาและความสะอาดในช่องปาก ดูแลระบบขับถ่ายตามความเหมาะสม ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการจัดการอาการ ด้วยการสั่งจ่ายยารักษาอาการที่มีโอกาสจะเกิดขึ้นได้ใน อนาคต ซึ่งต้องปรับตามการทํางานของไตอย่างเหมาะสม การดูแลผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้าย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 169 อาการปวด การจัดการอาการปวดด้วยยา Paracetamol หรือ NSAIDs ยังใช้ได้ในการปวดกระดูกหรือข้อต่อ แผลกดทับ และการปวดจากกระบวนการอักเสบ ยา Alfentanil เป็นตัวเลือกแรกของยากลุ่ม Opioid เนื่องจากยาขับออกทางไตน้อยและ Metabolite ของยาไม่มีการออกฤทธิ์ แต่เนื่องจากยังไม่มียานี้ในทุก โรงพยาบาล จึงควรใช้ยา Fentanyl แทน ส่วน Morphine, Diamorphine และ Oxycodone ขับยาออก ทางไต ทำให้เกิดการสะสมและเกิดพิษจากยาได้ ยาระงับปวด ได้แก่ Fentanyl 10-25 ไมโครกรัม สามารถให้ทางใต้ผิวหนังทุก 1 ชั่วโมงตาม อาการ หรือ Fentanyl Patch ร่วมกับฉีด Fentanyl สําหรับการปวดแทรก และเฝ้าระวังภาวะพิษจากยา หากอาการปวดควบคุมได้ยาก พิจารณาขอคําปรึกษาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ อาการปวดที่เพิ่มขึ้นอย่างมากใน ผู้ป่วยที่กําลังจะเสียชีวิตพบได้ไม่บ่อยในผู้ป่วยโรคไต ควรทบทวนการประเมินใหม่และหาสาเหตุที่เป็นไปได้ เพื่อจัดการอาการตามความเหมาะสม อาการวิตกกังวล ยาคลายกังวลและระงับประสาท ได้แก่ Midazolam 2 มิลลิกรัม ฉีดทางใต้ผิวหนังทุก 1 ชั่วโมง ตามอาการหรือ Lorazepam 0.5 มิลลิกรัม อมใต้ลิ้นทุก 8 ชั่วโมง หากใช้ยา Midazolam แล้วอาการไม่ดี ขึ้น พิจารณาใช้ยา Haloperidol 0.5–1 มิลลิกรัม ทุก 8 ชั่วโมง หรือ Levomepromazine 2.5–5 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง สารคัดหลั่งในทางเดินหายใจ ปรับเปลี่ยนท่าทางให้เหมาะสม หลีกเลี่ยงการดูดเสมหะในรายที่อาจทําให้เกิดความไม่สุขสบาย ยกเว้นในรายที่มีเสมหะมาก ซึ่งควรดำเนินการด้วยความนุ่มนวลและมีความจำเป็นเท่านั้น ยาที่ใช้ในการลด สารคัดหลั่งหรือเสมหะ ได้แก่ Hyoscine 20 มิลลิกรัม ฉีดทางใต้ผิวหนังทุก 1-2 ชั่วโมงตามอาการ สามารถ ปรับขนาดยาได้สูงสุดถึง 120 มิลลิกรัม ใน 24 ชั่วโมง คลื่นไส้อาเจียน ยาแก้อาเจียน ได้แก่ Haloperidol 0.5–1 มิลลิกรัม ฉีดทางใต้ผิวหนัง ทุก 8 ชั่วโมง หรือ Levomepromazine 2.5–5 มิลลิกรัม ฉีดทางใต้ผิวหนังทุก 12 ชั่วโมง หากใช้มากกว่า 3 ครั้ง พิจารณาให้ แบบต่อเนื่อง ซึ่งสามารถปรับขนาดยาและฉีดเพิ่มได้ตามอาการ กล้ามเนื้อหดเกร็ง ยาคลายกล้ามเนื้อหดเกร็ง (Myoclonus) ได้แก่ Midazolam 5–10 มิลลิกรัมใน 24 ชั่วโมง ฉีดทาง ใต้ผิวหนัง สามารถปรับได้ถึง 20 มิลลิกรัม ตามอาการ หรือ Clonazepam 500 ไมโครกรัม ฉีดทางใต้ผิวหนัง ตามอาการ อาการเพ้อสับสน ยาบรรเทาอาการเพ้อสับสน (Delirium) ได้แก่ Haloperidol 0.5–2 มิลลิกรัม ฉีดทุก 8 ชั่วโมง

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 170 อาการกระสับกระส่าย ยาบรรเทาอาการกระสับกระส่ายในระยะสุดท้าย (Terminal Agitation) ได้แก่ Haloperidol 2 มิลลิกรัม หรือ Midazolam 5 มิลลิกรัม ฉีดทางใต้ผิวหนัง หากไม่ได้ผลใช้ Levomepromazine 12.5 มิลลิกรัม หรือ Midazolam 10 มิลลิกรัม ฉีดทางใต้ผิวหนังอย่างต่อเนื่องใน 24 ชั่วโมง ไม่ควรใช้ยา Opioid เพื่อให้หลับในผู้ป่วยที่กําลังจะเสียชีวิต อาการหายใจลำบาก อาการหายใจลําบาก (Breathlessness) อาจมีสาเหตุจากภาวะนํ้าท่วมปอด เลือดเป็นกรด ความวิตกกังวล หรือโรคปอดอื่น ๆ ควรปฏิบัติตามแนวทางการรักษาอาการวิตกกังวล หรือให้ยา Opioid ตามแนวทางการรักษาอาการปวด รวมทั้งแก้ไขสาเหตุที่ทำให้มีอาการหายใจลำบากร่วมด้วย ผู้ป่วยเด็กมีความแตกต่างกับผู้ใหญ่ในเรื่องของความสามารถในการคิดหรือตัดสินใจ อารมณ์ ความรู้สึกและสภาวะของโรค อีกทั้งรูปแบบการเจ็บป่วย อย่างไรก็ตามการดูแลผู้ป่วยเด็กในระยะสุดท้าย ยังคงไม่แตกต่างจากผู้ป่วยผู้ใหญ่มากนัก เด็กยังเป็นผู้ที่ต้องพึ่งพาผู้ปกครองและครอบครัว โดยเฉพาะบิดามารดาเป็นผู้ที่มีความสำคัญและมี อิทธิพลต่ออารมณ์และความรู้สึกของเด็กเป็นอย่างมาก ทีมรักษาพยาบาลจึงควรเอาใจใส่ต่อคนในครอบครัว นอกเหนือจากผู้ป่วย โดยต้องให้ความช่วยเหลือด้านจิตใจ อีกทั้งให้ความรู้ในเรื่องโรคที่ถูกต้อง เน้นการมีส่วน ร่วมในการรักษาพยาบาลตั้งแต่เริ่มทราบการวินิจฉัย และติดตามดูแลอย่างต่อเนื่องเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีเท่าที่ จะเป็นไปได้ โดยมีหลักการดังนี้ 1. ผู้ปกครองควรทราบถึงการวินิจฉัยโรคตั้งแต่เริ่มแรกรวมทั้งการดำเนินโรค การดูแลรักษา และการ พยากรณ์โรค เพื่อให้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจในการรักษาทุกขั้นตอน โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ปกครองที่มี ศักยภาพและความสามารถในการตัดสินใจ ร่วมกับการสร้างสัมพันธภาพและความคุ้นเคย รวมถึงความ ไว้วางใจในการดูแลรักษาผู้ป่วย 2. การบอกการวินิจฉัยกับผู้ป่วย ต้องพิจารณาความพร้อมของผู้ป่วยและครอบครัว หากครอบครัว ยืนยันในการปิดบัง ต้องทำความเข้าใจกับครอบครัวให้ชัดเจนถึงข้อดีและข้อเสียของการปิดบังข้อมูลที่ เกี่ยวกับการดำเนินโรค รวมถึงวิธีการดูแลรักษา ซึ่งส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่เป็นเด็กโตและวัยรุ่นจะทราบการ วินิจฉัยด้วยตนเองในที่สุด การเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยถามหรือมีโอกาสแสดงความคิดเห็นกับทีมรักษาพยาบาล จะทำให้ผู้ป่วยได้ทราบข้อมูลตามความเป็นจริงได้ผู้ป่วยบางรายอาจยืนยันที่จะไม่ต้องการทราบการวินิจฉัย และการพยากรณ์โรค แต่พร้อมรับฟังคำแนะนำในการปฏิบัติตนและขั้นตอนการรักษา การถามด้วยคำถาม ปลายเปิดให้ผู้ป่วยบรรยายความรู้สึกของตนเอง จะช่วยให้เข้าใจผู้ป่วยและสามารถประเมินความพร้อมใน การรับรู้ข้อมูลได้เป็นอย่างดี อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยไม่ประสงค์ที่จะรับรู้ข้อมูล ควรเคารพในการตัดสินใจนั้น การดูแลผู้ป่วยเด็กระยะสุดท้าย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 171 3. ลดอาการแทรกซ้อน ความทุกข์ทรมานจากโรคและการรักษา ซึ่งอาการที่พบได้บ่อยที่สุด คือ ความเจ็บปวดที่อาจพบได้ถึงร้อยละ 80 ในผู้ป่วยเด็กที่เป็นมะเร็งระยะสุดท้าย นอกจากนั้นผู้ป่วยยังทุกข์ ทรมานจากความเจ็บปวดซึ่งเกิดจากการรักษา โดยเฉพาะการรักษาที่ไม่จำเป็น เช่น การเจาะเลือด การให้ อาหารหรือสารน้ำทางหลอดเลือด การใส่ท่อเพื่อป้อนอาหารให้แก่ผู้ป่วยในรายที่รับประทานได้น้อย หรือการ ใส่ท่อช่วยหายใจ เป็นต้น ซึ่งอาการหายใจลำบาก สามารถบรรเทาได้ด้วยการให้ยา Morphine ซึ่งเป็น ทางเลือกที่ดีกว่าการใส่ท่อช่วยหายใจ ในรายที่ผู้ป่วยมีอาการเข้าสู่ระยะใกล้เสียชีวิต 4. ให้ความช่วยเหลือทางด้านอารมณ์และจิตวิญญาณ ในกรณีที่ผู้ป่วยและญาติบางรายไม่สามารถ จัดการกับอารมณ์โศกเศร้าได้ควรปรึกษาจิตแพทย์ เพื่อให้การรักษาที่จำเพาะมากขึ้น อาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึก คลายอารมณ์โศกเศร้าได้ร่วมกับเตรียมความช่วยเหลือทางจิตวิญญาณในรูปแบบต่าง ๆ ที่เหมาะสมกับ วัฒนธรรม ความเชื่อและประเพณีทางศาสนาตามความเหมาะสม 5. ในรายที่มีความประสงค์จะดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้าน ควรเตรียมอุปกรณ์ทางการแพทย์และ ยาที่จำเป็นให้พร้อม รวมทั้งแนะนำขั้นตอนการติดต่อขอความช่วยเหลือในเวลาฉุกเฉิน 6. ให้ความความช่วยเหลือในกรณีการเสียชีวิตอย่างเหมาะสม ซึ่งพ่อแม่ควรอยู่ใกล้ชิดผู้ป่วยในขณะ เสียชีวิต เมื่อใกล้วาระสุดท้ายควรให้โอกาสพ่อแม่สัมผัสและใกล้ชิดลูกเสมอ รวมถึงการจัดการให้สภาพ แวดล้อมสงบและเป็นส่วนตัวเท่าที่จะเป็นไปได้ 7. ดูแลหลังการเสียชีวิต การจัดการศพด้วยพิธีกรรมทางศาสนาที่เหมาะสม ประคับประคองจิตใจ หลังการสูญเสีย พร้อมทั้งติดตามอาการผิดปกติที่อาจจะเกิดขึ้นจากการสูญเสีย และจัดการได้อย่างทันท่วงที กลุ่มผู้ป่วยเด็กที่ควรได้รับการดูแลแบบประคับประคอง กลุ่มของผู้ป่วยเด็กที่ควรได้รับการดูแลแบบประคับประคองจะแตกต่างไปจากผู้ป่วยผู้ใหญ่ เนื่องจากอุบัติการณ์ของโรคแตกต่างกันออกไป โดยอาจแบ่งกลุ่มผู้ป่วยเด็กระยะสุดท้ายที่ต้องการการดูแล แบบประคับประคอง ดังนี้ 1. กลุ่มที่มีการพยากรณ์โรคไม่ดีและมีโอกาสเสียชีวิตสูง • Advanced Cancer • Cancer with Poor Prognosis • Complex and Severe Heart Disease 2. กลุ่มที่ต้องการการรักษาต่อเนื่อง • Severe Immunodeficiency • Renal Failure ที่ไม่สามารถรับการรักษาทดแทนไตได้ • Severe Thalassemia • Muscular Dystrophy • HIV Infection

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 172 3. กลุ่มที่มีความพิการอย่างรุนแรง • Severe Cerebral Palsy • Hypoxic Anoxic Brain Injury • Severe Brain Malformation • Chromosome Abnormalities เช่น Trisomy 13 หรือ 18 กลุ่มผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคไม่ดีและมีโอกาสเสียชีวิตสูง เป็นกลุ่มที่ควรเปิดโอกาสให้พูดคุยถึง การเสียชีวิต ความกังวล หรือความกลัว และเตรียมตัวเผชิญกับการเสียชีวิตอย่างมีศักดิ์ศรี ร่วมกับครอบครัว และทีมรักษาพยาบาลที่เกี่ยวข้อง ประเด็นในการดูแลผู้ป่วยเด็กระยะสุดท้าย 1. เข้าใจพัฒนาการของเด็กแต่ละวัย วัยเด็กอาจครอบคลุมอายุ 15-18 ปี ถึงแม้อายุ 18 ปีแล้วก็ตาม การพัฒนาการทางจิตใจก็ยังไม่สมบูรณ์เท่ากับผู้ใหญ่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออยู่ในภาวะเจ็บป่วย พัฒนาการ ทางด้านจิตใจและอารมณ์อาจจะถดถอยลงอีก โดยพฤติกรรมในแต่ละวัยจะแตกต่างกันดังนี้ • วัยทารก เป็นวัยที่ต้องพึ่งพาพ่อแม่ในทุกด้าน ความช่วยเหลือในทุกด้านต้องผ่านพ่อแม่ทั้งหมด ควรแนะนำในการดูแลสุขภาพพื้นฐานให้แก่พ่อแม่ ตามความเหมาะสมกับโรคหรือภาวะผู้ป่วย • วัย 1-3 ปี เป็นวัยที่เด็กเกินกว่าจะอธิบายให้เข้าใจในเรื่องต่าง ๆ แต่เริ่มมีความจำ และความกลัวต่อ ประสบการณ์ที่ผ่านมา ความกลัวต่อการเจ็บปวดจากการได้รับน้ำเกลือ การฉีดยา และการทำหัตถการต่าง ๆ เด็กในวัยนี้จะเริ่มสังเกตอารมณ์ของพ่อแม่ เมื่อพ่อแม่เศร้าหมองหรือร้องไห้ เด็กจะเศร้าและร้องไห้ตามด้วย ควรช่วยเหลือพ่อแม่ทางด้านอารมณ์ และอนุญาตให้พ่อแม่ใกล้ชิดกับลูกเสมอเท่าที่จะเป็นได้ • วัย 4-6 ปี เริ่มเข้าใจในคำอธิบายแต่เพียงผิวเผิน เข้าใจว่าไม่สบาย เข้าใจว่าการมาโรงพยาบาลทำให้ อาการดีขึ้น อยากได้รับคำชมว่าเป็นคนเก่ง การอธิบายสำหรับเด็กวัยนี้ควรง่ายและสั้น การใช้ตุ๊กตามาเป็นสื่อ อธิบายขั้นตอนการทำหัตถการจะช่วยลดความกลัวลงได้มาก พ่อแม่เป็นที่พึ่งทางจิตใจเป็นอย่างมาก ควรพูด ความจริงกับผู้ป่วยเด็ก เช่น ไม่ควรปฏิเสธแบบตั้งใจว่าไม่เจ็บหรือไม่ทำอะไร ทั้ง ๆ ที่มีการทำหัตถการในเวลา ต่อมา ซึ่งทำให้เด็กขาดความไว้วางใจในพ่อแม่และรู้สึกไม่มีที่พึ่ง ควรทำให้เด็กมั่นใจว่าจะไม่ถูกพ่อแม่ทอดทิ้ง • วัยเด็กโต การพูดอธิบายอย่างตรงไปตรงมาและรับฟังความคิดเห็น เปิดโอกาสให้ซักถาม จะทำให้ ผู้ป่วยวัยนี้ให้ความร่วมมือเป็นอย่างดี ในรายที่เงียบ ไม่แสดงออก ควรให้เล่น วาดรูป หรือระบายสี เพื่อแสดง จินตนาการ เป็นสิ่งซึ่งช่วยบำบัดความเครียด หรืออารมณ์เศร้า ทำให้เป็นผ่อนคลายและช่วยให้ทีมที่รักษา พยาบาลเข้าใจอารมณ์ของผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 173 • วัยรุ่น เป็นวัยที่กังวลกับรูปร่างหน้าตาของตนเองสูง ความเจ็บป่วยที่ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของ ลักษณะภายนอก มีผลกับจิตใจของเด็กวัยนี้เป็นอย่างมาก หลายคนปฏิเสธการรักษาที่มีผลกระทบทาง ร่างกาย ดังนั้นการอธิบายอย่างชัดเจนถึงข้อดีข้อเสีย การนำเสนอทางเลือก และการบอกเล่าเรื่องการ พยากรณ์โรค จะช่วยทำให้ผู้ป่วยตัดสินใจร่วมกับครอบครัวได้ง่ายขึ้น และให้เด็กวัยนี้มีส่วนร่วมในการตัดสิน ใจในการรักษาเสมอ แต่ในทางกฎหมาย พ่อแม่ยังเป็นผู้มีอำนาจในการตัดสินใจแทนเด็กวัยรุ่น อย่างไรก็ดีควร รับฟังความเห็นของผู้ป่วยร่วมด้วย เนื่องจากวัยนี้เป็นวัยที่เข้าใจเหตุผลต่าง ๆ ดีพอควร บางรายสามารถที่จะ ร่วมตัดสินใจในระยะสุดท้ายของชีวิตตนเองได้ 2. การให้เกียรติผู้ป่วย ผู้ป่วยเด็กตั้งแต่วัย 2-3 ปีขึ้นไป มีความสามารถในการเข้าใจเรื่องต่าง ๆ รอบตัวได้ และเพิ่มขึ้นตามวัย การใส่ใจต่อผู้ป่วยด้วยท่าทีอ่อนโยน รับฟังและสนทนาด้วยท่าทีของผู้ที่เสมอกัน จะทำให้ เด็กให้ความร่วมมือเป็นอย่างดี การแจ้งให้ทราบถึงโรค การอธิบายขั้นตอนการทำหัตถการ จะลดความ หวาดกลัวและเป็นการเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย 3. การดูแลทางด้านจิตใจของบุคคลในครอบครัว ซึ่งพ่อแม่ที่มีลูกป่วยหนักมักทำใจให้ยอมรับสภาวะของ โรคได้ค่อนข้างยาก บางรายรู้สึกผิดและโทษตนเอง ทำให้มีปัญหาเพิ่มขึ้นทั้งทางจิตใจและเศรษฐกิจ ทีมที่ รักษาพยาบาลต้องหาทางช่วยเหลือในด้านต่าง ๆ อีกทั้งบางครอบครัวที่มีบุตรมากกว่า 1 คน พ่อแม่อาจ ทุ่มเทความสนใจให้กับลูกที่ป่วยจนละเลยลูกคนอื่น ๆ จนพี่น้องที่ไม่ป่วยกลายเป็นเด็กมีปัญหา ควรแนะนำ พ่อแม่ให้เลี้ยงดูลูกที่ป่วยร่วมกับกับการดูแลพี่น้องของผู้ป่วยตามความเหมาะสม 4. ความเข้าใจในเรื่องความตาย • แรกเกิด-2 ปี ความตาย คือ การถูกลืม ถูกแยกออกจากบุคคลอื่น • 2-6 ปี ความตาย คือ การหายหน้าไป แต่อาจกลับมาใหม่ได้ • 6-11 ปี มีความเข้าใจเกี่ยวกับความตายบ้าง เข้าใจว่าผู้ตายไม่สามารถกลับมาได้ • 11 ปี-วัยรุ่น เข้าใจความตายว่าเป็นธรรมชาติ และไม่สามารถหยุดยั้งได้ แต่ยังเป็นสิ่งไกลตัว ไม่น่าเกิดขึ้นกับตนเอง กลุ่มที่ต้องการการรักษาต่อเนื่องเพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีจะเป็นกลุ่มที่เผชิญกับโรคหรือภาวะนั้น ๆ มานานและเรื้อรัง ผู้ป่วยบางรายที่มีสภาวะจิตใจดี มีครอบครัวที่อบอุ่น มักยอมรับความเจ็บป่วยเรื้อรังได้ดี ส่วนกลุ่มที่มีความพิการอย่างรุนแรง ความช่วยเหลือส่วนใหญ่มุ่งเน้นไปที่จิตใจของพ่อแม่ ด้วยการอธิบายถึง สาเหตุของโรคที่ชัดเจน การพยากรณ์โรคและวิธีปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่เหมาะสม การจัดการอาการในผู้ป่วยเด็กระยะสุดท้าย การควบคุมอาการเป็นสิ่งที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยเด็กระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง อาการ ที่พบได้ เช่น อาการปวด อาการอ่อนเพลีย หายใจเหนื่อย คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก เป็นต้น

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 174 การจัดการอาการปวด การปวดเป็นอาการที่พบบ่อยในกลุ่มผู้ป่วยเด็กระยะสุดท้าย ซึ่งทำให้เกิดความไม่สุขสบายทางกาย การควบคุมอาการปวดที่ดีจะทำให้ผู้ป่วยและครอบครัวใช้ช่วงเวลาที่เหลืออยู่อย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้ อาการปวดในกลุ่มผู้ป่วยเด็ก อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น อาการของโรคที่เป็นมากขึ้นจาก การกระจายลุกลาม การกดทับเส้นประสาทของเนื้องอก การอักเสบติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา หรือการทำหัตถการต่าง ๆ เป็นต้น ควรหาสาเหตุของความปวด เพื่อที่จะได้ให้การรักษาได้อย่างถูกต้อง การประเมินความปวด ความปวดเป็นสภาวะที่มีหลายมิติร่วมกัน เช่น มิติทางกาย จิตสังคม พัฒนาการด้านความคิด อารมณ์ พฤติกรรม และความเชื่อ เป็นต้น ถึงแม้ว่าความปวดจะเป็นประสบการณ์เฉพาะตัวของเด็กแต่ละคน ทำให้สามารถประเมินได้ยาก แต่ก็มีความพยายามในการพัฒนาวิธีการประเมินความปวดในเด็กมาอย่าง ต่อเนื่อง การประเมินความปวดในเด็กมีความแตกต่างจากผู้ใหญ่ เนื่องจากเด็กมีการพัฒนาในด้านการ ตอบสนองต่อความปวด รวมถึงการสื่อสารและการแสดงออกที่เป็นไปตามวัยที่แตกต่างกัน การประเมินความปวด ประกอบด้วย การประเมินด้านคุณลักษณะ ได้แก่ การประเมินตำแหน่ง ลักษณะของการปวด ระยะเวลาที่ปวด อาการปวดร้าวไปที่อื่น ๆ และอาการร่วม เป็นต้น โดยใช้การซัก ประวัติและตรวจร่างกาย เพื่อค้นหาสาเหตุของอาการปวด และการประเมินด้านปริมาณ ได้แก่ การประเมิน ระดับหรือความรุนแรงของความปวด ซึ่งจะช่วยในการวางแผนการรักษาและติดตามผลการรักษาได้ต่อเนื่อง การประเมินความปวดควรเป็นการประเมินแบบองค์รวม และเน้นการมีส่วนร่วมของทั้งบุคลากรทาง การแพทย์ ผู้ป่วย และครอบครัว การประเมินความรุนแรงของความปวดนั้น อาจทำได้โดยการให้ผู้ป่วยบอก ถึงอาการปวดด้วยตนเองหากสามารถทำได้ โดยใช้เครื่องมือประเมินความปวดที่เหมาะสมตามวัย ได้แก่ Faces Pain Scale, Visual Analogue Scale หรือ Numeric Rating Scale เป็นต้น หากผู้ป่วยไม่สามารถ บอกความปวดด้วยตนเอง อาจใช้เครื่องมือประเมินความปวดที่ใช้การสังเกตพฤติกรรม และการเปลี่ยนแปลง ทางสรีรวิทยา อย่างไรก็ตามเครื่องมือประเมินความปวดดังกล่าว ได้รับการศึกษาถึงความน่าเชื่อถือในการ ประเมินความปวดเฉียบพลันเท่านั้น ในกรณีผู้ป่วยเด็กที่มีความบกพร่องด้านการสื่อสาร อาจต้องใช้เครื่องมือ ที่จำเพาะมากขึ้น เช่น การใช้ Non-communicating Children’s Pain Checklist หรือ Revised FLACC ซึ่งพฤติกรรมของเด็กอาจเปลี่ยนแปลงได้จากปัจจัยต่าง ๆ นอกเหนือจากอาการปวด เช่น อาการเหนื่อย อ่อนเพลีย คลื่นไส้ วิตกกังวล ซึมเศร้า หรือความเคยชินกับอาการปวดเรื้อรังมาเป็นเวลานาน อาจทำให้เด็ก นอนนิ่งทั้งที่ปวดมาก ส่งผลให้ประเมินความปวดได้ไม่ถูกต้อง จึงควรเชื่อในคำพูดที่เด็กบอกและต้องมีทักษะ ในการสื่อสารกับเด็กในวัยต่าง ๆ บางครั้งอาจต้องสื่อสารผ่านผู้ปกครอง รวมถึงการให้เด็กเขียนบันทึก ประจำวันเกี่ยวกับความปวดของตนเอง เพื่อช่วยในการประเมินความปวด และควรสอบถามเกี่ยวกับความ ปวดทุกรายเมื่อเริ่มเข้ารับการรักษา หากพบว่ามีอาการปวด ควรประเมินความปวดอย่างครอบคลุมและ ประเมินซ้ำเป็นระยะเมื่อได้รับการรักษา เพื่อเป็นการติดตามผลการรักษา และปรับเปลี่ยนการรักษาตาม ความเหมาะสม รวมถึงบันทึกผลการรักษาในเวชระเบียนร่วมด้วยเสมอ

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 175 การรักษาอาการปวด การบำบัดรักษาความปวดนั้นจะต้องทำความเข้าใจกับผู้ป่วยและผู้ปกครองในเรื่องเป้าหมายของ การรักษา ระดับความปวดที่ยอมรับได้ความพึงพอใจ วิธีการและยาที่ใช้ตลอดจนวิธีอื่น ๆ ที่ช่วยให้ผู้ป่วย บรรเทาจากความปวดและความทุกข์ทรมาน ซึ่งแนวทางการรักษาความปวดนั้น ประกอบด้วยการรักษาโดย การใช้ยา และไม่ใช้ยาควบคู่กันไปตามตารางดังนี้ • บันไดขั้นที่ 1 อาการปวดไม่รุนแรง ได้แก่ การใช้ยา Paracetamol และ Ibuprofen ตารางที่11.3 ขนาดยาสำหรับระงับอาการปวดไม่รุนแรงในเด็ก ยา ขนาดยา ทารกแรกเกิด ทารกอายุ 1-3 เดือน ทารกอายุ 3 เดือน-12 ปี ขนาดยา สูงสุดต่อวัน Paracetamol 5-10 mg/kg ทุก 6-8 ชั่วโมง 10 mg/kg ทุก 4-6 ชั่วโมง 10-15 mg/kg ทุก 4-6 ชั่วโมง ไม่เกิน 4 ครั้งต่อวัน Ibuprofen 5-10 mg/kg ทุก 6-8 ชั่วโมง 40 mg/kg/วัน ที่มา : ปฐมพร ศิรประภาศิริ, และเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง (2563, หน้า 196) • บันไดขั้นที่ 2 อาการปวดปานกลางถึงรุนแรง ได้แก่ การใช้ยากลุ่ม Strong Opioids โดยใช้ยา Morphine เป็นชนิดเริ่มต้น ยกเว้นมีข้อห้ามหรือเกิดภาวะข้างเคียงรุนแรงจากการใช้ยา Morphine ทำให้ ต้องเปลี่ยนเป็น Opioid ชนิดอื่นตามความเหมาะสม ตารางที่11.4 Strong Opioids เริ่มต้นสำหรับผู้ป่วยทารกแรกเกิด ยา การบริหารยา ขนาดยา Morphine IV Injection ภายใน 3-5 นาที 25-50 mcg/kg ทุก 6 ชั่วโมง SC Injection IV Infusion 25-50 mcg/kg ต่อด้วย 5-10 mcg/kg/ชั่วโมง หรือ 100 mcg/kg ทุก 6 ชั่วโมง Fentanyl IV Injection ภายใน 3-5 นาที 1-2 mcg/kg ทุก 2-4 ชั่วโมง IV Infusion 1-2 mcg/kg ต่อด้วย 0.5-1 mcg/kg/ชั่วโมง ที่มา : ปฐมพร ศิรประภาศิริ, และเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง (2563, หน้า 196)

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 176 ตารางที่11.5 Strong Opioids เริ่มต้นสำหรับผู้ป่วยทารก ตั้งแต่อายุ 1 เดือน-1 ปี ยา การบริหารยา ขนาดยา Morphine IV Injection ภายใน 3-5 นาที 1-6 เดือน : 100 mcg/kg ทุก 6 ชั่วโมง 6-12 เดือน : 100 mcg/kg ทุก 4 ชั่วโมง SC Injection (ไม่เกิน 2.5 mg/ครั้ง) IV Infusion 1-6 เดือน : 50 mcg/kg ต่อด้วย 10-30 mcg/kg/ชั่วโมง 6-12 เดือน : 100-200 mcg/kg ต่อด้วย 20-30 mcg/kg/ชั่วโมง SC Infusion 1-3 เดือน : 10 mcg/kg/ชั่วโมง 3-12 เดือน : 20 mcg/kg/ชั่วโมง PO (Immediate Release) 80-200 mcg/kg ทุก 8 ชั่วโมง Fentanyl IV Injection 1-2 mcg/kg ทุก 2-4 ชั่วโมง IV Infusion 1-2 mcg/kg ต่อด้วย 0.5-1 mcg/kg/ชั่วโมง Oxycodone PO (Immediate Release) 50-125 mcg ทุก 4 ชั่วโมง ที่มา : ปฐมพร ศิรประภาศิริ, และเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง (2563, หน้า 196)

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 177 ตารางที่11.6 Strong Opioids เริ่มต้นสำหรับผู้ป่วยเด็ก ตั้งแต่อายุ 1-12 ปี ยา การบริหารยา ขนาดยา Morphine IV Injection 1-2 ปี: 100 mcg/kg ทุก 4 ชั่วโมง 2-12 ปี: 100-200 mcg/kg ทุก 4 ชั่วโมง (ไม่เกิน 2.5 mg) SC Injection IV Infusion 100-200 mcg/kg ต่อด้วย 20-30 mcg/kg/ชั่วโมง SC Infusion 20 mcg/kg/ชั่วโมง PO (Immediate Release) 1-2 ปี: 200-400 mcg/kg ทุก 4 ชั่วโมง 2-12 ปี: 200-500 mcg/kg ทุก 4 ชั่วโมง (ไม่เกิน 5 mg) PO (Prolonged Release) 200-800 mcg/kg ทุก 12 ชั่วโมง Fentanyl IV Injection 1-2 mcg/kg ทุก 30-60 นาที IV Infusion 1-2 mcg/kg ต่อด้วย 1 mcg/kg/ชั่วโมง Methadone PO (Immediate Release) 100-200 mcg/kg ทุก 4 ชั่วโมง สำหรับ 2-3 ครั้งแรก ต่อด้วยทุก 6-12 ชั่วโมง (เริ่มต้นไม่เกิน 5 mg ต่อครั้ง) Oxycodone PO (Immediate Release) 125-200 mcg/kg ทุก 4 ชั่วโมง (ไม่เกิน 5 mg/ครั้ง) PO (Prolonged Release) 5 mg ทุก 12 ชั่วโมง ที่มา : ปฐมพร ศิรประภาศิริ, และเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง (2563, หน้า 197) • ยาเสริม เป็นกลุ่มยาที่ไม่ได้เป็นยาระงับปวดโดยตรง แต่ช่วยเสริมฤทธิ์การระงับปวดได้ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอที่จะแสดงถึงประสิทธิภาพการใช้ยากลุ่มนี้ในเด็ก ในการช่วยลดอาการปวดจาก พยาธิสภาพของระบบประสาท แต่ในทางปฏิบัติมีการใช้กันอย่างแพร่หลาย เช่น o Antidepressants ได้แก่ Amitriptyline, Imipramine o Anticonvulsants ได้แก่ Carbamazepine, Valproic Acid, Gabapentin o Corticosteroids ได้แก่ Prednisolone, Dexamethasone o Anesthetic drugs ได้แก่ Ketamine

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 178 ข้อควรระวังในการให้การรักษาด้วยยา • การใช้ Pethidine ติดต่อกันเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดมีการสะสมของ Toxic Metabolite • ควรให้การรักษาผลข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยา Opioid ได้แก่ ท้องผูก อาการคลื่นไส้อาเจียน หรือ อาการคัน ควบคู่กันไป และสังเกตอาการซึม ง่วงหลับหรืออัตราการหายใจลดลง ซึ่งเป็นอาการของการได้รับ ยามากเกินไป • ความกลัวว่าผู้ป่วยจะติดยาเป็นอุปสรรคสำคัญของการบริหารยาให้ได้ประสิทธิภาพ หากผู้ป่วยได้รับ ยาระงับปวดที่เหมาะสม ผู้ป่วยก็จะไม่เรียกร้องขอยาระงับปวดเพิ่ม ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น • หากผู้ป่วยได้รับยาระงับปวดชนิด Opioid นานเกิน 7-10 วัน จะมีอาการถอนยาเมื่อหยุดยาโดยทันที ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นแล้ว ควรค่อย ๆ ปรับลดยาลงร้อยละ 10 ต่อวัน ในระดับที่ควบคุมอาการได้ • ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการระงับปวดที่ไม่เพียงพอในขณะมีอาการข้างเคียงจากการใช้ยา Strong Opioid ชนิดใดชนิดหนึ่ง อาจทำการเปลี่ยนชนิดยา โดยคำนึงถึงขนาดยาที่เทียบเคียงกัน การรักษาความปวดโดยการใช้ยา ควรทำควบคู่กันไปกับการรักษาโดยไม่ใช้ยา ซึ่งจะต้องพิจารณา เป็นราย ๆ ตามวัย รวมทั้งพัฒนาการทางสมองและอารมณ์ของผู้ป่วย ในกรณีที่อาการปวดจัดการได้ยาก ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านการระงับปวดในเด็ก การพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการปวด 1. การจัดการความปวดโดยการใช้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ พยาบาลต้องสังเกตอาการปวดและ อาการข้างเคียงของยา เช่น คัน คลื่นไส้อาเจียน และประเมินความปวดซ้ำหลังผู้ป่วยได้รับยาทุกครึ่งชั่วโมง ลงบันทึกเพื่อพิจารณาการปรับเปลี่ยนยาตามความเหมาะสม รวมทั้งเฝ้าระวังอาการข้างเคียงที่รุนแรง ได้แก่ การประเมิน Sedation Score และอัตราการหายใจ เป็นต้น 2. การจัดการความปวดโดยไม่ใช้ยา แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ • การบรรเทาปวดด้วยหลักกลศาสตร์ ได้แก่ การนวด การกดจุด การฝังเข็ม การใช้ความร้อน การใช้ ความเย็น การกระตุ้นด้วยไฟฟ้า การสัมผัสรักษา อุ้มโยกตัว พลังจักรวาล ธาราบำบัด กายภาพบำบัด และ กิจกรรมบำบัด เป็นต้น • การบำบัดเพื่อปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม ได้แก่ การจัดกลุ่มให้ความรู้และการเสริมพลังต่าง ๆ กลุ่มช่วยเหลือตนเอง การฝึกการผ่อนคลาย การสร้างจินตภาพ การเบี่ยงเบนความสนใจด้วยการเล่นเครื่อง เล่นต่าง ๆ เล่นเกมส์ เล่านิยาย เล่านิทาน เล่นละคร หุ่นมือ ดูทีวี ฟังเพลง ดนตรีบำบัด การบำบัดด้วยการ สร้างอารมณ์ขัน การสวดมนต์ ทำสมาธิ การตอบกลับทางชีวภาพ (Biofeedback) การใช้อาหารเพื่อบรรเทา ความปวด ฝึกการหายใจ และการสะกดจิต เป็นต้น 3. การสนับสนุนทางอารมณ์ ด้วยการไต่ถามอาการ ไม่ตีตราว่าเป็นการปวดหลอก ตอบสนองความ ต้องการในการจัดการความปวดอย่างรวดเร็ว เปิดโอกาสให้ได้ระบายความทุกข์ใจ และการประสานร่วมมือ กับสหสาขาวิชาชีพต่าง ๆ เพื่อให้ความช่วยเหลือตามความเหมาะสม เป็นต้น

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 179 การจัดการอาการทางระบบทางเดินหายใจ อาการทางระบบทางเดินหายใจของผู้ป่วยเด็กระยะสุดท้าย เป็นปัญหาที่พบบ่อยและส่งผลต่อ อารมณ์ของผู้ดูแลและผู้ปกครอง โดยเฉพาะเมื่อไม่สามารถควบคุมอาการดังกล่าวได้ อาการที่พบบ่อย ได้แก่ อาการหอบเหนื่อย อาการหอบเหนื่อย (Dyspnea) เป็นอาการทางระบบทางเดินหายใจที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากความ ผิดปกติของระบบทางเดินหายใจที่มีอยู่เดิม หรือเกิดจากผลของโรคมะเร็งในตำแหน่งอื่น ๆ กลไกที่ทำให้เกิด อาการหอบเหนื่อย ได้แก่ o ภาวะที่มี Respiratory Workload เพิ่มขึ้น เช่น ภาวะน้ำในช่องปอด o ภาวะที่กล้ามเนื้อต้องทำงานเพิ่มขึ้น เช่น Neuromuscular Disease หรือ Spinal Muscular Atrophy เป็นต้น o ภาวะที่ร่างกายต้องการเพิ่ม Ventilation เช่น Metabolic Acidosis จากไข้สูง ซีด เป็นต้น เครื่องมือที่ใช้ประเมินความหอบเหนื่อย นอกเหนือจากให้ผู้ป่วยประเมินตนเองโดยใช้ Visual Analog Scale แล้วยังมีเครื่องมืออื่น ๆ เช่น Modified Borg Scale เป็นต้น นอกจากนี้อาจประเมินจากการ แสดงออกของผู้ป่วย เช่น การแสดงออกทางสีหน้า การใช้ Accessory Muscles, Paradoxical Movement หรือ Grunting เป็นต้น การจัดการอาการหอบเหนื่อย 1. ป้องกันอาการหอบเหนื่อย เช่น หลีกเลี่ยงภาวะน้ำเกิน แก้ไขภาวะเลือดเป็นกรด การใช้ยาขยาย หลอดลม เป็นต้น 2. รักษาโรคประจำตัวของผู้ป่วย เช่น การให้ยาปฏิชีวนะกรณีปอดอักเสบ การเจาะระบายน้ำในช่อง เยื่อหุ้มปอด หรือ Pleurodesis เป็นต้น 3. การรักษาอาการหอบเหนื่อยแบบประคับประคอง 3.1 การใช้ยา ได้แก่ o Opioid สามารถลดอาการหอบเหนื่อยได้ ทั้งกลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็งและไม่ใช่มะเร็ง ซึ่งผู้ป่วยบางรายได้ ใช้ยานี้ในการควบคุมอาการปวดอยู่แล้ว ก็สามารถเพิ่มยาในกลุ่มนี้เพื่อบรรเทาอาการหอบเหนื่อยได้เช่นกัน o Benzodiazepine เพื่อบรรเทาอาการวิตกกังวลที่เกิดร่วมกับอาการหอบเหนื่อย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 180 3.2 การรักษาโดยไม่ใช้ยา การจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง เพื่อให้มี Optimal Lung Capacity การให้ออกซิเจน การฝึกสมาธิ หรือการใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ Non-invasive Ventilation เป็นต้น การพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการหอบเหนื่อยและหายใจลำบาก 1. วิธี Pursed-lip and Diaphragmatic Breathing โดยผู้ป่วยหายใจเข้าลึก ๆ ทางจมูกและค่อย ๆ ผ่อนลมหายใจโดยเป่าออกทางปากช้า ๆ วิธีนี้จะช่วยเพิ่มการขยายตัวของปอด ควรแนะนำและฝึกให้ผู้ป่วย หายใจจากการใช้กล้ามเนื้อกะบังลมและกล้ามเนื้อหน้าท้อง โดยให้หายใจเข้าท้องป่อง สังเกตจากการใช้มือ วางบนหน้าท้อง มือจะขยับขึ้นตามจังหวะการหายใจเข้า เมื่อหายใจออกท้องจะยุบ มือก็ขยับต่ำลงตามการ หายใจออก จะช่วยทำให้ผู้ป่วยมีสมาธิและผ่อนคลายได้ 2. จัดท่าที่ช่วยให้การหายใจสะดวก โดยการยกศีรษะสูง 3. สงวนพลังงานและวางแผนในการจัดลำดับกิจกรรม หลีกเลี่ยงการออกแรงที่ไม่จำเป็น 4. จัดสิ่งแวดล้อมให้อยู่ในห้องที่มีอากาศถ่ายเทได้ดี เปิดพัดลมหมุนเข้าหาหน้าผู้ป่วย ปรับระยะและ ความแรงของลมให้พอเหมาะ ซึ่งอากาศที่เย็นและแห้งเกินไปจะทำให้หายใจลำบากและไอมากขึ้นได้ ควรให้ ใส่เสื้อผ้าที่อบอุ่นตามความเหมาะสม 5. ไม่ควรรับประทานอาหารปริมาณมากเกินไป ควรรับประทานอาหารย่อยง่าย ครั้งละน้อย 6. ดูแลจิตใจเพื่อลดความวิตกกังวลและความกลัว ฟังธรรมะหรือบทสวดที่คุ้นเคย ฟังเพลงที่ชอบ หรือฟังนิทาน เป็นต้น 7. ให้ออกซิเจน หรือกายภาพบำบัดฝึกการหายใจตามแผนการรักษา อาการไอ อาการไอเป็นอาการที่พบร่วมกับอาการหอบเหนื่อย อาจเกิดจากการระคายเคืองบริเวณ Upper Airway, Lower Airway, เยื่อหุ้มปอด หรือเยื่อหุ้มหัวใจ การบรรเทาอาการไอ เช่น การพ่นฝอยละอองด้วย น้ำเกลือในกรณีเสมหะเหนียวข้น การใช้ยาในกลุ่ม Opioid เช่น Codeine ในผู้ป่วยไอแห้ง ๆ หรือการใช้ยา กลุ่ม Proton Pump Inhibitor สำหรับการไอจากกรดไหลย้อน เป็นต้น อาการไอเป็นเลือด พบได้ในผู้ป่วยที่มีปอดติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อนจากเกล็ดเลือดต่ำหรือการแข็งตัว ของเลือดผิดปกติหลังการได้รับยาเคมีบำบัด การรักษาทำได้โดยการให้ยาฆ่าเชื้อหรือการให้ส่วนประกอบของ เลือดตามความเหมาะสม

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 181 ตารางที่ 11.7 ยาที่ใช้ในการบรรเทาอาการระบบทางเดินหายใจในเด็ก อาการ ยา ขนาดยา หมายเหตุ Dyspnea Morphine 0.02-0.05 mg/kg/dose IV ¼ to ½ Dose for Analgesia Lorazepam 0.02-0.05 mg/kg/dose IV/PO Midazolam 0.1-0.2 mg/kg/dose IV Bronchospasm Salbutamol 2.5-5 mg/dose Nebulizer Secretion Atropine 10% Eye Drop 0.04-0.1 mg/kg/dose หยอดปาก Cough Dextrometrophan 0.2-0.4 mg/kg/dose Codeine 0.06-0.15 mg/kg/dose ที่มา : ปฐมพร ศิรประภาศิริ, และเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง (2563, หน้า 200) การจัดการอาการทางระบบทางเดินอาหาร ผู้ป่วยเด็กระยะสุดท้ายจะเป็นช่วงที่อวัยวะต่าง ๆ ทำงานลดลง เช่น การเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลง ทำให้ความอยากอาหารน้อยลง หรือทำให้เกิดอาการทางระบบทางเดินอาหารที่พบได้บ่อย ดังนี้ อาการปวดท้อง อาการปวดท้อง อาจเกิดจากท้องอืดจากลมในกระเพาะ ปวดแสบบริเวณลิ้นปี่จากภาวะกรดเกิน ภาวะเครียด หรือปวดจากลำไส้บีบตัวมากเกินไป สามารถให้ยาเพื่อบรรเทาอาการปวดท้อง ดังนี้

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 182 ตารางที่11.8 ยาที่ใช้ในการบรรเทาอาการปวดท้องในเด็ก อาการ ยา ขนาดยา ท้องอืดจากลมในกระเพาะอาหาร Simethicone น้อยกว่า 2 ปี : 20 mg/dose PO 2-12 ปี : 40 mg/dose PO ปวดแสบบริเวณลิ้นปี่ Omeprazole 1 mg/kg/dose PO/IV ปวดจากลำไส้บีบตัวมากเกินไป Dicyclomine 5-10 mg PO วันละ 3-4 ครั้ง Hyoscine butylbromide 0.3-0.6 mg/kg/dose IV/SC ที่มา : ปฐมพร ศิรประภาศิริ, และเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง (2563, หน้า 201) คลื่นไส้อาเจียน อาการคลื่นไส้อาเจียนอาจเกิดจากตัวโรคของผู้ป่วย การได้รับยาเคมีบำบัด การอุดตันของลำไส้ ความเครียด หรือการได้รับยาบางอย่าง การรักษาโดยประเมินอาการผู้ป่วย และรักษาสาเหตุที่ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน หรือการให้ยาบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน ตารางที่11.9 ยาที่ใช้ในการบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียนในเด็ก กลุ่มยา ยา ขนาดยา การบริหารยา 5HT3 Receptor Antagonist Ondansetron 0.1-0.2 mg/kg/dose IV/PO Dopamine D2 Receptor Antagonist Metoclopramide 0.15-0.3 mg/kg/dose IV/PO Domperidone 0.2-0.4 mg/kg/dose PO Anti-Histamine Diphenhydramine 1 mg/kg/dose IV/PO ที่มา : ปฐมพร ศิรประภาศิริ, และเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง (2563, หน้า 201)

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 183 การพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน 1. การจัดสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องที่ระบายอากาศดี ปราศจากกลิ่นและสิ่งกระตุ้น เช่น แสงจ้า หรือเสียงดัง 2. หลีกเลี่ยงกิจกรรมหรือหัตถการที่สร้างความเจ็บปวดก่อนมื้ออาหาร 3. รับประทานอาหารอุ่น หลีกเลี่ยงอาหารมัน กลิ่นฉุน ให้รับประทานทีละน้อย บ่อยครั้ง ไม่ดื่มน้ำก่อน หรือระหว่างรับประทานอาหาร 4. จัดท่าให้นั่งหรือนอนศีรษะสูง นอนราบได้หลังได้รับอาหาร 2 ชั่วโมง 5. กดจุด ฝังเข็ม ดนตรีบำบัด จินตภาพ ผ่อนคลายกล้ามเนื้อ 6. ดูแลทำความสะอาดภายในช่องปากบ่อย ๆ โดยเฉพาะหลังอาเจียนด้วยน้ำอุ่น ท้องผูก อาการท้องผูก มักมีสาเหตุ ได้แก่ รับประทานอาหารน้อย โรคประจำตัวต่าง ๆ เช่น โรคทางระบบ ประสาท ภาวะ Hypothyroid ความเครียด หรือผลข้างเคียงจากยา เช่น Opioid เป็นต้น การรักษาทำได้โดย ค้นหาสาเหตุ และแก้ไขสาเหตุตามแนวทางที่เหมาะสม ร่วมกับการใช้ยา เช่น Stool Softener หรือ Laxative เช่น Lactulose และยากลุ่ม Stimulants เช่น Senna หรือ Bisacodyl เป็นต้น การพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการท้องผูก 1. กระตุ้นให้ผู้ป่วยกล้าที่จะขอความช่วยเหลือ และบอกผู้ดูแลหากต้องการขับถ่าย ฝึกการขับถ่ายบน เตียงให้เคยชิน หากมีแนวโน้มจะติดเตียง 2. ให้อาหารกากใยและน้ำในปริมาณที่เหมาะสม และบ่อยเท่าที่ทำได้ 3. ติดตามอาการท้องผูก และอาการที่อาจเกิดร่วมด้วย เช่น ท้องอืด หรือปวดท้อง เป็นต้น 4. จัดท่านั่งในการถ่ายอุจจาระเพื่อเปิดทางเดินอาหารส่วนล่าง โดยจัดท่านั่งให้เข่าสูงกว่าสะโพกโดยใช้ที่ วางเท้า เอนตัวไปข้างหน้า เอาข้อศอกวางบนเข่า หลังตรง 5. ควักหรือสวนอุจจาระ ตามแผนการรักษาของแพทย์หากไม่ดีขึ้น 6. กระตุ้นการเคลื่อนไหวของร่างกายให้มากขึ้น 7. พลิกตะแคงตัวบ่อย ๆ ทุก 2 ชั่วโมง หากเป็นผู้ป่วยติดเตียง

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 184 การจัดการอาการทางระบบประสาท อาการชัก ควรประเมินว่าเป็นอาการชักที่เกิดขึ้นจริงหรือไม่ เป็นอาการชักเฉพาะที่หรือชักทั่วทั้งตัว รวมถึง ปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิดอาการชัก หรือสาเหตุที่ทำให้ชัก เพื่อทำการดูแลรักษาที่ถูกต้องต่อไป ตารางที่11.10 แนวทางปฏิบัติในการรักษาอาการชักต่อเนื่องในเด็ก เวลา แนวทางปฏิบัติ นาทีที่ 0-5 จัดท่าให้เหมาะสม เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง เปิดเส้นเลือดเพื่อให้สารน้ำ และส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อค้นหาสาเหตุอาการชักตามมาตรฐานการรักษา นาทีที่ 5-30 ถ้ายังไม่หยุดชัก ให้ Diazepam 0.3 mg/kg/dose IV ถ้ายังชัก ให้ Phenytoin 20 mg/kg หรือ Phenobarbital 20 mg/kg หรือ Valproate 20-30 mg/kg นาทีที่ 30-50 ถ้ายังชัก ให้ยากันชักซ้ำในขนาดครึ่งหนึ่งของการให้ยาครั้งแรก นาทีที่ 50 ถ้ายังชัก พิจารณาเปลี่ยนยากันชัก และปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ที่มา : ปฐมพร ศิรประภาศิริ, และเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง (2563, หน้า 202) ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็ง ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งเป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพในระบบประสาท ส่วนกลาง เช่น โรคหลอดเลือดสมอง สมองพิการ เป็นต้น การบำบัดอาการดังกล่าวโดยไม่ใช้ยา เช่น กายภาพบำบัด และการบำบัดโดยการใช้ยา เช่น ยาในกลุ่ม Benzodiazepine ได้แก่ Diazepam หรือยา กระตุ้น GABA Receptor เช่น Baclofen รวมถึงการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดเพิ่มความยาวกล้ามเนื้อ เป็นต้น ในกรณีผู้ป่วยเด็กเข้าสู่วาระสุดท้ายของชีวิต ที่ไม่สามารถรับประทานยาที่ได้รับอยู่เป็นประจำ ทำให้มี อาการไม่สุขสบายและทุกข์ทรมานจากอาการทางระบบประสาทต่าง ๆ สามารถบริหารยาทดแทนให้แก่ ผู้ป่วยได้ โดยการให้ยาทางชั้นใต้ผิวหนังอย่างต่อเนื่องด้วยการใช้ Syringe Driver เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถรับ การดูแลรักษาที่บ้านได้เช่นเดียวกับการจัดการอาการในผู้ใหญ่

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 185 ปัจจัยของความสำเร็จในการดูแลผู้ป่วยเด็กระยะสุดท้าย • การมีความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและญาติในการพูดคุยแลกเปลี่ยนความคิดเห็น พร้อมทั้งการดูแลช่วยเหลือได้รวดเร็ว ตรงตามอาการของผู้ป่วยอย่างเหมาะสม • การมีเป้าหมายในการดูแลที่ชัดเจนโดยคำนึงถึงคุณภาพชีวิตเป็นสำคัญ • การจัดการอาการที่เกิดขึ้นได้อย่างมีประสิทธิภาพ • การสนับสนุนผู้ป่วยและญาติในการเตรียมพร้อมต่อเหตุการณ์ที่อาจจะเกิดขึ้นในทุกด้าน • การดูแลหลังการสูญเสียที่เหมาะสม ผู้ป่วยระยะสุดท้ายส่วนใหญ่ยังคงเป็นโรคมะเร็งในระยะลุกลาม แต่อย่างไรก็ตามยังมีผู้ป่วยระยะ สุดท้ายกลุ่มอื่นที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลที่เหมาะสมด้วย เช่น ผู้ป่วยโรคปอด โรคตับ โรคหัวใจ โรคระบบ ประสาท โรคไตระยะสุดท้าย และผู้ป่วยเด็กระยะสุดท้าย เป็นต้น ซึ่งมีความพิเศษและแตกต่างกันออกไป ในการดูแลผู้ป่วยที่มีลักษณะหลากหลายในแต่ละประเภท จำเป็นต้องมีความเข้าใจในลักษณะของโรค รวมถึง สภาวะของผู้ป่วย โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็กที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษแตกต่างจากผู้ใหญ่ อย่างไรก็ตาม ยังมี สภาวะโรคในระยะสุดท้ายอื่น ๆ ที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ เช่น ผู้ป่วยติดเชื้อเรื้อรัง หรือผู้ป่วย สูงอายุในระยะสุดท้าย ซึ่งสามารถศึกษาเพิ่มเติมจากแหล่งความรู้ต่าง ๆ เพื่อนำมาปรับใช้ในการดูแลผู้ป่วย กลุ่มพิเศษเหล่านี้ได้อย่างมีประสิทธิภาพต่อไป

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 186 บรรณานุกรมท้ายบท ปฐมพร ศิรประภาศิริ, และเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง. (บ.ก.). (2563). คู่มือการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำหรับบุคลากรทางการแพทย์). นนทบุรี: องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก. พนารัตน์ รัตนสุวรรณ, และอรรถกร รักษาสัตย์. (2562). Update Handbook for Palliative Care Guidelines NHS, U.K. (พิมพ์ครั้งที่ 1). ขอนแก่น: โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์, และคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. (2560). Handbook for Palliative Guidelines NHS, U.K. (พิมพ์ครั้งที่ 1). ขอนแก่น: โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา. Himelstein, B. P., Hilden, J. M., Boldt, A. M., & Weissman, D. (2004). Pediatric palliative care. New England Journal of Medicine, 350(17), 1752-1762. Kaye, E. C., Rubenstein, J., Levine, D., Baker, J. N., Dabbs, D., & Friebert, S. E. (2015). Pediatric palliative care in the community. CA: a cancer journal for clinicians, 65(4), 315-333. Klinedinst, R., Kornfield, Z. N., & Hadler, R. A. (2019). Palliative care for patients with advanced heart disease. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 33(3), 833-843. Larson, A. M. (2015). Palliative care for patients with end-stage liver disease. Current gastroenterology reports, 17(5), 18. Mazwi, M. L., Henner, N., & Kirsch, R. (2017, March). The role of palliative care in critical congenital heart disease. In Seminars in Perinatology (Vol. 41, No. 2, pp. 128-132). WB Saunders. Mechler, K., & Liantonio, J. (2019). Palliative care approach to chronic diseases: end stages of heart failure, chronic obstructive pulmonary disease, liver failure, and renal failure. Primary Care: Clinics in Office Practice, 46(3), 415-432. Oliveira, E. P. D., & Medeiros Junior, P. (2020). Palliative care in pulmonary medicine. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 46. Papiris, S. A., Daniil, Z. D., Malagari, K., Kapotsis, G. E., Sotiropoulou, C., Milic-Emili, J., & Roussos, C. (2005). The Medical Research Council dyspnea scale in the estimation of disease severity in idiopathic pulmonary fibrosis. Respiratory medicine, 99(6), 755–761. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2004.10.018 Partridge, M. R., Khatri, A., Sutton, L., Welham, S., & Ahmedzai, S. H. (2009). Palliative care services for those with chronic lung disease. Chronic Respiratory Disease, 6(1), 13-17. Peel, E. T., & Bourke, S. J. (2014). Palliative care of chronic progressive lung disease Response. Clinical Medicine. Rocker, G. M., Simpson, A. C., & Horton, R. (2015). Palliative Care in Advanced Lung Disease: The Challenge of Integrating Palliation Into Everyday Care. Chest, 148(3), 1–26. https://doi.org/10.1378/chest.14-2593