ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 37 ภาพที่4.3 กระบวนการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองในโรงพยาบาล ผู้ป่วยที่ส่งปรึกษาทีมดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ประเมินเบื้องต้นโดยทีมพยาบาล ผู้ป่วยเข้าเกณฑ์ที่กำหนด สามารถดำเนินการได้ วางแผนการดูแลร่วมกับทีมผู้ดูแลหลัก ดูแลจัดการอาการ ให้ข้อมูลและคำปรึกษา Advance Care Plan Advance Directives ดูแลด้านจิตใจ สังคม จิตวิญญาณ ประเมินความพร้อมก่อนจำหน่าย กลับบ้าน ส่งต่อโรงพยาบาลเครือข่าย เสียชีวิตที่โรงพยาบาล Palliative Clinic ติดตามทางโทรศัพท์ ติดตามเยี่ยมบ้าน ดูแล จัดการอาการก่อนเสียชีวิต ให้ข้อมูล สนับสนุน ช่วยเหลือในการนำศพกลับบ้าน ดูแลหลังการสูญเสีย (Bereavement Care)
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 38 บรรณานุกรมท้ายบท ศรีเวียง ไพโรจน์กุล, และปาริชาติ เพียสุพรรณ์. (2560). แนวทางการดดำเนินงาน ศูนย์ดูแลประคับประคองในโรงพยาบาล ศูนย์การุณรักษ์(พิมพ์ครั้งที่ 1). ขอนแก่น: โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา. สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน). (2561). มาตรฐานโรงพยาบาลและการบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4 (พิมพ์ครั้งที่ 1). นนทบุรี: หนังสือดีวัน. Benzar, E., Hansen, L., Kneitel, A. W., & Fromme, E. K. (2011). Discharge planning for palliative care patients: a qualitative analysis. Journal of palliative medicine, 14(1), 65-69. Bischoff, K. E., Sudore, R., Miao, Y., Boscardin, W. J., & Smith, A. K. (2013). Advance care planning and the quality of end‐of‐life care in older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 61(2), 209-214. Bischoff, K., O’Riordan, D. L., Marks, A. K., Sudore, R., & Pantilat, S. Z. (2018). Care planning for inpatients referred for palliative care consultation. JAMA internal medicine, 178(1), 48-54. Brinkman-Stoppelenburg, A., Rietjens, J. A., & Van der Heide, A. (2014). The effects of advance care planning on end-of-life care: a systematic review. Palliative medicine, 28(8), 1000-1025. Cortezzo, D. E., Ellis, K., & Schlegel, A. (2020). Perinatal palliative care birth planning as advance care planning. Frontiers in Pediatrics, 8, 556. Dahlin, C. M. (2016). Communication in palliative nursing. Textbook of palliative care communication, 54-62. Hui, D., Meng, Y. C., Bruera, S., Geng, Y., Hutchins, R., Mori, M., ... & Bruera, E. (2016). Referral criteria for outpatient palliative cancer care: a systematic review. The oncologist, 21(7), 895-901. Perrin, K. O., & Kazanowski, M. (2015). Overcoming barriers to palliative care consultation. Critical care nurse, 35(5), 44-52. Schlick, C. J. R., & Bentrem, D. J. (2019). Timing of palliative care: when to call for a palliative care consult. Journal of surgical oncology, 120(1), 30-34. Weissman, D. E., & Meier, D. E. (2011). Identifying patients in need of a palliative care assessment in the hospital setting a consensus report from the Center to Advance Palliative Care. Journal of palliative medicine, 14(1), 17-23.
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 39 ประเด็นการสื่อสาร ในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง วิทยา บุญเลิศเกิดไกร 5 • บทนำ • การให้ข้อมูลผู้ป่วยและครอบครัวผู้ดูแล • การแจ้งข่าวร้าย • การประชุมครอบครัว
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 40 ประเด็นการสื่อสาร ในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง การสื่อสารที่ดีจะช่วยเสริมประสิทธิภาพในการดูแลรักษา สร้างความสัมพันธ์และเยียวยาทางจิตใจได้ เป็นอย่างดีการสื่อสารในกระบวนการของการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองเป็นสิ่งที่มี ความสำคัญเป็นอย่างมาก ไม่ด้อยไปกว่าการรักษาทางการแพทย์ เป็นการทำความเข้าใจกับผู้ป่วยและญาติ ในการดูแลรักษา วางแผนการดูแลรวมทั้งตั้งเป้าหมายร่วมกัน ทั้งนี้การพูดคุยด้วยความเห็นใจ เอื้ออาทรด้วย ความจริงใจ เป็นการสร้างความสัมพันธ์ที่ดี ลดความวิตกกังวลและความทุกข์ใจได้ ทีมดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองควรมีทัศนคติที่ดีในการสื่อสารกับผู้ป่วยและญาติ พัฒนาทักษะใน การพูดคุยและให้คำปรึกษา สามารถประเมินอารมณ์ความรู้สึกและเนื้อหาตามบริบท ด้วยภาษาที่เหมาะสม สรุปผลการสนทนา และมีการประเมินผลการสนทนาที่ถูกต้อง ประเด็นการสื่อสารที่สำคัญ ได้แก่ การให้ ข้อมูล การแจ้งข่าวร้าย รวมทั้งทักษะการประชุมครอบครัว เป็นต้น การให้ข้อมูลและความรู้แก่ผู้ป่วย รวมถึงครอบครัวผู้ดูแล มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัว ที่ดูแลผู้ป่วยได้รับทราบข้อมูล สร้างความรู้ความเข้าใจ ร่วมกับการฝึกฝนทักษะในการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสม ตามศักยภาพของผู้ดูแล เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยตั้งแต่ระยะเริ่มแรกอย่างเป็นองค์รวม ขั้นตอนการให้ข้อมูลและความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ 1. ประเมินความต้องการด้านข้อมูล ความรู้ความเข้าใจ อารมณ์การรับรู้ของผู้ป่วย และครอบครัวผู้ดูแล 2. การให้ข้อมูลที่สำคัญ ดังนี้ • ความปวดและการจัดการอาการอื่น ๆ รวมถึงการจัดการผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษา • การวางแผนการดูแลล่วงหน้าและเอกสารแสดงเจตนาล่วงหน้า • การดูแลทางการแพทย์ที่จำเป็นสำหรับสถานการณ์ในอนาคต • การบริการที่โรงพยาบาลและที่บ้าน บทนำ การให้ข้อมูลผู้ป่วยและครอบครัวผู้ดูแล
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 41 • การคาดการณ์การดำเนินโรค • อาการและอาการแสดงของภาวะใกล้เสียชีวิต • การบริการในชุมชน • การดูแลหลังการสูญเสีย • การติดต่อเพื่อขอรับคำปรึกษาในกรณีฉุกเฉิน 3. สนับสนุนเอกสารที่ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัวผู้ดูแล หรือแนะนำแหล่งความรู้ที่จำเป็น การแจ้งข่าวร้ายเป็นขั้นตอนหนึ่งในการให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติผู้ดูแลที่สำคัญ เพื่อทำความเข้าใจ และตั้งเป้าหมายในการวางแผนการดูแลที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย การบอกความจริงนั้นนอกจากเป็น ประโยชน์ต่อผู้ป่วยแล้ว ยังเป็นประโยชน์ต่อญาติเพราะจะทำให้เกิดความเข้าใจร่วมกันถึงวิธีการรักษาอาการ ต่าง ๆ รวมถึงการเตรียมความพร้อมกับสิ่งที่จะเกิดขึ้น นอกจากนี้ยังเป็นการสนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถ ตัดสินใจล่วงหน้าในการรักษาได้ตามสมควร ตามขั้นตอนของกระบวนการ SPIKE Model ดังนี้ 1.ตรวจสอบข้อเท็จจริงด้านการเจ็บป่วย 2.สถานที่และบริบทที่เหมาะสม เช่น ห้องที่มีความเป็นส่วนตัว 3. บอกความจริงและให้ความหวังอย่างซื่อตรง ให้ความมั่นใจว่าทีมผู้ดูแลพร้อมที่จะอยู่เคียงข้างที่จะให้ คำปรึกษาและเลือกแผนการรักษาที่ดีที่สุด ทั้งเรื่องอาการของโรค วิธีการรักษา ผลการรักษา ตามที่ญาติหรือ ผู้ป่วยต้องการ เพื่อสร้างความคาดหวังที่ตรงกัน และลดความขัดแย้งระหว่างทีมผู้ดูแลกับผู้ป่วยและญาติ 4.สังเกตสัญญาณเตือน และประเมินเป็นระยะด้วยการสังเกตอาการของผู้ป่วยและญาติอย่างตั้งใจ ไม่ควรรีบเร่ง เพราะผู้ป่วยอาจมีคำถามหรือต้องการการปลอบโยน และเตรียมพร้อมเรื่องการปฐมพยาบาล เบื้องต้น หากผู้ป่วยมีอาการผิดปกติซึ่งผู้ป่วยและญาติควรมีการพูดคุยแลกเปลี่ยนกับทีมผู้ดูแลอย่าง สม่ำเสมอ 5.การใช้ภาษาที่ชัดเจน ใช้คำพูดที่เข้าใจง่าย ทบทวนความเข้าใจ มีน้ำเสียงที่นุ่มนวล แสดงท่าทางที่ จริงใจและเป็นมิตร 6.ดำเนินการสนทนาอย่างต่อเนื่องด้วยความระมัดระวัง และพร้อมปรับเปลี่ยนตามสถานการณ์ที่เกิดขึ้น 7.แนะแนวทางเลือกให้ผู้ป่วยและญาติด้วยความจริงใจ 8.สรุปการสนทนาด้วยความเห็นใจ พร้อมกับวางแผนการดูแลรักษาที่กำหนดร่วมกัน และให้การยืนยัน ในความพร้อมที่จะให้การดูแลที่เหมาะสมต่อไป การแจ้งข่าวร้าย
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 42 ภาพที่5.1 SPIKE Model ที่มา : Burns & Barbieri (2018, p. 7) ครอบครัวของผู้ป่วยนับว่ามีส่วนสำคัญอย่างยิ่งในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย และมีส่วนช่วยผู้ป่วย ในกระบวนการตัดสินใจเรื่องเป้าหมายของการดูแลรักษา ในกรณีครอบครัวของผู้ป่วยมีปัญหาภายในที่ไม่ ซับซ้อน มีการสื่อสารภายในครอบครัวที่ดี ทีมที่ดูแลกับผู้ป่วยและครอบครัวมีความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรค และมีแผนการดูแลรักษาที่ตรงกัน ร่วมกับมีการตัดสินใจเรื่องการรักษาระหว่างผู้ป่วยและสมาชิกทุกคนใน ครอบครัวไปในทิศทางเดียวกัน อาจจะไม่จำเป็นต้องจัดประชุมระหว่างครอบครัวผู้ป่วยและทีมที่ดูแล แต่ใน กรณีที่ผู้รักษามีความเข้าใจที่ไม่ตรงกันกับผู้ป่วยหรือสมาชิกในครอบครัว อีกทั้งสมาชิกในครอบครัวมี ความเห็นขัดแย้งกันในเรื่องเป้าหมายการดูแล การจัดประชุมครอบครัวจึงเป็นอีกวิธีการหนึ่งที่เปิดโอกาสให้ ทุกฝ่ายได้มีโอกาสซักถามหรือชี้แจงข้อสงสัยเกี่ยวกับการดูแล ตลอดจนวางแผนหรือตัดสินใจในเรื่องการดูแล รักษาร่วมกัน ดังนั้นการจัดประชุมระหว่างครอบครัวผู้ป่วยและทีมที่ดูแล (Family Meeting) จึงเป็นสิ่งจำเป็นของ ทีมที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง เป้าหมายของการประชุมครอบครัวเพื่อ สร้างความเข้าใจที่ดีระหว่างทีมที่ดูแลกับผู้ป่วยและครอบครับเกี่ยวกับตัวโรคและระยะของโรค รวมไปถึงการ ดำเนินโรคและการพยากรณ์โรค ทำความเข้าใจเกี่ยวกับเป้าหมายของการดูแลและแนวทางของการดูแล ผู้ป่วยในอนาคต อีกทั้งค้นหาความต้องการด้านอื่น ๆ ของผู้ป่วยและครอบครัว ร่วมกับประเมินวิธีการที่ ครอบครัวใช้จัดการกับปัญหาด้านต่าง ๆ การประชุมครอบครัว
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 43 ขั้นนตอนของการประชุมครอบครัว 1. การเตรียมการก่อนประชุมครอบครัว • ทบทวนวัตถุประสงค์ของการประชุมครอบครัว • พิจารณาว่าใครบ้างที่ควรเข้าร่วมประชุม ผู้ป่วยอยากจะเข้าร่วมประชุมด้วยหรือไม่ • ทบทวนเวชระเบียนและข้อมูลเกี่ยวกับตัวโรคของผู้ป่วย • ศึกษาความสัมพันธ์ในครอบครัวและ Genogram • ตัดสินใจระหว่างสมาชิกในทีมเกี่ยวกับแนวทางการรักษาที่สอดคล้องกัน ไม่สร้างความ สับสนให้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว • กำหนดบทบาทของสมาชิกในทีมที่เข้าร่วมประชุม • ชี้แจงแก่สมาชิกของครอบครัวผู้ป่วยถึงความจำเป็นและเป้าหมายของการประชุม พร้อมทั้ง นัดเวลาและสถานที่ 2. การประชุม • แนะนำตัวและบอกบทบาทที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วย และสมาชิกในครอบครัวที่เข้าร่วม ประชุมแนะนำตัวเอง • Facilitator กล่าวถึงเหตุผลของการประชุมครอบครัวว่ามีประเด็นอะไรบ้างที่ต้องการให้ ผู้ป่วยหรือครอบครัวได้ร่วมกันตัดสินใจหรือรับทราบ และกติกาของการประชุม เช่น เรียงลำดับของการแสดง ความเห็น โดยผู้ป่วยเป็นคนแสดงความเห็นก่อน เพราะคนอื่น ๆ ในครอบครัวจะได้รับฟังความเห็นจากผู้ป่วย จากนั้นเรียงลำดับตามสมาชิกในครอบครัวที่มีอำนาจในครอบครัวน้อยที่สุด ไปยังสมาชิกในครอบครัวที่มี อำนาจมากที่สุด หากให้สมาชิกในครอบครัวที่มีอำนาจมากกว่าคนอื่น ๆ พูดก่อน สมาชิกที่เหลืออาจจะไม่ กล้าแสดงความคิดเห็นของตัวเอง และแนะนำให้สมาชิกคนอื่น ๆ พูดจบก่อนแล้วจึงแสดงความคิดเห็น รวมทั้งกำหนดระยะเวลาของการประชุม • ถามผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับความเข้าใจในระยะของการดำเนินโรค รวมถึงการ พยากรณ์โรค โดยอาจจะใช้คำถามปลายเปิด ให้สมาชิกแต่ละคนในครอบครัวได้แสดงความเข้าใจและซักถาม เกี่ยวกับโรคของผู้ป่วย รวมทั้งแสดงความคิดเห็นและความรู้สึกเกี่ยวกับตัวโรคของผู้ป่วย ทีมที่ดูแลผู้ป่วย อธิบายและตอบคำถามของสมาชิกในครอบครัวเกี่ยวกับโรคของผู้ป่วย ระยะของโรค และการพยากรณ์โรค เท่าที่ผู้ป่วยและครอบครัวต้องการทราบในทุกประเด็นที่สงสัย • ทำความเข้าใจกับสมาชิกในครอบครัวเกี่ยวกับเป้าหมายและแนวทางการดูแล ซักถาม ความเห็นของสมาชิกในครอบครัวแต่ละคนเกี่ยวกับเป้าหมายของการดูแล อธิบายเป้าหมายของการดูแล และชี้แจงข้อสงสัยของสมาชิกในครอบครัว เกี่ยวกับแผนการดูแลในอนาคต แนวทางการจัดการกับอาการ ต่าง ๆ ของผู้ป่วยที่อาจจะเกิดขึ้น รวมทั้งความต้องการของครอบครัวในด้านต่าง ๆ ที่อยากให้ทีมช่วยเหลือ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 44 • สอบถามประเด็นเกี่ยวกับการไม่ใช้วิธีการพยุงชีพ สอบถามถึงบุคคลที่ผู้ป่วยมอบหมายให้ เป็นผู้ตัดสินใจแทนหากอยู่ในสภาวะที่ไม่สามารถตัดสินใจได้ด้วยตัวเอง ตัวแทนของครอบครัวที่ทีมสามารถ ติดต่อได้หากมีปัญหาบางอย่างที่ต้องการให้ครอบครัวร่วมตัดสินใจ • ความต้องการเกี่ยวกับพิธีกรรมทางศาสนาของครอบครัว สถานที่ที่ผู้ป่วยต้องการเสียชีวิต เช่น อยากเสียชีวิตที่บ้านหรือที่โรงพยาบาล เป็นต้น • สอบถามเพื่อประเมินวิธีการที่ครอบครัวใช้จัดการกับปัญหาด้านต่าง ๆ สมาชิกในครอบครัว คนใดที่ต้องการความช่วยเหลือเป็นพิเศษหรือไม่ เช่น มีภาวะซึมเศร้า มีปัญหาทางด้านการเงิน อาชีพการงาน ปัญหาในครอบครัว เป็นต้น 3. สรุปและปิดการประชุม • เปิดโอกาสให้สมาชิกในครอบครัวได้ซักถามในประเด็นที่ยังไม่ชัดเจน • สรุปประเด็นต่าง ๆ ที่ได้พูดคุยกันในวันนี้ รวมทั้งแผนการดูแลผู้ป่วยในอนาคต • จดบันทึกสิ่งที่ได้พูดคุยกันระหว่างประชุมในประเด็นที่สำคัญอย่างละเอียดลงในเวชระเบียน • เปิดโอกาสให้สมาชิกแต่ละคนในทีมที่ดูแลได้แสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับการประชุม เพื่อเป็นข้อมูลในการพัฒนาการประชุมในครั้งต่อไป การสื่อสารเป็นกระบวนการที่สำคัญมากในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง นับว่า เป็นทักษะที่จำเป็นสำหรับทีมดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย การสื่อสารที่ดีเป็นการลดความขัดแย้ง ลดความวิตก กังวลของผู้ป่วยและญาติ สร้างความสัมพันธ์ที่ดีต่อกันด้วยความเอื้ออาทร ส่งผลให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีใน ระยะสุดท้ายของชีวิต
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 45 บรรณานุกรมท้ายบท Baile, W. F. (2015). Giving bad news. The oncologist, 20(8), 852-853. Buckman, R. (2000). Communication in palliative care: a practical guide. Death, Dying and Bereavement. 2nd edn. Sage, London, 146-73. Burns, A., & Barbieri, R. L. (2018). Delivering bad news in obstetric practice. OBG Management, 30(6), 5–7. Doyle, D., & O'Connell, S. (1996). Breaking bad news: starting palliative care. Faulkner, A. (1998). ABC of palliative care: Communication with patients, families, and other professionals. Bmj, 316(7125), 130-132. Ferrell, B. R., Smith, T., Ragan, S., & Glajchen, M. (Eds.). (2015). Textbook of palliative care communication. Oxford University Press. Forbat, L., François, K., O'Callaghan, L., & Kulikowski, J. (2018). Family meetings in inpatient specialist palliative care: a mechanism to convey empathy. Journal of Pain and Symptom Management, 55(5), 1253-1259. Hudson, P., Quinn, K., O'Hanlon, B., & Aranda, S. (2008). Family meetings in palliative care: multidisciplinary clinical practice guidelines. BMC Palliative Care, 7(1), 1-12. Wittenberg-Lyles, E., Goldsmith, J., & Platt, C. S. (2014, November). Palliative care communication. In Seminars in oncology nursing (Vol. 30, No. 4, pp. 280-286). WB Saunders.
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 46 การดูแลด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณในผู้ป่วยระยะสุดท้าย วิทยา บุญเลิศเกิดไกร 6 • บทนำ • ขั้นตอนการดูแลด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 47 การดูแลด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัวควรได้รับการดูแลด้านสังคม จิตใจและจิตวิญญาณ เพื่อให้ สามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยในระยะสุดท้ายได้ด้วยวิธีการดูแลประคับประคองจิตใจ อารมณ์ ความรู้สึก รวมถึงความช่วยเหลือด้านสังคม เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถปรับตัวกับความเจ็บป่วยในระยะ สุดท้ายได้ร่วมกับการดูแลด้านจิตวิญญาณที่ตอบสนองความต้องการต่อสิ่งที่ผู้ป่วยเห็นว่ามีคุณค่ามากที่สุด รวมถึงด้านศาสนา ด้านความรัก และเป้าหมายสูงสุดชีวิต เป็นต้น สุขภาวะทางจิตวิญญาณ หมายถึงสุขภาวะที่เกิดขึ้นเมื่อบุคคลทำความดี สัมผัสกับสิ่งที่มีคุณค่าอัน สูงสุด เช่น การเข้าถึงพระรัตนตรัย การเสียสละ เป็นต้น จิตวิญญาณของบุคคลมักได้รับอิทธิพลมาจาก แนวคิดทางศาสนา ความเชื่อ และวัฒนธรรม ซึ่งสุขภาวะทางจิตวิญญาณจะส่งผลกระทบต่อสุขภาวะทาง กายเป็นอย่างมาก ดังนั้นเมื่อบุคคลเกิดความเจ็บป่วยจึงจำเป็นต้องได้รับการตอบสนองความต้องการด้าน จิตวิญญาณร่วมด้วยเสมอ ความไม่สุขสบาย หมายถึง ความทุกข์ทรมานในทุกมิติทั้งทางกาย จิตสังคมและจิตวิญญาณ การเจ็บป่วยด้วยโรคที่ร้ายแรงมักส่งผลให้ผู้ป่วยรู้สึกสูญเสียและโศกเศร้า เช่น ผู้ป่วยมะเร็งบางรายอาจมี ปัญหาในการปรับตัว ทำให้เกิดภาวะวิตกกังวลหรือซึมเศร้า ซึ่งต้องการการประคับประคองจิตใจร่วมด้วย ดังนั้นการดูแลด้านจิตวิญญาณสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย นับว่ามีความสำคัญไม่ยิ่งหย่อนกว่าการดูแลทาง กายเช่นกัน การจัดการอาการทางกายจึงไม่ใช่การใช้ยาอย่างเดียวเท่านั้น ต้องเข้าใจบริบททางด้านจิตใจที่ เกี่ยวข้องและจัดการดูแลพร้อมกันด้วย 1. การประเมิน • การประเมินด้านสังคม เช่น ลักษณะครอบครัว บทบาทในครอบครัวมีผลกระทบกับผู้ป่วย อย่างไร แหล่งสนับสนุนทางเศรษฐกิจและสังคม ผลกระทบทางสังคมที่มีต่อการเจ็บป่วย ประวัติการทำงาน การศึกษา ความสามารถ ทักษะส่วนบุคคล ความสนใจพิเศษ การดูแลสุขภาพของผู้ป่วย การทำกิจกรรม ต่าง ๆ เช่น นั่งสมาธิ การออกกำลังกาย การสวดมนต์การได้รับการดูแลที่ผ่านมา เป็นต้น • การประเมินด้านจิตใจ เช่น อารมณ์ ความนึกคิด พฤติกรรม เป็นต้น บทนำ ขั้นตอนการดูแลด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 48 • การประเมินด้านจิตวิญญาณ เช่น สิ่งที่มีคุณค่า สิ่งยึดเหนี่ยวที่สร้างความเข้มแข็งแก่ผู้ป่วย และครอบครัว ความสัมพันธ์ภายในครอบครัวทั้งในอดีตและปัจจุบัน ความภาคภูมิใจ ความเชื่อด้านศาสนา ประเพณีสิ่งที่ค้างคาใจ เป็นต้น 2. การดูแลด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณ • การดูแลด้านสังคม ด้วยการค้นหาปัญหาด้านเศรษฐกิจ และหาแหล่งสนับสนุนช่วยเหลือ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและครอบครัวช่วยเหลือตนเองให้ได้มากที่สุด จัดหาแหล่งรายได้ ฝึกอาชีพ จัดหาบริการด้าน การแพทย์ให้เข้าถึงง่าย ช่วยเหลือด้านการดำรงชีวิต อุปกรณ์ที่ต้องใช้เพื่อช่วยในการเคลื่อนไหว อุปกรณ์ การแพทย์ เป็นต้น • การดูแลด้านจิตใจ โดยการรับฟัง ให้คำปรึกษา ให้ข้อมูลเรื่องสภาวะของโรค เพื่อให้ผู้ป่วยมี ส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกเป้าหมายการดูแลรักษา ปรึกษานักจิตวิทยา จิตแพทย์หรือจัดทำ Group Support รวมถึงการใช้เทคนิคผ่อนคลายอื่น ๆ เช่น การนวด การสัมผัส การใช้ดนตรีศิลปะ หรือกิจกรรม สันทนาการตามที่ผู้ป่วยต้องการและไม่ขัดต่อแผนการรักษา เป็นต้น • การดูแลด้านจิตวิญญาณ ด้วยการสื่อสารพูดคุยกับผู้ป่วยและครอบครัว ทั้งแบบการใช้คำพูด และไม่ใช้คำพูด การใช้การสัมผัสถ่ายทอดความรู้สึกทางใจ ความเอื้ออาทร ความเข้าใจ ให้กำลังใจ ยอมรับให้ ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย เคารพความเป็นบุคคลในผู้ป่วยที่รู้สึกตัวและไม่รู้สึกตัว ส่งเสริมความมี คุณค่าในตนเอง ให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีโอกาสในการตัดสินใจ ช่วยให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายค้นหาความหวัง ความหมายและเป้าหมายในชีวิต สนับสนุนการทำกิจกรรมทางศาสนาและความเชื่อ รับฟังผู้ป่วยถึงความรู้สึก ความกลัว ความหวัง ความฝัน คุณค่าและความหมายของชีวิตในมุมมองของผู้ป่วยเอง สนับสนุนการ เตรียมพร้อมสำหรับการจากไป เช่น การจากไปท่ามกลางคนที่รัก การได้มีโอกาสเสียชีวิตที่บ้าน เป็นต้น การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองมีความจำเป็นต้องเข้าใจในบริบทของผู้ป่วยและ ครอบครัว รวมถึงมีการดูแลอย่างเป็นองค์รวมทั้งทางร่างกายและจิตใจ การดูแลภาวะจิตใจของผู้ป่วยมีหลาย องค์ประกอบที่ต้องดำเนินการ เช่น ด้านสังคมเศรษฐกิจ ด้านจิตใจ และด้านจิตวิญญาณ ซึ่งจำเป็นต้องใช้ ทักษะการสื่อสารที่ดีด้วยความเข้าใจในบริบท และความมีเมตตาต่อผู้ป่วย ในหลายกรณีจำเป็นต้องปรึกษา ผู้เชี่ยวชาญเข้ามาจัดการร่วมด้วย การดูแลด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณจะส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี ได้มากกว่าการดูแลอาการทางร่างกายเพียงอย่างเดียว
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 49 บรรณานุกรมท้ายบท จารุวรรณ บุญรัตน์, และสุพัตรา อุปนิสากร. (2555). การดูแลด้านจิตวิญญาณในผู้ป่วยวิกฤตและครอบครัวในไอซียู: ประสบการณ์ ทางการพยาบาล. วารสารมหาวิทยาลัยนราธิวาสราชนครินทร์, 4(1), 1–13. ดาริน จตุรภัทรพร. (2554). สุข รัก เข้าใจ ในช่วงสุดท้ายของชีวิต (พิมพ์ครั้งที่ 1). กรุงเทพฯ: อมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์ พับลิชชิ่ง. อวยพร ภัทรภักดีกุล, และโสเพ็ญ ชูนวล, และมัลลิกา สุนทรวิภาต. (2553). การดูแลด้านจิตวิญญาณของผู้ป่วยเรื้อรัง ที่พักรักษาในโรงพยาบาล. วารสารสภาการพยาบาล, 25(1), 100–111. Durkin, I., Kearney, M., & O'siorain, L. (2003). Psychiatric disorder in a palliative care unit. Palliative medicine, 17(2), 212-218. Hudson, P. L., Thomas, K., Trauer, T., Remedios, C., & Clarke, D. (2011). Psychological and social profile of family caregivers on commencement of palliative care. Journal of pain and symptom management, 41(3), 522-534. Hudson, P., Remedios, C., Zordan, R., Thomas, K., Clifton, D., Crewdson, M., ... & Bauld, C. (2012). Guidelines for the psychosocial and bereavement support of family caregivers of palliative care patients. Journal of palliative medicine, 15(6), 696-702.
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 50 การจัดการอาการในผู้ป่วยระยะสุดท้าย วิทยา บุญเลิศเกิดไกร 7 • บทนำ • อาการปวด • อาการทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ • อาการทางระบบทางเดินอาหาร • อาการทางระบบทางเดินหายใจ • อาการทางจิตเวช • อาการทางผิวหนัง • ภาวะฉุกเฉินในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง • การจัดการอาการทุกข์ทรมานอย่างรุนแรงที่ควบคุมไม่ได้ • การดูแลในช่วงใกล้เสียชีวิต • การถอดถอนเครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 51 การจัดการอาการในผู้ป่วยระยะสุดท้าย การจัดการและการควบคุมอาการในผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีความสำคัญมาก แพทย์ผู้ดูแลควรมีความรู้ ในการจัดการอาการที่ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สุขสบาย ซึ่งทำให้ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวล ร่วมกับการดูแล ด้านจิตใจที่จะละเลยไม่ได้ นับได้ว่าเป็นศิลปะในการดูแลผู้ป่วยและญาติที่ต้องการความเห็นอกเห็นใจของ แพทย์ในการสื่อสาร โดยคำนึงถึงความเป็นองค์รวมเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดของผู้ป่วยเท่าที่จะเป็นไปได้ใน ระยะสุดท้ายของชีวิต ในขณะที่อยู่ในระยะการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง แพทย์ต้องประเมินการรักษาต่าง ๆ ที่ได้รับ ว่ายังคงมีประโยชน์เหนือกว่าโทษหรือไม่ เพื่อที่จะไม่ยืดภาวะทุกข์ทรมานของผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น โดยคำนึง ถึงการจัดการอาการผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญมากกว่าการที่จะรักษาโรคให้หาย จำเป็นต้องให้ทีมสหสาขาเข้ามามี ส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยตามสภาวะของโรค สอดคล้องกับความต้องการของผู้ป่วยและญาติ เช่น ผู้ป่วย มะเร็งที่ได้รับการผ่าตัดช่องท้อง และมีอาการของลำไส้อุดตัน การผ่าตัดแก้ไขในกรณีนี้อาจเพิ่มความเสี่ยง และความทุกข์ทรมานโดยไม่จำเป็น แต่อาจมีทางเลือกอื่น เช่น วิธี Decompression Bowel ร่วมกับการให้ ยาแก้ปวด และยาอื่น ๆ เพื่อลดสารคัดหลั่ง อาจทำให้ผู้ป่วยดีขึ้นได้โดยไม่จำเป็นต้องผ่าตัด หรือหากจำเป็น ต้องผ่าตัดตามความต้องการของผู้ป่วยและญาติแล้ว การพูดคุยถึงความเสี่ยงและผลที่จะเป็นไปได้จากรักษา ด้วยการผ่าตัด นับว่ามีความสำคัญอย่างยิ่ง จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยและญาติตัดสินใจและยอมรับผลที่จะเกิดขึ้น ตามความเป็นจริง ความปวดเป็นประสบการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ทั้งทางด้านประสาทสัมผัสและอารมณ์ มีความสัมพันธ์ กับการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ หรือเมื่อเนื้อเยื่อมีการอักเสบ อาการปวดอาจเกิดขึ้นแบบเฉียบพลัน ชั่วคราว หรือเรื้อรัง การจำแนกความเจ็บปวดโดยทั่วไป ดังต่อไปนี้ • Nociceptive Pain เป็นอาการปวดที่เกิดจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ หรือเกิดจากสิ่งเร้าที่อาจสร้าง ความเสียหายต่อเนื้อเยื่อ ได้แก่ การปวดหลังจากการผ่าตัด การปวดข้อจากการอักเสบ การปวดหลังส่วนล่าง หรือการบาดเจ็บจากการเล่นกีฬา เป็นต้น บทนำ อาการปวด
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 52 • Somatic or Inflammatory Pain เป็นความรู้สึกปวดเมื่อมีความเสียหายต่อเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อ และโครงกระดูก อาการปวดประเภทนี้มักจะเป็นเฉพาะที่ ระบุตำแหน่งที่ชัดเจนได้และมีลักษณะอาการปวด แบบเรื่อย ๆ หรือปวดตื้อ ๆ โดยทั่วไปเกิดจากการที่เนื้อเยื่อเสียหายจากการบาดเจ็บซ้ำ ๆ เช่น การทำ กิจกรรมมากเกินไป หรือการใช้งานที่ผิดปกติของอวัยวะในร่างกาย • Neuropathic Pain มีสาเหตุมาจากการบาดเจ็บหรือความผิดปกติของระบบประสาทรับความรู้สึก ทางกาย และส่งสัญญาณที่ไม่ถูกต้องไปที่ศูนย์รับรู้ความปวด อาการปวดต่อระบบประสาทมักจะไม่พบอาการ ทางกายภาพที่ชัดเจน มักมีลักษณะอาการปวดแบบแสบร้อน ปวดชา ปวดเสียวแปลบร้าว หรือปวดแสบแบบ ผึ้งต่อย อาการปวดมักจะเกิดขึ้นภายในเวลาไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์ภายหลังการบาดเจ็บทางร่างกาย บางครั้ง ก็ไม่มีแหล่งที่มาของการปวดที่ชัดเจน และสามารถเกิดขึ้นได้แบบฉับพลันเช่นกัน สาเหตุการปวดอาจจะมีมากกว่าหนึ่งกลไกที่เกี่ยวข้อง ตัวอย่างเช่น อาการอักเสบเป็นอาการที่พบ บ่อยใน Nociceptive Pain แต่ก็สามารถเกิดอาการปวดแบบ Neuropathic Pain, Somatic Pain หรือ Inflammatory Pain ได้การปวดทั้งแบบ Nociceptive และ Neuropathic Pain สามารถเป็นได้ทั้งปวด แบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง เป็นต้น การปวดแบบเฉียบพลัน คือ การปวดจากการบาดเจ็บ เช่น โดนความร้อน การปวดแบบฉับพลันจะ เกิดแบบกะทันหันและส่วนใหญ่ไม่นาน เมื่อบาดแผลได้รับการเยียวยา อาการปวดจะหายไป ในขณะที่การ ปวดแบบเรื้อรังมีความยาวนานกว่า การปวดแบบเรื้อรังสามารถคงอยู่นานต่อไปได้เรื่อย ๆ ภายหลังจากรอย โรคทุเลาแล้ว ซึ่งอาการบาดเจ็บหรือความเสียหายของเนื้อเยื่อมักได้รับการรักษาจนดีขึ้นแล้วในระดับหนึ่ง อาการปวดเนื่องจากจากตัวโรคมีหลายสาเหตุ เช่น การรุกลํ้าโดยตรงจากโรคมะเร็ง ทำให้เกิดการ ยืดขยายออกของอวัยวะ เช่น อาการปวดบริเวณตับ มักมีอาการกดเจ็บบริเวณช่องท้องขวาส่วนบน ปวดร้าว ไปที่ไหล่ด้านขวา อาการปวดกระดูกจากการลงนํ้าหนัก อาการปวดจากเส้นประสาทจะมีอาการปวดแสบร้อน ปวดแปลบ อาการเป็นเหน็บ ปวดเหมือนถูกแทะ และการรับความรู้สึกเปลี่ยนไป กระจายตัวตามแนว เส้นประสาท Dermatome ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นจะมีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ มักจะแย่ลง ในช่วงเช้าหรือเมื่อนอนราบ ส่วนอาการปวดบิด ปวดเกร็งเป็นพัก ๆ ในช่องท้อง ควรพิจารณาถึงการอุดตัน ของลําไส้หรืออาการที่กระเพาะปัสสาวะบีบเกร็งตัว เป็นต้น การประเมินความปวด อาการปวดของผู้ป่วยมักมีอาการปวดมากกว่าหนึ่งอาการ ควรประเมินความปวดแต่ละอาการและ ระบุสาเหตุของอาการปวดให้ชัดเจน ด้วยการประเมินดังนี้ P-Palliative & Provocative Factor : ปัจจัยกระตุ้นที่ทําให้ปวดมากขึ้น รวมทั้งปัจจัยบรรเทา และการใช้ยาระงับปวด การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาและการรักษาก่อนหน้านี้ Q-Quality : ลักษณะความปวด การกําเริบของอาการปวดแบบชั่วคราวที่เกิดขึ้นอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่ เกิดขึ้นเอง หรือสัมพันธ์กับปัจจัยที่กระตุ้น รวมถึงลักษณะความปวดที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีอาการปวด พื้นฐานอยู่แล้ว (Background Pain)
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 53 R-Radiation : ตําแหน่งและการปวดร้าว S-Severity : ความรุนแรงของความปวด ผลกระทบต่อการนอนหลับและอารมณ์ T-Timing : ระยะเวลาที่ปวด การตรวจร่างกายผู้ป่วยเพื่อหาสาเหตุของความปวด เช่น กดเจ็บ การรับความรู้สึกผิดปกติการใช้ เครื่องมือประเมินความปวด และบันทึกความปวดของผู้ป่วยตามความเป็นจริง พร้อมทั้งวางแผนจัดการ ความปวด วางเป้าหมายของการรักษาร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยจัดทําแนวทางการจัดการความปวด สําหรับใช้ที่บ้านของผู้ป่วยพร้อมทั้งคำอธิบายที่เกี่ยวกับการใช้ยาต่าง ๆ เช่น การสั่งยาระงับปวด การใช้ยา Opioid สําหรับอาการปวดต่อเนื่อง การติดยา การดื้อยา ผลข้างเคียง หรือความกังวลเกี่ยวกับการใช้ยาใน ระยะสุดท้ายของชีวิต เป็นต้น การประเมินความปวดในผู้บกพร่องในการรับรู้ การประเมินความปวดในผู้บกพร่องในการรับรู้ควรให้ผู้ที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยมากที่สุดมีส่วนร่วมในการ ประเมิน จากการซักถามว่าผู้ป่วยมักจะแสดงออกอย่างไรเวลาที่รู้สึกไม่สบายหรือมีอาการปวด ประเมินผล กระทบของความปวดต่อผู้ป่วยและครอบครัว ปัญหาความปวดก่อนหน้านี้ เช่น การปวดจากโรคข้อเรื้อรัง ประวัติการได้รับยาและการไม่ใช้ยา รวมทั้งประสิทธิภาพและผลข้างเคียงจากการใช้ยา การสอบถามผู้ป่วย ควรเพิ่มการสื่อสารทางวาจาและอวัจนภาษา โดยใช้อุปกรณ์ช่วยในการสื่อสาร ใช้ภาษาที่เรียบง่ายและ ประโยคสั้น ๆ รวมทั้งประเมินพฤติกรรมที่แสดงออก เช่น การแสดงออกทางสีหน้า การเคลื่อนไหว การพูด การส่งเสียง เป็นต้น และแยกสาเหตุอื่น ๆ ออกไป เช่น ความกลัว วิตกกังวล สับสน อาการเพ้อ หรือ ความเครียด ร่วมกับการใช้เครื่องมือต่าง ๆ ในการประเมินพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับความปวดร่วมด้วย การจัดการความปวด การจัดการความปวด ควรเริ่มต้นด้วยการประเมินผู้ป่วยก่อนให้การรักษา โดยการอธิบายต่อผู้ป่วย และครอบครัวถึงสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ซึ่งความปวดที่แตกต่างกัน อาจต้องการการรักษาที่แตกต่างกัน รวมถึงการจัดการพฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับความเครียด ร่วมกับอภิปรายการจัดการอาการร่วมกับผู้ป่วยและ ผู้ดูแล รวมทั้งประเมินอาการปวดของผู้ป่วยอย่างสมํ่าเสมอ โดยใช้เครื่องมือประเมินความปวดที่เหมาะสม จัดทําแนวทางการจัดการความปวดที่บ้านของผู้ป่วย และสนับสนุนเอกสารแนะนำการใช้ยาที่จำเป็น เช่น วิธีการบริหารยาให้มีประสิทธิภาพ การจัดการอาการปวดแบบต่อเนื่องและอาการปวดแทรก อาการแสดงถึง ภาวะพิษจากยา Opioid การใช้ยา Strong Opioid กับการขับขี่ และการวางแผนติดตามอาการ เป็นต้น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 54 ภาพที่7.1 ขั้นตอนการจัดการความปวดด้วยยา Opioid ที่มา : พนารัตน์ รัตนสุวรรณ และอรรถกร รักษาสัตย์ (2562, หน้า 10) Paracetamol 1 กรัม 4 ครั้งต่อวัน หรือ NSAIDs ร่วมกับยาเสริมอื่นตามความเหมาะสม ถ้าไม่มี ข้อห้าม พิจารณาลดขนาดยา Paracetamol เหลือ 500 มิลลิกรัม 4 ครั้งต่อวัน เมื่อมีสภาวะทุพ โภชนาการ เช่น นํ้าหนักน้อยกว่า 50 กิโลกรัม หรือการทํางานของตับบกพร่อง รวมถึงการติดสุรา Weak Opioids เช่น Codeine 30-60 มิลลิกรัม 4 ครั้งต่อวัน หรือ Tramadol 50-100 มิลลิกรัม 4 ครั้งต่อวัน ร่วมกับ Paracetamol หรือ NSAIDs ถ้าไม่มีข้อห้าม หากไม่ได้ผลหลังได้รับยา 3-4 วัน ให้หยุดยา หรือพิจารณาการให้ยาเสริมอื่นเพิ่มได้ตามความจำเป็น Strong Opioids โดยพิจารณาหยุดยา Opioids ในขั้นที่ 2 และปรับขนาดยาจาก Codeine 240 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ Tramadol 150 มิลลิกรัมต่อวัน เทียบเท่ากับ Oral Morphine 30 มิลลิกรัมต่อวัน ด้วยการให้ยา Immediate Release Oral Morphine 5 มิลลิกรัมทุก 4 ชั่วโมง ร่วมกับให้ยาเมื่อต้องการ สําหรับอาการปวด แทรก (Breakthrough Pain) ทุก 2 ชั่วโมง ในกรณีเริ่มด้วย Modified Release Oral Morphine 10-15 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ Immediate Release Oral Morphine 5 มิลลิกรัม ตามความจําเป็นสําหรับ อาการปวดแทรก ขั้นที่ 2: ปวดระดับเล็กน้อยถึงปาน กลาง ขั้นที่ 3: ปวดระดับปานกลางถึงรุนแรง ขั้นที่ 1: ปวดเล็กน้อย
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 55 คําแนะนําในการจัดการอาการปวด • ใช้ขนาดยาที่ตํ่าและเพิ่มขนาดอย่างช้า ๆ ในผู้ป่วยอ่อนแอหรือเปราะบาง เช่น ผู้สูงอายุหรือมีภาวะ ไตบกพร่อง • ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่องรุนแรง การใช้ยา Opioid ตัวอื่น เช่น Fentanyl อาจเหมาะสมกว่า • การปรับขนาดยาสําหรับขั้นที่ 3 ควรเพิ่มขนาดยา Oral Morphine ที่รับประทานแบบสมํ่าเสมอใน แต่ละวันในอัตราร้อยละ 30 หรือปรับเพิ่มขนาดยาตามอาการปวดแทรกที่ใช้จนกว่าจะควบคุมความปวดได้ หรือเริ่มมีผลข้างเคียงจากยา • เปลี่ยนเป็นยา Modified Release Oral Morphine เมื่อควบคุมอาการปวดได้คงที่แล้ว • กรณีเริ่มปรับยาโดยใช้Immediate Release Oral Morphine ให้รวมขนาดยาใน 24 ชั่วโมงแล้ว หาร 2 จะได้เป็นขนาดยา Modified Release Oral Morphine ทุก 12 ชั่วโมง • ขนาดยาสำหรับอาการปวดแทรกเริ่มจากสัดส่วน 1/10 -1/6 ของขนาดยา Morphine ใน 24 ชั่วโมง • ยาต้านอาเจียนที่สามารถให้ร่วมกันได้ เช่น Metoclopramide 10 มิลลิกรัม ให้ได้ถึง 3 ครั้งต่อวัน หรือ Haloperidol 0.5 - 1.5 มิลลิกรัมต่อวัน ตามอาการในช่วง 5-10 วัน • ยาระบายมีความจำเป็นต้องให้ร่วมกับ Morphine เช่น Senna 2 เม็ดก่อนนอน หรือ Bisacodyl 5-10 มิลลิกรัมก่อนนอน ร่วมกับ Docusate 100 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง โดยเพิ่มขนาดยาระบายตามความ เหมาะสม • ยาระงับปวดสำหรับฉีดทางใต้ผิวหนัง มักจะให้ผ่าน Syringe Pump ตลอด 24 ชั่วโมง โดยคํานวณ ขนาดยา Oral Morphine ที่ได้รับใน 24 ชั่วโมง แล้วเปลี่ยนเป็นการให้ยาทางใต้ผิวหนัง จากสัดส่วนของยา Oral Morphine 30 มิลลิกรัมจะเท่ากับ Subcutaneous Morphine ประมาณ 15 มิลลิกรัม • สั่งขนาดยาตามอาการปวดแทรกฉีดทางใต้ผิวหนัง โดยใช้สัดส่วน 1/10-1/6 ของขนาดยา Opioid ที่ได้รับทั้งหมดใน 24 ชั่วโมง • ถ้าอาการปวดควบคุมได้แล้วควรลดขนาดยา Opioid ลง 1 ใน 3 โดยผู้ป่วยควรมีปริมาณนํ้าใน ร่างกายเพียงพอและมีการทำงานของไตที่ปกติ • พิจารณาการรักษาเสริมด้วยการรักษาทางเลือก เพื่อควบคุมอาการปวด • การรักษาร่วมอื่น ๆ อาจช่วยลดความต้องการยาระงับปวดได้เช่น การฉายรังสี เป็นต้น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 56 อาการปวดแทรก อาการปวดแทรก (Breakthrough Pain) คือ อาการปวดที่ประทุหรือแทรกขึ้นมาทันทีในผู้ป่วยที่ อาการปวดคงที่ หรือบรรเทาอาการปวดพื้นฐานได้เพียงพอแล้ว อาจเกิดขึ้นเองหรือสัมพันธ์กับปัจจัยกระตุ้น (Incident Pain) การจัดการอาการนี้ด้วยการให้ยา Immediate Release Oral Morphine ในขนาด 1/10-1/6 ของขนาดยา Morphine ที่ได้รับใน 24 ชั่วโมง เมื่อมีอาการ และประเมินอาการปวดที่ 30-60 นาที หลังจากได้รับยา ถ้ายังมีอาการปวดอยู่ จึงให้ยาครั้งที่สองตามความต้องการ แต่ถ้าอาการปวดยังไม่ สามารถควบคุมได้แนะนําปรับเพิ่มยาเป็นขนาดปกติ(Regular Dose) ที่ได้ในแต่ละวัน ในกรณีความปวดที่สัมพันธ์กับเหตุการณ์ (Incident Pain) ควรให้ยา Opioid ฤทธิ์สั้นก่อนการ เคลื่อนไหวหรือเมื่อมีอาการปวดเกิดขึ้น การรักษาเสริม การรักษาเสริม (Adjuvant Therapy) เพิ่มเติมนอกเหนือจากการให้ยา Morphine มีความสำคัญ เนื่องจากอาการปวดเป็นอาการที่ซับซ้อน มีความสัมพันธ์กับหลายปัจจัย ควรใช้การรักษาที่ผสมผสานด้วย วิธีการหรือการใช้ยาที่หลากหลาย เพื่อบรรเทาอาการปวดที่เกิดขึ้นอย่างมีประสิทธิภาพ ดังนี้ 1. Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs สามารถนำมาใช้บรรเทาอาการปวดกระดูก ปวดท้องที่ บริเวณตับ มะเร็งลุกลามและทำลายเนื้อเยื่ออ่อน หรือปวดจากการอักเสบ อาจพิจารณาให้ร่วมกับยากลุ่ม Proton Pump Inhibitor เพื่อป้องกันอาการระคายเคืองต่อกระเพาะอาหาร ผลข้างเคียงจากยากลุ่มนี้ เช่น การทำงานของไตลดลง หรือการคั่งของนํ้าในร่างกาย เป็นต้น 2. Antidepressant หรือ Anticonvulsant สําหรับอาการปวดเส้นประสาท โดยเริ่มที่ขนาดตํ่าและ ปรับยาขึ้นช้า ๆ ซึ่งไม่มีความแตกต่างกันในด้านประสิทธิภาพอย่างชัดเจนระหว่างยาทั้ง 2 ชนิด ได้แก่ • Amitriptyline มีผลข้างเคียง เช่น สับสน ความดันโลหิตตํ่า ควรระมัดระวังในผู้ป่วยที่มี โรคหัวใจและหลอดเลือด • Gabapentin มีผลข้างเคียง เช่น ง่วงซึม สั่น สับสน ควรลดขนาดยาลงในผู้ป่วยไตบกพร่อง 3. Corticosteroids เช่น Dexamethasone 16 มิลลิกรัมต่อวัน สําหรับภาวะความดันในสมองเพิ่มสูง ขนาด 8 มิลลิกรัมต่อวัน สําหรับ Neuropathic Pain และขนาด 4 มิลลิกรัมต่อวัน สําหรับอาการปวดจาก การยืดของ Liver Capsule การให้ยาควรให้ในช่วงเช้าและลดขนาดยาให้น้อยที่สุดเท่าที่ได้ผล พิจารณาให้ ร่วมกับ Proton Pump Inhibitor และติดตามระดับน้ำตาลในเลือดอย่างใกล้ชิด 4. การรักษาอื่น ๆ เช่น Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Nerve Block, Radiotherapy ร่วมกับการให้ยาอื่น ๆ เช่น Bisphosphonates, Ketamine หรือการผ่าตัด ซึ่งเป็นการ รักษาโดยผู้เชี่ยวชาญตามความเหมาะสมกับสภาพผู้ป่วย ร่วมกับความต้องการของผู้ป่วยและญาติ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 57 ความปวดที่เกิดจากพยาธิสภาพในระบบประสาท สาเหตุการปวดที่เกิดจากพยาธิสภาพในระบบประสาท (Neuropathic Pain) อาจเกี่ยวข้องกับโรค ประจําตัวของผู้ป่วย เช่น มะเร็ง หรือภายหลังการรักษาด้วยการผ่าตัดหรือเคมีบําบัด ทําให้เส้นประสาทถูก ทําลาย หรือโรคร่วมอื่น ๆ เช่น Postherpetic Neuralgia หรือ Diabetic Neuropathy ซึ่งบางครั้งมีความ ซับซ้อนและยากต่อการจัดการอาการ มักตอบสนองไม่ดีต่อยาระงับปวดหลัก สามารถพบได้บ่อยร่วมกับ อาการปวดชนิดอื่น ๆ อาการปวดมักเกิดขึ้นในบริเวณ Dermatome โดยมีความรู้สึกแสบร้อน เสียวซ่าคล้าย เข็มทิ่ม หรือคล้ายไฟช็อต และอาการชาในบริเวณที่ปวด เมื่อเปรียบเทียบกับบริเวณที่ไม่ปวดด้านตรงข้าม หรือบริเวณใกล้เคียง ร่วมกับประวัติของโรคหรือรอยโรคที่เกิดมาก่อนหน้านี้ที่อาจมีผลต่อระบบประสาทอัน เป็นสาเหตุของอาการปวดประเภทนี้ได้ ลักษณะการปวดมีหลายประเภท ได้แก่ • Allodynia : ปวดหลังจากสัมผัสเบา ๆ เช่น ลูบผิวหนังด้วยนิ้วมือหรือสําลี • Hypoesthesia : มีการรับความรู้สึกลดลงจากสิ่งกระตุ้นที่ไม่ก่อให้เกิดอาการปวด • Hyperalgesia : มีอาการปวดที่มากเกินจริงต่อสิ่งกระตุ้น • Abnormal Thermal Threshold : ความรู้สึกต่อความเย็นหรือความร้อนที่ผิดปกติ การจัดการความปวดที่เกิดจากพยาธิสภาพในระบบประสาท 1. การรักษาด้วยยา • Opioid มีประสิทธิภาพในการรักษาในระดับหนึ่ง แต่ผู้ป่วยจํานวนมากยังจําเป็นต้องได้ยาระงับปวด ในกลุ่มยาเสริมร่วมด้วย เนื่องจาก Opioid มีผลข้างเคียงพอสมควร โดยเฉพาะอาการง่วงซึมและเวียนศีรษะ ในทางปฏิบัติจึงใช้ยาร่วมกันกับยาอื่นด้วย อีกทั้งใช้ในขนาดที่ตํ่ากว่าปกติเพื่อระงับอาการปวด โดยค่อย ๆ ปรับยาในแต่ละตัวอย่างเพียงพอ ซึ่งต้องใช้เวลานานพอสมควร ร่วมกับให้คําแนะนําที่เหมาะสม • Corticosteroid สามารถใช้ได้ภายใต้คำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญ ในความปวดที่เกิดจากการลุกลาม ของมะเร็ง โดยเฉพาะถ้ามีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อร่วมด้วย • ยาทากลุ่ม Capsaicin Cream สามารถช่วยลดอาการปวดเฉพาะที่ โดยเฉพาะถ้ามีอาการ Allodynia ควรหลีกเลี่ยงการใช้ทาบริเวณเนื้อเยื่ออ่อน เนื่องจากทำให้มีอาการแสบร้อนรุนแรงได้ • Adjuvant Drug ลําดับที่ 1 ได้แก่ Antidepressant เช่น Amitriptyline หรือ Anticonvulsant เช่น Gabapentin, Pregabalin ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย ได้แก่ สับสน ความดันโลหิตตํ่าในผู้ป่วยโรคหัวใจ จากผลของยา Amitriptyline และง่วงซึม สั่น สับสน บวม เวียนศีรษะ จากผลของยา Anticonvulsant ลําดับที่ 2 ได้แก่ Duloxetine, Venlafaxine, Ketamine และ Methadone ควรใช้ภายใต้ คำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 58 การปรับยาควรเริ่มต้นในขนาดตํ่า โดยเฉพาะผู้สูงอายุและเปราะบาง และใช้ขนาดตํ่าที่สุดที่ ให้ผลระงับปวด ดังนี้ • Amitriptyline 10 มิลลิกรัมก่อนนอน ถ้าทนต่อผลข้างเคียงได้ ให้ปรับเพิ่มเป็น 25 มิลลิกรัม หลังจาก 3-7 วัน และเพิ่มครั้งละ 25 มิลลิกรัม ทุก 1-2 สัปดาห์จนถึงขนาดสูงสุด 150 มิลลิกรัม หากอาการ ยังควบคุมไม่ได้ • Gabapentin ขนาดเริ่มต้น 100 มิลลิกรัมต่อวันในผู้สูงอายุหรือเปราะบาง สามารถเพิ่มได้ครั้งละ 100 มิลลิกรัม ถ้าทนต่อผลข้างเคียงได้จนขนาดสูงสุดที่แนะนํา คือ 3,600 มิลลิกรัมต่อวัน ควรลดขนาดลง ในผู้ป่วยไตบกพร่องและปรึกษาผู้เชี่ยวชาญร่วมด้วย • Pregabalin 25 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ปรับเพิ่มยาจนถึงขนาดสูงสุดเท่าที่ทนได้ แต่ไม่ควรเกิน 300 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ควรลดขนาดลงในผู้ป่วยไตบกพร่องและปรึกษาผู้เชี่ยวชาญร่วมด้วย การปรับเปลี่ยนยา Gabapentin 300 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง เป็น Pregabalin 100 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง หรือเปลี่ยนยา Gabapentin 600-1,200 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง เป็น Pregabalin 200 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง 2. Interventional Techniques เช่น Radiotherapy, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, Nerve Blocks, Epidural or Intrathecal Analgesia เป็นต้น 3. Non-pharmacological Therapy เช่น สมาธิ การฝังเข็ม เป็นต้น การเปลี่ยนยากลุ่ม Opioid ยา Opioid มักใช้เพื่อรักษาอาการปวดและหอบเหนื่อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ซึ่งผู้ป่วยส่วนมาก ตอบสนองดีต่อการรับประทาน แต่ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งจําเป็นต้องเปลี่ยนเป็นยา Opioid ตัวอื่น ด้วยสาเหตุ ต่าง ๆ เช่น ไม่มียาชนิดรับประทาน หรือควบคุมอาการปวดได้ดีแต่ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของ ยาที่ได้รับ เช่น ง่วงซึม สับสน ฝันร้ายหรืออาการหลอน กล้ามเนื้อกระตุก หรือการรับสัมผัสที่ผิวหนังผิดปกติ รวมทั้งการกดการหายใจ ผู้ป่วยบางรายมีการทํางานของตับและไตพร่องในระดับปานกลางถึงรุนแรง ทำให้ไม่ สามารถรับยาตัวเดิมได้ หรือมีอาการปวดที่ซับซ้อน ทำให้ต้องปรับเปลี่ยนยา การปรับเปลี่ยนขนาดยาควรดำเนินการอย่างระมัดระวัง มักจะเริ่มใช้ในขนาดน้อยกว่าที่กำหนด และเฝ้าระวังอาการข้างเคียงอย่างใกล้ชิด ในผู้ป่วยเปราะบาง สูงอายุ และการทำงานของไตหรือตับบกพร่อง อีกทั้งจำเป็นต้องให้ยาเพิ่มเติมสําหรับบรรเทาอาการปวดแทรกตามที่ผู้ป่วยร้องขออย่างเหมาะสม ด้วยขนาด 1 ใน 6 ของขนาดยา Opioid ที่ใช้ใน 24 ชั่วโมง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 59 การเลือกยา Opioid สําหรับอาการปวดระดับปานกลางถึงรุนแรง 1. ยา Opioid อันดับแรก • Morphine มีรูปแบบยาชนิดรับประทานหลายรูปแบบ รวมทั้งยาฉีด ยาขับออกทางไตและยังอยู่ในรูปที่ออกฤทธิ์ ควรปรับยาอย่างช้า ๆ และเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและตับบกพร่อง • Diamorphine เป็นยา Opioid ชนิดที่ละลายน้ำได้ดี สามารถใช้สําหรับฉีดใต้ผิวหนัง ต้องระมัดระวังการใช้ในผู้ป่วยโรค ไตและตับบกพร่อง ในกรณีที่ต้องใช้ยาฉีดใต้ผิวหนังในขนาดสูง 2. ยา Opioid อันดับสอง • Oxycodone เป็นยาสําหรับระงับปวดระดับปานกลางถึงรุนแรง ที่ไม่สามารถทนต่อการใช้ยา Morphine ได้ ในประเทศไทยมีเฉพาะยารับประทานชนิดออกฤทธิ์นานต่อเนื่อง ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยตับบกพร่องระดับ ปานกลางถึงรุนแรง ผู้ป่วยไตบกพร่องระดับเล็กน้อยถึงปานกลางจะลดการขับยาออกจากร่างกาย จึงควรปรับ ยาอย่างช้า ๆ และต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด หลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะ 4-5 • Fentanyl รูปแบบยาชนิดแผ่นปิดผิวหนัง ระยะเวลา 72 ชั่วโมง ใช้ในกรณีไม่สามารถทนต่อยา Morphine ได้ หรือไม่สามารถรับประทานและให้ทางใต้ผิวหนัง เหมาะสําหรับอาการปวดคงที่ เนื่องจากขนาดยาไม่สามารถ ปรับได้อย่างรวดเร็ว ไม่จําเป็นต้องลดขนาดยาในการให้ยาครั้งแรกในผู้ป่วยไตบกพร่อง แต่ยาอาจจะสะสมได้ เมื่อให้ระยะเวลานาน การปรับลดขนาดยาอาจจําเป็นในผู้ป่วยที่มีโรคตับรุนแรง 3. ยา Opioid อันดับสาม (ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ) • Alfentanil (ยังไม่มียานี้ในประเทศไทย) ยาออกฤทธิ์สั้น สามารถใช้ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ในกรณีปวดแทรกสามารถใช้อมใต้ลิ้นหรือฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะ 4-5 สามารถใช้ในขนาดปกติได้ในผู้ป่วยตับบกพร่องควรลดขนาดและปรับยา อย่างช้า ๆ เนื่องจากการขจัดยาอาจลดลง 4. ยา Opioid อันดับสี่ (เฉพาะผู้เชี่ยวชาญ) • Methadone ยาชนิดรับประทานสําหรับผู้เชี่ยวชาญใช้ในการรักษาอาการปวดที่ซับซ้อน การปรับขนาดยาค่อนข้าง ยากเนื่องจากระยะเวลาการออกฤทธิ์ยาว ยาไม่ได้ขับออกทางไต ดังนั้นจึงใช้ขนาดปกติได้ในผู้ป่วยโรคไตเสื่อม เรื้อรัง และค่าครึ่งชีวิตจะยาวขึ้นในผู้ป่วยโรคตับที่รุนแรง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 60 การจัดการพิษของยา Opioid อาการพิษของยา Opioid เช่น ง่วงซึม ฝันร้าย อาการหลอน เพ้อ สับสน กล้ามเนื้อกระตุก ความไว ต่อการสัมผัสที่ผิวหนังผิดปกติ โดยต้องแยกสาเหตุอื่นออกไปก่อน การให้การวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงที เป็นสิ่งจําเป็น ได้แก่ • ลดขนาดยาลง 1 ใน 3 • ผู้ป่วยต้องได้รับสารนํ้าอย่างเพียงพอ • พิจารณากลุ่มยาเสริมเพื่อระงับปวด หรือยา Opioid ตัวอื่น ถ้ายังคงมีอาการปวด • การให้ยา Naloxone เฉพาะที่จําเป็นสําหรับภาวะกดการหายใจเท่านั้น แนวทางสําหรับการแปลงขนาดจากยา Morphine ไปยังยา Opioid อันดับสองสําหรับอาการปวด การดูดซึมยาโดยเฉพาะยา Morphine ชนิดรับประทานมีความไม่แน่นอนสูง ควรสั่งยาและปรับ ขนาดยาที่เหมาะสมสําหรับรักษาอาการปวดแทรกเสมอในขนาด 1 ใน 6 ของขนาดยา Opioid ใน 24 ชั่วโมง และลดขนาดยาลงร้อยละ 30 เมื่อเปลี่ยนชนิดยา Opioid หรือในผู้ป่วยเปราะบาง อ่อนแอ ผู้สูงอายุ อีกทั้งลด ขนาดยาลงร้อยละ 30 เมื่อเปลี่ยนจากยา Opioid อันดับสอง กลับเป็นยา Morphine และค่อย ๆ เริ่มขนาด ยาด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษในผู้ป่วยที่มีภาวะไตและตับบกพร่อง ตารางที่7.1 การเปรียบเทียบขนาดของ Opioids ในการจัดการความปวด Opioid Equivalence to 5 mg IV Morphine PO Morphine 15 mg PO Tramol 60 mg PO Codeine 100 mg PO Oxycodone 7.5-10 mg IV Fentanyl 0.05 mg (50 mcg) IV / SC Morphine (mg/day) Oral Morphine (mg/day) Transdermal Fentanyl (mcg/hour) 20 60 25 40 120 50 60 180 75 80 240 100 ที่มา : Garrett (2019) Fentanyl Fentanyl แผ่นปิดผิวหนัง มีระยะเวลาออกฤทธิ์ 72 ชั่วโมง ขนาดยาตั้งแต่ 12-100 ไมโครกรัมต่อ ชั่วโมง เป็นยา Opioid อันดับสอง สําหรับความปวดปานกลางถึงรุนแรงซึ่งค่อนข้างคงที่แล้ว และตอบสนอง ต่อยา Opioid สามารถใช้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถบริหารยาแบบรับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนังได้รวมทั้งผู้ป่วยที่
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 61 ไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของยา Morphine ผลข้างเคียงของยานี้คล้ายกับยา Morphine แต่อาการ ท้องผูกและคลื่นไส้น้อยกว่า การคลายจากฤทธิ์ยาใช้เวลาถึง 24 ชั่วโมง จึงต้องเฝ้าระวังอาการผู้ป่วย 24-48 ชั่วโมงต่อเนื่องหลังจากหยุดยา ควรใช้รูปแบบของยาเดิมและไม่ควรเปลี่ยนยี่ห้อของยา เนื่องจากการดูดซึมยา อาจแตกต่างกัน การให้ยา Naloxone เพื่อแก้พิษ Fentanyl นี้ควรให้เฉพาะในรายที่จําเป็น ที่มีผลมาจากการกด การหายใจจากยา เช่น หายใจช้าน้อยกว่า 8 ครั้งต่อนาทีทำให้ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดน้อยกว่า ร้อยละ 85 หรือผู้ป่วยมีอาการเขียว (Cyanosis) ส่วนการเกิดปฏิกิริยาแพ้ต่อแผ่นปิดผิวหนัง สามารถเกิดขึ้น ได้ในผู้ป่วยบางราย ซึ่งจำเป็นต้องเปลี่ยนยา Opioid เป็นชนิดอื่นที่เหมาะสมต่อไป Fentanyl เป็น Opioid ที่ออกฤทธิ์แรง ควรตรวจสอบขนาดยาอย่างรอบคอบ โดย Fentanyl ขนาด 25 ไมโครกรัมต่อแผ่น เทียบเท่ากับขนาดยา Morphine ชนิดรับประทาน 60-90 มิลลิกรัมต่อวัน ควรระมัดระวังในผู้ป่วยอ่อนแอหรือผู้สูงอายุ โดยใช้ขนาดที่น้อยและค่อย ๆ ปรับขนาดยา ความร้อนจะเพิ่ม อัตราการดูดซึม เช่น ในผู้ป่วยที่มีไข้หรือบริเวณผิวหนังใต้แผ่นยาถูกความร้อน ควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสถูก ความร้อนโดยตรง ผู้ป่วยที่ตับบกพร่องมีความจําเป็นต้องลดขนาดยาลง ผู้ป่วยไตบกพร่องไม่ต้องลดขนาดยา ในขนาดเริ่มต้น แต่อาจจะมีการสะสมเมื่อเวลาผ่านไป ควรเฝ้าระวังและลดขนาดลงตามความเหมาะสม ยานี้ไม่สามารถขับออกด้วยการทํา Dialysis ไม่ควรเริ่มให้ยา Fentanyl หากผู้ป่วยมีอาการปวดไม่คงที่ หรืออาการปวดเปลี่ยนแปลงตามการรักษาที่ได้รับ ขนาดและการบริหารยา 1. เลือกขนาดยาต่อแผ่นที่เหมาะสม 2. คํานวณขนาดของ Fentanyl จากตารางการปรับยา สามารถปิดแผ่นยาหลายขนาดร่วมกันได้ เพื่อให้ได้ขนาดยาที่เหมาะสม 3. ขนาดยา 12 ไมโครกรัมต่อแผ่น ใช้สําหรับกรณีต้องการปรับเพิ่มขนาดยาครั้งละน้อย หรือใช้ สําหรับผู้ป่วยที่ต้องการยาเริ่มต้นในขนาดที่น้อย 4. ผู้ป่วยยังต้องได้รับยา Opioid ชนิดที่เคยได้รับมาก่อนในระยะเวลา 12 ชั่วโมงแรก หลังจากปิด แผ่นยาครั้งแรกเพื่อให้ยา Fentanyl ขึ้นถึงระดับที่ใช้รักษาก่อน 5. ควรให้ยา Opioid ที่ออกฤทธิ์สั้น เช่น Morphine ชนิดรับประทาน หรือใต้ผิวหนังตามที่ผู้ป่วย ต้องการทุก 1-2 ชั่วโมง สําหรับอาการปวดแทรก หรือเพื่อรักษาอาการถอนยาที่สามารถเกิดขึ้นได้ ในขณะที่เริ่มต้นใช้แผ่นปิดผิวหนัง เนื่องจากระยะเวลาในการขึ้นถึงระดับยาที่ออกฤทธิ์มีความแปรปรวน ได้มากในช่วงที่เริ่มให้ยา จึงควรเพิ่มการให้ยา Opioid ที่ออกฤทธิ์สั้นทุก 2-4 ชั่วโมง ในขนาดยา ที่เทียบเท่าไปก่อนในกรณีที่มีอาการปวด 6. เปลี่ยนแผ่นยาทุก 72 ชั่วโมงที่เวลาเดิม 7. Fentanyl ทําให้ท้องผูกน้อยกว่ายา Morphine ขนาดยาระบายควรลดลงครึ่งหนึ่งและค่อย ๆ ปรับยาตามความเหมาะสม
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 62 การปรับขนาดยา Fentanyl แผ่นปิดใต้ผิวหนัง ทบทวนขนาดแผ่นยา Fentanyl หลังจากครบ 72 ชั่วโมงที่ระดับของยาขึ้นถึงระดับคงที่แล้ว ถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงของภาวะพิษจากยา ให้ปรับลดขนาดยาลงและประเมินอาการปวดซํ้า ถ้าผู้ป่วยยังคงมี อาการปวด ควรปรับขนาดยา Fentanyl เพิ่มในขนาด 12-25 ไมโครกรัมต่อชั่วโมง โดยรวมขนาดยาที่ผู้ป่วย ใช้สําหรับรักษาอาการปวดแทรกไว้ด้วย แผ่นใหม่ที่ปิดเพิ่มจะใช้เวลา 12-24 ชั่วโมงเพื่อให้ระดับยาขึ้นถึง ระดับยาใหม่ดังนั้นการให้ยาระงับอาการปวดแทรกในขนาดที่ถูกต้องยังเป็นสิ่งจําเป็น การเปลี่ยนยา Fentanyl แผ่นปิดผิวหนัง เป็นยา Opioid ชนิดอื่น Fentanyl จะสะสมบริเวณผิวหนังที่อยู่ใต้แผ่นปิด สามารถคงอยู่ได้ถึง 24 ชั่วโมงหลังจากที่ดึงแผ่น ออกแล้ว ผู้ป่วยควรได้รับการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดสําหรับอาการพิษของยาภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังเปลี่ยน ชนิดของยา ดังนี้ 1. ให้ดึงแผ่น Fentanyl ออก และให้ยา Opioid ที่ออกฤทธิ์เร็วและฤทธิ์สั้นตามอาการปวดแทรก ทุก 1-2 ชั่วโมงใน 24 ชั่วโมงแรก 2. คํานวณขนาดยา Opioid โดยเปลี่ยนจาก Fentanyl เป็นยา Morphine ชนิดรับประทานที่ออกฤทธิ์เร็ว โดยใช้ตารางเปลี่ยนยาและลดขนาดยาลง 1 ใน 3 3. กรณีเปลี่ยนเป็นยา Opioid ที่ออกฤทธิ์เร็ว เช่น Fentanyl 50 ไมโครกรัมต่อชั่วโมง เป็น Morphine ชนิดรับประทาน 20 มิลลิกรัมทุก 1-2 ชั่วโมง หรือ Morphine ฉีดใต้ผิวหนัง 10 มิลลิกรัม ทุก 1-2 ชั่วโมง โดยต้องเฝ้าระวังอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด 4. ภายหลัง 24 ชั่วโมงหลังให้ยาชนิดใหม่ ควรทบทวนขนาดยาที่ใช้และปรับขนาดยาต่อวันตามความ เหมาะสม ร่วมกับสั่งยาเพิ่มให้ตามเวลาปวดแทรกที่ออกฤทธิ์เร็วทุก 2-4 ชั่วโมง 5. ปรับขนาดของยา Opioid ที่ผู้ป่วยต้องการภายใน 48 ชั่วโมงก่อนที่จะเปลี่ยนเป็น Opioid ที่ออกฤทธิ์ ยาวหรือให้ยาใต้ผิวหนังอย่างต่อเนื่องต่อไป การใช้ Fentanyl แผ่นปิดผิวหนังในช่วงใกล้เสียชีวิต ในผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตไม่ควรเปลี่ยนแผ่นยา Fentanyl ไปเป็นยา Opioid อื่น ควรให้คงแผ่นยาไว้ และให้ใช้ยา Opioid อื่นเพิ่มตามต้องการร่วมด้วยดังนี้ 1. ถ้าผู้ป่วยมีระดับการรู้สึกตัวลดลง หรือใกล้เสียชีวิต ให้ปิดแผ่นยา Fentanyl ต่อไปและเปลี่ยนแผ่นยา ทุก 72 ชั่วโมงตามปกติ 2. ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดที่ตอบสนองต่อยา Opioid เกิดขึ้นมาใหม่ ให้ใช้ยา Morphine ฉีดใต้ผิวหนังสําหรับ อาการปวดแทรก โดยใช้ตารางแปลงขนาดยาเพื่อคํานวณขนาดยา 3. หลังจาก 24 ชั่วโมง ปรับรวมขนาดยา Morphine ที่ได้รับทั้งหมดใน 1 วัน เพื่อให้เป็นยาฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ใน 24 ชั่วโมงข้างหน้า ร่วมกับการใช้ยา Fentanyl แผ่นปิดผิวหนัง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 63 การแปลงขนาดยา ปรับขนาดยาลดลง ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการปวด รวมถึงผู้ป่วยที่เปราะบาง อ่อนแอ สูงอายุ หรือผู้ป่วยที่มี อาการพิษจากยา Opioid โดยปรับลดลงได้ถึงร้อยละ 30 อีกทั้งเมื่อเปลี่ยนชนิดยา Opioid ก็ควรปรับลดยา ลงตามสัดส่วนด้วย ทั้งนี้ผู้ป่วยควรได้รับการเฝ้าระวังอาการข้างเคียงอย่างใกล้ชิด แต่ควรปรับขนาดขึ้นตาม ความเหมาะสม ถ้าผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดหรืออายุน้อย ตารางที่7.2 การเปรียบเทียบขนาดยา Morphine กับยา Fentanyl ชนิดแผ่นปิดผิวหนัง *ขนาดยา Morphine ชนิดรับประทาน ออกฤทธิ์สั้น (mg) ขนาดยา Morphine ชนิดรับประทาน ใน 24 ชั่วโมง (mg) ขนาดยา Fentanyl ชนิดแผ่นปิดผิวหนัง (mcg/hour) 5-10 30-60 12 11-15 61-90 25 16-20 91-120 37 21-30 121-180 50 31-40 181-240 62 41-50 241-300 75 51-60 301-360 87 มากกว่า 60 มากกว่า 360 100 * ขนาดยาที่ใช้ประมาณ 1 ใน 6 ของขนาดยา Morphine ชนิดรับประทานใน 24 ชั่วโมง ที่มา : พนารัตน์ รัตนสุวรรณ และอรรถกร รักษาสัตย์ (2562, หน้า 34) การเปลี่ยนเป็น Fentanyl Patch จาก Intravenous Infusion หรือ Patient-controlled Analgesia คํานวณขนาดของยา Fentanyl เป็นไมโครกรัมต่อชั่วโมง แล้วปิดแผ่นยาในขนาดแผ่นที่ใกล้เคียงกับ ขนาดที่คํานวณได้มากที่สุด และยังคงให้Fentanyl ทางหลอดเลือดต่อไปใน 12 ชั่วโมงแรกหลังจากเริ่มปิด แผ่นยา เพื่อรอให้ยาในแผ่นออกฤทธิ์ได้เต็มที่ โดยต้องเฝ้าระวังอาการข้างเคียงอย่างต่อเนื่อง การดูแลแผ่นยา Fentanyl 1. ปิดแผ่นยาบนผิวหนังที่เรียบ ไม่มีขนที่บริเวณส่วนบนของลําตัวหรือแขนส่วนบน 2. หลีกเลี่ยงผิวหนังบริเวณที่ฉายแสง มีพังผืดหรือบวม 3. ปิดแผ่นใหม่บนผิวหนังในบริเวณอื่นที่ไม่ซํ้ากับแผ่นเดิม 4.การทําความสะอาดผิวหนังด้วยนํ้าและผลิตภัณฑ์จากสบู่ สามารถปรับเปลี่ยนการดูดซึมยาได้ ต้องมั่นใจว่าผิวหนังแห้งดีก่อนติดแผ่นยา จึงไม่เหมาะสําหรับผู้ป่วยที่มีเหงื่อออกมาก 5. ไม่ควรตัดแผ่นยา
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 64 6. บันทึกวันที่ เวลาและตําแหน่งที่ปิด กรณีที่จะต้องมีการเปลี่ยนแผ่นโดยบุคคลอื่น 7.ตรวจสอบตําแหน่งของแผ่นทุกวันเพื่อมั่นใจว่ายังคงอยู่ตําแหน่งเดิม 8.ถ้าบริเวณที่ปิดของแผ่นไม่ดี อาจใช้อุปกรณ์ช่วยในการยึดติด เช่น แถบกาว เป็นต้น 9. ถ้าแผ่นยายังมีฤทธิ์อยู่ ให้ม้วนแผ่นปิดบริเวณที่เหนียวเข้าหากัน ในกรณีผู้ป่วยในโรงพยาบาล ให้ทิ้ง ในขยะทิ้งของมีคม กรณีผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลให้ทิ้งลงขยะของบ้านเรือนได้ 10. ล้างมือหลังจากเปลี่ยนแผ่นยาเสร็จแล้ว 11. ความร้อน อาการไข้เพิ่มการดูดซึมยาและเป็นสาเหตุให้เกิดพิษจากยาได้ 12. หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับความร้อนโดยตรง เช่น ขวดนํ้าร้อน แผ่นร้อน เป็นต้น 13. การอาบนํ้าฝักบัวสามารถทําได้เพราะแผ่นยากันนํ้า แต่ให้หลีกเลี่ยงการลงแช่ในอ่างนํ้าร้อน 14. ถ้าผู้ป่วยมีไข้ 39 องศาเซลเซียส อาจจําเป็นต้องทบทวนขนาดของยา เนื่องจากความร้อนทำให้ การดูดซึมยาเปลี่ยนไป Oxycodone ยาระงับปวด Opioid ชนิดสังเคราะห์ใช้เป็นยาอันดับสอง ชนิดรับประทานสําหรับระงับปวดระดับ ปานกลางถึงรุนแรงที่ตอบสนองดีต่อยา Opioid ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของยา Morphine ชนิดรับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนัง อาการเป็นพิษและผลข้างเคียงคล้ายกับ Morphine จำเป็นต้องเฝ้าระวัง ภาวะ Opioid Toxicity ร่วมด้วย ควรให้ร่วมกับยาระบายและยาต้านการอาเจียนตามอาการเสมอ หลีกเลี่ยง ในผู้ป่วยที่มีอาการตับบกพร่องระดับปานกลางถึงรุนแรง ส่วนผู้ป่วยไตบกพร่องนั้น ควรปรับยาอย่างช้า ๆ โดยเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดในผู้ป่วยไตบกพร่องระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง หลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ระยะ 4-5 สำหรับผู้ป่วยที่เปราะบาง อ่อนแอ หรือสูงอายุ จําเป็นต้องใช้ขนาดที่น้อยกว่าปกติและค่อย ๆ ปรับยาตามความเหมาะสม Oxycodone มีทั้งชนิดออกฤทธิ์สั้นและออกฤทธิ์ยาว ในรูปแบบรับประทานและยาฉีด แต่ใน ประเทศไทยมีเฉพาะยาออกฤทธิ์ยาวเท่านั้น ความแรงของยาประมาณ 2 เท่าเมื่อเปรียบเทียบกับ Morphine ชนิดออกฤทธิ์ยาว ควรรับประทานทุก 12 ชั่วโมง และให้ใช้ยา Morphine ชนิดออกฤทธิ์สั้นในขนาด 1 ใน 6 ของขนาดยาที่ได้ทั้งวัน และเพิ่มเป็น 2 เท่าสําหรับ Morphine Immediate Release เพื่อบรรเทาอาการ ปวดแทรก การออกฤทธิ์ของยาเป็นแบบ Biphasic จะออกฤทธิ์เร็วในช่วงแรก และตามด้วยการออกฤทธิ์แบบ ยาวนานในระยะต่อมา ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดหลังรับประทานยาที่ออกฤทธิ์ยาว ควรรอประมาณ 1 ชั่วโมง เพื่อให้ยาออกฤทธิ์เต็มที่ก่อนที่จะให้ยา Morphine สำหรับอาการปวดแทรก การแปลงขนาดยา ควรทําด้วยความระมัดระวังและให้ลดขนาดยาลงจากการคำนวณ ร่วมกับเฝ้า ระวังผลข้างเคียงของยาอย่างต่อเนื่องและปรับขนาดยาเท่าที่จําเป็น ถ้าผู้ป่วยมีอาการพิษของยา ควรลด ขนาดยาลง 1 ใน 3 และปรับขนาดลงเมื่อเปลี่ยนเป็นยา Opioid ชนิดอื่น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 65 Methadone Methadone เป็นยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์แรง เป็นยา Opioid ชนิดสังเคราะห์ที่มีความซับซ้อนทางเภสัช จลนศาสตร์และมีค่าครึ่งชีวิตยาว จึงมีความเสี่ยงที่จะสะสมได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยสูงอายุ การให้ยา Methadone ควรเริ่มต้นการรักษาโดยการปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งต้องมีการประเมินผลการรักษาอย่าง ระมัดระวัง มักใช้เป็นยา Opioid ลําดับที่สาม ในผู้ป่วยที่มีความปวดซับซ้อนซึ่งตอบสนองไม่ดีต่อยา Opioid ตัวอื่น หรือเมื่อไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของยาได้ รวมทั้งในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย ภายใต้การดูแล จากผู้เชี่ยวชาญอย่างใกล้ชิด การกำจัดยาที่ตับมีความแตกต่างกันระหว่างบุคคล ทําให้กระบวนการกําจัดยาออกจากร่างกาย และขนาดยาที่ใช้จัดการความปวดมีความแตกต่างกันมาก ระดับยาอาจเพิ่มขึ้นถ้าใช้ร่วมกับยา Fluoxetine, Sertraline, Clarithromycin, Ciprofloxacin, Fluconazole และไม่ควรใช้ร่วมกับยา Monoamine Oxidase Inhibitors หรือหลังจากหยุดยาเหล่านี้ภายใน 2 สัปดาห์และระดับยาอาจลดลง ถ้าให้ร่วมกับยา Phenytoin, Phenobarbital, Carbamazepine เนื่องจากผลกระทบต่อเมตาบอลิซึมของยาผ่านระบบ Cytochrome P450 (CYP3A4) การใช้ยานี้ร่วมกับยา Clarithromycin, Amitriptyline, Citalopram, Domperidone, Prochlorperazine, Haloperidol, Amiodarone ทําให้เกิดคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติQT Prolongation ได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะตับบกพร่อง เนื่องจากทําให้ลดการกำจัดยา จึงจําเป็นต้องลดขนาดยาใน ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ในกรณีผู้ป่วยโรคไตบกพร่องหรือได้รับการล้างไต ไม่จําเป็นต้องลดขนาดยา ผลข้างเคียงของยาอาจทำให้ง่วงซึมมากหรือกดการหายใจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเริ่มให้ยาครั้งแรก ส่วนอาการอื่น เช่น ปากแห้ง ท้องผูก พบได้น้อยกว่า ขนาดและการบริหารยา ผู้ป่วยที่เริ่มให้ยาจําเป็นต้องอยู่รักษาในโรงพยาบาล 5-7 วัน ก่อนจําหน่ายผู้ป่วย โดยต้องให้ขนาดยา คงที่ก่อน 48-72 ชั่วโมง ซึ่งผู้เชี่ยวชาญจะแนะนําขนาดยาในผู้ป่วยแต่ละราย ร่วมกับการใช้ยา Opioid ที่ออก ฤทธิ์สั้นกว่ายา Methadone เมื่อมีอาการปวดแทรก ในผู้ป่วยที่ขนาดยา Methadone คงที่แล้ว ไม่ควร เปลี่ยนขนาดยาและระยะเวลาการให้ยาหรือหยุดยา โดยไม่มีคําสั่งการรักษาจากผู้เชี่ยวชาญ รวมถึงควรขอ คําแนะนําจากผู้เชี่ยวชาญ ถ้าการรักษาไม่ได้ผลเท่าที่ควร ผู้ป่วยมีผลข้างเคียงจากยา ไม่สามารถกินยาได้ หรืออยู่ในช่วงใกล้เสียชีวิต Naloxone Naloxone เป็นยาต้านพิษ Opioid ที่ควรจัดหาให้มีอย่างทั่วถึงในทุกสถานที่ที่ใช้ยา Opioid ใช้สำหรับต้านฤทธิ์กดการหายใจที่คุกคามต่อชีวิตจากพิษของยา Opioid ขนาดสูง ทำให้ผู้ป่วยมีอัตราการ หายใจช้าน้อยกว่า 8 ครั้งต่อนาทีหรือความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดน้อยกว่าร้อยละ 85 และผู้ป่วยมี อาการเขียว (Cyanosis) แต่ไม่ใช่ข้อบ่งชี้สําหรับรักษาอาการง่วงซึมหรืออาการเพ้อที่ไม่คุกคามต่อชีวิต ผู้ป่วยที่ได้รับยา Opioid สมํ่าเสมอสําหรับควบคุมอาการปวดและอาการอื่น จะมีการติดยาทางกาย การให้ยา Naloxone ในขนาดสูงหรือฉีดเร็วเกินไปจะทําให้เกิดปฏิกิริยาถอนยาฉับพลัน ทำให้มีอาการปวด
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 66 กลับคืนมาอย่างทันทีและยากต่อการควบคุมอาการ ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่เดิมจะเสี่ยงต่อ การเกิดผลข้างเคียงจากยา Naloxone มากกว่าปกติซึ่งอาการข้างเคียงจากการให้ยา Naloxone ที่ไม่ เหมาะสม อาจทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ ปอดบวมนํ้าและหัวใจหยุดเต้นได้ ขนาดและการบริหารยา การให้ยาทางหลอดเลือดดําในขนาดน้อย ช่วยให้ภาวะกดการหายใจดีขึ้น โดยไม่ขัดขวางการระงับ ปวดจาก Opioid ภายใน 1-2 นาทีโดยให้ยาในขนาด 80 ไมโครกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ ทุก 2 นาที จนกระทั่งการหายใจของผู้ป่วยเป็นที่พอใจมากกว่า 8 ครั้งต่อนาทีโดยปกติผู้ป่วยจะตอบสนองด้วย การหายใจที่ลึกมากขึ้นและระดับการรู้สึกตัวดีขึ้นหลังได้รับยา 80-160 ไมโครกรัม การแก้ฤทธิ์กดการหายใจ จากยา Buprenorphine อาจจะต้องใช้ยา Naloxone ในขนาดที่สูงกว่า ในบางรายอาจต้องได้รับยา 1-2 มิลลิกรัม หากมีการตอบสนองเพียงเล็กน้อยหรือไม่ตอบสนอง ควรพิจารณาหาสาเหตุอื่น เช่น ผลจากยาระงับ ประสาท สาเหตุจากในสมอง ติดเชื้อในกระแสเลือดฉับพลัน หรือไตวายฉับพลัน ที่เป็นสาเหตุให้ยา Opioid สะสมมากผิดปกติเป็นต้น การให้ยาอย่างต่อเนื่องอาจจําเป็น เนื่องจากระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยา Opioid หลายชนิด ยาวนานกว่า Naloxone (15-90 นาที) และผู้ป่วยมีการทํางานของตับหรือไตบกพร่อง ทำให้การกําจัดยา Opioid ได้ช้าลง ทำให้พิษของ Opioid อาจจะกลับมาได้อีก เมื่อผลของ Naloxone ลดลง ในกรณีต้องให้ยาซํ้าด้วยวิธีIntravenous Infusion ผ่าน Syringe Pump โดยการผสมยา Naloxone 1 มิลลิกรัม (2.5 มิลลิลิตรของยา Naloxone ความเข้มข้น 400 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร) ใน Normal Saline 100 มิลลิลิตร จะได้ยาความเข้มข้น 10 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร แล้วคํานวณขนาดยา Naloxone ต่อชั่วโมง โดยรวมขนาดยา Naloxone ที่ฉีดให้ทั้งหมดหารด้วยระยะเวลาที่ให้ยา โดยเริ่มให้ยา Intravenous Infusion ในขนาดครึ่งหนึ่งของขนาดที่คํานวณได้ต่อชั่วโมง ปรับอัตราการให้ยาเพื่อให้อัตรา การหายใจมากกว่า 8 ครั้งต่อนาทีรวมทั้งต้องเฝ้าระวังผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องจนกว่าสภาวะของผู้ป่วยคงที่ ในกรณีที่ไม่สามารถให้ยาทางหลอดเลือด อาจให้ยาโดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อได้โดยระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ ประมาณ 2-5 นาทีด้วยขนาด 100 ไมโครกรัม และให้ซํ้าได้หลังจาก 5 นาที ถ้าการให้ยาในครั้งแรกแล้ว อาการไม่ดีขึ้น และควรพิจารณาเปลี่ยนเป็นการให้ยาทางหลอดเลือดให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ อ่อนแรงและอ่อนล้า ความอ่อนล้า เป็นความรู้สึกเหนื่อยง่าย ไม่มีเรี่ยวแรงหรือขาดพลังงาน สัมพันธ์กับความเจ็บป่วย เรื้อรังที่เป็นรุนแรงขึ้น ซึ่งเกิดมาจากหลายสาเหตุ เป็นอาการที่พบบ่อยในโรคเรื้อรังที่เป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ ความรุนแรงและผลกระทบของความอ่อนล้าจะเปลี่ยนแปลงตามการดําเนินโรค บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยมองว่า อาการทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 67 อาการอ่อนล้าทําให้ไม่สุขสบายมากกว่าอาการปวด ส่วนมากทีมผู้ให้การรักษามักไม่สามารถประเมินอาการ อ่อนล้าหรือให้การดูแลอาการนี้ได้ดีนัก เนื่องจากต้องจัดการอาการอื่นที่รุนแรงกว่าเป็นส่วนใหญ่ อาการอ่อนล้าอาจจะไม่สัมพันธ์กับระดับของกิจกรรม และอาจจะไม่ทุเลาแม้ว่าได้พักหรือนอนหลับ ทำให้มีผลกระทบต่อผู้ป่วยหลายด้าน เช่น สมรรถภาพทางกาย ความสามารถในการรับรู้ กระบวนการคิด การเข้าสังคม อารมณ์ และจิตวิญญาณ การที่สมรรถภาพทางกายลดลง ทําให้ผู้ป่วยไม่สามารถทํากิจกรรม ต่าง ๆ ที่อยากทําได้รวมถึงกิจกรรมในชีวิตประจําวัน มีผลกระทบต่อกระบวนการคิด การรับรู้ ทําให้จํากัด กิจกรรมต่าง ๆ ของผู้ป่วย เช่น การอ่านหนังสือ การขับรถ และการมีปฏิสัมพันธ์ทางสังคม เป็นต้น อาการอ่อนล้ามีผลต่อการตัดสินใจของผู้ป่วย อาจทําให้ผู้ป่วยปฏิเสธโอกาสในการรักษาที่เป็น ประโยชน์ ดังนั้นจึงมีความจําเป็นต้องระบุให้ได้ว่าผู้ป่วยอยู่ในช่วงสุดท้ายของชีวิตหรือไม่ ที่การทําหัตถการ ต่าง ๆ อาจไม่ก่อให้เกิดประโยชน์และทําให้ทุกข์ทรมานเพิ่มขึ้น ซึ่งในระยะนี้อาการอ่อนล้าจะทำให้ผู้ป่วยสงบ ลงได้ตามสมควร เป็นปัจจัยที่ช่วยป้องกันและหลีกเลี่ยงความทุกข์ทรมานให้แก่ผู้ป่วยได้ในระดับหนึ่ง การประเมิน ผู้ป่วยประคับประคองทุกรายควรได้รับการประเมินภาวะอ่อนล้า และผลกระทบเนื่องจากอาการนี้ ด้วยการสอบถามเรื่องประสบการณ์และความเข้าใจเกี่ยวกับอาการอ่อนล้าของผู้ป่วย โดยมีหลายปัจจัยที่ ส่งผลให้เกิดอาการอ่อนล้า เช่น โรคหัวใจ โรคปอด โรคตับ โรคไต โรคระบบประสาท โรคมะเร็ง และโรคของ ระบบต่อมไร้ท่อ เช่น Hypothyroidism, Hypogonadism หรือ Adrenal Insufficiency เป็นต้น การซักประวัติเกี่ยวกับลักษณะอาการ ระยะเวลา ความรุนแรง ผลกระทบต่อบทบาทหน้าที่และ คุณภาพชีวิต เช่น กิจวัตรประจําวัน การนอน สมรรถนะทางร่างกาย ผลกระทบต่อครอบครัวหรือผู้ดูแล รวมทั้งค้นหาปัจจัยที่เกี่ยวข้อง เช่น ความผิดปกติของเกลือแร่ในร่างกาย การทำงานของตับหรือไตที่ผิดปกติ ภาวะโลหิตจาง การติดเชื้อ ไขสันหลังถูกกดทับ ภาวะผอมแห้ง ไม่อยากอาหาร การควบคุมอาการปวดได้ไม่ดี ปัจจัยด้านการรักษาจากยาหรือหัตถการต่าง ๆ รวมทั้งปัจจัยทางจิตใจ เช่น ความกลัว กังวล หรือซึมเศร้า การจัดการอาการ อาการอ่อนล้าเป็นอาการที่ไม่สามารถมองเห็นด้วยตา จึงมักถูกละเลยโดยผู้ป่วยหรือครอบครัว ทีมที่ ดูแลรักษาควรพูดคุยกับผู้ป่วย เพื่อแสดงถึงความเข้าใจในความรู้สึกที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย ซึ่งผู้ป่วยที่อ่อนล้าจะมี พลังงานจํากัด และทํากิจวัตรประจําวันได้ลําบาก การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วยการทําให้ผู้ป่วยมีระดับพลังงานที่ เหมาะสมและใช้พลังงานไปอย่างคุ้มค่าที่สุด ผู้ป่วยจํานวนมากมักมีอาการอ่อนล้าเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตแล้ว หากผู้ป่วยมีความตระหนักรู้เรื่องอาการนี้สามารถปรับวิธีการดำเนินชีวิต และใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือต่าง ๆ อาจจะช่วยให้อาการอ่อนล้าลดลง ส่งผลให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นตามไปด้วย ตามแนวทางดังนี้ 1. การประเมินแบบผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางเฉพาะรายบุคคล และแบบองค์รวมโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อให้ได้ความแม่นยําสูงสุด 2. รักษาสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ เช่น การให้เลือดอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยบางราย หรือทบทวนยาที่ ผู้ป่วยได้รับ อันอาจเป็นสาเหตุของอาการอ่อนล้า
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 68 3. สงวนการใช้พลังงาน โดยวางแผนกิจกรรมที่ต้องทําเองตามลําดับความสําคัญ หรือมอบหมายงานให้ ผู้อื่นทำต่อ ทํากิจกรรมทีละอย่างต่อช่วงเวลา และทําด้วยความเร็วสมํ่าเสมอเท่าที่ทําได้ไม่เร่งรีบ จัดตารางให้ ทํากิจกรรมในช่วงที่มีแรง เช่น ช่วงเช้า และสงวนพลังงานไว้สําหรับกิจกรรมที่สําคัญ ยุติกิจกรรมที่ไม่จําเป็น ปรึกษานักกิจกรรมบําบัด เพื่อให้คําแนะนําในการใช้พลังงานอย่างคุ้มค่า และพิจารณาจัดหาอุปกรณ์เพื่อ ช่วยเหลือในการทำกิจกรรมต่าง ๆ เช่น ไม้เท้า เป็นต้น 4. ออกกําลังกายในระดับที่เหมาะสม อาจช่วยลดอาการอ่อนล้าได้นักกายภาพบําบัดควรให้คำแนะนำ เพื่อจัดระดับการออกกําลังกายให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเป็นรายบุคคล โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง หรือมีโอกาสบาดเจ็บจากการออกกําลังกาย เช่น โลหิตจาง กระดูกพรุน หรือมีก้อนมะเร็งแพร่กระจายมาที่ กระดูก เป็นต้น 5. การดูแลทางด้านจิตใจ จิตสังคม โดยจัดการภาวะเครียด วิตกกังวล ด้วยการบําบัดเพื่อให้ผ่อนคลาย 6. คําแนะนําเรื่องการนอน เช่น ดื่มนํ้านมอุ่นก่อนนอน หลีกเลี่ยงสิ่งรบกวน เป็นต้น 7. ในปัจจุบันยังมีหลักฐานไม่เพียงพอเกี่ยวกับการใช้ยาจัดการอาการอ่อนแรงหรืออ่อนล้า แต่ในกรณี ผู้ป่วยอ่อนล้าจากการเบื่ออาหาร สามารถจัดการอาการได้ตามแนวทางของการจัดการอาการเบื่ออาหาร เบื่ออาหารและผอมแห้ง อาการเบื่ออาหารและผอมแห้ง (Anorexia & Cachexia) เป็นกลุ่มโรคที่พบได้บ่อย เกิดจาก กระบวนการเมตาบอลิซึมผิดปกติพบได้ในหลายกลุ่มโรคที่อยู่ในระยะสุดท้าย โดยมีลักษณะอาการที่ไม่อยาก รับประทานอาหาร หรือมีความอยากอาหารลดลง ทําให้นํ้าหนักและกล้ามเนื้อลดลง ส่งผลกระทบให้คุณภาพ ชีวิตไม่ดี และทําให้เกิดความวิตกกังวลต่อตัวผู้ป่วยและผู้ดูแล การประเมิน การประเมินภาวะโภชนาการจากการคํานวณพลังงานจากอาหารให้สมดุลกับนํ้าหนักของร่างกาย โดยพิจารณาความคุ้มค่าแบบองค์รวมร่วมกับมุมมองด้านกาย ใจ สังคม จิตวิญญาณ และการรับรู้ร่วมกับ ประเมินระยะของตัวโรค รวมถึงสภาวะของผู้ป่วยเป็นรายบุคคล นอกเหนือจากนั้นยังต้องค้นหาสาเหตุที่ สามารถแก้ไขได้ตามสภาพของผู้ป่วยด้วย เช่น สภาวะของโรค ความปวด หอบเหนื่อย ความเครียด ท้องมาน คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก กลืนลําบาก ภาวะกรดไหลย้อน กระเพาะอักเสบ ความวิตกกังวล ปัญหาสุขภาพใน ช่องปาก และยาประจำตัวที่อาจเป็นสาเหตุได้ เป็นต้น อีกทั้งควรประเมินผู้ป่วยและผู้ดูแลในเรื่องของการรับรู้ ทัศนคติต่อนํ้าหนักตัว ภาพลักษณ์และลักษณะการรับประทานอาหาร อาการทางระบบทางเดินอาหาร
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 69 การจัดการอาการ เป้าหมายของการจัดการ คือ สนับสนุนให้ผู้ป่วยรับประทานเองให้ได้ตามสภาวะ และความสามารถ ของผู้ป่วยแต่ละราย ร่วมกับการประเมินผลกระทบต่อสภาพจิตใจของผู้ป่วยและผู้ดูแล พร้อมทั้งให้ข้อมูลและ การดูแลประคับประคองอาการตามความเหมาะสม ตามการดำเนินโรคในระยะสุดท้ายที่การรับประทาน อาหารทางปากจะลดลงเรื่อย ๆ สำหรับอาหารเสริมทางการแพทย์มักมีราคาแพง แต่ก็มีประโยชน์ในผู้ป่วย บางรายที่ได้รับการประเมินอย่างถี่ถ้วนในด้านโภชนาการแล้วว่าเหมาะสมตามการพยากรณ์โรค สำหรับผู้ป่วย เบาหวานและโรคไขมันในโลหิตสูงอาจจะผ่อนปรนความเคร่งครัดในการควบคุมอาหารได้ตามสมควร การจัดการอาการเบื่ออาหารและผอมแห้ง ด้วยวิธีการดังนี้ 1. การจัดการอาการโดยไม่ใช้ยา • ให้ข้อมูลและข้อแนะนําเกี่ยวกับภาวะโภชนาการ อาหาร และการจัดการอาการในผู้ป่วยระยะสุดท้าย • ค้นหาความต้องการ ความกังวล เกี่ยวกับการให้สารอาหารของผู้ป่วยและผู้ดูแล • กระตุ้นผู้ป่วยและผู้ดูแลโดยมุ่งเน้นที่ความสุขของการได้รับประทานอาหาร และการมีปฏิสัมพันธ์ของ ครอบครัวในช่วงเวลารับประทานอาหาร เช่น กระตุ้นให้รับประทานครั้งละปริมาณน้อย ๆ แบ่งเป็นมื้อเล็ก ๆ หลาย ๆ มื้อ ตกแต่งให้น่ารับประทาน ปรับอาหารให้เป็นอาหารอ่อน กลืนง่าย หรือให้อาหารทางการแพทย์ ถ้าสามารถรับได้ให้เพิ่มอาหารที่มีพลังงานสูง เช่น เนย ครีม หรือเนยแข็ง พยายามให้ผู้ป่วยได้มีส่วนร่วม รับประทานอาหารกับครอบครัวหรือเพื่อน ๆ เป็นต้น 2. การจัดการอาการโดยใช้ยา ยาในกลุ่มนี้สามารถให้ประโยชน์ได้เพียงชั่วระยะเวลาหนึ่ง และเพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วยระยะสุดท้าย แต่จำเป็นต้องให้ข้อมูลเกี่ยวกับผลข้างเคียง และความเสี่ยงที่อาจเกิดจากการใช้ยาให้ผู้ป่วยและญาติรับทราบ ก่อนเสมอ • Corticosteroid ยานี้สามารถเพิ่มความอยากอาหารในช่วงเวลาสั้น ๆ และได้ผลเร็ว แต่ผลจากยาจะค่อย ๆ ลดลงใน ระยะหลังภายใน 3-4 สัปดาห์และช่วยลดอาการคลื่นไส้ได้ด้วย ทําให้รู้สึกสดชื่นกระปรี้กระเปร่า แต่ไม่มีผล ต่อภาวะโภชนาการมากนัก ยาที่ใช้ได้แก่ Dexamethasone 4 มิลลิกรัม หรือ Prednisolone 30 มิลลิกรัม รับประทานตอนเช้าของวัน ร่วมกับยาป้องกันการระคายเคืองต่อกระเพาะอาหาร เช่น H2 Receptor Blocker หรือ Proton Pump Inhibitor ควรให้ยาประมาณ 1 สัปดาห์หากได้ผลให้ค่อย ๆ ลดยาลงจนถึง ขนาดยาตํ่าสุดที่ได้ผล หากไม่ได้ผลให้หยุดยาทันทีและทบทวนเพื่อปรับขนาดยาอย่างสมํ่าเสมอ ผลข้างเคียง ที่พบได้ เช่น Fluid Retention, Candidiasis, Myopathy, Insomnia, Gastritis และ Steroid-induced Diabetes เป็นต้น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 70 • Progestogen ยานี้กระตุ้นความอยากอาหารและเพิ่มนํ้าหนักในกลุ่มผู้ป่วยโรคมะเร็ง ต้องใช้เวลา 2-3 สัปดาห์จึงจะ เห็นผล แต่เมื่อยาออกฤทธิ์จะเห็นผลได้นานกว่ายา Steroid เหมาะสมในผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคยาวนาน มากกว่า ยาที่ใช้ได้แก่ Megestrol Acetate ขนาดยาเริ่มต้น 160 มิลลิกรัมต่อวัน และประเมินซํ้าหลังจาก เริ่มยาแล้ว 2-3 สัปดาห์ขนาดยาที่มากขึ้นจะให้ผลกระตุ้นความอยากอาหารที่ดีขึ้น ขนาดยาที่ให้ได้สูงสุด คือ 800 มิลลิกรัมต่อวัน โดยลดขนาดยาลงช้า ๆ ตามความเหมาะสม การใช้ยานานกว่า 3 สัปดาห์อาจมีผลกด การทํางานของต่อมหมวกไตได้ ผลข้างเคียงที่พบได้ เช่น อาการคลื่นไส้ภาวะนํ้าคั่งในร่างกายและเพิ่มความ เสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน • Prokinetics ยานี้ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยรู้สึกอิ่มเร็ว หรือคลื่นไส้จากการทำงานของระบบย่อยอาหารลดลง ได้แก่ Metoclopramide 10 มิลลิกรัม หรือ Domperidone 10 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 3 ครั้ง ก่อนอาหาร 30 นาที คลื่นไส้และอาเจียน อาการคลื่นไส้และอาเจียนเป็นกระบวนการที่ป้องกันไม่ให้ร่างกายได้รับสารพิษ อย่างไรก็ตามปัจจัย กระตุ้นที่เกิดจากร่างกาย เช่น การรบกวนการทรงตัว และทางจิตใจ เช่น ความกลัว ความคาดหวัง สามารถ ทําให้เกิดอาการคลื่นไส้ อาการอาเจียน หรือทั้งสองอาการได้ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมักจะควบคุม อาการอื่น ๆ ได้ยากลําบากตามไปด้วย ผู้ป่วยมักรับประทานอาหารและนํ้าลดลง ทําให้นํ้าหนักลด ร่วมกับ ภาวะขาดน้ำและเกลือแร่ ส่งผลให้อาการข้างเคียงจากยาเพิ่มขึ้นได้ เช่น NSAIDs หรือยาขับปัสสาวะ ซึ่งอาจ ต้องหยุดยาเหล่านี้ไปจนกว่าจะควบคุมอาการอาเจียนได้ นอกเหนือจากการดูแลอาการคลื่นไส้และอาเจียนที่ เกิดขึ้นแล้ว ผลกระทบจากอาการเป็นสิ่งที่สําคัญเช่นกัน ดังนั้นผู้ป่วยและครอบครัวยังต้องได้รับการดูแลด้าน จิตใจและจิตวิญญาณร่วมด้วยเสมอ นอกจากการดูแลอาการด้านร่างกายแล้ว ยาแก้อาเจียนมักเป็นยาหลักที่ใช้ในการควบคุมอาการคลื่นไส้ จึงไม่เหมาะสมที่จะใช้รักษาในทุก ๆ ครั้งที่มีอาการ เนื่องจากยาแก้อาเจียนทําให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรงได้ เช่น Hyoscine Hydrobromide ทําให้ง่วงซึม กระสับกระส่ายหรือสับสนได้ และยากลุ่ม Anti-dopaminergic Drugs ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วย โรค Parkinsonism เป็นต้น การขย้อน (Regurgitation) มีสาเหตุจากการอุดกั้นของหลอดอาหาร อาจทําให้เข้าใจผิดว่าเป็นการ อาเจียนได้ อาการขย้อนจะไม่ดีขึ้นด้วยยาแก้อาเจียน จำเป็นต้องแยกสองอาการนี้ออกจากกัน เพื่อจะได้ส่ง ผู้ป่วยไปตรวจเพิ่มเติมโดยการส่องกล้องทางเดินอาหารต่อไป การประเมิน การประเมินภาวะคลื่นไส้อาเจียนจากประวัติ เพื่อแยกระหว่างอาการคลื่นไส้และการอาเจียน ลักษณะอาการ สิ่งกระตุ้น ปริมาณ ความถี่ สิ่งที่ทําให้อาการดีขึ้นหรือแย่ลง รวมถึงประสบการณ์จากการใช้ ยาแต่ละชนิด วิธีการให้ยา ยาที่ผู้ป่วยใช้ในปัจจุบัน การขับถ่าย อาการท้องผูกหรือท้องเสีย เป็นต้น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 71 การตรวจร่างกาย โดยตรวจหาลักษณะของภาวะ Dehydration, Sepsis และ Drug Toxicity ตรวจระบบประสาทส่วนกลาง ตรวจช่องท้อง เช่น อาการแสดงของ Organomegaly, Bowel Sound, Splashing Sound เป็นต้น การตรวจทางห้องปฏิบัติการ จากการตรวจเลือด BUN, Creatinine, Electrolytes, Liver Function Tests, Calcium, Blood Glucose ตรวจปัสสาวะเพื่อคัดกรองการติดเชื้อ เป็นต้น ภาพที่7.2 กลไกการเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน ที่มา : MEDIMOLT (2018) การจัดการอาการ 1. แก้สาเหตุที่แก้ไขได้ เช่น ภาวะไตวาย แคลเซียมในเลือดสูง ท้องผูก หรือหลายสาเหตุร่วมกัน ซึ่งอาจจะ เกิดตามหลังความเจ็บป่วยฉับพลัน และมีโอกาสน้อยมากที่เกิดจากอาหารที่ผู้ป่วยไม่ชอบรับประทาน 2. การจัดการโดยไม่ใช้ยา ได้แก่ การดูแลช่องปาก ดูแลระบบขับถ่าย เนื่องจากท้องผูกมักสัมพันธ์กับอาการ คลื่นไส้ ดังนั้นควรทานอาหารครั้งละน้อย ๆ แต่ให้ทานบ่อย ๆ ร่วมกับหลีกเลี่ยงการปรุงอาหารที่มีกลิ่น รุนแรง อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่สงบ ไม่วุ่นวาย หรือการรักษาทางเลือกอื่น ๆ เช่น การกดจุด หรือใช้สายรัดข้อมือ การฝังเข็ม ร่วมกับการจัดการด้านจิตใจ เป็นต้น 3. การจัดการโดยใช้ยา โดยเลือกยาแก้อาเจียนที่เหมาะสมตามสาเหตุ การใช้ยาแก้อาเจียนร่วมกันหลาย ชนิดอาจเหมาะสมในบางกรณี ยาแก้อาเจียนที่ออกฤทธิ์กว้าง อาจเหมาะสมในกรณีที่มีหลายสาเหตุร่วมกัน
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 72 Steroid หรือ Benzodiazepine อาจนํามาใช้ร่วมกับยาแก้อาเจียนได้หลีกเลี่ยงการใช้ยาร่วมกันระหว่างยา Prokinetic Drugs เช่น Metoclopramide และยา Anticholinergic Drugs เช่น Cyclizine หากจะใช้ควร ขอคําแนะนําจากแพทย์เฉพาะทาง เฝ้าระวังการใช้ยาขนาดสูงเป็นเวลานาน อาจทำให้เกิดอาการ Extrapyramidal Side Effects วิธีการบริหารยาทางปากอาจดูดซึมได้ไม่ดีนัก เนื่องจากอาการคลื่นไส้ อาเจียนที่เป็นอยู่ซึ่งการให้ยาทางกระพุ้งแก้มหรือใต้ลิ้นอาจใช้ได้ดีกว่า แต่อาจกระตุ้นให้เกิดคลื่นไส้อาเจียน ได้ในผู้ป่วยที่มีความรู้สึกไว ส่วนการให้ยาทางหลอดเลือดอาจได้ผลดีกว่าในบางราย การใช้นํ้าเกลือพ่นจมูก เพื่อจัดการสารคัดหลั่งที่เหนียวข้นในทางเดินหายใจอาจช่วยได้ในบางกรณีเช่นกัน ผู้ป่วยบางรายอาจรู้สึกพึงพอใจและยอมรับการอาเจียนเป็นครั้ง ๆ เมื่อไม่มีอาการคลื่นไส้ตลอดเวลา ร่วมด้วย หากผู้ป่วยมีอาการของทางเดินอาหารอุดตันแต่ไม่สามารถผ่าตัดได้ การใส่ขดลวด (Stent) อาจเป็น อีกทางเลือกหนึ่ง รวมทั้งการใส่สาย Nasogastric Tube หรือ Gastrostomy ก็เป็นทางเลือกที่ดีในผู้ป่วยที่มี การอุดตันของระบบทางเดินอาหารส่วนต้นในบางราย ตารางที่7.3 การจัดการอาการคลื่นไส้อาเจียนด้วยยา สาเหตุ กลุ่มยา ถูกสารพิษ Metabolic or Biochemical Abnormality Dopamine Receptor Antagonist เช่น Haloperidol, Levomepromazine หรือ Prochlorperazine Motility Disorders ผลจากยา Paraneoplastic Gastroparesis Prokinetic Drugs เช่น Domperidone หรือ Metoclopramide โดยต้องเฝ้าระวังการใช้ยาขนาดสูง เป็นเวลานานจาก Extrapyramidal Side Effects พยาธิสภาพในศีรษะ Anticholinergic หรือ Antihistamine เช่น Cyclizine หรือ Hyoscine Hydrobromide, Steroid, Levomepromazine หรือ Prochlorperazine การระคายเคืองกระเพาะอาหาร หรือหลอดอาหาร ยาฆ่าเชื้อรา ไวรัส ที่เป็นสาเหตุ ยาลดกรด หลายปัจจัยร่วมกันหรือสาเหตุไม่แน่ชัด รักษาแล้วเป็น ๆ หาย ๆ สาเหตุจากระบบสมองหรือจิตเวช เช่น ปวด กลัว หรือวิตกกังวล ยาแก้อาเจียนที่เหมาะสมตามสาเหตุ เพิ่มยา Benzodiazepine, Levomepromazine * คลื่นไส้อาเจียนจากการรับยาเคมีบําบัดหรือรังสีรักษา ให้ปฏิบัติตามแนวทางการรักษาของแพทย์มะเร็งวิทยา ที่มา : พนารัตน์ รัตนสุวรรณ และอรรถกร รักษาสัตย์ (2562, หน้า 126)
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 73 อาการคลื่นไส้อาเจียนจากสารพิษ หรือ Metabolic Abnormality ที่กระตุ้น Chemoreceptor Trigger Zone อาการคลื่นไส้อาเจียนนี้มีสาเหตุจากยา รวมถึงยาเคมีบําบัด Opioid สุรา ส่วนประกอบในยานํ้า ยาฆ่าเชื้อ ยากันชัก NSAIDs, Antidepressants, Digoxin หรือยากลุ่ม Cytokine รวมทั้งภาวะอื่น ๆ เช่น Carcinomatosis, Chronic Inflammation, Uremia, Hypercalcemia, Hyponatremia, Ketoacidosis, Infection, Addison’s Disease, Circulating Toxins, Hormone Imbalance เป็นต้น มักมีอาการอาเจียน ต่อเนื่องรุนแรง การจัดการอาการด้วยการค้นหาและรักษาสาเหตุ รวมทั้งรักษาภาวะแทรกซ้อน เช่น Metabolic Abnormality ที่เกิดขึ้น ร่วมกับการให้ยา ดังนี้ • Dopamine Antagonist เช่น Haloperidol 0.5-1.5 มิลลิกรัม โดยการรับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนัง 0.5-1 มิลลิกรัม วันละครั้ง เริ่มด้วยขนาดตํ่าในผู้ป่วยไตวาย สูงอายุและเปราะบาง หรือ Metoclopramide 10 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 4 ครั้ง หรือฉีดใต้ผิวหนัง • Levomepromazine 2.5-5 มิลลิกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง หรือ 5-15 มิลลิกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง ใน 24 ชั่วโมง พิจารณาเปลี่ยนเป็นยารับประทานเมื่ออาการดีขึ้น • Serotonin (5-HT3) Receptor Antagonists เช่น Ondansetron 4 มิลลิกรัม รับประทานหรือฉีดใต้ ผิวหนัง วันละ 2 ครั้ง ในกรณีที่มีสาเหตุจากเคมีบําบัด หากอาการไม่ดีขึ้นควรส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ อาการคลื่นไส้อาเจียนจากระบบทางเดินอาหารบีบตัวผิดปกติ อาการคลื่นไส้อาเจียนนี้มีสาเหตุจากกระเพาะอาหารไม่บีบตัวหรือมีการอุดตัน ระบบประสาท อัตโนมัติผิดปกติ ยา Opioid หรือยา Anticholinergicและ Metabolic Abnormality เช่น Hypercalcemia การอุดกั้นทางกายภาพ หรือกดเบียดจากก้อนมะเร็ง ต่อมนํ้าเหลืองโต ตับโต เป็นต้น ลักษณะอาการมักอาเจียนปริมาณมากเป็น ๆ หาย ๆ หลังอาเจียนอาการมักดีขึ้นชั่วคราว อิ่มเร็ว มีการไหลย้อนของอาหาร สะอึก มักมีอาการคลื่นไส้เล็กน้อยก่อนการอาเจียนไม่นาน การรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน ดังนี้ 1. Prokinetic Drugs เช่น Metoclopramide 10-20 มิลลิกรัม รับประทาน วันละ 4 ครั้ง หรือ ฉีดต่อเนื่องทางใต้ผิวหนัง 30-80 มิลลิกรัม ใน 24 ชั่วโมง Domperidone 10 มิลลิกรัม รับประทาน วันละ 3 ครั้ง Erythromycin 250 มิลลิกรัม รับประทาน วันละ 4 ครั้ง 2. หากมีการกดเบียดจากภายนอก พิจารณาให้ยา Dexamethasone 4-8 มิลลิกรัม รับประทานวันละ ครั้งเดียว และลดยาหลังผ่านไป 3 วัน โดยมีเป้าหมายเพื่อหยุดยา หรือใช้ในขนาดยาตํ่าสุดที่คุมอาการได้ ในผู้ป่วยบางรายจำเป็นต้องส่องกล้องเพื่อใส่ขดลวดถ่าง (Stent) ทั้งนี้หากอาการไม่ดีขึ้น ควรส่งปรึกษาแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญต่อไป
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 74 อาการคลื่นไส้อาเจียนจากสาเหตุภายในสมอง เช่น ความดันในกะโหลกศีรษะสูง หรืออาการคลื่นไส้ที่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหว (Vestibular System) อาการคลื่นไส้อาเจียนนี้มีสาเหตุมาจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง ระบบประสาท Vestibular หรือหูชั้นในถูกกระตุ้นจากก้อนในเนื้อสมอง มะเร็งที่ฐานกะโหลก Ototoxicity จากสาเหตุต่าง ๆ หูชั้นกลาง ผิดปกติการใช้กําลังกล้ามเนื้อมาก ๆ เช่น ใช้แรงยกของหนัก เป็นต้น ลักษณะอาการ เช่น ปวดศีรษะ วิงเวียนศีรษะ บ้านหมุนและคลื่นไส้ ระดับการรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง อาการคลื่นไส้ที่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหว เป็นต้น การรักษาด้วยยา เช่น ในกรณีความดันในกะโหลกศีรษะสูงควรให้ยา Cyclizine 25-50 มิลลิกรัม รับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนัง ร่วมกับยา Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทานวันละครั้ง และลดยา หลังผ่านไป 3 วัน มีเป้าหมายเพื่อหยุดยา หรือใช้ขนาดยาตํ่าสุดที่คุมอาการได้ ในกรณีที่มีสาเหตุจากหูชั้นใน ควรให้ยา Cinnarizine 30 มิลลิกรัม แล้วตามด้วยขนาด 15 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง หรือให้ยา Levomepromazine 3-6 มิลลิกรัม รับประทานวันละครั้ง หรือ Prochlorperazine 3 มิลลิกรัม ให้ทาง กระพุ้งแก้ม หรือรับประทาน 5-15 มิลลิกรัม ทั้งนี้หากอาการไม่ดีขึ้น ควรส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ อาการคลื่นไส้อาเจียนจากการระคายเคืองกระเพาะอาหาร (Gastro-esophageal Irritation) อาการคลื่นไส้อาเจียนนี้มีสาเหตุจากการกระตุ้น Vagus Nerve โดย มะเร็ง สารพิษ การอักเสบ การติดเชื้อ เช่น เชื้อรา Herpes Simplex สิ่งแปลกปลอม เช่น Stent เป็นต้น ลักษณะอาการ เช่น คลื่นไส้ ตลอดเวลา หลังรับประทานอาหารจะมีอาการแย่ลง เช่น มีอาการขย้อน หรือปวดบริเวณกระเพาะอาหาร การรักษาด้วยยา ได้แก่ Anticholinergics เช่น Hyoscine Hydrobromide 200-400 ไมโครกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง ร่วมกับยาฆ่าเชื้อโรคที่เป็นสาเหตุ ยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร เช่น Proton Pump Inhibitor ทั้งนี้ควรระมัดระวังในการให้ยา Prokinetic Drugs ที่อาจกระตุ้นให้เกิดหลอดอาหารบีบรัดตัวได้ หากอาการไม่ดีขึ้น ควรส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ อาการคลื่นไส้อาเจียนจากหลายปัจจัยร่วมกัน สาเหตุไม่แน่ชัด รักษาแล้วเป็น ๆ หาย ๆ รวมถึงสาเหตุจากระบบสมองและจิตใจ เช่น ปวด กลัว วิตกกังวล อาการคลื่นไส้อาเจียนนี้อาจมีสาเหตุไม่ชัดเจนหรือหลายปัจจัย เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะที่ร่างกาย ผิดปกติ มีภาวะแทรกซ้อนจากโรคประจำตัวหรือภาวะโรคทางจิตใจ เป็นต้น การรักษาด้วยยา ได้แก่ Metoclopramide 30-80 มิลลิกรัมใน 24 ชั่วโมง ฉีดต่อเนื่องทางใต้ผิวหนัง Levomepromazine 3-6 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง หรือ 2.5-5 มิลลิกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง วันละ 2 ครั้ง หรือ 5-15 มิลลิกรัม ฉีดต่อเนื่องใต้ผิวหนัง ใน 24 ชั่วโมง แต่อาจมีผลทำให้ง่วงซึมได้ ร่วมกับการให้ยา Dexamethasone 8 มิลลิกรัม รับประทานวันละครั้ง โดยลดยาหลังผ่านไป 3 วัน โดยมีเป้าหมายเพื่อหยุดยา หรือใช้ขนาดยาตํ่าสุดที่คุมอาการได้ร่วมกับยาคลายเครียด ได้แก่ Benzodiazepines เช่น Lorazepam 0.5-1 มิลลิกรัม หรือ Diazepam 2-5 มิลลิกรัม ทั้งนี้หากอาการไม่ดีขึ้น ควรส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 75 คําแนะนําสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน 1. การทํากิจกรรมผ่อนคลาย ช่วยลดความวิตกกังวลและลดอาการคลื่นไส้ได้ 2. ผู้ป่วยต้องใช้ยาแก้ปวดต่อไป เนื่องจากอาการปวดที่รุนแรงทําให้อาการคลื่นไส้แย่ลง 3. รับประทานอาหารปริมาณน้อย ๆ แต่บ่อย ๆ ดีกว่าปริมาณมาก ๆ แต่ไม่กี่ครั้ง 4. หลีกเลี่ยงกลิ่นอาหารที่รุนแรง และอยู่ในบรรยากาศที่สดชื่น 5. ทำความสะอาดในช่องปากอย่างสม่ำเสมอ 6. เฝ้าระวังเชื้อราในปาก 7. แจ้งให้ทีมสุขภาพทราบ ถ้าอาการอาเจียนมีผลต่อการทําแผล หรือการดูแลแผล Ostomy 8. หาแนวทางในการจัดอาหารให้เหมาะสม เช่น อาหารที่เย็นจะมีกลิ่นที่รุนแรงน้อยกว่าอาหารร้อน 9. รับประทานยาแก้อาเจียนตามเวลา ท้องเสีย ท้องเสีย (Diarrhea) คือ การถ่ายอุจจาระที่บ่อย ลักษณะเหลว กลั้นลําบาก หรือการถ่ายอุจจาระ มากกว่า 3 ครั้งในช่วง 24 ชั่วโมง ในส่วนของผู้ป่วยอาจหมายถึงถ่ายเป็นนํ้าเพียงครั้งเดียวหรือถ่ายบ่อยครั้ง แต่ไม่เหลว ซึ่งอาจไม่ตรงกับคำจำกัดความที่กำหนด อาการท้องเสียอาจทําให้เครียดและไม่สุขสบายต่อผู้ป่วย และผู้ดูแล ทําให้รู้สึกอับอาย ส่งผลกระทบต่อความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลได้ สาเหตุอาจซับซ้อน และมีหลายปัจจัยร่วมกัน ได้แก่ • ยา เช่น ยาระบาย ยาลดกรด ยาฆ่าเชื้อ NSAIDs ยาเคมีบําบัด ยาบํารุงธาตุเหล็ก ยานํ้าเชื่อม หรือ Overflow Diarrhea จากยา Opioid ที่ทำให้เกิดอาการท้องผูกเรื้อรัง เป็นต้น • การฉายรังสีเพื่อการรักษา โดยเฉพาะบริเวณท้องและอุ้งเชิงกราน • อุจจาระแข็งอุดตัน (Fecal Impaction) ทําให้เกิดท้องเสียแบบ Overflow Diarrhea ได้ • การดูดซึมของลําไส้ผิดปกติ (Malabsorption) • มะเร็งตับอ่อน (Pancreatic Islet Cell Tumor) และ Carcinoid Tumor • โรคประจําตัว เช่น เบาหวาน ไทรอยด์เป็นพิษ ตับอ่อนทํางานผิดปกติ หรือโรคลําไส้อักเสบ เช่น Crohn’s Disease, Ulcerative Colitis และการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร เป็นต้น • อาหาร เช่น รําข้าว ผลไม้อาหารรสเผ็ด สุรา เป็นต้น การประเมิน 1. ซักประวัติ • ความถี่ของการขับถ่าย ระยะเวลาของความผิดปกติ • ลักษณะการขับถ่ายของผู้ป่วย เช่น สี ความอ่อนแข็ง มีมูกหรือเลือดปน • ยาปัจจุบันและยาที่เคยใช้ในช่วงที่ผ่านมา เช่น ยาระบาย ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย • การเดินทางไปต่างประเทศในช่วงที่ผ่านมา
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 76 2. การตรวจร่างกายและการส่งตรวจเพิ่มเติม • ต้องแยกภาวะอุจจาระแข็งอุดตันและลําไส้อุดตันออกก่อน โดยตรวจทางทวารหนักและคลําหน้าท้อง • การส่งตรวจเอกซเรย์ช่องท้อง อาจจําเป็นในการยืนยันการอุดตัน • หากท้องเสียเป็นนํ้าเป็นเวลานานร่วมกับมีอาการไม่สบายทางกายอื่น ๆ อาจบ่งชี้ว่ามีสาเหตุจากการ ติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร ควรส่งตรวจเพิ่มเติมหรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ การจัดการอาการ 1. ทดแทนสารนํ้าที่ผู้ป่วยเสียไปตามความจําเป็น โดยการรับประทาน 2.ดื่มนํ้าเปล่าใส (Clear Fluid) และรับประทานคาร์โบไฮเดรตย่อยง่าย เช่น ขนมปัง ขนมปังกรอบ (Cracker) เป็นต้น 3. หลีกเลี่ยงการดื่มนม ในรายที่ท้องเสียจากการติดเชื้อไวรัส เนื่องจากการติดเชื้ออาจทําให้ย่อยอาหารที่มี แลคโตสได้ยาก ซึ่งความไวต่อผลิตภัณฑ์ที่มาจากนมจะคงอยู่ในช่วงระยะเวลาหนึ่ง ภายหลังจากการติดเชื้อ 4. ภายหลังหายจากอาการท้องเสีย ให้เพิ่มอาหารโปรตีนครั้งละน้อยแล้วจึงเพิ่มอาหารที่มีไขมัน 5. หยุดยาที่อาจเป็นสาเหตุของอาการท้องเสีย หรือให้ยาปฏิชีวนะหากมีการติดเชื้อ และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ ที่เกี่ยวข้อง 6.แนะนําการดูแลผิวหนังรอบ ๆ ทวารหนัก เช่น เช็ดทําความสะอาดด้วยกระดาษชําระเปียกหรือสำลี หลีกเลี่ยงกระดาษชําระที่มีแอลกอฮอล์ผสม ล้างบริเวณที่สัมผัสกับอุจจาระด้วยฝักบัว หรือผ้านุ่ม ๆ ที่ใช้แล้ว ทิ้งได้ร่วมกับสบู่ที่ไม่มีนํ้าหอมเป็นส่วนผสมก่อนแล้วจึงเช็ดให้แห้ง ทาครีมหรือผลิตภัณฑ์ที่เป็นแผ่นฟิล์มกัน ผิวหนังที่ถูกอุจจาระ ใช้กางเกงผ้าฝ้ายและหลีกเลี่ยงการใส่เสื้อผ้าที่รัดแน่นเกินไป เป็นต้น การรักษา 1. เครื่องดื่มกลูโคสหรือเกลือแร่ พร้อมทั้งการให้เกลือแร่ที่สำคัญทดแทนถ้ามีข้อบ่งชี้ 2.การรักษาด้วยยา Loperamide 2 มิลลิกรัม รับประทานหลังท้องเสียแต่ละครั้ง ขนาดยาสูงสุด 16 มิลลิกรัมต่อวัน โดยเพิ่มขนาดยาเป็น 4 มิลลิกรัม รับประทาน 4 ครั้งต่อวันได้ตามอาการ 3. Codeine 30 มิลลิกรัม รับประทาน 4 ครั้งต่อวัน ถ้ายังคุมอาการไม่ได้ 4. พิจารณาเปลี่ยนยา Controlled Release Morphine Sulphate (MST) เป็น Morphine Immediate Release (MOIR) เพื่อเพิ่มการดูดซึมหรือเปลี่ยนไปให้ยาทางใต้ผิวหนัง หากยังไม่ได้ผล ให้ขอคําแนะนําจาก แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 5. Metronidazole ในกรณีท้องเสียจากแบคทีเรียเติบโตมากผิดปกติ ที่เกิดภายหลังการผ่าตัด 6. Methylcellulose เพื่อทําให้อุจจาระเป็นก้อนมากขึ้น ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญก่อนใช้ยา 7. Octreotide สามารถลดปริมาณนํ้าในอุจจาระหลังการผ่าตัด Ileostomy หรือ Colectomy และ Carcinoid Syndrome 8. Nystatin ในกรณีติดเชื้อราที่ทําให้ท้องเสียแบบ Secretory Diarrhea 9.การใช้ยาระบายใน Overflow Diarrhea ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบและใช้ด้วยความระมัดระวัง
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 77 ท้องผูก ท้องผูก คือ อาการถ่ายอุจจาระแข็ง ปริมาณน้อย ลําบาก ใช้เวลานานกว่าพฤติกรรมปกติของผู้ป่วย รายนั้น หรือไม่ถ่ายหลายวัน ท้องผูกทําให้เกิดอาการไม่สุขสบาย เช่น ปวดท้อง ท้องโต คลื่นไส้ อาเจียน ทําให้ไม่สุขสบาย เกิดความเครียดและกระสับกระส่ายได้ สาเหตุของท้องผูกในผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีหลาย สาเหตุ บางครั้งมีความซับซ้อน ในบางกรณีต้องปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หากการรักษาตามแนวทางไม่ ประสบความสำเร็จ สาเหตุที่ทําให้เกิดท้องผูก เช่น ยา Opioid, Antacid, Diuretics, Iron หรือ Serotonin Receptor Antagonists ผลกระทบจากการเจ็บป่วย เช่น ภาวะขาดนํ้า เคลื่อนไหวน้อย รับประทานได้น้อยจากการเบื่อ อาหาร ก้อนมะเร็งอยู่ภายในหรือกดเบียดลําไส้ เส้นประสาทไขสันหลังหรือเส้นประสาทในอุ้งเชิงกรานถูก ทําลาย โรคเบาหวาน แผลปริแยกรอบรูทวารหนัก ริดสีดวงทวาร Parkinsonism, Hypothyroidism, Diverticular Disease, Hypercalcemia หรือ Hypokalemia เป็นต้น การประเมิน 1. ซักประวัติ • พฤติกรรมการขับถ่ายเดิมและปัจจุบันของผู้ป่วย เช่น ความถี่ ลักษณะของอุจจาระ ความง่ายต่อการ ขับถ่าย การมีเลือดปน อาการปวดเวลาถ่าย เป็นต้น • ประวัติการใช้ยาระบายในอดีตและปัจจุบัน การใช้ยาถ่ายเป็นประจําหรือเมื่อมีอาการ และประสิทธิภาพ ของยาที่ใช้รักษา เป็นต้น • อาการอาจใกล้เคียงกับภาวะลําไส้อุดตันและโรคในช่องท้อง เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน อึดอัดท้อง เบื่ออาหาร ท้องอืด ท้องโต เหนื่อยเพลีย ถ่ายเป็นนํ้าปนเมือกปริมาณเล็กน้อยแต่บ่อย แต่ไม่มีเนื้อปนตาม ลักษณะของ Overflow Diarrhea หรือมีอาการปัสสาวะคั่งร่วมด้วย เป็นต้น 2. การตรวจร่างกายและการส่งตรวจเพิ่มเติม • การตรวจบริเวณท้องและทวารหนัก หรือรูเปิดระบายอุจจาระ (Stomal Opening) • การตรวจเอกซเรย์ช่องท้องเพิ่มเติม เพื่อแยกภาวะลําไส้อุดตันออกไปก่อน และประเมินปริมาณอุจจาระ คั่งค้างในลำไส้
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 78 การจัดการอาการ เป้าหมายของการรักษา คือ ให้ผู้ป่วยถ่ายอุจจาระได้สบาย ไม่แน่น ไม่ปวด มากกว่าทําให้ลําไส้ บีบตัวได้บ่อยขึ้น ดังนี้ 1.กระตุ้นให้ดื่มนํ้าให้เพียงพอประมาณ 2 ลิตรต่อวัน ถ้าสามารถทําได้และทบทวนลักษณะอาหาร 2. ทําให้ผู้ป่วยมีความเป็นส่วนตัวและสามารถเข้าถึงอุปกรณ์ต่าง ๆ ในการขับถ่าย 3. หาสาเหตุท้องผูกที่สามารถแก้ไขได้ 4.การให้ยาระบายโดยการรับประทานเป็นตัวเลือกแรก โดยขนาดของยาระบายควรจะปรับตามการ ตอบสนองของผู้ป่วยแต่ละราย ถ้าขนาดยาที่ใช้อยู่ช่วยให้ขับถ่ายได้ดี และเป็นที่พึงพอใจ ให้ใช้ยาขนาดนี้ ต่อเนื่องไป พร้อมกับติดตามผู้ป่วยอย่างสมํ่าเสมอ ร่วมกับอธิบายให้ทราบถึงความสําคัญของการใช้ยาระบาย เพื่อป้องกันอาการท้องผูก 5.การใช้ยาระบายที่ออกฤทธิ์ต่างกัน เช่น ยาช่วยให้อุจจาระนิ่มร่วมกับยากระตุ้นการบีบตัวของลําไส้ทำให้ ปรับยาได้ง่าย ในขณะที่การใช้ยาระบายชนิดออกฤทธิ์ร่วมกันจะช่วยลดปริมาณยาที่ผู้ป่วยต้องใช้ลงได้ 6.การสวนอุจจาระ ในกรณีตรวจทวารหนักแล้วพบอุจจาระตกค้าง 7.การล้วงอุจจาระ อาจจําเป็นในผู้ป่วยที่มีอุจจาระแข็งคั่งค้างในลําไส้ เช่น ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ หรือติดเตียง ไม่ควรล้วงอุจจาระหรือใช้ยาเหน็บทวารหนัก ถ้าตรวจทวารหนักพบว่าเป็นลักษณะของ Ballooned Rectum และไม่มีอุจจาระ 8.ผู้ป่วยอัมพาตจากไขสันหลังเสียหายหรือติดเตียง ควรปรับยาระบายหรือยาช่วยให้หยุดถ่าย เพื่อให้ อุจจาระเกาะกันเป็นก้อน แต่ไม่ให้แข็ง แล้วใช้ยาสวนทวารหนักร่วมกับล้วงอุจจาระทุก 1-3 วัน เพื่อป้องกัน อาการท้องผูก 9.ผู้ป่วยระยะสุดท้ายส่วนใหญ่ที่ใช้ยา Opioid จําเป็นต้องรับประทานยาระบายทุกวัน และทบทวนยา ระบายที่ใช้ เมื่อเริ่มใช้ยา Opioid หรือเมื่อมีการปรับขนาดยา 10. ถ้าผู้ป่วยมีลักษณะอาการของภาวะลําไส้อุดตัน และมีอาการปวดบิด ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มกระตุ้น การทํางานของลําไส้ 11. ผู้ป่วยอ่อนแอเปราะบางที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน อาจไม่สามารถดื่มนํ้าได้อย่างเพียงพอ ควรระมัดระวัง เมื่อใช้ยากลุ่ม Stool Softener เช่น Macrogol 12. ยาระบายกลุ่มที่ทําให้อุจจาระจับตัวเป็นก้อน ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย เนื่องจากผู้ป่วยดื่มนํ้าได้ น้อยและลําไส้มีการเคลื่อนไหวลดลง อาจนําไปสู่ภาวะลําไส้อุดตันได้ 13. Lactulose ได้ผลไม่ดีนัก หากผู้ป่วยดื่มนํ้าได้น้อย อาจทําให้มีอาการท้องอืด หรือปวดบิดได้ 14. Methylnaltrexone อาจเหมาะสมในภาวะท้องผูกที่เกิดจาก Opioid ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาปกติ 15. ถ้าการใช้ยาระบายล้มเหลว ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อดูแลรักษาตามความเหมาะสม
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 79 ภาพที่7.3 การจัดการอาการท้องผูกด้วยยา ที่มา : พนารัตน์ รัตนสุวรรณ และอรรถกร รักษาสัตย์ (2562, หน้า 79) ลำไส้อุดตัน ภาวะลําไส้อุดตัน (Bowel Obstruction) เกิดจากมีการอุดตันของลําไส้หรือลําไส้ไม่สามารถบีบตัว เป็นภาวะซับซ้อนที่จัดการไม่ง่ายนัก และอาจต้องใช้ความเห็นของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายสาขาทั้งศัลยแพทย์ แพทย์โรคมะเร็ง และแพทย์ดูแลประคับประคอง เพื่อหาทางรักษาที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย ภาวะลําไส้อุดตันจะส่งผลต่อผู้ป่วยและผู้ดูแลอย่างมาก โดยขึ้นอยู่กับระดับ ชนิดและระยะเวลาของ การอุดตัน ผู้ป่วยมักมีอาการ เช่น ท้องผูก คลื่นไส้อาเจียนเป็นพัก ๆ และดีขึ้นหลังจากอาเจียนเอาอาหารที่ ไม่ย่อยออกมาแล้ว อาเจียนเป็นลักษณะเหมือนอุจจาระ ปวดบิด ปวดท้องแบบต่อเนื่องจากก้อนมะเร็งหรือ การลุกลามจากมะเร็ง ท้องโตขึ้น กลั้นอุจจาระไม่ได้เป็นต้น ทางเลือกที่ 1 Stimulant ± Softener • มะขามแขก 2-4 เม็ด หรือ Bisacodyl 5-10 มิลลิกรัม รับประทานก่อนนอน • ถ้าอุจจาระแข็งและมีอาการปวดบิดของลําไส้ ให้เพิ่มยาที่ทําให้อุจจาระนิ่ม เช่น Docusate Sodium 100 มิลลิกรัม รับประทาน วันละ 2 ครั้ง ทางเลือกที่ 2 Osmotic Laxative • Macrogol (Polyethylene Glycol) 1-3 ซองต่อวัน ถ้าท้องผูกรุนแรง พิจารณาให้ยาในขนาดที่สูงขึ้นนาน 3 วัน ยาสวนทวาร • อุจจาระที่คั่งค้างมีลักษณะนิ่ม ควรใช้ Bisacodyl เหน็บทวารหนัก หรือสวนทวารด้วย Sodium Citrate หรือ Phosphate Enema • อุจจาระที่คั่งค้างมีลักษณะแข็ง ควรใช้ Glycerol หรือสบู่ เหน็บทวารหนัก เพื่อช่วยหล่อลื่นและกระตุ้นการบีบตัว หลังจากนั้นให้รักษาแบบอุจจาระนิ่ม • อุจจาระที่คั่งค้างมีลักษณะแข็งมาก ควรสวนด้วยนํ้ามันถั่วลิสงทางทวารหนักทิ้งไว้ข้ามคืน แล้วตามด้วย Phosphate Enema แต่ห้ามใช้นํ้ามันถั่วลิสง ถ้าผู้ป่วยมีประวัติแพ้ถั่ว
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 80 การประเมิน การซักประวัติ ตรวจทางทวารหนัก และเอกซเรย์ช่องท้อง เพื่อแยกภาวะ Fecal Impaction ที่มี อาการเหมือนกับลําไส้อุดตัน โดยประเมินผู้ป่วยเป็นราย ๆ ร่วมกับอาการทางคลินิก สภาวะของโรคและ ความต้องการของผู้ป่วย การจัดการอาการ 1. การจัดการอาการทั่วไป • ดูแลความสะอาดช่องปากอย่างสมํ่าเสมอ • ในระยะ 2-3 วันแรก ให้การดูแลแบบประคับประคอง และติดตามอาการ โดยการพักลําไส้ด้วยการงด รับประทานอาหาร ร่วมกับการใส่หรือไม่ใส่สายระบาย Nasogastric Tube • ระวังการใช้ยาแก้อาเจียนเกินขนาด ซึ่งอาจทําให้ผู้ป่วยง่วงซึม และเกิดอาการสําลักได้ • สามารถให้ผู้ป่วยอมนํ้าแข็ง ทานนํ้า อาหารกากใยตํ่า ปริมาณน้อย ๆ ได้ • ถ้าผู้ป่วยมีภาวะขาดนํ้าและยังไม่เข้าสู่ภาวะใกล้เสียชีวิต ในช่วงแรกสามารถให้สารนํ้าทางหลอดเลือด ได้ตามสมควร • การให้สารนํ้าทางใต้ผิวหนัง สามารถให้ได้ในกรณีที่มีอาการขาดนํ้า หรือผู้ป่วยที่ไม่ต้องการรักษาใน โรงพยาบาล โดยการให้สารนํ้าได้วันละ 1-1.5 ลิตร ซึ่งลดอาการคลื่นไส้ได้บ้าง แต่หากให้สารนํ้ามากกว่านี้ อาจทําให้มีสารคัดหลั่งในลําไส้เพิ่มขึ้นและทําให้อาเจียน • หากผู้ป่วยมีอาการท้องผูก ควรให้ยาระบายร่วมกับการล้วงอุจจาระ 2. การทําหัตถการ • ใส่ขดลวด (Stent) ในตําแหน่งที่มีการอุดตัน • การใส่สาย Nasogastric Tube อาจใช้ในช่วงแรกที่มีอาการอาเจียน พยายามหลีกเลี่ยงการใช้ต่อเนื่อง ในระยะยาว แต่ในบางกรณีผู้ป่วยอาจจะยอมรับการใส่ Nasogastric Tube เพื่อความสะดวกในการดูแล • การผ่าตัดใส่สายกระเพาะอาหาร (Gastrostomy) ในผู้ป่วยที่แข็งแรง แต่อาเจียนบ่อยมากและมีการ อุดตันในระดับต้นของทางเดินอาหาร • ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีความจําเป็นในการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดํา (Total Parenteral Nutrition) แต่หากเห็นว่าผู้ป่วยสมควรได้รับ ควรส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง • การผ่าตัด จำเป็นต้องปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการตัดสินใจตามสภาวะของโรค ร่วมกับความ ต้องการของญาติและผู้ป่วยเป็นสำคัญ ซึ่งมักจะได้ประโยชน์ในผู้ป่วยบางรายที่มีการอุดกั้นเพียงบริเวณเดียว ผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี เช่น ภาวะของมะเร็งกระจายทั่วท้อง ภาวะท้องมานรุนแรงที่เจาะระบาย แล้วปริมาณน้ำกลับมีขึ้นมาอีกในเวลาไม่นาน ลําไส้อุดตันที่เกี่ยวเนื่องกับกระเพาะอาหารส่วนต้น มะเร็ง กระจายออกมานอกช่องท้อง ผู้สูงอายุที่ติดเตียง ภาวะโภชนาการไม่ดีหรือเคยได้รับการฉายรังสีบริเวณท้อง หรืออุ้งเชิงกราน มักมีผลการผ่าตัดที่ไม่ดี และเพิ่มความเจ็บปวดให้กับผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 81 3. การรักษาด้วยยา • กรณีการบีบตัวของลําไส้ล้มเหลว (Peristalsis Failure) อาจเกิดจากโรคระบบประสาทอัตโนมัติ ทํางานผิดปกติหรือมะเร็งกระจายทั่วช่องท้อง ทำให้ลําไส้อุดตันบางส่วน หรือลําไส้บีบตัวลดลง มักไม่มีการ ปวดท้องแบบบิด การรักษาควรทบทวนยาที่ใช้อย่างสมํ่าเสมอ เนื่องจากอาการมักมีการเปลี่ยนแปลงและ สามารถหายได้เอง • หยุดยาที่มีผลลดการบีบตัวของลําไส้เช่น Cyclizine, Hyoscine, 5HT3 Antagonists, Amitriptyline ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับ Metoclopramide • ยาเพิ่มการบีบตัวของลําไส้เพื่อลดอาการอาเจียน เช่น Metoclopramide 30-120 มิลลิกรัมต่อวัน และหยุดยาเมื่อผู้ป่วยมีอาการปวดบิด หากต้องใช้ยาเป็นระยะเวลานาน ให้เฝ้าระวังผลข้างเคียงต่อระบบ ประสาท (Extrapyramidal Side Effects) • ยาระบายมักเป็นสิ่งที่จําเป็น • ยาแก้ปวด พิจารณาให้ยา Morphine ทางหลอดเลือดหรือใต้ผิวหนังเป็นตัวเลือกแรก หากต้องใช้ยา เป็นเวลานาน สามารถใช้Fentanyl Patch ได้ซึ่งมีผลข้างเคียงเรื่องท้องผูกน้อยกว่า Morphine และ Oxycodone • กรณีลำไส้อุดตันเชิงกล (Mechanical Obstruction) เป้าหมายการรักษาด้วยยาเป็นการจัดการอาการ ที่ไม่สุขสบายให้น้อยที่สุด การรักษาควรทบทวนยาที่ใช้อย่างสมํ่าเสมอ เนื่องจากอาการมักมีการเปลี่ยนแปลง และดีขึ้นในบางราย • ยาระบาย ใช้รักษาและป้องกันภาวะท้องผูกที่มีร่วมกับภาวะลําไส้อุดตัน โดยการใช้ยา Lactulose หรือ Docusate หลีกเลี่ยงการใช้ยาเพิ่มการบีบตัวของลําไส้เช่น Senna, Bisacodyl หรือ Banthron หากผู้ป่วยปวดบิดให้หยุดยาระบายทุกชนิด เนื่องจากอาจมีภาวะลำไส้อุดตันทั้งหมด • Dexamethasone 6-16 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 4-7 วัน อาจทําให้การอุดตันของลำไส้เปลี่ยนเป็น การอุดตันบางส่วน และลดอาการต่าง ๆ ได้ตามสมควร หายใจลำบาก ภาวะหายใจลําบาก (Breathlessness, Dyspnea) เป็นอาการที่พบบ่อยในผู้ป่วย Advanced Cancer, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Lung Fibrosis และ Heart Failure อาการหอบ เหนื่อยมีความสัมพันธ์กับความผิดปกติทางกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ อาการทางระบบทางเดินหายใจ
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 82 การประเมิน ประเมินอย่างรอบด้านอย่างเป็นองค์รวมโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ เกี่ยวกับความรุนแรงของอาการ ผลกระทบต่อระดับความเครียด ความกลัว ประเมินความเข้าใจของผู้ป่วยต่อสาเหตุที่ทําให้หอบเหนื่อย สิ่งที่ ผู้ป่วยวิตกกังวล ผลกระทบต่อความสามารถในการทํากิจกรรมต่าง ๆ คุณภาพชีวิต ลักษณะหรือรูปแบบของ อาการหอบเหนื่อย สิ่งที่ทําให้อาการดีขึ้นหรือแย่ลง และอาการที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งค้นหาสาเหตุของอาการ หอบเหนื่อยที่สามารถแก้ไขได้เช่น การติดเชื้อ โลหิตจาง Pleural Effusion, Arrhythmia, Pulmonary Embolism, Bronchospasm หรือ Hypoxia โดยปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญตามความเหมาะสม การจัดการอาการ ดำเนินการแก้ไขสาเหตุ ถ้าสามารถแก้ไขได้เช่น ทางเดินหายใจส่วนบนถูกอุดกั้น หรือการอุดกั้น หลอดเลือดใหญ่ ร่วมกับพิจารณาส่งตัวผู้ป่วยแบบฉุกเฉิน ไปพบแพทย์เฉพาะทางเพื่อพิจารณารับการรักษา ต่อที่จำเพาะ เช่น ใส่ขดลวดถ่าง (Stent) หรือใช้รังสีรักษา รวมทั้งการจัดการด้วยวิธีไม่ใช้ยา ดังนี้ 1. การจัดการอาการด้วยวิธีไม่ใช้ยา • ผู้ป่วยวางแผนจัดการตนเอง เช่น เลิกสูบบุหรี่ อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่มีฝุ่น เป็นต้น • ใช้พัดลมมือถือ หรือเปิดหน้าต่างให้อากาศถ่ายเทได้สะดวก • วางแผนในการเผชิญปัญหา การแก้ไขอาการต่าง ๆ เช่น ฝึกการหายใจแบบห่อปาก (Pursed Lip Breathing) และฝึกท่าทางที่ใช้แรงน้อย ฝึกการทําใจให้ผ่อนคลาย ฝึกการแก้ไขภาวะวิตกกังวล เป็นต้น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 83 ภาพที่7.4 การหายใจแบบห่อปาก (Pursed Lip Breathing) ที่มา : Wiesenthal (2017) • คงสภาพให้ผู้ป่วยทํากิจกรรมต่าง ๆ ให้มากและนานที่สุด ทั้งนี้อาการหอบเหนื่อยช่วงออกแรง ไม่ใช่สิ่ง ที่อันตราย ซึ่งอาการจะหายไปในไม่กี่นาทีหลังผู้ป่วยได้พัก ควรให้การอธิบายขณะผู้ป่วยกําลังหอบเหนื่อย เพื่อลดความวิตกกังวล อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นได้ • พิจารณาความจําเป็นในการใช้อุปกรณ์เครื่องมือช่วยเหลือต่าง ๆ ในการดำเนินชีวิตประจำวัน • ส่งต่อไปยังหน่วยงานที่ดูแลเรื่องหอบเหนื่อย เช่น Pulmonary Rehabilitation ตามความเหมาะสม 2. การจัดการอาการด้วยวิธีใช้ยา • Opioid ยานี้ช่วยลดภาวะหอบเหนื่อยขณะพักและช่วงใกล้เสียชีวิต ต้องมีการติดตามการตอบสนองต่อยา และผลข้างเคียงของยา โดยให้ยาป้องกันอาการท้องผูก คลื่นไส้อาเจียน ร่วมด้วย ทั้งนี้การใช้ยา Opioid ขนาดน้อย และปรับยาเพิ่มด้วยความระมัดระวัง ไม่เป็นสาเหตุที่ทําให้กดการหายใจของผู้ป่วย
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 84 ผู้ป่วยไม่เคยใช้ยา Opioid มาก่อน ควรให้ยา MOIR รับประทานเริ่มที่ 2 มิลลิกรัม ปรับยาเพิ่มได้ ประมาณร้อยละ 30-50 ตามอาการ หากรับประทานไม่ได้ พิจารณาให้ยาทางเส้นลือดหรือใต้ผิวหนัง เริ่มที่ 1-2 มิลลิกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง และทุก 2 ชั่วโมง เมื่อมีอาการหอบแทรก ในกรณีได้รับยาในการรักษาอาการ ปวดอยู่แล้ว พิจารณาให้ยา MOIR ในขนาดที่บรรเทาอาการปวดแทรกเมื่อมีอาการหอบ สามารถให้ยาได้ สูงสุด 6 ครั้งต่อวันในทุกข้อบ่งชี้และปรับยาที่ได้รับตามเวลา ในกรณีผู้ป่วยสูงอายุหรือเปราะบาง พิจารณา ให้ยา MOIR รับประทาน เริ่มที่ 1-2 มิลลิกรัม และปรับยาด้วยความระมัดระวังทุก 6-8 ชั่วโมงตามอาการ พร้อมทั้งติดตามผลข้างเคียงของยา กรณีผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของ Opioid ได้พิจารณาเปลี่ยน Opioid เป็นตัวอื่นตามความเหมาะสม หากภาวะหอบเหนื่อยไม่ดีขึ้น พิจารณาให้ Morphine ที่ออกฤทธิ์ยาว และเพิ่มยาที่ออกฤทธิ์สั้นในขนาดเท่ากับที่ให้ทุก 4 ชั่วโมงเสริมได้เวลามีอาการหอบแทรก • Steroid กรณีทางเดินหายใจอุดกั้นที่เกี่ยวเนื่องกับก้อนมะเร็งหรือ Lymphangitis ใช้ยา Dexamethasone 8-16 มิลลิกรัมต่อวัน รับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนัง หรือ Prednisolone 60 มิลลิกรัม รับประทานในช่วงเช้า ควรทบทวนการให้ยาทุกสัปดาห์และลดขนาดยาลงจนถึงขนาดตํ่าสุดเท่าที่ยายังควบคุมอาการได้หากไม่ ได้ผลควรหยุดยา • Benzodiazepines ยากลุ่มนี้ช่วยลดความวิตกกังวลและความกลัว อันเนื่องจากภาวะหอบเหนื่อย แต่ได้ผลน้อยกว่า Opioid ควรใช้เป็นยาตัวเลือกที่รองลงมา หากการจัดการด้วยการไม่ใช้ยาและการใช้ Opioid ยังได้ผลไม่ เต็มที่ ตัวอย่างเช่น Lorazepam อมใต้ลิ้น 0.5 มิลลิกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง เมื่อมีอาการ หรือ Diazepam รับประทาน 2-5 มิลลิกรัมก่อนนอน ถ้ามีอาการวิตกกังวลต่อเนื่องเป็นเวลานาน สามารถให้ Midazolam ฉีดใต้ผิวหนัง 2-5 มิลลิกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง เมื่อมีอาการ ถ้าไม่สามารถให้ยาทางปากได้ • Oxygen ใช้ในกรณีที่มีการประเมินแล้วเห็นว่ามีความจําเป็น เช่น Oxygen Saturation น้อยกว่าร้อยละ 92 โดยหลีกเลี่ยงการใช้ที่เป็นการดูแลทางจิตใจเท่านั้น • การใช้ยาพ่นจมูก Nebulized 0.9% Sodium Chloride Solution 5 มิลลิลิตร อาจช่วยขับเสมหะได้หากมีอาการ หลอดลมตีบพิจารณาให้ยา Salbutamol 2.5-5 มิลลิกรัม พ่นทุก 4-6 ชั่วโมง หรือเพิ่มยา Ipratropium Bromide 250-500 ไมโครกรัม พ่นทุก 4-6 ชั่วโมงตามความจำเป็น
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 85 อาการไอ อาการไอเป็นกระบวนการที่ร่างกายผลักดันอากาศออกจากทางเดินหายใจ ต้านการปิดของกล่อง เสียงเพื่อขับเสมหะและสิ่งแปลกปลอม ผู้ป่วยควรได้รับการจัดการอาการไอเมื่อมีอาการอย่างต่อเนื่องหรือไม่ สุขสบาย การไอส่งผลต่อการนอนและกระทบต่อคุณภาพชีวิต การประเมินรูปแบบและลักษณะของอาการไอ มีความจําเป็นเพื่อการรักษาที่เหมาะสม ลักษณะอาการไอ ได้แก่ • อาการไอแบบเฉียบพลัน คือ ระยะเวลาที่มีอาการไอน้อยกว่า 3 สัปดาห์ • อาการไอแบบกึ่งเฉียบพลัน คือ ระยะเวลาที่มีอาการไอระหว่าง 3-8 สัปดาห์ • อาการไอแบบเรื้อรัง คือ ระยะเวลาที่มีอาการไอนานมากกว่า 8 สัปดาห์ การประเมิน การซักประวัติโดยสอบถามผู้ป่วยเกี่ยวกับลักษณะการไอ ลักษณะเสมหะ ระยะเวลาของการไอ ความถี่ ความรุนแรงของอาการไอ ผลกระทบที่ทําให้ไม่สุขสบาย ผลกระทบต่อสมรรถภาพในการทํากิจกรรม ต่าง ๆ รวมถึงการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ครอบครัวและผู้ดูแล การประกอบอาชีพ สิ่งที่ทําให้อาการดีขึ้นหรือแย่ลง และอาการอื่นที่เกี่ยวข้อง รวมถึงการตรวจพิเศษเพิ่มเติมเพื่อค้นหาสาเหตุที่ สามารถแก้ไขได้เช่น การติดเชื้อ นํ้าในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือเยื่อหุ้มหัวใจ ลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด กรดไหลย้อน หรือหลอดลมตีบจากสาเหตุต่าง ๆ เป็นต้น ตารางที่7.4 สาเหตุการไอตามลักษณะของเสมหะ ลักษณะเสมหะ สาเหตุ เสมหะเป็นหนอง การติดเชื้อ เสมหะใส คล้ายเยลลี่ นํ้าลายหรือสารคัดหลั่งมาก เสมหะปริมาณมาก (Bronchorrhea) (เมือกเสมหะมากกว่า 100 มิลลิลิตรต่อวัน) โรคหอบหืด วัณโรค Broncho-alveolar Cancer เสมหะมีฟองสีชมพู(Frothy) ภาวะหัวใจซีกซ้ายล้มเหลว โรคมะเร็ง Alveolar Cell เสมหะมีเลือดปน ภาวะ Pulmonary Embolus โรคมะเร็ง การติดเชื้อ เช่น วัณโรค ที่มา : พนารัตน์ รัตนสุวรรณ และอรรถกร รักษาสัตย์ (2562, หน้า 88)
ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 86 การจัดการอาการ การจัดการอาการไออย่างเหมาะสมทั้งวิธีใช้ยาและไม่ใช้ยา รวมถึงการช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัว รับมือกับสถานการณ์เป็นสิ่งที่จําเป็น ด้วยการวางแผนจัดการอาการของตนเอง โดยเฉพาะการจัดการอาการ ปวดต่าง ๆ เนื่องจากอาการปวดจะทําให้การไอไม่มีประสิทธิภาพ อาการไอเกิดได้จากหลายสาเหตุ ซึ่งบาง สาเหตุต้องการการรักษาที่จําเพาะเจาะจง การจัดการอาการไอ ดังนี้ 1. การจัดการอาการด้วยวิธีไม่ใช้ยา • ประเมินลักษณะของเสมหะ และพิจารณาส่งเพาะเชื้อหากจําเป็น ร่วมกับเอกซเรย์ปอด • แก้ไขสาเหตุของอาการไอ หากสามารถแก้ไขได้ • จัดการความวิตกกังวล เช่น อธิบายเรื่องอาการ และให้ข้อมูลต่าง ๆ แก่ผู้ป่วยและญาติ • พิจารณาส่งปรึกษานักกายภาพบําบัด หากผู้ป่วยไม่สามารถไอขับเสมหะออกได้ • วางแผนการดูแลตนเอง เช่น จดบันทึกการไอในแต่ละวัน แนะนํางดสูบบุหรี่ อยู่ในบริเวณที่อากาศ ถ่ายเทได้สะดวกด้วยการเปิดหน้าต่าง หรือเปิดพัดลม ปรับเปลี่ยนลักษณะท่าทาง ควบคุมการหายใจ ฝึกการ ผ่อนคลายด้วยวิธีการต่าง ๆ รวมทั้งควรฝึกการไอให้มีประสิทธิภาพ เป็นต้น • หากผู้ป่วยจําเป็นต้องดูดเสมหะหรือใช้เครื่องช่วยการไอ ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญต่อไป 2. การจัดการอาการด้วยวิธีใช้ยา • ยากดอาการไอด้วยยานํ้าแก้ไอหรือ Morphine 2 มิลลิกรัม รับประทาน ทุก 4-6 ชั่วโมงตามอาการ ในผู้ป่วยที่เปราะบางหรือสูงอายุ ควรให้ยาทุก 6-8 ชั่วโมง หากได้รับ Morphine อยู่ก่อนแล้ว ให้ใช้ยา Morphine ต่อเนื่องตามเดิมและให้MOIR ในขนาดเดิมที่เป็นขนาดระงับปวดแทรก เมื่อมีอาการหอบเหนื่อย โดยสามารถให้ยาได้สูงสุด 6 ครั้งต่อวัน ปรับยาที่ได้รับตามเวลา ร่วมกับให้ยาแก้ปวดตามอาการอย่างเพียงพอ และติดตามการตอบสนองต่อยา โดยต้องระวังผลข้างเคียงของยาร่วมด้วย • ยาละลายเสมหะเพื่อลดความข้นหนืดของเสมหะ เช่น Carbocisteine โดยให้หยุดยาหากไม่ได้ผล ภายใน 4 สัปดาห์ • พ่นละอองฝอยด้วยน้ำเกลือตามอาการ ช่วยทําให้เสมหะเหลวมากขึ้น • ถ้าหายใจมีเสียง Stridor ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ และให้ยากลุ่ม Steroid เช่น Dexamethasone 16 มิลลิกรัมต่อวัน โดยการรับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนัง หรือ Prednisolone 60 มิลลิกรัมต่อวัน ร่วมกับยา ลดกรดในกระเพาะอาหารร่วมด้วย • ในกรณีผู้ป่วยมีเสมหะมากและอยู่ในระยะใกล้เสียชีวิต การดูแลให้เสมหะแห้งเป็นสิ่งจําเป็น ด้วยการ ให้ยาและสารน้ำในปริมาณที่เหมาะสม ไม่มากเกินไป ร่วมกับยาลดเสมหะตามความเหมาะสม • หากอาการไม่ดีขึ้นพิจารณาส่งปรึกษาแพทย์เฉพาะทางหรือเปลี่ยนแนวทางการรักษา