ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ(ฉบับปรับปรุงV2)

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 87 ตารางที่7.5 การจัดการอาการตามลักษณะการไอ ลักษณะการไอ สาเหตุ การรักษา อาการไอสัมพันธ์ กับการได้รับยา ยา ACEI หยุดหรือเปลี่ยนยา อาการไอแบบ รวดเร็วร่วมกับ หายใจไม่อิ่ม Pleural Effusion ระบายนํ้าในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pleural Drainage) การผนึกเยื่อหุ้มปอด (Pleurodesis) Pericardial Effusion ระบายนํ้าในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardiocentesis) การผนึกเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardiosclerosis) Pulmonary Embolism (ส่วนใหญ่ไอแห้ง ๆ อาจมีส่วนน้อย ไอเป็นเลือด) ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Low Molecular Weight Heparin) ไอเสียงแหบแห้ง เป็นชุด ๆ (Barking Cough) Pharyngitis, Tracheobronchitis, Early Pneumonia ยาฆ่าเชื้อ ไอเสียงก้องหยาบ (Harsh Croup) Laryngitis Humidified Room Air งดการใช้เสียง ไอเสียงแห้ง แหบ (Bovine Cough) Recurrent Laryngeal Nerve Palsy จากการถูกกดเบียดจากพยาธิสภาพ ในช่องอกหรือจากตัวโรค ปรึกษาแพทย์โสต ศอ นาสิก ไอเสียงใหญ่ ๆ แห้ง (Hard Brassy Cough) หลอดลมใหญ่ถูกกดเบียดจากพยาธิ สภาพในช่องอก หรือต่อมนํ้าเหลือง หลอดเลือดดําใหญ่อุดตัน (Superior Vena Cava Obstruction) Radiotherapy, Steroid, Stenting ไอ ร่วมกับหายใจ มีเสียง Wheeze หลอดลมอุดกั้นจาก Asthma หรือ Chronic Obstructive Pulmonary Disease ยาพ่นขยายหลอดลม Steroid

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 88 ตารางที่7.5 การจัดการอาการตามลักษณะการไอ (ต่อ) ลักษณะการไอ สาเหตุ การรักษา ไอมีเสมหะ COPD ไม่มีการติดเชื้อ ยาพ่นขยายหลอดลม Steroid การติดเชื้อ ยาฆ่าเชื้อ COPD Exacerbation ยาฆ่าเชื้อ Steroid ยาพ่นขยายหลอดลม Tracheo-esophageal Fistula ปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง เพื่อใส่ Stent สําลักนํ้าลาย Antimuscarinics Anticholinergics ยาฆ่าเชื้อ โรคกรดไหลย้อน Proton Pump Inhibitors และ Prokinetics เช่น Metoclopramide Domperidone หัวใจล้มเหลว ยาลดความดันโลหิต ยาขับปัสสาวะ ไอหลังรับประทาน อาหาร อ่อนเพลียหรืออ่อนแรง ทําให้กลืนลําบาก ปรึกษานักโภชนาการ และ Speech Therapist อ่อนแรง ไม่มีแรงไอ Motor Neuron Disease, Amyotrophic Lateral Sclerosis ยาลดสารคัดหลั่ง เช่น Hyoscine เครื่องช่วยดูดเสมหะ หรือ เครื่องช่วยการไอ ไอมีนํ้ามูกร่วมด้วย Postnasal Drip ไซนัสอักเสบ ภูมิแพ้ Nasal Steroid, Nasal Decongestant Spray, Antihistamine ที่มา : พนารัตน์ รัตนสุวรรณ และอรรถกร รักษาสัตย์ (2562, หน้า 85-87)

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 89 สะอึก อาการสะอึกที่ยาวนานมากกว่า 48 ชั่วโมงนั้น พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่โรคอยู่ในระยะลุกลาม อาการ สะอึกทําให้ผู้ป่วยไม่สุขสบายอย่างมาก และส่งผลกระทบต่อการดําเนินชีวิตประจําวัน และการทําหน้าที่ใน สังคมของผู้ป่วย การศึกษาวิจัยในปัจจุบันยังมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะสรุปแนวทางการรักษาได้อย่างชัดเจน การรักษา อาการสะอึกที่รักษายากและมีอาการต่อเนื่อง ควรอธิบายเกี่ยวกับผลข้างเคียงและความเสี่ยงของการใช้ยา ให้กับผู้ป่วยและญาติเสมอ สาเหตุที่เป็นไปได้ เช่น กระเพาะไม่ทํางาน (Gastric Stasis and Distension) โรคกรดไหลย้อน ภาวะ Metabolic Disturbances เช่น Uremia, Hypercalcemia, Hypomagnesemia ภาวะติดเชื้อ กระบังลมหรือเส้นประสาท Phrenic ถูกรบกวนจากการติดเชื้อ รวมทั้งถูกกดเบียดจาก ก้อนมะเร็งในช่องอก โรคตับ สาเหตุจากสมอง เช่น มะเร็งสมอง มะเร็งแพร่กระจายมาที่สมอง เป็นต้น การประเมิน วัตถุประสงค์เพื่อหาสาเหตุที่ทําให้เกิดอาการ ความรุนแรง ระยะเวลาที่มีอาการ และผลกระทบต่อ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย หรือส่งตรวจพิเศษต่าง ๆ การจัดการอาการ การรักษาตามสาเหตุที่แก้ได้ซึ่งอาการสะอึกมักจะหายได้เอง จะให้การรักษาเมื่ออาการสะอึกคงอยู่ เป็นเวลานาน 1. การจัดการอาการด้วยวิธีไม่ใช้ยา การจัดการอาการโดยการไม่ใช้ยา เช่น กลั้นหายใจช่วงระยะสั้น ๆ ดื่มนํ้าจากขอบแก้วฝั่งตรงข้าม กับผู้ดื่ม เขี่ยบริเวณเพดานอ่อนด้วยไม้พันสําลีเพื่อกระตุ้นบริเวณคอหอย การฝังเข็ม จิบนํ้าเย็นหรือกลืนนํ้า แข็งบด หรือหายใจในถุงกระดาษ ในกรณีที่มีภาวะหอบหายใจเร็ว (Hyperventilation) เป็นต้น 2. การจัดการอาการด้วยวิธีใช้ยา • ยาแก้ท้องอืด เช่น Simethicone, Sodamint หรือยาที่มี Peppermint เป็นส่วนประกอบ รวมถึง ยาลดกรดที่ผสมยา Simethicone หรือยากลุ่ม Prokinetics เช่น Domperidone หรือ Metoclopramide ยารักษาโรคกรดไหลย้อนในกลุ่ม Proton Pump Inhibitor ยาขับลม เป็นต้น สำหรับยา Prokinetics เช่น Metoclopramide ไม่ควรใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน เนื่องจากมีผลต้านการทํางานของหูรูดบริเวณหลอด อาหารและกระเพาะอาหารได้ควรทบทวนอาการภายหลังการรักษาประมาณ 3 วัน หากอาการไม่ดีขึ้นหรือดี ขึ้นเล็กน้อย อาจต้องเพิ่มขนาดหรือเปลี่ยนชนิดของยา • Dexamethasone 4-8 มิลลิกรัม รับประทานในตอนเช้า อาจช่วยลดการกดเบียดหรือการระคาย เคืองในผู้ป่วยมะเร็งตับ มะเร็งสมองหรือในช่องอก และหยุดยาหากไม่ได้ผลหลังจากให้ยา 1 สัปดาห์ • ยาทางเลือกอื่น ๆ อาจมีความจำเป็นต้องปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญก่อนใช้ เนื่องจากมีผลข้างเคียง พอสมควร เช่น Haloperidol ขนาด 0.5-1 มิลลิกรัม รับประทานเมื่อมีอาการทุก 8 ชั่วโมง และควบคุม อาการด้วยขนาด 1-3 มิลลิกรัม รับประทานก่อนนอน Baclofen ขนาด 5-20 มิลลิกรัม รับประทานเมื่อมี อาการทุก 8 ชั่วโมง Levomepromazine ขนาด 3-6 มิลลิกรัม รับประทานก่อนนอน หรือ Nifedipine

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 90 ขนาด 5-20 มิลลิกรัม รับประทานเมื่อมีอาการทุก 8 ชั่วโมง ควรหลีกเลี่ยงยานี้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตตํ่า หากควบคุมอาการสะอึกได้ยาก แนะนําให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญต่อไป ผู้ป่วยประคับประคองที่มีการดำเนินโรคในระยะสุดท้าย ไม่ได้มีจุดมุ่งหมายที่จะรักษาโรคให้ หายขาด การมีชีวิตอยู่อย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดีจึงเป็นสิ่งสำคัญ การประเมินและการจัดการด้านสุขภาพจิตของ ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีการประเมินและจัดการอย่างเหมาะสม อาการทางจิตเวชในผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีหลาย รูปแบบ จำเป็นต้องได้รับการจัดการที่ดีที่จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการสงบด้วยวิธีการที่เหมาะสม ย่อมส่งผลให้ ผู้ป่วยและญาติดำเนินชีวิตได้อย่างเป็นปกติ ไม่สับสนวุ่นวาย ซึ่งผู้ป่วยจำนวนครึ่งหนึ่งสามารถปรับตัวได้ ตามปกติ ในผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพจิตส่วนใหญ่จะเป็นภาวะการปรับตัวที่ผิดปกติ(Adjustment Disorder) เช่น ซึมเศร้า หรือภาวะเพ้อสับสน ซึ่งอาจเกิดจากปัญหาทางกายก็ได้ การประเมินผู้ป่วยจากการซักประวัติด้วยการสัมภาษณ์ เป็นการประเมินภาวะสุขภาพจิตที่ดีที่สุด ควรมีการตั้งคำถามแบบปลายเปิด เพื่อให้ผู้ป่วยถ่ายทอดความคิดและอารมณ์เพื่อใช้ในการประเมินอาการ และทำให้เกิดปฏิสัมพันธ์ที่ดีต่อกัน แต่อาจต้องใช้เวลานานพอสมควร ส่วนการใช้เครื่องมือต่าง ๆ เช่น แบบสอบถาม ได้แก่ แบบประเมินภาวะซึมเศร้า การประเมินการรับรู้ (Cognitive Function) หรือภาวะเพ้อ สับสน (Delirium) เป็นทางเลือกที่สามารถดำเนินการได้เช่นกัน อาการเพ้อสับสน อาการเพ้อสับสน (Delirium) คือ อาการสับสนและสูญเสียความสามารถของสมองแบบ เฉียบพลันและมีการเปลี่ยนแปลงในรอบวัน สาเหตุมาจากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่เกิดจากตัวโรค หรือเกิดจากการรักษา อาการเพ้อสับสนมักจะรักษาให้หายได้แต่มักได้รับการวินิจฉัยล่าช้า ส่วนอาการอื่น ๆ ที่นับรวมอยู่ในกลุ่มนี้ ได้แก่ อาการสับสนเฉียบพลัน (Acute Confusional State) อาการกระสับกระส่าย (Agitation) และอาการทุรนทุรายระยะสุดท้าย (Terminal Restlessness) เป็นต้น อาการเพ้อสับสนที่พบได้ บ่อยประมาณร้อยละ 30-85 ของผู้ป่วยในระยะสุดท้าย แบ่งได้เป็น 3 ชนิด • Hyperactive Pattern : อาการตื่นตัว กระสับกระส่าย โวยวาย • Hypoactive Pattern : อาการซึม เงียบ มักไม่ได้รับการวินิจฉัย หรือวินิจฉัยผิดเป็นภาวะซึมเศร้า • Mixed Pattern : อาการมีทั้งช่วง Hyperactive State และช่วง Hypoactive State การวินิจฉัยขึ้นกับความละเอียดรอบคอบในการประเมินอาการทางคลินิก โดยการใช้ แบบสอบถาม เช่น Mini-mental State Examination (MMSE) หรือ Confusion Assessment Method (CAM) ในการคัดกรอง รวมทั้งประวัติที่เกี่ยวข้องต่าง ๆ อาการทางจิตเวช

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 91 สาเหตุอาจซับซ้อน และมีหลายปัจจัยร่วมกัน ได้แก่ • ยา เช่น Opioids, Anticholinergics, Steroids, Benzodiazepines, Antidepressants, Sedatives เป็นต้น • การขาดยา เช่น Alcohol, Sedatives, Antidepressants, Nicotine เป็นต้น • ภาวะขาดนํ้า ท้องผูก ปัสสาวะคั่ง หรืออาการปวดที่ไม่สามารถควบคุมได้ • ตับหรือไตสูญเสียหน้าที่ • การเปลี่ยนแปลงของเกลือแร่และนํ้าตาล เช่น ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง • การติดเชื้อ • ภาวะขาดออกซิเจน • มะเร็งในสมอง หรือโรคหลอดเลือดในสมอง • การมองเห็น หรือการได้ยินผิดปกติ การประเมิน ซักประวัติจากการทบทวนยาที่ใช้ อาการที่เกิดขึ้น อาการร่วมอื่น ๆ เช่น อาการท้องผูก ปัสสาวะ คั่งค้าง ปัญหาจากสายสวนต่าง ๆ ประเมินระดับการรับรู้ ความรู้สึกตัว ประเมินอาการ Opioid Toxicity ซึ่งพบมากโดยเฉพาะในผู้ป่วยผู้สูงอายุ การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ การทํางานของตับ ไต เกลือแร่ รวมถึงระดับแคลเซียมในเลือด อีกทั้งตรวจสอบเรื่องการติดเชื้อ เป็นต้น การจัดการอาการ 1. การจัดการอาการด้วยวิธีไม่ใช้ยา อธิบายสาเหตุและสิ่งที่น่าจะเป็นสาเหตุให้กับผู้ป่วย ญาติและผู้ดูแลรับทราบ ซึ่งครอบครัวหรือผู้ ใกล้ชิดสามารถช่วยกระตุ้นและฟื้นความจําผู้ป่วยได้เป็นอย่างดีให้คำปรึกษาถึงความวิตกกังวลที่เกิดขึ้น ทบทวนยาทั้งหมดที่ผู้ป่วยใช้และหยุดยาที่ไม่จําเป็น จัดให้อยู่ในบริเวณที่เงียบสงบ จํากัดจํานวนทีมสุขภาพที่ เข้าดูแล จัดหาแว่นตา เครื่องช่วยฟัง อุปกรณ์ต่าง ๆ ที่ผู้ป่วยเคยใช้ให้แก่ผู้ป่วย จัดสิ่งแวดล้อมให้มีแสงสว่าง เพียงพอ เสียงรบกวนน้อย จัดหานาฬิกาให้ผู้ป่วยได้ดูเวลา สื่อสารกับผู้ป่วยซํ้า ๆ อย่างอ่อนโยน หลีกเลี่ยง การเผชิญหน้าหรือโต้เถียงกับผู้ป่วย พยายามจัดวงจรการนอนหลับให้เป็นไปตามเวลาปกติควบคุมปริมาณ สารนํ้าในร่างกาย ไม่ให้มีภาวะขาดนํ้าหรือบวมนํ้า กระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหว และจัดการอาการติดบุหรี่ ด้วยการใช้แผ่นแปะ Nicotine เป็นต้น 2. การจัดการอาการด้วยวิธีใช้ยา • Haloperidol ขนาด 0.5-3 มิลลิกรัม รับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนัง วันละครั้ง เริ่มด้วยรับประทานใน ขนาดตํ่าก่อน ถ้าอาการไม่สงบสามารถให้ซํ้าได้ทุก 2 ชั่วโมง • Levomepromazine 12.5-25 มิลลิกรัม ฉีดใต้ผิวหนังวันละ 1-2 ครั้ง ในกรณีที่ใช้ยา Haloperidol ไม่ได้ผล

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 92 • Benzodiazepines บรรเทาอาการวิตกกังวล ในกรณีผู้ป่วยขาดสุรา ขาดยา Sedative และ Antidepressant ส่วนในผู้ป่วยโรค Parkinsonism ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง ตัวอย่างการใช้ยา ได้แก่ o Lorazepam 0.5-1 มิลลิกรัม รับประทานหรือฉีดใต้ผิวหนัง o Midazolam 2-5 มิลลิกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง ทุก 1-2 ชั่วโมง เพิ่มได้ถึง 10-30 มิลลิกรัม ฉีดใต้ ผิวหนังต่อเนื่องใน 24 ชั่วโมง ตามอาการ o Diazepam รับประทานหรือเหน็บทวารหนัก ขนาด 5 มิลลิกรัม ทุก 8-12 ชั่วโมง เพิ่มได้ถึง 10 มิลลิกรัม เหน็บทวารหนัก ทุก 6–8 ชั่วโมง ตามอาการ ควรทบทวนยาที่ใช้อย่างสมํ่าเสมอและหยุดยาให้เร็วที่สุดเมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้น ส่วนในกรณี Terminal Delirium การดูแลรักษาด้วยวิธีPalliative Sedation อาจมีความเหมาะสมในบางราย ภาวะซึมเศร้า ภาวะซึมเศร้า (Depression) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในระดับความรุนแรงที่แตกต่างกัน ทำให้ คุณภาพชีวิตผู้ป่วยไม่ดี ลดความสามารถทางกาย มักสัมพันธ์กับอาการต่าง ๆ ที่จัดการได้ยาก ส่งผลกระทบ ต่อครอบครัวของผู้ป่วยอย่างมาก การดูแลรักษาภาวะซึมเศร้าทําให้คุณภาพชีวิตของครอบครัวดีขึ้นได้ และส่งเสริมประสิทธิภาพการรักษาแบบประคับประคองอาการในสภาวะอื่น ๆ ให้ดีขึ้นเช่นกัน อาการซึมเศร้ามีหลายรูปแบบ เช่น นํ้าหนักตัวหรือความอยากอาหารเปลี่ยนแปลง นอนไม่หลับ รู้สึกไม่มีกำลัง อ่อนเพลีย ไม่มีอารมณ์ทางเพศ ส่วนอาการซึมเศร้าในผู้ป่วยระยะสุดท้ายมักมีความรุนแรงของ อารมณ์ซึมเศร้ามากกว่าปกติ มีความรู้สึกผิด ไร้ค่า สิ้นหวังอย่างมาก แยกตัวออกจากสังคม ไม่มีความสุขใน กิจกรรมที่ทําในแต่ละวัน จนถึงอยากจะเสียชีวิตก่อนเวลาที่ควรจะเป็น หรือมีความคิดอยากฆ่าตัวตาย ปัจจัยเสี่ยงของภาวะซึมเศร้าในผู้ป่วยระยะสุดท้าย เช่น ผู้ป่วยหรือคนในครอบครัวมีประวัติ ซึมเศร้า มีความเครียดในการใช้ชีวิตอย่างต่อเนื่อง มีความสูญเสียหลายครั้ง ไม่ประสบความสําเร็จในชีวิตตาม เป้าหมายที่ตั้งไว้ขาดการช่วยเหลือทางสังคม มีประวัติใช้หรือติดสารเสพติด และมักพบได้บ่อยในผู้ป่วย มะเร็งในบริเวณช่องปาก ตับอ่อน เต้านม และปอด เป็นต้น ปัจจัยที่เป็นอุปสรรคที่ทําให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก เช่น ไม่สามารถแยกได้ว่าภาวะซึมเศร้าเป็น ปัญหาเริ่มแรก หรือเป็นผลกระทบจากผู้ป่วยที่ได้รับการจัดการอาการที่ไม่ดีเพียงพอ ปฏิกริยาระหว่างยาหรือ ผลข้างเคียงของยา รวมถึงภาวะทางกายหรือจิตใจที่มีอาการคล้ายภาวะซึมเศร้า เช่น Hypothyroidism หรือ Dementia เป็นต้น อีกทั้งการขาดความต่อเนื่องในการดูแลที่เหมาะสม ซึ่งทำให้วินิจฉัยผิดพลาดได้ การประเมิน เครื่องมือที่ใช้ในการประเมิน เช่น แบบสอบถาม PHQ-9 หรือ The Brief Edinburgh Depression Scale ซึ่งแบบสอบถามที่ใช้ประเมินภาวะวิตกกังวลและซึมเศร้าทั่วไป มักจะมุ่งเน้นไปในการ สืบค้นอาการทางกายเป็นหลัก อาจจะได้ประโยชน์ไม่มากนักในผู้ป่วยระยะสุดท้าย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 93 การจัดการอาการ 1. การจัดการอาการด้วยวิธีไม่ใช้ยา การดูแลทางจิตใจทําให้อาการดีขึ้นได้ในภาวะซึมเศร้าระดับเล็กน้อย ควรจัดการด้านสิ่งแวดล้อมให้ สดใส สดชื่น ควบคุมจัดการอาการปวดอย่างมีประสิทธิภาพ จิตบําบัดหรือพฤติกรรมบําบัด รวมทั้งการส่งต่อ ให้จิตแพทย์ประเมินอาการในผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าในระดับรุนแรง หรือมีความคิดอยากฆ่าตัวตาย เป็นต้น 2. การจัดการอาการด้วยวิธีใช้ยา การรักษาด้วยยา ควรพิจารณาผลข้างเคียงของยาและโรคร่วมของผู้ป่วย รวมทั้งปฏิกิริยาระหว่างยา อย่างรอบคอบ และให้คำปรึกษาเกี่ยวกับผลข้างเคียงของยาต่อผู้ป่วยและผู้ดูแลด้วย อีกทั้งควรลดยาลงเมื่อ สามารถควบคุมอาการได้แล้ว • Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors ผู้ป่วยมักทนต่อผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้ได้ดี และมีความปลอดภัยเมื่อได้รับยาเกินขนาดมากกว่ายา กลุ่มอื่น มักจะถูกเลือกใช้เป็นยากลุ่มแรกในการจัดการอาการ ผลข้างเคียงของยา เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ปวดท้อง ท้องเสีย นอนไม่หลับ เหงื่อออก เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ฝันร้าย กระสับกระส่าย ระดับโซเดียมในเลือดตํ่า มีความเสี่ยงที่จะมีเลือดออกในทางเดินอาหาร จึงควรหลีกเลี่ยงหรือใช้ด้วยความ ระมัดระวังในผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเลือดออกในทางเดินอาหาร ผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 80 ปี หรือผู้ป่วยที่ใช้ยา ต้านการอักเสบ ยากลุ่มนี้มีหลายชนิด ได้แก่ o Sertraline เป็นยาที่ใช้ได้ดีในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องโรคหัวใจ o Citalopram, Escitalopram ในรูปแบบยาเม็ดและยานํ้า ใช้ได้ดีในผู้ป่วยที่กระสับกระส่าย วุ่นวาย กังวล ซึมเศร้า และค่อนข้างปลอดภัยในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะมีอาการชัก แต่มีโอกาส เกิด QTc Prolongation และปฏิกิริยาระหว่างยาได้ o Fluoxetine เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยาว มีความเสี่ยงที่จะเกิดอาการถอนยา และเกิดปฏิกิริยาระหว่าง ยาที่ใช้ร่วมกันได้มาก จึงไม่ค่อยเหมาะสมในการนํามาใช้ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย • Mirtazapine มีทั้งแบบเม็ดและแบบเม็ดละลายนํ้า กระตุ้นความอยากอาหารและทําให้ง่วง โดยเฉพาะเมื่อได้ยาในขนาดตํ่า ผู้ป่วยสูงอายุและผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว สามารถทนต่อผลข้างเคียงของยาได้ดี • Tricyclic Antidepressants สามารถใช้ได้ภายใต้คําแนะนําของแพทย์เฉพาะทาง ได้แก่ o Amitriptyline เป็นยาที่ใช้รักษาอาการปวดจากระบบประสาท (Neuropathic Pain) และ สามารถใช้เป็นยาคลายกังวลได้ผลข้างเคียงของยา ได้แก่ หัวใจเต้นผิดจังหวะ มีความเสี่ยงที่จะมี อาการชัก ปากแห้ง คอแห้ง ความดันโลหิตตํ่า สับสน เป็นต้น

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 94 ภาวะวิตกกังวล ความกลัวและวิตกกังวลล่วงหน้าอาจทำให้เกิดภาวะวิตกกังวล (Anxiety) จนไม่สามารถดำเนิน ชีวิตเป็นปกติได้ ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการ Panic Attack ร่วมด้วย แต่อาการเหล่านี้อาจเกิดจากอาการทาง กายหรือผลข้างเคียงของยาได้ จำเป็นต้องประเมินและค้นหาสาเหตุเพื่อดำเนินการแก้ไขต่อไป การรักษาด้วยด้วยยาในกลุ่ม Benzodiazepines โดยเริ่มต้นด้วยขนาดต่ำ ๆ แล้วปรับตามอาการ โดยไม่ควรกังวลเกี่ยวกับการติดยาของผู้ป่วยมากเกินไป ร่วมกับการดูแลทางจิตใจโดยไม่ใช้ยา เช่น การดูแล ทางจิตสังคมโดยการรับฟัง ช่วยผู้ป่วยแก้ไขปัญหาต่าง ๆ รวมทั้งแนะนำการปฏิบัติที่เหมาะสม ได้แก่การจัด กิจกรรมลดความเครียด พร้อมกับจัดการภาวะซึมเศร้าร่วมด้วย เป็นต้น อาการคัน อาการคันในผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป็นได้ทั้งแบบเฉพาะที่และทั่วตัว ทําให้รู้สึกไม่สุขสบาย นอนไม่หลับ เครียดและวิตกกังวล ผู้ป่วยที่มีอาการคันมักจะมีผิวหนังแห้ง การเกาทําให้เกิดบาดแผลที่ผิวหนังและการหนา ตัวที่ผิดปกติได้ เป็นผลมาจากหลายสาเหตุ เช่น • โรคผิวหนัง เช่น โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (Atopic Dermatitis) ผื่นแพ้สัมผัส (Contact Dermatitis) หรือ โรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis) • การติดเชื้อ เช่น เชื้อราแคนดิดา (Candidiasis) หมัด เหา (Lice) หิด (Scabies) หรือเชื้อรา • ยา เช่น Opioids โดยเฉพาะ Morphine และ Diamorphine ยา Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors, ACEI, Statins, Chemotherapeutic Drugs, Cytokines และ Monoclonal Antibodies • โรคที่เป็นทั้งร่างกาย (Systemic Diseases) เช่น Cholestatic Jaundice, Chronic Kidney Disease, Iron Deficiency Anemia, Hepatitis, Thyroid Disease, Lymphoma, Hepatoma, Primary Biliary Cirrhosis, Paraneoplastic Syndrome, Diabetes, Mycosis Fungoides, Leukemia, Multiple Myeloma หรือ Polycythemia เป็นต้น การประเมิน การซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุ รวมทั้งการตรวจผิวหนัง เพื่อประเมินอาการว่าเป็น เฉพาะที่หรือทั่วทั้งตัว ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, Ferritin, C-reactive Protein, Urea and Electrolytes, Liver Function Tests, Bone Profile, Thyroid Function Tests, Blood Glucose และ Chest X-ray เป็นต้น อาการทางผิวหนัง

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 95 การจัดการอาการ 1. การจัดการอาการด้วยวิธีไม่ใช้ยา การทบทวนยาที่ใช้ประจำ ร่วมกับการรักษาที่จําเพาะต่อสาเหตุและรักษาสาเหตุร่วมอื่น ๆ เช่น การใช้ Ultraviolet Phototherapy ในการคันจากภาวะยูรีเมีย หรือการใส่ท่อระบายนํ้าดีอาจช่วยลดอาการคันใน ภาวะตัวเหลืองจากนํ้าดีคั่งได้ การดูแลผิวหนังที่เหมาะสมจะทําให้อาการทุเลาได้ในระดับหนึ่ง การให้ยารับประทานหรือยาฉีดอาจจะ ไม่จําเป็น การปฏิบัติที่ช่วยลดอาการคัน เช่น หลีกเลี่ยงยาแก้แพ้ชนิดทาเฉพาะที่ เพราะทําให้เกิดผื่นแพ้สัมผัส หลีกเลี่ยงสิ่งที่จะทําให้หลอดเลือดขยายตัว เช่น กาแฟ สุรา อาหารรสเผ็ด และนํ้าร้อน การตัดเล็บให้สั้นและ สะอาด หลีกเลี่ยงการเกาผิวหนัง ใส่เสื้อผ้าหลวม ๆ เช่น ผ้าฝ้าย หลีกเลี่ยงผ้าที่จะทําให้ระคายเคือง เช่น ผ้า ขนสัตว์อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เย็น หลีกเลี่ยงการอาบนํ้าอุ่นเป็นเวลานาน ควรซับผิวหนังให้แห้งมากกว่าการขัดถู ใช้สารให้ความชุ่มชื้นภายหลังการอาบนํ้า หลีกเลี่ยงการใช้นํ้ามันจากขนแกะ (Lanolin) และผลิตภัณฑ์ที่มีนํ้า หอมเป็นส่วนผสม พิจารณาผสม Baking Soda ในน้ำที่อาบ อาจช่วยได้ในบางราย 2. การจัดการอาการด้วยวิธีใช้ยา • สารที่ทำให้ผิวหนังชุ่มชื้น เช่น Moisturizers ต่าง ๆ รวมทั้งผสมสารให้ความชุ่มชื้นลงในนํ้าที่ใช้อาบ หรือทดแทนการใช้สบู่ที่มีฤทธิ์รุนแรงด้วยสบู่อ่อน ร่วมกับสารบำรุงผิวที่เหมาะสม • ยาแก้แพ้ (Antihistamine) เช่น Hydroxyzine 25 มิลลิกรัม รับประทานก่อนนอน • ยาทาเฉพาะที่ที่ทําให้ผิวหนังชุ่มชื้น เช่น Crotamiton 10% • ยาแก้คัน Capsaicin Cream ทาบริเวณที่คัน ร่วมกับ Topical Steroid ทาเฉพาะที่ด้วยความแรงของ ยาระดับอ่อนถึงปานกลาง ทาวันละครั้ง เป็นเวลา 2-3 วัน ใช้ในกรณีที่มีการอักเสบแต่ไม่ติดเชื้อ และประเมิน ผลการใช้ยาประมาณ 7 วัน • Lidocaine แบบแผ่น และประเมินผลการใช้ยาประมาณ 3 วัน • ยาที่รักษาอาการคันจากโรคที่จำเพาะ ควรขอคำแนะนำจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เหงื่อออก อาการเหงื่อออกมากกว่าปกติเกิดขึ้นได้ร้อยละ 10-20 ของผู้ป่วยโรคมะเร็งระยะสุดท้าย มักจะมี อาการมากในเวลากลางคืน สาเหตุอาการเหงื่อออก ได้แก่ การติดเชื้อ เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจาก เม็ดเลือดขาวต่ำ มะเร็งต่อมนํ้าเหลือง มะเร็งที่มีการแพร่กระจาย โดยเฉพาะการกระจายไปที่ตับ รวมทั้ง ระบบต่อมไร้ท่อผิดปกติเช่น ขาดฮอร์โมน Estrogen หรือ Androgen จากการผ่าตัด หรือการได้รับยาและ สารเคมีบางชนิด ภาวะนํ้าตาลตํ่า ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ ระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติ เป็นต้น รวมถึง สาเหตุจากการรักษาด้วยยา เช่น Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor ยา Hormone เช่น Tamoxifen, Aromatase Inhibitors, Gonadorelin Analogues หรือยา Opioid เป็นต้น

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 96 การประเมิน การซักประวัติและการตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุ รวมทั้งการตรวจผิวหนังร่วมกับการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ เพื่อค้นหาสาเหตุที่เป็นไปได้และจัดการแก้ไขต่อไป การจัดการอาการ 1. การจัดการอาการด้วยวิธีไม่ใช้ยา การรักษาสาเหตุรวมถึงการติดเชื้อตามความเหมาะสม ลดอุณหภูมิภายในห้อง จัดให้อากาศถ่ายเท ด้วยการใช้พัดลม ลดจํานวนผ้าปูบนเตียงที่มากเกินไป สวมใส่เสื้อผ้าฝ้ายหลวม ๆ เช็ดตัวให้เย็นลงด้วยผ้า ชุบนํ้าหมาด ดื่มนํ้าเพื่อป้องกันภาวะขาดนํ้า ทบทวนยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่ และจ่ายยาทางเลือกอื่น ๆ เพิ่มเติมหาก เป็นไปได้ ร่วมกับพิจารณาเปลี่ยนชนิดยา Opioid ตามข้อบ่งชี้ 2. การจัดการอาการด้วยวิธีใช้ยา • ยาลดไข้ เช่น Paracetamol 500-1,000 มิลลิกรัม รับประทานต่อเนื่องทุก 6 ชั่วโมง หรือการให้ยา Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs สามารถลดอาการเหงื่อออกที่สัมพันธ์กับโรคมะเร็ง • Antimuscarinic Drugs เช่น Amitriptyline 10-50 มิลลิกรัมก่อนนอน • Cimetidine 400-800 มิลลิกรัม วันละครั้ง • Venlafaxine Modified Release ภายใต้คําแนะนําของผู้เชี่ยวชาญ เริ่มที่ขนาด 37.5 มิลลิกรัมเพิ่มได้ จนถึง 75 มิลลิกรัม วันละครั้ง • ปรึกษาแพทย์มะเร็งวิทยาเรื่องการให้ฮอร์โมนทดแทน ในกรณีที่เหงื่อออกร่วมกับการขาดฮอร์โมน แผลมะเร็ง แผลมะเร็ง คือ แผลที่เกิดบริเวณผิวหนังจากก้อนมะเร็งแพร่กระจายในระยะลุกลามมาที่ผิวหนัง อาจเป็นแผลเดียวหรือหลายแผลก็ได้พบได้ร้อยละ 5-10 ของผู้ป่วยโรคมะเร็งในระยะลุกลาม มักพบในช่วง 3-6 เดือนสุดท้ายก่อนเสียชีวิต พบในมะเร็งเต้านมมากที่สุดประมาณร้อยละ 25 รองลงมาพบในโรคมะเร็ง ผิวหนัง Malignant Melanoma และมะเร็งปอด แผลมะเร็งอาจขยายขนาดโตขึ้น และมีลักษณะคล้ายดอก กะหล่ำเรียกว่า Fungating Wound การดูแลแผลมะเร็งมีเป้าหมายในการจัดการผลกระทบทางด้านร่างกาย ได้แก่ อาการปวด สิ่งคัด หลั่งที่ออกมาจากแผล กลิ่น ภาวะเลือดออก และป้องกันการติดเชื้อ รวมถึงการจัดการผลกระทบด้านจิตใจ และจิตวิญญาณ เช่น ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกผิดหรืออายลดลง ส่งเสริมความรู้สึกมีคุณค่าในตนเอง และส่งเสริม ภาพลักษณ์ให้ดีขึ้น จากการเสริมพลังผู้ป่วยด้วยการให้คำปรึกษา ร่วมกับการให้ข้อมูลกับผู้ป่วยรวมถึงผู้ดูแล เกี่ยวกับการดูแลแผลที่ถูกต้อง การจัดการอาการปวดและอาการอื่น ๆ รวมทั้งการจัดการภาวะฉุกเฉินที่อาจ เกิดขึ้น เช่น เลือดออกรุนแรง การอุดกั้นหลอดลมจนหายใจไม่สะดวก เป็นต้น

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 97 ภาพที่7.5 Fungating Malignant Wounds ที่มา : Khan (2018) กระบวนการดูแลแผลมะเร็ง 1. ทำแผลด้วยน้ำเกลือ ไม่ควรใช้Hydrogenperoxide, Dakin's solution (Sodium Hypochlorite) หรือ Providine 2. ชะล้างเนื้อตายออก (Debridement) เพื่อลดปริมาณเชื้อแบคทีเรีย โดยใช้ Syringe ดูดน้ำเกลือต่อด้วย เข็มเบอร์ 18 ฉีดล้างแผล กรณีที่มีการติดเชื้อที่แผล ควรใช้ยา Metronidazole ทาเฉพาะที่ 3. กรณีมีสารคัดหลั่งออกมาปริมาณน้อย ทำให้วัสดุปิดแผลติดกับแผล ทำให้เจ็บปวดและเลือดออกได้เวลา เปลี่ยนวัสดุปิดแผล ควรเทน้ำเกลือให้ชุ่มแผลก่อน แล้วค่อย ๆ ลอกวัสดุปิดแผลออกอย่างนุ่มนวล หรือนำ ผู้ป่วยไปอาบน้ำและเทน้ำราดแผลให้ชุ่มก่อนแกะวัสดุปิดแผลออก หรืออาจเลือกใช้วัสดุพิเศษปิดแผล เช่น Sofa-tulle, Bagtigas หรือวาสลีนก๊อซในการปิดแผลชั้นแรก แล้วตามด้วยผ้าก๊อซหรือวัสดุปิดทับแผลอื่น ๆ ตามความเหมาะสม 4. กรณีมีสารคัดหลั่งออกมาปริมาณมาก ทำให้ซึมเปื้อนเสื้อผ้า เกิดความรู้สึกไม่สุขสบาย ควรทำแผลเพื่อ เปลี่ยนวัสดุชั้นแรกวันละครั้ง ใช้วาสลีนก๊อซในการปิดแผลชั้นแรกก่อน ตามด้วยวัสดุปิดทับอื่น ๆ เพื่อดูดซับ สารคัดหลั่ง ถ้าแผลซึมมาก ให้เปลี่ยนเฉพาะวัสดุปิดแผลด้านบนออกเท่านั้นตามความเหมาะสม ควรเลือก วัสดุปิดแผลที่มีประสิทธิภาพในการซึมซับสารคัดหลั่งได้ เช่น Foam หรือ Alginate การใช้ผ้าอนามัยเป็น ทางเลือกหนึ่งที่มีประสิทธิภาพในการดูดซับสารคัดหลั่งจำนวนมากจากแผลได้ 5. การปกป้องผิวหนังรอบแผล โดยใช้ Barrier Ointment หรือ Skin Sealant เช่น Vasaline, Zinc Paste รวมทั้งการใช้Skin Barriers ทารอบแผล ร่วมกับใช้ถุงครอบรองรับสารคัดหลั่งหรือใช้วัสดุช่วยซึมซับ ตามความเหมาะสม และเปลี่ยนฐานรองรับสารคัดหลั่งทุก 5-7 วัน เป็นต้น

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 98 การควบคุมอาการคัน 1. ดูแลผิวหนังรอบแผล โดยเปลี่ยนวัสดุปิดแผลด้านบนบ่อย ๆ หรือใช้อุปกรณ์ดูดซับ เพื่อจัดการกับสาร คัดหลั่งที่ออกมาปริมาณมาก ใช้สารที่ให้ความชุ่มชื้น และป้องกันไม่ให้สารคัดหลั่งสัมผัสกับผิวหนังโดยตรง 2. ยาลดอาการคัน (Antihistamines) เช่น Atarax หรือ Chlorpheniramine รับประทานเวลามีอาการ การควบคุมกลิ่น 1. ทำแผลทุกวัน เพื่อควบคุมการติดเชื้อและลดสารคัดหลั่งที่หมักหมม 2. การใช้ยา Metronidazole ขนาด 200 มิลลิกรัม บดแล้วโรยแผล หรือนำไปคลุกกับ KY Gel ก่อน นำไปใส่แผล กรณีแผลเป็นรูให้นำยาผสมน้ำ นำไปชุบกับผ้าก๊อซจนชุ่มแล้วนำไปปิดหรือใส่เข้าไปภายในโพรง แผลโดยอย่าให้แผลแห้ง ซึ่งจะทำให้ผ้ายึดติดแผล สามารถนำยา Metronidazole Injection Solution ชุบ ผ้าก๊อซนำไปปิดหรือใส่เข้าไปภายในโพรงแผลได้เช่นกัน 3. วางผงถ่านบรรจุถุงบริเวณใต้เตียงหรือโต๊ะ เพื่อช่วยดูดซับกลิ่น หรือการใช้ Aromatherapy เป็นต้น การควบคุมภาวะเลือดออกจากแผลมะเร็ง 1. ระมัดระวังในการแกะลอกวัสดุออกจากแผลด้วยความนุ่มนวล ถ้าแผลติดแน่นมากใช้น้ำเกลือเทราด แผลให้เปียกชุ่มเพื่อเพิ่มความชุ่มชื้น จะทำให้ลอกวัสดุออกได้ง่าย หรือใช้วัสดุที่ป้องกันการติดกันระหว่างแผล กับวัสดุที่ใช้ทำแผล 2. กรณีพบว่ามีเลือดออกจากแผลมะเร็ง ควรกดแผลไว้นานประมาณ 10-15 นาทีใช้ยา Adrenaline 1:1,000 ชุบผ้าก๊อซให้ชุ่มวางบนแผล หากไม่ได้ผลให้ใช้ยา Sucralfate 1 กรัม ผสมกับน้ำ 1 มิลลิลิตร จนยา แตกตัวเป็นแป้ง ผสมด้วย KY Gel 1 มิลลิลิตร คลุกให้มีลักษณะเป็นแป้งนุ่ม นำไปปิดแผลบริเวณที่มีจุด เลือดออก 3. กรณีมีเลือดออกรุนแรง พิจารณาทำ Transcatheter Embolization ของหลอดเลือดแดงที่ถูก ก้อนมะเร็งกัดกินเข้าไป หรือ Intra-artery Infusion Chemotherapy, Radiotherapy ร่วมกับการผ่าตัด ตามความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว โดยคำนึงถึงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยร่วมด้วย 4. กรณีผู้ป่วยอยู่ในระยะสุดท้ายแล้ว มีเป้าหมายการดูแลเพื่อสุขสบายเท่านั้น ควรแนะนำการดูแลกรณี เกิดภาวะเลือดออกรุนแรง ด้วยการเตรียมตัวให้พร้อม เตรียมผ้าสีเข้มสำหรับวางที่แผลเมื่อมีเลือดออกรุนแรง 5. กรณีผู้ป่วยมีอาการกระวนกระวาย อาจเตรียมยานอนหลับ เช่น Lorazepam 0.5-1 มิลลิกรัมอมใต้ลิ้น หรือ Midazolam 5-10 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดทันทีเพื่อควบคุมอาการ การควบคุมอาการปวด อาการปวดมีความสัมพันธ์กับการที่ก้อนเนื้อมะเร็งกดเบียด หรือการขยายตัวของแผลมะเร็ง การดูแลเพื่อควบคุมอาการปวดควรปฏิบัติดังนี้ 1. การดูแลความปวดจากแผลมะเร็งอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา โดยการให้ยาแก้ปวดกลุ่ม Opioid อาจเป็น ชนิดรับประทาน หรือฉีดตามความเหมาะสมอย่างต่อเนื่อง และควรมียาที่ออกฤทธิ์สั้น เพื่อให้ผู้ป่วยขอได้ตาม ความต้องการในช่วงระหว่างวันที่มีอาการปวดแทรกขึ้นมาทุก 1-2 ชั่วโมง

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 99 2. การจัดการความปวดที่มะเร็งลุกลามทำลายลึกไปถึงเนื้อเยื่อและระบบประสาท (Neuropathic Pain) พิจารณาเลือกยาในกลุ่ม Antidepressants เช่น Amitriptyline หรือ Anticonvulsants เช่น Dilantin หรือ Gabapentin เป็นต้น 3. การจัดการอาการปวดบริเวณพื้นผิวของแผล โดยใช้ Topical Lidocaine Gel ทาก่อนทำแผล ประมาณ 10 นาทีหรือใช้Topical Analgesia เช่น Morphine ชนิดออกฤทธิ์สั้น 10 มิลลิกรัม บดผสมกับ KY Gel หรือ Morphine Solution 5 มิลลิกรัม ผสมกับ KY Gel 5 มิลลิลิตรใส่แผล ร่วมกับประคบน้ำแข็ง ก่อนและหลังทำแผล 4. การใช้ยาแก้ปวดก่อนการทำแผล โดยเลือกใช้ยาที่ออกฤทธิ์สั้นและหมดฤทธิ์เร็ว ได้แก่ o Fentanyl 12.5 ไมโครกรัม ฉีดก่อนทำแผล 5-10 นาทีฤทธิ์ยาอยู่ได้นานถึง 45-60 นาทีหรือ Fentanyl 12.5 ไมโครกรัม อมใต้ลิ้นค้างไว้ 5-10 นาทียาเริ่มออกฤทธิ์ ภายใน 5-15 นาที ออกฤทธิ์เต็มที่ ประมาณ 20 นาที และฤทธิ์ยาอยู่ได้นานถึง 45 นาที ถ้ายังมีอาการปวด ให้ซ้ำในขนาดเดิมได้ 2 ครั้ง ใน 5-10 นาที และเพิ่มขนาดยาได้หากยังควบคุมอาการปวดได้ไม่ดีเท่าที่ควร o Ketamine 0.25 มิลลิลิตร อมกลั้วใต้ลิ้น 10 นาทีแล้วกลืนก่อนทำแผล 15 นาทีเนื่องจากยามีรส ค่อนข้างขม จึงควรผสมน้ำผึ้ง 2 มิลลิลิตร ถ้าขณะทำแผลยังมีอาการปวดมาก สามารถให้ต่อได้อีก 1 ครั้ง ในช่วงเวลา 5-10 นาที และให้ได้ต่อเนื่องทุก 1 ชั่วโมง การดูแลด้านจิตสังคม 1. ประเมินความรู้สึกของผู้ป่วยและผู้ดูแลที่มีต่อแผลมะเร็ง 2. ตั้งเป้าหมายร่วมกับผู้ป่วยและผู้ดูแล ตามความเป็นจริงเกี่ยวกับแผลและอาการที่เกิดขึ้น และวางแผน การจัดการล่วงหน้าตามความจำเป็น เช่น อาการปวดรุนแรง เลือดออกรุนแรง การอุดกั้นหลอดลมจนหายใจ ไม่ได้เป็นต้น 3. ดูแลแผลมะเร็งตามบริบทของความเชื่อและวัฒนธรรมของผู้ป่วยและครอบครัว 4. ปรึกษาทีมสหสาขาเข้ามามีส่วนร่วมดูแล เช่น นักสังคมสงเคราะห์ หรือจิตแพทย์ ตามความเหมาะสม การดูแลรูทวารเทียมทางหน้าท้อง รูทวารเทียมทางหน้าท้อง (Colostomy & Urostomy) หมายถึง ช่องของลำไส้หรือท่อปัสสาวะที่ เปิดออกมาภายนอกร่างกายจากการผ่าตัด เพื่อระบายอุจจาระแทนทวารหนัก หรือน้ำปัสสาวะแทนท่อ ปัสสาวะ บริเวณช่องเปิดลำไส้ส่วนที่โผล่ออกมาจากหน้าท้องเรียกว่า Stoma มีสีแดงหรือสีชมพู ผิวมันเรียบ ลักษณะชุ่มชื้น ไม่มีความรู้สึกเมื่อสัมผัส ไม่มีกล้ามเนื้อหูรูด จึงไม่สามารถกลั้นการขับถ่ายของเสียได้ จำเป็นต้องใช้ถุงรองรับสิ่งขับถ่ายตลอดเวลา มีหลอดเลือดมาหล่อเลี้ยงจำนวนมาก ทำให้มีเลือดออกได้เมื่อ เกิดการกระแทกหรือเสียดสีรุนแรง ขนาดของรูทวารเทียมจะเล็กลงเล็กน้อยภายหลังผ่าตัด 6-8 สัปดาห์ เป้าหมายในการดูแลรูทวารเทียมทางหน้าท้อง เพื่อให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลสามารถดูแลรูทวารเทียมทางหน้าท้อง ให้เป็นส่วนหนึ่งของการดำเนินชีวิตของผู้ป่วยได้อย่างเป็นปกติ

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 100 ภาพที่7.6 ลักษณะ Colostomy ที่มา : NursingCrib (2008) หลักการดูแลรูทวารเทียมทางหน้าท้อง 1. อาหาร • แนะนำการรับประทานอาหารที่มีสารอาหารครบถ้วน ย่อยง่าย หลีกเลี่ยงไขมันและเส้นใยอาหารสูง • หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้เกิดแก๊ส ได้แก่ อาหารตระกูลถั่ว เห็ด เบียร์ น้ำอัดลม ผักขม กะหล่ำปลี แตงกวา ถั่วงอกดิบ หัวหอม ข้าวโพด บร๊อคโคลี่ หัวผักกาดแดง นม กะหล่ำดอก และอาหารที่มียีสต์เป็น ส่วนประกอบ เป็นต้น • หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้เกิดกลิ่น ได้แก่ อาหารทะเล โดยเฉพาะกุ้ง ไข่ หน่อไม้ฝรั่ง หัวหอม กระเทียม สะตอ เครื่องเทศ อาหารตระกูลถั่ว กะหล่ำปลี บร๊อคโคลี่ ชะอม ลูกเนียง เห็ดหอม และทุเรียน เป็นต้น • ควรดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว 2. การปฏิบัติในการดูแลรูทวารเทียมควรเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพระหว่างผู้ป่วย ครอบครัว ศัลยแพทย์ พยาบาลเฉพาะทางในการดูแลรูทวารเทียม (Enterostomal Therapy Nurse) ร่วมกับพยาบาลทีมดูแล ผู้ป่วยแบบประคับประคอง ด้วยวิธีการดังนี้ • ควรเลือกขนาดถุงให้พอดีกับแป้นหรือขนาดของรูทวารเทียม • ปล่อยลมเมื่อถุงโป่งพอง เทของเสียทิ้งเมื่อมีปริมาณมากกว่า 1/3 ถึง 1/2 ของถุง • เช็ดทำความสะอาดปลายถุงทุกครั้ง เพื่อลดกลิ่นเหม็นเวลาก่อนนอนและหลังตื่นนอน

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 101 • อาบน้ำได้ตามปกติ ทั้งในขณะใส่ถุงและถอดถุงออก หลังจากอาบน้ำเสร็จ ใช้ผ้าหรือกระดาษชำระ สะอาดเช็ดซับบริเวณช่องเปิด และถุงอุจจาระให้แห้งดีแล้วจึงปิดถุงใหม่ • มีเพศสัมพันธ์ได้ตามปกติ แต่ระวังการกระแทกบริเวณรูทวารเทียม • อาการผิดปกติที่ควรไปพบแพทย์ได้แก่ แผลเปื่อยและผิวหนังอักเสบรุนแรงรอบทวารเทียม ช่องเปิด ตีบหรือลำไส้ยื่นมากผิดปกติ ไส้เลื่อน ท้องเสียรุนแรงมาก อุจจาระเหม็นผิดปกติเกิน 2 สัปดาห์ช่องเปิดลำไส้ มีอาการบวม เป็นสีดำคล้ำและมีเลือดออกมาก เป็นต้น • เลือกแป้นและถุงรองรับสิ่งขับถ่ายที่เข้าชุดกัน ขนาดของวงควรกว้างกว่าขนาดของช่องเปิดประมาณ ครึ่งนิ้วโดยรอบ หากแป้นยังใช้การได้ดีควรทำความสะอาดช่องเปิดและวงด้านในของแป้นด้วยสำลีชุบน้ำ สะอาดจนหมดคราบสกปรก • เปลี่ยนแป้นทุก 5-7 วัน ในช่วงเวลาที่เหมาะสม คือ ก่อนอาหารเช้าหรือก่อนนอน หรือเปลี่ยนแป้น เมื่อรั่วซึม เกิดการระคายเคืองและทำให้มีอาการคัน ควรลอกแป้นออกด้วยความนุ่มนวล โดยใช้ Two Finger Technique แต่ถ้าแป้นไม่มีการรั่วซึม ให้ปลดเฉพาะถุงออกเมื่อมีสิ่งขับถ่ายประมาณครึ่งถุง • ทำความสะอาดช่องเปิดและผิวหนังโดยรอบด้วยสบู่อ่อน เช็ดหรือล้างคราบสบู่ออกให้หมดด้วยน้ำ สะอาด ห้ามใช้Povidine, Alcohol หรือน้ำยาฆ่าเชื้อ ซับผิวหนังโดยรอบให้แห้งสนิทด้วยกระดาษชำระหรือ ผ้านุ่ม ไม่ควรขัด ถู หรือเกาบริเวณรอบ ๆ รูเปิด • ระหว่างทำความสะอาด ควรสังเกตอาการอักเสบของผิวหนัง ได้แก่ ผิวหนังมีผื่นแดง มีอาการคัน ผิวหนังแห้ง แตก ลอกหรือเป็นแผล • สวมใส่เสื้อผ้าหลวม ๆ ไม่คับหรือแน่น • หากต้องเดินทางควรเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมสำหรับเปลี่ยน Colostomy หรือ Urostomy 3. การจัดการภาวะแทรกซ้อน • Peristomal Skin Excoriation and Dermatitis : การระคายเคืองผิวหนังรอบ ๆ จากการรั่วซึม ดูแลโดยการใช้ Skin Barrier เช่น Stomahesive Powder โรยหรือทาบาง ๆ แล้วทาด้วย Stomahesive Paste ก่อนปิดถุงรองรับของเสีย

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 102 ภาพที่7.7 Peristomal Contact Dermatitis ที่มา : Shield HealthCare (2016) • Mucocutaneous Separation : การมีรอยแยกระหว่าง Stoma และผิวหนัง มักมีสาเหตุมาจาก โรคเบาหวาน ภาวะขาดสารอาหาร การติดเชื้อ การเน่าตายของ Stoma หรือในระยะแรกของการได้รับยา Steroid ดูแลโดยการทาด้วย Stomahesive Powder บริเวณ Mucocutaneous Separation และใช้ Paste ทารอบ ๆ Stoma แล้วค่อยปิดถุงรองรับของเสีย • Peristomal Granulation : เป็นผลมาจากการอักเสบลุกลามของแผลรอบ Stoma แรงกด ความชื้น และการเสียดสี ส่งผลให้เกิดเนื้อเยื่อขึ้นมาใหม่แทนเนื้อเยื่อที่เสียไป ส่วนใหญ่ไม่เป็นอันตราย ดูแลโดยการใช้ Silver Nitrate ทาก่อนปิดถุงรองรับของเสีย สัปดาห์ละครั้ง

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 103 ภาพที่7.8 Peristomal Granulation ที่มา : Shield HealthCare (2016) • Parastomal Hernia : ไส้เลื่อนรอบรูเปิดลำไส้ สามารถมองเห็นได้เมื่อมีความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น เมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งหรือท่ายืน ถ้าผู้ป่วยรู้สึกไม่สุขสบายอาจจัดการได้โดยใช้การคาดเข็มขัด หากยังไม่ได้ผล อาจปรึกษาแพทย์พิจารณาผ่าตัดแก้ไขตามความเหมาะสม ภาพที่7.9 Parastomal Hernia ที่มา : คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร (2563)

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 104 • Stoma Prolapse : การที่ Stoma ยื่นออกมามากกว่าปกติ เป็นผลมาจากการผ่าตัดหลายครั้งและ การอ่อนแรงของผนังหน้าท้อง ดูแลโดยการใช้ผ้าชุบน้ำเย็นประคบบริเวณ Stoma ที่ยื่นออกมา หรือใช้ น้ำตาล หรือดีเกลือโรยรอบ ๆ จะช่วยให้Stoma หดลงเรื่อย ๆ แล้วค่อยๆ ดันกลับเข้าไปเบา ๆ ก่อนปิดถุง รองรับของเสีย อาจปรึกษาแพทย์เพื่อผ่าตัดซ่อมแซม แต่ควรพิจารณาร่วมกับการประเมินสภาพผู้ป่วย และ เป้าหมายการดูแลของผู้ป่วยและครอบครัว ภาพที่7.10 Stoma Prolapse ที่มา : คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร (2563) • Stoma Retraction : การที่ Stoma ยุบและบุ๋มลงไปอยู่ในระดับต่ำกว่าระดับผิวหนัง สาเหตุมาจาก ก่อนการผ่าตัดมีการกำหนดตำแหน่งไม่ดี หรือผู้ป่วยมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นหลังการผ่าตัด การที่ Stoma ยุบลงและ บุ๋มลงไป มีผลทำให้ไม่สามารถปิดถุงรองรับของเสียได้ ควรแนะนำให้ผู้ป่วยลดน้ำหนัก หรือเลือกใช้อุปกรณ์ที่ ออกแบบมาเฉพาะสำหรับปิด Stoma ในลักษณะนี้ที่มีก้นนูนและใช้เข็มขัดรัดที่เหมาะสม

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 105 ภาพที่7.11 Stoma Retraction ที่มา : Saunders & Hemingway (2008, p. 350) • ท้องผูก : ควรดูแลการรับประทานอาหารที่เหมาะสมและให้ยาเพื่อช่วยระบาย ร่วมกับสวนด้วย Unison Enema หรือ Rectal Suppositories • ท้องเสีย : ส่วนใหญ่มักเกิดจากการรับประทานอาหาร ดูแลโดยการให้สารน้ำทดแทนที่เหมาะสมและ ควรมาพบแพทย์เพื่อให้ยารักษาอาการท้องเสีย ตามสาเหตุที่เกิดขึ้น • ภาวะเลือดออก : พบได้เวลาทำความสะอาดและเปลี่ยนถุงรองรับ ดูแลโดยการใช้แรงกดที่จุด เลือดออกนานประมาณ 10 นาที และใช้ Sucralfate 1 กรัมผสมน้ำ 1 มิลลิลิตร ทาบริเวณที่มีเลือดออก • กลิ่น : กลิ่นที่รุนแรงและไม่พึงปรารถนา ดูแลโดยการใส่ผงถ่านลงในถุงอุจจาระเพื่อดูดซับกลิ่น

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 106 อาการเลือดออก อาการเลือดออกเกิดขึ้นร้อยละ 10-20 ของผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม อาการเลือดออกที่รุนแรง มักทำให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลมีความกังวลใจเป็นอย่างมาก การวางแผนจัดการอาการล่วงหน้าจึงเป็นสิ่งสำคัญ โดยการอธิบายโอกาสเกิดเหตุการณ์นี้กับผู้ป่วยและครอบครัว ให้ความมั่นใจในการดูแลที่บ้าน แนะนำเบอร์ โทรศัพท์ที่ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน ร่วมกับการให้บริการเสริมตามความจำเป็น อธิบายทางเลือกสําหรับการให้ยา ระงับประสาทเพื่อให้ผู้ป่วยสงบ ประเมินความสามารถของผู้ดูแลในการให้ยาตามคำสั่งแพทย์ การจัดเตรียม เอกสารที่สำคัญ รวมถึงการสื่อสารถึงสภาวะที่ต้องการการกู้ชีวิตตามสถานการณ์ ความกังวลเกี่ยวกับอาการเลือดออกรุนแรงอาจเป็นปัญหาของการดูแลต่อเนื่องที่บ้านได้ดังนั้น ควรให้คําแนะนําเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยที่ชัดเจน รวมถึงการดูแลแผลและการทําความสะอาดแผลมะเร็งที่ ถูกต้อง ซึ่งช่วยป้องกันเลือดออกจากแผลได้ตามสมควร การจัดการอาการเลือดออกรุนแรงเฉียบพลัน อาการเลือดออกรุนแรงฉับพลัน เป็นภาวะเร่งด่วนที่ต้องได้รับการดูแล จำเป็นต้องมีการเตรียมพร้อม และการดำเนินการที่เหมาะสมอย่างทันท่วงที การประเมิน ประเมินอาการเลือดออกรุนแรงเฉียบพลันนั้นคุกคามต่อชีวิตเพียงใด หรือต้องการการควบคุม โดยวิธีการที่จําเพาะ ซึ่งควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่เหมาะสมต่อไป อีกทั้งประเมินว่าอาการเลือดออกเป็น จากสาเหตุเฉพาะที่ เช่น การลุกลามไปที่หลอดเลือด หรือผลทั่วร่างกายเนื่องจากโรคของผู้ป่วย เช่น Disseminated Intravascular Coagulopathy ร่วมกับทบทวนความจําเป็นสําหรับยาที่เพิ่มความเสี่ยงต่อ อาการเลือดออกที่ได้รับ เช่น Heparin, Aspirin, Warfarin, Dexamethasone และ NSAIDs เป็นต้น การจัดการอาการโดยไม่ใช้ยา จัดเตรียมผ้าปูที่นอนสีเข้มหรือผ้าเช็ดตัวสีเข้มควบคู่ไปกับการเตรียมอุปกรณ์อื่น ๆ เช่น ถุงมือ ผ้ากันเปื้อน ถุงพลาสติก และถุงขยะ สงบสติอารมณ์ ติดต่อขอความช่วยเหลือตามที่ได้ให้ไว้พูดคุยกับผู้ป่วย ปลอบโยนและให้การดูแลให้สุขสบาย โดยจัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนตะแคงถ้าสามารถทําได้ ออกแรงกดลง บริเวณที่เลือดออกโดยตรงด้วยผ้าเช็ดตัวสีเข้ม หากการช่วยกู้ชีวิตเป็นสิ่งที่ยังเหมาะสม ให้รับผู้ป่วยเข้า โรงพยาบาลและจัดการอาการตามแนวทางที่กำหนด ถ้าผู้ป่วยมีเลือดออกอย่างมากและกําลังจะเสียชีวิต แนะนำให้การช่วยเหลือโดยใช้วิธีการที่ไม่ใช้ยาเป็นหลัก นอกเหนือจากการให้ยาระงับประสาท เนื่องจาก ผู้ป่วยมักจะหมดสติอย่างรวดเร็ว ควรพูดคุยเพื่อให้ผู้ป่วยไม่กังวลใจจนกว่าจะหมดสติไป หลังจากเกิด เหตุการณ์ควรจัดให้มีการพูดคุยกันเพื่อถอดบทเรียน (Debriefing) กับทีมผู้ให้การรักษาและครอบครัว ภาวะฉุกเฉินในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 107 พร้อมทั้งให้การช่วยเหลืออย่างต่อเนื่องตามความจําเป็นสําหรับญาติและเจ้าหน้าที่ ร่วมกับการกําจัดสารคัด หลั่งจากร่างกายอย่างเหมาะสม การจัดการอาการโดยใช้ยา ยาระงับประสาทกลุ่ม Benzodiazepines สําหรับใช้ในภาวะเลือดออกอย่างมากในระยะ สุดท้ายและผู้ป่วยมีอาการไม่สุขสบาย มีความกังวลมาก ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยากลุ่มนี้ในขนาดที่สูงอยู่เป็น ประจำแล้ว อาจมีความจําเป็นในการให้ยามากขึ้น แต่สําหรับผู้ป่วยอ่อนแอ เปราะบาง การใช้ยาในขนาดที่ น้อยกว่าปกติอาจเพียงพอที่จะควบคุมอาการได้ เช่น o Midazolam 10 มิลลิกรัม ทางเส้นเลือดหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อขนาดใหญ่ เช่น บริเวณกล้ามเนื้อ ไหล่หรือสะโพก รวมถึงให้ทางใต้ลิ้นได้โดยใช้รูปแบบยาสําหรับฉีด o Diazepam 10 มิลลิกรัม ทางเส้นเลือดหรือเหน็บทวารหนัก การจัดการอาการเลือดออกจากบริเวณเยื่อบุ อาการเลือดออกเล็กน้อยอาจนํามาซึ่งอาการเลือดออกรุนแรงถึงชีวิตได้ ถึงแม้ว่าอาการ เลือดออกไม่มาก แต่อาจทําให้ผู้ป่วยและครอบครัวไม่สุขสบาย รวมถึงสร้างความวิตกกังวลต่อผู้ดูแลได้ การประเมิน ทบทวนความจําเป็นสําหรับยา Aspirin หรือยาอื่น ๆ ที่มีผลทำให้เลือดออกง่าย เช่น ยากลุ่ม NSAIDs หรือยาต้านเกล็ดเลือดอื่น ๆ ร่วมกับประเมินความเหมาะสม และความจําเป็นในการให้เลือดหรือ ส่วนประกอบอื่น ๆ ของเลือด การจัดการอาการโดยไม่ใช้ยา หัตถการต่าง ๆ ที่อาจช่วยลดอาการเลือดออก เช่น การใช้ความร้อน (Diathermy), Laser, Embolization, Radiotherapy, การผ่าตัดห้ามเลือด รวมถึงการส่องกล้องเพื่อทำหัตถการต่าง ๆ เช่น Endoscopy, Bronchoscopy หรือ Cystoscopy เป็นต้น การจัดการอาการโดยใช้ยา ยาหรือหัตถการเพื่อรักษาอาการเลือดออกจากผิวหนัง และเยื่อบุต่าง ๆ รวมถึงเนื้องอก Fungating Tumor เช่น o Tranexamic Acid 500 มิลลิกรัม ในสารละลาย 5 มิลลิลิตร หรือ Adrenaline 1:1,000 ชุบผ้าก๊อซ กดโดยตรงที่จุดเลือดออกและทิ้งไว้ภายในผ้าปิดทับบนแผล หรือ Tranexamic Acid ชนิดป้าย โดยใช้ยาเม็ด ขนาด 500 มิลลิกรัม จํานวน 4 เม็ด บดผสมใน 60 กรัมของยาพื้น เช่น Hydrophilic Soft Paraffin ทาแผล วันละ 2 ครั้ง ส่วนในรายที่มีเลือดออกในช่องปากใช้ Tranexamic Acid ชนิดนํ้า ปริมาณ 10 มิลลิลิตร บ้วนปาก วันละ 4 ครั้ง โดยเจือจางยาฉีด 1 หลอด (500 มิลลิกรัม) ลงไปในนํ้าเกลือให้ได้ปริมาตร 10 มิลลิลิตร ควรกรองสารละลายก่อนใช้บ้วนปากเพื่อลดความเสี่ยงของเศษแก้วจากการหักหลอดยา o Silver Nitrate สามารถใช้เพื่อหยุดเลือดออกเฉพาะจุด o ฟองนํ้าห้ามเลือดทางศัลยกรรม (Gel Foam) สามารถใช้ควบคุมเลือดที่ออกจากหลอดเลือดฝอยได้

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 108 o อุปกรณ์ปิดแผลห้ามเลือด เช่น Alginate o ผ้าซับสอดจมูก Nasal Tampon สามารถใช้สําหรับเลือดที่ออกจากจมูก โดยขอคําแนะนําจาก ผู้เชี่ยวชาญตามข้อบ่งชี้ o อาการเลือดออกที่ไม่เกี่ยวกับ Disseminated Intravascular Coagulation พิจารณาให้ยา Systemic Antifibrinolytics เช่น Tranexamic Acid ขนาดเริ่มต้น 1.5 กรัม รับประทาน ตามด้วยขนาด 1 กรัม วันละ 3 ครั้ง ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นหลังจากให้ยา 3 วัน ให้เพิ่มขนาดเป็น 1.5 กรัม วันละ 3 ครั้ง ร่วมกับลดหรือหยุดยา 1 สัปดาห์หลังจากเลือดหยุด หากมีอาการเกิดขึ้นอีก เริ่มต้นให้ยาใหม่ได้ o Sucralfate 2 กรัมในนํ้า 10 มิลลิลิตร บ้วนปาก วันละ 2 ครั้ง หรือรับประทาน สําหรับแผลที่หลอด อาหาร สำหรับยาชนิดป้าย ทําได้โดยผสมยา 1 กรัม จํานวน 2 เม็ด บดใน Aqueous Jelly 5 มิลลิลิตร สามารถใช้ทาเฉพาะที่สําหรับตําแหน่งอื่น ๆ ได้ o ถ้าเลือดออกบริเวณผิวภายนอกอย่างรุนแรงและไม่สามารถควบคุมได้ด้วยวิธีการข้างต้น พิจารณาใช้ ยา Desmopressin โดยต้องเฝ้าระวังผลข้างเคียงอย่างใกล้ชิด ภายใต้คำแนะนำของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ o ลําไส้ตรงอักเสบเรื้อรังจากการฉายแสง (Ischemic Radiation Proctocolitis) ให้ยา Tranexamic Acid รับประทานหรือเหน็บทวารหนักตามข้อบ่งชี้ การใช้ยารับประทานที่ทำเป็นสารละลายสามารถนํามาใช้เหน็บทวารหนักได้ในผู้ป่วยระยะ สุดท้ายที่ไม่สามารถรับประทานยา โดยสามารถขอคําแนะนําเพิ่มเติมจากผู้เชี่ยวชาญทีมประคับประคอง การจัดการอาการเลือดออกจากทางเดินหายใจ ภาวะไอเป็นเลือด (Hemoptysis) มีอัตราเสียชีวิตสูงจากความเสี่ยงที่เกิดจากการขาดอากาศมากกว่า จากอาการเลือดออก ควรค้นหาสาเหตุอื่น เช่น การติดเชื้อ หรือภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดตามความ เหมาะสม เพื่อดำเนินการแก้ไขอย่างทันท่วงที การประเมิน ทบทวนความจําเป็นสําหรับยา Aspirin หรือยาอื่น ๆ ที่มีผลทำให้เลือดออกง่าย เช่น ยากลุ่ม NSAIDs หรือยาต้านเกล็ดเลือดอื่น ๆ ประเมินความเหมาะสมและความจําเป็นในการให้เลือดหรือ ส่วนประกอบอื่น ๆ ของเลือด ค้นหาสาเหตุอื่นที่อาจทำให้เกิดอาการเลือดออก และดำเนินการแก้ไขตาม ความเหมาะสม การจัดการอาการโดยไม่ใช้ยา การฉายแสงสามารถช่วยควบคุมอาการเลือดออกได้ร้อยละ 85 ของผู้ป่วยที่มีเลือดออกในปอด ร่วมกับการดูแลทางเดินหายใจให้โล่งและไม่มีสิ่งอุดตัน โดยใช้เครื่องดูดเสมหะตามความจําเป็น ให้ผู้ป่วยนอน ตะแคงเอาข้างที่เลือดออกลง เพื่อลดผลกระทบต่อปอดอีกข้าง หรือจัดท่าให้ศีรษะตํ่าเพื่อช่วยในการระบาย เลือดจากปอด และให้ออกซิเจนตามความเหมาะสม

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 109 การจัดการอาการโดยใช้ยา การให้ยากดอาการไออาจจะเป็นประโยชน์ในบางราย ร่วมกับการให้ยา Tranexamic acid ตาม คำแนะนำของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ การจัดการอาการเลือดออกจากทางเดินปัสสาวะ อาการปัสสาวะเป็นเลือดพบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งระบบทางเดินปัสสาวะ ทำให้ผู้ป่วยและ ครอบครัวมีความกังวลได้มาก รวมทั้งมีความเจ็บปวดจากปัสสาวะคั่งได้ หากมีลิ่มเลือดอุดตันในทางเดิน ปัสสาวะ ควรค้นหาสาเหตุอื่น เช่น การติดเชื้อหรือภาวะเลือดออกจากโรคเลือดอื่น ๆ เพื่อดำเนินการแก้ไขที่ จำเพาะอย่างทันท่วงที การประเมิน ทบทวนความจําเป็นสําหรับยา Aspirin หรือยาอื่น ๆ ที่มีผลทำให้เลือดออกง่าย เช่น ยากลุ่ม NSAIDs หรือยาต้านเกล็ดเลือดอื่น ๆ ประเมินความเหมาะสมและความจําเป็นในการให้เลือดหรือ ส่วนประกอบอื่น ๆ ของเลือด ร่วมกับค้นหาสาเหตุอื่นที่อาจทำให้เกิดอาการเลือดออก และดำเนินการแก้ไข ตามความเหมาะสม การจัดการอาการโดยไม่ใช้ยา การส่องกล้องทางเดินปัสสาวะเพื่อทำหัตถการหยุดเลือดด้วยการใช้ความร้อน หรือการผ่าตัดเพื่อ หยุดเลือด ในรายที่เห็นว่าเหมาะสมโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ร่วมกับวิธีการอื่น ๆ เช่น Radiation หรือ Embolization เป็นต้น ตามข้อบ่งชี้และสภาพของผู้ป่วย การจัดการอาการโดยใช้ยา การให้ยา Tranexamic Acid อาจได้ผลในบางราย แต่มีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดตกค้าง ควรมีการเฝ้าระวังอาการแทรกซ้อน และปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญตามความเหมาะสม การสวนล้างกระเพาะ ปัสสาวะโดยการหยดด้วยสารละลาย Normal Saline อย่างต่อเนื่องครั้งละน้อย หรือสวนล้างด้วย Tranexamic Acid โดยผสมยา 5 กรัมในสารนํ้า 50 มิลลิลิตร วันละ 1 หรือ 2 ครั้ง ภายใต้คำแนะนำของ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ อาจช่วยลดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในทางเดินปัสสาวะได้ตามสมควร การจัดการอาการเลือดออกจากช่องคลอด ภาวะเลือดออกจากช่องคลอดส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากมะเร็งโดยเฉพาะมะเร็งปากมดลูก การประเมิน ทบทวนความจําเป็นสําหรับยา Aspirin หรือยาอื่น ๆ ที่มีผลทำให้เลือดออกง่าย เช่น ยากลุ่ม NSAIDs หรือยาต้านเกล็ดเลือดอื่น ๆ ประเมินความเหมาะสมและความจําเป็นในการให้เลือดหรือ ส่วนประกอบอื่น ๆ ของเลือด ร่วมกับค้นหาสาเหตุอื่นที่อาจทำให้เกิดอาการเลือดออก และดำเนินการแก้ไข ตามความเหมาะสม

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 110 การจัดการอาการโดยไม่ใช้ยา การทำ Vaginal Packing with Gauze Roll ที่ผสมด้วยน้ำยา Paraformaldehyde ช่วยในการ หยุดเลือด ซึ่งดำเนินการโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หรือทายาเฉพาะที่ด้วย Mohs’s Paste (Zinc Chloride) หรือ Monsel Solution (Ferric Subsulphate) ร่วมกับวิธีการอื่น ๆ เช่น Radiation, Vascular Ligation หรือ Embolization เป็นต้น ตามความเหมาะสมโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ การจัดการอาการโดยใช้ยา การให้ยา Tranexamic Acid เป็นการรักษาทางเลือกซึ่งผลการศึกษายังไม่ชัดเจนมากนัก การจัดการอาการเลือดออกจากทางเดินอาหาร ภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารไม่รวมถึงภาวะเลือดออกจากเยื่อบุในช่องปากหรือทวารหนัก ซึ่งผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการมากจนทำให้ความดันโลหิตต่ำ และระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวได้ การประเมิน ทบทวนความจําเป็นสําหรับยา Aspirin หรือยาอื่น ๆ ที่มีผลทำให้เลือดออกง่าย เช่น ยากลุ่ม NSAIDs หรือยาต้านเกล็ดเลือดอื่น ๆ ประเมินความเหมาะสมและความจําเป็นในการให้เลือดหรือ ส่วนประกอบอื่น ๆ ของเลือด ร่วมกับค้นหาสาเหตุอื่นที่อาจทำให้เกิดอาการเลือดออก และดำเนินการแก้ไข ตามความเหมาะสม การจัดการอาการโดยไม่ใช้ยา การส่องกล้องทางเดินอาหารเพื่อทำหัตถการหยุดเลือดด้วยการใช้ความร้อนหรือวิธีการที่เหมาะสม ดำเนินการโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หรือการผ่าตัดเพื่อหยุดเลือด ตามข้อบ่งชี้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ร่วมกับ วิธีการอื่น ๆ เช่น Radiation หรือ Embolization เป็นต้น การจัดการอาการโดยใช้ยา การให้ยากลุ่ม H2 Antagonist หรือ Proton Pump Inhibitor, Tranexamic Acid, Sucralfate สําหรับเลือดออกในหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหาร ส่วนการให้Vitamin K อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดําได้ ควรขอคําแนะนําจากผู้เชี่ยวชาญก่อนใช้ยานี้ การจัดการอาการเลือดออกจากโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่รุนแรง ภาวะเลือดออกจากโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่รุนแรง เกิดจากสาเหตุมากมาย เช่น เกล็ดเลือดต่ำ หรือทำงานผิดปกติ ภาวะขาด Clotting Factors ภาวะ Circulating Anticoagulants หรือภาวะเส้นเลือดมี ความเปราะบาง (Defects in Vascular Integrity) ทั้งนี้สามารถดำเนินการจัดการตามข้อบ่งชี้โดยแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญอย่างเหมาะสมตามสภาพของผู้ป่วย สอดคล้องกับความต้องการของผู้ป่วยและญาติเป็นสำคัญ

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 111 การประเมิน ทบทวนความจําเป็นสําหรับยา Aspirin หรือยาอื่น ๆ ที่มีผลทำให้เลือดออกง่าย เช่น ยากลุ่ม NSAIDs หรือยาต้านเกล็ดเลือดอื่น ๆ ประเมินความเหมาะสมและความจําเป็นในการให้เลือดหรือ ส่วนประกอบอื่น ๆ ของเลือด ร่วมกับค้นหาสาเหตุอื่นที่อาจทำให้เกิดอาการเลือดออก และดำเนินการแก้ไข ตามความเหมาะสม การจัดการอาการโดยไม่ใช้ยา การให้เกล็ดเลือดจะมีประโยชน์ชั่วคราวในกรณีเกล็ดเลือดตํ่า ในผู้ป่วยที่ไขกระดูกล้มเหลวจาก โรคมะเร็งทางโลหิตวิทยา ซึ่งควรให้คำแนะนำที่เหมาะสมกับผู้ป่วยและญาติในการรักษา ภายใต้การดูแลของ ทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ส่วนการให้Recombinant Factor VIIa (rFVIIa), Fresh Frozen Plasma หรือ Cryoprecipitate สามารถใช้ในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการขาดส่วนประกอบของโลหิตที่จำเพาะตามข้อ บ่งชี้ทางการแพทย์สำหรับจุดเลือดออกเฉพาะที่ สามารถหยุดเลือดด้วยวิธีต่าง ๆ เช่น Packing, Topical Hemostatic Agents, Pressure Dressing, Vessel Ligation, Laser Beam Coagulation, Embolization หรือหัตถการผ่าตัดแบบแผลเล็ก (Minimal Invasive Surgery) เป็นต้น ร่วมกับการทำหัตถการทางโลหิต วิทยาต่าง ๆ เช่น Plasmapheresis and Immunoadsorption เป็นต้น โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญตามข้อบ่งชี้ ทางการแพทย์ที่เหมาะสม การจัดการอาการโดยใช้ยา การให้ยาตามความเหมาะสมโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เช่น Desmopressin, Intravenous Gamma Globulin หรือ Antifibrinolytic Agents เป็นต้น โดยต้องติดตามผลข้างเคียงของยาอย่างใกล้ชิด ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง (Hypercalcemia) คือ การเพิ่มสูงขึ้นของระดับ Corrected Calcium ในเลือด เป็นความผิดปกติที่คุกคามต่อชีวิตที่พบบ่อยในผู้ป่วยโรคมะเร็ง พบมากที่สุดในมะเร็งเม็ดเลือดขาว Myeloma มะเร็งเต้านม มะเร็งไต มะเร็งปอด และมะเร็งต่อมต่อมไทรอยด์ประมาณร้อยละ 20 ของผู้ป่วยที่ มีภาวะนี้ไม่มีการแพร่กระจายของก้อนมะเร็งไปที่กระดูก อาการที่พบบ่อย ได้แก่ รู้สึกไม่สบาย อ่อนแรง เบื่ออาหาร กระหายนํ้า คลื่นไส้ ท้องผูก และปัสสาวะออกมาก อาการที่รุนแรงมากขึ้น เช่น ท้องอืด เพ้อ สับสน ง่วงซึม และหมดสติ อีกทั้งมีอาการปวดที่รุนแรงมากขึ้นกว่าปกติจากภาวะ Hypercalcemia ได้ ความรุนแรงของอาการจะสัมพันธ์กับอัตราเร็วในการสูงขึ้นของ Corrected Calcium มากกว่าระดับของค่า Incorrected Calcium อัตราเร็วในการกลับมามีอาการซํ้าอีก บ่งบอกถึงการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีของผู้ป่วย การไม่รักษาภาวะ Hypercalcemia ที่รุนแรงอาจเป็นเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 112 การประเมิน การซักประวัติทบทวนการรักษาในปัจจุบันของโรคประจําตัวที่เป็นอยู่ ตรวจร่างกายเพื่อประเมิน ความรุนแรงของอาการ ร่วมกับการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น Blood Urea Nitrogen, Electrolyte, eGFR, Liver Function Test และ Calcium เพื่อคำนวณหา Corrected Calcium การจัดการอาการ การรักษาขึ้นกับลักษณะและอาการของผู้ป่วย รวมถึงความคาดหวังของทีมสหสาขาวิชาชีพเกี่ยวกับ การพยากรณ์โรค ร่วมกับความต้องการของผู้ป่วยและญาติ ซึ่งการรักษาไม่น่าจะเหมาะสมในกรณีที่ผู้ป่วยใกล้ เสียชีวิต เป้าหมายของการรักษาเพื่อให้อาการดีขึ้นและลดระดับของ Corrected Calcium ให้อยู่ในเกณฑ์ ปกติคือ 8.5-10.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร โดยการให้สารนํ้าทางเส้นเลือดที่เหมาะสม ในผู้ป่วยที่มีอาการ ซึ่งมี ค่า Corrected Calcium อยู่ระหว่าง 10.5-11.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ยา Bisphosphonate เป็นทางเลือกของการรักษา ซึ่งมีความเสี่ยงจากการเป็นพิษต่อไต ดังนั้นควร พิจารณางดยาที่มีผลกระทบต่อการทํางานของไตร่วมด้วย เช่น NSAIDs, Diuretic, Thiazide และ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor เป็นต้น ผู้ป่วยที่ได้รับยาบางรายอาจมีการตายของกระดูก (Osteonecrosis) บริเวณขากรรไกร ช่องหู และกระดูกหักผิดปกติได้ผู้ป่วยจึงควรได้รับการตรวจฟัน อย่างสมํ่าเสมอ และหลีกเลี่ยงหัตถการทางทันตกรรมที่รุกราน (Invasive Dental Procedures) ในขณะที่ ได้รับยากลุ่มนี้อยู่ผู้ป่วยระยะสุดท้ายจะทนต่อ Bisphosphonate ในรูปแบบรับประทาน เช่น Clodronate หรือ Alendronate ไม่ค่อยได้ แต่รูปแบบที่ใช้ฉีดเข้าหลอดเลือด เช่น Pamidronate หรือ Zoledronic Acid มักประสบความสำเร็จในการใช้มากกว่าทั้งในเรื่องการทนต่อผลข้างเคียง และลดระดับแคลเซียมได้ ดีกว่า ก่อนใช้ยากลุ่มนี้ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยไม่มีภาวะขาดน้ำ และการทำงานของไตดี สามารถปัสสาวะได้อย่าง ปกติ หากผู้ป่วยมีอาการขาดน้ำหรือปัสสาวะได้น้อย จำเป็นต้องดูแลรักษาก่อน และห้ามใช้ยานี้ถ้าค่า Creatinine สูงกว่า 4.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ยา Calcitonin ขนาดที่ใช้ 4-8 หน่วยสากลต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ฉีดทางชั้นใต้ผิวหนังหรือฉีดเข้า กล้ามเนื้อ ทุก 12 ชั่วโมง โดย Calcitonin จะออกฤทธิ์ที่ 4 ชั่วโมง เหมาะกับผู้ป่วยที่ต้องการลดปริมาณของ แคลเซียมในเลือดลงอย่างรวดเร็ว แต่ฤทธิ์จะสั้น จึงแนะนำให้ใช้ร่วมกับ Bisphosphonate ผลข้างเคียงที่อาจ เกิดขึ้นได้เช่น อาการหน้าแดง คลื่นไส้ ปวดท้อง และอาจเกิดการแพ้เนื่องจากมีส่วนผสมจากสารที่ได้จาก ปลาแซลมอน Corrected Calcium = Blood Calcium + 0.8 x (4 - Serum Albumin) mg/dl

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 113 ตารางที่7.6 ยากลุ่ม Bisphosphonate และระยะเวลาการออกฤทธิ์ Zoledronic Acid Disodium Pamidronate ขนาดยาทางเส้นเลือด (มิลลิกรัม) 4 30-90 ระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ (วัน) < 4 < 3 ระยะเวลาออกฤทธิ์สูงสุด (วัน) 4-7 5-7 ระยะเวลาออกฤทธิ์ (สัปดาห์) 4 2.5 ที่มา : พนารัตน์ รัตนสุวรรณ และอรรถกร รักษาสัตย์ (2562, หน้า 165) ภาพที่7.12 แนวทางการดูแลรักษาภาวะ Hypercalcemia ที่มา : NHS SCOTLAND (2014)

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 114 ตารางที่7.7 การรักษาภาวะ Hypercalcemia ด้วยยา Bisphosphonate Corrected Calcium (mg/dl) ยาและขนาดยา (mg) การผสมยาและเวลาการให้ยาสูงสุด (นาที) Disodium Pamidronate 10.5-12.0 15-30 0.9% NSS 500 ml ให้นาน > 60 นาที 12.0-14.0 60* 0.9% NSS 500 ml ให้นาน > 60 นาที 14.0-16.0 90 0.9% NSS 500 ml ให้นาน > 90 นาที > 16.0 90 0.9% NSS 500 ml ให้นาน > 90 นาที Zoledronic acid > 12.0 4 0.9% NSS 100 ml ให้นาน > 15 นาที * ในบางแห่งให้ยา Disodium Pamidronate 90 mg ถ้าค่า Corrected Calcium > 12 mg/dl ที่มา : พนารัตน์ รัตนสุวรรณ และอรรถกร รักษาสัตย์ (2562, หน้า 168) การลดขนาดยาในผู้ป่วยไตบกพร่อง 1. Disodium Pamidronate • eGFR มากกว่า 30 มิลลิลิตรต่อนาที อัตราการให้ยาต่อเนื่องอย่างน้อย 90 นาที อัตราสูงสุด 20 มิลลิกรัมต่อชั่วโมง และพิจารณาลดขนาดยาลง ตามความเหมาะสม ร่วมกับสภาพของผู้ป่วย • eGFR น้อยกว่า 30 มิลลิลิตรต่อนาที หลีกเลี่ยงการใช้ยา ยกเว้นในภาวะคุกคามต่อชีวิต โดยที่ผู้เชี่ยวชาญลงความเห็นว่าการให้ยามีประโยชน์ มากกว่าโทษ 2. Zoledronic Acid • ผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypercalcemia จากมะเร็งและมีการทํางานของไตที่ลดลง ควรได้รับการประเมิน อย่างเหมาะสมแล้วว่าการรักษาจะก่อให้เกิดประโยชน์มากกว่าโทษ • หลังจากให้สารนํ้าในระยะเวลา 24-48 ชั่วโมง แล้วจึงพิจารณาให้ยา Zoledronic Acid ทางเส้นเลือด ขนาด 4 มิลลิกรัม ใน 0.9% Normal Saline 100 มิลลิลิตร ต่อเนื่องนานมากกว่า 15 นาที • ไม่จําเป็นต้องปรับขนาดยา ในผู้ป่วยที่การทำงานของไตบกพร่องเพียงเล็กน้อยถึงปานกลาง (eGFR > 30 มิลลิลิตรต่อนาที) • หลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ ถ้า eGFR < 30 มิลลิลิตรต่อนาที และปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 115 มะเร็งกดทับไขสันหลัง มะเร็งกดทับไขสันหลัง (Malignant Spinal Cord Compression) เกิดขึ้นเมื่อไขสันหลังหรือ บริเวณรากประสาทหางม้า (Cauda Equina) ถูกกดทับ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้จากการกดทับโดยตรงจากกระดูก สันหลังยุบตัวหรือไม่มั่นคง มะเร็งแพร่กระจายมาที่กระดูก รวมถึงการขยายของก้อนมะเร็งกดเบียดโดยตรง พบได้ร้อยละ 5 ถึง 10 ของผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด Myeloma มะเร็งปอด มะเร็งเต้านม และ มะเร็งต่อมลูกหมาก ซึ่งเป็นมะเร็งที่เป็นสาเหตุของอาการนี้มากที่สุด อาการไขสันหลังถูกกดทับสามารถเป็น อาการเริ่มต้นของมะเร็งได้ประมาณ 1 ใน 5 ของผู้ป่วย โดยไม่มีประวัติเป็นมะเร็งนั้นมาก่อน ทำให้การ วินิจฉัยได้ล่าช้า อาจทําให้กล้ามเนื้อสูญเสียหน้าที่อย่างถาวร และเกิดภาวะทุพพลภาพชัดเจน จึงควรคํานึงถึง ภาวะไขสันหลังถูกกดทับในผู้ป่วยมะเร็งที่มีอาการลักษณะนี้ทุกราย โดยการประเมินที่รวดเร็วและการตรวจ เพิ่มเติมที่เหมาะสม รวมถึงการรักษาที่ทันท่วงทีอาจช่วยป้องกันหรือจํากัดการทําลายระบบประสาทได้ ส่วนใหญ่พบว่าไขสันหลังระดับอกถูกกดทับได้บ่อยที่สุดนอกเหนือจากไขสันหลังส่วนอื่น แต่การกดทับของ ไขสันหลังหลายตําแหน่งก็สามารถเกิดขึ้นได้เช่นกัน ผู้ป่วยมักมีอาการปวดที่เกิดขึ้นใหม่บริเวณหลังอย่างรุนแรงและเป็นมากขึ้น โดยเฉพาะระดับอก มีอาการปวดของรากประสาทไขสันหลัง อาการปวดแสบร้อน ปวดแปลบ ปวดชา อาจจะปวดร้าวลงมา ด้านหน้าหรือด้านหลังของต้นขา หรือปวดเป็นแถบรอบหน้าอกหรือท้อง การไอ เบ่ง หรือนอนราบ อาจทําให้ ปวดมากขึ้น มีกล้ามเนื้ออ่อนแรง การรับความรู้สึกบกพร่อง การขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะผิดปกติรวมถึง การสูญเสียการควบคุมของกล้ามเนื้อหูรูด ซึ่งแสดงถึงการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี การกดทับของรากประสาทเอวและกระเบนเหน็บตํ่ากว่าระดับของไขสันหลัง ทําให้เกิดกลุ่มอาการ รากประสาทหางม้า (Cauda Equina Syndrome) เช่น อาการปวดรากประสาทที่รุนแรงซึ่งเกิดขึ้นใหม่ บริเวณหลังส่วนล่าง ก้น บริเวณอวัยวะเพศ ต้นขาและขาส่วนล่าง การสูญเสียการรับความรู้สึกมักจะมีอาการ เป็นเหน็บหรือชาในบริเวณรอบก้น อาการขาอ่อนแรงมักจะไม่สมมาตรกัน ร่วมกับการสูญเสียการทํางานของ ระบบปัสสาวะหรืออุจจาระ ความผิดปกติในการทำงานของอวัยวะเพศ และสูญเสีย Anal Reflex เป็นต้น การประเมิน การซักประวัติทบทวนการรักษาในปัจจุบันของโรคประจําตัวที่เป็นอยู่ ตรวจร่างกายเพื่อประเมิน ความรุนแรงของอาการ ตรวจระบบประสาทอย่างครบถ้วน ซึ่งตําแหน่งที่ปวดและระดับที่ถูกกดทับอาจไม่ จําเป็นต้องสัมพันธ์กันเสมอไป การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การตรวจภาพรังสีคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging) กระดูกสันหลังทั้งหมด เป็นวิธีที่ดีในการระบุตำแหน่งพยาธิสภาพได้อย่าง ชัดเจน ส่วนการตรวจ Computerized Tomography สามารถดำเนินการได้ในกรณีเร่งด่วน การจัดการอาการ การส่งต่อผู้ป่วยอย่างเร่งด่วน เพื่อการวินิจฉัยและการรักษาที่รวดเร็ว เป็นการลดพยาธิสภาพที่ เกิดขึ้น โดยจัดการอาการและเคลื่อนย้ายเหมือนผู้ป่วยที่บาดเจ็บไขสันหลัง

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 116 1.การจัดการอาการด้วยวิธีไม่ใช้ยา การฉายแสงอาจจะช่วยควบคุมอาการปวด แต่ไม่ช่วยให้การทํางานของไขสันหลังกลับคืนมาได้ ถ้ามีการอ่อนแรงของขาทั้ง 2 ข้างอย่างสมบูรณ์ หรือสูญเสียการควบคุมกล้ามเนื้อหูรูดแล้ว ร่วมกับการดูแล ผู้ป่วยด้วยกิจกรรมบําบัด กายภาพบําบัด และกิจกรรมสังคมสงเคราะห์ต่าง ๆ รวมทั้งการดูแลด้านการ ป้องกันการเกิดแผลบริเวณจุดกดทับ รวมถึงการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ เป็นต้น 2.การจัดการอาการด้วยวิธีใช้ยา ควรให้ยา Dexamethasone ขนาดสูง ถ้าไม่มีข้อห้าม โดยเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้หลังจาก วินิจฉัยว่ามีการกดทับไขสันหลัง ด้วยขนาดยา 16 มิลลิกรัมต่อวัน โดยมักจะให้ 8 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง โดย การให้ยาครั้งสุดท้ายของวันไม่ควรเริ่มหลังเวลา 14.00 น. เพื่อลดการรบกวนการนอนหลับ แต่ขนาดเริ่มต้น ครั้งแรกสามารถให้ได้ตามเวลา การใช้ยาควรอยู่ภายใต้การทบทวนอย่างสมํ่าเสมอ และปรับยาลงหลังจากได้ รับการฉายแสงตามแนวทางของแต่ละแห่ง ร่วมกับให้ยากลุ่ม Gastroprotection เช่น Proton Pump Inhibitor และยาป้องกันเลือดแข็งตัวกลุ่ม Low Molecular Weight Heparin ถ้าไม่มีข้อห้าม อีกทั้งควบคุม อาการปวดตามแนวทางการจัดการอาการปวดที่เหมาะสม อาการอุดกั้นเส้นเลือด Superior Vena Cava อาการอุดกั้นการไหลเวียนของเส้นเลือดดำใหญ่ Superior Vena Cava (Superior Vena Cava Syndrome) จากภายในหรือแรงกดจากภายนอกเส้นเลือด เช่น ลิ่มเลือดอุดตันหรือการลุกลามของ ก้อนมะเร็งโดยตรงต่อเส้นเลือดดำใหญ่ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการหายใจหอบเหนื่อยแบบเฉียบพลัน หรือแบบ เรื้อรังที่ค่อยเป็นค่อยไป การกดทับมีผลทำให้ลดการไหลเวียนของเส้นเลือดดําจากศีรษะ คอและแขนทั้งสอง ข้างลงสู่หัวใจ ทำให้เกิดเป็นลิ่มเลือดอุดตันร่วมด้วยได้ ภาวะนี้อาจจะเป็นอาการแสดงแรกของมะเร็งหรือ เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งอยู่แล้ว สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ มะเร็งปอดร้อยละ 65-80 มะเร็งต่อมนํ้าเหลือง ร้อยละ 2-10 และมะเร็งอื่น ๆ ร้อยละ 3-13 ส่วนสาเหตุที่ไม่ใช่จากมะเร็งพบน้อยมาก การวินิจฉัยมักได้จาก อาการของผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็งในช่องอก ร่วมกับภาพฉายรังสีทรวงอก อาการที่เกิดจากความดันในหลอดเลือดดําสูง เช่น หายใจลําบาก การมองเห็นเปลี่ยนไป วิงเวียน อาการปวดศีรษะที่แย่ลงเวลาก้มต่ำ บวมบริเวณใบหน้า ลําคอและแขนทั้ง 2 ข้าง อาการแสดง ได้่แก่ เยื่อบุตา และรอบ ๆ ตาบวม จอประสาทตาบวม (Papilledema) หลอดเลือดดําที่คอขยายตัวและไม่เต้นตามชีพจร บวมบริเวณมือและแขนทั้ง 2 ข้าง หายใจเข้าเสียงดัง (Stridor) เขียว (Cyanosis) หายใจเร็ว เป็นต้น

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 117 ภาพที่7.13 อาการแสดงของผู้ป่วย Superior Vena Cava Syndrome ที่มา : Dishman (2017, p. 456) การประเมิน การซักประวัติทบทวนการรักษาในปัจจุบันของโรคประจําตัวที่เป็นอยู่ ตรวจร่างกายเพื่อประเมินความ รุนแรงของอาการ การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ และภาพฉายรังสีทรวงอก ได้แก่ การตรวจทางรังสีวิทยา ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging) เพื่อระบุพยาธิสภาพที่ชัดเจน ส่วนการตรวจ Computerized Tomography สามารถดำเนินการได้ตามความจำเป็น

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 118 การจัดการอาการ การรักษาขึ้นกับสาเหตุของการอุดกั้น ความรุนแรงของอาการ และการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย การดูแลผู้ป่วยเบื้องต้นด้วยการส่งต่อไปยังแพทย์มะเร็งวิทยา แพทย์รังสีวิทยาหรือแพทย์ทางเดินหายใจ ตามความเหมาะสม เพื่อทำหัตถการที่จำเป็น เช่น การใส่ขดลวดถ่างขยายในหลอดเลือด (Endovascular Stenting) การผ่าตัดเอาก้อนเลือดที่อุดตันออก (Thrombectomy) การสลายลิ่มเลือด (Thrombolysis) การให้ยาห้ามการแข็งตัวของเลือด รวมทั้งการให้ยาเคมีบําบัดหรือการฉายรังสีสําหรับ Small Cell Lung Cancer ถ้าสภาพร่างกายผู้ป่วยสามารถดําเนินการได้ร่วมกับการรักษาเบื้องต้น ดังนี้ • สวมเสื้อผ้าที่หลวม และวางแขนทั้ง 2 ข้างบนหมอนรอง • Dexamethasone 8-16 มิลลิกรัม รับประทานหรือฉีดเข้าหลอดเลือดทันที ต่อด้วยขนาด 8 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้งในเวลาเช้าและกลางวัน พิจารณาหยุดยาถ้าคิดว่าไม่มีประโยชน์ และค่อย ๆ ลดขนาดยาลงใน รายที่ตอบสนองดีต่อยา หลังจากนั้นส่งต่อศูนย์มะเร็งวิทยาเพื่อให้คําแนะนําเรื่องการให้ยาต่อเนื่อง หรือการ ทำหัตถการเพิ่มเติมตามความเหมาะสม • การดูแลประคับประคองที่จำเป็น เช่น การให้ยา Benzodiazepines, Opioids หรือการให้ออกซิเจน ตามข้อบ่งชี้ต่อไป อาการชัก อาการชักทั้งตัวหรือบางส่วน เกิดขึ้นได้ร้อยละ 10-15 ของผู้ป่วยระยะสุดท้าย ส่วนใหญ่เกิดจากมะเร็ง ที่สมองเอง หรือมะเร็งที่แพร่กระจายมาที่สมอง โรคหลอดเลือดสมอง โรคลมชัก หรือเกลือแร่ในร่างกาย ผิดปกติ เช่น Hyponatremia, Hypercalcemia หรือ Uremia เป็นต้น การวางแผนดูแลอาการล่วงหน้า มีส่วนสําคัญอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่จะชัก และหลีกเลี่ยง การเข้ารักษาในโรงพยาบาลโดยไม่จําเป็น การประเมิน การซักประวัติทบทวนการรักษาในปัจจุบันของโรคประจําตัวที่เป็นอยู่ ค้นหาความเสี่ยงหรือประวัติ การชักก่อนหน้านี้ เช่น ประวัติโรคลมชัก โรคทางสมอง การชักที่มาจากสาเหตุอื่น หรือปฏิกิริยาระหว่างยา เช่น การใช้ยา Corticosteroid จะลดผลการรักษาของยา Carbamazepine และ Phenytoin ทำให้เกิด อาการชักได้ง่ายขึ้น ประเมินว่าผู้ป่วยสามารถใช้ยากันชักได้ดีหรือไม่ เช่น ไม่สามารถรับประทานยาตามที่ กำหนด เป็นต้น ตรวจร่างกายเพื่อประเมินความรุนแรงของอาการ โดยต้องแยกสาเหตุอื่นที่ทําให้หมดสติได้เช่น การเคลื่อนไหวร่างกายที่ทําให้มีอาการหมดสติจาก Vasovagal Effect ภาวะความดันโลหิตตํ่าจากการ เปลี่ยนแปลงท่าทาง (Postural Hypotension) หัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่า ผลข้างเคียงจาก ยากลุ่ม Dopamine Antagonists ที่ทําให้มีการเคลื่อนไหวผิดปกติจาก Extrapyramidal Side Effects หรือ Alcohol Toxicity เป็นต้น

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 119 การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การตรวจระบบประสาทด้วยภาพรังสีคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging) หรือ Computerized Tomography ตามความเหมาะสม การจัดการอาการ อาการชักเป็นสิ่งที่น่ากังวลสําหรับผู้ป่วยและครอบครัว การให้ข้อมูลที่เหมาะสมกับผู้ป่วยและ ครอบครัวเป็นสิ่งจําเป็น เช่น การจัดการอาการหากมีการชัก การจัดการอาการชักเรื้อรัง และข้อควรระวัง จากอาการชัก เป็นต้น • อาการชักแบบเฉียบพลัน ดำเนินการจัดการดังนี้ 1. เปิดทางเดินหายใจให้โล่งในท่าที่สบาย ร่วมกับการให้ Oxygen 2.กรณีที่อาการไม่ดีขึ้น พิจารณาให้ยา Lorazepam 4 มิลลิกรัม ทางเส้นเลือดช้า ๆ หรือ Midazolam 10 มิลลิกรัม อมใต้ลิ้น หรือ 5 มิลลิกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง หรือ Diazepam 10 มิลลิกรัม เหน็บทวารหนัก หรือฉีด เข้าเส้นเลือดครั้งละ 2 มิลลิกรัม จนถึง 10 มิลลิกรัม ตามอาการ หากยังคงชักอยู่สามารถให้ยาซํ้าได้อีก ภายหลัง 10-20 นาที 3. หากยังไม่หยุดชัก พิจารณาให้ยา Phenytoin 15 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม สูงสุด 1 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือด ความเร็ว 50 มิลลิกรัมต่อนาทีหรือ Midazolam 20-30 มิลลิกรัมต่อวัน ฉีดต่อเนื่องทางใต้ผิวหนังหรือ Phenobarbital 100-200 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ต่อด้วยขนาด 200-400 มิลลิกรัมต่อวัน ฉีดต่อเนื่องใต้ ผิวหนังตามอาการ 4. ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญตามความเหมาะสม • อาการชักแบบเรื้อรัง ดำเนินการจัดการดังนี้ การพิจารณาเลือกใช้ยากันชักแบบเรื้อรังตามความเหมาะสม ร่วมกับติดตามความเสี่ยงที่จะ เกิดปฏิกิริยาระหว่างยา และโรคร่วมของผู้ป่วย ดังนี้ 1.ชักบางส่วน หรือชักทั้งตัวโดยเริ่มจากชักบางส่วน เลือกใช้ยา Sodium Valproate, Carbamazepine หรือ Lamotrigine สําหรับ Levetiracetam สามารถใช้ในกรณีที่ยาอื่นไม่ได้ผลหรือไม่เหมาะสม 2.ชักแบบเริ่มชักทั้งตัว พบได้น้อยในผู้ป่วยระยะสุดท้าย สามารถเลือกใช้ยา Sodium Valproate หรือ Lamotrigine • ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตที่ไม่สามารถรับประทานยาได้ ไม่จําเป็นต้องให้ยากันชักเพิ่มอีก เนื่องจากยากันชักมี ค่าครึ่งชีวิตที่ยาว ควรให้ยาทางเลือก ได้แก่ Midazolam 10 มิลลิกรัม ทางเยื่อบุกระพุงแก้ม หรือ 5 มิลลิกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง หรือ Diazepam แบบนํ้า 10 มิลลิกรัม เหน็บทางทวารหนัก ในกรณีต้องการให้ยา ต่อเนื่องสามารถให้ Midazolam 20 - 30 มิลลิกรัม ฉีดใต้ผิวหนังอย่างต่อเนื่องใน 24 ชั่วโมง Lorazepam เป็นที่นิยมมากกว่า Diazepam เนื่องจากสามารถคุมอาการชักได้ยาวนานกว่า และกด การทำงานของหัวใจและการหายใจน้อยกว่า ส่วน Midazolam ในรูปแบบฉีด สามารถบริหารยาโดยการให้ อมในปากในปริมาณที่ไม่มากนักได้

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 120 ผู้ป่วยที่มีมะเร็งในสมองและมีอาการชัก สามารถให้ยา Corticosteroid โดยปรับขนาดของยาให้ เหมาะสมเพื่อควบคุมอาการชักตามขนาดยาที่ผู้ป่วยเคยใช้มาก่อน Levetiracetam และ Lamotrigine ไม่มีผลกระตุ้นเอนไซม์ CYP อย่างมีนัยสําคัญ รวมถึงมีปฏิกิริยา กับยาชนิดอื่นน้อย เช่น ยาเคมีบําบัด เป็นต้น Haloperidol หรือ Levomepromazine ทําให้ผู้ป่วยชักมากขึ้นได้ ควรทบทวนถึงความจําเป็นใน การใช้ยาและขนาดยาที่ใช้อยู่ หากพบว่ายาเหล่านี้เป็นสาเหตุของการชักในผู้ป่วย ควรปรับการให้ยาตาม ความเหมาะสม ผู้ป่วยระยะสุดท้ายบางรายมีภาวะทุกข์ทรมานที่ไม่สามารถทนได้ อาการมีได้หลายรูปแบบ แต่มักมี อาการกระสับกระส่ายหรืออารมณ์แปรปรวน สาเหตุอาจเนื่องมาจากทางกาย จิตใจ สังคม จิตวิญญาณ หรือ หลายสาเหตุร่วมกัน การประเมินทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจเป็นสิ่งสําคัญ โดยเฉพาะความสามารถในการรับรู้และ การตัดสินใจของผู้ป่วยเป็นสิ่งที่พึงประเมินอย่างต่อเนื่อง เพื่อสืบหาว่าผู้ป่วยสามารถให้การตัดสินใจเกี่ยวกับ การรักษาในอนาคตของตนเองได้หรือไม่ เป็นต้น การจัดการอาการด้วยการรักษาสาเหตุที่แก้ไขได้ รวมถึงโอกาสที่จะเกิดจากภาวะถอนสารเสพติด (Withdrawal Symptoms) สุรา ยาบางชนิด หรือบุหรี่ เป็นต้น หากการประเมินหรือการจัดการอาการ ยากลําบาก ควรพิจารณาปรึกษาผู้เชี่ยวชาญต่อไป การจัดการแบบไม่ใช้ยาด้วยการสื่อสารเป็นสิ่งที่สําคัญ โดยเน้นที่ตัวผู้ป่วย ครอบครัว โดยเฉพาะ ประเด็นทางจิตวิญญาณโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ หรือผู้นำทางจิตวิญญาณ เช่น พระ บาทหลวง หรือนักบวช เข้ามาช่วยดูแลปัญหาที่แก้ไขไม่ได้ของผู้ป่วย ส่วนการรักษาทางเลือก เช่น การสะกดจิต การจินตนาการ หรือ สมาธิ อาจช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกผ่อนคลายได้ในบางราย หากผู้ป่วยรู้สึกทุกข์ทรมานแสนสาหัส สามารถเสนอ ทางเลือกของการให้ยาจนทําให้ผู้ป่วยสงบด้วยวิธีการ Palliative Sedation หลังจากได้รับการจัดการอาการ อย่างเหมาะสมแล้ว ควรมีการพูดคุยกับผู้ป่วยและครอบครัวในการวางแผนการรักษาล่วงหน้าและแจ้งแนว ทางการปฏิบัติในอนาคต รวมถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นได้ หากผู้ป่วยไม่มีความสามารถในการตัดสินใจและ ไม่เคยแจ้งความต้องการไว้ล่วงหน้า พึงพิจารณาดำเนินการในกระบวนการที่จะเป็นประโยชน์กับผู้ป่วยสูงสุด ร่วมกับการตัดสินใจของญาติตามความเหมาะสม ตามหลักการของเวชจริยศาสตร์ กระบวนการ Palliative Sedation กระบวนการ Palliative Sedation เป็นกระบวนการจัดการดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาทุกข์ทรมานจาก อาการไม่สุขสบายอย่างแสนสาหัส จนไม่อาจทนได้ ซึ่งทำให้เกิดความกังวลใจเป็นอย่างมากกับญาติและผู้ดูแล จำเป็นต้องมีการพูดคุย ทำความเข้าใจกับญาติเกี่ยวกับผลดีและผลเสียที่เกิดขึ้น อีกทั้งยอมรับผลที่จะตามมา จากการจัดการอาการด้วยวิธีการนี้ การจัดการอาการทุกข์ทรมานอย่างรุนแรงที่ควบคุมไม่ได้

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 121 จุดประสงค์ของ Palliative Sedation คือ ลดความทุกข์ทรมาน ซึ่งต่างจากการุณยฆาต (Euthanasia) ที่ประสงค์ให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วขึ้น โดยการลดระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยอย่างช้า ๆ เพื่อ บรรเทาอาการไม่สุขสบายด้วยการปรับสัดส่วนยาที่ใช้และการให้ยาอย่างต่อเนื่องในช่วงไม่นานก่อนเสียชีวิต โดยครอบครัวและทีมสุขภาพที่มีส่วนเกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วย ส่วนผู้ที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ ควรได้รับการดูแล ช่วยเหลือด้วยการให้คำปรึกษาและทำความเข้าใจในกระบวนการดูแลร่วมด้วยเสมอ ดังนี้ 1. ฉีดยาเป็นครั้ง ๆ เช่น Midazolam ขนาด 2–5 มิลลิกรัมใต้ผิวหนัง ในผู้ป่วยที่ไม่เคยใช้ยา Benzodiazepines มาก่อนและปรับขนาดยาจนได้ผลที่ต้องการ หรือ Lorazepam 0.5 มิลลิกรัมอมใต้ลิ้น หรือรับประทาน โดยปรับการใช้ยาตามสภาพของโรคและตามความต้องการของผู้ป่วย 2. การใช้ยาอย่างต่อเนื่องควรใช้เฉพาะในช่วงไม่กี่วันหรือเป็นชั่วโมงก่อนเสียชีวิต ในผู้ป่วยที่มีความ ทุกข์ทรมานเกินกว่าจะทนได้ หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา ควรใช้วิธีหยดยาอย่างต่อเนื่องเข้าใต้ผิวหนัง ตลอด 24 ชั่วโมง เช่น Midazolam 10-60 มิลลิกรัมต่อวันหรือ Levomepromazine 10–15 มิลลิกรัมต่อ ด้วยขนาด 25–200 มิลลิกรัมต่อวัน ในผู้ป่วยที่มีลักษณะอาการเพ้อสับสน ส่วนยา Phenobarbital และ Propofol สามารถใช้ได้ภายใต้คําแนะนําของผู้เชี่ยวชาญ ระยะใกล้เสียชีวิต (Imminently Dying) เป็นระยะความเจ็บป่วยในช่วงสุดท้าย และคาดว่าจะ เสียชีวิตภายในเวลาเป็นวันหรือสัปดาห์ อาการและอาการแสดงที่พบบ่อยในระยะใกล้เสียชีวิต ได้แก่ ง่วงซึม เพ้อสับสน หายใจมีเสียงครืดคราด เป็นต้น ในระยะนี้ควรงดการให้สารน้ำและอาหาร รวมถึงไม่มีแผนในการ ใช้เครื่องพยุงชีพอีกต่อไป การเลือกสถานที่ในการเสียชีวิตขึ้นอยู่กับเป้าหมายที่ผู้ป่วยและครอบครัวได้กำหนด ไว้ล่วงหน้าแล้ว ซึ่งอาจเป็นโรงพยาบาลหรือที่บ้าน แนวปฏิบัติที่ดีจะช่วยในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างมี ประสิทธิภาพ ทั้งนี้การส่งผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่ซับซ้อน หรือการส่งต่อไปยังหอผู้ป่วยหนักอาจไม่เหมาะสม การดูแลตามแนวทางนี้ควรเน้นการจัดการอาการทางร่างกาย จิตสังคม และจิตวิญญาณ ซึ่งจําเป็นต้องได้รับ การดูแลแบบองค์รวม ตามหลักการของการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง กระบวนการดูแลผู้ป่วยในช่วงใกล้เสียชีวิต 1.ระบุในประวัติว่า “ขณะนี้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะใกล้เสียชีวิต หรือกำลังจะเสียชีวิต” และควรสื่อสารกับ ครอบครัวผู้ป่วยและทีมสุขภาพที่เกี่ยวข้องว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะใกล้เสียชีวิต 2.แจ้งผู้เกี่ยวข้องให้รับทราบถึงอาการต่าง ๆ ที่จะเกิดขึ้นในขณะเข้าสู่ภาวะใกล้เสียชีวิต ร่วมกับให้การดูแล เพื่อตอบสนองต่อความวิตกกังวลของผู้ป่วยและสมาชิกครอบครัว การดูแลในช่วงใกล้เสียชีวิต

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 122 3.ให้ข้อมูลและคำปรึกษาแก่ครอบครัวเกี่ยวกับการจัดการอาการต่าง ๆ อธิบายเกี่ยวกับการพยากรณ์โรค เป้าหมายการดูแลและสถานที่ดูแล ร่วมกับผู้ป่วยหรือผู้รับมอบอํานาจและครอบครัว พร้อมทั้งช่องทางการ ติดต่อในกรณีต่าง ๆ ที่จำเป็น 4. บันทึกการวางแผนจัดการอาการล่วงหน้าต่าง ๆ หรือเอกสารตามความประสงค์ของผู้ป่วย และควรได้รับ การยอมรับจากผู้รับมอบอํานาจร่วมกับครอบครัว รวมถึงการตัดสินใจเกี่ยวกับการช่วยฟื้นคืนชีพ พร้อมกับ บันทึกไว้ในเวชระเบียน 5.จัดการอาการไม่สุขสบายตามความประสงค์ของผู้ป่วยและครอบครัว เช่น ผู้ป่วยประสงค์ให้จัดการอาการ ปวดของตน โดยควบคุมให้ไม่ปวดเลยแม้ว่าจะหลับและไม่สามารถพูดคุยกับครอบครัว หรือจัดการอาการ ปวดในระดับที่ทนได้ แต่มีสติพอที่จะสื่อสารกับครอบครัว เป็นต้น 6. สื่อสารแผนการดูแลให้แก่ทีมสุขภาพอื่นที่เกี่ยวข้อง เช่น ทีมที่ดูแลผู้ป่วยช่วงกลางคืน แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป พยาบาลในชุมชน หรือการบริการของเครือข่ายสุขภาพชุมชนช่วงนอกเวลาราชการ 7.จัดการให้ผู้ป่วยได้กลับบ้านเพื่อเสียชีวิตตามความต้องการของผู้ป่วย โดยครอบครัวมีส่วนร่วมในทุกขั้นตอน ของการดูแล เคารพในความเป็นส่วนตัว ความเชื่อ ค่านิยม และวิถีชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว 8. ปฏิบัติอย่างเหมาะสมและสอดคล้องกับความเชื่อ ศาสนา ประเพณี เมื่อผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว 9.สื่อสารเกี่ยวกับพิธีศพ การบริจาคอวัยวะหรือร่างกายอย่างระมัดระวังตามความเหมาะสม 10. ให้ข้อมูลหรือแหล่งข้อมูลในการดูแลเรื่องความเศร้าโศกกับครอบครัวผู้ป่วย หลักการดูแลอาการในช่วงใกล้เสียชีวิต 1. วินิจฉัยหาสาเหตุที่แก้ไขได้ที่ทําให้ผู้ป่วยอาการแย่ลง ได้แก่ การขาดนํ้า การติดเชื้อ พิษจากยา Opioid ไตวาย อาการเพ้อ ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ภาวะนํ้าตาลในเลือดตํ่าหรือสูง และเริ่มให้การรักษาที่ เหมาะสมสําหรับผู้ป่วยแต่ละรายตามแผนการรักษาและหัตถการที่จำเป็น รวมทั้งวางแผนการดูแล ต่อเนื่องอย่างระมัดระวังก่อนจําหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน หรือส่งต่อไปยังสถานพยาบาลอื่นตามความเหมาะสม 2. วางแผนการดูแลผู้ป่วยและทบทวนการรักษาอย่างสมํ่าเสมอ เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างดี ที่สุดตามสภาพของผู้ป่วย 3. ช่วยเหลือผู้ป่วยให้ได้รับอาหารและเครื่องดื่มเท่าที่ยังสามารถรับได้และยังต้องการอยู่ โดยทบทวน ประโยชน์และความเสี่ยงในการให้สารนํ้าหรือสารอาหาร เช่น การให้สารนํ้ามากเกินไป อาจทําให้เกิดความไม่ สุขสบายจากการมีสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจ ในบางรายอาจพิจารณาให้สารน้ำทางใต้ผิวหนังช้า ๆ ใน ปริมาณที่เหมาะสมก็เพียงพอ 4. การดูแลความสุขสบาย เช่น การใช้ที่นอนปรับความดัน การปรับเปลี่ยนท่าทางเพื่อให้สุขสบาย การดูแล ดวงตา ช่องปาก และการขับถ่ายปัสสาวะอุจจาระ เป็นต้น 5. ทบทวนและหยุดการรักษาที่ไม่เป็นไปตามเป้าหมายการดูแลรักษา 6. เลือกช่องทางการให้ยาที่เหมาะสม ถ้าผู้ป่วยสามารถกลืนได้ให้คงใช้ยากินต่อไป หากผู้ป่วยกลืนลําบาก พิจารณาเปลี่ยนรูปแบบจากยารับประทานเป็นการให้ยาทางใต้ผิวหนังผ่าน Syringe Driver

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 123 7. วางแผนและสั่งการรักษา เพื่อจัดการอาการล่วงหน้าที่พบบ่อยให้พร้อมตามความจําเป็น 8. พิจารณาและทบทวนการส่งตรวจทางคลินิกตามความเหมาะสม โดยคำนึงถึงประโยชน์และภาระที่เกิดขึ้น ต่อผู้ป่วยและผู้ดูแลเป็นสำคัญ 9. จัดการอาการด้านอารมณ์ ตามบริบทด้านจิตวิญญาณ ศาสนา วัฒนธรรม กฎหมาย และความต้องการ ของครอบครัว กระบวนการควบคุมอาการในช่วงใกล้เสียชีวิต 1. จัดเตรียมยาสำหรับการจัดการอาการต่าง ๆ ให้พร้อม เช่น การจัดการความปวดด้วยยาแก้ปวด เช่น การ ให้ยา Opioid ต่อเนื่องทางใต้ผิวหนังในขนาดปกติและระงับการปวดแทรก หรือ NSAIDs, ยาคลายกังวล เช่น Midazolam ยาสำหรับอาการเพ้อสับสน เช่น Haloperidol ยาลดสารคัดหลั่ง เช่น Hyoscine ยาแก้ อาเจียน เช่น Levomepromazine ในรูปแบบยาที่ผู้ป่วยรับได้ 2. การจัดการอาการหายใจลําบาก โดยหากผู้ป่วยมีภาวะ Hypoxia การให้ออกซิเจนอาจจะช่วยให้การ หายใจดีขึ้น ซึ่งผู้ป่วยบางรายจะรู้สึกสบายมากกว่าด้วยการให้ออกซิเจนทาง Nasal Prongs หรือการใช้พัดลม ไฟฟ้าพัดเข้าหาผู้ป่วยในท่านั่ง รวมทั้งการให้ยา เช่น Midazolam, Lorazepam หรือ Opioid เป็นต้น 3. การจัดการสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจด้วยการดูดเสมหะ อาจจะกระตุ้นให้มีเสมหะมากขึ้น ควรใช้ วิธีการเปลี่ยนท่าทางของผู้ป่วย เช่น ศีรษะตํ่าหรือท่าตะแคง รวมถึงการให้ยา เช่น Hyoscine เป็นต้น 4. การจัดการอาการช่วงระยะสุดท้ายแบบเฉียบพลัน ควรแจ้งให้ครอบครัวให้รับทราบก่อนล่วงหน้า และ เตรียมยาระงับประสาทให้พร้อม ตามแผนการจัดการอาการร่วมกับผู้ป่วยและผู้ดูแลที่กำหนดไว้แล้ว โดยให้ ยาควบคุมอาการตามขนาดและช่องทางที่เหมาะสม การจัดการอาการล่วงหน้าในการป่วยช่วงใกล้เสียชีวิต ผู้ป่วยในระยะสุดท้ายที่บ้านที่จะเสียชีวิตในเวลาไม่นาน มักมีอาการไม่สุขสบายมากมาย การเตรียม ยาที่ใช้จัดการอาการในช่วงสุดท้ายที่สามารถใช้ได้ทันทีเป็นสิ่งสำคัญ ซึ่งประกอบด้วยยาที่จําเป็นในการ จัดการอาการที่เหมาะสม เตรียมพร้อมไว้ร่วมกับใบสั่งวิธีการใช้ยาจากแพทย์ เก็บไว้กับพยาบาลชุมชนเพื่อให้ กับผู้ป่วยเมื่อมีความจําเป็นในการใช้ยา ซึ่งการเขียนใบสั่งวิธีการใช้ยาล่วงหน้าประกอบด้วยขนาดยา ช่องทาง การให้ยา ความถี่ในการให้ยาและข้อบ่งชี้ บนพื้นฐานของการประเมินเรื่องประโยชน์และโทษในการให้ยา ด้วยหลักการดังนี้ • หากคนไข้ได้รับยาทางใต้ผิวหนังอยู่ก่อนแล้ว ควรตรวจสอบยาที่คนไข้ใช้อยู่ และยาที่ผู้ป่วยได้รับไป ก่อนหน้านี้ ถ้าหากมียาครอบคลุมอยู่แล้ว ไม่ต้องเขียนใบสั่งยาจัดการอาการล่วงหน้าอีก • การให้ยา Morphine ทางใต้ผิวหนังเป็นตัวเลือกแรกในการให้ยา Opioid โดยระบุขนาดให้ชัดเจนใน กรณีที่ได้รับยาเป็นครั้งแรก และระบุขนาดยาเพื่อบรรเทาอาการปวดแทรกตามแนวทางการให้ยา • หากผู้ป่วยมีโรคไตเรื้อรัง ระยะที่ 4-5 หรือไตบกพร่องรุนแรง ควรใช้ยา Fentanyl มากกว่า Morphine

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 124 • การสั่งจ่ายยาควรครอบคลุมยา 5 กลุ่ม ซึ่งจําเป็นสําหรับควบคุมอาการในช่วงสุดท้าย รวมไปถึง สารตัวทําละลายที่เหมาะสมตามข้อกำหนด ได้แก่ 1.ยาระงับปวด Morphine Sulfate ชนิดฉีด (10 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร) ขนาด 2 มิลลิกรัม เข้าทางใต้ผิวหนังทุก 1 ชั่วโมง เมื่อมีอาการปวดหรือหายใจลําบาก 2.ยาคลายกังวล Midazolam ชนิดฉีด (5 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร) ขนาด 2 มิลลิกรัม เข้าทางใต้ผิวหนังทุก 1 ชั่วโมง เมื่อมีอาการวิตกกังวล ไม่สุขสบายหรือเกร็งกระตุก 3.ยาลดสารคัดหลั่ง Hyoscine Butylbromide (20 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร) ขนาด 20 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางใต้ผิวหนัง ทุก 1-2 ชั่วโมง สําหรับลดสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจ ขนาดสูงสุด 100 มิลลิกรัมใน 24 ชั่วโมง หรือ Atropine ชนิดฉีด (0.6 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร) ขนาด 0.6 มิลลิกรัม ฉีดทางใต้ผิวหนังทุก 6 ชั่วโมงตามอาการ โดยต้อง เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยาร่วมด้วย 4.ยาบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน Metoclopramide ชนิดฉีด (10 มิลลิกรัมต่อ 2 มิลลิลิตร) ขนาด 10 มิลลิกรัม เข้าทางใต้ผิวหนัง ทุก 6 ชั่วโมง สําหรับอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือ Haloperidol ชนิดฉีด (5 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร) ขนาด 0.5 มิลลิกรัม ทางใต้ผิวหนังทุก 12 ชั่วโมง 5.ยาบรรเทาอาการเพ้อสับสน Haloperidol ชนิดฉีด (5 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร) ขนาด 2 มิลลิกรัม ทางใต้ผิวหนัง วันละครั้ง หรือ ทุก 12 ชั่วโมง สําหรับอาการเพ้อสับสน ซึ่งเป็นขนาดที่มากกว่าการใช้ในการบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน การถอดถอนเครื่องช่วยหายใจเป็นการปลดเปลื้องผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิตขณะใช้เครื่องช่วย หายใจ โดยการรักษาที่ได้รับอยู่นั้นไม่ก่อเกิดประโยชน์อีกต่อไป อีกทั้งเพิ่มความทุกข์ทรมานแก่ผู้ป่วย ทั้งนี้ เป็นไปตามความต้องการของผู้ป่วยหรือญาติ ทีมสุขภาพควรปฏิบัติต่อผู้ป่วยด้วยความนุ่มนวล และดูแลให้ ผู้ป่วยสุขสบายภายใต้การติดตามอาการอย่างใกล้ชิด พร้อมทั้งประคับประคองครอบครัวให้ผ่านพ้นวิกฤติและ ช่วยไม่ให้เกิดความรู้สึกผิดกับการตัดสินใจนั้น (วิทยา บุญเลิศเกิดไกร, 2565) การถอดถอนเครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 125 แนวทางปฏิบัติในการถอดถอนเครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต ขั้นตอนที่ 1 : การพูดคุยและบันทึกข้อมูล 1. พูดคุยเชิงลึกกับผู้ป่วย ครอบครัวหรือผู้ตัดสินใจแทนเรื่องการพยากรณ์โรคและทางเลือกในการ ดูแลรักษา ควรมีความเห็นพ้องต้องกันในการถอดถอนเครื่องช่วยหายใจ และยอมรับการเสียชีวิตที่เลี่ยงไม่ได้ ของผู้ป่วยซึ่งเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด แพทย์เจ้าของไข้ต้องอยู่ในการพูดคุย รวมถึงทีมสุขภาพที่ให้การดูแลผู้ป่วย และทีมดูแลประคับประคอง พร้อมกับพูดคุยในเรื่องของการถอดถอนเครื่องพยุงชีพอื่น ๆ ได้แก่การถอดถอน การให้สารน้ำและอาหาร การถอดถอนยาเพิ่มความดันโลหิต การถอดถอนยาปฏิชีวนะ การถอดถอนท่อช่วย หายใจหลังการยุติการใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือความต้องการบริจาคอวัยวะ เป็นต้น 2. บันทึกในแฟ้มข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับการประชุมครอบครัว ในประเด็นของการถอดถอนเครื่องช่วย หายใจที่ผู้ร่วมอยู่ในการพูดคุยเห็นพ้องต้องกันกับเป้าหมายในการดูแล และลงชื่อในแบบฟอร์มการประชุม ครอบครัว รวมถึงแบบบันทึกการถอดถอนเครื่องพยุงชีพในผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต และแบบฟอร์มคำสั่งปฏิเสธ การพยุงชีพ อีกทั้งวางแผนการดูแลหลังการสูญเสียของครอบครัวร่วมด้วย 3. ในกรณีที่คาดว่าผู้ป่วยจะไม่เสียชีวิตทันทีควรย้ายผู้ป่วยเข้าหอผู้ป่วยดูแลประคับประคอง หรือหอ ผู้ป่วยทั่วไป โดยจัดเตรียมสถานที่ให้เป็นสัดส่วนสำหรับผู้ป่วยและครอบครัว 4. ระบุวัน เวลาที่จะถอดถอนเครื่องช่วยหายใจ ขั้นตอนที่ 2 : การเตรียมตัวถอดถอนเครื่องช่วยหายใจ 1. แพทย์อาวุโส เช่น แพทย์เจ้าของไข้หรือหัวหน้าแพทย์ประจำบ้าน ควรอยู่ระหว่างและหลังการถอด ถอนเครื่องช่วยหายใจ เพื่อให้การดูแลแนะนำเรื่องการจัดการอาการ และให้คำปรึกษาเพื่อประคับประคอง ครอบครัว อีกทั้งต้องมีการบันทึกคำสั่งยุติการใช้เครื่องช่วยหายใจร่วมด้วยเสมอ 2. แพทย์และพยาบาลเจ้าของไข้หรือทีมดูแลประคับประคองให้ข้อมูลเหล่านี้กับผู้ป่วยหรือครอบครัว ได้แก่ การกำหนดว่าผู้ใดควรอยู่ระหว่างการถอดถอนเครื่องช่วยหายใจ อาการที่คาดว่าจะเกิดขึ้น ซึ่งการ เสียชีวิตอาจรวดเร็วหรือใช้เวลานานก็ได้ขั้นตอนการถอดถอนเครื่องช่วยหายใจ และอุปกรณ์ต่าง ๆ รวมถึง ผลอื่น ๆ ที่อาจเกิดขึ้นตามมา 3. แจ้งผู้นำทางจิตวิญญาณ ในกรณีที่ครอบครัวต้องการทำพิธีทางศาสนา 4. การให้ยานอนหลับก่อนการถอดถอนท่อช่วยหายใจ โดยเป้าหมายหลักของการให้ยาคือ การดูแล เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีอาการหอบหลังถอดถอนท่อช่วยหายใจ โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวและมีสติ ซึ่งการหยุดหายใจอาจตามมาได้หลังการให้ยานอนหลับโดยไม่ใช่ความตั้งใจ เมื่อทุกฝ่ายได้ตัดสินใจแน่นอนใน การถอดถอนท่อช่วยหายใจแล้ว ต้องมีการประเมินผู้ป่วยและดำเนินการดังนี้ • ยุติยา Muscle Relaxant เพื่อให้ผู้ป่วยกลับมาหายใจเอง ประเมินความรุนแรงของภาวะหายใจ ลำบากเพื่อให้ยาจัดการอาการ • ให้ยา Morphine 2-10 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือด ปรับขนาดตามอายุ การทำงานของไต และความ รุนแรงของอาการหายใจลำบาก หลังจากนั้นให้ยาต่อเนื่องในขนาดที่เหมาะสม โดยอาจให้ร้อยละ 50 ของ ขนาดที่ให้เริ่มแรกต่อชั่วโมง

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 126 • ให้ยา Midazolam 1-2 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดหรือยาระงับประสาทตัวอื่น และปรับเพิ่มขนาดยา ตามอาการ เพื่อให้ผู้ป่วยไม่กระวนกระวายก่อนที่จะเอาท่อช่วยหายใจออก • เตรียมยาฉีด Morphine และ Midazolam ให้พร้อมใช้เพื่อจัดการอาการเป็นครั้งคราว หรือในกรณีที่ จำเป็นอาจมียาอื่นเพื่อจัดการอาการร่วมด้วย เช่น Propofol หรือ Pentobarbital เป็นต้น • ยุติยาเพิ่มความดันโลหิตและสารน้ำ และดึงท่อให้อาหารออก • ปลดการยึดแขนขาของผู้ป่วย ยุติการวัดสัญญาณชีพ การวัดค่าออกซิเจนในเลือด ยุติการตรวจเลือด และการตรวจทางรังสีทั้งหมด ขั้นตอนที่ 3 : การถอดถอนเครื่องช่วยหายใจ 1. เตรียมสถานที่ข้างเตียงให้ครอบครัวได้อยู่เฝ้าผู้ป่วยตามความต้องการ 2. ปิดการเตือนของเครื่องช่วยหายใจ ตั้งค่า Fraction of Inspired Oxygen (FiO2) ที่ร้อยละ 21 ค่อย ๆ ลด Positive End Expiratory Pressure และลด Intermittent Mandatory Ventilation หรือ Pressure Support ภายใน 5-15 นาที 3. ติดตามอาการผู้ป่วยว่ามีอาการหายใจลำบากหรือไม่ จัดการอาการให้สงบและไม่กระวนกระวาย ด้วยการปรับยาให้พอเพียง 4. ติดตามและปรับยาตามอาการผู้ป่วย แล้วจึง Deflate Cuff ของท่อช่วยหายใจ แล้วเอาท่อช่วย หายใจออก ดูดเสมหะตามความเหมาะสม นำเครื่องช่วยหายใจออกจากข้างเตียง 5. ติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ปรับยาตามอาการที่เกิดขึ้น ขั้นตอนที่ 4 : การดำเนินการหลังถอดถอนเครื่องช่วยหายใจ 1. บันทึกขั้นตอนและยาที่ได้รับลงในเวชระเบียน รวมถึงผลที่เกิดขึ้นภายหลังกระบวนการถอดถอน เครื่องช่วยหายใจ 2. เฝ้าระวังอาการไม่สุขสบายของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง และให้ยาควบคุมอาการอย่างเพียงพอ เพื่อให้ ผู้ป่วยสงบไม่กระวนกระวาย หากสัญญาณชีพผู้ป่วยคงที่ และยังไม่เสียชีวิตภายใน 2 ชั่วโมง ให้เตรียม เคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยอื่นตามความเหมาะสม 3. บันทึกปฏิกิริยาของบุคคลในครอบครัว และดำเนินการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น กระบวนการถอดถอนเครื่องช่วยหายใจเป็นกระบวนการที่ต้องมีการเตรียมการเป็นอย่างดี ทั้งใน ส่วนของเจ้าหน้าที่ ผู้ป่วย ญาติและผู้ดูแล ด้วยการพูดคุย ทำความเข้าใจ และจัดทำเอกสารให้พร้อม อีกทั้ง ต้องมีการเตรียมการจัดการอาการของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นอย่างเหมาะสม ร่วมกับการพูดคุยและให้กำลังใจ ทั้งใน ส่วนของญาติและเจ้าหน้าที่ที่ดูแลผู้ป่วย เพื่อให้ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องมีความสบายใจ และไม่มีความรู้สึกผิดใน การดำเนินการนี้อีกทั้งควรร่วมกันถอดบทเรียนเพื่อพัฒนาการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป (วิทยา บุญเลิศเกิดไกร, 2565)

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 127 บรรณานุกรมท้ายบท คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร. (2563). การดูแลผู้ป่วยที่มีทวารเทียม [บทเรียนคอมพิวเตอร์ช่วยสอน]. สืบค้น 25 กันยายน 2563, จาก http://www.mis.nurse.nu.ac.th/colotos/page4_7.html. ปฐมพร ศิรประภาศิริ, และเดือนเพ็ญ ห่อรัตนาเรือง. (บ.ก.). (2563). คู่มือการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำหรับบุคลากรทางการแพทย์). นนทบุรี: องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก. พนารัตน์ รัตนสุวรรณ, และอรรถกร รักษาสัตย์. (2562). Update Handbook for Palliative Care Guidelines NHS, U.K. (พิมพ์ครั้งที่ 1). ขอนแก่น : โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา. วิทยา บุญเลิศเกิดไกร. (2565). การยับยั้งและการถอดถอนการพยุงชีพในผู้ป่วยระยะสุดท้าย. วารสารศูนย์การศึกษา แพทยศาสตร์คลินิก โรงพยาบาลพระปกเกล้า. 39(4), 510-516. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์, และคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. (2560). Handbook for Palliative Guidelines NHS, U.K. (พิมพ์ครั้งที่ 1). ขอนแก่น: โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา. Bookbinder, M., & McHugh, M. E. (2010). Symptom management in palliative care and end of life care. Nursing Clinics, 45(3), 271-327. Dishman, D. (2017). Anesthetic Implications of Superior Vena Cava Syndrome in Interventional Radiology: A Case Report. AANA Journal, 85(6), 453–459. Garrett, D. (2019). Converting Opioid Doses—Making Opioid Equianalgesic Conversion Easy. Medium. Retrieved September 24, 2020, from https://medium.com/@danpgarr/ converting-opioid-dosesmaking-opioid-equianalgesic-conversion-easy-4783e5922af7 Hopkinson, J. B., Hallett, C. E., & Luker, K. A. (2003). Caring for dying people in hospital. Journal of advanced nursing, 44(5), 525-533. Khan, F. A. (2018). Malignant / Fungating Wounds: A Clinical Perspective [Slide]. Kittelson, S. M., Elie, M. C., & Pennypacker, L. (2015). Palliative care symptom management. Critical Care Nursing Clinics, 27(3), 315-339. MEDIMOLT. (2018). How to Produce Vomiting and Emetics Drug With Their Mechanism Of Action. Retrieved September 25, 2020, from https://www.medimolt.com/2018/11/ How-to-Produce-Emeticsfor-Vomiting-and-Their-Drug-With-Explanation.html Mills, M., Davies, H. T., & Macrae, W. A. (1994). Care of dying patients in hospital. BMJ, 309(6954), 583-586. NHS SCOTLAND. (2014). Scottish Palliative Care Guidelines—Hypercalcaemia. Scottish Palliative Care Guidelines. Retrieved September 26, 2020, from http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk NursingCrib. (2008). Colostomy Care. Retrieved September 25, 2020, from https://nursingcrib.com/demochecklist/colostomy-care/ Saunders, R. N., & Hemingway, D. (2008). Intestinal stomas. SURGERY, 26(8), 347-351. Retrieved November 25, 2020, from https://www.1spbgmu.ru/images/home/ universitet/Struktura/Kafedry/Gospitalnoy_ hirurgii_2/literatura_eng/Intestinal_stomas.pdf Schrijvers, D., & van Fraeyenhove, F. (2010). Emergencies in palliative care. The Cancer Journal, 16(5), 514-520.

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 128 Shield HealthCare. (2016). Peristomal Skin Complications. Retrieved September 25, 2020, from http://www.shieldhealthcare.com/community/ostomylife/2016/06/28/ peristomal-skin-complications/ Siegel, M., & Bigelow, S. (2018). Palliative care symptom management in the emergency department: the ABC's of symptom management for the emergency physician. The Journal of Emergency Medicine, 54(1), 25-32. Smith, A. M. (1994). Emergencies in palliative care. Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 23(2), 186-190. Wiesenthal, N. (2017). Breathing Exercises for Healthy Lungs (Easy). Retrieved September 25, 2020, from https://simedhealth.com/article/breathing-exercises-easy Wilkie, D. J., & Ezenwa, M. O. (2012). Pain and symptom management in palliative care and at end of life. Nursing outlook, 60(6), 357-364. Yates, P. (2017). Symptom management and palliative care for patients with cancer. Nursing Clinics, 52(1), 179-191.

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 129 การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง วิทยา บุญเลิศเกิดไกร การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง 8 • บทนำ • การเยี่ยมบ้าน • การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างต่อเนื่องในชุมชนโดยเครือข่ายดูแลประคับประคอง

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 130 ผู้ป่วยระยะสุดท้ายจำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องภายหลังจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล โดยทีมดูแลประคับประคองและทีมสุขภาพ ด้วยการประสานงานของทีมสหสาขาที่ให้การดูแล เพื่อให้ผู้ป่วย ได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องทั้งการดูแลรักษา การประคับประคองด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณ รวมถึงจัดหา อุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยตลอดระยะเวลาการรักษาจนกว่าจะเสียชีวิต กระบวนการดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยระยะสุดท้าย 1. ดูแลและจัดหาทรัพยากรที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยและครอบครัวตลอดระยะการเจ็บป่วย ด้วยการจัดหา หรือให้ยืมอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นไปใช้ที่บ้าน เช่น เครื่องผลิตออกซิเจน ที่นอนลม เตียง Syringe Driver เครื่องดูดเสมหะ เป็นต้น ภาพที่8.1 Syringe Driver ที่มา : ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์(ม.ป.ป., น. 1) 2. ตรวจสอบความพร้อมของผู้ป่วยและครอบครัวก่อนการจำหน่ายและดำเนินการดังนี้ • ดูแลจัดการอาการไม่สุขสบาย เช่น อาการปวด หายใจลำบาก และอาการอื่น ๆ อย่างมีประสิทธิภาพ และวางแผนการดูแลอาการล่วงหน้าที่เหมาะสม รวมทั้งเตรียมยาไปใช้ที่บ้านอย่างเพียงพอ • สื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโรค การพยากรณ์โรค แนวทางการรักษา เพื่อวางแผนดูแล ล่วงหน้า ได้แก่ สถานที่เสียชีวิต และการพยุงชีพที่ไม่ก่อเกิดประโยชน์เป็นต้น • ประเมินและแนะนำผู้ดูแลหลัก เช่น สอนวิธีการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน การให้ยา ช่องทางการสื่อสาร และการใช้อุปกรณ์การแพทย์ตามความเหมาะสม 3. ทำแผนการดูแล และประสานการดูแลตามเป้าหมายที่ผู้ป่วยต้องการ บทนำ

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 131 4. ทบทวนแผนการจำหน่ายและแผนการดูแล ร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัวตามมาตรฐานที่กำหนดไว้ หรือ Palliative Care Discharge Checklist เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจแผนการดูแล แนะนำ การปฏิบัติตัวเกี่ยวกับการรักษาต่อเนื่องที่บ้าน การปรับวิถีชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว ความรู้ ทักษะต่าง ๆ เจตคติ รวมทั้งสร้างกระบวนการเสริมพลังให้กับผู้ดูแล เช่น กลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน หรือการให้ความรู้เป็นต้น 5. ส่งต่อแผนการดูแลให้เครือข่ายทีมสุขภาพชุมชนในทุกระดับของสถานบริการ รวมถึงที่บ้านผู้ป่วย และครอบครัว จัดการให้สามารถสื่อสารกันได้อย่างทั่วถึง เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่อง การเยี่ยมบ้านเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตในช่วงสุดท้ายที่ดีและเสียชีวิตที่บ้าน ได้อย่างมีคุณภาพ ตรงตามแผนการรักษาที่กำหนดไว้ การเยี่ยมบ้านและสอนผู้ป่วยรวมถึงญาติให้มีศักยภาพ ที่จะดูแลตนเองที่บ้านได้เป็นการเพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี อีกทั้งสามารถตอบสนอง ความต้องการในช่วงสุดท้ายของชีวิตกับครอบครัวและลดภาระการรักษาที่โรงพยาบาล ภาพที่8.2 การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต ที่มา : อรพรรณ ฟูมณีโชต (2560, หน้า 403) กระบวนการเยี่ยมบ้าน 1. ระยะก่อนเยี่ยมบ้าน : เป็นระยะของการวางแผนและกำหนดวัตถุประสงค์การเยี่ยมบ้าน การเยี่ยมบ้าน

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 132 • เตรียมข้อมูลผู้ป่วยและครอบครัว โดยใช้แฟ้มอนามัยครอบครัว เวชระเบียนผู้ป่วยหรือสรุปการเยี่ยม บ้านในครั้งก่อน • เตรียมอุปกรณ์ ได้แก่ กระเป๋าเยี่ยมบ้าน เครื่องมือที่ควรเตรียมติดตัวไปเยี่ยมบ้าน เช่น ใบสั่งยา เบอร์ โทรศัพท์ผู้ป่วย เครื่องวัดความดันโลหิต หูฟัง ชุดเครื่องมือตรวจหูและตา ปรอทวัดไข้ ไม้กดลิ้น สำลี แอลกอฮอล์ ชุดทำแผล ถุงมือ เครื่องวัดระดับน้ำตาลแบบพกพา แผ่นพับสุขศึกษา ถุงใส่ขยะ กล้องถ่ายภาพ รวมทั้งยานพาหนะพร้อมพลขับที่เหมาะสม เป็นต้น 2. ระยะเยี่ยมบ้าน : ทีมงานต้องมีทักษะในการสื่อสารเพื่อสร้างสัมพันธภาพ ค้นหาปัญหา มีความเห็นอก เห็นใจผู้ป่วยและครอบครัว รวมทั้งทักษะในการให้บริการด้านจิตวิทยาสังคมและการใช้เครื่องมือทางด้าน มนุษยวิทยา เช่น ประวัติผู้ป่วย ผังเครือญาติรวมทั้งสังเกตและประเมินสิ่งแวดล้อมทางกายภาพรอบตัวผู้ป่วย ตามหลักการเยี่ยมบ้าน (INHOMESSS) ดังนี้ • I-Immobility : ประเมินว่าผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมได้มากน้อยเพียงใด • N-Nutrition : ประเมินว่าผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการอย่างไร อาหารที่ชอบ วิธีเตรียมอาหาร วิธีเก็บ อาหาร ปริมาณที่กิน นิสัยการกิน เป็นต้น • H-Housing : ประเมินว่าสภาพบ้านมีลักษณะอย่างไร เช่น แออัด โปร่งสบาย สะอาด มีบริเวณ บ้านหรือไม่ รอบบ้านเป็นอย่างไร มีรั้วรอบขอบชิดหรือทะลุถึงกันกับเพื่อนบ้าน รวมถึงเพื่อนบ้านมี ลักษณะอย่างไร มีความสัมพันธ์กับผู้ป่วยและครอบครัวเป็นอย่างไร • O-Other People : ประเมินว่าภาระบทบาทหน้าที่ของสมาชิกในบ้านเป็นอย่างไร ถ้าเกิดเหตุ ฉุกเฉินขึ้น จะมีใครเป็นตัวแทนที่จะตัดสินใจแทนผู้ป่วยได้ การเยี่ยมบ้านมีข้อได้เปรียบในการพูดคุย เรื่องอนาคตของการดูแลรักษาผู้ป่วยในระยะยาวโดยเฉพาะการดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้าย • M-Medications : ผู้ป่วยกินยาอะไรบ้าง กินอย่างไร ความถูกต้อง ครบถ้วน มีวิธีการจัดยาแต่ละมื้อ อย่างไร มียาอื่นอะไรอีกบ้างที่นอกเหนือจากแพทย์ประจำตัวสั่งไว้ เพื่อให้ทราบข้อมูลและประเมิน พฤติกรรมการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยรายนั้น ๆ • E-Examination : การตรวจร่างกายและประเมินผู้ป่วยว่าสามารถปฏิบัติภารกิจประจำวันได้มาก น้อยเพียงใด ร่วมกับสภาพความเจ็บป่วยที่แท้จริง • S-Safety : ประเมินสภาพความปลอดภัยในบ้าน เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยและญาติปรับสภาพแวดล้อม ภายในบ้านที่อาจเป็นอันตรายต่อสุขภาพผู้ป่วยและครอบครัวได้ • S-Spiritual Health : ประเมินความเชื่อ ค่านิยมของคนในบ้านจากศาสนวัตถุภายในบ้าน วารสาร นิตยสารที่อ่านประจำ หรือจากการพูดคุยกับผู้ป่วยและญาติโดยตรง เป็นต้น • S-Services : ทำความเข้าใจให้ตรงกันในการวางแผนดูแลผู้ป่วย รวมทั้งการให้บริการดูแลสุขภาพ ทั้งที่บ้านและโรงพยาบาลว่ามีอะไรบ้าง ช่องทางการติดต่อขอรับบริการ และบริการอื่น ๆ ที่สำคัญ

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 133 ร่วมกับการให้บริการรักษาพยาบาลที่จำเป็นในขณะเยี่ยมบ้าน เช่น ตรวจร่างกายเบื้องต้น เติมยาใน ส่วนที่ขาด ทำแผล และให้คำแนะนำต่าง ๆ ตามสมควร 3. ระยะหลังการเยี่ยมบ้าน : เป็นการพูดคุยเพื่อสรุปปัญหาของผู้ป่วยและครอบครัว แนวทางแก้ปัญหา รวมทั้งวางแผนการติดตามเยี่ยมบ้านครั้งต่อไป นำผลที่ได้บันทึกลงในแบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน เพื่อใช้ ประกอบในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายให้ได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องจากโรงพยาบาลสู่บ้านอย่างไร้รอยต่อ โดยทีมดูแลประคับประคองทุกระดับและชุมชน จะส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่บ้านตามความต้องการ จนกระทั่งเสียชีวิต รวมถึงครอบครัวได้รับการติดตามเรื่องการสูญเสีย โดยมีการเชื่อมต่อการดูแลระหว่าง สถานพยาบาลระดับต่าง ๆ ตั้งแต่โรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลชุมชน และทีมสุขภาพในชุมชน ได้แก่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ อาสาสมัครชุมชนและองค์กรท้องถิ่น ซึ่งสามารถเชื่อมต่อประสานงานเพื่อให้ ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายของสถานพยาบาลระดับต่าง ๆ ผู้ป่วยระยะสุดท้ายส่วนใหญ่ ได้แก่ ผู้ป่วยโรคมะเร็งและโรคเรื้อรังต่าง ๆ ซึ่งได้รับการวินิจฉัยและ รักษาเบื้องต้นในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิและเมื่อโรคอยู่ในระยะสุดท้ายมักจะได้รับการวินิจฉัยที่ โรงพยาบาลระดับจังหวัด ผู้ป่วยบางรายอาจขอกลับไปดูแลที่บ้านหรือโรงพยาบาลชุมชนใกล้บ้าน ทำให้ บทบาทของสถานพยาบาลในระดับต่าง ๆ ที่รับส่งต่อจึงมีความแตกต่างกัน ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่อยู่บ้าน จำเป็นต้องมีทีมสุขภาพในชุมชนเข้าเยี่ยมบ้าน ภายใต้การกำกับหรือ ข้อแนะนำจากทีมดูแลประคับประคองในโรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลจังหวัด จึงเป็นสิ่งสำคัญที่ต้องมี เครือข่ายการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่สามารถเชื่อมต่อกันได้อย่างไร้รอยต่อ โรงพยาบาลจังหวัดควรมีระบบคัดกรอง และพัฒนาการดูแลแบบ Primary Palliative Care หรือ Palliative Approach โดยพัฒนาให้เกิดการดูแลแบบประคับประคองในแต่ละกลุ่มงาน และจัดให้มี Palliative Care Ward Nurse ซึ่งได้รับการพัฒนาองค์ความรู้เบื้องต้นในระดับที่จะให้การดูแลผู้ป่วยระยะ สุดท้ายที่ไม่ซับซ้อนได้ หากผู้ป่วยมีอาการที่จัดการลำบากหรือยุ่งยากในการวางแผนการดูแล และต้องการ การประสานงานหรือขอความช่วยเหลือที่จำเป็น อาจปรึกษาทีมดูแลประคับประคองของโรงพยาบาล ที่มีองค์ ความรู้และความเชี่ยวชาญที่จะจัดการปัญหาที่ซับซ้อน รวมถึงการให้คำแนะนำผู้ป่วยและครอบครัวในการ ตัดสินใจเลือกแผนการดูแลรักษา พัฒนาองค์ความรู้ของเครือข่าย อีกทั้งสามารถให้คำปรึกษาแก่เครือข่ายใน การจัดการอาการที่ซับซ้อนได้อย่างเหมาะสม โรงพยาบาลชุมชนสามารถจัดบริการและดูแลผู้ป่วยด้วยตนเองได้โดยไม่ต้องมีระบบ Palliative Care Ward Nurse เช่นเดียวกับโรงพยาบาลระดับจังหวัด แต่ทีมดูแลประคับประคองระดับโรงพยาบาล การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างต่อเนื่องในชุมชนโดยเครือข่ายดูแลประคับประคอง

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 134 ชุมชนควรเชื่อมต่อเครือข่ายในพื้นที่ซึ่งทำหน้าที่เยี่ยมบ้าน ให้คำปรึกษา เป็นพี่เลี้ยง จัดหายารวมถึงอุปกรณ์ การแพทย์ที่จำเป็นต้องใช้ที่บ้าน เช่น เครื่องผลิตออกซิเจน รวมทั้งจัดอบรมให้กับพยาบาลชุมชน อาสาสมัคร สาธารณสุขและองค์กรต่าง ๆ ในชุมชนให้สามารถดำเนินการดูแลผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพเป็นทีมที่อยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยและครอบครัวมากที่สุด จำเป็นต้องเข้าใจ ในหลักการการดูแลแบบประคับประคอง ทำงานภายใต้การกำกับของศูนย์ดูแลประคับประคองในระดับ โรงพยาบาลชุมชน รวมถึงค้นหาผู้ป่วยในชุมชนโดยอาศัยความร่วมมือจากอาสาสมัครในชุมชนตามข้อบ่งชี้ที่ ไม่ซับซ้อน การดูแลจึงเป็นเรื่องของการดูแลจัดการอาการที่ต่อเนื่อง รวมถึงการดูแลด้านจิตสังคมและจิต วิญญาณ ซึ่งเครือข่ายชุมชนสามารถให้การดูแลที่บ้านได้ดีกว่า ด้วยการเยี่ยมบ้านอย่างสม่ำเสมอ ดูแลและ ประสานงานเพื่อให้ได้รับยาแก้ปวดและยาอื่น ๆ ที่จำเป็นอย่างต่อเนื่อง จัดระบบจิตอาสาในการดูแลผู้ป่วย ระยะสุดท้าย รณรงค์สร้างความตระหนักในชุมชนเรื่องการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ระบบการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองควรเชื่อมต่อประสานกันได้เป็นอย่างดี ตั้งแต่ระดับ โรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลชุมชนจนถึงเครือข่ายสุขภาพชุมชน หากมีเครือข่ายที่แข็งแรงและสามารถ เชื่อมต่อกันได้อย่างไร้รอยต่อแล้ว จะส่งผลให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลที่บ้านได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีตามอัตภาพ หลีกเลี่ยงการกลับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล อีกทั้งช่วยให้ผู้ป่วย สามารถเสียชีวิตที่บ้านได้ตามความต้องการซึ่งได้กำหนดไว้แล้วในพินัยกรรมชีวิต

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 135 บรรณานุกรมท้ายบท เพ็ญศรี จาบประไพ, บุญสืบ โสโสม, และสุนันทา เตโช. (2564). การพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายแบบ ประคับประคอง: การดูแลแบบไร้รอยต่อเครือข่าย โรงพยาบาลพระพุทธบาท. วารสารวิชาการสาธารณสุข, 30(6), 1101-1111. เพียงพิมพ์ ปัณระสี, และภัทราบูลย์ นาคสู่สุข. (2565). การพัฒนารูปแบบการดูแลประคับประคองต่อเนื่องที่บ้านใน เครือข่าย บริการปฐมภูมิ. Nursing Journal of The Ministry of Public Health, 32(1), 40-55. รัตนาภรณ์รักชาติ, สุภาภรณ์อุดมลักษณ์, กัญญา ศรีอรุณ, ปานจิตร์วงศ์ใหญ่, และภัทรนัย ไชยพรม. (2022). การพัฒนา รูปแบบการดูแลผู้ป่วยมะเร็งแบบประคับประคองและระยะท้ายโดยการมีส่วนร่วมของเครือข่ายชุมชนต้นแบบหมู่บ้าน ปลอดมะเร็ง จังหวัดลำปาง. วารสารการพยาบาลและสุขภาพ สสอท, 4(2), e2782-e2782. ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์, และคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น. (2560). Handbook for Palliative Guidelines NHS, U.K. (พิมพ์ครั้งที่ 1). ขอนแก่น: โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา. สุยันต์ ลวงพิมาย. (2566). การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายต่อเนื่องที่บ้านแบบประคับประคองในผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลดอนจาน จังหวัดกาฬสินธุ์. วารสารวิชาการทางการพยาบาลและวิทยาศาสตร์สุขภาพ, 3(1), 44-53. อรพรรณ ฟูมณีโชต. (2560). เยี่ยมบ้านกับการดูแลผู้ป่วยประคับประคอง. สงขลานครินทร์เวชสาร, 35(4), 399–406. อัญชุลี ไชยวงศ์น้อย, วิทยา บุญเลิศเกิดไกร, และวลีรัตน์ ไกรโกศล. (2557). ประสิทธิผลของโครงการติดตามเยี่ยมญาติและ ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายทางโทรศัพท์ต่ออาการปวด คุณภาพชีวิตและความวิตกกังวล โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภัยภูเบศร ปราจีนบุรี. วารสารโรงพยาบาลพุทธโสธร, 30(4), 53–59. Sloane, P. D. (1983). Comprehensive and continuous care. In Fundamentals of Family Medicine (pp. 122-125). New York, NY: Springer New York.

ตำรา การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง สำหรับนิสิตแพทย์และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ 136 การดูแลช่วยเหลือเยียวยาหลังการสูญเสีย วิทยา บุญเลิศเกิดไกร 9 • บทนำ • ขั้นตอนการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่เผชิญกับการสูญเสีย