คู่มือการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง High Alert Drug

ภาวะแทรกซอB นท่เี กดิ จากการเกิดลมิ่ เลอื ดและการอุดตันจากลม่ิ เลือด
(ภาวะหมดสตติ ามดวB ยอมั พาตเนื่องจากหลอดเลือดในสมองแตกและอุดตนั
(stroke) หรือการอุดตันจากลม่ิ เลอื ดของหลอดเลือดอ่ืนๆ ในรา? งกาย)
หลงั จากเกดิ ภาวะกลาB มเนือ้ หวั ใจตาย

• ใชBปอw งกนั ภาวะแทรกซBอนทเ่ี กิดจากการเกดิ ลมิ่ เลอื ดและการอุดตนั จากลิ่ม
เลือดในผูปB วm ยทมี่ ภี าวะหัวใจหอB งบนเตBนเร็วผดิ จงั หวะ (atrial fibrillation)
หรือมคี วามผิดปกติของล้นิ หัวใจ หรอื ใชลB ิน้ หวั ใจเทยี ม

• ใชรB ักษาและปอw งกนั ภาวะสมองขาดเลอื ดชั่วคราว (transient ischemic
attacks) และภาวะหมดสติตามดวB ยอมั พาตเนือ่ งจากหลอดเลือดในสมอง
แตกหรืออุดตัน

ขอหามใช

• หBามใชBในผBูปวm ยทแ่ี พB warfarin หรือส?วนประกอบอ่นื ๆ ในตาํ รบั

• หBามใชBในสตรมี คี รรภn (ยกเวBนในผูทB ่ีใส? mechanical heart valve ที่มี
ความเสี่ยงสงู ท่จี ะเกดิ thromboembolism)

• หBามใชBในผทBู ม่ี โี อกาสตกเลือด (Von Willebrand disease,
hemophillias, ภาวะเกล็ดเลือดต่ํา และภาวะที่มีความผิดปกตขิ องการ
ทํางานของเกล็ดเลอื ด)

• หาB มใชBในผูBปวm ยท่มี ีการทาํ งานของตับบกพร?องรนุ แรง และภาวะ ตบั แขง็

• หBามใชใB นผูBปวm ยความดนั โลหิตสงู ท่ไี ม?ไดBรบั การรักษาหรือควบคมุ ไม?ไดB

• หBามใชใB นผปBู วm ยทม่ี เี ลือดออกในกะโหลกศีรษะทเ่ี พิง่ เกดิ ขน้ึ ไม?นาน หรือ
ภาวะที่เสยี่ งตอ? การเกิดภาวะเลอื ดออกในกะโหลกศีรษะ เช?น เสBนเลือดแดง
ท่ีไปเล้ยี งสมองโปmงพอง

• หBามใชใB นผBูปวm ยทเ่ี พงิ่ ไดรB ับการผา? ตัดทางระบบประสาทสว? นกลาง หรอื ลกู
ตา

• หBามใชใB นผูBปวm ยทีม่ คี วามเสย่ี งตอ? การตกเลือดในระบบทางเดนิ อาหารและ
ทางเดนิ ปส† สาวะ เช?น ผนงั ลําไสโB ปmงพอง (diverticulosis) มะเรง็ ชนิดตา? ง ๆ

• หาB มใชBในผปBู วm ยเยือ่ บหุ วั ใจอกั เสบจากการตดิ เชือ้ หรอื มีของเหลวคัง่ ในเย่อื
หุมB หวั ใจ (pericardial effusion)

• หBามใชBในผBูปวm ยความจาํ เสอ่ื ม มอี าการทางจติ พษิ สรุ าเรือ้ งรงั และภาวะอื่น
ๆ ทผ่ี ปูB วm ยอาจไม?ใหBความร?วมมอื ในการรักษาไดจB นเปน] ทีพ่ อใจ และการ
รกั ษาดBวย warfarin ไมอ? าจทําไดBโดยปลอดภยั

High Alert Drug คูมือการใชยาท่ีมคี วามเส่ยี งสูง พิมพค# รง้ั ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรับปรุง) Page 47
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ริ าช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรบั เปล่ียนเพอ่ื ใหเหมาะสมและสอดคลองกับบรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

ขอควรระวัง

• หากตBองการผลในการตBานการเกดิ ลิ่มเลือดอยา? งรวดเร็ว จะตBองใหBการ
รักษาดBวย heparin ก?อน หลังจากน้ันจงึ ใหกB ารรักษาดBวย heparin ควบค?ู
ไปกับการเร่มิ ตนB การรกั ษาดวB ย warfarin เปน] เวลาอยา? งนอB ย 5-7 วนั
จนกระทง่ั ไดB INR ในระดบั ท่ตี ้ังเปาw หมายไวB

• ระวงั การใชBในผปBู mวยสงู อายุ เพราะมคี วามเสีย่ งท่ีจะเกิดเลอื ดออก ไดมB าก

• การใชB warfarin รว? มกับยาอน่ื ยาสมนุ ไพร หรือผลิตภัณฑnเสริมอาหาร อาจ
เพ่มิ ความเสยี่ งในการเกดิ อันตรกริ ิยา การเร่ิมหรือหยุดยาใด ๆ ในช?วงทใี่ ชB
warfarin ควรตดิ ตามผลการรักษาของยา warfarin อยา? งเคร?งครดั

• ควรหลีกเลยี่ งการเปล่ยี นแปลงพฤติกรรมการรับประทานอาหารเฉียบพลัน
เนอื่ งจากปรมิ าณ vitamin K ในอาหาร (เชน? พชื ผกั สีเขียว เปน] ตนB ) มผี ล
ทําใหBค?า INR ลดลง

• การลดการดดู ซึมของ vitamin K เน่ืองจากสาเหตุตา? งๆ เชน? อจุ จาระร?วง มี
ผลทําใหBคา? INR เพ่ิมขึน้

• การสูบบหุ รอ่ี าจเพิ่มการกําจัด warfarin ดงั นนั้ จงึ ตBองตดิ ตามคา? INR อยา? ง
ใกลBชิดเมอื่ ผปBู วm ยที่สบู บุหรเ่ี ปน] ประจาํ หยดุ สูบ

• การดืม่ แอลกอฮอลปn รมิ าณมากรว? มกับภาวะการทาํ งานของตบั ลมB เหลวทาํ
ใหBฤทธข์ิ อง warfarin เพ่ิมข้ึน

อนั ตรกริ ิยาระหวางยาที่สาํ คัญ

• Warfarin ถูกเปลยี่ นแปลงผ?านเอนไซมn CYP2C9 เปน] หลัก และผา? น
CYP2C8, 2C18, 2C19, 1A2, and 3A4 รองลงมา ดงั นนั้ จงึ ควรระมดั ระวงั
การใชBรว? มกบั ยาท่ีเปน] ตัวเหนยี่ วนาํ หรือยบั ยั้งเอนไซมn CYP ดังกล?าว

• ควรระวังการใชBยาร?วมกบั กล?ุม NSAIDs หรอื ยาทีม่ ผี ลต?อการแขง็ ตัวของ
เกล็ดเลือด เนือ่ งจากเพิ่มความเสี่ยงตอ? การเกิด bleeding

• Cholestyramine อาจดดู ซบั ยา warfarin และลดฤทธ์ขิ องยา warfarin

• ยาฆา? เชื้อแบคทเี รยี สว? นใหญม? ผี ลเพม่ิ ฤทธิข์ องยา warfarin ยกเวBน
cloxacillin, dicloxacillin, flucoxacillin, nafcillin, rifampicin มีผล
ทําใหBฤทธข์ิ องยา warfarin ลดลง

• ยาทมี่ าจากพชื สมุนไพรท่ีอาจเพมิ่ ฤทธิ์ของ warfarin เชน? ginkgo,
กระเทยี ม, dong quai, มะละกอ, danshen เป]นตBน

• ยาท่ีมาจากพชื สมนุ ไพรท่ีอาจลดฤทธ์ขิ อง warfarin เช?น โสม (Panax
spp.), St. John’s wort

High Alert Drug คูมือการใชยาทม่ี ีความเส่ียงสงู พิมพค# ร้ังท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรับปรุง) Page 48
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ิราช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรับเปลี่ยนเพื่อใหเหมาะสมและสอดคลองกับบรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

การเขยี นสั่งยา • Double check ชอื่ ผูปB วm ย การคํานวณขนาดยา
• ไมใ? ชBคํายอ? ในการสง่ั ยา หามเขยี น O2, O3, O5 อยางเดด็ ขาด
การจดั ยา/ตรวจสอบยา • กอ? นเริ่มยาใหBเจาะเลอื ดเพ่ือดูค?า baseline INR (international
การใหยาแกผูปoวย
normalized ratio) ก?อน
• ขนาดยาขน้ึ กบั ระดบั INR และ indication ควรเร่ิมยาขนาดตาํ่ ๆในผBูปวm ย

hepatic impairment, poor nutrition, congestive heart failure ,
ผสBู งู อาย,ุ ผทBู ี่มคี วามเส่ยี งทจ่ี ะ bleeding, ผBปู วm ยที่ช?วยเหลือตัวเองไมไ? ดB
(debilitated patients) และผปูB วm ยทม่ี ี genetic variant ของยีน CYP2C9
VKORC1
• ขนาดยาในผใูB หญ? :
Initial dose 2-5 mg วนั ละ 1 คร้ัง
Usual maintenance dose 2-10 mg วนั ละ 1 ครัง้
• รับประทานวนั ละครงั้ กอ? นนอนหรอื ตอนเยน็ (เวลาเดียวกนั ของทกุ วนั )
• เมอื่ ผปูB วm ยมาพบแพทยคn รง้ั ต?อมา ใหดB ูระดับ INR ถาB ไม?อยูร? ะหว?าง 2-3 ใหB
ประเมนิ อาการอ่นื รว? มดBวย (โดยทว่ั ไป target INR จะอยใู? นช?วง 2-3)
• กอ? นปรับขนาดยาควรตรวจสอบ compliance ของผูปB mวยก?อน
• การปรบั ขนาดยาไมค? วรเปลีย่ นแปลงเกนิ รBอยละ 20 ของขนาดยาเดิม เมอ่ื
คิดขนาดยาทั้งสปั ดาหn (total weekly dose)

• เกบ็ แยกยาไวใB นท่ซี ง่ึ เขาB ถึงไดยB าก
• ทําสญั ลกั ษณnเตือนใหรB ะวงั
• Double check ช่อื ผูปB mวย ชนิดและขนาดยา
• ขนาด 2 mg เม็ดสสี Bม ขนาด 3 mg เม็ดสีฟwาและ ขนาด 5 mg เม็ดสชี มพู
• เกบ็ ยาในซองกันแสงเสมอ

• กรณีจา? ยยาใหBผูBปวm ยนอก ควรตรวจสอบใหมB น่ั ใจว?าผปูB วm ยมคี วามเขาB ใจใน
ขนาดยาและวิธีการรับประทาน

• สอนผปูB mวยเรื่อง หาB มสูบบุหรี่ หาB มดม่ื สรุ า ไม?ควรรับประทานอาหารเสริม
หรือสมุนไพรทเี่ สริมหรอื ลดฤทธ์ิยา warfarin

• สอนผBูปmวยใหBแจงB แพทยn/ทนั ตแพทยn/เภสชั กร ทกุ ครัง้ วา? ใชBยา warfarin อยู?
ถBามี warfarin card ใหBแสดงดวB ย

• สอนใหผB Bูปmวยระวงั การเกดิ บาดแผล และสอนวิธหี Bามเลอื ด เช?น ใชผB Bาสะอาด
กดท่ีแผลนาน 5-10 นาที ถBาเลอื ดไหลไมห? ยดุ ใหBรบี มาพบแพทยn

• สอนผปูB วm ยเรอ่ื งการสงั เกตอาการ bleeding, clotting หากมอี าการควรรบี

High Alert Drug คูมือการใชยาทีม่ ีความเสยี่ งสงู พิมพค# ร้งั ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรับปรุง) Page 49
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรับเปล่ยี นเพื่อใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

การตรวจตดิ ตาม กลบั มาพบแพทยnเพ่อื เจาะเลือด โดยเฉพาะผปBู mวยทใี่ ชยB ารว? มกบั กล?ุมยา
NSAIDs

• เฝwาระวงั ผสBู งู อายุเปน] พิเศษเพราะมเี สนB เลอื ดเปราะและผิวหนงั บาง

• อาการที่แสดงวา? มีภาวะ bleeding เชน? จาํ้ เลอื ด เลือดออกที่ต?างๆ เช?น ใน
ปาก ใตBผิวหนัง เลือดกําเดาไหล ป†สสาวะเปน] เลอื ด ถ?ายอุจจาระเปน] สดี าํ
ถาB พบอาการเหล?าน้ใี หBแจBงแพทยn

• ดูอาการทแ่ี สดงวา? มภี าวะ clotting เช?น ขาบวม ชา ปวดเมอื่ ย ไม?มีแรง
ตาพร?า ถาB พบอาการเหล?าน้ใี หแB จงB แพทยn

• เมอ่ื เพิ่มยาตวั ใหม?ใหสB ังเกตภาวะ bleeding/clotting เพราะยาอนื่ อาจ
เกดิ ปฏิกิริยากับ warfarin ไดมB าก

• ตรวจวดั INR เม่อื มกี ารเปลี่ยนขนาดยา หรอื เม่อื จาํ เป]นตBองใชBยาอน่ื ที่มี
ปฏกิ ิริยากบั warfarin และตรวจทุกครั้งที่นัด

• กรณที ีผ่ ูปB วm ยใชยB า warfarin อยู?อาจจาํ เปน] ตBองหยุดยาเม่ือไดBรบั การผา? ตัด
รวมถึงหตั ถการทางทันตกรรม โดยระยะเวลานน้ั ขน้ึ กับการพจิ ารณาของ
แพทยn

• ในผปูB วm ยสงู อายทุ ไี่ ดรB บั ยา warfarin ใหรB ะวังการใชBรว? มกับ amiodarone
หรือ NSAIDs เพราะมีความเสยี่ งทจี่ ะเลอื ดออกไดBมาก

• ผBปู mวยทใี่ ชยB าอาจเกิดสภาวะ calciphylaxis (calcium uremic
arteriolopathy) ไดB เมอ่ื พบใหBหยดุ ยา

• อาจพบ necrosis หรือ gangrene skin บริเวณเนื้อเยอื่ สว? นอ่นื ๆ ไดB
โดยเฉพาะในผBูทม่ี สี ภาวะพร?อง protein C หรอื S เม่อื พบแลBวใหหB ยดุ ยา
ทนั ที

• อาจพบ atheroemboli, cholesterol microemboli และเกดิ purple
toes syndrome ไดB ถBาพบใหBหยุดยาทันที

• ยาตBานพษิ คอื vitamin K หรอื ใหB fresh frozen plasma (FFP) ข้นึ กบั
ระดบั INR และ ความรุนแรงของภาวะ bleeding

รายชื่อยาทม่ี ี drug interaction กบั ยา warfarin เฉพาะระดับ contraindicated และ major 3
(ในวงเล็บระบุระดบั ความรุนแรง* และความนาเช่ือถือของเอกสารหลักฐาน**)

♦ Defibrotide (contraindicated, fair)
♦ Tamoxifen (contraindicated, good)
♦ Abciximab (major, fair)

High Alert Drug คูมือการใชยาทีม่ ีความเสีย่ งสูง พมิ พ#ครั้งที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรบั ปรงุ ) Page 50
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรับเปล่ยี นเพือ่ ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

♦ Aceclofenac (major, fair) Page 51
♦ Acemetacin (major, fair)
♦ Acenocoumarol (major, fair)
♦ Alefacept (major, fair)
♦ Alipogene Tiparvovec (major, fair)
♦ Alteplase, Recombinant (major, fair)
♦ Allopurinol (major, good)
♦ Amiodarone (major, excellent)
♦ Amoxicillin (major, good)
♦ Ampicillin (major, fair)
♦ Amtolmetin Guacil (major, fair)
♦ Anagrelide (major, fair)
♦ Anistreplase (major, fair)
♦ Apalutamide (major, fair)
♦ Apixaban (major, good)
♦ Aspirin (major, fair)
♦ Azithromycin (major, excellent)
♦ Bemiparin (major, fair)
♦ Betrixaban (major, fair)
♦ Bicalutamide (major, good)
♦ Bivalirudin (major, good)
♦ Bromfenac (major, fair)
♦ Bufexamac (major, fair)
♦ Capecitabine (major, excellent)
♦ Caplacizumab-yhdp (major, fair)
♦ Carbenicillin (major, good)
♦ Carbozantinib (major, good)
♦ Carboplatin (major, good)
♦ Cefadroxil (major, good)
♦ Cefdinir (major, good)
♦ Cefepime (major, good)
♦ Cefixime (major, good)
♦ Cefotaxime (major, good)
♦ Cefpodoxime (major, good)

High Alert Drug คูมือการใชยาทม่ี คี วามเสีย่ งสงู พิมพค# ร้ังที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรับปรุง)
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปลย่ี นเพ่ือใหเหมาะสมและสอดคลองกับบริบทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

♦ Ceftaroline fosamil (major, good) Page 52
♦ Ceftazidime (major, good)
♦ Ceftibuten (major, good)
♦ Ceftizoxime (major, good)
♦ Celecoxib (major, fair)
♦ Cephalexin (major, good)
♦ Cephalothin (major, good)
♦ Cephapirin (major, good)
♦ Cephradine (major, good)
♦ Ceritinib (major, good)
♦ Chamomile (major, fair)
♦ Choline Salicylate (major, fair)
♦ Ciprofibrate (major, fair)
♦ Ciprofloxacin (major, excellent)
♦ Citalopram (major, good)
♦ Clarithromycin (major, excellent)
♦ Clonixin (major, fair)
♦ Clopidogrel (major, fair)
♦ Cloxacillin (major, excellent)
♦ Cobicistat (major, fair)
♦ Collagenase, Clostridium histolyticum (major, fair)
♦ Cyclophosphamide (major, good)
♦ Dabigatran Etexilate (major, fair)
♦ Dabrafenib (major, fair)
♦ Daclatasvir (major, fair)
♦ Dalteparin (major, fair)
♦ Danaparoid (major, fair)
♦ Dapsone (major, good)
♦ Dasabuvir (major, fair)
♦ Deferasirox (major, fair)
♦ Desvenlafaxine (major, good)
♦ Dexibuprofen (major, fair)
♦ Dexketoprofen (major, fair)
♦ Diclofenac (major, fair)

High Alert Drug คมู ือการใชยาท่มี ีความเส่ยี งสูง พิมพ#คร้งั ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรุง)
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรับเปล่ียนเพ่ือใหเหมาะสมและสอดคลองกับบรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

♦ Dicloxacillin (major, excellent) Page 53
♦ Diflunisal (major, fair)
♦ Dihydroartemisinin (major, fair)
♦ Dipyridamole (major, fair)
♦ Dipyrone (major, fair)
♦ Doxorubicin (major, good)
♦ Doxorubicin Hydrochloride Liposome (major, good)
♦ Dronedarone (major, good)
♦ Drotrecogin Alfa (major, fair)
♦ Droxicam (major, fair)
♦ Econazole (major, good)
♦ Edoxaban (major, fair)
♦ Efavirenz (major, fair)
♦ Elbasvir (major, fair)
♦ Elvitegravir (major, fair)
♦ Enoxacin (major, good)
♦ Enoxaparin (major, fair)
♦ Entacapone (major, good)
♦ Enzalutamide (major, good)
♦ Eptifibatide (major, fair)
♦ Erlotinib (major, fair)
♦ Erythromycin (major, excellent)
♦ Escitalopram (major, good)
♦ Etodolac (major, fair)
♦ Etofenamate (major, fair)
♦ Etoposide (major, good)
♦ Etoricoxib (major, fair)
♦ Etravirine (major, fair)
♦ Felbinac (major, fair)
♦ Fenofibrate (major, fair)
♦ Fenofibric Acid (major, fair)
♦ Fenoprofen (major, fair)
♦ Fepradinol (major, fair)
♦ Feprazone (major, fair)

High Alert Drug คมู อื การใชยาทม่ี คี วามเสี่ยงสงู พมิ พค# รงั้ ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรบั ปรงุ )
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปล่ียนเพือ่ ใหเหมาะสมและสอดคลองกับบรบิ ทของโรงพยาบาลศิรริ าช**

♦ Fish Oil (major, good) Page 54
♦ Floctafenine (major, fair)
♦ Fluconazole (major, excellent)
♦ Flufenamic Acid (major, fair)
♦ Fluorouracil (major, excellent)
♦ Fluoxetine (major, good)
♦ Flurbiprofen (major, fair)
♦ Fluvoxamine (major, good)
♦ Fosnetupitant (major, fair)
♦ Garlic (major, good)
♦ Gatifloxacin (major, good)
♦ Gemcitabine (major, good)
♦ Gemifloxacin (major, good)
♦ Ginkgo (major, good)
♦ Grazoprevir (major, fair)
♦ Ibrutinib (major, fair)
♦ Ibuprofen (major, fair)
♦ Iloprost (major, fair)
♦ Imatinib (major, good)
♦ Indomethacin (major, fair)
♦ Infliximab (major, fair)
♦ Influenza Virus Vaccine (major, good)
♦ Inotersen (major, fair)
♦ Itraconazole (major, good)
♦ Ivosidenib (major, fair)
♦ Ketoconazole (major, good)
♦ Ketoprofen (major, fair)
♦ Ketorolac (major, fair)
♦ Ledipasvir (major, fair)
♦ Leflunomide (major, good)
♦ Lepirudin (major, fair)
♦ Letermovir (major, fair)
♦ Levocarnitine (major, good)
♦ Levofloxacin (major, excellent)

High Alert Drug คมู อื การใชยาทีม่ ีความเส่ยี งสงู พมิ พ#คร้งั ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรบั ปรงุ )
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรับเปลี่ยนเพ่ือใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

♦ Levomilnacipran (major, fair) Page 55
♦ Linezolid (major, fair)
♦ Lomitapide (major, good)
♦ Lornoxicam (major, fair)
♦ Loxoprofen (major, fair)
♦ Lumiracoxib (major, fair)
♦ Lycium (major, good)
♦ Marijuana (major, fair)
♦ Mechlorethamine (major, good)
♦ Meclofenamate (major, fair)
♦ Mefenamic Acid (major, fair)
♦ Megestrol (major, fair)
♦ Meloxicam (major, fair)
♦ Mercaptopurine (major, good)
♦ Methicillin (major, good)
♦ Methotrexate (major, good)
♦ Methyl Salicylate (major, good)
♦ Metronidazole (major, good)
♦ Miconazole (major, good)
♦ Milnacipran (major, good)
♦ Mirtazapine (major, excellent)
♦ Morniflumate (major, fair)
♦ Moxalactam (major, fair)
♦ Moxifloxacin (major, excellent)
♦ Nabumetone (major, fair)
♦ Nadroparin (major, fair)
♦ Nafcillin (major, good)
♦ Nalidixic Acid (major, good)
♦ Nandrolone (major, fair)
♦ Naproxen (major, fair)
♦ Nepafenac (major, fair)
♦ Netupitant (major, fair)
♦ Niflumic Acid (major, fair)
♦ Nilotinib (major, fair)

High Alert Drug คมู อื การใชยาที่มคี วามเสี่ยงสงู พมิ พ#ครั้งท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรงุ )
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด โรงพยาบาลศริ ิราช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปลี่ยนเพือ่ ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศิรริ าช**

♦ Nimesulide (major, fair) Page 56
♦ Nimesulide Beta Cyclodextrin (major, fair)
♦ Nitisinone (major, fair)
♦ Nintedanib (major, fair)
♦ Norfloxacin (major, good)
♦ Noscapine (major, good)
♦ Obeticholic Acid (major, good)
♦ Omadacycline (major, fair)
♦ Ombitasvir (major, fair)
♦ Ofloxacin (major, good)
♦ Oritavancin (major, fair)
♦ Orlistat (major, fair)
♦ Oseltamivir (major, good)
♦ Oxacillin (major, fair)
♦ Oxandrolone (major, good)
♦ Oxaprozin (major, fair)
♦ Oxyphenbutazone (major, fair)
♦ Papaya (major, fair)
♦ Parecoxib (major, fair)
♦ Paroxetine (major, good)
♦ Paritaprevir (major, fair)
♦ Peginterferon Alfa-2b (major, fair)
♦ Penicillin G (major, good)
♦ Penicillin V (major, good)
♦ Pentosan Polysulfate Sodium (major, fair)
♦ Phenindione (major, fair)
♦ Phenprocoumon (major, fair)
♦ Phenylbutazone (major, fair)
♦ Piketoprofen (major, fair)
♦ Piperacillin (major, good)
♦ Piracetam (major, fair)
♦ Piroxicam (major, fair)
♦ Pixantrone (major, fair)
♦ Posaconazole (major, good)

High Alert Drug คมู อื การใชยาทม่ี คี วามเสีย่ งสูง พมิ พ#ครั้งที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรงุ )
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรบั เปลี่ยนเพอ่ื ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

♦ Pranoprofen (major, fair) Page 57
♦ Prasugrel (major, fair)
♦ Procarbazine (major, good)
♦ Proglumetacin (major, fair)
♦ Proguanil (major, good)
♦ Propyphenazone (major, fair)
♦ Proquazone (major, fair)
♦ Regorafenib (major, fair)
♦ Reteplase, Recombinant (major, fair)
♦ Ribavirin (major, fair)
♦ Rivaroxaban (major, good)
♦ Rofecoxib (major, fair)
♦ Ropinirole (major, good)
♦ Roxithromycin (major, good)
♦ Rucaparib (major, good)
♦ Sarecycline (major, fair)
♦ Secnidazole (major, fair)
♦ Sertraline (major, good)
♦ Simeprevir (major, fair)
♦ Simvastatin (major, excellent)
♦ Sitaxsentan (major, good)
♦ Sofosbuvir (major, fair)
♦ St John's Wort (major, good)
♦ Streptokinase (major, fair)
♦ Sulfamethoxazole (major, excellent)
♦ Sulfisoxazole (major, good)
♦ Sulindac (major, fair)
♦ Sultamicillin (major, fair)
♦ Tan-Shen (major, good)
♦ Telithromycin (major, good)
♦ Tenecteplase (major, fair)
♦ Tenoxicam (major, fair)
♦ Teriflunomide (major, good)
♦ Testosterone (major, good)

High Alert Drug คมู ือการใชยาท่ีมีความเสีย่ งสงู พิมพค# รัง้ ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรับปรงุ )
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปลย่ี นเพอื่ ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศิริราช**

♦ Tinzaparin (major, fair)
♦ Ticarcillin (major, good)
♦ Ticlopidine (major, fair)
♦ Tirofiban (major, fair)
♦ Tocophersolan (major, fair)
♦ Tolfenamic Acid (major, fair)
♦ Tolmetin (major, fair)
♦ Torsemide (major, good)
♦ Trazodone (major, fair)
♦ Treprostinil (major, fair)
♦ Urokinase (major, fair)
♦ Valdecoxib (major, fair)
♦ Valproic Acid (major, good)
♦ Velpatasvir (major, fair)
♦ Venlafaxine (major, good)
♦ Vilazodone (major, good)
♦ Vincristine (major, good)
♦ Vincristine Sulfate Liposome (major, good)
♦ Vindesine (major, good)
♦ Vorapaxar (major, fair)
♦ Voriconazole (major, good)
♦ Vortioxetine (major, fair)
♦ Voxilaprevir (major, fair)
หมายเหตุ :
*นยิ ามระดบั ความรนุ แรง
- Contraindicated : หBามใชรB ว? มกัน
- Major : อนั ตรกริ ิยาระหวา? งยา อาจทาํ ใหBเกิดอนั ตรายถงึ ชวี ติ (life-threatening) หรือตอB งมีการรกั ษาเพื่อลดหรอื
ปอw งกันอาการขBางเคียงทร่ี ุนแรง
**นยิ ามความน?าเชื่อถอื ของเอกสารหลักฐาน
- Excellent : มีการศึกษา controlled study ท่ชี ดั เจนวา? มอี ันตรกริ ยิ าระหวา? งกนั
- Good : มหี ลกั ฐานชัดเจนยืนยนั วา? มีอนั ตรกริ ยิ าระหว?างกนั แตย? ังขาด controlled study ท่ีดี
- Fair : มีหลักฐานนBอย แตน? ?าจะมอี นั ตรกิริยาระหวา? งกัน เม่อื พจิ ารณาจากเภสัชวิทยาของยา หรือมีหลกั ฐานวา? มี
อนั ตรกริ ิยาระหว?างกนั ในยาอ่นื ทมี่ คี ณุ สมบตั ทิ างเภสัชวิทยาคลาB ยกัน

High Alert Drug คูมอื การใชยาทมี่ ีความเส่ยี งสูง พมิ พค# ร้งั ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรบั ปรงุ ) Page 58
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรับเปลย่ี นเพ่ือใหเหมาะสมและสอดคลองกับบรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

เอกสารอางองิ

1. Corbett AH, Dana WJ, Golembiewski JA, Gonzales JP, Johnson S, Lowe JF, et al. editors. Drug

Information Handbook. 26th ed. Hudson, OH: Lexicomp; 2017. p. 2410-4.

2. คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช. High Alert Drug ค?ูมอื การใชยB าท่มี คี วามเสย่ี งสงู

โรงพยาบาลศริ ิราช. พิมพnครงั้ ท่ี 4. กรุงเทพฯ: 2560. หนBา 152-64.
3. MICROMEDEX® [Database on the internet]. Colorado: Thomson Reuters (Healthcare);
c1974-2019. DRUGDEX® System, Warfarin; [cited 2019 Dec 26]. Available from:

https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/465227/ND_PR/evidencexpert/

ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/60A58B/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexper

t/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSear

ch?SearchTerm=Warfarin&UserSearchTerm=Warfarin&SearchFilter=filterNone&navitem=searchGlob

al#. Subscription required to view
4. Orfarin® [package insert]. Thailand: Harn Thai Pharma.
5. Maforan® [package insert]. Thailand: SPS Sriprasit Pharma; 2013.

High Alert Drug คูมือการใชยาทมี่ คี วามเสย่ี งสงู พมิ พค# ร้ังที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรับปรงุ ) Page 59
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบัด โรงพยาบาลศิริราช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปลีย่ นเพือ่ ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

High Alert Drug คูมอื การใชยาทม่ี ีความเสี่ยงสูง พิมพค# รง้ั ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรุง) Page 60
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปลย่ี นเพ่อื ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

High Alert Drug คูมอื การใชยาทม่ี ีความเสี่ยงสูง พิมพค# รง้ั ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรุง) Page 61
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปลย่ี นเพ่อื ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

High Alert Drug คูมอื การใชยาทม่ี ีความเสี่ยงสูง พิมพค# รง้ั ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรุง) Page 62
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปลย่ี นเพ่อื ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

คมู ือปฏบิ ัติงานเกยี่ วกับยาทม่ี คี วามเสีย่ งสงู
โรงพยาบาลศริ ิราช

Direct-Acting Oral Anticoagulants (Apixaban)

รูปแบบยา
1. Apixaban 2.5 mg tab
2. Apixaban 5 mg tab

เภสัชจลนศาสตร#ของยา Apixaban 1

ชื่อยา ภาพยา Onset Peak Duration
Eliquis® 1-2 ชั่วโมง 3-4 ชั่วโมง 8-15 ชัว่ โมง

2.5 mg tab

Eliquis® 1-2 ชัว่ โมง 1.5 ชวั่ โมง 8-15 ช่วั โมง
5 mg tab

ระเบียบปฏบิ ตั เิ กย่ี วกับยา apixaban 1-2

ขนั้ ตอน แนวทางปฏิบตั ิ

การคัดกรอง ขอบงใช

• รักษาภาวะลม่ิ เลอื ดอุดตนั หลอดเลือดดํา (deep vein thrombosis /

pulmonary embolism)

• รักษาภาวะล่มิ เลือดอดุ ตนั หลอดเลือดดาํ (deep vein thrombosis /

pulmonary embolism) ในผปBู mวย active cancer

• ปwองกนั ภาวะหลอดเลือดสมองอดุ ตนั ในผปBู mวย non-valvular atrial

fibrillation

• ปอw งกันภาวะลิม่ เลอื ดอุดตันหลอดเลอื ดดาํ ในผูBปวm ยทเี่ ขBารับการผ?าตัด

เปลยี่ นขอB เข?าหรอื ขBอสะโพก

• ปwองกนั ภาวะล่ิมเลือดอดุ ตนั หลอดเลือดดาํ ในผBูปวm ย active cancer

High Alert Drug คูมือการใชยาที่มีความเสยี่ งสงู พมิ พ#ครง้ั ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรับปรงุ ) Page 63
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด โรงพยาบาลศิริราช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปลีย่ นเพื่อใหเหมาะสมและสอดคลองกับบรบิ ทของโรงพยาบาลศิรริ าช**

การเขียนสั่งยา ขอหามใช

• หาB มใชBในผูBทแ่ี พยB าหรือสว? นประกอบของยานี้

• ผปBู วm ยที่มภี าวะเลอื ดออก (active pathological bleeding)

• ผBูปวm ยทไ่ี ดBรับการเปล่ยี นลนิ้ หัวใจโลหะ (Mechanical heart valve)

• ผBปู mวยทีม่ ีภาวะลนิ้ หัวใจไมตรัลตบี ระดับปานกลางถึงรุนแรง (moderate
to severe mitral stenosis)

• ผปูB mวย antiphospholipid syndrome ทมี่ คี วามเสี่ยงสงู ตอ? การเกดิ ภาวะ
ลิ่มเลือดอุดตัน (ผBทู ีม่ ผี ลบวกทง้ั 3 อยา? งใน antiphospholipid tests —
lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies, and anti-beta 2
glycoprotein I antibodies)

• หาB มใชBในผูปB วm ยท่มี กี ารทาํ งานของตับลดลงระดบั รนุ แรง (Child-Pugh C)
ขอควรระวัง

• 1) ระมัดระวงั การใชยB านี้ในผูBปวm ยสงู อายุท่ีมคี า? การทํางานของไต CrCl
นBอยกว?า 25 mL/min. เน่อื งจากไมม? ขี Bอมูลท้งั ประสทิ ธิภาพและความ
ปลอดภัยของยาในกลม?ุ นี้

• ผBปู mวยทเี่ ขาB รับการผา? ตดั หรือทําหตั ถการบางชนิด อาจเพิ่มความเสย่ี งต?อ
การเกดิ ภาวะเลือดออก พิจารณาหยดุ ยากอ? นการผา? ตดั หรือทาํ หตั ถการ
โดยพจิ ารณาจากความเส่ยี งต?อการเกดิ ภาวะลิ่มเลือดอุดตนั และภาวะ
เลอื ดออกของผปูB วm ยแตล? ะราย

อนั ตรกริ ยิ าระหวางยาที่สาํ คัญ

• หBามใชBร?วมกบั ยากลม?ุ Strong P-gp และ/หรือ CYP3A4 inducers ไดแB ก?
bosentan, carbamazepine, efavirenz, fosphenytoin, nevirapine,
phenobarbital, phenytoin, rifampin, St. John's wort

• หาB มใชBรว? มกับยากลุ?ม Strong P-gp และ/หรอื CYP3A4 inhibitors ไดBแก?
cyclosporin, indinavir, itraconazole, ketoconazole, tacrolimus,
posaconazole, ritonavir, saquinavir

• Double check ชื่อผปBู mวย ชนดิ และขนาดยา

• ระบขุ นาดยาใหชB ัดเจน

• ควรใหBวนั ละ 2 ครั้ง

• ขนาดยาขนึ้ กับขBอบ?งใชแB ละการทํางานของไต จงึ ควรตรวจคา? การทาํ งาน
ของไตเปน] ระยะ เพือ่ ใชBเปน] ขBอมลู ในการปรบั ขนาดยา โดยควรคํานวณ
creatinine clearance (CrCl) ดBวยสตู ร Cockcroft-Gault

High Alert Drug คูมือการใชยาท่มี คี วามเสยี่ งสูง พิมพ#ครัง้ ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรบั ปรงุ ) Page 64
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปลีย่ นเพอื่ ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศิริราช**

การจัดยา/ตรวจสอบยา • ยา apixaban สามารถเกิด drug interaction กบั ยาอ่นื ไดหB ลายตัว จงึ
การใหยาแกผปู oวย ควรตรวจสอบประวตั กิ ารใชยB าจากผBูปmวยใหBครบถวB น
การตรวจติดตาม
• Double check ชอ่ื ผปBู วm ย ชนิดและขนาดยา

• เก็บแยกยาไวใB นที่เขาB ถงึ ไดBยาก

• ทาํ สัญลกั ษณเn ตือนใหรB ะวัง

• Double check ชือ่ ผปBู mวย ชนดิ และขนาดยา

• ควรรบั ประทานยาตรงเวลา เนอื่ งจากการรบั ประทานยาไมต? รงเวลา อาจ
เพม่ิ ความเสยี่ งต?อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอดุ ตนั ไดB

• เนื่องจากยาถูกกําจัดออกทางไตเป]นหลัก จงึ ควรติดตามคา? การทํางานของ
ไต และคา? ความเขมB ขนB ของเลอื ด (CBC) อยา? งนอB ยปล_ ะ 1 ครงั้ หรอื กรณี
ผูปB mวยอายุตง้ั แต? 75 ป_ขน้ึ ไป ควรติดตามค?าการทาํ งานของไตและคา? เลอื ด
ทุก 6 เดอื น

• ตรวจดูอาการขBางเคียงจากยา ไดBแก? อาการปวดทอB ง แสบรBอนยอดอก
เนอ่ื งจากยาระคายเคอื งระบบทางเดินอาหาร ภาวะเลือดออกผดิ ปกติ เชน?
เลอื ดออกตามไรฟน† รอยจ้ําเขยี วตามร?างกาย เลือดกําเดาไหล เลือดออก
ในตาขาว อุจจาระหรือป†สสาวะเป]นเลือด อุจจาระเปน] สีดาํ ไอเปน] เลือด
อาเจียนเปน] เลอื ด ประจาํ เดือนออกมากผิดปกติ หรือเลอื ดออกในสมอง ซึ่ง
อาจมอี าการปวดศีรษะรนุ แรง เดนิ เซ อาเจยี น ชกั ซมึ หมดสติ

• ตรวจดอู าการล่ิมเลอื ดอดุ ตนั เชน? อาการของโรคหลอดเลือดสมองตีบไดแB ก?
อาการแขนขาออ? นแรงครึ่งซกี หนBาเบีย้ ว ปากเบย้ี ว พดู ไมช? ดั พดู ไม?ออก
หรอื มองเห็นภาพซอB น อาการของภาวะลม่ิ เลือดอุดตันหลอดเลอื ดดาํ
ไดแB ก? ปวด บวม แดงบริเวณขา หรอื เจบ็ หนBาอกแปลบๆ บรเิ วณเยื่อหมBุ
ปอด ไอเปน] เลือด หายใจสน้ั หัวใจเตBนเร็ว และหายใจเร็ว

• ระมัดระวังอุบตั ิเหตุหรือการเกดิ บาดแผล เพราะเลือดอาจไหลไม?หยดุ วิธี
หBามเลอื ดคอื ใชมB อื หรือผBาสะอาดกดตรงบาดแผลไวใB หBแนน? เลอื ดจะหยดุ
หรอื ออกนBอยลง

• กรณีฉกุ เฉิน หากมีเลือดออกผิดปกติ มบี าดแผลเลือดออกมากหรือมีอาการ
ลมิ่ เลอื ดอดุ ตัน ใหBแจงB แพทยn

• Antidote : fresh frozen plasma (FFP) หรือ Prothrombin complex
concentrate (PCC)

High Alert Drug คูมือการใชยาท่ีมคี วามเสี่ยงสูง พิมพ#ครง้ั ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรุง) Page 65
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรับเปลีย่ นเพอ่ื ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศิรริ าช**

เอกสารอางอิง:
1. MICROMEDEX® [Database on the internet]. Colorado: Thomson Reuters (Healthcare);
c1974-2019. DRUGDEX® System, Apixaban; [cited 2019 Dec 26]. Available from:

https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/1DB07A/ND_PR/evidencexpert/

ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/5899BD/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexper

t/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSear

ch?SearchTerm=apixaban #. Subscription required to view

2. Chen A, Stecker E, A Warden B. Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common

Clinical Challenges. J Am Heart Assoc. 2020 Jul 7;9(13):e017559.

High Alert Drug คูมือการใชยาท่ีมีความเสยี่ งสงู พมิ พ#คร้ังที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรับปรงุ ) Page 66
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบัด โรงพยาบาลศริ ริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรับเปลี่ยนเพื่อใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศิรริ าช**

คมู อื ปฏบิ ัติงานเกยี่ วกบั ยาทม่ี ีความเสย่ี งสูง
โรงพยาบาลศริ ิราช

Direct-Acting Oral Anticoagulants (Dabigatran)

รปู แบบยา Onset Peak Duration
1. Dabigatran 75 mg capsule 1-2 ชั่วโมง 1-6 ชั่วโมง 12-14 ชัว่ โมง
2. Dabigatran 110 mg capsule
3. Dabigatran 150 mg capsule

เภสชั จลนศาสตร#ของยา Dabigatran1
ช่ือยา ภาพยา
Pradaxa®
75 mg capsule

Pradaxa® 1-2 ชั่วโมง 1-6 ชั่วโมง 12-14 ชว่ั โมง
110 mg capsule

Pradaxa® 1-2 ชวั่ โมง 1-6 ชว่ั โมง 12-14 ช่ัวโมง
150 mg capsule

High Alert Drug คูมอื การใชยาท่มี คี วามเส่ยี งสูง พิมพค# รงั้ ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรับปรงุ ) Page 67
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบัด โรงพยาบาลศิริราช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปล่ียนเพ่อื ใหเหมาะสมและสอดคลองกับบริบทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

ระเบยี บปฏิบตั เิ กย่ี วกบั ยา dabigatran1-2

ข้ันตอน แนวทางปฏบิ ัติ

การคดั กรอง ขอบงใช

• รกั ษาภาวะลิ่มเลือดอุดตนั หลอดเลอื ดดาํ (deep vein thrombosis /

pulmonary embolism)

• ปwองกนั ภาวะหลอดเลือดสมองอดุ ตนั ในผปูB วm ย non-valvular atrial

fibrillation

• ปwองกันภาวะลิม่ เลอื ดอดุ ตันหลอดเลือดดําในผูBปวm ยทเี่ ขาB รบั การผ?าตัด

เปลี่ยนขBอเข?าหรอื ขBอสะโพก

ขอหามใช

• หาB มใชBในผูBท่แี พยB าหรือส?วนประกอบของยาน้ี

• ผูปB mวยทมี่ ีภาวะเลือดออก (active pathological bleeding)

• ผูปB วm ยทไ่ี ดBรับการเปล่ยี นลิ้นหวั ใจโลหะ (Mechanical heart valve)

• ผBูปmวยที่มีภาวะลิ้นหวั ใจไมตรัลตบี ระดบั ปานกลางถึงรนุ แรง (moderate

to severe mitral stenosis)

• ผูBปmวย antiphospholipid syndrome ท่มี ีความเสยี่ งสงู ต?อการเกดิ ภาวะ

ล่ิมเลอื ดอดุ ตัน (ผูทB ม่ี ผี ลบวกท้ัง 3 อยา? งใน antiphospholipid tests —

lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies, and anti-beta 2

glycoprotein I antibodies)

• หBามใชใB นผปBู วm ยทมี่ กี ารทาํ งานของตบั บกพร?องระดบั รุนแรง (Child- Pugh

C)

ขอควรระวัง

• 1) หลีกเลีย่ งการใชBยาในผBสู งู อายทุ ีม่ คี า? การทํางานของไต CrCl นอB ยกว?า

30 mL/min เน่อื งจากไมม? ีขBอมูลประสทิ ธิภาพและความปลอดภัยของยา

ในผปูB mวยกล?มุ น้ี และควรระมัดระวังการใชยB าน้ใี นผปBู mวยทม่ี อี ายตุ ั้งแต? 75 ป_

ข้ึนไป. เนือ่ งจากเพิม่ ความเสีย่ งตอ? การเกิดภาวะเลอื ดออกในระบบทางเดิน

อาหาร

• ผBูปวm ยท่ีเขBารบั การผ?าตดั หรอื ทาํ หัตถการบางชนิด อาจเพ่มิ ความเสย่ี งตอ?

การเกิดภาวะเลือดออก พจิ ารณาหยดุ ยากอ? นการผา? ตัดหรอื ทาํ หัตถการ

โดยพิจารณาจากความเสย่ี งตอ? การเกิดภาวะลมิ่ เลอื ดอดุ ตันและภาวะ

เลือดออกของผปูB วm ยแต?ละราย

High Alert Drug คมู อื การใชยาท่ีมคี วามเส่ยี งสูง พมิ พค# รั้งที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรบั ปรงุ ) Page 68
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปลย่ี นเพอื่ ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

การเขียนส่งั ยา อนั ตรกิริยาระหวางยาทสี่ าํ คญั
• หาB มใชBรว? มกบั ยากลมุ? P-gp inducers ไดBแก? carbamazepine,
การจดั ยา/ตรวจสอบยา fosphenytoin, phenytoin, rifampin, St. John's wort
การใหยาแกผปู oวย • หาB มใชBรว? มกบั ยากล?ุม P-gp inhibitors ไดแB ก? cyclosporin,
การตรวจติดตาม dronedarone, itraconazole, ketoconazole, tacrolimus

• Double check ช่อื ผปBู วm ย ชนดิ และขนาดยา

• ระบขุ นาดยาใหBชดั เจน

• ควรใหBวันละ 2 ครงั้ ห?างกนั ทุก 12 ชั่วโมง

• ขนาดยาขนึ้ กับขBอบง? ใชแB ละการทํางานของไต จงึ ควรตรวจค?าการทาํ งาน
ของไตเปน] ระยะ เพ่อื ใชBเปน] ขอB มลู ในการปรับขนาดยา โดยควรคํานวณ
creatinine clearance (CrCl) ดBวยสูตร Cockcroft-Gault

• ยา dabigatran สามารถเกดิ drug interaction กับยาอื่นไดหB ลายตวั จงึ
ควรตรวจสอบประวัตกิ ารใชยB าจากผBูปmวยใหคB รบถวB น

• Double check ช่ือผูปB mวย ชนิดและขนาดยา

• เก็บแยกยาไวBในที่เขBาถึงไดยB าก
• ทําสัญลกั ษณเn ตือนใหรB ะวัง

• Double check ช่ือผปูB วm ย ชนิดและขนาดยา

• ควรรบั ประทานยาตรงเวลา เนอ่ื งจากการรบั ประทานยาไมต? รงเวลา อาจ
เพิ่มความเสี่ยงต?อการเกิดภาวะลม่ิ เลือดอดุ ตนั ไดB

• กรณีผBูปวm ยกลนื ลําบากหรือไมส? ามารถกลนื เม็ดยาไดB ไมแ? นะนําใหBถอด
แคปซูลเพ่อื บดเมด็ ยา ควรเปล่ยี นเป]นยาตBานการแข็งตวั ของเลอื ดชนดิ อนื่
เชน? rivaroxaban, apixaban edoxaban หรอื warfarin แทน

• เนอื่ งจากยาถูกกําจดั ออกทางไตเป]นหลกั จึงควรติดตามคา? การทํางานของ
ไต และคา? ความเขBมขBนของเลอื ด (CBC) อยา? งนBอยป_ละ 1 คร้งั หรือกรณี
ผูBปวm ยอายุตงั้ แต? 75 ป_ขึน้ ไป ควรติดตามค?าการทาํ งานของไตและคา? เลอื ด
ทุก 6 เดือน

• ตรวจดอู าการขBางเคียงจากยา ไดBแก? อาการปวดทBอง แสบรBอนยอดอก
เนือ่ งจากยาระคายเคอื งระบบทางเดินอาหาร ภาวะเลือดออกผดิ ปกติ เช?น
เลอื ดออกตามไรฟ†น รอยจาํ้ เขยี วตามรา? งกาย เลือดกาํ เดาไหล เลอื ดออก
ในตาขาว อุจจาระหรือป†สสาวะเปน] เลอื ด อจุ จาระเปน] สดี าํ ไอเปน] เลอื ด
อาเจียนเป]นเลอื ด ประจาํ เดือนออกมากผดิ ปกติ หรอื เลอื ดออกในสมอง ซงึ่
อาจมอี าการปวดศรี ษะรนุ แรง เดนิ เซ อาเจยี น ชัก ซมึ หมดสติ

High Alert Drug คมู อื การใชยาท่ีมคี วามเสย่ี งสูง พิมพค# ร้งั ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรุง) Page 69
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรบั เปล่ยี นเพือ่ ใหเหมาะสมและสอดคลองกับบรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

• ตรวจดอู าการลิ่มเลอื ดอุดตัน เชน? อาการของโรคหลอดเลอื ดสมองตีบไดBแก?
อาการแขนขาอ?อนแรงครง่ึ ซีก หนาB เบี้ยว ปากเบ้ยี ว พูดไม?ชัด พูดไมอ? อก
หรือมองเหน็ ภาพซอB น อาการของภาวะล่มิ เลือดอดุ ตนั หลอดเลอื ดดาํ
ไดแB ก? ปวด บวม แดงบริเวณขา หรือเจ็บหนาB อกแปลบๆ บรเิ วณเยอ่ื หBมุ
ปอด ไอเปน] เลือด หายใจสนั้ หัวใจเตนB เรว็ และหายใจเรว็

• ระมัดระวงั อุบตั ิเหตุหรอื การเกิดบาดแผล เพราะเลือดอาจไหลไมห? ยุด วิธี
หาB มเลอื ดคือ ใชBมือหรือผBาสะอาดกดตรงบาดแผลไวBใหแB นน? เลอื ดจะหยุด
หรือออกนอB ยลง

• กรณีฉกุ เฉนิ หากมีเลอื ดออกผดิ ปกติ มบี าดแผลเลอื ดออกมากหรือมอี าการ
ลิ่มเลอื ดอุดตนั ใหแB จงB แพทยn

• Antidote : Idarucizumab (Praxbind®) หรอื fresh frozen plasma
(FFP) หรือ Prothrombin complex concentrate (PCC)

เอกสารอางอิง:
1. MICROMEDEX® [Database on the internet]. Colorado: Thomson Reuters (Healthcare);
c1974-2019. DRUGDEX® System, Dabigatran; [cited 2019 Dec 26]. Available from:
https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/A22DBA/ND_PR/evidencexpert/
ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/6ECDFF/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexper
t/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.IntermediateToD
ocumentLink?docId=2838&contentSetId=31&title=DABIGATRAN+ETEXILATE&servicesTitle=DABIGAT
RAN+ETEXILATE#. Subscription required to view
2. Chen A, Stecker E, A Warden B. Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common
Clinical Challenges. J Am Heart Assoc. 2020 Jul 7;9(13):e017559.

High Alert Drug คมู อื การใชยาทีม่ คี วามเส่ียงสูง พิมพค# ร้งั ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรับปรงุ ) Page 70
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ิราช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปลย่ี นเพอ่ื ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศิรริ าช**

คูมอื ปฏบิ ัติงานเก่ยี วกับยาที่มคี วามเส่ยี งสูง
โรงพยาบาลศิริราช

Direct-Acting Oral Anticoagulants (Edoxaban)

รปู แบบยา
1. Edoxaban 30 mg tab
2. Edoxaban 60 mg tab

เภสชั จลนศาสตร#ของยา Edoxaban 1

ชื่อยา ภาพยา Onset Peak Duration
Lixiana® 1-2 ชว่ั โมง 1-2 ชว่ั โมง 9-11 ช่ัวโมง

30 mg tab

Lixiana® 1-2 ชั่วโมง 1-2 ชว่ั โมง 9-11 ชวั่ โมง
60 mg tab

ระเบียบปฏิบตั ิเกย่ี วกับยา edoxaban 1-2

ข้นั ตอน แนวทางปฏิบัติ

การคัดกรอง ขอบงใช

• รกั ษาภาวะล่มิ เลือดอดุ ตนั หลอดเลอื ดดํา (deep vein thrombosis /

pulmonary embolism)

• รักษาภาวะล่มิ เลอื ดอุดตนั หลอดเลือดดาํ (deep vein thrombosis /

pulmonary embolism) ในผปBู mวย active cancer

• ปอw งกนั ภาวะหลอดเลอื ดสมองอดุ ตนั ในผปูB วm ย non-valvular atrial

fibrillation

ขอหามใช

• หาB มใชใB นผทBู ี่แพBยาหรือสว? นประกอบของยานี้

• ผBูปmวยทมี่ ภี าวะเลอื ดออก (active pathological bleeding)

• ผBปู วm ยทไ่ี ดBรับการเปลย่ี นลน้ิ หวั ใจโลหะ (Mechanical heart valve)

High Alert Drug คมู ือการใชยาทม่ี ีความเส่ียงสงู พิมพ#คร้งั ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรับปรงุ ) Page 71
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ิราช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปล่ยี นเพ่อื ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

การเขยี นส่งั ยา • ผBูปmวยที่มภี าวะลิ้นหวั ใจไมตรัลตบี ระดับปานกลางถงึ รนุ แรง (moderate
การจดั ยา/ตรวจสอบยา to severe mitral stenosis)

• ผปูB mวย antiphospholipid syndrome ทีม่ คี วามเสีย่ งสงู ตอ? การเกดิ ภาวะ
ลม่ิ เลอื ดอดุ ตัน (ผBูทีม่ ผี ลบวกท้ัง 3 อยา? งใน antiphospholipid tests —
lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies, and anti-beta 2
glycoprotein I antibodies)

• หาB มใชใB นผูBปวm ยทม่ี กี ารทาํ งานของตับลดลงระดับรนุ แรง (Child-Pugh C)
ขอควรระวงั

• 1) ระมดั ระวงั การใชยB าน้ใี นผBูปmวยสงู อายุท่ีมคี า? การทาํ งานของไต CrCl
นอB ยกว?า 15 mL/min. หรอื มากกวา? 95 mL/min. เนื่องจากไมม? ขี อB มลู ท้ัง
ประสทิ ธภิ าพและความปลอดภัยของยาในกลุม? นี้

• ผูปB วm ยทเ่ี ขาB รบั การผา? ตดั หรือทําหตั ถการบางชนดิ อาจเพม่ิ ความเสย่ี งตอ?
การเกิดภาวะเลอื ดออก พิจารณาหยดุ ยากอ? นการผา? ตัดหรอื ทาํ หัตถการ
โดยพจิ ารณาจากความเสยี่ งต?อการเกดิ ภาวะลมิ่ เลอื ดอุดตนั และภาวะ
เลือดออกของผูBปmวยแต?ละราย

อันตรกิริยาระหวางยาทสี่ ําคัญ

• หBามใชBร?วมกบั ยากลม?ุ P-gp inducers ไดBแก? carbamazepine,
dexamethasone, pentobarbital, phenobarbital, rifampin,
St. John's wort

• หาB มใชBรว? มกับยากล?ุม P-gp inhibitors ไดBแก? cyclosporin,
itraconazole, ketoconazole, tacrolimus, posaconazole, ยากล?มุ
HIV protease inhibitors ทกุ ชนิด

• Double check ชอื่ ผูปB mวย ชนดิ และขนาดยา

• ระบุขนาดยาใหBชดั เจน

• ควรใหBวันละ 1 ครงั้

• ขนาดยาขน้ึ กับขอB บ?งใชBและการทํางานของไต จงึ ควรตรวจคา? การทํางาน
ของไตเปน] ระยะ เพือ่ ใชBเปน] ขอB มลู ในการปรับขนาดยา โดยควรคํานวณ
creatinine clearance (CrCl) ดBวยสตู ร Cockcroft-Gault

• ยา edoxaban สามารถเกดิ drug interaction กับยาอ่นื ไดหB ลายตวั จึง
ควรตรวจสอบประวัตกิ ารใชยB าจากผูปB mวยใหคB รบถBวน

• Double check ชือ่ ผปูB mวย ชนิดและขนาดยา

• เก็บแยกยาไวBในท่ีเขBาถึงไดยB าก

High Alert Drug คูมอื การใชยาที่มคี วามเส่ียงสูง พมิ พค# รง้ั ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรงุ ) Page 72
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปล่ียนเพอื่ ใหเหมาะสมและสอดคลองกับบรบิ ทของโรงพยาบาลศิริราช**

การใหยาแกผูปoวย • ทําสญั ลกั ษณnเตือนใหBระวงั
การตรวจตดิ ตาม
• Double check ชื่อผBูปmวย ชนิดและขนาดยา

• ควรรบั ประทานยาตรงเวลา เนอื่ งจากการรับประทานยาไมต? รงเวลา อาจ
เพิ่มความเส่ียงตอ? การเกดิ ภาวะลิม่ เลอื ดอุดตันไดB

• เนอ่ื งจากยาถกู กาํ จดั ออกทางไตเปน] หลกั จึงควรติดตามคา? การทาํ งานของ
ไต และคา? ความเขBมขนB ของเลือด (CBC) อยา? งนอB ยปล_ ะ 1 คร้งั หรอื กรณี
ผูBปmวยอายุตงั้ แต? 75 ป_ขึ้นไป ควรตดิ ตามคา? การทาํ งานของไตและคา? เลือด
ทุก 6 เดอื น

• ตรวจดอู าการขาB งเคยี งจากยา ไดBแก? อาการปวดทอB ง แสบรอB นยอดอก
เน่ืองจากยาระคายเคอื งระบบทางเดนิ อาหาร ภาวะเลือดออกผิดปกติ เชน?
เลอื ดออกตามไรฟ†น รอยจ้าํ เขียวตามรา? งกาย เลือดกาํ เดาไหล เลือดออก
ในตาขาว อุจจาระหรอื ปส† สาวะเปน] เลอื ด อจุ จาระเป]นสดี ํา ไอเปน] เลือด
อาเจยี นเปน] เลอื ด ประจําเดือนออกมากผิดปกติ หรือเลือดออกในสมอง ซึง่
อาจมีอาการปวดศีรษะรนุ แรง เดนิ เซ อาเจียน ชกั ซมึ หมดสติ

• ตรวจดอู าการลมิ่ เลอื ดอดุ ตนั เชน? อาการของโรคหลอดเลอื ดสมองตีบไดแB ก?
อาการแขนขาอ?อนแรงครึง่ ซกี หนBาเบย้ี ว ปากเบ้ียว พูดไม?ชัด พดู ไม?ออก
หรือมองเหน็ ภาพซอB น อาการของภาวะล่ิมเลอื ดอดุ ตนั หลอดเลอื ดดาํ
ไดBแก? ปวด บวม แดงบรเิ วณขา หรือเจบ็ หนาB อกแปลบๆ บริเวณเยือ่ หุBม
ปอด ไอเป]นเลือด หายใจสน้ั หัวใจเตBนเร็ว และหายใจเรว็

• ระมดั ระวังอุบตั เิ หตุหรือการเกิดบาดแผล เพราะเลือดอาจไหลไม?หยดุ วิธี
หาB มเลอื ดคอื ใชBมอื หรือผBาสะอาดกดตรงบาดแผลไวBใหแB นน? เลือดจะหยุด
หรอื ออกนอB ยลง

• กรณฉี ุกเฉิน หากมีเลือดออกผดิ ปกติ มบี าดแผลเลือดออกมากหรือมีอาการ
ลิ่มเลอื ดอุดตัน ใหBแจงB แพทยn

• Antidote : fresh frozen plasma (FFP) หรือ Prothrombin complex
concentrate (PCC)

High Alert Drug คูมือการใชยาท่ีมคี วามเสย่ี งสูง พิมพค# รัง้ ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรบั ปรุง) Page 73
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรบั เปล่ยี นเพ่อื ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศิรริ าช**

เอกสารอางองิ :
1. MICROMEDEX® [Database on the internet]. Colorado: Thomson Reuters (Healthcare);
c1974-2019. DRUGDEX® System, Edoxaban; [cited 2019 Dec 26]. Available from:

https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/1DB07A/ND_PR/evidencexpert/

ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/5899BD/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexper

t/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSear

ch?SearchTerm=edoxaban#. Subscription required to view
2. Chen A, Stecker E, A Warden B. Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common

Clinical Challenges. J Am Heart Assoc. 2020 Jul 7;9(13):e017559.

High Alert Drug คูมอื การใชยาท่ีมคี วามเสีย่ งสูง พิมพค# รัง้ ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรับปรงุ ) Page 74
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ริ าช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปลี่ยนเพอ่ื ใหเหมาะสมและสอดคลองกับบริบทของโรงพยาบาลศิริราช**

คูมือปฏิบัตงิ านเก่ียวกบั ยาท่มี คี วามเสย่ี งสูง
โรงพยาบาลศิริราช

Direct-Acting Oral Anticoagulants (Rivaroxaban)

รูปแบบยา Onset Peak Duration
1. Rivaroxaban 2.5 mg tab 1-2 ชว่ั โมง 2-4 ชั่วโมง 5-13 ชวั่ โมง
2. Rivaroxaban 10 mg tab
3. Rivaroxaban 15 mg tab
4. Rivaroxaban 20 mg tab

เภสชั จลนศาสตร#ของยา Rivaroxaban1
ช่ือยา ภาพยา
Xarelto®
2.5 mg tab

Xarelto® 1-2 ช่ัวโมง 2-4 ชวั่ โมง 5-13 ช่วั โมง
10 mg tab

Xarelto® 1-2 ช่วั โมง 2-4 ช่วั โมง 5-13 ชว่ั โมง
15 mg tab

Xarelto® 1-2 ชว่ั โมง 2-4 ชั่วโมง 5-13 ชว่ั โมง
20 mg tab

High Alert Drug คูมือการใชยาทมี่ ีความเสีย่ งสงู พิมพค# รงั้ ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรับปรงุ ) Page 75
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศิริราช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปลย่ี นเพ่อื ใหเหมาะสมและสอดคลองกับบรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

ระเบียบปฏบิ ตั เิ กี่ยวกับยา rivaroxaban1-2

ข้นั ตอน แนวทางปฏบิ ัติ

การคัดกรอง ขอบงใช

• รักษาภาวะลม่ิ เลือดอุดตนั หลอดเลือดดํา (deep vein thrombosis /

pulmonary embolism)

• รักษาภาวะล่มิ เลือดอุดตนั หลอดเลอื ดดาํ (deep vein thrombosis /

pulmonary embolism) ในผปBู mวย active cancer

• ปwองกนั ภาวะหลอดเลือดสมองอดุ ตันในผปูB mวย non-valvular atrial

fibrillation

• ปwองกนั ภาวะล่ิมเลอื ดอุดตนั หลอดเลือดดําในผปBู mวยท่ีเขาB รับการผา? ตดั

เปล่ียนขBอเข?าหรอื ขอB สะโพก

• ปwองกันการอดุ ตันของหลอดเลอื ดแดง (atherothrombotic event)

ภายหลังจากการเกดิ ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั (acute coronary

syndrome, ACS)

• ปwองการการเกิด major cardiovascular events ในผปBู วm ยโรคหัวใจและ

หลอดเลือด (CAD) และโรคโรคหลอดเลอื ดแดงส?วนปลายอดุ ตนั

(peripheral arterial disease)

ขอหามใช

• หาB มใชใB นผทBู แ่ี พยB าหรอื ส?วนประกอบของยาน้ี

• ผปูB mวยทีม่ ีภาวะเลือดออก (active pathological bleeding)
• ผBูปmวยทไี่ ดรB บั การเปลย่ี นลน้ิ หัวใจโลหะ (Mechanical heart valve)

• ผปBู mวยท่มี ีภาวะล้นิ หัวใจไมตรัลตบี ระดบั ปานกลางถงึ รนุ แรง (moderate
to severe mitral stenosis)

• ผูปB วm ย antiphospholipid syndrome ทม่ี คี วามเสีย่ งสูงต?อการเกิดภาวะ
ล่ิมเลือดอดุ ตัน (ผูBท่มี ผี ลบวกท้ัง 3 อยา? งใน antiphospholipid tests —
lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies, and anti-beta 2
glycoprotein I antibodies)

• หาB มใชBในผูBปวm ยที่มีการทาํ งานของตบั บกพรอ? งระดบั ปานกลาง (Child-
Pugh B) หรือระดับรุนแรง (Child-Pugh C) หรือโรคตบั ที่เกี่ยวขอB งกบั การ
ทาํ งานของระบบการแข็งตัวของเลือดบกพร?อง

High Alert Drug คมู ือการใชยาทีม่ คี วามเสี่ยงสงู พมิ พ#ครง้ั ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรบั ปรงุ ) Page 76
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรบั เปลี่ยนเพ่อื ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศิริราช**

การเขยี นส่งั ยา ขอควรระวัง
• 1) ระมดั ระวังการใชยB าน้ีในผBปู mวยทม่ี ีอายตุ ้งั แต? 75 ป_ ขึ้นไป. เนอ่ื งจากเพิ่ม
การจดั ยา/ตรวจสอบยา ความเส่ยี งตอ? การเกิดภาวะเลอื ดออกในระบบทางเดนิ อาหาร
การใหยาแกผูปoวย • ผปBู mวยทเ่ี ขาB รับการผา? ตดั หรอื ทาํ หัตถการบางชนดิ อาจเพมิ่ ความเส่ยี งตอ?
การตรวจติดตาม การเกดิ ภาวะเลือดออก พิจารณาหยุดยากอ? นการผา? ตัดหรอื ทาํ หัตถการ
โดยพจิ ารณาจากความเสี่ยงต?อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอดุ ตันและภาวะ
เลือดออกของผปBู วm ยแตล? ะราย

อนั ตรกริ ยิ าระหวางยาทีส่ าํ คญั
• หาB มใชBรว? มกับยากลม?ุ Strong P-gp และ/หรอื CYP3A4 inducers ไดแB ก?
bosentan, carbamazepine, efavirenz, fosphenytoin, nevirapine,
phenobarbital, phenytoin, rifampin, St. John's wort
• หาB มใชรB ?วมกบั ยากลุ?ม Strong P-gp และ/หรือ CYP3A4 inhibitors ไดแB ก?
cyclosporin, indinavir, itraconazole, ketoconazole, tacrolimus,
posaconazole, ritonavir, saquinavir

• Double check ช่อื ผBูปmวย ชนดิ และขนาดยา
• ระบขุ นาดยาใหชB ดั เจน
• ควรใหวB นั ละ 1 คร้ัง ยกเวBนขนาด 2.5 mg ควรใหวB ันละ 2 ครัง้
• ขนาดยาขน้ึ กบั ขอB บง? ใชBและการทํางานของไต จงึ ควรตรวจค?าการทํางาน

ของไตเป]นระยะ เพอ่ื ใชเB ปน] ขอB มูลในการปรบั ขนาดยา โดยควรคํานวณ
creatinine clearance (CrCl) ดวB ยสตู ร Cockcroft-Gault
• ยา rivaroxaban สามารถเกิด drug interaction กับยาอ่ืนไดหB ลายตัว จงึ
ควรตรวจสอบประวตั กิ ารใชยB าจากผูBปmวยใหคB รบถวB น

• Double check ชอื่ ผูBปmวย ชนิดและขนาดยา
• เก็บแยกยาไวใB นทเ่ี ขBาถึงไดยB าก
• ทําสญั ลกั ษณnเตือนใหรB ะวงั

• Double check ชอ่ื ผBปู mวย ชนิดและขนาดยา
• ควรรบั ประทานยาตรงเวลา เนอ่ื งจากการรับประทานยาไมต? รงเวลา อาจ

เพิม่ ความเสยี่ งต?อการเกิดภาวะลม่ิ เลอื ดอดุ ตนั ไดB
• กรณผี ปูB mวยใสส? ายใหอB าหาร J-tube ไม?แนะนาํ ใหBยา rivaroxaban

เนอ่ื งจากลดการดดู ซึมของยารอB ยละ 30 ควรเปล่ียนเปน] ยาตาB นการแขง็ ตวั
ของเลือดชนดิ อ่นื เช?น apixaban edoxaban หรือ warfarin แทน

• เนื่องจากยาถูกกาํ จัดออกทางไตเปน] หลัก จงึ ควรติดตามคา? การทาํ งานของ

High Alert Drug คมู ือการใชยาที่มคี วามเสี่ยงสูง พิมพค# รงั้ ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรบั ปรุง) Page 77
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปล่ียนเพ่ือใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

ไต และคา? ความเขมB ขBนของเลือด (CBC) อยา? งนอB ยปล_ ะ 1 ครั้ง หรือกรณี
ผBปู mวยอายุตง้ั แต? 75 ป_ขน้ึ ไป ควรตดิ ตามค?าการทาํ งานของไตและค?าเลือด
ทุก 6 เดอื น

• ตรวจดูอาการขาB งเคยี งจากยา ไดแB ก? อาการปวดทBอง แสบรBอนยอดอก
เน่อื งจากยาระคายเคอื งระบบทางเดินอาหาร ภาวะเลอื ดออกผดิ ปกติ เชน?
เลอื ดออกตามไรฟ†น รอยจาํ้ เขียวตามร?างกาย เลอื ดกําเดาไหล เลือดออก
ในตาขาว อุจจาระหรอื ปส† สาวะเปน] เลือด อจุ จาระเป]นสดี ํา ไอเป]นเลือด
อาเจียนเป]นเลอื ด ประจาํ เดอื นออกมากผิดปกติ หรอื เลือดออกในสมอง ซึ่ง
อาจมอี าการปวดศรี ษะรนุ แรง เดนิ เซ อาเจยี น ชกั ซมึ หมดสติ

• ตรวจดูอาการลมิ่ เลอื ดอุดตนั เชน? อาการของโรคหลอดเลอื ดสมองตีบไดแB ก?
อาการแขนขาอ?อนแรงครงึ่ ซีก หนาB เบ้ียว ปากเบีย้ ว พดู ไม?ชดั พดู ไมอ? อก
หรือมองเหน็ ภาพซอB น อาการของภาวะลมิ่ เลือดอดุ ตนั หลอดเลอื ดดํา
ไดBแก? ปวด บวม แดงบริเวณขา หรือเจ็บหนBาอกแปลบๆ บริเวณเยื่อหBมุ
ปอด ไอเปน] เลอื ด หายใจสน้ั หัวใจเตนB เรว็ และหายใจเร็ว

• ระมดั ระวังอุบตั เิ หตหุ รือการเกิดบาดแผล เพราะเลือดอาจไหลไมห? ยดุ วธิ ี
หBามเลอื ดคือ ใชBมือหรือผาB สะอาดกดตรงบาดแผลไวBใหBแนน? เลอื ดจะหยดุ
หรอื ออกนอB ยลง

• กรณีฉกุ เฉิน หากมเี ลือดออกผิดปกติ มีบาดแผลเลือดออกมากหรอื มีอาการ
ลม่ิ เลือดอดุ ตัน ใหแB จBงแพทยn

• Antidote : fresh frozen plasma (FFP) หรือ Prothrombin complex
concentrate (PCC)

High Alert Drug คมู อื การใชยาท่มี ีความเสี่ยงสูง พิมพค# รั้งท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรับปรงุ ) Page 78
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรบั เปลย่ี นเพอ่ื ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศิรริ าช**

เอกสารอางอิง:
1. MICROMEDEX® [Database on the internet]. Colorado: Thomson Reuters (Healthcare);
c1974-2019. DRUGDEX® System, Rivaroxaban; [cited 2019 Dec 26]. Available from:

https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/1DB07A/ND_PR/evidencexpert/

ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/5899BD/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexper

t/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSear

ch?SearchTerm=rivaroxaban#. Subscription required to view
2. Chen A, Stecker E, A Warden B. Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common

Clinical Challenges. J Am Heart Assoc. 2020 Jul 7;9(13):e017559.

High Alert Drug คมู อื การใชยาท่ีมีความเส่ียงสงู พิมพ#ครั้งที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรงุ ) Page 79
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปลย่ี นเพ่ือใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศิริราช**

High Alert Drug คูมอื การใชยาทม่ี ีความเสี่ยงสูง พิมพค# รง้ั ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรุง) Page 80
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปลย่ี นเพ่อื ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

คมู อื ปฏิบัติงานเกีย่ วกับยาทมี่ คี วามเสี่ยงสูง
โรงพยาบาลศิริราช
Alteplase

รูปแบบยา Onset Peak Duration
1. Alteplase inj 2 mg IV: coronary IV: 60 นาที ไมมีขอมูล
2. Alteplase inj 50 mg thrombolysis

เภสชั จลนศาสตร#ของยา alteplase1-2 30 นาที
ช่อื ยา ภาพยา

Alteplase inj
2 mg

Alteplase inj IV: coronary IV: 60 นาที ไมมีขอมูล
50 mg thrombolysis

30 นาที

ระเบยี บปฏิบตั เิ กีย่ วกบั ยา alteplase1-5

ขั้นตอน แนวทางปฏบิ ัติ

การคัดกรอง ขอบงใช

• ขBอบ?งใชคB อื acute ischemic cerebrovascular accident, acute

myocardial infarction, pulmonary embolism และ venous catheter

occlusion

• ไมค? วรใชใB นผปBู mวยท่มี ีความไวเกนิ ปกตติ ?อตัวยาน้ีหรอื สว? นประกอบอื่น ๆ ใน

ผลิตภัณฑn เชน? gentamicin

High Alert Drug คมู ือการใชยาท่ีมคี วามเส่ียงสูง พิมพค# รัง้ ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรับปรุง) Page 81
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิริราช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปลีย่ นเพ่อื ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

ขอหามใช

• ขอหามใชยานี้สําหรบั ทุกขอบงใช ไมค? วรใชยB านเ้ี มือ่ ผปูB mวยมคี วามเสี่ยงสงู ตอ? การ
เกดิ เลือดออก ไดแB ก?
1. ผBปู mวยที่กําลงั มีภาวะเลือดออกผดิ ปกติ หรอื มปี ระวตั ภิ าวะเลอื ดออกผิดปกติ
ภายใน 6 เดอื นก?อน หรือมโี รคท่ที าํ ใหBเลือดออกง?ายผดิ ปกติ
2. ผBปู mวยท่ีใชBยาตาB นการแข็งตวั ของเลอื ดชนิดรบั ประทานที่มปี ระสิทธภิ าพ เชน?
warfarin (INR >1.3)
3. มปี ระวตั กิ ารเจบ็ ปวm ยในระบบประสาทส?วนกลาง เชน? การผา? ตัดสมองหรอื ไข
สันหลงั เนอ้ื งอก หลอดเลือดโปงm พอง (aneurysm)
4. มีประวัติหรอื มีหลกั ฐานหรอื สงสยั วา? อาจมีเลอื ดออกในสมอง รวมทั้งเลอื ดออก
ในชั้นใตBเยอื่ หุBมสมอง (sub-arachnoid)
5. ผปBู วm ยทมี่ คี วามดนั โลหติ สงู อย?างรนุ แรงที่ควบคุมไมไ? ดB
6. การผ?าตดั ใหญห? รอื การบาดเจบ็ ทีร่ ุนแรงในชว? ง 10 วนั ท่ีผ?านมา (รวมถึงการ
บาดเจ็บใด ๆ ท่ีเกยี่ วกบั กลBามเนอ้ื หัวใจตายเฉียบพลนั ที่เปน] อย)ู? การบาดเจบ็ ที่
ศีรษะหรอื กะโหลก
7. มีประวัติการบาดเจบ็ อันเนอ่ื งมาจากการนวดหัวใจ (cardiopulmonary
resuscitation) หรอื การนวดหัวใจเปน] เวลานาน (มากกวา? 2 นาที ) และการ
คลอดบุตรในชว? งไม?เกนิ 10 วนั ทีผ่ ?านมา การเจาะเลือดในตําแหน?งทไ่ี มส? ามารถ
กดหลอดเลือดเหล?านี้เพ่อื ใหBเลือดหยุดไดB (เชน? เจาะที่ subclavian หรอื jugular
vein)
8. โรคตับชนิดรนุ แรง รวมถึงภาวะตบั ลมB เหลว ตบั แขง็ ความดนั เลอื ดในตบั สงู
(ทําใหเB สBนเลอื ดหลอดอาหารโปงm ) และตบั อักเสบ
9. bacterial endocarditis หรือ pericarditis
10. ตบั อ?อนอกั เสบเฉยี บพลนั
11. มีประวตั ิแผลในกระเพาะอาหารหรอื ลาํ ไสBในชว? ง 3 เดือนท่ีผา? นมา
12. มีการโปงm พองของหลอดเลอื ดแดง (arterial aneurysms) หรอื เสนB เลอื ด
ผิดปกติ (arterial/venous malformations)
13. เนอื้ งอกที่เพ่ิมความเสี่ยงในการเกดิ เลือดออกไดBง?าย

• ในกรณรี ักษาโรคกลามเน้ือหัวใจตายเฉียบพลัน และโรคลิ่มเลอื ดอุดตันทปี่ อด
มีขอB หBามใชเB พิม่ เตมิ ดงั ตอ? ไปนี้
1. โรคหลอดเลือดในสมองแตก หรอื อมั พาตจากโรคหลอดเลอื ดในสมองท่ไี ม?
ทราบสาเหตใุ นทุกชว? งเวลา
2. มีประวัตอิ มั พาตจากโรคหลอดเลือดสมองอดุ ตัน หรอื transient ischaemic

High Alert Drug คูมอื การใชยาท่ีมีความเสย่ี งสงู พมิ พค# รัง้ ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรงุ ) Page 82
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ริ าช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรบั เปลีย่ นเพื่อใหเหมาะสมและสอดคลองกับบริบทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

attack (TIA) ในระยะเวลา 6 เดือนกอ? น ยกเวนB ผูBปmวยที่เพ่งิ จะเกิดอมั พาตจาก
ภาวะสมองขาดเลือดเฉยี บพลัน ภายในเวลา 4.5 ชั่วโมง

• ในกรณรี ักษาโรคหลอดเลอื ดสมองอดุ ตันเฉยี บพลัน มีขอB หาB มใชBเพ่ิมเตมิ
ดังตอ? ไปนี้
1. เร่มิ มีอาการของการขาดเลือดในสมองมากกว?า 4.5 ชั่วโมงกอ? นใหยB า หรือไม?
ทราบเวลาเกิดอาการเรมิ่ ตนB
2. อาการของการขาดเลือดในสมองเฉยี บพลัน ดขี น้ึ รวดเร็ว หรอื เปน] เลก็ นBอย
ก?อนใหBยา
3. ไดBรับการประเมินทางคลนิ กิ และ/หรือ จากการตรวจดวB ย imaging
technique ทีเ่ หมาะสมและพบว?าเกิดเสนB เลือดอุดตนั ทร่ี ุนแรง (เชน? National
Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) > 25)
4. มีอาการชกั เกรง็ ขณะเริม่ เกิดโรคหลอดเลอื ดสมอง
5. มีประวัติโรคหลอดเลอื ดสมอง (stroke) มากอ? น หรือมีการบาดเจบ็ รนุ แรงที่
ศีรษะภายในชว? ง 3 เดอื น
6. มีประวตั ิโรคหลอดเลือดสมองร?วมกับโรคเบาหวาน
7. ไดรB บั heparin ภายในช?วง 48 ช่ัวโมง กอ? นเร่มิ มีโรคหลอดเลอื ดสมองอดุ ตนั
และมีคา? aPTT สงู ขน้ึ
8. มีปริมาณเกลด็ เลอื ดนอB ยกว?า 100,000/mm3
9. ความดันโลหติ ขณะหลอดเลอื ดบบี ตัว (systolic) > 185 mmHg หรอื ความ
ดันโลหิตขณะหลอดเลือดคลายตัว (diastolic) > 110 mmHg หรอื จาํ เป]นตอB ง
ใหกB ารรกั ษาโดยใหยB าฉีดเขBาหลอดเลือดเพื่อลดความดันโลหิตใหอB ยู?ในเกณฑnนี้
10. นาํ้ ตาลในเลอื ด < 50 หรอื > 400 mg/dL

• alteplase ไมม? ีขอB บ?งใชสB าํ หรับรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองอดุ ตันเฉยี บพลนั ใน
เดก็ และผBทู ีม่ อี ายุตาํ่ กวา? 18 ป_

• การใชBรว? มกับ defibrotide เพราะจะเพิ่มความเส่ยี งตอ? การเกิดเลอื ดออกมากขน้ึ
ขอควรระวงั

• ในกรณีการรักษากลามเนอ้ื หัวใจตายเฉยี บพลัน ลม่ิ เลอื ดอดุ ตนั ในปอด
เฉยี บพลัน หลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน
1. การใชB alteplase เพือ่ ละลายล่มิ เลอื ดที่อดุ ตันในหลอดเลือด ควรใชBโดย
แพทยnผูBชาํ นาญและมปี ระสบการณnมาก?อน และตองเตรียมเครือ่ งมอื ชวยเหลอื
ตาง ๆ ใหพรอมเชนเดยี วกบั ยาละลายลิ่มเลอื ดอนื่ ๆ แนะนําวาการใชยา
alteplase ตองมีเครือ่ งมอื และยาท่ใี ชในการกชู วี ติ (resuscitation)
เตรียมพรอมอยูเสมอในทกุ กรณี

High Alert Drug คูมอื การใชยาทีม่ ีความเส่ยี งสูง พิมพค# รั้งที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรุง) Page 83
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศริ ิราช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรบั เปล่ียนเพ่อื ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

2. ไมค? วรใชB alteplase ในขนาดเกิน 100 mg ในกรณกี ลBามเนอ้ื หวั ใจตาย
เฉียบพลนั และกรณีทม่ี ีล่มิ เลอื ดอดุ ตนั ในปอดและไม?เกิน 90 mg ในกรณหี ลอด
เลอื ดสมองอุดตันเฉียบพลนั เนอ่ื งจากพบวา alteplase ท่ีใชในขนาดสงู กวาท่ี
กลาว มคี วามสัมพนั ธ#กับการเกิดเลือดออกในกะโหลกศรี ษะเพม่ิ ขนึ้
3. ควรพจิ ารณาผลดีทจี่ ะไดBรับกบั ผลเสยี ทอ่ี าจเกดิ ขึน้ จากการรกั ษาอย?าง
รอบคอบ โดยเฉพาะอย?างยง่ิ ในผูปB วm ยดงั ตอ? ไปน้ี

- ผูBปmวยท่ีเพงิ่ ไดรB ับการฉดี ยาเขาB กลBาม มบี าดแผลเล็กนBอยหรอื เพิ่งผ?านการ
ผา? ตดั ขนาดเลก็ เช?น การตดั ชน้ิ เนือ้ ไปตรวจ (biopsies) การเจาะเลอื ดจากหลอด
เลอื ดใหญ? ๆ การนวดหวั ใจเพ่ือชว? ยชีวติ ผBปู วm ย

- ภาวะใด ๆ ซ่งึ เพม่ิ ความเส่ยี งในการเกดิ เลอื ดออกท่ไี มไ? ดBระบุไวใB นขอB หาB ม
ใชBยา

- ผBูปวm ยทไ่ี ดรB บั การรักษาดวB ยยาตาB นการแขง็ ตัวของเลือดชนดิ รับประทาน
อาจพิจารณาใหB alteplase ไดกB ็ตอ? เมือ่ ไดทB ําการทดสอบฤทธ์ิตาB นการแขง็ ตวั ของ
เลอื ดทเ่ี หมาะสมแลวB พบว?าไมแ? สดงถึงฤทธทิ์ ่มี ีความสมั พนั ธทn างคลินิก

• สาํ หรับการรักษากลามเน้ือหวั ใจตายเฉยี บพลันและล่มิ เลือดอดุ ตันในปอด
เฉยี บพลัน มขี อB ควรระวงั เปน] พเิ ศษเพ่มิ เติม ดงั นี้ :
1. ความดนั โลหติ (systolic) > 160 mmHg
2. อายุมากซึ่งอาจมีความเส่ยี งตอ? การเกิดเลือดออกในสมอง (intracerebral
haemorrhage) เพ่มิ ข้ึน แตก? ารรักษาดวB ย alteplase อาจไดปB ระโยชนnเพ่มิ ข้ึน
ในผปBู mวยสงู อายุ จงึ ควรประเมนิ ผลไดผB ลเสียใหBรอบคอบ

• สาํ หรับการรักษากลามเนือ้ หวั ใจตายเฉียบพลัน มขี อควรระวังเป•นพิเศษ
เพม่ิ เติม ดังนี้ :
1. หวั ใจเตนผดิ จงั หวะ (arrhythmias)
การละลายล่มิ เลือดท่อี ดุ ตนั ในหลอดเลือดหัวใจ (coronary) อาจทาํ ใหเB กิดภาวะ
หัวใจเตนB ผิดปกติ ซงึ่ อาจเกดิ จากการทม่ี ีเลือดกลับไปเลย้ี งทหี่ ัวใจ (reperfusion)
อาการหวั ใจเตBนผิดจงั หวะจากการทมี่ เี ลอื ดกลับไปเลีย้ งหัวใจ (reperfusion
arrhythmias) อาจเป]นสาเหตุทท่ี ําใหหB วั ใจหยุดเตนB จนเป]นอันตรายถึงชวี ติ และ
อาจตอB งใหBการรกั ษาอาการหวั ใจเตBนผิดจงั หวะ (conventional
antiarrhythmic therapies)
2. Glycoprotein II b / III a antagonists
การใชยB าตBานการทาํ งานของ GPIIb / IIIa รว? มดวB ย จะเพม่ิ ความเสยี่ งของภาวะ
เลือดออกผดิ ปกติ

High Alert Drug คูมอื การใชยาทม่ี คี วามเส่ยี งสงู พมิ พค# ร้งั ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรบั ปรงุ ) Page 84
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปลย่ี นเพือ่ ใหเหมาะสมและสอดคลองกับบรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

3..ล่มิ เลือดอุดตัน (thromboembolism)
การใชBยาละลายล่มิ เลือดสามารถเพ่ิมอตั ราเสย่ี งของการเกิดลิ่มเลอื ดอดุ ตัน ใน
ผBูปmวยท่ีมลี ิ่มเลอื ดท่หี วั ใจหBองซBาย เช?น ในกรณี mitral stenosis หรือ atrial
fibrillation

• สําหรับการรักษาโรคหลอดเลือดสมองอุดตันอยางเฉยี บพลัน มขี Bอควรระวงั
เป]นพิเศษเพมิ่ เติมดังน้ี :
1. การรกั ษาตอB งกระทําภายใตคB วามรับผดิ ชอบของแพทยnทไี่ ดรB ับการฝก¤ ฝนและมี
ความชาํ นาญทางดาB นระบบประสาทเปน] อยา? งดี
2. การรักษาโรคหลอดเลอื ดสมองอดุ ตนั อยา? งเฉยี บพลนั จะมคี วามเสี่ยงของการมี
เลือดออกในกะโหลกเพมิ่ ข้ึนมาก จากการทม่ี เี ลอื ดออกในบริเวณทเี่ นื้อสมองตาย
โดยเฉพาะในกรณตี อ? ไปน้ี
- ทกุ สถานการณnตามท่ีกลา? วในหวั ขBอ “ขBอหาB มใชB” และ สถานการณnอื่น
ๆ โดยทว่ั ไปท่มี สี ?วนสมั พนั ธnกบั การมเี ลือดออกในอตั ราเส่ยี งสงู
- หลอดเลอื ดในสมองโปงm พองเลก็ นอB ยและไมม? อี าการ
- การเรมิ่ ใหBการรกั ษาชาB หลังจากเกิดอาการ (late time-to-treatment
onset)
- ผูปB mวยทไ่ี ดรB ับการรักษาดBวย acetylsalicylic acid (ASA) มากอ? นอาจมี
อัตราเสยี่ งตอ? การมีเลือดออกในสมอง (intracerebral haemorrhage) มากขึ้น
โดยเฉพาะถาB ใหBการรักษาดBวย alteplase ชBา และควรใหB alteplase ไดขB นาดยา
รวมไม?เกิน 0.9 mg/kg (total dose สูงสดุ ไมเ? กิน 90 mg)
- ผูBปวm ยที่มีอายมุ ากกว?า 80 ปอ_ าจมีความเสีย่ งที่จะเกิดภาวะเลอื ดออกใน
สมองเพ่ิมข้ึน และไดBรบั ประโยชนnจากการรักษาลดลงเม่ือเทียบกับผBูปmวยท่มี อี ายุ
นอB ยกวา?
3. ควรเริ่มการรกั ษาภายใน 4.5 ชวั่ โมงหลังเริ่มมีอาการ เนอื่ งจากสดั สว? น
ระหว?างผลดแี ละผลเสยี ทไี่ มน? า? พอใจจะขึน้ กับ
- ผลการรักษาลดลงเมือ่ เวลาผา? นไปนานมากขึ้น
- อัตราตายในผปูB วm ยทไ่ี ดBรบั การรกั ษาดBวย ASA มาก?อนเพ่มิ ขนึ้
- อตั ราเสย่ี งของการมเี ลอื ดออกและเกดิ อาการเพมิ่ ขนึ้
4. ตBองมีการตรวจวดั ความดนั โลหิตระหวา? งใหBยาจนถึง 24 ช่ัวโมง และกรณที ่ี
ความดันโลหิต systolic > 180 mmHg หรือ ความดันโลหติ diastolic > 105
mmHg แนะนําใหใB ชBยาลดความดันโลหิต
5. ผลการรกั ษาจะลดลงในผBูปวm ยท่เี คยมโี รคหลอดเลือดสมองอุดตนั (stroke)
หรือมโี รคเบาหวานท่ีควบคมุ ไมไ? ดรB ว? มดวB ย ทาํ ใหBสัดสว? นระหวา? งผลดแี ละผลเสยี

High Alert Drug คูมอื การใชยาท่ีมีความเสย่ี งสูง พมิ พ#ครัง้ ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรงุ ) Page 85
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ิราช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรับเปลย่ี นเพอ่ื ใหเหมาะสมและสอดคลองกับบริบทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

การเขยี นสัง่ ยา ลดลง แมจB ะยงั ใหBผลการรกั ษาทเี่ ป]นบวกอยก?ู ็ตาม
6. ผูปB mวยที่มีหลอดเลือดสมองอดุ ตันเพยี งเล็กนอB ย (mild stroke) ไมค? วรรกั ษา
ดBวย alteplase เพราะอัตราเส่ยี งจะไม?คBุมกบั ประโยชนจn ากการรักษา
7. ผูBปวm ยทมี่ ีหลอดเลือดสมองอดุ ตนั อย?างรนุ แรง (severe stroke) ไมค? วรรักษา
ดวB ย alteplase เพราะมีอตั ราเสีย่ งสงู ทจ่ี ะเกิดเลือดออกในสมอง
(intracerebral haemorrhage) และเสียชวี ิต
8. ผูปB mวยที่มเี น้ือสมองตายบริเวณกวาB ง ควรพิจารณาถึงผลดผี ลเสียอย?าง
รอบคอบเม่ือจะรักษาดBวย alteplase เพราะผลการรกั ษาอาจไม?ดพี อ โดยมี
อตั ราเส่ยี งสูงที่จะเกดิ เลือดออกและเสียชวี ติ ไดB
9. ในผปูB mวยโรคหลอดเลอื ดสมองอดุ ตันที่มีอายุมาก มีความรนุ แรงมากและมี
ระดบั นาํ้ ตาลในเลอื ดสงู ขณะรบั ตวั เขาB รกั ษา จะไดปB ระโยชนnจากผลการรักษา
นBอยลง ในขณะทโี่ อกาสเกิดความพิการท่ีรุนแรงและเสียชีวติ หรอื มเี ลือดออกใน
กะโหลก(intracranial bleeding) เพม่ิ ขึ้น โดยไม?ขน้ึ กับการรกั ษา ดังนัน้ ไม?ควร
ใชB alteplase ในผูปB วm ยท่มี หี ลอดเลอื ดสมองอดุ ตนั ชนดิ รนุ แรง (ซ่ึงประเมนิ โดย
ทางคลนิ ิกและ/หรือ โดย imaging techniques ทเ่ี หมาะสม) และผปูB วm ยท่มี ี
ระดบั นาํ้ ตาลในเลอื ดกอ? นการรกั ษา
< 50 mg/dL หรือ > 400 mg/dL
10. เม่อื มเี ลอื ดกลับไปเลี้ยงสมองบรเิ วณท่ขี าดเลือด อาจทาํ ใหBเนอื้ สมองสว? นที่
ตายเกดิ การบวมนา้ํ ไดB ดงั นนั้ จงึ ไมค? วรใหBยายับยงั้ การเกาะตัวของเกล็ดเลือด
ภายใน 24 ชั่วโมงหลงั จากการใหB alteplase เพ่อื ละลายล่มิ เลอื ด เพราะจะทาํ
ใหBอัตราเส่ียงของการมเี ลอื ดออกเพม่ิ ขน้ึ
11. มีประสบการณnที่จาํ กัดในการใชB alteplase ในเดก็

• ระวังการใชยB ารว? มกบั ACEIs เช?น enalapril, captopril, lisinopril,
quinapril, perindopril, imidapril และ ramipril เปน] ตนB เนอ่ื งจากเพิ่มโอกาส
ทีจ่ ะเกดิ orolingual angioedema

• ระวงั การใชBยาน้รี ว? มกบั nitroglycerin เน่อื งจาก alteplase จะถกู ทําลายมาก
ขน้ึ มผี ลใหรB ะดับยาลดลงอาจจะเกิด reocclusion ไดB ถาB จําเปน] อาจใชBขนาดยา
nitroglycerin ตาํ่ ท่สี ุดทสี่ ามารถควบคมุ อาการไดB

• Double check ช่ือผูปB วm ย ขBอบง? ใชแB ละขนาดยา

• ขนาดยาในผใู หญ สําหรับ acute myocardial infarction
ควรเร่มิ ทนั ทซี ึ่งมี 2 วธิ ดี งั น้ี
1. 90-minute (accelerated infusion) (ขนาดยารวมสงู สดุ
ไมเ? กิน 100 mg)

High Alert Drug คูมอื การใชยาทม่ี ีความเส่ยี งสูง พมิ พค# ร้งั ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรบั ปรุง) Page 86
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปล่ยี นเพือ่ ใหเหมาะสมและสอดคลองกับบริบทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

- ในผูBปวm ยทีม่ ีนา้ํ หนกั นBอยกว?า 65 กโิ ลกรมั เรม่ิ ตBน 15 mg IV bolus ภายใน
1-2 นาที ตามดวB ย IV infusion ขนาด 0.75 mg/kg (สูงสดุ 50 mg) ในเวลา 30 นาที
หลังจากนน้ั IV infusion ขนาด 0.5 mg/kg (สูงสุด 35 mg) ในเวลาไมน? Bอยกว?า 1 ชว่ั โมง

- ในผBูปmวยทม่ี ีนาํ้ หนัก 65 กิโลกรมั ขน้ึ ไป เร่มิ ตBน 15 mg IV bolus ภายใน 1-
2 นาที ตามดวB ย 50 mg IV infusionภายใน 30 นาทแี รก หลังจากน้ันใหBยา 35 mg IV
infusion ไมน? อB ยกว?า 1 ชัว่ โมง จนไดขB นาดยารวมสูงสุด 100 mg

2. 3-hour infusion (ขนาดยารวมสูงสดุ ไมเกิน 100 mg)
- ในผBปู mวยซงึ่ สามารถเรม่ิ ใหกB ารรักษาไดBในชว? งระหว?าง 6-12 ชัว่ โมงหลงั จาก

เรมิ่ มอี าการ
ในผBูปmวยทมี่ นี า้ํ หนัก 65 กิโลกรัมขึ้นไป
ยาขนาด 6-10 mg IV bolus แลBวตามดวB ย
ยาขนาด 50-54 mg IV infusion ภายในเวลา 1 ชวั่ โมงแรก

แลBวตามดBวย IV infusion 20 mg ภายในชั่วโมงทสี่ อง หลังจากนัน้ IV infusion 20 mg
ภายในชัว่ โมงทส่ี าม

ในผูปB mวยทม่ี นี าํ้ หนกั ตวั นอB ยกวา? 65 กิโลกรมั
ใหBยาขนาด 0.075 mg/kg IV bolus แลBวตามดBวยยาขนาด 0.675 mg/kg IV infusion
ภายในเวลา 1 ชัว่ โมงแรก แลวB ตามดวB ย IV infusion 0.25 mg/kg ภายในชว่ั โมงทส่ี อง
หลงั จากนนั้ IV infusion 0.25 mg/kg ภายในชัว่ โมงที่สาม

ขนาดยารวมสงู สดุ คอื ไมเ? กนิ 100 mg
ยาทีใ่ ชรวมในการรกั ษา
ปจ† จบุ นั แนวทางการรักษาระดบั นานาชาติ ไดBแนะนาํ ใหBใชB antithrombotic therapy
ร?วมดBวย ในการรกั ษาผปูB mวยทีม่ โี รคกลBามเนอ้ื หวั ใจตายเฉียบพลนั ชนดิ ST-elevation

• ขนาดยาในผูใหญสาํ หรบั acute ischemic stroke
ในผูปB mวยผูBใหญ:? หลงั จากเกดิ acute ischemic stroke ควรเริ่ม alteplase
ภายใน 3 (labeled use) หรอื 4.5 ช่ัวโมงแรกตัง้ แต?เริ่มมอี าการ (off-label
use; AHA/ASA ) ดBวยขนาดยารวม 0.9 mg/kg (maximum total dose: 90
mg) โดย 10% ของขนาดยาทั้งหมด (น้าํ หนกั ตัวมากกวา? 100 กิโลกรัม ใชB 9
mg) จะใหแB บบ IV bolus มากกวา? 1 นาที ตามดBวย 90 % (น้ําหนกั ตัวมากกว?า
100 กิโลกรมั ใชB 81 mg) ทเ่ี หลือใหBแบบ continuous infusion มากกว?า 60
นาที
ยาท่ีใชรวมในการรักษา

ภายใน 24 ชัว่ โมงแรกหลงั จากใหBการรกั ษาดวB ย alteplase ไม?ควรใหBยา acetylsalicylic
acid และ heparin เพราะการศึกษาถึงความปลอดภยั และประสทิ ธผิ ลของวธิ กี ารใหBยา

High Alert Drug คูมือการใชยาที่มีความเส่ียงสงู พมิ พค# ร้ังที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรับปรงุ ) Page 87
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบัด โรงพยาบาลศริ ริ าช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปล่ียนเพอ่ื ใหเหมาะสมและสอดคลองกับบรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

เหล?านร้ี ว? มกนั ใน 24 ช่ัวโมงแรกหลงั จากเร่มิ เกิดภาวะอดุ ตนั ยังมไี มเ? พยี งพอ หากมีความ

จําเป]นตอB งใหB heparin เน่อื งจากขBอ-บง? ใชอB ื่น (เชน? ปwองกันการเกดิ เสBนเลอื ดอุดตนั )

ขนาดของ heparin เมอื่ ใหโB ดยการฉดี เขBาใตผB วิ หนังไม?ควรมากกว?า 10,000 IU ตอ? วัน

• ขนาดยาในผใู หญสาํ หรบั Pulmonary embolism

ขนาดของยาทแ่ี นะนําใหใB ชคB ือ 100 mg โดยใหยB าหมดในเวลา 2 ชั่วโมง จาก

การศึกษาท่ีผ?านมาแนะนําใหBใชยB าในขนาดดงั นีค้ อื

ยาขนาด 10 mg IV bolus ภายใน 1-2 นาที

ยาขนาด 90 mg IV infusion ในเวลา 2 ช่วั โมง

- สาํ หรบั ผปูB mวยที่มนี ้ําหนกั ตวั นอB ยกวา? 65 กโิ ลกรัม ขนาดของยาท้ังหมดที่ใชBไมค? วรเกนิ

1.5 mg/kg

ยาท่ใี ชรวมในการรกั ษา

ผBปู วm ยทไ่ี ดรB บั การรกั ษาดวB ยยา alteplase ถาB จะเร่มิ ใหยB า heparin รว? มดBวย จะตBองใหB

heparin เมื่อค?า aPTT นBอยกวา? 2 เทา? ของค?าปกตสิ งู สดุ และปรับขนาดยาใหเB หมาะสม

โดยกําหนดใหBค?า aPTT อย?ูระหว?าง 50-70 วนิ าที (1.5-2.5 เท?าของค?าปกต)ิ

• ขนาดยาในเด็ก

ในผBูปmวยเด็กยังไม?มีขBอมูลความปลอดภัยและประสิทธิผลในการใชBเพื่อรักษา acute

myocardial infarction, pulmonary embolism และ acute ischemic stroke

สําหรับการใชBใน arterial thrombosis ในเด็กน้ัน CHEST 2012 และ AHA 2013 ไดB

แนะนําใหBใชขB นาดยา alteplase 0.1-0.6 mg/kg/hour นาน 6 ช่ัวโมง ในกรณีท่ีผูBปmวย

มีภาวะ plasminogen deficiency ควรมีการเสริม plasminogen ก?อนเริ่มการใชB

thrombolysis therapy

การจดั ยา/ตรวจสอบยา • เก็บแยกยาไวใB นทีเ่ ขBาถงึ ไดBยาก

• ทาํ สญั ลกั ษณnเตือนใหรB ะวงั

• Double check ช่อื ผปูB วm ย ชนดิ และขนาดยา

การใหยาแกผปู วo ย • Double check ชอ่ื ผปูB วm ย ชนดิ และขนาดยา

• ใชB sterile water ในการละลายผงยา และอาจใชB NSS ในการเจอื จาง ไม?ควร

เจอื จางดวB ย SWI หรอื สารละลายพวกคารnโบไฮเดรต (เชน? dextrose) เพราะจะ

ทําใหBสารละลายขน?ุ

• ไม?ควรผสมยานีร้ ว? มกับยาอืน่ ๆ ไม?วา? จะขวดนา้ํ เกลอื เดยี วกนั หรือใหทB างสายนา้ํ

เกลอื เดียวกัน (ไม?ยกเวBนแมBแตก? ารใหBรว? มกบั heparin)

• ควรหลีกเลีย่ งการเขย?าอย?างแรงเพ่ือปอw งกนั ไมใ? หเB กดิ ฟองแต?ใหBหมุนเบา ๆ หรอื

พลิกยาไปมาเบา ๆ

• สารละลายท่ีไดหB ลงั ละลายผงยาจะใสและปราศจากสถี งึ สีเหลืองอ?อน

High Alert Drug คมู ือการใชยาท่มี ีความเสี่ยงสูง พิมพค# รงั้ ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรับปรุง) Page 88
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปล่ยี นเพอ่ื ใหเหมาะสมและสอดคลองกับบรบิ ทของโรงพยาบาลศิรริ าช**

การตรวจตดิ ตาม • ในกล?องยา 50 mg มีขวด sterile water for injection 50 mLเพื่อใชBละลายผง
ยา เม่ือละลายแลBวจะไดคB วามเขมB ขBน 1 mg/mL

• หลังเจอื จางยาจะตBองมคี วามเขBมขนB อยา? งนอB ยทสี่ ดุ 0.2 mg/mL

• เมอื่ ละลายผงยาแลวB สามารถเกบ็ ไวBในตเBู ยน็ ไดนB านไม?เกิน 24 ช่วั โมงหรือถBาเกบ็
ไวBในท่ีอุณหภูมิไมเ? กิน 30 ºC จะเกบ็ ไวBไดนB านไม?เกนิ 8 ช่วั โมง เม่ือพิจารณา
ทางดาB นจลุ ชวี วทิ ยา นํ้ายาที่เตรยี มเสรจ็ แลBวควรตBองใชBทนั ที แตถ? าB ไมใ? ชทB นั ทผี ใBู ชB
จะตBองคอยดแู ลระยะเวลาในการเก็บและสภาพกอ? นการใชBซงึ่ ปกติไมค? วรเกิน 24
ชั่วโมง ท่ี 2-8 ºC

• Monitor vital sign
1. Acute ischemic stroke:
Baseline : Neurologic examination, head CT (ไมใช! contrast), blood
pressure, CBC, aPTT, PT/INR, glucose
ทงั้ นี้หลงั จากเรม่ิ ยาและระหวางให!ยา นอกจากจะ monitor bleeding
complications แล!ว ควร monitor
- neurological status ทกุ 15 นาทีระหวางการใหย! า และทกุ 30 นาทีหลงั จาก
ใหย! าจนครบ 6 ช่ัวโมง หลงั จากนั้นทกุ ชวั่ โมงจนครบ 24 ชว่ั โมงหลังให!ยา
- ถา! มอี าการปวดหวั อยางรนุ แรง acute hypertension คลนื่ ไส! อาเจยี น ให!
หยดุ ยาและทาํ CT scan
- วดั BP ทกุ 15 นาทใี น 2 ชว่ั โมงแรกของการเริม่ ยา หลังจากนั้นทกุ 30 นาที
อกี 6 ชัว่ โมง หลงั จากนน้ั ทุกชว่ั โมงจนกระทง่ั ครบ 24 ชัว่ โมงต้งั แตเร่ิมยา เพิ่ม
ความถใ่ี นการวัดถ!า systolic BP ≥180 mmHg หรือ diastolic BP ≥105
mmHg (พิจารณาการให!ยา antihypertensive เพอื่ คงระดับ BP)
2. Acute myocardial infarction:
Baseline : blood pressure, serum cardiac biomarkers, CBC, PT/INR,
aPTT.

• หลงั จากเริม่ ยาและระหวางให!ยา ใหป! ระเมนิ ดงั น้ี
- Evidence ของ cardiac reperfusion จาก resolution ของ chest pain,
resolution ของ baseline ECG changes, preserved left ventricular
function, cardiac enzyme washout phenomenon, และ/หรอื
appearance ของ reperfusion arrhythmias; ประเมนิ bleeding potential
จาก clinical evidence ของ GI bleeding, hematuria, gingival bleeding,
fibrinogen levels, fibrinogen degradation products, PT และ aPTT

• Catheter occlusion: ตรวจการทํางานของ catheter (โดย ประเมิน aspirate

High Alert Drug คมู ือการใชยาที่มีความเสย่ี งสงู พิมพค# รงั้ ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรบั ปรุง) Page 89
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิริราช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปลยี่ นเพื่อใหเหมาะสมและสอดคลองกับบริบทของโรงพยาบาลศิริราช**

blood)

• Pulmonary embolism: monitor pulse, BP อยางนอ! ย 24 ชว่ั โมงหลงั ได!รับ
ยา ประเมนิ invasive catheters ทุกช่ัวโมงเพ่ือดู bleeding

• Adverse reaction ทีอ่ าจจะเกิดข้นึ คือเลอื ดออกจากระบบตางๆ ในรางกาย
เชน ทางเดินอาหารและทางเดนิ ป`สสาวะ จํ้าเลือด เลือดออกไรฟน` หรือ เลอื ด
กําเดาไหล cholesterol embolization, ปากบวม ล้นิ บวม และ reperfusion
arrhythmias

• Orolingual angioedema ระหวางการให!ยาและหลงั ใหย! า(ควรหยดุ ยาและ
รักษาโดยให!ยา antihistamines, steroids หรือ epinephrine)

• Signs and symptoms of bleeding โดยเฉพาะ arterial puncture sites :
ซึง่ ใหต! รวจ bleeding ทุก 15 นาทีใน 1 ชัว่ โมงแรก หลังจากนน้ั ดูทุก 15-30
นาทีใน 8 ช่ัวโมงตอมา และหลงั จากนน้ั อยางนอ! ยทุก 4 ชัว่ โมง อาจเกดิ
internal bleeding ได! ใหส! ังเกตอาการดังตอไปน้ี decreased neurologic
status, ปวดท!องรวมกับมอี าเจยี นเปนe coffee-grounds หรือถายดาํ ปส` สาวะมี
เลือดปน ปวดข!อ
แนวทางแกไ! ขเม่อื ไดร! ับยาเกนิ ขนาด
- monitor vital signs, CBC, renal function และ hepatic
enzymes ในผ!ูปวg ยที่มอี าการ
- monitor urine และ stool สาํ หรับ occult blood
- monitor hematocrit, hemoglobin, partial thromboplastin
time, prothrombin time/INR, platelet count และ fibrinogen
ในผู!ปgวยทมี่ ี serious bleeding
- Hemorrhage: ให! fresh frozen plasma หรอื fresh blood และ/
หรอื cryoprecipitate, และ packed RBCs สําหรับ active
bleeding
- Hypotensive episode: ให! isotonic fluid หากยงั มีhypotension
ควรพจิ ารณาให! dopamine หรอื norepinephrine

• ภาวะการมเี ลอื ดออก (bleeding)

เปนe อาการแทรกซอ! นท่พี บได!บอยท่สี ดุ เมอ่ื ใช! alteplase และจะเพมิ่ ขน้ึ เม่อื ให!รวมกับ
heparin เพราะไฟบรินจะถกู ทาํ ลายและทาํ ให!เกิดเลอื ดออกจากบรเิ วณทีถ่ ูกเจาะมา
ไมนานกอนหนา! น้ีได! ดงั นนั้ การรักษาโดยวิธีละลายลิม่ เลอื ดทอ่ี ดุ ตนั ต!องคอย
ระมดั ระวงั บริเวณที่จะมเี ลือดออกได!งายท้งั หมด (รวมถึงการสวนทอ การทาํ
cutdown ทหี่ ลอดเลือดแดงและดาํ และบรเิ วณท่แี ทงเขม็ ) เมอื่ รักษาดว! ย alteplase

High Alert Drug คมู ือการใชยาทมี่ ีความเสยี่ งสูง พิมพ#คร้ังท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรุง) Page 90
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปลี่ยนเพือ่ ใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**

ควรหลีกเลยี่ งการใช!สายสวนชนดิ แข็ง การฉดี ยาเข!ากล!าม และอนื่ ๆ ท่ีไมจาํ เปeน
ภาวะการมีเลือดออกท่อี ันตรายอาจเกิดได! โดยเฉพาะภาวะเลอื ดออกในสมอง ซง่ึ ต!อง
หยดุ ยาละลายลมิ่ เลอื ด และ heparin ท่ีให!รวมด!วยโดยทันที และควรพิจารณาให!
protamine ในกรณที ผ่ี !ูปgวยไดร! บั heparin เขา! ไปภายใน 4 ชวั่ โมงกอนเริ่มมี
เลือดออกในผูป! วg ยบางรายที่การรกั ษาดงั กลาวไมไดผ! ล อาจจาํ เปeนต!องให!ผลติ ภัณฑl
ของเลือด (transfusion products) ดว! ยความระมัดระวงั การให! cryoprecipitate,
fresh frozen plasma และเกลด็ เลือด (platelets) ควรทาํ โดยมกี ารประเมินผล ท้งั
ทางคลนิ กิ และทางห!องปฏบิ ตั ิการภายหลังการใหท! ุกครั้ง ระดบั เปnาหมายของไฟบรโิ น
เจนทีต่ !องการภายหลงั การให! cryoprecipitate คอื 1 g/L การใช!ยาตา! นการละลาย
ไฟบริน (antifibrinolytic agents) ควรจะพจิ ารณาเปนe อกี ทางเลือกหนง่ึ

เอกสารอางองิ
1. MICROMEDEX® [Database on the internet]. Colorado: Thomson Reuters (Healthcare); c1974-
2019. DRUGDEX® System, Alteplase; [cited 2019 Dec 26]. Available from
https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/A62CE4/ND_PR/evidencexpert/
ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/91659E/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert
/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.DoIntegratedSearc
h?SearchTerm=norepinephrine&UserSearchTerm=norepinephrine&SearchFilter=filterNone&navitem
=searchGlobal#. Subscription required to view
2. Vallerand AH, Sanoski CA, Deglin JH. Davis’s drug guide for Nurses. 15th ed. PA: F. A. Davis
Company; 2017. p. 1192-6.
3. คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศริ ิราช. High Alert Drug คมู? ือการใชยB าทีม่ คี วาม
เสี่ยงสูง โรงพยาบาลศิริราช. พิมพnครงั้ ท่ี 4. กรงุ เทพฯ: 2560. หนาB 8-19.
4. Actilyse® [package insert]. Germany: Boehringer Ingelheim; 2012.
5. Drug information: Alteplase. In: UpToDate [database on the Internet]. Waltham (MA): UpToDate,
Inc.; 2020 [cited 2017 Jan 20].

High Alert Drug คมู อื การใชยาที่มคี วามเส่ยี งสูง พิมพค# ร้งั ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรงุ ) Page 91
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปลย่ี นเพื่อใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

คูมอื ปฏบิ ตั ิงานเก่ียวกบั ยาท่ีมีความเส่ียงสูง
โรงพยาบาลศริ ิราช
Tenecteplase

รูปแบบยา Onset Peak Duration
Tenecteplase inj 8,000 units (40 mg) IV: coronary ไมมีขอมูล ไมมขี อมูล
thrombolysis
เภสชั จลนศาสตรข# องยา tenecteplase1-2
ช่ือยา ภาพยา รวดเร็ว

Tenecteplase inj
8,000 unit
(40 mg)

ระเบียบปฏิบตั ิเกี่ยวกับยา tenecteplase1-5

ขัน้ ตอน แนวทางปฏบิ ัติ

การคัดกรอง ขอบงใช

• ขBอบ?งใชคB ือ กลาB มเน้อื หัวใจตายแบบเฉยี บพลนั (ST-elevation myocardial

infarction, STEMI)

ขอหามใช

• หาB มใชBยานใ้ี นผปูB วm ยท่ีมีความเสย่ี งสงู ตอ? การเกิดเลือดออก ไดBแก?

1. กําลงั มีปญ† หาเลอื ดออกงา? ยในป†จจบุ นั หรือภายใน 6 เดือนทผี่ า? นมา หรอื มี

ประวัติเปน] โรคชนดิ เลอื ดออกง?าย

2. กําลงั ไดรB บั ยาตBานการแข็งตวั ของเลือดชนิดรบั ประทาน และมคี า? INR

มากกวา? 1.3

3. มีประวัติความผดิ ปกตขิ องระบบประสาทสว? นกลาง (เชน? เนอ้ื งอก เสBนโลหิต

โปงm พอง เคยทาํ การผ?าตดั สมองหรอื ไขสันหลงั )

4. ความดนั โลหิตสงู (arterial hypertension) ชนดิ รนุ แรงที่ยงั ควบคมุ ไมไ? ดB

5. มีการผ?าตดั ใหญ? หรือ การตัดชิ้นเนื้อมาตรวจ หรอื การบาดเจบ็ ทสี่ าํ คัญ

ภายใน 2 เดอื นทผี่ า? นมา รวมทงั้ การบาดเจบ็ ทีเ่ กี่ยวขอB งกับภาวะกลBามเนอ้ื หัวใจ

ตายเฉียบพลนั หรือ การบาดเจบ็ ทศี่ ีรษะทเี่ กิดขึ้นเมือ่ ไมน? านมาน้ี

6. เคยไดBรบั การกBูชีพดวB ยการทาํ cardiopulmonary resuscitation (CPR) เป]น

เวลานานกว?า 2 นาที ภายใน 2 สปั ดาหทn ผ่ี ?านมา

High Alert Drug คูมือการใชยาท่ีมีความเสี่ยงสูง พิมพค# ร้งั ท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรับปรงุ ) Page 92
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาํ บัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปล่ียนเพ่ือใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บริบทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

7. มีการทาํ งานของตบั ผิดปกติอยา? งรุนแรง รวมทั้งตบั วาย ตับแขง็ ความดัน
โลหติ ในหลอดเลือดตับสูง (หลอดอาหารมเี สBนเลอื ดโปmงพอง) และตบั อกั เสบท่ี
กาํ ลงั มีอาการ
8. มแี ผลทกี่ ระเพาะอาหารและกาํ ลังมอี าการ
9. มเี สนB เลอื ดแดงโปงm พอง และภาวะทเี่ สนB เสือดแดง/เสนB เลอื ดดําเช่ือมต?อกนั
อยา? งผดิ ปกติ
10. มีเนอื้ งอกท่มี คี วามเสีย่ งเพมิ่ ขน้ึ ตอ? การมีเลอื ดออก
11. มีภาวะเยือ่ หุBมหัวใจอักเสบเฉยี บพลนั และ/หรือโรคตดิ เชื้อท่ลี ิน้ หวั ใจ
12. มีภาวะตบั อ?อนอักเสบเฉยี บพลนั
13. แพตB วั ยาสาํ คัญ (tenecteplase) และ gentamicin ซึง่ เปน] สารตกคBางจาก
กระบวนการผลติ ทพี่ บไดBในปรมิ าณเล็กนBอย หรอื สว? นประกอบอ่ืนในตํารบั
14. เป]นอัมพาตจากโรคหลอดเลือดในสมองแตก หรือโรคหลอดเลือดสมองทไ่ี ม?
ทราบสาเหตใุ นทกุ ชว? งเวลา
15. เป]นอัมพาตจากโรคหลอดเลือดสมองอุดตัน หรอื transient ischaemic
attack (TIA) ภายในระยะเวลา 6 เดอื น
ขอควรระวงั
1. ไม?ควรใหยB าน้ีรว? มดวB ย ในผปูB วm ยทีไ่ ดBรับการรกั ษาดวB ย primary
percutaneous coronary intervention (PCI)
2. ระมดั ระวังการใชยB านี้ ร?วมกบั ยาตาB นการแขง็ ตวั ของเลอื ด ไดแB ก? warfarin,
dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban, heparin,bemiparin,
enoxaparin, fondaparinux และ tinzaparin
3. ระมัดระวังการใชยB าน้ี ในผปูB วm ยท่มี ีความเสีย่ งต?อการเสยี เลอื ด โดยเฉพาะ
ผBปู mวยตอ? ไปนี้

- ความดันโลหิตค?าบน (systolic blood pressure) มากกวา? 160 mmHg
- เคยมเี ลอื ดออกในทางเดนิ อาหาร หรือ ทางเดินปส† สาวะ ภายใน 10 วันที่
ผา? นมา
- มกี ารฉีดยาเขBากลBามภายใน 2 วนั ที่ผา? นมา
- อายมุ ากกวา? 75 ป_
- นา้ํ หนักตัวนBอยกว?า 60 กโิ ลกรัม
- โรคหลอดเลอื ดสมอง
4. การใหยB านเ้ี พอ่ื ละลายล่มิ เลือดที่อดุ ตนั ในหลอดเลือดหวั ใจ อาจทาํ ใหBเกดิ
ภาวะหัวใจเตBนผิดจงั หวะ และภาวะหัวใจหยุดเตนB ไดB ดงั นนั้ อาจตBองใชBยารกั ษา
อาการหัวใจเตนB ผิดจังหวะร?วมดวB ย
5. การใชยB าตBานการทํางานของ glyco-protein IIb/IIIa antagonists ร?วมดBวย

High Alert Drug คมู อื การใชยาที่มคี วามเสยี่ งสูง พิมพค# รงั้ ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบับปรบั ปรงุ ) Page 93
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ิราช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรบั เปล่ียนเพื่อใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

จะเพ่มิ ความเสย่ี งของภาวะเลอื ดออกผิดปกติ
6. การใชยB านี้ อาจทาํ ใหเB พิ่มความเสย่ี งของการเกิดการอุดตนั ของหลอดเลือด
(thromboembolism) ในผปูB mวยทีม่ ลี ิ่มเลือดในหัวใจหBองซBาย เช?น mitral
stenosis หรือ atrial fibrillation
7. ระมดั ระวังการใชBยานีใ้ นผปBู mวยทมี่ ีความดนั โลหิตสงู ซ่งึ ยังไม?สามารถควบคมุ ไดB
(systolic blood pressure มากกว?า 180 mmHg และ diastolic blood
pressure มากกวา? 110 mmHg)
8. ไม?มีขอB มลู การใชBยานีใ้ นสตรตี ้ังครรภn และสตรีใหนB มบุตร
อันตรกริ ยิ าระหวางยาทส่ี าํ คญั

• หาB มใชยB าน้ีร?วมกบั ยา tranexamic acid เนือ่ งจาก ยา tranexamic acid จะไป
ตBานฤทธิ์ของยา tenecteplase

การเขยี นส่งั ยา • Double check ชือ่ ผBูปmวย ขBอบง? ใชBและขนาดยา

• ขนาดยาในผใู หญ

ขนาดยาของยานีค้ ดิ ตามนา้ํ หนกั ตัว โดยมีขนาดยาสูงสุดไมเ? กิน 10,000

units (50 mg) รายละเอียดแสดงตามตาราง

นํ้าหนกั ตวั ขนาดยา ขนาดยา ปรมิ าตรของสารละลายท่ี

(kg) (unit) (mg) ผสมแลBว (mL)

< 60 6,000 30 6

60 ถึง < 70 7,000 35 7

70 ถึง < 80 8,000 40 8

80 ถึง < 90 9,000 45 9

≥ 90 10,000 50 10

การจดั ยา/ตรวจสอบยา • ขนาดยาในเดก็
การใหยาแกผูปoวย ไมม? ขี อB มูลความปลอดภยั และประสทิ ธผิ ลในการใชBยานี้ในผปBู วm ยเดก็

• เก็บแยกยาไวBในทเี่ ขBาถงึ ไดBยาก
• ทาํ สญั ลักษณเn ตือนใหBระวัง
• Double check ช่ือผปBู mวย ชนดิ และขนาดยา

• Double check ชื่อผูBปวm ย ชนดิ และขนาดยา
• ใชB sterile water for injection (SWI) ท่บี รรจุใน prefilled syringe ในการ

ละลายผงยา (ยาขนาด 8,000 unit ใชB SWI 8 mL) โดยค?อย ๆ เติม SWI ลงไป
ในขวดยาชาB ๆ เพอ่ื หลกี เลีย่ งการเกดิ ฟอง แลBวหมุนวนขวดยาเปน] วงกลมอย?าง
เบา ๆ เพ่ือผสมสารละลายใหBเขาB กันดี สารละลายทไ่ี ดBจะมลี ักษณะเป]น
สารละลายใสไมม? สี หี รือมีสเี หลืองออ? น

High Alert Drug คูมอื การใชยาท่ีมีความเสยี่ งสงู พมิ พค# รั้งท่ี 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรบั ปรุง) Page 94
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบัด โรงพยาบาลศิริราช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปลยี่ นเพอื่ ใหเหมาะสมและสอดคลองกับบริบทของโรงพยาบาลศิรริ าช**

การตรวจติดตาม • ยาที่ผสมดBวย SWI แลBว มคี วามคงตัวนาน 24 ช่ัวโมง ท่อี ุณหภมู ิ 2-8 องศา
เซลเซยี ส หรอื 8 ช่วั โมง ท่ีอุณหภมู ิ 30 องศาเซลเซียส

• บรหิ ารยานโี้ ดยการฉีดเขาB หลอดเลือดดาํ ในเวลา 5-10 วนิ าที

• ยานีเ้ ขBากนั ไม?ไดBกบั สารละลายทมี่ ี dextrose เป]นสว? นประกอบ

• ไม?ควรบรหิ ารยาน้ใี นสายนาํ้ เกลือทม่ี ี dextrose เปน] ส?วนประกอบ หาก
จาํ เป]นตอB งบริหารยาดวB ยสายนาํ้ เกลือทเ่ี คยใหสB ารละลายท่ีมี dextrose เปน]
สว? นประกอบ จะตBองใหB NSS เพื่อลBางสายนาํ้ เกลือดังกล?าวทัง้ กอ? นและหลงั
บริหารยาน้ี

• Monitor:

- vital sign ทุก 4 ช่วั โมง
- serum cardiac biomarkers เชน troponin-I และ creatine kinase-
MB กอนการรกั ษา และหลังใหย! าน้ี 1 ชวั่ โมง
- CBC
- PT/INR, aPTT
- ECG monitoring
- ประเมนิ ภาวะเลือดออกผิดปกติในชวงเวลาตาง ๆ ดงั น้ี

- ทกุ 15 นาที ในชวงเวลา 1 ชั่วโมงแรกของการให!ยา
- ทุก 15-30 นาที ในชวงเวลา 1-9 ชัว่ โมง หลงั ให!ยา
- หลงั จากนน้ั ให!ประเมินอยางน!อยทกุ 4 ช่วั โมง
- อาการเจ็บแนนหนา! อก
แนวทางแกไ! ขเมอื่ ได!รับยาเกินขนาด
- monitor vital signs, CBC, renal function และ hepatic
enzymes ในผป!ู gวยทีม่ อี าการ
- monitor urine และ stool สาํ หรับการตรวจหา occult blood
- monitor hematocrit, hemoglobin, partial thromboplastin
time, prothrombin time/INR, platelet count และ fibrinogen
ในผูป! วg ยที่มี serious bleeding
- Hemorrhage: ผูป! วg ยทม่ี ีภาวะ serious bleeding ควรไดร! ับ packed
RBCs รวมกับ fresh frozen plasma หรอื cryoprecipitate
- Hypotensive episode: ให! isotonic fluid หากยงั มี hypotension
ควรพิจารณาให! dopamine หรือ norepinephrine

High Alert Drug คมู อื การใชยาที่มีความเสยี่ งสงู พมิ พค# ร้งั ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรับปรงุ ) Page 95
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบดั โรงพยาบาลศริ ริ าช
**ขอมลู ขางตนมกี ารปรบั เปลย่ี นเพ่ือใหเหมาะสมและสอดคลองกบั บรบิ ทของโรงพยาบาลศริ ิราช**

เอกสารอางอิง
1. MICROMEDEX® [Database on the internet]. Colorado: Thomson Reuters (Healthcare); c1974-
2021. DRUGDEX® System, Tenecteplase; [cited 2021 Nov 9]. Available from
https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/CS/5E5E27/ND_PR/evidencexpert/
ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/F4EED7/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert
/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.IntermediateToDo
cumentLink?docId=1980&contentSetId=31&title=TENECTEPLASE&servicesTitle=TENECTEPLASE#.
Subscription required to view
2. Vallerand AH, Sanoski CA. Davis’s drug guide for Nurses. 16th ed. PA: F. A. Davis Company; 2019.
p. 1198-202.

3. คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบาํ บดั โรงพยาบาลศิริราช. High Alert Drug คู?มือการใชBยาทม่ี คี วาม

เสย่ี งสูง โรงพยาบาลศริ ริ าช. พมิ พคn รั้งท่ี 4. กรุงเทพฯ: 2560. หนาB 8-19.
4. Metalyse® [package insert]. Germany: Boehringer Ingelheim; 2015.
5. Drug information: Tenecteplase. In: UpToDate [database on the Internet]. Waltham (MA):
UpToDate, Inc.; 2021 [cited 2021 Nov 9].

High Alert Drug คมู ือการใชยาทีม่ คี วามเสีย่ งสูง พมิ พ#ครง้ั ที่ 6 เมษายน 2565 (ฉบบั ปรับปรงุ ) Page 96
คณะกรรมการเภสชั กรรมและการบําบัด โรงพยาบาลศิรริ าช
**ขอมูลขางตนมกี ารปรับเปลี่ยนเพ่ือใหเหมาะสมและสอดคลองกับบริบทของโรงพยาบาลศริ ริ าช**