รูปที่ 3 แผนภาพการกระจาย (scattergram) แสดงความสัมพันธ์ระหว่างค่าการท�ำงานของไตท่ีประเมินจากการตรวจเลือด
ไดแ้ ก่ serum creatinine (A) และ eGFR (B) กับพารามิเตอร์ของภาพอลั ตราซาวด์ไตในผปู้ ่วย CKD ท้ัง 2 กลมุ่ โรค ตัวเลขทม่ี มุ บนขวา
ของแต่ละแผนภาพแสดงคา่ Spearman’s correlation coefficient และ p-value เครอ่ื งหมายดอกจนั ทรแ์ สดงนยั ส�ำคญั ทางสถิตทิ ่ี
คา่ ความน่าจะเปน็ นอ้ ยกว่า 0.05
เนื่องจากพารามิเตอร์ของภาพอัลตราซาวด์ไตมีความ พารามเิ ตอรข์ องภาพอลั ตราซาวดไ์ ต ไดแ้ ก่ AP, RL, PT และ PE เปน็
สัมพันธ์กับค่าการท�ำงานของไตในเลือดโดยเฉพาะ eGFR ซ่ึงเป็น ปัจจัยอสิ ระทม่ี คี วามสัมพันธอ์ ยา่ งมีนยั สำ� คญั กบั eGFR แต่ในกลมุ่
คา่ ทย่ี อมรบั และใชอ้ ยา่ งแพรห่ ลายในการแบง่ ระยะของ CKD ดงั นน้ั ผูป้ ว่ ย HT-DM พบวา่ มีเพยี ง PE เท่าน้ันท่ีมคี วามสมั พันธก์ ับ eGFR
เพอ่ื ศกึ ษาวา่ พารามเิ ตอรท์ ไ่ี ดจ้ ากอลั ตราซาวดไ์ ตทงั้ 5 ตวั ไดแ้ ก่ AP, และแบบจ�ำลองของการวิเคราะห์นี้สามารถท�ำนาย eGFR ได้ดีใน
TD, RL, PT และ PE สามารถน�ำมาท�ำนายคา่ ของ eGFR ได้หรอื ไม่ กลมุ่ ผู้ปว่ ย HT เมือ่ เทียบกับกลมุ่ HT-DMโดยมีคา่ coefficient of
ผู้วิจัยจึงได้ท�ำการวิเคราะห์การถดถอยเชิงเส้นพหุคูณ (multiple multiple correlation (multiple R) เท่ากับ 0.727 และ 0.388
linear regression analysis) (ตารางที่ 3) โดยในกลุม่ HT พบวา่ ตามล�ำดบั (รปู ที่ 4)
ตารางที่ 3 การวิเคราะห์การถดถอยเชิงเส้นพหุคูณ (multiple linear regression analysis) ของตัวแปรท่ีได้จากผลการตรวจ
อลั ตราซาวด์ไตท่ีมผี ลตอ่ eGFR
ความดนั โลหิตสงู ความดนั โลหิตสูงร่วมกับโรคเบาหวาน
Mean Unstandardized Standardized p value Unstandardized Standardized p-value
(95% CI) Coefficients Coefficients 0.003* Coefficients Coefficients
0.100
AP diameter 13.55 0.40 -2.05 -0.08 0.580
(4.73, 22.38) (0.14, 0.66) (-9.36, 5.26) (-0.37, 0.21)
Transverse diameter 6.65 0.22 1.04 0.04 0.783
(-1.28, 14.57) (-0.04, 0.47) (-6.40, 8.48) (-0.27, 0.36)
50 | วารสารกรมการแพทย์
ตารางท่ี 3 การวิเคราะห์การถดถอยเชิงเส้นพหุคูณ (multiple linear regression analysis) ของตัวแปรท่ีได้จากผลการตรวจ
อลั ตราซาวดไ์ ตที่มผี ลต่อ eGFR (ต่อ)
ความดนั โลหิตสูง ความดันโลหิตสงู ร่วมกบั โรคเบาหวาน
Mean Unstandardized Standardized p value Unstandardized Standardized p-value
(95% CI) Coefficients Coefficients <0.001* Coefficients Coefficients
0.020*
Renal Length -5.50 -0.41 0.002* -0.73 -0.07 0.551
(-7.93, -3.07) (-0.59, -0.23) 0.120 (-3.17, 1.70) (-0.29, 0.15)
<0.001*
Parenchymal -17.13 -0.28 -12.46 -0.24 0.106
thickness (-31.94, -2.33) (-0.51, -0.04) (-27.59, 2.67) (-0.54, 0.05)
Echogenicity grade -5.82 -0.58 -3.41 -0.42 <0.001*
(-7.63, -4.02) (-0.76, -0.40) (-4.86, -1.96) (-0.60, -0.24)
Intercept 22.86 0.00 59.02 0.00 <0.001*
(-6.14, 51.86) (-0.15, 0.15) (36.68, 81.37) (-0.15, 0.15)
Multiple R 0.727 0.388 <0.001*
0.151
Adjusted R2 0.500
* มีนัยสำ� คญั ทางสถติ ิทค่ี า่ ความน่าจะเปน็ (p value) น้อยกว่า 0.05
รปู ที่ 4 แผนภาพการกระจาย (scattergram) แสดงความสมั พันธร์ ะหวา่ ง eGFR ทเ่ี ปน็ คา่ จรงิ กบั ค่าจากการท�ำนายโดยใชแ้ บบ
จ�ำลองของการวิเคราะหก์ ารถดถอยเชงิ เส้นพหุคณู (multiple linear regression analysis) ในกล่มุ ผู้ปว่ ย CKD ท่มี โี รคความดนั โลหิตสงู
อยา่ งเดยี ว (ซา้ ย) หรือมีโรคเบาหวานร่วมด้วย (ขวา)
วจิ ารณ์ kidney disease) เป็นสาเหตุของ CKD ท่ีพบบ่อยที่สุดทั้งใน
ผู้วิจัยสนใจท�ำการศึกษาเรื่องความสัมพันธ์ของค่าการ ประเทศไทยและตา่ งประเทศ1,11 รวมทง้ั จากการศกึ ษาทผ่ี า่ นมาพบ
วา่ พยาธกิ ำ� เนดิ ของ CKD ทแ่ี ตกตา่ งกนั จะมผี ลตอ่ การเปลย่ี นแปลง
ท�ำงานของไตในเลือดที่ประเมินจาก serum creatinine และ พารามเิ ตอรข์ องไตต่างกนั 5, 12-14 ดังนนั้ ในการศกึ ษาน้จี ึงเลือกศึกษา
eGFR กบั ผลการตรวจอัลตราซาวด์ไตในผ้ปู ว่ ย CKD ทมี่ สี าเหตุจาก ความสมั พนั ธข์ องคา่ serum creatinine และ eGFR ในผปู้ ว่ ย CKD
HT และ HT-DM เน่อื งจาก CKD ท่เี กดิ จากโรคความดนั โลหติ สูง 2 กลุ่มดังกล่าว
(hypertensive nephrosclerosis) และโรคเบาหวาน (diabetic
ปีที่ 45 ฉบบั ที่ 4 ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 51
จากข้อมูลพบว่า ผู้ป่วยกลุ่ม HT-DM จะมีน�้ำหนักและ มคี วามสมั พนั ธ์เชงิ บวกกับขนาดของไตไดแ้ ก่ AP, TD, RL และ PT
ดัชนมี วลกายทส่ี งู กว่า และคา่ eGFR ท่ตี �ำ่ กว่ากล่มุ HT ในแง่ของ แต่มคี วามสัมพนั ธเ์ ชงิ ลบกบั PE ในผูป้ ่วยท้ังสองกลมุ่ ซ่ึงสอดคลอ้ ง
พารามเิ ตอรข์ องไตจากการตรวจอลั ตราซาวด์พบวา่ ท้ัง 2 กลุม่ มคี า่ กับการศึกษาก่อนหน้าน้ีโดย O’Neill5 ท่ีกล่าวไว้ว่าความยาวไต
พารามิเตอร์ของไตทั้ง 5 ตัวแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญ โดยพบ สมั พนั ธก์ บั ความสงู ของรา่ งกาย El-Resaid22 ศกึ ษาพบวา่ ความยาว
ว่าไตของผ้ปู ว่ ยกลุ่ม HT-DM มีขนาด AP, TD, RL และ PT ทมี่ าก ไตสมั พนั ธก์ บั นำ�้ หนกั และดชั นมี วลกาย Saeed18 ศกึ ษาพบความยาว
กว่ากลุ่ม HT ซึ่งผลการศึกษาดังกล่าวมีความน่าสนใจ เน่ืองจาก ไตสมั พันธ์กับน�้ำหนกั และความสงู ของรา่ งกาย
ผ้ปู ่วยกลุม่ HT-DM มีค่าเฉล่ียของ eGFR ทีต่ ำ�่ กวา่ แตก่ ลบั มขี นาด
ของไตท่ีใหญ่กว่าและความหนาแนน่ ของเนือ้ ไตต�ำ่ กวา่ กลุ่ม HT ซ่งึ ในด้านความสัมพันธ์ระหว่างค่าการท�ำงานของไตในเลือด
ผลการศึกษาน้ีได้รับการสนับสนุนจากการศึกษาที่ผ่านมาที่พบว่า กับผลการตรวจอัลตราซาวด์ไต พบว่า serum creatinine และ
ไตของผู้ป่วย CKD ท่ีมีโรคเบาหวานจะมีขนาดท่ีใหญ่กว่าไตของ eGFR มคี วามสมั พนั ธก์ บั พารามเิ ตอรข์ องไตแตกตา่ งกนั ไปในผปู้ ว่ ย
ผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน10, 15-18 โดยมีสมมุติฐานเกี่ยวกับพยาธิ ท้ังสองกลมุ่ โดยในผู้ป่วยกลุม่ HT-DM พบว่า serum creatinine
ก�ำเนิดท่ีว่า ในระยะแรกของ diabetic nephropathy ผู้ป่วยจะ มคี วามสมั พนั ธเ์ ชงิ บวกอยา่ งมีนยั สำ� คญั กบั ขนาดของไต ได้แก่ AP,
มี glomerular hyperfiltration (GFR >150 ml/ min) และพบ TD, RL และ PT แต่ไม่พบความสัมพันธ์ดังกล่าวกับ eGFR ส่วน
พยาธสิ ภาพ renal hypertrophy รว่ มกบั glomerular expansion ในผู้ป่วยกลุ่ม HT พบว่า serum creatinine มีความสัมพันธ์เชิง
จงึ ท�ำให้ไตมขี นาดใหญ่ หลงั จากนนั้ 5-10 ปี อาจเกิดภาวะ overt บวกกบั PE ซึง่ สอดคลอ้ งกบั การศึกษากอ่ นหนา้ น8้ี , 9, 23, 24 สว่ นคา่
proteinuria (> 500 mg/ L) และมคี วามดันโลหติ สูงข้นึ เมอื่ ระยะ eGFR มคี วามสมั พนั ธเ์ ชิงบวกกับขนาดของไต ได้แก่ AP, TD และ
เวลาผ่านไป 17-23 ปี จะเกดิ ภาวะ nephrotic syndrome และมี PT (ยกเว้น RL) ซึ่งสนับสนุนการศึกษาที่ผ่านมาเก่ียวกับขนาด
อัตราการกรองของไตในเลือด (GFR) ลดลงจนเข้าสู่ภาวะไตเร้ือรัง ของไตท่ีเล็กลงใน CKD ท่ีเกิดจากโรคความดันโลหิตสูง15 โดยเม่ือ
ระยะสดุ ทา้ ย (end stage renal disease) ซง่ึ ในระยะน้ขี นาดไต เป็นโรคความดันโลหิตสูงเป็นเวลานานขนาดไตและความหนา
จะคอ่ ยๆ ลดลงตามลำ� ดบั และพบพยาธสิ ภาพไตในลกั ษณะ diffuse เนื้อไตลดลงจากภาวะการขาดเลือดจากหลอดเลือดไตขนาดเล็ก
intercapillary glomerulosclerosis โดยการเปลยี่ นแปลงดงั กลา่ ว แขง็ ตวั (nephrosclerosis) ท�ำให้เกดิ ผงั พดื เนื้อไต (fibrosis and
จะมีความสัมพันธ์กับผลการตรวจอัลตราซาวด์ของไตดังน้ี คือใน hyalinization)16 และสอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาทผี่ า่ นมาคอื eGFR ลด
ระยะแรกจะพบไตขนาดใหญ่ แตไ่ มม่ กี ารเปลย่ี นแปลงความหนาแนน่ ลงมีความสัมพันธ์อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติกับการลดลงของความ
อะคสู ตกิ ของเนอ้ื ไต (ความหนาแนน่ อะคสู ตกิ ของเนอื้ ไตนอ้ ยกวา่ ตบั ) หนาเนอ้ื ไต10,25 นอกจากนก้ี ารศกึ ษานยี้ งั พบวา่ PE เปน็ พารามเิ ตอร์
แต่เมื่อการด�ำเนินโรคมากข้ึน renal cortex จะมีความหนาแน่น ตวั เดยี วทม่ี คี วามสมั พนั ธเ์ ชงิ ลบอยา่ งมนี ยั สำ� คญั กบั eGFR ในผปู้ ว่ ย
อะคูสติกเพิ่มข้ึน (hyperechogenicity) แต่ยังสามารถเห็นความ โรคไตทงั้ 2 กลมุ่ ซง่ึ สอดคลอ้ งการศกึ ษากอ่ นหนา้ นพี้ บวา่ ความหนา
แตกต่างของ renal cortex และ medulla ได้ แต่เมอื่ เข้าสู่ภาวะ แน่นอะคูสติกเนื้อไตเพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับการท�ำงานของไตบกพร่อง
ไตเรื้อรังระยะสุดท้าย เนื้อไตจะหายไป พบไตมีขนาดเล็กลง และ (eGFR ลดลง)10, 24
renal medulla มีความหนาแน่นอะคูสติกเพ่ิมข้ึนเท่ากับ renal
cortex ทำ� ให้ไมเ่ ห็นความแตกตา่ งระหวา่ งเน้ือไตทงั้ สองสว่ น (loss นอกจากนใ้ี นการศกึ ษาผวู้ จิ ยั พบวา่ คา่ พารามเิ ตอรท์ ไี่ ดจ้ าก
of cortico-medullary differentiation)16, 19 การตรวจอลั ตราซาวดไ์ ตสามารถนำ� มาใชใ้ นการทำ� นาย eGFR ของ
ผู้ป่วย CKD ไดด้ โี ดยเฉพาะในกลุ่ม HT ซึ่งจะช่วยใหแ้ พทย์สามารถ
นอกจากขนาดของไตทแี่ ตกตา่ งกนั ในผปู้ ว่ ยทง้ั สองกลมุ่ แลว้ ประเมินการทำ� งานของไตโดยใช้พารามิเตอรด์ ังกล่าวได้ นอกเหนอื
การศกึ ษาน้ียังพบว่า กลุม่ HT-DM มีสดั สว่ นของผปู้ ว่ ยทีม่ ี echo ไปจากการใช้ค่าการทำ� งานของไตในเลอื ด ถ้าค่า predicted eGFR
grade 0 มากกว่า และ echo grade 4 ท่ีนอ้ ยกว่าเม่ือเทียบกับกล่มุ ทไี่ ดจ้ ากการตรวจอลั ตราซาวดด์ งั กลา่ วมคี า่ มากกวา่ คา่ eGFR ทไี่ ด้
HT แสดงถงึ ผปู้ ว่ ย CKD ทมี่ โี รคเบาหวานมี PE เพมิ่ ขนึ้ นอ้ ยกวา่ กลมุ่ จากการตรวจเลือด ก็น่าจะคิดถึง ภาวะacute kidney injury หรอื
ทไี่ มม่ โี รคเบาหวานรว่ มดว้ ย ซง่ึ สอดคลอ้ งกบั ผลการศกึ ษากอ่ นหนา้ ที่ acute kidney injury ontop chronic kidney disease ซ่ึงสูตร
พบวา่ ในผู้ป่วย CKD จากเบาหวาน ภาวะ hyperechogenicity ของแบบจ�ำลองนี้อาจน�ำมาใช้ในการศึกษาเพื่อแยกผู้ป่วยดังกล่าว
แทบจะไม่พบในช่วงแรกๆ ของโรค จนกว่าเข้าสู่ระยะท้ายของ ขา้ งต้นต่อไปในอนาคต
CKD20 และเนือ่ งจาก low echo grade (0-1) สามารถพบได้ใน
ประชากรท่ัวไปท่มี ีคา่ การท�ำงานของไตปกต5ิ , 21 ดงั นั้น การใช้ PE จุดเดน่ ของรายงานวจิ ยั นี้คอื 1) ผวู้ จิ ัยศกึ ษาค่าท�ำงานของ
เปน็ พารามเิ ตอรใ์ นการประเมนิ การทำ� งานของไตในผปู้ ว่ ย CKD จาก ไตในเลือด ทั้ง serum creatinine และ eGFR กับผลการตรวจ
โรคเบาหวานจงึ มขี อ้ จำ� กดั โดยเฉพาะในระยะแรกของ CKD อัลตราซาวด์ซ่ึงแตกต่างจากการวิจัยก่อนหน้าน้ีที่เลือกใช้เพียงค่า
ใดคา่ หนึ่งจงึ ทำ� ใหเ้ ห็นความแตกตา่ งระหว่าง 2 ค่าขา้ งตน้ 2) ผ้วู ิจัย
เมื่อพิจารณาถึงปัจจัยท่ีมีผลต่อพารามิเตอร์ของไต จาก ทำ� การศกึ ษาความสมั พนั ธข์ องคา่ eGFR กบั ความหนาแนน่ อะคสู ตกิ
การตรวจอลั ตราซาวด์ พบว่า น�้ำหนกั ความสูง และดัชนมี วลกาย ของเน้ือไตร่วมด้วยซ่ึงมีศกึ ษาน้อยมาก และ 3) ผูว้ ิจยั ทำ� การศึกษา
ประชากรระหวา่ ง 2 กลมุ่ โรคทพี่ บบอ่ ยทส่ี มั พนั ธก์ บั การเกดิ CKD ใน
52 | วารสารกรมการแพทย์
ตา่ งประเทศและในประเทศไทยสามารถนำ� ผลทไ่ี ดไ้ ปประยกุ ตใ์ ชใ้ น ข้อเสนอแนะ
การประเมนิ ผู้ปว่ ย CKD ส�ำหรับอายรุ แพทยท์ วั่ ไปและอายุรแพทย์ 1. การศึกษาพารามเิ ตอร์ตา่ งๆ ของขนาดไตจากการตรวจ
โรคไตทดี่ แู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย โดยกรณผี ปู้ ว่ ยทมี่ โี รคเบาหวานรว่ มดว้ ยซง่ึ อัลตราซาวด์ในผู้ป่วย CKD จากสาเหตุอ่ืนๆ ซึ่งคาดการณ์ว่าจะมี
จะมขี นาดไตและความหนาแนน่ อะคสู ตกิ ของเนอื้ ไตเปลยี่ นแปลงชา้ คา่ ทีแ่ ตกต่างกัน
ท�ำให้แยกภาวะ chronic kidney disease ออกจากภาวะ acute 2. การศกึ ษาการใชส้ ตู ร predicted eGFR จากแบบจำ� ลอง
kidney injury หรอื acute kidney injury ontop chronic kidney ในการศึกษาน้ีเพอ่ื เปรยี บเทียบกับ actual eGFR เพ่อื ใชแ้ ยกผปู้ ว่ ย
diseaseไดย้ าก แตถ่ า้ พบความหนาแนน่ อะคสู ตกิ ของเนอื้ ไตเพมิ่ ขน้ึ CKD ออกจาก acute kidney injury หรือ acute kidney injury
ระดับ 2 เป็นต้นไปจงึ จะมั่นใจได้วา่ เป็น CKD สว่ นโรคไตทสี่ มั พันธ์ ontop chronic kidney disease โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในผปู้ ว่ ย CKD
กับโรคความดนั โลหิตสงู ขนาดไตทัง้ 4 ค่า (AP, TD, RL และ PT) จากความดันโลหิตสงู
และ PE มกี ารเปล่ียนแปลงมากกว่ากลุ่มทมี่ ีโรคเบาหวานร่วมด้วย สรปุ
คา่ การท�ำงานของไตในเลอื ดทัง้ creatinine และ eGFR มี
ข้อจำ� กัดในการศึกษานี้ ความสมั พนั ธก์ บั พารามเิ ตอรท์ ไ่ี ดจ้ ากอลั ตราซาวดไ์ ตแตกตา่ งกนั ไป
1. จำ� นวนผู้ปว่ ย CKD สาเหตุอื่นๆ และผูป้ ว่ ย CKD ทีม่ โี รค ข้ึนกับสาเหตุของโรคไตเรื้อรัง โดยพบว่า พารามิเตอร์ของไตจาก
เบาหวานเพียงอย่างเดียวมีจ�ำนวนผู้ป่วยไม่มากพอจึงไม่สามารถ ผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังจากโรคความดันโลหิตสูงอย่างเดียวมีความ
วิเคราะหห์ าความสมั พันธ์ของค่า serum creatinine และ eGFR สัมพันธ์กับ eGFR ที่สูงกว่าผู้ป่วยท่ีมีเบาหวานร่วมด้วย และ
ต่อภาพของไตจากการตรวจอัลตราซาวด์ได้ชัดเจนและไม่สามารถ พารามิเตอร์เหล่าน้ีสามารถน�ำมาใช้ท�ำนายค่า eGFR ได้ดีใน
เปรียบเทยี บกบั ผปู้ ่วย 2 กล่มุ โรคข้างต้นทท่ี �ำการศกึ ษาวจิ ัยได้ ผปู้ ่วยดงั กลา่ วซงึ่ จะเปน็ ประโยชน์ในการประเมนิ การทำ� งานของไต
2. รังสีแพทย์เพียงท่านเดียวท�ำการตรวจอัลตราซาวด์ของ นอกเหนอื ไปจากการใช้คา่ eGFR
ไตจึงไม่มี inter-observer agreement หรือ inter-observer กิตติกรรมประกาศ
differentiation. ขอขอบคณุ นางสาวราตรีแฉลม้ ภกั ด์ิและนายแพทยช์ ชั วาลย์
3. ผู้วิจัยพบปัญหาเดียวกับหลายๆ การศึกษาที่ผ่านมา ศรสี วัสดิ์ ที่ช่วยวิเคราะห์ข้อมลู ทางสถติ แิ ละสนบั สนุนให้การศกึ ษา
คือเม่ือความหนาเนื้อไต (renal parenchymal thickness) ลด ส�ำเร็จลุล่วงไปไดด้ ว้ ยดี อายรุ แพทย์ พยาบาลและเจา้ หน้าทคี่ ลินกิ
ลงจะไม่สามารถเห็นความแตกต่างของ cortico-medullary โรคไตเร้อื รงั โรงพยาบาลอา่ งทองสำ� หรบั ขอ้ มลู ในการวิจัย
differentiation ได้ชัดจึงเปน็ การยากท่จี ะวัดความหนาเนอื้ ไตส่วน
นอก (renal cortical thickness) ในการศกึ ษาน้จี งึ วัดความหนา
เนือ้ ไตทั้งหมด (renal parenchymal thickness) แทน
References 7. Yamashita SR, von Atzingen AC, Iared W, Bezerra AS, Ammirati
1. Thanakitcharu P. Current Situation of Chronic Kidney Disease AL, Canziani ME, et al. Value of renal cortical thickness as
a predictor of renal function impairment in chronic renal
in Thailand. J Dept Med Serv2015;5:5-18. disease patients. Radiol Bras 2015;48:12-6.
2. The Nephrology Society of Thailand. Clinical Practice
8. Siddappa JK, Singla S, Al Ameen M, Rakshith SC, Kumar
Recommendation for the Evaluation and Management of N. Correlation of ultrasonographic parameters with serum
Chronic Kidney Disease in Adults 2015. Bangkok:Text and creatinine in chronic kidney disease. J Clin Imaging Sci
Journal Publication; 2015. 2013;3:28.
3. Hansen KL, Nielsen MB, Ewertsen C. Ultrasonography of the
Kidney: A Pictorial Review. Diagnostics (Basel) 2015;6:2. 9. Singh A, Gupta K, Chander R, Vira M. Sonographic Grading of
4. Meola M, Samoni S, Petrucci I. Imaging in Chronic Kidney Renal Cortical Echogenicity and Raised Serum Creatinine in
Disease. Contrib Nephrol 2016;188:69-80. Patients with Chronic Kidney Disease. Journal of Evolution
5. O’Neill WC. Sonographic evaluation of renal failure. Am J of Medical and Dental Sciences 2016;5:2279-86.
Kidney Dis2000;35:1021-38.
6. O’Neill WC. Renal relevant radiology: use of ultrasound in 10. Yaprak M, Cakir O, Turan MN, Dayanan R, Akin S, Degirmen E,
kidney disease and nephrology procedures. Clin J Am Soc et al. Role of ultrasonographic chronic kidney disease score
Nephrol2014;9:373-81. in the assessment of chronic kidney disease. Int Urol Nephrol
2017;49:123-31.
ปีที่ 45 ฉบับท ่ี 4 ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 53
11. Bartmanska M, Wiecek A. Chronic kidney disease and the 19. Rodriguez-de-Velasquez A, Yoder IC, Velasquez PA,
aging population. G Ital Nefrol 2016;S66:11. Papanicolaou N. Imaging the effects of diabetes on the
genitourinary system. Radiographics 1995;15:1051-68.
12. Jovanovic D, Gasic B, Pavlovic S, Naumovic R. Correlation
of kidney size with kidney function and anthropometric 20. Soldo D, Brkljacic B, Bozikov V, Drinkovic I, Hauser M. Dia-
parameters in healthy subjects and patients with chronic betic nephropathy. Comparison of conventional and duplex
kidney diseases. Ren Fail 2013;35:896-900. Doppler ultrasonographic findings. Acta Radiol 1997;38:296-
302.
13. Liborio AB, de Oliveira Neves FM, Torres de Melo CB, Leite
TT, de Almeida Leitao R. Quantitative Renal Echogenicity as 21. Platt JF, Rubin JM, Bowerman RA, Marn CS. The inability to
a Tool for Diagnosis of Advanced Chronic Kidney Disease in detect kidney disease on the basis of echogenicity. AJR Am
Patients with Glomerulopathies and no Liver Disease. Kidney J Roentgenol 1988;151:317-9.
Blood Press Res 2017;42:708-16.
22. El-Reshaid W, Abdul-Fattah H. Sonographic assessment of
14. Paivansalo MJ, Merikanto J, Savolainen MJ, Lilja M, Rantala renal size in healthy adults. Med Princ Pract 2014;23:432-6.
AO, Kauma H, et al. Effect of hypertension, diabetes and
other cardiovascular risk factors on kidney size in middle-aged 23. Khadka H, Shrestha B, Sharma S, Shrestha A, Regmi S, Ismail
adults. Clin Nephrol 1998;50:161-8. A, et al. Correlation of Ultrasound Parameters with Serum
Creatinine in Renal Parenchymal Disease. Journal of Gandaki
15. Buchholz NP, Abbas F, Biyabani SR, Afzal M, Javed Q, Rizvi I, Medical College-Nepal 2019;12:58-64.
et al. Ultrasonographic renal size in individuals without known
renal disease. J Pak Med Assoc 2000;50:12-6. 24. Shivashankara VU, Shivalli S, Pai BH, Acharya KD, Gopalakrish-
nan R, Srikanth V, et al. A Comparative Study of Sonographic
16. Buturovic-Ponikvar J, Visnar-Perovic A. Ultrasonography in Grading of Renal Parenchymal Changes and Estimated
chronic renal failure. Eur J Radiol 2003;46:115-22. Glomerular Filtration Rate (eGFR) using Modified Diet in Renal
Disease Formula. J Clin Diagn Res 2016;10:TC09-11.
17. Korkmaz M, Aras B, Guneyli S, Yilmaz M. Clinical significance
of renal cortical thickness in patients with chronic kidney 25. Lucisano G, Comi N, Pelagi E, Cianfrone P, Fuiano L, Fuiano
disease. Ultrasonography 2018;37:50-4. G. Can renal sonography be a reliable diagnostic tool in the
assessment of chronic kidney disease? J Ultrasound Med
18. Saeed Z, Mirza W, Sayani R, Sheikh A, Yazdani I, Hussain SA. 2015;34:299-306.
Sonographic Measurement of Renal Dimensions in Adults and
its Correlates. International Journal of Collaborative Research
on Internal Medicine & Public Health 2012;4:1626-41.
54 | วารสารกรมการแพทย์
นพิ นธ์ต้นฉบับ
ความไวและความจ�ำเพาะของการแปลผลภาพถ่ายทางรังสีทรวงอกด้วย
ปัญญาประดิษฐ์ในผู้ปว่ ยมะเร็งปอด
วีรยา นอ้ ยศริ ิ พ.บ.*, ชมพูนทุ วิจติ รสงวน พ.บ.*, สายใจ เลศิ โรจนป์ ัญญา พ.บ.*,
กิตติกา เจียมจิต พ.บ.*, จริ าวรรณ ฉายจรูญ วท.บ.*, จาตรุ งค์ ตนั ติบัณฑิต วศ.บ.**
* กลุม่ งานรงั สีวิทยา สถาบนั โรคทรวงอก ต�ำบลบางกระสอ อำ� เภอเมอื งนนทบุรี
จังหวดั นนทบรุ ี 11000
** ภาควิชาวศิ วกรรมไฟฟา้ และคอมพิวเตอร์ คณะวศิ วกรรมศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร์
ศูนย์รงั สิต อำ� เภอคลองหลวง จงั หวดั ปทุมธานี 12120
Abstract: Sensitivity and Specificity of Artificial Intelligence
for Chest Diagnostic Radiology in Lung Cancer
Weeraya Noisiri M.D,*, Chomphunut Vijitrsaguan, M.D.*, Saijai Lertrojpanya, M.D.*,
Kittika Jiamjit, M.D.*, Jirawan Chayjaroon, B.Sc.*, Charturong Tantibundhit, Ph.D.**
*Department Of Radiology, Central Chest Institute of Thailand,
Bang Kraso, Mueang Nonthaburi, Nonthaburi, 11000
**Department of Electrical and Computer Engineering, Faculty of Engineering,
Thammasat University Rangsit Campus, Khlong Luang, Pathumthani 12120
(E-mail:[email protected])
(Received: June 30, 2020; Revised: September 3, 2020; Accepted: September 15, 2020)
Background: AIChest4All is the model development for screening abnormalities in chest radiograph and
classification as normal, suspected active TB, suspected lung malignancy, abnormal heart and great vessels,
intrathoracic abnormal findings and extrathoracic abnormal findings. The purpose of this artificial intelligence (AI) was
to aid radiologists and clinicians, especially in the rural areas. Objectives: To analyze the sensitivity and specificity of
artificial intelligence for chest radiograph in diagnosis of lung malignancy. Methods: The pathological and cytological
reports were retrospectively reviewed. 800 patients of malignancy and 716 patients of non malignancy were randomly
selected. The chest radiographs in a 3-month period before the procedures were collected. The chest radiographs
were reviewed by three radiologists and classified as lung malignancy and non lung malignancy groups. The same
radiographs were evaluated by AI and reported as percent of probability. The cut point for detected lung cancer
was analyzed. The sensitivity and specificity of lung cancer diagnosis by radiologist and AI were calculated. Results:
The sensitivity and specificity in diagnosis of lung malignancy by radiologist was 67.5% and 83.1%, respectively. The
sensitivity and specificity of AI to detected lung malignancy in chest radiographs was 50.0% and 84.8%, respectively.
The cut point of probability percent which presented by AI for appropriated sensitivity and specificity was 52.5.
Conclusions: The sensitivity of AI in diagnosis of lung malignancy from chest radiographs was slightly less than
radiologist. The specificity of AI was comparable to the diagnosis by radiologist.
Keywords: Sensitivity, Specificity, Artificial intelligence, Chest radiograph, Lung cancer
บทคัดยอ่ ปอด ความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด ความผิดปกติใน
ภมู หิ ลงั : AIChest4All คอื ปญั ญาประดษิ ฐท์ พ่ี ฒั นาขนึ้ เพอื่ ทรวงอกและความผิดปกตนิ อกทรวงอก โดยมีจดุ มงุ่ หมายเพอ่ื ช่วย
แพทย์หรือรังสีแพทย์ในการวินิจฉัยโรคโดยเฉพาะตามต่างจังหวัด
ชว่ ยตรวจคดั กรองโรคทพี่ บจากภาพเอกซเรย์ทรวงอก การรายงาน ทอ่ี าจจะมจี ำ� นวนรงั สแี พทยไ์ มเ่ พยี งพอ วตั ถปุ ระสงค:์ เพอื่ หาความ
ผลจะแบง่ เปน็ ปกติ สงสยั วณั โรคระยะแพรก่ ระจายเชอื้ สงสยั มะเรง็
ปีท ่ี 45 ฉบับท ี่ 4 ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 55
ไวและความจ�ำเพาะของปัญญาประดิษฐ์ในการวินิจฉัยมะเร็งปอด ดว้ ยการรว่ มมอื กนั ของหลายสถาบนั ในประเทศ ไดแ้ ก่ ศนู ย์
วิธีการ: ผลพยาธิวิทยาและเซลล์วิทยาของผู้ป่วยถูกน�ำมาศึกษา แห่งความเป็นเลิศทางวิชาการด้านสารสนเทศอัจฉริยะ เทคโนโลยี
ยอ้ นหลงั ผลที่เปน็ มะเร็งปอดจ�ำนวน 800 ราย และทไ่ี มใ่ ชม่ ะเรง็ ส่ิงพูดและภาษาและนวัตกรรมด้านการบริการ (CILS) คณะ
ปอดจ�ำนวน 716 ราย ถูกคัดเลือกมาโดยวิธีสุ่มภาพรังสีทรวงอก วิศวกรรมศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ โรงพยาบาลมะเร็ง
ของผู้ป่วยในช่วงระยะเวลาไม่เกิน 3 เดือนจากการท�ำหัตถการจะ อุดรธานี สถาบันโรคทรวงอกและกรมการแพทย์ ท�ำให้เกิดการ
ได้รับการอ่านและแปลผลโดยรังสีแพทย์ 3 ท่านว่าพบมะเร็งปอด พัฒนาปัญญาประดิษฐ์ที่ชื่อว่า AIChest4All (DMS TU) ขึ้นมา
หรอื ไม่ ภาพเอกซเรยเ์ ดยี วกนั ถกู นำ� มาวเิ คราะหโ์ ดยปญั ญาประดษิ ฐ์ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อช่วยแพทย์และรังสีแพทย์ในแปลผลภาพ
และรายงานค่าความสงสัยมะเร็งปอดออกมาในรูปร้อยละ ผลท่ี รังสีทรวงอก โดยเฉพาะในโรงพยาบาลชุมชนที่อาจจะมีรังสีแพทย์
ได้จะถูกน�ำมาเปรียบเทียบกับผลชิ้นเนื้อ เพื่อหาจุดตัดที่เหมาะสม ไมเ่ พยี งพอ
หาความไวและความจำ� เพาะในการวนิ จิ ฉยั มะเรง็ ปอดของรงั สแี พทย์
และปญั ญาประดษิ ฐ์ ผล: ความไวและความจำ� เพาะในการวินิจฉัย ในการพัฒนาปัญญาประดิษฐ์มขี ้ันตอนทส่ี ำ� คญั 3 ขั้นตอน
มะเร็งปอดของรังสแี พทย์คือร้อยละ 67.5 และ ร้อยละ 83.1 ตาม คอื 1. การประมวลผลภาพดว้ ยคอมพวิ เตอรเ์ พอ่ื ใหไ้ ดภ้ าพทลี่ ะเอยี ด
ล�ำดับ ส่วนปัญญาประดิษฐ์มคี วามไวและความจำ� เพาะเท่ากบั ร้อย คมชดั หรอื สามารถนำ� ขอ้ มลู ทอ่ี ยใู่ นภาพมาใชง้ านในดา้ นอน่ื ๆ ตอ่ ได้
ละ 50.0 และรอ้ ยละ 84.8 ตามลำ� ดับ จดุ ตัดของความน่าจะเป็น (image processing) 2. การสอนให้ระบบคอมพิวเตอร์ใช้ข้อมูล
ในการวินิจฉัย คือ 52.5 สรุป: ความจ�ำเพาะในการวินิจฉัยมะเร็ง ในการเรียนรดู้ ว้ ยตนเอง (machine learning) 3. อลั กอริทึมแบบ
ปอดของปัญญาประดิษฐ์มีค่าใกล้เคียงกับรังสีแพทย์ ส่วนความไว ระบบเรียนรู้เชิงลึกคล้ายวิธีการท�ำงานของระบบประสาทในสมอง
ของปัญญาประดิษฐ์มคี ่านอ้ ยกวา่ รังสีแพทย์เล็กนอ้ ย มนุษย์ (deep learning) โดยภาพรงั สที รวงอกทจ่ี ะนำ� มาให้ปัญญา
ประดษิ ฐ์เรียนร้แู ละจดจำ� จะตอ้ งผา่ นการประเมนิ คณุ ภาพและจัด
ค�ำส�ำคัญ: ความไว ความจ�ำเพาะ ปัญญาประดิษฐ์ ภาพ กลมุ่ โดยทมี รงั สีแพทยจ์ ากโรงพยาบาลมะเรง็ อดุ รธานี และสถาบนั
รังสที รวงอก มะเรง็ ปอด โรคทรวงอก และเป็นภาพที่รังสีแพทย์ให้ความเห็นตรงกันอย่าง
บทนำ� น้อย 2 ใน 3 ท่าน พบว่ามีภาพจ�ำนวน 89,733 ภาพ จากจำ� นวน
ภาพทั้งหมด 101,783 ภาพ ที่รงั สีแพทย์วิเคราะหว์ า่ มคี ณุ ภาพและ
จากการศกึ ษากอ่ นหนา้ นพี้ บอบุ ตั กิ ารณข์ องมะเรง็ ประมาณ มคี วามเหน็ ตรงกนั จึงน�ำมาให้ปญั ญาประดษิ ฐ์ใช้เรียนรู้
18.1 ลา้ นรายและพบสาเหตกุ ารตายจากมะเรง็ 9.6 ลา้ นรายทวั่ โลก
ในปี ค.ศ. 20181. มะเรง็ ปอดยงั คงเปน็ มะเรง็ ทมี่ อี บุ ตั กิ ารณแ์ ละเปน็ AIChest4All สามารถตรวจพบและรายงานว่าภาพ
สาเหตกุ ารตายอนั ดบั ตน้ ๆ โดยพบมะเรง็ ปอดรายใหมป่ ระมาณ 2.1 เอกซเรยน์ นั้ มคี วามผดิ ปกตหิ รอื ไม่ โดยจะสรปุ ผลออกมารปู รอ้ ยละ
ล้านรายและมีอตั ราการเสยี ชวี ิตประมาณ 1.8 ลา้ นรายในปี 2018 ของความน่าจะเป็นท้ังหมด 5 ประเภท คือ สงสัยวัณโรคระยะ
คิดเปน็ รอ้ ยละ 18.4 ของสาเหตกุ ารตายจากมะเร็งทั้งหมด แพร่กระจายเชื้อ (suspected active TB), สงสัยมะเร็งปอด
(suspected lung malignancy), ความผดิ ปกตขิ องหวั ใจและหลอด
ในปัจจุบันถึงแม้ว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งปอดด้วย เลือด (abnormal heart and great vessels), ความผดิ ปกตใิ น
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์จะมีประสิทธิภาพสูงกว่าการตรวจด้วย ทรวงอก (intrathoracic abnormal findings) และความผิดปกติ
เอกซเรย์ปอด แต่เอกซเรย์ปอดยังคงเป็นวิธีตรวจคัดกรองแรก นอกทรวงอก (extrathoracic abnormal findings) (ภาพที่ 1)
เนอ่ื งจากมรี าคาถกู ใชป้ รมิ าณรงั สตี ำ�่ และสามารถเขา้ ถงึ ไดง้ า่ ยกวา่ 2
56 | วารสารกรมการแพทย์
ภาพที่1 ตัวอย่างการรายงานผลของปญั ญาประดิษฐ์
ในกลมุ่ ทสี่ งสยั มะเรง็ ปอดจะรวมทงั้ มะเรง็ ทเี่ กดิ ในปอด (lung ช้ินเนือ้ ทไี่ ม่เพียงพอไมส่ ามารถใหก้ ารวินิจฉัยไดจ้ ะถูกคดั ออก ก้อน
cancer) และมะเร็งที่แพร่กระจายมาท่ีปอด (lung metastasis) บริเวณ mediastinum จะไมร่ วมในการศึกษาน้ี ผลช้นิ เนอ้ื ทไ่ี ดจ้ ะ
สว่ นความผดิ ปกตใิ น mediastinum จะจดั อยใู่ นกลมุ่ ความผดิ ปกติ นำ� มาแบง่ ผปู้ ว่ ยเปน็ สองกลมุ่ คอื กลมุ่ ทม่ี มี ะเรง็ ปอดและกลมุ่ ทไี่ มม่ ี
ในทรวงอก มะเร็งท่ีกระจายมาท่ีเย่ือหุ้มปอดจะจัดในกลุ่มความ มะเรง็ ปอด ถอื เป็นการวนิ ิจฉยั จากการตรวจมาตรฐาน
ผิดปกตนิ อกทรวงอก
ภาพเอกซเรย์ทรวงอกแบบดิจิทัลในระยะเวลาไม่เกิน 3
การศึกษาน้ีจัดท�ำขึ้นเพื่อวิเคราะห์หาความไวและความ เดอื นกอ่ นการทำ� หตั ถการจะถกู รวบรวมโดยรงั สแี พทย์ 1 ทา่ น ภาพ
จ�ำเพาะของปัญญาประดิษฐ์ในการแยกโรคมะเร็งปอดโดยเปรียบ เอกซเรย์ทไี่ ม่ไดม้ าตรฐาน มนี �้ำในช่องเย่ือหมุ้ ปอดมาก หรอื มีภาวะ
เทียบกับผลชิ้นเน้ือของผู้ป่วยและหาจุดตัดท่ีเหมาะสมของร้อยละ ปอดแฟบมากจนบดบังก้อนหรือรอยโรคในปอดจะถูกตัดออกจาก
ความน่าจะเป็นของมะเรง็ ปอดเพอื่ ใช้ในการวนิ จิ ฉัยมะเรง็ ปอด การศกึ ษานี้ ภาพเอกซเรยจ์ ำ� นวน 800 ภาพไดถ้ กู สมุ่ เลอื กจากแตล่ ะ
วตั ถุและวธิ กี าร กลมุ่ ในกลมุ่ ทไี่ มม่ มี ะเรง็ ปอดและผลชน้ิ เนอื้ ไมไ่ ดม้ าจากการผา่ ตดั จะ
มีการติดตามภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือภาพเอกซเรย์ทรวงอก
การศึกษาน้ีได้ผ่านการพิจารณาจากคณะกรรมการ เพอ่ื ความแนใ่ จวา่ ผู้ป่วยไม่ได้เปน็ มะเรง็ เช่น ก้อนหรอื รอยโรคเล็ก
จริยธรรมเพ่ือการวิจัยของสถาบันโรคทรวงอก เป็นการศึกษาแบบ ลงหรอื หายไป รอยโรคไมม่ กี ารเปลยี่ นแปลงเปน็ ระยะเวลามากกวา่
ยอ้ นหลงั เกบ็ ขอ้ มลู จากผลพยาธวิ ทิ ยาและผลเซลลว์ ทิ ยาของผปู้ ว่ ย 2 ปขี นึ้ ไป ภาพเอกซเรยข์ องผ้ปู ว่ ยทีไ่ มแ่ นใ่ จวา่ เป็นมะเรง็ ปอดหรือ
ทมี่ ีอายุตัง้ แต่ 18 ปีขนึ้ ไปทีไ่ ด้รับการผา่ ตัด การเจาะดูดชน้ิ เนือ้ หรือ ไม่จะถกู คัดออก ภาพเอกซเรย์ทีเ่ หลือทง้ั หมดจะไดร้ ับการอา่ นและ
การตดั ชิน้ เนอ้ื ผ่านผนงั ทรวงอก โดยใชเ้ คร่อื งเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ แปลผลแบบสุ่มโดยรังสีแพทย์ท่ีเหลืออีก 3 ท่านท่ีท�ำงานทางด้าน
หรอื อลั ตราซาวด์น�ำทาง หรือ โดยการสอ่ งกลอ้ งหลอดลม ระหวา่ ง เอกซเรยท์ รวงอกโดยเฉพาะ ภาพเอกซเรยช์ ุดเดยี วกนั น้จี ะถูกปอ้ น
เดอื นมกราคม พ.ศ. 2559 ถึงเดอื นธันวาคม พ.ศ. 2562 ถ้ามีการ เข้าไปและแปลผลโดยปัญญาประดิษฐ์ ท�ำให้สามารถหาความไว
ท�ำหัตถการซ้�ำในผู้ป่วยคนเดียวกัน จะเลือกใช้ผลช้ินเน้ือและภาพ และความจ�ำเพาะในการอ่านของรังสีแพทย์และปัญญาประดิษฐ์
รังสีทรวงอกเพียงคร้ังเดียวโดยเลือกผลช้ินเนื้อจากการผ่าตัดเป็น โดยเทยี บกบั ผลช้ินเนือ้ ซ่ึงเปน็ ผลมาตรฐาน
หลักเพราะมีความละเอียดและมีความน่าเชื่อถือมากกว่า ส่วนผล
ปีที ่ 45 ฉบับท ี่ 4 ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 57
นอกจากนี้ ยงั ไดท้ ำ� การวเิ คราะหค์ วามไวและความจำ� เพาะ ไมใ่ ชม่ ะเรง็ ผปู้ ว่ ยอกี 84 รายถกู ตดั ออกเนอ่ื งจากไมม่ คี วามแนน่ อน
โดยแบ่งกลุ่มตามภาพเอกซเรย์ทรวงอกที่พบ คือ ก้อนเดี่ยว ก้อน ในการวินิจฉยั วา่ ไม่เป็นมะเรง็ ภาพเอกซเรยท์ ้ังหมด 1,516 ภาพได้
จำ� นวนนอ้ ยไมเ่ กนิ 5 กอ้ น กอ้ นหลายตำ� แหนง่ มากกวา่ 5 กอ้ น กอ้ น ถกู รวบรวมโดยรงั สแี พทย์ ผปู้ ว่ ย 907 ราย (รอ้ ยละ 59.8) เปน็ ผชู้ าย
กระจายเต็มปอดทั้ง 2 ขา้ ง, focal consolidation และ patchy 609 ราย (ร้อยละ 40.2) เป็นผู้หญงิ ผูป้ ่วยท้ังหมดมอี ายอุ ยรู่ ะหว่าง
infiltration 18 ปีถงึ 88 ปี อายเุ ฉลีย่ ของผปู้ ่วยในกลมุ่ ท่ีไมเ่ ปน็ มะเร็ง 52 ± 16
ปี (51-53 ปี) นอ้ ยกวา่ ผปู้ ว่ ยในกลุ่มท่เี ปน็ มะเร็ง 64 ± 11 ปี (63-65
ความไวค�ำนวณจากจ�ำนวนผู้ป่วยท่ีผลอ่านเป็นมะเร็งและ ปี) (p <0.001) ขนาดเฉลี่ยของก้อนในกลุ่มท่ีไม่เป็นมะเร็งปอด
ผลชนิ้ เนอ้ื เปน็ มะเรง็ ตอ่ จำ� นวนผปู้ ว่ ยทผ่ี ลชน้ิ เนอื้ เปน็ มะเรง็ ทง้ั หมด 1.3 ± 2.0 ซม. (1.2-1.5 ซม.) จะเล็กกว่าในกลุ่มมะเร็งปอดคือ
3.7 ± 2.2 ซม. (3.6-3.9 ซม.) (p <0.001) (ตารางที1่ )
ความจ�ำเพาะค�ำนวณจากจ�ำนวนผู้ป่วยที่ผลอ่านไม่เป็น
มะเร็งและผลช้ินเนื้อไม่เป็นมะเร็งต่อจ�ำนวนผู้ป่วยที่ไม่เป็นมะเร็ง ในกลุ่มที่เป็นมะเร็งพบผลช้ินเน้ือเป็น adenocarcinoma
ท้ังหมด มากท่สี ดุ คือ 412 ราย (ร้อยละ 51.5) รองลงมาเปน็ non-small
ผล cell carcinoma 253 ราย (ร้อยละ 31.6), squamous cell
carcinoma 71 ราย (ร้อยละ 8.9) สว่ นอกี ร้อยละ 8.0 เป็นมะเรง็
ระหว่างเดือน มกราคม พ.ศ. 2559 จนถึงเดือนธันวาคม ชนดิ อน่ื ๆ
พ.ศ. 2562 ผปู้ ว่ ยจำ� นวน 3,275 รายไดร้ ับการผา่ ตัด ตัดหรอื เจาะ
ดูดช้ินเน้ือ ณ สถาบันโรคทรวงอก ผลชิน้ เน้อื จ�ำนวน 1,075 จาก ส่วนกลุ่มที่ไม่เป็นมะเร็งพบผลช้ินเนื้อเป็น การอักเสบของ
4,350 รายถูกตัดออกเน่ืองจากเป็นการท�ำหัตถการในผู้ป่วยราย ปอด 151 ราย (รอ้ ยละ 21.0) วณั โรคปอด 146 ราย (รอ้ ยละ 20.4)
เดมิ อีก 470 รายไดร้ บั การคัดออกเน่ืองจากผลไม่สามารถให้การ ถุงลมโปง่ พองรวมถงึ blebs และ bullae 118 ราย (รอ้ ยละ 16.4)
วนิ ิจฉัยได้ จากนน้ั 800 ภาพรงั สที รวงอกถกู สุ่มเลอื กมาจากแตล่ ะ และปอดอักเสบจากเชือ้ รา (aspergillosis) 60 ราย (รอ้ ยละ 8.3)
กลมุ่ หลงั จากรงั สแี พทยป์ ระเมนิ ภาพการตดิ ตามเอกซเรยใ์ นกลมุ่ ที่
ตารางที่ 1 ลกั ษณะพื้นฐานของผูป้ ว่ ย
ลกั ษณะพ้นื ฐาน กล่มุ ท่เี ป็นมะเร็ง (n = 800) กลุ่มทีไ่ มเ่ ป็นมะเร็ง (n =716) p-value
ผู้ชาย 469 (58.6) 438 (61.1) 0.319
อายุ (ป)ี <0.001
ขนาดก้อน*(ซม.) 63.77 ± 11.50 52.16 ± 16.13 <0.001
3.74 ± 2.27 1.32 ± 1.97
*ขนาดก้อน = ขนาดของก้อนท่พี บโดยวดั จากระยะท่ีมากทส่ี ดุ ของกอ้ นในภาพรังสที รวงอก
ขอ้ มูลแสดงเปน็ จ�ำนวน (รอ้ ยละ) หรือ ค่าเฉล่ีย ± สว่ นเบ่ยี งเบนมาตรฐาน คา่ p < 0.05 มีนยั สำ� คญั ทางสถิติ
ความไวและความจำ� เพาะของรงั สแี พทยเ์ ทา่ กบั 67.5 % (95% CI = 64.2, 70.7) และ 83.1% (95% CI = 80.2, 85.7) ตาม
ลำ� ดับ (ตารางท่ี 2)
ตารางท่ี 2 การเปรยี บเทยี บผลการวินจิ ฉัยโดยรังสีแพทย์กบั ผลชิน้ เนื้อในโรคมะเรง็ ปอด
การวนิ จิ ฉยั โดยรงั สีแพทย์ เปน็ มะเร็งปอด (ราย) เปน็ มะเรง็ ปอด (ราย) ผลช้นิ เนอ้ื รวม
ไมเ่ ป็นมะเร็งปอด (ราย) 540 ไมเ่ ป็นมะเรง็ ปอด (ราย) 661
รวม 260 855
800 121 1,516
595
716
จดุ ตดั ของความนา่ จะเป็นในการวนิ ิจฉยั มะเรง็ ปอด มีค่า = 82.0, 87.2) ตามลำ� ดับ สามารถค�ำนวณไดจ้ ากตารางท่ี 3 และ
เทา่ กบั 52.5 ทำ� ใหไ้ ดค้ วามไวและความจำ� เพาะของปญั ญาประดษิ ฐ์ แสดงเป็น receiver operating characteristic (ROC) curves
เท่ากับ 50.0% (95% CI = 46.5, 53.5) และ 84.8% (95% CI (ภาพท่ี 2)
58 | วารสารกรมการแพทย์
ตารางท่ี 3 การเปรยี บเทียบผลการวินจิ ฉัยโดยปญั ญาประดิษฐ์กบั ผลชิน้ เนื้อในโรคมะเร็งปอด
การวินจิ ฉยั โดยปัญญาประดษิ ฐ์ เป็นมะเร็งปอด (ราย) เปน็ มะเรง็ ปอด (ราย) ผลชน้ิ เน้อื รวม
ไม่เป็นมะเร็งปอด (ราย) 400 ไม่เปน็ มะเร็งปอด (ราย) 509
รวม 400 1,007
800 109 1,516
607
716
ภาพที่ 2 Receiver operating characteristic (ROC) curves
ความไวและความจำ� เพาะของปัญญาประดิษฐแ์ บง่ ตามลักษณะทพ่ี บในภาพเอกซเรย์ (ตารางที่ 4)
ตารางที่ 4 ความไวและความจ�ำเพาะของปญั ญาประดษิ ฐ์แบ่งตามลกั ษณะทพ่ี บในภาพเอกซเรย์
ลกั ษณะทพี่ บ ความไว (95% CI) ความจำ� เพาะ (95% CI)
Nodules/ mass (n = 996) 53.2 (49.6, 56.8) 68.8 (63.0, 74.1)
One nodule/ mass (n = 761) 53.5 (49.4, 57.5) 64.7 (57.6, 71.2)
Size: <= 3 cm (n = 325) 36.5 (30.4, 43.0) 67.7 (67.7, 83.8)
56.2 (49.3, 62.9) 59.0 (46.5, 70.5)
>3-5 cm (n = 262) 75.8 (66.3, 83.3) 40.0 (19.8, 64.3)
>5-7 cm (n = 110) 73.2 (60.4, 83.0) 0 (0.0, 0.0)
>7 cm (n = 64) 54.4 (45.3, 63.2) 71.4 (57.6, 82.2)
Few nodules/ masses (n = 163) 45.2 (29.1, 62.2) 90.9 (72.2, 97.5)
Several nodules/ masses (n = 53) 50 (26.8, 73.2) 100 (56.6,100)
Diffuse nodules/ masses (n = 19) 27.6 (14.7, 45.7) 67.7 (70.8, 90.8)
Focal consolidation (n=82) 6.9 (1.9, 22.0) 85.9 (91.8, 98.0)
Patchy infiltration (n=201)
ปีท่ ี 45 ฉบบั ที ่ 4 ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 59
ความน่าจะเป็นท่ีผู้ป่วยจะเป็นโรคมะเร็งจริงเม่ือการตรวจ หรือไม่ ถ้าเทียบความไวในการตรวจพบก้อนมะเร็งปอดของการ
ให้ผลบวก คือ ปัญญาประดิษฐ์บอกว่าเป็นมะเร็ง (positive ศึกษาน้ีคอื ร้อยละ 53.2 กม็ ีความใกล้เคียงกบั การศึกษาก่อนหน้านี้
predictive value) เทา่ กบั 78.6% (95% CI = 74.8, 82.0) และ ท่มี ีความไวในการตรวจพบกอ้ น11-15 อย่ใู นชว่ งร้อยละ 51-74 โดยมี
ความน่าจะเป็นท่ีผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคมะเร็งเม่ือการตรวจให้ผลเป็น ผลลบลวงในช่วง 1-4.2 จุดตอ่ ภาพ ส่วนความจำ� เพาะนั้นไม่มีระบุ
ลบ คอื ปญั ญาประดษิ ฐบ์ อกวา่ ไมเ่ ปน็ มะเรง็ (negative predictive ไวช้ ดั เจนในการศึกษากอ่ นหน้า
value) เทา่ กบั 60.3% (95% CI = 57.2, 63.3) ความถกู ตอ้ งแมน่ ยำ�
(accuracy) มคี ่าเท่ากบั 66.4% (95% CI = 64.0, 68.8) จากการแบ่งกลุ่มตามลักษณะที่พบในภาพเอกซเรย์พบว่า
วจิ ารณ์ ความไวในการวนิ ิจฉัยจะเพม่ิ ขนึ้ ในกลุ่มทก่ี ้อนมีขนาดใหญข่ ึ้น จาก
น้อยกว่า 3 ซม.จนถึงกลุ่มท่ีมีขนาดมากกว่า 5 ซม.จนถึง 7 ซม.
จากการศึกษาก่อนหน้านี้ 3-6 พบว่าความไวในการตรวจพบ เน่ืองจากตรวจพบก้อนได้ง่ายขึ้นและมีโอกาสเป็นมะเร็งมากขึ้น
มะเรง็ ปอดจากภาพรงั สที รวงอกโดยการอา่ นและแปลผลของแพทย์ ความไวในกลุ่มที่มีหลายก้อนจะต�่ำกว่าก้อนเดียว ส่วนความไวใน
อยู่ระหวา่ งรอ้ ยละ 36 ถึงร้อยละ 84 ขึ้นกับประชากรที่ศกึ ษา สว่ น กลุ่มของ consolidation และ patchy infiltration มีคา่ ค่อนข้าง
ความจ�ำเพาะมคี า่ อยู่ในชว่ งร้อยละ 76.1 ถงึ ร้อยละ 99 ต�่ำ เนื่องจากเป็นลักษณะภาพท่ีพบในกลุ่มที่ไม่ใช่มะเร็งปอด เช่น
ปอดอกั เสบ หรือ วัณโรคปอดมากกว่า
ด้วยความก้าวหน้าของเทคโนโลยี ได้มีการคิดค้นและ
พัฒนาระบบคอมพิวเตอร์เพื่อมาช่วยในการตรวจค้นหาความผิด วัณโรคปอดเปน็ โรคทพี่ บบ่อยในประเทศไทย ลกั ษณะของ
ปกติ (computer-aided detection) และได้น�ำมาใช้กับภาพรังสี ภาพเอกซเรย์ทรวงอกบางประเภทอาจมีความคล้ายคลึงกับโรค
ทรวงอกต้งั แต่ปี ค.ศ. 19707 และในปี ค.ศ. 1992 Matsumoto8 มะเร็ง เช่น miliary pattern หรอื รอยโรคบริเวณด้านบนของปอด
เรม่ิ ใชเ้ ทคนคิ นใ้ี นการตรวจหามะเรง็ ปอดจากภาพเอกซเรยใ์ นผปู้ ว่ ย จึงท�ำให้การวินิจฉัยมีความยากขึ้นกว่าการศึกษาในประเทศที่พบ
ทีไ่ มม่ อี าการพบว่ามคี วามไวถงึ ร้อยละ 62 แตม่ ีคา่ ผลบวกลวงเฉลี่ย วัณโรคน้อย พบว่าปญั ญาประดิษฐ์ให้การวนิ จิ ฉัยวา่ เป็นวณั โรค 93
เท่ากับ 15 จุดต่อหนง่ึ ภาพ (false positive per image) ข้อมลู จาก ราย คิดเป็นร้อยละ 23.3 ของผลลบลวงทั้งหมด
อกี หลายการศกึ ษาพบความไวของ computer-aided detection
ในการตรวจพบกอ้ นในปอดจากภาพรงั สที รวงอกอยรู่ ะหวา่ งรอ้ ยละ ข้อจ�ำกัดในการวินิจฉัยมะเร็งปอดจากภาพรังสีทรวงอก
51 ถงึ รอ้ ยละ 806,9-15 และสามารถช่วยแพทย์และรงั สแี พทยต์ รวจ ส่วนหน่ึงมาจากข้อจ�ำกัดในการตรวจหาก้อนบริเวณที่เป็นจุดซ่อน
หามะเร็งปอดไดด้ ีข้นึ เรน้ ได้แก่ ยอดปอดดา้ นบนท่ีซอ้ นกับกระดกู ซ่ีโครง บริเวณขัว้ ปอด
ท้ังสองข้าง ด้านหลังเงาหัวใจ และฐานปอดท้ังสองข้างท่ีซ้อนกับ
AIChest4All เป็นอัลกอริทึม (algorithm) ที่ใช้ในการ เงาของกระบังลม โดยพบว่าปัญญาประดิษฐ์มีผลลบลวงในบริเวณ
ตรวจคัดกรองภาพรังสีทรวงอกแบบอัตโนมัติและแยกความผิด ต่างๆ เหลา่ นีม้ ากกว่ารังสีแพทย์
ปกติท่ีพบเป็น 5 แบบ การศึกษาน้ีมีวัตถุประสงค์เพื่อหาจุดตัดท่ี
เหมาะสมของผลการอ่านจากปัญญาประดิษฐ์ในการวินิจฉัยมะเร็ง ส่วนข้อจ�ำกัดในการวินิจฉัยมะเร็งปอดเม่ือเทียบกับการ
ปอด ความไวและความจ�ำเพาะในการวินิจฉัยมะเร็งปอดเมื่อเทยี บ ตรวจคดั กรองดว้ ยภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ คอื subsolid nodule
กับผลช้ินเนื้อซ่ึงถือเป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยโรคมะเร็ง ส�ำหรับ เนอ่ื งจากมคี วามเขม้ ของกอ้ นนอ้ ยและขอบเขตเหน็ ไมช่ ดั เจน ทำ� ให้
จุดตัดของความน่าจะเป็นในการวินิจฉัยมะเร็งปอด เนื่องจากการ มีความไวน้อยกว่า อีกประการคือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สามารถ
แจกแจงของข้อมูลเป็นแบบไม่ปกติ มีค่าสังเกตบางค่าผิดปกติ คือ พิจารณาก้อนได้แบบสามมิติ เอกซเรย์เห็นภาพแบบสองมิติ ไม่
สงู หรอื ตำ�่ กวา่ คา่ สงั เกตคา่ อน่ื มากๆ จงึ ใชค้ า่ มธั ยฐานของกลมุ่ ทเ่ี ปน็ สามารถเห็น density ที่อยู่ในก้อนและขอบหน้าหลังของก้อน
มะเรง็ ปอดเปน็ จดุ ตดั ซง่ึ มคี า่ เทา่ กบั 52.5 ความจำ� เพาะของปญั ญา หรือกรณีก้อนมะเร็งปอดที่พบในภาพเอกซเรย์ปอดของผู้ป่วยท่ีมี
ประดษิ ฐน์ น้ั นบั วา่ มคี วามใกลเ้ คยี งกบั รงั สแี พทย์ สว่ นความไวในการ แผลเป็นจากวัณโรคหรือมีรอยโรคอ่ืนบดบัง ท�ำให้วินิจฉัยได้ยาก
วินิจฉัยเม่ือเปรียบเทียบกับรังสีแพทย์จะมีค่าน้อยกว่าเล็กน้อย แต่ เม่ือเทียบกับเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ที่เห็นรอยโรคแยกออกจากกัน
ยังคงมีค่าใกล้เคียงกับการศึกษาก่อนหน้า แต่การศึกษานี้มีความ ได้ชัดเจนกว่า
แตกต่างจากหลายการศึกษาก่อนหน้าที่เป็นการตรวจหา lung
nodule เนน้ ทกี่ ารตรวจพบกอ้ น ในขณะทก่ี ารศกึ ษานเี้ ปน็ การตรวจ ข้อจ�ำกัดของการศึกษานี้คือเป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง
ภาพรงั สที รวงอกโดยรวมเหมอื นทพี่ บในชวี ติ ประจำ� วนั จงึ มลี กั ษณะ ซึ่งอาจมีการสูญหายของข้อมูลหรือขาดความครบถ้วนในบางจุด
ภาพทพ่ี บหลายแบบ การจะแปลผลเปน็ บวกจะมีความซับซอ้ นกวา่ การวินิจฉัยมะเร็งปอดในการศึกษาน้ีเป็นการแปลผลจากภาพรังสี
เลก็ นอ้ ยคอื ตอ้ งอาศยั การตรวจพบรอยโรค ซง่ึ อาจจะมลี กั ษณะเปน็ ทรวงอกเพยี งภาพเดยี ว แตกตา่ งจากการวนิ จิ ฉยั ตามปกตทิ ส่ี ามารถ
ก้อนหรือไม่ก็ได้และการให้การวินิจฉัยว่ารอยโรคนั้นเหมือนมะเร็ง ใชภ้ าพเอกซเรยเ์ กา่ มาประกอบการพจิ ารณาวา่ กอ้ นทพ่ี บมกี ารโตขนึ้
จากเดมิ หรอื ไม่ ซงึ่ เปน็ อกี ลกั ษณะทส่ี ำ� คญั ในการวนิ จิ ฉยั มะเรง็ ปอด
และอาจทำ� ให้คา่ ความไวและความจำ� เพาะเพิ่มข้นึ
60 | วารสารกรมการแพทย์
สรุป AIChest4All ยงั มรี ะบบใหร้ งั สแี พทยช์ ว่ ยใหค้ วามเหน็ และสง่ ขอ้ มลู
ปญั ญาประดษิ ฐท์ ไ่ี ดร้ บั การพฒั นาและใชข้ อ้ มลู จากผปู้ ว่ ยใน กลับไปเพื่อปรับปรงุ และพัฒนาปญั ญาประดิษฐ์ตอ่ ไป
กติ ติกรรมประกาศ
ประเทศไทยมีความจ�ำเพาะในการวินิจฉัยมะเร็งปอดจากภาพรังสี
ทรวงอกใกล้เคยี งกับรงั สีแพทย์ แตย่ งั มคี วามมคี วามไวทตี่ ่ำ� ควรจะ ขอขอบคณุ นายแพทยเ์ อนก กนกศลิ ป์ ผอู้ ำ� นวยการสถาบนั
ตอ้ งมกี ารศกึ ษาและพฒั นาเพมิ่ เตมิ หรอื ใชร้ ว่ มกบั การคดั กรองและ โรคทรวงอก ทมี งานจากสถาบนั โรคทรวงอกและภาควชิ าวศิ วกรรม
การตรวจวินจิ ฉยั อ่ืนๆ ไฟฟ้าและคอมพิวเตอร์ คณะวิศวกรรมศาสตร์ มหาวิทยาลัย
ธรรมศาสตร์ ทชี่ ว่ ยสนบั สนุนใหก้ ารศกึ ษาในครั้งนี้ส�ำเรจ็ ดว้ ยดี
แนวทางที่จะพัฒนาปัญญาประดิษฐ์ให้ดียิ่งขึ้น คือ อาจ
จะเพิ่มข้อมูลให้ปัญญาประดิษฐ์ได้เรียนรู้เพิ่มข้ึนในจุดที่ยังมีข้อ
ผิดพลาด เช่น ก้อนที่พบบริเวณจุดซ่อนเร้นต่างๆ นอกจากนี้
References 9. Doi K. Current status and future potential of computer-aided
1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal diagnosis in medical imaging. Br J Radiol 2005; 78:S3–19.
A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of 10. Schilham AM, van Ginneken B, Loog M. A computer-aided
incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 diagnosis system for detection of lung nodules in chest
countries. CA Cancer J Clin 2018; 68:394-424. radiographs with an evaluation on a public database. Med
2. van Beek EJ, Mirsadraee S, Murchison JT. Lung cancer Image Anal 2006; 10:247–58.
screening: Computed tomography or chest radiographs?
World J Radiol 2015; 7:189-93. 11. Shiraishi J, Abe H, Engelmann R, Doi K. Effect of high sensitivity
3. Toyoda Y, Nakayama T, Kusunoki Y, Iso H, Suzuki T. Sensitivity in a computerized scheme for detecting extremely subtle
and specificity of lung cancer screening using chest low-dose solitary pulmonary nodules in chest radiographs: observer
computed tomography. Br J Cancer 2008; 98:1602–7. performance study. Acad Radiol 2003;10: 1302–11.
4. Gavelli G, Giampalma E. Sensitivity and specificity of chest
X-ray screening for lung cancer: review article. Cancer 2000; 12. Schalekamp S, van Ginneken B, Koedam E, Snoeren MM,
89(11 Suppl):2453–6. Tiehuis AM, Wittenberg R, et al. Computer-aided detec-
5. Quekel LG, Kessels AG, Goei R, van Engelshoven JM. Detection tion improves detection of pulmonary nodules in chest
of lung cancer on the chest radiograph: a study on observer radiographs beyond the support by bone-suppressed images.
performance. Eur J Radiol 2001; 39:111–6. Radiology 2014; 272:252-61.
6. Xu Y, Ma D, He W. Assessing the use of digital radiography
and a real-time interactive pulmonary nodule analysis system 13. Coppini G, Diciotti S, Falchini M, Villari N, Valli G. Neural
for large population lung cancer screening. Eur J Radiol 2012; networks for computer-aided diagnosis: detection of lung
81:e451-6. nodules in chest radiograms. IEEE Trans Inf Technol Biomed
7. Toriwaki J, Suenaga Y, Negoro T, Fukumura T. Pattern 2003; 7:344–57.
recognition of chest X-ray images. Comput Graph Image
Process. 1973; 2: 252–71. 14. Sakai S, Soeda H, Takahashi N, Okafuji T, Yoshitake T, Yabuuchi
8. Matsumoto T, Yoshimura H, Giger ML, Doi K, Macmahon H, H, et al. Computer-aided nodule detection on digital chest
Montner SM, et al. Potential usefulness of computerized radiography: validation test on consecutive T1 cases of
nodule detection in screening programs for lung cancer. resectable lung cancer. J Digit Imaging 2006; 19:376–82.
Invest Radiol 1992; 27:471–5.
15. Shiraishi J, Li Q, Suzuki K, Engelmann R, Doi K. Computer-aided
diagnostic scheme for the detection of lung nodules on chest
radiographs: localized search method based on anatomical
classification. Med Phys 2006; 33:2642–53.
ปีท ี่ 45 ฉบบั ที ่ 4 ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 61
นพิ นธ์ต้นฉบบั
ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากของผู้ปว่ ย
เสพยากลุ่มเมทแอมเฟตามีน ในโรงพยาบาลธัญญารกั ษ์
กวยิ า มาณะวทิ ท.บ.*, วรางคณา จนั ทรค์ ง ปร.ด.**, อารยา ประเสริฐชยั วท.ด.**
*นกั ศกึ ษาปริญญาสาธารณสุขศาสตรมหาบณั ฑติ วิชาเอกบริหารสาธารณสขุ
มหาวิทยาลัยสุโขทยั ธรรมาธริ าช อ�ำเภอปากเกรด็ จงั หวดั นนทบุรี 11120
**สาขาวิชาวทิ ยาศาสตรส์ ุขภาพ วิชาเอกบริหารสาธารณสขุ มหาวิทยาลัยสุโขทยั ธรรมาธริ าช
อำ� เภอปากเกรด็ จงั หวดั นนทบรุ ี 11120
Abstract: Factors Related to Dental Care Behaviors among
Patient Taking Methamphetamine in Thanyarak Hospital
Kaviya Manavid, D.D.S*, Warankana Chankong, Ph.D.**,
Araya Prasertchai, D.S.,D.Sc.**
*Graduate student in Master of Public Health, School of Health Science,
Sukhothai Thammathirat Open University, Nonthaburi, 11120
** School of Health Science, Sukhothai Thammathirat Open University,
Nonthaburi, 11120
(E-mail: [email protected])
(Received: November 18, 2019; Revised: January 31, 2020; Accepted: May 16, 2020)
Background: Methamphetamine users are reported to have high caries rates due to effect of methamphetamine
cause dry mouth, reduces salivary buffering capacity and associated with poor oral hygiene behavior. Author
investigated the factors related to dental care behaviors among patient taking methamphetamine. Objective: To
study dental care behavior; the relationship between general information, predisposing, reinforcing, enabling factors
and dental care behavior among patient taking methamphetamine. Method: The population was patient taking
methamphetamine and admitted in Thanyarak Hospital from September to November 2018, patients randomly
selected by simple sampling method and 354 data were collected to interview with the reliability 0.79. This study
were analyzed using descriptive statistics, chi-square, odds ratio and Pearson correlation coefficiency. Results: Patient
taking methamphetamine brushed their teeth twice a day 61.6 percent, did not know if tooth paste they used has
fluoride or not 56.2 percent, did not use others dental care product 64.1 percent and did not brush teeth every
area: General information factor that related to dental care behavior was education, Matthyom 4 and higher levels
had better dental care behavior 2.6 times than lower levels, Oral health care knowledge and knowing risk of oral
disease had a positive relationship with dental care behavior, Availability had a positive relationship with dental
care behavior but affordability had a negative relationship with dental care behavior. Family support had a positive
relationship with dental care behavior. Conclusion: Factors related to dental care behaviors among patient taking
methamphetamine were education, oral health care knowledge and knowing risk of oral disease, availability and
family support.
Keywords: Dental care behavior, Drug abuse, Methamphetamine
บทคดั ยอ่ ลดความเปน็ กรดทบี่ รเิ วณผวิ ฟนั ประกอบกบั มรี ายงานวา่ ผปู้ ว่ ยเสพยา
ภูมิหลัง: ผู้ป่วยเสพยากลุ่มเมทแอมเฟตามีนมีปัญหา กลุ่มเมทแอมเฟตามีนมีพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากท่ีไม่
สุขภาพช่องปากมากกว่าคนท่ัวไป เน่ืองจากฤทธิ์ของยากลุ่ม เหมาะสมดงั นนั้ หากทราบวา่ ปจั จยั ใดทม่ี คี วามสมั พนั ธก์ บั พฤตกิ รรม
เมทแอมเฟตามนี ทำ� ใหผ้ เู้ สพมอี าการปากแหง้ ไมม่ นี ำ้� ลายเปน็ ตวั ชว่ ย การดูแลสุขภาพช่องปากจะสามารถช่วยปรับปรุงพฤติกรรมการ
62 | วารสารกรมการแพทย์
ดแู ลสขุ ภาพช่องปากได้ วตั ถปุ ระสงค:์ การวิจัยแบบภาคตัดขวางนี้ รูปแบบของโรคฟันผุในผู้ใช้ยากลุ่มเมทแอมเฟตามีนเป็นโรคเรื้อรัง
ท�ำเพื่อศึกษาพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากและศึกษาความ ที่มีลักษณะเฉพาะท่ีเก่ียวข้องกับพื้นผิวเรียบของฟันและพ้ืนผิว
สัมพนั ธร์ ะหวา่ งปจั จัยลักษณะส่วนบคุ คล ปจั จัยน�ำ ปจั จยั เออ้ื และ ระหว่างฟัน รูปแบบของโรคมีลักษณะคล้ายคลึงกับอาการของ
ปจั จยั เสรมิ กบั พฤตกิ รรมการดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปากของผปู้ ว่ ยเสพยา โจเกรนซนิ โดรม (Sjogren’s syndrome) แต่ความรุนแรงของโรค
กลุ่มเมทแอมเฟตามีน วิธีการ: ศึกษาในผู้ป่วยเสพยากลุ่ม จะนอ้ ยกวา่ เนอื่ งจากมชี ว่ งการหยดุ พกั การเสพยา จงึ ทำ� ใหก้ ารดำ� เนนิ
เมทแอมฟามีนท่ีมารับการรักษาในหอผู้ป่วยในโรงพยาบาล ของโรคเปน็ แบบคอ่ ยเปน็ คอ่ ยไป5 จนเรยี กรปู แบบฟนั ผแุ บบนก้ี นั วา่
ธัญญารักษ์ระหว่างเดือนกันยายน ถึง พฤศจิกายน พ.ศ. 2561 “เมทเมาท์ “ (meth mouth) ซง่ึ จะมีลักษณะฟันผุหลายซี่ เหงอื ก
พิจารณาเลือกตัวอย่างโดยการสุ่มอย่างง่ายจ�ำนวน 354 ราย อักเสบ ผุบริเวณส่วนผิวท่ีเรียบของฟันและบริเวณด้านท่ีติดกับซ่ี
เครื่องมือท่ีใช้ในการวิจัยเป็นแบบสัมภาษณ์ท่ีมีค่าความเชื่อม่ัน ข้างเคียงท่ีตัวฟันมีสีดำ� เปื่อยและหักง่าย6 แต่โรคฟันผุนั้นสามารถ
0.79 และวิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้สถิติเชิงพรรณนา การทดสอบ ปอ้ งกนั ได้ถ้ามีพฤตกิ รรมการดูแลสุขภาพช่องปากท่ีเหมาะสม3
ไคสแควร์ อัตราส่วนออดและสัมประสิทธ์ิสหสัมพันธ์ของเพียร์สัน
ผล: พบว่าพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยเสพยา พฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากสามารถแบ่งได้เป็น 2
กลุ่มเมทแอมเฟตามีนร้อยละ 61.6 มีการแปรงฟันวันละ 2 ครั้ง พฤติกรรมย่อย คือ พฤติกรรมการบริโภคอาหาร และพฤติกรรม
ไม่ทราบว่ายาสีฟันท่ีใช้มีฟลูออไรด์หรือไม่ ร้อยละ 56.2 ไม่มี การท�ำความสะอาดช่องปาก7 จากการทบทวนวรรณกรรมพบว่า
การใช้อุปกรณ์ช่วยท�ำความสะอาด ร้อยละ 64.1 และแปรงฟัน ผปู้ ว่ ยเสพยากลมุ่ เมทแอมเฟตามนี มพี ฤตกิ รรมการดแู ลสขุ ภาพชอ่ ง
ไม่ครบทุกต�ำแหน่งร้อยละ 89.3 ปัจจัยลักษณะส่วนบุคคล พบ ปากที่ไมเ่ หมาะสม8-11 ดังนัน้ หากทราบว่าปัจจัยใดทีม่ ีความสมั พันธ์
ว่าผู้ที่มีการศึกษาในระดับเท่ากับและสูงกว่ามัธยมศึกษาตอน กับพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากจะสามารถช่วยปรับปรุง
ปลายมีพฤติกรรมในการดูแลสุขภาพช่องปากดีกว่าผู้ที่มีการ พฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากได้ การดูแลสุขภาพช่องปาก
ศึกษาในระดับเท่ากับและต่�ำกว่ามัธยมศึกษาตอนต้น 2.6 เท่า นั้นเป็นพฤติกรรมส่งเสริมสุขภาพ ทฤษฎีที่มักนิยมน�ำมาอธิบาย
(OR 2.63, 95% CI = 1.55, 4.45) ปัจจัยน�ำได้แก่ ความรู้ด้าน เก่ียวกับพฤติกรรมส่งเสริมทางสุขภาพหนึ่งในน้ันคือแบบจ�ำลอง
ทันตสุขศึกษาและการรับรู้ความเส่ียงท่ีท�ำให้เกิดโรคในช่องปาก PRECEDE โดย Green12 มแี นวคิดวา่ พฤตกิ รรมของบุคคลมสี าเหตุ
มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับพฤติกรรมการดูแลช่องปาก ปัจจัยเอ้ือ จากท้ังปัจจัยภายในบุคคลและปัจจัยภายนอกบุคคล กระบวนการ
ได้แก่ ความเพียงพอของบริการที่มีอยู่ มีความสัมพันธ์เชิงบวก วิเคราะห์ในแบบจ�ำลอง PRECEDE น้ีเป็นการวิเคราะห์ย้อนกลับ
กับพฤติกรรมการดูแลช่องปาก และความสามารถในการจ่ายค่า โดยเร่ิมจากผลลัพธ์ท่ีต้องการแล้วพิจารณาถึงสาเหตุและปัจจัยท่ี
บริการมีความสัมพันธ์เชิงลบกับพฤติกรรมการดูแลช่องปาก และ เกีย่ วขอ้ ง โดยเฉพาะสาเหตทุ ่เี นอื่ งมาจากพฤติกรรมของบุคคล ซ่งึ
ปจั จัยเสรมิ ไดแ้ ก่ แรงสนบั สนนุ จากคนในครอบครัวมีความสัมพนั ธ์ การวิเคราะหส์ าเหตขุ องพฤตกิ รรมนัน้ เก่ยี วขอ้ งกับปัจจยั น�ำ ปัจจัย
เชิงบวกกับพฤติกรรมการดูแลช่องปาก สรุป: ปัจจัยที่มีความ เอื้อ และปัจจัยเสริม โดยปัจจัยน�ำเป็นต้นก�ำเนิดพฤติกรรมที่ให้
สัมพันธ์กับพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยเสพยา เหตผุ ลหรอื แรงจงู ใจสำ� หรบั พฤตกิ รรมนน้ั ๆ ปจั จยั เออ้ื เปน็ ตน้ กำ� เนดิ
เมทแอมเฟตามีนได้แก่ การศึกษา ความรู้ด้านทันตสุขศึกษา การ ของพฤตกิ รรมทท่ี ำ� ใหเ้ กดิ แรงจงู ใจทจ่ี ะตระหนกั ถงึ และปจั จยั เสรมิ
รบั รคู้ วามเสย่ี งทที่ ำ� ใหเ้ กดิ โรคในชอ่ งปาก ความเพยี งพอของบรกิ าร เปน็ ปจั จยั ทมี่ าจากพฤตกิ รรมทใี่ หผ้ ลตอบแทนหรอื แรงจงู ใจตอ่ เนอื่ ง
ที่มีอยู่ ความสามารถในการจ่ายค่าบริการ และแรงสนับสนุนจาก ตอ่ พฤติกรรมและมสี ว่ นท�ำใหเ้ กิดการติดตามหรือการท�ำซำ�้
คนในครอบครวั
การศึกษาคร้ังนี้เป็นการศึกษาปัจจัยที่คาดว่าจะเกี่ยวข้อง
ค�ำส�ำคัญ: พฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปาก ผู้ป่วย กับพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยเสพยากลุ่ม
เสพยา ยากลมุ่ เมทแอมเฟตามนี เมทแอมเฟตามนี ไดแ้ ก่ ปจั จยั ลักษณะสว่ นบคุ คล ปจั จัยนำ� ปจั จัย
บทนำ� เออ้ื และปจั จยั เสรมิ โดยปจั จยั ลกั ษณะสว่ นบคุ คลประกอบดว้ ย อายุ
เพศ อาชพี และระดบั การศกึ ษา ปัจจัยนำ� ประกอบดว้ ยความรูด้ า้ น
ผปู้ ว่ ยเสพยากลมุ่ เมทแอมเฟตามนี มสี ขุ ภาพชอ่ งปากทดี่ อ้ ย ทันตสุขภาพและการรับรู้โอกาสเส่ียงท่ีจะท�ำให้เกิดโรคในช่องปาก
มากกวา่ คนทวั่ ไป1เนอื่ งจากฤทธข์ิ องยากลมุ่ เมทแอมเฟตามนี ทำ� ให้ ปัจจัยเอื้อประกอบด้วยปริมาณการเสพยาโดยวัดจากความถ่ีกับ
ผูเ้ สพมีอาการปากแหง้ 2,3ไม่มีน�้ำลายเป็นตัวช่วยลดความเปน็ กรดท่ี จำ� นวนปที เี่ สพ และการเขา้ ถงึ บรกิ ารดแู ลชอ่ งปากโดยจะใชแ้ นวทาง
บริเวณผิวฟันลง ซ่ึงกรดท่ีผิวฟันน้ีเกิดจากเช้ือแบคทีเรียที่รวมกลุ่ม ของ Penchansky13 ทปี่ ระกอบไปดว้ ยดา้ นความเพยี งพอของบรกิ าร
กันบนผิวฟันท�ำการย่อยสลายอาหารจ�ำพวกแป้งและน�้ำตาลท�ำให้ ทม่ี อี ยู่ ดา้ นความสามารถเขา้ ถงึ แหลง่ บรกิ าร ดา้ นความสะดวกและ
เกิดกรด และกรดเหล่าน้ีจะไปท�ำปฏิกิริยากับแร่ธาตุท่ีอยู่ในฟัน สง่ิ อำ� นวยความสะดวก ดา้ นความสามารถในการจา่ ยคา่ บรกิ ารและ
ท�ำให้สูญเสียแร่ธาตุออกไปจากฟัน หากสภาพความเป็นกรดเกิด ดา้ นการยอมรับในการใชบ้ รกิ าร ปัจจัยสดุ ทา้ ยปัจจัยเสริมประกอบ
ขน้ึ ตอ่ เนอ่ื งจะทำ� ใหฟ้ นั สญู เสยี แรธ่ าตมุ ากจนเคลอื บฟนั และเนอ้ื ฟนั ด้วยแรงสนบั สนนุ จากคนในครอบครวั โดยผลที่ไดจ้ ากการศกึ ษาน้ี
ออ่ นตวั หลดุ ไป ทำ� ใหเ้ กดิ รผู ขุ น้ึ 4 ดงั นนั้ อาจกลา่ วไดว้ า่ ผทู้ เ่ี สพยากลมุ่ จะชว่ ยในการวางแผนดแู ลและรกั ษา ให้คำ� แนะน�ำการปฏิบตั ิตนท่ี
เมทแอมเฟตามีนเป็นกลุ่มท่ีมีความเส่ียงต่อการเกิดโรคฟันผุ ซ่ึง เหมาะสมแก่ผูป้ ่วยเสพยากล่มุ เมทแอมเฟตามีน
ปที ่ี 45 ฉบบั ท ี่ 4 ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 63
วัตถุและวธิ กี าร ผล
การศึกษานี้ผ่านการรับรองจากคณะกรรมการจริยธรรม จากการวิเคราะห์ปัจจัยลักษณะส่วนบุคคลพบว่า ผู้ป่วย
การวิจัยของโรงพยาบาลธัญญารักษ์ การศึกษาคร้ังน้ีเป็นการวิจัย เสพยากลุ่มเมทแอมเฟตามีนเปน็ เพศชายมากกวา่ เพศหญงิ คิดเป็น
แบบภาคตดั ขวาง ด�ำเนนิ การเก็บขอ้ มลู ทห่ี อผปู้ ่วยใน โรงพยาบาล รอ้ ยละ 61.6 มีอายุเฉล่ีย 30.6 + 8.56 ปี จบการศึกษาในระดบั
ธญั ญารักษ์ ระหว่างเดือนกนั ยายนถึงเดอื นพฤศจิกายน พ.ศ. 2561 ประถมศกึ ษารอ้ ยละ 42.7 และประกอบอาชีพรบั จา้ งทว่ั ไป รอ้ ยละ
ผเู้ ขา้ รว่ มการศกึ ษาเปน็ ผปู้ ว่ ยเสพยากลมุ่ เมทแอมเฟตามนี คดั เลอื ก 52.0 (ตารางที่ 1)
โดยใช้วิธีการสุ่มอย่างง่ายจ�ำนวน 354 ราย ซ่ึงค�ำนวณจากสูตร
estimation proportion outcome และเลอื กกลมุ่ ตวั อยา่ งดว้ ยวธิ ี พฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปาก พบว่า ผู้ป่วยเสพยา
simple random sampling14เกณฑก์ ารคดั เขา้ รว่ มการศกึ ษาคอื 1) กล่มุ เมทแอมเฟตามนี รอ้ ยละ 61.6 มกี ารแปรงฟันวันละ 2 คร้งั ไม่
เป็นผู้เข้ารับการบ�ำบัดการเสพสารเสพติดท่ีมีประวัติการใช้ยากลุ่ม ทราบว่ายาสีฟันที่ใช้มีฟลูออไรด์หรือไม่ ร้อยละ 56.2 ไม่มีการใช้
เมทแอมเฟตามีน 2) ไดร้ ับการวินจิ ฉยั จากแพทย์วา่ ไมม่ ีอาการทาง อุปกรณ์ช่วยท�ำความสะอาด รอ้ ยละ 64.1 และแปรงฟันไมค่ รบทุก
จิตเวช 3) เป็นผู้ปว่ ยที่เข้ารับการบ�ำบดั ในหอผ้ปู ว่ ยใน โรงพยาบาล ต�ำแหนง่ ร้อยละ 89.3
ธัญญารักษ์ เครื่องมือท่ีใช้ในการวิจัยเป็นแบบสัมภาษณ์จ�ำนวน
1 ชดุ แบง่ ออกเปน็ 6 สว่ น ได้แก่ ปัจจยั ลกั ษณะบุคคล พฤติกรรม ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมการดูแลสุขภาพ
การดูแลช่องปาก ปัจจัยน�ำได้แก่ความรู้ด้านทันตสุขภาพและการ ช่องปากพบว่า ปัจจัยลักษณะส่วนบุคคลได้แก่ ระดับการศึกษามี
รับรู้โอกาสเส่ียงทีจ่ ะเกิดโรคในชอ่ งปาก ปัจจยั เอื้อได้แกป่ รมิ าณยา ความสมั พนั ธก์ บั พฤตกิ รรมดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปากอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทาง
และความถท่ี ีเ่ สพ และปจั จัยการเข้าถึงการบรกิ าร และปจั จยั เสรมิ สถติ ิระดับ .05 (p = .000) โดยผูท้ ่มี ีการศกึ ษาในระดับเทา่ กับและ
ได้แก่แรงสนับสนุนจากคนในครอบครัว ตรวจสอบคุณภาพเครื่อง สูงกว่ามัธยมศึกษาตอนปลายมีพฤติกรรมในการดูแลสุขภาพช่อง
มือดว้ ยการทดสอบความเทีย่ งตรงโดยผทู้ รงคุณวฒุ ิ 5 ท่านค�ำนวณ ปากดีกว่าผู้ที่มีการศึกษาในระดับเท่ากับและต�่ำกว่ามัธยมศึกษา
ค่า IOC เท่ากับ 0.87 และทดสอบความเชื่อม่ันโดยการวิเคราะห์ ตอนต้น 2.6 เท่า (OR 2.63, 95% CI = 1.55, 4.45) (ตาราง
หาค่าสัมประสิทธ์อัลฟาครอนบาคได้เท่ากับ 0.79 ด�ำเนินการวิธี ท่ี 2) ปัจจัยน�ำได้แก่ ความรู้ด้านทันตสุขศึกษาและการรับรู้ความ
สัมภาษณ์โดยผู้วิจัย เสี่ยงที่ท�ำให้เกิดโรคในช่องปากมีความสัมพันธ์เชิงบวกอย่างมีนัย
ส�ำคญั ทางสถติ ิทร่ี ะดับ 0.05 (r = 0.245 และ 0.229 ตามลำ� ดบั ,
วิเคราะหข์ อ้ มูลส่วนบคุ คล พฤติกรรมการดแู ลสขุ ภาพช่อง p < 0.001 ) ปจั จยั เอื้อไดแ้ ก่ ความเพยี งพอของบริการทมี่ ีอยู่ มี
ปาก และปรมิ าณการใชย้ าเมทแอมเฟตามนี โดยใชส้ ถติ เิ ชงิ พรรณนา ความสัมพันธ์เชิงบวกอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติที่ระดับ .05 (r =
โดยน�ำเสนอเป็นค่า ความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ยและส่วนเบี่ยงเบน 0.126, p = .018) และความสามารถในการจ่ายค่าบรกิ ารมคี วาม
มาตรฐาน และใช้สถิติเชิงอนุมานหาความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัย สัมพันธเ์ ชงิ ลบอย่างมนี ยั สำ� คัญทางสถิตทิ ีร่ ะดบั .05 (r = -0.125,
สว่ นบคุ คล ปจั จยั สภาพสขุ ภาวะชอ่ งปาก และปจั จยั ดา้ นการเสพยา p = .019) และปัจจยั เสรมิ ได้แก่ แรงสนบั สนุนจากคนในครอบครัว
เมทแอมเฟตามีนกับพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากของผู้ป่วย มีความสัมพันธ์เชิงบวกอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติท่ีระดับ .05 (r =
เสพยาเมทแอมเฟตามนี โดยการทดสอบคา่ ไคสแควร์ (Chi-square) 0.127, p = 0.017) (ตารางที่ 3)
อัตราส่วนออด (odds ratio) และสัมประสทิ ธ์สหสมั พนั ธ์ของเพยี ร์
สนั (Pearson’s correlation)
ตารางท่ี 1 จำ� นวนและรอ้ ยละของผู้ป่วยเสพยากล่มุ เมทแอมเฟตามนี จำ� แนกตามเพศ อายุ ระดบั การศึกษาและอาชีพ (n=354)
ขอ้ มลู ทั่วไป จำ� นวน ร้อยละ
เพศ
ชาย 218 61.60
หญงิ 136 38.40
อายุ (ป)ี
11-20 47 13.30
21-30 139 39.20
31-40 122 34.50
41-50 40 11.30
51-60 6 1.70
mean = 30.60 + 8.56 ปี, Min = 14 ปี, Max = 60 ปี
64 | วารสารกรมการแพทย์
ตารางที่ 1 จ�ำนวนและร้อยละของผปู้ ว่ ยเสพยากลุม่ เมทแอมเฟตามีน จ�ำแนกตามเพศ อายุ ระดับการศึกษาและอาชีพ (n=354) (ตอ่ )
ข้อมูลทัว่ ไป จำ� นวน ร้อยละ
ระดับการศึกษา
ไมไ่ ดเ้ รยี นหนงั สือ 9 2.50
ประถมศกึ ษา 151 42.70
มธั ยมศกึ ษาตอนต้น 109 30.80
มธั ยมศึกษาตอนปลาย/ เทยี บเท่า 64 18.10
ปวส./ อนปุ ริญญา 12 3.40
ปรญิ ญาตรี 9 2.50
อาชีพ
เกษตรกรรม/ ประมง 13 3.60
รบั จา้ งทัว่ ไป 184 52.00
คา้ ขาย/ ธุรกิจสว่ นตวั 63 17.80
รบั ราชการ/ ข้าราชการบ�ำนาญ 2 0.60
นักเรียน/ นกั ศึกษา 10 2.80
ว่างงาน 82 23.20
ตารางท่ี 2 ปัจจัยลักษณะส่วนบุคคลท่ีมีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยเสพยากลุ่มเมทแอมเฟตามีน
ในโรงพยาบาลธัญญารักษ์ (n=345)
ตวั แปร พฤติกรรม Odds ratio 95% CI
2.63 1.55, 4.45*
ระดบั การศกึ ษา ระดับตำ�่ ระดบั สงู
มธั ยมตน้ และต�่ำกวา่ (n = 260)
ระดบั มัธยมปลายและสงู กวา่ (n = 85) จ�ำนวน รอ้ ยละ จำ� นวน ร้อยละ
136 52.3 124 47.7
25 29.4 60 70.6
* มีนัยสำ� คัญทางสถติ ิทร่ี ะดบั .05
ตารางท่ี 3 ปจั จยั ทม่ี คี วามสมั พนั ธก์ บั พฤตกิ รรมการดแู ลชอ่ งปากของผปู้ ว่ ยเสพยากลมุ่ เมทแอมเฟตามนี ในโรงพยาบาลธญั ญารกั ษ์ (n=354)
ตัวแปร พฤตกิ รรมการดแู ลช่องปากของผู้ป่วยเสพยากลุ่มเมทแอมเฟตามีน
1. ความรู้ด้านทันตสขุ ศกึ ษา r p-value ระดับความสมั พนั ธ์
2. การรับรู้ความเสีย่ งท่ที �ำใหเ้ กิดโรคในชอ่ งปาก
3. ความเพียงพอของบริการท่มี ีอยู่ 0.245 < .001 ต�ำ่
4. ความสามารถในการจ่ายคา่ บริการ
5. แรงสนับสนุนจากคนในครอบครวั 0.229 < .001 ตำ่�
* มีนยั สำ� คญั ทางสถติ ทิ ีร่ ะดับ .05
0.126 .018 ต่ำ� มาก
-0.125 .019 ต�ำ่ มาก
0.127 .017 ต�่ำมาก
ปที ี่ 45 ฉบับที่ 4 ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 65
วิจารณ์ หนองบัว จงั หวดั นครสวรรค์16
จากการศึกษาพบว่าพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปาก ด้านปริมาณการเสพยาในการศึกษาครั้งน้ีไม่พบความ
ของผปู้ ว่ ยเสพยากลมุ่ เมทแอมเฟตามนี ถงึ แมว้ า่ สว่ นมากผปู้ ว่ ยกลมุ่ สัมพันธ์กับพฤติกรรมการดูแลช่องปาก ซ่ึงต่างจากการวิจัยของ
น้จี ะมกี ารแปรงฟนั อยา่ งนอ้ ยวันละ 2 ครัง้ (ร้อยละ72.59) แต่ช่วง Murphy17 ที่ท�ำการศึกษาเปรียบเทียบการวิเคราะห์คะแนนการ
เวลาท่ีส�ำคัญคือเวลานอนไม่ควรมีเศษอาหารตกค้างในช่องปาก4 ดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปากและความตอ้ งการใชบ้ รกิ ารทนั ตกรรมระหวา่ ง
หมายถงึ การแปรงฟนั ชว่ งกอ่ นนอน และหลงั จากแปรงแลว้ ตอ้ งไมม่ ี ผู้เสพยากลุ่มเมทแอมเฟตามีนและประชากรท่ัวไปจากการส�ำรวจ
การรับประทานอาหารเพิ่มเติม แต่จากการศึกษาน้ีพบว่ามีเพียง สขุ ภาพแหง่ ชาตคิ ร้งั ท่ี 3 พบวา่ ความถี่ในการเสพยามีความสมั พนั ธ์
ร้อยละ 42.7 ทม่ี กี ารแปรงฟันชว่ งก่อนนอน อกี ท้งั จากคำ� แนะน�ำ กบั การดูแลสขุ ภาพชอ่ งปากท่ีแย่ ทั้งน้ีอาจเน่ืองมาจากการศกึ ษาน้ี
ส�ำหรับบุคคลทั่วไปคือเลือกใช้ยาสีฟันที่ไม่แพ้ มีส่วนผสมของ แยกความถี่ในการเสพยาและจ�ำนวนปีการเสพยา แต่งานวิจัยของ
ฟลูออไรดเ์ พ่อื ช่วยป้องกนั ฟันผ4ุ พบว่ามีจ�ำนวนเพยี งรอ้ ยละ 33.9 Murphy17 ศึกษาเป็นระดับความรุนแรงในการใช้ยา ซึ่งได้แก่
ทีเ่ จาะจงเลือกใชย้ าสีฟันท่ีมฟี ลูออไรด์ สว่ นการใชอ้ ุปกรณท์ �ำความ ความถใ่ี นการเสพยาและวธิ ีการเสพ
สะอาดเสรมิ รว่ มกบั การแปรงฟนั เปน็ การบง่ บอกวา่ มกี ารใสใ่ จในการ
ดแู ลทำ� ความสะอาดชอ่ งปาก แตใ่ นกลมุ่ ตวั อยา่ งครง้ั นมี้ เี พยี งรอ้ ยละ ด้านการเข้าถึงบริการการดูแลช่องปาก พบความสัมพันธ์
35.9 อกี ทัง้ การแปรงฟนั ใหค้ รบตำ� แหน่งภายในชอ่ งปากกม็ ีจำ� นวน เชงิ บวกระหวา่ งพฤตกิ รรมการดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปากของผปู้ ว่ ยเสพยา
ไม่ถึงร้อยละ 50 ของกลุ่มตัวอย่าง นอกจากพฤติกรรมท�ำความ กลุ่มเมทแอมเฟตามีนกับความเพียงพอของบริการท่ีมีอยู่ อีกทั้ง
สะอาดช่องปากที่ไม่ดีแล้ว กลุ่มผู้ป่วยเสพยาเมทแอมเฟตามีน ยังพบความสัมพันธ์เชิงลบระหว่างพฤติกรรมการดูแลช่องปากของ
ยังมีความเสี่ยงตอ่ ฟนั ผุอีก จากพฤตกิ รรมบริโภคเครือ่ งดื่มรสหวาน ผู้ป่วยเสพยากลุ่มเมทแอมเฟตามีนกับความสามารถในการจ่าย
และขนมถงุ กรบุ กรอบ คอื มกี ารบรโิ ภคทมี่ คี วามถมี่ าก ซงึ่ สอดคลอ้ ง ค่าบริการ ซ่ึงสอดคล้องกับงานวิจัยที่ท�ำการศึกษาปัจจัยท่ีมีความ
กับวิจัยของ Morio 9 ซึ่งจากรายงานผลการส�ำรวจสภาวะสุขภาพ สัมพันธ์กับพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากของนักเรียนระดับ
ช่องปากแห่งชาติ คร้ังที่ 8 ประเทศไทย พ.ศ. 256015 พบว่า ใน มัธยมศึกษาตอนต้นในเขตอ�ำเภอเมือง จังหวัดเพชรบุรี พบว่า
กลุ่มวัยรุ่นร้อยละ 14.1 ดื่มน�้ำอัดลมเป็นประจ�ำทุกวัน ในขณะที่ พฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากของนักเรียนระดับมัธยมศึกษา
พบพฤติกรรมบริโภคขนมกรุบกรอบเป็นประจ�ำทุกวันอยู่ท่ีร้อยละ ตอนต้นมีความสัมพันธ์กับการเข้าถึงระบบบริการทันตสุขภาพ18
33.1 ส่วนในกลุ่มอายุ 35-40 มีการดื่มเครื่องด่ืมรสหวานทุกวัน และยงั สอดคลอ้ งกบั การวจิ ยั ทท่ี ำ� การศกึ ษาปจั จยั ทม่ี คี วามสมั พนั ธ์
ร้อยละ 20.2 แตจ่ ากการศกึ ษาคร้งั นี้ พบวา่ กลุ่มผู้ป่วยเสพยากล่มุ กับพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากของผู้สูงอายุ ในเขตต�ำบล
เมทแอมเฟตามีนด่ืมเคร่ืองด่ืมรสหวานทุกวันถึงร้อยละ 52.8 ซึ่ง ทุ่งทอง อ�ำเภอหนองบัว จังหวัดนครสวรรค์ พบว่าการเข้าถึงการ
มากกว่ากลุ่มประชาชนทั่วไปเกิน 2 เท่า ส่วนขนมถุงกรุบกรอบมี บริการการดูแลสุขภาพช่องปาก มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมการ
การบริโภคทุกวันสูงถึงร้อยละ 51.1 หรือมากกว่าประชาชนทั่วไป ดูแลสขุ ภาพชอ่ งปาก16
ประมาณ 1.5 เท่า
พบความสัมพันธ์เชิงบวกระหว่างพฤติกรรมการดูแล
ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่อง ช่องปากของผู้ป่วยเสพยากลุ่มเมทแอมเฟตามีนกับ แรงสนับสนุน
ปาก ด้านปัจจัยส่วนบุคคล พบว่าระดับการศึกษามีความสัมพันธ์ จากคนในครอบครัว ซ่งึ สอดคลอ้ งกับงานวิจัยท่ีทำ� การศกึ ษาปัจจัย
กบั พฤตกิ รรมการดูแลสขุ ภาพช่องปาก โดยเลือกแบ่งจากกลุม่ อายุ ทมี่ คี วามสมั พนั ธก์ บั พฤตกิ รรมการดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปากของผสู้ งู อายุ
ดชั นี (Index Age) ทอี่ งคก์ ารอนามยั โลกแนะนำ� ทอี่ ายุ 15 ปซี ่ึง ในเขตต�ำบลทุ่งทอง อำ� เภอหนองบวั จงั หวดั นครสวรรค์ พบว่าแรง
ตรงกับการแบ่งระดับการศึกษาระหว่างมัธยมศึกษาตอนต้นและ สนบั สนนุ ทางสงั คมจากครอบครวั มคี วามสมั พนั ธก์ บั พฤตกิ รรมการ
มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย ดแู ลสขุ ภาพชอ่ งช่องปาก16
สรปุ
ด้านปัจจัยน�ำ พบว่ามีความสัมพันธ์เชิงบวกกับพฤติกรรม
การดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปากของผปู้ ว่ ยเสพยากลมุ่ เมทแอมเฟตามนี กบั ปัจจัยท่ีมีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่อง
ขอ้ มลู ปจั จยั นำ� คอื ความรดู้ า้ นทนั ตสขุ ศกึ ษาและการรบั รคู้ วามเสย่ี ง ปากของผปู้ ่วยเสพยาเมทแอมเฟตามนี ได้แก่ การศึกษา อายุ ความ
ที่ท�ำให้เกิดโรคในชอ่ งปาก ซ่ึงสอดคล้องกบั การวิจยั ที่ทำ� การศกึ ษา รู้ด้านทันตสุขศึกษา การรับรู้ความเสี่ยงที่ท�ำให้เกิดโรคในช่อง
ปัจจัยเชิงสาเหตุของพฤติกรรมการดูแลอนามัยช่องปากของวัยรุ่น ปาก ความเพียงพอของบริการที่มีอยู่ ความสามารถในการจ่ายค่า
ตอนตน้ พบวา่ ความรเู้ รอื่ งโรคและอนามยั ชอ่ งปาก และการรบั รตู้ อ่ บรกิ าร และแรงสนบั สนุนจากคนในครอบครัว และการศึกษาน้ียัง
ภาวะคกุ คามของโรค สง่ ผลตอ่ พฤตกิ รรมการดแู ลอนามยั ชอ่ งปากใน ท�ำให้ทราบว่าพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยเสพยา
วยั รนุ่ ตอนตน้ 7 และยงั สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาทพี่ บวา่ การรบั รโู้ อกาส เมทแอมเฟตามีนมีพฤติกรรมเส่ียงด้านการบริโภคมากกว่าบุคคล
เส่ียงที่ท�ำให้เกิดโรคสุขภาพช่องปากมีความสัมพันธ์กับพฤติกรรม ทั่วไป
การดูแลสุขภาพช่องปากของผู้สูงอายุ ในเขตต�ำบลทุ่งทอง อ�ำเภอ
66 | วารสารกรมการแพทย์
กติ ติกรรมประกาศ ข้อมูล ขอขอบคุณอาจารย์ท่ีปรึกษาสาขาวิชาวิทยาศาสตร์เพ่ือ
ขอขอบคุณเจ้าหน้าท่ีสถาบันบ�ำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติด สขุ ภาพ วชิ าเอกบรหิ ารสาธารณสขุ มหาวทิ ยาลยั สโุ ขทยั ธรรมาธริ าช
ยาเสพติดแห่งชาติบรมราชชนนีท่ีให้ความร่วมมือในการเข้าไปเก็บ ทีช่ ว่ ยให้การปรกึ ษา
References 10. Shaner JW, Kimmes N, Saini T, Edwards P. “Meth mouth”:
1. Shetty V, Mooney L, Zigler C, Belin TR, Murphy D, Rawson rampant caries in methamphetamine abusers. AIDS Parient
care STDS 2006; 20: 146-50.
R. The relationship between methamphetamine use and
increased dental disease. J Am Dent Assoc 2010; 141: 307-18. 11. Smit D, Naidoo S. Oral health effects, brushing habits and
2. Goodchild J, Donaldson M. Methamphetamine abuse and management of methamphetamine users for the general
dentistry:a review of the literature and presentation of a dental practitioner. Br Dent J 2015; 218: 531-6.
clinical case. Quintessence Int 2007; 38: 583-90.
3. Verachai V, Lukanapichonchut L. Amphetamine and 12. Green L, Kreuter M. Health promotion planning: An
Methamphetamine. In: Verachai V, editor. Textbook of education and environmental approach. 2nd ed. Toronto:
addiction medicine. 1st ed. Bangkok: War Veterans Mayfield Publishing Company;1991
Organization Printing Office; 2005. p. 339-62.
4. Kuptipayanun M, Jaimuang W. Common Oral Disease 13. Penchansky R, Thomas JW. The concept of access: definition
and Health promotion and prevention of oral disease. In: and relationship to consumer satisfaction. Med Care 1981;19:
Kuptipayanun M, Sriviriyakul S, editors. Oral care the gateway 127-40.
to good health. 1st ed. Bangkok: War Veterans Organization
Printing Office; 2012. p. 10-27. 14. Wayne W D. Biostatistics: A foundation of analysis in the
5. Hamamoto DT, Rhodus NL. Methampphetamine abuse and health sciences. 6th ed. New York- Chichester-Brisbanw-
dentistry. Oral Dis 2009; 15:27-37. Toronto-Singapore: Wiley & Sons, Inc; 1995.
6. American Dental Association. Methamphetamine use and
oral health. J Am Dent Assoc 2005; 136 :1491. 15. Bureau of Dental Health, Department of Health. The 8th
7. Kaewsitha N, Intarakamhang U, Duangchan P. The causal national oral health survey 2018. Bureau of Dental Health:
factors of oral health care behavior of early adolescents. J Ministry of Health; 2018
Behavioral Science 2013; 19:153-63.
8. Clague J, Belin T, Shetty V. Mechanisms underlying 16. Rodsaweang S. Factors related to dental care behaviors
methamphetamine-related dental disease. J Am Dent Assoc amomg the elderly in Thungthong sub-district, Nongbua
2017; 148: 377-86. district, Nakhonsawan province [dissertation]. Pitsanulok:
9. Morio K, Marshall TA, Qian, F, Morgan TA. Comparing diet, Naresuan University; 2014.
oral hygine and caries status of adult methamphetamine
usesrs and nonusers: a pilot study. J Am Dent Assoc 2008; 17. Murphy DA, Harrell L, Fintzy R, Vitero S, Gutierrez A, Shetty V.
139, 171-6. Soda Consumption Among Methamphetamine Users in the
USA: Impact on Oral Health. Oral Health Prev Dent 2016;14:
227-34.
ปีท ่ี 45 ฉบบั ท่ี 4 ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 67
นิพนธ์ต้นฉบบั
ปัจจัยเสีย่ งในการเกิดชักซ้ำ� ในผปู้ ว่ ยสงู อายทุ มี่ าด้วยอาการชักครงั้ แรก
ขวัญรตั น์ หวงั ผลพัฒนศริ ิ พ.บ.
หนว่ ยประสาทวิทยา แผนกอายรุ กรรม โรงพยาบาลเลิดสิน เขตบางรัก กรงุ เทพมหานคร 10500
Abstract: Risk of Recurrent Seizure in First Ever Seizure
in Elderly
Khwanrat Wangphonphatthanasiri, M.D.
Neurology Division, Internal Medicine Department, Lerdsin Hospital, Bangrak,
Bangkok, 10500
(E-mail: [email protected])
(Received: December 6, 2019; Revised: July 15, 2020; Accepted: August 8, 2020)
Background: There are some approach and treatment guidelines for first seizure generally used in all age
groups. The risk of recurrent seizure is proved to be highly significant and reasonable to start antiepileptic medication
after the second seizure. However, in elderly patients, the seizure etiology is commonly symptomatic causes therefore
the risk of seizure recurrence could be different and possibly higher comparing to other age groups even in first
seizure. In order to understand the risk of recurrent seizure in first seizure in the elderly, the specific study in old age
patients with first seizure is required. Objectives: To determine the risk factors of seizure recurrence in elderly and the
treatment response in short (within 2 years) and long term duration (from 3-5 years). Methods: Retrospective study
of 149 patients who were older than 65 years and diagnosed of first seizure at Prasat Neurological Institute during
January 1, 2007- December 31, 2017 was performed. Medical history, blood chemistry, routine electroencephalogram
(EEG) and brain imaging (CT or MRI) were reviewed. We evaluated the risk factors of seizure recurrence and treatment
response in short and long term duration. Results: We identified 149 patients who had first seizure after the age of 65
years. 76 patients (51.0%) of this patients had recurrent seizures. The common etiologies were remote symptomatic
(n = 78, 52.3%) and unknown causes (n = 44, 29.5%) respectively. Only clinical semiology of focal with impaired
awareness and epileptic discharge abnormality were statistically significant predictors in term of seizure recurrence.
Most of patients were treated by monotherapy and seizure could be controlled within 2 years. Conclusions:
Most of elderly patients with first seizure have evidence of cerebrovascular disease as seizure etiology. Focal with
unawareness and epileptic discharge abnormality from EEG are significant predictors of seizure recurrence. Second
seizure commonly recurs within 4 months. However, majority of the cases respond well to antiepileptic medication
without serious adverse events.
Keywords: Risk, Recurrent seizure, Epilepsy, Elderly
บทคัดยอ่ วา่ ในกลมุ่ ผ้สู ูงอายุจะมคี วามเสยี่ งของการเกดิ อาการชกั ซ�้ำหลงั จาก
ภมู ิหลงั : โรคลมชักเป็นโรคทางระบบประสาทท่พี บได้บอ่ ย มอี าการชักคร้งั แรกสูงกว่ากล่มุ อายุอื่นๆ วัตถปุ ระสงค์: เพื่อศึกษา
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดอาการชักซ�้ำในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุท่ีมาด้วย
ในทกุ กลุ่มอายุ ผปู้ ่วยทมี่ าด้วยอาการชกั คร้งั แรก มแี นวทางในการ อาการชกั ครงั้ แรก และการตอบสนองตอ่ การรกั ษาในระยะสนั้ และ
ให้การรักษากล่าวรวมในทุกกลุ่มอายุ คือการเร่ิมให้ยากันชักเม่ือ ระยะยาว วธิ กี าร: เปน็ การศกึ ษาแบบ retrospective โดยการศกึ ษา
มีอาการชักต้ังแต่ 2 คร้ัง เมื่อไม่มีปัจจัยเส่ียง เช่นรอยโรคผิดปกติ ขอ้ มลู จากเวชระเบยี นของผปู้ ว่ ยอายตุ งั้ แต่ 65 ปี ทม่ี าตรวจทค่ี ลนิ กิ
ในสมอง ซ่ึงมีความแตกต่างจากกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุที่มักมีสาเหตุ ผปู้ ว่ ยนอกทางระบบประสาท ทส่ี ถาบนั ประสาทวทิ ยา ดว้ ยอาการชกั
ของอาการชักที่เกิดจากรอยโรคผิดปกติในสมอง โดยเฉพาะหลอด ครง้ั แรก ในระยะเวลาตง้ั แต่ 1 มกราคม พ.ศ. 2550- 31 ธนั วาคม พ.ศ.
เลือดสมองตีบ ท่บี างรายอาจไมม่ ีอาการแสดง จึงมคี วามเป็นไปได้
68 | วารสารกรมการแพทย์
2560 และมีการตดิ ตามการรักษา เปน็ เวลาอยา่ งนอ้ ย 1 ปี จ�ำนวน ผู้ป่วยสูงอายุจะมีโอกาสเส่ียงที่สูงกว่าในกลุ่มอายุอ่ืนในการเกิด
149 ราย โดยศึกษาถึงปัจจัยเส่ียงในการเกิดชักซ�้ำ และการตอบ อาการชกั ซ�ำ้ 1 ดงั น้นั การตดั สินใจในการใหก้ ารรกั ษาด้วยยากนั ชัก
สนองตอ่ การรกั ษาโดยแบง่ เปน็ 2 ชว่ งคอื ชว่ ง 2 ปแี รก (short term) โดยรอจนมอี าการชักครั้งที่ 2 อาจเพิม่ ความเส่ียงต่ออุบตั เิ หตุ หรอื
และ ตง้ั แต่ 3-5 ปี (long term) ผล: จากการศกึ ษามผี ปู้ ว่ ยอายตุ ง้ั แต่ การบาดเจบ็ โดยเฉพาะ ผปู้ ว่ ยทมี่ โี รครว่ ม (co-morbidity) เชน่ โรค
65 ปีที่มีอาการชักคร้งั แรกจำ� นวน 149 ราย 76 ราย (รอ้ ยละ 51.0) หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ รบั ประทานยาละลายลิม่ เลือด กระดูกพรุน แต่
มีอาการชักซ�้ำ สาเหตุของอาการชักส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่ม remote ในทางตรงกันข้าม การเลือกให้ยากันชักในผู้ป่วยสูงอายุที่มาด้วย
symptomatic (n = 78, 52.3%) และ unknown cause (n = อาการชักคร้ังแรกทุกรายเพื่อป้องกันการเกิดชักซ้�ำ อาจท�ำให้
44, 29.5%) อาการชกั รปู แบบ focal with impaired awareness ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ผลขา้ งเคยี งจากยากนั ชกั ไดง้ า่ ย เพราะการเปลยี่ นแปลง
และ การตรวจพบ epileptic discharge abnormality เป็นปจั จยั ทางเภสัชจลศาสตร์รวมท้ังการท�ำงานของไตและตับท่ีเสื่อมลงตาม
เสี่ยงที่มีความส�ำคัญทางสถิติของการเกิดชักซ้�ำ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้ อายุที่มากขึ้น มีผลท�ำให้ระดับยาคงค้างในร่างกายได้สูงขึ้น ดังนั้น
รับการรักษาด้วยยากันชักชนิดเดียวและควบคุมชักได้ภายใน 2 ปี แนวทางในการรักษาอาการชักคร้ังแรกในผู้สูงอายุ และพยากรณ์
สรุป: ผู้ป่วยสูงอายุที่มีอาการชักคร้ังแรก มีสาเหตุของอาการชักท่ี โรคหรือการตอบสนองต่อการรักษา จึงเป็นข้อมูลที่ส�ำคัญท่ีจ�ำเป็น
สำ� คญั คอื ภาวะหลอดเลอื ดสมองตบี โดยมปี จั จยั เสย่ี งทจี่ ะเกดิ ชกั ซำ้� ในการน�ำมาใช้ในการพิจารณาการรักษาอาการชัก หรือโรคลมชัก
คอื มีอาการชักแบบ focal with unawareness และมี epileptic ในผสู้ งู อายุ การศกึ ษานจ้ี งึ มวี ตั ถปุ ระสงคใ์ นการศกึ ษาถงึ ปจั จยั เสยี่ ง
discharge abnormality จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) ของการเกิดชักซ้�ำในผู้สูงอายุที่มาด้ายอาการชักครั้งแรก รวมถึง
ผู้ปว่ ยสว่ นใหญ่จะมีอาการชักซำ้� ภายใน 4 เดือนหลงั อาการชกั คร้งั พยากรณโ์ รคและการตอบสนองตอ่ การรกั ษาในชว่ ง 2 ปแี รก (short
แรก แตจ่ ะสามารถควบคมุ อาการชกั ไดด้ ี ดว้ ยยากนั ชกั เพยี ง 1 ชนดิ term response) และต้ังแต่ 3 ปขี ึน้ ไป (long term response)
และไม่พบผลข้างเคยี งของยาที่รุนแรง วัตถแุ ละวิธกี าร
คำ� สำ� คญั : ปัจจยั เส่ยี ง อาการชกั ซำ้� โรคลมชัก ผู้สูงอายุ การศกึ ษานเี้ ปน็ การศึกษาแบบ retrospective โดยศกึ ษา
บทนำ� ขอ้ มลู จากเวชระเบยี นของผปู้ ว่ ยอายตุ ง้ั แต่ 65 ปี ทมี่ าตรวจทคี่ ลนิ กิ
ผู้ป่วยนอกระบบประสาท ที่สถาบันประสาทวิทยา ด้วยอาการชัก
โรคลมชักเป็นโรคทางระบบประสาทที่พบบ่อย รองจาก คร้ังแรก ในระยะเวลาตงั้ แต่ 1 มกราคม พ.ศ. 2550 - 31 ธนั วาคม
โรคหลอดเลือดสมองและสมองเสื่อม1พบได้ในทุกกลุ่มอายุ โดย พ.ศ. 2560 และมีการติดตามการรักษาเป็นเวลาอย่างน้อย 1 ปี
โรคลมชักมีอุบัติการณ์ 44 ต่อ 100,000 ราย-ปี2 แต่ผู้ป่วยที่มา จำ� นวน 149 ราย โดยเปน็ การทบทวนประวตั ิผปู้ ว่ ยได้แก่ ลักษณะ
ด้วยอาการชักคร้ังแรก (single unprovoked seizure) พบว่ามี อาการชัก โรคร่วม การตรวจร่างกายและผลการตรวจทางห้อง
อบุ ตั กิ ารณ์ อยทู่ ี่ 23-61 ตอ่ 100,000 ราย-ปี และมอี บุ ตั กิ ารณส์ งู สดุ ปฏิบัติการ เชน่ glucose, BUN, creatinine, electrolyte, ผลการ
ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยเดก็ และผสู้ งู อายเุ ชน่ เดยี วกบั ทพี่ บในผปู้ ว่ ยโรคลมชกั 3,4 ตรวจคล่ืนไฟฟ้าสมอง (EEG), เอกซเรย์สมองคอมพิวเตอร์ (CT)
แนวทางในการดแู ลผปู้ ว่ ยทม่ี าดว้ ยอาการชกั ครง้ั แรก มกี ารทบทวน หรอื เอกซเรยค์ ลน่ื แม่เหลก็ ไฟฟา้ สมอง (MRI) โดยเปน็ การศึกษาถึง
จากหลายการศกึ ษา ทก่ี ลา่ วรวมในทกุ กลมุ่ อายุ โดยทวั่ ไป ผปู้ ว่ ยทมี่ ี ปจั จยั เสย่ี งในการเกดิ ชกั ซำ�้ และพยากรณโ์ รค การตอบสนองตอ่ การ
อาการชกั ครงั้ แรก จะมโี อกาสเกดิ อาการชกั ครงั้ ท่ี 2 ประมาณรอ้ ยละ รกั ษาโดยแบง่ เปน็ 2 ชว่ งคอื ชว่ ง 2 ปแี รก (short term response)
30-50 และ หากมีอาการชกั ครั้งที่ 2 แล้วจะมโี อกาสเกดิ อาการชกั และตัง้ แต่ 3-5 ปี (long term response) วิเคราะหส์ ถติ ิ ใช้ SPSS
ตามมาอีกสูงถึงร้อยละ 70-801,5 จึงเป็นแนวทางปฏิบัติทางคลินิก version 16 ตัวแปรต่อเนื่อง (continuous variable) แสดงค่า
ท่ียอมรับทั่วไป ในการเริ่มให้การรักษาด้วยยากันชักเม่ือผู้ป่วยมี คา่ เฉลยี่ (mean), คา่ เบย่ี งเบนมาตรฐาน (standard deviation; SD)
อาการชกั มาแลว้ ตง้ั แต่ 2 ครงั้ ขนึ้ ไป สอดคลอ้ งกบั คำ� จำ� กดั ความของ หรอื คา่ มธั ยฐาน (median), พสิ ยั ควอรไ์ ทล์ (interquartile range;
โรคลมชกั (epilepsy)6,7นอกจากนมี้ กี ารประเมนิ ความเสย่ี งของการ IQR) ตวั แปรกลมุ่ (categorical variable) ใชส้ ถติ ิ chi square หรอื
ชกั ซำ�้ โดยเฉพาะใน 2 ปแี รก โดยพจิ ารณาจากจำ� นวนอาการชกั กอ่ น Fisher’s exact test และ ตวั แปรตอ่ เนอ่ื ง (continuous variable)
เขา้ รบั การตรวจรกั ษา ความผดิ ปกตจิ ากการตรวจคล่ืนไฟฟ้าสมอง ใช้สถติ ิ independent sample t-test หรอื Mann Whitney U
ความผดิ ปกตจิ ากการตรวจรา่ งกาย หรอื การมพี ฒั นาการผดิ ปกติ ทง้ั test รายงานทงั้ หมดดว้ ยคา่ p-value (2 sided) และค่านยั ส�ำคัญ
ทางรา่ งกายหรอื สตปิ ญั ญา การเรยี นรู้หรอื การมอี าการชกั ทพ่ี บขณะ ทางสถติ ิท่รี ะดับนอ้ ยกวา่ 0.05
หลบั 8,9 ท่ีพบวา่ เป็นปจั จัยเสีย่ งของการเกิดอาการชกั ซำ�้ เนื่องจากมี ผล
ความแตกตา่ งของสาเหตขุ องอาการชกั ของผปู้ ่วยสงู อายุ กบั ผ้ปู ว่ ย
กลุ่มอายุอื่น ท่ีมักมีสาเหตุจากความผิดปกติในเน้ือสมอง เช่น ผปู้ ่วยจำ� นวน 149 รายเปน็ ชาย 76 ราย (ร้อยละ 51) หญงิ
หลอดเลอื ดสมองตบี ทอ่ี าจไม่มีอาการแสดง หรือภาวะสมองเส่ือม 73 ราย (รอ้ ยละ 49) อายคุ า่ เฉลย่ี ทม่ี อี าการชกั ครง้ั แรก75.41, 73.48
ทไี่ มพ่ บรอยโรคทชี่ ดั เจน (structural lesion) จงึ มคี วามเปน็ ไปไดท้ ี่
ปที ี ่ 45 ฉบบั ท่ี 4 ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 69
ปี (กลมุ่ ไมม่ ชี กั ซำ้� ชกั ซำ้� ตามลำ� ดบั ) (mean) (ตารางท่ี 1) มโี รครว่ ม เคียงของยาที่พบส่วนใหญ่ ได้แก่ มึนศีรษะ ง่วง มือส่ัน หงุดหงิด
ทพ่ี บบอ่ ย คอื โรคหลอดเลือดสมองตบี (n = 70, 47%) ภาวะสมอง กา้ วรา้ ว เกล็ดเลอื ดต่ำ� ผื่นแพ้ยาชนิดไมร่ ุนแรง ตับอกั เสบ (n = 17,
เสอ่ื ม (n = 20, 13.4%) แตไ่ มม่ คี วามแตกตา่ งทางสถติ ขิ อง เพศ อายุ 11.4%) ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การรกั ษาแบบผปู้ ว่ ยนอกโดยการปรบั ลดขนาด
และ โรครว่ มระหวา่ งกลมุ่ ผปู้ ว่ ยทม่ี ี และไมม่ อี าการชกั ซำ้� อาการชกั ยาหรอื เปลี่ยนยา ผู้ป่วยมีอาการดขี ้ึน มีเพยี ง 2 ราย มอี าการเวียน
ถกู แบ่งตาม ILAE classification of epileptic seizures 201710 ศีรษะ เดินเซ ตรวจพบ phenytoin intoxication ที่ต้องรับการ
เปน็ focal with or without impaired awareness, generalized รกั ษาแบบผปู้ ว่ ยใน แตไ่ มม่ ผี ปู้ ว่ ยรายใดมผี ลขา้ งเคยี งรนุ แรงตอ้ งรบั
และ unknown onset รวมถึงกลุ่ม atypical presentation11 เขา้ รกั ษาในโรงพยาบาลเกนิ 14 วนั หรือเสยี ชวี ติ
ได้แก่ อาการพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง ความจ�ำผิดปกติระยะส้ัน
หรือภาวะสับสนเฉียบพลัน พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ จากการศึกษา การศึกษาได้ลงในรายละเอียดของผู้ท่ีมีอาการชักซ้�ำ (n =
น้ีมีอาการชกั คร้งั แรก เปน็ กล่มุ unknown onset tonic-clonic 76, 51.0%) โดยแยกแต่ละกลุ่มสาเหตุ acute symptomatic,
seizure แต่เฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการชักแบบไม่รู้สติ (focal with remote symptomatic และ unknown cause พบวา่ ระยะห่าง
impaired awareness) (n = 11, 7.4%) และ ผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามผดิ ปกติ ระหว่างอาการชักครั้งที่ 1 และ 2 การตอบสนองต่อการรักษา
ของคล่ืนไฟฟ้าสมองแบบมี epileptic discharge abnormality จ�ำนวนยากันชักทใ่ี ช้ และ ความสามารถในการหยดุ ยากนั ชกั ได้ ไม่
(n = 22, 44.9%) จะมีโอกาสเกดิ ชักซ�ำ้ ไดม้ ากกว่าอย่างมีนยั สำ� คัญ แตกตา่ งกนั อย่างมนี ัยสำ� คญั ทางสถติ ใิ นแตล่ ะกลุ่มสาเหตุ (ตารางที่
ทางสถติ ิ (p = 0.034, 0.013 ตามลำ� ดบั ) ส่วนของการรักษาด้วยยา 2) แต่ remote symptomatic (n = 39, 51.3%) และ unknown (n
กันชักมีการเริ่มให้ยากันชักแก่ผู้ป่วยที่มีอาการชักครั้งแรกจ�ำนวน = 24, 31.9%) พบว่าเปน็ สาเหตทุ ี่พบบ่อยของกลุ่มผู้ป่วยท่ีมีอาการ
141 ราย (ร้อยละ 94.6) และพบว่ามีอาการชกั ซ�้ำ 76 ราย (100%, ชักซ�้ำ และค่ามัธยฐานของการเกิดอาการชักซ�้ำเร็วท่ีสุดในกลุ่ม
p = 0.003) แม้ได้รับยากันชักตั้งแต่ต้น มีจ�ำนวนมากกว่าอย่างมี remote symptomatic ภายใน 60 วัน (IQR 30-360) และผู้ป่วย
นยั สำ� คญั ทางสถติ เิ ปรยี บเทยี บกบั ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั ยาแตไ่ มม่ อี าการชกั แต่ละกลุ่มมีการตอบสนองต่อการรักษาท่ีดีภายในช่วง 2 ปีแรก
ซ�้ำ ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้พบว่ามีโรคร่วม 63 ราย (ร้อยละ 82.9) และ (short term response) และมีจ�ำนวนผู้ป่วยที่ชักลดลงหลังจาก
มีสาเหตุของอาการชักเป็นกลุ่ม acute symptomatic seizure 3 ปขี น้ึ ไป (long term response) โดยผูป้ ว่ ยสว่ นใหญ่ได้รับการ
ชนิดท่ีเปน็ acute brain insult (n = 7, 46.8%) และ remote รักษาด้วยยากันชักเพียง 1 ชนิดและผู้ป่วยส่วนหนึ่งสามารถหยุด
symptomatic seizure (n = 39, 51.3 %) เปน็ สว่ นใหญ่ ผลข้าง ยากันชักได้ โดยเฉพาะกลุ่มสาเหตุ acute symptomatic (3,
20%)
ตารางท่ี 1 เปรยี บเทียบขอ้ มลู พนื้ ฐานของผ้ปู ่วย จ�ำนวน (ร้อยละ)
ขอ้ มลู พ้นื ฐาน จ�ำนวนผูป้ ว่ ย จำ� นวนผู้ปว่ ย จำ� นวนผปู้ ว่ ย p-value
เพศ ทัง้ หมด ท่ไี ม่มชี ักซ�ำ้ ทมี่ ีชกั ซ�ำ้
ชาย 0.464
หญิง 76 (51) 35 (47.9) 41 (53.9) 0.074
อายทุ ี่เริม่ มีอาการชัก (mean, ปี) 73 (49) 38 (52.1) 35 (46.1) 0.576
โรคร่วมทพ่ี บ 70 (47.0) 75.41 73.48 0.701
- Cerebrovascular disease 20 (13.4) 36 (49.3) 34 (44.7) 0.495
- Dementia 9 (6.0) 9 (12.3) 11 (14.6) 1.00
- Intracerebral/ subdural hemorrhage 9 (6.0) 3 (4.1) 6 (7.9) 0.620
- Parkinsonism 4 (2.7) 4 (5.5) 5 (6.6) 1.00
- Brain tumor post surgery 4 (2.7) 1 (1.4) 3 (3.9) 1.00
- Psychiatric disorder 1 (0.7) 2 (2.7) 2 (2.6) 0.055
- Chronic alcoholism 4 (2.7) 0 (0) 1 (1.3)
- Underlying malignancy 4 (5.5) 0 (0)
70 | วารสารกรมการแพทย์
ตารางที่ 1 เปรียบเทียบข้อมูลพ้นื ฐานของผ้ปู ว่ ย จ�ำนวน (รอ้ ยละ) (ต่อ)
ขอ้ มูลพ้ืนฐาน จำ� นวนผู้ปว่ ย จำ� นวนผปู้ ่วย จ�ำนวนผปู้ ว่ ย p-value
ทงั้ หมด ท่ีไม่มีชักซ�้ำ ทีม่ ีชกั ซ้ำ�
ชนดิ ของอาการชัก 97 (65.1) 47 (64.4) 50 (65.8) 0.857
- Unknown onset tonic-clonic 50 (33.6) 26 (35.6) 24 (31.6) 0.602
- Focal with awareness 11 (7.4) 2 (2.7) 9 (11.8) 0.034*
- Focal with unawareness 8 (5.4) 4 (5.5) 4 (5.3) 1.00
- Atypical seizure presentations:
behavioural/ memory dysfunction, 4(2.7) 1(1.4) 3(3.9) 0.620
acute confusional state 0.470
มี Convulsive/ nonconvulsive status epilepticus 33 (22.1) 18 (24.7) 15 (19.7) 0.797
เป็นอาการน�ำ 78 (52.3) 39 (53.4) 39 (51.3) 0.576
สาเหตุอาการชัก 44 (29.5) 20 (27.4) 24 (31.6) 0.797
- Acute symptomatic cause 69 (50.4) 34 (49.3) 35 (51.5) 0.838
- Remote symptomatic cause 68 (49.6) 35 (50.7) 33 (48.5)
- Unknown cause 11 (19.6) 5 (18.5) 6 (20.7) 0.783
เอกซเรย์คอมพวิ เตอรส์ มอง (CT brain) 45 (80.4) 22 (81.5) 23 (79.3) 0.013*
- ปกติ 23 (31.9) 10 (30.3) 13 (33.3) 0.003*
- ผดิ ปกติ 49 (68.1) 23 (69.7) 26 (66.7) 0.230
เอกซเรย์คลืน่ แมเ่ หลก็ ไฟฟา้ สมอง (MRI brian) 22 (44.9) 6 (26.1) 16 (61.5) 1.000
- ปกติ
- ผิดปกติ
การตรวจคล่นื ไฟฟ้าสมอง (EEG)
- ปกติ
- ผดิ ปกติ
- Epileptic discharge abnormality
ผู้ปว่ ยทเ่ี ร่มิ ยากนั ชกั ต้ังแตช่ กั ครงั้ แรก 141 (94.6) 65 (89.0) 76 (100)
พบอาการไม่พึงประสงค์จากยา (adverse event) 17 (11.4) 6 (8.2) 11 (14.5)
- ระดบั เล็กนอ้ ย 2 (11.8) 1 (16.7) 1 (9.1)
- ระดับรุนแรงต้องรับเปน็ ผปู้ ว่ ยใน
(ไมเ่ กนิ 14 วนั )
* p < .05
ตารางท่ี 2 เปรยี บเทียบการตอบสนองต่อการรกั ษาของกลุม่ ผู้ปว่ ยที่มชี ักซ้ำ� แบ่งตามชนิดของสาเหตุการชัก
สาเหตุการชัก Acute symptomatic Remote symptomatic Unknown p-value
ระยะเวลาระหว่างชกั ครั้งแรก (n = 15) (n = 39) (n = 24)
และคร้ังที่ 2 (วัน) Median (IQR)
120.0 (30.00 - 420.00) 60.00 (30.00 - 360.00) 90.00 (37.50 - 382.50) 0.565
ปที ี ่ 45 ฉบบั ที ่ 4 ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 71
ตารางที่ 2 เปรียบเทยี บการตอบสนองตอ่ การรักษาของกล่มุ ผปู้ ว่ ยทม่ี ชี กั ซำ�้ แบ่งตามชนดิ ของสาเหตุการชัก (ตอ่ )
สาเหตกุ ารชกั Acute symptomatic Remote symptomatic Unknown p-value
จ�ำนวนผู้ป่วยทมี่ ีชกั ซำ�้ , n(%) (n = 15) (n = 39) (n = 24) 0.384
-short term response (ภายใน 2 ปี) 12 (80.0) 36 (92.3) 22 (91.7) 0.896
-long term response ( 3-5 ป)ี 2 (22.2) 5 (19.2) 4 (28.6)
จำ� นวนยากันชักท่ีใช้, n(%) 9 (60.0) 30 (76.9) 21 (87.5) 0.125
- 1 ชนดิ 5 (33.3) 9 (23.1) 3 (12.5) 0.207
- 2 ชนิด 1 (6.7) 0 (0) 0 (0)
- 3 ชนิด 3 (20.0) 2 (5.1) 2 (8.3)
จ�ำนวนผปู้ ่วยทห่ี ยุดยากนั ชักได้
วิจารณ์ โรคหลอดเลือดสมองตีบมากท่ีสุด ดังนั้นจะเห็นว่าโรคหลอดเลือด
จากการศกึ ษาน้ี มผี ู้ปว่ ยสูงอายทุ ม่ี อี าการชกั ซำ�้ จำ� นวน 76 สมองตีบทั้งเฉียบพลันและรอยโรคเก่าเป็นสาเหตุของอาการชัก
ท่ีส�ำคัญของผู้ป่วยสูงอายุ3,12-16 ท่ีอาการชักในช่วง early post
รายจาก 149 ราย คดิ เปน็ รอ้ ยละ 51.0 ทม่ี ีความเสยี่ งในการเกิด stroke (<7 วนั ) เป็นผลจาก metabolic dysfunction, มกี ารหล่งั
ชกั ซำ้� หลงั มอี าการชกั ครง้ั แรก ใกลเ้ คยี งกบั การศกึ ษาอ่นื ๆ ท่ีกลา่ ว excitotoxic neurotransmitters, เกดิ การสะสมของ calcium และ
รวมในทกุ กลมุ่ อายุ ทพี่ บวา่ ผปู้ ว่ ยทชี่ กั ครง้ั แรกมโี อกาสชกั ซำ้� รอ้ ยละ sodium เป็นผลใหเ้ กิด cell membrane depolarization ส่วน
30-501,5 จงึ ยงั เปน็ ปญั หาในการตดั สนิ ใจในการเรมิ่ ยากนั ชกั เพราะ อาการชกั ทเี่ ป็น late post stroke seizure (>7-14 วัน) เป็นผล
ผปู้ ว่ ยสงู อายมุ คี วามแตกตา่ งจากกลมุ่ อายอุ นื่ ทม่ี กั มโี รคประจำ� ตวั มี จาก structural change เช่น selective neuronal loss, gliosis,
สาเหตขุ องอาการชัก หรือความผดิ ปกตขิ องการท�ำงานของสมองท่ี scaring, deafferentiation และ collateral sprouting1,3 จาก
พบได้บ่อยกว่า จึงมีแนวโน้มจะท�ำให้เกิดอาการชักซ�้ำ หรือโรคลม การศึกษา The second Dutch National survey of General
ชกั ตามมาได้สูง12 จากการศึกษาน้ี เพศ อายุ โรครว่ มของผู้ป่วยทงั้ practice17พบวา่ มคี วามชกุ ของโรคลมชกั สงู ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ โรค
ท่ีมีอาการชักซ�้ำ และไม่มีชักซ�้ำ ไม่มีความแตกต่างกันแต่พบว่ามี หลอดเลือดสมอง สนับสนุนความสัมพันธ์ระหว่างโรคหลอดเลือด
แนวโน้มท่ีผู้ป่วยสูงอายุที่มีอาการชัก มักมีโรคร่วมท่ีพบบ่อยท่ีสุด สมองท่ีเป็นโรคทางระบบประสาทที่พบได้บ่อยที่สุด โดยเฉพาะ
คือ โรคหลอดเลอื ดสมองตบี โรคสมองเสื่อม และโรคเลือดออกใน ในผู้สูงอายุกับโรคลมชัก และมีการศึกษาพบว่า large cortical
สมอง ตามล�ำดับ ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยพบสาเหตุของอาการชัก3,13 lesion with multiple lobar involvement, severity ของ
(n = 105, 70.5%) และเมือ่ พจิ ารณาแยกสาเหตุจากกล่มุ acute initial neurological deficit และ mMRS at discharge มคี วาม
symptomatic cause มผี ู้ป่วยชักซ�้ำจำ� นวน 15 ราย(ร้อยละ 19.7) สมั พันธ์กบั การเกิด post stroke seizure1 ในกลมุ่ ทไ่ี ม่พบสาเหตุ
ใกล้เคียงกับผลการศึกษาท่ีผ่านมาที่พบว่ากลุ่มสาเหตุของอาการ (n=24,31.6%) ท่พี บเปน็ อันดบั ทีส่ อง มีขอ้ มลู พบว่ารอ้ ยละ 25-40
ชัก acute symptomatic cause มีความเส่ียงในการเกิดชักซ�้ำ ของโรคลมชักอบุ ัติใหม่ในผู้ปว่ ยสงู อายุ (>60 ป)ี ไมพ่ บสาเหตขุ อง
ร้อยละ 3-105 โดยมคี วามเสี่ยงสงู ร้อยละ 10 ในกลุ่มที่เปน็ acute อาการชัก ซ่ึงชี้ให้เห็นว่าสาเหตุของอาการชักในผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจ
brain insult โดยตรงที่ไม่ใช่ผลจาก metabolic imbalance เป็นผลจาก aging หรือ degenerative process ทอี่ าจไม่พบรอย
(provoked seizure) เช่นเดียวกับผู้ป่วยส่วนใหญ่ของกลุ่ม โรคผิดปกติจากการตรวจ brain imaging ได้3,12 อย่างไรก็ตาม
สาเหตุ acute symptomatic จากการศกึ ษานี้ (n = 20, 60.6%) สาเหตุของอาการชักในแต่ละกลุ่มจากการศึกษาน้ีไม่พบว่ามีความ
ทเ่ี ปน็ ผปู้ ว่ ยทมี่ ี acute brain insult ไดแ้ ก่ โรคหลอดเลอื ดสมองตบี สัมพันธ์กับโอกาสการเกิดชักซ้�ำ ซ่ึงต่างจากบางการศึกษาที่พบว่า
เฉยี บพลนั (n = 8) ไข้สมองอักเสบ (n = 4) บาดเจบ็ ของสมอง (n acute symptomatic, remote symptomatic และ progressive
= 2) เลือดออกในสมอง/ ชั้นเยือ่ หมุ้ สมอง (n = 6) ในขณะทผี่ ู้ป่วย symptomatic etiology เปน็ strong predictor ของการเกิดชัก
สูงอายุส่วนใหญ่สาเหตุการชักเป็นจาก remote symptomatic ซ�้ำ18 ลกั ษณะอาการชัก (clinical seizure semiology) แบ่งตาม
cause (n = 39, 51.3%) รองมาเปน็ กลุม่ ทไ่ี มพ่ บสาเหตชุ ัดเจน (n
= 24, 31.6%) กลมุ่ remote symptomatic พบวา่ เปน็ สาเหตุจาก
72 | วารสารกรมการแพทย์
ILAE seizure classification ปี 201710 รูปแบบที่พบมากท่ีสุด สาเหตุของการเกดิ ชกั ซ�้ำ เพ่ือพสิ จู น์สมมุติฐานน้กี ารท�ำ subgroup
จากการศกึ ษานคี้ ือ unknown onset tonic-clonic seizure โดย analysis เช่นศึกษาในกลุ่มย่อยท่ีได้รับยาเม่ือชักครั้งแรก กับกลุ่ม
ยึดตามข้อมูลของผู้ป่วยส่วนใหญ่ ท่ีอาการชักถูกบันทึกว่าเป็น ชัก ไม่ได้ยา ให้มีสัดส่วนของโรคร่วม หรือสาเหตุของอาการชักให้ใกล้
เกร็ง กระตุกท้ังตวั ซึง่ เปน็ ไปไดส้ ูงวา่ สว่ นหน่ึงของผปู้ ่วยเปน็ focal เคียงกัน น่าจะท�ำให้ได้ค�ำอธิบายท่ีชัดเจนย่ิงข้ึน ในแง่ผลข้างเคียง
to bilateral tonic-clonic เพราะผปู้ ว่ ยอาจจำ� ไม่ได้ หรือญาติไม่ ของการใช้ยากันชัก พบผูป้ ่วย 17 ราย (รอ้ ยละ 11.4) ที่มอี าการ
ได้สังเกตเหน็ วา่ ท่จี ริงแล้วอาจมอี าการชักแบบ focal seizure นำ� งว่ ง มึนศรี ษะ มอื ส่ัน หงดุ หงดิ ง่าย ผ่ืนแพย้ า (minor drug rash)
มาก่อน จากข้อมูลทั่วไป โรคลมชักหรืออาการชักในผู้ใหญ่ เป็น ผมร่วง เกล็ดเลือดต่�ำ ภาวะโซเดียมในเลือดต�่ำ (asymptomatic
focal at onset มากกว่าร้อยละ 6814,18 โดยท่ีจุดก�ำเนิดชักพบ hyponatremia) ตับอักเสบ ที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยการปรับ
มากสดุ ท่ี temporal lobe ตามด้วย frontal lobe3 และเฉพาะ ลดหรือเปลี่ยนยาและติดตามอาการเป็น OPD case แต่มีผู้ป่วย
อาการชักแบบ focal with impaired awareness (complex 2 ราย ที่มีผลขา้ งเคยี งที่ต้องรับไว้ในโรงพยาบาลช่วงสน้ั ๆ เพราะมี
partial seizure without secondarily generalization) เทา่ นน้ั อาการ เวยี นศรี ษะ เดนิ เซ จาก phenytoin intoxication แต่ไม่มี
ที่เป็นปัจจัยเสี่ยงที่มีนัยส�ำคัญทางสถิติของการเกิดอาการชักซ�้ำ ผปู้ ว่ ยทม่ี ผี ลขา้ งเคยี งรนุ แรงตอ้ งรบั การรกั ษาในโรงพยาบาลนานเกนิ
(p = 0.034) ซึง่ เปน็ รูปแบบอาการชักทพ่ี บบอ่ ยที่สุดในหลายการ 14 วนั หรือเสยี ชวี ติ สอดคล้องกับการศกึ ษาทีผ่ า่ นมา ทผี่ ลข้างเคยี ง
ศกึ ษา (รอ้ ยละ 43-49)3,13,14 นอกจากน้ีผ้ปู ว่ ยสงู อายุยงั มีอาการชัก ของยากนั ชกั พบได้ประมาณรอ้ ยละ 7-31 แตม่ กั ไมม่ ีความรุนแรง9
แบบ atypical presentations (n = 8, 5.4%) ไดแ้ ก่ อาการสับสน อย่างไรก็ตามเป็นการศึกษาท่ีไม่ได้จ�ำเพาะในกลุ่มผู้สูงอายุโดยตรง
เฉยี บพลนั ความจำ� ผดิ ปกติ หรอื พฤตกิ รรมเปลยี่ นแปลงทขี่ น้ึ ๆ ลงๆ เมื่อศึกษาเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุท่ีมีอาการชักซ้�ำ พบว่าเป็นสาเหตุ
(fluctuation) ท่ีอาจเป็น postictal event ท่ีสามารถเกิดได้ จาก remote symptomatic และ unknown cause มากกว่า
เป็นช่ัวโมง วัน หรือสัปดาห์3,11,12 รวมท้ังอาการชักต่อเน่ืองรุนแรง เม่ือเปรียบเทียบกับกลุ่ม acute symptomatic cause แต่ไม่มี
(status epilepticus) (n = 4, 2.7%) ยังพบเป็นอาการชักครั้ง นยั สำ� คญั ทางสถติ ริ ะหวา่ งแตล่ ะกลมุ่ สาเหตุ ดงั ทก่ี ลา่ วขา้ งตน้ โดยท่ี
แรกของผู้ปว่ ยได1้ 5,19 แต่อย่างไรกต็ ามไม่พบข้อมลู สนับสนุนอาการ อาการชักซำ�้ มกั จะอย่ใู นชว่ ง 60-120 วันหลังจากชกั ครั้งแรกและ
ชักแบบ generalized onset ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยจากการศึกษานี้ ด้าน ผู้ป่วยสว่ นใหญ่จะควบคุมชักไดภ้ ายใน 2 ป1ี 3 โดยใชย้ ากนั ชกั เพียง
การตรวจวนิ จิ ฉยั ไมพ่ บวา่ ความผดิ ปกตจิ ากการตรวจเอกซเรยส์ มอง 1 ชนดิ แตม่ ีแนวโนม้ ที่จะต้องรบั ประทานยาตอ่ เนื่องสงู กวา่ ในกลมุ่
คอมพิวเตอร์ (n = 68, 49.6%) และเอกซเรยค์ ลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า สาเหตุ remote symptomatic และ unknown เมอื่ เทยี บกับกลุ่ม
สมอง (n = 45, 80.4%) มีความสัมพันธ์กับโอกาสการเกิดชัก acute symptomatic cause
ซ้�ำ ถึงแม้ว่าเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจะสามารถตรวจพบความ สรุป
ผิดปกติในสมองได้ในสัดส่วนที่สูงกว่าเอกซเรย์สมองคอมพิวเตอร์
อยา่ งชดั เจน แตอ่ ย่างไรกด็ คี วามผดิ ปกติทพ่ี บจาก brain imaging อาการชักพบไดบ้ อ่ ยในกล่มุ ผู้ป่วยสงู อายุ เมอ่ื เปรียบเทยี บ
ทั้งสองชนดิ ยังคงเปน็ ภาวะหลอดเลือดสมองตบี ซง่ึ สนบั สนุนความ กบั กลุ่มอายอุ น่ื มแี นวโนม้ ในการเกิดชักซ�ำ้ หลงั มีอาการชักครัง้ แรก
สัมพันธ์ระหว่างโรคหลอดเลือดสมองและโรคลมชัก โดยเฉพาะใน ไดม้ ากกว่า โดยมีสาเหตทุ ี่สำ� คญั คือภาวะหลอดเลือดสมองตีบ รวม
ผู้ป่วยสูงอายุให้ชัดเจนมากขึ้น ความผิดปกติจากตรวจคลื่นไฟฟ้า ถงึ ผู้ปว่ ยส่วนหนง่ึ ทต่ี รวจไมพ่ บสาเหตุ ปัจจัยเสย่ี งท่ีสัมพันธก์ ับการ
สมอง (EEG) (n = 49, 68.1%) ชนิด epileptic discharge เกดิ ชกั ซ้ำ� ได้แก่ อาการชักแบบ focal with impaired awareness
abnormality (n = 22, 44.9%) เป็นปัจจยั เสยี่ งที่มีนัยสำ� คัญของ และ การมี epileptic discharge abnormality จาก EEG และเมอื่
การเกดิ ชกั ซ�ำ้ (p = 0.013) พบวา่ การเรม่ิ ใหย้ ากันชกั ในผปู้ ่วยท่มี ี พิจารณากลุม่ ผ้ปู ่วยสงู อายทุ มี่ อี าการชกั ซ้ำ� พบวา่ มกั มีอาการชักซ�ำ้
อาการชักคร้งั แรก สัมพนั ธ์กบั กลุ่มผู้ปว่ ยที่มีอาการชกั ซ้ำ� อยา่ งมนี ยั ภายใน 2-4 เดอื นหลงั จากมอี าการชกั ครง้ั แรก แตม่ กี ารตอบสนองตอ่
ส�ำคัญ (p = 0.003) ซ่ึงจากการศึกษาน้ีพบว่าผู้ป่วยเกือบทั้งหมด ยากนั ชกั ไดด้ ี คอื สามารถควบคมุ ชกั ไดภ้ ายใน 2 ปโี ดยสว่ นใหญข่ อง
ได้รับยากันชักต้ังแต่ชักครั้งแรก (n = 141, 94.6%) และผู้ป่วย ผู้ป่วยใช้ยากันชักเพียง 1 ชนิดแต่มีแนวโน้มต้องใช้ยาต่อเน่ืองใน
ทกุ รายทม่ี ีชกั ซ�้ำได้รบั ยากนั ชกั ตง้ั แตแ่ รก (n = 76, 100%) ทอ่ี าจ ระยะยาว โดยเฉพาะกลุ่มสาเหตุ remote symptomatic และ
อธิบายได้ว่าในทางคลินิก แพทย์มีแนวโน้มจะเริ่มให้ยากันชักไว้ unknown
ตง้ั แตช่ กั ครัง้ แรกในผูส้ งู อายุ เพราะมโี รคร่วมท่มี โี อกาสสูงทจี่ ะเปน็
ปที ี่ 45 ฉบับท ่ี 4 ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 73
References 10. Fisher RS, Cross JH, D’ Souza C, French JA, Haut SR, Higurashi
1. Sang Kun Lee, Epilepsy in the elderly: treatment and N, et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational
classification of seizure type. Epilepsia 2017; 58: 531-42.
consideration of Comorbid diseases. Journal of Epilepsy
Research 2019; 9: 27-35. 11. Ghosh S, Jehi LE, New-onset epilepsy in the elderly:
2. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy challenges for the internist. Cleve Clin J Med2014; 81: 490-8.
and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984.
Epilepsia 1993;34:453-68. 12. Chen LA, Cheng SJ, Joo SB. Epilepsy in the elderly. Inter J
3. Tanaka A, Akamatsu N, Shouzaki T, Toyota T, Yamano M, Gerontology 2012; 2: 63-7.
Nakagawa M, et al. Clinical characteristics and treatment
responses in new - onset epilepsy in elderly. Seizure 2013; 13. Thomus SV, Pradeep KS, Rajmohan SJ. First ever seizures
22: 772-5. in the elderly: a seven -year follow-up study. Seizure 1997;
4. Hauser WA, Beghi E. First seizure definitions and worldwide 6:107-10.
incidence and mortality. Epilepsia2008; 49: 8-12.
5. Pohlmann-Eden B, Beghi E, Camfield C, Camfield P. The first 14. Stephen LJ, Brodie MJ. Epilepsy in elderly people.
seizure and its management in adults and children. BMJ 2006; Lancet2000; 22: 1441-6.
11: 339-42.
6. Falco-Walter JJ, Scheffer IE, Fisher RS. The new definition 15. Assis TM, Bacellar A, Costa G, Nascimento OJ. Mortality
and classification of seizure and epilepsy. Epilepsy Res 2018; predictors of epilepsy and epileptic seizures among
139: 73-9. hospitalized elderly. Arq Neuropsiquitr 2015; 75:510-5.
7. Fisher RS, Acarado C, Arzimanoglou A. A practical clinical
definition of epilepsy. Epilepsia 2014; 55:475-82. 16. Veles L, Selwa LM. Seizure disorders in the elderly. Am Fam
8. Kim LG, Johnson TL, Marson AG, Chadwick DW. Prediction Physician 2003; 15:325-32.
of risk of seizure recurrence after a single seizure and early
epilepsy: further results from the MESS trial. Lancet Neurol 17. Stokx L, Kersten D, van der Velden K. Dutch general prac-
2006; 5:317-22. tice care for patients with epilepsy: results from the Dutch
9. Report of the guideline development Subcommittee of national Survey of Morbidity and Interventions. Fam Pract
American Academy of Neurology and the American Epilepsy 1991; 8:125-8.
Society. Evidence- based guideline: Management of an
unprovoked first seizure in adults. Neurology 2015; 84:1705-13. 18. Phabphal K, Geater A, Limapichat K, Setthawatcharawanich S.
Risk factors of recurrent seizure, co-morbidities, and mortality
in new onset seizure in elderly. Seizure2013; 22: 577-80.
19. Malter MP, Nass RD, Kaluschke T, Fink GR, Burghaus L, Dohmen
C. New onset status epilepticus in older patients: Clinical
characteristics and outcome. Seizure 207; 51: 114-20.
74 | วารสารกรมการแพทย์
นิพนธ์ต้นฉบับ
ต้นทุนต่อหน่วยและจุดคุ้มทุนของการรักษาโรคมะเร็งศีรษะและล�ำคอโดย
เทคนิคการฉายรังสีแบบแปรความเข้มและการฉายรังสีแปรความเข้มเชิง
ปริมาตรแบบหมุนในโรงพยาบาลมะเรง็ ลพบรุ ี
สุรนิ ทร์ อวดร่าง วท.ม., วริ าศิณี เฉลมิ ชวลิต วท.ม., สรุ ฐั ญา ศริ ิอาชากุล พ.บ.,
ยุพา ศรณั ยเู ศรษฐ์ พย.บ., พิมพ์จนั ป่ ินสนุ ทร พย.บ., อิทธฤิ ทธิ์ ค�ำฟอง วท.บ.
โรงพยาบาลมะเรง็ ลพบรุ ี 11/1 ถนนพหลโยธิน ต�ำบลทะเลชุบศร อำ� เภอเมือง จงั หวัดลพบุรี 15000
Abstract: Unit Cost and Break–Even Point of the Intensity
Modulated Radiotherapy and the Volumetric Modulated Arc
Therapy for Head and Neck Cancer Treatment in Lopburi
Cancer Hospital
Surin Uadrang, M.Sc., Wirasinee Chalermchawalit, M.Sc.,
Surattaya Siriarechakul, M.D., Yupa Saranyusej, B.N.S.,
.Pimchan Pinsunthon, B.N.S., Ittirit Kumfong, B.Sc
Lopburi Cancer Hospital, 11/1 Phaholyothin, Thalaechoobsorn, Mueng,
Lopburi, 15000
(E-mail:[email protected])
(Received: August 5, 2019; Revised: January 1, 2020; Accepted:September 3, 2020)
Background: Intensity modulated radiation therapy (IMRT) and volumetric modulated arc therapy (VMAT) are
the major roles of treatment for head and neck cancer, which require human resource, cost of tool and maintenances.
They also take time for planning, quality assurance and irradiation. Objective: This study aimed to access the unit
cost and break-even point of irradiation IMRT and VMAT technique for head and neck cancer treatment in provider
perspective. Method: The data were collected from head and neck cancer patients receiving IMRT and VMAT
techniques between February 1, 2018 and April 30, 2018 in Lopburi Cancer Hospital. Result: The results revealed
that the average direct cost of IMRT technique for head and neck cancer treatment; the labor cost was 6,850.68
baht, the average capital cost was 30,781.13 baht and the average material cost was 10,308.27 baht. Indirect cost
was 9,588.02 baht. Unit cost was 57,528.09 baht/ course and the average break-even point was 47.03 course/ year.
VMAT technique for head and neck cancer treatment; the average labor cost was 6,960.45 baht, the average capital
cost was 67,465.01 baht and the average material cost was 10,504.97 baht. Indirect cost was 16,986.09 baht. Unit
cost was 101,916.52 baht/ course and the average break-even point was 148.17 course/ year. Conclusions: IMRT
technique for head and neck cancer treatment; Unit cost was 57,528.09 baht/course and the average break-even
point was 47.03 course/year. VMAT technique for head and neck cancer treatment; Unit cost was 101,916.52 baht/
course and the average break-even point was 148.17 course/year.
Keywords: Unit cost, Break-even point, IMRT, VMAT
บทคดั ยอ่ และการบ�ำรุงรักษามาก ตลอดจนต้องใช้เวลาในการวางแผนการ
ภมู หิ ลงั : การใชร้ งั สรี กั ษาดว้ ยเทคนคิ การฉายรงั สแี บบแปร รักษา การประกันคุณภาพ และระยะเวลาในการฉายรังสีนาน
วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษาต้นทุนต่อหน่วยและจุดคุ้มทุนของการ
ความเขม้ (IMRT) และการฉายรังสีแปรความเข้มเชิงปรมิ าตรแบบ รกั ษาโรคมะเร็งศีรษะและลำ� คอโดยการฉายรงั สเี ทคนิค IMRT และ
หมุน (VMAT) เป็นการรักษาที่มีบทบาทหลักในการรักษาผู้ป่วย VMAT ในมุมมองของผู้ให้บริการ วิธีการ: ท�ำการศึกษาในผู้ป่วย
มะเรง็ ศรี ษะและลำ� คอ แตต่ อ้ งใชท้ รพั ยากรบคุ คล ตน้ ทนุ คา่ เครอื่ งมอื
ปีที่ 45 ฉบบั ท ่ี 4 ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 75
มะเร็งศีรษะและล�ำคอที่เข้ารับการรักษาด้วย IMRT หรือ VMAT เทคนคิ การฉายรงั สแี บบแปรความเขม้ โดยใหเ้ ครอ่ื งฉายรงั สสี ามารถ
ในโรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี เก็บข้อมูลระหว่างวันท่ี 1 กุมภาพันธ์ หมนุ ไดร้ อบตวั ผปู้ ว่ ย สามารถควบคมุ ความเรว็ ของการหมนุ ปรมิ าณ
พ.ศ. 2561 ถงึ 30 เมษายน พ.ศ. 2561 ผล: ผลการศึกษาพบว่า ของรังสีและการเคลื่อนท่ีของวัตถุก�ำบังรังสี จึงช่วยลดระยะเวลา
การฉายรงั สีดว้ ยเทคนคิ IMRT มีต้นทนุ ทางตรงโดยเฉล่ียประกอบ ของการฉายรังสี ส่งผลให้การฉายรังสีมีความถูกต้องแม่นย�ำและมี
ด้วย ต้นทุนคา่ แรง 6,850.68 บาท คา่ ลงทุน 30,781.13 บาท ค่า ประสทิ ธิภาพมากยง่ิ ข้นึ 1-3
วัสดุ 10,308.27 บาท มีต้นทนุ ทางออ้ ม 9,588.02 บาท มตี ้นทุนต่อ
หนว่ ยเทา่ กบั 57,528.09 บาทตอ่ คอรส์ จดุ คมุ้ ทนุ คอื จำ� นวนการฉาย การฉายรังสีแบบ IMRT และ VMAT เปน็ การรักษาท่ีต้อง
รงั สี 47.03 คอร์ส/ ปี และการฉายรงั สดี ว้ ยเทคนคิ VMAT มีคา่ แรง ใช้ทรัพยากรบุคคล ต้นทุนค่าเคร่ืองมือ และการบ�ำรุงรักษามาก
6,960.45 บาท ค่าลงทุน 67,465.01 บาท ค่าวัสดุ 10,504.97 ตลอดจนตอ้ งใช้เวลาในการวางแผนการรักษา การประกันคุณภาพ
บาท มีต้นทุนทางอ้อม 16,986.09 บาท ต้นทุนต่อหน่วยเท่ากับ สูง ระยะเวลาในการฉายรังสีนาน ท�ำให้รัฐบาลและสถานบริการ
101,916.52 บาท และมจี ุดคมุ้ ทุนคือ จำ� นวนการฉายรงั สี 148.17 สาธารณสขุ รับภาระคา่ ใชจ้ า่ ยทส่ี ูง แตย่ งั ขาดขอ้ มลู ต้นทุนตอ่ หนว่ ย
คอร์ส/ ปี สรุป: การฉายรังสดี ้วยเทคนคิ IMRT มีต้นทุนต่อหนว่ ย รวมและการวิเคราะห์จุดคุ้มทุน ดังนั้นจึงวิเคราะห์ต้นทุนต่อหน่วย
เท่ากับ 57,528.09 บาทต่อคอร์ส จุดคุ้มทุนคือ จ�ำนวนการฉาย รวมถึงวิเคราะห์จุดคุ้มทุนของการรักษาโดยเทคนิค IMRT และ
รังสี 47.03 คอรส์ / ปี และการฉายรงั สีด้วยเทคนิค VMAT มีต้นทุน VMAT ในผู้ป่วยโรคมะเร็งศีรษะและล�ำคอท่ีมารับบริการรักษาใน
ต่อหนว่ ยเทา่ กับ 101,916.52 บาท และมจี ดุ คุ้มทนุ คือ จ�ำนวนการ โรงพยาบาลมะเรง็ ลพบรุ ี
ฉายรังสี 148.17 คอร์ส/ ปี วตั ถแุ ละวธิ ีการ
คำ� สำ� คญั : ตน้ ทนุ ตอ่ หนว่ ย จดุ คมุ้ ทนุ การฉายรงั สแี บบแปร การศึกษาน้ีเป็นการวิจัยเชิงพรรณนา ในลักษณะการ
ความเข้ม การฉายรังสแี ปรความเข้มเชงิ ปริมาตรแบบหมุน วเิ คราะหต์ น้ ทนุ ตอ่ หนว่ ย (unit cost) และจดุ คมุ้ ทนุ (break–even
บทนำ� point; BEP) ในมมุ มองของผใู้ หบ้ รกิ ารสขุ ภาพ ประชากรเปน็ ผปู้ ว่ ย
มะเร็งศีรษะและล�ำคอที่เข้ารับการรักษาด้วย IMRT และ VMAT
รงั สรี กั ษามบี ทบาทหลกั ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ศรี ษะและ ระหว่างวันที่ 1 กมุ ภาพันธ์ พ.ศ. 2561 ถึง 30 เมษายน พ.ศ. 2561
ล�ำคอทั้งในระยะต้นและระยะลุกลามเฉพาะท่ี โดยมีบทบาทท้ัง ในโรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี เก็บรวบรวมข้อมูลตน้ ทนุ การรักษาโรค
เปน็ การรกั ษาหลกั การรกั ษารว่ มกบั การผา่ ตดั และรกั ษารว่ มกบั การ มะเรง็ ศรี ษะและล�ำคอดว้ ย IMRT และ VMAT โดยเกบ็ ขอ้ มลู ต้นทนุ
ใหย้ าเคมบี ำ� บดั การวางแผนดว้ ยรงั สรี กั ษาในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ศรี ษะและ ทางตรง ไดแ้ ก่ ตน้ ทนุ คา่ แรง ตน้ ทนุ คา่ ลงทนุ และตน้ ทนุ คา่ วสั ดุ โดย
ล�ำคอมกี ารพฒั นาจากการฉายรงั สแี บบ 2 มิติ มาเปน็ การฉายรงั สี ตน้ ทนุ คา่ แรง และตน้ ทนุ คา่ ลงทนุ (คา่ ครภุ ณั ฑอ์ ปุ กรณ์ คา่ เครอ่ื งมอื
3 มติ ิ การฉายรงั สแี ปรความเขม้ (intensity modulated radiation คา่ อาคารสถานที่ และคา่ เสอื่ มราคา) จดั เปน็ ตน้ ทนุ คงที่ (fixed cost)
therapy; IMRT) และการฉายรังสีแปรความเข้มเชิงปริมาตรแบบ สว่ นตน้ ทนุ คา่ วสั ดุ (คา่ วสั ดุ คา่ ไฟฟา้ และคา่ นำ้� ประปา) จดั เปน็ ตน้ ทนุ
หมนุ (volumetric modulated arc therapy; VMAT) 1-3 ซึ่งการ ผนั แปร (variable cost) ซึง่ เปน็ ต้นทุนทเ่ี พม่ิ ขึ้นตามจ�ำนวนการให้
ฉายรงั สแี บบแปรความเขม้ มกี ารกระจายปรมิ าณรงั สคี รอบคลมุ และ บรกิ ารทเ่ี พม่ิ ขน้ึ และตน้ ทนุ ทางออ้ มซงึ่ ไมส่ ามารถเกบ็ ขอ้ มลู ได้ จงึ ใช้
กระชับกับกอ้ นมะเรง็ (dose conformity) ไดด้ ี สามารถปอ้ งกัน วธิ ปี ระมาณการโดยคดิ ในอตั รารอ้ ยละ 20 ของตน้ ทนุ รวม เกบ็ ขอ้ มลู
อวัยวะปกติข้างเคียงได้ เกิดผลขา้ งเคียงนอ้ ย สว่ นการฉายรงั สีแปร ระยะเวลาการใหบ้ ริการรายบคุ คล วเิ คราะห์ขอ้ มูลต้นทุนตอ่ หนว่ ย
ความเข้มเชิงปริมาตรแบบหมุนเป็นเทคนิคที่พัฒนาข้ึนมาจาก และค�ำนวณหาจุดคมุ้ ทุน (break–even point; BEP)
ตน้ ทนุ คา่ แรง = คา่ แรงรวม X สัดสว่ นของงานนี้
จำ� นวนคนไข้ทั้งหมดทท่ี ำ� การรกั ษาดว้ ยเทคนิค IMRT และ VMAT
ต้นทุนค่าแรง6 ค�ำนวณจากเงินเดือน เงินเพ่ิมพิเศษ เงิน simulator), การวางแผนการรกั ษาทางรงั สี (planning system)
สวัสดกิ ารตา่ งๆ ค่ารักษาพยาบาล ค่าเล่าเรียนบุตร คา่ เชา่ บ้าน และ การ simulation การทวนสอบแผนรังสรี ักษา (verify planning)
คา่ ตอบแทนอนื่ ๆ ของบคุ ลากรทเ่ี กย่ี วขอ้ งทงั้ หมดในทกุ ขนั้ ตอนการ และการฉายรงั สี แลว้ คณู กบั สดั สว่ นของเวลาทท่ี ำ� งานใหก้ บั การฉาย
ฉายรังสดี ว้ ยเทคนิค IMRT และ VMAT ไดแ้ ก่ ห้องตรวจ การจ�ำลอง รังสีด้วยเทคนคิ IMRT และ VMAT แลว้ นำ� มาหารดว้ ยจำ� นวนคนไข้
และกำ� หนดตำ� แหนง่ การรกั ษาทางรงั สดี ว้ ยเทคนคิ คอมพวิ เตอร์ (CT ทง้ั หมดที่ทำ� การรักษาดว้ ยเทคนิค IMRT และ VMAT
ตน้ ทนุ ค่าลงทุน = (คา่ เสื่อมราคาของเคร่ืองมือ + ค่าเสือ่ มราคาของอาคารสถานท่)ี X สดั สว่ นของงานนี้
จ�ำนวนคนไขท้ ัง้ หมดท่ที ำ� การรักษาดว้ ยเทคนิค IMRT และ VMAT
76 | วารสารกรมการแพทย์
ต้นทุนค่าลงทุน6 คิดจากค่าเส่ือมราคาของเคร่ืองมือท่ี แล้วคูณด้วยอตั ราค่านำ้� ประปาทแี่ ต่ละหนว่ ยงานก�ำหนด
เก่ียวข้องท้ังหมดในทุกข้ันตอนของการฉายรังสีด้วยเทคนิค IMRT ต้นทนุ ตอ่ หน่วย = ตน้ ทุนคงทร่ี วม + ตน้ ทุนผนั แปร
และ VMAT ได้แก่ เครอื่ งฉายรังสี IMRT และ VMAT อปุ กรณ์ทวน จ�ำนวนคอรส์ ท่ฉี ายรังสี
สอบแผนรังสีรักษา (verify planning) เครื่องวางแผนการรักษา ตน้ ทุนต่อหนว่ ย (Unit cost)6 ในการศึกษาน้ีคดิ เปน็ ต้นทุน
ทางรังสี (planning system) เครื่องจ�ำลองและก�ำหนดต�ำแหน่ง
การรักษาทางรังสีด้วยเทคนิคคอมพิวเตอร์ (CT simulator) ตอ่ course โดยคำ� นวณจากตน้ ทนุ โดยตรงทงั้ หมดของการฉายรงั สี
หม้อต้มหน้ากาก เคร่ืองควบคุมการฉีดยาอัตโนมัติ เคร่ืองพิมพ์ ด้วยเทคนคิ IMRT และ VMAT รวมกบั ต้นทนุ ทางออ้ ม
เอกสาร ระบบบันทึกและทวนสอบแผนรังสีรักษา (record and จดุ ค้มุ ทุน = ต้นทนุ คงท่รี วม
verification) อุปกรณ์ยึดตรึงผู้ป่วย (immobilization) เคร่ือง
ปรับอากาศ เครอื่ ง beam scanner ชุดตรวจสอบคณุ ภาพล�ำรังสี ราคาทเ่ี รียกเก็บต่อหน่วย – ต้นทนุ ผนั แปรต่อหน่วย
และคา่ ไฟของห้องฉายรังสี รวมค่าเส่อื มราคาของอาคารและสถาน จุดคุ้มทนุ (break–event point : BEP) 6 หมายถงึ การให้
ทที่ เี่ กีย่ วข้องทง้ั หมดในทกุ ข้ันตอนการฉายรงั สีดว้ ย ได้แก่ ห้องฉาย บรกิ ารทร่ี ายไดห้ รอื ผลตอบแทนจากการใหบ้ รกิ ารเทา่ กบั ตน้ ทนุ การ
รงั สี ห้อง CT simulator หอ้ ง simulator ห้องวางแผนการรักษา ให้บริการ โดยค�ำนวณจาก ตน้ ทุนคงท่รี วมต่อปหี ารด้วยผลต่างของ
ห้องตรวจแพทย์ และห้องเก็บอุปกรณ์ ซ่ึงใช้การประมาณการการ ราคาที่เรียกเก็บต่อหน่วยกับต้นทุนแปรผันต่อหน่วย การศึกษานี้
ใช้พ้นื ทใี่ นส่วนนั้นๆ แล้วคูณดว้ ยสดั ส่วนของงานทีเ่ ก่ยี วขอ้ งกบั การ ได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการวิจัยและพิจารณาจริยธรรม
ฉายรังสีเทคนิคนี้ หารด้วยจ�ำนวนคนไข้ท้ังหมดที่ท�ำการรักษาด้วย การวจิ ัยในมนษุ ย์ โรงพยาบาลมะเรง็ ลพบุรี
เทคนิค IMRT และ VMAT ผล
ตน้ ทนุ ค่าวัสด ุ = คา่ วัสดุต่างๆ + ค่าตรวจรกั ษา + คา่ ไฟฟ้า + โรงพยาบาลมะเร็งลพบุรีมีบุคลากรทางการแพทย์ที่
เกี่ยวขอ้ งกับการฉายรังสดี ้วยเทคนิค IMRT และ VMAT ประกอบ
ค่าประปา ด้วย แพทย์รังสีรักษา นักฟิสิกส์การแพทย์ นักรังสีการแพทย์
ต้นทุนค่าวัสดุ6ค�ำนวณจากค่าวัสดุต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับ พนักงานการแพทย์และรังสีเทคนิค พยาบาล และผู้ช่วยพยาบาล
การการฉายรังสีด้วยเทคนิค IMRT และ VMAT ได้แก่ หน้ากาก ท้ังหมดจ�ำนวน 58 คน มีเคร่ืองฉายรังสีท่ีฉายรังสีได้ทั้งเทคนิค
สารทึบรังสี (contrast media) กระบอกฉีดยา (syringe) เข็ม IMRT และ VMAT จำ� นวน 3 เคร่อื ง มจี �ำนวนผ้ปู ่วยมะเร็งศีรษะ
ฉีดยา (needle) ถงุ มือ แอลกอฮอล์ 70% ส�ำลี หมกึ เคร่ืองพิมพ์ และล�ำคอที่ใช้เทคนิค IMRT จำ� นวน 66 ราย มีจ�ำนวนผูป้ ว่ ยมะเร็ง
กระดาษ ปากกาเมจิก กระดาษกาว และปากกาน้�ำเงินและรวม ศีรษะและล�ำคอที่ใช้เทคนิค VMAT จ�ำนวน 105 ราย สัดส่วน
ค่าตรวจรักษาทีเ่ กย่ี วข้องกับการฉายรังสเี ทคนคิ IMRT และ VMAT งานของจ�ำนวนผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล�ำคอที่ได้รับการรักษา
ดว้ ย ไดแ้ ก่ คา่ ตรวจ CBC คา่ รกั ษาภาวะแทรกซอ้ น ไดแ้ ก่ mucositis ด้วยการฉายรังสีเทคนิค IMRT ร้อยละ 12.20 เมื่อเปรียบเทียบ
และ radiation dermatitis นอกจากนนั้ ยงั รวมคา่ สาธารณปู โภคทงั้ กับจ�ำนวนผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสีท้ังหมด สัดส่วน
คา่ ไฟฟ้า (คา่ ไฟฟ้าของห้อง CT simulator ห้อง simulator ห้อง งานของจ�ำนวนผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและล�ำคอที่ได้รับการรักษาด้วย
planning ห้องฉายรังสี และหอ้ งตรวจ) และคา่ น้�ำประปา (สำ� หรบั การฉายรังสีเทคนิค VMAT ร้อยละ 19.41 เม่ือเปรียบเทียบกับ
การลา้ งมอื ในหอ้ งตรวจ/course นำ้� ตม้ หนา้ กาก และนำ�้ chiller) ใน จ�ำนวนผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสีทั้งหมด ระยะเวลา
สว่ นทเี่ กยี่ วขอ้ งดว้ ย โดยคา่ ไฟฟา้ นน้ั เปน็ ขอ้ มลู จากการประมาณการ เฉล่ียในการฉายรังสีด้วยเทคนิค VMAT น้อยกว่าการฉายรังสี
โดยนำ� เวลาทใี่ ชต้ อ่ ครง้ั (ชว่ั โมง) คณู ดว้ ยจำ� นวนครงั้ การใหบ้ รกิ ารตอ่ ด้วยเทคนิค IMRT โดยการฉายรังสีด้วยเทคนิค VMAT ใช้เวลา
เดอื น เปน็ ปริมาณไฟฟา้ ทีใ่ ช้ตอ่ เดือน (กโิ ลวตั ต์ช่วั โมง) แล้วคณู ดว้ ย เฉลย่ี เทา่ กบั 16.7 นาท/ี ครัง้ ส่วนการฉายรังสีดว้ ยเทคนคิ IMRT
อัตราค่าไฟฟ้าที่แต่ละหน่วยงานก�ำหนด และค่าน�้ำเป็นข้อมูลจาก ใชเ้ วลาเฉล่ยี เทา่ กบั 20.9 นาท/ี ครง้ั
การประมาณการเชน่ เดียวกนั โดยน�ำปรมิ าณน�ำ้ ตอ่ ครง้ั (ลิตร) คณู
ด้วยจ�ำนวนคร้งั การให้บรกิ ารต่อเดอื น เปน็ ปรมิ าณน้ำ� ทีใ่ ช้ตอ่ เดือน
ปีท ี่ 45 ฉบบั ที ่ 4 ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 77
ตารางท่ี 1 บุคลากรทางการแพทยท์ ีเ่ ก่ียวข้องกบั การฉายรังสีด้วยเทคนคิ IMRT และ VMAT
ประเภทบุคลากร จ�ำนวน (คน) ร้อยละ
แพทยร์ งั สรี กั ษา 3 5.17
นักฟสิ กิ สก์ ารแพทย์ 9 15.52
นกั รงั สีการแพทย์ 15 25.86
พนกั งานการแพทยแ์ ละรังสีเทคนิค 13 22.41
พยาบาล 11 18.97
ผู้ชว่ ยพยาบาล 7 12.07
รวม 58 100.00
ตารางที่ 2 ต้นทนุ การฉายรังสีด้วยเทคนคิ IMRT และ VMAT IMRT VMAT
66 105
ตน้ ทนุ (12.20%) (19.41%)
ผูป้ ่วยมะเร็งศรี ษะและลำ� คอทใ่ี ช้เทคนิคน้ี (ราย) 20.9 16.7
(สัดส่วนของการใชง้ าน) 43,788.04 89,310.55
ระยะเวลาเฉลยี่ ในการฉายรังสี (นาท)ี 13,740.05 12,605.97
ต้นทนุ คงท่ี (บาท/ Course) 57,528.09 101,916.52
ตน้ ทุนผนั แปร (บาท/ Course) 151,150.00 151,150.00
ตน้ ทุนตอ่ หนว่ ย (บาท/ Course) 47.03 148.17
ราคาเรยี กเกบ็ (บาท/ Course)
จุดคุ้มทุน (Course/ ปี)
รูปที่ 1 จดุ คมุ้ ทนุ ของการฉายรงั สีดว้ ยเทคนคิ IMRT
78 | วารสารกรมการแพทย์
รูปท่ี 2 จุดค้มุ ทนุ ของการฉายรงั สีด้วยเทคนคิ VMAT
วจิ ารณ์ ตน้ ทนุ ของการฉายรงั สีดว้ ยเทคนคิ IMRT 57,528.09 บาท
ต้นทุนต่อหน่วยของการฉายรังสีด้วยเทคนิค IMRT ใน ต่อคอร์ส ในโรงพยาบาลมะเรง็ ลพบุรตี ำ่� กว่าตน้ ทนุ ของการฉายรังสี
ด้วยเทคนิค IMRT จากการศึกษาของ Yong4 เรื่อง การประเมิน
โรงพยาบาลมะเร็งลพบุรีมีมูลค่าเฉล่ียเท่ากับ 57,528.09 บาทต่อ ต้นทุนในการฉายรังสีด้วยเทคนิค IMRT กับ 3-dimentional
คอร์ส ซึ่งนอ้ ยกวา่ เทคนิค VMAT มลู คา่ เฉลยี่ เท่ากับ 101,916.52 conformal radiotherapy (3D CRT) ในออนตารโิ อ ซ่ึงมีต้นทุน
บาทต่อคอร์ส โดยต้นทุนต่อหน่วยจะเพ่ิมขึ้นตามราคาค่าเคร่ือง 299,545.56 บาทตอ่ คอรส์ (อตั ราแลกเปลีย่ น 1 ดอลลารแ์ คนาดา
ฉายรังสีรวมกับค่าบ�ำรุงรักษา อย่างไรก็ตามต้นทุนต่อหน่วยจะ = 23.34 บาท) เน่ืองจากโรงพยาบาลมะเร็งลพบุรีมีต้นทุนค่าแรง
ลดลงเม่ือจ�ำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังน้ันเพ่ือให้ต้นทุนต่อหน่วยลดลง ตน้ ทนุ ค่าลงทุน และต้นทุนคา่ วสั ดุ ทต่ี �ำ่ กวา่ ตน้ ทุนของการฉายรงั สี
ควรพิจารณาราคาค่าเครอ่ื งฉายรังสรี วมกบั คา่ บ�ำรุงรักษา และเพิ่ม ดว้ ยเทคนิค IMRT
จำ� นวนการใช้งานในผู้ป่วย
ต้นทุนของการฉายรังสีด้วยเทคนิค VMAT 101,916.52
จากการวเิ คราะหต์ น้ ทนุ ตอ่ หนว่ ยกบั ราคาทเี่ รยี กเกบ็ ไดจ้ าก บาทต่อคอร์ส ในโรงพยาบาลมะเร็งลพบุรีสูงกว่าต้นทุนของการ
กองทนุ หรอื ต้นสงั กดั ของผปู้ ว่ ย จากการฉายรงั สดี ้วยเทคนิค IMRT ฉายรังสีด้วยเทคนิค VMAT จากการศึกษาของ Perrier 5 ศึกษา
และ VMAT พบว่าการฉายรงั สดี ้วยเทคนิค IMRT มตี น้ ทนุ ตอ่ หน่วย เรอื่ ง การวเิ คราะหต์ น้ ทนุ รงั สรี กั ษาแบบซบั ซอ้ นสาํ หรบั ผปู้ ว่ ยมะเรง็
เฉลย่ี เท่ากับ 57,528.09 บาทต่อคอรส์ ในขณะท่กี ารฉายรังสีด้วย ศรี ษะและลาํ คอ ซง่ึ มตี ้นทนุ 53,699.20-87,053.60 บาทตอ่ คอรส์
เทคนิค VMAT มตี ้นทนุ ต่อหนว่ ยเฉล่ียเท่ากบั 101,916.52 บาทต่อ (อตั ราแลกเปล่ียน 1 ยโู ร = 34.60 บาท) เนื่องจากการศกึ ษาของ
คอรส์ และราคาทเี่ รยี กเกบ็ ไดเ้ ฉลย่ี ทง้ั เทคนคิ IMRT และ VMAT เทา่ Perrier5 คดิ ตน้ ทนุ เฉพาะในสว่ นของการวางแผนการรกั ษาและการ
กัน คอื 151,150.00 บาทต่อคอรส์ ซ่งึ พบว่าตน้ ทุนของการฉายรังสี ฉายรังสีเท่านั้น ไม่ได้คิดต้นทุนรวมท้ังหมด ซึ่งต้องประกอบด้วย
ดว้ ยเทคนคิ IMRT ตำ่� กวา่ VMAT เนอ่ื งจากเครอื่ งทสี่ ามารถฉายดว้ ย ตน้ ทนุ คา่ แรง ต้นทนุ คา่ ลงทนุ และต้นทนุ ค่าวสั ดุ จึงทำ� ใหก้ ารฉาย
เทคนคิ VMAT ได้ มตี ้นทนุ คา่ ลงทนุ โดยเฉพาะตน้ ทุนคา่ เรอื่ งฉาย รังสีดว้ ยเทคนิค VMAT ของโรงพยาบาลมะเรง็ ลพบรุ ีสูงกว่าต้นทนุ
รงั สีและบำ� รงุ รักษาสงู กวา่ การฉายรังสดี ้วยเทคนิค IMRT ในขณะท่ี จากการศกึ ษาของ Perrier5
ราคาท่เี รยี กเกบ็ ไดเ้ ทา่ กนั
การวิเคราะห์ต้นทุนต่อหน่วยและจุดคุ้มทุนจากการศึกษา
จุดคุ้มทุนของการฉายรังสีด้วยเทคนิค IMRT โดยคิดตาม นเ้ี ปน็ การเกบ็ ขอ้ มลู และคำ� นวณจากการฉายรงั สผี ปู้ ว่ ยมะเรง็ ศรี ษะ
สดั สว่ นการใชง้ านจรงิ มคี า่ เฉลย่ี เทา่ กบั 47.03 คอรส์ ตอ่ ปี ซง่ึ มคี วาม และล�ำคอเท่านั้น แต่ในการใช้งานของเคร่ืองฉายรังสีมีการใช้ฉาย
สัมพันธ์กับต้นทุนทางตรง กล่าวคือหากมีต้นทุนทางตรงสูงจะมีจุด รงั สใี นหลายเทคนคิ ทำ� ใหก้ ารวเิ คราะหต์ น้ ทนุ ตอ่ หนว่ ยและจดุ คมุ้ ทนุ
คมุ้ ทนุ สงู ขึ้นตามไปดว้ ย อาจจะมคี วามคลาดเคลอื่ นสูง
จดุ คุ้มทนุ ของการฉายรังสีด้วยเทคนิค VMAT พบว่าสูงกวา่
เทคนคิ IMRT โดยคิดตามสดั ส่วนการใช้งานจริง มีค่าเฉล่ียเท่ากับ
148.17 คอร์สต่อปี ซึ่งมีความสัมพันธ์กับค่าลงทุนต่อปีเช่นเดียว
กบั เทคนิค IMRT
ปีที่ 45 ฉบบั ท่ ี 4 ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 79
สรุป จดุ คมุ้ ทนุ ของการฉายรงั สดี ว้ ยเทคนคิ IMRT โดยคดิ ตามสดั สว่ นการ
การฉายรังสีด้วยเทคนิค IMRT มีต้นทุนต่อหน่วยเฉลี่ย ใชง้ านจริง มีคา่ เฉลีย่ เท่ากับ 47.03 คอรส์ ต่อปี จดุ คมุ้ ทนุ ของการ
ฉายรังสดี ้วยเทคนคิ VMAT โดยคดิ ตามสดั ส่วนการใช้งานจรงิ มคี า่
เทา่ กบั 57,528.09 บาทตอ่ คอรส์ ในขณะทก่ี ารฉายรงั สดี ว้ ยเทคนคิ เฉลยี่ เท่ากับ 148.17 คอรส์ ตอ่ ปี
VMAT มีต้นทุนต่อหน่วยเฉลี่ยเท่ากับ 101,916.52 บาทต่อคอร์ส
References 5. Perrier L, Morelle M, Pommier P, Boisselier P, Coche-Dequeant
1. Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT [Internet]. B, Gallocher O, et al. Cost Analysis of Complex Radiation
Therapy for Patients With Head and Neck Cancer. Int J Radiat
[cited 2018 Jun 8]. Available at: https://www.chulacancer. Oncol2016;95:654–62.
net/education-inner.php?id=393
2. Cancer treatment: Irradiated VMAT technique, Bumrungrad 6. Chonsani K, Attasit S, Nirin K, Narong C, Surin U, Pichet U, et
Hospital [Internet]. [cited 2017 Dec 2]. Available at: https:// al. Unit Cost and Break–Even Point of the Intensity Modulated
www.bumrungrad.com/th/horizon-cancer-treatment-cen- Radiotherapy and the Volumetric Modulated Arc Therapy for
ter-chemotherapy-bangkok-thailand/procedures/vmat Head and Neck Cancer Treatment. Nonthaburi: Institute of
3. Volumetric Modulated Radiation Therapy (VMAT), King Medical Research and Technology Assessment; 2018.
Chulalongkorn Memorial Hospital, Radiation Oncology
[Internet]. [cited 2017 Dec 2]. Available at: https://www.
chulacancer.net/services-list-page.php?id=441
4. Yong JH, McGowan T, Redmond-Misner R, Beca J, Warde P,
Gutierrez E, et al. Estimating the costs of intensity-modulated
and 3-dimensional conformal radiotherapy in Ontario. Curr
Oncol 2016; 23:228–38.
80 | วารสารกรมการแพทย์
นพิ นธ์ต้นฉบับ
การพัฒนาระบบการฟ้ นื ฟูสมรรถภาพของผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนโดย
ครอบครัวอุปถมั ภ์
นภสั สรณ์ รังสเิ วโรจน์ พย.บ.*, ดาราวรรณ ต๊ะปินตา พย.ด.**, ขวัญชนก เตจะ๊ ฟอง พย.บ.*,
รุ่งทวิ า ใจจา พย.บ.*
*โรงพยาบาลธญั ญารักษเ์ ชยี งใหม่ อ�ำเภอแมร่ มิ จงั หวัดเชียงใหม่ 50180
**คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชยี งใหม่ อ�ำเภอเมือง จงั หวดั เชียงใหม่ 50200
Abstract : The Development of Rehabilitation System for
Methamphetamine Abuser: The Foster Families Model
Napatsorn Rungsiwaroj, B.N.S.*, Darawan Thapinta, Ph.D.**,
Kuanchanok Tejafong, B.N.S.*, Rungtiwa Jaija, B.N.S.*
*Thanyarak Chiangmai Hospital, Maerim, Chiangmai, 50180
**Faculty of Nursing, Chiangmai University, Mueang Chiangmai,
Chiangmai, 50200
(E-mail:[email protected])
(Received: March 5, 2019; Revised: December 16, 2019; Accepted: June 16, 2020)
Background: Relapse after recovery period is still be the problem of methamphetamine abusers. The foster
family model is one of the model for relapse prevention among methamphetamine abusers. Methamphetamine
abusers will be fostered by volunteer family to be the family members and learn how to live in real community and
prepare themselves before rejoining with their own societies without substance use. Objectives: 1) developing of
rehabilitation system based on the family foster model for relapse prevention among methamphetamine abusers,
2) study different of mean scores of caring skills of foster family and self-care of methamphetamine abusers
between before and after implement the rehabilitation system that develop by researcher team 3) study relapse
rate of subjects after 1-month and 3-month finishing rehabilitation system and4) study satisfaction of subjects
finishing rehabilitation system. Method: This study was a research and development study. There process of system
development were 1) systems investigation, 2) systems analysis, 3) system design, 4) systems implementation and
5) systems maintenance and review. Participants consisted of 15 committees of villages, 20 members of foster
families, 28 methamphetamine abusers, 10 real family members of methamphetamine abusers and 16 staffs of
Thanyarak ChiangMai Hospital. Instruments used in this study were 1) semi-structured questions for group discussion,
2) meeting records and group discussion records, 3) questionnaire for caring methamphetamine abusers by foster families,
4) questionnaire for self-care of methamphetamine abusers, 5) self-care survey by patients and official government
aftercare form for methamphetamine use disorder treatment 6) semi-structured interview for satisfaction of foster
families who used rehabilitation system for relapse prevention. Data was analyzed by content analysis and Wilcoxon
Sign-Rank test. Results: The rehabilitation system for relapse prevention among methamphetamine abusers, the family
foster model was developed. The new system was structured and role of participants was identified. Mean scores
of skills on caring methamphetamine abusers by foster families and mean score of self-care of methamphetamine
abusers was significantly different between before and after finishing new system implementation (p<.05). Only 11
form 16 methamphetamine abusers can follow for relapse rate, 7 have no relapse at 1-month follow-up, and 10
have no relapse at 3-month follow-up. System users were satisfied with the new system and reported of helpful,
structured and role of participants was identified clearly. Conclusion: The rehabilitation system for relapse prevention
among methamphetamine abusers, the family foster model is helpful and can possibly integrate in the health system
ปที ่ ี 45 ฉบับที ่ 4 ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 81
as an optional relapse prevention for methamphetamine บญุ ธรรมท้งั หมดจ�ำนวน 16 คน ตดิ ตามผลได้ 11 คน การติดตาม
abusers especially in compulsory treatment for substance ผล 1 เดอื นหลังด�ำเนินการตามระบบพบว่า ไมเ่ สพซ�ำ้ จำ� นวน 7 คน
abuse system in Thailand. และการติดตามผล 3 เดือนหลังด�ำเนนิ การตามระบบ พบว่าไมเ่ สพ
ซ้ำ� จำ� นวน 10 คน ผทู้ ่ีเก่ยี วข้องในระบบมีความพงึ พอใจ ระบบทไี่ ด้
Keywords: System development, Foster families, มีประโยชน์ โครงสร้างและบทบาทของผู้ท่ีเก่ียวข้องมีความชัดเจน
Methamphetamine abusers, Rehabilitation system สรปุ : การปรบั ระบบใหมท่ ำ� ใหเ้ กดิ ประโยชนแ์ ละเปน็ ทางเลอื กหนงึ่
บทคดั ย่อ ในการป้องกันการกลับไปเสพซ้�ำของผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนใน
ระบบบงั คบั บ�ำบดั ในประเทศไทย
ภมู หิ ลงั : ปญั หาการกลบั ไปเสพซำ้� หลงั จากการเขา้ รบั การฟน้ื ฟู
สมรรถภาพยังคงเป็นปัญหาส�ำคัญของผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีน ค�ำส�ำคัญ: การพัฒนาระบบ ครอบครัวอุปถัมภ์ ผู้เสพติด
รปู แบบการฟน้ื ฟสู มรรถภาพผเู้ สพตดิ เมทแอมเฟตามนี โดยครอบครวั เมทแอมเฟตามนี ระบบการฟ้นื ฟูสมรรถภาพ
อุปถัมภ์นั้นเป็นการป้องกันการกลับไปเสพซ�้ำอีกรูปแบบหน่ึง โดย บทนำ�
ผเู้ สพตดิ เมทแอมเฟตามนี ไดร้ บั การสนบั สนนุ จากครอบครวั อปุ ถมั ภ์
เพ่ือให้ผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนเกิดการเรียนรู้ในการใช้ชีวิตใน ยาเสพติดเป็นปัญหาที่ส่งผลกระทบต่อความม่ันคงของ
ชุมชนและได้รับการเตรียมความพร้อมก่อนกลับเข้าสู่สังคมโดยไม่ ประเทศทง้ั ทางดา้ นเศรษฐกจิ สงั คม การเมอื งและคณุ ภาพประชากร
ใช้ยาเสพติด วัตถุประสงค์: 1) พัฒนาระบบการฟื้นฟูสมรรถภาพ สถานการณ์การแพร่ระบาดของยาเสพติดมีความรุนแรงมากย่ิง
ของผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนโดยครอบครัวอุปถัมภ์ 2) เปรียบ ข้ึน ศูนย์อ�ำนวยการป้องกันและปราบปรามยาเสพติด กระทรวง
เทียบคะแนนเฉลี่ยการดูแลบุตรบุญธรรมของครอบครัวอุปถัมภ์ สาธารณสุข ได้เปิดเผยข้อมูลการเฝ้าระวังปัญหายาเสพติดในปี
และคะแนนเฉลี่ยการดูแลตนเองของบุตรบุญธรรม ก่อนและหลัง 2559 ว่าอยู่ในระดับรุนแรง คาดว่าจะมีผู้เสพยาเสพติดประมาณ
ดำ� เนนิ การตามระบบ 3) ศกึ ษาการกลบั ไปเสพซำ�้ ของบตุ รบญุ ธรรม 2.7 ล้านคน1 ยาเสพติดที่มีการแพร่ระบาดมากและมีผู้เข้ารับการ
ในระยะเวลา 1 เดือน และ 3 เดอื นหลังดำ� เนินการตามระบบ และ บำ� บัดรักษามากท่ีสุดของประเทศ คอื ยาบ้า และไอซ์ ซึ่งเป็นสาร
4) ศึกษาความพงึ พอใจของผ้ทู ี่เกย่ี วขอ้ งในการใชร้ ะบบ ไดแ้ ก่ เจา้ กลุ่มเมทแอมเฟตามีน จากการติดตามหลังการรักษาพบว่าผู้เสพ
หน้าท่ีโรงพยาบาลธัญญารักษ์เชียงใหม่ ครอบครัวอุปถัมภ์ และ เมทแอมเฟตามีนมีอัตราการเลิกได้น้อยเพียงร้อยละ 69.82 ผล
บตุ รบญุ ธรรม วธิ กี าร: การวจิ ยั และพฒั นา ใช้กระบวนการพฒั นา การวิจัยประเมินผลการพัฒนาระบบการฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดแบบ
ระบบ ประกอบด้วย 5 ข้ันตอน ได้แก่ 1) การศึกษาระบบ ควบคมุ ตวั ไมเ่ ขม้ งวด พบวา่ ผลการฟน้ื ฟสู มรรถภาพผตู้ ดิ ยาเสพตดิ
2) การวเิ คราะหร์ ะบบ 3) การออกแบบระบบ 4) การใช้ระบบ และ หลงั การฟื้นฟคู รบ 120 วัน ของผเู้ ขา้ รบั การฟืน้ ฟสู มรรถภาพ พบ
5) การดูแลรักษาและการตรวจสอบระบบ กลุ่มตัวอย่างประกอบ วา่ รอ้ ยละ 81.1 ผา่ นการประเมนิ ตามเกณฑก์ ารประเมนิ พฤตกิ รรม
ด้วย ผู้น�ำชุมชนและคณะกรรมการหมู่บ้านจ�ำนวน 15 คน ระหว่างการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ติดยาเสพติดพระราชบัญญัติฟื้นฟู
ครอบครัวอุปถัมภ์จ�ำนวน 20 คน บุตรบุญธรรมจ�ำนวน 28 คน สมรรถภาพผู้ติดยาเสพติด เมื่อติดตามผู้เข้ารับการฟื้นฟูไปจนครบ
ครอบครัวจริงของบุตรบุญธรรมจ�ำนวน 10 คน และเจ้าหน้าที่ 1 ปี พบวา่ เลกิ เสพได้รอ้ ยละ 31.8 ติดตามไม่ได้ ร้อยละ 63.6 เสพ
โรงพยาบาลธัญญารักษ์เชียงใหม่จ�ำนวน 16 คน เคร่ืองมือท่ีใช้ ซำ้� ร้อยละ 2.3 ถกู จับกุมรอ้ ยละ 2.3 3
ประกอบด้วย 1) แบบสัมภาษณ์แบบก่ึงโครงสร้างในการสนทนา
กลุ่ม 2) แบบบันทึกการประชุมและแบบบันทึกการสนทนากลุ่ม ในปัจจุบันรูปแบบและวิธีการที่ช่วยลดการเสพติดซ้�ำท้ัง
3) แบบสอบถามการดูแลบุตรบุญธรรมของครอบครัวอุปถัมภ์ ในประเทศไทยและต่างประเทศ ได้มีการพัฒนาแนวคิดในการน�ำ
4) แบบสอบถามการดูแลตนเองของบุตรบุญธรรม 5) แบบ ครอบครัวมามีส่วนร่วมในการบ�ำบัดรักษา ในการช่วยแก้ไขปัญหา
รายงานการติดตามดูแลรักษาต่อเนื่อง (after care) ของระบบ และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมท่ีเป็นปัญหาในเด็กและวัยรุ่น รวมถึง
ข้อมูลการบ�ำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดของประเทศ และ ให้การสงเคราะห์เด็กเยาวชนและคนพิการ โดยอาศัยครอบครัวท่ี
6) แบบสมั ภาษณแ์ บบกงึ่ โครงสรา้ งสำ� หรบั ผเู้ กย่ี วขอ้ งในการใชร้ ะบบ อาสาสมัคร ซ่ึงเรียกได้ว่าเป็นครอบครัวอุปถัมภ์ (foster family
วิเคราะห์ข้อมูลโดยการวิเคราะห์เน้ือหาและใช้สถิติเปรียบเทียบ care)4 พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ. 2546 ให้ความหมาย
Wilcoxon Sign-Rank test ผล: ได้ระบบการฟืน้ ฟูสมรรถภาพของ ครอบครวั อปุ ถมั ภว์ า่ เปน็ ครอบครวั ทร่ี บั เดก็ ไวอ้ ปุ การะเลย้ี งดอู ยา่ ง
ผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนโดยครอบครัวอุปถัมภ์ซ่ึงการปรับระบบ บตุ ร5 สนั นบิ าตสวสั ดกิ ารเดก็ แหง่ อเมรกิ า6ใหค้ วามหมายครอบครวั
ใหมม่ กี ารกำ� หนดบทบาทหนา้ ทขี่ องผเู้ กยี่ วขอ้ งอยา่ งชดั เจน คะแนน อุปถัมภ์ไว้ว่า เป็นการอุปการะเล้ียงดูเด็กในครอบครัว ทดแทน
เฉลยี่ การดแู ลบตุ รบญุ ธรรมของครอบครวั อปุ ถมั ภ์ และคะแนนเฉลย่ี ครอบครัวท่ีแท้จริงของเด็กท่ีไม่สามารถให้การเลี้ยงดูได้ อันเนื่อง
การดูแลตนเองของบุตรบุญธรรมดีกว่าก่อนด�ำเนินการตามระบบ มาจากสาเหตุใดสาเหตหุ นง่ึ ครอบครวั อุปถัมภ์จึงทำ� หนา้ ท่ดี แู ลเด็ก
อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p < .05) การติดตามผลพบว่า บุตร เปน็ การชวั่ คราวหรอื ระยะยาวตามแตร่ ะยะเวลาทไี่ ดว้ างแผนไว้ โดย
ครอบครวั อปุ ถมั ภใ์ หก้ ารดแู ลเอาใจใสเ่ ดก็ พรอ้ มทงั้ จดั หาทรพั ยากร
82 | วารสารกรมการแพทย์
ท่ีจ�ำเป็นต่อเด็กโดยครอบครัวอุปถัมภ์จะเป็นผู้ด�ำเนินการพัฒนา จากสถานการณก์ ารแพรร่ ะบาดของยาเสพตดิ ทร่ี นุ แรงและ
สขุ ภาพของเดก็ ทง้ั ทางรา่ งกายและจติ ใจStroud7กลา่ ววา่ ครอบครวั เข้าถึงได้มากข้ึน ชุมชนมีโครงสร้างและระบบสังคม เศรษฐกิจท่ี
อุปถัมภ์เป็นบริการที่ให้การดูแลอบรมส่ังสอนเด็กเสมือนว่าเด็ก เปล่ียนแปลงไป มีแรงงานต่างดา้ วเขา้ มาทำ� งานในชุมชน ชมุ ชนรบั
เป็นสมาชิกคนหนึง่ ในครอบครัว วัฒนธรรมและค่านิยมจากสังคมชนบทเปล่ียนเป็นสังคมเมือง9 จึง
อาจเออ้ื ต่อการเขา้ ถงึ และใชส้ ารเสพติดได้งา่ ยขน้ึ ทีส่ �ำคัญทสี่ ุดจาก
ในประเทศไทย เร่ิมมีการน�ำระบบครอบครัวอุปถัมภ์และ การประชุมร่วมกับชุมชนเพ่ือประเมินงานการฟื้นฟูแบบครอบครัว
การมีส่วนร่วมของชุมชนเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้เสพติดเมท อปุ ถัมภ์ และวางแผนในการดำ� เนินโครงการ พบวา่ ระบบในชุมชน
แอมเฟตามนี มาใชโ้ ดยสำ� นกั งานประสานความรว่ มมอื ระหวา่ งไทย- ท่ีเก่ียวข้องการรูปแบบครอบครัวอุปถัมภ์และการมีส่วนร่วมของ
สหรฐั อเมรกิ า เพอื่ การวจิ ยั เกยี่ วกบั สารแอมเฟตามนี สถาบนั ชมุ ชน ชุมชน เพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนมีการ
ท้องถิ่นพัฒนาได้ร่วมกับภาคีความร่วมมือต่างๆ โดยการสนับสนุน เปล่ียนแปลง เช่น ผู้น�ำชุมชนและแกนน�ำชุมชน โรงพยาบาลส่ง
ของส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสขุ ภาพ (สสส.) โดย เสริมสุขภาพ องค์การบริหารส่วนต�ำบล เจ้าหน้าที่ต�ำรวจ ยังไม่
โรงพยาบาลธญั ญารกั ษเ์ ชยี งใหมเ่ ปน็ หนว่ ยงานทเ่ี ขา้ รว่ มโครงการนี้ เข้าใจระบบในการร่วมประสานงาน การส่งต่องานในระบบ และ
ตงั้ แตป่ ี พ.ศ. 25478 โรงพยาบาลธญั ญารกั ษเ์ ชยี งใหม่ไดศ้ กึ ษาและ การสนับสนุนในงานการฟื้นฟูแบบครอบครัวอุปถัมภ์ 10 นอกจาก
พัฒนากระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ติดยาเสพติดด้วยพลังชุมชน น้ีพบว่าคู่มือการดูแลบุตรบุญธรรมของครอบครัวอุปถัมภ์และคู่มือ
ณ บ้านแม่ฮกั พัฒนา อ�ำเภอสันทราย จงั หวดั เชียงใหม่ โดยการนำ� การดูแลตนเองของบุตรบุญธรรมมีเนื้อหาไม่สอดคล้องกับบริบท
ผู้ติดยาเสพติดเมทแอมเฟตามีนเข้ารับการบ�ำบัดฟื้นฟูสมรรถภาพ และบคุ คลในชมุ ชน รวมถงึ มรี ายละเอยี ดทมี่ เี นอื้ หาเปน็ วชิ าการมาก
ในครอบครัวอุปถัมภ์ของชุมชนท่ีเข้มแข็ง การดูแลบ�ำบัดฟื้นฟู ยากต่อความเข้าใจและยากต่อการน�ำไปใช้ นอกจากนั้นการวิจัย
สมรรถภาพผู้ติดยาเสพติดดังกล่าว ท�ำให้เห็นถึงกระบวนการ ท่ีผา่ นมาท้ัง 2 คร้ัง เป็นการศึกษาเฉพาะกระบวนการ โดยยังขาด
ช่วยเหลือผู้ติดยาเสพติด โดยใช้พลังชุมชนและภาคีความร่วมมือ การวิเคราะห์ในเชิงระบบของการด�ำเนินงาน ดังนั้น โรงพยาบาล
ต่างๆ รวมทั้งชุมชนยังได้มีการแลกเปล่ียนเรียนรู้ระหว่างชุมชน ธัญญารักษ์เชียงใหม่ซึ่งรับผิดชอบงานฟื้นฟูสมรรถภาพผู้เสพติด
ดว้ ยกนั เองจนเกดิ เปน็ เครอื ขา่ ยชมุ ชนขนึ้ มา โดยดำ� เนนิ การกบั กลมุ่ เมทแอมเฟตามีน ได้ศึกษาวิจัยครั้งนี้โดยมีวัตถุประสงค์ ดังนี้
ผู้เสพติดแอมเฟตามีนจ�ำนวน 4 รุ่น มีกลุ่มเป้าหมายจ�ำนวน 36 1) พฒั นาระบบการฟน้ื ฟสู มรรถภาพของผเู้ สพตดิ เมทแอมเฟตามนี
ราย จากการด�ำเนินงานพบว่ากลุ่มเป้าหมายที่เป็นบุตรบุญธรรม โดยครอบครัวอุปถัมภ์ 2) เปรียบเทียบคะแนนเฉลี่ยการดูแลบุตร
มกี ารปรบั เปล่ียนพฤตกิ รรม มกี ารปรบั ตัวเข้ากับชุมชนได้ดี มีความ บุญธรรมของครอบครัวอุปถัมภ์และคะแนนเฉล่ียการดูแลตนเอง
ภาคภูมิใจ ม่ันใจในตนเอง และมีความประทับใจในครอบครัว ของบตุ รบญุ ธรรม กอ่ นและหลงั ดำ� เนนิ การตามระบบ 3) ศกึ ษาการ
อุปถัมภ์และชุมชนท่ีไม่รังเกียจและให้การยอมรับ ในระหว่างการ กลับไปเสพซ้�ำของบุตรบุญธรรม ในระยะเวลา 1 เดือน และ 3
ฟื้นฟูสมรรถภาพมีการสุ่มตรวจปัสสาวะเป็นระยะพบว่าไม่มีการ เดือนหลังด�ำเนินการตามระบบ และ 4) ศึกษาความพึงพอใจของ
ใช้สารเสพติด จากประสบการณ์ของผู้เข้าร่วมโครงการบ�ำบัดและ ผทู้ เ่ี กย่ี วขอ้ งในการใชร้ ะบบ ไดแ้ ก่ เจา้ หนา้ ทโ่ี รงพยาบาลธญั ญารกั ษ์
ฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ติดยาเสพติดด้วยกระบวนการชุมชนของศูนย์ เชยี งใหม่ ครอบครัวอปุ ถมั ภ์ และบตุ รบุญธรรม
บำ� บดั รกั ษายาเสพตดิ เชยี งใหม่ กลมุ่ เปา้ หมายไดใ้ หค้ วามคดิ เหน็ ดา้ น วัตถแุ ละวธิ ีการ
ต่างๆ ประกอบด้วย 6 ด้าน ไดแ้ ก่ ดา้ นการเรียนรู้ ดา้ นความคิดเห็น
และความรู้สึก ด้านเป้าหมายและความคาดหวัง ด้านผลสัมฤทธ์ิ เป็นการศึกษาแบบวิจัยและพัฒนา (research &
และปัจจัยความส�ำเร็จ ด้านปัญหาอุปสรรค ข้อเสนอแนะและ development) โดยกลุ่มตัวอย่างประกอบด้วย ผู้นำ� ชุมชนและ
แนวทางการแกไ้ ข และดา้ นผลกระทบของโครงการซงึ่ ไดน้ ำ� ผลการ คณะกรรมการหมบู่ า้ นจำ� นวน 15 คน ครอบครวั อปุ ถมั ภจ์ ำ� นวน 20
วจิ ยั มาปรบั เปลยี่ นการดำ� เนนิ งานโดยลดระยะเวลาการบำ� บดั ฟน้ื ฟู คน บตุ รบญุ ธรรมจำ� นวน 28 คน ครอบครวั จรงิ ของบุตรบุญธรรม
จากระยะเวลา 4 เดือนเป็น 2 เดือน ซงึ่ ใหผ้ ู้ปว่ ยเข้ารับการบำ� บดั จ�ำนวน 10 คน และเจ้าหน้าท่ีโรงพยาบาลธัญญารักษ์เชียงใหม่
ในโรงพยาบาลเพื่อบ�ำบัดอาการทางคลนิ กิ ในระยะถอนพิษยา และ จ�ำนวน 16 คน ประเมนิ ผลหลังจากด�ำเนนิ การตามระบบการฟื้นฟู
เตรยี มความพรอ้ มการเขา้ ฟน้ื ฟใู นชมุ ชนเปน็ ระยะเวลา 2 เดอื น กอ่ น สมรรถภาพของผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนโดยครอบครัวอุปถัมภ์
เขา้ ฟน้ื ฟใู นชมุ ชน 2 เดอื น รวมทงั้ มกี ารขยายการดำ� เนนิ โครงการไป ใช้แบบสอบถามการดูแลบตุ รบุญธรรมของครอบครัวอุปถมั ภ์ และ
ยังชมุ ชนอน่ื คือ ชุมชนบา้ นนาหกื บา้ นสะลวงใน และบ้านกาดฮาว แบบสอบถามการดูแลตนเองของบุตรบุญธรรมที่ผู้วิจัยสร้างขึ้น
อกี จ�ำนวน 1 รุ่น และไดท้ ำ� การศกึ ษาวิจัยกระบวนการท่ีไดพ้ ัฒนา โดยประเมินก่อนและหลังส้ินสุดการด�ำเนินการตามระบบ ติดตาม
จากผลการศึกษาในปี พ.ศ. 2549 ผลการศกึ ษาพบวา่ คา่ เฉลย่ี ของ การกลบั ไปเสพซำ�้ ในระยะเวลา 1 เดอื นและ 3 เดือน โดยใช้แบบ
คะแนนทัศนคติ ความพึงพอใจ และการมีส่วนร่วมของครอบครัว ตดิ ตามผลการบ�ำบดั รกั ษาผ้ปู ว่ ยสารเสพติด (บสต.5)11 โดยการนดั
อุปถัมภ์และชุมชน แตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติและเพิ่ม ติดตามผลที่โรงพยาบาลธัญญารักษ์เชียงใหม่และโดยการโทรศัพท์
ขึน้ เม่ือเปรียบเทยี บกับก่อนเข้ารว่ มโครงการ4
ปีที ่ 45 ฉบับที ่ 4 ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 83
ในรายท่ีไม่สามารถเดินทางมาท่ีโรงพยาบาลธัญญารักษ์เชียงใหม่ ธัญญารักษเ์ ชยี งใหมส่ ัปดาหล์ ะ 2 ครง้ั รวมท้งั หมด 16 ครงั้ ไดร้ บั
ได้ การวิเคราะห์ข้อมูลสว่ นบคุ คลใช้สถติ เิ ชงิ พรรณนา หาคา่ ความถ่ี การฝกึ อาชพี โดยใช้ภูมิปญั ญาพืน้ บา้ นในชมุ ชน จำ� นวน 1 ครง้ั และ
และรอ้ ยละ ความแตกตา่ งของคะแนนเฉลยี่ กอ่ นและหลงั ดำ� เนนิ การ รว่ มกิจกรรมในชุมชนเสมือนเปน็ สมาชกิ คนหนึ่งในชมุ ชน
ตามระบบใชส้ ถติ ิ Wilcoxon signed-rank test
5. การดูแลรักษาและการตรวจสอบระบบ (systems
ขนั้ ตอนการดำ� เนินการศกึ ษา maintenance and review) ดำ� เนนิ การประเมนิ ผลการดำ� เนนิ งาน
ผู้วิจัยได้ด�ำเนินการพัฒนาระบบ โดยใช้แนวคิดการพัฒนา ของระบบอันจะน�ำไปสู่การปรับปรุงแก้ไข และพัฒนาให้ระบบ
ระบบ มขี ้นั ตอนทง้ั หมด 5 ข้ันตอน ดงั น1้ี 2 สามารถปฏบิ ตั งิ านไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ โดยประเมนิ ผลลพั ธ์ ดงั น้ี
1. การศกึ ษาระบบ (systems investigation) ดำ� เนนิ การ
ศึกษาสถานการณ์ด้านยาเสพติดและบริบทของชุมชนเพ่ือทราบ 1. คะแนนเฉล่ียการดูแลบุตรบุญธรรมครอบครัว
ปัญหาและแนวทางในการพฒั นาระบบ กลุ่มตัวอย่าง 4 กลุ่ม ไดแ้ ก่ อุปถมั ภ์กอ่ นและหลังด�ำเนินการตามระบบ
1) ผู้น�ำชุมชนและคณะกรรมการหมู่บ้าน 2) ครอบครัวอุปถัมภ์
3) บุตรบุญธรรมทเ่ี คยเข้าร่วมโครงการ และ 4) ครอบครวั จรงิ ของ 2. คะแนนเฉลี่ยการดแู ลตนเองของบตุ รบญุ ธรรมก่อน
บุตรบญุ ธรรมทีเ่ คยร่วมโครงการ ไดเ้ ขา้ รว่ มสะท้อนปญั หาอปุ สรรค และหลังดำ� เนนิ การตามระบบ
และมุมมองท่ตี ้องการใหเ้ กดิ การปรับเปลีย่ น ด้วยกระบวนการวจิ ยั
เชงิ คณุ ภาพ ผา่ นการสมั ภาษณแ์ บบเจาะลกึ (in-depth interview) 3. การกลบั ไปเสพซำ�้ ของบตุ รบญุ ธรรม หลงั ดำ� เนนิ การ
และการสนทนากลมุ่ (focus group) โดยใชแ้ บบสมั ภาษณช์ นดิ กงึ่ มี ตามระบบ 1 เดอื นและ 3 เดือน
โครงสรา้ ง (semi-structured interview)
2. การวิเคราะหร์ ะบบ (systems analysis) ทมี วิจยั นำ� ผล 4. ความพงึ พอใจของผทู้ เี่ กยี่ วขอ้ งในการใชร้ ะบบ ไดแ้ ก่
การศึกษาระบบ (ข้ันตอนท่ี 1) รวบรวม วิเคราะห์ข้อมูลที่ได้จาก เจ้าหนา้ ทีโ่ รงพยาบาลธัญญารกั ษเ์ ชียงใหม่ ครอบครวั อปุ ถัมภ์ และ
การสนทนากลุ่ม ท�ำความเข้าใจข้อมลู อภปิ รายรว่ มกัน และท�ำการ บุตรบุญธรรมหลงั จากการดำ� เนินงานตามระบบ
วเิ คราะหเ์ นอื้ หา มาวเิ คราะหก์ ารดำ� เนนิ งานของระบบแตล่ ะขนั้ ตอน ผล
เพอ่ื เปน็ ขอ้ มลู พน้ื ฐานในการพฒั นาระบบการฟน้ื ฟสู มรรถภาพของ
ผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนโดยครอบครวั อปุ ถัมภ์ ขอ้ มลู สว่ นบุคคลของกลุม่ ตัวอย่าง 4 กลมุ่ ได้แก่ 1) ผ้นู ำ�
3. การออกแบบระบบ (systems design) เพอ่ื นำ� ขอ้ มลู จาก ชุมชนและคณะกรรมการหมู่บ้านจ�ำนวน 15 คน ส่วนใหญ่มีอายุ
การวเิ คราะหท์ ไี่ ด้ มาพฒั นาระบบการฟน้ื ฟสู มรรถภาพของผเู้ สพตดิ ระหว่าง 50 - 60 ปี 2) ครอบครัวอุปถัมภ์จ�ำนวน 20 คน ส่วน
เมทแอมเฟตามีนโดยครอบครัวอุปถัมภ์ โดยทีมวิจัยจัดประชุมเชิง ใหญ่มีอายุระหว่าง 50 - 60 ปี 3) บุตรบุญธรรมจ�ำนวน 28 คน
ปฏบิ ตั กิ ารและรว่ มกนั อภปิ ราย ผลทไี่ ด้ คอื ระบบใหมแ่ ละคมู่ อื การ ส่วนใหญ่มีอายุระหว่าง 20 - 30 ปี และ 4) ครอบครัวจริงของ
ดูแลบุตรบุญธรรมของครอบครัวอุปถัมภ์และคู่มือการดูแลตนเอง บตุ รบุญธรรมจำ� นวน 10 คน สว่ นใหญ่มีอายุระหวา่ ง 40 - 50 ปี
ของบุตรบุญธรรมท่มี คี วามเหมาะสมในการนำ� ไปใช้ ผลการศกึ ษาพบวา่
4. การใช้ระบบ (systems implementation) ด�ำเนินการ 1. ระบบการฟ้นื ฟสู มรรถภาพของผูเ้ สพติดเมทแอมเฟตามีนโดย
ทดลองประสิทธิผลของระบบใหม่ กลุ่มตัวอย่าง 2 กลุ่ม ได้แก่ ครอบครัวอปุ ถัมภ์
1) ครอบครวั อุปถมั ภ์ และ 2) บุตรบุญธรรม ข้ันตอนนีเ้ ป็นการนำ�
ผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีน ท่ีผ่านการคัดเลือกตามเกณฑ์ท่ีก�ำหนด ผลการศึกษาได้ระบบใหม่ในการฟื้นฟูสมรรถภาพของ
เข้ารับการฟื้นฟูสมรรถภาพในชุมชน โดยเป็นบุตรบุญธรรมของ ผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนโดยครอบครัวอุปถัมภ์ที่เหมาะสมกับ
ครอบครัวอปุ ถมั ภ์และเขา้ ไปอาศัยในชมุ ชนเปน็ ระยะเวลา 2 เดือน บริบทของชุมชน ซึ่งระบบใหม่ที่ได้มีการก�ำหนดบทบาทหน้าท่ี
และครอบครัวอุปถัมภ์ได้รับการเตรียมความพร้อมในการดูแลบุตร ของแต่ละภาคส่วน ได้แก่ ครอบครัวอุปถัมภ์ ชุมชน ครอบครัว
บุญธรรม ซึ่งเป็นผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนและปฏิบัติตามคู่มือ จริง ทีมผู้ให้การบ�ำบัด ผู้บริหารโรงพยาบาล ทีมสนับสนุนของ
การดูแลบุตรบุญธรรมของครอบครัวอุปถัมภ์ บุตรบุญธรรมจะได้ โรงพยาบาลธัญญารักษ์เชียงใหม่ หน่วยงานภาคีเครือข่าย ให้มี
รับการฟื้นฟูสมรรถภาพ เรียนรู้และฝึกทักษะท่ีจ�ำเป็นเก่ียวกับการ ความชัดเจน ครอบคลุม มีคุณภาพและประสิทธิภาพมากข้ึน มี
ปรับเปล่ียนพฤติกรรมในการเลิกเสพเมทแอมเฟตามีน ด้วยการ การก�ำหนดข้ันตอนการด�ำเนินงาน มีการประชุมชี้แจงท�ำความ
เรยี นรวู้ ถิ ชี วี ติ จากครอบครวั อปุ ถมั ภ์ และกระบวนการชมุ ชนเขม้ แขง็ เขา้ ใจกบั ผูท้ ่เี กย่ี วขอ้ งและปฏิบตั ติ ามขั้นตอน มกี ารประเมนิ ผลการ
ร่วมกับกิจกรรมกลุ่มจิตสังคมบ�ำบัด (matrix program) และ ด�ำเนินงานเป็นระยะ และมีการบริหารจัดการความเส่ียงโดยการ
รปู แบบชมุ ชนบำ� บดั (therapeutic community) โดยบตุ รบญุ ธรรม มีส่วนร่วมของทุกฝ่าย และมีการประสานงาน การส่ือสารระหว่าง
เขา้ รว่ มกจิ กรรมกลมุ่ จติ สงั คมบำ� บดั จากเจา้ หนา้ ทข่ี องโรงพยาบาล องคก์ ร การให้การสนบั สนนุ ของแตล่ ะองค์กร สามารถดำ� เนนิ ไปได้
อยา่ งต่อเนือ่ ง รวมถึงมีการทบทวนกระบวนการบำ� บัดทีใ่ ชใ้ นระบบ
คอื การทำ� กลมุ่ จติ สงั คมบำ� บดั (matrix program) ทมี่ กี ารปรบั ปรงุ
คู่มือ ให้เข้าใจง่ายและทันสมัย การทบทวนและปรับกระบวนการ
ปรับเปล่ียนพฤติกรรมของบุตรบุญธรรมโดยใช้กระบวนการชุมชน
บ�ำบัด (therapeutic community) ให้เหมาะสมกับบริบทและ
84 | วารสารกรมการแพทย์
วฒั นธรรมของชุมชน โดยใหค้ รอบครัวอปุ ถมั ภ์ ตัวแทนชุมชน และ และไม่ใช้ยาเสพติด ซึ่งเปิดโอกาสให้บุตรบุญธรรมได้เป็นส่วนหนึ่ง
บตุ รบญุ ธรรมไดร้ ว่ มกนั กำ� หนดกฎระเบยี บ และแนวทางการปฏบิ ตั ิ ของชุมชน เข้าร่วมในกจิ กรรมของชุมชน เช่นงานบุญ งานศพ และ
ตวั ของบตุ รบญุ ธรรม และแนวทางทคี่ รอบครวั อปุ ถมั ภใ์ ชใ้ นการดแู ล งานร่ืนเริงของชุมชน เพื่อให้บุตรบุญธรรม รู้สึกภาคภูมิใจและได้
บุตรบญุ ธรรมโดยบรรจุในค่มู อื ของครอบครวั อุปถัมภ์ และคมู่ ือการ เรยี นรู้ เพือ่ นำ� ไปประยกุ ต์ใชใ้ นชีวติ ประจำ� วัน สามารถเรยี นรู้ ปรับ
ปฏิบัติตัวของบุตรบุญธรรม รวมทั้งกระบวนการชุมชนเข้มแข็งที่ ตัวเพ่ือเข้าสู่สังสม และสามารถด�ำเนินชีวิตต่อไปโดยไม่พึ่งพายา
ปลอดยาเสพติดและวิถีชีวิตของครอบครัวอุปถัมภ์ท่ีเป็นแบบอย่าง เสพติด (ภาพท่ี 1)
ภาพที่ 1 ระบบการฟ้นื ฟสู มรรถภาพของผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนโดยครอบครัวอุปถมั ภ์
2. การทดลองประสทิ ธิผลของระบบใหมแ่ ละประเมนิ ผลลพั ธ์ ได้ ผลการศึกษาพบว่า คะแนนเฉล่ียการดูแลบุตรบุญธรรม
ผลดงั ตอ่ ไปน้ี ของครอบครัวอุปถัมภ์และคะแนนเฉลี่ยการดูแลตนเองของบุตร
บุญธรรม ก่อนและหลังด�ำเนินการตามระบบมีความแตกต่างกัน
2.1 การเปรยี บเทยี บคะแนนเฉลี่ยการดูแลบุตรบุญธรรม อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติท่ี .05 และคะแนนเฉล่ียหลังด�ำเนินการ
ของครอบครวั อปุ ถัมภ์ และคะแนนเฉลย่ี การดูแลตนเองของบุตร ตามระบบเพิ่มขน้ึ ก่อนดำ� เนนิ การตามระบบ ดงั น้ี
บญุ ธรรม ก่อนและหลงั ด�ำเนนิ การตามระบบ
ปีท ี่ 45 ฉบับที ่ 4 ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 85
ตารางท่ี 1 คะแนนเฉลี่ยการดูแลบุตรบุญธรรมของครอบครัวอุปถัมภ์ และการเปรียบเทียบคะแนนเฉลี่ยการดูแลบุตรบุญธรรมของ
ครอบครัวอุปถมั ภ์กอ่ นและหลงั ด�ำเนินการตามระบบ โดยใช้สถิติ Wilcoxon signed-rank test
การดูแลบตุ รบญุ ธรรม ก่อน การดูแลบุตรบุญธรรม SD p-value*
(n = 8) mean หลงั 0.01 .011
2.80
คะแนนเฉล่ียรวม SD mean
* Wilcoxon signed-rank test 0.15 2.99
จากตารางท่ี 1 พบว่า ก่อนการเข้าร่วมด�ำเนินการตาม แจกแจงไม่เปน็ แบบปกติ จึงเลือกใชส้ ถติ ิ Wilcoxon signed-rank
ระบบ คะแนนการดูแลบุตรบุญธรรมของครอบครัวอุปถัมภ์ รวม test ทดสอบความแตกต่างของกลุ่มตัวอย่างท่ีไมเ่ ปน็ อิสระตอ่ กนั
เฉลี่ยเท่ากับ 2.80 (SD = 0.15) และภายหลังเข้าร่วมด�ำเนินการ การเปรียบเทียบคะแนนเฉล่ียการดูแลบุตรบุญธรรมของ
ตามระบบ คะแนนการดแู ลบตุ รบญุ ธรรมของครอบครวั อปุ ถมั ภ์ รวม ครอบครัวอุปถัมภ์ก่อนและหลังด�ำเนินการตามระบบ พบว่า ภาย
เฉลี่ยเท่ากบั 2.99 (SD = 0.01) หลังด�ำเนินการตามระบบ คะแนนเฉล่ียการดูแลบุตรบุญธรรมของ
การวจิ ยั ครง้ั นมี้ กี ลมุ่ ตวั อยา่ งทง้ั หมด 8 คน ในการวเิ คราะห์ ครอบครวั อปุ ถมั ภด์ กี วา่ กอ่ นดำ� เนนิ การตามระบบ อยา่ งมนี ยั สำ� คญั
เปรียบเทียบก่อนและหลังด�ำเนินการตามระบบ พบว่าข้อมูลมีการ ทางสถติ ิ (p<.05)
ตารางที่ 2 คะแนนเฉลยี่ การดแู ลตนเองของบตุ รบญุ ธรรม แสดงการเปรยี บเทยี บคะแนนเฉลย่ี การดแู ลตนเองของบตุ รบญุ ธรรมกอ่ นและ
หลังดำ� เนินการตามระบบ ทดลองโดยใช้สถิติ Wilcoxon signed-rank test
การดูแลตนเอง การดูแลตนเอง p-value*
(n = 16) .015
mean กอ่ น mean หลงั
SD 2.83 SD
คะแนนเฉล่ียรวม 2.65 0.21 0.22
* Wilcoxon signed-rank test
จากตารางท่ี 2 พบวา่ กอ่ นการดำ� เนนิ การตามระบบ คะแนน พบว่า การเปรียบเทียบคะแนนการดูแลตนเองของบุตรบุญธรรม
การดูแลตนเองของบุตรบุญธรรม รวมเฉล่ียเท่ากับ 2.65 (SD = ก่อนและหลังด�ำเนินการตามระบบ พบว่า ภายหลังด�ำเนินการ
0.21) และภายหลงั ดำ� เนนิ การตามระบบ คะแนนการดแู ลตนเองของ ตามระบบ คะแนนเฉลย่ี การดแู ลตนเองของบตุ รบญุ ธรรมดกี วา่ กอ่ น
บุตรบุญธรรม รวมเฉล่ียเทา่ กบั 2.83 (SD = 0.22) ดำ� เนินการตามระบบ อย่างมีนยั สำ� คัญทางสถติ ิ (p<.05)
การวจิ ยั ครัง้ นมี้ กี ลุ่มตวั อยา่ งทง้ั หมด 16 คน ซ่ึงข้อมูลมีการ 2.2 การกลบั ไปเสพซ�ำ้ ของบุตรบุญธรรม
แจกแจงไมเ่ ปน็ แบบปกติ จงึ เลือกใชส้ ถิติ Wilcoxon signed- rank หลงั จากดำ� เนนิ การตามระบบ 1 เดือนและ 3 เดือน ผลการ
test ทดสอบความแตกต่างของกลุ่มตัวอย่างท่ีไม่เป็นอิสระต่อกัน ตดิ ตามผลการกลับไปเสพซำ�้ ของบุตรบญุ ธรรม มดี ังต่อไปนี้
ตารางที่ 3 ผลการติดตามผลบุญธรรม 1 เดือนและ 3 เดือน หลงั ด�ำเนินการตามระบบ (n = 16)
ระยะการตดิ ตามผล ติดตามไม่ได้ ตดิ ตามได้ ไมเ่ สพซ้�ำ เสพซำ้�
จำ�นวน (รอ้ ยละ) จำ�นวน (รอ้ ยละ) จำ�นวน (ร้อยละ) จำ�นวน (รอ้ ยละ)
1 เดอื น
3 เดอื น 5 (31.25) 11 (68.75) 7 (63.67) 4 (36.36)
5 (31.25) 11 (68.75) 10 (90.91) 1 (9.09)
86 | วารสารกรมการแพทย์
จากตารางท่ี 3 พบวา่ ผลการตดิ ตาม 1 เดอื น พบว่า จาก 2.3.4 ทีม
บุตรบุญธรรมทง้ั หมดจำ� นวน 16 คน สามารถติดตามได้จำ� นวน 11 ทีมวิจัยมีการประสานงานชี้แจงแจ้งก�ำหนดการต่างๆ ที่
คน (รอ้ ยละ 68.75) และในจ�ำนวนที่ติดตามได้ ไม่เสพซำ�้ จำ� นวน 7 ชดั เจน รวมทงั้ เปดิ โอกาสใหท้ มี พยาบาลและสหวชิ าชพี ไดร้ ว่ มแสดง
คน (รอ้ ยละ 63.67) เสพซ้�ำจ�ำนวน 4 คน (รอ้ ยละ 36.36) ความคดิ เหน็ เกยี่ วกบั การประเมนิ และการฟน้ื ฟสู มรรถภาพผเู้ สพตดิ
เมทแอมเฟตามีน และมีการสื่อสารกันอย่างเป็นระยะ รวมทั้งทีม
ผลการติดตาม 3 เดือน พบว่าจากบุตรบุญธรรมท้ังหมด มีการลงพ้ืนที่อย่างต่อเนื่องเพ่ือประสานงานกับครอบครัวอุปถัมภ์
จ�ำนวน 16 คน สามารถตดิ ตามไดจ้ �ำนวน 11 คน (ร้อยละ 68.75) และชุมชนอกี ด้วย
และในจำ� นวนทต่ี ดิ ตามได้ ไมเ่ สพซำ�้ จำ� นวน 10 คน (รอ้ ยละ 90.91) 2.3.5 คูม่ อื
เสพซ�้ำจ�ำนวน 1 คน (รอ้ ยละ 9.09) คมู่ ืออ่านเขา้ ใจงา่ ย ขนาดเหมาะสมแก่การใชง้ าน คู่มือช่วย
ให้ครอบครัวอุปถัมภ์มีแนวทางการดูแลบุตรบุญธรรมและเกณฑ์
2.3 ความพึงพอใจของผู้ท่ีมีส่วนเก่ียวข้องในระบบการ การประเมินท่ีชัดเจน ท�ำให้ทีมบ�ำบัดสามารถประเมินพัฒนาการ
ฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนโดยครอบครัว ของบุตรบุญธรรมได้อย่างมีคุณภาพ คู่มือการดูแลตนเองของบุตร
อปุ ถมั ภ์ บญุ ธรรมเป็นแนวทางการดูแลตนเองของบตุ รบญุ ธรรมเป็นอย่างดี
2.3.6 ปญั หาอุปสรรค
ศึกษาความพึงพอใจของผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง ได้แก่ ครอบครวั จรงิ บางครอบครวั ยงั ไมไ่ ดม้ ารบั การอบรมหรอื ไม่
1) ครอบครวั อุปถัมภ์ จำ� นวน 12 คน 2) บุตรบญุ ธรรม จำ� นวน 16 ได้มาร่วมวางแผนการดูแลบุตรหลังจบการฟื้นฟูสมรรถภาพ ท�ำให้
คน และ 3) บุคลากรโรงพยาบาลธัญญารักษ์เชียงใหม่ท่ีเกี่ยวข้อง การดแู ลบตุ รยงั ไมเ่ หมาะสม ขาดความรูแ้ ละแนวทางการดแู ลบุตร
ได้แก่ พยาบาลวชิ าชีพ แพทย์ นกั จิตวทิ ยา และนักสังคมสงเคราะห์ ทใี่ ช้ยาเสพตดิ สง่ ผลบุตรมคี วามเสี่ยงตอ่ การกลับไปเสพซำ้� ได้
รวมเปน็ จำ� นวน 16 คน พบวา่ กล่มุ ตัวอยา่ งทง้ั หมดจ�ำนวน 3 กลุ่ม 2.3.7 ขอ้ เสนอแนะ
มีความพึงพอใจในระบบการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้เสพติด ควรมีการด�ำเนินงานตามระบบการฟื้นฟูสมรรถภาพของ
เมทแอมเฟตามนี โดยครอบครวั อปุ ถมั ภ์ แยกเปน็ ประเดน็ ตา่ งๆ ดงั น้ี ผ้เู สพตดิ เมทแอมเฟตามนี โดยครอบครวั อปุ ถัมภอ์ ย่างต่อเน่ือง และ
ขยายผลไปยังชุมชนอื่น มีการติดตามผลการกลับไปเสพซ้�ำและ
2.3.1 ประโยชนท์ ีไ่ ดร้ ับ คุณภาพชีวติ ในระยะยาว ควรมีการเนน้ ย้�ำใหค้ รอบครวั จรงิ เข้ารว่ ม
ทำ� ใหไ้ ดร้ ปู แบบในการฟน้ื ฟสู มรรถภาพผตู้ ดิ เมทแอมเฟตามนี กิจกรรมมากขนึ้
อกี รปู แบบหนงึ่ การดำ� เนนิ การตามระบบน้ี ทำ� ใหค้ รอบครวั อปุ ถมั ภ์ วจิ ารณ์
เข้าใจวตั ถุประสงค์ กระบวนการ และบทบาทหนา้ ท่ชี ดั เจนมากขนึ้ การศึกษาคร้ังนี้ท�ำให้ได้ระบบใหม่ของระบบการฟื้นฟู
มีค่มู ือการดแู ลบตุ รบญุ ธรรมทช่ี ดั เจนและเขา้ ใจงา่ ย เม่อื พบปญั หา สมรรถภาพของผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนโดยครอบครัวอุปถัมภ์
ในการดูแลบุตรบญุ ธรรม สามารถปรกึ ษาเจา้ หนา้ ทีเ่ พ่อื ให้การช่วย และปรับคู่มือการดูแลบุตรบุญธรรมของครอบครัวอุปถัมภ์ และ
เหลือบุตรบุญธรรมได้ทันท่วงที บุตรบุญธรรมได้เรียนรู้ทักษะการ คมู่ อื การดแู ลตนเองสำ� หรบั บตุ รบญุ ธรรมไดเ้ หมาะสมกบั ชมุ ชนตาม
ปอ้ งกนั การกลบั ไปเสพซำ�้ มแี บบอยา่ งทด่ี จี ากครอบครวั อปุ ถมั ภแ์ ละ แนวคดิ การพฒั นาระบบ เหน็ ไดจ้ ากผลการดำ� เนนิ การตามระบบซง่ึ
คนในชุมชนในการด�ำเนินชีวิตโดยไม่ใช้ยาเสพติด ได้รับการอบรม พบว่าคะแนนเฉล่ียการดูแลบุตรบุญธรรมของครอบครัวอุปถัมภ์
สั่งสอนจากครอบครัวอุปถัมภ์ ได้รับการยอมรับและให้โอกาสจาก และคะแนนเฉล่ียการดูแลตนเองของบุตรบุญธรรมก่อนและหลัง
ครอบครัวอุปถัมภ์และชุมชนและได้ฝึกอาชีพที่สามารถน�ำไปใช้ใน ด�ำเนินการตามระบบมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ
การประกอบอาชีพไดจ้ รงิ ท่ี .05 และคะแนนหลังด�ำเนินการตามระบบเพ่ิมขึ้นก่อนด�ำเนิน
2.3.2 ข้ันตอนและกระบวนการ การตามระบบ รวมทั้งจำ� นวนการไมเ่ สพซ�ำ้ ของบตุ รบญุ ธรรมทเ่ี ข้า
มีการก�ำหนดข้ันตอนและกระบวนการที่ชัดเจนมากขึ้น ร่วมดำ� เนนิ การตามระบบในระยะ 1 เดือน มีจำ� นวน 7 คน คดิ เป็น
ทั้งระบบการวางแผนการด�ำเนินการ การก�ำกับติดตามรวมทั้งการ ร้อยละ 63.67 ในระยะ 3 เดือน มีจำ� นวน 10 คน คิดเปน็ ร้อยละ
รายงานผล มกี ารเตรยี มความพรอ้ มของบตุ รบญุ ธรรมและครอบครวั 90.91 แสดงให้เห็นถึงประสิทธิผลของระบบใหม่ ท่ีมีการประสาน
จรงิ ใหเ้ ขา้ ใจวตั ถปุ ระสงค์ กระบวนการในการฟน้ื ฟสู มรรถภาพ เปดิ งาน การสื่อสารระหว่างองค์กร การให้การสนับสนุนของแต่ละ
โอกาสให้บุตรบุญธรรมได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจและสมัครใจ องค์กร สามารถดำ� เนินไปไดอ้ ยา่ งต่อเนอื่ ง ระบบทีเ่ หมาะสมท�ำให้
เข้าร่วมในระบบ มเี กณฑ์ในการคัดเลอื กบตุ รบญุ ธรรมอย่างชดั เจน องค์กรรับรู้บทบาทของตนเอง และมีส่วนร่วมในการด�ำเนินงานได้
2.3.3 บทบาทหน้าท่ี สอดคล้องกับ Fongphrae13 ที่กล่าวว่าการจัดระบบการท�ำงาน
ได้ก�ำหนดบทบาทหน้าที่ของผู้ท่ีมีส่วนเกี่ยวข้องได้ชัดเจน (working system) มคี วามส�ำคญั ยง่ิ โดยท่รี ะบบเป็นการวเิ คราะห์
เช่น ครอบครัวอุปถัมภ์ บุตรบุญธรรม รู้ว่าต้องท�ำอะไรบ้าง การ
เตรียมความพร้อม บทบาทหน้าท่ีและข้อพึงปฏิบัติซ่ึงระบุอยู่ใน
คู่มือตา่ งๆ พยาบาลรว่ มกบั ทีมสหวชิ าชพี ทราบถึงหลักการประเมิน
อาการทางกายและทางจติ การเตรยี มความพรอ้ มบตุ รบญุ ธรรมและ
ครอบครวั จรงิ ก่อนเขา้ รับการฟน้ื ฟสู มรรถภาพ
ปีที ่ 45 ฉบบั ท ่ี 4 ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 87
ถึงระบบงานขององค์กรในทุกๆ เร่ือง ท้ังเรื่องระบบการบริหาร ส่งผลต่อประสิทธิภาพและประสิทธิผลของการด�ำเนินงานเป็น
จัดการ ระบบการปฏิบัติงาน ถ้าองค์กรมีระบบงานที่ดี ก็จะท�ำให้ อยา่ งยงิ่ และสถาบนั วจิ ยั สงั คม มหาวทิ ยาลยั เชยี งใหม1่ 6 ในคมู่ อื การ
ผู้ปฏิบัติงานสามารถท�ำงานได้อย่างชัดเจน ถูกต้อง และจากการมี ดำ� เนนิ งานปอ้ งกนั และแกไ้ ขปญั หายาเสพตดิ ในชมุ ชนสำ� หรบั องคก์ ร
ส่วนร่วมของผู้บริหาร ได้แก่ ผู้อ�ำนวยการ คณะกรรมการบริหาร ปกครองส่วนท้องถ่ิน เสนอว่าการป้องกันยาเสพติดในพ้ืนที่ชุมชน
โรงพยาบาลธัญญารักษ์เชียงใหม่ สามารถให้ความสนับสนุนการ เมือง เชน่ เทศบาลนคร เทศบาลเมอื ง ควรใชว้ ิธีการประสานแผน
ด�ำเนินโครงการ โดยสนับสนุนทรัพยากรด้านต่างๆ ได้แก่ งบ งาน การแลกเปลยี่ นขอ้ มลู และการดำ� เนนิ งานรว่ มกบั หนว่ ยงานทม่ี ี
ประมาณ บุคลากร ยานพาหนะ ท�ำให้การด�ำเนินโครงการใช้ ภารกจิ เกย่ี วขอ้ งกบั ปญั หายาเสพตดิ ซงึ่ การบรหิ ารจดั การทม่ี รี ะบบ
ทรัพยากรต่างๆ อย่างคุ้มค่าคุ้มทุนและเป็นไปตามวัตถุประสงค์ที่ สนับสนนุ เหล่านี้จะสง่ ผลใหค้ วามส�ำเรจ็ มคี วามยง่ั ยืน
ต้ังไว้ นอกจากน้ัน จากความเข้าใจในระบบใหม่นี้ ท�ำให้ผู้บริหาร
ใหก้ ารสนบั สนนุ โดยท�ำหน้าท่เี ป็นท่ปี รกึ ษา ชี้แนะแนวทางในการ ผู้น�ำชุมชน เป็นผู้ที่มีความส�ำคัญและมีบทบาทส�ำคัญใน
แก้ไขปัญหาท่ีเกิดข้ึนในระหว่างด�ำเนินงาน ให้การสนับสนุน ให้ การด�ำเนินงานเป็นอย่างมาก ลักษณะของผู้น�ำชุมชนในพื้นท่ีเป้า
กำ� ลงั ใจในการปฏบิ ตั งิ าน และรบั ทราบผลการดำ� เนนิ งานเปน็ ระยะ หมายน้ัน มีความเป็นผู้น�ำสูง เป็นท่ียอมรับนับถือของชุมชน มี
จนส้นิ สดุ การดำ� เนินงาน นอกจากนี้ ทมี สนบั สนุน ได้แก่ บคุ ลากร ศักยภาพและทัศนคติท่ีดีต่อการบ�ำบัดรักษาฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติด
ฝ่ายสนับสนนุ ดา้ นต่างๆ เช่น การเงิน พัสดุ แผน ยานยนต์ จะท�ำ ในชุมชน มีวิสัยทัศน์และแนวคิดในการป้องกันและแก้ไขปัญหา
หน้าท่ีเป็นผู้ที่ให้การสนับสนุนในการด�ำเนินงานเพ่ือให้สามารถ ยาเสพติดในชุมชน เป็นแบบอย่างที่ดีในการด�ำรงชีวิตอย่างมี
ด�ำเนินงานให้เป็นไปอย่างราบรื่น ต้ังแต่ระยะเตรียมการ ระยะ ศลี ธรรมและแกนนำ� ชมุ ชน ประกอบดว้ ย ผนู้ ำ� องคก์ รในชมุ ชน กลมุ่
ด�ำเนินการและระยะติดตามผล สอดคล้องกับ Prasertsri14 ท่ี แกนน�ำเยาวชน กล่มุ สตรีแม่บา้ น กลุ่มอสม. กลมุ่ สหกรณ์ เป็นตน้
กล่าวว่า การจัดการเปน็ หนา้ ที่ของผ้บู ริหารที่จะต้องท�ำ 4 ประการ เป็นผทู้ ่มี คี วามเขม้ แขง็ ยอมรบั และปฏบิ ัตติ ามนโยบายของผ้นู ำ� มี
คือ การวางแผน (planning) การจัดองค์การ (organizing) ส่วนในการสนับสนุนการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ใช้ยาและสารเสพติด
การนำ� (leading) และการควบคุม (controlling) ซงึ่ ทงั้ 4 ดา้ น มี ในชุมชน กจิ กรรมในชมุ ชน การฝกึ อาชีพ รวมถึงมสี ว่ นในการสร้าง
ความสัมพันธ์กัน นั่นคือ เมื่อมีการวางแผนจะต้องมีการถ่ายทอด ขวญั และกำ� ลงั ใจในการกลบั คนื สสู่ งั คม และรว่ มเปน็ คณะทำ� งานการ
แผนงานและกลยุทธ์ การจัดสรรแบ่งงานโดยมีการสั่งการและ บ�ำบัดและฟื้นฟูผู้ติดยาและสารเสพติดในชุมชน มีทัศนคติท่ีดีต่อ
ก�ำกับดูแลให้พนักงานปฏิบัติตามแผน สุดท้าย คือการควบคุมให้ ผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ มีความเสยี สละ ยนิ ดใี ห้ความร่วมมอื ในการ
ไดผ้ ลลพั ธต์ ามทีก่ �ำหนด ดำ� เนินงาน สอดคล้องกับ Sanyawiwat17ซ่ึงกลา่ วไว้วา่ ผู้นําเปน็ ส่ิง
ทส่ี าํ คญั ในการพฒั นาชมุ ชน ผนู้ าํ เปน็ ผมู้ คี ณุ ลกั ษณะทเี่ ปน็ ประโยชน์
การร่วมด�ำเนินการกับภาคีเครือข่าย ได้แก่ อ�ำเภอ เก้อื กลู ตอ่ งานของชมุ ชน ตอ้ งเป็นผนู้ าํ ท่มี ีความรมู้ ากกว่าคนอื่น ได้
แม่ริม สถานีต�ำรวจภูธรแม่ริม ส�ำนักงานคุมประพฤติจังหวัด รับความเคารพนับถือ เป็นท่ีพึ่งของคนอ่ืนเม่ือมีปัญหา อีกท้ังเป็น
เชียงใหม่ ส�ำนักงานป้องกันและปราบปรามยาเสพติดภาค 5 ผพู้ จิ ารณาทาํ ความเขา้ ใจส่ิงแปลกใหม่เขา้ ใจงา่ ย และยอมรบั นาํ ไป
สำ� นักงานสาธารณสุขเชียงใหม่ สำ� นกั งานสาธารณสุขอ�ำเภอแมร่ ิม ปฏบิ ตั งิ านพฒั นาชมุ ชน ซงึ่ ปจั จยั พนื้ ฐานเหลา่ นจี้ ะสง่ ผลทาํ ใหร้ ะดบั
โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บลสะลวง องคก์ ารบรหิ ารสว่ นตำ� บล ความเขม้ แข็งของชมุ ชนสงู ขึน้ ไปด้วย
สะลวง วัดสุวรรณนาวา และโรงเรยี นบา้ นนาหกื เปน็ หน่วยงาน ท่ี
มีสว่ นรว่ มในการคดิ วางแผน ร่วมตดั สนิ ใจในการดำ� เนินงาน มีการ สว่ นครอบครวั จรงิ คอื ผนู้ ำ� ครอบครวั หรอื สมาชกิ ในครอบครวั
ประสานงานและให้การสนับสนุนในการด�ำเนินโครงการฯ ตาม ท่ีให้การดูแลและอาศัยอยู่ร่วมกับผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีน เช่น
ระบบใหม่ท่ีได้พัฒนาข้ึน สอดคล้องกับ Pinyaphong15 ได้กล่าว บิดา มารดา ภรรยา พ่ี นอ้ ง หรือเปน็ ผูท้ ีใ่ หค้ วามอปุ การะ เป็นต้น
วา่ การดำ� เนนิ งานในชมุ ชนจะประสบความสำ� เรจ็ ได้ ตอ้ งมงุ่ เนน้ การ ซึ่งครอบครัวจริงได้รับการชี้แจงวัตถุประสงค์ของโครงการฯ มี
ด�ำเนินงานภายใต้การตัดสินใจ และความต้องการของชุมชน ตาม ภูมิล�ำเนาในจังหวัดเชียงใหม่หรือใกล้เคียง เป็นครอบครัวท่ีผู้ใช้
ศกั ยภาพของทอ้ งถ่นิ ประชาชนสามารถคดิ เอง ท�ำเองได้ มอี ิสระ มี ยาและสารเสพติดจะต้องกลับไปอยู่อาศัยร่วมกันหลังจากจบ
การแลกเปล่ยี นเรยี นรู้ วิเคราะห์ปญั หาชุมชนร่วมกัน กระบวนการ โครงการฯ เป็นผู้อนุญาตและสนับสนุนให้ผู้ใช้ยาและสารเสพติด
พัฒนาแบบมีส่วนร่วม การมีส่วนร่วมตามศักยภาพที่แต่ละกลุ่มมี เขา้ รว่ มโครงการฯ และสามารถเขา้ รว่ มกจิ กรรมตา่ งๆ ในโครงการฯ
คนอยู่ และให้ความส�ำคัญกับประชาชน เป็นผู้ก�ำหนดและเลือก ได้ ซ่ึงครอบครัวจริงมีความจ�ำเป็นต้องมีความรู้ ความเข้าใจเรื่อง
แบบแผนในการปฏิบัติของตัวเอง รวมถึงการก�ำหนดกระบวนการ ธรรมชาตขิ องผตู้ ดิ ยาและสารเสพตดิ โรคสมองตดิ ยา วธิ กี ารปอ้ งกนั
ให้ได้มา ซึ่งแผนปฏิบัติการตั้งแต่เริ่มต้น คือ การร่วมคิด ร่วม การกลับไปเสพติดซ้�ำ ทักษะการสื่อสาร การให้ค�ำปรึกษาผู้ติดยา
ตดั สนิ ใจ รว่ มวางแผน รว่ มด�ำเนนิ การ ร่วมติดตามประเมนิ ผล ร่วม และสารเสพตดิ เพอื่ สง่ เสรมิ และสนบั สนนุ ใหผ้ ใู้ ชย้ าและสารเสพตดิ
รบั ผดิ ชอบ และรว่ มรบั ผลประโยชน์ และการวางแผนพฒั นาตอ่ เนอื่ ง สามารถด�ำรงชีวิตได้โดยไม่พ่ึงพายาเสพติดสอดคล้องกับผลการ
ซ่ึงถือเป็นพลวัตรของการพัฒนาแบบมีส่วนร่วมของประชาชน จะ วิจัยของ Supawong18 ท่ีศึกษาปัจจัยสนับสนุนท่ีมีความส�ำคัญ
ท่ีท�ำให้ผู้ป่วยยาเสพติดเข้ารับการบ�ำบัดจนเกิดประสิทธิผล พบ
88 | วารสารกรมการแพทย์
ว่า ครอบครัวมีส่วนส�ำคัญเป็นอย่างมาก บทบาทของครอบครัว การศกึ ษาครงั้ น้ี สามารถตดิ ตามผลกลมุ่ ตวั อยา่ งไดเ้ ปน็ สว่ น
ในการประคับประคองสนับสนุนแก่สมาชิก การดูแลช่วยเหลือกัน ใหญ่ แตย่ งั มบี างสว่ นทไ่ี มส่ ามารถตดิ ตามได้ เนอื่ งจากบตุ รบญุ ธรรม
และในสว่ นของผบู้ ำ� บดั ซงึ่ เปน็ เจา้ หนา้ ทจี่ ากโรงพยาบาลธญั ญารกั ษ์ บางสว่ นมกี ารยา้ ยออกจากพน้ื ที่ เพอื่ ไปทำ� งานตา่ งจงั หวดั บางสว่ น
เชียงใหม่ ประกอบด้วย ทีมสหวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ เภสัชกร มีการเปลยี่ นแปลงทอี่ ยู่และเบอรโ์ ทรศพั ท์ ท�ำให้ไม่สามารถตดิ ตาม
พยาบาล นักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์ นักกิจกรรมบ�ำบัด ซึ่ง ผลได้ ซงึ่ ในการศกึ ษาครง้ั ตอ่ ไปควรเพมิ่ ชอ่ งทางในการตดิ ตอ่ สอ่ื สาร
ใหก้ ารบำ� บดั รกั ษาผปู้ ว่ ยในโรงพยาบาลธญั ญารกั ษเ์ ชยี งใหมใ่ นระยะ ใหม้ ากขน้ึ เพื่อเปน็ ประโยชน์ในการตดิ ตามผลต่อไป
ถอนพิษยา และฟืน้ ฟสู มรรถภาพในช่วง 2 เดือนแรก ท�ำหน้าที่ใน สรปุ
การตรวจ วินิจฉัย รักษาและประเมินสภาพทางด้านรา่ งกาย จิตใจ
และพฤติกรรมร่วมกนั กอ่ นเข้าร่วมโครงการฯ และทีมคณะท�ำงาน การพัฒนาระบบใหม่ สนับสนุนให้คะแนนการดูแลบุตร
โครงการฯ เป็นบคุ ลากรโรงพยาบาลธัญญารกั ษ์เชียงใหม่ ทำ� หน้าที่ บญุ ธรรมของครอบครวั อปุ ถมั ภ์ และคะแนนการดแู ลตนเองของบตุ ร
ร่วมประเมินคัดเลือกและเตรียมความพร้อมผู้ป่วยในการเข้าร่วม บญุ ธรรม กอ่ นและหลงั ดำ� เนนิ การตามระบบมคี วามแตกตา่ งกนั และ
โครงการฯ และเปน็ ทีมในการบำ� บดั ฟ้นื ฟูสมรรถภาพในชุมชน เปน็ คะแนนหลงั ดำ� เนนิ การตามระบบเพม่ิ ขน้ึ กอ่ นดำ� เนนิ การตามระบบ
ผทู้ ่มี ีประสบการณ์ มีความรู้และทักษะในการฟื้นฟสู มรรถภาพผู้ติด รวมทั้งจ�ำนวนการไม่เสพซ้�ำของบุตรบุญธรรมเพิ่มขึ้น ในระยะ 1
ยาเสพติดในชุมชน เป็นผู้ถ่ายทอดองค์ความรู้ต่างๆ เก่ียวกับการ เดอื น มีจำ� นวน 7 คน คิดเป็นรอ้ ยละ 63.67 ในระยะ 3 เดือน มี
ฟ้ืนฟูสมรรถภาพผู้ติดยาเสพติด สอดคลอ้ งกบั Trungkasombut19 จำ� นวน 10 คน คิดเป็นร้อยละ 90.91 แสดงให้เห็นถึงประสิทธิผล
กล่าวว่า ผู้ให้การบ�ำบัดผู้ติดยาเสพติดจ�ำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องให้ ของระบบใหม่ที่ท�ำให้การประสานงานงาน การสื่อสารระหว่าง
ความรู้ เกี่ยวกับยาเสพติด แนวทางการบ�ำบัดรักษา ให้กับผู้ป่วย องคก์ ร การให้การสนับสนนุ ของแตล่ ะองคก์ ร สามารถดำ� เนนิ ไปได้
ยาเสพติดและสมาชิกในครอบครัวให้เข้ามามีส่วนร่วมในการดูแล อย่างตอ่ เนอ่ื ง อย่างไรกต็ าม หากไดก้ ลมุ่ ตวั อยา่ งท่ีมีจำ� นวนมากขน้ึ
ช่วยเหลือ และฝึกให้สมาชกิ ครอบครวั ช่วยเหลอื ผปู้ ่วยยาเสพตดิ ใน มีการน�ำระบบการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีน
การดแู ลตนเอง และในการแกไ้ ขปญั หาทงั้ หมด ซงึ่ จะทำ� ใหค้ รอบครวั โดยครอบครวั อปุ ถมั ภล์ งสชู่ มุ ชนอน่ื ๆ มากขน้ึ จะชว่ ยใหก้ ารประเมนิ
ดูแลผู้ป่วยยาเสพติดได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ซึ่งบุคลากร ระบบชัดเจนมากยิง่ ขนึ้
ดงั กลา่ ว มีความสามารถหลายด้าน มคี วามเสียสละ มีทักษะในการ กติ ตกิ รรมประกาศ
ท�ำงานร่วมกับชุมชนได้ดี ส่งผลให้การด�ำเนินงานในชุมชนราบร่ืน
และได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีตลอดระยะเวลาการด�ำเนิน ขอขอบคณุ อธบิ ดกี รมการแพทย์ ผอู้ ำ� นวยการโรงพยาบาล
โครงการฯ และมีส่วนสนับสนุนให้ครอบครัวมคี วามเขา้ ใจ เกดิ การ ธัญญารักษ์เชียงใหม่ ท่ีสนับสนุนในการวิจัยครั้งนี้ และขอ
เรียนรู้ ปรับตัวให้เข้ากับผู้เสพติดเมทแอมเฟตามีนและส่งผลให้ ขอบพระคุณศาตราจารย์ดร.วิภาดา คุณาวิกติกุล คณบดีคณะ
ผู้เสพติด เมทแอมเฟตามีนสามารถด�ำรงชีวิตต่อไปในสังคมได้โดย พยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ที่ปรึกษาโครงการวิจัย
ไมพ่ งึ่ ยาเสพตดิ ดงั นน้ั ในการดำ� เนนิ งานในทกุ ระยะ ตอ้ งอาศยั ความ ผู้ช่วยศาสตราจารย์พยาม การดี นายอ�ำเภอแม่ริม จังหวัด
ร่วมมือจากทุกๆ ฝ่าย ซ่ึงหากระบบดีแล้วนั้น ก็จะสามารถท�ำให้ เชียงใหม่ ผู้น�ำชุมชนและแกนน�ำชุมชนบ้านนาหืก อ�ำเภอแม่ริม
การด�ำเนินงานสามารถขับเคลื่อนไปอย่างราบรื่นและประสบความ จงั หวัดเชียงใหม่ ครอบครวั อปุ ถมั ภ์ ผเู้ สพตดิ เมทแอมเฟตามนี และ
ส�ำเร็จในที่สุด ครอบครัวทีเ่ ขา้ รว่ มโครงการฯทกุ ท่าน และหน่วยงานทเ่ี ก่ยี วข้อง
References 4. Rungsiwaroj N, Tejafong K, Supreeda B, Thongtos B, Chainon-
1. Narcotics Control Management Center, Ministry of Public thee A, Jaija R. The development of a community and civil
society participation model for drug dependence rehabili-
Health [Internet]. [cited 2017 June 8]. Available from: https:// tation. Chiangmai rehabilitation center. Thanyarak Institute
www.facebook.com/fanmoph/posts/ department of medical services ministry of public health;
2. Chompukam P, Nilbun S, Suwanmajo S. Substance addict 2008.
treatment at “Thanyarak Institute” (2000-2010). Bulletin of
the Department of Medical Services 2012; 2: 90-9. 5. Office of the Council of State. Child Protection Act, B.E.
3. Polngam I, Polsongkram W, Poolpipat S, Somsri S, nganpanya 2546 (2003). [Internet]. [cited 2017 June 12]. Available from:
J. Evaluation Research of Rehabilitation Model Development http://www.krisdika.go.th/data/law/law2/%A493/%A493-20-
for Compulsory Drug Addict. Khon Kaen Rehabilitation Center; 2546-a0001.htm
2010.
6. Child Welfare League of America. Child Welfare League of
America Statement on foster care services. Child Welfare.
1979; 58: 49 - 50.
ปีท ี่ 45 ฉบบั ท่ี 4 ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 89
7. Stroud J, editor. “Residential care” Services for children and 13. Fongphrae P. Factors affecting the developing the organi-
their Families: Aspects of Child – Care for Social Workers. zations to become high performance organizations case
Oxford: Pergamon Press; 1973. study: United Overseas Bank (Thai) Public Company Limited.
Graduate school of commerce, Burapha University; 2016.
8. Rungsiwaroj N, Tejafong K. The evaluation of the development
of a community and civil society participation model for drug 14. Prasertsri R. Leadership. 2nd ed. Bangkok: Teera film and Cytex;
dependence rehabilitation. Thanyarak Institute department 2008.
of medical Services ministry of public health; 2006.
15. Pinyaphong J. Prevention and Surveillance of Drug Use
9. Thongthammachat N. Life in the contemporary condition of through Community Leaders, Baan Seo, Uttaradit. Chiangmai.
urban society. Silpakorn University; 2014. Social Research Institute. Chiangmai University; 2017.
10. Thanyarak chiangmai Hospital. The evaluation of drug 16. Social Research Institute. Chiangmai University. Procedure
dependence rehabilitation project in community. 2017 July 2. Manual of Prevention and solution of drug problems in the
Nahueg village Saluang sub-district Maerim district Chiangmai community for local government organization. Chiangmai:
province: (unpublished Manuscript), p 2-8. Chiangmai University; 2010.
11. Ministry of Public Health. Report tracking and surveillance 17. Sanyawiwat S. Theory and Principle of Community
system about drugs problem. Health Ministration Divison. Development; Bangkok; 2013.
Nonthaburi: Office of the Permanent Secretary of MOPH.
Ministry of Public Health; 2011. 18. Supawong A. The effectiveness of modified matrix program
drug treatment of Thungsong Hospital. Songklanagarind
12. Stair. Ralph M, Reynolds GW. Principles of Information Journal of Nursing 2016; 36: 160-70.
Systems: A Managerial Approach. Boston, Mass: Course
Technology, Cengage Learning; 2010. 19. Trungkasombut U. Family therapy and family counseling. (5th
ed.). Bangkok: Santa printing; 2011.
90 | วารสารกรมการแพทย์
นพิ นธต์ น้ ฉบับ
การประเมินคุณภาพทางคลินิกของภาพหลอดเลือดจากการลดปริมาณ
รงั สใี นหัตถการรงั สีร่วมรกั ษาทางระบบประสาทในสถาบนั ประสาทวิทยา
พิไลพร ฉัตราธกิ ลุ วท.บ
สถาบนั ประสาทวทิ ยา แขวงทุง่ พญาไท เขตราชเทวี กรงุ เทพมหานคร 10400
Abstract: Evaluation of Clinical Image Quality Following
Radiation Dose Reduction in Procedures of Interventional
Neuroradiology in Prasat Neurological Institute
Pilaiporn Chattrathikul, B.Sc.
Prasat Neurological Institute, Thung Phayathai, Ratchathewi, Bangkok, 10400
(Email: [email protected])
(Received: August 1, 2019; Revised: August 22, 2019; Accepted: May 29, 2020)
Background: Treatment of patients with complex diseases by interventional neuroradiology procedures have
taken long time, which causes patients to receive high radiation dose. Objective: To compare radiation dose to
patients between care dose protocol of the factory and dose reduction protocol of Prasat Neurological Institute in
Thailand and also evaluate the quality of vascular images following radiation dose reduction protocol. Method: The
acquisition care dose protocol of the digital subtraction angiography was reduced from 1.8 µGy/ frame to low dose
protocol 1.2 µGy/ frame. A retrospective study of 16 patients with interventional neuroradiology procedures were
conducted by selecting patients who were treated with two sessions using care dose and low dose protocols. The
image quality assessment from 2 tests in term of clinical diagnosis were performed by 2 radiologists. Result: The
clinical image quality between care dose and low dose protocols in arterial phase, capillary phase, venous phase
and over all image were not statistically significant. While the kerma air product (KAP) dose in the same vascular
examination decreased by 26.5% and reference air kerma (Ka, r) decreased by 31.2%. When combining radiation
dose in a single procedure, peak skin dose decreased by 31.99%, KAP decreased by 35.3%, reference air kerma
decreased by 27.5%. Conclusion: Low dose protocol can be used both in interventional neuroradiology procedure
and cerebral angiography, allow patient to receive minimal radiation, also reduce risk of radiation complication, and
still maintain quality of vascular images for diagnostic and serve treatment target.
Keywords: Interventional Neuroradiology, Digital subtraction angiography, Radiation dose reduction
บทคดั ย่อ ย้อนหลงั ในผู้ป่วยรังสีรว่ มรกั ษาทางระบบประสาทจำ� นวน 16 ราย
ภูมิหลัง: การรักษาผู้ป่วยด้วยหัตถการรังสีร่วมรักษาทาง ทร่ี บั การรักษาดว้ ยหตั ถการรงั สรี ่วมรกั ษา 2 ครง้ั โดยใชโ้ ปรโตคอล
care dose และ low dose รังสแี พทย์ 2 คน ประเมินคุณภาพ
ระบบประสาท ในผู้ป่วยท่ีเป็นโรคซับซ้อน ใช้เวลาการรักษานาน หลอดเลือดเดียวกันจากการตรวจ 2 คร้ัง ผล: คุณภาพของภาพ
ท�ำให้ผู้ป่วยรับปริมาณรังสีสูง วัตถุประสงค์: เพื่อเปรียบเทียบ หลอดเลือดจากโปรโตคอล care dose และ low dose ไม่แตกต่าง
ปริมาณรังสีท่ีผู้ป่วยได้รับ ระหว่างโปรโตคอลลดปริมาณรังสีจาก กนั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ ทง้ั ในหลอดเลอื ดแดง หลอดเลอื ดฝอย
โรงงานและโปรโตคอลลดปริมาณรังสีของสถาบันประสาทวิทยา หลอดเลือดดำ� และภาพรวมท้งั หมด ในขณะท่ีปรมิ าณรังสี kerma
อกี ทงั้ ประเมนิ คณุ ภาพของโปรโตคอลลดปรมิ าณรงั สใี นการวนิ จิ ฉยั air product (KAP) ในการตรวจหลอดเลือดเดยี วกันลดลงร้อยละ
ภาพหลอดเลือดสมอง วิธีการ: ลดค่าปริมาณรังสีการบันทึกภาพ 26.5 และ reference air kerma (Ka,r) ลดลงร้อยละ 31.2 เม่ือ
(acquisition) ของเครื่อง digital subtraction angiography รวมปรมิ าณรงั สใี นการตรวจหนง่ึ ครงั้ ปรมิ าณรงั สี peak skin dose
จากโปรโตคอล care dose ของโรงงาน 1.8 µGy/ frame เปน็ (PSD) ลดลงร้อยละ 31.99 คา่ KAP ลดลงร้อยละ 35.3 คา่ Ka,r
โปรโตคอลปริมาณรังสตี ่ำ� (low dose) 1.2 µGy/ frame ศึกษา
ปที ี ่ 45 ฉบับท่ี 4 ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 91
ลดลงร้อยละ 27.5 สรุป: โปรโตคอลปริมาณรังสีต่�ำนี้สามารถ (PSD) มากเปน็ 3.5 เทา่ ของหตั ถการรงั สรี ว่ มรกั ษาในโรคอนื่ ๆ7จาก
น�ำมาใช้ในหัตถการรังสีร่วมรักษาระบบประสาทและการตรวจ การศึกษาปริมาณรังสีในหัตถการรังสีร่วมรักษาทางระบบประสาท
หลอดเลอื ดสมองเพอ่ื ใหผ้ ู้ปว่ ยไดร้ บั ปริมาณรังสีน้อยท่สี ดุ ลดความ พบวา่ คา่ PSD ของการรักษาโรค brain AVM มีค่าสงู สุดถึง 6.6 Gy
เสี่ยงจากผลแทรกซ้อนของรังสีและยังคงรักษาคุณภาพของภาพ และมีผปู้ ่วยบางรายไดร้ ับปรมิ าณรังสี PSD มากกว่า 5 Gy 8 ซ่งึ เปน็
หลอดเลอื ดส�ำหรบั การวนิ จิ ฉยั สามารถรักษาโรคได้ตามเปา้ หมาย ปรมิ าณรงั สที อี่ าจทำ� ใหเ้ กดิ อาการบาดเจบ็ ทผี่ วิ หนงั (skin injuries)
ปรมิ าณรงั สที ไี่ ดร้ บั ในครงั้ เดยี วในเวลาสนั้ ๆ 2-5 Gy ทำ� ใหเ้ กดิ ผวิ หนงั
คำ� สำ� คญั : รงั สรี ว่ มรกั ษาทางระบบประสาท เครอ่ื งเอกซเรย์ บวมแดงในระยะ 24 ช่วั โมง และเกดิ ผมรว่ งภายใน 2-8 สปั ดาห9์
หลอดเลอื ด การลดปริมาณรงั สี คณะกรรมการความปลอดภัยและสุขภาพ สมาคมรังสีร่วมรักษา
บทนำ� ของสหรัฐอเมรกิ า (The Society of Interventional Radiology
Safety and Health Committee) กำ� หนดค่าปรมิ าณรังสที ีต่ อ้ ง
รงั สรี ว่ มรกั ษาทางระบบประสาท คอื การใชเ้ ครอ่ื งเอกซเรยด์ ู เฝา้ ระวัง (first notification) ได้แก่ คา่ PSD สูงกวา่ 2,000 mGy
ภาพรงั สบี นจอ (fluoroscopy) และบนั ทกึ ภาพรงั สี เพอื่ วนิ จิ ฉยั และ และเม่ือค่า PSD สูงกว่า 3,000 mGy ต้องติดตามอาการผู้ป่วย
รกั ษาโรคระบบประสาท แพทยร์ งั สรี ว่ มรกั ษาใชส้ ายสวนหลอดเลอื ด (follow up)10 เคร่ือง DSA จะมีโปรโตคอลการตรวจมาตรฐาน
น�ำวสั ดุเล็กๆ ผา่ นเข้าหลอดเลอื ดแดงหรือหลอดเลอื ดด�ำ เพือ่ รกั ษา (standard) และโปรแกรมลดปริมาณรังสี (care dose) สถาบัน
โรคหลอดเลือดผดิ ปกตใิ นสมองและไขสนั หลงั เชน่ โรคหลอดเลอื ด ประสาทวทิ ยาไดใ้ ชโ้ ปรโตคอล care dose พบวา่ ในการรกั ษาผปู้ ว่ ย
แดงและหลอดเลือดด�ำเช่ือมกันผิดปกติ (dural arteriovenous รงั สรี ว่ มรกั ษาบางรายทเ่ี ปน็ โรคซบั ซอ้ น หตั ถการใชเ้ วลานาน ทำ� ให้
fistula and arteriovenous malformation) โรครูร่วั หลอดเลือด ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสีสูงถึงค่าที่ต้องเฝ้าระวัง นอกจากนี้งาน
แดงและหลอดเลือดด�ำบริเวณฐานกะโหลก (carotid-cavernous วิจัยบางฉบับได้ศึกษาการลดปริมาณรังสีของเครื่อง DSA จากค่า
sinus fistula) โรคหลอดเลอื ดสมองโปง่ พอง (aneurysm) โรคหลอด โรงงาน11-13ทางสถาบนั ฯ จงึ ไดป้ รบั เปลย่ี นเปน็ โปรโตคอลปรมิ าณรงั สี
เลอื ดสมองตบี ตนั เฉยี บพลนั (acute ischemic stroke) ปจั จบุ ัน ตำ่� (low dose) งานวจิ ยั นไี้ ดจ้ ดั ทำ� ขน้ึ เพอื่ ตอ้ งการประเมนิ คณุ ภาพ
ในประเทศไทย การรักษาด้วยวธิ รี งั สีรกั ษาทางระบบประสาทเรมิ่ มี ของโปรโตคอลlowdoseเปรยี บเทยี บกบั โปรโตคอลcaredoseดา้ น
บทบาทส�ำคัญในการรักษาความผิดปกติของโรคหลอดเลือดสมอง คณุ ภาพในการวินิจฉยั ทางคลนิ กิ ของแพทย์
และหลอดเลือดไขสันหลัง โดยการใช้เคร่ืองเอกซเรย์หลอดเลือด วตั ถุและวธิ กี าร
(digital subtraction angiography) ดูภาพสายสวนหลอดเลือด
และใสว่ สั ดอุ ดุ หรอื ขยายหลอดเลอื ด รวมทงั้ บนั ทกึ ภาพรงั สหี ลอดเลอื ด การวจิ ยั เปน็ การศกึ ษาเชงิ พรรณนายอ้ นหลงั (retrospective
การรักษาโรคท่ีมีรอยโรคซับซ้อนซ่ึงต้องใช้เวลาการดูภาพและการ descriptive study) ในผปู้ ว่ ยทมี่ ารบั การรกั ษาดว้ ยวธิ รี งั สรี ว่ มรกั ษา
บนั ทกึ ภาพรังสจี �ำนวนมาก ทำ� ใหผ้ ูป้ ่วยไดร้ บั ปริมาณรงั สสี งู ทางระบบประสาท (interventional neuroradiology) ในสถาบนั
ประสาทวิทยา ช่วงเวลาตั้งแตเ่ ดอื นสิงหาคม พ.ศ. 2560 ถงึ เดอื น
หนว่ ยวดั ปรมิ าณรงั สที น่ี ยิ มใชส้ ำ� หรบั เปรยี บเทยี บมาตรฐาน ธนั วาคม พ.ศ. 2561 โดยใช้เคร่ืองเอกซเรยห์ ลอดเลือดสองระนาบ
เพอื่ ประเมนิ คา่ ความเสยี่ งตอ่ รงั สสี ำ� หรบั เครอ่ื งเอกซเรยห์ ลอดเลอื ด (digital subtraction angiography) ย่ีห้อ Siemens รนุ่ Artis Q
(DSA) คือ kerma area product (KAP) และ peak skin dose ผลิตจากเมอื ง Forchhiem ประเทศเยอรมน ี
(PSD) ซ่ึงเป็นหน่วยวัดปริมาณรังสีท่ีมีรายงานในเคร่ืองเอกซเรย์
หลอดเลอื ดสมัยใหม่ kerma area product คือ ปรมิ าณรังสีทีอ่ อก โปรโตคอลการตรวจ ต้งั แต่เดือนสิงหาคม 2560 หตั ถการ
จากหลอดเอกซเรย์ (Gy) ในหนว่ ยพน้ื ที่ (cm2) มหี นว่ ยเปน็ Gy.cm2 รังสีร่วมรักษาในสถาบันประสาทวิทยาใช้โปรโตคอล care dose
ค่า KAP สามารถน�ำไปค�ำนวณปริมาณรังสีท่ีอวัยวะต่างๆ (organ จากโรงงาน คา่ ปรมิ าณรงั สกี ารบนั ทกึ ภาพ (acquisition) 1.8 µGy/
dose) ค�ำนวณปริมาณรังสียังผล (effective dose) และมีความ frame การบนั ทกึ ภาพรงั สแี บง่ เปน็ 2 ชว่ ง (phase) ชว่ งท่ี 1 อตั ราเรว็
สัมพนั ธก์ ับโอกาสการเกดิ มะเรง็ (stochastic effect) peak skin 4 ภาพต่อวินาที ใชเ้ วลา 5 วินาที ชว่ งท่ี 2 อัตราเรว็ 1 ภาพต่อวินาที
dose คือปริมาณรังสีสูงสุดที่ผิวหนังได้รับจากการตรวจหน่ึงครั้ง ใชเ้ วลา 24 วินาที การดภู าพรงั สี (fluoroscopy) ใชเ้ ทคนคิ pulse
มีหน่วยเป็น Gy ค่า PSD มีความสัมพันธ์กับอาการบาดเจ็บทาง fluoroscopy ปรมิ าณรังสี 55 nGy/ frame อัตราเรว็ 7.5 ภาพ
ผวิ หนงั (skin injury) ทเ่ี กดิ จากรงั สี1นอกจากนม้ี งี านวจิ ยั บางฉบบั 2,3 ตอ่ วนิ าที (frame/ sec) เดือนมนี าคม พ.ศ. 2561 ได้ปรบั ปรงุ เปน็
เปรียบเทียบค่าปริมาณรังสี reference air kerma (Ka,r) หรือ โปรโตคอลปริมาณรังสีต่�ำ (low dose) โดยลดปริมาณรังสีการ
cumulative dose (CD) หมายถงึ ปรมิ าณรังสที ีจ่ ุดอา้ งอิงคอื จุดที่ บนั ทกึ ภาพเปน็ 1.2 µGy/ frame ลดปริมาณรงั สี fluoroscopy
ต�ำ่ กว่า isocenter ของ C-arm 15 เซนติเมตร4 ปรมิ าณรงั สีท่ีผปู้ ว่ ย เปน็ 45 nGy/ frame และลดจำ� นวนภาพโดยลดเวลาการบันทึก
ไดร้ บั จากหตั ถการรงั สรี ว่ มรกั ษาระบบประสาทมคี า่ สงู กวา่ การตรวจ ภาพช่วงท่ี 1 เปน็ 4 วนิ าที ตารางท่ี1 แสดงการเปรยี บเทยี บตวั แปร
วนิ จิ ฉยั หลอดเลอื ด (cerebral angiography)5,6 การรกั ษาความผดิ ทแ่ี ตกตา่ งกนั ของโปรโตคอล care dose และโปรโตคอล low dose
ปกตขิ องหลอดเลอื ดสมองดว้ ยการอดุ หลอดเลอื ด (embolization)
ในโรค brain AVM, AVF ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ปรมิ าณรงั สสี งู สดุ ทผี่ วิ หนงั
92 | วารสารกรมการแพทย์
ตวั แปรอน่ื ๆ ท่ใี ช้ค่าคงเดิม ไดแ้ ก่ ขนาดของ focal spot โปรโตคอล low dose นี้ได้รับการปรับค่าตัวแปรท่ีเกี่ยวกับภาพ
0.4 มลิ ลเิ มตร การกรองรงั สี (filtration) ใช้ copper 0.1 ถงึ 0.3 มม. รังสีใหม่ให้เหมาะสม เช่น window width, window center,
เครื่อง DSA ใช้ระบบต้ังค่าปริมาณรังสีอัตโนมัติ (automatic brightness, contrast ภายใต้การก�ำกับดูแลโดยผู้เช่ียวชาญของ
exposure control) ท่ีติดต้ังในเคร่ืองเอกซเรย์หลอดเลือด บรษิ ัทซเี มนส์ ประเทศไทย จำ� กดั
ตารางที่ 1 เปรยี บเทียบตัวแปรของโปรโตคอล care doseจากโรงงานและโปรโตคอลปรมิ าณรงั สีต่�ำ (low dose)
ตวั แปร โปรโตคอล care dose โปรโตคอล low dose
ปริมาณรังสใี นการบนั ทึกภาพ (acquisition) 1.8 µGy/ frame 1.2 µGy/ frame
ปริมาณรังสีในการดูภาพบนจอ (fluoroscopy) 55 nGy/ frame 45 nGy/ frame
อตั ราเร็วในการบนั ทกึ ภาพ phase I 4 f/s 5sec phase I 4 f/ s 4sec
phase II 1 f/s 24sec phase II 1 f/ s 24sec
ในการวิจัยน้ีเลือกผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาผ่านหลอดเลือด หลอดเลอื ดสมองโดย Honarmand11 ซง่ึ ไดท้ ำ� การศกึ ษาการตรวจ
โดยวธิ อี ดุ กนั้ หลอดเลอื ดทผี่ ดิ ปกติ (endovascular embolization) cerebral angiogram ดว้ ยเคร่ือง DSA ในผปู้ ว่ ย 10 ราย โดยมี
ที่ได้รับการรักษา 2 ครั้ง โดยคร้ังที่ 1 ในช่วงเวลาที่ใช้โปรโตคอล การเปรียบเทยี บปริมาณรงั สแี ละ มกี ารประเมินภาพหลอดเลือดใน
care dose และครั้งท่ี 2 ในช่วงเวลาท่ใี ช้โปรโตคอล low dose ผปู้ ว่ ยคนเดยี วกนั จากการนำ� ผลการศกึ ษาของ Honarmand11 โดย
จำ� นวนผปู้ ว่ ยทง้ั หมด 16 ราย การกำ� หนดจำ� นวนผปู้ ว่ ยในการศกึ ษา นำ� ค่าปริมาณรงั สเี ฉล่ยี (mean air kerma) มาคำ� นวณไดจ้ �ำนวน
คร้ังน้คี �ำนวณมาจากการศึกษาการลดปริมาณรังสใี นหัตถการตรวจ กลุม่ ตวั อย่าง ดังนี้
Mean reference air kerma
Za/2 Zb n1 n2 X1 X2 S1 S2 s2 n/group
1.96 1.28 10 10 72.97 28.25 47.59 21.06 1,354.17 14.22
จากสตู ร n/group = [2(Za/2 + Zb)2 s2]
(X1 - X2)2
โดยที่ s2 = Pool variance
= (n1 - 1)S12 + (n2 - 1)S22
n1 + n2 - 2
แทนค่า s2
= (10 - 1)(47.59)2 + (10 - 1)(21.06)2
10 + 10 -2
= 1,354.17
จากสูตร n/group = [2(Za/2 + Zb)2 s2]
(X1 - X2)2
= [2(1.96 + 1.28)2 - (1,354.17)]
(72.97 - 28.25)2
= 14.22
= 15.00
ดงั นนั้ จะตอ้ งศกึ ษากลมุ่ ละ 15 คน
ผู้ป่วยทุกรายในการศึกษาครั้งนี้ได้รับการรักษาโดยแพทย์ จากการรักษา 2 ครั้ง ท่ีมีระยะเวลาการถ่ายภาพ (acquisition
รังสีร่วมรักษาคนเดียวกัน โดยมีรังสีแพทย์ผู้ช่วย 1 คน การเลือก time) ใกล้เคยี งกนั
หลอดเลอื ดทนี่ ำ� มาเปรยี บเทยี บ ผวู้ จิ ยั เลอื กภาพหลอดเลอื ดเดยี วกนั
ปีท ่ี 45 ฉบบั ท ี่ 4 ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 93
วิธีการรักษา การตรวจหลอดเลือดใช้เทคนิค selective เลือดขนาดเลก็ ไมช่ ดั เจน 1 คะแนน (ตำ�่ มาก) เม่อื ภาพหลอดเลือด
angiography โดยใชส้ ายสวนหลอดเลอื ดผา่ นหลอดเลอื ด femoral ไม่สามารถใช้วนิ ิจฉยั ได้
ท่ขี าหนีบ แล้วสอดสายสวนหลอดเลือดไปยงั หลอดเลือดสมอง เพือ่
ตรวจวนิ จิ ฉยั และรกั ษาความผดิ ปกตขิ องหลอดเลอื ดดว้ ยการใชว้ สั ดุ การบันทึกข้อมูลปริมาณรังสี บันทึกข้อมูลตัวแปรต่างๆ
อดุ หลอดเลอื ด ไดแ้ ก่ Cyanoacrylate glue (Histoacryl; B.Braun, และข้อมูลปริมาณรังสี จากรายงานอัตโนมัติ (exam protocol)
Melsungen, Germany), non- adhesive liquid embolic agent ของเครื่องเอกซเรย์หลอดเลือดที่จัดเก็บในระบบจัดเก็บภาพรังสี
(Onyx ; Covidien, Irvine, CA, USA), PHIL; Microvention, (PACS) ข้อมูลปริมาณรังสีได้มาจากอุปกรณ์วัดรังสีที่ติดต้ังมาใน
Tustin, California USA) และ balloon(Balt, Montmorency, เคร่ืองเอกซเรย์ รายงานแสดงค่าตัวแปรท่ีเก่ียวข้องกับการบันทึก
France) สารทบึ รงั สีท่ีใชค้ ือ Hexabrix 320 (Guerbet,Anlnay- ภาพรังสีในแต่ละคร้ัง ได้แก่ kVp, mA, pulse width (msec),
sous-Bois, France) แพทย์รังสีร่วมรักษาและรังสีแพทย์ผู้ช่วยใช้ acquisition time, จำ� นวนภาพ(frame), kerma area product
มอื ฉดี สารทบึ รงั สี (manual injection) และควบคมุ การถ่ายภาพ (µGy.m2) , reference air kerma (mGy) และรายงานสรปุ หตั ถการ
หลอดเลือดเองโดยการใชส้ วทิ ชค์ วบคมุ ด้วยเท้า (foot switch) ไดแ้ ก่ จำ� นวนครั้งการบันทึกภาพ (series), จ�ำนวนภาพ, ระยะเวลา
fluoroscopy, peak skin dose (mGy), kerma area product
การประเมินหลอดเลือดทางคลินิก รังสีแพทย์ 2 คน (µGy.m2), reference air kerma (mGy)
ประเมินคุณภาพของหลอดเลือดจากหัตถการรังสีร่วมรักษาท้ัง
2 ครั้ง โดยการประเมินคุณภาพใช้จอภาพมาตรฐานส�ำหรับการ วเิ คราะห์ขอ้ มลู โดยใช้โปรแกรม SPSS version 16.0 โดย
วนิ ิจฉัยของรงั สีแพทยท์ ่ีมคี วามละเอียด (resolution) ของจอภาพ ใช้สถติ ิพรรณนา ไดแ้ ก่ จำ� นวน รอ้ ยละ ค่าเฉลยี่ และส่วนเบีย่ งเบน
6 ล้านพิกเซล ข้ันตอนการประเมินคุณภาพ รังสีแพทย์เปิดภาพ มาตรฐาน มัธยฐาน และ interquartile range (IQR), และทดสอบ
หลอดเลอื ดจากหตั ถการคร้ังที่ 1 และคร้งั ท่ี 2 เปรยี บเทียบกนั บน ความแตกต่างระหว่าง 2 กลุม่ ด้วย Wilcoxon signed-rank test ท่ี
จอภาพที่แบ่งเป็น 2 ภาพ ซ้ายและขวา ในระนาบ frontal และ ระดบั ความเชอื่ มน่ั 95% (p<0.05)
ระนาบ lateral ตามลำ� ดับ รังสแี พทย์ประเมินคณุ ภาพหลอดเลือด ผล
ในแตล่ ะ phase ไดแ้ ก่ arterial phase, capillary phase, venous
phase และในภาพรวม คณุ ลกั ษณะของหลอดเลอื ดในแตล่ ะ phase จากการเกบ็ ขอ้ มลู การรกั ษาผปู้ ว่ ย ตง้ั แตเ่ ดอื นสงิ หาคม พ.ศ.
ใชเ้ กณฑค์ ณุ ลกั ษณะของ Soderman14 ไดแ้ ก่ ระยะ arterial phase 2560 ถงึ ธันวาคม พ.ศ. 2561 มจี �ำนวนผู้ป่วยทตี่ รวจทงั้ โปรโตคอล
ประเมนิ ความชดั เจนของหลอดเลอื ดแดงใหญแ่ ละเลก็ การมองเหน็ care dose และ low dose ท้ังส้ินจำ� นวน 16 ราย เพศชาย 13
หลอดเลือดเชือ่ มต่อ (crossing arteries) ระยะ capillary phase ราย เพศหญงิ 3 ราย อายเุ ฉล่ยี 45 ± 14 ปี เปน็ ผ้ปู ว่ ยโรค brain
ดูการกระจายตวั ของแขนงหลอดเลือดฝอย ระยะ venous phase arteriovenous malformation (brain AVM) จ�ำนวน 9 ราย
ประเมนิ ความคมชดั ของหลอดเลอื ดดำ� และแขนงทสี่ ำ� คญั ของหลอด รักษาด้วยglue (N-butyl cyanoacrylate) ทงั้ สองครง้ั จำ� นวน 5
เลอื ดด�ำ การประเมินคณุ ภาพใช้เกณฑ์ 5 คะแนน11 ดังน้ี 5 คะแนน ราย และรกั ษาด้วยglue ในคร้ังท่ี 1และ liquid embolic agent
(ดมี าก) เมอื่ หลอดเลอื ดขนาดใหญแ่ ละหลอดเลอื ดขนาดเลก็ ชดั เจน (onyx) ในคร้ังท่ี 2 จำ� นวน 4 ราย ผ้ปู ่วยโรค dural arteriovenous
4 คะแนน (ดี) เมื่อหลอดเลือดขนาดใหญ่ชัดเจนและหลอดเลือด malformation (dural AVM) จ�ำนวน 6 ราย รักษาดว้ ย glue ใน
ขนาดเล็กมองเห็นพอใช้ 3 คะแนน (ปานกลาง) เมื่อภาพหลอด ครัง้ ที่ 1 และliquid embolic agent (Onyx และ Phil) ในคร้ังท่ี 2
เลือดใช้วินิจฉัยได้แต่มองไม่เห็นหลอดเลือดขนาดเล็กส่วนปลาย จำ� นวน 2 ราย และรักษาดว้ ย liquid embolic agent ทัง้ สองครงั้
2 คะแนน (ต�่ำ) เมื่อหลอดเลือดขนาดใหญ่พอมองเห็นและหลอด จ�ำนวน 4 ราย ผ้ปู ่วยโรค carotid cavernous fistula (CCF) รักษา
ด้วย detachable balloon ทัง้ สองครัง้ จำ� นวน 1 ราย (ตารางที่ 2)
ตารางที่ 2 วิธีการรกั ษาในผู้ปว่ ยโปรโตคอล care dose และ low dose
Diagnosis Procedure care dose/ low dose รวม
Brain AVM Glue/ Glue Glue/ LEA LEA/ LEA Balloon/ Balloon 9 (56.25%)
Dural AVM 5 (31.25%) 6 (37.5%)
CCF - 4 (25%) - - 1 (6.25%)
รวม - 16 (100%)
5 (31.25%) 2 (12.5%) 4 (25%) -
- - 1 (6.25%)
6 (37.5%) 4 (25%) 1 (6.25%)
หลอดเลือดที่เปรียบเทียบได้แก่ left internal carotid จ�ำนวน หลอดเลือดจากโปรโตคอล care dose เปรยี บเทียบกับภาพหลอด
8 ราย right internal carotid จำ� นวน 4 ราย left vertebral เลือดจากโปรโตคอล low dose (ภาพท1ี่ -6)
จ�ำนวน 3 ราย และ right vertebral จำ� นวน 1 ราย ตวั อย่างภาพ
94 | วารสารกรมการแพทย์
รูปท่ี 1ก. รปู ท่ี 1ข.
รูปท่ี 2ก. รปู ท่ี 2ข.
รูปท่ี 3ก. รูปที่ 3ข.
รปู ท่ี 1-3 หลอดเลอื ด left internal carotid ระนาบ frontal (ด้านหน้า)
รปู ท่ี 1 หลอดเลอื ด arterial phase รูปที่ 2 หลอดเลอื ด capillary phase รปู ที่ 3 หลอดเลือด venous phase
รปู ด้านซ้าย (ก) จากโปรโตคอล care dose รูปดา้ นซ้าย (ข) จากโปรโตคอล low dose
ปีท่ ี 45 ฉบับท ี่ 4 ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 95
รูปท่ี 4ก. รูปท่ี 4ข.
รูปท่ี 5ก. รปู ที่ 5ข.
รูปที่ 6ก. รปู ที่ 6ข.
รูปที่ 4-6 หลอดเลือด left internal carotid ระนาบ lateral (ด้านขา้ ง)
รปู ท่ี 4 หลอดเลือด arterial phase รปู ที่ 5 หลอดเลอื ด capillary phase รูปท่ี 6 หลอดเลือด venous phase
รูปดา้ นซา้ ย (ก) จากโปรโตคอล care dose รปู ดา้ นซ้าย (ข) จากโปรโตคอล low dose
96 | วารสารกรมการแพทย์
ผลการประเมนิ คณุ ภาพของภาพหลอดเลอื ดของรงั สแี พทย์ และ venous phase ส่วนใน capillary phase และ over all
2 คนตามเกณฑ์ที่ก�ำหนด แสดงในตารางท่ี 3 คะแนนเฉลี่ยของ (ภาพรวม) มีคา่ เฉล่ยี เท่ากัน และเม่ือทดสอบความแตกต่างระหว่าง
care dose สูงกว่า low dose 0.1 คะแนนใน arterial phase 2 โปรโตคอล พบว่า ไมม่ คี วามแตกต่างอยา่ งมีนยั ส�ำคัญทางสถิติ
ตารางท่ี 3 คะแนนประเมินคณุ ภาพของภาพรงั สรี ะหว่างโปรโตคอล care dose และ low dose
Phase of vessel คะแนนเฉลีย่ ใน care dose คะแนนเฉลีย่ ใน low dose p
Arterial phase 4.7 ± 0.3 4.6 ± 0.4 .705
Capillary phase 4.6 ± 0.4 4.6 ± 0.3 .655
Venous phase 4.6 ± 0.3 4.5 ± 0.3 .317
Over all 4.6 ± 0.3 4.6 ± 0.3 1.000
ในการเปรียบเทียบปริมาณรังสีระหว่างโปรโตคอล care ท�ำให้ตัวแปรท่ีเกี่ยวข้องกับปริมาณรังสีท้ังสามค่า ได้แก่ tube
dose และ low dose นน้ั ระยะเวลาการบนั ทกึ ภาพมผี ลโดยตรง voltage (kVp), tube current (mA), pulse width (msec) มี
ตอ่ ปรมิ าณรงั สี ระยะเวลานานทำ� ใหป้ รมิ าณรงั สสี งู ขน้ึ ในการศกึ ษา คา่ มธั ยฐานลดลงอยา่ งมีนยั สำ� คญั ทางสถิติ คา่ มธั ยฐานของ pulse
ครง้ั น้ี ระยะเวลาการบนั ทกึ ภาพหลอดเลอื ดทน่ี ำ� มาเปรยี บเทยี บ ไมม่ ี width ลดลงมากทีส่ ดุ จาก 56.7 msec เป็น 38.3 msec คิดเปน็
ความแตกตา่ งอย่างมีนยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (p = 0.394) (ตารางท่4ี ) ร้อยละ 32.5 สว่ นคา่ tube voltage และ tube current ลดลง
การลดปริมาณรังสีด้วยโปรโตคอล care dose ท�ำให้ปริมาณรังสี รอ้ ยละ 1.8 และ 2.9 ตามลำ� ดบั จากการลดระยะเวลาในการเกบ็ ภาพ
ในการตรวจหลอดเลือดหนึ่งเส้นลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ระยะท่ี 1 จาก 5 วินาที เหลือ 4 วินาที ทำ� ให้จ�ำนวนภาพในระนาบ
ดังแสดงในตารางท่ี 4 ค่า KAP ลดลงจาก 466.3 µGy.m2 เปน็ 342 frontal และ lateral ลดลงจาก 56 เป็น 48 ภาพคิดเปน็ ร้อยละ
µGy.m2 คดิ เปน็ ร้อยละ 26.5 ค่า Ka,r ลดลงจาก 28.2 mGy เป็น 14.3 ซ่งึ มีความแตกตา่ งอยา่ งมนี ัยส�ำคัญทางสถิติ
19.4 mGy คดิ เปน็ ร้อยละ 31.2 การลดปรมิ าณรงั สี acquisition
ตารางท่ี 4 การเปรยี บเทยี บคา่ ตวั แปรของการใหร้ งั สี (exposure) และปรมิ าณรงั สใี นหลอดเลอื ดเดยี วกนั ระหวา่ งโปรโตคอล care dose
และ low dose
ตัวแปร Care dose Low dose อตั ราลดลง p-value*
mean ± SD median (IQR) mean ± SD median (IQR)
3.7% .394
Acquisition time (sec) 13.5 ± 3.8 13.5 (12, 15.7) 13.8 ± 4.2 13 (12, 17) 1.8% .002*
2.9% .000*
Tube voltage (kVp) 69.1 ± 0.3 69 (69) 67.8 ± 1 67.7 (67, 68.8) 32.5% .000*
14.3% .001*
Tube current (mA) 435.6 ± 1.6 435 (434.6, 436.7) 420.9 ± 6.1 422.5 (414.6, 424.6) 26.5% .000*
31.2% .000*
Pulse width (msec) 54.9 ± 7.6 56.7 (48.8, 60.5) 38.3 ± 1.8 38.3 (37.1, 39)
No. of frame (images) 55.5 ± 7.6 56 (49, 61) 50.1 ± 7.8 48 (46, 56)
KAP (µGy.m2) 484 ± 68.4 466.3 (426, 544.6) 353.8 ± 62.9 342.7 (312.7, 377.3)
Ka, r (mGy) 28.7 ± 4.05 28.2 (25.25, 32.2) 20.3 ± 4.2 19.4 (17.8, 22.2)
IQR หมายถงึ interquartile range (quartile1, quartile3) *Wilcoxon signed-rank test
KAP หมายถงึ kerma area product, Ka,r หมายถงึ reference air kerma
จากการเปรียบเทียบปริมาณรังสีในการรักษารวมหนึ่งครั้ง ร้อยละ 31.99 คา่ มธั ยฐานของ referene air kerma ลดลงจาก
ระหวา่ งโปรโตคอล care dose และ low dose 1,280 mGy เป็น 928.1 mGy คิดเป็นอัตราลดลงร้อยละ 27.5
จำ� นวนภาพ เวลา fluoroscopy, kerma area product, reference
พบว่า ค่าปริมาณรังสีท่ีลดลงมากท่ีสุด คือ kerma air air kerma และ peak skin dose ของโปรโตคอล care dose และ
product คา่ มัธยฐาน ลดลงจาก16,870 µGy.m2 เปน็ 10,909.4 low dose แตกต่างอย่างมีนัยสำ� คญั ทางสถติ ิ ตัวแปรท่ไี ม่แตกต่าง
µGy.m2 คดิ เป็นอัตราลดลงรอ้ ยละ 35.3 รองลงมาคือ peak skin อยา่ งมนี ยั สำ� คญั คอื จำ� นวนการบนั ทึกภาพ (ตารางท่ี 5)
dose ลดลงจาก 769 mGy เปน็ 523 mGy คิดเป็นอตั ราลดลง
ปีที ่ 45 ฉบับท ่ี 4 ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 97
ตารางท่ี 5 การเปรยี บเทียบปริมาณรังสรี ะหวา่ งโปรโตคอล care dose และ low doseในการรกั ษาหน่ึงครง้ั
ตัวแปร Care dose Low dose อัตรา p-value*
mean ± SD median (IQR) mean ± SD median (IQR) ลดลง
.056
No. of exp. 40.2 ± 15.2 33 (30.2, 53.2) 33.06 ± 10.1 29 (25.2, 41) 12.1% .007*
36.5% .017*
No. of frame 1584.9 ± 665.7 1393 (1163, 1883) 1007 ± 453 884 (636, 1268) 29.3% .001*
35.3% .003*
Flu. time(sec) 77.27 ± 50.77 76.5 (28.6, 110.2) 65.3 ± 43.3 54.1 (29.8, 98.2) 27.5% .003*
31.99%
KAP (µGy.m2) 20233.4 ± 8691.8 16870 (15028, 26599.7) 12949.3 ± 6436.3 10909.4 (8620.1, 16401)
Ka, r (mGy) 1509.5 ± 736.1 1280 (827.3, 2063) 1111.4 ± 559.7 928.1 (755.3, 1412)
PSD (mGy) 883.6 ± 441.3 769 (483, 1160) 612.3 ± 350.5 523 (358, 692)
IQR หมายถงึ Interquartile range (quartile1, quartile3) *Wilcoxon signed-rank test
KAP หมายถึง kerma area product, Ka, r หมายถึง reference air kerma, PSD หมายถงึ peak skin dose
วิจารณ์ ได้ลดปริมาณรังสีจากการบันทึกภาพในผู้ป่วยตรวจหลอดเลือด
การลดปริมาณรังสีในการศึกษาน้ีใช้วิธีลดปริมาณรังสีการ สมองจาก 3.6 µGy/frame เป็น 1.2 µGy/frame เปรียบเทียบ
ภาพหลอดเลือดด้านตรงข้ามในการตรวจครั้งเดียวกัน จากผู้ป่วย
บนั ทึกภาพ ปรมิ าณรังสี fluoroscopy และลดจ�ำนวนภาพซ่ึงเปน็ 10 ราย เปรยี บเทียบหลอดเลือด 22 เส้น โดยแพทยร์ งั สรี ่วมรกั ษา
ปัจจัยหลักท่ีมีผลต่อปริมาณรังสี การที่จ�ำนวนการบันทึกภาพไม่ 2 คนประเมินคุณภาพของภาพหลอดเลือด ผลสรุปว่าการลด
ลดลงและไม่เพิม่ เวลา fluoroscopy แสดงให้เหน็ ว่าการลดตวั แปร ปริมาณรังสีไม่ท�ำให้คุณภาพแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญ ปริมาณรังสี
การให้ปริมาณรังสีคร้ังน้ี ไม่เป็นอุปสรรคต่อการท�ำงานของแพทย์ reference air kerma และ air kerma product ลดลงร้อยละ
ส�ำหรับรังสีแพทย์ที่เป็นผู้ประเมินคุณภาพ 2 คนน้ัน รังสีแพทย์ 61.28 และร้อยละ 61.24 อัตราการลดปริมาณรังสีมากกว่าการ
คนหนึ่งเป็นผู้ช่วยในหัตถการรังสีร่วมรักษา รังสีแพทย์อีกคนหนึ่ง ศกึ ษาครง้ั น้ี เนอ่ื งจากเปน็ การลดคา่ จากโปรโตคอลมาตรฐานโรงงาน
เป็นแพทย์รังสวี ินิจฉัย การประเมินครัง้ นจี้ ึงเป็นมุมมองทง้ั จากการ สว่ นการศกึ ษาครง้ั นล้ี ดจากโปรโตคอล care dose Kahn12ไดศ้ กึ ษา
วินิจฉัยและการรักษา คะแนนเฉล่ียของภาพรังสีท้ังในหลอดเลือด การลดปรมิ าณรงั สใี นหตั ถการรงั สรี ว่ มรกั ษาผปู้ ว่ ย 30 ราย โดยลดคา่
แดง หลอดเลือดฝอย หลอดเลือดด�ำ และภาพรวมมีคุณภาพไม่ ปรมิ าณรงั สกี ารบนั ทกึ ภาพ จากโปรโตคอลมาตรฐานโรงงานคอื 3.6
แตกตา่ งกนั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ แสดงใหเ้ หน็ วา่ การลดปรมิ าณ µGy/ frame เปน็ 1.2 µGy/ frame ลดปรมิ าณรังสี fluoroscopy
รังสีคร้ังนี้ ไม่มีผลต่อคุณภาพของภาพหลอดเลือดทั้งในด้านการ จาก 45 nGy/ frame เป็น 35 nGy/ frame เปลย่ี นเทคนคิ การ
วนิ ิจฉยั และด้านรงั สีร่วมรักษา บนั ทึกภาพจากอัตราเรว็ คงที่ (fixed rate) เป็นเทคนคิ ลดความเรว็
ตามระยะเวลา (variable frame rate) การปรับเปลี่ยนเทคนิคการ
ข้อจ�ำกัดในการศึกษาคร้ังนี้คือ การท่ีแพทย์ฉีดสารทึบรังสี บนั ทกึ ภาพ ทำ� ใหล้ ดปรมิ าณรงั สไี ดร้ อ้ ยละ 55 โดยทไ่ี มม่ ผี ลตอ่ ระยะ
ดว้ ยมอื และควบคมุ การถา่ ยภาพเอง จงึ ไมส่ ามารถกำ� หนดอตั ราเรว็ เวลาในการทำ� หตั ถการและไมม่ ผี ลตอ่ ภาวะแทรกซอ้ นจากการรกั ษา
ในการฉีดให้เท่ากันทุกครั้งได้ รวมถึงปริมาณสารทึบรังสีและระยะ ถึงแม้การศึกษาของ Kahn จะลดค่าปริมาณรังสีเป็น 1.2 µGy/
เวลาในการถ่ายภาพ ท�ำให้ความเข้ม (density) ของภาพแปรผัน frame เท่ากับการศึกษาคร้ังน้ี แต่เป็นการลดจากค่าปริมาณรังสี
ตามอตั ราเรว็ ในการฉดี สารทบึ รงั สขี องแพทย์ การลดขอ้ จำ� กดั ทำ� โดย มาตรฐานจากโรงงาน คอื 3.6 µGy/frame และโปรโตคอลอตั ราเรว็
คดั เลอื กหลอดเลอื ดทมี่ รี ะยะเวลาการบนั ทกึ ภาพในสองโปรโตคอล คงที่ซ่ึงมีการบันทึกภาพจ�ำนวนมาก จึงท�ำให้อัตราการลดปริมาณ
ใกล้เคียงกันโดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ข้อ รังสีมากกว่าการศึกษาคร้ังนี้ Yi13 ศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วยตรวจ
จ�ำกัดอีกประการจากการศึกษาย้อนหลังคือ การรักษาผู้ป่วยทั้ง หลอดเลือดสมอง 138 ราย โดยลดปริมาณรังสี acquisition จาก
2 ครั้ง ถึงแม้จะเป็นแพทย์คนเดียวกัน แต่ผู้ป่วยบางรายมีวิธีการ 2.4 µGy/frame เปน็ 1.2 µGy/frame ผลสรปุ วา่ ค่าปริมาณรังสี
รักษาไม่เหมือนกันทั้งสองครั้ง เช่น glue และ liquid embolic air kerma ลดลงจาก 1,841.5 mGy เปน็ 1,274.8 mGy ค่าPKA
agent (LEA) ซง่ึ ใชโ้ ปรโตคอลการเอกซเรยต์ า่ งกนั เชน่ การฉดี glue จาก 23,215.5 µGy.m2 เปน็ 14,854 µGy.m2 ปรมิ าณรงั สลี ดลง
ใชเ้ ทคนคิ acquisition และการฉดี LEA ใชเ้ ทคนคิ road map ถงึ แม้ อย่างมีนยั สำ� คญั โดยไมร่ บกวนคุณคุณภาพของหลอดเลอื ด ปัจจยั ที่
จะไมม่ ผี ลตอ่ การประเมนิ คณุ ภาพของภาพหลอดเลอื ด แตอ่ าจมผี ล มผี ลตอ่ ปรมิ าณรงั สคี อื อายขุ องผปู้ ว่ ยและตำ� แหนง่ ทจ่ี ะวนิ จิ ฉยั จาก
ต่อปรมิ าณรงั สีตลอดการรกั ษา การศกึ ษาของ Soderman14ในการตรวจเอกซเรยห์ ลอดเลอื ดสมอง
ได้มีการศึกษาการลดปริมาณรังสีการบันทึกภาพ ที่ใช้วิธี
เดียวกับการศึกษาในคร้ังน้ี ได้แก่ การศึกษาของ Hornamand11
98 | วารสารกรมการแพทย์
และหัตถการรงั สีรว่ มรกั ษาจำ� นวน 20 ราย ได้ศกึ ษาการลดปริมาณ 5.3 Gy 3 ในขณะทป่ี รมิ าณรงั สใี นหตั ถการรงั สรี ว่ มรกั ษาในโรค Brain
รังสกี ารบนั ทึกภาพจาก 2 µGy/frame เปน็ 0.7 µGy/frame และ AVM ในประเทศฝร่ังเศส รวบรวมข้อมูลจากโรงพยาบาล 13 แห่ง
ลด tube voltageจาก 78 kVp เป็น 75 kVp เพ่มิ การกรองรังสี ผู้ป่วยจ�ำนวน 239 ราย kerma air product มีคา่ มธั ยฐาน 169.9
ไดแ้ ก่ copper filter ความหนา 0.1 มม. และ aluminum filter Gy.cm2 reference air kerma มีค่ามัธยฐาน 2019 mGy17 โดยท่ี
ความหนา 0.1 มม. ลดขนาด focal spot จาก 0.7 มม.เป็น 0.4 มม. โปรโตคอล low dose จากการศกึ ษาคร้ังน้ี kerma air product มี
ท�ำการศึกษาจากการตรวจหลอดเลือดสมองครั้งเดียวกัน จากการ คา่ มัธยฐาน 10909.4 µGy.m2 (109.09 Gy.cm2 ) และ reference
ประเมนิ คณุ ภาพโดยรงั สแี พทยร์ ะบบประสาท 3 คน พบวา่ คณุ ภาพ air kerma มคี า่ มธั ยฐาน 928.1 mGy จะเหน็ ได้ว่า คา่ ปริมาณรังสี
จากโปรโตคอลทง้ั สองไมแ่ ตกตา่ งกนั ปรมิ าณรงั สลี ดลงรอ้ ยละ 25.3 จากโปรโตคอล low dose ในการศึกษาคร้ังน้ีน้อยกว่าการศึกษา
อน่ื ๆ
มีการศึกษาท่ีลดปริมาณรังสีด้วยวิธีอ่ืน เช่น การเปล่ียน
การกรองรังสี (filtration) และขนาด focal spot ได้แก่ Kim15 ขอ้ จำ� กดั โดยรวมของการศกึ ษาครงั้ นคี้ อื การใชก้ ลมุ่ ตวั อยา่ ง
ศึกษาโดยทดลองใน phantom และในผู้ป่วยจริงจ�ำนวน 5 ราย จ�ำนวนนอ้ ย เปน็ การศึกษาในสถานพยาบาลเพียงแหง่ เดียว โดยใช้
โดยเปรียบเทียบหลอดเลือดด้านตรงข้ามในการตรวจครั้งเดียวกัน เครอื่ งเอกซเรยห์ ลอดเลอื ดเพยี งเครอ่ื งเดยี ว และไมส่ ามารถควบคมุ
จากการทดลองใน phantom พบว่า การเพิ่มการกรองรังสีท�ำให้ ตัวแปรบางชนดิ ใหค้ งที่ได้ เช่น อตั ราการขยายภาพ ความยากงา่ ย
คา่ ปริมาณรังสี air kerma ลดลงรอ้ ยละ 40-50 DAP (dose area ของรอยโรค เปน็ ตน้ นอกจากนก้ี ารประเมนิ คณุ ภาพโดยรงั สแี พทย์
product) ลดลงร้อยละ 25-40 โดยไม่รบกวนคุณภาพของภาพ ใชเ้ พยี งคา่ เฉลย่ี ของคะแนนรวม ไมไ่ ดน้ ำ� สว่ นคะแนนคณุ ภาพทลี่ ดลง
หลอดเลือดการเพิ่มการกรองรังสีจะลดปริมาณรังสีพลังงานต�่ำซึ่ง ในโปรโตคอลปรมิ าณรงั สตี ำ่� มาวเิ คราะห์อย่างเจาะจง
เป็นรังสีที่ไม่ทะลุทะลวงผ่านเน้ือเยื่อไปสู่อุปกรณ์รับภาพ ผลการ สรปุ
ศึกษาระบุว่า การตรวจเอกซเรย์หลอดเลือดสมองควรใช้การกรอง
รงั สีด้วย copper filter อย่างน้อย 0.1 มม. สว่ นการเปลยี่ นแปลง การลดปรมิ าณรงั สจี ากโปรโตคอล care dose จากโรงงาน
ขนาด focal spot ไม่มีผลต่อปริมาณรังสีและคุณภาพของภาพ ด้วยเทคนิคการลดปริมาณรังสี acquisition ลดปริมาณรังสี
หลอดเลอื ด โปรโตคอล low dose ในการศกึ ษาครง้ั นไ้ี มป่ รบั เปลยี่ น fluoroscopy ต่อภาพ ลดจ�ำนวนภาพ ท�ำให้ลดปริมาณรังสีที่
คา่ การกรองรงั สี เนอื่ งจากมกี ารกรองรงั สดี ว้ ย copper 0.1-0.3 มม. ผปู้ ว่ ยไดร้ บั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ไมเ่ พม่ิ ระยะเวลาการรกั ษาและไมม่ ผี ล
แล้ว ต่อคุณภาพของหลอดเลือดส�ำหรับการวินิจฉัยของแพทย์ จึงเป็น
โปรโตคอลที่สามารถใช้ส�ำหรับงานรังสีร่วมรักษาระบบประสาท
สำ� หรบั คา่ ปรมิ าณรงั สใี นหตั ถการรงั สรี ว่ มรกั ษาทมี่ รี ายงาน รวมทั้งงานตรวจหลอดเลือดสมอง เพ่ือให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณรังสี
ในประเทศไทย ได้แก่ การศึกษาของ Riabroi16 ศึกษาในผู้ป่วย น้อยทสี่ ุด ลดความเส่ยี งจากผลแทรกซอ้ นของรังสี และยังคงรกั ษา
หตั ถการรงั สรี ว่ มรกั ษาระบบประสาท 54 รายคา่ DAP เฉลยี่ 406.2 คุณภาพของภาพหลอดเลือดส�ำหรับการวินิจฉัย สามารถท�ำการ
Gy.cm2 และคา่ PSD เฉลย่ี 1,009.7 mGy การศกึ ษาของ Boonkum6 รักษาโรคได้ตามเปา้ หมาย
ศึกษาผู้ป่วยหัตถการรงั สีรว่ มรักษาระบบประสาทจ�ำนวน 100 ราย กติ ตกิ รรมประกาศ
ปริมาณรังสี air kerma ในผู้ป่วย Brain AVM เฉล่ีย 1,281.82
mGy ผปู้ ่วย Dural AVM เฉล่ยี 1,833.70 mGy สำ� หรับวารสาร ขอขอบคณุ แพทยห์ ญงิ ปญั จมา เลศิ บษุ ยานกุ ลู ทไ่ี ดใ้ หค้ ำ�
วชิ าการตา่ งประเทศ มกี ารศกึ ษาของ Hassen7ศกึ ษาปรมิ าณรงั สใี น ปรกึ ษาและแนะนำ� การวจิ ยั ขอขอบคณุ นายแพทยพ์ เิ ชษฐ เมธารกั ษช์ พี
หตั ถการรงั สรี ่วมรักษาผู้ป่วยโรค AVF/ AVM 33 ราย พบว่า dose ทช่ี ว่ ยประเมนิ คณุ ภาพในงานวจิ ยั ขอขอบคณุ คณุ พมิ พช์ นก พฒุ ขาว
area product มีค่าเฉลี่ย 163.3 Gy.cm2 และ air kerma มคี า่ หัวหน้าศูนย์วิจัย สถาบันประสาทวิทยา ท่ีช่วยให้ค�ำปรึกษาด้าน
เฉลย่ี 1,709 mGy ปริมาณรงั สอี า้ งองิ (reference dose levels) การวิเคราะห์สถิติ ตลอดจนเจ้าหน้าที่ในศูนย์วิจัย และเจ้าหน้าท่ี
ของสหรัฐอเมริกาส�ำหรับหัตถการรังสีร่วมรักษาในการรักษาโรค ในกลุ่มงานประสาทรังสีวิทยา ทุกท่านที่มีส่วนช่วยให้งานวิจัยนี้
Brain AVM 75th percentile ของ kerma air product มีค่า 479 สำ� เรจ็ ลงดว้ ยดี
Gy.cm2 และ 75th percentile ของ reference air kerma มีคา่
References 3. Miller DL, Kwon D, Bonavia GH. Reference levels for patient
1. Huda W. Kerma-area product in diagnostic radiology. AJR Am radiation doses in interventional radiology: proposed initial
values for U.S. practice. Radiology 2009; 253:753–64.
J Roentgenol2014;203:w565-9.
2. Navarro VCC, Navarro MVT, Maia AF, Oliveira ADD, Oliveira 4. Roman T, Szajner M, Karska K, Markowicz-Roman J, Hac
K, Kramarz E,et al. Radiation exposure in interventional
ASP. Evaluation of medical radiation exposure in pediatric neuroradiology. Post N Med 2017; 4:233-6.
interventional radiology procedures. Radiol Bras 2012 ;
45:210–4.
ปที ี่ 45 ฉบับที่ 4 ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 99
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
วารสารกรมการแพทย์ ปีที่ 45 ฉบับที่ 4 (ต.ค.-ธ.ค.63)
Related Publications
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search