วารสารกรมการแพทย์ ปีที่ 45 ฉบับที่ 4 (ต.ค.-ธ.ค.63)

ประเภทของโครงสร้างชีวโมเลกลุ รวมหลายกลุ่มมคี า่ ความไวเทา่ กบั 0.72 (95% CI = 0.61-0.81,
เม่ือพิจารณาจากค่าความไว และความจ�ำเพาะท่ีใกล้เคียง p-value = 0) คา่ ความจำ� เพาะเทา่ กบั 0.78 (95% CI = 0.73-0.83,
p-value = 0) แตข่ ้อมลู ขาดความเป็นเน้อื เดยี วกัน และชว่ งความ
กับวิธีมาตรฐาน พบว่าตัวบ่งชี้ทางชีวภาพกลุ่มโปรตีนจะให้ค่า เชื่อมั่นกว้าง ยังไม่สามารถสรุปได้ถึงความแม่นย�ำท่ีแท้จริงของตัว
ความไว และความจำ� เพาะสงู ที่สุดเมอ่ื เปรยี บเทียบกับกลุ่มอ่นื การ บ่งชี้ทางชีวภาพในน้�ำลายในการตรวจหารอยโรคมะเร็งช่องปาก
วิเคราะห์กลุ่มย่อยด้วยการแยกชนิดของโปรตีน อาจบอกได้ว่า ได้ ควรทำ� การวเิ คราะห์กลุ่มยอ่ ย (subgroup analysis) ถึงสาเหตุ
โปรตีนตัวใดมีความแม่นย�ำเพียงพอ และมีแนวโน้มที่จะใช้เป็นตัว ของความไมเ่ ปน็ เนอ้ื เดยี วกนั ตอ่ ไป และจากการวเิ คราะหภ์ าพรวมดู
ช้วี ดั ทางชีวภาพในนำ้� ลายในการตรวจวินจิ ฉัยมะเรง็ ช่องปากได้ เหมอื นวา่ ตวั บง่ ชท้ี างชวี ภาพกลมุ่ โปรตนี จะใหค้ า่ ความไว และความ
จ�ำเพาะสูงเม่ือเปรียบเทียบกับกลุ่มอื่น อย่างไรก็ตามยังต้องมีการ
การวิเคราะห์อภิมานในคร้ังน้ีไม่สามารถตอบประเด็นว่า ศึกษาทางคลินิกทม่ี ีการออกแบบให้มจี �ำนวนตัวอย่างที่มากขนึ้ และ
ความไม่เป็นเนื้อเดียวกันของทั้ง 14 การศึกษานี้เกิดจากสาเหตุใด ไม่มีอคติ เพื่อที่จะสามารถตอบค�ำถามได้ว่าตัวชี้วัดทางชีวภาพใน
ร่วมกับการศึกษาท่ีมี ยังมีการรวมกลุ่มของประชากรที่น้อยเกินไป นำ้� ลายตวั ใดมคี วามแมน่ ยำ� เพยี งพอและมแี นวโนม้ ทจี่ ะนำ� ไปพฒั นา
ผลจากการวิเคราะห์อภิมานนี้อาจน�ำไปเป็นข้อมูลพื้นฐานในการ ในการตรวจวินจิ ฉยั มะเร็งช่องปากในอนาคต
ศกึ ษาต่อไป รวมทงั้ คงตอ้ งมงี านวิจยั ทม่ี คี ณุ ภาพสูง มกี ารออกแบบ กติ ติกรรมประกาศ
ให้มีจ�ำนวนตัวอย่างท่ีมากข้ึน และไม่มีอคติ เพื่อใช้ประกอบการ
สรุปว่าตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในน�้ำลายตัวใดมีความแม่นย�ำเพียงพอ ขอขอบคุณ อ.พญ.ทพญ.กรรณิกา ชูเกียรติมั่น ส�ำหรับ
และมีแนวโน้มท่ีจะน�ำไปพัฒนาในการตรวจวินิจฉัยมะเร็งช่องปาก คำ� แนะนำ� แกไ้ ขขอ้ บกพรอ่ งตา่ งๆ รวมถงึ ชแี้ นะใหค้ ำ� ปรกึ ษางานวจิ ยั
ไดใ้ นอนาคต ตลอดจนการวิเคราะห์ผลทางสถิติ ขอขอบคุณสถาบันทันตกรรม
สรปุ กรมการแพทย์ ทใ่ี หก้ ารสนับสนุนในการด�ำเนนิ การวจิ ยั ท�ำใหง้ าน
วิจยั ส�ำเร็จลลุ ว่ งไปได้ดว้ ยดี
จากการรวบรวมข้อมูลเพ่ือท�ำวิเคราะห์อภิมาน พบว่าการ
ใชต้ วั บง่ ชท้ี างชวี ภาพในนำ�้ ลายในการตรวจหามะเรง็ ชอ่ งปากในภาพ

References 7. Yoshizawa JM, Schafer CA, Schafer JJ, Farrell JJ, Paster BJ,
1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal Wong DT. Salivary biomarkers: toward future clinical and
diagnostic utilities. Clin Microbiol Rev 2013;26:781-91.
A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of
incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 8. Mishra A, Verma M. Cancer biomarkers: are we ready for the
countries. CA Cancer J Clin 2018; 68: 394-424. prime time? Cancers 2010;2:190-208.
2. Sankaranarayanan R, Ramadas K, Amarasinghe H,
Subramanian S, Johnson N. Oral Cancer: Prevention, 9. Macey R, Walsh T, Brocklehurst P, Kerr AR, Liu JL, Lingen
Early Detection, and Treatment. In: Gelband H, Jha P, MW, et al. Diagnostic tests for oral cancer and potentially
Sankaranarayanan R, Horton S, editors. Cancer: Disease malignant disorders in patients presenting with clinically
Control Priorities, Third Edition (Volume 3). Washington evident lesions. Cochrane Database Sys Rev 2015:CD010276.
(DC)2015.
3. Hospital-Based Cancer Registry 2016. Bangkok: Information 10. Hu S, Arellano M, Boontheung P, Wang J, Zhou H, Jiang J, et
Techbology Division, National Cancer institute; 2018. al. Salivary proteomics for oral cancer biomarker discovery.
4. Allison P, Locker D, Feine JS. The role of diagnostic delays in Clin Cancer Res 2008;14:6246-52.
the prognosis of oral cancer: a review of the literature. Oral
Oncol 1998;34:161-70. 11. Guerrero-Preston R, Soudry E, Acero J, Orera M, Moreno-
5. Liao PH, Chang YC, Huang MF, Tai KW, Chou MY. Mutation of Lopez L, Macia-Colon G, et al. NID2 and HOXA9 promoter
p53 gene codon 63 in saliva as a molecular marker for oral hypermethylation as biomarkers for prevention and early
squamous cell carcinomas. Oral Oncol 2000;36:272-6. detection in oral cavity squamous cell carcinoma tissues
6. El-Naggar AK, Mao L, Staerkel G, Coombes MM, Tucker SL, and saliva. Cancer Prev Res 2011;4:1061-72.
Luna MA, et al. Genetic heterogeneity in saliva from patients
with oral squamous carcinomas: implications in molecular 12. Zahran F, Ghalwash D, Shaker O, Al-Johani K, Scully C. Salivary
diagnosis and screening. J Mol Diagn 2001;3:164-70. microRNAs in oral cancer. Oral Dis 2015;21:739-47.

13. Momen-Heravi F, Trachtenberg AJ, Kuo WP, Cheng YS.
Genomewide Study of Salivary MicroRNAs for Detection of
Oral Cancer. J Dent Res 2014;93(7 Suppl):86S-93.

200 | วารสารกรมการแพทย์

14. Elashoff D, Zhou H, Reiss J, Wang J, Xiao H, Henson B, et al. 19. Vajaria BN, Patel KR, Begum R, Shah FD, Patel JB, Shukla
Prevalidation of salivary biomarkers for oral cancer detection. SN, et al. Evaluation of serum and salivary total sialic acid
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21:664-72. and alpha-l-fucosidase in patients with oral precancerous
conditions and oral cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
15. Martin JL, Gottehrer N, Zalesin H, Hoff PT, Shaw M, Clarkson Oral Radiol 2013;115:764-71.
JH, et al. Evaluation of Salivary Transcriptome Markers for the
Early Detection of Oral Squamous Cell Cancer in a Prospective 20. Wang Q, Gao P, Cheng F, Wang X, Duan Y. Measurement of
Blinded Trial. Compend Contin Educ Dent 2015;36:365-73. salivary metabolite biomarkers for early monitoring of oral
cancer with ultra performance liquid chromatography-mass
16. Lee LT, Wong YK, Hsiao HY, Wang YW, Chan MY, Chang KW. spectrometry. Talanta 2014;119:299-305.
Evaluation of saliva and plasma cytokine biomarkers in
patients with oral squamous cell carcinoma. Int J Oral 21. Wang Q, Gao P, Wang X, Duan Y. Investigation and
Maxillofac Surg 2018;47:699-707. identification of potential biomarkers in human saliva for the
early diagnosis of oral squamous cell carcinoma. Clin Chim
17. Rajkumar K, Nandhini G, Ramya R, Rajashree P, Kumar AR, Acta 2014;427:79-85.
Anandan SN. Validation of the diagnostic utility of salivary
interleukin 8 in the differentiation of potentially malignant 22. Malhotra R, Urs AB, Chakravarti A, Kumar S, Gupta VK, Mahajan
oral lesions and oral squamous cell carcinoma in a region B. Correlation of Cyfra 21-1 levels in saliva and serum with
with high endemicity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral CK19 mRNA expression in oral squamous cell carcinoma.
Radiol 2014;118:309-19. Tumour Biology 2016;37:9263-71.

18. Balan JJ, Rao RS, Premalatha BR, Patil S. Analysis of tumor 23. Ghallab NA, Shaker OG. Serum and salivary levels of
marker CA 125 in saliva of normal and oral squamous cell chemerin and MMP-9 in oral squamous cell carcinoma and
carcinoma patients: a comparative study. J Contemp Dent oral premalignant lesions. Clin Oral Investig 2017;21:937-47.
Pract 2012;13:671-5.

ปีท ่ี 45  ฉบับที่ 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 201

นพิ นธต์ น้ ฉบบั

Comparative Effectiveness of Acupuncture and Tramadol

for Treatment of Acute Ankle Injury

Nopmanee Tantivesruangdet, M.D.*, Chayanin Vejaphuti, M.D.**,
Sukrom Cheechareoan, M.D.***
*Emergency Department, Rajavithi Hospital, College of Medicine,
Rangsit University, Bangkok, Thailand
**Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Rajavithi Hospital,
College of Medicine, Rangsit University, Bangkok, Thailand
***Department of Orthopedics, Rajavithi Hospital, College of Medicine,
Rangsit University, Bangkok, Thailand
(E-mail: [email protected])
(Received: March 23, 2020; Revised: April 28, 2020; Accepted: August 8, 2020)

บทคัดย่อ: การเปรียบเทียบประสทิ ธผิ ลการฝังเขม็ และยาทามาดอลในการ
รักษาอาการบาดเจบ็ ข้อเท้าเฉียบพลนั

นพมณี ตนั ติเวทเรอื งเดช พ.บ., ชญานนิ เวชภตู ิ พ.บ., สกุ รม ชเี จรญิ พ.บ.
*กลุ่มงานเวชศาสตรฉ์ กุ เฉิน โรงพยาบาลราชวถิ ี วทิ ยาลยั แพทยศ์ าสตร์ มหาวิทยาลัยรงั สิต
กรุงเทพมหานคร ประเทศไทย
**กลุ่มงานเวชศาสตรฟ์ ้ นื ฟู โรงพยาบาลราชวิถี วิทยาลยั แพทย์ศาสตร์ มหาวยิ าลยั รงั สิต
กรงุ เทพมหานคร ประเทศไทย
***กลุม่ งานออร์โธปิดิกส์ โรงพยาบาลราชวิถี วทิ ยาลัยแพทย์ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั รงั สติ
กรุงเทพมหานคร ประเทศไทย

ภมู หิ ลงั : การบาดเจบ็ ขอ้ เทา้ เฉยี บพลนั เปน็ ปญั หาและพบไดบ้ อ่ ยในในการบาดเจบ็ กระดกู และกลา้ มเนอื้ ของประชากรทวั่ ไปการฝงั
เขม็ เพอ่ื การรกั ษา ลดอาการปวดและการอกั เสบเปน็ ทางเลอื กหนงึ่ ตามคำ� แนะนำ� ขององคก์ ารอนามยั โลก วตั ถปุ ระสงค:์ ศกึ ษาประสทิ ธผิ ล
ของการลดปวดดว้ ยการฝงั เขม็ เปรยี บเทยี บกบั การฉดี ยาทามาดอลฉดี เขา้ กลา้ มเนอ้ื ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารบาดเจบ็ ขอ้ เทา้ เฉยี บพลนั ภายใน
หนงึ่ สปั ดาห์ วิธีการ: เปน็ การศกึ ษาแบบวจิ ยั เชิงทดลองทางคลินิก (clinical trial) ในการรักษาผูป้ ว่ ยทม่ี กี ารบาดเจบ็ ขอ้ เท้าเฉียบพลัน ที่
ได้รับการวินิจฉัยว่ามีบาดเจ็บของเส้นเอ็นและเน้ือเย่ือ โดยไม่มีการแตกหักของกระดูก จากการประเมินการบาดเจ็บข้อเท้าตามกฎของ
ออสตาวาและเอกซเรย์ข้อเท้ามีค่าคะแนนความเจ็บปวดมากกว่า 6 คะแนน และได้รับการรักษาด้วยวิธีฝังเข็มหรือฉีดยาทามาดอลเข้า
กลา้ มเนอื้ ในผ้บู าดเจ็บจ�ำนวน 72 ราย อายุ 14 ปขี ้ึนไป โดยผบู้ าดเจ็บจะไดร้ ับการประเมนิ อาการปวดตาม Visual Analog Scale (VAS)
score ตั้งแตก่ อ่ นการรักษาและหลังการรกั ษาท่เี วลา 10 นาที 20 นาที 30 นาที 1 สัปดาห์ และ 4 สัปดาห์ ผล: ผูบ้ าดเจ็บขอ้ เท้าท้ังหมด
ท่ีมารับการรักษา มีอายุเฉลยี่ 32.15 ± 12.62 ปี เปน็ เพศหญงิ ร้อยละ 62.5 มกี ารบาดเจ็บข้อเทา้ ระดบั สองร้อยละ 66.70 บาดเจบ็ ขอ้ เท้า
ข้างซา้ ยร้อยละ 52.8 และ สาเหตกุ ารบาดเจ็บไม่ใช่อบุ ตั ิเหตทุ างจราจรร้อยละ 70.8 มีค่าดัชนีมวลกายเฉลยี่ 23.52 ± 5.27 กโิ ลกรัมต่อ
ตารางเมตรประสิทธิผลของการรักษาโดยการฝังเข็มต่างจากการฉีดยาทามาดอลเข้ากล้ามเน้ีอพบว่าการฝังเข็มช่วยลดอาการปวดของ
ข้อเท้าได้ดีกว่าการฉีดยาทามาดอลในช่วงเวลา 10 นาที 20 นาที 30 นาที และหน่ึงสัปดาห์ แต่ที่เวลาสี่สัปดาห์อาการปวดลดลงไม่
แตกตา่ งกนั นอกจากนพี้ บวา่ จำ� นวนผบู้ าดเจบ็ ทร่ี กั ษาดว้ ยการฝงั เขม็ ทมี่ คี ะแนนความเจบ็ ปวดลดลงตาม VAS score นอ้ ยกวา่ 4 มจี ำ� นวน
มากกวา่ กล่มุ ทร่ี กั ษาดว้ ยทามาดอลทีเ่ วลา 20 นาที 30 นาทีและหนึ่งสัปดาห์ อย่างมนี ยั ส�ำคญั สรปุ : การฝงั เข็มสามารถลดความเจ็บปวด
ทข่ี อ้ เทา้ จากการบาดเจ็บขอ้ เทา้ เฉียบพลันไดด้ กี วา่ การรักษาดว้ ยการฉดี ยาทามาดอล ภายในเวลา 20 นาที อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถิติ

ค�ำสำ� คัญ: Acute ankle injury, VAS pain score, Acupuncture, Tramadol, Ottawa Ankle Rules

Abstract sprain, and the World Health Organization has recommend
Background: Acute ankle injuries are common edits use for relief of musculoskeletal pain. Objective:
The objective of this study was to study the effectiveness
musculoskeletal problem in the general population. of acupuncture compared with intramuscular tramadol
Acupuncture is an alternative treatment for acute ankle

202 | วารสารกรมการแพทย์

in treatment of patients with acute ankle injury within 1 have focused on the use of acupuncture for idiopathic
week. Methods: This was a clinical trial of 72 patients, headache4, low back pain5, and neck pain.6 The standard
aged over 14 years, who presented with acute ankle treatments for acute ankle sprain are (non-surgical
injury or partial tear of tendon without fracture diagnosed intervention alone) drugs such as tramadol, morphine,
by Roentgenogram, who pain score more than 6 were and diclofenac. Other non – drug treatments include:
treated by acupuncture or tramadol. Visual analog scale Chinese drug patches, hot and cold water, ice packs, oral
pain score was assessed before and after treatment with Chinese herbal medicine and elastic bandages. Tramadol,
acupuncture or tramadol at the time of the first treatment, analgesic drug which act on the brain’s perception of pain
after 0 minutes, and then after 10, 20, 30 minutes, 1 week (cortical area)7, is a WHO analgesic level class II drug which
and 4 weeks. Results: The mean age of the patients was the effective in treatment of moderate to intense pain
32.15 ± 12.62 years old, 62.5% were female, 66.70% had from acute ankle injury; furthermore, it is non-addictive
ankle sprain grade II, 52.80% had left ankle sprain and and has no gastrointestinal disorder side effects, whereas,
70.8% had a non-road traffic injury. The Body Mass Index there is a 2.5%-4.5% incidence of gastrointestinal disorder
was 23.52 ± 5.27 Kg/ m2.The effectiveness of acupuncture effects in Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug (NSAID).8,9
and tramadol in patients with acute ankle injury within
1 week were different. More pain reduction was seen in A preliminary case report of the use of acupuncture
patients using acupuncture than in patients using tramadol in Rajavithi Hospital found that it achieved good clinical
after 10 minutes, 20 minutes, 30 minutes and 1week. results, that it was safe, and that the patients were satisfied
No difference in pain reduction was seen at 4 week. with their treatment.10Acupuncture is an alternative
Moreover, the patients who had pain scores less than 4 medicine therapy for acute ankle sprain.11-18 The objective
in acupuncture group were more than tramadol group of this study was to study the effectiveness of acupuncture
significantly at 20minutes, 30 minutes and one week. compared with intramuscular tramadol in treatment of
Conclusion: Treatment of patients with acute ankle injury patients with acute ankle injury within 1 week.
with acupuncture can relieve pain more than tramadol Materials and Methods
within 20 minutes with statistical significantly.
The study protocol of this research was approved
Keywords: Acute ankle injury, VAS pain score, by Institutional Review Board (IRB) of Rajavithi Hospital.
Acupuncture, Tramadol, Ottawa Ankle Rules
Introduction The clinical trial of acute ankle injury patients was
conducted from July 2016 to June 2017 in Rajavithi ED.
An acute ankle contusion or sprain is one of the Patients were considered for enrollment if they were Thai,
most common musculoskeletal injuries in the general were aged over 14 years, and presented with acute ankle
population and also in athletes. Acupuncture is frequently injury within 72 hours of presentation in need of analgesia.
used in standard medical treatment in China, Korea, Japan
and the United states of America1,2 and this treatment Patients were excluded from the study if they
has been used to reduce pain in China for more than met any of the following criteria: had previous history of
2,500 years. In 1995, the World Health Organization (WHO) ankle fracture or dislocation; had used anticoagulation
recommended the use of acupuncture for 59 kinds of medication or had history of bleeding disorder; had skin
treatment including pain reduction.3 infection at the acupuncture point; had history of previous
analgesia; had initial pain score less than 6 (the score
Five hundred and thirty six cases of 12,000 trauma range was 0-10); or were pregnant.
cases per year of patients who came to the Emergency
Department (ED) in Rajavithi Hospital (a super tertiary care A physician assessed each patient and, if they meet
hospital under the Ministry Of Public Health) were cases the study entrance criteria, obtained informed consent.
of acute ankle injuries. There have been two Cochrane The patients were random treatment by either tramadol
reviews, as well as another a systematic review which or acupuncture. Clinical data and characteristic of the
patients including age at diagnosis, parity, weight, height,
underlying diseases, symptoms, and VAS pain score were

ปีที่ 45  ฉบบั ที ่ 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 203

recorded in their case report forms. Sample size was had received the certificate, and all patients in both groups
calculated using two independent means formula. The were allowed to take acetaminophen (500 mg) amount 20
pain score after treatment at 20 minutes in acupuncture tablets/ week for intolerable pain. Participants consisted
group was 3.48 ± 0.92 and in the tramadol group was of 72 acute ankle injuries, and 34 patients were treated
4.2 ± 0.91, based on statistics from Rajavithi Hospital’s with tramadol while 38 received acupuncture treatment
database. With type I error probability of 0.05, this study at the Emergency Department (ED) in Rajavithi Hospital.
required a minimum of 26 cases per group. Assessment
of pain, swelling, and difficulty in walking was performed Statistical analysis was carried out with The IBM
using the Ottawa Ankle Rules (OAR).19,20 SPSS version 22.0. Continuous variables were expressed
as Mean±SD, median (min-max), and percentage.
Roentgenogram of the ankle was then taken in Comparisons of groups were analyzed using student’s
order to confirm that there was no fracture or dislocation. t-test or Mann-Whitney’s rank-sum test, and Chi-squared
The patient’s self-assessed pain level was recorded test was used for categorical variables. Statistical
using the Visual Analog Scale (VAS) after 0, 10, 20 and significance for a two-sided test was set at p< 0.05.
30 minutes, after treatment of tramadol intramuscular Results
injection 50 mg or acupuncture at the QUIXU (GB-40) point
and KUNLUN (BL-60) point. Sterile disposable stainless Seventy-two patients who came to the Emergency
steel acupuncture needle used were size 0.25X40 mm. Department were enrolled into this study. The mean age
and length 1.5 inches manual acupuncture with less was 31.72±12.55 years old, 61.30% of them were female,
manipulate at the QUIXU (GB-40) point depth 0.5-1.5 cun 66.70% had ankle sprain grade II, 54.7% had left ankle
and KUNLUN (BL-60) point depth 0.5-1.0 cun, single needle sprains and 72% were non-road traffic injuries. The mean
per one point, needle retention time 30 minutes.21,22 This Body Mass Index (BMI) of the patients was 23.59±5.30 Kg/
study involved a single experienced acupuncturist who m2 (Table1).

Table 1 Demographic data and clinical characteristics of the study population (n=72)

Characteristic Tramadol Acupuncture Total p-value
Age (years) (n =34) (n=38) (n=72) 0.135
29.79±12.00 34.26±12.96 32.15±12.62

Sex 21(61.8) 24 (63.2) 45 (62.5) 0.903
Female 13(38.2) 14 (36.8) 27 (37.5)
Male

BMI (kg/ m2) 23.10±4.53 23.89±5.89 23.52±5.27 0.526

Grade injury* 14(41.2) 10 (26.3) 24 (33.3) 0.182
I 20(58.8) 28 (73.7) 48 (66.7)
II

Side of ankle 19(55.9) 19 (50.0) 38 (52.8) 0.618
Left 15(44.1) 19 (50.0) 34(47.2) 0.442
Right
Cause of injury 13(38.2) 8 (21.1) 21 (29.2)
Road traffic injury 21(61.8) 30 (78.9) 51 (70.8)
Non road traffic injury

Value are represented as Mean ± SD and number (%), p-value significant at p< 0.05
*Grade injury Grade I: mild swelling, no laxity, little ecchymosis of ankle and difficulty in full weight bearing. Grade II: localized
swelling, hemorrhage ecchymosis, and anterolateral tenderness abnormal laxity may be mild or absent.

204 | วารสารกรมการแพทย์

After treatment of the tramadol group at baseline the tramadol one after 30 minutes 3.29 ± 0.96 and 4.24
(0),10, 20 and 30 minutes and of the acupuncture group at ± 0.96 (p<0.001). One week pain scores were also lower
10, 20, 30 minutes, clinical pain levels were assessed using in the acupuncture group 1.89 ± 1.01and 2.76 ± 0.99
the Visual Analog Scale (VAS). The pain score of tramadol respectively (p<0.001). At four week follow-up, patients
group was 7.61 ± 1.0, while that of the acupuncture group receiving tramadol treatment reported pain scores and
was 7.63 ± 0.97 (p<0.123). Ten minutes pain scores were their acupuncture counterparts 0.82 ± 1.00, and 0.89
lower in the acupuncture group 4.61 ± 1.00 than in the ± 1.01 respectively (p=0.765), there was no statistical
tramadol group 6.44 ± 1.08 (p<0.001). Similarly, the 20 significant. At follow up after four weeks, there was no
minutes pain scores of the acupuncture patients were significant difference in VAS, as show in (Table 2 and Fig. 1).
below those of their tramadol counterparts 3.61 ± 0.82 After acupuncture treatment for four weeks, no adverse
and 4.97 ± 1.11 respectively (p<0.001). The pain score of events including (skin infection was found).
the acupuncture group were less severe than those of

Table 2 Pain scores between the tramadol and acupuncture groups (n=72)

Pain scores Tramadol Acupuncture p-value
(n =34) (n=38)
Baseline (0) 7.26±0.83 7.61±1.00 0.123
10 minutes 6.44±1.08 4.61±1.00 <0.001*
20 minutes 4.97±1.11 3.61±0.82 <0.001*
30 minutes 4.24±0.96 3.29±0.96 <0.001*
1 week 2.76±0.99 1.89±1.01 <0.001*
4 weeks 0.82±1.00 0.89±1.01 0.765
*significant at p< 0.05

Fig. 1 Comparison pain score between Tramadol and Acupuncture

ปีท่ ี 45  ฉบับท่ ี 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 205

Table 3 show the number of patients was assessed The significant increase number of patients reduction of
using VAS score with pain score less than 4 after treatment VAS score until pain score less than 4 after treatment in
between the acupuncture and tramadol groups. At 10, 20, acupuncture groups at 20 minutes 23.7% (p=0.003), 30
30 minutes, one week and four weeks clinical pain levels. minutes 42.1% (p=0.001), One week 92.1% (p=0.002).

Table 3 Number of patients with pain score less than 4 between the tramadol and acupuncture groups (n=72)

Pain scores less than 4 Tramadol Acupuncture p-value
(n =34) (n=38)
Baseline (0) 0 (0.0) 0 (0.0) N/A
10 minutes 0 (0.0) 2 (5.3) 0.495
20 minutes 0 (0.0) 9 (23.7) 0.003*
30 minutes 2 (5.9) 16 (42.1) <0.001*
1 week 21 (61.8) 35 (92.1) 0.002*
4 weeks 34 (100.0) 38 (100.0) N/A
*significant at p< 0.05

The patients were able to walk without gait aid found that using the acupuncture as an alternative or an
and no gastrointestinal side effects were found after add-on to other treatment for acute analgesia.
tramadol treatment. The outcomes showed that more Conclusion
rapid pain relief was achieved in acupuncture patients
at 10, 20 and 30 minutes than in those taking tramadol, In acute ankle injury patients, greater reduction in
according to the patients.23 pain after 10 minute was found following acupuncture
Discussion treatment. Pain reduction achieved using acupuncture
was significantly greater than the obtained using tramadol
Previous studies have shown that acupuncture at 10, 20 and after 30 minutes and after one week. At
is effective in treatment of acute low back pain. This four weeks, there was no significant difference in pain
study showed that acupuncture treatment is adequately reduction between the two treatments. Acupuncture is
effective in controlling pain and swelling in acute ankle effective in treating of acute ankle injury in ED and it is a
sprain, with pain scores decreasing significantly after safe form of treatment. The effectiveness of acupuncture
treatment at baseline, after 10, 20, and 30 minutes and treatment decrease pain at 10 minutes (22.40%) to one
also after one week, and acupuncture is therefore an week (31.52%). Further studies should be performed to
effective intervention for acute ankle sprain. This type assess a large number of cases in multicenter treatment
of pain management is contraindicated for patients with a comparison of acupuncture and another standard
with bleeding disorders and those who are pregnant. treatment group. However, the placebo effect from
In another study, patients were divided into 2 groups, acupuncture cannot be controlled.
and35 patients with acute ankle injury were treated
with acupuncture alone while another 70 patients with What this study adds
ankle injury were treated with acupuncture in addition Acupuncture showed good outcomes for pain
to pharmacotherapy.23 The study was aimed at for relief in acute ankle injury cases, together with good
providing treatment of pain at ED. The results showed that levels of patient satisfaction toward its rapid effectiveness.
acupuncture is more effective in the treatment of acute Acupuncture can serve as an alternative treatment in
ankle injury concordant with Cohen24, and Park13 study acute ankle injury at ED, especially in cases of patients
with known drug allergies.

206 | วารสารกรมการแพทย์

Acknowledgement advice on producing this paper, Dr. Kitiphong Hancharoen,
The author wishes to thank the patients who Mahidol University for assistance in study design and
statistical support and ProfessorXu Li, the Vice Dean of
participated in this study; in addition, the author sincerely International College, Tianjin University for providing the
appreciates the help and support of Dr. Charuwan author’s Traditional Chinese Medicine (TCM) training.
Manmee and staff in the Department of Research and
Technology Assessment in Rajavithi Hospital for their

References 13. Park J, Hahn S, Park JY, Park HJ, Lee H. Acupuncture for
1. Beal MW. Acupuncture and oriental body work: traditional ankle sprain: systematic review and meta-analysis. BMC
Complement Altern Med 2013; 13:55.
and biomedical concepts in holistic care: history and basic
concepts. Holist Nurs Pract 2000; 14:69-78. 14. Anderson RB, Hunt KJ, McCormick JJ. Management of
2. Wang SM, Kain ZN, White P. Acupuncture analgesia: I. The common sports-related injuries about the foot and ankle. J
scientific basis. Anesth Analg 2008; 106:602-10. Am Acad Orthop Surg 2010; 18: 546-56.
3. World Health Organization. MediaCenter[Internet].1995 [cited
2015Feb12].Available from: http:www.who.int/ mediacentre/ 15. Scheiman JM. NSAID-induced Gastrointestinal Injury: A
factsheets/fs314/en/ Focused Update for clinicians. J Clin Gastroenterol 2016;
4. Melchart D, Linde K, Fischer P, Berman B, White A, Vickers 50:5-10.
A, et al. Acupuncture for idiopathic headache. Cochrane
Database Syst Rev 2001: CD001218. 16. Kim TH, Lee MS, Kim KH, Kang JW, Choi TY, Ernst E.
5. Tulder MW VA, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. Acupuncture for treating acute ankle sprains in adults.
Acupuncture for low backpain. Cochrane Database Syst Rev Cochrane Database Syst Rev 2014; 6:CD009065.
2000; CD001351.
6. White AR, Ernst E. A systematic review of randomized 17. Wei BX, Jin CL, Chen WQ. Control observation on treatment
controlledtrials of acupuncture for neck pain. Rheumatology of acute ankle joint lateral collateral ligament injury, Chinese
1999; 38:143-7. Acupuncture and Moxibustion2004; 24:248–50.
7. Zhang W. Clinical observation on the effect of acupuncture
and physiotherapy for ankle sprain. China Foreign Medical 18. Wu ZS. Bloodletting therapy for the acute ankle sprain:
Treatment 2012; 7:113. clinical research and clinical evaluation Chinese medicine,
8. Moore RA, Derry S, Makinson GT, McQuay HJ. Tolerability and (Thesis of Master’s Degree). Beijing: Beijing University; 2007.
adverse events in clinical trials of celecoxib in osteoarthritis
and rheumatoid arthritis: systematic review and meta-analysis 19. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I,
of information from company clinical trial reports. Arthritis Worthington JR. A study to develop clinical decision rules
Res Ther 2005; 7: 644-65. for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg
9. Longman MJ, weil J, Wainwright P, Lawson DH, Rawlins MD, Med 1992; 21:384-90.
Logan RF, et al. Risks of bleeding peptic ulcer associated
with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 20. American Medical Association Committee on the Medical
1994; 343:1075-8. Aspects of Sports: Standard Nomenclature of Athletic Injuries.
10. Tantivesruangdet N. Acupuncture treatment for acute ankle Chicago, IL, American Medical Association; 1966.
injury in the emergency department: a preliminary case
report. J Med Assoc Thai 2016; 99:223-6. 21. Focks C, English editor. Atlas of Acupuncture. Edinburgh:
11. Vanderploeg K, Yi X. Acupuncture in modern society. J Churchill Livingstone Elsevier2008:251-314.
Acupunct Meridian Stud 2009; 2:26-33.
12. Cohen M, Parker S, Taylor D, Smit de V, Ben-Meir M, 22. Focks C, English editor. Atlas of Acupuncture. Edinburgh:
Cameron P, et al. Acupuncture as analgesia for low back Churchill Livingstone Elsevier2008:399-422.
pain, ankle sprain and migraine in emergency departments:
study protocol for a randomized controlled trial. Trials 23. Marc C, Shefton P. Acupuncture as analgesia for low back
2011; 12: 241. pain, ankle sprain and migraine in emergency departments:
Study protocol for a randomized controlled trial. J Trials
2011; 12:241.

24. Cohen MM, Smit V, Andrianopoulos N, Ben-Meir M, Taylor DM,
Parker SJ, et al. Acupuncture for analgesia in the emergency
department: a multicentre, randomised, equivalence and
non-inferiority trial. Med J Aust 2017; 206: 494-9.

ปีท่ี 45  ฉบบั ท่ี 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 207

นพิ นธ์ต้นฉบับ

ผลของการใชย้ าสกัดกญั ชาชนดิ THC เดน่ ในผ้ปู ว่ ยมะเรง็ ระยะลกุ ลาม

อรรถสทิ ธิ์ ศรสี บุ ตั ิ พ.บ., วท.ด.*, สมชาย ธนะสิทธิชยั พ.บ.**, อรณุ ี ไทยะกุล ส.ม.**,
สรุ พี ร คนละเอียด วท.ม.**, วรนตุ ร อรณุ รัตนโชติ วท.ม.**, ธนะรตั น์ อิม่ สุวรรณศรี พ.บ.***,
ชนญั ญู มงคล วท.บ.**, วนศรี ไพศาลตนั ติวงศ์ พ.บ.****, วารุณี เศวตประวิชกลุ ภ.บ., วท.ม.*****
*กองวชิ าการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ อำ� เภอเมือง จังหวดั นนทบุรี 11000
**สถาบันวิจัยและประเมนิ เทคโนโลยีทางการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
อำ� เภอเมอื ง จงั หวัดนนทบุรี 11000
***สถาบนั มะเรง็ แห่งชาติ แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรงุ เทพมหานคร 10400
****โรงพยาบาลสริ นิ ธร แขวงประเวศ เขตประเวศ กรงุ เทพมหานคร 10250
*****องค์การเภสัชกรรม แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400

Abstract: Outcomes of THC Enriched in Advanced Staged
Cancer Patients

Attasit Srisubat, M.D., Ph.D.*, Somchai Thanasithichai, M.D.**,

Arunee Thaiyakul, M.P.H.**, Sureeporn Konlaeaid, M.Sc. **,

Woranut Arunratanachot, M.Sc. **, Thanarath Imsuwanasri, M.D.***,

Chananyoo Mongkol, B.Sc. **, Wanasri Phaisaltuntiwongs, M.D. ****,

*WDaivriusnioene Sawetprawichkul, B.Pharm, M.Sc.***** Department of Medical Services,
of Academic and Technical Support,

Ministry of Public Health, Nonthaburi, 11000

**Institute of Medical Research and Technology Assessment, Department of

Medical Services, Ministry of Public Health, Nonthaburi, 11000

***National Cancer Institute, Khwang Phyathai, Ratchathewi, Bangkok, 10400

****Sirindhorn Hospital, Prawet, Bangkok, 10250

*****The Government Pharmaceutical Organization, Khwang Phyathai,

Ratchathewi, Bangkok, 10400

(E-mail: [email protected])

(Received: November 10, 2020; Revised: November 25, 2020; Accepted: December 9, 2020)

Background: Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) derivatives have been used in pain management for palliative
cancer care, unfortunately there was only few data in the efficacy of enriched THC cannabis oil (THC 0.5 mg/ drop)
for this indication. Objective: To determine the outcomes (safety, efficacy, and adverse drug reactions) of the
medical grade enriched THC cannabis oil for quality of life (QOL) improvement in advanced stage cancer. Method:
The retrospective descriptive study of the advanced stage cancer patients who treated medical grade cannabis oil
produced by the Government Pharmaceutical Organization (GPO) under the Special Access Scheme (SAS) during
1st March - 31st July 2020 in Medical Cannabis Clinic, Department of Medical Services (DMS-6) was conducted. All
patients have been started with 0.5 mg THC per day sub-lingually and gradually titrated as needed. There were
63 patients who completed follow up for 30 days. The quality of life was evaluated by the Edmonton Symptom
Assessment System (ESAS). Result: The average age were 60 years and 55.6% female. The most common cancer
was colon cancer. The daily used of THC were 0.5 - 5 mg. The severity of symptoms significantly improved in pain,
tiredness, nausea, depression, anxiety, lack of appetite and insomnia while drowsiness, wellbeing and shortness of
breath were not different. We also found the improvement of sleep (65.1%), pain reduction (50.8%) and appetite
gained (42.9%) respectively. There were 19.1% adverse effects, however, most of them were mild symptoms such

208 | วารสารกรมการแพทย์

as dry mouth or throat (17.5%). Nausea & vomiting (1.6%) and dizziness (1.6%). Conclusion: Our findings suggested
that THC enriched cannabis oil (0.5 mg/ drop) might be safe and potentially enhance the quality of life in advanced
stage cancer patients especially the sleep quality, pain relief and appetite stimulation. However, the randomized
controlled trial should be further investigated to warrant this hypothesis.

Keywords: Advanced stage cancer, Cannabinoids, Cannabis, Palliative care

บทคัดย่อ ผู้มีป่วยมะเร็งระยะลุกลามท่ีจ�ำเป็นต้องมีการดูแลแบบประคับ
ภมู หิ ลงั : ยาสกดั กญั ชาชนดิ ทมี่ เี ดลตา้ -9-เตตรา้ ไฮโดรแคน- ประคองอย่างเหมาะสมเพ่ือลดความทุกข์ทรมานและเพิ่มคุณภาพ
ชีวิตของผู้ป่วยให้ดีขึ้น2-4 การใช้ยาท่ีพัฒนาจากสมุนไพรกัญชาซึ่งมี
นาบินอล (THC) 0.5 มลิ ลิกรมั ต่อหยดเปน็ ยาสกัดกัญชาที่นำ� มาใช้ สาร cannabinoid มฤี ทธ์ิทางชีวภาพ คอื delta-9-tetrahydro-
กบั ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาแบบประคบั ประคอง อยา่ งไรกต็ าม cannabinol (THC) และ cannabidiol (CBD) ซงึ่ THC เป็นสารท่ี
ข้อมูลประสิทธิผลของการใช้ยาสกัดกัญชาชนิด THC เด่นน้ียังมี มีฤทธติ์ ่อจิตประสาท รวมถึงมผี ลตอ่ การลดความเจบ็ ปวด การเพมิ่
จ�ำนวนไมม่ าก วัตถุประสงค์: ศกึ ษาผลของการใช้ THC เดน่ ในดา้ น ความอยากอาหาร อย่างไรก็ตาม เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางจิต
ความปลอดภัย ประสิทธผิ ล และอาการไมพ่ ึงประสงค์ที่เกิดข้ึนจาก จาก THC อาจขึ้นอยูก่ บั ปริมาณ ระยะเวลาที่ใช้ และลักษณะของ
การใช้กบั ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ระยะลกุ ลาม วธิ กี าร: การศกึ ษาเชิงพรรณนา ผปู้ ว่ ย สว่ น CBD ไมม่ ฤี ทธเ์ิ สพตดิ และคณุ สมบตั ใิ นการตา้ นอาการชกั
ยอ้ นหลงั ของผปู้ ว่ ยมะเรง็ ระยะลกุ ลามทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาสกดั คลายกลา้ มเนอ้ื ลดอาการวติ กกงั วล และตา้ นการอกั เสบ5 การศกึ ษา
กญั ชาเกรดทางการแพทยท์ ผ่ี ลติ โดยองคก์ ารเภสชั กรรม (GPO) เพอ่ื จ�ำนวนมากรายงานว่าประโยชน์ทางคลินกิ ของ cannabinoids ใช้
เพม่ิ คณุ ภาพชวี ติ ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ระยะลกุ ลามดว้ ยชอ่ งทางพเิ ศษในกรณี รกั ษาอาการทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั มะเรง็ หลายประการ รวมถงึ การนำ� มาใช้
จ�ำเป็นส�ำหรบั ผปู้ ่วยเฉพาะราย (special access scheme; SAS) ลดอาการปวด คลนื่ ไส้อาเจยี น ภาวะเบ่ืออาหาร และนอนไมห่ ลบั
ระหว่างวนั ท่ี 1 มนี าคม - 31 กรกฎาคม 2563 ณ คลนิ ิกกญั ชา การน�ำยาสกัดกัญชามาใช้จึงควรพิจารณาประโยชน์ที่เกิดข้ึนด้าน
ทางการแพทย์ อาคารกรมการแพทย์ 6 (DMS-6) ยาสกัดกัญชา การเพ่ิมคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งท่ีต้องการดูแลแบบประคับ
เปน็ ชนิด THC ขนาด 0.5 มก.ต่อวัน และปรบั เพม่ิ ขนาดช้าๆ จน ประคองมคี ณุ ภาพชวี ิตที่ดีจนถงึ วาระสุดท้ายของชวี ิต
ไดข้ นาดทีเ่ หมาะสม ผู้ป่วยจำ� นวน 63 ราย ทตี่ ิดตามผลการรกั ษา
ครบ 30 วัน และไดร้ ับการประเมินคณุ ภาพชวี ติ ด้วย Edmonton พระราชบญั ญตั ิยาเสพติดให้โทษ (ฉบบั ที่ 7) พ.ศ. 25626
Symptom Assessment System (ESAS) ผล: ผปู้ ว่ ยมอี ายุเฉลี่ย ระบุให้ใช้กัญชาเพื่อประโยชน์ในการรักษาโรคและการศึกษาวิจัย
60 ปี เป็นเพศหญิงร้อยละ 55.6 มะเร็งที่พบมากที่สุดคือมะเร็ง ภายใต้ค�ำแนะน�ำของแพทย์ผู้ท่ีได้รับอนุญาตให้ส่ังใช้ยาสกัดกัญชา
ลำ� ไส้ใหญ่ ปรมิ าณยาสกดั กัญชา THC ทีใ่ ช้ 0.5 - 5 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ได้ อยา่ งไรกต็ าม THC ออกฤทธิ์ตอ่ จิตประสาทจึงเป็นข้อจำ� กดั และ
ระดบั ความรนุ แรงของอาการทล่ี ดลงอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ไดแ้ ก่ อาการ วติ กกงั วลของแพทยผ์ สู้ ง่ั ใช้ ในตา่ งประเทศมกี ารขนึ้ ทะเบยี นยาทไ่ี ด้
ปวด เหนอ่ื ย/ ออ่ นเพลยี คลน่ื ไส้ ซมึ เศรา้ วติ กกงั วล เบอื่ อาหาร นอน จากการสังเคราะห์ THC (synthetic THC) ในรูปแคปซลู โดยมกี าร
ไมห่ ลบั และกลมุ่ อาการทไ่ี มแ่ ตกตา่ งกนั ไดแ้ ก่ งว่ งซมึ / สะลมึ สะลอื ศกึ ษาผ้ปู ่วย AIDS พบว่าใชไ้ ดผ้ ลในการเพ่มิ ความอยากอาหารและ
สบายดที งั้ กายและใจ และเหนอื่ ยหอบ นอกจากนี้ พบวา่ ผปู้ ว่ ยนอน น้�ำหนักตัว รวมถึงผปู้ ว่ ยที่มอี าการคลน่ื ไสอ้ าเจียนจากเคมบี �ำบดั ใน
หลบั ดขี น้ึ (รอ้ ยละ 65.1) การลดความเจบ็ ปวด (รอ้ ยละ 50.8) และ ระดับปานกลางถึงรุนแรง อย่างไรก็ตาม THC อาจมีผลท�ำให้เกิด
ความอยากอาหารทเ่ี พ่มิ ขนึ้ (รอ้ ยละ 42.9) อยา่ งไรก็ตาม ผลข้าง ภาวะหวั ใจเตน้ ชา้ (bradycardia) หรอื หวั ใจเตน้ เรว็ (tachycardia)
เคยี งพบไดร้ ้อยละ 19.1 ส่วนใหญ่เป็นอาการไม่รุนแรง ได้แก่ ปาก รวมถึงเหตกุ ารณ์ไม่พงึ ประสงคอ์ น่ื ๆ ได7้
แห้ง/ คอแห้ง (ร้อยละ 17.5) คล่นื ไสอ้ าเจยี น (รอ้ ยละ 1.6) และ
เวยี นศรี ษะ (รอ้ ยละ 1.6) สรปุ : การศกึ ษานพ้ี บวา่ ยาสกดั กญั ชาชนดิ การศกึ ษาดา้ นความปลอดภยั และประสทิ ธผิ ลเบอื้ งตน้ ของ
THC เด่นมีความปลอดภัยเพียงพอในการน�ำมาใช้เพอ่ื เพม่ิ คุณภาพ ยาสกัดกัญชาชนิด THC: CBD (1:1) ในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม
ชีวิตผปู้ ว่ ยมะเร็งระยะลกุ ลามที่ทำ� ให้นอนหลับดีขึน้ ลดอาการปวด จำ� นวน 14 รายโดยรบั ไวเ้ ปน็ ผปู้ ว่ ยใน (in-patient) ของโรงพยาบาล
และเพิ่มความอยากอาหาร อย่างไรก็ตาม ควรท�ำการศึกษาเชิง พบว่า THC : CBD (1:1) มคี วามปลอดภยั และมปี ระสทิ ธผิ ลเพียง
ทดลองแบบสุ่มท่ีมีกลุ่มเปรียบเทียบเพ่อื ยนื ยันสมมติฐานน้ตี ่อไป พอท่ีจะใช้ทางคลินิกกับผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามในด้านการเพิ่ม
คณุ ภาพชีวิต8 อย่างไรกต็ าม ยาสกัดกญั ชาชนดิ THC: CBD (1:1)
ค�ำส�ำคัญ: มะเรง็ ระยะลกุ ลาม แคนนาบินอยด์ กญั ชา การ ที่ผลิตโดยองค์การเภสัชกรรมมีราคาสูง ในขณะท่ียาสกัดกัญชา
ดแู ลแบบประคับประคอง ชนิด THC เด่น ซ่งึ เปน็ ยาสกัดกญั ชาทไี่ ด้มาตรฐานการแพทย์ของ
บทนำ� ประเทศไทยที่ผลิตโดยองค์การเภสัชกรรมมีราคาต�่ำกว่ายาสกัด
กัญชาชนดิ THC: CBD (1:1) ประมาณครึง่ หน่ึง ทัง้ นี้ ประเทศไทย
โรคมะเร็งเป็นสาเหตุการตายท่ีส�ำคัญของประเทศไทย ยงั ไมม่ ีข้อมูลทางวิชาการเกีย่ วกบั การใชย้ าสกัดกัญชา THC เดน่ ใน
มีจ�ำนวนผู้ป่วยมะเร็งท่ีเสียชีวิตไม่น้อยกว่า 70,000 รายต่อปี1 ผปู้ ่วยมะเร็งระยะลุกลามมาก่อน กอรปกับกรมการแพทยไ์ ดเ้ ปิดให้

ปที ี่ 45  ฉบับท่ี 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 209

บริการผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามด้วยยาสกัดกัญชาชนิด THC เด่น 3. ตดิ ตามผู้ป่วยทางโทรศพั ท์ 3 ครงั้ หลังใชย้ าสกัดกัญชา
ด้วยชอ่ งทางพิเศษในกรณจี �ำเป็นสำ� หรับผูป้ ว่ ยเฉพาะราย (special ชนิด THC เดน่ 3 วัน 7 วนั และ 30 วัน โดยประเมนิ ปรมิ าณและ
access scheme; SAS) การศกึ ษานตี้ อ้ งการทราบผลของการใชย้ า การใช้ยาสกัดกัญชา ความสามารถในการช่วยเหลือตอนเองของ
สกัดกัญชาชนิด THC เด่นในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามที่ได้รับการ ผ้ปู ่วย (palliative performance scale; PPS) และความรนุ แรง
ดูแลแบบประคับประคองในด้านความปลอดภัย ประสิทธิผลและ รายอาการ (ESAS) รวมท้ังบันทึกอาการไม่พึงประสงค์ท่ีเกิดข้ึน
อาการไมพ่ ึงประสงคท์ ี่เกดิ ข้ึน ระหว่างการรกั ษา
วตั ถแุ ละวธิ ีการ
การวิเคราะหข์ อ้ มลู
วิธีการด�ำเนนิ การวิจัย สถิติเชิงพรรณนา (descriptive statistics) น�ำเสนอด้วย
การวจิ ยั เชงิ พรรณนายอ้ นหลงั (retrospective descriptive จ�ำนวนร้อยละ (percentage) ค่าเฉลี่ย (mean) ส่วนเบ่ียงเบน
study) ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ระยะ 3 และ 4 ทค่ี ลนิ กิ กญั ชาทางการแพทย์ มาตรฐาน (standard deviation; SD) ค่ามัธยฐาน (median)
อาคารกรมการแพทย์ 6 เกณฑค์ ัดเขา้ (inclusion criteria) ของ คา่ ต�่ำสดุ -สูงสดุ (min, max) และ สถติ ิ Wilcoxon signed rank
ตัวอย่างคือผู้ป่วยท่ีมีผลวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งระยะ 3 และ 4 อายุ test วิเคราะห์เปรียบเทียบผลก่อนและหลังการใช้ยาสกัดกัญชา
18 ปีขึ้นไปและยินดีเข้าร่วมการวิจัย เกณฑ์คัดออก (exclusion ชนิด THC เด่น
criteria) คือข้อมูลผู้ป่วยท่ีไม่สมบูรณ์ ด�ำเนินการวิจัยตั้งแต่เดือน ผล
ตุลาคม-พฤศจิกายน 2563 และโครงการผ่านการรับรองด้าน ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ระยะ 3-4 ทม่ี ารบั บรกิ ารทค่ี ลนิ กิ กญั ชาทางการ
จริยธรรมการวิจัย จากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในคนของ แพทย์ กรมการแพทย์ จำ� นวน 143 คน ผปู้ ว่ ยทีไ่ ด้รับยาสกดั กญั ชา
สถาบันวจิ ยั และประเมนิ เทคโนโลยที างการแพทย์ กรมการแพทย์ ชนิด THC เด่นตามเกณฑ์จำ� นวน 93 คน (ร้อยละ 65.0) ซง่ึ เกณฑ์ที่
ผลติ ภัณฑแ์ ละเคร่ืองมอื ทใ่ี ชใ้ นการศึกษา ก�ำหนด คอื 1) ไมม่ ปี ระวัตแิ พ้กญั ชา และ/ หรอื สารที่ใชส้ กัดกัญชา
1. ยาสกัดกัญชาทางการแพทย์ชนิด THC เด่น (0.5 2) มีค่า serum creatinine ไมม่ ากกวา่ 2 เทา่ ของ normal upper
มลิ ลกิ รมั ตอ่ หยด) ที่ผลิตโดยองค์การเภสชั กรรม limit 3) ค่า liver function test ไม่มากกวา่ 2.5 เท่าของ normal
2. แบบประเมินระดับผู้ป่วยท่ีได้รับการดูแลแบบประคับ upper limit 4) ผลการตรวจคลื่นไฟฟา้ หวั ใจ (EKG) ปรกติ 4) ไมม่ ี
ประคับประคอง (palliative performance scale; PPS) โดย ประวัติ และ/ หรือครอบครัวมีความผิดปกติทางจิต (psychotic
ประเมินความสามารถในการช่วยเหลือตัวเองของผู้ป่วย 5 ด้าน disorder) รวมถงึ ไม่เปน็ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ และ/ หรอื โรคหลอด
ได้แก่ การเคลอ่ื นไหว การปฏิบตั กิ ิจกรรมและการด�ำเนนิ โรค การ เลอื ดสมอง ภายหลงั การตดิ ตามผปู้ ว่ ยในวนั ท่ี 30 ของการใชย้ าสกดั
ทำ� กจิ วตั รประจำ� วนั การรบั ประทานอาหาร และระดบั ความรสู้ กึ ตวั กัญชาชนิด THC เด่นไดจ้ ำ� นวน 63 ราย คิดเป็นรอ้ ยละ 67.7 โดย
3. แบบประเมินและติดตามอาการผูป้ ่วยระยะท้าย โดยใช้ ผู้ป่วยจ�ำนวน 20 รายที่อยู่ไม่ครบก�ำหนดในโครงการ ด้วยสาเหตุ
Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) ซงึ่ มจี ำ� นวน 1) เสียชวี ิตจากมะเรง็ ทเี่ ป็นอยู่ 12 คน 2) หยดุ การใช้ยาสกัดกญั ชา
10 อาการ ไดแ้ ก่ อาการปวด เหน่อื ย/ อ่อนเพลยี คลน่ื ไส้ ซมึ เศร้า จ�ำนวน 8 คนเน่อื งจากเกดิ เหตกุ ารณ์ไม่พึงประสงค์ ได้แก่ อาการ
วติ กกงั วล งว่ งซมึ เบอื่ อาหาร ความไมส่ บายกายและใจ เหนอ่ื ยหอบ คลนื่ ไส้/ อาเจยี น เวียนศีรษะ ไอมาก แน่นหน้าอก ตาคา้ ง 3) ตดิ ตอ่
และการนอนหลบั มคี ะแนนตงั้ แต่ 0-10 คะแนน (คะแนน 0 หมายถงึ ผู้ป่วยไม่ได้จ�ำนวน 8 ราย และ 4) ไม่ใช้ยาสกัดกัญชาจ�ำนวน 2
ไม่มอี าการ และ 10 หมายถึงมีอาการมากทสี่ ุด) ราย โดยผูป้ ว่ ยท่ีใช้ยาสกัดกัญชามคี ่ามัธยฐาน 2 หยดต่อวนั หรือ 1
ขนั้ ตอนดำ� เนินการศึกษา มลิ ลิกรัมต่อวัน ปริมาณต่�ำสุด 1 หยด (0.5 มิลลิกรมั ) และสูงสุด 10
1. คดั เลือกและรวบรวมขอ้ มูลผปู้ ว่ ยที่ลงนามในใบยินยอม หยด (5 มิลลิกรัม) ต่อวัน
เขา้ ร่วมวจิ ยั โดยสมัครใจ ผ้ปู ่วยทอี่ ยู่ครบกำ� หนดโครงการ 63 ราย มีอายเุ ฉลย่ี 60 ปี
2. ผูป้ ่วยไดร้ ับยาสกดั กญั ชาทางการแพทย์ชนดิ THC เดน่ เปน็ เพศหญงิ รอ้ ยละ 55.6 มะเรง็ ทพ่ี บมากทส่ี ดุ คอื มะเรง็ ลำ� ไส้ รอง
โดยการหยดใตล้ นิ้ ในขนาดเรมิ่ ตน้ 1 หยดตอ่ วนั กอ่ นนอน หากยงั ไม่ ลงมาเปน็ มะเรง็ เตา้ นม มะเรง็ ปอด ตามลำ� ดบั จากการประเมนิ พบวา่
ไดป้ รมิ าณทเี่ หมาะสมในการรกั ษาอาการ แนะนำ� ใหป้ รบั ขนาดยาทกุ ความสามารถในการชว่ ยเหลอื ตนเองของผปู้ ว่ ย (PPS) สว่ นใหญเ่ ปน็
48 ช่ัวโมง โดยปรับเพิ่มขนาดช้าๆ จนไดข้ นาดทเ่ี หมาะสม ทัง้ นี้การ ผ้ปู ่วยทมี่ ีอาการคงท่ี (ระดบั PPS มากกว่าร้อยละ 70) (ตารางท่ี 1)
ปรบั ขนาดการใชข้ น้ึ อยกู่ บั อาการของผปู้ ว่ ยและดลุ ยพนิ จิ ของแพทย์
เปน็ สำ� คญั ผเู้ ขา้ รว่ มโครงการไดร้ บั เอกสารคำ� แนะนำ� การใชไ้ ปพรอ้ ม
กบั ยาสกัดกัญชา

210 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 1 ข้อมูลทว่ั ไปของผู้ป่วย (n = 63)

ขอ้ มูลท่วั ไป จ�ำนวน (ร้อยละ)
เพศ
35 (55.6)
หญิง 28 (44.4)
ชาย 60.0 ± 12.5
อายุ, mean ± SD (23-91)

(range) 17 (27.0)
ชนิดของมะเรง็ 14 (22.2)
9 (14.3)
มะเร็งล�ำไส้ 4 (6.3)
มะเรง็ เต้านม 4 (6.3)
มะเรง็ ปอด 3 (4.8)
มะเร็งชอ่ งตับ 2 (3.2)
มะเรง็ ช่องปาก 2 (3.2)
มะเรง็ ต่อมลกู หมาก 2 (3.2)
มะเร็งต่อมไทรอยด์ 6 (9.5)
มะเรง็ ทีค่ อ
มะเร็งรงั ไข่ 51 (81.9)
มะเรง็ อืน่ ๆ 12 (19.1)
ความสามารถในการช่วยเหลือตนเองของผปู้ ว่ ย (palliative performance scale)
ผู้ป่วยทมี่ ีอาการคงท่ี (>70%) 0
ผปู้ ว่ ยท่อี ยรู่ ะหว่าง 2 กลมุ่ (40-70%)

ผู้ปว่ ยระยะสุดท้าย (0-30%)

จากการประเมนิ และตดิ ตามอาการผปู้ ว่ ยดว้ ย Edmonton กงั วล เบอื่ อาหาร นอนไมห่ ลบั และกลมุ่ อาการทไ่ี มแ่ ตกตา่ งกนั อยา่ ง
Symptom Assessment System (ESAS) พบวา่ กอ่ นและหลงั การ มนี ัยส�ำคัญทางสถติ ไิ ด้แก่ ง่วงซมึ / สะลมึ สะลือ สบายดที ้งั กายและ
ใชย้ าสกัดกัญชาชนดิ THC เดน่ มคี วามแตกต่างกันอยา่ งมนี ัยส�ำคญั ใจ และเหนือ่ ยหอบ (ตารางที่ 2)
ทางสถติ ิ ไดแ้ ก่ อาการปวด เหนอื่ ย/ออ่ นเพลยี คลน่ื ไส้ ซมึ เศรา้ วติ ก

ตารางท่ี 2 คะแนนความรุนแรงรายอาการกอ่ นและหลงั ใช้ยาสกัดกญั ชา (n=63)

ระดบั ความรุนแรง

อาการ ก่อน หลงั p-value*
Median (Min, Max)
อาการปวด Mean (SD) Median (Min, Max) Mean (SD) .001
เหนอ่ื ย/ ออ่ นเพลีย 3.81 ± 2.23 2 (0, 9) .002
คลืน่ ไส้ 3.03 ± 2.76 4 (0, 9) 2.52 ± 2.59 2 (0, 9) .023
ซมึ เศรา้ 0.97 ± 1.89 0 (0, 5) .023
วิตกกงั วล 0.92 ± 1.75 3 (0, 9) 2.33 ± 2.46 0 (0, 6) .001
งว่ งซึม/ สะลมึ สะลอื 1.67 ± 2.48 0 (0, 7) .171
เบ่อื อาหาร 1.21 ± 1.85 0 (0, 9) 0.52 ± 1.09 0 (0, 8) .001
3.05 ± 3.27 0 (0, 10)
0 (0, 6) 0.67 ± 1.47

0 (0, 9) 1.19 ± 2.05

0 (0, 8) 1.51 ± 2.07

2 (0, 10) 2.05 ± 2.70

ปที ่ ี 45  ฉบบั ท ่ี 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 211

ตารางที่ 2 คะแนนความรนุ แรงรายอาการกอ่ นและหลงั ใช้ยาสกัดกัญชา (n=63) (ตอ่ )

ระดับความรุนแรง

อาการ กอ่ น หลัง p-value*
Median (Min, Max)
Mean (SD) Median (Min, Max) Mean (SD) .225
0 (0, 9) .067
สบายดีทง้ั กายและใจ 2.13 ± 2.36 2 (0, 8) 1.87 ± 2.57 0 (0, 5) .001
2 (0, 8)
เหนื่อยหอบ 1.32 ± 1.74 0 (0, 6) 1.05 ± 1.57

นอนไมห่ ลับ 5.11 ± 3.10 5 (0, 10) 2.51 ± 2.51

* วเิ คราะห์ดว้ ย Wilcoxon signed-rank test, SD = Standard deviation

เมอื่ พจิ ารณาจำ� นวนผปู้ ว่ ยทใี่ ชย้ าสกดั กญั ชาชนดิ THC เดน่ ว่าจ�ำนวนผู้ป่วยนอนหลับได้ดีข้ึนมีมากที่สุด รองลงมาเป็นอาการ
ในประเดน็ การลดอาการปวด ภาวะเบอ่ื อาหาร และนอนไมห่ ลบั พบ ปวดทลี่ ดลง และเพิม่ ความอยากอาหาร (รปู ท่ี 1)

รปู ท่ี 1 ผลการใชย้ าสกดั กญั ชาชนิด THC เด่นในดา้ นอาการปวด ภาวะเบ่ืออาหาร และนอนไมห่ ลบั (n = 63)

อาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าสกดั กญั ชาพบได้ 12 รายจาก 63 ราย (ร้อยละ 19) ไดแ้ ก่ อาการปากแห้ง/ คอแหง้ พบไดม้ าก
ทส่ี ดุ อาการคลนื่ ไส้/ อาเจียนและเวียนศีรษะพบได้น้อย (ตารางท่ี 3)
ตารางที่ 3 อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใช้ยาสกัดกญั ชาทางการแพทย์

อาการไม่พึงประสงค์ จ�ำนวน* (รอ้ ยละ)
ผู้ทใ่ี ชย้ าสกดั กญั ชา THC เดน่ เป็นเวลา 30 วัน (n=63)
อาการไม่พึงประสงค์ 12/ 63 (19.1)
11/ 63 (17.5)
ปากแหง้ คอแห้ง 1/ 63 (1.6)
คล่ืนไส้/อาเจยี น 1/ 63 (1.6)
เวยี นศรี ษะ
*ผปู้ ว่ ยบางคนพบเหตกุ ารณ์ไม่พึงประสงคม์ ากกวา่ 1 อาการ

212 | วารสารกรมการแพทย์

วจิ ารณ์ และสารสกัด THC ร่วมกับยาหลอกในการบรรเทาอาการปวดใน
ผลด้านความปลอดภัยและประสิทธิผลของการใช้ยาสกัด ผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม แต่ไม่พบความแตกต่างของแต่ละกลุ่ม
อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ในดา้ นคณุ ภาพการนอนหลบั อาการคลนื่ ไสอ้ าเจยี น
กัญชาทางการแพทย์ชนิด THC เด่น ในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม หรอื การควบคมุ ความเจ็บปวด
ให้ผลชัดเจนในดา้ นชว่ ยใหน้ อนหลบั ลดอาการปวด และเพิ่มความ
อยากอาหาร ซงึ่ ไดป้ ระโยชนใ์ นผปู้ ว่ ยมะเรง็ ระยะลกุ ลามทพี่ บอาการ การใช้ยาสกดั กัญชาชนดิ THC เด่นควรพจิ ารณาตามความ
ปวดเป็นจ�ำนวนมาก (ร้อยละ 66.4)9 ผลการศึกษาสอดคล้องกับ จ�ำเป็น และปรับปริมาณการใช้อย่างเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน
การศกึ ษาของ Narang10 ทใี่ ช้ THC ทไี่ ดจ้ ากการสังเคราะห์ซึ่งพบ รวมถึงเฝ้าระวังและติดตามอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นกับ
ว่าลดความปวดได้มากกวา่ ยาหลอกร้อยละ 20.7 รวมถงึ Noyes11 ผปู้ ว่ ยอยา่ งใกลช้ ดิ การศกึ ษานม้ี ขี อ้ จำ� กดั เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ยมะเรง็ ระยะ
พบว่า THC บรรเทาอาการปวดได้ดีกว่ายาหลอกอย่างมีนัยส�ำคัญ ลกุ ลามบางรายไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาอน่ื ๆ รว่ มดว้ ย อาทิ ยาลดปวด
เมื่อใช้ในปรมิ าณท่ีสูง (15 และ 20 มิลลิกรมั ) แม้วา่ การให้ THC ยานอนหลบั หรอื ยาบรรเทาอาการตา่ งๆ ทผ่ี ปู้ ว่ ยใชอ้ ยเู่ ดมิ การใชย้ า
ขนาด 20 มลิ ลกิ รัมชนิดรบั ประทานกบั ผู้ป่วยจะสามารถลดอาการ สกดั กัญชาชนดิ THC เด่นจึงเปน็ การใชเ้ สริมจากการรกั ษาที่ผปู้ ว่ ย
ปวดจากมะเร็งลงได้ แตผ่ ลขา้ งเคียงทีเ่ กิดขนึ้ ไดแ้ ก่ อาการงว่ งซึม ไดร้ บั ซ่งึ อาจส่งผลตอ่ ประสทิ ธิผลของ THC ได้ รวมถงึ การศึกษา
เวียนศีรษะ เดินเซ และตาพร่ามัว ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต น้ีใช้ข้อมูลย้อนหลังของผู้ป่วยกลุ่มเดียวโดยไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบ
ของผู้ปว่ ย ดังนน้ั การให้ยา THC ขนาดตำ�่ (10 มลิ ลกิ รมั ) จงึ เปน็ นอกจากนี้ ผูป้ ่วยทเี่ ขา้ ร่วมโครงการเปน็ ผทู้ ี่ไม่แพ้กญั ชา และ/ หรือ
ท่ียอมรับในการใช้บรรเทาอาการปวด แม้จะมีฤทธ์ิกดประสาทอยู่ สารที่ใช้สกัด การท�ำงานของตับและไตไม่ผิดปรกติ ผลตรวจคล่ืน
ด้วยก็ตาม12 ผลข้างเคียงท่ีพบจากการใช้ยาสกัดกัญชาสูตร THC ไฟฟา้ หัวใจ (EKG) ปรกติ และไม่มปี ระวัติ และ/ หรือ ครอบครวั
เด่นครั้งนี้สอดคล้องอาการที่พบได้ของผู้ป่วยที่ยาสกัดกัญชาที่มี มีความผิดปกติทางจิต (psychotic disorder) รวมถึงไม่เป็นโรค
THC ไดแ้ ก่ ปากแหง้ คอแห้ง คล่ืนไส้ อาเจยี น เวียนศรี ษะ แตไ่ ม่ หลอดเลอื ดหวั ใจ และ/ หรอื โรคหลอดเลอื ดสมอง ทง้ั นี้ ผปู้ ว่ ยทเ่ี กดิ
พบอาการทางจติ ตาพรา่ มวั ความบกพรอ่ งทางสตปิ ญั ญาและภาวะ อาการไม่พึงประสงค์รุนแรงได้หยุดใช้ยาสกัดกัญชาก่อนครบระยะ
ซมึ เศรา้ 13 ผลขา้ งเคยี งทพ่ี บนอ้ ยกวา่ การศกึ ษาของ Noyes อาจเปน็ เวลาตดิ ตามที่ 30 วนั ด้วยเหตนุ จี้ ึงไมพ่ บเหตกุ ารณ์ไม่พงึ ประสงค์
จากเกณฑก์ ารคดั เขา้ และคดั ออกของการใชย้ าสกดั กญั ชาทกี่ ำ� หนด รนุ แรงจากการใชย้ าสกัดกญั ชาชนดิ THC เด่น
ลักษณะผูป้ ว่ ยทส่ี มควรได้รับ THC เดน่ ไวอ้ ย่างชัดเจน เพื่อใหผ้ ู้ปว่ ย
ท่ีได้รับยาสกัดกัญชาอย่างปลอดภัย และสาร THC ท่ีใช้มีปริมาณ ดังน้ัน การศึกษาประสิทธิผลและความปลอดภัยของการ
ระหว่าง 0.5 – 5 มิลลิกรัมต่อวันซ่ึงไม่เกินระดับเหมาะสม รวม ใช้ยาสกัดกัญชาชนิด THC เด่นในกลุ่มตัวอย่างที่มีขนาดใหญ่ใน
ถึงการเพ่ิมปริมาณการใช้ THC เป็นการปรับยาอย่างช้าๆ ภายใต้ รูปแบบการวิจัยท่ีมีกลุ่มเปรียบเทียบ มีความจ�ำเป็นท่ีควรด�ำเนิน
คำ� แนะนำ� การใช้ ท้ังนี้ อาการทางจิตจากสารสกัดกญั ชาชนดิ THC การในระยะต่อไป
อาจพบได้ในผู้ป่วยที่มีความผิดปรกติทางสมองแม้ใช้ในปริมาณต่�ำ สรุป
อย่างไรก็ตาม อาการเหล่านี้หายไปเมื่อลดขนาดของยาสกัดกัญชา
ชนิด THC เด่นลงหรือหยุดใช้ การศึกษาของ Brisbois14 พบว่า ยาสกัดกัญชาทางการแพทย์ชนิด THC เด่น (THC 0.5
ผู้ปว่ ยมะเร็งท่ีไดร้ ับ THC มีคณุ ภาพการนอนหลับดขี ้ึน รบั รรู้ สชาติ มิลลิกรัมต่อหยด) ผลิตโดยองค์การเภสัชกรรมด้วยมาตรฐานเกรด
อาหารเพ่ิมขึ้น ความอยากอาหารเพิ่มข้ึนอย่างชัดเจนเม่ือเทียบกับ ทางการแพทยเ์ มอ่ื ใชใ้ นขนาดต่�ำ (0.5 – 5 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั ) ในผปู้ ว่ ย
ยาหลอก ซึง่ ควรก�ำหนดขนาดและปริมาณยาที่เหมาะสมในการนำ� มะเรง็ ระยะลกุ ลามมคี วามปลอดภยั และใหป้ ระสทิ ธผิ ลชว่ ยใหน้ อน
มาใช้กระตุ้นความอยากอาหารในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม15 การ หลับได้ ลดอาการปวด และเพ่มิ ความอยากอาหาร เหตกุ ารณไ์ มพ่ งึ
ทบทวนวรรณกรรมและการวิเคราะห์อภิมาณของ Mücke16 ไม่ ประสงคพ์ บไดไ้ มร่ ุนแรง ไดแ้ ก่ ปากแห้ง/ คอแหง้ คล่นื ไส้อาเจียน
พบหลักฐานทน่ี า่ เช่อื ถือท่ีบ่งชี้ได้ว่า cannabinoids มปี ระสทิ ธิผล และวิงเวียน
ในการเพ่ิมความอยากอาหารในผู้ป่วยมะเร็งหรือ HIV รวมถึงการ กติ ตกิ รรมประกาศ
ศกึ ษาของ Strasser17 ทพี่ บวา่ ความอยากอาหารทเ่ี พมิ่ ขนึ้ ไมม่ คี วาม
แตกตา่ งกนั ระหว่างกลุ่มท่ไี ด้รบั cannabis extract กลมุ่ ทไ่ี ด้ THC ขอขอบคุณอธิบดีกรมการแพทย์ (นายแพทย์สมศักด์ิ
และกลมุ่ ยาหลอก Johnson18 ศกึ ษาเปรยี บเทียบประสิทธิผลของ อรรฆศลิ ป)์ ทส่ี นบั สนนุ ใหด้ ำ� เนนิ การศกึ ษาวจิ ยั ครง้ั น้ี รวมถงึ ขอบคณุ
tetrahydrocannabinol: cannabidiol (THC: CBD) extract, ผู้เข้าร่วมโครงการวิจัยทุกคนที่ได้ให้ข้อมูลอันเป็นประโยชน์และ
non-opioid analgesic endocannabinoid system modulator ทำ� ใหก้ ารวิจัยส�ำเรจ็ ลลุ ว่ งด้วยดี

ปที ่ ี 45  ฉบบั ท่ี 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 213

References 12. Noyes R Jr, Brunk SF, Avery DA, Canter AC. The analgesic
1. Strategy and Planning Division. Ministry of Public Health. properties of delta-9-tetrahydrocannabinol and codeine.
Clin Pharmacol Ther 1975; 18:84-9.
Public Health Statistics A.D. 2019.
2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines 13. Sorensen CJ, DeSanto K, Borgelt L, Phillips KT, Monte
AA. Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: Diagnosis,
Version I [cited 2020 Sep 21]. Available from: https://www. Pathophysiology, and Treatment-a Systematic Review. J Med
nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdf Toxicol 2017; 13:71-87.
3. Queensland Government. Access medicinal cannabis. [cited
2020 Sep 21]. Available from: https://www.qld.gov.au/health/ 14. Brisbois TD, de Kock IH, Watanabe SM, Mirhosseini M,
conditions/all/medicinal-cannabis/access. Lamoureux DC, Chasen M, et al. Delta-9-
4. NSW Government. Palliative care. [cited 2020 Sep 22]; tetrahydrocannabinol may palliate altered chemosensory
Available from: https://www.medicinalcannabis.nsw.gov.au/ perception in cancer patients: results of a randomized,
clinical-trials/terminal-illness-trial double-blind, placebo-controlled pilot trial. Ann Oncol
5. Queensland Health. Clinical guidance: for the use of medic- 2011; 22:2086-93.
inal cannabis products in Queensland 2018 [cited 12 March
2019]. Available from: https://www.health.qld.gov.au/__data/ 15. Nelson K, Walsh D, Deeter P, Sheehan F. A phase II study
assets/pdf_file/0023/634163/med-cannabis-clinical-guide. of delta-9-tetrahydrocannabinol for appetite stimulation in
pdf. cancer-associated anorexia. J Palliat Care 1994;10:14-8.
6. The Narcotics Act (No. 7) B.E. 2562. [cited 2019 Mar 12].
Available from: http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/ 16. Mücke M, Weier M, Carter C, Copeland J, Degenhardt L, Cuhls
PDF/2562/A/019/T_0001.PDF H, et al. Systematic review and meta-analysis of cannabinoids
7. Abrams DI, Hilton JF, Leiser RJ, Shade SB, Elbeik TA, Aweeka in palliative medicine. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018;
FT, et al. Short-term effects of cannabinoids in patients with 9:220-34.
HIV-1 infection: a randomized, placebo-controlled clinical
trial. Ann Intern Med 2003; 139:258-66. 17. Strasser F, Luftner D, Possinger K, Ernst G, Ruhstaller T,
8. Thanasitthichai S, Simasatikul C, Srisubat A, Krongkaew W, Meissner W, et al. Comparison of orally administered
Kunin B, Seedadard R, et al. Safety and efficacy evaluation cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating
of the 1st legalized pharmaceutucal grade medical cannabis patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome:
for palliative care in Thailand. Journal of the Department of a multicenter, phase III, randomized, double-blind,
Medical Services 2020; 45:116-22. placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-
9. van den Beuken-van Everdingen MHJ, Hochstenbach LMJ, Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol 2006; 24:3394–400.
Joosten EAJ, Tjan-Heijnen VCG, Janssen DJA. Update on
prevalence of pain in patients with cancer: Systematic 18. Johnson JR, Burnell-Nugent M, Lossignol D, Ganae-Motan ED,
Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage 2016; Potts R, Fallon MT. Multicenter, double-blind, randomized,
51:1070–90.e9. placebo-controlled, parallel-group study of the efficacy,
10. Narang S, Gibson D, Wasan AD, Ross EL, Michna E, Nedeljkovic safety, and tolerability of THC: CBD extract and THC extract in
SS, et al. Efficacy of dronabinol as an adjuvant treatment patients with intractable cancer-related pain. J Pain Symptom
for chronic pain patients on opioid therapy. J Pain 2008;9 Manage 2010;39:167–79.
:254-64.
11. Noyes Jr R, Brunk SF, Baram DA, Canter A. Analgesic effect
of delta-9-tetrahydrocannabinol. J Clin Pharmacol1975;
15:139-43.

214 | วารสารกรมการแพทย์

นพิ นธต์ ้นฉบบั

ผลการรักษาผู้ปว่ ยเพมฟกิ ัสชนิดรุนแรงที่ดื้อต่อการรักษาหรือมีข้อห้าม
ในการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ด้วยการใช้อิมมูโนโกลบูลินหยดเข้าหลอด
เลอื ดดำ� : รายงานกลุ่มผู้ปว่ ย

อรยา กว้างสขุ สถิตย์ พ.บ.
สถาบนั โรคผิวหนงั แขวงทุง่ พญาไท เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400

Abstract: Clinical Outcome of Severe, Recalcitrant or Steroid
Contraindicated Pemphigus Treated with Intravenous
Immunoglobulin: A Case Series

Oraya Kwangsukstid, M.D.
Institute of Dermatology, Thung Phyathai, Ratcha Thewi, Bangkok, 10400
(E-mail:[email protected])
(Received: August 11, 2020; Revised: November 18, 2020; Accepted: November 25, 2020)

Background: Intravenous immunoglobulin (IVIG) has been used as an adjuvant treatment in severe, recalcitrant
or steroid contraindicated pemphigus patients. Rapidly disease controlled without immunosuppression was a significant
advantage different from other treatment modalities. Objectives: This study aimed to evaluate the clinical response,
and side effects of IVIG treatment in severe, recalcitrant, or steroid contraindicated pemphigus patients. Methods:
A retrospective review was conducted at the Institute of dermatology over seven years. Pemphigus patients who
received at least six cycles of IVIG as adjuvant treatment were recorded demographic data, treatment before IVIG,
indication for IVIG, dose, type, and the number of IVIG cycles. Clinical remission was evaluated at one month after
the 6th cycle of IVIG. A dose of prednisolone before and after IVIG treatment was recorded. An adverse event was
monitored. Results: Eleven pemphigus vulgaris patients, three with active extensive involvements, six with treatment
recalcitrant and two with side effects or contraindication to systemic steroids and immunosuppressive agents were
reviewed. Ten of eleven patients (90.9%) showed a response to six cycles of IVIG, five (45.5%) having complete
remission. All five patients remained in remission during the 4-28 months follow up period. Mean prednisolone
dose reduction was 57.3% in IVIG response patients. The therapy was well tolerated; however, congestive heart
failure occurred in one patient with an underlying left ventricular hypertrophy. One patient developed cutaneous
side effect which response to topical steroid. One extensive pemphigus patient did not respond to IVIG and died of
sepsis and multi-organ failure. Conclusions: Adjuvant six cycles of IVIG treatment in severe, recalcitrant, or steroid
contraindicated pemphigus patients increased disease control, induced remission, and demonstrated steroid-sparing
effect. The results encourage the use of IVIG due to the safety and effectiveness.

Keywords: Intravenous immunoglobulin, IVIG, Severe pemphigus, Rrecalcitrant pemphigus, Steroid
contraindicated, Treatment

บทคัดย่อ ประเมินการตอบสนองทางคลินิกและผลข้างเคียงจากการรักษา
ภมู หิ ลัง: อมิ มูโนโกลบูลนิ หยดเข้าหลอดเลือดด�ำ ถกู นำ� มา ด้วยอิมมูโนโกลบูลินแบบหยดเข้าหลอดเลือดด�ำ (IVIG) ในผู้ป่วย
เพมฟิกัสที่มีความรุนแรงด้ือต่อการรักษาหรือมีข้อห้ามในการใช้
ใช้เป็นการรักษาเสริมในผู้ป่วยเพมฟิกัสที่มีอาการรุนแรง ไม่ตอบ คอร์ติโคสเตียรอยด์ วิธีการ: เก็บข้อมูลย้อนหลัง 7 ปี ในผู้ป่วย
สนองต่อการรักษาหรือไม่สามารถให้ยาสเตียรอยด์ได้ การรักษา เพมฟิกสั ทีไ่ ด้รับการรักษาท่สี ถาบนั โรคผิวหนงั ด้วยยา IVIG อย่าง
วิธีนี้มีจุดเด่นท่ีเหนือกว่าการรักษาด้วยวิธีอ่ืนคือ สามารถควบคุม น้อย 6 ครั้ง ร่วมกับยาสเตียรอยด์หรือยากดภูมิต้านทาน โดย
โรคได้อย่างรวดเร็วโดยไม่มีผลกดภมู ติ ้านทาน วตั ถุประสงค์: เพอื่

ปที ่ี 45  ฉบบั ที่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 215

เก็บข้อมูลเชิงประชากรของผู้ป่วย การวินิจฉัย การรักษาที่ผ่าน ในการใช้ยากดภูมิต้านทาน นอกจากนี้ไม่สามารถควบคุมโรคได้ใน
มา ข้อบง่ ช้ีในการรกั ษา ขนาด ชนิดและจ�ำนวนคร้ังของ IVIG ผล ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการรนุ แรงหรอื ไมส่ ามารถลดยาลงไดเ้ นอื่ งจากการกลบั
การรักษาประเมินจากอัตราการเข้าสู่ระยะโรคสงบและขนาดยา เป็นซ�้ำ จึงจำ� เป็นตอ้ งใชก้ ารรกั ษาวิธีอ่นื เพื่อควบคุมโรค ในช่วง 20
สเตยี รอยดท์ ลี่ ดลงหลงั รกั ษา รว่ มกบั บนั ทกึ ผลขา้ งเคยี งทเี่ กดิ ขนึ้ ผล: ปีทีผ่ า่ นมา มีขอ้ มูลการใช้ anti-CD-20 monoclonal antibody
ผู้ป่วยเพมฟกิ สั วลั การิส 11 ราย เปน็ ผู้ป่วยทม่ี ีความรุนแรง 3 ราย ซ่ึงเป็นยาชีวโมเลกุล (biologic drug) ในการรักษาโรคเพมฟิกัส
ไมต่ อบสนองต่อการรกั ษา 6 ราย และมีผลขา้ งเคียงหรือขอ้ หา้ มใน อย่างต่อเนื่อง จนเมื่อเร็วๆน้ีแนวทางการรักษาเพมฟิกัส ได้เพิ่ม
การรักษาด้วยยาสเตียรอยด์ 2 ราย ผู้ป่วย 10 ราย (รอ้ ยละ 90.9) anti-CD-20 monoclonal antibody ให้เป็นการรักษาในล�ำดับ
ตอบสนองต่อการรักษาดว้ ย IVIG 6 คร้งั 5 ราย (ร้อยละ 45.5) เขา้ สู่ แรกเทยี บเทา่ กบั ยาสเตยี รอยด9์ อยา่ งไรกต็ าม ในประเทศไทย ยาใน
ระยะโรคสงบ มรี ะยะเวลาโรคสงบ 4-28 เดอื น ขนาดยาสเตยี รอยด์ กลุ่มน้ียังมีราคาสูง การเข้าถึงยากลุ่มน้ียังมีจ�ำกัดและไม่สามารถ
ที่ใช้ในการควบคุมโรคลดลงเฉลี่ย ร้อยละ 57.3 ผู้ป่วยทนต่อการ เบิกจ่ายไดใ้ นโรคเพมฟิกัส
รักษาได้ดี อย่างไรก็ตาม พบภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยท่ีมีโรค
ประจ�ำตัวเป็นกล้ามเน้ือหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัว 1 ราย และผื่น ยาอิมมูโนโกลบูลินหยดเข้าหลอดเลือดด�ำ (intravenous
ผิวหนังอักเสบซ่ึงตอบสนองดีต่อยาทาสเตียรอยด์ในผู้ป่วย 1 ราย immunoglobulin; IVIG) มีบทบาทในการรักษาโรคเพมฟิกัส
ผู้ป่วยอาการรุนแรง 1 ราย ไม่ตอบสนองต่อการรกั ษาและเสยี ชวี ติ โดยเป็นการรักษาเสริมร่วมกับยาสเตียรอยด์ในล�ำดับท่ีสองรอง
จากการตดิ เชอ้ื แทรกซอ้ น สรปุ : การรกั ษาเสรมิ ดว้ ย IVIG อยา่ งนอ้ ย จากยากดภูมิต้านทาน ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา
6 ครง้ั ในผปู้ ว่ ยเพมฟกิ สั ทมี่ อี าการรนุ แรง ไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษา หรือไม่สามารถให้ยากดภูมิต้านทานได้10,11 การให้ IVIG มีผลให้
หรอื มขี อ้ หา้ มหรอื ผลขา้ งเคยี งจากยาสเตยี รอยด์ ชว่ ยควบคมุ อาการ ระดับเพมฟิกัสออโตแอนติบอดีในเลือดลดลงอย่างรวดเร็วภายใน
ของโรค เพ่มิ สดั ส่วนผู้ปว่ ยเข้าสูร่ ะยะโรคสงบ และชว่ ยลดขนาดยา 1-2 สปั ดาห์12-14 และลดลงเรว็ ขน้ึ หากใหย้ า IVIG ร่วมกับยากดภูมิ
สเตียรอยด์ท่ีใช้รักษา การศึกษานี้ช่วยยืนยันความปลอดภัยและ ต้านทาน15 IVIG ออกฤทธิ์โดยการเพิ่มการสลายออโตแอนติบอดี
ประสทิ ธภิ าพของ IVIG สรา้ งความเชอ่ื มนั่ ในการนำ� IVIG มาใชร้ กั ษา มากกวา่ การควบคมุ การสรา้ ง13,16 และยงั ชว่ ยปรบั สมดลุ ใหร้ ะบบภมู ิ
ผปู้ ว่ ยเพมฟิกัสให้มากขน้ึ ตา้ นทาน (immunomodulator) ผ่านทางหลายกลไก โดยมผี ลตอ่
การท�ำงานของ Fc receptor การจบั กบั สารภมู ติ ้านทานทีร่ า่ งกาย
ค�ำสำ� คัญ: อิมมโู นโกลบินหยดเขา้ หลอดเลือดดำ� เพมฟกิ ัส สร้างข้ึนเอง การยับยั้งการจับและกระตุ้นการท�ำงานของระบบ
อาการรนุ แรง เพมฟิกสั ที่ดือ้ ต่อการรักษา เพมฟิกสั ท่มี ีขอ้ หา้ มของ complement และการทำ� งานของ B และ T cells16 การให้ IVIG
ยาสเตียรอยด์ การรกั ษา ไมไ่ ด้ท�ำให้ระดบั แอนตบิ อดปี กตขิ องรา่ งกายลดลง17 จงึ สามารถให้
บทนำ� ผูป้ ว่ ยทม่ี อี าการตดิ เช้ือรนุ แรงได้ ซึง่ เปน็ ข้อไดเ้ ปรียบทแี่ ตกต่างจาก
anti-CD-20 monoclonal antibody และยากดภมู ติ า้ นทานอ่ืนๆ
โรคเพมฟิกัสหรือโรคตุ่มน�้ำพองใสเป็นโรคผิวหนังในกลุ่ม
ออโตอิมมูนท่ีมีการด�ำเนินโรคเรื้อรังควบคุมได้ยากและมีอัตราการ แม้ผู้ป่วยเพมฟิกัสที่มีอาการรุนแรงจะมีจ�ำนวนน้อย แต่ก็
เสียชีวิตสูง ผู้ป่วยแต่ละรายมีความรุนแรงของโรค การด�ำเนินโรค เปน็ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยที่ยากตอ่ การรกั ษาและตอ้ งใช้ทรัพยากรจ�ำนวนมาก
และการตอบสนองตอ่ การรกั ษาแตกตา่ งกนั ซงึ่ เกยี่ วขอ้ งกบั เชอ้ื ชาติ ในการรักษาผู้ป่วย การรักษาผู้ป่วยเพมฟิกัสด้วย IVIG มีข้อบ่งใช้
พันธุกรรม อายุที่พบโรค ชนิดของโรคและระดับออโตแอนติบอดี ในผู้ป่วยอาการรุนแรง ข้อมูลส่วนใหญ่มาจากการศึกษาย้อนหลัง
ในเลือด1 สาเหตุการเสียชีวิตในโรคเพมฟิกัสเกิดจากการติดเชื้อใน หรอื รายงานผปู้ ่วย ซึ่งมีความหลากหลายในลกั ษณะผปู้ ว่ ย วธิ ีการ
กระแสเลอื ด ภาวะปอดอกั เสบ แผลในกระเพาะอาหาร ระบบหวั ใจ รักษาหลัก จ�ำนวนคร้ังของการให้ IVIG และการประเมินผลการ
และหลอดเลือดล้มเหลว2 โดยผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 65 ปี มีภาวะ ตอบสนองต่อการรกั ษา18-25 (ตารางท่ี 1) หลกั ฐานท่ีมีจนถงึ ปจั จบุ ัน
อัลบูมินต่�ำหรือมีโรคเบาหวาน โรคทางระบบประสาทและระบบ พบว่า การให้ IVIG ในขนาด 2 กรมั ตอ่ กโิ ลกรมั ตอ่ คร้ัง แบ่งให้ใน
หายใจ จะมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเพ่ิมข้ึน3 การรักษาด้วยยา 3-5 วัน เปน็ การรกั ษาเสรมิ ร่วมกับยาสเตยี รอยด์ ในผูป้ ว่ ยเพมฟกิ สั
สเตยี รอยด์ขนาดสงู เปน็ การรักษามาตรฐานลำ� ดับแรกท่ใี ชค้ วบคุม ทม่ี อี าการรนุ แรงดอื้ ตอ่ การรกั ษา มปี ระสทิ ธภิ าพในการควบคมุ โรค
โรคเพมฟิกัส ท�ำให้อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยลดลงจากร้อยละ เพมฟิกัสได้รวดเร็ว19,24 และช่วยลดขนาดยาสเตียรอยด์ที่ใช้ในการ
75 เป็นน้อยกว่าร้อยละ 104 การใช้ยากดภูมิต้านทาน เช่น ยา รักษา20,21,25 ผู้ป่วยเพมฟิกัสสามารถเข้าสู่ระยะโรคสงบได้ร้อยละ
อะซาไทโอปรนี ไมโคฟโิ นลกิ แอซิด หรอื ไซโคฟอสฟาไมด์เป็นการ 40-5021-24 จากการให้ยา 3-8 ครัง้ การให้ IVIG ต่อเนอ่ื ง โดยยืด
รักษาเสริมร่วมกับยาสเตียรอยด์ ช่วยลดขนาดยาและผลข้างเคียง ระยะห่างการใหย้ าออกไปทกุ 2 สัปดาห์ จนกวา่ จะมรี ะยะห่างของ
ของยาสเตียรอยด์ท่ีใช้ในการรักษาและลดการกลับเป็นซ�้ำของโรค การใหย้ า 16 สปั ดาห์จงึ หยุดการรักษา ช่วยลดการกลบั เปน็ ซำ้� และ
ลงได5้ -8 แตไ่ ม่ได้ช่วยเพม่ิ อัตราการเข้าสู่ระยะโรคสงบ การรักษาวิธี ช่วยให้โรคสงบได้นานข้ึน18,20,26,27 แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการตอบ
ดังกล่าวมีข้อจ�ำกัดในผู้ป่วยเพมฟิกัสท่ีมีผลข้างเคียงหรือมีข้อห้าม สนองต่อการรักษาท่ีดี แต่ก็มีรายงานผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการ
รักษาด้วย IVIG เชน่ กนั 7

216 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 1 สรปุ การศกึ ษาที่ใช้ IVIG เป็นการรักษาเสรมิ ร่วมกบั ยาสเตยี รอยดแ์ ละยากดภมู ิต้านทานในโรคเพมฟกิ สั

การศกึ ษา/ ปี รปู แบบ จ�ำนวน/ ขนาดยา/ การรกั ษา จำ� นวนคร้งั ผลการศกึ ษา
การศกึ ษา ลักษณะผูป้ ่วย รปู แบบการใหย้ า IVIG ร่วม IVIG

Ahmed18/ case 21 PV: 2 กรมั / กก./ คร้งั แบ่งให้ P + ISP 14-34 100% ตอบสนองตอ่ การรกั ษาและ
2001 series severe, 3 วนั ทุก 4 สัปดาห์ เข้าสู่ระยะโรคสงบ โรคสงบต่อเนอ่ื ง
recalcitrant หากไมม่ ีผ่นื ใหมใ่ ห้ IVIG เฉล่ยี 20.4 เดอื น หยดุ ยา P เฉลยี่ 4.8
maintenance* เดอื น, หยุด ISP เฉลย่ี 2.9 เดอื น ระยะ
เวลาที่ให้ IVIG maintenance เฉลย่ี
22.7 เดอื น มี relapse เฉลีย่ 1.2 ครั้ง

Bystryn19 / case 6 PV: active, 400 มก./ กก./ วัน x 5 วนั P + Cy 1-3 รอยโรคสมาน 80% หลงั รักษา 2
2002 series recalcitrant ทกุ 2-3 สัปดาห์ 100-150 สัปดาห์ IIF titer ลดลง 72% และ
มก./ วัน 66% ท่ี สปั ดาหท์ ี่ 1 และ 2

Sami20 / case 15 PV: 2 กรัม/ กก./ ครง้ั แบง่ ให้ P + ISP ไม่ระบุ หยดุ P เฉลี่ย 4.3 เดือน, 100% ตอบ
2002 series moderate to 3 วนั ทกุ 3-4 สัปดาห์ หาก สนองต่อการรักษา ระยะเวลาท่ีให้
severe, ไม่มีผื่นใหม่ให้ IVIG IVIG maintenance เฉลยี่ 18.7 เดือน
relapse, side maintenance* มี relapse 5 ราย เฉลี่ย 0.7 คร้งั
effect ISP

Mittmann21 / case PV 2 กรัม/ กก./ คร้ัง แบ่งให้ P + ISP 3-6 ลดขนาดยาสเตียรอยด์ได้ 45% และ
2006 series 3 วัน ทกุ 3-4 สัปดาห์ 71% ที่ 6 และ 12 เดือน อยา่ งมนี ัย
สำ� คญั ทางสถิติ

Baum22 / case 12 PV: 2 กรมั / กก./ ครง้ั แบ่งให้ P + ISP 6 10/12 (83%) ตอบสนองตอ่ การรักษา
2006 series severe, 3 วัน ทุก 3-4 สัปดาห์ 50% เข้าสูร่ ะยะโรคสงบ ไม่มผี นื่ ใหม่
และลดยาสเตียรอยด์ได้ต่ำ� กวา่ 12.5
relapse มก.

Mignogna23/ case 8 PV: severe, 2 กรัม/ กก./ คร้ัง แบง่ ให้ P + ISP 15 100% ตอบสนองต่อการรกั ษา ลด
2008 series BSA>30% 3 วัน ทุก 3-4 สปั ดาห์ หาก ขนาดยา สเตียรอยด์และยากดภมู ิ
ตา้ นทานได้ 50% ที่ 6 เดือน ระยะ
ไม่มีผืน่ ใหมใ่ ห้ IVIG เวลาการรักษาด้วย IVIG เฉล่ีย 94.2
maintenance* สปั ดาห์

Amagai24 / RCT 40 PV, 21 PF: 200 หรือ 400 มก./ กก./ P1 กลมุ่ 400 มก. มรี ะยะเวลาท่ผี ูป้ ่วยอยู่
2009 not respond วนั x 5 วัน เทยี บ ใน protocol การรักษาโดยไม่ต้องเพ่มิ
to P≥ 20 มก. placebo การรักษา นานกวา่ ในกลมุ่ 200 มก.
และ placebo.อยา่ งมีนยั สำ� คัญทาง
สถติ ิ

Svecova25 / case 10 PV: 2 กรัม/ กก./ ครงั้ แบง่ ให้ P + ISP 3-8 ลดขนาดยาสเตียรอยดไ์ ด้ 90% และ
2016 series relapse, side ใน 5 วนั ทุก 3-4 สัปดาห์ ลด PDAI score ได้ 98% ที่ 12 เดอื น
effect P/ISP

IVIG: intravenous immunoglobulin, RCT: randomized controlled trial, PV: pemphigus vulgaris, PF: pemphigus foliaceus, BSA: body
surface area, P: prednisolone, ISP: immunosuppressive drug, Cy: cyclophosphamide, PDAI score: pemphigus disease area index,
มก.: มลิ ลกิ รมั , กก.:กโิ ลกรัม
* ให้ IVIG ตอ่ เนอ่ื ง โดยยืดระยะห่างการให้ยาออกไปทกุ 2 สปั ดาห์ โดยมรี ะยะหา่ งแตล่ ะครงั้ 6,8,10,12,14 และ 16 สปั ดาห์ จะหยดุ การรักษา เม่ือมีระยะ
หา่ งการให้ยา 16 สปั ดาห์ 2 ครัง้ โดยท่ีไม่มรี อยโรคใหม่

ปที  ่ี 45  ฉบับที่ 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 217

ผลขา้ งเคยี งจากการรกั ษาดว้ ย IVIG สว่ นใหญเ่ ปน็ ผลขา้ งเคยี ง วตั ถแุ ละวธิ กี าร
ที่ไม่รุนแรง อาการที่พบบ่อยได้แก่ อาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ ผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยโรคเพมฟิกัส และได้รับการรักษา
อาเจยี น ปวดกลา้ มเนอื้ ไข้ หนาวสะทา้ น อาการแนน่ หนา้ อก เหนอื่ ย
อ่อนเพลยี ปวดหลัง ถ่ายเหลว ผ่ืนลมพษิ เมด็ เลอื ดขาวตำ่� ความดนั ด้วย IVIG อยา่ งน้อย 6 ครัง้ ในระยะเวลา 1 ปี จะได้รับคัดเลอื กเขา้
โลหติ สูงและหัวใจเตน้ เร็ว ซึง่ ปฏกิ ิรยิ าเหลา่ นมี้ กั จะหายไปเมอ่ื หยดุ ในการศกึ ษา เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉัยโรคเพมฟกิ สั ใช้ลักษณะอาการทาง
ใหย้ าหรอื ใหย้ าในอตั ราทช่ี า้ ลง26,28 ผลขา้ งเคยี งอนื่ ๆทมี่ รี ายงานไดแ้ ก่ คลนิ กิ คอื มตี มุ่ นำ�้ พองหรอื แผลถลอกทผี่ วิ หนงั หรอื เยอื่ บุ รว่ มกบั ผล
ปฏกิ ริ ยิ าทางผวิ หนงั อาการปวดศรี ษะรนุ แรงจากภาวะเยอ่ื หมุ้ สมอง ตรวจทางห้องปฏิบตั ิการอย่างใดอย่างหน่ึงได้แก่ การตรวจลกั ษณะ
อักเสบแบบไม่มีเชื้อ (aseptic meningitis) ภาวะ transfusion ทางจุลพยาธิวิทยาทางผิวหนังพบการแยกตัวของผิวหนังในชั้น
related acute lung injury (TRALI) ส่วนปฏกิ ิริยาแอนาฟิแลก็ ซสิ หนงั ก�ำพรา้ ผลตรวจอิมมูนพยาธวิ ทิ ยาทพ่ี บ IgG หรือ ร่วมกบั C3
พบไดน้ อ้ ยมาก สว่ นใหญเ่ กดิ ขนึ้ ในผปู้ ว่ ยทข่ี าด IgA (IgA deficiency) ในชัน้ ผิวหนงั ผลตรวจ enzyme link immunosorbent assay
การเกดิ ไตวายเฉยี บพลนั และภาวะลม่ิ เลอื ดอดุ หลอดเลอื ดแดงหรอื (ELISA) สำ� หรบั desmoglein 1 และ 3 ใหผ้ ลบวกชนดิ หน่งึ ชนิด
ด�ำท่อี วยั วะต่างๆ เปน็ ผลข้างเคียงทร่ี ุนแรงถงึ ชีวิต26 การให้ยา IVIG ใดหรอื ทัง้ สองชนิด ส�ำหรับผ้ปู ่วยทีไ่ ดร้ บั ยา IVIG ไม่ครบ 6 ครง้ั ใน
จึงจ�ำเป็นต้องมีแนวทางการให้ยาเพ่ือป้องกันและเฝ้าระวังผลข้าง ช่วงเวลาต่อเน่ือง 1 ปี หรือขาดข้อมูลท่ีต้องการบันทึกในการวิจัย
เคียงที่อาจเกิดข้ึน26 นอกจากนี้ผลิตภัณฑ์ IVIG แต่ละผลิตภัณฑ์มี จะถูกคดั ออกจากการศกึ ษา
ความแตกตา่ งกนั โดยอาจอยู่ในรปู แบบสารละลายหรือผง มีความ
เข้มข้นทแ่ี ตกตา่ ง อกี ท้งั มีคา่ osmolarity ค่า pH ชนิดของนำ�้ ตาล การให้ IVIG พจิ ารณาตามขอ้ บ่งใช้ตามเกณฑก์ ารเบิกจา่ ย
ทที่ ำ� หนา้ ทเี่ ปน็ stabilizer ปรมิ าณโซเดยี ม และ ปรมิ าณ IgA ทแี่ ตก ยาข้อใดข้อหน่ึงคือ 1) มีอาการรุนแรงคือมีพื้นท่ีรอยโรค (body
ตา่ งกนั จงึ จำ� เปน็ ตอ้ งทราบสว่ นประกอบของผลติ ภณั ฑแ์ ละเลอื กใช้ surface area; BSA) มากกว่า 30% ของพื้นท่ีผวิ กาย 2) ไม่สามารถ
ให้เหมาะสมกับผู้ปว่ ยแต่ละราย23 ควบคุมโรคได้ด้วยยาเพรดนิโซโลน 1 มิลลิกรัมต่อน�้ำหนักตัว 1
กิโลกรัมต่อวัน ร่วมกับยากดภูมิคุ้มกันเช่น ไซโคฟอสฟาไมด์ หรือ
การรกั ษาผปู้ ว่ ยเพมฟกิ สั ดว้ ย IVIG ในประเทศไทย สามารถ อะซาไทโอปรนี ในขนาด 100 มิลลิกรมั ต่อวัน เมอ่ื ให้ยาตดิ ต่อกัน
เบิกจ่ายได้เฉพาะผู้ป่วยเพมฟิกัสวัลการิส ท่ีมีอาการรุนแรงและไม่ นาน 6 สปั ดาห์ 3) ไมส่ ามารถใชก้ ารรกั ษาที่ใช้อยูไ่ ด้ เนื่องจากผล
ตอบสนองต่อการรกั ษาดว้ ยยามาตรฐาน ยา IVIG ถกู จัดอยู่ในบญั ชี ข้างเคียงของยาหรือมีข้อห้ามในการใช้ยาสเตียรอยด์หรือยากดภูมิ
ยาหลักแห่งชาติ บญั ชี จ (2) ซง่ึ ต้องผา่ นการขออนุมัติการใชย้ าจาก ต้านทาน เชน่ โรคตดิ เชื้อท่รี นุ แรง เบาหวานท่ีควบคุมได้ไม่ดี โรค
หนว่ ยงานสทิ ธปิ ระโยชนภ์ ายหลงั การรกั ษา (post-authorization) กระดกู พรุนจนยุบตวั ลง การกดไขกระดูก
การรักษาวิธีนี้เป็นการรักษาท่ีมีค่าใช้จ่ายสูง ในแต่ละครั้งของการ
รกั ษามคี ่ายาประมาณ 5,000 บาทต่อน�ำ้ หนกั ตวั ผปู้ ่วย 1 กิโลกรมั ทบทวนขอ้ มลู ย้อนหลัง 7 ปี จากแฟม้ ประวัตผิ ูป้ ่วย ในชว่ ง
หรือประมาณสองแสนห้าหมื่นบาทต่อการรักษา 1 ครั้ง ในผู้ป่วย เวลาตั้งแต่ 1 มกราคม พ.ศ. 2556 จนถงึ 30 ธนั วาคม พ.ศ. 2562
น้�ำหนักตัว 50 กิโลกรัม จึงได้มีการก�ำหนดการให้ยารวมท้ังหมด ขอ้ มูลทใ่ี ชใ้ นการวเิ คราะหไ์ ดแ้ ก่ ขอ้ มลู ท่ัวไปของผปู้ ่วย การวินจิ ฉัย
ไม่เกิน 6 ครัง้ แลว้ พิจารณาเปลย่ี นไปใช้ยาอืน่ นอกเสยี จากมีความ การรักษาที่เคยได้รับ ข้อบ่งช้ีในการรักษาด้วยยา IVIG ช่วงเวลาที่
จำ� เปน็ ในการรกั ษา29 เนอ่ื งจากผลการรกั ษาผปู้ ว่ ยเพมฟกิ สั ดว้ ย IVIG รักษา ขนาด ชนดิ จ�ำนวนครง้ั ของยา IVIG ขนาดยาสเตียรอยดท์ ่ีใช้
ในประเทศไทยยังมขี อ้ มูลท่ีจำ� กัด ทั้งในดา้ นประสิทธผิ ล และความ ในการรักษาก่อนและหลงั ให้ IVIG การตอบสนองต่อการรกั ษา การ
ปลอดภยั ของการรักษา การศกึ ษานี้จึงจดั ทำ� ข้ึน โดยมวี ัตถปุ ระสงค์ กลับเป็นซ�้ำ ระยะเวลาการกลับเป็นซ�้ำ ค่าเพมฟิกัสแอนติบอดี
เพ่ือประเมินการตอบสนองต่อการรักษาและผลข้างเคียงจากการ ในเลือด (indirect immunofluorescence titer; IIF titer) และ
รักษาด้วย IVIG ในผู้ป่วยเพมฟิกัสที่มีความรุนแรงและข้อบ่งใช้ท่ี ผลข้างเคียงจากการรักษาด้วยยา IVIG ผู้วิจัยบันทึกข้อมูลทั้งหมด
แตกตา่ ง โดยเกบ็ ขอ้ มลู ยอ้ นหลงั จากสถาบนั โรคผวิ หนงั ซง่ึ เปน็ ศนู ย์ ลงแบบเก็บข้อมูลผู้ป่วยที่ผ่านการอนุมัติโดยคณะกรรมการวิจัย
รับส่งต่อผู้ป่วยเพมฟิกัสที่มีอาการรุนแรง และเร่ิมมีการรักษาด้วย จรยิ ธรรมและประเมนิ เทคโนโลยที างการแพทย์ สถาบนั โรคผวิ หนงั
ยา IVIG ตัง้ แต่ ปี พ.ศ. 2556 การประเมนิ ผลการรักษา จะท�ำการ
ประเมนิ หลงั จากให้ IVIG 6 ครง้ั เพอ่ื ใหส้ อดคลอ้ งกบั ขอ้ กำ� หนดการ ชนิดและขนาดของยา IVIG
เบิกจ่ายยา IVIG ในโรคเพมฟิกัส โดยประเมินสัดส่วนของผู้ป่วยที่ ยา IVIG ในการศกึ ษาน้ี ไดร้ บั จากสำ� นกั งานประกนั สขุ ภาพ
เข้าสู่ระยะโรคสงบ การกลับเป็นซ�้ำ และผลด้านการลดขนาดยา แห่งชาติ ซึ่งมีการเปล่ียนแปลงของย่ีห้อผลิตภัณฑ์ตามการประมูล
สเตียรอยด์ เป็นระยะ โดยในชว่ งปี พ.ศ. 2556 – 2560 ใชย้ า Gammaraas®
(Sino-American Shanghai RAAS Blood products Co.,Ltd.:
ความเข้มขน้ 50 มก./100 มล., > 240 มิลลิออสโมล/กก., sorbital
stabilizer) ตงั้ แตป่ ี พ.ศ. 2561 เปน็ ตน้ มา ใชย้ า immunoglobulin
5 TRCS® (ศนู ยผ์ ลิตผลิตภัณฑ์จากพลาสมา สภากาชาดไทย: ความ
เข้มข้น 50 มก./100 มล., 329 มิลลิออสโมล/ กก., maltose
stabilizer) ยา IVIG ทง้ั สองผลติ ภัณฑ์ ได้รับการรบั รองให้ใช้ในการ

218 | วารสารกรมการแพทย์

รกั ษาเพมฟกิ สั โดยผปู้ ว่ ยจะไดร้ บั ยา IVIG ในขนาด 2 กรมั /กโิ ลกรมั / ปกติจะหยดุ ใหย้ า ร่วมกับใหก้ ารรกั ษาอาการทเี่ กดิ ข้นึ
ครงั้ แบง่ ให้ 3 วนั ทกุ 3-4 สปั ดาห์ ตอ่ เนอ่ื งอยา่ งนอ้ ย 6 ครงั้ เปน็ การ หลังจากให้ยาจนหมด ผู้ป่วยจะได้รับการสังเกตอาการใน
รกั ษารว่ มกบั ยาเพรดนโิ ซโลนหรอื ยากดภมู ติ า้ นทานอน่ื ทผี่ ปู้ ว่ ยไดร้ บั
โรงพยาบาลต่ออย่างน้อย 24 ชั่วโมง หากไม่มีอาการผิดปกติจึง
แนวทางการใหย้ า IVIG อนุญาตให้กลับบ้านได้ และนัดมาให้ยา IVIG ในครั้งต่อไป ผู้ป่วย
สถาบันโรคผิวหนังได้จัดท�ำแนวทางการให้ยา IVIG ใน ที่ควบคุมโรคได้ ไม่มีตุ่มน�้ำขึ้นใหม่ แพทย์จะท�ำการลดขนาดยา
ผู้ป่วยเพมฟิกัส โดยยึดตามข้อแนะน�ำการให้ยาของ consensus สเตยี รอยด์และยากดภมู ติ า้ นทานตามอาการของผู้ป่วย
treatment ของการให้ IVIG26 ซึ่งประกอบด้วย การประเมินผปู้ ว่ ย
กอ่ นใหย้ า การให้ premedication การบรหิ ารยา และการติดตาม การประเมินผลการศกึ ษาหลัก
อาการไม่พงึ ประสงค์ของการให้ยา การตอบสนองตอ่ การรกั ษาด้วย IVIG ประเมนิ เป็นสดั ส่วน
การประเมนิ ผู้ป่วยก่อนได้ยา ของผ้ปู ่วยทีเ่ ขา้ สู่ระยะโรคสงบ ทำ� การประเมินท่ี 1 เดือนหลังการ
ผปู้ ว่ ยจะไดร้ บั การประเมนิ ความรนุ แรงและขอ้ บง่ ใชใ้ นการ รักษาด้วยยา IVIG คร้ังที่ 6 โดยใชเ้ กณฑ์การประเมนิ ผลการรกั ษา
ใหย้ า การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการเพ่ือดูระดับ IgA การท�ำงานของ ตาม international consensus conference30 ผปู้ ว่ ยทเี่ ขา้ สรู่ ะยะ
ระบบเม็ดเลือด ตับ ไต เอกซเรย์ปอด และตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ โรคสงบหมายถึงไม่มีตุ่มน�้ำใหม่ที่ผิวหนังหรือเย่ือบุ หรือมีรอยโรค
ผู้ป่วยท่ีมีโรคหัวใจ โรคปอด โรคไต จะได้รับการประเมินความ เกิดข้ึนใหม่แต่สามารถหายได้ภายใน 1 สัปดาห์ ในขณะท่ีหยุดยา
เสยี่ งของการเกิดผลขา้ งเคยี งรว่ มกับแพทย์อายรุ กรรม รับประทาน (complete remission off therapy; CR off) หรอื
การให้ premedication และ hydration รักษาด้วยเพรดนิโซโลนน้อยกว่าหรือเท่ากับ 10 มก. ต่อวัน หรือ
ก่อนการให้ยา IVIG หน่ึงช่ัวโมง ผู้ป่วยจะได้รับ เทียบเท่า (complete remission on minimal therapy; CR
premedication ดว้ ยยา chlorpheniramine 10 มลิ ลิกรัม ทาง on) ระยะเวลาท่ีเร่ิมควบคุมโรคได้ (disease control) เม่ือไม่มี
เสน้ เลือด รว่ มกับยาพาราเซตามอล 500 มิลลิกรมั และให้ Normal ตุ่มน�้ำใหม่ หรือแผลเดิมเริ่มสมาน ระยะเวลาท่ีกลับเป็นซ�้ำ (time
saline solution ในอตั รา 60 มลิ ลลิ ติ รตอ่ ชวั่ โมง to relapse) หมายถึง ระยะเวลาตั้งแต่เม่ือผู้ป่วยเข้าสู่โรคสงบ
การบรหิ ารยาแบบ slow infusion rate จนถึงกลบั เป็นซ�้ำ (relapse) การกลบั เป็นซำ�้ หมายถึง การทีม่ ีรอย
การใหย้ า IVIG ใชว้ ธิ ีการหยดเขา้ หลอดเลือด โดยเริม่ ให้ใน โรคเกิดขึ้นใหม่โดยท่ีรอยโรคไม่สามารถหายได้ใน 1 สัปดาห์ และ
อัตราทีต่ �่ำคอื 0.5 มิลลิลิตรตอ่ นาที ใน 30 นาทแี รก และเพิ่มอตั รา มีผลให้ต้องปรับเพ่ิมยากดภูมิต้านทานขึ้นจากเดิม ผลในด้านการ
ครงั้ ละเท่าตัวทุก 30 นาที สงู สุดท่ี 2.5 มิลลลิ ติ รต่อนาทีจนยาหมด ลดขนาดยาสเตียรอยด์ (steroid sparing effect) คือขนาดยา
การตดิ ตามอาการไมพ่ ึงประสงคข์ องการใหย้ า เพรดนโิ ซโลนทส่ี ามารถลดลงไดใ้ นชว่ งทรี่ กั ษาดว้ ย IVIG ผลขา้ งเคยี ง
ติดตามและบันทึกการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ ค่า จากการรักษา (adverse effect) หมายถึงอาการไม่พึงประสงค์
ออกซิเจนในเลือด และคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ ทุก 30 นาที ในช่วง จากยาที่อาจเกิดข้ึนในระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล หรือหลัง
ปรับอัตราการให้ยา และทุก 1 ช่ัวโมงจนยาหมดและหลังจากยา จากออกจากโรงพยาบาล ข้อมูลที่ได้น�ำมาวิเคราะห์โดยใช้สถิติเชิง
หมด 1 ช่ัวโมง เฝ้าระวังความผิดปกติท่ีอาจเกิดขึ้นจากปฏิกิริยา พรรณนา
แอนาฟแิ ล็กซสิ ในชว่ ง 30-60 นาทีแรกของการให้ยา ได้แกอ่ าการ ผล
หน้าแดง ใจส่ัน แน่นหนา้ อก ความดนั ต�ำ่ ผนื่ ลมพิษ อาการชักโคม่า ผปู้ ว่ ยเพมฟกิ ัสชนิดลกึ 11 ราย เป็นชาย 5 ราย หญงิ 6
หมดสติ โดยมกี ารเตรยี ม อะดรนี าลนี 1:1000 พร้อมใช้ท่ขี ้างเตียง ราย อายุเฉลย่ี 39 ± 12 ปี (อายุต�ำ่ สุด 20 ปี สูงสุด 61 ป)ี อายุ
ผู้ปว่ ย ตดิ ตามอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดข้นึ ได้แก่ อาการเจ็บ เฉลีย่ เมอื่ ผ่นื โรคเพมฟิกสั ปรากฏเป็นครัง้ แรก 34 ± 12 ปี ระยะ
หน้าอก หอบเหน่ือย ผ่นื ลมพษิ จดุ เลอื ดออก ไข้ หนาว ปวดศีรษะ เวลาเฉล่ยี ของการเป็นโรคเพมฟิกัส 29 ± 32 เดือน (ตัง้ แต่ 1 เดอื น
ตะครวิ ที่ท้อง ปวดท้อง คลน่ื ไสอ้ าเจยี น รวมถงึ อาการผิดปกตอิ ืน่ ๆ ถึง 93 เดอื น) ขอ้ มูลผปู้ ่วยเพมฟิกัสท้งั 11 ราย และขอ้ บง่ ใช้ในการ
ท่เี กิดข้นึ ในระหว่างและหลงั การไดร้ บั ยา IVIG กรณีท่ีเกิดความผดิ ให้ IVIG (ตารางท่ี 2)

ปที  ี่ 45  ฉบบั ท ี่ 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 219

ตารางท่ี 2 ขอ้ มลู ผ้ปู ่วยเพมฟกิ ัส 11 ราย ทไี่ ด้รับการรกั ษาด้วย IVG

ผู้ เพศ อายุ การ ระยะเวลา โรคร่วมทต่ี รวจพบ การรักษา ภาวะแทรกซ้อนจาก ข้อบ่งใช้ IVIG
ปว่ ย (ปี) วินิจฉัย ตงั้ แตว่ นิ ิจฉัย HT, Dyslipidemia, ท่ีผ่านมา การรักษา ท�ำให้ต้อง
1 หญิง 57 จนได้รับ IVIG นอนรพ.หรอื ปรับการ
PV DM
(เดือน) รักษา
93
P + AZA Recurrent Recalcitrant BSA
P + Cy + D cutaneous 30%
P + Pulse IVCy infection and
monthly+ D
sepsis

2 ชาย 46 PV 33 HT, Dyslipidemia, P + AZA Recurrent Recalcitrant BSA
DM, MDD, cutaneous 30%
infection
Diverticulitis S/P
colostomy

3 ชาย 37 PV 2 - P + Cy Infection, Recalcitrant BSA
P + AZA Transaminitis 30%

4 หญิง 31 PV and 21 HT, Dyslipidemia, P + AZA Transaminitis Recalcitrant
P Vegetan DM Hyperthyroid P + Cy plaques

5 หญงิ 38 PV 84 HT, Dyslipidemia, P + AZA +D AVN S/P Hip Steroid side
DM replacement effect

6 หญงิ 28 PV 17 - P + AZA Recurrent Recalcitrant
cutaneous facial lesion
infection

7 ชาย 20 PV 1 - P + AZA Cutaneous Extensive lesion
infection, BSA 80%
Transaminitis

8 หญงิ 61 PV 2 - P + AZA Cutaneous Extensive lesion
infection BSA 80%

9 หญิง 44 PV 31 HT, Renal stones P + AZA Recurrent UTI Steroid
contraindicated

10 ชาย 38 PV 21 LVH, DM, Obesity, P + Cy Recurrent Extensive lesion
Sleep apnea P + MMF cutaneous BSA 60%
infection

11 ชาย 28 PV 12 - P + AZA Cutaneous Recalcitrant BSA
infection 30%

IVIG = intravenous immunoglobulin, PV= Pemphigus vulgaris, P vegetan= Pemphigus vegetan, การรกั ษาทผี่ ่านมา: P = prednisolone,
AZA = azathioprine, Cy = cyclophosphamide, D = dapsone, Pulse IVCy = pulse intravenous cyclophosphamide, MMF= mycophenolic
acid, โรครว่ มทพ่ี บ: HT = hypertension, DM = diabetes mellitus, MDD = major depressive disorder, S/P = status post-operation, LVH
= left ventricular hypertrophy, AVN = avascular hip necrosis, UTI = urinary tract infection, BSA = body surface area

การตอบสนองตอ่ การรกั ษาดว้ ย IVIG สนองตอ่ การรกั ษา (NR) ระหวา่ งให้ IVIG ครงั้ ท่ี 4 เปน็ ตน้ ไป มปี ญั หา
หลงั จากไดร้ บั IVIG 6 ครงั้ พบวา่ ผปู้ ว่ ย 5/ 11 ราย (รอ้ ยละ การติดเชื้อแทรกซ้อนรุนแรงที่ผิวหนัง และภาวะตับอักเสบ ท�ำให้
45.5) เข้าสู่ระยะโรคสงบ โดยลดยาสเตียรอยด์ลงได้น้อยกว่าหรือ ต้องหยุดให้ยากดภูมิต้านทานตัวอื่นๆ และไม่สามารถควบคุมโรค
เทา่ กบั 10 มิลลิกรมั (CR on) ผู้ป่วย 5/11 ราย (ร้อยละ 45.5) ตอบ ได้ ผู้ป่วยได้รับการส่งต่อเพื่อรักษาภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม
สนองต่อการรักษาบางส่วน (PR) ผปู้ ว่ ยรายที่ 3 เป็นผปู้ ว่ ยท่ไี ม่ตอบ และเสียชวี ติ ในทีส่ ุด

220 | วารสารกรมการแพทย์

หลงั จากการได้รบั IVIG 6 ครั้ง ผ้ปู ว่ ย 10/11 ราย สามารถ ในเลือดเพ่ิมข้ึน ผู้ป่วยรายท่ี 8 ตรวจไม่พบค่าเพมฟิกัสแอนติบอดี
ลดขนาดยาสเตียรอยด์ลงได้ตั้งแต่ 2.5-50 มิลลิกรัม (เฉล่ีย 27.5 ในเลอื ดหลงั ได้รับ IVIG ครง้ั ที่ 6 ผปู้ ว่ ยทัง้ สองรายมกี ารกลบั เป็นซ้ำ�
มิลลกิ รมั , ร้อยละ 57.3) เม่ือเทยี บกับขนาดยาก่อนรกั ษา ขนาดยา ของโรคโดยพบตมุ่ นำ้� ขน้ึ ใหมส่ อดคลอ้ งกบั ระดบั เพมฟกิ สั แอนตบิ อดี
สเตียรอยด์ท่เี ปลย่ี นแปลงหลงั ให้ IVIG แสดงในรปู ที่ 1 ผูป้ ว่ ย 3 ราย ในเลอื ดทสี่ งู ขนึ้ หลงั หยดุ การรกั ษาดว้ ย IVIG ในเดอื นที่ 5 และเดอื น
(รายท่ี 1, 4 และ 7) ได้รับยา IVIG มากกวา่ 6 ครัง้ เพ่ือควบคุมโรค ที่ 4 ตามลำ� ดับ ทำ� ใหต้ อ้ งปรับยาสเตยี รอยด์เพิม่ 5 มลิ ลกิ รัม และ
ได้รับการรักษาต่อด้วยยาฉีดชีวโมเลกุล (anti CD-20) และเข้าสู่ สามารถควบคมุ โรคได้ตอ่ เน่อื ง ผ้ปู ว่ ยท้ัง 5 ราย ได้รบั การตดิ ตาม
ระยะโรคสงบในเดอื นท่ี 6 หลังการรักษา 4-28 เดือน (เฉลีย่ 17 เดือน) ทัง้ หมดยงั คงอยใู่ นระยะโรคสงบ โดย
ได้รับยาสเตียรอยด์และยากดภูมิต้านทานขนาดต่�ำในการควบคุม
การติดตามเพมฟิกัสแอนติบอดีในเลือดหลังการรักษาด้วย โรค ผลการตอบสนองต่อการรกั ษาดว้ ย IVIG (ตารางที่ 3)
IVIG พบว่า มีการลดลงของเพมฟกิ ัสแอนตบิ อดใี นเลือด ในผ้ปู ่วยท่ี
เข้าสูร่ ะยะโรคสงบ ยกเวน้ ผปู้ ่วยรายที่ 6 ท่มี ีคา่ เพมฟกิ สั แอนติบอดี

ตารางที่ 3 การตอบสนองตอ่ การรกั ษาด้วย IVIG

ผู้ปว่ ย ขนาดยา ขนาดยา ขนาดยา IIF titer IIF titer ผลตอบสนอง ชนดิ IVIG จำ� นวน ระยะเวลา ผลขา้ ง
เพรดนโิ ซ เพรดนิโซ เพรดนโิ ซ กอ่ นได้ หลังได้รบั หลงั ได้รบั ครงั้ IVIG การตดิ ตาม เคยี งจาก
โลน กอ่ นให้ โลน หลังให้ โลน ทล่ี ดลง รับ IVIG IVIG 6 คร้ัง Gammaraas®, หลังไดร้ บั การรักษา
IVIG, มก. IVIG, มก. IVIG 5TRCS® 22 IVIG คร้ัง ดว้ ย IVIG
(%) 1:2560 (1-6 PR 6
1 30 20 เดือน) PR Gammaraas® สดุ ท้าย -
33.4% 1:640 (เดือน)
2 60 20 1:40 1:2560 -
3 60 60 66.66% 1:640 10 -
4 40 30 0% 1:640 -
25% 1:>2560 1:1280 34
5 10 7.5 ไม่มขี อ้ มลู ผนื่ ผิวหนงั
25% 1:80 NR Gammaraas® 8 เสียชวี ติ อกั เสบ
6 45 7.5 1:>2560 1:640
7 60 40 83.4% PR Gammaraas®, 17 4 -
33.34% 1:160 5TRCS® 28 -
1:>2560
CR on Gammaraas® 6

CR on Gammaraas® 6 27
9
PR 5TRCS® 14

8 45 7.5 83.4% 1;640 ตรวจไม่พบ CR on 5TRCS® 6 18 -

9 40 (1 เดือน) 8-
10 60 9 หัวใจ
11 60 1:2560
ล้มเหลว
(4 เดอื น) 4-

7.5 81.25% 1:640 1:160 CR on 5TRCS® 6

25 58.33% 1:>2560 ไมม่ ีข้อมลู PR 5TRCS® 6

10 83.4% 1;1280 1:640 CR on 5TRCS® 6

IIF titer=indirect immunofluorescence titer, การตอบสนองหลังไดร้ บั IVIG 6 ครั้ง: PR = partial remission, CR on = complete remission on
treatment, NR = not response

การเปล่ียนแปลงของภาพถ่ายบริเวณรอยโรคหลังได้รับ แห้ง แคบลง เริม่ สงั เกตเหน็ ได้ตั้งแต่วนั ที่ 6 หลงั ได้รับ IVIG ครั้งท่ี
IVIG ในผูป้ ่วยเพมฟิกสั ทมี่ ีอาการรนุ แรง (รายท่ี 10) พบว่ารอยโรค 1 (รูปท่ี 1)

ปีที ่ 45  ฉบบั ท ่ี 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 221

รปู ที่ 1 การเปลีย่ นแปลงทางผวิ หนังในผ้ปู ว่ ยรายที่ 10 กอ่ นได้รับ IVIG ครั้งท่ี 1 และหลังรักษาในวันท่ี 6, 10 และ 18

รปู ท่ี 2 ขนาดยาเพรดนโิ ซโลนท่เี ปล่ยี นแปลง กอ่ น ระหวา่ ง และหลงั การให้ IVIG 6 คร้งั ในผ้ปู ว่ ยทัง้ 11 ราย

222 | วารสารกรมการแพทย์

ผลขา้ งเคียงของการรกั ษา สร้างแอนติบอดีท่ีผิดปกติ ท�ำให้โรคเข้าสู่ระยะสงบได้ การรักษา
ไม่พบผลข้างเคียงในระหว่างท่ีให้ยา IVIG ในโรงพยาบาล ด้วย anti-CD-20 จะมีค่าใช้จ่ายของยาท่ีประมาณ 80,000 บาท
แต่พบผลข้างเคียงเกิดข้ึนหลังจากผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลแล้ว ตอ่ คอรส์ การรักษา (เมื่อใหใ้ นขนาด 1,000 มลิ ลิกรัม 2 ครั้ง ในวัน
ในผู้ป่วย 2 ราย ได้แก่ ผปู้ ่วยรายที่ 5 มีอาการคนั ตามรา่ งกายและ ที่ 1 และ วนั ท่ี 15) ซง่ึ เปน็ ค่ายาทีต่ �่ำกว่าการให้ IVIG 1 ครั้ง ดงั นน้ั
มีผืน่ ทแี่ ขนขา เกดิ ขึน้ ในวนั ที่ 7 หลงั ได้รับยา IVIG ครัง้ แรก ผลชิ้น หากสามารถเบิกจ่ายได้ในโรคเพมฟิกัส จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพ
เนอ้ื ทผี่ วิ หนงั เขา้ ไดก้ บั eczematous disease ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การรกั ษา ในการควบคุมโรคเพมฟิกัสที่รุนแรงหรือด้ือต่อการรักษาได้มาก
และตอบสนองดตี ่อยาทาสเตียรอยด์ ไมพ่ บการกลับเป็นซ้ำ� ของผนื่ ยิง่ ขึ้น ปจั จบุ ันมรี ายงานการใช้ anti-CD-20 รว่ มกบั IVIG ในการ
ผู้ป่วยรายที่ 10 ซึ่งมีโรคประจ�ำตัวเป็นหัวใจห้องล่างซ้าย รักษาผู้ป่วยเพมฟิกัสท่ีมีอาการรุนแรง ด้ือต่อการรักษา หรือมี
หนา วนั ท่ี 14 หลังไดย้ า IVIG คร้งั ที่ 6 มีอาการหอบเหนือ่ ย ตรวจ ข้อห้ามในการใช้สเตียรอยด์ พบว่าวิธีนี้มีประสิทธิภาพในการ
พบ pleural effusion และได้รบั การวนิ ิจฉยั ว่าเปน็ congestive ควบคุมโรคและช่วยให้ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะโรคสงบและสงบต่อเนื่อง
heart failure ผลการตรวจ echo พบ poor LVEF 30% จึง ได้นาน31-33
ได้หยุดการรักษาด้วย IVIG และได้รับยาเพรดนิโซโลนร่วมกับยา
ไมโคฟโิ นลิกแอซิดในการควบคุมโรค ผลข้างเคียงจากการให้ IVIG ส่วนใหญ่ เป็นผลข้างเคียง
วิจารณ์ ท่ีไม่รุนแรงและหายได้เอง ซึ่งอาจเกิดขึ้นต้ังแต่เร่ิมให้ยา ระหว่าง
การศกึ ษานี้พบว่า การให้ IVIG อย่างนอ้ ย 6 คร้งั เป็นการ ใหย้ า และเกิดหลังจากใหย้ าได้ถึง 14 วัน การประเมินความเสี่ยง
รักษาเสริมร่วมกับยาสเตียรอยด์และยากดภูมิต้านทาน ในผู้ป่วย ของผู้ป่วยและโรคร่วมมีความส�ำคัญยิ่งในการลดการเกิดภาวะ
เพมฟิกัสที่มีอาการรุนแรง ไมต่ อบสนองต่อการรกั ษา หรือมีขอ้ ห้าม แทรกซ้อน ผู้ป่วยสูงอายุมากกว่า 65 ปี ผู้ที่มีโรคร่วม เบาหวาน
ในการใช้ยาสเตียรอยด์ มีผลให้ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะโรคสงบได้ร้อยละ ปอด โรคหัวใจ โรคไต และผู้ที่มี hypercoagulable state หรอื
45.5 และชว่ ยลดขนาดยาสเตยี รอยดท์ ใี่ ชใ้ นการควบคมุ โรค ผลการ artherosclerotic risks เป็นกลุ่มท่ีมีความเส่ียงสูงท่ีจะเกิดผล
ศกึ ษาทไี่ ดส้ อดคลอ้ งกบั การศกึ ษาทผี่ า่ นมา 20-25 นอกจากนยี้ งั แสดง ข้างเคียงท่ีรุนแรง28 นอกจากน้ีผู้ท่ีได้รับ IVIG เป็นคร้ังแรก หรือ
ให้เห็นถึงประโยชน์ของการให้ IVIG ในผู้ป่วยเพมฟิกัสท่ีมีลักษณะ เคยเกิดผลข้างเคียงจากการให้ยาIVIG ก่อนหน้านี้ จะเพ่ิมความ
แตกตา่ งกนั สามกลมุ่ ผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการรนุ แรง พบวา่ การให้ IVIG ชว่ ย เสย่ี งในการเกดิ ผลขา้ งเคยี งมากขนึ้ 34 จำ� เปน็ ตอ้ งประเมนิ และตดิ ตาม
ควบคมุ โรคไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ โดยไมม่ ผี ลกดภมู ติ า้ นทานของผปู้ ว่ ย จงึ ผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดและเลือกใช้ IVIG ท่ีมีส่วนประกอบท่ีเหมาะสม
ควรพิจารณาให้ IVIG เป็นการรักษาล�ำดับแรก กลุม่ ผู้ป่วยเพมฟกิ สั กับสภาวะของผปู้ ่วยแตล่ ะราย23,28,34 การให้ premedication รว่ ม
ท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือไม่สามารถลดยากดภูมิต้านทาน กับการให้ hydration ก่อนให้ยา IVIG และการใหย้ าด้วยวธิ ี slow
ได้ หรือมีข้อห้ามหรือผลข้างเคียงจากการใช้ยาสเตียรอยด์หรือยา infusion rate เป็นขั้นตอนที่สำ� คัญท่ีช่วยลดผลข้างเคียงจากการ
กดภมู ิตา้ นทาน พบวา่ การให้ IVIG เป็นการรักษาร่วม ชว่ ยควบคุม ให้ยา IVIG ได้34 การศึกษาน้ี พบผลข้างเคียงทางผิวหนังซึ่งเป็น
โรค ทำ� ให้ลดขนาดยาสเตียรอยด์ทีใ่ ชร้ ักษา ลดการเกิดผลขา้ งเคียง ผลข้างเคียงท่ีไม่รุนแรง มีรายงานการเกิดผ่ืนผิวหนังร้อยละ 6
จากยาสเตียรอยด์ และเพ่ิมการเขา้ สู่ระยะโรคสงบ โดยอาจพบผ่ืนผิวอักเสบ ผ่ืนลมพิษ, pompholyx, lichenoid
การรักษาผู้ป่วยเพมฟิกัสด้วย IVIG มีความแตกต่างหลาก dermatitis และ desquamation เกิดข้ึนภายใน 2 สัปดาห์หลัง
หลายในด้านจำ� นวนครง้ั ของการใหย้ า และการรกั ษาทีใ่ ช้รว่ ม ซึง่ มี ได้รับ IVIG และตอบสนองดีต่อการรักษาด้วยยาทาสเตียรอยด์34
ผลต่อการตอบสนองต่อการรักษา การให้ยาอย่างต่อเน่ืองในระยะ ผลข้างเคียงทางระบบหัวใจและหลอดเลือดส่วนใหญ่เกิดขึ้นใน
ยาวอาจชว่ ยเพม่ิ โอกาสในการเขา้ สรู่ ะยะโรคสงบไดเ้ พม่ิ ขนึ้ อยา่ งไร ขณะทีใ่ ห้ยา IVIG ไดแ้ ก่ ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ (tachycardia,
กต็ าม อาจตอ้ งพจิ ารณาถงึ คา่ ใชจ้ า่ ยของยา ความคมุ้ คา่ ในการรกั ษา bradycardia) ค่าความดันโลหิตต่�ำหรือสูง (hypotension,
และผลข้างเคียงของการรักษาในระยะยาว การประเมินการตอบ hypertension) โดยเฉพาะในผู้ที่มีโรคประจ�ำตัวเป็นโรคหัวใจ34
สนองตอ่ การรกั ษาโดยใชอ้ าการทางคลนิ กิ รว่ มกบั การเปลยี่ นแปลง การเกิด pulmonary edema อาจเกิดขนึ้ ใน 6 ชวั่ โมงแรกหลังได้
ระดับเพมฟิกสั แอนตบิ อดีในเลือด และขนาดยาสเตียรอยด์ทลี่ ดลง ยาจาก TRALI34 ส่วนภาวะล่ิมเลือดอุดหลอดเลือดอาจเป็นสาเหตุ
จึงเป็นข้อมูลที่ส�ำคัญในการพิจารณาติดตามหรือปรับเปลี่ยนการ ใหเ้ กิด myocardial infarction หรือ pulmonary emboli ซ่ึง
รกั ษา การศกึ ษาน้ี พบวา่ มผี ปู้ ว่ ยกลมุ่ หนง่ึ ทไี่ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ย IVIG อาจเกิดข้ึนได้ตลอดระยะเวลาการรักษา ในการศึกษาน้ีมีผู้ป่วย
ตอ่ เนอ่ื งมากกวา่ 6 ครง้ั ซงึ่ แมจ้ ะไมไ่ ดช้ ว่ ยใหโ้ รคสงบ แตช่ ว่ ยควบคมุ 1 รายเกิด congestive heart failure ขนึ้ ในวันท่ี 14 หลงั ไดร้ ับยา
โรค ลดการกลับเป็นซ�้ำ และลดการนอนโรงพยาบาลเพื่อรักษา คร้ังที่ 6 หลังจากที่ตรวจวินิจฉัยสาเหตุแล้ว ไม่สามารถสรุปได้ว่า
ภาวะแทรกซ้อน ผูป้ ว่ ยกลมุ่ นใ้ี นความเห็นของผู้วจิ ยั ควรเปลย่ี นไป เกดิ จาก IVIG หรอื ไม่ อยา่ งไรกต็ ามผู้ป่วยรายน้ีจำ� เปน็ ต้องหยุดการ
ให้ anti-CD-20 monoclonal antibody ซึง่ ออกฤทธค์ิ วบคุมการ รักษาด้วย IVIG และใช้วธิ อี ืน่ ในการควบคุมโรคตอ่ การให้ IVIG ใน
ผู้ป่วยที่มีโรคประจ�ำตัวเป็นโรคหัวใจ มีความเสี่ยงสูงท่ีจะเกิดผล
ขา้ งเคียงตา่ งๆ จงึ ควรพจิ ารณาความเสีย่ ง ระหวา่ งใหย้ าต้องมีการ

ปที ี ่ 45  ฉบับที่ 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 223

monitor EKG และติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดร่วมกับอายุรแพทย์ ยาทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพในการควบคมุ โรค และชว่ ยใหโ้ รคเขา้ สรู่ ะยะสงบ
เสมอ ตามเปา้ หมายของการรกั ษาโรคนี้
สรปุ
การศึกษาน้ีมีข้อจ�ำกัดในด้านจ�ำนวนผู้ป่วย เน่ืองจาก
อุบัติการณ์ของผู้ป่วยเพมฟิกัสอาการรุนแรงต�่ำมาก นอกจากนี้ การให้ IVIG เป็นการรกั ษาเสรมิ อย่างนอ้ ย 6 ครัง้ ในผู้ป่วย
การรักษาด้วยยา IVIG ท่ีต้องเบิกจ่ายตามข้อบ่งใช้ ท�ำให้แพทย์ เพมฟิกัสทมี่ อี าการรนุ แรง ไมต่ อบสนองตอ่ การรักษา หรือมีขอ้ หา้ ม
ผู้ท�ำการรักษาอาจยังลังเลท่ีจะเลือกใช้ IVIG จำ� นวนกรณีศึกษาจึง หรือผลข้างเคียงจากยาสเตียรอยด์ ช่วยควบคุมโรค เพ่ิมการเข้าสู่
มีจ�ำนวนนอ้ ยมาก การศกึ ษาในด้านความคุ้มคา่ ของการรกั ษา และ ระยะโรคสงบ และช่วยลดขนาดยาสเตียรอยด์ท่ีใช้รักษา ผลการ
เปรียบเทียบกับการรักษาวิธีอื่นๆในโรคเพมฟิกัส เป็นประเด็นที่ ศึกษาชว่ ยยืนยนั และสรา้ งความเช่ือมัน่ ในการนำ� IVIG มาใชร้ กั ษา
น่าสนใจท่ีต้องการข้อมูลเพ่ิมเติม เพื่อน�ำมาพิจารณาปรับแนวทาง ผูป้ ่วยเพมฟิกสั ให้มากขนึ้
การรักษาผู้ป่วยเพมฟิกัส เพ่ิมโอกาสให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาด้วย

References 11. Harman KE, Brown D, Exton LS, Groves RW, Hampton PJ,
1. Saha M, Bhogal B, Black MM, Cooper D, Vaughan RW, Groves Mohd Mustapa MF, et al. British Association of Dermatologists’
guidelines for the management of pemphigus vulgaris. Br J
RW. Prognostic factors in pemphigus vulgaris and pemphigus Dermatol 2017;177:1170-201.
foliaceus. Br J Dermatol 2014;170:116-22.
2. Huang YH, Kuo CF, Chen YH, Yang YW. Incidence, mortality, 12. Bystryn JC, Rudolph JL. IVIg treatment of pemphigus: how it
and causes of death of patients with pemphigus in Taiwan: works and how to use it. J Invest Dermatol 2005;125:1093-8.
a nationwide population-based study. J Invest Dermatol
2012;132:92-7. 13. Bystryn JC, Jiao D. IVIg selectively and rapidly decreases
3. Kridin K, Zelber-Sagi S, Bergman R. Risk factors for lethal circulating pathogenic autoantibodies in pemphigus vulgaris.
outcome in patients with pemphigus: a retrospective cohort Autoimmunity 2006;39:601-7.
study. Eur J Dermatol 2018;28:26-37.
4. Bystryn JC, Steinman NM. The adjuvant therapy of pemphigus: 14. Green MG, Bystryn JC. Effect of Intravenous immunoglobulin
an update. Arch dermatol 1996;132:203-12. therapy on serum levels of IgG1 and IgG4 antidesmoglein 1
5. Martin LK, Werth VP, Villaneuva EV, Murrell DF. A systematic and antidesmoglein 3 antibodies in pemphigus vulgaris. Arch
review of randomized controlled trials for pemphigus vulgaris Dermatol 2008;144:1621-4.
and pemphigus foliaceus. J Am Acad Dermatol 2011;64:903-8.
6. Atzmony L, Hodak E, Leshem YA, Rosenbaum O, Gdalevich M, 15. Lolis M, ToosiS, Czernik A, Bystryn JC. Effect of intravenous
Anhalt GJ, et al. The role of adjuvant therapy in pemphigus: immunoglobulin with or without cytotoxic drugs on
a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol pemphigus intercellular antibodies. J Am Acad Dermatol
2015;73:264-71. 2011;64:484–9.
7. Tavakolpour S. Current and future treatment options for
pemphigus: Is it time to move towards more effective 16. Aoyama Y. What’s new in i.v. immunoglobulin therapy and
treatments?. Int Immunopharmacol 2017; 53:133-42. pemphigus: high-dose i.v immunoglobulin therapy and its
8. Atzmony L, Hodak E, Gdalevich M, Rosenbaum O, Mimouni mode of action for treatment of pemphigus. J Dermatol
D. Treatment of pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus: 2010;37:239-45.
a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Dermatol
2014;15:503-15. 17. Czernik A, Beutner EH, Bystryn JC. Intravenous
9. Murrell DF, Pena S, Joly P, Marinovic B, Hashimoto T, Diaz immunoglobulin selectively decreases circulating
LA, et al. Diagnosis and management of pemphigus: autoantibodies in pemphigus. J Am Acad Dermatol
recommendations by an international panel of experts. J 2008;58:796-801.
Am Acad Dermatol 2020;82:575-85.
10. Hertl M, Jedlickova H, Karpati S, Marinovic B, Uzun S, 18. Ahmed AR. Intravenous immunoglobulin therapy in the
Yayli S, et al. Pemphigus. S2 Guideline for diagnosis and treatment of patients with pemphigus vulgaris unresponsive
treatment–guided by the European Dermatology Forum (EDF) to conventional immunosuppressive treatment. J Am Acad
in cooperation with the European Academy of Dermatology Dermatol 2001;45:679-90.
and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol
2015;29:405-14. 19. Bystryn JC, Jiao D, Natow S. Treatment of pemphigus with
intravenous immunoglobulin. J Am Acad Dermatol
2002;47:358-63.

20. Sami N, Qureshi A, Ruocco E, Ahmed AR. Corticosteroid-
sparing effect of intravenous immunoglobulin therapy in
patients with pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 2002;138:
1158-62.

224 | วารสารกรมการแพทย์

21. Mittmann N, Chan B, Knowles S, Mydlarski PR, Cosentino L, 29. The sub-committee for develop national list of essential
Shear N. Effect of intravenous immunoglobulin on prednisone medicine. Human normal intravenous immunoglobulin
dose in patients with pemphigus vulgaris. J Cutan Med Surg (IVIG) in severe and recalcitrant pemphigus vulgaris. In: Thai
2006;10:222–7. National Formulary 2010: special access medicines of national
list of essential medicines. 1st ed. Bangkok: The Agricultural
22. Baum S, Scope A, Barzilai A, Azizi E, Trau H. The role of IVIg Cooperative Federation of Thailand; 2010. p. 74-6.
treatment in severe pemphigus vulgaris. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2006;20:548–52. 30. Murrell DF, Dick S, Ahmed AR, Amagai M, Borradori L, Bystryn
JC, et al. Consensus statement on definitions of disease, end
23. Mignogna MD, Leuci S, Fedele S, Ruoppo E, Adamo D, Russo points, and therapeutic response for pemphigus. J Am Acad
G, et al. Adjuvant high-dose intravenous immunoglobulin Dermatol 2008;58:1043–6.
therapy can be easily and safely introduced as an alternative
treatment in patients with severe pemphigus vulgaris: a 31. Ahmed AR, Spigelman Z, Cavacini LA, Posner MR. Treatment of
retrospective preliminary study. Am J Clin Dermatol 2008; pemphigus vulgaris with rituximab and intravenous immune
9:323-31. globulin. N Engl J Med 2006;355:1772-9.

24. Amagai M, Ikeda S, Shimizu H, Iizuka H, Hanada K, Aiba 32. Ahmed AR, Nguyen T, Kaveri S, Spigelman ZS. First line
S, et al. A randomized double-blind trial of intravenous treatment of pemphigus vulgaris with a novel protocol in
immunoglobulin for pemphigus. J Am Acad Dermatol patients with contraindications to systemic corticosteroids
2009;60:595-603. and immunosuppressive agents: preliminary retrospective
study with a seven-year follow-up. Int Immunopharmacol
25. Svecova D. IVIG therapy in pemphigus vulgaris has 2016;34:25-31.
corticosteroid-sparing and immunomodulatory effects.
Australas J Dermatol 2016;57:141-4. 33. Grando SA. Retrospective analysis of a single-center clinical
experience toward development of curative treatment of
26. Ahmed AR, Dahl MV. Consensus statement on the Use 123 pemphigus patients with a long-term follow-up: efficacy
of intravenous immunoglobulin therapy in the treatment and safety of the multidrug protocol combining intravenous
of autoimmune mucocutaneous blistering diseases. Arch immunoglobulin with the cytotoxic immunosuppressor and
Dermatol 2003;139:1051-9. mitochondrion-protecting drugs. Int J Dermatol 2019;58:
114–25.
27. Seidling V, Hoffmann JHO, Enk AH, Eva NH. Analysis of
high-dose intravenous immunoglobulin therapy in 16 patients 34. Guo Y, Tian X, Wang X, Xiao Z. Adverse effects of
with refractory autoimmune blistering skin disease: high immunoglobulin therapy. Front Immunol 2018;9:1-13.
efficacy and no serious adverse events. Acta Derm-Venereol
2013;93:346-9.

28. Gürcan HM, Ahmed AR. Frequency of adverse events
associated with intravenous immunoglobulin therapy in
patients with pemphigus or pemphigoid. Ann Pharmacother
2007;41:1604-10.

ปที ่ ี 45  ฉบบั ท่ ี 4  ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 225

นิพนธต์ ้นฉบบั

การศึกษาต้นทุนภาพรวมและรายกิจกรรมบริการแผนกอุบัติเหตุและ
ฉกุ เฉิน เพื่อพัฒนาแนวทางต้นทุนมาตรฐาน

อรทยั เขยี วเจริญ พย.บ., ปร.ด., ชัยโรจน์ ซึงสนธิพร พ.บ., ธันวา ขตั ิยศ วท.บ.,
ชลธดิ า ใบมว่ ง กศบ., ศิวฤทธิ์ รัศมจี นั ทร์ พ.บ., ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทยั พ.บ.,ปร.ด.
สำ� นักพัฒนากลมุ่ โรคร่วมไทย (สรท.) สถาบันวจิ ยั ระบบสาธารณสุข 979/103 ชนั้ 31
อาคาร SM Tower ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพมหานคร 10400

Abstract: Macro-and Micro-Costing of Accident and
Emergency Services for Developing Standard Costing
Guideline

Orathai Khiaocharoen, B.N.S., Med, Ph.D., Chairoj Zungsontiporn, M.D.,
Tanwa Khattiyod, B.Sc., Cholthida Baimuang, B.Ed., Siwarit Rusmeechan, M.D.,
Supasit Pannarunothai, M.D., Ph.D.
Thai CaseMix Centre (TCMC), Health Systems Research Institute 979/103 Fl.31
S.M. Tower Phahonyothin Road, Sam Sen Nai, Phaya Thai, Bangkok, 10400
(E- mail: [email protected])
(Received: May 21, 2020; Revised: July 15, 2019; Accepted: August 8, 2020)

Background: Cost of service is important information to know the financial burden of the hospital and to
manage health systems efficiency. Objective: To study the macro and micro costing of accident and emergency
department (A&E) in order to develop standard costing guideline. Method: This was a research and development
of cost analysis methodology on provider perspective. The standard top-down and micro-costing approaches were
drilled down to cost of service item using electronic databases from hospital information technology systems. Eleven
hospitals voluntarily participated this R&D (4 regional, 1 general and 6 community hospitals). Results: The overall
patient service costs of biggest hospitals were 2.2 billion baht with 129 million baht of patient service cost at A&E
compared with only 39.9 million baht of direct labor, material and capital costs at A&E, and the rest (89.1 million
baht) were the costs of other services to patients treated at A&E. The overall patient service costs of the smallest
community hospitals were 61.8 million baht with 12.7 million baht of patient service cost at A&E compared with only
7.4 million baht the direct costs at A&E, and the rest (5.3 million baht) were the costs of other treatments to patients
treated at A&E. The detailed allocations of costs to level of billing group (laboratory investigation) down to billing
subgroup (clinical chemistry) and service item (dextrostix) were proven plausible with the existing hospital IT systems.
The research allowed comparisons of service item costs among different sizes of hospitals. Conclusion: Attention
should be paid on development of detailed costing methodology with hospital information systems particularly the
emergency services to synthesize the appropriate payment model for accident and emergency services in Thailand.

Keywords: Micro-costing approach, Cost of service item, Accident and emergency

บทคดั ยอ่ มุมมองของผู้ให้บริการ ด้วยการวิเคราะห์ต้นทุนแบบมาตรฐาน
ภมู ิหลัง: ตน้ ทุนบรกิ ารเป็นข้อมูลส�ำคญั ทท่ี ำ� ให้ทราบภาระ บนลงล่างและการวิเคราะห์ต้นทุนกิจกรรมบริการย่อยของบริการ
อุบัติเหตุและฉุกเฉินด้วยข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ด้านบริการและบัญชี
ค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลและเพิ่มประสิทธิภาพในระบบสุขภาพ รายจ่ายจากระบบสารสนเทศโรงพยาบาล ใช้ตัวอย่างโรงพยาบาล
วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษาต้นทุนภาพรวมและรายกิจกรรมบริการ ศูนย์ 4 แห่ง โรงพยาบาลท่ัวไป 1 แห่ง และโรงพยาบาลชุมชน
อุบัติเหตุและฉุกเฉินเพ่ือพัฒนาแนวทางต้นทุนมาตรฐาน วิธีการ: 6 แหง่ ทสี่ มคั รเขา้ รว่ มวจิ ยั และพฒั นา ผล: ตน้ ทนุ ภาพรวมทง้ั หมดใน
เป็นการวิจัยและพัฒนาวิธีการศึกษาต้นทุนกิจกรรมบริการใน

226 | วารสารกรมการแพทย์

กลุ่มโรงพยาบาลขนาดใหญ่สุด เป็นต้นทุนการบริการผู้ป่วย การคัดแยกสากล1, 3
2.2 พันล้านบาท เป็นต้นทุนบริการผู้ป่วยที่แผนกอุบัติเหตุและ ถึงแม้ว่าประเทศไทยจะมีวิวัฒนาการการพัฒนาระบบ
ฉกุ เฉิน 129 ล้านบาท โดยเป็นต้นทนุ ทางตรง ไดแ้ ก่ ค่าแรง ค่าวัสดุ
และค่าลงทนุ ของเฉพาะแผนกอุบัตเิ หตแุ ละฉกุ เฉินเพียง 39.9 ลา้ น บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉิน มาตงั้ แตก่ อ่ น พ.ศ. 2537 ต่อมามีการจดั
บาท สว่ นทีเ่ หลือ (89.1 ล้านบาท) เปน็ ตน้ ทนุ กจิ กรรมบริการของ ตง้ั สถาบันการแพทยฉ์ ุกเฉนิ แห่งชาติ (สพฉ.) เพื่อรองรบั การพฒั นา
แผนกอื่นๆ ทใ่ี ห้กบั ผ้ปู ว่ ยแผนกอบุ ัติและฉกุ เฉิน ขณะท่ีต้นทนุ ภาพ ระบบการแพทย์ฉุกเฉินในปี 2551 กระทรวงสาธารณสุข กองทุน
รวมกลุ่มโรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็กสุดประมาณ 61.8 ล้านบาท หลักประกันสุขภาพต่างๆ รวมทั้งโรงพยาบาลต่างๆ ยังมีส่วนร่วม
เปน็ ต้นทนุ แผนกอุบัตเิ หตุและฉกุ เฉนิ 12.7 ล้านบาท และเปน็ ตน้ ในการพฒั นาระบบบริการการแพทยฉ์ กุ เฉนิ เช่น การพฒั นาระบบ
ทนุ ทางตรงของแผนกอบุ ตั เิ หตแุ ละฉกุ เฉนิ 7.4 ลา้ นบาทและทเี่ หลอื ก้ชู ีพ พฒั นาระบบบริการห้องฉุกเฉิน และชอ่ งทางดว่ น (fast tract)
(5.3 ลา้ นบาท) เปน็ ตน้ ทนุ กิจกรรมบรกิ ารของแผนกอ่นื ๆ ทใี่ ห้กบั ในโรคท่ีต้องการรักษาเร่งด่วนเพ่ือลดอัตราการเสียชีวิต เช่นโรค
ผปู้ ว่ ยแผนกอบุ ตั แิ ละฉกุ เฉนิ ขอ้ มลู จากระบบสารสนเทศโรงพยาบาล หัวใจขาดเลอื ด โรคหลอดเลือดสมองฯลฯ มาอยา่ งตอ่ เนือ่ ง4 และ
อาสาสมคั รสามารถกระจายตน้ ทุนให้กับหน่วยตน้ ทนุ ตามหมวดคา่ ในปัจจุบัน มีนโยบาย “เจ็บป่วยฉุกเฉิน รักษาทุกท่ี ดีทุกสิทธิ”
รกั ษา (billing group เช่น การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ) ไปจนถึง (Universal Coverage for Emergency Patients; UCEP) เพ่อื
หนว่ ยตน้ ทนุ ตามหมวดคา่ รกั ษายอ่ ย (billing subgroup เชน่ เคมี ปรบั ปรงุ ใหป้ ระชาชนเขา้ ถงึ บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ ไดเ้ พมิ่ ขนึ้ เพอ่ื
คลินิก) และหน่วยต้นทุนตามกิจกรรมบรกิ าร (service item เชน่ ลดความเหลอื่ มลำ้� และแกป้ ญั หาการเขา้ ไมถ่ งึ บรกิ ารอบุ ตั เิ หตฉุ กุ เฉนิ
ตรวจน้�ำตาลปลายน้ิว) ท�ำให้สามารถเปรียบเทียบต้นทุนต่อหน่วย โดยประชาชนท้ังสามกองทุนสุขภาพภาครัฐ (บัตรทอง สวัสดิการ
ของกจิ กรรมบรกิ ารระหวา่ งโรงพยาบาลขนาดตา่ งๆ ไดอ้ ยา่ งแมน่ ยำ� ข้าราชการฯ ประกันสังคม) สามารถใช้บริการได้ในโรงพยาบาล
มากข้ึน สรุป: ควรพัฒนาระเบียบวิธีศึกษาต้นทุนกิจกรรมบริการ เอกชนตามหลักเกณฑ์ท่ีก�ำหนด โดยไม่มีอุปสรรคทางการเงิน แต่
ท่ีให้บริการแก่ผู้ป่วยแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉินอย่างต่อเน่ืองด้วย นโยบายน้ีไม่ครอบคลุมโรงพยาบาลรัฐ5 นอกจากนี้การพัฒนา ER
การพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศของบริการฉุกเฉิน อันจะเป็น คุณภาพ1 ตั้งแต่ตุลาคม 2562 กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบาย
ประโยชนใ์ นการพฒั นาวธิ จี า่ ยเงนิ ทเี่ หมาะสมสำ� หรบั บรกิ ารอบุ ตั เิ หตุ “แนวทางการปฏิรูปห้องฉุกเฉิน” เพื่อลดความแออัดเพ่ือให้ผู้ป่วย
และฉุกเฉนิ ของประเทศไทยตอ่ ไป อุบัติเหตุฉุกเฉินวิกฤตและเร่งด่วน ได้รับบริการมีคุณภาพมากข้ึน
โดยแยกการบริการเจ็บป่วยไม่รุนแรงและเจ็บป่วยทั่วไปออก และ
ค�ำส�ำคัญ: วิธีต้นทุนจุลภาค ต้นทุนกิจกรรมบริการย่อย เพื่อให้ผู้ป่วยที่มีอาการที่ไม่ถึงเกณฑ์เจ็บป่วยฉุกเฉินเร่งด่วนมีสิทธิ
อุบตั ิเหตุและฉุกเฉิน เข้ารับบริการนอกเวลาราชการ โดยส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ
บทนำ� แห่งชาติ (สปสช.) สนับสนุนค่าใช้จ่ายการบริการผู้ป่วยฉุกเฉินไม่
รุนแรง (สีเขียว) ที่มารับบริการนอกเวลาราชการ ในโรงพยาบาล
ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน (emergency medical system) นำ� ร่อง 34 แห่งตั้งแต่ปี 25633
หรือ EMS เป็นระบบท่สี ำ� คญั และจ�ำเป็นอยา่ งหนงึ่ ในระบบบรกิ าร
สขุ ภาพ เพราะผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ จำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั การประเมนิ การจดั การ ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤติ ซ่ึงมักจะมีต้นทุนในการรักษาพยาบาล
และบ�ำบัดรักษาอย่างทันท่วงที เพ่ือให้ผู้ป่วยพ้นภาวะฉุกเฉิน ลด สูงกว่าผู้ป่วยท่ัวไปและต้องรับการรักษาพยาบาลอย่างทันท่วงที
อัตราการเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะและการท�ำงานของอวัยวะ เพือ่ ลดอัตราการตาย ลดความสญู เสียตา่ งๆ จากความพิการ6 รวม
ส�ำคัญ1 โรงพยาบาลท้ังภาครัฐและเอกชน จ�ำนวน 1,421 แห่ง ถึงการใช้ทรัพยากรในการบ�ำบัดรักษา7 การศึกษาในต่างประเทศ
(โรงพยาบาลรัฐรอ้ ยละ 80.4, โรงพยาบาลเอกชนรอ้ ยละ 19.6) จะ พบว่าต้นทุนการบริการผู้ป่วย ณ ห้องฉุกเฉินมีค่าใช้จ่ายสูง และ
ต้องจัดให้มีบริการรักษาพยาบาลฉุกเฉินตามพระราชบัญญัติสถาน เป็นภาระมากกว่าบริการที่แผนกผู้ป่วยนอกทั่วไป7-9 อีกทั้งต้อง
พยาบาล2 โดยโรงพยาบาลจัดบริการแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน มีการเตรียมพร้อมตลอดเวลา ท้ังผู้ให้บริการ อุปกรณ์การแพทย์
(accident and emergency; A&E) เปดิ ให้บรกิ าร 24 ช่วั โมง ผู้รับ และต้องเปิดบรกิ ารตลอด 24 ช่วั โมง ส�ำหรับประเทศไทย ยงั ขาด
บริการสามารถเข้ามารับบริการได้เองจากบ้าน (walk-in) หรือได้ การศึกษาเก่ียวกับต้นทุนบริการในภาพรวมและต้นทุนรายบุคคล
รับการสง่ ตอ่ จากโรงพยาบาลอน่ื ๆ ผา่ นระบบสง่ ตอ่ หรอื ผา่ นระบบ ของผูเ้ ขา้ รบั บริการแผนกอบุ ัตเิ หตแุ ละฉุกเฉนิ ของโรงพยาบาล ซง่ึ
การแพทย์ฉุกเฉิน (EMS) บริการของแผนกอบุ ตั เิ หตุและฉุกเฉินใน ข้อมูลต้นทุนเป็นข้อมูลพ้ืนฐานท่ีส�ำคัญเพื่อทราบภาระค่าใช้จ่าย
โรงพยาบาลภาครัฐ ส่วนใหญ่ประกอบด้วยบริการ ณ ห้องฉุกเฉิน ของโรงพยาบาลในการรกั ษาผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ วิกฤติ การกำ� หนดราคา
บริการ EMS ก่อนถึงโรงพยาบาลและบริการห้องสังเกตอาการ รวมถึงการออกแบบวิธีจ่ายเงินท่ีเหมาะสมเป็นธรรมแก่ผู้ให้บริการ
บางแห่งอาจมีบรกิ ารศูนยส์ ง่ ต่อผปู้ ว่ ยรวมอยใู่ นกลุ่มงาน A&E ดว้ ย และไม่ส่งผลกระทบต่อคุณภาพบริการ10 การศึกษานี้ จึงต้องการ
จากสถิติการบริการในแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉินของประเทศไทย ศึกษาแนวทางการได้ต้นทุนบริการแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉินของ
พบว่ามีผมู้ ารับบรกิ าร ณ ห้องฉุกเฉิน 35 ลา้ นครัง้ / ปี ในปี พ.ศ. โรงพยาบาล ทั้งภาพรวมระดับแผนกและระดับกิจกรรมบริการ
2559 และพบว่า เกือบร้อยละ 60 เป็นผปู้ ว่ ยไมฉ่ กุ เฉินตามเกณฑ์ (service item) ในแผนกอุบัตเิ หตแุ ละฉุกเฉิน

ปีท่ี 45  ฉบบั ที ่ 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 227

วตั ถแุ ละวิธีการ ค) ตน้ ทนุ วัสดุ (material cost; MC) หมายถึง ต้นทุนของการใช้
การศึกษาน้ีเป็นการวิจัยและพัฒนา (research and สงิ่ ของทม่ี อี ายกุ ารใชง้ านไมเ่ กนิ 1 ปี หรอื คา่ ใชจ้ า่ ยสำ� หรบั ของใชส้ นิ้
เปลืองทั้งหมดในการดำ� เนนิ งาน ได้แก่ วัสดุสิน้ เปลือง ค่าซอ่ มแซม
development) ระบบข้อมูลต้นทุนโรงพยาบาลรัฐ ชื่อโครงการ บ�ำรุงรักษา ค่าสาธารณูปโภค เป็นต้น และหาต้นทุนทางอ้อมของ
วิเคราะหต์ ้นทุนรายโรค ระยะท่ี 1 มีแผนด�ำเนนิ การ 5 ปี (2561- แต่ละหน่วยรับต้นทุน (indirect cost determination) ใช้วิธี
65) ใหค้ รอบคลมุ โรงพยาบาล 40 แหง่ บทความนีน้ ำ� เสนอผลการ คำ� นวณแบบ simultaneous equation method ในการกระจาย
ดำ� เนนิ งานของระยะท่ี 1 ปที ่ี 2 จากกลมุ่ ตวั อย่างโรงพยาบาลศูนย/์ ตน้ ทนุ ของหนว่ ยตน้ ทนุ ชว่ั คราว (transient cost center; TCC) ไป
โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลชุมชน รวม 11 แห่งท่ีเข้าร่วม ยงั หน่วยรบั ตน้ ทนุ (absorbing cost center; ACC) ตามเกณฑใ์ น
โครงการโดยสมัครใจและมีข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ด้านบริการและ การกระจายต้นทุน ได้ต้นทุนทางอ้อมท่ีเรียกว่า overhead cost
บญั ชรี ายจา่ ยในระบบสารสนเทศโรงพยาบาลโดยเฉพาะรายละเอยี ด หลังจากน้ันจะท�ำการรวมต้นทุนของแต่ละหน่วยรับต้นทุนไปเป็น
การใหบ้ รกิ ารหอ้ งฉกุ เฉนิ ครบถว้ น11 วเิ คราะหข์ อ้ มลู ตน้ ทนุ ในมมุ มอง ตน้ ทนุ รายหมวดคา่ รกั ษายอ่ ย 2) วเิ คราะหต์ น้ ทนุ รายกจิ กรรมแตล่ ะ
ผู้ให้บริการ ด้วยวิธีมาตรฐานบนลงล่าง (standard method as รายการในหมวดคา่ รกั ษายอ่ ย (billing subgroup) โดยนำ� ตน้ ทนุ ราย
top-down approach) และคำ� นวณต้นทุนจากล่างข้ึนบนหรอื วธิ ี หมวดคา่ รกั ษายอ่ ย ไปหาตน้ ทนุ ตอ่ หนว่ ยของกจิ กรรมบรกิ ารแตล่ ะ
ต้นทนุ จลุ ภาค (micro-costing or bottom-up approaches) ที่ รายการ ซง่ึ ใชห้ ลกั การหาตน้ ทนุ ทางตรงและตน้ ทนุ ทางออ้ มในแตล่ ะ
ขยายหนว่ ยตน้ ทุนจากหมวดคา่ รกั ษา (billing group เช่น ค่าตรวจ หมวดค่ารักษาย่อย เช่น ก) หาต้นทนุ กจิ กรรมจากราคาซื้อโดยตรง
ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร) ถงึ หมวดคา่ รกั ษายอ่ ย (billing subgroup เชน่ บวกด้วยต้นทุนค่าแรงและค่าด�ำเนินการอ่ืนๆของหน่วยต้นทุน
การตรวจเคมคี ลนิ กิ ) จนกระทงั่ กจิ กรรมบรกิ าร (service item เชน่ น้ันๆ และบวกดว้ ยต้นทุนทางออ้ ม (overhead cost) ไดแ้ ก่ ต้นทนุ
การเจาะเลอื ดปลายนวิ้ ตรวจระดบั นำ้� ตาล) อยา่ งละเอยี ด กรอบเวลา ยา การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร วัสดกุ ารแพทย์ ฯลฯ ข) คำ� นวณ
(time horizon) ของการวิเคราะห์ต้นทุนคือ หน่ึงปีงบประมาณ ต้นทุนกิจกรรมบริการด้วยวิธีค่าหน่วยสัมพัทธ์ (relative value
ต้นทุนที่น�ำเสนอเป็นต้นทุนของปีงบประมาณ 2561 (1 ตุลาคม unit; RVU) โดยใชเ้ วลาของเจา้ หนา้ ทใี่ นการทำ� กจิ กรรมมาหาตน้ ทนุ
พ.ศ. 2560 -30 กนั ยายน พ.ศ. 2561) กรอบแนวคดิ ในการหาตน้ ทนุ ต่อ RVU เช่น ต้นทุนกิจกรรมการตรวจทางพยาธิวิทยากายวิภาค
ต่อหนว่ ยกิจกรรมบริการ คือหาต้นทนุ รวม (ค่าแรง คา่ ด�ำเนนิ การ ฯลฯ ค) ค�ำนวณต้นทนุ เฉล่ยี ตอ่ วันนอน สำ� หรับต้นทนุ คา่ ห้องและ
และค่าลงทุน) ของโรงพยาบาล กระจายให้แต่ละหน่วยรับต้นทุน ค่าอาหาร และต้นทุนค่าบริการทางการแพทย์ (จากค่าแรงแพทย์
(absorbing cost center) และหน่วยสนบั สนุน (transient cost เฉพาะส่วนที่ปฏิบัติงานผู้ป่วยใน) และค่าบริการพยาบาลผู้ป่วยใน
center) ข้ันต่อไปกระจายต้นทุนเข้าสู่หมวดค่ารักษาย่อย และข้ัน (จากค่าแรงพยาบาล) ง) ค�ำนวณต้นทุนพ้ืนฐานผู้ป่วยนอกเฉลี่ย
สดุ ทา้ ยกระจายตน้ ทนุ เขา้ สกู่ จิ กรรมบรกิ าร12 และนำ� ตน้ ทนุ กจิ กรรม ต่อครั้ง ส�ำหรับต้นทุนค่าบริการทางการแพทย์ (จากค่าแรงแพทย์
บริการไปเช่ือมโยงกับผู้ป่วยท่ีมารับการรักษาที่แผนกอุบัติเหตุและ เฉพาะส่วนท่ีปฏิบัติงานที่แผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน และแผนก
ฉุกเฉินกับผู้ป่วยที่เหลือท้ังหมด จากนั้นน�ำเสนอผลการศึกษาเป็น ผู้ปว่ ยนอก) และบรกิ ารพยาบาลผ้ปู ่วยนอก (จากคา่ แรงพยาบาล)
ต้นทุนภาพรวมบริการผู้ป่วยแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉินกับต้นทุน และ จ) ค�ำนวณต้นทุนจากอัตราส่วนต้นทุนต่อราคาขาย (ratio
กจิ กรรมบรกิ ารผู้ป่วยในแผนกอุบตั เิ หตแุ ละฉกุ เฉนิ of cost to charge; RCC) เช่น ค่าอปุ กรณข์ องใชแ้ ละเคร่ืองมือ
ทางการแพทย์ (medical equipment) ค่าบริการทางทนั ตกรรม
ขนั้ ตอนในการวเิ คราะหม์ ดี งั นี้1)วเิ คราะหต์ น้ ทนุ โรงพยาบาล (dental services) ต้นทุนค่าบริการเวชศาสตร์ฟื้นฟู (medical
(hospital cost and unit cost) เริม่ จากกำ� หนดหน่วยต้นทุน แบ่ง rehabilitation) ฯลฯ และ 3) วเิ คราะห์ต้นทุนรายบคุ คล โดยรวม
เป็น หน่วยต้นทนุ ชั่วคราว (transient cost center; TCC) หมาย กจิ กรรมบรกิ ารจรงิ ทผ่ี ปู้ ว่ ยแตล่ ะรายไดร้ บั ระหวา่ งการมารบั บรกิ าร
ถึง หน่วยต้นทุนที่สนับสนุนหน่วยต้นทุนอื่น ซึ่งต้องจัดสรรต้นทุน ที่โรงพยาบาล ท้ังแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในมาคูณกับต้นทุน
ใหห้ น่วยตน้ ทุนอ่ืนท้งั หมด เช่น งานธุรการ การเงนิ งานพสั ดุ งาน ตอ่ รายกจิ กรรมทค่ี ำ� นวณได้ และรวบรวมตน้ ทนุ ของกจิ กรรมบรกิ าร
ซกั ฟอก จา่ ยกลาง งานพฒั นาคณุ ภาพและพฒั นาบคุ ลากร ฯลฯ และ ของผปู้ ว่ ยแตล่ ะรายมาเปน็ ตน้ ทนุ รายคน และรวมตน้ ทนุ ของผปู้ ว่ ย
หนว่ ยรับตน้ ทนุ (absorbing cost center; ACC) หมายถงึ หน่วย ท่ีมารับบริการแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน
ต้นทุนผลผลิตหลักท่ีต้องการทราบต้นทุนผลผลิต ซึ่งต้องรับต้นทุน (ภาพท่ี 1) วิเคราะห์ข้อมูลทั้งหมดด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ท่ี
ที่จัดสรรมาจากหน่วยต้นทุนช่ัวคราว ได้แก่ แผนกอุบัติเหตุและ พัฒนาขึ้นเฉพาะโครงการวิเคราะห์ต้นทุนรายโรค ระยะที่ 1 ช่ือ
ฉกุ เฉิน ผูป้ ว่ ยนอก ผู้ปว่ ยใน งานเภสชั กรรม เอกซเรย์ พยาธิ ฯลฯ HSCE (Healthcare Service Cost Estimation)11 น�ำเสนอสถิติ
วัดและประเมินต้นทุนทางตรงรวมของแต่ละหน่วยต้นทุน (direct เชิงบรรยาย ไดแ้ ก่ ความถ่ี ร้อยละ คา่ เฉลยี่ สว่ นเบยี่ งเบนมาตรฐาน
cost determination) ประกอบด้วย ก) ต้นทุนลงทุน (capital มัธยฐาน การศึกษานี้ผ่านการรับรองจริยธรรมวิจัยในมนุษย์ ส่วน
cost; CC) หมายถงึ ค่าเสอ่ื มรายปีของครุภณั ฑ์ สิง่ กอ่ สร้าง/ อาคาร งานสถาบนั พฒั นาการคมุ้ ครองการวจิ ยั ในมนษุ ย์ สถาบนั วจิ ยั ระบบ
ข) ตน้ ทนุ คา่ แรง (labour cost; LC) หมายถงึ ตน้ ทนุ จากการทำ� งาน สาธารณสุข 
ในรูปเงินเดือน ค่าจ้าง เงินสมนาคุณ สวัสดิการค่ารักษาพยาบาล
ค่าเช่าบา้ น ค่าเล่าเรยี นบตุ ร หรือผลประโยชน์อืน่ ทกุ รปู แบบ และ

228 | วารสารกรมการแพทย์

ภาพท่ี 1 กรอบในการวเิ คราะห์ต้นทนุ

Note: ACC (absorbing cost center), BSub (billing sub-group), CC (capital cost), CT (computerized tomography), ER (emergency
room), HD (hemodialysis), ICU (intensive care unit), LC (labour cost), MC (material cost), MRI (magnetic resonance imaging), OCC
(other cost center), TCC (transient cost center)

ผล โครงสร้างโรงพยาบาลที่ต่างกันมีผลงานบริการรวมทั้ง
จากข้อมูลท่ัวไปของโรงพยาบาลอาสาสมัคร 11 แห่ง ตน้ ทนุ กต็ า่ งกนั เปน็ 5 กลมุ่ เชน่ กนั กลมุ่ โรงพยาบาลทมี่ บี คุ ลากรมาก
ทส่ี ดุ มผี ู้ปว่ ยอบุ ัติเหตแุ ละฉกุ เฉินประมาณ 7 หมนื่ รายต่อปี เทยี บ
เป็นโรงพยาบาลศูนย์ (A) จ�ำนวน 4 แห่ง โรงพยาบาลท่ัวไป (S) เป็นร้อยละ 8.3 ของผู้ป่วยนอกท้ังหมด (ตารางที่ 2) โดยต้นทุน
1 จ�ำนวน 5 แห่ง โรงพยาบาลชมุ ชนขนาดกลาง ระดบั M2 จ�ำนวน รวมทงั้ หมดของการดูแลผปู้ ่วย 2.2 พนั ล้านบาท เปน็ ต้นทนุ แผนก
3 แหง่ และโรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็ก ระดบั F1, F2, F3 อย่างละ อบุ ตั เิ หตแุ ละฉกุ เฉนิ รอ้ ยละ 5.8 ของตน้ ทนุ ทงั้ หมดของโรงพยาบาล
1 แห่ง มีบรกิ ารแผนกอบุ ตั เิ หตุและฉุกเฉนิ แบ่งเปน็ 5 กล่มุ ข้นึ กับ ท่ีใหก้ ารดูแลผ้ปู ว่ ยและตน้ ทุนผูป้ ว่ ยในเปน็ ร้อยละ 57.5 ของต้นทุน
ขนาดของโรงพยาบาล (จำ� นวนเตยี ง) โดยกลมุ่ แรกโรงพยาบาลขนาด ทงั้ หมด (ตารางที่ 3) กลมุ่ โรงพยาบาลทม่ี บี คุ ลากรนอ้ ยทสี่ ดุ มผี ปู้ ว่ ย
700 เตยี งขน้ึ ไป แผนกหอ้ งฉกุ เฉนิ และอบุ ตั เิ หตมุ เี ตยี งสงั เกตอาการ อุบัติเหตุและฉกุ เฉินประมาณ 2.7 หมนื่ รายตอ่ ปี เทยี บเป็นร้อยละ
ระหว่าง 8-10 เตียง มีแพทย์เวชศาสตร์ฉกุ เฉนิ 2-10 คน พยาบาล 37 ของผปู้ ว่ ยนอกทงั้ หมด โดยตน้ ทนุ รวมทง้ั หมดของการดแู ลผปู้ ว่ ย
วิชาชีพ 29-37 คน เวชกิจฉุกเฉิน 3-9 คน เทียบกับ กลุ่มท่ี 5 61.8 ลา้ นบาท เป็นต้นทนุ แผนกอุบัตเิ หตุและฉกุ เฉนิ ร้อยละ 20.6
โรงพยาบาลขนาดเลก็ สดุ 10-30 เตยี ง ไม่มเี ตยี งสงั เกตอาการ ไม่มี ของต้นทุนทั้งหมดของโรงพยาบาลที่ให้การดูแลผู้ป่วย โดยต้นทุน
แพทยเ์ วชศาสตรฉ์ ุกเฉนิ มีพยาบาลวชิ าชีพ 6-9 คน เวชกจิ ฉกุ เฉิน ผูป้ ่วยนอกเป็นร้อยละ 61.7 ของต้นทนุ ทัง้ หมด
3-4 คน (ตารางที่ 1)

ปที ่ ี 45  ฉบับท ่ี 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 229

ตารางที่ 1 ขอ้ มลู ท่ัวไปของแผนกอุบัตเิ หตุและฉกุ เฉินในโรงพยาบาลกลมุ่ ตวั อย่าง

กลมุ่ รพ. ระดับของ จ�ำนวน จ�ำนวนเตียง (เตียง) จ�ำนวนบคุ ลากร (คน)
โรงพยาบาล โรงพยาบาล
(แห่ง) ผู้ป่วยใน ผูป้ ่วย แพทย์ พยาบาล เวชกจิ จนท. รวม
สงั เกตอาการ เวชศาสตร์ ฉุกเฉิน อนื่ ๆ
ฉุกเฉนิ

1A 3 700-1,055 8-20 2-10 29-37 3-9 9-26 49-79

2 A, S 2 502-553 4-5 4 27-36 7-8 23-28 66-71

3 M2 2 90-120 2-5 0 11-14 2-6 3-4 19-21

4 M2, F1 2 45-60 0-2 0 10-14 2-4 4-12 16-30

5 F2, F3 2 10-30 0 0 6-9 3-4 3-5 12-18

  รวม 11 3,985 62 27 227 52 132 438

* % ผู้ป่วยมาโดยระบบ EMS 1,556,276 สพฉ. ปี 2561 ประมาณการณจ์ ากการสง่ ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาท่ีแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉนิ ในโรงพยาบาล
รัฐบาลร้อยละ 80
*ระดบั โรงพยาบาลจดั ตามขดี ความสามารถทกี่ ระทรวงสาธารณสขุ กำ� หนด: A (advance-level hospital), F (first-level hospital), M (middle-level
hospital), S (standard-level hospital)

ตารางที่ 2 ผลงานบรกิ ารผปู้ ่วยของโรงพยาบาลกลุ่มตัวอย่าง

กลุ่มรพ. ระดบั ของ จ�ำนวน จำ� นวนครง้ั ผปู้ ว่ ยหอ้ งฉกุ เฉนิ ตอ่ ปี จำ� นวนครั้งผปู้ ่วยนอกต่อปี รอ้ ยละผปู้ ว่ ยห้อง
โรงพยาบาล โรงพยาบาล ต�่ำสุด-สูงสดุ (ค่าเฉลี่ย) ตำ่� สดุ -สูงสดุ (ค่าเฉลีย่ ) ฉกุ เฉนิ ต่อผู้ปว่ ยนอก
(แห่ง)
ท้ังหมด

1A 3 63,685- 76,966 (69,550) 758,131-915,261 (841,990) 8.3

2 A, S 2 42,608-54,878 (48,743) 423,758-642,758 (533,258) 9.1

3 M2 2 33,764-53,709 (43,737) 190,876-221,574 (206,225) 21.2

4 M2, F1 2 25,389-39,318 (32,354) 110,296-147,873 (129,085) 25.1

5 F2, F3 2 16,490-36,615 (26,553) 55,190-88,282 (71,736) 37.0

230 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 3 ต้นทุนการดูแลผู้ป่วยท้ังหมดของโรงพยาบาลกลุ่มตัวอยา่ งและสัดสว่ นตน้ ทนุ การดแู ล ณ จุดตา่ งๆ

กลุม่ รพ. ระดับของ จ�ำนวน ตน้ ทนุ การดแู ลผ้ปู ่วยของโรงพยาบาล (ลา้ นบาท) สดั สว่ นตน้ ทุนการดแู ล ณ จดุ ต่างๆ (รอ้ ยละ)
โรง โรงพยาบาล ตำ่� สุด-สูงสดุ (คา่ เฉลี่ย)

พยาบาล (แหง่ ) ต้นทนุ รวม ต้นทุนการดแู ลผู้ปว่ ย ผู้ป่วยอบุ ัติเหตุ ผู้ปว่ ยนอก ผู้ป่วยใน รวม
อุบัติเหตุและฉกุ เฉนิ และฉกุ เฉิน

1A 3 1,894.4-2,717.3 102.9-155.6 5.8 36.7 57.5 100.0
2 A, S (2,228.7) (129.0) 7.5 36.9 55.6 100.0
3 M2 16.0 52.1 31.9 100.0
4 M2, F1 2 1,331.0-1,424.9 96.9-109.0 21.8 53.4 24.7 100.0
(1,378.0) (103.0)

2 239.6-269.8 37.0-44.6
(254.7) (40.8)

2 149.1-159.1 24.4-42.9
(154.1) (33.7)

5 F2, F3 2 36.3-87.3 7.4-18.0 20.6 61.7 17.8 100.0
(61.8) (12.7)

หมายเหตุ ตน้ ทุนผู้ป่วยอบุ ตั เิ หตุและฉกุ เฉิน ผู้ป่วยนอก ผปู้ ว่ ยใน รวมตน้ ทุนทางอ้อมไว้แล้ว

ต้นทุนภาพรวมถ้าคิดเฉพาะส่วนของแผนกอุบัติเหตุและ เม่ือแบ่งตามลักษณะบริการ พบว่าโรงพยาบาลขนาดใหญ่มีต้นทุน
ฉกุ เฉนิ โดยไมร่ วมตน้ ทนุ กจิ กรรมบรกิ ารของแผนกอน่ื ทใี่ หแ้ กผ่ ปู้ ว่ ย ห้องฉุกเฉิน (ER) เป็นร้อยละ 81.1 ต้นทุนบริการฉุกเฉินก่อนถึง
ห้องฉุกเฉิน (เช่น เภสัชกรรม เอกซเรย์ พยาธิ ฯลฯ) พบว่า ต้นทุน โรงพยาบาล (pre-hospital หรอื EMS) เปน็ รอ้ ยละ 12.2 และตน้ ทนุ
รวมส่วนนท้ี ีแ่ สดงในตารางที่ 4 จะเป็นเพียงร้อยละ 34 ของต้นทุน บริการห้องสังเกตอาการ (observation room) เป็นร้อยละ 6.7
การรับบริการที่แผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉินท่ีแสดงในตารางท่ี 3 ส่วนโรงพยาบาลขนาดเล็กที่ไม่มีเตียงสังเกตอาการ จะเป็นต้นทุน
เม่ือแสดงโครงสร้างต้นทุนเป็นต้นทุนค่าแรง ค่าวัสดุและค่าลงทุน ห้องฉุกเฉินเป็นหลกั คือร้อยละ 92.6 และต้นทนุ บริการฉุกเฉนิ กอ่ น
พบว่าต้นทุนค่าแรงเป็นสัดส่วนสูงที่สุดท้ังโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ถึงโรงพยาบาลรอ้ ยละ 7.4 (ตารางท่ี 4)
(ร้อยละ 73.9 ของต้นทุนท้ังหมด) และขนาดเล็ก (ร้อยละ 67.6
ของต้นทุนทั้งหมด) ต้นทุนภาพรวมของแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน

ตารางท่ี 4 โครงสร้างต้นทุน (ค่าแรง ค่าวัสดุ และค่าลงทุน) และสัดส่วนต้นทุนแต่ละจุดบริการของแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน (A&E)
แบง่ เปน็ บรกิ ารหอ้ งฉกุ เฉนิ (ER), บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ กอ่ นถงึ โรงพยาบาล (EMS), และบรกิ ารหอ้ งสงั เกตอาการ (observe)

กลมุ่ ระดบั ของ จ�ำนวน จ�ำนวน ตน้ ทุนรวม A&E โครงสรา้ งตน้ ทุนแผนกอุบตั เิ หตแุ ละ สัดส่วนตน้ ทนุ แตล่ ะจดุ บรกิ ารของแผนก
อบุ ัตเิ หตแุ ละฉกุ เฉิน (ร้อยละ)
รพ. โรงพยาบาล โรงพยาบาล เตียง (หนว่ ยลา้ นบาท) ฉกุ เฉนิ
ER EMS Observe รวม
(แหง่ ) สงั เกต ตำ่� สุด-สงู สุด (รอ้ ยละ)

อาการ (คา่ เฉล่ยี ) ค่าแรง คา่ วสั ดุ คา่ ลงทุน รวม

1A 3 8-20 31.5-49.0 73.9 15.8 10.3 100.0 81.1 12.2 6.7 100.0
2 A, S (39.9)
3 M2
2 4-5 33.4-34.2 73.8 20.1 6.1 100.0 84.5 9.3 6.2 100.0
(33.8)

2 2-5 12.5-14.2 79.0 12.7 7.9 100.0 88.0 8.2 4.1 100.0
(13.4)

ปีที ่ 45  ฉบับท่ ี 4  ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 231

ตารางที่ 4 โครงสร้างต้นทนุ (ค่าแรง ค่าวัสดุ และค่าลงทุน) และสัดสว่ นต้นทุนแต่ละจุดบรกิ ารของแผนกอุบตั เิ หตุและฉกุ เฉิน (A&E)
แบง่ เปน็ บรกิ ารหอ้ งฉกุ เฉนิ (ER), บรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉนิ กอ่ นถงึ โรงพยาบาล (EMS), และบรกิ ารหอ้ งสงั เกตอาการ (observe)
(ต่อ)

กลุ่ม ระดบั ของ จ�ำนวน จำ� นวน ต้นทนุ รวม A&E โครงสร้างตน้ ทนุ แผนกอุบตั เิ หตแุ ละ สัดส่วนต้นทนุ แต่ละจดุ บริการของแผนก
อุบตั เิ หตแุ ละฉุกเฉนิ (รอ้ ยละ)
รพ. โรงพยาบาล โรงพยาบาล เตยี ง (หนว่ ยล้านบาท) ฉุกเฉิน
ER EMS Observe รวม
(แห่ง) สงั เกต ต�่ำสุด-สงู สดุ (รอ้ ยละ)

อาการ (ค่าเฉลย่ี ) ค่าแรง ค่าวสั ดุ คา่ ลงทนุ รวม

4 M2, F1 2 0-2 13.6-17.4 77.1 16.1 6.8 100.0 93.2 6.5 0.3 100.0
(15.5)

5 F2, F3 2 0 4.7-10.1 67.6 16.3 16.1 100.0 92.6 7.4 0.0 100.0
(7.4)

หมายเหตุ ตน้ ทุนรวม A&E (แผนกอุบตั ิเหตแุ ละฉกุ เฉนิ ), ER (หอ้ งฉกุ เฉนิ ), EMS (บริการการแพทยฉ์ กุ เฉนิ กอ่ นถงึ โรงพยาบาล), observe (เตยี งสงั เกต
อาการ) รวมตน้ ทนุ ทางออ้ มไว้แลว้

การวิจัยและพัฒนาครั้งนี้สามารถวิเคราะห์ต้นทุนกิจกรรม ท้ังหมดจากห้องยา แต่ยังไม่รวมต้นทุนทางตรงของการเฝ้าติดตาม
บรกิ ารไดล้ ะเอยี ดถงึ บรกิ ารรายการยอ่ ย (service item) เชน่ ตน้ ทนุ ผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด) เท่ากับ 21,566 (SD 811) บาท ต้นทุนการ
ตามรายการยา หรือต้นทุนตามรายการตรวจพยาธิวิทยาคลินิก ตรวจเลือด CBC ซ่ึงเป็นกิจกรรมที่มากที่สุดของพยาธิวิทยาคลินิก
ตารางที่ 5 แสดงตัวอย่างของต้นทุนกิจกรรมบริการส�ำคัญท่ีให้ และพบได้ทั้งโรงพยาบาลใหญ่และโรงพยาบาลเล็ก เฉลี่ยต่อคร้ัง
บริการแก่ผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ท้ังท่ีเป็นกิจกรรมบริการที่ให้ เท่ากับ 61 (SD 64) บาท โดยต้นทุนเฉล่ียต่อคร้ังท่ีโรงพยาบาล
บริการโดยเจ้าหน้าที่แผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน เช่น ให้ออกซิเจน ชุมชนสูงกว่าที่โรงพยาบาลศูนย์/ โรงพยาบาลท่ัวไป ส่วนกิจกรรม
หัตถการฟื้นคืนชีพ กับกิจกรรมบริการที่ให้บริการโดยเจ้าหน้าท่ี บริการท่ีให้โดยเจ้าหน้าท่ีห้องฉุกเฉินที่พบบ่อยท่ีสุด คือ การฉีดยา
แผนกอ่ืนๆ เช่น ตรวจเลอื ด เอกซเรย์ ดงั ทเี่ สนอในตาราง 3 และ เข้าหลอดเลอื ด มีตน้ ทุนเฉล่ียตอ่ คร้ัง (ไม่รวมค่ายา) เท่ากับ 22 (SD
4 ท่ีพบว่าต้นทุนกิจกรรมบริการจากแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน 85) บาท และต้นทุนการตรวจน้�ำตาลในเลือดดว้ ย DTX เฉลยี่ ตอ่
เป็นเพียงร้อยละ 34 ของต้นทนุ ทั้งหมดท่ผี ู้ป่วยไดร้ ับ พบวา่ ตน้ ทนุ ครั้งเท่ากับ 26 (SD 21) บาท โดยต้นทนุ ทโ่ี รงพยาบาลชุมชนขนาด
บริการยาละลายลมิ่ เลอื ด (alteplase) ซง่ึ พบเฉพาะในโรงพยาบาล เลก็ สูงกว่าท่อี ืน่ มาก
ศนู ย/์ โรงพยาบาลทว่ั ไป มีต้นทุนเฉลย่ี สูงสดุ (รวมต้นทุนทางออ้ ม

ตารางที่ 5 ตวั อยา่ งตน้ ทุนรายกิจกรรมบรกิ าร ณ ห้องฉุกเฉิน ทโี่ รงพยาบาลกลมุ่ ตวั อย่าง

ชอ่ื กจิ กรรมบริการ จ�ำนวนคร้ัง สดั สว่ นการบริการ รพศ./รพท. รพช.M รพช.F
ท้งั หมด ในรพ.แต่ละระดบั (%)
รพศ./ รพช.M รพช.F ต้นทุน ส่วนเบย่ี งเบน
รพท. ต้นทนุ ส่วน ต้นทุน สว่ น เฉล่ยี มาตรฐาน

100.0 0.0 0.0 เฉลีย่ เบ่ยี งเบน เฉลยี่ เบ่ียงเบน NA NA
92.1 7.9 0.0 NA NA
86.7 9.3 4.0 มาตรฐาน มาตรฐาน 89 12
76.6 16.0 7.5 68 185
Alteplase (Actilyse) 491 87.9 7.6 4.5 21,566 811 NA NA 99 50
Streptokinase 151 98.2 1.3 0.5 454 0
Complete blood count 127,614 90.2 7.7 2.2 6,113 270 6,240 1,893 178 53
Dextrostix 61,841
Electrolyte 105,584 61 64 79 72
Acute Abdomen 8,007
Chest X-Ray 99,549 26 21 26 13

50 71 64 14

360 70 400 0

167 81 189 44

232 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 5 ตวั อยา่ งตน้ ทุนรายกจิ กรรมบริการ ณ หอ้ งฉุกเฉนิ ทีโ่ รงพยาบาลกลุ่มตัวอย่าง (ต่อ)

ช่อื กจิ กรรมบริการ จำ� นวนคร้งั สดั สว่ นการบรกิ าร รพศ./รพท. รพช.M รพช.F
ท้ังหมด ในรพ.แตล่ ะระดับ (%)
ต้นทุน สว่ นเบีย่ งเบน
รพศ./ รพช.M รพช.F ต้นทนุ สว่ น ต้นทุน สว่ น เฉลยี่ มาตรฐาน
รพท.
เฉลี่ย เบย่ี งเบน เฉลยี่ เบี่ยงเบน NA NA
NA NA
มาตรฐาน มาตรฐาน 170 176
234 0
CT Brain 15,354 99.6 0.4 0.0 820 262 1,967 1,106 151 0
95 139
Echo 1,371 94.5 5.5 0.0 205 1,065 361 0 NA NA
350 100
EKG 52,188 91.7 6.5 1.8 78 57 144 486 23 6
100 0
Defibrillator 393 97.2 2.3 0.5 142 61 173 54 64 19
280 84
EKG monitor 13,556 88.3 11.5 0.2 108 45 159 39

ใหอ้ อกซเิ จน 112,252 77.7 19.3 3.0 43 14 50 16

การฟน้ื คนื ชีพ (CPR) 3,025 100.0 0.0 0.0 176 189 NA NA

เย็บแผลทั่วไป 3,772 84.7 10.5 4.8 488 0 196 0

การฉดี ยา IV 155,327 58.7 16.1 25.2 22 85 20 0

การให้ IV 86,926 87.7 3.2 9.1 76 29 50 25

DRY DRESSING 73,842 68.7 9.9 21.4 91 51 47 50

การท�ำแผลขนาดใหญ่ 30,196 84.7 10.5 4.8 180 78 176 24

หมายเหตุ ต้นทุนกิจกรรมบริการ รวมตน้ ทนุ ทางอ้อมไวแ้ ลว้

วจิ ารณ์ ของโรงพยาบาลในภาพรวมเป็นเท่าไร โดยสามารถแยกได้ต่อไป
การศึกษานี้มุ่งเน้นวิจัยและพัฒนาระเบียบวิธีศึกษาต้นทุน วา่ เปน็ ต้นทนุ ของห้องฉกุ เฉิน บริการ EMS และบริการหอ้ งสังเกต
อาการ ในสัดสว่ นอยา่ งละเท่าไร รวมทงั้ ต้นทุนภาพรวมของแผนก
กิจกรรมบริการย่อยของโรงพยาบาลจากฐานข้อมูลค่าใช้จ่ายและ อุบัติเหตุและฉุกเฉิน เป็นสัดส่วนเท่าไรของต้นทุนบริการผู้ป่วยท้ัง
ข้อมูลบรกิ ารของโรงพยาบาล นำ� มาค�ำนวณต้นทนุ ด้วยการตอ่ ยอด โรงพยาบาล เมอ่ื เทยี บกบั แผนกผปู้ ว่ ยนอก และผปู้ ว่ ยใน ผลการวจิ ยั
วธิ ีมาตรฐานบนลงลา่ ง ด้วยขยายหน่วยต้นทุนกจิ กรรมบรกิ ารย่อย และพัฒนาคร้ังน้ียังไม่สามารถเป็นตัวแทนของโรงพยาบาลแต่ละ
ในข้ันตอนของวิธีมาตรฐานจากล่างขึ้นบน น�ำเสนอผลการศึกษา ประเภทได้ เพราะกลุ่มตวั อย่างนอ้ ย แต่ไดข้ ้อสรุปว่า ความแตกต่าง
นี้เป็นต้นทุนภาพรวมของการบริการท่ีให้กับผู้ป่วย (รวมต้นทุน ของพฤติกรรมต้นทุนระหว่างโรงพยาบาลขนาดใหญ่ โรงพยาบาล
ค่าแรง ค่าวัสดุและค่าลงทุน) ท่ีแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ผู้ป่วย ขนาดกลางและโรงพยาบาลขนาดเล็ก เป็นไปในลักษณะท่ีสะท้อน
นอกและผู้ป่วยในและน�ำเสนอต้นทุนรายกิจกรรมบริการย่อยของ ความเป็นจริง คอื สดั ส่วนของต้นทุนบริการผปู้ ว่ ยทแ่ี ผนกอุบัติเหตุ
แผนกอบุ ตั เิ หตแุ ละฉกุ เฉนิ การวจิ ยั และพฒั นานอี้ าศยั ความสมคั รใจ และฉุกเฉินของโรงพยาบาลขนาดใหญ่มีน้อยกว่าร้อยละ 10 และ
จากโรงพยาบาลกลุม่ ตวั อย่าง ซง่ึ ในปีที่ 2 ของการวิจยั และพฒั นา ตน้ ทนุ สว่ นใหญ่จะเปน็ ต้นทุนของผปู้ ่วยในมากกว่าร้อยละ 50 รอง
สามารถน�ำเสนอผลการวิเคราะห์ข้อมูลจากโรงพยาบาลศูนย์ ลงมาคอื ตน้ ทนุ ผู้ป่วยนอก ร้อยละ 40 ในขณะท่ีโรงพยาบาลชมุ ชน
4 แหง่ และโรงพยาบาลทวั่ ไป 1 แหง่ โรงพยาบาลชมุ ชนประเภท M ขนาดเล็ก ต้นทนุ สว่ นใหญ่รอ้ ยละ 60 จะเป็นตน้ ทุนของผ้ปู ่วยนอก
(ขนาดใหญ่) 4 แหง่ และโรงพยาบาลชุมชนประเภท F (ขนาดเล็ก) รองลงมาคือ ต้นทุนของผู้ป่วยห้องฉุกเฉิน ร้อยละ 20 และผู้ป่วย
2 แห่ง โดยน�ำขอ้ มลู บริการท่ีรวบรวมได้จากการบนั ทกึ ไว้ของห้อง ใน ซงึ่ มีต้นทนุ ต�ำ่ กว่า รอ้ ยละ 20
ฉกุ เฉนิ ในระบบคอมพวิ เตอรข์ องโรงพยาบาล ไดแ้ ก่ ขอ้ มลู การรกั ษา
และการบรกิ ารตา่ งๆ ทสี่ ามารถระบไุ ดว้ า่ เปน็ บรกิ าร ณ หอ้ งฉกุ เฉนิ การวเิ คราะหต์ น้ ทนุ รายกจิ กรรมบรกิ ารยอ่ ย ดว้ ยวธิ กี ระจาย
ตลอดจนขอ้ มลู ตน้ ทนุ ทงั้ คา่ แรง คา่ วสั ดุ และคา่ ลงทนุ รวมถงึ ตน้ ทนุ ต้นทุนจากหน่วยต้นทุนใหญ่ลงสู่หน่วยต้นทุนตามหมวดค่ารักษา
ทางอ้อมอื่นๆ ซ่ึงผลการศึกษาท่ีได้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของ (billing group) เชน่ คา่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ แลว้ ส่งตอ่ ตน้ ทนุ
การวิจัยและพัฒนาคือ สามารถเชื่อมโยงข้อมูลตามรหัสมาตรฐาน ไปถึงรายหมวดคา่ รกั ษาย่อย (billing subgroup) เช่น การตรวจ
ที่ส�ำคัญเพื่อตอบค�ำถามว่าต้นทุนของแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ทางเคมีคลนิ กิ จนถงึ บริการรายการย่อย (service item) เช่น การ

ปีท ี่ 45  ฉบับท่ ี 4  ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 233

เจาะน�้ำตาลในเลอื ดทป่ี ลายนิ้ว (DTX) ยืนยันเช่นกนั ว่าระเบยี บวธิ ี เอกชนยง่ิ มจี ำ� กดั เฉพาะทอี่ ยใู่ นโครงการ UCEP18 การไดข้ อ้ มลู ตน้ ทนุ
ต้นทุนมาตรฐานแบบขยายนี้เป็นไปได้ทั้งโรงพยาบาลขนาดใหญ่ บริการแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉินอย่างเป็นระบบจึงเป็นประเด็น
และโรงพยาบาลขนาดเล็ก ซ่ึงบันทึกกิจกรรมบริการย่อย ณ จุด ท้าทายส�ำคัญถ้านโยบาย UCEP ยังพัฒนาต่อไป การเรียนรู้จาก
ให้บริการ แม้ในห้องฉุกเฉินซ่ึงต้องให้บริการผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว วิจัยและพฒั นาของการศึกษาน้ี มสี ว่ นทส่ี อดคล้องกบั บทบาทที่น่า
ท่ีสุด ตัวอย่างต้นทุนรายกิจกรรมบริการที่ส�ำคัญและท่ีพบบ่อยใน สนใจของ Independent Hospital Pricing Authority (IHPA)
ห้องฉกุ เฉนิ ทแ่ี สดงในตาราง 5 พบว่าผู้ป่วยท่โี รงพยาบาลใหญ่มคี ่า ในประเทศออสเตรเลียที่ออกมาตรฐานการเก็บข้อมูลต้นทุนให้โรง
เฉลี่ยกิจกรรมย่อยท่ีประมาณ 2.5 กิจกรรมต่อราย และผู้ป่วยท่ี พยาบาลรายงานตามความสมัครใจ แล้ว IHPA น�ำข้อมูลที่ได้ไป
โรงพยาบาลชุมชนเฉลี่ย 0.9 กิจกรรมต่อราย ซ่ึงเป็นไปในทิศทาง พัฒนาเป็นระบบการจ่ายเงินส�ำหรับบริการชนิดต่างๆ ของสถาน
เดียวกับการศึกษาที่พบว่าห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลใหญ่มี พยาบาลด้วยการคลงั ภาครฐั 19 จดุ เด่นของการศึกษาครัง้ นย้ี ังทำ� ให้
สัดส่วนผู้ป่วยที่มีอาการขั้นวิกฤตถึงร้อยละ 60 แต่ที่โรงพยาบาล ทราบต้นทุนตามภารกิจ 3 อย่างในแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน
เลก็ พบนอ้ ยกว่าร้อยละ 155 อยา่ งไรกต็ ามการนำ� ขอ้ มูลตน้ ทนุ ราย เนื่องจากสามารถเชื่อมโยงข้อมูลของโรงพยาบาลท�ำให้ทราบว่า
กิจกรรมบริการไปใช้ อาจยังมีข้อจ�ำกัดเนื่องจากวิธีการค�ำนวณจะ กิจกรรมบริการและการรักษา หัตถการต่างๆ เกิดขึ้น ณ จุดใด
แบ่งต้นทุนไปตามหมวดค่ารักษาย่อย เช่น ยาจะถูกจัดอยู่ในกลุ่ม สมควรเป็นประเด็นท่ีจะน�ำไปพัฒนาระบบการจัดเก็บข้อมูลต้นทุน
ยา วสั ดกุ ารแพทยจ์ ะถกู จดั อยใู่ นกลมุ่ วสั ดกุ ารแพทย์ สว่ นคา่ แรงจะ ใหเ้ ป็นมาตรฐานระดับประเทศต่อไป
ถูกแยกเป็นค่าแรงแพทย์ และค่าแรงพยาบาลท่ีอาจมีผลต่อต้นทุน สรปุ
ในบางกิจกรรมเพราะอาจมตี น้ ทุนเฉพาะคา่ แรง เชน่ กจิ กรรมการ
ฟ้นื คนื ชีพ (CPR) ตน้ ทนุ ของกิจกรรมจะไมร่ วมยา และ ET tube ต้นทุนบริการฉุกเฉินเป็นข้อมูลส�ำคัญ ท่ีท�ำให้ทราบภาระ
ตามข้อก�ำหนดของกรมบัญชีกลาง13 โดยกิจกรรมการฟื้นคืนชีพ ค่าใช้จ่ายท่ีแท้จริงของโรงพยาบาลในการรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤติ
หากมกี ารใช้เคร่ือง defibrillation จะรวมเปน็ ตน้ ทุนด้วย แต่จาก การศกึ ษานแี้ สดงใหเ้ หน็ วา่ ขอ้ มลู ของบรกิ ารฉกุ เฉนิ ของโรงพยาบาล
ข้อมูลกิจกรรมบริการของโรงพยาบาลมีการบันทึกกิจกรรมการใช้ สามารถน�ำมาร้อยเรียงให้เห็นภาพต้นทุนบริการของผู้ป่วยฉุกเฉิน
เคร่ือง defibrillation แยกตา่ งหาก ทง้ั นว้ี ิธกี ารค�ำนวณต้นทุนราย ได้อย่างชัดเจนขึน้ จึงควรมกี ารศกึ ษาต้นทนุ บรกิ ารของหอ้ งฉุกเฉิน
กิจกรรมในการศึกษาน้ีจะคิดต้นทุนกิจกรรมบริการตามท่ีมีการให้ อย่างต่อเนื่องต่อไป เพ่ือเป็นการพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศ
บริการและบันทึกในระบบคอมพิวเตอร์ของโรงพยาบาล จึงอาจ ของบรกิ ารฉกุ เฉนิ ใหส้ ามารถนำ� มาใชป้ ระโยชนใ์ นการพฒั นาระบบ
เป็นเหตุให้ต้นทุนกิจกรรมการฟื้นคืนชีพ มีต้นทุนต่�ำกว่าการเย็บ บริการ ประสิทธิภาพและวิธีจ่ายเงินที่เหมาะสมส�ำหรับบริการ
แผลในโรงพยาบาลศูนย์ได้เพราะต้นทุนการเย็บแผลจะรวมชุดเย็บ แผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉินส�ำหรับโรงพยาบาลรัฐในประเทศไทย
แผล ถงุ มือ น้ำ� ยา พลาสเตอร์ กอซ ส�ำลี และอ่นื ๆ ที่อยู่ในชดุ เยบ็ ตอ่ ไป
แผลด้วย นอกจากน้ีต้นทุนการเย็บแผลของโรงพยาบาลชุมชนยัง กิตตกิ รรมประกาศ
สูงกว่าต้นทุนกิจกรรมการใช้เครื่อง defibrillator (ตาราง 5) ซ่ึง
ต้องมีการศึกษาในรายละเอียดของการบันทึกกิจกรรมบริการของ คณะวิจัยขอขอบพระคุณ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพ
โรงพยาบาลแต่ละแหง่ ตอ่ ไป แห่งชาติ ที่สนบั สนนุ งบประมาณในการวจิ ยั ครงั้ น้ี ขอขอบพระคณุ
ผู้บริหาร ส่วนงานมาตรฐานและการบริการสารสนเทศระบบ
โรงพยาบาล 11 แห่งที่เป็นกลุ่มตัวอย่างในการศึกษานี้ บริการสาธารณสุข (สมสส.) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ที่ให้
มีสัดส่วนของเตียงเป็นร้อยละ 4.2 ของเตียงโรงพยาบาลใน การสนับสนุนและค�ำปรึกษาการวิจัยในคร้ังน้ี ขอขอบพระคุณ
สังกัดส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข14 มีสัดส่วนของแพทย์ ผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาล ผู้ประสานงานวิจัย แพทย์และบุคลากร
เวชศาสตร์ฉุกเฉินเป็นร้อยละ 3.6 ของแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน15 ในโรงพยาบาลกลุ่มตัวอย่างทุกท่านท่ีให้ความอนุเคราะห์ และให้
มีสัดส่วนเจ้าหน้าท่ีเวชกิจฉุกเฉินเพียงร้อยละ 1.0 ของจ�ำนวน ข้อมลู ทเ่ี ปน็ ประโยชน์จนการวิจยั บรรลตุ ามวัตถุประสงค์
เวชกิจฉุกเฉินทั้งหมด16 และมีผลงานบริการผู้ป่วยห้องฉุกเฉิน
ประมาณร้อยละ 1.5 ของผู้ป่วยฉุกเฉินทั้งหมด17 การศึกษาข้อมูล
ต้นทุนบริการแผนกอุบัติเหตุและฉุกเฉินในกลุ่มผู้ป่วยโรงพยาบาล

234 | วารสารกรมการแพทย์

References 12. Khiaocharoen O, Zungsontiporn C, Khattiyod T, Wanwong
1. Medical department MOPH. Guidline for ER Service Deliverly. Y, Baimuang C, Pannarunothai S. Unit Cost per Disease
Methodology for Thailand: Micro-Costing Method. Health
Nonthaburi: Medical department, MOPH; 2018. Systems Research Journal 2020;14:156-74.
2. Ministry of Public Health. Health Facility Act, B.E.2558,. Royal
13. The Comptroller General’s Department, Ministry of Finance.
Thai Government Gazette,. 2015;132(26):23-32. Service rates for medical reimbursement for government
3. HFocus. Emergency room reform. HFocus: HFocus; 2020. hospitals in 2006. The Comptroller General’s Department;
4. Tadadej C, Mongkolsomlit S, Suriyawongpaisan P. Evolution of 2006.

Emergency Medical Service Systems in Thailand: A Systematic 14. Hospital charateristics under permanent secretary depart-
Review. Journal of Health Science 2014;23:513-23. ment, Ministry of Public Health [Internet]. 2561 [cited 2020
5. Srithamrongsawat S, Suriyawongpaisal P, Atiksawedparit P, Apr 2]. Available from: https://phdb.moph.go.th/main/index/
Pannarunothai S. Radiness Evaluation of Public Hospitals to downloadlist/1/3.
Universal Coverage for Emergency Patients (UCEP) policy.
Bangkok: Department of Community medicine, Faculty of 15. The number of specialty doctors 2561 [Internet]. 2561 [cited
Medicine, Ramathipbodi hospital;2018. 2020 Apr 2]. Available from: www.tmc.or.th.
6. Chang CY, Abujaber S, Reynolds TA, Camargo CA Jr,
Obermeyer Z. Burden of emergency conditions and 16. Resource of Medical emergency service FY 2561 [Internet].
emergency care usage: new estimates from 40 countries. 2561 [cited 2020 Apr 2]. Available from: https://www2.niems.
Emerg Med J 2016;33:794-800. go.th/th/View/DataService.aspx?CateId=3162.
7. Galarraga JE, Pines JM. Costs of ED episodes of care in the
United States. Am J Emerg Med 2016;34:357-65. 17. A summary reports of illness in fiscal year 2561 [Internet].
8. Ho V, Metcalfe L, Dark C, Vu L, Weber E, Shelton G, et al. 2561 [cited 2020 Apr 2]. Available from: http://bps.moph.
Comparing Utilization and Costs of Care in Freestanding go.th/new_bps/healthdata.
Emergency Departments, Hospital Emergency Departments,
and Urgent Care Centers. Ann Emerg Med 2017;7:846-57. 18. Chaingchaisakulthai K, Wongsin U, Suanrueang P,
9. Carpenter CR, Raja AS, Brown MD. Overtesting and the Thumvanna P, Sakunphanit T. Healthcare Expenditure Burden
Downstream Consequences of Overtreatment: Implications of Emergency Medicine Services of Private Hospital under a
of “Preventing Overdiagnosis” for Emergency Medicine. Acad Project of Financial Reccomendation for Universal Coverage
Emerg Med 2015;22:1484-92. for Emergency Patients (UCEP). Medical Department Journal
10. Duckett SJ. Design of price incentives for adjunct policy goals 2019;44:95-102.
in formula funding for hospitals and health services. BMC
Health Serv Res 2008;8:1-9. 19. Independent Hospital Pricing Authority. Australian Hospital
11. Thai Casemix Centre, Health Systems Research Institute. Unit Patient Costing Standards - Part 1: Standards-Version 4.0.
Cost per Disease Phase 1 (second year). Nonthaburi: Health Sydney: Independent Hospital Pricing Authority; 2018.
Systems Research Institute; 2019.

ปที  ่ี 45  ฉบบั ที ่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 235

นิพนธต์ น้ ฉบบั

การเปรยี บเทียบยา 0.05% ออกซเี มทาโซลีนทางจมกู กับยา 3% อีฟดี รีน
ทางจมูกเพื่อลดอาการคัดจมูก: การวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มชนิดมีกลุ่ม
ควบคุมแบบปกปิดสองทาง

เพ็ญมาศ ธีระวณิชตระกูล พ.บ., นรศิ เจยี รบรรจงกจิ พ.บ., ธนวิทย์ อินทรารกั ษ์ พ.บ.
คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยบูรพา ตำ� บลแสนสุข อ�ำเภอเมอื ง จังหวดั ชลบรุ ี 20131

Abstract: A Comparison of Intranasal 0.05% Oxymetazoline
and Intranasal 3% Ephedrine for Reducing Nasal Congestion:
A Double-Blind Randomized Controlled Trial

Penmas Teerawanittrakul, M.D., Naris Jianbunjongkit, M.D., Thanavit Intrarak, M.D.
Faculty of Medicine, Burapha University, Sansuk, Mueang Chonburi,
Chonburi, 20131
(E- mail: [email protected])
(Received: May 21, 2020; Revised: July 15, 2019; Accepted: August 8, 2020)

Background: There are many drugs that used to reduce nasal congestion, both oral and nasal spray. Nasal
sprays divided into 2 groups: the beta phenylethylamime derivatives and midazoline derivatives and there are no
comparative study of the effectiveness of these two drugs to reduce nasal congestion. Objective: to evaluating the
efficacy of using intranasal 0.05% oxymetazoline, and intranasal 3% ephedrine to reduce nasal congestion. Method:
A double-blinded randomized controlled trial was conducted in 84 patients ages ranging from 18 to 60 years with
nasal congestion at the Department of Otolaryngology, Burapha University Hospital from January to April 2020. The
level of nasal relief was measured by Peak Nasal Inspiratory Flow (PNIF) before and after using the intranasal spray
10 minute,Visual Analogue Scale was measured before and after using the intranasal spray 10, 30 minute. Then
descriptive statistics and independent Paired t-Test were applied to analyze the data. Results: The 84 patients (49
female, 35 male) with an average age of 39.54 years revealed that the level of PNIF measured before and after
spraying 0.05% oxymetazoline and 3% ephedrine were statistically significant difference. (p-value < 0.005, 95% CI =
-49.74, -26.45 and p-value < 0.005, 95% CI = -50.72, -31.42, respectively). The visual analog scale recorded before
and after spraying 0.05% oxymetazoline and 3% ephedrine also showed a statistically significant difference (p-value
< 0.005, 95% CI = 1.523, 2.287 and p-value < 0.005, 95% CI = 2.656, 3.535 respectively). The measuring PNIF at 10
minutes after using the intranasal spray illustrated that both drugs could increase the level of nasal relief. However,
a non-significant difference was reported when comparing these two drugs (p-value = 0.847, 95% CI = -19.9, 24.2).
Conclusion: the two drugs cloud reduce the blockage of the nasal passage, physicians may consider using them
after deliberating other factors.

Keywords: Nasal obstruction, Peak nasal inspiratory flow, Oxymetazoline, Ephedrine

บทคดั ย่อ ยาพ่นจมูกระหว่าง 0.05% ออกซีเมทาโซลีนกบั ยา 3% อฟี ดี รนี ใน
ภูมิหลัง: มียาหลายชนิดท่ีใช้ลดอาการคัดจมูกโดยมีท้ัง การลดอาการคดั จมกู วธิ ีการ: เปน็ การวจิ ยั เชงิ ทดลองแบบสุ่มชนิด
มีกลุ่มควบคุมแบบปกปิดสองทาง ในผู้ป่วยจ�ำนวน 84 ราย อายุ
ชนิดรับประทานและพ่นจมกู ยาแบบพน่ จมูกแบง่ ไดเ้ ป็น 2 กลมุ่ คือ ระหวา่ ง 18-60 ปี ทมี่ ารบั การตรวจทคี่ ลนิ กิ หู คอ จมกู โรงพยาบาล
กลุ่ม beta phenylethylamime derivatives และ midazoline มหาวทิ ยาลยั บรู พา ระหวา่ งเดือนมกราคม ถึง เมษายน 2563 โดย
derivatives และยังไม่มีรายงานเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยา การวดั peak nasal inspiratory flow (PNIF) กอ่ นและหลงั ใชย้ าพน่
สองกลมุ่ นใ้ี นการลดอาการคดั จมกู วตั ถปุ ระสงค:์ เพอื่ เปรยี บเทยี บ

236 | วารสารกรมการแพทย์

จมกู 10 นาที และวดั ระดบั ความรสู้ กึ โลง่ จมกู ดว้ ย visual analogue nasal flow meter, nasal airway resistance ตั้งแต่นาทที ่ี 5 มี
scale (VAS) กอ่ นและหลังใชย้ าพน่ จมูก 10, 30 นาที วเิ คราะห์ ค่าเปลีย่ นแปลงมากทส่ี ุดที่ 10 นาที และกลบั สคู่ า่ ปกติที่ 60 นาที
ข้อมูลโดยใช้สถิติเชิงพรรณนา และ Paired t-Test แบบอิสระ และ 90 นาทตี ามลำ� ดบั อาการขา้ งเคยี งทพี่ บมากทส่ี ดุ คอื ยามรี สขม
ผล: ระดับ PNIF ก่อนและหลังพ่นยา ทั้งกลุ่มที่พ่น 0.05% (รอ้ ยละ 15) ปี 2011 Eskiizmir8 ไดศ้ กึ ษาการตอบสนองของจมกู หลงั
ออกซีเมทาโซลีนและยา 3% อีฟีดรีน มีความแตกต่างกันอย่างมี จากพ่นยา 0.05% oxymetazoline และ 0.1% xylometazoline
นยั สำ� คัญทางสถิติ (p-value < 0.005, 95% CI = -49.74, -26.45 ในกลมุ่ อาสาสมคั ร 30 ราย พบวา่ มกี ารเปลย่ี นแปลงอยา่ งมนี ยั สำ� คญั
และ p-value < 0.005, 95% CI= -50.72, -31.42, ตามลำ� ดบั ) เชน่ ทางสถติ ขิ องคา่ nasal airway resistance และ nasal airflow ที่
เดยี วกบั ระดบั ความรสู้ กึ โลง่ จมกู (VAS) กอ่ นและหลงั พน่ ยา ทง้ั กลมุ่ 15 นาที จนถึงการสิน้ สุดการทดสอบที่ 60 นาที ของยาทง้ั 2 ชนดิ
ทพี่ น่ 0.05% ออกซเี มทาโซลนี และยา 3% อฟี ดี รนี มคี วามแตกตา่ ง
กนั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (p-value < 0.005, 95% CI= 1.523, ปจั จุบันคลินิกหู คอ จมูก โรงพยาบาลมหาวิทยาลยั บูรพา
2.287 และ p-value < 0.005, 95% CI= 2.656, 3.535 ตามลำ� ดบั ) ใชย้ าลดอาการคดั จมกู แบบพน่ 2ชนดิ คอื ยา0.05%oxymetazoline
ยาทง้ั 2 ชนดิ สามารถเพมิ่ ระดบั ความโลง่ ของจมกู ดว้ ยการวดั คา่ PNIF และ 3% ephedrine ซ่งึ ยา 0.05% oxymetazoline มีราคาถูก
ที่ 10 นาทไี ดแ้ ตไ่ มม่ คี วามแตกตา่ งอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ริ ะหวา่ ง กว่า จัดเก็บที่อุณหภูมิ 25-30°C ต่างกับยา 3% ephedrine ซึ่ง
ผลการใช้ยาทัง้ 2 ชนิด (p-value = 0.847, 95% CI = -19.9, 24.2) เป็นวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทประเภทสอง มีราคาสูงกว่าและ
สรปุ : ยาพน่ จมกู ทง้ั 2 ชนดิ มปี ระสทิ ธผิ ลในการลดอาการคดั จมกู ได้ ตอ้ งจัดเก็บท่อี ุณหภูมิ 2-8 °C จากการศึกษางานวจิ ยั ท่ผี า่ นมา ยงั
ไม่แตกต่างกนั แพทย์ผรู้ ักษาสามารถพิจารณาเลอื กยาชนดิ ใดชนดิ ไม่มีรายงานเปรียบเทียบผลของยาทั้งสองตัวน้ีในการลดอาการ
หนงึ่ ได้โดยอาจพิจารณาร่วมกับปัจจยั อืน่ ประกอบ คดั จมกู การศกึ ษานจ้ี งึ เปน็ การเปรยี บเทยี บยาลดอาการคดั จมกู แบบ
พน่ 0.05% oxymatazoline และ 3% ephedrine เพอื่ ลดอาการ
ค�ำส�ำคัญ: คัดจมูก การประเมินทางเดินหายใจด้วย คดั จมกู ผลของการศึกษาจะมปี ระโยชนต์ ่อการพจิ ารณาเลอื กใชย้ า
เครื่องวดั ลมหายใจเข้า ยาออกซเี มทาโซลนี ยาอฟี ดี รีน พน่ เพอ่ื ลดอาการคดั จมกู สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพดแี ละมคี วาม
บทนำ� คมุ้ ค่าทางเศรษฐศาสตร์
วัตถแุ ละวธิ กี าร
อาการคัดจมูก (nasal congestion) เป็นอาการที่พบได้
บ่อยในเวชปฏิบตั ิท่วั ไป โรคท่ีท�ำใหเ้ กดิ อาการคัดจมูก เช่น ไขห้ วัด การศกึ ษาเชงิ ทดลองแบบสมุ่ ชนดิ มกี ลมุ่ ควบคมุ แบบปกปดิ
จมกู อกั เสบจากภมู แิ พ้ รดิ สีดวงจมกู ไซนัสอักเสบ ผนังกั้นช่องจมกู สองทาง (double-blind randomized controlled trial) น้ี มี
คด กระดกู เทอรบ์ เิ นตทเ่ี ยอื่ บจุ มกู โต มคี วามผดิ ปกตบิ รเิ วณลนิ้ จมกู ผ้ปู ว่ ยอายุ 18-60 ปี ทมี่ อี าการคดั จมูกและมารบั บรกิ ารท่คี ลินกิ หู
(nasal valve) หรอื มรี จู มูกด้านหลังตบี ตนั เป็นตน้ สง่ ผลใหผ้ ปู้ ว่ ย คอ จมกู โรงพยาบาลมหาวทิ ยาลัยบรู พา ระหวา่ งเดือนมกราคม ถงึ
เกดิ ความรำ� คาญและมคี ณุ ภาพชวี ติ แยล่ ง นอกจากนย้ี งั มผี ลขา้ งเคยี ง เดอื นเมษายน พ.ศ.2563 จำ� นวน 84 ราย เกณฑก์ ารคดั เขา้ คอื ผปู้ ว่ ย
กับหลายระบบในรา่ งกาย เชน่ มกี ารรับกลิ่นลดลง มอี าการหูออื้ มี ทีม่ ีอาการคัดจมูกจากไขห้ วดั หรือเยื่อบจุ มกู อกั เสบจากภมู ิแพ้ หรือ
เสียงอู้อี้หรอื เสยี งข้นึ จมกู มีอาการนอนกรนหรอื มีภาวะหยดุ หายใจ ไซนัสอักเสบเฉียบพลันแบบไม่มีริดสีดวงจมูกร่วมด้วย เกณฑ์การ
ขณะนอนหลับ และอาจเกิดภาวะหลอดลมอกั เสบเฉียบพลันได1้ คดั ออก คอื ผปู้ ว่ ยมปี ระวตั แิ พย้ าหรอื มปี ระวตั มิ อี าการขา้ งเคยี งจาก
ยากลมุ่ beta phenylethylamine derivatives หรอื midazoline
ปัจจุบัน มียาหลายชนิดท่ีน�ำมาใช้ลดอาการคัดจมูก derivatives มีริดสีดวงจมูก ผนังกั้นชอ่ งจมกู คด (deviate nasal
(decongestant agents) โดยมีท้ังชนิดรับประทานและชนิดที่ใช้ septum) มเี นอ้ื งอกโพรงจมกู เคยไดร้ บั การผา่ ตดั เกย่ี วกบั จมกู และ
พน่ หรอื หยอดจมกู ยาชนดิ พน่ หรอื หยอดจมกู จะออกฤทธหิ์ ดหลอด ไซนัส ได้รับยาลดบวมของเยื่อบุจมูกท้ังแบบรับประทานหรือแบบ
เลอื ดไดเ้ รว็ กวา่ และทำ� ใหล้ ดอาการคดั จมกู ไดด้ กี วา่ ชนดิ รบั ประทาน หยดจมูกภายใน 48 ช่ัวโมง มีประวัติโรคหัวใจหรือความดันโลหิต
ยาลดอาการคัดจมูกแบบพ่นหรือหยอดจมูกแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มคือ สูง ต้ังครรภ์หรือให้นมบุตร โดยการศึกษาน้ีคัดผู้ป่วยออกจ�ำนวน
1. ยาในกลุ่ม beta phenylethylamime derivatives เชน่ ยา 4 รายเนอ่ื งจากผปู้ ว่ ยมรี ดิ สดี วงจมกู 2 ราย และไดย้ าลดบวมของเยอ่ื
ephedrine,phenylnephrine เป็นต้น 2. ยาในกลมุ่ midazoline บุจมูกแบบรบั ประทานมาก่อน 2 ราย การศกึ ษาน้ไี ดร้ ับการรบั รอง
derivatives เชน่ ยา oxymetazoline, xylometazoline เปน็ ต้น จริยธรรมการวจิ ัยจากคณะกรรมการพิจารณาจรยิ ธรรมการวิจยั ใน
จากการศึกษาประสิทธิภาพของยาทั้งสองกลุ่มน้ีพบว่าสามารถ มนษุ ย์ มหาวิทยาลยั บรู พา
ลดอาการคัดจมูกของผู้ป่วยได้ดี ออกฤทธิ์ได้เร็วและมีผลข้าง
เคียงนอ้ ย 2-13 วธิ ีการทดลอง
ผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์และยินยอมเข้าร่วม
ในปี 2017 Trakarnsilpa5 ได้ศึกษาการตอบสนองของ โครงการวิจัยมีจ�ำนวน 84 ราย ผู้ช่วยวิจัยสุ่มกลุ่มตัวอย่างเป็น 2
จมกู หลังจากพน่ ยา 0.5% ephedrine ในกลมุ่ อาสาสมัคร 20 ราย กลุ่มคือ กล่มุ รปู แบบ A และ B ดว้ ยวิธจี ับสลากทีใ่ ชเ้ ทคนิคการสมุ่
พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติของค่า peak

ปีท ่ี 45  ฉบับท่ ี 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 237

ตัวอย่างแบบกลุ่มสองข้ันตอน (two stage cluster sampling) รูปแบบตรงกบั สลากท่ผี ู้เขา้ ร่วมวิจัยจับไดใ้ หแ้ พทยห์ ู คอ จมูก พน่
โดยพิจารณาอายุของผู้เข้าร่วมวิจัย ถ้าผู้เข้าร่วมวิจัยมีอายุระหว่าง ยาทางจมูกทง้ั 2 ข้างให้ผปู้ ่วย ขา้ งละ 1 กด ซง่ึ เปน็ ขนาดยาปกตทิ ี่
18-40 ปี จะได้จับสลากในกล่องที่ 1 ที่ใส่สลากที่ระบุรูปแบบ A ใชส้ ำ� หรบั ลดอาการคดั จมกู โดยใหผ้ ปู้ ว่ ยหายใจเขา้ ปกตแิ ละหายใจ
และรูปแบบ B ในจ�ำนวนท่ีเท่ากัน แต่ถ้าผู้เข้าร่วมวิจัยมีช่วงอายุ ออกทางปากขณะพ่นยา เมอ่ื ครบ 10 นาทหี ลังพ่นยา ผชู้ ่วยวิจยั จะ
41 ป-ี 60 ปี จะไดจ้ บั สลากในกล่องท่ี 2 ทีใ่ สส่ ลากทีร่ ะบุรปู แบบ A วดั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ ความดนั โลหติ ประเมนิ PNIF และระดบั
และรูปแบบ B ในจำ� นวนท่ีเท่ากัน การสุ่มตัวอยา่ งดงั กล่าวเพอื่ ให้ ความรสู้ กึ โลง่ จมกู หลงั พน่ ยา จากนน้ั ใหผ้ ปู้ ว่ ยนง่ั พกั อกี 20 นาทเี พอื่
เกดิ การกระจายของช่วงอายุท่ีไดส้ ัดส่วนใกลเ้ คยี งกันทงั้ 2 รูปแบบ วัดระดับความรู้สึกโล่งจมูก อัตราการเต้นของหัวใจและความดัน
โลหติ อกี คร้ัง ระยะเวลาในการทดลองรวมท้งั สิน้ ประมาณ 40 นาที
รูปแบบ A ยา 3% ephedrine ปรมิ าณ 10 มลิ ลลิ ิตร บรรจุ ตอ่ ผู้ปว่ ยแต่ละราย (รูปท่ี 1)
ในขวดสำ� หรบั พ่นจมกู
ผู้ช่วยวิจัยรวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยเพ่ือน�ำไปวิเคราะห์ทาง
รูปแบบ B ยา 0.05% oxymetazoline ปริมาณ 10 สถิติโดยใช้โปรแกรม Minitab ข้อมูลท่ัวไปของผู้ป่วยใช้สถิติเชิง
มลิ ลิลิตร บรรจใุ นขวดสำ� หรบั พน่ จมกู พรรณนา โดยอายุ อัตราการเตน้ ของหวั ใจและความดันโลหิตแสดง
เป็นค่าเฉล่ียและส่วนเบ่ียงเบนมาตรฐาน เพศและการวินิจฉัยโรค
เมอื่ แบง่ กลมุ่ ผปู้ ว่ ยเรยี บรอ้ ย ผชู้ ว่ ยวจิ ยั วดั อตั ราการเตน้ ของ แสดงเป็นจ�ำนวนและร้อยละ ส่วนการเปรียบเทียบระดับ PNIF
หวั ใจ ความดนั โลหติ ประเมนิ Peak Nasal Inspiratory Flow: และระดับความรู้สึกโล่งจมูก อัตราการเต้นของหัวใจและค่าเฉลี่ย
PNIF (In-check : Clement Clarke international Ltd, Harlow, ความดันโลหิตระหว่างการได้รับยาทง้ั 2 รปู แบบ ใช้สถิติ paired
England) และระดับความรู้สึกโล่งจมูกก่อนพ่นยาโดยใช้ visual t-test และก�ำหนดค่าแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติโดยใช้
analogue scale หรอื VAS ทมี่ ีระดบั คะแนนจาก 0 คะแนน (ไม่ p-value <0.05
คดั จมูกเลย) ถึง 10 คะแนน (คัดจมกู จนไม่สามารถหายใจทางจมกู
ได้) จากนัน้ ผ้ชู ว่ ยวิจัยสง่ ขวดบรรจยุ าลดอาการคดั จมูกแบบพน่ ทมี่ ี

รปู ท่ี 1 ข้นั ตอนการวจิ ัย

238 | วารสารกรมการแพทย์

ผล 42) ได้รับวินจิ ฉัยเปน็ ไขห้ วัดจำ� นวน 27 ราย (รอ้ ยละ 32.1) เยื่อบุ
การศกึ ษานม้ี ผี ปู้ ว่ ยเขา้ รว่ มจำ� นวน 84 ราย อายเุ ฉลย่ี 39.54 จมูกอักเสบจากภูมแิ พ้จ�ำนวน 35 ราย (ร้อยละ 41.6) ไซนสั อักเสบ

ปี เปน็ เพศหญิงจำ� นวน 49 ราย (ร้อยละ 58) ชาย 35 ราย (ร้อยละ แบบเฉยี บพลนั แบบไมม่ รี ดิ สดี วงจมกู จำ� นวน 22 ราย (รอ้ ยละ 26.1)

ตารางที่ 1 ข้อมลู พ้ืนฐานของผูป้ ่วย ยา A (N = 42) ยา B (N = 42) p-value
0.51
หวั ขอ้ 19 16 0.71
23 26
เพศ (ราย) 40.12 ± 13.35 38.98 ± 12.88 0.92
  ชาย
  หญิง 19 8
อาย(ุ ป)ี 13 22
โรค (ราย) 10 12
  หวัด 89 89.9
  เย่อื บุจมกู อักเสบจากภูมแิ พ้
  ไซนสั อกั เสบแบบเฉียบพลันแบบไมม่ ีรดิ สีดวงจมูก
PNIF กอ่ นพน่ ยา (L/ min)

Peak Nasal Inspiratory Flow (PNIF)

แผนภูมิที่ 1 การเปรียบเทียบคา่ PNIF ก่อนและหลงั พน่ ยาด้วย 3% ephedrine และ 0.05% oxymetazoline (A=ephedrine,
B=oxymetazoline, PNIF1=ก่อนพ่นยา, PNIF2=หลงั พน่ ยา 10 นาท)ี

จากการศกึ ษาระดบั ความโล่งของจมกู ด้วยการวดั คา่ PNIF oxymetazoline พบว่ามีค่า PNIF ก่อนและหลังพ่นยาเท่ากับ
(objective data) หลงั พ่นยาดว้ ย 3% ephedrine และ 0.05% 89.88, 127.98 มิลลิลิตร ตามล�ำดับ (p-value <0.005, 95%
oxymetazoline เป็นเวลา 10 นาที พบว่ายาท้ังสองกลุ่มสามารถ CI = -49.74, -26.45) อย่างไรกด็ ที ง้ั 3% ephedrine และ 0.05%
เพมิ่ ระดับ PNIF ได้อยา่ งมีนยั ส�ำคัญ โดย 3% ephedrine พบวา่ มี oxymetazoline สามารถเพมิ่ ระดบั ความโลง่ ของจมกู ดว้ ยการวดั คา่
ค่า PNIF กอ่ นและหลังพ่นยาเทา่ กับ 89.5, 130.12 มิลลิลิตรตาม PNIF ที่ 10 นาทหี ลงั พน่ ยาไดไ้ มแ่ ตกตา่ งกนั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั 130.1,
ลำ� ดับ (p-value <0.005, 95% CI = -50.72, -31.42) ส่วน 0.05% 128.0 (p-value = 0.847, 95% CI = -19.9, 24.2)

ปที ่ ี 45  ฉบบั ที ่ 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 239

Visual Analogue Scale (VAS)

แผนภูมิท่ี 2 การเปรียบเทียบค่า VAS ก่อนและหลังพ่นยา 10 นาที และ 30 นาที ด้วย 3% ephedrine และ 0.05%
oxymetazoline (A=ephedrine, B=oxymetazoline, VAS1=กอ่ นพน่ ยา, VAS2=หลังพ่นยา 10 นาที, VAS3=หลังพน่ ยา30นาที)

เมื่อพิจารณาจากความรู้สึกโล่งจมูกของผู้ป่วยด้วยการวัด 5.537, 3.452 ตามล�ำดบั (p-value <0.005, 95% CI = 1.523,
ค่า VAS (subjective data) พบวา่ ยา 3% ephedrine สามารถ 2.287) และ VAS ท่ี 10 นาทีเทยี บกับเวลาท่ี 30 นาทหี ลงั พน่ ยาพบ
ลดระดบั VAS ทกี่ อ่ นและหลงั พน่ ยา 10 นาที ได้อยา่ งมนี ยั สำ� คัญ วา่ มีความแตกตา่ งกนั อย่างมนี ัยส�ำคัญโดยค่า VAS หลังพ่นยาท่ี 10
โดยค่า VAS ก่อนและหลงั พน่ ยาที่ 10 นาทเี ท่ากบั 5.905, 2.810 และ 30 นาทีเท่ากับ 3.452, 2.381 ตามลำ� ดับ (p-value <0.005,
ตามล�ำดับ (p-value <0.005, 95% CI = 2.656, 3.535) เช่นเดยี ว 95% CI = 0.711, 1.432)
กับ VAS ในเวลาที่ 10 นาทีเทียบกับเวลาท่ี 30 นาทีหลังพ่นยา
พบวา่ มคี วามแตกตา่ งกันอย่างมนี ัยส�ำคัญ โดยค่า VAS หลงั พ่นยา อยา่ งไรกด็ ที งั้ 3%ephedrineและ0.05%oxymetazoline
ที่ 10 และ 30 นาทีเท่ากบั 2.810, 1.762 ตามลำ� ดับ (p-value = สามารถเพิม่ ระดบั ความโล่งของจมกู ดว้ ยการวัดคา่ VAS ท่ี 10 นาที
<0.005, 95% CI= 0.711, 1.384) สว่ นยา 0.05% oxymetazoline และ 30 นาทหี ลงั พน่ ยาไดไ้ มแ่ ตกตา่ งกนั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั (p-value
ก็พบวา่ คา่ VAS ที่ก่อนและหลงั พน่ ยา 10 นาทีมคี วามแตกตา่ งกัน = 0.094, 95% CI = -1.397, 0.111 และ p-value = 0.08, 95%
อยา่ งมีนัยส�ำคญั โดยคา่ VAS กอ่ นและหลังพ่นยาท่ี 10 นาทีเทา่ กบั CI = -1.313, 0.075)

Pulse Rate and Mean Arterial Pressure

แผนภมู ทิ ่ี 3 การเปรียบเทยี บอตั ราการเตน้ ของหวั ใจและค่าเฉล่ียความดนั โลหติ ก่อนและหลงั พน่ ยา 10 นาที และ 30 นาที ด้วย
3% ephedrine และ 0.05% oxymetazoline (A=ephedrine, B=oxymetazoline, 1=กอ่ นพ่นยา, 2=หลงั พ่นยา 10 นาที, 3=หลงั
พน่ ยา 30 นาที)

240 | วารสารกรมการแพทย์

จากแผนภูมิเปรียบเทียบอัตราการเต้นของหัวใจเม่ือใช้ยา วจิ ัยนีว้ ดั ค่า PNIF ท่ี 10 นาทเี พียงครั้งเดยี ว ซง่ึ มีการศกึ ษาว่าเป็น
3% ephedrine ที่ก่อนพ่นยาเทียบกับหลังพ่นยา 10 นาทีและ ช่วงเวลาท่คี า่ PNIF เปล่ียนแปลงมากที่สุด5 และวัด VAS ท่ี 10 และ
30 นาที พบว่าอัตราการเต้นของหัวใจลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญทาง 30 นาทีเทา่ นน้ั
สถิติ โดยมอี ัตราการเต้นของหวั ใจ 84.50, 81.93, 78.52 ครงั้ ต่อ
นาที ตามล�ำดบั (p-value = 0.019, 95% CI = 0.44, 4.71 และ เม่ือเปรียบเทียบค่า PNIF และ VAS ระหว่างยา 3%
p-value < 0.005, 95% CI = 3.56, 8.40) เชน่ เดียวกบั ยา 0.05% ephredrine และ 0.05% oxymetazoline พบว่าไม่มีความ
oxymetazoline กอ่ นพน่ ยาเทียบกับหลังพ่นยา 10 นาทแี ละ 30 แตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ ดังนั้นจึงกล่าวได้ว่า ยาท้ัง
นาที พบว่าอัตราการเต้นของหัวใจลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ 2 ชนดิ มีประสทิ ธิภาพในการลดอาการคัดจมูก ไม่ตา่ งกัน เนอ่ื งจาก
โดยมอี ตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 79.21, 76.62, 76.36 ครง้ั ตอ่ นาที ตาม ephedrine และ oxymetazoline ออกฤทธิ์ที่ตัวรับเดียวกันคือ
ลำ� ดับ (p-value = 0.026, 95% CI = 0.32, 4.87 และ p-value = กระตุ้น alpha1 receptor ท่ีหลอดเลือดส่วนปลาย เช่นในจมูก
0.002, 95% CI = 1.09, 4.62) ส่งผลเกดิ การหดตัวของหลอดเลอื ดท�ำใหเ้ ยือ่ บุจมูกยบุ บวมลง และ
มีผลบางส่วนต่อ alpha2 และ β1 adrenergic receptor อาจ
เปรียบเทียบค่าเฉลี่ยความดันโลหิต (mean arterial ทำ� ใหอ้ ตั ราการเตน้ ของหวั ใจเพม่ิ ขนึ้ หรอื ทำ� ใหค้ วามดนั โลหติ สงู ขนึ้
pressure) เมื่อใชย้ า 3% ephedrine ที่ก่อนพ่นยาเทยี บกับหลัง ได้ ซึง่ หากมอี าการขา้ งเคยี งทเี่ กดิ จากตัวยาพ่นน่าจะทำ� ให้คา่ ความ
พน่ ยา 10 นาทแี ละ 30 นาที พบว่าค่าเฉล่ยี ความดันโลหิต ลดลง ดันเฉล่ยี หรือชีพจรสงู ข้นึ แต่จากงานวจิ ยั ฉบับน้ีกลบั พบวา่ คา่ เฉลยี่
อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ โดยมคี า่ เฉลย่ี ความดนั โลหติ เทา่ กบั 88.3, ความดนั โลหติ และชพี จรลดลงหลงั ใช้ยาพ่นทั้ง 2 ชนดิ ซึ่งอาจเป็น
84.88, 84.64 มลิ ลิเมตรปรอท ตามลำ� ดับ (p-value = 0.01, 95% จากเม่ือมีการวัดความดันโลหิตและชีพจรภายหลัง ผู้ป่วยได้น่ังพัก
CI= 0.67, 6.18 และ p-value = 0.012, 95% CI= 0.85, 6.47) เชน่ เป็นระยะเวลา 10 และ 20 นาที จงึ ท�ำใหค้ วามดันโลหติ และชีพจร
เดยี วกบั ยา 0.05% oxymetazoline กอ่ นพน่ ยาเทยี บกบั หลงั พน่ ยา ลดลงได้ ดังนั้นงานวิจัยฉบับนี้จึงอาจกล่าวได้ว่าการใช้ยาพ่นจมูก
10 นาทแี ละ 30 นาที พบว่าค่าเฉล่ียความดนั โลหติ ลดลงอยา่ งไมม่ ี ท้ัง 2 ชนิด ไม่พบอาการข้างเคียงทางระบบหัวใจและหลอดเลือด
นยั สำ� คญั ทางสถติ ทิ ่ี 10 นาที และคา่ เฉลย่ี ความดนั โลหติ ลดลงอยา่ ง เนอ่ื งจากใช้ยาในปริมาณท่นี อ้ ย
มีนัยส�ำคัญทางสถติ ทิ ่ี 30 นาที โดยมีค่าเฉลี่ยความดันโลหิต 87.94,
86.24, 84.69 มลิ ลเิ มตรปรอท ตามลำ� ดบั (p-value = 0.156, 95% ในประเทศไทยยาพ่นจมูกเพื่อลดบวมที่ใช้กันอย่างแพร่
CI = -0.68, 4.09 และ p-value = 0.005, 95% CI = 1.06, 5.45) หลายได้แก่ ephredrine และ oxymetazoline แต่ยาท้ังสอง
วจิ ารณ์ ชนิดมีความแตกต่างกัน โดยยา ephredrine เป็นวัตถุออกฤทธ์ิ
ต่อจิตประสาทประเภทสอง ซึ่งมีราคาสูงกว่าและมีข้อจ�ำกัดใน
อาการคดั จมกู เปน็ อาการทพี่ บไดบ้ อ่ ยในผปู้ ว่ ยทางเดนิ หายใจ การเก็บรักษาที่อุณหภูมิ 2-8°C และเก็บให้พ้นแสง ในขณะท่ี
ส่วนบน และเป็นอาการท่ีรบกวนคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การใช้ oxymetazoline มีราคาถูกกว่าและสามารถจัดเก็บท่ีอุณหภูมิ
ยาพ่นจมูกท่ีมีฤทธ์ิหดหลอดเลือดจะช่วยลดอาการคัดจมูกได้ จาก หอ้ งได้
การศึกษายาที่พ่นเพื่อลดอาการคัดจมูกเปรียบเทียบระหว่าง 3%
ephredrine และ 0.05% oxymetazoline ในผปู้ ่วยจ�ำนวน 84 การศึกษานี้มีจุดเด่นคือมีการวัดค่าระดับความโล่งจมูกท้ัง
ราย พบว่าระดับความโล่งจมูกท่ีวัดโดย peak nasal inspiratory แบบ objective test และ subjective test ซึ่งให้ผลการศกึ ษาท่ี
flow และระดบั ความรสู้ กึ โลง่ จมกู ทป่ี ระเมนิ โดย VAS กอ่ นและหลงั สอดคล้องกัน จึงเป็นส่วนช่วยสนับสนุนผลการศึกษาให้น่าเช่ือถือ
พน่ ยาทั้ง 2 ชนิด แตกตา่ งอยา่ งมนี ยั ส�ำคญั ทางสถิติ แสดงวา่ ยาทงั้ มากข้นึ
2 ชนิดมีประสิทธิภาพในการลดอาการคัดจมูกได้ภายในเวลา 10 สรุป
นาที สอดคล้องกับงานวิจยั ของ Trakarnsilpa5 และ Eskiizmir8 ที่
พบช่วงเวลาค่าการตอบสนองของจมูกเปล่ียนแปลงมากท่ีสุดที่ 10 ยาพน่ จมกู 3% ephredrine และ 0.05% oxymetazoline
นาที และ 15 นาทตี ามลำ� ดบั มีประสิทธิผลในการลดอาการคัดจมูกได้ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัย
ส�ำคัญทางสถติ ิ แพทยผ์ ูท้ ำ� การรกั ษาสามารถพจิ ารณาเลือกชนดิ ใด
จากผลการศึกษาท่ี 30 นาทพี บว่า VAS ยังคงลดลงอย่างมี ชนดิ หนงึ่ ได้ โดยอาจพจิ ารณารว่ มกบั ปจั จยั อนื่ ประกอบ เชน่ ตน้ ทนุ
นัยสำ� คญั ทางสถิติ อย่างไรกด็ ีข้อจ�ำกดั ของงานวิจยั นี้ ยังไม่สามารถ ทั้งทางตรงและทางอ้อม การเก็บรักษาหรือความสะดวกในการ
บอกไดว้ า่ ยาสามารถออกฤทธิ์ได้สูงสดุ ในช่วงเวลาใด เน่อื งจากการ เตรียมและใช้ยาเพื่อให้เกิดความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์และลด
ภาระคา่ ใชจ้ า่ ยของหนว่ ยบรกิ าร

ปีท่ี 45  ฉบับท ่ี 4  ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 241

References 8. Eskiizmir G, Hirçin Z, Ozyurt B, Unlü H. A comparative
1. Asanasen A.nasal obstruction. [Internet].2009[cited 2019 Aug analysis of the decongestive effect of oxymetazoline and
xylometazoline in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol
18].Available from: http://www.rcot.org/pdf/nasal_doc.pdf 2010; 67:19–23.
2. Cartabuke RS, Anderson BJ, Elmaraghy C, Rice J, Tumin D,
9. Meekul N, Tantilipikorn P, Bunnag C. Peak Nasal Inspiratory
Tobias JD. Hemodynamic and pharmacokinetic analysis Flow; normal value in Thai adults[Internet].2009 [cited 2019
of oxymetazoline use during nasal surgery in children. Aug 18].Available from: http://www.rcot.org/download/
Laryngoscope 2019; 129: 2775-81. Peak_Nasal_Inspiratory_Flow2009.pdf
3. Druce HM, Ramsey DL, Karnati S, Carr AN. Topical nasal
decongestant oxymetazoline (0.05%) provides relief of nasal 10. Blackford L, Shaklb S, Taverner D. The nasal airways response
symptoms for 12 hours. Rhinology 2018; 56: 343-50. in normal subjects to oxymetazoline spray: randomized
4. Bellew SD, Johnson KL, Nichols MD, Kummer T. Effect of double-blind placebo-controlled trial. J Clin Phamacal 1999;
intranasal vasoconstrictors on blood pressure: a randomized, 48: 53-56.
double-blind, placebo-controlled trial. J Emerg Med 2018;
55: 455-64. 11. Browning MG, Seddon JO, Yung LT M, Gough G. An unusu-
5. Trakarnsilpa C, Arpornchayanon W, Hanprasertpong N, al case of systemic cardiovascular side effects from the
Fooanant S, Manorot M, Roongapinun S. Two-hour nasal application of over-the-counter nasal decongestion drops.
responses after a single dose of ephedrine nasal spray in BMJ Case Rep 2011:1-2.
healthy males. J Med Assoc Thai 2017; 100: 358-64.
6. Pritchard S, Glover M, Guthrie G, Brum J, Ramsey D, Kappler 12. Montastruc F, Montastruc G, Taudou MJ, Olivier-Abbal P,
G, et al. Effectiveness of 0.05% oxymetazoline (Vicks Sinex Montastruc JL, Bondon-Guitton E. Acute coronary syndrome
Micromist®) nasal spray in the treatment of objective nasal after nasal spray of oxymetazoline. Chest 2014; 146:214-15.
congestion demonstrated to 12 h post-administration by
magnetic resonance imaging. Pulm Pharmacol Ther 2014; 13. Laccourreye O, Werner A, Giroud V, Couloigner P, Bonfils P,
27: 121-6. Bondon-Guitton E. Benefits, limits and danger of ephedrine
7. Vaidynathan S, Wiliamson P, Lipworth B. Comparative and pseudoephedrine as nasal decongestants. Eur Ann
evaluation of nasal blood flow and airflow in the Otorhinolaryngology Head Neck Dis 2015; 132: 31–4.
decongestant response to oxymetazoline. Ann Allergy
Asthma Immunol 2012; 108:77–80.

242 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธต์ น้ ฉบบั

ศึกษาสถานการณ์การดื้อยาต้านจุลชีพและการดื้อยาต้านจุลชีพกลุ่ม
ESKAPE Bacteria ในผปู้ ว่ ยทมี่ ีการติดเชือ้ ในกระแสเลือด โรงพยาบาล
นพรตั นราชธานี ปี 2017-2018 ดว้ ยโปรแกรม WHONET

จิราภรณ์ คมุ้ ศรี วท.ด.*, สินจยั เขือ่ นเพชร พย.บ.*, วรรณวรา ตณั ฑ์กุลรตั น์ พย.บ.*,
นัยนา วฒั นากูล วท.บ.*, พรพิมล อรรถพรกุศล พย.ม.*, พรนภา เอีย่ มลออ วท.ม.*,
นชุ นารถ เขียนนุกลู วท.ม.*, วรวรรณ สมั ฤทธมิ์ โนพร พ.บ.*, เพียงพิมพ์ ตนั ติลีปิกร วท.ม.**,
ยุทธนา สมานมติ ร วท.บ.**, นฤมล สวรรค์ปัญญาเลศิ พ.บ., ส.ม.**
*โรงพยาบาลนพรตั นราชธานี แขวงคันนายาว เขตคนั นายาว กรุงเทพมหานคร 10230
**กองวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข อำ� เภอเมอื ง จงั หวัดนนทบรุ ี 11000

Abstract: The Study of Antimicrobial Resistance (AMR)
and ESKAPE Bacteria Have Been Reported In -Healthcare
Associated Bloodstream Infections (HA-BSI) by WHONET
Program in Nopparat Rajathanee Hospital, 2017-2018

Jiraporn khumsri, Ph.D.*, Sinjai Khuanped, B.N.S*, Wanwara Tonkulrat, B.N.S*,
Naiyana Wattanakul, B.Sc.*, Pornpimol Attapornkusol, M.N.S*,
Pornapa Aiumlaor, M.Sc*, Nuchanard Kiennukul, M.Sc*,
Worawan Samritmanoporn, M.D.*, Peangpim Tantilipikara, M.Sc**,
Yuthana Samanmit, B.Sc.**, Narumol Sawanpanyalert, M.D., M.P.H.**
*Nopparat Rajathanee Hospital, Department of Medical Services, Ministry of
Public Health, Khwang Khanna Yao, Khet Khanna Yao, Bangkok, 10230
**Division of Medical Technical and Academic Affairs, Department of Medical
Services, Ministry of Public Health, Mueang Nonthaburi, Nonthaburi, 11000
(E-mail:[email protected])
(Received: January 8, 2020; Revised: June 5, 2020; Accepted: August 8, 2020)

Background: Antimicrobial resistance (AMR) is the leading cause of Healthcare-associated infections (HAIs)
throughout the world. The mostly AMR is ESKAPE bacteria. Effects include high mortality and morbidity rates. Effective
surveillance & response for AMR might be prevented and responded to HAIs and Outbreaks with AMR. Objective: This
study was to explore the situation of antimicrobial resistance and ESKAPE bacteria in patients with bloodstream infection.
Method: Medical records of hospitalized patients during January 2017 to December 2018 who had at least one of
positive blood cultures were reviewed by the infection control nurse team. The surveillance reports of Healthcare-
associated blood stream infection (HA-BSI) was matched pair with the results of the positive blood cultures to analyses
the situation of them. Results: The WHO-NET program could be help with easier and faster data analysis. A total of
1,862 patients with a positive blood cultures were reviewed and found Staphylococcus coagulase negative were the
most bacteria during two years. The ESKAPE bacteria met 447 patients (24.0%) which 23.3% (104/447) met multidrug
resistance (MDR), 2.8% (17/607) met carbapenem resistance Enterobacteriaceae (CRE) and 3.6% (2/56) met vancomycin
resistance Enterococcus (VRE). The proportion of Enterococcus BSI case that was resistance to vancomycin was 1.3%
(1/79) which is Central-line associated blood stream infection. The proportion of Klebsiella pneumonia BSI case that
was resistant to carbapenem was 7.6% (6/79) which is a Central-line associated blood stream infection were 66.7%
(4/6). Conclusions: Escherichia coli was the most pathogens of HA-BSI (10/79) which 50.0 % (5/10) met antimicrobial
resistance. However, 43% (34/79) of HA-BSI is ESKAPE bacteria which 41.2% (14/34) met antimicrobial resistance.

ปีท่ี 45  ฉบับที่ 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 243

Moreover, 64.3% (9/14) of ESKAPE antimicrobial resistance is Central-line associated blood stream infection. These
data are the baseline for decrease AMR which response to the policy of the Government. These will be beneficial
adapt to multimodal for decreasing the HA-BSI.

Keywords: Antimicrobial resistance; AMR, Nopparat Rajathanee Hospital, HA-BSI, ESKAPE, MDR, CRE, VRE

บทคดั ยอ่ แบคทีเรียเพ่ิมขึ้นด้วยเช่นกัน1 โดยมนุษย์และสัตว์น้ันมีแบคทีเรีย
ภมู หิ ลงั : การดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี (antimicrobial resistance; ประจ�ำถิ่นอาศัยอยู่ในร่างกาย เม่ือมนุษย์และสัตว์ได้รับยาต้าน
จุลชีพเชื้อแบคทีเรียที่ไวมากต่อยาต้านจุลชีพที่ได้รับก็ถูกท�ำลายไป
AMR) มีแนวโน้มเพ่ิมสูงข้ึนอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเป็นปัญหาทางการ แต่เช้ือแบคทีเรียท่ีมีความไวน้อยต่อยาท่ีได้รับก็อาจคงอยู่ส่วนหน่ึง
แพทย์และสาธารณสุขท่ัวโลก การบริหารจัดการเชื้อด้ือยาต้าน และแบคทีเรียกลุ่มน้ีอาจกลายพันธุ์เป็นเชื้อด้ือยาในเวลาต่อมาได้
จลุ ชพี ทร่ี วดเรว็ ทนั ตอ่ สถานการณน์ า่ จะสง่ ผลในการลดการเกดิ การ โดยจะเพิ่มจ�ำนวนมากขึ้นจนก่อให้เกิดโรคติดเช้ือท�ำให้สามารถ
ด้อื ยาตา้ นจลุ ชพี ได้ วัตถุประสงค์: เพ่ือศึกษาสถานการณ์การดอื้ ยา แพรเ่ ช้อื ดอ้ื ยาไปยงั ผู้อืน่ และสงิ่ แวดลอ้ มไดโ้ ดยตรง1 อีกท้ังยงั มีการ
ตา้ นจลุ ชพี ในผปู้ ว่ ยทมี่ กี ารตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด เพอื่ นำ� ขอ้ มลู มาใช้ ใช้ยาปฏิชีวนะในกระบวนการทางการเกษตร3 ท�ำให้เกิดแบคทีเรีย
ในการวางแผน และบริหารจัดการส�ำหรับลดการดื้อยาต้านจุลชีพ ดื้อยาเช่นปี พ.ศ. 2558 มีการศึกษาพบยีนด้ือยาชนิดใหม่ใน E.
วธิ กี าร: โดยศกึ ษาขอ้ มูลยอ้ นหลัง ตั้งแตเ่ ดือนมกราคม พ.ศ. 2560- coli คือ MCR-1 ในประเทศจนี โดยพบ E. coli ทม่ี ยี ีน MCR-1
ธันวาคม พ.ศ. 2561 ผล: พบวา่ ผู้ปว่ ยทีม่ ีผลเพาะเชอื้ พบจลุ ชีพ ในหมูและเน้ือสัตว์2 ส่งผลให้สัตว์เศรษฐกิจเหล่านี้พัฒนาเช้ือด้ือยา
ในกระแสเลอื ดทง้ั หมด 1,862 ราย พบจุลชีพกลมุ่ ESKAPE ร้อยละ ในล�ำไส้และเกิดเป็นวงจรส่งต่อเช้ือด้ือยามาสู่คนได้1 ยาบางชนิดท่ี
24.0 (447/1,862) โดยในกลุ่มน้ี พบจุลชีพด้ือยาหลายขนาน เคยใช้ได้ผลในอดีตแต่ปัจจุบันกลับใช้ไม่ได้ผลเนื่องจากแบคทีเรียมี
Multi drug resistance (MDR) ร้อยละ 23.3 (104/447) ซึ่ง 3 การปรบั ตัวใหด้ ื้อตอ่ ยา และมากกว่า 30 ปี ที่อตุ สาหกรรมยาไม่มี
ล�ำดบั แรก ได้แก่ Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus การคิดค้นพัฒนายาต้านจุลชีพชนิดใหม่ๆ4 โดยเห็นว่าการวิจัยและ
aureus และ Acinetobacter baumanni ร้อยละ 41.3, 27.9 พัฒนายาปฏิชีวนะเป็นการลงทุนท่ีไม่คุ้มค่า ไม่น่าสนใจ เมื่อเทียบ
และ 24.0 ตามลำ� ดบั สำ� หรบั จลุ ชพี กลมุ่ Klebsiella pneumoniae กับการลงทุนในกลุ่มยาท่ีใช้รักษาโรคเร้ือรัง ที่สามารถขยายตลาด
ดอื้ ตอ่ ยา carbapenem (CRE) ร้อยละ 2.8 (17/607) และจุลชีพ ได้มากกว่า2 ท�ำให้สถานการณ์เชื้อแบคทีเรียด้ือยาอยู่ในข้ันวิกฤต
กลมุ่ Enterococcus ดือ้ ตอ่ ยา vancomycin (VRE) รอ้ ยละ 3.6 โดยในปี ค.ศ. 2017 ประเทศอเมริกา พบการดือ้ ยาต้านจุลชีพ เปน็
(2/56) สรุป: เมือ่ น�ำผลการติดเชื้อในกระแสเลือดของผปู้ ่วยทน่ี อน สาเหตุการป่วย 2 ล้านรายและเสียชีวิต 23,000 รายในแต่ละป5ี
โรงพยาบาล (HA-BSI) มาวเิ คราะห์ พบ HA-BSI 79 ราย จุลชีพ และคาดว่าในปี ค.ศ. 2050 จะมีคนเสียชีวิตจาก AMR กว่า 10
ที่พบมากที่สุด ได้แก่ Escherichia coli ร้อยละ 12.7 รองลงมา ล้านคน โดยประเทศในแถบเอเชียจะมีคนเสียชีวิตมากที่สุด คือ
รอ้ ยละ 10.1 ไดแ้ ก่ Staphylococcus aureus Staphylococcus, 4.7 ล้านคน คิดเป็นผลกระทบทางเศรษฐกิจสูงถึง 100 ล้านล้าน
coagulase negative และ Acinetobactor baumanii สำ� หรับ ดอลล่าร์สหรัฐ4 ข้อมูลจากส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
สัดส่วนการดื้อยาต้านจุลชีพที่พบมากท่ีสุด ได้แก่ MDR ร้อยละ ในประเทศไทยพบว่าโรงพยาบาลท่ีเป็นคู่สัญญาจ�ำนวน 892 แห่ง
13.9 (11/79) รองลงมาได้แก่ CRE ร้อยละ 7.6 (6/79) ข้อมลู เหลา่ มีอัตราการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะในโรคติดเช้ือทางเดินหายใจส่วนบน
นสี้ ามารถนำ� ไปใชใ้ นการดำ� เนนิ การหามาตรการทเ่ี หมาะสมสำ� หรบั ที่หลากหลายโดยมีโรงพยาบาลเพียงร้อยละ 3 ท่ีมีการส่ังใช้ยา
ลดการตดิ เชื้อในโรงพยาบาล ลดการดือ้ ยาต้านจลุ ชีพ และอาจน�ำ ปฏิชวี นะอยา่ งเหมาะสม2
ไปเปน็ ขอ้ มลู เพอ่ื ลดการใชย้ าต้านจลุ ชพี ทไี่ มเ่ หมาะสม ในการตอบ
สนองต่อยุทธศาสตร์ชาติ ในการวางแผนการรักษาและวางแผน Phumart6 ศกึ ษาผลกระทบจากการตดิ เชอื้ ดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี
จ�ำหน่ายผปู้ ว่ ยท่เี หมาะสม เพือ่ ปอ้ งกันการแพรก่ ระจายเชอื้ ต่อไป ในประเทศไทยในโรงพยาบาลทุกระดับท่ัวประเทศจ�ำนวน 1,023
แห่ง ในปีพ.ศ. 2553 พบว่าท�ำให้ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาลนาน
คำ� สำ� คัญ: ด้อื ยาต้านจลุ ชีพ โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี, ขน้ึ เสียชวี ิตก่อนวัยอันควร และมกี ารสญู เสียทางเศรษฐกิจของการ
ESKAPE, การตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ดที่เกิดในโรงพยาบาล ติดเชอื้ ดอ้ื ยาอย่างน้อย 40,000 ล้านบาท หรอื ประมาณร้อยละ 0.6
บทน�ำ ของ GDP ของประเทศไทย1 การติดเชื้อในโรงพยาบาลที่เกิดจาก
เช้ือดอ้ื ยาต้านจลุ ชพี 87,751 ครัง้ ทำ� ใหผ้ ้ปู ว่ ยต้องอยู่โรงพยาบาล
การดื้อยาต้านจุลชพี (antimicrobial resistance; AMR) นานขนึ้ ประมาณ 3.24 ล้านวนั และเสียชีวติ 38,481 ราย6 โดย
มีแนวโน้มเพ่ิมสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากหลากหลายสาเหตุ ท้ังจาก จุลชีพท่ีพบ 5 ล�ำดับแรกคือ Escherichia coli, Klebsiella
ปัจจัยภายในเช่นเชื้อแบคทีเรียมีการปรับตัวให้ด้ือต่อยา1 ส่งผลให้ pneumoniae, Acinetobactor baumannii, Pseudomonas
ยาปฏิชีวนะที่มีใช้ในปัจจุบันน้ันมีประสิทธิภาพลดลงจนอาจไม่มี aeruginosa และ Staphylococcus aureus6 ซึง่ เป็นจลุ ชีพกลมุ่
ประสิทธิภาพในการรักษาอีกต่อไป2 และปัจจัยภายนอก เช่นการ เดียวกับที่องค์การอนามัยโลก (World health organization;
ใช้ยาปฏิชีวนะทม่ี ากขึ้น ไม่เหมาะสม ทำ� ให้อัตราการดอ้ื ยาของเชอื้

244 | วารสารกรมการแพทย์

WHO) ได้ระบุว่าเป็นจุลชีพกลุ่มที่มีความส�ำคัญ ถูกเรียกรวม รายงานผลของหอ้ งปฏิบัติการจุลชีววิทยา ไดแ้ ก่ โปรแกรม M-Lab
ESKAPE ได้แก่ Enterococcus faecium, Staphylococcus ซึ่งต้องจัดการข้อมูลให้มีรหัส และข้อมูลครบถ้วนส�ำหรับน�ำไปใช้
aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, ใน WHONET Program ซึ่งต้องน�ำไฟล์ Excel จาก M-Lab ไป
Pseudomonas aeruginosa, and Enterobactor species เชน่ จัดท�ำไฟล์ Configuration ใน BacLink และน�ำไฟล์ท่ีได้นี้ ไป
E. aerogenes and E. cloacae7 วิเคราะห์ข้อมูล ตา่ ง ๆ ใน WHONET Program ไดแ้ ก่ วิเคราะห์
และสังเคราะห์ข้อมูลจุลชีพกลุ่ม ESKAPE ได้แก่ Enterococcus
ในปัจจุบัน WHO แนะน�ำให้ท่ัวโลกใช้โปรแกรมฮูเน็ต faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
(WHONET) ในการจดั ทำ� ฐานขอ้ มลู เชอื้ ดอื้ ยา โดยโปรแกรมนี้ ไดร้ บั Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, and
การพัฒนาตัง้ แต่ปี พ.ศ. 25328 มีการแปล 17 ภาษารวมท้งั ภาษา Enterobactor species จากนนั้ นำ� ข้อมลู ผู้ปว่ ยที่มกี ารติดเช้ือใน
ไทย เพ่ือให้ทุกประเทศสามารถรายงานสถานการณ์เช้ือแบคทีเรีย กระแสเลือดมาวิเคราะห์เทียบเคียงกับจุลชีพท่ีพบท้ังท่ีด้ือยาและ
ด้ือยาต้านจุลชีพได้อย่างต่อเน่ืองและรวดเร็ว8-13 โดยศูนย์เฝ้าระวัง ไม่ดื้อยา และน�ำข้อมูลจุลชีพด้ือยาที่พบมาวิเคราะห์เทียบกับผล
เชอ้ื ดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี แหง่ ชาติ  สถาบนั วจิ ยั วทิ ยาศาสตรส์ าธารณสขุ การทดสอบความไวของเช้ือแบคทีเรียต่อยาต้านจุลชีพ วิเคราะห์
กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ได้น�ำโปรแกรม สถานการณ์การดื้อยาต้านจุลชีพ การด้ือยาต้านจุลชีพในผู้ป่วย
WHONET มาใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูลผลการทดสอบความไว ท่ีมีการติดเชื้อ ทั้งภาพรวมและแยกรายปี สังเคราะห์ข้อมูลเพื่อ
ของเชื้อแบคทีเรียต่อยาต้านจุลชีพและเช้ือแบคทีเรียด้ือยาระดับ วเิ คราะหแ์ นวโนม้ การด้อื ยาต้านจุลชีพ สืบคน้ สถานะรอดชีวิตหรือ
ประเทศ14 ซึ่งในประเทศไทยมีโรงพยาบาล 58 แห่ง นำ� โปรแกรมน้ี เสียชีวิตของผ้ปู ว่ ยภายใน 14 วนั หลงั ผลเพาะเชอ้ื พบจุลชีพ สุดท้าย
ไปใช้แต่ยังไม่มีการรายงานประสิทธิภาพหรือประสิทธิผลจากการ สรปุ และอภปิ รายผลการศกึ ษา
ใช้โปรแกรมนี้ โดยถ้าทุกโรงพยาบาลใช้โปรแกรมน้ีเหมือนกัน จะ
สามารถรวบรวมข้อมูลจากทั่วประเทศ ท�ำให้เห็นสถานการณ์ใน คำ� นิยามศพั ท์
ภาพรวมระดับประเทศ ระดับเขตบริการสุขภาพหรือระดับจังหวัด 1. การดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี หมายถงึ การดอ้ื ยาของเชอื้ จลุ ชพี ท่ี
ได้ ดังเช่นในประเทศเนเธอร์แลนด์ ซึ่งเมื่อก่อนเคยเป็นประเทศท่ี มตี อ่ ยาปฏชิ วี นะ ซง่ึ เคยใชไ้ ดด้ ใี นการรกั ษาจลุ ชพี นน้ั (antimicrobial
มีเช้อื ดอื้ ยามากทส่ี ุดในกลมุ่ สหภาพยโุ รป แต่จากการทำ� ระบบฐาน resistance; AMR)
ข้อมูลดังกล่าวเม่ือเวลาผ่านไป 10 ปีพบว่าปัจจุบันเป็นประเทศที่ 2. จุลชีพกลุ่ม ESKAPE หมายถึง จุลชีพดังต่อไปน้ี
การดอื้ ยานอ้ ยทสี่ ุด15 1) Klebsiella pneumoniae, 2) Staphylococcus aureus,
3) Pseudomanas aeruginosa 4) Enterococcus faecium
โรงพยาบาลนพรตั นราชธานเี ปน็ โรงพยาบาลระดบั ตตยิ ภมู ิ 5) Acinetobacter baumannii และ6) Enterobacter spp.
พบเชื้อด้ือยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล โดยเฉพาะเช้ือด้ือยาใน 3. ผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารเชอ้ื ในกระแสเลอื ด; Hospital associated
กลมุ่ ทมี่ คี วามสำ� คญั ในการเฝา้ ระวงั ไดแ้ ก่ Methicillin-Resistance blood stream infection: HA-BSI หมายถงึ ผปู้ ่วยทม่ี กี ารติดเชอ้ื
Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycin - Resistance ในกระแสเลือด โดยเกิดขึ้นหลังการรักษาตัวในโรงพยาบาลตั้งแต่
Enterococcus (VRE), Carbapenam-Resistance วนั ที่ 3 เป็นตน้ ไป16
Enterobacteriaceae (CRE) ซ่ึงมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดการ 4. โปรแกรม WHONET หมายถึง โปรแกรมท่ีถูกพัฒนา
แพรร่ ะบาดของเชอ้ื ดอ้ื ยา ถา้ หากไมม่ รี ะบบฐานขอ้ มลู การเฝา้ ระวงั ขึ้นมาใช้ส�ำหรับการลงข้อมูลการใช้ยาต้านจุลชีพ เพื่อประมวลผล
การตดิ เช้อื ดื้อยา การรายงานและการวเิ คราะหข์ อ้ มลู เช้อื ดอ้ื ยาท่ดี ี สังเคราะห์ผล การด้ือยาต้านจุลชีพ ซึ่งเป็นโปรแกรมฟรี สามารถ
และรวดเร็ว ดังนัน้ ผูว้ ิจยั จงึ เหน็ ความสำ� คญั ในการจดั การระบบเฝ้า ดาวน์ โหลดไดท้ ่ี http://whonet.org
ระวงั และวิเคราะห์ข้อมลู เชื้อดือ้ ยา โดยนำ� โปรแกรม WHONET มา 5. การเสยี ชวี ติ ของผปู้ ว่ ย หมายถงึ ผูป้ ่วยที่เสยี ชวี ติ ภายใน
ใช้ โดยมีวัตถุประสงค์เพ่ือศึกษาสถานการณ์การดื้อยาต้านจุลชีพ 14 วัน หลังวนั ทีผ่ ลเพาะเชอื้ พบจุลชพี
รวมทั้งสถานการณ์การดื้อยาต้านจุลชีพในผู้ป่วยที่มีการติดเช้ือใน ผล
กระแสเลือด เพื่อน�ำข้อมูลไปใช้ในการจัดการระบบเฝ้าระวังและ ปีค.ศ. 2017-18 มีผู้ป่วยท่ีส่งตัวอย่างเลือดเพ่ือตรวจ
รายงานการตดิ เชอ้ื ดอื้ ยาจลุ ชพี ใหท้ นั ตอ่ สถานการณ์ และแกป้ ญั หา เพาะเช้ือจุลชีพในห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา โรงพยาบาล
ได้ตรงประเดน็ ยง่ิ ขนึ้ นพรตั นราชธานีท้งั หมด 1,862 ราย เม่ือน�ำข้อมูลมาวิเคราะห์ดว้ ย
วัตถุและวธิ กี าร WHONET Program พบจุลชพี กล่มุ ESKAPE ไดแ้ ก่ 1) Klebsiella
pneumoniae, 2) Staphylococcus aureus, 3) Pseudomanas
ศกึ ษาข้อมลู ย้อนหลงั (retrospective study) ในผู้ปว่ ยทกุ aeruginosa 4) Enterococcus faecium. 5) Acinetobacter
ราย ทผี่ ลการเพาะเชอื้ พบจลุ ชพี ในสง่ิ สง่ ตรวจจากเลอื ด ทหี่ อ้ งปฏบิ ตั ิ baumannii และ 6) Enterobacter spp. และจลุ ชพี อื่น ๆ ได้แก่
การจลุ ชีววทิ ยา ต้งั แตม่ กราคม พ.ศ. 2560-ธันวาคม พ.ศ. 2561 จลุ ชพี กลมุ่ Staphylococcus coagulase negative; SCN (ตารางที่ 1)

ข้ันตอนการด�ำเนินการ ได้แก่รวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยทุก
รายทผี่ ลการเพาะเชอ้ื พบจลุ ชพี ในสง่ิ สง่ ตรวจจากเลอื ด ในโปรแกรม

ปีท ี่ 45  ฉบับท ี่ 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 245

ตารางที่ 1 จุลชพี กอ่ โรคท้ังหมดจากผลการเพาะเชอ้ื ในกระแสเลือด ปคี .ศ.2017-18 โดยจำ� แนกตามปีงบประมาณ

* จุลชีพกลมุ่ ESKAPE ที่ดอื้ ตอ่ ยาตา้ นจลุ ชพี จากผลการเพาะเชื้อในกระแสเลือด ปี ค.ศ. 2017-18

จุลชีพ กลุ่ม ESKAPE ท่ีด้ือต่อยาต้านจุลชีพจากผลการ รอ้ ยละ 24.0 (25/104) สำ� หรบั จลุ ชพี ทด่ี อ้ื ตอ่ ยา carbapenem พบ
เพาะเชือ้ ในกระแสเลอื ด ปคี .ศ. 2017 - 18 Klebsiella pneumoniae คดิ เปน็ รอ้ ยละ 2.8 (17/607) และ
จลุ ชพี กลมุ่ Enterococcus ดอ้ื ตอ่ ยา vancomycin คดิ เปน็ รอ้ ยละ
จุลชีพด้ือยาหลายขนาน (MDR) คิดเป็น ร้อยละ 23.3 3.6 (2/56) โดยพบ Enterococcus faecium เป็นจุลชีพทด่ี อื้ ยา
(104/447) โดยพบวา่ Klebsiella pneumoniae เปน็ จลุ ชพี ทด่ี อ้ื ยา มากที่สุด (ตารางท่ี 2)
มากทส่ี ดุ รอ้ ยละ 41.3 (43/104) รองลงมา ไดแ้ ก่ Staphylococcus
aureus รอ้ ยละ 27.9 (29/104) และ Acinetobacter baumanni

ตารางท่ี 2 จลุ ชพี ก่อโรคกลุม่ ESKAPE ทด่ี อ้ื ยาต้านจุลชพี กล่มุ สำ� คัญ จากการเพาะเชือ้ ในกระแสเลือด ปีค.ศ. 2017-18

246 | วารสารกรมการแพทย์

ผลการทดสอบความไวของเชอ้ื ตอ่ ยาตา้ นจลุ ชพี ในจลุ ชพี 18 มาวเิ คราะห์ พบวา่ ยาในกลมุ่ cephalosporin ทใี่ ชบ้ อ่ ยในผปู้ ว่ ย
ท่พี บมากทสี่ ดุ ในผปู้ ว่ ยตดิ เชื้อในกระแสเลือด ทมี่ กี ารตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ หรอื เพาะเชอ้ื พบ Escherichia
coli มคี วามไวของเชอ้ื แบคทเี รยี ตอ่ ยาต้านจุลชีพนอ้ ยลง หรือการ
Escherichia coli เป็นจลุ ชพี ท่ีพบมากทสี่ ุด เมือ่ นำ� ผลการ ดอ้ื ยาเพ่ิมสงู ขน้ึ (กราฟที่ 1)
ทดสอบความไวของเชอ้ื แบคทเี รีย ต่อยาต้านจลุ ชพี ปี ค.ศ. 2016-

กราฟที่ 1 ผลการทดสอบความไวของเชอ้ื แบคทีเรีย Escherichia coli ต่อยาตา้ นจุลชีพ ปีค.ศ. 2016 - 18

ระบาดวทิ ยาของผปู้ ว่ ย HA-BSI ปี ค.ศ. 2017-18 enterococci (VRE) รอ้ ยละ 1.3 (1/79) Carbapenem-resistant
พบผูป้ ่วย HA-BSI จำ� นวน 79 ราย ในปี ค.ศ. 2017 จ�ำนวน Enterobacteriaceae (CRE) ร้อยละ 7.6 (6/79) Multi-drug
19 ราย จ�ำแนกเป็น HA-BSI ท่ีสวนคาสายสวนหลอดเลือดด�ำ resistant organism (MDR) ร้อยละ 13.9 (11/79) Methicillin-
ส่วนกลาง Central-line associated bloodstream infection Resistance Staphylococcus Coagulate negative (MRCoNS)
(CLABSI) รอ้ ยละ 47.4 (9/19) และ ปี 2018 จำ� นวน 60 ราย จำ� แนก รอ้ ยละ 5.1 (4/79) E.coli ESBL ร้อยละ 1.3 (1/79) Methicillin-
เปน็ CLABSI รอ้ ยละ 38.3 (23/60) เมอ่ื นำ� ผลการเพาะเชอ้ื จลุ ชพี มา Resistance Staphylococcus epidermidis รอ้ ยละ 1.3 (1/79)
วเิ คราะหเ์ ทยี บเคยี งกบั ผปู้ ว่ ย HA-BSI ทง้ั 79 ราย พบ สดั สว่ นจลุ ชพี และ Methicillin-Resistance Staphylococcus aureus รอ้ ยละ
ดื้อยาร้อยละ 32.9 (26/79) โดยเป็น Vancomycin resistance 1.3 (1/79) (ตารางที่ 3)

ปีที่ 45  ฉบบั ท ่ี 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 247

ตารางที่ 3 จุลชีพก่อโรคที่พบในผลตรวจเพาะเชื้อจากกระแสเลือด จ�ำแนกตามชนิดของการด้ือยาต้านจุลชีพและการสวนคาสายสวน
หลอดเลือดดำ� ส่วนกลาง ปี ค.ศ. 2017-18

2017-2018 2017-2018
HA-BSI pathogens CLABSI CLABSI NON-CLABSI NON-CLABSIisolates
I pathogens No. of No. of No. of No. of

patients Non- VRE CRE Carbaipseonlaamtes MpDaRtieEnStsBL MNRoCno-NS VMRERSACREresNisotCanarern-bscaispeteanncaemVREMDRCREESBLCarerMbsaiRsptCeannocaNemS MMDRRSAESBreLsNisotManRn-CceoNSVREMRSCARE Carbapenam MDR ESBL MRCoNS MRSA
resistance resistance n
resistance resistance 1

n n n n n n n n n n nn n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n 1
BHloAod-1Bc,8uS6ltIu2res
e to bacteria 79 to bacteria 321,862 79 32 47 47 1
3 3
positive 0 0
CTERIA TOTA4L4E7SKAPE3B4ACTERIA8 1 4 447 4 34 0 8 1 4 12 0 4 1 0 0 12 0 1 1
ium (ESKAPE BACTERIA) SEKltneatbep111rsh47oi7ey02clloolacccopucnsceuf186uasmeacouiunremiaues(01E0((ESESKSKAKAAPPEPEEB1BABAACCCTTETER4ERIRAIIAA) )) 01 0 0 00 0 3 00 0
ureus (ESKAPE BACTERIA) 17 8 0 1 01 0
oniae (ESKAPE BACTERIA) 140 6 1 3 6
172 6 1 41 4 1 11
umanni (ESKAPE BACTERIA)Acine4t5obacter8baumann1i (ESKAPE BACTERIA) 45 4 8 0 3
uginosa (ESKAPE PEnseteu15rdo85obmaoctnoarss65apepr.u(gEiSnKoAs24aPE(BEASKCATPEERIA) 58 5 1 3 3
(ESKAPE BACTERIA) 15 6 2 2 2
Othe1r,;41su5ch as 4
Escherichia co1l0i 1,415
1 10 15 1 5 31
ulase negative Staphylococcus, c8oagulase n1egative 8 11 2 2 4 4

ellatus Streptococcus co1nstellatus 1 1 1
s Streptococcus o1ralis 1 1 1
lis Enterococcus fa1ecalis 1 1 1 1
andida albicans Candida spp. No1t Candida albicans 1 1 2 1
Candida albican3s 1 3 3 4 2
is Candida tropica7lris 3 7 5 2 4
hila Candida paraps5ilosis 5 5 1
aticus Candida glabrat2a 2 2
ingoseptica Aeromonas hydr1ophila 1 1 1
escens Citrobacter ama1lonaticus 1 1 11
Elizabethkingia m1eningoseptica 1 1 1
Pseudomonas flu1orescens 1 1 1
Salmonella grou1p C 1 1
Kocuria spp. 1 1 1
Total 79 19 1 5 1 5 79 191 1 5 34 1 0 5 1 1 6 1 34 4 0 1 1
61 4

เมื่อจำ� แนกผู้ปว่ ย HA-BSI ทสี่ วนคาสายสวนหลอดเลือดดำ� ผปู้ ว่ ย HA-BSI ทงั้ 79 ราย พบเสยี ชวี ติ ภายใน 14 วนั รอ้ ยละ
ส่วนกลาง (CLABSI) พบร้อยละ 40.5 (32/79) โดยเปน็ จลุ ชพี ดอ้ื ยา 27.8 (22/79) จำ� แนกเปน็ ผ้ปู ่วย CLABSI รอ้ ยละ 37.5 (12/32)
ร้อยละ 40.6 (13/32) และเป็นเช้ือด้ือยาในกลุ่มที่มีความส�ำคัญ และผ้ปู ่วย NON-CLABSI ร้อยละ 21.3 (10/47) (ตารางท่ี 4) ซง่ึ
ไดแ้ ก่ CRE รอ้ ยละ 15.6 (5/32) MDR ร้อยละ 15.6 (5/32) VRE พบวา่ สว่ นใหญร่ อ้ ยละ 77.3 เปน็ ผปู้ ว่ ยอายรุ กรรมและรอ้ ยละ 22.7
รอ้ ยละ 3.1 (1/32) และ Methicillin-Resistance Staphylococcus เปน็ ผู้ป่วยศัลยกรรม โดยร้อยละ 72.7 ผปู้ ว่ ยนอนรกั ษาตัวที่ ICU
Coagulate negative (MRCoNS) รอ้ ยละ 3.1 (1/32) ดงั แสดง (ตารางท่ี 5)
ในตารางที่ 3 ส�ำหรับป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดที่ไม่ได้สวนคา สดั ส่วนการเสยี ชวี ติ ภายใน 14 วนั ในผปู้ ว่ ยท่พี บเชื้อด้อื ยา
สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง: NON-CLABSI พบจุลชีพ ต้านจุลชีพ ในผู้ป่วย HA-BSI 79 ราย พบเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ
ดื้อยาร้อยละ 27.7 (13/47) เป็นเช้ือดื้อยาในกลุ่มท่ีมีความส�ำคัญ ร้อยละ 32.9 (26/79) และเสียชีวติ ภายใน 14 วัน รอ้ ยละ 57.7
ได้แก่ MDR ร้อยละ 12.8 (6/47) Methicillin-Resistance (15/26) โดยผ้ปู ว่ ย CLABSI เสียชวี ิตภายใน 14 วนั รอ้ ยละ 61.5
Staphylococcus Coagulate negative (MRCoNS) ร้อยละ (8/13) และผ้ปู ว่ ย NON-CLABSI เสยี ชีวติ ภายใน 14 วนั ร้อยละ
8.5 (4/47) CRE รอ้ ยละ 2.1 (1/47) และ E.coli ESBL รอ้ ยละ 2.1 53.8 (7/13) ดงั แสดงในตารางท่ี 4 โดยผลการเพาะเชื้อพบจุลชพี
(1/47) และ Methicillin-Resistance Staphylococcus aureus ในผปู้ ว่ ยทเี่ สียชวี ติ ภายใน 14 วนั มากทส่ี ุด ได้แก่ Candida spp.
รอ้ ยละ 2.1 (1/47) (ตารางที่ 3) และ Klebsiella pneumoniae (CRE) ร้อยละ 33.3 รองลงมา
ผู้ป่วย HA-BSI ที่เสียชีวิตภายใน 14 วันหลังจากการ ได้แก่ Escherichia coli รอ้ ยละ 30.0 (ตารางท่ี 5)
เพาะเชอื้ พบจุลชพี ปี ค.ศ. 2017-18

248 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 4 สัดส่วนการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือดจำ� แนกตามลักษณะการติดเชื้อและลักษณะการด้ือยาชนิดใดชนิดหน่ึง
หรอื ดอ้ื ยาหลายขนานของจลุ ชพี ปี ค.ศ. 2017-18

* การเสยี ชวี ติ ภายใน 14 วนั นบั จากวันทีผ่ ลเพาะเชือ้ พบจลุ ชพี

ตารางที่ 5 สดั ส่วนการเสยี ชีวติ ของผู้ปว่ ยที่ตดิ เช้ือในกระแสเลือด จ�ำแนกตามจุลชีพกอ่ โรคและหน่วยงานท่พี บปีค.ศ. 2017-18

เสียชีวติ ภายใน 14 วนั *

จลุ ชีพท่พี บในปี 2017-18 จำ� นวน รอ้ ยละ MICU** SICU** SEMI-ICU** MED**
จำ� นวน จำ� นวน จ�ำนวน จำ� นวน
 
HA-BSI 22       1  

CLABSI 12 2 1
1 1
- Candida spp. 4 33.3 1 2 1
1
- Klebsiella pneumoniae (CRE) 4 33.3 2 1   1
1
- Acinetobacter baumanii (MDR) 2 16.7 2 1

- Escherichia coli (CRE) 1 8.3

- Enterococcus faecium (VRE) 1 8.3 1

NON-CLABSI 10

- Escherichia coli 3 30.0 1

- Candida spp. 2 20.0 1

- Acinetobacter baumanii (MDR) 2 20.0

- Escherichia coli (ESBL) 1 10.0

- Klebsiella pneumoniae (CRE) 1 10.0

- Aeromonas hydrophila 1 10.0    

*การเสียชีวิตภายใน 14 วนั นบั จากวนั ท่ีผลเพาะเชอ้ื พบจลุ ชีพ
**MICU,SEMI-ICU และ MED เปน็ หน่วยงานอายุรกรรม และ SICU เปน็ หนว่ ยงานศลั ยกรรม

วจิ ารณ์ รอ้ ยละ 47.2 (879/1862) ซงึ่ สว่ นใหญเ่ ป็นกลมุ่ Staphylococcus
สถานการณ์การพบจุลชีพในผลการเพาะเช้ือจากกระแส Coagulate negative (SCN) ร้อยละ 56.2 (494/879)

เลอื ดปี ค.ศ. 2017-2018 ในโรงพยาบาลนพรตั นราชธานี พบจลุ ชพี จลุ ชพี กลุ่ม ESKAPE น้นั มที ั้งแบคทเี รียทง้ั แกรมบวกและ
ทเ่ี ปน็ แบคทเี รยี ทงั้ แกรมบวกและลบใกลเ้ คยี งกนั โดยพบแบคทเี รยี ลบ โดยส่วนใหญ่เป็นแกรมลบ ยกเว้น Enterococcus species
แกรมลบ รอ้ ยละ 52.8 (983/1862) ซงึ่ สว่ นใหญพ่ บ Escherichia และ Staphylococcus aureus ที่เป็นแกรมบวกและผลการ
coli ร้อยละ 44.3 (435/983) และพบแบคทีเรียแกรมบวก ศึกษาพบแบคทเี รยี กลุม่ ESKAPE รอ้ ยละ 24.0 (447/1862) ซึ่ง

ปีท่ ี 45  ฉบับท ี่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 249