วารสารกรมการแพทย์ ปีที่ 45 ฉบับที่ 4 (ต.ค.-ธ.ค.63)

5. Ihn YK, Kim BS, Byun JS, Suh SH, Won YD, Lee DH, et al. 12. Kahn EN, Gemmete JJ, Chaudhary N, Thompson BG, Chen
Patient radiation exposure during diagnostic and therapeutic K, Christodoulou EG, et al. Radiation dose reduction during
procedures for intracranial aneurysms: a multicenter study. neurointerventional procedures by modification of default
Neurointervention 2016; 11:78-85. setting on biplane angiography equipment. J Neurointerv
Surg 2016; 8:819-23.
6. Boonkum K, Sriiam J, Suwannasit T, Chongsaksakun Y,
Suwanbundit A. Radiation dose to patient in intervention 13. Yi HJ, Sung JH, Lee DH, Kim SW, Lee SW. Analysis of radiation
radiology. Journal of Thai radiological technologists and doses and dose reduction strategies during cerebral digital
nurses club in vascular and interventional radiology 2007; subtraction angiography. World Neurosurg 2017; 100:216-23.
1:38-45.
14. Soderman M, Holmin S, Andersson T, Palmgren C, Babic
7. Hassen AE, Amelot S. Radiation exposure during D, Hoornaert. Image noise reduction algorithm for digital
neurointerventional procedures in modern biplane subtraction angiography: Clinical results. Radiology2013;
angiography system: a single- site experience. Interv Neurol 269:553-60.
2017;6:105-16.
15. Kim DJ, Park MK, Jung DE, Kang JH, Kim BM. Radiation dose
8. Miller DL, Balter S, Cole PE, Lu HT, Berenstein A, Albert R, reduction without compromise to image quality by alterations
et al. Radiation dose in interventional radiology procedures: of filtration and focal spot size in cerebral angiography.
the RAD-IR study: part II skin dose. J Vasc Interv Radiol 2003; Korean J Radiol2017; 18: 722–8.
14:977-90.
16. Riabroi K, Khanungwanitkul K, Wattanapongpitak P,
9. Balter S, Hopewell JW, Miller DL, Wagner LK, Zelefsky MJ. Krisanachinda A, Hongsakul K. Patient radiation dose in
Fluoroscopically guided interventional procedures: a review neurointerventional radiologic procedure: a tertiary care
of radiation effects on patients’skin and hair. Radiology 2010; experience. Neurointervention 2018; 13:110-6.
254:326-41.
17. Etard C, Bigand E, Salvat C, Vidal V, Beregi JP, Hornbeck
10. Stecker MS, Balter S, Towbin RB, Miller DL, Vano E, Bartal G, A, Greffier J. Patient dose in interventional radiology: a
et al. Guidelines for patient radiation dose management. J multicenter study of the most frequent procedures in France.
Vasc Interv Radiol 2009; 20:S263-73. Eur Radiol 2017;27:4281-90.

11. Honarmand AM, Shaibani A, Pashaee T, Syed FH, Hurley
MC, Sammet CL, et al. Subjective and objective evaluation
of image quality in biplane cerebral digital subtraction
angiography following significant acquisition dose reduction
in a clinical setting. J Neurointerv Surg 2016; 9:297-301.

100 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธ์ต้นฉบับ

การศกึ ษาประสทิ ธผิ ลของการใชเ้ ทคนคิ กระจกบำ� บดั รว่ มกบั การฝกึ กจิ กรรม
บำ� บดั ต่อการฟ้ นื ฟูรยางคส์ ่วนบนในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง

พรสวรรค์ โพธิส์ ว่าง วท.บ.,ศ.ม.* , รัตนธ์ รี า ดิฐวิชยั รตั น์ วท.บ.,ศศ.ม.*,
ชาลิณี ขนั ทะ วท.บ.*, ศรณั ญา ขันธเดช วท.บ.**
*สถาบันสิรินธรเพื่อการฟ้ นื ฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ ต�ำบลตลาดขวัญ อ�ำเภอเมอื ง
จงั หวดั นนทบรุ ี 11000
**โรงพยาบาลเวชชารักษ์ ลำ� ปาง ต�ำบลศาลา อำ� เภอเกาะคา จังหวดั ลำ� ปาง 52130

Abstract: Effectiveness of Mirror Therapy Combines
with Occupational Therapy Program on Upper Extremity
Rehabilitation in Stroke

Pornsawan Posawang, B.Sc., M.Spec.Ed.*, Rutteera Ditwichairut, B.Sc., M.A. *,
Chalinee Khunta, B.Sc.*, Saranya Kantadetch, B.Sc.**
*Sirindhorn National Medical Rehabilitation Institute, Taladkhwan, Mueang
Nonthaburi, Nonthaburi, 11000
**Vejjaraklampang, Sala, Ko Kha, Lampang, 52130
(E-mail: [email protected])
(Received: November 18, 2019; Revised: January 31, 2020; Accepted: May 16, 2020)

Background: Cerebrovascular accident or stroke is a major leading cause of death and long-term disability
worldwide. Upper extremity function impairment after stroke is main problem which effects ability to perform activities
of daily life as well as the patient’s quality of life. An appropriate and effective upper extremity rehabilitation program,
therefore, is very crucial. Objective: The study was designed to determine the effectiveness of mirror therapy (MT)
combined with Occupational Therapy (OT) on upper extremity rehabilitation in stroke. Method: Fifty-six post-stroke
survivors were assigned to either control group (n=28), or an experimental group (n=28). Twelve intervention sessions
were provided for both groups, forty minutes of OT program for control group, and twenty minutes of OT program
plus twenty minutes of MT program for experimental group. The recorded measurements consisted of 1) the Fugl
Meyer subscores for upper extremity 2) Modified Jebsen Taylor Test of hand function 3) sensation assessment and
4) muscle tone assessment. All participants were assessed before intervention, after the last intervention, 1 and 3
months after last intervention. Results: Both groups demonstrated improvement in upper extremity control and
unilateral hand skills, the improvement of these abilities over baseline remained stable longer in experimental group.
No differences were observed in sensation and muscle tone measurement. Conclusions: It was concluded that
mirror therapy program combined with occupational therapy program (MT+OT) is an effective method for improving
upper extremity function in stroke patient.

Keywords: Stroke, Mirror therapy technique, Occupational therapy for upper extremity training

บทคดั ยอ่ กิจกรรมบ�ำบัดต่อการฟื้นฟูรยางค์ส่วนบนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด
ภมู ิหลัง: โรคหลอดเลอื ดสมองเป็นสาเหตุของการเสียชีวติ สมอง วิธีการ: ผู้เข้าร่วมวิจัยประกอบด้วยผู้ป่วยโรคหลอดเลือด
และการเกดิ ความพกิ ารทวั่ โลก ความบกพรอ่ งของความสามารถใน สมองจ�ำนวน 56 ราย แบ่งเป็นกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม
รยางคส์ ่วนบนเปน็ ปญั หาส�ำคัญทสี่ ง่ ผลกระทบตอ่ ทั้งความสามารถ กลมุ่ ละ 28 ราย ทงั้ สองกลุม่ ได้รบั การฟื้นฟูจ�ำนวน 12 ครั้ง คร้ัง
ในการทำ� กจิ วตั รประจำ� วนั และคณุ ภาพชวี ติ ของผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ด ละ 40 นาที โดยกลุ่มควบคุมได้รับการฝึกกิจกรรมบ�ำบัด 40
สมอง ดังน้ันการฟื้นฟูรยางค์ส่วนบนด้วยวิธีการท่ีเหมาะสม นาที กลุ่มทดลองได้รับการฝึกกิจกรรมบ�ำบัด 20 นาทีตามด้วย
และมีประสิทธิภาพจึงมีความส�ำคัญมาก วัตถุประสงค์: เพื่อ กระจกบ�ำบัด 20 นาที การวัดผลประกอบด้วย 1) Fugl-Meyer
ศึกษาประสิทธิผลของการใช้เทคนิคกระจกบ�ำบัดร่วมกับการฝึก Assessment of Physical Performance (upper extremity

ปที ี่ 45  ฉบบั ท่ี 4  ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 101

motor) 2) Modified Jebsen-Taylor test of hand function (repeated practice) และมีการปรับระดับความยาก-ง่ายของ
3) ความตึงตัวของกล้ามเน้อื แขนและมือ และ 4) การรับความรสู้ ึก กิจกรรมให้เหมาะสม (graded activity) นอกจากวิธีการทาง
บริเวณแขนและมือ โดยท�ำการประเมินทั้งหมด 4 คร้งั ไดแ้ ก่ กอ่ น กิจกรรมบ�ำบัดยังมีวิธีการฟื้นฟูรูปแบบอ่ืน อาทิ constraint
เรมิ่ การฟน้ื ฟแู ละหลงั สน้ิ สดุ การฟน้ื ฟคู รงั้ สดุ ทา้ ย ตดิ ตามผลทรี่ ะยะ induced movement therapy (CIMT), robotic based
เวลา 1 เดือนและ 3 เดอื นหลังส้นิ สดุ การฟื้นฟู ผล: การฝกึ กจิ กรรม therapy, virtual reality based therapy และการกระตนุ้ ดว้ ย
บำ� บดั และการฝกึ กระจกบำ� บดั รว่ มกบั กจิ กรรมบำ� บดั มปี ระสทิ ธผิ ล กระแสไฟฟา้ เปน็ ตน้
ตอ่ การเพม่ิ ความสามารถดา้ นการควบคมุ การเคลอ่ื นไหวรยางคส์ ว่ น
บน และเพิ่มความสามารถด้านการใช้มือชนิด unilateral hand เทคนิคกระจกบำ� บัด (mirror therapy) เปน็ รูปแบบหนึง่
skills ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยการฝึกกระจกบ�ำบัดร่วม ของ graded motor imagery4-5 สามารถใชเ้ พ่ือฟื้นฟสู มรรถภาพ
กับกิจกรรมบ�ำบัดให้ผลคงอยู่ต่อเน่ืองนานกว่าการฝึกกิจกรรม ได้โดยผา่ นทางกลไก multisensory reaction6 เปน็ อีกหนึง่ วธิ ีการ
บ�ำบัดเพียงอย่างเดียว ส่วนความตึงตัวของกล้ามเน้ือและการรับ ทมี่ ีการใชอ้ ย่างแพรห่ ลายในปัจจุบัน เบื้องตน้ เริ่มจากการใช้เพื่อลด
ความรู้สึกบริเวณแขนและมือไม่มีการเปลี่ยนแปลง สรุป: การฝึก ภาวะ phantom limb pain ในผู้สญู เสยี อวยั วะ วธิ กี ารคอื วางตอ
กระจกบ�ำบัดร่วมกับกิจกรรมบ�ำบัดเป็นวิธีการท่ีมีประสิทธิผลใน แขน/ ตอขาข้างท่ขี าด (stump) ซึ่งมีอาการ phantom limb pain
การฟื้นฟูความสามารถของรยางค์ส่วนบนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด ไวใ้ นกลอ่ งกระจก แลว้ ใหผ้ สู้ ญู เสยี อวยั วะเคลอื่ นไหวแขน/ ขาขา้ งที่
สมอง ดีหน้ากระจก พร้อมท้ังจินตนาการว่าการเคล่ือนไหวท่ีสะท้อนจาก
กระจกเปน็ การเคลอื่ นไหวของแขน/ ขาทข่ี าดหายไป การฝกึ รปู แบบ
ค�ำส�ำคัญ: โรคหลอดเลือดสมอง เทคนิคกระจกบ�ำบัด นม้ี ผี ลทำ� ใหอ้ าการ phantom limb pain ลดลงได้7 หลังจากน้ันมี
กิจกรรมบ�ำบดั เพ่อื ฟ้ืนฟรู ยางค์สว่ นบน การใชก้ ระจกบำ� บดั ในกลมุ่ อาการปวดอนื่ ๆ เชน่ chronic regional
บทนำ� pain syndrome และ severe hyperesthesia8-10 เป็นต้น

โรคหลอดเลือดสมองเป็นอาการทางระบบประสาทที่เกิด มีรายงานการศึกษาจ�ำนวนมากท่ียืนยันประสิทธิผลของ
ข้ึนอย่างรวดเร็ว เนื่องจากความผิดปกติของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยง การใช้เทคนิคกระจกบ�ำบัดเพ่ือฟื้นฟูผู้ท่ีมีพยาธิสภาพท่ีสมองท้ัง
สมองหรือก้านสมอง ส่งผลให้เกิดความบกพร่องในการท�ำหน้าท่ี ผปู้ ่วยวัยเด็กและวยั ผใู้ หญ่ เชน่ Posawang11 ทำ� การศกึ ษาการใช้
ของสมองชั่วคราวหรือถาวร โดยอาการเกิดนานกว่า 24 ช่ัวโมง1 เทคนิคกระจกบ�ำบัดในเด็กสมองพิการชนิดเกร็งอายุระหว่าง 3-8
โรคหลอดเลือดสมองนี้จัดเป็นปัญหาสาธารณสุขท่ีส�ำคัญของ ปี โดยให้โปรแกรมกระจกบำ� บดั เป็นเวลา 30 นาที 5 วนั ต่อสัปดาห์
ประเทศไทยเนื่องจากมีอัตราการเสียชีวิตสูง ดังในปี 2555 อัตรา ต่อเน่ือง 4 สัปดาห์ ผลการศึกษาพบว่ารูปแบบการฝึกดังกล่าวมี
การเสยี ชวี ติ (mortality rate) คือ 31.7 ต่อประชากร 100,000 แนวโน้มช่วยพัฒนาความสามารถของการใช้มือในเด็กสมองพิการ
คนและเพิ่มขึ้นในทุกปี นอกจากน้ียังเป็นสาเหตุของการสูญเสีย ชนิดเกร็งได้ Dohle12 ศึกษาในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะ
ปีสขุ ภาวะ (disability adjusted life years; DALYs) ล�ำดับตน้ ท้งั เฉียบพลันท่ีได้รับโปรแกรมกระจกบ�ำบัดวันละ 30 นาที ความถี่
ในเพศชายและเพศหญงิ 2 ในผู้ท่รี อดชวี ิตมักมคี วามพิการหรือความ 5 วนั ตอ่ สปั ดาห์ ตอ่ เนอื่ ง 6 สปั ดาห์ สรปุ ไดว้ า่ มผี ลเพม่ิ ความสามารถ
บกพรอ่ งดา้ นตา่ งๆ หลงเหลอื อยู่ และตอ้ งไดร้ บั การบำ� บดั และฟน้ื ฟู ดา้ นการเคลอื่ นไหวและการรบั ความรู้สกึ
สภาพเพอ่ื ลดปญั หาการสญู เสยี ความสามารถตลอดจนเพอ่ื ลดความ
รุนแรงของความพิการท่ีอาจเกดิ ขึ้น Altschuler13 ศึกษาผลของการใช้เทคนิคกระจกบ�ำบัดใน
ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองระยะเรอื้ รงั ทไ่ี ดร้ บั การฝกึ ดว้ ยโปรแกรม
ความบกพร่องด้านความสามารถของรยางค์ส่วนบนเป็น กระจกบ�ำบัด วนั ละ 2 ครง้ั ครง้ั ละ 15 นาที ดว้ ยความถ่ี 6 วันต่อ
ภาวะที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เม่ือเกิดข้ึนแล้ว สปั ดาห์ ตอ่ เนอ่ื ง 4 สัปดาห์ ผลการศกึ ษาพบว่าผปู้ ว่ ยมที กั ษะการ
เป็นอุปสรรคต่อการด�ำเนินชีวิตของผู้ป่วย ท้ังด้านการท�ำกิจวัตร ใช้มอื ดขี ้ึน สว่ นการศกึ ษาของ Rothgangel14 เปน็ การเปรียบเทยี บ
ประจ�ำวันและการท�ำกจิ กรรมตา่ งๆ ภาวะบกพร่องน้ีเกิดจากหลาก standard exercise therapy กับ standard exercise therapy
หลายปัจจัย อาทิ กล้ามเน้ืออ่อนแรง ความตึงตัวของกล้ามเน้ือ ร่วมกับ mirror therapy ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะ
ผดิ ปกติ ขาดสหสมั พนั ธ์การเคล่อื นไหว บกพร่องดา้ นการรบั ความ เรอ้ื รงั โดยทำ� การฝึกวนั ละ 2 คร้งั คร้ังละ 30 นาที ความถ่ี 2 วัน
รสู้ กึ หรอื เกดิ จากหลายปจั จยั รว่ มกนั การฟน้ื ฟคู วามสามารถรยางค์ ต่อสัปดาห์ ตอ่ เนอื่ ง 5 สปั ดาห์ ผลการศึกษานำ� ไปสู่ขอ้ สรปุ วา่ การ
ส่วนบนเป็นบทบาทหลักของนักกิจกรรมบ�ำบัด3 วิธีการฟื้นฟูท่ีใช้ ได้รบั standard exercise therapy ร่วมกับ mirror therapy มี
แพร่หลายในปจั จบุ ันคอื วิธีทางเวชศาสตรฟ์ ืน้ ฟู เช่น การฝกึ ด้วยวิธี ประสิทธิผลต่อการเพิ่มความสามารถในการใช้แขนและมือดีกว่า
การทางกจิ กรรมบ�ำบัด (conventional occupational therapy) การไดร้ ับ standard exercise therapy เพียงอย่างเดยี ว
โดยวธิ กี ารทางกจิ กรรมบำ� บดั เพอื่ ฟน้ื ฟรู ยางคส์ ว่ นบนอยบู่ นพนื้ ฐาน
ของการวเิ คราะหแ์ ละเลอื กกจิ กรรมการฝกึ ทเี่ ฉพาะเจาะจง เหมาะสม จากข้อมูลข้างต้น จึงตั้งสมมติฐานว่าเทคนิคกระจกบ�ำบัด
และมีคุณคา่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย (meaningful-task specific training) ต้ัง สามารถน�ำมาใช้ในการฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้ และ
เป้าหมายอย่างชัดเจน (goal-oriented) ฝึกอย่างสม�่ำเสมอ ต้องการศึกษาประสิทธิผลของการใช้เทคนิคกระจกบ�ำบัดร่วม
กับการฝึกกิจกรรมบ�ำบัดต่อการฟื้นฟูรยางค์ส่วนบนในผู้ป่วยโรค
หลอดเลอื ดสมอง

102 | วารสารกรมการแพทย์

วตั ถุและวิธกี าร เกณฑค์ ดั เข้าอาสาสมัครประกอบดว้ ย เป็นโรคหลอดเลือด
งานวจิ ยั นมี้ วี ตั ถปุ ระสงคห์ ลกั เพอื่ ศกึ ษาประสทิ ธผิ ลของการ สมองคร้ังแรก มีอาการมานานกว่า 3 เดือนแต่ไม่เกิน 3 ปี อายุ
ใช้เทคนิคกระจกบ�ำบัดร่วมกับการฝึกกิจกรรมบ�ำบัดต่อการฟื้นฟู ระหว่าง 18 ปี – 80 ปี ไมจ่ ำ� กัดเพศ เขา้ ใจและสามารถทำ� ตามคำ�
รยางคส์ ่วนบนในผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง และวัตถปุ ระสงคร์ อง สง่ั ไดอ้ ยา่ งนอ้ ย 2 ขน้ั ตอน มคี วามสามารถในการนงั่ ทรงตวั ในระดบั
เพอ่ื ศกึ ษาความเปน็ ไปไดใ้ นการนำ� เทคนคิ กระจกบำ� บดั รว่ มกบั การ ปานกลาง ภาวะเกร็งของแขนและมือระดับปานกลาง (Modified
ฝกึ กจิ กรรมบำ� บดั มาใชใ้ นการฟน้ื ฟรู ยางคส์ ว่ นบนในผปู้ ว่ ยโรคหลอด Ashworth Scale < 2) และร่วมมือในการวจิ ยั และเกณฑ์การคัด
เลือดสมอง อาสาสมัครได้แก่ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มารับ ออกจากการวจิ ยั (exclusion criteria) ไดแ้ ก่ มคี วามผดิ ปกตทิ างการ
บริการ ณ สถาบันสิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์ มองเห็นท่ีส่งผลต่อการฝึก เช่น homonymous hemianopsia,
แห่งชาติทั้งประเภทผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก การค�ำนวณขนาด blindness, visuospatial neglect ได้รับการรักษาท่ีส่งผลให้
ตัวอย่างใช้ค่าคะแนน Fugl-Meyer Assessment ในการศึกษา อาการเกร็งเปลี่ยนแปลงจากเดิม และมีภาวะอื่นๆ ที่เป็นอุปสรรค
ของ Colomer15 ดงั น้ี ตอ่ การฝกึ เชน่ ปวดไหล่ ภาวะชกั การยุติการเขา้ รว่ มการวิจัย เปน็
[ ]n=2 กรณอี าสาสมัครไม่สามารถเข้ารว่ มในการวิจยั จนครบก�ำหนด หรอื
(Za/2 + Zb)s 2 อาสาสมัครขอยกเลิกการเขา้ รว่ มการวิจัย
m1 - m2
คณะผวู้ จิ ยั ทำ� การคดั เลอื กอาสาสมคั รทมี่ คี ณุ สมบตั ติ รงตาม
โดยแทนค่า เกณฑค์ ดั เขา้ หลงั จากอาสาสมคั รลงชอ่ื ยนิ ยอมเขา้ รว่ มการวจิ ยั แลว้
คา่ เฉลีย่ เมอ่ื สนิ้ สดุ การใหก้ ารฟื้นฟูในกลุ่มที่ 1 (Control) = จึงดำ� เนินการวิจยั ไดแ้ ก่ 1) เก็บขอ้ มลู พืน้ ฐานดา้ นประชากร เชน่
อายุ เพศ และข้อมลู เกยี่ วกับโรค 2) เกบ็ ข้อมลู ด้านระบบประสาท
9.5, SD1คา=่ เฉ1ล.1ย่ี ,เมnอื่1ส=นิ้ ส1ด6ุ การใหก้ ารฟน้ื ฟใู นกลมุ่ ที่ 2 (Experiment) เช่น การควบคุมการเคลื่อนไหวรยางค์ส่วนบน ระดับความตึงตัว
= 8.6, SD2 = 1.1, n2 = 15 ของกลา้ มเนอ้ื และการรบั ความรสู้ กึ บรเิ วณแขนและมอื 3) ประเมนิ
ความสามารถดา้ นการใช้มอื ชนิด unilateral hand skills ดว้ ยชุด
Pool s = (n1-1)SD12+(n2-1)SD22 = 1.1 Z(0.80) = 0.84 การประเมนิ Modified Jebsen Taylor test of hand function11
a = 0.05, Z(0.97n51)+=n2-12.96  b = 0.20, ซ่งึ ดดั แปลงมาจากชุดประเมนิ มาตรฐาน Jebsen Taylor test of
hand function16 จากนนั้ อาสาสมคั รถกู แบง่ ออกเป็นกล่มุ ควบคุม
n ตอ่ กลุม่ ค�ำนวณได้ 24 ราย และประมาณ drop out ไว้ หรือกลุ่มทดลอง กลุ่มละ 28 รายด้วยวิธีการสุ่มแบบ block of
กลมุ่ ละ 4 ราย ดงั น้ันจ�ำนวนอาสาสมัครทีศ่ ึกษารวมทง้ั สนิ้ 56 ราย 4 random sampling allocation อาสาสมคั รทงั้ สองกลมุ่ จะไดร้ บั
การฝกึ ดว้ ยโปรแกรมตามทกี่ �ำหนด (ตารางที่ 1)

ตารางท่ี 1 โปรแกรมการฝึกในแตล่ ะสปั ดาห์

สปั ดาหท์ ี่ 1 2 3 4
การฝึก เคลื่อนไหวรยางค์ส่วนบน เคลอ่ื นไหวรยางค์สว่ นบน เคลื่อนไหวรยางค์ส่วนบน เคลื่อนไหวรยางคส์ ่วนบน
ข้างอ่อนแรง ในท่าพ้นื ฐาน ขา้ งอ่อนแรง ตาม ข้างอ่อนแรง ตาม ข้างอ่อนแรง ตามกิจกรรม
ประกอบด้วย องค์ประกอบของ hand องคป์ ระกอบของ hand Modified Jebsen-Taylor
1. งอไหล่ function function ประกอบดว้ ย test of hand function
2. กางไหล่ ประกอบด้วย 1. เออ้ื มหาวตั ถุ ประกอบดว้ ย
3. งอศอก 1. เออื้ มหาวัตถุ 2. หยบิ จับวตั ถุ 1. Copying geometric
4. เหยียดศอก 2. หยิบจับวัตถุ 3. นำ�วัตถไุ ปในตำ�แหน่งที่
5. คว�ำ่ ปลายแขน 3. นำ�วตั ถไุ ปในตำ�แหนง่ ที่ shapes
6. หงายปลายแขน ต้องการ 2. Simulated page
7. กระดกขอ้ มอื ตอ้ งการ 4. ปล่อยวัตถุ
8. งอนิ้ว 4. ปล่อยวัตถุ โดยเปน็ การหยิบจบั turning
9. เหยียดน้ิว โดยเปน็ การหยิบจบั ประเภท Precision grasp 3. Lifting small,
ประเภท Power grasps ไดแ้ ก่การหยิบจับวัตถุขนาด
ได้แก่การหยิบจบั วัตถุรูป เล็ก ด้วยรูปแบบ palmar common objects
ทรงกระบอก (cylindrical) pinch / lateral pinch / 4. Simulated feeding
และวตั ถรุ ูปทรงกลม tip pinch 5. Stacking checkers
(spherical) ท่มี นี �้ำหนักเบา 6. Lifting large, light

objects
7. Lifting large, heavy

objects

ปที ี ่ 45  ฉบบั ท่ ี 4  ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 103

การฝกึ มีความถส่ี ัปดาหล์ ะ 3 ครงั้ ตอ่ เน่ือง 4 สัปดาห์ รวม การศึกษาน้ีประเมินผลลพั ธ์ long-term effects ด้วยการ
การฝกึ ทง้ั สนิ้ 12 ครง้ั โดยอาสาสมคั รกลมุ่ ควบคมุ ไดร้ บั การฝกึ ตาม วเิ คราะห์ linear mixed models เนอื่ งจากการวดั ซ�้ำ (repeated
โปรแกรมดงั กลา่ วครง้ั ละ 40 นาที สว่ นอาสาสมคั รกลมุ่ ทดลองไดร้ บั measurement) ของปัจจัยภายในของอาสาสมัคร (within-
การฝกึ ตามโปรแกรมดงั กลา่ วครง้ั ละ 20 นาที ตอ่ ดว้ ยการฝกึ กระจก subjects factor) และปัจจัยระหว่างวิธีการฟื้นฟู (between-
บ�ำบัดอีก 20 นาที โดยการฝกึ กระจกบำ� บัดมีรายละเอยี ดดงั น้ี subjects factor) หลังการฟื้นฟูคร้ังสุดท้าย หลังส้ินสุดการฟื้นฟู
ท่ี 1 เดือนและ 3 เดอื น โดยปัจจัยระหว่าง “วธิ ีการฟืน้ ฟู” ปจั จยั
การฝกึ กระจกบ�ำบดั ในอาสาสมัครกลุ่มทดลอง ภายใน “ช่วงเวลาที่ประเมิน” และ “อิทธิพลร่วมระหว่างวิธีการ
จดั ทา่ ใหม้ อื ขา้ งออ่ นแรงของอาสาสมคั รอยหู่ ลงั กระจก จาก ฟื้นฟแู ละช่วงเวลาทปี่ ระเมนิ ” จะถูกเพม่ิ เข้าในแบบจำ� ลองในขณะ
นน้ั อาสาสมคั รเคลอ่ื นไหวรยางคส์ ว่ นบนขา้ งปกตติ ามรปู แบบการฝกึ ทปี่ รับความแตกต่างระหวา่ งกล่มุ กอ่ นการฟืน้ ฟู รายงานผลด้วยค่า
ในแตล่ ะสปั ดาห์ (ตารางที่ 1) ขณะเคลอื่ นไหวอาสาสมคั รตอ้ งมองเงา คะแนนและชว่ งเช่ือม่ันรอ้ ยละ 95 (95 % Confident Interval)
สะท้อนจากกระจกและจินตนาการตามว่าการเคลื่อนไหวท่ีเห็นใน ก�ำหนดระดบั นยั ส�ำคญั ทางสถิติที่ p < 0.05 โดยวิเคราะหเ์ ปรียบ
กระจกคอื การเคลอ่ื นไหวของรยางค์สว่ นบนขา้ งออ่ นแรง พรอ้ มท้งั เทยี บดงั น้ี 1) ความสามารถในการควบคมุ การเคลอ่ื นไหวรยางคส์ ว่ น
พยายามเคลื่อนไหวรยางค์ส่วนบนข้างอ่อนแรงตามการเคลื่อนไหว บนขา้ งออ่ นแรง ตาม Fugl- Meyer Assessment 2) เปรียบเทยี บ
ของรยางคส์ ่วนบนข้างปกติทป่ี รากฏในกระจก ความสามารถด้านการใช้มอื ชนิด Unilateral hand skills ตาม
การประเมินผล Modified Jebsen - Taylor test of hand function 3) เปรยี บ
ผลลัพธ์หลัก (main outcome) ในการศึกษานี้ ได้แก่ เทยี บความตงึ ตวั ของแขนและมอื ข้างอ่อนแรง 4) เปรยี บเทียบการ
Fugl-Meyer Assessment และ Modified Jebsen-Taylor test รับความรูส้ ึกของมอื ขา้ งอ่อนแรง
of hand function ส่วนผลลัพธ์รอง (secondary outcome) ผล
ได้แก่ Modified Ashworth Scale และการรับความรู้สึกบริเวณ
แขนและมือ โดยท�ำการประเมินผลทั้งส้ิน 4 คร้ัง ประกอบด้วย ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองซงึ่ เปน็ อาสาสมคั รในการวจิ ยั ทงั้
1) ประเมินก่อนให้การฟื้นฟูคร้ังแรก 2) ประเมินหลังสิ้นสุดการ กลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม มีข้อมูลพ้ืนฐานใกล้เคียงกัน (ตาราง
ฟื้นฟูคร้ังสุดท้าย 3) ประเมินเม่ือครบ 1 เดือนหลังการฟื้นฟูคร้ัง ท่ี 2)
สดุ ท้ายและ 4) ประเมนิ เม่อื ครบ 3 เดือนหลงั การฟนื้ ฟูครัง้ สดุ ทา้ ย

ตารางท่ี 2 Demographic and clinical data of study participants according to experimental and control group

Characteristic Experimental group (n = 28) Control group (n = 28)
58.3 ±13.20 60.5 ±11.48
Mean age, years ±SD
Gender (n, %) 16 (57.1) 17 (60.7)
12 (42.9) 11 (39.3)
Male
Female 12 (42.9) 14 (50.0)
Type of stroke (n, %) 16 (57.1) 14 (50.0)
Hemorrhage 10 (6.5, 15.5) 10 (6.0, 16.0)
Thrombosis
Median period from stroke onset, months (IQR)

ผลการประเมนิ Fugl-Meyer Assessment (upper extremity motor)
การประเมนิ Fugl-Meyer Assessment (upper extremity motor) เปน็ การประเมนิ ความสามารถในการควบคมุ การเคลอื่ นไหว
รยางค์สว่ นบนข้างอ่อนแรงของอาสาสมัครที่เขา้ รว่ มการวจิ ัยท้ังสองกลมุ่ แสดงในตารางที่ 3

104 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 3 คะแนนเฉลย่ี ของกลมุ่ ทดลองและกลมุ่ ควบคมุ และความแตกตา่ งของคะแนนเฉลยี่ (กลมุ่ ทดลอง-กลมุ่ ควบคมุ ) ของ Fugl-Meyer
Assessment (upper extremity motor) กอ่ นการฟืน้ ฟู หลังสิน้ สดุ การฟ้ืนฟู ติดตามผล 1 เดือนและ 3 เดือน

Group Mean of total Motor function score (SD) Mean difference score# (95% CI) Group
x time
Pre- Post- Follow-up Follow-up post- Follow-up Follow-up p-value
intervention intervention 1 mo. 3 mo. intervention 1 mo. 3 mo.
< 0.001
Exp. 17.3 (14.03) 29.6 (16.37) 31.5 (16.64) 32.0 (17.77) -1.50 2.32 5.11

(-4.72, 1.72) (-0.90, 5.54) (1.89, 8.33)

Control 12.0 (11.47) 25.8 (18.28) 23.9 (17.62) 21.6 (16.91)
# ควบคุมคะแนนความสามารถด้านการควบคุมการเคล่ือนไหวรยางคส์ ว่ นบนกอ่ นการฟืน้ ฟู

ผลการประเมนิ Modified Jebsen-Taylor test of hand function
Modified Jebsen-Taylor test of hand function เป็นการประเมินทักษะการใช้มือชนิด unilateral hand skills ของ
อาสาสมคั รทเี่ ขา้ ร่วมการวจิ ยั ทัง้ สองกลุม่ แสดงในตารางที่ 4

ตารางที่ 4 คะแนนเฉลยี่ ของกลมุ่ ทดลองและกลมุ่ ควบคมุ และความแตกตา่ งของคะแนนเฉลย่ี (กลมุ่ ทดลอง-กลมุ่ ควบคมุ ) ของการประเมนิ
Modified Jebsen-Taylor test of hand function ก่อนการฟน้ื ฟู หลงั สนิ้ สดุ การฟนื้ ฟู ตดิ ตามผล 1 เดือนและ 3 เดือน

Mean of Total time use, second (SD) Mean difference score# (95% CI) Group
x time
Group Pre- Post- Follow-up Follow-up post- Follow-up Follow-up p-value
intervention intervention 1 mo. 3 mo. intervention 1 mo 3 mo

Exp. 749.4 639.6 589.2 574.7 -38.1 -96.3 -111.1 .003
Control (166.81) (289.49) (298.20) (302.36) (- 104.6, 28.3) (- 162.7, - 29.9) (- 177.5, - 44.7)

788.8 717.2 724.9 725.1
(100.14) (180.39) (158.17) (151.19)

# ควบคุมคะแนนทักษะการใชม้ อื กอ่ นการฟ้นื ฟู

ผลการประเมิน Modified Ashworth Scale
การประเมนิ Modified Ashworth Scale เปน็ การประเมนิ ระดับความตงึ ตัวของกล้ามเน้ือแขนและมอื ของอาสาสมัครทเ่ี ขา้ รว่ ม
การวจิ ัยท้งั สองกลุม่ โดยประเมนิ ในการเคล่อื นไหว 9 รูปแบบ (ตารางท่ี 5)

ปีที่ 45  ฉบบั ที ่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 105

ตารางท่ี 5 คะแนนเฉลี่ยและความแตกต่างของคะแนนเฉลี่ย ของอาสาสมัครกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม ในการประเมิน Modified
Ashworth Scale กอ่ นการฟ้ืนฟู หลงั สน้ิ สุดการฟ้ืนฟู ติดตามผล 1 เดือนและ 3 เดอื น

Group Mean of Ashworth score (SD) Mean difference score# (95% CI) Group
post- Follow-up Follow-up x time
Pre- Post- Follow-up Follow-up intervention 1 mo. 3 mo. p-value
intervention intervention 1 mo. 3 mo. 0.302
-0.16 -0.16 -0.16
Shoulder flexion (-0.23, -0.09) (-0.23, -0.09) (-0.23, -0.09) 0.548

Exp. 0.25 (0.44) 0.14 (0.36) 0.14 (0.36) 0.14 (0.36) -0.11 -0.14 -0.14 0.678
(-0.18, -0.04) (-0.21, -0.07) (-0.21, -0.07)
Control 0.32 (0.48) 0.11 (0.31) 0.11 (0.31) 0.11 (0.31) 0.396
-0.14 -0.14 -0.14
Shoulder abduction (-0.21, -0.07) (-0.21, -0.07) (-0.21, -0.07) 0.364

Exp. 0.32 (0.48) 0.21 (0.42) 0.14 (0.36) 0.14 (0.36) -0.04 -0.09 -0.07 0.960
(-0.12, 0.05) (-0.17, 0.00) (-0.16, 0.01)
Control 0.18 (0.39) 0.07 (0.26) 0.07 (0.26) 0.07 (0.26) 0.414
-0.05 -0.07 -0.07
Elbow flexion (-0.11, 0.01) (-0.13, -0.01) (-0.13, -0.01) 0.454

Exp. 0.32 (0.48) 0.21 (0.42) 0.18 (0.39) 0.18 (0.39) 0.05 -0.02 -0.02 0.018
(-0.025, 0.13) (-0.10, 0.06) (-0.10, 0.06)
Control 0.29 (0.46) 0.11 (0.31) 0.14 (0.36) 0.14 (0.36)
0.02 -0.02 -0.04
Elbow extension (-0.054, 0.09) (-0.09, 0.05) (-0.11, 0.04)

Exp. 0.21 (0.42) 0.14 (0.36) 0.14 (0.36) 0.18 (0.39) -0.04 -0.04 -0.02
(-0.09, 0.02) (-0.09, 0.02) (-0.07, 0.03)
Control 0.21 (0.42) 0.21 (0.50) 0.11 (0.31) 0.11 (0.31)
0.11 0.11 0.11
Forearm pronation (0.03, 0.19) (0.03, 0.19) (0.03, 0.19)

Exp. 0.25 (0.44) 0.25 (0.44) 0.21 (0.42) 0.21 (0.42)

Control 0.18 (0.39) 0.07 (0.26) 0.07 (0.26) 0.07 (0.26)

Forearm supination

Exp. 0.29 (0.46) 0.32 (0.48) 0.25 (0.44) 0.25 (0.44)

Control 0.18 (0.39) 0.25 (0.65) 0.18 (0.55) 0.18 (0.55)

Wrist extension

Exp. 0.29 (0.46) 0.36 (0.68) 0.32 (0.61) 0.29 (0.60)

Control 0.18 (0.39) 0.14 (0.36) 0.11 (0.31) 0.11 (0.31)

Fingers flexion

Exp. 0.14 (0.36) 0.14 (0.36) 0.11 (0.31) 0.14 (0.36)

Control 0.11 (0.31) 0.04 (0.19) 0.07 (0.26) 0.07 (0.26)

Fingers extension

Exp. 0.04 (0.19) 0.04 (0.19) 0.04 (0.19) 0.04 (0.19)

Control 0.11 (0.31) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

# ควบคมุ คะแนนระดับความตึงตัวของกลา้ มเนอ้ื แขนและมอื ก่อนการฟื้นฟู

106 | วารสารกรมการแพทย์

ผลการประเมนิ การรบั ความรู้สึกบรเิ วณแขนและมอื
การเปรียบเทียบการรับความรู้สึกบริเวณแขนและมือ ทั้งประเภทความรู้สึกชนิดต้ืนและความรู้สึกชนิดลึก ของอาสาสมัครที่เข้า
รว่ มการวจิ ยั ทัง้ สองกลุ่ม (ตารางท่ี 6)

ตารางที่ 6 คะแนนเฉล่ียและความแตกต่างของคะแนนเฉล่ีย ของอาสาสมัครกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุม ในการประเมินการรับความ
รสู้ ึกบริเวณแขนและมอื กอ่ นการฟ้ืนฟู หลงั สิน้ สุดการฟ้นื ฟู ติดตามผล 1 เดอื นและ 3 เดอื น

Group Mean of Ashworth score (SD) Mean difference score# (95% CI) Group
x time
Pre- Post- Follow-up Follow-up post- Follow-up Follow-up p-value
intervention intervention 1 mo. 3 mo. intervention 1 mo. 3 mo.

Pain

Exp. 1.86 (0.36) 1.86 (0.36) 1.86 (0.36) 1.89 (0.31) -0.02 0 0.02 0.747
(-0.06, 0.03) (-0.04, 0.04) (-0.03, 0.06)
Control 1.68 (0.61) 1.64 (0.62) 1.68 (0.61) 1.68 (0.61)

Light touch

Exp. 1.79 (0.50) 1.82 (0.48) 1.82 (0.48) 1.82 (0.48) 0.04 0.04 0.04 1.000
(-0.02, 0.10) (-0.02, 0.10) (-0.02, 0.10)
Control 1.61 (0.69) 1.64 (0.62) 1.64 (0.62) 1.64 (0.62)

Pressure

Exp. 1.79 (0.50) 1.82 (0.48) 1.82 (0.48) 1.82 (0.48) 0.04 0.05 0.05 0.738
(-0.01, 0.08) (0.01, 0.10) (0.01, 0.10)
Control 1.61 (0.69) 1.64 (0.62) 1.68 (0.61) 1.68 (0.61)

Temperature

Exp. 1.79 (0.57) 1.82 (0.48) 1.82 (0.48) 1.82 (0.48) 0.02 0.02 0.02 0.375
(-0.01, 0.04) (-0.01, 0.04) (-0.01, 0.04)
Control 1.68 (0.61) 1.68 (0.61) 1.68 (0.61) 1.68 (0.61)

Proprioception

Exp. 1.96 (0.19) 1.96 (0.19) 1.96 (0.19) 1.96 (0.19) 0.04 0 0.04 0.375
(-0.02, 0.09) (-0.06, 0.06) (-0.02, 0.09)
Control 1.79 (0.57) 1.86 (0.45) 1.79 (0.57) 1.86 (0.45)

Kinesthesia

Exp. 1.96 (0.19) 1.96 (0.19) 1.96 (0.19) 1.96 (0.19) 00 0 -

Control 1.86 (0.45) 1.86 (0.45) 1.86 (0.45) 1.86 (0.45)

# ควบคมุ คะแนนการรบั ความรูส้ ึกบรเิ วณแขนและมือ ก่อนการฟ้นื ฟู

วจิ ารณ์ บนกอ่ นการทดลอง พบวา่ หลังส้นิ สดุ การฟ้ืนฟูและการตดิ ตามผลที่
ระยะเวลา 1 เดอื นหลงั การฟน้ื ฟู ทง้ั สองกลมุ่ มคี วามสามารถดา้ นการ
การควบคมุ การเคล่ือนไหวรยางคส์ ว่ นบน ควบคมุ การเคลอื่ นไหวรยางคส์ ว่ นบนเพมิ่ ขนึ้ ในระดบั ไมแ่ ตกตา่ งกนั
การเปรียบเทียบความสามารถด้านการควบคุมการ เหน็ ไดจ้ ากคะแนน Fugl-Meyer Assessment (upper extremity
เคลอ่ื นไหวรยางคส์ ว่ นบน ระหวา่ งกลมุ่ ทดลองและกลมุ่ ควบคมุ โดย motor) ท่ีเพ่ิมขึน้ อย่างไรกต็ ามเมอ่ื ตดิ ตามผลที่ระยะเวลา 3 เดอื น
เมอ่ื ควบคมุ ความสามารถดา้ นการควบคมุ การเคลอ่ื นไหวรยางคส์ ว่ น

ปีที ่ 45  ฉบับท่ี 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 107

หลังการฟื้นฟู กลุ่มทดลองมีความสามารถด้านการควบคุมการ paralysis” ได้ กลา่ วคอื การทำ� งานของกลา้ มเนอื้ เกดิ จากการสง่ั งาน
เคลื่อนไหวรยางค์ส่วนบนมากกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยส�ำคัญ ของกลุ่มเซลประสาทในสมองส่วน frontal lobe และ parietal
ทางสถิติ ซึ่งใกล้เคียงกับผลการศึกษาของ Park17 ท่ีพบว่าผู้ป่วย lobe ซ่ึงมีหนา้ ท่ีปอ้ นชุดคำ� สั่งใหเ้ กดิ “orchestrate a sequence
โรคหลอดเลือดสมองระยะเรื้อรังท่ีได้รับการฝึกด้วยกระจกบ�ำบัด of muscle twitches” ในบรเิ วณนมี้ กี ลมุ่ เซลยอ่ ยเรยี กวา่ “mirror
รว่ มกบั กจิ กรรมบำ� บดั มคี วามสามารถของรยางคส์ ว่ นบนและความ neurons” ซงึ่ ท�ำหนา้ ท่สี ่งค�ำสง่ั ไปที่ motor neurons การทำ� งาน
สามารถในการท�ำกิจวัตรประจ�ำวันสูงกว่ากลุ่มที่ได้รับโปรแกรม ของ mirror neurons ดังกล่าวเกี่ยวข้องกับองค์ประกอบส�ำคัญ
กิจกรรมบ�ำบัดเพียงอย่างเดียวอย่างมีนัยส�ำคัญ และใกล้เคียงกับ 3 อย่าง ไดแ้ ก่ vision, motor command และ proprioception
การศึกษาของ Stevens18 ท่ีพบวา่ ผปู้ ว่ ยอัมพาตครง่ึ ซกี ทไ่ี ดร้ ับการ ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองทไ่ี มส่ ามารถเคลอ่ื นไหวรา่ งกายได้ จะ
ฝกึ ดว้ ยเทคนคิ กระจกบำ� บดั สามารถเคลอ่ื นไหวมอื และขอ้ มอื ไดด้ ขี น้ึ สูญเสียองค์ประกอบด้าน vision ท่จี ะท�ำใหเ้ กิด visual feedback
โดยผลคงอยู่หลังสิน้ สุดการฝึกเป็นเวลา 3 เดอื น จากข้อมูลขา้ งตน้ เป็นการขัดขวางวงจรการทำ� งานของ mirror neurons ดังนนั้ การ
จงึ สรปุ ไดว้ า่ การฝกึ กจิ กรรมบำ� บดั รว่ มกบั กระจกบำ� บดั มปี ระสทิ ธผิ ล ได้รับ mirror visual feedback (MVF) จากการฝกึ กระจกบ�ำบดั
ดีในระยะยาวต่อความสามารถด้านการควบคุมการเคลื่อนไหว ทำ� ใหเ้ กดิ การกระตนุ้ รว่ มระหวา่ ง visual and motor output สง่ ไป
รยางค์สว่ นบน มากกวา่ การฝกึ กจิ กรรมบ�ำบดั เพียงอย่างเดยี ว ยงั สมอง ซงึ่ ทำ� หนา้ ทเี่ สมอื นตวั เชอ่ื มใหว้ งจรการทำ� งานของ mirror
neurons เกดิ ขึ้นอยา่ งสมบูรณ์ โดยป้อนขอ้ มูลนำ� เขา้ ไปยงั motor
ความสามารถด้านการใช้มือ ชนิด unilateral hand neurons ท่ียังมีชีวิตอยู่ กระตุ้นให้เซลเหล่าน้ีท�ำงานเพิ่มขึ้นจนถึง
skills ระดับที่สามารถท�ำให้เกิดการเคลื่อนไหวได้ เป็นการขัดขวางวงจร
การเกิดภาวะ “learned paralysis” นั่นเอง7 นอกจากน้ีการฝึก
หลังสิ้นสุดโปรแกรมการฟื้นฟู อาสาสมัครทั้งสองกลุ่มมี ด้วยกระจกบ�ำบดั ท�ำให้เกิดการกระตุน้ ที่ motor area (M1) ของ
ความสามารถดา้ นการใชม้ อื ชนดิ unilateral hand skills เพิ่มขน้ึ สมองด้านเดียวกบั มอื ข้างทอ่ี ่อนแรง รวมทง้ั เกดิ การกระต้นุ ทส่ี มอง
เหน็ ไดจ้ ากการใชเ้ วลาในการทำ� กจิ กรรม Modified Jebsen-Taylor นอ้ ย (cerebellum) อกี ดว้ ยพสิ จู นไ์ ดด้ ว้ ยการตรวจดว้ ย functional
test of hand function ที่ลดลง และพบว่ากลุ่มทดลองมีความ MRI19 ซ่ึงข้อมูลเหล่าน้ีสามารถอธิบายกลไกของกระจกบ�ำบัดที่มี
สามารถเพ่ิมขึ้นมากกว่ากลุ่มควบคุม และมีความแตกต่างของการ ต่อการเปล่ียนแปลงของสมองและน�ำไปสู่ประสิทธิผลของการฝึก
เปลยี่ นแปลงความสามารถ กลา่ วคอื ความสามารถของกลมุ่ ทดลอง กระจกบำ� บดั รว่ มกบั กจิ กรรมบำ� บดั ทส่ี ง่ ผลใหค้ วามสามารถดา้ นการ
ค่อนข้างคงท่ีในทุกคร้ังของการประเมิน ขณะที่ความสามารถของ ควบคมุ การเคลอ่ื นไหวรยางคส์ ว่ นบนและความสามารถดา้ นการใช้
กลุ่มควบคุมลดลงเล็กน้อยในการติดตามผลท่ีระยะเวลา 1 เดือน มอื ชนดิ Unilateral hand skills คงอยยู่ าวนานกวา่ การฝกึ กจิ กรรม
และ 3 เดือนหลังส้ินสุดการฟื้นฟู จึงสรุปได้ว่าท้ังการฝึกกิจกรรม บ�ำบดั เพียงอยา่ งเดียว
บำ� บดั และการฝึกกิจกรรมบ�ำบัดรว่ มกบั กระจกบ�ำบดั มปี ระสิทธิผล
เพิ่มความสามารถดา้ นการใช้มอื ชนิด unilateral hand skills ใน ความตงึ ตัวของกล้ามเนอื้
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้ โดยการฝึกกิจกรรมบ�ำบัดร่วมกับ จากผลการศึกษาไม่พบความแตกต่างของความตึงตัวของ
กระจกบ�ำบัดมีประสิทธิผลดีในระยะยาวต่อความสามารถด้านการ กล้ามเนื้อระหว่างกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมในเกือบทุกการ
ใช้มือ ชนิด unilateral hand skills มากกวา่ การฝึกกจิ กรรมบ�ำบดั เคลอ่ื นไหวทท่ี ำ� การประเมนิ ยกเวน้ ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนอื้ finger
เพยี งอยา่ งเดียว extension ในกลมุ่ ทดลองซง่ึ สงู กวา่ กลมุ่ ควบคมุ ตง้ั แตก่ อ่ นไดร้ บั การ
ฟน้ื ฟู และยงั สงู กวา่ ในทกุ ชว่ งการประเมนิ อยา่ งไรกต็ ามความตงึ ตวั
การเพ่ิมข้ึนของความสามารถท้ังความสามารถด้านการ ของกลา้ มเนอื้ ในการเคลอื่ นไหวทแี่ ตกตา่ งกนั และทเ่ี ปลย่ี นแปลงไป
ควบคุมการเคล่ือนไหวรยางค์ส่วนบนและความสามารถด้าน ของทั้งสองกลุม่ มคี ่าเฉลีย่ ไม่ถึง 1 ระดับซ่งึ นบั ว่าน้อยมาก โดยอาจ
การใช้มือ ชนิด Unilateral hand skills ของอาสาสมัครกลุ่ม พิจารณาได้ว่าการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวแม้จะมีนัยส�ำคัญทางสถิติ
ทดลองสันนิษฐานว่าเกิดจากกลไกของกระจกบ�ำบัดที่มีต่อการ แต่อาจไม่มีนัยส�ำคัญทางคลินิก อาจกล่าวได้ว่ารูปแบบการฝึกใน
เปล่ียนแปลงของสมอง กล่าวคือ เม่ือผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง การวจิ ยั น้ี ไม่มีผลต่อความตงึ ตัวของกลา้ มเน้ืออย่างมีนยั สำ� คัญทาง
ตอ้ งการเคลอ่ื นไหวอวยั วะ จะมคี ำ� สงั่ จากสมองสง่ ไปยงั อวยั วะตา่ งๆ คลนิ กิ สนั นษิ ฐานวา่ ปัจจัยที่ทำ� ใหไ้ มพ่ บการเปลย่ี นแปลงของความ
เพ่ือให้มีการเคลื่อนไหวตามท่ีต้องการ แต่เม่ืออวัยวะดังกล่าวไม่ ตึงตัวในการศึกษาน้ี ได้แก่ การท่ีอาสาสมัครมีภาวะเกร็งของแขน
สามารถเคลอื่ นไหวได้เนื่องจากมภี าวะอัมพาต จึงเกิด visual and และมือในระดับปานกลาง (Modified Ashworth Scale < 2) อยู่
proprioceptive signals ยอ้ นกลบั ไปยงั สมองวา่ อวยั วะดงั กลา่ วไม่ แล้วต้ังแต่ก่อนได้รับการฟื้นฟู จึงอาจท�ำให้ไม่มีการเปล่ียนแปลงท่ี
เกดิ การเคลอื่ นไหว เมอื่ ภาวะนเี้ กดิ ขนึ้ ซำ้� ๆ จะนำ� ไปสกู่ ารเรยี นรแู้ ละ ชัดเจนของระดับความตึงตวั ของกลา้ มเน้ือ ซึ่งสอดคลอ้ งกับผลการ
ไม่เคลื่อนไหวอีกตอ่ ไป หรอื ท่เี รียกวา่ ภาวะ “learned paralysis”
กระจกบ�ำบัดสามารถยับยั้งกลไกการเกิดภาวะ “learned

108 | วารสารกรมการแพทย์

ศึกษาทีผ่ ่านมาซึ่งพบวา่ การใช้เทคนิคกระจกบ�ำบดั ไมม่ ีผลตอ่ ความ ข้อจ�ำกัดและข้อเสนอแนะ
ตงึ ตวั ของกลา้ มเน้อื 11 ขอ้ จ�ำกดั ของการศกึ ษาน้ี ไดแ้ ก่ การทอ่ี าสาสมคั รสว่ นใหญ่
มีระดับการรับความรู้สึกปกติก่อนได้รับการฟื้นฟู ท�ำให้ไม่สามารถ
การรบั ความรสู้ ึก สรปุ ผลของการฝกึ ตอ่ การรบั ความรสู้ กึ ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง
การศกึ ษาครง้ั นไ้ี มพ่ บการเปลยี่ นแปลงของการรบั ความรสู้ กึ ได้ และไม่มกี ารบันทึกไว้เปน็ วดี ีทศั น์ ท�ำให้ไม่สามารถประเมนิ ย้อน
ทัง้ ประเภทความร้สู ึกชนดิ ตืน้ (superficial sensation) และความ หลงั ได้ อกี ประการหนงึ่ คอื การตดิ ตามผล (follow up) ทำ� ถงึ ระยะ
รสู้ กึ ชนดิ ลกึ (deep sensation) ทงั้ ในกลมุ่ ทดลองและกลมุ่ ควบคมุ เวลา 3 เดือนเทา่ นั้น ทำ� ใหไ้ ม่ทราบผลของการฝกึ ท่มี ีตอ่ รยางค์สว่ น
สว่ นหนง่ึ มาจากการทอ่ี าสาสมคั รสว่ นใหญม่ รี ะดบั การรบั ความรสู้ กึ บนในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองในระยะยาว จงึ เสนอแนะใหม้ กี าร
ในระดบั ปกตอิ ยแู่ ลว้ กอ่ นไดร้ บั การฟน้ื ฟู มอี าสาสมคั รเพยี งสว่ นนอ้ ย ศึกษาเพ่ิมเติมในกลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองท่ีมีความบกพร่อง
ท่มี กี ารรบั ความร้สู กึ บกพรอ่ ง ซ่ึงผลการศกึ ษาท่ไี ด้ใกล้เคียงกับการ ด้านการรับความรู้สึก และควรมีการติดตามความคงอยู่ของการ
ศึกษาในเด็กสมองพิการท่ีพบว่าการได้รับการฝึกกระจกบ�ำบัดไม่ ฝึกในระยะเวลาท่ียาวนานขน้ึ เชน่ ที่ระยะเวลา 6 เดอื น หรือ 1 ปี
ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงด้านการรับความรู้สึก11 อย่างไรก็ดี
ผลดังกล่าวแตกต่างจากการศึกษาของ Dohle12 ท่ีสรุปว่าการฝึก สรปุ
กระจกบ�ำบัดมีผลเพ่ิมความสามารถด้านการรับความรู้สึกในผู้ป่วย ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่าทั้งการฝึกกิจกรรมบ�ำบัดและ
โรคหลอดเลอื ดสมอง
ความแตกต่างของผลลัพธ์ด้านการรับความรู้สึกนี้ อาจ การฝึกกระจกบ�ำบัดร่วมกับกิจกรรมบ�ำบัดมีประสิทธิผลในการ
เน่ืองมาจากความแตกต่างของระยะเวลาการเป็นโรคหลอดเลือด เพ่ิมความสามารถด้านการควบคุมการเคลื่อนไหวรยางค์ส่วนบน
สมองของอาสาสมคั รทที่ ำ� การศกึ ษา โดยอาสาสมคั รในการวจิ ยั ของ และเพิม่ ความสามารถด้านการใช้มอื ชนิด unilateral hand skills
Dohle12 เป็นผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน (ไม่เกิน ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้ โดยการฝึกกระจกบ�ำบัดร่วมกับ
8 สปั ดาห)์ ในขณะทอี่ าสาสมคั รในการศกึ ษาครง้ั นอ้ี ยใู่ นระยะเรอ้ื รงั กิจกรรมบ�ำบัดให้ผลคงอยู่ต่อเน่ืองนานกว่าการฝึกกิจกรรมบ�ำบัด
(ระยะเวลาเฉล่ีย 10 เดอื น) จงึ อาจสนั นษิ ฐานได้ว่า ระยะเวลาการ เพียงอย่างเดียว กล่าวได้ว่าการฝึกกระจกบ�ำบัดร่วมกับกิจกรรม
เป็นโรคอาจเป็นปัจจัยหน่ึงที่ส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงด้านการรับ บำ� บดั เปน็ อกี หนงึ่ วธิ ที มี่ ปี ระสทิ ธภิ าพในการฟน้ื ฟคู วามสามารถของ
ความรู้สึกในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง นอกจากนี้รูปแบบการฝึก รยางค์สว่ นบนในผปู้ ่วยโรคหลอดเลอื ดสมอง
ท้ังกิจกรรมบ�ำบัดและกระจกบ�ำบัดร่วมกับกิจกรรมบ�ำบัดในการ
ศึกษาน้ี เน้นฟื้นฟูด้านการเคลื่อนไหว ไม่ได้มุ่งเน้นการกระตุ้นการ
รับความรู้สึกโดยตรง จึงไม่มีการใช้กระบวนการทาง sensory
relearning/ sensory re-education20 มาเป็นองค์ประกอบหลกั
ในรูปแบบการฟื้นฟู จึงอาจเป็นสาเหตุให้ไม่พบการเปล่ียนแปลง
ด้านการรบั ความรู้สกึ

References 4. Moseley GL, Gallace A, Spence C. Is mirror therapy all it is
1. World Health Organization Collaborative study of cracked up to be? Current evidence and future directions.
Pain 2008; 138: 7-10.
cardiovascular disease and steroid hormone contraception.
Haemorrhagic stroke, overall stroke risk and combined oral 5. Steenbergen B, Craje C, Nilsen DM, Gordon AM. Motor imagery
contraceptives; results of an international multicentre, training in hemiplegic cerebral palsy: a potentially useful
case-controlled study. Lancet 1996; 348:505-10. therapeutic tool for rehabilitation. Dev Med Child Neurol
2. Strategy and Planning Division, Ministry of Public Health. 2009; 51:690-6.
[Internet]. 2019 [cited 2019 Sep 20]. Available from: http://
www.bps.ops.moph.go.th/Healthinformation/statistic 6. Yavuzer G, Selles R, Sezer N, Sütbeyaz S, Bussmann JB,
55/2.3.2_55.pdf. Köseoglu F, et al. Mirror therapy improves hand function in
3. Professional Standards for the art of healing in Occupational subacute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys
Therapy, Bureau of Sanatorium and Art of Healing, Med Rehabil 2008; 89: 393-8.
Department of Health Service Support, Ministry of Public
Health; 2009. 7. Ramachandran VS, Altschuler EL. Mirror visual feedback in
restoring brain function. Brain. 2009; 132:1693-1710.

ปที ่ี 45  ฉบบั ที่ 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 109

8. Vladimir Tichelaar YI, Geertzen JH, Keizer D, Paul van Wilgen. 14. Rothgangel AS, Morton A, Van den Hout JWE, Beurskens
Mirror box therapy added to cognitive behavioural therapy AJHM. Phantoms in the brain: mirror therapy in chronic stroke
in three chronic complex regional pain syndrome type I patients; a pilot study. Ned Tijdschr Fys 2004; 114: 36-40.
patients: a pilot study.  Int J Rehabil Res 2007; 30: 181-8.
15. Colomer C, Noe E, Llorens R. Mirror therapy in chronic stroke
9. Karmarkar A, Lieberman I. Mirror box therapy for complex survivors with severely impaired upper limb function: a
regional pain syndrome. Anaesthesia 2006;61:412–3. randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med 2016;
52:271-8.
10. Cacchio A, De Blasis E, De Blasis V, Santilli V, Spacca G.
Mirror therapy in complex regional pain syndrome type 1 16. Jebsen RH, Taylor N, Trieschmann RB, Trotter MJ, Howard LA.
of the upper limb in stroke patients. Neurorehabil Neural An objective and standardized test of hand function. Arch
Repair2009; 23: 792-9. Phys Med Rehabil 1969; 50:311-9.

11. Posawang P, Wattanadilokul U, Design of Mirror therapy 17. Park JY, Chang M, Kim KM, Kim HJ. The effect of mirror therapy
program and effect on hand function in children with spastic on upper-extremity function and activities of daily living in
cerebral palsy, Journal of the Department of Medical Services stroke patients. J Phys Ther Sci 2015; 27:1681–3.
2014; 39: 123-32.
18. Stevens JA, Stoykov ME. Using Motor imagery in the
12. Dohle C, Pullen I, Nakaten A, Kust J, Rietz C, Karbe H. Mirror rehabilitation of hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 2003;
therapy promotes recovery from severe hemiparesis: a 84:1090-2.
randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair
2009;23: 209-17. 19. Shinoura N, Suzuki Y, Watanabe Y, Yamada R, Tabei Y, Saito
K, et al. Mirror therapy activates outside of cerebellum and
13. Altschuler EL, Wisdom SB, Stone L, Foster C, Galasko D, ipsilateral M1. NeuroRehabilitation 2008; 23:245-52.
Llewellyn DM, et al. Rehabilitation of hemiparesis after stroke
with a mirror. Lancet. 1999; 353: 2035-6. 20. Carlsson H, Rosen B, Pessah- Rassmussen H, Bjorkman A,
Brogardh C. SENSory re-learning of the UPPer limb after stroke
(SENSUPP): study protocol for a pilot randomized controlled
trial. Trials 2018; 19:229.

110 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธ์ตน้ ฉบบั

การศึกษาแบบย้อนหลังเปรียบเทียบผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังระยะสุดท้าย
ระหว่างผู้ปว่ ยที่ตัดสินใจปฏิเสธกับผู้ปว่ ยท่ียอมรับการรักษาด้วยวิธีการ
ลา้ งไต

จักรพงษ์ เฮงตระกูลเวนิช พ.บ.*, กนกวรรณ พรมชาติ พย.ม.*, สุชัญญา พรหมนมิ่ พย.บ.**,
นภาพร บญุ ยืน พย.ม.***, จิดาพร อนิ ทพงษ์ พย.บ.****, ภัทราภรณ์ มีศริ ิ พย.บ.*****,
วนิ ยั ลีสมิทธ์ พ.บ.******, เกรียง ตัง้ สง่า******,*******
*โรงพยาบาลคลองลาน อำ� เภอคลองลาน จังหวัดกำ� แพงเพชร 62180
**โรงพยาบาลคลองขลงุ อำ� เภอคลองขลงุ จังหวดั กำ� แพงเพชร 62120
*** โรงพยาบาลทรายทองวฒั นา อ�ำเภอวงั ทรายทองวัฒนา จังหวดั กำ� แพงเพชร 62190
****โรงพยาบาลพรานกระตา่ ย จังหวดั ก�ำแพงเพชร อำ� เภอพรานกระต่าย
จังหวัดกำ� แพงเพชร 62110
***** โรงพยาบาลลานกระบือ อ�ำเภอลานกระบอื จงั หวดั กำ� แพงเพชร 62170
*****สถาบันโรคไตภมู ริ าชนครนิ ทร์ แขวงถนนพญาไท เขตราชเทวี กรงุ เทพมหานคร 10400
*******คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย แขวงปทุมวัน เขตปทุมวนั
กรงุ เทพมหานคร 10330

Abstract: A Retrospective Comparison of Thai patients
with End-stage Renal Disease Who Chose to Decline or
Receive Dialysis Therapy

Jukkapong Hengtrakulvenit, M.D*, Kanokwan Prommachat, M.N.S*,
Suchanya Promnim, B.N.S.**, Napaporn Boonyuen, M.N.S***,
Jidaporn Intapong, B.N.S.****, Pattraporn Meesiri, B.N.S.*****,
Vinai Leesmidt, M.D.*****, Kriang Tungsanga, M.D.******,*******
*Khlonglan Hospital, Khlonglan, Kamphaeng Phet, 62180
**Khlong Khlung Hospital, Khlong Khlung, Kamphaeng Phet, 62120
*** Sai Thong Watthana Hospital, Wang Sai Thong Watthana,
Kamphaeng Phet, 62190
**** Phran Kratai Hospital, Phran Kratai, Kamphaeng Phet, 62110
***** Lan Krabue Hospital, Lan Krabue, Kamphaeng Phet, 62170
******Bhumirajanakarindra Kidney Institute Hospital, Khwang Phyathai, Khet
Ratcha Thewi, Bangkok, 10400
*******Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, Pathumwan, Bangkok, 10330
(E-mail: [email protected])
(Received: May 13, 2020; Revised: June 2, 2020; Accepted: July 8, 2020)

Background: Chronic kidney disease is commonly observed in the rural area of Thailand. A part of patients with
end-stage kidney disease declined to received dialysis care despite lack of medical contraindications. Objectives: We
compared the patients with end-stage renal disease (ESRD) living in the rural communities who decided to decline
or accept dialysis upon counseling. Methods:  We retrospectively interviewed patients with ESRD, or their relatives,
at 5 community hospitals in Kamphaeng Phet Province, Thailand during the last 3 years prior to the study. Those
who were 18 years or older, had glomerular filtration rate at 10 mL/ min/ 1.73 m2 body surface area or less, had
no medical contraindications to dialysis therapy, and had been counseled about dialysis modalities, were enrolled.

ปีท ี่ 45  ฉบับที ่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 111

Results: At the time of the survey, 134 cases chose to decline (Group 1) and 61 to receive dialysis (Group 2). The Group
1 cases were 10 years older than Group 2 (p<0.001); had higher proportions of cases with limited mobility (30%), or
deceased spouses (38%) than Group 2 (6%, p<0.001; and 11%, p<0.0001; respectively).  The number of offspring in
Group 1 (3.5 + 2.1) was higher than that Group 2 (2.6 + 1.7, p=0.003).  The most reason cited by the Group 1 cases
for declining dialysis was “not wanting to be a burden to family members” (90%).  Their decision relied mostly on
their own and on health personal at sub-district health offices, whereas that in Group 2 relied on spouses or offspring,
and on dialysis personnel at the provincial hospital. Conclusion: The majority of rural Thai patients with ESRD who
had no medical contraindications preferred to decline dialysis.  Age factor, physical limitation, loss of spouses and
concern on a treatment burden to family members were causally associated with their decision. 

Keywords: End-stage renal disease, Decline dialysis therapy

บทคัดย่อ ระยะสุดท้าย มีสิทธ์ิที่จะได้รับการสนับสนุนค่าใช้จ่ายส�ำหรับการ
ภูมิหลัง: ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายจ�ำนวนหนึ่งใน ล้างไตทางช่องท้อง ผลท่ีตามมาคือ ความชุกของผู้ป่วยโรคไต
เร้อื รังระยะสุดทา้ ยท่ไี ดร้ บั การล้างไต ในปีพทุ ธศักราช 2558 เพมิ่
ชนบทปฏิเสธการรักษาด้วยวิธีการล้างไต แม้ไม่มีข้อห้ามทางการ ข้ึนประมาณ 3 เท่า เป็นจ�ำนวนเท่ากับ 1,192 รายต่อประชากร
แพทย์ วตั ถุประสงค์: ตอ้ งการเปรียบเทียบผูป้ ว่ ยโรคไตเร้อื รงั ระยะ 1 ล้านคน และมีสัดส่วนของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการล้าง
สุดท้ายในชนบท ระหว่างกลุ่มท่ีตัดสินใจเลือกปฏิเสธกับกลุ่มท่ี ไตทางช่องทอ้ งเพิ่มขนึ้ เปน็ รอ้ ยละ 20 ของผู้ป่วยท่ีไดร้ บั การลา้ งไต
ยอมรบั การทำ� การลา้ งไต วธิ กี าร: ศกึ ษาทโ่ี รงพยาบาลชมุ ชน 5 แหง่ ทงั้ หมด4 ในระดบั ภมู ภิ าค ทางกระทรวงสาธารณสขุ ไดก้ ำ� หนดเกณฑ์
ของจงั หวดั กำ� แพงเพชร ในชว่ ง 3 ปยี ้อนหลงั ผ้ปู ว่ ยมอี าย ุ 18 ปีขน้ึ วา่ เมอื่ ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั มคี า่ โกลเมอรลุ าฟลิ เตรชนั่ เรต (glomerular
ไป  มีค่าอัตราโกลเมอรุลาฟิลเตรชั่นเรต (อัตราการกรองพลาสมา filtration rate) อยู่ในช่วง 10 -15 มิลลิลิตรต่อนาที ต่อพื้นที่
ทไี่ ต) ตงั้ แต ่ 10 มลิ ลลิ ติ รตอ่ นาทตี อ่ พนื้ ทผ่ี วิ รา่ งกาย 1.73 ตารางเมตร ผิวร่างกาย 1.73 ตารางเมตร ผู้ป่วยควรได้รับการส่งต่อไปพบทีม
หรือตำ�่ กว่า และไมม่ ขี ้อห้ามทางการแพทย์สำ� หรับการลา้ งไต  ผล: บคุ ลากรด้านโรคไตทโ่ี รงพยาบาลจงั หวัด เพื่อใหค้ ำ� แนะนำ� เกย่ี วกับ
มีผปู้ ่วย 134 ราย (รอ้ ยละ 70) ตดั สนิ ใจปฏเิ สธการรกั ษาด้วยการ การรกั ษาดว้ ยการลา้ งไตตอ่ ไป อยา่ งไรกด็ ี พบวา่ มผี ปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั
ล้างไตเม่ือมีข้อบ่งช้ี (กลุ่มที่ 1)  และอีก 61 ราย ตัดสินใจจะรับ จำ� นวนไมน่ อ้ ยในเขตชนบท ที่แม้จะไมม่ ขี อ้ หา้ มทางการแพทยท์ ่ีจะ
การรักษาต่อ (กลุ่มที่ 2)  ผู้ป่วยกลุ่มที่ 1 มีอายุมากกว่ากลุ่มที่ 2 ได้รับการรักษาด้วยวิธีการล้างไตทางช่องท้อง แต่ผู้ป่วยตัดสินใจท่ี
ประมาณ 10 ปี (p < 0.001)   มีสัดส่วนของผู้ป่วยท่ีมีข้อจ�ำกัด จะไมเ่ ลอื กรักษาดว้ ยวิธดี ังกล่าว แตก่ ลับเลือกทจ่ี ะขอรับการรักษา
ทางการเคลื่อนไหว (ร้อยละ 30) หรือมีคู่สมรสที่เสียชีวิตแล้ว ด้วยวิธีประคับประคองแทน5 ข้อมูลน้ีเป็นสิ่งที่น่าสนใจ แต่ยังไม่มี
(รอ้ ยละ 38) มากกวา่ (6%, p < 0.001 และ 11%, p < 0.0001 ตาม การศกึ ษาเชงิ ลกึ มากอ่ นในประเทศไทย ในรายงานวจิ ยั นคี้ ณะผวู้ จิ ยั
ลำ� ดบั ) เหตุผลสำ� คญั ทท่ี ำ� ให้ผู้ป่วยกลมุ่ ท่ี 1 ตัดสินใจปฏิเสธคอื ไม่ มวี ตั ถปุ ระสงคห์ ลกั ตอ้ งการศกึ ษาแบบยอ้ นหลงั เพอื่ เปรยี บเทยี บใน
ตอ้ งการเปน็ ภาระแกค่ รอบครวั    ผปู้ ว่ ยกลมุ่ ท ่ี 1 สว่ นใหญต่ ดั สนิ ใจ ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ระหว่างผู้ที่ตัดสินใจปฏิเสธการ
ด้วยตนเองและฟังความเห็นของบุคลากรท่ีโรงพยาบาลชุมชนหรือ รักษาด้วยวิธี การล้างไตต่อไปกับผู้ที่ตัดสินใจยอมรับการรักษา
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล ส่วนผู้ป่วยกลุ่มที่ 2 มักฟังความ ด้วยวิธีดังกล่าว ว่ามีปัจจัยทางคลินิกต่างกันอย่างไรบ้าง และมี
เห็นคู่สมรส บุตรธิดาและบุคลากรด้านโรคไตของโรงพยาบาล วตั ถปุ ระสงคร์ องเพอื่ ศกึ ษาเหตผุ ลทผี่ ปู้ ว่ ยเลอื กตดั สนิ ใจเชน่ นน้ั และ
จังหวัด สรปุ : ผ้ปู ่วยโรคไตเรอื้ รงั ระยะสดุ ท้ายในชนบทมักตัดสนิ ใจ ผลทางคลินกิ สุดท้ายหลังการตดั สินใจดังกลา่ ว
ปฏิเสธการรักษาด้วยการล้างไตต่อ ซ่ึงอาจเก่ียวข้องกับการมีอายุ วัตถแุ ละวิธกี าร
ท่ีมากกว่า  มีข้อจ�ำกัดด้านการเคล่ือนไหวมากกว่า มีคู่สมรสเสีย
ชวี ิตมากกวา่  และไม่ตอ้ งการเปน็ ภาระต่อครอบครวั ดา้ นการดูแล  ศึกษาแบบย้อนหลังที่โรงพยาบาลชุมชน 5 อ�ำเภอในเขต
จังหวัดก�ำแพงเพชร ได้แก่ โรงพยาบาลคลองขลุง โรงพยาบาล
ค�ำสำ� คญั : โรคไตเรอ้ื รังระยะสุดทา้ ย ปฏิเสธการลา้ งไต คลองลาน โรงพยาบาลพรานกระตา่ ย โรงพยาบาลทรายทองวฒั นา
บทนำ� และโรงพยาบาลลานกระบือ ซ่ึงมีประชากรในความรับผิดชอบ
ประมาณ 200,000 คน โครงการวิจัยน้ีได้รับอนุมัติจากคณะ
โรคไตเร้ือรังเป็นโรคติดต่อไม่เร้ือรังที่พบบ่อยโรคหนึ่งใน กรรมการจรยิ ธรรมการวิจยั ในมนษุ ย์ กระทรวงสาธารณสขุ และได้
ประเทศไทย มีประชากรไทยประมาณร้อยละ 8.5 หรือประมาณ ลงทะเบยี นในฐานขอ้ มลู clinicaltrial.in.th (TCTR20190205005
5.5 ล้านคนที่มีโรคไตเร้ือรังระยะที่ 3-5 ท่ียังไม่ได้รับการล้างไต วันท่ี 2 กุมภาพันธ์ 2562) คณะผู้วิจัยสืบค้นผู้ป่วยจากฐานข้อมูล
(dialysis)1 ทางรัฐบาลไทยได้มีนโยบายสนับสนุนค่าใช้จ่ายส�ำหรับ อเิ ลก็ ทรอนกิ สข์ องโรงพยาบาลทเี่ ขา้ รว่ มโครงการฯ ในชว่ งเวลา 3 ปี
การล้างไตทางช่องท้อง หรือ peritoneal dialysis (PD) – first
policy ต้ังแตป่ พี ทุ ธศักราช 2551 2,3 ผ้ปู ว่ ยคนไทยทมี่ ีโรคไตเรอื้ รงั

112 | วารสารกรมการแพทย์

ย้อนหลงั คอื มกราคม พ.ศ. 2557-ธนั วาคม พ.ศ. 2559 เกณฑร์ ับ ต้ังแต่เร่ิมเกิดโรคไตเร้ือรัง รายละเอียดของผู้ป่วยที่ถูกคัดออก
ผู้ป่วยไว้ศึกษาวิจัย คือ 1. ผู้ป่วยมีอายุต้ังแต่ 18 ปีข้ึนไป 2. มี จากโครงการฯ รายละเอียดของโรคร่วม (comorbid diseases)
ค่าโกลเมอรุลาฟิลเตรช่ันเรตท่ีตรวจวัดในช่วงดังกล่าวต�่ำกว่า และเพ่ือให้การตอบแบบสอบถามมีความคลาดเคล่ือนน้อย
10 มิลลลิ ติ รตอ่ นาทีต่อพืน้ ทีผ่ ิวรา่ งกาย 1.73 ตารางเมตร 3. ไมม่ ี คณะผู้วิจัยจึงแบ่งความสามารถในการเคล่ือนไหวของผู้ป่วย
ข้อห้ามทางการแพทย์ใดๆในการล้างไต (ข้อห้าม ได้แก่ ผู้ป่วยท่ีมี เป็น 3 ประเภทโดยสังเขป คือ สามารถเคล่ือนไหวได้ตามปกติ
โรคเรื้อรังระยะสุดท้าย หรือโรคมะเร็งระยะรุนแรง หรือมีประวัติ เคลื่อนไหวโดยต้องอาศัยเครอ่ื งชว่ ยพยุงเวลาเดินหรอื ใชร้ ถนัง่ และ
ได้รับการผ่าตัดช่องท้องมาก่อน หรือมีปัญหาโรคจิตประสาทชนิด เคลอื่ นไหวไม่ได้ต้องนอนติดเตยี ง
รนุ แรง) และ 4. ได้รับคำ� แนะน�ำเกีย่ วกบั ขัน้ ตอนวธิ กี ารลา้ งไตจาก
พยาบาลโรคไตของโรงพยาบาลชมุ ชนทงั้ 5 แหง่ ดังกล่าวเรียบร้อย ในส่วนที่เกี่ยวกับเหตุผลท่ีจะปฏิเสธหรือรับการรักษาด้วย
แลว้ เกณฑ์การพิจารณาไมร่ บั ผูป้ ่วยไว้ในโครงการวิจัยน้ี คอื 1. ไม่ วธิ กี ารลา้ งไตตอ่ ไป คณะผวู้ จิ ยั อนญุ าตใหผ้ ปู้ ว่ ยเลอื กเหตผุ ลของการ
สามารถตดิ ตอ่ ผปู้ ว่ ยได้ 2. ไมม่ ญี าตขิ องผปู้ ว่ ยทจี่ ะรว่ มใหข้ อ้ มลู หรอื ตดั สนิ ใจไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ แตใ่ นสว่ นทเี่ กยี่ วกบั บคุ คลทมี่ อี ทิ ธพิ ลมาก
3. ไมส่ ามารถสอื่ สารกนั ได้ เนอื่ งจากมปี ญั หาทางการไดย้ นิ หรอื การ สุดตอ่ การตัดสินใจ (ทั้งสว่ นครอบครวั และสว่ นบุคลากร) ผปู้ ่วยจะ
มองเหน็ หรอื ดา้ นความจำ� หรอื การตดั สนิ ใจตา่ งๆ ดว้ ยตนเอง ผปู้ ว่ ย เลอื กตอบไดส้ ว่ นละ 1 คนเทา่ นนั้ นำ� เสนอผลการศกึ ษาในรปู ของคา่
ที่มีคุณสมบัติตามเกณฑ์ดังกล่าว หากยังมาติดต่อกับทางคลินิก เฉลย่ี (mean) และสว่ นเบย่ี งเบนมาตรฐาน (standard deviation)
โรคไตของโรงพยาบาลชุมชนท้ัง 5 แห่ง จะได้รับการอธิบายจาก เปรยี บเทยี บความแตกตา่ งในรปู แบบของ chi-square test สำ� หรบั
ผรู้ ว่ มวจิ ยั เกยี่ วกบั รายละเอยี ดของโครงการวจิ ยั จนเปน็ ทเี่ ขา้ ใจ และ ขอ้ มูลเชิงคุณภาพหรือขอ้ มูลทถ่ี กู จดั เป็นกลุ่ม (categorical data)
ขอใหผ้ ปู้ ว่ ยลงนามใบยินยอมอนญุ าตให้ผู้ร่วมวิจยั ท�ำการสมั ภาษณ์ และในรปู แบบของ unpaired t-test สำ� หรบั ขอ้ มลู เชงิ ปรมิ าณหรอื
ในกรณีท่ีผู้ป่วยไม่สามารถลงนามยินยอมได้ จะให้ญาติผู้ดูแลเป็น เชิงตวั เลข (numerical data)
ผู้ลงนามแทน ในกรณีท่ีผู้ป่วยไม่สามารถเดินทางมาท่ีโรงพยาบาล ผล
ชุมชนได้ ผู้ร่วมวิจัยจะเดินทางไปพบผู้ป่วยที่บ้านเพ่ือขอสัมภาษณ์
และในกรณที ผี่ ปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ แลว้ ผรู้ ว่ มวจิ ยั จะตดิ ตอ่ กบั คสู่ มรส หรอื มผี ปู้ ว่ ยทมี่ คี ณุ สมบตั ติ ามเกณฑร์ บั เขา้ ไวใ้ นโครงการ จำ� นวน
บตุ รของผ้ปู ่วยเพ่อื ให้ความเหน็ แทน 217 ราย มีผู้ป่วย 22 รายถูกคัดออกจากโครงการ เนื่องจากไม่
สามารถติดต่อได้ (15 ราย) และผู้ป่วยปฏิเสธไม่เข้าร่วมโครงการ
การศกึ ษานแี้ บ่งผปู้ ว่ ยทเ่ี ขา้ รว่ มโครงการเปน็ 2 กลมุ่ กล่มุ (7 ราย) ผู้ปว่ ยทุกรายนับถือศาสนาพทุ ธ (ตารางที่ 1) เปน็ ผู้ป่วยท่ี
ที่ 1 เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ตัดสินใจปฏิเสธการล้างไตเม่ือถึงเวลาท่ีผู้ ปฏเิ สธการรกั ษาด้วยการลา้ งไต (กลุ่มที่ 1) 134 ราย (ร้อยละ 69)
ป่วยมีข้อบ่งช้ีทางคลินิก และกลุ่มที่ 2 เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ตัดสินใจ และเปน็ ผปู้ ว่ ยทยี่ อมรบั การรกั ษาดว้ ยการลา้ งไต (กลมุ่ ท่ี 2) 61 ราย
ขอรับการล้างไตเม่ือถึงเวลาท่ีผู้ป่วยมีข้อบ่งช้ีดังกล่าว รวบรวม (ร้อยละ 31) ผปู้ ว่ ยกลุ่มท่ี 1 มอี ายมุ ากกวา่ ผู้ป่วยกลุ่มที่ 2 อย่างมี
ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยจากบันทึกเวชระเบียน และคณะผู้วิจัย นัยสำ� คัญทางสถติ ิประมาณ 10 ปี (p <0.001) มีข้อจำ� กัดทางการ
สร้างแบบสอบถามข้ึนมา เพื่อให้ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลผู้ป่วยให้ข้อมูล เคลอื่ นไหวในสดั สว่ นทส่ี งู กวา่ ผปู้ ว่ ยกลมุ่ ที่ 2 (p <0.001) และมผี ไู้ ม่
เพ่ิมเติม ได้แก่ข้อมูลเกี่ยวกับรายได้ต่อหลังคาเรือน ระดับการ ได้รบั การศกึ ษาเลยในสดั สว่ นท่สี ูงกวา่ ผปู้ ่วยกลมุ่ ที่ 2 (p = 0.027)
ศกึ ษา อาชีพ จำ� นวนบตุ รธิดา การมหี รือไม่มีผู้ดูแล (caregiver) ที่ ประมาณร้อยละ 90 ของผูป้ ่วยท้ังสองกลุ่มมรี ายไดต้ อ่ หลังคาเรือน
บ้าน เน่ืองจากการศึกษานี้เป็นการศึกษาย้อนหลัง จึงไม่สามารถ น้อยกว่า 10,000 บาท ซ่งึ ไม่ตา่ งกันนัก
ระบุรายละเอียดของข้อมูลบางอย่างได้ชัดเจน เช่น ระยะเวลา

ตารางท่ี 1 ข้อมลู พ้นื ฐานเบ้ืองต้นของผูป้ ว่ ย

ข้อมลู พื้นฐานเบือ้ งต้นของผู้ปว่ ย กลมุ่ ที่ 1 กลุ่มท่ี 2 p-value
(n = 134 ราย) (n = 61 ราย)
อายุ (ป)ี , mean ± SD <0.001
เพศ (ชาย / หญงิ ) 68 ± 11 57 ± 13 NS
โรครว่ ม (ราย) 47 / 87 27 / 34
  โรคเบาหวาน
  โรคความดันโลหติ สูง 71 (53%) 35 (57%) NS
  โรคไขมนั สงู ในเลือด 114 (85%) 55 (90%) NS
  โรคหวั ใจและหลอดเลือด 66 (49%) 31 (51%) NS
  โรคหลอดเลือดสมอง 17 (13%) 9 (15%) NS
12 (9%) 1 (2%) NS

ปีท ี่ 45  ฉบบั ที ่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 113

ตารางที่ 1 ข้อมลู พื้นฐานเบ้อื งต้นของผู้ป่วย (ตอ่ )

ขอ้ มูลพืน้ ฐานเบอ้ื งตน้ ของผปู้ ว่ ย กล่มุ ท่ี 1 กลุ่มที่ 2 p-value
(n = 134 ราย) (n = 61 ราย)
<0.0002
ระดบั ของการเคลอ่ื นไหว (physical activity) (ราย) 56 (92%) <0.001
4 (6%)
  เคลอ่ื นไหวได้อย่างอิสระ 92 (69%) 1 (2%) NS

  มีขอ้ จ�ำกัดทางการเคลือ่ นไหวบา้ ง 40 (30%) 8 (13%) <0.027
40 (66%) NS
  นอนตดิ เตียง 2 (1%) 19 (31%) 0.001

ระดบั การศึกษา (ราย) 53 (87%) NS
8 (13%) NS
  ไม่ได้รบั ศึกษาเลย 36 (27%)

  ระดับประถมศกึ ษา 91 (68%)

  ระดบั มัธยมศึกษาหรือสูงกวา่ 10 (7%)

รายไดต้ อ่ ครวั เรอื นต่อเดอื น (ราย)

  < 10,000 บาท 125 (93%)

  ≥ 10,000 9 (7%)

NS = not significant (ไม่มนี ัยส�ำคัญทางสถติ ิ ) SD = standard deviation (ส่วนเบ่ยี งเบนมาตรฐาน)

สัดส่วนของผปู้ ว่ ยทป่ี ลดเกษยี ณจากงานประจ�ำแลว้ หรือมี ที่ 2) ผปู้ ว่ ยกลมุ่ ท่ี 1 มจี ำ� นวนผทู้ ม่ี คี สู่ มรสเสยี ชวี ติ ในสดั สว่ นทสี่ งู กวา่
อาชพี เปน็ เกษตรกร หรอื เปน็ โสดหรอื หยา่ ขาดจากคสู่ มรส ไมต่ า่ งกนั ผปู้ ว่ ยกลมุ่ ท่ี 2 (p = 0.0001) และมีจำ� นวนบุตร-ธดิ ามากกวา่ ผูป้ ่วย
ระหวา่ งผปู้ ว่ ยทั้งสองกลุ่ม สัดสว่ นของการมีคสู่ มรส หรอื บตุ ร-ธิดา กลุ่มที่ 2 อย่างมนี ยั ส�ำคัญ (p = 0.003) อย่างไรกต็ าม พบว่าผปู้ ่วย
หรือสมาชิกอื่นในครอบครัว เป็นผู้ดูแลผู้ป่วย และระยะทางเฉลี่ย กลมุ่ ท่ี 2 มีสดั สว่ นของการทไี่ มม่ ีผดู้ ูแลเลย มากกว่าผปู้ ่วยกลมุ่ แรก
ระหว่างบ้านผปู้ ว่ ยไปถึงโรงพยาบาลกำ� แพงเพชรไม่ตา่ งกัน (ตาราง อย่างมนี ยั สำ� คัญทางสถิติ (p = 0.001)

ตารางท่ี 2 ข้อมูลพ้นื ฐานทางสังคมของผปู้ ่วย

ขอ้ มลู พน้ื ฐานทางสังคมของผูป้ ่วย กลุ่มที่ 1 กลุม่ ที่ 2 p-value
(134 ราย) (61 ราย)
อาชพี (ราย) NS
เกษียณจากงานแล้ว 89 (67%) 40 (66%) NS
เกษตรกร 30 (22%) 12 (20%) NS
ท�ำธุรกจิ รายย่อยหรือเปน็ ลูกจ้าง 15 (2%) 9 (14%)
NS
สถานะภาพการสมรส (ราย) 10 (7%) 6 (10%) 0.0001
เปน็ โสดหรอื หย่ารา้ งแล้ว 51 (38%) 7 (11%) 0.0009
คู่สมรสเสียชีวติ 73 (54%) 48 (79%) 0.003
คูส่ มรสยังมชี วี ิตอยู่ 3.5 ± 2.1 2.6 + 1.7
NS
จำ� นวน บุตร - ธดิ า (คน) 21 (16%) 8 (13%) NS
ผู้ดแู ลหลกั ทบ่ี า้ น (ราย) 85 (63%) 34 (56%) NS
15 (11%) 2 (3%) 0.001
คสู่ มรส 13 (10%) 17 (28%) NS
บตุ ร – ธดิ า 50 ± 18 49 ± 10
สมาชกิ อนื่ ในครอบครัว
ไมม่ ีสมาชิกในครอบครวั เปน็ ผู้ดแู ลหลกั
ระยะทางจากบ้านถึง รพ. กำ� แพงเพชร (กม)
NS = not significant (ไมม่ นี ัยส�ำคญั ทางสถติ )ิ

114 | วารสารกรมการแพทย์

เหตุผลทีผ่ ้ปู ่วยกลุ่มท่ี 1 อ้างถึงมากที่สดุ (ร้อยละ 90) ใน ที่ไมม่ ีเหตุผลอน่ื ใดดังกล่าวข้างต้น แต่รู้สกึ วา่ พอแลว้ กบั ชวี ิต และมี
การตดั สนิ ใจไมร่ กั ษาดว้ ยการลา้ งไตตอ่ คอื ไมต่ อ้ งการเปน็ ภาระแก่ ประมาณร้อยละ 46 ท่ีแจง้ ว่า ขาดการคะยน้ั คะยอหรอื การชกั ชวน
สมาชิกในครอบครัว (ตารางที่ 3) เหตผุ ลทถี่ ูกอ้างถึงรองลงมาคือ มี อย่างจริงจงั จากสมาชกิ ในครอบครวั ส่วนผูป้ ่วยกล่มุ ท่ี 2 ใหเ้ หตผุ ล
ข้อจ�ำกัดด้านค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปโรงพยาบาลกำ� แพงเพชร ที่ตัดสินใจเลือกรับการรักษาด้วยการล้างไต คือ มีผู้ดูแลที่บ้าน
(รอ้ ยละ 81) มคี วามกงั วลวา่ จะดแู ลการลา้ งไตทบ่ี า้ นไดไ้ มด่ ี (รอ้ ยละ (รอ้ ยละ 79) เปน็ ความตอ้ งการของตวั เอง (รอ้ ยละ 72) ไมม่ ขี อ้ จำ� กดั
76) มคี วามกลวั วธิ กี ารลา้ งไตดว้ ยตวั เอง (รอ้ ยละ 68) มคี วามรสู้ กึ วา่ ตวั ดา้ นค่าใช้จา่ ยสว่ นเพิม่ (รอ้ ยละ 62) และรอ้ ยละ 52 ระบุวา่ ไดร้ ับ
เองจะไมแ่ ขง็ แรงพอสำ� หรบั การลา้ งไต (รอ้ ยละ 57) มผี ปู้ ว่ ยรอ้ ยละ 51 การคะยน้ั คะยอจากสมาชิกในครอบครวั

ตารางที่ 3 เหตุผลทีท่ �ำใหผ้ ปู้ ว่ ยตดั สินใจเลอื กปฏิเสธหรอื ยอมรับการล้างไต (อาจตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )

เหตุผลที่ผปู้ ว่ ยกลมุ่ ท่ี 1 ตัดสินใจปฏิเสธการลา้ งไต จ�ำนวน (ร้อยละ)
ไมต่ ้องการเป็นภาระแกส่ มาชกิ ในครอบครัว
มีข้อจ�ำกัดด้านเศรษฐานะ สำ� หรบั คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทางไปรับการล้างไตที่ รพ.กำ� แพงเพชร 121 (90%)
มปี ญั หาเรอ่ื งคนดแู ลระยะยาว 109 (81%)
รสู้ ึกกลัวการล้างไต 102 (76%)
คิดว่าสุขภาพตนเองไมเ่ หมาะกบั การล้างไต 91 (68%)
ไมก่ ลวั / ไมม่ ีปัญหาคนดูแล / ไมม่ ีปญั หาคา่ ใช้จ่าย แต่รู้สกึ วา่ “พอแล้ว” จงึ ไม่อยากท�ำ 77 (57%)
ลูกหรือครอบครวั ไมย่ ินยอมใหท้ ำ� การลา้ งไต 68 (51%)
62 (46%)
เหตผุ ลที่ผปู้ ว่ ยกลุม่ ท่ี 2 ตัดสินใจยอมรับการลา้ งไตต่อไป
มผี ูด้ ูแลท่ีบ้าน 48 (79%)
เป็นความตอ้ งการของตวั เอง 44 (72%)
ไมม่ ปี ญั หาคา่ ใช้จา่ ยในการเดินทางไปรบั การล้างไต ที่รพ.ก�ำแพงเพชร 38 (62%)
ตวั เองไมอ่ ยากทำ� การลา้ งไต แต่สมาชกิ ในครอบครวั ขอให้ทำ� 32 (52%)

บุคคลท่ีมีอิทธิพลส�ำคัญต่อการตัดสินใจของผู้ป่วยแบ่งได้ สองที่มอี ทิ ธิพลต่อการตดั สนิ ใจ ผูป้ ว่ ยกลมุ่ ท่ี 1 ระบุวา่ รับฟังความ
เป็นสองประเภท ประเภทแรกคือสมาชิกในบ้านและประเภทท่ี เหน็ ของพยาบาลท่ี โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บล และบคุ ลากร
สอง คือ บุคลากรทางการแพทย์ ในการตัดสินใจของผู้ป่วยกลุ่ม แพทยพ์ ยาบาลทโ่ี รงพยาบาลชมุ ชนในสดั สว่ นทม่ี ากกวา่ ผปู้ ว่ ยกลมุ่ ท่ี
ที่ 1 น้นั มรี ้อยละ 52 ทีร่ ะบุว่าผู้ป่วยตัดสินใจเอง ซึ่งเป็นสัดส่วน 2 อยา่ งมนี ยั สำ� คญั (p = 0.014) สว่ นผปู้ ว่ ยกลมุ่ ที่ 2 รบั ฟงั ความเหน็
ที่สงู กว่าผู้ปว่ ยกล่มุ ท่ี 2 อย่างมีนยั สำ� คัญ (p = 0.000001) ผู้ปว่ ย ของบุคลากรแพทย์พยาบาลด้านโรคไตท่ีโรงพยาบาลก�ำแพงเพชร
กลุ่มท่ี 1 รบั ฟงั ความเหน็ ของค่สู มรสน้อยกวา่ ผปู้ ว่ ยกล่มุ ท่ี 2 อยา่ ง ในสัดสว่ นท่มี ากกวา่ ผู้ป่วยกลมุ่ ท่ี 1 (p < 0.05)
มีนัยส�ำคัญ (p = 0.00064) และในส่วนของบุคคลประเภทท่ี

ตารางท่ี 4 บุคคลท่มี อี ทิ ธพิ ลที่สุด ต่อการตดั สินใจของผูป้ ว่ ยว่าจะปฏเิ สธ หรือจะยอมทำ� การลา้ งไต

บคุ คลท่ีมอี ิทธิพล กลุ่มที่ 1 กลุม่ ที่ 2 p-value
ประเภทสมาชกิ ในครอบครวั
70 (52%) 9 (15%) 0.000001
1. ตดั สนิ ใจเอง 21 (16%) 23 (38%) 0.00064
2. คู่สมรส 40 (30%) 22 (30%)
3. บุตร – ธิดา 3 (2%) 3 (5%) NS
4. อนื่ ๆ 4 (9%) NS
5. ไม่ทราบข้อมูลชัดเจน - -

ปที  ี่ 45  ฉบับท ี่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 115

ตารางที่ 4 บุคคลท่ีมีอิทธิพลท่ีสดุ ต่อการตดั สนิ ใจของผูป้ ่วยวา่ จะปฏิเสธ หรอื จะยอมทำ� การลา้ งไต (ต่อ)

บคุ คลที่มอี ทิ ธิพล กลมุ่ ท่ี 1 กลุม่ ท่ี 2 p-value

ประเภทบคุ ลากรทางการแพทย์ 2 (3%) <0.05
9 (15%) 0.014
พยาบาลชุมชน ที่ รพ. สต. 56 (42%) 49 (80%) <0.05
1 (2%) NS
แพทยแ์ ละพยาบาลโรคไต ท่ี รพ.ชมุ ชน 42 (31%)

แพทยแ์ ละพยาบาลโรคไต ท่ี รพ.ก�ำแพงเพชร 35 (26%)

ไมม่ ีใครมอี ิทธพิ ล 1 (1%)

NS = not significant (ไมม่ นี ัยสำ� คญั ทางสถติ ิ), รพ.สต. = โรงพยาบาลส่งเสรมิ สขุ ภาพตำ� บล

ในช่วงเวลาท่ีท�ำการส�ำรวจ มีผู้ป่วยจ�ำนวนหนึ่งยังมีชีวิต รอ้ ยละ 20 เสยี ชวี ติ ขณะไดร้ บั การลา้ งไต) อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ
อยู่และอีกจ�ำนวนหน่ึงได้เสียชีวิตไปแล้ว สัดส่วนของผู้ป่วยกลุ่ม (p = 0.00004) สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยกลมุ่ ท่ี 1 สว่ นทยี่ งั มชี วี ติ อยจู่ ำ� นวนรอ้ ย
ท่ี 1 ทีเ่ สยี ชีวติ แลว้ มคี า่ สูงกว่าผู้ปว่ ยกลุ่มท่ี 2 อยา่ งมนี ยั สำ� คัญ (p ละ 48 นั้น ทุกรายยงั ไม่มกี ารเปล่ียนไปรับการรักษาดว้ ยการล้างไต
= 0.0031) (ตารางท่ี 5) ในจ�ำนวนนี้มีผู้ป่วยกลุ่มที่ 1 ที่เสียชีวิต และเป็นสดั ส่วนทีส่ ูงกวา่ ผู้ป่วยกลุ่มที่ 2 (p<0.0001) ในขณะทรี่ อ้ ย
โดยไม่ได้รับการล้างไตคิดเป็นสัดส่วนที่สูงกว่าผู้ป่วยกลุ่มท่ี 2 (p ละ 67 ของผปู้ ว่ ยกลมุ่ ท่ี 2 ไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยการลา้ งไตไปเรยี บรอ้ ย
= 0.0001) และมผี ปู้ ่วยกลุ่มที่ 1 เพียงรอ้ ยละ 2 เท่านัน้ ทเ่ี สียชวี ิต แลว้ (p <0.00001)
โดยได้รับการล้างไต ซึ่งเป็นสัดส่วนท่ีน้อยกว่าผู้ป่วยกลุ่มท่ี 2 (ที่
ตารางท่ี 5 สถานภาพของผ้ปู ว่ ย ณ วนั ท่ีเกบ็ ขอ้ มลู

สถานภาพของผปู้ ว่ ย กลมุ่ ที่ 1 กลุม่ ท่ี 2 p-value
(n = 134 ราย) (n = 61 ราย)
เสยี ชวี ติ แล้ว 0.0031
จ�ำนวน (ราย) 70 (52%) 14 (23%) 0.00004
3 (2%) 12 (20%) <0.0001
เสยี ชวี ิตโดยไดร้ บั การล้างไต 67 (50%) 2 (3%)
เสียชวี ิตโดยไมไ่ ดร้ ับการล้างไต <0.00001
ยังมีชวี ติ อยู่ 0 41(67%) <0.0001
ยังมชี วี ติ อยู่โดยได้รบั การลา้ งไต 64 (48%) 6 (10%)
ยังมชี วี ิตอยโู่ ดยไมไ่ ด้รบั การล้างไต
NS = not significant

ตารางท่ี 6 ขอ้ มลู การปฏเิ สธการล้างไตของประเทศต่าง ๆ

เอกสารอา้ งอิง 6 7 8 9 10 11 12 13 งานน้ี 15 16 17 18

ประเทศ อนซ สรอ. สรอ สรอ สรอ สรอ ไนจเี รยี คนด ไทย จนี องั กฤษ ฮ่องกง ฮ่องกง

DD or DW DW DW DW DW DW DW DW DW DD DD DD DD DD

เป็น Retro- หรือ
Prospective RR R RRPRRRPPPP
study

มกี ลุ่มควบคุม มี มี มี มี มี มี ไม่มี มี มี ไมม่ ี มี มี มี
เปรียบเทียบ

ระยะของ 5D 5D 5D 5D 5D 5D 5D 5D 5ND 5ND 5ND 5ND 5ND
โรคไตเรื้อรัง

รอ้ ยละของ 13% 9% 8% 21% 17% 18% 95% 37% 70% 26% 18% 25% 56%
จ�ำนวนผ้ปู ่วย ใน 5 ปี ใน 6 ปี ใน 1 ปี ใน 3 ปี ใน 3 ปี ใน 4 ปี ใน 3 เดอื น ใน 9 ปี ใน 3 ปี ใน 6 ปี ใน 3 ปี ใน 1 ปี ใน 5 ปี

116 | วารสารกรมการแพทย์

การมีอายุมาก มีผล NA มีผล มีผล มีผล มีผล ไม่มีผล มีผล มผี ล NA มีผล มีผล มผี ล

เพศหญงิ มผี ล มีผล มีผล ไม่มผี ล ไมม่ ีผล NA NA มีผล ไม่มผี ล NA ไมม่ ีผล NA NA

ระดบั การศึกษา NA NA NA NA NA NA NA NA มผี ล NA ไมม่ ผี ล NA NA
ทต่ี ำ่� กว่า

รายได้ ไม่มผี ล ไมม่ ีผล ไมม่ ีผล ไมม่ ีผล ไมม่ ีผล NA NA NA ไมต่ ่าง NA ไมม่ ีผล มีผล มผี ล
ทตี่ ำ�่ กว่า

การมีโรคร่วมมาก มีผล NA มผี ล มีผล มผี ล NA NA มผี ล NA NA มีผล มีผล มผี ล

การมโี รค มผี ล NA NA NA NA NA NA มผี ล ไม่มผี ล NA NA มผี ล NA
เบาหวาน

การมสี มรรถภาพ NA มผี ล มีผล NA มผี ล NA NA มีผล มีผล NA มผี ล มผี ล มผี ล
รา่ งกายลดลง

การมีคู่สมรส NA NA NA NA มผี ล NA NA NA มีผล NA NA NA NA
เสียชีวิต

การมีเขตพำ� นัก NA มีผล NA NA NA NA NA NA ไม่มีผล NA ไมม่ ีผล NA NA
อาศยั ในชนบท

การทำ� ฟอกเลือด
ดว้ ยเครือ่ งไต มผี ล NA NA NA NA NA NA NA NA NA ไม่มผี ล NA NA
เทยี ม

การไมม่ สี วสั ดกิ าร
สนบั สนุน ไมม่ ีผล มีผล ไมม่ ผี ล ไม่มีผล ไม่มีผล NA มีผล NA ไมม่ ีผล ไม่มีผล NA NA NA
คา่ ใชจ้ ่าย

เหตผุ ลสำ� คัญ 22 2 2261257222
ทไ่ี ม่ทำ� ล้างไต

สรอ, = สหรฐั อเมริกา, อนซ, = ออสเตรเลีย-นิวซแี ลนด,์ คนด, = แคนาดา, DD = dialysis decline, DW = dialysis withdrawal, 5D = โรคไตเรอื้ รัง
ระยะที่ 5 ท่ีล้างไตแลว้ , 5ND =โรคไตเรื้อรังระยะที่5 ท่ียังไม่ไดเ้ ริ่มล้างไต, NA = not available (ไม่มีขอ้ มลู ), P = prospective (ศึกษาแบบมองไปข้าง
หน้า), R = retrospective (ศึกษาแบบมองยอ้ นหลัง) เหตผุ ลสำ� คญั ทีไ่ มท่ ำ� ล้างไต, 1 = มปี ญั หาดา้ นคา่ ใชจ้ า่ ย, 2 = มโี รคร่วมที่รนุ แรงหรือมคี ุณภาพชีวติ
ทีต่ �ำ่ , 3 = มอี ายมุ าก, 4 = ไม่มผี ดู้ แู ล, 5 = ไมต่ อ้ งการเป็นภาระกบั ครอบครวั , 6 = มคี วามซึมเศร้าหรือทอ้ แท้, 7 = มคี วามรสู้ กึ วา่ ใช้ชีวติ มาพอแล้ว, 8 =
ขาดแรงจงู ใจหรอื ขาดการสนับสนนุ จากครอบครวั

ผวู้ จิ ยั ไดท้ บทวนวรรณกรรมเพอ่ื เปรยี บเทยี บผปู้ ว่ ยทป่ี ฏเิ สธ หรือความท้อแท้ของผู้ป่วย11 เป็นที่น่าสนใจว่าประเทศญี่ปุ่นและ
การลา้ งไต (ตารางที6่ ) โดยแบ่งรายงานวจิ ยั เปน็ สองกลมุ่ กล่มุ แรก ประเทศไตห้ วนั มีความชุกของการล้างไตสงู ทสี่ ดุ ในโลก แตจ่ ากการ
เปน็ รายงานเกย่ี วกบั ผปู้ ว่ ยทป่ี ฏเิ สธการลา้ งไตหลงั จากไดเ้ รม่ิ ตน้ ลา้ ง สบื คน้ ไมพ่ บรายงานการศกึ ษาจากประเทศทงั้ สองชดั เจน โดยเฉพาะ
ไตไประยะหนึ่งแล้ว (dialysis withdrawal) และกลุ่มท่ีสองเป็น ในกรณปี ระเทศญปี่ นุ่ พบวา่ มรี ายงานการปฏเิ สธการลา้ งไตนอ้ ยมาก
รายงานเกยี่ วกบั ผปู้ ว่ ยทต่ี ดั สนิ ใจปฏเิ สธการลา้ งไตตง้ั แตเ่ มอ่ื ยงั ไมไ่ ด้ เพยี งร้อยละ 0.714 มรี ายงาน 1 ฉบับจากประเทศในทวีปแอฟรกิ า
เร่มิ ต้นการลา้ งไตแบบถาวร (dialysis decline) เน่อื งจากความชุก ที่ระบุว่า ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดท่ีได้รับการล้างไต ไม่สามารถรับการ
ของการล้างไตของแต่ละประเทศมีความสัมพันธ์โดยตรงกับสภาพ รกั ษาเกนิ 3 เดอื นเนอื่ งจากมปี ัญหาค่าใชจ้ า่ ย12 ส�ำหรับรายงานใน
เศรษฐกจิ ของประเทศนน้ั ๆ5 ในประเทศทพี่ ฒั นาแลว้ มรี ะบบประกนั ผปู้ ว่ ยกลมุ่ ทสี่ องคอื กลมุ่ ทต่ี ดั สนิ ใจปฏเิ สธการลา้ งไตตงั้ แตย่ งั ไมม่ กี าร
สุขภาพเพื่อสนับสนุนค่าใช้จ่ายส�ำหรับการล้างไต ข้อมูลรายงาน เรม่ิ ต้นลา้ งไตจรงิ น้ัน มผี ู้รายงานจำ� นวนน้อยกว่า15-18 และรายงาน
จากประเทศกลุ่มน้ีจึงมักเป็นรายงานในลักษณะผู้ป่วยที่ปฏิเสธ ผู้ป่วยจากประเทศไทยของคณะผู้วิจัยฉบับนี้จัดอยู่ในกลุ่มผู้ป่วย
การล้างไตต่อไปหลังจากที่ได้เริ่มต้นรักษาไประยะหนึ่งแล้ว6-13 มี กลมุ่ นี้ จากตารางท่ี 6 นจ้ี ะเหน็ ไดว้ า่ ประเทศไทยมคี วามชกุ ของผปู้ ว่ ย
อุบัติการณ์ของการปฏิเสธการล้างไตประมาณร้อยละ 10-20 ท่ีตัดสินใจปฏิเสธการล้างไตต้ังแต่ยังไม่ได้เร่ิมต้นการล้างไตจริงสูง
ปัจจัยท่ีอาจมีผลต่อการตัดสินใจดังกล่าวคือ มีอายุมาก เพศ กว่าประเทศอื่น และส่ิงท่ีพบท่ีต่างจากรายงานอ่ืนๆ ได้แก่ การมี
หญิง มีโรคร่วมจ�ำนวนมาก หรือมีสมรรถภาพของร่างกายต่�ำกว่า ระดบั การศกึ ษาตำ�่ กวา่ การมคี สู่ มรสทเี่ สยี ชวี ติ และการพบวา่ สาเหตุ
และเหตุผลส�ำคัญท่ีผู้ป่วยหรือแพทย์ตัดสินใจหยุดการล้างไตต่อ สำ� คญั ทสี่ ดุ ทผี่ ปู้ ว่ ยใชอ้ า้ งถงึ ในการตดั สนิ ใจไมร่ บั การลา้ งไตตอ่ เมอ่ื มี
ไป มักเป็นเร่ืองของปัญหาที่สุขภาพ หรือการมีคุณภาพชีวิตที่ ขอ้ บง่ ชที้ างคลนิ กิ คอื เหตผุ ลวา่ ไมต่ อ้ งการใหเ้ ปน็ ภาระแกค่ รอบครวั
ไม่ดี และมีบางรายงานท่ีอ้างถึงเหตุผลส�ำคัญคือ ความซึมเศร้า

ปที ี ่ 45  ฉบบั ท ่ี 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 117

วิจารณ์ หน้าท่ีแทน จึงอาจเกิดปัญหาการขาดผู้ดูแล การท่ีคณะผู้วิจัย
นบั ตง้ั แตร่ ฐั บาลไทยไดม้ นี โยบายสนบั สนนุ คา่ ใชจ้ า่ ยสำ� หรบั พบว่าเหตุผลส�ำคัญท่ีผู้ป่วยกลุ่มท่ี 1 ปฏิเสธการรักษาเป็นเหตุผล
ด้านความกังวลว่าการรักษาด้วยวิธีการล้างไตจะสร้างภาระแก่
การล้างของเสียออกทางเยื่อบุช่องท้อง หรือ “PD-First Policy” สมาชิกในครอบครัวของผูป้ ่วย (ตารางที่ 3) จงึ สอดคลอ้ งกับข้อมลู
สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั ระยะสดุ ทา้ ย2,3 ไดม้ คี วามเชอื่ วา่ ผปู้ ว่ ยโรค ทางวิชาการที่กล่าวน้ี และสอดคล้องกับสิ่งท่ีผู้วิจัยอื่นในทวีป
ไตเร้ือรงั ทกุ รายควรไดร้ บั การรักษาดงั กล่าว และสถติ ิความชกุ ของ เอเชยี ไดร้ ายงานไวแ้ ลว้ 15เนอื่ งจากประเทศไทยกำ� ลงั ยา่ งเขา้ สสู่ งั คม
ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั ของประเทศไทยทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยวธิ กี ารลา้ ง ผู้สูงวัยในไม่ช้า23 ผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังระยะสุดท้ายจะมีจ�ำนวนเพิ่ม
ไตมจี ำ� นวนเพมิ่ มากขน้ึ ทกุ ป4ี แตผ่ ลการศกึ ษาในรายงานวจิ ยั นแ้ี สดง ขึ้นเร่ือยๆ4 ปัญหาน้ีจึงจะเป็นอุปสรรคส�ำคัญอีกประการหน่ึง ที่
ให้เห็นในทิศทางตรงข้ามกับความเช่ือน้ี กล่าวคือมีผู้ป่วยโรคไต ท�ำให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังของประเทศไทยไม่สามารถรับการรักษา
เรื้อรังระยะสดุ ท้ายทีอ่ ยูใ่ นชมุ ชนชนบทถงึ ร้อยละ 70 เมือ่ ได้รับคำ� ด้วยวิธีการล้างไตในระยะยาวได้ แม้ว่ารัฐมีงบประมาณสนับสนุน
แนะน�ำโดยบุคลากรการแพทย์แล้ว ได้ตัดสินใจไม่ขอรักษาด้วย ค่าใชจ้ า่ ยก็ตาม
วิธีการล้างไตต่อ สัดส่วนดังกล่าวน้ีสูงกว่าท่ีได้เคยมีผู้อื่นรายงาน
ไว6้ -13,15-18 หากวา่ ผปู้ ่วยเหล่านี้ ไดเ้ ปล่ียนใจหนั มารับการรักษาดว้ ย มเี หตผุ ลหลายขอ้ ทผ่ี ปู้ ว่ ยอา้ งถงึ ในการปฏเิ สธการการลา้ งไต
วิธีการล้างไตต่อ และอนุมานว่าสถานการณ์แบบน้ีเกิดในทุกแห่ง เป็นเหตุผลเกี่ยวเนื่องกับอารมณ์ เช่น มีความกังวลว่าอาจดูแลท่ี
ของประเทศ ค่าความชุกของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายของ บา้ นไดไ้ มด่ ี มคี วามกลวั วธิ กี ารลา้ งไต มคี วามกงั วลวา่ สขุ ภาพอาจไม่
ประเทศไทยทรี่ บั การรกั ษาดว้ ยวธิ กี ารลา้ งไต จะเพม่ิ ขนึ้ กวา่ ปจั จบุ นั สมบรู ณ์พอ ปัญหาเหลา่ น้ีเปน็ เหตผุ ลทางความรูส้ ึกมากกวา่ ปัญหา
อีกหลายเท่าตวั ทางกาย หากบุคลากรการแพทย์สามารถช้ีแจงหรือให้ค�ำแนะน�ำที่
เหมาะสม อาจทำ� ใหผ้ ปู้ ่วยตัดสินใจกลบั มารบั การรักษาดว้ ยวธิ ีการ
เม่ือเปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยกลุ่มท่ีตัดสินใจปฏิเสธการ ล้างไตมากขึ้นก็ได้ มีประเด็นท่ีน่าสนใจคือ มีผู้ป่วยถึงร้อยละ 50
รักษาด้วยวิธีการล้างไต (กลุ่มท่ี 1) กับกลุ่มท่ีตัดสินใจยอมรับการ ให้เหตุผลว่าพอแล้วหรือขาดแรงกระตุ้นจากสมาชิกในครอบครัว
รกั ษาดว้ ยวธิ ดี งั กลา่ ว (กลมุ่ ที่ 2) พบวา่ ผปู้ ว่ ยกลมุ่ แรกมอี ายเุ ฉลยี่ สงู ขอ้ มลู นคี้ ลา้ ยคลงึ กบั การศกึ ษาอน่ื ทไ่ี ดร้ ายงานมาแลว้ 15 คณะผวู้ จิ ยั
กว่า ได้รบั การศกึ ษาน้อยกวา่ มสี ัดส่วนท่ีมีคสู่ มรสเสยี ชีวติ มากกว่า สันนิษฐานว่า จากความเช่ือในหลักพุทธศาสนาเกี่ยวกับอริยสัจ 4
และมีข้อจ�ำกัดทางการเคล่ือนไหวมากกว่าผู้ป่วยกลุ่มหลัง (ตาราง ความไมเ่ ทีย่ งในสงั ขาร การเกิด แก่ เจบ็ ตาย ความไม่แน่นอนซ่ึง
ที่ 1 และ 2) และการทพ่ี บวา่ ผู้ป่วยกลุม่ ท่ี 2 มีสัดส่วนของการไม่มี ปรากฏอยู่ในค�ำสอนเรื่องไตรลักษณ์ และได้ฝังรากลึกในวิถีการ
ผูด้ ูแลประจำ� สงู กวา่ กล่มุ แรก อาจเปน็ เพราะผู้ปว่ ยกลุม่ ท่สี องมีอายุ ด�ำเนินชีวิตของชาวไทยพุทธมานาน24 ส่ิงน้ีอาจท�ำให้ผู้ป่วยยอมรับ
น้อยกว่า และมีข้อจ�ำกัดทางการเคลื่อนไหวน้อยกว่า จึงสามารถ การเปลยี่ นแปลงของชวี ติ ทเ่ี กดิ ขนึ้ โดยไมม่ คี วามทกุ ขใ์ จมาก เคยมผี ู้
ดำ� รงชวี ิตเปน็ อิสระดว้ ยตนเองได้มากกว่า ผลการศึกษานสี้ นบั สนุน รายงานวา่ ผปู้ ว่ ยคนไทยทเี่ ปน็ โรคไตเรอื้ รงั ระยะสดุ ทา้ ยในชว่ งกอ่ น
รายงานอืน่ ท่พี บมาก่อนวา่ (ตารางท่ี 6) ผู้ปว่ ยโรคไตเรื้อรังทเี่ ลือก การล้างไต มคี ะแนน mental health score สูงพอกบั ประชากร
วธิ กี ารรกั ษาแบบประคบั ประคอง (conservative management) ปกติท่ีไม่มีโรคไต25 และสูงกว่าผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังท่ีได้รับการฟอก
มักมีอายุมากกว่า6,8-11,13,15-19 มักต้องอาศัยผู้ดูแลและมีข้อจ�ำกัด เลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี มในบางประเทศเสยี อกี 26 จงึ มคี วามเปน็ ไปได้
ทางการเคลื่อนไหวมากกว่า และมักเป็นผู้ที่มีอารมณ์ซึมเศร้าหรือ วา่ ความเชอ่ื ทางจติ วญิ ญาณตามหลกั ศาสนาดงั กลา่ ว รว่ มกบั ความ
หดหมู่ ากกว่า6,8-10,13,16-18 โดยท่วั ไป ผู้ทม่ี ีการศึกษาน้อยกวา่ มีโอกาส กังวลว่า การล้างไตจะเป็นการสร้างภาระแก่สมาชิกในครอบครัว
ท่ีจะมีฐานะยากจนกว่าอยู่แล้ว การมีรายได้น้อยเป็นสาเหตุส�ำคัญ อาจเปน็ ปจั จยั สำ� คญั ทท่ี ำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยกลมุ่ ท่ี 1 ตดั สนิ ใจปฏเิ สธไมข่ อรบั
ประการหนงึ่ ทที่ ำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั ระยะสดุ ทา้ ยในประเทศกำ� ลงั การรกั ษาดว้ ยวิธีการล้างไต
พัฒนา ไมส่ ามารถแบกรับภาระคา่ ใชจ้ า่ ยส�ำหรบั การรักษาดว้ ยการ
ล้างไตในระยะยาวได้ 20,21 เป็นท่ีน่าสังเกตว่า อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยกลุ่มท่ี 1 (ตาราง
ท่1ี ) ยังมคี ่าต�่ำกวา่ ค่าอายขุ ัยเฉลีย่ เมื่อแรกเกดิ (life expectancy
ผู้ป่วยในส่วนภูมิภาคของประเทศ มักได้รับสิทธิประโยชน์ at birth) ของประกรไทย ซึ่งมีค่าที่ 77 ปี ในปพี ุทธศกั ราช 256127
ผ่านกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ22 ซึ่งหมายความว่า หาก และยงั สงู เกินเกณฑ์ขัน้ ตำ�่ ของนยิ ามค�ำวา่ “ผสู้ งู วยั ระยะตน้ ” เพียง
ผู้ป่วยมีโรคไตเร้ือรังระยะสุดท้ายและต้องการรักษาด้วยวิธีการล้าง 3 ปี28 มีความเปน็ ไปไดว้ ่าผปู้ ว่ ยในช่วงอายุวัยน้ไี มต่ ้องพ่งึ พาผู้ดูแล
ไต โดยจะขอการสนบั สนนุ คา่ ใชจ้ า่ ยจากรฐั ผปู้ ว่ ยจะตอ้ งเรมิ่ ตน้ ดว้ ย มาก นา่ จะดแู ลตวั เองสำ� หรบั การลา้ งไตได้ ดงั นนั้ เหตผุ ลทเ่ี กย่ี วเนอ่ื ง
วิธีการล้างไตทางช่องทอ้ ง (peritoneal dialysis) เป็นล�ำดบั แรก2,3 กับความกังวลหรือความกลัวต่างๆ ท่ีผู้ป่วยได้ใช้อ้างในการปฏิเสธ
ในบรบิ ทของประเทศไทยที่มีภาครัฐสนบั สนนุ คา่ ใช้จ่ายสำ� หรบั การ การล้างไตน้ัน (ตารางท่ี 3) อาจเกิดจากความไม่เข้าใจขนั้ ตอนและ
ล้างไต ประเด็นเร่ืองคา่ ใชจ้ ่ายไมใ่ ช่เหตุผลลำ� ดับแรกที่ผปู้ ่วยอา้ งถึง วิธีการล้างไตอย่างถูกต้อง ท�ำให้เกิดความกังวลไปก่อนล่วงหน้า
ในการปฏเิ สธการลา้ งไต แตเ่ นอื่ งจากการรกั ษาดว้ ยวธิ ดี งั กลา่ วใหไ้ ด้ หากผปู้ ว่ ยไดร้ บั ข้อมลู ต่างๆอยา่ งถูกตอ้ งอาจไม่ตัดสนิ ใจปฏิเสธการ
ผลดี จำ� เปน็ ตอ้ งมผี ดู้ แู ล (caregiver) ทม่ี คี วามชำ� นาญในการเปลย่ี น รกั ษากไ็ ด้ จงึ นา่ จะเปน็ โอกาสพฒั นาสำ� หรบั บคุ ลากรการแพทยท์ จี่ ะ
ถงุ นำ้� ยาลา้ งไต (peritoneal dialysis solution bag) จ�ำเป็นตอ้ ง ใหค้ วามรแู้ ละวธิ ปี ฏบิ ตั กิ ารลา้ งไตทถี่ กู ตอ้ งแกผ่ ปู้ ว่ ยในโอกาสตอ่ ไป
อาศัยสมาชิกอ่ืนในครอบครัวเป็นผู้ดูแลอย่างใกล้ชิด แต่ผู้ป่วยใน
ชนบทอาจไมส่ ามารถแบกรบั คา่ ใชจ้ า่ ยในการจา้ งผดู้ แู ลอน่ื มาชว่ ยทำ� เปน็ ทนี่ า่ สนใจวา่ มผี ปู้ ว่ ยกลมุ่ ท่ี 2 ประมาณครงึ่ หนง่ึ ทตี่ ดั สนิ ใจ

118 | วารสารกรมการแพทย์

รับการรักษาด้วยวิธีการล้างไตไม่ใช่เพราะเป็นความประสงค์ส่วน ประเทศไต้หวันได้มีค�ำแนะน�ำอย่างเป็นทางการเก่ียวกับแนวทาง
ตัวของผู้ปว่ ย แตด่ ว้ ยเหตผุ ลว่าได้รับการคะยัน้ คะยอจากสมาชกิ ใน ปฏิบัติส�ำหรับการหยุดล้างไต32 แต่การปฏิเสธการล้างไตเป็นเร่ือง
ครอบครวั (ตารางที่ 3) อาจอธบิ ายไดว้ า่ ความสมั พนั ธข์ องสมาชกิ ใน ทป่ี ฏบิ ตั ไิ ดย้ าก เนอ่ื งจากมปี ญั หาเรอื่ งความเชอ่ื และขนบธรรมเนยี ม
ครอบครวั ในสงั คมประเทศทางตะวันออกมีความผูกพนั กนั มาก จน ปฏิบัติ แพทย์มักถูกขอให้ละเว้นการพูดสภาวะของโรคอย่างตรง
บางครงั้ ความผกู พนั ดงั กลา่ วมอี ทิ ธพิ ลตอ่ การตดั สนิ ใจมากกวา่ ความ ไปตรงมากบั ผปู้ ว่ ย ท�ำใหก้ ารเตรียมการโดยอาศัยการตดั สนิ ใจของ
ประสงค์ส่วนบุคคล29 มักพบว่าผู้ป่วยสูงวัยในประเทศตะวันออก ผู้ป่วยเองเป็นไปได้ยาก และหลายครั้งท่ีการตัดสินใจเก่ียวกับการ
หลายประเทศ ไดร้ บั การรกั ษาอยา่ งตอ่ เนือ่ งเปน็ เวลานานไมใ่ ชเ่ พอ่ื รักษาข้ึนกับสมาชิกในครอบครัวมากกว่าตัวผู้ป่วยเอง น่ัน A-2630
ตัวเองอยา่ งเดยี ว แต่เปน็ ด้วยความปรารถนา การเอาใจใส่และการ ส�ำหรับรายงานจากประเทศก�ำลังพัฒนาเก่ียวกับการปฏิเสธการ
คะยั้นคะยอจากสมาชิกในครอบครัว มีหลายโอกาสที่สมาชิกของ ลา้ งไตยังมีน้อยเนอื่ งจาก สาเหตหุ ลกั ของการไมไ่ ดร้ ับการรกั ษาเกดิ
ครอบครัวมีส่วนร่วมส�ำคัญหรือมีอิทธิพลต่อผู้ป่วย ในการตัดสินใจ จากปัญหาด้านค่าใช้จ่าย20,21,33,34 ไม่ได้เกิดจากเหตุผลด้านสุขภาพ
เลอื กวธิ กี ารรักษา30 หรือคุณภาพชีวิตที่ไม่ดี รายงานของผู้วิจัยฉบับน้ีจึงเป็นรายงาน
ฉบับแรกๆ ท่ีกล่าวถึงการปฏิเสธการล้างไตในผู้ป่วยประเทศก�ำลัง
การท่ีผู้ป่วยกลุ่มที่ 1 ระบุว่าบุคลากรสาธารณสุขที่ปฏิบัติ พัฒนาที่มีระบบประกันสุขภาพรองรับ และมีความแตกต่างจาก
งานท่ี รพ.สต. หรือที่ รพ.ชุมชนมีอิทธิพลมากที่สุดต่อการตัดสิน ข้อมูลของประเทศก�ำลังพัฒนาอ่ืนอย่างชัดเจนว่า สาเหตุการ
ใจของผู้ป่วย (ตารางที่ 4) อาจวเิ คราะหไ์ ดว้ า่ หากต้องการจะเพิ่ม ตดั สนิ ใจดงั กลา่ วเกดิ จากความกงั วลทจี่ ะสรา้ งภาระใหก้ บั ครอบครวั
สัดส่วนของผู้ป่วยที่จะยอมรับการล้างไตให้มากขึ้น จ�ำเป็นต้องฝึก ไม่ใช่เร่อื งคา่ ใช้จา่ ย
อบรมบุคลากรส่วนน้ีให้มีความรู้และความช�ำนาญมากขึ้นในการ
ใหข้ อ้ มลู คำ� ปรึกษาแกผ่ ปู้ ว่ ยเก่ยี วกับการเลือกวธิ ีการรักษาทีเ่ หมาะ รายงานวิจัยน้ีมีข้อจ�ำกัดบางประการ ประการแรกคือเป็น
สมสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอื้ รงั ระยะสดุ ท้าย (dialysis counseling) การศกึ ษาแบบยอ้ นหลัง ช่วงเวลาท่ีคณะผู้วิจยั สมั ภาษณผ์ ปู้ ว่ ยเปน็
การให้ขอ้ มูลอยา่ งละเอียดและถกู ตอ้ ง อาจทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยลดขอ้ สงสยั ช่วงส้ันๆ อาจท�ำให้ผู้ป่วยยังไม่ยอมเปิดเผยความรู้สึกและเหตุผล
หรือความกังวลลง และอาจตดั สนิ ใจเลอื กวธิ ีการรักษาดว้ ยการลา้ ง ในการตดั สนิ ใจตา่ งๆทงั้ หมดออก เพราะเรอื่ งนเ้ี ปน็ เรอ่ื งละเอยี ดออ่ น
ไตเพิ่มขึ้นก็ได้ และในทางกลับกันบุคลากรส่วนนี้ควรมีความรู้และ ที่เชื่อมโยงกับอุปนิสัยความเชื่อทางวัฒนธรรม ศาสนาและความ
ความช�ำนาญในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองด้วยเช่นกัน สมั พนั ธเ์ ฉพาะของแตล่ ะครอบครวั ประการทสี่ องคอื การสมั ภาษณ์
เพราะหากผู้ป่วยและครอบครัวเห็นว่าไม่พร้อมส�ำหรับการรักษา เป็นการให้ผู้ป่วยกรอกความเห็นตามหัวข้อท่ีผู้วิจัยได้เตรียมไว้ให้
ด้วยวิธีการล้างไต บุคลากรทางการแพทย์ก็จะสามารถแนะน�ำวิธี แล้ว (structured questionnaire) จึงอาจไม่สะท้อนความคิด
การรักษาแบบประคับประคองให้ เพื่อให้ผู้ป่วยไม่ต้องทุกข์ทรมาน เห็นที่แท้จริงของผู้ป่วย ประการที่สาม คือการสอบถามความเห็น
มาก ยังเป็นการช่วยประหยัดทรัพยากรบุคคลและงบประมาณที่ และความรู้สึกของผู้ป่วยนี้ ผู้ป่วยอาจจ�ำไม่ได้หมด เพราะเป็นการ
ต้องใช้ไดอ้ ีกดว้ ย สอบถามความเหน็ ยอ้ นหลงั ผปู้ ว่ ยอาจจำ� ไมไ่ ดห้ มด เนอื่ งดว้ ยปจั จยั
เรอ่ื งอายุ ระดบั การศกึ ษา และความรนุ แรงของโรคไตทอ่ี าจเพมิ่ ขน้ึ
อาจมีข้อโต้แย้งว่าช่วงเวลาท่ีบุคลากรให้ค�ำปรึกษาผู้ป่วย ตามระยะเวลาที่เพ่ิมข้ึน ดังน้ันจึงควรมีการศึกษาเพิ่มเติมแบบไป
เพ่ือให้ผปู้ ว่ ยตัดสนิ ใจเลือกแนวทางการรักษาน้นั เป็นระยะที่ผู้ปว่ ย ขา้ งหน้า (prospective study) ตอ่ ไป
ยงั ไมม่ อี าการรนุ แรง เมอื่ โรคไตเรอื้ รงั ทวคี วามรนุ แรงขน้ึ จนถงึ ระยะ สรปุ
ที่ผู้ป่วยมีอาการของโรคก�ำเริบมากขึ้น ผู้ป่วยและ/หรือสมาชิกใน
ครอบครวั อาจเปลย่ี นใจหนั มาทำ� การรกั ษาดว้ ยวธิ กี ารลา้ งไตในภาย ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั ระยะสดุ ทา้ ยในชนบทสว่ นใหญม่ กั ปฏเิ สธ
หลัง ข้อมลู จากการศึกษานไี้ มไ่ ด้พบเชน่ นนั้ (ตารางท่ี 5) ผปู้ ว่ ยกลมุ่ การล้างไตต่อ แม้ไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ ปัจจัยท่ีอาจสัมพันธ์
ที่ 1 ทเ่ี สยี ชวี ติ เกอื บทงั้ หมดไมไ่ ดร้ บั การรกั ษาดว้ ยวธิ กี ารลา้ งไต และ กบั การตัดสนิ ใจดงั กลา่ ว คือ การมีอายุมากกวา่ การมีขอ้ จ�ำกัดการ
ผปู้ ว่ ยกลมุ่ นท้ี ย่ี งั มชี วี ติ อยยู่ งั ไมม่ รี ายใดทต่ี ดั สนิ ใจหนั มารบั การรกั ษา เคล่ือนไหวมากกว่า การมีคู่สมรสเสียชีวิตและไม่ต้องเป็นภาระแก่
ด้วยวิธกี ารล้างไต แสดงวา่ การตัดสนิ ใจของผปู้ ่วย ณ ช่วงเวลาที่ได้ ครอบครัวในการดูแล
รับค�ำปรึกษาจากบุคลากรการแพทย์ท่ีโรงพยาบาลชุมชนมีความ กติ ติกรรมประกาศ
คงที่ไมเ่ ปล่ียนแปลง
โครงการวจิ ยั นไี้ ดร้ บั การสนบั สนนุ คา่ ใชจ้ า่ ยโครงการจากทนุ
เม่ือเปรียบเทียบการปฏิเสธการล้างไตของประเทศต่างๆ วจิ ยั นายแพทยป์ ระเสรฐิ ปราสาททองโอสถ จากแพทยสมาคมแหง่
ประเทศทพี่ ฒั นาแลว้ มกั มรี ายงานการศกึ ษาเปรยี บเทยี บผปู้ ว่ ยทไี่ ด้ ประเทศไทย คณะผู้วิจัยขอขอบคุณ รองศาสตราจารย์นายแพทย์
ท�ำการล้างไตไปแล้วและต่อมาต้องหยุดการล้างไต มีเหตุผลสำ� คัญ ศลั ยเวทย์ เลขะกลุ ทช่ี ว่ ยตรวจสอบรายงานวจิ ยั อาจารย์ แพทยห์ ญงิ
เปน็ เรอ่ื งของการมปี ญั หาโรครว่ มทม่ี คี วามรนุ แรง หรอื มปี ญั หาเรอ่ื ง วรรณงาม กจิ ธนามงคลชยั และ ผชู้ ว่ ยศาสตราจารย์ ดร.นายแพทย์
คณุ ภาพชวี ติ ทไ่ี มด่ ี (ตารางที่ 6) แตใ่ นกรณปี ระเทศญปี่ นุ่ มปี ญั หาการ กฤษณ์ พงศ์พิรุฬห์ทใ่ี หค้ วามอนุเคราะห์การวเิ คราะห์ทางสถติ ิ  
ปฏเิ สธล้างไตในภายหลังน้อยมาก14 ท้งั นี้เนอื่ งจากเคยมีกรณศี กึ ษา
ที่แพทย์ได้ตัดสินใจหยุดการล้างไตตามความต้องการของผู้ป่วย
และต่อมากลายเป็นประเด็นวิจารณ์จากสังคมอย่างมาก31 ส�ำหรับ

ปที ่ ี 45  ฉบับที่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 119

References 14. Sehgal AR, Weisheit C, Miura Y, Butzlaff M, Kielstein R, Taguchi
1. Ingsathit A, Thakkinstian A, Chaiprasert A, Sangthawan P, Y. Advance directives and withdrawal of dialysis in the United
States, Germany, and Japan. JAMA1996; 276: 1652 –6.
Gojaseni P, Kiattisunthorn K, et al. Prevalence and risk factors
of chronic kidney disease in the Thai adult population: Thai 15. Lo WK, Li FK, Choy CB, Cheng SW, Chu WL, Ng SY, et al. A
SEEK study. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1567-75. retrospective survey of attitudes toward acceptance of
2. Chuengsaman P, Kasemsup V. PD-First Policy: Thailand’s peritoneal dialysis in Chinese end-stage renal failure patients
response to the challenge of meeting the needs of patient in Hong Kong. Perit Dial Int 2001; 21: S318-21.
with end-stage renal disease. Semin Nephrol 2017; 37: 287-95.
3. Dhanakijcharoen P, Sirivongs D, Aruyapitipan S, Chuengsaman 16. Da Silva-Gane M, Wellsted D, Greenshields H, Norton
P, Lumpaopong A. The “PD First” policy in Thailand: three- S, Chandna SM, Farrington K.  Quality of life and survival in
years experiences (2008–2011). J Med Assoc Thai 2011; 94: patients with advanced kidney failure managed conserva-
S153-61. tively or by dialysis.  Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 2002-9.
4. The Nephrology Society of Thailand. Thailand Renal
Replacement Therapy.[Internet]2015. Available from: http:// 17. Yong DSP, Kwok AOL, Wong DML, Suen MHP, Chen WT, Tse
www.nephrothai.org/images/Final RRT report_2015.pdf. DMW. Symptom burden and quality of life in end-stage renal
5. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, Neal B, Patrice HM, Okpechi diseases: a study of 179 patients on dialysis and palliative
I, et al. Worldwide access to treatment for end-stage kidney care. Palliat Med 2009; 23: 111-9.
disease: a systematic review. Lancet 2015; 385: 1975-82.
6. Chan HW, Clayton PA, McDonald SP, Agar JW, Jose MD. Risk 18. Yuen SK, Suen HP, Kwok OL, Yong SP, Tse MW. Advance
factors for dialysis withdrawal: an analysis of the Australia care planning for 600 Chinese patients with end-stage renal
and New Zealand Dialysis and Transplant (ANZDATA) Registry, disease. Hong Kong J Nephrol 2016; 19: 19-27.
1999- 2008. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 775-81.
7. Wetmore JB, Yan H, Gilbertson D, Liu J. Factors associated with 19. Hemmelgarn BR, James MT, Manns BJ, O’ Hare AM, Muntner
elective withdrawal of maintenance hemodialysis: a case- P, Ravani P, et al. Rates of treated and untreated kidney
control study. Am J Nephrol 2020; 51:227-36. failure in older vs younger adults. JAMA 2012; 307: 2507-15. 
8. Wetmore JB, Yan J, Hu Y, Gilbertson D, Liu J. Factors associated
with withdrawal from maintenance dialysis: a case-control 20. Li PK, Chow KM. The cost barrier to peritoneal dialysis in
analysis. Am J kidney Dis 2018; 71: 831-41. the developing world - an Asian Perspective. Perit Dial Int
9. Chen JC, Thorsteinsdottir B, Vaughan LE, Feely MA, Albright 2001; 21: S307-13.
RC, Onuigbo M, et al. End of life, withdrawal, and palliative
care utilization among patients receiving maintenance he- 21. Dodd R, Palagyi A, Guild L, Jha V, Jan S. The impact of out-of-
modialysis therapy. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13: 1172-9. pocket costs on treatment commencement and adherence
10. Bajwa K, Szabo E, Kjellstrand CM. A prospective study of risk in chronic kidney disease: a systematic review. Health Policy
factors and decision making in discontinuation of dialysis. Plan 2018; 33: 1047-54.
Arch Intern Med 1996; 156: 2571-7.
11. McDade-Montez EA, Christensen AJ, Cvengros JA, Lawton 22. Prakongsai P, Palmer N, Uay-Trakul P, Tangcharoensathien V,
WJ. The role of depression symptoms in dialysis withdrawal. Mills A. The implication of benefit package design: the impact
Health Psychol 2006; 25:198-204. on poor Thai households of excluding renal replacement
12. Arogundade FA, Sanusi AA, Hassan MO, Akinsola A. The pattern, therapy. J Int Development 2009; 21:291-308
clinical characteristics and outcome of ESRD in Ile-lfe, Nigeria:
is there a change in trend ? Afr Health Sci 2011: 11:594-601. 23. United Nations, Department of Economic and Social Affairs.
13. Ellwood AD, Jassal SV, Suri RS, Clark WF, Na Y, Moist LM. Early World Population Prospect 2019.[Internet]2019. Available
dialysis initiation and rates and timing of withdrawal from from: https://population.un.org/wpp/Graphs/Probabilistic/
dialysis in Canada. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 265-70. OADR/65plus/15-64/764.

24. Edelglass W, Garfield J, editors. Buddhist Philosophy: Essential
Readings. Oxford: Oxford University Press; 2009. 

25. Saisunantararom W, Cheawchanwattana A , Kanjanabuch T,
Buranapatana M, Chanthapasa K. Associations among
spirituality, health-related quality of life, and depression in
pre-dialysis chronic kidney disease patients: an exploratory
analysis in Thai Buddhist patients. Religions 2015; 6: 1249-62.

120 | วารสารกรมการแพทย์

26. Rusa SG, Peripato GI, Pavarini SC, Inouye K, Zazzetta MS, Or- 31. Tanaka M, Kodama S. Legal policy challenges in withdrawal of
landi Fde S. Quality of life/spirituality, religion and personal dialysis treatment in Japan. Eur J Public Health 2019; 29:168.
beliefs of adult and elderly chronic kidney patients under
hemodialysis. Rev Lat Am Enfermagem 2014; 22: 911-7. 32. Tsai HB, Chen DR. Clinical practice in the hospice care for
end-stage renal disease. Taiwan Hospice Organization and
27. The World Bank. Life expectancy at birth, total (years) – Thai- Taiwan Academy of Hospice palliative Medicine 2011 Annual
land. [Internet] 2019. Available from: https://data.worldbank. Meeting (2011), Taipei: Taiwan; 2011.
org/indicator/SP.DYN.LE00.IN?locations=TH&view=chart.
33. Prasad N, Jha V. Hemodialysis in Asia. Kidney Dis 2015;1:165-
28. Orimo H. Reviewing the definition of elderly. Nihon Ronen 177.
Igakkai Zasshi 2006; 43: 27-34.
34. Wu H, Li Q, Cai Y, Zhang J, Cui W, Zhou Z. Economic burden
29. Bowman KW, Hui EC. Bioethics for clinicians: 20. Chinese and cost-utility analysis of three renal replacement thera-
bioethics. CMAJ 2000; 163: 1481-5. pies in ESRD patients from Yunnan Province, China. Int Urol

30. Lai CF, Tsai HB, Hsu SH, Chiang CK, Huang JW, Huang SJ. Nephrol 2020; 52: 573–9.
Withdrawal from long-term hemodialysis in patients with
end-stage renal disease in Taiwan. J Formos Med Assoc
2013; 112: 589-99.

ปที ี ่ 45  ฉบับที ่ 4  ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 121

นพิ นธต์ ้นฉบบั

ปัจจัยที่มีผลต่อระยะเวลาที่ล่าช้าตั้งแต่ผู้ปว่ ยพบบุคลากรทางการแพทย์
จนไดร้ บั การสวนหวั ใจในผู้ปว่ ยกล้ามเนือ้ หัวใจตายเฉียบพลัน
ชนดิ ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

ทีห่ อ้ งฉุกเฉนิ โรงพยาบาลนพรตั นราชธานี

เฉลมิ พล ไชยรตั น์ พ.บ.
กลมุ่ งานเวชศาสตร์ฉุกเฉนิ โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี แขวงคันนายาว เขตคันนายาว
กรุงเทพมหานคร 10230

Abstract: Factors Associated with Delay First Medical
Contact to Device Time in Patient with Acute ST-Segment
Elevation Myocardial Infarction at Emergency Department,
Nopparat Rajathanee Hospital

Chalermpon Chairat M.D.
Department of emergency medicine, Nopparat Rajathanee Hospital, Khwang
Khanna Yao, Khet Khanna Yao, Bangkok, 10230
(E-mail: [email protected])
(Received: November 21, 2019; Revised: August 6, 2020; Accepted: August 8, 2020)

Background: Patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) should properly treat
as soon as possible to decrease mortality. In 2017 for non-percutaneous coronary intervention capable hospital,
the American Heart Association recommends the first medical contact (FMC) to device time should not exceed 120
minutes to achieve a better survival. Objective: To determine the factors associated with delayed first medical
contact to device time >120 minutes in STEMI patients at the emergency department, Nopparat Rajathanee Hospital.
Methods: A cross-sectional study was conducted in patients who were diagnosed with acute STEMI at the emergency
department from January 2014 to September 2017. The patients were divided into two groups, first medical contact
to device time ≤120 minutes and >120 minutes. The collected data includes age, sex, underlying diseases, presenting
symptoms, emergency severity index (ESI), and complications. The factors associated with delay first medical contact
to device time were analyzed by univariate and multivariate logistic regression. Results: 217 patients were enrolled.
Male 173 patients (79.72%), female 44 patients (20.28%). The median time of FMC to device time was 178 minutes.
The factors associated with delayed first medical contact to device time were ESI level 3 (OR 95% CI = 24.99 (3.2-202),
p-value 0.003), and ESI level 4 (OR 95% CI = 12.29 (1.44-104), p-value 0.021). Conclusion: A miss evaluation from
chief complaint symptom to ESI triage level 3 and 4 associated with delayed first medical contact to device time
more than 120 minutes. An effective triage system and the further capable of percutaneous coronary intervention
in the Nopparat Rajathanee Hospital will decrease the first medical contact to device time.

Keywords: First medical contact to device time, ST-segment elevation myocardial infarction, Emergency
severity index

บทคดั ย่อ แพทย์โรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกาได้ก�ำหนดระยะเวลาท่ีผู้ป่วยควร
ภมู หิ ลงั : ผปู้ ว่ ยโรคกลา้ มเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั ชนดิ ไดร้ บั การสวนหวั ใจนบั ตง้ั แตเ่ ขา้ รกั ษาในหอ้ งฉกุ เฉนิ (First Medical
Contact to Device Time; – FMC to device time) ไม่ควรเกิน
ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) ควรได้ 120 นาที เพื่อเพ่ิมอัตราการรอดชีวิตให้แก่ผู้ป่วย วัตถุประสงค์:
รบั การรกั ษาอยา่ งรวดเรว็ เพอ่ื ลดอตั ราการเสยี ชวี ติ ในปี พ.ศ. 2560 เพ่ือหาปัจจัยที่ส่งผลต่อ FMC to device time ท่ีล่าช้ามากกว่า
ส�ำหรับโรงพยาบาลที่ไม่สามารถท�ำหัตถการสวนหัวใจได้ สมาคม

122 | วารสารกรมการแพทย์

120 นาที ของผู้ป่วยโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิด นอนโรงพยาบาลและภายใน 30 วนั สูงข้นึ 5
STEMI ในห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี วิธีการ: เนอ่ื งดว้ ยขอ้ จำ� กดั ในปจั จบุ นั ทำ� ใหโ้ รงพยาบาลนพรตั นราชธานี
ท�ำการศึกษาแบบตัดขวางในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาท่ีห้องฉุกเฉิน
ของโรงพยาบาลนพรัตน์ราชธานี ต้ังแต่ 1 มกราคม พ.ศ. 2557 ถงึ ยังไม่สามารถท�ำหัตถการ PPCI จ�ำเป็นต้องส่งต่อผู้ป่วยจากห้อง
30 กันยายน พ.ศ. 2560 แบง่ ผู้ปว่ ยออกเปน็ กลมุ่ ทไ่ี ดร้ ับ FMC to ฉกุ เฉนิ ไปยงั สถานพยาบาลทม่ี ศี กั ยภาพสงู กวา่ เนอื่ งจากระยะเวลา
device time ท่ี ≤120 นาที และ >120 นาที โดยเกบ็ ขอ้ มลู ปัจจยั ในการบรหิ ารจดั การสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยมคี วามสำ� คญั เปน็ อยา่ งมาก ซงึ่ จาก
ไดแ้ ก่ อายุ เพศ โรคประจำ� ตวั รว่ ม อาการนำ� ระดบั ความรนุ แรงของ การด�ำเนินงานที่ผ่านมายังพบปัญหาผู้ป่วยท่ีมี FMC to device
การคัดกรองแรกรับ ภาวะแทรกซ้อนและศึกษาความสัมพันธ์ของ time ล่าช้า การศึกษาน้ีจึงมีวัตถุประสงค์เพ่ือศึกษาปัจจัยท่ีมีผล
ปจั จยั ดว้ ย univariate และ multivariate logistic regression ผล: ต่อระยะเวลาที่ล่าช้า ตั้งแต่เข้าพบบุคลาการทางการแพทย์ จนได้
ผู้ปว่ ยจ�ำนวนทั้งสน้ิ 217 ราย แบง่ เป็นเพศชาย 173 ราย (79.72%) รบั การสวนหัวใจ (FMC to device time) ในผู้ป่วยโรคกลา้ มเนอ้ื
และหญิง 44 ราย (20.28%) มคี า่ มัธยฐานของ FMC to device หัวใจตายเฉยี บพลันชนดิ STEMI
time ท่ี 178 นาที ปัจจยั ที่ทำ� ใหผ้ ปู้ ่วยมี FMC to device time วัตถแุ ละวิธกี าร
มากกวา่ 120 นาที คอื การประเมินความรุนแรงของการคดั กรอง
ผปู้ ว่ ยแรกรบั ระดบั สาม (OR 95% CI = 24.99 (3.2-202), p-value การศกึ ษานเี้ ปน็ การศกึ ษาแบบตดั ขวาง (cross-sectional
0.003) และ ความรุนแรงของการคัดกรองผู้ป่วยแรกรับระดับสี่ study) ในผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ภาวะกลา้ มเนอื้ หวั ใจตายเฉยี บพลนั
(OR 95% CI = 12.29 (1.44-104), p-value 0.021) สรุป : ความ ชนดิ STEMI ทห่ี อ้ งฉุกเฉนิ ของโรงพยาบาลนพรตั นราชธานี ต้งั แต่
คลาดเคลอื่ นในการประเมนิ อาการนำ� ของผปู้ ว่ ย ทไี่ ดร้ บั การประเมนิ 1 มกราคม พ.ศ. 2557 ถึง 30 กันยายน พ.ศ. 2560 โดยมีเกณฑ์
ระดับความรนุ แรงของการคัดกรองผูป้ ่วยแรกรบั ทน่ี อ้ ย (ESI 3 และ คัดเข้าคือผู้ป่วยท่ีจ�ำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วย PPCI และมีอายุ
4) สง่ ผลให้ผปู้ ว่ ยไดร้ ับการรกั ษาทลี่ า่ ชา้ โดยมรี ะยะเวลานับต้งั แต่ มากกวา่ 18 ปี สว่ นเกณฑ์คดั ออก ไดแ้ ก่ 1) ผปู้ ่วยทมี่ ภี าวะหวั ใจ
พบบุคลากรทางการแพทย์จนถึงการท�ำหัตถการสวนหัวใจ (FMC หยุดเต้นก่อนมาถึงโรงพยาบาล 2) ผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อจาก
to device time) ท่ีมากกว่า 120 นาที ดังน้ันระบบคัดกรอง สถานพยาบาลอนื่ 3) ผูป้ ่วยท่ีเวชระเบยี นบนั ทึกไมค่ รบถว้ น
ผปู้ ว่ ยทแ่ี มน่ ยำ� และการเพมิ่ ศกั ยภาพของหอ้ งสวนหลอดเลอื ดหวั ใจ
ในโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี จะสามารถลดขั้นตอนในการดูแล แนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วย fast track STEMI ท่ีห้อง
ผู้ปว่ ย โดยเฉพาะการบริหารจดั การส่งตอ่ ผูป้ ่วยที่จะทำ� ให้ลดระยะ ฉกุ เฉินโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี เมื่อพบผปู้ ว่ ยมอี าการน�ำสงสยั
เวลา FMC to device time ได้ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด จะได้รับการคัดกรองความรุนแรง ESI
ระดับ 1 หรือ 2 และได้รับการท�ำ EKG ภายใน 10 นาที โดยมี
ค�ำสำ� คญั : ระยะเวลาส่งตอ่ เพ่ือสวนหวั ใจ กลา้ มเนอื้ หัวใจ เปา้ หมายระยะเวลาตง้ั แต่ผู้ป่วยมาถงึ หอ้ งฉุกเฉนิ จนผูป้ ว่ ยออกจาก
ตายเฉยี บพลัน ระดบั ความรนุ แรงของการคัดกรองผปู้ ่วยแรกรบั หอ้ งฉกุ เฉินเพื่อไปทำ� PPCI ภายใน 30 นาที (door-in door-out)
บทนำ� ดังน้ันเมื่อแพทย์วินิจฉัย STEMI กรณีที่ผู้ป่วยสิทธิหลักประกัน
สุขภาพถว้ นหนา้ พยาบาลจะประสานการสง่ ต่อเพือ่ ท�ำ PPCI ทันที
โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด acute ST-segment กบั สถานพยาบาลทใี่ หบ้ รกิ ารเฉพาะทางดา้ นหวั ใจทผ่ี า่ นการประเมนิ
elevation myocardial infarction (STEMI) เปน็ ภาวการณอ์ ดุ ตนั ของ สปสช. โดยสถานพยาบาลทส่ี ง่ ต่อต้องมเี กณฑ์ดงั นี้ มีแพทย์ท่ี
ของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ส่งผลให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด สวนหวั ใจสามารถปรึกษาไดต้ ลอด 24 ชวั่ โมง ข้ันตอนการสง่ ต่อไม่
และท�ำให้กล้ามเน้ือหัวใจตาย เป็นภาวะท่ีมีอัตราการเสียชีวิต ซบั ซอ้ นและระยะทางการเดนิ ทางไมเ่ กนิ 30 นาที ซง่ึ สถานพยาบาล
สูงท้ังในประเทศไทยและกลุ่มประเทศท่ีพัฒนาแล้ว1,2 การรักษา ท่ีเข้าเกณฑ์มีจ�ำนวน 2 แห่งซึ่งเป็นสถานพยาบาลเอกชน โดยมี
เพ่ือการเปิดหลอดเลือดหัวใจด้วยยาละลายล่ิมเลือด หรือการ ระยะทางหา่ ง 26 และ 32 กโิ ลเมตร ตามล�ำดับ ซ่ึงสถานพยาบาล
ถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูนและใส่ขดลวด (primary ท้ัง 2 แห่ง ถ้าประเมินแล้วว่า ณ ขณะท่ีติดต่อส่งต่อผู้ป่วย ถ้า
percutaneous coronary intervention; PPCI) สามารถลด สถานพยาบาลใดพร้อมรบั ผู้ป่วยก่อน กจ็ ะส่งตอ่ สถานพยาบาลนัน้
ขนาดของบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจตายได้ ในปัจจุบันสมาคมแพทย์ ทนั ที สว่ นสทิ ธกิ ารรกั ษาอน่ื ๆ เชน่ ประกนั สงั คม ตา่ งดา้ ว ขา้ ราชการ
โรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกาแนะน�ำให้ผู้ป่วยควรได้รับการท�ำ PPCI จะตดิ ตอ่ สถานพยาบาลในภาครฐั ทมี่ ศี กั ยภาพทำ� PPCI กรณที แ่ี พทย์
นับต้ังแตเ่ ขา้ พบบคุ ลากรทางการแพทย์ (First Medical Contact ผู้ดูแลประเมินระยะเวลา FMC to device time มโี อกาสมากกว่า
to Device Time – FMC to device time) ในระยะเวลาไม่เกนิ 120 นาที จะรบั เปน็ ผปู้ ว่ ยใน MICU เพอ่ื ใหย้ า streptokinase หรอื
120 นาที3 การท่ีผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ล่าช้าจะท�ำให้มีอัตราการ ดำ� เนนิ การส่งต่อผ้ปู ่วยเพ่อื ทำ� PPCI ต่อไป
เสียชีวิตใน 30 วันท่ีสูงข้ึน4 และระยะเวลาที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการจน
มาถงึ หอ้ งฉกุ เฉนิ มากกวา่ 3 ชว่ั โมง จะท�ำใหอ้ ัตราการเสยี ชีวิตขณะ ตัวแปรในการศกึ ษาได้แก่ เพศ อายุ ระดับความรนุ แรงของ
การคดั กรองแรกรบั (emergency severity index – ESI) อาการนำ�
ระยะเวลาทผ่ี ปู้ ว่ ยเรม่ิ มอี าการจนมาถงึ หอ้ งฉกุ เฉนิ ระยะเวลา door

ปีท่ี 45  ฉบับที่ 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 123

to EKG ระยะเวลา door-in door-out ภาวะแทรกซ้อน ระยะทาง เขา้ รบั การรกั ษาในหอ้ งฉุกเฉนิ ในชว่ งเวรเช้า (8.00-16.00) 86 ราย
ทส่ี ง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยและ FMC to device time โดยขอ้ มลู ทไ่ี ดจ้ ะแบง่ กลมุ่ (รอ้ ยละ 39.63) เวรบ่าย (16.00-24.00) 73 ราย (ร้อยละ 33.64)
ตามระยะเวลา FMC to device time ที่ ≤120 และ >120 นาที และเวรดกึ (24.00-8.00) 58 ราย (รอ้ ยละ 26.73) ภาวะแทรกซอ้ น
ทีพ่ บบ่อยคือภาวะหวั ใจวาย พบในผ้ปู ่วย 48 ราย (รอ้ ยละ 22.12)
ขอ้ มลู ทมี่ คี วามตอ่ เนอ่ื ง หากมกี ารแจกแจงปกตนิ ำ� เสนอคา่ ซ่ึงในกลุ่มน้ีส่วนใหญ่พบมีความรุนแรงตาม Killip Classification
กลางของข้อมูลด้วยค่าเฉลี่ย mean ± SD แต่หากมีการแจกแจง ระดับสองสูงถงึ 46 ราย (รอ้ ยละ 95.83)
ไม่ปกติ น�ำเสนอข้อมูลด้วยค่ามัธยฐาน median (interquartile
range ท่ี 1 และ 3) ส�ำหรับข้อมูลท่ีไม่ต่อเน่ือง น�ำเสนอข้อมูล เมอ่ื มาถงึ หอ้ งฉกุ เฉนิ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การทำ� electrocardiogram
ด้วยจ�ำนวน ร้อยละ ตัวแปรต่างๆ จะน�ำมาเปรียบเทียบด้วย (ECG) แรกรับ (Door to ECG time) ภายในเวลา 10 นาที จำ� นวน
univariate logistic regression และ multivariate logistic 151 ราย (ร้อยละ 69.59) และผปู้ ่วยทกุ รายใชเ้ วลาก่อนการส่งต่อ
regression โดยน�ำเสนอขอ้ มลู ด้วย odds ratio (OR) และ 95% (door-In to door-out time) มากกวา่ 30 นาที ในการส่งต่อไป
confidence interval (95% CI) ในการค�ำนวณผลใหถ้ ือวา่ มีนยั ยงั สถานพยาบาลเครอื ขา่ ยเพอ่ื ท�ำ PPCI พบว่า ผู้ปว่ ยไดร้ บั การสง่
ส�ำคัญทางสถิติเมื่อ p-value < 0.05 งานวิจัยนี้ท�ำการค�ำนวณ ตอ่ ไปยงั สถานพยาบาลในระยะทาง 26 กโิ ลเมตร จำ� นวน 157 ราย
สถิติด้วยโปรแกรม STATA version 14 การศึกษานี้ผ่านการ (รอ้ ยละ 72.35) และ 32 กิโลเมตร จ�ำนวน 60 ราย (รอ้ ยละ 27.65)
พิจารณาจากคณะกรรมการวิจัยและจริยธรรมวิจัยโรงพยาบาล สรุประยะเวลานับต้ังแต่เข้าพบบุคลากรทางการแพทย์จนได้รับ
นพรัตนราชธานี การท�ำ PPCI (FMC to device time) มีผู้ป่วยจ�ำนวน 54 ราย
ผล (รอ้ ยละ 24.88) ทไ่ี ด้รบั การรักษาในระยะเวลาน้อยกวา่ 120 นาที
และผ้ปู ว่ ยจำ� นวน 163 ราย (ร้อยละ 75.12) ใช้เวลา ≥120 นาที
ตั้งแต่ 1 มกราคม พ.ศ. 2557 ถึง 30 กนั ยายน พ.ศ. 2560 โดยมคี า่ มัธยฐานอยทู่ ่ี 178 (118, 204) นาที
มผี ปู้ ว่ ยกลา้ มเนอื้ หวั ใจตายเฉยี บพลนั ชนดิ STEMI เขา้ รบั การรกั ษาท่ี
หอ้ งฉกุ เฉนิ ของโรงพยาบาลนพรตั นราชธานี จำ� นวนทงั้ สน้ิ 336 ราย การวเิ คราะหแ์ บบตวั แปรเดี่ยว (ตารางที่ 2) พบว่า ปัจจยั
ในจ�ำนวนน้ีมีผู้ป่วยท่ีมีบันทึกของเวชระเบียนไม่สมบูรณ์ 74 ราย ทท่ี �ำใหผ้ ู้ป่วยได้รับการสง่ ตัวไปทำ� PPCI ล่าชา้ กวา่ เกณฑ์ (FMC to
ไม่ได้รับการส่งต่อไปเพื่อท�ำ PPCI 37 ราย เนื่องจากได้รับการให้ device time >120 นาที) ได้แก่ ความรุนแรงของการคัดกรอง
ยา streptokinase และเสียชีวติ ก่อนการส่งตัว 8 ราย เหลอื จ�ำนวน ผปู้ ว่ ยแรกรบั ระดบั สาม (OR 95% CI = 20 (2.60-153.27), p-value
ผู้ป่วยในการศึกษาน้ีท้ังส้ิน 217 ราย ข้อมูลพ้ืนฐานกลุ่มตัวอย่าง 0.004) ความรนุ แรงของการคดั กรองผปู้ ว่ ยแรกรบั ระดบั สี่ (OR 95%
(ตารางที่ 1) มอี ายเุ ฉลี่ยอยูท่ ี่ 59 ± 13.9 ปี ผปู้ ่วยโดยมากมอี ายุ CI = 10.55 (1.34-82.80), p-value 0.025) ผปู้ ว่ ยทมี่ ีโรคอัมพาต
≥65 ปี สูงถึง 74 ราย (รอ้ ยละ34.10) สว่ นใหญเ่ ป็นเพศชาย 173 อมั พฤกษ์ (OR 95% CI = 2.96 (2.17-4.03), p-value <0.05) และ
ราย (ร้อยละ 79.72) โรคประจ�ำตวั รว่ มที่พบมากคือ โรคเบาหวาน การที่ผู้ป่วยมาถึงห้องฉุกเฉินตั้งแต่มีอาการภายใน 3 ช่ัวโมง (OR
หรอื ความดันหรือไขมนั 98 ราย (รอ้ ยละ 45.16) ผปู้ ่วยส่วนใหญ่ 95% CI = 2.40 (1.24-4.65), p-value <0.001) แตเ่ มอ่ื วเิ คราะห์
เดินทางมาโรงพยาบาลด้วยตนเองมีจ�ำนวน 200 ราย (ร้อยละ แบบพหุตัวแปรพบว่า ความรุนแรงของการคัดกรองผู้ป่วยแรกรับ
92.17) โดยมาถึงหอ้ งฉุกเฉนิ ได้ภายใน 3 ชว่ั โมง 119 ราย (ร้อยละ ระดบั สามและระดบั ส่ี เปน็ ปจั จยั สำ� คญั ทที่ ำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั การสง่ ตวั
54.84) ไปทำ� PPCI ลา่ ชา้ กวา่ เกณฑ์ โดยมี OR 95% CI = 24.99 (3.2-202),
p-value 0.003 และ 12.29 (1.44-104), p-value 0.021 ตามลำ� ดบั
อาการเจ็บหน้าอกแบบ typical chest pain เปน็ อาการ
น�ำในผปู้ ่วยส่วนใหญ่ 160 ราย (รอ้ ยละ 73.73) โดยมรี ะดบั ความ ในทางกลับกันปัจจัยที่ท�ำให้ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการท�ำ
รุนแรงของการคัดกรองผู้ป่วยแรกรับ (ESI) ระดับหน่ึง 84 ราย PPCI ได้ตามเกณฑ์ในระยะเวลา ≤120 นาที (FMC to device
(รอ้ ยละ 38.71) ระดบั สอง 76 ราย (รอ้ ยละ 35.02) ระดับสาม 37 time ≤120 นาท)ี ทง้ั การวเิ คราะหแ์ บบตวั แปรเดย่ี วและตวั แปรพหุ
ราย (ร้อยละ 17.05) และระดบั ส่ี 20 ราย (รอ้ ยละ 9.22) ผู้ปว่ ย คือ การทผี่ ู้ปว่ ยไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ น (OR 95% CI = 0.43 (0.22-
0.82), p=value 0.012)

124 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท.ี่ 1 ขอ้ มลู พน้ื ฐานกลุ่มตัวอยา่ ง (N = 217) ผปู้ ่วย acute STEMI
ขอ้ มลู พ้ืนฐาน จ�ำนวน (รอ้ ยละ)

อายุ (ป)ี , mean + SD 59.1 ± 13.9
≤44 33 (15.21)
45-54 51 (23.50)
55-64 59 (27.19)
≥65 74 (34.10)

เพศ 173 (79.72)
ชาย 44 (20.28)
หญิง
98 (45.16)
โรคประจ�ำตวั ร่วม 21 (9.68)
เบาหวาน ความดันโลหติ สูง หรอื ไขมนั ในเลือดสงู 4 (1.84)
กล้ามเนื้อหวั ใจขาดเลือดขาดเลอื ดเดมิ 3 (1.38)
ไตวายเรื้อรัง
อมั พาตอัมพฤกษ์ 160 (73.73)
57 (26.27)
อาการน�ำ
Typical chest pain 119 (54.84)
Atypical chest pain 98 (45.16)

ระยะเวลาตัง้ แต่มอี าการจนมาถงึ ห้องฉุกเฉิน 84 (38.71)
≤3 ชวั่ โมง 76 (35.02)
> 3 ชวั่ โมง 37 (17.05)
20 (9.22)
ระดับความรนุ แรงของการคัดกรองผู้ป่วยแรกรับ (emergency severity index – ESI)
ระดับ 1 86 (39.63)
ระดบั 2 73 (33.64)
ระดับ 3 58 (26.73)
ระดบั 4
48 (22.12)
ชว่ งเวลาที่มาห้องฉุกเฉนิ 31 (14.29)
08.00-16.00 น. 13 (5.99)
16.00-24.00 น.
24.00-08.00 น. 157 (72.35)
60 (27.65)
ภาวะแทรกซอ้ น 178 (118, 204)
Heart failure
Cardiogenic shock
Heart block

ระยะทางในการสง่ ตอ่ ผู้ป่วย
26 กิโลเมตร (โรงพยาบาลท่ี 1)
32 กิโลเมตร (โรงพยาบาลที่ 2)

FMC to device time (นาท)ี median (IQR)
FMC = First Medical Contact

ปีท่ี 45  ฉบบั ท่ี 4  ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 125

ตารางที่ 2 วเิ คราะหค์ วามสมั พนั ธร์ ะหวา่ งตวั แปรทมี่ ผี ลตอ่ ความลา่ ชา้ ของระยะเวลาตง้ั แตเ่ ขา้ พบบคุ ลากรทางการแพทย์ (first medical
contact to device time – FMC to device time)

Variables FMC to device time Univariate Multivariate
≤120 min >120 min
OR (95% CI) p-value OR (95% CI) p-value

อายุ

  <44 6 (2.77%) 27 (12.44%) 1

  45-54 16 (7.37%) 36 (16.59%) 0.49 (0.35-1.80) 0.134

  55-64 20 (9.22%) 38 (17.51%) 0.21 (0.18-1.46) 0.125

  >64 12 (5.53%) 62 (28.57%) 1.14 (0.39-3.37) 0.802

เพศ

  ชาย 42 (19.35%) 131 (60.37%) 1

  หญงิ 12 (5.53%) 32 (14.75%) 0.85 (0.40-1.80) 0.682

โรคประจำ� ตวั ร่วม

  DM, HT, DLP 30 (13.82%) 68 (31.33%) 0.57 (0.03-1.06) 0.078

  ACS 4 (1.84%) 17 (7.83%) 1.45 (0.46-4.53) 0.517

  CKD 1 (0.46%) 3 (1.38%) 0.99 (0.10-9.75) 0.996

  Stroke 0 3 (1.38%) 2.96 (2.17-4.03) <0.05*

อาการน�ำ

  Typical chest pain 45 (20.74%) 115 (53.00%) 1

  Atypical chest pain 9 (4.15%) 48 (22.11%) 2.08 (0.94-4.60) 0.068 0.83 (0.33-2.09) 0.672

ระยะเวลาตัง้ แตม่ อี าการจนมาถงึ ห้องฉุกเฉิน

  <3 ชั่วโมง 38 (17.52%) 81 (37.33%) 1

  ≥3 ชว่ั โมง 16 (7.37%) 82 (37.78%) 2.40 (1.24-4.65) 0.009* 1.57 (0.75-3.28) 0.232

ระดับความรนุ แรงของการคดั กรองผ้ปู ว่ ยแรกรบั (emergency severity index – ESI)

  ระดบั 1 30 (13.82%) 54 (24.88%) 1

  ระดับ 2 22 (10.15%) 54 (24.88%) 1.36 (0.69-2.65) 0.342 1.48 (0.72-3.03) 0.276

  ระดบั 3 1 (0.46%) 36 (16.59%) 20 (2.60-153.27) 0.004* 24.99 (3.07-202) 0.003*

  ระดบั 4 1 (0.46%) 19 (8.76%) 10.55 (1.34-82.80) 0.025* 12.29 (1.44-104) 0.021*

ช่วงเวลาทม่ี าหอ้ งฉุกเฉิน

  08.00-16.00 น. 24 (11.06%) 62 (28.57%) 1

  16.00-24.00 น. 18 (8.29%) 55 (25.35%) 1.18 (0.58-2.40) 0.643

  24.00-08.00 น. 12 (5.53%) 46 (21.20%) 1.48 (0.67-3.27) 0.326

ภาวะแทรกซอ้ น

  Heart failure 9 (4.15%) 39 (17.97%) 1.57 (0.70-3.50) 0.268

  Cardiogenic shock 6 (2.76%) 25 (11.52%) 1.44 (0.56-3.74) 0.444

  Heart block 2 (0.92%) 11 (5.07%) 1.88 (0.40-8.76) 0.421

  ไมม่ ภี าวะแทรกซ้อน 37 (17.05%) 79 (36.40%) 0.43 (0.22-0.82) 0.012* 0.28 (0.13-0.62) 0.001*

ระยะทางในการสง่ ตอ่ ผปู้ ่วย

  26 กิโลเมตร (โรงพยาบาลที่ 1) 41 (18.89%) 116 (53.46%) 1

  32 กิโลเมตร (โรงพยาบาลท่ี 2) 13 (5.99%) 47 (21.66%) 1.27 (0.62-2.59) 0.498
ACS = Acute coronary syndrome, CKD = Chronic kidney disease, DLP = Dyslipidemia, DM = Diabetes mellitus, FMC= First medical
contact, HT = Hypertension * p < 0.05

126 | วารสารกรมการแพทย์

วิจารณ์ FMC to device time แต่จากการศึกษาน้ีผู้ป่วยท่ีมีภาวะหัวใจ
จากการศกึ ษานี้พบวา่ ความรุนแรงของการคดั กรองผปู้ ่วย ล้มเหลวร่วมส่วนใหญ่ มีความรุนแรงไม่มาก จัดอยู่ในกลุ่ม Killip
Classification 2 ถึงร้อยละ 95.83 ซ่ึงสามารถให้การรักษาด้วย
แรกรับ (ESI) ส่งผลต่อระยะเวลา FMC to device time กลา่ วคือ ยาลดความดัน ยาขับปัสสาวะและออกซิเจน ซ่ึงใช้เวลาไม่มากเม่อื
ในผปู้ ว่ ยท่ีมอี าการนำ� ท้ังแบบ typical และ atypical chest pain เทยี บกบั การทำ� หตั ถการอน่ื เชน่ การใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ การตดิ เครอื่ ง
เมือ่ จัดระดบั ความรนุ แรงของ ESI จะอยู่ที่ระดบั 1 หรอื 2 ท�ำให้ กระตนุ้ หวั ใจภายนอก การแทงสายเขา้ หลอดเลอื ดดำ� ใหญ่ หรอื การ
ผ้ปู ่วยทุกรายไดร้ บั การท�ำ ECG ภายในเวลา 10 นาที จงึ ท�ำให้ได้ นวดหวั ใจเมอื่ มีภาวะหวั ใจหยดุ เตน้ เปน็ ตน้
รับการวนิ ิจฉยั ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉยี บพลนั ชนดิ STEMI ได้
รวดเรว็ ทง้ั นี้ ESI ถกู ใชเ้ ปน็ ตวั กำ� หนดลำ� ดบั ความเรง่ ดว่ นในการเขา้ เนื่องด้วยการศึกษาน้ีเป็นการรวบรวมกลุ่มตัวอย่างผู้ป่วย
รบั การตรวจของผปู้ ว่ ย จงึ ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การประเมนิ ESI อยใู่ น เฉพาะภายในห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี จึงไม่
ระดบั 3 หรือ 4 ซ่ึงถือวา่ เร่งด่วนนอ้ ยกว่า ส่งผลใหเ้ กดิ ความลา่ ช้า สามารถสะทอ้ นถงึ ผปู้ ว่ ยกลา้ มเนอ้ื หวั ใจตายเฉยี บพลนั ชนดิ STEMI
ทง้ั ในการเขา้ รบั การบรกิ าร การทำ� ECG การวนิ จิ ฉยั เพม่ิ ระยะเวลา ทั้งหมดได้ และรูปแบบการบริหารจัดการส่งต่อผู้ป่วยมีบริบท
การส่งตอ่ และระยะเวลาท่ไี ดร้ ับการรกั ษาทง้ั สนิ้ สอดคลอ้ งกับการ แตกต่างกันในแต่ละสถานพยาบาล ดังน้ันการศึกษาเพ่ิมเติมใน
ศึกษาของ Clare6 ซ่ึงพบว่าการคัดกรองท่ีต่�ำกว่าท่ีควรจะเป็น ส่ง อนาคตควรเปน็ รปู แบบการศกึ ษาไปขา้ งหนา้ ครอบคลมุ ผปู้ ว่ ยทเ่ี ขา้
ผลท�ำให้ FMC to device time > 120 นาที เช่นกัน ดังนนั้ ระบบ รบั การรกั ษาของสถานพยาบาลอนื่ และรวบรวมผปู้ ว่ ยในแผนกตา่ ง ๆ
คัดกรองผู้ป่วยท่ีแม่นย�ำและการเพ่ิมศักยภาพของห้องสวนหลอด อาทิ แผนกผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในหอวิกฤต รวมถึงสิทธิการรักษา
เลือดหัวใจในโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี จะสามารถลดขั้นตอน ของผ้ปู ่วย เพือ่ ใหส้ ะท้อนถงึ ประชากรทีต่ อ้ งการศึกษาใหม้ ากทสี่ ุด
ในการดูแลผู้ป่วย โดยเฉพาะการบริหารจัดการส่งต่อผู้ป่วยที่จะ สรุป
ทำ� ให้ลดระยะเวลา FMC to device time ได้ ทัง้ น้ีจะพบว่าผ้ปู ่วย
ทกุ รายของการศึกษานม้ี รี ะยะเวลา door-in to door-out time ความคลาดเคลื่อนในการประเมินอาการน�ำของผู้ป่วย ที่
มากกว่า 30 นาที ซ่ึงอาจมีสาเหตุจากขั้นตอนติดต่อประสานงาน ได้รับการประเมินระดับความรุนแรงของการคัดกรองผู้ป่วยแรกรับ
ระหว่างโรงพยาบาล การตรวจสอบสิทธิและการส่งปรึกษาแพทย์ ท่นี ้อย (ESI 3 และ 4) สง่ ผลใหผ้ ้ปู ว่ ยได้รบั การรกั ษาท่ีล่าชา้ โดยมี
เฉพาะทางดา้ นการสวนหวั ใจ เปน็ ต้น ปัจจัยเหลา่ นีค้ วรนำ� มาศึกษา ระยะเวลานบั ตงั้ แตพ่ บบคุ ลากรทางการแพทยจ์ นถงึ การทำ� หตั ถการ
เพ่ิมเติมเพ่อื พฒั นาคณุ ภาพของงานบริการในอนาคต สวนหัวใจ (FMC to device time) ท่ีมากกว่า 120 นาที ดงั น้นั
ระบบคัดกรองผู้ป่วยที่แม่นย�ำและการเพ่ิมศักยภาพของห้องสวน
เม่อื พจิ ารณาปจั จยั ดา้ น อายุ เพศ ระยะเวลาตงั้ แตม่ อี าการ หลอดเลือดหัวใจในโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี จะสามารถลด
จนถงึ โรงพยาบาล และชว่ งเวลาทม่ี าถงึ โรงพยาบาล ลว้ นเปน็ ปจั จยั ท่ี ขน้ั ตอนในการดแู ลผู้ปว่ ย โดยเฉพาะการบริหารจดั การสง่ ตอ่ ผู้ป่วย
ไมเ่ พิ่มระยะเวลาของ FMC to device time ใหม้ ากกวา่ 120 นาที ทจี่ ะท�ำให้ลดระยะเวลา FMC to device time ได้
สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาสว่ นใหญ6่ ,7สว่ นปจั จยั ดา้ นระยะทางของการ กติ ติกรรมประกาศ
ศึกษาน้ีท่ีพบว่า ระยะทางไม่เป็นปัจจัยส่งผลต่อการเพิ่มระยะเวลา
ของ FMC to device time แต่ในความเป็นจริงระยะทางท่ีไกล การศึกษานี้เริ่มจัดท�ำข้ึนและส�ำเร็จได้ เนื่องจากได้รับการ
กว่าย่อมใชเ้ วลามากกวา่ ซึง่ เม่ือพิจารณาระยะทางจากหอ้ งฉกุ เฉิน สนับสนนุ จาก นายแพทย์ภวนิ ท์ ฟู่เจรญิ กล่มุ งานเวชศาสตร์ฉกุ เฉนิ
ของโรงพยาบาลนพรัตน์ราชธานีไปยังสถานพยาบาลทั้งสองที่ โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี อีกท้ังได้รับค�ำปรึกษาและค�ำชี้แนะ
แตกตา่ งกนั ไมม่ าก จงึ ทำ� ให้ผลท่ีได้ไม่แตกตา่ งกัน อยา่ งดีจาก อาจารย์ นายแพทยพ์ งศกร อธิกเศวตพฤทธิ์ ทางผูว้ ิจยั
จงึ ขอขอบพระคณุ มาไว้ ณ ทนี่ ี้
จากการศกึ ษากอ่ นหนา้ 8 พบวา่ ผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะหวั ใจลม้ เหลว
อยใู่ นระดบั Killip Classification 2-4 มีผลในการเพ่ิมระยะเวลา

References 3. Jneid H, Addison D, Bhatt DL, Fonarow GC, Gokak S, Grady
1. Srimahachota S, Kanjanavanit R, Boonyaratavej S, KL, et al. 2017 AHA/ACC Clinical Performance and Quality
Measures for Adults With ST-Elevation and Non-ST-Elevation
BoonsomW, Veerakul G, Tresukosol D. Demographic, Myocardial Infarction: A Report of the American College
management practices and in-hospital outcomes of Thai of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Acute Coronary Syndrome Registry (TACSR): the difference Performance Measures. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.
from the Western world. J Med Assoc Thai 2007; 90:1-11. 2017; 10:e000032.
2. Chan MY, Du X, Eccleston D, Ma C, Mohanan PP, Ogita M, et
al. Acute coronary syndrome in the Asia-Pacific region. Int J
Cardiol 2016; 202:861–9.

ปที ่ ี 45  ฉบบั ที ่ 4  ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 127

4. Carrillo X, Fernandez-Nofrerias E, Rodriguez-Leor O, Oliveras T, 7. Michael D Miedema, Marc C Newell, Sue Duval, Ross F
Serra J, Mauri J, et al. Early ST elevation myocardial infarction Garberich, Chauncy B Handran, David M Larson, et al. Causes
in non-capable percutaneous coronary intervention centres: of delay and associated mortality in patients transferred
in situ fibrinolysis vs. percutaneous coronary intervention with ST-segment–elevation myocardial infarction. Circulation
transfer. Eur Heart J 2016; 37: 1034–40. 2011; 124:1636-44.

5. Park YH, Kang GH, Song BG, Chun WJ, Lee JH, Hwang SY, et al. 8. Tra J, van der Wulp I, de Bruijne MC, Wagner C. Exploring
Factor related to prehospital time delay in acute ST-segment the treatment delay in the care of patients with ST-
elevation myocardial infarction. J Korean Med Sci 2012; 27: elevation myocardial infarction undergoing acute
864-9. percutaneous coronary intervention: a cross-sectional study.
BMC Health Serv Res 2015; 15:340.
6. Clare L Atzema, Peter C Austin, Jack V Tu, Michael J Schull.
Emergency department triage of acute myocardial infarction
patients and the effect on outcomes. Ann Emerg Med 2008;
53:736-45.

128 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธต์ ้นฉบบั

การประเมินผลความรู้และการปฏิบัติของพยาบาลก่อนและหลังการใช้
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่
สัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางในผู้ปว่ ยศัลยกรรม
ทารกแรกเกิด

ทิพวรรณ สวุ รรณพล พย.บ,* พันตำ� รวจตรหี ญงิ ปิยรัตน์ สมนั ตรัฐ ปร.ด., **,
จินตนา สะตะ พย.บ*, เพ็ญพักตร์ คงกลุ ทอง พย.บ*
*สถาบนั สขุ ภาพเด็กแห่งชาตมิ หาราชินี แขวงท่งุ พญาไท เขตราชเทวี กรงุ เทพมหานคร 10400
**คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกยี รติ ตำ� บลบางโฉลง อ�ำเภอบางพลี
จังหวดั สมุทรปราการ 10540

Abstract: Evaluation of Knowledge and Practice of Nurses
Before and After Implementation of Clinical Practice
Guideline for Prevention of Central Venous Catheter-
Related Blood Stream Infections (CRBSI) in Neonatal
Surgical Patients

Tipphawan Suwanpol, B.N.S.* Pol.Maj.Piyarat Samantarath, Ph.D.** ,
Jintana Sata, B.N.S. *, Penpak Kongkulthong, B.N.S.*
*Queen Sirikit National Institute of Child Health, Thung Phayathai, Ratchathewi,
Bangkok, 10400
**Faculty of Nursing Huachiew Chalermprakiet University, Bang Chalong,
Bang Phli, Samut Prakan, 10540
(E-mail: [email protected])
(Received: August 30, 2019; Revised: February 11, 2020; Accepted: June 2, 2020)

Background: Central venous catheterization is the most common cause of nosocomial infection and associated
with short and long term adverse events especially with neonates who have immature immune. Strict implementation
of clinical practice guideline for prevention of central venous catheter-related blood stream infections is the
gold standard to prevent CRBSI. Objectives: the purposes of this study were to compare nurses’ knowledge and
practices before and after implementing the clinical practice guideline for prevention of CRBSI at neonatal surgical
unit. Methods: Sample was 11 registered nurses of neonatal surgical unit at Queen Sirikit National Institute of Child
Health. Instrument used in this study were 1) clinical nursing practice guideline for the prevention of central-line
associated blood stream infection 2) knowledge related to prevention of CRBSI questionnaire and 3) observational
form. 11 nurses were recruited as experimental group before and after initiating implementation of the clinical practice
guideline for prevention of CRBSI. The data were collected by the researcher and were analyzed using Wilcoxon
signed-rank test to compare scores on knowledge and practice before and after implementation the guideline for
prevention of CRBSI. Results: 1) After implementation the guideline, means of knowledge scores were significantly
higher than before implementation the guideline 2) After implementation the guideline, practice for prevention of
CRBSI were significantly higher than before implementation the guideline. Conclusion: To initiate the clinical practice
guideline for prevention of CRBSI enhances nurses’ knowledge and understanding, then promote standard practices

Keywords: Central venous catheter care, Clinical practice guideline for prevention of central venous catheter-
related blood stream infections (CRBSI), Neonatal surgical patients

ปีท่ี 45  ฉบบั ท ี่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 129

บทคัดยอ่ PN ทางหลอดเลอื ดดำ� สว่ นปลายจะเกดิ phlebitis ไดง้ า่ ยและมกี าร
ภูมิหลัง: การใส่สายสวนหลอดเลือดดำ� เป็นหัตถการที่เป็น รวั่ ออกนอกหลอดเลอื ดไดบ้ อ่ ย การตอ้ งเปลยี่ นหลอดเลอื ดดำ� บอ่ ยๆ
จะท�ำให้การให้สารอาหารทางหลอดเลือดด�ำถูกขัดจังหวะจึงได้รับ
สาเหตุของการติดเช้ือในโรงพยาบาลที่พบได้บ่อยที่สุด และท�ำให้ ไม่เต็มที่ตามแผนการรักษา แพทย์จึงจ�ำเป็นต้องใส่สายสวนหลอด
เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาท้ังระยะส้ันและระยะยาวโดยเฉพาะใน เลือดด�ำส่วนกลาง (central venous catheter; CVC) ถึงแม้ว่า
ทารกซึ่งภูมิคุ้มกันยังไม่สมบูรณ์ การน�ำเอาแนวทางปฏิบัติในการ การใส่ CVC จะมปี ระโยชนใ์ นแงข่ องสามารถใหส้ ารอาหารทม่ี คี วาม
ป้องกันการติดเชื้อและปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติฯอย่างเคร่งครัด เข้มข้นสูงในระยะยาว และลดจ�ำนวนคร้ังของการท�ำหัตถการท่ี
จึงเป็นมาตรฐานส�ำคัญในการป้องกันการติดเช้ือ วัตถุประสงค์: ท�ำให้เกิดความเจ็บปวด1 แต่ภาวะแทรกซ้อนส�ำคัญท่ีตามมาและ
เป็นการวิจัยแบบกึ่งทดลองชนิดหน่ึงกลุ่มทดสอบก่อนและหลัง มี เป็นสาเหตุท�ำให้ทารกเสียชีวิตได้คือ การติดเช้ือในกระแสโลหิตท่ี
วัตถุประสงค์ เพ่ือเปรียบเทียบคะแนนความรู้และการปฏิบัติของ สมั พนั ธ์กบั การใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ� ส่วนกลาง (central line
พยาบาลก่อนและหลังการใช้แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเพ่ือ associated bloodstream infection; CLABSI)2-4
ป้องกันการติดเช้ือในกระแสโลหิตท่ีสัมพันธ์กับการใส่สายสวน
หลอดเลือดด�ำส่วนกลาง วิธีการ: กลุ่มตัวอย่างในการวิจัยคร้ัง ทารกแรกเกิดจะติดเช้ือได้ง่าย เนื่องจากกลไกการป้องกัน
นี้ คือ พยาบาลวิชาชีพประจ�ำหอผู้ป่วยศัลยกรรมทารกแรกเกิด โรคยงั ไม่สมบูรณ์ กลา่ วคอื inflammatory response ยงั ต่ำ� หลัง
สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี จ�ำนวน 11 คน เคร่ืองมือ ทารกแรกเกดิ ไดร้ บั เชอื้ โรค การตอบสนองของรา่ งกายทท่ี ำ� ใหเ้ กดิ ไข้
ที่ใช้ในการวิจัยประกอบด้วย 1) แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเพ่ือ ท�ำได้นอ้ ย ภมู ิคุม้ กนั ทั้ง cellular, humural immunity และการ
ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ในกระแสโลหติ ทส่ี มั พนั ธก์ บั การใสส่ ายสวนหลอด ทำ� งานของ T- cell ยงั ไมเ่ ตม็ ท่ี ทำ� ใหท้ ารกตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ดได้
เลือดด�ำส่วนกลางส�ำหรับผู้ป่วยศัลยกรรมทารกแรกเกิด 2) แบบ งา่ ย5 ปจั จยั ทเ่ี พม่ิ อบุ ตั กิ ารณข์ องการตดิ เชอื้ ระยะหลงั ของทารกแรก
ทดสอบความรู้ในการป้องกันการติดเช้ือจากการใส่สายสวนหลอด เกดิ (late onset sepsis; LOS) ได้แก่ การใช้เครื่องชว่ ยหายใจ การ
เลือดด�ำ 3) แบบสังเกตการปฏิบัติของพยาบาลในการป้องกันการ ใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ� การใหอ้ าหารทางหลอดเลอื ดดำ� เปน็ เวลา
ติดเชื้อในกระแสโลหิตท่ีสัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือดส่วน นาน การนอนโรงพยาบาลและการผ่าตัด เป็นต้น4 ซ่ึงการติดเชื้อ
กลาง เกบ็ รวบรวมขอ้ มูลโดยใชก้ ลุ่มทดลอง 11 คน ก่อนและหลงั ในผู้ป่วยที่คาสายสวนหลอดเลือดด�ำสว่ นกลางเปน็ ภาวะแทรกซอ้ น
ใช้แนวทางปฏิบัติโดยผู้วิจัยเป็นผู้สังเกตและบันทึกในแบบสังเกต ทพ่ี บไดบ้ อ่ ยทส่ี ดุ โดยแบง่ ลกั ษณะการตดิ เชอื้ ในผปู้ ว่ ยทใี่ สส่ ายสวน
วิเคราะหข์ ้อมูลโดยใช้สถติ ิ Wilcoxon signed-rank test เปรยี บ หลอดเลือดด�ำส่วนกลาง เป็น 2 ประเภทคือ การติดเชื้อเฉพาะที่
เทียบคะแนนเฉล่ียความรู้และการปฏิบัติที่ถูกต้อง ก่อนและหลัง (colonization) และการติดเชอื้ ในกระแสเลือด (CLABSI)6 ซึง่ จาก
การใช้แนวทางปฏิบัติ ผล: 1) คะแนนเฉล่ียความรู้ในการป้องกัน การสำ� รวจของศนู ยค์ วบคมุ และปอ้ งกนั โรค ประเทศสหรฐั อเมรกิ าได้
การติดเช้ือในกระแสโลหิตท่ีสัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือด รายงานอบุ ตั กิ ารณข์ อง CLABSI ในหอผปู้ ว่ ยเดก็ ระยะวกิ ฤติ เทา่ กบั
ด�ำส่วนกลางสูงกว่าก่อนการใช้แนวทางปฏิบัติอย่างมีนัยส�ำคัญทาง 7.6 ต่อ 1,000 วนั ทใี่ ส่สายสวน ซง่ึ เชอ้ื ทพ่ี บบอ่ ยได้แก่ coagulase-
สถติ ทิ ร่ี ะดบั 0.01 2) เปรยี บเทยี บการปฏบิ ตั ติ ามแนวทางการปฏบิ ตั ิ negative Staphylococcus, Staphylococcus aureus และ
การพยาบาลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางหลังการใช้ gram negative rods7-8
แนวทางปฏบิ ตั ดิ กี วา่ กอ่ นใชใ้ นทกุ กจิ กรรมอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ
ทรี่ ะดบั 0.05 สรปุ : การนำ� แนวทางการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยใส่ จากรายงานสรปุ อตั ราการตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลของสถาบนั
สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางมาใช้ช่วยเพ่ิมความรู้ความเข้าใจ สุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินีระหว่างปี 2557-2559 พบว่า การ
และสง่ เสริมการปฏบิ ตั ทิ ถี่ กู ตอ้ งแก่พยาบาล ติดเช้ือในกระแสโลหิตจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง
เป็นสาเหตุของการติดเชื้ออันดับแรกและมีแนวโน้มเพ่ิมข้ึน (4.25-
ค�ำส�ำคัญ: การดูแลสายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง 4.66 ต่อ 1,000 วันท่ีใส่สายสวน)9 แต่ยังคงอยู่ในเกณฑ์ช้ีวัดของ
แนวทางปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลเพอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในกระแสโลหติ ที่ สถาบนั ฯ (≤ 9 ต่อ 1,000 วันท่ีใส่สายสวน) ท้ังนี้ขอ้ มลู จากการเฝ้า
สมั พนั ธก์ บั การใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ� สว่ นกลาง ผปู้ ว่ ยศลั ยกรรม ระวังการติดเช้ือในหอผู้ป่วยศัลยกรรมทารกแรกเกิดในระยะเวลา
ทารกแรกเกดิ เดยี วกัน พบว่าอตั ราการติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการใส่สายสวน
บทนำ� หลอดเลอื ดด�ำส่วนกลางเท่ากบั 5.59, 10.09 และ 5.34 ต่อ 1,000
วนั ทใ่ี สส่ ายสวนตามลำ� ดบั 9 เปน็ ทส่ี งั เกตไดว้ า่ อตั ราการตดิ เชอื้ บางปี
ทารกแรกเกิดท่ีมีความผิดปกติทางศัลยกรรมท่ีพบได้บ่อย สูงกว่าเกณฑ์ที่โรงพยาบาลก�ำหนดซ่ึงการติดเชื้อในกระแสโลหิต
คือความผดิ ปกติของระบบทางเดนิ อาหาร ทารกจะได้รับการงดนำ้� จากการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางส่งผลให้ผู้ป่วยต้องพัก
งดอาหารเปน็ ระยะเวลานานและจะไดร้ บั สารนำ้� หรอื สารอาหารทาง รกั ษาตวั ในโรงพยาบาลนานขน้ึ 10-11 ตอ้ งใชย้ าปฏชิ วี นะทม่ี รี าคาแพง
หลอดเลือดด�ำ (parenteral nutrition: PN) ทดแทน ในทารกทม่ี ี ค่าใชจ้ า่ ยในการรกั ษาพยาบาลสูงขนึ้ 12 อีกทงั้ อตั ราเส่ยี งต่อการเสีย
ปญั หาลำ� ไสท้ ำ� งานชา้ หรอื มปี ญั หาการยอ่ ยและดดู ซมึ อาหาร มคี วาม ชีวิตเพิ่มมากข้ึน13-14 พยาบาลซ่ึงมีบทบาทส�ำคัญในการดูแลผู้ป่วย
จำ� เปน็ ทจี่ ะตอ้ งไดร้ บั สารอาหารทางหลอดเลอื ดดำ� ระยะยาว การให้ ที่ใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง ต้องมีความรู้ ความเข้าใจ

130 | วารสารกรมการแพทย์

และปฏิบัติการพยาบาลในการป้องกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่ วตั ถแุ ละวิธีการ
สัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางได้อย่างถูกต้อง การวิจัยครั้งนี้เป็นการวิจัยแบบก่ึงทดลอง 1 กลุ่ม วัดผล
เพอื่ ทจี่ ะชว่ ยลดภาวะแทรกซอ้ นทเ่ี กดิ ขนึ้ ได้ ซง่ึ จากการศกึ ษาทผ่ี า่ น
มาพบวา่ พยาบาลยงั มคี วามรไู้ มค่ รอบคลมุ ในการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ก่อน-หลัง กลุ่มตัวอย่างในการศึกษาครั้งน้ี คือพยาบาลวิชาชีพ
ในกระแสโลหติ ทสี่ มั พนั ธก์ บั การใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ� สว่ นกลาง ประจำ� การหอผู้ป่วยศลั ยกรรมทารกแรกเกิดจำ� นวน 11 คน เคร่ือง
อีกทง้ั ยงั มกี ารปฏบิ ัตทิ ไี่ มถ่ ูกตอ้ ง15-16 มือท่ีใช้ในการวิจัยประกอบด้วย 1) แนวทางปฏิบัติการพยาบาล
เพ่ือป้องกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตท่ีสัมพันธ์กับการใส่สายสวน
การใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางเป็นหนทางท่ีเช้ือ หลอดเลือดด�ำส่วนกลางของงาน IC สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ
จุลชีพเข้าสู่ร่างกายผู้ป่วยและท�ำให้เกิดการติดเช้ือในกระแสโลหิต มหาราชนิ ี ซงึ่ คณะผวู้ จิ ยั ไดท้ บทวนแนวทางปฏบิ ตั ทิ มี่ อี ยู่ รว่ มกบั การ
ซง่ึ เชอ้ื จลุ นิ ทรยี ท์ เ่ี ปน็ สาเหตขุ องการตดิ เชอื้ ที่ CVC มกั มาจากผวิ หนงั ทบทวนวรรณกรรม ต�ำรา เอกสารวิชาการและงานวจิ ยั ทเี่ ก่ยี วข้อง
บรเิ วณรอบๆตำ� แหนง่ ทีแ่ ทงสายสวน โดยมาจาก 3 แหลง่ ไดแ้ ก่ มอื นำ� มาปรบั ใหเ้ หมาะสมกบั การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลสำ� หรบั ทารกแรก
ของผทู้ ำ� หตั ถการ อปุ กรณท์ ปี่ นเปอ้ื นและสารนำ�้ ทม่ี กี ารปนเปอ้ื น1,17 เกิด และน�ำมาจัดท�ำสื่อการสอนเนื้อหา “การดูแลสายสวนหลอด
จากหลักฐานเชิงประจักษ์จ�ำนวนหน่ึงแสดงให้เห็นว่าการล้างมือ เลือดด�ำสว่ นกลาง (สำ� หรับพยาบาล)” 2) เครื่องมอื ที่ใช้ในการเกบ็
การใชช้ ดุ การใหส้ ารน้ำ� (IV bundle) และการใช้น้�ำยาฆ่าเช้ือ ชว่ ย รวบรวมข้อมูลมี 2 ชุด ประกอบด้วย ชุดที่ 1 แบบสังเกตการณ์
ลดการตดิ เชอื้ ในกระแสโลหติ จากการใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ� สว่ น การปฏิบัติของพยาบาลในการป้องกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตที่
กลาง18-20 ดังน้ันการให้ความรู้แก่บุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับ สัมพันธ์กับการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง ประกอบด้วย
ท่ีมีส่วนร่วมในการดูแลทารกท่ีใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง 5 ขนั้ ตอน ขั้นตอนการเตรียมยาและสารน้�ำ (4 ขอ้ ) การฉีดยาหรือ
โดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ จะท�ำให้บุคลากรตระหนักรู้มีความ ใหส้ ารนำ้� (7 ขอ้ ) การเปลยี่ นชดุ ใหส้ ารละลายและสว่ นประกอบของ
เข้าใจและเปล่ียนแปลงพฤติกรรมในการให้การดูแลผู้ป่วย ซ่ึงจะ เลอื ด (4 ขอ้ ) การเปลย่ี น dressing (12 ขอ้ ) และการประเมนิ แผล
ช่วยลดอุบัติการณ์ของการติดเช้ือในทารกที่ใส่สายสวนหลอดเลือด (3 ข้อ) ประเมินผลเป็น ปฏิบัติถูกต้อง ไม่ถูกต้องหรือไม่ได้ปฏิบัติ
ดำ� ส่วนกลางได้ โดยคณะผู้วจิ ัยเปน็ ผ้สู งั เกตการให้คะแนนในแต่ละขอ้ ชดุ ที่ 2 แบบ
วัดความรู้ในการป้องกันการติดเช้ือในกระแสโลหิตของพยาบาล
ผู้วิจัยตระหนักถึงความส�ำคัญของปัญหาดังกล่าว จึงได้น�ำ วิชาชีพ ประกอบด้วยข้อค�ำถามทั้งหมด 20 ข้อ ใช้วัดก่อนและ
เอาแนวทางปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันการติดเชื้อในกระแส หลังการใชแ้ นวทางปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ลกั ษณะแบบสอบถามเปน็
โลหิตจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง พัฒนาโดยงาน ข้อความเก่ียวกับความรู้ในการป้องกันการติดเช้ือในกระแสโลหิต
ปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอื้ สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชนิ ี ให้เวลาในการท�ำแบบทดสอบ 30 นาที โดยให้เลือกตอบ 4
มาพฒั นาเพอื่ ใหเ้ หมาะสมสอดคลอ้ งกบั กจิ กรรมการพยาบาลผปู้ ว่ ย ตวั เลอื ก
วัยทารกที่มีปัญหาทางศัลยกรรม โดยยึดแนวปฏิบัติในการป้องกัน
การติดเชื้อกระแสโลหิตจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วน การตรวจสอบคณุ ภาพเครื่องมอื ในการวิจัย
กลางโดยศูนย์ควบคมุ และปอ้ งกันโรค ประเทศสหรฐั อเมรกิ า7 ทง้ั น้ี 1. การหาความตรงตามเน้อื หา
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเพ่ือป้องกันการติดเชื้อในกระแสโลหิต แบบสังเกตการปฏิบัติในการป้องกันการติดเชื้อในกระแส
จากการใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ� สว่ นกลางสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยศลั ยกรรม โลหติ จากการใสส่ ายสวนหลอดเลือดดำ� สว่ นกลาง คา่ CVI = 0.98
ทารกแรกเกดิ ประกอบดว้ ย 5 กจิ กรรม ไดแ้ ก่ 1) การทำ� ความสะอาด แบบวดั ความรใู้ นการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ของพยาบาล คา่ CVI = 0.85
มือและเทคนคิ ปลอดเช้ือ 2) การทำ� แผลบรเิ วณท่ใี ส่สายสวนหลอด 2. การหาค่าความเช่ือมั่น
เลือดดำ� ส่วนกลาง 3) การเตรยี มสารละลายและการใหส้ ารละลาย การทดสอบค่าความเช่ือม่ันของเครื่องมือที่ใช้ในการ
ทางหลอดเลอื ดดำ� สว่ นกลาง 4) การเปลย่ี นชดุ ใหส้ ารละลายและขวด รวบรวมข้อมูลทั้ง 2 ชุด พบว่ามีค่าความเชื่อมั่นของการสังเกต
สารละลาย และ 5) การเตรียมยาฉีดและการฉีดยาเข้าทางหลอด (interrater reliability) ได้ค่าเท่ากับ 0.9 และน�ำแบบวัดความรู้
เลอื ดดำ� สว่ นกลาง จากนนั้ จดั กจิ กรรมใหค้ วามรแู้ ละมอบคมู่ อื เพอ่ื สง่ ไปหาค่าความเชื่อม่ัน โดยใช้สูตร KR 20 ได้ค่าสัมประสิทธ์ิความ
เสรมิ การปฏบิ ตั ติ ามแนวทางฯ เพอ่ื มงุ่ เนน้ ผลลพั ธท์ างการพยาบาลท่ี เทย่ี งเท่ากับ 0.74
เฉพาะเจาะจง โดยคณะผวู้ ิจัยสนใจจะศึกษาการประเมินผลความรู้ ผู้วิจัยด�ำเนินการวิจัยหลังจากได้รับการรับรองจากคณะ
และการปฏบิ ตั ขิ องพยาบาลกอ่ นและหลงั การใชแ้ นวทางปฏบิ ตั กิ าร กรรมการจริยธรรมและวิจัยในมนุษย์ ของสถาบันสุขภาพเด็ก
พยาบาลเพื่อป้องกันการติดเช้ือในกระแสโลหิตท่ีสัมพันธ์กับการใส่ แห่งชาติมหาราชนิ ี สถานทเี่ กบ็ ข้อมลู คอื หอผู้ป่วยศัลยกรรมทารก
สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางในผู้ป่วยศัลยกรรมทารกแรกเกิด แรกเกิด ระยะเวลาในการดำ� เนนิ การวจิ ัยและเก็บข้อมลู ตัง้ แตว่ นั ที่
โดยคาดว่าพยาบาลจะมีความรู้และมีการปฏิบัติในการป้องกันการ 1 มกราคม พ.ศ. 2561 ถึง 31 สิงหาคม พ.ศ. 2561 มีขั้นตอน
ตดิ เช้ือในกระแสโลหิตที่ถูกตอ้ งเป็นมาตรฐานเดียวกนั ท�ำใหผ้ ้ปู ว่ ย การด�ำเนินการวิจัยดังน้ี ขัน้ เตรยี มการ ผู้วิจัยทบทวนเอกสารตำ� รา
ได้รับการบริการทม่ี คี ณุ ภาพและพฒั นาผลลพั ธด์ ้านผ้ปู ว่ ยในท่ีสดุ วิชาการท่ีเกี่ยวข้องและได้พัฒนาแนวทางปฏิบัติการพยาบาลเพื่อ
ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ในกระแสโลหติ จากการใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ�

ปที  ี่ 45  ฉบับท่ ี 4  ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 131

ส่วนกลางส�ำหรับผู้ป่วยศัลยกรรมทารกแรกเกิด ประชุมช้ีแจง 4) ข้นั ตอนการเปลีย่ น dressing และ 5) ขน้ั ตอนการประเมินแผล
วัตถุประสงค์ของการวิจัยแก่พยาบาลวิชาชีพในหอผู้ป่วย และขอ ในเวรเชา้ บา่ ย ดกึ โดยพยาบาลแตล่ ะคนทเี่ ขา้ รว่ มวจิ ยั จะไดร้ บั การ
ความยนิ ยอมในการเขา้ รว่ มการวจิ ยั และใหพ้ ยาบาลวชิ าชพี ทตี่ กลง สงั เกตการณก์ ารปฏิบตั ิจนครบท้ัง 11 คน ใชร้ ะยะเวลา 4 สปั ดาห์
เข้าร่วมการวิจัยลงชื่อในใบยินยอมเข้าร่วมการวิจัย ข้ันด�ำเนินการ
ทดลอง ระยะท่ี 1 สงั เกตการณก์ ารปฏบิ ัติการพยาบาลในการดูแล โดยก�ำหนดระดับนัยส�ำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 ในการ
ผู้ป่วยท่ีใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดด�ำส่วนกลาง ตามการพยาบาลปกติ วิเคราะหส์ ถิตดิ ังน้ี
ของพยาบาลท้งั หมด 11 คน และบนั ทกึ ขอ้ มูลในแบบสังเกตการณ์
การปฏิบตั ฯิ และให้กลุ่มตัวอย่างท�ำแบบวัดความรู้ ใช้ระยะเวลา 4 1. วิเคราะห์ข้อมูลทั่วไปของกลุ่มตัวอย่าง โดยใช้สถิติการ
สปั ดาห์ ระยะท่ี 2 จดั กจิ กรรมใหค้ วามรโู้ ดยใช้สื่อการสอนและการ แจกแจงความถ่ี และคา่ ร้อยละ
สาธติ ระยะเวลาในการสอน 2 ช่วั โมง และแจกคู่มือใหแ้ กผ่ เู้ ข้าร่วม
การวจิ ยั ทกุ คน ใชร้ ะยะเวลา 4 สัปดาหร์ ะยะท่ี 3 สังเกตการณ์การ 2. เปรยี บเทยี บคะแนนเฉลย่ี ความรกู้ อ่ นและหลงั การใชแ้ นว
ปฏิบัติการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยที่ใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำ ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลเพอ่ื ปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ในกระแสโลหติ ทส่ี มั พนั ธ์
ส่วนกลาง และใหก้ ล่มุ ตวั อย่างท�ำแบบวดั ความรู้ ผ้วู ิจัยสังเกตและ กับการใสส่ ายสวนหลอดเลือดด�ำสว่ นกลางโดยใช้ สถิติ Wilcoxon
บันทึกแบบสังเกตการณ์การปฏิบัติของพยาบาลในการดูแลทารกท่ี signed-rank test
ใสส่ ายสวนหลอดเลือดด�ำสว่ นกลาง 5 กจิ กรรม ไดแ้ ก่ 1) ข้นั ตอน
ปฏิบตั กิ ารเตรียมยาและสารนำ�้ 2) ข้นั ตอนการฉดี ยาหรือให้สารน�้ำ 3. เปรียบเทียบคะแนนการปฏิบัติของพยาบาลวิชาชีพใน
3) ขั้นตอนการเปลีย่ นชดุ ใหส้ ารละลายและสว่ นประกอบของเลอื ด การป้องกันการติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการใส่สายสวนหลอด
เลือดด�ำส่วนกลางในผู้ป่วยเด็ก โดยใช้การค�ำนวณร้อยละ รายข้อ
และรายกิจกรรมการพยาบาลท่ีปฏิบัติ โดยใช้สถิติ Wilcoxon
signed-rank test

ผล
ตารางที่ 1 จำ� นวนและรอ้ ยละของพยาบาลวิชาชพี หอผปู้ ่วยศลั ยกรรมทารกแรกเกิดจำ� แนกตามขอ้ มลู ทว่ั ไป

ขอ้ มูลทัว่ ไป จำ�นวน (n = 11) ร้อยละ
อายุ 9 81.80
1 9.10
25-30 1 9.10
31-35
35 ปี ข้นึ ไป 1 9.10
(Max = 38 ปี) 10 90.90
(Min = 26 ป)ี 11 100.00
สถานภาพ 7 63.60
สมรส 3 27.30
โสด 0
ระดับการศกึ ษา 1 0
ปรญิ ญาตรี 11 9.10
ประสบการณก์ ารทำ�งาน 100.00
1-5 ปี
6-10 ปี
11-15 ปี
15 ปี ขึ้นไป
รวม

จากตารางที่ 1 พบว่า อายุของกลุ่มตัวอย่างมากที่สุดคือ รอ้ ยละ 81.80 สถานภาพโสด คดิ เปน็ รอ้ ยละ 90.90 ระดบั การศกึ ษา
38 ปี คิดเป็นรอ้ ยละ 9.10 และอายนุ ้อยท่ีสดุ คอื 26 ปี คดิ เปน็ ปรญิ ญาตรี คดิ เปน็ รอ้ ยละ 100.00 มปี ระสบการณก์ ารทำ� งาน 1-5
ร้อยละ 18.18 โดยส่วนใหญ่มีอายุระหว่าง 25-30 ปี คิดเป็น ปี คดิ เปน็ ร้อยละ 63.60

ตารางที่ 2 คา่ เฉลยี่ สว่ นเบย่ี งเบนมาตรฐาน ของคะแนนความรกู้ อ่ นและหลงั การใชแ้ นวทางปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลในการปอ้ งกนั การตดิ เชอื้
ในกระแสโลหิตจากการใสส่ ายสวนหลอดเลือดดำ� ส่วนกลาง (n = 11)

การดำ�เนินการ mean (SD) median IQR p-value
ก่อนการใชแ้ นวทางปฏบิ ตั ิฯ 12.18 (2.32) 13 2 0.003*
หลังการใชแ้ นวทางปฏิบัติฯ 16.73 (1.35) 17 2

*p <0.01

132 | วารสารกรมการแพทย์

จากตารางที่ 2 พบวา่ ความรขู้ องพยาบาลในการปอ้ งกนั การ หลังการใช้แนวทางปฏิบัติการพยาบาลสูงกว่าก่อนการใช้แนวทาง
ติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง ปฏิบตั ิการพยาบาลอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิทร่ี ะดบั 0.01

ตารางท่ี 3 รอ้ ยละการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลตามแนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ� สว่ นกลางกอ่ นและหลงั ใชแ้ นว
ปฏบิ ตั ิฯ รายข้อและรายกจิ กรรม

การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำสว่ นกลาง ร้อยละของการปฏบิ ตั ทิ ่ีถกู ต้อง

ขนั้ ตอนท่ี 1 การปฏบิ ัตกิ ารเตรยี มยาและสารน�ำ้ กอ่ นดำ� เนินการ (n = 11) หลังดำ� เนินการ (n = 11)
1. ลา้ งมอื ดว้ ยนำ�้ กับสบู่หรือน�้ำยาท�ำลายเช้ือหรือ alcohol hand
rub กอ่ นการเตรียมยาและสารน�ำ้ รอ้ ยละ ระดบั รอ้ ยละ ระดับ
2. เตรยี มผสมยาหรือสารนำ้� ด้วย Aseptic technique การปฏบิ ตั ิ การปฏบิ ัติ
3. วางชดุ drip ยาบนผา้ สะอาด หรือภาชนะทส่ี ะอาด
4. ไม่เสียบเขม็ คาทง้ิ ไวท้ ข่ี วด Piggy bag สำ� หรบั เตรียมยา โดยขวด 65.90 ต่ำ� 92.04 ดี
จะตอ้ งเป็นระบบปิดทุกคร้ังหลงั ใชง้ าน
ข้ันตอนที่ 2 การฉดี ยาหรือใหส้ ารน�ำ้ 45.45 ต่�ำมาก 90.90 ดี
5. ล้างมือดว้ ยน้�ำกบั สบูห่ รอื น�ำ้ ยาทำ� ลายเช้อื หรอื alcohol hand
rub ก่อนการให้ยาหรือสารนำ�้ 90.90 ดี 100.00 ดมี าก
6. Scrub บริเวณจกุ ยางของ injection plug หรือข้อต่อ T-way
กอ่ นเปดิ จุก T-way ดว้ ย 0.5% Chlorhexidine in 70% 63.63 ต่�ำ 90.90 ดี
alcohol วิธเี ชด็ ต้องออกแรงกด และรอให้แหง้
7. ระมดั ระวงั ไม่ให้จกุ ปดิ T-way contaminate โดยต่อไวก้ บั เข็ม 63.63 ตำ่� 86.36 ดี
sterile
8. ต่อ syringe กับสายสวนหลอดเลือดดว้ ยหลกั Aseptic 75.97 ปานกลาง 93.50 ดมี าก
technique 72.72 ปานกลาง 81.81 ดี
9. หลงั ปลด syringe เช็ดขอ้ ต่อด้วย 0.5% Chlorhexidine in 70%
alcohol 45.45 ตำ�่ มาก 81.81 ดี
10. ปดิ จุก T-way หลังใช้งานทกุ ครงั้
11. ลา้ งมอื ด้วยน�ำ้ กับสบูห่ รอื alcohol hand rub หลงั เสร็จ 100.00 ดมี าก 100.00 ดมี าก
กจิ กรรม
ขนั้ ตอนท่ี 3 การเปลีย่ นชดุ ใหส้ ารละลายและส่วน ประกอบของ 100.00 ดมี าก 100.00 ดีมาก
เลือด
12. เปล่ยี น Set IV รวมทั้ง T-way และ Extension tube ทกุ 72 72.72 ปานกลาง 100.00 ดีมาก
ชว่ั โมง
13. เปลีย่ น Set ให้ PPN/ Intralipid ทุก 24 ชวั่ โมง 90.90 ดี 100.00 ดีมาก
14. เปลย่ี น set drip ยาทไี่ ม่ตอ่ เน่อื ง ทุก 3 วนั 50 ตำ่� มาก 90.90 ดี
15. เปลยี่ น set ให้เลือดและส่วนประกอบของเลอื ดทุก
4 ชว่ั โมง 90.90 ดี 100.00 ดีมาก

81.81 ดี 100.00 ดีมาก

90.90 ดี 100.00 ดีมาก
81.81 ดี 100.00 ดมี าก
81.81 ดี 100.00 ดีมาก

ปีที่ 45  ฉบบั ท ่ี 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 133

ตารางที่ 3 รอ้ ยละการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลตามแนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ� สว่ นกลางกอ่ นและหลงั ใชแ้ นว
ปฏบิ ัตฯิ รายขอ้ และรายกิจกรรม (ตอ่ )

การดูแลผู้ปว่ ยท่ไี ดร้ บั การใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง รอ้ ยละของการปฏบิ ตั ิทถ่ี กู ต้อง

ขั้นตอนท่ี 4 การเปลยี่ น dressing กอ่ นด�ำเนนิ การ (n = 11) หลงั ดำ� เนนิ การ (n = 11)
16. ทำ� dressing แผลเม่ือมีสารคดั หลง่ั เปอื้ นผ้ากอ๊ ซหรือภายใน 48
ชั่วโมง รอ้ ยละ ระดบั ร้อยละ ระดบั
17. Tegaderm เปลย่ี นเมอ่ื ครบ 7 วัน หรอื เปลีย่ นเม่ือมีสารคดั หล่งั การปฏบิ ตั ิ การปฏบิ ัติ
เปรอะเปอ้ื นหรอื หลุดลุ่ย
18. เตรียมอุปกรณ์ 81.43 ดี 95.45 ดีมาก
- Set ทำ�แผล, ถงุ มอื sterile 1 คู่
- พลาสเตอร์ (Fixumull) และ Tegaderm 90.90 ดี 100.00 ดมี าก
- ไม้พนั สำ�ล,ี ผา้ กอซ และ Antiseptic solution
19. ลา้ งมือด้วยนำ้ �กับสบู่ หรอื น้ำ�ยาทำ�ลายเชอื้ 90.90 ดี 100.00 ดมี าก
20. ใส่ mask
21. เปิดแผล 90.90 ดี 100.00 ดมี าก
22. ล้างมอื ด้วยน้ำ�กบั สบู่ หรอื น้ำ�ยาทำ�ลายเชือ้
23. ใสถ่ ุงมอื sterile 81.81 ดี 90.90 ดี
24. เชด็ ทำ�ความสะอาดดว้ ย Aseptic Technique 36.36 ต่�ำมาก 90.90 ดี
- เดก็ อายแุ รกเกดิ - 1 เดอื นใหใ้ ช้ Povidone Iodine 95.45 ดมี าก 100.00 ดีมาก
- เดก็ อายุ < 2 เดือน ใหใ้ ช้ 0.5 % Chlorhexidine in 70% 45.45 ต่�ำมาก 90.90 ดี
  alcohol 63.63 ต�ำ่ 90.90 ดี
- เด็กอายุ ≥ 2 เดอื น ใหใ้ ช้ 2% Chlorhexidine in 70% alcohol 100.00 ดีมาก 100.00 ดีมาก
25. ปิดแผลดว้ ย gauze ปดิ ทับด้วย Tegaderm
26. ล้างมอื หลังเสรจ็ กจิ กรรม 100.00 ดีมาก 100.00 ดีมาก
27. เขียนวันท่ีครบกำ�หนดเปลีย่ นแผลบน Tegaderm 81.81 ดี 90.90 ดี
ข้นั ตอนท่ี 5 การประเมินแผล 100.00 ดีมาก 100.00
28. ประเมินลักษณะแผลทกุ 8 ชว่ั โมง 84.84 ดี 96.96 ดีมาก
29. เม่ือพบความผิดปกติ เชน่ สายสวนไมอ่ ย่ใู นตำ�แหน่ง เดมิ แผลมี 81.81 ดี 100.00 ดมี าก
ลักษณะบวมแดง รายงานแพทย์ 100.00 ดีมาก 100.00 ดมี าก
30. ลงบนั ทึกลักษณะแผลทุกครง้ั ทีเ่ ปล่ยี น Dressing ดีมาก
72.72 ปานกลาง 90.90
รวม 79.60 ปานกลาง 95.30 ดี
ดมี าก

จากตารางที่ 3 พบว่าพยาบาลแต่ละคนท่ีเข้าร่วมงานวิจัย สารน้ำ� จากร้อยละ 45.45 ระดับตำ�่ มาก เพ่ิมขึน้ เปน็ รอ้ ยละ 90.90
จะไดร้ บั การสงั เกตการณก์ ารปฏบิ ตั จิ นครบทง้ั 11 คนในทกุ กจิ กรรม ระดบั ดมี าก ขนั้ ตอนของการเปลยี่ น dressing ไดแ้ ก่ ใส่ mask กอ่ น
ผลการศกึ ษาพบวา่ การปฏบิ ตั ขิ องพยาบาลในการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื ทำ� แผล จากร้อยละ 36.36 ระดับต่ำ� มาก เพม่ิ ขึน้ เปน็ รอ้ ยละ 90.90
ในกระแสโลหติ จากการใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ� สว่ นกลางรายขอ้ ที่ ระดบั ดมี าก และ การลา้ งมอื ดว้ ยนำ้� กบั สบหู่ รอื นำ�้ ยาทำ� ลายเชอ้ื หลงั
แตกตา่ งระหว่างกอ่ นและหลงั ใชแ้ นวปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล ได้แก่ ข้นั จากเปิดแผล จากร้อยละ 45.45 ระดบั ต�ำ่ มาก เพ่ิมขนึ้ เป็นร้อยละ
ตอนการฉีดยาหรือให้สารน้�ำ ได้แก่ การล้างมือด้วยน้�ำกับสบู่หรือ 90.90 ระดับดมี าก
น้ำ� ยาท�ำลายเช้ือ หรอื alcohol hand rub ก่อนการเตรียมยาและ

134 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 5 เปรยี บเทยี บคะแนนเฉลยี่ การปฏบิ ตั ติ ามแนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยทใี่ สส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ� สว่ นกลางกอ่ นและหลงั การใชแ้ นว
ปฏบิ ตั ิการพยาบาล โดยรวมและรายด้าน

การปฏบิ ตั ิตามแนวทางการดแู ลผปู้ ่วย กล่มุ ทดลอง p-value
ที่ใสส่ ายสวนหลอดเลือดดำ�สว่ นกลาง (n = 11) 0.036*
1. การปฏิบตั ิการเตรยี มยาและสารนำ้� 0.003*
2. การฉดี ยาหรือใหส้ ารน้�ำ ก่อน 0.059
3. การเปลี่ยนชดุ ให้สารละลายและส่วนประกอบของเลอื ด หลัง 0.012*
4. การเปลยี่ น dressing กอ่ น 0.025*
5. การประเมนิ แผล หลงั 0.003*
รวม กอ่ น
*p <0.05 หลัง
ก่อน
หลงั
ก่อน
หลงั
ก่อน
หลงั

จากตารางที่ 5 คะแนนเฉลี่ยการปฏิบัติตามแนวทางการ เม่ือพยาบาลมีความรู้เพ่ิมข้ึนท�ำให้เกิดตระหนักถึงความ
ดูแลผู้ป่วยที่ใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง ภายหลังการใช้ ส�ำคัญในการป้องกันการติดเช้ือจากการใส่คาสายสวนหลอดเลือด
แนวปฏิบัติทางการพยาบาลโดยรวมและรายด้าน สูงกว่าก่อนใช้ ส่วนกลางและปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง ซ่ึงจะสามารถลดการติดเชื้อ
อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติที่ระดับ 0.05 ยกเว้นด้านการเปล่ียนชุด จากการใส่คาสายสวนหลอดเลือดส่วนกลางได้ สอดคล้องกับการ
ใหส้ ารละลายและส่วนประกอบของเลอื ดไม่แตกต่าง ศกึ ษาของ Warren22 ทพี่ บวา่ การปฏบิ ตั ติ ามหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษใ์ น
การป้องกันการติดเช้ือในกระแสโลหิตจากการใส่คาสายสวนหลอด
โลหิตด�ำส่วนกลางในหอผู้ป่วยหนัก สามารถป้องกันการติดเช้ือ
วิจารณ์
คะแนนความรู้ของพยาบาลภายหลังการใช้แนวปฏิบัติ ในกระแสโลหติ ได้ ผลการศกึ ษาครง้ั นยี้ งั สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาของ
การพยาบาล สูงกว่าก่อนใช้แนวปฏิบัติการพยาบาล อย่างมีนัย Prompriang23 ทพี่ บวา่ การใหค้ วามรู้ คมู่ อื ปฏบิ ตั ิ การใหข้ อ้ มลู ยอ้ น
ส�ำคัญทางสถิติทีร่ ะดบั 0.01 อภิปรายไดว้ า่ การอบรมให้ความรเู้ ป็น กลับ การติดโปสเตอร์เตือน ส่งผลให้การปฏิบัติตามหลักฐานเชิง
กระบวนการหรือข้ันตอนการปฏิบัติ ที่จะท�ำให้ผู้รับการฝึกอบรม ประจกั ษใ์ นการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื เพมิ่ ขนึ้ อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ทิ ่ี
เกิดความรู้ ทักษะ หรอื ความชำ� นาญการให้ความรเู้ ป็นท้ังการนเิ ทศ ระดบั 0.001 จากการศกึ ษาครง้ั นเ้ี หน็ ไดว้ า่ การใหค้ วามรแู้ ละสง่ เสรมิ
งานใหแ้ กพ่ ยาบาลทมี่ ปี ระสบการณน์ อ้ ยและเปน็ การทบทวนความรู้ การปฏบิ ตั ติ ามแนวทางปฏบิ ตั ิ สามารถเพม่ิ ความรแู้ ละใหพ้ ยาบาลมี
แกพ่ ยาบาลทมี่ ปี ระสบการณแ์ ลว้ ในการอบรมใหค้ วามรคู้ รง้ั นไ้ี ดใ้ ช้ การปฏบิ ตั อิ ยา่ งถกู ตอ้ งเพมิ่ สงู ขนึ้ นอกจากนจ้ี ากรายงานสรปุ อตั รา
ท้ังวิธีการบรรยาย การอภิปราย แลกเปลี่ยนประสบการณ์และซัก การติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วน
ถามขอ้ สงสยั ไดม้ โี อกาสแสดงความคดิ เหน็ ซง่ึ จะชว่ ยสง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ กลางในหอผปู้ ว่ ย เปรยี บเทยี บ 4 เดอื นกอ่ นการนำ� แนวทางปฏบิ ตั ฯิ
การมีส่วนร่วม แลกเปล่ียนความรู้และประสบการณ์ซึ่งกันและกัน มาใช้ และหลงั จากใชแ้ นวทางปฏิบตั ิฯ 4 เดือน การติดเชอ้ื ของหอ
สอ่ื การสอนทเ่ี ปน็ ภาพเคลอื่ นไหวแสดงขน้ั ตอนในการปฏบิ ตั ใิ นการ ผู้ป่วยลดลงจาก 4.80 เป็น 3.30 คร้ังต่อ 1,000 วันใส่สายสวน
ปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ในกระแสโลหติ จากการใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ� หลอดเลือดด�ำส่วนกลาง และจ�ำนวนวันใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำ
สว่ นกลาง ทำ� ใหส้ ามารถเหน็ ภาพเกดิ ความเขา้ ใจชดั เจนมากขน้ึ และ สว่ นกลาง ลดลงจาก 624 วนั เป็น 606 วนั 9 แสดงให้เห็นถึงผลของ
ไดใ้ ชว้ ธิ กี ารสาธติ การลา้ งมอื แลว้ ใหพ้ ยาบาลสาธติ ยอ้ นกลบั เปน็ การ การสง่ เสรมิ ใหบ้ คุ ลากรปฏบิ ตั ติ ามแนวทางปฏบิ ตั ใิ นการปอ้ งกนั การ
เปดิ โอกาสใหท้ ดลองปฏบิ ตั ดิ ว้ ยตนเอง ทำ� ใหส้ ามารถนำ� ไปใชใ้ นการ ตดิ เช้ือจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดำ� ส่วนกลางสามารถปอ้ งกนั
ปฏบิ ัติงานจริงได้ถกู ต้องเพม่ิ มากข้ึน นอกจากน้ีมกี ารแจกคูม่ อื การ การติดเชอ้ื ในกระแสโลหติ ได้
ปฏิบัตเิ พือ่ ชว่ ยกระตุ้นเตอื นใหเ้ กิดการเรียนร้มู ากขึน้

ปที ี่ 45  ฉบับที่ 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 135

สรปุ โรงพยาบาลควรสง่ เสรมิ การปฏบิ ตั ติ ามแนวทางปฏบิ ตั ใิ นการปอ้ งกนั
ผลของการใช้แนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันการติดเช้ือใน การติดเชื้อในกระแสโลหิตจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วน
กลาง ควรมีการกระตุ้นและส่งเสริมให้มีการปฏิบัติตามแนวทาง
กระแสโลหิตจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางในผู้ป่วย อยา่ งตอ่ เนอ่ื งซง่ึ จะทำ� ใหพ้ ยาบาลมคี วามรแู้ ละปฏบิ ตั ไิ ดถ้ กู ตอ้ งและ
ศลั ยกรรมทารกแรกเกดิ กอ่ นการใชแ้ นวทางปฏบิ ตั ฯิ พยาบาลวชิ าชพี มีความยั่งยืน ควรมีการสอนงานด้วยวิธี coaching เพ่ือบุคลากร
มีการปฏิบัติแต่ละรายกิจกรรมส่วนใหญ่อยู่ในระดับปานกลาง ทางการพยาบาลมีความรู้และทักษะในการปฏิบัติงานเพิ่มข้ึน ควร
หลังการใช้แนวทางปฏิบัติฯทุกกิจกรรมอยู่ในระดับดีมาก เมื่อ มีการประเมินผลการปฏิบัติในการป้องกันการติดเชื้อจากการให้
พิจารณารายข้อพบว่า การล้างมือด้วยน้�ำกับสบู่หรือน�้ำยาท�ำลาย สารน้�ำทางหลอดเลือดด�ำส่วนกลางเป็นระยะๆ อย่างต่อเนื่องเพื่อ
เช้ือ หรอื alcohol hand rub ก่อนการเตรยี มยาและสารน�ำ้ การ เป็นการกระตุ้นการปฏิบัติและช่วยให้ทราบปัญหาและอุปสรรคใน
ใส่ mask ก่อนการเปลี่ยน dressing และ การล้างมือด้วยน�้ำกับ การปฏบิ ตั งิ านและหาแนวทางแก้ไขปัญหาตอ่ ไป
สบูห่ รอื นำ้� ยาทำ� ลายเชอื้ หรือ alcohol hand rub หลังจากเปดิ กิตตกิ รรมประกาศ
dressing กอ่ นการใช้แนวทางปฏิบตั ิฯอยใู่ นระดับต�ำ่ มาก หลงั การ
ใช้แนวทางปฏิบัติฯทุกข้ออยู่ในระดับดีมาก การติดเช้ือจากการใส่ งานวจิ ยั ครงั้ นสี้ ำ� เรจ็ ลลุ ว่ งไดด้ ว้ ยความกรณุ าชว่ ยเหลอื อยา่ ง
สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลางหลังการใช้แนวทางปฏิบัติการ ดีย่ิงจากผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.สุรศักด์ิ ตรีนัย รองศาสตราจารย์
พยาบาลลดลง ดร.สุภาพ ไทยแท้ นางสาวกลั ยา แกว้ ธนะสิน และผูท้ รงคุณวุฒิที่
ขอ้ เสนอแนะ เสยี สละเวลาใหค้ วามคดิ เหน็ และขอ้ แนะนำ� ตา่ งๆ ตลอดจนบคุ ลากร
ทางการพยาบาล ตึก ส 5 เอ สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แห่งชาติมหาราชินี
เน่ืองจากข้อจ�ำกัดเรื่องกลุ่มตัวอย่างขนาดเล็ก ผู้วิจัยเสนอ ทกุ ทา่ นทค่ี อยชว่ ยเหลอื ใหค้ วามรว่ มมอื ในการเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู จน
แนะใหก้ ารศกึ ษาครง้ั ตอ่ ไปอาจทำ� ในหอผปู้ ว่ ยหลายๆแหง่ ทมี่ ผี ปู้ ว่ ย กระทัง่ งานวิจยั ครั้งนส้ี �ำเร็จลลุ ่วงไปดว้ ยดี
ลักษณะเดียวกัน เพ่ือให้สามารถอ้างอิงไปยังประชากรได้ และ

References 9. Infectious Diseases and Infection Prevention at Queen Sirikit
1. Ngernchum S. Practical points and updates in neonatal care. National Institute of child health. Infection Prevention Control
Surveillance Assessment in the Infant and Child Crisis Ward
Bangkok: Active Print Company; 2019. at Queen Sirikit National Institute of child health 2013-2018.
2. Thatrimontrichai A. Trends in neonatal sepsis in a neonatal Bangkok: Queen Sirikit National Institute of child health; 2018.

intensive care unit in Thailand before and after construction 10. Barnett AG, Graves N, Rosenthal VD, Salomao R, Rangel- Frausto
a new facility. Asian Biomed 2014; 8:771-8. MS. Excess length of stay due to central line – associated
3. Thaver D, Zaidi AK. Burden of neonatal infections in bloodstream infection in intensive care units in Argentina,
developing contries: a review of evidence from community- Brazil and Mexico. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;
based studies. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:S3-9. 31:1106-14.
4. Thatrimontrichai A. Neonatal sepsis in Wetchavanichsanong
P. and Anantaseree V. Pediatrics. Bangkok: Sahamit Phat- 11. Nowak JE, Brilli RJ, Lake MR, Sparling KW, Butcher J, Schulte
thanakan Printing; 2016:163-178. M, et al. Reducing catheter-associated bloodstream infections
5. Chanwitan P. Physiology of newborns. Pediatrics. Bangkok: in the pediatric intensive care unit: Business care for quality
Sahamit Phatthanakan Printing; 2016:1-16. improvement. Pediatr Crit Care Med 2010; 11:579-87.
6. Seifert H, Jansen, B, Farr BM. Catheter-related infections.
New York: Informa Health Care; 2004. 12. Rosenthal VD, Maki DG, Rodrigues C, Alvarez-Moreno C,
7. Centers of Disease Control and Prevention. Guidelines for Leblebicioglu H, Sobreyra-Oropeza M. Impact of International
the Prevention of Intravascular Catheter- Related Infections; Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) strategy
2011[Internet]. [cited 2019 Nov 23]. Avaiable from: http:// on central line - associated bloodstream infection rates in
www.cdc.gov/hicpac/BSI/ BSI- guidelines2011.html?s_ci- the intensive care units of 15 developing countries. Infect
d=w_c_CustomRssWidget_frm_011 Control Hosp Epidemiol 2010; 31:1264-72.
8. Richards MT, Edwards JR, Culrer DH, Gaynes RP. Nosocomial
infection in pediatric intensive care unit in United States: 13. Madeo M, Lowry L. Infection rate associated with total
National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatric parenteral nutrition. J Hosp Infect 2011; 79: 373-4.
1999; 103:103-9.
14. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu
H, Cosgrove S, et al. An intervention to decrease catheter-
related blood stream infections in the ICU. N EngL J Med
2006; 355:2725-32.

136 | วารสารกรมการแพทย์

15. Duansoy N. Effects of Coaching on Knowledge and Practices 20. Sannoh S, Clones B, Munoz J, Montecalvo M, Parvez B. A
of Nurses in Prevention of Central Venous Catheters multimodal approach to central venous catheter hub care
Related Infections among Surgical Intensive Care Patients can decrease catheter-related bloodstream Infection. Am J
(Dissertation). Chiangmai, Chiangmai University; 2008. Infect Control 2010; 38:424-9.

16. Aumprasert T, Kaewthanasin K, Yangyune P. Effects of 21. Yimyam P, Sirikul S, Chantara P, Roungsri W, Authapornkusuth
knowledge management on practices in prevention of P, Kutragoon R. The Efficacy of 10% Povidone-Iodine
central line-associated bloodstream infection of nurses and Solution and 2% Chlorhexidine in Patients with Central
incidence bloodstream infection; 2015. Venous Catheter Inserted: A Systematic reviews. Journal of
Nursing and Health care 2015; 33:145-53.
17. Sirireung S. Central venous catheter care in children. Rama
Nurs J 2008; 14:279-88. 22. Warren DK, Zack JE, Cox MJ, Cohen MM, Fraser VJ. An
educational intervention to prevent catheter-associated
18. Chuengchitraks S, Sirithangkul S, Staworn D, Laohapand C. bloodstream infections in a nonteaching, community medical
Impact of New Practice Guideline to Prevent Catheter-related center. Critical Care Medicine 2003; 31:1959-63.
Blood Stream Infection (CRBSI): Experience at the Pediatric
Intensive Care Unit of Phramongkutklao Hospital. J Med Assoc 23. Prompriang P, Chitreecheur J, Boonchuang P. Effects of
Thai 2010; 93:S79-S83. Evidence-based Practice Promotion for Infection Prevention
on Knowledge and Practices among Nurses and Incidence of
19. Goudet V, Timsit JF, Lucet JC, Lepape A, Balayn, Seguin S, et Peripheral Intravenous Infection in a Community Hospital.
al. Comparison of four skin preparation strategies to prevent Thai Journal of Nursing Council 2009; 24:31-41.
catheter-related infection in intensive care unit (CLEAN trial):
a study protocol for a randomized controlled trial. Trials
2013; 14:114.

ปีท่ี 45  ฉบบั ท ่ี 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 137

นิพนธต์ น้ ฉบับ

ประสทิ ธิผลการฉดี วคั ซีนนวิ โมคอคคสั ในผูป้ ว่ ยโรคปอดเรือ้ รงั ทีเ่ ข้ารับการ
รักษาในโรงพยาบาลสงฆ์

จารภุ ทั ร อัศวพลงั กลู พ.บ.
กลมุ่ งานอายรุ ศาสตร์ โรงพยาบาลสงฆ์ แขวงพญาไท เขตราชเทวี กรงุ เทพมหานคร 10400

Abstract: Effectiveness of Pneumococcal Vaccine among
Chronic Respiratory Disease Monks in Priest Hospital

Jaruphat Asawaplungkul, M.D.
Priest Hospital, Khwang Phyathai, Khet Ratcha Thewi, Bangkok, 10400
(E-mail: [email protected])
(Received: September 9, 2020; Revised: October 14, 2020; Accepted: October 27, 2020)

Background: Chronic respiratory disease (CRD) has a higher incidence of community-acquired pneumonia
(CAP) infected by Streptococcus pneumonia, the major cause of death. A significant reduction of CAP in the elderly
has demonstrated after pneumococcal vaccination, especially when combined with influenza virus vaccination (IVV).
However, the effectiveness among CRD patients remain unknown. Objective: To determine the effectiveness of
13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV-13) in reduction of CAP among CRD patients. Method: A retrospective
cohort study was conducted among CRD patients from 1st January 2014 to 31st May 2020 at Priest Hospital, Thailand.
Patients were divided into the PCV-13 group and the non-PCV-13 group. Results: Total of 191 patients were enrolled
in this study. Among these, 97 patients in the PCV-13 group (with IVV 91 patients, without IVV 6 patients), and 94
patients in the non-PCV-13 group (with IVV 55, without IVV 39 patients). Multivariable analysis showed better reduction
of CAP in PCV-13 group (IRR 0.119; 95% CI = 0.018, 0.768, p = 0.025), especially when PCV-13 was given concomittantly
with IVV (IRR 0.017; 95% CI = 0.001, 0.298, p = 0.005) comparing to non-vaccinated patients. However, patients in
PCV-13 group were not shown the reduction rate of bronchitis (IRR 0.902; 95% CI = 0.503, 1.619, p = 0.731) and
exacerbation (IRR 1.335; 95% CI = 0.683, 2.611, p = 0.398). Conclusion: 13-valent pneumococcal conjugate vaccine
was demonstrated to reduce the incidence of community-acquired pneumonia in patients with chronic respiratory
disease. The optimal result was found when the influenza vaccine was given concomitantly.

Keywords: Chronic respiratory disease, Community-acquired pneumonia, Pneumococcal vaccine

บทคัดยอ่ ราย (ได้รับวัคซีนไขห้ วัดใหญ่ร่วม 91 ราย และไม่ไดร้ บั ร่วม 6 ราย)
ภมู หิ ลงั : ผปู้ ว่ ยโรคปอดเรอื้ รงั มโี อกาสเกดิ ภาวะปอดอกั เสบ และผปู้ ว่ ยทไี่ มไ่ ด้รับวัคซีน PCV-13 จ�ำนวน 94 ราย (ไดร้ บั วคั ซนี
ไขห้ วดั ใหญ่ 55 ราย และไมไ่ ด้รับวัคซนี ใด ๆ 39 ราย) เมอื่ วเิ คราะห์
สูงกว่าคนทั่วไป โดยมีเชื้อ Streptococcus pneumoniae เป็น ถดถอยพหุพบว่าการฉีดวัคซีน PCV-13 มีอัตราการเกิดภาวะ
สาเหตสุ ำ� คญั และทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ การฉดี วคั ซนี นวิ โมคอคคสั ใน ปอดอักเสบน้อยกว่า (IRR 0.119; 95% CI = 0.018, 0.768, p
ผู้สูงอายุสามารถลดการเกิดภาวะปอดอักเสบได้โดยเฉพาะเม่ือฉีด = 0.025) และจะได้ผลดียิ่งขึ้นเม่ือฉีดร่วมกับวัคซีนไข้หวัดใหญ่
ร่วมกับวคั ซนี ไขห้ วัดใหญ่ แตก่ ารศึกษาในกลมุ่ ผูป้ ว่ ยโรคปอดเรื้อรัง เปรียบเทียบกับผู้ท่ีไม่ได้รับวัคซีนใด ๆ (IRR 0.017; 95% CI =
ยงั ไมท่ ราบประโยชนท์ ช่ี ดั เจน วตั ถปุ ระสงค:์ เพอ่ื ศกึ ษาประสทิ ธผิ ล 0.001, 0.298, p = 0.005) อย่างไรกต็ าม PCV-13 ไม่มีผลในการ
ของวคั ซนี นวิ โมคอคคสั แบบคอนจเู กต ชนดิ 13 สายพนั ธ์ุ (PCV-13) ป้องกันภาวะหลอดลมอักเสบ (IRR 0.902; 95% CI = 0.503,
ในการลดอุบัติการณ์ของภาวะปอดอักเสบในผู้ป่วยโรคปอดเร้ือรัง 1.619, p = 0.731) และไมล่ ดการก�ำเริบของโรคปอดเร้ือรัง (IRR
วิธีการ: เป็นการศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วยท่ีเข้ารับการรักษาท่ี 1.335; 95% CI = 0.683, 2.611, p = 0.398) สรุป: การฉีดวคั ซีน
โรงพยาบาลสงฆ์ ระหวา่ ง 1 มกราคม 2557 ถงึ 31 พฤษภาคม 2563 นวิ โมคอคคสั แบบคอนจเู กต ชนดิ 13 สายพนั ธ์ุ สามารถลดอตั ราการ
ผล: ผู้ปว่ ยทงั้ สนิ้ 191 ราย ไดร้ ับการฉดี วัคซนี PCV-13 จำ� นวน 97

138 | วารสารกรมการแพทย์

เกิดภาวะปอดอักเสบในผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรังได้อย่างมีประสิทธิผล (community-acquired pneumonia, CAP) และผลลพั ธร์ องไดแ้ ก่
และจะได้ผลดียง่ิ ขนึ้ เมอื่ ฉดี รว่ มกบั วคั ซนี ไขห้ วัดใหญ่ อัตราเกิดภาวะหลอดลมอักเสบ (bronchitis) ภาวะปอดก�ำเริบ
(exacerbation) และการเสยี ชวี ิต ระหวา่ งกลุม่ ผูป้ ่วยตามประเภท
ค�ำส�ำคัญ: โรคปอดเร้ือรัง ภาวะปอดอักเสบ วัคซีน การฉีดวคั ซนี นิวโมคอคคัสแบบคอนจเู กต 13 สายพนั ธุ์ (PCV-13)
นิวโมคอคคัส และวคั ซนี ไขห้ วดั ใหญ่ แบง่ ออกเปน็ 4 กลมุ่ คอื 1) ไดร้ บั วคั ซนี PCV-
บทนำ� 13 ร่วมกับวคั ซีนไขห้ วัดใหญ่ 2) ไดร้ บั วัคซีน PCV-13 อย่างเดยี ว 3)
ไดร้ บั วคั ซนี ไขห้ วดั ใหญอ่ ยา่ งเดยี ว 4) ไมไ่ ดร้ บั วคั ซนี ใดๆ โดยรวบรวม
ผู้ป่วยโรคปอดเร้ือรังท่ีพบบ่อย เช่น โรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง ข้อมูลท่ัวไป ได้แก่ อายุ น�้ำหนัก ส่วนสูง ดัชนีมวลกาย สถานะ
โรคหลอดลมโปง่ พอง โรคหอบหืด เป็นตน้ เป็นกลุ่มผู้ป่วยทม่ี ีความ สูบบุหร่ีปัจจุบัน ปริมาณการสูบบุหรี่ โรคร่วม ยาพ่นกลุ่มควบคุม
เส่ียงสูงต่อการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ เนื่องจากความ (controller), pulmonary function test, วนิ ิจฉยั โรคปอดเรือ้ รงั
บกพร่องของระบบภูมิคุ้มกันของตัวโรคเอง หรือจากการได้รับยา (จากลกั ษณะอาการทางคลนิ กิ ผลตรวจปอดทางรงั สวี ทิ ยาและหรอื
สเตียรอยด์ในการรักษาเป็นเวลานาน1, 2 จากรายงานขององค์การ การตรวจสมรรถภาพปอดสไปโรมเิ ตอร์) กลมุ่ ผปู้ ่วยโรคปอดอุดกั้น
อนามัยโลกในปี 2561 พบว่าการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วน เร้ือรัง (chronic obstructive pulmonary disease; COPD)
ล่างเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตอันดับท่ีสามรองจากโรคกล้ามเนื้อ group A-D ตาม GOLD guideline classification16
หัวใจขาดเลือดและโรคเสน้ เลอื ดสมอง3, 4 โดยผู้ป่วยโรคปอดอดุ กัน้
เร้ือรังท่ีมีภาวะปอดอักเสบจะมีอัตราการเข้ารับการรักษาใน วิเคราะห์ข้อมูลท่ัวไปชนิดแจงนับโดยใช้ความถี่ ร้อยละ
โรงพยาบาลสงู กว่าประชากรท่ัวไปถงึ 20 เท่า5-7 วิเคราะห์และน�ำเสนอข้อมูลที่เป็นค่าต่อเนื่องซึ่งมีการกระจายตัว
แบบปกตเิ พอ่ื หาคา่ เฉลย่ี และสว่ นเบยี่ งเบนมาตรฐาน หรอื วเิ คราะห์
เม่ือพิจารณาเชื้อก่อโรคส�ำคัญของโรคปอดอักเสบ พบว่า และน�ำเสนอมัธยฐานพร้อมส่วนเบี่ยงเบนควอไตล์ในกรณีข้อมูลมี
เชื้อ Streptococcus pneumoniae เป็นสาเหตุก่อโรคร้อยละ การแจกแจงไม่ปกติ ผู้วิจัยทดสอบความแตกต่างของข้อมูลชนิด
27.38, 9 โดยเฉพาะในผูส้ งู อายุ (> 65 ป)ี ท่มี ีโรคปอดเรอื้ รงั รว่ ม มี ต่อเนื่องระหว่างกลุ่มสองกลุ่มซึ่งมีการแจกแจงแบบปกติโดยใช้
โอกาสติดเช้ือน้ีสูงถึง 7.7 เท่า10 อีกท้ังเป็นสาเหตุท�ำให้เสียชีวิตสูง independent t-test และใช้สถิติ Wilcoxon rank sum test
ถึงรอ้ ยละ 553 และยงั พบการตดิ เชือ้ ชนดิ น้ใี นกระแสเลือดรว่ มกว่า ทดสอบความแตกต่างหากข้อมูลต่อเนื่องของกลุ่มเปรียบเทียบ
รอ้ ยละ 24.811 ใดในสองกลุ่มมีการแจกแจงไม่ปกติ ผู้วิจัยเปรียบเทียบข้อมูลแจง
นับของกลุ่มเปรียบเทียบทดสอบความแตกต่างโดยใช้ Pearson’s
การติดเช้ือ Streptococcus pneumoniae เป็น Chi-square ในกรณีทกี่ ลุ่มย่อยมคี วามถี่น้อยกวา่ 5 เกนิ ร้อยละ 20
สาเหตุส�ำคัญหลักของการก�ำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง12 ซ่ึง ผู้วิจัยใช้สถิติ Exact probability test ทดสอบความแตกต่าง
จากการศึกษาในปี 2560 พบว่าการฉีดวัคซีนนิวโมคอคคัสแบบ ระหวา่ งกลุ่มแทน Pearson’s Chi-square
โพลีแซคคาไรด์ ชนิด 23 สายพันธ์ุ (23-valent pneumococcal
polysaccharide vaccine) มปี ระสทิ ธิภาพในการป้องกนั โรคปอด ผู้วิจัยทดสอบความแตกต่างของข้อมูลต่อเน่ืองระหว่าง
อักเสบจากชุมชน และลดการก�ำเริบของโรคปอดอุดก้ันเรื้อรังได1้ 3 กลุ่มเปรียบเทียบที่มากกว่าสองกลุ่มท่ีมีการกระจายต้วของข้อมูล
โดยการฉดี วคั ซนี นวิ โมคอคคสั รว่ มกบั วคั ซนี ไขห้ วดั ใหญจ่ ะชว่ ยเพมิ่ แบบปกติโดย analysis of variance (ANOVA) หากมขี ้อมลู ของ
ประสิทธิภาพการป้องกันการติดเชื้อ ลดการนอนโรงพยาบาลและ กลมุ่ เปรียบเทียบใดแจกแจงแบบไมป่ กตทิ ดสอบความแตกต่างโดย
การเสยี ชวี ติ จากโรคปอดอักเสบ14, 15 Kruskal-Wallis equality-of-populations rank test

การฉีดวัคซีนนิวโมคอคคัสในประเทศไทยยังถือเป็นวัคซีน ผู้วิจัยเปรียบเทียบประสิทธิผลของวัคซีนต่อผลลัพธ์โดย
ทางเลือก เน่ืองด้วยปัญหาด้านความคุ้มค่า แม้ว่าปัจจุบันจะมี วิธีวิเคราะห์ถดถอยพหุตัวแปรพหุระดับอิงการกระจายข้อมูล
หลกั ฐานสนบั สนนุ การใชว้ คั ซนี นวิ โมคอคคสั ในกลมุ่ ผสู้ งู อายุ แตก่ าร ตัวแปรตามแบบปัวซอง และปรับความแตกต่างอิทธิพลของปัจจัย
ศกึ ษาดา้ นประสทิ ธผิ ลในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยโรคปอดเรอ้ื รงั ยงั มอี ยจู่ ำ� กดั การ แทรกซ้อนรบกวน (confounders) ใน full model เป็นส่วน
ศึกษาน้ีจึงมีจุดประสงค์เพ่ือเปรียบเทียบประสิทธิผลการฉีดวัคซีน fixed effect
นิวโมคอคคัสในการลดอุบัติการณ์โรคปอดอักเสบ ของผู้ป่วยโรค
ปอดเรือ้ รงั ทีเ่ ข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การวิจัยน้ีเป็นการศึกษาในผู้ป่วยท่ีได้รับวัคซีนตาม
วตั ถแุ ละวธิ กี าร “โครงการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคนิวโมคอคคัส ส�ำหรับพระภิกษุ
อาพาธโรคปอดอุดกั้นเรือ้ รัง” ของโรงพยาบาลสงฆ์ กรมการแพทย์
เป็นการศึกษา retrospective cohort study ในผู้ป่วย โดยปราศจากทนุ วจิ ยั หรอื ผลประโยชนท์ บั ซอ้ นจากผมู้ สี ว่ นเกย่ี วขอ้ ง
โรคปอดเรื้อรงั ทเ่ี ข้ารกั ษาในโรงพยาบาลสงฆ์ ระหว่าง 1 มกราคม กับผลประโยชน์จากวัคซีน งานวิจัยนี้ผ่านการพิจารณารับรองจาก
พ.ศ. 2557 ถึง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2563 จ�ำนวน 191 ราย คณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยในมนษุ ย์ โรงพยาบาลสงฆ์
เพื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์หลักคืออัตราการเกิดภาวะปอดอักเสบ

ปที ี่ 45  ฉบับที่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 139

ผล 161 (155, 167) cm; 22.2 (18.9, 26.1) kg/ m2 ตามลำ� ดบั ; p <
ผู้ป่วยท่ีศึกษาท้ังหมด 191 ราย ได้รับวัคซีนนิวโมคอคคัส 0.001) การกระจายตวั โรครว่ มไมแ่ ตกตา่ งกนั ระหวา่ งกลมุ่ ยกเวน้ โรค
chronic kidney disease ที่พบมากท่ีสุดเฉพาะกลุ่มได้รับวัคซีน
จ�ำนวน 97 ราย (ได้รับวคั ซีนไข้หวัดใหญร่ ่วมด้วย 91 ราย ได้รับ นวิ โมคอคคสั เมอ่ื เทียบกบั กลุม่ อ่ืน (ร้อยละ 50, p = 0.001) และ
วัคซีนนิวโมคอคคัสอย่างเดยี ว 6 ราย) ไมไ่ ดร้ บั วัคซีนนิวโมคอคคัส พบว่ากลุ่มได้รับวัคซีนนิวโมคอคคัสร่วมกับไข้หวัดใหญ่และกลุ่มได้
จำ� นวน 94 ราย (ไดร้ บั วคั ซีนไขห้ วดั ใหญ่ 55 ราย ไม่ไดร้ บั วคั ซนี ใดๆ รบั วคั ซนี ไข้หวัดใหญ่อย่างเดยี วสว่ นใหญไ่ ดร้ บั ยาพน่ salmeterol/
39 ราย) พบว่าลักษณะพ้นื ฐาน (ตารางท่ี 1) ในกล่มุ ไดร้ บั วัคซนี นิว fluticasone propionate (seretide®) รอ้ ยละ 42.8 และ 49.0
โมคอคคัสและไข้หวัดใหญ่มีอายุและปริมาณการสูบบุหรี่น้อยกว่า ตามลำ� ดบั ในขณะทก่ี ลมุ่ ทไ่ี ดว้ คั ซนี นวิ โมคอคคสั อยา่ งเดยี วและกลมุ่
กลุ่มอน่ื (median: 67 (IQR: 60, 74); p < 0.001) และ (median: ทไี่ มไ่ ดว้ คั ซนี ใด ๆ สว่ นใหญไ่ มไ่ ดใ้ ชย้ าพน่ ควบคมุ รอ้ ยละ 66.7 และ
20 (IQR: 13, 40); p < 0.001) ตามลำ� ดับ ในขณะที่กลุ่มได้รับ 53.8 ตามลำ� ดับ (p = 0.004)
วัคซีนไข้หวัดใหญ่อยา่ งเดยี วมนี ำ้� หนัก ส่วนสงู และคา่ ดัชนมี วลกาย
นอ้ ยที่สุดเมือ่ เทียบกับกลมุ่ อน่ื (median: 56.3 (IQR: 49, 70) kg;

ตารางท่ี 1 เปรยี บเทียบลกั ษณะพื้นฐานผปู้ ว่ ยในการศึกษา (n = 191)

วัคซีน Pneumococcal ไมไ่ ด้วัคซนี Pneumococcal
(n =97) (n = 94)

ปัจจัยพ้ืนฐาน Influenza Non-influenza Influenza Non-influenza p-value
vaccine vaccine vaccine vaccine
อายุ (ป)ี : median (IQR) (n = 91) (n = 6) (n = 55) (n = 39) <0.001†
น�้ำหนกั (kg) : median (IQR) <0.001†
สว่ นสงู (cm) : median (IQR) 67.0 (60.0, 74.0) 77.5 (64.0, 82.0) 70.0 (63.0, 76.0) 70.0 (62.0, 77.0) <0.001†
ดัชนมี วลกาย (kg/ m2) :
Underweight: n (%) 62.7 (52.0, 74.0) 62.0 (54.0, 65.0) 56.3 (49.0, 70.0) 61.0 (51.0, 75.0)
Normal: n (%)
Overweight: n (%) 163 (160, 168) 164 (159, 175) 161 (155, 167) 162 (159, 168)
Obesity: n (%)
Median (IQR) 15 (16.4) 2 (33.3) 10 (18.2) 7 (17.9)
สถานะสบู บุหร่ีลา่ สดุ : n (%)
ไมไ่ ด้สบู -หยดุ สบู 32 (35.2) 1 (16.7) 23 (41.8) 12 (30.8)
ไมห่ ยดุ สบู
Second-hand smoker 12 (13.2) 1 (16.7) 6 (10.9) 3 (7.7)
บุหร่(ี ซองต่อป)ี : median (IQR)
โรคร่วมอายรุ กรรม: n (%) 32 (35.2) 2 (33.3) 16 (29.1) 17 (43.6)
Old tuberculosis
Diabetes mellitus 22.9 (19.9, 27.4) 23.8 (17.3, 25.7) 22.2 (18.9, 26.1) 23.5 (20.2, 27.1) <0.001†

64 (70.3) 3 (50.0) 38 (69.1) 26 (66.7) 0.689*
<0.001†
24 (26.4) 3 (50.0) 17 (30.9) 12 (30.8)

3 (3.3) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (2.5)

20.0 (13.0, 40.0) 42.5 (30.0, 60.0) 30.0 (15.0, 60.0) 40.0 (14.0, 50.0)

16 (17.6) 1 (16.7) 10 (18.2) 6 (15.4) 0.987*
15 (16.5) 0 (0.0) 12 (21.8) 6 (15.4) 0.670*

140 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 1 เปรยี บเทยี บลักษณะพน้ื ฐานผปู้ ว่ ยในการศึกษา (n = 191) (ตอ่ )

วคั ซนี Pneumococcal ไมไ่ ดว้ ัคซนี Pneumococcal
(n =97) (n = 94)

ปจั จยั พ้นื ฐาน Influenza Non-influenza Influenza Non-influenza p-value
vaccine vaccine vaccine vaccine
(n = 91) (n = 6) (n = 55) (n = 39) 0.669*
0.001*
Hypertension 34 (37.4) 3 (50.0) 26 (47.3) 16 (41.0) 0.365*
0.517*
Chronic kidney disease 4 (4.4) 3 (50.0) 1 (1.8) 0 (0.0)

Coronary artery disease 3 (3.3) 0 (0.0) 2 (3.6) 4 (10.3)

Cerebrovascular disease 4 (4.4) 1 (16.7) 2 (3.6) 2 (5.1)

Controller use: n (%)

ไมไ่ ด้ 17 (18.7) 4 (66.7) 18 (32.7) 21 (53.8) 0.004*
27 (49.0) 9 (23.1)
Seretide® 39 (42.8) 2 (33.3) 3 (5.5) 4 (10.3)
1 (1.8) 0 (0.0)
Symbicort® 13 (14.3) 0 (0.0) 3 (5.5) 3 (7.7)

Budesonide 2 (2.2) 0 (0.0) 3 (5.5) 2 (5.1)

Tiotropium bromide 3 (3.3) 0 (0.0)

Triple therapy 17 (18.7) 0 (0.0)

*Exact probability test; IQR: Interquartile range; †Kruskal-Wallis Test

ค่าสมรรถภาพปอดสไปโรมิเตอร์ก่อนและภายหลังพ่น ลำ� ดบั ; p = 0.017), post-bronchodilator F1E.7V)1 (median 1.7
ยาขยายหลอดลม (percentage change pre- to post- (IQR: 1.3, 2.1); 2.0 (1.4, 2.1) vs 1.4 (1.0, และ 1.5 (1.2,
bronchodilator) (ตารางท่ี 2) ของกลุ่มได้รบั วัคซีนนวิ โมคอคคัส 2.1) ตามลำ� ดบั ; p = 0.017), percentage post-bronchodilator
ร่วมกับไข้หวัดใหญ่และกลุ่มได้รับวัคซีนนิวโมคอคคัสอย่างเดียว F7E1V.01 (t5o5.p6r,e8d1ic.0t)edvs-F5E8V.14 (median (IQR): 68.3 (51.0, 81.7);
มากกว่าเทยี บกับกลุม่ ไดว้ คั ซีนไขห้ วัดใหญป่ ระจ�ำปีและกลุ่มทไี่ ม่ได้ (42.0, 67.8) และ 64.0 (50.7, 79.0)
ว1คั.1ซ,ีน1ใ.9ด)ๆ; 1ไ.ด9แ้ (ก1่.p2,re1-.b9)rovnsc1h.3od(1il.a0t,o1r.6F)EแVล1ะ(m1e.3d(i1a.n0:, 1.6 (IQR: ตามล�ำดบั ; p=0.047)
2.0) ตาม

ตารางท่ี 2 คา่ pulmonary function test เปรียบเทียบระหวา่ งกลมุ่ ท่ีไดแ้ ละไม่ไดร้ บั วคั ซนี pneumococcal

ปัจจยั พื้นฐาน วคั ซีน Pneumococcal ไม่ได้วคั ซนี Pneumococcal p-value
(n = 97) (n = 94)
Spirometry parameter:
Pre-bronchodilator (Pre-BD) Influenza Non-influenza Influenza Non-influenza
FEV1(L) : Median (IQR) vaccine (n = 91) vaccine (n = 6)
% FEV1 to predicted-FEV1: Median (IQR) vaccine (n = 55) vaccine (n = 39)

1.6 (1.1, 1.9) 1.9 (1.2, 1.9) 1.3 (1.0, 1.6) 1.3 (1.0, 2.0) 0.017*
62.1 (44.7, 75.8) 0.075*
56.3 (47.8, 74.3) 52.5 (40.5, 63.6) 67.0 (50.0, 75.9)

ปีที ่ 45  ฉบับที่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 141

ตารางที่ 2 คา่ pulmonary function test เปรียบเทียบระหวา่ งกลุ่มทีไ่ ด้และไมไ่ ด้รับวคั ซีน pneumococcal (ตอ่ )

ปจั จยั พื้นฐาน วคั ซีน Pneumococcal ไม่ไดว้ คั ซนี Pneumococcal p-value
(n = 97) (n = 94)

Influenza Non-influenza Influenza Non-influenza
vaccine (n = 91) vaccine (n = 6)
vaccine (n = 55) vaccine (n = 39)

FVC (L) : Median (IQR) 2.5 (2.2, 3.0) 2.8 (2.0, 3.4) 2.2 (2.0, 2.7) 2.5 (1.9, 3.2) 0.083*

% FVC to predicted-FVC: Median (IQR) 70.6 (60.9, 80.8) 72.9 (55.8, 99.7) 63.0 (55.4, 76.6) 69.1 (58.9, 83.0) 0.248*

FEV1/FVC ratio (%): Median (IQR) 58.3 (53.3, 69.4) 60.5 (49.7, 70.8) 56.4 (48.8, 62.7) 58.0 (50.0, 64.3) 0.143*
Post-bronchodilator (Post BD)

FEV1(L): Median (IQR) 1.7 (1.3, 2.1) 2.0 (1.4, 2.1) 1.4 (1.0, 1.7) 1.5 (1.2, 2.1) 0.017*
% FEV1 to predicted-FEV1: Median (IQR) 68.3 (51.0, 81.7) 71.0 (55.6, 81.0) 58.4 (42.0, 67.8) 64.0 (50.7, 79.0) 0.047*
FVC (L): Median (IQR) 0.090*
2.7 (2.3, 3.1) 3.0 (2.0, 3.5) 2.4 (2.0, 2.8) 2.7 (2.1, 3.2)

% FVC to predicted-FVC: Median (IQR) 72.9 (59.7, 85.5) 78.7 (55.5, 101.6) 66.6 (57.8, 81.2) 74.0 (63.6, 89.7) 0.229*

FEV1 / FVC ratio (%) : Median (IQR) 63.0 (55.5, 72.0) 62.3 (51.7, 69.8) 60.0 (48.9, 64.9) 60.2 (53.3, 65.6) 0.053*
% change pre-post BD of FEV1: Median (IQR) 7.0 (2.0, 14.8) 6.8 (2.7, 9.8) 8.2 (4.2, 13.9) 9.4 (3.8, 16.2) 0.691*
% change pre-post BD of FVC: Median (IQR) 2.6 (-0.9, 6.7) 2.9 (0.5, 5.3) 4.1 (1.3, 9.0) 5.2 (-0.5, 8.6) 0.260*

% change pre-post BD of FEV1/FVC: Median (IQR) 4.2 (-0.3, 8.5) 3.1 (-1.4, 6.4) 4.6 (-0.2, 7.1) 4.1 (-0.3, 8.7) 0.938*
17.4 (1.1, 35.4) 7.1 (2.9, 19.2) 13.3 (5.6, 26.1) 14.3 (3.2, 31.6) 0.562*
% change pre-post BD of FEF25-75: Median (IQR)
*Kruskal-Wallis Test; IQR: Interquartile range

ลักษณะความผิดปกติค่าสมรรถภาพปอดสไปโรมิเตอร์ เดียวมีระดับ mild, moderate และ severe เท่ากัน กลุ่มท่ีได้
(obstruction-restriction category) (ตารางท่ี 3) พบว่ากลุ่มได้ วัคซีนไข้หวัดใหญ่อย่างเดียวส่วนใหญ่พบระดับ severe (ร้อยละ
รบั วคั ซนี นวิ โมคอคคสั รว่ มกบั ไขห้ วดั ใหญส่ ว่ นใหญม่ ลี กั ษณะ mixed 41.8) รองลงมาคอื moderate (รอ้ ยละ 32.7) และกลุม่ ทไี่ ม่ได้
obstruction-restriction (รอ้ ยละ 38.4) รองลงมาคอื obstruction วัคซีนใดๆ ส่วนใหญ่อยู่ในระดับ mild และ severe เท่ากันคือ
(ร้อยละ 35.2) ในขณะทก่ี ลุ่มอ่นื มีลกั ษณะ obstruction (รอ้ ยละ รอ้ ยละ 35.9, (p < 0.001) การวินิจฉัยพบโรค COPD มากท่สี ดุ ใน
50, 52.7 และ 59.0 ตามล�ำดับ) มากกวา่ mixed obstruction- ทกุ กลมุ่ รองลงมาคอื asthma- COPD overlap syndrome (ACOS)
restriction (ร้อยละ 33.3, 47.3 และ 41.0 ตามล�ำดับ, p < 0.001) ในขณะท่โี รคอื่น (asthma, asthma-fixed airflow obstruction,
สว่ นลกั ษณะ restriction พบเฉพาะกลุ่มได้รบั วคั ซีนนิวโมคอคคสั restrictive lung, small airway disease) พบเฉพาะในกลุ่ม
ร่วมกับไข้หวัดใหญ่น้อยกว่ากลุ่มท่ีได้วัคซีนนิวโมคอคคัสอย่างเดียว ไดร้ ับวคั ซนี นิวโมคอคคัสร่วมกับไข้หวัดใหญ่ (p = 0.019) ดงั แสดง
(ร้อยละ 1.4 และ 16.7 ตามล�ำดบั , p < 0.001) ลกั ษณะ normal ในตารางท่ี 3 เมือ่ จ�ำแนกกลุม่ ผูป้ ว่ ย COPD พบว่ากลุ่มไดร้ บั วัคซีน
และกรณที ไี่ มไ่ ดท้ ำ� สไปโรมเิ ตอรอ์ นั เนอ่ื งจากมขี อ้ หา้ มหรอื ขอ้ จำ� กดั นิวโมคอคคัสร่วมกับไข้หวัดใหญ่ส่วนใหญ่เป็น group D (ร้อยละ
มเี ฉพาะในกลมุ่ ไดร้ บั วคั ซนี นวิ โมคอคคสั รว่ มกบั ไขห้ วดั ใหญ่ (รอ้ ยละ 29.7) รองลงมาคอื group A (รอ้ ยละ 27.5) ในขณะทก่ี ลมุ่ ทไี่ ดว้ คั ซนี
8.1 และ 18.7 ตามล�ำดบั , p < 0.001) เม่อื จ�ำแนกตามระดับความ นวิ โมคอคคสั อยา่ งเดียว กลุ่มทไ่ี ดว้ คั ซนี ไขห้ วัดใหญ่อย่างเดยี วและ
รนุ แรงของความผดิ ปกตพิ บวา่ กลมุ่ ไดร้ บั วคั ซนี นวิ โมคอคคสั รว่ มกบั กลุ่มที่ไมไ่ ดว้ คั ซนี ใดๆ ส่วนใหญเ่ ป็น group A (ร้อยละ 33.3, 58.2
ไขห้ วดั ใหญ่ส่วนใหญอ่ ยใู่ นระดบั moderate (รอ้ ยละ 36.2) รองลง และ 51.3 ตามล�ำดับ) รองลงมาคอื group D (ร้อยละ 16.67, 21.8
มาคือ severe (ร้อยละ 20.9), กลุ่มที่ได้วัคซีนนิวโมคอคคัสอย่าง และ 30.8 ตามลำ� ดบั ) (p = 0.006)

142 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 3 เปรียบเทียบลักษณะพน้ื ฐานของพยาธสิ ภาวะของโรคปอดเรอ้ื รงั

วัคซีน Pneumococcal (n = 97) ไม่ได้วัคซีน Pneumococcal (n = 94)

ปัจจยั พน้ื ฐาน Influenza vaccine Non-influenza vaccine Influenza vaccine Non-influenza vaccine p-value
(n = 91) (n = 6) (n = 55) (n = 39) <0.001*
<0.001*
Obstruction-restriction category: n (%)
<0.001*
Obstruction 32 (35.2) 3 (50.0) 29 (52.7) 23 (59.0) 0.006*
2 (33.3) 26 (47.3) 16 (41.0)
Mixed obstruction-restriction 35 (38.4) 1 (16.7) 0 (0.0) 0 (0.0)
0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Restriction 1 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)

Normal 6 (6.6) 2 (33.4) 10 (18.2) 14 (35.9)
2 (33.3) 18 (32.7) 10 (25.6)
Not perform 17 (18.7) 2 (33.3) 23 (41.8) 14 (35.9)
0 (0.0) 4 (7.3) 1 (2.6)
Severity category: n (%) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)

Mild 10 (11.0) 4 (66.6)
1 (16.7)
Moderate 33 (36.2) 1 (16.7)

Severe 19 (20.9) 2 (33.2)
1 (16.7)
Very severe 6 (6.6) 1 (16.7)
1 (16.7)
Not available 23 (25.3) 1 (16.7)

Diagnosis by spirometry, otherwise by
treatment practice: n (%)

COPD 54 (59.3) 42 (76.4) 27 (69.2)
13 (23.6) 12 (30.8)
ACOS 14 (15.4) 0 (0.0) 0 (0.0)

Others: asthma, asthma-fixed 23 (25.3)

airflow obstruction, small airway

disease, restrictive lung disease

Category COPD: n (%)

A 25 (27.5) 32 (58.2) 20 (51.3)
7 (12.7) 3 (7.7)
B 17 (18.7) 2 (3.6) 1 (2.5)
12 (21.8) 12 (30.8)
C 3 (3.3) 2 (3.7) 3 (7.7)

D 27 (29.6)

Not available 19 (20.9)

* Exact probability test; IQR: Interquartile range

เปรียบเทียบอัตราอุบัติการณ์ของโรคและการเสียชีวิตจาก p < 0.001) และมีอตั ราอบุ ัตกิ ารณ์เกิดปอดอักเสบติดเชอื้ น้อยกวา่
การวิเคราะห์ univariable analysis (ตารางท่ี 4) พบว่าช่วงระยะ กลุ่มไม่ได้ฉีดวัคซีน (8.87 เทียบกับ 21.59 รายต่อแสนประชากร
เวลา 5 ปี ก่อนการฉีดวัคซีนนิวโมคอคคัส อัตราอุบัติการณ์เกิด ต่อวัน, p = 0.020) ในช่วงระยะเวลาภายหลังการฉีดวัคซีน
ภาวะหลอดลมอักเสบ การเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ การเสียชีวิต นวิ โมคอคคสั พบวา่ อตั ราอบุ ตั กิ ารณก์ ารเกดิ โรคและอตั ราการเสยี ชวี ติ
จากปอดอักเสบติดเช้ือของทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างกัน ทั้งน้ีพบว่า ของท้งั สองกลมุ่ มีอตั ราเพิม่ ข้นึ ตามระยะเวลา ยกเวน้ อตั ราการเกิด
กล่มุ ทไี่ ดว้ ัคซนี นวิ โมคอคคัสมอี ัตราอุบตั กิ ารณ์เกดิ exacerbation ปอดอักเสบติดเช้ือในกลุ่มที่ได้วัคซีนนิวโมคอคคัสมีอัตราลดลงจาก
มากกว่า (10.08 เทยี บกบั 5.16 รายต่อ 10,000 ประชากรต่อวัน, 8.87 รายต่อแสนประชากรต่อวันเหลือเป็นศูนย์แต่ไม่มีนัยส�ำคัญ

ปที ่ี 45  ฉบับท ี่ 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 143

ทางสถิติ (p = 0.669) เม่ือวิเคราะห์ถดถอยตัวแปรพหุ (ตาราง 2.611, p = 0.398) ในบริบททางคลนิ ิกของผู้วิจยั ท�ำการฉดี วคั ซนี
ที่ 5) โดยปรับความแตกต่างของปัจจัยรบกวน ได้แก่ อายุ ดัชนี ไขห้ วดั ใหญแ่ ก่ผปู้ ่วยบางรายร่วมดว้ ย ตามโอกาสทจี่ ะมีวคั ซีนใดใน
มวลกาย สถานะการสูบ-ไม่สูบบุหรี่ในปัจจุบัน ปริมาณบุหร่ี (ซอง คลังยาที่พร้อมจะสัง่ ใหผ้ ้ปู ่วย ณ เวลานั้น ผวู้ จิ ัยจ�ำเป็นตอ้ งทดสอบ
ตอ่ ปี) โรครว่ ม หว้ งเวลาการสงั เกตและเก็บข้อมลู การวนิ ิจฉัยโรค effect modification/ interaction ของวคั ซนี ดังกล่าวทีส่ ง่ ผลตอ่
ปอดเรอ้ื รงั กลุ่มผูป้ ว่ ยโรคถงุ ลมอุดกน้ั เร้ือรัง (COPD group A-D) ประสิทธิผลของวคั ซนี นิวโมคอคคสั ต่อผลลัพธท์ างคลินิกดว้ ย พบ
ความรุนแรงของสมรรถภาพปอด ชนดิ ยาพน่ กลุ่มควบคมุ ทใี่ ช้ เพื่อ ว่าวัคซีนนิวโมคอคคัสและไข้หวัดใหญ่โดยล�ำพังลดอัตราการเกิด
พิจารณาผลของวัคซีนนิวโมคอคคัส พบว่ากลุ่มที่ได้วัคซีนมีอัตรา ปอดอักเสบได้แต่ไม่มีนัยส�ำคัญทางสถิติ ในขณะที่การได้วัคซีนท้ัง
การเกดิ ปอดอักเสบน้อยกว่ากลมุ่ ท่ีไม่ได้ (IRR 0.119; 95% CI = สองร่วมกันจะช่วยลดอัตราการเกิดปอดอักเสบได้ (IRR 0.017,
0.018, 0.768) ท่ีระดับนัยส�ำคัญ p = 0.025 แต่ไม่มีผลในการ 95% CI = 0.001, 0.298) เม่ือเทียบกบั กลุม่ ที่ไม่ไดร้ ับวัคซีนใด ๆ
ลดภาวะหลอดลมอกั เสบ (IRR 0.902; 95% CI 0.503, 1.619, p อยา่ งมนี ยั ส�ำคัญ (p = 0.005)
= 0.731) และภาวะปอดกำ� เรบิ (IRR 1.335; 95% CI = 0.683,

ตารางท่ี 4 เปรียบเทยี บอัตราอบุ ัติการณ์ของการเกดิ โรคจากการวิเคราะห์ univariable analysis

5 ปี กอ่ นฉีดวคั ซนี หลงั ฉีดวัคซีน

Outcome วัคซนี ไม่ได้วัคซีน p-value วคั ซีน ไม่ได้วคั ซนี p-value
Pneumococcal Pneumococcal Pneumococcal Pneumococcal
Bronchitis: (cases) 0.736 0.279
Follow-up time (days) (n = 97) (n = 94) <0.001 (n = 97) (n = 94) 0.094
Incidence rate 0.020 0.669
IR difference (95% CI) 73 46 36
Exacerbation: (cases)
Follow-up time (days) 124,030 83,380 1,542 6,930
Incidence rate
IR difference (95% CI) 0.0005886 0.0005517 0.0019455 0.0008658
Pneumonia: (cases)
Follow-up time (days) 0.0000369 (-0.000172, 0.0002458) 0.0010797 (-0.0012282, 0.0033877)
Incidence rate
IR difference (95% CI) 125 43 9 20
All causes of death:
(cases) 124,030 83,380 1,542 6,930
Follow-up time (days)
Incidence rate 0.0010078 0.0005157 0.0058366 0.002886
IR difference (95% CI)
Pneumonia related 0.0004921 (0.0002576, 0.0007266) 0.0029506 (-0.0010669, 0.006968)
death: (cases)
Follow-up time (days) 11 18 02
Incidence rate
IR difference (95% CI) 124,030 83,380 1,542 6,930

0.0000887 0.0002159 0 0.0002886

-0.0001272 (-0.0002399, 0.0000145) -0.0002886 (-0.0006886, 0.0001114)

01 28

124,030 83,380 1,542 6,930

0 0.000012 0.001297 0.0011544

-0.000012 (-0.0000355, 0.0000115) 0.402 0.0001426 (-0.0018249, 0.0021101) 0.836

01 12

123,740 82,074 1,542 6,930

0 0.0000122 0.0006485 0.0002886

-0.0000122 (-0.0000361, 0.0000117) 0.399 0.0003599 (-0.0009726, 0.0016924) 0.540

144 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 5 อตั ราอบุ ตั กิ ารณส์ มั พทั ธ์ (incident rate ratio; IRR) จากการวเิ คราะหถ์ ดถอยพหตุ วั แปรพหรุ ะดบั (multivariable multilevel
regression analysis)

Outcomes IRR 95% CI p-value

Bronchitis: 0.371
0.731
Influenza nonvaccinated Reference
0.891
Influenza vaccinated 1.589 0.576, 4.385 0.398

Pneumococcal nonvaccinated Reference 0.033
0.025
Pneumococcal vaccinated 0.902 0.503, 1.619
0.108
Acute exacerbation: 0.825
0.005
Influenza nonvaccinated Reference

Influenza vaccinated 1.078 0.368, 3.162

Pneumococcal nonvaccinated Reference

Pneumococcal vaccinated 1.335 0.683, 2.611

Pneumonia:

Influenza nonvaccinated Reference

Influenza vaccinated 0.119 0.017, 0.839

Pneumococcal nonvaccinated Reference

Pneumococcal vaccinated 0.119 0.018, 0.768

Interaction estimation: Influenza vaccine vs pneumococcal vaccine on incidence rate of pneumonia

Pneumonia:

Nil Reference

Influenza vaccinated 0.160 0.017, 1.501

Pneumococcal vaccinated 0.559 0.003, 95.540

Influenza and pneumococcal vaccinated 0.017 0.001, 0.298

วิจารณ์ ตดิ เชอ้ื ได้ ซงึ่ สอดคลอ้ งกบั ผลการศกึ ษาทพ่ี บวา่ การใหว้ คั ซนี ไขห้ วดั
ผลการศึกษานี้พบว่าวัคซีนนิวโมคอคคัสแบบคอนจูเกต ใหญ่ร่วมกับวัคซีนนิวโมคอคคัสช่วยเพ่ิมประสิทธิภาพการป้องกัน
การตดิ เชอื้ และเพม่ิ ประสทิ ธภิ าพลดการนอนโรงพยาบาลและอตั รา
13 สายพันธส์ุ ามารถลดอัตราการเกิดปอดอักเสบตดิ เชือ้ จากชุมชน การเสยี ชวี ติ ดว้ ยโรคปอดอกั เสบ14, 15, 17
ได้ 0.119 เทา่ และเมอ่ื ทดสอบ effect modification/ interaction
ของวคั ซนี ไขห้ วดั ใหญท่ สี่ ง่ ผลตอ่ ประสทิ ธผิ ลของวคั ซนี นวิ โมคอคคสั จากการศึกษาน้ีพบว่าวัคซีนสามารถอัตราอุบัติการณ์เกิด
พบว่าการให้วัคซีนทั้งสองร่วมกันสามารถลดอัตราการเกิดปอด ปอดอักเสบจากชุมชนโดยไม่จ�ำแนกเชื้อจุลชีพก่อโรค ซึ่งแตกต่าง
อกั เสบตดิ เชือ้ จากชุมชนได้ 0.017 เทา่ เมอื่ เทยี บกบั กลมุ่ ท่ีไมไ่ ดร้ ับ จากการศกึ ษาอน่ื ทพี่ บวา่ วคั ซนี ไมส่ ามารถปอ้ งกนั ภาวะปอดอกั เสบ
วคั ซนี ใด ๆ อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ในขณะทก่ี ารฉดี วคั ซนี ไขห้ วดั ใหญ่ หรอื จากชุมชนไมร่ ะบุเชื้อจุลชพี ในผู้สูงอายุรวมทกุ โรคประจ�ำตัว (≥ 65
วคั ซนี นวิ โมคอคคสั โดยลำ� พงั ไมส่ ามารถลดอตั ราการเกดิ ปอดอกั เสบ ปี) แต่สามารถป้องกันภาวะปอดอักเสบนิวโมคอคคัสสายพันธุ์ของ

ปที ่ ี 45  ฉบบั ท่ ี 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 145

วคั ซีนได้ถึงร้อยละ 45.618 ท้ังนสี้ าเหตอุ าจเนือ่ งจากการศึกษาของ PCV-13 และ PCV-10 มีความคุ้มทนุ ดงั นั้นจงึ ควรมีการศกึ ษาใน
ผ้วู ิจยั เป็นการศึกษาเฉพาะในผ้สู งู อายุ (≥ 60 ปี) ท่มี โี รคประจำ� ตวั กลุ่มผู้สูงอายุเฉพาะกลุ่มโรคเพื่อเป็นข้อมูลในการก�ำหนดนโยบาย
คอื โรคปอดเรอ้ื รงั จงึ ท�ำให้แสดงผลทีช่ ัดเจนมากขน้ึ อยา่ งไรก็ตาม วัคซนี พื้นฐานของประเทศตอ่ ไป
ในการศึกษาน้ีพบว่าการฉีดวัคซีนนิวโมคอคคัสเพียงอย่างเดียว
แสดงผลแนวโน้มการลดอัตราการเกิดปอดอักเสบติดเช้ือได้แต่ไม่มี การศกึ ษานมี้ ขี อ้ จำ� กดั หลายประการทท่ี ำ� ใหผ้ ลการศกึ ษาไม่
นัยสำ� คัญทางสถิติ ทงั้ นีส้ าเหตเุ นอื่ งจากมจี ำ� นวนประชากรไม่เพียง สามารถเปน็ ตวั แทนของประชากรโรคปอดเรอื้ รงั ทง้ั หมดไดเ้ นอื่ งจาก
พอ (6 ราย) ซ่ึงในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาแบบสมุ่ ในผสู้ งู อายุโรค เป็นการศึกษาเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยเพศชาย จ�ำนวนประชากรน้อย
ปอดเร้ือรัง จึงยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมท่ีมีจ�ำนวนประชากรมาก เนื่องจากข้อจ�ำกัดของทรัพยากรและรวมถึงลกั ษณะการดำ� รงสมณ
ข้ึนในผู้ป่วยเฉพาะโรค เพ่ือแสดงประสิทธิภาพและประสิทธิผล เพศวิถีชีวิตการปฏิบัติกิจสงฆ์ เช่น การธุดงค์จาริกแสวงบุญ มีผล
ของวัคซีนท่ีชัดเจน อย่างไรก็ตามการวิจัยน้ีพบว่าอัตราการเสีย ให้เกิดความไม่ต่อเนื่องในการติดตามการรักษา เป็นต้น นอกจาก
ชีวิตจากทุกสาเหตุไม่ลดลงภายหลังการฉีดวัคซีนซึ่งสอดคล้องกับ นี้ไม่สามารถวิเคราะห์พหุตัวแปรพหุระดับเรื่องอัตราการเสียชีวิต
CAPITA study18 ได้เน่ืองจากมีจ�ำนวนผู้ป่วยเสียชีวิตน้อย ระยะเวลาการติดตามส้ัน
และมคี วามไมส่ มมาตรของตัวแปรมาก
ลา่ สดุ มผี ลการศกึ ษาเรอ่ื งความคมุ้ ทนุ ของวคั ซนี นวิ โมคอคคสั สรปุ
แบบคอนจูเกต 10 และ 13 สายพันธุ์ในผู้ป่วยเด็กของประเทศ
ไทย19 พิจารณาค่า incremental cost-effectiveness ratio การฉดี วคั ซนี นวิ โมคอคคสั แบบคอนจเู กต ชนดิ 13 สายพนั ธ์ุ
(ICER) พบวา่ PCV-13 มคี วามคมุ้ ทุนรอ้ ยละ 93 (73,674 THB/ สามารถลดอัตราการเกิดภาวะปอดอักเสบในผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรัง
QALY) ในขณะที่ PCV10 ไมค่ ุ้มทนุ ร้อยละ 4.7 (170,437 THB/ ได้อย่างมีประสิทธิผล และจะได้ผลดีย่ิงขึ้นเมื่อฉีดร่วมกับวัคซีน
QALY) โดยเม่ือค�ำนวณถึงเร่ือง Herd effect ร่วมด้วยพบว่าทั้ง ไขห้ วดั ใหญ่

References 7. Mullerova H, Chigbo C, Hagan GW, Woodhead MA, Miravitlles
1. Sethi S. Infection as a comorbidity of COPD. Eur Respir J M, Davis KJ, et al. The natural history of community-acquired
pneumonia in COPD patients: a population database analysis.
2010;35:1209-15. Respir Med 2012;106:1124-33.
2. Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathogenesis and course
8. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C,
of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med Le Jeune I, et al. BTS guidelines for the management of
2008;359:2355-65. community acquired pneumonia in adults: update 2009.
3. Wang H, Naghavi M, Allen C, Barber RM, Bhutta ZqA, Carter Thorax. 2009;64 Suppl 3:iii1-55.
A, et al. Global, regional, and national life expectancy, all-
cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of 9. Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe:
death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J
of Disease Study 2015. Lancet 2016;388(10053):1459-544. Suppl 2002;36: s20-7.
4. World Health Organization. The top 10 causes of death
2016[Internet]. [cited 2020 Aug 15]. Available from: https:// 10. Shea KM, Edelsberg J, Weycker D, Farkouh RA, Strutton
www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10- DR, Pelton SI. Rates of pneumococcal disease in adults
causes-of-death. with chronic medical conditions. Open Forum Infect Dis
5. European Respiratory Society. The European Lung White 2014;1:ofu024.
Book: Respiratory Health and Disease in Europe: European
Respiratory Society.[Internet]. 2016 [cited 2020 Jul 20]. 11. Said MA, Johnson HL, Nonyane BA, Deloria-Knoll M,
Available from: https://www.erswhitebook.org/chapters/ O’Brien KL, Team AAPBS, et al. Estimating the burden of
the-burden-of-lung-disease/. pneumococcal pneumonia among adults: a systematic
6. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans review and meta-analysis of diagnostic techniques. PLoS
V, et al. Global and regional mortality from 235 causes of One 2013;8:e60273.
death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 12. Wedzicha JA, Mackay AJ, Singh R. COPD exacerbations: impact
2012;380:2095-128. and prevention. Breathe 2013;9:434-40.

146 | วารสารกรมการแพทย์

13. Walters JA, Tang JN, Poole P, Wood-Baker R. Pneumococcal 17. Nichol KL. The additive benefits of influenza and
vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pneumococcal vaccinations during influenza seasons among
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. elderly persons with chronic lung disease. Vaccine 1999;17
2017;1:Cd001390. Suppl 1:S91-3.

14. Christenson B, Pauksen K, Sylvan SP. Effect of influenza and 18. Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, Webber C, Patterson
pneumococcal vaccines in elderly persons in years of low S, Gault S, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against
influenza activity. Virol J 2008;5:52. pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med
2015;372:1114-25.
15. Gilchrist SA, Nanni A, Levine O. Benefits and effectiveness
of administering pneumococcal polysaccharide vaccine with 19. Dilokthornsakul P, Kengkla K, Saokaew S, Permsuwan U,
seasonal influenza vaccine: an approach for policymakers. Techasaensiri C, Chotpitayasunondh T, et al. An updated
Am J Public Health 2012;102:596-605. cost-effectiveness analysis of pneumococcal conjugate
vaccine among children in Thailand. Vaccine 2019;37:4551-60.
16. Singh D, Agusti A, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, Celli BR,
et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and
Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease: the GOLD
science committee report 2019. Eur Respir J 2019;5:53.

ปีท่ ี 45  ฉบับท ่ี 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 147

นิพนธต์ น้ ฉบับ

ปรมิ าณรงั สที ีแ่ ผ่ออกมาจากการตรวจกระดกู ทวั่ ตัว

ภสั สุรีย์ ชพี สมุ นต์, Ph.D.
คณะสหเวชศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยนเรศวร จังหวัดพิษณโุ ลก 65000

Abstract: Radiation Dose Obtained from Whole Body Bone
Scans

Patsuree Cheebsumon, Ph.D
Faculty of Allied Health Sciences, Naresuan University, Phisanulok 65000
(E-mail: [email protected])
(Received: September 3, 2019; Revised: March 11, 2020; Accepted: June 18, 2020)

Background: Radiation dose obtained from bone scan examination in nuclear medicine is able to know for
reducing radiation anxiety. Objective: The aim of this study was to measure the radiation exposure from bone scan
examinations in different time after injection and distance. Method: Twenty-four bone scans at 2-inches under
umbilicus were measured at 0.25, 0.5, 1, and 1.5 metres, and also time after immediately injection, 30, 60, 90, 120
and 222 minutes, respectively. Results: Radiation exposure significantly reduced when time after injection and
distance were increased (p<0.05). In this condition, maximum radiation dose of person who worked outside nuclear
medicine was 300 µSv for 180 minutes at a distance of 0.25 metre. Conclusion: Radiation dose obtained from bone
scan examinations decreased when distance and time after injection increased. In case of additional diagnostic tools,
one hour after injection was recommended. To ensure radiation safety should spend time less at optimal distance.

Keywords: Radiation exposure, Whole body bone scan

บทคัดย่อ ระยะเวลาทส่ี น้ั ทมี่ รี ะยะหา่ งทเ่ี หมาะสมเพอ่ื ความปลอดภยั ทางรงั สี
ภมู หิ ลงั : คา่ ปรมิ าณรงั สที แี่ ผอ่ อกมาจากผมู้ ารบั บรกิ ารตรวจ ค�ำสำ� คญั : ปรมิ าณรังสีทแี่ ผ่ออกมา การตรวจกระดกู ทว่ั ตวั

กระดูกท่ัวตัวในงานเวชศาสตร์นิวเคลียร์เป็นส่ิงที่ควรทราบเพื่อ เวชศาสตร์นิวเคลียร์
ช่วยลดความวิตกกงั วล วตั ถปุ ระสงค:์ เพื่อวดั ปริมาณรงั สีท่ีแผ่ออก บทนำ�
จากผู้มารับบริการตรวจกระดูกท่ัวตัวในระยะห่างและระยะเวลาท่ี
แตกต่างกนั วธิ กี าร: ท�ำการวดั ปริมาณรงั สใี นผ้มู ารับบรกิ ารจ�ำนวน เวชศาสตรน์ ิวเคลยี ร์ เปน็ หนว่ ยงานทางการแพทย์ทีใ่ ชส้ าร
24 ราย ทรี่ ะดบั ใตต้ อ่ สะดอื 2 นว้ิ ในระยะหา่ ง 0.25, 0.5, 1 และ 1.5 กมั มนั ตรงั สี หรอื สารเภสชั รงั สเี พอ่ื วเิ คราะหก์ ารทำ� งานทผ่ี ดิ ปกตขิ อง
เมตร ตามลำ� ดบั และระยะเวลาทนั ทีหลงั ทีไ่ ดร้ ับสารเภสชั รังส,ี 30, อวยั วะตา่ งๆ ในร่างกาย ได้แก่ การใช้สารเภสัชรังสีชนิด 99mTc-
60, 90, 120 และ 222 นาที ตามลำ� ดบั ผล: คา่ ปรมิ าณรงั สที แ่ี ผอ่ อก methylene diphosphonate (MDP) เพื่อวินจิ ฉัยความผิดปกติ
จากผมู้ ารับบริการลดลง เม่ือเพ่ิมระยะหา่ งและระยะเวลาหลังจาก ของกระดกู ทว่ั ตวั จากการแพรก่ ระจายของมะเรง็ ไปทก่ี ระดกู เปน็ ตน้
ทีไ่ ด้รับสารเภสัชรงั สีอยา่ งมนี ยั ส�ำคัญ (p < 0.05) ในสภาวะเงือ่ นไข โดยผมู้ ารบั บรกิ ารตรวจกระดกู ทวั่ ตวั (bone scan) จะไดร้ บั การฉดี
ทก่ี ำ� หนด บคุ ลากรทท่ี ำ� งานในหนว่ ยงานอนื่ นอกเหนอื จากหนว่ ยงาน สารเภสัชรังสีเข้าทางหลอดเลือดด�ำ จากนั้นสารเภสัชรังสีดังกล่าว
เวชศาสตร์นิวเคลียร์ ที่ปฏิบัติงานกับผู้มารับบริการตรวจกระดูก จะไปยังเป้าหมายที่จำ� เพาะเจาะจง ซงึ่ ความผดิ ปกตขิ องกระดูกทม่ี ี
ทั่วตวั หลงั ไดร้ ับสารเภสชั รงั สีทันที ท่ีระยะห่าง 0.25 เมตร โดยใช้ พยาธสิ ภาพจะจบั สารเภสชั รงั สมี ากหรอื นอ้ ยกวา่ ปกติ ทำ� ใหส้ ามารถ
ระยะเวลาเท่ากับ 180 นาที จะได้รับปริมาณรังสีมากท่ีสุดเท่ากับ วินิจฉัยในภาพถ่ายรังสีหลังจากท่ีได้รับสารเภสัชรังสีประมาณ 2-3
300 ไมโครซีเวิร์ต สรุป: ปริมาณรังสีท่ีแผ่ออกจากผู้มารับบริการ ชว่ั โมง แมว้ า่ คา่ ความแรงรงั สที ใี่ หก้ บั ผมู้ ารบั บรกิ ารตรวจกระดกู ทวั่
ตรวจกระดูกท่ัวตัวจะลดลงตามระยะห่างและระยะเวลาที่เพ่ิมข้ึน ตวั จะมคี ่านอ้ ย ประมาณ 20 มิลลิครู ี แต่ยังคงเป็นการตรวจทใี่ ช้คา่
นอกจากน้ี เม่ือต้องการได้รับการตรวจวินิจฉัยอื่นเพ่ิมเติม ควรรอ ความแรงรงั สีสงู กว่าการตรวจบางชนดิ อีกทัง้ เป็นการตรวจทไ่ี ด้รับ
ให้ระยะเวลาผา่ นไปประมาณ 1 ชั่วโมงหลังจากไดร้ ับสารเภสัชรงั สี ความนิยมทั้งการวินิจฉัย และติดตามผลการรักษาโรค นอกจากน้ี
ทั้งน้ี การปฏิบัติงานกับผู้มารับบริการตรวจกระดูกท่ัวตัวควรใช้ ผปู้ ฏบิ ตั งิ านในหนว่ ยเวชศาสตรน์ วิ เคลยี ร์ และบคุ คลอนื่ ทเี่ กยี่ วขอ้ ง

148 | วารสารกรมการแพทย์

ยงั คงไมท่ ราบถงึ ระดบั คา่ ปรมิ าณรงั สที แ่ี ผอ่ อกมาจากผมู้ ารบั บรกิ าร เภสัชรังสี จากน้ันเม่ือระยะเวลาผ่านไปเท่ากับ 30, 60, 90, 120
ตรวจดงั กลา่ ว ซง่ึ อาจทำ� ใหเ้ กดิ ความวติ กกงั วลตอ่ ปรมิ าณรงั สี แมว้ า่ นาที และเม่ือหลังถ่ายภาพการตรวจเสร็จส้ินที่มีค่าเฉล่ียเท่ากับ
ปริมาณรังสีจะลดลงเม่ือเพิ่มระยะเวลา และระยะห่างจากผู้มา 222 นาที ตามล�ำดบั
รับบริการมากขึ้น ท้ังนี้ การทราบถึงค่าปริมาณรังสีท่ีแผ่ออกจาก
ผู้มารับบริการตรวจกระดูกในช่วงระยะเวลา และระยะห่างที่ วิเคราะห์ข้อมูลปริมาณรังสีที่แผ่ออกจากผู้มารับบริการ
แตกต่างกัน จะช่วยลดความวิตกเกี่ยวกับปริมาณรังสีท่ีจะได้รับ ตรวจกระดกู ทัว่ ตัวในรปู แบบของคา่ มัธยฐาน หาความสัมพนั ธ์ของ
ของผู้ปฎิบัติงานทั้งในและนอกหน่วยงาน รวมถึงจะส่งผลต่อการ ปริมาณรังสีท่ีแผ่ออกจากผู้มารับบริการของแต่ละช่วงของระยะ
เออ้ื ประโยชนใ์ หก้ บั ผมู้ ารบั บรกิ ารใหไ้ ดร้ บั การตรวจวนิ จิ ฉยั หรอื การ เวลา และระยะห่างท่ีแตกต่างและเปรียบเทียบความแตกต่างของ
รกั ษาอนื่ ๆ เพม่ิ เตมิ จากหนว่ ยงานตา่ งๆ เชน่ การตรวจอลั ตราซาวน์ ข้อมูลด้วย K-related sample ของสถิติ Friedman ท่ีระดับ
หรือการให้ยาเคมีบ�ำบัดหลังจากได้รับสารเภสัชรังสี เป็นต้น เช่น นยั สำ� คญั 0.05
เดียวกับการศึกษาท่ีผ่านมา1-2 ที่น�ำข้อมูลมาประยุกต์ใช้ในด้าน ผล
การป้องกันอันตรายจากรังสีต่อผู้ปฏิบัติงานในหน่วยเวชศาสตร์
นิวเคลียร์ หน่วยงานท่ีเก่ียวข้องและญาติ ด้วยเหตุผลดังกล่าว คา่ ความแรงรงั สขี องสารเภสชั รงั สที ฉ่ี ดี ใหแ้ กผ่ มู้ ารบั บรกิ าร
ผู้วิจัยจึงมีวัตถุประสงค์เพ่ือวัดค่าปริมาณรังสีที่แผ่ออกจากผู้มารับ ตรวจกระดกู ทว่ั ตวั มคี า่ เฉลยี่ เทา่ กบั 15.2 ± 2.4 มลิ ลคิ รู ี โดยปรมิ าณ
บรกิ ารตรวจกระดกู ทวั่ ตวั ในระยะเวลา และระยะหา่ งทแ่ี ตกตา่ งกนั รังสีที่แผ่ออกจากผู้มารับบริการน้ันจะลดลงตามระยะเวลา และ
วตั ถแุ ละวธิ ีการ ระยะห่างทเ่ี พม่ิ ข้นึ อย่างมนี ัยสำ� คญั (p<0.05) ซง่ึ ระยะห่างเทา่ กับ
0.25 เมตร ในระยะเวลาทันทีหลังจากได้รับสารเภสัชรังสี ให้ค่า
การศึกษาโดยการเก็บข้อมูลเกี่ยวกับค่าความแรงรังสีที่ใช้ ปริมาณรังสีมากทสี่ ุดทม่ี คี ่ามัธยฐานเทา่ กบั 100 (มีค่าระหว่าง 50-
และปริมาณรังสีที่แผ่ออกจากผู้มารับบริการตรวจกระดูกทั่วตัว 140) ไมโครซเี วริ ต์ ตอ่ ชวั่ โมง โดยเมอื่ ระยะเวลาผา่ นไป 90 นาทหี ลงั
จำ� นวน 24 ราย ท่สี ามารถชว่ ยเหลอื ตัวเองได้ ณ หนว่ ยเวชศาสตร์ จากทไ่ี ดร้ บั สารเภสชั รงั สี พบวา่ ปรมิ าณรงั สที แ่ี ผอ่ อกมาลดลงมากถงึ
นิวเคลียร์ โรงพยาบาลพุทธชินราชพิษณุโลก ซ่ึงวัดค่าปริมาณรังสี 40 ไมโครซเี วิร์ตตอ่ ช่ัวโมง นอกจากน้ี ท่ีระยะหา่ งเท่ากับ 1.5 เมตร
ด้วยเครือ่ ง survey meter รุ่น 14C with pancake GM probe3 ค่าปรมิ าณรงั สีทวี่ ดั ได้เทา่ กับ 10 (มีคา่ ระหว่าง 5-11) ไมโครซเี วิรต์
โดยวัดค่าปริมาณรังสีพื้นหลัง และค่าปริมาณรังสีท่ีแผ่ออกจาก ต่อชวั่ โมง ซ่ึงคา่ ปรมิ าณรงั สีทวี่ ัดไดล้ ดลงเช่นกนั เม่ือเพมิ่ ระยะเวลา
ผูม้ ารับบริการทีร่ ะดับใต้ตอ่ สะดือประมาณ 2 น้วิ ในระยะห่างจาก ให้นานขึ้น โดยวัดค่าปริมาณรังสีที่แผ่ออกจากผู้มารับบริการหลัง
ผมู้ ารับบริการเทา่ กับ 0.25, 0.5, 1 และ 1.5 เมตร ตามลำ� ดับ ใน ถา่ ยภาพการตรวจเสรจ็ สน้ิ ทม่ี คี า่ มธั ยฐานเทา่ กบั 1.5 (มคี า่ ระหวา่ ง
แต่ละช่วงระยะเวลาต่างๆ ดังนี้ ระยะเวลาทันทีหลังจากได้รับสาร 0-4.5) ไมโครซีเวริ ์ตตอ่ ช่ัวโมง (รปู ท่ี 1)

รูปท่ี 1 ความสัมพันธ์ระหวา่ งปริมาณรงั สที ่ีแผอ่ อกจากผมู้ ารบั บรกิ ารตรวจกระดูกทว่ั ตวั ท่รี ะยะหา่ ง และระยะเวลาท่ีแตกตา่ งกัน

ปที  ่ี 45  ฉบับที ่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 149