วารสารกรมการแพทย์ ปีที่ 45 ฉบับที่ 4 (ต.ค.-ธ.ค.63)

เม่ือค�ำนวณปริมาณรังสีส�ำหรับผู้ปฏิบัติงานในแผนกอื่น กับผู้มารับบริการในระยะเวลา 30 นาที ในระยะห่าง 0.25 หลัง
หรือบุคคลท่ัวไปที่เก่ียวข้อง ได้แก่ แพทย์ พยาบาล หรือญาติ ท่ี จากที่ได้รับสารเภสัชรังสีทันที บุคคลดังกล่าวจะได้รับค่าปริมาณ
จะไดร้ บั ปรมิ าณรังสเี มอื่ ใกล้ชดิ กบั ผู้มารับบริการในระยะหา่ ง และ รงั สีเทา่ กับ 50 ไมโครซเี วริ ต์ โดยปรมิ าณรงั สีทีไ่ ด้รบั จะเพ่มิ ขนึ้ เป็น
ระยะเวลาท่ีแตกต่างกัน ตามข้อก�ำหนดการได้รับปริมาณรังสีของ สดั ส่วนโดยตรงกบั ระยะเวลาทเ่ี พม่ิ ขน้ึ ซ่ึงการปฏบิ ัตงิ านกับผ้มู ารบั
สาธารณชนจากคณะกรรมาธิการระหว่างประเทศด้านการป้องกัน บรกิ ารนานถงึ 180 นาที บคุ คลดงั กลา่ วจะไดร้ บั ปรมิ าณรงั สเี พมิ่ ขนึ้
รงั สี (International Commission on Radiological Protection) ถงึ 6 เท่า อยา่ งไรก็ตาม เม่อื ใหเ้ วลาผา่ นไป 1 ชว่ั โมง ปรมิ าณรงั สที ี่
ฉบับที่ 1034 พบว่า ค่ามัธยฐานและค่าพิสัยระหว่างควอไทล์ ได้รับจะลดลงเฉล่ยี คดิ เปน็ รอ้ ยละ 61.3 (มคี ่าระหว่าง 50-75) เม่ือ
(ควอไทล์ที่ 1 และท่ี 3) ของปรมิ าณรังสที ีจ่ ะไดร้ ับในระยะเวลา 60 เปรยี บเทียบทีร่ ะยะหา่ ง และระยะเวลาเดยี วกนั (ตารางท่ี 2)
นาที สำ� หรบั ระยะหา่ งต่างๆ (ตารางที่ 1) นอกจากน้ี ถ้าปฏบิ ัตงิ าน

ตารางที่ 1 คา่ มธั ยฐาน (ควอไทลท์ ี่ 1 และท่ี 3) ของปรมิ าณรงั สที จี่ ะไดร้ บั ของบคุ คลทว่ั ไปในการปฏบิ ตั งิ านกบั ผมู้ ารบั บรกิ ารตรวจกระดกู
ทวั่ ตัวในระยะเวลา 60 นาที สำ� หรบั ระยะเวลาหลงั จากท่ไี ด้รบั สารเภสัชรังสี และระยะห่างที่แตกต่างกนั

ระยะเวลาหลงั จากท่ีไดร้ บั สารเภสัชรังสี (นาที) ระยะหา่ ง (เมตร) ปริมาณรังสีที่ไดร้ ับ (ไมโครซเี วริ ์ต)
ทันที 0.25 100 (90, 112.5)
60 0.5 50 (40, 60)
90 1 20 (15, 20)
120 1.5 10 (8,10)
222 0.25 75 (63.8, 90)
0.5 32.5 (29.5, 40)
1 10 (10, 15)
1.5 5.5 (4.8, 8)
0.25 60 (40, 66.3)
0.5 27.5 (20, 30)
1 10 (8, 10)
1.5 5 (1, 5.3)
0.25 45 (35, 50.5)
0.5 20 (16.5, 21.3)
1 8 (5.4, 9.3)
1.5 3 (1, 5)
0.25 30 (25, 40)
0.5 12.5 (10, 15)
1 5 (1, 6)
1.5 1.5 (0, 3)

150 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 2 คา่ มธั ยฐานของปรมิ าณรงั สที จ่ี ะไดร้ บั ของบคุ คลทว่ั ไปในการปฏบิ ตั งิ านกบั ผมู้ ารบั บรกิ ารตรวจกระดกู ทวั่ ตวั ในระยะหา่ ง และ
ระยะเวลาท่ีแตกตา่ งกนั

ระยะเวลาหลงั จากท่ไี ด้รบั สารเภสชั รังสี ระยะหา่ ง (เมตร) ระยะเวลาทป่ี ฏบิ ตั ิงาน ปรมิ าณรงั สที ีไ่ ด้รับ
(นาที) 0.25 กับผมู้ ารับบรกิ าร (นาท)ี (ไมโครซเี วริ ต์ )
ทนั ที 0.5
1 30 50
60 60 100
90 1.5 120 200
0.25 180 300
0.5 30 25
1 60 50
120 100
1.5 180 150
0.25 30 10
0.5 60 20
120 40
180 60
30 5
60 10
120 20
180 30
30 37.5
60 75
120 150
180 225
30 16.3
60 32.5
120 65
180 97.5
30 5
60 10
120 20
180 30
30 2.8
60 5.5
120 11
180 16.5
30 30
60 60
120 120
180 180
30 13.8
60 27.5
120 55
180 82.5

ปีที ่ 45  ฉบบั ท ี่ 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 151

ตารางท่ี 2 ค่ามธั ยฐานของปริมาณรงั สที ี่จะไดร้ ับของบคุ คลทวั่ ไปในการปฏิบัติงานกบั ผมู้ ารับบริการตรวจกระดกู ท่ัวตัวในระยะหา่ ง และ
ระยะเวลาทแ่ี ตกตา่ งกนั  (ตอ่ )

ระยะเวลาหลงั จากท่ไี ดร้ บั สารเภสัชรังสี ระยะหา่ ง (เมตร) ระยะเวลาท่ปี ฏบิ ตั ิงาน ปริมาณรงั สที ่ีได้รับ
(นาท)ี 1 กับผู้มารบั บริการ (นาที) (ไมโครซีเวริ ต์ )
90 1.5
120 0.25 30 5
0.5 60 10
222 1 120 20
1.5 180 30
30 2.5
0.25 60 5
0.5 120 10
1 180 15
1.5 30 22.5
60 45
120 90
180 135
30 10
60 20
120 40
180 60
30 4
60 8
120 16
180 24
30 1.5
60 3
120 6
180 9
30 15
60 30
120 60
180 90
30 6.3
60 12.5
120 25
180 37.5
30 2.5
60 5
120 10
180 15
30 0.8
60 1.5
120 3
180 4.5

152 | วารสารกรมการแพทย์

วจิ ารณ์ เดียวกัน ส�ำหรับการแนะน�ำในระหว่างการรอตรวจท่ีให้ผู้มารับ
ปริมาณรงั สที แ่ี ผ่ออกจากผูม้ ารบั บริการตรวจกระดูกทว่ั ตัว บริการดื่มน้�ำปริมาณมากๆ และปัสสาวะบ่อยๆ ก็เป็นอีกแนวทาง
หน่ึงท่ีช่วยให้ปริมาณรังสีในร่างกายลดลง6 ท�ำให้ทั้งผู้มารับบริการ
ลดลงเมื่อเพม่ิ ระยะห่าง ท่ีเป็นไปตามหลักการของอัตราการแผร่ งั สี และบคุ คลทวั่ ไปได้รบั ปริมาณรงั สีท่ลี ดลงร่วมด้วย
จะแปรผกผันยกก�ำลังสองกับระยะทาง และเมื่อเพิ่มระยะเวลา สรปุ
หลังจากได้รับสารเภสัชรังสีอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p < 0.05)
สอดคล้องกับการศึกษาท่ีผ่านมา1 ซ่ึงปริมาณรังสีที่วัดได้ลดลง ปริมาณรังสีที่แผ่ออกจากผู้มารับบริการตรวจกระดูกทั่ว
เน่ืองจากการสลายตัวของสารกัมมันตรังสีที่มีค่าครึ่งชีวิตเท่ากับ ตัวจะลดลงตามระยะห่าง และระยะเวลาท่ีเพิ่มขึ้นหลังจากได้รับ
6.01 ช่ัวโมง และการขจัดสารเภสัชรังสีผ่านทางไตมากถึงร้อยละ สารเภสัชรังสี ท้ังนี้ เมื่อมีความจ�ำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัย
32 ในระยะเวลา 1 ชั่วโมง และเพ่มิ ข้ึนเมอ่ื มรี ะยะเวลาท่มี ากขน้ึ 5 หรือการรักษาอ่ืน ๆ เพม่ิ เติม ควรรอใหร้ ะยะเวลาผ่านไปประมาณ
1 ชั่วโมง รวมท้ังในระหว่างการรอเพื่อถ่ายภาพรังสีควรให้ผู้มารับ
ส�ำหรับการปฏิบัติงานกับผู้มารับบริการตรวจกระดูกท่ัว บรกิ ารดม่ื นำ�้ ปรมิ าณมากๆ และปสั สาวะบอ่ ยๆ เพอ่ื ชว่ ยลดปรมิ าณ
ตัวในระยะห่างท่ีใกล้ท่ีสุด ควรรอระยะเวลาหลังจากที่ได้รับสาร รังสีทง้ั แกผ่ ้มู ารบั บรกิ ารและบคุ คลท่เี กยี่ วขอ้ ง
เภสัชรังสปี ระมาณ 1 ชั่วโมง ซ่ึงคา่ ปริมาณรงั สที ไี่ ดร้ ับจะลดลงมาก กิตติกรรมประกาศ
ถึงร้อยละ 75 อย่างไรก็ตาม ค่าปริมาณรังสีท่ีได้รับยังคงน้อยกว่า
ค่าปริมาณรังสีของสาธารณชนจะได้รับ ไม่ควรเกิน 1 มิลลิซีเวิร์ต ขอขอบคุณ เจนจิรา ทาก๋อง ณัฐอาภา สุดวิลัย มณีรัตน์
ต่อปี ถึงแมว้ ่าคา่ ปรมิ าณรังสที ี่ได้รับจะมคี ่าน้อย อยา่ งไรก็ตาม ถา้ ยกย่อง กชกร ชาตะโชติ เจา้ หนา้ ทหี่ น่วยเวชศาสตรน์ วิ เคลียร์ และ
ไม่มีความจ�ำเป็นก็ไม่ควรอยู่ใกล้ชิดกับผู้มารับบริการตลอดเวลา ผมู้ ารบั บรกิ ารตรวจกระดกู ทวั่ ตวั โรงพยาบาลพทุ ธชนิ ราชพษิ ณโุ ลก
ซึ่งอาจเพ่ิมระยะห่างให้มากข้ึนในระหว่างการปฎิบัติงานในบาง ที่ให้ความอนุเคราะห์ในการเก็บข้อมูล รวบรวมและวิเคราะห์
ชว่ งเวลา นอกจากนี้ เมื่อผมู้ ารับบรกิ ารไดร้ ับการตรวจเสรจ็ สน้ิ ทีม่ ี ข้อมูล ขอบคณุ ผ้ชู ว่ ยศาสตราจารย์ ดร.เกตจุ นั ทร์ จำ� ปาไชยศรี ที่
ความประสงคจ์ ะเดนิ ทางไปตา่ งจงั หวดั ดว้ ยรถโดยสารประจำ� ทางที่ ให้ค�ำแนะน�ำเก่ียวกับสถิติท่ีใช้ รวมทั้งขอขอบคุณการสนับสนุน
ใช้ระยะเวลาในการเดนิ ทางนานถึง 3 ชว่ั โมง ญาตทิ ี่อย่ใู กล้ชิดมาก งบประมาณจากคณะสหเวชศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั นเรศวร
ทส่ี ุดจะไดร้ บั ปรมิ าณรังสีประมาณ 90 ไมโครซเี วิรต์ อยา่ งไรกต็ าม
การเพ่ิมระยะหา่ งให้มากขนึ้ กจ็ ะชว่ ยลดปริมาณรังสที ีจ่ ะได้รบั เชน่

References 4. International Commission on Radiological Protection (SE). The
1. Stenstad L, Pedersen GA, Dypvik Landmark A, Brattheim B. 2007 recommendations of the International Commission on
Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann ICRP 2007;
Nuclear radiation dose to the surroundings from patients who 37:1-332.
are undergoing nuclear medicine examinations. RadOpen
2014; 1:11-8. 5. Saha GB. Fundamentals of Nuclear Pharmacy. 6th ed. Springer
2. Kim HS, Cho JH, Shin SG, Dong KR, Chung WK, Chung JE. A Nature; 2010.
study on quantitative analysis of exposure dose caused by
patient depending on time and distance in nuclear medicine 6. Donohoe KJ, Brown ML, Collier D, Carretta RF, Henkin
examination. RADIAT EFF DEFECT S 2012; 168:80-7. RE, O’Mara RE, et al. Society of nuclear medicine pro-
3. Biodex Medical Systems. Model 14C survey meter with cedure guideline for bone scintigraphy. SNM procedure
pancake GM probe [Internet]. Shirley NY: Biodex Medical guidelines manual [Internet]. 2003 Jun 20. [cited 2020 Feb
Systems; 2020 [updated 2020 Jan 1; cited 2020 Feb 6]. 6]: 205-9. Available from https://pdfs.semanticscholar.
Available from: https://www.biodex.com/nuclear-medicine/ org/69d2/6780422347c7d41b5a90fe67dcfa108f3f66.pdf
products/radiation-detection/model-14c-survey-meter-
pancake-gm-probe.

ปที  ี่ 45  ฉบบั ที่ 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 153

นพิ นธต์ ้นฉบบั

การวเิ คราะหต์ น้ ทุน-ประสิทธผิ ลในกล่มุ ยาขัดขวางการจับตวั รับ
แอนจิโอเทนซนิ ทีโ่ รงพยาบาลระดบั ตตยิ ภูมใิ นผปู้ ว่ ยโรคความดันโลหิตสงู

วีณา พรอ้ มประเสริฐ ภ.บ.,รป.ม.,วท.ม.
กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลราชวถิ ี ถนนราชวถิ ี เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400

Abstract: Cost-Effectiveness Analysis of Angiotensin-II
Receptor Blocker in Hypertension Patients at Tertiary
Hospital

Weena Promprasert, Bsc.in Pharm., M.P.A., M.S.
Pharmacy Department Rajavithi Hospital, Rajavithi Rd., Rajathevi, Bangkok,
10400
(E-mail: [email protected])
(Received: August 18, 2020; Revised: September 16, 2020; Accepted: September 24, 2020)

Background: During 2017 to 2019, angiotensin-II Receptor Blocker- treat patients accounted for 9.5 million
baht in each year at this tertiary hospital. Essential drug was most frequently prescribed as health policy directed.
Utilization cost of non-essential drug was doubled whereas essential drug usage was approximately fourfold to
non-essential drug. Cost-effectiveness analysis will represent which drug is more worthiness to manage drug
procurement. Objective: To evaluate the cost- effectiveness of achieving JNC8 with angiotensin-II receptor blockers
compare between essential drug and non-essential drug. Method: Cost- effectiveness of azilsartan, candesartan,
irbesartan, losartan, olmesartan and valsartan were obtained from medical claims database between January 1, 2017
and December 30, 2019. Patients with a diagnosis of hypertension in the 6- month baseline and ARB–free during
baseline were included. The effectiveness was conducted in terms of number of patients who reached JNC8 BP goals
within 24 weeks after the first date of ARB claim. The attributable costs were defined as the cost of ARB class and
other classes that associated with hypertension treatment i.e. ACE inhibitors, beta-blockers, calcium channel blockers
and diuretics. Cost- effectiveness analysis was compared to losartan. SPSS version 25.0 was used in this study. Result:
2198 patients were identified (mean age 57 ± 13 year, 38.0 % male, body mass index 27 ± 5). Comorbidity diseases
were mostly for dyslipidemia (E78) 33.94% and diabetes (E119) 9.19%.Based on antihypertensive efficacy versus
losartan within 24 weeks, low dose of candesartan and irbesartan reduced SBP significantly (p <.05) while olmesartan
and valsartan reduced DBP significantly (p < .001). High dose of azilsartan and olmesartan reduced significant SBP and
DBP respectively (p < .05, p < .001).The most benefit was valsartan of low dose and candesartan of high dose. This
study was taken from real world data so the difference of heterogeneity such as type and number of co-morbidities
diseases might cause of uncertainty and also the number of patients in each drug could not desirable. Conclusion:
Overall valsartan was favored of the most cost- effectiveness for low dose and candesartan for high dose compared
to losartan as of essential drug comparator.

Keywords: Cost-Effectiveness Analysis, Angiotensin-II Receptor Blockers, Hypertension

บทคัดยอ่ การใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติสูงกว่ายาในบัญชียาหลักแห่ง
ภูมิหลงั : ในระหวา่ งปี พ.ศ.2560-2562 ค่าใช้จา่ ยด้านยา ชาติถึงสองเท่าในขณะท่ีปริมาณการใช้ยาต่�ำกว่าส่ีเท่าการศึกษา
ต้นทุนประสิทธิผลสามารถน�ำมาใช้บริหารจัดการด้านยาให้เกิด
ลดความดันโลหิตสูงกลุ่มยาขัดขวางการจับตัวรับแอนจิโอเทนซิน ประสิทธิภาพได้ วัตถุประสงค์: เพ่ือวิเคราะห์ต้นทุน-ประสิทธิผล
ในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิมีค่าเฉล่ีย 9.5 ล้านบาทต่อปี มูลค่า

154 | วารสารกรมการแพทย์

เปรยี บเทยี บในกลมุ่ ยาขดั ขวางการจบั ตวั รบั แอนจโิ อเทนซนิ ระหวา่ ง มากกวา่ หรอื เท่ากบั 60 ปี ระดับความดนั โลหติ เป้าหมายคอื นอ้ ย
ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติและยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ วิธี กว่า 150/90 มม.ปรอทและในผู้ป่วยทุกช่วงอายุท่ีมีหรือไม่มี
การ: รวบรวมขอ้ มูลผู้ปว่ ยนอกโรคความดนั โลหิตสงู ในเวชระเบียน ภาวะโรคร่วม ก�ำหนดระดับความดันโลหิตเป้าหมายคือน้อยกว่า
อิเลคทรอนิกส์ระหว่างวันท่ี 1 มกราคม พ.ศ. 2560 ถึงวันที่ 30 140/ 90 มม.ปรอท4
ธันวาคม พ.ศ. 2562 คัดเลือกผู้ป่วยที่มีการใช้ยาครั้งแรกและไม่
เคยใช้ยามาก่อนใน 6 เดือนติดตามระดับความดันโลหิตหลังใช้ยา ก า ร ป ร ะ เ มิ น ค ว า ม คุ ้ ม ค ่ า ท า ง ก า ร แ พ ท ย ์ ด ้ ว ย ห ลั ก
ในระยะเวลา 24 สปั ดาห์ ตน้ ทุนคา่ ยารวมถงึ ยาลดความดันโลหติ เศรษฐศาสตร์ทางยา คอื การวเิ คราะห์ต้นทนุ และผลของการใชย้ า
สูงกลุ่มอื่นๆ เช่น ACE inhibitors, beta-blockers, calcium และการบริหารทางด้านยารวมถึงผลกระทบท่ีมีต่อผู้ป่วยแต่ละคน
channel blockers และยาขบั ปสั สาวะวเิ คราะหต์ น้ ทนุ ประสทิ ธผิ ล ระบบสุขภาพและสังคมโดยรวม เป็นการเปรียบเทียบต้นทุนกับ
โดยค�ำนวณจากอัตราส่วนต้นทุนต่อประสิทธิผลส่วนเพ่ิมเปรียบ ผลลพั ธข์ องทางเลือกตง้ั แต่ 2 ทางเลอื กข้นึ ไปเพอ่ื ประเมนิ ความคุ้ม
เทยี บกับ losartan ผล: ผู้ป่วย 2198 ราย เพศชายร้อยละ 38.0 คา่ หรือประสิทธภิ าพโดยแบง่ ตน้ ทุนเปน็ 4 ประเภทคือ ต้นทนุ ทาง
อายุเฉลีย่ 57± 13 ปี คา่ ดรรชนมี วลกายเฉล่ยี 27 ± 5 ภาวะโรค ตรงทีเ่ ก่ียวกบั แพทย์ ตน้ ทุนทางตรงท่ีไมเ่ กี่ยวกับแพทย์ ต้นทุนทาง
ร่วมพบมาก คือ ไขมนั ในเลือดสงู รอ้ ยละ 33.94 เบาหวานร้อยละ อ้อมและตน้ ทุนสมั ผัสไมไ่ ด้ ผลลพั ธท์ างคลนิ ิก แบ่งเป็น 2 กลุ่มคือ
9.19 ประสิทธิภาพการลดระดับความดันโลหิตใน 24 สัปดาห์ใน ผลลัพธ์ท่ีเปน็ ตัวแทน เช่น ความดันโลหติ มม.ปรอท และผลลัพธ์
ขนาดยาระดบั ตำ่� candesartan และ irbesartan ลดระดบั ความดนั สุดท้าย เช่น อัตรารอดชีวิตเพิ่มข้ึน การมีคุณภาพชีวิตที่ดีข้ึน5,6
โลหิตช่วงหัวใจบีบตัวอยา่ งมนี ัยสำ� คัญ (p <.05) olmesartan และ การศึกษาน้ีติดตามประสิทธิภาพของยาด้วยผลลัพธ์ทางคลินิกคือ
valsartan ลดระดับความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัวอย่างมี ผลลัพธ์ท่ีเป็นตัวแทนซึ่งเป็นตัวช้ีวัดทางการแพทย์ที่แสดงผลการ
นยั สำ� คญั (p<.001)ในขนาดยาระดบั สงู azilsartanและolmesartan รกั ษา คอื ความดันโลหติ มม.ปรอท และค�ำนวณตน้ ทนุ ในมมุ มอง
ลดระดับความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัวและคลายตัวอย่างอย่าง ผใู้ หบ้ รกิ ารคอื โรงพยาบาลระดบั ตตยิ ภมู ิ โดยคดิ ตน้ ทนุ เฉพาะตน้ ทนุ
มีนัยส�ำคัญ (p <.05, p <.001) ผลลัพธ์ต้นทุน-ประสิทธิผล ทางตรงที่เกี่ยวกับแพทย์ คือ ต้นทุนค่ายาลดความดันโลหิตสูงใน
พบว่า valsartan ในขนาดยาระดับต�่ำและ candesartan ใน กลุ่มยาขัดขวางการจับตัวรับแอนจิโอเทนซินและยากลุ่มอื่นๆ เช่น
ขนาดยาระดับสูงมีความคุ้มค่ามากที่สุดการศึกษานี้เป็นการศึกษา beta-blockers calcium channel blockers ACE inhibitors
จากการใชย้ าจรงิ จำ� นวนผปู้ ว่ ยทใี่ ชย้ าแตล่ ะชนดิ ภาวะและจำ� นวน และยาขับปัสสาวะ3,4 ซึ่งมีกลไกในออกฤทธิ์ลดความดันโลหิตท่ี
โรคร่วมในผู้ป่วยแต่ละรายเป็นปัจจัยที่ไม่สามารถควบคุมได้ สรุป: แตกตา่ งกนั ผวู้ จิ ยั จงึ ใชก้ ารวเิ คราะหต์ น้ ทนุ -ประสทิ ธผิ ลเพอ่ื เปรยี บ
valsartanในขนาดยาระดบั ตำ�่ และ candesartan ในขนาดยาระดบั เทียบความคุ้มค่าในการรักษาโรคความดันโลหิตสูงด้วยยากลุ่มยา
สงู มผี ลลพั ธ์ตน้ ทุน-ประสิทธผิ ลที่มคี วามค้มุ ค่ามากที่สุด ขัดขวางการจับตัวรับแอนจิโอเทนซินระหว่างยานอกบัญชียาหลัก
แห่งชาตเิ ปรียบเทยี บกบั ยาในบญั ชียาหลกั แห่งชาติ
คำ� สำ� คญั : การวเิ คราะหต์ น้ ทนุ -ประสทิ ธผิ ล ยาขดั ขวางการ
จบั ตวั รับแอนจิโอเทนซิน โรคความดันโลหิตสูง จากการวิเคราะห์ข้อมูลโดยผู้วิจัยพบว่าการใช้ยาย้อนหลัง
บทนำ� 3 ปีของโรงพยาบาลระดับตติยภูมิแห่งหน่ึงระหว่างปีงบประมาณ
2560-2562 พบวา่ สดั สว่ นปรมิ าณการใชย้ าในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ
โรคความดันโลหิตสูง เป็นโรคไม่ติดต่อที่มีอุบัติการณ์การ มากกว่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติสี่เท่าแต่ยานอกบัญชียาหลัก
เกิดโรคเพ่ิมสูงข้ึนในทุกช่วงอายุมีสัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านยาสูงที่สุด1 แห่งชาติมีมูลค่าการใช้ยาสูงกว่ายาในบัญชียาหลักแห่งชาติถึงสอง
องคก์ ารอนามยั โลกรายงานพบวา่ ระดบั ความดนั โลหติ ทส่ี งู กวา่ 115 เท่าการศึกษาน้ีมุ่งหวังเพ่ือเปรียบเทียบความคุ้มค่าต่อประสิทธิผล
มม.ปรอทเพ่มิ ความเสยี่ งการเกิดโรคหลอดเลอื ดสมองรอ้ ยละ 62.0 ของยากลุ่มยาขัดขวางการจับตัวรับแอนจิโอเทนซินซึ่งเป็นยานอก
และเพมิ่ ความเสยี่ งการเกดิ โรคหวั ใจขาดเลอื ดรอ้ ยละ 49.02 สมาคม บัญชียาหลักแห่งชาติเปรียบเทียบกับยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ
The Joint National Committee on Prevention, Detection, และน�ำผลการศึกษาน้ีมาปรับใช้ในแผนการจัดซ้ือและการคัดเลือก
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) ยาแก่โรงพยาบาลเพ่ือให้เกิดความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ใน
รายงานถึงความสัมพันธ์ของภาวะความดันโลหิตสูงท่ีมีผลโดยตรง มมุ มองผูใ้ หบ้ ริการตอ่ ไป
ตอ่ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจโดยในผปู้ ว่ ยอายมุ ากกวา่ 50 ปแี ละมรี ะดบั วตั ถแุ ละวิธีการ
ความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัวสูงกว่า 140 มม.ปรอท จะมีความ
เสย่ี งสงู ตอ่ การเกดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจรว่ มดว้ ยมากกวา่ ระดบั ความ การศึกษานี้เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาไปข้างหน้าโดย
ดันโลหติ ช่วงหัวใจคลายตัว3 เก็บรวบรวมข้อมูลจากข้อมูลผู้ป่วยนอกโรคความดันโลหิตสูง โดย
ใช้ข้อมูลเวชระเบียนอิเลคทรอนิกส์ เก็บรวบรวมข้อมูลระหว่าง
เปา้ หมายการรักษาโรคความดันโลหติ สงู ตามเกณฑ์ JNC8 วันท่ี 1 มกราคม 2560 ถึงวันที่ 30 ธันวาคม 2562 ศึกษาใน
คือ ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ไม่มีภาวะโรคร่วมและมีอายุ ผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลราชวิถีท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความ

ปที  ่ี 45  ฉบบั ท่ ี 4  ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 155

ดันโลหิตสูง (ICD10=I11) และยังไม่เคยได้รับยากลุ่มยาขัดขวาง การจบั ตวั รบั แอนจโิ อเทนซนิ และยากลมุ่ อนื่ ๆไดแ้ ก่ ACE inhibitors,
การจับตัวรับแอนจิโอเทนซินมาก่อนในระยะเวลา 6 เดือนก่อน beta-blockers, calcium channel blockers และยาขบั ปสั สาวะ
ใช้ยาคร้ังแรก ติดตามระดับความดันโลหิตหลังการใช้ยาในระยะ โดยเปรยี บเทียบส่วนต่างกับในผู้ป่วยท่ใี ช้ยา losartan ประสิทธิผล
เวลา 24 สปั ดาห์ ส่วนเพ่ิม หมายถึงสัดส่วนผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิตตามเกณฑ์
เป้าหมาย JNC8 ในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ยาลดความดันโลหิตสูงกลุ่ม
การประเมนิ ความคมุ้ คา่ ทางการแพทยโ์ ดยวเิ คราะหต์ น้ ทนุ - ยาขัดขวางการจับตัวรับแอนจิโอเทนซินและในกลุ่มผู้ป่วยท่ีใช้ยา
ประสทิ ธผิ ลเปรยี บเทยี บกบั ยาในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตคิ อื losartan losartan
โดยค�ำนวณอัตราส่วนต้นทุนต่อประสิทธิผลส่วนเพ่ิม อัตราส่วน
ต้นทุนหมายถึงมูลค่าการใช้ยาลดความดันโลหิตสูงกลุ่มยาขัดขวาง

ตารางท่ี 1 ประสิทธิภาพการลดระดับความดันโลหิต (มม.ปรอท) เปรียบเทียบระหว่างยาในกลุ่มขัดขวางการจับตัวรับแอนจิโอเทนซิน
ระยะเวลา 24 สปั ดาห์ หลงั ได้รบั ยาในโรงพยาบาลระดบั ตติยภูมิ 1 แหง่ ในการศึกษาน้ี

Change from baseline of mean SBP/DBP in patients who received antihypertensive drugs in tertiary Hospital

Baseline Reduction Responder rate % of patients
SBP/ DBP (mmHg) in SBP/ DBP (mmHg)

Low dose ARBs

Losartan 50 mg 158.24/ 90.03 15.14/ 8.12 53.64

Azilsartan 20 mg 156.40/ 88.46 10.30/ 5.36 36.70

Candesartan 8 mg 153.71/ 84.03 9.25/ 5.11 64.29

Irbesartan 150 mg 153.60/ 87.40 8.40/ 6.60 60.00

Olmesartan 20 mg 158.37/ 79.62 10.44/ 3.62 56.25

Valsartan 80 mg 152.57/ 79.75 9.91/ 5.57 72.73*

High dose ARBs

Losartan 100 mg 161.21/ 92.50 18.11/ 10.59 48.23

Azilsartan 40 mg 157.64/ 87.00 13.69/ 6.43 48.89

Candesartan 16 mg 146.5/ 85.75 2.5/ 2.50 75.00*

Irbesartan 300 mg

Olmesartan 40 mg 159.0/ 86 9.34/ 1.34 0.00

Valsartan 160mg 151.80/ 85.66 7.20/ 5.66 40.00

SBP= Systolic blood pressure, DBP = Diastolic blood pressure
* maximum responder rate

ตารางท่ี 2 เปรียบเทียบประสทิ ธิผลการลดระดบั ความดันโลหิต (มม.ปรอท)กับยา losartan ในขนาดยาระดบั ต�่ำและขนาดยาระดบั สงู

Effectiveness of low dose ARBs in hypertensive patients in tertiary hospital

Losartan Azilsartan Candesartan Irbesartan Olmesartan Valsartan

50 mg 20 mg 8 mg 150 mg 20 mg 80 mg

(n=1,208) (n=218) (n=28) (n=5) (n=16) (n=33)

Baseline SBP (mmHg) mean (SD) 158.24 156.40 153.71 153.60 158.37 152.57

(12.67) (10.40) (13.76) (4.70) (12.87) (10.78)

133.28 135.80 135.56 143.14 136.90 136.85

SBP within 24 weeks mean (SD) (12.67) (10.60) (10.40)* (4.71)* (7.94) (8.34)

90.03 88.46 84.03 87.40 79.62 79.75

Baseline DBP (mmHg) mean (SD) (10.06) (10.41) (9.25) (6.90) (11.03) (11.19)

156 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 2 เปรยี บเทยี บประสทิ ธผิ ลการลดระดบั ความดนั โลหติ (มม.ปรอท) กบั ยา losartan ในขนาดยาระดบั ตำ�่ และขนาดยาระดบั สงู (ตอ่ )

Effectiveness of low dose ARBs in hypertensive patients in tertiary hospital

Losartan Azilsartan Candesartan Irbesartan Olmesartan Valsartan

50 mg 20 mg 8 mg 150 mg 20 mg 80 mg

(n=1,208) (n=218) (n=28) (n=5) (n=16) (n=33)

DBP within 24 weeks mean (SD) 81.91 83.10 78.91 81.80 76.00 74.18

(9.06) (6.47) (9.25) (6.29) (11.03)** (11.19)**

Achieved BP goal % (n) 53.64% 36.70% 64.29% 60.00% 56.25% 72.73%

(648) (80) (18) (3) (9) (24)

Incremental difference in BP Reference -16.94 10.65 6.36 2.61 19.09

goal achievement

(SBP/ DBP)

Effectiveness of High dose ARBs in hypertensive patients in tertiary hospital

Losartan Azilsartan Candesartan Irbesartan Olmesartan Valsartan

100 mg 40 mg 16 mg 300 mg 40 mg 160 mg

(n=620) (n=45) (n=4) (n=0) (n=6) (n=15)

Baseline SBP (mmHg) mean (SD) 158.24 156.40 153.71 158.37 152.57

(12.67) (10.40) (13.76) (12.87) (10.78)

SBP within 24 weeks, mean (SD) 133.28 135.80 135.56 146.90 136.85

(12.67) (10.60)* (10.40) (7.94) (8.34)

Baseline DBP (mmHg) 90.03 88.46 84.03 79.62 79.75

(10.06) (10.41) (9.25) (11.03) (11.19)

DBP within 24 weeks, mean (SD) 81.91 83.10 78.91 76.00 74.18

(9.06) (6.47) (9.25) (11.03)** (11.19)

Achieved BP goal % (n) 48.23 % (299) 48.89 % (22) 75.00 % (3) 0 % (0) 40.00 % (6)

Incremental difference in Reference 0.66 26.77 -8.23

BP goal achievement

(SBP/ DBP)

* p<.05 **p<.001
SBP= Systolic blood pressure, DBP = Diastolic blood pressure

ตารางท่ี 3 ตน้ ทนุ ประสทิ ธผิ ลเปรียบเทียบกับยา losartan แบ่งตามระดับขนาดยาขัดขวางการจบั ตวั รบั แอนจิโอเทนซนิ

Low dose ARBs

Losartan Azilsartan Candesartan Irbesartan Olmesartan Valsartan
50 mg 20 mg 8 mg 150 mg 20 mg 80 mg
9996.00 1806.00
Cost (median) 461.00 880.13 4578.00 3192.00
(min, max) (126, 10332) (294, 11424) (546, 17010) (1176, 7476) (2310, 19572) (126, 10332)

(baht per total cost of drugs) 9535.00 1345.00
56.25 72.73
Incremental cost* Reference 419.13 4117.00 2731.00 2.61 19.09

Effectiveness 53.64 36.70 64.29 60.00

Incremental effectiveness** Reference -16.95 10.65 6.36

ปที ่ี 45  ฉบับท ่ี 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 157

ตารางท่ี 3 ตน้ ทุนประสิทธิผลเปรยี บเทยี บกบั ยา losartan แบ่งตามระดับขนาดยาขดั ขวางการจับตวั รบั แอนจโิ อเทนซิน (ตอ่ )

Low dose ARBs

Losartan Azilsartan Candesartan Irbesartan Olmesartan Valsartan
50 mg 20 mg 8 mg 150 mg 20 mg 80 mg
70.47
ICER 24.73 386.82 429.56 3656.60
Valsartan
High dose ARBs 160 mg
1610.00
Losartan Azilsartan Candesartan (1386, 5250)
100 mg 40 mg 16 mg
1026.04
Cost (median) 583.96 1560.00 3213.00 40.00
(min, max) (126,6714) (546, 8904) (2940, 5040) -8.23
124.67
(baht per total cost of drugs)

Incremental cost* Reference 976.04 2629.04

Effectiveness 48.23 48.89 75.00

Incremental effectiveness** Reference 0.66 26.77

ICER 1478.85 98.21

Cost = cost per case within 24 weeks
Effectiveness = number of patients who reached JNC8 BP goals within 24 weeks after treatment
ICER = Incremental cost*/ Incremental effectiveness**(baht/ case)
Irbesartan 300 mg = no case, Olmesartan 40 mg = 6 cases, no case achieved BP goal

ภาพที่ 1 ระนาบต้นทุน- ประสิทธผิ ล ในขนาดยาระดบั ต�่ำ

158 | วารสารกรมการแพทย์

ภาพท่ี 2 ระนาบตน้ ทนุ - ประสทิ ธผิ ลในขนาดยาระดับสูง

ผล และ irbesartan (6.36) ตามลำ� ดบั เมอ่ื พจิ ารณาในขนาดยาระดบั สงู
ผปู้ ่วยในการศกึ ษาวิจยั 2,198 รายมีอายุเฉลี่ย 57 ± 13 ปี พบวา่ candesartan มคี า่ ประสทิ ธผิ ลการลดระดบั ความดนั โลหติ สงู
ทส่ี ดุ (26.77) รองลงมาคอื azilsartan (0.66) (ตารางที่ 2) มลู คา่ การ
เพศชาย 830 ราย (รอ้ ยละ 38.0) ดรรชนมี วลกายเฉลยี่ 27 ± 5 กก./ม2 ใชย้ า/ คน/ 24 สัปดาห์ (ค่ามัธยฐาน) สูงทีส่ ุดอันดบั แรกในขนาดยา
มีภาวะโรครว่ มสูงสดุ สองอันดบั แรกคอื โรคไขมันในเลอื ดสงู (E78) ระดับตำ่� คอื olmesartan 9,996 บาท รองลงมาคือ candesartan
ร้อยละ 33.94 และโรคเบาหวาน (E119) ร้อยละ 9.19 สัดส่วน 4,578 บาท irbesartan 3,192 บาท valsartan 1,806 บาท และ
การใช้ยารักษาโรคความดันโลหิตสูงกลุ่มอื่นร่วมด้วยได้แก่ ยากลุ่ม azilsartan 880.13 บาทตามลำ� ดบั เปรยี บเทยี บกบั ในขนาดยาระดบั
calcium channel blockers รอ้ ยละ 48.41 กลุ่ม beta blockers สงู พบว่า candesartan มีมูลคา่ การใชย้ า/คน/24 สัปดาหส์ ูงที่สดุ
รอ้ ยละ 21.16 ACE-I รอ้ ยละ 21.16 ยาขบั ปัสสาวะรอ้ ยละ 13.65 คอื 3,213 บาท valsartan 1,610 บาท และ azilsartan 1,560
และกลมุ่ อน่ื ๆ คอื ยาตา้ นเกล็ดเลอื ดร้อยละ 40.45 สทิ ธิการรกั ษา บาทตามล�ำดับ ผลลัพธ์ต้นทุน-ประสิทธิผลใน valsartan มีค่าต่�ำ
ของผ้ปู ่วยไดแ้ ก่ ขา้ ราชการรอ้ ยละ 21.20 รฐั วสิ าหกิจร้อยละ 3.96 ทส่ี ดุ (70.47) olmesartan มคี า่ สงู ทสี่ ดุ (3656.60) ในขนาดยาระดบั
ประกันสุขภาพร้อยละ 18.33 ประกันสังคมร้อยละ 11.83 ช�ำระ ต�่ำและในขนาดยาระดับสูงพบว่า candesartan มีผลลัพธ์ต้นทุน
เงนิ เองรอ้ ยละ 21.70 แรงงานต่างด้าวร้อยละ 0.55 และสทิ ธิอ่ืนๆ ประสทิ ธผิ ลตำ่� ทสี่ ดุ (98.21) และ azilsartan มคี า่ สงู ทส่ี ดุ (1478.85)
รอ้ ยละ 3.69 (ตารางที่ 3) จากระนาบต้นทุน – ประสิทธผิ ลดังแสดงในแผนภาพ
ท่ี 1 และ 2 พบวา่ ในขนาดยาระดบั ต่ำ� azilsartan มีประสทิ ธิผล
ผปู้ ว่ ยใชย้ าขดั ขวางการจบั ตวั รบั แอนจโิ อเทนซนิ ชนดิ ตา่ งๆ ต่�ำกว่าและมีต้นทุนสูงกว่า losartan ในขณะท่ี candesartan
ดงั นค้ี อื losartan 1,828 ราย azilsartan 263 ราย candesartan 32 irbesartan olmesartan และ valsartan มปี ระสทิ ธผิ ลและตน้ ทนุ
ราย olmesartan 22 ราย และ valsartan 48 รายประสทิ ธภิ าพการ ทส่ี งู กวา่ losartan โดย valsartan มผี ลลพั ธต์ ้นทนุ ประสิทธิผลตำ�่
ลดระดบั ความดนั โลหติ พบวา่ losartan ทง้ั ในขนาดยาระดบั ตำ่� และ ท่ีสุด ในขนาดยาระดับสูง valsartan มีประสิทธิผลต่�ำกว่าและมี
ระดับสูงสามารถลดระดับความดันโลหิตจากค่าเร่ิมต้นได้มากที่สุด ตน้ ทนุ สูงกวา่ losartan ในขณะท่ี azilsartan และ candesartan
คือ 15.14/ 8.12 มม.ปรอท (ค่าเริม่ ตน้ 158.24/ 90.03 มม.ปรอท) มีประสิทธิผลและต้นทุนสูงกว่า losartan โดย candesartan มี
และ18.11/ 10.59 มม.ปรอท(คา่ เรม่ิ ตน้ 161.21/ 92.50 มม.ปรอท) ผลลพั ธ์ต้นทนุ -ประสทิ ธิผลตำ่� ทสี่ ดุ
(ตารางที่ 1) เมอื่ เปรยี บเทยี บประสทิ ธผิ ลการลดระดบั ความดนั โลหติ
พบวา่ ในขนาดยาระดบั ตำ�่ valsartan มคี า่ ประสทิ ธผิ ลการลดระดบั
ความดนั โลหติ สงู ทส่ี ดุ (19.09) รองลงมาคอื candesartan (10.65)

ปีท่ ี 45  ฉบบั ท ี่ 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 159

วิจารณ์ ผลการศกึ ษาทไี่ มส่ อดคลอ้ งการกบั ศกึ ษาวจิ ยั อนื่ ๆ เนอ่ื งจาก
การรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู มกี ารใชย้ าในการรกั ษา การศึกษาน้ีเป็นการศึกษาจากข้อมูลการใช้ยาจริงในผู้ป่วย ปัจจัย
ตา่ งๆ ที่ไม่สามารถควบคุมได้ เช่น จ�ำนวนผูป้ ว่ ยทใี่ ชย้ าแตล่ ะชนิด
มากกวา่ 2 กลุ่มขน้ึ ไปถึงรอ้ ยละ 607 จากการศึกษาเปรยี บเทยี บผล แตกต่างกัน ภาวะโรคร่วมและจ�ำนวนโรคร่วมท่ีแตกต่างกันใน
งานวิจัยของ Chanhyuan8 พบว่า ผลงานวิจัย 9 เรื่อง พบว่ายา ผปู้ ่วยแตล่ ะราย เป็นต้น
กลุ่มขัดขวางตัวรับแอนจิโอเทนซินมีความคุ้มค่ามากกว่ายากลุ่ม สรุป
calcium channel blockers แตม่ ผี ลงานวจิ ยั 2 เรอ่ื ง พบวา่ calcium
channel blockers มีความคุ้มค่ามากกว่ายากลุ่มขัดขวางตัวรับ การศึกษาต้นทุน-ประสิทธิผลยาขัดขวางการจับตัวรับ
แอนจิโอเทนซิน ซึ่งผู้ป่วยในการศึกษานี้ใช้ยากลุ่ม calcium แอนจิโอเทนซินเปรียบเทียบระหว่างยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ
channel blockers ร่วมด้วยร้อยละ 48.41 จากผลการศึกษานี้ คือ azilsartan, candesartan, irbesartanol, mesartan, และ
olmesartan ขนาดความแรงสูงสามารถลดความดันโลหิตช่วง valsartan กบั ยาในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตคิ อื losartan พบวา่ ขนาด
หวั ใจคลายตวั ไดอ้ ยา่ งมนี ยั สำ� คญั (p<.001) ซง่ึ สอดคลอ้ งกบั ผลการ ยาระดบั ตำ�่ valsartan มคี วามคมุ้ คา่ มากทสี่ ดุ และในขนาดยาระดบั
ทดลองแบบสมุ่ และมกี ลมุ่ ควบคมุ โดย Oparis9 พบวา่ ใน ระยะเวลา สูง candesartan มีความคมุ้ ค่ามากทส่ี ุด
8 สัปดาห์ olmesartan ในขนาดความแรงต่�ำ ลดความดันโลหิต
ช่วงหวั ใจคลายตัวได้มากกว่า losartan และ valsartan ในขนาด ข้อเสนอแนะ
ความแรงต�่ำอย่างมีนัยส�ำคัญ (p<.001) และในขนาดความแรงสูง 1. สัดสว่ นจำ� นวนผู้ปว่ ยท่ใี ชย้ าในกลุม่ ที่ศกึ ษากบั ยาเปรียบ
olmesartan สามารถลดความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัวและ เทียบซ่ึงเป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติต่างกันมาก เน่ีองจาก
คลายตัวได้มากกว่า losartan อย่างมีนัยส�ำคัญ (p<.001) แต่ไม่ นโยบายสาธารณสุขที่ก�ำหนดให้ใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติเป็น
แตกต่างจาก valsartan หรือยาอ่ืนๆ ท่ีระยะเวลา 12 สัปดาห1์ 0 ยาพื้นฐานอันดับแรกในการรักษา ในการศึกษาวิจัยครั้งหน้าควร
จากการศกึ ษาของ Boersma11 ศกึ ษาตน้ ทนุ -ประสทิ ธผิ ลของยากลมุ่ คดั เลอื กผู้ป่วยให้มสี ัดส่วนไม่แตกต่างกนั
ขัดขวางตัวการจับตัวรับแอนจิโอเทนซินพบว่ายามีผลลดความดัน 2. ผู้ป่วยในการศึกษาครั้งนี้อาจมีความแปรปรวนระหว่าง
โลหติ ชว่ งหวั ใจบบี ตวั แตกตา่ งกนั ลำ� ดบั ดงั น้ี olmesartan irbesartan บุคคล (heterogeneity) เช่น ภาวะโรคร่วมและจ�ำนวนโรคร่วม
losartan และ valsartan ( 11.5, 9.9, 8.2 และ 7.9 มม.ปรอท) และ ที่ต่างกันจึงอาจเป็นปัจจัยท่ีส่งผลต่อต้นทุนค่ายาในการรักษาและ
ขนาดยาที่ใช้ในการศึกษาวิจัยไม่พบว่ามีการใช้จริงในการรักษา ประสิทธิผลในการศึกษาวิจัยคร้ังหน้าควรคัดเลือกกลุ่มผู้ป่วยท่ีมี
ผู้ปว่ ยโดย olmesartan ใช้ขนาดยาทร่ี กั ษาต�ำ่ กว่าขนาดยาในการ ความแปรปรวนระหวา่ งบุคคลนอ้ ยทสี่ ดุ
ศึกษาวิจัยในขณะที่ยาชนิดอื่นใช้ขนาดยาที่รักษาต�่ำกว่าขนาดยา กติ ตกิ รรมประกาศ
ในการศึกษาวิจัยเป็นผลให้ olmesartan มีค่าต้นทุนประสิทธิผล ขอขอบคุณนายแพทย์สุธรรม สุธีรภัทรานนท์ นายแพทย์
ดีที่สุด เม่ือเปรียบเทียบกับผลการศึกษาน้ีพบว่าผลการลดความ ช�ำนาญการพิเศษหัวหน้างานโรคหัวใจ กลุ่มงานอายุรศาสตร์
ดันโลหิตมีค่า-ลำ� ดับดงั น้ี olmesartan irbesartan, losartan และ โรงพยาบาลราชวถิ ีศาสตราจารย์ดร.ภก.ธรี ะพลศรชี นะผอู้ ำ� นวยการ
valsartan (-10.4, 15.1 และ 9.9 มม.ปรอท) โดย valsartan มคี า่ ส�ำนักวิจัยและพัฒนา มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์และรอง
ต้นทุน-ประสิทธิผลดีท่ีสุดจากการศึกษาครั้งนี้ และจากการศึกษา ศาสตราจารย์ ดร.ภญ.นลิ วรรณ อย่ภู กั ดี ภาควิชาเภสัชกรรมปฏบิ ตั ิ
การใชย้ าลดระดบั ความดนั โลหติ สงู ในผปู้ ว่ ยเบาหวานโดย William12 คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั นเรศวรทเ่ี ปน็ ทปี่ รกึ ษา ใหค้ ำ� แนะนำ�
พบว่า azilsartan ขนาด 80 mg สามารถลดระดับความดันโลหติ และใหค้ วามอนุเคราะหใ์ นการวิเคราะหข์ อ้ มูล ทำ� ให้การศกึ ษาครัง้
มากกวา่ olmesartan ขนาด 40 mg และ valsartan ขนาด 320 น้ีสำ� เร็จลุล่วงตามวัตถปุ ระสงคท์ กุ ประการ
mg อย่างมีนัยส�ำคัญ ซึ่งสอดคล้องกับผลการศึกษานี้ในการใช้
ยา azilsartan ทขี่ นาดความแรงสงู คือ 40 mg เปรยี บเทียบกบั
olmesartan ขนาด 40 mg และ valsartan ขนาด 120 mg

160 | วารสารกรมการแพทย์

References 8. Chanhyuan Park, Guijing Wang, Jefferey M Durthaler, Jing Fang.
1. Thai Hypertension Society. 2019 Thai Guidelines on the Cost-effectiveness analyses of antihypertensive medicines:
a systematic review. Am J Prev Med 2017;6: s131-42.
treatment of Hypertension. Trickthink Printing; 2019.p.1-23.
2. World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy 9. Oparis S, Williams D.Chrysant SG, Marbury TC, Neutel J.
Comparative efficay of olmesartan, losrtan, valsartan and
life. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002. irbesartan in the control of essential hypertension. J Clin
3. Chobnian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Hypertens 2001;3:283-91.

Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National 10. Giles TD, Oparis S, Silfani TN, Wang A, Walker JF. Compariso
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and of increasing doses of olmesartan medoxomil, losartan
Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289:2560-5. potassium, and valsartan in patients with essential
4. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison- hypertension. J Clin Hypertens 2007; 9:187-95.
Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based
guideline for the management of high blood pressure in 11. Boersma C, Voors AA,Visser ST, de Jong-van den Berg LT,
adults report from the panel members appointed to the Postma MJ. Cost effectiveness of angiotensin receptor
Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA2014; 311: blocker monotherapy in patients with hypertension in the
507-20. Netherlands: a comparative analysis using clinical trial and
5. Upakdee N. Health economics. Phitsanulok: Ratanasuwan drug utilization data. Am J Cardiovasc Drugs. 2010; 10:49-54.
Printing; 2018. p.61-81.
6. Sakthong P. Measurement of clinical effect utility. Journal of 12. White WB, Cuadra RH, Lloyd E, Bakris GL, Kupfer S. Effects
Medical Association of Thailand 2008; 91 Suppl.2: s42-52. of azilsartan medoxomil compared with olmesartan and
7. Non Communicable Diseases Data 2019. Division of Non valsartan on ambulatory and clinic blood pressure in patients
Communicable Diseases, Ministry of Public Health; 2019. with type2 diabetes and prediabetes. J Hypertens 2016; 34:
788-97.

ปที ี ่ 45  ฉบับที ่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 161

นพิ นธ์ตน้ ฉบบั

การเปรียบเทียบภาวะคลื่นไส้อาเจียนระหว่างผู้ปว่ ยที่ได้รับยาต้านอาการ
อาเจียนและผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านอาการอาเจียนร่วมกับน้�ำขิงในผู้ป่วย
มะเรง็ ทไี่ ด้รับยาเคมีบำ� บดั สตู ร AC และ FAC โรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี

สุภาภรณ์ สุทธิวานิช พย.บ., อธั ยา คำ� ปิว พย.บ.
งานพยาบาลผู้ปว่ ยนอกเคมบี �ำบดั กลุม่ งานพยาบาลผปู้ ว่ ยนอก โรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี ตำ� บล
ทะเลชุบศร อ�ำเภอเมือง จงั หวัดลพบุรี 15000

Abstract: Comparison of Nausea and Vomiting among
Patients Whose Receiving Antiemesis Drug and Antiemesis
Drug with Ginger in Cancer Patients Receiving AC and FAC
Formulations, Lopburi Cancer Hospital

Supaporn Suttiwanich, B.N.S., Autthaya Khampiew, B.N.S.
Department of Outpatient Chemotherapy, Lopburi Cancer Hospital, Talay Chup
Son, Mueang Lopburi, Lopburi, 15000
(E-mail:[email protected])
(Received: November 8, 2019; Revised: January 6, 2020; Accepted: May 16, 2020)

Background: Chemotherapy is one of the treatments for cancer. This method is not only for demolishing but
also decreasing cancer cells. Furthermore, it also prevents growth of cancer cell. While the formulations might be
innumerable, two of the most common chemotherapy formulations are Adriamycin + Cyclophoshpamide (AC) and
5-Fluorcaride + Adriamycin + Cyclophosphamide (FAC), causing nauseous as a side effect. Generally, oncologists will
prescribe chemotherapy drug along with antiemesis drug. Additionally, they will also provide herbs as supplementary
drug. Objective: To compare chemotherapy-induced nausea and vomiting between patients receiving antiemesis drug
and antiemesis drug with ginger in cancer patients receiving Adriamycin + Cyclophosphamide (AC) and 5-Fluorouracil
+ Adriamycin + Cyclophosphamide (FAC) formulations in Department of Outpatient Chemotherapy, Lopburi Cancer
Hospital. Method: Purposive sampling of 60 patients receiving chemotherapy was selected. They were divided
to experimental group and control group, 30 cases each. Questionnaire includes general information such as age,
education, occupation, cycle of chemotherapy, nausea and vomiting which inspected by expert specialist. Data
were collected by questionnaire between 1 January, 2019 and March, 2019. Data were analyzed using descriptive
statistics (percent, average, standard deviation) and inferential statistics as Chi-Square test. Result: The results
found that the control group received antiemesis drug and experimental group received antiemesis drug with ginger
chemotherapy-induced nausea and vomiting 60% and 40% that difference was not statistically significant. Conclusion:
The findings showed non conclusion about the use of ginger and proportion of chemotherapy-induced nausea and
vomiting of 40% There is still a need to develop guideline or ways to help reduce chemotherapy-induced nausea
and vomiting such as the use of other herbs or increase concentration of ginger or increase the number of times
ginger drink in cancer patients receiving AC and FAC formulations.

Keywords: Nausea and vomiting, Antiemesis drug, Ginger, Chemotherapy

บทคดั ยอ่ การเจรญิ เตบิ โตของเซลลม์ ะเรง็ ไมใ่ หโ้ ตขนึ้ โดยสตู รของยาเคมบี ำ� บดั
ภมู ิหลงั : เคมีบ�ำบดั เป็นวิธีหน่ึงในการรกั ษาโรคมะเร็ง เพื่อ มหี ลายสตู ร และสตู รทรี่ กั ษามะเรง็ เตา้ นมทน่ี ำ� มาใชส้ ว่ นใหญค่ อื สตู ร
ท�ำลายหรือควบคุมเซลล์มะเร็งให้มีขนาดเล็กลง พร้อมทั้งควบคุม Adriamycin + Cyclophosphamide (AC) และ 5-Fluorouracil+

162 | วารสารกรมการแพทย์

Adriamycin + Cyclophosphamide (FAC) แตม่ ผี ลข้างเคียงท่ี แต่มีผลข้างเคยี งทีพ่ บบอ่ ยคอื อาการคลื่นไสอ้ าเจยี น ภาวะคลื่นไส้
พบบ่อยคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน โดยท่ัวไปแพทย์จะมีให้ยาเคมี อาเจียน คือ ความรู้สึกไม่สุขสบายที่เกิดข้ึนบริเวณคอหอยและลิ้น
บำ� บัดร่วมกับยาต้านอาการอาเจียน แตอ่ าจมีการเสรมิ การปอ้ งกนั ปี่ หรือเป็นความรู้สึกอยากอาเจียน ร่วมกับมีปฏิกิริยาการขับเอา
ภาวะคล่ืนไส้อาเจียนโดยใช้สมุนไพรร่วมด้วย วัตถุประสงค์: เพ่ือ ส่วนประกอบที่มีน�้ำย่อย น�้ำดี หรือส่วนประกอบอ่ืนๆ ที่มีอยู่ใน
เปรียบเทียบภาวะคล่ืนไส้อาเจียนระหว่างผู้ป่วยท่ีได้รับยาต้านการ กระเพาะอาหาร ลำ� ไสเ้ ลก็ ออกทางปาก โดยจะมีอาการขยอ้ นและ
อาเจยี นกับผปู้ ่วยทไ่ี ดร้ ับยาต้านการอาเจยี นร่วมกบั น้�ำขิง ในผปู้ ว่ ย อาการคลนื่ ไสเ้ กดิ ขนึ้ กอ่ น2โดยทวั่ ไปแพทยจ์ ะมใี หย้ าเคมบี ำ� บดั รว่ ม
ท่ีได้รับยาเคมีบ�ำบัดสูตร Adriamycin + Cyclophosphamide กับยาต้านอาการอาเจียน แต่จากข้อมูลสถิติแผนกเคมีบ�ำบัด ของ
(AC) และ 5-Fluorouracil+ Adriamycin + Cyclophosphamide โรงพยาบาลมะเรง็ ลพบรุ ี ประจำ� ปงี บประมาณ 2558-2559 พบวา่
(FAC) ท่ีมารับบริการแผนกเคมีบ�ำบัด โรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมมีอาการคล่ืนไส้อาเจียนหลังจากได้รับยาฉีดเคมี
วธิ กี าร: เลอื กกล่มุ ตัวอย่างแบบเจาะจง จำ� นวน 60 ราย แบ่งเป็น บำ� บดั รว่ มกบั ยาตา้ นอาการอาเจยี น ระดบั เกรด 1 จำ� นวน 10 รายใน
กลุ่มทดลองและกลุ่มควบคมุ กลมุ่ ละ 30 ราย โดยใชเ้ ครื่องมือวิจยั ปี 2558 และ 12 ราย ในปี 2559 และระดบั เกรด 2 จำ� นวน 6 รายและ
ท่ีเป็นแบบสอบถาม ซึ่งประกอบไปด้วย ข้อมูลท่ัวไป ได้แก่ อายุ 8 ราย ตามล�ำดบั จากการศกึ ษาในผู้ปว่ ยมะเร็งท่ีได้รบั ยาเคมีบ�ำบดั
การศกึ ษา อาชพี จำ� นวนครงั้ ของการไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั และการเกดิ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ได้ศึกษาการน�ำ
ภาวะคลนื่ ไสอ้ าเจยี น ซง่ึ ผา่ นการตรวจสอบความตรงเชงิ เนอื้ หาจาก น้�ำขิงมาให้กับผู้ป่วยด่ืมก่อนการได้รับยาเคมีบ�ำบัดเพื่อลดภาวะ
ผู้เช่ียวชาญ เก็บรวบรวมข้อมูลโดยการตอบแบบสอบถามระหว่าง คล่ืนไส้อาเจียน โดยพบว่าภาวะภาวะคลื่นไส้อาเจียนลดลงร้อยละ
เดอื น 1 มกราคม – 31 มีนาคม 2562 วิเคราะห์ขอ้ มลู โดยใช้สถิติ 40 และไมพ่ บอาการขา้ งเคียงของการดมื่ น้�ำขิง3 โดยสารส�ำคญั จาก
พรรณนา ไดแ้ ก่ รอ้ ยละ ค่าเฉลย่ี สว่ นเบีย่ งเบนมาตรฐานและสถิติ การสกดั เหงา้ ขงิ แกท่ มี่ ปี ระสทิ ธภิ าพในการลดอาการคลน่ื ไสอ้ าเจยี น
อนุมาน ได้แก่ Chi-Square Test ผล: กลมุ่ ควบคุมท่ีไดร้ ับยาต้าน คือ 6-gingerol และ 6-shogoal มaฤีnทtiธ-nิ์ยeับuยr้งั oทkี่ isneirnoetrognicina(c5t-iHvTit3y)
การอาเจียนและกลุ่มทดลองท่ีได้รับยาต้านการอาเจียนร่วมกับ receptor และมีคุณสมบัติเป็น
น�้ำขิง เกิดภาวะคล่ืนไส้อาเจียน ร้อยละ 60.0 และ 40.0 ตาม ซ่ึงเป็นกลไกหลักในพยาธิสรีรวิทยาของอาการคล่ืนไส้อาเจียน4 ขิง
ล�ำดับ โดยการเกิดภาวะคล่ืนไส้อาเจียนระหว่างกลุ่มทดลองและ เป็นพืชสมุนไพรท่ีปลอดภัย ใช้รับประทานเป็นอาหารและยาได้
กลุม่ ควบคมุ แตกตา่ งกนั อยา่ งไม่มนี ยั ส�ำคัญทางสถติ ิ สรุป: จากการ จากการศกึ ษาเกยี่ วกบั ผลขา้ งเคยี งในมนษุ ย์ พบวา่ การใชข้ งิ ในอาสา
ค้นพบดังกล่าว ยังไม่มีข้อสรุปท่ีชัดแจ้งเกี่ยวกับการใช้น�้ำขิง และ สมคั รปกติ 12 คน ขนาด 1,200 มก.ต่อวัน เปน็ เวลา 2 สปั ดาห์ ไม่
สดั สว่ นของการเกดิ ภาวะคลื่นไสอ้ าเจียนยงั พบรอ้ ยละ 40 ดังนั้นยงั พบอาการข้างเคียงท่ีรุนแรง มีเพียง 1 รายที่มีอาการท้องเสียใน
คงตอ้ งมกี ารพฒั นาแนวทางหรอื วธิ ที จ่ี ะชว่ ยลดการเกดิ ภาวะคลนื่ ไส้ 2 วนั แรก จากผลการวจิ ยั ดงั กลา่ วผวู้ จิ ยั จงึ ทำ� การศกึ ษาเปรยี บเทยี บ
อาเจยี น เชน่ อาจจะใชส้ มนุ ไพรชนดิ อนื่ หรอื เพิ่มปรมิ าณความเข้ม ภาวะคล่ืนไส้อาเจียนระหว่างผู้ป่วยท่ีได้รับกลุ่มยาต้านการอาเจียน
ขน้ ของนำ้� ขงิ หรอื เพม่ิ จำ� นวนครงั้ ในการใหด้ ม่ื นำ้� ขงิ ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ท่ี อยา่ งเดยี วกบั ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั กลมุ่ ยาตา้ นการอาเจยี นรว่ มกบั นำ้� ขงิ ใน
ไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั สตู ร Adriamycin + Cyclophosphamide (AC) ผ้ปู ่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมบี �ำบดั แผนกเคมบี �ำบัด ของโรงพยาบาล
และ 5-Fluorouracil+ Adriamycin + Cyclophosphamide (FAC) มะเรง็ ลพบรุ ี

ค�ำส�ำคัญ: ภาวะคล่ืนไส้อาเจียน ยาต้านอาการอาเจียน วตั ถุและวิธีการ
นำ�้ ขิง ยาเคมีบ�ำบัด การศึกษาคร้ังนี้เป็นการวิจัยกึ่งทดลอง ซ่ึงผ่านการอนุมัติ
บทนำ�
จากคณะกรรมการวิจัยและพิจารณาจริยธรรมการวิจัยในมนุษย์
เคมีบ�ำบัดเป็นวิธีหน่ึงในการรักษาโรคมะเร็ง เพื่อท�ำลาย ท�ำการเกบ็ ข้อมูลระหว่างวันที่ 1 มกราคม พ.ศ.2562 ถงึ วนั ท่ี 31
หรือควบคุมเซลล์มะเร็งให้มีขนาดเล็กลง พร้อมท้ังควบคุมการ มีนาคม พ.ศ. 2562 ประชากรที่ใช้ในการศึกษาคร้ังนี้คือ กลุ่ม
เจริญเติบโตของเซลล์มะเร็งไม่ให้โตขึ้น ฉะนั้นเซลล์ปกติที่ก�ำลัง ผู้ปว่ ยมะเรง็ เตา้ นมท่ไี ด้รับยาเคมบี �ำบัดสูตร AC และ FAC แผนก
เจริญเติบโตหรือก�ำลังแบ่งตัวจะถูกผลกระทบอย่างหลีกเล่ียงไม่ เคมีบ�ำบัด โรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี โดยค�ำนวณเปรียบเทียบค่า
ได้ อาการข้างเคียงจากการได้รับยาเคมีบ�ำบัด เช่น กดไขกระดูก สดั สว่ นของ 2 กลมุ่ ทมี่ อี สิ ระตอ่ กนั ทร่ี ะดบั นยั สำ� คญั ทางสถติ ทิ ่ี 0.05
คลื่นไส้อาเจียน ผมร่วง ภาวะไม่อยากอาหารและน้�ำหนักลด ค�ำนวณขนาดของกลุ่มตัวอย่างกลมุ่ ละ 21 ราย รวมเปน็ จำ� นวน 42
อาการเจ็บปากเจ็บคอ ท้องเสีย และอ่อนเพลีย ผลกระทบย่อม ราย ซ่ึงค�ำนวณหาโดยใช้สตู ร Two Independent Proportions
ท�ำให้ผู้ป่วยเกิดความไม่สุขสบายและวิตกกังวล1 โดยสูตรของ ของ App N4Studies5 และค�ำนึงถึงหากมีการสูญหายของข้อมูล
ยาเคมีบ�ำบัดมีหลายสูตร และสูตรท่ีรักษามะเร็งเต้านมที่น�ำมาใช้ ผู้ท�ำวิจัยจึงเพ่ิมจ�ำนวนประชากรเป็นกลุ่มละ 30 ราย รวมเป็น
สว่ นใหญค่ อื สตู ร Adriamycin + Cyclophosphamide (AC) และ จ�ำนวน 60 ราย และท�ำการสุ่มตวั อย่างแบบเจาะจง โดยเคร่อื งมอื
5-Fluorouracil + Adriamycin + Cyclophosphamide (FAC) ทใี่ ชใ้ นการศกึ ษาเปน็ แบบสอบถาม 1 ชดุ ประกอบดว้ ย ขอ้ มลู ทว่ั ไป

ปที  ่ี 45  ฉบับท่ ี 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 163

ได้แก่ อายุ การศกึ ษา อาชีพ จ�ำนวนครัง้ ทไี่ ดร้ ับยาเคมีบ�ำบดั และ มากกวา่ 50 ปขี ึน้ ไป รอ้ ยละ 83.3 กลุ่มทดลองมอี ายุ 50 ปีข้นึ ไป
การเกิดภาวะคลน่ื ไส้อาเจยี น โดยน�ำขงิ สด 300 กรมั น�ำ้ ตาลแดง ร้อยละ 63.3 อาชีพส่วนใหญ่มีอาชีพอื่นๆ (แม่บ้าน ธุรกิจส่วนตัว
3 ชอ้ นโต๊ะ เกลือป่น 1/ 3 ช้อนชา และใบเตย 5 ใบ ตม้ ในน�้ำสะอาด ไมไ่ ด้ประกอบอาชพี ) ร้อยละ 13.3 และ ร้อยละ 30.0 ตามล�ำดับ
1 ลติ ร นาน 5 นาที (สตู รทค่ี ดิ คน้ ขน้ึ เอง)ใหผ้ ปู้ ว่ ยดม่ื 1 ครง้ั (30 ซซี )ี ระดับการศึกษาส่วนใหญ่อยู่ในระดบั ประถมศึกษาปีท่ี 1-6 ร้อยละ
กอ่ นบรหิ ารยาเคมบี ำ� บดั 30 นาที ประเมนิ โดยการโทรศพั ทต์ ดิ ตาม 63.3 และ ร้อยละ 60.0 ตามล�ำดบั โดยจ�ำนวนครัง้ ของการได้รบั ยา
อาการหลังได้รับยาเคมีบ�ำบัด 24-48 ช่ัวโมง วิเคราะห์ข้อมูลโดย เคมบี �ำบัด ส่วนใหญ่เป็นครั้งท่ี 4 คดิ เป็นร้อยละ 33.3 และร้อยละ
ใช้สถิติพรรณนาเพ่ืออธิบายคุณลักษณะของกลุ่มตัวอย่างประกอบ 26.7 ตามลำ� ดบั
ด้วย จ�ำนวนและร้อยละส�ำหรับข้อมูลแจงนับและค่าเฉล่ียร่วมกับ
ส่วนเบย่ี งเบนมาตรฐานสำ� หรบั ขอ้ มูลปริมาณ และสถติ ิอนุมาน คอื เมื่อท�ำการเปรียบเทียบสัดส่วนของการเกิดภาวะคลื่นไส้
Chi-Square Test สำ� หรบั การเปรยี บเทยี บสดั สว่ นของการเกดิ ภาวะ อาเจยี นระหวา่ งกลมุ่ ควบคมุ และกลมุ่ ทดลอง พบวา่ กลมุ่ ควบคมุ เกดิ
คล่นื ไสอ้ าเจยี นในผ้ปู ่วยมะเร็งทีไ่ ดร้ บั ยาเคมบี �ำบดั ภาวะคลนื่ ไส้อาเจียน รอ้ ยละ 60 และกลมุ่ ทดลองเกดิ ภาวะคล่นื ไส้
ผล อาเจียนร้อยละ 40 ซ่ึงสัดส่วนของการเกิดภาวะคลื่นไส้อาเจียน
ระหว่างกลมุ่ ควบคมุ และกลุม่ ทดลองไม่แตกต่างกนั (ตารางที่ 1)
ผลการเปรียบเทียบภาวะคล่ืนไส้อาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับ
ยาต้านการอาเจียน (กลุ่มควบคุม) และผู้ป่วยท่ีได้รับยาต้านการ เม่ือพิจารณาเฉพาะกลุ่มตัวอย่างท่ีมีภาวะคลื่นไส้อาเจียน
อาเจียนร่วมกับน้�ำขิง (กลุ่มทดลอง) ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมท่ีได้รับ โดยแบง่ ตามเกรด พบว่า ในกลมุ่ ควบคมุ ทเ่ี กดิ ภาวะคล่นื ไส้อาเจียน
ยาเคมีบำ� บัดสตู ร AC และ FAC ของแผนกเคมีบ�ำบัด โรงพยาบาล จำ� นวน 18 คน สว่ นใหญม่ ภี าวะอน่ื ๆ (อาการนำ้� ลายสอ พะอดื พะอม
มะเรง็ ลพบุรี จำ� นวน 60 ราย แบ่งออกเปน็ 2 กล่มุ กลุ่มละ 30 ราย คลื่นไส้แต่ไมอ่ าเจียน) ร้อยละ 33.3 และ กล่มุ ทดลองท่ีเกิดภาวะ
เปน็ กลุ่มควบคมุ และกลมุ่ ทดลอง พบว่า ผปู้ ว่ ยทั้ง 2 กลุม่ มีความ คลืน่ ไส้อาเจียน จำ� นวน 12 คน สว่ นใหญ่อยใู่ นเกรด 1 ร้อยละ 41.7
คล้ายคลึงกันในด้านข้อมูลท่ัวไป โดยกลุ่มควบคุมส่วนใหญ่มีอายุ ซง่ึ กลมุ่ ทดลองและกลมุ่ ควบคมุ มภี าวะคลนื่ ไสอ้ าเจยี นแบง่ ตามเกรด
ไมแ่ ตกต่างกัน

ตารางที่ 1 เปรียบเทียบการเกิดภาวะคล่ืนไส้อาเจียนของกลุ่มตัวอย่าง กลุ่มท่ีได้รับยาต้านอาการอาเจียนและกลุ่มท่ีได้รับยาต้านอาการ
อาเจยี นรว่ มกบั น�้ำขิง

การเกิดภาวะคลนื่ ไสอ้ าเจยี น กลุ่มควบคุม กล่มุ ทดลอง p-value
(n = 30) (n = 30) 0.063*
ไม่เกดิ จ�ำนวน รอ้ ยละ จ�ำนวน รอ้ ยละ
เกดิ 12 40.0 18 60.0
Chi-Square Test*
18 60.0 12 40.0

ตารางที่ 2 จำ� นวนและร้อยละของกลุ่มตวั อยา่ ง กล่มุ ท่ไี ด้รบั ยาต้านการอาเจียนและกล่มุ ที่ได้รบั ยาต้านการอาเจยี นรว่ มกับน้�ำขงิ จ�ำแนก
ตามข้อมูลการเกิดภาวะคล่ืนไส้อาเจยี น แบ่งตามเกรด

การเกดิ ภาวะคลน่ื ไส้อาเจียน กลุม่ ควบคมุ กลมุ่ ทดลอง p-value
ภาวะอ่ืนๆ* 0.092**
เกรด 1 จำ� นวน ร้อยละ จำ� นวน รอ้ ยละ
เกรด 2 6 33.3 4 33.3
เกรด 3 4 22.2 5 41.7
4 22.2 2 16.7
4 22.2 1 8.3

* อาการนำ้� ลายสอ พะอืดพะอม คลน่ื ไส้แต่ไม่อาเจยี น, ** Chi-Square Test

164 | วารสารกรมการแพทย์

วจิ ารณ์ เพมิ่ โอกาสทจ่ี ะคลน่ื ไสอ้ าเจยี นไดม้ าก ความถใี่ นการใหย้ าเคมบี ำ� บดั
ผลการศึกษาเปรียบเทียบภาวะคลื่นไส้อาเจียนระหว่าง วิธีการให้ยาเคมีบ�ำบัด ประวัติการคล่ืนไส้อาเจียนหลังได้รับยาเคมี
บ�ำบัด เพศหญิงและอายนุ ้อย ด่ืมแอลกอฮอลม์ าก จะมีโอกาสเสี่ยง
กลุ่มทดลองเป็นกลุ่มที่ได้รับยาต้านการอาเจียนร่วมกับน้�ำขิงและ ท่จี ะเกดิ ภาวะคลืน่ ไสอ้ าเจยี นมากกวา่ 8
กลุ่มควบคุมท่ีได้รับยาต้านการอาเจียนเพียงอย่างเดียวก่อนการ สรุป
บรหิ ารยาเคมบี �ำบดั สูตร AC และ FAC 30 นาที พบว่า การเกิด
ภาวะคลื่นไส้อาเจียนในกลุ่มทดลองและกลุ่มควบคุมไม่แตกต่าง ผลการศึกษาเปรียบเทียบภาวะคล่ืนไส้อาเจียนไม่แตกต่าง
กนั ซงึ่ ไม่สอดคลอ้ งกบั ผลการศกึ ษาของ Ubon3 ท่ีทำ� การศกึ ษาผล กันระหว่างกลุ่มท่ีได้รับยาต้านการอาเจียนร่วมกับน้�ำขิงท่ี 30 ซีซี
ของการด่มื นำ�้ ขิงเพื่อลดอาการคลื่นไสอ้ าเจียน ที่ทำ� การวดั คะแนน และกลมุ่ ทไี่ ดร้ บั ยาตา้ นการอาเจยี นเพยี งอยา่ งเดยี วกอ่ นการบรหิ าร
ของอาการคล่ืนไส้อาเจียนระหว่างกลุ่มทดลองท่ีได้รับยาต้านการ ยาเคมบี �ำบดั สูตร AC และ FAC 30 นาที แมจ้ ะไมพ่ บความแตกตา่ ง
อาเจียนร่วมกับน�้ำขิงและกลุ่มควบคุม พบว่า คะแนนของอาการ ระหว่างกลุ่มที่ใช้และไม่ใช้น�้ำขิง แต่ภาวะคลื่นไส้อาเจียนในกลุ่มท่ี
คล่ืนไส้อาเจียนของกลุ่มทดลองน้อยกว่ากลุ่มควบคุม เฉล่ีย 1.23 ได้รบั น�ำ้ ขงิ พบร้อยละ 40 เทียบกบั รอ้ ยละ 60 ในกลุ่มทไ่ี ม่ได้รับ
คะแนน (ชว่ งความเช่ือมน่ั 95% CI = 0.77, 1.69) อย่างมีนยั สำ� คญั น้�ำขิง ดังน้ันด้วยสรรพคุณของน�้ำขิง โดยสารส�ำคัญจากการสกัด
ทางสถิติ (p < 0.001) และการอาเจียนของกลุ่มทดลองน้อยกว่า เหง้าขิงแก่ที่มีประสิทธิภาพในการลดอาการคลื่นไส้อาเจียน คือ
กลมุ่ ควบคุม เฉลีย่ 2.1 คร้ัง (1.42 ถงึ 2.78) อยา่ งมีนัยส�ำคญั ทาง 6-gingerol และ 6-shogoal มีฤทธิ์ยับย้ังท่ี serotonin (5-HT3)
สถิติ (p < 0.001) ภาวะคลนื่ ไสอ้ าเจยี นลดลงร้อยละ 40 และไมพ่ บ receptor และมีคุณสมบัติเป็น anti-neurokininergic activity
อาการข้างเคียงของการดื่มน้�ำขิง สอดคล้องกับการศึกษาเก่ียวกับ ซง่ึ เปน็ กลไกหลกั ในพยาธสิ รรี วทิ ยาของอาการคลน่ื ไสอ้ าเจยี น4 และ
ผปู้ ว่ ยมะเรง็ กระดกู ทไี่ ดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ซสิ พลาตนิ หรอื ดอ็ กโซรบู ซิ นิ ไม่พบผลข้างเคียงของการใช้น้�ำขิงร่วมกับยาต้านอาเจียน จากการ
ควบคู่กับการให้ยาออนเดนซีตรอน และเดกซาเมทาโซน จ�ำนวน ค้นพบดังกล่าว ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดแจ้งเก่ียวกับการใช้น�้ำขิง และ
60 ราย แบ่งเป็นกลุ่มทดลองรับประทานขิงผงชนิดแคปซูล และ สดั สว่ นของการเกดิ ภาวะคลนื่ ไสอ้ าเจยี นยงั พบรอ้ ยละ 40 เนอ่ื งจาก
กลมุ่ ควบคมุ รบั ประทานยาหลอกแลว้ ทำ� การประเมนิ อาการคลนื่ ไส้ เป็นการให้เคมีบ�ำบัดสูตร AC และ FAC ยังมขี อ้ จำ� กดั คือ มกี ารให้
อาเจยี นระยะเฉยี บพลนั (วนั ที่ 1-4 ของการไดร้ บั ยาเคมบี ำ� บดั ) และ บริการที่แผนกผู้ป่วยนอกที่มีการจัดสรรน�้ำขิงให้ผู้ป่วยได้เพียงครั้ง
แบบเร้ือรัง (วันท่ี 5-10 ของการได้รับยาเคมีบ�ำบัด) พบว่า กลุ่ม เดียวก่อนรับบริการให้ยาเคมีบ�ำบัด ดังนั้นยังคงต้องมีการพัฒนา
ทดลองมีอาการคลื่นไส้อาเจียนลดลงทั้งในระยะเฉียบพลันและ แนวทางหรอื วธิ ที จ่ี ะชว่ ยลดการเกดิ ภาวะคลนื่ ไสอ้ าเจยี นตอ่ ไป เชน่
เรือ้ รัง6 เช่นเดียวกับผลการศึกษาของ Praveda7 ทที่ �ำการศึกษาใน เพ่ิมปริมาณหรือจ�ำนวนคร้ังในการด่ืมน�้ำขิงโดย จัดท�ำเป็นคู่มือ
ผปู้ ว่ ย 60 ราย แบง่ เปน็ กลมุ่ ควบคมุ 30 ราย และกลมุ่ ทดลอง 30 ราย แนะน�ำให้ผู้ป่วยสามารถต้มน้�ำขิงดื่มท่ีบ้านด้วยตัวเองก่อนเข้ารับ
โดยใหก้ ลมุ่ ทดลองรบั ประทานขิงใน 3 วนั แรกของการไดร้ บั ยาเคมี บรกิ ารให้ยาเคมบี ำ� บัด
บ�ำบัด พบว่า คะแนนเฉล่ียความรนุ แรงของอาการคลืน่ ไส้อาเจียน
และจ�ำนวนครั้งของการอาเจียนในกล่มุ ทดลองลดลง เน่อื งจากการ ขอ้ เสนอแนะเพอ่ื การวจิ ัยคร้งั ต่อไป
ศึกษาคร้ังน้ีวัดออกมาเป็นเกิดและไม่เกิดภาวะคล่ืนไส้อาเจียนไม่ การศึกษานี้เป็นข้อมูลพื้นฐานท่ีแสดงถึงแนวโน้มในการใช้
ได้ท�ำการวัดเป็นคะแนนของอาการคล่ืนไส้อาเจียนจึงอาจจะไม่พบ นำ�้ ขงิ เพอื่ ชว่ ยลดภาวะคลนื่ ไส้ อาเจยี น การวจิ ยั ตอ่ ไปในอนาคตอาจ
ความแตกต่างระหว่างกลุ่มทดลองท่ีใช้น�้ำขิงและกลุ่มควบคุม และ เพม่ิ จำ� นวนครงั้ ในการใหน้ ำ้� ขงิ ในปรมิ าณหรอื ความเขม้ ขน้ ทแ่ี ตกตา่ ง
การใช้ปริมาณน�้ำขิงและจ�ำนวนครั้งของการได้รับแตกต่างไปจาก กนั และวดั คุณภาพชีวิตหรือความพงึ พอใจร่วมด้วย
งานวจิ ยั ของ Ubon3 โดยการศกึ ษาครงั้ นใ้ี หน้ ำ�้ ขงิ ตม้ ปรมิ าณ 30 ซซี ี กติ ตกิ รรมประกาศ
และให้ด่ืมเพียง 1 คร้ังเท่าน้ันส่วนงานวิจัยของ Ubon3 ให้ดื่มน้�ำ ขอขอบคุณ ผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี ที่
ขิงสด 300 กรมั ใส่นำ�้ 500 ซซี ี ใหด้ มื่ 4 คร้งั ต่อวัน (ก่อนอาหาร สนบั สนนุ การพฒั นาศกั ยภาพของบคุ ลากรและสง่ เสรมิ ใหม้ โี ครงการ
เช้า เที่ยง เย็นและก่อนนอน) ต่อเน่ืองจนถึงวันสุดท้ายของการให้ อบรม พัฒนางานประจ�ำสู่งานวิจัย ขอบคุณพยาบาลวิชาชีพ
ยา และประเมินอาการคลืน่ ไสอ้ าเจียนทกุ วันเวลา 20.30 น. ดงั นนั้ และผู้ป่วยมะเร็งที่เข้ารับการรักษาในงานผู้ป่วยนอกเคมีบ�ำบัด
ปริมาณน�้ำขิงและจ�ำนวนคร้ังของการให้น้�ำขิงของการศึกษาคร้ังน้ี โรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี ที่มีส่วนสนับสนุนโครงการดังกล่าวและ
อาจจะน้อยเกินไปที่ท�ำให้ไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มทดลอง ช่วยให้โครงการดังกล่าวส�ำเร็จไปได้ด้วยดี รวมถึงความร่วมมือท่ี
กับกลุ่มควบคมุ นอกจากนนั้ การเกดิ ภาวะคลื่นไสอ้ าเจยี นในผู้ปว่ ย จะพัฒนาโครงการดังกล่าวอยา่ งตอ่ เนื่องและยงั่ ยืน
ทไี่ ดร้ ับยาเคมบี �ำบัดมคี วามสมั พนั ธ์กับหลายปจั จัย ได้แก่ ชนิดของ
ยาเคมีบ�ำบดั ขนาดของยาเคมีบ�ำบัด ซึง่ ถา้ ไดร้ ับในปริมาณมากย่ิง

ปีท่ี 45  ฉบับท่ี 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 165

References 5. Keating A, Chez RA. Ginger syrup as an antiemetic in early
1. Radiation Oncology. The knowledge about Chemotherapy) pregnancy. Altern Ther Health Med 2002;8:89–91.

[Internet]. chulacancer.net. [cited 2020 Jan 16 ]. Available 6. Pillai AK, Sharma KK, Gupta YK, Bakhshi S. Anti-emetic effect
from: https://www.chulacancer.net/patient-list-page. of ginger powder versus placebo as an add-on therapy
php?id=323. in children and young adults receiving high emetogenic
2. Nation cancer institute. common termonology criteria for chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 2011;56:234–8.
adverse event v.4.0; 2012.
3. Ubon J. The effect of drinking ginger juice to reduce nausea 7. Praveda K. Ginger: Reduce nausea and Vomitting. Journal of
in chemotherapy cancer patients. Nursing Department, Nursing, Siam University2018, 19: 148–60.
Srinagarind Hospital, Khonkaen University; 2015.
4. Suphat S. Effectiveness of ginger as herb for reducing 8. Radiation Oncology. Nausea in cancer treatment [Internet].
nausea. Department of Clinical Pharmacy. Faculty of chulacancer.net. [cited 2019 Dec 6]. Available from: https://
Pharmacy. Khonkaen University;2016. www.chulacancer.net/patient-list.php?gid=46.

166 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธต์ น้ ฉบับ

ปัจจยั ทีม่ ีอทิ ธิพลต่อการคงอยู่ในองค์กรของพยาบาลวิชาชีพ
สถาบันประสาทวทิ ยา สงั กดั กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

ธัญพิมล เกณสาคู วท.ม*, เตอื นใจ สินอำ� ไพสิทธิ์ กศ.ม*, วรี ยุทธ ศรที มุ สุข ปร.ด.**
*สถาบันประสาทวทิ ยา ถนนราชวิถี เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400
**คณะพยาบาลศาสตรแ์ ละวทิ ยาการสุขภาพ มหาวิทยาลยั ราชภัฏเพชรบุรี ตำ� บลนาวงุ้ อำ� เภอเมอื ง
จงั หวัดเพชรบรุ ี 76000

Abstract: The Factors Influencing on the Organization’s
Retention of Registered Nurses in Prasat Neurological
Institute under the Affiliation of the Department of Medical
Services, Ministry of Public Health

Thanpimol Kensakoo, MSc.*, Tuanjai Sinumpaisit, MEd.*,
Werayuth Srithumsuk, Ph.D.**
*Prasat Neurological Institute, Rajavithi Road, Ratchathewi District, Bangkok,
10400
**Faculty of Nursing Science and Allied Health, Phetchaburi Rajabhat University,
Nawung, Mueang Phetchaburi, Phetchaburi, 76000
(E- mail: [email protected])

(Received: July 13, 2020; Revised: September 8, 2020; Accepted: October 5, 2020)

Background: Recently, Thailand encounter with nursing shortage including Prasat neurological institute.
Therefore, study the factors influence registered nurses’ retention is important of the organization for policy
recommendation in person retention in the organization which will affects to a quality of service and personnel’s
quality of life. Objective: This research was to study the factors related to the organization’s retention of registered
nurses in Prasat neurological institute under the affiliation of the department of medical services, ministry of public
health. Method: The participants were 162 registered nurses with more than one year of experience in clinical
services. The research instrument consisted of questionnaires on job satisfaction, organization culture, organizational
commitment, and organization’s retention. The research data were analyzed by frequency, percentage, mean value,
standard deviation, and the correlation between variables using Pearson’s product moment correlation coefficient and
multiple regression analysis. Result: The results of this research showed that a job satisfaction, organization culture,
organizational commitment had a positive correlation with the organization’s retention with statistical significance
(r = 637, p <.01; r = .416, p <.01; and r = .730, p <.01, respectively). Conclusion: From the research results, the Prasat
neurological institute must pay attention to job satisfaction, organization culture, and organizational commitment
to increase organization’s retention rate of registered nurses, which can resolve the registered nurses’ shortage in
the future.

Keywords: Job satisfaction, Organization culture, Organizational commitment, Organization’s retention,
Registered nurse

บทคดั ย่อ ศึกษาปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการคงอยู่ของพยาบาลวิชาชีพถือเป็นสิ่ง

ภูมิหลัง: ในปัจจุบันประเทศไทยก�ำลังเผชิญปัญหาการ ส�ำคัญส�ำหรับองค์กรเพื่อเป็นข้อเสนอแนะเชิงนโยบายในการรักษา
ขาดแคลนพยาบาลวชิ าชพี รวมทง้ั สถาบนั ประสาทวทิ ยา ดงั นน้ั การ บคุ ลากรดา้ นการพยาบาลใหค้ งอยใู่ นองคก์ รซงึ่ จะสง่ ผลตอ่ คณุ ภาพ

ปีท ี่ 45  ฉบับท่ี 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 167

การบริการประชาชนและคุณภาพชีวิตที่ดีของบุคลากรด้านการ ในระยะ 10 ปขี า้ งหน้า ดว้ ยวิธี health demand method พบวา่
พยาบาล วัตถุประสงค์: ศึกษาปัจจัยท่ีมีอิทธิพลต่อการคงอยู่ใน ปี พ.ศ. 2553-2562 ประเทศไทยจะมีความต้องการพยาบาลใน
องค์กรของพยาบาลวิชาชพี สถาบนั ประสาทวิทยา กรมการแพทย์ อตั ราสว่ นพยาบาล 1 คน ตอ่ ประชากร 400 คนโดยในปี พ.ศ. 2553
กระทรวงสาธารณสุข วิธีการ: กลุ่มตัวอย่างคือพยาบาลวิชาชีพที่ พบว่ามีประชาชนที่อาศัยอยู่ในประเทศไทยประมาณ 65.4 ล้าน
ปฏบิ ัตงิ านอย่างน้อย 1 ปีขึ้นไป จำ� นวน 162 คน เคร่ืองมอื วจิ ัยเป็น คน และผู้ใช้บริการด้านสุขภาพชาวต่างประเทศประมาณ 2 ล้าน
แบบสอบถาม ประกอบดว้ ย ความพงึ พอใจในงาน วฒั นธรรมองคก์ ร คน จึงควรจะต้องมีพยาบาลวิชาชีพประมาณ 168,500 คน แต่มี
ความผกู พนั ตอ่ องคก์ ร และการคงอยใู่ นองคก์ รของพยาบาลวชิ าชพี พยาบาลวชิ าชพี ทที่ ำ� งานในภาคบรกิ ารสขุ ภาพทว่ั ประเทศ ประมาณ
วิเคราะห์ข้อมูลโดยการแจกแจงความถี่ ร้อยละ ค่าเฉล่ีย ส่วน 125,250 คน จึงยังคงขาดแคลนพยาบาลวิชาชีพอยู่ประมาณ
เบี่ยงเบนมาตรฐาน วิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปรโดยใช้ 43,250 คน4 ดงั นนั้ เมือ่ มปี รมิ าณผู้รบั บรกิ ารเพ่ิมมากขน้ึ แต่ปรมิ าณ
สถิติสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์ของเพียร์สันและวิเคราะห์การถดถอย ผใู้ หบ้ รกิ ารนอ้ ยกวา่ จงึ สง่ ผลใหภ้ าระงานทง้ั หมดตกอยกู่ บั บคุ ลากร
พหุคูณหลายข้ันตอน ผล: ผลการวิจัยพบว่าความพึงพอใจในงาน ทเ่ี หลอื อยโู่ ดยเฉพาะพยาบาลวชิ าชพี ทตี่ อ้ งปฏบิ ตั งิ านอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง
วัฒนธรรมองค์กร ความผูกพันต่อองค์กร มีความสัมพันธ์ทางบวก ในการดแู ลผปู้ ่วยอย่างใกล้ชดิ ซง่ึ แตกตา่ งกับวิชาชีพอนื่ ๆ โดยต้องมี
กบั การคงอยใู่ นองคก์ รอยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (r = 637, p < .01, การบรหิ ารจดั การบุคลากรให้ครอบคลมุ ตลอด 24 ชั่วโมงและต้อง
r = .416, p < .01, r = .730, p < .01 ตามล�ำดับ) สรุป: จากผล จดั ใหก้ ารดแู ลรกั ษาพยาบาลตามมาตรฐานวชิ าชพี ซงึ่ หลกี เลย่ี งไมไ่ ด้
การวจิ ยั สถาบนั ประสาทวทิ ยาควรใหค้ วามสำ� คญั กบั ความ พงึ พอใจ เมอ่ื พยาบาลขาดแคลนและยงั หาทดแทนไมไ่ ดจ้ งึ เปน็ ภาระหนกั กบั
ในงาน วัฒนธรรมองคก์ รและความผกู พนั ตอ่ องค์กร เพื่อเพมิ่ อัตรา พยาบาลท่ีเหลืออยู่ต้องขึ้นปฏิบัติงานนอกเวลาในปริมาณที่มากข้ึน
การคงอยใู่ นองคก์ รของพยาบาลวชิ าชพี ซง่ึ จะสามารถชว่ ยแกป้ ญั หา กล่าวคือพยาบาลวิชาชีพโดยปกติมีวันหยุดประมาณ 8-10 วันต่อ
การขาดแคลนพยาบาลวิชาชีพในอนาคตได้ เดือน แต่จากการศึกษาพบว่าพยาบาลวิชาชีพ 1 คน ต้องท�ำงาน
ล่วงเวลาเป็นจ�ำนวนช่ัวโมงท่ีเพิ่มข้ึน 42-47 ช่ัวโมงต่อเดือน และ
ค�ำสำ� คัญ: ความพึงพอใจในงาน วฒั นธรรมองค์กร ความ พบว่าการท่ีปริมาณพยาบาลไม่เพียงพอท�ำให้พยาบาลที่คงเหลือ
ผูกพนั ตอ่ องคก์ ร การคงอยใู่ นองค์กร พยาบาลวิชาชพี อยู่ต้องท�ำงานล่วงเวลาติดต่อกันวันละ 16 ช่ัวโมงหรือสัปดาห์ละ
56-88 ช่ัวโมง5 จากการขาดความสมดุลระหว่างสัดส่วนพยาบาล
บทนำ�  ต่อผูป้ ว่ ยสง่ ผลให้พยาบาลมีภาระงานมากขน้ึ ทำ� งานหนกั ข้นึ และ
ปัจจุบันสถานการณ์ก�ำลังคนด้านสุขภาพ เป็นปัญหาที่ พบวา่ มพี ยาบาลบางสว่ นลาออกจากงานกอ่ นวยั เกษยี ณอายรุ าชการ
เนื่องจากสัดส่วนบุคลากรด้านพยาบาลไม่เหมาะสมกับภาระงาน6
ส�ำคัญของระบบบริการสุขภาพของประเทศไทย จึงจ�ำเป็นอย่าง
ยง่ิ ที่ต้องมกี ารบรหิ ารจัดการให้เหมาะสมตอ่ การเปล่ียนแปลง และ จากข้อมูลดังกล่าวแสดงถึงการขาดแคลนพยาบาลในปัจจุบันและ
คนยังเป็นปัจจัยที่ส�ำคัญท่ีทุกองค์กรต้องให้ความส�ำคัญ1 ดังจะ เป็นปัญหาท่ีจะเกิดข้ึนในอนาคตหากไม่ได้รับการแก้ไขปัญหา การ
เห็นได้จากแผนยุทธศาสตร์ชาติระยะ 20 ปี (พ.ศ. 2560-2579) รกั ษาอตั รากำ� ลงั พยาบาลวชิ าชพี ใหค้ งอยใู่ นงานจงึ เปน็ ความทา้ ทาย
ดา้ นการพฒั นาและเสรมิ สรา้ งศกั ยภาพของคนในดา้ นความรู้ ความ ของผู้บริหาร ดังน้ันผู้บริหารทางการพยาบาลจึงจ�ำเป็นต้องเข้าใจ
สามารถ ด้านความเท่าเทียม ด้านสุขภาพ ด้านอยู่ดีมีสุขของคน ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์ต่อการคงอยู่ในองค์กรตามบริบท รวมถึง
ดังนั้นทรัพยากรบุคคลจึงถือเป็นทรัพยากรที่ส�ำคัญที่สุดท่ีมีอิทธิพล การหาวิธีการดึงดูดให้พยาบาลวิชาชีพคงอยู่ในงานโดยการรักษา
กับประสิทธิผลขององค์กรในระบบบริการสุขภาพ2 ซ่ึงพยาบาล คนเกง่ คนดแี ละมคี วามสามารถให้คงอย่ใู นองคก์ รใหน้ านที่สดุ เพื่อ
เปน็ บคุ ลากรดา้ นสาธารณสขุ ทม่ี คี วามสำ� คญั และมสี ดั สว่ นมากทสี่ ดุ ให้ความมั่นใจได้ว่าองค์กรจะสามารถมีอัตราก�ำลังเพียงพอในการ
ในระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยและทั่วโลก บุคลากรทาง จัดใหบ้ รกิ ารด้านสุขภาพแก่ประชาชนตามพันธกิจทอ่ี งค์กรวางไว้
การพยาบาลถอื เป็นทรพั ยากรมนุษย์ทีม่ ีค่ามากทส่ี ดุ และเป็นปจั จัย
นำ� เขา้ ทสี่ ำ� คญั ตอ่ การพฒั นาระบบบรกิ ารสขุ ภาพแกป่ ระชาชนและ สถาบันประสาทวิทยา เป็นสถาบันเฉพาะทางโรคสมอง
มีผลตอ่ คุณภาพการบรกิ ารพยาบาล3 และระบบประสาทไขสนั หลงั ในระดบั ตตยิ ภมู แิ ละสงู กวา่ สงั กดั กรม
การแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ เปดิ ใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยจ�ำนวน 300
ส�ำหรับประเทศไทยปัญหาการขาดแคลนพยาบาลซึ่งเป็น เตียง โดยกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล เป็นหนว่ ยงานที่มบี คุ ลากร
ก�ำลังคนหลักในระบบบริการสุขภาพ เป็นปัญหาเรื้อรังที่มีมานาน จ�ำนวนมากท่ีสดุ ในโรงพยาบาล ท�ำหน้าที่รับผดิ ชอบทั้งด้านบริหาร
โดยมสี าเหตทุ ส่ี ำ� คญั คอื 1) ความตอ้ งการดา้ นสขุ ภาพของประชาชน ด้านบริการพยาบาลและด้านวิชาการ จากข้อมูลของกลุ่มภารกิจ
เพม่ิ สงู ขึ้น 2) ขอ้ จ�ำกดั ในการจา้ งงานและไมส่ ามารถรกั ษากำ� ลังคน ด้านการพยาบาลในปี พ.ศ. 2560-2562 พบว่ามีพยาบาลวิชาชีพ
ด้านพยาบาลไว้ในระบบบริการสุขภาพได้ นอกจากน้ีจากผลการ จ�ำนวน 298, 309 และ 285 คน ตามล�ำดับ นอกจากน้ยี งั พบว่า
ศึกษาของสภาการพยาบาลเพ่ือคาดการณ์ความต้องการพยาบาล

168 | วารสารกรมการแพทย์

มีพยาบาลลาออกจากวิชาชีพพยาบาลไปปฏิบัติงานด้านอ่ืนๆ ท่ี การทบทวนวรรณกรรมท่ีเกี่ยวข้องพบว่ามีหลายปัจจัยท่ีมีผลท�ำให้
ไม่ใช่วิชาชีพพยาบาลและลาออกไปปฏิบัติงานในสถานบริการภาค พยาบาลวชิ าชีพคงอยู่ในอาชีพพยาบาลไม่คดิ จะลาออกจากองคก์ ร
เอกชน ร้อยละ 11.22, 6.80 และ 8.42 ตามล�ำดับ ซงึ่ การลาออก เชน่ อายุ ความสัมพันธใ์ นหนว่ ยงาน วฒั นธรรมองคก์ ร ความผูกพัน
ของพยาบาลดังกล่าวส่งผลกระทบต่อการให้การบริการผู้ป่วยและ ต่อองค์กร ความมีอิสระในการท�ำงาน เป็นต้น และพบว่าความ
ยังท�ำให้พยาบาลท่ีคงอยู่ในงานต้องแบกรับภาระงานหนักเพ่ิม พึงพอใจในงานเป็นปัจจัยส�ำคัญที่เก่ียวข้องกับความต้ังใจคงอยู่ใน
ขึ้น เมื่อพยาบาลมีการลาออกจากงานมากข้ึนจะส่งผลให้คุณภาพ อาชีพของพยาบาลและมีความสมั พันธ์ในทางบวกกับความตง้ั ใจคง
การบริการไม่เป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพ เกิดผลเสียต่อการ อยใู่ นอาชพี เมอื่ พยาบาลวชิ าชพี มคี วามพงึ พอใจในงานสงู จะมรี ะดบั
บริการพยาบาลและคุณภาพการบริการ อาจท�ำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ ของความตั้งใจคงอยู่ในอาชพี พยาบาลสงู ขึน้ ดว้ ย9 นอกจากนี้ยงั พบ
แทรกซ้อนต่างๆ ได้ เช่น อัตราการติดเช้ือในโรงพยาบาลเพ่ิมมาก วา่ ปจั จยั ดา้ นระยะเวลาในการปฏบิ ตั งิ าน ภมู ลิ ำ� เนา ภาระครอบครวั
ขน้ึ การเกดิ แผลกดทบั การพลัดตกหกลม้ การบรหิ ารยาผดิ พลาด รายได้ การได้รับการสนับสนุนจากผู้บังคับบัญชา สัมพันธภาพ
จ�ำนวนวันนอนโรงพยาบาลเพ่ิมข้ึน และอัตราการตายและพิการ ที่ดีระหว่างเพ่ือนร่วมงาน ความม่ันคงในการคงอยู่ในองค์กร
ของผ้ปู ว่ ยเพ่มิ สงู ขึ้น และอาจเกิดการฟ้องร้องเกิดข้ึน อกี ทั้งยงั มผี ล คุณลกั ษณะองค์กร วัฒนธรรมองค์กร ค่านยิ มองคก์ ร และลักษณะ
กระทบตอ่ บคุ ลากรทง้ั ทางดา้ นรา่ งกายและจติ ใจ เพมิ่ ความเครยี ดให้ งาน สามารถท�ำนายการคงอยู่ในงานของพยาบาลวิชาชีพได้10
แกพ่ ยาบาลทคี่ งอยใู่ นวชิ าชพี เพราะตอ้ งทำ� งานหนกั เพมิ่ ขน้ึ คณุ ภาพ
ชีวิตลดลง สวสั ดภิ าพของพยาบาลและการคงอยใู่ นวชิ าชีพสัน้ ลง7,8 ดงั นน้ั ผวู้ จิ ยั จงึ สนใจทจี่ ะศกึ ษาปจั จยั ตา่ งๆ ทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั การคงอยู่
ในองคก์ ร ไดแ้ ก่ ดา้ น ความพงึ พอใจในงาน วฒั นธรรมองคก์ ร ความ
รวมถงึ อาจจะสง่ ผลกระทบตอ่ ประสทิ ธภิ าพ ประสทิ ธผิ ลขององคก์ ร ผกู พนั ตอ่ องคก์ ร ตอ่ การคงอยใู่ นองคก์ รของพยาบาลวชิ าชพี สถาบนั
ตลอดจนกระทบตอ่ เศรษฐกจิ โดยรวมของประเทศ ประสาทวิทยา ดังแสดงในแผนภาพท่ี 1 ซึ่งผลจากการวิจัยคร้ังน้ี
ผู้วิจัยคาดว่าจะเป็นประโยชน์ต่อผู้บริหารทางการพยาบาลเพื่อน�ำ
จากปัญหาการลาออกของพยาบาลวิชาชีพท่ีปฏิบัติงาน ไปจัดท�ำแผนกลยุทธ์การบริหารทรัพยากรมนุษย์ด้านการพยาบาล
ในสถาบันประสาทวิทยาที่มีแนวโน้มเพิ่มสูงข้ึน แต่ยังพบว่ามี และเป็นแนวทางในการแก้ไขปัญหาการลาออกและการขาดแคลน
พยาบาลกลุ่มหน่ึงยังคงปฏิบัติงานอยู่โดยไม่คิดจะลาออก แสดง พยาบาลวชิ าชีพในสถาบนั ประสาทวิทยาตอ่ ไปในอนาคต
ว่าต้องมีปัจจัยท่ีท�ำให้พยาบาลวิชาชีพเหล่านี้คงอยู่ในองค์กร จาก

- ความพงึ พอใจในงาน การคงอยใู่ นองคก์ รของพยาบาลวิชาชีพ
-­ วฒั นธรรมองค์กร ภาพที่ 1 กรอบแนวคิดการวิจัย
- ความผกู พันตอ่ องค์กร

วัตถุและวธิ ีการ คดั เข้า (inclusion criteria) ดงั นี้ 1) พยาบาลวชิ าชพี ทีป่ ฏิบัติงาน
ในสถาบันประสาทวทิ ยา และ 2) ปฏบิ ตั งิ านด้านการพยาบาล ณ
การวิจัยคร้ังนี้เป็นการวิจัยเชิงพรรณนา (descriptive สถาบันประสาทวิทยาต้งั แต่ 1 ปขี ้นึ ไป เกบ็ รวบรวมข้อมลู ระหว่าง
research) เพื่อศึกษาปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการคงอยู่ในองค์กร วนั ท่ี 1- 30 เดอื นมถิ นุ ายน 2563 งานวจิ ยั นผ้ี า่ นการรบั รองจรยิ ธรรม
ของพยาบาลวิชาชีพ สถาบันประสาทวิทยา สังกัดกรมการแพทย์ จากคณะกรรมการจรยิ ธรรมและจรยิ ธรรมการวจิ ยั ในมนษุ ย์ สถาบนั
กระทรวงสาธารณสขุ ประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

ประชากรและกลมุ่ ตวั อยา่ ง ประชากรคอื พยาบาลวชิ าชพี เคร่ืองมือที่ใช้ในการวิจัย คือแบบสอบถามที่ประยุกต์
ที่ปฏิบัติงานในสถาบันประสาทวิทยา จ�ำนวน 285 คน กลุ่ม จากการทบทวนวรรณกรรม ประกอบด้วย 5 ส่วนดังน้ี ส่วนท่ี 1
ตัวอย่างคือ พยาบาลวิชาชีพท่ีปฏิบัติงานในสถาบันประสาทวิทยา แบบสอบถามข้อมลู สว่ นบคุ คล ประกอบดว้ ย เพศ อายุ สถานภาพ
หาขนาดกลุ่มตัวอย่างโดยใช้ตารางประมาณการขนาดตัวอย่าง สมรส วุฒกิ ารศึกษา ต�ำแหน่ง ระยะเวลาที่ปฏิบัติงาน หน่วยงานท่ี
ของ Srisatidnarakul11 ได้กลุ่มตัวอยา่ งเท่ากบั 162 คน ในการวิจัย ปฏบิ ตั ิงาน รายได้ ภูมลิ ำ� เนา ส่วนท่ี 2 แบบสอบถามความพึงพอใจ
ครงั้ นเี้ ลอื กแบบเจาะจง (purposive sampling) โดยมเี กณฑใ์ นการ

ปีท่ี 45  ฉบับท่ี 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 169

ในงาน จ�ำนวน 44 ข้อ ประกอบดว้ ย 1) คา่ ตอบแทนและสวัสดกิ าร ผล
2) ความเป็นอสิ ระของวชิ าชีพ 3) ลักษณะงาน 4) นโยบายองค์กร
5) การมีปฏิสัมพันธ์ในหน่วยงาน และ 6) สถานภาพของวิชาชีพ 1. ขอ้ มูลส่วนบุคคลของกลมุ่ ตัวอย่าง
ส่วนที่ 3 แบบสอบถามความคิดเห็นเก่ียวกับวัฒนธรรมองค์กร การศึกษาคร้งั น้ี กลุ่มตวั อยา่ งคือ พยาบาลวชิ าชีพท่ปี ฏบิ ตั ิ
จำ� นวน 28 ขอ้ ประกอบดว้ ย 1) ลกั ษณะความเหลอ่ื มลำ้� ของอำ� นาจ งานในสถาบันประสาทวิทยา สังกัดกรมการแพทย์ กระทรวง
2) ลักษณะการหลีกเล่ียงความไม่แน่นอน 3) ลักษณะความเป็น สาธารณสุข โดยส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง จ�ำนวน 152 คน คิดเป็น
ปจั เจกนยิ มและกลมุ่ นยิ ม 4) ลักษณะความเป็นเพศชายและความ ร้อยละ 93.8 อายเุ ฉล่ีย 34.85 (SD = 10.08) สว่ นใหญ่สถานภาพ
เปน็ เพศหญงิ 5) การมุ่งเน้นเปา้ หมายระยะยาวและระยะส้นั ส่วน โสด จำ� นวน 101 คน คดิ เป็นรอ้ ยละ 62.3 การศึกษาระดับปรญิ ญา
ท่ี 4 แบบสอบถามความคิดเห็นเก่ียวกับความผูกพันกับองค์กร ตรี จำ� นวน 142 คน คิดเปน็ ร้อยละ 87.7 ตำ� แหน่งพยาบาลวิชาชีพ
จ�ำนวน 18 ขอ้ ประกอบด้วย 1) ความผูกพันด้านจติ ใจ 2) ความ ปฏิบัติการ จ�ำนวน 91 คน คิดเป็นร้อยละ 56.2 มีจ�ำนวนช่ัวโมง
ผกู พนั ดา้ นการคงอยู่ 3) ความผกู พนั เนอื่ งจากบรรทดั ฐานทางสงั คม ปฏบิ ตั งิ านต่อสปั ดาหเ์ ฉลีย่ 49.96 ชว่ั โมง (SD = 8.15) ระยะเวลา
ส่วนท่ี 5 แบบสอบถามความคิดเห็นเกี่ยวกับการคงอยู่ในวิชาชีพ ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลระหว่าง 1-5 ปี จำ� นวน 61 คน คิดเป็น
พยาบาล จ�ำนวน 12 ข้อ โดยแบบสอบถามส่วนที่ 2-5 ผ่านการ ร้อยละ 37.7 ปฏิบัติงานในหอผู้ป่วยไอซียูและหอผู้ป่วยศัลยกรรม
ตรวจสอบความตรงตามเนือ้ หาจากผูท้ รงคณุ วฒุ จิ �ำนวน 5 คน หา ใกล้เคยี งกันรอ้ ยละ 17.9 และ 16.7 ตามลำ� ดบั ได้รับคา่ ตอบแทน
ค่าดัชนีความตรงตามเน้อื หาไดเ้ ทา่ กบั 0.94, 0.94, 0.93 และ 0.93 20,001-30,000 บาท จ�ำนวน 60 คน คิดเปน็ ร้อยละ 37.0 และ
ตามลำ� ดบั และหาคา่ สมั ประสทิ ธแ์ิ อลฟาของครอนบาค ไดค้ า่ ความ ส่วนใหญ่มีภูมิล�ำเนาอยู่ต่างจังหวัด จ�ำนวน 129 คน คิดเป็น
เชอื่ มัน่ เทา่ กับ 0.88, 0.80, 0.89 และ 0.93 ตามล�ำดบั รอ้ ยละ 79.6
2. ผลการเปรียบเทียบการคงอยู่ในองค์กรของพยาบาล
การวเิ คราะหข์ อ้ มลู วเิ คราะหข์ อ้ มลู โดยการแจกแจงความถ่ี วิชาชีพ จ�ำแนกตาม อายุ สถานภาพสมรส ต�ำแหน่งปัจจุบัน
รอ้ ยละ คา่ เฉลย่ี และสว่ นเบย่ี งเบนมาตรฐาน วเิ คราะหค์ วามสมั พนั ธ์ จ�ำนวนชั่วโมงปฏิบัติงานต่อสัปดาห์ ระยะเวลาท่ีปฏิบัติงานใน
ระหวา่ งตวั แปรหลายตวั แปรโดยใชส้ ถติ สิ มั ประสทิ ธสิ์ หสมั พนั ธข์ อง โรงพยาบาล หน่วยงานท่ปี ฏบิ ัตงิ าน คา่ ตอบแทน และภมู ลิ ำ� เนา
เพียรส์ นั และวเิ คราะหก์ ารถดถอยพหุคณู หลายขั้นตอน จากผลการศึกษาพบว่าปัจจัยท่ีมีผลต่อการคงอยู่ใน
องค์กรของพยาบาลวิชาชีพแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติท่ี
ระดบั .05 ได้แก่ อายุ ต�ำแหน่งปจั จบุ นั จำ� นวนชั่วโมงปฏิบัตงิ าน
ต่อสัปดาห์ ระยะเวลาทป่ี ฏิบัตงิ านในโรงพยาบาล และค่าตอบแทน
ดงั แสดงในตารางที่ 1

ตารางท่ี 1 การเปรียบเทียบปจั จัยสว่ นบคุ คลท่ีมผี ลตอ่ การคงอยใู่ นองค์กรของพยาบาลวิชาชพี (n = 162)

ตวั แปร p - value
อายุ .009*
สถานภาพสมรส .375
ตำ�แหนง่ ปจั จุบัน .015**
จำ�นวนช่วั โมงปฏบิ ัตงิ านต่อสัปดาห์ .038**
ระยะเวลาทป่ี ฏบิ ัตงิ านในโรงพยาบาล .023**
หน่วยงานที่ปฏบิ ัตงิ าน .800
คา่ ตอบแทน .013**
ภูมลิ ำ�เนา .102
*p < .01, **p < .05

170 | วารสารกรมการแพทย์

3. ผลการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างความพึงพอใจใน พงึ พอใจในงาน วัฒนธรรมองค์กร ความผูกพนั กบั องค์กรต่อการคง
งาน วัฒนธรรมองค์กร ความผูกพันกับองค์กรกับการคงอยู่ใน อยูใ่ นองค์กรของพยาบาลวิชาชพี พบว่า ความพึงพอใจในงานของ
องคก์ รของพยาบาลวิชาชีพ พยาบาลมคี วามสมั พนั ธท์ างบวกกบั การคงอยใู่ นองคก์ รของพยาบาล

จากผลการศึกษาค่าเฉล่ียความพึงพอใจในงาน วัฒนธรรม วิชาชพี อย่างมีนยั ส�ำคญั ทางสถิติ (r = 637, p < .01) วฒั นธรรม
องค์กร ความผูกพันกับองค์กรกับการคงอยู่ในองค์กรของพยาบาล องค์กรมีความสัมพันธ์ทางบวกกับการคงอยู่ในองค์กรของพยาบาล
วิชาชพี พบวา่ ทุกดา้ นมคี ะแนนอยูใ่ นระดับสูง โดยดา้ นท่ีมคี ะแนน วชิ าชพี อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (r = .416, p < .01) ความผกู พนั กบั
สูงสุดไดแ้ ก่ วฒั นธรรมองคก์ รมีคา่ เฉล่ยี เทา่ กับ 3.93 (S.D. = 0.45) องค์กรมีความสัมพันธ์ทางบวกกับการคงอยู่ในองค์กรของพยาบาล
รองลงมาได้แก่ความผูกพันกบั องคก์ รมคี ่าเฉลย่ี เท่ากบั 3.89 (SD = วชิ าชพี อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (r = .730, p < .01) โดยปจั จยั ดา้ น
0.52) ความพงึ พอใจในงานมคี า่ เฉลย่ี เทา่ กบั 3.85 (SD = 0.62) และ ความผูกพันกับองค์กรเป็นปัจจัยท่ีมีความสัมพันธ์ทางบวกกับการ
ดา้ นทม่ี คี า่ เฉลยี่ นอ้ ยทส่ี ดุ ไดแ้ กก่ ารคงอยใู่ นองคก์ รมคี า่ เฉลย่ี เทา่ กบั คงอยใู่ นองค์กรของพยาบาลวิชาชพี มากที่สดุ (ตารางท่ี 2)

3.84 (SD = 0.62) ส่วนผลการวเิ คราะหค์ วามสัมพันธร์ ะหวา่ งความ

ตารางที่ 2 ค่าเฉล่ีย ส่วนเบ่ียงเบนมาตรฐาน และค่าสัมประสิทธิ์สหสัมพันธ์เพียร์สัน ระหว่างผลการการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่าง
ความพึงพอใจในงาน วฒั นธรรมองคก์ ร ความผูกพนั กับองคก์ รกบั การคงอยูใ่ นองค์กรของพยาบาลวิชาชีพ (n = 162)

ตัวแปรท่ศี ึกษา Mean SD การแปลผล Pearson correlation
coefficient
1. การคงอยใู่ นองค์กรของพยาบาลวิชาชีพ
2. ความพึงพอใจในงาน 3.84 0.62 1 2 34
3. วฒั นธรรมองค์กร 3.85 0.62 สูง 1
4. ความผกู พนั กับองค์กร 3.93 0.45 สูง .637* 1
*p < .01 3.89 0.52 สงู .416* .703* 1
สูง .730* .640* .594* 1

การวิเคราะห์สมการถดถอยพหุคูณ ผู้วิจัยเลือกปัจจัย ผกู พนั กับองค์กรดา้ นบรรทดั ฐานทางสงั คม วัฒนธรรมองค์กร และ
ส่วนบุคคลที่มีความสัมพันธ์กับการคงอยู่ในองค์กรของพยาบาล จ�ำนวนช่ัวโมงปฏิบัติงานต่อสัปดาห์ สามารถร่วมกันท�ำนายการ
วิชาชีพ ได้แก่ อายุ ต�ำแหน่งปัจจุบัน จ�ำนวนชั่วโมงปฏิบัติงานต่อ คงอยู่ในองค์กรของพยาบาลวิชาชีพได้อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ
สัปดาห์ ระยะเวลาที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลและค่าตอบแทน (p < .001) ซง่ึ ตวั แปรทง้ั 5 ตวั สามารถอธบิ ายความผนั แปรของการ
และนำ� ตวั แปรหลกั และตวั แปรยอ่ ยทม่ี คี วามสมั พนั ธก์ บั การคงอยใู่ น คงอยู่ในองค์กรของพยาบาลวิชาชีพได้ร้อยละ 76 (R2 = .760)
องคก์ รของพยาบาลวิชาชพี ได้แก่ ความพงึ พอใจในงาน วัฒนธรรม (ตารางที่ 3) นอกจากนีย้ ังสามารถเขยี นสมการพยากรณ์ในรูปแบบ
องคก์ ร ความผกู พนั กบั องคก์ ร ความพงึ พอใจดา้ นสถานภาพวชิ าชพี คะแนนดบิ ได้ดงั ต่อไปน้ี
ความพึงพอใจด้านความเป็นอิสระของวิชาชีพ ความพึงพอใจด้าน
ค่าตอบแทนและสวัสดิการ ลักษณะการมุ่งเน้นเป้าหมายระยะยาว การคงอยู่ในองค์กรของพยาบาลวิชาชีพ = 0.281 +
ระยะส้ัน ความผูกพันกับองค์กรด้านจิตใจ ความผูกพันกับองค์กร 0.286 (X1) + 0.422 (X2) + 0.164 (X3) + 0.389 (X4) - 0.008 (X5)
ด้านการคงอยู่ และความผูกพันกับองค์กรด้านบรรทัดฐานทาง
สังคม เข้าวิเคราะห์ในสมการถดถอยพหุคูณ พบว่า ความผูกพัน และเขียนสมการพยากรณ์ในรูปคะแนนมาตรฐานได้ดัง
กับองค์กรด้านจิตใจ ความผูกพันกับองค์กรด้านการคงอยู่ ความ ตอ่ ไปนี้

การคงอยู่ในองคก์ รของพยาบาลวชิ าชพี = 0.289 (X1) +
0.358 (X2) + 0.160 (X3) + 0.281 (X4) – 0.106 (X5)

ปที ่ี 45  ฉบับที่ 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 171

ตารางท่ี 3 ผลการวิเคราะห์ถดถอยพหุคูณความพึงพอใจในงาน วัฒนธรรมองค์กร ความผูกพันกับองค์กรกับการคงอยู่ในองค์กรของ
พยาบาลวชิ าชพี (n = 162) (แสดงเฉพาะตวั แปรทส่ี ามารถทำ� นายการคงอย่ใู นองคก์ รของพยาบาลวชิ าชพี )

ตัวแปร (constant) B Beta t p-value
ความผูกพันกบั องคก์ รดา้ นจิตใจ (X1) .286 .289 4.169 <.001*
ความผกู พันกับองคก์ รดา้ นการคงอยู่ (X2) .422 .358 4.403 <.001*
ความผูกพนั กบั องคก์ รด้านบรรทัดฐานทางสังคม (X3) .164 .160 2.211 .029**
วัฒนธรรมองคก์ ร (X4) .389 .281 -3.316 .001***
จำ�นวนชวั่ โมงปฏบิ ัติงานตอ่ สัปดาห์ (X5) -.008 -.106 -2.405 .017**
ค่าคงที่ .281
.785 .434
*p < .001, **p < .05, ***p < .01
R = .872 R2 = .760 R2 Change = .760
p-value = <.001 SEE = .318 Sig. F Change = <.001

วจิ ารณ์ วฒั นธรรมองคก์ ร จากการศกึ ษาครง้ั นพ้ี บวา่ วฒั นธรรมของ
องค์กรมีความสัมพันธ์ทางบวกกับการคงอยู่ในองค์กรของพยาบาล
ความผูกพันกับองค์กร จากการศึกษาคร้ังน้ีพบว่าความ วชิ าชพี สถาบนั ประสาทวิทยาอย่างมีนยั ส�ำคัญทางสถิติ (r = .416,
ผูกพันด้านจิตใจมีความสัมพันธ์เชิงบวกต่อการคงอยู่ในองค์กรของ p < .01) กลา่ วคือสถาบนั ประสาทวทิ ยาเป็นองคก์ รท่ีมชี ือ่ สยี งด้าน
พยาบาลวชิ าชพี สถาบนั ประสาทวทิ ยาอยา่ งมนี ยั สำ� คญั (p < 0.001) โรคระบบประสาท มีแบบแผนและความเช่ือค่านิยมท่ีทุกคน ใน
แสดงว่าพยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงานในสถาบันประสาทวิทยามี องค์กรเข้าใจและยึดถือเป็นระเบียบปฏิบัติในการท�ำงานที่เป็นไป
ความความปรารถนาทจ่ี ะทำ� งานในองคก์ รแหง่ นี้ มกี ารทมุ่ เททำ� งาน ในทศิ ทางเดียวกนั การมรี ะบบงานทีด่ ี มกี ารบริหารงานแบบมีส่วน
อยา่ งเตม็ ความสามารถเพอื่ ใหอ้ งคก์ รบรรลเุ ปา้ หมาย สอดคลอ้ งกบั รว่ ม บคุ ลากรมสี ว่ นรว่ มในการพฒั นาองคก์ ร มคี วามรสู้ กึ เปน็ เจา้ ของ
การศึกษาของ Wiriyakangsanon8 พบว่า ความผูกพันด้านจิตใจ องค์กร บุคลากรมีความสามัคคี ให้ความรว่ มมือทด่ี ี ผบู้ ริหารและ
มีความสัมพันธ์เชิงบวกต่อการคงอยู่ในงานในระดับต่�ำ (r =.467, ผู้ปฏิบัติงานจะท�ำงานอยู่ร่วมทุกข์ร่วมสุขกับองค์กรตลอดไป เช่น
p < .01) สว่ นความผูกพนั ด้านการคงอยู่ มีความสัมพันธท์ างบวก เดียวกบั การศกึ ษาของ Taokumlue6 พบว่าการบริหารแบบมีสว่ น
กับการคงอยู่ในองค์กรของพยาบาลวิชาชีพสถาบันประสาทวิทยา รว่ ม การไดร้ บั การสนบั สนนุ และการไดร้ บั การยอมรบั จากผบู้ รหิ าร
อย่างมีนัยส�ำคัญ (p < .001) อาจกล่าวได้ว่า พยาบาลวิชาชีพที่ และผู้บังคับบัญชา การได้รับการยอมรับนับถือและความสัมพันธ์
ปฏิบัติงานในสถาบันประสาทวิทยามีความต้องการที่จะท�ำงาน ระหว่างผู้ร่วมงานภายในองค์กร มีความสัมพันธ์ทางบวกกับความ
ในองค์กรแห่งน้ีไปเรื่อยๆ โดยไม่คิดจะลาออกและทุ่มเทท�ำงานที่ ตงั้ ใจทจ่ี ะคงอยใู่ นงาน สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาทผี่ า่ นมาพบวา่ ปจั จยั
ได้รับมอบหมายอย่างเต็มความสามารถ สอดคล้องกับการศึกษา ด้านวัฒนธรรมและค่านิยมองค์กรมีผลกับการคงอยู่ในองค์กรของ
ของ Wiriyakangsanon8 พบว่าความผูกพันด้านการคงอยู่มีความ พยาบาลวชิ าชพี อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ทิ รี่ ะดบั .05 (p < .05)12,13
สัมพันธ์ทางบวกกับการคงอยู่ในงานในระดับปานกลาง (r =.502,
p < .01) และความผูกพันด้านบรรทัดฐานทางสังคมมีความ จ�ำนวนชั่วโมงปฏิบัติงานต่อสัปดาห์ จากการศึกษาครั้งนี้
สมั พนั ธท์ างบวกกบั การคงอยใู่ นองคก์ รของพยาบาลวชิ าชพี สถาบนั พบว่าจ�ำนวนชั่วโมงปฏิบัติงานต่อสัปดาห์สามารถท�ำนายการคง
ประสาทวิทยาอย่างมีนยั สำ� คญั (p < .001) อธิบายไดว้ า่ พยาบาล อยู่ในองค์กรของพยาบาลวิชาชีพสถาบันประสาทวิทยาอย่างมี
วิชาชีพที่ปฏิบัติงานในสถาบันประสาทวิทยามีความรู้สึกด้านบวก นยั สำ� คญั ท่รี ะดบั .05 ( p = .017) โดยกลมุ่ ตวั อยา่ งมจี ำ� นวนชว่ั โมง
กบั องค์กร มคี วามยดึ ม่ันผกู พันต่อองค์กร ทำ� ใหอ้ งค์กรมกี ารพัฒนา ปฏบิ ตั ิงานตอ่ สปั ดาห์เฉล่ยี 49.96 ชวั่ โมง (SD = 8.15) ซ่ึงจ�ำนวน
และขบั เคล่ือนอย่างมปี ระสิทธิภาพเป็นองคก์ รทม่ี ีช่ือเสยี ง ซ่งึ ความ ชั่วโมงท�ำงานที่พยาบาลวิชาชีพต้องปฏิบัติงานเพิ่มมากข้ึนจากเดิม
ยึดม่ันผูกพันต่อองค์กรเป็นปัจจัยส�ำคัญท่ีท�ำให้พยาบาลวิชาชีพ เน่อื งมาจากปริมาณงานมากและจ�ำนวนพยาบาลไม่เพียงพอ ทำ� ให้
คงอยู่ในองค์กร สอดคล้องกับการศึกษาของ Wiriyakangsanon8 พยาบาลต้องปฏิบัติงานเพิ่มจากช่ัวโมงท�ำงานปกติ แต่ในขณะ
พบว่าความผูกพันด้านการคงอยู่มีความสัมพันธ์ทางบวกกับการ เดียวกันพยาบาลวิชาชีพท่ีปฏิบัติงานในสถาบันประสาทวิทยาจะ
คงอย่ใู นงานในระดบั ต�ำ่ (r=.452, p < .01) ได้รับอนุญาตให้มีการจัดตารางเวลาปฏิบัติงานและแลกเปล่ียนเวร

172 | วารสารกรมการแพทย์

ได้ ทำ� ให้มีความยืดหยนุ่ ในการปฏิบตั ิงาน สอดคล้องกบั การศกึ ษา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ได้ จากผลการศึกษาครั้ง
ของ Tangchatchai10 และ Khunthar 14 พบว่าการใหม้ กี ารปรับ นี้มีข้อเสนอแนะในการน�ำผลการวิจัยไปใช้คือ ผู้บริหารทางการ
ช่ัวโมงการท�ำงานให้สอดคล้องกับภาระงาน ท�ำให้พยาบาลมีอิสระ พยาบาลและผู้ท่ีเก่ียวข้องกับระบบบริการสุขภาพควรก�ำหนดหรือ
ในการปรับเปล่ียนเวลาท�ำงานจะส่งผลต่อระดับความพึงพอใจของ วางนโยบายในการเสริมสร้างความผูกพันกับองค์กร วัฒนธรรม
พยาบาลและการคงอยใู่ นองคก์ ร ซง่ึ การปฏบิ ตั งิ านทม่ี ตี ารางเวลาท่ี องค์กร และลดจ�ำนวนชว่ั โมงปฏิบตั ิงานตอ่ สัปดาห์ เพอื่ ธ�ำรงรักษา
ยดื หยนุ่ เหมาะสมทำ� ใหเ้ กดิ ความสมดลุ ระหวา่ งงาน การดำ� เนนิ ชวี ติ พยาบาลวชิ าชพี ใหค้ งไว้ในองคก์ ร รวมถึงน�ำผลการศึกษาไปใช้เป็น
และครอบครัว โดยพบว่ามีความสัมพันธ์ทางบวกกับการคงอยู่ใน แนวทางประกอบการตัดสินใจในการวางแผนบริหารทรัพยากร
งานของพยาบาลวชิ าชพี เปน็ สง่ิ ทท่ี ำ� ใหพ้ ยาบาลวชิ าชพี คงอยใู่ นงาน บคุ คลดา้ นการพยาบาล การวางแผนดา้ นอัตรากำ� ลัง การวางแผน
นานขึ้น ในทางกลับกันหากพยาบาลวิชาชีพมีจ�ำนวนช่ัวโมงปฏิบัติ ธ�ำรงรักษาพยาบาลวิชาชีพให้คงอยู่ในองค์กรให้นานท่ีสุด และ
งานต่อสัปดาห์ท่ีมากขึ้นจะท�ำให้การคงอยู่ในองค์กรของพยาบาล ควรมีการศกึ ษาตัวแปรอื่นๆ ทเ่ี กีย่ วข้องกบั การคงอยู่ในองคก์ รของ
วิชาชีพลดลง6 เช่นเดียวกับการศึกษาของ Nantsupawat 15 พบ พยาบาลวิชาชีพ เช่น ความสุขในการท�ำงาน คุณภาพชีวิตในการ
ว่าการท่ีพยาบาลวิชาชีพมีจ�ำนวนช่ัวโมงท่ีปฏิบัติงานเกินเวลาจะมี ท�ำงาน สมดุลชีวิตกับการท�ำงาน เพื่อน�ำข้อมูลมาใช้เป็นแนวทาง
ความสัมพันธ์ทางบวกกับผลลัพธ์ด้านการดูแลผู้ป่วย ได้แก่ ความ ในการบรหิ ารทรพั ยากรบคุ คลดา้ นการพยาบาลตอ่ ไป สว่ นขอ้ เสนอ
ผิดพลาดของบุคลากรในการระบุตัวผู้ป่วย และการเกิดแผลกดทับ แนะในการศึกษาวิจัยครั้งต่อไปคือ ควรมีการน�ำแนวทางหรือแนว
ขณะนอนรกั ษาตวั อยใู่ นโรงพยาบาลและมคี วามสมั พนั ธท์ างบวกกบั ปฏิบัติท่ีสอดคล้องกับการศึกษาครั้งน้ีมาปฏิบัติจริงกับพยาบาล
ผลลพั ธ์ด้านพยาบาลได้แก่ ภาวะสขุ ภาพของพยาบาลในช่วงปแี รก วิชาชีพและศึกษาผลระยะยาวในการคงอยู่ในองค์กรของพยาบาล
ของการท�ำงาน ภาวะสขุ ภาพภายหลงั การทำ� งานครบ 1 ปี ความ วิชาชีพตอ่ ไป
พอเพียงของการพักผ่อน/นอนหลับ ความสมดุลระหว่างงานกับ
ชีวิตและความเหนื่อยหน่ายในงาน แสดงให้เห็นว่าการมีจ�ำนวน กิตติกรรมประกาศ
ช่ัวโมงปฏิบัติงานต่อสัปดาห์ที่มากขึ้นจะมีผลต่อการคงอยู่ในงาน วิจัยฉบับน้ีส�ำเร็จลุล่วงไปด้วยดี คณะผู้วิจัยขอกราบ
ของพยาบาลลดลง ในทางกลับกันการมีจ�ำนวนชั่วโมงปฏิบัติงาน
ต่อสัปดาห์ที่เหมาะสมจะท�ำให้มีสมดุลในงานและชีวิตการท�ำงานมี ขอบพระคุณผู้ทรงคุณวุฒิทุกท่านที่ได้ให้ข้อเสนอแนะท่ีเป็น
ผลตอ่ การคงอยใู่ นงานของพยาบาลวิชาชพี นานขนึ้ ประโยชน์และตรวจสอบคุณภาพของเครื่องมือวิจัย ขอกราบ
ขอบพระคุณผู้อ�ำนวยการสถาบันประสาทวิทยา รองผู้อ�ำนวยการ
สรปุ ด้านการพยาบาล และพยาบาลวิชาชีพท่ีปฏิบัติงานในสถาบัน
ความผูกพันกับองค์กรด้านจิตใจ ความผูกพันกับองค์กร ประสาทวิทยาทุกท่านที่ให้การสนับสนุนและให้ความร่วมมือท�ำให้
ได้ข้อมูลท่ีมีคุณค่าและเป็นประโยชน์ต่องานวิจัย ขอกราบ
ด้านการคงอยู่ ความผูกพันกับองค์กรด้านบรรทัดฐานทางสังคม ขอบพระคุณสถาบันประสาทวิทยาที่ให้ทุนสนับสนุนการวิจัยใน
วฒั นธรรมองคก์ ร และจำ� นวนชว่ั โมงปฏบิ ตั งิ านตอ่ สปั ดาห์ สามารถ คร้ังนี้
ทำ� นายการคงอยใู่ นองคก์ รของพยาบาลวชิ าชพี สถาบนั ประสาทวทิ ยา

References 3. Srisatidnarakul B. Leadership and strategic management
1. Ministry of public health. National health development in nursing organization for the 21st century. 2nd edition,
Bangkok: The printing house of Chulalongkorn University;
plan, Issue 12, 2017 - 2021. [Internet]. 2016[cited 2020 Mar 2008.
1]. Available from: http://www.wops.moph.go.th/ops/oic/
data/20161115144754_1_.pdf 4. Srisuphan W, Sawaengdee K. Recommended policy-based
2. Strategy and planning division, Office of the permanent solutions to shortage of registered nurses in Thailand. Thai
secretary of Ministry of public health. Strategy plan 20 years. journal of nursing council 2012; 27: 5-12.
[Internet]. 2016 [cited 2020 Mar 1]. Available from http://
www.bps.moph.go.th/new_bps/ 5. Khunthar A. The impacts and solutions to nursing workforce
shortage in Thailand. Journal of nursing science 2014; 32:
81-90.

ปที  ่ี 45  ฉบบั ที่ 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 173

6. Taokumlue S, Damapong P. Selected predictors of nurses 11. Srisatidnarakul B. The methodology in nursing research.
intention to remain with organization, private hospitals, 5th edition, Bangkok: the printing house of Chulalongkorn
Bangkok metropolis. Journal of nursing science Naresuan University; 2010.
University 2007; 1: 92-105.
12. Topanthanont S, Prachusilpa G. Factors influencing retention
7. Yupong S. Factors affecting job retention of professional of professional nurse employees, government university
nurses at the surgical nursing division in a university hospital, hospitals. Thai journal of nursing council 2007; 22: 101-13.
metropolitan Bangkok.Master of nursing science program.
Sukhothai thammathirat open university. The 4th STOU 13. Jeawkok J, Dhammasaccakarn W, Keawpimon P. Retention
graduate research conference. [Internet]. [cited 2020 Mar 1]. and intention of resignation to the job of registered nurses in
Available from: http://www.stou.ac.th/thai/grad_stdy/Master/ the university hospital, Songkhla province. NIDA development
journal 2015; 55: 109-44. 
8. Wiriyakangsanon W. Factors affecting retention of professional
nurses at a private hospital in Bangkok. Master of nursing 14. Khunthar A, Sujijantararat R, Thongchareon V, Namthep J,
science program in nursing administration, Christian university Klayklongjit S. Predicting factors of intent to stay among
of Thailand; 2013. professional nurses in a university hospital. Journal of nursing
science 2012; 30: 7-17.
9. Wang L, Tao H, Ellenbecker CH, Liu X. Job satisfaction,
occupational commitment and intent to stay among Chinese 15. Nantsupawat R, Wichaikhum O, Nantsupawat A. The
nurses: a cross-sectional questionnaire survey. Journal of relationship between nurses’ extended work hours and
advanced nursing 2012; 68: 539-49. patient, nurse, and organizational outcomes in general
hospital. Nursing journal 2014; 41: 58-69.
10. Tangchatchai B, Siritarungsri B, Sripunworasakul S, Rungkawat
V. Factors predicting job retention of professional nurses at
the northeast regional hospitals, ministry of public health.
Thai journal of nursing council 2011; 26: 43-54.

174 | วารสารกรมการแพทย์

นพิ นธ์ต้นฉบับ

ระบาดวิทยาการติดเชื้อในกระแสเลือด โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี
ปี 2018

พรพิมล อรรถพรกศุ ล พย.ม.*, จิราภรณ์ คุม้ ศรี วท.ด.*, สินจยั เขอื่ นเพชร พย.บ.*,
นยั นา วัฒนากลู วท.บ..*, พรนภา เอีย่ มลออ วท.ม.*, เพียงพิมพ์ ตันตลิ ปี ิกร วท.ม.**,
ยุทธนา สมานมิตร วท.บ.**, นฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ พ.บ.,ส.ม.**
*โรงพยาบาลนพรตั นราชธานี แขวง คันนายาว เขต คนั นายาว กรุงเทพมหานคร 10230
**กองวชิ าการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ อำ� เภอเมอื ง จังหวัดนนทบรุ ี 11000

Abstract: The Epidemiology of Bloodstream infection (BSI)
in Nopparat Rajathanee Hospital, 2018

Pornpimol Attapornkusol, M.N.S*, Jiraporn Khumsri, Ph.D.*, Sinjai Khuanped, B.N.S*,
Naiyana Wattanakul, B.Sc.*, Pornapa Aiumlaor, M.Sc*,
Peangpim Tantilipikara, M.Sc**, Yuthana Samanmit, B.Sc.**,
Narumol Sawanpanyalert, M.D., M.P.H.***
*Nopparat Rajathanee Hospital, Khwang Khanna Yao, Khet Khanna Yao,
Bangkok, 10230
**Bureau of Medical Technical and Academic Affairs, Department of
Medical Services, Ministry of Public Health, Muang Nonthaburi,
Nonthaburi, 11000
(E-mail:[email protected])
(Received: May 28, 2020; Revised: July 22, 2020; Accepted: August 8, 2020)

Background: Blood stream infection; BSI is a major burden of health problems that contributed to high
mortality. It can be classified into 2 types, community-acquired; CA-BSI and hospital-acquired; HA-BSI. Previous study
presented the CA-BSI and HA-BSI definition which the duration time is several of them. CA- BSI was called present
on admission; POA which followed US-CDC 2017 definition. POA is the patients who had length of stay less than
2 days. However, these patients may be readmitted, defined as ones who had length of stay more than 2 days of
previous admission and discharged within 14 days before the date of event. Interestingly, the infection time frame
of POA was not mentioned for HA-BSI. Objective: To explore the BSI patients following US-CDC 2017 definition.
Method: Medical records of hospitalized patients during January to December 2018 who had at least one of positive
blood cultures were review. Data was reviewed by infection control nurse team to identify blood culture results
that were met the US-CDC 2017 definition for bloodstream infection. Results: A total of 593 patients with at least
one positive blood culture results were reviewed, 479 episodes (86.7%) were CA-BSIs, 97 episodes (16.4%) were
HA-BSIs and 17 episodes (2.9 %) met POA. Primary BSI of POA was 58.8%, which the median (Q1, Q3) of the admission
days before readmission were 7 (5, 16) days. The diagnoses of them from previous admission were urinary tract
infections (23.5%) and pneumonia (17.6%) which the most of organisms were Escherichia coli (47.1%). Moreover,
62.5% of them found antimicrobial resistance bacteria. Conclusions: Our study demonstrated that among patients
who had bloodstream infections, 2.9% was POA. Most of these patients were readmitted within infectious diseases
from previous admission. Our data may be beneficial for discharge planning for patient-at-risk. POA definition may
be considered for these kinds of patients.

Keywords: HA-BSI rate, CA-BSI, Nopparat Rajathanee Hospital, POA definition

ปที ่ ี 45  ฉบบั ที่ 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 175

บทคัดยอ่ ไปใช้ในการปรับปรุงระบบการรักษาและวางแผนจ�ำหน่ายผู้ป่วย
ภูมิหลัง: การติดเชื้อในกระแสเลือด (blood stream โดยเฉพาะกลุ่มท่ีมีการติดเชื้อทั้งระบบทางเดินปัสสาวะและระบบ
ทางเดินหายใจ ตอ่ ไป
infection; BSI) เป็นได้ทั้งการติดเชื้อจากบ้านหรือชุมชน
(community-acquired; CA-BSI) หรอื การติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล ค�ำสำ� คัญ: การติดเชือ้ ในกระแสเลอื ด ค�ำนยิ ามการติดเชื้อ
(hospital-acquired; HA-BSI) ซึง่ การศึกษาท้งั ในตา่ งประเทศและ ในโรงพยาบาล โรงพยาบาลนพรตั นราชธานี
ในประเทศไทยในปี ค.ศ. 2004-2010 มีการใช้ค�ำนิยามส�ำหรับ บทนำ�
วนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ทงั้ 2 แบบหลากหลาย โดยแตกตา่ งกนั ในชว่ งเวลา
ของการวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ด อกี ทงั้ มกี ารปรบั คำ� นยิ าม การตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ด (blood stream infection; BSI)
ใหม่ ในปี 2017 โดยศูนย์ป้องกันและควบคุมโรค สหรัฐอเมริกา เปน็ ไดท้ ้งั การตดิ เชอื้ จากบา้ นหรอื ชุมชน (community-acquired;
(Center for Disease Control and Prevention; US-CDC) ทำ� ให้ CA-BSI) หรือ การติดเชื้อในโรงพยาบาล (hospital-acquired;
มีความชัดเจนในการวินิจฉัยการติดเช้ือทั้ง 2 แบบมากยิ่งข้ึน แต่ HA - BSI) มกี ารศกึ ษาในประเทศไทย ใชค้ ำ� นยิ ามการตดิ เชอื้ CA- BSI
ในสว่ นของ Present on Admission; POA ซง่ึ เปน็ การตดิ เช้ือใน คือ Community-acquired bacteremia (CAB) หมายถงึ ผู้ทผี่ ล
กระแสเลอื ดทเี่ กดิ ขนึ้ กอ่ นรกั ษาตวั ในโรงพยาบาล < 2 วนั ปฏทิ นิ นน้ั เพาะเช้ือจากเลือดพบจุลชีพก่อนรักษาตัวในโรงพยาบาล < 2 วัน
และถือวา่ เปน็ CA-BSI น้นั อาจยังไม่ชัดเจนในประเด็นที่ผปู้ ว่ ยเคย และ HA - BSI คอื Hospital-acquired bacteremia (HAB) หมาย
ได้รับการรักษาในโรงพยาบาลมาก่อนการรักษาตัวในโรงพยาบาล ถงึ ผทู้ ผ่ี ลเพาะเชอื้ พบจลุ ชพี หลงั การรกั ษาตวั ในโรงพยาบาล > 2 วนั
ครั้งน้ี ซึ่งอาจจะเป็นการติดเช้ือแบบ HA-BSI เพราะยังอยู่ในช่วง โดยมคี ำ� นิยามเพม่ิ ได้แก่ Healthcare-associated bacteremia
ของ Repeat infection Timeframe (RIT) คือชว่ งเวลา 14 วนั (HCAB) หมายถึง ผู้ที่ผลเพาะเช้ือพบจุลชีพก่อนรักษาตัวใน
โดยนับจากวันท่ีพบการติดเชื้อคร้ังแรก ตามนิยามของ US-CDC โรงพยาบาลน้อยกว่า 2 วัน และเคยรับการรักษาในโรงพยาบาล
2017 วัตถุประสงค์: เพ่ือศึกษาระบาดวิทยาการติดเช้ือในกระแส ภายใน 30 วันกอ่ นการรักษาตัวในโรงพยาบาลคร้ังนี้ 1, 2
เลอื ด ตามคำ� นยิ ามของ US-CDC วธิ ีการ: ทบทวนเวชระเบียนยอ้ น
หลังในผปู้ ว่ ยทีส่ ่งเลือดเพาะเชื้อพบเช้อื จลุ ชพี และนอนรกั ษาตวั ใน มีการศึกษาในต่างประเทศ ใช้ค�ำนิยามการติดเช้ือ CA-
ช่วงตั้งแต่ เดือนมกราคม ถึง ธันวาคม 2018 โดยจ�ำแนกเพ่ิมใน sepsis หมายถึง การตดิ เช้ือจากบา้ นหรือชมุ ชน โดยมกี ารเพาะเช้อื
สว่ นของ CA-BSI เป็น POA ซึง่ หมายถึง “ผลเพาะเชื้อในเลอื ดพบ พบจุลชีพและมีอาการของการติดเช้ือจากการประเมินตาม SOFA
จุลชพี ก่อนรักษาตัวในโรงพยาบาล < 2 วนั แตเ่ คยรับการรักษาใน score ได้คะแนน > 23 โดยแบ่งระดับการติดเช้ือท้ังจากชุมชน
โรงพยาบาลภายใน 14 วนั ก่อนการรักษาตัวในโรงพยาบาลครง้ั น”ี้ และในโรงพยาบาล ตามภาวะของการติดเชื้อได้แก่ภาวะที่ผู้ป่วยมี
ผล: พบว่าตั้งแต่เดือนมกราคมถึงธันวาคม 2018 มีผู้ป่วยที่รักษา การอักเสบแพร่กระจายไปท่ัวร่างกายโดยมีสาเหตุจากการติดเช้ือ
ตวั ในโรงพยาบาลทกุ หอผปู้ ว่ ย สง่ ตวั อยา่ งเลอื ดและผลเพาะเชอื้ พบ (sepsis) หรอื severe sepsis หมายถงึ ภาวะ sepsis ทมี่ อี วยั วะตา่ งๆ
จลุ ชพี จ�ำนวน 593 ราย โดยสว่ นใหญ่ร้อยละ 80.7 (479/593) เปน็ ทำ� งานผดิ ปกตเิ ชน่ ความดนั โลหติ ตำ�่ ปสั สาวะออกนอ้ ย หรอื  septic
CA-BSI โดยทร่ี ้อยละ 16.4 (97/593) เปน็ HA-BSI และ ร้อยละ shock หมายถงึ ภาวะ sepsis ทมี่ อี วยั วะตา่ งๆ ทำ� งานผดิ ปกตแิ มจ้ ะ
2.9 (17/593) เปน็ POA ซึ่งในผู้ป่วย POA น้ันมีคา่ เฉลยี่ (วนั ) ตงั้ แต่ ไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยสารนำ�้ เพยี งพอแลว้ แตเ่ ลอื ดยงั คงไปเลยี้ งอวยั วะ
จ�ำหน่ายจากโรงพยาบาลจนถึงวันที่มาการรักษาตัวในโรงพยาบาล ตา่ งๆ ลดลง4,5 เมอ่ื ผปู้ ว่ ยมาเขา้ รบั การรกั ษาทห่ี อ้ งฉกุ เฉนิ ดว้ ยอาการ
คร้งั นี้ 8 วัน นอ้ ยทส่ี ุด 2 วันและ มากทีส่ ดุ 14 วนั และค่าเฉลย่ี ของ sepsis ถ้าไม่มีการส่งตัวอย่างเพาะเชื้อจุลชีพ เพ่ือหาสาเหตุ
(วัน) ที่นอนรักษาตัวในโรงพยาบาลคร้ังที่แล้วก่อนมารักษาตัวใน หรอื การซกั ประวตั เิ พมิ่ เตมิ จะไมส่ ามารถจำ� แนกไดว้ า่ ตดิ เชอ้ื มาจาก
โรงพยาบาลครง้ั น้ี 7 วนั นอ้ ยท่สี ดุ 2 วันและ มากท่สี ุด 162 วนั บ้านหรือติดเช้ือจากโรงพยาบาลซ่ึงอาจจะเป็นการลุกลามของเช้ือ
โดยการวนิ จิ ฉยั โรคจากการรกั ษาตวั ครงั้ ทแ่ี ลว้ รอ้ ยละ 23.5 เปน็ การ จากการรักษาในครั้งที่ผ่านมา จึงเป็นความยากในการวินิจฉัยการ
ติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ และร้อยละ 17.6 เป็นการติดเชื้อ ตดิ เช้อื นน้ั ๆ วา่ มาจากชมุ ชนหรอื เกิดขนึ้ ในโรงพยาบาล
ระบบทางเดนิ หายใจ ส่วนจุลชพี ที่พบสว่ นใหญ่ ได้แก่ Escherichia
coli ร้อยละ 47.1 (8/17) โดยพบเป็นจุลชีพด้ือยา ร้อยละ 62.5 อยา่ งไรกต็ าม การตดิ เชอ้ื ทงั้ 2 แบบนม้ี คี วามสำ� คญั เนอ่ื งจาก
(5/8) สรุป: จากผลการศึกษาจะเห็นได้ว่า ค�ำนิยาม POA ตาม สง่ ผลต่อการปว่ ยและการตายสูง จากการศึกษาโดยใช้แบบจำ� ลอง
US-CDC 2017 น้นั พบผ้ปู ่วยทก่ี ลบั มารักษาตวั ในโรงพยาบาลซ้ำ� เพอื่ คาดประมาณจำ� นวนผปู้ ว่ ย sepsis ทวั่ โลกในปี 1990-2017 พบ
ภายใน 14 วนั กอ่ นการรกั ษาตัวในโรงพยาบาลครัง้ นี้ รอ้ ยละ 2.9 วา่ ปี 1990 มผี ปู้ ่วย sepsis 60.2 ลา้ นราย เสียชวี ติ 15.7 ลา้ นราย ปี
ซึง่ ถือเปน็ การตดิ เชอ้ื แบบ CA-BSI แตแ่ ทจ้ ริงแล้ว นา่ จะยังคงเปน็ 2017 พบผู้ป่วย sepsis 48.9 ล้านราย และเสียชวี ติ 11 ล้านราย 6
การติดเช้ือแบบ HA-BSI เม่ือวิเคราะห์ดูจากระยะเวลาการกลับ ซ่ึงพบวา่ มีแนวโน้มลดลง อยา่ งไรกต็ ามเป็นการศกึ ษาภาวะ sepsis
มารักษาซ�้ำ และการวินิจฉัยโรคที่พบ ซ่ึงข้อมูลที่ได้นี้สามารถน�ำ จากการตดิ เชอื้ ในทกุ ๆ ระบบของรา่ งกาย แตก่ ารศกึ ษาภาวะ sepsis
จากผลการเพาะเช้ือจากเลอื ดปี 2000-2006 พบอตั ราชกุ 40 ราย
ต่อ 1 แสนประชากร/ปี โดยจดั เป็น CAB 26 และ HAB 14 7 เชน่

176 | วารสารกรมการแพทย์

เดียวกับการศึกษาในประเทศไทยปี 2004-2014 ซึ่งศึกษาภาวะ วัตถปุ ระสงคข์ องการวจิ ัย
sepsis จากผลการเพาะเช้ือจากเลือดเช่นกัน พบอัตราป่วยจาก 1. เพื่อศึกษาระบาดวิทยาของการติดเช้ือในกระแสเลือด
CAB เพ่มิ ขน้ึ จาก 16.7 เป็น 38.1 ราย ต่อ 1 แสนประชากร/ปี และ ตามคำ� นิยามของ US-CDC 2017
อตั ราการตายเพมิ่ สงู ขนึ้ จาก 6.9 เปน็ 13.7 ตอ่ 1 แสนประชากร/ป2ี 2. เพื่อศึกษาข้อมูลผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
HAB เพิ่มข้ึนจาก 0.6 เปน็ 0.8 ต่อ 1,000 วนั นอน และ HCAB เพ่ิม น้อยกว่า 2 วันปฏิทินแต่กลับมารักษาตัวในโรงพยาบาลซ�้ำภายใน
ข้นึ จาก 1.2 เปน็ 2.0 ตอ่ 100 วันทร่ี บั ไวร้ กั ษาคร้ังใหมซ่ งึ่ นบั ระยะ 14 วัน
เวลาจากวันจ�ำหน่ายครั้งก่อนน้อยกว่า 30 วัน1 ซ่ึงการติดเช้ือนี้ วัตถแุ ละวธิ ีการ
สง่ ผลใหม้ กี ารใชท้ รพั ยากรทมี่ ากขน้ึ และมโี อกาสเสยี ชวี ติ สงู ดงั เชน่ การศึกษาครั้งนี้ เป็นการศึกษาข้อมูลย้อนหลัง
การศกึ ษาในสหรฐั อเมรกิ าพบผปู้ ว่ ย CLABSI 30,000 รายในแตล่ ะปี (retrospective study) จากเวชระเบียน โดยพิจารณาเลือก
เสยี ชวี ติ รอ้ ยละ 12-25 และสญู เสยี คา่ ใชจ้ า่ ยตอ่ ครง้ั 3,700 – 36,000 เวชระเบียนผู้ป่วยทุกรายท่ีพบเช้ือจุลชีพในสิ่งส่งตรวจจากเลือด
ดอลล่ารส์ หรฐั 8 โดยนับเป็นจ�ำนวนคร้ังของการพบเช้ือในผู้ป่วยที่นอนรักษาตัวใน
ทุกหอผู้ป่วย ตั้งแต่เดือนมกราคม ถึง ธนั วาคม 2018 จากนัน้ น�ำ
ในปี 2017 ศูนย์ป้องกันและควบคุมโรค สหรัฐอเมริกา ผลการตรวจพบเช้ือในผู้ป่วยมาสืบค้นเวชระเบียน เพ่ือตรวจสอบ
(Center for Disease Control and Prevention; US-CDC) ได้ ว่าผู้ป่วยรายใดที่ตรงตามเกณฑว์ นิ ิจฉยั การติดเช้ือของ CDC 2017
ปรบั เปลย่ี นคำ� นยิ ามทใ่ี ชใ้ นการวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลให้ โดยพยาบาลควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล (ICN) จ�ำนวน
มคี วามชดั เจนมากยงิ่ ขน้ึ โดยถอื วา่ การตดิ เชอื้ ทเี่ กดิ ขน้ึ กอ่ นรกั ษาตวั 4 คน เปน็ ผทู้ บทวนเวชระเบยี น ซง่ึ ทกุ คนไดร้ บั การอบรมเรอื่ งเกณฑ์
ในโรงพยาบาล < 2 วนั ปฏทิ นิ จะเรยี กวา่ Present on Admission; ในการวินิจฉัยการติดเชื้อของ CDC 2017 และท�ำความเข้าใจกับ
POA ซ่ึงถ้าเป็นการติดเช้ือในกระแสเลือดจะหมายถึง CA-sepsis คำ� นยิ ามของ POA และการบนั ทกึ ขอ้ มลู ลงในแบบฟอรม์ สำ� หรบั เกบ็
หรือ CA-BSI แตถ่ า้ เปน็ การติดเช้อื ในกระแสเลือด หลงั จากเข้ารับ รวบรวมข้อมูล เพ่ือให้ทุกคนมีมาตรฐานเดียวกันในการเก็บข้อมูล
การรกั ษาในโรงพยาบาล > 2 วนั ปฏทิ ินหมายถงึ HA-sepsis หรือ จากนัน้ น�ำผลการศึกษามาวิเคราะห์ โดยขอ้ มูลเชิงคณุ ภาพรายงาน
Healthcare-associated bloodstream infections; HA-BSI และ เป็นค่าความถี่ ร้อยละ และข้อมูลเชิงปริมาณรายงานเป็นค่าเฉลี่ย
ถ้ามีการใช้สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง > 2 วันปฏิทิน ก่อน (mean) และสว่ นเบยี่ งเบนมาตรฐาน (SD) ในกรณกี ารกระจายของ
เกิดเหตุการณ์ติดเชื้อในกระแสเลือดจะถูกเรียกว่า การติดเชื้อใน ข้อมูลปกติ แต่ถ้าการกระจายของข้อมูลไม่ปกติจะรายงานเป็นค่า
กระแสเลอื ดทมี่ คี วามสมั พนั ธก์ บั การสวนคาสายสวนหลอดเลอื ดดำ� มธั ยฐาน (median) และ IQR โดยการศกึ ษานไี้ ดผ้ า่ นการรบั รองจาก
ส่วนกลาง Central line associated blood stream infection; คณะกรรมการวจิ ยั และจรยิ ธรรมวจิ ยั โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี
CLABSI9 ซงึ่ ในสหรฐั อเมรกิ าได้มีการศกึ ษาในปี 2012 พบผูป้ ว่ ย ค�ำนิยามศพั ท์
severe sepsis ตามค�ำนิยาม POA ถึงร้อยละ 88.7 และผู้ป่วย 1. ระบาดวทิ ยาการตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด หมายถงึ ผูท้ ี่ผล
POA นีเ้ ปน็ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลถงึ รอ้ ยละ 29.2 โดยนับระยะ เพาะเชอ้ื จากเลือดพบจุลชพี กอ่ โรค
เวลาในการมารบั การรกั ษาครงั้ ทผี่ า่ นมาภายใน 30 วนั ประกอบกบั 2. โรคตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล หมายถึง ผูป้ ว่ ยท่เี ข้ารับการ
มีการศกึ ษาในประเทศไทยปี 2017 ถึงการติดเชอื้ BSI ในหอผู้ป่วย รกั ษาตัวในโรงพยาบาล > 2 วัน ร่วมกับมอี าการและอาการแสดง
วกิ ฤตโดยใช้คำ� นิยามของ CDC ในปี 2017 พบ HA-BSI อัตรา 2.4 ของการตดิ เชือ้ 11
ตอ่ 1,000 วันนอน สว่ น CLABSI อัตรา 2.6 ตอ่ 1,000 วนั คาสาย 3. Community-acquired bloodstream infections;
สวนหลอดเลือดดำ� สว่ นกลางและพบ POA 0.1 ตอ่ 1,000 วันนอน CA-BSI; CA-sepsis หมายถึง การติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกิด
โดยที่การศึกษาน้ีนับระยะเวลาในการมารับการรักษาครั้งที่ผ่านมา จากบ้านหรือชุมชน โดยพบการติดเช้ือท่ีเกิดข้ึนก่อนรักษาตัวใน
ภายใน 14 วนั 10 ตามคำ� นยิ ามของ Repeat infection Timeframe โรงพยาบาล < 2 วนั ปฏิทนิ 11
(RIT) คือชว่ งเวลา 14 วนั โดยนบั จากวันทีพ่ บการติดเช้ือครง้ั แรก 4. Hospital-acquired bloodstream infections or
ตามนิยามของ US-CDC 2017 9 Hospital-associated bloodstream infections; HA-BSI
หมายถงึ การตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ดทเี่ กดิ ขน้ึ ในโรงพยาบาล โดยพบ
การปรับเปล่ียนค�ำนิยามใช้ในการวินิจฉัยการติดเช้ือใน การตดิ เชอื้ ทเ่ี กดิ ขน้ึ หลงั จากรกั ษาตวั ในโรงพยาบาล > 2 วนั ปฏทิ นิ 11
โรงพยาบาล น่าจะส่งผลต่อระบาดวิทยาของการติดเชื้อที่ผ่าน 5. Present on Admission; POA หมายถึง การตดิ เช้ือใน
มารวมทั้งในปัจจุบัน โดยเฉพาะในส่วนของ POA ที่มีความก้�ำกึ่ง กระแสเลอื ดทผี่ ปู้ ว่ ยเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล < 2 วนั ปฏทิ นิ 11
ระหว่างเป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาลหรือการติดเชื้อในชุมชน จึง แต่กลับมารกั ษาตัวในโรงพยาบาลซ�ำ้ ภายใน 14 วันก่อนการรักษา
เป็นวัตถุประสงค์ของการศึกษาน้ีที่ต้องการทราบระบาดวิทยาของ ตวั ในโรงพยาบาลครง้ั น้ี
การติดเชื้อในกระแสเลือดในโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี ตาม
คำ� นยิ ามของ US-CDC 2017

ปที ี ่ 45  ฉบับท่ี 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 177

6. Central line associated blood stream infection; 8. Secondary BSI; SBSI หมายถงึ การตดิ เชอ้ื แบบทตุ ยิ ภมู ิ
CLABSI หมายถึงผู้ป่วยท่ีมีการติดเชื้อในกระแสเลือดโดยมีผลการ ซงึ่ เปน็ การตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ดทพี่ บการลกุ ลามมาจากการตดิ เชอ้ื
ตรวจทางห้องปฏิบัติการพบจุลชีพ (จุลชีพท่ีเป็น Recognized จากระบบอวยั วะอ่นื 11
pathogen อยา่ งน้อย 1 ตัวอย่าง และจลุ ชีพ ทเี่ ปน็ Commensal ผล
organism ต้องพบเช้ือ 2 ตัวอย่าง) และมีการคาสายสวน
หลอดเลอื ดดำ� สว่ นกลาง > 2 วนั ปฏทิ นิ หรอื 1 วนั กอ่ นเกดิ เหตกุ ารณ์ จากการทบทวนเวชระเบียนในผู้ป่วยท่ีรักษาตัวใน
จะตอ้ งมีการใช้สายสวนหลอดเลอื ดอย1ู่ 1 โรงพยาบาลทุกหอผู้ป่วย ท่ีส่งตัวอย่างเลือดเพาะเช้ือ ตั้งแต่เดือน
มกราคม ถงึ ธนั วาคม 2018 พบจุลชีพทงั้ หมด 593 ราย (ภาพที่ 1)
7. Primary BSI; PBSI หมายถงึ การตดิ เชอื้ แบบปฐมภูมิ
ซง่ึ เปน็ การตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ดทไี่ มไ่ ดเ้ กดิ จากการลกุ ลามของการ
ตดิ เชอื้ ระบบอื่นๆ11

ภาพท่ี 1 การจ�ำแนกผู้ป่วยท้ังหมดที่รักษาตัวในโรงพยาบาลทุกหอผู้ป่วยที่ส่งตัวอย่างเลือดเพาะเชื้อ ต้ังแต่เดือนมกราคมถึง
ธนั วาคม 2018 ตามคำ� นิยามการตดิ เช้ือ

ร้อยละ 80.7 (479/593) เปน็ CA-BSI โดยทรี่ ้อยละ 16.4 วา่ เปน็ CLABSI รอ้ ยละ 38.3 ในสว่ น ของ POA พบวา่ เปน็ Primary
(97/593) เปน็ HA-BSI และ รอ้ ยละ 2.9 (17/593) เปน็ POA ในสว่ น BSI รอ้ ยละ 58.8 (10/17) และ Secondary BSI รอ้ ยละ 41.2 (7/17)
ของผปู้ ว่ ย HA-BSI เปน็ Primary BSI รอ้ ยละ 61.8 (60/97) โดยพบ

All patients with a positive blood culture during January 2018 to December 2018
593 episodes

Other ward = 393 episodes ICUs unit = 200 episodes

HA-BSI POA CABSI HA-BSI POA CABSI
46 episodes 51 episodes
8 episodes 339 episodes 9 episodes 140 episodes
11.7% 2% 25.5% 4.5%
86.3% 70%

CLABSI NON-CLABSI Secondary BSI Primary BSI Secondary BSI CLABSI NON-CLABSI Secondary BSI Primary BSI Secondary BSI
8 episodes 3 episodes 5 episodes 15 episodes 16 episodes 20 episodes 7 episodes 2 episodes
21 episodes 17 episodes 62.5% 31.4% 39.2% 22.2%
17.4% 37.5% 36.4% 77.8%
45.7% 36.9%

ภาพท่ี 2 การจ�ำแนกผู้ป่วยเป็นหอผู้ป่วยวิกฤติและหอผู้ป่วยอื่นๆ ที่รักษาตัวในโรงพยาบาลที่ส่งตัวอย่างเลือดเพาะเช้ือ ต้ังแต่
เดอื นมกราคมถึงธันวาคม 2018 ตามค�ำนยิ ามการตดิ เช้อื

178 | วารสารกรมการแพทย์

เม่อื จำ� แนกหอผูป้ ่วยเป็น ICU และ Non-ICU พบวา่ ผูป้ ่วยท้ัง 593 ราย นอนพกั รักษาตัวใน Non-ICU มากกวา่ (393/200) โดยที่
พบ HA-BSI ใน ICU ร้อยละ 25.5 แต่ใน Non-ICU ร้อยละ 11.7

ตารางที่ 1 ระยะเวลา (วนั ) ในผปู้ ว่ ย POA 17 ราย ทีน่ อนรักษาในโรงพยาบาลคร้ังทีแ่ ลว้ กอ่ นมารักษาตวั ในโรงพยาบาลครั้งนี้

ระยะเวลา (วัน) รวม ปี 2018 หอผ้ปู ว่ ยอืน่ ๆ
7 (5, 16) หอผปู้ ่วยวกิ ฤต 6 (2.5, 8.5)
ค่ามธั ยฐาน (Q1, Q3)
นอ้ ยทสี่ ดุ 2 9 (5, 16) 2
มากท่สี ุด 162 4 19
162

ผู้ป่วย POA 17 ราย ท่ีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ร้อยละ 23.5 เป็นการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ และร้อยละ
< 2 วนั ปฏทิ ินแตก่ ลบั มารักษาตัวในโรงพยาบาลซ�้ำภายใน 14 วัน 17.6 เปน็ การตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ หายใจ สว่ นจลุ ชพี ทพี่ บสว่ นใหญ่
ก่อนการรักษาตัวในโรงพยาบาลคร้ังนี้ และมีการติดเชื้อในกระแส ไดแ้ ก่ Escherichia coli รอ้ ยละ 47.1 (8/17) โดยพบเปน็ จลุ ชีพ
เลอื ดท้ัง 17 ราย มคี า่ มัธยฐาน 7 วนั นอ้ ยทส่ี ุด 2 วนั และมาก ด้ือยา ร้อยละ 62.5 (5/8)
ที่สุด 162 วัน และการวินิจฉัยโรคจากการรักษาตัวครั้งที่แล้ว

ตารางท่ี 2 ระยะเวลา (วนั ) ในผู้ป่วย POA 17 ราย ตัง้ แต่จ�ำหน่ายจากโรงพยาบาลจนถึงวันท่ีมาการรักษาตวั ในโรงพยาบาลคร้ังน้ี

ระยะเวลา (วนั )   ปี 2018 หอผู้ปว่ ยอน่ื ๆ
รวม หอผปู้ ว่ ยวกิ ฤต 9.8 ± 3.98
ค่าเฉลย่ี ± สว่ นเบยี่ งเบนมาตรฐาน
นอ้ ยที่สุด 8.1 + 4.4 6.6 ± 4.42 2
มากท่ีสดุ 13
2 2

14 14

ผู้ป่วย POA 17 ราย ท่ีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ทง้ั 17 ราย มีคา่ เฉลี่ย ต้งั แต่จ�ำหน่ายจากโรงพยาบาลจนถึงวนั ทีม่ า
< 2 วนั ปฏทิ นิ แตก่ ลบั มารกั ษาตวั ในโรงพยาบาลซำ้� ภายใน 14 วนั กอ่ น การรกั ษาตวั ในโรงพยาบาลครงั้ นี้ 8 วนั สว่ นเบยี่ งเบนมาตรฐาน 4.4
การรกั ษาตวั ในโรงพยาบาลครั้งนี้ และมกี ารติดเชอ้ื ในกระแสเลอื ด นอ้ ยท่ีสดุ 2 วนั และ มากท่ีสดุ 14 วนั
ตารางท่ี 3 จลุ ชพี ท่ีพบในผูป้ ว่ ยท่สี ่งตัวอย่างเลือดเพาะเชอ้ื ตั้งแต่เดือนมกราคมถงึ ธนั วาคม 2018 ที่ผลการเพาะเชื้อ พบว่ามีการติดเช้อื
ในกระแสเลือด ตามเกณฑ์การติดเช้อื ในโรงพยาบาลของ CDC 2017 โดยจ�ำแนกเป็น HA-BSI และ POA รวม 114 ราย

Total (114) HA-BSI (97) POA (17)
Primary Secondary
Organisms Primaปryีท ี่B4S5I   ฉบับทS ี่ e4c onตdุลaาryคม -P rธimนั aวrาyคม 2S5e6co3n |d a1r7y9
n%n%
CLABSI NON-CLABSI

n%n%n%n%n%

ตารางท่ี 3 จลุ ชีพที่พบในผ้ปู ว่ ยทสี่ ่งตัวอยา่ งเลือดเพาะเช้ือ ตง้ั แตเ่ ดือนมกราคมถึงธันวาคม 2018 ทผี่ ลการเพาะเชอ้ื พบว่ามีการตดิ เช้อื
ในกระแสเลอื ด ตามเกณฑก์ ารติดเชือ้ ในโรงพยาบาลของ CDC 2017 โดยจำ� แนกเป็น HA-BSI และ POA รวม 114 ราย (ตอ่ )

จลุ ชีพทีพ่ บใน HA-BSI ทั้ง 97 ราย พบแบคทเี รียทงั้ แกรม โรงพยาบาล ส่วน HA-BSI ในการศึกษาน้ีพบร้อยละ 16.4 ซึ่ง
บวกและแกรมลบร้อยละ 81.4 (79/97) โดยพบเป็นจุลชีพด้ือยา ใกล้เคียงกับการศึกษาในประเทศไทยปี 2007-2014 พบ HA-BSI
ร้อยละ 24.1 (19/79) โดยจุลชีพท่ีพบมากท่ีสุด ได้แก่ เชื้อรา ร้อยละ 10 12 แต่น้อยกว่าการศึกษาที่ผ่านมาในประเทศ
ร้อยละ 18.6 (18/97) รองลงมาได้แก่ Escherichia coli รอ้ ยละ ซาอดุ ิอาระเบียชว่ งปี 2010-2011 และสหรฐั อเมรกิ าปี 2012 ท่ีพบ
13.4 (13/97) โดยการวนิ จิ ฉยั โรคจากการรกั ษาตวั ครง้ั ทแ่ี ลว้ รอ้ ยละ HA-BSI รอ้ ยละ 37.2 - 404,13ในสว่ นของผลทต่ี า่ งกนั น้ี อาจเนอ่ื งมา
23.5 เป็นการติดเช้ือระบบทางเดินปัสสาวะ และร้อยละ 17.6 จากรปู แบบและวธิ ใี นการเกบ็ ขอ้ มลู แตกตา่ งกนั โดยการศกึ ษานเี้ กบ็
เป็นการตดิ เชื้อระบบทางเดนิ หายใจ ส่วนจลุ ชพี ทพ่ี บในท้ัง 17 ราย ขอ้ มลู จากผปู้ ว่ ยทกุ รายทพี่ บเชอ้ื จลุ ชพี ในสงิ่ สง่ ตรวจจากเลอื ด และ
ส่วนใหญ่เป็นแบคทีเรียท้ังแกรมบวกและแกรมลบร้อยละ 94.0 สบื คน้ เวชระเบยี นเฉพาะผปู้ ว่ ย HA-BSI ทม่ี ลี กั ษณะอาการทางคลนิ กิ
(16/17) โดยจลุ ชพี ทพ่ี บมากทสี่ ุด ได้แก่ Escherichia coli รอ้ ยละ และผลการเพาะเชอื้ ตรงตามเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ของ CDC
47.1 (8/17) โดยพบเปน็ จุลชพี ดอื้ ยา ร้อยละ 62.5 (5/8) 2017 โดยไม่ได้ทบทวนเวชระเบียนในผู้ป่วย CA-BSI น้ันมีอาการ
วิจารณ์ ทางคลินิกหรือไม่ แต่ในการศึกษาในประเทศซาอุดิอาระเบียช่วง
ปี 2010-2011 และสหรฐั อเมริกาปี 2012 เป็นการเกบ็ ขอ้ มูลยอ้ น
ระบาดวิทยาการติดเชื้อในกระแสเลือด โรงพยาบาล หลงั ในผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ดรว่ มกบั อาการทางคลนิ กิ
นพรัตนราชธานีปี 2018 พบเป็นการติดเช้ือในกระแสเลือดจาก ตามคำ� นิยามของ severe sepsis หรอื septic shock จากนัน้ ย้อน
ชุมชน CA-BSI มากที่สุด ร้อยละ 80.7 ซ่ึงใกล้เคียงกับการศึกษา กลบั ไปดวู า่ เปน็ การตดิ เชอื้ จากชมุ ชนหรอื เกดิ ขน้ึ ในโรงพยาบาล โดย
ในประเทศไทยท่ีเก็บข้อมูลผลการเพาะเช้ือจากเลือดในปี 2007- นบั จากระยะเวลาทร่ี กั ษาตวั ในโรงพยาบาล4,13 จงึ อาจทำ� ใหม้ อี ตั รา
2014 พบ CA-BSI รอ้ ยละ 90.012 แต่มากกว่าการศกึ ษาที่ผ่านมา ของ CA-BSI สงู กวา่ การศกึ ษาทผ่ี า่ นมาได้ สว่ น HA-BSI ทต่ี ำ่� กวา่ อาจ
ในประเทศซาอดุ ิอาระเบียชว่ งปี 2010-2011 และสหรัฐอเมรกิ าปี เนอื่ งมาจากจำ� นวนผปู้ ว่ ยและคำ� นยิ ามทใ่ี ชใ้ นการเกบ็ ขอ้ มลู ตา่ งกนั
2012 ท่พี บ CA-BSI ร้อยละ 60 และ 62.8 ตามลำ� ดับ4, 13 ซง่ึ อาจ โดยการศึกษาในสหรฐั อเมรกิ าปี 2012 มจี �ำนวนผปู้ ว่ ยถงึ 307,491
สรปุ ไดว้ า่ การตดิ เชอื้ ในกระแสเลอื ดจากชมุ ชน สงู กวา่ การตดิ เชอื้ ใน ราย จาก 200 สถานพยาบาล และใช้ผลการเพาะเช้ือพบจลุ ชีพจาก

180 | วารสารกรมการแพทย์

ส่ิงส่งตรวจทุกชนิดร่วมกับมีอาการทางคลินิก13 แต่การศึกษาน้ีมี ราย ตอ่ 1,000 จำ� นวนวนั จำ� หนา่ ย/ปี (5,307*1000/315,010)15 ซง่ึ
ผ้ปู ่วยจ�ำนวน 593 ราย และใชผ้ ลการเพาะเชื้อพบจุลชีพจากสิ่งสง่ ทง้ั 2 การศกึ ษาใชค้ ำ� นยิ ามการตดิ เชอ้ื เหมอื นกนั แตก่ ารศกึ ษานย้ี งั มี
ตรวจจากเลอื ดเทา่ นนั้ อยา่ งไรกต็ ามการศกึ ษาของสหรฐั อเมรกิ าใน ประเด็นก�้ำกึ่งในส่วนของ POA ท่ีพบร้อยละ 2.9 ซงึ่ อาจจะเปน็ การ
ปี 2012 สะทอ้ นให้เหน็ ถึงภาวะ severe sepsis ท่มี ีการติดเช้ือมา ติดเชื้อในชุมชน หรือจากโรงพยาบาลเนื่องจาก Re-admitted
จากตำ� แหนง่ อน่ื ๆ รองลงมาจากระบบไหลเวียนโลหติ ไดแ้ ก่ ระบบ ภายใน 14 วนั
สืบพันธุ์หรือระบบทางเดินปัสสาวะ และระบบทางเดินหายใจและ
ปอดตาม ICD-913 ในการศกึ ษานี้ พบการตดิ เชอ้ื HA-BSI ร้อยละ 16.4 เมื่อ
ค�ำนวณอัตราด้วยการใช้จ�ำนวนวันนอนของผู้ป่วยในโรงพยาบาล
CDC (Center for Disease Control and Prevention; นพรตั นราชธานี ปงี บประมาณ 2018 พบ HA-BSI เทา่ กบั 1.29 ราย
US-CDC) ศนู ยป์ อ้ งกนั และควบคมุ โรค สหรฐั อเมรกิ า ไดป้ รบั เกณฑ์ ต่อ 1,000 วนั นอน (97*1000/75,027) 17 ซึง่ ใกล้เคียงกันกับการ
การเฝ้าระวงั การติดเชื้อในโรงพยาบาล ดว้ ยการเพม่ิ ค�ำนยิ าม POA ศกึ ษาในประเทศไทยปี 2009 และ 2014 ที่พบ HA-BSI เท่ากบั
ในปี 2017 โดยไม่นบั POA เป็นการติดเช้ือในโรงพยาบาล9 ทัง้ ท่ี 0.58 และ 0.91 ราย ต่อ 1,000 วันนอน ตามลำ� ดับ12 และยงั ใกล้
การศกึ ษาของสหรฐั อเมรกิ าปี 2012 ยงั คงพบผปู้ ว่ ย severe sepsis เคยี งกับการศกึ ษาในประเทศไทยปี 2014 พบ HA-BSI เทา่ กับ 0.8
ตามคำ� นยิ าม POA ถึงรอ้ ยละ 88.7 และในเคส POA นี้เปน็ การตดิ ราย ตอ่ 1,000 วนั นอน1เปน็ ทน่ี า่ สงั เกตวา่ ทง้ั 3 การศกึ ษามรี ปู แบบ
เชอ้ื ในโรงพยาบาลถงึ รอ้ ยละ 29.2 โดยนับระยะเวลาในการมารบั การศึกษาที่คล้ายกัน ได้แก่การติดตามผู้ป่วยที่พบเช้ือจุลชีพในส่ิง
การรักษาครง้ั ท่ผี า่ นมาภายใน 30 วนั ; Re-admitted13 ซงึ่ ใกล้เคยี ง ส่งตรวจจากเลือดและมีลักษณะอาการทางคลินิก อีกท้ังศึกษาใน
กับการศกึ ษาในประเทศองั กฤษทพ่ี บ POA ร้อยละ 29 (23/77) ประเทศไทยที่มีบริบทเหมือนกัน จึงสามารถน�ำการศึกษามาเทียบ
แต่ในประเทศอังกฤษยังคงนับรวม POA ไว้กับผู้ป่วยติดเชื้อใน เคยี งกนั ได้ อยา่ งไรกต็ ามการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลทพี่ บนี้ นอ้ ยกวา่
โรงพยาบาล14 และการศึกษาในปี 2006-2014 ท่ี New York พบ มาตรฐานที่ก�ำหนดไว้ ไดแ้ ก่ 5 ราย ตอ่ 1,000 วันนอน ถงึ แมว้ า่ จะ
BSI-POA เพยี งรอ้ ยละ 1.7 โดยค�ำนยิ ามของ BSI-POA น้ีจะไมน่ ับ ตำ�่ กวา่ เกณฑม์ าตรฐานที่ก�ำหนดไว้แตก่ ารตดิ เชื้อ HA-BSI นมี้ คี วาม
ผู้ป่วย Re-admitted ใน 30 วัน15 จึงยังคงมคี วามหลากหลายของ เสี่ยงต่อการเสียชวี ิตของผูป้ ว่ ย เนอื่ งจากปัจจยั ท�ำนายการเสียชวี ติ
ค�ำนยิ ามท่ใี ชใ้ นการเก็บข้อมลู ของผู้ป่วยติดเช้ือในกระแสเลือดที่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาล
มีความเส่ียงต่อการเสียชีวิตสูงขึ้นเม่ือเปรียบเทียบกับผู้ติดเช้ือใน
ประเทศไทยได้เปล่ียนมาใช้เกณฑ์การเฝ้าระวังการติดเช้ือ กระแสเลอื ดจากชมุ ชน5 และมกี ารศกึ ษาในสหรฐั อเมริกาพบผู้ปว่ ย
ตามค�ำนิยามของ CDC 2017 โดยไม่นบั POA เป็นการตดิ เชื้อใน CLABSI 30,000 รายในแต่ละปีเสียชีวิตร้อยละ 12-25 และ
โรงพยาบาล11 และการศึกษาน้ีได้ศึกษาเฉพาะในส่วนของ POA สูญเสยี ค่าใชจ้ ่ายต่อครัง้ 3,700-36,000 ดอลลา่ รส์ หรฐั 8 การศกึ ษา
โดยนับระยะเวลาในการ Re-admitted ภายใน 14 วัน พบ POA ในประเทศไทยพบผู้ป่วย CLABSI มีค่าใช้จ่ายในการรักษา เป็น
รอ้ ยละ 2.9 ซึง่ ใกลเ้ คยี งกบั การศกึ ษาใน New York ปี 2006-2014 เงิน 14,462.39 บาท และคา่ ใชจ้ ่ายยาต้านจลุ ชีพทใ่ี ชใ้ นการรักษา
ทไี่ ม่นับผู้ป่วย Re-admitted พบ BSI-POA ร้อยละ 1.715 ซง่ึ ถา้ นับ ผู้ป่วย CLABSI ตอ่ 1 ครง้ั คิดเปน็ เงินเฉลยี่ สงู ถงึ 14,299.89 บาท18
ตามค�ำนยิ ามตามการศึกษาของสหรัฐอเมรกิ า ปี 2012 ทนี่ ับระยะ
เวลา Re-admitted ถึง 30 วัน อาจจะพบผู้ป่วย POA จ�ำนวน ย่งิ ไปกว่าน้ัน ในการศึกษานี้ไดจ้ �ำแนก HA-BSI และพบวา่
มากกว่าน้ี ดังน้ันการใช้ค�ำนิยามท่ีมีความหลากหลายน้ีสะท้อนให้ เปน็ secondary blood stream infection; SBSI รอ้ ยละ 38.2
เห็นถึงการไม่สามารถนำ� ขอ้ มลู ต่างๆ มาเปรยี บเทียบ ความชกุ หรอื ซง่ึ มากกวา่ การศกึ ษาของสเปนในปี 2009-2014 ทพ่ี บ SBSI รอ้ ยละ
อตั ราการติดเชื้อในแตล่ ะประเทศได้ 22 และเปน็ การตดิ เชอื้ ทแี่ ผลผา่ ตดั และระบบทางเดนิ ปสั สาวะ19 แต่
ในการศึกษานีไ้ ม่ไดศ้ ึกษาสาเหตุหลักของการติดเชือ้ SBSI ทจ่ี ะนำ�
ในการศึกษาน้ี พบการตดิ เชื้อ CA-BSI รอ้ ยละ 80.7 แต่เม่อื ไปสู่การแก้ปัญหา HA-BSI ได้ ซึ่งเป็นข้อจ�ำกัดของการศึกษาน้ี ท่ี
ค�ำนวณอัตราการตดิ เชอ้ื ของ CA-BSI โดยใชจ้ ำ� นวนประชากรกลาง ไม่ได้ออกแบบการเก็บข้อมูลแต่แรก แต่ได้มีการศึกษาในส่วนของ
ปีของกรุงเทพมหานครปี 2018 พบ อตั รา CA-BSI เท่ากับ 8.9 ราย POA ซ่งึ พบ SBSI ถึงรอ้ ยละ 41.2 โดยที่รอ้ ยละ 23.5 เป็นการติด
ต่อ 1 แสนประชากร/ปี (497*100,000/5,575,104) 16 ซง่ึ ต่�ำกว่า เช้อื ระบบทางเดินปัสสาวะ และร้อยละ 17.6 เป็นการติดเชอื้ ระบบ
มากเม่ือเทียบกับการศึกษาในประเทศไทยปี 2009 ถึง 2014 ท่ีพบ ทางเดินหายใจ ซ่ึงสะท้อนให้เห็นถึงความส�ำคัญของการจัดการ
CA-BSI เทา่ กบั 89.2 และ 123.5 ราย ตอ่ 1 แสนประชากร/ป1ี 2 กบั สาเหตุหลกั ของการตดิ เชอ้ื ทัง้ 2 ระบบนี้ การศกึ ษาเร่ือง POA
ตามล�ำดับ อาจเน่ืองมาจากจ�ำนวนตัวอย่างที่ต่างกันเนื่องจากการ ส�ำหรับการศึกษาที่ผ่านมาไม่ได้ระบุระยะเวลาของผู้ป่วยแต่ละราย
ศึกษาท่ผี า่ นมา มีจำ� นวนตัวอยา่ งถึงหลักแสนแตก่ ารศกึ ษาน้ีมหี ลกั ที่ Re-admitted แตร่ ะบชุ ว่ งเวลาภายใน 30 วนั 13 แตก่ ารศกึ ษานมี้ ี
รอ้ ย แตเ่ มอื่ ใชจ้ ำ� นวนผปู้ ว่ ยจำ� หนา่ ยในปี 2018 มาคำ� นวณ เชน่ เดยี ว จุดเด่นในการออกแบบมาเพ่ือวิเคราะห์และจ�ำแนกข้อมูลผู้
กบั การศึกษาใน New York พบอัตรา CA-BSI เท่ากบั 16 ราย ตอ่ ป่วย POA ที่ Re-admitted ภายใน 14 วัน โดยพบผูป้ ว่ ย POA
1,000 วนั จำ� หน่าย/ปี (497*1000/31,923) ซึง่ มอี ัตราใกลเ้ คียงกับ Re-admitted เฉลยี่ 8 วัน น้อยทสี่ ุด 2 วัน และมากท่สี ดุ 14 วัน ซ่งึ
การศึกษาใน New York ปี 2006-2014 ทพี่ บผปู้ ว่ ย BSI-POA 16

ปที ่ ี 45  ฉบบั ท ี่ 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 181

ถา้ นบั ระยะเวลาในช่วง Repeat infection Timeframe ของการ สรปุ
ตดิ เชอ้ื ตามคำ� นยิ ามของ CDC 20017 9อาจจะเปน็ ไปไดว้ า่ ยงั คงอยู่ ระบาดวิทยาการติดเช้ือในกระแสเลือดของโรงพยาบาล
ในระยะของการติดเชื้อจากครั้งที่ผ่านมา ซึ่งสอดคล้องกับจุลชีพที่
พบส่วนใหญ่ ไดแ้ ก่ Escherichia coli ร้อยละ 47.1 และเป็นจลุ ชีพ นพรตั นราชธานี สว่ นใหญเ่ ปน็ การตดิ เชอื้ จากชมุ ชน แตม่ คี วามกำ�้ กงึ่
ดอื้ ยา ถงึ รอ้ ยละ 62.5 ซงึ่ จลุ ชพี ทพี่ บนย้ี งั สอดคลอ้ งกบั การศกึ ษาใน ในส่วนของ POA ที่ Re-admitted ภายใน 14 วัน ซึ่งมีจ�ำนวน
ประเทศไทย ปี 2009 ถงึ 2014 ทพี่ บ Escherichia coli รอ้ ยละ 272 น้อยเพียงร้อยละ 2.9 แต่พบประเด็นท่ีน่าสนใจในส่วนของ POA
ส�ำหรับการติดเชื้อ SBSI ในผู้ป่วย POA ที่พบในการศึกษาน้ีอาจ เนอ่ื งจากพบว่ารอ้ ยละ 41 เปน็ SBSI และพบตดิ เชอื้ ระบบทางเดิน
สะทอ้ นถงึ กระบวนการรกั ษาและการจำ� หนา่ ย โดยพบวา่ ผปู้ ว่ ยนอน ปสั สาวะในการ admitted ทผี่ ่านมา ประกอบกับการรกั ษาในคร้งั
รกั ษาตัวในโรงพยาบาลคร้งั ท่ีแลว้ ก่อนมารกั ษาตัวในครง้ั นี้ เฉลยี่ 7 ท่ผี า่ นมามรี ะยะเวลาเฉลี่ย 7 วัน น้อยท่สี ดุ เพียง 2 วัน ซึง่ อาจเกดิ
วนั นอ้ ยท่สี ดุ 2 วัน และมากท่สี ดุ 162 วัน ซงึ่ การติดเชื้อระบบทาง การ reinfection หรอื relapse ได้ ซง่ึ เปน็ ประเดน็ คณุ ภาพทส่ี ำ� คญั
เดนิ ปสั สาวะนี้ มผี เู้ ชย่ี วชาญทบทวนวรรณกรรมพบวา่ อาจทำ� ใหเ้ กดิ ในการพัฒนาระบบการรักษาและจ�ำหน่ายผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยเฉพาะ
การติดเชื้อซำ้� (reinfection) หรอื การตดิ เช้ือเดมิ ภายในเวลาไม่ เพอ่ื ลดอุบตั กิ ารณ์ ในการกลับเขา้ รกั ษาตัวซ้ำ� ด้วยสาเหตทุ สี่ ามารถ
เกิน 2 สัปดาห์ ซ่ึงมกั เกิดจากรักษาไมค่ รบ( relapse) ได้ และจลุ ชีพ ปอ้ งกนั ได้ ซงึ่ จะแสดงถงึ คณุ ภาพใหบ้ รกิ ารโรงพยาบาลและเปน็ การ
ทพ่ี บ สว่ นใหญไ่ ดแ้ ก่ Escherichia coli20 ดงั เชน่ ทพี่ บในการศกึ ษานี้ พัฒนาคณุ ระบบสาธารณสขุ ตอ่ ไป
กติ ติกรรมประกาศ
ขอ้ จำ� กดั ของงานวิจยั
เนื่องจากการวิจัยเป็นการรวบรวมข้อมูลพ้ืนฐานซึ่งได้มา ขอขอบคุณนายแพทย์สมบูรณ์ ทศบวร ผู้อ�ำนวยการ
จากการทบทวนเวชระเบยี น ดงั นนั้ การนำ� มาใชใ้ นการแกป้ ญั หาอาจ โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี ท่ีอนุญาตให้ท�ำการศึกษาในครั้งนี้
ทำ� ใหล้ า่ ชา้ และขอ้ มลู สำ� คญั บางรายการอาจไมค่ รบถว้ นในประเดน็ โดยได้รับความร่วมมืออย่างดีจากกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล
สำ� คญั บางประการ เจ้าหน้าท่ีงานการพยาบาลด้านการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ
คณะท�ำงานเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล และขอขอบคุณ
ทีมวิทยากรจาก US-CDC กองวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ ท่ี
สนบั สนนุ ดา้ นวิชาการเพ่อื ทำ� การศึกษาครงั้ น้ี

References 6. Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, Shackelford KA, Tsoi D,
1. Hongsuwan M, Srisamang P, Kanoksil M, Luangasanatip N, Kievlan DR, et al. Global, regional, and national sepsis
incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global
Jatapai A, Day NP, et al. Increasing incidence of hospital- Burden of Disease Study. Lancet 2020;395:200-11.
acquired and healthcare-associated bacteremia in
northeast Thailand: a multicenter surveillance study. PloS 7. Viscoli C. Bloodstream Infections: The peak of the iceberg.
one 2014;9:e109324. Virulence 2016;7:248-51.
2. Kanoksil M, Jatapai A, Peacock SJ, Limmathurotsakul D.
Epidemiology, microbiology and mortality associated with 8. Health Research & Educational Trust. Central Line-
community-acquired bacteremia in northeast Thailand: a Associated Bloodstream Infections (CLABSI) Change Package:
multicenter surveillance study. PloS one 2013;8:e54714. 2017 Update. Chicago, IL: Health Research & Educational
3. Grozdanovski K, Milenkovikj Z, Demiri I, Spasovska K, Trust. Accessed at www.hret-hiin.org
Cvetanovska M, Saveski V, et al. Epidemiology of
community-acquired sepsis in adult patients: a six year 9. Centers for Disease Control and Prevention. National
observational study. PRILOZI 2018;39:59-66. Healthcare Safety Network (NHSN) Patient Safety Component
4. Baharoon S, Telmesani A, Tamim H, Alsafi E, Aljohani S, Manual 2017. [cited 2017 Oct 05]. Available from: https://
Mahmoud E, et al. Community- versus nosocomial-acquired www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/ pcsmanual current.pdf.
severe sepsis and septic shock in patients admitted to a
tertiary intensive care in Saudi Arabia, etiology and outcome. 10. Khumsri J, Tonkulrat W, Khuanped S, Wattanakul N, Aiumlaor
J Infect Public Health 2015;8:418-24. P, Kiennukul N, et al. Bloodstream infection (BSI) surveillance
5. Padro T, Smotherman C, Gautam S, Gerdik C, Gray-Eurom in critical care units at Nopparatrajathanee Hospital, 2017.
K, Guirgis FW. Admission characteristics predictive of in- Journal of the department of medical service. 2018;44:132-6.
hospital death from hospital-acquired sepsis: a comparison
to community-acquired sepsis. J Crit Care. 2019;51:145-8. 11. Infection Control Committee. Annal Report 2018 Surveillance
for Healthcare Associated Infection. Nopparat rajathanee
Hospital: The nursing of Infection prevention and control
Department.

182 | วารสารกรมการแพทย์

12. Rhodes J, Jorakate P, Makprasert S, Sangwichian O, Kaewpan 17. Infection Control Committee. Annal Report 2018 Surveillance
A, Akarachotpong T, et al. Population-based bloodstream for Healthcare Associated Infection. Nopparat Rajathanee
infection surveillance in rural Thailand, 2007–2014. BMC Hospital: The nursing of Infection prevention and control
Public Health 2019;19:521. Department.

13. Page DB, Donnelly JP, Wang HE. Community-, Healthcare-, 18. Unahalekhaka A, Lueangapapong S, Chitreecheur J.
and Hospital-Acquired Severe Sepsis Hospitalizations in Prevention of drug-resistant in the Intensive care unit 2014.
the University HealthSystem Consortium. Crit Care Med [cited 2017 Oct 09]. Available from:http://kb.hsri.or.th /dspace
2015;43:1945-51. /handle/11228/4265?locale-attribute=th.

14. Gruneir A, Dhalla IA, van Walraven C, Fischer HD, Camacho 19. Sante L, Aguirre-Jaime A, Miguel MA, Ramos MJ, Pedro-
X, Rochon PA, et al. Unplanned readmissions after hospital so Y, Lecuona M. Epidemiological study of secondary
discharge among patients identified as being at high risk for bloodstream infections: The forgotten issue. J Infect Public
readmission using a validated predictive algorithm. Open Health 2019;12:37-42.
Med2011;5:e104-11.
20. Sumetphimonchai W, Phrommun S, Curathong P. Urinary
15. Aliyu S, Cohen B, Liu J, Larson E. Prevalence and risk factors tract infection in adults. journal of the Nephology Society
for bloodstream infection present on hospital admission. J of Thailand 2011;17:5-15.
Infect Prev 2018;19:37-42.

16. Demographic statistics Population and Housing [Internet].
Ministry of Digital Economy and Society. 2561. [cited 2017
Oct 09]. Available from: http://statbbi.nso.go.th/staticreport
/page/sector/th/01.aspx.

ปีที ่ 45  ฉบบั ที่ 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 183

นิพนธต์ น้ ฉบับ

ต้นทุนกิจกรรมการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในผู้ปว่ ยไตวายเรื้อรัง
ระยะสุดท้ายที่เป็นผู้ปว่ ยใน ภายใต้นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
โรงพยาบาลราชวถิ ี ปีงบประมาณ 2560

สุพัตรา โลหะโรจน์วิเชยี ร วท.ม.*, สุคนธา คงศีล, Ph.D.**, สุขมุ เจยี มตน, พ.บ., Ph.D.***,
อุดม ไกรฤทธชิ ยั , พ.บ.****, ภษู ิต ประคองสาย, พ.บ., Ph.D.*****
*หลักสูตรวทิ ยาศาสตรมหาบณั ฑติ (สาธารณสขุ ศาสตร)์ วชิ าเอกการบรหิ ารโรงพยาบาล
คณะสาธารณสุขศาสตร์ และบัณฑิตวทิ ยาลยั มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล 420/1 ถนนราชวถิ ี เขตราชเทวี
กรงุ เทพมหานคร 10400
** ภาควชิ าบรหิ ารงานสาธารณสุข คณะสาธารณสขุ ศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล 420/1
ถนนราชวถิ ี เขตราชเทวี กรงุ เทพมหานคร 10400
*** ภาควิชาตจวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิรริ าชพยาบาล มหาวทิ ยาลัยมหิดล แขวงศิรริ าช
เขตบางกอกน้อย กรุงเทพมหานคร 10700
****ส�ำนกั พัฒนาระบบและจัดการความร้ดู ้านคุณภาพ เครือโรงพยาบาลพญาไท–เปาโล
โรงพยาบาลเปาโล พหลโยธนิ แขวงสามเสนใน พญาไท กรงุ เทพมหานคร 10400
*****สำ� นักงานปลดั กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ตำ� บลตลาดขวัญ อำ� เภอเมือง
จังหวดั นนทบรุ ี 11000

Abstract: Activity-Based Costing of Hemodialysis for
End-Stage Renal Disease Hospitalized Patients under the
Universal Health Care Coverage Policy in Fiscal Year 2017:
A Case Study of Rajavithi Hospital

Supattra Loharojwichean, M.Sc.*, Sukhontha Kongsin, Ph.D **,
Sukhum Jiamton, M.D., Ph.D ***, Udom Krairittichai, M.D.****,
Phusit Prakongsai, M.D., Ph.D *****
* M.Sc. (Public Health) Major in Hospital Administration, Faculty of Public Health,
and Graduate Faculty, Mahidol University, 420/1 Ratchawithi Rd., Bangkok,
10400
**Department of Public Health Administration, Mahidol University,
420/1 Ratchawithi Rd., Bangkok, 10400
***Department of Dermatology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol
University, Sirirat, Bangkok Noi, Bangkok, 10700
****Quality System and Knowledge Development Phyathai Hospital Group and
Paolo Hospital Group, Paolo Hospital Phaholyothin, Samsen Nai, Phayathai,
Bangkok, 10400
*****Office of the Permanent Secretary, Ministry of Public Health, Taladkhan,
Mueang Nonthaburi, Nonthaburi, 11000
(E-mail: [email protected])
(Received: February 20, 2020; Revised: June 26, 2020; Accepted: July 8, 2020)

Background: End-Stage Renal Disease is a global health concern as well as Thailand’s public health also
increasing cost of service and treatment. From financial analysis of hemodialysis activities is therefore important to
manage and improve the financial cost, service and treatment system for new standard in the future. Objective:
The research aimed at analyzing costs of hemodialysis using activity-based costing approach among end-stage renal

184 | วารสารกรมการแพทย์

disease patients hospitalized at the Rajavithi Hospital in the fiscal year 2017. Method: Based on provider’s perspective,
the proportions of resources are consumed in each recurring activity and investment costs. Medical records were
retrieved from hospital database retrospectively during May and December, 2018. We also conducted prospective
data collection on standard time of each activity. Research participants were 133 patients at the hemodialysis unit
with 713 sessions of hemodialysis. There were 34 operational officers who worked at the hemodialysis unit involved
with those participants. The secondary data on costs data (labor, material, and investment costs) and activity log
were analyzed for frequency distribution, mean, percentage and standard deviation using calculated function in
Microsoft excel version 2010. Results: Results revealed that the total costs of hemodialysis in the fiscal year 2017
were 1,547,170.83 baht (mean = 2,169.95 baht). Nevertheless, the hospital could reimburse only 1,109,300 baht in
the fiscal year 2017 which equal to 1,555.82 baht per session in average. It was found that the hemodialysis patient
care unit incurred the highest portion of the total costs at 367,986.85 baht or 516.11 baht per session, whereas
hemodialysis patient coordination unit incurred the lowest portion of the total costs at 89,084.92 baht or 124.94
Baht per session. The material costs were the highest portion at 803,474.83 baht (51.93%) followed by labor cost of
677,929.40 baht (43.81%). Whereas the investment cost were 65,766.59 baht which was lowest portion. The proportion
of the material costs to the labor costs to the investment costs were 51.93 to 43.81 to 4.25. Conclusions: The results
could be used for recommendation to the decision makers in order to allocate the budget for the hemodialysis
service. Furthermore, the research findings also could be used as a guideline for the budgeting management in order
to reduce neither unnecessary nor inefficient costs.

Keywords: Activity-based costing, Hemodialysis, In-patient, Universal health coverage, Rajavithi Hospital

บทคดั ยอ่ ทไี่ ด้รบั จัดสรรจากหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ เท่ากับ 1,109,300
ภูมิหลัง: โรคไตวายเร้ือรังระยะสุดท้าย เป็นปัญหาความ บาท เฉล่ยี ตอ่ หน่วย 1,555.82 บาท สว่ นตน้ ทนุ รายกิจกรรมทั้ง 7
กิจกรรมหลัก พบว่า กิจกรรมการดูแลผู้ป่วยระหว่างฟอกเลือด มี
เจ็บป่วยที่ส�ำคัญทางสาธารณสุขทั่วโลก และมีแนวโน้มเพ่ิมมาก ตน้ ทนุ รวมสงู สุด เทา่ กบั 367,986.85 บาท หรือ 516.11 บาทต่อ
ขนึ้ เรอื่ ยๆ ในประเทศไทยกเ็ ช่นเดยี วกัน รวมไปถึงตน้ ทนุ การรักษา ครั้ง กจิ กรรมทีม่ ีตน้ ทุนต�่ำท่สี ุด คือ กิจกรรมการติดตอ่ ประสานงาน
นั้นมีแนวโน้มเพ่ิมสูงข้ึน การวิเคราะห์หาต้นทุนกิจกรรมจึงมีความ ผู้ปว่ ยฟอกเลอื ด มีตน้ ทนุ รวมเทา่ กบั 89,084.92 บาท หรอื 124.94
ส�ำคัญ เพื่อน�ำไปพัฒนาระบบการให้บริการและการรักษาผู้ป่วย บาทตอ่ ครงั้ เมอ่ื จำ� แนกตามประเภทของตน้ ทนุ พบวา่ ตน้ ทนุ คา่ วสั ดุ
ต่อในอนาคต วัตถุประสงค์: เพื่อวิเคราะห์ต้นทุนกิจกรรมการ มมี ลู ค่าสูงสุด เทา่ กับ 803,474.83 บาท รองลงมาคือ ตน้ ทนุ คา่ แรง
ฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายท่ี เท่ากับ 677,929.40 บาท ส่วนตน้ ทุนคา่ ลงทุน เท่ากับ 65,766.59
เปน็ ผปู้ ว่ ยใน หนว่ ยไตเทยี ม โรงพยาบาลราชวถิ ี ปงี บประมาณ 2560 บาท ซง่ึ เปน็ ตน้ ทนุ ตำ�่ สดุ อตั ราสว่ นรอ้ ยละของตน้ ทนุ คา่ วสั ด:ุ ตน้ ทนุ
ภายใต้นโยบายระบบหลกั ประกันสขุ ภาพถ้วนหน้า วิธกี าร: ในมุม ค่าแรง: ตน้ ทนุ คา่ ลงทุน เทา่ กับ 51.93: 43.81: 4.25 สรุป: ผลการ
มองของผใู้ หบ้ รกิ ารทางการแพทย์ สดั สว่ นการใชท้ รพั ยากรในแตล่ ะ ศึกษานี้สามารถน�ำไปใช้อ้างอิงในการประมาณจัดสรรงบประมาณ
กิจกรรมและต้นทุนต่อหน่วยประกอบด้วย ต้นทุนค่าด�ำเนินการ ของกิจกรรมการฟอกเลือดและเป็นแนวทางการลดต้นทุนกิจกรรม
และต้นทุนค่าลงทุน เกบ็ ข้อมลู ตัง้ แตเ่ ดือนพฤษภาคม ถงึ ธันวาคม ซ่ึงเป็นจุดเริ่มต้นในการบริหารจัดการงบประมาณให้เกิดประโยชน์
พ.ศ. 2561 ประกอบด้วยการศึกษาแบบย้อนหลังโดยผู้วิจัยลง ต่อผรู้ ับบริการและหนว่ ยงานอื่นๆของโรงพยาบาลราชวิถีตอ่ ไป
พื้นท่ีเก็บขอ้ มลู แต่ละหน่วยงาน และการศึกษาแบบไปข้างหนา้ ที่มี
การสงั เกตตรวจสอบเวลาและความถูกต้องของกิจกรรม ประชากร คำ� สำ� คญั : ตน้ ทนุ กจิ กรรม การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี ม
ในการศึกษา คือ ผ้ปู ฏบิ ตั ิงานในหนว่ ยไตเทียม 34 ราย และผ้มู า ผูป้ ว่ ยใน หลักประกนั สขุ ภาพถ้วนหนา้ โรงพยาบาลราชวถิ ี
รบั บริการ 133 ราย จ�ำนวนการฟอกเลอื ด 713 คร้งั เก็บข้อมูลโดย บทนำ�
ใช้แบบบันทึกข้อมูลต้นทุนค่าแรง ต้นทุนค่าวัสดุ ต้นทุนค่าลงทุน
และพจนานุกรมกิจกรรม ได้ท�ำการตรวจสอบความเที่ยงตรงด้าน โรคไตเรื้อรัง เป็นปัญหาความเจ็บป่วยท่ีส�ำคัญทาง
เน้ือหาของเคร่ืองมือ วิเคราะห์ข้อมูลด้วยโปรแกรมคอมพิวเตอร์ สาธารณสุขท่ัวโลก และมีแนวโน้มเพ่ิมมากขึ้น1 ในประเทศไทย
มีการแจกแจงความถี่ ค่าเฉล่ีย อัตราส่วนร้อยละ และส่วนเบี่ยง ถือว่าเป็นปัญหาส�ำคัญของระบบบริการสาธารณสุขพบว่าความ
เบนมาตรฐาน ผล: ผลการวิจัยพบว่าต้นทุนกิจกรรมรวมเท่ากับ ชกุ ของผปู้ ว่ ยไตวายเรอ้ื รงั ระยะสดุ ทา้ ยทไ่ี ดร้ บั การบำ� บดั ทดแทนไต
1,547,170.83 บาท เฉลย่ี ต่อหน่วย 2,169.95 บาท และค่าใชจ้ า่ ย ในปี พ.ศ. 2553-2557 มจี �ำนวน 667.3-1198.8 ตอ่ ลา้ นประชากร2

ปที ี่ 45  ฉบับท ี่ 4  ตลุ าคม - ธันวาคม 2563 | 185

การรักษาโดยการบ�ำบดั ทดแทนไต เป็นการรักษาพยาบาลทม่ี คี ่าใช้ ราชวถิ ี และเปรยี บเทยี บงบประมาณทไี่ ดร้ บั จดั สรรกบั ตน้ ทนุ ทเ่ี กดิ
จา่ ยสงู คณะรฐั มนตรไี ดม้ มี ตอิ นมุ ตั สิ ทิ ธปิ ระโยชนค์ วามคมุ้ ครองแก่ ขนึ้ จรงิ ตามกจิ กรรมการใหบ้ รกิ ารของหนว่ ยไตเทยี ม ในโรงพยาบาล
ผปู้ ว่ ยไตวายเรอื้ รงั ระยะสดุ ทา้ ยในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ราชวิถี ปีงบประมาณ 2560
ใหค้ รอบคลมุ การบำ� บดั ทดแทนไต3
การศึกษาน้ีประเมินต้นทุนเชิงเศรษฐศาสตร์ในมุมมองของ
โรคไตเรอื้ รงั เป็นภาวะที่ไตเสอื่ มหนา้ ท่ลี งอยา่ งชา้ ๆ สาเหตุ ผใู้ หบ้ รกิ าร (provider perspective) เปน็ การศกึ ษาตน้ ทนุ ทางตรง
เกดิ จากโรคเรอ้ื รงั ตา่ งๆ เชน่ โรคไตเรอ้ื รงั จากเบาหวาน โรคไตเรอ้ื รงั มีรูปแบบการศึกษาแบบย้อนหลัง (retrospective study) อาศัย
จากความดันโลหิตสงู โรคไตอักเสบเร้อื รงั เปน็ ตน้ ทำ� ให้ไตมีความ ข้อมูลจากผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาล ระหว่างวันท่ี 1 ตุลาคม พ.ศ.
ผิดปกติของโครงสร้างและการท�ำหน้าท่ีลดลง ซึ่งผู้ป่วยจะต้อง 2559 ถงึ วนั ท่ี 30 กนั ยายน พ.ศ. 2560 โดยผวู้ ิจยั ลงพน้ื ท่เี ก็บข้อมลู
ท�ำการรักษาด้วยการบ�ำบัดทดแทนไตเมื่อมีอัตราการกรองของไต ในแตล่ ะหนว่ ย ระหวา่ งวนั ที่ 3 พฤษภาคม ถงึ วนั ที่ 30 กนั ยายน พ.ศ.
ตำ่� กว่า 6 มล./ นาท/ี 1.73 ตร.ม. หรอื ผู้ทมี่ อี ัตราการกรองของไต 2561 และมกี ารศกึ ษาแบบไปข้างหน้า (prospective study) ท่ีมี
ตำ�่ กว่า 15 มล./ นาที/ 1.73 ตร.ม. ร่วมกับมภี าวะแทรกซอ้ นทเ่ี กดิ การสงั เกตตรวจสอบเวลา สำ� หรบั การดำ� เนนิ กจิ กรรมของเจา้ หนา้ ท่ี
ขน้ึ โดยตรงจากโรคไตซง่ึ ไมต่ อบสนองตอ่ การบรหิ ารยาและอาจเปน็ ทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั กจิ กรรมในผปู้ ว่ ยดงั กลา่ ว ระหวา่ งวนั ที่ 1 ตลุ าคม พ.ศ.
อนั ตรายรุนแรงต่อผ้ปู ว่ ย 2561 ถงึ วันท่ี 30 ธันวาคม พ.ศ. 2561

ปัจจุบันต้นทุนการดูแลรักษาผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย ประชากรท่ีใช้ในการศึกษา กลุ่มผู้ปว่ ย คอื ผู้ท่มี ารับบริการ
อาศยั เทคโนโลยที างการแพทยท์ ก่ี า้ วหนา้ และมรี าคาแพง โดยเฉพาะ ทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแพทยว์ า่ เปน็ ผปู้ ว่ ย ไตวายเรอ้ื รงั ระยะสดุ ทา้ ย
เมอื่ เทยี บกบั การเบกิ จา่ ยคา่ ฟอกเลอื ดตามสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพ (ICD-10-CM N18.6) ที่เป็นผู้ป่วยใน ภายใต้นโยบายระบบหลัก
ถว้ นหนา้ ทสี่ ำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) จา่ ยคนื ประกันสุขภาพถ้วนหน้าและมารับบริการฟอกเลือดด้วยเคร่ือง
ทดแทนให้สถานบริการ ครง้ั ละ 1,500-1,700 บาท/ ครงั้ 3 ดังนั้น ไตเทียม ณ หน่วยไตเทยี ม โรงพยาบาลราชวิถี ในระหวา่ งวันที่ 1
การวิเคราะห์หาต้นทุนกิจกรรมการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ตุลาคม 2559 ถึงวันท่ี 30 กันยายน 2560 และกลุ่มผู้ให้บริการ
และเปรียบเทียบตน้ ทนุ ดงั กล่าว กับจำ� นวนเงินทโ่ี รงพยาบาลได้รบั ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล ผู้ช่วยเหลือคนไข้
จากการเบิกจ่ายค่าฟอกเลือดในสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และเจ้าหน้าที่ในหน่วยงานท่ีเก่ียวข้องในกิจกรรมการฟอกเลือด
ว่ามีความแตกต่างกันมากน้อยเพียงใดจึงมีความส�ำคัญ ซ่ึงยังไม่ ด้วยเครื่องไตเทยี ม ในระหว่างวนั ท่ี 1 ตุลาคม 2559 ถึงวันท่ี 30
เคยมีรายงานการศึกษาต้นทุนกิจกรรมในกรณีนี้มาก่อน เน่ืองจาก กนั ยายน 2560
กจิ กรรมการดแู ลผปู้ ว่ ยในทม่ี ภี าวะแทรกซอ้ นรว่ มดว้ ยและตอ้ งไดร้ บั
การฟอกเลอื ดด้วยเครือ่ งไตเทียมนั้น จะตอ้ งดแู ลรกั ษาอยา่ งใกลช้ ดิ เคร่ืองมือท่ีใช้ในการวิจัย ผู้วิจัยสร้างแบบบันทึกข้อมูลขึ้น
โดยเมอ่ื เทยี บอตั รากำ� ลงั พยาบาลไตเทยี มตามเกณฑส์ มาคมพยาบาล โดยนำ� ขอ้ มลู ทไ่ี ดร้ บั จากการศกึ ษาเอกสารทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั เรอื่ งตน้ ทนุ
โรคไตแหง่ ประเทศไทย ในผปู้ ว่ ยฟอกเลอื ดทมี่ อี าการคงที่ 4 ราย ตอ่ กจิ กรรม งานวิจัยและทฤษฎที เ่ี กี่ยวขอ้ งกบั การคดิ ต้นทุน5 แบง่ เป็น
พยาบาลไตเทยี ม 1 คน และผปู้ ว่ ยฟอกเลอื ดทม่ี อี าการไมค่ งที่ 1 ราย 2 ส่วน คือ แบบบันทึกข้อมูลส่วนบุคคลและแบบบันทึกข้อมูล
ตอ่ พยาบาลไตเทยี ม 1 คน4 เม่อื เปรยี บเทยี บจะเห็นว่า กล่มุ ผู้ปว่ ย กจิ กรรมการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม แบบขอ้ มลู ตน้ ทนุ กจิ กรรม
ฟอกเลือดท่ีมีอาการไม่คงที่ มีการดูแลรักษาอย่างใกล้ชิดกว่ากลุ่ม ประกอบดว้ ย แบบบนั ทกึ คา่ แรง คา่ ลงทนุ คา่ วสั ดุ คา่ สาธารณปู โภค
ผูป้ ว่ ยฟอกเลือดทมี่ อี าการคงท่ี ดังนน้ั การวเิ คราะห์ต้นทุนกิจกรรม และเวลาในการปฏิบตั ิกจิ กรรมการให้บรกิ าร
การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี มในผปู้ ว่ ยไตวายเรอ้ื รงั ระยะสดุ ทา้ ย
ทเี่ ปน็ ผปู้ ว่ ยใน ภายใตร้ ะบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ จงึ มคี วาม การวจิ ยั นไ้ี ดผ้ า่ นการพจิ ารณาจากคณะกรรมการจรยิ ธรรม
จ�ำเป็นและเป็นประโยชน์ เพื่อให้ทราบรายละเอียดและข้ันตอน การวจิ ยั ในมนษุ ย์ โรงพยาบาลราชวถิ ี ผวู้ จิ ยั ไดท้ ำ� หนงั สอื ขออนญุ าต
ของการปฏิบัติงาน รวมไปถึงการพิจารณากิจกรรมที่ซ้�ำซ้อนและ และขอความร่วมมือในการด�ำเนินการเก็บข้อมูลในโรงพยาบาล
มุ่งพัฒนากิจกรรมท่ีมีคุณค่าให้คงอยู่ต่อไป ท�ำให้ทราบต้นทุนของ ราชวิถี โดยผู้วิจัยได้รวบรวมข้อมูลลงแบบบันทึกข้อมูลราคาวัสดุ/
การให้บริการอย่างเป็นรูปธรรมและช่วยให้มองเห็นโอกาสพัฒนา อุปกรณ์ ค่าสาธารณูปโภค ค่าแรงของบุคลากร ค่าเส่ือมราคา
คุณภาพงานและพัฒนาศักยภาพการปฏิบัติงานของบุคลากร เพื่อ อาคาร ค่าเสื่อมราคาวัสดุ/ครุภัณฑ์และฟอกเลือดด้วยเคร่ือง
น�ำไปพฒั นาระบบการใหบ้ ริการและการรักษาผปู้ ่วยต่อในอนาคต ไตเทียมที่เบิกเก็บกับสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า หน่วยไตเทียม
วตั ถุและวิธีการ โรงพยาบาลราชวิถี และในส่วนของข้อมูลพจนานุกรมกิจกรรม
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ผู้วิจัยได้ทบทวนวรรณกรรมจาก
เพื่อวิเคราะห์ต้นทุนกิจกรรมการฟอกเลือดด้วยเคร่ือง มาตรฐาน และสังเกตกระบวนการท�ำงานและหน้าท่ีของบุคลากร
ไตเทียม ในผู้ป่วยไตวายเร้ือรังระยะสุดท้ายท่ีเป็นผู้ป่วยใน ภายใต้ หลังจากจัดท�ำพจนานุกรมกิจกรรมเสร็จได้มีการตรวจสอบความ
ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หน่วยไตเทียม โรงพยาบาล ถูกต้องโดยเจ้าหน้าที่ในหน่วยไตเทียม เพ่ือน�ำไปเก็บข้อมูลหน่วย
ผลผลิตและสัดส่วนการใชเ้ วลาในแตล่ ะกจิ กรรม

การวิเคราะห์ข้อมูลใช้สถิติเชิงพรรณนา (descriptive

186 | วารสารกรมการแพทย์

statistics) ประกอบด้วยการแจกแจงความถ่ี (frequency) ค่า ตน้ ทนุ คา่ ลงทนุ (capital cost) ประกอบไปดว้ ย คา่ เสอ่ื ม
เฉลยี่ (average) อตั ราสว่ นรอ้ ยละ (percentage) และส่วนเบยี่ ง ราคาของอาคาร สงิ่ กอ่ สรา้ งและคา่ เสอื่ มราคาของเครอื่ งมอื อปุ กรณ์
เบนมาตรฐาน (standard deviation) การวเิ คราะห์ขอ้ มูลต้นทนุ ทางการแพทยแ์ ละครภุ ณั ฑ์ โดยคำ� นวณสดั สว่ นพนื้ ทแ่ี ละค่าใชจ้ า่ ย
แบง่ ออกเปน็ ตน้ ทนุ คา่ ลงทนุ และตน้ ทนุ การดำ� เนนิ การ โดยมวี ธิ กี าร ประจ�ำปี (annual cost) จากสูตรต่อไปน้ี
คำ� นวณต้นทนุ ดังน้ี

สดั ส่วนพนื้ ที่งานบริการหนว่ ยไตเทียม  =  พ้นื ทีจ่ รงิ ของหน่วยงาน   ……….. (1)
พ้นื ท่ที งั้ หมดของอาคารหน่วยไตเทียม

ค่าใช้จ่ายประจำ� ปี (annual cost) = ราคาจรงิ × (1)
และคำ� นวณคา่ เสือ่ มราคา ราคาซากและราคาจริงจากสตู รต่อไปนี้

จ�ำนวนปีท่ใี ช้งาน = วันสน้ิ ปีงบประมาณ 2560 – วนั ทซี่ ือ้ หรือสร้าง  ………..(1)
365 วัน

ค่าเสอื่ มราคาอาคารตอ่ ปี = ราคาซ้อื หรือราคาสร้าง   ..…………….…... (2)
อายุการใช้งาน
ราคาซาก = (1) × (2)  ……………………………………..………………… (3)
ราคาจริง = (2) - (3)
อายุการใช้งาน
ขัน้ ตอนการคำ� นวณคา่ เสอ่ื มราคาของครุภัณฑ์

ราคาครุภณั ฑ์  =  ราคาจรงิ ณ ปีที่ซือ้ – เวลาการใช้งานของครภุ ณั ฑ์ x ราคาจรงิ ณ ปที ซี่ ือ้
อายุการใช้งาน* ( 5 ปี)

อายกุ ารใช้งาน* ( 5 ป)ี
* มกี ารเปลยี่ นแปลงตามความเหมาะสม ตรวจสอบกบั กรมบัญชีกลาง

ต้นทุนค่าดำ� เนนิ การ (recurrent cost) ประกอบด้วยข้อมูล 3 ส่วน ดังนี้
1) ข้อมูลคา่ แรง (labor cost; LC)
การคำ� นวณต้นทนุ ค่าแรง
ตน้ ทุนค่าแรงของเจา้ หน้าท่ี 1 คน ต่อ 1 กจิ กรรม = (จ�ำนวนรายไดท้ ้ังหมด x จำ� นวนชวั่ โมงกจิ กรรมน้ัน)
จำ� นวนชว่ั โมงทำ� งานท้ังปี
2) ข้อมลู ค่าวสั ดุ (material cost; MC) ประกอบไปดว้ ยค่าวัสดุส�ำนักงาน คา่ วัสดงุ านบา้ น
3) ข้อมูลค่าสาธารณูปโภค (utility cost) ประกอบไปด้วย ค่าไฟฟ้า ค่าน้�ำประปา ค่าโทรศัพท์และค่าบ�ำรุงรักษาและค่า
ซ่อมแซมครุภัณฑ์สง่ิ ก่อสร้าง
กำ�หนดตัวผลักดันต้นทุน (dimension determining (labor cost) คา่ วสั ดุ (material cost) ค่าลงทุน (capital cost)
cost) เพ่ือกำ�หนดว่าจะใช้ข้อมลู ใดเป็นเกณฑก์ ารกระจายตน้ ทุน ท่ี ในกรณที ม่ี กี ารใชร้ ว่ มกนั หลายกจิ กรรม (ตารางที่ 1)
สนบั สนนุ การดำ�เนนิ กจิ กรรมลงในแตล่ ะกจิ กรรม คอื สดั สว่ นคา่ แรง
ตารางที่ 1 เกณฑผ์ ลกั ดันต้นทนุ (dimension determining cost)6

ตน้ ทุน (cost) เกณฑ์ผลกั ดันต้นทนุ
คา่ ลงทนุ (capital cost)
อาคาร เวลาทใ่ี ช้/พื้นทใ่ี ช้งาน
ครภุ ัณฑ์ทางการแพทย์ เวลาที่ใช้
ครุภัณฑส์ ำ� นักงาน เวลาที่ใช้

ปีท ี่ 45  ฉบับท ่ี 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 187

ตารางท่ี 1 เกณฑ์ผลักดันตน้ ทนุ (dimension determining cost)6 (ตอ่ )

ต้นทนุ (cost) เกณฑผ์ ลักดันต้นทนุ
ต้นทุนคา่ ดำ� เนินการ (recurrent cost)
คา่ แรง เวลาในการทำ� งาน/ ค่าตอบแทน
คา่ วสั ดทุ างการแพทย์ ปริมาณในการใช/้ เวลาในการใชง้ าน
คา่ วัสดสุ �ำนักงาน ปริมาณในการใช/้ เวลาในการใชง้ าน
คา่ ซ่อมแซมและค่าบ�ำรุงรกั ษา จ�ำนวนใบสง่ ซ่อม
ค่าสาธารณปู โภค พืน้ ท่ีใชส้ อย/ เวลาทใี่ ช/้ คน

การวเิ คราะห์ต้นทุนกิจกรรมรวมงานบริการฟอกเลอื ดด้วยเคร่อื งไตเทียม
ตน้ ทุนรวม (full cost) = ต้นทนุ คา่ ลงทนุ (capital cost) + ตน้ ทุนด�ำเนินการ (recurrent cost)

การวเิ คราะหข์ อ้ มลู ต้นทนุ ตอ่ หนว่ ยกิจกรรมการบริการฟอกเลือดดว้ ยเครอื่ งไตเทียม หนว่ ยไตเทยี ม โรงพยาบาลราชวถิ ี
= ตน้ ทุนรวมกจิ กรรมการบริการฟอกเลือดดว้ ยเครือ่ งไตเทยี ม

จำ� นวนผู้มารับบริการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทียม หนว่ ยไตเทยี ม

ผล พจนานุกรมกิจกรรมและต้นทุนกิจกรรมการฟอกเลือด
ข้อมูลบุคลากรและผู้ป่วยท่ีเกี่ยวข้องกับกิจกรรมการ ด้วยเครือ่ งไตเทียม

ฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม กิจกรรมการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทียม ประกอบดว้ ย 7
ในปีงบประมาณ 2560 โรงพยาบาลราชวิถี มีบุคลากร กิจกรรมหลกั 8 ได้แก่ 1) กิจกรรมการตดิ ต่อประสานงานผปู้ ่วยฟอก
เลอื ด 2) กจิ กรรมการเตรยี มแฟม้ ประวตั แิ ละอปุ กรณก์ ารฟอกเลอื ด
จำ� นวนทงั้ หมด 4,175 คน และมบี คุ ลากรทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั กจิ กรรมการ 3) กจิ กรรมการประเมินผ้ปู ่วย 4) กิจกรรมการเรมิ่ ตน้ ฟอกเลือด 5)
ฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม หนว่ ยไตเทยี ม จำ� นวน 34 คน7 คดิ เปน็ กจิ กรรมการดแู ลผปู้ ว่ ยระหวา่ งฟอกเลอื ด 6) กจิ กรรมการสน้ิ สดุ การ
ร้อยละ 0.81 ผู้ป่วยมารับบริการการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ฟอกเลือด และ 7) กจิ กรรมการดูแลหลังการฟอกเลอื ด
ณ หนว่ ยไตเทยี ม โรงพยาบาลราชวถิ ี ในปงี บประมาณ 2560 จำ� นวน
ทั้งส้นิ 1,478 ราย ในจ�ำนวนนี้ มจี ำ� นวน 133 ราย เปน็ ผู้ปว่ ยใน สัดส่วนของการใช้ทรัพยากรในแต่ละกิจกรรมการฟอก
ภายใตร้ ะบบหลักประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ มีอายุระหวา่ ง 25 – 84 เลอื ดดว้ ยเครือ่ งไตเทียม
ปี สดั ส่วนของชว่ งอายทุ ี่มารับบริการสูงท่สี ุด คือ กลุม่ ที่มีอายตุ ้ังแต่
60 ปขี ึน้ ไป (วัยสูงอายุ) รอ้ ยละ 49.62 รองลงมา คือ กล่มุ ช่วงอายุ เมอ่ื เปรยี บเทยี บสดั สว่ นการใชต้ น้ ทนุ ในการปฏบิ ตั กิ จิ กรรม
41-60 ปี (วยั กลางคน) ร้อยละ 39.10 มคี ่าเฉลีย่ อายุเท่ากับ 59.46 กจิ กรรมการดแู ลผปู้ ว่ ยระหวา่ งฟอกเลอื ด มสี ดั สว่ นการใชท้ รพั ยากร
ปี (ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน 14.06) และมีความถี่ในการฟอกเลือด สงู สดุ คดิ เป็นร้อยละ 26.46 รองลงมาคือ กจิ กรรมการดแู ลหลงั การ
จำ� นวน 2 และ 3 ครัง้ / สปั ดาห์ คดิ เป็นร้อยละ 29.32 และ 70.68 ฟอกเลือด คิดเป็นร้อยละ 23.08 กิจกรรมการเตรียมแฟ้มประวัติ
ตามล�ำดับ แผนกสามัญโสต ศอ นาสิก เป็นแผนกที่มีผู้ป่วยมารับ และอุปกรณ์การฟอกเลือดมีสัดส่วนมากเป็นอันดับสาม คิดเป็น
บรกิ ารสงู ทส่ี ดุ คดิ เปน็ รอ้ ยละ 16.5 รองลงมา คอื หอ้ งสงั เกตอาการ ร้อยละ 19.69 และกิจกรรมการติดต่อประสานงานผู้ป่วยฟอก
คิดเปน็ ร้อยละ 15.8 เลือดเป็นกจิ กรรมทมี่ ีการใช้สัดส่วนทรพั ยากรน้อยท่สี ดุ คือ รอ้ ยละ
4.0 (ภาพที่ 1)

188 | วารสารกรมการแพทย์

ภาพที่ 1 สัดส่วนตน้ ทุนตอ่ หนว่ ยกจิ กรรมใน 7 กิจกรรมหลัก ในผปู้ ว่ ยไตวายเรื้อรงั ระยะสดุ ทา้ ยท่ีเป็นผูป้ ่วยใน ภายใตน้ โยบาย
หลกั ประกนั สุขภาพถ้วนหน้า หนว่ ยไตเทยี ม โรงพยาบาลราชวิถี ปงี บประมาณ 2560

ต้นทุนกจิ กรรมการฟอกเลือดด้วยเครือ่ งไตเทยี ม 1 คร้ัง เท่ากับ 2,169.95 บาท มีต้นทุนสูงสุด คือ ต้นทุนค่าวัสดุ
ผลการวิเคราะห์ข้อมูลต้นทุนกิจกรรมการฟอกเลือดด้วย (material cost; MC) เปน็ เงินจำ� นวน 803,474.83 บาท รองลงมา
เคร่ืองไตเทียมในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายที่เป็นผู้ป่วยใน ภาย คือ ตน้ ทุนค่าแรง (labor cost; LC) เป็นเงินจ�ำนวน 677,929.40
ใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กรณีศึกษาหน่วยไตเทียม บาท สว่ นตน้ ทุนต่�ำท่สี ดุ คือ ค่าลงทนุ (capital cost; CC) เปน็ เงิน
โรงพยาบาลราชวิถี ปีงบประมาณ 2560 มีต้นทุนรวมเท่ากับ จำ� นวน 65,766.59 บาท (ตารางที่ 2) คิดเปน็ สัดสว่ นร้อยละของ
1,547,170.83 บาท มตี ้นทุนกิจกรรมเฉลยี่ ตอ่ หนว่ ยการให้บริการ ตน้ ทุนคา่ วสั ดุ:ต้นทุนคา่ แรง:ค่าลงทนุ เท่ากบั 51.93:43.81:4.25

ตารางที่ 2 ตน้ ทนุ กจิ กรรมการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี มในผปู้ ว่ ยไตวายระยะสดุ ทา้ ยทเ่ี ปน็ ผปู้ ว่ ยใน ภายใตน้ โยบายระบบหลกั ประกนั
สุขภาพถ้วนหนา้ กรณศี ึกษาหนว่ ยไตเทียม โรงพยาบาลราชวถิ ี ปงี บประมาณ 2560

ต้นทนุ ด�ำเนินการ (บาท) คา่ ลงทนุ (CC) (บาท)
คา่ เสือ่ มราคาครภุ ัณฑ์ รวม (บาท)
กจิ กรรมหลัก ค่าวัสดุ (MC) ร้อยละ

ค่าแรง (LC) คา่ วสั ดภุ ัณฑ์ ค่าสาธารณปู โภค 4.00

1. การตดิ ต่อประสานงานผ้ปู ว่ ย 54,315.27 31,842.53 296.46 2,630.66 89,084.92 19.69
ฟอกเลือด
12.92
2. การเตรยี มแฟม้ ประวตั แิ ละอปุ กรณ์ 153,538.64 156,763.25 1,459.49 12,950.96 324,712.33 5.85
การฟอกเลอื ด 26.46
8.00
3. การประเมินผปู้ ว่ ย 98,706.18 102,875.88 957.79 8,499.07 211,038.91 23.08
3,844.82 95,469.98 100.00
4. การเรมิ่ ตน้ ฟอกเลอื ด (start HD) 44,652.79 46,539.09 433.29 17,402.85 367,986.85
5,261.33 130,643.14
5. การดูแลผู้ปว่ ยระหว่างฟอกเลือด 137,972.20 210,650.61 1,961.19 15,176.91 328,234.69
65,766.59 1,547,170.83
6. การส้นิ สุดการฟอกเลือด (off HD) 61,103.82 63,685.07 592.92

7. การดูแลหลังการฟอกเลอื ด 127,640.51 183,706.93 1,710.34

รวม 677,929.40 796,063.37 7,411.47

*ค่าเสอ่ื มราคาอาคารส่งิ ก่อสรา้ ง เท่ากับ 0

ปที ี ่ 45  ฉบบั ท่ี 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 189

วจิ ารณ์ แยกเป็น ต้นทนุ คา่ วสั ดภุ ณั ฑ์ เท่ากบั 796,063.37 บาท (รอ้ ยละ
51.45) และคา่ สาธารณปู โภค เทา่ กบั 7,411.48 บาท (รอ้ ยละ 0.48)
จากการศึกษานี้พบว่า ผู้ป่วยที่มีความถ่ีในการฟอกเลือด โดยกิจกรรมที่มีต้นทุนค่าวัสดุสูงสุด คือ กิจกรรมการดูแลผู้ป่วย
จ�ำนวน 3 ครัง้ / สปั ดาห์9 มีมากทส่ี ดุ ร้อยละ 70.68 ซ่ึงสอดคล้อง ระหว่างฟอกเลือด อาจเน่ืองมาจากเป็นกิจกรรมที่ใช้เวลารวมมาก
กับคู่มือการรักษาด้วยการฟอกเลือดและการกรองพลาสมาส�ำหรับ ท่ีสุดใน 7 กิจกรรมหลัก ซ่ึงขั้นตอนน้ีมีการใช้วัสดุทางการแพทย์
ผู้ป่วยโรคไต พ.ศ. 2561 ที่แนะน�ำให้ความถี่ในการฟอกเลือด หลายรายการและมีการใช้ปริมาณมาก บางรายการน�ำเข้าจาก
3 ครั้ง/สปั ดาห์ และแผนกสามญั โสต ศอ นาสกิ เป็นแผนกทีม่ ผี ู้ป่วย ตา่ งประเทศ รองลงมา คือ ต้นทุนค่าแรง (labor cost; LC) เท่ากับ
มารบั บริการสงู ทีส่ ุด เนือ่ งจาก hyperparathyroidism เปน็ ภาวะ 421,777.23 บาท (ร้อยละ 43.81) เน่ืองจากมีบุคลากรทางการ
แทรกซ้อนท่พี บไดบ้ อ่ ยในผปู้ ว่ ยไตวายระยะสุดทา้ ย10 ซงึ่ ด้านโสต แพทย์ผู้ปฏิบัติงานในหน่วยไตเทียม ส่วนใหญ่เป็นแพทย์และ
ศอ นาสกิ ของโรงพยาบาลราชวถิ ี เปน็ ศนู ยค์ วามเปน็ เลศิ เฉพาะทาง พยาบาลที่มีความเช่ียวชาญเฉพาะด้านไตเทียม รวมทั้งเป็น
(center of excellence) จงึ ทำ� ใหม้ กี ารสง่ ตอ่ ผรู้ บั บรกิ ารมารบั การ ขา้ ราชการประจำ� ทำ� ใหม้ เี งนิ เดอื น เงนิ ประจำ� ตำ� แหนง่ คา่ ตอบแทน
รกั ษาผา่ ตดั ต่อมพาราไทรอยดเ์ ป็นจ�ำนวนมาก สวัสดิการต่างๆ ค่อนข้างสูง อีกทั้งกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยในท่ีมี
ภาวะแทรกซอ้ นรว่ มดว้ ยและไดร้ บั การฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม
Phunmuangrat11 Meesawat12 และ Singchangchai13 นน้ั จะตอ้ งดแู ลรกั ษาอยา่ งใกลช้ ดิ โดยเมอ่ื เทยี บอตั รากำ� ลงั พยาบาล
ทม่ี สี ดั สว่ นตน้ ทนุ ดำ� เนนิ การสงู กวา่ ตน้ ทนุ คา่ ลงทนุ เมอ่ื แยกพจิ ารณา ไตเทียมตามเกณฑ์สมาคมพยาบาลโรคไตแห่งประเทศไทย ใน
วิเคราะห์แต่ละองค์ประกอบของต้นทุน พบว่าต้นทุนทางตรง ผู้ป่วยฟอกเลือดที่มีอาการไม่คงที่ 1 ราย ต่อพยาบาลไตเทียม
ประกอบไปด้วย ต้นทุนค่าวัสดุภัณฑ์เป็นเงินจ�ำนวน 796,063.37 1 คน4 เม่ือเปรียบเทียบจะเห็นว่า กลุ่มผู้ป่วยฟอกเลือดท่ีมีอาการ
บาท คิดเป็นสัดส่วนร้อยละ 53.74 ต้นทุนค่าแรง (labor cost; ไม่คงที่ มีการดูแลรักษาอย่างใกล้ชิดกว่ากลุ่มผู้ป่วยฟอกเลือดที่มี
LC) เปน็ เงนิ จำ� นวน 677,929.40 บาท คดิ เปน็ สดั สว่ นรอ้ ยละ 45.76 อาการคงท่ี
สาธารณปู โภค (total utility) เปน็ เงินจำ� นวน 7,411.47 บาท คดิ
เป็นสดั ส่วนรอ้ ยละ 0.50 (53.74 : 45.76 : 0.50) สอดคลอ้ งกับการ ต้นทุนค่าลงทุน (capital cost; CC) เป็นต้นทุนต่�ำสุด
ศกึ ษาของ Phunmuangrat11 แตพ่ บวา่ ขดั แยง้ กบั Singchangchai13 เทา่ กับ 65,766.60 บาท (ร้อยละ 4.25) สาเหตทุ ตี่ น้ ทุนคา่ ลงทนุ
ท่ีมี ต้นทุน ค่าวัสดุ: ต้นทุนค่าแรง: ต้นทุนสาธารณูปโภค คิดเป็น ตำ่� กวา่ คา่ ดำ� เนนิ การทงั้ นเี้ ปน็ เพราะคา่ เสอ่ื มราคาอาคาร สงิ่ กอ่ สรา้ ง
ร้อยละ 56.79: 15.53 : 27.68 และการศกึ ษาของ Meesawat12 ได้หมดมูลคา่ ลง ไม่มีการลงทุนใหม่ในสว่ นของอาคารส่งิ กอ่ สร้าง
ท่ีมี ต้นทุนค่าวัสดุ: ต้นทุนค่าแรง: ต้นทุนสาธารณูปโภค คิดเป็น
รอ้ ยละ 46.33: 51.85: 1.82 ทั้งน้เี นื่องจากการวเิ คราะห์ตน้ ทุนของ เมอ่ื พจิ ารณาเปรยี บเทยี บผลตน้ ทนุ ตอ่ หนว่ ยของการบรกิ าร
ไตเทยี ม คา่ วสั ดแุ ละอปุ กรณก์ ารแพทยท์ ใี่ ชใ้ นกจิ กรรมการฟอกเลอื ด ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในหน่วยไตเทียมท่ีได้ศึกษากับ ค่าใช้
นน้ั มรี าคาสงู สง่ ผลใหต้ น้ ทนุ ค่าวัสดุ สงู ตาม สว่ นตน้ ทุนคา่ แรงน้ัน จ่ายท่ีได้รับจัดสรรจากหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พบว่าต้นทุน
เน่ืองจากหน่วยไตเทียม มีแพทย์และพยาบาลผู้เช่ียวชาญไตเทียม ตอ่ หนว่ ยกจิ กรรมการฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทยี ม มตี น้ ทนุ กจิ กรรม
ทำ� งานมานานและประสบการณส์ ูง ส่งผลให้อตั ราเงนิ เดือนและคา่ เฉล่ยี ต่อหนว่ ยการให้บรกิ าร 1 ครงั้ เทา่ กับ 2,169.95 บาท ซึง่ มี
ตอบแทนค่อนข้างสูงเช่นกัน และในส่วนของสาธารณูปโภคก็คิด ต้นทุนต่อหนว่ ยท่สี ูงกว่าค่าใช้จา่ ยที่ได้รบั จดั สรร คอื 1,500-1,700
สัดส่วนตามจ�ำนวนการมารับบริการของผู้ป่วยนอก ชั่วโมงตามวัน บาท (เฉลี่ยตอ่ หนว่ ยการใหบ้ ริการ 1 คร้งั เทา่ กับ 1,555.82 บาท)
นอนของผปู้ ว่ ยใน และเจา้ หน้าท่ีทเ่ี กย่ี วข้องกบั หน่วยไตเทยี ม จาก
จำ� นวนชว่ั โมงของเจา้ หนา้ ทที่ ง้ั หมดในโรงพยาบาลและชว่ั โมงผปู้ ว่ ย ข้อจ�ำกัดของการศึกษาน้ี ค่าสาธารณูปโภค ค�ำนวณจาก
นอก ผปู้ ว่ ยในทงั้ หมด ตามความเปน็ จรงิ มากทสี่ ดุ โดยสดั สว่ นตน้ ทนุ พ้ืนที่และปริมาณผลผลิตกิจกรรม จ�ำนวนบุคลากรของหน่วยงาน
ตอ่ หนว่ ยกจิ กรรมสงู สดุ ของตน้ ทนุ ดำ� เนนิ การอยทู่ กี่ จิ กรรมการดแู ล โดยนำ� คา่ ใชจ้ า่ ยคา่ สาธารณปู โภคจากบนั ทกึ การจา่ ยตามจรงิ ทง้ั หมด
ผู้ป่วยระหว่างฟอกเลือด เน่ืองจากเป็นกิจกรรมที่ใช้เวลารวมมาก ของโรงพยาบาลราชวิถี แล้วเกล่ียไปยังหน่วยไตเทียม โดยอาศัย
ท่ีสุดใน 7 กิจกรรมหลักท�ำให้มีการปันส่วนเข้าสู่ ค่าวัสดุ ค่าแรง เวลาเป็นตัวผลักดันค่าใช้จ่ายดังกล่าว เน่ืองจากยังไม่มีการติดต้ัง
ค่าสาธารณูปโภค สงู เพ่ิมตาม มิเตอร์ไฟฟ้าและน�้ำประปาที่หน่วยไตเทียมและเป็นการศึกษา
เฉพาะตน้ ทนุ ทางตรงเท่านนั้ อาจท�ำให้ต้นทุนตำ�่ กวา่ ความเป็นจรงิ
สัดส่วนการใช้ทรัพยากรภาพรวมของกิจกรรมการฟอก ได้ และการศึกษานี้ค่อนข้างจ�ำเพาะเจาะจงท�ำให้ไม่สามารถน�ำไป
เลือดด้วยเครื่องไตเทียม พบว่า ต้นทุนค่าด�ำเนินการ (recurrent ใชอ้ ้างอิงในบริบทอ่ืนได้
cost; RC) เท่ากับ 1,481,404.24 บาท (ร้อยละ 95.75) โดย
จ�ำแนกออกเป็น ต้นทุนค่าวัสดุ (material cost; MC) มีค่า จดุ เดน่ ของการศกึ ษานี้ เปน็ การศกึ ษาในโรงพยาบาลระดบั
เท่ากับ 803,474.85 บาท (ร้อยละ 51.93) โดยต้นทุนค่าวัสดุ ตติยภูมิขั้นสูง ท้ังยังเป็นโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่สุดแห่งหน่ึง ใน
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขและข้อมูลที่ได้เป็นข้อมูลท่ี

190 | วารสารกรมการแพทย์

ผู้ศึกษาได้มาจากแหล่งข้อมูลโดยตรงและสอบถามข้อมูลกับ คือ การลดต้นทุนค่าแรง โดยการเพิ่มจ�ำนวนเตียงต่อรอบในการ
เจ้าหน้าท่ี ได้แก่ ข้อมูลท่ัวไปของผู้มารับบริการ เวลาท่ีใช้ในการ ให้บริการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมแก่ผู้รับบริการ สามารถลด
ปฏบิ ตั ิกิจกรรมการให้บรกิ าร สว่ นขอ้ มูลคา่ แรง คา่ วัสดุ ได้มาจาก ต้นทุนในการรกั ษาได้ ซง่ึ การเพิ่มรอบการใหบ้ รกิ ารฟอกเลือดนอก
ฝ่ายการเงินและบัญชี ฝ่ายงานพัสดุ และหน่วยงานต้นทุน ผู้วิจัย เวลาทำ� การ อาจส่งผลท�ำให้โรงพยาบาลมโี อกาสขาดทุนเพ่มิ ขึน้ ได้
ได้เก็บข้อมูลโดยใช้แบบบันทึกข้อมูลที่เป็นไปตามมาตรฐานในการ เนอ่ื งจากตน้ ทนุ คา่ แรงของเจา้ หนา้ ทค่ี อ่ นขา้ งสงู แตเ่ นอ่ื งจากพนื้ ทใี่ น
เก็บขอ้ มลู ตน้ ทุน5,13 การใหบ้ รกิ ารในหนว่ ยไตเทยี มมขี อ้ จำ� กดั จงึ เปน็ ขอ้ เสนอแนะในการ
ขยายเตียงให้บริการผู้รับบริการอาคารใหม่ในอนาคต และการลด
ขอ้ เสนอแนะในการทำ� วจิ ยั ครง้ั ตอ่ ไป ควรมกี ารศกึ ษาตน้ ทนุ ตน้ ทนุ คา่ แรง สามารถลดตน้ ทนุ ในกจิ กรรมไดด้ งั ตอ่ ไปน้ี คอื กจิ กรรม
ทีเ่ กดิ จากหน่วยงานสนบั สนุนอ่นื ๆ เชน่ หน่วยซักฟอก หน่วยจา่ ย การเตรียมแฟ้มประวัติและอุปกรณ์การฟอกเลือด (การเตรียม
กลาง ฝ่ายการเงินและบัญชี ระบบบ�ำบัดน้�ำเสียในโรงพยาบาล ความพรอ้ มของเครอ่ื งไตเทยี ม/การลา้ งตวั กรองและสายสง่ เลอื ด) มี
เปน็ ตน้ เนอื่ งจากการศกึ ษาในครงั้ นม้ี ขี อ้ จำ� กดั ในการเกบ็ ขอ้ มลู เพอ่ื ตน้ ทนุ กิจกรรมคร้งั ละ 352.37 บาท (ซ่งึ มอี นั ดบั สูงรองลงมา) และ
ให้สามารถค�ำนวณต้นทุนกิจกรรมได้อย่างครอบคลุมและแม่นย�ำ การดแู ลหลงั การฟอกเลอื ด (การดแู ลเครอื่ งไตเทยี มหลงั การใชง้ าน)
มากขึ้นจึงเสนอแนะให้มกี ารศกึ ษาในคร้งั ตอ่ ไป มตี น้ ทนุ กจิ กรรมครงั้ ละ 49.33 บาท กจิ กรรมดงั กลา่ วสามารถทำ� ได้
โดยผชู้ ว่ ยพยาบาลแทนเจา้ หนา้ ทพี่ ยาบาลได้ เปน็ ตน้ ทงั้ นต้ี อ้ งมกี าร
สรปุ จดั ระบบบริการทด่ี ีโดยเนน้ คณุ ภาพบริการทไ่ี ด้มาตรฐาน
จากการศึกษาต้นทุนกิจกรรมการฟอกเลือดด้วยเครื่อง
กิตตกิ รรมประกาศ
ไตเทียมในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่เป็นผู้ป่วยใน ภาย ขอขอบพระคุณ มูลนิธิสถาบันวิจัยและฝึกอบรม
ใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กรณีศึกษาหน่วยไตเทียม
โรงพยาบาลราชวิถี ปีงบประมาณ 2560 พบว่าต้นทุนการด�ำเนิน เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข และศูนย์วิจัยเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข
การ เป็นต้นทุนท่ีมีสัดส่วนสูงสุด ร้อยละ 95.75 รองลงมาเป็น และการประเมินผลฯ และผอู้ ำ� นวยการโรงพยาบาลราชวิถี หวั หน้า
ตน้ ทุนคา่ ลงทนุ รอ้ ยละ 4.25 นอกจากนก้ี ารศกึ ษาพบว่าต้นทุนตอ่ งานการพยาบาลตรวจรักษาพิเศษและหัวหน้าหน่วยไตเทียม ท่ี
หน่วยกิจกรรมการฟอกเลือดดว้ ยเคร่อื งไตเทียม หนว่ ยไตเทยี ม ใน ได้กรุณาให้ความอนุเคราะห์ข้อมูลส�ำหรับการท�ำวิทยานิพนธ์ครั้ง
โรงพยาบาลราชวถิ ี ปงี บประมาณ 2560 มีคา่ สงู กว่างบประมาณที่ นี้ รวมไปถึงเจ้าหน้าที่หน่วยไตเทียมที่มีส่วนเก่ียวข้องทุกท่านที่ให้
ได้รับจัดสรรจาก สปสช. โดยผู้วจิ ัยมีข้อเสนอแนะในการน�ำผลการ ความรว่ มมอื และใหข้ อ้ มลู เพอ่ื การทำ� วจิ ยั ครง้ั นส้ี ำ� เรจ็ ลลุ ว่ งไปดว้ ยดี
ศึกษาไปใช้ประโยชน์ต่อหน่วยงาน ได้แก่ แนวทางการลดต้นทุน
กจิ กรรมการฟอกเลอื ดด้วยเครอ่ื งไตเทยี ม ทนี่ ่าจะมีความเปน็ ไปได้

References 6. Baingern S. Activity-based costing of admission among
1. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence patients with malaria, Out Patient Department, Tropical
Medicine Hospital (fiscal year 2009), Faculty of Tropical
of chronic kidney disease and decreased kidney function in Medicine, Mahidol University. (THESIS) Bangkok: Mahidol
the adult US population: Third National Health and Nutrition University; 2011.
Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003; 41:1-12.
2. Chuasuwan A, Praditpornsilpa K, editors. Thailand renal 7. Rajavithi Hospital. Annual medical record statistics 2014-
replacement therapy year 2014. Bangkok: Nephrology Society 2016. Bangkok: Hemodialysis Unit, Rajavithi Hospital; 2016
of Thailand; 2014.
3. National Health Security Office. National Universal Health 8. Klaayaprasong P, Euamanapong C. Nursing practice
Coverage Fund Management Manual for Fiscal Year 2016: recommendation for hemodialysis and peritoneal dialysis.
Managing Chronic Kidney Failure Patient Service Budget. Bangkok: Thai Nephrology Nurse Society; 2015.
Bangkok: Thanapress; 2016.
4. Chayakul C. Hemodialysis Clinical Practice Recommendation 9. The Nephrology society of Thailand. Handbook of
2014. Bangkok: The Nephrology society of Thailand; 2014. Hemodialysis and Plasma Filtration for Kidney Patients 2018,
5. Kongsin S. Introduction to health economics. Bangkok: Bangkok: Subcommittee on Guidelines for Hemodialysis and
Department of Public Health Administration. Faculty of Plasma Filtration. The Nephrology Society of Thailand; 2018.
Public Health Mahidol University; 2011.

ปีท่ี 45  ฉบบั ท่ี 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 191

10. Munshi SK, Vijayakumar N, Taub NA, Bhullar H, Lo TN, 12. Meesawat S. Activity-based costing of dental service in dental
Warwick G. Outcome of renal replacement therapy in the clinic, dental public health division, Atsamart Hospital, Roi-
very elderly. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 128-33. et province. (THESIS) Bangkok: Mahidol University; 2011.

11. Phunmuangrat S, Ruangwuthikai R, Yongvanich K, Phaaphan 13. Singchangchai P. Health economics for health services.
N. The cost of providing patients with chronic kidney Songkhla: Chanmuangkarnpim; 2014.
disease using time driven Activity-Based Costing (TDABC) for
Hemodialysis Unit Buddhasothorn Hospital Chachoengsao
Province. Ph.D. in Social Sciences Journal 2017; 7: 164-76.

192 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธ์ต้นฉบบั

ความแม่นย�ำของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในน้�ำลายในการตรวจหารอยโรค
มะเร็งช่องปาก: การวเิ คราะห์อภิมาน

กชกร หิรญั ญากร ท.บ, ศศธิ ร ทวเี ดช ท.บ., ว.ท.
สถาบันทนั ตกรรม กรมการแพทย์ ตำ� บลตลาดขวัญ อำ� เภอเมือง จงั หวัดนนทบรุ ี 11000

Abstract: The Accuracy of Salivary Biomarkers for
Detection of Oral Cancer: A Meta-Analysis

Kodchakorn Hirunyakorn, D.D.S.
Sasithorn Thaweedej, D.D.S., Dip. Thai Board of General Dentistry
Institute of Dentistry, Department of Medical Services, Talad Khwan, Mueang,
Nonthaburi, 11000
(E-mail: [email protected])
(Received: April 24, 2020; Revised: August 31, 2020; Accepted: September 24, 2020)

Background: There are various studies about salivary biomarkers in oral cancer detection. Breakthrough
technologies have lead to an increased discovering salivary biomarkers, which change the conclusion of accuracy
in oral cancer detection. Many studies support that saliva biomarkers have a potential of being an essential tools
as diagnosis, prognosis and maintenance program for oral cancer. However, sufficient evidence is still lacking.
Objective: This meta-analysis has an objective to gather the results about an accuracy of the use of saliva as a
detection tool of oral cancer to determine the accuracy and determine which biomarker is the most likely to use
in oral cancer detection. Method: The electronic databases were searched on January 2009 to 2019. We searched
Pubmed, The Cochrane Database of Systematic Reviews, Google Scholar and manual search. Result: We included
14 articles which considered saliva as a diagnostic accuracy studies are included. Statistical analysis established
sensitivity and specificity with 95% confident interval of the accuracy test of the use of saliva as an oral cancer
detection tools were included in this meta-analysis. These 14 articles can be divided into 30 studies, which were
meta analyzed by using Hierachical model. Meta analyzed data found that the use of saliva as an oral cancer
detection tools has sensitivity of 0.72 (95% CI = 0.61, 0.81), specificity of 0.78 (95% CI = 0.61, 0.81), but data is lack of
homogeneity and the confident interval is wide. Conclusion: There is no sufficient evidence to support the accuracy
of salivary biomarker for the early diagnosis of oral cancer. Subgroup analysis should be tested to summarize the
cause of the lack of homogeneity. Overall analysis showed that protein biomarkers have higher sensitivity and
specificity compared to other saliva biomarkers group. However, further clinical study with higher amount sample
size and lack of bias should be studied to find out the most accurate saliva biomarker group in terms of sensitivity
and specificity which can benefit in development of oral cancer detection tool.

Keywords: Salivary biomarker, Oral cancer, Meta-analysis

บทคดั ย่อ การศกึ ษาจำ� นวนมากทสี่ นบั สนนุ การตรวจหาตวั บง่ ชท้ี างชวี ภาพใน
ภมู หิ ลงั : การศกึ ษาเรอ่ื งตวั บง่ ชที้ างชวี ภาพในนำ้� ลายในการ นำ�้ ลายวา่ นา่ จะเปน็ เครอ่ื งมอื ทส่ี ำ� คญั ในการวนิ จิ ฉยั โรค การพยากรณ์
โรค หรอื การตรวจตดิ ตามการรกั ษาโรคมะเรง็ ชอ่ งปากได้ แตย่ งั ขาด
ตรวจหามะเรง็ ชอ่ งปากปจั จบุ นั มกี ารศกึ ษากนั อยา่ งแพรห่ ลาย จาก หลักฐานการรวบรวมผลการศึกษาที่ชัดเจน วัตถุประสงค์: การ
ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีท�ำให้มีการค้นพบตัวบ่งช้ีทางชีวภาพ วิเคราะห์อภิมานเพื่อรวบรวมผลการศึกษาเร่ืองความแม่นย�ำของ
ในนำ้� ลายเพม่ิ ข้นึ อาจทำ� ให้ขอ้ สรปุ เรื่องความแมน่ ยำ� ในการตรวจ ตัวบง่ ชี้ทางชีวภาพในนำ�้ ลายในการตรวจหารอยโรคมะเรง็ ชอ่ งปาก
หารอยโรคมะเร็งช่องปากมีการเปลี่ยนแปลงไปจากในอดีต มีผล

ปีท่ี 45  ฉบบั ท ่ี 4  ตลุ าคม - ธนั วาคม 2563 | 193

เพื่อตอบค�ำถามว่าตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในน�้ำลายในปัจจุบันมีความ ผลสำ� เรจ็ 4
แม่นย�ำเพียงไร และตัวบ่งชี้ใดท่ีมีแนวโน้มที่จะน�ำไปพัฒนาในการ มะเร็งช่องปากระยะแรกมักถูกตรวจพบได้ยาก เนื่องจาก
ตรวจวินิจฉัยมะเร็งช่องปากในอนาคตได้ วิธีการ: สืบค้นข้อมูล
อย่างเป็นระบบจาก PubMed, The Cochrane Database of มกั มลี ักษณะไม่รา้ ยแรง (benign) หรอื อาจไมม่ ีอาการ วิธีการตรวจ
Systematic Reviews, Google Scholar และ handsearch วินิจฉัยมาตรฐานที่ปฏิบัติกันอยู่ในปัจจุบันต้องอาศัยบุคลากรที่
ผล: มีบทความที่ได้รับการยอมรับ 14 บทความในรูปแบบการ เชยี่ วชาญในการตรวจรอยโรคทน่ี า่ สงสยั จากการสงั เกต การดูหรอื
ศึกษาที่เป็น diagnostic accuracy studies ท้ัง 14 บทความนี้ การคล�ำ แล้วจึงตัดตัวอย่างช้ินเนื้อเย่ือออกตรวจ (biopsy) ทาง
แบ่งเป็นการศึกษาย่อยตามชนิดของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพได้ 30 จุลชีววิทยาเพ่ือยืนยันการวินิจฉัย ซ่ึงการตัดเน้ือเย่ือออกตรวจเป็น
การศกึ ษาวเิ คราะหอ์ ภมิ านโดยใชค้ า่ ความไว และความจำ� เพาะทช่ี ว่ ง วิธีท่ีรุกรานผู้ป่วย (invasive) มีค่าใช้จ่ายสูงและต้องใช้บุคลากรที่
ความเชอ่ื มน่ั 95% พบวา่ การใชต้ วั บง่ ชท้ี างชวี ภาพในนำ�้ ลายในการ เช่ียวชาญ จึงได้มีผู้พยายามแก้ไขปัญหาเหล่านี้โดยการคิดค้นวิธีที่
ตรวจหามะเร็งช่องปากในภาพรวมหลายกลุ่มมีค่าความไวเท่ากับ สามารถคดั กรองหรอื ตรวจวนิ จิ ฉยั มะเรง็ ชอ่ งปากไดต้ งั้ แตร่ ะยะแรก
0.72 (95% CI = 0.61, 0.81) และความจำ� เพาะเทา่ กบั 0.78 (95% โดยไม่รุกรานผูป้ ว่ ย (non-invasive) ใหผ้ ลตรวจท่แี ม่นย�ำ รวดเร็ว
CI = 0.73, 0.83) แต่ผลของขอ้ มลู ขาดความเปน็ เนื้อเดียวกัน และ และเชอ่ื ถอื ได้ โดยมวี ตั ถปุ ระสงคใ์ นการชว่ ยใหผ้ ตู้ รวจทยี่ งั ไมม่ คี วาม
มีชว่ งความเชอื่ มนั่ ทค่ี อ่ นกว้าง สรุป: ยังไมส่ ามารถสรปุ ไดถ้ ึงความ ชํานาญสามารถใช้ในการตรวจหารอยโรคมะเร็งได้ง่าย เช่น การ
แม่นย�ำที่แท้จริงของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในน�้ำลายในการตรวจหา ยอ้ มสเี นอื่ เยอื่ ทมี่ ชี วี ติ (vital tissue staining) การใชเ้ ครอ่ื งมอื เสรมิ
รอยโรคมะเร็งช่องปากได้ ควรท�ำการวิเคราะห์กลุ่มย่อยถึงสาเหตุ การมองเหน็ (visualization adjunct) การเกบ็ เนอื้ เยอื่ ตวั อยา่ งจาก
ของความไม่เป็นเน้ือเดียวกัน และจากการวิเคราะห์ภาพรวมดู เยอ่ื บผุ วิ ดว้ ยการใชแ้ ปรง (brush biopsy) และการตรวจหาตวั บง่ ชี้
เหมอื นวา่ ตวั บง่ ชที้ างชวี ภาพกลมุ่ โปรตนี จะใหค้ า่ ความไว และความ ทางชวี ภาพในตัวอยา่ งน�ำ้ ลาย (salivary biomarker)
จ�ำเพาะสูงเม่ือเปรียบเทียบกับกลุ่มอื่น อย่างไรก็ตามยังต้องมีการ
ศกึ ษาทางคลนิ ิกทมี่ กี ารออกแบบใหม้ ีจ�ำนวนตัวอยา่ งที่มากขนึ้ และ การศึกษาตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในน้�ำลายในการตรวจหารอย
ไม่มีอคติ เพื่อท่ีจะสามารถตอบค�ำถามได้ว่าตัวบ่งชี้ทางชีวภาพใน โรคมะเร็งชอ่ งปากเร่มิ จากมีรายงานการศึกษาขนาดเลก็ ในปี 2000
นำ้� ลายตวั ใดมคี วามแมน่ ยำ� เพยี งพอและมแี นวโนม้ ทจ่ี ะนำ� ไปพฒั นา ทป่ี ระเทศไตห้ วนั โดย Liao5 ตรวจพบการกลายพนั ธข์ุ องยนี P53 ใน
ในการตรวจวินิจฉัยมะเร็งชอ่ งปากในอนาคต DNA จากน้ำ� ลายของผู้ป่วย 5 ใน 8 รายของผู้ปว่ ยมะเร็งช่องปาก
คิดเป็นร้อยละ 62.5 ตอ่ มาในปี 2001 มรี ายงานของ El-Nagger6
ค�ำส�ำคัญ: ตัวบ่งช้ีทางชีวภาพในน้�ำลาย มะเร็งช่องปาก ถึงความแตกต่างกันของสารพันธุกรรมที่ตรวจพบในน�้ำลายของคน
การวิเคราะหอ์ ภมิ าน ปกติ และผู้ป่วยมะเร็งช่องปาก นับเป็นจุดเร่ิมต้นในการเริ่มศึกษา
บทนำ� หาข้อมูลถึงความสัมพันธ์ของสารชีวภาพในน้�ำลายกับการเกิด
มะเรง็ ช่องปาก
มะเรง็ ชอ่ งปากเปน็ ปัญหาสุขภาพทีส่ าํ คญั โดยพบมากเปน็
ลำ� ดับท่ี 18 จาก 36 ของมะเรง็ ทั้งหมดท่ีพบท่วั โลก ส่งผลกระทบ ปัจจุบันมีการศึกษาพัฒนาและค้นหาตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ
อย่างมากท้ังทางด้านคุณภาพชีวิตและเศรษฐกิจ ในปี พ.ศ. 2561 ในนำ้� ลายมากขน้ึ เพอื่ ชว่ ยในการตรวจวนิ จิ ฉยั ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ชอ่ งปาก
ทวั่ โลกมจี ํานวนผปู้ ่วยมะเรง็ ช่องปากรายใหม่ 354,864 ราย และมี ไดต้ ง้ั แตร่ ะยะแรก ขอ้ ดขี องการใชน้ ำ�้ ลายในการตรวจหาโรค7 ไดแ้ ก่
จาํ นวนผเู้ สยี ชวี ติ ถงึ 177, 384 ราย คดิ เปน็ รอ้ ยละ 2.0 และ 1.9 ของ มีองค์ประกอบเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพหลายชนิด เก็บตัวอย่างได้
ผูป้ ่วยมะเร็งท้งั หมดตามล�ำดบั 1 โดยอัตราการรอดชีวติ 5 ปีขึน้ กับ ง่าย เป็นวิธีการที่ไม่ต้องผ่าตัด โอกาสในการแพร่เช้ือหรือติดโรค
ระยะของมะเรง็ ทพ่ี บ ในผปู้ ว่ ยทเี่ รม่ิ รกั ษาตง้ั แตร่ ะยะ carcinoma in ต่�ำ เก็บรักษาได้ง่าย ไม่มีการตกตะกอนหรือจับตัวกัน ตัวบ่งชี้
situ พบอัตราการรอดชีวติ 5 ปีรอ้ ยละ 100 มะเร็งช่องปากระยะท่ี ทางชีวภาพในน�้ำลายจ�ำแนกได้หลายชนิดตามลักษณะชีวโมเลกุล
1 พบวา่ มอี ตั ราการรอดชวี ติ 5 ปสี งู มากกวา่ รอ้ ยละ 90 ขณะทผ่ี ปู้ ว่ ย (biomolecule) ระยะของโรค (disease state) หรือข้อบ่งชี้
มะเรง็ ชอ่ งปากระยะที่ 4 อตั ราการรอดชวี ติ เหลอื เพยี งรอ้ ยละ 0-102 จ�ำเพาะอื่นๆ ในปี 2010 Mishra8 จ�ำแนกตัวบ่งช้ีทางชีวภาพใน
จากรายงานขององค์การอนามัยโลก รวมท้ังทะเบียนมะเร็งระดับ นำ�้ ลายตามลกั ษณะชีวโมเลกลุ แบง่ ออกเป็น 4 ชนิด คอื 1) DNA
โรงพยาบาลในประเทศไทยปี พ.ศ. 2560 พบว่าร้อยละ 50 ของ biomarkers, 2) mRNA และ miRNA biomarkers, 3) Protein
ผู้ป่วยท่ีเป็นมะเร็งช่องปากเริ่มรักษาที่ระยะที่ 3 หรือ 4 ไปแล้ว3 biomarkers และ 4) Glyco (carbohydrate) biomarkers
ท�ำให้โอกาสการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งช่องปากค่อนข้างสูง โดย
สาเหตุหลักท่ีท�ำให้อัตราการรอดชีวิตจากมะเร็งช่องปากอยู่ใน การศกึ ษาเรอ่ื งตวั บง่ ชที้ างชวี ภาพในนำ้� ลายในการตรวจหา
ระดับต่�ำน้ันเกิดจากการวินิจฉัยท่ีล่าช้า รอยโรคส่วนมากถูกตรวจ มะเร็งช่องปากปัจจุบันมีการศึกษากันอย่างแพร่หลาย จากความ
พบในระยะท่มี กี ารลุกลามไปมากแลว้ จึงท�ำให้การรักษาไม่ประสบ ก้าวหน้าทางเทคโนโลยีท�ำให้มีการค้นพบตัวบ่งชี้ทางชีวภาพใน
น�้ำลายเพิ่มข้ึน อาจท�ำให้ข้อสรุปเร่ืองความแม่นย�ำในตรวจหา
รอยโรคมะเร็งช่องปากมีการเปลี่ยนแปลงไปจากในอดีต มีผล
การศึกษาจ�ำนวนมากที่สนับสนุนการตรวจหาตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ

194 | วารสารกรมการแพทย์

ในน้�ำลายว่าน่าจะเป็นเคร่ืองมือท่ีส�ำคัญในการวินิจฉัยโรค การ ส�ำเนาฉบับเต็มของบทความจะถูกน�ำมาประเมินตามขั้นตอนการ
พยากรณโ์ รค หรือการตรวจติดตามการรกั ษาโรคมะเร็งช่องปากได้ ท�ำวิจารณญาณ (critical appraisal) ซึง่ ประกอบดว้ ยการทบทวน
แต่ยังขาดหลักฐานการรวบรวมผลการศึกษาที่ชัดเจน ดังน้ันการ บทความ การดึงข้อมูลจากบทความและการประเมินคุณภาพของ
วเิ คราะหอ์ ภมิ านในครงั้ นจ้ี งึ มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอื่ รวบรวมผลการศกึ ษา บทความตอ่ ไป โดยการคดั เลือกเป็นอิสระต่อกนั หากความคดิ เหน็
เร่ืองความแม่นย�ำของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในน�้ำลายในการตรวจหา ท่ีขัดแย้งระหว่างผู้ทบทวน 2 คน จะถูกแก้ไขได้โดยการอภิปราย
รอยโรคมะเร็งช่องปาก เพ่ือตอบค�ำถามว่าตัวบ่งช้ีทางชีวภาพใน และตกลงกันเปน็ เอกฉันท์
น�้ำลายในปัจจุบันมีความแม่นย�ำเพียงไรในการตรวจหามะเร็งช่อง
ปาก และตัวบ่งช้ีทางชีวภาพใดที่มีแนวโน้มทจ่ี ะน�ำไปพฒั นาในการ 3. ดึงข้อมลู จากบทความ
ตรวจวินจิ ฉัยมะเร็งช่องปากในอนาคตได้ น�ำค่าความไว ความจ�ำเพาะ receiver operating
วตั ถุและวิธีการ characteristic curve หรอื Area under the curve ของตวั บง่ ช้ี
ทางชีวภาพในน้�ำลายแต่ละชนิดรวมทั้งจ�ำนวนกลุ่มตัวอย่างจาก
การศึกษานี้ประกอบดว้ ย 5 ขั้นตอน ไดแ้ ก่ บทความ มาค�ำนวณหาคา่ ผลบวกจรงิ (true positive) ผลลบจรงิ
1. รวบรวมข้อมลู (true negative) ผลบวกลวง (false positive) และผลลบลวง
เก็บรวบรวมบทความจากฐานข้อมูล PubMed ด้วยวิธี (false negative) เพ่อื นำ� มาใชใ้ นการวเิ คราะห์อภมิ าน โดยกล่มุ ท่ี
การสืบค้นอย่างเป็นระบบ ใช้กลยุทธ์การสืบค้นข้อมูล (Search ศึกษาคือ กลุ่มผู้ป่วยมะเร็งช่องปาก ส่วนกลุ่มควบคุมคือ ผู้ท่ีไม่มี
strategies) โดยใช้ PICO ในการสืบค้น น�ำผลมารวมกับ รอยโรคที่สงสยั หรอื มะเรง็ ชอ่ งปาก
การสืบค้นจากฐานข้อมูล The Cochrane Database of 4. ประเมนิ คณุ ภาพของบทความ
Systematic Reviews : CDSR และ google scholar ร่วมกับ การประเมินคุณภาพของบทความท่ีได้รับการยอมรับโดย
การค้นหาด้วยมือจากห้องสมุดของสถาบันทันตกรรม ตั้งแต่ ปี ผู้ทบทวนทั้งสองคนอย่างเป็นอิสระต่อกัน จากน้ันผู้วิจัยประเมิน
ค.ศ. 2009 จนถึงปี ค.ศ. 2019 และเกณฑ์ในการคดั เลือกงานวิจัย คุณภาพของงานวิจัยตามแนวทางของ Cochrane Systematic
เข้าการศกึ ษา (inclusion criteria) คอื รายงานวจิ ัยในมนษุ ยเ์ ปน็ Reviews of Diagnostic Test Accuracy โดยใชเ้ ครอ่ื งมอื Quality
ภาษาอังกฤษและภาษาไทยท่ีเป็นการคัดกรอง หรือการวินิจฉัย Assessment of Diagnostic Accuracy Studies -2 (QUADAS-2)
(screening and diagnostic test) ประเภท case control การยอมรับคุณภาพบทความใช้ฉันทามติผู้ทบทวนทั้งสองคน และ
studies, cross-sectional studies and analytical studies, แสดงผลการประเมนิ อคติงานวจิ ยั เปน็ ตารางและกราฟ
cohort studies, randomized controlled trial, systematic 5. วิเคราะหโ์ ดยใช้สถิติ
review และ meta-analysis มีการระบลุ ักษณะของผเู้ ขา้ รว่ มการ การแสดงผลการวเิ คราะหอ์ ภมิ านถกู นำ� มาคำ� นวณ pooled
ศึกษาชัดเจน เช่น healthy population, high risk population, differential sensitivity, specificity and ROC เน่ืองจาก
suspicious or non-suspicious oral lesion, oral cancer เปน็ ตน้ รูปแบบการศึกษาท่ีเป็น diagnostic accuracy studies แต่ละ
และมรี ายงานผลการศกึ ษาเรอ่ื งความแมน่ ยำ� ของตวั บง่ ชที้ างชวี ภาพ การศึกษามีช่วง threshold หรือ cut off point ของเครื่องมือ
ในนำ�้ ลาย, ความไว (sensitivity) ความจำ� เพาะ (specificity) area แตกต่างกัน ท�ำให้ผลรวมการศึกษาท่ีได้มักไม่มีความเป็นเนื้อเดียว
under curve (AUC) หรือ receiver operating characteristic กัน (heterogeneity) การวิเคราะห์อภิมานจึงน�ำเสนอด้วย
(ROC) Hierarchical model โดยแบง่ ออกเป็น HSROC model แสดง
เ ก ณ ฑ ์ ใ น ก า ร คั ด เ ลื อ ก ง า น วิ จั ย อ อ ก จ า ก ก า ร ศึ ก ษ า ผลรวมของ ROC และ Bivariate model แสดงผลรวมของ
(exclusion criteria) คอื รายงานวิจยั ทีไ่ ม่สามารถหาเอกสารฉบบั ความไว และความจ�ำเพาะ นอกจากนี้น�ำเสนอผลการรวมข้อมูล
เตม็ ได,้ รายงานวจิ ัยที่ทำ� การทดลองเทยี มในหอ้ งทดลอง (in vitro) (pooled estimate) ในรูปกราฟ forest plot ทดสอบอคตจิ าก
และทดลองในสตั วท์ ดลอง (animal) รายงานวจิ ยั ทกี่ ลมุ่ ทดลองเปน็ การตพี ิมพโ์ ดย Song’s test และ Deek’s test น�ำเสนอผลด้วย
มะเรง็ ตำ� แหนง่ อน่ื นอกชอ่ งปาก (extraoral site) เชน่ มะเรง็ คอหอย funnel plot การวเิ คราะห์นีใ้ ช้โปรแกรม STATA 11.2
มะเร็งหลอดอาหาร มะเร็งกล่องเสียง เป็นต้น รวมท้ังมะเร็งต่อม ผล
นำ�้ ลาย, รายงานวจิ ัยทข่ี อ้ มูลไมช่ ดั เจน ไดแ้ ก่ ไมร่ ะบุลักษณะกลุ่ม การสืบค้นข้อมูลอย่างเป็นระบบได้รับการยอมรับจาก
ตัวอยา่ งที่ชดั เจน, ไม่มีรายงานผลการศึกษาที่แน่ชัด ผ้ทู บทวนเป็นเอกฉนั ทจ์ �ำนวน 14 บทความ (รปู ท่ี 1) โดยบทความ
2. ทบทวนบทความ ทถ่ี ูกคัดเขา้ มาน้นั มีขนาดตัวอยา่ งมากทีส่ ุด คือ 395 คน และนอ้ ย
ผู้ทบทวน (reviewer) ซ่ึงเป็นทันตแพทย์ 2 คน อ่าน ทส่ี ุดคอื 18 คน ศึกษาตัวบง่ ช้ีทางชีวภาพในน้ำ� ลาย 26 ชนดิ จาก
บทความอยา่ งเปน็ อสิ ระตอ่ กนั ตง้ั แตข่ น้ั ตอนคดั ชอ่ื เรอ่ื งและเฉพาะ 30 การทดลอง
บทความทผ่ี า่ นเกณฑใ์ นการคดั เลอื กงานวจิ ยั เขา้ และออกทก่ี ำ� หนด การทำ� วเิ คราะหอ์ ภมิ านภาพรวมของตวั บง่ ชท้ี างชวี ภาพใน

ปที ่ ี 45  ฉบับท่ ี 4  ตุลาคม - ธนั วาคม 2563 | 195

น้�ำลายทกุ กลุ่มใชค้ า่ ความไว และ ความจำ� เพาะทช่ี ่วงความเชื่อมนั่ จำ� เพาะสงู ทส่ี ดุ (รปู ท่ี 2) เมอ่ื นำ� มาคำ� นวณหาคา่ พารามเิ ตอรใ์ นการ
95% พบวา่ การใชต้ วั บง่ ชที้ างชวี ภาพในนำ�้ ลายในการตรวจหามะเรง็ ประเมนิ ความแมน่ ยำ� ของเครอ่ื งมอื พบวา่ มคี า่ positive likelihood
ชอ่ งปากมคี า่ ความไวเทา่ กบั 0.72 (95% CI = 0.61, 0.81) และมคี า่ ratio เทา่ กบั 3.3 (95% CI = 2.3, 4.8) negative likelihood ratio
ความจำ� เพาะเทา่ กบั 0.78 (95% CI = 0.73, 0.83) จาก forest plot เทา่ กบั 0.36 (95% CI = 0.23, 0.54) และ diagnostic odds radio
แสดงให้เหน็ วา่ MMP-9 และ chemerin มคี า่ ความไว และความ เท่ากบั 9 (95% CI = 4, 20)

รปู ท่ี 1 ขน้ั ตอนวิธีการทบทวนอย่างเป็นระบบใน Prisma flow template

196 | วารสารกรมการแพทย์

Study id Auther Sample size Type Biomarker
OSCC Healthy DNA Test
1 Guerrero-Preston11 DNA NID2
2 Guerrero-Preston11 16 19 DNA HOXA9
3 Guerrero-Preston11 16 19 miRNA
4 Momen13 16 19 miRNA NID2+HoxA9
5 Momen13 99 miRNA miRNA-27B (overexpresses)
6 Zahran12 99 mRNA miRNA-136 (under expressed)
7 David Elashoff14 40 20 mRNA
8 David Elashoff14 169 226 mRNA miRNA-21
9 David Elashoff14 169 226 mRNA DUSP1
10 David Elashoff14 169 226 mRNA H3F3A
11 David Elashoff14 169 226 mRNA OAZ1
12 Martin15 169 226 mRNA or protein S100P
13 David Elashoff14 24 144 mRNA or protein SAT
14 Lee16 169 226 mRNA or protein DUSP1+SAT+OAZ1
15 David Elashoff14 41 24 mRNA or protein IL-1B
16 David Elashoff14 169 226 mRNA or protein IL-1B
17 Rajkumar 17 67 124 mRNA or protein IL-8
18 Lee16 100 100 mRNA or protein IL-8 (ELISA)
19 Lee16 41 24 protein IL-8
20 Balan18 41 24 protein IL-8
21 David Elashoff14 60 60 protein IL-6
22 Vajaria19 67 124 protein CA125
23 Vajaria19 100 100 protein M2BP (ELISA)
24 Wang20 100 100 total sialic acid
30 60 protein α-L-fucosidase
25 Wang21 N-Leucine+N-Phenylalanine
30 30 protein choline+betaine+pipecolinic
26 Rajkumar 17 protein acid+I=carnithine
27 Malhotra22 100 100 protein cyfra21-1
28 Lee16 50 50 protein cyfra21-1
29 Ghallab23 41 24 protein TNFα
30 Ghallab23 15 15 MMP-9
15 15 chemerin

รปู ท่ี 2 ผลการศึกษาที่เขา้ เกณฑ์ และ forest plot จากคา่ sensitivity และ specificity

ปีท ี่ 45  ฉบับท ่ี 4  ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 197

จาก HSROC model พบคา่ เฉล่ยี ของ Diagnostic odd สรปุ อคตงิ านวจิ ยั ของแตล่ ะการศกึ ษาจากการประเมนิ อคติ
ratios (DOR) เท่ากับ 2.44 ความแปรปรวนเท่ากับ 3.67 คา่ เฉล่ยี งานวจิ ยั ทั้ง 14 การศึกษา พบวา่ ท้ัง 14 การศกึ ษามีอคตสิ งู ในเรอื่ ง
threshold เท่ากบั -0.52 ความแปรปรวน เท่ากบั 0.08 และผล ของการเลอื กผปู้ ว่ ย (patient selection) เนอ่ื งจากไมม่ กี ารสมุ่ เลอื ก
การค�ำนวณหา pooled differential sensitivity, specificity ผู้เขา้ ร่วมการศึกษา การทดสอบดชั นมี าตรฐาน (index test) สว่ น
and ROC (รปู ที่ 3) มากยังไม่ชัดเจน อคติในด้านการทดสอบมาตรฐาน (reference
standard) พบว่าส่วนใหญ่อยู่ในระดับต่�ำ อคติด้านการไหลผ่าน
การวิเคราะห์อคติจากการตีพิมพ์โดย Song’s test และ ผู้ป่วยและระยะเวลา (flow and timing) สว่ นใหญอ่ ย่ใู นระดับต�ำ่
Deek’s test ในรปู ที่ 4 พบว่าคา่ P เท่ากบั 0.00 แสดงว่าพบอคติ และไม่ชัดเจน ส่วนการประเมินอคติในด้านอ่ืนๆ พบว่ามากกว่า
จากการตีพมิ พ์และจากการมีจ�ำนวนน้อย การใช้ funnel plot พบ ร้อยละ 80 ของการศึกษาที่ถูกคัดเข้ามีอคติอยู่ในระดับต่�ำ การ
วา่ การใชต้ วั บง่ ชท้ี างชวี ภาพในนำ�้ ลายในการตรวจหารอยโรคมะเรง็ ประเมินอคตกิ ารวิจยั (รูปที่ 5)
ชอ่ งปาก พบวา่ การกระจายของจุดบนกราฟไมส่ มมาตร แสดงการ
มอี คติจากการตพี มิ พ์

รูปที่ 3 ผล Meta-analysis โดยใช้ Hierarchical model

รูปที่ 4 ผล Song’s test และ Deek’s test และ funnel plot

198 | วารสารกรมการแพทย์

รูปท่ี 5 การประเมนิ อคตงิ านวจิ ัย

วิจารณ์ <0.1 แสดงถงึ การมอี คตจิ ากการตพี มิ พ์ และการมจี ำ� นวนการศกึ ษา
การศกึ ษาวเิ คราะหอ์ ภมิ านของ The Cochrane Database นอ้ ย สอดคลอ้ งกบั funnel plot ซง่ึ แสดงการกระจายทไ่ี มส่ มมาตร
ซึ่งแสดงผลมีอคติจากการตพี มิ พ์ อาจเกดิ ไดจ้ ากการมงี านวจิ ัยทใี่ ช้
of Systematic Reviews โดย Macey9 ในปี 2015 เรอ่ื งความ วเิ คราะห์เพยี ง 14 บทความ ยังถอื วา่ เปน็ จำ� นวนน้อยซ่งึ ทำ� ให้ไม่มี
แม่นย�ำของเคร่ืองมือที่ช่วยในการวินิจฉัยรอยโรคก่อนมะเร็งและ ก�ำลัง (power) เพียงพอในการทดสอบทางสถิติ และต้องแปลผล
มะเร็งช่องปากในผู้ป่วยท่ีมีรอยโรคปรากฏทางคลินิก พบว่าในการ อยา่ งระมดั ระวังเนอื่ งจากอาจชี้น�ำในทางที่ผดิ ได้
ตรวจวนิ จิ ฉยั รอยโรคมะเรง็ ชอ่ งปากในปจั จบุ นั ยงั ไมม่ วี ธิ กี ารใดทจี่ ะ
สามารถทดแทนการตดั เนอ้ื เยอ่ื ออกตรวจทางจลุ ชวี วทิ ยาได้ จงึ ไดม้ ี เมอื่ นำ� ข้อมลู มาวเิ คราะห์ด้วย forest plot และ SROC จะ
การศกึ ษา พฒั นาการใชต้ วั บง่ ชท้ี างชวี ภาพในนำ�้ ลาย เพอ่ื ชว่ ยในการ เหน็ วา่ ตวั บง่ ชท้ี างชวี ภาพในนำ้� ลายทมี่ คี า่ ความไวและความจำ� เพาะ
ตรวจวนิ จิ ฉัยผปู้ ่วยมะเร็งชอ่ งปากได้ตง้ั แตร่ ะยะแรก เนือ่ งจากเปน็ ค่อนข้างสูงน้นั จะอยู่ในกล่มุ ของโปรตีน ไดแ้ ก่ โปรตนี chemerin,
วธิ ีที่ท�ำได้งา่ ย ไมเ่ ป็นการบกุ รกุ ผูป้ ว่ ย และไมต่ ้องอาศัยผู้เชยี่ วชาญ MMP-9, cyfra-21, N-Leucine + N-Phenylalanine และcholine
ในขัน้ ตอนการวนิ จิ ฉัย + betaine + pipecolinic acid + I-carnithine สอดคล้องกบั
การศึกษาก่อนหน้าน้ีในปี 2008 ของ Hu10 ท่ีพบว่าค่า receiver
การวางแผนท�ำการวิเคราะห์อภิมานคร้ังน้ีพบว่ามีความ operating characteristic (ROC) value ค่าความไว และค่า
หลากหลายของข้อมูลทั้งในเร่ืองของชนิดตัวบ่งชี้ทางชีวภาพใน ความจำ� เพาะของตวั บง่ ชที้ างชวี ภาพกลมุ่ โปรตนี ในการตรวจมะเรง็
น�้ำลาย กลุ่มตัวอย่างที่เข้าสู่การศึกษา การวัดผลการศึกษาท่ีมี ชอ่ งปากเปน็ ร้อยละ 93, 90, และ 83 ตามล�ำดับ
ความแตกตา่ งกนั รวมทัง้ ความไมช่ ัดเจนประเมินอคติงานวิจยั การ
วเิ คราะหข์ อ้ มลู จากการค�ำนวณข้อมลู ท้งั 14 ชดุ ผลการวิเคราะห์ อีกกลุ่มท่ีให้ค่าความไว และความจ�ำเพาะค่อนข้างสูงเช่น
พบว่า ตวั บ่งชที้ างชีวภาพในน้�ำลายมคี า่ ความไว 0.72 (95% CI = กันคือกลุ่ม miRNA จากการศกึ ษาของ Guerrero-Preston11 คอื
0.61-0.81, p-value = 0) ความจำ� เพาะ 0.78 (95% CI = 0.73-0.83, มคี า่ ความไวเทา่ กบั 0.84-0.88 และค่าความจำ� เพาะเทา่ กบั 1 แต่
p-value = 0) แต่ข้อมลู ขาดความเป็นเน้ือเดียวกัน และชว่ งความ อยา่ งไรกต็ ามผลการศกึ ษานมี้ าจากการศกึ ษาเดยี วซง่ึ มกี ลมุ่ ตวั อยา่ ง
เชื่อมั่นกว้าง แม้จะแสดงคา่ p-value มีนยั ส�ำคญั แต่ก็ท�ำใหค้ วาม คอ่ นขา้ งนอ้ ย และผลการศกึ ษายงั ขดั แยง้ กบั การศกึ ษาของ Zahran
มนั่ ใจในผลทไ่ี ดน้ นั้ นอ้ ยลง การทขี่ อ้ มลู ขาดความเปน็ เนอ้ื เดยี วกนั นน้ั ในปี 201512 ท่ศี กึ ษา miRNA อีกชนดิ หน่งึ
เนื่องจากเป็นการศึกษาประเภทการคัดกรองหรือการวินิจฉัย เกิด
จากการก�ำหนด threshold level หรอื cut-off level ท่แี ตกตา่ ง เม่ือวิเคราะห์ภาพรวมดูเหมือนการกระจายของค่าความไว
กนั ของแตล่ ะการศกึ ษา โดยความแตกตา่ งทเี่ กดิ ขน้ึ นน้ั สามารถกำ� จดั และความจ�ำเพาะจะค่อนข้างเกาะกลุ่มกันในกลุ่มโปรตีนบางชนิด
ด้วยการใช้สถิติวิเคราะห์อภิมานแบบ Hierarchical model แต่ และ กลมุ่ miRNA แตใ่ นกลุ่มของ mRNA และ DNA ยังค่อนขา้ ง
ในส่วนของความไม่เป็นเน้ือเดียวกันท่ีมีอยู่ อาจมีสาเหตุจากปัจจัย กระจายกันอยู่มาก การกระจายของข้อมูลดังกล่าวอาจเป็นสาเหตุ
อน่ื เชน่ การมขี นาดกลมุ่ ตัวอย่างท่ีแตกต่างกัน วธิ ีการเก็บตัวอย่าง หนึ่งที่ท�ำให้ผลการศึกษาขาดความเป็นเนื้อเดียวกัน ในความเห็น
นำ�้ ลาย ชนดิ ของตวั บง่ ชท้ี างชวี ภาพ รวมทง้ั การมอี คตจิ ากการตพี มิ พ์ ของผู้วิจัย ความแตกต่างของข้อมูลน่าจะเกิดจากประเภทของตัว
และการมจี ำ� นวนนอ้ ย (small study effect) จากการวเิ คราะหอ์ คติ บ่งช้ีทางชีวภาพตามโครงสร้างชีวโมกุลท่ีแตกต่างกัน ดังนั้นจาก
จากการตพี มิ พ์ Song’s test และ Deek’s test พบวา่ ค่า p-value ผลการวิเคราะห์อภิมานผู้วิจัยเห็นว่าควรท�ำการทดสอบกลุ่มย่อย
(sub-group analysis) ด้วยการแยกกลุ่มตัวบ่งชี้ทางชีวภาพตาม

ปที ี่ 45  ฉบบั ท ี่ 4  ตุลาคม - ธันวาคม 2563 | 199