วารสารกรมการแพทย์ ปีที่ 46 ฉบับที่ 1 (ม.ค.-มี.ค.64)

ของผู้ดูแล11 อีกท้ังจากการศึกษาพบว่าผู้ใช้บริการต้องการได้รับ 2. ผลของการใช้สื่อคอมพิวเตอร์ช่วยสอนและคู่มือการ
การสนบั สนนุ ชว่ ยเหลอื แบบองค์รวม ใหข้ ้อมูลทีช่ ัดเจน และรับฟัง ดูแลผู้ป่วยเด็กท่ีได้รับการผ่าตัดหัวใจแบบเปิดต่อความพึงพอใจ
ประสบการณค์ วามเจบ็ ปว่ ย ถงึ แมส้ อ่ื คอมพวิ เตอรช์ ว่ ยสอนสามารถ ของผู้ดูแลผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด ระดับความ
ทวนซ้�ำหัวข้อที่สนใจ ผู้ดูแลยังมีความต้องการพยาบาลที่รับฟัง พงึ พอใจมากท่สี ุด
ส่ือสารและตอบข้อสงสัยในการดูแลผู้ป่วย เพ่ือให้ผู้ดูแลเพ่ิมความ
มั่นใจในการดูแล12-13 ข้อเสนอแนะ
จากผลการศึกษาพบว่าการรับรู้คุณภาพบริการของผู้ดูแล
ดา้ นการเอาใจใสต่ อ่ ผใู้ ชบ้ รกิ าร การดแู ลเอาใจใสต่ ลอดเวลา ผู้ป่วยเด็กท่ีได้รับการผ่าตัดหัวใจแบบเปิดของสถาบันสุขภาพเด็ก
พยาบาลด้านความเข้าใจเห็นอกเห็นใจมีค่าเฉล่ียสูงที่สุดและอยู่ใน แหง่ ชาตมิ หาราชนิ ี ทง้ั รายดา้ นและรายขอ้ อยใู่ นระดบั มากทสี่ ดุ ควร
ระดับมาก จัดเป็นจุดเด่นของโรงพยาบาลเอกชนในประเทศไทย กระตุ้น ส่งเสริม และให้ก�ำลังใจในการให้บริการท่ีมีคุณภาพอย่าง
ในดา้ นมกี ารบรกิ ารด้วยใจ เมือ่ บตุ รหลานอยใู่ นสภาวะเจ็บปว่ ยเมื่อ ต่อเนื่อง เป็นในแนวทางเดียวกัน อีกทั้งควรสนับสนุนให้ทุกหน่วย
เข้ามานอนพักในหอผู้ป่วยย่อมมีความคาดหวังว่าพยาบาลจะดูแล งานในองค์กรพัฒนาคุณภาพการบริการให้เป็นตามมาตรฐานการ
เอาใจใส่ด้วยความเสมอภาค ไม่เลือกปฏิบัติและให้การพยาบาล พยาบาล รวมถึงให้บุคลากรทุกระดับในองค์กรเห็นความส�ำคัญใน
ดว้ ยความเออื้ อาทร เขา้ ใจสภาพจติ ใจและความรสู้ กึ ของผปู้ ว่ ยอยา่ ง คุณภาพการบรกิ าร
ดี เนอื่ งจากพยาบาลเป็นบคุ ลากรทางการแพทยท์ ีใ่ กล้ชดิ กบั ผู้ปว่ ย กติ ตกิ รรมประกาศ
มากทสี่ ุด รองจากผูด้ ูแลผูป้ ่วย14-15 งานรายงานวิจัยฉบับน้ีส�ำเร็จลุล่วงไปได้ด้วยความกรุณา
จาก คุณสุเนตรา แก้ววิเชียร รองผู้อ�ำนวยการภารกิจด้านการ
ผลของการใช้สื่อคอมพิวเตอร์ช่วยสอนและคู่มือการดูแล พยาบาล คุณปานจิตต์ พรหมโชติ หวั หน้าหอผปู้ ว่ ยศัลยกรรมเด็ก
ผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจแบบเปิดต่อความพึงพอใจของ โต คณุ มณสี า สดุ ประเสรฐิ ผสู้ รา้ งสรรคส์ อื่ กรมทรพั ยส์ นิ ทางปญั ญา
ผู้ดูแลผู้ป่วยเด็กท่ีได้รับการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด พบว่ามีความ ทีอ่ อกหนงั สือรับรองลขิ สิทธิ์ ประเภท โสตทัศนวตั ถุ และประเภท
พึงพอใจระดับมากที่สุด โดยเฉพาะเรอื่ งความมัน่ ใจและสามารถนำ� วรรณกรรม ต่อกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข เจ้าหน้าที่
ความรทู้ ไ่ี ดร้ บั ไปใชใ้ นการดแู ลผปู้ ว่ ยเดก็ โรคหวั ใจพกิ ารแตก่ ำ� เนดิ มี R2R สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชนิ ที กุ ทา่ น รว่ มประสานงาน
ความรคู้ วามเขา้ ใจเพมิ่ ขนึ้ เกย่ี วกบั การดแู ลผปู้ ว่ ยเดก็ โรคหวั ใจพกิ าร ปรึกษาด้านงานวิจัย และความร่วมมือร่วมใจของเจ้าหน้าที่ประจ�ำ
แต่กำ� เนดิ และผูส้ อนเปิดโอกาสซักถามข้อสงสัยทไี่ มเ่ ข้าใจ หอผ้ปู ว่ ยศัลยกรรมเด็กโต (ส7 บ)ี ตลอดจนผปู้ กครอง ผู้ป่วยเดก็ ที่
สรปุ เขา้ พกั รกั ษาตวั ในโรงพยาบาลประจำ� หอผปู้ ว่ ยศลั ยกรรมเดก็ โต (ส7
บี) ในการเข้าร่วมการศึกษาวจิ ัยในคร้งั นี้ ผวู้ จิ ยั ร้สู ึกซาบซึง้ ในความ
1. ผลของการใชส้ อื่ คอมพวิ เตอรช์ ว่ ยสอนและคมู่ อื การดแู ล ร่วมมอื ร่วมใจทไี่ ด้รบั จึงขอขอบพระคุณเปน็ อยา่ งสูงไว้ ณ โอกาสน้ี
ผู้ป่วยเด็กท่ีได้รับการผ่าตัดหัวใจแบบเปิดต่อการรับรู้คุณภาพการ คุณค่าและประโยชน์จากการค้นคว้าอันพึงมีของวิจัยฉบับน้ี ผู้วิจัย
บริการของผู้ดูแลผู้ป่วยเด็กที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด การ ขอมอบกบั สาธารณะ ตลอดจนผู้มพี ระคณุ ทกุ ท่าน
รบั รู้คุณภาพการบริการมีทั้งหมด 3 ดา้ น อยู่ในระดบั มากที่สุด คอื
ดา้ นการสรา้ งความมน่ั ใจตอ่ ผใู้ ชบ้ รกิ าร รอ้ ยละ 90.40 ดา้ นการตอบ
สนองตอ่ ผใู้ ชบ้ รกิ าร รอ้ ยละ 87 และดา้ นการเอาใจใสต่ อ่ ผใู้ ชบ้ รกิ าร
ร้อยละ 86.4 ตามลำ� ดับ

References 4. Yodchai K. Development of Computer Assisted Instruction on
1. Chutima S. The effect of using a nursing service model that Basic C Language for Mathayomsuksa 4 Students at Sanguan
Ying School. Degree thesis Master of Education Department of
integrates family-centered concepts with care theory of Swanson Educational Technology College Silpakorn University; 2010.
on the perception of service quality of mothers of pediatric
patients receiving open heart surgery. Degree thesis Master of 5. Boonjai S. Development and quality of research tools:
Nursing Nursing Administration Branch Graduate School of St. Psychological measurement qualifications. Bangkok:
Louis; 2013. Chulalongkorn University Printing House; 2012.
2. Parasuraman A, Zeithaml V. A conceptual model of service
quality and its implications for future research. Journal of 6. Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches to Its
Marketing 1985; 49: 41–50. Management, vol 1: Explorations in Quality Assessment and
3. Panithan L. Parties for health promotion. Bangkok: Health System Monitoring. Ann Arbor, Mich, Health Administration Press; 1980.
Research Institute 1998; 1:142-50.

250 | วารสารกรมการแพทย์

7. Jinnaphitcha M. Computer Assisted Instruction: Educational 12. Mayer R and Moreno R. Aids to computer-based multimedia
technology for knowledge development and skills for nursing learning. Learning and Instruction 2002; 12: 107–19.
students. Science and Technology Journal, 2014; Faculty of
Nursing Thammasat University, Rangsit Center; 2012. 13. Phisai C. Nursing quality as perceived by patients admitted to
the hospital. Private. Master Thesis of Nursing, Department of
8. Kanchit M. Technological innovation in the 2000s. Bangkok: Nursing Administration, Graduate School, Chiang Mai University;
Se-education; 1997. 2007.

9. Kennedy H, Rousseau A, Low LK. An exploratory metasynthesis 14. Rueangrit S. Quality of nursing services as perceived by
of midwifery practice in the United States. Midwifery 2003; gynecological patients. Sakon Nakhon Hospital Master of Nursing
19:203-14. Thesis, Department of Nursing Administration, Faculty of Nursing
Burapa University; 2015.
10. Kwanruethai S. Public relations public relations roles in new
media at 1 development of technical education. 2008; 20: 42-51. 15. Wapi K, Suchada R. Quality of Nursing Service, Outpatient
Department, Private Hospital, Bangkok. Military Journals; 2015.
11. Mathole T, Lindmark G, Majoko F, Ahlbery B. A qualitative study
of women’s perspectives of antenatal care in a rural area of
Zimbabwe. Midwifery 2004; 20: 122-32.

ปที ี ่ 46  ฉบับท่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 251

บทฟ้ นื วิชาการ

การสื่อสารการแพทยอ์ อนไลนใ์ นยคุ COVID-19

ธานนิ ทร์ สนธิรักษ์ พ.บ.
กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ตำ� บลตลาดขวญั อ�ำเภอเมอื ง จังหวัดนนทบรุ ี 11000

Online Medical Communication in the Era of COVID-19

Tanin Sonthiraksa, M.D.
Department of Medical Services, Talad Khawn, Mueang Nonthaburi, Nonthaburi,
11000
(E-mail: [email protected])
(Received: October 27, 2020; Revised: December 4, 2020; Accepted: December 30, 2020)

บทน�ำ ถึงแม้ว่าการตื่นตัวเพ่ือแก้ไขปัญหาในช่วงการแพร่ระบาด
การปิดพ้ืนท่ีกรุงเทพมหานครเน่ืองจากการระบาดของ ของ COVID-19 จะเกิดผลดีในช่วงสถานการณ์เร่งดว่ น แตเ่ ราคงไม่
สามารถจะอยใู่ นสถานการณ์ “Current Abnormal” นไี้ ปไดต้ ลอด
โรคติดเช้ือโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019 ท�ำให้เกิดการเปล่ียนแปลง จงึ จำ� เปน็ ตอ้ งหาจดุ สมดลุ เพอื่ เขา้ สภู่ าวะ “New Normal” ทผี่ ปู้ ว่ ย
รปู แบบการสอื่ สารดา้ นการแพทยฉ์ บั พลนั อยา่ งทไ่ี มเ่ คยปรากฏมากอ่ น และบคุ ลากรทางการแพทยม์ คี วามเขา้ ใจถึงสิ่งท่ี “ไม่ท�ำ ไม่ได้” เรา
โดยเฉพาะการสื่อสารผ่านทางออนไลน์ อาทเิ ชน่ การน�ำระบบเวช ตอ้ งนำ� บทเรยี นจาก current abnormal มาวเิ คราะหอ์ ยา่ งถถ่ี ว้ นวา่
ระเบียนสุขภาพส่วนบุคคลอิเล็กทรอนิกส์ในการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย ส่ิงใดบ้างที่ควรปรับให้เปน็ บรรทดั ฐาน (Norm) หรือตอ้ งอาศัยการ
มาใชอ้ ยา่ งจรงิ จงั การใชร้ ะบบสง่ ผา่ นขอ้ ความทเ่ี ขา้ ถงึ ไดเ้ ฉพาะกลมุ่ บรหิ ารจดั การเพมิ่ เตมิ และสงิ่ ใดทค่ี วรพลกิ ผนั ดว้ ยนวตั กรรมและให้
หรอื การประยกุ ตใ์ ชเ้ ทคโนโลยสี ง่ ภาพและเสยี งทส่ี ามารถโตต้ อบได้ ลำ� ดบั ความสำ� คญั เรง่ ดว่ น โดยเฉพาะยามทกี่ ารระบาดซำ�้ ในระยะท่ี
บนอุปกรณ์สื่อสารเคลื่อนที่ รวมถึงการส่ือสารในแบบวีดีโอบล็อก สองยงั คงคาดการณไ์ ดย้ าก รวมถงึ บทเรยี นทตี่ อ้ งปรบั ใชเ้ มอ่ื มภี ยั อนื่
(video blog) ทสี่ ามารถปฏสิ มั พนั ธก์ บั ผรู้ บั ชมจำ� นวนมากไดอ้ กี ดว้ ย คุกคามในลักษณะเดยี วกนั ท่ีอาจเกดิ ข้นึ ในอนาคต

Current abnormal สู่ยุค New Normal “Current Abnormal” แนวคดิ ทช่ี ดั เจนทสี่ ดุ เรอื่ งหนงึ่ คอื
การตรวจรักษาหรือให้บริการทางการแพทย์ที่ไม่ต้องมี ผู้สูงอายุหากไม่มีความจ�ำเป็นไม่ควรมาโรงพยาบาล การส่งเสริม
ปฏสิ ัมพันธ์โดยตรงกบั ผู้ปว่ ย (non-face-to-face medical care) ระบบทใี่ ห้ผู้สงู อายุมพี ฤตกิ รรมในการใสใ่ จภาวะสขุ ภาพของตนเอง
รวมถึงการส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีความรู้ในการดูแลตนเอง น่าจะเป็น (patient engagement) จึงเป็นทางเลือกทม่ี ีคณุ คา่ สูงสุด และควร
มาตรการท่ีดีท่ีสุดเพ่ือลดการแพร่กระจายของเช้ือจากความแออัด ได้รับการพัฒนาอย่างต่อเน่ืองโดยเฉพาะในโอกาสท่ีทุกชีวิตก�ำลัง
ของผปู้ ่วยในสถานพยาบาล โดยเฉพาะผปู้ ว่ ยสงู อายหุ รอื ผู้ป่วยโรค เปลีย่ นผ่านไปสโู่ ลกแห่งความเปน็ ดิจิทลั
เรื้อรังที่มีรายงานการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 70 ในเมืองนิวยอร์ก
ประเทศสหรัฐอเมริกา1-4 ซ่ึงบุคลากรทางการแพทย์ท่ีให้การรักษา ระบบระเบยี นสขุ ภาพส่วนบุคคลอเิ ล็กทรอนกิ ส์
กถ็ ือเปน็ กลมุ่ เสีย่ งต่อการเสยี ชีวิตไดเ้ ชน่ เดียวกนั จากยุคของสมุดบันทึกสุขภาพ สู่การพัฒนาระบบ
ในช่วงเวลาที่เต็มไปด้วยความไม่แน่นอนน้ี เป็นเร่ืองเหลือ อเิ ล็กทรอนกิ ส์ส�ำหรบั บนั ทกึ ระเบยี นสขุ ภาพสว่ นบุคคล Personal
เช่ือท่ี COVID-19 สามารถทำ� ในสิง่ ที่เราอยากจะท�ำ(แต่ไมเ่ คยทำ� ได้ Health Record (PHR)6 ทชี่ ว่ ยใหบ้ คุ คลทไี่ ดร้ บั อนญุ าตสามารถเขา้
ส�ำเรจ็ ) ใหเ้ กิดข้ึนอยา่ งฉับพลนั รูปแบบการส่อื สารด้านการแพทย์ ถงึ บรหิ ารจดั การขอ้ มลู สารสนเทศภายใตร้ ะบบทม่ี คี วามปลอดภยั มี
แบบ non-face-to-face ได้ถูกน�ำมาปรับใช้และขยายไปในวง ความเปน็ สว่ นตวั รกั ษาความลบั ของขอ้ มลู สขุ ภาพเฉพาะบคุ คล โดย
กว้างอย่างรวดเร็ว โดยในวนั ท่ี 30 มีนาคม 2563 สำ� นกั งานระบบ รวบรวมข้อมูลที่สามารถน�ำไปใช้ประโยชน์ในด้านการดูแลสุขภาพ
ประกันสุขภาพของสหรฐั อเมริกา (The Centers for Medicare เป็นหลัก ซ่ึงต่างจากระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ Electronic
& Medicaid Services) ได้ผอ่ นปรนข้อก�ำหนดต่างๆ ที่เกีย่ วข้อง Health Record (EHR) หรอื Electronic Medical Record (EMR)
กับบริการด้านการแพทย์ เพื่อช่วยให้ระบบบริการสุขภาพมีความ ซ่ึงเป็นข้อมูลของผู้เข้ารับบริการในแต่ละสถานพยาบาลที่เช่ือมโยง
ยืดหยุ่นในการตอบสนองต่อภาวะแพร่ระบาดของเชื้อ COVID-19 กับระบบสารสนเทศของโรงพยาบาล Hospital Information
ทำ� ใหบ้ รกิ ารดา้ นการแพทยใ์ นรปู แบบ non-face-to-face medical System (HIS) เพอื่ ประโยชนใ์ นแงข่ องการรกั ษาโรค7 ซงึ่ ระบบตา่ งๆ
care เกดิ ข้ึนกวา่ 80 รายการ5 สามารถพฒั นาใหผ้ เู้ ขา้ รบั บรกิ ารสามารถเขา้ ไปดขู อ้ มลู สขุ ภาพของ

252 | วารสารกรมการแพทย์

ตนเองได้ที่เรียกวา่ patient portal การซื้อขายบริการด้านซอฟท์แวร์บนระบบคลาวด์ (Software as
ระบบ patient portal หมายถงึ personal health record a Service, SaaS) ของภาครัฐ ผ่านชอ่ งทาง digitalmarketplace.
service.gov.uk ตวั อย่างเช่นระบบ Ortus-iHealth® ท่ีถูกน�ำมาใช้
ที่เช่ือมโยงเข้ากับระบบข้อมูลของสถานพยาบาล ได้รับการพัฒนา เปน็ ระบบ patient portal สำ� หรบั สถานพยาบาลทไ่ี ม่รับผู้ป่วยไว้
ขนึ้ ในชว่ งปลายครสิ ตท์ ศวรรษ 1990 ในประเทศสหรฐั อเมรกิ า8,9แต่ คา้ งคนื เพอ่ื อำ� นวยความสะดวกดา้ นตา่ งๆ อาทเิ ชน่ การลงทะเบยี น
เพิ่งจะได้รับความนิยมและใช้งานอย่างแพร่หลายเมื่อ ค.ศ. 2006 การนัดหมาย การแจ้งเตือนเวลารับประทานยา การให้ค�ำปรึกษา
เป็นต้นมา ส�ำนกั งานระบบประกนั สขุ ภาพของสหรัฐอเมริกา (The ทางการแพทย์ รวมถงึ ความสามารถในการบนั ทกึ และรวบรวมขอ้ มลู
Centers for Medicare & Medicaid Services) ไดจ้ ดั ทำ� เกณฑอ์ งค์ สุขภาพที่ได้จากอุปกรณ์สวมใส่ต่างๆ ที่สามารถตรวจวัดสัญญาณ
ประกอบทีต่ อ้ งมใี นระบบ EMR ทีเ่ รยี กว่า The Meaningful Use ชีพหรือกิจกรรมที่ท�ำในช่วงเวลาท่ีก�ำหนดได้ เพื่อช่วยติดตามผล
Criteria โดยก�ำหนดข้อพิจารณาต่างๆ เพ่ือให้เป็นมาตรฐานกลาง ใหบ้ รรลเุ ปา้ หมายในการรักษา
ของการจัดทำ� ระบบ patient portal ในผูป้ ่วยแตล่ ะราย
สหภาพยุโรปเองก็ได้จัดท�ำโปรแกรมท่ีเรียกว่า virtual
ปจั จยั หลกั ทสี่ ง่ ผลตอ่ ความนยิ มในการใชง้ านระบบ patient clinic ซึ่งสามารถใช้งานจากคอมพิวเตอร์และอุปกรณ์มือถือ โดย
portal นอกเหนอื จากความสะดวกในการเขา้ ถงึ การใชง้ าน (usability) โปรแกรมดังกล่าวสามารถช่วยให้ผู้เข้ารับบริการและบุคลากร
ประโยชนใ์ ชส้ อยของระบบ (utility) ความปลอดภัยและความเปน็ ทางการแพทย์สามารถร่วมกันตัดสินใจแนวทางการแก้ปัญหา
ส่วนตัว10 ของข้อมูลในระบบแล้ว การท่ีจะท�ำให้ระบบได้รับการ สุขภาพของผู้ป่วย นอกเหนือจากน้ียังสามารถท�ำแบบสอบถามใน
ยอมรับน้ัน ส่วนส�ำคัญท่ีสุดคงไม่ได้ขึ้นอยู่กับเทคโนโลยีเพียงอย่าง ประเด็นที่ต้องการเพ่ือให้ผู้ป่วยรู้สึกมีอิสระ ไม่ถูกกดดันหรือวิตก
เดยี ว แตย่ งั ขน้ึ กบั การพฒั นาขนั้ ตอนการทำ� งานทสี่ อดคลอ้ งกนั อยา่ ง กงั วลขณะถกู ซกั ประวตั ิ ทำ� ใหไ้ ดข้ อ้ มลู ทค่ี รบทกุ แงม่ มุ และประหยดั
ย่ังยืนและมีประสิทธิภาพ11 จากการส�ำรวจในชุมชน Wilmar ใน เวลาการทำ� งานอยา่ งมาก โดยขอ้ มลู ทง้ั หมดเหลา่ นส้ี ามารถรวบรวม
รฐั Minnesota ประเทศสหรฐั อเมริกาพบวา่ มีผูส้ นใจใชง้ านระบบ เพ่อื นำ� มาใช้ประโยชนใ์ นการจดั ท�ำคลงั ขอ้ มูล big data และน�ำมา
patient portal ในทกุ ชว่ งกลมุ่ อายุ รวมถงึ กลมุ่ ผสู้ งู อายดุ ว้ ย แตส่ ว่ น ใช้ประโยชนใ์ นการรกั ษาตอ่ ไป อย่างไรกด็ ีโปรแกรม virtual clinic
ใหญ่สนใจใชง้ านเพียงหนึ่งครั้งแตเ่ ดือน และผเู้ กย่ี วข้องกบั การดแู ล ยังจ�ำกัดการใช้งานเฉพาะการรักษาผู้ป่วยท่ีมีความผิดปกติของการ
ผสู้ งู อายุ มคี วามสนใจใชง้ านมากกวา่ ตวั ผสู้ งู อายเุ อง (รอ้ ยละ 84 และ นอนหลับ (sleep disorder) เทา่ น้ัน
78 ตามลำ� ดบั ) ทง้ั นม้ี ากกวา่ ร้อยละ 90 สนใจจะใช้งานระบบเพอ่ื
บันทกึ และติดตามขอ้ มูลสขุ ภาพของตนเองหรือผทู้ ีต่ นให้การดูแล6 การสง่ ขอ้ ความ
การสง่ ข้อความผ่านระบบออนไลน์ (instant messaging)
ตัวอย่างการใช้ประโยชน์จากระบบ เช่นการจัดบริหาร ทีม่ กี ารใชอ้ ยา่ งแพร่หลายในปจั จุบัน เช่นโปรแกรม LINE® ซึง่ การ
จัดการยาของผู้ป่วยโรคเร้ือรัง (chronic disease medication ใชง้ านมกั เปน็ ไปเพอื่ ความบนั เทงิ สว่ นตวั หรอื ใชค้ ยุ กนั ระหวา่ งเพอ่ื น
management) โดยเฉพาะการใช้ในกลุ่มผู้สูงอายุ ท่ีสามารถเข้า กับเพื่อน การปรับใช้ในการส่ือสารระหว่างสถานพยาบาลเพ่ือหวัง
ถึงข้อมูลของตนเองได้ ท�ำให้ผู้ป่วยเข้าใจยอมรับปัญหาสุขภาพ จะให้เป็น new normal ในระยะยาว อาจมีปัญหาในข้อก�ำหนด
และตัดสินใจได้ว่าจะปฏิบัติตนอย่างไร ให้ความร่วมมือและร่วม บางประการ เนื่องด้วยกระทรวงสาธารณสุขได้มีระเบียบว่าด้วย
ตัดสินใจแนวทางการรักษา ท�ำให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์จากการใช้ การคุ้มครองและจัดการข้อมูลด้านสุขภาพของบุคคล พ.ศ. 2561
ยาในการรักษามากท่ีสุด ประโยชน์อีกประการหน่ึงคือการเข้าถึง ที่ก�ำหนดไว้ว่า “ผู้ควบคุมข้อมูลหรือสถานพยาบาล ต้องขอความ
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งจากการศึกษาพบว่าความต้องการ ยินยอมจากเจ้าของข้อมูลตามแบบท่ีก�ำหนด โดยอาจยินยอมให้
ใชง้ านระบบสงู ถงึ รอ้ ยละ 85 คาดหวงั ทจี่ ะไดค้ ำ� อธบิ ายผลการตรวจ สถานพยาบาลเปิดเผยข้อมูล/ส่งข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์ (ส�ำเนา
จากระบบ ทั้งความหมายของค่าผลตรวจและศัพท์เฉพาะต่างๆ ที่ ขอ้ มลู ) เพอ่ื การรกั ษาพยาบาลแกผ่ ปู้ ระกอบวชิ าชพี ดา้ นสาธารณสขุ
เก่ียวข้อง การแปลผลตัวเลขที่แสดงค่าผลตรวจ และความหมาย (บคุ ลากรที่ไดร้ ับอนญุ าตในการรักษาพยาบาล) และสถานพยาบาล
ของค่าท่ีเปล่ียนแปลง12 ทั้งหมดนี้มีประโยชน์ในการช่วยให้ผู้ป่วย ทใ่ี หบ้ ริการรกั ษาไดเ้ ท่านัน้ แตห่ ากสถานพยาบาลน�ำข้อมูลสุขภาพ
ได้เข้าใจการด�ำเนินโรคท่ีส่งผลต่อสุขภาพของตน และเป็นกลไกที่ ส่วนบุคคลไปใช้เพ่ือการอ่ืนใดอันไม่เป็นประโยชน์ต่อการรักษา
ชว่ ยให้การรักษาบรรลเุ ปา้ หมายจากโรคเรอื้ รงั ที่เป็น ความต้องการ พยาบาล ต้องได้รับค�ำยินยอม เว้นแต่การเปิดเผยตามท่ีกฎหมาย
ใชง้ านจากการศกึ ษาอน่ื ๆ มกั เกยี่ วขอ้ งกบั ความสะดวกในการเขา้ ถงึ บัญญัติหรือมีค�ำส่ังศาลให้เปิดเผย” ดังนั้นจะเห็นได้ว่าในความ
ระบบ เชน่ ชอ่ งทางการตดิ ตอ่ สอื่ สารกบั บคุ ลากรทางการแพทยท์ เ่ี ขา้ เป็นจริงแลว้ การใช้โปรแกรมจำ� พวก instant messaging น้ยี อ่ ม
ถงึ งา่ ย รวมถงึ ชอ่ งทางการขอรบั ยาตอ่ เนอ่ื ง โดยตอ้ งมกี ารออกแบบ ขัดต่อระเบียบของกระทรวงสาธารณสุข เนื่องจากผู้ให้บริการของ
การเขา้ ถึงระบบท่ีเขา้ ใจงา่ ย และสามารถพมิ พ์ขอ้ มลู สำ� คญั ตา่ งๆ ท่ี โปรแกรมดงั กลา่ วไมไ่ ดม้ หี นา้ ทแ่ี ละไมไ่ ดเ้ ปน็ สว่ นหนง่ึ ของผคู้ วบคมุ
ต้องการออกมาได้ ข้อมูลหรือสถานพยาบาล และการใช้งานระบบดังกล่าว ไม่มีการ
จัดเก็บข้อมูลท่ีเป็นหลักแหล่ง แต่กลับบันทึกอยู่ในเครื่องอุปกรณ์
ระบบ Patient Portal บนคลาวด์
รัฐบาลของสหราชอาณาจักร ได้จัดต้ังเว็บไซต์ส่ือกลางใน

ปีท ่ี 46  ฉบับท ่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 253

ของผ้ใู ชแ้ ต่ละคน ท�ำให้มโี อกาสสูญหายของข้อมลู ตา่ งๆ ได้ ดงั นน้ั ได้ ในปัจจุบันได้มีการพัฒนาไปสู่การน�ำเสนอในรูปแบบวีดีทัศน์
การพัฒนาระบบส่งข้อความท่ีเป็นระบบปิด (secure instant แทนการเขียนบรรยาย ทเี่ รยี กวา่ Vlog (video + log) ซึง่ บุคลากร
messaging) ของสถานพยาบาลเอง จะสามารถทำ� ใหล้ ดความกงั วล ทางการแพทยส์ ามารถปรับใชเ้ ป็นช่องทาง ในการส่อื สารกบั ผูป้ ว่ ย
ในการจดั การความปลอดภยั ของขอ้ มูลผปู้ ่วย และสามารถเขา้ รหสั ส�ำหรับการให้ความรู้ในเร่ืองต่างๆ หรือบันทึกเรื่องราวของผู้ป่วย
ขอ้ มูลทีส่ ามารถจ�ำกดั ผูเ้ ข้าถงึ ขอ้ มลู ได้ ที่ประสบสำ� เรจ็ ในการรกั ษา ให้ก�ำลังใจ และแบง่ ปันประสบการณ์
ตา่ งๆ ในกลุม่ ของผู้ปว่ ยด้วยกันเอง
ระบบสตรมี มิ่ง (streaming) เพอ่ื การสง่ ภาพและเสียง
การเสนอเน้ือหาในรูปแบบวีดีทัศน์ท�ำให้ผู้รับชมเข้าถึง สรุป
เน้อื หาส�ำคญั ได้ง่ายกวา่ การเสนอรูปแบบอ่นื ประกอบกับความเร็ว ถงึ แม้ COVID-19 จะเปน็ โรคอบุ ัตใิ หมท่ เ่ี พงิ่ เกดิ ขน้ึ ครงั้ แรก
ของอนิ เตอรเ์ นต็ ในปจั จบุ นั ทำ� ใหส้ ามารถรบั ชมวดี ที ศั นผ์ า่ นอปุ กรณ์
เคลื่อนที่ Over-The-Top (OTT) เช่นโทรศัพท์มอื ถือเข้าถงึ ไดโ้ ดย และสรา้ งความเสยี หายใหก้ บั โลกนอ้ี ยา่ งมหาศาล แตป่ ระเทศไทยก็
สะดวกและทันต่อเหตุการณ์ต่างๆ ซึ่งต่างจากการอ่านหนังสือใน มีมาตรการรับมือกับสถานการณ์นี้ได้อย่างเหมาะสมและเป็นท่ีน่า
ยุคก่อน ปัจจุบันมีบริการออนไลน์ส�ำหรับการชมวีดีทัศน์จ�ำพวก ช่ืนชม หากแต่เราทุกคนต้องช่วยกันเฝ้าระวังการระบาดซ�้ำท่ีอาจ
interactive video on demand เช่น YouTube® ซ่ึงสามารถ เกิดขึ้น ส�ำหรับวงการแพทย์เอง เราคงต้องกลับมาทบทวนการให้
เข้าถึงได้ง่ายและใครก็สามารถเป็นผู้น�ำเสนอได้ด้วยตนเอง จึง บริการผู้ป่วยเม่ือก้าวเข้าสู่ภาวะ new normal ที่มาตรการต่างๆ
ทำ� ใหข้ อ้ มลู ทไี่ ด้ อาจขาดกระบวนการกลนั่ กรองความถกู ตอ้ ง ไมน่ า่ ควรต้องปรบั ปรงุ เพอ่ื ใหเ้ หมาะสมกบั ความเปลย่ี นแปลง และพร้อม
เช่ือถือ แต่ข้อดีของระบบเหล่านี้คือมีงบลงทุนในการด�ำเนินการไม่ รบั มือกับสงิ่ ที่ไม่คาดฝันท่ีอาจเกิดข้นึ ไดต้ ลอดเวลา
สงู มากนกั ซง่ึ หากผใู้ หบ้ รกิ ารทางการแพทยส์ ามารถปรบั ใชเ้ ปน็ ชอ่ ง
ทางในการเผยแพร่ความรู้ ท่ีได้รับการตรวจทานความถูกต้องจาก สิ่งหน่ึงท่ีบุคลากรทางการแพทย์อาจไม่ได้ค�ำนึงถึง คือผู้
ผู้เช่ียวชาญแล้ว จะสามารถใช้เป็นแหล่งการให้ข้อมูลส�ำคัญแก่ ปว่ ยคนหนงึ่ จะใช้เวลาประมาณ 4 ช่ัวโมง ในการรอรับการรักษาใน
ผ้ปู ่วยเบอื้ งตน้ อีกช่องทางหนงึ่ ได้ โรงพยาบาล แต่เวลาท่ีได้พูดคุยกับบุคลากรการแพทย์โดยรวม
Blog กลับส้ันเพียงประมาณ 15 นาที หรือ 5 เปอร์เซ็นต์ของเวลาที่ใช้
Blog คือการบอกเล่าเร่ืองราวในบอกลักษณะของบันทึก ทัง้ หมด บทเรียนจาก COVID-19 ในครงั้ น้ที �ำใหเ้ หน็ ว่า หากเรานำ�
ชีวิตประจ�ำวัน บนเว็บไซต์ต่างๆ โดยค�ำว่า “blog” เป็นค�ำผสม เอาเทคโนโลยีและประโยชน์ของโลกออนไลน์มาปรับใช้เพื่อให้การ
จากค�ำวา่ web และ log (การบันทึกขอ้ มูล) นนั่ เอง ซึง่ ผู้สรา้ งสรรค์ ส่ือสารเกิดขึ้นให้ได้ทุกที่ ทุกเวลา บนทุกอุปกรณ์ เราจะสามารถ
เนอื้ หาทถี่ กู เรยี กวา่ blogger ใชเ้ ปน็ ชอ่ งทางเขยี นบอกเลา่ เรอ่ื งตา่ งๆ พัฒนาบริการทางการแพทย์อย่างสมคุณค่า ท�ำให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วม
ให้แก่ผู้อื่น โดยท่ีผู้อ่านสามารถแสดงความคิดเห็นในเน้ือหาน้ันๆ ในการดูแลตนเองและลดเวลาท่ีต้องเสียไปโดยไมจ่ ำ� เป็น

References 4. Pueyo T. Coronavirus: Learning How to Dance Part 2: The Basic
1. Pueyo T. Coronavirus: Why You Must Act Now.[Internet]. Dance Steps Everybody Can Follow. .[Internet].[cited 2020
May 20]. Available from: https://medium.com/@tomaspueyo/
[cited 2020 Mar 12]. Available from: https://medium.com/@ coronavirus-the-basic-dance-steps-everybody-can-follow-
tomaspueyo/coronavirus-act-today-or-people-will-die- b3d216daa343
f4d3d9cd99ca.
2. Pueyo T. Coronavirus: The Hammer and the Dance. [Internet]. 5. Webster P. Virtual health care in the era of COVID-19. [Internet]
[cited 2020 Mar 12]. Available from: https://medium. 2020.[cited 2020 Apr 27]. Available from: https://www.thelancet.
com/@tomaspueyo/coronavirus-the-hammer-and-the-dance- com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(20)30818-7.pdf.
be9337092b56.
3. Pueyo T. Coronavirus: Learning How to Dance Part 1: A Dancing 6. Friction JR, Davies, D. Personal Health Records to Improve Health
Masterclass, or What We Can Learn from Countries Around the Information Exchange and Patient Safety. Advances in Patient
World. [Internet].[cited 2020 Mar 12]. Available from: https:// Safety: New Directions and Alternative Approaches 2008; 4.
medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-learning-how-to-
dance-b8420170203e 7. Tang PC, Ash JS, Bates DW, Overhage JM, Sands DZ. Personal
health records: definitions, benefits, and strategies for
overcoming barriers to adoption. J Am Med Inform Assoc
2006;13:121-6.

254 | วารสารกรมการแพทย์

8. Halamka JD, Mandl KD, Tang PC. Early experiences with personal 11. Hollander JE, Sites FD. (in press). The Transition from Reimagining
health records. J Am Med Inform Assoc 2008;15:1-7. to Recreating Health Care Is Now. NEJM Catalyst Innovations in
Care Delivery. DOI: 10.1056/CAT.20.0093.
9. Mandl KD, Simons WW, Crawford WC, Abbett JM. Indivo: a
personally controlled health record for health information 12. Zhang Z, Lu Y, Kou Y, Wu DTY, Huh-Yoo J, He Z. Understanding
exchange and communication. BMC Med Inform Decis Mak Patient Information Needs About Their Clinical Laboratory
2007;7:25. Results: A Study of Social Q&A Site. Stud Health Technol Inform
2019;264:1403-7.
10. Irizarry T, DeVito Dabbs A, Curran CR. Patient Portals and Patient
Engagement: A State of the Science Review. J Med Internet Res
2015;17:e148.

ปีท ี่ 46  ฉบบั ท่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 255

รายงานผูป้ ว่ ย

Treatment of the Salivary Duct Carcinoma of the
Submandibular Gland with En Bloc Resection and
Pectoralis Major Myocutaneous Flap: a Case Report

Chalermkiat Raweepakawat, M.D.
Department of Surgery, Police General Hospital
(E-mail:[email protected])
(Received: August 18, 2020; Revised: February 4, 2021; Accepted: February 5, 2021)

บทคดั ยอ่ :การรกั ษามะเรง็ ของตอ่ มนำ้� ลายsubmandinbularดว้ ย
วธิ ผี า่ ตดั แบบ en bloc และ pectoralis major myocutaneous
flap: รายงานผปู้ ว่ ย

เฉลมิ เกียรติ รวีภควตั พ.บ.
ภาควิชาศลั ยกรรม โรงพยาบาลตำ� รวจ แขวงปทุมวนั เขตปทมุ วนั กรงุ เทพมหานคร 10330

นับต้ังแต่มีการพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดแบบจุลศัลยกรรมจนเป็นท่ีแพร่หลายในในปัจจุบัน การผ่าตัดปลูกถ่ายเน้ือเยื่อแบบ free
flaps ซึ่งเป็นการย้ายเนื้อเยื่อจากต�ำแหน่งเดิมไปปลูกถ่ายในต�ำแหน่งใหม่โดยใช้เทคนิคทางจุลศัลยกรรม ถือเป็นมาตรฐานใหม่ในการ
ท�ำศัลยกรรมตกแต่งและเสริมสร้าง แต่วิธีผ่าตัดแบบ free flaps ยังมีข้อเสียหลายประการเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้ regional flap
แบบดั้งเดิม เช่นการเข้าถึงอุปกรณ์ ระยะเวลาการผ่าตัดท่ียาวนาน และเทคนิคการผ่าตัดท่ียุ่งยากกว่า วัตถุประสงค์ของรายงานฉบับน้ี
คือ แสดงถึงประโยชนข์ องการใช้การปลูกถ่ายเนือ้ เย่อื ข้างเคียงชนดิ pectoralis major myocutaneous flap ซึ่งเป็นการใช้เทคนิคการ
ผา่ ตัดแบบไมต่ อ้ งใชว้ ิธที างจลุ ศลั ยกรรมในผ้ปู ่วยมะเรง็ ของต่อมน้ำ� ลาย submandibular ดา้ นขวา กรณศี กึ ษา เปน็ ผปู้ ่วยหญงิ อายุ 41 ปี
มาโรงพยาบาลกอ้ นโตช้าท่ีบริเวณใตค้ างขวา ผลการวินิจฉัยดว้ ยเทคนิคการย้อมพเิ ศษทางอมิ มูโนฮสิ โตเคมี พบเปน็ มะเร็งของตอ่ มน�้ำลาย
ชนิด salivary duct carcinoma ผปู้ ว่ ยได้รบั การผา่ ตดั ตอ่ มน�้ำลายดา้ นขวา และท�ำการผ่าตดั en bloc เนือ้ เยอื่ บริเวณขา้ งเคยี งท�ำให้มี
แผลเปดิ ขนาดใหญ่เป็นรูปสามเหลีย่ มขนาด 20x15x14 ซม.ศลั ยแพทย์ทำ� การผา่ ตัดปิดแผลดว้ ยการใช้เนือ้ เยอื่ ข้างเคียงชนิด pectoralis
major myocutaneous flap การติดตามผลการรกั ษาพบว่า รปู ร่างและการทำ� งานของเน้อื เยอื่ ทปี่ ลูกถ่ายเปน็ ไปด้วยดีหลงั การผ่าตดั

คำ� สำ� คญั : มะเรง็ ของตอ่ มนำ้� ลาย submandibular, การการปลกู ถา่ ยเนอ้ื เยอื่ ขา้ งเคยี งชนดิ pectoralis major myocutaneous
flap

Abstract: cervical defect of 20x15x14 cm. The pectoralis major
Due to an improvement of microvascular myocutaneous flap (PMMF) was used as a reconstructive
choice to resolve this problem. Post-operative follow up
techniques in recent years, free flaps are recognized as of the flap showed good functional and aesthetic result.
a gold standard in reconstructive surgery. But there are
disadvantages of free flaps surgery such as instruments Keywords: Submandibular gland tumor, Salivary
accessibility, increased operative time and complicated duct carcinoma, Pectoralis major myocutaneous flap
surgical techniques. The objective of this article was Introduction
to show the advantages of a large cervical defect
reconstruction with pectoralis major myocutaneous flap The pectoralis major myocutaneous flap (PMMF)
(PMMF) in a challenging clinical case. A 41 years old woman has long been used in head and neck oncologic
presented with right submandiblar mass. A diagnosis of reconstruction defects. The versatility of the vascular
salivary duct carcinoma (SDC) of right submandibular gland pedicle, and its proximity to the several surgical defects
was confirmed by immunohistological technique. En bloc created in the region, established this flap as the
resection of submandibular area left a large triangular standard procedure for large head and neck reconstructive

256 | วารสารกรมการแพทย์

defects in the 1980s and 1990s.1-5 Since the introduction level 5 resection with primary closure was performed 1
of free flaps technique in 1960s, the PMMF has been week later (first operation). Sections of the mass displayed
outdated for most reconstructive surgeons.5-7 However, malignant cells arranging in solid sheet, cluster and
this flap is still used in head and neck reconstruction, cribriform pattern. Some areas filled by neoplastic cells
especially after resection of locally advanced tumors, as with comedonecrosis were also seen. Neoplastic cells
a salvage procedure after microvascular free flap failure, had mildly pleomorphic nuclei with distinct nucleoli.
or when there is a lack of instruments to perform micro- Mitotic figures were occasionally seen. Lymphovascular
surgical reconstruction , especially in those involving the and perineural invasion were presented. Two metastatic
large defect of the head neck area.6,7 lymph nodes were detected. Fibromuscular tissue
from masseter mass was also involved by malignant
The prevalence of salivary gland tumors varies neoplasms. The margins were positive for malignancy.
between studies, but has been estimated to be 1-4% of The immunohistochemical markers favored to be salivary
all head and neck tumours. Neoplasms that arise in the duct carcinoma. The androgen receptor was positive.
salivary glands represent a wide variety of both benign Right modified radical neck dissection (second operation)
and malignant histologic subtypes.8 Approximately 70% was done 2 weeks later from the first operation and the
of the salivary gland tumors affect parotid gland with the pathological result revealed 13 from 22 lymph nodes
submandibular gland being affected in 5-10% of the cases, containing metastatic lesions with extranodal extension.
sublingual gland in 1% and minor glands in 5-15% of the Very close resection margin less than 0.1 cm. was found.
cases.8-10 Salivary duct carcinoma (SDC) is an aggressive
malignancy that most commonly arises in the parotid Approximately one month later from the first
gland. Few case reports describe SDC occurring in the operation, the patient underwent en bloc resection of
submandibular gland. SDC is an important differential the submandibular area (third operation) left a large
diagnosis of metastatic disease in cervical lymph nodes cervical defect. Plastic surgeon was consulted to close
due to the locally early metastasis of SDC .11,12 the defect. pectoralis major myocutaneous flap (fourth
Case Report operation) was performed two days later to close the
defect. Pathological result found 3 lymph nodes with
A 41-year-old woman visited the ENT department metastatic SDC, the separated nerve and vessel showed
of Police General Hospital with the chief complaint of perivascular neoplastic infiltration. The superior, inferior,
right slow growing painless neck mass for 1 year with no lateral and deep margin was free of tumor. Medial margin
bleeding associated with the swelling. The patient noticed was close to the resection less than 0.1 cm.
rapidly increase in size of the mass and her right lower lip
had dropped for 2 months. Her past medical history was CT neck, chest and upper abdomen after the
not significant. On physical examination, a 7x5 cm firm third operation showed several bilateral cervical
consistency mass was palpable at right angle of mandible. lymphadenopathy with pulmonary metastasis but no liver
A 3 cm posterior right cervical lymph node was palpable. metastasis. Four months after the PMMF reconstruction
The patient also had right mandibular branch facial nerve (figure 8) , the aesthetic result of the recipient site was
palsy. A provisional diagnosis of right submandibular good with no bulging of the flap. The flap help successful
gland tumor was given based on history and examination local radiotherapy of the tumor area. The patient still has
findings. FNA of the mass revealed features of atypical regular follow up with good response to chemotherapy
cells and malignancy cannot be excluded. Right and radiotherapy (last visit on 28th Dec 2020,post PMMF
submandibular gland resection with cervical lymph node reconstruction 9 month)

ปีที ่ 46  ฉบับท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 257

Figure 1 Rt. submandibular mass with mandibular branch facial nerve palsy

Figure 2 Rt. submandibular tumor measuring 8x5x2 cm, weighing 41 gm,
cut surface showed ill-defined firm grey tan mass measuring 4.5x2.7x2.7 cm

258 | วารสารกรมการแพทย์

Figure 3 large cervical defect after en bloc resection

Figure 4 Harvesting a pedicled pectoralis major myocutaneous flap (PMMF) with a 20x15x14 cm skin paddle,
including the lateral thoracic vessels.The pectoralis minor muscle was divided around the lateral thoracic vessels

to enable the supply of blood to the PMMF.

Figure 5 The entire PMMF was moved safely and rotated toward the recipient site above the clavicle.
Skin paddle reached adequately the defect without tension.

ปที ี ่ 46  ฉบับท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 259

Figure 6 The large defect was closed with a PMMF with a 20x15x14 cm skin paddle. Despite the large dimensions
of the skin paddle, a primary closure of the donor site was successfully performed without any complication.

Figure 7 Recipient site and donor site 3 days and 2 weeks after the operation.

260 | วารสารกรมการแพทย์

Figure 8 Recipient site and donor site 4 months after the operation showed flattening of the flap and good
aesthetic result with mild skin dryness due to local radiotherapy.

Figure 9 9 months after the operation (28 Dec 2020) , PMMF showed good aesthetic and functional results
(All Images were allowed to be published by patient and relatives.)

ปที  ่ี 46  ฉบับท่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 261

Discussion its poor vascular supply to the distal portion of the skin
paddle,1-5 so surgeon has to avoid tension of the flap
The main problems of cervicofacial malignant during the operation. In this case the skin paddle size
tumor surgery are how to spare surrounding critical tissue is 20x25 cm. Surgeon chose supraclavicular route to
such as important nerves and vessels with complete decrease surrounding tissue trauma and pressure on the
surgical resection and adequate free magin.13 Sometimes flap to restore large size skin paddle. The flap length
the salvage surgery leaves a large defect, the surgeon has adequately reached the defect without tension. The
to consider tools to close the defect. If there are nerve, operative time in this case was 3 hours.
vessel, bone exposure or the patient need post-operative
adjuvant radiotherapy, just a simple graft is inadequate.1,3,4 After the operation, the patient was referred to
oncologist and radiologist to have chemotherapy and
In this case, advance salivary duct carcinoma of radiotherapy. She has a regular flap follow up with mild
right submandibular gland with lung metastasis was the skin paddle dryness from radiotherapy. The aesthetic
diagnosis. The patient underwent en bloc resection of result of the flap is good.
right submandibular area with a large cervical defect and
was planned to have postoperative radiotherapy and Conclusion
chemotherapy. Following the discussion of the surgical Due to improved microsurgical techniques in
planning with the patient and her husband, the plastic
surgeon decided to use pectoralis major myocutaneous recent years, free flaps are recognized as gold standard.
flap which has more successful rate, less complication But in several cases the PMMF still has its advantages,
and less operative time than tensor fascia lata free flap including in large defect of head and neck reconstruction,
to close the defect.5,7 the simplicity of harvesting, and its use as an alternative
when microsurgical flap failure occurs.
The pectoralis major myocutaneous flap (PMMF)
has long been used in head and neck oncologic In this case, after treatment of salivary duct
reconstruction defects over the past two decades.1-4 carcinoma (SDC) of right submandibular gland with en
Compared with local flaps (e.g., temporalis myofascial bloc resection, a large cervical defect was successfully
flap), it provides a larger coverage.3,5 PMMF complications closed with PMMF. The flap showed good aesthetic and
rates are low comparable to those of microvascular functional results. The patient had good response to
free flaps.5-7 The main problem of PMMF is related to chemotherapy and radiotherapy.

References 5. Vartanian JG, Carvalho AL, Carvalho SM, Mizobe L, Magrin
1. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile J, Kowalski LP. Pectoralis major and other myofascial/
myocutaneous flaps in head and neck cancer reconstruction:
flap for reconstruction of the head and neck. Plast Reconstr experience with 437 cases at a single institution. Head Neck 2004;
Surg 1979; 63:73–80. 26:1018–23.
2. Spiro RH. Salivary neoplasms: overview of a 35-year experience
with 2,807 patients. Head Neck Surg 1986; 8:177–84. 6. Granzow JW, Suliman A, Roostaeian J, Perry A, Boyd JB.
3. Liu R, Gullane P, Brown D, Irish J. Pectoralis major myocutaneous Supraclavicular artery island flap (SCAIF) vs free fasciocutaneous
pedicled flap in head and neck reconstruction: retrospective flaps for head and neck reconstruction. Otolaryngol Head Neck
review of indications and results in 244 consecutive cases at Surg 2013; 148:941–8.
the Toronto General Hospital. J Otolaryngol 2001;30: 34–40.
4. Teo KG, Rozen WM, Acosta R. The pectoralis major myocutaneous 7. O’Neill JP, Shine N, Eadie PA, Beausang E, Timon C. Free tissue
flap. J Reconstr Microsurg 2013; 29, 449–56. transfer versus pedicled flap reconstruction of head and neck
malignancy defects. Ir J Med Sci 2010; 179:337–43.

262 | วารสารกรมการแพทย์

8. Wahlberg P, Anderson H, Biorklund A, Moller T, Perfekt 11. Xie S, Yang H, Bredell M, Shen S, Huijun Y, Jin L, et al. Salivary
R. Carcinoma of the parotid and submandibular glands – a duct carcinoma of the parotid gland: A case report and review
study of survival in 2,465 patients. Oral Oncol 2002; 38:706–13. of the literature. Oncology lett 2015; 9:371–4. 

9.  Preuss SF, Klussmann JP, Wittekindt C, Drebber U, Beutner D, 12. Chandrasekar C, Salati N, Rao L, Radhakrishnan R. Salivary
Guntinas-Lichius O. Submandibular gland excision: 15 years of duct carcinoma in the mandibular anterior region: The role of
experience. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 953–7. immunohistochemical markers in its definitive diagnosis. J Oral
Maxillofac Pathol 2016; 20: 505–9.
10. Strick MJ, Kelly C, Soames JV, Mclean NR. Malignant tumours
of the minor salivary glands – a 20 years review. Br J Plast 13. Hinni ML, Ferlito A, Brandwein-Gensler MS, Takes RP, Silver CE,
Surg 2004; 57:624–31. Westra WH et al. Surgical margins in head and neck cancer: a
contemporary review. Head Neck 2013; 35:1362–70.

ปีท่ี 46  ฉบับท ี่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 263

รายงานผู้ป่วย

การรกั ษารากฟนั ซำ�้ ดว้ ยวธิ ศี ลั ยกรรมปลายรากรว่ มกบั การอดุ ยอ้ น
ปลายรากดว้ ยเอม็ ทเี อในฟนั ตดั บนซกี่ ลาง: รายงานผปู้ ว่ ย

ขวัญใจ โตพันธานนท์ ท.บ.
กลุ่มงานทนั ตกรรม โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช อ�ำเภอเมือง จงั หวัดสุพรรณบรุ ี 72000

Abstract: Surgical Endodontic Retreatment with Mineral
Trioxide Aggregate in Maxillary Central Incisor: a Case
Report

Kwanjai Topuntanon, DDS.
Dental Department, Chaoprayayomaraj Hospital, Mueang Suphanburi, Suphanburi,
72000
(E-mail: [email protected])
(Received: June 5, 2020; Revised: July 8, 2020; Accepted: December 30, 2020)

Endodontic surgery is one of dental procedures for treating persistent apical periodontitis in cases that have
not responded to primary endodontic treatment. Post-treatment apical periodontitis may persist due to biological
factors or when primary endodontic treatment has been ineffective in eliminating the intraradicular infection. It may
not be appropriate to carry non-surgical endodontic retreatment. This case report was the report of 43 year-old
woman with symptomatic apical periodontitis of maxillary right central incisor after primary endodontic treatment
with post and bridge abutment restoration. Apical endodontic surgery was performed by apicoectomy and retrograde
filling with mineral trioxide aggregate (MTA). MTA had been shown in a number of studies to be a potential root end
filling material. After three year follow up, clinical examination showed that the teeth was asymptomatic. A periapical
radiograph revealed complete healing of periapical tissue, rendering the successful treatment.

Keywords: Endodontic surgery, Surgical endodontic retreatment, Apicoectomy, Retrograde filling, Mineral
Trioxide Aggregate, MTA

บทคัดยอ่ ทางคลนิ กิ จากภาพถา่ ยรงั สแี สดงใหเ้ หน็ วา่ มกี ารหายทสี่ มบรู ณข์ อง
การศัลยกรรมปลายรากฟันเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษา เนอื้ เย่อื รอบปลายรากฟัน

การอักเสบของเน้ือเย่ือปริทันต์บริเวณปลายรากฟันในกรณีที่การ ค�ำส�ำคัญ: การศัลยกรรมปลายรากฟัน การรักษาคลอง
รักษาคลองรากฟันครั้งแรกไม่ประสบความส�ำเร็จ การอักเสบของ รากฟันซ้�ำด้วยวิธีศัลยกรรม การผ่าตัดปลายรากฟัน การอุดย้อน
เน้ือเยื่อปริทันต์บริเวณปลายรากฟันอาจเก่ียวข้องกับปัจจัยทาง ปลายรากฟัน มเิ นอรัล ไตรออกไซด์ แอกกรเี กต เอม็ ทีเอ
ชีวภาพหรือการรักษาคลองรากฟันไม่มีประสิทธิภาพในการก�ำจัด บทนำ�
เชือ้ โรคในคลองรากฟัน ซ่งึ บางกรณกี ารรกั ษาคลองรากฟันซำ้� แบบ
ไม่ศัลยกรรมอาจไม่เหมาะสม รายงานผู้ป่วยฉบับนี้น�ำเสนอผู้ป่วย การรักษาคลองรากฟัน (non-surgical endodontic
หญงิ อายุ 43 ปี มกี ารอกั เสบของเนอื้ เยอ่ื ปรทิ นั ตบ์ รเิ วณปลายรากฟนั treatment) มีจุดประสงค์เพื่อก�ำจัดเช้ือในคลองรากฟัน โดยใช้
ตัดบนด้านขวาซี่กลางภายหลังการรักษาคลองรากฟันครั้งแรก กระบวนการท�ำความสะอาดด้วยวิธีทางกลและการใช้สารเคมีลด
บูรณะด้วยเดือยฟันและเป็นฟันหลักของสะพานฟัน ให้การรักษา จ�ำนวนเช้ือโรคในคลองรากฟัน และบูรณะฟันเพื่อป้องกันการติด
โดยการตัดปลายรากฟันร่วมกับการอุดย้อนปลายรากฟันด้วยเอ็ม เชือ้ ซำ้� ซ่ึงการรักษาคลองรากฟันมีอัตราความสำ� เรจ็ สงู ร้อยละ 80-
ทเี อ ซึ่งเปน็ วัสดทุ ่มี กี ารศกึ ษามากมายทแ่ี สดงใหเ้ ห็นว่าเปน็ วสั ดุอุด 901,2อยา่ งไรกต็ ามมบี างกรณที พี่ บความลม้ เหลวในการรกั ษาคลอง
ย้อนปลายรากฟนั ท่ีมีประสทิ ธิภาพ หลงั ติดตามผล 3 ปี ไมม่ อี าการ รากฟัน โดยยังคงพบการอักเสบของเนื้อเย่ือปริทันต์บริเวณปลาย

264 | วารสารกรมการแพทย์

รากฟัน (persistent apical periodontitis) ภายหลังการรักษา รายงานผ้ปู ่วย
จากการศึกษาของ Nair3 พบว่าปจั จัยทท่ี �ำให้ยังคงพบการ ผู้ป่วยเพศหญิงอายุ 43 ปี มาพบทันตแพทย์ ด้วยอาการ

อักเสบของเนื้อเยื่อปริทันต์บริเวณปลายรากฟัน โดยพบเงาโปร่ง สำ� คัญ คือ ปวดฟันซ่ที ่ที ำ� สะพานฟนั ปฏเิ สธโรคประจำ� ตวั และการ
รังสีท่ีปลายรากฟันหลังการรักษาคลองรากฟัน เน่ืองจาก 1. ยังมี แพย้ า สขุ ภาพแขง็ แรง จากการซกั ประวตั พิ บวา่ เคยประสบอบุ ตั เิ หตุ
การติดเช้ือภายในคลองรากฟันจากความซับซ้อนของคลองรากฟัน ฟนั หนา้ กระแทกเมอ่ื 2 ปที แี่ ลว้ ฟนั ตดั บนดา้ นซา้ ยซก่ี ลาง (ฟนั ซ่ี 21)
ส่วนปลาย ซ่ึง Kim และ Kratchman4 พบว่าคลองรากฟันท่ีซับ หัก ไดร้ ับการถอนฟนั เนอื่ งจากไมส่ ามารถบรู ณะได้ ฟนั ตัดบนด้าน
ซอ้ น ประกอบดว้ ยแขนงคลองรากฟนั (apical ramification) คลอง ขวาซีก่ ลาง (ฟันซ่ี 11) ฟันตดั บนด้านขวาซ่ีขา้ ง (ฟันซ่ี 12) และฟัน
รากฟนั รอง (lateral canal) และความหลากหลายทางกายวิภาค ตดั บนดา้ นซา้ ยซขี่ า้ ง (ฟนั ซี่ 22) หกั ทะลโุ พรงประสาทฟนั ไดร้ บั การ
(normal variation)อืน่ ๆ ส่วนใหญ่พบทป่ี ลายรากฟนั 3 มิลลเิ มตร รกั ษาคลองรากฟนั และบรู ณะดว้ ยสะพานฟนั ตงั้ แตฟ่ นั ซ่ี 11 ถงึ ฟนั ซ่ี
2. มกี ารตดิ เชอื้ นอกคลองรากฟนั มกี ารสรา้ งแอคทโิ นไมโคซสิ ปลาย 22 สว่ นฟันซ่ี 12 ได้รับการบรู ณะดว้ ยครอบฟนั ภายหลังการรักษา
รากฟัน (periapical actinomycosis) 3. อุดรากฟนั เกนิ หรือมวี สั ดุ มีอาการเสียวฟันซี่ 11 เมอื่ เคยี้ ว ตรวจพบ การสบกระแทกที่ฟนั ซี่
อยู่นอกรากฟัน ท�ำให้เกิดปฏิกิริยาตอบสนองต่อส่ิงแปลกปลอม 11 และไดร้ บั การแกไ้ ขหลายครง้ั ปจั จบุ นั พบปวดโดยไมม่ สี ง่ิ กระตนุ้
(foreign body reaction) 4. มีการสะสมของผลึกโคเรสเตอรอล
(cholesterol crystal) รบกวนเนอื้ เยอ่ื รอบรากฟนั 5. รอยถุงนำ้� การตรวจภายนอกช่องปาก
(true cystic lesion) ที่ไมต่ ดิ ต่อกับคลองรากฟัน 6. มีการหายแบบ ใบหนา้ ทงั้ สองขา้ งซา้ ยและขวาสมมาตร ตอ่ มนำ้� เหลอื งปกติ
เนือ้ เยอื่ แผลเปน็ (scar tissue) การตรวจภายในช่องปาก
พบฟนั ซี่ 11 และฟนั ซี่ 22 ทเ่ี ปน็ ฟนั หลกั ยดึ สะพานฟนั สภาพ
ถึงแม้ว่าการรักษาคลองรากฟันซ้�ำมักพิจารณาการรักษา ปกติ ขอบเรียบแนบสนิทกับตัวฟัน ขอบเหงือกและเหงอื กระหวา่ ง
คลองรากฟันซ้�ำแบบไม่ศัลยกรรมก่อน เน่ืองจากการรักษาคลอง ฟันทั้งด้านใกล้ริมฝีปากและใกล้เพดานมีสุขภาพดี ไม่พบการสบ
รากฟันซำ�้ แบบไม่ศลั ยกรรมพบอัตราความส�ำเรจ็ สงู 5 อยา่ งไรก็ตาม กระแทก ฟันไมโ่ ยกและไมพ่ บร่องลกึ ปรทิ นั ต์ ฟันซ่ี 11 เคาะเจบ็
บางกรณไี มส่ ามารถทำ� ไดเ้ นอื่ งจากเปน็ กรณที กี่ ารรกั ษาคลองรากฟนั การตรวจทางภาพรงั สี
ซ�้ำล้มเหลว อาจมีการติดเช้ือนอกคลองรากฟัน อุดคลองรากฟัน จากภาพถ่ายรังสีรอบปลายราก (periapical film) พบ
เกนิ หรอื มวี สั ดอุ ยนู่ อกรากฟนั รอยถงุ นำ�้ ทไ่ี มต่ ดิ ตอ่ กบั คลองรากฟนั วา่ ฟนั ซี่ 11สว่ นตวั ฟนั พบเงาทบึ รงั สขี องสะพานฟนั รากฟนั ปกติ ไมม่ ี
หรอื มเี ดอื ยขนาดใหญ่ หากรอ้ื อออกมโี อกาสเสยี่ งทค่ี ลองรากฟนั จะ การละลายของรากฟนั ภายในคลองรากฟนั พบเงาทบึ รงั สขี องเดอื ย
แตกได้ ดงั นัน้ การศลั ยกรรมปลายรากฟนั จงึ เป็นวธิ กี ารทเี่ หมาะสม ฟนั ชนิดเดอื ยฟันสำ� เร็จรปู (prefabricated post) ซ่งึ มคี วามยาว 2
ใน 3 ของรากฟนั ภายในคลองรากฟันส่วนปลายพบเงาทึบรงั สีของ
รายงานผู้ป่วยฉบับนี้มีวัตถุประสงค์เพ่ือน�ำเสนอการรักษา วสั ดอุ ุดคลองรากฟนั บริเวณปลายรากฟนั พบเงาโปร่งรงั สีขอบเขต
คลองรากฟนั ซำ้� โดยวธิ ศี ลั ยกรรมปลายรากรว่ มกบั การอดุ ยอ้ นปลาย ไมช่ ดั เจนขนาด 3x3 มลิ ลิเมตร (รปู ที่ 1)
รากดว้ ยเอม็ ทเี อในฟนั ตดั บนดา้ นขวาซก่ี ลางทพี่ บรอยโรคขนาดใหญ่
ทป่ี ลายรากฟนั ภายหลงั การรกั ษาคลองรากฟนั 2 ปี และบรู ณะดว้ ย
เดือยกบั สะพานฟัน

รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยรงั สขี องฟนั ซ่ี 11 กอ่ นเร่ิมการรักษา

ปที ี่ 46  ฉบบั ท ี่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 265

การวินจิ ฉยั และวางแผนการรักษา รมิ ฝีปากท่ีระดบั ปลายรากของฟนั ซ่ี 11 ขนาดเส้นผา่ นศูนย์กลาง 2
จากผลการตรวจทางคลินิก การทดสอบและภาพถ่ายรังสี มิลลิเมตร ทำ� การกรอกระดูก (osteotomy) เพือ่ ให้เห็นสว่ นปลาย
ให้การวินิจฉัยโรคของฟันซ่ี 11 เป็น previously treated with รากฟันชัดเจนด้วยหัวกรอทรงกลม (carbide round bur) เลาะ
symptomatic apical periodontitis พิจารณาการรักษาคลอง granulation tissueทป่ี ลายรากออกดว้ ยbone curette ลา้ งดว้ ย
รากฟันซ�้ำแบบไม่ศัลยกรรมและแบบศัลยกรรมปลายรากฟัน นำ้� เกลอื แบบธรรมดา ความเขม้ ขน้ รอ้ ยละ 0.9 ใหส้ ะอาด หา้ มเลอื ด
เน่ืองจากฟนั ซี่ 11 เป็นฟนั หลกั ยึดสะพานฟัน และมีเดอื ยชนิดเดือย ด้วยส�ำลีชุบ epinephrine 1:1,000 โดยใส่ไว้ในกระดูกกดค้างไว้
ฟันส�ำเร็จรูปรวมท้ังสะพานฟันมีคุณภาพดี การร้ือสะพานฟันและ 4 นาที เม่อื เลือดหยุดไหลตดั ปลายรากฟนั (apicoectomy) ออก
เดือยฟันเพื่อรักษาคลองรากฟันซ�้ำแบบไม่ศัลยกรรมมีค่าใช้จ่าย 3 มิลลิเมตรโดยพยายามตัดให้ต้ังฉากกับแนวแกนฟัน ใช้หัวกรอ
สูงและมีโอกาสเสี่ยงที่จะท�ำอันตรายต่อรากฟัน อธิบายทางเลือก อัลตราโซนิกส์เตรียมโพรงปลายรากฟัน (retropreparation) ให้มี
แผนการรกั ษา ขน้ั ตอน ระยะเวลา คา่ ใชจ้ ่ายและการพยากรณ์โรค ความลึกประมาณ 3 มลิ ลเิ มตร โดยจบั ให้หัวกรออยู่ก่ึงกลางคลอง
ร่วมกับผู้ป่วย ตัดสินใจท�ำการศัลยกรรมปลายรากฟันและอุดย้อน รากฟันและขนานกับแนวแกนฟัน ซับคลองรากฟันให้แห้งด้วย
ปลายรากฟนั ด้วยเอ็มทเี อ (MTA) ผู้ปว่ ยยอมรับแผนการรกั ษา paper point อุดย้อนปลายรากฟัน (retrograde filling) ด้วย
การรักษา เอม็ ทเี อ ถา่ ยภาพรงั สดี คู วามแนบสนทิ ของวสั ดอุ ดุ ยอ้ นปลายรากฟนั
ฉีดยาชาลิโดเคน ความเขม้ ขน้ ร้อยละ 2 ทผี่ สมอะดรีนาลิน (รปู ที่ 2) ปดิ แผน่ เหงอื กกลบั เขา้ ท่ี ใชผ้ า้ กอซชบุ นำ้� เกลอื แบบธรรมดา
1:100,000 โดยวธิ ฉี ดี เฉพาะที่ (infiltration) ทำ� การเปดิ แผน่ เหงอื ก ความเข้มข้นร้อยละ 0.9 กดเบาๆเป็นเวลา 5 นาที เย็บรอยกรีด
แบบเปดิ ตามรอ่ งเหงอื ก (triangular sulcular flap) โดยใชม้ ดี เบอร์ แบบเย็บทลี ะปม (interrupted suture) 7 ตำ� แหนง่ จากน้ันจา่ ยยา
15c เปดิ แผ่นเหงอื กแบบเต็ม (full thickness flap) ขอบเขตรอย พาราเซตามอล (paracetamol) ขนาด 500 มิลลิกรมั รับประทาน
กรีดตามแนวราบตัง้ แต่ด้านไกลกลางของฟนั เขยี้ วบนดา้ นขวา (ฟนั เม่ือปวด และให้ผู้ป่วยบ้วนปากด้วยสารละลายคลอร์เฮกซิดีน
ซ่ี 13) ไปจนถึงด้านใกล้กลางของฟันตัดบนด้านซ้ายซี่ข้าง (ฟันซ่ี ความเข้มขน้ ร้อยละ 0.12 (0.12% chlorhexidine) หลงั แปรงฟัน
22) รอยกรดี ตามแนวตัง้ ท่ีมุมด้านรมิ ฝีปากไกลกลาง (distolabial เชา้ และเยน็ แนะนำ� การปฏิบัติตวั หลังผ่าตดั นดั ดแู ผล 7 วัน
line angle) ของฟนั ซ่ี 13 ยกแผน่ เหงอื กพบจดุ ทะลขุ องกระดกู ดา้ น

รูปท่ี 2 ภาพถ่ายรังสีของฟันซี่ 11 ระหว่างรักษาแสดงวสั ดอุ ุดย้อนปลายรากฟัน

ผลการรักษา ฟนั ไมโ่ ยก คลำ� ไม่เจ็บ เคาะไมเ่ จ็บ จากภาพถ่ายรังสี (รูปท่ี 4) แสดง
เม่ือนัดดูแผลหลังผ่าตัด 1 สัปดาห์ ผู้ป่วยไม่มีอาการผิด ความหนาแนน่ ของเสยี้ นใยกระดกู ทมี่ คี วามทบึ รงั สปี กติ พบเสน้ ทบึ
ปกติใดๆ จากการตรวจภายในช่องปากพบการหายของแผลปกติ รงั สขี อง กระดกู รอบรากฟนั (lamina dura) ความกวา้ งของชอ่ งเอน็
ฟนั ไมโ่ ยก ตดั ไหม ยึดปริทันต์ (periodontal ligament space)ปกติ แสดงให้เห็นวา่
ติดตามผลการรักษา 3 ปี ผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติใดๆ มกี ารหายท่สี มบูรณข์ องเน้อื เยอื่ รอบปลายรากฟัน
สามารถใชง้ านไดป้ กติ ขอบเหงอื กปกติ (รปู ที่ 3) ไมพ่ บรอ่ งลกึ ปรทิ นั ต์

266 | วารสารกรมการแพทย์

รูปท่ี 3 ภาพถ่ายฟนั ของผูป้ ว่ ย ภายหลงั ติดตามผลการรักษา3 ปี

รูปท่ี 4 ภาพถ่ายรังสีของฟนั ซ่ี 11 ภายหลงั การรกั ษา 3 ปี

วิจารณ์ แบบไม่ศัลยกรรมโดยพบการรักษาคลองรากฟันแบบศัลยกรรม
การรักษาคลองรากฟันให้ประสบผลส�ำเร็จนั้นควรมีการ จะใหอ้ ัตราความสำ� เร็จสงู ในชว่ ง 2-4 ปภี ายหลงั การรักษา ขณะที่
การรักษาคลองรากฟันแบบไม่ศัลยกรรมจะพบอัตราความส�ำเร็จ
วินิจฉัย วางแผนการรักษาและเทคนิคการรักษาที่ดี อย่างไรก็ตาม สูงในช่วง 4-6 ปีภายหลังการรักษา7 ผู้ป่วยรายนี้ได้ท�ำการรักษา
ยังพบความล้มเหลวจากการรักษาคลองรากฟันคร้ังแรก การ คลองรากฟันและบูรณะด้วยเดือยฟันส�ำเร็จรูปและเป็นฟันหลัก
รักษาคลองรากฟันซ�้ำมักพิจารณาการรักษาคลองรากฟันซ�้ำแบบ ของสะพานฟนั ตั้งแตฟ่ นั ซ่ี 11 ถงึ ฟนั ซี่ 22 สภาพปกติ สามารถใช้
ไม่ศัลยกรรมก่อนเน่ืองจากพบอัตราความส�ำเร็จสูง5 ซึ่งกรณีท่ีมี งานได้ดี ขอบเรียบแนบสนิทกับตัวฟัน ภาพถ่ายรังสีวัสดุอุดคลอง
เดือยฟันต้องพิจารณาความเหมาะสมและความเป็นไปได้ท่ีจะรื้อ รากฟันแน่นและอยู่ในสภาพดี ดังน้ันการศัลยกรรมปลายรากฟัน
เดือยฟันออกโดยรากไม่หัก6 นอกจากน้ีหากเป็นกรณีท่ีการรักษา จงึ เปน็ วิธีการทเี่ หมาะสม
คลองรากฟันซ้�ำแบบไม่ศัลยกรรมล้มเหลวหรือไม่สามารถท�ำได้จะ
พิจารณาการรักษาคลองรากฟันซ�้ำแบบศัลยกรรม พบการรักษา ซึ่งปัจจัยท่ีมีผลต่อความส�ำเร็จของการท�ำศัลยกรรมปลาย
คลองรากฟนั แบบศลั ยกรรมใหผ้ ลการรกั ษาการอกั เสบของเนอ้ื เยอ่ื รากฟัน8 ได้แก่ เพศ พบอัตราความส�ำเร็จสูงในผู้ป่วยเพศหญิง
ปริทันต์บริเวณปลายรากฟันไม่แตกต่างกับการรักษาคลองรากฟัน ตำ� แหนง่ ของฟนั พบฟนั หนา้ มอี ตั ราความสำ� เรจ็ สงู กวา่ ฟนั กรามนอ้ ย

ปีที ่ 46  ฉบบั ท ี่ 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 267

และฟันกราม เนื่องจากเป็นต�ำแหน่งท่ีสามารถเข้าท�ำการรักษาได้ นอกจากนี้ปัจจัยหนึ่งที่ส�ำคัญ คือ วัสดุที่ใช้ในการอุดย้อน
สะดวก รวมท้ังลกั ษณะทางกายวภิ าคท่ที ำ� งานไดง้ ่ายกว่า ชนิดของ ปลายรากฟนั โดยพบว่า มิเนอรัล ไตรออกไซด์ แอกกรีเกต: เอ็มทีเอ
รอยโรค พบว่าอัตราความส�ำเร็จสูงข้ึนหากเป็นรอยโรคท่ีมีสาเหตุ (MTA) เปน็ วสั ดทุ นี่ ยิ มนำ� มาใช้ เนอ่ื งจากมคี วามแนบสนทิ สงู (sealing
จากเนื้อเยื่อในอย่างเดียวไม่มีรอยโรคปริทันต์ร่วมด้วย นอกจากน้ี ability)14 จากการทดลองพบวา่ เอม็ ทเี อมคี วามแนบสนทิ และปอ้ งกนั
ขั้นตอนการทำ� ศัลยกรรมปลายรากก็มีความส�ำคัญ การรวั่ ซมึ ไดด้ กี วา่ อมลั กมั (amalgam), intermediate restorative
material (IRM) และ super ethoxybenzoic acid (superEBA)15-17
วิธีการศัลยกรรมปลายรากฟัน ประกอบด้วยการเปิดแผ่น มคี วามเปน็ พษิ ตำ่� (less cytotoxicity)17มคี วามเขา้ กนั ไดท้ างชวี ภาพ
เหงือก การกรอกระดูก กำ� จัดgranulation tissueที่ปลายรากฟัน กับเน้ือเยอ่ื (biocompatibility)14,17,19 ทบึ รังส2ี 0 นอกจากนีเ้ อ็มทีเอ
การตัดปลายรากฟัน การเตรียมโพรงปลายรากฟัน การอุดย้อน ยังกระตุ้นให้เกิดการพอกพูนของเคลือบรากฟัน (cementum
ปลายรากฟนั appositioning)17,21 ซง่ึ เปน็ สงิ่ สำ� คญั ในการสรา้ งเอน็ ยดึ ปรทิ นั ตใ์ หม่
(periodontal ligament neoformation) การสร้างกระดูกใหม่
การกรอกระดูกท่ีปลายรากฟันควรท�ำเท่าท่ีจ�ำเป็น มีการ (bone neoformation)17
ศึกษาพบว่าความส�ำเร็จในการรักษาคลองรากฟันแบบศัลยกรรม
เพมิ่ ขนึ้ เมอ่ื รอยโรคมขี นาดเลก็ กวา่ 5 มลิ ลเิ มตร9,10 ดงั นน้ั หากกระดกู การรักษาคลองรากฟันด้วยวิธีศัลยกรรมพบอัตราความ
ทีถ่ ูกกรอออกมีขนาดเลก็ กว่า 5 มิลลเิ มตร การหายจะเร็วขน้ึ 4 ซ่งึ สำ� เรจ็ สงู กวา่ รอ้ ยละ 8022-24 โดยพบวา่ อตั ราความสำ� เรจ็ สงู ขน้ึ เมอ่ื ใช้
การกรอกระดูกขนาด 3-4 มิลลเิ มตรเพียงพอส�ำหรับการใช้หัวกรอ เอ็มทีเอเปน็ วัสดุอุดยอ้ นปลายรากฟนั จากการศึกษาของ Chong22
อลั ตราโซนกิ ส์ (ultrasonic instrument) รว่ มกบั การใชก้ ระจกเลก็ พบว่าการรักษาคลองรากฟันด้วยวิธีศัลยกรรมปลายรากฟันและ
(micromirror) ในการเตรยี มปลายรากฟนั อุดย้อนปลายรากฟันด้วยเอ็มทีเอให้ผลส�ำเร็จมากกว่าการอุดย้อน
ปลายรากฟันด้วยIRM โดยการอุดย้อนปลายรากฟันด้วยเอ็มทีเอ
การตัดปลายรากฟันควรตัดต้ังฉากกับแนวแกนฟันให้มาก พบอัตราความส�ำเร็จร้อยละ 92 ขณะท่ีการอุดย้อนปลายรากฟัน
ที่สุด เพ่ือลดพื้นท่ีหน้าตัดและท่อเนื้อฟันท่ีปลายรากฟันให้เหลือ ด้วยIRM พบอัตราความสำ� เรจ็ รอ้ ยละ 87 ภายหลังติดตามผล 24
นอ้ ยทีส่ ุด ซ่ึงจะลดโอกาสเกิดการรวั่ ซึม11 เดือน จากการศกึ ษาของ von Arx23 พบว่าการรกั ษาคลองรากฟนั
ดว้ ยวธิ ศี ลั ยกรรมปลายรากฟนั และอดุ ยอ้ นปลายรากฟนั ดว้ ยเอม็ ทเี อ
จากการศกึ ษาทางกายวภิ าคของฟนั กรามทม่ี กี ารตดิ เชอื้ ใน ใหผ้ ลสำ� เรจ็ มากกวา่ การอดุ ยอ้ นปลายรากฟนั ดว้ ย adhesive resin
คลองรากฟนั ภายหลงั การรักษารากฟนั พบการอักเสบของเนอ้ื เย่ือ composit โดยการอดุ ยอ้ นปลายรากฟนั ดว้ ยเอม็ ทเี อ พบอตั ราความ
ท่ีปลายรากฟนั 16 ราก โดยใน 14 ราก จะพบการสร้างแผน่ ฟลิ ม์ สำ� เรจ็ รอ้ ยละ 91.3 ขณะทก่ี ารอดุ ยอ้ นปลายรากฟนั ดว้ ย adhesive
ชวี ภาพ (biofilm) ทม่ี ีเชอื้ โรคบรเิ วณ isthmusและคลองรากเสริม resin composit พบอตั ราความสำ� เรจ็ รอ้ ยละ 79.5 ภายหลงั ตดิ ตาม
(accessory canal) ส่วนปลายรากฟัน 3 มิลลิเมตร12 ซึ่งการตัด ผล 1 ปี การศึกษาของ Öğütlü24 พบว่าการอุดยอ้ นปลายรากฟนั
ปลายรากฟันออก 3 มิลลิเมตรจะช่วยก�ำจัดแผ่นฟิล์มชีวภาพ ด้วยเอ็มทีเอพบอัตราความส�ำเร็จร้อยละ 91.1 ขณะที่การอุดย้อน
นอกจากน้ียังช่วยก�ำจัดความผันแปรทางกายวิภาค (anatomical ปลายรากฟันด้วย superEBA พบอัตราความส�ำเร็จร้อยละ 85.7
variation) ได้ ซ่ึงมีรายงานพบว่าการตัดปลายรากฟันออก 3 ภายหลังติดตามผล 6 เดือน พบว่าการรักษาคลองรากฟันด้วยวิธี
มิลลิเมตร จะสามารถตัดปลายรากฟันท่ีมีแขนงคลองรากฟันออก ศัลยกรรมปลายรากฟันมีประสิทธิภาพในการรักษารอยโรคบริเวณ
ได้ร้อยละ 98 และคลองรากฟันรองไดร้ ้อยละ 394 ปลายรากฟนั และลดระยะเวลาการหายเมอื่ เทยี บกบั การรกั ษาคลอง
รากฟนั แบบไม่ศลั ยกรรม25
การเตรียมโพรงปลายรากฟันควรใช้หัวกรออัลตราโซนิกส์ สรุป
แทนหัวกรอฟันธรรมดา (micromotor handpiece) เน่ืองจากหัว
กรอฟันธรรมดามีข้อจ�ำกัด คือ เข้าท�ำงานในพื้นท่ีจ�ำกัดยาก เสี่ยง การรักษารากฟันซ้�ำด้วยวิธีศัลยกรรมปลายรากเป็นทาง
ตอ่ การเกดิ รอยทะลทุ รี่ ากฟนั เมอื่ ไมส่ ามารถกรอไดต้ ามคลองรากฟนั เลือกหน่ึงในการเก็บรักษาฟัน อย่างไรก็ตามการศัลยกรรมปลาย
เดิม ได้ความลึกไม่เพียงพอส�ำหรับวัสดุอุดปลายรากฟัน และไม่ รากอาจไม่เหมาะสมในการรักษาคลองรากฟันซ�้ำในบางกรณี
สามารถก�ำจัดเน้ือเยื่อตายภายในisthmusได้ ในขณะที่การใช้หัว ดงั นน้ั ควรใหค้ วามสำ� คญั กบั การประเมนิ การวนิ จิ ฉยั และการเลอื ก
กรออลั ตราโซนกิ สส์ ามารถรอื้ วสั ดอุ ดุ คลองรากฟนั และเตรยี มคลอง วธิ กี ารรกั ษาทเ่ี หมาะสมรว่ มกบั ผปู้ ว่ ย รวมทงั้ วางแผนการรกั ษาและ
รากฟนั ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม ไดค้ วามลกึ ทตี่ อ้ งการ คอื 3 มลิ ลเิ มตร ผนงั ใช้เคร่ืองมอื อยา่ งเหมาะสม เพื่อใหก้ ารรกั ษาประสบผลส�ำเรจ็
ขนานและเป็นไปตามกายวิภาคเดมิ ของคลองรากฟนั 4,13 ปัจจุบันมี
การพัฒนาหัวกรออัลตราโซนิกส์ส�ำหรับเตรียมโพรงปลายรากฟัน
(ultrasonic retrotip)ใหม้ รี ปู รา่ งและมมุ ทห่ี ลากหลายเพอ่ื ประโยชน์
ในการใช้งาน13

268 | วารสารกรมการแพทย์

References 14. Torabinejad M, Parirokh M. Mineral trioxide aggregate: a
1. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a comprehensive literature review—part II: leakage and
biocompatibility investigations. J Endod 2010; 36:190-202.
large patient population in the USA: an epidemiological study.
J Endod 2004; 30:846-50. 15. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. Sealing ability of a
2. de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, Marquis V, Farzaneh M, Abitbol mineral trioxide aggregate when used as a root end filling
S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto material. J Endod 1993; 19:591-5.
study—phases 4: initial treatment. J Endod 2008; 34:258-63.
3. Nair PN. On the causes of persistent apical periodontitis: a review. 16. Torabinejad M, Higa RK, MaKendry DJ, Pitt Ford TR. Dye leakage
Int Endod J 2006; 39:249-81. of four root end filling materials: effects of blood contamination.
4. Kim S, Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and J Endod 1994; 20:159-63.
practice: a review. J Endod 2006; 32:601-23.
5. de Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, Marquis V, Farzaneh M, Abitbol 17. Fernández-Yáñez Sánchez A, Leco-Berrocal MI, Martínez-
S, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto González JM. Metaanalysis of filler materials in periapical surgery.
study—phases 3 and 4: orthograde retreatment. J Endod 2008; Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008; 13:E180-5.
34:131-7.
6. Abbott PV. Incidence of root fractures and methods used for 18. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Cytotoxicity
post removal. Int Endod J 2002; 35:63-7. of four root end filling materials. J Endod 1995; 21:489-92.
7. Torabinejad M, Corr R, Handysides R, Shabahang S. Outcomes of
nonsurgical retreatment and endodontic surgery: a systematic 19. Torabinejad M, Ford TR, Abedi HR, Kariyawasam SP, Tang HM.
review. J Endod 2009; 35:930–7. Tissue reaction to implanted root-end filling materials in the
8. Song M, Jung IY, Lee SJ, Lee CY, Kim E. Prognostic factors for tibia and mandible of guinea pigs. J Endod 1998; 24:468-71.
clinical outcomes in endodontic microsurgery: a retrospective
study. J Endod 2011; 37:927–33. 20. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: a
9. Wang N, Knight K, Dao T Friendman S. Treatment outcome in comprehensive literature review—Part I: chemical, physical,
endodontics-the Toronto study. Phases I and II: apical surgery. and antibacterial properties. J Endod 2010; 36:16-27.
J Endod 2004; 30:751-61.
10. Barone C, Dao TT, Basrani BB, Wang N, Knight K, Friendman S. 21. Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry DJ, Abedi HR, Miller
Treatment outcome in endodontics: the Toronto study- Phases DA, Kariyawasam SP. Histologic assessment of mineral trioxide
3, 4, and 5: apical surgery. J Endod 2010; 36:28-35. aggregate as a root-end filling in monkeys. J Endod 1997; 23:
11. Gilheany PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin permeability and 225-8.
microleakage associated with root end resection and retrograde
filling. J Endod 1994; 20:22-6. 22. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. A prospective clinical study
12. Nair PNR, Henry S, Cano V, Vera J. Microbial status of apical root of Minera Trioxide Aggregate and IRM when used as root-end
canal system of human mandibular first molars with primary filling materials in endodontic surgery. Int Endod J 2003; 36:520-6.
apical periodontitis after “one-visit” endodontic treatment. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99:231-52. 23. von Arx T, Hanni S, Jensen SS. Clinical results with two different
13. Plotino G, Pamaijer CH, Grande NM, Somma F. Ultrasonics in methods of root-end preparation and filling in apical surgery:
endodontics: a review of the literature. J Endod 2007; 33:81-95. mineral trioxide aggregate and adhesive resin composite. J Endod
2010; 36:1122-9.

24. Öğütlü F, Karaca İ. Clinical and radiographic outcomes of apical
surgery: a clinical study. J Maxillofac Oral Surg 2018; 17:75-83.

25. Alghamdi F, Alhaddad AJ, Abuzinadah S. Healing of periapical
lesions after surgical endodontic retreatment: a systemic review.
Cureus 2020; 12:e6916.



ปีที ่ 46  ฉบบั ท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 269

รายงานผปู้ ่วย

การผา่ ตดั แบบสงวนเตา้ นมดว้ ยวธิ กี ารใชเ้ นอื้ นมผปู้ ว่ ย
(Intramammarian flap reconstruction): รายงานผปู้ ว่ ย

วิกรานต์ สอนถม พ.บ.
กล่มุ งานศัลยกรรม โรงพยาบาลมะเร็งอบุ ลราชธานี ถนนคลงั อาวธุ ตำ� บลขามใหญ่ อำ� เภอเมือง
จังหวัดอุบลราชธานี 34000

Abstract:  Intramammarian  Flap  Reconstruction
Technique in Breast Conserving Surgery: a Case Report

Wikran Sornthom, M.D.
Department of surgery, Ubonratchatani Cancer Hospital, Khlang Awut Rd., Kham Yai,
Mueang Ubonratchatani, Ubonratchatani, 34000
(E-mail: [email protected])
(Received: August 31, 2020; Revised: November 23, 2020; Accepted: December 30, 2020)

Breast conserving surgery and radiotherapy is widely used with early stage breast cancer treatment. Current
evidence reveals that it is oncologically safe and low morbidity. Breast defect after primary tumor resection is a point
of concern. Most problem-solving techniques are complex and require surgical experience. However, Intramammarian
flap reconstruction is new, simplified, and low complication rate technique. A case report 38-year-old Thai woman
with medium size, non-ptosis breasts. Presented with two small right breast mass. The pathological results from core
needle biopsies were discordant lesions. Then she had an excisional biopsy and it was confirmed as cancer. She decided
to undergo wide excision and sentinel lymph node biopsy with subsequent intramammarian flap reconstruction.
Histopathology showed a moderately - grade invasive ductal carcinoma without lymph node metastasis. The tumor
was free margin. It was negative for human epidermal growth factor receptor 2 (HER2), progesterone receptor (PR),
and positive for estrogen receptor (ER), the patient received planned adjuvant treatment included chemotherapy,
tamoxifen, and radiation therapy. She remained complication free to date. Intramammarian flap reconstruction is a
safe and suitable method for non-ptosis small to medium size breast patients. It is also easily operated with non-
experienced surgeon.

Keywords: Breast conserving surgery, Intramammarian flap reconstruction, Flap reconstruction, Early stage
breast cancer

บทคัดย่อ ขนาดเลก็ สองกอ้ นที่เตา้ นมขา้ งขวา เต้านมขนาดปานกลาง และไม่
มะเร็งเต้านมระยะเริ่มแรก ในปัจจุบันสามารถรักษา หย่อนคลอ้ ย ผู้ปว่ ยได้รบั การตัดช้นิ เนื้อดว้ ยเขม็ แตใ่ ห้ผลไม่ชดั เจน
จงึ ไดท้ ำ� การผา่ ตดั กอ้ นออกมา ผลตรวจเขา้ ไดก้ บั มะเรง็ เตา้ นมระยะ
ด้วยการผ่าตัดแบบอนุรักษ์เต้านมร่วมกับการฉายแสง ซ่ึงเป็น แรก ผปู้ ว่ ยเขา้ รบั การผา่ ตดั แบบอนรุ กั ษเ์ ตา้ นมและตดั ตอ่ มนำ�้ เหลอื ง
วิธีที่ปลอดภัย และให้ผลการรักษาท่ีเทียบเคียงได้กับการรักษา เซนตเิ นล และท�ำการปดิ ช่องว่างดว้ ยวธิ ี intramammarian flap
โดยการผ่าตัดเต้านมออกท้ังเต้า ปัญหาส�ำคัญของการผ่าตัดแบบ reconstruction ผลพยาธิวิทยาเปน็ moderate differentiated
อนรุ กั ษเ์ ต้านม คือการท�ำให้เตา้ นมเสยี รปู ลักษณ์ หลงั การผ่าตัด มี invasive ducal carcinoma ผลตรวจตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน
หลากหลายเทคนิคที่มาแก้ไขปัญหานี้ แต่ค่อนข้างซับซ้อนและใช้ เปน็ บวก ตัวรับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน เปน็ ลบ และผลตรวจตัวรบั
ประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัดเป็นอย่างมาก การผ่าตัดเพ่ือปิด HER2 เปน็ ลบ ผปู้ ว่ ยไดเ้ ขา้ รบั ยาเคมบี ำ� บดั ยาตา้ นฮอรโ์ มน และการ
ช่องว่างหลังการผ่าตัดก้อนมะเร็งออกด้วยวิธี intramammarian ฉายแสง ท้ังน้ีผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจนถึงปัจจุบัน การผ่าตัด
flap reconstruction เป็นการผา่ ตดั แนวใหม่ทท่ี ำ� ไดง้ ่าย ปลอดภยั โดยเทคนคิ intramammarian flap reconstruction ปลอดภัย
และภาวะแทรกซอ้ นต�ำ่ รายงานผู้ปว่ ยหญงิ ไทยอายุ 38 ปี พบกอ้ น

270 | วารสารกรมการแพทย์

เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีเต้านมขนาดเล็กถึงปานกลาง และไม่หย่อน surgery
คล้อย สามารถท�ำได้โดยศัลยแพทย์ท่ีประสบการณ์การผ่าตัดไม่ ส�ำหรับวิธีการผ่าตัดโดยใช้การเคลื่อนของเน้ือเต้านม
มากได้
ผู้ป่วยในการปิดช่องว่าง หลังการผ่าตัดเอาเน้ือเต้านมออก
คำ� สำ� คญั : ผา่ ตดั มะเรง็ เตา้ นมแบบสงวนเตา้ นม ผา่ ตดั มะเรง็ (intramammarian flap reconstruction)13 เป็นหน่ึงในวิธีการ
เต้านมแบบอนรุ กั ษ์ มะเรง็ เตา้ นมระยะแรก การโยกเนื้อเยือ่ เตา้ นม ผ่าตัดแบบ oncoplastic surgery ซ่ึงเป็นวิธีท่ีไม่ซับซ้อน ภาวะ
หลังผ่าตัด, Intramammarian flap reconstruction แทรกซ้อนต่�ำ และสามารถคงรูปลักษณ์เต้านมไว้ได้ดี มีรายงาน
บทนำ� คร้ังแรกโดย Rageth13 ในปี พ.ศ. 2552 (ค.ศ.2009) ซึง่ ยังไม่เคย
มีรายงานวิธกี ารผา่ ตัดดังกล่าวในประเทศไทย
การผ่าตัดแบบอนุรักษ์เต้านม (breast conserving รายงานผู้ป่วย
surgery) ร่วมกับการฉายแสงท่ีเต้านมหลังผ่าตัด เป็นการผ่าตัดท่ี
ไดร้ บั การยอมรบั มากขน้ึ และ เปน็ มาตรฐานในการผา่ ตดั มะเรง็ เตา้ นม การศึกษานี้ได้รับการรับรองและอนุมัติจากคณะกรรมการ
ในปัจจุบัน เนื่องจากมีการศึกษาหลายงานท่ีบ่งถึงผลการรักษาไม่ จริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี กรม
แตกต่างกบั การผา่ ตดั เอาเต้านมออกหมด (total mastectomy) การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ผู้ป่วยหญิงอายุ 38 ปี คล�ำได้
ในแง่ของอัตราการรอดชีวิต และการกลับเป็นซ�้ำของมะเร็งเต้านม กอ้ นทเี่ ตา้ นมขวา ประมาณ 4 เดือน มีอาการเจบ็ ท่บี ริเวณกอ้ นเลก็
ชนิด invasive ในมะเร็งเต้านมท่ีคล�ำต่อมน�้ำเหลืองท่ีรักแร้ไม่ได้ นอ้ ย ก้อนไม่โตขึ้น ไมเ่ คยคลำ� ได้กอ้ นทเ่ี ต้านมมากอ่ น ไมม่ ปี ระวัติ
1-5 การผ่าตัดแบบอนุรักษ์เต้านม มีเป้าหมายส�ำคัญคือ เพ่ือรักษา มะเร็งเต้านมในครอบครวั ไม่มีปวดกระดกู บรเิ วณใด ไมม่ กี ารใช้ยา
มะเรง็ โดยการผา่ ตดั ใหไ้ ดข้ อบเขตทเี่ หมาะสม และ คงรปู ลกั ษณข์ อง คุมหรือยาฮอร์โมน ยังไม่แต่งงาน ไม่มีบุตร ไม่ด่ืมสุรา ไม่สูบบุหรี่
เต้านม6 เดิมการผ่าตัดแบบอนุรักษ์เต้านม มีปัญหาเร่ืองการไม่ ไม่มีโรคประจ�ำตัว ตรวจร่างกายพบก้อนท่ีต�ำแหน่ง 10 นาฬิกา
สามารถคงรูปลักษณ์ของเต้านมไว้ได้ เนื่องจากต้องผ่าตัดให้ได้ ขนาด ประมาณ 1 เซนตเิ มตร และ 11 นาฬกิ า ขนาด ประมาณ
ขอบเขตมาก แตใ่ นปจั จบุ นั เกณฑข์ องขอบเขตของการผา่ ตดั มะเรง็ 1 เซนติเมตร ของเต้านมขา้ งขวา ท้ังสองกอ้ นหา่ งกนั ประมาณ 1.5
ที่เหลือแค่ไม่มีเซลล์มะเร็งปรากฏบนสีย้อมช้ินเน้ือ (tumor on เซนติเมตร โดยท้ังสองก้อนห่างจากหัวนมและลานนม ประมาณ
ink)7 ท�ำให้การผ่าตัดแบบอนุรักษ์เต้านม สามารถท�ำได้ง่ายและมี 5 เซนตเิ มตร ไม่พบลกั ษณะของผวิ หนังบรเิ วณเต้านมผดิ ปกติ เต้า
ความซับซ้อนน้อยลง อย่างไรก็ตามการผ่าตัดแบบอนุรักษ์เต้านม นมไม่หย่อนคล้อย รูปท่ี 1) ส่วนเต้านมข้างซ้ายปกติ คล�ำไม่พบ
เพื่อคงรูปลักษณ์ของเต้านมไว้ มีประเด็นท่ีต้องค�ำนึงถึง นอกจาก ต่อมน�้ำเหลือง บริเวณรักแร้และไหปลาร้าท้ังสองข้างผลเลือดทาง
ขนาดของก้อนมะเร็ง ต้องพิจารณาถึง ต�ำแหน่งของก้อนมะเร็ง8 ห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ ผลภาวะการท�ำงานของตับอยู่ใน
ขนาดของเตา้ นมผปู้ ว่ ย ความหยอ่ นคลอ้ ย ความสมมาตรของเตา้ นม เกณฑ์ปกติ ภาพถ่ายทางรังสีวิทยา (อัลตราซาวนด์เต้านม และ
และความหนาแน่นของเน้ือเตา้ นม ซง่ึ มหี ลากหลายวธิ ใี นการผา่ ตดั แมมโมแกรมเต้านม) พบลักษณะก้อนที่เต้านม ขนาด 1x0.4
เต้านมเพ่ือให้คงรูปลักษณ์ของเต้านมไว้ โดยส่วนใหญ่ การผ่าตัด เซนติเมตร และ 1.3x1.1 เซนติเมตร ท่ีต�ำแหน่ง 10 นาฬิกา
ลักษณะดังกล่าว อาจมีความจ�ำเป็นใช้เทคนิคพิเศษของศัลยกรรม และ 11 นาฬิกาของเต้านมข้างขวา ตามล�ำดับ ดังรูปท่ี 2) และ
ตกแต่ง (oncoplastic surgery) ซึ่งต้องอาศัยการฝึกอบรมและ 3) ประเมินโดยรงั สแี พทย์เป็น BIRADS category 4 ทำ� การเจาะ
ประสบการณอ์ ยา่ งสงู ในการผา่ ตดั 6 เปน็ สงิ่ ทา้ ทายสำ� หรบั ศลั ยแพทย์ ช้ินเนื้อตรวจด้วยเข็ม ร่วมกับการใช้อัลตราซาวนด์ (ultrasound
ทั่วไป guided core needle biopsy) ผลช้ินเนื้อเป็น atypical cell
with hyperchromatic nuclei ทงั้ สองต�ำแหนง่ ซง่ึ ไมส่ อดคล้อง
มีการศึกษาหลายการศึกษาในต่างประเทศท่ีแสดงถึง การ กับผลการตรวจร่างกาย ร่วมกับผลทางรังสีวิทยา (discordant
เปรียบเทียบวิธีการผ่าตัดระหว่างการผ่าตัดโดยวิธี oncoplastic lesion) ผ้ปู ว่ ยเขา้ รับการผ่าตัด excision biopsy ทง้ั สองต�ำแหนง่
surgery เปรียบเทียบกับการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมอย่างเดียว ผลชิ้นเน้ือของก้อนท่ีต�ำแหน่ง 11 นาฬิกา เป็นมะเร็งเต้านมชนิด
(Breast conserving surgery alone) ในผู้ป่วยมะเรง็ เต้านมระยะ ลกุ ลาม (invasive ductal carcinoma, non-special subtype)
ต้น พบวา่ กลุม่ ทผ่ี ่าตัดด้วยวธิ ี oncoplastic surgery สามารถตัด ส่วนที่ต�ำแหน่ง 10 นาฬิกา ไม่พบเซลล์มะเร็ง ผู้ป่วยเข้ารับการ
ก้อนเน้ือได้ปริมาณมากกว่า และมีผลลัพธ์ทางด้านรูปลักษณ์ที่ดี ผ่าตัดแบบอนุรักษ์เต้านมและการเลาะต่อมน�้ำเหลืองเซนติเนล
กว่า9 ส่วนอัตราการการกลับเป็นซ้�ำท่ีเต้านมข้างเดิมและอัตราการ (quadrantectomy with sentinel lymph node biopsy) ของ
รอดชีวิตไม่แตกต่างกัน10-12 นอกจากนี้ยังลดจ�ำนวนการผ่าตัดซ�้ำ เต้านมขา้ งขวา
(re-excision) เพื่อให้ได้ขอบเขตการผ่าตัดท่ีเพียงพออีกด้วย11,12
แสดงให้เห็นถึงความปลอดภัยในการผ่าตัดด้วยวิธี oncoplastic

ปีท ่ี 46  ฉบับที่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 271

(ก) (ข)
รูปท่ี 1 แสดงรอยโรคท่ีเต้านมขา้ งขวาหลงั ทำ� excisional biopsy (ก) ดา้ นขา้ ง (ข) ดา้ นหน้า

(ก) (ข)
รปู ที่ 2 ผลการตรวจอัลตราซาวนด์เตา้ นมขา้ งขวาเป็นลกั ษณะกอ้ นขอบเขตไมช่ ดั (two ill defined low echoic lesions)

(ก) ต�ำแหน่ง 10 นาฬิกา (ข) ตำ� แหนง่ 11 นาฬิกา

272 | วารสารกรมการแพทย์

(ก) (ข)

(ค) (ง)
รูปท่ี 3 ผลการตรวจแมมโมแกรมเตา้ นมพบรอยโรคขอบเขตไมช่ ดั เจนท่เี ตา้ นมข้างขวาดา้ นนอก

(lobulated lesion at upper outer right breast with distortion)
(ก) CC view ข้างขวา  (ข) CC view ข้างซา้ ย  (ค) MLO view ข้างขวา  (ง) MLO view ข้างซา้ ย

ปที ี ่ 46  ฉบบั ท ่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 273

การผา่ ตดั ผปู้ ว่ ยรายน้ี ผา่ ตดั โดยใชก้ ารระงบั ความรสู้ กึ แบบ split) ต�ำแหน่งก่ึงกลางระหว่างผิวหนัง กับกล้ามเนื้อ pectoralis
ทั่วไป (general anesthesia) จดั ทา่ นอนหงายกางแขนข้างขวาต้ัง major muscle ให้ได้ขนาดความกวา้ งเทา่ กบั ขนาดความกว้างของ
ฉากกบั ลำ� ตัว หนุนล�ำตวั ข้างขวาขึ้นเล็กน้อย แพทย์ผูผ้ ่าตดั ยนื ด้าน ชอ่ งว่าง สว่ นความยาวให้เลาะระหวา่ งชัน้ เน้ือนมใหเ้ ลยสว่ นหวั นม
ขวาของผปู้ ว่ ย สว่ นผชู้ ว่ ยผา่ ตดั ยนื ดา้ นซา้ ยของผปู้ ว่ ย เรมิ่ การผา่ ตดั และลานนม (ประมาณ 10 เซนติเมตร) ดงั รูปที่ 8) เพื่อป้องกนั ไม่
โดยการฉดี สารสที างการแพทย์ (1% isosulfan blue dye) ในชน้ั ใต้ ให้หัวนมและลานหัวนมขยับตามเน้ือนมท่ีแบ่งไว้ หลังจากน้ัน น�ำ
ผิวหนัง (subdermal) บริเวณตำ� แหนง่ 3 และ 9 นาฬกิ า ต�ำแหนง่ ชน้ั ลา่ งของเนือ้ นมทแ่ี บง่ เยบ็ ดว้ ยไหมละลาย absorbable suture
ละ 2.5 มิลลิลิตร รอบลานหวั นม (periareolar region) ของเตา้ กบั เนื้อนมดา้ นขา้ งทเ่ี หลอื ดังรปู ท่ี 9) วางสายระบายใต้ชน้ั นี้ ดงั รูป
นมขา้ งขวา นวดเตา้ นมขวา 10 นาที จากนน้ั ลงมดี ท่ตี ำ� แหน่งแนว ที่ 10) เยบ็ ปดิ ชัน้ เนอื้ เยอ่ื ออ่ นใตผ้ วิ หนงั และเยบ็ ปดิ ผวิ หนงั สำ� หรบั
ขนรกั แรต้ ำ�่ สุด (low axilla hair line) ด้านขวาตามแนวรอยพบั ผปู้ ว่ ยรายนเ้ี นอื่ งจากผลการเลาะตอ่ มนำ�้ เหลอื งเซนตเิ นลไมส่ ามารถ
ผิวหนัง ยาวประมาณ 3 เซนติเมตร หาต่อมน้�ำเหลืองที่ติดสี รูป แปลผลได้ จึงทำ� การเลาะต่อมนำ้� เหลอื งรักแรข้ วาท่ีตำ� แหน่ง level
ที่ 4) ส่งพยาธิแพทย์อ่านผลระหว่างผ่าตัด จากนั้นท�ำการผ่าตัด I และ level II ออกด้วย ผลพยาธขิ องชิ้นเนือ้ เป็นมะเรง็ เต้านมชนิด
บริเวณก้อนเต้านม วาดแนวผ่าตัดเป็นรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน ลุกลาม (invasive ductal carcinoma, no special type), ขนาด
(parallelogram) รอบรอยผ่าตัดเดิม โดยห่างจากแนวผ่าตัดเดิม ของก้อนมะเร็ง 0.5 cm, ลักษณะความรุนแรงทางเนื้อเยื่อวิทยา
1 เซนตเิ มตร ตามรปู ท่ี 5) เปน็ moderate differentiated, histologic grade II, multifoci,
DCIS high grade 20%, free margin, no lymphovascular
ตัดก้อนเน้ือตามแนวที่วางแผนไว้โดยรอบจนลึกถึง ส่วน invasion, จ�ำนวนต่อมน�้ำเหลืองที่เลาะได้คือ 19 ต่อม, ไม่มีการ
ของกลา้ มเนอื้ ดา้ นหนา้ ทรวงอก (pectoralis major muscle) ดงั รปู กระจายของเซลล์มะเร็งไปที่ต่อมน้�ำเหลืองรักแร้ (no axillary
ท่ี 6) เย็บไหมบอกต�ำแหน่งช้นิ เนอ้ื ก่อนส่งชิ้นเนอ้ื ส่วนของช่องวา่ ง lymph node metastasis), ภาวะตวั รบั ฮอรโ์ มนเอสโตรเจน (ER)
วางคลิปโลหะ (surgical metallic clip) ไว้ทด่ี า้ นล่าง และข้างของ เป็นบวก, ตัวรบั ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (PR) เปน็ ลบ, ภาวะตวั รบั
ชอ่ งวา่ ง ดงั รปู ที่ 7) จากนน้ั ทำ� การเลาะเนอ้ื เยอื่ ใตผ้ วิ หนงั และ เหนอื เฮอร์ทู (Her-2) เป็นลบ และ Ki67 50% ระยะของโรคในผู้ป่วย
ตอ่ กลา้ มเนอื้ (biplanar mobilization) ใหล้ กึ ทสี่ ดุ เทา่ ทส่ี ามารถนำ� รายนเ้ี ปน็ T1N0M0 (stage IA)
เนื้อเต้านมมาปิดช่องว่างได้ จากน้ันใช้เทคนิค intramammarian
flap reconstruction โดยการแบง่ เนอื้ เตา้ นมตามยาว (horizontal

รูปท่ี 4 แสดงการเลาะต่อมน้ำ� เหลอื งเซนตเิ นล

274 | วารสารกรมการแพทย์

รปู ที่ 5 แสดงแนวการผา่ ตัดบรเิ วณเตา้ นมขา้ งขวา (ก) การวาด parallelogram และ
(ข) รปู จำ� ลองการวัดระยะแนวผา่ ตดั หา่ งจากแนวผ่าตดั เดมิ 1 เซนตเิ มตร

รูปที่ 6 แสดงการผ่าตัด parallelogram รูปที่ 7 แสดงการวางคลิปโลหะ บรเิ วณต�ำแหน่งก้อนเนอื้ งอกเดมิ

ปีท่ ี 46  ฉบับท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 275

(ก) (ข)
รปู ท่ี 8 แสดงการผา่ ตดั แบง่ เนื้อเต้านมดว้ ยวิธี intramammarian flap reconstruction

(ก) รูปแสดงหลังการผ่าตดั แบง่ เนอื้ เตา้ นม (ข) รูปจ�ำลองแนวการแบง่ เนือ้ เตา้ นม

อาการโดยรวมหลังผ่าตัดผู้ป่วยดีข้ึนตามล�ำดับ กลับไปพัก ข้างคงรูปร่างและสมมาตรกัน ผู้ป่วยเข้ารับยาเคมีบ�ำบัดสูตร AC
ฟ้นื ทีบ่ า้ นได้ในวนั ที่ 3 หลงั ผ่าตดั สามารถถอดสายระบาย ไดท้ ี่ 7 (Doxorubicin และ Cyclophosphamide) 4 รอบ และ ยาตา้ น
วนั หลงั ผ่าตดั ตดิ ตามอาการหลงั ผ่าตัดที่ 14 วัน, 1 เดือน และ 3 ฮอรโ์ มน และฉายแสงบริเวณเตา้ นมต่อไป ตามลำ� ดับ
เดอื นหลงั ผา่ ตดั ดงั รูปที่ 11) ไมพ่ บภาวะแทรกซ้อน เต้านมทง้ั สอง

รปู ท่ี 9 แสดงการเย็บปดิ รูปที่ 10 แสดงการวางสายระบาย
เนือ้ เย่อื เตา้ นมกับเน้ือเยอื่ ด้านขา้ ง บริเวณตำ� แหน่งผ่าตดั

276 | วารสารกรมการแพทย์

(ก) (ข) (ค)

รูปท่ี 11 แสดงการเปรยี บเทยี บรูปลกั ษณ์เต้านมหลังผ่าตดั
(ก) หลังผา่ ตดั 14 วนั   (ข) หลังผ่าตัด 1 เดอื น  (ค) หลงั ผ่าตัด 3 เดือน

วิจารณ์ ไม่หย่อนคล้อย แม้ว่าตัดเนื้อเต้านมรอบก้อนเนื้องอกไม่มาก แต่
การผา่ ตดั มะเรง็ เตา้ นมแบบอนรุ กั ษ์ ในบางกรณกี อ้ นเนอ้ื งอก เป็นผลใหเ้ ต้านมเสยี รูปทรงได้ อาจจำ� เปน็ ตอ้ งใชเ้ น้อื เย่ือบริเวณอนื่
ทดแทน (volume replacement) เช่น Latissimus dorsi flap
มีขนาดใหญ่ หรือ ตอ้ งผา่ ตดั เนือ้ งอกเพือ่ ให้มขี อบเขตรอบเนือ้ งอก หรอื เต้านมเทียม เป็นตน้ แต่จากการประเมินกอ่ นผา่ ตดั เน่อื งจาก
ที่เพียงพอ อาจท�ำให้เกิดความไม่สวยงาม โดยเฉพาะการท่ีหัวนม เนื้องอกอยู่ในบริเวณด้านบนนอก (upper outer quadrant)
และลานหวั นมยกข้ึน หรอื เตา้ นมผิดรูป14 ซง่ึ เปน็ ปัญหาส�ำคัญของ ของเต้านม ซ่ึงมีปริมาณเนื้อเต้านมมาก จึงตัดเนื้อเต้านมออกได้
การผ่าตัดชนิดนี้ นอกจากนี้ การตดั ผวิ หนงั บรเิ วณเนอื้ งอกออกมา พอสมควร สามารถท่ีจะใช้เนื้อเยื่อบริเวณข้างเคียงมาทดแทนได้
ก็เป็นข้อจ�ำกัดในการเสริมสร้างเต้านมหลังผ่าตัดด้วย14 แม้ว่าโดย (volume displacement) ส่วนวิธีอ่ืนที่มีท่ีใช้ในกรณีที่ต้องการ
สว่ นใหญผ่ ปู้ ว่ ยมกั ไมไ่ ดร้ บั การผา่ ตดั ผวิ หนงั บรเิ วณกอ้ นเนอื้ งอกออก ท�ำผ่าตัดแบบอนุรักษ์เต้านม คือการให้ยาเคมีบ�ำบัด หรือ ยาต้าน
แต่ส�ำหรับผู้ป่วยรายนี้ มีข้อจ�ำกัดที่ได้รับการท�ำผ่าตัดตรวจชิ้นเน้ือ ฮอรโ์ มนก่อนการผ่าตดั แตส่ �ำหรบั ผปู้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การท�ำ excisional
ตัวอย่างมากอ่ น ท�ำให้ตอ้ งตัดผิวหนงั แผลผ่าตดั ออกด้วย15 ขอบเขต biopsy มาก่อนแล้ว และไม่สามารถคล�ำก้อนได้ชัดเจน จึงไม่
ของการผ่าตัดน้ัน ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนในเชิงเทคนิคการผ่าตัด มี เหมาะในการให้ยาเคมบี ำ� บดั หรือ ยาต้านฮอร์โมนก่อนการผ่าตัด21
หลายงานวิจัยที่อ้างอิงถึงขอบเขตการผ่าตัดอยู่ท่ี 1-2 เซนติเมตร Rageth13 อธบิ ายวธิ กี าร intramammarian flap reconstruction
จากขอบเนอื้ งอก ในเชิงเทคนคิ แต่ในทางพยาธวิ ิทยา ใชเ้ กณฑ์ไม่มี ส�ำหรับการท�ำผ่าตัดแบบอนุรักษ์เต้านม เพื่อแก้ปัญหาเรื่องการ
เซลลม์ ะเรง็ ท่ขี อบชิ้นเนอ้ื (no tumor on ink) ก็เพยี งพอ16,17 การมี ใช้เนื้อเยื่ออ่อนเพ่ือปิดช่องว่าง โดยไม่ต้องเพิ่มแผลผ่าตัดหรือใช้
ก้อนมะเร็งหลายตำ� แหนง่ ในเตา้ นมขา้ งเดียวกัน บริเวณ quadrant เนื้อเยื่อจากบริเวณอื่นนอกเต้านมมาทดแทน โดยการแบ่งเน้ือเย่ือ
เดียวกัน (multifocal breast cancer) ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการ ของเต้านมออกเป็นสองส่วนตามแนวขวาง เพื่อเพิ่มการเคลื่อนท่ี
ผ่าตัดมะเร็งเต้านมแบบอนุรักษ์เต้านม  หากศัลยแพทย์สามารถ ของเนอ้ื เยอื่ เตา้ นมมาปดิ ชอ่ งวา่ งได้ ซง่ึ ขอ้ ดขี อง intramammarian
ผ่าตัดได้ขอบเขตของก้อนเน้ืองอกทั้งหมดโดยท่ีคงรูปร่างของเต้า flap reconstruction คอื ทำ� ไดง้ า่ ย ไมต่ อ้ งใชป้ ระสบการณม์ าก ไม่
นมไว้ได้15,18 แม้ว่าจะมีการตรวจพยาธิวิทยาระหว่างการท�ำผ่าตัด ตอ้ งมแี ผลเพมิ่ เตมิ ไมต่ อ้ งใชเ้ นอ้ื เยอ่ื จากบรเิ วณอนื่ เมอื่ เปรยี บเทยี บ
เพ่ือดขู อบเขตเนือ้ งอก ชว่ ยลดอัตราการผ่าตดั ครง้ั ท่สี อง19 แต่ไมไ่ ด้ กบั เตา้ นมเทยี มซิลิโคน กม็ ีความเป็นธรรมชาตมิ ากกว่า สว่ นข้อเสีย
รบั ความนยิ มมากนัก เน่ืองจากมคี วามไวคอ่ นข้างต�ำ่ 65-78% และ คอื ไมส่ ามารถทำ� ในเตา้ นมทม่ี ไี ขมนั มาก โดยเฉพาะเตา้ นมผสู้ งู อายุ
ท�ำให้ใช้เวลาการผ่าตัดนานขึ้น20 ประกอบกับต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญ (fatty breast) เพราะอาจมีภาวะ fat necrosis ได6้
ทางพยาธวิ ทิ ยา, ประสบการณ์ของศัลยแพทย์ และทรัพยากรของ สรปุ
โรงพยาบาลมาก สำ� หรบั ในการผา่ ตดั เนอื้ งอกของผปู้ ว่ ยรายนี้ ใชว้ ธิ ี
rounded parallelogram เปน็ การตดั เนอ้ื งอกพรอ้ มกบั ผวิ หนงั ใน การผ่าตัดมะเร็งเต้านมแบบอนุรักษ์เต้านม ด้วยวิธีการ
อุดมคติ คือการท่ี ขอบบนกับขอบล่าง ของส่วนท่ีจะตัดจะเท่ากัน ผ่าตัดโดยใช้การเคลื่อนของเน้ือเต้านมผู้ป่วยในการปิดช่องว่าง
ลดการเกดิ dog ear defect14 ในส่วนวธิ ีการปดิ ชอ่ งวา่ งหลังผ่าตดั หลังการผ่าตัดเอาเนื้อเต้านมออก (intramammarian flap
ปจั จบุ นั มเี ทคนคิ oncoplastic surgery ทช่ี ว่ ยใหผ้ า่ ตดั มะเรง็ เตา้ นม reconstruction) มีความปลอดภยั ไม่ซับซอ้ น ภาวะแทรกซ้อนตำ�่
แบบอนุรักษ์ได้มากขึ้น21 โดยสามารถคงรูปร่างเต้านมได้ แม้ว่าตัด และสามารถคงรูปลักษณ์เต้านมไว้ไดด้ ี ผ้ปู ่วยมีความพึงพอใจ ทง้ั นี้
เนอื้ เตา้ นมออกในปริมาณท่มี าก กส็ ามารถเสริมสร้างเต้านมไดด้ ้วย ควรมีการศึกษาในอนาคต เปรียบเทียบอัตราการรอดชีวิต ภาวะ
การใชเ้ นอ้ื เย่ือเตา้ นข้างเคียง หรือ เน้ือเย่อื ทดแทนจากบริเวณอนื่ 6 แทรกซอ้ น ความพึงพอใจ และคณุ ภาพชีวิตของผปู้ ว่ ย
ส�ำหรับผู้ป่วยรายนี้ ขนาดของเต้านมเล็กถึงปานกลาง และเต้านม

ปที ี ่ 46  ฉบบั ท่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 277

กติ ติกรรมประกาศ หวังเป็นอย่างยิ่งว่ารายงานฉบับนี้จะเป็นประโยชน์ต่อศัลยแพทย์
การจัดท�ำรายงานผู้ป่วยฉบับน้ีได้ส�ำเร็จลุล่วงได้ด้วยดี ผู้มีหน้าท่ีในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีลักษณะคล้ายคลึงกันน้ี
ในอนาคต หากรายงานฉบับน้ีมีข้อผิดพลาดประการใด ข้าพเจ้าก็
ขอขอบพระคุณ ผู้ป่วยท่ีให้ข้อมูลเก่ียวกับการรักษาทั้งหมด ขออภัยมา ณ ท่ีนดี้ ้วย
เจา้ หนา้ ทโี่ รงพยาบาลมะเรง็ อบุ ลราชธานี ทกุ ทา่ น ทใี่ หค้ วามรว่ มมอื
ในการสืบค้นข้อมูล เพ่ือประกอบการเขียนรายงานผู้ป่วยในคร้ังน้ี

References 11. De La Cruz L, Blankenship SA, Chatterjee A, Geha R,Nocera N,
1. Halsted WS. I. The Results of Operations for the Cure of Cancer Czerniecki BJ, et al. Outcomes after oncoplastic breast-con-
serving surgery in breast cancer patients: a systematic literature
of the Breast Performed at the Johns Hopkins Hospital from review. Ann Surg Oncol 2016;23: 3247–58.
June 1889 to January 1894. Ann Surg 1894;20:497-555.
2. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher 12. Chen JY, Huang YJ, Zhang LL, Yang CQ, Wang K. Comparison
ER, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing of oncoplastic breast-conserving surgery and breast-conserving
total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus surgery alone: a meta-analysis. J Breast Cancer 2018;21: 321–9.
irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J
Med 2002;347:1233-41. 13. Rageth CJ, Tausch C. Intramammarian flap reconstruction (IFR)
3. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, technique in breast conserving surgery. Breast 2009;18:387–92.
et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing
breast-conserving surgery with radical mastectomy for early 14. Sabel MS. Principles of Breast Reconstruction. In: MS S, editor.
breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227–32. Essentials of breast surgery. 1st ed. Philadelphia: Mosby; 2009.
4. Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R, Clarke M,
et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 15. Dixon MJ. Breast-Conserving Surgery. In: Fischer J, editor. Fischer’s
10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analy- Mastery of Surgery. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
sis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised Wilkins; 2019.
trials. Lancet 2011;378:1707-16.
5. Coulombe G, Tyldesley S, Speers C, Paltiel C, Aquino- 16. Luini A, Rososchansky J, Gatti G, Zurrida S, Caldarella P, Viale
Parsons C, Bernstein V, et al. Is mastectomy superior to breast- G, et al. The surgical margin status after breast-conserving
conserving treatment for young women? Int J Radiat Oncol Biol surgery: discussion of an open issue. Breast Cancer Res Treat
Phys 2007;67:1282–90. 2009;113:397-402.
6. Clough KB, Kaufman GJ, Nos C, Buccimazza I, Sarfati IM. Improving
breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant 17. Kurniawan ED, Wong MH, Windle I, Rose A, Mou A, Buchanan M,
atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol 2010;17: 1375–91. et al. Predictors of surgical margin status in breast conserving
7. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, Harris JR, Khan SA, Horton J, et surgery within a breast screening program. Ann Surg Oncol
al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation 2008;15:2542–9.
Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving
surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive 18. Houvenaeghel G, Tallet A, Jalaguier-Coudray A, Cohen M, Ban-
breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;88:553-64. nier M, Jauffret-Fara C, et al. Is breast conservative surgery a
8. Rainsbury RM. Surgery insight: Oncoplastic breast-conserving reasonable option in multifocal or multicentric tumors? World
reconstruction - indications, benefits, choices and outcomes. J Clin Oncol 2016;7:234-42.
Nat Clin Pract Onc 2007;4:657-64.
9. Palsdottir EP, Lund SHL, Asgeirsson KSA. Oncoplastic breast- 19. Esbona K, Li Z, Wilke LG. Intraoperative imprint cytology and
conserving surgery in Iceland: a population-based study. Scand frozen section pathology for margin assessment in breast
J Surg 2018;107: 224–9. conservation surgery: A systematic review. Ann Surg Oncol
10. Niinikoski L, Leidenius MHK, Vaara P, Voynov A, Heikkilä P, 2012;19:3236–45.
Mattson J et al. Resection margins and local recurrences in breast
cancer: comparison between conventional and oncoplastic 20. Nowikiewicz T, Srutek E, Głowacka-Mrotek I, Tarkowska M,
breast conserving surgery. EurJ Surg Oncol 2019;45: 976–82. Zyromska A, Zegarski W. Clinical outcomes of an intraoperative
surgical margin assessment using the fresh frozen section
method in patients with invasive breast cancer undergoing
breast-conserving surgery – a single center analysis. Sci Rep
2019;9:13441.

21. National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer
(Version 4.2020).[Internet]. [Available from: https://www.nccn.
org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf.

278 | วารสารกรมการแพทย์

รายงานผู้ปว่ ย

รายงานกลมุ่ ผปู้ ว่ ยวณั โรคตอ่ มนำ้� เหลอื ง: บทบาทของผปู้ ระสานงาน
และการเตรยี มตวั อยา่ งนำ� ส่งทดสอบในการวนิ จิ ฉยั โรคโดยวธิ เี จาะ
ดดู ดว้ ยเขม็ เลก็

อบุ ล พุ่มสุข วท.บ.*, สุธดิ ี เพ็ชรสงค์ วท.บ.**, วริษา ตันตดิ ลธเนศ วท.บ.*, รชั ยา สวสั ดี วท.ม.***,
ธรรมธร อาศนะเสน พ.บ.***, พิเชฐ สัมปทานกุ ลุ พ.บ.,วท.ม.***,****
*ฝ่ายพยาธวิ ิทยา โรงพยาบาลจฬุ าลงกรณ์ สภากาชาดไทย 1873 ถนนพระรามที่ 4 แขวงปทุมวนั
เขตปทุมวัน กรงุ เทพมหานคร 10330
**ภาควิชาจุลชวี วทิ ยา จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั 1873 ถนนพระรามท่ี 4 แขวงปทุมวนั เขตปทุมวนั
กรงุ เทพมหานคร 10330
***ภาควิชาพยาธวิ ิทยา คณะแพทยศาสตร์ จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลยั 1873 ถนนพระรามท่ี 4
แขวงปทมุ วัน เขตปทุมวนั กรงุ เทพมหานคร 10330
****ศนู ยส์ ิรกิ ิต์บิ รมราชนิ ีนาถ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย 1873 ถนนพระรามที่ 4
แขวงปทุมวัน เขตปทมุ วัน กรงุ เทพมหานคร 10330

Abstract: Case Series Report of Tuberculous
Lymphadenitis: Role of Coordinator and Sample Handling
Protocols for Diagnosis by Fine Needle Aspiration
Approach

Ubon Phumsuk, B.Sc.*, Suthidee Petsong, B.Sc.**, Warisa Tantidolthanes, B.Sc.*,
Ratchaya Sawatdee, M.Sc.***, Thamathorn Assanasen, M.D.***,
Pichet Sampatanukul, M.D., M.Sc.***,****
*Department of Pathology, King Chulalongkorn Memorial Hospital; 1873 Rama IV
road, Pathumwan, Bangkok 10330
**Department of Microbiology, Faculty of Medicine, Chulalongkorn Univeristy; 1873
Rama IV road, Pathumwan, Bangkok 10330
***Department of Pathology, Faculty of Medicine, Chulalongkorn Univeristy; 1873
Rama IV road, Pathumwan, Bangkok 10330
****The Queen Sirikit Centre for Breast Cancer, King Chulalongkorn Memorial
Hospital; 1873 Rama IV road, Pathumwan, Bangkok 10330
(E-mail: [email protected])
(Received: September 22, 2020; Revised: December 14, 2020; Accepted: December
30, 2020)

Tuberculous lymphadenitis is manifested by enlarged nodes that mostly affect cervical nodes. Differential
diagnosis for lymphadenopathy is diverse. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) has been accepted as minimal
invasive approach. However, the cytology from FNAB cannot give definitive diagnosis of tuberculosis. Culture, the gold
standard diagnostic tool, is limited from small tissue sample and time-consuming. The optimum sample handling
protocol is lacking. PCR and Acid-fast stain to detect the microorganism can perform with smears on the cytology
slides, sound beneficial. The procedures have not been standardized either. Due to a train of diagnosis tests, a
person as patient tests coordinator is merited. The authors therefore reported herewith the cases that underwent
our protocol of sample handing and having a coordinator to facilitate the tests done and the results ready on time
when the patients had a visit schedule with clinicians. Upon cytology suspected tuberculous lymphadenitis, one

ปที  ี่ 46  ฉบับที่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 279

smeared slide would re-stained according to routine acid- fast stain method. Another smeared slide would be tested
with PCR-based for M. tuberculosis complex. The patients were called for re-FNAB and the samples put directly into
a media for culture of M. tuberculosis with automation method. On the patients visited to the clinicians, usually
within two weeks, all relevant results – cytology, acid fast stain, PCR were available for the clinicians for treatment
or further management plan. The results of culture were accomplished in 4 weeks ready for the clinicians to modify
the treatment if indicated. Though all the cases in this report had received a good care and recovered from the
diseases, not every case had an uneventful course. The individual clinical course of 10 patients would be present
in this case series report. Lastly, aspects of diagnostic challenge were listed and discussed.

Keywords: FNA, TB lymph node, Diagnosis, PCR for TB, Culture for TB

บทคัดย่อ การวนิ จิ ฉัย การตรวจเช้ือวณั โรคโดยวิธพี ีซอี าร์ การเพาะเชอื้ สงิ่ สง่
ผปู้ ว่ ยวณั โรคตอ่ มนำ�้ เหลอื งแสดงอาการดว้ ยตอ่ มนำ้� เหลอื ง ตรวจสงสัยวณั โรค
บทน�ำ
โต พบบ่อยที่บริเวณคอ ซ่ึงโรคต่างๆ ท่ีต้องวินิจฉัยแยกโรคมีเป็น
จ�ำนวนมาก การเจาะดูดด้วยเข็มเล็กเป็นวิธีการที่ง่าย ไม่น่ากลัว วัณโรคต่อมน้�ำเหลืองเป็นวัณโรคนอกปอดที่พบได้บ่อย
แตก่ ารวนิ จิ ฉยั วณั โรคโดยลกั ษณะทางเซลลว์ ทิ ยาเพยี งอยา่ งเดยี วไม่ ท่ีสุด และมักแสดงอาการด้วยมีต่อมน้�ำเหลืองโต ผู้ป่วยส่วนมาก
เพียงพอ การเพาะเชื้อเป็นวธิ ีทดสอบมาตรฐานทจี่ ะระบุชนิดจลุ ชพี จะมาพบแพทย์ที่คลินิกผู้ป่วยนอกด้วยคล�ำก้อนได้บริเวณคอ ซึ่ง
ที่เป็นสาเหตุของโรคติดเช้ือ แต่มีข้อจ�ำกัดเรื่องการเจาะดูดมักได้ เม่ือแพทย์ตรวจว่าเป็นต่อมน้�ำเหลือง จะมีการวินิจฉัยแยกโรคจาก
ตวั อยา่ งนอ้ ยและตอ้ งรอเวลานานกวา่ จะไดผ้ ล จงึ ตอ้ งมกี ารทดสอบ ตอ่ มนำ้� เหลืองโตทวั่ ไปท่เี กย่ี วขอ้ งกบั การถูกกระต้นุ หรอื การอักเสบ
อนื่ ชว่ ย ซง่ึ เปน็ วธิ ที ดสอบทสี่ ามารถทำ� ตอ่ โดยใชต้ วั อยา่ งเซลลว์ ทิ ยา หรอื มีการติดเช้ือของต่อมนำ�้ เหลือง หรอื ภาวะเนอ้ื งอกและมะเรง็ 1
ท่ีอยู่บนสไลด์ อันได้แก่ การตรวจหาเช้ือทนกรดด้วยสีย้อมพิเศษ ปจั จบุ ัน แพทย์จะพิจารณาท�ำการเจาะดดู ด้วยเข็มเลก็ (FNA) เพ่ือ
และการตรวจส่วนของดีเอ็นเอของเช้ือโดยเทคนิคพีซีอาร์ เพ่ือให้ เตรียมตัวอย่างตรวจทางเซลล์วิทยา (cytology)2 อย่างไรก็ตาม
ไดผ้ ลทันการพจิ ารณาการใหย้ าของแพทยผ์ รู้ ักษา อยา่ งไรก็ตาม ยงั การวินิจฉัยวัณโรคต่อมน้�ำเหลือง จ�ำเป็นต้องมีการส่งการยืนยัน
ไมม่ คี มู่ อื การปฏบิ ตั ทิ แ่ี นะนำ� ขน้ั ตอนในการนำ� ตวั อยา่ งของการเจาะ การติดเช้ือวัณโรคด้วยวิธีที่แน่นอนคือการเพาะเชื้อ (culture)3
ดดู ดว้ ยเขม็ เลก็ เพื่อการทดสอบต่างๆ เหล่านี้ อกี ทง้ั ตอ้ งดำ� เนินการ แตก่ ารเพาะเชอื้ ตอ้ งใชเ้ วลานานกวา่ จะรายงานผลได้ การตรวจเพอ่ื
จำ� นวนสามถงึ สก่ี ารทดสอบ และอาจตอ้ งมกี ารเจาะดดู มากกวา่ หนง่ึ ยืนยันการติดเช้ือวัณโรคที่มักจะท�ำก่อนผลเพาะเชื้อจะออกได้แก่
ครง้ั การมผี ทู้ ำ� หนา้ ทปี่ ระสานงานใหผ้ ปู้ ว่ ยจงึ มคี วามหมาย ดว้ ยเหตุ การตรวจหาเช้ือวัณโรคโดยการย้อมสีทนกรด (AFB)4 และการส่ง
น้ี คณะผวู้ จิ ยั จงึ ไดน้ ำ� เสนอเปน็ รายงานผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การดำ� เนนิ การ ตรวจสารพนั ธกุ รรมจำ� เพาะของเชอ้ื วัณโรคโดยวิธี พีซอี าร์ (PCR)5
ตามข้ันตอนการน�ำตัวอย่างเพ่ือทดสอบต่อ ท่ีผู้วิจัยจัดท�ำข้ึน ร่วม เน่ืองจากข้ันตอนการตรวจมีความซับซ้อนและตัวอย่างที่เจาะดูด
กบั การมผี ทู้ ำ� หนา้ ทปี่ ระสานงาน ใหไ้ ดผ้ ลออกทนั การพบแพทยข์ อง ด้วยเข็มเล็กมักมีปริมาณน้อย จึงมีความท้าทายในการวางระบบ
ผู้ปว่ ย เม่อื พบวา่ เซลลว์ ทิ ยาให้ลกั ษณะสงสัยวัณโรค ผูป้ ระสานงาน จัดการและขั้นตอนเก็บตัวอย่างเมื่อสงสัยวัณโรคต่อมน้�ำเหลืองให้
จะนัดผู้ป่วยให้มารับการเจาะดูดเพ่ือลงตัวอย่างในหลอดเลี้ยงเช้ือ มปี ระสทิ ธิภาพ เพอื่ ไม่ใหผ้ ู้ป่วยขาดการตดิ ต่อ เกดิ ความลา่ ช้า หรอื
ท่ีจะส่งต่อไปเพาะเช้ือและระบุการตรวจพบเชื้อวัณโรคโดยเครื่อง ไมไ่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ทสี่ มบรู ณเ์ พยี งพอตอ่ การพจิ ารณาการรกั ษาดว้ ย
ตรวจอัตโนมัติ ในวันที่แพทย์พบผู้ป่วยซึ่งโดยท่ัวไปประมาณสอง ยาตา้ นวณั โรคไดท้ นั การ คณะผวู้ จิ ยั ซงึ่ ประกอบดว้ ยนกั วทิ ยาศาสตร์
สัปดาห์หลังการเจาะดูด แพทย์จะได้เห็นผลท้ังหมด อันได้แก่ ผล การแพทยท์ ดี่ แู ลในสว่ นตา่ งๆ ทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั การวนิ จิ ฉยั วณั โรคตอ่ ม
อ่านเซลล์วิทยา ผลย้อมสีทนกรดเพื่อหาเช้ือ และผลตรวจสาร น้�ำเหลือง มองเห็นความส�ำคัญของการวางแนวทางการปฏบิ ตั แิ ละ
พนั ธุกรรมเพอ่ื ระบเุ ชอ้ื วณั โรค ซ่งึ ท�ำให้แพทย์สามารถวางแผนการ วิธีการเก็บตัวอย่างที่มีประสิทธิภาพ และการประสานการท�ำงาน
รักษา หรอื การวางแผนการดแู ลต่อไปได้ สว่ นการเพาะเช้อื วณั โรค รว่ มกบั แพทย์ท่ที �ำการเจาะดูดด้วยเขม็ เลก็ ทคี่ ลินิก
จะไดผ้ ลใน 4 สปั ดาห์ ซง่ึ จะทนั การพบผปู้ ว่ ยครง้ั ตอ่ ไปอกี หนงึ่ เดอื น
โดยแพทยเ์ มอื่ เหน็ ผล จะสามารถพจิ ารณาการปรบั เปลย่ี นยาไดต้ าม ระบบจัดการใหม่ (ตารางท่ี 1) ประกอบดว้ ย 2 สว่ น ไดแ้ ก่
ข้อบง่ ชี้ แมว้ ่าผ้ปู ่วยท่ีรายงานทุกคนจะไดร้ ับการดแู ลอยา่ งดแี ละได้ ส่วนผู้ประสานงาน และส่วนพัฒนาวิธีการน�ำตัวอย่างท่ีได้จากการ
รับการรกั ษาจนหายจากโรค ผู้ปว่ ยแตล่ ะคนมกี ารด�ำเนนิ ของโรคที่ เจาะดูดดว้ ยเข็มเลก็ เพื่อสง่ ทดสอบตอ่ ได้เหมาะสม
มคี วามซบั ซอ้ นแตกตา่ งกนั ซง่ึ จะแสดงไวใ้ นรายงานผปู้ ว่ ยแตล่ ะคน
จำ� นวน 10 ราย ในตอนทา้ ย ความทา้ ทายในสว่ นของการวนิ จิ ฉยั จะ เป็นท่ีทราบกันดีว่า ผู้ป่วยวัณโรคอาจจะถูกรังเกียจเพราะ
ไดน้ ำ� เสนอและอภิปราย คนใกล้ชิดกลัวว่าโรคจะติดต่อ และในทางสาธารณสุขเป็นโรคท่ี
ผปู้ ว่ ยควรไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ใหเ้ รว็ จะไดร้ บั ยาตา้ นวณั โรค ลดโอกาส
คำ� สำ� คัญ: การเจาะดดู ด้วยเขม็ เลก็ วัณโรคตอ่ มน�้ำเหลือง การแพร่กระจายเช้ือในชุมชน และควรต้องดูแลให้ผู้ป่วยทุกคน

280 | วารสารกรมการแพทย์

ได้ทานยาต้านวัณโรคด้วยยาหลายขนาน เป็นระยะเวลานาน รายงานผู้ป่วย
พอจนหาย เป็นมาตรการการป้องกันเชื้อด้ือยา การมีผู้ท�ำหน้าท่ี ผู้ปว่ ยท้งั 10 ราย เปน็ ผ้ปู ่วยทีไ่ ดร้ ับการดแู ลโดยคณะผู้วจิ ยั
ผปู้ ระสานงานจึงมีความจ�ำเป็นมาก ในขน้ั ตอนการรกั ษา องคก์ าร
อนามยั โลกแนะน�ำให้มี จุดดูแลเรื่องการได้ทานยา หรือ DOTS6 แต่ ในระหวา่ ง มกราคม 2559 ถงึ ธนั วาคม 2562 ซง่ึ กำ� หนดใหเ้ ปน็ ชว่ ง
ในขน้ั ตอนการวนิ จิ ฉยั ยงั ไมม่ ขี อ้ แนะนำ� ใหม้ จี ดุ ดแู ลเรอื่ งการวนิ จิ ฉยั พัฒนางานของโครงการ โดยผู้ป่วยที่ถูกส่งปรึกษามาท่ีคลินิกเซลล์
ทางคณะผู้วิจัยเห็นว่า ควรต้องมีการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่สงสัยวัณโรค วนิ จิ ฉยั (FNA clinic) โรงพยาบาลจฬุ าลงกรณ์ สภากาชาดไทย เพอื่
บทบาทของผู้ท�ำหน้าท่ีผู้ประสานงาน คือช่วยเป็นพ่ีเล้ียงในช่วงที่ ท�ำการเจาะดูดดว้ ยเข็มเล็ก (FNA) ต่อมน�ำ้ เหลืองท่คี อโต แพทย์ท่ี
จะนดั หมายผปู้ ว่ ยทสี่ งสยั วณั โรคใหไ้ ดม้ กี ารตรวจเพอื่ ยนื ยนั การพบ ท�ำหัตถการเป็นพยาธิแพทย์ที่มีประสบการณ์และความเช่ียวชาญ
เช้ือ นอกจากนี้ ยังทำ� หนา้ ที่ในการประสานงานกบั นกั วิทยาศาสตร์ ในการท�ำ FNA ขณะท่ีท�ำ FNA หากได้สงิ่ เจาะดดู มีลกั ษณะคลา้ ย
ท่ีด�ำเนินเรื่องการทดสอบที่อยู่ในหน่วยต่างๆ เพ่ือให้ได้ผลทันกับ หนอง หรือผลสงสัยวา่ มแี นวโนม้ วา่ เป็นวณั โรค ผู้วิจยั หลกั ซึง่ เปน็
การวางแผนการรักษาของแพทย์ ซ่ึงงานในส่วนนี้ เป็นงานท่ีคณะ นักวิทยาศาสตร์การแพทย์ท่ีช่วยงานท่ีคลินิก จะร่วมอยู่ในการ
ผู้วิจัยน�ำเสนอขึ้นในระบบจัดการและใช้ช่ือว่า ผู้ประสานงานหรือ สนทนากบั ผูป้ ่วย และขอเป็นผูท้ �ำหนา้ ท่ผี ูป้ ระสานงาน โดยหากผล
ผู้ปว่ ยสมั พันธ์ การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์มีผลสงสัยวัณโรค ผู้ประสานงานจะ
ตดิ ตอ่ นดั กบั ผปู้ ว่ ยใหไ้ ดม้ าทคี่ ลนิ กิ เพอื่ ทำ� การเจาะดดู ครง้ั ที่ 2 โดยจะ
การเตรียมตัวอย่างส่งทดสอบเพื่อยืนยันการติดเช้ือวัณโรค เตรียม หลอดนำ้� ยาเล้ียงเชื้อชนดิ เหลว หรอื MGIT สำ� หรับใหแ้ พทย์
ประกอบด้วยการตรวจ AFB, PCR และ culture ในระบบจดั การ ไดใ้ สส่ งิ่ เจาะดดู ลงไปในหลอด และสง่ ตอ่ ไปยงั หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารวณั โรค
ส�ำหรับส่วนน้ี ผู้วิจยั ใช้สไลด์ท่ีผ่านการตรวจเซลล์วิทยา เลือกสไลด์ แผนกจลุ ชวี วทิ ยาเพอื่ ดำ� เนินการตอ่ ไป ขณะเดยี วกัน ตวั อย่างเซลล์
หนึง่ แผน่ ส่งยอ้ มทบั ด้วยสีทนกรด (acid fast stain) และน�ำสไลด์ วิทยาท่ีท�ำในครั้งแรก ถ้ามีปริมาณมากเพียงพอ จะส่งไปตรวจ
แผน่ อนื่ สง่ ทำ� พซี อี าร์ (PCR) โดยเลอื กใช้ probe ตามเอกสารอา้ งองิ 7 โดยการขูดลอกตัวอย่างเซลล์วิทยาออกจากสไลด์ส�ำหรับสกัดสาร
พันธุกรรมเพ่ือน�ำไปสู่กระบวนการ พี ซี อาร์ ให้ได้ปริมาณสาร
การเกบ็ ตวั อยา่ งเพอื่ เพาะเชอื้ วธิ กี ารคอื ใหแ้ พทยใ์ สส่ ง่ิ เจาะ พันธุกรรมท่ีเหมาะสมจะไปตรวจเทียบหาส่วนพันธุกรรมที่จ�ำเพาะ
ดดู ลงในนำ้� ยาเลย้ี งเชอ้ื โดยตรง ทห่ี อ้ งตรวจผปู้ ว่ ยจะมนี ำ�้ ยาเลยี้ งเชอื้ ของเช้ือวัณโรค รวมทั้งการย้อมสีทนกรดซ้�ำลงบนสีปาปานิโคเลา
ชนิดเหลว (MGIT) พรอ้ มให้ใช้ แทนทีว่ ธิ ีเดมิ ทแ่ี พทย์จะน�ำสง่ ส่ิงสง่ ของการตรวจเซลลว์ ทิ ยาแตห่ ากผลการทดสอบในการเจาะครงั้ แรก
ตรวจโดยใสล่ งในขวดปลอดเชอ้ื (sterile container) ทำ� ใหส้ ามารถ ไดน้ ้อยหรอื ยงั ไมไ่ ดผ้ ลบวก อาจพจิ ารณาท�ำการเจาะเพ่ือสง่ ตรวจ
ย่นระยะเวลาใหไ้ ดผ้ ลการเพาะเชอื้ ทเ่ี ร็วขึ้น คือ ภายใน 1 เดอื น พีซอี าร์ ของเช้ือวณั โรคเพมิ่ เตมิ และการเจาะเพอื่ ป้ายบนสไลด์โดย
การยอ้ มสีทนกรดโดยตรง (ตารางท่ี 1) ผู้ประสานงานจะท�ำหน้าท่ี
บทความน้ี เปน็ การรายงานผู้ปว่ ย จ�ำนวน 10 คน ที่ไดร้ บั ชว่ ยตดิ ตามให้ได้ผล cytology, AFB, PCR ก่อนวันนดั ของแพทย์
การจัดการตามแบบที่น�ำเสนอ และได้รับการติดตามจนผู้ป่วยมี ผรู้ ักษา ซึ่งจะท�ำใหผ้ ู้ปว่ ยได้รับการดแู ลตอ่ ไปได้
อาการดีขึ้น และจะได้อภิปรายในประเด็นความท้าทายในการ
วินจิ ฉยั วัณโรคต่อมน�้ำเหลืองโดยวิธี FNA

ตารางที่ 1 ระบบการจดั การเพอื่ พัฒนาการวินิจฉัยโรควณั โรคตอ่ มนำ้� เหลือง

ขน้ั ตอน/การทดสอบ วิธีการท่ปี รบั /พัฒนา
การเข้าถงึ ผู้ปว่ ยใหไ้ ดก้ ารทดสอบครบ มนี ักวทิ ยท์ ที่ �ำหนา้ ทผ่ี ปู้ ระสานงานดแู ลการทดสอบต่างๆ
(patient tests coordinator)
การเจาะดดู ด้วยเขม็ เล็ก เจาะครัง้ แรกตรวจเซลลว์ ทิ ยา กรณสี งสยั วัณโรค จะท�ำการเจาะ
ครงั้ ทีส่ องเพอื่ เพาะเชอ้ื
การย้อมสที นกรด ยอ้ มทบั บนสไลดท์ ่ตี รวจเซลล์วทิ ยา หรอื ยอ้ มในตัวอย่างสดที่
ปา้ ยบนสไลด์
การเพม่ิ สารพนั ธุกรรมดว้ ยเทคนคิ พซี ีอาร์ เพอื่ ตรวจสอบเช้ือ ขดู จากสไลด์ท่ตี รวจเซลลว์ ิทยา และใช้แบบเทียบ (probe) ที่
วณั โรค ยอมรับ
การเพาะเชือ้ ลงสิ่งเจาะดดู ในนำ�้ ยาเลยี้ งเชอ้ื ชนดิ เหลว (MGIT) โดยตรง
การติดตามและการดูแลใหผ้ ู้ป่วยทานยาครบ มนี กั วทิ ยท์ ี่ท�ำหนา้ ท่ีผู้ประสานงานการดแู ลรกั ษา
(patient care coordinator)
MGIT = Mycobacterium Growth Indicator Tube
ปีท่ ี 46  ฉบบั ที่ 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 281

ผู้ปว่ ยรายที่ 1 เปน็ หญงิ อายุ 34 ปี คลำ� ก้อนได้ เป็นตอ่ ม IRZE (isoniacid, rifampicin, parazinamide, ethambutol)
น�้ำเหลืองโตที่คอด้านขวา เป็นมาสองเดือน ไม่มีไข้ ไม่มีกดเจ็บท่ี หลงั ไดย้ า ผปู้ ว่ ยมอี าการปวดกลา้ มเนอื้ มาก เจา้ หนา้ ทจี่ งึ ไดน้ ดั หมาย
ก้อน อุลตราซาวด์แสดงต่อมน�้ำเหลืองโตจ�ำนวนหลายต่อม ขนาด มาพบแพทย์ จงึ ได้หยดุ ยา parazinamide ท�ำให้อาการปวดกล้าม
ตา่ งๆ ตง้ั แต่ 0.7 ซม. ถงึ 2.2 ซม. ทบี่ รเิ วณเหนอื ตอ่ กระดกู ไหปลารา้ เนอ้ื หายไป และผู้ป่วยมกี ารตอบสนองกับยาตา้ นวัณโรค แพทย์จงึ
ผู้ป่วยได้รับการท�ำ FNA ให้ภาพเซลล์วิทยา เป็น เน้ือเยื่อตาย มี ให้ยาสูตร IRE ให้ได้การรักษาท้ังหมด 1 ปี ผู้ป่วยได้ทานยาตาม
multinucleated cells (รูปท่ี 1ก.) แต่ผล AFB, PCR ให้ผลลบ แผนการรกั ษาจนครบขณะอยตู่ า่ งประเทศ และสอื่ สารกบั เจา้ หนา้ ท่ี
และ culture เชือ้ ไมข่ นึ้ เนอ่ื งจากผู้ปว่ ยต้องเดินทางไปทำ� งานต่าง ผู้ประสานงาน หลังจาก 1 ปี ผู้ป่วยได้มาตรวจท่ีคลินิก พบว่า
ประเทศเป็นเวลา 1 ปี และก�ำหนดการเดินทางไว้แล้ว แพทย์จงึ ได้ ต่อมน้ำ� เหลอื งไดย้ ุบหมดแลว้
ใหย้ ารกั ษาวัณโรค เพ่ือดูการตอบสนองกอ่ นการเดนิ ทาง ดว้ ยสตู ร

รปู ที่ 1 ภาพเซลลว์ ทิ ยาสงสยั วณั โรคตอ่ มน�ำ้ เหลือง  ก. ภาพเซลล์วทิ ยาท่ถี ูกย้อมสที บั ดว้ ยสีทนกรดของผปู้ ว่ ยรายที่ 1 (ลกู ศรชี้
เซลล์ยักษ์ หรือ multinucleated cells ซ่ึงเห็นเป็นแค่เงาเนื่องจากถูกการย้อมสีทนกรด)  ข. ภาพเซลล์วิทยาย้อมด้วยสีปาปานิโคเลา
ของผู้ป่วยรายท่ี 7 (ลูกศรชี้ กลุ่มเซลล์ที่น่าจะเป็นเซลล์มะเร็งที่โดนบดบังด้วยเซลล์ histiocyte จ�ำนวนมาก)  ค. ภาพเซลล์วิทยาย้อม
ด้วยสีปาปานิโคเลาของผู้ป่วยรายท่ี 10 (ลูกศรชี้ multinucleated cells อยู่ท่ามกลางเซลล์ตายและเนื้อเยื่อสภาพเหลวคล้ายหนอง)
ง. ภาพเซลลว์ ทิ ยายอ้ มดว้ ยสปี าปานโิ คเลาของผปู้ ว่ ยรายที่ 10 (กลมุ่ ลกู ศรชี้ epithelioid cells รวมเปน็ กอ้ นทเ่ี รยี ก granuloma) รปู ภาพ
ทง้ั หมดถา่ ยดว้ ยก�ำลังขยาย x 200

ผ้ปู ่วยรายท่ี 2 เป็นหญิง อายุ 23 ปี คลำ� ก้อนได้ ขนาด วิทยาพบ caseous necrosis, ผล AFB เป็นลบ แต่การตรวจ
5x2 ซม. เปน็ ตอ่ มนำ�้ เหลอื งโตทค่ี อดา้ นขวาบรเิ วณเหนอื ตอ่ กระดกู PCR และผล culture เปน็ บวก ผู้ปว่ ยได้รับการรักษาด้วยยาสตู ร
ไหปลาร้าร่วมกับมีลักษณะอักเสบแดงถลอกท่ีผิวหนัง เป็นมาหน่ึง 2IRZE4IR ผปู้ ว่ ยหายดีในช่วง 3 เดือนของการรักษา และได้รับยา
เดอื น เอกซเรย์ปอด ใหผ้ ลลบ การเจาะดดู ทก่ี อ้ นไดส้ ง่ ตรวจเซลล์ ตอ่ จนครบ 6 เดือน

282 | วารสารกรมการแพทย์

ผ้ปู ่วยรายท่ี 3 เปน็ ผ้หู ญิงชาวต่างชาตมิ าท�ำงานท่ีกรงุ เทพ โต จึงส่งตัวมา FNA อีกคร้ัง ผลการเจาะต่อมน�้ำเหลืองที่คล�ำได้
อายุ 20 ปี มีต่อมน�้ำเหลืองคอโตด้านซ้าย ได้ตัดช้ินเน้ือมาจาก โตมากท่ีสุดขนาด 2 ซม. พบสิ่งเจาะดูดคล้ายหนอง จึงได้ส่ง
คลนิ กิ ข้างนอก และแผลไม่หาย นำ้� หนกั ลด มาตรวจทีโ่ รงพยาบาล cytology, AFB, PCR และ culture ผลเซลลว์ ทิ ยาเปน็ necrotizing
จุฬาลงกรณ์ พบเป็นต่อมน้�ำเหลืองคอโตหลายต่อม บริเวณเหนือ inflammation, no neutrophils ผล AFB, PCR เป็นบวก และผล
กระดูกไหปลาร้าและส่วนบนของคอข้างซ้าย ขนาด 0.7 ซม. ถึง culture ซึง่ ไดผ้ ล 1 เดอื น เปน็ บวก การทดสอบยา ไม่พบการดื้อยา
2.4 ซม. ภาพอุลตราซาวด์เห็นร่องรอยทางระบายหนองมาเปิด ท้ัง rifampicin, isoniazid, ethambutol และ streptomycin
ท่ีผิวหนัง (sinus tract) ซ่ึงเป็นผลจากการผ่าตัด เซลล์วิทยา ผูป้ ว่ ย ได้รับการรกั ษาสตู ร 2IRZE4IR ผปู้ ว่ ยหายดี
ของต่อมน�้ำเหลือง วินิจฉัยว่า necrotizing granulomatous
lymphadenitis พบเช้ือวัณโรคท้ังโดยวิธี AFB และ PCR แต่ ผปู้ ว่ ยรายท่ี 5 เป็นชาย อายุ 42 ปี มาพบแพทย์ที่คลนิ กิ
culture ไม่ข้ึน ผู้ป่วยได้รับยารักษาต้านวัณโรค ด้วยสูตร IRZE เซลล์วินิจฉัยเนื่องจากคล�ำก้อนได้และปวดบริเวณคอด้านขวามา
อาการโดยทั่วไปดีข้ึน น้�ำหนักขึ้น แผลหาย แต่ต่อมน้�ำเหลืองยุบ ประมาณ 1 สปั ดาห์ ได้มีการท�ำ FNA 3- 4 ครั้ง เพราะยงั ไมท่ ราบ
ไม่หมดหลังจากให้ยา 3 เดือน พยายามลดยาเหลือเป็น IR แต่ดู สาเหตุของต่อมน�้ำเหลืองโต จนเดือนที่ 6 การเจาะ FNA จึงพบ
เหมอื นชว่ งลดยาตอ่ มดโู ตขน้ึ จงึ มกี ารเจาะดดู ตอ่ มนำ�้ เหลอื งอกี ครง้ั ลักษณะทางเซลลว์ ทิ ยาสงสัยวณั โรค ได้สง่ culture และเริ่มให้ยา
เพื่อสง่ เพาะเชื้อ และกลับไปให้ IRZE ตอ่ เนอื่ ง ผล culture ครงั้ ที่ ต้านวัณโรค การตรวจอุลตราซาวด์ พบต่อมน�้ำเหลืองโตท่ีคอด้าน
สองเป็นลบ ผ้ปู ว่ ยได้ยา 8 เดือนและขาดการติดตอ่ เพราะกลบั บา้ น ขวาหลายตอ่ มรวมเป็นกลุ่ม (รปู ท่ี 2ก.) ผล culture ขึน้ เชอื้ วณั โรค
ท่ตี ่างประเทศ และมีผลการทดสอบยา เป็นเชื้อดื้อต่อยา isoniazid แพทย์จึงได้
เปลย่ี นแผนเป็น สตู ร RZE อกี 10 เดือน ซ่ึงการตดิ ตามหลงั จาก
ผู้ปว่ ยรายท่ี 4 เป็นหญงิ อายุ 39 ปี ต่อมน้�ำเหลืองโตที่คอ ได้ยามานาน และพิจารณาจะหยุดยา ได้ใหต้ รวจอุลตราซาวด์ พบ
ด้านขวาหลายตอ่ ม เคย FNA มาครง้ั หนึง่ อ่านผล เป็น reactive ตอ่ มนำ้� เหลืองหายไป เหลือตอ่ มเลก็ ๆ เพียงตอ่ มเดียว (รปู ที่ 2ข.)
lymphoid hyperplasia หลงั จากนนั้ 3 สปั ดาห์ ยงั มตี อ่ มนำ้� เหลอื ง

รปู ภาพที่ 2 ภาพอลุ ตราซาวดข์ องคอแสดงตอ่ มนำ้� โตของผปู้ ว่ ยรายที่ 5 ก. บนั ทกึ เมอ่ื กอ่ นการใหย้ าตา้ นวณั โรค เหน็ ตอ่ มนำ�้ เหลอื ง
โตเปน็ กลมุ่ หลายตอ่ ม ข. บันทกึ หลงั การให้ยาต้านวัณโรคเปน็ เวลานาน 1 ปคี รง่ึ ยังเหน็ ตอ่ มน�้ำเหลืองเลก็ ๆ 1 ตอ่ ม

ปีที่ 46  ฉบบั ที ่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 283

ผู้ป่วยรายท่ี 6 เป็นหญิง อายุ 69 ปี ต่อมน้�ำเหลืองโตที่ necrotizing granulomatous lymphadenitis ผลยอ้ มทัง้ acid
คอด้านขวาร่วมกับผิวหนังแดงบริเวณเหนือต่อไหปลาร้าข้างขวา fast stain, GMS stain ไมพ่ บเช้อื ส่งตรวจ PCR ใหผ้ ลลบ ผปู้ ว่ ย
สง่ ตวั มาทำ� FNA พบสงิ่ เจาะดูดคล้ายหนอง เซลลว์ ิทยาอา่ นผลเปน็ ไดร้ ับการตรวจตามระบบ รวมทงั้ การส่งเสมหะ สามวัน เพือ่ ตรวจ
necrotizing granulomatous inflammation ผล PCR เปน็ บวก AFB และPCR ได้ผลลบทงั้ หมด การตรวจโรคท่ีเกย่ี วข้องกับภาวะ
แพทย์ไดเ้ ริม่ ให้ยาต้านวัณโรค โดยผูป้ ว่ ยรายนี้ แพทย์ผู้รักษาให้ยา ภูมิคุ้มกันก็ให้ผลลบ สี่เดือนหลังจากพบก้อน ผู้ป่วยยังคงอยู่ใน
2 ตัว คอื isoniazid และ ethambutol และได้ทำ� การเจาะเพื่อ ขน้ั ตอนการวินจิ ฉัยเพอ่ื หาสาเหตขุ อง ตอ่ มนำ้� เหลอื งอักเสบ มกี อ้ น
สง่ culture ผลการเพาะเชือ้ เปน็ บวก การทดสอบไม่พบเชือ้ ด้ือยา เพม่ิ ข้ึน คล�ำไดท้ ่ีคอ จึงได้ FNA อีกคร้งั สง่ ตรวจ cytology และ
ผปู้ ่วยได้รับการรักษาด้วยสูตร 12IE และหายดี culture ให้ผลลบท้ังหมด เมื่อเข้าสู่เดือนท่ีห้าของโรค ผู้ป่วยมี
ต่อมน้�ำเหลืองตามตัวเพิ่มมากข้ึนร่วมกับมีไข้ชัดเจน ได้มารับการ
ผปู้ ่วยรายท่ี 7 เปน็ ผ้ปู ว่ ยชาย อายุ 43 ปี มาดว้ ยก้อนท่ี ตรวจ FNA ที่ต่อมน้�ำเหลืองบริเวณขาหนีบข้างขวาซึ่งเป็นต่อมที่
คอด้านซ้าย ขนาด 4 ซม. ท�ำ FNA ได้หนอง ผลอ่านเซลล์วิทยา คลำ� พบใหม่ ผล cytology ไม่พบ necrosis และ AFB ใหผ้ ลลบ
เปน็ necrotizing inflammatory process ไดส้ ง่ AFB, PCR และ แต่ให้ผลบวกโดยวิธี PCR แพทย์จึงได้เร่ิมให้ยาต้านวัณโรค ด้วย
culture ทั้งหมดใหผ้ ลลบ ผลการตรวจทางหูคอจมกู พบวา่ ผูป้ ่วย สูตร 2IRZE4IR ซงึ่ ผปู้ ่วย ตอบสนองกบั ยาดี ผล culture คอ่ ยตาม
เปน็ มะเร็งหลังโพรงจมกู ชนิด non-keratinizing squamous cell มา รายงานว่า เพาะเช้ือวัณโรคข้ึน และการทดสอบยา ให้ความ
ต่อมน�้ำเหลอื งโตจงึ เกดิ จากมะเรง็ แพรก่ ระจายมา เกดิ เนื้อตายและ ไวต่อยา หลงั จากได้ยาครบ 6 เดอื น ผปู้ ่วยหายดี คล�ำไม่พบตอ่ ม
เปน็ หนอง ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การรกั ษาโดยการฉายรงั สี และตอ่ มนำ้� เหลอื ง น้�ำเหลือง รวมระยะเวลาการดูแลทโี่ รงพยาบาลประมาณ 1 ปี
ได้ยบุ หายไป การตรวจทบทวน cytology ของต่อมน�้ำเหลืองของ
ผู้ป่วย พบกลุ่มเซลล์มะเรง็ ตวั เลก็ ท่ีถกู บดบังโดยกล่มุ histiocytes ผปู้ ว่ ยรายที่ 10 ผปู้ ว่ ยชาย อายุ 22 ปี มาดว้ ยตอ่ มนำ�้ เหลอื ง
ทำ� ใหไ้ ม่เหน็ ในครง้ั แรก (รปู ท่ี 1ข.) คอโตขา้ งขวา ขนาด 6 ซม มา 2 เดอื น ตอ่ มา มหี นองปรอิ อกมา การ
ตรวจอลุ ตราซาวด์ พบตอ่ มนำ�้ เหลอื งเลก็ ๆ อกี หลายตอ่ มทค่ี อทง้ั สอง
ผู้ป่วยรายที่ 8 เป็นผู้ป่วยหญิง อายุ 27 ปี มาพบแพทย์ ข้าง และที่ปอดมีลักษณะของวณั โรคปอด ไดส้ ง่ มาทำ� FNA กอ้ นที่
ด้วยมีก้อนที่คอขนาด 3 ซม. บริเวณเหนือไหปลาร้าข้างขวา เป็น คอ ผล cytology เห็น multinucleated cells และ granuloma
มา 3 เดอื น FNA พบ ลักษณะของ necrotizing feature with (รปู ที่ 1ค.และ1ง.) สง่ การทดสอบตอ่ ไดผ้ ล AFB, PCR เปน็ บวก แต่
caseous-like necrosis และมีผล PCR เปน็ บวก ไดเ้ จาะดดู เพ่อื ผล culture ไม่พบเชื้อ อย่างไรกต็ าม ผปู้ ว่ ยได้รบั ยา IRZE ต่อเนื่อง
ส่ง culture พร้อมกันนี้ ไดเ้ ร่ิมยารักษาวณั โรค ด้วยสูตร 2IRZE4IR เปน็ เวลา 6 เดอื น ตอ่ มนำ้� เหลอื งยบุ หมด และภาพเอกซเรยป์ อดดขี น้ึ
ซงึ่ ถงึ แมว้ า่ ผล culture จะพบเปน็ เชอ้ื วณั โรคทดี่ อ้ื ตอ่ ยา isoniacid
แต่ผู้ป่วยคงได้รับยาตามสูตรที่วางแผนไว้ และพบว่าผู้ป่วยหายดี ผลการทดสอบของผปู้ ว่ ย 10 ราย
เมอื่ ครบ 6 เดือนของการรกั ษา โดยก้อนหายไป ผปู้ ว่ ยทงั้ 10 คน ไมม่ ภี าวะภมู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ ง มาดว้ ยมกี อ้ น
ตอ่ มนำ้� เหลอื งโต ทง้ั หมดไดร้ บั การตรวจ cytology, AFB, PCR และ
ผู้ป่วยรายท่ี 9 ผู้ป่วยหญิงอายุ 47 ปี มีก้อนที่รักแร้ขวา culture มผี ลการวินิจฉยั สุดทา้ ยของแตล่ ะคน (ตารางท่ี 2) ผปู้ ่วย
และเจบ็ มา 2 สปั ดาห์ มีไข้ไมช่ ดั เจน ตรวจเตา้ นมไม่มกี อ้ น ต่อมนำ�้ 9 คน เปน็ วณั โรคตอ่ มนำ้� เหลอื ง ตอบสนองตอ่ การรกั ษาดว้ ยยาตา้ น
เหลืองโตหลายต่อม โดยต่อมที่คล�ำได้เป็นต่อมท่ีโตที่สุด ขนาด 2 วัณโรค และผู้ปว่ ย 1 คน เปน็ มะเรง็ หลงั โพรงจมูก ทก่ี ระจายมาที่
ซม. ผล cytology ของต่อมนำ้� เหลืองและผลแมมโมแกรม ไม่พบ ตอ่ มน้ำ� เหลืองทค่ี อ ทำ� ให้เกิดเน้อื ตายและเซลล์อกั เสบ
มะเร็ง หลงั จากนัน้ 1 เดอื น เนือ่ งจากก้อนไม่ยุบ จึงมกี ารใช้เขม็ โต
เจาะ (core biopsy) นำ� ชนิ้ เนอื้ มาตรวจทางพยาธวิ ทิ ยา ผลอา่ นเปน็

ตารางที่ 2 สรุปผลการตรวจสุดท้ายของขั้นตอนตา่ งๆ ของผ้ปู ว่ ยแตล่ ะราย

ผปู้ ว่ ยรายที่ เพศ อายุ Cytology AFB PCR Culture Diagnosis
1 F 34 granuloma, necrotizing
2 F 23 necrotizing, caseous -- - TB
3 F 20 granuloma, necrotizing
4 F 39 necrotizing* -+ + TB
5 M 42 granuloma*
++ - TB

++ + TB

-+ + TB

284 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 2 สรุปผลการตรวจสดุ ท้ายของขั้นตอนตา่ งๆ ของผปู้ ่วยแตล่ ะราย (ตอ่ )

ผู้ปว่ ยรายท่ี เพศ อายุ Cytology AFB PCR Culture Diagnosis

6 F 69 granuloma, necrotizing -+ + TB

7 M 43 necrotizing -- - CA

8 F 27 necrotizing, caseous -+ + TB

9 F 47 no necrosis - (+) (+) TB

10 M 22 granuloma, necrotizing ++ - TB

Cytology = ผลเซลลว์ ิทยา * ผลเซลลว์ ิทยาคร้ังหลังสุด เนอ่ื งจากมีการเจาะดูดมากกว่า 1 ครง้ั , AFB = ผลการตรวจเช้ือสที นกรด, PCR = ผลตรวจดเี อน็ เอของเช้อื
วณั โรคด้วยวธิ พี ซี ีอาร,์ Culture = ผลการเพาะเช้อื วณั โรค, Diagnosis = การวนิ จิ ฉัยสุดท้าย, F = เพศหญงิ , M = เพศชาย, + = ผลบวก, (+) = ผลบวกโดยคร้ังแรก
ใหผ้ ลลบ, - = ผลลบ, TB = วณั โรค, CA = มะเรง็

โดยสรุป มผี ู้ป่วยเป็นวณั โรค 9 ราย ซึง่ มผี ลทดสอบสุดทา้ ย ชิ้นเน้ือ, AFB, PCR และ culture ซึ่งการวินิจฉัยที่โรงพยาบาล
คือ จุฬาลงกรณ์ก็ใช้การทดสอบทั้ง 4 วิธีร่วมกัน โดย FNA ได้เริ่มใช้
ต้ังแต่ ปี พ.ศ. 2532 เป็นต้นมา9 การตรวจ AFB ในชิน้ เนอื้ และเริม่
การตรวจ cytology มี 8 รายท่พี บ ลักษณะ necrotizing มีการย้อมทับบนสไลด์ตัวอย่างเซลล์วิทยาเมื่อมีการตรวจทางเซลล์
อย่างเดียว หรอื มี caseous และหรือ granuloma ร่วมด้วย มี 1 วทิ ยาแทนการตรวจชนิ้ เนอ้ื การตรวจโดยวธิ ี PCR ไดพ้ ฒั นาขนึ้ ภาย
รายท่ีไมพ่ บท้งั necrosis, caseous และ granuloma แต่สง่ PCR หลงั ในปี พ.ศ. 2545 สามารถตรวจจากช้ินเน้ือ และใชต้ ัวอย่างทข่ี ูด
และ culture ให้ผลบวก จากสไลด์ท่ีผ่านการย้อมสีปาปานิโคเลา ท�ำให้ทางฝ่ายพยาธิวิทยา
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สามารถอกกรายงานผลวินิจฉัยวัณโรคที่
การทดสอบ AFB พบผลบวกในผปู้ ่วย 3 ราย ผู้ปว่ ยท้งั สาม มผี ลการทดสอบ 3 อย่างได้ อย่างไรกต็ าม culture ซงึ่ ถือเป็นวิธี
รายใหผ้ ลบวกต่อวธิ ี PCR มาตรฐานในการระบุชนิดจุลชีพของการวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรค
ทางฝ่ายจุลชีววิทยาของโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ เป็นผู้รับผิดชอบ
การทดสอบ PCR พบผลบวก 8 ใน 9 ราย โดย 2 รายตอ้ ง ซ่ึงการได้ร่วมมือกันเป็นทีมศึกษา ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2559 จึงมีการ
มีการสง่ ตรวจซ้ำ� และ 1 รายที่ใหผ้ ลลบ ไมไ่ ด้มกี ารตรวจซ้ำ� เพราะ พัฒนาวิธีการจัดเก็บตัวอย่างการเจาะด้วยเข็มเล็กเพ่ือส่งเพาะเช้ือ
ผู้ป่วยเดนิ ทางไปต่างประเทศ วณั โรค เกดิ ประสทิ ธภิ าพขึน้

การทดสอบ culture พบผลบวก 6 ใน 9 ราย โดย 1 ราย ผปู้ ว่ ยวณั โรคตอ่ มนำ้� เหลอื งทรี่ ายงานนี้ เปน็ ผปู้ ว่ ยไมม่ ภี าวะ
ตรวจครั้งแรกผลจากช้ินเนื้อ core biopsy เปน็ ลบแต่มาให้ผลบวก ภมู ิคุ้มกันบกพรอ่ ง หรอื โรคเอดส์ หรอื เปน็ ผตู้ ดิ เชือ้ HIV และไมม่ ี
ในการตรวจครง้ั ที่ 2 จากตัวอย่าง FNA ผลการทดสอบความไวตอ่ โรคเบาหวาน การตรวจ cytology เป็นการตรวจแรกท่ที ำ� ให้แพทย์
ยา พบว่าผปู้ ว่ ย 2 ราย ดอื้ ต่อยา isoniacid อีก 4 รายทเี่ หลอื ไม่ สงสัยว่าเป็นวัณโรคต่อมน้�ำเหลือง โดยพบลักษณะ necrotizing
พบเช้อื ด้อื ยา with/without granuloma or caseous โดยท่ัวไป เมื่อมีการ
วจิ ารณ์ เจาะ FNA ในระบบของโรงพยาบาลมกั จะใหค้ นไข้มาพบแพทย์อีก
2 สปั ดาห์ เพ่อื ฟงั ผล กอ่ นมรี ะบบพฒั นาการจัดการ เมอ่ื แพทย์อา่ น
วัณโรคเป็นสาเหตุส�ำคัญอันหน่ึงของต่อมน�้ำเหลืองโตเป็น รายงานขณะทอี่ ยกู่ บั ผปู้ ว่ ยและทราบวา่ cytology สงสยั วณั โรค จะ
ระยะเวลานาน ซึ่งมกั โตหลายต่อม ในทางพยาธวิ ิทยา ลักษณะของ ใหผ้ ู้ป่วยนัดตรวจเพิ่มเตมิ ทัง้ การทดสอบ AFB, PCR และ culture
การเปลี่ยนแปลงจะเป็นแบบ granulomatous lymphadenitis ซ่ึงผู้ป่วยต้องไปท�ำนัดเพื่อขอตรวจ กว่าจะได้ผล AFB, PCR ต้อง
ท่ีต้องมีการวินิจฉัยแยกโรคจากกลุ่มโรคติดเชื้อและกลุ่มโรคไม่ติด ใช้เวลาอกี ประมาณ 2 สัปดาห์ และผล culture อีก 2 เดอื น ภาย
เชอ้ื 8 ซงึ่ วณั โรคตอ่ มนำ�้ เหลอื งอยใู่ นกลมุ่ โรคตดิ เชอ้ื ทใี่ หล้ กั ษณะของ หลงั ทมี่ รี ะบบจดั การและปรบั ขนั้ ตอนการเตรยี มตวั อยา่ งสง่ ทดสอบ
non-suppurative granulomatous lymphadenitis พยาธวิ ทิ ยา สำ� หรับตัวอยา่ ง FNA ท�ำใหผ้ ปู้ ่วยไดเ้ ข้าสกู่ ารรกั ษาเร็วข้ึน และได้
ของวณั โรคตอ่ มนำ�้ เหลอื งเกดิ จากปฏกิ ริ ยิ าภมู แิ พแ้ บบชา้ (delayed ผล culture เร็วขึ้น
allergic reaction) ตอ่ เชอ้ื M. tuberculosis ประเทศไทยเปน็ หนง่ึ
ใน 30 ประเทศทอ่ี งคก์ ารอนามยั โลกระบเุ ปน็ ประเทศทมี่ ขี นาดของ ประเด็นความท้าทายของการวินิจฉัย ในสถาบันท่ีมีความ
ปญั หามาก (high-burden countries) จากวณั โรค6 ในประเทศตา่ งๆ พร้อมในการตรวจครบทั้ง 4 การทดสอบ คือขั้นตอนการน�ำส่งตัว
ท่ีมีปัญหาวัณโรค การตรวจยืนยันการเป็นวัณโรคต่อมน้�ำเหลือง
มักใช้การทดสอบร่วมกัน 4 วิธี ได้แก่ การตรวจเซลล์วิทยาหรือ

ปีท่ี 46  ฉบบั ที่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 285

อย่างที่เหมาะสม และการประสานงานให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจ 9 ราย และสามารถรายงานผลทดสอบเชื้อด้ือยา ซ่ึงเป็นข้อมูลที่
ทดสอบและมีผลให้ทันการวางแผนการรักษาในระยะเวลาที่ มีประโยชน์ในการดูแลรักษา นอกจากการเปล่ียนวิธีการน�ำส่งตัว
เหมาะสม ซึ่งคณะผู้วิจัยได้น�ำเสนอขั้นตอนการเตรียมตัวอย่าง อย่าง ความท้าทายยังพบว่า ข้ันตอนกรรมวิธีการระงับการเจริญ
ส่งทดสอบและการมีผู้ท�ำหน้าที่ประสานงาน อย่างไรก็ตาม ยังมี ของเช้ือแบคทีเรียท่ัวไปในการเตรียมตัวอย่างก่อนเพาะเช้ืออาจไม่
ประเด็นความท้าทายอ่ืน ได้แก่ การวินิจฉัยส�ำหรับพ้ืนที่ท่ียังไม่มี ได้จ�ำเป็นส�ำหรับตัวอย่าง FNA บางคร้ังสิ่งเจาะดูดได้ลักษณะเป็น
การทดสอบครบ การวินิจฉัยที่ผลทดสอบยังไม่ชัดเจนในครั้งแรก นำ�้ ขน้ สเี หลอื งคลา้ ยหนอง แตโ่ ดยแทจ้ รงิ เปน็ เนอ้ื เยอื่ ตาย ทางคณะ
แตย่ งั มีปัญหาตอ่ มน้�ำเหลืองโต การส่งตัวอย่างเพอ่ื เพาะเช้อื วณั โรค ผูว้ ิจยั ไดน้ ำ� เสนอให้สง่ ตวั อยา่ งท่เี จาะดดู ใน liquid culture tube
ท่ีมีประสิทธิผล และปัญหาผู้ป่วยขาดการติดต่อในช่วงการวินิจฉัย (MGIT) ทำ� ใหเ้ ชอื้ วณั โรคไดเ้ จรญิ ไดใ้ นนำ้� ยาเลย้ี งเชอ้ื น้ี โดยตรง โดย
และการรักษา การตรวจนี้ ในกระบวนการทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร หากนกั วทิ ยาศาสตร์
การแพทยพ์ บสญั ญาณของการมเี ชอ้ื วณั โรคโดยเครอื่ งอา่ นสญั ญาณ
ในพน้ื ทที่ ่ไี มไ่ ด้มีการตรวจทดสอบครบท้ัง 4 อย่าง สามารถ อัตโนมัติ จะมีขั้นตอนการถ่ายเช้ือวัณโรคลงใน solid culture
ใช้ผล cytology และ AFB เป็นหลักได้ ผล cytology ท่ีท�ำให้ media ตามมาตรฐานของการเพาะเชื้อท่ีแนะน�ำให้ใช้ทั้ง liquid
สงสัยวัณโรคมีได้ 3 แบบ ไดแ้ ก่ granuloma, granuloma with culture ไดแ้ ก่ MGIT media และ solid culture โดยใช้ egg base
caseous/necrotizing, necrotizing with or without caseous media (Ogawa)10-13 ท่ีจะสามารถน�ำเช้ือวัณโรคท่ีเจริญใน egg
ลกั ษณะทจ่ี ำ� เพาะกบั วณั โรค คอื การพบ granuloma และ caseous base media ไปตรวจหาเพอื่ ระบุ species ของ mycobacterium
เช่นในผู้ป่วยรายท่ี 1 ส่วนลักษณะท่ีพบเป็น necrotizing อย่าง และการเพื่อทดสอบความไวตอ่ ยาต่อไป
เดยี ว อาจจะเกดิ จากสาเหตอุ นื่ ได้ จงึ ควรตอ้ งมกี ารตรวจหา AFB ซง่ึ
สามารถทำ� ไดโ้ ดยการยอ้ มสที นกรดทบั บนสเมยี รท์ ดี่ ู cytology แลว้ ปัญหาของผู้ป่วยขาดการติดต่อ เกิดขึ้นได้ทั้งในช่วงการ
เปน็ ขอ้ ดที ่ี การพบ AFB มกั ใหค้ วามไว (sensitivity) ใน necrotizing วนิ จิ ฉยั และ ชว่ งการรกั ษา เนอื่ งจาก การวนิ จิ ฉยั จำ� เปน็ ตอ้ งใชเ้ วลา
feature สงู กว่า ใน granuloma8 การพบ necrotizing feature และการทดสอบหลายอยา่ ง การมผี ทู้ ำ� หนา้ ทป่ี ระสานงานกบั ผปู้ ว่ ย
โดย AFB เปน็ ลบ อาจต้องดูสไลด์ว่ามเี ซลลม์ ะเร็งแฝงตัวอยู่หรือไม่ และหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ชว่ ยทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ ใจเหตกุ ารณแ์ ละมคี วามอนุ่
เชน่ ในกรณขี องผ้ปู ว่ ยรายที่ 7 ใจวา่ มคี นประสานงาน และดแู ลผลแลบ็ ใหไ้ ดท้ นั การพบกบั แพทยผ์ ู้
รักษาในคร้ังต่อไป ผู้ท�ำหน้าที่ประสานงานในส่วนของการทดสอบ
ประเด็นความท้าทายของการวินิจฉัยวัณโรคไม่ได้ในคร้ัง (patient tests coordinator) อาจช่วยประสานงานต่อในส่วนของ
แรกมีตัวอย่างให้เห็นในผู้ป่วยรายที่ 4, 5 และ 9 ซึ่งจะเห็นได้ว่า การดูแลรักษา เน่ืองจากการขาดการติดต่อเกิดข้ึนได้ในช่วงการให้
การตรวจวนิ จิ ฉยั จำ� เปน็ ตอ้ งมกี ารตรวจซำ�้ เปน็ ระยะๆ สำ� หรบั ผปู้ ว่ ย ยาต้านวัณโรค ซึ่งต้องทานยาเป็นระยะเวลานานหลายเดือน หรือ
ที่ต่อมน�้ำเหลืองโตมานาน และมีการเพ่ิมจ�ำนวนต่อมที่โต ท้ังใน อาจเป็นปี และผู้ป่วยระหว่างทานยา อาจพบกรณีแพ้ยา หรือด้ือ
บริเวณเดียวกัน และบริเวณอ่ืน ซ่ึงการตรวจพบในคร้ังหลังๆ โดย ต่อยา การมีผู้ท�ำหน้าที่ประสานงานกับผู้ป่วยและแพทย์ผู้รักษา
ครั้งแรกให้ผลลบ อาจเป็นธรรมชาติของโรคที่การแสดงลักษณะ (patient care coordinator) จะท�ำใหผ้ ปู้ ว่ ยไม่สบั สน และมีความ
จะชัดเจนข้ึนจ�ำเป็นต้องเป็นแล้วในระยะเวลาหนึ่ง ซึ่งอาจกินเวลา ต่อเนือ่ งในการทานยาจนครบก�ำหนด
หลายเดือน ต่อมน้�ำเหลืองท่ีเกิดข้ึนใหม่ในช่วงหลัง มีโอกาสตรวจ สรปุ
พบลักษณะท่ีจะวินิจฉัยวัณโรคโดยการทดสอบได้ เป็นที่น่าสังเกต
ว่า ในผปู้ ่วยบางคน การทดสอบไม่ได้ใหผ้ ลบวกทง้ั หมด อาจมีการ การติดตามการดูแลรักษาผู้ป่วยท่ีรายงานกลุ่มน้ี ท�ำให้
ทดสอบเดียวที่ให้ผลบวก โดยท่ัวไป PCR เป็นการทดสอบที่ให้ เห็นความท้าทายทั้งในช่วงของการวินิจฉัยและช่วงการให้ยารักษา
ผลไว (high sensitivity) ตลอดจนความท้าทายของการท่ีผู้ป่วยจะต้องทานยานานให้ครบ
ตามแผนการรกั ษาของแพทย์ ซง่ึ คณะผวู้ จิ ยั ไดแ้ สดงใหเ้ หน็ วา่ ระบบ
การเพาะเชื้อ (culture) เป็นการตรวจท่ีเป็นมาตรฐานท่ี จดั การทป่ี ระกอบดว้ ย การมผี ปู้ ระสานงานการตรวจทดสอบใหค้ นไข้
จะระบุชนิดจุลชีพได้ชัดเจน และยังจะได้ใช้ทดสอบประสิทธิภาพ และการพัฒนาวิธีการน�ำตัวอย่างส่งทดสอบต่อ เป็นกุญแจที่ท�ำให้
ของยาต้านวัณโรค อย่างไรก็ตาม การเพาะเช้ือวัณโรคแม้มีความ กา้ วขา้ มความทา้ ทายเหล่าน้ีได้ เป็นผลให้ผ้ปู ่วยรักษาหาย
จ�ำเพาะสูง (high specificity) แต่ได้ความไวไม่สูง3,9 โดยเฉพาะ
อย่างย่ิง ตวั อย่างที่ไดน้ ้อยมากเชน่ ตัวอย่างจาก FNA การพัฒนา
ขัน้ ตอนของผวู้ จิ ยั ท�ำใหไ้ ด้ผล culture ในผปู้ ่วยวัณโรค 6 รายจาก

286 | วารสารกรมการแพทย์

References 8. Asano S. Granulomatous Lymphadenitis. J Clin Exp Hematop
1. Gupta PR. Difficulties in managing lymph node tuberculosis. 2012; 52:1-16.

Lung India 2004; 21:50-3. 9. Sampatanukul P, Lertpocasombat K, Tonsakulrungruang K,
2. Sun L, Zhang L, Yang K, Chen XM, Chen JM, X J et al. Analysis Udompanich V. Cytologic features of tuberculosis manifesting
palpable lumps: a fine-needle aspiration biopsy approach. Chula
of the causes of cervical lymphadenopathy using fine-needle Med J 1993; 37:119-25.
aspiration cytology combining cell block in Chinese patients
with and without HIV infection. BMC Infect Dis 2020;20:224. 10. Kent PT, Kubica GP. Public health mycobacteriology: a guide for
3. Purohit M, Mustafa T. Laboratory diagnosis of extra - pulmonary the Level III Laboratory. US Department of health and human
tuberculosis (EPTB) in resource-constrained setting: state of the services, centers for disease control, Atlanta;1985.
art, challenges and the needs. J Clin Diag Res 2015; 9:EE01-6.
4. Krishna M, Gole SG. Comparison of conventional Ziehl-Neelsen 11. Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS. Mycobacteria. In: Forbes
method of acid-fast bacilli with modified bleach method in BA, Sahm DF, Weissfeld AS. eds., Bailey & Scott,s Diagnostic
Tuberculous lymphadenitis. J Cytol 2017; 34:188-92. microbiology 12th ed. St. Louis, Missouri : Mosby; 2007.
5. Goel MM, Ranjan V, Dhole TN, Srivastava AN, Kushwaha MR,
Mehrotra A, et al. Polymerase chain reaction vs. conventional 12. Winn WC, Allen SD, Janda WM, Koneman EW, Procop GW,
diagnosis in fine needle aspirates of tuberculous lymph nodes. Schreeckenberger PC, et al. Mycobacteria. In: Winn WC. et al. eds.
Acta Cytol 2001; 45:333-40. Koneman,s color atlas and textbook of diagnostic microbiology
6. Global tuberculosis report 2019. Geneva : WHO; 2019. 6th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
7. Inoue M, Tang WY, Wee SY, Barkham T. Audit and improve!
Evaluation of a real-time probe-based PCR assay with internal 13. Siddiqi SH, Rusch-Gerdes S. MGITTM Procedure Manual; Becton,
control for the direct detection of Mycobacterium tuberculosis Dickinson &Company (BD); 2006.
complex. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30:131-5.

ปที ี ่ 46  ฉบบั ท ี่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 287

รายงานผู้ปว่ ย

Management of Ectopic Eruption of Maxillary First
Molar: a Case Report

Sirisan Jariyapongpaiboon, DDS., Khandakar Nuruzzaman, DDS.
Dental department, Queen Sirikit National Institute of Child Health, Khet Ratchathewi,
Bangkok, 10400
(Email: [email protected])
(Received: March 16, 2020; Revised: April 17, 2020; Accepted: December 30, 2020)

บทคัดย่อ: การแก้ไขการข้ึนผิดท่ีของฟนั กรามแท้บนซี่ท่ีหน่ึง:
รายงานผปู้ ว่ ย 1 ราย

สิริสรรค์ จรยิ พงศไ์ พบูลย์ ท.บ.*, Khandakar Nuruzzaman ท.บ.**
กลมุ่ งานทันตกรรม สถาบนั สุขภาพเดก็ แห่งชาตมิ หาราชินี เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400

การขน้ึ ของฟนั เปน็ ปรากฏการณท์ ซี่ บั ซอ้ น มปี จั จยั ทางพนั ธกุ รรมและสงิ่ แวดลอ้ มทเี่ กย่ี วขอ้ งอยหู่ ลายประการ ฟนั ขนึ้ ผดิ ท่ี (ectopic
eruption) หมายถงึ เปน็ ความผดิ ปกตขิ องการขนึ้ ของฟนั ทง้ั ตำ� แหนง่ และทศิ ทางของแนวการขนึ้ ของฟนั ทงั้ นห้ี ากทงิ้ ไว้ ไมไ่ ดร้ บั การรกั ษา
ตามเวลาทเี่ หมาะสม จะสง่ ผลเสยี ทตี่ ามมา ไดแ้ ก่ การลม้ เอยี งของฟนั แทซ้ ตี่ ดิ อยใู่ ตฟ้ นั นำ้� นมทอ่ี ยใู่ กลเ้ คยี ง ขนาดความกวา้ งของขากรรไกร
ลดลง และมคี วามผดิ ปกตขิ องการสบฟนั ได้ เปา้ หมายการรกั ษาการขน้ึ ผดิ ทขี่ องฟนั (ectopic eruption) คอื การทำ� ใหฟ้ นั ทลี่ ม้ เอยี งกลบั สู่
ตำ� แหนง่ ทถี่ กู ตอ้ ง และมกี ารสบฟนั ทป่ี กติ การทต่ี รวจพบและไดร้ บั แกไ้ ขแตเ่ นนิ่ ๆ จะสง่ ผลการรกั ษามคี วามสำ� เรจ็ มากขนึ้ มกี ารรกั ษาหลาย
แบบขน้ึ อยกู่ บั ความรนุ แรงของความผดิ ปกติ การรายงานผปู้ ว่ ยฉบบั น้ี เปน็ การรายงานการแกไ้ ขความผดิ ปกตขิ องทศิ ทางแนวการขน้ึ ของ
ฟันกรามบนแท้ซแ่ี รก โดยการใชเ้ ครอื่ งมือชนิด Halterman appliance with Transpalatal arch รว่ มกับการปรบั การสบฟันและการให้
ทนั ตกรรมปอ้ งกนั

คำ� ส�ำคญั : การขน้ึ ของฟัน การขน้ึ ผิดที่ ฟันกรามแท้ซีท่ ่ี 1 เครื่องมอื จดั ฟันชนดิ Halterman appliance

Abstract Introduction
Tooth eruption is a complex phenomenon In mixed dentition stage, the eruption of permanent

influenced by many genetic and environmental factors teeth is a complex process influenced by many genetic
which act simultaneously to achieve normal eruption. and environmental factors which act simultaneously
Ectopic eruption refers to abnormal eruptive position to achieve normal eruption. The ectopic eruption is
of tooth. If left untreated it leads to different unusual a relatively common occurrence in the developing
outcomes like locked permanent tooth, loss of space dentition. The ectopic eruption describes the eruption of
and malocclusion. The aim of correction of ectopic a tooth into an atypical position. Ectopic eruption of first
erupted tooth is bring it back to the functional position permanent molar usually stands for abnormal pathway of
as well as establishment of occlusion. Early detection tooth eruption that locked of distal surface with or without
and corrections result in better outcome situations. resorption of adjacent primary molar.1 Ectopic eruption is
There are several corrective methods of ectopic eruption a disturbances usually related to atypical position of tooth
depends on severity of the condition. This case reports eruption and associated with delayed eruption time.2
demonstrated correction of unilateral ectopic erupted Ectopic eruption occurs due to deviated eruptive pathway
first permanent molar with Halterman appliance with that causes interlocking of first permanent molar beneath
transpalatal arch followed by occlusal establishment and adjacent primary molar.3 The etiology of ectopic eruption
preventive therapy. may be due to large primary and permanent molars, small
maxillary dimension or abnormal angulation in eruptive
Keywords: Tooth eruption, Ectopic eruption, first pathway of first permanent molar.4 Variable prevalence
permanent molar, Halterman appliance

288 | วารสารกรมการแพทย์

of ectopic eruption of the maxillary first molars was seen of eruption disturbances beneficial for individual child for
in previous studies that ranges between 2% and 6%, establishing optimum occlusion.10 The goal of treatment
depending on the population studied.5 It occurs 25 times of ectopic eruption is uprighting and distallized the
more often in maxilla than mandible. It affects both sexes deviated molar, space regaining and establishment of
equally. Clinically ectopic eruption of first permanent normal occlusion.3 This article represents a case report
molar is suspected in children 7 years or older if there is with unilateral ectopic maxillary first permanent molar
delayed emergence of them in oral cavity which is further treated with Halterman appliance with transpalatal arch.
confirmed by locked behind second primary molar and Case report
mostly the crown of the first permanent molar is tipped
mesially. The radiographic examination should be used in A 9 years 11 months old Thai child visited dental
early found in 5-7 year- old child.6 The bitewing radiograph department of Queen Sirikit National Institute of Child
is useful in determining the severity of ectopic eruption Health (QSNICH), Thailand for routine dental examination.
and orthopantomography is useful in determining the The child was in mixed dentition stage where all three
presence of the second premolar and successors. The first permanent molars were erupted completely except
presence of ectopic eruption can cause pain and infection left maxillary first permanent molar was impacted under
around a second primary molar. Untreated ectopic left maxillary second deciduous molar (fig. 1). The
eruption may result in loss of space for erupting premolars, impaction was seen due to mesially inclined ectopic
decrease in arch length and malocclusion.7 The treatment eruptive pathway of left maxillary first permanent molar.
options depend on age of the patient, status of the second The bitewing (fig. 2) and orthopantomogram (fig. 3)
primary molar, the presence of the second premolar and radiographs were taken for further evaluation of status of
severity of impaction. The techniques can be divided into the second primary molar, the presence of the second
interproximal wedging and distal tipping. Different types premolar and severity of impaction. The both types of
of treatment modules proposed on literature review like radiographic examination showed mesial inclination of
brass wire technique, wedging spring, fixed appliance eruptive pathway of left maxillary first molar as well as
such as Humphrey appliance, Halterman appliance and impaction under the crown of the left maxillary second
Removable appliance.8 In the case of the primary molar is primary molar, the resorption of dentine and distal root
moderate to severe resorption and the permanent molar of the left maxillary second primary molar and presented
has moved uprighting and distallized. The clinician can of the left second premolar. The impression of the
use Halterman appliance with transpalatal arch for more maxillary teeth was taken for further study and making
anchorages for uprighting and distallized the deviated of treatment plan.
first permanent molar.9 Early diagnosis and intervention


Fig.1 Impacted left maxillary first permanent molar Fig.2 Bitewing radiograph

ปที  ่ี 46  ฉบับท่ ี 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 289

Fig.3 Orthopantomogram radiograph showed impacted left maxillary first permanent molar

After analysis of the treatment protocol, on next force. The duration for the active traction was 2 weeks
visit molar band trial was given on bilateral maxillary with renewal of the power chain was carried out once
second deciduous molar and impression was taken for weekly. As the interlocking was released the appliance
the purpose of making of Halterman appliance with was maintained for 1 month to preventing the relapse
transpalatal arch. After soldering of palatal bar and hook, of the ectopic. After that the appliance was withdrawn
the molar bands were fixed inside the mouth using glass from oral cavity and allows first permanent molar for
ionomer luting cement. Lingual button was bonded on the spontaneous movement (fig. 5). On the next follow up
occlusal surface of first permanent molar for power chain visit after 3 months, all the premolars were erupted in
traction to Halterman appliance with transpalatal arch (fig. aligned occlusion with no abnormality detected. All the
4). The distal traction of pressure was given using power deep pits and fissures were sealed (fig. 6) with pit and
chain to the button and soldered hook with 50 gram of fissure sealant and child was appointed for next follow up.

Fig. 4 Halterman appliance with transpalatal arch

290 | วารสารกรมการแพทย์

Fig. 5 Released interlocking following appliance therapy Fig. 6 Well aligned sealed permanent occlusion

Discussion ectopically erupting permanent molar spontaneously self-
Tooth eruption usually refers to a phenomenon correct, however the time to treatment is very important.
Spontaneous correction usually occurs before seven years
by which movement of tooth occurs from developmental of age. A lack of timely intervention may result in early loss
position to functional position which is affected by genetic, of the primary molars as well as lack of sufficient space
molecular, cellular or tissue responses.11 Ectopic eruption for eruption of the second premolar.16 The treatment
is a non-symptomatic condition which is usually detected options depend on age of the patient, status of the second
during routine examination at the time of first permanent primary molar, the presence of the second premolar and
molar eruption.6 The etiology of ectopic eruption of first severity of impaction. The treatment techniques can be
permanent molar is idiopathic and suppose to affected divided into interproximal wedging and distal tipping. In
by both genetic and environmental factors.12 Untreated Grade I Mild conditions can be treated with simple and less
ectopic eruption of first permanent molar may leads to technique sensitive elastic separators or springs.3,14 In this
premature loss of primary molar, space deficiency and case, the ectopic eruption was categorized as grade III or
unfavourable occlusion.13 The treatment options for severe condition due to resorption leads to pulp exposure
ectopically erupted permanent molars usually depends of adjacent primary second molar. The severe condition
on the severity of the condition.14 According to Barberia- can be treated with distal tipping of ectopic first molar
Leache et al. classification, ectopic eruption is classified by transpalatal arch on primary molars with extended
into 4 grades regarding intensity of the primary second cantilever arm distally.16 Halterman appliance were
molar distal root resorption are stated below- selected for the treatment due to it can provide sufficient
force to correct severe ectopic eruption conditions.13
Grade I: Mild - limited resorption to cementum or Halterman appliance uses distal tipping technique to
with minimum dentin penetration. correct ectopic eruption which is consist of band and
distal extension loop. The appliance is activated through
Grade II: Moderate - resorption of the dentin placement bonded button on first permanent molar
without pulp exposition. and hooked elastomeric band or C- chain through distal
loop. The disadvantages of Halterman appliance is loss
Grade III: Severe - resorption of the distal root of anchorage that causes mobility of adjacent deciduous
leading to pulp exposure. tooth.8 In this case in order to prevent anchorage loss,
the right sided second deciduous molar was added to
Grade IV: Very severe - resorption that affects the the appliance through palatal arch. Successful uprighting
mesial root of the primary second molar.5 of permanent molar was achieved through Halterman

Study by Young DH found that, spontaneous self-
correction in 69.4% of the cases, but in 30.6% the molar
stayed locked in place. The result also added, grades I
and II normally self-correct spontaneously and grades
III and IV remain impacted. 15Althoght most cases of

ปที ี่ 46  ฉบบั ท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 291

appliance with transpalatal arch shown in this case report. As incidence of ectopic eruption is relatively common,
The end results were effectively achieved while retention Dentists need to be aware about the sequelae and
is not recommended due to occlusal interlocking of the treatment options. Early detection and intervention
erupted permanent molar. of ectopic eruption through routine examination can
Conclusions helps in elimination of certain consequences as well as
aids in establishment of optimum occlusion. This case
Ectopic eruption of first permanent molar report demonstrated early detection and correction of
may leads to several unusual conditions like locked ectopically erupting first permanent molar without any
permanent molar, space loss and malocclusion. Early harmful outcome.
loss of deciduous molars can also be the consequences.

References 9. Ho CH, Lee YC, Chiang CP, Lee MS. Halterman appliance used for
1. Silva Filho OG, Albuquerque MVP, Kurol J. Ectopic eruption of uprighting ectopically erupted bilateral permanent mandibular
first molars. J Dent Sci 2019; 14: 206-8.
maxillary first permanent molars in children with cleft lip. Angle
Orthod1996; 66: 373-80. 10. Bjerklin K, Kurol J, Valentin J. Ectopic eruption of maxillary
2. Suresh KS, Uma HL, Nagarathna J, Kumar P. Management of first permanent molars and association with other tooth and
ectopically erupting maxillary incisors: a case series. Int J Clin developmental disturbances. Eur J Orthod 1992; 14: 369-75.
Pediatr Dent 2015; 8:227-33.
3. Rajesh R, Naveen V, Amit S, Baroudi K, Reddy CS, Namineni S. 11. Jacob C, Anupamkumar TV, Vadakkepurayil K. Orthodontic
Treatment of ectopic mandibular second permanent molar with management of ectopically erupting maxillary incisors –a rare
elastic separators. Case Rep Dent 2014; 2014: 621568. case report. Journal of Dental and Medical Science 2018; 17:
4. Poornima P, Pathak S, Bharath KP, Roopa KB. Simple treatment 76-8.
of ectopic eruption with a stainless steel crown. Journal of
Health and Research 2015; 2: 289-91. 12. Mooney GC, Morgan AG, Rodd HD, North S. Ectopic eruption of
5. Barberia-Leache E, Suarez-Clua MC, Saavedra-Ontiveros D. first permanent molars: presenting features and associations.
Ectopic eruption of the maxillary first permanent molar: Eur Arch Paediatr Dent 2007; 8: 153-7.
Characteristics and occurrence in growing children. Angle Orthod
2005; 75: 610-5. 13. Hussein MA, Watted N, Abdulgani A. Halterman technique for
6. Nagaveni NB, Radhika NB. Interceptive orthodontic correction the treatment of ectopically erupting permanent first molars.
of ectopically erupting permanent maxillary first molar. A case Journal of Dental and Medical Science 2015: 14: 72-8.
report. Virtual Journal of Orthodontics. 2010; serial online
(December). 14. Hirayama K, Chow MH. Correcting ectopic first permanent molars
7. Hafiz ZZ. Ectopic eruption of the maxillary first permanent with metal or elastic separators. Pediatr Dent 1992: 14: 342- 4.
molar: a review and case report. Journal of Dental Health, Oral
Disorders & Therapy 2018; 9:154–58. 15. Young DH. Ectopic eruption of the first permanent molar. Journal
8. Nam OH, Ahn HJ, Kim MS, Park JH. Treatment of ectopic of Dentistry for Children 1957; 24:153–62.
permanent maxillary first molar using a K-loop. J Clin Pediatr
Dent 2015; 39: 387-91. 16. Hennessy J, Al - Awadhi EA, Dwyer LO, Lelth R. Treatment of
ectopic first permanent molar teeth. Dent Update 2012; 39:
656–8.

292 | วารสารกรมการแพทย์

กวารรสมารการแพทย์

คำ� ชแ้ี จงการส่งเรื่องเพื่อลงพิมพ์

วารสารกรมการแพทย์ยินดรี บั เร่ืองวชิ าความรู้ทางการ การด�ำเนินโรคที่ไม่ตรงแบบควรประกอบด้วยหัวข้อดังต่อไปนี้
แพทย์และวิชาท่ีมีความสัมพันธ์กับวิชาแพทย์ตลอดจนประวัติ บทนำ� รายงานผ้ปู ว่ ย วจิ ารณ์ สรุป กติ ตกิ รรมประกาศ และ
ที่เก่ียวกับกรมการแพทย์และการสาธารณสุข เพื่อลงพิมพ์ เอกสารอา้ งองิ
โดยสนับสนุนให้บทความเป็นภาษาไทย แต่มีบทคัดย่อเป็น บทฟื้นวิชา (Refresher Course) เป็นบทความ
ภาษาอังกฤษ เร่ืองที่ส่งมาพิมพ์ต้องไม่เคยตีพิมพ์ในวารสาร ท่ีรวบรวมความรู้เร่ืองใดเรื่องหน่ึงทางด้านการแพทย์และ
ฉบบั อน่ื มากอ่ น และเมอื่ ตพี มิ พแ์ ลว้ ตอ้ งไมต่ พี มิ พใ์ นวารสารอนื่ สาธารณสุข โดยเรียบเรยี งจากวารสารหรือหนงั สือต่างๆ ท้ังใน
และตา่ งประเทศประกอบด้วย บทนำ� ความรูเ้ รอ่ื งโรคที่น�ำมา
การสง่ ตน้ ฉบับ เขียน บทวิจารณแ์ ละเอกสารอ้างองิ ความยาวเรอื่ งไมค่ วรเกนิ
ผู้นิพนธ์ส่งบทความออนไลน์ผ่านเว็บไซต์วารสารกรม 12 หน้ากระดาษพมิ พ์
การแพทย์ www.tci-thaijo.org/index.php/JDMS ต้ังค่า ปกณิ กะ (Miscellany) เป็นบทความท่วั ไปที่มีขนาด
กระดาษกัน้ หนา้ -หลัง 2.54 ซม. ใช้ตัวหนงั สือ Angsana New เล็กเน้ือหาอาจเข้าข่ายหรือไม่เข้าข่ายบทความต่างๆ ที่กล่าว
หรือ TH Sarabun PSK ขนาด Font 16 point บนมุมขวา มาขา้ งต้น
ของกระดาษพิมพ์ใส่เลขหน้าก�ำกับทุกหน้า การเขียนต้นฉบับ ย่อเอกสาร (Abstract) เป็นการย่อเอกสารจาก
ควรใช้ภาษาไทยให้มากที่สดุ ยกเว้นแตค่ �ำภาษาอังกฤษที่แปล บทความภาษาต่างประเทศหรือบทความภาษาไทย ซึ่งตีพิมพ์
ไมไ่ ด้ หรือแปลแลว้ ทำ� ให้ใจความไมช่ ัดเจน รวมทั้งตารางและ ไมเ่ กนิ 2 ปี ควรมีบทวิจารณ์สั้นๆ ของผู้ย่อประกอบด้วย
ภาพไม่ควรเกิน 5 ตาราง/รปู รวมทั้งหมดไม่เกนิ 12 หน้า จดหมายถึงบรรณาธกิ าร (Letter to the Edi-tor)
หรือจดหมายโต้ตอบ (Correspondence) เป็นเวทีโต้ตอบ
ประเภทของบทความ ระหว่างนักวิชาการผู้อ่านกับเจ้าของบทความที่ตีพิมพ์ ชี้
นิพนธ์ต้นฉบับ (Original Article) เป็นรายงานผล ความคิดเห็นท่ีแตกต่างหรือความไม่สมบูรณ์ ข้อผิดพลาดของ
การศกึ ษา คน้ คว้า หรือวิจยั ควรประกอบดว้ ยหัวขอ้ ตามล�ำดับ รายงาน
ต่อไปนี้ ช่ือเร่ืองช่ือผู้นิพนธ์ บทคัดย่อทั้งภาษาไทยและภาษา
องั กฤษ บทนำ� วตั ถุ วธิ กี าร ผล วจิ ารณ์ สรปุ กติ ตกิ รรมประกาศ การเตรียมตน้ ฉบับ
เอกสารอ้างอิง ความยาวเร่ืองไมค่ วรเกิน 12 หนา้ พิมพ์ ช่ือเรื่อง ต้องมีทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษควรสั้น
รายงานผู้ป่วย (Case Report) ควรเป็นรายงาน ได้ใจความ และสื่อเป้าหมายหลักของการศึกษา (Concise
ผู้ป่วยท่ีไม่ธรรมดา เป็นโรคหรือกลุ่มอาการโรคใหม่ท่ีพบได้ but informative)
ไม่บ่อย หรือไม่เคยมีอาการมาก่อน หรือโรคที่มีลักษณะหรือ

ปีที่ 46  ฉบับที่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 293

ชอื่ -สกลุ / คณุ วฒุ ขิ องผเู้ ขยี นและหนว่ ยงานชอื่ -สกลุ วิจารณ์ วิจารณ์ผลการศึกษาว่าตรงกับวัตถุประสงค์
และหน่วยงาน ใช้เป็นค�ำเต็มท้ังภาษาไทยและภาษาอังกฤษ หรือสมมติฐานที่ต้ังไว้หรือไม่ เหมือนหรือแตกต่างจากงาน
ปรญิ ญาหรอื คณุ วฒุ ใิ ชต้ วั ยอ่ ทเ่ี ปน็ สากลทงั้ ภาษาไทยและภาษา ของผู้อื่นหรือไม่อย่างไร และเหตุใดจึงเป็นเช่นน้ัน เน้นเฉพาะ
อังกฤษ ที่ส�ำคัญและใหม่ๆ และผลสรุปที่ได้จาการค้นพบนั้นๆ อย่า
บทคัดย่อ วารสารกรมการแพทย์ใช้บทคัดย่อเขียน น�ำเนอ้ื หาในบทน�ำหรอื ผลมากล่าวซ้�ำในบทวิจารณ์ ควรแสดง
ในรปู แบบของ Structured abstracts ซง่ึ ประกอบดว้ ยภมู หิ ลงั ข้อเดน่ ขอ้ ดอ้ ย Implication ของการศกึ ษา รวมทงั้ ขอ้ เสนอ
(background) วตั ถปุ ระสงค์ (objectives) วธิ กี าร (methods) แนะในการศึกษาในอนาคต
ผล (results) และสรปุ (conclusions) ใชภ้ าษาทรี่ ดั กมุ และเปน็ สรุป สรปุ ใหต้ รงกบั ผลท่ตี อ้ งการจากวัตถปุ ระสงคข์ อง
ประโยคสมบูรณ์ควรระบุเน้ือหาท่ีจ�ำเป็นสิ่งตรวจพบหลักและ การศึกษา ให้ข้อเสนอแนะในการน�ำผลการศึกษาไปใช้ หรือ
ผลสรปุ และขอ้ มลู ทางสถติ ทิ ี่สำ� คญั เน้นผลการศึกษาทีพ่ บใหม่ ประเดน็ ปญั หาสำ� หรับการศกึ ษาคร้ังต่อไป
และสำ� คญั ในภาษาองั กฤษควรเปน็ ประโยคอดตี ไมค่ วรมคี ำ� ยอ่
ไม่มกี ารอา้ งอิงเอกสาร และจำ� นวนค�ำไมเ่ กิน 300 ค�ำ เอกสารอ้างอิง
บทคัดย่อภาษาไทยของบทความภาษาอังกฤษใหใ้ ส่ชอื่ ผู้เขียนต้องรับผิดชอบในความถูกต้องของเอกสาร
ผู้นิพนธ์ ช่ือเร่ืองเป็นภาษาไทยไว้เหนือเน้ือความย่อส�ำหรับ อ้างองิ
บทคดั ยอ่ ภาษาองั กฤษของบทความภาษาไทยใหใ้ สช่ อื่ เรอ่ื ง ชอื่ การอา้ งองิ เอกสารใชร้ ะบบ Vancouver โดยใสห่ มายเลข
เต็มของผูน้ พิ นธ์เป็นภาษาองั กฤษไว้เหนือเน้ือความยอ่ อารบิค (Arabic) เอกสารอ้างอิงบนไหล่บรรทัดด้านขวา ไม่
ค�ำสำ� คัญหรอื คำ� หลัก (Keywords) ควรมี 3 - 5 คำ� ตอ้ งใสว่ งเลบ็ เรยี งตามลำ� ดบั และตรงกบั ทอี่ า้ งองิ ไวใ้ นเนอื้ เรอ่ื ง
ใสไ่ วท้ า้ ยบทคดั ยอ่ ส�ำหรบั ท�ำดชั นีเรื่อง (subject index) ถ้าต้องการอ้างอิงซ�้ำให้ใช้หมายเลขเดิม การอ้างอิงผู้เขียนใน
เน้อื เรือ่ ง ควรใชภ้ าษาไทยใหม้ ากที่สดุ ยกเว้นค�ำศพั ท์ บทความภาษาไทยให้เรียงล�ำดับจากชื่อต้น ตามด้วยนามสกุล
ทางเทคนิคที่จ�ำเป็นใช้ภาษาท่ีอ่านง่ายเข้าใจง่าย กะทัดรัด การอ้างอิงผู้เขียนในบทความภาษาอังกฤษให้เรียงล�ำดับจาก
ชัดเจน หากจะใช้ค�ำย่อต้องระบุค�ำเต็มในครั้งแรกก่อน มีการ นามสกลุ ผู้เขียน ตามดว้ ยอกั ษรยอ่ ของชอ่ื ตน้ และช่ือกลาง
อา้ งองิ เอกสารเปน็ ตวั เลขเรยี งตามลำ� ดบั เนอ้ื เรอื่ งควรประกอบ การอ้างอิงเอกสารให้ใช้ชื่อเรื่องตามรูปแบบของ U.S.
ด้วย National Library of Medicine ท่ตี ีพิมพใ์ น Index Medicus
บทน�ำ ให้อธิบายถึงเหตุผล ความเป็นมาที่น�ำไปสู่ ทุกปี หรอื ดจู าก web site http://nim.nih.gov หรอื ใช้ตาม
วัตถุประสงค์ของการศึกษา ทบทวนวรรณกรรมที่จ�ำเป็น ไส้ แบบทใี่ ช้ในเอกสารน้นั ๆ
วัตถุประสงค์ของการศกึ ษาไว้เปน็ ร้อยแลว้ ทีท่ า้ ยบทน�ำ ไมต่ ้อง ผ้เู ขียนตอ้ งอา้ งอิงและเขียนเอกสารอา้ งองิ เปน็ ภาษา
ใส่ข้อมลู และผลสรุปของการศกึ ษา องั กฤษเท่าน้ัน
วตั ถแุ ละวิธกี าร อธบิ ายถึงวิธกี ารศึกษา รปู แบบ ชว่ ง การเขียนเอกสารอ้างอิงในวารสารกรมการแพทย์มี
เวลา สถานท่ี การคัดเลอื กกลุ่มตวั อย่าง กลมุ่ ควบคุม เครอื่ งมือ หลกั เกณฑด์ งั ตวั อยา่ งตอ่ ไปนี้
ทใ่ี ชใ้ นการศกึ ษา มาตรการหรอื วธิ ี (Intervention) ทใ่ี ช้ ถา้ เปน็ 1. การอ้างอิงจากวารสารวิชาการ ล�ำดับที่. ชื่อ
วิธที ่ีเปน็ ท่ีร้จู กั กนั ทัว่ ไปให้ระบใุ นเอกสารอ้างองิ ถา้ เปน็ วิธใี หม่ ผนู้ ิพนธ์. ช่ือบทความ. ชอื่ ยอ่ วารสาร. ปที พ่ี ิมพ์; ปที ี่ (vol):
ใหอ้ ธบิ ายใหผ้ อู้ า่ นเขา้ ใจและสามารถนำ� ไปใชไ้ ด้ ระบวุ ธิ กี ารเกบ็ หน้าแรก-หน้าสดุ ท้าย.
ขอ้ มูลการวเิ คราะห์ วธิ ีการทางสถิติท่ใี ช้ 1. ชยั เยนทร์ รตั นวจิ ารณ์, กุหลาบ หวังดศี ิรกิ ลุ . การ
ผล แสดงผลท่ีได้จากการศึกษาอย่างชัดเจนให้ผู้อ่าน ศึกษาปัจจัยท่ีเก่ียวข้องกับภาวะสายตาผิดปกติของ
อา่ นและทำ� ความเขา้ ใจไดง้ า่ ย ผลตอ้ งสอดคลอ้ งกบั วตั ถปุ ระสงค์ นิสิตจฬุ าลงกรณม์ หาวทิ ยาลัย. จฬุ าลงกรณเ์ วชสาร
ของการศึกษา บรรยายเป็นร้อยแก้วในกรณีที่มีตัวเลขไม่มาก 2529; 28:279-70.
หรอื ไม่ซับซอ้ นถ้าตัวเลขมากตวั แปรมากใหใ้ ช้ตาราง และแปล 2. Campbell D, Hall M, Lemon J, Carr-Hill R,
ความหมายของผลที่พบหรอื วเิ คราะหจ์ ากตาราง แสดงเฉพาะ Pritchard C, Samphier M. Clinical birthweight
ทสี่ ำ� คญั และเป็นประเดน็ ในการวิเคราะห์ หรือเปรียบเทยี บกบั standards for a total population in the 1980.
สมมตฐิ านที่วางไว้ Br J ObstetGynaecol 1987; 100:436-45.

294 | วารสารกรมการแพทย์

หากมผี นู้ พิ นธ์มากกวา่ 6 คน ให้ใสช่ ่อื เพยี ง 6 คนแรก Proceedings of the 10th International
แลว้ ตามด้วย “et al.” ในวารสารภาษาองั กฤษหรอื ตามด้วย Congress of EMG and Clinical Neuro-
“และคณะ” ในวารสารภาษาไทย physiology; 1995 Oct. 15-19; Kyoto, Japan.
2. การอ้างอิงจากหนังสือ ตำ� รา หรอื รายงาน Amsterdam: Elsevier; 1996.
  2.1 หนงั สือหรือตำ� ราท่ผี นู้ พิ นธเ์ ขยี นทงั้ เล่ม ลำ� ดบั 4. การอา้ งองิ วทิ ยานพิ นธ์ลำ� ดบั ท.่ี ชอื่ ผเู้ ขยี น.ชอ่ื เรอื่ ง
ท.ี่ ผู้นิพนธ/์ หน่วยงาน. ช่ือหนงั สือ. ครง้ั ทพ่ี ิมพ์. เมอื งทพี่ มิ พ์. (ประเภทปริญญา). ภาควชิ า, คณะ. เมอื ง: มหาวทิ ยาลัย; ปี
ส�ำนักพมิ พ;์ ปีท่ีพิมพ.์ หนงั สอื หรอื ต�ำรา แต่งโดยผนู้ พิ นธ์ ท่ีไดป้ รญิ ญา.
1. พรจนั ทร์ สวุ รรณชาต. กฎหมายกบั การประกอบ 1. Kaplan SJ. Post-hospital home health care:
วิชาชีพการพยาบาลและผดุงครรภ์.กรุงเทพ- the elderly’s access and utilization (disser-
มหานคร. เดอะเบสทก์ ราฟฟคิ แอนดป์ รนิ้ ท;์ 2542 tation). St.Louis (MO): Washington Univ.:
2. Jones KL. Smith’s recognizable patterns 1995.
of human malformation. 5th ed. Philadel- 5. การอ้างอิงจากรายงานการวิจัยพิมพ์โดยผู้ให้ทุน
phia: WB Saunder; 1997. ลำ� ดบั ท.่ี ชอื่ ผเู้ ขยี น. ชอื่ เรอ่ื ง. เมอื งทพี่ มิ พ:์ หนว่ ยงานทพี่ มิ พ/์
2.2 หนังสอื มีบรรณาธิการ แหลง่ ทุน; ปีท่พี ิมพ.์ เลขท่ีรายงาน.
1. วิลาวัณย์ จึงประเสริฐ, สุจริต สุนทรธรรม, 6. การอา้ งองิ จากสอ่ื อเิ ล็กทรอนกิ ส์
บรรณาธิการ. อาชีวเวชศาสตร์ ฉบับพิษวิทยา. 1. Morse SS. Factors in the emergence of
กรงุ เทพมหานคร : ไซเบอร์เพรส; 2542. infectious disease. Emerg Infect Dis (serial
2. Norman IJ, Reddfern SJ, editors. Mental online) 1995; Jan-Mara (cited 1996 Jun
health care for elderly people. New York: 5): 1(1):[24 screens]. Available from: URL;
Churchill Livingstone;1996. http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
บทใดบทหนึ่งในหนังสือหรือต�ำรา ล�ำดับท่ี. ผู้นิพนธ์. 2. Hemodynamics III: the ups and down of
ชื่อเสียง. ใน: ชือ่ บรรณาธิการ, บรรณาธกิ าร. ช่ือหนงั สือ. คร้งั ท่ี hemodynamics (computer program).
พมิ พ.์ เมอื งทพ่ี มิ พ.์ สำ� นกั พมิ พ;์ ปที พ่ี มิ พ.์ หนา้ แรก-หนา้ สดุ ทา้ ย Ver-sion 2.2. Orlando (FL): Computerized
1. ธรี ะ ลลี านนั ทกจิ , ชทู ติ ย์ ปานปรชี า. นเิ วศบำ� บดั Educational Systems: 1993.
(Milieu Therapy) ใน: เกษม ตันติผลาชีวะ, 3. CDI, clinical dermatology illustrated
บรรณาธกิ าร. ตำ� ราจิตเวชศาสตร์ เล่ม 2. พมิ พ์ (monograph on CD-ROM). Reeves JRT,
คร้ังที่ 2 กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัย Maibach H. CMEA Multimedia Group,
ธรรมศาสตร;์ 2536 หน้า 961-96. producers. 2nd ed. Verison 2.0. San Diego :
2. Wentz AC. Infertility. In: Jones HW III, Wentz CMEA: 1995.
AC, Burnett LS, eds. Novak’s text-book of 7. อนื่ ๆ
gynecology. 11th ed. Baltimore: Williams 1. พจนานุกรมราชบัณฑิตสถาน พ.ศ.2525 พิมพ์
& Wilkins; 1988.p. 263-302. ครั้งท่ี 5 กรุงเทพมหานคร: อักษรเจริญทัศน์;
3. การอา้ งองิ รายงานการประชมุ /สมั มนา(Conference 2538. หนา้ 545
Proceedings) ล�ำดับท่ี. ช่ือบรรณาธิการ, บรรณาธิการ. 2. พระราชบัญญัติอาหาร พ.ศ.2522. ประกาศ
ชื่อเร่ือง. ชื่อการประชุม. วันเดือนปีที่ประชุม; สถานท่ีจัด กระทรวงสาธารณสุข ฉบับที่ 98 พ.ศ.2529,
ประชมุ . เมืองท่ีพมิ พ:์ ส�ำนักพมิ พ์; ปีที่พิมพ์. ราชกจิ จานุเบกษาฉบับพิเศษเล่มที่ 103, ตอนท่ี
1. Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent 23. (ลงวันที่ 16 กมุ ภาพันธ์ 2529)
advances in clinical neurophysiology.

ปที ่ี 46  ฉบบั ท ี่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 295