วารสารกรมการแพทย์ ปีที่ 46 ฉบับที่ 1 (ม.ค.-มี.ค.64)

0.422 แปลผลได้ว่าไม่มีอคติจากการตีพิมพ์ หรืออิทธิพลของการ ใช้ยาออกมาในรายงานการศึกษาแบบ รายงานผู้ป่วย การศึกษา
ศึกษาที่มีกลุ่มตัวอย่างน้อย สรุป: การให้ออกซิเจนความดันสูงใน น�ำร่อง และมีความพยายามศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่าง
จดั การภาวะ ORN สามารถเพิ่มโอกาสการหายของแผลได้มากกวา่ เป็นระบบ โดยในการศกึ ษาของ Martos-Fernandez6 รายงานท่ี
เมื่อเทียบกับกลุ่มท่ีไม่ให้ออกซิเจนความดันสูง อย่างไม่มีนัยส�ำคัญ รวบรวมผลการศกึ ษาการใชว้ ติ ามินอีและยา Trental® หรอื เพนท็
ทางสถติ ิ แต่อาจจะยังไมส่ ามารถสรปุ ได้ เนือ่ งจากขอ้ มูลขาดความ อกซฟิ ลิ ลีน (pentoxifylline) พบวา่ มลี ักษณะการหายดที างคลินกิ
เปน็ เนอื้ เดยี วกันสูง (I2=69.8%) ดขี นึ้ มากกวา่ รอ้ ยละ 60 แตด่ ขี น้ึ ในเฉพาะทเี่ ปน็ ORN ในระดบั นอ้ ย
ถงึ ปานกลางเทา่ นน้ั แตย่ งั ตอ้ งการผลจากการศกึ ษาทมี่ กี ารออกแบบ
ค�ำส�ำคัญ: Osteoradionecrosis, ออกซิเจนความดันสูง การศึกษาที่ดี เช่น การศึกษาแบบทดลองแบบสุ่มท่ีมีกลุ่มควบคุม
ขากรรไกร การวิเคราะหอ์ ภมิ าน เพือ่ เปน็ หลกั ฐานเชิงประจกั ษ์มากข้ึน
บทน�ำ
การศกึ ษาเกยี่ วกบั การผลของการรกั ษา ORN โดยใช้ HBOT
Osteoradionecrosis (ORN) บริเวณขากรรไกรเปน็ ภาวะ เรม่ิ จากมกี ารศกึ ษาแบบสงั เกตการณแ์ บบ retrospective study ซงึ่
แทรกซอ้ นที่รา้ ยแรงหลงั จากได้รับรงั สีรักษา (radiotherapy)1 ใน มีหลายการศกึ ษา เชน่ การศึกษาของ Vudiniabola7 ในปี 2000 มี
ปจั จบุ ันคำ� จำ� กัดความของ ORN ทใี่ ช้มากทีส่ ุด คอื กระดูกบริเวณท่ี ผู้ป่วยที่เกิด ORN บริเวณกระดูกใบหน้าท่ีเกิดจากการถอนฟัน มี
ถกู ฉายรงั สตี ายและโผลอ่ อกมาจากผวิ หนงั หรอื เยอื่ บชุ อ่ งปาก (oral อุบตั ิการณ์การเกิด ORN เท่ากบั 1.2% หลงั จากนน้ั ผปู้ ่วยไดร้ บั การ
mucosa) ท่ีไม่หายภายในเวลา 3 เดือนและไม่ใช่การกลับมาเป็น รักษาตาม HBOT protocol จากการศกึ ษาของ Marx ทท่ี ำ� รว่ มกับ
ซ�ำ้ ของเนือ้ งอก2 การศึกษาของ Regaude และ Meyer ในปี 1979 การทำ� ผา่ ตดั เลก็ พบวา่ ในผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็ ระยะที่ 1 ตอบสนองเปน็ อยา่ ง
อธิบายว่า ORN เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียและกลายเป็นที่มา ดตี อ่ การไดร้ บั HBOT หรือจากการศึกษาของ Jenwitheesuk8 ใน
ของการใช้นำ� ยาปฏิชีวนะมาใช้ ต่อมาในปี 1983 Marx3 ได้อธบิ าย ปี 2018 ดูผลของการใช้ HBOT ในผูป้ ว่ ย ORN พบว่าช่วยให้แผล
เกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของ ORN ว่าเป็นปัญหาของกระบวนการ ดีข้ึนในผู้ป่วยระยะที่ 1 และ 2 แต่ควรใช้เพียงเพ่ือเป็นการรักษา
หายของแผลซ่ึงสามารถเกิดได้ทั้งในเน้ือเย่ืออ่อน (soft tissue) เสริมในระยะท่ี 3 เท่าน้ัน ซึ่งข้อดีคือช่วยลดระยะเวลาการอยู่
และเนอ้ื เยอ่ื แขง็ (hard tissue) เกดิ จาก hypoxic-hypovascular- ในโรงพยาบาลลง นอกจากนี้ยังมีการศึกษาแบบ prospective
hypocellular tissue สาเหตหุ ลกั คอื ภาวะขาดออกซเิ จน (hypoxia ของ Pasquier9 ในปี 2004 ได้รายงานไว้ว่า การใช้ HBOT นั้น
(จึงมีแนวการป้องกันและรักษา ORN โดยให้ออกซิเจนความ ให้ผลดีในการรักษา ORN บริเวณขากรรไกรล่าง และการศึกษา
ดนั สงู ) hyperbaric oxygen therapy (HBOT) (กอ่ นทำ� การรักษา ของ Hampson10 ในปี 2012 ซึ่งดูผลของการหายของ chronic
จะสามารถลดภาวะแทรกซอ้ นของการเกดิ ORN จากการถอนฟัน radiation tissue injury จากการรักษาด้วย HBOT พบว่ามีผล
ผุและใช้ในการจัดการเกิด ORN จากการผ่าตัด จึงเป็นที่มาของ การรกั ษาทด่ี ขี ึน้ รอ้ ยละ 94 ของผปู้ ว่ ย ORN
การเกิดเป็น HBOT protocol ขึน้ 3, 4 ในเวลาต่อมาการศึกษาของ
Delanian5 ไดอ้ ธบิ ายพยาธสิ รรี วทิ ยา (pathophysiology) ของการ ในอดีตที่ผ่านมามีการศึกษาแบบทดลองแบบสุ่มท่ีมีกลุ่ม
เกดิ ORN ใหม่ คอื the radiation-induced fibroatrophic theory ควบคมุ ได้แก่ การศึกษาของ Marx11 ในปี 1985 พบว่ากลุ่มทไี่ ดร้ ับ
โดยโดยอธิบายพยาธิสภาพของการเกิด ORN ผ่าน antioxidant HBOT ตาม protocol มีผปู้ ่วยที่เป็น ORN น้อยกวา่ กลุม่ ควบคุมที่
pathway โดยสาเหตุของการเกิดนั้นมาจากเซลล์เยื่อบุผนังหลอด ไมไ่ ดร้ บั HBOT และการศกึ ษาในปี 199912 กลมุ่ ทไี่ มไ่ ดร้ บั HBOT มี
เลือดเร่ิมบาดเจ็บพร้อมกับเกิดการอักเสบขึ้นเฉียบพลันโดยตรง ผทู้ ไ่ี มห่ ายมากกวา่ กลมุ่ ทไ่ี ดร้ บั HBOT แตก่ ารศกึ ษาของ Annane13
และโดยออ้ มหลงั จากไดร้ บั รงั สรี กั ษา เปน็ จดุ เรม่ิ ทที่ ำ� ใหม้ กี ารปลอ่ ย ในปี 2004 พบวา่ การให้ HBOT ตาม Marx’s protocol คอื ให้
ไซโตไคน์จากเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดและมีการปล่อย ROS HBOT ก่อนทำ� หัตถการ 30 คร้ัง ครัง้ ละ 90 นาที ภายใต้ ความ
(reactive oxygen species) สง่ ผลให้เกิด fibroblastic activity ดันบรรยากาศ 2.4 บรรยากาศ โดยได้รบั 5 วนั ตอ่ สปั ดาห์ และ 10
ผิดปกติไป ท�ำให้เกิดการเรียงตัวที่ไม่ปกติของ extra cellular ครั้งหลังท�ำหัตถการ พบว่า ผู้ป่วย ORN บริเวณขากรรไกรล่างท่ี
matrix เน้ือเย่ือเกิดความเสียหายและเกิดการบาดเจ็บเฉพาะ ได้รบั HBOT มกี ารหายน้อยกวา่ กลมุ่ การรักษาหลอก (placebo)
บริเวณขึ้น และในที่สุดจะมีจ�ำนวนเซลล์กระดูกลดลงและมีการ และสรุปว่าออกซิเจนความดันสูงน้ันไม่มีประโยชน์นั้น แต่มีความ
สรา้ ง bone matrix ปรมิ าณลดลง และสร้าง fibrosis ขน้ึ มาแทน คดิ เห็นจาก Richard van Merkesteyn14 ในปี 2005 เกย่ี วกับการ
ท�ำให้มกี ารนำ� สารตา้ นอนุมลู อิสระมาใช้ในการรกั ษา คอื วติ ามนิ อี ศึกษาของ Annane ว่าการศึกษานั้นมีข้อบกพร่องเล็กน้อยและ
และยา Trental® หรือเพนท็อกซิฟิลลีน (pentoxifylline) มาใช้ ส�ำคัญหลายประการ เช่น มีอ้างอิงการศึกษาของ Marx11 ไม่ถูก
เพื่อปอ้ งกันการเกดิ ORN รวมถึงการบาดเจบ็ ของเนื้อเยื่อต่างๆ ที่ ตอ้ ง และในรายงานการศกึ ษาผปู้ ว่ ยไดร้ บั HBOT จะไดร้ บั วนั ละสอง
เกิดจากผลของการได้รับรังสีรักษาและเคมีบ�ำบัด โดยมุ่งใช้ในแง่ ครงั้ แตใ่ นการศกึ ษาปจั จบุ นั รายงานการศกึ ษาสว่ นใหญน่ น้ั ผปู้ ว่ ยจะ
ของป้องกันต้ังแต่ก่อนได้รับรังสีรักษาและหลังได้รับรังสีรักษาและ ได้รับ HBOT วันละคร้ัง นอกจากนี้จ�ำนวนผู้ป่วยตามที่รายงานไว้
กอ่ นได้รับบาดเจ็บ5 ในปจั จุบันมกี ารรายงานประสิทธิภาพของการ นา่ จะไมส่ ามารถอ้างวา่ เป็นตวั แทนทงั้ หมดของผปู้ ่วย ORN บรเิ วณ
ขากรรไกรลา่ งได้ เนอ่ื งจากพิจารณาดขู อ้ มลู ในตารางท่ี 1 ของการ

100 | วารสารกรมการแพทย์

ศึกษา มีจ�ำนวนผู้ป่วยท่ีมีกระดูกโผล่ ร้อยละ 50 เท่าน้ัน ซ่ึงปกติ วตั ถแุ ละวธิ กี าร
จะน�ำใช้เป็นเกณฑ์ในการให้นิยามของผู้ป่วย ORN ดังนั้นจึงอาจ ในการศกึ ษาครัง้ นีไ้ ด้ดำ� เนนิ การตามขนั้ ตอนดังนี้
ไม่สามารถอ้างอิงผลการจากรายงานผลศึกษาได้ร่วมกับมีนับรวม 1. การรวบรวมข้อมูล
ผู้ปว่ ยท่มี ี bone spicule เขา้ ไปดว้ ย โดยท่ใี นความเปน็ จริงแล้วนน้ั เก็บรวบรวมบทความจากฐานข้อมูล The Cochrane
สามารถเกิดได้จาก trauma จากการท�ำหัตถการได้ ดังน้ันจึงเป็น
ขอ้ สงสัยแกผ่ ูอ้ า่ น รวมถึงการสรปุ ของ Annane13 ไม่ไดม้ ีนยั สำ� คญั Database of Systematic Reviews : CDSR รว่ มกับสืบคน้ จาก
ทางสถติ 1ิ 4 ในอดตี ทผี่ า่ นมามกี ารทบทวนวรรณกรรมอยา่ งเปน็ ระบบ ฐานข้อมูล PubMed โดยใช้กลยุทธ์การสืบค้นข้อมูล (search
เริ่มจากการศึกษาของ Feldmeier15 ในปี 2002 เก่ียวกับการใช้ strategies) โดยใช้ PICO ในการสบื คน้ และนำ� ไปรวมกบั ผลจากการ
HBOT กับการใช้ป้องกันและรักษา ORN พบว่าการได้รับ HBOT สบื คน้ จาก google scholar รว่ มกบั การคน้ หาดว้ ยมอื จากหอ้ งสมดุ
ดูเหมือนจะให้ประโยชน์มากกว่าแต่การศึกษาท่ีน�ำมาทบทวนนั้นมี ของสถาบันทันตกรรม ซึ่งน�ำมาเฉพาะบทความภาษาอังกฤษและ
การศึกษาที่เป็นแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม ท่ีมีผู้เข้าร่วมการศึกษา ภาษาไทยตั้งแต่อดีตจนถึง ค.ศ. 2019 โดยเกณฑ์ในการคัดเลือก
น้อยอยู่และส่วนใหญ่เป็นรายงานผู้ป่วยอยู่ ต่อมา Bennett12 ใน งานวิจัยเข้าการศึกษา (inclusion criteria) คือ รายงานเป็น
ปี 2016 ท�ำการศกึ ษาแบบการทบทวนวรรณกรรมอยา่ งเปน็ ระบบ ภาษาไทยหรือภาษาอังกฤษเท่าน้ัน รายงานการวิจัยในมนุษย์ท่ี
เก่ียวกับการใช้ HBOT กับ late radiation tissue injury สรุป เป็นการศึกษาที่ใช้ HBOT จัดการภาวะ ORN บริเวณขากรรไกร
วา่ HBOT ยังไม่มีประโยชนโ์ ดยมหี ลักฐานเชิงประจกั ษ์ ในรายงาน มีการก�ำหนดแนวทางและระยะเวลาในการติดตามประสิทธิภาพ
ฉบับน้ีเป็นการศึกษาโดยวัดผลลัพธ์หลายส่วน แต่ส่วนที่เก่ียวข้อง มากกว่า 3 เดือน มีการแสดงผลของการรักษา ระบุเป็นตัวช้ีวัด
กับทางทันตกรรมโดยตรงมีเพียงผลลัพธ์เร่ือง ORN และการ ทางคลินิก (clinical parameter) หรือระบุว่ามีการหายชัดเจน
บาดเจ็บของเนื้อเย่ือบริเวณศีรษะและล�ำคอในเรื่องของการมี ในบทความ และเกณฑ์ในการคัดเลือกงานวิจัยออกจากการศึกษา
เย่ือเมือกช่องปากกลับมาปกคลุมสมบูรณ์ (complete mucosa (exclusion criteria) คือ รายงานวิจยั ทีไ่ ม่สามารถหาเอกสารฉบบั
cover) ซึ่งเป็นรวบรวมผลการศกึ ษาของ Annane13 และ Marx11 เต็มได้ รายงานวิจัยท่ีท�ำเฉพาะการทดลองเทียมในห้องทดลอง
ซ่ึงพบว่า HBOT ยังให้ประโยชน์มากกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมี (In vitro) การทดลองในสัตว์ทดลอง (animal), รายงานผู้ป่วย
นยั ส�ำคญั ทางสถติ ิ (case series/ case report), รายงานบทความปริทศั น์ (review
article), การศกึ ษาแบบตดั ขวาง (cross-sectional study) รายงาน
ในปจั จบุ นั นนั้ แนวทางการรกั ษา ORN กย็ งั ไมไ่ ดถ้ กู กำ� หนด วิจยั ที่ขอ้ มูลไมช่ ดั เจน ได้แก่ ไม่มรี ะบเุ ป็นตวั ชีว้ ดั ทางคลนิ กิ ท่แี นช่ ัด
แน่ชัดหรือก�ำหนดเป็นมาตรฐานของการรักษา แต่จากสมาคม หรอื ระบุว่ามกี ารหาย ไมบ่ อกระยะเวลาในการตดิ ตามผล รายงาน
เวชศาสตรใ์ ตน้ ำ้� และเวชศาสตรค์ วามกดบรรยากาศสงู ของสหรฐั อเมรกิ า การวิจยั ที่ไมร่ ะบุจ�ำนวนผู้เข้าร่วมการศกึ ษา
(Undersea and Hyperbaric Medicine Society, UHMS)16
ยังก�ำหนดให้มีภาวะบ่งช้ีในการใช้ HBOT ในการจัดการกับภาวะ 2. การทบทวนบทความ
ORN รวมถงึ สมาคมศลั ยศาสตรช์ อ่ งปากและแมก็ ซลิ โลเฟเชยี ลแหง่ ผูท้ บทวน (reviewer) 2 คน อ่านบทความอยา่ งเปน็ อิสระ
สหรัฐอเมริกา ได้ออกแนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับการผ่าตัดบริเวณ ต่อกัน ตั้งแต่ขั้นตอนคัดชื่อเรื่องและเฉพาะบทความท่ีผ่านเกณฑ์
ช่องปากและแม็กซิลโลเฟเชียล ในปี 201717 ยังมีการก�ำหนดการ ทัง้ inclusion และ exclusion criteria ที่ก�ำหนด สำ� เนาฉบบั เตม็
ใช้ HBOT ก่อนและหลังการผ่าตดั ในการจดั การกบั ORN ในสว่ น ของบทความจะถูกน�ำมาประเมินตามข้ันตอนการท�ำวิจารณญาณ
ของการรักษาโดยไม่ศัลยกรรม (critical appraisal) ซ่ึงประกอบด้วยการทบทวนบทความ การดงึ
ข้อมูลจากบทความ และการประเมินคุณภาพของบทความต่อไป
การศึกษาคร้ังนี้จึงพยายามรวบรวมหลักฐานทางวิชาการ โดยการคดั เลอื กเปน็ อสิ ระตอ่ กนั หากความคดิ เหน็ ทขี่ ดั แยง้ ระหวา่ ง
เรื่องผลจากการใช้ HBOT ในการจดั การ ORN บรเิ วณขากรรไกร ผู้ทบทวน 2 คน จะถูกแก้ไขได้โดยการอภิปรายและตกลงกันเป็น
ซ่ึงมีการน�ำมาใช้ทางคลินิกมาเป็นระยะเวลานานและมีรายงานผล เอกฉันท์ (รูปท่1ี )
การรักษาจากการตดิ ตามผลการรกั ษา รวมถงึ มกี ารศึกษาแบบการ 3. การดงึ ขอ้ มูลจากบทความ
ทดลองแบบสมุ่ และมกี ลมุ่ ควบคมุ ถงึ ประสทิ ธภิ าพการรกั ษาอยบู่ า้ ง รวบรวมข้อมูลจากบทความออกมาเป็น จ�ำนวนผู้ป่วยท่ีมี
แต่ปัญหาของการรักษา ORN โดยใช้ HBOT ยังขาดหลักฐานมา การหายและไม่หายตามกลุ่มท่ีให้ออกซิเจนความดันสูงและไม่ให้
สนับสนุนเชิงประจักษ์ท่ีชัดเจนเก่ียวกับผลลัพธ์ของการรักษา มี ออกซิเจนความดันสูง โดยจ�ำแนกการหายตามผลลัพธ์ตัวชี้วัดทาง
ค่ารักษาค่อนข้างสูง และปัญหาการเข้าถึงบริการเพราะจ�ำนวน คลินิก (clinical parameter) เช่น อาการและอาการแสดงของ
เคร่ืองมือที่มีอยู่จ�ำกัด รวมถึงในปัจจุบันมีความพยายามน�ำวิตามิน การหาย ได้แก่ complete soft tissue coverage over bone,
อีและยา Trental® หรือเพนทอ็ กซิฟิลลีน (pentoxifylline) มาใช้ resolution of sinus tract between bone and skin or
มากขนึ้ ทำ� ใหก้ ารศกึ ษาในครง้ั นมี้ จี ดุ ประสงคท์ ร่ี วบรวมผลการศกึ ษา mucosa, resolution of fracture or re-establishment of
หลกั ฐานเชิงประจักษ์ตัง้ แต่อดีตทม่ี ีการน�ำ HBOT มาใชเ้ พื่อจัดการ bony continuity development of ORN in tooth socket
ภาวะ ORN บรเิ วณขากรรไกร following extraction or following implant, improvement

ปีท่ี 46  ฉบบั ท่ ี 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 101

in X-ray appearance จ�ำนวนผู้ป่วยจะถูกน�ำมาค�ำนวณออกมา 5. การวิเคราะหข์ อ้ มูล/ การวิเคราะห์ทางสถติ ิ
เป็นคา่ risk ratio ไดเ้ พ่อื หาความสัมพนั ธ์ระหว่างการใหแ้ ละไม่ให้ การศึกษาน้ีอยู่ในรูปตัวแปรไม่ต่อเน่ือง ข้อมูลท่ีได้ผลจาก
ออกซิเจนความดันสูงต่อความสามารถในการเพิ่มโอกาสหายของ clinical studies ท่มี ีการออกแบบแบบ prospective study โดย
แผลได้อย่างไร นำ� รายงานจำ� นวนผปู้ ว่ ยท่ีมีการหายและไม่หายในกลมุ่ ท่ใี ห้ HBOT
และไมใ่ ห้ HBOT หรอื รอ้ ยละผปู้ ว่ ยท่ีมีการหายและไมห่ ายในกลุ่ม
4. การประเมนิ คณุ ภาพของบทความ ที่ให้ HBOT และไม่ให้ HBOT การแสดงผลการวิเคราะห์อภิมาน
การประเมินคุณภาพของบทความที่ได้รับการยอมรับโดย ถูกน�ำมาค�ำนวณ pooled differential variation โดยคำ� นวณหา
ผู้ทบทวนทั้งสองคน อย่างเป็นอิสระต่อกัน จากน้ันผู้วิจัยประเมิน ค่า risk ratio ท่ีระดับความเช่ือม่ัน (confidence interval)
คุณภาพของงานวจิ ัยตามแนวทางของ Cochrane risk of bias18 เท่ากับร้อยละ 95 ใช้การศึกษามาวิเคราะห์ตามรูปแบบโมเดล
ตาม PRISMA guideline การยอมรับคุณภาพบทความใช้ฉันทา แบบสุ่ม (random effect model) น�ำเสนอผลการรวมข้อมูล
มติผ้ทู บทวนท้งั สองคน และแสดงผลการประเมินอคติงานวจิ ยั เป็น (pooled estimate) ในรูปของกราฟ forest plot การศึกษาน้ี
ตาราง ใหเ้ กณฑ์การประเมินในแตล่ ะด้านเป็น ความเส่ียงต่ำ� (low ใช้ค่า Cochrane statistic (Q-statistic) และค่า percentage
risk of bias) ความเส่ียงสูง (high risk of bias) และไม่ชัดเจน of inconsistency index (I2) เพื่อวัดความไม่เป็นเน้ือเดียวกัน
(unclear risk of bias) (heterogeneity) ทดสอบอคติจากการตีพิมพ์โดย Begg’s test
และ Egger’s test น�ำเสนอผลดว้ ย รปู กราฟ Funnel plot การ
วิเคราะห์นใี้ ชโ้ ปรแกรม STATA 11.2

รปู ท่ี 1 ข้ันตอนวธิ ีการทบทวนอยา่ งเป็นระบบใน Prisma flow template

102 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 1 การประเมินอคตงิ านวจิ ัย

risk

ผล รายงานผลและมีการรายงานผลไม่ชัดเจน การศึกษาของ Shaw20
การสืบค้นข้อมูลอย่างเป็นระบบจาก Cochraneได้ 28 ในปี 2019 มีอคตสิ งู ที่ไมส่ ามารถปกปิดการให้หรอื ไม่ให้ HBOT แก่
ผเู้ ขา้ ร่วมการศึกษาและผเู้ กบ็ ขอ้ มลู ได้
บทความ PubMed ได้ 148 บทความ สบื คน้ จาก Google Scholar
และ hand search ได้ 56 บทความ ตัดบทความท่ีเป็นเรื่องซ�้ำ การทำ� วิเคราะห์อภมิ านค่า risk ratio แตล่ ะการศกึ ษามา
เป็นจ�ำนวนทั้งส้ิน 154 บทความ ผ่านการคัดกรองตามเกณฑ์ วเิ คราะหต์ ามรปู แบบโมเดลแบบสมุ่ (random effect model) จาก
inclusion และ exclusion criteria ไดร้ บั การยอมรบั จากผทู้ บทวน ผลการวิเคราะห์ heterogeneity ดูจากค่า I-squared = 69.8%
เป็นเอกฉันท์จ�ำนวน 5 บทความ โดยยอมรับบทความท่ีเป็น แปลผลได้ว่าผลการศึกษาที่รวบรวมได้น้ันมีความแตกต่างกันของ
randomized controlled trial และ clinical study ที่เป็นการ ผลการศกึ ษาหรอื มคี วามไมเ่ ปน็ เนอ้ื เดยี วกนั ของขอ้ มลู ในระดบั ทอี่ าจ
ศึกษาแบบ prospective งานวจิ ยั ทั้ง 5 บทความที่ถูกคดั เขา้ มาน้ัน จะคอ่ นขา้ งชดั เจน คา่ ทดสอบ Q-test ได้เท่ากบั 0.010 หมายถงึ
พบวา่ มีขนาดตัวอยา่ งมากทีส่ ุดคือ 104 คน และนอ้ ยที่สดุ 36 คน ผลการศกึ ษาทน่ี ำ� มารวมกนั นนั้ มคี วามแตกตา่ งกนั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั
การประเมนิ อคติงานวิจยั (ตารางท่ี 1) ทางสถติ ิ แตอ่ าจเปน็ ไปไดจ้ ำ� นวนการศกึ ษาทน่ี ำ� เขา้ มาวเิ คราะหน์ น้ั มี
จำ� นวนน้อย เมื่อดผู ลรวมของขนาดอทิ ธพิ ล (effect size) ซง่ึ ในท่ีนี้
สรุปการประเมินอคติงานวิจัยของแต่ละการศึกษา พบว่า คอื risk ratio มคี ่าเท่ากบั 1.17 (95% CI=0.975-1.404, p=0.92)
การศึกษาของ Marx11 ในปี 1985 และในปี 1999 ทั้งสองการ สามารถแปลผลไดว้ า่ การให้ HBOT ในจัดการภาวะ ORN สามารถ
ศึกษา มีการประเมินอคติของงานวิจัยไม่ชัดเจน (unclear risk) เพิ่มโอกาสการหายของแผลได้มากกว่าเม่ือเทียบกับกลุ่มที่ไม่ให้
ทกุ คา่ ประเมนิ คอื เนือ่ งจากไมม่ ีข้อมลู รายละเอยี ด สว่ นการศกึ ษา HBOT อยา่ งไมม่ นี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ จาก forest plot จะเหน็ วา่ มกี าร
ของ Vudiniabola19 ในปี 1999 ใหก้ ารประเมินอคติอยู่ในระดบั สูง ศกึ ษาทง้ั 5 การศกึ ษาทนี่ ำ� เขา้ มารวมในการวเิ คราะหอ์ ภมิ าน ซงึ่ การ
(high risk) ในสว่ นกระบวนสุ่มของการศกึ ษาและการปกปดิ ขอ้ มูล ศึกษาของ Shaw20 ในปี 2019 มีคา่ ถว่ งน้ำ� หนักมากทสี่ ดุ (28.09%)
ระหว่างผู้เก็บข้อมูลและผู้เข้าร่วมการศึกษาเนื่องจากเป็น clinical และมีช่วงความเช่ือม่ัน (95% CI) แคบท่ีสุด ทั้งนี้อาจเป็นเพราะ
study ศึกษาแบบ prospective ไมม่ กี ารสุ่มแบ่งกลมุ่ ตัวอยา่ งและ มีขนาดกลุ่มตัวอย่างมากกว่าหรือส่วนกลับของค่าแปรปรวนน้อย
ไม่ได้ออกแบบการศึกษาแบบสุ่มไว้ และให้ส่วนของการเก็บข้อมูล กว่าการศกึ ษาอน่ื (ตารางที่ 2, รูปท่ี 2)
และอคติอื่นๆ มีอคติอยู่ในระดับต่�ำ (low risk) การศึกษาของ
Annane13 ในปี 2004 มีอคติอยู่ในสูง (high risk) ในการเลือก

ตารางท่ี 2 ผลค�ำนวณจากค่า risk ratio จาก 5 การศึกษา

ปีที่ 46  ฉบบั ท ่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 103

รปู ท่ี 2 Forest plot และ funnel plot จากค�ำนวณผลรวมของค่า risk ratio จากการศึกษา 5 การศึกษา

เน่ืองจากผลรวมจาการศึกษาท่ีมีความแตกต่างกันของผล ศึกษาถือว่ามีจ�ำนวนน้อย อาจไม่มีก�ำลัง (power) ในการทดสอบ
การศกึ ษาหรอื มคี วามไมเ่ ปน็ เนอ้ื เดยี วกนั ของขอ้ มลู ซง่ึ อาจเกดิ จาก ทางสถติ ิ ดังนั้นจงึ ยังไมส่ ามารถสรปุ ได้อยา่ งแนช่ ดั วา่ ไมม่ ี หลกั ฐาน
การมอี คตจิ ากการตพี มิ พ์ หรอื มคี วามแตกตา่ งระหวา่ งการศกึ ษาจรงิ ของการอคติจากการตีพิมพ์ ผลจากการทดสอบดว้ ย Egger’s test
เชน่ กลมุ่ ตวั อยา่ งนอ้ ย ระเบยี บวธิ วี จิ ยั มคี ณุ ภาพตำ�่ หรอื ผลทไี่ ดเ้ กดิ ไดค้ า่ p-value เท่ากับ 0.422 ซง่ึ มีคา่ มากกวา่ p=0.05 แปลความ
จากโดยโอกาส การศึกษาคร้ังนี้จึงหาเหตุผลท่ีไม่เป็นเนื้อเดียวกัน หมายได้เบื้องต้นว่าไม่มีผลจากการมีจ�ำนวนน้อย(small study
ของขอ้ มลู โดยทำ� funnel plot แตพ่ บว่าไม่สมมาตร (รปู ท2ี่ ) ผล effect) แต่มีผลไม่สอดคล้องกับ funnel plot อาจเกิดได้จาก
จากการทดสอบดว้ ย Begg’s test ไดค้ า่ p-value เทา่ กบั 0.624 การทมี่ กี ารศึกษาจำ� นวนท�ำให้ไมม่ กี ำ� ลัง (power) เพยี งพอในการ
ซง่ึ มคี า่ มากกวา่ p=0.05 แปลความหมายไดเ้ บอื้ งตน้ วา่ ไมม่ หี ลกั ฐาน ทดสอบทางสถิติและต้องแปลผลอย่างระมัดระวัง อาจช้ีน�ำในทาง
ของการอคตจิ ากการตพี มิ พ์ อยา่ งไรกต็ ามจำ� นวนการศกึ ษาทรี่ วบมา ทีผ่ ิดได้ (ตารางที่3)

ตารางท่ี 3 ผลคำ� นวณจากการทดสอบสถติ ิ Begg’s test และ Egger’s test

เนอ่ื งการผลการรวบรวมการศกึ ษาพบวา่ ขาดความเปน็ เนอ้ื กลุ่มควบคุม (randomized controlled trial) คือการศกึ ษา ของ
เดียวกันของข้อมูล จึงควรท�ำการวิเคราะห์กลุ่มย่อย (subgroup Marx11 ในปี 1985 และ 199912 และการศึกษาของ Annane13
analysis) แต่เน่ืองจากขณะนี้มีผลการศึกษาน้อยอยู่ จึงไม่ได้ ในปี 2004 ซึ่งผลการวิเคราะห์อภิมานในขณะน้ัน พบว่าผลการ
วเิ คราะห์ขอ้ มลู ต่อไป ศึกษาท่ีรวบรวมได้มีความแตกต่างกัน ค่า I-squared=27% และ
วจิ ารณ์ Q-test ไดเ้ ทา่ กบั 0.25 (ความแตกตา่ งนน้ั ไมม่ นี ยั สำ� คญั ทางสถติ )ิ ซง่ึ
risk ratio มีคา่ เท่ากบั 1.30 (95% CI=1.09-1.55, p=0.003) ซง่ึ
จากการรวบรวมผลการศึกษาและท�ำการวิเคราะห์อภิมาน แปลผลได้ว่า การให้ HBOT ในจัดการภาวะ ORN สามารถเพ่ิม
เพอ่ื ตอบคำ� ถามความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งการให้ HBOT แกผ่ ปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั โอกาสการหายของแผลไดม้ ากกว่าเม่อื เทยี บกับกลุม่ ทไ่ี มใ่ ห้ HBOT
รงั สรี กั ษาบรเิ วณใบหนา้ และขากรรไกรนน้ั ตอ่ ผลการหายของ ORN อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ แต่เนื่องด้วยมีการศึกษาที่ออกมาใน
หรอื ไมน่ นั้ ซงึ่ ประเดน็ นมี้ กี ารศกึ ษาวเิ คราะหอ์ ภมิ านโดย Bennett12 ปี 2019 ของ Shaw20 เปน็ การศกึ ษาทเ่ี ปน็ การศกึ ษาแบบการทดลอง
ในปี 2016 ซึ่งเป็นการศึกษาทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ แบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trial) ท่ี
และวิเคราะห์อภิมานจากการศึกษาแบบการทดลองแบบสุ่มและมี ศกึ ษาเก่ียวกับการใช้ HBOT ในการป้องกนั การเกิด ORN ในผู้ปว่ ย

104 | วารสารกรมการแพทย์

ท่ีได้รับรังสีบริเวณขากรรไกรหลังได้รับศัลยกรรมบริเวณกระดูก อยา่ งไมม่ นี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ ซงึ่ ลดลงจากการศกึ ษากอ่ นหนา้ น้ี จาก
เบ้าฟัน (dentoalveolar) ซึ่งนับว่าเป็นการศึกษาล่าสุดท่ีออกมา คา่ I-squared=69.8% สรุปผลไดว้ ่าการศกึ ษาทีร่ วบรวมไดข้ อ้ มูล
หลังจากการศกึ ษาของ Annane13 ในปี 2004 ดงั นนั้ ในการศึกษานี้ ขาดความเป็นเนื้อเดียวกันสูง และ ค่าทดสอบ Q-test ได้เท่ากับ
จงึ ไดพ้ ยายามทำ� จากรวบรวมผลการศกึ ษา และทำ� วเิ คราะหอ์ ภมิ าน 0.01 สรปุ ได้วา่ ผลการศึกษาท่นี ำ� มารวมกันนั้น มคี วามแตกตา่ งกัน
เพอ่ื ตอบคำ� ถามวา่ มคี วามสมั พนั ธร์ ะหวา่ งการให้ HBOT แกผ่ ปู้ ว่ ยที่ อยา่ งมีนัยสำ� คัญทางสถติ ิ) และเน่อื งจากหลกั ฐานทีม่ ีอยู่ในปัจจบุ ัน
ได้รับรังสีรกั ษาบรเิ วณใบหน้าและขากรรไกรนน้ั ตอ่ ผลการหายของ ยงั มขี อ้ จำ� กดั ในการศกึ ษาและถอื วา่ มกี ารศกึ ษาทมี่ คี ณุ ภาพอยเู่ พยี ง
ORN หรอื ไม่ และวเิ คราะหอ์ ภมิ านใหม่ โดยรวมผลการศกึ ษาใหมใ่ น จ�ำนวนน้อย จงึ ควรมีการวจิ ัยทีม่ ีคุณภาพสงู ตอ่ ไป
ปี 2019 และ clinical study ท่ีเปน็ การศึกษาแบบ prospective
study เข้ามารวมผลด้วยเนื่องจากการศึกษาท่ีมีความน่าเชื่อถือใน ในการศึกษาครั้งน้ีจึงเป็นพื้นฐานของการท�ำการประเมิน
การอธิบายเหตุผล ควรเป็นการศึกษาเป็น RCT แต่เป็นเรื่องของ เทคโนโลยีด้านสุขภาพได้ โดยต้องมีข้อมูลผลการศึกษาเพิ่มเติม
ข้อจ�ำกดั ในการทำ� การการศึกษาในกลมุ่ ผปู้ ว่ ย ORN เน่อื งจากเป็น เก่ียวกับประสิทธิผลของการใช้ HBOT และการใช้วิตามินอีและ
สิ่งท่ีผู้ป่วยควรได้รับประโยชน์ในการป้องกันและรักษา จึงท�ำให้ ยา Trental® หรือเพนทอ็ กซฟิ ลิ ลนี (pentoxifylline) จึงสามารถ
มีการศึกษาแบบ RCT ท่ีดูผลจากการใช้ HBOT ว่ามีผลในการ ประเมินว่ามคี วามคุ้มค่าหรือไมต่ ่อไป
ป้องกันหรือรักษา ORN นั้นมีจ�ำนวนน้อย ซ่ึงตั้งแต่ปี 2004 จน สรปุ
ถึงในปัจจุบันมีเพม่ิ มา 1 การศกึ ษา
จากการรวบรวมข้อมูลเพื่อท�ำการวิเคราะห์อภิมาน เร่ือง
ในการศึกษาคร้ังน้ีมุ่งเน้นศึกษาในภาพรวมในเร่ืองของ ผลจากการใช้ HBOT ในการจัดการ ORN บริเวณขากรรไกร จาก
การหายทง้ั หมดของกลุ่มท่ีใช้ HBOT ไมไ่ ดเ้ น้นศกึ ษาการใช้ HBOT การศกึ ษาจ�ำนวน 5 เรอื่ ง พบว่าผลรวมของขนาดอทิ ธิพล (effect
ไปในทางปอ้ งกนั หรอื รกั ษา ORN ทางใดทางหนง่ึ เนอื่ งจากมปี ญั หา size) ซึง่ ในทีน่ ค้ี อื risk ratio มีค่าเท่ากับ 1.17 (95% CI=0.975-
ในการนิยามและการวัดผลของของการใช้เพื่อป้องกันท่ีมีความต่าง 1.404, p=0.92) สามารถแปลผลได้ว่า การให้ HBOT ในจัดการ
กัน แตเ่ นือ่ งจากผลสุดทา้ ยคือการหายเหมอื นกัน ซง่ึ การหายน้ันมี ภาวะ ORN สามารถเพิ่มโอกาสการหายของแผลได้มากกว่า เมื่อ
ทั้งการหายของกระดูกและการหายของเนื้อเย่ืออ่อนโดยการหาย เทียบกับกลุ่มที่ไม่ให้ HBOT อย่างไม่มีนัยส�ำคัญทางสถิติ แต่อาจ
ของกระดูกน้นั มกี ารศึกษาวัดผลน้อยมาก การศกึ ษาที่ Cochrane จะยงั ไมส่ ามารถสรุปได้ เนอื่ งจากข้อมูลขาดความเป็นเนอื้ เดยี วกัน
รวบรวมการศึกษาได้มีเพียงการศึกษาเดียว ซึ่งในระยะหลังๆ น้ัน สูง (I2=69.8%) ข้อจ�ำกัดของการศึกษาน้ี คือ จ�ำนวนการศึกษา
จะมีการศึกษาวัดผลเพ่ิมเก่ียวกับการหายของเน้ือเย่ืออ่อน การ และจ�ำนวนตัวอย่างของแต่ละการศึกษาที่สามารถรวบรวมได้มี
ศกึ ษาครง้ั นจ้ี งึ ศกึ ษาไปทผ่ี ลลพั ธส์ ดุ ทา้ ยคอื ดผู ลของการหายทง้ั หมด จำ� นวนนอ้ ย จงึ ขอเสนอให้มศี ึกษาในแง่ของการประเมนิ เทคโนโลยี
วา่ หายหรือไมห่ าย แต่การศึกษาในปจั จุบันยังมขี ้อมลู จำ� นวนน้อย ด้านสุขภาพเก่ียวกับการใช้ HBOT ซึ่งมีค่ารักษาค่อนข้างสูง และ
และคุณภาพขอ้ มูลยงั ไมส่ งู ผลเน่ืองจากมีข้อจำ� กัดเรือ่ งของการเขา้ จำ� นวนเครอื่ งมอื ทม่ี อี ยใู่ นประเทศมนี อ้ ย รวมทงั้ วางแผนทำ� แนวทาง
ถงึ บรกิ ารใช้ HBOT การจัดบริการให้แก่ผู้ป่วยมะเร็งบริเวณศีรษะและล�ำคอที่ได้รับการ
รักษาโดยการฉายรงั สีรกั ษาและมีความเสยี่ งท่จี ะเกดิ ORN บริเวณ
ผลการศึกษาครั้งน้ีรวบรวมจ�ำนวนผู้ป่วยได้ทั้งหมด 382 ขากรรไกรต่อไป
ราย แต่มีความแตกต่างกันของผลการศึกษาหรือมีความไม่เป็น กติ ตกิ รรมประกาศ
เนื้อเดียวกันของข้อมูลในระดับท่ีอาจจะค่อนข้างชัดเจน แต่อาจ
เปน็ ไปไดเ้ นอ่ื งจากจำ� นวนการศกึ ษาทนี่ ำ� เขา้ มาวเิ คราะหน์ นั้ มจี ำ� นวน ขอขอบคุณ อ.พญ.ทพญ.กรรณิกา ชูเกียรติมั่น ส�ำหรับ
นอ้ ย เมือ่ ดผู ลรวมของขนาดอิทธิพล (effect size) ซึง่ ในท่ีนค้ี อื risk ค�ำแนะ ข้อช้ีแนะต่างๆ ในการท�ำวิจัยฉบับน้ี รวมถึงแนวทางการ
ratio มีคา่ เท่ากับ 1.17 (95% CI=0.975-1.404, p=0.92) ซึ่งแปล วเิ คราะหผ์ ลทางสถติ ิ และขอบคณุ สถาบนั ทนั ตกรรมทชี่ ว่ ยสนบั สนนุ
ความหมายไดว้ ่า การให้ HBOT ในจดั การภาวะ ORN สามารถเพม่ิ ให้การดำ� เนินการวิจัยส�ำเร็จลลุ ่วงดว้ ยดี
โอกาสการหายของแผลไดม้ ากกว่าเมอื่ เทียบกบั กลุ่มทไ่ี มใ่ ห้ HBOT

References 4. Marx RE. A new concept in the treatment of osteoradionecrosis.
1. O’Dell K, Sinha U. Osteoradionecrosis. Oral Maxillofac Surg J Oral Maxillofac Surg 1983;41:351-7.

Clin North Am 2011;23:455-64. 5. Delanian S, Lefaix JL. The radiation-induced fibroatrophic
2. Lyons A, Ghazali N. Osteoradionecrosis of the jaws: current process: therapeutic perspective via the antioxidant pathway.
Radiother Oncol 2004;73:119-31.
understanding of its pathophysiology and treatment. Br J Oral
Maxillofac Surg 2008;46:653-60.
3. Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its
pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg1983;41:283-8.

ปีที ่ 46  ฉบบั ที ่ 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 105

6. Martos-Fernandez M, Saez-Barba M, Lopez-Lopez J, Estrugo- 13. Annane D, Depondt J, Aubert P, Villart M, Gehanno P, Gajdos P,
Devesa A, Balibrea-Del-Castillo JM, Bescos-Atin C. Pentoxifylline, et al. Hyperbaric oxygen therapy for radionecrosis of the jaw:
tocopherol, and clodronate for the treatment of mandibular a randomized, placebo-controlled, double-blind trial from the
osteoradionecrosis: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral ORN96 study group. J Clinical Oncol 2004;22:4893-900.
Pathol Oral Radiol 2018;125:431-9.
14. Richard van Merkesteyn, Dirk Jan Bakker. Comment on
7. Vudiniabola S, Pirone C, Williamson J, Goss AN. Hyperbaric “Hyperbaric oxygen therapy for radionecrosis of the jaw: a
oxygen in the therapeutic management of osteoradionecrosis randomized, placebo-controlled,double-blind trial from the
of the facial bones. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29:435-8. ORN96 Study Group”. J Clin Oncol 2005;23:4465-6.

8. Jenwitheesuk K, Mahakkanukrauh A, Punjaruk W, Jenwitheesuk 15. Feldmeier JJ, Hampson NB. A systematic review of the literature
K, Chowchuen B, Jinaporntham S, et al. Efficacy of Adjunctive reporting the application of hyperbaric oxygen prevention and
Hyperbaric Oxygen Therapy in Osteoradionecrosis. Biores Open treatment of delayed radiation injuries: an evidence based
Access 2018;7:145-9. approach. Undersea 2002;29:4-30.

9. Pasquier D, Hoelscher T, Schmutz J, Dische S, Mathieu D, 16. Lindell K. WM. Hyperbaric Oxygen Therapy Indications. 13th ed.
Baumann M, et al. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment Florida: Best Publishing Company; 2014.
of radio-induced lesions in normal tissues: a literature review.
Radiother Oncol 2004;72:1-13. 17. Sims PG, Lieblich SE. Diagnosis and management of pathological
condition. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:e6.
10. Hampson NB, Holm JR, Wreford-Brown CE, Feldmeier J.
Prospective assessment of outcomes in 411 patients treated 18. HIggins J AD, Sterne J. Assessing risk of bias in included studies.
with hyperbaric oxygen for chronic radiation tissue injury. Cancer In: Higgins J, Green S, editors Cochrane Handbook for Systematic
2012;118:3860-8. Reviews of Interventions:The Cochrane Collaboration; 2009.

11. Marx RE, Johnson RP, Kline SN. Prevention of osteoradionecrosis: 19. Vudiniabola S, Pirone C, Williamson J, Goss AN. Hyperbaric oxygen
a randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen in the prevention of osteoradionecrosis of the jaws. Aust Dent
versus penicillin. J Am Dent Assoc 1985;111:49-54. J 1999;44:243-7.

12. Bennett MH, Feldmeier J, Hampson NB, Smee R, Milross C. 20. Shaw RJ, Butterworth CJ, Silcocks P, Tesfaye BT, Bickerstaff M,
Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury. Jackson R, et al. HOPON (Hyperbaric Oxygen for the Prevention
Cochrane Database Syst Rev 2016;4: CD005005. of Osteoradionecrosis): A Randomized Controlled Trial of
Hyperbaric Oxygen to Prevent Osteoradionecrosis of the
Irradiated Mandible After Dentoalveolar Surgery. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2019;104:530-9.

106 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธต์ ้นฉบบั

การศกึ ษาผลการใชเ้ ซลลต์ น้ กำ� เนดิ จากเอน็ ยดึ ปรทิ นั ตด์ ว้ ยเทคนคิ
วิศวกรรมแผ่นเซลล์เพื่ อการเจริญทดแทนของอวัยวะปริทันต์ใน
สัตวท์ ดลอง: การวเิ คราะหอ์ ภมิ าน

อาภาศิริ ฐานะ ท.บ., เอศเธระ ประทปี ทองคำ� ท.บ., ว.ท., Dr.med.dent.
สถาบันทนั ตกรรม กรมการแพทย์ ตำ� บลตลาดขวัญ อ�ำเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี 11000

Abstract: The Effect of Periodontal Ligament Stem Cell
Sheets for Periodontal Regeneration in Animal Studies:
A Meta- Analysis

Arpasiri Thana, DDS., Esthera Prateeptongkum , DDS., Dip, Dr.med.dent.
Institute of Dentistry, Department of Medical Services, Talad Khwan, Mueang
Nonthaburi, Nonthaburi, 11000
(E-mail: [email protected])
(Received: April 13, 2020; Revised: May 14, 2020; Accepted: December 30, 2020)

Background: The use of cell sheet engineering technique on periodontal ligament stem cells was developed
for periodontal treatment which transplantation of cell sheets onto periodontal defects. Currently, the novel cell
sheets have gained interest because that can be more easily fabricated and manipulated than conventional tissue
engineering methods. Objective: The meta-analysis was to quantitatively find out the effect of periodontal ligament
stem cell sheets for periodontal regeneration in animal model. Methods: PubMed database was systematically
searched for related articles, together with searching in Google scholar. They were all filtered for articles in English
or Thai from 1990 to 2019. Results: Nine articles, which are randomized controlled trials and preclinical animal
trials were accepted and extracted for meta-analysis. Data was calculated for standard mean difference (SMD) at
95% CI and random effect model was used. the results showed groups of the periodontal ligament stem cell sheet
therapy had a positive influence on the regeneration of cementum (SMD=3.041; 95% CI= 1.504 – 4.578, p=0.000)
and alveolar bone (SMD = 2.114; 95% CI 0.709 – 3.520, p = 0.003) when compared to the control groups. However,
the data was high heterogeneity (I2=82.2%, I2=82.6%). Moreover, subgroup analysis showed that the periodontal
ligament stem cell sheet groups could regenerate the alveolar bone more than the control groups that used guided
tissue regeneration therapy without stem cell sheets (SMD = 0.843; 95% CI= (-0.017) – 1.703, p=0.055), and the data
was homogeneity (I2=28.9%). Conclusion: The analysis of evidences promoted to the novel cell sheet technique for
periodontal ligament stem cell sheets benefit on periodontal regeneration, especially alveolar bone regeneration.
However, as less preclinical animal trials and possible the risk of bias problems, the further higher quality researches
and randomized controlled trials in animal models are still required to prove the effectiveness of periodontal ligament
stem cell sheets for periodontal tissue regeneration in the future.

Keywords: Periodontal treatment, Periodontal ligament stem cell sheets, Osseous defect, Meta-analysis

บทคดั ยอ่ เซลล์ต้นก�ำเนิดตรงบริเวณที่มีความวิการของอวัยวะปริทันต์เพ่ือ
ภูมิหลัง: การใช้เทคนิควิศวกรรมแผ่นเซลล์ มาท�ำให้เกิด ให้เกิดการสรา้ งเน้อื เย่อื อวัยวะปรทิ ันต์ใหมท่ ดแทน โดยในปจั จบุ นั
เทคนิควิศวกรรมแผ่นเซลล์นั้นได้รับความสนใจ เนื่องจากสามารถ
เป็นแผ่นเซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึดปริทันต์ถูกพัฒนาขึ้นมาเพ่ือ ผลิตและน�ำไปใช้งานได้ง่ายกว่าวิธีวิศวกรรมเนื้อเย่ือแบบดั้งเดิม
เป็นทางเลือกในการรักษาโรคปริทันต์ โดยท�ำการปลูกถ่ายแผ่น

ปีท่ ี 46  ฉบับที ่ 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 107

วัตถุประสงค์: การวิเคราะห์อภิมานครั้งน้ีเพ่ือตอบค�ำถามในเชิง ไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม1 โดยเป้าหมายหลักในการรักษาโรค
ปรมิ าณดว้ ยการวจิ ยั อยา่ งเปน็ ระบบวา่ ผลของการใชเ้ ซลลต์ น้ กำ� เนดิ ปรทิ นั ตอ์ กั เสบทตี่ อ้ งการคอื ทำ� ใหเ้ กดิ การสรา้ งใหม่ (regeneration)
จากเอ็นยึดปริทันต์ด้วยเทคนิควิศวกรรมแผ่นเซลล์ส่งผลต่อการ ของอวัยวะที่สูญเสียไปท้ังหมด เพ่ือให้กลับมามีสภาพสมบูรณ์
เจรญิ ทดแทนของอวยั วะปรทิ ันต์เพียงไร วธิ ีการ: สืบค้นงานวิจัยที่ แข็งแรงสามารถใช้งานได้ปกติ ดังน้ันจึงได้มีการรักษาเพื่อมุ่งเน้น
เกย่ี วข้องกบั การรักษาดังกลา่ ว มาจากฐานข้อมลู PubMed อย่าง ให้เกิดการสร้างใหม่ของอวัยวะปริทันต์รอบรากฟัน ซึ่งได้แก่ การ
เป็นระบบ และ สบื ค้นจาก Google scholar เลือกเฉพาะบทความ ชกั น�ำให้เนอ้ื เยอ่ื คืนสภาพ (guided tissue regeneration; GTR)
ภาษาอังกฤษหรือภาษาไทย ตง้ั แต่ปี ค.ศ. 1990 ถึงปี ค.ศ. 2019 ที่ใช้กันโดยท่ัวไปในปัจจุบัน2 ต่อมาเม่ือเทคโนโลยีทางการแพทย์มี
ผล: บทความที่ได้รับการยอมรับมี 9 บทความท่ีเป็นการทดลอง ความกา้ วหนา้ มากขน้ึ ไดม้ กี ารพฒั นาการนำ� เซลลต์ น้ กำ� เนดิ (stem
ท่ีมีการควบคุม ในสัตว์ทดลอง ทั้ง 9 บทความถูกน�ำมาวิเคราะห์ cell) มาปลกู ถา่ ยเพอ่ื การรกั ษาในบรเิ วณทม่ี รี อยโรคปรทิ นั ต์ ดงั นนั้
อภมิ าน โดยรวบรวมผลลัพธ์ของปรมิ าณการสรา้ งใหม่ของเคลือบ การน�ำเทคนิคการใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดมารักษาให้เกิดการคืนสภาพ
รากฟนั และ/หรอื การสรา้ งใหมข่ องกระดกู เบา้ ฟนั โดยพจิ ารณาจาก เน้ือเยื่อปริทันต์ จึงได้รับความสนใจและถูกน�ำมาศึกษาค้นคว้ากัน
ลักษณะทางจุลวิทยา โดยน�ำข้อมูลมาเทียบกับกลุ่มควบคุมท่ีไม่มี มากข้ึนในปัจจุบัน3 วิศวกรรมเนื้อเย่ือถือเป็นวิธีหน่ึงท่ีถูกน�ำไปใช้
การใชแ้ ผน่ เซลลต์ ้นก�ำเนดิ จากนัน้ น�ำมาหาคา่ standard mean ในการรักษาโรคปริทันต์อักเสบได้อย่างเป็นผลส�ำเร็จ โดยมีการ
difference (SMD) ที่ช่วงความเช่ือม่ัน 95% ผลการวิเคราะห์ ศึกษาท่ีพบว่าเซลล์ต้นก�ำเนิดท่ีได้จากอวัยวะปริทันต์น้ันสามารถ
พบว่า กลุ่มที่ใช้แผ่นเซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึดปริทันต์สามารถ สร้างและพัฒนาไปเป็นอวัยวะรอบรากฟันได้อย่างสมบูรณ4์ -6 ใน
สร้างเคลอื บรากฟันใหมไ่ ดม้ ากกวา่ ในกลมุ่ ควบคุม (SMD =3.041; ช่วงแรกของการศึกษาการใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดเพื่อให้เกิดการสร้าง
95% CI= 1.504 – 4.578, p=0.000) และสามารถสร้างกระดกู เน้ือเย่ืออวัยวะปริทันต์ใหม่ทดแทน จะใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดร่วม
เบ้าฟันใหม่ได้มากกว่าในกลุ่มควบคุม (SMD =2.114; 95% CI= กับวัสดุโครงร่าง (scaffold-based methods) ตามหลักการ
0.709 – 3.520, p=0.003) แต่ข้อมูลขาดความเป็นเน้ือเดียวกัน ทางวิศวกรรมเนื้อเย่ือที่ต้องอาศัยองค์ประกอบสามอย่าง ได้แก่
ระดับระดับสูง (I2=82.2%, I2=82.6%) เม่ือท�ำการวิเคราะห์กลุ่ม เซลล์ต้นก�ำเนิด (cells based) วัสดุโครงร่าง (scaffolds) และ
ย่อยเพ่ือแยกระหว่างการศึกษาที่มีกลุ่มควบคุมที่ท�ำการรักษาด้วย โกรทแฟคเตอร์ (growth factors)7 แต่วิธีนี้จะเพาะเล้ียงเซลล์
วธิ กี ารชกั นำ� ใหเ้ นอื้ เยอ่ื คนื สภาพ กบั กลมุ่ ควบคมุ ทไี่ มไ่ ดท้ ำ� การรกั ษา ตน้ ก�ำเนดิ ไวบ้ นวสั ดุโครงร่าง (cell seeding on scaffolds) แล้ว
ด้วยวิธีการชักน�ำให้เน้ือเยื่อคืนสภาพ พบว่ากลุ่มที่ใช้แผ่นเซลล์ ปลูกถ่ายลงไปที่ต�ำแหน่งของรอยโรค ซึ่งประสิทธิภาพของการ
ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึดปริทันต์สามารถสร้างกระดูกเบ้าฟันใหม่ได้ ปลกู ถา่ ยเซลลต์ น้ กำ� เนดิ วธิ นี จี้ ะขน้ึ อยกู่ บั จำ� นวนของเซลลต์ น้ กำ� เนดิ
มากกว่า กลุ่มควบคุมที่ท�ำการรักษาด้วยวิธีการชักน�ำให้เน้ือเย่ือ และเทคนิคในการผลิตเซลล์8 มีการศึกษาในสัตว์ทดลองท่ีพบว่า
คืนสภาพ (SMD=0.843; 95% CI= (-0.017) – 1.703, p=0.055) วิธีนี้ ข้ันตอนในการผลิตเซลล์น้ันได้จ�ำนวนเซลล์ที่ไม่มาก ส่ง
ขอ้ มลู มีความเป็นเน้อื เดียว (I2=28.9%) สรุป: สรปุ การวิเคราะห์น้ี ผลให้การท�ำงานของเซลล์ตอบสนองต่อเนื้อเย่ือสัตว์ทดลอง ได้
สนบั สนนุ วา่ การใชเ้ ทคนคิ วศิ วกรรมแผน่ เซลลม์ าทำ� ใหเ้ กดิ เปน็ แผน่ ยากข้ึน เนื่องจากเซลล์บางส่วนถูกท�ำลายจากเอนไซม์ ส่งผลต่อ
เซลลต์ น้ กำ� เนดิ จากเอน็ ยดึ ปรทิ นั ตม์ ผี ลใหเ้ กดิ การเจรญิ ทดแทนของ อัตราการอยู่รอดของเซลล์ในบริเวณท่ีท�ำการปลูกถ่ายลดลง9 อีก
อวยั วะปรทิ นั ต์ โดยเฉพาะกระดกู เบา้ ฟนั อยา่ งไรกต็ ามเนอ่ื งจากยงั ทั้งอาจเกิดการตอบสนองต่อกระบวนอักเสบในบริเวณท่ีปลูกถ่าย
มีการศึกษาที่มีจ�ำนวนน้อย จำ� นวนกลุ่มตัวอย่างมีไม่มาก และยัง จากการสลายตัวของวัสดุโครงร่าง (scaffolds) ซ่ึงจะส่งผลท�ำให้
มีอคติจากการศึกษา ดังนั้นจึงมีความจ�ำเป็นท่ีจะต้องมีการศึกษา ประสทิ ธิภาพของการรกั ษาลดลงได1้ 0 ต่อมาได้มีการพฒั นาเทคนิค
ท่ีมีคุณภาพสูง และเป็นการทดลองที่มีการควบคุม เพื่อประเมิน ทางวศิ วกรรมเนอ้ื เยอ่ื เพอื่ การปลกู ถา่ ยเซลลต์ น้ กำ� เนดิ แบบไมอ่ าศยั
ประสิทธิภาพของการใช้แผ่นเซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึดปริทันต์ให้ วสั ดโุ ครงรา่ ง (scaffold – free tissue engineering approaches)
เกดิ การเจรญิ ทดแทนของอวัยวะปริทนั ต์อกี ในอนาคต โดยการใช้วิธีการเพาะเลี้ยงเซลล์ต้นก�ำเนิดบนจานเพาะเลี้ยงที่
เคลือบด้วยพอลิเมอร์ท่ีตอบสนองต่ออุณหภูมิ (temperature-
คำ� ส�ำคญั : การรักษาโรคปริทันต์ แผ่นเซลลต์ ้นกำ� เนิดจาก responsive culture dishes) เรียกเทคนิคน้ีว่า วิศวกรรมแผ่น
เอ็นยดึ ปริทนั ต์ ความวิการของกระดกู การวิเคราะหอ์ ภมิ าน เซลล์ (Cell Sheet Engineering) ถกู นำ� เสนอครง้ั แรกโดย Yamada
บทนำ� และคณะใน ปี ค.ศ. 199011 วธิ นี ที้ ำ� ใหไ้ ดเ้ ซลลต์ น้ กำ� เนดิ ทมี่ ลี กั ษณะ
เป็นแผ่นเซลล์ โดยมีพอลิเมอร์ท่ีตอบสนองต่ออุณหภูมิวิกฤตของ
โรคปรทิ นั ตอ์ กั เสบ (periodontitis) เปน็ โรคภายในชอ่ งปาก สารละลายแบบต�่ำสดุ (Lower Critical Solution Temperature
ที่สามารถเกิดขึ้นและพบได้ทั่วไปในมนุษย์ และเป็นสาเหตุท�ำให้ Polymer; LCST Polymer) เคลือบบนจานเพาะเลี้ยงเซลล์ การ
เน้ือเย่ือต่างๆ ได้แก่ เหงือก (gingiva) กระดูกเบ้าฟัน (Alveolar เก็บเซลล์ท�ำโดยการลดอุณหภูมิลง จากเดิม 37 องศาเซลเซียส
bone) เคลือบรากฟัน (cementum) และเอ็นยึดปริทันต์ ใหเ้ หลอื ประมาณ 20-32 องศาเซลเซยี ส เมือ่ อณุ หภมู ิลดลงจะทำ�
(periodontal ligament) ถูกท�ำลาย ท�ำให้เกิดการสูญเสียระดับ ให้พอลิเมอร์เปลี่ยนวัฏภาคจากเจลเป็นของเหลวและท�ำให้แผ่น
การยึดเกาะของอวัยวะปริทันต์ และน�ำไปสู่การสูญเสียฟันหาก

108 | วารสารกรมการแพทย์

เซลล์ถูกผลักออกมาโดยที่โปรตีนไม่ถูกท�ำลาย11, 12 มีข้อดีกว่าการ เอน็ ยดึ ปรทิ นั ตด์ ว้ ยเทคนคิ วศิ วกรรมแผน่ เซลลเ์ พอื่ การเจรญิ ทดแทน
เพาะเล้ียงแบบเดิมที่ใช้ polystyrene dishes เน่ืองจากแบบเดิม ของอวยั วะปรทิ นั ต์
การเก็บเซลล์จะต้องใช้เอนไซม์ส�ำหรับย่อยโปรตีน (proteolytic
enzyme) เชน่ trypsin และ dispase เปน็ ตน้ ทำ� ใหโ้ ปรตนี ทยี่ ดึ เกาะ รายงานการวิจัยที่มีการแสดงผลการเจริญทดแทนของ
ระหวา่ งเซลล์ (cell-cell junction proteins) ถกู ทำ� ลาย มหี ลายการ อวยั วะปรทิ นั ตเ์ ปน็ ขอ้ มลู เชงิ ปรมิ าณ โดยพจิ ารณาจากลกั ษณะทาง
ศึกษาที่มีการน�ำเทคนิควิศวกรรมแผ่นเซลล์มาใช้ในการรักษาโรค จลุ วทิ ยา ทงั้ ในกลมุ่ ทดลอง และกลมุ่ ควบคมุ อยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ มลู ดงั น้ี
ปริทันต์อักเสบ โดยท�ำการเพาะเลี้ยงเซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึด
ปริทันต์ในฟันสัตว์ทดลอง ผลการรักษาพบการหายของอวัยวะ - ระบุปริมาณการสร้างใหม่ของเคลือบรากฟัน และ/หรือ
ปริทันต์ โดยเกิดการสร้างกระดูกเบ้าฟัน เคลือบรากฟัน และพบ การสร้างใหมข่ องกระดกู เบ้าฟัน
การแทรกตัวของเนื้อเยื่อเอ็นยึดปริทันต์ที่สร้างข้ึนใหม่เข้าไปใน
ส่วนของกระดูกเบ้าฟัน และเคลือบรากฟัน ซึ่งคล้ายกับเส้นใย Exclusion criteria คือ
ชาร์เพย์ (Sharpey’s fibres)13-16 เมื่อเปรียบเทียบความสามารถ รายงานการวิจัยที่ไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาการเจริญ
ในการท�ำให้เกิดการเจริญทดแทนของอวัยวะปริทันต์ของเซลล์ ทดแทนของอวัยวะปรทิ ันต์
ต้นก�ำเนิดสามชนิด ได้แก่ เซลล์เอ็นยึดปริทันต์ (periodontal รายงานการวิจัยที่ไม่ได้ท�ำการศึกษาในบริเวณท่ีมีความ
ligament cells), เซลล์มเี ซนไคม์ทไ่ี ดจ้ ากไขกระดูกบริเวณกระดูก ผิดปกติของอวัยวะปริทันต์ หรือบริเวณท่ีมีรอยวิการใต้สันกระดูก
องุ้ เชงิ กราน (Iliac bone marrow mesenchymal stromal cells) เบา้ ฟัน
และเซลลเ์ นือ้ เยอ่ื หมุ้ กระดกู เบา้ ฟัน (alveolar periosteal cells) การทบทวนบทความ
พบว่าแผ่นเซลล์ท่ีได้จากเซลล์ต้นก�ำเนิดเอ็นยึดปริทันต์นั้นสามารถ ผู้ทบทวน (reviewer) 2 คน อา่ นบทความอยา่ งเปน็ อิสระ
ท�ำให้เกิดการสร้างเคลือบรากฟันใหม่ และพบการเรียงตัวของ ต่อกัน ตั้งแต่ขั้นตอนคัดชื่อเรื่องและเฉพาะบทความท่ีผ่านเกณฑ์
เอ็นยดึ ปริทนั ต์ทส่ี ร้างขน้ึ ใหมไ่ ด้มากกว่าเซลลต์ น้ ก�ำเนดิ อื่น16 ท้งั inclusion และ exclusion criteria ที่กำ� หนด ส�ำเนาฉบับเต็ม
ของบทความจะถูกน�ำมาประเมินตามข้ันตอนการท�ำวิจารณญาณ
ในปัจจุบันการศึกษาเพื่อท�ำการวิเคราะห์อภิมานเก่ียวกับ (critical appraisal) ซ่งึ ประกอบด้วยการทบทวนบทความ การดงึ
เทคนคิ วศิ วกรรมแผน่ เซลล์ เพอ่ื ใชใ้ นการรกั ษารอยโรคปรทิ นั ตด์ ว้ ย ข้อมูลจากบทความ และการประเมินคุณภาพของบทความต่อไป
เซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึดปริทันต์ยังมีน้อยมาก อีกทั้งในปัจจุบัน โดยการคดั เลอื กเปน็ อสิ ระตอ่ กนั หากความคดิ เหน็ ทข่ี ดั แยง้ ระหวา่ ง
ความก้าวหน้าทางด้านเทคโนโลยีวิศวกรรมแผ่นเซลล์เพื่อน�ำมาใช้ ผทู้ บทวน 2 คน จะถูกแกไ้ ขไดโ้ ดยการอภปิ รายและตกลงกันเปน็
ในการรกั ษาผปู้ ่วยถกู พฒั นาข้ึนอย่างรวดเร็ว และกำ� ลังได้รับความ เอกฉนั ท์ (รูปที่ 1)
สนใจในการศึกษาค้นคว้าทางการแพทย์จากหลากหลายประเทศ การดงึ ข้อมลู จากบทความ
จึงเป็นท่ีมาของการศึกษาวิจัยนี้ เพื่อต้องการศึกษาและรวบรวม นำ� ผลลพั ธจ์ ากลกั ษณะทางจลุ วทิ ยาทร่ี ะบปุ รมิ าณการสรา้ ง
หลักฐานทางวิชาการถึงผลของการใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึด ใหม่ของเคลือบรากฟัน และการสร้างใหม่ของกระดูกรอบรากฟัน
ปรทิ นั ตด์ ว้ ยเทคนคิ วศิ วกรรมแผน่ เซลลเ์ พอื่ ใหเ้ กดิ การเจรญิ ทดแทน โดยกลมุ่ ทดลองเปน็ กลมุ่ ทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาโดยการใชเ้ ซลลต์ น้ กำ� เนดิ
ของอวัยวะปริทันต์ จากเอน็ ยดึ ปรทิ นั ตด์ ว้ ยเทคนคิ วศิ วกรรมแผน่ เซลล์ สว่ นกลมุ่ ควบคมุ
วตั ถแุ ละวธิ กี าร ไมไ่ ดร้ บั การรกั ษาโดยใชเ้ ซลลต์ น้ กำ� เนดิ ใดๆ ขอ้ มลู ทร่ี วบรวมจะเปน็
ค่าเฉล่ีย (mean) ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน (standard deviation)
การรวบรวมข้อมูล หรอื standard error ของปรมิ าณการสรา้ งใหมข่ องเคลอื บรากฟนั
เกบ็ รวบรวมบทความจากฐานข้อมลู PubMed ดว้ ยวธิ ีการ (cementum regeneration) และการสร้างใหม่ของกระดูกรอบ
สืบค้นอย่างเป็นระบบ ใช้กลยุทธ์การสืบค้นข้อมูล (search รากฟัน (alveolar bone regeneration)
strategies) คือ P AND I AND O (Datalink: https://www. คุณภาพของบทความ
shorturl.at/ay035) น�ำผลมารวมกับการสืบค้นจาก Google การประเมินคุณภาพของบทความที่ได้รับการยอมรับโดย
scholar โดยใช้ keywords ได้แก่ Periodontal ligament ผู้ทบทวนท้ังสองคน อย่างเป็นอิสระต่อกัน จากน้ันผู้วิจัยประเมิน
stem cell sheets and periodontal regeneration ซ่ึงนำ� มา คณุ ภาพของงานวิจยั ตามแนวทางของ Cochrane risk of bias17
เฉพาะบทความภาษาอังกฤษหรือภาษาไทยต้ังแต่ ปี ค.ศ. 1990 ตาม PRISMA guideline การยอมรบั คณุ ภาพบทความใช้ฉนั ทามติ
จนถงึ ปี ค.ศ. 2019 และผลของการสืบค้นใช้ inclusion criteria ผู้ทบทวนทั้งสองคน และแสดงผลการประเมินอคติงานวิจัยเป็น
ในการเลือกบทความคือ ตาราง
รายงานการวจิ ยั ในสตั วท์ ดลองทม่ี รี อยโรควกิ ารของอวยั วะ สถิติท่ใี ช้
ปริทันต์ เป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomized การศึกษาน้ีอยู่ในรูปตัวแปรต่อเนื่อง ข้อมูลที่ได้ผลจาก
controlled trial) โดยเป็นการศึกษาท่ีใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดจาก animal studies รายงานเป็นค่าเฉลี่ยและค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน
ของปรมิ าณการสรา้ งใหมข่ องเคลอื บรากฟนั และการสรา้ งใหมข่ อง
กระดกู รอบรากฟนั ของกลมุ่ ทรี่ กั ษาโดยใชเ้ ซลลต์ น้ กำ� เนดิ จากเอน็ ยดึ

ปที ี ่ 46  ฉบบั ท่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 109

ปริทันตด์ ้วยเทคนิควศิ วกรรมแผ่นเซลล์ กบั กลมุ่ ควบคมุ การแสดง ผา่ นการคัดกรองตามเกณฑ์ inclusion และ exclusion criteria
ผลการวิเคราะห์อภิมานถูกน�ำมาค�ำนวณ pooled differential ไดร้ บั การยอมรบั จากผทู้ บทวนเปน็ เอกฉนั ทจ์ ำ� นวน 9 บทความ โดย
variation ของปริมาณการสร้างใหม่ของเคลือบรากฟัน และการ ยอมรับบทความที่เป็น การศึกษาในสัตว์ทดลอง ซึ่งมีการทดลอง
สรา้ งใหมข่ องกระดูกรอบรากฟนั โดยค�ำนวณ standard mean แบบสุม่ ทมี่ ีกลุม่ ควบคุม บทความที่ถูกคัดเขา้ มานนั้ มขี นาดตัวอยา่ ง
difference (SMD) ทร่ี ะดบั ความเช่อื มน่ั (confidence interval) มากที่สดุ คือ 40 ตวั อย่าง และนอ้ ยทีส่ ดุ คอื 7 ตวั อย่าง (รูปท่ี 1,
เท่ากบั ร้อยละ 95 ใช้ random effects models นำ� เสนอผลการ Datalink: https://www.shorturl.at/pqsMW) การประเมินอคติ
รวมขอ้ มูล (pooled estimate) ในรปู กราฟ forest plot (รปู ที่ 2B งานวิจัยจากทง้ั 9 การศึกษา พบว่า ไม่มีการศกึ ษาใดที่ถกู ประเมิน
และ3B) การศกึ ษานใ้ี ชค้ า่ Cochrane statistic (Q-statistic) และ ผลเป็น low risk of bias ของทุกคา่ การประเมนิ มี 5 การศกึ ษา
ค่า percentage of inconsistency index (I2) เพื่อวดั ความไมเ่ ป็น พบว่าจะมีอคติต่�ำ (low risk of bias) และไม่ชัดเจน (unclear
เน้อื เดยี วกนั (heterogeneity) น�ำเสนอผลดว้ ย funnel plot (รูป risk) รว่ มดว้ ย และอกี 4 การศกึ ษา พบวา่ มีทงั้ อคติตำ่� (low risk
ท่ี 2D และ3D) และตรวจสอบอคติจากการตีพมิ พด์ ้วยการทดสอบ of bias) ไม่ชดั เจน (unclear risk) และอคติสงู (high risk of bias)
สถติ ิ Begg’s test และการทดสอบสถิติ Egger’s test (รปู ที่ 2E รว่ มด้วย (ตารางท่ี 1)
และ3E) ซึ่งการวเิ คราะห์นใี้ ชโ้ ปรแกรม STATA 11.2
ผล การวิเคราะห์อภิมาน จะน�ำผลของค่าเฉล่ยี (mean) และ
ค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD) ของปริมาณการสร้างใหม่ของเคลือบ
การสืบค้นข้อมูลอย่างเป็นระบบจาก PubMed ได้ 874 รากฟัน และการสร้างใหม่ของกระดูกรอบรากฟัน มาค�ำนวณโดย
บทความ สืบค้นจาก Google Scholar ได้ 83 บทความ ทำ� การ หาค่า standard mean difference (SMD) ท่ีช่วงความเชื่อมั่น
เลือกบทความทซี่ �้ำกันออก เหลือเป็นจ�ำนวนทง้ั สนิ้ 883 บทความ 95% วิเคราะห์ตามรูปแบบ random effect model

รูปที่ 1 ข้นั ตอนวธิ กี ารทบทวนอย่างเปน็ ระบบใน Prisma flow template

110 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 1 การประเมนิ อคติงานวจิ ัย

Author Year Random Allocation Blind of Blinding of Incomplete Selective Other
Vaquette et al19 sequence concealment participants the outcome reporting sources
generation and personnel (reporting of bias
(selection (selection (performance outcome data
bias) assessment (detection bias)
bias) bias) (detection
bias)
bias)

2019 U U U U L LL

Guo et al22 2017 U U U L L HL

Tsumanuma et al25 2016 U U U L L LL

Park et al21 2011 U U U U H LL

Tsumanuma et al16 2011 U U U L L LL

Ding et al20 2010 L L U U H LL

Iwata et al15 2009 U U U L L LL

Flores et al14 2008 U U U U H LL

Akizuki et al13 2005 U U U L L LL

หมายเหตุ : L หมายถึง Low risk , H หมายถงึ High risk , U หมายถงึ Unclear

ผลการวิเคราะห์ของปริมาณการสร้างใหม่ของเคลือบ (effect size) นนั่ คอื คา่ SMD มคี า่ เทา่ กบั 3.041 (95% CI= 1.504
รากฟัน (cementum regeneration) การแปลผลการวิเคราะห์ – 4.578, p=0.000) แปลผลไดว้ า่ กลมุ่ ทใี่ ชแ้ ผน่ เซลลต์ น้ กำ� เนดิ จาก
เม่อื ดคู า่ I2=82.2% และ p= 0.000 สามารถแปลผลไดว้ ่า การ เอ็นยึดปริทันต์สามารถสร้างเคลือบรากฟันใหม่ได้มากกว่าในกลุ่ม
ศกึ ษา 7 การศึกษา จากทั้งหมด 9 การศกึ ษา ที่น�ำมารวมกนั นัน้ มี ควบคมุ แตอ่ าจจะยงั ไมส่ ามารถสรปุ ได้ เนอื่ งจากขอ้ มลู ขาดความเปน็
ความต่างแบบปรากฏอย่างชัดเจน เม่ือดูผลรวมของขนาดอิทธิพล เนอ้ื เดยี วกนั สงู (I2=82.2%) และมกี ารศกึ ษาทยี่ งั ไมม่ ากพอ (รปู ท2ี่ A)

A) Forest plot จากคา่ SMD แสดงการสร้างใหมข่ องเคลอื บรากฟัน

ปีที่ 46  ฉบบั ที่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 111

เม่ือท�ำ subgroup analysis เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มท่ี ควบคุมที่ไม่ได้ท�ำการรักษาโดยการชักน�ำให้เน้ือเยื่อคืนสภาพ ซึ่ง
ใช้แผ่นเซลลต์ น้ ก�ำเนดิ จากเอน็ ยดึ ปริทันต์ กับกลุ่มควบคุมท่ีทำ� การ มีทงั้ หมด 3 การศึกษา แปลผลการวิเคราะห์ เมอ่ื ดคู ่า I2=79.3%
รกั ษาโดยการชักน�ำให้เนื้อเย่ือคืนสภาพ ซ่ึงมีทงั้ หมด 4 การศึกษา และ p = 0.008 สามารถแปลผลได้ว่าการศกึ ษาท่นี �ำมารวมกนั น้ัน
แปลผลการวิเคราะห์ เม่ือดูค่า I2=86.8% และ p = 0.000 มีความต่างแบบปรากฏอยา่ งชัดเจน และอาจจะยังไมส่ ามารถสรปุ
สามารถแปลผลได้ว่าการศึกษาที่น�ำมารวมกันนั้นมีความต่างแบบ ได้ เนื่องจากข้อมูลขาดความเป็นเน้ือเดียวกันสูง และการศึกษาท่ี
ปรากฏอย่างชดั เจน และเมือ่ ท�ำ subgroup analysis เปรยี บเทียบ ยงั ไม่มากพอ (รปู ที่ 2B)
ระหว่างกลุ่มท่ีใช้แผ่นเซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึดปริทันต์ กับกลุ่ม

หมายเหตุ : 1 คอื การศกึ ษาทีม่ กี ลุ่มควบคมุ ที่ทำ� การรักษาโดยการชักน�ำให้เนอ้ื เยือ่ คนื สภาพ
0 คือ การศึกษาท่ีมีกล่มุ ควบคุมทไี่ มไ่ ด้ทำ� การรกั ษาโดยการชกั นำ� ใหเ้ นอ้ื เย่อื คืนสภาพ

B) แสดงผล SMD ของการสรา้ งใหมข่ องเคลือบรากฟนั จาก Subgroup analysis

รูปที่ 2 ผลการสร้างใหม่ของเคลือบรากฟนั (cementum regeneration)

ผลการวิเคราะห์ของการเกิดการสร้างใหม่ของกระดูก CI= 0.709 – 3.520, p = 0.003) แปลผลไดว้ า่ กลมุ่ ทีใ่ ช้แผน่ เซลล์
รอบรากฟัน (alveolar bone regeneration) การแปลผลการ ต้นกำ� เนิดจากเอน็ ยึดปรทิ ันต์ สามารถสร้างกระดกู รอบรากฟันใหม่
วิเคราะห์ เมื่อดคู ่า I2=82.6% และ p = 0.000 สามารถแปลผลได้ ไดม้ ากกวา่ ในกลมุ่ ควบคมุ แตอ่ าจจะยงั ไมส่ ามารถสรปุ ได้ เนอ่ื งจาก
วา่ การศึกษา 8 การศึกษา จากท้ังหมด 9 การศกึ ษา ทีน่ ำ� มารวม ข้อมูลขาดความเปน็ เนอ้ื เดยี วกนั สูง (I2=82.6%) และมีการศกึ ษาท่ี
กันนั้นมีความต่างแบบปรากฏอย่างชัดเจน เมื่อดูผลรวมของขนาด ยงั ไมม่ ากพอ (รปู ที่ 3A)
อิทธิพล (effect size) นัน่ คือ คา่ SMD มคี ่าเทา่ กบั 2.114 (95%

112 | วารสารกรมการแพทย์

A) Forest plot จากคา่ SMD แสดงการสรา้ งใหม่ของกระดกู เบ้าฟนั

หมายเหตุ : 1 คอื การศึกษาทีม่ ีกลุม่ ควบคุมที่ทำ� การรกั ษาโดยการชกั นำ� ให้เนอื้ เยื่อคืนสภาพ
0 คือ การศึกษาท่มี กี ล่มุ ควบคุมทีไ่ มไ่ ด้ทำ� การรกั ษาโดยการชกั นำ� ใหเ้ นอ้ื เย่ือคนื สภาพ

B) แสดงผล SMD ของการสร้างใหม่ของกระดกู เบ้าฟัน จาก Subgroup analysis
รปู ท่ี 3 ผลการสร้างใหมข่ องกระดกู เบ้าฟัน (alveolar bone regeneration)

ปีท่ ี 46  ฉบับท่ ี 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 113

เม่ือท�ำ subgroup analysis เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ กลุ่มทดลองท่ีใช้แผ่นเซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึดปริทันต์สามารถ
ใชแ้ ผ่นเซลลต์ ้นกำ� เนดิ จากเอ็นยดึ ปริทนั ต์ กบั กลุ่มควบคุมทที่ �ำการ สร้างกระดูกเบ้าฟันขึ้นใหม่ได้มากกว่ากลุ่มควบคุมที่ท�ำการรักษา
รักษาโดยการชกั นำ� ให้เนื้อเยอื่ คืนสภาพ ซ่งึ มที ง้ั หมด 3 การศกึ ษา โดยการชักน�ำให้เน้ือเยื่อคืนสภาพซ่ึงข้อมูลที่น�ำมาวิเคราะห์นั้น
แปลผลการวเิ คราะห์ เม่อื ดคู ่า I2=28.9% และ p=0.245 สามารถ ค่อนขา้ งมีความเปน็ เนือ้ เดียวกัน (I2=28.9%) ซ่งึ ไดผ้ ลลพั ธ์มาจาก
แปลผลได้ว่า การศึกษาท่ีน�ำมารวมกันน้ันพอรวมกันได้ เนื่องจาก การศึกษาของ Akizuki13 ในปี 2005, Iwata15 ในปี 2009 และ
ความต่างแบบกันที่พบนั้นอาจจะไม่ส�ำคัญ เม่ือดูผลรวมของขนาด Vaquette19 ในปี 2019 การตรวจสอบอคติจากการตพี ิมพจ์ ากผล
อทิ ธิพล (effect size) นั่นคอื ค่า SMD มคี ่าเทา่ กับ 0.843 (95% การทดสอบดว้ ยสถติ ิ พบว่า ผลจากการทดสอบด้วย Begg’s test
CI= (-0.017) – 1.703, p =0.055) แปลผลไดว้ า่ กลมุ่ ทใี่ ชแ้ ผน่ เซลล์ ไดค้ ่า p-value เท่ากับ 0.006 มคี ่าน้อยกวา่ p = 0.05 สามารถ
ต้นกำ� เนิดจากเอ็นยึดปริทันต์ สามารถสร้างกระดูกรอบรากฟนั ใหม่ แปลความหมายเบื้องต้นได้ว่ามีหลักฐานของอคติจากการตีพิมพ์
ได้มากกว่ากลุ่มควบคุมท่ีท�ำการรักษาโดยการชักน�ำให้เน้ือเย่ือคืน สว่ นผลจากการทดสอบดว้ ย Egger’s test ไดค้ า่ p-value เทา่ กับ
สภาพ แต่เมื่อท�ำ subgroup analysis เปรียบเทียบระหว่างกลุ่ม 0.007 มคี ่าน้อยกวา่ p = 0.05 สามารถแปลความหมายเบ้ืองตน้
ทใี่ ชแ้ ผน่ เซลลต์ ้นก�ำเนดิ จากเอน็ ยึดปริทันต์ กบั กล่มุ ควบคุมที่ไม่ได้ ได้ว่า มีหลักฐานของอิทธิพลของการศึกษาที่มีกลุ่มตัวอย่างน้อย
ทำ� การรกั ษาโดยการชกั นำ� ให้เน้อื เยอ่ื คนื สภาพ ซึ่งมที ัง้ หมด 5 การ (small study effect) ตอ่ ผลรวมของการศึกษา (รูปท่ี 3E) และ
ศกึ ษา แปลผลการวิเคราะห์ เม่ือดูค่า I2=88.5% และ p = 0.000 เม่ือตรวจสอบอคติจากการตีพิมพ์ด้วยกราฟ funnel plot พบ
สามารถแปลผลได้วา่ การศกึ ษาทนี่ ำ� มารวมกนั นั้นมีความตา่ งแบบ ว่ากราฟท่ีได้ไม่มีความสมมาตรกัน ซึ่งจะแสดงถึงภาวะท่ีอาจจะมี
ปรากฏอย่างชัดเจน และอาจจะยังไม่สามารถสรุปได้ เน่ืองจาก อคตจิ ากการตพี มิ พ์ เมอ่ื พจิ ารณาจากกราฟ จะพบวา่ มี 3 การศกึ ษา
ข้อมูลขาดความเป็นเน้ือเดียวกันสูง และการศึกษาที่ยังไม่มากพอ ไดแ้ ก่ การศกึ ษาของ Ding20 ในปี 2010, Park21 ในปี 2011 และ
(รูปท่ี 3B) Guo22 ในปี 2017 ท่ีอาจมอี คตจิ ากการตพี มิ พ์ และมอี ทิ ธิพลของ
วิจารณ์ การศึกษาที่มีกลุ่มตัวอย่างน้อยต่อผลรวมของการศึกษาได้
(Datalink: https://www.shorturl.at/mpDLP )
การศกึ ษาผลการหายของอวยั วะปรทิ นั ตภ์ ายหลงั การรกั ษา
นนั้ จะตอ้ งประกอบดว้ ย การสรา้ งเนอื้ เยอื่ เกยี่ วพนั ของเหงอื ก เอน็ ยดึ จากการศึกษาผลลัพธ์ของการรักษา ในการศึกษาของ
ปรทิ ันต์ เคลือบรากฟันข้ึนมาใหม่บนผิวรากฟนั ทเี่ คยเปน็ โรค และ Ding20 ในปี 2010 กบั Park21 ในปี 2011 นน้ั พบวา่ ขอ้ มลู ของผลลพั ธ์
เกดิ การสรา้ งกระดกู เบา้ ฟนั ขน้ึ ใหม่18 แตก่ ารวเิ คราะหอ์ ภมิ านครงั้ นี้ ทถี่ กู นำ� มาใชใ้ นการวเิ คราะหอ์ ภมิ าน มเี พยี งขอ้ มลู ดา้ นการสรา้ งใหม่
เปน็ การรวบรวมขอ้ มลู ของการศกึ ษาทดลองในฟนั สตั วท์ เี่ นน้ ศกึ ษา ของกระดูกเบา้ ฟนั และขาดขอ้ มลู การสรา้ งใหมข่ องเคลอื บรากฟัน
การสรา้ งเคลอื บรากฟนั ขน้ึ ใหม่ และการสรา้ งกระดกู เบา้ ฟนั ขน้ึ ใหม่ ภายหลงั การรกั ษา ทำ� ใหก้ ารประเมนิ อคตขิ องงานวจิ ยั ทง้ั สองนี้ พบ
ท�ำให้การวิเคราะห์อภิมานน้ี อาจไม่สามารถบอกผลการหายของ วา่ มีอคตสิ ูง (high risk of bias) ร่วมดว้ ย สว่ นการศกึ ษาของ Guo22
อวยั วะปรทิ ันต์ภายหลังการรกั ษาแบบสมบูรณไ์ ด้ ในปี 2017 นั้นกลุ่มทดลองที่ท�ำการรักษาความวิการของอวัยวะ
ปริทันต์ด้วยการใช้ Human PDL cell sheet พบว่ามีการสร้าง
เมื่อพิจารณาในด้านปริมาณการสร้างใหม่ของเคลือบ กระดูกข้นึ ใหม่ และการสร้างเคลือบรากฟนั ขนึ้ ใหม่ได้มากกว่า เมือ่
รากฟัน (cementum regeneration) พบว่าเมื่อตรวจสอบอคติ เปรยี บเทยี บกบั กลมุ่ ควบคมุ อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ทิ ค่ี า่ p-value
จากการตีพมิ พ์ด้วยกราฟ funnel plot พบวา่ กราฟที่ได้ไมม่ ีความ < 0.05 แตใ่ นการศกึ ษาไมไ่ ด้ระบุค่า p-value ไว้อยา่ งชดั เจน และ
สมมาตรกนั ซง่ึ จะแสดงถงึ ภาวะท่อี าจจะมอี คตจิ ากการตีพมิ พ์ แต่ อาจมีอคติในการแปลผล ท�ำใหก้ ารประเมินอคติของงานวิจัยน้ี พบ
เม่ือตรวจสอบอคติจากการตีพิมพ์ด้วยผลทางสถิติ พบว่าผลจาก วา่ มอี คติสูงรว่ มด้วย
การทดสอบดว้ ย Begg’s test ได้คา่ p-value เทา่ กบั 0.176 มีค่า
มากกว่า p = 0.05 สามารถแปลความหมายเบือ้ งต้นได้ว่าไม่มีหลัก นอกจากน้ี ในขบวนการซ่อมสร้างอวัยวะปริทันต์ ภาย
ฐานของอคติจากการตพี ิมพ์ ส่วนผลจากการทดสอบด้วย Egger’s หลังจากที่เคลือบรากฟัน หรือกระดูกเบ้าฟันถูกท�ำลาย เรามักพบ
test ได้ค่า p-value เท่ากบั 0.296 มีคา่ มากกว่า p = 0.05 สามารถ เคลือบรากฟันมีเซลล์ (cellular intrinsic fiber cementum)
แปลความหมายเบ้ืองต้นได้ว่า ไม่มีหลักฐานของอิทธิพลของการ เปน็ สว่ นใหญ่ และไม่มกี ารยดึ เกาะของเส้นใยชาร์เพย์ (Sharpey’s
ศกึ ษาทม่ี กี ลุม่ ตวั อย่างน้อย (small study effect) ตอ่ ผลรวมของ fiber) ดังนั้นหากต้องการให้เกิดการสร้างอวัยวะปริทันต์ข้ึนใหม่
การศึกษา แต่อย่างไรก็ตาม การศึกษาเพียง 7 การศึกษาถือว่ามี จะต้องมีเคลือบรากฟันไร้เซลล์ (acellular extrinsic fiber
จ�ำนวนน้อย ซ่ึงอาจไม่มีก�ำลัง (power) ในการทดสอบทางสถิติ cementum) ท่ีส่งเสริมการยึดเกาะได้ดี จากนั้นเย่ือบุหุ้มราก
ดังนั้นจึงยังไม่สามารถสรุปได้อย่างแน่ชัดว่าไม่มีหลักฐานของอคติ เฮริ ต์ วกิ (Hertwig’s epithelial root sheath; HERS) จะสงั เคราะห์
จากการตีพมิ พ์ (Datalink: https://www.shorturl.at/mpDLP ) และปล่อยโปรตีนคือ enamel matrix มากระตุ้นให้เซลล์มี
เซนไคมร์ อบๆถงุ หมุ้ หนอ่ ฟนั (dental follicle) เปลยี่ นแปลงรปู รา่ ง
เมอ่ื พจิ ารณาในดา้ นปรมิ าณการสรา้ งใหมข่ องกระดกู เบา้ ฟนั ไปเปน็ เซลลส์ รา้ งเคลอื บรากฟนั (cementoblast) เพอ่ื สรา้ งเคลอื บ
(alveolar bone regeneration) โดยวิเคราะห์กลุ่มย่อย พบว่า รากฟัน (cementogenesis)23 ดังนั้นการสร้างใหม่ของเคลือบ

114 | วารสารกรมการแพทย์

รากฟันจ�ำเป็นต้องอาศัยปัจจัยอ่ืนๆ หลายอย่าง โอกาสที่จะเกิด การรกั ษาดว้ ยวธิ กี ารชกั นำ� ใหเ้ นอื้ เยอื่ คนื สภาพเพยี งอยา่ งเดยี ว สว่ น
การสร้างเคลือบรากฟันในบริเวณท่ีมีรอยวิการของอวัยวะปริทันต์ การสร้างใหม่ของเคลือบรากฟันในกลุ่มท่ีใช้แผ่นเซลล์ต้นก�ำเนิด
จงึ มกั เกดิ ขนึ้ ไดย้ ากกวา่ การสรา้ งกระดกู เบา้ ฟนั เพราะกระดกู จะอยู่ จากเอน็ ยดึ ปรทิ นั ต์ กพ็ บวา่ สรา้ งไดม้ ากกวา่ แตอ่ าจจะยงั ไมส่ ามารถ
ภายใตส้ ภาวะคงทที่ มี่ กี ารสรา้ งและสลายกระดกู (bone modeling สรุปได้ เน่ืองจากข้อมูลขาดความเป็นเนื้อเดียวกันสูง และมีการ
and remodeling) ทดแทนกันอยูต่ ลอดเวลา24 ศกึ ษาทีย่ ังไม่มากพอ

จากการทบทวนวรรณกรรมครั้งน้ี พบว่าจ�ำนวนตัวอย่าง ข้อจ�ำกัดของการศึกษาน้ีคือ จ�ำนวนการศึกษาและจ�ำนวน
ของแตล่ ะการศึกษามีน้อยกวา่ 30 ตวั อยา่ งรวม 8 การศกึ ษา โดย ตัวอย่างของแต่ละการศึกษามีจ�ำนวนน้อย ดังน้ันยังต้องมีการ
พบว่าการศกึ ษาท่มี ีตัวอยา่ งน้อยท่ีสุดคอื 7 ตวั อย่าง16 และมเี พียง 1 ศึกษาท่ีมีการออกแบบให้มีจ�ำนวนตัวอย่างท่ีมากขึ้นและไม่มีอคติ
การศกึ ษาที่มีจ�ำนวนตัวอย่างมากทสี่ ุด คอื 40 ตวั อย่าง14 และการ เน่ืองจากเทคโนโลยีการใช้แผ่นเซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึดปริทันต์
ศกึ ษาทเี่ ปน็ การทดลองแบบสมุ่ ทมี่ กี ลมุ่ ควบคมุ ในสตั วท์ ดลองอาจยงั ในปัจจุบันถือว่าเป็นเทคโนโลยีด้านการรักษาท่ียังใหม่และยังต้อง
มไี ม่มากพอ จึงยงั ไม่สามารถหาขอ้ สรุปที่แน่นอนได้ ข้อจ�ำกัดเก่ียว มีการศึกษาพัฒนาอีก การทดลองในสัตว์ก่อนการน�ำไปใช้จริงใน
กบั การสบื คน้ ขอ้ มูลในครงั้ นี้ ไดแ้ ก่ บทความทไ่ี ดม้ าจาก PubMed ทางคลินิกถือเป็นก้าวแรกของขั้นตอนในการพัฒนาวิธีการรักษา
และ Google scholar เท่าน้นั การศึกษาทีเ่ ปน็ การทดลองแบบสุม่ และการวิเคราะห์อภิมานให้ได้ผลท่ีมีประสิทธิภาพนั้นจ�ำเป็นต้อง
ยงั มนี ้อย โดยในการศกึ ษาน้ีมเี พยี ง 9 บทความทคี่ รบตามเกณฑท์ ี่ มีจ�ำนวนการศึกษาท่ีมากกว่าน้ี รวมถึงมีการออกแบบให้มีจ�ำนวน
ก�ำหนดไว้ใน inclusion และ exclusion criteria และยอมรับตาม ตวั อยา่ งทีม่ ากขน้ึ และมีคุณภาพสูง และในอนาคตควรจะต้องมกี าร
เกณฑเ์ ปน็ เอกฉนั ทจ์ ากผทู้ บทวน การศกึ ษาทน่ี ำ� มาวเิ คราะหม์ อี คติ รวบรวมผลการศกึ ษาทเี่ ปน็ การทดลองทม่ี กี ารควบคมุ ในสตั วท์ ดลอง
วิจยั อย่รู ะดับหนึง่ แต่พอยอมรับได้ เพื่อหาผลสรุปของการใช้แผ่นเซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึดปริทันต์
สรปุ เพอ่ื ให้เกิดการเจริญทดแทนของอวัยวะปริทนั ต์ตอ่ ไป
กิตตกิ รรมประกาศ
จากการรวบรวมขอ้ มลู เพอ่ื ทำ� การวเิ คราะหอ์ ภมิ านทงั้ หมด
9 การศึกษา พบว่าการใช้เซลล์ต้นก�ำเนิดจากเอ็นยึดปริทันต์ด้วย ขอขอบคุณ อ.พญ.ทพญ. กรรณิกา ชูเกียรติม่ัน ส�ำหรับ
เทคนคิ วศิ วกรรมแผน่ เซลลเ์ พอ่ื การเจรญิ ทดแทนของอวยั วะปรทิ นั ต์ คำ� แนะนำ� และการวเิ คราะหผ์ ลทางสถติ ิ ขอบคณุ สถาบนั ทนั ตกรรม
ในสัตว์ทดลองน้ัน พบมีการสร้างใหม่ของกระดูกเบ้าฟันมากกว่า ทชี่ ว่ ยสนับสนุนให้การดำ� เนนิ การวิจยั ส�ำเร็จลลุ ว่ งด้วยดี

References 7. Bartold PM, McCulloch CA, Narayanan AS, Pitaru S. Tissue
1. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. engineering: a new paradigm for periodontal regeneration based
on molecular and cell biology. Periodontol 2000;24:253–69.
Lancet 2005;366:1809-20.
2. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. J 8. Lodi D, Iannitti T, Palmieri B. Stem cells in clinical practice:
Applications and warnings. J Exp Clin Cancer Res 2011;30:9.
Periodontol 1976;47:256-60.
3. Xu XY, Li X, Wang J, He XT, Sun HH, Chen FM. Concise Review: 9. Ayala R, Zhang C, Yang D, Hwang Y, Aung A, Shroff SS, et al.
Engineering the cell-material interface for controlling stem
Periodontal Tissue Regeneration Using Stem Cells: Strategies cell adhesion, migration, and differentiation. Biomaterials
and Translational Considerations. Stem Cells Transl Med 2019;8: 2011;32:3700-11.
392-403.
4. Bright R, Hynes K, Gronthos S, Bartold PM. Periodontal 10. Chen F-M, Shi S. Periodontal Tissue Engineering. Principles of
ligament-derived cells for periodontal regeneration in animal Tissue Engineering; 2014. p. 1507-40.
models: a systematic review. J Periodontal Res 2015;50:160-72.
5. Yan XZ, Yang F, Jansen JA, de Vries RB, van den Beucken 11. Yamada N, Okano T, Sakai H, Karikusaa F, Sawasakia Y, Sakurai Y.
JJ. Cell-Based Approaches in Periodontal Regeneration: A Thermo-responsive polymeric surfaces; control of attachment
Systematic Review and Meta-Analysis of Periodontal Defect and detachment of cultured cells. Makromol Chem, Rapid
Models in Animal Experimental Work. Tissue Eng Part B Rev Commun 1990;11:571-6.
2015;21:411-26.
6. Han N, Su Y, Guo L, Jia L, Du J, Wang H, et al. The Clinical Effect 12. Okano T, Yamada N, Okuhara M, Sakai H, Sakurai Y. Mech-
and Meta-analysis of Mesenchymal Stem Cells for Periodontal anism of cell detachment from temperature-modulated,
Tissue Regeneration. Dentistry 2018;08: 508.doi: 10.4172/2161- hydrophilichydrophobic polymer surfaces. Biomaterials
1122.1000508. 1995;16:297-303.

ปีที ่ 46  ฉบบั ท ี่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 115

13. Akizuki T, Oda S, Komaki M, Tsuchioka H, Kawakatsu N, Kikuchi 20. Ding G, Liu Y, Wang W, Wei F, Liu D, Fan Z, et al. Allogeneic
A, et al. Application of periodontal ligament cell sheet for periodontal ligament stem cell therapy for periodontitis in swine.
periodontal regeneration: a pilot study in beagle dogs. J Stem Cells 2010;28:1829-38.
Periodontal Res 2005;40:245-51.
21. Park J-Y, Jeon SH, Choung P-H. Efficacy of periodontal stem cell
14. Flores MG, Yashiro R, Washio K, Yamato M, Okano T, Ishikawa transplantation in the treatment of advanced periodontitis. Cell
I. Periodontal ligament cell sheet promotes periodontal Transplant 2011;20:271-86.
regeneration in athymic rats. J Clin Periodontol 2008;35:1066-72.
22. Guo S, Kang J, Ji B, Guo W, Ding Y, Wu Y, et al. Periodontal-Derived
15. Iwata T, Yamato M, Tsuchioka H, Takagi R, Mukobata S, Washio Mesenchymal Cell Sheets Promote Periodontal Regeneration
K, et al. Periodontal regeneration with multi-layered periodontal in Inflammatory Microenvironment. Tissue Eng Part A 2017;23:
ligament-derived cell sheets in a canine model. Biomaterials 585-96.
2009;30:2716-23.
23. Crossman J, Elyasi M, Elbialy T, Flores Mir C. Cementum
16. Tsumanuma Y, Iwata T, Washio K, Yoshida T, Yamada A, Takagi regeneration using stem cells in the dog model: A systematic
R, et al. Comparison of different tissue-derived stem cell sheets review. Arch Oral Biol 2018;91:78-90.
for periodontal regeneration in a canine 1-wall defect model.
Biomaterials 2011;32:5819-25. 24. Grzesik WJ, Narayanan AS. Cementum and periodontal wound
healing and regeneration. Crit Rev Oral Biol Med 2002;13:474-84.
17. Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, Juni P, Moher D, Oxman
AD, et al. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk 25. Tsumanuma Y, Iwata T, Kinoshita A, Washio K, Yoshida T, Yamada
of bias in randomised trials. BMJ 2011;343:1-9. A, et al. Allogeneic Transplantation of Periodontal Ligament-
Derived Multipotent Mesenchymal Stromal Cell Sheets in Canine
18. Bartold PM, McCulloch CA, Narayanan AS, Pitaru S. Tissue Critical-Size Supra-Alveolar Periodontal Defect Model. Biores
engineering: a new paradigm for periodontal regeneration based Open Access 2016;5:22-36.
on molecular and cell biology. Periodontol 2000 2000;24:253-69.

19. Vaquette C, Saifzadeh S, Farag A, Hutmacher DW, Ivanovski S.
Periodontal Tissue Engineering with a Multiphasic Construct and
Cell Sheets. J Dent Res 2019;98:673-81.

116 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธ์ต้นฉบับ

ปริมาณและมูลค่าการส่ังใช้ยาต้านแบคทีเรียชนิดฉีด ในแผนก
ผปู้ ว่ ยใน โรงพยาบาลราชวถิ ี

ไพบูลย์ พิทยาเธยี รอนันต์ ภ.ม., บธ.ม., สุทธิพงษ์ เดชก้อง ภ.บ.,วท.ม., จรี สิ ุดา ฉวรี ักษ์ ภ.ม.
กลุม่ งานเภสัชกรรม โรงพยาบาลราชวถิ ี เลขที่ 2 ถนนราชวถิ ี เขตราชเทวี กรงุ เทพมหานคร 10400

Abstract: Quantity and Value of Injectable Antibacterial
Drugs Prescribed at In-patient Department of Rajavithi
Hospital

Paiboon Pitayatienanan, M.Pharm., M.B.A., Suthipong Dejkong, B.Pharm., M.S.,
Jeerisuda Chaweerak, M.Pharm.
Pharmacy Department, Rajavithi Hospital, 2 Rajavithi Rd, Ratchathewi, Bangkok,
10400
(Email:[email protected])
(Received: July 8, 2020; Revised: November 12, 2020; Accepted: December 30, 2020)

Background: According to the World Health Organization (WHO), the combination of increasing bacterial drug
resistance and declining efficacy of antibacterial drugs has resulted in a higher mortality rate and higher healthcare
expenditure. Objectives: To determine the defined daily doses (DDD) and the values of injectable antibacterial drugs
prescribed at Rajavithi Hospital in fiscal 2015-2018. Method: Data on injectable antibacterial drugs prescriptions at
In-patient Department of Rajavithi Hospital over the fiscal year of 2015-2018 was retrieved from the Rajavithi Hospital’s
RHIS database. Defined daily doses and values of injectable antibacterial drugs prescribed during that period were
calculated. Results: The total value of injectable antibacterial drugs prescribed over the fiscal year of 2015-2018
was 258,243,237 THB. The total values of injectable antibacterial drugs prescribed in each of those fiscal years were
61,008,627 THB, 61,176,368 THB, 67,282,391 THB and 68,775,852 THB, respectively. The top three highest values of
injectable antibacterial groups were carbapenems (83,414,218 THB or 32.30%), cephalosporins (45,587,096 THB or
17.62%) and quinolones (25,112,416 THB or 9.72%). The top three highest values of injectable antibacterial drugs
were meropenem (70,042,934 THB or 27.12%), clindamycin (21,948,800 THB or 8.50%) and ceftazidime (21,852,513
THB or 8.46%). The total value of injectable antibacterial drugs prescribed over the fiscal year of 2015-2018 increased
at an average rate of 3.18% per year. The top three highest values of injectable antibacterial groups with highest DDD
were cephalosporins (1194.30), carbapenems (600.91) and sulfonamides (474.80). The top three highest values of
injectable antibacterial drugs with highest DDD were meropenem (532.58), sulfamethoxazole/ trimethoprim (474.80)
and ceftriaxone (421.60). Conclusion: Both quantity and value of injectable antibacterial drugs prescribed keep rising
over the fiscal year of 2015-2018, especially the carbapenems group.

Keywords: Injectable antibacterial drugs, Defined Daily Dose

บทคัดย่อ ในปีงบประมาณ 2558-2561 วิธีการ: รวบรวมข้อมูลการสั่งใช้
ภมู หิ ลงั : องคก์ ารอนามยั โลก (WHO) ระบวุ า่ การดอื้ ยาของ ยาต้านแบคทีเรียชนิดฉีดในแผนกผู้ป่วยใน จากฐานข้อมูล RHIS
โรงพยาบาลราชวิถี โดยวิเคราะห์ปริมาณการใช้ยาต้านแบคทีเรีย
เชอ้ื แบคทีเรียเพิม่ ขึน้ ตอ่ เน่อื ง ขณะท่ีประสทิ ธิภาพของยาปฏชิ ีวนะ ชนิดฉีดในหน่วย DDD และมูลค่ายา ผล: มูลค่าการสั่งใช้ยาใน
ลดลงส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตและค่าใช้จ่ายในการรักษาเพิ่มข้ึน ปีงบประมาณ 2558-2561 เท่ากับ 258,243,237 บาท โดย
วัตถุประสงค์: เพ่ือวิเคราะห์หาปริมาณการใช้ยาต้านแบคทีเรีย แต่ละปีงบประมาณมีค่า 61,008,627 บาท 61,176,368 บาท
ชนิดฉีดในหน่วยของ Defined Daily Dose (DDD) และมูลค่า

ปีท ี่ 46  ฉบบั ท่ ี 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 117

67,282,391 บาท และ 68,775,852 บาท ตามล�ำดับ หากแยก ซงึ่ เปน็ ตวั ชว้ี ดั ทอ่ี งคก์ ารอนามยั โลกแนะนำ� ใหใ้ ชเ้ ปน็ หนว่ ยมาตรฐาน
ตามกลุ่มยา พบว่า ยาต้านแบคทีเรียท่ีมีมูลค่าการส่ังใช้สูงสุด สำ� หรบั เปรียบเทยี บปรมิ าณการบริโภคยาระหวา่ งโรงพยาบาล
3 กล่มุ ได้แก่ carbapenems 83,414,218 บาท (รอ้ ยละ 32.30)
cephalosporins 45,587,096 บาท (รอ้ ยละ 17.62) quinolones วัตถุและวธิ กี าร
25,112,416 บาท (รอ้ ยละ 9.72) ตามล�ำดบั ยาตา้ นแบคทีเรยี ทีม่ ี การศึกษาเชิงพรรณนาและวิเคราะห์ข้อมูลปริมาณและ
มูลค่าการสั่งใช้สูงสุด 3 ชนิด ได้แก่ meropenem 70,042,934
บาท (รอ้ ยละ 27.12) clindamycin 21,948,800 บาท (ร้อยละ มูลค่าการส่ังใช้ยาต้านแบคทีเรียชนิดฉีดแบบย้อนหลังที่แผนก
8.50) ceftazidime 21,852,513 บาท (ร้อยละ 8.46) ตามลำ� ดบั ผู้ป่วยในของโรงพยาบาลราชวิถี การศึกษาน้ีผ่านการรับรองจาก
ทั้งน้ีมูลค่ารวมโดยประมาณของการส่ังใช้ยามีแนวโน้มสูงขึ้นเฉลี่ย คณะกรรมการจริยธรรมการวิจยั ในคนโรงพยาบาลราชวิถี โดยเกบ็
ร้อยละ 3.18 ต่อปี หากพิจารณาปริมาณการใช้ยาต้านแบคทีเรีย ขอ้ มลู 1) ปรมิ าณการใชย้ า โดยสบื คน้ จากฐานขอ้ มลู ของระบบ RHIS
ทมี่ ีค่า DDD สูงสดุ 3 กลุม่ ได้แก่ cephalosporins (1194.30), ของโรงพยาบาล 2) จ�ำนวนวนั นอนผูป้ ว่ ยในแตล่ ะปที ศี่ ึกษา (หนว่ ย
carbapenems (600.91), sulfonamides (474.80) ตามล�ำดับ วัน) จากงานเวชระเบียนและสถิติของโรงพยาบาล โดยเกณฑ์การ
ยาต้านแบคทเี รียที่มีคา่ DDD สูงสุด ไดแ้ ก่ meropenem (532.58) คดั เขา้ คอื ปรมิ าณการใชย้ าตา้ นเชอ้ื แบคทเี รยี ชนดิ ฉดี (หนว่ ย กรมั )
sulfamethoxazole/ trimethoprim (474.80) ceftriaxone ทม่ี กี ารสงั่ ใชใ้ นชว่ งปงี บประมาณ 2558-2561 ทแี่ ผนกผปู้ ว่ ยในของ
(421.60) ตามลำ� ดบั สรปุ : ปรมิ าณและมลู คา่ การใชย้ าตา้ นแบคทเี รยี โรงพยาบาลราชวถิ ี และ เกณฑ์การคัดออก โดยตัดขอ้ มลู รายการ
มีแนวโน้มสูงขึ้น ในช่วงเวลาที่ท�ำการศึกษา โดยเฉพาะยากลุ่ม ยาตัวอยา่ ง ยาเฉพาะราย ยาโครงการวจิ ยั ยาทใ่ี ช้ในผ้ปู ว่ ยเด็กอายุ
carbapenems น้อยกว่า 12 ปี ยาท่ีไม่มีค่า DDD ตามท่ี WHO Collaborating
Centre ก�ำหนดออก เพื่อวิเคราะห์มูลค่ายาและขนาดการใช้ยา
คำ� สำ� คญั : ยาตา้ นแบคทเี รยี ชนดิ ฉดี , Defined Daily Dose ต้านแบคทีเรียชนดิ ฉีดในหน่วย Defined Daily Dose (DDD) และ
บทน�ำ หาความสัมพันธ์ของปริมาณการใช้ยากับเวลา (ปี) ด้วย simple
linear regression ก�ำหนดระดับนัยส�ำคัญทางสถิติที่ p < 0.05
ปญั หาการดือ้ ยาตา้ นจุลชีพ (Antimicrobial Resistance: โดย DDD/1000 population/ day สามารถคำ� นวณได้จากสูตร
AMR) เป็นวิกฤติการณ์ของทุกประเทศท่ัวโลกโดยเชื้อด้ือยาต้าน ดังต่อไปนี้
จลุ ชพี ทสี่ ำ� คญั ไดแ้ ก่ Escherichia coli, Klebsiella pneumonia,
Acineobacterbaunmannii, Pseudomonas aeruginosa และ DDD = N × 1000
Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)1,2 ซงึ่ (M × D)
ทางองคก์ ารอนามยั โลก (WHO) ระบวุ า่ การดอ้ื ยาของเชอื้ แบคทเี รยี
เพ่ิมข้นึ ต่อเนือ่ ง ขณะทป่ี ระสทิ ธิภาพของยาปฏิชีวนะลดลง โดยผล เมือ่ N = ปรมิ าณยาทม่ี กี ารจา่ ยออก (หนว่ ยกรมั ) ในรอบ
กระทบจากการดอื้ ยาตา้ นจลุ ชพี พบวา่ ทวั่ โลกมคี นเสยี ชวี ติ จากการ 1 ปีทศ่ี กึ ษา
ตดิ เชอ้ื ดอื้ ยาประมาณปลี ะ 700,000 ราย หากไมเ่ รง่ แกไ้ ขปญั หา ใน
ปี พ.ศ. 2593 คาดวา่ การเสยี ชวี ติ จากเชอ้ื ดอื้ ยาอาจสงู ถงึ 10 ลา้ นคน M = มวลรวมของยาแต่ละ dose ในหนว่ ยเดยี วกบั
ประเทศในแถบเอเชยี มคี นเสยี ชวี ติ มากทส่ี ดุ คอื 4.7 ลา้ นคน คดิ เปน็ ท่ีระบใุ น DDD (เชน่ มลิ ลิกรมั หรือกรัม)
ผลกระทบทางเศรษฐกิจสงู ถึง 3.5 พนั ล้านลา้ นบาท (100 trillion
USD)3 สําหรับประเทศไทย การศึกษาเบ้ืองต้นพบว่ามีการติดเช้ือ D = จำ� นวนวนั นอนของประชากรทศี่ กึ ษา (หนว่ ยวนั )
แบคทเี รยี ด้อื ยาประมาณปลี ะ 88,000 ราย โดยเสียชีวิตประมาณ (DDD = defined daily dose ของยาแต่ละตัว
ปลี ะ 38,000 ราย คดิ เป็นการสูญเสียทางเศรษฐกิจโดยรวมถงึ 4.2 สามารถค้นไดจ้ าก ATC/ DDD Index 2019 www.whocc.no/
หมน่ื ลา้ นบาท4 โดยเชอื้ ดอื้ ยาทสี่ าํ คญั คอื เชอ้ื แบคทเี รยี แกรมลบ เชน่ atcddd/indexdatabase/index.phpโดยการคีย์ช่ือยาท่ีต้องการ
Acinetobacter spp. และ Pseudomonas spp. ซึง่ เป็นสาเหตุ เช่น 1 DDD ของ amoxicillin เท่ากบั 1 กรมั )6 และมูลคา่ ยาโดย
สําคัญของการเสียชวี ิตจากการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล2 ซึง่ ปัจจบุ นั มี รวมของยาต้านแบคทีเรยี ชนิดฉดี ดังนี้
หลกั ฐานจากการศกึ ษาแสดงใหเ้ หน็ วา่ การใชย้ าปฏชิ วี นะเกนิ ความ
จ�ำเป็น เปน็ ปัจจยั ส่งเสรมิ ให้เกิดปัญหาเชือ้ ด้ือยาของเช้อื แบคทเี รยี มูลค่ายา = N x P
หลายชนิด เชน่ ยากลมุ่ macrolides ปรมิ าณมาก ทำ� ใหเ้ กดิ การ เมือ่ N = ปรมิ าณยาทม่ี กี ารจา่ ยออก (หนว่ ยกรมั ) ในรอบ
ดอื้ ยากลมุ่ macrolides ของเชอื้ S.pneumoniae5 จงึ เปน็ ทมี่ าของ 1 ปที ี่ศึกษา
การศึกษาน้ี เพื่อวิเคราะห์หาปริมาณการใช้ยาต้านแบคทีเรียกลุ่ม P = ราคายาแตล่ ะชนดิ (บาท)
ต่างๆ ในโรงพยาบาลราชวิถี โดยการวัดผลลัพธ์ด้านการใช้ยาต้าน
จลุ ชพี แบบขนาดยาก�ำหนดต่อวนั (Defined Daily Dose; DDD) ผล
จากการรวบรวมข้อมูลปริมาณชนิดและมูลค่ายาโดยรวม

ของยาตา้ นแบคทเี รยี ชนดิ ฉดี ในปงี บประมาณ 2558-2561 พบวา่ มี
มลู คา่ รวมการสง่ั ใชย้ าตา้ นแบคทเี รยี ชนดิ ฉดี โดยแตล่ ะปงี บประมาณ
มีคา่ 61,008,627 บาท 61,176,368 บาท 67,282,391 บาท และ

118 | วารสารกรมการแพทย์

68,775,852 บาท ตามล�ำดับ โดยมีแนวโน้มสูงข้ึน เฉลี่ยร้อยละ (ร้อยละ 32.30), 2. Cephalosporins มลู คา่ 45,587,097 บาท
3.18 ตอ่ ปี หากแยกตามกลมุ่ ยา พบวา่ กลมุ่ ทมี่ มี ลู คา่ การสง่ั ใชส้ งู สดุ (ร้อยละ 17.62), 3. Quinolones มูลค่า 25,112,416 บาท
3 ล�ำดับแรก คือ 1. Carbapenems มูลค่า 83,414,218 บาท (ร้อยละ 9.72) ตามล�ำดับ (ตารางท่ี 1)
ตารางท่ี 1 มลู คา่ รวมของการสงั่ ใช้ยาตา้ นแบคทเี รียชนดิ ฉีด ในปงี บประมาณ 2558-2561 จำ� แนกตามกล่มุ ยา

ล�ำดับ กลุ่มยา มลู คา่ รวมของการส่ังใช้ยาต้านแบคทเี รียชนดิ ฉดี (บาท)
(Class) ตามปงี บประมาณ

ปี 2558 ปี 2559 ปี 2560 ปี 2561 มูลค่ารวม

1 Aminoglycosides 160,229 155,968 168,647 157,462 642,306

2 Carbapenems 18,919,102 20,241,359 22,268,707 21,985,050 83,414,218

3 Cephalosporins 9,862,127 9,311,938 14,098,829 12,314,203 45,587,097

4 Glycopeptides 3,761,010 2,887,012 3,383,224 3,495,695 13,526,941

5 Imidazole derivatives 736,920 686,093 676,913 657,450 2,757,375

6 Lincosamides 4,889,536 5,681,304 5,236,704 6,141,256 21,948,800

7 Penicillins 2,529,673 2,439,884 2,598,675 2,886,012 10,454,244

8 Polymyxins 3,896,904 4,227,696 5,289,768 3,607,032 17,021,400

9 Quinolones 5,989,657 6,659,096 6,658,307 5,805,356 25,112,416

10 Sulfonamides a 220,464 231,251 283,042 211,787 946,543

11 Tetracyclines 4,657,856 4,061,120 2,304,064 5,365,888 16,388,928

12 Other antibacterials b 5,385,150 4,593,648 4,315,512 6,148,662 20,442,972

มลู ค่ารวม 61,008,627 61,176,368 67,282,391 68,775,852 258,243,237

a TMP/SMX; Trimethoprim/ Sulfonamides  b Other antibacterials; Fosfomycin

เมื่อพจิ ารณาชนิดของยาทีม่ มี ูลค่าการสัง่ ใชส้ ูงสุด 3 ล�ำดับ 3) Ceftazidime มูลค่า 21,852,513 บาท (ร้อยละ 8.46)
แรก คอื 1) Meropenem มลู คา่ 70,042,934 บาท (รอ้ ยละ 27.12), ตามลำ� ดบั (ตารางที่ 2)
2) Clindamycin มูลค่า 21,948,800 บาท (ร้อยละ 8.50),

ตารางท่ี 2 มลู ค่ารวมของการสง่ั ใช้ยาตา้ นแบคทีเรียชนดิ ฉดี ในปงี บประมาณ 2558-2561 จ�ำแนกตามชนิดยา

ลำ� ดบั กล่มุ ยา มูลค่ารวมของการส่ังใช้ยาตา้ นแบคทีเรียชนิดฉดี (บาท)
(Class) ตามปงี บประมาณ

ปี 2558 ปี 2559 ปี 2560 ปี 2561 มลู ค่ารวม
88,317
1 Amikacin 1,485,354 86,814 109,236 105,198 389,565
2 Amoxycillin/ Clavulanic acid 289,077
3 Ampicillin 202,072 1,465,620 1,327,014 1,370,304 5,648,292
4 Ampicillin/Sulbactam
224,353 192,596 206,510 912,535

435,464 788,104 952,944 2,378,584

ปีท่ ี 46  ฉบับท ี่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 119

ตารางที่ 2 มูลคา่ รวมของการสัง่ ใชย้ าตา้ นแบคทีเรยี ชนิดฉดี ในปงี บประมาณ 2558-2561 จำ� แนกตามชนิดยา (ตอ่ )

ลำ� ดบั กลมุ่ ยา มูลค่ารวมของการสั่งใชย้ าต้านแบคทเี รียชนดิ ฉดี (บาท)
(Class) ตามปงี บประมาณ

ปี 2558 ปี 2559 ปี 2560 ปี 2561 มูลคา่ รวม

5 Biapenem - - 208,408 392,400 600,808

6 Cefazolin 972,930 1,086,838 1,151,189 933,793 4,144,750

7 Cefepime 57,462 43,188 53,253 51,240 205,143

8 Cefoperazone/ Sulbactam 4,086,852 3,329,410 2,972,512 2,062,196 12,450,970

9 Cefotaxime 14,536 5,175 5,382 3,749 28,842

10 Cefoxitin 22,538 61,006 69,974 119,888 273,406

11 Ceftazidime 2,443,765 2,479,170 8,389,092 8,540,486 21,852,513

12 Ceftriaxone 2,094,684 2,214,584 1,428,659 584,755 6,322,681

13 Cefuroxime 169,360 92,568 28,768 18,096 308,792

14 Ciprofloxacin 1,070,807 813,836 793,653 660,155 3,338,451

15 Clindamycin 4,889,536 5,681,304 5,236,704 6,141,256 21,948,800

16 Cloxacillin 88,407 109,643 91,212 82,962 372,224

17 Colistin 3,896,904 4,227,696 5,289,768 3,607,032 17,021,400

18 Doripenem - 328,671 170,046 119,286 618,003

19 Ertapenem 40,005 34,290 37,719 82,296 194,310

20 Fosfomycin 5,385,150 4,593,648 4,315,512 6,148,662 20,442,972

21 Gentamicin 59,395 60,809 49,749 47,530 217,483

22 Imipenem /Cilastatin 3,793,845 3,404,954 3,066,624 1,692,740 11,958,163

23 Kanamycin 3,348 1,581 4,743 388 10,060

24 Levofloxacin 4,918,850 5,845,260 5,864,654 5,145,201 21,773,965

25 Meropenem 15,085,252 16,473,444 18,785,910 19,698,328 70,042,934

26 Metronidazole 736,920 686,093 676,913 657,450 2,757,375

27 Penicillin G 30,264 18,024 7,861 14,807 70,955

28 Piperacillin/ Tazobactam 434,500 186,780 191,888 258,486 1,071,654

29 Streptomycin 9,169 6,764 4,919 4,346 25,198

30 Sulfamethoxazole/ 220,464 231,251 283,042 211,787 946,543
Trimethoprim

31 Teicoplanin 742,392 381,507 578,889 618,660 2,321,448

120 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางท่ี 2 มลู ค่ารวมของการส่งั ใชย้ าต้านแบคทีเรียชนิดฉีด ในปีงบประมาณ 2558-2561 จ�ำแนกตามชนิดยา (ตอ่ )

ล�ำดับ กลุ่มยา มลู คา่ รวมของการสง่ั ใช้ยาต้านแบคทเี รียชนิดฉีด (บาท)
(Class) ตามปงี บประมาณ

ปี 2558 ปี 2559 ปี 2560 ปี 2561 มูลคา่ รวม
4,657,856
32 Tigecycline 3,018,618 4,061,120 2,304,064 5,365,888 16,388,928
33 Vancomycin
2,505,505 2,804,335 2,877,035 11,205,493

หากวิเคราะห์มูลค่ายาและขนาดการใช้ยาต้านแบคทีเรีย ตามปีงบประมาณ เท่ากับ 320.04, 316.92, 320.35, และ 236.99
ชนิดฉีดในหน่วย Defined Daily Dose (DDD) ในแผนกผู้ป่วย ตามล�ำดบั ซ่งึ มีแนวโนม้ ลดลงในแตล่ ะปี ไมม่ คี วามสัมพันธก์ นั อยา่ ง
ใน ตลอดปีงบประมาณ 2558-2561 แยกตามกลุ่มยาพบว่า มีนัยสำ� คัญทางสถติ ิ (r2 =0.596, p-value =0.228) รองลงมาเปน็
ยาต้านแบคทีเรียชนิดฉีดที่มีค่า DDD สูงสุด 3 ล�ำดับแรก คือ กลมุ่ ยา carbapenems คา่ DDD เทา่ กบั 131.67, 139.67, 162.00
1) กลมุ่ ยา cephalosporins 2) กลุ่มยา carbapenems 3) กลุ่ม และ 167.57 ตามล�ำดับ โดยมีแนวโน้มการใช้ยาเพ่ิมสูงข้ึนเฉล่ีย
ยา sulfonamides โดยมคี า่ DDD เท่ากบั 1194.30, 600.91 และ 13.003 ตอ่ ปี มคี วามสมั พันธ์ในระดับสงู อย่างมนี ัยสำ� คญั ทางสถิติ
474.80 ตามล�ำดับ ซึ่งเมื่อวิเคราะห์มูลค่ายาและขนาดการใช้ยา (r2 = 0.944, p-value = 0.028) (ตารางท่ี 3)
ตา้ นแบคทเี รยี ชนดิ ฉดี ในหนว่ ย DDD ของกลมุ่ ยา cephalosporins

ตารางท่ี 3 ขนาดการใชย้ าตา้ นแบคทเี รียชนิดฉดี ในหนว่ ย Defined Daily Dose (DDD) ในแผนกผปู้ ่วยในปงี บประมาณ 2558-2561
จ�ำแนกตามกล่มุ ยา

ลำ�ดบั กล่มุ ยา(Class) ขนาดการใช้ยาต้านแบคทเี รยี ชนดิ ฉดี แบบ Defined Daily Dose (DDD)
ปี 2558 ปี 2559 ปี 2560 ปี 2561 จำ�นวนรวม β-Coefficient r2 p-value

1 Aminoglycosides 15.44 13.99 14.53 13.47 57.42 -0.537 0.679 0.176

2 Carbapenems 131.67 139.67 162.00 167.57 600.91 13.003 0.944 *0.028

3 Cephalosporins 320.04 316.92 320.35 236.99 1194.30 -24.572 0.596 0.228

4 Glycopeptieds 29.06 24.13 27.68 28.58 109.45 0.211 0.015 0.878

5 Imidazole derivatives 38.87 36.06 35.97 36.07 146.98 -0.849 0.597 0.228

6 Lincosamides 38.18 44.21 41.20 49.88 173.46 3.209 0.689 0.170

7 Penicillins 77.65 70.91 65.06 74.07 287.69 -1.659 0.161 0.599

8 Polymyxins 26.28 28.41 35.94 25.30 115.93 0.459 0.015 0.877

9 Quinolones 77.39 85.44 88.73 79.52 331.08 0.968 0.057 0.761

10 TMP/SMX a 105.99 125.24 127.21 116.36 474.80 0.113 0.049 0.770

11 Tetracyclines 3.50 3.04 1.75 4.20 12.49 0.081 0.010 0.899

12 Other antibacterials b 21.10 17.78 16.96 25.20 81.04 1.148 0.156 0.605

DDD รวมกลุ่มยาทุกชนดิ 885.16 905.80 937.38 857.21 3585.53 -10.08 0.256 0.494

จำ�นวนวนั นอน 280876 281836 278760 275584 1117056 - --

a TMP/SMX; Trimethoprim/ Sulfonamides  bOther antibacterials; Fosfomycin

ปีท่ี 46  ฉบบั ที ่ 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 121

หากแบ่งตามชนิดยาต้านแบคทีเรียชนิดฉีดในหน่วย DDD พจิ ารณายาอ่นื ท่มี ีแนวโนม้ การส่งั ใชย้ าเพมิ่ สงู ขนึ้ ในทกุ ปี พบว่า ยา
สงู สดุ 3 ลำ� ดบั แรก คอื   1) Meropenem  2) Sulfamethoxazole/ ampicillin/ sulbactam ถงึ แม้จะมปี ริมาณการสง่ั ใชย้ าน้อยแต่มี
Trimethoprim 3) Ceftriaxone โดยมีค่า DDD เท่ากับ แนวโน้มการใช้ยาเพ่ิมสูงขึ้น ค่า DDD เท่ากับ 1.55, 3.33, 6.09
532.58, 474.80 และ421.60 ตามล�ำดับ เม่ือพิจารณาการใช้ยา และ 7.68 ตามล�ำดับ มีความสัมพันธ์ในระดับสูงอย่างมีนัยส�ำคัญ
meropenem ทพ่ี บค่า DDD สูงทสี่ ุด เทา่ กบั 111.94, 122.58, ทางสถิติ (r2 =0.989, p-value=0.005) เช่นเดยี วกบั ยา cefoxitin
143.59 และ 154.47 ตามล�ำดับปีงบประมาณ ซ่ึงมีแนวโน้ม (r2 =0.930, p-value=0.036) ในขณะเดียวกันยาท่ีมีแนวโนม้ ของ
การสั่งใช้ยาเพ่ิมสูงข้ึนเฉล่ีย 14.86 ต่อปี มีความสัมพันธ์ในระดับ ปริมาณการสั่งใช้ยาลดลง ได้แก่ cefuroxime ค่า DDD เท่ากับ
สูงอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (r2 =0.981, p-value=0.009) รอง 0.65, 0.35, 0.11 และ 0.07 ตามลำ� ดับ มคี วามสมั พนั ธ์ในระดบั
ลงมาเป็นยา sulfamethoxazole/ trimethoprim ค่า DDD สูงอย่างมนี ยั ส�ำคญั ทางสถติ ิ (r2 =0.916, p-value =0.043) เชน่
เท่ากบั 105.99, 125.24, 127.21 และ 116.36 ตามล�ำดับ โดย เดียวกบั ยา cefoperazone/ sulbactam (r2 =0.956, p-value
มีแนวโน้มการใช้ยาเพิ่มสูงข้ึนในแต่ละปีเช่นกัน ไม่มีความสัมพันธ์ = 0.022) (ตารางท่ี 4)
กันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (r2 =0.194, p-value=0.56) เมื่อ

ตารางท่ี 4 ขนาดการใช้ยาตา้ นแบคทเี รยี ชนดิ ฉีดในหน่วย Defined Daily Dose (DDD) ในแผนกผู้ป่วยในปงี บประมาณ 2558-2561
จำ� แนกตามชนดิ ยา

ลำ�ดับ ชนดิ ของยา ขนาดการใช้ยาต้านแบคทเี รยี ชนิดฉดี แบบ Defined Daily Dose (DDD)

1 Amikacin ปี 2558 ปี 2559 ปี 2560 ปี 2561 จำ�นวนรวม β-Coefficient r2 p-value
2 Amox-Clava
3 Ampicillin 4.34 4.17 5.53 5.24 19.28 0.406 0.618 0.214
4 AMP/SULb
5 Penicillin G 27.12 26.67 24.41 26.03 104.23 -0.553 0.362 0.398
6 Biapenem
7 Cefazolin 29.88 24.09 21.51 25.30 100.78 -1.632 0.362 0.398
8 Cefepime
9 CPZ/SULc 1.55 3.33 6.09 7.68 18.65 2.115 0.989 *0.005
10 Cefotaxime
11 Cefoxitin 7.31 4.06 1.48 3.46 16.31 -1.413 0.568 0.246
12 Ceftazidime
13 Ceftriaxone 0 0 0.21 0.42 0.63 0.147 0.891 0.056
14 Cefuroxime
15 Ciprofloxacin 65.98 73.45 80.97 67.81 288.21 1.301 0.062 0.751
16 Clindamycin
0.56 0.42 0.52 0.52 2.02 -0.002 0.002 0.957

70.86 57.32 53.82 39.3 221.3 -9.818 0.956 *0.022

0.56 0.20 0.21 0.15 1.12 -0.122 0.698 0.164

0.11 0.31 0.35 0.63 1.40 0.160 0.930 *0.036

62.93 63.74 63.76 67.02 257.45 1.229 0.766 0.125

118.39 121.12 120.6 61.49 421.60 -17.122 0.569 0.246

0.65 0.35 0.11 0.07 1.18 -0.198 0.916 *0.043

21.63 19.63 21.97 18.83 82.06 -0.606 0.263 0.487

38.18 44.21 41.20 49.88 173.47 3.209 0.689 0.170

122 | วารสารกรมการแพทย์

ตารางที่ 4 ขนาดการใชย้ าต้านแบคทีเรียชนิดฉีดในหน่วย Defined Daily Dose (DDD) ในแผนกผปู้ ว่ ยในปีงบประมาณ 2558-2561
จ�ำแนกตามชนดิ ยา (ตอ่ )

ขนาดการใชย้ าตา้ นแบคทเี รียชนิดฉดี แบบ Defined Daily Dose (DDD)
ลำ�ดบั ชนดิ ของยา

ปี 2558 ปี 2559 ปี 2560 ปี 2561 จำ�นวนรวม β-Coefficient r2 p-value

17 Cloxacillin 9.54 11.79 9.92 9.31 40.56 -0.256 0.086 0.707

18 Colistin 26.28 28.41 35.94 25.30 115.93 0.459 0.015 0.877

19 Doripenem 0 0.31 0.16 0.12 0.59 0.021 0.045 0.788

20 Ertapenem 0.12 0.11 0.12 0.27 0.62 0.046 0.598 0.227

21 Fosfomycin 21.10 17.78 16.96 25.20 81.04 1.148 0.156 0.605

22 Gentamicin 7.68 7.56 6.48 6.74 28.46 -0.390 0.717 0.153

23 IMI/CISd 19.60 16.67 17.92 12.30 66.49 -2.065 0.729 0.146

24 Kanamycin 0.76 0.38 1.12 0.08 2.32 -0.130 0.142 0.623

25 Levofloxacin 55.76 65.81 66.76 60.69 249.02 1.574 0.160 0.600

26 Meropenem 111.94 122.58 143.59 154.47 532.58 14.860 0.981 *0.009

27 Metronidazole 38.87 36.06 35.97 36.07 146.97 -0.849 0.597 0.228

28 PIP/TAZ e 2.26 0.97 1.65 2.30 7.18 0.080 0.027 0.835

29 Streptomycin 2.65 1.89 1.41 1.39 7.34 -0.426 0.868 0.069

30 TMP/SMX f 105.99 125.24 127.21 116.36 474.80 3.308 0.194 0.560

31 Teicoplanin 0.90 0.46 0.70 0.78 2.84 -0.120 0.007 0.917

32 Tigecycline 3.50 3.04 1.75 4.20 12.49 0.081 0.010 0.899

33 Vancomycin 28.16 23.67 26.98 27.80 106.61 0.223 0.020 0.859

DDD รวมยาทกุ ชนิด 885.16 905.80 937.38 857.21 3585.53 -10.08 0.256 0.494

จำ�นวนวันนอน 280876 281836 278760 275584 1117056 - - -

aAmox-Clav; Amoxycillin Clavulonic cCPZ/ SUL; Cefoperazone/ Sulbactam ePIP/ TAZ; Piperacillin/ Tazobactam
bAMP/ SUL; Ampicillin/ Sulbactam dIMI/ CIS; Imipenem/ Cilastatin fTMP/SMX; Trimethoprim/ Sulfonamides

เมอ่ื พจิ ารณายาเฉพาะในกลมุ่ carbapenems ทพ่ี บปรมิ าณ cilastatin ท่ีค่า DDD มแี นวโน้มลดลงในแต่ละปี ไมม่ ีความสัมพันธ์
ขนาดการใชย้ าสงู เปน็ อันดบั 2 พบวา่ นอกจากยา meropenem กนั อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ทางสถติ ิ (r2=0.729, p-value=0.146) ดงั รปู ที่ 1
ที่พบการใช้สูงสุดแล้ว รองลงมาในกลุ่มยานี้ไดแ้ ก่ ยา imipenem/

ปีท่ ี 46  ฉบบั ท ี่ 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 123

รายการยาก ุ่ลม Carbapenems

Defined Daily Dose (DDD)
รูปท่ี 1 ขนาดการใช้ยาตา้ นแบคทเี รียชนดิ ฉดี แบบ DDD ของยากลมุ่ carbapenems

วจิ ารณ์ 1) กลุ่มยา carbapenems 2) cephalosporins
จากการศึกษาครั้งน้ีพบว่ามูลค่ารวมของปริมาณการส่ังใช้ 3) fluoro-quinolones มีปริมาณการส่ังใช้ยาเพิ่มข้ึนอย่างมี
นัยสำ� คัญทางสถิติ (r = 0.97, และ p-value = 0.001)7 แตถ่ ้าน�ำคา่
ยาต้านแบคทีเรยี ชนิดฉีดมแี นวโน้มเพิม่ ข้ึนเฉล่ียร้อยละ 3.18 ตอ่ ปี DDD มาพจิ ารณาประกอบพบวา่ แนวโนม้ การสง่ั ใชย้ าตา้ นแบคทเี รยี
โดยกลุ่มยาที่มีปริมาณการสั่งใช้มาก คือ กลุ่ม carbapenems ชนดิ ฉีดมีแนวโนม้ เพิ่มขึน้ ใน 3 ปแี รกท่ีทำ� การศกึ ษา (พ.ศ. 2558-
(ร้อยละ 32.30) cephalosporins (ร้อยละ 17.62) และ 2560) ร้อยละ 5.90 แต่ในปี พ.ศ. 2561 เร่ิมมีแนวโน้มลดลง
quinolones (ร้อยละ 9.72) ตามลำ� ดบั ซ่ึงสอดคลอ้ งกบั การศึกษา รอ้ ยละ 8.56 แตท่ งั้ นกี้ ลมุ่ ยาทม่ี แี นวโน้มการสง่ั ใชเ้ พมิ่ มากขน้ึ คือยา
การบรโิ ภคยาปฏชิ วี นะใน 71 ประเทศท่วั โลก ในชว่ งปี ค.ศ. 2000- กลมุ่ carbapenems เพม่ิ ขน้ึ คดิ เปน็ รอ้ ยละ 27.56 ตลอดระยะเวลา
2010 พบว่ามีปริมาณการสั่งใช้ยาเพิ่มขึ้นเฉล่ียร้อยละ 36 อีกทั้ง ท่ศี กึ ษา โดยเฉพาะยา meropenem เพ่ิมขึ้นคดิ เปน็ ร้อยละ 27.53
พบปริมาณการใช้ยาต้านจุลชีพออกฤทธ์ิครอบคลุมเชื้อแบคทีเรีย ตลอดระยะเวลาท่ีศึกษา ในขณะที่ปริมาณการใช้ยา imipenem/
แกรมลบทส่ี ำ� คัญ คอื

124 | วารสารกรมการแพทย์

cilastatin ลดลงคดิ เป็นร้อยละ 37.24 ตลอดระยะเวลาทศ่ี ึกษา ซ่งึ ต้องมกี ระบวนการประเมนิ การใช้ยาอยา่ งสมเหตสุ มผล (Drug Use
สอดคล้องกับผลการศึกษาของ La-ongsuwan8 ซ่ึงท�ำการศึกษา Evaluation; DUE) ควบคกู่ บั การวเิ คราะหป์ รมิ าณการใชย้ าดว้ ย ซง่ึ
ในสถาบันประสาทวิทยา Hongchumpae9 ซึ่งท�ำการศึกษาใน ปจั จบุ นั โรงพยาบาลไดม้ กี ารทำ� DUE เพอื่ ทบทวนและประเมนิ ความ
โรงพยาบาลหัวหิน Chaiyasong10 ซ่ึงท�ำการศึกษาในโรงพยาบาล เหมาะสมของการเลือกใช้ยาอย่างต่อเน่ือง หากมีการใช้ยาอย่าง
มหาสารคาม ท้ังนี้อาจเน่ืองมาจากยา imipenem/ cilastatin เหมาะสมจะสามารถควบคุมคา่ ใชจ้ ่ายทางด้านยาได้
มีอาการข้างเคียงจากการใช้ยาท่ีส�ำคัญคือ ท�ำให้เกิดอาการชักได้
สูง11 จึงท�ำให้ยา meropenem ถูกน�ำมาใช้ในการรักษามากข้ึนซ่ึง นอกจากปัจจัยด้านปริมาณการใช้ยาต้านจุลชีพท่ีเพ่ิมขึ้น
สอดคล้องกับการศึกษาแบบ Prospective multicenter ท่ีพบว่า อาจส่งผลต่อการด้ือยาของเชื้อแบคทีเรียท่ีเพ่ิมข้ึนแล้ว พบว่ายังมี
มีการเลือกใช้ยากลุ่ม carbapenems เป็น empirical therapy ปัจจัยอ่ืนร่วมด้วย เช่น ระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล,
ในอันดับแรก12 การมอี ุปกรณ์การทางแพทยส์ อดใสใ่ นตัวผ้ปู ว่ ย การพกั รกั ษาตวั ใน
หอผู้ป่วยที่มีการระบาดของเช้ือแบคทีเรียด้ือต่อยาต้านแบคทีเรีย
Defined Daily Dose (DDD) เป็นการค�ำนวณขนาดยา และประวัติการได้รับยาต้านจุลชีพมาก่อนล้วนแล้วแต่เพิ่มโอกาส
ท่ีมีประโยชน์ในแง่ของการเปรียบเทียบหน่วยการใช้ของยาต้าน ให้เกิดการด้ือยามากขึ้นได้เช่นกันและการศึกษานี้ไม่ได้ศึกษาถึง
แบคทเี รยี ทำ� ใหเ้ หน็ ภาพรวมของการใชย้ าไดด้ ใี นสถานพยาบาล แม้ ปรมิ าณการใช้ยากบั แนวโนม้ เช้ือดอ้ื ยาในโรงพยาบาล จึงต้องมีการ
จะเป็นยาแตล่ ะชนดิ ในกลุ่มเดยี วกนั หรอื แตกต่างกนั ได1้ 3 ซ่งึ การนำ� ศกึ ษาเพมิ่ เตมิ ต่อไป
คา่ DDD มาคำ� นวณทำ� ใหท้ ราบถงึ สถานการณท์ แี่ ทจ้ รงิ ของปรมิ าณ สรปุ
การใชย้ า และสามารถน�ำมาอ้างองิ ระหวา่ งโรงพยาบาลได้ อยา่ งไร
ก็ดี งานวจิ ัยนี้ยังมขี ้อจำ� กัดหลายประการ คือ การใช้ยาบางตัวอาจ ในช่วงระยะเวลาต้ังแต่ปีงบประมาณ 2558-2561
มีขนาดการใช้ยาที่แตกต่างกนั ในแตล่ ะโรคหรือกลมุ่ โรค เช่น ผ้ปู ่วย โรงพยาบาลราชวิถี มีการใช้ยาต้านแบคทีเรียชนิดฉีดมีแนวโน้มสูง
โรคไต ซึ่งมักใช้ปริมาณยาต่อวันท่ีต่�ำกว่าค่า DDD มาตรฐานที่ ข้ึน โดยเฉพาะกลุ่มยา carbapenems ดังนั้น โรงพยาบาลควร
องคก์ ารอนามยั โลกกำ� หนด การศกึ ษานเ้ี ปน็ การเกบ็ ขอ้ มลู ยอ้ นหลงั มมี าตรการคขู่ นาน เช่น การควบคมุ เชอ้ื ดอ้ื ยาในโรงพยาบาล หรอื
จากฐานข้อมูลโปรแกรมคอมพิวเตอร์ อาจมีข้อมูลบางส่วนไม่ครบ การท�ำ DUE ซ่ึงเป็นกลยุทธ์ในการส่งเสริมให้เกิดการใช้ยาอย่าง
ถ้วนในการประเมินหรือระยะเวลาท่ีท�ำการศึกษาระยะส้ันเพียง เหมาะสม ซงึ่ จะสง่ ผลตอ่ ต้นทุนดา้ นการรกั ษาพยาบาลทีล่ ดลง
4 ปี เนื่องมาจากข้อจ�ำกัดของข้อมูล อาจสั้นเกินไปที่จะสรุปแนว กิตตกิ รรมประกาศ
โน้มการใช้ยาแต่ละชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาตัวอื่นๆ ในกลุ่ม
carbapenems เช่น ertapenem, biapenem, doripenem งานวิจัยนี้ส�ำเร็จลุล่วงได้ ต้องขอขอบคุณงานเวชระเบียน
ที่เข้าบัญชียาโรงพยาบาลไม่นานนัก ท�ำให้ปริมาณการใช้ยาน้ีมี และสถิติ งานวิจัยทางการแพทย์กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาล
ปริมาณการใช้ต่อปีที่ต่�ำกว่าตัวอื่นในกลุ่มเดียวกัน ปริมาณการใช้ ราชวถิ ี และรศ.ดสุ ติ สจุ ริ ารตั น์ คณะสาธารณสขุ ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั
ยาท่ีสูงขึ้น อาจเป็นเหตุให้เกิดการใช้ยาท่ีไม่เหมาะสมได้ ดังนั้นจึง มหดิ ล ทใ่ี หค้ ำ� แนะนำ� ในการดำ� เนนิ การวจิ ยั จนบรรลตุ ามวตั ถปุ ระสงค์

References 4. Phumart P, Phodha T, Thamlikitkul V, Riewpaiboon A ,
1. Department of Health Service Support, Health Administration Prakongsai P, Limwattanon S. Health and economic impacts
of antimicrobial resistant infections in Thailand: A Preliminary
Devision, Office of Permanent Secretary. Antimicrobial resistance Study. Journal of Health Systems Research 2012; 6:352-360.
hospital management guideline. 1st edition. Nonthaburi: Health
service press; 2016. 5. Goossens H. Antibiotic consumption and link to resistance.
2. Sumpradit N, Suttajit S, Poonplosup S, Chuancheun R, Clinical Microbiology and Infection 2009; 15(Suppl 3): 12-5.
Prakongsai P. Landscape of antimicrobial resistance situations
and actions in Thailand. Bangkok: Aksorn graphic and design 6. World Health Organization (WHO). [Internet]. [cited 2019 Feb
publishers; 2015. 28]. Collaborating Center for Drug Statistics Methodology:
3. O’Neill J. Review on antimicrobial resistance. [Internet]. [cited Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2019.
2019 Feb 28]. Antimicrobial resistance: Tackling a crisis for the Available from, http://www.whocc.no/atcddd/.
health and wealth of nation 2014. Available from: https://
amr-review.org/Publications.html/. 7. Van Boeckel TP, Gandra S, Ashok A, Caudron Q, Grenfell BT,
Levin SA, et al. Global antibiotic consumption 2000 to 2010:
an analysis of national pharmaceutical sales data. The Lancet
Infectious Diseases 2014; 14:742–50.

ปที  ี่ 46  ฉบับท่ ี 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 125

8. La-ongsuwan S, Jaemsak K, Chor.soraphong T, Kaewbutra V, 11. Miller AD, Ball AM, Bookstaver PB, Dornblaser EK, Bennett CL.
Laosuebsakhunthai W. Correlation between the antimicrobials Epileptogenic Potential of Carbapenem Agents: Mechanism
utilization and antimicrobial-resistance in Prasat Neurological of Action, Seizure Rates, and Clinical Considerations.
Institute. Thai Bull Pharm Sci 2017; 12:21-9. Pharmacotherapy 2011;31:408–23.

9. Hongchumpae O, Santimareeworagun W. The Correlation 12. Pena C, Suarez C, Gozalo M, Murillas J, Almirante B, Pomar
between Defined Daily Dose/1000 patient-day of antimicrobials V, et al. Prospective Multicenter Study of the Impact of
and the resistance rate of P.aeruginosa and A.baumannii: A Carbapenem Resistance on Mortality in Pseudomonas
Case study at Hua-Hin Hospital. Thai Pharm Health Sci J 2016; aeruginosa Bloodstream Infections. Antimicrobial Agents and
11:27-32. Chemotherapy 2012;56:1265–72.

10. Chaiyasong C, Tiyapak P, Pinake S, Chaiyasong S. Associations 13. Chanvatik S.Surveillance of Antimicrobial Consumption in
between antibiotic use and resistance in Mahasarakham Thailand: A Foundation for controlling anti-microbial resistance.
Hospital. Isan Journal of Pharmaceutical Sciences 2019; 15:98- Journal of Health Systems Research 2017; 11:593-607.
105.

126 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธต์ ้นฉบบั

ผลจากการปรับต�ำแหน่งความสู งต�่ำของเตียงเอกซเรย์
คอมพิวเตอรใ์ นการถา่ ยภาพหนุ่ จำ� ลองทรวงอก โดยใชร้ ะบบปรบั
กระแสหลอดอัตโนมัติ : ปริมาณรังสี คุณภาพของภาพ และรังสี
กระเจงิ ทต่ี อ่ มไทรอยด์

ชิษณพุ งศ์ บตุ รดี วท.ด.*, วีรวตั ร แสนบุญเลงิ วท.บ.**, ศุภวทิ ู สุขเพ็ง Ph.D.*
*ภาควิชารงั สีเทคนิค คณะสหเวชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร ตำ� บลทา่ โพธ์ิ อำ� เภอเมอื ง จงั หวดั
พิษณโุ ลก 65000
**ภาควชิ ารงั สีวทิ ยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั นเรศวร ตำ� บลทา่ โพธ์ิ อำ� เภอเมอื ง จงั หวดั
พิษณโุ ลก 65000

Abstract: The Effect of Adjusting Computed Tomography
Scanner Couch Height for a Chest Phantom Scan Using
Automatic Tube Current Modulation System: Radiation
Dose, Image Quality and Thyroid Dose

Chitsanupong Butdee, Ph.D.*, Weerawat Sanbunlerng, B.Sc.**,
Supawitoo Sookpeng, Ph.D.*
*Department of Radiological Technology, Faculty of Allied Health Sciences, Naresuan
University, Tambon Thapho, Amphoe Muang, Phitsanulok 65000
**Department of Radiology, Faculty of Medicine, Naresuan University, Tambon
Thapho, Amphoe Muang, Phitsanulok 65000
(E-mail: [email protected])
(Received: September 5, 2018; Revised: April 26, 2019; Accepted: December 30, 2020)

Background: Automatic tube current modulation (ATCM) system plays an important role for computed
tomography (CT) examinations. Thyroid is one of the more radio-sensitive organs. Objective: The aims of this research
were to measure the thyroid dose received from a chest CT scan using ATCM system and to examine the impact of
patient’s vertical mis - centering to the radiation dose and image quality. Method: The experiments were performed
using a Philips Brilliance 64 CT scanner. A chest phantom was positioned at the isocenter of CT gantry, a surview image
was taken at 180 degree angle tube position and the phantom was scanned. The couch heights were then raised
and lowered by 2, 4, 6 and 8 cm, the surview images and scans of the phantom were repeated for individual couch
heights. Skin doses at the thyroid were measured using Nano dot dosimeters. Volume computed tomography dose
index t(ChTeDsIcvoal)nalnedngdthosweelreengmtheapsruordeudcuts(iDnLgPIm) wageereJ recorded from the scanner’s display and values of image noise
along software. Result: The surview images were magnified when the
couch heights were lowered (or nearer the X-ray itsuobcee)n.tTehr,etahveeyrawgeerme Aresl/astliviceelyanindcCreTaDsIevodl for different couch heights
were within ±7.4% compared to those for the and decreased when the
couch were higher and lower than the isocenter position, respectively. These were opposite to the sizes of surview
image as mentioned earlier. This might be because the ATCM software allows accurate estimation of the phantom
attenuation. The average values of image noise measured for different couch heights were not significant differences
from that for the isocenter, except for that when the couch was 8 cm lowered. Doses for thyroid decreased when
the couch were moved away from the isocenter due to the more radiation attenuation by the edge of bow-tie filter.

ปที  ่ี 46  ฉบับที่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 127

Conclusion: A well-centered patient positioning was very important for use of CT ATCM system, in order to achieve
appropriate radiation dose and image quality levels.

Keywords: Radiation dose, Computed tomography scanner, Thyroid, Automatic tube current modulation,
Patient mis-positioning

บทคัดย่อ เทคโนโลยที ช่ี ว่ ยทำ� ใหค้ ณุ ภาพของภาพและปรมิ าณรงั สเี ปน็ ไปอยา่ ง
ภมู หิ ลงั : ระบบปรบั กระแสหลอดอตั โนมตั ไิ ดเ้ ขา้ มามบี ทบาท เหมาะสม เช่น ระบบควบคุมกระแสหลอดอัตโนมัติ (Automatic
Tube Current Modulation; ATCM) โดยหลักการท�ำงานของ
ส�ำคัญในการถา่ ยภาพเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ และตอ่ มไทรอยดเ์ ปน็ ระบบ ATCM คือ การปรับค่ากระแสหลอด (tube current) ท่ใี ช้
อวัยวะหนึ่งที่มีความไวต่อรังสี วัตถุประสงค์: เพื่อวัดปริมาณรังสี ให้สอดคลอ้ งกบั ระดับการลดทอนรังสีของร่างกาย1-2 ระบบ ATCM
กระเจิงท่ีต่อมไทรอยด์ได้รับจากการถ่ายภาพเอกซเรย์ทรวงอกโดย จะมีประโยชน์อย่างมากในการสแกนอวัยวะที่มีความหนาแน่นต่าง
ใช้ระบบปรับกระแสหลอดอัตโนมัติ และศึกษาผลของความคลาด กนั หรอื มีขนาดไมเ่ ท่ากนั โดยระบบจะลดระดับค่ากระแสหลอดใน
เคล่ือนในการจัดต�ำแหน่งผู้ป่วยในแนวสูงต่�ำของเตียง ที่มีต่อ อวยั วะทมี่ กี ารลดทอนรงั สตี ำ�่ เชน่ ปอด และเพม่ิ คา่ กระแสหลอดใน
ปริมาณรังสีและคุณภาพของภาพ วิธีการ: ท�ำการเคร่ืองเอกซเรย์ อวัยวะทม่ี กี ารดดู กลนื รังสีสงู เช่น กระดูกเชิงกราน เป็นตน้ ระบบ
คอมพิวเตอร์ฟิลิปป์ โดยท�ำการปรับระดับความสูงต่�ำของเตียง ATCM มีเป้าหมายเพ่ือให้คุณภาพของภาพคงท่ีและเป็นไปตามท่ี
ท้ังหมด 9 ระดับ ได้แก่ ต�ำแหน่งไอโซเซนเตอร์และท่ีต�ำแหน่งสูง ผู้ใช้งานต้องการ อีกท้ังยังลดการท�ำงานของหลอดเอกซเรย์และ
และต่�ำจากไอโซเซนเตอร์ 2, 4 ,6 และ 8 เซนติเมตร ถ่ายภาพ ลดปรมิ าณรงั สจี ากการใชโ้ ปรโตคอลทไี่ มเ่ หมาะสม โดยการกำ� หนด
surview โดยหลอดเอกซเรย์อยู่ในต�ำแหน่ง 180 องศาหรือใต้ คา่ กระแสหลอดสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยแตล่ ะรายนนั้ ระบบ ATCM จะทำ� งาน
เตียง จากน้ันสแกนหุ่นจ�ำลองทรวงอกในแต่ละความสูงของเตียง โดยอาศยั ภาพถ่ายเพื่อใช้สำ� หรบั การวางแผนการตรวจ หรอื scan
และบันทึกค่าปริมาณรังสี Volume Computed Tomography projection radiography (SPR)1จากนน้ั จะคำ� นวณการลดทอนรงั สี
ใDชo้เsคeรื่อInงวdัดeรxังส(CีชTนDิดIvoนl)าวโนัดปดอริมทาณแลรังะสวีกัดรสะัญเจญิงทาณี่ต่อรมบไกทวรนอใยนดภ์โาดพย จากทง้ั ขนาดและรปู รา่ งของรา่ งกายผปู้ ว่ ยทป่ี รากฏบนภาพถา่ ยและ
โดยใช้โปรแกรมอิมเมจเจ ผล: ภาพ surview มีขนาดขยายเมื่อ ก�ำหนดค่ากระแสหลอดท่ีใช้ในการสแกนให้เหมาะสมกับคุณภาพ
เตียงอยู่ต�่ำลงทั้งนี้เพราะหุ่นจ�ำลองเข้าใกล้หลอดเอกซเรย์มากขึ้น ของภาพทผี่ ใู้ ชง้ านตอ้ งการตอ่ ไป ดงั นนั้ ภาพ SPR มคี วามสำ� คญั และ
แเปตลค่ ยี่ า่ นกแระปแลสงอหยลใู่อนดชทว่ ใี่งชรใ้อ้ นยกลาะรส±แ7ก.4นโดแลยะมปแี นรมิวาโนณม้ รเงัพสม่ิ ี CขTนึ้ DแIลvoะl ลมดกี ลารง มผี ลโดยตรงกบั คา่ กระแสหลอดทใี่ ชใ้ นการสแกน ตลอดจนปรมิ าณ
เมือ่ เตยี งอยสู่ งู ขึน้ และตำ�่ กว่าไอโซเซนเตอร์ตามล�ำดับ ซ่งึ สวนทาง รังสีท่ีผู้ปว่ ยได้รบั จากการใช้ระบบ ATCM
กบั ขนาดของภาพ surview ที่ได้ ซง่ึ อาจเปน็ เพราะซอฟต์แวรข์ อง
เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ท่ีใช้ช่วยประมาณค่าการลดทอนรังสี การถา่ ยภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอรท์ รวงอกถอื เปน็ การตรวจ
ที่แท้จริงจากร่างกายผู้ป่วย สัญญาณรบกวนในภาพที่ได้จากการ วินิจฉัยทางรังสีวิทยาที่นิยมกระท�ำบ่อยท่ีสุดอย่างหนึ่ง เนื่องจาก
สแกน โดยปรบั เปลยี่ นตำ� แหนง่ ความสงู ตำ�่ ของเตยี ง มคี า่ ไมแ่ ตกตา่ ง ได้รายละเอียดของภาพที่ชัดเจนมากกว่าการถ่ายภาพเอกซเรย์
กับค่าที่ได้เมื่อเตียงอยู่ในต�ำแหน่งไอโซเซนเตอร์ยกเว้นเมื่อเตียงอยู่ ทวั่ ไป โดยมีข้อบง่ ช้ใี นการตรวจเพ่ือวินิจฉยั ความผดิ ปกตขิ องระบบ
ตำ�่ ลง 8 เซนตเิ มตร และปรมิ าณรงั สที ต่ี อ่ มไทรอยดไ์ ดร้ บั นน้ั มคี า่ นอ้ ย ทางเดินหายใจ หารอยโรคภายในปอดหรือทรวงอก ตรวจวินิจฉัย
ลง เมอ่ื เตยี งอยหู่ า่ งจากจดุ ไอโซเซนเตอรท์ ง้ั นเ้ี ปน็ เพราะผลจากการ เก่ียวกับเนื้องอกหรือการติดเช้ือของปอด ตลอดจนเป็นส่วนหน่ึง
ลดทอนรังสีทข่ี อบของ bow-tie filter สรปุ : การจัดต�ำแหนง่ ผู้ปว่ ย ของการตดิ ตามการรกั ษาโรคมะเรง็ ปอด3-5 ในการถา่ ยภาพเอกซเรย์
ใหอ้ ยใู่ นไอโซเซนเตอรม์ คี วามสำ� คญั มากในการใชร้ ะบบปรบั กระแส คอมพิวเตอร์ปอดน้ัน ต่อมไทรอยด์ถือเป็นอวัยวะหนึ่งท่ีมีความ
หลอดอัตโนมัติส�ำหรับเคร่ืองเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เน่ืองจากจะท�ำ ไวต่อรังสีสูง แม้จะไม่ได้รับปริมาณรังสีโดยตรงจากการเอกซเรย์
ให้ปรมิ าณรงั สแี ละสญั ญาณรบกวนในภาพเปน็ ไปอยา่ งเหมาะสม คอมพวิ เตอรท์ รวงอก แตม่ โี อกาสสงู ทจี่ ะไดร้ บั รงั สกี ระเจงิ เนอื่ งจาก
เป็นอวัยวะที่อยู่ใกล้เคียงขอบเขตบนของการสแกนทรวงอก การ
ค�ำสำ� คัญ: ปริมาณรงั สี เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ต่อม จัดท่าผู้ป่วยเพื่อท�ำการสแกนเป็นหน้าท่ีของนักรังสีเทคนิค ซึ่ง
ไทรอยด์ ระบบปรบั กระแสหลอดอตั โนมตั ิ ความคลาดเคล่อื นของ โดยทั่วไปจะจัดต�ำแหน่งก่ึงกลางล�ำตัวผู้ป่วยให้อยู่ในต�ำแหน่งของ
ตำ� แหน่งผปู้ ว่ ย ไอโซเซนเตอร์ เพ่อื ถ่ายภาพ SPR และใชเ้ ปน็ ข้อมูลในการวางแผน
บทน�ำ เพื่อการสแกนต่อไป อย่างไรก็ดี การจัดต�ำแหน่งก่ึงกลางของ
อวัยวะส่วนท่ีต้องการถ่ายภาพให้อยู่ในต�ำแหน่งไอโซเซนเตอร์อาจ
เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ได้เข้ามามีบทบาทอย่างมาก มีความคลาดเคลื่อนไปได้เนื่องจากหลายสาเหตุ อาทิเช่น สภาพ
ในงานด้านรังสีวินิจฉัย แต่เน่ืองจากปริมาณรังสีท่ีได้จากการท�ำ ร่างกายของผู้ป่วยไม่เอื้ออ�ำนวย ประสบการณ์ของนักรังสีเทคนิค
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ถือว่าอยู่ในระดับท่ีสูง ในปัจจุบันจึงได้มี หรอื การทำ� งานภายใตส้ ภาวะทต่ี อ้ งเรง่ รบี เปน็ ตน้ และเมอื่ ตำ� แหนง่
ของผปู้ ว่ ยคลาดเคลอื่ นไปจากไอโซเซนเตอร์ เชน่ สงู -ตำ่� หรอื เลอื่ นไป

128 | วารสารกรมการแพทย์

ทางซ้าย-ขวาจากไอโซเซนเตอร์ จึงมีผลต่อขนาดของภาพ SPR กึ่งกลางของความหนาท้ังด้านหน้าและด้านข้าง แล้วใช้เทปกาวท�ำ
การคำ� นวณคา่ การดดู กลนื รงั สขี องรา่ งกาย และอาจสง่ ผลกระทบตอ่ เส้นสัญลกั ษณต์ ลอดแนวความยาวของหุ่นจ�ำลอง
การค�ำนวณค่ากระแสหลอดท่ีใช้ในการถ่ายภาพของระบบ ATCM
ปริมาณรังสีท่ีผู้ป่วยได้รับ และคุณภาพของภาพตามมาด้วย โดย 1.2 จัดหุ่นจ�ำลองในลักษณะนอนหงายบนเตียงเอกซเรย์
จากการสบื คน้ ขอ้ มลู พบวา่ ความคลาดเคลอื่ นจากการจดั ทา่ ผปู้ ว่ ยที่ ดา้ นเท้าเข้าหาแกนทรี (feet first supine) ใหก้ ่ึงกลางลำ� ตัวอยทู่ ี่
เกดิ ขนึ้ จะอยใู่ นชว่ ง 4 เซนตเิ มตรจากไอโซเซนเตอร์ โดยความคลาด ต�ำแหนง่ ไอโซเซนเตอร์ ซึ่งจะใช้เปน็ จดุ อา้ งองิ ของการจัดตำ� แหน่ง
เคลอ่ื นทเี่ กดิ ขนึ้ จะเปน็ เพราะความสงู -ตำ�่ ของเตยี งจนทำ� ใหร้ ะนาบ ผู้ป่วย ท้ังน้ีตรวจสอบจากเส้นสัญลักษณ์ตามข้อ 1.1 ให้ตรงกับ
ตรงกลางของผู้ป่วย หรือ แนว coronal ของร่างกายไม่อยู่ใน เลเซอร์ตลอดแนวล�ำตัว และบันทึกความสูงของเตียงเอกซเรย์
ต�ำแหน่งไอโซเซนเตอร์ มากกว่าท่ีจะเป็นเพราะผู้ป่วยขยับร่างกาย คอมพิวเตอร์ (ตำ� แหนง่ น้ีคือไอโซเซนเตอร)์
ไปทางแนวซา้ ย-ขวาของเตยี ง6-7 ตามเหตผุ ลทก่ี ลา่ วมาขา้ งตน้ ผวู้ จิ ยั
จึงสนใจท่ีจะศึกษาผลที่เกิดจากความคลาดเคลื่อนจากการจัด 1.3 ตดิ อปุ กรณว์ ดั รงั สชี นดิ นาโนดอท9-11 (NanoDotTM) ซงึ่
ตำ� แหนง่ ผปู้ ่วยตอ่ การทำ� งานของระบบ ATCM ของเคร่ืองเอกซเรย์ บรรจอุ ยใู่ นถงุ พลาสตกิ พรอ้ มระบรุ หสั หมายเลขของนาโนดอททผี่ วิ
คอมพิวเตอรย์ หี่ อ้ Philips ในแง่คณุ ภาพของภาพที่เปล่ยี นแปลงไป ของห่นุ จำ� ลองในต�ำแหนง่ ของต่อมไทรอยด์
รวมท้ังค่าปริมาณรังสี และรังสีกระเจิงท่ีต่อมไทรอยด์ได้รับ เม่ือ
มีการปรับเปล่ียนต�ำแหน่งผู้ป่วยจากไอโซเซนเตอร์ ท้ังนี้เพ่ือให้นัก 1.4 ท�ำการถ่ายภาพ SPR หรือเรียกว่าภาพ surview
รังสีเทคนิคได้ตระหนักถึงความส�ำคัญของการจัดต�ำแหน่งผู้ป่วย ส�ำหรับเคร่ืองเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ย่ีห้อ Philips โดยใช้ต�ำแหน่ง
และทราบถงึ การตอบสนองของระบบ ATCM สง่ ผลใหเ้ กดิ ประโยชน์ ของหลอดเอกซเรย์ 180 องศา (หลอดเอกซเรย์อยู่ใต้เตียง) ด้วย
สูงสดุ ทัง้ แกก่ ารวนิ จิ ฉยั และต่อตวั ผูป้ ว่ ยเอง คือไดค้ ุณภาพของภาพ ระยะทาง 500 มิลลิเมตร โดยถ่ายภาพต้ังแต่เหนือหัวไหล่ 2 นิ้ว
และปรมิ าณรงั สที ีเ่ หมาะสม จนสิ้นสุดความยาวของหุ่นจ�ำลอง และตั้งค่าพารามิเตอร์โดยใช้
วัตถุและวิธกี าร ความต่างศักย์ 80 kVp และค่ากระแสหลอดและเวลา 30 mAs
ตามโปรโตคอลทใ่ี ช้จรงิ ของโรงพยาบาล
ศึกษาในเคร่ืองเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ยี่ห้อ Philips รุ่น
Brilliance 64 slice ของโรงพยาบาลมหาวทิ ยาลัยนเรศวร จังหวัด 1.5 ตั้งค่าพารามิเตอร์ท่ีใช้ในการถ่ายภาพเอกซเรย์
พษิ ณุโลก ที่มีระบบปรบั กระแสหลอดอัตโนมัตทิ ป่ี ระกอบด้วยสาม คอมพิวเตอรห์ ุ่นจำ� ลองโดยใช้ระบบ ATCM แบบ Dose Right ร่วม
ส่วนคือ การตั้งค่ากระแสหลอดอย่างอัตโนมัติตามขนาดผู้ป่วย กับการปรับค่ากระแสหลอดในแนวแกน Z (Z-DOM) ก�ำหนดค่า
(dose right) การปรบั คา่ กระแสหลอดในแนวแกน Z (longitudinal mAs/slice สูงสุดเท่ากับ 250 และพารามิเตอร์ส�ำหรับเอกซเรย์
Z Dose Modulation: Z-DOM) และการปรบั ค่ากระแสหลอดใน คอมพิวเตอร์ โดยใช้ความตา่ งศักย์ 120 kV rotation time 0.75
แนวระนาบ x-y (Angular หรือ Dynamic Dose Modulation: วินาที ความกว้างล�ำรังสี 0.625 x 64 มลิ ลเิ มตร ความหนาของภาพ
D-DOM)8 ซ่ึงในงานวิจัยชิ้นนี้จะเลือกใช้ระบบ Z-DOM ตาม 5 มิลลเิ มตร field of view 350 มิลลเิ มตร และใช้ฟิลเตอรส์ ำ� หรบั
โปรโตคอลมาตรฐานท่ีโรงพยาบาลใช้ โดยศึกษาในหุ่นจ�ำลอง การสรา้ งภาพแบบมาตรฐาน
Alderson lung/ chest ยห่ี อ้ RSD รนุ่ RS-330 ขั้นตอนการวิจยั
แบ่งเปน็ 3 ข้นั ตอน ดงั นี้ 1.6 สแกนหุ่นจ�ำลอง ด้วยระยะทาง 350 มิลลิเมตร
ครอบคลุมตั้งแต่ยอดปอดถึงกระบังลม
1. การเกบ็ ขอ้ มูล
1.1 จัดเตรียมหุ่นจ�ำลองและหาแนวกึ่งกลางล�ำตัวของ 1.7 ปรับความสูงของเตียงจากต�ำแหน่งไอโซเซนเตอร์ ให้
หุ่นจ�ำลองโดยใช้ caliper ท�ำการวดั ความหนาของลำ� ตัวและหาจดุ สงู และต�ำ่ กวา่ ตำ� แหน่งทบี่ นั ทกึ ได้ตามขอ้ 1.2 เปน็ ระยะเท่ากับ 2,
4, 6 และ 8 เซนติเมตร (สแกนทร่ี ะดับความสงู ของเตยี งท้งั ส้ิน 9
ระดับ เมื่อเทียบกับต�ำแหน่งไอโซเซนเตอร์ ดังแสดงในภาพที่ 1)
ท�ำการถ่ายภาพ surview และสแกนซ�้ำโดยพารามิเตอร์เช่นเดียว
กับท่รี ะบุไว้ในขอ้ 1.4-1.6

ปที  ่ี 46  ฉบับท ี่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 129

ภาพท่ี 1 ตำ� แหน่งการปรบั ความสงู -ต�ำ่ ของเตียงทัง้ 9 ระดบั
(ต�ำแหน่งไอโซเซนเตอร์ และ ±2, ±4, ±6 และ ±8 เซนติเมตร จากตำ� แหนง่ ไอโซเซนเตอร)์

2. การวเิ คราะหป์ รมิ าณรงั สี ผล
2.1 จดบันทึกค่าผลคูณของกระแสหลอดและเวลาที่ใช้ใน ค่า mAs/ slice ทไ่ี ดจ้ ากการสแกนแสดงดงั ภาพที่ 2 โดย
แต่ละภาพ (ค่า mAs/slice) ตลอดระยะเวลาการสแกนและหา
คา่ เฉล่ีย เมอ่ื ใชร้ ะบบ ATCM และตำ� แหนง่ ของการสแกนอยทู่ ไี่ อโซเซนเตอร์
2.2 จดบันทึกค่าปริมาณรังสี Volume Computed ค่า mAs/ slice มีการปรับเปล่ียนอยู่ในช่วง 74 ถึง 244 mAs/
T(DoLmPo) gทra่ีไpดh้จyาDกoกsาeรสInแdกeนxใ(นCTแDตI่ลvoะl)รแะลดะับDคoวsาeม-LสeูงnขgอthงเPตrียoงdจuาcกt slice โดยกระแสหลอดมคี า่ ตำ่� สดุ เมอ่ื สแกนผา่ นชว่ งลำ� คอและคอ่ ยๆ
หนา้ จอแสดงผล เพิ่มสูงขึ้นจนถึงค่าสูงสุดที่ระดับหัวไหล่หรือส่วนต้นของการสแกน
2.3 อ่านค่าปริมาณรังสีดูดกลืนท่ีต่อมไทรอยด์ได้รับ ปอด จากนั้นค่ากระแสหลอดค่อยๆ ลดต�่ำลงตลอดช่วงของการ
(thyroid dose) จากเครื่องวัดรังสีชนิด NanodotTM ในหน่วย สแกนปอด ก่อนเพ่ิมสูงข้ึนอีกเล็กน้อยในการสแกนส่วนช่องท้อง
มลิ ลเิ กรย์ โดยเครอ่ื งอา่ นยห่ี อ้ Microstar โดยทำ� การอา่ นคา่ จำ� นวน รูปแบบของการปรับเปลี่ยนค่ากระแสหลอดจะมีความคล้ายคลึง
3 คร้ังและหาคา่ เฉล่ยี กนั ไมว่ า่ เตยี งจะอยทู่ รี่ ะดบั ความสูงใดกต็ าม โดยเมอ่ื เตยี งอยสู่ งู กวา่
3. การวัดสัญญาณรบกวนในภาพ ต�ำแหน่งของไอโซเซนเตอร์ ค่ากระแสหลอดจะสูงข้ึนและเม่ือเตียง
3.1 บันทกึ ภาพเปน็ ไฟล์ DICOM นามสกุล .DCM อยู่ในตำ� แหน่งตำ่� กว่าไอโซเซนเตอร์ ค่ากระแสหลอดจะลดลง ทัง้ น้ี
3.2 วดั สญั ญาณรบกวน (Noise) หรอื สว่ นเบยี่ งเบนมาตรฐาน สลเมแดอ่ื กลเนงปเอรมยีย่อื บ่ใู ตนเ�ำทชแว่ยี หงบนก6่งบั ข.7ตอ2ำ�งแเถตหึงียนง7ง่อ.ไ3ยอ9ตู่โซ�ำ่ mเลซงGนy(เภตอโาดพรย์ทคคี่า่ ่า3C)CTทTDDัง้IvนIovlีเ้oทมl ไี่ือ่มดลีแจ้ ดนารกวะโกดนาับ้มร
จากคา่ Pixel value จากภาพเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ โดยใชโ้ ปรแกรม เเมตียื่องตล�ำงแห8น่งเซขนอตงเิเตมียตงรอจยะู่สทูง�ำกใวห่า้คไ่าอโCซเTซDนIvเoตlอลรด์ ล8งรเซ้อนยตลิเะมต2ร.3ท�ำแใหต้่
Image J วาด region of interest (ROI) ขนาดเส้นผ่านศนู ยก์ ลาง เคทม่า่ี ื่อ1ใ8Cช0T้รDะmบIvAoบls/เAพsTl่ิมiCcขMe้ึนไรอด้อย้คยรู่ า่ ล้อะยCลT7ะD.4I5vo3lส.เ2่วทนา่ กกาบั รใ1ช0้ค.5่า4กรmะแGสyหซลงึ่อสดงู คกงวท่า่ี
1 เซนติเมตร ในบริเวณเน้ือเยื่อที่มีความเป็นเนื้อเดียวกันตลอด
ระยะทางการสแกน

130 | วารสารกรมการแพทย์

ภาพที่ 2 ค่า mAs/ slice ที่ไดจ้ ากการสแกนเมื่อใช้เทคนคิ ค่ากระแสหลอดคงท่ี และใชร้ ะบบ ATCM (Z-DOM) เมื่อการสแกน
อยู่ในตำ� แหน่งไอโซเซนเตอร์ และสูงและต�่ำกว่าไอโซเซนเตอร์ 8 เซนติเมตร

ภาพที่ 3 ค่า CTDIvol ทไี่ ดจ้ ากการสแกนในระดับความสงู ตา่ ง ๆ ของเตียง เทยี บกับการสแกน เมอ่ื อยใู่ นต�ำแหนง่ ไอโซเซนเตอร์

ปีที่ 46  ฉบับท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 131

ภาพที่ 4 แสดงคา่ สัญญาณรบกวนหรือ noise ตลอดระยะ slice เฉลย่ี ท่ใี ชก้ ับระบบปรับกระแสหลอดอัตโนมัติ
ทางการสแกนซ่ึงสัญญาณรบกวนในภาพมีความสอดคล้องกับ ปริมาณรังสีที่ต่อมไทรอยด์ได้รับแสดงดังตารางท่ี 1 โดย
ค่ากระแสหลอดท่ีใช้ในการสแกน โดยมีค่าต่�ำสุดในช่วงคอ และ
เพ่ิมสูงขึ้นในส่วนปอดและช่องท้องโดยค่อนข้างมีค่าคงท่ี ค่าเฉล่ีย เม่ือใช้เทคนิคค่ากระแสหลอดคงที่ปริมาณรังสีที่ต่อมไทรอยด์ได้รับ
ของระดับสัญญาณรบกวนที่ได้จากการสแกนแสดงดังตารางท่ี 1 มคี า่ เท่ากบั 19.42 mGy และเม่อื ใช้ระบบ ATCM โดยต�ำแหนง่
โดยเมื่อใช้ระบบ ATCM สัญญาณรบกวนในภาพมีค่าอยู่ในช่วง ของการสแกนอยู่ท่ีไอโซเซนเตอร์ท�ำให้ปริมาณรังสีท่ีต่อมไทรอยด์
7 Housfield Unit (HU) โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญ ไดร้ ับมคี ่าเท่ากบั 10.56 mGy และเมอ่ื ต�ำแหนง่ ของเตยี งอย่สู งู ขึ้น
ทางสถิติเม่อื เตยี งอยูใ่ นต�ำแหน่งความสูงต่างๆ ยกเวน้ เมือ่ เตียงอยู่ และต่�ำลงจากไอโซเซนเตอร์ ปริมาณรังสีท่ีต่อมไทรอยด์ได้รับลด
ต่�ำกว่าไอโซเซนเตอร์ 8 เซนติเมตร และเมื่อใช้เทคนิคค่ากระแส ลง การเพิ่มความสูงของเตียงท�ำให้ปริมาณรังสีที่ต่อมไทรอยด์ได้
หลอดคงที่ ค่าสัญญาณรบกวนจะต่�ำลง และต�่ำกว่า สัญญาณ รับน้ันลดลงตามความสูงท่ีเพ่ิมขึ้น โดยปริมาณรังสีท่ีต่อมไทรอยด์
รบกวนในภาพเมือ่ ใช้ระบบ ATCM อยา่ งมีนยั สำ� คัญทางสถิติ ทั้งน้ี ได้รบั ลดลงได้ 48.6% เมื่อเตยี งอยูส่ ูงขึน้ 8 เซนตเิ มตร ในขณะที่
ค่า mAs/ slice ทใ่ี ช้ในเทคนคิ ค่ากระแสหลอดคงทส่ี ูงกว่า mAs/ การลดระดับของเตียงเอกซเรย์ท�ำให้ปริมาณรังสีท่ีต่อมไทรอยด์ได้
รบั ลดลงประมาณ 5.49-9.66% เทา่ น้ัน

ตารางที่ 1 คห่าลกอรดะอแัตสโหนลมอัตดิ ทแ่ีใลชะใ้ เนมกื่อาใรชส้รแะกบนบปปรรมิับากณระรงัแสสี ห(CลTอDดIvอoัตl แโนละมัตDิ LโPด)ยแแลนะวสกัญึ่งกญลาาณงรลบ�ำกตวัวนอขยอู่ในงภตา�ำพแหเมน่ือ่งคไมว่ใาชม้รสะูงบตบ่าปงรๆบั  จการกะจแุดส

ไอโซเซนเตอร์

ตำ� แหนง่ mAs/ slice CTDIvol DLP การเปลยี่ นแปลง ปรมิ าณรงั สที ่ี การเปลยี่ นแปลง สญั ญาณ การเปลยี่ นแปลง
(mGy)
เฉลย่ี (ตำ�่ สดุ -สงู สดุ ) CTDIvol* ตอ่ มไทรอยด์ ปรมิ าณรงั สี รบกวน สญั ญาณ
(รอ้ ยละ) (mGy) ทต่ี อ่ มไทรอยด*์ (mean ± SD) รบกวน*
(mGy.cm)

(รอ้ ยละ) (รอ้ ยละ)

เทคนิคคงทีค่ า่ ผลคณู ของกระแสหลอดและเวลาตอ่ ช้ินภาพ (Fixed mAs/Slice)

ไอโซเซนเตอร์ 180 10.54 444 +53.2 19.42 +83.9 5.98±2.01** -18

ระบบปรับกระแสหลอดอตั โนมัติที่ความสูงต่างๆ ของเตียงจากจดุ ไอโซเซนเตอร์

+8 ซม. 133 (74-244) 7.39 316 +7.4 5.43 -48.6 7.53±1.68 3.3

+6 ซม. 131 (74-244) 7.28 308 +5.8 8.00 -24.4 7.20±2.11 -1.2

+4 ซม. 128 (74-243) 7.11 300 +3.4 9.60 -9.09 7.02±1.85 -3.7

+2 ซม. 126 (74-240) 7.00 295 +1.7 9.76 -7.58 7.28±1.90 -0.1

ไอโซเซนเตอร์ 124 (74-239) 6.88 290 - 10.56 - 7.29±1.87 -

-2 ซม. 124 (74-239) 6.88 290 0.0 9.54 -9.66 7.43±2.07 +1.9

-4 ซม. 123 (74-240) 6.80 287 -1.2 9.59 -9.19 7.40±1.95 +1.5

-6 ซม. 122 (74-240) 6.76 285 -1.7 9.83 -6.91 7.41±1.89 +1.6

-8 ซม. 121 (74-239) 6.72 283 -2.3 9.98 -5.49 7.97±1.85** +9.3

* เทยี บกับปรมิ าณรังสที ่ีต่อมไทรอยด์ซึ่งไดจ้ ากระบบปรับกระแสหลอดอัตโนมตั ทิ คี่ วามสงู ของเตยี ง ณ จุดไอโซเซนเตอร ์ ** p<0.05

132 | วารสารกรมการแพทย์

ภาพท่ี 4 ค่าสญั ญาณรบกวนที่ไดจ้ ากการสแกนเมื่อใชเ้ ทคนิคคา่ กระแสหลอดคงที่ และใชร้ ะบบ ATCM (Z-DOM) เมือ่ การสแกน
อยู่ในต�ำแหน่งไอโซเซนเตอร์ และสูงและต�ำ่ กว่าไอโซเซนเตอร์ 8 เซนติเมตร

วิจารณ์ เพม่ิ สงู ขนึ้ และถึงจุดสูงสดุ ท่ตี �ำแหน่ง 120 มิลลิเมตรจากจุดเรม่ิ ตน้
งานวิจัยชิ้นน้ีเลือกใช้ระบบปรับค่ากระแสหลอดแบบ ของการสแกน หรือทร่ี ะดบั หวั ไหล่ จากน้ันคา่ mAs/ slice จะลด
Z-DOM ซ่ึงเป็นเทคนิคมาตรฐานที่โรงพยาบาลใช้ โดยระบบจะ ต่�ำลงจนถึงระยะสิ้นสุดของปอด ก่อนจะเพิ่มขึ้นเล็กน้อยเมื่อเข้าสู่
ทำ� งานรว่ มกับ โปรแกรม Automatic Current Selection (ACS) การสแกนในชอ่ งทอ้ ง
ซ่ึงมีวัตถุประสงค์เพ่ือให้ได้ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ท่ีมีคุณภาพ การถา่ ยภาพ SPR มคี วามสำ� คัญอย่างมากตอ่ การค�ำนวณ
เทียบเท่ากับภาพอ้างอิงของเคร่ือง ซ่ึงภาพอ้างอิงนี้ได้จากผู้ป่วยท่ี กระแสหลอดของระบบ ATCM เนื่องจากการค�ำนวณค่ากระแส
มีขนาดมาตรฐาน ระบบ Z-DOM ท�ำงานโดยการวัดการลดทอน หลอดของระบบ ATCM จะใช้ข้อมูลที่ได้จากภาพ SPR ในผู้ป่วย
รังสขี องรา่ งกายผูป้ ว่ ยจากภาพ SPR โดยระบบ ACS จะแนะนำ� ค่า คนเดียวกัน หากต�ำแหน่งของก่ึงกลางล�ำตัวและความสูงของเตียง
กระแสหลอดสูงสุดท่ีต้องใช้เพื่อให้ได้ภาพท่ีมีคุณภาพเทียบเท่ากับ เปลยี่ นไป (ภาพที่ 5 และตารางที่ 2) การลดทอนรงั สที ว่ี เิ คราะหจ์ าก
ภาพอา้ งองิ จากนนั้ ระบบ Z-DOM จะทำ� การวางแผนการใชค้ า่ mAs ภาพ SPR อาจเปลยี่ นแปลงไป ทำ� ใหก้ ารค�ำนวณค่ากระแสหลอด
เพือ่ การสแกนตอ่ ไป โดยใช้ค่า mAs ที่ ACS แนะน�ำในสว่ นทม่ี กี าร อาจแตกต่างไปจากเดิม งานวิจัยช้ินน้ีมีวัตถุประสงค์เพื่อวิเคราะห์
ลดทอนรังสีมากท่ีสุด และเปลี่ยนแปลงค่ากระแสหลอดในส่วนอ่ืน ค่าปริมาณรังสี และคุณภาพของภาพท่ีเปล่ียนแปลงไปเม่ือเกิด
ๆ ใหส้ อดคลอ้ งกบั การลดทอนรงั สีของภาพ เช่น เมอ่ื ทำ� การสแกน ความคลาดเคลื่อนจากการจัดต�ำแหน่งผู้ป่วย โดยใช้การถ่ายภาพ
ทรวงอก สว่ นหัวไหลจ่ ะเปน็ สว่ นทีม่ ีการลดทอนรังสีมากกว่า ดังนน้ั surview โดยหลอดเอกซเรยอ์ ยใู่ นตำ� แหน่ง 180 องศา หรือใต้เตยี ง
ค่ากระแสหลอดท่ีใช้กับส่วนหัวไหล่จะมีค่าสูงท่ีสุด ส่วนการสแกน เอกซเรย์ ซ่ึงจะท�ำให้ได้ภาพ surview ในท่า postero-Anterior
ผ่านล�ำคอ ปอดและช่องท้องจะถูกปรับเปลี่ยนให้สัมพันธ์กับการ (PA) และท�ำการสแกน ภายหลังจากการถ่ายภาพ surview ใน
ลดทอนรังสีในแต่ละส่วน ซ่ึงค่าต่�ำสุดของค่ากระแสหลอดท่ีใช้จะ ความสูงของเตยี งท้ัง 9 ระดบั (ทตี่ ำ� แหนง่ ไอโซเซนเตอร์ ทีต่ ำ� แหน่ง
อยทู่ ่ีประมาณ ร้อยละ 30-40 ของคา่ สูงสดุ ดังจะเหน็ ไดจ้ ากภาพ เตยี งสงู และต่�ำกวา่ ไอโซเซนเตอร์เท่ากบั 2, 4, 6 และ 8 เซนตเิ มตร)
ที่ 2 เมื่อใชร้ ะบบ Z-DOM คา่ mAs/ slice ท่ใี ช้ในการสแกนส่วน ผลการวิจัยพบว่าภาพ surview มีการขยายเมื่อเตียงอยู่ต่�ำลงจาก
ล�ำคอจะอยู่ท่ีค่าต�่ำสุด เท่ากับ 74 mAs/ slice จากน้ันจะค่อยๆ ไอโซเซนเตอร์ ทง้ั นเี้ นอื่ งจากหนุ่ จำ� ลองอยใู่ กลห้ ลอดเอกซเรยม์ ากขน้ึ

ปที ี่ 46  ฉบับท ี่ 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 133

ภาพท่ี 5 การขยายและหดของภาพ และ ความกวา้ งของลำ� ตวั ทว่ี ดั ไดจ้ ากภาพ Surview เมอื่ เตยี งอยใู่ นตำ� แหนง่ (A) ไอโซเซนเตอร์
(B) 8 เซนติเมตรเหนอื ไอโซเซนเตอร์ และ (C) 8 เซนติเมตรใตไ้ อโซเซนเตอร์

ตารางที่ 2 ความกวา้ งของล�ำตวั จากภาพ Surview และอตั ราการขยายเมอ่ื เทียบกบั ภาพทไี่ ดเ้ มอ่ื การสแกนอยู่ในตำ� แหน่งไอโซเซนเตอร์

ตำ� แหน่งของเตยี ง ความกวา้ งของลำ� ตัวจากภาพ Surview อัตราการขยาย
จากจดุ ไอโซเซนเตอร์ ทต่ี ำ� แหน่งก่งึ กลางหวั ใจ (ซม.)
29.59 0.87
+8 ซม. 31.52 0.92
+6 ซม. 32.61 0.96
+4 ซม. 33.73 0.99
+2 ซม. 34.08 1
ไอโซเซนเตอร์ 35.35 1.04
-2 ซม. 36.72 1.08
-4 ซม. 38.67 1.13
-6 ซม. 40.67 1.19
-8 ซม.

134 | วารสารกรมการแพทย์

จากการสืบค้นข้อมูลงานวิจัยพบว่า ต�ำแหน่งของผู้ป่วยใน โซเซนเตอร์ และแนวโน้มลดลงเม่ือต�ำแหน่งของเตียงอยู่ต่�ำกว่าจุด
การท�ำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์จะคลาดเคลื่อนในแนวสูงต่�ำของเตียง ไอโซเซนเตอร์ และเขา้ ใกลห้ ลอดเอกซเรยใ์ นการถา่ ยภาพ surview
มากกวา่ จะเปน็ แนวซ้ายหรอื ขวา ท้ังนเี้ น่ืองจากเตยี งมคี วามโคง้ เวา้ ดังแสดงในตารางท่ี 1 และภาพท่ี 3 โดยเมื่อเตยี งอยู่ต�่ำลง คา่ mAs/
รับกับสรีระของผู้ป่วยพอดี จึงเพ่ิมโอกาสในการท�ำให้ผู้ป่วยนอน slice จะลดลงรอ้ ยละ 1-2 แตเ่ มอื่ เตยี งอยู่สูงกว่าจดุ ไอโซเซนเตอร์
ในท่าทางท่ีสมดุลมากกว่าจะเอียงไปทางด้านข้างของเตียง ส่วน ค่า mAs/slice จะสูงข้ึนร้อยละ 2-7 ท้ังนี้ผู้วิจัยคิดว่ามีสาเหตุมา
ความคลาดเคลอื่ นแนวสงู ตำ�่ ของเตยี งจากการจดั ตำ� แหนง่ ผปู้ ว่ ยของ จากระบบ ATCM ท่ีใช้ซอฟแวร์รุ่นใหม่จะมีการค�ำนวณค่าการลด
การสแกนในสว่ นลำ� ตัว น้ันจะเกดิ ขนึ้ ระหวา่ ง 0.55-6.4 เซนตเิ มตร ทอนปริมาณรังสีที่แท้จริงของผู้ป่วย แทนที่จะค�ำนวณจากขนาด
โดยค่าเฉล่ียจะอยู่ประมาณ 2.56 เซนติเมตร6, 12 โดยมีงานวิจัยท่ี ของภาพ SPR ซ่ึงขึ้นกับต�ำแหน่งสูง-ต�่ำ ของเตียง โดยมีงานวิจัย
รายงานว่าผู้ป่วยรอ้ ยละ 81 จะถกู จดั ตำ� แหนง่ คลาดเคล่อื นไปอยา่ ง ของ Merzan16 ไดส้ นบั สนนุ แนวคิดทีว่ ่าซอฟแวรร์ นุ่ ใหม่ของเครอื่ ง
นอ้ ย 1 เซนตเิ มตร13 และผปู้ ว่ ยทมี่ รี ปู รา่ งใหญจ่ ะมคี วามคลาดเคลอ่ื น เอกซเรย์คอมพวิ เตอรย์ ี่หอ้ Philips จะมีระบบที่ชว่ ยประมาณการ
ไปในทิศทางท่ีอย่สู งู กว่าไอโซเซนเตอร์ โดย Li12 ไดท้ �ำการทดสอบ ค่าลดทอนรังสีท่ีแท้จริงของร่างกายและปรับค่ากระแสหลอดเพ่ือ
ในหุ่นจ�ำลอง ระบุว่าต�ำแหน่งของหุ่นจ�ำลองที่คลาดเคลื่อนไป 3 ชดเชยเมือ่ ต�ำแหน่งของผูป้ ว่ ยไมอ่ ยู่ในไอโซเซนเตอร์
เซนติเมตรจากไอโซเซนเตอร์ จะท�ำให้ปริมาณรังสีเปลี่ยนแปลงไป
ร้อยละ 12-18 แต่หากต�ำแหน่งของผู้ป่วยคลาดเคลื่อนไปจากจุด ผลการวเิ คราะหค์ ่าปรมิ าณรงั สีท่ีตอ่ มไทรอยดพ์ บว่าการใช้
ไอโซเซนเตอร์ 6 เซนติเมตร ปรมิ าณรงั สีจะเปลยี่ นแปลงได้ร้อยละ ระบบ ATCM ช่วยลดปริมาณรังสีกระเจิงที่ไทรอยด์ได้รับจากการ
41-19 นอกจากนย้ี ังทำ� ให้สญั ญาณรบกวนในภาพจะเปล่ยี นไปจาก สแกนลงได้ เมื่อเทียบกบั การใช้เทคนคิ ค่ากระแสหลอดคงท่ี เพราะ
ค่าเป้าหมายดว้ ย งานวิจยั ของ Gudjonsdottir14 ซงึ่ ท�ำการวิจัยใน ระบบ ATCM มกี ารใชค้ า่ กระแสหลอดในบรเิ วณลำ� คอทต่ี ำ่� กวา่ โดย
ลกั ษณะท่คี ล้ายคลงึ กบั งานวจิ ัยชิ้นน้ีในระบบ ATCM ของ Philips ในงานวจิ ยั ชนิ้ นพี้ บวา่ ไทรอยดจ์ ะไดร้ บั รงั สตี ำ่� ลงถงึ รอ้ ยละ 54 เมอ่ื ใช้
โดยมีจุดมุ่งหมายในการศึกษาผลของปริมาณรังสีท่ีเปลี่ยนแปลงไป ระบบ ATCM (ลดลงจาก 19.42 mGy เหลอื 10.56 mGy) อยา่ งไรก็
เม่ือต�ำแหน่งของผู้ป่วยสูงหรือต่�ำกว่าต�ำแหน่งไอโซเซนเตอร์ โดย ดกี ารลดลงของปรมิ าณรงั สที ตี่ อ่ มไทรอยน์ ขี้ น้ึ อยกู่ บั คา่ กระแสหลอด
ในการถ่ายภาพ surview กำ� หนดให้หลอดเอกซเรยอ์ ย่ใู ต้เตียง เชน่ ท่ีผู้ใช้งานต้ังค่าด้วย และเมื่อต�ำแหน่งเตียงอยู่สูงข้ึนและต�่ำลงจาก
เดียวกับการศึกษานี้ โดยพบว่าเมื่อเตียงอยู่ต่�ำกว่าไอโซเซนเตอร์ ไอโซเซนเตอร์ หรอื ออกหา่ งจากไอโซเซนเตอรม์ ากขนึ้ ปรมิ าณรงั สที ี่
มากข้นึ หรือ เขา้ ใกลห้ ลอดมากข้นึ ค่า mAs ท่ใี ช้มีแนวโนม้ สูงขึน้ ตอ่ มไทรอยดไ์ ดร้ บั จะลดลง ทง้ั นเี้ นอื่ งจากผลจาก bowtie filter ซงึ่
โดยเมอ่ื ต�ำแหน่งของเตยี งอยตู่ ่ำ� กว่าไอโซเซนเตอร์ 9 เซนติเมตร จะ มรี ปู รา่ งคลา้ ยเนคไทรปู หกู ระตา่ ย โดยเปน็ อปุ กรณท์ ชี่ ว่ ยปรบั ความ
ท�ำใหค้ ่า mAs ทใ่ี ช้ในการสแกนสูงถงึ ร้อยละ 56 แต่เมือ่ ตำ� แหน่ง เขม้ ของรงั สที ผ่ี า่ นรา่ งกายมนษุ ยใ์ หส้ มำ่� เสมอและใหส้ มั พนั ธก์ บั ภาค
ของเตียงอย่สู ูงกว่าไอโซเซนเตอร์ 4.8 เซนติเมตรคา่ mAs ทีใ่ ชจ้ ะ ตดั ขวางของรา่ งกายมนษุ ยท์ มี่ ลี กั ษณะเปน็ รปู วงรี โดย bowtie filter
ลดลงราวร้อยละ 13 เช่นเดียวกับการศึกษาของ Kaasalainen15 จะมคี วามหนาของบรเิ วณขอบดา้ นขา้ งมากกวา่ กง่ึ กลาง จงึ ลดทอน
ซ่ึงท�ำการวิจัยในเคร่ืองเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ยี่ห้อ GE ก�ำหนดให้ รงั สตี ำ่� บรเิ วณตรงกลางและลดทอนรงั สมี ากบรเิ วณขอบ7,17ดงั แสดง
หลอดเอกซเรย์อยู่ใต้เตียงในการถ่ายภาพ scout (ค�ำศัพท์ที่ใช้ ในภาพท่ี 6 ซึง่ สอดคล้องกบั ร่างกายมนษุ ยใ์ นภาคตดั ขวางทมี่ คี วาม
เรียกภาพ SPR ของ GE) โดยพบว่าเมื่อต�ำแหน่งของเตียงอยู่ต่�ำ หนาบรเิ วณตรงกลางมากกวา่ ขอบดา้ นขา้ ง โดยเมอื่ ไทรอยดอ์ ยหู่ า่ ง
และสูงกว่าไอโซเซนเตอร์ 6 เซนติเมตร จะท�ำใหป้ รมิ าณรงั สีสูงขึ้น จากกง่ึ กลางของ bowtie filter และเขา้ ใกล้แกนทรี จะถูกลดทอน
ประมาณรอ้ ยละ 43 และต�ำ่ ลงรอ้ ยละ 21 ตามลำ� ดบั ทัง้ น้เี นื่องจาก รงั สไี ปมากโดยบรเิ วณขอบของ bowtie filter ซ่ึงมีความหนามาก
เกิดการขยายของภาพ SPR เม่ือหุ่นจ�ำลองเข้าใกล้หลอดเอกซเรย์ จงึ ไดร้ บั รงั สนี อ้ ยลงอยา่ งมาก และจะใหผ้ ลชดั เจนยง่ิ ขนึ้ เมอื่ เตยี งอยู่
ส่งผลให้ระบบใช้ค่ากระแสหลอดมากข้ึน อย่างไรก็ตาม จากการ สูงขึน้ ทั้งน้เี พราะต่อมไทรอยด์เป็นอวัยวะที่อยู่ทางด้านหน้าของลำ�
ศึกษาวิจัยครั้งนี้ ค่า mAs/slice ซ่ึงสัมพันธ์กับค่าปริมาณรังสี ตวั เมอื่ ยกเตยี งใหส้ งู ขนึ้ ตอ่ มไทรอยดจ์ งึ ออกหา่ งจากศนู ยก์ ลางของ
CTDIvol และ DLP ค่อนข้างมีค่าใกล้เคียงกับค่าท่ีใช้ในต�ำแหน่งไอ bowtie filter มากขน้ึ

ปีที ่ 46  ฉบบั ที่ 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 135

ภาพท่ี 6 (A) ลกั ษณะของ Beam Profile จากการลดทอนรงั สีโดย bowtie filter
และ (B) การลดทอนปรมิ าณรังสจี ากขอบของ bowtie filter เมอ่ื เตยี งอย่สู ูงและต�ำ่ จากไอโซเซนเตอร์

ผลการวิเคราะห์ค่าสัญญาณรบกวนพบว่าเม่ือใช้ระบบ รนุ่ 2.6.0 และใช้ภาพถา่ ย surview โดยหลอดอยู่ใต้เตยี งเอกซเรย์
ATCM ท�ำให้สัญญาณรบกวนในภาพตลอดการสแกน มีความ ท่ีต�ำแหน่ง 180 องศาเท่านั้น ไม่ครอบคลุมถึงการศึกษาในเคร่ือง
คงทมี่ ากกวา่ เมือ่ ใชเ้ ทคนคิ ค่ากระแสหลอดคงที่ (ภาพท่ี 4) เมอื่ ใช้ เอกซเรยค์ อมพวิ เตอรย์ ีห่ ้ออ่นื ๆ และการสแกนด้วยโปรโตคอลอน่ื
ระบบ ATCM และเตียงอย่สู ูงและต่�ำกว่าตำ� แหน่งไอโซเซนเตอร์ คา่ ๆ ซง่ึ ตอ้ งทำ� การศกึ ษาขยายผลตอ่ ไป และประการทสี่ าม งานวจิ ยั ชน้ิ
สัญญาณรบกวนมีการเปล่ียนแปลงเล็กน้อยในช่วงร้อยละ ±9 แต่ นใี้ ช้หุ่นจ�ำลองท่ีมขี นาดมาตรฐานเทา่ นน้ั โดยไมม่ ีการเปล่ียนแปลง
เมื่อเตียงอยู่ต่�ำกว่าต�ำแหน่งไอโซเซนเตอร์ สัญญาณรบกวนมีแนว ขนาดของหุ่นจ�ำลองเพื่อแทนผู้ป่วยท่ีมีรูปร่างผอมและอ้วน จึงไม่
โน้มเพิม่ ขนึ้ และสัญญาณรบกวนของภาพเม่ือผู้ปว่ ยอยใู่ นตำ� แหนง่ อาจสรุปถึงผลของการปรับต�ำแหน่งความสูงต�่ำของเตียงเอกซเรย์
เตียงต�่ำกว่าจุดไอโซเซนเตอร์ 8 เซนติเมตร มีค่าสูงกว่าสัญญาณ คอมพวิ เตอรเ์ มือ่ ใชร้ ะบบ ATCM ในผปู้ ว่ ยที่มีรปู ร่างตา่ งกนั ได้
รบกวนของภาพเม่ือผู้ป่วยอยู่ในต�ำแหน่งไอโซเซนเตอร์ อย่างมีนัย สรุป
ส�ำคัญทางสถิติท่รี ะดับ p<0.05 (ตารางที่ 1) ทัง้ นีเ้ นอื่ งจากเหตผุ ล
หลักทีส่ ำ� คัญ 2 ประการ คือ 1) คา่ mAs/slice ที่ใช้มคี า่ ต�่ำลง และ รงั สกี ระเจงิ ทต่ี อ่ มไทรอยดไ์ ดร้ บั มคี า่ นอ้ ยลงเมอื่ เตยี งอยหู่ า่ ง
2) ปรมิ าณรงั สถี กู ลดทอนลงไปจาก bowtie filter ทมี่ คี วามหนามาก จากไอโซเซนเตอรม์ ากขนึ้ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ เมอื่ เตยี งอยสู่ งู ขน้ึ ทง้ั น้ี
ขึน้ ในดา้ นขอบ อยา่ งไรกด็ ี เมือ่ ตำ� แหนง่ เตยี งกวา่ จุดไอโซเซนเตอร์ เพราะตำ� แหนง่ ของอวยั วะทอ่ี ยทู่ างดา้ นหนา้ และผลจากการลดทอน
8 เซนติเมตร ก็พบว่าสัญญาณรบกวนของภาพมีค่าสูงขึ้นเล็กน้อย รังสีบริเวณขอบของ bowtie filter อย่างไรก็ตามเมื่อเตียงอยู่ใน
แต่ไมม่ ีความแตกตา่ งอยา่ งมนี ยั ส�ำคญั ทางสถติ ิทรี่ ะดบั p<0.05 ซ่ึง ตำ� แหนง่ ทสี่ งู ขนึ้ กวา่ ตำ� แหนง่ ของไอโซเซนเตอร์ คา่ กระแสหลอดทใ่ี ช้
อาจเป็นเพราะระบบ ATCM มกี ารใชค้ ่า mAs/slice ท่สี ูงขึน้ ใรนังสกดีารูดสกแลกืนนทวั่ปรร่ามิ งากณายรจังสะีมCีคTา่ DเพIvo่มิ lขแ้นึ ละแลDะLมPีคซ่าึ่งสสงู ัมขพึ้นนัไดธร้์กอ้ ับยปลระมิ 7าณ.4
ส่วนสัญญาณรบกวนในภาพไม่มีความแตกต่างเม่ือเทียบกับการ
การศึกษานี้มีข้อจ�ำกัดบางประการ ประการแรกเนื่องจาก สแกนท่ีระดับไอโซเซนเตอร์ ยกเว้นเมื่อเตยี งอยู่ตำ�่ ลง 8 เซนติเมตร
ปริมาณรังสีท่ีวัดได้เป็นปริมาณรังสีที่ผิว (skin dose) ถึงแม้ต่อม สัญญาณรบกวนในภาพจะสูงขน้ึ ดงั นั้นการจดั ตำ� แหน่งผู้ปว่ ยใหอ้ ยู่
ไทรอยด์จะเป็นอวัยวะท่ีอยู่บริเวณผิว (superficial organ) ค่า ในไอโซเซนเตอร์มีความส�ำคัญมากเน่ืองจากท�ำให้ปริมาณรังสีและ
ปริมาณรังสีที่ผิวบริเวณต่อมไทรอยด์ท่ีวัดได้จากงานวิจัย อาจ สัญญาณรบกวนในภาพเปน็ ไปอย่างเหมาะสม
แตกตา่ งกบั ปรมิ าณรงั สดี ดู กลนื ภายในตอ่ มไทรอยดเ์ ลก็ นอ้ ย ประการ
ท่สี อง ผลที่ไดจ้ ากงานวิจัยช้ินนม้ี าจากเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
ยหี่ ้อ Philips รุ่น Brilliance 64 ซ่งึ ใช้ซอฟแวร์ของระบบ ATCM

136 | วารสารกรมการแพทย์

กติ ตกิ รรมประกาศ ทใ่ี หค้ วามอนเุ คราะหย์ มื หนุ่ จำ� ลองทรวงอก สำ� หรบั การวจิ ยั ขอบคณุ
ขอขอบคณุ โรงพยาบาลมหาวทิ ยาลยั นเรศวร และบคุ ลากร คณุ สริ ชิ ยั เธียรรัตนกุล บริษทั นากาเซ่ (ประเทศไทย) จำ� กดั ทใี่ ห้
ความอนเุ คราะหอ์ ่านค่าปริมาณรงั สีจาก NanodotTM
แผนกรงั สวี ทิ ยา ทใี่ หค้ วามอนเุ คราะหใ์ ชเ้ ครอ่ื งเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์
เพ่ือการวิจัย ขอขอบคุณคณะสหเวชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

References 10. Zhang D, Li X, Gao Y, Xu XG, Liu B. A method to acquire CT organ
1. Mulkens TH, Bellinck P, Baeyaert M, Ghysen D. Van Dijck dose map using OSL dosimeters and ATOM anthropomorphic
phantoms. Medical physics 2013; 40: 081918.
X, Mussen E, et al. Use of an automatic exposure control
mechanism for dose optimization in multi-detector row CT 11. Kirkwood ML, Guild JB, Arbique GM, Anderson JA, Valentine
examinations: clinical evaluation. Radiology 2005; 237: 213-23. RJ, Timaran C. Surgeon radiation dose during complex
2. Kalra MK, Rizzo S, Maher MM, Halpern EF, Toth TL, Shepard endovascular procedures. J Vasc Surg 2015; 62 :457–63.
JA, et al. Chest CT performed with z-axis modulation: scanning
protocol and radiation dose. Radiology 2005; 237: 303-8. 12. Li J, Udayasankar UK, Toth TL, Seamans J, Small WC,Kalra MK.
3. American Academy of Family Physicians. Lung cancer Automatic patient centering for MDCT:effect on radiation dose.
clinical recommendations. Available at: http://www.aafp.org/ Am J Roentgenol 2007; 188:547-52.
patient-care/clinical-recommendations/all/lung-cancer.html.
Accessed September 9, 2016. 13. Kim MS, Singh S, Halpern E, Saini S, Kalra MK. Relationship
4. Jaklitsch MT, Jacobson FL, Austin JH. The American Association between patient centering, mean computed tomography
for Thoracic Surgery guidelines for lung cancer screening using numbers and noise in abdominal computed tomography:
low-dose computed tomography scans for lung cancer survivors Influence of anthropomorphic parameters. World Journal of
and other high-risk groups. J Thorac Cardiov Surg 2012; 144:33–8. Radiology 2012; 4: 102-8.
5. Smith RA, Andrews K, Brooks D, DeSantis CE, Fedewa SA,
Lortet-Tieulent J, et al. Cancer screening in the United States, 14. Gudjonsdottir J, Svensson JR, Campling S, Brennan PC,
2016: A review of current American Cancer Society guidelines Jonsdottir B. Efficient use of automatic exposure control
and current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2016; systems in computed tomography requires correct patient
66: 96–114. positioning. Acta Radiol 2009; 50: 1035–41.
6. Toth T, Ge Z, Daly MP. The influence of patient centering on
CT dose and image noise. Med Phys 2007; 34: 3093-101. 15. Kaasalainen T, Palmu K, Lampinen A, Kortesniemi M. Effect of
7. Habibzadeh MA, Ay MR, Asl AR, Ghadiri H, Zaidi H. Impact of vertical positioning on organ dose, image noise and contrast
miscentering on patient dose and image noise in x-ray CT in pediatric chest CT: phantom study. Pediatr Radiol 2013; 43:
imaging: phantom and clinical studies. Phys Med 2012; 28: 673–84.
191–9.
8. Wood T J, Moore CS, Stephens A, Saunderson JR, Beavis AW. 16. Merzan D, Nowik P, Poludniowski G, Bujila R. Evaluating the
A practical method to standardise and optimise the Philips impact of scan settings on automatic tube current modulation
DoseRight 2.0 CT automatic exposure control system. J Radiol in CT using a novel phantom. Br J Radiol 2017; 90: 20160308.
Prot 2015; 35: 495–506.
9. Scarboro SB, Cody D, Alvarez P, Followill D, Stingo FC, Zhang 17. Li X, Shi JQ, Zhang D, Singh S, Padole A, Otrakji A, et al. A new
D M, et al. Characterization of the nanoDot OSLD dosimeter technique to characterize CT scanner bow-tie filter attenuation
in CT. Med Phys 2015; 42: 1797-807. and applications in human cadaver dosimetry simulations. Med
Phys 2015; 42: 6274–82.

ปที ่ ี 46  ฉบับที่ 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 137

นิพนธ์ต้นฉบับ

วธิ กี ารตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ปอดจากภาพถา่ ยรงั สีทรวงอก
ดว้ ยโปรแกรมประยกุ ต์ AI Chest for All (DMS TU) ในบรบิ ท
โรงพยาบาลมะเรง็ ระดบั ภมู ภิ าค

ภัทรนนั ท์ หม่นั พลศรี M.B.B.S*, พงษเ์ ดช สารการ ปร.ด**, นำ้� ทพิ ย์ หมั่นพลศรี พ.บ.***
*นักศึกษาสาขาวิชาวิทยาการระบาดและชีวสถิติ คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
จังหวัดขอนแก่น 40002
**กลมุ่ วิจยั วิทยาการระบาดและป้องกันโรคมะเร็งในภมู ภิ าคอาเซยี น คณะสาธารณสุขศาสตร์
มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ จงั หวดั ขอนแก่น 40002
***หนว่ ยรังสีรกั ษา โรงพยาบาลมะเรง็ อุดรธานี อ�ำเภอเมอื งอดุ รธานี จงั หวัดอุดรธานี 41330

Abstract: Screening of Lung Cancer using Chest
Radiographs with Application AI Chest for All (DMS TU)
in the Context of a Regional Cancer Hospital

Pattaranan Munpolsri, M.B.B.S*, Pongdech Sarakarn, Ph.D**, Namtip Munpolsri, M.D.***
*Student of Epidemiology and Biostatistics Department, Faculty of Public Health,
Khon Kaen University, Khon Kaen, 40002
**ASEAN Cancer Epidemiology and Prevention Research Group (ACEP), Faculty of
Public Health, Khon Kaen University, Khon Kaen, 40002
***Diagnostic radiology Unit, Udon Thani Cancer Hospital, Mueang Udon Thani, Udon
Thani, 41330
(E-mail: [email protected])
(Received: October 27, 2020; Revised: December 18, 2020; Accepted: December 30, 2020)

Background: Lung cancer is one of the most common types of cancer and there is an increase in deaths from
lung cancer every year. Although there is a lung cancer screening policy as a solution, it still has some problems. The
shortage of radiologists can affect the effectiveness of lung cancer screening. According to the problems, AI ​C​ hest for
All (DMS TU) has been developed to reduce radiologists’ workload of interpreting chest radiographs. Objective: to
assess the qualifications of the AI ​C​ hest for All (DMS TU) application in the chest radiographic lung cancer screening.
Method: Using a retrospective descriptive study, the samples in this study were the randomized chest radiographs
of Udon Thani Cancer Hospital’s patients. Between January 1, 2018, and December 31, 2019, a total of 1,250 photos
were taken and the instrument qualification was analyzed to determine whether AI Chest for All (DMS TU) is suitable
to be used as a screening tool for cancer or not. This was compared with the method of interpretation of chest
radiographs for the original lung cancer screening which was interpreted by expert radiologists. Results: AI Chest for
All (DMS TU) contain 76.4% (95% CI=73.5% to 79.0%) of sensitivity, 89.3% (95% CI=85.2% to 92.6%) of specificity,
79% of accuracy, and 83% (95% CI 81% to 85%) of the area under the ROC curve (AUC). Comparing with the chest
radiographic interpretation of the original lung cancer screening, which was interpreted by specialist radiologists, AI
Chest for All (DMS TU) was less sensitivity but more specificity, accuracy and AUC. Conclusion: According to the
above results, it can be concluded that AI Chest for All (DMS TU) is appropriate to be used as an alternative tool
for interpreting chest radiographs of lung cancer screening.

Keywords: Application, AI Chest for All (DMS TU), Chest X-ray, Film Chest, Lung cancer

138 | วารสารกรมการแพทย์

บทคัดยอ่ 1.88 ตามลำ� ดบั 1
ภูมิหลงั : โรคมะเร็งปอดเปน็ โรคมะเร็งท่พี บมากเปน็ อันดบั จากแนวทางการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปอดในประเทศ

ตน้ ๆ ทงั้ ในระดับโลกและระดับประเทศและมีแนวโนม้ การเสยี ชวี ิต ไทย5 และรายงานของแพทยสภา พบวา่ จำ� นวนรงั สแี พทยไ์ มเ่ พยี งพอ
จากมะเรง็ ชนดิ นท้ี เี่ พมิ่ มากขนึ้ ในทกุ ๆ ปี เพอ่ื ตอบสนองสถานการณ์ ต่อปริมาณประชากรประเทศไทย โดยคิดเป็นอัตราส่วนรังสีแพทย์
ทเี่ กิดขน้ึ จงึ มนี โยบายการตรวจคัดกรองโรคมะเรง็ ปอด แต่กลบั พบ 1 คน ต่อประชากร 23,256 คน6,7 ส่งผลให้ผู้ป่วยในโรงพยาบาล
ปัญหาการขาดแคลนรังสีแพทย์ หรือไม่มีรังสีแพทย์ในพ้ืนที่ห่าง ระดับจังหวัด และ โรงพยาบาลในเครือข่ายสถาบันมะเร็งมีผู้ป่วย
ไกล ส่งผลตอ่ ประสิทธิภาพการตรวจคัดกรองโรคมะเรง็ ปอด จงึ ได้ มารอรับการตรวจจ�ำนวนมาก และ ท�ำให้ผู้ป่วยต้องเสียค่าใช้จ่าย
มีการพัฒนาโปรแกรมประยกุ ต์ AI Chest for All (DMS TU) เพือ่ ระยะเวลาในการเดินทาง เน่ืองจากจ�ำเป็นต้องรอระยะเวลาการ
ชว่ ยลดภาระงานของรงั สแี พทยใ์ นการแปลผลภาพถา่ ยรงั สที รวงอก แปลผลการวินจิ ฉยั จากรงั สีแพทย์ผเู้ ช่ียวชาญ
วัตถุประสงค์: เพื่อประเมินคุณสมบัติของโปรแกรมประยุกต์ AI
Chest for All (DMS TU) ในการตรวจคดั กรองโรคมะเร็งปอดจาก คณะวิศวกรรมศาสตร์มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ สถาบัน
ภาพถา่ ยรงั สที รวงอก วธิ กี าร: ใชร้ ปู แบบการศกึ ษา Retrospective โรคทรวงอก และกลุ่มงานรังสีวินิจฉัยและเวชศาสตร์นิวเคลียร์
descriptive study กลุ่มตัวอย่างในการศึกษาครั้งน้ีได้จากการ โรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานีได้พัฒนาโปรแกรมประยุกต์ AI Chest
สุ่มภาพถ่ายรังสีทรวงอกของผู้ท่ีมารับบริการในโรงพยาบาลมะเร็ง for All (DMS TU) เพื่อลดปัญหาของการตรวจคดั กรองโรคมะเรง็
อดุ รธานี ระหวา่ งวนั ท่ี 1 มกราคม 2561 ถงึ 31 ธนั วาคม 2562 จำ� นวน ปอดดงั กล่าวไปขา้ งตน้ โปรแกรมประยุกต์ AI Chest for All (DMS
ทงั้ ส้ิน 1,250 ภาพถา่ ย และนำ� มาวิเคราะหค์ ุณสมบตั เิ ครื่องมอื เพ่ือ TU) นี้ใช้หลกั การการเรยี นรเู้ ชงิ ลกึ (deep learning) จากภาพถา่ ย
ประกอบการพจิ ารณาว่า AI Chest for All (DMS TU) เหมาะสม รงั สีทรวงอก (chest X- ray) ทมี่ กี ารคัดเลือกคุณภาพของภาพถา่ ย
ทจ่ี ะใชเ้ ปน็ เครอื่ งมอื ในการตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ปอดหรอื ไม่ โดย โดยใช้ภาพถ่ายท่ีมีคุณภาพดีเย่ียมเท่าน้ัน ผลการพัฒนาพบว่า AI
เปรียบเทียบกับวิธีการแปลผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกในการตรวจ Chest for All (DMS TU) มคี า่ ความไว  (sensitivity) เทา่ กบั รอ้ ยละ
คัดกรองโรคมะเร็งปอดเดิมซึ่งอาศัยการแปลผลโดยรังสีแพทย์ 81.02 ค่าความจ�ำเพาะ (specificity) เทา่ กับรอ้ ยละ 90.04 และ
ผเู้ ช่ยี วชาญ ผล: AI Chest for All (DMS TU) มคี า่ ความไวเทา่ กบั ค่าความแมน่ ย�ำ (accuracy) เท่ากบั ร้อยละ 93.288
76.4% (95% CI = 73.5% ถงึ 79%) คา่ ความจำ� เพาะเทา่ กบั 89.3%
(95% CI = 85.2% ถงึ 92.6%) ความแม่นยำ� เท่ากับ 79% พ้ืนท่ี ผวู้ จิ ยั จงึ ตงั้ คำ� ถามทว่ี า่ หากนำ� โปรแกรมประยกุ ต์ AI Chest
ใต้กราฟ ROC (AUC) ของ AI Chest for All (DMS TU) เทา่ กบั for All (DMS TU) มาใช้จรงิ ในเครือขา่ ยโรงพยาบาลของสถาบัน
83% (95% CI = 81% ถึง 85%) และเมอื่ เปรยี บเทยี บกบั วิธีการ มะเร็งแห่งชาติรวมถึงต่อยอดไปยังการใช้ในโรงพยาบาลจังหวัด
แปลผลภาพถา่ ยรงั สที รวงอกในการตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ปอดเดมิ หรอื โรงพยาบาลระดบั อำ� เภอทม่ี คี วามแตกตา่ งของคณุ ภาพภาพถา่ ย
ซงึ่ อาศัยการแปลผลโดยรงั สแี พทยผ์ เู้ ชีย่ วชาญพบว่า AI Chest for รังสีทรวงอกต้ังแต่ปานกลางถึงดีเยี่ยม ซึ่งต่างจากคุณภาพของ
All (DMS TU) มคี า่ ความไวนอ้ ยกว่า แต่มคี ่าความจ�ำเพาะ ความ ภาพถ่ายรังสีทรวงอกของงานวิจัยก่อนหน้า เพื่อพิจารณาว่า
แมน่ ยำ� และ AUC ทม่ี ากกว่า สรุป: จากผลการวเิ คราะหใ์ นขา้ งต้น โปรแกรมประยกุ ต์ AI Chest for All (DMS TU) ยงั มคี วามเหมาะสม
แสดงใหเ้ หน็ วา่ AI Chest for All (DMS TU) เหมาะสมทจี่ ะน�ำมา ทจ่ี ะนำ� มาใชแ้ ปลผลภาพถา่ ยรงั สที รวงอกในการคดั กรองโรคมะเรง็
ใชเ้ ปน็ เครอ่ื งมอื ทางเลอื กสำ� หรบั แปลผลภาพถา่ ยรงั สที รวงอกในการ ปอดหรอื ไม่ จงึ เปน็ ทม่ี าของการศกึ ษานท้ี ต่ี อ้ งการประเมณิ คณุ สมบตั ิ
ตรวจคัดกรองโรคมะเรง็ ปอด ของโปรแกรมประยกุ ต์ AI Chest for All (DMS TU) (ความไว ความ
จ�ำเพาะ ความถูกต้อง) ในการตรวจคดั กรองโรคมะเร็งปอด
ค�ำส�ำคญั : โปรแกรมประยุกต์, AI Chest for All (DMS วัตถุและวิธีการ
TU), ภาพถา่ ยรังสีทรวงอก โรคมะเรง็ ปอด
บทน�ำ การศึกษานี้ใช้รูปแบบ retrospective descriptive
study กลมุ่ ตวั อยา่ งคอื ภาพถา่ ยรงั สที รวงอกของผทู้ มี่ ารบั บรกิ ารท่ี
โรคมะเร็งปอดเป็นโรคมะเร็งท่ีพบมากเป็นอันดับต้นๆ ทั้ง โรงพยาบาลมะเรง็ อดุ รธานี ระหวา่ งวนั ท่ี 1 มกราคม พ.ศ. 2561
ในระดับโลกและระดับประเทศและเป็นโรคมะเร็งท่ีพบว่ามีอัตรา ถึง 31 ธันวาคม พ.ศ. 2562 และได้รับการแปลผลของภาพถ่าย
การเสยี ชวี ติ มากทงั้ ในเพศชายและเพศหญงิ ความชกุ ของโรคมะเรง็ รงั สที รวงอกจากรงั สแี พทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญ พรอ้ มทงั้ ผลยนื ยนั การตรวจ
ปอดในปี ค.ศ. 2015, 2016 และ 2017 ไมต่ ่างกันคอื ร้อยละ 0.041 คัดกรองโรคจากภาพถ่าย chest CT scan ที่มีระยะเวลาของ
ในประเทศไทยจากสถติ ขิ องสถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาตพิ บวา่ อบุ ตั กิ ารณ์ ภาพถ่ายหา่ งจากภาพถา่ ยรังสีทรวงอกไม่เกนิ 1 ปี
การเกดิ โรคมะเรง็ ปอดในปี 2016, 2017, และ 2018 มีคา่ เท่ากับ
ร้อยละ 13.68, 13.17, และ 13.6 ตามลำ� ดบั 2–4 ในปี 2015, 2016, การศึกษาครั้งนี้สุ่มกลุ่มตัวอย่างด้วยโปรแกรม STATA
และ 2017 พบว่าโรคมะเร็งปอดเปน็ มะเร็งอนั ดับ 1 ท่เี ปน็ สาเหตุ ver.15 มาจำ� นวนทงั้ สน้ิ 1,250 ภาพถา่ ย ตามสตู รหาขนาดตวั อยา่ ง
ตอ่ การเสยี ชวี ติ และมแี นวโนม้ การเสยี ชวี ติ ทเี่ พมิ่ ขนึ้ 1.8, 1.85, และ ส�ำหรับการตรวจคัดกรองโรค โดยก�ำหนดระดับนัยส�ำคัญเท่ากับ
0.05 ความไวของวิธีการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปอดมาตรฐาน
เทา่ กับ 0.89 ค่าความคลาดเคล่ือนเท่ากับ 0.05 ความชกุ ของผ้ปู ว่ ย

ปที  ่ี 46  ฉบบั ท ่ี 1  มกราคม - มีนาคม 2564 | 139

โรคมะเรง็ ปอดเท่ากับรอ้ ยละ 12 เนอื่ งจากการแปลผลภาพถา่ ยรงั สที รวงอกและการแปลผล
ตวั แปรท่ีใชใ้ นการศึกษาคร้งั นป้ี ระกอบดว้ ย ตัวแปรวิธกี าร chest CT scan ของโรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานี ใช้รังสีแพทย์
ผู้เชี่ยวชาญจ�ำนวน 3 ท่าน ผู้วิจัยจึงได้หาความสอดคล้องในการ
และตวั แปรวธิ กี ารมาตรฐาน ตวั แปรวธิ กี าร คอื ผลการตรวจคดั กรอง แปลผลภาพถา่ ยรงั สที รวงอกและภาพถา่ ย chest CT scan ดว้ ยสถติ ิ
โรคมะเรง็ ปอดจากภาพถ่ายรังสที รวงอกทัง้ 2 วิธกี ารได้แก่ 1) การ ฟลสี แคปปา (Fleiss’ Kappa) และพิจารณาระดับความสอดคลอ้ ง
แปลผลภาพถา่ ยรงั สที รวงอกดว้ ย AI Chest for All (DMS TU) โดย ตามแนวทางของ Krippendroff11
แสดงผลลัพธ์ในรูปร้อยละความน่าจะเป็น (probability) ซึ่งมีค่า
จุดตัดที่ระดับร้อยละ 50 (ค่าร้อยละมากกว่าหรือเท่ากับ 50 เป็น วเิ คราะห์คณุ สมบัติ AI Chest for All (DMS TU) ในการ
ค่าบวก และค่าร้อยละน้อยกว่า 50 เป็นค่าลบ)8 2) การแปลผล ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปอด โดยยืนยันผลการตรวจคัดกรองด้วย
ภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่มีอยู่โดยรังสีแพทย์ผู้เช่ียวชาญภายใต้แนว chest CT scan (standard screening method) ค่าสถิติท่ีใช้
ปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guideline) เดียวกัน9 จะ ประเมนิ ไดแ้ ก่ ความไว ความจำ� เพาะ ความแมน่ ยำ� อตั ราสว่ นความ
แสดงผลลพั ธว์ า่ สงสยั มกี อ้ นเนอ้ื งอกในปอดหรอื ไมม่ ี หากรงั สแี พทย์ เป็นไปได้ กราฟ ROC และพ้ืนทใี่ ต้กราฟ ROC (AUC)
ผู้เช่ียวชาญสงสัยว่ามีก้อนเนื้องอกในปอดจะถือเป็นค่าผลบวก
และหากรังสีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญไม่สงสัยว่ามีก้อนเนื้องอกในปอดจะ วเิ คราะหค์ ณุ สมบตั ขิ องวธิ กี ารตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ปอด
ถือเป็นผลลบ ตัวแปรวิธีการมาตรฐาน คือ ผลการตรวจคัดกรอง ด้วยรังสีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยยืนยันผลการตรวจคัดกรองด้วย
โรคมะเร็งปอดด้วยวิธีการตรวจคัดกรองมาตรฐาน (standard chest CT scan (standard screening method) ค่าสถิติที่
screening method) หรอื computed tomography (CT) โดย ใชป้ ระเมิน ไดแ้ ก่ ความไว ความจำ� เพาะ ความแมน่ ย�ำ อัตราสว่ น
แสดงผลลัพธ์ว่ามีก้อนเนื้องอกในปอดหรือไม่มี หากพบว่ามีก้อน ความเปน็ ไปได้ และ AUC
เนื้องอกในปอดจะถือเป็นค่าผลบวก และ หากไม่พบก้อนเน้ืองง
อกในปอดจะถือเป็นผลลบ ซึ่งตัดสินใจโดยรังสีแพทย์ผู้เช่ียวชาญ ประเมินความเหมาะสมของ AI Chest for All (DMS TU)
ภายใต้แนวปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guideline) ในการเป็นเครื่องมือการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปิดทางเลือก โดย
เดียวกนั 10 เปรยี บเทยี บกบั วธิ กี ารตรวจคดั กรองทแ่ี ปลผลภาพถา่ ยรงั สที รวงอก
ด้วยรังสีแพทย์ผู้เช่ียวชาญ ซ่ึงจะพิจารณาจากค่าความไว ความ
จ�ำเพาะ ความแมน่ ย�ำ และ AUC

CXR ตั้งแต่ 1 มกราคม 2561 ถงึ 31 ธนั วาคม 2562
1,683 ภาพถา่ ย
Exclusion criteria

ไมม่ ี CT result
ในระบบคอมพวิ เตอร์ 3 ภาพถ่าย

1,680 ภาพถา่ ย
Random sampling by STATA ver. 15

1,250 ภาพถ่าย

140 | วารสารกรมการแพทย์

ผล 10.62 ป)ี จากภาพถา่ ยที่เปน็ โรคมะเร็งปอดทง้ั สิ้น 960 ภาพ พบ
จากผลการวิเคราะห์ลักษณะทางประชากรของการศึกษา ระยะของโรคที่ระยะเร่ิมต้นร้อยละ 27.4 และระยะที่มีการแพร่
กระจายของโรครอ้ ยละ 70.6 เปน็ มะเรง็ ทง้ั สองขา้ งของปอดรอ้ ยละ
ครงั้ นี้ พบวา่ ภาพถา่ ยรงั สที รวงอกจำ� นวน 1,250 ภาพถา่ ย สว่ นใหญ่ 70.3 สว่ นมากพบวา่ มจี ำ� นวนกอ้ นมะเรง็ ปอดมากกวา่ 1 กอ้ น รอ้ ยละ
เปน็ ภาพถา่ ยรงั สที รวงอกของเพศหญงิ รอ้ ยละ 53.52 และ ภาพถา่ ย 69.4 (ตารางท่ี 1)
รังสีทรวงอกของเพศชาย ร้อยละ 46.48 อายุเฉลี่ยผู้ป่วยเจ้าของ
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก เท่ากับ 58.59 ปี (ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน

ตารางที่ 1 ลกั ษณะทางประชากรของภาพถ่ายรังสีทรวงอก จำ� นวน (n = 1,250) ร้อยละ
46.5
ลกั ษณะทางประชากร 581 53.5
เพศ 669
     ชาย 27.4
     หญิง 58.59 ± (10.62) 70.6
อายุ (ป)ี 59 (19; 88) 2.0
     คา่ เฉลี่ย ± (ส่วนเบย่ี งเบนมาตรฐาน) 11.2
     ค่ามธั ยฐาน (สูงสุด; ต่�ำสุด) 263 18.5
ระยะของโรคมะเรง็ ปอด (ภาพถา่ ยที่เป็นโรคมะเรง็ ปอด 960 ภาพ) 678 70.3
19 23.2
โรคมะเรง็ ปอด (primary lung cancer) 7.4
การแพรก่ ระจายของโรคมะเรง็ ปอด (lung metastasis) 107 69.4
ไมร่ ะบุ 178
Location of mass or nodule 675
Left lung
Right lung 290
Both side 93
Number of nodules 867
Null (0)
Single (1)
Multiple (>1)

การวเิ คราะหค์ วามสอดคลอ้ งภายใน ในการแปลผลภาพถา่ ย ซ่ึงแสดงถึงความสามารถในการจ�ำแนกโรคได้อย่างดี ดังแสดงใน
รังสที รวงอก และ chest CT scan ของรงั สแี พทยผ์ ูเ้ ช่ียวชาญ 3 คน รปู ภาพท่ี 1
พบวา่ มีคา่ เท่ากบั 0.88 และ 0.94 ตามลำ� ดบั
วธิ กี ารตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ปอดจากภาพถา่ ยรงั สที รวงอก
AI Chest for All (DMS TU) ในการตรวจคัดกรอง ดว้ ยรงั สีแพทย์ผู้เช่ียวชาญพบวา่ มคี ่าความไวเทา่ กบั 77.9% (95%
โรคมะเรง็ ปอดจากการวเิ คราะหพ์ บวา่ ความไวเทา่ กบั 76.4% (95% CI = 75.2% , 80.5%) ค่าความจ�ำเพาะเทา่ กบั 65.2% (95% CI
CI = 73.5% , 79.0%) คา่ ความจ�ำเพาะเท่ากบั 89.3% (95% CI = 59.4% , 70.6%) ค่าความถกู ต้องเทา่ กับ 75% ผ้ทู ่เี ปน็ โรคมะเรง็
= 85.2% , 92.6%) ค่าความถูกตอ้ งเท่ากับ 79% ผู้ทเ่ี ป็นโรคมะเรง็ ปอดมีโอกาสที่จะพบผลตรวจเป็นบวกด้วยการวินิจฉัยของแพทย์
ปอดมโี อกาสทจ่ี ะพบผลตรวจเปน็ บวกดว้ ยการวนิ จิ ฉยั ของ AI Chest ผู้เช่ียวชาญมากกวา่ ผูไ้ มเ่ ปน็ โรค (LR+) 2.24 เท่า (95% CI = 1.90,
for All (DMS TU) มากกวา่ ผไู้ ม่เป็นโรค (LR+) 7.14 เทา่ (95% 2.63) ผู้ท่ีเป็นโรคมะเร็งปอดมีโอกาสที่จะพบผลตรวจเป็นลบด้วย
CI = 5.11 , 9.98) ผทู้ ี่เป็นโรคมะเรง็ ปอดมโี อกาสทจี่ ะพบผลตรวจ การวนิ จิ ฉัยของแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญมากกว่า ผูไ้ ม่เปน็ โรค (LR-) 0.34
เป็นลบดว้ ยการวินิจฉัยของ AI Chest for All (DMS TU) มากกวา่ เทา่ (95% CI = 0.29, 0.39) เทา่ (ตารางที่ 2) และ AUC เทา่ กับ
ผู้ไม่เปน็ โรค (LR-) 0.26 เทา่ (95% CI = 0.23 , 0.30) ดังแสดงใน 72.0% (95% CI = 69.0%, 75.0%) ซง่ึ แสดงถึงความสามารถใน
ตารางท่ี 2 และ AUC เท่ากบั 83% (95% CI = 81.0%, 85.0%) การจ�ำแนกโรคเป็นท่ียอมรบั ได้ (รูปท่ี 2)

ปีท ี่ 46  ฉบบั ท่ ี 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 141

ตารางที่ 2 การแปลผลภาพถ่ายรงั สที รวงอกทง้ั 2 วธิ ี

การวิเคราะห์ AI Chest for All (DMS TU) วนิ ิจฉัยด้วยรังสแี พทยผ์ ู้เชยี่ วชาญ
คา่ ประมาณ (95% CI) คา่ ประมาณ (95% CI)
Sensitivity 76.4% (73.5%, 79.0%) 77.9% (75.2%, 80.5%)
Specificity 89.3% (85.2%, 92.6%) 65.2% (59.4%, 70.6%)
Accuracy 79.0% 75.0%
LR+ 7.14 (5.11, 9.98) 2.24 (1.9, 2.63)
LR- 0.26 (0.23, 0.30) 0.34 (0.29, 0.39)
AUC 83.0% (81.0%, 85.0%) 72.0% (69.0%, 75.0%)

Sensitivity AUC = 0.83
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

0.00 0.25 1 - S0p.e5c0ificity 0.75 1.00

Area under ROC curve = 0.8323

รูปที่ 1 กราฟ receiver operating characteristic (ROC) และพ้ืนท่ใี ตก้ ราฟ ROC (AUC) ของการวนิ จิ ฉยั โรคมะเร็งปอดดว้ ย
โปรแกรม AI Chest for All (DMS TU)

Sensitivity AUC = 0.72
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

0.00 0.25 1 - S0p.e5c0ificity 0.75 1.00

Area under ROC curve = 0.7154

รปู ที่ 2 กราฟ receiver operating characteristic (ROC) และพ้ืนท่ใี ต้กราฟ ROC (AUC) ของการวินจิ ฉัยโรคมะเรง็ ปอดดว้ ย
แพทย์ผู้เชยี่ วชาญ

142 | วารสารกรมการแพทย์

วิจารณ์ ดังแสดงในตารางที่ 2 แสดงให้เห็นถึงความสามารถในการจ�ำแนก
คณุ สมบตั กิ ารคดั กรองโรคมะเรง็ ปอดของ AI Chest for All โรคมะเร็งปอดจากภาพถ่ายรังสีทรวงอกของ AI Chest for All
(DMS TU) นนั้ มากกว่าวิธีการวิธีการแปลผลภาพถา่ ยรังสที รวงอก
(DMS TU) ในการศึกษาคร้งั นีแ้ ตกต่างจากการศึกษาก่อนหน้า8 ที่มี โดยรงั สแี พทยผ์ ู้เช่ียวชาญ
คา่ ความไว ความจำ� เพาะ ความแมน่ ยำ� และ AUC เทา่ กบั 81.02%, สรุป
94.04%, 93.28%, และ 98.64% ตามล�ำดับ เนื่องจากความหลาก
หลายของคุณภาพภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่ใช้ในการศึกษาครั้งน้ี จากการศึกษาเพ่ือประเมิณคุณสมบัติการแปลผลภาพถ่าย
เปน็ การส่มุ ภาพถ่ายรังสที รวงอกในชวี ติ ประจ�ำวันทีพ่ บเจอโดยไมม่ ี รังสีทรวงอกในการตรวจคัดกรองโรคมะเรง็ ปอดของ AI Chest for
การคัดเลือดคุณภาพของภาพถ่ายรังสีทรวงอกก่อนน�ำมาวิเคราะห์ All (DMS TU) เทียบกับแนวทางการคัดกรองโรคมะเร็งปอดใน
ทำ� ใหค้ ณุ ภาพของภาพถา่ ยรงั สที รวงอกมคี วามหลากหลายมากกวา่ ปัจจุบันที่แปลผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกด้วยรังสีแพทย์ผู้เช่ียวชาญ
การศกึ ษาท่ีผ่านมา พบว่า AI Chest for All (DMS TU) เหมาะสมท่ีจะใช้แปลผล
ภาพถ่ายรังสีทรวงอกในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปอด โดยมีค่า
เปรียบเทียบความไว ของ AI Chest for All (DMS TU) ใน ความไว ความจำ� เพาะ ความแม่นย�ำ และ AUC เทา่ กับ 76.4%,
การศึกษานี้กับความไวของวิธีการแปลผลภาพถ่ายรังสีทรวงอก 89.3%, 79%, และ 83% ตามลำ� ดับ แสดงใหเ้ หน็ ว่า AI Chest for
ดว้ ยรงั สแี พทยผ์ เู้ ชยี่ วชาญ พบวา่ คา่ ทไ่ี ดจ้ าก AI Chest for All (DMS All (DMS TU) สามารถน�ำไปใช้เป็นเคร่ืองมือคัดกรองโรคมะเร็ง
TU) น้อยกว่าวิธีการแปลผลโดยรังสีแพทย์ผู้เช่ียวชาญ ดังแสดงใน ปอดทางเลือกได้ (alternative screening method) นอกจากน้ี
ตารางท่ี 2 เนื่องจากในการแปลผลของรังสีแพทย์มีการพิจารณา ยังช่วยลดภาระงานของรังสีแพทย์และเพิ่มความม่ันใจในการตรวจ
ปจั จัยอ่นื ๆ ไดแ้ ก่ ผลการซกั ประวัติ ตรวจร่างกายเบอ้ื งต้น ร่วมด้วย คัดกรองโรคมะเร็งปอดส�ำหรับแพทย์ทว่ั ไปอีกด้วย
ท�ำให้ในบางคร้ังแม้ภาพถ่ายรังสีทรวงอกอาจแสดงถึงลักษณะของ
โรคมะเร็งปอดมะเร็งปอดไม่ชัดเจนแต่มีลักษณะที่ไม่ใช่ปอดปกติ ข้อเสนอแนะ
ประกอบกบั มปี ระวตั หิ รอื อาการแสดงบง่ ชถ้ี งึ การเปน็ โรคมะเรง็ ปอด เพ่ือเพิ่มประสิทธิผลในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปอด
รงั สแี พทย์กจ็ ะสงสยั ถงึ โรคมะเร็งปอด ของ AI Chest for All (DMS TU) ใหม้ ากยิ่งขึน้ ควรมกี ารนำ� AI
Chest for All (DMS TU) ไปพัฒนาต่อยอดความสามารถโดย
เปรียบเทียบความจ�ำเพาะของ AI Chest for All (DMS ค�ำนึงถึงการพิจารณาผลการซักประวัติ ตรวจร่างกาย หรืออาการ
TU) ในการศกึ ษานกี้ บั ความจำ� เพาะของวธิ กี ารแปลผลภาพถา่ ยรงั สี แสดงของโรคมะเรง็ ปอดรว่ มดว้ ย เพอ่ื เปน็ ประโยชนต์ อ่ การคดั กรอง
ทรวงอกด้วยรังสีแพทย์ผู้เช่ียวชาญ พบว่าค่าท่ีได้จาก AI มากกว่า โรคมะเร็งปอดที่มากย่ิงขึ้นในอนาคต นอกจากนี้ถ้ามีการรวบรวม
วิธีการแปลผลโดยรังสีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ (ตารางที่ 2) เนื่องจาก ภาพถา่ ยรงั สที รวงอกทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ยนื ยนั วา่ เปน็ โรคมะเรง็ เพอื่
ในการวินิจฉัยของแพทย์มีการน�ำอาการแสดงท่ีผิดปกติของผู้ป่วย นำ� มาสอน AI Chest for All (DMS TU) ให้มกี ารเรียนรู้ละพัฒนา
มาประกอบการวินิจฉัยท�ำให้เกิดการวินิจฉัยสงสัยโรคมะเร็งปอด ต่อ จะท�ำให้มคี ณุ สมบตั ใิ นการแปลผลโรคมะเร็งปอดจากภาพถา่ ย
มากกว่าความเป็นจริงส่งผลให้ค่าความจำ� เพาะลดลง รงั สีทรวงอกได้ดียิง่ ขนึ้ และอาจมีการศึกษาเพมิ่ เติมถงึ คณุ ลักษณะ
ของภาพถา่ ยรงั สที รวงอกทเ่ี ปน็ โรคมะเรง็ ปอดทงั้ ชนดิ primary และ
เปรยี บเทียบค่าคามแมน่ ย�ำของ AI Chest for All (DMS Secondary lung cancer (metastasis) ซึ่ง AI Chest for All
TU) ในการศกึ ษานกี้ บั ความแมน่ ยำ� ของวธิ กี ารแปลผลภาพถา่ ยรงั สี (DMS TU) ไม่สามารถตรวจพบไดเ้ ช่น effusion, size of nodule
ทรวงอกดว้ ยรงั สแี พทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญ พบวา่ คา่ ทไี่ ดจ้ าก AI มากกวา่ วธิ ี or mass เปน็ ตน้ ในการศกึ ษาถัดไป
การแปลผลโดยรงั สแี พทย์ผเู้ ช่ียวชาญ (ตารางท่ี 2) แสดงใหเ้ ห็นถงึ กิตติกรรมประกาศ
ความแม่นย�ำในการวินิจฉัยโรคมะเร็งปอดของ AI Chest for All ขอขอบพระคุณโรงพยาบาลมะเร็งอุดรธานี ท่ีอนุเคราะห์
(DMS TU) นั้นมากกว่าวธิ ีการวนิ ิจฉยั โดยรังสีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ขอ้ มลู ส�ำหรับการศกึ ษาครัง้ นี้

เปรียบเทียบนพื้นที่ใต้กราฟ ROC (Area Under ROC;
AUC) ของ AI Chest for All (DMS TU) ที่ไดก้ ับ AUC ของวิธี
การแปลผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกด้วยรังสีแพทย์ผู้เช่ียวชาญ พบว่า
ค่าที่ได้จาก AI มากกว่าวิธีการแปลผลโดยรังสีแพทย์ผู้เช่ียวชาญ

ปที ี่ 46  ฉบับท่ ี 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 143

References 7. Thailand TMCO. Statistic of specialist doctor [Internet] 2019.
1. Roser M, Ritchie H. Cancer [Internet] 2015. [cited 2019 May 13 [cited 2019 Aug 15]. Available from: https://tmc.or.th/pdf

].Available from: https://ourworldindata.org/cancer 8. Thammarach P, Khaengthanyakan S, Vongsurakrai S, Phienphanich
2. Division IT, National Cancer Institute T. Hospital Based Cancer P, Pooprasert P, Yaemsuk A, et al. AI Chest 4 All. In: 2020 42nd
Annual International Conference of the IEEE Engineering in
Registry Annual Report 2016. [Internet] 2016. [cited 2019 May Medicine Biology Society (EMBC). 2020. p. 1229–33.
13 ]. Available from: http://www.nci.go.th/th/File_download/
Nci Cancer Registry/Hospital-Based NCI2 2016 Web.pdf 9. Saha A, Saha K, Ghosh S, Mitra M, Panchadhyayee P, Sarkar A.
3. Information Technology Division, National Cancer Institute T. Chest X-ray of lung cancer: Association with
Hospital Based Cancer Registry 2017. [Internet] 2018. [cited
2019 May 13 ]. Available from: http://www.nci.go.th/th/File_ pathological subtypes. J Assoc Chest Physicians2017; 5: 76-80.
download/Nci Cancer Registry/HOSPITAL-BASED 2016 Revise 4 10. American Joint Commitee on Cancer. Lung. In: AJCC Cancer
Final.pdf
4. Division IT, National Cancer Institute T. Hospital Based Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY Springer. 2017;431–56.
Registry 2018; 2015. 11. Krippendorff K. Validity in Content Analysis. In E. Mochmann (Ed.).
5. Thailand NCID of M services M of PH. Lung cancer screening
method (Edition. 2). [Internet] 2018. [cited 2019 Aug 15]. Available Computerstrategien für die Kommunikationsanalyse. Germany:
from: http://www.nci.go.th/th/cpg/Cervical_Cancer5.pdf Campus-Verlag1980. p. 69–112.
6. Wongpanya T. Thai popu;ation 2019 [Internet]. 2019. [cited
2019 Aug 15]. Available from: https://thestandard.co/
thai-population-2562/

144 | วารสารกรมการแพทย์

นิพนธ์ตน้ ฉบับ

Mother-to-child Chikungunya Virus Transmission in
Mae Sot District, Tak Province, Thailand 2019

Rungrat Sukharom, M.D.
Pediatric Department, Mae Sot General Hospital, Mae Sot, Tak, 63110
(E-mail: [email protected])
(Received: February 28, 2020; Revised: June 17, 2020; Accepted: December 30, 2020)

บทคัดย่อ: การติดเช้ือไวรัสชิคุนกุนยาจากมารดาสู่ทารกแรกเกิด
ในอำ� เภอแมส่ อด จงั หวดั ตาก พ.ศ. 2562

รุง่ รัตน์ สุขารมย์ พ.บ.
กล่มุ งานกมุ ารเวชกรรม โรงพยาบาลแม่สอด ตำ� บลแมส่ อด อ�ำเภอแมส่ อด จังหวดั ตาก 63110

Background: Based on the epidemiological data of the Department of Disease Control (DDC), Ministry of
Public Health (MOPH), outbreaks of chikungunya fever were reported in Thailand in 2019. Tak Province was one of
the four affected provinces. Morbidity rate in the province was 138.39 per 100,000 populations. Mae Sot District,
Tak Province, was one of the districts where there were suspected cases of chikungunya virus infection, whose signs
and symptoms typically included fever, joint pain, and rash. This patient population also included pregnant women
who had signs of chikungunya fever around the time of birth. Chikungunya virus could have been transmitted from
mothers to their children as it was found that some newborns had shown similar signs (fever, rash, swelling) to
those of their mothers within the first week of life. Objective: To study clinical signs and symptoms of chikungunya
fever in neonates, clinical complications, and laboratory findings. Method: A descriptive study was conducted to
monitor and observe signs, symptoms and laboratory findings of newborns who contracted chikungunya virus from
their mothers, who had clinical signs within one week before delivery. Data were collected from June to October
2019, at Mae Sot General Hospital, Mae Sot District, Tak Province. Both newborns and mothers had blood samples
collected and confirmatory laboratory testing was performed using chikungunya IgM antibody assay and/or chikungunya
polymerase chain reaction (PCR) technique. Result: Six pregnant women developed fever, joint pain, and rash prior to
delivery, 83% had positive IgM. All neonates born from six mothers developed fever and maculopapular rash. Signs
and symptoms observed in up to 5 newborns (83.3%) included diffuse, limbs edema, irritability, respiratory distress
and hyperpigmentation. Other signs and symptoms included poor feeding (50%), seizure and clinical encephalitis
(33.3%) and hemodynamic instability (16.7%). Abnormal laboratory findings were observed. Six newborns had
positive IgM and three had positive PCR. Two newborns developed encephalitis. No fatal outcomes. Conclusion:
Chikungunya virus can be vertically transmitted from the mother to her child during pregnancy. Affected newborns
may develop sepsis-like illness. Vertical transmission of chikungunya can lead to severe complications, particularly
neurological involvement. It is important to consider chikungunya as differential diagnosis in newborns with sepsis
and, or encephalitis in the outbreaks areas.

Keywords: Chikungunya, Newborn, Vertical transmission, Sepsis-like illness

บทคดั ยอ่ ตากเป็นหนึ่งในอ�ำเภอที่พบการรายงานว่ามีผู้ป่วยแสดงอาการไข้
ภูมิหลัง: จากข้อมูลทางระบาดวิทยาของกรมควบคุมโรค ปวดขอ้ ออกผ่ืน สงสัยโรคชคิ ุนกุนยา เปน็ จำ� นวนมากรวมท้งั หญิง
ตั้งครรภ์ที่มีอาการแสดงในช่วงใกล้คลอดและสามารถถ่ายทอดเช้ือ
กระทรวงสาธารณสุข พบการระบาดของโรคไข้ปวดข้อชิคุนกุนยา ไวรัสชิคุนกุนยามาสู่ทารกได้ ท�ำให้ทารกแรกเกิดมีอาการแสดงไข้
ในประเทศไทยในปี พ.ศ. 2562 จังหวัดตากเป็น 1 ใน 4 จังหวดั ผ่ืน บวม ตามมาภายในช่วงอายุ 1 สัปดาห์หลังคลอดคล้ายคลึง
ทีพ่ บอตั ราปว่ ย 138.39 ต่อแสนประชากร อ�ำเภอแม่สอด จังหวัด

ปีท ่ี 46  ฉบบั ท ่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 145

กับมารดา วัตถุประสงค์: เพ่ือศึกษาข้อมูลลักษณะอาการ อาการ re-emergence of chikungunya outbreaks was subsequently
แสดงของโรคชิคุนกุนยาในทารกแรกเกิด ภาวะแทรกซ้อนและผล reported from June to October 2019 in Mae Sot District,
ทางหอ้ งปฏิบตั ิการทต่ี รวจพบ วธิ ีการ: เป็นการศกึ ษาเชิงพรรณนา Tak Province,2 in Thailand’s Western region, on the
(descriptive study) ตดิ ตามลักษณะอาการ อาการแสดงและผล Myanmar border. The incidence of chikungunya fever
ทางห้องปฏิบัติการของทารกแรกเกิดท่ีติดเช้ือไวรัสชิคุนกุนยาจาก in children is relatively low when compared to adults,
มารดาทม่ี อี าการแสดงในชว่ ง 1 สปั ดาหก์ อ่ นคลอด เกบ็ ขอ้ มลู ในชว่ ง especially among newborns. Until recently, there had
เดือนมิถนุ ายน-ตลุ าคม ปี พ.ศ. 2562 โรงพยาบาลแม่สอด อำ� เภอ been no reports of mother-to-child chikungunya virus
แม่สอด จังหวัดตากผู้ป่วยทารกแรกเกิดมีอาการแสดงในช่วงอายุ infection in Thailand. Typically, a newborn develops signs
1 สัปดาห์หลังคลอด ท้ังทารกและมารดามีการตรวจเลือดยืนยัน and symptoms within a week of life after contracting
ด้วย chikungunya IgM antibody และ, หรือ chikungunya the virus from his/her mother during pregnancy. The
polymerase chain reaction (PCR) ผล: จากการศึกษาพบ mother usually demonstrates signs and symptoms of
มารดาท้ัง 6 ราย มีอาการแสดงไข้ ปวดขอ้ ออกผ่นื ในช่วง 1-2 วนั chikungunya fever prior to delivery. This study was
กอ่ นคลอด มกี ารตรวจยืนยนั ดว้ ย chikungunya IgM ใหผ้ ล บวก therefore intended to present results of the newborns
ร้อยละ 83 อาการแสดงของทารกทุกรายที่ส�ำคัญ คือ ไข้ และ who contracted chikungunya virus from their mother in
ผน่ื แดงผปู้ ว่ ย 5 ราย (83.3%) มอี าการบวม, กระสบั กระสา่ ย, หายใจ Mae Sot District, Tak Province. Chikungunya virus infection
เหนื่อย, ผ่ืนรอยด�ำ, พบผู้ป่วย 3 ราย (50%) กินได้น้อย 2 ราย was detected and confirmed by performing chikungunya
(33.3%) มีอาการชกั และ 1 ราย (16.7%) มีระบบไหลเวยี นโลหิต immunoglobulin M (IgM) antibody and, or polymerase
ไม่คงที่ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบผู้ป่วยทารกท้ัง 6 ราย chain reaction (PCR) from blood samples.
ได้รับการตรวจเลือดยืนยัน chikungunya IgM ให้ผล บวก และ Materials and Methods
chikungunya PCR ใหผ้ ลบวก 3 ราย ภาวะแทรกซ้อนพบ clinical
encephalitis 2 ราย ไมพ่ บรายงานการเสยี ชวี ติ สรปุ : โรคชคิ นุ กนุ ยา This was a descriptive study using data collected
ในทารกแรกเกดิ ทารกสามารถรบั การถา่ ยทอดเชอ้ื ไวรสั จากมารดา from June to October 2019 from neonatal patients
ท่ีติดเชื้อและแสดงอาการคล้ายคลึงกับ neonatal sepsis ท�ำให้ suspected of having contracted chikungunya virus from
ไม่สามารถแยกออกจากกันได้อย่างชัดเจน ดังนั้นหากเกิดในพ้ืนที่ their mother. These newborns were hospitalized either
ทม่ี กี ารแพร่ระบาดของโรคชคิ นุ กนุ ยาในขณะนน้ั จ�ำเปน็ ต้องคิดถงึ in a pediatric intensive care unit (ICU) or nursery ward at
โรคชิคุนกุนยาในทารกแรกเกิดท่ีมาด้วยอาการแสดงคล้ายการ Mae Sot General Hospital, Mae Sot District, Tak Province.
ติดเช้ือในกระแสเลือดหรือระบบประสาทส่วนกลาง ไว้ด้วยเสมอ Mothers presented with signs and symptoms of fever,
เน่ืองจากแนวทางการรักษาแตกต่างกันและทารกอาจมีภาวะ joint pain, and rash within one week prior to delivery,
แทรกซ้อนจากการตดิ เชอ้ื ไวรัสชคิ ุนกุนยาตามมา accompanied by confirmatory test results indicating
chikungunya positive IgM antibody and, or positive PCR
คำ� สำ� คญั : ชคิ นุ กนุ ยา ทารกแรกเกดิ การตดิ ตอ่ แพรก่ ระจาย for both the newborns and mothers. The data collect-
จากแมส่ ลู่ ูก อาการคล้ายการติดเชอื้ ในกระแสโลหติ ed included demographic information, sex, nationality,
Background gestational age, mother’s age, clinical presentations,
routine laboratory results, chikungunya-specific laboratory
Outbreaks of chikungunya fever have been findings. Data were analysed using descriptive statistics,
reported in Asia, Africa, Europe, and in countries and and summarized using frequency, percent, mean, median,
territories in the Indian Ocean and the Pacific Ocean. and range.
Chikungunya fever is caused by infection of RNA viruses Results
belonging to the Alphavirus genus in the Togaviridae
family. The vectors responsible for the transmission of Demographic data on six newborns who contracted
chikungunya virus infection are infected female Aedes chikungunya virus from their mothers, who gave birth at
aegypti and Aedes albopictus mosquitoes. In Thailand, Mae Sot General Hospital, Mae Sot District, Tak Province,
the disease was first reported in 1958, during a concurrent are shown in table 1.
dengue fever outbreak and outbreaks of chikungunya
were later reported in 2008 in Southern Thailand.1 The

146 | วารสารกรมการแพทย์

Table 1 Demographic information of newborns affected by mother-to-child chikungunya virus infection

Demographic data Number(N=6) (percent)

Sex 2 (33.3%)
Male 4 (66.7%)
Female
3 (50.0%)
Nationality 3 (50.0%)
Thai
Burmese 4 (66.7%)
2 (33.3%)
Mode of delivery
Vaginal delivery (normal) 4 (66.7%)
C-section 2 (33.3%)

Gestational age (week) 3,225
Term (37-41 weeks) 1 (16.7%)
Preterm (32-36+6 weeks) 2 (33.3%)
3 (50.0%)
Birth weight (gram), median
> 4,000 24
3,000-4,000 4 (66.7%)
2,000-2,999 1 (16.7%)
1 (16.7%)
Mother’s age (year),median
15-25
26-35
36-45

Four of the six newborns (66.7%) were female. (83.3%) included edema, irritability, respiratory distress,
Fifty percent were Thai. Majority had normal delivery and hyperpigmentation. Edema was usually present
(n=4, 66.7%). The average gestational age (GA) was 37.8 on the torso and limbs. Hyperpigmentation normally
weeks; two (33.3%) neonates were born prematurely appear following the resolution of maculopapular rash at
(32- 36+6weeks). Median weight at birth was 3,225 g and 9–10 days of life and it was highly noticeable on
half had a birth weight within the range of 2,000-2,999 g. the face, nose, and around the mouth (acrofacial
The mothers’ median age was 24 years; most were 25 hyperpigmentation) and the torso (Figures 1 and 2). Other
years or younger. signs and symptoms included poor feeding (observed in
three newborns (50%), seizure and clinical encephalitis
Signs and symptoms (33.3%), and hemodynamic instability (16.7%) as shown
Of the 6 newborns evaluated, all developed fever in table 2.
with concurrent maculopapular rash, around day 4-5
of life. Signs and symptoms observed in five newborns

ปที  ่ี 46  ฉบับท ่ี 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 147

Table 2 Signs and symptoms of newborns suspected of contracting chikungunya virus during pregnancy (N=6)

Signs/Symptoms Number (percent)
Fever 6 (100%)
Maculopapular rash 6 (100%)
Diffuse/limbs edema 5 (83.3%)
Irritability 5 (83.3%)
Hyperpigmentation 5 (83.3%)
Respiratory distress 5 (83.3%)
Poor feeding 5 (50.0%)
Seizure 2 (33.3%)
Hemodynamic instability 1 (16.7%)

Figure 1, 2 Acrofacial hyperpigmentation on the face, around the mouth and nose
(brownie-nose hyperpigmentation) and torso

148 | วารสารกรมการแพทย์

Table 3 Routine laboratory findings

Patient WBC [103/ul] PMN (%) Lym (%) Platelet [103/µl] Hb (g/dL) Hct (% Other
No. Median Median Median Median Median Median AST,ALT (U/L)
[min-max] [min-max] [min-max] [min-max] [min-max] [min-max] Albumin (g/dL)

1 15.9 47 40.9 78 17.3 52.3 AST=157, ALT=23,
[9.9-17.6] [17.1-93.9] [3.4-71.8] [18-322] [14.8-23.2] [45.8-69.8] Albumin=2.5

2 12.6 53.6 32.7 81.5 16.1 47.4 AST=113, ALT=35,
[7.2-19.7] [29-85] [7.2-55] [58-403] [13.4-16.3] [39.9-49] Albumin=3

3 9.0 49.8 41.6 130 13.6 40 AST=213, ALT=34,
[7.1-12.5] [28-92.9] [3.1-61.2] [52-483] [11.2-15] [33-43.9] Albumin=2.2

4 19.4 66.1 17.1 57 13.35 38.9 AST=354, ALT=41,
[3.9-25.9] [32.7-92.4] [4.2-70] [23-267] [9.5-20.5] [28.2-60.2] Albumin=2.7

5 11.8 57 21 64 12.5 37.7 AST=216, ALT=51,
[4.2-18.7] [18-94.9] [2.7-55] [12-412] [9.1-17.1] [25.6-51.2] Albumin=2.1

6 6.4 65 25.7 113 17.4 51 -
[5.7-15.3] [42.6-75.8] [13.2-48.9] [89-190] [16.5-18.2] [49.8-54.4]

Based on a complete blood count (CBC) profile, it submitted for laboratory testing and the results were all
was found that the newborns enrolled in this study had positive for chikungunya PCR. Five in six (83%) mothers of
shown white blood cell (WBC) count as viral infection all newborns had blood sample collected, chikungunya
the range of 6,400-19,300/µl, neutrophil 47-66.1%, IgM antibody confirmatory tests were performed, and the
lymphocyte 21-41.6 %. Three in six newborns (50%) results came back positive for all.
were anemia, Hemoglobin (Hb) was less than 14 g/dL.
All patients had thrombocytopenia with a platelet count In addition, in parallel with chikungunya virus
between 57-130×103/µl. identification, laboratory diagnostic tests to detect dengue
virus infection, including Dengue NS1Ag and Dengue IgM
Liver function test (LFT) profile from five patients antibody, were conducted in parallel with chikungunya
indicated that all patients had abnormal laboratory virus identification. No concurrent dengue virus infection
results, i.e. aspartate aminotransferase (AST) levels were had been identified in all patients.
higher than 2 times of upper normal value. All newborns
presented with edema had hypoalbuminemia in the Based on cerebrospinal fluid (CSF) tests five in
region of 2.1-3 g/dL, while alanine aminotransferase (ALT) six patients, one patient had pleocytosis due to trauma.
values for all patients were within normal limits. Other CSF parameters for this case included WBC 48 cell/
mm3; neutrophil 80%; lymphocyte 20%; protein 200 mg/
Serum chikungunya antibody tests were performed dL; and RBC 26,500cell/mm.3 Three out of four had RBC
on clinical specimens collected from six neonatal patients between 2-10 cell/mm.3 Seizure was observed in two
and the results came back positive for chickungunya IgM patient, one patient CSF profile presented WBC 28 cell/
for all patients. As for chikungunya virus PCR, due to mm3 and neutrophil 100% and the other one had not
some limitations, samples from only three patients were found WBC. Four in five patients CSF protein and glucose

ปที ่ ี 46  ฉบบั ที ่ 1  มกราคม - มนี าคม 2564 | 149