คู่มือการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำหรับบุคลากรทางการแพทย์)

ค่มู อื การดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สาหรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

ท่ปี รึกษา นพ.สมศกั ดิ์ อรรฆศลิ ป์ อธบิ ดกี รมการแพทย์
บรรณาธิการ นพ.ณัฐพงศ์ วงศว์ วิ ฒั น์ รองอธิบดกี รมการแพทย์
ทมี บรรณาธกิ าร
คณะผู้เขยี น พญ.ปฐมพร ศริ ประภาศริ ิ ท่ีปรกึ ษากรมการแพทย์
พญ.เดอื นเพญ็ ห่อรัตนาเรือง สถาบันสุขภาพเดก็ แห่งชาติมหาราชนิ ี

ธีระพล สมหมายไชยา, อมุ าภรณ์ พงษพ์ ันธ,์ุ ชลศณยี ์ คลา้ ยทอง, ณัฐฐา อาศนเลขา, นฤมล เรืองกิจวัฒนากร, ศิวาพร สงั รวม,
ภทั ราภรณ์ สมศรี, สมิทธกิ ร เย็นวัฒนา, สาวติ รี ยาหอม, ลลิตา พนาคร

บทที่ 1 บทนา บทที่ 9.4 การดูแลแบบประคบั ประคองในผู้ป่วยโรคหัวใจ
ปฐมพร ศิรประภาศิริ อลิศรา อนันนบั , พิมพส์ ดุ า เจยี่ ปยิ ะสกลุ , ปวริศา บวั ทอง

บทที่ 2 การดูแลแบบประคบั ประคองของประเทศไทย: บทที่ 9.5 การดูแลผู้ตดิ เชื้อเอชไอวี/เอดสแ์ บบประคบั ประคอง
การมงุ่ ส่คู ุณภาพ กรุณา ลมิ้ เจริญ, ณฐั นนั ท์ หาญณรงค์
ศรีเวยี ง ไพโรจนก์ ุล บทท่ี 9.6 การดแู ลแบบประคบั ประคองในผู้ปว่ ยโรคปอด
บทท่ี 3 หลกั การส่ือสารเพื่อการดแู ลแบบประคับประคอง สตรีรัตน์ จ่ันครฑุ , พมิ พ์สดุ า เจย่ี ปิยะสกลุ
วรรณา ฉายอรุณ, เขมจติ มกุ ดาด,ี สุภารัตน์ ลทั ธธ์ รรม บทที่ 9.7 การดแู ลแบบประคบั ประคองในผู้ป่วยโรคตับ
บทท่ี 4 การประเมินและการวนิ จิ ฉยั (โดยใช้เกณฑ์ทั่วไป) ฐติ ริ ตั น์ ตันติปรีชาพงศ์
นอิ ร โชตธิ นประสิทธ,ิ์ ชลิยา วามะลนุ , โสภติ ทบั ทมิ หิน, บทท่ี 10 การดแู ลแบบประคบั ประคองในเด็ก
เพชรไทย นริ มานสกลุ พงศ์, สวุ รรณกจิ สมทรพั ย์, เดือนเพ็ญ หอ่ รตั นาเรือง, ปราณี เมอื งน้อย, ถริ พร ต้ังจิตติพร,
ธรี ะพนั ธ์ กากแก้ว, นนั ทยิ า แกว้ วงษา วาณี แม่นยา, สยมพร รตั นดิลก ณ ภเู กต็ , ปริภาดา สร้างนอก,
บทที่ 5 การวางแผนการดูแลลว่ งหน้าและการทาหนังสือ จิณณพตั ยอดไกรศรี, วรพิทักษ์ ไทยสิทธิ
แสดงเจตนาไมป่ ระสงคจ์ ะรับบริการสาธารณสุขฯ บทท่ี 11 การดูแลแบบประคับประคองในผู้สงู อายุ
ศรเี วยี ง ไพโรจนก์ ุล สกานต์ บุนนาค, จิตนภา วาณชิ วโรตม์
บทที่ 6 การดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคองแบบองค์รวม บทท่ี 12 การดูแลภกิ ษุอาพาธแบบประคบั ประคอง
บทที่ 6.1 การดูแลทางดา้ นร่างกาย พรทรัพย์ เตชะกลุ เจรญิ , ชวลี เครือสคุ นธ์
ธีระพล สมหมายไชยา บทท่ี 13 บทบาทการดแู ลของทีมสหสาขาวชิ าชพี
บทที่ 6.2 การดแู ลทางดา้ นจิตใจ สงั คม จติ วิญญาณ และศาสนา บทที่ 13.1 เภสชั กร
เจยี มรัตน์ ผลาสนิ ธ,์ุ พัชรี ยม้ิ แย้ม, นชุ นารถ เขียนนกุ ูล, วราภรณ์ ริมชยั สทิ ธ์ิ
วณิชชา เรืองศรี, ชุลีรตั น์ สาระรัตน์, รฏั ญิ ากรณ์ แซ่ลี้ บทที่ 13.2 นกั โภชนาการและพยาบาลโภชนบาบดั
บทที่ 7 การดูแลผู้ปว่ ยในภาวะกาลังจะเสยี ชวี ติ อนุชตรา วรรณเสวก
โชตนิ รนิ ทร์ ไชยรนิ ทร์ บทที่ 13.3 นกั สงั คมสงเคราะห์
บทท่ี 8 การดแู ลภายหลงั เสยี ชวี ติ สฑุ าวรรณ์ ไชยมลู , กรนิกา คงหนองลาน, สภุ าวดี บญุ รอด
ยพุ า ศรณั ยเู ศรษฐ์, สริ กิ านดา กอแกว้ บทที่ 13.4 นกั กายภาพบาบดั
บทที่ 9 การดแู ลแบบประคบั ประคองเฉพาะโรค สกุ ัญญา ยังหอกจิ ไพศาล
บทที่ 9.1 การดแู ลแบบประคบั ประคองในผู้ปว่ ยมะเรง็ บทท่ี 13.5 นักจิตวิทยา
ชุติมา สมิ ะสาธิตกุล, พีรวชิ ญ์ ทัพวงษ์, เพชรรัตน์ หาญอทุ ัยรัศมี, ปรยี าพร จนั ทรโ์ อทาน, กุลธิดา พพิ ฒั นจ์ รสั สกลุ
ศิรกิ ันยา จงเสถียรธรรม, อัจจิมา ชลไพศาล, บทท่ี 14 กฎหมายและจรยิ ธรรมในการดแู ลผูป้ ่วยแบบประคับประคอง
อรสา อัครวัชรางกรู , ศริ ิพร สวยพริง้ , อัญชลี สุขขงั พิสิษฐ์ ศรอี คั คโภคนิ
บทที่ 9.2 การดูแลแบบประคบั ประคองในผู้ป่วยโรคระบบประสาท บทที่ 15 การดูแลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองวิถีใหม่
ญดา พงษ์กาญจนะ, อัญเชิญ ชยั ล้อรตั น์ ,รตั นา จนั ทร์แจ่ม, ปฐมพร ศิรประภาศิร,ิ ชลศณีย์ คลา้ ยทอง, ณัฐฐา อาศนเลขา
สพุ ตั รา ปวนไฝ
พิมพค์ รง้ั ที่ 1 บทที่ 9.3 การดแู ลแบบประคบั ประคองในผูป้ ว่ ยโรคไตเร้ือรัง
สุวารวี รรณ จิระเสวกดลิ ก
กนั ยายน 2563 จานวน 1,500 เล่ม

ISBN 978-974-422-924-3

พมิ พ์ท่ี สานกั งานกจิ การโรงพมิ พ์ องคก์ ารสงเคราะห์ทหารผา่ นศึก ในพระบรมราชปู ถมั ภ์

จัดทาโดย กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ถนนติวานนท์ ตาบลตลาดขวัญ อาเภอเมอื ง จังหวัดนนทบรุ ี 11000
เอกสารเลม่ น้เี ป็นเอกสารวชิ าการ ซึ่งเปน็ ความคิดเหน็ ของบรรณาธกิ ารและคณะผเู้ ขียน ไม่เกีย่ วข้องกบั ความคิดเหน็ ของหน่วยงานตน้ สงั กดั หรอื หนว่ ยงานสนับสนุนท่ีเก่ยี วขอ้ ง

คำนำ

คู่มอื การดูแลแบบประคับประคองและระยะท้าย (สาหรับบุคลากรทางการแพทย์) ฉบับนี้ เป็นการปรับปรุง
เน้อื หาของค่มู อื 2 ฉบับ คอื แนวทางการดูแลผปู้ ่วยแบบประคับประคองระยะท้าย กรมการแพทย์ และเกณฑ์การวินิจฉัย
ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะประคับประคองของโรคต่างๆ ใน List disease of palliative care and functional unit
กรมการแพทย์ ใหม้ ีความทันสมัยเหมาะกับการจัดระบบบริการสุขภาพให้เป็นไปตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ. 2550 หมวด 1 สิทธิและหน้าท่ีด้านสุขภาพ มาตรา 12 วรรค 1 บุคคลมีสิทธิทาหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์
จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมาน
จากการเจ็บป่วยได้ (living wills) และในสถานการณ์ที่ประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงอายุ ตลอดจนการมีโรคระบาด
ของระบบทางเดินหายใจท่ีจาเป็นต้องลดความแออัดของสถานบริการ ในขณะท่ีประชาชนต้องได้รับบริการ
ท่นี าไปสู่ผลลพั ธส์ ุขภาพทไี่ ม่ลดลงกว่าเดิม การจัดบริการอาจเปล่ียนรปู แบบบุคลากรให้การดูแลในโรงพยาบาล
เป็นบุคลากรเสริมสร้างพัฒนาความรอบรู้ทางสุขภาพให้ผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน กระตุ้นให้เกิดการดูแล
แบบประคับประคองทีบ่ า้ น (home ward) เพือ่ ลดโอกาสการติดเช้ือโรคจากโรงพยาบาล สร้างโอกาสให้ผู้ป่วย
และญาติสามารถใกล้ชิดกันโดยไม่ต้องประสบปัญหาการจากัดการเฝ้าไข้หรือเย่ียมไข้ในกรณีเกิดการระบาด
ของโรคตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ หายใจ และลดความแออดั ของโรงพยาบาล

การสร้างวิถีใหม่ของการดูแลแบบประคับประคองในระบบสุขภาพของประเทศจาเป็นต้องพัฒนา
ความรู้และทักษะให้บุคลากรทางการแพทย์ในทีมสหวิชาชีพทุกระดับ สามารถจัดการอาการได้เป็นอย่างดี
คูม่ ือนี้ประกอบดว้ ยแนวทางการให้บรกิ ารผปู้ ่วยแบบประคับประคองระยะท้ายแบบองค์รวมทุกมิติ คือ ด้านร่างกาย
จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ การดูแลรักษารายโรค รายกลุ่มอาการ และรายวิชาชีพในทีมสหสาขาวิชาชีพ
ทเี่ ก่ยี วขอ้ งกบั การดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย เป็นเครอ่ื งมือชว่ ยในการให้บริการต้ังแต่การเยี่ยมบ้าน
การทางานในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจาตาบล โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์
และโรงพยาบาลเฉพาะทาง โดยมีความมุ่งหวังให้บุคลากรทางการแพทย์มีความเข้าใจในการดูแลอาการ
สามารถให้คาปรึกษาแก่จิตอาสา อาสาสมัครสาธารณสุข และประชาชนในการดูแลผู้ป่วยท่ีบ้าน ซึ่งอาจจะได้ศึกษา
วิธีการดูแลจากค่มู อื การดแู ลผู้ปว่ ยสงู อายรุ ะยะทา้ ย (สาหรบั ผู้ดูแลหลกั ) กรมการแพทย์มาก่อน

หวงั เป็นอยา่ งย่งิ วา่ ค่มู ือการดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สาหรับบุคลากรทางการแพทย์)
จะช่วยพัฒนากระบวนการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยประคับประคองและระยะท้ายให้บุคลากรมีความเข้าใจแนวทาง
การดูแล เพื่อดาเนินการตามแผนการรักษาล่วงหน้า (advance care plan; ACP) และแนวทางการปฏิบัติงาน
ของผปู้ ระกอบวชิ าชีพด้านสาธารณสขุ และเจ้าหน้าที่ของสถานบริการสาธารณสุข เร่ืองหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์
จะรับบริการสาธารณสุขทีเ่ ปน็ ไปเพียงเพอื่ ยดื การตายในวาระสุดท้ายของชีวิต ให้เป็นไปในแนวทางเดียวกัน ท้ังภายใน
และภายนอกเครือข่าย เพ่ือให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตระยะท้ายที่ดีและจากไปอย่างสงบตามความประสงค์ท่ีผู้ป่วย
แสดงเจตนาไว้

บรรณาธิการ
กนั ยายน 2563

คู่มอื การดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย)์ I

II คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

สารบญั หนา้
I
คานา III
สารบัญ V
สารบญั ตาราง VII
สารบัญภาพ 1
บทท่ี 1 บทนา 7
บทท่ี 2 การดูแลแบบประคับประคองของประเทศไทย: การมุง่ สคู่ ณุ ภาพ 17
บทที่ 3 หลักการสอ่ื สารเพ่อื การดูแลแบบประคับประคอง 25
บทท่ี 4 การประเมินและการวนิ ิจฉยั (โดยใชเ้ กณฑ์ท่วั ไป) 33
บทท่ี 5 การวางแผนการดแู ลลว่ งหน้าและการทาหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงคจ์ ะรับบรกิ ารสาธารณสุขฯ 45
บทท่ี 6 การดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองแบบองค์รวม 47
65
6.1 การดูแลทางดา้ นรา่ งกาย 73
6.2 การดูแลทางด้านจิตใจ สงั คม จติ วญิ ญาณ และศาสนา 79
บทท่ี 7 การดแู ลผปู้ ว่ ยในภาวะกาลงั จะเสียชวี ิต 83
บทท่ี 8 การดูแลภายหลงั เสียชวี ิต 85
บทที่ 9 การดูแลแบบประคบั ประคองเฉพาะโรค 111
9.1 การดแู ลแบบประคับประคองในผู้ป่วยมะเร็ง 123
9.2 การดูแลแบบประคบั ประคองในผู้ป่วยโรคระบบประสาท 135
9.3 การดแู ลแบบประคับประคองในผปู้ ่วยโรคไตเร้ือรัง 145
9.4 การดูแลแบบประคบั ประคองในผปู้ ่วยโรคหวั ใจ 153
9.5 การดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอว/ี เอดส์แบบประคบั ประคอง 165
9.6 การดแู ลแบบประคับประคองในผปู้ ว่ ยโรคปอด 173
9.7 การดูแลแบบประคบั ประคองในผปู้ ว่ ยโรคตับ 225
บทท่ี 10 การดูแลแบบประคบั ประคองในเดก็ 235
บทท่ี 11 การดแู ลแบบประคับประคองในผ้สู ูงอายุ 249
บทที่ 12 การดแู ลภิกษอุ าพาธแบบประคับประคอง 251
บทที่ 13 บทบาทการดแู ลของทีมสหสาขาวชิ าชีพ 261
13.1 เภสัชกร 271
13.2 นกั โภชนาการและพยาบาลโภชนบาบดั 279
13.3 นักสังคมสงเคราะห์ 291
13.4 นกั กายภาพบาบดั
13.5 นกั จิตวิทยา

คมู่ อื การดแู ลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์) III

สารบัญ (ต่อ)

บทที่ 14 กฎหมายและจรยิ ธรรมในการดูแลผู้ปว่ ยแบบประคับประคอง หนา้
299
บทท่ี 15 การดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองวิถใี หม่ 313
323
ภาคผนวก 325

ภาคผนวกท่ี 1 World Health Organization: Improving access to palliative care 329
ภาคผนวกที่ 2 (infographic)
ภาคผนวกท่ี 3 นิยามปฏบิ ตั ิการ (Operational definition) ของคาทเ่ี ก่ียวขอ้ งกบั 347
เรอ่ื งการดแู ลแบบประคับประคอง (Palliative care) สาหรบั ประเทศไทย
ภาคผนวกท่ี 4 ความรเู้ บอ้ื งตน้ เกยี่ วกบั มาตรา 12 แหง่ พระราชบัญญตั ิสขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2550 353
ภาคผนวกท่ี 5 และแนวทางการปฏิบัติงานของผปู้ ระกอบวิชาชพี ด้านสาธารณสขุ และเจา้ หนา้ ที่
ของสถานบริการสาธารณสุข 359
ตวั อยา่ งหนังสอื ยนิ ยอมให้พบแพทยอ์ อนไลนแ์ ละสง่ ยาถึงบา้ นทางไปรษณีย์
กรมการแพทย์
แนวปฏบิ ตั ใิ นการจดั สง่ ยาเสพตดิ ให้โทษ/ วตั ถุออกฤทธิ์ทางไปรษณยี ์
ในระหวา่ งสถานการณโ์ รคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

IV คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย)์

สารบญั ตาราง หนา้
10
บทท่ี 2 การดแู ลแบบประคับประคองของประเทศไทย: การมงุ่ สู่คุณภาพ 10
ตารางท่ี 2.1 Point-prevalence of palliative in-patients
ตารางที่ 2.2 เปรียบเทียบการใช้ strong opioids และ advance care planning ระหวา่ งผู้ป่วย 10
ระยะท้ายที่ได้รับการปรึกษาจากทีมดูแลประคับประคองและกลุ่มที่ไม่ได้รับการ
ปรกึ ษา 28
ตารางที่ 2.3 เปรียบเทียบ point prevalence ของผู้ป่วยระยะท้ายระหว่างหอผู้ป่วยท่ัวไปและ 30
หอผู้ปว่ ยระยะวกิ ฤติ
51
บทท่ี 4 การประเมินและการวนิ จิ ฉัย (โดยใชเ้ กณฑท์ ่วั ไป) 51
ตารางที่ 4.1 เปรียบเทียบองค์ประกอบของเครอื่ งมือประเมินเข้าสรู่ ะบบการดูแลแบบประคับประคอง 52
ตารางท่ี 4.2 เปรียบเทียบ ECOG performance status, Kanofsky performance status 52
และ palliative performance score 54
76
บทที่ 6 การดูแลผูป้ ่วยแบบประคับประคองแบบองค์รวม 89
ตารางท่ี 6.1.1 หลกั การใช้ยาแก้ปวดขององคก์ ารอนามยั โลก 91
ตารางที่ 6.1.2 ตัวอยา่ งยากลมุ่ non-opioid ที่ใช้บอ่ ย 94
ตารางท่ี 6.1.3 รายละเอียดของยาในกลมุ่ weak opioid ทใี่ ชบ้ ่อย 113
ตารางที่ 6.1.4 รายละเอยี ดของยาในกลมุ่ strong opioid ที่ใชบ้ ่อย 115
ตารางท่ี 6.1.5 Adjuvants drug ที่ใชบ้ อ่ ย 116
127
บทท่ี 7 การดแู ลผู้ป่วยในภาวะกาลังจะเสียชีวิต 129
ตารางท่ี 7.1 แนวทางการจดั การในภาวะกาลังจะเสียชีวติ 130
156
บทท่ี 9 การดแู ลแบบประคับประคองเฉพาะโรค 168
ตารางที่ 9.1.1 WHO analgesic ladder 169
ตารางที่ 9.1.2 รปู แบบตา่ งๆ ของมอร์ฟีน 176
ตารางท่ี 9.1.3 Equianalgesic dose ของมอรฟ์ นี และเฟนตานิล 177
ตารางที่ 9.2.1 การแบง่ กลุ่มผู้ปว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง 180
ตารางที่ 9.2.2 Expanded disability status scale (EDSS) 194
ตารางที่ 9.2.3 The modified rankin scale (mRS) 196
ตารางที่ 9.3.1 ขอ้ หา้ มสมบรู ณข์ องการล้างไตทางช่องท้อง 196
ตารางท่ี 9.3.2 การประเมินด้วย Charlson comorbidity index
ตารางท่ี 9.3.3 Karnofsky performance status scale
ตารางท่ี 9.6.1 การประเมินอาการหายใจลาบากขณะทากจิ กรรมตามระดบั การดาเนินของโรค
ตารางท่ี 9.7.1 The Child-Turcotte-Pugh score and classification
ตารางที่ 9.7.2 Model for end stage liver disease (MELD) score

บทที่ 10 การดูแลแบบประคับประคองในเดก็
ตารางที่ 10.1 การแบ่งผู้ปว่ ยเด็กที่ตอ้ งการการดแู ลประคบั ประคอง
ตารางท่ี 10.2 ความเข้าใจเรื่องความตายในเด็กแตล่ ะวัยและปฏกิ ิริยาตอ่ ความตาย
ตารางที่ 10.3 การประเมนิ ผู้ปว่ ยเด็กทเี่ ข้ารบั การดูแลแบบประคับประคองแบบองคร์ วม (holistic care)
ตารางท่ี 10.4 ตัวอย่างเครอื่ งมอื ประเมนิ ความปวดตามวยั
ตารางที่ 10.5 ขนาดยาสาหรับระงบั อาการปวดไมร่ นุ แรง
ตารางที่ 10.6 ขนาดยา strong opioids เริม่ ตน้ สาหรบั ผ้ปู ว่ ยทารกแรกเกิด

คู่มือการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ V

สารบัญตาราง (ต่อ) หนา้
196
ตารางที่ 10.7 ขนาดยา strong opioids เร่ิมต้นสาหรับผู้ป่วยทารก ตัง้ แต่อายุ 1 เดอื น - 1 ปี 197
ตารางท่ี 10.8 ขนาดยา strong opioids เร่มิ ตน้ สาหรบั ผ้ปู ่วยเด็ก ตง้ั แต่อายุ 1-12 ปี 197
ตารางท่ี 10.9 อัตราส่วนการปรับยาระหว่างการบริหารยาแบบ parenteral และ oral 197
ตารางที่ 10.10 ตัวอยา่ งยากลุ่ม ยาเสริม (adjuvant drugs) 199
ตารางที่ 10.11 Modified borg scale (MBS) 200
ตารางที่ 10.12 ยาและขนาดยาทใ่ี ชใ้ นการบรรเทาอาการระบบทางเดนิ หายใจ 201
ตารางที่ 10.13 ยาและขนาดยาที่ใช้ในการบรรเทาอาการระบบทางเดนิ อาหาร 201
ตารางที่ 10.14 ยาและขนาดยาที่ใช้ในการบรรเทาอาการคล่ืนไส้อาเจยี น 202
ตารางท่ี 10.15 แนวทางปฏบิ ตั ใิ หก้ ารรกั ษาชักตอ่ เนื่องในโรงพยาบาล 218
ตารางท่ี 10.16 การพยาบาลตามระยะพัฒนาการเพือ่ เสรมิ พลังดา้ นจติ วญิ ญาณ 222
ตารางที่ 10.17 ปัจจัยดา้ นบวกและดา้ นลบของกลมุ่ เส่ยี ง (high risk) ภายหลงั การสญู เสีย 228
บทท่ี 11 การดแู ลแบบประคับประคองในผู้สูงอายุ 276
ตารางที่ 11.1 การดูแลผูส้ งู อายุแบบเวชศาสตร์ผูส้ งู อายแุ ละแบบประคบั ประคอง 281
บทท่ี 13 บทบาทการดแู ลของทีมสหสาขาวชิ าชีพ 294
ตารางท่ี 13.3.1 ข้อมูลเครอื ขา่ ยที่ใหค้ วามชว่ ยเหลือดา้ นต่างๆ 316
ตารางท่ี 13.4.1 แนวทางการดแู ลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองทางกายภาพบาบัด
ตารางที่ 13.5.1 องค์ประกอบในการเตรียมผปู้ ว่ ยให้มีความพรอ้ มในการเผชญิ กบั วาระสดุ ทา้ ยของชีวติ
บทท่ี 15 การดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองวิถีใหม่
ตารางที่ 15.1 การดแู ลผ้ปู ว่ ยแบบประคบั ประคองวถิ ีใหม่ (new normal in palliative care)

แบง่ ตามระดบั โรงพยาบาล

VI คูม่ ือการดูแลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

สารบัญภาพ หนา้
12
บทท่ี 2 การดูแลแบบประคับประคองของประเทศไทย: การมุ่งสู่คุณภาพ
ภาพท่ี 2.1 โครงสร้างและการจัดบริการท่ีมีคุณภาพตามมาตรฐานของศูนย์ดูแลประคับประคอง 29
ในโรงพยาบาล 50
117
บทที่ 4 การประเมินและการวินจิ ฉัย (โดยใชเ้ กณฑ์ทั่วไป) 142
ภาพท่ี 4.1 แนวทางการตรวจกรองผปู้ ่วยเข้าสู่การดูแลแบบประคับประคอง 157
158
บทท่ี 6 การดแู ลผู้ป่วยแบบประคับประคองแบบองค์รวม 170
ภาพท่ี 6.1.1 เคร่ืองมือวัดระดับความปวด 179
182
บทท่ี 9 การดแู ลแบบประคับประคองเฉพาะโรค 183
ภาพท่ี 9.2.1 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองในผ้ปู ่วยโรคระบบประสาท 195
ภาพที่ 9.4.1 การวางแผนการดูแลผปู้ ่วยแบบประคับประคองร่วมกบั สหสาขาวิชาชีพ 195
ตามระดบั PPS 209
ภาพที่ 9.6.1 การทางานของปอดท่ลี ดลงเมือ่ อายมุ ากข้นึ ในคนปกตแิ ละผู้ป่วย COPD
ภาพท่ี 9.6.2 ร้อยละการรอดชวี ิตของผปู้ ่วย IPF ที่ไมไ่ ด้รบั และได้รับการปลกู ถ่ายเปลยี่ นปอด 232
ภาพที่ 9.7.1 แนวทางการคดั กรองผู้ป่วยโรคตบั เพื่อรับการรกั ษาแบบประคับประคอง 240
243
บทท่ี 10 การดแู ลแบบประคับประคองในเดก็ 244
ภาพท่ี 10.1 องค์ประกอบของ holistic care 245
ภาพที่ 10.2 PPS-children Suandok ใชส้ าหรบั เดก็ อายุ 1-14 ปี 247
ภาพที่ 10.3 Distress thermometer for child 257
ภาพท่ี 10.4 บนั ได 3 ขน้ั ของการใช้ยาระงับปวดโดยองคก์ ารอนามัยโลก ปี ค.ศ. 1998 258
ภาพท่ี 10.5 บันได 2 ขั้น ของการใช้ยาระงบั ปวดโดยองคก์ ารอนามัยโลก ปี ค.ศ. 2012 284
ภาพที่ 10.6 แบบคัดกรองโรควิตกกังวลสาหรับเด็ก screen for child anxiety related 285
disorders (SCARED)-Thai version 286
287
บทที่ 11 การดูแลแบบประคบั ประคองในผู้สูงอายุ
ภาพที่ 11.1 เครอ่ื งมอื ประเมนิ activity of daily living; ADL

บทท่ี 12 การดูแลภิกษอุ าพาธแบบประคบั ประคอง
ภาพที่ 12.1 เคร่ืองน่งุ หม่ ที่ควรจัดเตรยี ม (จีวร สบง สงั ฆาฏิ องั สะ และรดั ประคด)
ภาพที่ 12.2 ตัวอยา่ งการจดั หน่วยอภิบาลคุณภาพชีวิต
ภาพที่ 12.3 ตัวอย่างการจดั สิ่งแวดลอ้ ม
ภาพที่ 12.4 วธิ หี ม่ ดองหรือหม่ พาดสงั ฆาฏิ และวิธีห่มคลมุ
ภาพที่ 12.5 ตัวอย่างแบบฟอร์มทาพนิ ยั กรรมมอบสมบัติของพระภกิ ษอุ าพาธ

บทท่ี 13 บทบาทการดแู ลของทมี สหสาขาวิชาชพี
ภาพที่ 13.1.1 แบบประเมิน palliative performance scale (PPS)
ภาพท่ี 13.1.2 แบบประเมิน Edmonton symptom assessment system (ESAS)
ภาพที่ 13.4.1 ข้นั ตอนการประเมินและบาบดั ฟืน้ ฟทู างกายภาพบาบดั
ภาพที่ 13.4.2 แบบบันทึกทางกายภาพบาบัด
ภาพที่ 13.4.3 แบบบนั ทึกผลและความกา้ วหนา้ ของการรักษาทางกายภาพบาบัด
ภาพท่ี 13.4.4 แบบประเมินคัดกรอง Barthel ADL

คมู่ ือการดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ VII

สารบัญภาพ (ต่อ) หน้า
302
บทท่ี 14 กฎหมายและจรยิ ธรรมในการดูแลผูป้ ่วยแบบประคับประคอง 318
ภาพท่ี 14.1 สรุปประเดน็ ทางกฎหมายและจริยธรรมในการดแู ลแบบประคับประคอง 319
320
บทท่ี 15 การดูแลผ้ปู ่วยแบบประคบั ประคองวถิ ีใหม่ 321
ภาพที่ 15.1 การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้ายเพ่ือเลือกรูปแบบและสถานท่ี
จัดบริการ
ภาพท่ี 15.2 ระบบพบแพทย์ทางไกล (telemedicine)
ภาพท่ี 15.3 ระบบการใหบ้ รกิ ารส่งยาให้ผ้ปู ว่ ยทางไปรษณยี ์
ภาพท่ี 15.4 ระบบการใหบ้ รกิ ารรบั ยาแบบไมล่ งจากรถ (drive thru)

VIII คมู่ ือการดูแลผูป้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

ค่มู อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 1

2 ค่มู อื การดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย)์

บทนำ

การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองได้รับการจัดเป็นวาระในการประชุมสมัชชาอนามัยโลก
World Health Assembly คร้ังท่ี 67 ปี ค.ศ. 2014 มีการสรุปข้อมติท่ี 67.19 เรื่อง การสร้างความเข้มแข็ง
ของการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ให้เป็นองค์ประกอบหน่ึงของการดูแลแบบองค์รวมตลอดช่วงชีวิต
(Strengthening of palliative care as a component of comprehensive care throughout the life course)
ในปีเดียวกันน้ัน ศาสตราจารย์นายแพทย์รัชตะ รัชตะนาวิน ในฐานะรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข รองประธาน
คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ และประธานคณะกรรมการขับเคล่ือนและติดตามมติสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ
ของประเทศไทย ได้ประกาศนโยบายการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้ายของไทยว่า ประชาชน
และผู้อาศยั บนแผ่นดนิ ไทยจะได้รับการดแู ลสุขภาวะระยะท้ายแบบประคับประคองตามหลักวิชาการ แบบไร้รอยต่อ
เพื่อเสริมสร้างคุณภาพชีวิตระยะท้ายของปัจเจกบุคคล โดยเคารพความประสงค์ในการเลือกแผนการรักษา
และแผนการเสียชีวิตของผู้ป่วยตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 หมวด 1 สิทธิและหน้าท่ี
ด้านสุขภาพ มาตรา 12 วรรค 1 บุคคลมีสิทธิทาหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขท่ีเป็นไป
เพียงเพอื่ ยดื การตายในวาระสดุ ทา้ ยของชวี ิตตน หรอื เพ่อื ยตุ กิ ารทรมานจากการเจบ็ ปว่ ยได้ (living wills)

การดาเนินการด้านการดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองของกระทรวงสาธารณสุขผ่านระบบบริการสุขภาพ
(service plan) สาขาการดูแลระยะเปลี่ยนผ่านผู้ป่วยกึ่งเฉียบพลัน (intermediate care) และการดูแลแบบ
ประคับประคอง (palliative care) โดยคณะอนุกรรมการระบบบริการสุขภาพสาขาการดูแลแบบประคับประคอง
กรมการแพทย์ ร่วมกับสมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย ศูนย์การุณรักษ์ คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น
สานักงานคณะกรรมการอาหารและยา กรมการแพทย์แผนไทย สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล หน่วยงานสังกัดกรุงเทพมหานคร สมาคมวิชาชีพ
หนว่ ยงาน องค์กรทางศาสนา และภาคประชาชน รว่ มกนั พัฒนาการดาเนนิ การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
ตามแนวทางสากลตามบริบทของประเทศไทย โดยมีเป้าประสงค์ร่วมกันในการเสริมสร้างคุณภาพชีวิต
ระยะประคับประคองและวาระสุดท้ายของชีวิตของประชาชน เพื่อสร้างความเท่าเทียมให้ประชาชนไทย
และประชากรโลก

องค์การอนามัยโลกมีการติดตามการดาเนินการและรายงานผลงานภาพรวมประเทศในเวทีโลก
โดยหน่วยงานด้านวิชาการ Worldwide Palliative Care Alliance (WPCA) และหน่วยงานด้านเศรษฐศาสตร์
(Intelligence Unit ของ The Economist) การประเมนิ ระดบั การให้บรกิ ารผู้ป่วยแบบประคบั ประคอง ประกอบด้วย
การมีแนวทางการดูแลรักษาผปู้ ว่ ยระยะประคับประคองทไี่ ด้มาตรฐาน การพัฒนาศักยภาพของบุคลากรและทรัพยากร
การมีโครงสร้างและระบบบริการแบบประคับประคอง การมีระบบหลักประกันสุขภาพท่ีครอบคลุม การเข้าถึงยา
มอร์ฟีนและวัตถุออกฤทธิ์เพื่อจัดการอาการด้วยกระบวนการท่ีมีคุณภาพ การสร้างความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากร
และผู้ป่วยในการวางแผนการรักษาร่วมกัน การมีระบบเครอื ข่ายความร่วมมือจากภาคส่วนต่างๆ การสร้างความ
ตระหนักของประชาชนในสังคม และการมีระบบตดิ ตามรายงานผลของประเทศ

สถานการณท์ ่ัวโลกในปี ค.ศ. 2011 พบว่ามีประชากรเสียชีวิตจากโรคท่ีต้องการการดูแลแบบประคับประคอง
มากกวา่ 29 ล้านคนทว่ั โลก โดยมีจานวนประชากรที่มีความจาเป็นในการดูแลแบบประคับประคองในช่วงท้าย
ของชีวิตประมาณ 20.4 ล้านคน ซ่ึงในกลุ่มน้ีพบว่ามีผู้ป่วยเด็กท่ีอายุน้อยกว่า 15 ปี ร้อยละ 6 ผู้ป่วยวัยรุ่นถึงวัยทางาน
(อายุ15-59 ปี) ร้อยละ 25 และผู้ป่วยกลุ่มผู้สูงอายุ (60 ปีข้ึนไป) ร้อยละ 69 โดยผู้ป่วยกลุ่มผู้ใหญ่ท่ีมีความจาเป็น
ในการดูแลแบบประคับประคองเสียชีวิตจากกลุ่มโรคต่างๆ ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือดร้อยละ 38.47
โรคมะเร็งร้อยละ 34.01 โรคปอดอุดกล้ันเร้ือรังร้อยละ 10.26 โรคเอดส์ร้อยละ 5.71 โรคเบาหวานร้อยละ 4.59

คมู่ ือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย์) 3

โรคไตรอ้ ยละ 2.02 โรคตบั แขง็ ร้อยละ 1.70 โรคสมองเส่ือมรอ้ ยละ 1.65 และอนื่ ๆ สาหรบั ในประเทศไทยจากฐานขอ้ มูล
ระบบสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข (Health data center; HDC service) ปีงบประมาณ 2562 พบว่าผู้ป่วย
ท่ไี ด้รบั การดูแลแบบประคบั ประคอง เป็นเดก็ อายุน้อยกวา่ 15 ปี ร้อยละ 9.40 ผู้ป่วยวัยรุ่นถึงวัยทางานร้อยละ 33.65
และผูส้ ูงอายขุ ้นึ ไป 60 ปรี ้อยละ 25.56 และหากแบง่ สัดสว่ นตามกลมุ่ โรคต่างๆ พบว่าเป็นกลุ่มโรคมะเร็งร้อยละ 35.36
โรคหลอดเลอื ดสมองแตก/ ตบี รอ้ ยละ 13.6 ภาวะไตวายเร้ือรังร้อยละ 14.68 โรคถุงลมโป่งพองร้อยละ 20.89
ภาวะหวั ใจล้มเหลวร้อยละ 17.31 โรคสมองเสอ่ื มรอ้ ยละ 14.01 ผูส้ ูงอายภุ าวะพึง่ พงิ รอ้ ยละ 14.93

คณะอนุกรรมการระบบบริการสุขภาพสาขาการดูแลแบบประคับประคองร่วมกัน กาหนดแผนการ
ดาเนนิ การตามกรอบแนวคิดระบบสุขภาพขององค์การอนามัยโลก ( WHO-6 building blocks) และกรอบการติดตาม
การดาเนินการข้างต้นตามบริบทของประเทศไทย โดยดาเนินโครงการพัฒนาความรู้และศักยภาพบุคลากร
ในการจัดการอาการ การสร้างเครือข่ายและข้อมูล ร่วมกับสานักงานคณะกรรมการอาหารและยาในการสนับสนุน
ยามอร์ฟนี บูรณาการแพทย์แผนไทยเข้ามาอยู่ในระบบการดูแลแบบประคับประคอง สานักงานหลักประกันสุขภาพ
ปรับการจ่ายค่าตอบแทนการบริการ ร่วมกับสมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้ายและสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ
ในการการสร้างความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรและผู้ป่วยในการวางแผนการรักษาล่วงหน้า (advance care
plan; ACP) และหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข (living wills) และการพัฒนาระบบ
ตดิ ตามผลงานการปฏบิ ตั งิ าน

การติดตามประเทศสมาชกิ ทีอ่ งคก์ ารอนามัยโลกใหค้ วามสาคญั ประการหน่งึ คอื ความสามารถในการดูแล
แบบประคับประคองจากการบริโภคยากลุ่มอนุพันธ์ฝ่ิน (opioids) โดยติดตามปริมาณการใช้ยา opioids
แบบ morphine equivalent (ME) minus methadone คือ ไม่รวมการใช้ opioids ในการรักษาผู้ติดยาเสพติด
ของทุกประเทศอย่างต่อเนื่อง จากการรายงานของ WHO South East Asia Region ในปี ค.ศ. 2017 ซ่ึงมีประเทศ
สมาชิก 11 ประเทศ มีรายงานการใช้ยา opioids แบบ morphine equivalent (ME) minus methadone
จากข้อมลู ปี ค.ศ. 2015 พบประเทศสหรัฐแห่งสหภาพเมยี นมามีรายงานการใช้ 3.71 มิลลิกรัมต่อประชากร ซึ่งสูงท่ีสุด
ใน 11 ประเทศสมาชิก รองลงมาคือประเทศไทยมีปริมาณการใช้ 2.97 มิลลิกรัมต่อประชากร และประเทศศรีลังกา
มีปริมาณการใช้ 0.87 มิลลกิ รัมตอ่ ประชากร ตามลาดับ

เมื่อความสามารถการดูแลแบบประคับประคองของประเทศต่างๆ ถูกวัดจากการบริโภคยา opioids
การพัฒนากาหนดกรอบการดาเนินการด้านการดูผู้ป่วยประคับประคองของประเทศไทยจึงมุ่งเน้นผลลัพธ์
เป้าประสงค์ที่เป็นตัวชี้วัดคุณภาพสากล คือ การเข้าถึงยา opioids ในการจัดการอาการปวดอย่างมีประสิทธิภาพ
ร่วมกับการวัดคุณภาพการจัดบริการตาม Worldwide Palliative Care Alliance (WPCA) อื่นๆ โดยระบุไว้
ในแนวทางการตรวจราชการ และคมู่ อื การรายงานตัวชี้วัดกระทรวงสาธารณสุขให้เป็นข้อแนะนาการจัดบริการ
องค์รวมอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อให้ผู้ดูแลสามารถดูแลผู้ป่วยท้ังด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ
สามารถตอบสนองตอ่ การเปลยี่ นแปลงตอ่ ความเจ็บป่วยของผปู้ ่วย อนั จะส่งผลต่อคุณภาพชวี ิตที่ดีท้งั ผู้ป่วยและผู้ดูแล
นอกจากน้ียังได้ให้ความสาคัญกับกระบวนการสาคัญในการดูแล คือ การทา family meeting การทา advance
care planning (ACP) การให้ความรู้เก่ียวกับสิทธิการทาหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุข
ทเี่ ปน็ ไปเพียงเพอื่ ยืดการตายในวาระสุดท้ายของชวี ิตตน หรือเพ่ือยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย และการดูแล
ผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้ายต่อเนือ่ งทบ่ี ้าน

การขับเคลอ่ื นการดูแลแบบประคับประคองจาเป็นต้องมีองค์ประกอบต่างๆ คือ การมีบุคลากรท่ีสามารถ
ส่ังใช้ยา จา่ ยยา และบริหารยา opioids ในการจัดการอาการปวด และ/หรืออาการรบกวน ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วย
แบบประคับประคองระยะท้าย การมีระบบการวินิจฉัย (ICD-10; Z51.5) ในการให้บริการแบบประคับประคอง
ทง้ั ผ้ปู ่วยในและผู้ป่วยนอกในฐานข้อมลู โรงพยาบาลและส่งข้อมูลเขา้ ระบบสารสนเทศของกระทรวงสาธารณสุข

4 ค่มู ือการดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย์)

(Health Data Center; HDC) การจัดการอาการอย่างมีคุณภาพโดยได้รับการบรรเทาอาการปวดและยาเพ่ือบรรเทา
อาการไม่สุขสบายต่างๆ ตามคาแนะนาด้านยาขององค์การอนามัยโลก (World Health Organization essential medicines
in palliative care) และแนะนาให้มีเครือข่ายการดูแลประคับประคองอย่างไร้รอยต่อร่วมกับหน่วยงานราชการ
หรือภาคประชาสงั คมหรืออาสาสมคั รดูแลผูป้ ่วย และจดั การให้มีอุปกรณ์การดูแลต่อเน่ืองที่บ้าน รวมถึงการจัดบริการ
แพทย์แผนไทยและแพทยท์ างเลอื กในการดูแลประคับประคอง

ผลการดาเนินการ 3 ปีที่ผ่านมีความก้าวหน้าเป็นลาดับ ร้อยละการบรรเทาอาการปวดและจัดการอาการต่างๆ
ดว้ ย opioid ในผูป้ ่วยประคบั ประคองระยะท้ายอย่างมีคุณภาพในผู้ป่วย 4 กลุ่มโรค ท่ีมีอาการปวดในระยะท้ายของชีวิต
คือ กลุ่มโรคมะเร็ง กลุ่มโรคระบบประสาท (หลอดเลือดสมองแตก/ ตีบ) ภาวะไตวายเรื้อรัง โรคถุงลมโป่งพอง
และภาวะหัวใจล้มเหลว ใน 3 ช่วงอายุ ผู้สูงอายุภาวะพึ่งพิง วัยรุ่น-วัยทางาน และเด็ก ผลการปฏิบัติงานภาพรวม
ของประเทศในปีงบประมาณ 2561, 2562, 2563 (ไตรมาส 1-2) คอื ร้อยละ 28.77 ร้อยละ 34.10 และร้อยละ 33.35
ตามลาดับ ในปีงบประมาณต่อมาพิจารณาเพม่ิ ตัวชี้วัดเพื่อกากบั การดาเนินการคุณภาพเพิ่มข้ึน โดยในปีงบประมาณ 2562
เพ่ิมตัวชี้วัดร้อยละของผู้ป่วยประคับประคองระยะท้ายท่ีได้รับการเย่ียมบ้าน ซ่ึงผลการดาเนินการในปีงบประมาณ
2562, 2563 (ไตรมาส 1-2) พบร้อยละ 33.83 และร้อยละ 37.63 ตามลาดับ ต่อมาในปีงบประมาณ 2563 เพิ่มตัวชี้วัด
รอ้ ยละของผ้ปู ว่ ยประคับประคองระยะทา้ ยที่ไดร้ ับการทา advance care plan

นอกจากการมุ่งเน้นการทางานเชิงระบบสาธารณสุขเพ่ือตอบตัวชี้วัดของประเทศและองค์การอนามัยโลก
การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้ายอย่างมีคุณภาพมาตรฐานก็มีความสาคัญไม่น้อยกว่ากัน
เครอื ข่ายการดแู ลผปู้ ว่ ยประคับประคองระยะท้ายจึงดาเนินการพัฒนางานด้านคุณภาพร่วมกับสถาบันรับรองคุณภาพ
สถานพยาบาล สมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย ศูนย์การุณรักษ์ คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น
พัฒนาเกณฑ์การรับรองคุณภาพในรูปแบบการประเมินเฉพาะโรคหรือระบบ (disease specific certification)
และการประเมินเครือข่ายการบริการสุขภาพระดับจังหวัด (provincial network) ในด้านการดูแลแบบ
ประคับประคองระยะท้าย ได้จัดทามาตรฐานคุณภาพการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบประคับประคอง และสมุดคู่มือ
การประเมินตนเองมาตรฐานคุณภาพการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบประคับประคองขึ้น พร้อมกันน้ีกรมการแพทย์
จึงดาเนินการปรับปรุงแนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองระยะท้าย และ list disease of palliative care
and functional unit ให้มีความทันสมัยเหมาะกับบริบทของประเทศเป็นคู่มือการดูแลแบบประคับประคอง
และระยะทา้ ย (สาหรับบุคลากรทางการแพทย์)

คูม่ ือการดูแลผูป้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์) 5

บรรณำนุกรม
1. กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลผปู้ ว่ ยระยะสุดทา้ ย. 2557.
2. กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. List disease of Palliative care and Functional unit. นนทบรุ ี:

อาร์ต ควอลิไฟท์; 2559.
3. เครอื ข่ายการดแู ลผู้ปว่ ยระยะท้ายแบบประคบั ประคอง, ศูนยก์ ารุณรกั ษ์, กรมการแพทย์. มาตรฐาน

คณุ ภาพการดแู ลผู้ป่วยระยะท้ายแบบประคบั ประคอง. ขอนแกน่ : คลังนานาวทิ ยา; 2561.
4. เครอื ข่ายการดูแลผูป้ ว่ ยระยะท้ายแบบประคบั ประคอง,ศูนยก์ ารุณรักษ์,กรมการแพทย.์ สมดุ คมู่ ือประเมนิ

ตนเองมาตรฐานคณุ ภาพการดแู ลผปู้ ่วยระยะทา้ ยแบบประคับประคอง. ขอนแก่น: คลังนานาวิทยา; 2561.
5. พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พุทธศักราช 2550. (2550, 3 มีนาคม). ราชกิจจานเุ บกษา. หนา้ 6.
6. Improving access to medicines in the South-East Asia Region: Progress, challenges,

priorities. New Delhi: World Health Organization, Regional Office for South-East Asia; 2017.
Licence: CC BYNC-SA 3.0 IGO.
7. World Health Organization. Strengthening of palliative care as a component of
comprehensive care throughout the life course. WHA 67.19; 24 May 2014.
8. Worldwide Palliative Care Alliance. Global atlas of palliative care at the end of life.
[Internet]. World Health Organization; 2014 [cited 2020 June 18]. Available from:
https://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf.
9. The economist intelligence unit. The 2015 quality of death index ranking palliative care
across the world. [internet]. 2015 [cited 2020 April 20]. Available from:
http://lib.med.psu.ac.th/libmed2016/images/van/van1nov1.pdf.

6 คู่มือการดแู ลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย์)

ค่มู อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 7

8 ค่มู อื การดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย)์

การดแู ลแบบประคับประคองของประเทศไทย: การมุ่งสู่คุณภาพ

สถานการณ์ด้านสุขภาพของประเทศไทย มีการเปลี่ยนแปลงของโรคท่ีเป็นปัญหาและเป็นสาเหตุการตาย
ปจั จบุ ันสาเหตุการป่วยร้อยละ 71 มีสาเหตุมาจากโรคไม่ติดต่อ สาเหตุการตายเพ่ิมสูงขึ้นเน่ืองจากมีจานวนผู้สูงอายุมากขึ้น
การตายอันดับต้นของประเทศไทยคือ โรคมะเร็ง โรคเอดส์ อุบัติเหตุ และโรคหัวใจ ในประเทศไทยจานวนของผู้สูงอายุ
มีสดั สว่ นสงู ขึ้นอย่างต่อเนื่องและคาดว่าภายใน 20 ปี ประชากรผู้สูงอายุจะเป็นหนึ่งในสี่ของประชากรทั้งหมด
ซ่ึงจะเป็นปัญหาระดับใหญ่ที่เราต้องเผชิญ เน่ืองจากประชากรผู้สูงอายุจะมีการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังสูงข้ึน เช่น
โรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สูง โรคหัวใจ เป็นต้น การพัฒนาอย่างรวดเร็วทางการแพทย์ หมายถึงมีการนาเทคโนโลยีต่างๆ
มาใช้ในการรักษาหรือช่วยชีวิตผู้ป่วยโรคต่างๆ ซ่ึงในอดีตไม่สามารถรักษาได้หรือการรักษาไม่ได้ผลดี ในปัจจุบัน
เทคโนโลยีทางการแพทย์สามารถช่วยให้ผู้ป่วยเหล่านี้มีชีวิตยาวนานขึ้น ขณะเดียวกันเทคโนโลยีเหล่านี้
ถูกนามาใช้ในการยอ้ื ความตายในผูป้ ว่ ยท่ีโรคอยู่ในระยะท้าย ซ่ึงการใช้เทคโนโลยีเหล่านี้ไม่เกิดประโยชน์ต่อไป
แต่สร้างความทุกข์ทรมาน การดูแลแบบประคับประคองจึงเป็นทางเลือกของผู้ป่วยที่มีโรคที่คุกคามต่อชีวิต
หรือโรคที่จากัดอายุขัย โดยมุ่งเน้นดูแลคุณภาพชีวิต ให้การดูแลแบบองค์รวม ปลดเปลื้องความทุกข์ทรมาน
ท้ังดา้ นกาย จิตใจ สังคม จิตวญิ ญาณของผู้ปว่ ยระยะท้ายและครอบครวั
ความสาคัญของการดูแลแบบประคบั ประคอง

การดูแลแบบประคับประคองช่วยเพ่ิมคุณภาพชีวิตและมีการศึกษาในต่างประเทศจานวนมากท่ีพบว่า
ช่วยลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในทุกระดับของการดูแล การดูแลในโรงพยาบาลพบว่าช่วยลดค่าใช้จ่ายท้ังในผู้ป่วย
ทเ่ี สยี ชีวติ หรอื ผูป้ ว่ ยท่จี าหนา่ ยออกจากโรงพยาบาล ชว่ ยลดค่าใชจ้ า่ ยการรักษาแบบผูป้ ว่ ยในได้ถึงร้อยละ 9-25
จากการลดระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาล ช่วยลดการกลับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล (readmission rates)
ลดการเข้ารกั ษาตวั ในหอผู้ป่วยระยะวิกฤติ และเพม่ิ ความพงึ พอใจในการรักษาให้ผู้ป่วยและครอบครัว การมีการดูแล
แบบประคับประคองในโปรแกรมการดูแลที่บ้านพบว่าช่วยลดค่าใช้จ่ายในการดูแล และลดการมาห้องฉุกเฉิน
การกลบั เขา้ รักษาตวั ในโรงพยาบาล รวมถึงระยะเวลานอนโรงพยาบาล การมีระบบการดูแลแบบประคับประคองที่บ้าน
โดยมี case manager ท่ีได้รับการฝึกอบรมด้านการดูแลประคับประคองโดยเป็นการดูแลต่อยอดโดยทีม specialist
palliative care ช่วยลดค่าใช้จ่ายและสร้างความพึงพอใจแก่ผู้รับบริการ จะเห็นได้ว่าการดูแลแบบประคับประคอง
เป็นความจาเป็นเร่งด่วนท่ีต้องพัฒนาให้เกิดระบบบริการท่ีมีคุณภาพที่ผู้ป่วยระยะท้ายและครอบครัวต้องเข้าถึงได้
ท้ังในโรงพยาบาลและท่ีบ้าน
ขนาดของปญั หา

การศึกษาความชกุ ไม่ว่าในประชากรทัว่ ไปหรอื ในสถานที่เฉพาะ อาจช่วยในการประเมินสถานการณ์
ความต้องการดา้ นการดูแลประคับประคอง การศึกษาใน high-income countries พบความชุกในประชากรท่ัวไป
ร้อยละ 1-1.4 ในโรงพยาบาล ร้อยละ 40 และพบถึงร้อยละ 40-65 ในสถานดูแลผู้สูงอายุ จากการศึกษา
point prevalence ใน 14 โรงพยาบาลท่ัวประเทศไทย โดยเครือข่ายดูแลประคับประคองแห่งประเทศไทย
(ท่ีมา; ศรเี วียง ไพโรจนก์ ลุ และคณะ 2563) พบความชกุ ของผปู้ ่วยระยะท้ายร้อยละ 18.72 โดยกลุ่มโรคมะเร็ง
และโรคเรื้อรังอ่ืนท่ีไม่ใช่มะเร็งพบร้อยละ 55.66 และ 44.44 ตามลาดับ (ตารางที่ 2.1) ผู้ป่วยระยะท้ายได้รับการปรึกษา
และอยู่ในการดูแลของศูนย์ดูแลประคับประคองเพียงร้อยละ 17 เท่านั้น เม่ือเปรียบเทียบกลุ่มท่ีได้รับการดูแล
จากศูนย์ดแู ลประคับประคองพบมีแผนการดแู ลล่วงหน้าร้อยละ 88.7 ในขณะท่ีกล่มุ ที่ไม่มีทีมดแู ลประคับประคอง

คู่มอื การดูแลผ้ปู ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย์) 9

พบเพียงร้อยละ 15.7 ส่งผลให้ผู้ป่วยที่ไม่มีแผนการดูแลล่วงหน้าได้รับการรักษาท่ีรุกรานและไม่ก่อเกิดประโยชน์
สรา้ งความทกุ ข์ทรมานแก่ผู้ป่วยและครอบครัว (ตารางที่ 2.2) การศึกษานี้ยังพบความชุกของผู้ป่วยระยะท้าย
ที่เขา้ รบั การรกั ษาตัวในหอผู้ป่วยระยะวิกฤตพบสูงถึงร้อยละ 45.7 แสดงให้เห็นถึงการท่ีแพทย์ไม่ได้มีความตระหนัก
ในการคดั กรองผปู้ ว่ ยเข้ารับการรักษาในหอผ้ปู ว่ ยระยะวกิ ฤต (ตารางที่ 2.3)

ตารางท่ี 2.1 Point-prevalence of palliative in-patients

Hosp Level No. All (N) PC (n) % PC CA (%) Non-CA (%)
Hosp No. % No. %
Super 2 1148 212 18.46 153 72.16 59 27.83
Tertiary 7 3216 631 19.62 315 49.92 316 50.07
Secondary 5 1399 236 16.86 73 30.93 163 69.06
Total 14 5763 1079 18.72* 600 55.66 538 44.00
ที่มา: ศรเี วยี ง ไพโรจน์กลุ และคณะ 2563

ตารางท่ี 2.2 เปรียบเทียบการใช้ strong opioids และ advance care planning ระหว่างผู้ป่วยระยะท้ายที่ได้รับ
การปรกึ ษาจากทมี ดแู ลประคบั ประคองและกลุ่มท่ีไม่ได้รบั การปรึกษา
PC consultation Strong Opioid ACP in place
Prescribed (%) (%)
All 25.9 28.4
Yes 61.49 88.77
No 20.27 15.76
ท่ีมา: ศรเี วียง ไพโรจน์กลุ และคณะ 2563

ตารางที่ 2.3 เปรียบเทียบ point prevalence ของผปู้ ่วยระยะท้ายระหวา่ งหอผปู้ ว่ ยทวั่ ไปและหอผ้ปู ่วยระยะวิกฤติ
Hosp Level No. Hosp % PC in general % PC in ICUs
wards
Total 14 18.72 45.7*
ทมี่ า: ศรเี วียง ไพโรจน์กลุ และคณะ 2563

10 ค่มู ือการดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์

เน่อื งจากประเทศไทยยังไม่มีระบบเก็บข้อมูลจานวนผู้ป่วยระยะท้ายอย่างเป็นระบบ จึงไม่ทราบขนาดปัญหา
ที่แน่นอน แต่จากข้อมูล point prevalence survey ทาให้เห็นขนาดปัญหาของผู้ป่วยระยะท้ายที่เข้ารับการรักษา
ในโรงพยาบาลระดับจังหวัดว่ามีความชุกสูง รวมถึงผู้ป่วยระยะท้ายเข้าถึงบริการของ palliative specialist
มีจานวนน้อย ดังน้ันการพัฒนาการตรวจกรองและพัฒนาระบบ palliative care approach ในโรงพยาบาล
จะชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถเขา้ ถึงการบริการดแู ลประคับประคองไดม้ ากข้ึน ขณะเดียวกันต้องมีการพัฒนาระบบบริการ
ดูแลประคับประคองในโรงพยาบาลท่ีแข็งแรงและมีคุณภาพที่ช่วยในการตรวจกรองวางแผนการดูแล ทาแผนดูแลล่วงหน้า
และทาแผนจาหน่าย ท้ังนี้จาเป็นต้องมีเครือข่ายส่งต่อท่ีครอบคลุม เน่ืองจากผู้ป่วยที่อยู่ในระยะประคับประคอง
มักมีตน้ ทางในโรงพยาบาลจากการป่วยดว้ ยโรคเร้อื รงั เช่น โรคมะเรง็ โรคหัวใจ โรคไต และโรคอื่นๆ ท่ีผ่านการรักษา
จนเข้าสู่ในระยะท้าย ศูนย์ดูแลประคับประคองที่แข็งแรงในโรงพยาบาลจะช่วยให้ผู้ป่วยได้เข้าสู่การดูแลและส่งต่อ
ให้ชุมชนดูแลตอ่ เน่ือง ทาหน้าท่เี ป็นพเ่ี ล้ยี งและสนับสนุนดา้ นพัฒนาองค์ความรแู้ กเ่ ครือขา่ ย
การพฒั นาระบบบรกิ ารของศูนยด์ แู ลประคับประคอง

โรงพยาบาลเป็นตน้ ทางของการดแู ลผปู้ ว่ ยโรคเรื้อรงั ทเ่ี ข้าสูร่ ะยะท้ายดังกล่าวแล้ว การตรวจกรองจะช่วยให้
ผู้ป่วยระยะท้ายได้รับการดูแลแบบประคับประคองอย่างครอบคลุม มีการประเมินแบบองค์รวมรอบด้านทุกมิติ
ท้งั กาย จิตใจ สงั คม และจิตวิญญาณ การวางแผนดแู ลทเ่ี หมาะกบั สภาพผู้ปว่ ย การให้ขอ้ มลู ชว่ ยผปู้ ่วยและครอบครัว
ในการวางแผนดูแลลว่ งหน้า มกี ารวางแผนจาหน่ายที่ดี ส่งต่อข้อมูลและแผนการดูแลให้ทีมในชุมชน เพ่ือให้ผู้ป่วย
ระยะท้ายสามารถได้รับการดูแลท่ีบ้านได้อย่างต่อเนื่องจนกว่าจะเสียชีวิต ศูนย์ดูแลประคับประคองในโรงพยาบาล
จาเป็นต้องมีเครือข่ายในชุมชนที่รับการส่งต่อและให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ศูนย์ดูแลประคับประคอง
ในโรงพยาบาลศูนยแ์ ละโรงพยาบาลทวั่ ไปตอ้ งเปน็ แม่ขา่ ยทีใ่ ห้การสนบั สนนุ ชว่ ยเหลือและใหค้ าปรกึ ษาแก่ทมี ในชมุ ชน

โครงสร้างและระบบการทางานทชี่ ่วยสง่ เสริมการทางานของศูนย์ดูแลประคับประคองต้องประกอบด้วย
ดังภาพท่ี 2.1

คู่มือการดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์) 11

ศนู ย์ดูแลประคับประคองในโรงพยาบาลมโี ครงสรา้ งทส่ี ง่ เสรมิ คณุ ภาพการบรกิ าร
จดั บรกิ ารในรปู แบบสหสาขาวิชาชพี ท่ไี ดร้ ับการพัฒนาองคค์ วามร้แู ละทักษะอยา่ งเหมาะสมพอเพยี ง
เข้าถงึ ยาระงบั ปวด opioids มีเครอื ขา่ ยดูแลประคบั ประคองท่แี ขง็ แรง มีการพฒั นาคุณภาพอย่างตอ่ เน่อื ง

รูปแบบการทางานของศูนยด์ แู ลประคับประคองคุณภาพในโรงพยาบาลทีม่ ีมาตรฐาน
(standard service model of quality hospital palliative care unit)

ลดอุปสรรคการเขา้ ถงึ บริการ
หอผ้ปู ว่ ยตรวจกรองและเขา้ สกู่ ารดแู ล (patient recruitment)

ครอบคลมุ ผปู้ ่วยระยะทา้ ย Strategy
ได้มากทสี่ ุด (ensure coverage) - Palliative approach
- Specialist palliative care

การวางแผนดแู ลล่วงหนา้ การประเมินและดแู ลแบบองคร์ วม สนบั สนุนผู้ดแู ล
(advance care planning) โดยมผี ปู้ ่วยเป็นศนู ย์กลาง

การวางแผนจาหนา่ ยสง่ ต่อเครอื ขา่ ยและเช่ือมประสานบริการ การดแู ลภาวะสูญเสยี
(bereavement care)

การดูแลในชุมชน การดแู ลท่บี า้ น
การดูแลในชว่ งใกลเ้ สยี ชวี ติ

ภาพท่ี 2.1 โครงสร้างและการจดั บรกิ ารที่มคี ุณภาพตามมาตรฐานของศูนย์ดูแลประคับประคองในโรงพยาบาล
ในการพัฒนาระบบบริการของศูนย์ดูแลประคับประคองในโรงพยาบาลให้มีคุณภาพ จาเป็นต้องมีข้อมูล

ของสถานการณ์ ปัญหา อุปสรรค ความต้องการของท้ังผู้ให้บริการและผู้รับบริการ ท้ังนี้เพื่อใช้ในการพัฒนา
ระบบบรกิ ารท่มี ีคุณภาพเหมาะกับบรบิ ท ระบบบรกิ าร และวัฒนธรรมประเพณีของประเทศไทย

12 คู่มอื การดูแลผปู้ ่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

การประเมินสมรรถนะ ปัญหาอุปสรรค ช่องว่าง และปจั จัยแห่งความสาเร็จของศนู ยด์ ูแลประคบั ประคอง
เป็นสิ่งที่มีความสาคัญ ช่วยในการปรับระบบบริการโดยหาทางกาจัดหรือผ่อนคลายปัญหาและอุปสรรค

เติมเต็มช่องว่าง และพัฒนาให้เกิดระบบที่มีคุณภาพ ตอบสนองต่อความต้องการของผู้ปฏิบัติงาน ผู้ป่วยระยะท้าย
และครอบครัว ในปี พ.ศ. 2557 (ขณะนั้นการดูแลประคับประคองยังไม่เข้า service pan) ศูนย์การุณรักษ์ได้จัดการ
ประชุมปฏิบัติการโครงการถอดบทเรียนเพ่ือหาปัจจัยแห่งความสาเร็จของการจัดบริการศูนย์ดูแลผู้ป่วยระยะท้าย
โดยเชิญโรงพยาบาลจังหวัด 10 แห่ง และโรงพยาบาลชุมชน 3 แห่ง ที่ประสบความสาเร็จในการจัดตั้งศูนย์ดูแล
ประคับประคอง และสรปุ บทเรียนทสี่ าคญั คอื โรงพยาบาลส่วนใหญ่มีพยาบาลท่ีมีใจรักการดูแลผู้ป่วยประคับประคอง
ทางานประจา ผา่ นการฝกึ อบรมระยะกลางจากศูนย์การุณรักษ์ทางานเต็มเวลา ส่วนใหญ่มีหมอที่มารับการฝึกอบรม
ระยะสั้น/ กลาง จากการุณรักษ์ทาหน้าที่ให้คาปรึกษาและส่ังยาจัดการอาการ ส่วนใหญ่มี oral morphine ทั้งชนิด
ออกฤทธิส์ นั้ และยาว อปุ กรณ์การแพทยท์ มี่ สี ่วนใหญ่ไดจ้ ากการบรจิ าคและมจี านวนนอ้ ย งบประมาณสว่ นนอ้ ยได้จาก
เงินบารงุ สว่ นใหญ่ได้จากโครงการพฒั นาเครอื ขา่ ยของสานักงานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และเงินบริจาค
โรงพยาบาลบางแห่งเริ่มเปิดดาเนินการคลินิกผู้ป่วยนอกและมีการเช่ือมต่อการเย่ียมบ้านกับศูนย์ดูแลต่อเน่ือง
ศูนย์ดูแลประคับประคองส่วนใหญ่ได้รับการสนับสนุนจากผู้อานวยการหรือฝ่ายการพยาบาล แต่ส่ิงที่ขาด คือ
โครงสรา้ ง ระบบบริหาร นโยบายของโรงพยาบาล ขาดงบประมาณสนับสนุนอย่างเป็นรูปธรรม ขาดการกาหนดตัวชี้วัด
และการพัฒนาคุณภาพ
การวิเคราะหค์ ุณภาพการทางานของศูนยด์ ูแลประคับประคองหลังการเข้าสู่ service plan

ในปี พ.ศ. 2559 แมก้ ารดูแลประคบั ประคองจะเข้าสู่ระบบ service plan ของกระทรวงสาธารณสุข
ซึ่งส่งผลให้เกิดศูนย์ดูแลประคับประคองในทุกโรงพยาบาล แต่คุณภาพการจัดบริการยังเป็นสิ่งที่ต้องมีการประเมิน
และพัฒนา ศรีเวียง ไพโรจน์กุลและเครือข่ายดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองแห่งประเทศไทยได้ร่วมกันจัดทา
Quality Standard for Palliative Care พร้อมสมุดคู่มือประเมินตนเองข้ึนเมื่อปี พ.ศ. 2561 เพ่ือใช้ในการประเมิน
และพัฒนาคุณภาพของศูนย์ดูแลประคับประคอง โดยยึดแนวทางการประเมินคุณภาพของประเทศออสเตรเลีย
และสิงค์โปร์มาเป็นต้นแบบและปรับให้เหมาะกับบริบทของประเทศไทย คู่มือน้ีกรมการแพทย์ได้พิมพ์และแจก
ให้ศูนย์ดูแลประคับประคองทั่วประเทศเพ่ือใช้เป็นมาตรฐานในการดาเนินงาน แต่ไม่ได้มีการควบคุมหรือตรวจสอบ
ด้านคุณภาพอย่างเคร่งคัด การตรวจสอบคุณภาพของศูนย์ดูแลประคับประคองจะทาให้เห็นภาพสถานการณ์
ของการจดั บริการ เห็นชอ่ งวา่ งของคุณภาพศนู ยด์ ูแลประคับประคอง และชว่ ยในการพัฒนาคุณภาพให้ได้มาตรฐาน
องค์ประกอบท่ีสาคัญของระบบการดูแลประคับประคองท่ีมีคุณภาพตั้งแต่ต้นน้าคือโรงพยาบาลจนถึง
ปลายนา้ คอื บา้ นผปู้ ่วยในชุมชน

Seow H และ Bainbridge D ได้วเิ คราะหอ์ งคป์ ระกอบท่ีสาคัญของการดูแลประคับประคอง โดยได้ศึกษา
วิเคราะหใ์ นหลายแงม่ ุม ดังน้ี

1. การทบทวนวรรณกรรม พบว่า องคป์ ระกอบท่ีสาคัญ ได้แก่
- การทางานประสานกันในทีมทางานข้ามขอบเขตของสถานท่ีดูแล (teamwork across settings)

โดยการประสานทไ่ี รร้ อยต่อ มีการส่ือสารทด่ี ี และมคี วามร่วมมือจากทีมปฐมภมู ิ
- การจัดการอาการที่ดี โดยสามารถวัดจากการมีและการเข้าถงึ ยา opioids มแี พทยส์ ่งั ยา
- การดูแลแบบองค์รวม ครอบคลุมกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ การดูแลอารมณ์ สนับสนุน

ดา้ นจติ วญิ ญาณ การจบฉากชีวิตอยา่ งสวยงาม และความสัมพนั ธท์ ด่ี ี

คูม่ ือการดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์) 13

- มบี คุ คลทเ่ี หมาะกับงาน เนอื่ งจากงานดแู ลประคบั ประคองเปน็ การดผู ปู้ ่วยที่จะเสียชีวิตในอีกไม่นาน
เปน็ งานทหี่ นกั มคี วามกระทบกระเทือนจิตใจ ตอ้ งมใี จรักจงึ จะทางานได้ดี ระบบจงึ ตอ้ งมีการสนับสนุนบุคลากรผู้ทางาน
ท้ังหลกั ประกันในวิชาชพี และการพัฒนาองค์ความรู้และศกั ยภาพอยา่ งต่อเนื่อง

- การตอบสนองต่อความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวอย่างเหมาะสมและทันเวลา ซ่ึงหมายถึง
การจัดการภาวะวกิ ฤติ การคน้ หาปัญหาแต่แรกเรม่ิ การเข้าถงึ ทีมประคบั ประคองไดต้ ลอด 24 ช่ัวโมง

- การเตรยี มผปู้ ว่ ยและครอบครัว การเสรมิ พลงั ครอบครัวทท่ี าหนา้ ทใี่ ห้การดูแล การสอนทักษะตา่ งๆ
2. การเก็บรวบรวมข้อมูลจากทีมสุขภาพทีใ่ ห้การดูแลท่ีบ้าน พบว่า องค์ประกอบของการดูแลท่ีบ้าน
ต้องมีการเชื่อมต่อระหว่างโรงพยาบาลและทีมในชุมชน มีการจัดการอาการที่บ้านได้อย่างมีประสิทธิภาพโดยมีทีม
สหสาขาในชุมชนดูแลเรื่องจิตใจและจิตวิญญาณ มีการประเมินและการวางแผน ทีมสุขภาพต้องมีองค์ความรู้
และทกั ษะเบื้องต้นและระดับปานกลาง และต้องสามารถเข้าถงึ การปรกึ ษาได้ตลอด 24 ช่วั โมง
3. การรวบรวมขอ้ มลู จากทีมสขุ ภาพที่ให้บริการประคับประคอง ได้แก่ ต้องมีทีมทางานที่มีประสิทธิภาพ
มีการส่ือสารเชื่อมต่อระหว่างทีมเป็นอย่างดี คานึงถึงความชอบความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว
สนบั สนุนและประคับประคองผ้ปู ่วยและครอบครัวในความตอ้ งการตา่ งๆ ช่วยวางเป้าหมายการดแู ลและให้ตอบสนอง
ต่อเป้าหมายท่ีผู้ป่วยและครอบครัววางไว้ สามารถเข้าถึงการปรึกษาได้ตลอดเวลากรณีมีภาวะวิกฤติ ตอบสนองอย่างทันการ
การศึกษาอบรมใหม้ ศี ักยภาพเพยี งพอและต่อเน่ือง
4. ข้อมูลจากครอบครัวผู้สูญเสีย พบว่าต้องการการสื่อสารท่ีดีระหว่างทีมสุขภาพและครอบครัว
มีการสนบั สนนุ ดา้ นการพยาบาลและการดแู ลท่ีบ้าน ต้องการความรู้และทักษะการดูแลผู้ป่วย ต้องการความช่วยเหลือ
ในภาวะวิกฤติ การรับรแู้ ผนการดูแลและมีสว่ นรว่ ม รบั รหู้ รอื คาดการวา่ จะเกิดอะไรต่อไป
5. การรวบรวมข้อมูลจากประชาชนทั่วไป พบว่าต้องการให้มีผู้ประสานงาน การช่วยเหลือในการดูแล
ใชช้ วี ิตประจาวนั การเข้าถึงอุปกรณ์การแพทย์ การได้รับองค์ความรู้ในการดูแลผปู้ ว่ ย และการเข้าถึงในภาวะวิกฤติ
ข้อมูลต่างๆ เหล่านี้จะช่วยให้ผู้วางแผนการจัดระบบบริการนามาใช้ในการพัฒนาระบบที่มีคุณภาพ
ตอบสนองตอ่ ความตอ้ งการของผใู้ ช้บริการ
การพฒั นาคุณภาพของศูนยด์ ูแลประคับประคอง
ระบบบรกิ ารดา้ นการดแู ลประคบั ประคองของประเทศไทยในปี พ.ศ. 2555 ไดร้ บั การจัดให้อยู่ในระดับ 3a
คือ มีการจัดบริการดูแลประคับประคองเฉพาะแห่ง ไม่ครอบคลุม และยังไม่เข้าสู่ระบบสุขภาพของประเทศ
(ท่ีมา; Global atlas of palliative care at the end of life 2014) ต่อมาในปี พ.ศ. 2560 ประเทศไทยได้ถูกยกข้ึน
ให้อยู่ในระดับ 4a คือ เริ่มมีการจัดระบบบริการดูแลประคับประคองท่ีกว้างขวางครอบคลุมทั้งประเทศ อยู่ในระบบ
สขุ ภาพของประเทศ แต่ยงั ไม่อยูใ่ นระดับทีส่ มบูรณ์ (ทีม่ า; Clark D., et al. 2020) ซง่ึ นับว่าการพัฒนาของระบบบริการ
ดา้ นการดแู ลประคบั ประคองมีการพัฒนาไปเป็นอย่างมาก แต่เน่ืองจากประเทศไทยมีระบบบริการสุขภาพท่ีแข็งแรง
ประชาชนเข้าถึงการรักษาได้อย่างครอบคลุม จึงควรมีการพัฒนาคุณภาพการดูแลประคับประคองให้ขึ้นไปอยู่
ในระดบั 4b เทา่ เทยี มกับไตห้ วนั และประเทศญปี่ นุ่ ซง่ึ ควรทาอย่างเร่งด่วนให้ทันรับกับสถานการณ์สุขภาพของประเทศ
การพัฒนาคุณภาพของศนู ยด์ แู ลประคบั ประคองจาเป็นต้องมีความร่วมมือกันของทุกฝ่าย ทั้งหน่วยงานในกระทรวง
สาธารณสขุ และองค์กรวิชาการต่างๆ รวมถึงความมุ่งม่ันของบุคลากรสุขภาพที่ทางาน เพ่ือฝ่าพันอุปสรรคต่างๆ
โดยมีเข็มมุ่งให้การดูแลประคับประคองของประเทศไทยอยู่ในแนวหน้าไม่แพ้ประเทศท่ีมีระบบการดูแล
ประคบั ประคองทีม่ ีคณุ ภาพเปน็ ที่ยอมรับในระดบั โลก

14 คู่มอื การดูแลผปู้ ่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

บรรณานุกรม
1. ศูนยก์ ารุณรักษ์. รายงานสรุปโครงการโครงการการจัดการความรูเ้ พื่อหา Key success ของการจัดบริการ

ศนู ยด์ แู ลผู้ปว่ ยระยะทา้ ยในระดับโรงพยาบาลศูนย/์ โรงพยาบาลท่ัวไป. ขอนแกน่ : ศูนย์การณุ รักษ์; 2557.
2. Casarett DS., Shreve C., Luhrs K., Lorenzet K., Smith D., De Sousa M., et al. Measuring

families’ perceptions of care across a health care system: preliminary experience with
the family assessment of treatment at end-of-life short form (FATE-S). J Pain Symptom
Manage 2010; 40: 801-9.
3. Cassel JB., Garrido M., May P., Del Fabbro E., Noreika D. Impact of specialist palliative care
on re-admissions: A “Competing Risks” analysis to take mortality into account,” J Pain
Symptom Manage 2018; 55(2): 581.
4. Clark D., Baur N., Clelland D., Garralda E., López-Fidalgo J., Connor S., et al. Mapping
levels of palliative care development in 198 countries: The situation in 2017. J Pain
Symptom Manage 2020; 59(4): 794-807.
5. me - atiste , art ne - u o , lay C , Am l s , ila , Costa , spaulella , et
al. Prevalence and characteristics of patients with advanced chronic conditions in need
of palliative care in the general population: a cross-sectional study. Palliat Med 2014;
28(4): 302-11.
6. Khandelwal N., Kross EK., Engelberg RA., Coe NB., Long AC., Curtis JR. Estimating the
effect of palliative care interventions and advance care planning on ICU utilization: A
systematic review. Crit Care Med 2015; 43(5): 1002-11.
7. Krakauer R., Spettell C., Reisman L., et al. Opportunities to improve the quality of care
for advanced illness. Health Aff [Internet]. 2009 [cited 2020 July 28]; 28(5): Available
from: https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.28.5.1357.
8. Lustbader D., Mudra M., Romano C., Lukoski E., Chang A., Mittelberger J., et al. The
impact of a home-based palliative care program in an accountable care organization. J
Palliat Med 2017; 20(1): 23-8.
9. May P., Normand C., Cassel JB., Del Fabbro E., Menz R., Fine RL., et al. Economics of
palliative care for hospitalized adults with serious illness: A meta-analysis. JAMA Intern
Med 2018; 178(6): 820-9.
10. Morrison RS., Penrod JD., Cassel JB., Caust-Ellenbogen., Litke A., Spragens L., et al. Cost
saving associated with US hospital palliative care consultation programs. Arch Intern Med
2008; 168: 1783-90.

ค่มู ือการดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์ 15

11. National strategy for palliative care implementation taskforce. National guidelines for
palliative care [Internet]. Singapore: Singapore hospice council; 2015 [cited 2020 June 10].
Available from: http://singaporehospice.org.sg/en/wp-content/uploads/2018/05/National-
Guidelines-for-Palliative-Care-and-Interpretation-Guide-1st-Edition-Dec-2015.pdf.

12. Pairojkul S., Thongkhumcharoen R., Raksasattaya A., et al. Point prevalent survey of 14
hospitals in Thailand. [In press].

13. Pairojkul S. Quality standard for palliative care [Internet]. Khon Kaen: Klung Nanathum
Publishing; 2019 [cited 2020 June 10]. Available from:
http://karunruk.org/home/index.php/component/content/article/91-content/135-quality-
standards?Itemid=437.

14. Palliative care Australia. Standard for providing quality palliative care for all Australians
[Internet]. Australian Capital Territory: Palliative care Australia; 2005 [cited 2020 June 10].
Available from: https://palliativecare.org.au/wp-content/uploads/2015/07/Standards-for-
providing-quality-palliative-care-for-all-Australians.pdf.

15. Scibetta C., Kerr K., Mcguire J., Rabow MW. The costs of waiting: Implications of the timing
of palliative care consultation among a cohort of decedents at a comprehensive cancer
center. J Palliat Med 2016; 19(1): 69-75.

16. Seow H., Bainbridge D. A review of the essential components of quality palliative care in
the home. J Palliat Med 2017; 20: S37-44.

17. Spettell CM., Rawlins WS., Krakauer R., Fernandes J., Breton ME., Gowdy W, et al. A
comprehensive case management program to improve palliative care. J Palliat
Med 2019; 12(9): 827-32.

18. Tangcharoensathien V., Prakongsai P., Lim- wattananon S., Patcharanarumol W.,
Jongudomsuk P. From targeting to universality: Lessons from the health system in
Thailand. In: Townsend P., ed. Building decent societies: Rethinking the role of social
security in development. Hampshire: Palgrave Macmillan; 2009. 310-22.

19. World Health Organization. Global health observatory [Internet]. World Health
Organization [cited 2019 September 16]. Available from: http://www.who.int/gho/en/.

20. World Health Organization. WHO definition of palliative care [Internet]. World Health
Organization; 2005 [cited 2020 April 15]. Available from:
https://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.

21. Worldwide Palliative Care Alliance. Global atlas of palliative care at the end of life
[Internet]. Worldwide Palliative Care Alliance; 2014 [cited 2020 Mar 20] Available from:
https://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf. Accessed Mar 2020.

16 คู่มือการดูแลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย)์

ค่มู อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 17

18 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

หลกั การสื่อสารเพอื่ การดูแลแบบประคบั ประคอง

อุปสรรคหน่ึงในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง คือ ทักษะการส่ือสารในผู้ป่วยแบบประคับประคอง
การสื่อสารทดี่ ีทสี่ ดุ คือ การรับฟังผปู้ ว่ ยและครอบครวั ใหม้ ากท่ีสุด ไม่ควรมุ่งให้ข้อมูลหรือตอบคาถาม เพราะสิ่งที่ผู้ป่วย
และครอบครวั ต้องการ คือ การสือ่ สารให้บุคลากรผู้ดูแลไดร้ ับทราบถงึ ความกงั วล ความทุกข์ใจ และความกลัวท่มี ี
การสอื่ สารตามระยะปฏิกริ ยิ าตอบสนองทางจติ ใจระยะต่างๆ ของคเู บอร์รอส (Kubler-Ross)

คูเบอร์รอสได้กล่าวถึงปฏิกิริยาของผู้ป่วยท่ีเผชิญกับข่าวร้ายไว้ 5 ระยะ ซึ่งในแต่ละระยะจะมีผลต่อ
การสื่อสาร การทาความเขา้ ใจผ้ปู ว่ ยแต่ละระยะจะชว่ ยให้พยาบาลสามารถส่ือสารได้อย่างเหมาะสม ดังน้ี

1. ระยะปฏิเสธ (Denial) เป็นปฏิกิริยาที่ไม่สามารถยอมรับกับข่าวท่ีได้รับ จึงปฏิเสธความจริงดังกล่าว
เพ่อื ปกป้องตนเอง อาจแสดงออกโดยการปฏิเสธความจรงิ นนั้ ๆ และอาจปฏิเสธการรกั ษา

เปา้ หมายในระยะนท้ี ี่สาคัญ คอื ช่วยให้ผู้ป่วยปรับตัว และยอมรับการวินิจฉัย เพื่อเข้าสู่กระบวนการรักษา
สาระสาคัญการสื่อสาร คือ การสื่อสารให้ผู้ป่วยทราบว่าทีมบุคลากรทางการแพทย์พร้อมดูแล โดยการตรวจเยี่ยม
อย่างสม่าเสมอ ในระยะน้ีการฟังอย่างลึกซึ้งเป็นการสื่อสารที่ดีท่ีสุด การใช้คาพูดท่ีแสดงถึงการยอมรับ เข้าใจ
ในปฏิกิริยาของผู้ป่วย นอกจากน้ีควรให้คาแนะนาครอบครัวให้รับฟังด้วยความเข้าใจ ยอมรับพฤติกรรมท่ีปฏิเสธ
การรกั ษาและให้การดูแล เพื่อสนับสนุนคุณภาพชีวิตท่ีดี การประเมินภาษาท่าทางมีความสาคัญ หากผู้ป่วยยังอยู่
ในระยะปฏเิ สธ ทมี ควรทาใหผ้ ้ปู ว่ ยรูส้ กึ อบอุ่นใจทีจ่ ะคุยกบั ทมี บุคลากรทางการแพทย์

2. ระยะโกรธ (Anger) เป็นอารมณ์ที่เกิดข้ึนเน่ืองจากเผชิญกับการสูญเสียที่ไม่คาดคิดมาก่อน
ผู้ป่วยอาจแสดงอารมณ์ไม่พอใจต่อส่ิงต่างๆ ได้ง่าย และมีคาถามที่อาจก้าวร้าว ทีมบุคลากรทางการแพทย์
ควรเข้าใจ ไม่ตอบโต้ ให้การดูแลตามปกติ การตอบคาถามที่แสดงถึงการยอมรับเข้าใจในสภาวะอารมณ์ที่เกิดข้ึน
ไม่ควรโต้แย้งหรือพยายามอธิบาย การน่ังเป็นเพื่อนจะทาให้ผู้ป่วยอบอุ่นใจ ตัวอย่างคาพูดท่ีแสดงถึงความเข้าใจ
เช่น “ดิฉันเข้าใจว่าเป็นส่ิงท่ียากท่ีใครจะทาได้ อย่างไรก็ตามการยอมรับและตั้งหลักหาวิธีแก้ไขจะช่วยให้
สถานการณด์ ขี ึน้ ”

เป้าหมายในระยะนี้ท่ีสาคัญ คือ การช่วยให้สัมพันธภาพของผู้ป่วยกับครอบครัว และทีมผู้ดูแล
เป็นไปดว้ ยดี เพราะหากมปี ัญหาสมั พันธภาพจะทาให้ผู้ป่วยขาดการสนับสนุน สาระสาคัญที่จะส่ือสารในระยะน้ี
คือ สื่อให้ผู้ป่วยรับรู้ว่าทีมผู้ดูแลเข้าใจสภาวะอารมณ์และทุกคนพร้อมร่วมแก้ไขปัญหา นอกจากน้ีควรส่ือสาร
ให้ทราบวา่ การเรม่ิ การดูแลรักษาจะทาให้มีโอกาสดขี ้ึนไมท่ ุกข์ทรมาน

3. ระยะต่อรอง (Bargaining) เป็นช่วงเวลาทาใจกับสิ่งที่ยากท่ีจะยอมรับ โดยหวังว่าจะมีปาฏิหาริย์
ชว่ ยใหส้ ิ่งท่ไี ดร้ ับรูน้ ั้นไมใ่ ช่ ไม่เปน็ จริง โดยผูป้ ่วยและครอบครวั จะขอไปรับการรักษาทางเลือกอ่ืนๆ

เป้าหมายในระยะน้ีที่สาคัญ คือ สื่อให้ผู้ป่วยรับทราบถึงการมีสิทธิในการตัดสินใจในการรักษา
หรอื ตดั สินใจในเรื่องใดๆ ทีมบุคลากรทางการแพทย์มีหน้าที่ให้ข้อมูลท่ีจาเป็นในการตัดสินใจ การต่อรองใดๆ เป็นส่ิงปกติ
ที่สามารถทาได้ โดยขอให้ตัดสินใจในเวลาที่เหมาะสม และการสื่อสารจากทีมสุขภาพควรมาจากทัศนคติท่ีดี
ไม่โกรธหากผู้ป่วยปฏิเสธการรักษา แต่ส่ือสารให้รู้ว่าเรามีความห่วงใยพร้อมท่ีจะรับฟังและให้การช่วยเหลือ
สาระสาคัญทีจ่ ะส่ือ คือ ผปู้ ่วยมสี ทิ ธใิ นการตอ่ รองรว่ มตดั สนิ ใจในการรักษาพยาบาล

4. ระยะซึมเศร้า (Depression) เป็นสภาวะอารมณ์ซึมเศร้าเกิดจากความเสียใจที่รับทราบผล
การตรวจและผลการรักษา เป็นสภาวะที่ผิดหวังกับสิ่งที่คาดหวัง ส่ิงที่ต่อรองไม่เป็นผลสาเร็จ ผู้ป่วยรู้สึกหมดหวัง

คู่มอื การดูแลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย์) 19

เป้าหมายในระยะนีท้ ่สี าคญั คือ การเปดิ โอกาสให้ผู้ปว่ ยได้บอกเลา่ ความกลัว ความกังวล สิ่งท่ีต้องการ โดยการตั้งคาถาม
ปลายเปิด และสาระการสื่อสาร คือ สื่อให้ผู้ป่วยทราบว่าทีมบุคลากรทางการแพทย์พร้อมอยู่เป็นเพ่ือนคอยรับฟัง
คอยปลอบประโลม การสอ่ื สารนีม้ าจากภาษาท่าทางท่ีสม่าเสมอในการปฏิบัติ และสื่อสารให้ทีมผู้ดูแลและครอบครัว
เข้าใจสภาวะอารมณ์ของผู้ป่วยเพ่อื การยอมรับ

5. ระยะยอมรับ (Acceptance) เป็นระยะทผี่ ู้ปว่ ยได้รบั รูส้ ภาวะการเจ็บป่วยของตน ผู้ป่วยจะถาม
เกยี่ วกับการปฏิบตั ติ น การเตรียมตัวเพื่อการตายทดี่ ี เป็นช่วงเวลาที่สามารถส่อื สารขอ้ มลู ได้มาก เช่น การร่วมตัดสินใจ
ในการปฏิบตั ิเพือ่ คุณภาพชีวิต การตง้ั ความหวัง การมกี จิ กรรมในครอบครัว อย่างไรก็ตามการยอมรับไม่ใช่การยอมจานน
ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายหลายรายท่ีสู้เต็มท่ี อดทน แสวงหาการดูแลตนเอง แสวงหายาใหม่ๆ ค้นหาแนวทาง
การรักษาใหม่ๆ และร่วมหาข้อมลู เพือ่ การตัดสินใจร่วมกบั ทีมผูด้ แู ล

เป้าหมายในระยะนี้ที่สาคัญ คือ ให้ข้อมูลท่ีจาเป็นในการดูแลตนเองและการตัดสินใจ ดังน้ันควรสนับสนุน
การดูแลและสือ่ สารท้ังผปู้ ว่ ยและครอบครัวให้มีส่วนรว่ มในการวางแผนการรกั ษา

จากการส่ือสารตอบสนองต่อปฏิกิริยาของคูเบอร์รอส จะเห็นได้ว่าความใส่ใจและความเข้าใจในปฏิกิริยา
ของผ้ปู ว่ ยจะทาให้ทีมบคุ ลากรทางการแพทย์สามารถตอบสนองผู้ปว่ ยไดอ้ ย่างมีประสิทธิภาพ และทีมควรต้องประเมิน
ความพร้อมและเตรียมตนเองให้พร้อมในการดูแลผู้ป่วย ซึ่งมีความเครียด ความกลัว ความโกรธ ให้เข้าสู่การยอมรับ
ไม่เกิดภาวะซึมเศร้า ไม่เสียเวลาต่อรองกับส่ิงที่เผชิญ แต่อยู่กับปัจจุบันขณะและดารงอยู่กับปัจจุบันด้วยความสุข
การส่ือสารทักษะท่ีสาคัญมากท่สี ดุ คือ ทักษะการฟังอยา่ งลกึ ซึง้
การแจง้ ขา่ วรา้ ย (Breaking bad news)

คาจากัดความ
การแจ้งขา่ วรา้ ย หมายถงึ กระบวนการส่ือสารอย่างมีประสิทธิภาพเพ่ือแจ้งข่าวสารหรือข้อมูลที่เลวร้าย
ซ่ึงมีผลกระทบอย่างรุนแรงต่อวิถีชีวิตของผู้ป่วยและญาติที่เกิดข้ึนต่อไปในอนาคต โดยใช้วิธีการและทักษะ
ทีเ่ หมาะสม เพื่อช่วยให้ผู้ปว่ ยและญาติรับรขู้ ้อมูลอย่างถูกต้องตามความจริง และปรับใจยอมรับการเจ็บปว่ ยได้
แนวปฏิบตั ใิ นการแจ้งข่าวร้าย
Robert Buckman ไดเ้ สนอแนวทางการแจง้ ข่าวร้ายไว้ 6 ขน้ั ตอน “SPIKES” ไดแ้ ก่
1. เตรยี มความพร้อม (S-setting up the interview)
2. ประเมินวา่ ผู้ป่วยทราบการเจบ็ ป่วยของตนมากนอ้ ยเพยี งใด (P-assessing the patient’s perception)
3. ประเมนิ วา่ ผ้ปู ว่ ยต้องการทราบข้อมูลอะไรบ้าง มากนอ้ ยเพียงใด (I-obtaining the patient’s invitation)
4. ให้ขอ้ มลู แก่ผู้ป่วย (K-giving knowledge and information to the patient)
5. ตอบสนองต่อความรู้สึกของผู้ป่วยอย่างเห็นอกเห็นใจ (E-addressing the patient’s emotion and
empathic response)
6. สรปุ และวางแผน (S-strategy and summary)
ขัน้ ตอนที่ 1 Setting up
ข้ันตอนแรกเป็นการเตรียมตัวก่อนเร่ิม ควรต้องมีเวลาเพียงพอ ไม่เร่งรัด สถานที่ควรมีความเป็นส่วนตัว
สงบเงียบพอสมควร ควรมีท่ีน่ังสาหรับผู้ป่วยและญาติทุกคน (ไม่ควรยืนคุย) ตัดสิ่งรบกวน ไม่ให้ใครมารบกวน
ขณะกาลังคยุ กับผู้ปว่ ย ควรปิดโทรศัพทม์ อื ถือระหวา่ งคุย ควรมีกระดาษทชิ ชูในกรณที ี่ผปู้ ว่ ยอาจร้องไห้ ผู้แจ้งข่าวร้าย
ต้องมีจิตใจทสี่ งบเชน่ เดยี วกนั ดังน้นั จึงควรทบทวนประวตั ิและผลตรวจของผู้ปว่ ยให้พรอ้ ม

20 คมู่ ือการดูแลผ้ปู ว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์

ข้ันตอนท่ี 2 Patient perception
ขน้ั การประเมนิ วา่ ผูป้ ่วยทราบการเจบ็ ปว่ ยของตนมากน้อยเพียงใด (P-assessing the patient’s perception)
การประเมินว่าผู้ป่วยพอทราบอะไรมาบ้างแล้ว (รเู้ ขา) ควรเรม่ิ การสนทนาด้วยการทักทาย แนะนาตนเอง ถามช่ือผู้ป่วย
และญาติ (ทุกคนไดจ้ ะดีทสี่ ุด ไม่ควรเรยี กญาติวา่ “ญาติ”) มีบทสนทนาเกร่ินนาเล็กน้อยเพื่อสร้างความคุ้นเคย
แลว้ คอ่ ยประเมินว่าผู้ปว่ ยพอทราบอะไรมาบา้ ง หากพบว่าผู้ปว่ ยทราบบา้ งแล้ว แต่ดูกังวลหรือกลัว ก็ควรถามลงลึกไปว่า
เหตผุ ลท่กี งั วล และอาจให้ความหวังเสริมไปไดเ้ ลยในขนั้ ตอนน้ี
ขน้ั ตอนท่ี 3 Invitation of bad news
ข้ันการประเมินว่าผู้ป่วยต้องการทราบข้อมูลอะไรบ้าง มากน้องเพียงใด (I-obtaining the patient’s invitation)
การเชือ้ เชิญ ตระเตรียมใหผ้ ้ปู ่วยทราบว่าทมี บุคลากรทางการแพทยก์ าลังจะบอกข่าวรา้ ย เช่น
“ตอนหมอบอกผล คุณสมชายอยากฟงั คนเดียว หรอื อยากให้..(ญาติ)..มาร่วมฟงั ดว้ ยไหมคะ?”
ถ้าข่าวร้ายน้ันค่อนข้างร้าย ก่อนจะบอก แพทย์ควรมี “warning shot” ก่อน เช่น “ผลชิ้นเนื้อ
ออกมาไม่ค่อยดคี ะ่ ...” หรอื “ผลออกมาไมเ่ ป็นดังที่เราหวงั ค่ะ...” แล้วจงึ ตามด้วยขา่ วร้าย
ขัน้ ตอนท่ี 4 Knowledge
เป็นการให้ข่าวร้าย (ไม่ใช่ให้ความรู้ทางการแพทย์) ได้แก่ ตัวข่าวร้ายที่ทีมบุคลากรทางการแพทย์
ตอ้ งการแจ้งนั่นเอง ควรบอกอย่างชดั เจน ไมก่ ากวม หลงั จากบอกขา่ วร้ายแลว้ ควรให้ความหวงั แกผ่ ปู้ ว่ ยตามมาเสมอ
ควรพูดใหช้ ้า ให้ชัด อาจหยุดเพ่ือถามความเข้าใจผู้ป่วยเป็นระยะๆ (ask-tell-ask) ในข้ันตอนน้ีไม่ควรพูดถึงข้อมูล
ทางการแพทย์มากมาย เชน่ รายละเอียดของโรค หรือการรกั ษา และทีมตอ้ งคอยสงั เกตปฏิกิรยิ าของผปู้ ่วยตลอดเวลา
ข้นั ตอนที่ 5 Emotion and empathic response
ขั้นตอนการรับมือกับอารมณ์ของผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยหลังจากได้รับข่าวร้ายจะมีการตอบสนอง
แตกต่างกันไป เช่น รอ้ งไห้ โกรธ ปฏิเสธ ต่อรอง ช็อก เงียบไป หรืออาจยอมรับได้เป็นอย่างดี ปฏิกิริยาท้ังหมด
เป็นสิ่งปกติท้ังสิ้น เป็นกลไกป้องกันจิตใจของผู้ป่วยเอง ดังนั้นต้องเข้าใจและช่วยส่งเสริมกลไกเหล่าน้ีให้ไปสู่
การทาใหผ้ ูป้ ว่ ยยอมรับในทส่ี ดุ ได้แก่

5.1 ผู้ปว่ ยท่ีร้องไห้ (crying) เปน็ สงิ่ ทส่ี ว่ นใหญ่ผู้แจ้งข่าวรา้ ยกลัวที่สุดหรือทาอะไรไม่ถูก จึงมักรีบ
ยับย้ังหรือปลอบผู้ป่วยเร็วเกินไป เช่น พูดว่า “อย่าร้องไห้.....ใจเย็นๆ.....ไม่ต้องคิดมาก” ซึ่งเป็นการทาร้ายผู้ป่วย
ทางอ้อม เพราะการร้องไห้ทาให้ความทุกข์ที่ท่วมท้นในใจของผู้ป่วยหล่ังไหลออกมา ผู้ป่วยจะดีขึ้นและสงบลงเอง
จนพรอ้ มจะรับฟังขา่ วรา้ ยตอ่ ไดเ้ อง ที่จริงผู้ป่วยท่ีร้องไห้กลับเป็นผู้ป่วยท่ีรับมือง่ายกว่าอย่างอื่น ส่ิงท่ีควรทาคือ
ควรเงียบให้ผู้ป่วยร้องไห้สักพัก ย่ืนกระดาษทิชชูให้ (ไม่ควรใช้ผ้าเช็ดหน้า) หรือการสัมผัสโดยแตะมือผู้ป่วยเบาๆ
(ไม่ควรแตะสูงเกนิ ไหลห่ รือต่ากว่าเอว) โดยอาจไม่ต้องพดู อะไรกับผูป้ ่วยเลย

5.2 ผปู้ ว่ ยทโี่ กรธ (anger) อาจกล่าวโทษแพทย์ กลา่ วโทษโรงพยาบาลอืน่ หรอื โทษโชคชะตา ทีมผู้ดูแล
ควรเขา้ ใจ ไมค่ วรรีบยับยง้ั ผปู้ ว่ ย ควรให้ผู้ป่วยระบาย (release) ส่ิงที่อัดอ้ันออกมา เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้น เช่น
“พูดออกมาเลยครับ หมอกาลังฟังครบั ” เม่ือผู้ปว่ ยระบายความโกรธออกมาแล้วจนเริม่ สงบ ทีมบุคลากรทางการแพทย์
อาจพูดว่า “หมอขอบคุณท่ีคุณสมชายบอกให้หมอทราบ” “หมอเสียใจกับเรื่องที่เกิดข้ึน” ไม่ควรไปแก้ตัว
หรือแก้ตวั แทนผู้อืน่ เพราะอาจทาให้ผู้ป่วยโกรธยงิ่ ขน้ึ

5.3 ผู้ป่วยทปี่ ฏเิ สธ (denial) เช่น “ไมน่ า่ ใช่มั้งครับ...ผลผดิ พลาดหรือเปล่าครับ...หมอตรวจอีกทีม้ัยครับ”
ผ้ปู ่วยไมไ่ ด้ตอ้ งการคาตอบจริงๆ แพทยไ์ ม่ควรไปตอบหรอื ยา้ ผู้ป่วยว่า “ใช่แน่นอนครับ...ผลไม่ผดิ แนค่ รับ...ไม่ตอ้ งตรวจ
ใหม่ครับ” เพราะจะเป็นการย้าความเจ็บปวดที่ผู้ป่วยปฏิเสธให้เจ็บย่ิงข้ึน ทีมผู้ดูแลควรรับฟัง แสดงความเห็นใจ
เช่น การสัมผสั แสดงความเหน็ ใจ (empathy) บอกผู้ปว่ ยว่า “หมอเขา้ ใจ” “คณุ สมชายคงไมอ่ ยากเชอ่ื ”

คูม่ ือการดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 21

5.4 ผู้ป่วยท่ีต่อรอง (bargaining) ยังลังเลหรือสองจิตสองใจ ควรรับฟังและแสดงต่อผู้ป่วยว่าเข้าใจ
ให้เวลาผู้ป่วย บางคร้ังอาจต้องนดั มาใหม่ภายหลงั

5.5 ผู้ป่วยท่ีช็อก (shock) หรือเงียบไป (silence) กลับเป็นผู้ป่วยท่ีรับมือยากท่ีสุด เพราะดูยากว่า
ผู้ป่วยคิดอะไรอยู่ ควรให้ผู้ป่วยเงียบและใช้เวลาอยู่กับตนเองสักครู่ แล้วจึงกระตุ้นผู้ป่วยโดยการสัมผัส แล้วถามหยั่ง
(probing) ดู เช่น “ดูคุณสมชายเงียบไป รู้สึกอย่างไรครับ บอกหมอหน่อยครับ” เป็นต้น ผู้ป่วยก็จะแสดงออกมา
ว่าที่จริงมีปฏิกิริยาอยา่ งไร แพทยก์ ็จะรับมอื ไดง้ า่ ยขน้ึ

ข้ันตอนท่ี 6 Strategy and summary
เป็นการวางแผนต่อไปและการสรุป หลังจากรับมือกับอารมณ์ของผู้ป่วยและผู้ป่วยสงบแล้ว สามารถถาม
ผู้ป่วยได้ว่า พร้อมท่ีจะให้พูดคุยเร่ืองแนวทางต่อไปเลยหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยพร้อมก็สามารถพูดคุยแนวทางในระยะ
อนั ใกล้นี้ได้เลย ควรพูดช้าๆ พูดให้น้อยเฉพาะส่ิงที่จาเป็นใกล้ๆ นี้เท่านั้น โดยสลับกับการสอบถามความเข้าใจเป็นระยะๆ
(ask-tell-ask) ก่อนจบการสนทนาควรเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ซักถาม หลังจากนั้นควรพูดสรุปส่ิงที่ได้พูดกันมาในวันนี้
และนัดแนะการพบกันครง้ั ต่อไป เชน่
“คุณสมชายครับ หมอขอสรุปนะครับว่า วันน้ีหมอได้แจ้งผลตรวจผลช้ินเนื้อคุณสมชาย สรุปว่าเป็น
มะเรง็ ครบั แต่มีทางรักษาได้.....จะรกั ษาโดยใช้ยาเคมบี าบดั .....หมอจะนัดคณุ สมชายสัปดาห์หน้านะครบั ”
สง่ิ ท่พี ึงระวังในการแจง้ ขา่ วร้าย
1. ข้อมลู : ควรศึกษาข้อมลู การรักษาของผูป้ ว่ ยอยา่ งละเอียดก่อนแจ้งข่าวรา้ ย
2. เวลา: เตรียมเวลาใหเ้ พียงพอตอ่ การชแ้ี จงรายละเอยี ดและตอบคาถาม
3. ภาษาและท่าทาง: เวลาใช้คาพดู ท่แี สดงความร้สู กึ ใด ภาษากายควรสอดคล้องรว่ มไปด้วยกับความรูส้ กึ นั้น
4. อารมณ์และความรู้สึก: อย่าให้ความสาคัญเฉพาะข้อมูลท่ีจะแจ้ง จนลืมใส่ใจ ระมัดระวังอารมณ์
และความรสู้ กึ ของผู้ปว่ ย
5. ความหวัง: ถึงแม้ว่าจะอยู่ในสถานการณ์ท่ีไม่เอ้ืออานวย มองหาความหวังที่เหลืออยู่ของผู้ป่วย
ใหค้ วามหวงั ท่ตี รงกบั ความเป็นจรงิ
6. กาลงั ใจ: ให้กาลงั ใจแก่ผปู้ ว่ ย แตไ่ มค่ วรพดู ปลอบใจเกนิ จรงิ
7. แจง้ ขา่ วเปน็ ขัน้ : ไม่จาเปน็ ตอ้ งแจ้งขา่ วรา้ ยใหเ้ สร็จสน้ิ ทกุ เรือ่ งภายในครัง้ เดียว
8. หยดุ เป็นระยะ: เพือ่ ให้ผู้ป่วยและญาตไิ ดม้ เี วลาปรบั ตัว
เมอ่ื พบปฏิกริ ยิ าตอบสนองต่อการสญู เสยี ของผปู้ ว่ ย ควรใช้เทคนิคการรับฟังอย่างต้ังใจ ใช้คาถามปลายเปิด
และสะท้อนความรู้สึก

22 คมู่ อื การดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์)

บรรณานุกรม
1. ทศั นีย์ ทองประทีป. จรยิ ธรรมในการดูแลแบบประคับประคอง. ใน: ประคอง อนิ ทรสมบตั ิ, สายพิณ เกษมกจิ วัฒนา

บรรณาธกิ าร. คูม่ อื พัฒนาทักษะสาหรบั พยาบาลในการดูแลผูป้ ่วยระยะสดุ ท้าย. กรุงเทพมหานคร: สภาการพยาบาล
และสมาคมการพยาบาลแห่งประเทศไทยในพระราชูปถมั ภ์สมเดจ็ พระศรีนครนิ ทราบรมราชชนนี; 2558.
47-56.
2. นนั ทวัช สิทธิรักษ.์ จติ เวช ศริ ริ าช DSM-5 / ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตรศ์ ิรริ าชพยาบาล
มหาวิทยาลยั มหิดล. พิมพ์ครง้ั ท่ี 2. กรงุ เทพมหานคร : ประยูรสาสน์ ไทยการพิมพ์; 2558.
3. ภชุ งค์ เหล่ารุจิสวัสดิ์. Psychiatric assessment and management in palliative care. ใน: ประเสรฐิ
เลศิ สงวนสินชยั และคณะ. การดูแลผปู้ ว่ ยระยะสุดท้าย. กรงุ เทพมหานคร: โรงพิมพ์อักษรสัมพันธ์; 2550.
4. วราภรณ์ คงสุวรรณ, กติ ตกิ ร นิลมานัต, เยาวรตั น์ มัชฌิม. อปุ สรรคในการดแู ลผ้ปู ว่ ยใกล้ตายทหี่ ้องฉุกเฉิน:
ประสบการณ์ของพยาบาล. ว.พยาบาลสงขลานครินทร์. 2557; 34 (3): 97-108.
5. สุรยี ์ ธรรมกิ บวร. การสือ่ สารเพอ่ื การพยาบาลประคับประคอง. อุบลราชธานี: คณะพยาบาลศาสตร์
มหาวทิ ยาลัยอบุ ลราชธานี; 2559.
6. Buckman R, Kason Y. How to break bad news: a guide for healthcare professionals.
Papermac, London; 1992.
7. Kubler-Ross E. On death and dying. New York (NY): MacMillian Publishing; 1969.

คมู่ ือการดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 23

24 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

ค่มู อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 25

26 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

การประเมินและการวนิ จิ ฉยั (โดยใชเ้ กณฑ์ทว่ั ไป)

การตระหนักว่าบุคคลหรือการเจ็บป่วยของผู้ป่วยใกล้จะสิ้นสุดลงแล้วน้ัน เป็นส่ิงสาคัญในการวางแผน
เพอื่ การดูแลท่ีเหมาะสม ดว้ ยการเปลยี่ นแผนการดแู ลรักษาจากการหวังผลการรกั ษาให้หายขาด สแู่ ผนการดูแลรักษา
แบบประคบั ประคอง ซง่ึ ตามนยิ ามขององค์การอนามัยโลก ได้ให้คานิยามว่า การดูแลแบบประคับประคอง หมายถึง
การดูแลเพ่ือทาให้ผู้ป่วยและครอบครัวที่กาลังเผชิญหน้ากับความเจ็บป่วยที่คุกคามชีวิต มีคุณภาพชีวิตท่ีดีข้ึน
ผา่ นกระบวนการป้องกันและบรรเทาความทกุ ขท์ รมานดว้ ยการค้นหาประเมินและใหก้ ารรักษาภาวะเจ็บปวดของผู้ป่วย
รวมไปถึงปัญหาด้านอื่นๆ ท้ังด้านรา่ งกายจติ ใจ สงั คม และจิตวญิ ญาณ ต้ังแต่เร่ิมต้น เป็นการดูแลแบบองค์รวม
ท่ีต้องอาศัยการทางานของสหสาขาวิชาชีพ ให้การดูแลต่อเน่ืองจนกว่าผู้ป่วยจะเสียชีวิตและดูแลประคับประคอง
ผู้สูญเสีย แต่การระบุว่าผู้ป่วยเข้าสู่ระยะเริ่มต้นของการส้ินสุดภาวะการเจ็บป่วยหรือเข้าสู่วาระสุดท้ายของชีวิต
เม่ือไรนัน้ ไม่ใช่เรือ่ งทีจ่ ะกาหนดได้ถูกตอ้ งเสมอไป อีกทั้งการวินจิ ฉยั วาระสุดท้ายของชีวิตหรือภาวะกาลังจะเสียชีวิต
เป็นการตัดสินใจทางคลินิกที่ซับซ้อน และมีความไม่แน่นอน ด้วยเหตุนี้เพื่อบรรลุเป้าหมายของการดูแลผู้ป่วย
แบบประคับประคอง จะเห็นว่าการวินิจฉัยและการประเมินผู้ป่วยนอกจากจะมีวัตถุประสงค์เพื่อค้นหาผู้ป่วย
ที่เข้าข่ายต้องได้รับการดูแลรักษาแบบประคับประคองตั้งแต่แรกๆ แล้วน้ัน ประเด็นสาคัญคือเพ่ือจะได้วางแผน
ให้ความชว่ ยเหลือโดยทมี สหสาขาวชิ าชีพได้อย่างมีประสิทธภิ าพมากขึ้น โดยมรี ายละเอยี ดการวนิ ิจฉัยและการประเมิน
ผู้ป่วยแบบประคบั ประคองดงั ต่อไปน้ี

แนวทางการวินิจฉัยและประเมินผู้ป่วยเข้าสู่ระบบการดูแลแบบประคับประคอง มีกรอบในการประเมิน
ได้หลายแบบที่มีความแตกต่างกัน ซ่ึงพิจารณาจากอาการไม่สบาย และความสามารถในการทากิจกรรมของผู้ป่วย
เป็นหลกั โดยมีเกณฑ์ประเมนิ ท่เี ฉพาะเจาะจงตามกลมุ่ โรค และองคป์ ระกอบอื่นๆ ดังรายละเอียดเคร่ืองมือที่ใช้
กันอย่างแพร่หลายเพ่ือสนับสนุนในการคัดกรองผู้ป่วยเข้าสู่กระบวนการดูแลแบบประคับประคองต้ังแต่ระยะแรกๆ
แสดงดังตารางท่ี 4.1 โดยมีกระบวนการคัดกรองท่ีสอดคล้องกับ Gold Standard Framework ในประเทศ
สหราชอาณาจกั ร ซงึ่ มขี อ้ แนะนาสาหรบั กระบวนการ 3 ขนั้ ตอน คอื

ขน้ั ตอนท่ี 1 การวินจิ ฉยั (Identify) เป็นข้นั ตอนแรกของกระบวนการคัดกรอง โดยมุ่งเน้นไปท่ีการวินิจฉัย
เป็นรายบุคคล ซ่ึงเป็นผู้ที่อาจได้รับประโยชน์จากการดูแลแบบประคับประคองในตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของวิถี
การเจบ็ ปว่ ยของบคุ คลนนั้ ๆ

ขั้นตอนที่ 2 การประเมิน (Assess) ในข้ันตอนน้ีควรมีการประเมินท่ีครอบคลุมอย่างเป็นองค์รวม
ถึงความต้องการการดูแลของบุคคลท้ังในปัจจุบันและอนาคต โดยใช้เครื่องมือการประเมินท่ีมีความเหมาะสม
และถูกต้อง ท้ังจากการสมั ภาษณป์ ระวัติเชิงลึก การตรวจรา่ งกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจ
พเิ ศษอืน่ ๆ เพือ่ พิจารณารว่ มกนั ในการประเมินผ้ปู ่วยสาหรับการดแู ลแบบประคบั ประคอง

ขั้นตอนท่ี 3 การวางแผน (Plan) จากการประเมินในข้ันตอนที่ 2 จะช่วยในการพิจารณาการดูแล
ที่จาเป็นเพ่ือตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยในข้ันตอนที่ 3 คือ การวางแผนและการจัดการอันจะนาไปสู่
ประสทิ ธภิ าพของผลลัพธ์การดแู ลตอ่ ไป

คมู่ ือการดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 27

ตารางท่ี 4.1 เปรยี บเทียบองคป์ ระกอบของเครื่องมือประเมนิ เข้าสู่ระบบการดูแลแบบประคบั ประคอง

คุณสมบัติ เคร่ืองมือประเมนิ เข้าส่รู ะบบการดแู ลแบบประคับประคอง
PIG SPICT NECPAL RADPAC
Surprise question 
All disease   

Setting   
Primary care
Hospital Care 

General indicators 

Specific indicators  
Cancer
Chronic obstructive pulmonary disease   

Heart Disease  

Kidney disease 

Liver disease 

Neurological disease 

Motor neurone disease 

Parkinson’s disease 

PIG: Gold Standards Framework Prognostic Indicator Guidance; SPICT: Supportive and Palliative Care

Indicators Tool; NECPAL: Palliative Necessities CCOMS-ICO; RADPAC: RADboud Indicators for PAlliative Care Need.

จากตารางท่ี 4.1 จะเห็นว่าเคร่ืองมือในการตรวจกรองผู้ป่วยเข้าสู่การดูแลแบบประคับประคอง
มีความเหมือนและแตกต่างกันในบางประเด็น โดยในการทบทวนอย่างเป็นระบบของ Walsh ได้ระบุว่า RADPAC
เป็นเคร่ืองมือที่แตกต่างจากเคร่ืองมืออ่ืน คือที่ไม่ได้ค้นหาข้อมูลเกี่ยวกับตัวชี้วัดทั่วไปของสุขภาพที่เสื่อมถอย
และไม่ได้ใช้ Surprise question ซ่ึงคล้ายกับ SPICT (Supportive and Palliative Care Indicators Tool)
ทไ่ี มไ่ ด้ใช้ Surprise question ในการประเมนิ เชน่ กัน แต่อยา่ งไรก็ตามเพ่ือให้เกิดประสิทธิผลในการดูแลผู้ป่วย
ในระยะท้าย การประยุกต์ใช้เคร่ืองมือควรให้มีความเหมาะสมกับระบบบริการสุขภาพที่มีความแตกต่างกัน
ในแต่ละพ้ืนท่ี รวมถึงบริบทวัฒนธรรม และท่ีสาคัญเคร่ืองมือจะต้องสามารถตอบสนองต่อระบบการบันทึกข้อมูล
และการเงนิ ตลอดจนอานวยความสะดวกแกส่ หสาขาวิชาชพี ในการร่วมดแู ลผปู้ ่วยแบบประคับประคองดว้ ย

นอกจากน้ี ตามแนวทาง Gold Standard Framework ของประเทศสหราชอาณาจักร ยังมีข้อแนะนาแก่แพทย์
สาหรบั การนาผู้ป่วยเขา้ สู่การดูแลแบบประคับประคอง ซึ่งพัฒนาแนวทางในฉบับภาษาไทยโดย ศรีเวียง ไพโรจน์กุล
และปาริชาติ เพียสุพรรณ์ (2560) ให้แพทย์ถามคาถาม “Surprise question” ในใจว่า ท่านจะประหลาดใจหรือไม่
ถ้าผู้ป่วยรายน้ีจะเสียชีวิตใน 6-12 เดือน ถ้าคาตอบคือไม่ประหลาดใจ ผู้ป่วยรายนั้นควรได้รับการดูแลแบบ
ประคับประคอง แต่ถ้าคาตอบคือประหลาดใจ หรือไม่แน่ใจ ให้แพทย์มองหาข้อบ่งช้ีทั่วไปที่บ่งบอกถึงสมรรถนะ
ที่ถดถอย หรือการต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลบ่อย หรือมีโรคร่วมอ่ืนๆ ที่มีผลต่อการดาเนินโรคของผู้ป่วย
นอกจากน้ีให้แพทย์ดูตัวช้ีวัดด้านโรคว่ามีความสัมพันธ์หรือมีความเกี่ยวข้องด้วยหรือไม่ ดังบทสรุปแนวทาง
การตรวจกรองผู้ปว่ ยเขา้ สกู่ ารดแู ลแบบประคบั ประคอง 3 ขั้นตอน ในภาพท่ี 4.1

28 คู่มือการดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

ข้ันตอนที่ 1 ถาม Surprise question
“ทา่ นจะประหลาดใจหรือไม่ ถา้ ผปู้ ว่ ยจะเสยี ชวี ิตใน 6-12 เดือน ข้างหนา้ ”

ไม่ ไม่แนใ่ จ ใช่
ข้นั ตอนท่ี 2 ผปู้ ่วยมีข้อบง่ ชท้ี ว่ั ไปที่แสดงให้เหน็ ตดิ ตาม
การถดถอยของสมรรถนะหรอื ไม่? ประเมินเป็นระยะ

มี ไม่แนใ่ จ / ไมท่ ราบ ไม่มี
ผ้ปู ่วยมขี อ้ บ่งช้ีเฉพาะทางคลินิก ตดิ ตาม
หรือไม?่ ประเมนิ เป็นระยะ

ขนั้ ตอนท่ี 3

มี ไม่มี
เร่มิ ต้นให้การดูแล ตดิ ตาม
Identify: ลงทะเบียนผู้ปว่ ยเพ่อื ระบกุ ารดูแลแบบประคับประคอง ประเมนิ เปน็ ระยะ
Assess: ประเมินปัญหาและความต้องการ
Plan: วางแผนและประสานการดแู ล

ภาพท่ี 4.1 แนวทางการตรวจกรองผปู้ ่วยเขา้ สู่การดูแลแบบประคบั ประคอง
ข้ันตอนที่ 1 การตงั้ คาถาม “Surprise question”

ในผู้ป่วยที่มีสภาวะของโรคท่ีอยู่ในระยะลุกลามหรือสภาวะการเจ็บป่วยที่รุนแรง (advance disease)
รวมไปจนถงึ สภาวะทส่ี มรรถนะของรา่ งกายถดถอย มีข้อจากัดทางด้านร่างกาย (progressive life limiting condition)
ให้ตง้ั คาถาม “ทา่ นจะประหลาดใจหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยจะเสียชีวิตภายในไม่กี่เดือน/สัปดาห์/วัน ข้างหน้า” และควรดึงข้อมูล
ของสภาวะของโรค เช่น โรคร่วม (co-morbidity) ปัจจัยทางสังคมและอื่นๆ มาประกอบการพิจารณาเพื่อให้เห็นภาพรวม
ในการวินิจฉัย ถา้ คาตอบคือ ไมป่ ระหลาดใจ ควรดาเนนิ การให้ผปู้ ว่ ยได้รับการวางแผนการดูแลแบบประคับประคอง
เพ่ือให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป กรณีคาตอบคือไม่แน่ใจ ควรมองหาข้อบ่งช้ีทั่วไปเพ่ือเป็นคาตอบในการค้นหาผู้ป่วย
ในขน้ั ตอนท่ี 2
ขั้นตอนท่ี 2 การหาขอ้ บ่งชี้ท่ัวไป

ในขัน้ ตอนท่ี 2 จะเปน็ สภาวะท่ีสามารถนามาพจิ ารณาเพือ่ ประกอบเป็นข้อมูลการคน้ หาผู้ปว่ ย มีดังตอ่ ไปนี้
ขอ้ บง่ ชท้ี ั่วไป กรณคี าตอบคือไม่ หรือไม่แน่ใจ ควรมองหาข้อบ่งชี้ทั่วไป เพ่ือช่วยในการค้นหาผู้ป่วย
เพือ่ เร่ิมการดูแลแบบประคบั ประคอง ขอ้ บ่งชี้เหล่าน้ี ไดแ้ ก่

ค่มู ือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย์) 29

- ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวันลดลง เช่น นั่งหรือนอนมากกว่าร้อยละ 50 ของวัน
พง่ึ พงิ มากขนึ้

- Multiple co-morbidity เป็นขอ้ บ่งชที้ ีม่ คี วามสาคัญในการพยากรณ์การเสียชีวิตหรือภาวะทุพลภาพ
ทจ่ี ะเกดิ ข้ึน

- สภาวะของร่างกายที่มีการเสื่อมถอยและต้องการการดูแลและความช่วยเหลือมากขน้ึ
- โรคอยใู่ นระยะลุกลาม มีความไมแ่ นน่ อน มีอาการของโรคท่ีซับซ้อน
- ไมต่ อบสนองต่อการรักษา
- ตัวเลอื กของการรกั ษา คอื จะไมร่ กั ษาตวั โรคต่อไปอย่างเต็มที่
- น้าหนกั ลดอย่างต่อเนื่อง (มากกวา่ รอ้ ยละ 10) ใน 6 เดือนที่ผา่ นมา
- เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอยา่ งไมค่ าดหมายบ่อยครัง้
- มีเหตกุ ารณท์ ่มี ีผลกระทบ เชน่ การล้มรุนแรง ภาวะสญู เสยี การเขา้ รบั การดูแลในสถานบริบาล เปน็ ต้น
- Serum albumin < 2.5 mg/dl
สาหรับการประเมินสภาวะ/ การทาหน้าท่ีของผู้ป่วยในข้อบ่งชี้ทั่วไปน้ี สามารถใช้แบบประเมิน
ต่างๆ ตอ่ ไปนี้
- ใช้ดชั นบี ารเ์ ธลเอดแี อล (Barthel Index) ประเมินความสามารถในการดาเนินชีวิตประจาวัน
เป็นหลัก ที่จะอธิบายถึงความสามารถในการทาหน้าที่ของผู้ป่วย เช่น การรับประทานอาหาร อาบน้า แต่งตัว
ความสามารถในการกลัน้ อุจจาระ ปัสสาวะ การชว่ ยเหลือตนเองในการขบั ถ่าย การเคลอ่ื นไหว เป็นตน้
- PULSE เปน็ การคดั กรองเพ่อื การประเมิน โดย P (Physical condition), U (Upper limb function),
L (Lower limb function), S (Sensory), E (Environment)
- Karnofsky performance status score (KPS) ระดบั 0-100
- WHO / ECOG performance status ระดับคะแนน 0-5
ซ่ึงจากข้อบ่งช้ีของ The Gold Standards Framework Centre มี 4 ด้าน เป็นข้อพิจารณา แต่ในบริบท
ของประเทศไทย จะเห็นได้ว่ามีหลายหน่วยงานใช้แบบประเมินระดับผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง
(palliative performance scale) จงึ ขอเปรยี บเทียบเพ่ือเป็นข้อมูลในการพิจารณาดงั รายละเอยี ดในตารางท่ี 4.2

ตารางที่ 4.2 เปรียบเทียบ ECOG performance status, Kanofsky performance status และ palliative
performance score
ECOG Kanofsky Palliative Stage
Performance Performance Performance
Status Status Score
0-1 80-100 70-100 Stable: สามารถทากิจกรรมได้ตามปกติ โดยไม่ต้องการการดูแล
เปน็ พเิ ศษ
2 60-70 40-60 Transitional: ไม่สามารถทางานได้ แต่สามารถอยู่ที่บ้าน
และส่วนใหญ่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ มีบางกิจกรรมที่
3 40-50 ต้องการความช่วยเหลือจากผู้อน่ื

4 10-30 10-30 End of life: ไมส่ ามารถช่วยเหลอื ตัวเองได้ ต้องการการดูแล
จาก hospital care หรอื สถานบรกิ ารการรักษา
*00 Dead
Adapt from European Society for medical Oncology

30 คูม่ ือการดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์

ข้นั ตอนท่ี 3 การประเมนิ ขอ้ บ่งชีเ้ ฉพาะกลมุ่ โรค (Specific criteria)
โรคท่ีนาผู้ป่วยเข้าสู่การดูแลแบบประคับประคอง เช่น cancer, heart disease, chronic obstructive

pulmonary disease (COPD), stroke ฯลฯ มเี กณฑข์ ้อบง่ ช้ีการเข้าสู่ palliative care เฉพาะกลมุ่ โรค ซง่ึ จะนาเสนอ
ในบทถดั ไป

โดยทวั่ ไปจะมีข้อบ่งช้ีของผ้ปู ว่ ยท่เี ขา้ สูภาวะ palliative care ดังน้ี
1. ผู้ป่วยมีการถดถอยของการประกอบกิจกรรมประจาวัน น่ังหรือนอนมากกว่าละ 50 ของวัน

ต้องพึ่งพิงมากขนึ้
1.1. การประเมนิ สมรรถนะอาจใช้ PPS ≤ ร้อยละ 50 หรือ
1.2. การประเมิน functional assessment ได้แก่ Karnofsky Score (KPS) ≤ ร้อยละ 50

หรือ ECOG ≥ 3 เปน็ ต้น
2. Multiple co-morbidity ซ่ึงเป็นตวั บ่งช้ที ม่ี คี วามสาคัญ
3. โรคที่อย่ใู นระยะลุกลาม ไม่คงตวั มีอาการซับซอ้ นทไ่ี ม่สุขสบายมาก
4. Terminal delirium
5. Cachexia, นา้ หนักลดต่อเน่อื ง, serum albumin < 2.5 mg/dl ต่อเน่อื ง
6. Persistent Hypercalcemia
7. ไม่ตอบสนองต่อการรกั ษา
8. ผ้ปู ว่ ย/ ครอบครัวเลอื กท่จี ะไมร่ ักษาตวั โรคตอ่ ไปอย่างเต็มที่
9. เข้ารบั การรกั ษาในโรงพยาบาลอย่างไม่คาดหมายบ่อยคร้ัง
10.มเี หตุการณทีม่ ผี ลกระทบ เช่น การล้มรุนแรง ภาวะสูญเสยี การรบั เขาดูแลในสถานพยาบาล/ บรบิ าล

จะเห็นได้ว่าการประเมินผู้ป่วยในการดแู ลแบบประคบั ประคอง ตอ้ งประเมินให้ครอบคลุมอย่างเป็นองค์รวม
ซง่ึ จะชว่ ยให้สามารถระบุปัญหา ความกังวล และความต้องการการดูแลของผู้ป่วยและครอบครัวได้ โดยมีหลัก
สาคัญ ดังนี้

1. ให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางการประเมิน โดยเน้นผู้ป่วยเป็นสาคัญ บนพ้ืนฐานความร่วมมือกัน
ระหว่างผู้ป่วยกับทีมรักษาพยาบาล ในการวางแผนการดูแล การให้การดูแล การประเมิน คานึงถึงการเลือก
และการตดั สนิ ใจของผปู้ ่วย

2. เคารพในสิทธิของผู้ป่วย คานึงว่าเป็นส่วนบุคคล และการรักษาความลับของผู้ป่วย เคารพในความประสงค์
ของผปู้ ว่ ย ปฏบิ ตั ิตามแผนที่วางไว้

3. วางแผนการประเมินอย่างเปน็ ระบบ โดยความรว่ มมอื กนั ในทมี การดูแลรกั ษาและผู้ท่ีเกี่ยวข้อง
4. มคี วามละเอยี ดอ่อนทางวัฒนธรรม ปฏิบัติต่อผู้ป่วยอย่างเคารพนับถือในคุณค่า ศักดิ์ศรี และยอมรับ
ในความแตกตา่ งทางความคดิ ความเชอื่ ของผู้ป่วย ไวตอ่ ความตอ้ งการของผู้ปว่ ย

ค่มู อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์) 31

บรรณานกุ รม
1. กติ ติกร นิลมานตั . การประเมินสุขภาพผปู้ ว่ ยทีต่ ้องการการดแู ลแบบประคบั ประคองอยา่ งครอบคลมุ .

ใน: ฐิตณิ ฏั ฐ์ อัคคะเดชอนันต์ (บรรณาธกิ าร) คู่มือการพยาบาลแบบประคับประคอง ฉบบั พกพา. เชียงใหม่:
Good Work Media; 2559. 20.
2. บุษยามาศ ชวี สกุลยง, และลดารัตน์ สาภินนั ท์. แบบประเมินระดับผูป้ ว่ ยท่ีไดร้ ับการดูแลแบบประคับประคอง
วยั ผ้ใู หญ่ ฉบบั สวนดอก. ใน : บุษยามาศ ชวี สกลุ ยง, อารีวรรณ สมหวังประเสริฐ, สุรนิ ทร์ จริ นริ ามัย,
เบญจลักษณ์ มณที อน, ธนนิ นิตย์ ลรี พันธ์, ชนญั ญา มหาพรหม, และ ปัทมา โกมุทบตุ ร (บรรณาธกิ าร).
การดแู ลผูป้ ่วยแบบประคับประคอง: Palliative care. เชยี งใหม่: กลางเวยี งการพมิ พ์; 2556.
3. บาเพ็ญจิต แสงชาต.ิ การพยาบาลผู้ป่วยในระยะใกล้ตายและภายหลังการตาย. ขอนแก่น: โรงพมิ พ์คลงั
นานาวทิ ยา; 2560.
4. ศรเี วียง ไพโรจนก์ ลุ และปาริชาติ เพียสพุ รรณ.์ แนวทางการดาเนนิ งานศนู ย์ดูแลประคบั ประคองใน
โรงพยาบาล ศูนยก์ ารุณรกั ษ.์ ขอนแกน่ : โรงพมิ พ์คลังนานาวทิ ยา; 2560.
5. European society for medical oncology. Performance scales: Karnofsky & ECOG Scores.
[Internet]. 2020 [cited 2020 Feb 5]. Available from:
https://oncologypro.esmo.org/oncology-in-practice/practice-tools/performance-scales.
6. Oken MM., Creech RH., Tormey DC., Horton J., Davis TE., McFadden E.T., et al. Toxicity and
response criteria of the eastern cooperative oncology group. Am J Clin Oncol 1982; 5:
649-55.
7. Thomas K., William JA., et al. The gold standards framework proactive identification
guidance (PIG) [Internet]. 2016 [cited 2020 Feb 5]. Available from:
https://www.goldstandardsframework.org.uk/cd-
content/uploads/files/PIG/NEW%20PIG%20-%20%20%2020.1.17%20KT%20vs17.pdf.
8. Walsh RI., Mitchell G., Francis L., van Driel ML. What diagnostic tools exist for the early
identification of palliative care patients in general practice? A systematic review. J Palliat
Care. 2015; 31(2): 118-23.
9. World Health Organization. Definition of palliative care [Internet]. 2002 [cited 2020 Feb 5].
Available from: http//www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.

32 คมู่ อื การดูแลผปู้ ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

ค่มู อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 33

34 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

การวางแผนการดแู ลลว่ งหนา้ และการทาหนังสือแสดงเจตนา
ไมป่ ระสงค์จะรับบรกิ ารสาธารณสุขฯ

การวางแผนการดแู ลลว่ งหน้าในผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยเป็นกระบวนการส่ือสารและวางแผนร่วมกันระหวา่ งผูป้ ว่ ย
ครอบครัว และทีมสุขภาพ เพื่อการพูดคุยกันถึงความต้องการการดูแลทางการแพทย์ในแนวทางที่ผู้ป่วยต้องการ
ในกรณีท่ีบุคคลอยู่ในสภาพท่ีไม่สามารถสื่อสารความต้องการของตนเองได้ เป็นกระบวนการท่ีมีความสาคัญ
และนาไปสู่การทาแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขฯ มีความจาเป็นท่ีทีมสุขภาพท่ีดูแลผู้ป่วย
ระยะท้ายตอ้ งจดั ใหม้ ีการพูดคุยในหวั ข้อน้ี เพือ่ สามารถใหก้ ารดูแลรกั ษาทตี่ รงตามความประสงคข์ องผปู้ ่วย
คาจากดั ความ

ก่อนอ่นื ควรทราบคาจากัดความท่เี กีย่ วขอ้ ง โดยสานักงานสุขภาพแห่งชาติร่วมกับองค์กรท่ีมีบทบาท
สาคัญด้านการดูแลประคับประคองได้จัดทาคาจากัดความที่เก่ียวข้องกับเร่ืองการดูแลแบบประคับประคอง
(palliative care) สาหรับประเทศไทย (ภาคผนวก 2) เพื่อใหเ้ กดิ ความเขา้ ใจทต่ี รงกัน ทั้งนี้ได้นาคาจากัดความ
ท่เี กีย่ วข้องมาใหท้ ราบ ดงั น้ี

การวางแผนการดูแลล่วงหน้า (advance care planning) คือ กระบวนการวางแผนดูแลสุขภาพท่ีทาไว้
ก่อนที่ผู้ป่วยจะหมดความสามารถในการตัดสินใจหรือเข้าสู่ระยะท้ายของชีวิต อาจเป็นทางการหรือไม่เป็นทางการ
โดยอาจจะใช้กระบวนการสนทนาปรึกษาร่วมกันระหว่างผู้ป่วย ครอบครัว และทีมบุคลากรสุขภาพ หรือผู้ป่วยอาจทาได้
ดว้ ยตนเอง หรอื ปรึกษาสมาชิกครอบครัว หรือปรกึ ษาบคุ ลากรสขุ ภาพ

หนงั สือแสดงเจตนาไมป่ ระสงค์จะรับบริการสาธารณสุขฯ (advance directive or living will)
คอื หนังสือซ่ึงบุคคลแสดงเจตนาไวล้ ว่ งหนา้ ว่าไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพ่ือยืดการตาย
ในวาระสดุ ท้ายของชวี ติ ตน หรอื เพอ่ื ยุติการทรมานจากการเจ็บปว่ ย

ผู้ตัดสนิ ใจแทน (surrogate decision maker) คือ บุคคลท่ีได้รับการมอบหมายจากผู้ป่วยให้ทาหน้าที่
ตัดสินใจเลือกการรักษาท่ีเป็นไปตามความต้องการของผู้ป่วยขณะยังมีสติสัมปชัญญะ โดยจะทาหน้าที่เม่ือผู้ป่วย
หมดความสามารถในการตัดสินใจเเล้ว สาหรับกรณีที่ไม่มีการมอบหมายไว้ ญาติหรือผู้ดูแลใกล้ชิด จะได้รับ
การพิจารณาให้เป็นผ้ทู าหนา้ ทตี่ ัดสนิ ใจแทน

หนังสือมอบอานาจการตัดสินใจทางสุขภาพ (lasting/durable power of attorney) คือเอกสาร
ทางกฎหมายหรือวิธีการอ่ืนท่ีได้รับการยอมรับโดยกฎหมายที่มอบอานาจให้บุคคลเป็นผู้ตัดสินใจแทน
(surrogate decision maker) เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่วาระสุดท้ายของชีวิตและหมดความสามารถในการตัดสินใจ
ซ่ึงอาจระบุไว้ในหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขฯ (advance directive or living will)
ตามมาตรา 12 แห่งพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2550 กไ็ ด้

คมู่ ือการดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์) 35

ความสาคัญของการวางแผนดูแลลว่ งหนา้
การวางแผนการดูแลล่วงหน้า คือ การท่ีบุคคลเตรียมตัววางแผนการดูแลรักษาในแนวทางท่ีตัวเองต้องการ

เผื่อในกรณีที่บุคคลนั้นอยู่ในสภาวะที่ไม่มีสติหรือการรับรู้เพียงพอที่จะตัดสินใจ ไม่สามารถแจ้งความจานง
แนวทางการรักษาที่ตนเองต้องการแก่ทีมสุขภาพท่ีให้การดูแลได้ เมื่อมีเหตุแทรกซ้อนท่ีแพทย์ลงความเห็นว่า
ผลลพั ธข์ องการรักษาอาจล้มเหลว หรือเมื่อผลการรักษาไม่สามารถทาให้กลับมามีคุณภาพชีวิตท่ีดีได้ หรือเม่ือโรค
อยู่ในวาระสุดท้าย ในกรณีดังกล่าวข้างต้นบุคคลท่ีป่วยด้วยโรคเรื้อรังหรือเฉียบพลันจานวนมากไม่ต้องการ
รับการรกั ษาท่ีรุกรานกับรา่ งกายและที่แพทย์เห็นว่าไม่ก่อเกิดประโยชน์หรือได้ประโยชน์น้อยแต่สร้างความทุกข์ทรมาน
ยกตัวอย่าง เช่น ผู้ที่แข็งแรงดี มีโอกาสประสบอุบัติเหตุหรือป่วยด้วยโรคร้ายแรง เช่น โรคหลอดเลือดสมอง
ทาให้สูญเสียสมรรถนะช่วยเหลือตนเองไม่ได้ สูญเสียการรับรู้อย่างถาวร มีคนจานวนมากมีความเห็นว่าเป็นสภาวะ
ทไี่ มม่ ีคณุ ภาพชวี ติ และถา้ ผลลพั ธ์เปน็ เช่นน้ัน บางคนอาจไม่ต้องการให้แพทย์ย้ือการรักษาต่อ หรือตัวอย่างผู้ป่วย
ระยะท้ายท่ีเป็นมะเร็งปอด หรือมะเร็งแพร่กระจายไปปอด ต่อมาโรคลุกลามจนอยู่ในสภาวะที่ไม่สามารถหายใจได้
ทางเลือกของการใส่เครื่องช่วยหายใจอาจย้ือเวลาได้มากข้ึนเป็นวันๆ หรือสัปดาห์ๆ แต่ผู้ป่วยจะทุกข์ทรมาน
จากการใส่ท่อช่วยหายใจ ไม่สามารถพูดคุยหรือส่ือสารได้ ต้องรักษาตัวในหอผู้ป่วยไอซียู ซ่ึงครอบครัวไม่สามารถ
อย่ดู ว้ ยได้ ต้องเสยี ชีวิตในสภาพเจ็บปวด ทุกข์ทรมาน และโดดเด่ียว ผู้ป่วยจานวนมากจึงทาแผนการดูแลตัวเอง
ไว้ล่วงหนา้ โดยเลอื กการดแู ลรักษาในแนวทางแบบประคับประคอง ซงึ่ มีทีมดูแลประคับประคองช่วยดูแล ใช้ยาจัดการ
อาการไม่ให้เจ็บปวดหรือทุกข์ทรมาน และสามารถวางแผนแจ้งความต้องการรับการดูแลในสถานท่ีท่ีผู้ป่วยต้องการ
เชน่ ที่บ้าน หรอื ทโ่ี รงพยาบาลในสภาวะแวดลอ้ มทส่ี งบ มีครอบครัวอยู่รายล้อม และจากไปอย่างสงบตามสภาวะโรค
โดยไม่ใช้เคร่ืองพยุงชีพต่างๆ มายื้อความตาย การวางแผนดูแลล่วงหน้าทาให้มั่นใจว่าจะได้รับการดูแลรักษา
ในแนวทางท่ีตนเองต้องการ ไม่ใช่ให้ลูกหลานหรือคนอ่ืนมาตัดสินใจให้ ซ่ึงอาจทาให้ลาบากใจถ้าจะไม่รักษา
อย่างเต็มท่ี ซึ่งอาจไม่ใช่แนวทางที่ผู้ป่วยต้องการ ทาให้ครอบครัวทราบความต้องการและไม่ต้องลาบากใจ
ในการตัดสินใจแทน รวมถึงลดความขัดแย้งในครอบครัว ทาให้ทีมสุขภาพทราบและดาเนินการในแนวทางการดูแล
ท่ตี นเองต้องการ ลดความขัดแย้งระหว่างทีมสุขภาพ ตัวผู้ป่วย และครอบครัว หลีกเล่ียงการรักษาท่ีไม่ก่อประโยชน์
สรา้ งความทกุ ขท์ รมานและเป็นภาระในวาระสุดท้ายของชีวิต การวางแผนดูแลล่วงหน้าช่วยให้การดูแลในช่วงท้าย
ของชีวิตเป็นไปได้อยา่ งราบร่ืนและพบวา่ ครอบครวั ผ้สู ูญเสียท่ีมีโอกาสเข้ามีส่วนร่วมในการพูดคุยวางแผนดูแลล่วงหน้า
ของผ้ปู ่วยมีความวิตกกังวลน้อยกว่า และมีความพึงพอใจในการดูแลมากกว่า ปัจจัยสาคัญท่ีผู้ทาแผนดูแลสุขภาพ
ลว่ งหนา้ มักระบวุ ่าเป็นสิ่งที่เป็นประโยชน์คือ การได้มีโอกาสเตรียมตัว ไม่ต้องการเป็นภาระกับผู้อ่ืน และการรับรู้
ว่ามีโอกาสควบคุมสถานการณ์ต่างๆ ดว้ ยตนเอง และเปน็ การตายดี

ทมี ดแู ลประคบั ประคองชว่ ยใหผ้ ปู้ ่วยและครอบครวั ได้รบั ข้อมลู ทีต่ รงตามความจริง รวมถึงทางเลือกต่างๆ
ในการตดั สนิ ใจ และช่วยกนั วางแผนการรักษาล่วงหน้าท่ีตรงกับความต้องการของผู้ป่วยมากท่ีสุด จากประสบการณ์
การทางานด้านการดูแลแบบประคับประคอง พบว่าผู้ป่วยเม่ือรับรู้สภาวะโรคมักมีการเตรียมตัวมักเลือกการรักษา
ทไี่ ม่รกุ ราน และต้องการทางเลือกท่สี ขุ สบายไมเ่ จ็บปวด รวมถึงการมีโอกาสได้อยูใ่ นสถานทท่ี ่ีคุ้นเคย ท่ามกลางครอบครัว
และโรงพยาบาลมกั เป็นสถานทท่ี ีผ่ ปู้ ่วยไม่ต้องการอยู่ นอกจากน้ี การทาแผนดูแลล่วงหน้าจะหลีกเล่ียงการรักษา
ที่ไม่ก่อเกิดประโยชน์ สร้างภาระกับระบบสุขภาพ ในประเทศสหรัฐอเมริกามีการศึกษาท่ีแสดงให้เห็นว่า
ค่าใช้จ่ายด้านบริการสุขภาพพบสูงที่สุดในช่วงหนึ่งปีก่อนผู้ป่วยเสียชีวิต พบว่า ผู้เสียชีวิตซึ่งพบร้อยละ 5-6
ใช้ค่าใชจ้ า่ ยในการบริการสขุ ภาพถึงร้อยละ 26-30 ของคา่ ใช้จ่ายทัง้ หมด รอ้ ยละ 55-77 ต้องได้รับการรักษาตัว
ในโรงพยาบาล ในประเทศไทยมีการศึกษาการเข้าถึงสถานพยาบาลและรายจ่ายด้านสุขภาพของผู้ป่วยท่ีเสียชีวิต
พ.ศ. 2548-2549 โดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข พ.ศ. 2550 พบว่า มากกว่าครึ่งเสียชีวิตด้วยโรคไม่ติดต่อ

36 คมู่ อื การดูแลผูป้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์)

และครอบครัวได้รับผลกระทบด้านเศรษฐกิจอย่างรุนแรง การศึกษาของศูนย์การุณรักษ์ พบว่าการดูแลแบบ
ประคับประคองช่วยประหยัดค่าใชจ้ า่ ยถึง 16,000 บาทตอ่ รายในผปู้ ่วยโรคมะเร็ง
พัฒนาการดา้ นการวางแผนสขุ ภาพล่วงหนา้ ในต่างประเทศและในประเทศไทย

ประเทศสหรัฐอเมริกาได้มีการออกกฎหมาย Patient Self-Determination Act ในปี ค.ศ.1990
โดยบุคคลสามารถทาเอกสารปฏิเสธการพยุงชีพในวาระสุดท้ายของชีวิต และภายใน ค.ศ.1997 ทุกรัฐได้มีการ
ออกกฎหมายดังกล่าวและสามารถกาหนดผู้มีสิทธ์ิตัดสินใจแทน ในประเทศต่างๆ ไม่ว่าเป็นสหราชอาณาจักร
ออสเตรเลีย กเ็ รม่ิ มีการออกกฎหมายให้ประชาชนสามารถแสดงความจานงในการปฏิเสธการพยุงชีพในวาระสุดท้าย
ของชีวติ ซงึ่ เรียกวา่ advance directive (AD) ซงึ่ สาหรบั ประเทศไทย คอื มาตรา 12 แห่งพรบ.สุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ.2550 อย่างไรก็ตามหลักฐานเชิงประจักษ์จากประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า advance directive ไม่ได้รับ
ความนิยมหรือการยอมรับดีเท่าที่ควรตามเป้าประสงค์ โดยมีผู้ทา advance directive เพียงร้อยละ 5-25
เนื่องจากเป็นการเกี่ยวข้องกับวาระสุดท้ายของชีวิตและเป็นเรื่องของการปฏิเสธการรักษา ซึ่งสร้างความกังวลใจ
กับแพทย์ผู้รักษา การวิเคราะห์ความล้มเหลวของ advance directive พบว่าการทา advance directive
มักไม่มีการพูดคุยถึงแนวทางการดูแลในระยะที่ยังไม่ใช่วาระสุดท้าย ไม่มีกา รพูดคุยถึงการมองเห็นคุณค่า
และความต้องการของผู้ป่วยรวมถึงคุณภาพชีวิตท่ีผู้ป่วยต้องการ การพูดคุยมุ่งไปที่ปฏิเสธการรักษาพยุงชีพ
ในวาระสุดท้ายเท่าน้ัน พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ทา advance directive มักเป็นผู้ป่วยสูงอายุในสถานดูแลผู้สูงอายุ
หรือผู้ป่วยที่มีโรคมะเร็งระยะสุดท้าย ในผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่ใช่โรคมะเร็ง (non-cancer) ซ่ึงการประเมินว่าเม่ือไร
ผู้ป่วยอยู่ในวาระสุดท้ายบางคร้ังประเมินได้ลาบาก ทาให้แพทย์ลาบากในการตัดสินใจและเลือกที่จะรักษาเต็มท่ี
ซ่ึงมักตามมาด้วยการรักษาพยุงชีพในหอผู้ป่วยระยะวิกฤติและบางครั้งมีการยื้ออย่างยาวนาน รวมถึงไม่มีโอกาส
เข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง สร้างความทุกข์ทรมานแก่ผู้ป่วยและครอบครัวที่ต้องอยู่ในสภาวะย้ือความตาย
จากสถานการณ์ดังกล่าวส่งผลให้เกิดการพัฒนาการทาแผนดูแลสุขภาพล่วงหน้าขึ้น (advance care planning)
ในประเทศสหรัฐอเมรกิ าพบว่า ได้รับการยอมรับที่ดีจากผู้ป่วยและครอบครัว และเกิดความก้าวหน้าในพัฒนาการ
ด้านน้ีไปอย่างมาก มีการพัฒนาเครื่องมือต่างๆ ได้แก่ Five Wishes มีการจัดตั้งองค์กรช่ือ Respecting Choices
Program ขึ้นเมื่อปี ค.ศ. 1991 เพ่ือทาการรณรงค์ในวงกว้างในเร่ืองการทาแผนดูแลล่วงหน้า มีการฝึกอบรม
ทีมสุขภาพและทีมในชุมชนเพื่อเป็น program facilitators อย่างเป็นระบบ รวมถึงจัดทาเอกสารบันทึก
แผนการดูแลลว่ งหน้าและสง่ เสรมิ การใชอ้ ยา่ งกวา้ งขวาง ผลลัพธ์ของโปรแกรมน้ีสามารถเพิ่มการทา advance
directive ได้ถึงร้อยละ 85 และร้อยละ 98 ของแนวทางการรักษาเป็นไปตามท่ีผู้ป่วยได้วางแผนตัดสินใจไว้ล่วงหน้า
ในสหราชอาณาจักรก็ได้มีการขับเคล่ือนเร่ืองการวางแผนดูแลล่วงหน้าอย่างเป็นระบบเช่นกันโดยมีการจัดต้ัง
โปรแกรมช่ือ Preferred Priorities for Care ซึ่งดัดแปลงจาก Preferred Place of Care พัฒนาโดย Lancashire
and South Cambria Cancer Network เพ่ือประเมินโปรแกรมการฝึกอบรมพยาบาลชุมชนซ่ึงส่งเสริมการวางแผน
ในวาระสุดท้ายของผู้ป่วยมะเร็ง ต่อมาในปี ค.ศ. 2008 ได้เปลี่ยนชื่อเป็น Preferred Priorities for Care
และได้รับการนาไปใช้เป็นส่วนหนึ่งใน NHS End of Life Programme ร่วมกับ Liver Pool Care Pathway
และ Gold Standard Framework ปัจจุบัน Preferred Priorities for Care ได้รับการนามาใช้อย่างกว้างขวาง
ทั้งในผู้ป่วย acute organ failure, dementia, frail elderly, non-cancer illnesses ท้ังใน acute hospital,
residential home และ hospice การประเมินผลการใช้ Preferred Priorities for Care พบว่า ได้ผลน่าพอใจ

คู่มอื การดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 37

ท้งั ในผูป้ ่วยและทมี สุขภาพ ผู้ปว่ ยได้รับการดูแลในแนวทางท่ีผู้ป่วยและครอบครัวต้องการ ในประเทศไทยยังไม่มี
การวเิ คราะหอ์ ย่างเป็นระบบเปรียบเทียบระหว่างอัตราการทาแผนดูแลล่วงหน้าและการทาเอกสารมาตรา 12
จากสถิติของศูนย์การุณรักษ์ในปี พ.ศ. 2555 พบมีการทาเอกสารมาตรา 12 ร้อยละ 11 ในขณะที่มีแผนการดูแล
ล่วงหน้าร้อยละ 45 ในปี พ.ศ. 2560 มแี ผนดแู ลลว่ งหนา้ ร้อยละ 85 ในขณะทีม่ ีการทาเอกสารมาตรา 12 เพียงรอ้ ยละ 8
ความแตกต่างระหว่างการทาแผนดูแลล่วงหน้า (Advance care planning) และการทาหนังสือแสดงเจตนา
ไม่ประสงคจ์ ะรับบริการสาธารณสุขฯ ตามมาตรา 12 ในพระราชบญั ญัตสิ ขุ ภาพแหง่ ชาติ (Advance directive)

แผนดูแลล่วงหน้าเป็นส่ิงที่ผู้ป่วยได้บอกให้ทีมสุขภาพทราบถึงแนวทางการดูแลที่ผู้ป่วยต้องการ
กรณีเกิดเหตุการณ์ ร้ายแรงหรือการเจ็บป่วยทง้ั ที่คาดคดิ และไม่คาดคิดเกิดขึ้นตลอดระยะเวลาหลังการทาแผน
โดยบุคคลส่ือสารให้ทีมสุขภาพทราบว่าการรักษาแบบใดท่ีบุคคลน้ันต้องการหรือไม่ต้องการ สามารถกาหนดผู้มีสิทธ์ิ
ตัดสินใจแทน แผนดูแลล่วงหน้าไม่ใช่เอกสารตามกฎหมาย ซึ่งแตกต่างจากหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์
จะรับบริการสาธารณสุขฯ ตามมาตรา 12 ในพระราชบัญญัติสุขภาพฯ ซึ่งเป็นเอกสารตามกฎหมายท่ีบุคคลปฏิเสธ
การรักษาพยุงชีพเฉพาะในวาระสุดท้ายของชีวิตเท่านั้น การทาแผนดูแลล่วงหน้ามักมีการนาไปสู่การทาหนังสือ
แสดงเจตนาไมป่ ระสงค์จะรบั บริการสาธารณสขุ ตามมาตรา 12 ในพระราชบัญญตั ิสุขภาพฯ ด้วย
ใครควรทาแผนการดแู ลล่วงหนา้

ผูท้ ่คี วรทาแผนการดแู ลล่วงหน้าไดแ้ กผ่ ู้ป่วยที่เริ่มปว่ ยด้วยโรคท่ีคกุ คามกับชีวิต หรือผู้ป่วยที่มีโอกาสเสี่ยง
ทีจ่ ะเกิดเหตฉุ ุกเฉิน หรอื การเจบ็ ป่วยอย่างเฉียบพลนั ท่ไี ม่คาดคิด ซงึ่ ได้แก่บุคคลเหล่านี้

1. ผู้ท่ีเส่ียงกับการเกดิ strokes (ผทู้ ม่ี ี hypertension)
2. ผู้สูงอายทุ ่ีได้รบั การวินจิ ฉัยว่าเป็น early dementia
3. ผู้ทม่ี พี ฤติกรรมเสีย่ งกบั อบุ ัติเหตุทางสมอง
4. ผูป้ ว่ ยจิตเวชทม่ี อี าการรุนแรง และมโี อกาสเป็นซ้า
5. ผู้ปว่ ยระยะท้าย ผ้สู งู อายทุ ตี่ ้องดแู ลใน long-term care
อย่างไรก็ตามบุคคลท่ีแข็งแรงดี ไม่มโี รครา้ ยแรงกส็ ามารถท่ีจะทาแผนดูแลล่วงหนา้ ได้
ข้อดีของการทาแผนการดูแลลว่ งหน้า
การวางแผนการดูแลล่วงหน้า มักก่อให้เกิดการพูดคุยกันอย่างเปิดเผย ระหว่างทีมสุขภาพ ผู้ป่วย
และครอบครวั ก่อใหเ้ กิดความไว้วางใจ เกดิ การทางานเป็นทมี การพูดคุยทาให้ทีมสุขภาพและครอบครัวผู้ป่วย
รู้ความต้องการของผู้ป่วย ลดความวิตกกังวล ความกลัวของผู้ป่วยและทีมสุขภาพ หลีกเลี่ยงความสับสน
หรือความขัดแย้งที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต
การวางแผนการดูแลล่วงหน้าผลลัพธท์ ด่ี ที ี่เกดิ ขึน้ คือ
1. ผู้ปว่ ยได้รบั การดแู ลทางการแพทย์ในเปา้ หมายทผ่ี ปู้ ่วยต้องการ
2. ลดปญั หา over หรือ under-treatment
3. ลดปัญหาความขัดแย้งในครอบครวั และความขดั แยง้ กับทีมสขุ ภาพ
4. ผู้ปว่ ยรสู้ กึ ว่าตนเองสามารถควบคุมสถานการณ์การดแู ลในแบบที่ต้องการได้ ช่วยลดความวิตกกังวล
และลดภาวะที่ตนเองรูส้ ึกไรพ้ ลังอานาจ
5. ลดการเป็นภาระให้ผู้อ่ืนตดั สินใจแทน

38 คมู่ ือการดแู ลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

ในวัฒนธรรมบ้านเรามักให้ความเคารพในสิทธิการตัดสินใจของผู้ป่วยน้อย การไม่ยอมให้แพทย์
บอกความจริงกับผู้ป่วย รวมถึงการไม่ให้ผู้ป่วยได้มีโอกาสตัดสินใจทาให้ผู้ป่วยไม่สามารถบอกความต้องการ
ของตนเอง เมื่อมอบการตัดสินใจให้ผู้อ่ืน บางครั้งผู้ตัดสินใจเกิดความกังวล และไม่ม่ันใจว่าการตัดสินใจดังกล่าว
เป็นความต้องการของผู้ป่วยหรือไม่ รวมถึงบางครั้งผู้ตัดสินใจยึดเอาผลประโยชน์ของตนเองเป็นที่ตั้ง เช่น
บุตรที่ไม่มีโอกาสได้ดูแลบิดามารดาอาจต้องการให้แพทย์ยืดเวลาให้ผู้ป่วยอยู่ได้นานท่ีสุดเพ่ือให้ตนเองได้มีโอกาส
ดูแลทดแทนคุณหรอื ครอบครวั อาจกลัวถูกตฉิ ินนนิ ทาจากเพ่ือนบา้ นหรือญาตพิ ี่น้องท่ีไม่ใหแ้ พทย์ทาถึงทีส่ ุด
อปุ สรรคของการทาแผนดูแลล่วงหนา้ และแนวทางแกไ้ ข

เนื่องจากในประเทศไทย ยังไม่มีระบบการทาแผนดูแลล่วงหน้ามาปฏิบัติอย่างเป็นรูปธรรม ยังไม่มี
ระบบจัดเก็บเอกสารการทาแผนดแู ลล่วงหน้ารวมถงึ เอกสารมาตรา 12 ทีส่ ามารถใหแ้ พทยเ์ ข้าถึงได้ จงึ ยังมคี วามยงุ่ ยาก
ทงั้ ในขัน้ ตอนการทาและการเขา้ ถงึ อุปสรรคทสี่ าคัญได้แก่

1. ในผู้ป่วยระยะท้ายบางครัง้ มีความยากลาบากในการประเมินพยากรณ์โรค ทาให้แพทย์ไม่มีความม่ันใจ
ว่าสมควรถึงจุดที่จะทาตามความต้องการของผู้ป่วยแล้วหรือไม่ การแก้ปัญหาคือการทางานร่วมกันระหว่าง
ทีมแพทย์เจา้ ของไข้และทีมดูแลประคับประคอง

2. แพทย์ขาดความเชี่ยวชาญในการสื่อสาร ไม่ได้รับการฝึกอบรมให้มีทักษะการสื่อสารด้านน้ีได้อย่างมั่นใจ
ทาใหแ้ พทยไ์ ม่สบายใจในการพูดคยุ หรือหลีกเลี่ยงการพูดคุย จึงควรมีการพัฒนาทักษะทีมสุขภาพ โดยมุ่งเน้น
แพทย์เฉพาะทางและแพทย์ทัว่ ไป และทีมสุขภาพของศูนยด์ ูแลประคับประคอง

3. ไม่มรี ะบบการรองรับ เพ่อื ใหส้ ามารถเขา้ ถงึ แผนการดูแลล่วงหน้าของผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ และมีความม่ันใจ
ในการนาไปสู่การปฏิบัติ ในอนาคตควรมีการทาระบบจัดเก็บแผนดูแลล่วงหน้าและเอกสารมาตรา 12 ของผู้ป่วย
ใหท้ มี สขุ ภาพสามารถเขา้ ถึงได้ และควรเปน็ ระบบทยี่ อมรบั และปฏิบตั เิ ป็นแนวทางเดียวกันทวั่ ประเทศ

4. ประชาชนขาดความตระหนัก เม่ือเกิดเหตุฉุกเฉินหรือสถานการณ์โรคเข้าสู่ระยะท้ายไม่อยากพูดคุย
เรอื่ งรา้ ยแรงหรือเกย่ี วกับความตาย และไม่เหน็ ความสาคัญของการเตรียมตัวล่วงหน้า จึงควรมีการสร้างความตระหนัก
ให้กับสังคม จุดเริ่มที่ดีคือการทาในผู้สูงอายุ ซึ่งจะเป็นผู้ที่มีความจาเป็นอย่างย่ิงในการมีแผนดูแลล่วงหน้ารองรับ
การทาจาเปน็ ต้องมีครอบครัวอยดู่ ว้ ย กจ็ ะเป็นการสร้างความตระหนักใหก้ ับคนรนุ่ อืน่ ต่อไปด้วย

5. ประเพณีวัฒนธรรมของไทยท่ีไม่ได้ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวางแผนดูแลล่วงหน้าโดยเฉพาะผู้สูงอายุ
เพราะกลัวผปู้ ว่ ยหมดความหวัง รวมถงึ การเคารพในตวั ตนของผู้ป่วย ความเช่ือในเรื่องของการรักษาให้ถึงท่ีสุด
ควรกระตุ้นให้มีการเคารพสทิ ธิ์ การพูดคุยอย่างเปิดเผยและเปิดโอกาสให้ผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวางแผน
การดูแลตนเองล่วงหนา้

คูม่ ือการดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 39