คู่มือการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำหรับบุคลากรทางการแพทย์)

แนวทางการพูดคยุ กับผูป้ ่วยและครอบครัวและข้นั ตอนเกี่ยวกับการทาแผนการดูแลล่วงหน้าในผปู้ ่วยระยะท้าย
เป็นกระบวนการทอี่ าศัยความละเอยี ดออ่ น และความสมั พันธท์ ี่ดรี ะหวา่ งทีมสขุ ภาพและผู้ป่วยและครอบครัว

เปน็ การใหข้ ้อมลู เพอื่ ชว่ ยในการตดั สินใจวางแผนการดูแล และเป็นกระบวนการที่ทาให้ทีมสุขภาพท่ีดูแลผู้ป่วย
ได้ทราบความต้องการของผ้ปู ่วยและครอบครวั ทาให้สามารถให้การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวได้ตรงตามความต้องการ
ของผปู้ ่วยและครอบครวั

1) กระบวนการสื่อสารการทาแผนดูแลล่วงหน้า ประกอบดว้ ยขนั้ ตอน ดังน้ี
ข้ันตอนท่ี 1 การส่ือสารสร้างความไว้วางใจและค้นหาความเข้าใจของผู้ป่วยและครอบครัว

แพทย์ใช้ความละเอียดอ่อนและสัมพันธ์ท่ีดีในการสื่อสาร พูดคุยเพ่ือให้เกิดความไว้วางใจและค้นหาความเข้าใจโรค
ของผู้ป่วยและครอบครัว ในขั้นตอนดังกล่าว แพทย์ต้องพูดคุยเพื่อค้นหาผู้มีสิทธิ์ตัดสินใจแทนผู้ป่วย
(surrogate decision maker) รวมถึงค้นหาผู้เป็นตัวหลักหรือมีอิทธิพลต่อการตัดสินใจ สอบถามความเข้าใจ
ของผู้ปว่ ยและครอบครัวเก่ยี วกับโรคและพยากรณ์โรควา่ ผู้ปว่ ยและครอบครัวเข้าใจในระดับใด

ข้ันตอนที่ 2 การบอกพยากรณ์โรคตามความเป็นจริง แพทย์จาเป็นต้องให้ข้อมูลเก่ียวกับโรค
และพยากรณ์โรคที่ตรงตามความจริง โดยแพทย์ต้องมีทักษะการบอกความจริงด้วยวิธีที่ไม่ทาให้ผู้ป่วย
และครอบครัวหมดกาลังใจ ใช้ภาษาท่ีพูดคุยประจาวัน เพ่ือให้เข้าใจง่าย การสื่อสารเรื่องพยากรณ์โรคมีความสาคัญ
ไม่ควรให้การพยากรณ์โรคท่ีดเี กินจรงิ หลีกเล่ยี งการให้ความหวงั ที่ไมเ่ ป็นจริง ควรมีการพูดคุยถึงปัญหาท่ีผู้ป่วย
และครอบครัวประสบ ช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถเผชิญและแก้ปัญหาได้ รวมถึงทีมสุขภาพช่วยร่วมวางแผน
การดแู ลรักษารว่ มกับผู้ป่วยและครอบครัว ช่วยให้สามารถเข้าถึงแหล่งทรัพยากร และการบริการต่างๆ ท่ีครอบครัว
ต้องการ

ข้ันตอนที่ 3 ค้นหาและกาหนดเป้าหมายการดูแลร่วมกัน ในข้ันตอนนี้ ควรพยายามส่งเสริม
ใหม้ กี ารพูดคุย โดยกระตนุ้ ให้ผ้ปู ่วยค้นหาเปา้ หมายในชวี ติ และมีโอกาสสอ่ื สารเกยี่ วกับเป้าหมายการดูแลรักษา
ในระยะต่างๆ ของโรค รวมถึงระยะสุดท้ายของชีวิต เช่น ถ้าผู้ป่วยยังมีสมรรถนะดี ถ้ามีภาวะแทรกซ้อน
หรือภาวะฉุกเฉินขึ้น ผู้ป่วยมีเป้าหมายให้แพทย์ดูแลในแนวทางใด เป้าหมายอาจได้แก่ การทาทุกอย่างเต็มที่
เพ่ือให้ผู้ป่วยอยู่ได้นานท่ีสุดไม่ว่าผลลัพธ์จะเป็นอย่างไร หรือเป้าหมายการรักษาท่ีไม่รุกรานถ้าแพทย์เห็นว่า
โอกาสสาเร็จมีน้อยหรืออาจทาให้ผู้ป่วยอยู่ในสภาวะท่ีช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ บางคนอาจอยากเลือกเป้าหมาย
ให้แพทย์ทดลองรักษาแต่ถ้าผลลัพธ์ไม่เป็นตามที่หวังขอให้ยุติและถอดถอนการรักษาน้ันออก ควรมีการพูดคุย
ถึงเป้าหมายการดูแลเมื่อโรคอยู่ในวาระสุดท้ายของชีวิตซ่ึงผู้ป่วยมั กอยู่ในสภาวะติดเตียงต้องพ่ึงพิงทุกอย่าง
ต้องเข้าใจว่าเมื่อผู้ป่วยอยู่ในวาระสุดท้าย เป้าหมายการดูแลของผู้ป่วยส่วนใหญ่คล้ายกันคือ ต้องการใช้เวลา
อยู่กับครอบครัว หลีกเลี่ยงการอยู่ในโรงพยาบาล หลีกเล่ียงการทาหัตถการท่ีก่อให้เกิดความเจ็บปวดและหลีกเล่ียง
การพยงุ ชีพ

ขั้นตอนที่ 4 การกาหนดแผนการดูแล ทีมสุขภาพควรพูดคุยเรื่องรายละเอียดทางเลือกของการดูแล
รักษาต่างๆ และให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจ ถึงข้อดีและข้อเสียของทางเลือกแต่ละทาง แผนการดูแลของผู้ป่วย
ตอ้ งคล้อยตามเป้าหมายการดูแลท่ีผู้ป่วยวางไว้ เช่นไม่ว่ามีอะไรเกิดข้ึนเป้าหมายคือการรักษาเต็มที่ให้ได้มีชีวิต
อยู่ไดน้ านทสี่ ดุ แผนการดแู ลของผู้ป่วยคือการกลับเขา้ รกั ษาในโรงพยาบาล การรกั ษาทุกอย่างยังต้องคงไว้ เช่น
การรกั ษา ในหอผปู้ ว่ ยวกิ ฤติ การใชเ้ ครือ่ งพยุงชีพต่างๆ แตถ่ า้ เปา้ หมายของผู้ป่วย คือ การดูแลให้สุขสบายไม่รุกราน
แผนการดูแลของผู้ป่วยคือการรักษาท่ีไม่สร้างความเจ็บปวด เช่น ให้ยาระงับอาการ การให้ยาปฏิชีวนะตามความเหมาะสม
ปฏิเสธการพยุงชีพท่ีรุกราน เช่น การเข้ารักษาในหอผู้ป่วยวิกฤติ การใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ
การล้างไต เป็นต้น ทีมสุขภาพอธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัว เข้าใจเป้าหมายของการดูแลแบบ palliative care
ให้คาแนะนาเก่ียวกับการรักษาที่เหมาะสม นอกจากน้ีควรมีการพูดคุยเกี่ยวกับสถานท่ีอยู่ท่ีต้องการเม่ือระยะสุดท้ายมาถึง

40 คมู่ ือการดแู ลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์

รวมถงึ การพดู คยุ เกี่ยวกับการใชเ้ คร่อื งพยุงชพี ข้อดี ข้อเสีย ความไม่สุขสบายและภาระที่เกิดขึ้น พูดคุยคาสั่งการกู้ชีพ
(resuscitation order) การยืนยันถอดเครื่องพยงุ ชีวติ ถ้าการลองรักษาไมไ่ ดผ้ ลตามคาด

2) การบันทึกเจตจานงของผปู้ ่วยและการจดั เกบ็ บนั ทกึ เอกสาร (Advance care planning documents)
- หลงั จากท่ผี ู้ปว่ ยได้แสดงเจตจานงเลือกเป้าหมายและแผนการดูแลล่วงหน้า แพทย์ควรทบทวน

เอกสารบนั ทกึ แผนการดแู ลล่วงหนา้ รว่ มกบั ผู้ป่วยและครอบครวั แก้ไขในส่วนที่ยังคลาดเคลือ่ นหรอื เข้าใจไมต่ รงกนั
- ใหม้ น่ั ใจวา่ เอกสารแสดงเจตจานงต้องมีความชัดเจนท่จี ะช่วยในการตดั สินใจการรักษาของทีมสุขภาพ
- ให้ผปู้ ่วยลงนามในเอกสาร
- เกบ็ เอกสารในเวชระเบยี นผู้ปว่ ย

3) มกี ารทบทวนและปรับปรงุ แผนการดแู ลลว่ งหนา้ เป็นระยะ
บทบาทของตัวแทนผ้ปู ่วย ต้องให้ตวั แทนในการตัดสินใจของผู้ป่วยอยู่ในการสนทนาเพื่อให้รับรู้

ความต้องการของผู้ป่วย ผู้ป่วยต้องระบุบทบาทของตัวแทนในการตัดสินใจแทนกรณีที่ผู้ป่วยไม่อยู่ในสภาพท่ีจะทาได้
เมื่อผู้ป่วยไม่อยู่ในสภาพที่จะตัดสินใจได้ ตัวแทนต้องทางานร่วมกับทีมแพทย์ในการเลือกแนวทางการรักษา
แทนผปู้ ว่ ยโดยยึดเจตจานงของผูป้ ว่ ยเปน็ สาคญั

ขอ้ บกพร่องท่ีมักพบในการทาแผนการดูแลล่วงหนา้
- ขาดการพดู คุยอย่างเป็นระบบ มงุ่ เนน้ เฉพาะการลงนามเอกสาร
- การสนทนาทาในวงแคบ ไม่มีการยกตัวอย่างสถานการณ์ท่ีเป็นรูปธรรมและหลากหลาย ให้มีโอกาส
พิจารณาอยา่ งทัว่ ถว้ น
- เจตจานงของผู้ปว่ ยทีร่ ะบุไวอ้ าจไมช่ ัดเจน
- ผู้ทาหน้าที่ตัดสินใจแทนผู้ป่วยไม่ได้ร่วมในการสนทนา ไม่เข้าใจบทบาทของตนเอง ทาให้ไม่ทราบ
ความตอ้ งการของผู้ป่วยอย่างแทจ้ ริง
ปัญหาและช่องวา่ งดา้ นการวางแผนดแู ลล่วงหน้าในประเทศไทยและแนวทางการพัฒนา
ปัจจุบันในระบบสุขภาพของประเทศไทยยงั ไมม่ ีแบบฟอรม์ และการจัดเก็บแผนการดแู ลล่วงหนา้ ของผปู้ ว่ ย
อยา่ งเปน็ ระบบ ทมี สุขภาพท่ีรบั ผดิ ชอบศนู ยด์ แู ลประคบั ประคองซึ่งมีบทบาทในการส่ือสารการทาแผนดูแลล่วงหน้า
ในผู้ป่วยระยะท้ายยังต้องการการพัฒนาทักษะเพิ่มเติมเพื่อให้สามารถเผยแพร่และช่วยในการฝึกอบรมทีมสุขภาพอ่ืน
แพทย์เฉพาะทางและแพทย์ทั่วไปไม่เข้าใจหลักการและขาดทักษะการสื่อสาร รวมถึงผู้ป่วยโรคเรื้อรังทั่วไป
และผูส้ ูงอายุทไ่ี ม่ไดอ้ ยูใ่ นระยะทา้ ยไมม่ โี อกาสเข้าถึงการดูแลประคับประคองทาให้ขาดการพูดคุยทาแผนดูแลล่วงหน้า
แนวทางการพัฒนาให้ผู้ป่วยและประชาชนเข้าถึงการทาแผนดูแลล่วงหน้า ได้แก่ ศักยภาพของทีมดูแลประคับประคอง
เพ่ือช่วยเผยแพร่องค์ความรู้และทักษะ การจัดตั้งคลินิกการทาแผนดูแลล่วงหน้าในโรงพยาบาล โดยอาศัยทีมดูแล
ประคับประคองจะช่วยให้ผู้ป่วยมีโอกาสได้รับการทาแผนดูแลล่วงหน้ามากข้ึน นอกจากนี้การสร้างความตระหนัก
ทง้ั ในหมู่บุคลากรทางการแพทย์และประชาชนท่ัวไปก็เป็นส่วนท่มี ีความสาคญั

ค่มู อื การดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์ 41

สรุปโดยรวมภาระโรคในปัจจุบันของประเทศไทยเปลี่ยนแปลงเป็นโรคเรื้อรัง กลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ
มีจานวนมากขึ้น รวมถึงปริมาณผู้ป่วยระยะท้ายที่มีจานวนมาก ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักไม่มีแผนการดูแลล่วงหน้า
จากการที่ไม่มีทีมดูแลประคับประคองเข้าร่วมดูแล การขาดความตระหนักในบุคลากรทางการแพทย์โดยเฉพาะกลุ่มแพทย์
รวมถึงประชาชนขาดความเข้าใจ เข้าไม่ถึงข้อมูล ทาให้ขาดการวางแผนดูแลล่วงหน้า ได้รับการรักษาที่ไม่ก่อเกิด
ประโยชน์ ทุกข์ทรมานและสร้างความล่มสลายทางเศรษฐกิจแก่ครอบครัว จึงควรมีการสร้างและพัฒนาระบบการเข้าถึง
และการส่งเสริมการทาแผนการดแู ลสุขภาพล่วงหนา้ สาหรับผ้สู งู อายุ ผู้ป่วยโรคเรื้อรงั ผู้ป่วยระยะท้าย และการสร้าง
ความตระหนักในประชาชนท่ัวไป แม้มาตรา 12 ในพระราชบัญญัติสุขภาพฯ ได้เร่ิมดาเนินการมาร่วม 12 ปี
แต่ยงั ไม่เป็นทย่ี อมรับขององคก์ ารแพทยแ์ ละมกี ารทาเอกสารตามมาตรา 12 น้อยมาก เนื่องจากเหตุผลดังกล่าวข้างต้น
การส่งเสริมการทาแผนดูแลสุขภาพล่วงหน้าจะช่วยให้มาตรา 12 ประสบความสาเร็จมากข้ึน และครอบคลุม
ความต้องการของผปู้ ว่ ยและครอบครวั มากกว่า

42 ค่มู ือการดูแลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

บรรณานุกรม
1. ชุติมา อรรคลีพันธ์ุ, วิโรจน์ ต้ังเจริญเสถียร, ภูษิต ประคองสาย, จิตปราณี วาศวิท, อรศรี ฮินท่าไม้,

อาทิตยา เทียมไพรวัลย์. การสารวจการเข้าถึงสถานพยาบาลและรายจา่ ยดา้ นสขุ ภาพของผูป้ ่วยทเี่ สยี ชวี ิต
พ.ศ. 2548-2549. สถาบนั วิจยั ระบบสาธารณสุข; 2550.
2. ศูนยก์ ารณุ รักษ์. สถติ ศิ นู ยก์ ารุณรกั ษ์ โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่
พ.ศ. 2555-2560. ขอนแก่น: ศูนยก์ ารุณรักษ์; 2560.
3. สานักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ. นิยามปฏิบัติการ (Operational definition) ของคาที่เกี่ยวข้องกับ
เร่ืองการดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) สาหรับประเทศไทย. กรุงเทพ: สมชั ชาสขุ ภาพ
เฉพาะประเด็น; 2562.
4. Agency for Integrated Care. [cited 2020 January 11]. Available from: https://www.aic.sg.
5. Brown BA. The history of advance directive: a literature review. J Geronto Nurs 2003; 29: 4-14.
6. Center of disease control. Deaths: Public health and aging: trends in aging–United States
and worldwide. MMWR Weekly 2003; 52: 101-6.
7. Detering KM., Hancock AD., Reade MC., Silverter W. The impact of advance care planning
on end of life care in elderly patients: randomized control trial. BMJ 2010; 340: c1345.
8. National health service (NHS). End of Life Care Programme (2006) - Advance Care
Planning NSH end of life care programme [Internet]. National health service; 2006.
Available from: https://www.nhs.uk/conditions/end-of-life-care/.
9. Five Wishes. [cited 2020 July 28]. Available from: https://fivewishes.org.
10. Hammes BJ., Rooney BL. Death and end-of-life planning in one midwestern community.
Arch Int Med 1998; 158: 383-90.
11. Lorenz K., Lynn J., Morton SC., et al. End‐of‐Life care and outcomes. Summary,
evidence report/technology assessment: Number 110. AHRQ Publication Number
05‐E004‐1, December 2004. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.
http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/eolsum.htm.
12. Lynn J and Goldstein N. Advance care planning for fatal chronic illness: avoiding
commonplace errors and unwanted suffering. Ann of Int Med 2003; 13: 812-16.
13. Ramsaroop SD., Reid MC., Edelman RD. Completing an advance directive in the primary
care setting: what do we need for success. J Am Geri Soc 2007; 55: 277-83.
14. Schwartz CE., Hammes B. Measuring patient treatment preferences in end-of-life care
between patients and their health care agents helps define and document the patient’s
wishes for both patient and agent. J Palliat Med 2004; 7: 233-45.
15. Seshamani M., Gray AM. Time to death and health expenditure: an improved model for
the impact of demographic change on healthcare costs. Age Ageing 2004; 33(6): 556-61.

คมู่ ือการดแู ลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย)์ 43

16. Sinsuwan W., Pairojkul S., Gomutbutra P., Kongkum K., Kosuwon W. A retrospective,
single center, observational study, comparing the direct cost of end-of-life care patients
with advanced cancer care: Palliative care versus usual Care. J Palliat Care Med 2016; 6:
243. doi:10.4172/2165-7386.1000243.

17. Smith RA. Good death “Age Concern Debate of the Age”. BMJ 2010; 320: 129-30.
18. Steinhauser KE., Clipp EC., McNeilly M., et al. In search of a good death: observations of

patients, families, and providers. Ann Int Med 2000; 132: 825-32.
19. Storey L., O’Donnell L., Howard A. Developing palliative care practice in the community.

Nursing Standard 2002; 18: 40-2.
20. Storey L., Wood J., Clark D. An evaluation strategy for preferred place of care. Prog Pall

Care 2006; 14: 120-3.
21. The Respecting Choices Program. [cited 2020 July 28]. Available from:

http://www.learnrc.org/default.asp.
22. Wood J., Storey L., Clark D. Preferred place of care: an analysis of the “first 100” patient

assessments. Pall Med 2007; 21: 449-50.

44 คมู่ อื การดแู ลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

ค่มู อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 45

46 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

ค่มู อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 47

48 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

การดแู ลทางด้านร่างกาย

การดูแลแบบประคับประคองทางกายจะเช่ือมโยงกับการตัดสินใจท่ีชัดเจนเกี่ยวกับเป้าหมายแนวทางการ
รักษาและการปฏิบัติจริง ซึ่งผู้ป่วยและญาติควรได้รับการอธิบายให้เข้าใจ มีความเห็นและยอมรับร่วมกัน
โดยมคี วามสัมพันธ์กบั ลักษณะทางวฒั นธรรม ศลี ธรรม และจริยธรรมของผูป้ ่วยและผใู้ หก้ ารรกั ษาบนพื้นฐานของสังคม
และกฎหมายของระบบสาธารณสุขที่มี ท้ังนี้การดูแลทางด้านร่างกายควรมีเป้าหมายเพ่ือลดความทุกข์ทรมาน
เพม่ิ คณุ ภาพชีวิต โดยควรเปน็ ไปในลกั ษณะที่จรงิ ใจ เปน็ ทยี่ อมรับของสังคม และเป็นการตัดสินใจร่วมกันบนความสัมพันธ์
ที่ดีระหว่างแพทย์หรือผู้ให้การดูแลกับผู้ป่วยหรือญาติเพื่อให้มีการใช้เทคโนโลยีหรือเคร่ืองมือต่างๆ ทางการแพทย์
ในการชว่ ยเหลืออยา่ งเหมาะสม

ปญั หาทางกายท่ีพบบ่อยและต้องการการดูแลในระยะท้ายของชีวิต ได้แก่ ความปวด อาการหายใจ
ลาบาก อ่อนเพลีย เบ่ืออาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน ท้องผูก นอนไม่หลับ และอาการสับสน ตลอดจนภาวะฉุกเฉิน
ที่อาจเกิดขึน้ ในผ้ปู ่วยระยะทา้ ย ผู้ปว่ ยบางคนอาจมปี ัญหาทางกายหลายอย่างร่วมกัน
1. ความปวด (Pain)

ความปวดเป็นอาการที่พบได้บ่อยในช่วงวาระสุดท้ายของชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยมะเร็ง
ความปวดส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ และการดาเนินชีวิต ดังนั้นผู้ป่วยที่มีอาการปวด
จึงจาเป็นท่ีจะต้องได้รับการดูแลและรักษาอย่างเหมาะสมตามผลการประเมินความปวดของผู้ป่วยแต่ละราย
ซึง่ วิธีการบาบัดรักษาอาการปวดมีท้ังวิธีการรักษาด้วยยาและวิธีการรักษาโดยไม่ใช้ยา ท้ังน้ีการประเมินความปวด
และทกั ษะของผดู้ ูแลจงึ เปน็ เรื่องสาคัญท่ีจะจัดการอาการปวดของผู้ป่วยจนอยู่ในระดับท่ีพึงพอใจ การจัดการปัญหา
ความปวดของผู้ป่วยจึงเป็นเร่ืองท่ีสาคัญ วิธีการจัดการความปวดทั้งวิธีการรักษาด้วยยาและไม่ใช้ยาท่ีจัดทาข้ึนนี้
จะเป็นเครื่องมือทางวิชาการในการสนับสนุนความรู้แก่ผู้ปฏิบัติงานด้านการจัดการความปวดแก่ผู้ป่วยท่ีได้รับ
การรกั ษาแบบประคบั ประคองได้อย่างถกู ต้องและเหมาะสมต่อไป

1.1 การรักษาดว้ ยยา
1.1.1 การประเมนิ ความปวด: วตั ถปุ ระสงค์เพ่ือหาสาเหตุและติดตามประเมนิ ความรนุ แรงของความปวด

เป็นการตอบสนองต่อการรกั ษาโดยใหค้ รอบคลุม ดงั น้ี
1) ตาแหน่ง (pain position) สามารถทาให้สะดวกด้วยรูปภาพร่างกาย (body chart) และบางคร้ัง

อาจมอี าการปวดหลายตาแหนง่ หลายลกั ษณะ
2) ลกั ษณะความปวด (pain characteristics) เช่น ปวดต้อื ๆ ปวดตุ๊บๆ ปวดเหมอื นถูกท่ิมตา

ปวดเหมือนถูกบีบรัด ปวดแหลมๆ ปวดร้าว เป็นต้น ช่วยให้พิจารณาแยกความปวดว่าน่าจะมีกลไกความปวด
อยา่ งไร

3) ความรนุ แรงของความปวด (pain Intensity) ประเมินโดยเครื่องมือวดั ระดับความปวด ดังน้ี
กรณีที่ผู้ป่วยสามารถสื่อสารได้ ให้ประเมินความรุนแรงของความปวดว่าผู้ป่วยปวดก่ีคะแนน

โดยใช้แบบประเมิน numerical rating scale (NRS) คือ จากคะแนน 0-10 โดย 0 หมายถึง ไม่ปวดเลย และ 10 หมายถึง
ปวดมากที่สดุ ทเี่ ป็นไปได้ (ภาพที่ 6.1.1)

กรณีผู้ป่วยสื่อสารไม่ได้ให้ใช้แบบประเมินความรุนแรงของความปวด คือ แบบประเมิน
faces pain rating scale (ภาพที่ 6.1.1) และระบุดว้ ยว่าประเมนิ อาการปวดเมอื่ ใด เชน่ ขณะพัก ขณะมกี จิ กรรม ฯลฯ

คมู่ ือการดูแลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 49

ภาพที่ 6.1.1 เครือ่ งมือวดั ระดับความปวด

ทม่ี า: Turk DC., Melzack R. 2011, International association for the study of pain 2018

4) ปจั จยั ทที่ าใหเ้ พมิ่ หรือลดความปวด
5) ผลตอ่ ความสามารถในการดาเนินชวี ติ เชน่ การปฏบิ ตั กิ จิ วัตรประจาวนั การทางาน การพักผ่อน
นอนหลับ และผลกระทบทางดา้ นอารมณ์
6) ผลของการรักษาต่อความปวด ได้แก่ ใช้ยาแก้ปวดอะไรมาบ้าง ผลการรักษาเป็นอย่างไร
อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยาแก้ปวดทเี่ คยใช้
1.1.2 การวางแผนการรกั ษา
1) การบาบัดความปวด

หลักการบาบัดความปวดในผู้ป่วยระยะท้ายใช้หลักการขององค์การอนามัยโลกท่ีให้ยาแก้ปวด
ตามขั้นตอน (ตารางที่ 6.1.1) และการใช้วิธีที่ไม่ซับซ้อน (non-invasive) ก่อน เช่น ให้รับประทาน (by mouth)
และใหต้ ามเวลา (by the clock) ขนาดไม่มีจากัด แต่ให้ประเมินติดตามการเลือกใช้ชนิดและปรับขนาดตามความรุนแรง
ไม่ใชต่ ามระยะของโรค และเมอ่ื ยาแกป้ วดในระดบั ขน้ั เดยี วกนั ใชไ้ ม่ได้ผลในขนาดสูงแล้ว ควรปรับเป็นยาในขั้น
ท่สี ูงกว่า ไม่ควรใหซ้ ้อนชนิดกนั เชน่ ใหย้ า codeine และ tramadol ในช่วงเวลาเดียวกัน และเมื่ออาการปวดดีขึ้น
ให้ปรับลดขนาดลงตามความรุนแรง เม่ือมีอาการปวดแบบต่อเนื่องต้องให้ยาตามตารางเวลาเพ่ือคุมอาการต่อเนื่อง
(around the clock) แต่เมื่อมีความปวดท่ีเกิดเป็นคร้ังคราว (breakthrough) ก็ให้เสริมอีกด้วยยาท่ีออกฤทธิ์
อย่างรวดเรว็ เพ่ือรบี คมุ อาการ

50 คมู่ อื การดแู ลผ้ปู ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

ตารางที่ 6.1.1 หลักการใช้ยาแก้ปวดขององคก์ ารอนามัยโลก
ตามความรุนแรงของความ ขัน้ ที่ 1 รายทม่ี ีความปวดน้อยถงึ ปานกลาง
ปวดเป็นข้นั บันได (by the ให้ยากลุ่ม non opioids โดยร่วมกบั ยาเสรมิ ตามอาการ
ladder) ขั้นท่ี 2 รายทม่ี ีความปวดปานกลางถงึ รนุ แรง
ใหย้ ากลมุ่ weak opioids โดยให้ยากลุ่ม non opioids และยาเสรมิ ร่วมด้วย
ข้ันที่ 3 รายทมี่ ีความรนุ แรงมาก
ใหย้ ากลุ่ม strong opioids โดยใหย้ ากลุม่ non opioids และยาเสริมรว่ มดว้ ย

2) หลกั การรักษาดว้ ยยา แบง่ เป็น 3 ขั้น ดงั น้ี
ขั้นที่ 1 ยากลุ่ม acetaminophen และ non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAIDs)
สามารถให้ไดใ้ นทกุ ระดับความปวด โดยสามารถให้ตงั้ แตอ่ าการปวดน้อย และใช้รว่ มกบั ยากลุ่ม opioid เพ่ือลดขนาด
ของยา opioid ดังตารางที่ 6.1.2

ตารางที่ 6.1.2 ตวั อยา่ งยากลมุ่ non-opioid ท่ใี ช้บ่อย ความถี่ ขนาดสูงสุดต่อวัน
กลุ่มยา ชื่อยา ขนาด (มก.) ทุก 4 - 6 ชม. (มก./วนั )
ทุก 4 - 6 ชม. 2,000
Acetaminophen Paracetamol 325,500 ทกุ 8 ชม. 2,400
NSAIDs Ibuprofen 200, 400, 600 ทุก 8 - 12 ชม. 150
Coxibs Diclofenac 25, 50 ทุก 12 ชม. 200
Indomethacin 25 ทกุ 12 ชม. 1,000
Naproxen sodium 275 ทกุ 14 ชม. 400
Celecoxib 200, 400 120
Etoricoxib 30, 60, 90, 120

การให้ยาในกลุม่ NSIADs ควรระวงั ผลขา้ งเคียงในเร่ืองภาวะเลือดออกทางเดินอาหาร และผลข้างเคียง
ตอ่ ไต ซ่ึงในผปู้ ว่ ยระยะท้ายมักมีความเส่ือมของอวัยวะต่างๆ อยู่แลว้ จงึ ควรใช้ยากลุ่มน้ีในระยะสั้น

ขั้นท่ี 2 Weak opioid พิจารณาใช้ได้ในระดับความปวดน้อยถึงปานกลาง ยาในกลุ่มน้ี ได้แก่
tramadol และ codeine ดังตารางท่ี 6.1.3

ค่มู ือการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์ 51

ตารางที่ 6.1.3 รายละเอยี ดของยาในกลุ่ม weak opioid ทใี่ ช้บอ่ ย อาการ ขอ้ ควรระวงั
ชนดิ ขนาด ขนาดสงู สุดต่อวัน ความถี่ - เพมิ่ ความเสยี่ งของ
(มก.) (มก./วนั ) ไม่พงึ ประสงค์ อาการชกั ในผู้ป่วยท่ีมี
Tramadol 50 400 ทุก 6-8 ชม. มึนงง ง่วงนอน ประวตั ิลมชัก
คลน่ื ไส้อาเจยี น - ควรลดขนาดยาลง
ทอ้ งผกู ในผ้ปู ว่ ยโรคไต โรคตบั
และผสู้ ูงอายุ
Codeine 15, 30 240 - 360 ทกุ 4-6 ชม. มนึ งง งว่ งนอน - ระมัดระวงั การเกิด
คล่ืนไสอ้ าเจยี น serotonin syndrome
ทอ้ งผูก เม่ือใชร้ ว่ มกับ SSRIs
หรือ SNRIs
- ควรลดขนาดยาลง
ในผ้ปู ว่ ยโรคไต
- ฤทธ์ิแก้ปวดลดลงเมื่อ
ใช้ร่วมกับยาที่มผี ลยบั ย้ัง
CYP2D6 เชน่
fluoxetine และ
paroxetine

ขั้นที่ 3 Strong opioid ใช้สาหรับผปู้ ่วยทีม่ ีอาการปวดปานกลางถงึ รุนแรง ดังตารางท่ี 6.1.4

ตารางที่ 6.1.4 รายละเอยี ดของยาในกลุ่ม strong opioid ท่ใี ชบ้ อ่ ย
ชนิด ขนาด ความถ่ี อาการไมพ่ งึ ประสงค์ ข้อควรระวงั
MO IR 10 มก. ทกุ 3-4 ชม. ที่พบบ่อย คอื คล่นื ไส้ - ปรบั ขนาดยาในผู้ปว่ ยที่
(ยามอร์ฟีนเม็ดแบบ อาเจยี น ท้องผกู มึนงง มภี าวะไตบกพร่อง
ปลดปล่อยทนั ที) งว่ งนอน - ระมัดระวังภาวะการ
Morphine syrup 2 มก./มล. ทุก 3-4 ชม. ทพ่ี บไม่บอ่ ย คือ ความ หายใจถกู กดในผู้ท่ีมีความ
(ยามอร์ฟีนชนดิ ดนั โลหิตต่า กดการ เสี่ยง เชน่ โรคระบบ
น้าเช่อื ม) หายใจ คัน กลา้ มเนื้อ ทางเดินหายใจ โรคระบบ
ยาแคปซลู แบบควบคุม 20 มก., ทุก 24 ชม. กระตุก delirium ไหลเวียนเลือดรนุ แรง
การปลดปลอ่ ย 50 มก.,
(Kapanol®) 100 มก.

52 คมู่ ือการดูแลผูป้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์)

ตารางท่ี 6.1.4 (ตอ่ ) รายละเอียดของยาในกลมุ่ strong opioid ทีใ่ ช้บ่อย ขอ้ ควรระวงั
ชนิด ขนาด ความถ่ี อาการไม่พงึ ประสงค์ ใชร้ ว่ มกบั ยาอ่นื ท่กี ด
มอร์ฟีนฉีดเข้าใต้ 10 มก./มล. ทุก 3-4 ชม. ระบบประสาทส่วนกลาง
ผิวหนัง, มอร์ฟนี ฉีดเข้า เช่น high potency
หลอดเลือดดา benzodiazepines
ยาเมด็ แบบควบคมุ การ 10 มก., ทกุ 6-12 ชม. และผู้ปว่ ยทม่ี ภี าวะ
ปลดปล่อย 30 มก., ไตบกพรอ่ ง
(morphine 60 มก. *ยาเม็ดแบบควบคุม
sustained-released การปลดปลอ่ ย (MST)
tablet: MST®) หา้ มหกั แบ่ง บด เคีย้ ว
เม็ดยา
Pethidine 50 มก./มล. ทุก 4-6 ชม. delirium, myoclonus ไม่แนะนาใหใ้ ช้ติดต่อกนั
ระยะยาวในผู้ปว่ ยมะเรง็
Fentanyl 12, 25, 50 ทุก 72 ชม. เหมือนมอร์ฟีน หา้ มให้ความร้อนจาก
transdermal patch มคก./ชม. (3 วนั ) แตท่ ้องผูกนอ้ ยกว่า กระเปา๋ น้าร้อน ผ้าห่ม
ไฟฟ้าสัมผสั บนแผ่นยา
เม่อื แปะ

กรณีเกิดการกดหายใจ (respiratory depression) การวินิจฉัยภาวะกดการหายใจ ผู้ป่วยที่มีภาวะ
กดการหายใจจะมีอาการท่ีสามารถพบได้ คือ ซึมลง pupil pin point ร่วมกับหายใจน้อยกว่า 6-10 ครั้งต่อนาที
(โดยใช้แบบประเมิน sedative score) ให้การรักษาโดยใช้อาการข้างเคียงจากการใช้ยากลุ่ม opioid ให้การรักษา
โดยเจือจาง naloxone 1 ampule (0.4 มก.) ใน 0.9% normal saline 9 มล. แบ่งคร้ังละ 1-2 มล. ฉีดเข้า
หลอดเลือดดาช้าๆ ทุก 30-60 วนิ าที จนอาการดขี ึ้น ถ้าผู้ป่วยยังไม่ตอบสนองภายใน 10 นาที ให้ฉีดจนได้ขนาดรวม
1 มก. แต่อย่างไรก็ตามยาในกลุ่ม opioid มี half life นานกว่ายา naloxone (45 นาที-1 ชั่วโมง) ดังนั้นผู้ป่วยที่มี
อาการดีขึ้นในช่วงแรก ต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด เพราะถ้าฤทธ์ิของ naloxone หมด แต่ฤทธ์ิของยา กลุ่ม opioid
ยังอยู่อาจจะทาให้ผู้ป่วยมีอาการกดการหายใจข้ึนอีก จึงต้องใหย้ า naloxone เป็นระยะตามอาการผูป้ ่วย

ยากลุ่ม adjuvants
ยาแก้ปวดกลุ่ม adjuvants คือ ยากลุ่มที่มีข้อบ่งใช้หลักทางคลินิกสาหรับสาหรับโรคอื่นๆ
แต่สามารถนามาใช้ร่วมเพ่ือบาบัดความปวดได้ หรืออาจเหมาะสาหรับความปวดบางชนิด ยาแก้ปวดในกลุ่ม
adjuvants มีหลายกลุ่ม เช่น antidepressants, anticonvulsants, muscle relaxants, antispasmodics,
corticosteroids และ bisphosphonates แต่ละกลุ่มมีวัตถุประสงค์ในการใช้แตกต่างกัน โดยมีรายละเอียด
ดงั ตารางท่ี 6.1.5

คู่มือการดูแลผ้ปู ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์ 53

ตารางท่ี 6.1.5 Adjuvants drug ทใี่ ชบ้ อ่ ย ขนาดยา อาการไม่พึงประสงค์
ยา ความแรง (มก.) (มก./วนั ) และข้อควรระวงั
10-75
Amitriptyline 10, 25 - anticholinergic side effect
300-3,600 ง่วงนอน หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้น
Gabapentin 100, 300, 400, 600 75-600 ผิดจงั หวะ
ขนาดยาแล้วแต่ - ระมดั ระวังหรือหลีกเล่ียงการใช้
Pregabalin 25, 75 ชนิดของยาท่ีใช้ ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยสมองเส่ือม
และข้อบ่งใช้ ผปู้ ว่ ยโรคหัวใจ โรคต่อมลกู หมากโต
Corticosteroid ความปวดทเี่ กดิ จากภาวะ โรคต้อหินมุมปดิ โรคลมชกั
(dexamethasone, inflammation, nerve - ง่วงนอน วิงเวียน บวมท่ีรยางค์
prednisolone) compression, diffuse สว่ นปลาย
- ขับทางไตในรูปเดิม จึงต้องลด
bone pain, bowel ขนาดในผู้ป่วยซึ่งมีการทางาน
obstruction, acute ของไตบกพรอ่ ง
management ในภาวะ - ง่วงนอน วิงเวียน บวมที่รยางค์
pain crisis จากพยาธิ ส่วนปลาย
สภาพที่ dural - ขับทางไตในรูปเดิม จึงต้องลด
structures หรอื bone, ขนาดในผู้ป่วยซึ่งมีการทางาน
intracranial pressure ของไตบกพร่อง
สูงจากมะเรง็ ในสมอง - ประโยชน์อื่นๆ ของยาในผู้ป่วย
มะเร็งคือ การเพ่ิมคุณภาพชีวิต
mood elevation กระตุ้นความ
อยากอาหาร ลดอาการคลื่นไส้
อาเจียน และความรู้สึกไม่สบาย
หรอื ออ่ นแอของรา่ งกาย (malaise)
ระวังการเกิดอาการไม่พึงประสงค์
จากการใช้ยาระยะยาว

การตรวจติดตามผลการระงับปวดต้องมีการประเมินความปวดอย่างสม่าเสมอ (อย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง)
และปรับเปลี่ยนแผนการรักษาจนผู้ป่วยไม่ร้สู กึ ปวด

54 คู่มือการดูแลผูป้ ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

1.2 การจดั การความปวดโดยไม่ใชย้ า
การจัดการความปวดโดยไม่ใช้ยาสามารถทาได้หลายวิธี โดยวิธีการท่ีใช้บ่อยและเหมาะสมกับผู้ป่วย

ท่ไี ด้การรกั ษาแบบประคับประคอง มดี ังน้ี
การนวด (massage) มวี ตั ถปุ ระสงค์เพือ่ เป็นการผอ่ นคลาย สบายใจ ลดความเครียด และทาให้

มีการไหลเวยี นของเลือดทั่งร่างกาย หรือบริเวณท่ีนวดควรนวดแบบ effleurage/ stroking คือ การใช้มือไล้บนผิวหนัง
ลงนา้ หนักเบาหรือแรงก็ได้ ซึ่งจะใหผ้ ลแตกตา่ งกนั ถา้ ลงน้าหนกั เบาในทิศทางใดๆ กระทาได้ทั่วร่างกาย จะเป็นการกระตุ้น
reflex และเกิดผลทางด้านจิตใจ ทาให้รู้สึกผ่อนคลาย แต่ถ้าลงน้าหนักแรงต่อตาแหน่งเป็นแนวยาวจะให้ผล
ทางกลศาสตร์ระดับลึก

ความร้อน (heat) และความเย็น (cold) ข้ึนอยู่กับระยะเวลาของอาการ โดยถ้าเกิดการบาดเจ็บ
เฉียบพลันร่วมกับเกิดอาการบวมขึ้นควรเลือกใช้ความเย็นเพราะความเย็นจะช่วยลดบวมได้อย่างมีประสิทธิภาพ
แตถ่ ้าเปน็ อาการแบบเป็นๆ หายๆ มีอาการเร้อื รังหรือปวดตึงกล้ามเนื้อ ควรใช้ความร้อนเพือ่ ลดปวดและคลายกล้ามเน้อื

การกระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้า (transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS)
เป็นการใช้กระแสไฟฟ้ากระตุ้นที่ผิวหนังผ่านทางแผ่นที่ติดไว้บริเวณผิวหนังของผู้ป่วยโดยอาศัยกลไกการลดปวด
จาก gate-control theory

1.3 Palliative radiotherapy
ใช้รักษาอย่างประคับประคองโดยเฉพาะอาการปวดกระดูก ปวดบริเวณก้อนมะเร็ง โดยจะทา

การฉายรงั สีระยะส้นั ขึน้ กับลักษณะของโรคของผูป้ ว่ ยแตล่ ะราย
2. อาการทางกายอ่ืนๆ ท่ีพบได้บอ่ ย

2.1 เหนอ่ื ย/ อ่อนเพลีย (Tiredness/ Fatigue)
ความออ่ นลา้ คอื เป็นอาการท่ผี ู้ป่วยรู้สึกว่าหมดแรง เหนื่อยล้าท้ังกายและใจ ความสามารถในการทา

กจิ วตั รประจาวนั ลดลง สัมพนั ธภาพกับบุคคลลดลง เกิดสภาวะถดถอยของร่างกาย และความทนทานของร่างกาย
ลดลง สง่ ผลให้ผู้ป่วยสญู เสียหน้าท่ีของอวยั วะน้ันๆ

การประเมินและการตรวจวินจิ ฉยั
เร่ิมจากซักประวตั ิและตรวจรา่ งกายเพ่อื ประเมนิ จากอาการเบอื่ อาหาร ผอมแหง้ นา้ หนกั ลด อ่อนเพลีย
สาเหตขุ องความออ่ นลา้ มคี วามซับซ้อนต้องตรวจวนิ ิจฉยั อาการท่ีเกีย่ วข้อง เช่น ความปวด คล่ืนไส้อาเจียน แผลในปาก
ท้องผกู อาการซมึ เศร้า ภาวะตดิ เชอ้ื และภาวะแคลเซยี มในเลือดสูง
แนวทางการจดั การ
การเพ่ิมแคลอรีของอาหารด้วยการรับประทาน หรือเขา้ ทางหลอดเลอื ดจะได้ผลน้อยและอาจเกิด
ภาวะแทรกซอ้ น ดังนนั้ ควรรกั ษาท่ีสาเหตุ เชน่ ให้เลือดกรณีเกิดภาวะซีด ให้ยาบรรเทาอาการอ่อนล้า เช่น ยากลุ่ม steroid
erythropoietin และ anti-depressive กรณีมีความเหน่ือยล้ามากข้ึนให้จากัดกิจกรรมและให้ความช่วยเหลือด้าน
กิจวตั รประจาวนั เช่น การลกุ เดิน การเขา้ หอ้ งน้า การเฝ้าระวังอบุ ตั เิ หตุ การพกั ผอ่ น อยา่ งเพยี งพอ และกรณีเหน่ือย
ให้ออกซิเจนรว่ มด้วย
2.2 คลื่นไส้อาเจยี น (Nausea and vomiting)
คลืน่ ไส้ คือ เปน็ อาการทผ่ี ปู้ ่วยรูส้ กึ ไมส่ บายท้อง มีน้าลายมาก วิงเวียนศรี ษะ หนา้ มดื กลืนอาหาร
ลาบาก อณุ หภมู ริ า่ งกายเปลย่ี นแปลง และชีพจรเตน้ เรว็

คูม่ อื การดแู ลผูป้ ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย)์ 55

อาเจียน คอื เป็นอาการที่มีการหดรดั ตัวของกระเพาะอาหารซ่ึงจะบีบเอาอาหารและน้าย่อยในกระเพาะ
ให้ไหลยอ้ นขนึ้ มาท่ีปาก บางทีอาจไมม่ อี าหารออกมากไ็ ด้

การประเมินและการตรวจวนิ จิ ฉัย
เริ่มจากซักประวัตแิ ละตรวจร่างกายเพื่อประเมินจากอาการคล่ืนไส้อาเจียน เนื่องด้วยผู้ป่วยระยะท้าย
มักมีปัญหาเรื่องคล่ืนไส้อาเจียน ซึ่งสาเหตุอาจเกิดจากพยาธิสภาพของโรค สภาพร่างกายของผู้ป่วย หรือเกิดจาก
ผลขา้ งเคยี งของการรักษา ซ่ึงต้องประเมินและหาสาเหตทุ เี่ กิดขน้ึ และรักษาผ้ปู ว่ ยตามสาเหตุดงั กลา่ ว
แนวทางการจดั การ
การรักษาโดยใช้ยา: domperidone, prochlorperazine, metoclopramide, ondansetron, granisetron,
haloperidol
การรักษาโดยไม่ใช้ยา เชน่ จัดอาหารแต่ละมอื้ ให้น้อยลง รับประทานอาหารใหบ้ อ่ ยขน้ึ ดื่มเคร่ืองด่ืมช้าๆ
บอ่ ยๆ ในสงิ่ ที่ผ้ปู ่วยชอบ เช่น นา้ ผลไม้ นา้ ขิง นา้ ชา ทาความสะอาดปาก ฟนั ไม่ปรุงอาหารใกล้ผปู้ ว่ ย จัดสิง่ แวดล้อม
และบรรยากาศสดช่นื
2.3 งว่ งซมึ /สะลึมสะลอื (Drowsiness)
Drowsiness เป็นอาการท่ีมักพบในผู้ป่วยระยะท้ายเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น ยา การติดเชื้อ
ความไม่สมดุลของสารน้าและเกลือแร่ ความดันในสมองเพ่ิมข้ึน ภาวะล้มเหลวของอวัยวะในร่างกาย เช่น ไตวาย
ตับวาย
การประเมินและการตรวจวินจิ ฉยั
เรม่ิ จากซักประวตั ิ และตรวจรา่ งกายเพือ่ หาสาเหตุ
แนวทางการจดั การ
รกั ษาตามสาเหตุของอาการท่ีพบในกรณีที่เป็นผลข้างเคียงของยากลุ่ม opioid ให้ลดขนาดยาลง
หรืออาจจาเป็นต้องใช้ methylphenidate เพ่ือกระตุ้นระบบประสาทซึ่งอาจจะไม่สามารถแก้ไขได้ในกรณีผู้ป่วย
ใกล้เสียชวี ติ
2.4 เบ่ืออาหารและนา้ หนักลด (Anorexia & Cachexia)
Anorexia เปน็ ภาวะทผี่ ปู้ ว่ ยมอี าการเบื่ออาหารร่วมกับมกี ารลดลงของแคลอรที ่ีไดร้ บั
Cachexia เป็นภาวะท่ีผู้ป่วยน้าหนักลดมากกว่าร้อยละ 10 ของน้าหนักเดิม ร่วมกับมีภาวะลดลง
ของกล้ามเน้อื และไขมนั
การประเมนิ และการตรวจวินจิ ฉัย
เริม่ จากซักประวัตแิ ละตรวจร่างกายเพ่ือหาสาเหตุและประเมินระดับความรุนแรงโดยดูจากน้าหนักตัว
ท่ีลดลงเพือ่ การจดั การทีเ่ หมาะสม
แนวทางการจัดการ
กรณีประเมินระดบั ความรนุ แรงได้เลก็ น้อย ใหด้ แู ลเรื่องความสะอาด และความชุ่มชื่นในช่องปาก
โดยใช้ผ้าสะอาดชบุ นา้ เชด็ และซบั ทีป่ ากเพ่อื กระตุ้นความอยากอาหาร ส่งเสริมให้ครอบครัวจัดอาหารมื้อที่เหมาะสม
กับความต้องการของผู้ป่วย กรณีความรุนแรงระดับปานกลางถึงรุนแรงมาก รายงานแพทย์เพื่อส่งปรึกษานักโภชนาการ
เพือ่ ประเมินภาวะทพุ โภชนาการ และใหย้ ากระตนุ้ ความอยากอาหาร
2.5 เหนื่อยหอบ (Shortness of breath)
เหนื่อยหอบ คือ เป็นอาการหายใจลาบาก เป็นความรู้สึกส่วนตัวท่ีรู้สึกหายใจติดขัดเหนื่อยหอบ
หรือการหายใจไม่อิ่ม เหมือนสาลักหรือหายใจหนักๆ เป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยระยะท้าย เน่ืองจากตัวโรคลุกลาม
อาจจะพบปัญหาการทางานของปอดทีผ่ ดิ ปกตหิ รอื ไม่ก็ได้ พบอบุ ตั กิ ารณ์ของการหายใจลาบากเป็นลาดบั ตน้ ๆ

56 คูม่ อื การดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์

การประเมนิ และการตรวจวินจิ ฉัย
เริม่ จากซกั ประวัติและตรวจร่างกาย เพอ่ื ประเมนิ ความรุนแรงของอาการโดยใช้การบอกจานวนตัวเลข
(visual analogue scale; VAS) หรือประเมนิ โดยใช้คาพดู หรอื ภาพ กรณีสอื่ สารไมไ่ ด้
การตรวจวินิจฉัย: การประเมินสัญญาณชีพ สังเกตลักษณะการหายใจ ฟังเสียงปอดของผู้ป่วย
อาการซีด หรอื เขียวทเ่ี ล็บ การใชก้ ล้ามเนอื้ อืน่ ๆ ช่วยหายใจ ควรตรวจร่างกายโดยการคลาและเคาะท้อง เพื่อประเมิน
ภาวะท้องมาน สังเกตเส้นเลือดท่ีคอโป่งพอง ตรวจค่าความอ่ิมตัวของออกซิเจนในเลือด ติดตามผลความเข้มข้น
ของเม็ดเลือดแดงอัดแน่น (hematocrit) และฮีโมโกลบิน (hemoglobin) เพื่อหาสาเหตุเพ่ิมเติมของการหายใจลาบาก
ซึ่งข้ึนอยกู่ บั ระยะของโรคสาเหตุบางอย่างเปน็ อนั ตรายต่อชีวิตและสามารถแก้ไขได้ควรให้การรักษา เช่น pericardial
effusion, pleural effusion, superior vena cava syndrome, pneumonia สาหรับผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิต
อย่างหลีกเล่ียงไม่ไดก้ ารรกั ษาควรเปน็ ไปตามอาการแบบประคบั ประคอง โดยไมจ่ าเป็นตอ้ งพยายามตรวจวินจิ ฉยั เพม่ิ เติม
แนวทางการจัดการ
การรักษาอาการหายใจลาบากในผู้ป่วยระยะท้ายจะมุ่งรักษาที่สาเหตุซ่ึงสามารถแก้ไขได้ เช่น
ภาวะหลอดลมหดตัว รักษาด้วยยาขยายหลอดลม นอกจากนี้ยังมีแนวทางการรักษาโดยไม่ใช้ยา ซ่ึงสามารถทาได้
โดยการจัดท่าเพื่อให้ปอดขยายตัวดีขึ้นและเพิ่มพ้ืนที่ในการแลกเปลี่ยนแก๊สทาให้ผู้ป่วยหายใจสะดวกข้ึน ลดอาการ
หายใจเหน่อื ยหอบ แน่นหนา้ อก ควรใช้ทา่ นอนหงายศรี ษะสูง (Fowler’s or semi sitting position)
ท่าทางการเคลื่อนไหวและการออกกาลังกาย การทากิจกรรมตามความเหมาะสมช่วยให้ปอด
มีการแลกเปล่ยี นแกส๊ ไดด้ ียงิ่ ขึ้น กล้ามเนอ้ื แขง็ แรง ลดอาการหายใจลาบาก เช่น นอนหงายแขนแนบข้างลาตัว
สูดลมหายใจเขา้ ลึกๆ พร้อมกับยกแขนทง้ั 2 ข้างข้ึน และยกแขนลงพรอ้ มกับหายใจออกชา้ ๆ ทางปาก
การฝกึ หายใจโดยการหอ่ ปาก (pursed-lip breathing) เปน็ การบรหิ ารกลา้ มเนื้อกระบังลม สามารถลด
อาการเหนื่อยได้ และจะช่วยเพ่ิมปริมาตรอากาศที่เข้าปอด เพิ่มการแลกเปล่ียนแก๊สในถุงลม และป้องกันปอดแฟบ
เร่ิมจากจัดท่านอนหงาย หนุนหมอน และชันเข่า 2 ข้าง หรือน่ังเก้าอ้ีในท่าผ่อนคลาย โน้มตัวมาด้านหน้าเล็กน้อย
ผู้ปว่ ยหายใจเข้าทางจมกู ใหล้ ึกมากทีส่ ุดคา้ งไว้ประมาณ 3-4 วินาที จากนั้นหายใจออกทางปากโดยผู้ป่วยทาการห่อปาก
ใหเ้ ล็กมากทส่ี ุดเปา่ ลมออกให้ช้า และยาวทส่ี ดุ เท่าทจ่ี ะทาได้
การฝึกหายใจโดยใช้กล้ามเนื้อกระบังลมและกล้ามเนื้อหน้าท้อง (diaphragmatic breathing)
เป็นการฝึกหายใจท่ีใช้กาลังน้อยท่ีสุดและได้ลมเข้าออกปอดมากท่ีสุด ช่วยให้ปอดขยายได้เต็มท่ี ลดอาการหายใจ
เหน่ือยหอบ เร่ิมจากผู้ป่วยนั่งหรือนอนท่าศีรษะสูง ใช้มือหนึ่งวางบริเวณกลางอก และอีกมือหนึ่งวางบริเวณท้อง
ใตล้ นิ้ ป่ี หายใจเขา้ ทางจมูกช้าๆ ขณะหายใจเขา้ ทอ้ งป่องออกจนรู้สึกว่ามือที่วางบริเวณท้องเคลื่อนสูงขึ้น หายใจออก
ทางปากหน้าทอ้ งจะยบุ ลง
2.6 ทอ้ งผกู (Constipation)
ทอ้ งผูก เป็นอาการท่ีพบบ่อยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ใช้ opioid และสาเหตุอื่นๆ เช่น รับประทานอาหาร
ทม่ี ีกากใยอาหารน้อย ดื่มน้านอ้ ย นอนติดเตยี งหรืออัมพาต
การประเมนิ และการตรวจวนิ ิจฉัย
ประเมนิ สาเหตุ ความรนุ แรงของอาการ และระยะเวลาทีเ่ ปน็
แนวทางการจัดการ
การรักษาเชิงพฤติกรรม เช่น การปรับเปล่ียนพฤติกรรมการรับประทานอาหาร โดยเพิ่มอาหารที่มี
เส้นใยประเภทท่ีละลายได้ง่าย เช่น ผัก ผลไม้ และข้าวโอ๊ต อย่างเพียงพอ จะช่วยให้อุจจาระมีขนาดใหญ่และนุ่ม
ดมื่ น้ามากๆ อยา่ งน้อย 1.5-2.0 ลติ รตอ่ วนั ควรปรึกษานักโภชนาการช่วยวางแผนการรับประทานอาหารท่ีเหมาะสมได้
อาหารบางชนิดมีคุณสมบัติช่วยระบายโดยธรรมชาติ เช่น ลูกพรุน ผลมะเดื่อฝร่ัง ผลกีวี ชะเอมเทศ กากน้าตาล
(molasses) สาหรับผู้ท่ีท้องผูกง่ายควรหลีกเล่ียงการรับประทานอาหารท่ีไม่มีเส้นใยหรือมีน้อย เช่น ไอศกรีม

ค่มู อื การดูแลผ้ปู ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 57

ชีส เน้ือสัตว์ หรืออาหารสาเร็จรูป เพิ่มกิจกรรมทางกายตามความเหมาะสมเพ่ือเพ่ิมการเคลื่อนไหวของลาไส้
และจัดท่าน่งั ไมค่ วรละเลยหรือยับยั้งความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ สร้างบรรยากาศที่ดีในการขับถ่าย ควรหลีกเล่ียง
การใชย้ าทที่ าให้เกิดอาการทอ้ งผกู และหลกี เลยี่ งการใชย้ าระบายต่อเนื่องยาวนานโดยไมจ่ าเปน็

การรกั ษาโดยการให้ยาระบายท้ังชนิดรับประทาน เหน็บทวารหนัก หรือสวนอุจจาระ ยาระบาย
กลมุ่ กระตุ้นออกฤทธิ์ ทาใหก้ ล้ามเน้ือลาไส้บีบตัวเป็นจังหวะๆ ตัวอย่าง เช่น senna (มะขามแขก), bisacodyl
ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาเกินความจาเป็น เช่น รับประทานยาต่อเนื่องเป็นประจาหรือใช้ยาในปริมาณมาก
เพราะอาจเกดิ ภาวะแทรกซ้อนได้ ยาระบายกลุ่มออสโมซิสออกฤทธ์ิดูดซึมทาให้สารน้าไหลกลับเข้าสู่ลาไส้ใหญ่
ผ่านช่องทางพิเศษ จึงมีประโยชน์โดยเฉพาะอย่างย่ิงในผู้ท่ีมีภาวะท้องผูกชนิดไม่ทราบสาเหตุ เช่น polyethylene
glycol, lactulose และ sorbitol โดยทั่วไปนิยมใช้ polyethylene glycol เพราะต่างจาก lactulose
และ sorbitol ตรงท่ไี ม่กอ่ ให้เกิดแก๊สหรือท้องอืด ส่วน sorbitol น้ันให้ผลเช่นเดียวกับ lactulose แต่ราคาถูกกว่า
ท้ังน้ีผู้ป่วยโรคเบาหวานควรระมัดระวังในการใช้ยานี้ ยาระบายกลุ่มเกลือออกฤทธ์ิเหมือนฟองน้าที่ดึงน้าเข้าสู่
ลาไส้ใหญเ่ พ่อื ใหอ้ จุ จาระเคลอ่ื นตวั ผ่านไปได้งา่ ยคลา้ ยคลึงกับยาระบายกลมุ่ ออสโมซสิ เชน่ magnesium hydroxide
และ magnesium citrate ยาระบายกลมุ่ นีใ้ ชเ้ พือ่ รักษาผู้ป่วยท่ีมีภาวะท้องผูกเฉียบพลันท่ีไม่ได้เกิดจากการอุดกั้น
ของลาไส้ ยาเหน็บทวารและการสวนอุจจาระ นอกจากยาระบายจะมีรูปแบบการใช้เป็นยาแบบรบั ประทาน
(ยาน้า ยาเม็ด ยาผง หรือยาแกรนูล) ยังมีในรูปแบบของยาเหน็บหรือยาสวนทวาร ซ่ึงใช้โดยการสอดผ่านรูทวาร
เข้าไปในไส้ตรง แม้ว่าคนจานวนมากไม่ชอบใช้ยารูปแบบนี้แต่เป็นวิธีที่ให้ผลเร็วกว่าการรับประทาน เม่ือสอดเข้าไป
ในไส้ตรง ยาจะไปทาให้อุจจาระอ่อนนุ่มลงและทาให้ผนงั ของไส้ตรงหดตัวเพื่อขับอจุ จาระออกมา การใช้ยาในเวลาเดมิ
ของทุกวันอาจช่วยให้การขับถ่ายอุจจาระสม่าเสมอ ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อวิธีรักษาดังกล่าวมาแล้วอาจใช้
ชุดสวนอุจจาระสาเร็จรูปท่ีมีเกลือ sodium phosphate/ biphosphate (fleet) เป็นครั้งคราวได้ แต่ไม่แนะนา
สาหรบั ผ้ปู ว่ ยท่มี ีปัญหาโรคหัวใจหรือโรคไต ยกเวน้ แพทย์สัง่ ใหใ้ ชภ้ ายใต้การควบคุมของแพทย์

2.7 สะอึก (Hiccup)
สะอึก คือ เป็นอาการที่เกิดจากการทางานที่ไม่สัมพันธ์ของกระบังลมกับกล้ามเนื้อหายใจ

ภาวะกระเพาะอาหารโป่งตึง
การประเมนิ และการตรวจวนิ จิ ฉยั
ประเมินจากอาการและระดับความรนุ แรงท่ีเกิดข้นึ
แนวทางการจดั การ
รักษาตามสาเหตขุ องอาการทีพ่ บ เชน่ ลดภาวะกระเพาะอาหารโป่งตงึ จิบน้าเย็น เป่าลมใส่ถุงกระดาษ

เพื่อเพิ่มปรมิ าณคาร์บอนไดออกไซด์ หรอื กลัน้ หายใจ ทาให้ตกใจ และให้ยากลุ่ม corticosteroid เช่น dexamethasone,
prednisolone ให้ยากลุ่ม antipsychoticsเช่น haloperidol, chlorpromazine ให้ยากลุ่ม muscle relaxants
เชน่ baclofen

3. ภาวะฉุกเฉนิ ในผปู้ ว่ ยระยะท้าย
2.8 อาการปวดรุนแรง อาจเป็นอาการปวดที่เกิดเม่ือเคล่ือนไหวแม้เพียงเล็กน้อย หรืออาการปวด
ที่กาเริบจนทาใหน้ อนไมไ่ ด้
การรกั ษา
อนั ดบั แรก คือ การใช้ morphine ทางหลอดเลอื ดดา โดยแบ่งการใช้เปน็ 2 กรณี ดงั นี้
ประเภทผปู้ ว่ ย การดูแล
ในผู้ทีไ่ ม่เคยได้รับ morphine มากอ่ น ให้บริหาร morphine 2-5 มก.ทางหลอดเลือดดา
ในผูท้ ่ไี ด้รบั morphine อยู่แล้ว ให้ morphine ขนาด 10-20% ของขนาดท่ีได้รับ
ใน 24 ชั่วโมงทีผ่ ่านมา

58 ค่มู ือการดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย์)

ประเมินอาการซ้าใน 15 นาที ถ้าไม่ดีข้ึนให้ซ้า โดยเพิ่มขนาดขึ้นอีก 50-100% ถ้าอาการปวดดีข้ึน
แต่ pain score ยงั อย่ใู นระดบั 4-6 ให้ซ้าอีกในขนาดเดิม ถ้าอาการดีขึ้น และ pain score อยู่ในระดับ 0-3 ให้ยาต่อ
ในขนาดและช่วงเวลาทีเ่ คยไดร้ บั

2.9 Spinal cord compression พบได้ประมาณรอ้ ยละ 5 ในผปู้ ่วยมะเร็งระยะลุกลาม พบบ่อยในมะเร็ง
ของ breast, bronchus, prostate, cervix, thyroid และ multiple myeloma โดยมะเร็งกระจายไปท่ีกระดูก
และลามเข้า epidural space หรือกระดูกสันหลังยุบตัวไปกดไขสันหลัง และเส้นประสาทตาแหน่งท่ีพบส่วนใหญ่
คือ thoracic รองลงมาเป็น lumbosacral พบนอ้ ยบรเิ วณ cervical
อาการ ชว่ งแรกไม่เด่นชดั แต่เมื่ออาการแสดงชัดเจนมักสายเกนิ ไปที่จะรักษา ควรตระหนัก
เม่อื ผ้ปู ่วยมีอาการปวดหลัง ซ่ึงอาจนามาก่อนเป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือน มีอาการ
ปวดแปลบไปด้านหน้ารอบลาตัว เป็นมากขนึ้ เวลาไอ จาม หรือก้มตวั มีอาการขา
อ่อนแรง ชาขา หรอื เท้าชาบริเวณ perianal ส่วนความผิดปกตขิ องการถา่ ยอุจจาระ
หรือปสั สาวะมกั พบเม่ือโรคเป็นระยะท้าย
การตรวจร่างกาย มีกดเจ็บบริเวณกระดูกสันหลงั reflex ลดลงในช่วงแรก และไวขึ้นในระยะต่อมา
ชาตา่ กว่า dermatome ทมี่ ีการกดทับ มี motor weakness ไมม่ ี anal tone
การตรวจทาง plain film ของ spine พบผิดปกติ 80% MRI ช่วยประเมนิ หาสาเหตไุ ด้อย่างถูกต้อง
ห้องปฏิบัติการ (gold standard)
การรักษา การรักษารบี ด่วน
- ระงบั ปวดโดยใช้ immediate-released opioids และยารักษา neuropathic pain
- ให้ dexamethasone 12 มก. ตอนเช้าคร้ังเดียวเพ่ือลดบวม
การรกั ษาอน่ื
การรักษาอืน่ ๆ ขึ้นกบั functional status ของผปู้ ่วย ได้แก่
- Radiotherapy ถา้ เปน็ ชนิด radio-responsive และ spine stable
- Surgery กรณมี ี vertebral body collapse, unstable fracture หรอื ต้องการ

tissue diagnosis
- Chemotherapy ถ้าเปน็ ชนิด responsive
- ในระยะ terminal ให้ corticosteroid เพยี งอย่างเดียว

พยากรณโ์ รค - การกลับมาเดินได้ 70% ในผูป้ ่วยทเี่ ดินมาได้, 30% ในผ้ปู ่วยที่มี paraparesis,
5% ในผู้ปว่ ยท่ีมี paraplegia
- การมี spinal cord compressionจาก bone metastasis มกั ทานายได้วา่ ผปู้ ว่ ย
มี survival ไมเ่ กนิ 3-6 เดอื น
การดแู ลระยะยาว ดแู ลไม่ให้มีแผลกดทับ
- เน่อื งจากระบบประสาทควบคุมการขบั ถ่ายสญู เสีย และการให้ opioid
ทาให้ท้องผกู ควรสวนอุจจาระทกุ 3 วนั
- ถ้าถ่ายปัสสาวะเองไม่ได้ ใส่ urinary catheter
- psychosocial support
ดังนั้นในผู้ป่วยมะเร็ง ถ้ามีอาการปวดหลัง ให้ถือเป็น warning sign ของ spinal cord compression
จนกว่าจะพสิ ูจน์ว่าไม่ใช่ ถอื เป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องรีบจัดการภายใน 24 ช่ัวโมงแรก ถ้าช้าโอกาสกลับมาเดินได้
จะนอ้ ยหรือไมม่ ี และมผี ลตอ่ survival และ quality of life

คู่มือการดแู ลผปู้ ่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์) 59

2.10 Superior vena cava obstruction

สาเหตุ - primary bronchial carcinoma, lymphomas ในชอ่ งทรวงอก
- เคยไดร้ ับการฉายแสงบริเวณชอ่ งทรวงอก
อาการ - การใส่ central venous catheter, benign mediastinal tumors, thoracic
ตรวจรา่ งกาย aortic aneurysms, SVC thrombosis
บวมบริเวณใบหนา้ ลาคอ หอบเฉียบพลนั ปวดศีรษะจากสมองบวม
การตรวจทาง - พบบวมรอบตา ใบหนา้ คอ และแขน
หอ้ งปฏิบัตกิ าร - พบเสน้ เลอื ดบริเวณลาคอโป่ง ไม่มี pulsation
การรักษาเบอ้ื งตน้ - พบ dilated collateral vessels บรเิ วณทรวงอกดา้ นบน
- พบทางเดินหายใจอุดกัน้ จาก laryngeal edema
- chest x-ray พบ widened mediastinum, right pleural effusion
- CT scan ช่วยบอกสาเหตุและการตัดสนิ ใจทา biopsy เพื่อการวินิจฉยั
หรือ radiotherapy
- นอนยกหวั สูง ใหอ้ อกซเิ จน
- ให้ immediate-released morphine SC/IV ขนาดท่เี หมาะสมโดยคานงึ ถงึ
ขนาดทีผ่ ปู้ ว่ ยเคยไดม้ ากอ่ น
- dexamethasone 16 มก. PO/SC/IV single dose × 5 วนั
- radiotherapy มักช่วยใหด้ ขี ้ึนในสองสามวัน
- chemotherapy ในมะเรง็ ท่ีตอบสนองและอาการไม่รุนแรง เช่น lymphoma
- small cell lung cancer
- thrombolysis
- endovascular stent
- กรณีไม่ตอบสนองหรือผู้ปว่ ยมีเวลาเหลือเปน็ วัน/สัปดาห์ ให้มุ่งเนน้ จดั การอาการ
โดยให้ opioids และ sedation

2.11 Dyspnea crisis

สาเหตุ pulmonary embolism, fulminant pneumonia, upper airway
การรกั ษา obstruction, hemoptysis
- เนน้ ดูแลให้สขุ สบาย พดู คุยให้สงบสติอารมณ์
- ใหอ้ อกซิเจน
- ให้ยา IV opioids
- อาจต้องใหย้ า sedatives: lorazepam, midazolam
- การให้ morphine ใน dyspnea crisis: morphine 5-10 มก. IV ถ้าไมด่ ีขนึ้

ใน 10 นาที ให้ morphine 10-15 มก. ถา้ ไม่ดีขึ้นใน 10 นาที ให้ morphine
15-20 มก.

60 คู่มอื การดูแลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์

2.12 Acute airway obstruction
มกั เกิดจากกอ้ นเนอ้ื งอกอดุ กั้นบรเิ วณศีรษะและคอ หรือหลอดลม ท่ีพบบ่อยคือ primary หรือ secondary
lung cancers หรืออาจเกิดจากการกดเบียดภายนอกจาก malignant mediastinal lymph nodes และมะเร็ง
บรเิ วณช่องปากและลาคอ
อาการ หอบ อาจมีเสียง stridor หรือ wheezing
การตรวจทาง - CXR: collapse, consolidation, lymphadenopathy
ห้องปฏบิ ัติการ - CT Chest จะชว่ ยใหเ้ ห็นพยาธสิ ภาพได้ดีข้นึ
และการรักษา - bronchoscopy เพ่อื ดูพยาธิสภาพ
- bronchoscopic stenting อาจช่วยในรายที่มี extrinsic compression ของหลอดลม
- Laser ablation กอ้ นมะเรง็ ในหลอดลม
การจัดการภาวะ - จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง ให้ออกซิเจน ชว่ ยดดู เสมหะ
อุดกน้ั ฉุกเฉนิ - ให้ morphine เพ่ือลดอาการหายใจไม่อมิ่
- ถา้ การอดุ กน้ั เกดิ จากการลกุ ลามของมะเรง็ ให้ dexamethasone 16 มก. SC/IV 2 วัน
- ใน terminal stage ควรให้ midazolam รว่ มกบั morphine เพือ่ ลดความทุกข์ทรมาน

2.13 Hypercalcemia
เปน็ ภาวะฉุกเฉินที่อาจทาให้ผู้ป่วยเสียชีวิต พบบ่อยใน multiple myeloma, CA breat, CA lung,
renal cancer
อาการ - mild symptoms: เบอ่ื อาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน ท้องผกู หิวน้า ปสั สาวะบ่อย
- severe symptoms: ขาดน้า งว่ งซมึ สบั สน delirium cardiac arrhythmias coma
การตรวจทาง - ระดบั total calcium ปรกติ 8-10 มก./ดล.
ห้องปฏิบัตกิ าร - mild: total calcium 10.5-11.9 มก./ดล. มกั ไม่มีอาการ ไม่ต้องการการรักษา
- moderate: total calcium 12-13.9 มก./ดล.
- hypercalcemic crisis: total calcium 14-16 มก./ดล.
- การคานวณ corrected calcium concentration =measured Ca + [(4-alb)×0.8]
การรักษา 1) ผปู้ ว่ ยท่อี ยไู่ ดเ้ ปน็ เดือน
(ขึน้ กับสมรรถนะของ - rehydrate ด้วย 0.9% NaCl 1-3 ลิตร/24 ชม. ระวังในผูส้ งู อายุ และผทู้ ี่มโี รคหัวใจ
ผู้ป่วย) - bisphosphonate (pamidonate 60-90 มก. ใน 2 ชม., zolidronate 4 มก.
2) ผู้ปว่ ยท่ีอยู่ในระยะท้าย เน้นใหย้ าเพ่ือลดอาการไมส่ ุขสบาย เช่น ปวด และ delirium

2.14 ภาวะเลือดออก
พบได้บ่อยในมะเร็งระยะลุกลามและในภาวะการทางานของตับล้มเหลว ตาแหน่งเลือดออกที่พบบ่อย
ไดแ้ ก่ เลอื ดกาเดา ไอเปน็ เลอื ด ถา่ ยอุจจาระหรอื อาเจยี นเป็นเลือด เลือดออกจากก้อนมะเร็ง ส่วนใหญ่เกิดจาก
การกดั เซาะท่หี ลอดเลือด หรือมะเร็งแตกเปน็ แผลจากเกลด็ เลือดต่าหรอื การแข็งตวั ของเลอื ดผิดปกติ
การดูแล ถ้าไม่ได้อยู่ใน terminal stage ให้ออกซิเจน ให้สารน้าทางหลอดเลือดดา กดให้เลือดหยุด
pressure dressing ด้วย adrenaline ให้เลือด/ เกล็ดเลือด/ FFP, tranexamic acid 1-1.5 กรัม วันละ 2-3 คร้ัง,
RT หรือพิจารณาทา embolization ถ้ามีเลือดออกมากในตาแหน่งเดิมซ้าๆ และยังมีระยะรอดชีวิตนาน
ถ้าอยู่ใน terminal stage ให้อยู่เป็นเพื่อน ดูแลให้สุขสบาย เตรียมยาพร้อมใช้ โดยให้ morphine 5-10 มก. IV/IM
หรือปรับตามขนาดท่ีเคยได้มาก่อน midazoloam 5-10 มก. IV/IM หรือ lorazepam 1 มก. SL ทุก 2-4 ชม.
และใชผ้ า้ สีเขม้ รองรบั เพื่อไม่ให้เห็นสขี องเลือดซึ่งจะก่อให้เกิดความกลวั

คู่มอื การดแู ลผูป้ ่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์) 61

2.15 Delirium
เป็นความเปลี่ยนแปลงของความนึกคิด การรับรู้ เกิดขึ้นเฉียบพลัน อาการขึ้นๆ ลงในหน่ึงวัน ตรวจพบ
disorientation, over/ under activity, abnormal sleep/ wake cycle, delusion/ hallucination แบบซึม
(hypoactive type) พบประมาณร้อยละ 19 แบบวุ่นวาย (hyperactive type) พบประมาณร้อยละ 15 แบบผสม
(mixed type) พบประมาณร้อยละ 52 ผ้ปู ่วยชนิด hypoactive type มักวินิจฉัยผดิ พลาด

สาเหตุ สาเหตุทพ่ี บมากท่ีสดุ คือ drug toxicity, metabolic abnormalities, sepsis
การประเมิน - อาการ พฤติกรรม การเปล่ยี นแปลงในระยะเวลาท่ผี ่านมา
- โรคท่ีป่วยในปจั จบุ ัน โรคร่วม สมรรถนะ และพยากรณ์โรค
- สภาวะของผู้ป่วยสามารถกลับเป็นปกติได้หรอื ไม่
- เปา้ หมายการดูแล
- ความวติ กกังวลของครอบครวั /ผูด้ ูแล
การตรวจทาง CBC, UA, BS, BUN/Cr, LFT, Electrolytes, Ca, TFT, CXR, CT brain
หอ้ งปฏิบตั กิ าร
การจดั การ - mild-moderate delirium อาจดขี ้นึ โดยไมต่ ้องใชย้ า
- จดั การปจั จัยเส่ียง และการใช้ nonpharmacological measures เช่น
เพิ่มแสงสว่าง สงิ่ แวดล้อมท่สี งบ
การใช้ยา - reversible delirium ใช้ haloperidol 1 มก. SC ทกุ 30 นาที prn
หลงั คุมอาการได้ ใหใ้ ชข้ นาดที่ไดท้ ้ังหมดในหน่งึ วนั มาปรับใหเ้ ปน็ bid/od
และ prn ถา้ มอี าการ
- acute agitation crisis ใช้ haloperidol 2-5 มก. SC ทุก 30 นาที จนคุม
อาการได้ และให้ Diphenhydramine 50-100 มก. ปอ้ งกัน extrapyramidal
side effects
- irreversible delirium เกิดจากพยาธสิ ภาพที่ไมส่ ามารถแกไ้ ขได้ เช่น end-
organ failure หรอื ผปู้ ว่ ยอยูใ่ นระยะกาลังเสียชีวติ ใช้ midazolam 0.2 มก./
กก. SC loading ตอ่ ด้วย 0.1 มก./กก. ทกุ 30 นาที prn ต่อดว้ ย 0.5 มก./ชม.
continuous infusion และ titrate ตามอาการ
- terminal restlessness อาจเกดิ จาก unrelieved pain, distended
bladder or rectum, cerebral anoxia, dyspnea, inability to move
due to weakness, corticosteroids, neuroleptic drugs
Nonpharmacological - ชว่ ยการรบั รขู้ องผปู้ ่วยเรอื่ ง วัน เวลา สถานที่ บคุ คล
approaches - จากดั ผู้ดูแล และบุคลากรทางการแพทย์ที่ดแู ล
- เพิม่ แสงสวา่ ง ใชแ้ ว่นตา เคร่ืองชว่ ยฟงั ทผี่ ู้ปว่ ยเคยใช้
- ป้องกันการพลัดตกหกล้ม
- แก้ไขภาวะขาดน้า
- การผูกมดั เปน็ ส่งิ สดุ ท้ายท่ีควรทา
- ใหข้ อ้ มลู และประคับประคองครอบครวั

62 คู่มอื การดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

บรรณานกุ รม
1. กรมการแพทย์. แนวทางการดูแลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองระยะท้าย. พิมพ์ครัง้ ที่ 3. นนทบุรี: กรมการแพทย์;

2558.
2. Gleason OC. Delirium. Am Fam Physician. 2003; 67(5): 1027-34.
3. International association for the study of pain. Faces Pain Scale - Revised Home [Internet].

International association for the study of pain; 2018 [cited 2020 July 18]. Available from:
https://www.iasp-
pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1519&&navItemNumber=577.
4. Irwin SA., Pirrello RD., Hirst JM., Buckholz GT., Ferris FD. Clarifying delirium management:
practical, evidenced-based, expert recommendations for clinical practice. J Palliat Med.
2013; 16(4): 423-35.
5. Kumar KS., Rajagopal MR., Naseema AM. Intravenous morphine for emergency treatment
of cancer pain. Palliat Med. 2000; 14(3): 183-8.
6. National Health Service (NHS). Palliative Care Guidelines: Emergencies in Palliative Care
[Internet]. 2020 [cited 2020 Feb 17]. Available from:
https://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/palliative-emergencies.aspx.
7. Turk DC., Melzack R., editors. Handbook of pain assessment. 3rd ed. New York (NY):
Guilford Press; 2011.

คู่มอื การดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 63

64 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

ค่มู อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 65

66 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

การดแู ลทางดา้ นจติ ใจ สังคม จิตวญิ ญาณ และศาสนา

จิตวิญญาณ คือ การให้ความหมายและคุณค่า (ทั้งในด้านบวกและลบ) แก่ส่ิงต่างๆ ท่ีได้รับรู้ ซ่ึงฝังอยู่ในส่วนลึก
ของจิตใจของบุคคล และมีอิทธิพลและแรงผลักดันต่อความรู้สึก ความคิด และการกระทาของบุคคลน้ัน เช่น
ความเชอื่ ในทางศาสนา หรอื พธิ ีกรรม ประเพณี หรือบคุ คลตน้ แบบท่ีช่ืนชอบ ท่ีส่งผลก่อให้เกิดกาลังใจ มีความเข้มแข็ง
ในจิตใจพรอ้ มที่จะเผชิญกับเหตุการณ์ที่จะเกิดข้ึน

ศาสนาเป็นสิ่งที่ยึดเหน่ียวจิตใจมนุษย์ แต่ละศาสนามีแนวทางหรือคาสั่งสอนที่แตกต่างกัน หลายศาสนา
เชอ่ื ว่า การตายดีหรอื การตายอยา่ งสงบและมสี ตเิ ป็นเร่อื งสาคญั ญาติสามารถสง่ เสริมสภาพจิตใจและสภาพแวดล้อม
ให้เข้าถงึ ภาวะนัน้ ได้ การดแู ลผู้ป่วยโดยใช้แนวทางของศาสนาต่างๆ มดี งั น้ี
1. การดูแลตามหลักพุทธศาสนา

ศาสนาพุทธเห็นว่า การเกิด การแก่ การเจ็บ การตาย เป็นทุกข์ ประเทศไทยเป็นพุทธศาสนานิกาย
เถรวาท มหี ลักธรรม 3 หมวดใหญๆ่ ทีใ่ ช้ในการทาความเขา้ ใจสงิ่ ตา่ งๆ คอื

1) ไตรลักษณ์ ได้แก่ อนิจจัง (ความไมเ่ ทยี่ งแทแ้ นน่ อน) ทุกขัง (ความทุกข์) อนตั ตา (ความไม่ใช่ตัวไม่ใช่ตน)
ซง่ึ เปน็ ลกั ษณะของสรรพสงิ่ ในโลก

2) กฎแหง่ กรรม ได้แก่ ระบบความเช่ือท่ีว่า การกระทาใดๆ ก็ตาม ล้วนมีผลสืบเนื่องท้ังสิ้น ไม่ว่ากรรมดี
หรือกรรมชั่ว

3) มงคลสูตร ได้แก่ หลกั คาสอนของพระพุทธเจ้า เปน็ เรื่องของคุณธรรมทนี่ าไปสู่ความเจริญก้าวหนา้
หลักสาคัญของพุทธศาสนา คือ การทาความดี ละเว้นความช่ัว ทาจิตใจให้ผ่องใส โดยหลักธรรม
เหล่านี้สามารถนามาประยุกต์ใช้ ในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองได้ดี โดยเฉพาะการเปลี่ยนสภาพท่ีอยู่
รอบตัวผู้ป่วยให้เป็นมงคล เช่น การพยายามทาความหวังความปรารถนาต่างๆ ของผู้ป่วยที่เป็นส่ิงดีงามให้สาเร็จ
ก่อนทีจ่ ะเสยี ชีวติ หรือการให้ผปู้ ่วยไดอ้ โหสกิ รรม คืนดีกับญาตทิ เี่ คยโกรธเคืองกัน หรือการเป็นกัลยาณมิตรท่ีดี
แก่ผู้ป่วยโดยการเฝ้าดูแลให้ผู้ป่วยมีความสุข สบายกาย สบายใจ รวมท้ังการช่วยให้ผู้ป่วยได้ทาความเข้าใจถึง
กฎของธรรมชาตกิ ารเกดิ แก่ เจ็บ ตาย เปน็ ต้น
แนวคิดการดแู ลผู้ป่วยวิถพี ทุ ธ
แม้ว่าในศาสนาพุทธแบบเถรวาท จะไม่มีพิธีกรรมอะไรเป็นพิเศษ แต่มีผู้สรุปแนวคิดในการดูแล
ผปู้ ว่ ยตามวิถีพทุ ธ ไว้ว่า มีวธิ ีการ คอื
1) การดูแลสุขภาพกาย โดยเน้นเรื่องปัจจัยที่จาเป็นพ้ืนฐาน คือ อาหาร ยา เสื้อผ้าเคร่ืองนุ่งห่ม
และท่ีพักอาศัย ให้มีความสะอาด สงบ เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วย อีกท้ังดูแลการใช้ ตา หู จมูก ลิ้น และกาย
อย่างระมัดระวัง และใหเ้ ป็นไปในทางกศุ ล
2) การดูแลในมิติทางศีล คือ มีความสัมพันธ์ท่ีดีเก้ือกูล เห็นอกเห็นใจ เข้าใจต่อกันระหว่างผู้ป่วย
ญาตแิ ละผดู้ แู ล ซึ่งความสมั พันธ์ทด่ี ีจะส่งผลต่อกาลังใจท่ีดีของผ้ปู ่วย
3) การดแู ลในมิตทิ างจิตใจ โดยส่งเสริมใหผ้ ปู้ ว่ ยมีสภาวะจิตท่ีเขม้ แขง็ มีคุณธรรม มีสุขภาพจิตที่ดี ไม่เครียด
มีความสงบ ซึง่ อาจทาไดโ้ ดยการทาสมาธิระลกึ ถงึ พระพุทธ พระธรรม พระสงฆ์และคณุ งามความดีที่ได้กระทามา
4) การดแู ลในมิติทางปญั ญา เช่น การรับฟังรายละเอียดการวางแผนการดูแลรักษาจากทีมบุคลากร
ทางการแพทย์ แล้วใคร่ครวญอย่างมีสติเข้าใจชีวิตและอาการของโรคตามความเป็นจริง มีกาลังใจที่จะดูแล
ตนเองใหด้ ี

คู่มือการดแู ลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย์) 67

สะสางสง่ิ คาใจปลดเปลอ้ื งภาระติดค้างเพือ่ คนข้างหลงั
การได้สะสางส่ิงค้างคาใจจากส่ิงที่เกิดข้ึนในอดีตเป็นเร่ืองหนึ่งท่ีมีความสาคัญในการช่วยเหลือผู้ป่วย
แบบประคบั ประคองเพอ่ื ให้ตายสงบ เพราะในช่วงที่มีชีวิตร่วมหรือเก่ียวข้องกับผู้อ่ืน อาจมีเรื่องกระทบกระท่ัง
ทาให้ผิดใจกัน ไม่ว่ากับสามีภรรยา ครอบครัว ญาติ เพ่ือน หรือกระท่ังคนรอบข้าง หากว่าในช่วงสุดท้ายของชีวิต
ไม่ได้มีการปรับความเข้าใจหรือสะสางความรู้สึกไม่ดีที่มีต่อกัน เมื่อผู้ป่วยจากไปแล้ว ก็อาจเกิดความรู้สึกไม่สบายใจ
น้อยเน้ือต่าใจ เสียใจ หรือโทษตัวเอง ที่ไม่ได้ขอโทษ ขอขมา หรือตอบแทนบุญคุณ กลายเป็นปม อุปสรรคต่อ
การดาเนินชวี ติ จมจอ่ มจนชีวติ หาเป็นสขุ ไดไ้ ม่
ในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง สิง่ ทีย่ ากสาหรบั หลายคน คือ การรูใ้ จคนป่วยว่ามใี ครท่ีเขาติดค้างอยู่
และต้องการทาอะไรให้กับบุคคลเหล่าน้ัน การเตรียมตัวให้แก่ผู้ป่วย โดยถามเขาหรือบอกเขาให้เตรียมการแต่เนิ่นๆ
จะทาให้เขามีเวลา ที่จะใคร่ครวญถึงเหตุการณ์ท่ีผ่านมา ระลึกถึงใครบางคน และจะดาเนินการสะสางความรู้สึก
ย่ิงทาแต่เน่ินๆ เท่าไหร่ย่ิงเป็นการดีเท่าน้ัน เพราะนับวันผู้ป่วยจะอยู่ในสภาพท่ีเคลื่อนไหวคล่องตัวได้น้อยลง
อกี ทัง้ ธรรมชาตขิ องผู้ป่วยเองกม็ ักจะไม่อยากรบกวนคนอื่น บางรายมีโลกส่วนตัวสูง ไม่กล้าบอก หรือไม่เปิดเผยตัวตน
บางคนมีช่ือเสียง ศักดิ์ศรีท่ีต้องการรักษา ยิ่งคนที่มีอัตตามากเท่าไรก็อยากจะรักษาตัวตนมากเท่านั้น ผู้ดูแลจึงต้อง
มีความเข้าใจพ้ืนฐานของผู้ป่วย จนเมื่อเขาไว้วางใจ จึงจะเผยความในใจของเขาหรือส่ิงค้างคาใจ หรือแสดงออก
ท่ีไมใ่ ชค่ าพดู ผดู้ ูแลต้องสังเกตว่าผู้ป่วยตอ้ งการอะไร
นอกจากน้นั แลว้ ผู้ดูแลอาจตอ้ งเพิ่มการสังเกตบุคคลท่ีเก่ียวข้องกับผู้ป่วยซึ่งมักจะถูกละเลย เพราะเขาอาจจะ
ไม่ได้มาปรากฏต่อหน้าผู้ป่วย หรือไม่ได้แสดงออก ผู้ดูแลต้องสังเกตเอง บุคคลเหล่านี้อาจมีเร่ืองติดค้างกับผู้ป่วย
จากความสมั พนั ธ์ในฐานะทเ่ี ขาเปน็ คนใกลช้ ดิ ภรรยา สามี พอ่ แม่ ลูก ญาติ เพ่ือนของผู้ปว่ ย เคยมกี ารกระทาในอดตี
ท่ตี ดิ คา้ งคาใจกบั ผปู้ ว่ ย เชน่ การไม่ได้ตอบแทนบุญคุณ ขอบคุณ หรือมีเหตุกระทบกระทั่ง จนเกิดความโกรธ เกลียด
น้อยใจ แค้นฝังใจ ทาให้ไม่อยากมาเผชิญหน้ากับคนป่วย ไม่มาเยี่ยม ไม่ดูแล บางรายแม้แต่งานศพก็ยังไม่ไปด้วย
จนกลายเป็นเกบ็ ความทุกข์ใจในภายหลงั และเสียใจไปตลอดชวี ิต ถ้าไมม่ ีการจัดการสิ่งค้างคาใจให้ดี นอกจากตนเอง
และผู้ป่วยแล้ว คนรอบข้าง คนในครอบครัวก็ได้รับผลกระทบไปด้วย เหมือนอย่างที่เวลาคนในครอบครัวขัดแย้งกัน
คนที่เหลือกไ็ มส่ บายใจไปด้วย
ผู้ทีไ่ ม่ยอมสะสางส่งิ คา้ งคาใจ แมผ้ ้ปู ว่ ยตายไปแลว้ อาจจะมีเรือ่ งหรือปัญหาค้างคาใจ เวลานึกถึงเหตุการณ์
ท่ีผ่านไปก็จะเศร้าโศกเสียใจ หรือไม่ก็โทษ ตาหนิตนเอง บั่นทอนกาลังใจ กลายเป็นคนหงุ ดหงิด พฤติกรรม
เปลี่ยนไป ชีวิตขาดความสุข ดังนั้นในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย จึงควรให้ความสาคัญในการสะสางสิ่งค้างคาใจ
ท่เี กดิ กับทุกคนไมเ่ พยี งแต่เฉพาะผ้ปู ่วยเท่าน้ัน
การสร้างสมาธิ
การให้ผู้ปว่ ยเกดิ สมาธิและจดจอ่ กบั สิง่ ดงี าม เราสามารถเสรมิ ดว้ ยการทากิจกรรมตา่ งๆ เชน่
1) การทาบุญ ท้ังการทาบุญแก่พระศาสนา การใส่บาตร การถวายสังฆทาน และการสละเงินทอง
เพ่ือสว่ นรวม การให้เงนิ หรือสง่ิ ของแกค่ นทุกข์คนยาก
2) การถือศลี กินเจ (ในกรณที ไ่ี ม่ส่งผลกระทบต่ออาการของโรคของผปู้ ่วย)
3) การสวดมนต์ หากผ้ปู ่วยไมส่ ามารถสวดเองได้ญาตอิ าจสวดมนต์ใหผ้ ู้ป่วยฟัง
4) การระลึกถงึ สิง่ ศักด์สิ ทิ ธิ์ทเ่ี คารพนบั ถือ เช่น พระพุทธ พระธรรม พระสงฆ์ หรอื บุคคลท่ีเราเคารพนับถือ
5) การทาสมาธดิ ว้ ยวิธีการต่างๆ เช่น การกาหนดลมหายใจเข้า-ออก การจดจ่อกับท้องที่พองและยุบ
ทุกครัง้ ที่หายใจเขา้ และออก หรอื การจดจอ่ กับการเคลื่อนไหวของร่างกาย เชน่ การกระพรบิ ตา ขยบั มือ
6) การระลึกถึงความดีที่ได้ทามาด้วยความภูมิใจ ไม่ว่าจะเป็นความดีท่ีทากับพ่อแม่ ลูกหลาน ญาติมิตร
เพ่อื นร่วมงาน

68 คมู่ ือการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย์)

7) การทาบุญต่ออายุ เมื่อผู้ป่วยมีอาการหนัก ญาติอาจนิมนต์พระสงฆ์มาสวดพุทธมนต์บทโพชฌงค์
และทาการชักบังสุกุลเป็น พรอ้ มท้งั ทาบญุ ปลอ่ ยนกปล่อยปลา หรือไปซ้ือสัตว์เป็นๆ เช่น ไก่ หมู วัว ควาย ท่ีกาลัง
จะถูกฆ่าไปปล่อยเพื่อเป็นการต่อชีวิตแก่สัตว์โลก แต่อย่างไรก็ตามการทาพิธีต่ออายุหรือพยายามรักษาไว้
เมื่อถึงวาระสุดท้ายใกล้หมดลมหายใจ ญาติควรจัดเตรียมกรวยดอกไม้ธูปเทียน นามาใส่มือให้ผู้ป่วยพนมไว้
และทาการบอกหนทาง โดยการบอกหรือกระซิบข้างหูว่า ให้ระลึกถึงพระอรหันต์หรือภาวนาอรหังสัมมาฯ
เพื่อใหผ้ ู้ปว่ ยไดจ้ ากไปอย่างสงบ
2. การดูแลตามหลกั ศาสนาอิสลาม

การดูแลตามหลักศาสนาอิสลามมีเป้าหมาย คือ เพ่ือบรรเทาความทุกข์ทรมานของผู้ป่วยทั้งร่างกายและจิตใจ
สมศักดิศ์ รขี องความเปน็ มนุษย์ ขณะเดินทางไปสวู่ ันสดุ ทา้ ยของการมีชีวิตไปเริ่มต้นชีวิตหลังความตายกับผลงาน
ที่ได้กระทาไว้ก่อนตายจนกระท่ังถึงวันฟ้ืนคืนชีพอีกคร้ังตามผลงานที่ได้กระทาไว้เมื่อคร้ังท่ีมีชีวิตอยู่ การดูแล
สุขภาพท้ังในชุมชนหรือในโรงพยาบาล โดยหลักการแล้วใกล้เคียงกัน เพราะที่สาคัญจะต้องพยายามให้เกิด
ความครอบคลุม ท้ัง 4 มติ ิ ของสุขภาพ คอื

1) มิติสุขภาพด้านร่างกาย โภชนาการต้องเป็นอาหารฮาลาล การออกกาลังกาย เน้นให้ละหมาด 5 เวลา
ซ่ึงการละหมาดยามป่วยไข้จะมีข้อผ่อนปรนบางประการ การดูแลความสะอาด แปรงฟันทุกคร้ังก่อนละหมาด
กรณีผู้ป่วยสัมผัสน้าไม่ได้ ใช้วิธีตะยัมมุมแทน หากมีข้อห้ามต่างๆ ผู้ป่วยสามารถละหมาดโดยไม่ต้องอาบน้า
ละหมาดและตะยมั มุมได้

2) มติ ิสุขภาพด้านจิตวิญญาณ สอนใหผ้ ูป้ ่วยตระหนกั อยู่เสมอวา่ เจบ็ ไข้ได้ปว่ ยเป็นการทดสอบอย่างหนึ่ง
จากพระองคอ์ ัลลอฮ์ และเป็นการลบล้างความผิดของเขาไปด้วยให้ระลึกถึงพระองค์อัลลอฮ์ และขอวิงวอนต่อพระองค์
ใหห้ ายจากโรคที่เป็นอยู่

3) มิติสุขภาพด้านจิตใจ สอนผู้ป่วยให้ซิกรุ้ลลอฮ์ (ระลึกถึงพระองค์อัลลอฮ์) ให้มากๆ อ่านคัมภีร์กุรอาน
เพราะการระลกึ ถึงพระองค์อลั ลอฮ์ จะทาให้จิตใจสงบนิ่ง ระบบประสาทจะทางานดีข้ึน จะมีผลต่อการสร้างระบบ
ภูมิคุ้มกันของร่างกาย ให้ความหวังกับผู้ป่วย อย่าได้รู้สึกท้อแท้ สิ้นหวังจากความเมตตา ของพระองค์อัลลอฮ์
ใหม้ องโลกในแง่ดี

4) มิติสุขภาพด้านสติปัญญา บริโภคอาหารฮาลาล มีประโยชน์ ห่างไกลจากอาหารเคร่ืองดื่มท่ีทาลาย
สตปิ ัญญา เชน่ สงิ่ เสพติดและสิ่งมึนเมาทั้งหลาย พร้อมทัง้ เสริมพลงั ด้านปัญญา ดา้ นความรู้ท่ดี แี ละถูกต้อง

การดูแลตามแนวทางนบี
การแพทย์ของท่านนบี มิได้มุ่งเน้นด้านเฉพาะการมีสุขภาพที่ดีเฉพาะบนโลกนี้เท่าน้ัน แต่ให้ความสาคัญ
เกย่ี วกบั ความสขุ ในโลกหน้าดว้ ย การประพฤติปฏิบัติทุกอย่างควรอยู่ในกรอบของอิสลาม จึงเป็นหน้าท่ีของผู้รู้
ท้งั ด้านการแพทย์และศาสนา โดยเฉพาะดา้ นการดูแลผ้ปู ่วยแบบองค์รวม และพยายามจัดส่ิงแวดล้อมในโรงพยาบาล
ใหเ้ อือ้ ตอ่ ผู้ปว่ ยมุสลิมในการปฏิบตั ิศาสนกิจของเขา เรียกวา่ Ibadah Friendly Hospital โดยมหี ลักการปฏบิ ัติ ดงั น้ี
1) อานวยความสะดวกใหผ้ ูป้ ว่ ยไดร้ บั ความสงบ เพ่อื เพียรราลึกถึงพระองค์อัลลอฮ์ ละหมาด อ่าน-ฟังกุรอาน
ปฏิบัติความดี เช่น ปฏบิ ัตติ ามแผนการรักษาของโรงพยาบาล บริจาคทาน/ ตามความสามารถ ทบทวนผลงาน
ที่ผ่านมาเพือ่ ขอบคุณและขออภัยโทษจากพระองค์อัลลอฮ์
2) อานวยความสะดวกแกญ่ าตใิ นการนาผู้ป่วยปฏบิ ตั ลิ ะหมาด อ่านคัมภรี ์กรุอาน ขอพรจากพระองค์อัลลอฮ์
อิสลามให้ความสาคัญเร่ืองการเพียรราลึกถึงพระองค์อัลลอฮ์/ พระเจ้า (เพียรเจริญสติ เพียรภาวนา/ ขอดุอาอ์)
เพยี รปฏบิ ัติละหมาด นัง่ ละหมาดไมไ่ ด้กใ็ ห้นอน พูดไมไ่ ด้ก็ให้นกึ ในใจ เคล่ือนไหวไมไ่ ดก้ ็ให้กระพรบิ ตา

คูม่ ือการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์) 69

3) ผู้ป่วยมุสลิมมีสิทธิได้รับการเยี่ยมจากญาติ คนรู้จัก เพราะเป็นหน้าท่ีของผู้นับถือมุสลิมเมื่อรู้ว่าญาติ
คนรู้จกั ป่วยตอ้ งไปเยีย่ ม

4) การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ในโรงพยาบาล ควรมีห้องเฉพาะผู้ป่วยระยะท้าย เพ่ือเปิดโอกาส
ให้ญาติท่ีใกล้ชิดได้อยู่กับผู้ป่วยตลอดเวลาให้ญาติได้อ่านกุรอาน หรือสอนให้ผู้ป่วยกล่าว กาลีมะฮ์ ฏ็อยยิบะฮ์
(ลาอลิ าฮะอล้ิ ลัลลอฮ)์

การช่วยเหลอื ใหผ้ ู้ป่วยสงบและปรับตัวยอมรบั ความตาย
1) ให้กาลังใจผู้ป่วยด้วยคาพูดท่ีดี เช่น คุณเป็นคนไข้ที่อดทน และมีความพยายามในการปฏิบัติตัว
ตามคาส่งั ของบุคลากรทางการแพทยไ์ ดด้ ีมาก
2) ให้ผู้ป่วยทบทวนบอกเล่าถึงสิ่งดีๆ ที่เคยทาไว้ ชื่นชมให้กาลังใจในความอดทนและพยายามทาส่ิงดีๆ
เหลา่ น้ัน
3) ให้ผู้ปว่ ยอดทนกับกาหนดสภาวะของพระองค์อัลลอฮ์ ไม่ขัดขืนการรักษา ไม่ทาให้ตนเองหายป่วยช้าลง
ถา้ ผ้ปู ่วยไม่มีโอกาสรกั ษาหายจากโรค ให้ผปู้ ่วยขอดอุ าอ์จากพระเจ้าใหม้ ีชวี ิตอยู่ตอ่ ไปถา้ การมชี วี ิตอยู่เป็นการดี
4) อานวยความสะดวกใหผ้ ้ปู ่วยวางมือตรงตาแหนง่ ที่มีอาการเจ็บปวดแลว้ กลา่ วบิสมลิ ลาฮ์ 3 ครัง้
5) อานวยความสะดวกให้ผู้ปว่ ยพบบคุ คลท่ตี อ้ งการพบเพ่ือสงั่ เสยี ให้ปฏบิ ตั ิภารกิจสาคัญ
6) อานวยความสะดวกใหผ้ ปู้ ว่ ยขออภยั จากบุคคลท่เี คยล่วงละเมิด หรือชดใช้สทิ ธิของผูอ้ ืน่ (ถา้ ม)ี
7) เม่ือผู้ป่วยใกล้จะเสยี ชวี ิตใหผ้ ู้ปว่ ยกล่าว “ลาอิลาฮะอิล้ ลัลลอฮ์”
3. การดแู ลตามหลักศาสนาครสิ ต์
ศาสนาครสิ ต์ (คาทอลิก) มีความเช่ือว่าชีวิตมนุษย์มาจากพระเจ้าตลอดช่วงการดาเนินชีวิต พระเจ้าจะให้
ปจั จัยท่ีจะใชด้ าเนินชีวิตด้วยความดีไว้ให้ นอกจากน้ียังเชื่อเร่ืองดวงวิญญาณท่ีถาวรในโลกหน้า ซึ่งพระเจ้าจะเป็น
ผู้กาหนดเวลาที่มนุษย์จะก้าวไปสู่อีกโลกท่ีสมบูรณ์กว่านี้ให้อีกเช่นกัน ช่ัวชีวิตในโลกนี้เป็นเวลาชั่วคราวเท่าน้ัน
คาทอลิกจงึ มที ัศนะต่อความตายวา่ ไมใ่ ช่จุดสน้ิ สุด แตเ่ ป็นจดุ เร่มิ ต้นส่กู ารไปพบพระเจา้ ดงั นนั้ จงึ ตอ้ งดูแลช่วงเวลานี้
ดแู ลวญิ ญาณให้ไปสูค่ วามเปน็ อมตะนิรันดร์ คาทอลิกให้ความสาคัญกับช่วงเวลาก่อนเสียชีวิตไม่น้อยกว่าเวลามีชีวิต
เพราะถอื ว่าเปน็ ช่วงเวลาทม่ี คี ่ายงิ่ เพราะเป็นโอกาสสุดท้ายทคี่ นจะเปลี่ยนแปลงความรู้สกึ ผิดพลาดเกี่ยวกับการกระทา
ในอดีตได้ ฉะน้ันจึงไม่เห็นด้วยกับการฆ่าเพ่ือยุติความเจ็บปวด ความยากลาบาก ความทุกข์ทรมาน และน้าตา
เปน็ กุศลได้ เพราะฉะน้ันทุกเวลาของชีวิตจึงต้องให้โอกาสเขาได้เรียนรู้ท่ีจะทาเช่นนี้ดังนั้นทุกสัปดาห์ทุกคนจึงต้อง
ไปโบสถท์ ุกอาทิตย์เพื่อรับศีลและฟังคาสอนเกยี่ วกับการดาเนนิ ชีวติ ด้วยความดีตลอดเวลา
บทบาทของบาทหลวงตอ่ ผู้ปว่ ยใกล้เสยี ชีวติ
1) อภัยบาปในนามพระเจ้า เพราะผู้ป่วยระยะน้ีจะคิดถึงความผิดในอดีต ทาให้กังวล หวาดกลัว
บาทหลวงจะอา่ นคมั ภีรต์ อนทกี่ ล่าววา่ พระเจ้ามเี มตตาให้อภัยลูกตลอดเวลา กล่าวซา้ ๆ เพ่อื ให้เขาสงบและไว้ใจ
ในพระเมตตาของพระเจ้า
2) ให้กาลังกายและกาลังใจ โดยอ่านคมั ภีร์เก่ียวกับความตายให้ฟัง เพือ่ ใหม้ สี ติตลอดเวลา
3) ให้ศีลศักด์ิสิทธ์ิแห่งพระกายของพระเจ้า ที่จะให้กาลังท่ีกายและจิตวิญญาณ เช่น ศีลเจิมผู้ป่วย
ศีลทาสุดท้าย สาหรับผู้ป่วยใกล้เสียชีวิต บาทหลวงจะเสกน้ามันมะกอก เจิมผู้ป่วย 3 จุด คือ ศีรษะ (ให้รักษาความสงบ
มองโลกในแงด่ ี) และมือ 2 ข้าง (ใหร้ ับพลังกลบั คนื )
นอกจากคุณพ่อบาทหลวงแล้ว ญาติพ่ีน้อง เพื่อนฝูงผู้เป็นที่รัก ควรจะมาเยี่ยมเยือนให้กาลังใจ
ให้มากท่สี ดุ เท่าท่ีจะทาได้ เพ่อื ใหเ้ ขารสู้ กึ อบอุ่น และไมร่ ้สู กึ ว่าจากไปคนเดียว

70 คู่มอื การดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์)

แนวคดิ เก่ยี วกบั การจดั การศพตามหลกั ศาสนาครสิ ต์
ศาสนาคริสต์มีความเชื่อว่าร่างกายของคนเสียชีวิตควรได้รับความเคารพ เพราะร่างกาย คือ เคร่ืองมือ
ของจิตใจทจ่ี ะทาความดี ร่างกายทุกร่างกายจะถูกปลุกเพ่ือรวมกับจิตวิญญาณอีกครั้ง เพราะฉะน้ันจึงไม่นิยมเผาศพ
แต่จะฝังฝากดินไว้ เม่ือผู้ป่วยเสียชีวิตจะเก็บศพไว้ 3 วัน แล้วคุณพ่อบาทหลวงจะมารวมตัวกันเพ่ือทาพิธีกรรม
สาหรับคนเสียชีวิต นอกจากนี้ยังมีความเชื่อว่าแม้มนุษย์จะเสียชีวิตแล้วแต่ความสัมพันธ์ทางใจยังคงอยู่ ฉะน้ันการไป
เยีย่ มเยยี นท่ีหลมุ ฝังศพ และการสวดมนตใ์ หก้ ับคนท่จี ากไปจึงยังสาคัญและควรปฏิบตั ิอยา่ งต่อเนอื่ ง
นอกจากการนาคาสอนทางศาสนามาใชใ้ นผ้ปู ว่ ยระยะทา้ ยแลว้ ผ้ปู ่วยบางรายสามารถมกี จิ กรรมตา่ งๆ เชน่
1) ดนตรบี าบัด ควรเปดิ ดนตรีในแนวที่ผู้ป่วยชอบ ระหว่างการฟังอาจร้องเพลงคลอไปด้วย หรืออาจชวนเพื่อนๆ
และญาติ มารว่ มร้องเพลงกจ็ ะเป็นการสรา้ งบรรยากาศทอี่ บอุน่ สนกุ สนาน
2) การนวดและสัมผัส การสัมผัส เป็นการส่ือสารความรู้สึกท่ีไร้คาพูด หากเราสัมผัสมือหรือลูบแขน
ผู้ป่วยอย่างอ่อนโยนจะช่วยให้ผู้ป่วยรับรู้ได้และรู้สึกดี การกอดอุ้ม นวด ลูบสัมผัสด้วยความรักและความอ่อนโยน
ทาให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย ผ่อนคลาย การนวดช่วยให้กล้ามเนื้อที่ยึดเกร็งจากความปวดได้คลาย ซ่ึงสามารถบรรเทา
ความเจบ็ ปวดไปไดบ้ ้าง แตต่ ้องระวงั ไมน่ วดบรเิ วณจุดทีป่ วด
3) การทางานอดเิ รก ควรสนบั สนุนให้ทาเพือ่ ความเพลิดเพลนิ ไมค่ ดิ ฟุ้งซ่าน การชมภาพยนตร์ การท่องเท่ียว
การอ่านและเขยี นหนงั สอื เปน็ การถ่ายทอดและระบายความรสู้ กึ
4) การทางานศิลปะ เช่น การวาดภาพ ระบายสี ป้ันดิน เป็นการระบายความรู้สึกออกมาทางผลงาน
กส็ ามารถนามาใช้เป็นการส่งเสรมิ คุณภาพชวี ิตดา้ นจิตวิญญาณของผูป้ ว่ ยระยะทา้ ยไดเ้ ป็นอย่างดี
5) การหัวเราะและมีอารมณข์ ัน ชว่ ยบริหารอวัยวะภายใน กล้ามเนอ้ื ใบหน้า และทาให้จติ ใจปลอดโปร่ง

คู่มือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย)์ 71

บรรณานุกรม
1. กติ ติกร นลิ มานัต. การดแู ลระยะสุดท้ายของชวี ติ . กรงุ เทพมหานคร: ชานเมอื งการพิมพ์; 2555.
2. นกขม้ินเหลืองอ่อน. บทความการสะสางสงิ่ คาใจปลดเปลือ้ งภาระติดค้างเพื่อคนอยู่ข้างหลัง. จดหมายขา่ ว

อาทติ ย์อัสดง 2557; 21.
3. นักวชิ าการศาสนา ผ้บู รหิ ารชมรมมัสยิดเขตหนองจอก และคณะที่ปรึกษา. ชมรมมสั ยิดเขตหนองจอก 20

ธนั วาคม 2562.
4. ปรดี า เวียงชยั . การดแู ลตามหลกั ศาสนาคริสตน์ ิกายโรมนั คาทอลิก. สัมภาษณ์ ศนู ย์คามลิ เลยี น โซเชียล เซนเตอร์

ระยอง 21 กรกฎาคม 2555; 2555.
5. พรทวี ยอดมงคล. ค่มู ือสาหรับประชาชน: การดูแลผปู้ ว่ ยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง (Palliative care).

พิมพ์คร้ังที่ 5. กรงุ เทพ: พิมพ์ดี; 2557. 33-6.
6. พรทวี ยอดมงคล. คู่มือสาหรบั ประชาชน: การดูแลผูป้ ่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง (Palliative care).

พิมพค์ ร้ังที่ 8. นนทบุร:ี สานักงานคณะกรรมการสขุ ภาพแห่งชาติ (สช.); 2558.
7. มูหมดั ดาโอ๊ะ เจะเลาะ, สรุ ยี ์พร ศริ ยิ ะพันธ,ุ์ สุภริ ัชต์ นธิ วิ ิสทุ ธ์ิ, นิฮูดา ชายเกต.ุ การดูแลตามหลักศาสนา

อสิ ลาม. สัมภาษณก์ ลมุ่ หนว่ ย palliative care โรงพยาบาลยะลา 26 กรกฎาคม 2555; 2555.

72 คู่มอื การดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย)์

ค่มู อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 73

74 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

การดูแลผู้ป่วยในภาวะกาลงั จะเสยี ชีวติ

ผปู้ ่วยในภาวะกาลังจะเสยี ชีวิต คือ ผู้ป่วยท่ีมีช่วงเวลาที่เหลืออยู่อาจไม่กี่วันหรือไม่กี่ชั่วโมง ผู้ป่วยไม่มีเร่ียวแรง
ร่างกายออ่ นล้าลงมาก ระดับความรู้สึกตัวและความอยากอาหารเริ่มลดลงจาเป็นต้องได้รับการวางแผนการดูแล
ทเ่ี หมาะสมอย่างต่อเนื่องเพื่อบรรเทาอาการไม่สุขสบายหรือทุกข์ทรมาน ให้ความตายถูกยอมรับและผู้ป่วยจากไป
อยา่ งสงบ สมศักดศ์ิ รี การดูแลระยะใกล้เสียชวี ิตมีความเปล่ยี นแปลง 2 ด้าน คอื
1. การเปลย่ี นแปลงด้านรา่ งกาย แบ่งออกเป็น 9 ประการ ได้แก่

1.1 ความออ่ นเพลีย อ่อนล้า: เป็นสิ่งที่ควรยอมรับและไม่จาเป็นต้องให้การรักษาใดๆ สาหรับความอ่อนเพลีย
ทเ่ี กดิ ขึ้น เพราะจะเกิดผลเสียมากกวา่ ผลดี ควรให้ผู้ป่วยระยะนี้ได้พักผ่อนให้เต็มท่ี การดูแลเน้นความสุขสบาย
ดแู ลความสะอาดของรา่ งกาย ใหค้ รอบครัวมีส่วนรว่ มในการดูแล

1.2 เบ่ืออาหาร รับประทานอาหารได้ลดลง: ผู้ป่วยจะกินอาหารน้อยลง ซึ่งความเบ่ืออาหารที่เกิดขึ้น
เป็นผลดีมากกว่าผลเสีย เพราะทาให้มีสารคีโตนในร่างกายเพิ่มขึ้น สารคีโตนจะทาให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น
และบรรเทาอาการเจ็บปวดได้ ให้ข้อมูลเกี่ยวกับความอยากอาหารลดลง การดูแลเน้นความสุขสบาย ให้ผู้ป่วย
รับประทานทานอาหารเทา่ ทไ่ี ด้ ถา้ เร่มิ กลืนลาบากพจิ ารณาให้ยาบรรเทาอาการไม่สุขสบายทางอนื่ เชน่ ทางใต้ผิวหนงั

1.3 ด่ืมนาน้อยลง จิบได้เฉพาะนาอย่างเดียวหรืองดด่ืมเลย: ภาวะขาดน้าที่เกิดข้ึนเม่ือใกล้ตาย
ไมท่ าใหผ้ ู้ปว่ ยทรมานมากขึน้ ตรงกันข้ามกลับกระตุ้นให้มีการหลั่งสาร endorphins ทาให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายข้ึน
หากปาก/ ริมฝีปากแห้ง จมูกแห้ง และตาแห้ง ให้หมั่นทาความสะอาดและรักษาความชื้นไว้ โดยอาจใช้สาลี
หรอื ผา้ สะอาดชุบน้าแตะทีป่ าก รมิ ฝีปาก หรือใช้สีผงึ้ ทาทรี่ มิ ฝปี าก สาหรบั ตากใ็ หห้ ยอดน้าตาเทียม

1.4 รู้สึกง่วง ซึมมากขึนหรือกึ่งรู้และไม่รู้สติ อาจนอนหลับตลอดเวลา: ผู้ดูแลควรให้ผู้ป่วยหลับ
ไมค่ วรพยายามปลกุ ให้ตื่น

1.5 ตาค้าง หลบั ตาไมส่ นิท: ให้ข้อมูลครอบครัวว่า เกิดจากความอ่อนล้า ไม่มีเร่ียวแรง และบางครั้ง
มรี ปู ร่างผอมมากจึงทาใหห้ ลบั ตาไม่สนิท แนะนาญาตดิ แู ล eye care

1.6 ระบบทางเดินหายใจ: ภาวะหายใจแบบหิวอากาศ (air hunger) เป็นลกั ษณะการหายใจท่ีพบได้บ่อย
ในผู้ปว่ ยระยะท้ายทใี่ กล้เสียชวี ิต ควรทาความเข้าใจกับครอบครัวว่าถึงระยะนี้ผู้ป่วยมักไม่ทุกข์ทรมาน ควรอยู่เป็นเพ่ือน
ผปู้ ่วยและครอบครัว

1.7 การร้องครวญครางหรอื มีหน้าตาบิดเบียว: อาจไม่ได้เกิดจากความเจ็บปวดเสมอไป แต่อาจเกิดข้ึน
จากการเปลีย่ นแปลงทางสมอง ซ่งึ แพทยส์ ามารถให้ยาระงบั อาการเหล่านไ้ี ด้

1.8 อาจมีเสมหะมากหรือหายใจมีเสียงเสมหะ: อธิบายให้ครอบครัวผู้ป่วยเข้าใจว่าเสียงดังกล่าว
เกิดจากผู้ป่วยไม่สามารถกลืนน้าลายได้ ไม่ใช่การสาลัก อย่าให้สารน้ามากเกินไป จับผู้ป่วยนอนตะแคงแล้วเช็ดน้าลาย
จากปาก ควรให้ยาลดเสมหะแทนการดดู เสมหะ ซงึ่ นอกจากไม่ได้ผลแล้วยังทาให้ผู้ป่วยรู้สึกทรมานเพิ่มข้ึนด้วย
(เฉพาะผูป้ ว่ ยท่ีอยูใ่ นภาวะกาลังจะเสยี ชีวติ เทา่ นัน้ มิไดร้ วมถึงผูป้ ่วยอื่นๆ ทจ่ี าเปน็ ตอ้ งไดร้ ับการดูดเสมหะ)

1.9 ไม่รู้สึกตัว: ไม่ควรคิดว่าผู้ป่วยไม่สามารถรับรู้หรือได้ยินส่ิงท่ีมีคนพูดกันอยู่ข้างๆ เพราะผู้ป่วย
อาจจะยังไดย้ นิ และรับรไู้ ด้ แต่ไมส่ ามารถส่อื สารให้ผู้อน่ื ทราบได้ จึงไม่ควรพดู คุยกันในสิ่งที่จะทาให้ผู้ป่วยไม่สบายใจ
หรอื เปน็ กงั วล

คู่มือการดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 75

2. การเปลีย่ นแปลงดา้ นจติ ใจ
ผปู้ ่วยหนักในภาวะกาลังจะเสียชวี ิต จะมีความต้องการการดูแลทางด้านจิตใจเป็นอย่างมาก ส่ิงท่ีคน

ใกล้เสียชีวิตกลัวที่สุด คือ การถูกทอดท้ิง การอยู่โดดเดี่ยว และต้องการใครสักคนที่เข้าใจและอยู่ข้างๆ เมื่อผู้ป่วย
ต้องการ ซึ่งผู้ป่วยแต่ละคนอาจมีความรู้สึกและความต้องการต่างกันไป ผู้ท่ีอยู่ใกล้ชิดควรให้โอกาสผู้ป่วยได้แสดง
ความรู้สึกและความต้องการ โดยการพูดคุยและเป็นผู้ฟังที่ดีและควรปฏิบัติตามความต้องการของคนใกล้เสียชีวิต
ซ่ึงหมายรวมถึงความต้องการในด้านการรักษา ท้ังนี้ควรต้องประเมินก่อนว่าความต้องการน้ันเกิดจากการตัดสินใจ
บนพ้ืนฐานใด หากเป็นการตัดสนิ ใจบนพ้ืนฐานของอารมณ์ไม่ใช่ความต้องการท่ีแท้จริงก็ควรชะลอการปฏิบัติไว้ก่อน
และควรให้การดูแลด้านจติ ใจกบั ใหโ้ อกาสผู้ปว่ ยท่ใี กลเ้ สยี ชีวติ เปลยี่ นความต้องการและความตั้งใจได้เสมอ

ตารางท่ี 7.1 แนวทางการจัดการในภาวะกาลงั จะเสยี ชวี ิต การจดั การดูแลกรณี
อาการ การจดั การดูแลใน การจดั การดแู ลผู้ปว่ ย ตอ้ งการกลับไปเสียชีวติ
เปล่ียนแปลง โรงพยาบาล ที่บ้านและชุมชนกรณีผูป้ ่วยไม่ ทบ่ี ้านในช่วง 24-48
เข้ารับการรกั ษาในโรงพยาบาล
ชวั่ โมงกอ่ นเสียชวี ติ
ด้านรา่ งกาย 1. ดแู ลสถานท่พี กั ภายใน 1. เตรยี มความพรอ้ ม 1. ประสานแหล่งสนบั สนนุ
โรงพยาบาลให้มีความสะอาด ปรบั สิ่งแวดลอ้ มท่อี ยู่อาศัย
สงบ สิง่ แวดล้อมเหมาะสม ใหเ้ หมาะสม ตามความสามารถ แตล่ ะพนื้ ทเ่ี รื่องการเดินทาง
กบั การดูแลผปู้ ว่ ยแบบ ในการประกอบกิจวตั รประจาวัน กลบั บ้าน
ปจั เจกบุคคล (ข้ึนกบั บรบิ ท การดูแลของญาติ 2. ประสานส่งตอ่ ข้อมลู เพ่ือให้
ของโรงพยาบาล ควรพิจารณา 2. Family, doctor, บุคลากรในพนื้ ทที่ ราบว่า
การดูแลทีพ่ กั ญาติในฐานะ coordinator, family care ผปู้ ่วยต้องการเสียชวี ติ ที่บา้ น
ผรู้ ่วมการรักษา) team ควรเยย่ี มบา้ นอยา่ ง 3. มอบสมดุ ประจาตัวผปู้ ว่ ย
2. ให้ผปู้ ่วยสามารถพักผ่อน น้อย 1 ครั้ง ในสัปดาหแ์ รก ซึ่งมีรายละเอียดเกี่ยวกบั โรค
และมีกจิ กรรมทีเ่ หมาะสม และควรเยี่ยมบา้ นต่อเน่ือง การรกั ษา และบง่ ชคี้ วาม
ตามความสามารถในการ ตามความเหมาะสม ตอ้ งการเสยี ชวี ิตทีบ่ า้ น
ประกอบกจิ วตั รประจาวนั ให้คาแนะนาญาติ และอาจรวมถงึ หนังสอื living
3. ให้คาแนะนาผูป้ ว่ ยและญาติ 3. ประสานงานให้ผู้ปว่ ยได้รบั will เพ่อื ใหข้ อ้ มลู แกผ่ ูป้ ว่ ย
ใหเ้ ข้าใจภาวะเบื่ออาหาร การสนบั สนนุ ใหม้ ีการใช้ เขียนใบรบั รองการเสียชวี ิต
ในระยะท้าย สามารถทาส่ือ ทรพั ยากรที่หน่วยงานภาครฐั 4. ควรมีคาแนะนาสาหรับญาติ
การสอนตามบริบท และเครือข่ายเอกชนท่มี สี ่วน ในการดูแลผู้ป่วยระยะก่อน
4. สนับสนนุ สถานท่แี ละ สนับสนนุ การดแู ลผู้ปว่ ย เสียชีวติ ชว่ งเสียชวี ติ
อุปกรณ์ในการปรงุ อาหาร ในเขตพ้ืนท่ี และการจดั การหลงั เสียชวี ิต
โดยมีนกั โภชนาการรว่ มดแู ล 4. เตรยี มความพร้อมญาติ 5. ประเมินการดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยรสู้ กึ
5. การดแู ลความสะอาด ผดู้ ูแล และอาสาสมัคร สุขสบายตามความเหมาะสม
ชอ่ งปาก ร่างกาย เพื่อให้ ให้สามารถดูแลอาหาร ในช่วง 24-48 ชว่ั โมง

ผู้ป่วยมคี วามสขุ สบายตาม และความสะอาดรา่ งกายได้
ความเหมาะสม อยา่ งเหมาะสม ตามประเดน็
6. การดูแลอาการรบกวนตา่ งๆ การดแู ลทางร่างกาย

76 คู่มอื การดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์

ตารางท่ี 7.1 (ต่อ) แนวทางการจดั การในภาวะกาลังจะเสียชวี ติ
อาการ การจดั การดแู ลในโรงพยาบาล การจัดการดแู ลผ้ปู ว่ ย การจัดการดแู ลกรณี
เปลีย่ นแปลง ท่บี า้ นและชุมชนกรณีผูป้ ่วยไม่ ตอ้ งการกลับไปเสียชีวิต
เข้ารับการรกั ษาในโรงพยาบาล ท่ีบา้ นในช่วง 24-48

ด้านจติ ใจ 1. เสรมิ สร้างคณุ ภาพชวี ติ 1. สนับสนุนการดแู ลตอ่ เนอื่ ง ชวั่ โมงก่อนเสียชวี ิต
สนับสนุนใหผ้ ูป้ ่วยเหน็ คณุ ค่า จากโรงพยาบาลสชู่ มุ ชน 1. ใหก้ าลงั ใจสนบั สนนุ
ในตนเอง สร้างเป้าหมาย ใหส้ อดคล้องกับแนวทางการ
ระยะสั้นทเี่ ปน็ ไปได้ ดูแลในโรงพยาบาล ความตอ้ งการอยา่ ง
2. สรา้ งค่านยิ มใหผ้ ปู้ ว่ ย 2. ประสานงานเชอ่ื มตอ่ เต็มความสามารถ
และครอบครวั ใหร้ ู้จักความพงึ พอใจ การดูแลจากโรงพยาบาล 2. ใหค้ าแนะนาเรื่อง
ความพอเพยี ง และการปรบั ตวั สชู่ ุมชน ช่องทางการปรึกษา
เมื่อใดเกิดข้อสงสัย

ตอ่ ความผดิ หวัง
3. ควรทา advanced care plan
เพ่อื ลดภาวะปญั หา
การดูแลดา้ นจติ ใจตั้งแต่
ระยะเร่ิมแรก
4. คน้ หาความปรารถนาครั้ง
สุดทา้ ยร่วมกับนักสังคม
สงเคราะหแ์ ละทีมการดแู ล
5. บคุ ลากรต้องปฏบิ ตั ติ ามแนว
ทางการดูแลที่เหมาะสมในการ
พูดคยุ รวมถึงการสื่อสาร
ภาษากาย
6. ให้คาแนะนาการเยย่ี มไข้
ที่เหมาะสม
7. สนับสนนุ การทาพิธีกรรมตาม
ศาสนา หรือความเช่ือ
วัฒนธรรม ประเพณขี องผปู้ ว่ ย
8. การดแู ลอาการทางจิตใจ

ค่มู อื การดูแลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์ 77

บรรณานุกรม
1. กรมการแพทย์. แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองระยะท้าย. พิมพค์ รง้ั ท่ี 3. นนทบรุ :ี กรมการแพทย์;

2558.
2. ศรเี วยี ง ไพโรจน์กลุ และ ปาริชาติ เพยี สุพรรณ.์ คู่มือแนวทางการดาเนนิ งานศูนย์การดูแลประคับประคอง

ในโรงพยาบาล. พมิ พค์ ร้งั ที่ 1. ขอนแกน่ : โรงพิมพ์คลงั นานาวิทยา; 2560.

78 คู่มอื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย์)

ค่มู อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 79

80 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

การดแู ลภายหลงั เสียชีวติ

แนวทางการชว่ ยเหลอื ญาตแิ ละครอบครัวภายหลงั การเสยี ชีวติ ของผปู้ ว่ ย ควรมกี ารปฏิบัตดิ ังต่อไปน้ี
1. การปฏิบัติต่อศพ ควรให้สมเกียรติและคงศักด์ิศรีของความเป็นมนุษย์กระทาเช่นเดียวกับขณะที่ผู้ตาย

ยังมีชีวิตอยู่ ทาด้วยความนุ่มนวลให้ความเคารพ การตบแต่งร่างกายส่วนต่างๆ ต้องทาให้เรียบร้อยที่สุด
เหมือนคนธรรมดา เช่น เย็บแผลให้เรียบร้อย ไม่ปล่อยส่วนที่ไม่น่าดูเปิดเผยต่อสายตาญาติและผู้อื่น ควรแต่งหน้า
และสวมเส้ือผ้าให้มองดูคล้ายขณะท่ีมีชีวิตท่ีกาลังนอนหลับสนิทมากที่สุด การห่มผ้าคลุมศพ ควรคลุมแค่อก
ไม่ควรคลุมใบหนา้ หรอื ศรี ษะ

2. ประเมนิ การปรับตัวและสภาพจิตใจของสมาชิกในครอบครวั และญาติอยา่ งต่อเน่ือง
3. เข้าใจและยอมรับว่าสมาชิกครอบครัวย่อมมีปฏิกิริยาต่อการสูญเสียและการแสดงออกของสมาชิก
ในครอบครัวอาจจะแตกต่างกันไป เช่น ความรู้สึกผิด พยาบาลควรช่วยให้ญาติมีโอกาสแลกเปลี่ยนความรู้สึก
ซึ่งกันและกนั จะช่วยให้ความรสู้ กึ ผิดลดนอ้ ยลงไปได้
4. ใหส้ มาชิกในครอบครัวได้ระบายอารมณ์และความรู้สึกต่างๆ โดยจัดสถานที่ที่มีความเป็นส่วนตัว
ไม่มีคนรบกวนและมีความปลอดภัยจากการที่ญาติอาจทาร้ายตนเอง หรือให้ครอบครัวท่ีมีประสบการณ์
เกี่ยวกบั ความตายคอยชว่ ยเหลือ
5. แสดงความเห็นอกเห็นใจ และให้กาลังใจแก่สมาชิกในครอบครัวหรือญาติให้ดาเนินชีวิตต่อไป
ตามปกติ บางกรณีพยาบาลอาจอยู่เปน็ เพ่ือน
6. คอยใหค้ วามชว่ ยเหลอื อานวยความสะดวกในเร่อื งตา่ งๆ ตามที่สามารถทาได้ เช่น ช่วยเหลือในการแต่งศพ
เป็นท่ีปรึกษาในการรบั ศพ การขอรับใบมรณะบัตร หนังสือรับรองการตาย การเคล่ือนย้ายศพ การติดต่อสถานท่ีต่างๆ
ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง พยาบาลควรคอยช่วยเหลือญาติให้เขม้ แข็งข้ึน ให้สามารถเผชิญกับการสญู เสยี ได้
7. เปดิ โอกาสใหส้ มาชิกในครอบครวั หรือญาติ หรือผปู้ กครองแสดงบทบาทของตนเองเปน็ ครั้งสุดท้าย
8. แนะนาแหลง่ สนับสนุนประคับประคองจิตใจแก่ครอบครัว เชน่ กลุ่มญาติ เพอื่ น เป็นต้น
9. สนบั สนุน สง่ เสรมิ พิธกี รรมตามความเชอื่ ของครอบครัว
10. ตดิ ตามดูแลครอบครวั ภายหลังการสูญเสีย โดยการเยี่ยมครอบครัวท่ีบ้าน/ การติดตามทางโทรศัพท์
หรอื การประสานส่งตอ่ ไปยังภาคเี ครือข่ายการดูแลท่อี ยู่ใกลบ้ า้ น

10.1สอบถามชีวิตความเป็นอยูภ่ ายในครอบครัว การกลบั เข้าส่กู ระบวนการของครอบครวั ตามปกติ
10.2 สอบถามและสังเกตการแสดงพฤติกรรมท่ีไม่เหมาะสมของสมาชิกในครอบครัวภายหลังการสูญเสีย
เชน่ การดืม่ เครอื่ งด่ืมแอลกอฮอล์ การใช้ยาเสพติด เป็นต้น ถ้าพบว่ามีพฤติกรรมดังกล่าวควรให้การดูแล และประสาน
ความช่วยเหลอื จากบคุ คลหรอื หน่วยงานท่เี กีย่ วขอ้ งในชมุ ชนเพอ่ื แก้ไขปัญหาร่วมกนั
10.3 ประเมนิ สภาพปัญหาของครอบครวั ภายหลังการเสียชีวิต โดยเฉพาะอย่างย่ิงปัญหาการดูแลบุคคล
ท่ีเคยอยภู่ ายใต้การพึ่งพาผ้ทู เ่ี สียชวี ติ หากจาเป็นอาจต้องหาทางช่วยเหลือท่ีเหมาะสมต่อไป
10.4ประเมินปัญหาด้านจิตใจของบุคคลในครอบครัว เช่น ภาวะซึมเศร้าหรือความรู้สึกโศกเศร้า
หากพบวา่ มอี าการติดต่อกนั นานเกนิ กว่า 6 เดอื นข้นึ ไป หลงั จากการเสียชวี ติ ควรไดร้ ับการดแู ลและปรกึ ษาจติ แพทย์

คมู่ ือการดูแลผปู้ ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์) 81

บรรณานกุ รม
1. บาเพญ็ จิต แสงชาต.ิ ภาวะสญู เสยี เศรา้ โศก และการดแู ลหลังการเสยี ชีวิต. ใน: พิกุล พรพมิ ล, บาเพญ็ จิต

แสงชาติ, สรุ พี ร ธนศลิ ป์, ฐติ ิณฏั ฐ์ อคั คะเดชอนนั ต์, จอนผะจง เพง็ จาด, วาสนิ ี วเิ ศษฤทธิ์ และคณะ.
บรรณาธกิ าร. ค่มู อื การพยาบาลแบบประคบั ประคองฉบบั พกพา. เชียงใหม่: Good Work Media; 2559.
79-80.
2. พิกุล นันทชยั พันธ์, ประทุม สร้อยวงค์, บรรณาธกิ าร. แนวทางปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลทางคลนิ กิ : การดูแลแบบ
ประคบั ประคอง. กรุงเทพฯ: บรษิ ัท จุดทองจากดั ; 2557. 77.

82 ค่มู อื การดูแลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

ค่มู อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 83

84 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

ค่มู อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 85

86 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

การดูแลแบบประคับประคองในผปู้ ว่ ยมะเร็ง

มะเร็ง เป็นภาวะท่ีเซลล์มีการแบ่งตัวท่ีผิดปกติ มีการเจริญเติบโตอย่างไม่หยุดย้ัง เกิดเป็นก้อนเนื้อแทรกอยู่
ตามอวัยวะที่เป็นต้นกาเนิดของมะเร็ง กดเบียดอวัยวะข้างเคียง และสุดท้ายจะแพร่กระจายไปยังอวัยวะอ่ืนๆ
ของร่างกาย โดยก้อนเนอ้ื ท่ีเกดิ จากเซลล์มะเรง็ จะไม่สามารถทางานได้ตามปกติ และจะทาให้การทางานของอวัยวะเดิม
เสื่อมถอยลง จนเกิดความลม้ เหลวของระบบอวยั วะต่างๆ ในรา่ งกาย นาไปสู่การเสยี ชีวติ ในทสี่ ุด

มนุษย์เรามีความพยายามที่จะต่อสู้กับมะเร็งมาเป็นเวลานาน ปัจจุบันองค์ความรู้ในการรักษามะเร็ง
ก้าวหน้าไปมาก ไม่ว่าจะเป็นการตรวจคัดกรองเพื่อเพ่ิมโอกาสพบผู้ป่วยมะเร็งในระยะเริ่มต้น การผ่าตัดด้วยเทคนิค
และอุปกรณ์ทท่ี นั สมยั ยาเคมบี าบดั ท่ีได้รับการพฒั นาเพ่อื เพม่ิ ความจาเพาะต่อเซลล์มะเร็งแต่ละชนิด และการฉายรังสี
ทีม่ ีความแม่นยาสูง เพอื่ ให้ผลจากการรักษาดีขนึ้ ลดการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทาให้ผู้ป่วยมีระยะเวลาการมีชีวิต
ทยี่ าวนานข้ึน

อยา่ งไรก็ตามยงั มีการรกั ษาอีกวธิ หี นงึ่ ท่จี ะทาควบค่ไู ปพรอ้ มกับการรักษามะเร็ง และเม่ือถึงเวลาท่ีการรักษาทั้ง
การผ่าตัด การให้ยาเคมีบาบัด และการฉายรังสีไม่ใช่หนทางท่ีดีที่สุด การรักษาชนิดนี้จะยังคงเป็นการรักษา
ท่ใี ห้อย่างต่อเนอื่ ง เพือ่ ชว่ ยควบคุมอาการของมะเร็งไม่ให้เกดิ ความทกุ ข์ทรมานจนรบกวนการใช้ชีวิต และช่วยให้ผู้ป่วย
มีคณุ ภาพชวี ติ ทดี่ ีตราบเทา่ ทีร่ ะยะเวลาของรา่ งกายจะเอื้ออานวยให้ การรกั ษาน้มี ชี ่อื วา่ การดแู ลแบบประคบั ประคอง

องค์การอนามยั โลกได้ให้คาจากดั ความของการดูแลแบบประคับประคอง คือ กระบวนการการดูแลผู้ป่วย
และครอบครัวที่กาลังเผชิญกับภาวะเจ็บป่วยร้ายแรงท่ีคุกคามต่อการมีชีวิต เพ่ือให้ผู้ป่วยและครอบครัว
ได้มคี ุณภาพชวี ติ ท่ดี ี โดยกระบวนการนี้จะเริ่มต้ังแต่การประเมินและค้นหาปัญหา ท้ังทางร่างกาย จิตใจ สังคม
และจติ วญิ ญาณ รวมไปถึงการรกั ษา และป้องกนั ปญั หาและความทุกข์ทรมาน
เกณฑก์ ารคดั เลอื กผ้ปู ่วยทตี่ ้องการการดแู ลแบบประคบั ประคอง

1. มอี าการรบกวนท่ีควบคมุ ไมไ่ ด้
2. มีความทุกขท์ รมานระดบั ปานกลางถงึ รนุ แรงมาก ที่สมั พันธ์กับการวนิ จิ ฉยั และรักษาโรคมะเรง็
3. มกี ารพยากรณ์โรคว่าจะมชี ีวติ อยู่ ≤ 6 เดือน เช่น Eastern Co-operation Oncology Group
(ECOG) performance status ≥ 3 หรอื Karnofsky performance status (KPS) ≤ 50 หรือ palliative
performance scale (PPS) ≤ 50
4. มกี ารลุกลามแพร่กระจายของกอ้ นมะเร็ง
5. ผู้ป่วยและครอบครัวต้องการการดูแลแบบประคบั ประคอง
ผปู้ ว่ ยท่อี ยู่ในเกณฑ์ ควรได้รับการวางแผนแบบประคับประคองจากทีมสหสาขาท่ีอาจจะประกอบไปด้วย
แพทย์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ นักจิตวิทยา นักโภชนาการ ผู้นาทางศาสนาหรือนักบวชตามศาสนาที่ผู้ป่วย
และญาตนิ บั ถือ เป็นต้น
การดูแลแบบประคับประคอง ควรทาร่วมกับการดูแลผู้ป่วยมะเร็งท่ัวไป และแนะนาให้มีการส่งปรึกษา
และประสานงานกับทีมผู้ดูแลแบบประคับประคองตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อนาไปสู่การมีคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วย
และครอบครวั

คูม่ ือการดูแลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์) 87

การประเมินอาการ
เคร่ืองมือที่ใช้ในการประเมินอาการในผู้ป่วยประคับประคองมีหลายแบบ แยกเป็นประเมินอาการ

และความสามารถในการใช้ชีวิตของผู้ป่วย ประเมินสภาพจิตใจ ประเมินญาติ และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
แบบประเมินท่ีใช้จะเป็นแบบประเมินที่ใช้ในกลุ่มผู้ป่วยประคับประคองจากทุกโรค โดยที่มักใช้บ่อย ได้แก่
Edmonton symptom assessment scale (ESAS), Brief pain inventory (BPI), Wong-Baker FACES
pain rating scale, ECOG performance status, Karnofsky performance scale, palliative care
outcome scale (POS)

การศึกษาโดย Kutner และคณะ ในปี ค.ศ. 2001 พบว่าอาการท่ีส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยกลุ่มประคับประคอง
ได้แก่ ภาวะไมม่ ีกาลงั (ร้อยละ 83) อาการปวด (ร้อยละ 76) ความไม่อยากอาหาร (ร้อยละ 63) รู้สึกซึม (ร้อยละ 61)
ไม่มีสมาธิ (รอ้ ยละ 60) และเมอื่ แยกกลมุ่ ผู้ป่วยมะเรง็ ระยะท้าย ความเจ็บปวดเป็นอาการท่ีสาคัญท่ีสุดที่มีผลกระทบ
ต่อผ้ปู ว่ ยมะเรง็

การควบคุมอาการท่ีเหมาะสม ทีมผู้ดูแลไม่ควรคานึงถึงการใช้ยาอย่างเดียว แต่ควรคานึงถึงปัจจัย
ทางสังคม วัฒนธรรม และเศรษฐานะของผู้ป่วยดว้ ย

การควบคมุ ดแู ลอาการทางร่างกายในผปู้ ่วยมะเรง็
ในผู้ป่วยมะเร็ง ความเจ็บปวดเป็นปัญหาที่สาคัญและเป็นปัญหาที่ผู้ป่วยกังวลมากท่ีสุด โดยความปวด

จากมะเร็งสามารถพบไดท้ กุ ระยะของโรค โดยพบร้อยละ 55.0 ในระหว่างการรักษามะเร็ง และเพิ่มเป็นร้อยละ 66.4
ช่วงท่โี รคลุกลามหรือในระยะสุดท้าย ความล้มเหลวในการควบคุมอาการปวดจากมะเร็งจะส่งผลกระทบต่อทุกมิติ
ของคณุ ภาพชวี ติ ผูป้ ่วย

ความปวดจากมะเร็งสามารถเกิดได้จากตัวมะเร็งเอง หรือจากการกดเบียดอวัยวะข้างเคียงหรือ
กลุ่มเส้นประสาท หรือเป็นผลมาจากการรักษาไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัด การให้เคมีบาบัดหรือการฉายรังสี
และอาจเกดิ จากสาเหตอุ ืน่ ที่ไม่ใชม่ ะเร็ง เช่น ภาวะปวดศรี ษะไมเกรน หรอื ภาวะกระดูกพรนุ

ในการควบคมุ และจัดการความปวดจากมะเร็ง ประวัติจากผู้ป่วยเป็นส่ิงท่ีสาคัญที่สุด เนื่องจากความปวด
เป็นประสบการณส์ ่วนบุคคล การซักประวัติอาการปวดท่คี รบถว้ น จะช่วยให้ผดู้ ูแลทราบสาเหตุ สามารถแก้ไขปัญหา
ได้ตรงจุด ส่งผลใหค้ มุ ความปวดได้ดี

ขอ้ มลู ที่แนะนาใหถ้ ามผู้ปว่ ยทมี่ ีความปวด สามารถใช้ตัวยอ่ O P Q R S T ดังนี้
O = onset ระยะเวลาทเี่ ริ่มมอี าการปวด
P = position, palliated or ตาแหน่งทปี่ วด ปจั จยั ที่บรรเทา หรอื กระตุ้นความปวด
provoked factors
Q = quality ลกั ษณะของความปวด
R = radiation อาการปวดร้าวไปท่บี รเิ วณใด
S = severity ความรุนแรงของความปวด
T = time, temporal pattern ระยะเวลา หรอื แบบแผนของอาการปวด

หลักมาตรฐานของการควบคุมความปวดที่เหมาะสมในผู้ป่วยมะเร็งคือ WHO analgesic ladder
ซ่ึงช่วยให้สามารถควบคมุ ความปวดได้ถึงร้อยละ 75 แนะนาให้บริหารยาโดยการรับประทาน โดยการให้ยาตามเวลา
และควรจะปรับชนดิ ของยาใหเ้ ข้ากบั แตล่ ะบุคคล

88 คมู่ อื การดแู ลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์)

ตารางท่ี 9.1.1 WHO analgesic ladder

ระดับความปวด ยาท่ีแนะนา
ขน้ั ท่ี 1 ปวดน้อย ยากล่มุ ท่ีไมใ่ ช่โอปิออยด์ เช่น พาราเซตามอล ยาตา้ นการอักเสบท่ไี ม่ใช่
ขั้นท่ี 2 ปวดปานกลาง สเตยี รอยด์ (NSAIDs) และยากลุม่ เสริม เชน่ กาบาเพนตนิ ยาต้านเศร้า
ยากล่มุ โอปิออยดช์ นดิ มฤี ทธ์ิอ่อน เชน่ โคเดอนี ทรามาดอล
ข้นั ที่ 3 ปวดมาก ยากล่มุ ที่ไมใ่ ชโ่ อปิออยด์ เชน่ พาราเซตามอล ยาต้านการอักเสบทไ่ี มใ่ ช่
สเตียรอยด์ (NSAIDs)
ยากลุ่มเสรมิ เช่น กาบาเพนติน ยาตา้ นเศรา้
ยากลุ่มโอปิออยด์ เช่น มอรฟ์ ีน เฟนตานลิ เมทาโดน
ยากลุม่ ที่ไมใ่ ชโ่ อปิออยด์ เช่น พาราเซตามอล ยาต้านการอักเสบท่ีไม่ใช่
สเตยี รอยด์ (NSAIDs)
ยากลุ่มเสริม เช่น กาบาเพนติน ยาตา้ นเศรา้

การรักษาโดยไมใ่ ช้ยา
เป็นส่ิงท่ีควรทาควบคู่ไปกับการรักษาด้วยยาเสมอถ้ามีทรัพยากรเอื้ออานวย เช่น การนวดสัมผัส

การทาสมาธิ การผ่อนคลาย การควบคุมการหายใจ การออกกาลังกาย การทากายภาพบาบัด การทาศิลปะบาบัด
การทาดนตรีบาบัด โดยทมี สหสาขาวชิ าชีพ

การรกั ษาด้วยยา
เน่ืองจากก้อนมะเร็งมักเป็นสาเหตุที่ทาให้ปวด และในผู้ป่วยมะเร็งระยะท้าย มักไม่สามารถรักษา

โดยการผ่าตัด การให้ยาเคมีบาบดั หรือการฉายแสง ท่ีจะทาให้ก้อนยุบลงไปได้ การระงับปวดด้วยวิธีการใช้ยา
จึงจาเป็นต้องรับประทานยาทุกวัน ทาให้ผู้ป่วยและญาติส่วนใหญ่กังวล ไม่ว่าจะเป็นความกังวลเรื่องติดยา
กงั วลเรอื่ งยาจะมีผลตอ่ การทางานตา่ งๆ ของร่างกาย

หลกั การรกั ษาความปวดในผูป้ ่วยมะเร็ง จึงต้องกาหนดเป้าหมายในการรักษาร่วมกันกับผู้ป่วยและญาติเสมอ
เน่ืองจากเป็นความปวดที่ไม่เพียงเกิดจากพยาธิสภาพ แต่เกิดจากสภาพด้านจิตใจ สังคม และความเชื่อของผู้ป่วย
รวมกัน จงึ แนะนาใหม้ กี ารรกั ษาความปวดโดยไมใ่ ช้ยารว่ มด้วยเสมอ และแนะนาให้กาหนดเป้าหมายให้ควบคุม
ความปวดไว้ในลกั ษณะปวดน้อย และสามารถใช้ชีวิตได้โดยไม่เป็นอุปสรรค เพ่ือลดโอกาสการเกิดอาการข้างเคียงจากยา
ลดโอกาสการเสพติดยาแกป้ วด และลดโอกาสการใช้ยาเกินขนาด

1. พาราเซตามอล (Paracetamol หรือ Acetaminophen) เป็นยาแก้ปวดท่ีช่วยลดความปวด
ระดับน้อยถึงปานกลาง โดยขนาดสูงสุดท่ีแนะนาในผู้ป่วยท่ีไม่มีโรคประจาตัวอื่น และมีน้าหนักมากกว่า
50 กิโลกรมั คือ 4 กรมั ต่อวัน แต่หากผปู้ ่วยน้าหนกั ไม่ถงึ 50 กิโลกรมั ไมค่ วรใช้เกิน 75 มิลลิกรัมต่อน้าหนักตัว
1 กิโลกรัม ใน 24 ชัว่ โมง สาหรับผู้ป่วยทมี่ ีโรคตับไมค่ วรใชเ้ กนิ 3 กรัมต่อวนั

ผู้ปว่ ยและผู้ดูแลควรได้รับคาแนะนาวา่ มยี าแก้ปวดหลายชนิดเป็นยาทผ่ี สมพาราเซตามอลถึงแม้จะไม่ได้ช่ือ
พาราเซตามอล และควรไดร้ ับการเฝ้าระวังเพื่อปอ้ งกันภาวะการได้ยาพาราเซตามอลเกินขนาดเม่ือใช้ยาแก้ปวด
หลายชนดิ พร้อมๆ กนั

2. ยาต้านการอักเสบท่ีไม่ใช่สเตียรอยด์ (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs หรือ NSAIDs)
เป็นยาแก้ปวดท่ีช่วยลดความปวดระดับน้อยถึงปานกลาง มีหลักฐานท่ีแสดงถึงการใช้ยานาโปรเซน (naproxen)
ซง่ึ เป็นยาในกลุ่มยาต้านการอักเสบท่ีไม่ใช่สเตียรอยด์ในการบรรเทาความปวดจากมะเร็งที่แพร่กระจายไปยังกระดูก
ได้ผลดี

คมู่ อื การดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย์) 89