คู่มือการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำหรับบุคลากรทางการแพทย์)

ภาพท่ี 12.1 เครอ่ื งนุ่งหม่ ท่คี วรจดั เตรยี ม (จวี ร สบง สงั ฆาฏิ องั สะ และรดั ประคด)
3. เคร่ืองมือการประเมิน ใชเ้ คร่ืองมือเหมือนฆราวาส แต่การส่ือสาร/ การใช้คาพูด ให้เหมาะสมกับ

พระอาพาธ ซง่ึ พระจะมชี ัน้ ยศ มสี มณศักด/ิ์ การใชค้ าราชาศัพท์
4. เม่อื ตอ้ งใชย้ ามอรฟ์ ีน (Morphine) กับภิกษอุ าพาธ
มีพระภิกษุสามเณร อบุ าสก อุบาสกิ า โยมอปุ ัฏฐากจานวนหน่งึ มคี วามสงสัยกับการให้ยาแก้ปวด

โดยเฉพาะมอรฟ์ นี ซ่งึ รูก้ นั อยวู่ ่ามีคุณสมบัติท่ีทาให้ผู้ได้รับยานี้ไม่ว่าวิธีใดเกิดความรู้สึกเคลิบเคลิ้ม (euphoria)
ง่วงและหลับ พระอาพาธบางรูป กังวลว่า ท่านอาจจากไปอยา่ งไม่มสี ติ ก็ขออธิบายวา่

4.1 ความปวดท่ีบุคลากรทางการแพทย์เข้าทาการบาบัดจะเป็นไปตามอาการท่ีผู้ป่วยบอกเล่า
หรอื แสดงออก ผ้ปู ว่ ยจะมีความทุกขท์ รมานอย่างมาก โดยเฉพาะความปวดจากการป่วยไข้จากมะเร็ง และโดยเฉพาะ
ช่วงท้ายของโรคน้ี การบาบัดความปวดไม่ใช่การเร่ิมบาบัดโดยมอร์ฟีนตั้งแต่แรก หากกระทาตามการประเมิน
โดยเฉพาะจากอาการปวดและผลของการบาบัดที่ผ่านมา โดยเฉพาะการพิจารณาจากยาแก้ปวดที่ใช้อยู่เดิม
ถ้าพิจารณาแล้วเห็นว่าจาเป็นต้องใช้มอร์ฟีนเข้าควบคุมความปวด ขนาดยาก็จะเริ่มต้นจากขนาดท่ีพิจารณา
แล้วเห็นว่าเหมาะสมกับระดับความปวดที่เกิดขึ้น ด้วยขนาดยาที่เพียงแค่ทาให้ผู้ป่วยไม่ปวดและสามารถทา
กิจกรรมต่างๆ และใช้ชีวิตในเวลากลางวันได้อย่างปกติเท่านั้น หรืออย่างน้อยพักผ่อนได้เช่นคนปกติทั่วไป
และหลับไดอ้ ยา่ งสนิทในเวลากลางคืน โดยมียามอร์ฟีนขนานพิเศษไว้เพ่ิม ถ้ามีความปวดปะทุข้ึนจากการเคลื่อนไหว
มากเกินไป หรือขนาดยาที่ใหอ้ ยู่เดมิ ไม่เพียงพอ และอาจต้องพิจารณาปรับขนาดยามอร์ฟีนในแต่ละขนานให้มากขึ้น
ถ้าต้องใช้ยาขนานพเิ ศษนบี้ ่อยเกนิ ควร

4.2 ในทางการแพทย์ไม่ได้ใช้ยามอร์ฟีนเป็นยาท่ีทาให้ผู้ป่วยเกิดความเคลิบเคล้ิม ผู้ป่วยจึงยังคง
มีสตสิ มั ปชญั ญะในระดบั ปกติ การหยุดยามอร์ฟนี ทนั ที ผูป้ ว่ ยอาจเกิดภาวะร่างกายขาดยา (withdrawal syndromes)
ถ้าหากได้รับยามอร์ฟีนต่อเนื่องยาวนานกว่า 3 วัน ซ่ึงไม่ใช่ภาวะติดยาแต่เป็นภาวะที่ร่างกายชินต่อการรักษา
ความปวดทผ่ี ่านมาจากผลข้างเคยี งของมอรฟ์ ีน

240 ค่มู อื การดแู ลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย์)

4.3 แม้มอร์ฟนี อาจทาให้ผู้ถกู บาบัดต่อเนอ่ื ง หยดุ ยาทันทไี ม่ได้ แตส่ ามารถปรับลดขนาดยาให้ลดลงได้
และหยดุ การใช้ได้ถา้ สาเหตุทก่ี ่อให้เกิดความปวดไดร้ ับการบาบดั แก้ไขจนปกติ ไมว่ ่ากรณีใด

4.4 การอาพาธ ถ้าพระภิกษุท่ีอาพาธได้ตั้งปณิธานไว้ก่อนแล้วว่าไม่อนุญาตให้ใช้มอร์ฟีนในการ
บาบัดรักษา และได้เขียนไว้ในหนังสือ "ความต้องการคร้ังสุดท้ายของชีวิต (living will)" อย่างเป็นกิจจะลักษณะ
แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์คงไม่มีผู้ใดสามารถแก้ปณิธานนี้ได้ ยกเว้นถ้าพระภิกษุรูปน้ันได้เข้าสู่ภาวะ
ท่ีไม่รู้สึกตัว มอี าการทรุ นทุรายจากความปวด ญาติ โยมอุปัฏฐาก หรือพระภิกษุท่ีได้รับการยินยอมจากพระภิกษุ
ที่ปว่ ยให้เปน็ ตวั แทนของผูป้ ว่ ยในโอกาสนีอ้ าจสามารถแกป้ ณิธานเดิมทเ่ี ขียนไว้ได้

5. โภชนาการสาหรับพระภิกษทุ อี่ าพาธเขา้ สรู่ ะยะทา้ ย
การถอื ปฏิบัติทวั่ ไป พระภิกษเุ มื่ออาพาธโดยมากจะได้รับการดูแลด้านโภชนา (ภัตตาหาร) เฉกเช่นเดียวกับ
ผู้คนท่ัวไป คือ สามารถฉันอาหารได้ตลอดทั้งวันโดยไม่มีข้อห้ามหรือผิดพระวินัย แต่ก็มีพระภิกษุจานวนหนึ่ง
ท่ียังถือเคร่งครัดต่อข้อปฏิบัติประเภทวัตรท่ีสมาทานไว้แต่เดิมอย่างอุกฤษ โดยฉันเพียงวันละมื้อเดียว ณ อาสนะ
เดยี วเป็นวัตร (เอกกาสนิกังคะ) ไมร่ บั อาหารนามาถวายอีก (ขลุปัจฉาภัตติภังคะ) และไม่ฉันอาหารเลยเท่ียงวัน
(เอกภัตติกะ) พระภิกษุกลุ่มน้ี จึงต้องประเคนภัตตาหารให้ในช่วงเวลาที่เหมาะสม ถ้ายังฉันอาหารได้ตามปกติ
ก็ควรพิจารณาประเคนอาหารท่ีผู้ป่วยชอบ ถ้าต้องประเคนอาหารทางสายให้อาหาร ก็ต้องพิจารณาให้อาหาร
ท่ีเหมาะสมกับผปู้ ว่ ยเป็นรายๆ ไปโดยตามคาสั่งของแพทย์และโภชนากร
น้าปานะ คือ เครื่องด่ืม น้าสาหรับดื่มสาหรับพระภิกษุ โดยเฉพาะที่ค้ันจากลูกไม้ (รวมทั้งเหง้าพืช
บางชนิด) น้าค้ันผลไม้ (จัดเป็นยามกาลิก) ซึ่งถือว่าใช้เป็นประโยชน์อย่างมากเมื่อพระภิกษุน้ันอาจจาเป็นต้อง
ฉนั ยาในช่วงเวลาหลังเทยี่ งวัน ซึ่งปานะ 8 ชนดิ ท่ีอยใู่ นพุทธานุญาต (อัฏฐบานหรอื น้าอฏั ฐบาน) พร้อมท้ังน้าคั้น
พืชต่างๆ ดังท่ีแจ้งไวจ้ ากพุทธพจน์ว่า (วินย 5/86/123) “ภิกษุท้ังหลาย เราอนุญาตปานะ 8 อย่าง คือ 1) น้ามะม่วง
2) น้าชมพู่หรือน้าหว้า 3) น้ากล้วยมีเมล็ด 4) น้ากล้วยไม่มีเมล็ด 5) น้ามะซาง 6) น้าลูกจันทร์หรือองุ่น
7) น้าเหงา้ อบุ ล 8) น้ามะปรางหรือลน้ิ จ่ี..... เราอนญุ าตนา้ ผลไม้ (รส) ทกุ ชนิด เว้นน้าผลธัญชาติ..... เราอนุญาต
น้าใบไม้ (ปัตตรส) ทุกชนิด เว้นน้าผักต้ม ..... เราอนุญาตน้าดอกไม้ (บุปผรส) ทุกชนิด เว้นน้าดอกมะซาง .....
เราอนญุ าตน้าออ้ ยสด (อุจฉุรส)”
น้าผลธญั ชาติทตี่ ้องห้าม ได้แก่ นา้ จากผลธัญชาติ 7 ชนดิ เช่น เมล็ดขา้ ว (น้าซาวขา้ ว นา้ ข้าว) นอกจากน้ัน
ผลไม้ใหญ่ (มหาผล) 9 ชนิด (จาพวกผลไม้ที่ทากับข้าว) ได้แก่ ลูกตาล มะพร้าว ขนุน สาเก น้าเต้า ฟักเขียว
แตงไทย แตงโม ฟักทอง และพวกอปรัณณะ เชน่ ถ่วั เขยี ว จดั อนโุ ลมเข้าเปน็ ธัญผล เป็นของต้องห้าม
ปานะน้ีให้ใชข้ องสด หา้ มมิใหต้ ม้ ดว้ ยไฟ ให้เปน็ ของเย็นหรอื สกุ ดว้ ยแดด (ซึ่งพระมติ สมเด็จพระมหาสมณเจ้า
กรมพระยาวชิรญาณวโรรสว่า ในบาลีไม่ได้ห้ามน้าสุก แม้สุกก็ไม่น่ารังเกียจ) ปานะต้องเป็นของที่อนุปสัมปัน
(ผู้ที่ยังมิได้อุปสมบท ได้แก่ คฤหัสถ์ และสามเณร) ทา จึงฉันได้ในเวลาวิกาล ถ้าเป็นภิกษุทาถือเป็นยาวกาลิก
คอื ของท่ีฉันได้เฉพาะเช้าถงึ เที่ยงวันเท่านั้น ส่วนประกอบของปานะ เช่น น้าตาลและเกลือ ไม่ให้เอาของรับประเคน
ค้างคืนไว้มาใช้ ท้ังเพอื่ ใหเ้ ป็นปานะทอ่ี นุปสัมปนั ทาถวายดว้ ยของๆ เขาเอง
ในมหานิทเทศ (ข.บ. 29/742/449) ได้แสดงปานะ 8 (อัฏฐบาน) ไว้ 2 ชุด โดยชุดแรกตรงกับที่เป็น
พุทธานุญาตในพระวินัย ส่วนชุดที่สองอันต่างหากน้ัน ประกอบด้วย น้าผลสะคร้อ น้าผลเล็บเหยี่ยว น้าผลพุทรา
ปานะทาด้วยเปรียง ปานะน้ามัน ปานะน้ายาคู (ยาคุปานะ) ปานะน้านม (ปรัยปานะ) ปานะน้าคั้น (รสปานะ)
ซ่ึงพระภิกษุทเี่ ครง่ ทางพระวินัยจะไม่ยอมฉนั ปานะชดุ ที่สองนห้ี ลังเท่ยี งวันเดด็ ขาด

คมู่ อื การดูแลผ้ปู ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย์) 241

รายการอาหารน้าที่ทาถวายพระอาจารย์ขาว อนาลโย (หลวงปู่ขาว) หลวงปู่ขาววัดถ้าลองเพล
โดย ศ.นพ.อวย เกตสุ ิงห์ หลงั เทีย่ งวนั ประกอบดวั ย กลโู คส หรอื นา้ ผงึ้ หรอื โกโก้ ไม่ใสน่ มไดต้ ลอดเวลา

ด้วยเหตุนี้ หากภิกษุอาพาธต้องกลับไปจาวัด หรือพักรักษาตัวที่บ้าน จึงควรหาสามเณรหรือญาติ
หรือโยมอุปัฏฐาก ทาปานะไว้คอยประเคนให้ วิธีทาปานะที่ท่านแนะไว้ คือ ถ้าผลยังดิบก็ให้ผ่าฝานใส่ในน้าให้สุก
ด้วยแดด ถ้าสุกแล้วก็ปอกหรือคว้าน เอาผ้าห่อบิดให้ตึง อัดเน้ือผลไม้ให้คายน้าออกจากผ้า เติมน้าลงให้พอดี
(จะไมเ่ ติมนา้ ก็ได้ เวน้ แตผ่ ลมะซาง ซง่ึ ทา่ นระบวุ ่าตอ้ งเจอื น้าจึงควร) แล้วผสมน้าตาลและเกลือ เป็นต้น พอให้รสดี
ข้อจากดั ทพี่ ึงทราบ คือ

5.1 ปานะน้ีให้ใช้ของสด ห้ามมิใหต้ ้มดว้ ยไฟใหเ้ ปน็ ของเย็นหรือสุกดว้ ยแดด (แต่นา้ สุกไม่ห้าม)
5.2 ต้องเป็นของท่อี นปุ สมั ปันทาจึงฉนั ไดใ้ นยามวิกาล
5.3 ไม่ใช้ส่วนประกอบของน้าตาลและเกลือท่ีภิกษุรับประเคนค้างคืนไว้แล้วมาใช้สาหรับน้าผึ้ง
หรือน้าตาลอ้อย นามาผสมน้าสุกหากนามาทาเป็นน้าปานะ จะเหมาะสมหรือไม่คงต้องนามาปรึกษากับภิกษุ
ทีอ่ าพาธเปน็ รูปๆ ไป
6. การจดั การสรรี สังขารหลงั จากมรณภาพ (ในโรงพยาบาล)
ควรทาด้วยความเคารพลักษณะเดียวกับพระสงฆท์ ่วั ไป ดงั นี้
6.1 จดั สภาพแวดล้อมรอบเตยี ง โดยปดิ มา่ นกน้ั รอบเตยี ง เป็นการให้ความเคารพแก่ผูม้ รณภาพและญาติ
6.2 ปิดเปลือกตา โดยญาติ พระคลิ านุปฏั ฐาก หรอื บคุ ลากรทางการพยาบาล
6.3 ปลดอุปกรณส์ ายตา่ งๆ ท่ตี ่ออยูก่ ับสรรี ะ
6.4 ช่วยยืดเสน้ สาย และขอ้ ต่อต่างๆ ของสรีระใหเ้ ข้าที่ เพือ่ มใิ หแ้ ข็งงอ
6.5 สรงน้า ทาความสะอาดสรรี สังขารหลังมรณภาพ 2 ชั่วโมง วิธีการสรงนา้ ดงั น้ี

1) กล่าวขออนญุ าตทาความสะอาด และสรงน้าเชน่ เดียวกับตอนทยี่ ังมีชีวติ อยู่
2) สวมถุงมือสะอาด และผ้าปิดปาก-จมกู ขณะทาความสะอาด
3) ปลงผม ปลงค้วิ และหนวด เครา ใหเ้ รียบรอ้ ย รวมทงั้ ตัดเลบ็ หากมคี วามยาวเกินไป
4) ทาความสะอาดสรรี ะ โดยเร่ิมจากบริเวณท่ีมีสารคัดหลั่ง เชน่ จมกู ปาก แปรงฟันใหส้ ะอาด
5) สรงน้า ชาระร่างกายให้สะอาดเรียบร้อย สามารถใช้สบู่ และซับตัวให้แห้งตามปกติ
ชาระร่างกายเพียงเบาๆ ไม่เกา ไม่ข่วนเพราะจะทาให้ผิวเป็นรอย เป็นแผล ต้องกระทาอย่างนุ่มนวลอ่อนโยน
เสมอื นกบั ว่าท่านยงั มีชีวติ อยู่โดยจะมบี ุคลากรทางการพยาบาลอีก 1-2 คน เขา้ มาชว่ ย
6.6ใชส้ าลีแห้งอดุ จมูก ปาก หู และทวารหนกั ของพระสงฆ์มรณภาพ อยา่ ให้เห็นปลายออกมาข้างนอก
โดยใสใ่ หล้ กึ และแน่นพอ เพื่อป้องกันไมใ่ ห้สารคดั หลงั่ ไหลออกมา
6.7จัดใหอ้ ย่ใู นท่านอนหงาย มือสองขา้ งแนบลาตวั
6.8นุ่งห่มด้วยชุดผ้าไตรครองของท่าน หรือไตรจีวรชุดใหม่ท่ีถวาย และท่านรับไว้ก่อนมรณภาพ
ลักษณะของการนุ่งห่ม ควรสังเกตจากพระที่มาเยี่ยม หรือสอบถามเพิ่มเติมว่าท่านนุ่งห่มอย่างไร ใช้ผ้าสีใด
จะได้ปฏิบัติต่อสรีรสังขารท่านได้ตรงตามประสงค์ขณะที่ไม่มีญาติหรือพระผู้ดูแล หากเป็นไปได้ควรห่มดอง/
หม่ พาดสังฆาฏิ
6.9บคุ ลากรทางการพยาบาล และญาติ รว่ มกันทาพิธีขอขมา และอโหสกิ รรมพระสงฆ์มรณภาพ

242 ค่มู อื การดแู ลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย)์

ตัวอยา่ งการจดั รูปแบบการดูแลพระภกิ ษุอาพาธระยะทา้ ยในโรงพยาบาลสงฆ์
1. รปู แบบการจัดหนว่ ยอภบิ าลคณุ ภาพชวี ติ

หอ้ งเดี่ยว 2 ห้อง

หอ้ งรวม 8 เตยี ง dying room
ภาพท่ี 12.2 ตวั อย่างการจัดหนว่ ยอภิบาลคณุ ภาพชวี ิต

ทมี่ า: โรงพยาบาลสงฆ์ 2563

ค่มู อื การดูแลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์) 243

2. สิง่ แวดลอ้ มในหนว่ ยอภิบาลคณุ ภาพชีวติ

มมุ โตะ๊ หม่บู ชู า ต้ปู ลา มุมหนังสือธรรมและความรู้ท่ัวไป

หง้ิ พระบชู าในห้อง ธรรมะจากพระอรยิ ะ สงั เวชนยี สถาน ของพระพุทธเจา้
ภาพที่ 12.3 ตวั อย่างการจดั สิ่งแวดลอ้ ม

ทมี่ า: โรงพยาบาลสงฆ์ 2563

3. เกณฑ์การรบั ผูป้ ว่ ย
3.1 ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายที่มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะสาคัญอ่ืนๆ ท่ีคาดว่าจะเสียชีวิต

ภายใน 3-6 เดือน
3.2 ผปู้ ่วยเรือ้ รังทีม่ ีแนวโนม้ ทีโ่ รคจะทวคี วามรุนแรงข้ึน และคกุ คามตอ่ ชีวิต
3.3 ผ้ปู ว่ ยที่แพทยป์ รับเปลี่ยนจากการรักษาใหห้ ายขาด มาเป็นเพียงการดูแลตามอาการ เน่ืองจากโรค

ไดล้ กุ ลามไปมาก เช่น ผู้ปว่ ยไตวายระยะสุดท้าย ผปู้ ่วยอย่ใู นภาวะหวั ใจล้มเหลว ภาวะหายใจล้มเหลว
3.4 ผูป้ ว่ ยทีไ่ ดร้ ับการพจิ ารณาว่ามคี วามเส่ียงสงู ตอ่ การควบคุมความปวด เช่น Cancer pain
3.5 ผู้ปว่ ยอาจจะใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจแต่ไมใ่ ส่เครื่องชว่ ยหายใจ

4. การดูแลด้านร่างกาย การบรรเทาความปวด และอาการรบกวนต่างๆ เพ่ือลดความทุกข์ทรมาน
การปรบั กายภาพตามความตอ้ งการของพระอาพาธ ในบริบทของพระภิกษุจะไม่เคยชินกับท่ีนอนหนานุ่ม และ
การนอนบนเตยี ง บคุ ลากรสาธารณสุขควรเออื้ เฟ้อื ตามความต้องการของท่าน

5. การช่วยเหลือดา้ นจติ ใจ การจดั สงิ่ แวดล้อมแห่งการเยียวยา (Healing environment) ส่ือธรรมะ
เช่น การทาวัตรเช้า-เย็น การสวดมนต์ทกุ วนั พระร่วมกันระหว่างผปู้ ่วย ญาติ และเจา้ หนา้ ท่ี

6. การดูแลด้านจิตวิญญาณ การประเมินความต้องการด้านจิตวิญญาณ ค้นหาส่ิงค้างคาใจที่ผู้ป่วย
ตอ้ งการทาในวาระสุดท้าย

7. การดูแลต่อเนื่องท่ีวัด/ บ้าน เน้นให้ญาติและจิตอาสามีส่วนร่วมในการดูแล เตรียมอุปกรณ์ทางการแพทย์
เช่น เคร่ืองผลิตออกซิเจนไฟฟ้า เครื่องดูดเสมหะ เตียง เพ่ือใช้ในการดูแลระหว่างอยู่บ้าน/ วัด ประสานผู้ดูแล
ติดตามต่อเน่ือง และมีระบบให้คาปรึกษาปัญหาการดูแลตลอด 24 ชั่วโมง และการจัดต้ังกองทุนในการพาผู้ป่วย
กลับวัด/ บ้าน

244 ค่มู อื การดแู ลผูป้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย)์

8. การดูแลขณะใกล้มรณภาพ ควรมีการสอบถามถึงแนวปฏิบัติธรรมของท่าน ครูบาอาจารย์ที่นับถือ
เทปธรรมะ และ/ หรือบทสวดมนต์ท่ีชอบฟัง เพื่อจัดเตรียมไว้เปิดให้ฟังระหว่างวัน รวมท้ังขณะใกล้ส้ินลม ควรทา
family meeting อกี ครั้ง เพ่ือส่ือสารถึงอาการท่ีอาจเกิดขึ้น และสอบถามความประสงค์ของพระอาพาธ พระบางรูป
ตอ้ งการลูกหลานใหม้ าสง่ ทา่ นเปน็ ครงั้ สดุ ท้าย พระบางรูปอาจต้องการจากไปสงบๆ รูปเดียว อยากพบครูบาอาจารย์
อยูก่ บั เพือ่ นภิกษุมากกวา่ อยากอยกู่ ับญาติโดยให้ความสาคัญกับจติ สดุ ท้าย

9. การดูแลหลังมรณภาพ การจัดการสรีรสังขารหลังมรณภาพ ควรทาด้วยความเคารพ โดยทา
ความสะอาดร่างกายท่านแล้วห่มผ้า ส่วนมากใช้วิธีห่มดองหรือห่มพาดสังฆาฏิและวิธีห่มคลุม ดังภาพท่ี 12.4
การถวายสผี า้ นุ่งควรสังเกตจากพระท่มี าเยี่ยม หรอื สอบถามเพ่ิมเติมว่าท่านนุ่งห่มอย่างไร ใช้ผ้าสีใดเพ่ือเตรียมพร้อม
หากทา่ นมรณภาพท่โี รงพยาบาลขณะท่ีไม่มญี าตหิ รือพระผ้ดู ูแล จะได้จดั การสรรี ะสังขารท่านได้ตรงตามประสงค์

ภาพที่ 12.4 วิธีห่มดองหรอื ห่มพาดสังฆาฏิ และวธิ ีหม่ คลมุ

ทมี่ า: โรงพยาบาลสงฆ์ 2563

บริบทของจริยธรรมและกฎหมาย (พระราชบญั ญัติสงฆ์ และพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550)
โรงพยาบาลสงฆ์ เป็นสถานที่ให้การรักษาพยาบาลพระภิกษุสงฆ์ ภาระหน้าท่ีของผู้รักษาพยาบาล

จึงตอ้ งเกย่ี วข้องกับพระสงฆ์ในทุกมิติท่ีจะเกิดขึ้น ระหว่างน้ันปัญหาที่มักเกิดขึ้นเสมอก็คือ ในกรณีการรักษาพยาบาล
หรือไมร่ กั ษาพยาบาลตอ่ ทีเ่ ป็นขั้นตอนสาคัญ แพทย์จะตัดสินใจอย่างไรต้องได้รับคายินยอมจากญาติและผู้มีอานาจ
เสียกอ่ น เพราะเปน็ ขั้นตอนทเ่ี ก่ียวกบั ข้อกฎหมายและกฎทางจริยธรรมวิชาชีพ กอปรกับพระภิกษุที่อาพาธอาจไม่
สามารถตัดสินใจได้ในขณะนั้น เนื่องจากระดับความรู้สึกตัว สติสัมปชัญญะลดลง ดังนั้นจึงได้นาแบบหนังสือ
แสดงเจตนาไมป่ ระสงค์จะรบั บรกิ ารสาธารณสขุ ฯ ท้งั 2 แบบมาใช้ ตามทีพ่ ระราชบญั ญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550
ได้กาหนดเป็นแนวทางไว้ เพ่ือให้พระภิกษุได้ตัดสินใจแสดงเจตนาไว้ในขณะท่ียังมีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์
โดยเฉพาะผู้ท่ีสามารถตัดสินใจแทนได้ซึ่งต้องระบุช่ือไว้ ในกรณีที่ไม่มีญาติดูแลก็สามารถใส่ช่ือบุคคลที่ใกล้ชิด
หรือผู้อุปัฏฐากมาโดยตลอดตัดสินใจแทนไว้ก่อนเพื่อให้แพทย์ หรือพยาบาลติดต่อและดาเนินการต่อไปได้
ถือว่าเปน็ เรือ่ งสาคญั และจาเป็นอย่างยง่ิ ทคี่ วรทาไว้

อีกกรณหี น่ึงทมี่ ักเกิดปัญหา กค็ ือ ทรัพยส์ มบตั ขิ องพระภิกษทุ ่รี ักษาพยาบาลไม่ได้ดาเนินการอย่างใด
อย่างหนึ่งตามกฎหมายไว้ก่อน เม่ือพระภิกษุรูปน้ันมรณภาพ โรงพยาบาลและผู้เก่ียวข้องก็จะต้องติดต่อ
เป็นภาระดาเนินการจัดการกับทรัพย์สมบัติของท่านอยู่เสมอ ในประเด็นนี้พระภิกษุท่ีมีทรัพย์สินท่ีได้มาในขณะที่
เป็นบรรพชิตอยนู่ นั้ มกี ฎหมายท่ีต้องรับทราบไว้ คือ ในประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ บรรพ 6 ได้มีบทบัญญัติ
ที่เกย่ี วกับสทิ ธิในทรพั ยส์ นิ ของพระภกิ ษไุ ว้เป็นการเฉพาะอยู่ 3 มาตรา ดังน้ี คอื

คู่มอื การดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย์) 245

1) มาตรา 1266 พระภิกษุนั้นจะเรียกร้องเอาทรัพย์มรดกในฐานะท่ีเป็นทายาทโดยธรรมไม่ได้ เว้นแต่
จะได้สึกจากสมณเพศมาเรยี กร้องภายในกาหนดอายุความตามมาตรา 1754 (1 ปี นับแต่วันเสียชีวิตของผู้มอบ
มรดกให้) แตพ่ ระภิกษุนัน้ อาจเป็นผรู้ ับพนิ ัยกรรมได้

2) มาตรา 1623 ทรัพย์สินของพระภิกษุท่ีได้มาในระหว่างเวลาอยู่ในสมณเพศนั้น เมื่อพระภิกษุนั้น
ถึงแก่มรณภาพให้ตกเป็นสมบัติของวัดท่ีเป็นภูมิลาเนาของพระภิกษุน้ัน เว้นไว้แต่พระภิกษุนั้นจะได้จาหน่ายไป
ในระหว่างมีชวี ติ หรือโดยพินัยกรรม

3) มาตรา 1624 ทรัพย์สินใดเป็นของบุคคลก่อนอุปสมบทเป็นพระภิกษุ ทรัพย์สินน้ันหาตกเป็นสมบัติ
ของวัดไม่ และให้เปน็ มรดกตกทอดแกท่ ายาทโดยธรรมของบุคคลนั้น หรือบุคคลนั้นจะจาหน่ายโดยประการใด
ตามกฎหมายกไ็ ด้

ดงั นน้ั การทพี่ ระภกิ ษรุ ูปใดรปู หนง่ึ มมี รดก หรือมีทรัพย์สมบัติจาเป็นต้องจาหน่ายทรัพย์นั้นตามกฎหมาย
เสียก่อน ดว้ ยการทาพินัยกรรมมอบทรัพยส์ มบตั ิเพ่ือใหเ้ ป็นไปตามเจตนาของตน ตามกฎหมายฉบับนี้ ทางโรงพยาบาลสงฆ์
จึงได้มีแบบฟอร์มทาพินัยกรรมมอบสมบัติของพระภิกษุอาพาธไว้ด้วย ดังภาพที่ 12.5 เพื่อเป็นการอานวยความสะดวก
ให้แก่พระภิกษุสงฆ์ท่ีอาพาธ ซ่ึงมีความจาเป็นต้องแจ้งให้ทราบเง่ือนไขของการรักษาพยาบาลและเงื่อนไขของการจัดการ
ทรัพย์สินของตน จะได้ใช้ให้เป็นประโยชน์ต่อตนเองและสังคมต่อไป จึงให้ความสาคัญต่อสวัสดิภาพของพระภิกษุ
อาพาธไว้

ปัจจุบันพระสงฆ์ที่เดินทางมารักษาตนเองมาจากทั่วประเทศ มีทั้งที่อาพาธเบาและอาพาธหนัก
รวมท้ังท่เี ปน็ การอาพาธเชิงอายุรกรรม แม้ว่าในทางพระพุทธศาสนาจะถือว่า พระภิกษุเป็นผู้ออกจากเรือนมาอยู่วัด
โดยมีเจ้าอาวาสเปน็ ผู้ปกครองในฐานะอุปัชฌาย์หรืออาจารย์ การดูแลภิกษุอาพาธให้ถือเป็นภารธุระของท่านด้วย
แต่ในความเป็นจริง พระภิกษุอาพาธยังต้องพึ่งพาญาติเข้ามาดูแลเช่นเดิม และมีภิกษุจานวนไม่น้อยท่ีญาติ
ไมไ่ ด้รบั ทราบอาการอาพาธของทา่ น และทางวัดก็ไม่ได้มีการจัดผู้อุปัฏฐากไว้ ทั้งหมดก็ถือเป็นภาระของแพทย์
และพยาบาลสงฆ์ทตี่ ้องดูแล จงึ นับว่า การใหค้ วามเข้าใจเก่ยี วกับเจตนาการรักษาพยาบาลของท่าน และการดาเนินการ
ต่อทรัพย์สินของท่านเปน็ ไปอย่างถูกตอ้ งทงั้ ธรรมวนิ ยั และทางกฎหมาย

246 คมู่ อื การดแู ลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์)

พินยั กรรม

พินยั กรรมฉบบั นี้ทาทีบ่ า้ นเลขที.่ ...................ตรอก/ซอย.............................................ถนน......................................
ตาบล/แขวง....................................อาเภอ/เขต..................................................จังหวัด........................................................

เม่ือวันที่.............เดือน.............................พ.ศ. ...................
ขา้ พเจ้า พระ.............................................................................................ไดค้ านึงถึงสงั ขารของตนเองแล้ว กเ็ ห็นวา่ มีอายุมาก
แลว้ จึงถือโอกาสที่ยังมีสติสัมปชัญญะดีอยู่น้ี ส่ังการเกี่ยวกับทรัพย์สินเมื่อข้าพเจ้าถึงแก่กรรมแล้วฉะนั้นข้าพเจ้าจึงขอ
ทาพนิ ยั กรรมสั่งการไวด้ ังตอ่ ไปน้ี
ข้อ 1. ขา้ พเจา้ ขอยกทรพั ย์สินดงั มรี ายการต่อไปนี้

1.1 ..................................................................................................................................................ให้แก่
นาย/นาง/นางสาว.................................................................................................................................................................

1.2 ..................................................................................................................................................ให้แก่
นาย/นาง/นางสาว.................................................................................................................................................................

1.3 ..................................................................................................................................................ให้แก่
นาย/นาง/นางสาว.................................................................................................................................................................

ขอ้ 2. ทรัพยส์ ินนอกจากข้อ 1.1-1.3 ดงั กลา่ วข้างตน้ ที่เหลอื ทั้งหมดข้าพเจ้าขอยกใหแ้ ก่ นาย/นาง/นางสาว
.............................................................................................................................................................................................................................

ขอ้ 3. ข้าพเจา้ ขอแตง่ ตง้ั ให้ พระภิกษุ/นาย/นาง/นางสาว...........................................................................................................
เป็นผู้จัดการมรดกตามพินัยกรรมของข้าพเจ้า หากบุคคลดังกล่าวเสียชีวิตก่อนข้าพเจ้าขอแต่งต้ังให้เจ้าอาวาส ที่
ขา้ พเจา้ สงั กดั อยเู่ ปน็ ผ้จู ดั การมรดกแทนบคุ คลดงั กล่าว

ข้าพเจ้าได้ทาพินัยกรรมขึ้นเป็นสองฉบับ มีข้อความถูกต้องเป็นอย่างเดียวกัน โดยมอบให้นาย/นาง/
นางสาว....................................................................................................ผจู้ ดั การมรดกเกบ็ ไวฉ้ บบั หนง่ึ และมอบให้นาย/นาง/
นางสาว............................................................................................เก็บไวฉ้ บบั หน่ึง

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่า ขณะที่ข้าพเจ้าทาพินัยกรรมฉบับนี้ ข้าพเจ้ามีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ดี ทุกประการ
และการทาพินัยกรรมฉบับน้ี มิได้เกิดจากการข่มขู่หรือฉ้อฉล หรือสาคัญผิดในสิ่งที่เป็นสาระสาคัญแต่อย่างใด
ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจข้อความท้ังหมดแล้ว เห็นว่าตรงตามเจตนาของข้าพเจ้าทุกประการ ดังน้ัน จึงได้ลงลายมือ
ชื่อไว้ต่อหน้าผู้เป็นพยานท้ังสองคนพร้อมกัน ณ สถานที่ดังระบุข้างต้น และให้ นาย/นาง/นางสาว..............................
...........................................................ผู้จดั การมรดกตามพนิ ัยกรรมน้ี

ลงช่อื .............................................ผู้ทาพนิ ยั กรรม
(...............................................)

ข้าพเจ้าผู้เป็นพยานในพินัยกรรมน้ี ขอรับรองและยืนยันว่าได้อ่านพินัยกรรมนี้และสอบถามเจตนาของผู้ทา
พินัยกรรมนี้แล้ว ผู้ทาพินัยกรรมยืนยันว่า พินัยกรรมนี้ถูกต้องตรงกับเจตนาแท้จริงของผู้ทาพินัยกรรมและลงลาย
มือชอ่ื ตอ่ หน้าข้าพเจา้ ผเู้ ป็นพยาน ข้าพเจา้ จึงไดล้ งลายมือชอื่ รับรองเปน็ พยาน ไว้เปน็ หลักฐานพรอ้ มกนั

ลงช่ือ.............................................พยาน
(...............................................)

ลงชือ่ .............................................พยาน
(...............................................)

ภาพที่ 12.5 ตวั อยา่ งแบบฟอรม์ ทาพนิ ยั กรรมมอบสมบัติของพระภิกษุอาพาธ

คมู่ ือการดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย์) 247

บรรณานุกรม
1. ไพรัตน์ แสงดิษฐ, บรรณาธกิ าร. แนวทางเวชปฏิบตั ิการดูแลพระภกิ ษุอาพาธระยะท้าย. พิมพค์ ร้งั ที่ 2.

กรุงเทพมหานคร: อาร์ต ควอลิไฟท์ จากดั ; 2560.
2. พระพรหมคุณาภรณ์ (ป.อ.ปยุตฺโต). พจนานุกรมพุทธศาสน์ ฉบับประมวลศัพท์ (ชาระ-เพิ่มเติม ช่วงที่ 1/เสรมิ ).

พิมพ์ครัง้ ที่ 14. กรงุ เทพฯ: ธนชัชการพมิ พ์; 2552.
3. โรงพยาบาลสงฆ์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. คู่มือการดูแลพระภิกษุอาพาธในโรงพยาบาล.

กรุงเทพมหานคร: อาร์ต ควอลิไฟท์ จากดั ; 2560.
4. หลวงปู่ขาว อนาลโย. อนาลโยวาทะ [อนิ เทอรเ์ น็ต]. (ม.ป.ท.) [เข้าถงึ เม่ือ 26 มถิ นุ ายน 2563]. เข้าถึงได้

จาก: http://www.dharma-gateway.com/monk/preach/lp_kao/lp-kao-03.htm.
5. สมเด็จพระพุทธโฆษาจารย์ (ป. อ. ปยตุ โฺ ต). ทาวาระสุดท้าย ให้เป็นวาระแห่งการได้สูงสุด [อินเทอร์เนต็ ].

2561 [เข้าถงึ เมือ่ 26 มิถุนายน 2563]. เข้าถงึ ไดจ้ าก: https://www.si.mahidol.ac.th/th/division/sivirtue/.

248 คูม่ อื การดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

ค่มู ือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 249

250 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

ค่มู ือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 251

252 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

บทบาทของเภสัชกรในการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคอง

การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (palliative care) เป็นการดูแลผู้ป่วยท่ีเป็นระยะท้ายของโรค
มีเป้าหมายในการลดความทุกข์ทรมานจากอาการปวดและอาการรบกวนอื่นๆ แบบองค์รวม ซึ่งอาการท่ีพบ
มากท่ีสุด คือ ความปวด (ร้อยละ 64) นอกจากนี้ยังมีอาการรบกวนอ่ืนๆ ได้แก่ ภาวะเบ่ืออาหาร ท้องผูก อ่อนเพลีย
หอบเหนือ่ ย ฯลฯ ดังนัน้ ผู้ป่วยระยะท้ายส่วนใหญ่จาเป็นต้องใช้ยาบรรเทาอาการปวดตาม WHO analgesic ladder
โดยพบว่ามีการใช้ยากลุ่ม strong opioids ในผู้ป่วย palliative care มากที่สุด (ร้อยละ 68) ซึ่งยากลุ่มนี้
ในประเทศไทยจัดเป็นยาเสพติดให้โทษ ประเภทที่ 2 ตามพระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ พ.ศ. 2522
ดังนั้นการบริหารจัดการยากลุ่มนี้ต้องดาเนินไปตามท่ีพระราชบัญญัติดังกล่าวได้กาหนดไว้ เภสัชกรมีบทบาท
สาคัญทั้งในกระบวนการบริหารจัดการยาให้มีใช้อย่างเพียงพอ มีแนวทางการบริหารจัดการยาที่ถูกต้องตาม
พระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ รวมถึงบทบาทในการบริบาลเภสัชกรรม การให้ความรู้เกี่ยวกับรูปแบบ
การบริหารยา การปรับขนาดยา ปฏิกิริยาของยาต่างๆ ผลข้างเคียงของยา การทบทวนรายการยาของผู้ป่วย
(medication review) การประสานรายการยาของผู้ป่วย (medication reconciliation) รวมถึงการให้ความรู้
ด้านการใช้ยาต่างๆ แก่ผู้ป่วย ญาติ บุคลากรทางการแพทย์ เพ่ือให้เกิดการใช้ยาอย่างสมเหตุผลและผู้ป่วย
มีความปลอดภยั
บทบาทเภสัชกรในการดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคอง (Role of pharmacist in palliative care)

เภสัชกรมีบทบาทในการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ พยาบาล
นกั โภชนาการ และอน่ื ๆ ในการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงการใช้ยาที่เหมาะสมและเกิดความปลอดภัย
จากการใชย้ า ในหลายๆ ประเทศทวั่ โลก เช่น แคนาดาและออสเตรเลีย ได้กล่าวถึงบทบาทเภสัชกรในการดูแล
ผู้ป่วยระยะทา้ ยประกอบไปด้วยดา้ นตา่ งๆ ดงั น้ี

1. ดา้ นการจัดทาขอ้ กาหนดดา้ นยาและการจัดหายา: เภสัชกรมีบทบาทในการกาหนดกรอบรายการยา
ที่ใช้ให้มีความเหมาะสม เพียงพอ มีการจัดหาและดาเนินการสอดคล้องกับพระราชบัญญัติยาเสพติดให้โทษ
และพระราชบัญญัติวัตถุท่ีออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาท รวมถึงระเบียบต่างๆ ท่ีเกี่ยวข้อง เช่น ระเบียบพัสดุ
เป็นต้น ตลอดจนการจัดเตรียมยา/ รูปแบบยาที่มีความจาเพาะสาหรับผู้ป่วยเฉพาะราย (extemporaneous
preparation)

2. ดา้ นการบริหารจดั การ: เภสชั กรมบี ทบาทในการบริหารจดั การงบประมาณด้านยา การบริหารจัดการ
สตู รตารบั ยาต่างๆ ท่ีใช้ ระบบคุณภาพในการดูแลผู้ป่วย และการเข้าร่วมกิจกรรมพัฒนาการดูแลผู้ป่วยร่วมกับ
ทีมสหสาขาวิชาชพี

3. ด้านคลินิก: เภสัชกรมีหน้าท่ีดูแลผู้ป่วยด้านการใช้ยาท้ังแผนกผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน รวมถึงที่บ้านุ
โดยมีหน้าที่จัดเก็บรักษายา เตรียมยาให้พร้อมใช้และมีประสิทธิภาพ บันทึกข้อมูลประวัติการใช้ยาของผู้ป่วย
ทเี่ ป็นปัจจุบัน การประสานรายการยา การค้นหา ป้องกัน และแก้ไขปัญหาด้านยา เช่น adverse drug reaction,
incompatibility, drug interaction และ pain and symptom management เป็นต้น นอกจากน้ีเภสัชกร
มหี นา้ ท่ีให้ความรู้เกยี่ วกบั ยาและการใชย้ าท่ถี กู ต้องแก่ผปู้ ว่ ย ญาติ และผู้ดแู ล

4. ด้านวิชาการและวิจัย: เภสัชกรมีบทบาทในการให้ความรู้ด้านการรักษาด้วยยาหรือเภสัชบาบัด
แก่บุคลากรสาธารณสุข ผู้ป่วย ญาติ และผู้ดูแล รวมถึงประชาชนในชุมชน ดาเนินการแลกเปลี่ยนเรียนรู้
ทางวิชาการผ่านการวิพากษ์กรณีศึกษาร่วมกัน มีการทบทวนวรรณกรรมใหม่และการศึกษาวิจัยด้านการดูแล
ผ้ปู ่วยแบบประคับประคอง

คูม่ อื การดูแลผปู้ ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย์) 253

โดยเภสัชกรควรมีความรเู้ ก่ยี วกบั โรค อาการผิดปกตทิ พี่ บบ่อยในผู้ป่วยกลุ่มนี้และยาท่ีใช้ เช่น อาการปวด
อาการเบ่ืออาหาร ทอ้ งผกู ออ่ นเพลีย หายใจลาบาก และอ่ืนๆ ซงึ่ ทาให้ผู้ป่วยเกิดความทุกข์ทรมาน การใช้ยาแก้ปวด
และบรรเทาอาการต่างๆ จึงเป็นสิ่งจาเป็นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนั้นเภสัชกรจะต้องมีองค์ความรู้และสมรรถนะ
ดา้ นตา่ งๆ ท่ีจาเปน็ เชน่ หลกั การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง แผนการรักษาด้วยยา การจัดการความปวด
และอาการผิดปกติต่างๆ การใช้สมุนไพรและผลิตภัณฑ์เสริมอาหารในผู้ป่วยกลุ่มน้ี การบริหารยาทางช้ันใต้ผิวหนัง
โดยผ่านอุปกรณ์เฉพาะ เช่น syringe driver เป็นต้น นอกจากนี้การส่ือสารเป็นทักษะท่ีสาคัญ โดยจะต้องคานึงถึง
ประสิทธิภาพในการสื่อสารและการจัดการกับความเครียด สภาวะความเศร้า ความทุกข์ รวมถึงการให้คาแนะนา
ในการจัดการอารมณข์ องผู้ป่วยและญาติ

กระทรวงสาธารณสุข โดยกองบรหิ ารการสาธารณสุข ได้กาหนดแนวทางการบริหารจัดการระบบยา
ในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (palliative care) ปีงบประมาณ 2561 โดยได้กาหนดบทบาทเภสัชกร
ในการบริบาลทางเภสัชกรรมการดแู ลผูป้ ่วยแบบประคับประคอง ดังนี้

1. การบริบาลทางเภสัชกรรมการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองในผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน
โดยกาหนดให้แตล่ ะโรงพยาบาลมีการจัดรูปแบบการดูแลผูป้ ่วยระยะทา้ ยตามความเหมาะสมของโรงพยาบาลดังน้ี

1.1 งานบริบาลเภสัชกรรมผูป้ ่วยนอก: จัดบรกิ ารให้คาปรึกษาดา้ นยาแก่ผปู้ ่วยระยะท้ายในรูปแบบ
การให้บริการในคลนิ ิกแบบประคับประคองร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ หรือการให้คาปรึกษาแก่ผู้ป่วยระยะท้าย
โดยเภสชั กร

1.2 งานบรบิ าลเภสัชกรรมผ้ปู ว่ ยใน: จัดบริการให้คาปรึกษาด้านยาแก่ผู้ป่วยระยะท้ายในรูปแบบ
round ward, การทา case conference, การทา advance care planning หรือการทา discharge counselling
ร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยแบบประคับประคองทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน
เภสัชกรมบี ทบาทในการทากจิ กรรมดงั ตอ่ ไปน้ี

1) รว่ มปรับขนาดยาระงับปวดและยากลุม่ อ่ืนๆ ในผู้ปว่ ยระยะทา้ ย
2) จัดการแกไ้ ขปญั หาด้านยา (DRPs) ท่พี บในผปู้ ว่ ยระยะท้าย
3) Medication reconciliation
4) ใหค้ วามรู้และทกั ษะท่ีถูกตอ้ งแก่ผูป้ ่วยและ care giver
5) เป็นท่ีปรึกษาและสนบั สนนุ วิชาการดา้ นยาเพอ่ื การจัดการอาการของผปู้ ่วย palliative care
ให้กับทีมสขุ ภาพในชมุ ชน
6) จัดหา/ จดั เตรยี มยา/ รูปแบบยาทมี่ คี วามจาเพาะสาหรับผู้ป่วยเฉพาะราย (extemporaneous
preparation)
2. การบริบาลทางเภสัชกรรมการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองท่ีบ้าน โดยกาหนดให้เภสัชกร
ทกุ โรงพยาบาลมกี ารตดิ ตามการใช้ยาของผ้ปู ่วยระยะท้ายที่บา้ น ดงั น้ี
2.1 เภสัชกรมีกิจกรรมในการดาเนินการเช่นเดียวกับการบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยแบบ
ประคับประคองในโรงพยาบาลทกี่ ล่าวไวแ้ ล้วข้างต้น
2.2 เชื่อมโยงการดูแลด้านการใช้ยาของผู้ป่วยระยะท้ายร่วมกับระบบสุขภาพระดับจังหวัด
อาเภอ ตาบล ประสานงานผ่านหน่วยงานในระบบสุขภาพปฐมภูมิ ได้แก่ คลินิกหมอครอบครัว โรงพยาบาล
สง่ เสรมิ สขุ ภาพตาบล เป็นต้น

254 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย)์

รายการยาจาเป็นในการดูแลผ้ปู ่วยแบบประคับประคอง (Essential drug list in palliative care)
ในแนวทางการบริหารจัดการระบบยาในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง กระทรวงสาธารณสุข

ได้ทบทวนรายการยาท่ีจาเปน็ ต้องใชใ้ นการดแู ลผู้ปว่ ย ซ่ึงเปน็ รายการพื้นฐานขั้นต่าที่โรงพยาบาลจาเป็นต้องใช้
ท้ังนี้โรงพยาบาลสามารถมีรายการยาท่ีเพ่ิมขึ้นกว่าน้ีตามศักยภาพของโรงพยาบาลได้ โดยแบ่งตามขนาดของ
โรงพยาบาล 4 ระดับ ได้แก่ ระดับ A (advance level hospital) ระดับ S (standard level hospital)
ระดับ M (middle level hospital) และระดับ F (first level hospital) ดงั นี้

1. โรงพยาบาลศูนย/์ จงั หวดั ขนาดใหญ่ (A: Advance level hospital)
ยากลุ่ม opioids ได้แก่ morphine 2 mg/ml syrup และ/หรือ morphine immediate release

(morphine IR) 10 mg tab, MST® 10 mg tab, MST® 30 mg tab, MO injection, Kapanol® cap (ไม่ระบขุ นาด),
fentanyl patch (ไม่ระบุขนาด) ส่วนยา methadone และยา oxycodone พิจารณาตามความเหมาะสม
ของโรงพยาบาล

ยาท่ีใช้บรรเทาอาการอื่นๆ ได้แก่ lorazepam tab, amitriptyline tab, atropine inj หรือ atropine
eye drop, haloperidol tab, haloperidol inj, midazolam 5 mg inj, gabapentin cap, dexamethasone
4 mg tab, octreotide inj และรายการยาอื่นๆ ตามความเหมาะสมของโรงพยาบาล

2. โรงพยาบาลจังหวดั (S: Standard level hospital)
ยากลุ่ม opioids ได้แก่ morphine 2 mg/ml syrup และ/หรือ morphine IR 10 mg tab,

MST® 10 mg tab, MST® 30 mg tab, MO inj, Kapanol® cap (ไม่ระบขุ นาด) และ fentanyl patch (ไม่ระบุขนาด)
ยาที่ใช้บรรเทาอาการอ่ืนๆ ได้แก่ lorazepam tab, amitriptyline tab, atropine inj หรือ atropine

eye drop, haloperidol tab, haloperidol inj, midazolam 5 mg inj, gabapentin cap, dexamethasone
4 mg tab, octreotide inj และรายการยาอืน่ ๆ ตามความเหมาะสมของโรงพยาบาล

3. โรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่และกลาง (M: Middle level hospital)
ยากลุ่ม opioids ได้แก่ morphine 2 mg/ml syrup และ/หรือ morphine IR 10mg tab,

MST® 10 mg tab, MST® 30 mg tab, MO inj และ fentanyl patch (ไมร่ ะบขุ นาด)
ยาที่ใช้บรรเทาอาการอื่นๆ ได้แก่ lorazepam tab, amitriptyline tab, atropine inj หรือ atropine

eye drop, haloperidol tab, haloperidol inj, midazolam 5 mg inj, gabapentin cap และรายการยาอื่นๆ
ตามความเหมาะสมของโรงพยาบาล

4. โรงพยาบาลชุมชนขนาดเลก็ (F: First level hospital)
ยากลุ่ม opioids ได้แก่ morphine 2 mg/ml syrup และ/หรือ morphine IR 10mg tab,

MST® 10 mg tab และ MO inj
ยาท่ีใช้บรรเทาอาการอื่นๆ ได้แก่ lorazepam tab, amitriptyline tab, atropine inj, haloperidol tab,

haloperidol inj และรายการยาอนื่ ๆ ตามความเหมาะสมของโรงพยาบาล
สาหรับสถานพยาบาลในระดับ A, S, M1 หรือ M2 ควรพิจารณาเพ่ิมประเภทยา รูปแบบ และขนาดยา

ให้มากขึ้น เพ่ือบุคลากรทางแพทย์จะได้ประยุกต์ใช้ได้อย่างเหมาะสมตามสภาวะของผู้ป่วยแต่ละราย
นอกจากน้ีโรงพยาบาลทุกระดับควรมีการพิจารณารายการยาสมุนไพรรักษาอาการทางด้านร่างกายและจิตใจ
ของผู้ป่วยแบบประคับประคองตามรายการบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชียาจากสมุนไพร เพื่อเพิ่มทางเลือก
ในการใชย้ าตามความจาเป็นและเหมาะสมของสถานพยาบาล

คู่มือการดูแลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย)์ 255

แนวทางการเย่ยี มบ้านผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองสาหรับเภสชั กร
ผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยส่วนใหญ่จะกลบั ไปดูแลแบบประคับประคองในวาระสุดท้ายที่บ้านมากกว่าโรงพยาบาล

โดยพบว่าผู้ป่วย palliative care ที่ดูแลแบบประคับประคองที่บ้านพบปัญหาจากการใช้ยากลุ่ม strong opioids
(รอ้ ยละ 86.7) โดยปัญหาจากการใช้ยาท่ีพบ ได้แก่ การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา ใช้ยาสมุนไพรร่วมกับ
การรักษา ผ้ปู ว่ ยไม่ให้ความร่วมมือ ได้รบั ชนิดยาไม่เหมาะสม ใชย้ าไมถ่ ูกเวลา ขาดความร้แู ละทกั ษะในการใช้ยา
ปญั หาท่เี กดิ จากระบบยา การใชย้ าผิดเทคนคิ ปัญหาเกี่ยวกับผู้ดแู ล ไดร้ บั ยาในขนาดที่ต่า และอืน่ ๆ

ดังนัน้ เภสชั กรจึงมบี ทบาทในการบรบิ าลเภสชั กรรมทีบ่ ้านของผู้ป่วย ได้แก่ การจัดการปัญหาด้านยา
ของผู้ป่วยที่บ้าน การปรับขนาดยา การทาทบทวนรายการยา การประสานรายการยา การให้ความรู้ด้านยา
การพัฒนาเชิงระบบ และอน่ื ๆ เพอื่ ให้เกดิ ประสิทธิภาพและความปลอดภัยจากการใช้ยาทีบ่ า้ น

การเย่ียมบ้านของเภสัชกรจะใช้หลักการของ Pharmacist’s patients care process ของ The Joint
Commission of Pharmacy Practitioners (JCPP) ประกอบด้วยการรวบรวมข้อมูล (collect) การประเมิน
(assessment) การวางแผน (plan) การลงมือปฏิบัติ (implement) และการติดตามประเมินผล (follow-up:
monitor and evaluate) โดยรวมไปถึงการพัฒนาเชิงระบบ (system) เช่ือมโยงระบบบริการในโรงพยาบาล
และระบบสุขภาพในชมุ ชน

1. การรวบรวมขอ้ มลู (Collect)
ในการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยระยะท้าย เภสัชกรต้องมีข้อมูลที่ครบถ้วนเกี่ยวกับผู้ป่วย เพื่อจะได้ทราบ
ความสมั พันธ์ของประวัติการใช้ยาและอาการทางคลินิกของผู้ป่วย ทั้งข้อมูลด้านประวัติส่วนตัว ความเจ็บป่วย
ข้อมูลดา้ นสงั คม ครอบครวั ผู้ดแู ล สิทธิการรกั ษาพยาบาล
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการและผลการประเมินที่สาคัญสาหรับผู้ป่วย palliative care เช่น palliative
performance scale (PPS), pain score, Edmonton symptom assessment system (ESAS)
ในส่วนของข้อมูลท่ีเกี่ยวข้องกับยาประกอบด้วยประวัติการใช้ยาของผู้ป่วย ข้อมูลยาที่ใช้ในปัจจุบัน
ยา/ สมุนไพร/ อาหารเสริมทีผ่ ู้ปว่ ยใชเ้ องทบ่ี ้าน
2. การประเมนิ (Assessment)
เภสชั กรจะต้องนาขอ้ มูลผปู้ ว่ ย การเจบ็ ปว่ ย การรักษา การใชย้ าต่างๆ ของผู้ป่วย มาประเมนิ ผลการรกั ษา
ทางดา้ นคลนิ กิ ของผ้ปู ่วยวา่ บรรลเุ ป้าหมายหรือไม่ มีปัญหาดา้ นยาเกดิ ข้นึ หรอื ไม่
การประเมินสุขภาพองค์รวมท้ังด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม มีความสาคัญมากในการเยี่ยมบ้าน
ผู้ป่วย palliative care เพราะมีความเกี่ยวข้องกับการใช้ยารวมถึงจานวนยาของผู้ป่วย โดยสัมพันธ์กับการ
ประเมินค่าท่ีสาคัญ เช่น palliative performance scale (PPS) ซ่ึงใช้ประเมินความสามารถในการดูแลตนเอง
ในชีวิตประจาวัน 5 หัวข้อหลัก (ภาพที่ 13.1.1) ได้แก่ ความสามารถในการเคลื่อนไหว การปฏิบัติกิจกรรม
และการดาเนินโรค การดูแลตนเองในการทากิจวัตรประจาวัน การรับประทานอาหารและความรู้สึกตัว
โดยมีคา่ ตัง้ แตร่ ้อยละ 100 (เคลอ่ื นไหวปกติ ทากิจกรรมและทางานได้ตามปกติ ไม่มีอาการของโรค ทากิจวัตร
ประจาวันได้เอง รับประทานอาหารได้ตามปกติ รู้สึกตัวดี) – 0 (เสียชีวิต) เมื่อความรุนแรงของโรคเพิ่มมากขึ้น
PPS จะลดลง การปรบั ยาจึงมีความจาเปน็ ตอ่ ผปู้ ว่ ยในแต่ละครั้งตามผลการประเมิน ดังนั้นเภสัชกรจาเป็นต้อง
เขา้ ใจการประเมนิ PPS เพอ่ื วางแผนการจัดการดา้ นยาให้แก่ผ้ปู ว่ ย หรือใช้ pain score เพ่อื ประเมินความปวด
หรือ Edmonton symptom assessment system (ESAS) ในการประเมินผู้ป่วยตามสภาพของปัญหา
โดยใช้แบบสอบถามเพ่ือประเมินและติดตามอาการต่างๆ ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย อาการที่ควรประเมิน
มี 9 อาการ (ภาพท่ี 13.1.2) ประกอบด้วย อาการปวด อาการเหนื่อย/ อ่อนเพลีย อาการคล่ืนไส้ อาการซึมเศร้า
อาการวิตกกังวล อาการง่วงซมึ อาการเบอ่ื อาหาร ความสบายดีทั้งกายและใจ อาการเหนื่อยหอบ โดยแต่ละอาการ
จะถูกวัดเป็นหมายเลขต้ังแต่ 0 (ไม่มีอาการ) – 10 (มีอาการมากที่สุด) การใช้แบบประเมิน ESAS จะทาให้
สามารถประเมนิ ผู้ปว่ ยไดอ้ ย่างครบถว้ น นอกจากนี้เภสัชกรควรใช้ทักษะการฟัง เพื่อให้เข้าใจความคิด อารมณ์

256 คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

ความรสู้ ึก สมรรถนะและความคาดหวังของผ้ปู ว่ ย รวมถึงผูด้ ูแลและญาติ โดยกระบวนการเหล่านจ้ี ะสามารถกระทาได้
หากผู้ป่วยยังมี PPS สงู หรือผ้ดู ูแลที่สามารถส่อื สารกบั เภสชั กรครอบครวั ได้

เภสัชกรควรใช้ข้อมูลต่างๆ ที่ประเมินได้จาก PPS, pain score, ESAS หรืออื่นๆ มาประเมิน
ความเก่ียวข้องกับการรักษาด้วยยาของผู้ป่วย ท้ังข้อบ่งใช้ ประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และความสามารถ
ในการเข้าถึงหรือบริหารยา นอกจากนี้เภสัชกรควรระลึกเสมอว่า ผลการประเมินที่เปลี่ยนแปลงไปเป็นผลกระทบ
ท่ีเกิดจากยาได้หรือไม่ และต้องใช้ยาหรือปรับเปลี่ยนรูปแบบการรักษาด้วยยาอย่างไร ซ่ึงจะทาให้สามารถวินิจฉัย
ทางเภสัชกรรม (pharmaceutical diagnosis) เพื่อค้นหาและจัดลาดับความสาคัญของปัญหาที่เกิดจากยาได้
อย่างมีประสิทธิภาพ

แบบประเมนิ ระดับผู้ปว่ ยท่ไี ดร้ บั การดแู ลแบบประคับประคอง ฉบบั สวนดอก
(Palliative Performance Scale for adult Suandok) (PPS Adult Suandok)

ระดับ PPS การเคล่ือนไหว การปฏิบตั กิ ิจกรรม การทากิจวัตร การ ระดบั
และการดาเนนิ โรค ประจาวัน รับประทาน ความรู้สึกตัว
รอ้ ยละ อาหาร
100 เคลอื่ นไหวปกติ ทากิจกรรมและทางานได้ตามปกติ ทาไดเ้ อง ปกติ รสู้ กึ ตวั ดี
และไมม่ ีอาการของโรค
90 เคลอื่ นไหวปกติ ทากิจกรรมและทางานได้ตามปกติ ทาไดเ้ อง ปกติ ร้สู กึ ตวั ดี
และมีอาการของโรคบางอาการ
80 เคลื่อนไหวปกติ ต้องออกแรงอย่างมากในการทา ทาได้เอง ปกติ หรือ รูส้ ึกตัวดี
กิจกรรมตามปกติ ลดลง
และมีอาการของโรคบางอาการ
70 ความสามารถในการ ไมส่ ามารถทางานไดต้ ามปกติ ทาได้เอง ปกติ หรอื รูส้ ึกตวั ดี
เคลือ่ นไหวลดลง และมอี าการของโรคอย่างมาก ลดลง
60 ความสามารถในการ ไมส่ ามารถทางานอดเิ รก ต้องการความ ปกติ หรอื รูส้ ึกตัวดี
เคลื่อนไหวลดลง หรอื งานบ้านได้ ช่วยเหลอื ลดลง หรอื
และมีอาการของโรคอย่างมาก เปน็ บางครัง้ / สับสน
บางเรือ่ ง
50 นั่ง หรอื นอน ไม่สามารถทางานได้เลย ต้องการความ ปกติ หรอื รสู้ ึกตวั ดี
เปน็ สว่ นใหญ่ และมีการลุกลามของโรค ช่วยเหลอื ลดลง หรอื
มากขึ้น สบั สน
40 นอนอยู่บนเตยี งเป็น ทากิจกรรมได้น้อยมาก ตอ้ งการความ ปกติ หรอื รู้สึกตวั ดี หรือ งว่ งซมึ +/-
สว่ นใหญ่ และมกี ารลุกลามของโรค ช่วยเหลือ ลดลง สับสน
เปน็ ส่วนใหญ่
30 นอนอยูบ่ นเตียง ไม่สามารถทากิจกรรมใดๆ ต้องการความ ปกติ หรอื ร้สู กึ ตวั ดี หรอื งว่ งซมึ +/-
ตลอดเวลา และมีการลุกลามของโรค ชว่ ยเหลือ ลดลง สบั สน
ทงั้ หมด
20 นอนอยบู่ นเตียง ไม่สามารถทากิจกรรมใดๆ ต้องการความ จบิ น้า รสู้ ึกตวั ดี หรือ ง่วงซมึ +/-
ตลอดเวลา และมกี ารลุกลามของโรค ช่วยเหลือ ไดเ้ ล็กนอ้ ย สับสน
ทง้ั หมด
10 นอนอยูบ่ นเตยี ง ไม่สามารถทากิจกรรมใดๆ ตอ้ งการความ รบั ประทาน งว่ งซมึ หรอื
ตลอดเวลา และมกี ารลุกลามของโรค ชว่ ยเหลือ ทางปากไม่ได้ ไม่รู้สึกตวั
ทั้งหมด +/- สบั สน
0 เสยี ชวี ติ - -- -
หมายเหตุ เครอ่ื งหมาย +/- หมายถึง อาจมี หรอื ไม่มีอาการ
(แปลจาก PPS version 2 ของ Victoria hospice society. Canada โดย ผศ.พญ.บุษยามาศ ชีวสกลุ ยง และคณะกรรมการ
Palliative care ฝ่ายการพยาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยี งใหม)่

ภาพที่ 13.1.1 แบบประเมนิ palliative performance scale (PPS)

ทีม่ า: ภาควชิ าเวชศาสตรค์ รอบครวั คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธิบดี มหาวทิ ยาลัยมหิดล 2563

คู่มอื การดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 257

ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) ฉบับภาษาไทย

โปรดวงกลมหมายเลขที่ตรงกบั ระดบั ความรู้สึกของท่านมากท่ีสุด ณ ขณะน้ี

ไม่มีอาการปวด มีอาการปวดรุนแรงที่สุด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไม่มีอาการเหน่ือย/ออ่ นเพลีย มีอาการเหน่ือย/ออ่ นเพลียมากท่ีสุด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไม่มีอาการคลื่นไส้ มีอาการคลื่นไสร้ ุนแรงท่ีสุด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไม่มีอาการซึมเศร้า มีอาการซึมเศร้ามากท่ีสุด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมว่ ติ กกงั วล วติ กกงั วลมากท่ีสุด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไม่มีอาการง่วงซึม/สะลึมสะลือ มีอาการง่วงซึม/สะลึมสะลือมากที่สุด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไม่เบ่ืออาหาร เบื่ออาหารมากท่ีสุด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

สบายดีท้งั กายและใจ ไม่สบายกายและใจเลย

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไม่มีอาการเหน่ือยหอบ มีอาการเหนื่อยหอบมากท่ีสุด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ปัญหาอื่นๆ ไดแ้ ก่

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ภาพท่ี 13.1.2 แบบประเมิน Edmonton symptom assessment system (ESAS)

ท่มี า: ภาควชิ าเวชศาสตรค์ รอบครวั คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล 2563

3. การวางแผน (Plan)
เภสัชกรสามารถวางแผนการดูแลผู้ป่วยเฉพาะรายร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ผู้ป่วย และผู้ดูแล
รวมถึงทีมสุขภาพในชุมชนภายใต้บริบทของชุมชน โดยสร้างกระบวนการดูแลที่กาหนดเป้าหมายการดูแล
ผู้ป่วยแบบประคบั ประคอง เพ่ือใหก้ ารดูแลเป็นไปตามเป้าหมายและเกิดผลลัพธท์ างคลินิกที่ดีขึ้น

258 ค่มู ือการดูแลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

4. การลงมือปฏิบัติ (Implement)
ดาเนินการป้องกัน หรือ แก้ไขปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา (drug related problems) โดยอาจร่วม
ปรับขนาดยา เปล่ียนรูปแบบยา หยุดยา เปลี่ยนยา หรืออ่ืนๆ กับแพทย์ผู้ให้การรักษาผู้ป่วย เพ่ือให้การดูแล
แบบประคบั ประคองเปน็ ไปตามเป้าหมาย
ให้ความรู้และฝึกทักษะการใช้ยาแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล ให้สามารถใช้ยาท่ีบ้านได้อย่างถูกต้อง มีการเสริมพลัง
ให้แก่ผปู้ ว่ ยและผูด้ ูแลท่มี คี วามท้อแท้ หมดหวัง หดหู่ หมดกาลังใจ รวมถึงให้คาแนะนาการจัดการตนเองของผู้ป่วย
และผู้ดูแล โดยเฉพาะอย่างย่งิ ในรายทผ่ี ปู้ ว่ ยไมม่ ีผดู้ แู ลหรอื ผดู้ ูแลไมม่ ีเวลามากพอสาหรับดูแลผู้ปว่ ย
ประสานสง่ ตอ่ การดแู ลผูป้ ่วยให้ทมี ผรู้ ักษาท้ังในโรงพยาบาลและทีมสุขภาพในชุมชน ผ่านทางเวชระเบียน
หรือใบส่งต่อผู้ป่วย เพ่ือสื่อสารให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเน่ือง รวมถึงกาหนดช่วงเวลาในการติดตามการใช้ยา
ของผู้ปว่ ยอย่างเหมาะสม
5. การตดิ ตามประเมนิ ผล (Follow up: monitor & evaluation)
เภสัชกรต้องมีการติดตาม วิเคราะห์ และประเมินประสิทธิภาพของการดูแลผู้ป่วยและการปรับแผน
การดแู ลผู้ปว่ ยรว่ มกับทีมสหวิชาชีพ ผปู้ ว่ ย และผดู้ แู ล โดยมกี ารติดตามในประเดน็ ดงั นี้

1) ความถูกต้อง ประสิทธิภาพ ความปลอดภัย ความร่วมมือของผู้ป่วยและผู้ดูแล ในการใช้ยา
โดยดูจากอาการของโรค ผลการตรวจร่างกายเบื้องต้น ผลทางห้องปฏิบัติการ ผลการประเมินอาการ PPS,
pain score, ESAS และอืน่ ๆ ร่วมกบั การสอบถามจากผปู้ ่วยและผดู้ ูแล

2) ผลลัพธ์ทางคลินิกหรืออาการสาคัญที่สัมพันธ์กับการบรรลุเป้าหมายการดูแลผู้ป่วยแบบ
ประคบั ประคอง

โดยรูปแบบในการติดตามอาจมีการปรับและประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย เช่น
การติดตามเยยี่ มซา้ การตดิ ตามทางโทรศัพท์ ทางแอพพลิเคชนั่ ไลน์ รวมถึงผา่ นทางทีมสุขภาพในชมุ ชน

6. การเชอื่ มโยงเชงิ ระบบ (System)
การตดิ ตามเย่ยี มบา้ นผ้ปู ่วย จะเป็นการดแู ลและแก้ไขปญั หาให้แกผ่ ้ปู ว่ ยเฉพาะราย การถอดบทเรียน
และคืนข้อมูลสู่ระบบบริการจึงเป็นส่ิงสาคัญในการนาไปพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย palliative care นาไปสู่
การป้องกันเชิงระบบ ทงั้ การบรกิ ารเภสชั กรรม ผปู้ ่วยนอก ผปู้ ่วยใน การปรับเปล่ียนรูปแบบของยาเพื่อลดการเกิด
ความคลาดเคลือ่ นทางยา การบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วย palliative care ท้ังผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน เพื่อลดปัญหา
อันเกิดจากยาท่ีบ้านของผปู้ ่วย การจดั ระบบบรหิ ารจดั การและการส่งต่อผู้ป่วยท่ีดีในการดูแลผู้ป่วย palliative care
เพ่ือให้การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้านมีประสิทธิภาพ เกิดความปลอดภัยด้านยา รวมถึงการสร้างเครือข่ายกับ
องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน องค์กรเอกชน หน่วยงานอื่นๆ จิตอาสา จะเป็นเครือข่ายท่ีเข้มแข็งในชุมชนท่ีจะช่วย
ดแู ลผปู้ ่วย palliative care ในชมุ ชนไดด้ ี
การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคอง เปน็ การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวในระยะท้ายของโรคแบบประคับประคอง
มเี ปา้ หมายในการลดความทกุ ขท์ รมานจากอาการปวดและอาการรบกวนอ่ืนๆ แบบองค์รวม โดยเภสัชกรมีบทบาท
ท่ีสาคัญในการบริหารจัดการระบบยา การบริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยแบบประคับประคองท้ังผู้ป่วยนอก
ผู้ป่วยในและที่บ้าน ในการบริหารยา ปรับขนาดยา จัดการแก้ไขปัญหาด้านยา (DRPs) ผลข้างเคียงของยา
และผลทเ่ี กิดจากปฏิกิริยาระหว่างยา ทบทวนและประสานรายการยา การให้ความรู้เก่ียวกับยาต่างๆ แก่บุคลากร
ทางการแพทย์ ผู้ปว่ ยและญาติ รวมถึงการเชอ่ื มโยงกบั ระบบสุขภาพทั้งในโรงพยาบาลและชุมชน ทั้งนี้เภสัชกร
จะต้องมีองค์ความรู้และสมรรถนะด้านต่างๆ ที่จาเป็นในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและจัดบริการ
เภสชั กรรมให้เหมาะสมตามอตั รากาลังและบริบทของหน่วยงาน

คมู่ อื การดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์) 259

บรรณานุกรม
1. กิติพล นาควิโรจน์. วธิ ีการประเมินอาการต่างๆ โดยใชแ้ บบประเมิน Edmonton Symptom

Assessment System (ESAS) [อนิ เทอร์เน็ต]. กรงุ เทพ: ภาควชิ าเวชศาสตร์ครอบครวั คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธบิ ดี มหาวทิ ยาลยั มหิดล; 2563 [เข้าถึงเม่ือ 17 กรกฎาคม 2563]. เข้าถึงได้จาก:
https://med.mahidol.ac.th/fammed/th/postgrad/doctorpalliative2th.
2. ดาริน จตรุ ภัทรพร. วธิ ีการประเมนิ ความสามารถในการช่วยเหลือตวั เองของผู้ป่วยโดยใช้ Palliative
Performance Scale (PPS) [อนิ เทอร์เนต็ ]. กรงุ เทพ: ภาควิชาเวชศาสตรค์ รอบครัว คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลยั มหิดล; 2563 [เขา้ ถึงเม่อื 17 กรกฎาคม 2563]. เขา้ ถงึ ไดจ้ าก:
https://med.mahidol.ac.th/fammed/th/postgrad/doctorpalliative3th.
3. Austwick EA., Brown LC., Goodyear K. Pharmacist’s input into a palliative care clinic. The
Pharmaceutical Journal 2002; 268: 404-6.
4. Nauck F., Ostgathe C., Klaschik E., Bausewein C., Fuchs M., Lindena G., et al. Drugs in
Palliative care: results from a representative survey in Germany. Palliat Med 2004; 18(2):
100-7.
5. Potter J., Hami F., Bryan T, Quigley C. Symptoms in 400 patients referred to palliative
care services: prevalence and patterns. Palliat Med 2003; 17(4): 310-4.
6. Joint Commission of Pharmacy Practitioners. Patient care process document:
Pharmacists’ patient care process [Internet]. 2014 [cited 2018 sep 3]. Available from:
https://jcpp.net/patient-care-process.
7. Ministry of public health, Health administration division. Drug system management in
palliative care. Nonthaburi: Ministry of public health; 2018.
8. O’Connor M., Fisher C., French L., Halkett G., Jiwa M., Hughes J. Exploring the community
pharmacist’s role in palliative care: focusing on the person not just the prescription.
Patient Educ Couns 2011; 83(3): 458-6.
9. Ningsanon T, et al. Textbook of family pharmacist. Bangkok: The association of
hospital pharmacy; 2557.
10. Gilbar P., Stefaniuk K. The role of the pharmacist in palliative care: Result of a survey
conducted in Australia and Canada. Journal of Palliative care 2002; 18: 287-92.
11. Rimchaisith W. Drug related problem of strong opioids in home palliative care.
Bangkok: The college of pharmaceutical and health consumer protection of
Thailand(CPHCP); 2018.
12. Rimchaisith W. Use of herbal products and dietary supplements among patients with
home palliative care: Case study in Muang District. Thai Journal of Pharmacy practice
(TJPP) 2020; 12.
13. Hussainy SY., Box M., Scholes S. Piloting the role of a pharmacist in a community
palliative care multidisciplinary team: an Australian experience. BMC Palliative care 2011;
10: 16.

260 คมู่ อื การดูแลผูป้ ่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

ค่มู ือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 261

262 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

บทบาทนักโภชนาการและพยาบาลโภชนบาบัดในการดแู ลผูป้ ่วยแบบประคับประคอง

องค์การอนามัยโลก ได้นิยามการดูแลแบบประคับประคอง คือ การดูแลแบบประคับประคอง
เป็นการดูแลสาหรับผู้ป่วยทุกวัยที่เผชิญกับภาวะการเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงที่คุกคามต่อชีวิต เพ่ือเพ่ิมคุณภาพชีวิต
ให้กับผู้ป่วยและครอบครัว เป็นการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานที่จะเกิดข้ึน ตั้งแต่กระบวนการวินิจฉัย
เพ่ือเข้าสู่กระบวนการดูแล การรวบรวมข้อมูลในการประเมินอาการ และการรักษาในเร่ืองของความปวด
และอาการต่างๆ ท่ีเกิดขึ้นอย่างมีประสิทธิภาพ โดยตระหนักถึงกระบวนการตายของผู้ป่วยท่ีเป็นปกติโดยไม่เร่ง
หรอื ยื้อชีวติ เป็นเปา้ หมายสาคัญที่สหสาขาวิชาชีพท่ีปฏิบัติงานกับผู้ป่วยกลุ่มน้ีจะต้องมีความเข้าใจว่าเป็นการรักษา
ท่ีไมห่ วงั ผลว่าจะสามารถทาใหห้ ายขาด แต่ยงั คงดาเนนิ การดแู ลตามมาตรฐานวิชาชีพ

ในการดแู ลดา้ นโภชนาการและโภชนบาบัดแบบประคับประคองนั้น มีแนวปฏิบัติด้านโภชนศาสตร์คลินิก
ของสมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดาและทางเดินอาหารแห่งยุโรป (European society of clinical nutrition
and metabolism (ESPEN) ที่เน้นการดูแลด้านโภชนาการในผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้ต่อเนื่องและเต็มที่ ตามกระบวนการ
ด้านโภชนาการ (nutrition care process) โดยให้มีการคัดกรองภาวะโภชนาการ การประเมินภาวะโภชนาการ
โดยละเอียดอย่างต่อเน่ือง พร้อมทั้งให้การดูแลทางโภชนาการท่ีจะก่อให้เกิดประโยชน์อย่างเต็มท่ี หากผู้ป่วยมี
ความประสงค์การดูแลด้านโภชนาการ ทั้งนี้แนวปฏิบัติดังกล่าวได้มีการพิจารณาด้านกฎหมายและจริยธรรม
ทางการแพทย์ร่วมด้วย โดยให้พิจารณาความเส่ียง ประโยชน์ รวมท้ังคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง
ดงั น้นั การดูแลด้านโภชนาการแบบประคบั ประคองจงึ ควรจัดใหท้ มี โภชนบาบดั มสี ่วนรว่ มในการดแู ล

ทีมโภชนบาบดั (nutrition support team; NST) เป็นการทางานร่วมกันของสหสาขาวิชาชีพต่างๆ
ประกอบด้วย 4 สาขาหลัก ได้แก่ แพทย์โภชนศาสตร์คลินิก พยาบาลโภชนบาบัด เภสัชกร และนักกาหนดอาหาร
เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบ โดยคานึงถึงความเจ็บป่วยในระยะท้ายว่าเป็นความเจ็บป่วย
ในขั้นรุนแรงจนกระท่ังไม่มีโอกาสจะรักษาได้อีกจนเกือบถึงจุดที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิต ซึ่งผู้ป่วยส่วนใหญ่ท่ียังคง
รับประทานอาหารได้มักจะรับประทานอาหารน้อยลงกว่าที่ควรจะเป็น ผู้ป่วยจะมีอาการเบื่ออาหาร น้าหนักลด
กลืนลาบาก ปฏิเสธอาหารแม้จะเป็นอาหารท่ีเคยชอบ และมีภาวะทุพโภชนาการอย่างรุนแรง จนเกิดภาวะผอมแห้ง
(cachexia) ท่ีเกิดจากการเผาผลาญอาหารที่ผิดปกติของกล้ามเนื้อและไขมันสามารถพบได้ในโรคเร้ือรัง ได้แก่
โรคมะเรง็ โรคภูมคิ มุ้ กันบกพรอ่ ง โรคหวั ใจล้มเหลว โรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง โรคตับ หรือโรคไตเรื้อรัง เป็นความบกพร่อง
ของร่างกายที่สง่ ผลให้ความยนื ยาวของชีวิตลดลง

ความผิดปกติเกี่ยวกับการรับประทานอาหารและน้าในผู้ป่วยระยะท้าย เช่น เบ่ืออาหาร ปากแห้ง
ปวดศีรษะ เพ้อ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง น้าหนักลด ซูบผอม ไม่มีความสัมพันธ์กับการได้รับสารอาหาร
และน้าไม่เพียงพอ ซ่ึงในสถานการณ์เช่นนี้มักก่อให้เกิดความเศร้ากับญาติผู้ดูแล ทาให้ต้องหาทางช่วยบรรเทา
โดยมีการร้องขอการให้โภชนบาบัดและน้าในผู้ป่วยระยะท้าย เรียกว่า artificial nutrition and hydration
(ANH) ซ่งึ ทาได้ 2 วิธี คือ ผา่ นทางเดนิ อาหารโดยการใส่สายให้อาหารและผ่านทางหลอดเลือดดา เป็นรูปแบบ
การบังคับให้อาหาร (forced feeding) ซึ่งก่อให้เกิดผลเสียและภาวะแทรกซ้อนแก่ผู้ป่วยมากกว่าผลดี
และไม่อาจบรรเทาอาการไม่สุขสบายดังกล่าวได้ แต่การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารท่ีสามารถทาให้อาการทุเลาลง
โดยการให้อาหารที่สร้างความพอใจให้กับผู้ป่วย ที่เรียกว่า comfort food การให้น้าปริมาณน้อยๆ และน้าแข็ง
และทาผลิตภัณฑ์เพ่ิมความชุ่มชื้นหล่อล่ืนริมฝีปากจะลดความทรมานให้แก่ผู้ป่วยได้มากกว่า ดังน้ันการให้
โภชนบาบัดและน้าทางการแพทย์ (ANH) ในผู้ป่วยระยะท้ายควรคานึงถึงเหตุผลทางจริยธรรมอันสมควร
ในการให้สารอาหารแก่ผู้ป่วยตามการพยากรณ์โรค มีความตระหนักถึงความต้องการของผู้ป่วยในทุกด้าน
พิจารณาความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อน ปัจจัยทางศาสนาและวัฒนธรรม เศรษฐานะ ระบบบริการทางการแพทย์

คมู่ อื การดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์) 263

และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวร่วมด้วยอย่างระมัดระวัง และให้ความสาคัญอย่างยิ่งกับการให้ความรู้
กบั ผู้ปว่ ยและครอบครัวเก่ียวกับประโยชนแ์ ละข้อจากัดในการรักษา
แนวปฏบิ ัติการดูแลด้านอาหารและโภชนาการในผ้ปู ว่ ยระยะทา้ ย

การให้โภชนบาบัดในผู้ป่วยระยะท้ายจะดาเนินการต่อเมื่อได้มีการพิจารณาแล้วว่าก่อให้เกิด
ประโยชน์มากกว่าผลเสียหรือเกิดภาระต่อผู้ป่วยและครอบครัว และต้องได้รับความเห็นชอบจากผู้ป่วยเป็นสาคัญ
และกรณีทีผ่ ู้ป่วยกาลังเข้าสภู่ าวะใกล้เสยี ชีวติ ใหด้ าเนินการเฉพาะส่งิ ที่จะก่อให้เกิดความสบายแกผ่ ู้ป่วยเท่านนั้

กระบวนการด้านโภชนาการในการดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคอง มดี ังนี้
1. การคดั กรองภาวะโภชนาการ (Nutrition screening) คอื

กระบวน การที่สามารถคัดแยกแล ะระบุผู้ป่วยที่มีภ าวะทุพโภชนาการหรื อเสี่ยงที่จ ะมีภาว ะ
ทุพโภชนาการ ผู้ป่วยระยะท้ายมีความเส่ียงสูงที่จะเกิดภาวะทุพโภชนาการ ดังน้ันผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการ
คัดกรองเป็นระยะอย่างต่อเน่ือง โดยพิจารณาจากค่าดัชนีมวลกาย การเปลี่ยนแปลงของน้าหนักตัวท่ีลดลง
ค่าอัลบูมิน และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ หรือใช้เคร่ืองมือในการคัดกรองภาวะโภชนาการ ท่ีได้รับการตรวจสอบ
ความถูกต้องและเหมาะสม มีความเช่ือถือได้ เช่น malnutrition universal screening tool (MUST),
malnutrition screening tool (MST), nutrition risk screening tool 2002 (NRS2002), MNA ซึ่งในประเทศ
สหรัฐอเมริกา พยาบาลมีหน้าที่คัดกรองภาวะโภชนาการเป็นส่วนใหญ่ สาหรับในประเทศไทยสมาคมผู้ให้อาหาร
ทางหลอดเลือดดาและทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย (society of parenteral and enteral nutrition
of Thailand; SPENT) ได้แนะนาให้ใช้แบบคัดกรองภาวะทุพโภชนาการ (SPENT nutrition screening) โดยใช้คาถาม
4 ข้อ ไดแ้ ก่

1) ผู้ป่วยมนี า้ หนักตัวลดลงโดยไม่ได้ตง้ั ใจในชว่ ง 6 เดอื นที่ผ่านมาหรือไม่
2) ผ้ปู ว่ ยไดร้ บั อาหารนอ้ ยกว่าท่เี คยไดร้ บั มากกว่า 7 วันหรอื ไม่
3) ดชั นมี วลกาย นอ้ ยกวา่ 18.5 หรือมากกวา่ 25 กิโลกรัมต่อตารางเมตรหรอื ไม่
4) ผปู้ ว่ ยมีภาวะวกิ ฤติหรือกึง่ วิกฤตริ ่วมด้วยหรอื ไม่
หากพบว่ามีภาวะดังกล่าวต้ังแต่ 2 ข้อข้ึนไป ให้ประสานทีมโภชนบาบัดเพ่ือประเมินภาวะโภชนาการ
โดยละเอียดต่อไป ซ่ึงเครื่องมือ SPENT nutrition screening น้ี มีความสอดคล้องกับเคร่ืองมือในการวินิจฉัย
ผ้ปู ว่ ยทไ่ี ดร้ ับการดูแลแบบประคบั ประคองในระยะเริ่มแรกขององค์กรท่ีเกี่ยวข้องกับการดูแลแบบประคับประคอง
หลายองค์กร เช่น The gold standards framework prognostic indicator guidance (PIG), the supportive
and palliative care indicators tool (SPICT), The palliative necessities CCOMS-ICO (NECPAL)
2. การประเมินภาวะโภชนาการ (Nutrition assessment) คือ การดาเนินการอย่างเป็นระบบ
เพื่อวินิจฉัยปัญหาทางโภชนาการโดยใช้การประเมินหลายมิติร่วมกัน การดูแลโภชนบาบัดที่มีประสิทธิภาพ
จึงตอ้ งประเมินสภาวะทางโภชนาการก่อน เพื่อให้ได้แนวทางในการให้โภชนบาบัดที่ถูกต้องและเหมาะสมกับสภาวะ
ของผู้ปว่ ยมากทสี่ ดุ การประเมนิ ภาวะโภชนาการในผู้ปว่ ยมี 4 องค์ประกอบ ไดแ้ ก่
A: Anthropometric assessment การประเมินภาวะโภชนาการโดยการวัดขนาดร่างกาย
เชน่ การช่งั นา้ หนกั วัดสว่ นสูง การวัดเส้นรอบเอว เส้นรอบสะโพก เส้นรอบวงแขน เป็นต้น มีเป้าหมายหลัก 2 ด้าน
คือ การประเมินสภาวะพลังงานจากน้าหนักตัว ค่าดัชนีมวลกาย ร้อยละของน้าหนักตัวท่ีลดลง (% weight
loss from usual weight) ความหนาของช้ันไขมันใต้ผิวหนัง (skinfold thickness) และการประเมินสภาวะโปรตีน
จากเส้นรอบวงกล้ามเน้ือ (mid-arm muscle circumference; MAMC) ผู้ป่วยระยะท้ายไม่ควรชั่งน้าหนักทุกวัน
เพราะอาจจะทาให้ผู้ป่วยท้อแท้ ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินภาวะโภชนาการร่วมกับการวินิจฉัยภาวะ cachexia

264 คมู่ อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์

ตามข้อกาหนดของ European palliative care research collaborative (EPCRC) เพ่ือประเมินการสูญเสีย
มวลกล้ามเนื้อ (muscle wasting) การเปลี่ยนแปลงน้าหนักตัวท่ีลดลงของผู้ป่วยเป็นดัชนีท่ีสาคัญอย่างหนึ่ง
แต่ควรกระทาตามความจาเป็นและระมัดระวัง การประเมินน้าหนักตัวในผู้ป่วยท่ีมีการบวมหรือการค่ังของน้า
ในรา่ งกายจงึ ควรใช้หลกั ฐานอนื่ มาประกอบดว้ ย

B: Biochemical or laboratory assessment ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นการตรวจสอบ
วิเคราะห์ปริมาณหรือหน้าที่ของสารชีวเคมีในเลือด ในอุจจาระหรือปัสสาวะ หรือในสารคัดหลั่งต่างๆ เ ช่น
การประเมินการขาดโปรตีน (visceral protein) ทาได้โดยวิเคราะห์ระดับ albumin, prealbumin, transferrin
การตรวจภาวะการขาดธาตุเหล็ก จากระดับ hemoglobin, total iron binding capacity เป็นต้น ผลการวิเคราะห์
ทางห้องปฏิบัติการน้ีต้องใช้ร่วมกับการประเมินวิธีอ่ืนๆ เนื่องจากผลการตรวจสามารถแสดงถึงปัญหาสุขภาพ
ไดห้ ลายดา้ น ใช้ในการติดตาม ประเมนิ ผล วเิ คราะห์รายงานเพ่ือการปรับเปล่ียนอาหารต่อไป แต่สาหรับผู้ป่วยระยะท้าย
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการอาจก่อความไมส่ ุขสบายใหก้ บั ผ้ปู ่วย จึงควรพิจารณาตามความจาเป็นเทา่ นน้ั

C: Clinical assessment เป็นการประเมินสภาวะทางคลินิก โดยการตรวจร่างกายด้วยวิธีต่างๆ
ทสี่ มั พันธก์ ับอาการแสดงของการขาดสารอาหารตงั้ แตศ่ รี ษะจรดเท้า เช่น ตรวจตาเพื่อประเมินภาวะซีด (pale
conjunctiva) ลกั ษณะเลบ็ ท่ีคลา้ ยรูปช้อนผวิ ไมเ่ รียบ (spoon nail/ koilonychias) แสดงถึงการขาดธาตุเหล็ก เป็นต้น
สามารถใช้เคร่ืองมือหรือแบบประเมินต่างๆ นามาใช้ในการประเมินและติดตามอาการต่างๆ ของผู้ป่วยในเวลานั้นๆ
เช่น ESAS (Edmonton system assessment system), CTCAE (common terminology criteria for
adverse events) เปน็ ตน้ การประเมินอาการทางคลินิกควรกระทาอย่างสม่าเสมอ เพราะภาวะสุขภาพของผู้ป่วย
มักจะมีการเปลย่ี นแปลงอยตู่ ลอดเวลา

D: Dietary assessment การประเมินอาหารบริโภคเพ่ือใช้ในการประเมินภาวะโภชนาการ
เช่น การแพอ้ าหาร การใชผ้ ลิตภณั ฑ์เสริมอาหาร ความสามารถในการประกอบอาหาร แบบแผนการรับประทานอาหาร
ปริมาณและชนิดอาหารที่รับประทานจริงโดยการชั่ง ตวง วัดโดยใช้การประเมินวิธีต่างๆ ได้แก่ 24-hour recall,
food record เป็นต้น เมื่อทราบปริมาณอาหารท่ีรับประทานจริงก็จะนามาคานวณหาปริมาณของสารอาหาร
ท่ีได้รับในแต่ละวันเปรียบเทียบกับเป้าหมายของพลังงานและสารอาหารที่กาหนดในแต่ละวัน ผู้ให้การดูแลผู้ป่วย
ควรติดตามและบันทึกประเภทของอาหารและปริมาณอาหารท่ีผู้ป่วยรับประทานในแต่ละมื้อ เม่ือพบว่าผู้ป่วย
รับประทานอาหารได้น้อยลงหรือได้รับพลังงานน้อยกว่าร้อยละ75 ของพลังงานที่ร่างกายต้องการมากกว่า 7 วัน
หรือไดร้ ับพลงั งานน้อยกว่ารอ้ ยละ 50 ของพลังงานทรี่ า่ งกายตอ้ งการมากกวา่ 5 วนั ต้องทาการคัดกรองและประเมิน
ภาวะทุพโภชนาการซ้าทุกวิธีโดยละเอียด การประเมินอาหารบริโภคนี้จะรวมถึงปริมาณสารน้าท่ีร่างกาย
ได้รบั ด้วย

สมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดาและทางเดินอาหารแห่งประเทศไทยได้แนะนาเคร่ืองมือ
ประเมินภาวะโภชนาการ 2 เคร่ืองมือ ได้แก่ nutrition triage (NT) พัฒนาโดย วิบูลย์ ตระกูลฮุน และ nutrition
alert form (NAF) พัฒนาโดย สรุ ตั น์ โคมนิ ทร์ ซง่ึ สามารถทาได้งา่ ยและสามารถจาแนกผปู้ ว่ ยทีม่ ีภาวะทพุ โภชนาการ
ไดช้ ัดเจน แตแ่ บบประเมิน NT มีความตรง (valid) และความไวต่อภาวะทุพโภชนาการท่ีเพิ่มข้ึนมากกว่า NAF NT
2013 ประกอบดว้ ยขอ้ มลู สมรรถนะของร่างกาย และสาเหตหุ รอื ปจั จยั ตา่ งๆ ทสี่ มั พนั ธ์กับการเกิดภาวะทุพโภชนาการ
ได้แก่ ประวัติการรับประทานอาหาร การเปล่ียนแปลงของน้าหนักตัว ภาวะบวมน้า ระดับการสูญเสียมวลไขมัน
มวลกลา้ มเนอ้ื สมรรถภาพกล้ามเน้ือ และการประเมินความรุนแรงของภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลันและเรื้อรังที่มีผลต่อ
ภาวะโภชนาการและเมตาบอลิสม

คมู่ ือการดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์ 265

3. การจดั การด้านโภชนาการ
ความต้องการพลังงานของร่างกายประกอบด้วยพลังงานพ้ืนฐานเพ่ือการดารงชีวิต (resting energy

expenditure; REE) พลังงานเพือ่ การเผาผลาญสารอาหาร (thermic effect of food) และพลังงานในการทา
กิจกรรมต่างๆ ของร่างกาย (physical activity) พลังงานพืน้ ฐานในผปู้ ่วยมีความแตกต่างกันอาจพบได้ทั้ง REE
ไม่เปลี่ยนแปลง REE เพิ่มขึ้นหรือลดลงขึ้นอยู่กับชนิดและระยะของโรค วิธีการรักษาและสภาวะของผู้ป่วยเอง
ที่เปลี่ยนแปลงไปโดยอาจมีปัจจัยอ่ืนร่วมด้วย เช่น อายุ เพศ อุณหภูมิของร่างกาย การอักเสบ และสภาวะของโรค
เป็นปัจจัยสูงสุดท่ีส่งผลต่อความต้องการพลังงาน หากผู้ป่วยได้รับพลังงานจากอาหารน้อยเกินไปมีผลทาให้
ผิวหนังขาดความสมบูรณ์ เส่ียงต่อการเกิดแผลกดทับ ภูมิต้านทานลดลง การทางานของอวัยวะต่างๆ ผิดปกติ
แต่หากได้รับพลังงานมากเกิดไปก็อาจกระตุ้นให้เกิดการสร้างเนื้อเยื่อไขมัน มีระดับน้าตาลในเลือดสูง และระดับ
คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงจนส่งผลให้ระบบหายใจล้มเหลวได้ การกาหนดปริมาณพลังงานและสารอาหารหลัก
ท่ีร่างกายผู้ป่วยต้องการตามระยะของโรค และการรักษา กาหนดให้พลังงาน 25-30 kcal/kg/d ให้โปรตีน 1-1.5 g/kg/d
เปน็ ค่าเริม่ ตน้ และปรมิ าณนา้ ท่ีผ้ปู ่วยควรไดร้ บั ให้พิจารณาตามข้อกาหนดแตล่ ะโรค ในการสั่งอาหาร ซงึ่ ควรพิจารณา
รว่ มกบั อาหารเฉพาะโรคด้วย สว่ นการเลอื กรายการอาหารควรเลอื กตามทผี่ ู้ป่วยสามารถรับประทานได้ ภายใต้ข้อจากัด
การรบั ประทานอาหาร เช่น กลืนลาบาก เบื่ออาหารรุนแรง ผู้ป่วยบางรายอาจมีปัญหาหลายด้านท่ีทาให้ได้รับ
อาหารไม่เพียงพอ ทาให้ไม่สามารถได้รับอาหารตามปกติได้ อาจต้องใช้อาหารทางการแพทย์ ให้อาหารทางสายยาง
หรืออาหารทางหลอดเลือดดา การเลือกช่องทางท่ีปลอดภัยและเหมาะสมเป็นไปตามข้อกาหนดด้านโภชนศาสตร์คลินิก
ผู้ป่วยระยะลุกลามและระยะท้ายของชีวิต การดูแลด้านโภชนาการจะเน้นการช่วยเหลือท้ังด้านร่างกายจิตใจ
อารมณ์ สังคม เศรษฐกิจ เกี่ยวโยงกับการจดั หาอาหาร การบริโภคอาหาร ที่สอดคล้องกับกระบวนการรักษาของแพทย์
และตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยเท่าที่จะทาได้ เป็นความต้องการของผู้ป่วย และช่วยให้ผู้ป่วยเสียชีวิต
อยา่ งสงบ

การให้ความรู้และการให้คาปรึกษาทางโภชนาการรายบุคคลอย่างใกล้ชิดทั้งผู้ป่วยและผู้ดูแล
เพราะปัญหาที่เกิดกับผู้ป่วยมีความซับซ้อนที่อาจต้องแก้ไขด้วยการให้ความรู้ ปรับทัศนคติ โน้มน้าวจูงใจ
โดยใช้เทคนิค ประสบการณ์ และส่ือความรู้ที่มีประสิทธิภาพ เพ่ือให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่ครบถ้วนด้วยสารอาหาร
โปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน วติ ามิน เกลอื แร่ และกากใยอาหาร และหลีกเลี่ยงการรบั เช้ือโรค สารพิษ สารอนุมูลอิสระ
การใช้อาหารเสริมทางการแพทย์ (oral nutritional supplements; ONS) รวมถึงการใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร
วิตามิน (function food) สมนุ ไพรและการแพทยท์ างเลอื กต่างๆ บุคลากรทางการแพทย์ควรสร้างความเข้าใจ
เรอ่ื งการให้ ANH ในผปู้ ่วยระยะทา้ ยการให้อาหารและการไม่แนะนาอาหารพิเศษหรือมีการจากัดอาหารอย่างหนึ่ง
อย่างใดว่ามผี ลในการรกั ษาโรค ต้องเน้นย้าให้ชดั เจนวา่ อาหารที่แนะนาใหผ้ ูป้ ่วยรบั ประทานมไิ ดม้ ผี ลตอ่ การรกั ษาโรค
ในผู้ปว่ ยระยะทา้ ย

นอกจากนีย้ ังมีขอ้ แนะนาในการดูแลด้านอาหารเพิ่มเติม เช่น การดูแลในช่องปากให้สะอาดอยู่เสมอ
การวางแผนจัดรายการอาหารที่ผู้ป่วยชอบ อาหารทางสังคมและวัฒนธรรม และมีความสะดวกในการจัดหา
มากกว่าการวิตกกังวลด้านคุณค่าทางโภชนาการ ท้ังน้ีแนะนาอาหารท่ีไม่มีกล่ินรุนแรงและรสจัด หรืออุณหภูมิสูง
เน่อื งจากผ้ปู ่วยมกี ารรบั รสและกล่นิ ท่ีผดิ ปกติ

ในกรณที ่ีคาดว่าผู้ปว่ ยมีอายุยืนยาวมากกวา่ 1 ปีขนึ้ ไป การดูแลดา้ นอาหารและโภชนาการให้เป็นไปตาม
กระบวนการด้านโภชนาการ โดยมีการประเมินอัตราและระดับความรุนแรงของอาการเบื่ออาหาร ภาวะน้าหนักลด
และผอมแหง้ ร่วมกับการหาสาเหตุของการเกิดภาวะดังกลา่ ว เชน่ การใชย้ าท่ีรบกวนการย่อยและดูดซึมอาหาร
ความผิดปกติของไทรอยด์ฮอร์โมน ความเครียด การจัดการอาการผิดปกติของทางเดินอาหาร และจัดโปรแกรม
ออกกาลงั กายกระตุ้นระบบไหลเวียนโลหิต และส่งเสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อโดยใช้แรงต้าน เพ่ือดารงความสามารถ

266 คูม่ อื การดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์

ในการเคลือ่ นไหวร่างกาย ไมใ่ ช่การออกกาลงั ตามสภาพของคนปกติ แต่เป็นการขยับเคลื่อนไหวร่างกายตามสภาพ
ท่ผี ปู้ ว่ ยพอทาไดแ้ ละไม่ก่อใหเ้ กดิ อนั ตราย เชน่ การขยับนวิ้ มือ ขยบั หวั ไหล่ ยกส่ิงของเบาๆ ขยบั ปลายเทา้

สาหรบั ผ้ปู ่วยท่มี อี าการช่วงวกิ ฤติ ซมึ หรืออยใู่ นชว่ งชั่วโมงท้ายของชีวิต ควรหยุดให้อาหารทางปาก
งดการกระตุน้ หรอื บงั คบั ให้รบั ประทานอาหารหรือดืม่ นา้

4. การติดตามและประเมนิ ผลการดูแลทางโภชนาการ
ในข้ันตอนสดุ ทา้ ยของกระบวนการดูแลทางโภชนาการ (nutrition care process) เป็นการประเมินผล

การดาเนินการตามเป้าหมายที่กาหนดและสามารถสะท้อนให้เห็นการเปลี่ยนแปลงทางโภชนาการที่สามารถวัดได้
และเป็นประโยชน์ต่อการตัดสินใจในการปรับแผนการดูแลทางโภชนาการได้อย่างรวดเร็วและครอบคลุม
ไปสู่การวางแผนจาหน่ายผู้ป่วย การเตรียมความพร้อมให้ผู้ป่วยในการจัดการเรื่องอาหารได้อย่างถูกต้อง
โดยมีหัวข้อที่จะตดิ ตามและประเมินผล ดังนี้

1) การประเมินเกย่ี วกับความรู้ ความเชื่อ พฤตกิ รรม การไดร้ ับอาหาร น้าหนกั ตัว เป็นต้น
2) การประเมนิ ดัชนสี ขุ ภาพได้แก่ ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร สัญญาณชีพ ปัจจัยเส่ียงต่างๆ
ภาวะทางคลนิ กิ การตดิ เชื้อ ภาวะแทรกซอ้ นของการรักษา
3) การประเมนิ ผลการรักษา ได้แก่ จานวนครัง้ ทต่ี ้องรับไว้ในโรงพยาบาลนอกเหนอื แผนการรักษาปกติ
ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล การปรบั เปลยี่ นการรกั ษา และผลข้างเคยี งจากการรกั ษา
4) การประเมินผ้รู ับการดแู ล ไดแ้ ก่ ความพงึ พอใจ คณุ ภาพชวี ติ ความสามารถในการดแู ลตนเอง
โดยภาพรวมการติดตามภาวะโภชนาการทางคลินกิ สามารถใช้เคร่ืองมือ NT 2013 ในการติดตาม
ได้อย่างเหมาะสม
ผลลัพธ์ของการดูแลด้านโภชนาการแบบประคบั ประคอง
ผลลัพธ์ท่ีเกิดกับผู้ป่วย (patient outcome) ให้สอดคล้องกับเป้าหมายการดูแลแบบประคับประคอง
เพ่อื ใหผ้ ูป้ ่วยสขุ สบายและมีคุณภาพชวี ิตท่ดี ี ผู้ปว่ ยจึงควรสามารถจดั การอาการรบกวนตา่ งๆ ไดแ้ ก่ อาการเบื่ออาหาร
ภาวะขาดนา้ ปากแห้ง อิม่ เร็ว อ่อนเพลีย คลืน่ ไสอ้ าเจียน การรับกล่ินรสผิดปกติ น้าหนักลด โลหิตจางและการสูญเสีย
มวลกล้ามเนอื้ โดยผูป้ ว่ ยสามารถควบคมุ การรบั ประทานอาหารของตนเองได้ ได้รับการดูแลตามความต้องการ
ของผู้ป่วย หรือโดยความชว่ ยเหลือของผดู้ ูแลโดยไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นใดๆ
การดแู ลด้านโภชนาการไม่ได้ดาเนินการแค่เพียงการจัดอาหารแต่มีการดาเนินการตามกระบวนการ
ต้งั แตค่ ดั กรอง ประเมินภาวะโภชนาการ การจัดการด้านโภชนบาบดั การให้คาแนะนา และการติดตามอย่างต่อเนื่อง
ในผปู้ ่วยระยะทา้ ยซ่ึงอาหารและสารอาหารไม่ก่อผลต่อการรักษาโรคแต่เป็นไปเพ่ือความสุขสบายของผู้ป่วยเป็นสาคัญ
จึงควรพิจารณาตามความต้องการของผู้ป่วยและปรับเปล่ียนกระบวนการ กิจกรรมเพื่อช่วยลดความไม่สุขสบาย
และสง่ เสรมิ คุณภาพชวี ติ ของผู้ป่วยและญาติได้อย่างแทจ้ ริง

ค่มู อื การดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์) 267

บรรณานุกรม
1. บุชชา พราหมณสุทธ.ิ์ บทบาทของพยาบาลในการบันทึกปริมาณอาหารผู้ปว่ ย. ใน: สง่ ศรี แกว้ ถนอม,

บุชชา พราหมณสทุ ธิ์, สรนิต ศลิ ธรรม (บรรณาธิการ). พยาบาลโภชนบาบัด. กรงุ เทพ: กรงุ เทพเวชสาร;
2557. 218-21.
2. สมาคมผใู้ ห้อาหารทางหลอดเลือดดาและทางเดนิ อาหารแห่งประเทศไทย. คาแนะนาการดูแลทางโภชนาการ
ในผู้ปว่ ยผู้ใหญ่ทน่ี อนโรงพยาบาล พ.ศ. 2560 [อินเทอรเ์ น็ต]. กรุงเทพ: สมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดา
และทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย; 2560 [เขา้ ถึงเมื่อ 17 กมุ ภาพันธ์ 2563]. เขา้ ถึงไดจ้ าก:
www.spent.or.th/uploads/event/20171219_5a38b6392af47_guidelines%20EN%20final.pdf.
3. Baillie J, Anagnostou D, Sivell S, Van Godwin J, Byrne A, Nelson A. Symptom management,
nutrition and hydration at end-of-life: a qualitative exploration of patients', carers' and
health professionals' experiences and further research questions. BMC Palliat Care
[Internet]. 2018 [cited 2020 February 17]; 17: 60. Available from:
https://bmcpalliatcare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12904-018-0314-4.
4. Bhekasuta A., Tejavanija S. Validity of Thai nutritional assessment tools compared with
subjective global assessment (SGA) in adult hospitalized patients in Phramongkutklao
hospital. In: The 34th Annual Meeting The Royal College of Physicians of Thailand ‘Internal
Medicine and One Health’; 2018 April 26-28; Chonburi. Bangkok; 2018. 1.
5. Billing JA. Comfort measures for the terminally ill. Is dehydration painful? Jam Geriatr Soc
1985; 33: 808-10.
6. Cederholm T., Barazzoni R., Austin P., Ballmer P., Biolo G., Bischoff SC., et al. ESPEN
guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition, Clinical Nutrition [Internet].
2016 [cited 2020 February 17]; 36(1): 49-64. Available from:
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(16)31242-0/fulltext.
7. Dahlin C., Goldsmith T. Dysphagia, dry mouth, and hiccups. In: Ferrell B, Coyle N, eds.
Textbook of palliative Nursing. New York: Oxford University Press; 2001. 122-138.
8. Druml C., Ballmer PE., Druml W., Oehmichen F., Shenkin A., Singer P., et al. ESPEN
guidelines on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clinical Nutrition
[internet]. 2016 [cited 2020 February 17]; 35(3): 545-56. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26923519/.
9. Ellershaw Je. Dehydration and the dying patient. J Pain Sympt Manage 1995; 10: 192-7.
10.Feason K., Strasser F., Anker SD., et al. Definition and classification of cancer cachexia: an
international consensus. Lancet Oncol 2011; 12, 489-95.
11.Fung EB. Estimating energy expenditure in critically ill adults and children. AACN Clin
Issues 2000; 11(4): 480-97.
12.Hospice and palliative nurses association. Artificial nutrition and hydration in end-of-life
care. HPNA position paper. Home Healthhc Nurse 2004; 22(5): 341-5.
13.Jensen GL., Hsiao PY., Wheeler D. Nutrition screening and assessment. In: Mueller CM. ed.
The ASPEN adult nutrition support core curriculum. 2nd edition. MD: Silver Spring; 2012. 155-69.

268 ค่มู ือการดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย)์

14.Mayers T., Kashiwagi S., Mathis BJ., Kawabe M., Gallagher J., Morales Aliaga ML., Tamiya N.,
et al. International review of national-level guidelines on end-of life care with focus on
the withholding and withdrawing of artificial nutrition and hydration. Geriatr Gerontol Int
[Internet]. 2019 [cited 2020 February 17]; 19(9): 847-53. Available from:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ggi.13741.

15.McCann RM., Hall Wj., Groth-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients. The appropriate
use of nutrition and hydration. JAMA 1994; 272: 1263-6.

16.Patel V, Romano M, Corkins MR, et al. Nutrition screening and assessment in hospitalized
patients: A survey of current practice in the United States. Nutrition in Clinical Practice
[Internet]. 2014 [cited 2020 February 17]; 29(4): 483-90. Available from:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1177/0884533614535446.

17.Walsh RI., Mitchell G., Francis L., van Driel ML. What diagnostic tools exist for the early
identification of palliative care patients in general practice? A systematic review. J Palliat
Care [Internet]. 2015 [cited 2020 February 17]; 31(2): 118-23. Available from:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1177/0884533614535446.

18.Wooley JA. Indirect calorimetry: applications in practice. Respir Care Clin N Am 2006;
12(4): 619-33.

19.World Health Organization. Definition of Palliative Care [Internet]. World Health
Organization; 2018 [cited 2020 February 17]. Available from:
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en.

คมู่ ือการดูแลผ้ปู ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 269

270 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

ค่มู ือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 271

272 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

บทบาทนักสงั คมสงเคราะหท์ างการแพทย์ในการดูแลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคอง

นักสังคมสงเคราะห์ทางการแพทย์ที่ปฏิบัตงิ านในทมี ดแู ลผูป้ ่วยแบบระยะประคับประคอง การทางานกับผู้ป่วย
ครอบครัว คนใกลช้ ดิ และชุมชน โดยใช้ความรู้และทักษะ ช่วยใหก้ ลมุ่ เป้าหมายรับมอื กับผลกระทบทางด้านจิตสังคม
ท่เี กิดข้ึนจากความเจ็บป่วย ความสญู เสีย และภาวะทีเ่ กดิ หลงั การสูญเสีย เพื่อให้มีคุณภาพชีวิตท่ีดีหรือเสียชีวิต
อย่างสงบ มบี ทบาทหลักในการประเมนิ ปัญหาทางสงั คมของผู้ป่วยและครอบครัว การจดั สรรทรัพยากรใหส้ อดคล้องกับ
ปัญหาและความตอ้ งการของผ้ปู ่วย การบอกความจริงแก่ผู้ป่วยและครอบครัว รวมถึงบทบาทในการทางานกับ
ครอบครัวภายหลังจากผู้ป่วยจากไป อย่างไรก็ตามการกาหนดบทบาทดังกล่าวน้ัน อาจแตกต่างกันไปตามบริบท
ของหน่วยงาน
กรอบการประเมนิ มติ ิทางจติ สงั คม

1. ประเมินประวัติทางสุขภาพท่ีเกี่ยวข้องท้ังในปัจจุบันและในอดีต: ประเมินทั้งปัญหาสุขภาพที่ทาให้
เกดิ ปญั หาทางจติ สังคม และปญั หาด้านจติ สงั คมท่สี ่งผลต่อสุขภาพ

2. ประเมินบทบาทสมาชิกในครอบครัวและลักษณะของครอบครัว: ภาวะเจ็บป่วยจะทาให้บทบาท
สาคัญของผู้ป่วยเปล่ียนแปลงไป เช่น บทบาทของหัวหน้าครอบครัว ผู้หารายได้หลักของครอบครัว ความเป็นพ่อ
ความเป็นแม่ การเป็นลูกคนเดียว การเป็นหลานคนโปรด เป็นต้น และประเมินลักษณะของครอบครัวเด่ียว
ครอบครัวขยาย ครอบครัวพ่อ/ แม่คนเดียว ครอบครัวลักษณะพิเศษต่างๆ เพ่ือจะดึงศักยภาพของครอบครัว
มารว่ มในการแก้ปัญหา

3. ประเมินรูปแบบการสื่อสารและการตัดสินใจในครอบครัว: เน้นการประเมินหาผู้ที่มีอิทธิพลต่อ
การตดั สินใจเรื่องสาคัญในครอบครัว

4. ประเมนิ วงจรชีวิต (life circle) ร่วมกบั ผปู้ ่วยและครอบครวั เพือ่ ทบทวนการเปลีย่ นแปลงของวงจรชีวิต
ทเี่ กิดจากการเจ็บป่วย

5. ประเมินด้านจิตวิญญาณ ศาสนา วัฒนธรรม ค่านิยมและความเชื่อ: ประเมินความต้องการสุดท้าย
สิ่งท่ีค้างคาใจ

6. ประเมินประเด็นทางกฎหมายที่เกี่ยวข้อง: การเข้าถึงสิทธิประโยชน์ตามพระราชบัญญัติต่างๆ
เช่น 1) พระราชบัญญัติส่งเสริมคุณภาพชีวิตคนพิการ พ.ศ. 2550 2) พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
พ.ศ. 2540 3) พระราชบัญญัติทะเบียนราษฎร พ.ศ. 2562 4) พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ. 2540 และ
5) พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ถูกกระทารนุ แรงในครอบครวั พ.ศ. 2550 สิทธิผ้ปู ว่ ย เป็นตน้

7. ประเมินเป้าหมายของการรักษาของผู้ป่วยและครอบครัว: ถ้าเป้าหมายไม่เป็นทิศทางเดียวกัน
มีความจาเป็นต้องสร้างความเข้าใจให้ตรงกันเพ่ือลดความขัดแย้งที่จะเกิดข้ึนในครอบครัว และทาให้การดูแล
ผ้ปู ่วยแบบประคับประคองบรรลุตามวัตถุประสงค์มากท่ีสุด หากผู้ป่วยเป็นเด็กโต สามารถให้เด็กร่วมตัดสินใจ
เป้าหมายการรักษาร่วมกับผู้ปกครองได้ กรณีเด็กเล็กผปู้ กครองตามกฎหมายสามารถตัดสนิ ใจแทนเด็กได้

8. ประเมนิ เครอื ข่าย ระบบการสนบั สนุน ทง้ั ภายใน ภายนอกครอบครัว ทัง้ ที่เปน็ ทางการและไมเ่ ปน็ ทางการ
9. ประเมนิ ประสบการณ์และการจดั การปญั หา ความเจ็บปว่ ย ความพิการ ความตาย และความสูญเสียในอดีต
10. ประเมนิ ท่อี ยู่อาศัยและสงิ่ แวดล้อม
11. ประเมนิ ศักยภาพในการดแู ลของญาติ
12. ประเมินสัมพันธภาพในครอบครัว ประเมินท้ังความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับครอบครัว
ระหว่างสมาชกิ อน่ื ๆ ในครอบครัว และระหวา่ งครอบครัวกับชุมชน

คมู่ ือการดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 273

13. ประเมินผ้ดู แู ลหลกั เนือ่ งจากผดู้ แู ลหลักขณะพกั ที่โรงพยาบาลกบั ที่บ้านอาจจะไมใ่ ช่คนเดียวกัน
และควรประเมนิ ปญั หาของผดู้ ูแลหลกั ท่ีจะส่งผลกระทบต่อการดูแลผู้ป่วยที่บา้ นด้วย

14. กรณีผู้ป่วยต้องการกลับไปเสียชีวิตท่ีบ้าน ประเมินผลกระทบอื่นๆ ท่ีจะเกิดข้ึนกับครอบครัว เช่น
ผู้ปว่ ยอาศัยบ้านเชา่ ต้องใหเ้ จา้ ของบา้ นเช่าสมัครใจ จึงจะนาผู้ป่วยกลับได้ มิฉะนั้น ครอบครัวอาจจะถูกให้ย้ายออก
จากบ้านเช่า หรือผู้ป่วยพักบ้านพักคนงานในแค้มป์ก่อสร้างจาเป็นต้องให้หัวหน้างานอนุญาต เพราะอาจจะทาให้
ครอบครวั ถกู ออกจากงานได้ เปน็ ต้น

15. ประเมินเศรษฐานะของครอบครัว ภาระทางการเงนิ ทเ่ี กดิ จากการเจ็บปว่ ย
สาหรับผู้ปว่ ยเดก็ ควรมปี ระเด็นเพ่ิมเตมิ ดังน้ี
1. ประเมนิ การต้งั ครรภ์ พงึ ประสงค์ หรอื ไมพ่ งึ ประสงค์ ผ้ปู ว่ ยเปน็ wanted หรือ unwanted child
2. ประเมนิ ความคาดหวงั ของพ่อแม่ที่มตี อ่ ผปู้ ว่ ย
3. ประเมนิ ความผกู พันระหว่างผู้ปว่ ยกับญาตผิ ้เู ป็นท่ีรกั และความผูกพนั ระหวา่ งพีน่ ้อง
4. ประเมินความสามารถในการเรียน เน้นหลักการเด็กป่วย เรียนได้ต้องได้เรียน อาจจะเน้นการเรียนรู้
ทักษะชีวติ ตามศักยภาพ
5. ประเมนิ ความสัมพนั ธ์กบั เพอ่ื นตามช่วงวัย
6. ประเมินด้านจิตวิญญาณ หากเป็นผู้ป่วยเด็ก ควรคานึงถึงของรัก ของหวง ของเล่นช้ินโปรด
ส่งิ แวดลอ้ มทีค่ นุ้ ชนิ และความตอ้ งการสดุ ท้าย
เครอื่ งมอื ทใ่ี ชใ้ นการประเมนิ
1. Family tree/ genogram/ ecomap
2. Timeline
3. แบบประเมนิ และการจดั การปญั หาทางจิตสังคม (social diagnosis and management assessment)
4. แบบประเมินความพรอ้ มครอบครัว (family readiness assessment)
5. แบบวัดคณุ ภาพชวี ติ
6. แบบรายงานการเยย่ี มบา้ น
7. โมเดลการประเมินเด็กและครอบครัว “ the family assessment model of family functioning
elements of family organization and family character”
8. กรอบการประเมินเด็กและครอบครัว “framework for the assessment of children in need
and their families”
บทบาทการให้ความช่วยเหลือ
การใหค้ วามชว่ ยเหลอื ผู้ป่วยและครอบครวั แบบประคบั ประคอง เนน้ ใหค้ วามช่วยเหลอื ปัญหาทางจิตสงั คม
ตามสภาพปัญหา อาจจะดาเนินการรูปแบบ case work, group work หรือ community work ก็ได้ ขึ้นอยู่กับ
สภาพปญั หาและบริบทของผปู้ ่วยและครอบครัว โดยท่วั ไปจะให้ความช่วยเหลอื ดงั น้ี
1. การใหก้ ารปรกึ ษารายบุคคล (individual counseling)
2. การให้การปรึกษาครอบครัว (family counseling)
3. การประชมุ ครอบครัว (family-team conferencing)

274 คู่มอื การดูแลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

4. การใหก้ ารปรึกษาในภาวะวกิ ฤติ (crisis counseling)
5. การใหข้ อ้ มลู และความรูท้ ่ีเก่ยี วข้อง
6. การเปน็ ตวั กลางประสานทรัพยากรต่างๆ
7. จดั กลุ่มสนับสนนุ / กล่มุ ชว่ ยเหลือเยียวยาหลงั การสญู เสยี
8. ร่วมวางแผนจาหน่ายผปู้ ว่ ย (discharge planning)
การให้ช่วยเหลือทีพ่ บบ่อยในผูป้ ว่ ยประคบั ประคองและระยะท้ายและครอบครวั
1. การติดตามญาติมาเยี่ยมหรอื รบั ผู้ปว่ ยกลบั เนื่องจากผูป้ ่วยกลมุ่ นม้ี ักนอนพักรักษาในโรงพยาบาล
เป็นเวลานาน ญาติไม่อาจจะเฝ้าดูแลตลอดเวลา การทาข้อตกลงวัน เวลา เข้าเยี่ยม หรือเฝ้าผู้ป่วย หรือแจ้งกาหนด
วันรับผู้ป่วยกลับจึงมีความจาเป็น กรณีญาติไม่มีการติดต่อ นักสังคมสงเคราะห์ทางการแพทย์จะดาเนินการ
ติดตามญาตดิ ้วยวธิ ีตา่ งๆ
2. การช่วยเหลอื ทางกฎหมาย เช่น แนะนาข้นั ตอนการดาเนินการทางทะเบยี นราษฎรก์ รณีเสียชีวิตท่ีบ้าน
กรณผี ปู้ ่วยเดก็ ถกู ละเลยทอดทิ้ง ก็ให้ความช่วยเหลือด้านสงเคราะห์และคุ้มครองเด็กตามพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก
พ.ศ. 2550 การแนะนาด้านกฎหมายกรณผี ดู้ แู ลถูกเลิกจา้ ง เปน็ ต้น
3. การเขา้ ถึงสิทธิประโยชน์ด้านสวัสดิการสังคมที่พึงได้รับ เช่น ผู้ป่วยระยะประคับประคองและระยะท้าย
ท่ีนอนรักษาพยาบาลเป็นเวลานาน สามารถนาเสนอข้อมูลให้แพทย์ผู้รักษาพิจารณาเร่ืองเอกสารรับรองความพิการ
เพื่อทาบัตรประจาตัวคนพิการ รับสิทธิประโยชน์ต่างๆ ตามพระราชบัญญัติส่งเสริมคุณภาพชีวิตคนพิการ
พ.ศ. 2550 เป็นต้น
4. การช่วยเหลือดา้ นอุปกรณ์ทางการแพทย์ท่ีจาเป็นซ่ึงไม่มีสวัสดิการใดๆ รองรับ โดยจัดหากองทุน
ทง้ั ภายนอกหรอื ภายในหนว่ ยงานมาชว่ ยเหลือผู้ป่วย
5. การเข้าไปแทรกแซง ปรับบทบาทของสมาชิกในครอบครัวที่อยู่ในภาวะวิกฤติ การเป็นตัวกลาง
ในการสรา้ งสมั พันธภาพในครอบครวั เพ่อื ใหค้ รอบครัวสามารถดาเนนิ ชีวิตตอ่ ไปได้
6. ประสานงานด้านอาชพี ของผู้ดแู ลหลกั ในขณะทีต่ อ้ งดแู ลผูป้ ่วยท่ีบ้าน อาจจะเป็นรับงานมาทาที่บ้าน
หรือเปลีย่ นอาชีพใหม่ที่สามารถทาได้ท่ีบ้าน โดยการประสานงานกับนายจ้าง หาทุนประกอบอาชีพหรือฝึกฝน
ทกั ษะใหมท่ ี่จะใช้ในการประกอบอาชีพใหม่ เป็นตน้
7. การจัดหาสิ่งของ เคร่ืองใช้ทสี่ าคญั สาหรบั ผปู้ ว่ ย เช่น ผปู้ ว่ ยจาเป็นตอ้ งใช้อาหารพิเศษหรือของใช้
ส้ินเปลอื งในระยะยาว สามารถประสานงานกับองค์กร/ บริษัทท่ีเก่ียวข้องขอสนับสนุนในรูปแบบของ CSR ได้
เชน่ บริษัทผ้าอ้อมสาเร็จรูป บรษิ ัทนมถั่วเหลือง เป็นตน้
8. ผู้ปว่ ยทจี่ าเปน็ ตอ้ งใช้อุปกรณท์ างการแพทย์ทีใ่ ช้ไฟฟ้าตลอดเวลาเมื่ออยู่ที่บ้าน เช่น เครื่องช่วยหายใจ
ประสานงานการไฟฟ้านครหลวงหรือการไฟฟ้าส่วนภูมิภาคตามที่อยู่อาศัยของผู้ป่วย เพ่ือตรวจสอบความพร้อม
ของระบบไฟฟ้าภายในบา้ นและขอใช้สิทธ์ิยกเวน้ การงดจ่ายไฟฟ้า
9. กรณีผู้ป่วยเด็กบางรายเป็นโรคทางพันธุกรรม หรือเกิดจากการต้ังครรภ์ไม่พึงประสงค์ มารดาควร
คมุ กาเนดิ ใหข้ อ้ มลู และประสานงานใหม้ ารดาผู้ป่วยเข้าถึงการบริการได้ ท้ังกรณีท่ีอยู่ในระเบียบของการคุมกาเนิดฟรี
ของสานักงานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) หรือไม่ก็ตาม
10. ประสานงานอาสาสมัครสาธารณสขุ (อสม.) หรอื ผู้มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
ในชุมชนมาเป็นพี่เล้ียงให้กับญาติที่ไม่ม่ันใจในการดูแลผู้ป่วยเพียงลาพัง
11. การจัดกิจกรรมท่ีเสรมิ ทักษะชวี ิตใหเ้ ด็กปว่ ยระยะประคบั ประคองตามวัยและศักยภาพท่ีมีอยู่
12. ประสานงานกบั โรงเรียนเร่อื งการเรยี นและการสอบของผปู้ ว่ ย

คมู่ ือการดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 275

13. การทาความเขา้ ใจและเตรยี มความพร้อมของชมุ ชนกอ่ นจาหนา่ ยผปู้ ่วยกลับบ้าน
14. การทางานเชิงป้องกันความเส่ียงทางด้านสิ่งแวดล้อมที่อาจจะเกิดข้ึนกับผู้ป่วยและครอบครัว
หรอื บุคคลอ่นื รว่ มกับองค์กรส่วนท้องถ่นิ เช่น กรณีเด็กป่วยระยะท้ายเกิดจากการเดินและตกน้า สามารถประสาน
ใหเ้ กิดการปรับปรงุ ทางเดนิ ที่ปลอดภัยสาหรบั ทุกคนในชมุ ชน เป็นต้น
15. การประสานงานกับหน่วยงานท่ีเก่ียวข้องเพื่อเคล่ือนย้ายศพนาศพกลับไปดาเนินการตาม
พิธกี รรมทางศาสนา
16. การประสานงานกับศาสนสถานในพื้นท่ี เพ่ือช่วยเหลือผู้ป่วยกรณีการจัดการศพหรือ ฌาปณกิจศพ
เช่น ติดต่อวัดขอประกอบพิธีกรรมทางพุทธศาสนาโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ติดต่อคณะกรรมการอิสลามกลาง
ประจาจังหวัดเกีย่ วกับการจัดการศพ เป็นตน้
17. การติดตามผลการช่วยเหลือเป็นระยะและการจัดกิจกรรมเยียวยาหลังการสูญเสียเพ่ือให้ญาติ
สามารถดาเนินชวี ิตตอ่ ไปไดอ้ ยา่ งปกตสิ ขุ

เครอื ข่ายทางสังคมทีเ่ กยี่ วขอ้ ง
ผลการวิจัยเร่ืองความพร้อมของครอบครัว พบว่า ครอบครัวยังขาดความรู้เก่ียวกับเครือข่ายการให้

ความชว่ ยเหลือตา่ งๆ ดงั นั้นหนึ่งในบทบาทที่สาคัญ คือ การให้ข้อมูลเครือข่ายและข้ันตอนการติดต่อเพ่ือให้ผู้ป่วย
และครอบครวั เขา้ ถึงบรกิ ารได้จงึ เปน็ เรอ่ื งจาเป็น เครือข่ายทสี่ าคญั ดังตารางท่ี 13.3.1

ตารางที่ 13.3.1 ข้อมลู เครือข่ายทใี่ หค้ วามชว่ ยเหลือดา้ นต่างๆ
ประเด็น/ดา้ น ข้อมูลเครอื ขา่ ยการให้ความช่วยเหลือ
รถรบั -สง่ ผูป้ ว่ ย - ศนู ย์เอราวณั 1646
- ศนู ย์นเรนทร 1669
- มลู นธิ ปิ อเตก็ ตง้ึ
- องค์การบริหารสว่ นทอ้ งถิ่น เชน่ อบจ. อบต.
การพสิ จู นท์ ราบบุคคล - สานักงานเขต
แจง้ ตาย-มรณะบัตร - ท่วี า่ การอาเภอ

การเคลื่อนยา้ ยศพ - มูลนิธปิ อเต็กต้งึ
- มลู นิธิร่วมกตัญญู
คา่ จัดการศพตามพิธีกรรมทางศาสนา - วดั ใกล้บา้ น
- สานกั งานคณะกรรมการอิสลามประจาจังหวดั
การศึกษาของผปู้ ว่ ย - กระทรวงศึกษาธกิ าร สายด่วน 1579
โดยเฉพาะผูป้ ่วยเด็ก - ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงั หวดั

- สานักงานส่งเสริมการศึกษานอกระบบและการศึกษาตาม
อธั ยาศัย (กศน.)
ดา้ นท่ีพกั อาศยั / - ศูนยบ์ รกิ ารสาธารณสุข กรงุ เทพมหานคร
สภาพแวดล้อมท่ีเป็นภัยต่อสุภาพ - องค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ (สานกั งานเขต/ อบต./ อบจ./

เทศบาล)

276 คูม่ อื การดแู ลผ้ปู ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย์)

ตารางที่ 13.3.1 (ต่อ) ข้อมลู เครือขา่ ยท่ใี หค้ วามชว่ ยเหลือดา้ นต่างๆ
ประเด็น/ด้าน ขอ้ มูลเครือขา่ ยการใหค้ วามชว่ ยเหลือ
การประกอบอาชีพ - กรมการจดั หางาน (ศูนย์มิตรไมตร)ี 1694
- สานักงานแรงงานจังหวัด
- ศนู ยฝ์ กึ อาชีพ กรุงเทพมหานคร
- ศูนย์เรียนรู้การพัฒนาสตรีและครอบครวั กระทรวงการพัฒนา
สงั คมและความม่ันคงของมนุษย์
เงนิ ทนุ ประกอบอาชีพ - สานกั งานพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนษุ ย์จังหวดั
- กองคุ้มครองสวัสดภิ าพและเสรมิ สร้างคณุ ภาพชีวติ
กรมพัฒนาสงั คมและสวัสดิการ กระทรวงการพัฒนาสงั คม
และความมน่ั คงของมนุษย์
- สานักงานเหล่ากาชาดจงั หวดั
- สภาสังคมสงเคราะห์แหง่ ประเทศไทย ในพระบรมราชปู ถมั ภ์ฯ
- มลู นธิ ิทสิ โก้
ผู้ดแู ลเป็นบุคคลอนื่ ที่ไม่ใช่บิดามารดา - ครอบครัวอปุ ถัมภ/์ รบั บุตรบุญธรรม สานักงานพฒั นา
สงั คมและความมัน่ คงของมนุษยจ์ งั หวดั
เงินชว่ ยเหลือตา่ งๆ - กองทุน หรือมูลนธิ ิในหนว่ ยงาน ในพืน้ ที่
- สภาสังคมสงเคราะห์แหง่ ประเทศไทย ในพระบรมราชปู ถมั ภ์ฯ

บทบาทของนักสงั คมสงเคราะห์ทางการแพทย์ ในการประเมินปัญหาด้านจิตสังคมและการให้ความช่วยเหลือ
ผูป้ ่วยและครอบครวั ทาใหก้ ลุม่ เป้าหมาย ไดร้ ับการดูแลครอบคลุมทุกมิติ เป้าหมายของการจัดบริการ เน้นการนา
ศกั ยภาพของครอบครัวมาช่วยเหลือตามสภาพปญั หา เพ่อื ใหผ้ ูป้ ่วยได้รับการดูแลที่เหมาะสม จากไปสมศักด์ิศรี
ความเป็นมนษุ ยแ์ ละญาตสิ ามารถดาเนนิ ชวี ิตต่อไปได้อยา่ งปกตสิ ุข

คมู่ อื การดูแลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย)์ 277

บรรณานุกรม
1. ถิรพร ตั้งจติ ติพร, รัตนาวรรณ ตนั กรุ ะ, สุฑาวรรณ์ ไชยมูล, ศศเิ มษ มีศิร.ิ ความพร้อมของครอบครัวและปัจจัย

ท่ีเก่ยี วข้องกับความพร้อมของครอบครวั ในการดูแลเด็กป่วยประคบั ประคอง ณ สถาบันสุขภาพเด็กแหง่ ชาติ
มหาราชนิ .ี วารสารกรมการแพทย์ 2562; 2: 74-81.
2. ปรียานุช โชคธนวณชิ ย.์ การดูแลผ้ปู ว่ ยระยะสุดท้ายและครอบครวั : การจดั บริการและบทบาทของนักสังคม
สงเคราะห์คลินิก. วารสารสังคมสงเคราะหศ์ าสตร์ 2561; 2: 113-23.
3. Barker P., Chang J. Healthy families and their development. In: Basic family therapy. 4thed.
Oxford: Blackwell Science; 1998.
4. Department of health and department for education and employment home office.
Framework for the assessment of children in need and their families. London: The
stationery office; 2000.
5. National association of social workers. Palliative and end of life care. Washington DC:
National association of social workers; 2003.
6. Paul S. The role of social workers in palliative, end of life and bereavement care
[Internet]. England: British association of social workers; 2016 [cited 2020 Feb 7].
Available from: https://www.basw.co.uk/resources/role-social-workers-palliative-end-life-
and-bereavement-care.

278 คู่มอื การดูแลผ้ปู ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

ค่มู ือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 279

280 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

บทบาทของนกั กายภาพบาบดั ในการดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคบั ประคอง

นักกายภาพบาบัด มีหน้าที่ในการตรวจ ประเมิน วินิจฉัย และบาบัดความบกพร่องของร่างกาย
ซ่ึงเกดิ เน่อื งจากภาวะของโรคหรือการเคล่ือนไหวท่ีไม่ปกติ การปูองกัน การแก้ไขและการฟื้นฟูความเส่ือมสภาพ
ความพิการของร่างกาย รวมทัง้ การสง่ เสรมิ สุขภาพรา่ งกายและจติ ใจ ดว้ ยวิธีการทางกายภาพบาบัด หรือการใช้เครื่องมือ
หรอื อปุ กรณ์กายภาพบาบัด (พระราชบญั ญัติวชิ าชพี กายภาพบาบดั พ.ศ. 2547)

นกั กายภาพบาบัดที่ดแู ลผู้ป่วยแบบประคบั ประคอง
1. มีทศั นคตทิ ี่ดใี นการดแู ลผูป้ วุ ยแบบประคับประคอง เขา้ ใจภาวะด้านจิตใจ ร่างกาย อารมณ์ผู้ปุวย

และญาติ
2. ใหก้ ารดแู ล วางแผนปอู งกันภาวะแทรกซ้อน และฟืน้ ฟูสมรรถภาพ ท่ีเหมาะสมแก่ผู้ปุวย
3. มปี ระสบการณใ์ นการดูแลผู้ปวุ ยไมน่ ้อยกว่า 2 ปี

วตั ถปุ ระสงค์การดูแลรกั ษาทางกายภาพบาบดั ในผ้ปู ่วยระยะสุดท้าย
1. สง่ เสรมิ การเคลอ่ื นไหวในชีวิตประจาวนั ให้ใกลเ้ คยี งปกตทิ ี่สุด เท่าท่ผี ู้ปวุ ยจะสามารถทาได้อย่างเหมาะสม

และปลอดภัยแกผ่ ู้ปวุ ยและผู้ดแู ล (improve quality of life)
2. การจดั การความปวดโดยไม่ใชย้ า
3. คงความสามารถในการเคลื่อนไหวปกติ และส่งเสริมการปฏิบัติตนในชีวิตประจาวันให้เหมาะสม

ตามกิจกรรมของผู้ปวุ ย (maintain and improve function)

แนวทางการดูแลผูป้ ว่ ยแบบประคบั ประคองระยะทา้ ย ทางกายภาพบาบัด รายละเอียดดงั ตารางท่ี 13.4.1
ตารางที่ 13.4.1 แนวทางการดแู ลผ้ปู ุวยแบบประคบั ประคองทางกายภาพบาบดั
การตรวจประเมิน การบาบัดฟนื้ ฟู
ปัญหาทางกายภาพบาบดั ทางกายภาพบาบัด ทางกายภาพบาบดั

1. การประเมนิ ความสามารถ 1. แบบประเมนิ ความสามารถใน 1. ให้คาแนะนา และฝึกการ
ในการทากจิ วตั รประจาวนั การประกอบกจิ วตั รประจาวัน เคล่ือนไหวรา่ งกาย โดยเน้น
(ดชั นบี ารเ์ ธลเอดีแอล, Barthel กจิ กรรมท่ีมคี วามเฉพาะเจาะจง
activities of daily living: ADL) (task-specific training)
2. จัดสภาพแวดลอ้ มให้เหมาะสม
ในการทากิจวัตรประจาวนั ของ
ผปู้ วุ ย
2. การควบคมุ การทรงทา่ และ 1. การประเมินการทรงตวั 1. การออกกาลงั กายเพ่ือเพ่ิม
การทรงตัว (balance assessment) ความแขง็ แรงของกลา้ มเนอ้ื
2. การประเมินการทรงตัว แกนกลางลาตวั (core
(postural control and stabilization exercise)
balance) 2. ฝึกความสามารถในการทรงตัว

คมู่ อื การดูแลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย)์ 281

ตารางท่ี 13.4.1 (ต่อ) แนวทางการดูแลผปู้ วุ ยแบบประคบั ประคองระยะท้ายทางกายภาพบาบดั
การตรวจประเมินทาง การบาบดั ฟ้ืนฟทู าง
ปญั หาทางกายภาพบาบัด กายภาพบาบดั กายภาพบาบดั

3. ระดบั ความสามารถในการ 1. ความสามารถในการ 1. การฝึกเคลื่อนยา้ ยตัวบนเตียง
เคล่อื นไหวและการเดนิ เคล่อื นยา้ ยตวั บนเตียง (bed และการเคล่ือนไหวรา่ งกาย
(functional activities mobility) โดยเน้น กจิ กรรมทมี่ ีความ
and walking) 2. ความสามารถในการ เฉพาะเจาะจง (task-specific
เคลือ่ นย้ายตนเอง (transfer) training)
3. ความสามารถในการเคล่ือนที่ 2. การฝกึ เดนิ ร่วมกับการใช้
และการเดนิ (ambulation เครอ่ื งช่วยพยุง
and gait) 3. ออกกาลงั กายเพอื่ เพิ่มความ
แข็งแรงของกลา้ มเนื้อ
4. ภาวะข้อยึดติดมักเกิดใน 1. ความสามารถในการเคล่ือนไหว 1. ออกกาลงั กายเพือ่ เพมิ่ ความ
ผ้ปู วุ ยท่ไี มส่ ามารถขยับข้อ ของเนื้อเยื่อและขอ้ ต่อ แขง็ แรงของกลา้ มเนื้อ
ต่อตา่ งๆ ได้ หรอื ไมส่ ามารถ 2. องศาการเคล่ือนไหวข้อต่อต่างๆ 2. การยืดเหยียดกลา้ มเน้อื และข้อ
ชว่ ยเหลอื ตนเองได้เป็น (range of motion; ROM) ต่อต่างๆ
เวลานาน ขอ้ ต่อทมี่ ักจะเกดิ 3. ประเมนิ กาลงั กล้ามเนื้อ 3. การบรหิ ารข้อต่างๆ โดยผปู้ ุวย
ภาวะยึดตดิ คอื ข้อไหล่ (muscle power) สามารถทาได้เอง (exercise
ข้อศอก ข้อเขา่ ข้อสะโพก active movement)
และข้อเท้า 4. การบริหารข้อต่อต่างๆ
โดยนักกายภาพบาบัด หรอื
ผู้ดแู ลทาให้ (exercise passive
movement)
5. การพลิกตะแคงตวั เพือ่ ปูองกัน
แผลกดทับและข้อติด
5. กลา้ มเนอื้ อ่อนแรงความ 1. ประเมนิ กาลงั กล้ามเน้ือ 1. ใหค้ าแนะนา และฝึกการ
แขง็ แรงของกล้ามเน้ือ (muscle power) เคล่ือนไหวรา่ งกาย โดยเน้น
ลดลงวนั ละ 1-3% ตอ่ วนั 2. ความตงึ ตัวของกลา้ มเนอื้ กจิ กรรมที่มีความเฉพาะเจาะจง
หากอยใู่ นทา่ เดิม หรือ (muscle tone) (task-specific training)
เคลอื่ นไหวร่างกายได้นอ้ ย 3. แบบประเมินความสามารถใน 2. ออกกาลังกายเพือ่ เพ่ิมความ
การประกอบกจิ วัตรประจาวัน แข็งแรงของกล้ามเน้ือ
(ดัชนบี ารเ์ ธลเอดีแอล, Barthel 3. การยืดเหยยี ดกล้ามเน้อื
activities of daily living; ADL) และข้อต่อต่างๆ

282 ค่มู ือการดแู ลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

ตารางท่ี 13.4.1 (ต่อ) แนวทางการดูแลผปู้ ุวยแบบประคบั ประคองระยะท้าย ทางกายภาพบาบัด
การตรวจประเมินทาง การบาบดั ฟืน้ ฟูทาง
ปัญหาทางกายภาพบาบัด กายภาพบาบัด กายภาพบาบัด

6. ภาวะแทรกซ้อนด้าน 1. ประเมินการหายใจ และการ 1. การจัดท่าเพื่อร่อนระบายเสมหะ
โรคทรวงอก เคลอื่ นไหวของทรวงอก 2. การเคาะปอดเพ่ือระบายเสมหะ
2. พิจารณาผลอ่านฟลิ ม์ เอ็กซเ์ รย์ 3. การฝึกหายใจโดยใช้กระบังลม
ทรวงอก 4. การฝกึ ดดู tri flow
7. อาการปวดกล้ามเน้ือ 1. ประเมนิ ตาแหนง่ บริเวณท่ีปวด 1. การนวด เพอื่ ผ่อนคลายแบบ
2. ประเมนิ ระดบั ความปวด (pain effleurage/ stroking ไม่เน้น
score) การกดจุด หรอื ลงน้าหนกั ลกึ
3. พิจารณาโรคร่วม และ 2. การประคบด้วยความร้อน
ระมดั ระวังในผูป้ วุ ยท่ตี อ้ งสงสยั (heat) ใชก้ ับอาการปวดเร้อื รัง
มกี ารแพรก่ ระจายของ ปวดตึงกลา้ มเนื้อ
โรคมะเรง็ 3. การประคบดว้ ยความเย็น
(cold) ใชก้ บั อาการบาดเจ็บ
เฉียบพลนั ร่วมกบั มีการบวม
4. การใชก้ ระแสไฟฟาู เพ่ือลดปวด
(transcutaneous electrical
nerve stimulation; TENS)

คูม่ อื การดแู ลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 283

ขน้ั ตอนการประเมินและบาบัดฟ้ืนฟทู างกายภาพบาบดั รายละเอียดดังภาพที่ 13.4.1

ผูป้ ุวยแบบประคับประคอง
กลมุ่ ทตี่ ้องไดร้ ับการดูแลทางกายภาพบาบัด

(Palliative Care Patient)

ประเมินสภาวะรา่ งกายทว่ั ไป ไมค่ งท่ี ควรพิจารณางด หรือปรบั เปล่ียน
(General Apperance) การรักษาทางกายภาพบาบดั

1.สัญญาณชพี ระดับความรสู้ ึกตัว การรบั รู้และการสอื่ สาร ส่งปรกึ ษาแพทย์ หรอื ทมี สหสาขาวชิ าชพี

2.ภาวะสุขภาพ ความผดิ ปกติ หรอื โรค (Health Conditions)

คงท่ี

การตรวจประเมินทางกายภาพบาบดั
1.สภาวะทวั่ ไป
2.การรบั รูค้ วามรสู้ กึ
3.ความสามารถในการเคลอ่ื นไหวของเนอ้ื เย่อื และข้อตอ่
4.การประเมินความสามารถในการทากิจวตั รประจาวนั

(ดัชนบี าร์เธลเอดแี อลม,Barthel Activities of Daily Living: ADL)

สรปุ ปญั หาทางกายภาพบาบัด
วางแผนและกาหนดเป้าหมายการรักษา

ใหก้ ารรักษาทางกายภาพบาบัด
ตามความเหมาะสม

ประเมินปญั หา ไมใ่ ช่
ในการรกั ษาทางกายภาพบาบดั
เป็นไปตามเปูาหมาย

ใช่

ให้คาแนะนา สอนผปู้ วุ ยและญาติ
ในการดแู ลทางกายภาพบาบดั ตอ่ เนอื่ งท่ีบา้ น

จาหนา่ ย/ ติดตามหลงั การจาหน่าย
สง่ ต่อสถานพยาบาลใกลบ้ ้าน

ภาพที่ 13.4.1 ขัน้ ตอนการประเมินและบาบัดฟ้นื ฟูทางกายภาพบาบดั

284 คมู่ อื การดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

สถาบนั มะเร็งแหง่ ชาติ วันที่……………………………………..
PN…………………… แบบบันทึกการรักษาทางกายภาพบาบดั

PHYSICAL THERAPY RECORD

ชอื่ -สกุล………………………………..อายุ…………..ปี Requested by………………………………………Department………………..…………………
Time for completion of consultation
HN…………………………………………………………. Within 48 Hr. Non-Agent

การวนิ ิจฉัย (Diagnosis)………………………………………………….…….Stage…………………
ข้อควรระวัง……………………………………………………………………………………………………..
อาการสาคญั (Chief complaint)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
โรคประจาตัว………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ประวตั กิ ารเจ็บปุวย……………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................
การวนิ จิ ฉัยทางกายภาพบาบดั ……………………………………………………………………………………
1.การตรวจรา่ งกายทางกายภาพบาบดั
o Orthopedic
Subjective : …………………………………………………………………………………….
Objective : ………………………………………………………………………………………
Assessment : …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
o Lymphedema
□ Mild
□ Moderate
□ Severe
o Chest
□ Breathing exercise □ Chest percussion
ตาแหน่งท่ีวัด ข้างขวา ขา้ งซ้าย
จุดที่ 1
□ Chest mobilization □ Postural drainage
□ Pleurisy exercise □ Lung Med. เสน้ รอบวงแขน จุดที่ 2
o Neuro องศาขอ้ ไหล่ จุดท่ี 3
□ Brain Med.
2. เปา้ หมายการรักษา………………………………………………………………… จดุ ที่ 4
……………………………………………………….……………………………………. Abduction
□ Cervical Traction □ Pelvic Traction □ Ultrasound (กางขอ้ ไหล่)

□ Hydrocollator Pack Flexion
(งอข้อไหล่)

□ Exercise □ Chest PT □ Passive exercise □ IPC (……..mm/Hg……..Min.)
3. คาแนะนาในการปฏิบตั ิตวั ……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………
4. สรปุ ผลการรักษาและการจาหนา่ ยผปู้ ว่ ย วันท่ี……………………………………………………………………………………………………………………….
( ) อาการดขี ึ้น ผู้ป่วยตอบสนองตอ่ การรักษา ( ) อาการคงเดมิ หลังจากให้การรกั ษาเตม็ ทแ่ี ลว้
( ) ให้คาแนะนา ดแู ล ปฏิบตั ติ นทบี่ า้ น

ลงช่อื ………………………………………………… (Physical Therapist)

ภาพที่ 13.4.2 แบบบนั ทึกทางกายภาพบาบัด

ท่ีมา: สถาบนั มะเร็งแห่งชาติ 2563

คูม่ ือการดูแลผปู้ ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์) 285

แบบบนั ทกึ ผลและความก้าวหนา้ ของการรกั ษาทางกายภาพบาบดั

วัน เดอื น ปี ผลและวิธกี ารรกั ษาทางกายภาพบาบดั นกั กายภาพบาบดั
Subjective exam. Ortho Lymphedema
Objective exam. Chest Neuro
Analysis
Plan Ortho Lymphedema
Subjective exam. Chest Neuro
Objective exam.
Analysis Ortho Lymphedema
Plan Chest Neuro
Subjective exam.
Objective exam. Ortho Lymphedema
Analysis Chest Neuro
Plan
Subjective exam. Ortho Lymphedema
Objective exam. Chest Neuro
Analysis
Plan Ortho Lymphedema
Subjective exam. Chest Neuro
Objective exam.
Analysis
Plan
Subjective exam.
Objective exam.
Analysis
Plan

ภาพที่ 13.4.3 แบบบนั ทึกผลและความก้าวหน้าของการรักษาทางกายภาพบาบดั

ทมี่ า: สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ 2563

286 คมู่ อื การดแู ลผ้ปู ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์

แบบประเมินคัดกรอง Barthel ADL
ชื่อ-สกลุ .........................................................อายุ.........................ปี บา้ นเลขที่................หมทู่ .่ี .....................

ความสามารถในการดาเนินชวี ติ ประจาวนั ดัชนีบาร์เธลเอดแี อล (Barthel ADL Index)

1. Feeding (รบั ประทานอาหารเมื่อเตรยี มสารับไว้ใหเ้ รยี บรอ้ ยตอ่ หนา้ )
 0. ไม่สามารถตักอาหารเข้าปากได้ ต้องมคี นปูอนให้
 1. ตกั อาหารเองได้แตต่ ้องมคี นช่วย เชน่ ชว่ ยใช้ชอ้ นตกั เตรียมไวใ้ ห้หรือตดั เป็นเล็กๆ ไวล้ ่วงหน้า
 2. ตกั อาหารและช่วยตวั เองไดเ้ ป็นปกติ

2. Grooming (ลา้ งหน้า หวีผม แปรงฟัน โกนหนวด ในระยะเวลา 24 - 28 ชั่วโมงท่ผี า่ นมา)
 0. ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื
 1. ทาเองได้ (รวมทงั้ ทที่ าไดเ้ องถ้าเตรยี มอุปกรณไ์ วใ้ ห)้

3. Transfer (ลุกนัง่ จากท่นี อน หรือจากเตียงไปยงั เกา้ อี)้
 0. ไมส่ ามารถนัง่ ได้ (นง่ั แล้วจะล้มเสมอ) หรือต้องใชค้ นสองคนช่วยกนั ยกขึ้น
 1. ต้องการความช่วยเหลอื อย่างมากจึงจะน่ังได้ เชน่ ต้องใช้คนทแ่ี ขง็ แรงหรอื มีทักษะ 1 คน หรือใช้คน
ทัว่ ไป 2 คน พยุงหรือดนั ขึ้นมาจึงจะน่ังอยู่ได้
 2. ต้องการความชว่ ยเหลือบา้ ง เชน่ บอกให้ทาตามหรือช่วยพยุงเล็กนอ้ ย หรอื ตอ้ งมคี นดแู ลเพือ่ ความปลอดภัย
 3. ทาไดเ้ อง

4. Toilet use (ใชห้ อ้ งนา้ )
 0. ชว่ ยตัวเองไมไ่ ด้
 1. ทาเองได้บ้าง (อย่างน้อยทาความสะอาดตวั เองได้หลงั จากเสรจ็ ธุระ) แต่ต้องการความช่วยเหลอื ในบางสง่ิ
 2. ช่วยตัวเองไดด้ ี (ข้ึนนง่ั และลงจากโถส้วมเองได้ ทาความสะอาดไดเ้ รยี บร้อยหลงั จากเสรจ็ ธรุ ะ
ถอดใส่เส้อื ผ้าไดเ้ รยี บร้อย)

5. Mobility (การเคลอื่ นทภี่ ายในห้องหรอื บ้าน)
 0. เคล่ือนท่ไี ปไหนไม่ได้
 1. ตอ้ งใช้รถเขน็ ช่วยตวั เองใหเ้ คลอ่ื นที่ได้เอง (ไมต่ อ้ งมคี นเขน็ ให้) และจะต้องเขา้ ออกมุมห้อง
หรือประตไู ด้
 2. เดนิ หรอื เคลอ่ื นท่โี ดยมีคนชว่ ย เชน่ พยุง หรือบอกใหท้ าตาม หรอื ตอ้ งใหค้ วามสนใจดูแลเพ่อื ความปลอดภยั
 3. เดนิ หรอื เคล่ือนทีเ่ องได้

6. Dressing (การสวมใสเ่ ส้อื ผา้ )
 0. ตอ้ งมีคนสวมใสใ่ ห้ ชว่ ยตัวเองแทบไมไ่ ด้หรือได้นอ้ ย
 1. ชว่ ยตัวเองได้ประมาณรอ้ ยละ 50 ท่ีเหลอื ต้องมีคนช่วย
 2. ช่วยตัวเองไดด้ ี (รวมทงั้ การติดกระดุม รดู ซิบ หรือใชเ้ สอ้ื ผา้ ทด่ี ัดแปลงใหเ้ หมาะสมกไ็ ด้)

ภาพที่ 13.4.4 แบบประเมินคดั กรอง Barthel ADL

ทม่ี า: ปยิ ภัทร และคณะ 2553

คมู่ ือการดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย์) 287

7. Stairs (การขน้ึ ลงบนั ได 1 ขัน้ )
 0. ไม่สามารถทาได้
 1. ต้องการคนช่วย
 2. ขึน้ ลงไดเ้ อง (ถ้าต้องใช้เครอ่ื งช่วยเดิน เช่น walker จะตอ้ งเอาขน้ึ ลงไดด้ ้วย)

8. Bathing (การอาบนา้ )
 0. ตอ้ งมีคนชว่ ยหรือทาให้
 1. อาบนา้ เองได้

9. Bowels (การกล้นั การถ่ายอจุ จาระในระยะ 1 สปั ดาห์ทผี่ า่ นมา)
 0. กลั้นไมไ่ ด้ หรอื ต้องการการสวนอจุ จาระอยเู่ สมอ
 1. กลั้นไมไ่ ด้บางครง้ั (เปน็ นอ้ ยกวา่ 1 ครง้ั ต่อสัปดาห์)
 2. กลัน้ ไดเ้ ปน็ ปกติ

10. Bladder (การกลั้นปัสสาวะในระยะ 1 สัปดาหท์ ผ่ี ่านมา)
 0. กล้ันไมไ่ ด้ หรอื ใสส่ ายสวนปสั สาวะแตไ่ ม่สามารถดแู ลเองได้
 1. กล้นั ไมไ่ ดบ้ างครั้ง (เป็นน้อยกว่าวนั ละ 1 คร้ัง)
 2. กล้ันไดเ้ ปน็ ปกติ

สรุปผลรวมคะแนน คะแนน

 1B1280-Special PP (กลมุ่ ตดิ สงั คม) มผี ลรวมคะแนน BADL ตง้ั แต่ 12 คะแนนขึ้นไป
 1B1281-Special PP (กลมุ่ ตดิ บา้ น) มผี ลรวมคะแนน ADL อย่ใู นชว่ ง 5 - 11 คะแนน
 1B1282-Special PP (กลุ่มตดิ เตียง) มผี ลรวมคะแนน ADL อยใู่ นชว่ ง 0 - 4 คะแนน

แบบสอบถามเพิม่ เติมไม่มีผลคะแนน สาหรับทาทะเบียน
1. มีผู้ดแู ลประจา หรือไม่

 ไม่มี ถูกญาติทอดทงิ้  ไม่มี อยตู่ ามลาพงั ไมม่ ีญาติ  มี ครอบครวั ดูแล  มี เพ่อื นบ้านดแู ล

2. ได้รบั เงินสงเคราะห์ หรอื ไม่
 ไมไ่ ด้รบั  ไดร้ บั  ไมท่ ราบ

3. เปน็ สมาชกิ ชมรมใดๆ หรือไม่
 ไมไ่ ดเ้ ปน็  ชมรมผสู้ ูงอายุ  คลังปญั ญา  ชมรมผสู้ ูงอายุและคลงั ปญั ญา  อ่นื ๆ

ภาพที่ 13.4.4 (ต่อ) แบบประเมนิ คัดกรอง Barthel ADL

ทมี่ า: ปยิ ภทั ร และคณะ 2553

288 คมู่ อื การดูแลผ้ปู ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์)

บรรณานกุ รม
1. ปิยะภทั ร เดชพระธรรม, รัตนา มีนะพันธ์, ประเสรฐิ พร จนั ทร, สมลักษณ์ เพยี รมานะกจิ , เสาวลกั ษณ์

จันทรเกษมจิต และคณะ. ความนา่ เชอื่ ถือของแบบประเมินบาร์เธลฉบบั ภาษาไทยในผู้ปุวยโรคอัมพาต
หลอดเลือดสมอง. เวชศาสตรฟ์ นื้ ฟสู าร; 16(1): 1-9.

คู่มือการดแู ลผปู้ ่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์) 289