คู่มือการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำหรับบุคลากรทางการแพทย์)

เกณฑก์ ารวินิจฉัยผู้ปว่ ยภาวะหัวใจล้มเหลวที่ควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (Criteria for palliative
care in heart failure) มีดังต่อไปน้ี

1. ผู้ป่วยมภี าวะหวั ใจลม้ เหลวรนุ แรง (advanced heart failure)
2. มีการประเมินพยากรณ์โรคว่า อาจเสียชวี ิตเวลาน้อยกวา่ 1 ปี (predicted by HF survival models)
3. ผ้ปู ่วย cardiomyopathy ท้งั ischemic และ non-ischemic cardiomyopathy ทหี่ วั ใจห้องล่างซ้าย
บีบตัวน้อยกว่าหรือเท่ากับ 30% ร่วมกับมีภาวะอาการหัวใจล้มเหลว แม้จะได้รับการรักษาเต็มที่ด้วยยา อุปกรณ์พิเศษ
หรือหัตถการรกั ษาผา่ นสายสวน หรอื การผา่ ตัดแล้วกต็ าม
4. มีการดาเนินของโรคที่เลวลง ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ต้องพึ่งพาการทากิจวัตรประจาวัน ประเมิน
PPS < 50%
5. มีการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอย่างน้อย 2 คร้ัง ในเวลา 12 เดือน ด้วยอาการรุนแรงจากภาวะ
หวั ใจลม้ เหลว
6. ใชเ้ ครื่องพยงุ หัวใจ (mechanical circulatory support) เพื่อประคับประคอง
7. มขี อ้ หา้ มในการทาผา่ ตดั เปล่ียนหวั ใจ
8. นา้ หนักลดมากกว่ารอ้ ยละ 10 ใน 6 เดือน (cardiac cachexia)
9. แพทยผ์ ้ดู ูแลพจิ ารณาแล้ววา่ อาการทางคลินกิ โดยรวมบ่งชี้วา่ ถึงภาวะใกลเ้ สยี ชวี ติ
การดูแบบประคับประคองในผูป้ ่วยโรคหัวใจล้มเหลว
การดูแบบประคับประคองในผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวควรให้ความสาคัญในการดูแลรักษาและบรรเทา
อาการที่พบได้บ่อยของผู้ป่วย การดูแลด้านจิตใจเพ่ือลดความรู้สึกสิ้นหวังและความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย
ตลอดจนการช่วยในการสอ่ื สารเพื่อใหเ้ กิดความเข้าใจระหว่างผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิต
ที่ดีข้ึนจากการมีส่วนร่วมในการดูแลจากครอบครัว การให้การดูแลแบบประคับประคองสามารถสอดแทรก
ในแผนการรักษาผปู้ ว่ ยหวั ใจล้มเหลวเรื้อรังได้ตั้งแต่เริ่มต้นการวินิจฉัย แม้ในช่วงที่ความรุนแรงของโรคจะยังไม่เข้าสู่
ภาวะ advanced/ refractory HF ก็ตาม โดยเพิ่มและมุ่งเน้นการรักษาแบบประคับประคองมากข้ึนเม่ืออาการ
ของภาวะหวั ใจล้มเหลวดาเนนิ ไปมากขึ้น ทั้งน้กี ารตัดสินใจที่จะเปลี่ยนเป้าหมายการรกั ษาจากการรักษาเพ่ือลด
อัตราการตาย ยืดชีวิต หรือลดอัตราการดาเนินของโรค ไปสู่เป้าหมายเพื่อลดอาการและเพิ่มคุณภาพชีวิต
ของผู้ป่วยด้วยการรักษาแบบประคับประคองน้ัน ควรต้องเป็นการพิจารณาร่วมกันระหว่างผู้ป่วย แพทย์เฉพาะทาง
โรคหัวใจ ทีมแพทย์ท่ีเก่ียวข้อง พยาบาลผู้ให้การดูแล โดยยึดความต้องการของผู้ป่วยและให้ความสาคัญ
ต่อการมสี ่วนรว่ มและการยอมรบั ของครอบครวั
การดูแบบประคับประคองในผ้ปู ว่ ยโรคหวั ใจล้มเหลว แบง่ ออกเปน็ 3 ระยะ คอื
ระยะที่ 1 ชว่ งการดูแลโรคหวั ใจล้มเหลวเรอ้ื รัง (NYHA I-III) จดุ มุ่งหมายเพ่ือยืดชีวิต โดยมุ่งเน้นให้ผู้ป่วย
มคี วามรู้ ความเขา้ ใจในด้านตัวโรค และเข้าใจแนวทางการรักษาตามมาตรฐาน ซ่ึงมีจุดมุ่งหมายหลักเพ่ือการยืดชีวิต
ลดอัตราการตาย และลดอัตราการดาเนินโรคทแี่ ยล่ ง ซึ่งได้แก่ การรักษาดว้ ยยาตามมาตรฐาน (optimal medication
therapy; OMT) การรักษาด้วยการฝังเครื่อง AICD หรือร่วมกับเครื่อง cardiac resynchronization therapy (CRT)
ในรายทม่ี ีขอ้ บ่งช้ี หรือการรกั ษาขนั้ สูงสดุ ดว้ ยการผา่ ตดั เปลยี่ นหวั ใจถ้าผปู้ ว่ ยเข้าเกณฑ์ และไม่มีข้อห้ามในการรักษา
ด้วยการปลูกถ่ายอวัยวะ เป็นต้น นอกจากนี้การดูแลแบบประคับประคองในระยะน้ียังมุ่งเน้นและสนับสนุนให้เกิด
การดูแลตนเอง เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี ใช้ชีวิตได้อย่างปกติ และมีการประเมินติดตามอาการ อาการแสดง
ของผ้ปู ่วยเป็นระยะตามมาตรฐานเพอ่ื วางแนวทางในการใหก้ ารดูแลผูป้ ่วยต่อไปอยา่ งเหมาะสม

140 คมู่ อื การดูแลผูป้ ่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย์)

ระยะท่ี 2 ช่วงการดูแลแบบประคับประคอง เพ่ือคุณภาพชีวิต (NYHA I-III) จุดมุ่งหมายเพ่ือลดอาการ
ทุกข์ทรมานจากหัวใจล้มเหลว และเพื่อมีคุณภาพชีวิตที่ดีอยู่กับโรคได้ โดยสหสาขาวิชาชีพแบบองค์รวม
เข้ามามีส่วนรว่ มกบั ผู้ป่วยและครอบครวั ในการตดั สินใจเรื่องแนวทางและเปา้ หมายของการดูแล มีการวางแผน
ดแู ลทีส่ ามารถตอบสนองความตอ้ งการของผู้ปว่ ยและครอบครัว 24 ช่ัวโมง มีการประสานส่งต่อข้อมูลการดูแล
จากโรงพยาบาลสู่ชมุ ชนเพอื่ ใหก้ ารดูแลผปู้ ่วยอยา่ งต่อเน่ือง

ระยะที่ 3 ช่วงระยะท้ายของชีวิต (terminal care phase or end of life; NYHA IV) ตัวบ่งช้ีทางคลินิก
ว่าผปู้ ่วยเข้าสู่ระยะน้ีแล้ว ส่วนใหญพ่ บวา่ มอี าการซบั ซ้อนหลายอาการท่ีอาจเกิดขึ้นพร้อมกันเป็นสาเหตุที่ทาให้
ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน ได้แก่ ความดันโลหิตต่า บวมตลอดเวลา อ่อนเพลีย เบ่ืออาหารมาก ไตวาย หรืออวัยวะล้มเหลว
หลายระบบ แมไ้ ด้รบั การรักษาดว้ ยยาและวธิ ีอืน่ ตามมาตรฐานแลว้ ในระยะน้ีนอกจากผู้ป่วยจะได้รับความทุกข์ทรมาน
ทางกายแล้ว ยังมีผลกระทบต่อจิตใจ จิตสังคม และจิตวิญญาณร่วมด้วย จุดมุ่งหมายการรักษาในระยะน้ี
เพื่อลดความทรมานจากอาการของโรคและเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวอย่างเป็นองค์รวม
การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวจะดาเนินต่อไป และมีการปรึกษาพูดคุยระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพ ครอบครัว
และ/ หรือผู้ป่วย ได้ผลสรุปแนวทางการปฏิบัติเก่ียวกับการกู้ชีวิต (resuscitation) การเสียชีวิต และการจากไป
ของผู้ป่วย ตามแนวทางมาตรฐานโดยเน้นเรื่องการจัดบรรยากาศและสภาพแวดล้อมของการดูแลให้เอื้อต่อ
การตายดีหรือเสียชีวิตอย่างสงบและมีศักดิ์ศรี ตามเจตจานงความประสงค์ ความเช่ือ ความศรัทธาของผู้ป่วย
รวมทั้งมีการดูแลครอบครัวของผู้ป่วยภายหลังเสียชีวิต เพ่ือให้ครอบครัวมีความมั่นใจว่าสามารถดาเนินชีวิต
ต่อไปได้ (bereavement care)

ค่มู อื การดูแลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย์) 141

วางแผนการดแู ลผู้ป่วยแบบประคับประคองร่วมกับสหสาขาวชิ าชพี ตามระดบั PPS

PPS 70% - PPS 100% PPS 40% - PPS 60% PPS 0% - PPS 30%

- ปรึกษากับสหสาขาวชิ าชีพ ผปู้ ่วย - ปรึกษากบั สหสาขาวิชาชีพ ผู้ปว่ ย 1.กรณที ่ีผู้ป่วยอยู่ในวาระสุดท้าย คือ PPS 10-30%
และครอบครวั เก่ยี วกบั การดแู ลรกั ษา และครอบครวั เก่ียวกบั การดแู ลรกั ษา - ประเมนิ และจดั การกบั อาการรบกวนรา่ งกายของผู้ปว่ ย
แบบประคบั ประคอง แบบประคบั ประคอง โดยใช้แบบประเมิน ESAS
- ประเมนิ และจัดการกับอาการรบกวนร่างกาย - ประเมินและจัดการกับอาการรบกวนร่างกาย - ปรกึ ษาผู้ป่วยและครอบครัวเร่อื งการตัดสินใจเก่ยี วกับ
ของผปู้ ว่ ยโดยใชแ้ บบประเมนิ ESAS ของผูป้ ว่ ยโดยใช้แบบประเมิน ESAS การดูแลรักษาในวาระสุดทา้ ย เช่น การใส่ทอ่ ช่วยหายใจ
- ประเมินสภาพจติ ใจของผปู้ ว่ ยและครอบครัว - ประเมนิ ความสามารถและประเมนิ ความพร้อม การนาผูป้ ว่ ยกลับบา้ น
เก่ียวกับการยอมรับได้ต่อความเจบ็ ปว่ ย ของผูป้ ว่ ยและครอบครัวในการปรับตวั ยอมรบั - ประเมินและจดั การกบั อาการรบกวนร่างกายของผู้ปว่ ย
โดยประเมินจากแบบประเมนิ 2Q, 8Q โรคทเี่ ปน็ ความเขา้ ใจเกีย่ วกบั การตดั สนิ ใจ โดยใช้แบบประเมนิ ESAS
และ 9Q รวมทง้ั ให้การปรกึ ษาแกผ่ ้ปู ่วย เรอื่ งการดูแลรกั ษาและกระบวนการดแู ล - ประเมนิ สภาพจิตใจของผปู้ ่วยและครอบครัวเกีย่ วกบั
และครอบครวั - เริ่มพดู คุยกบั ผูป้ ่วยและครอบครัวเรือ่ ง การยอมรับได้ต่อความเจ็บป่วย
- สร้างเสรมิ พลงั อานาจ ใหก้ าลังใจ สร้างความ การวางแผนการดูแลตนเองลว่ งหน้าในอนาคต - ประเมนิ ความพร้อมและความโศกเศร้าผูป้ ว่ ย
มัน่ ใจใหผ้ ู้ปว่ ย ให้ผู้ป่วยรสู้ ึกวา่ ตนเอง ใหข้ ้อมูลเก่ียวกับแผนการรักษาดูแล และครอบครวั เผชญิ กับวาระสุดท้ายของชีวิต
มีความสาคัญ และทางเลือก เพ่อื ใหผ้ ปู้ ว่ ยตัดสนิ ใจ ให้การปรึกษาและจัดการกบั ความเศรา้ ของผ้ปู ว่ ย
- ให้การดูแลตอบสนองความต้องการ - ประเมนิ สภาพจิตใจของผปู้ ่วยและครอบครวั และครอบครัว
ของผปู้ ว่ ยและครอบครวั เกีย่ วกบั การยอมรับไดต้ ่อความเจบ็ ปว่ ย - ให้การดูแลตอบสนองความตอ้ งการของผปู้ ่วย
- ประเมนิ และจัดการกบั ความเส่ยี ง โดยประเมนิ จากแบบประเมนิ 2Q, 8Q และ 9Q และครอบครวั
หรอื อนั ตรายที่อาจเกิดกบั ผปู้ ่วย เชน่ ความเสย่ี ง รวมทงั้ ใหก้ ารปรึกษาแกผ่ ู้ปว่ ยและครอบครัว - เปิดโอกาสให้ผปู้ ่วยไดอ้ ยใู่ กล้ชิดกับครอบครัวตลอด
ตอ่ การหกลม้ ตกเตียง การฆ่าตัวคาย เปน็ ต้น - ประเมนิ ความสามารถของผูป้ ่วยในการดูแล 24 ชว่ั โมง
- ให้สุขศกึ ษาแกผ่ ู้ปว่ ยและครอบครวั เกย่ี วกับ ตนเองและความสามารถของผู้ดูแลในการดูแล - ใหก้ ารดูแลทางดา้ นจิตวญิ ญาณโดยคน้ หาความเชอื่
การดูแลผปู้ ่วย ผปู้ ่วย ความหวงั ของผปู้ ่วยและครอบครัว ส่งเสริมให้ผู้ป่วย
- มีระบบส่งต่อข้อมลู ผูป้ ่วยไปสถานีอนามัย - ใหส้ ขุ ศึกษาแก่ครอบครัวของผูป้ ว่ ยในการดูแล มีส่ิงยึดเหน่ียว ทางจิตใจติดต่อผ้นู าทางศาสนาต่างๆ
ใกล้บ้านหรอื โรงพยาบาลชุมชน เพือ่ ให้ผูป้ ว่ ย ผู้ป่วย ที่ผปู้ ่วยศรัทธาให้มาเยี่ยมผู้ป่วยและครอบครวั
ได้รบั การดูแลตอ่ เน่ือง - ใหก้ ารดแู ลตอบสนองความตอ้ งการของผปู้ ว่ ย ตามความตอ้ งการของผูป้ ว่ ยและครอบครวั
และครอบครัว - ประเมนิ และจัดการความเสยี่ งท่ีอาจเกิดกบั ผ้ปู ว่ ย
- จัดสิ่งแวดล้อมท่ดี ใี ห้ผู้ป่วย เชน่ จดั หอ้ งแยก - ปรึกษากับครอบครัวของผู้ปว่ ยเร่อื งการสง่ ผู้ป่วย
ที่สงบให้ผูป้ ่วยและครอบครัว กลบั ไปอย่โู รงพยาบาลใกลบ้ า้ นหรือบา้ นของผปู้ ่วย
- ใหก้ ารดแู ลทางดา้ นจิตวญิ ญาณ โดยค้นหา - ใหส้ ุขศึกษาแกผ่ ปู้ ่วยและครอบครัวเก่ยี วกบั การดูแล
ความเช่ือ ความหวัง ของผูป้ ว่ ยและครอบครวั ผู้ปว่ ยทบ่ี า้ น
สง่ เสรมิ ใหผ้ ู้ป่วยมสี ่ิงยึดเหนี่ยวทางจติ ใจ ติดต่อ - มรี ะบบสง่ ต่อข้อมูลผ้ปู ่วยไปสถานีอนามัยใกล้บ้าน
ผนู้ าทางศาสนาต่างๆ ท่ีผู้ป่วยศรัทธาให้มาเย่ียม 2. กรณีท่ีผปู้ ว่ ยถึงแก่กรรม PPS 0%
ผปู้ ่วยและครอบครวั ตามความต้องการของผูป้ ว่ ย - ทาความสะอาดร่างกายของผู้ปว่ ย
และครอบครัว - กล่าวคาไวอ้ าลยั ให้ผู้ปว่ ยตามแนวทางทก่ี าหนด
- มรี ะบบสง่ ตอ่ ข้อมูลผปู้ ว่ ยไปสถานีอนามัย - ใหค้ าปรึกษาและจดั การกบั ความเศร้าให้กบั ครอบครัว
ใกล้บ้านหรือโรงพยาบาลชุมชน เพอ่ื ให้ผู้ป่วย ของผปู้ ่วยหลังจากผู้ปว่ ยถึงแกก่ รรม
ได้รบั การดูแลตอ่ เน่ือง - แนะนาการปฏิบัติเก่ียวกับเอกสารหลังผปู้ ่วย
ถงึ แก่กรรม

สง่ ต่อชุมชน จาหนา่ ยออกจากโรงพยาบาล

ภาพท่ี 9.4.1 การวางแผนการดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองรว่ มกับสหสาขาวิชาชีพตามระดับ PPS

142 คู่มอื การดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์

บรรณานุกรม
1. กนกพร แจม่ สบรู ณ์, พมิ พ์สุดา เจีย่ ปยิ ะสกุล. การดูแลผปู้ ่วยแบบประคับประคองในผู้ปว่ ยภาวะหัวใจ

ล้มเหลว. มาตรฐานการรักษาผปู้ ว่ ยหวั ใจล้มเหลว. พมิ พค์ รั้งที่2. กรงุ เทพฯ: สขุ มุ วิทการพิมพ์; 2560.
2. เกรียงไกร เฮงรัศม.ี สถานการณ์ผูป้ ว่ ยภาวะหวั ใจลม้ เหลวของประเทศไทยและทั่วโลก: มาตรฐานการรักษา

ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว. กรงุ เทพ: สขุ มุ วทิ การพิมพ์; 2561.
3. ทัศนีย์ ทองประทีป. Palliative Care Nursing: Competency. ใน: การประชมุ วิชาการ 1st National Palliative

and Hospice Care Conference (NPHC); 25 มีนาคม 2558; ณ รร.ริชมอนด์. กรงุ เทพฯ; 2558.
4. ยุวเรศมคฐ์ สทิ ธิชาญบญั ชา, อุมาภรณ์ ไพศาลสทุ ธิเดช, ศากนุ ปวีนวัฒน.์ การประชุมระดับชาติการดแู ล

ผู้ปว่ ยระยะทา้ ยเร่ืองความเช่ือมโยงของการศึกษาไปสู่การปฏบิ ัติ: National forum of palliative care:
The harmony of education to service. พิมพ์ครง้ั ที่1. กรงุ เทพฯ: คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล
รามาธบิ ดี มหาวิทยาลัยมหดิ ล; 2554.
5. สุวคนธ์ กรุ ัตน์, พชั รี ภาระโข, สุวริ ยิ า สวุ รรณโคตร. การดแู ลผูป้ ว่ ยระยะท้าย มติ ิใหม่ทที่ ้าทายบทบาทของ
พยาบาล. วทิ ยาลยั พยาบาลมหาสารคาม สถาบนั พระบรมราชชนก สานักงานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ
กระทรวงสาธารณสุข; 2556.
6. ศรเี วยี ง ไพโรจนก์ ลุ .เกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั ผู้ปว่ ยระยะทา้ ย. ขอนแก่น: คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแก่น; 2555.
7. Hemani S., Letizia M. Providing palliative care in end stage heart failure. J Hosp Palliat
Nurs 2008; 10(2): 100-5.
8. Konstam MA., Kramer DG., Patel AR., Maron MS., Udelson JE. Left ventricular remodeling
in heart failure current concepts in clinical significance and assessment. JACC
Cardiovascular Imaging 2011; 4(1): 98-108.
9. Laothavorn P., Hengrussamee K., Kanjanavanit R., Moleerergpoom W., Laoakpongse D., et al.
Thai acute decompensated heart failure registry (Thai ADHERE). CVD Prevention and
Control 2010; 5(3): 89-95.
10.Mahmood SS., Levy D., Vasan RS., Wang TJ. The Framingham heart study and the
epidemiology of cardiovasculardisease: a historical perspective. Lancet 2014; 383(9921):
999-1008.
11.Ponikowski P., Voors AA., Anker SD., Bueno H., Cleland JGF., et al. Guideline for diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure. Euro Heart J 2016; 37(27): 2129-200.
12.Yancy CW., Jessup M., Bozkurt B., Butler J., Ccasey DE., Drazner MH., et al. ACCF/AHA
guideline for the management of heart failure: A report of the American college of
cardiology foundation/ American heart association task force on practice guidelines. JACC.
2013; 62(16): 147-239.

คู่มือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย์) 143

144 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

ค่มู ือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 145

146 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

การดแู ลผตู้ ดิ เช้อื เอชไอวี/ เอดส์แบบประคบั ประคอง

ผู้ติดเช้ือเอชไอวีและผู้ป่วยโรคเอดส์มีความแตกต่างกันอย่างส้ินเชิง ผู้ที่ติดเช้ือเอชไอวีโดยส่วนใหญ่
จะไมม่ ีภาวะเจ็บป่วยหรอื อาการแสดงของโรคแทรกซ้อน แต่ผู้ป่วยโรคเอดส์จะเป็นการติดเช้ือเอชไอวีระยะรุนแรง
เนื่องจากมีภูมิคุ้มกันซีดีโฟร์ลดลงมาก ส่งผลให้มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาส เช่น เชื้อราข้ึนสมอง วัณโรค ปอดอักเสบ
หรือเชื้อไวรัสขึ้นจอตา เป็นต้น ประเทศทั่วโลกที่มีระบบการดูแลสุขภาพขั้นสูงมีการดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวี
และผูป้ ่วยเอดสเ์ หมอื นการดูแลผ้ปู ่วยโรคเร้ือรงั

แต่ผตู้ ดิ เช้ือเอชไอวี/ เอดสอ์ าจแตกตา่ งจากโรคเรื้อรัง คือ ความสามารถเข้าถึงบริการได้ง่าย รวดเร็ว
อาจเน่ืองจากสาเหตุท่ีสาคัญ ได้แก่ การตีตราและแบ่งแยกเลือกปฏิบัติ (stigma and discrimination) จากตัวของ
ผู้ติดเช้อื เอชไอวี/ เอดส์ ทีมผ้ใู หบ้ รกิ ารหรือจากสงั คมที่เหมารวมทง้ั ในรปู แบบต้งั ใจหรือไม่ต้ังใจ ปัญหาด้านเศรษฐกิจ
สังคม และอ่ืนๆ เหลา่ น้ีจะสง่ ผลให้ผู้ติดเช้ือเอชไอวีเข้าถึงการดูแลรักษา ป้องกัน และฟ้ืนฟูสุขภาพตนเองล่าช้า
และอาจเสยี ชวี ิตจากโรคเอดส์

เป้าหมายการดูแลผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี/ เอดส์แบบประคับประคองเริ่มตง้ั แตไ่ ดร้ บั การวินิจฉัยวา่ ตดิ เชื้อเอชไอวี
ถงึ ระยะสุดทา้ ยของชวี ติ (เอดส์) มุ่งทาใหค้ ุณภาพชีวิตของทั้งผู้ป่วยและครอบครัวท่ีต้องเผชิญกับโรค โดยให้การป้องกัน
การรับและถา่ ยทอดเชือ้ การสง่ เสรมิ สขุ ภาพ บรรเทาอาการ ตลอดจนการบรรเทาความทุกข์ทรมานด้านต่างๆ
ท่ีอาจเกิดขึ้นพร้อมทั้งสามารถดารงชีวิตอยู่อย่างสมศักด์ิศรีของความเป็นมนุษย์ตั้งแต่ระย ะท่ีเริ่มมีการวินิจฉัย
ว่าเป็นผ้ปู ่วยโรคระยะสุดทา้ ยจนกระท่งั เสยี ชีวติ และรวมถึงการดแู ลครอบครัวของผปู้ ว่ ยหลงั จากการสูญเสยี

ประเดน็ ทา้ ทายสาคัญในการดูแลผู้ติดเช้ือเอชไอวี/ เอดสแ์ บบประคบั ประคองมีดังนี้
1. มุ่งเน้นผู้ป่วยและ/ หรือครอบครัวเป็นศูนย์กลาง (patient and family’s focus) ผู้ป่วยเป็นผู้เลือก
และใช้ชีวติ อยา่ งมีคุณภาพ
2. การรักษาความลบั (confidential)
3. การไมต่ ีตราและไม่เลอื กปฏบิ ตั ิ (non-stigma and discrimination)
4. การพยาบาลข้ามวัฒนธรรม (culturally sensitive care) ทเ่ี น้นการดูแลผปู้ ่วยแบบไร้พรหมแดน
5. การประสานความร่วมมือของทีมสุขภาพในการดูแลรกั ษาพยาบาล (collaborated and coordinated
care) โดยผ้จู ัดการพยาบาลประคบั ประคองรายกรณี (case manager)
6. การดูแลแบบองคร์ วม (holistic care) โดยทีมสหสาขาวิชาชีพท้ังภายในสถานพยาบาล เครือข่ายภายนอก
ครอบครัวและชมุ ชน
ผู้ติดเช้อื เอชไอวี/ เอดสท์ อ่ี ยู่ในเกณฑ์ทจ่ี ะไดร้ บั การดูแลแบบประคบั ประคอง
1. People with HIV/AIDS in advance diseases with poor prognosis ได้แก่ ผตู้ ิดเชือ้ เอชไอวี/ เอดส์
ร่วมกบั โรคหวั ใจล้มเหลวระยะสุดทา้ ย (end stage heart failure) โรคปอดระยะสุดทา้ ย (end stage lung disease)
โรคไตวายระยะสุดท้าย (end stage renal failure) โรคตับระยะสุดท้าย (end stage liver disease)
2. ผตู้ ดิ เช้อื เอชไอวี/ เอดส์ท่ีมีโรคร่วมท่ีรักษาไม่ได้
3. ผตู้ ิดเชื้อเอชไอวี/ เอดส์ที่มีภาวะคกุ คามถึงชวี ิต (life threatening concomitant condition)
4. ผู้ตดิ เชือ้ เอชไอวี/ เอดสท์ ีม่ ีการดาเนินของโรคมาถึงระยะสดุ ท้าย

คมู่ อื การดูแลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 147

แนวทางการดแู ลผู้ตดิ เช้อื เอชไอวี/ เอดสแ์ บบประคับประคองโดยยึดผปู้ ่วยและครอบครัวเปน็ จดุ ศูนย์กลาง
การดูแลรักษาพยาบาลผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ เอดส์ระยะสุดท้ายแบ่งออกเป็น 2 ประเด็น คือ ด้านกระบวนการ

ทางพยาธิวิทยาตามการดาเนินการของโรค และด้านความเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับประสบการณ์ของผู้ป่วย
ทั้งด้านรา่ งกาย จติ ใจ พฤตกิ รรมทเ่ี กดิ จากโรคหรอื การเปลยี่ นแปลงตา่ งๆ ในชีวติ เปน็ ความเป็นจรงิ เฉพาะแตล่ ะบุคคล
และซบั ซ้อน ซ่งึ มคี วามแตกต่างกันของแตล่ ะบุคคลตามพ้นื ฐานและประสบการณ์ชีวิต โดยเฉพาะผู้ติดเช้ือเอชไอวี/ เอดส์
ตามการรับรู้ส่วนใหญ่จากตัวผู้ป่วยและคนรอบข้างเป็นทางเชิงลบ ซึ่งอาจส่งผลให้ผู้ป่วยมีการตีตราตนเอง
ดังน้ันกรอบแนวทางการดแู ลผู้ติดเช้ือเอชไอวี/ เอดส์แบบประคับประคอง ที่บูรณาการกระบวนการดูแลผู้ป่วย
ตามแนวคดิ การพฒั นาอย่างตอ่ เนอื่ งของเดมมิง่ และมาตรฐานสถานพยาบาลคุณภาพ ประกอบด้วย

1. Context and assessment: การประเมินลกั ษณะท่ัวไป อาการ อาการแสดง และระดับความต้องการ
การดูแลแบบประคับประคอง ซึ่งสามารถผสมผสานแบบประเมินร่วมกันเพื่อประโยชน์สูงสุดสาหรับผู้ป่วย
และครอบครัว ได้แก่

1.1 ประเมนิ ข้อมลู ลกั ษณะทั่วไปของผู้ป่วย ครอบคลุมต้ังแต่ลักษณะนิสัย ระดับการศึกษา ศาสนา
วัฒนธรรม ครอบครัว ความเช่ือ ประเมินความคาดหวังในเป้าหมายและคุณค่าของบุคคล (personal goal, values
expectation)

1.2 แบบประเมินระดับการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (palliative performance scale
version 2; PPS) เพ่อื ใชใ้ นการวางแผนการดูแลผู้ป่วยตามระดบั เหมอื นกล่มุ โรคอ่ืนๆ

1.3 แบบประเมนิ อาการรบกวน (Edmonton symptom assessment system; ESAS) เพอ่ื ประเมิน
ความทกุ ข์ทรมาน/ อาการรบกวนทางกาย จิตสังคมหรอื จิตวญิ ญาณ เพ่อื ใช้ในการวางแผนการดูแลผปู้ ่วยทางกาย

1.4 แบบประเมนิ ความพึงพอใจและความต้องการของผู้ป่วยขณะท่ีรกั ษาในสถานพยาบาล เพื่อส่งเสริม
ให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการดูแลแบบประคับประคองอย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล รวมถึงการดูแล
ด้านระบบการให้บริการ สง่ิ แวดลอ้ ม ส่ิงอานวยความสะดวก และรวมถึงพฤติกรรมบริการของทมี ใหบ้ ริการ

2. Plan (design): การออกแบบรูปแบบการดูแลแบบประคับประคองหรือผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต
เฉพาะรายบคุ คล

2.1 ให้คาปรึกษาแบบกัลยาณมิตรเพื่อเพิ่มคุณค่าของตัวเองสาหรับผู้ป่วย (life meaning)
จากผลการประเมินที่ใช้ใจในการฟงั ผปู้ ่วยและทราบถงึ ปม หรือสิ่งท่คี ้างคาใจของผู้ป่วย (life review) ที่อาจฝังใจผู้ป่วย
ตงั้ แตเ่ ริม่ ทราบผลการติดเชือ้ เอชไอวี

2.2 ประชุมกลุ่มครอบครัวรว่ มกบั สหสาขาวชิ าชพี (family meeting and advance care planning;
ACP) เพอ่ื วางแผนการดแู ลผู้ป่วยร่วมกับครอบครัวล่วงหน้า

2.3 ประเมินและจัดการกับอาการรบกวนด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ
อาทิ การให้ยาปฏชิ วี นะเพ่ือป้องกันการติดเชื้อเพ่ิมเติม ยาต้านไวรัสเอดส์ และยาระงับปวด ออกซิเจน สารน้า
การให้คาปรึกษาเกย่ี วกบั การยอมรบั และเห็นคุณคา่ ในตนเองตอ่ การเจบ็ ปว่ ย

2.4 ประเมินความสามารถในการดูแลตนเองและความสามารถของครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย
เช่น การให้อาหารมื้อละจานวนน้อยแต่บ่อยครั้ง ประเมินการติดเชื้อในเยื่อบุช่องปาก ประเมินความเสี่ยง
ของการเกดิ แผลกดทบั

2.5 จัดสิ่งแวดล้อมท่ีดี โดยจัดให้มีห้องแยกหรือสถานที่สาหรับให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้อยู่ร่วมกัน
ในวาระสดุ ท้ายของชวี ติ

148 คมู่ ือการดูแลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

3. Do (action): การดแู ลแบบประคับประคองเพอ่ื ตอบสนองความตอ้ งการของผู้ป่วย
การดูแลแบบประคับประคองนี้จาเป็นต้องมีการทางานร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพ เน่ืองจากปัญหา

และความต้องการของผูป้ ว่ ยแต่ละรายมีความแตกต่างกันตามบริบท ดังน้ันการดูแลรักษาด้านร่างกายเพื่อบรรเทาอาการ
ท่รี บกวน ควบคกู่ บั การดูแลดา้ นจิตใจ เพื่อให้ผูป้ ว่ ยยอมรับหรือสามารถตอบสนองความตอ้ งการของตนเองได้ อาทิ

3.1 สร้างสัมพันธภาพอย่างมิตรแท้ ใช้ทักษะการส่ือสารแบบ 2 ทาง รับฟังผู้ป่วยและญาติ ไม่ควร
โต้แย้งต่อความเชื่อของญาติและผู้ป่วย เพื่อจะลดความรู้สึกผิดที่อาจจะเกิดขึ้นอย่างรุนแรงหลังการเสียชีวิต
ของผูป้ ว่ ย

3.2 สรา้ งขวญั และพลังใจให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าไม่ถูกทอดท้ิง มีคนพูดคุยด้วย อยากฟังอะไรให้ความมั่นใจ
ว่าเขาจะไดร้ บั การดูแลดที สี่ ดุ การให้กาลงั ใจ ใหค้ วามรัก ความเอื้ออาทร ทาให้ผูป้ ่วยมสี ภาพจติ ใจพร้อมท่จี ะต่อสู้

3.3 ผูป้ ่วยท่ียังไม่เปิดเผยสถานการณ์ติดเช้ือแก่ญาติ ทีมการพยาบาลท่ีดูแลควรรับฟังความต้องการ
ครัง้ สดุ ทา้ ยของผู้ปว่ ยมีความตอ้ งการให้แจ้งญาติเร่ืองผลเลือดหรือไม่ ถ้าต้องการจะแจ้งผลเลือด ผู้ป่วยต้องการแจ้ง
ดว้ ยตนเองหรอื ไม่ หรือต้องการใหท้ ีมพยาบาลเป็นผแู้ จ้ง สดุ ทา้ ยอาจตอ้ งบอกความจรงิ เรื่องโรค

3.4 ให้การดูแลด้านจิตวิญญาณ โดยค้นหาความเชื่อ ความหวัง ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีสิ่งยึดเหน่ียว
ทางจติ ใจ เช่น ติดต่อผ้นู าทางศาสนาทศ่ี รทั ธามาเย่ยี มผู้ป่วยตามความตอ้ งการของผปู้ ว่ ยและครอบครัว

3.5 ประเมินและจัดการกบั ความเสี่ยงท่ีอาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยจัดสิ่งแวดล้อมที่ดี เช่น จัดห้องแยก
ท่ีสงบใหผ้ ้ปู ่วยและครอบครวั

3.6 การแพทย์ผสมผสาน ซึ่งเป็นกระบวนการดูแลรักษาที่ใช้ควบคู่ไปกับการรักษาหลัก มิได้มุ่งหวัง
ใหห้ ายขาดจากโรค แต่มุ่งหวังเพ่ือให้มีอาการท่ีดีขึ้นบ้าง เช่น การทาสมาธิบาบัด การนวดผ่อนคลายความอ่อนล้า
ปวดกลา้ มเนอ้ื หรือคลายความตงึ เครยี ด การฝงั เข็มเพื่อลดอาการปวด ดนตรีและศลิ ปะบาบัด หวั เราะบาบัด เป็นต้น

3.7 ให้สุขศึกษาเก่ียวกับการดูแลผู้ป่วยตามหลักมาตรฐานการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อท่ีบ้าน
แก่ญาติและครอบครัว และปรึกษากับครอบครัวเร่ืองการส่งผู้ป่วยกลับไปท่ีโรงพยาบาลชุมชนใกล้บ้านหรือ
กลบั ไปอยู่ทีบ่ ้าน

3.8 มีระบบส่งตอ่ ผปู้ ว่ ยไปสถานพยาบาล โรงพยาบาลชุมชนใกล้บ้าน เพ่ือผู้ป่วยจะได้รับการดูแล
ที่ตอ่ เนื่อง

3.9 การผอ่ นผันกฎระเบียบของโรงพยาบาล เช่น ไม่เข้มงวดเวลาเยี่ยม การจัดกิจกรรมทางศาสนา
ความเช่ือ หรอื สิ่งยดึ เหน่ียวทางจติ ใจท่ีเหมาะสม เช่น การทาพิธีละมาด การทาพิธีบวชพระ การจัดงานวันเกิด
เปิดบทสวดสรรเสรญิ พระเจ้า (ในชาวคาทอลิก) การเปิดเทปการบรรยายของพระสงฆ์ การให้ผู้ป่วยไปเทีย่ ว ฯลฯ

3.10ผู้ให้การปรึกษาควรเปิดโอกาสให้ญาติได้พบ พูดคุยเพ่ือสอบถามข้อสงสัยเกี่ยวกับวิธีการ
ดูแลท่ีถกู ต้อง

3.11ความตอ้ งการคร้งั สดุ ทา้ ย (the last wish) หมายถึง การจัดเตรียมเอกสารเพ่ือระบุความต้องการ
ของตนเองตามมาตรา 12/2550 วรรค 1 (living will) ท่ีเกี่ยวข้องกับความต้องการทางด้านการแพทย์เป็นหลัก
ท้ังน้เี พื่อใชเ้ ปน็ แนวทางสาหรับการตัดสินใจวางแผนการรักษา อาทิ การใช้หัตถการเพื่อย้ือชีวิตออกไป ในกรณี
ท่ีต้องการมีชีวิตอยู่ต่อ หรือปล่อยให้เสียชีวิตตามกลไกธรรมชาติโดยไม่ต้องยื้อเวลาออกไป โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
ในชว่ งทผี่ ปู้ ่วยใกลเ้ สียชีวติ ซึง่ ไมม่ ีความสามารถพอท่ีจะเลือกหรือตัดสนิ ใจไดเ้ อง

ค่มู ือการดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์) 149

4. Check (learn): การทบทวน ตดิ ตามประเมนิ ความตอ้ งการของผปู้ ว่ ยเปน็ ไปตามความตอ้ งการหรอื ไม่
อย่างไร

4.1 ประชุมกลุ่มครอบครัวร่วมกับ/ หรือสหสาขาวิชาชีพ (family meeting and advance care
planning; ACP) เพื่อประเมินผลการดูแลผปู้ ่วยและวางแผนการดูแลผปู้ ว่ ยรว่ มกบั ครอบครัวต่อเน่ือง

5. Action (improve): ปรับปรุงรูปแบบการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองอย่างต่อเน่ือง เพื่อส่งเสริม
ใหผ้ ู้ป่วยมีคุณภาพชวี ิตท่ดี ี

5.1 ปรับปรุงรูปแบบการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองตามสถานการณ์ และผลการประเมินซ้า
อย่างตอ่ เนื่อง (reassessment) กรณรี ายบคุ คล

5.2 ประเมินผลลพั ธใ์ นการดูแลผ้ปู ว่ ยแบบประคบั ประคองในภาพรวมเพือ่ นามาปรบั ปรุงระบบการดแู ล
ผู้ป่วยผ่านการแลกเปลย่ี นเรยี นรูจ้ ากกรณีศกึ ษา

6. Linkage: การทางานรว่ มกนั ระหว่างผู้ป่วย ครอบครวั ชมุ ชน และทมี สหสาขาวชิ าชพี
6.1 สถานพยาบาลควรมีโครงสร้างองค์กรทีช่ ดั เจนในการดูแลผู้ปว่ ยประคบั ประคองและระยะสุดท้าย

ประกอบด้วย ทีมบริหาร ทีมดาเนินการ และทีมสนับสนุน มีการกาหนดนโยบาย จัดทาแผนกลยุทธ์ และสนับสนุน
การจดั กจิ กรรมการดแู ลผ้ปู ว่ ยแบบประคบั ประคองตามมาตรฐานและมีประสิทธภิ าพ

6.2 ทมี สหสาขาวชิ าชีพ ได้แก่ ทมี บคุ ลากรที่เกีย่ วข้องในการดูแลแบบประคับประคอง ประกอบด้วย
แพทย์ (แพทย์เจ้าของไข้ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง) พยาบาลวิชาชีพเฉพาะทางการพยาบาลประคับประคอง
เภสัชกร นักสังคมสงเคราะห์ นักกายภาพบาบัด นักโภชนาการ ฯลฯ บุคลากรอ่ืนๆ ในชุมชน ได้แก่ นักบวช
แพทยแ์ ผนโบราณ ฯลฯ ครอบครวั ญาติ เพ่ือนบ้าน และอาสาสมคั ร

6.3 ประชมุ กล่มุ ครอบครัวร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ เพ่ือการวางแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกับครอบครัว
อย่างต่อเน่ือง

150 คมู่ อื การดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

บรรณานกุ รม
1. กรมการแพทย์. List disease of palliative care and functional unit. กรุงเทพ: กรมการแพทย์;

2559.
2. Sepulveda. C et.al. Palliative Care: World Health Organization’s Global Perspective. J Pain

Symptom Manage 2002; 24(2): 91-6.

คู่มือการดูแลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 151

152 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

ค่มู ือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 153

154 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

การดแู ลแบบประคับประคองในผปู้ ่วยโรคปอด

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) เป็นปัญหาด้านสุขภาพ
ท่ีสําคัญ จากสถิติขององค์การอนามัยโลกคาดว่าปี ค.ศ. 2030 โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจะเป็นสาเหตุการตาย
อันดับที่ 3 ของประชากรโลก สําหรับประเทศไทยจากสถิติของกระทรวงสาธารณสุขปี พ.ศ. 2549-2556 พบว่า
อตั ราการตายของโรคมีแนวโน้มเพิม่ ข้นึ เช่นเดียวกัน โรคปอดอุดก้ันเรื้อรังเป็นโรคที่มีการอุดก้ันของทางเดินหายใจ
การดําเนินของโรคเกิดขึ้นอย่างช้าๆ และรุนแรงมากขึ้นจนไม่สามารถกลับมาเป็นปกติได้ ซึ่งหมายรวมถึง
โรคหลอดลมอักเสบเร้ือรังและโรคถุงลมโปุงพอง หลอดลมมีการอักเสบและตีบแคบลงร่วมกับความยืดหยุ่น
ของถงุ ลมปอดสญู เสยี ไป ส่งผลให้ผ้ปู วุ ยมีอาการหายใจลําบาก ซงึ่ เปน็ อาการท่พี บได้บ่อยในผู้ปุวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
ทําให้ผู้ปุวยมีความสามารถในการทํากิจกรรมลดลง ต้องการความช่วยเหลือจากครอบครัว แยกตัวออกจากสังคม
และเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอยา่ งต่อเนื่อง เกดิ ปญั หาทางเศรษฐกจิ ตามมา อาการหายใจลําบาก จึงส่งผลกระทบ
ต่อผปู้ วุ ยท้ังด้านรา่ งกาย จติ ใจ เศรษฐกจิ และสังคม
อาการหายใจลาบาก

โรคปอดอุดกั้นเร้ือรังส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการสูบบุหรี่ เมื่อสารพิษจากควันบุหรี่เข้าสู่ทางเดินหายใจ
สารนี้จะส่งผลกระทบทําให้หลอดลมมีการอักเสบอย่างเร้ือรัง เซลล์ขนกวัด (ciliated columnar cells) ทํางานลดลง
และต่อมเมือกเพิ่มจํานวนและขนาดโตมากขึ้น ผู้ปุวยจะมีอาการไอและมีเสมหะเรื้อรัง เกิดการคั่งของเสมหะ
รว่ มกับหลอดลมตีบแคบส่งผลให้เกิดการอุดก้ันของทางเดินหายใจ นอกจากนี้เกิดการทําลายอิลาสติน (elastin)
ทีผ่ นงั ของถุงลม สง่ ผลให้ถุงลมปอดสญู เสียความยืดหยุ่น ร่วมกับขณะหายใจออก หลอดลมจะตีบแคบลงก่อนที่อากาศ
ในถุงลมจะออกให้หมด มีอากาศค่ังค้างอยู่ในถุงลม ผนังถุงลมขยายออกเรื่อยๆ เกิดภาวะถุงลมปอดโปุงพอง
การแลกเปลย่ี นก๊าซของถงุ ลมปอดลดลง สง่ ผลใหผ้ ปู้ วุ ยโรคปอดอดุ กนั้ เร้ือรังมอี าการหายใจลําบาก

อาการหายใจลําบาก (dyspnea) เป็นการรับรู้ของผู้ปุวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ถึงความยากลําบาก
ในการหายใจของตนเอง และต้องออกแรงในการหายใจมากกว่าปกติ หากผู้ปุวยมีอาการหายใจลําบากมากขึ้น
อย่างรวดเร็วภายใน 24-48 ช่ัวโมง มีอาการไอและเสมหะมากขึ้นร่วมด้วย เรียกว่าอาการกําเริบเฉียบพลัน
(acute exacerbation) และหากอาการหายใจลําบากไม่รุนแรงและอาการคงท่ีอยู่ตลอดเวลาเป็นระยะเวลานานกว่า
1 เดือน เรียกว่าอาการระยะสงบ (stable stage) โรคปอดอุดก้ันเร้ือรงั แบง่ ระดับความรุนแรงของโรคตามค่าปริมาตร
ของอากาศที่หายใจออกในวินาทีแรกอย่างเร็วและแรงเต็มที่ (force expiratory volume in one second; FEV1)
โดยเกณฑ์ของ Gold guidelines แบ่งระดับความรุนแรงของโรคเป็น 4 ระดบั ดงั นี้

ระดับท่ี 1 ระดับเล็กน้อย ค่า FEV1 มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 80 ของค่ามาตรฐาน ผู้ปุวยไม่มีอาการ
หายใจลําบาก ไม่มีอาการกําเริบของโรคสามารถทํากิจกรรมประจําวันได้ตามปกติ แต่ถ้าทํางานหนักจะมีอาการ
หายใจลําบาก

ระดับท่ี 2 ระดับปานกลาง ค่า FEV1 อยู่ระหว่างร้อยละ 50-79 ของค่ามาตรฐาน ผู้ปุวยมีอาการหายใจ
ลําบากเล็กน้อย เมอ่ื ทาํ กิจกรรมประจาํ วนั รว่ มกับมอี าการกําเริบของโรคไมร่ ุนแรง

คมู่ ือการดูแลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์) 155

ระดบั ท่ี 3 ระดบั รุนแรง ค่า FEV1 อยู่ระหว่างร้อยละ 30-49 ของค่ามาตรฐาน ผู้ปุวยมีอาการหายใจลําบาก
มากขนึ้ จนรบกวนการทํากจิ กรรมประจําวันและมีอาการกําเรบิ ของโรครนุ แรงมาก

ระดับท่ี 4 ระดบั รนุ แรงมาก คา่ FEV1 น้อยกว่าร้อยละ 30 ของค่ามาตรฐาน ผู้ปุวยมีอาการหายใจลําบาก
ตลอดเวลา มีอาการกําเริบรุนแรงมากและบ่อยคร้ัง จาํ เป็นตอ้ งมผี ู้ชว่ ยเหลือการทาํ กิจกรรมประจําวนั

การประเมินระดบั ความรนุ แรงของโรคและการประเมินความสามารถในการทํากิจกรรมโดยใช้แบบสอบถาม
อาการหายใจลําบากของสภาวิจัยทางการแพทย์ประเทศอังกฤษ (Modified Medical Research Council
Dyspnea Scale; mMRC) ทําให้พยาบาลสามารถแยกความแตกต่างของระดับการดําเนินของโรค และสามารถนําไป
วางแผนการจดั การอาการหายใจลาํ บากได้เหมาะสมกับผู้ปุวยแต่ละราย โดยให้ผู้ปุวยประเมินอาการหายใจลําบาก
ขณะทาํ กิจกรรม ดังตารางที่ 9.6.1

ตารางท่ี 9.6.1 การประเมินอาการหายใจลําบากขณะทํากจิ กรรมตามระดบั การดาํ เนนิ ของโรค
ระดับ
การดาเนินของโรค การประเมินอาการหายใจลาบาก

ระดบั 0 ร้สู กึ หายใจเหนอ่ื ยงา่ ย ขณะออกกําลงั อย่างหนักเทา่ นัน้
ระดับ 1 หายใจเหนอ่ื ยง่าย เมือ่ เดินอยา่ งเรง่ รีบบนพืน้ ราบหรอื เมอื่ เดนิ ข้ึนที่สูงชัน
ระดับ 2 เดนิ บนพน้ื ราบไดช้ า้ กวา่ คนอนื่ ท่อี ยู่ในวัยเดียวกันเพราะหายใจเหน่ือย หรือต้องหยุดเดิน
เพอ่ื หายใจ เม่ือเดนิ ตามปกตบิ นพน้ื ราบ
ระดับ 3 ต้องหยุดเพื่อหายใจ หลังจากเดินได้ประมาณ 100 เมตร หรือหลังจากเดินได้สักพัก
บนพืน้ ราบ
ระดบั 4 หายใจเหนื่อยมากเกินกว่าท่ีจะออกจากบ้าน หรือหายใจเหนื่อยมากขณะแต่งตัว
เปลีย่ นเส้ือผ้า จาํ เป็นตอ้ งพักผ่อนอยู่บนเตียงหรือน่งั เก้าอี้ และต้องมีผู้ช่วยเหลือการทํา
กจิ กรรมประจําวนั

COPD and Comorbidities
ผู้ปุวยโรค COPD อาจมีโรคร่วมได้ทุกโรค และอาจมีผลกระทบต่อสาเหตุของการเกิดโรค โดยท่ัวไป

การเกิดโรคร่วมไมเ่ ปล่ียนแปลงการรกั ษา COPD และโรคร่วมสามารถรักษาร่วมกับการรักษามาตรฐานของ COPD
โรคร่วมทพ่ี บได้บอ่ ย ได้แก่

- Lung cancer พบบ่อยในผู้ปุวย COPD และเปน็ สาเหตุหลักของการตาย
- Cardiovascular disease มีความสาํ คญั และพบบอ่ ยใน COPD
- Osteoporosis และ depression/ anxiety พบบ่อยและมีความสําคัญ มักไม่ค่อยได้รับการวินิจฉัย
มีความสมั พันธ์กบั ภาวะสขุ ภาพทไี่ ม่ดีและการพยากรณโ์ รค
- Gastrointestinal reflux มคี วามสมั พนั ธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงของ exacerbation และภาวะสุขภาพ
ทแ่ี ยล่ ง

156 คู่มอื การดูแลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์

Palliative care criteria in pulmonary disease
โรคปอดอุดก้ันเร้ือรัง หรือ COPD เป็นโรคท่ีมีลักษณะเป็น progressive, not fully reversible airflow

limitation ซึ่งเป็นผลจากการระคายเคืองเรื้อรังต่อปอด ทําให้เกิด abnormal inflammatory response
ท้ังในปอดและระบบอื่นๆ ของร่างกาย (multicomponent disease) โดยทั่วไปมักหมายรวม 2 โรค คือ โรคหลอดลม
อักเสบเร้ือรัง (chronic bronchitis) และโรคถุงลมโปุงพอง (pulmonary emphysema) มักวินิจฉัยในผู้ท่ีมีอายุ
มากกว่า 40 ปีข้ึนไป ที่มีอาการเหน่ือย ไอเรื้อรัง และมีประวัติสัมผัสกับปัจจัยเสี่ยงของโรค ยืนยันการวินิจฉัย
ด้วยการทําสมรรถภาพปอดพบว่ามี postbronchodilator FEV1/FVC < 0.70 ซึ่งหมายถึงมี persistent airflow
limitation โดยจะมีการลดลงของการทํางานปอดเมื่อเวลาผ่านไป ดงั ภาพที่ 9.6.1

ภาพที่ 9.6.1 การทํางานของปอดท่ีลดลงเม่ืออายุมากขน้ึ ในคนปกตแิ ละผ้ปู วุ ย COPD
โรคปอดเร้ือรังอ่ืนๆ ในท่ีน้ีหมายรวมถึงโรคที่มีการเสื่อมถอยของพยาธิสภาพของโรคปอดนั้นๆ เช่น

bronchiectasis, severe restrictive lung disease เช่น severe kyphoscoliosis และ idiopathic pulmonary
fibrosis (IPF) มีการศึกษาอัตราการมีชีวติ รอดชีวติ ในผูป้ ุวย IPF ดงั ภาพที่ 9.6.2

คู่มือการดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 157

ภาพที่ 9.6.2 ร้อยละการรอดชีวิตของผู้ปุวย IPF ทไี่ มไ่ ด้รับและไดร้ บั การปลูกถ่ายเปล่ยี นปอด
การประเมนิ specific criteria เฉพาะกลมุ่ โรค มีดงั น้ี

ขอ้ บ่งช้ีทาง palliative care for pulmonary disease
1. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) มี 2 ขอ้ ขึน้ ไป

- สถานะของโรคอยรู่ ะดับรุนแรง (FEV1< 30% predicted)
- เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลบ่อยๆ (อย่างน้อย 3 คร้ัง ใน 12 เดือนท่ีมาจากภาวะ COPD
exacerbation)
- ข้อบง่ ชกี้ ารใช้ long-term oxygen therapy
- mMRC score ระดบั ท่มี อี าการหายใจหอบเหนือ่ ยหลังการเดนิ ระยะ 100 เมตร ในพื้นระนาบ
หรือทํากจิ กรรมอยูแ่ ตใ่ นบา้ นจากข้อจํากัดจากภาวะหายใจหอบเหน่ือย
- มอี าการและอาการแสดงของ right heart failure
- ได้รับ systemic corticosteroids มากกว่า 6 สปั ดาห์ เพอื่ รกั ษาอาการของ COPD ในระยะ 6 เดือน
ท่ีผ่านมา
2. โรคปอดเร้ือรังอ่นื ๆ
หลักเกณฑพ์ ิจารณามีดังต่อไปนี้ (ต้องมีขอ้ 1, 2 และ 3)
1) ผปู้ วุ ยมอี าการดังต่อไปน้ี (ทุกข้อ)

- เหน่ือยมากขณะพกั
- ไมต่ อบสนองหรือตอบสนองน้อยต่อยาขยายหลอดลม
- Decreased functional capacity (อยู่แต่บนเตยี งหรือเก้าอ้ี อ่อนเพลยี ไอ)
2) Progression of end-stage pulmonary disease (increasing visits to ER or hospitalizations
for pulmonary infection and/ or respiratory failure)

158 คมู่ ือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์

3) มขี ้อใดข้อหนง่ึ ในชว่ ง 3 เดอื นท่ีผา่ นมา
- Hypoxemia at rest (PaO2 ≤ 55mmHg or SpO2 ≤ 88%)
- Hypercapnia (PaCO2 ≥ 50mmHg)

4) Supporting documentation includes
- Right heart failure secondary to pulmonary disease (cor pulmonale)
- Unintentional progressive weight loss ≥ 10% ใน 6 เดอื น
- Resting tachycardia ≥ 100/minute

การดูแลผู้ปว่ ยทเ่ี ขา้ เกณฑ์วินิจฉัยเป็นผปู้ ่วยระยะท้ายโรคปอดให้การดูแลตามการประเมนิ PPS ดังนี้
ระยะท่ี 1 ระยะคงท่ี PPS 70-100%
มีวัตถุประสงค์เพื่อลดอาการของโรค เพิ่มคุณภาพชีวิต และเพิ่มความสามารถในการทํากิจวัตรประจําวัน

ซ่งึ การฟน้ื ฟสู มรรถภาพปอดนี้มีองคป์ ระกอบหลายอย่าง คือ
1. ให้ข้อมลู ผู้ปวุ ย/ ครอบครัวเกี่ยวกบั โรคท่ีเป็น การดําเนนิ ไปของโรค และแนวโน้มของโรคในอนาคต
2. ประเมนิ สภาพอารมณ์และจติ ใจ สงั คม ค้นหาปญั หาและความตอ้ งการในการดแู ลของผปู้ วุ ย
3. ให้ความรู้เพื่อปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม เสริมพลังอํานาจ สนับสนุนให้เกิดการดูแลตนเอง การจัดการ

ตนเองแบบไม่ใช้ยา (เช่น การใช้พัดลมมือถือ หรือผ้าเย็นเช็ดบริเวณใบหน้า ขณะมีอาการหายใจลําบาก)
หรือให้ความรู้ในเรื่องต่างๆ เช่น เทคนิคการขับเสมหะให้ถูกวิธี การหายใจท่ีถูกวิธี เทคนิคการเบี่ยงเบนต่างๆ
เทคนิคการผอ่ นคลาย

4. สหสาขาวิชาชีพร่วมให้การดูแลผู้ปุวย โดยร่วมประเมินและฟื้นฟูสภาพของกล้ามเนื้อ
ภาวะโภชนาการ การใช้ยาที่ถูกต้องและการฝึกการออกกําลังกาย อันจะนําไปสู่การดูแลตนเองท่ีเหมาะสม
การฝึกออกกาํ ลงั กายเปน็ ปัจจยั ที่สําคัญท่สี ดุ ที่จะกาํ หนด ผลลัพธข์ องการฟน้ื ฟูสมรรถภาพปอด

5. สนับสนุนและให้กําลงั ใจครอบครัว ผดู้ ูแล
6. ส่งตอ่ ผู้ปวุ ยกบั เครือข่ายเพื่อการดแู ลตอ่ เนื่อง ติดตามเป็นระยะ
ระยะที่ 2 ระยะเปล่ยี นผ่าน PPS = 40-60%
ระยะนี้ผู้ปุวยมีอาการรบกวนมากขึ้น มีภาวะพ่ึงพามากข้ึน มีการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพเพิ่มข้ึน
จากอาการหอบเหนื่อย ทําให้กล้ามเน้ือที่คอ ไหล่ และหน้าท้อง เกิดความอ่อนเปลี้ย น้ําหนักร่างกายลดลง
เม่ือมีอาการเหน่ือยหอบมากขึ้นส่งผลต่อการลดลงของความทนในการทํากิจกรรมต่างๆ นอกจากผู้ปุวยจะมีข้อจํากัด
ทางกายแล้วยังส่งผลกระทบด้านจิตใจด้วย ผู้ปุวยรู้สึกทุกข์ทรมาน มีความกลัวอย่างรุนแรงต่อการเกิดอาการ
หายใจลําบาก และผู้ปุวยยังได้รับผลกระทบทางด้านสังคมและเศรษฐกิจ ทําให้มีการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิต
และบทบาทสําคัญในสังคม มีการเปล่ียนแปลงด้านอารมณ์ ส่งผลให้คุณภาพชีวิตของผู้ปุวยลดลงได้ การดูแล
ผู้ปุวยระยะนี้เพ่ือบรรเทาอาการทุกข์ทรมาน มุ่งให้ผู้ปุวยเกิดความเข้าใจและยอมรับในภาพลักษณ์ที่เปล่ียนแปลง
ของตนเอง การใหก้ ารดูแลในระยะนม้ี ีดงั ตอ่ ไปน้ี
1. ให้การดแู ลเช่นเดยี วกับระยะที่ 1
2. ประเมินอาการหอบเหนื่อย อาการรบกวนทางกายอ่ืนๆ ท่ีมีเพิ่มขึ้น ดูแลให้ผู้ปุวยได้รับการดูแล
ทั้งการได้รบั ยา และการดูแลแบบไมใ่ ชย้ า
3. สหสาขาวิชาชีพเขา้ รว่ มใหก้ ารดแู ลผู้ปุวยอย่างตอ่ เน่ือง

คมู่ อื การดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย)์ 159

4. ประเมนิ ความสามารถในการดแู ลตนเองและความสามารถของครอบครัวในการดูแลผ้ปู วุ ย
5. ประเมนิ สภาพจติ ใจผู้ปุวยและครอบครัวเก่ียวกับการยอมรับต่อความเจ็บปุวยและการดําเนินไป
ของโรค
6. ประเมินแบบแผนการนอนหลบั ท่ีเปลย่ี นแปลงจากอาการหายใจลําบาก สว่ นใหญ่ผู้ปุวยจะมีอาการ
หายใจลาํ บากขณะนอนเวลากลางคนื เพื่อรว่ มวางแผนควบคมุ ปัจจัยทรี่ บกวนการนอนให้กบั ผปู้ วุ ย
7. ประเมนิ ด้านจิตวญิ ญาณ ความเชื่อ ศาสนา และปรัชญาชีวิตของผู้ปุวยและครอบครวั ท่ีมอี ิทธิพล
8. ประเมนิ ส่ิงคา้ งคาใจ สิง่ ทีต่ ้องการทําและยงั ไม่สาํ เรจ็ เพือ่ สนบั สนนุ และช่วยเหลือผปู้ ุวย
9. สร้างเสริมพลังอํานาจ ให้กําลังใจ สร้างความม่ันใจให้ผู้ปุวย ให้ผู้ปุวยรู้สึกว่าตนเองมีความสําคัญ
ต่อครอบครวั แนะนาํ ครอบครวั ให้มสี ว่ นรว่ มในการดูแลและให้กําลงั ใจผปู้ ุวย
10.เป็นท่ีปรึกษาให้กับผู้ปุวยและครอบครัวอย่างต่อเนื่อง ให้กําลังใจ ให้ผู้ปุวยและครอบครัว
ได้ระบายความรสู้ กึ เพือ่ ลดความวติ กกังวล สามารถเผชญิ ปัญหา และร่วมหาแนวทางแกไ้ ขปัญหาต่างๆ
11.เริ่มพูดคุยกับผู้ปุวยและครอบครัวเร่ืองการวางแผนการดูแลตนเองล่วงหน้าในอนาคต ให้ข้อมูล
เกี่ยวกับแผนการรักษาดแู ลและทางเลือก เพ่อื ให้ผู้ปวุ ยตัดสินใจ
12.เมอื่ ผปู้ ุวยรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลจัดสงิ่ แวดลอ้ มท่ีดีให้ผ้ปู ุวย เชน่ จดั หอ้ งแยกหรือเตยี งที่สงบ
ใหผ้ ปู้ ุวยและครอบครัว
13.เมื่อผู้ปุวยกลับบ้านเตรียมความพร้อมผู้ดูแลและครอบครัว ค้นหาผู้ดูแลหลัก ผู้ดูแลรอง
เพื่อช่วยกันดแู ลผู้ปวุ ย ให้ความรู้เก่ยี วกบั โรคและอาการของผปู้ วุ ยทงั้ หมด รวมท้งั อาการปจั จบุ นั และอาการที่จะเกิดขึ้น
ฝึกสอนญาตเิ ก่ยี วกบั การประเมนิ อาการตา่ งๆ
14.เตรยี มสภาพแวดลอ้ มที่บา้ นให้มีความเหมาะสมกับการดูแลผู้ปุวย เช่น โล่ง สะอาด อากาศถ่ายเท
ไดส้ ะดวก เตรียมอปุ กรณ์การแพทย์ท่ีต้องใชท้ บี่ ้าน เชน่ oxygen และ nebulizer
15.สง่ ต่อข้อมูลผปู้ วุ ยใหก้ บั เครอื ขา่ ยทีมสขุ ภาพในพน้ื ท่ีเพ่อื ดูแลต่อเน่ืองในกรณีกลับบ้าน ติดตามผู้ปุวย
เป็นระยะ
การประเมินอาการหายใจลาบาก
1. ประเมินจากการบอก เลา่ บรรยายความรสู้ กึ ขณะมอี าการหายใจลาํ บากของผู้ปุวย
2. ประเมินโดยถามคําถามท่ีเก่ียวข้องกับอาการหายใจลําบาก เชน่

- อาการเกิดข้ึนเมื่อไหร่ ระยะเวลา และความถี่ทเี่ กิด เช่น เกิดเมอ่ื มีกจิ กรรม หรือแม้อยเู่ ฉยๆ
- อะไรทําให้อาการดีขึน้ หรอื แยล่ ง อยใู่ นทา่ ใดสบายทสี่ ดุ
- ความรนุ แรงของอาการหายใจลําบาก อาการขณะปัจจบุ ัน อาการท่รี สู้ กึ ดที ่ีสดุ อาการที่รู้สึกแยท่ ีส่ ดุ
- ผลกระทบต่อกิจกรรมหรอื คณุ ภาพชีวิตของผปู้ วุ ย รบกวนการดํารงชวี ิต/ การนอนหรอื ไม่ อย่างไร
- การดาํ เนินของอาการ ถ้าเรว็ มักมสี าเหตุที่แก้ไขได้ ตัวอย่างเชน่ มนี ํ้าในเยือ่ หมุ้ ปอด ปอดบวม
3. ประเมินปจั จยั ส่งเสรมิ ตา่ งๆ ที่ทําใหผ้ ปู้ วุ ยมีอาการหายใจลาํ บากมากขึน้ ไดแ้ ก่
- ด้านรา่ งกาย เช่น อาการเจ็บปวุ ยและไมส่ ุขสบายทางกาย
- ด้านจิตใจ อารมณ์ และความรสู้ กึ ด้านลบ เช่น ความเครยี ด กังวล หรอื ความกลวั เปน็ ต้น
- ด้านสังคม สถานการณ์ทางครอบครัว ปัญหาสัมพันธภาพกับบุคคลใกล้ชิด หรือ ความขัดแย้ง
ท่ีเกดิ ขึ้นในครอบครวั
- ด้านจิตวิญญาณ เช่น ความเช่ือในอํานาจการควบคุมตนเองลดลง ความเข้มแข็งและศรัทธา
ตอ่ สิ่งยดึ เหนยี่ วในชวี ติ ลดลง

160 คู่มือการดแู ลผูป้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์)

4. ประเมินทบทวนข้อมูลเก่ียวกับการวินิจฉัยโรค สาเหตุด้านพยาธิของโรคอย่างครอบคลุมร่วมด้วย
ผูป้ วุ ยบางรายมอี าการหายใจลาํ บากโดยที่ตรวจไม่พบความผิดปกติทางพยาธสิ ภาพปอดและการหายใจ

ระยะที่ 3 ระยะสดุ ทา้ ย PPS = 10-30%
ระยะน้ีผู้ปุวยจะมีอาการรบกวนมากขึ้น โดยอาการรบกวนสําคัญเด่นชัด คือ อาการหายใจลําบาก
หอบเหน่ือย ซ่ึงจะเป็นสาเหตุทําให้ผู้ปุวยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลบ่อยขึ้น สมรรถภาพของร่างกาย
ลดลงอย่างมาก ผู้ปุวยไม่สามารถปฏิบัตกิ จิ กรรมตา่ งๆ เพ่ือตอบสนองความตอ้ งการของตนเองได้ ส่งผลกระทบ
ต่อเน่อื งถึงจติ ใจของผู้ปุวย ทําให้เกิดความรู้สึกกลัว ต้องพ่ึงพาผู้อ่ืนและอาศัยความช่วยเหลือจากผู้อ่ืน จนทําให้เกิด
ภาวะซมึ เศร้า ทอ้ แท้ ส้ินหวัง ร้สู ึกคณุ คา่ ในตนเองลดลง สูญเสียภาพลักษณ์ ทั้งยังมีผลกระทบต่อครอบครัว เศรษฐกิจ
สงั คม และประเทศชาติเป็นอย่างมาก ผู้ปุวยระยะน้ีเป็นช่วงที่ต้องให้การบรรเทาอาการด้วยยาโดยผู้เชี่ยวชาญ
การจัดการอาการหอบเหนื่อย กับอาการไม่สุขสบายต่างๆ รวมทั้งการดูแลด้านอารมณ์และจิตวิญญาณของผู้ปุวย
และญาติ การดแู ลผู้ปวุ ยในระยะสุดทา้ ยจนถึงใกลเ้ สียชวี ิตใหก้ ารดูแลดงั น้ี

1. ใหก้ ารดูแลต่อเนื่อง ประเมนิ ผปู้ วุ ยและผู้ดแู ลเช่นเดยี วกบั ระยะที่ 2
2. พดู คยุ และทบทวนการวางแผนการดแู ลล่วงหน้ากับผู้ปวุ ยและครอบครัว
3. ใหข้ ้อมูลผปู้ ุวยและญาติเก่ียวกับอาการท่จี ะเกดิ ข้ึนในอนาคตในช่วงใกล้เสียชีวิต และแผนการรักษา
การดูแล
4. เปดิ โอกาสให้ผปู้ ุวยและญาตไิ ดท้ ําในส่งิ ทีต่ ้องการ หรอื ตามเจตนารมณ์ของผู้ปุวย รวมท้ังการปฏิบัติ
ตามความประสงค์ของผ้ปู วุ ยและญาตเิ กย่ี วกบั ความเชื่อ การประกอบพธิ ีทางศาสนา
5. ให้การดูแลปัญหาของผู้ปุวยให้ครอบคลุมเป็นองค์รวม ดูแลเพื่อบรรเทาความทุกข์ทรมาน เช่น
ถ้าผู้ปุวยปากและนัยน์ตาแห้ง ดูแลให้ความชุ่มชื้นแก่เน้ือเยื่อบริเวณดังกล่าว หรือทําความสะอาดปากและฟัน
ใหเ้ กดิ ความสขุ สบาย
6. รับฟงั ปัญหาและเป็นที่ปรึกษาเพื่อให้ญาติและผู้ดูแลคลายความวิตกกังวล ให้การประคับประคอง
จิตใจของผปู้ วุ ยและญาติ
7. ใหค้ วามช่วยเหลอื ด้านจติ วิญญาณ ดังนี้

7.1 การให้ความรักและความเห็นอกเห็นใจ ผู้ปุวยระยะสุดท้ายจะมีความกลัวอย่างมาก เช่น กลัวตาย
กลัวถูกทอดท้ิง กลัวตายอย่างโดดเดี่ยว ความรักกําลังใจจากลูกหลาน คนใกล้ชิด ญาติมิตรมีความสําคัญมาก
เพราะสามารถลดทอนความกลัวและช่วยให้เกดิ ความมน่ั คงในจิตใจได้

7.2 การชว่ ยใหผ้ ้ปู วุ ยยอมรับความจรงิ และยอมรบั การตายท่จี ะมาถึง การทําให้ผู้ปุวยยอมรับ
ความจริงได้ ทาํ ให้ผ้ปู วุ ยได้มเี วลาเตรยี มตวั และปรับตวั ปรับใจ ใหเ้ ขา้ สู่ความสงบและได้สะสางส่งิ ค้างคาใจก่อนจากไป
ได้เหมาะสม

7.3 การช่วยให้จติ ใจจดจ่อกับสง่ิ ทีด่ งี าม การนึกถงึ สงิ่ ดีงามช่วยให้จิตใจเป็นกุศลและเกิดความสงบ
ทําให้ความกลัวคุกคามจติ ใจนอ้ ยลงและสามารถเผชิญความเจบ็ ปุวยไดด้ ีข้ึน

7.4 การชว่ ยปลดเปลอ้ื งสง่ิ ค้างคาใจ สิ่งต่างๆ ท่ีค้างคาใจผู้ปุวย ควรได้รับการประเมินและช่วยเหลือ
ปลดเปลื้องอยา่ งเร่งดว่ นเพราะเปน็ สิง่ ทจี่ ะทาํ ใหผ้ ู้ปุวยทรุ นทรุ ายพยายามปฏเิ สธความตายและจากไปไมส่ งบ

7.5 ช่วยให้ผู้ปุวยปล่อยวางส่ิงต่างๆ การปฏิเสธความตาย ขัดขืนไม่ยอมรับ ความจริงที่อยู่เบื้องหน้า
สาเหตุของความทุกข์ในผู้ปุวยระยะสุดท้าย ซึ่งบางครั้งเกิดจากการยึดติดอยู่กับบางสิ่งบางอย่างไม่สามารถพลัดพราก
จากสิ่งน้ันได้ เช่น ลูกหลาน คนรัก พ่อแม่ ทรัพย์สิน การงานหรือโลกทั้งโลกที่เคยชิน การช่วยเหลือให้ผู้ปุวย
ปลอ่ ยวางสงิ่ ตา่ งๆ จะทาํ ให้ความกลัว ความกงั วล ทรุ นทุรายในวาระสดุ ทา้ ยลดลง

คมู่ ือการดูแลผูป้ ว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์) 161

7.6 การสรา้ งบรรยากาศแหง่ ความสงบ งดเว้นการพดู คุยท่ีรบกวนผูป้ วุ ย งดการถกเถียงในหมู่ญาติ
การกล่าวคาํ อาํ ลาขณะท่ผี ู้ปุวยกาํ ลงั จะจากไปและสัญญาณชีพเร่ิมอ่อนลง หากลูกหลานญาติมิตรต้องการกล่าวคําอําลา
ขอให้ตั้งสติระงบั ความโศกเศร้า จากนั้นกระซิบข้างหูพูดถึงความรู้สึกดีๆ ที่มีต่อผู้ปุวย ชื่นชมและขอบคุณในส่ิงดีๆ
ท่ีผู้ปุวยได้กระทํา พร้อมทั้งขอขมา จากน้ันน้อมจิตให้เป็นกุศล บอกผู้ปุวยให้ปล่อยวางส่ิงต่างๆ อย่ากังวลสิ่งใดๆ
และให้ระลึกถึงสงิ่ ศักดสิ์ ิทธิท์ ่ีผปู้ ุวยนบั ถือ

การดูแลครอบครวั หลงั ผู้ปว่ ยเสียชีวิต
เปน็ การดแู ลในเร่ืองภาวะจิตใจของญาตแิ ละผดู้ แู ลหลงั จากผ้ปู วุ ยเสยี ชวี ิต เปน็ การเยียวยาสภาวะจติ ใจ
ของผู้ท่ียังมีชีวิตอยู่ หลังจากการสูญเสีย อาจมีสภาพจิตใจท่ียังไม่เข้มแข็ง ซ่ึงเป็นความเส่ียงของการเกิดปัญหา
ทางด้านสขุ ภาพจิต บางคนมีความรักความผกู พนั กับผ้ทู ่ีจากไปมาก การยอมรบั การสูญเสียจึงเป็นเรื่องท่ีทุกข์ทรมาน
ทีมสุขภาพสามารถเข้าไปให้กําลังใจ ปลอบโยน และหาวิธีการถ่ายโอนความเศร้าให้เป็นความหวัง และมีกําลังใจ
ในการดาํ รงชวี ติ อยู่ เชน่ การบาํ เพญ็ ประโยชน์หรอื ดูแลสิ่งทผี่ ู้ตายยังห่วงอยู่ เปน็ ต้น เมอ่ื ผู้ปุวยเสียชวี ติ ควรดแู ล ดงั นี้

1. การช่วยทาํ ความสะอาดรา่ งกายของผูต้ าย ใส่ฟนั ปลอม หวีผม แต่งตัวใหเ้ รียบร้อย ควรดูแลทันที
ก่อนท่ีเนื้อเยื่อจะผิดรูปร่างหรือถูกทําลาย จัดท่าให้ผู้ปุวยนอนในท่าที่สุขสบายคล้ายผู้ปุวยกําลังหลับ กระทําด้วย
ความนุม่ นวล สมศักดศ์ิ รี

2. แจง้ ให้ญาติทราบว่าการตายไดเ้ กิดขึ้นแล้ว ดูแลจัดสภาพผู้ปุวยและสิ่งแวดล้อมให้อยู่ในสภาพที่ดี
ก่อนใหญ้ าตเิ ขา้ เยีย่ ม ใหเ้ วลาแก่ญาติบอกลาผปู้ วุ ย แสดงออกถงึ ความเหน็ อกเหน็ ใจ คอยอยเู่ ป็นเพื่อน

3. อํานวยความสะดวกในการเคล่ือนย้ายศพ เปิดโอกาสให้ญาติได้ประกอบพิธีตามความเชื่อ
ในแต่ละศาสนา

4. เขียนใบมรณะบตั ร พร้อมทงั้ อธบิ ายขัน้ ตอนตา่ งๆ ตามกฎหมาย ใหค้ วามชว่ ยเหลือ ประสานให้
แหลง่ ขอ้ มูลทเ่ี ปน็ ประโยชน์ เช่น ท่เี ก็บศพ สถานท่จี ัดงานศพ

5. ติดตามเย่ียมประเมินสุขภาพจิตครอบครัวผู้ตายหลังจากการจัดงานศพ อาจจนถึงประมาณ
1 ปหี ลงั การตาย

162 ค่มู ือการดูแลผปู้ ่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย์)

บรรณานุกรม
1. กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลผปู้ วุ ยระยะสุดท้าย 2557. กรุงเทพ: กรมการแพทย์

กระทรวงสาธารณสขุ 2557.
2. ผาณิต หลเี จรญิ . การดูแลผู้ปุวยระยะสดุ ท้าย: สะท้อนคุณคา่ ของวชิ าชพี . วารสาร มฉก. วชิ าการ 2557;

17(34): 127-38.
3. ปารชิ าติ เพียสุวรรณ, สุธรี า พิมพร์ ส. การจัดการกบั อาการในผปู้ ุวยระยะทา้ ย. คู่มอื พัฒนาทักษะสําหรับ

พยาบาลในการดูแลผู้ปวุ ยระยะสดุ ทา้ ย. นนทบุรี: สภาการพยาบาลและสมาคมพยาบาลแห่งประเทศไทย;
2558.
4. เมธณิ ี จันติยะ, พนติ นาฎ ชาํ นาญเสือ, ผุสดี คณุ าพัน. คณุ ภาพชวี ติ ของผู้ปวุ ยโรคปอดอุดกั้นเรอื้ รังทีม่ ารับบริการ
โรงพยาบาลสระบรุ ี. รามาธิบดรี ามาสาร [อินเทอร์เนต็ ]. 2554 [เขา้ ถึงเม่ือ 7 กรกฎาคม 2563]; 17(3):
328-42. เข้าถึงไดจ้ าก: https://www.tci-thaijo.org/index.php/RNJ/article/view/9033.
5. สมาคมอุรุเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์. อุรเวชชใ์ นเวชปฏิบัติ, ภาคพิมพ์ :190; 2557.
6. สํานกั นโยบายและยุทธศาสตร์ สํานกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ . สถิตสิ าธารณสขุ พศ.2556
[อินเทอรเ์ นต็ ]. กรงุ เทพ: กระทรวงสาธารณสุข; 2556 [เข้าถึงเมื่อ 7 กรกฎาคม 2563]. เข้าถงึ ไดจ้ าก
https://bps.moph.go.th/new_bps/sites/default/files/health_statistics_2556.pdf.
7. สืบตระกลู ตันตลานุกุล, ภิตนิ ันท์ อิศรางกรู ณ อยธุ ยา, สุริยา ฟองเกดิ . การดูแลตนเองเพื่อเพ่ิม คุณภาพ
ชวี ติ และสมรรถภาพปอดเม่ือเปน็ โรคปอดอุดก้นั เร้ือรงั . วารสารวิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี อตุ รดติ ถ์.
2560; 9(2): 140-51.
8. อชั ฌาณฐั วังโสม. การจดั การอาการหายใจลาํ บากในผ้ปู วุ ยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรงั . วารสารพยาบาลโรคหวั ใจ
และทรวงอก. 2559; 27(1): 2-12.
9. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2019 report
[Internet]. Global initiative for chronic obstructive lung disease 2019 [cited 2019 Mar 22].
Available from: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-
14Nov2018-WMS.pdf.
10.Riddell P., Lawrie I., Winward S., Redmond K., Egan JJ. Lung transplantation and survival in
idiopathic pulmonary fibrosis - An Irish perspective: Thorax 2013; 68(Suppl 3): A1–A220.
11.Maddocks M., Lovell N., Booth S., D-C Man W., Higginson IJ. Palliative care and
management of troublesome symptoms for people with chronic obstructive pulmonary
disease. Lancet 2017; 390: 988-1002.
12.Lanken PN., Terry PB., DeLisser HM., Fahy BF., Hansen-Flaschen J., Heffner JE., et al. An
official American thoracic society clinical policy statement: palliative care for patients with
respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(8): 912-27.

คู่มือการดูแลผปู้ ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 163

164 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

ค่มู ือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 165

166 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

การดูแลแบบประคบั ประคองในผปู้ ่วยโรคตับ

แนวทางการตรวจคัดกรองผู้ป่วยโรคตับเพ่ือเข้ารบั การดแู ลแบบประคับประคอง
โรคตับเรื้อรัง (chronic liver disease; CLDs) คือภาวะของตับท่ีมีการทางานลดลง เกิดจากการท่ีตับ

ได้รบั อันตรายหรืออกั เสบจากหลายสาเหตุ เช่น การด่ืมสุรา การติดเช้ือไวรัสตับอักเสบ หรือการใช้ยาบางชนิด
ติดต่อกันนานๆ ส่งผลให้เนื้อตับถูกทาลายกลายเป็นพังผืด ถ้ามีการทาลายเซลล์ตับอย่างเร้ือรังจนมีพังผืด
เกิดข้ึนมาก เนื้อตับท่ีเคยนุ่มจะค่อยๆ แข็งข้ึน จนกลายเป็น “ตับแข็ง” (cirrhosis) ส่งผลให้สมรรถภาพการทางาน
ของตบั ลดลง และอาจเป็นสาเหตหุ น่ึงของการเกิดมะเรง็ ตบั

ปจั จบุ ันอุบตั ิการณ์ทว่ั โลกของผู้เสียชีวิตจากโรคตับประมาณ 2 ล้านคนต่อปี ในจานวนนี้มีผู้เสียชีวิต
จากภาวะแทรกซ้อนของโรคตับแข็ง 1 ล้านคน และเสียชีวิตจากไวรัสตับอักเสบและมะเร็งตับอีก 1 ล้านคน
นับเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับที่ 11 และ 16 ตามลาดับ สาหรับประเทศไทยสถานการณ์ภาพรวมโรคตับอักเสบ
ในช่วงปี พ.ศ. 2549-2558 พบอัตราปว่ ยอยู่ระหว่าง 12.06-15.06 คนต่อแสนประชากร แม้ว่าปัจจุบันมีความก้าวหน้า
ทางการแพทย์มากขึ้นและการปลูกถ่ายตับถือเป็นการรักษาที่เพิ่มอัตรารอดชีวิตและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยตับวาย
แต่พบว่ามีผู้ป่วยจานวนมากไม่สามารถเข้ารับการปลูกถ่ายตับได้ ปัญหาที่สาคัญคือการขาดแคลนอวัยวะ
ในประเทศไทยอัตราผู้ให้ต่อผู้รอคอยไม่ต่ากว่า 1:80 ทาให้มีผู้ป่วยเสียชีวิตเป็นจานวนมากระหว่างการรอรับ
การปลูกถ่ายตับ สาหรับอาการที่พบได้ในผู้ป่วยตับวาย ได้แก่ ปวด คลื่นไส้ อาเจียน ท้องมาน ความดันในตับสูง
อาเจียนเป็นเลือด ภาวะสบั สน ตวั เหลอื ง ตาเหลือง เป็นต้น อาการเหล่าน้ีส่งผลต่อคุณภาพชีวิตทั้งต่อตัวผู้ป่วย
และครอบครวั

องค์การอนามัยโลก ได้ให้ความหมายการดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) คือ การเพ่ิมคุณภาพชีวิต
ของผู้ปว่ ยและครอบครัวที่กาลังเผชิญหน้ากับความเจ็บป่วยท่ีคุกคามชีวิต (life-threatening illness) โดยเป้าหมาย
การดูแล คือ หวังให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยที่มีอยู่และมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด
ซ่ึงประกอบดว้ ย การปอ้ งกันและลดความทรมานจากความเจ็บปวด และปัญหาดา้ นอื่นๆ ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ
สังคม และจิตวิญญาณ อย่างเป็นองค์รวม ซึ่งการรักษาดังกล่าวนั้นควรเริ่มทาตั้งแต่ระยะแรกที่เริ่มวินิจฉัย
ว่าผู้ป่วยมีความเจ็บป่วยที่คุกคามชีวิต จนถึงระยะเวลาที่ผู้ป่วยเสียชีวิต ทั้งนี้ยังรวมถึงการดูแลครอบครัว
ของผู้ป่วยหลงั จากเกิดการสูญเสีย

ในผู้ป่วยโรคตับระยะท้าย ไม่ว่าจะเป็นภาวะตับแข็งหรือโรคมะเร็งตับ จัดว่าเป็นโรคท่ีคุกคามชีวิต
การดแู ลแบบประคบั ประคองสามารถช่วยผูป้ ว่ ยจดั การกับอาการที่ทาให้ไม่สุขสบาย ช่วยการส่ือสารให้มองเห็นภาพ
ชัดเจนขึ้นเกี่ยวกับข้อมูลที่มีผลต่อการวางแผนการรักษา ตลอดจนช่วยประสานงาน ทีมแพทย์ พยาบาล
รวมถึงบคุ ลากรด้านอน่ื ในการร่วมดแู ลผู้ปว่ ย รวมไปถงึ การวางแผนการดูแลลว่ งหนา้ ในวาระสดุ ท้าย
การดาเนนิ และพยากรณโ์ รค

การทานายระยะเวลารอดชีวติ ในผ้ปู ่วยโรคตับเรอ้ื รงั และตบั แขง็ จัดว่าทาได้ยาก เนื่องจากมีความไม่แน่นอน
ในวถิ กี ารดาเนนิ โรค (disease trajectory) โดยตามธรรมชาตขิ องการเกิดโรคตับเร้ือรังและตับแข็ง เริ่มจากตับ
ถูกทาลายเกิดการอักเสบมีพังผืดเกิดข้ึน ส่งผลให้การทางานของตับค่อยๆ เสื่อมถอยลง แต่ยังไม่แสดงอาการ
หรืออยู่ในระยะ compensated cirrhosis ผู้ป่วยในระยะน้ีอาจมีอาการอ่อนเพลีย คลื่นไส้อาเจียน จากน้ันหากการทางาน
ของตับลดลงมากผู้ป่วยจะเข้าสู่ระยะ decompensated cirrhosis ในระยะนี้ผู้ป่วยจะเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
เกิดข้ึน เช่น ท้องมาน ดีซ่าน มีจุดจ้าเลือดตามตัว อาจมีอาเจียนเป็นเลือดจากการแตกของเส้นเลือดท่ีหลอดอาหาร

คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์) 167

(esophageal varices) จากความดันหลอดเลือดพอร์ทัลสูงข้ึน (portal hypertension) และในระยะสุดท้าย
เม่ือเขา้ สู่ภาวะตบั วายอาจเกดิ อาการทางสมอง (hepatic encephalopathy) ได้แก่ ซึม สับสน เพ้อ ไม่รู้สึกตัว
คา่ มัธยฐานการอยรู่ อดของผู้ป่วยระยะ compensated cirrhosis อาจมากกว่า 12 ปี ในระยะน้ีพบว่าผู้ป่วยมีโอกาส
เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ประมาณร้อยละ 5-7 ต่อปี ในผู้ป่วยระยะ decompensated cirrhosis ที่มีภาวะหลอดเลือดโป่งพอง
ในหลอดอาหาร (esophageal varices) การอยู่รอดเฉลี่ยลดลงอยู่ที่ประมาณ 7 ปี และพบอัตราการเสียชีวิตสูงกว่า
ร้อยละ 10 ในแต่ละคร้ังท่ีต้องได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยใน ผู้ป่วยท่ีมีภาวะท้องมานที่ด้ือต่อการรักษาด้วยยา
(refractory ascites) พบว่าอัตราเสียชีวิตที่หนึ่งปีสูงถึงร้อยละ 70 ผู้ป่วยตับแข็งที่มีการติดเชื้อร่วมด้วยพบว่า
อตั ราตายสงู กวา่ ปกติถึง 4 เท่า และพบว่าร้อยละ 30 จะเสียชีวิตภายใน 1 เดือน และผู้ป่วยอีกร้อยละ 30 จะเสียชีวิต
ภายใน 1 ปี ดังนนั้ ในผ้ปู ว่ ยกลุม่ ท่ีมภี าวะที่ได้กล่าวมาแล้วข้างตน้ ควรได้รับการดูแลแบบประคับประคอง

เคร่อื งมอื ทใี่ ชบ้ ่อยในเวชปฏบิ ตั ิเพอ่ื ประเมินความรุนแรงของภาวะตับวาย ใช้ในการทานายโอกาสเสียชีวิต
และนามาช่วยในการคัดกรองผู้ป่วยท่ีควรได้รับการดูแลแบบประคับประคอง คือ Child-Turcotte-Pugh
classification (CTP) และ model for end-stage liver disease (MELD) สาหรับ Child-Turcotte-Pugh
classification (CTP) คานวณจาก 5 พารามิเตอร์ ประกอบด้วย อาการทางสมอง (hepatic encephalopathy)
ภาวะท้องมาน ระดับ bilirubin albumin ในเลือด และค่า prothrombin time โดยแบ่งผู้ป่วยเป็น 3 ระดับ
ตามผลรวมคะแนน พบว่าสัมพันธ์กับอัตราการรอดชีวิตท่ี 1 ปี และ 2 ปี โดยร้อยละอัตรารอดชีวิตที่ 1 และ 2 ปี
ของผู้ป่วยระดับ A (คะแนน 5-6) อยู่ที่ร้อยละ 95 และ 90 ผู้ป่วยระดับ B (คะแนน 7-9) อยู่ที่ร้อยละ 80 และ 70
และผู้ป่วยระดับ C (คะแนน 10-15) อยู่ท่ีร้อยละ 45 และ 38 ตามลาดับ นอกจากนี้ยังมีการแบ่งความรุนแรง
ของโรคตับแข็งตาม MELD scoring system โดยคานวณตามสูตร ซ่ึงต้องใช้ค่าการทางานของไต (serum creatinine)
ค่าบิลลิรูบิน (serum bilirubin) และค่า international ratio (INR) นิยมใช้ในการแบ่งระดับความรุนแรง
เพ่ือการปลูกถา่ ยตบั และสามารถใช้ทานายอตั ราการรอดชีวติ ในระยะ 3 เดือน

ตารางที่ 9.7.1 The Child-Turcotte-Pugh score and classification
Criteria 1 point 2 points 3 points
Bilirubin (mg/dL) <2 2-3 >3
Albumin >3.5 2.8-3.5 <2.8
Prothrombin time and INR <1.7 1.7-2.3 >2.3
Hepatic encephalopathy none stage 1-2
Ascites none mild-moderate stage 3-4
severe

168 ค่มู อื การดูแลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์

ตารางที่ 9.7.2 Model for end stage liver disease (MELD) score
Score 3-Month mortality (%)

40 or more 71

30-39 53

20-29 20

10-19 6

9 or less 2
หมายเหต:ุ MELD = 3.78[In serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[INR] + 9.57[In serum Cr (mg/dL)] + 6.43
Any value <1 is given a value of 1

ท่ีมา: Wiesner R, Edwaeds E, Freeman R, et al. Model for end-stage liver (MELD) and allocation of donor
livers. Gastroenterology.2003;124(1):91-96

แนวทางการคดั กรองผู้ปว่ ยโรคตับเพือ่ รับการรกั ษาแบบประคับประคอง
แนวทางการคัดกรองผปู้ ่วยโรคตับเพือ่ รับการรักษาแบบประคับประคองอิงตามแนวทางของ The Gold

Standards Framework ประเทศองั กฤษ แบง่ เปน็ 3 ขัน้ ตอน โดยมรี ายละเอยี ดดงั น้ี
ขัน้ ตอนท่ี 1 ใช้ surprise question ให้แพทยท์ ่ดี แู ลถามคาถามกับตัวเองว่า “ท่านจะแปลกใจหรือไม่

ถ้าผู้ป่วยจะเสียชีวิตใน 12 เดือนข้างหน้า” หากไม่แปลกใจ ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับการรักษาแบบประคับประคอง
โดยคาตอบของคาถามน้ี ควรได้หลังจากประเมินผู้ป่วยแบบองค์รวม โดยพิจารณาจากอาการของโรค โรคประจาตัว
ปัจจัยต่างๆ ทั้งทางด้านสังคมและสิ่งแวดล้อม ที่ส่งผลต่อการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย แต่หากไม่แน่ใจควรพิจารณา
ตอ่ ในขัน้ ที่ 2 และ 3

ข้นั ตอนท่ี 2 ค้นหาข้อบ่งช้ีทั่วไปท่ีส่งผลต่อการพยากรณ์โรค กรณีท่ีคาตอบ คือ ไม่แน่ใจ ควรมองหา
ขอ้ บง่ ชี้ข้อใดข้อหน่งึ ต่อไปน้ี ท่ีแสดงว่าผูป้ ่วยอาจจะมกี ารพยากรณโ์ รคลดลง ดังภาพที่ 9.7.1

ขน้ั ตอนที่ 3 คน้ หาตัวบง่ ชีเ้ ฉพาะโรคทบ่ี ง่ บอกการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี (disease specific indicators
of decline) ข้อบ่งชเี้ ฉพาะโรคสาหรบั ผู้ป่วยโรคตับเรอ้ื รัง มีดังน้ี

- ผ้ปู ว่ ยตบั แข็งที่มภี าวะแทรกซอ้ นในชว่ งปีท่ีผา่ นมา เช่น มภี าวะท้องมานทไ่ี มต่ อบสนองต่อการรักษา
ด้วยยาขับปัสสาวะ (diuretic resistant ascites) มีอาการทางสมองจากโรคตับ (hepatic encepholopathy)
ภาวะไตวายจากโรคตับแข็ง (hepatorenal syndrome) มีเลือดออกในทางเดินอาหารซ้าจากหลอดเลือดโป่งพอง
(recurrent variceal bleeding)

- ผ้ปู ว่ ยท่ีมีข้อห้ามในการปลูกถ่ายตับ ตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยปลูกถ่ายตับประเทศไทย
ปี พ.ศ. 2558 ได้แก่ ดื่มสุราเป็นประจา ติดเชื้อท่ัวร่างกายรุนแรง ติดเชื้อเอชไอวี มีโรคร่วม เช่น โรคหัวใจ โรคปอด
โรคทางระบบประสาททีม่ ผี ลต่อหวั ใจคอ่ นข้างมาก มะเร็งจากอวยั วะอ่ืนท่รี ักษาไม่หายขาด โรคจิตที่ไม่สามารถ
ควบคุมได้ ไม่สามารถให้ความรว่ มมอื ในการปลกู ถ่ายตับทงั้ ก่อนและหลงั ผา่ ตัด ไมม่ ผี ูด้ ูแลทีเ่ หมาะสม

- ผู้ปว่ ยโรคตับท่ีมรี ะดบั Child-Pugh class C หรือ MELD ≥ 20

คมู่ ือการดูแลผปู้ ่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์ 169

ไม่แปลกใจ Surprise question
“ทา่ นจะแปลกใจหรอื ไม่ ถา้ ผู้ปว่ ยจะเสียชีวิตใน 12 เดอื นขา้ งหนา้ ”

ไม่แน่ใจ
หาขอ้ บ่งชท้ี ว่ั ไปทส่ี ง่ ผลต่อการพยากรณ์โรค

- ผปู้ ว่ ยมีสมรรถนะถดถอย ทากิจกรรมได้ลดลง ต้องการความช่วยเหลอื มากขนึ้
- มโี รคร่วมหลายโรคที่คกุ คามชีวติ หรือทาใหก้ ารพยากรณ์โรคโดยรวมลดลง
- โรคอยู่ในระยะไม่ตอบสนองต่อการรักษา ลกุ ลาม หรือผปู้ ่วยเลอื กที่จะไม่รกั ษาโรค
ที่คกุ คามชีวิตอกี ตอ่ ไป
- ไมม่ ที างเลอื กของการรกั ษาทเ่ี ป็นการรกั ษาเฉพาะโรคของผ้ปู ว่ ยในขน้ั ตอ่ ไป
หากการรกั ษาในปจั จบุ นั ไม่ได้ผล
- ตอ้ งเขา้ รบั การรกั ษาเปน็ ผูป้ ่วยในบอ่ ยคร้ังในช่วงท่ีผา่ นมา
- มีภาวะแทรกซ้อนทสี่ ่งผลทาให้ผูป้ ว่ ยมโี อกาสเสียชีวติ ได้เรว็ ขน้ึ
- นา้ หนกั ตัวลดตอ่ เนื่องมากกว่าร้อยละ 10 ในหกเดือนที่ผา่ นมา
- ระดบั serum albumin < 2.5 mg/dl

คน้ หาตัวบง่ ชี้เฉพาะโรคทีบ่ ่งบอกการพยากรณ์โรคท่ไี ม่ดี

ระหวา่ งรอการ - ผู้ปว่ ยตบั แข็งที่มภี าวะแทรกซ้อนในช่วงปที ่ผี า่ น
ปลูกถ่ายตับ - diuretic resistant ascites
- hepatic encepholopathy
หรือ - hepatorenal syndrome
ผ้ปู ว่ ยทไี่ ม่ - recurrent variceal bleeding
เหมาะสมในการ
ปลกู ถา่ ยตบั - ผ้ปู ่วยท่ีมขี ้อห้ามในการปลูกถา่ ยตบั (liver transplant
contraindicated)
- ผู้ป่วยโรคตบั ท่ีมรี ะดับ CTP class C หรอื MELD ≥ 20

Palliative care referral

ภาพที่ 9.7.1 แนวทางการคดั กรองผปู้ ่วยโรคตบั เพือ่ รับการรกั ษาแบบประคบั ประคอง

170 คู่มือการดูแลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย)์

บรรณานุกรม
1. สมาคมปลูกถา่ ยอวยั วะแหง่ ประเทศไทย. แนวทางการดแู ลรักษาผู้ปว่ ยปลูกถา่ ยตับ [อนิ เทอร์เน็ต].

กรุงเทพ: กรงุ เทพเวชสาร; 2558 [เข้าถึงเมื่อ 24 ธ.ค. 2562]. เขา้ ถงึ ได้จาก:
http://www.transplantthai.org/upload/170815114538293_MNB.pdf.
2. สานกั งานระบาดวทิ ยา กรมควบคมุ โรคกระทรวงสาธารณสุข สรปุ รายงานการเฝา้ ระวงั โรค ประจาปี 2558
เขา้ ถงึ ไดจ้ าก: http://www.boe.moph.go.th/Annual/AESR2015/sum_aesr.php.
3. Arvaniti V., D’Amico G., Fede G., Manousou P., Tsochatzis E., Pleguezuelo M., et al.
Infections in patients with cirrhosis increase mortality four-fold and should be used in
determining prognosis. Gastroenterology 2010; 139: 1246-56.
4. D’Amico G., Garcia-Tsao G., Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival
in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006; 44: 217-31.
5. D’Amico G, Pasta L., Morabito A., D’Amico M., Caltagirone M., Malizia G., et al. Competing
risks and prognostic stages of cirrhosis: A 25-year inception cohort study of 494 patients.
Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1180-93.
6. Garcia-Tsao G., Lim JK. Management and treatment of patients with cirrhosis and portal
hypertension: recommendations from the department of Veterans Affairs Hepatitis C
Resource Center Program and the National Hepatitis C Program. Am J Gastroenterol 2009;
104: 1802-29.
7. Kamath PS., Wiesner RH., Malinchoc M., Kremers W., Therneau TM., Kosberg CL., et al.
A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33:
464-70.
8. Mokdad AA., Lopez AD., Shahraz S., Lozano R., Mokdad AH., Stanaway J., et al. Liver
cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis. BMC
Med 2014; 12: 145.
9. Planas R., Montoliu S., Balleste B., Rivera M., Miguel M., Masnou H., et al. Natural history of
patients hospitalized for management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenteroal Hepatol
2006; 4: 1385-94.
10.Roth K., Lynn J., Zhong Z., Borum M., Dawson NV. Dying with end stage liver disease with
cirrhosis: insights from SUPPORT. Study to understand prognoses and preferences for
outcomes and risks of treatment. J Am Geriatr Soc 2000; 48: S122-30.
11.Runyon BA. Treatment of patients with cirrhosis and ascites. Semin Liver Dis 1997; 17:
249-60.
12.NHS Lothian and The University of Edinburgh primary palliative care research group.
Supportive and palliative care indicators tool (SPICT). The university of Edinburgh; 2013.
13.Thomas K., Wilson JA., et al. Prognostic indicator guidance, 4th Edition. The gold
standards framework centre in end of life care CIC; 2011.
14.World Health Organization. WHO definition of palliative care [Internet]. World Health
Organization; 2020 [cited 2019 April 18]. Available from:
https://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.

คู่มอื การดแู ลผูป้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย)์ 171

172 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

ค่มู ือการดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์ 173

174 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์)

การดแู ลแบบประคบั ประคองในเดก็

10.1 ความหมายของการดแู ลแบบประคบั ประคองในเด็ก (Definition of pediatric palliative care)
ในความคิดของคนท่ัวไป เด็กมักจะเป็นตัวแทนของอนาคตและความหวังของครอบครัว พ่อแม่ทุกคน

หวังให้บุตรของตนมีสุขภาพแข็งแรงและมีชีวิตที่ยืนยาว อย่างไรก็ตามในความเป็นจริงน้ัน มีเด็กมากมายที่ปุวย
เป็นโรคที่คุกคามชีวิต (life threatening illness) แม้ในปัจจุบันจะมีเทคโนโลยีที่ทันสมัยและความก้าวหน้า
ทางการแพทย์และสาธารณสขุ อยา่ งมาก แตก่ ็ยงั มผี ปู้ วุ ยเด็กส่วนหนึ่งท่ีเสียชีวิตจากโรคต่างๆ มากมายในปีหน่ึงๆ
การดูแลแบบประคบั ประคองในเด็ก (pediatric palliative care; PPC) จึงมีความสาคัญในการบูรณาการไปกับ
การดแู ลผู้ปวุ ยเด็กกลุ่มน้ี ไม่ว่าผลลพั ธ์ของการรักษาจะเป็นไปเพ่ือการรักษาให้หายขาดหรือการประคับประคอง
ไปจนถึงวาระสุดท้าย โดยมีเปูาหมายที่สาคัญคือการดูแลคุณภาพชีวิต (quality of life) ของผู้ปุวยเด็กและครอบครัว
(patient and family care) ช่วยบรรเทาความทุกข์ (relief suffering) โดยครอบคลุมทุกมิติ (holistic care: physical,
psycho-social, spiritual) รวมถงึ การดแู ลครอบครัวหลงั การสูญเสีย (bereavement care)

องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO) ได้ให้ความสาคัญของ PPC โดยเน้นให้
เป็นการดูแลที่มีเด็กปุวยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง ให้การดูแลอย่างเป็นองค์รวมโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ
(multidisciplinary/ interdisciplinary care) ครอบคลุมไปถึงที่บ้านและแหล่งชุมชนท่ีครอบครัวอาศัยอยู่ นอกจากน้ี
สมาคมกุมารแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา (American Academy of Pediatrics) ยังสนับสนุนให้สถานพยาบาลท่ีมี
การบรกิ ารดา้ นกุมารเวชศาสตรท์ ุกแห่งบรู ณาการ PPC เขา้ กบั การดูแลผู้ปุวยเดก็ ในทกุ ระดับ โดยบุคลากรทใ่ี ห้การดแู ล
ผู้ปุวยเด็กทุกคนควรมีความรู้และทักษะทางด้าน PPC ทั้งน้ีเป็นไปตามระดับความซับซ้อนของการดูแล ได้แก่
general pediatric palliative care และ specialist pediatric palliative care เป็นต้น และมีเครือข่ายการส่งต่อ
ซ่งึ จะสง่ ผลใหผ้ ู้ปวุ ยเข้าถงึ บริการได้โดยไมม่ ขี อ้ จากดั

ดงั น้ันการดแู ลแบบประคบั ประคองในเด็ก คือ การดูแลผู้ปุวยเด็กและครอบครวั ทปี่ วุ ยเป็นโรคท่ีคุกคามชีวิต
โดยดูแลแบบองค์รวมครอบคลุมทุกมิติ โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ เริ่มต้นตั้งแต่เม่ือมีการวินิจฉัยโรค ไปจนถึงระยะท้าย
และครอบคลมุ ถึงการดูแลครอบครัวหลังสญู เสีย มีเปูาหมายเพื่อให้เด็กมีคุณภาพชีวิตที่ดีท่ีสุดเท่าท่ีสามารถจะทาได้
ดงั เช่นคากลา่ วของพระครรชิต คุณวโร วา่ “แมจ้ ะถงึ วาระสุดท้าย มนุษย์กไ็ มห่ มดโอกาสท่จี ะไดส้ ิ่งท่ีดีท่สี ดุ ของชีวติ ”

ผูป้ ว่ ยเด็กกลุม่ ใดทีต่ ้องการการดแู ลแบบประคับประคอง
สมาคมการดูแลผู้ปุวยแบบประคับประคองในเด็กของราชวิทยาลัยกุมารแพทย์ ประเทศอังกฤษ
(The Association for Children’s Palliative Care and British Royal College of Pediatricians and Child Health)
ไดแ้ บ่งกลุ่มโรคในเดก็ ทีจ่ ากัดอายขุ ัย ดงั ตารางที่ 10.1
บางครั้งมีการแยกกลุม่ ผปู้ วุ ยทารกแรกเกดิ (neonatal palliative care) ออกมาเป็นกล่มุ เฉพาะอีกกลุ่มหนึ่ง
ท้งั นีข้ ้นึ อยู่กบั บริบทของทีมผ้ใู หบ้ รกิ าร
เนื่องจากสาเหตุการเสียชีวิตผู้ปุวยในเด็กแตกต่างจากผู้ใหญ่ ผู้ปุวยผู้ใหญ่มักเสียชีวิตจากโรคเรื้อรัง
แต่ในเด็กพบว่าการเสียชีวิตส่วนใหญ่อยู่ในช่วงทารกแรกคลอดจากภาวะคลอดก่อนกาหนดและภาวะพิการแต่กาเนิด
รวมถึงโรคเร้ือรังในเด็กมักเป็นจากภาวะผิดปกติทางพันธุกรรมและเมตาบอลิก อีกทั้งการดาเนินโรคจะเร้ือรัง
ผู้ปุวยเด็กและครอบครัวมักต้องการการช่วยเหลืออย่างมากและอยู่ในบริการนานกว่าผู้ใหญ่ (ในผู้ใหญ่อาจกาหนด
การเข้าสู่บริการโดยระยะเวลาท่ีคาดว่าจะเสียชีวิตภายใน 6 เดือน หรือ 1 ปี) แต่ในผู้ปุวยเด็กอาจไม่สามารถ
กาหนดการเข้าสู่บริการด้วยระยะเวลาที่คาดว่าจะเสียชีวิตได้ เกณฑ์การเข้าสู่บริการขึ้นอยู่กับโรคและความต้องการ
ความช่วยเหลอื ดแู ลของผ้ปู วุ ยและครอบครัว

ค่มู อื การดูแลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บุคลากรทางการแพทย์) 175

ตารางท่ี 10.1 การแบง่ ผปู้ วุ ยเดก็ ที่ต้องการการดแู ลประคบั ประคอง

ความหมาย กลมุ่ ที่ 1 กลุ่มท่ี 2 กลมุ่ ท่ี 3 กลมุ่ ที่ 4
โรคที่คกุ คามต่อชีวติ อาจหายได้ โรคทท่ี าให้ผู้ปวุ ยมอี ายขุ ยั สน้ั โรคท่ีมกี ารดาเนินโรคเลวลง โรคท่ีไมส่ ามารถฟ้ืนตัว
แตม่ ีโอกาสล้มเหลวจากการ ตอ้ งการการดแู ลอย่างมาก อยา่ งต่อเนือ่ ง เป็นปกติไดแ้ ตโ่ รคไมล่ ุกลาม
รกั ษา เพ่ือใชช้ ีวติ ไดต้ ามควร และอาจมภี าวะแทรกซอ้ น
คุกคามชีวิต
ตวั อยา่ งโรค Cancer (ทีม่ กี ารพยากรณไ์ มด่ ี HIV infection ทีก่ ารรกั ษา Genetic/Chromosome Severe hypoxic ischemic
หรอื โรคกลบั เปน็ ซ้า) ล้มเหลว abnormalities encephalopathy (HIE)
Complex congenital heart Severe Inborn error of Severe cerebral palsy
disease Immunodeficiency metabolism
Extreme prematurity Muscle dystrophy Mucopolysaccharidosis Severe disabilities
Acute life-threatening Spinal muscular atrophy Glycogen storage Thanatophoric dwarfism
severe illness Short bowel syndrome disease
Organ failure Progressive
End-stage renal disease neurodegenerative
Cystic fibrosis disease
Chronic respiratory
disease (ทีต่ อ้ งการ home
respiratory support)

ความแตกตา่ งของการดแู ลแบบประคับประคองในผู้ป่วยเด็กกับผูใ้ หญ่
1. สาเหตุการเจบ็ ปวุ ยหรือเสยี ชวี ิต เช่น ในเด็กเล็กมักเป็นโรคทางพันธุกรรม โรคหัวใจพิการแต่กาเนิด

ในเดก็ วยั ทีโ่ ตขึ้นสาเหตอุ าจมาจากอบุ ัติเหตุ เชน่ การจมน้ามากกว่าโรคตดิ เชื้อ
2. พยากรณ์โรคยากตอ่ การคาดเดา
3. การเจ็บปุวยต่อเน่ืองยาวนาน เปลี่ยนพัฒนาการหลายช่วงวัย หรือเด็กมีน้าหนักตัวที่เพิ่มขึ้น

จึงตอ้ งระมดั ระวังในการปรบั ขนาดยา
4. การดแู ลแต่ละช่วงวยั มีความจาเพาะ พฒั นาการและการเรียนรู้แต่ละช่วงวัยเด็กมีการรับรู้ความเข้าใจ

กับการเจ็บปวุ ยหรอื การตายแตกตา่ งกันออกไป
5. การดแู ลตอ้ งประกอบด้วยการดูแลเดก็ และครอบครวั เนอ่ื งจากการเจบ็ ปุวยของเด็กย่อมมีผลกระทบ

ตอ่ ครอบครวั ดว้ ย
6. การสือ่ สารกับเด็กและครอบครัวตอ้ งใช้ทกั ษะเฉพาะ

ความเข้าใจและปฏิกิรยิ าของเด็กเกย่ี วกบั ความตาย
การจะช่วยเด็กและครอบครัวได้ ทีมผู้ดูแลจะต้องมีความรู้เรื่องความเข้าใจของเด็กเก่ียวกับความตาย
และปฏิกิรยิ าทเี่ กิดขนึ้ ซงึ่ อาการแสดงออกแตกต่างไปตามความเข้าใจของเด็ก โดยข้ึนอยู่กับอายุ ความคิด และพัฒนาการ
ทางอารมณ์ ดังตารางท่ี 10.2

176 คมู่ อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบุคลากรทางการแพทย)์

ตารางที่ 10.2 ความเขา้ ใจเร่ืองความตายในเดก็ แตล่ ะวยั และปฏิกิรยิ าต่อความตาย

อายุ (ปี) ความเขา้ ใจ (concept) ปฏกิ ริ ยิ าต่อความตาย

0-2 ปี ยังไม่มีความเข้าใจเร่ือง concept ของความตาย เป็นความรสู้ ึก ไม่สบายตัว จากความเจ็บปวุ ย
2-6 ปี เข้าใจว่าความตาย คือ การถูกพรัดพราก ทอดท้ิง ปวด เหน่อื ย หวิ รวมทัง้ เรมิ่ มีความกังวลตอ่ การแยกจาก
6-11 ปี ไมม่ ีคนดูแล นอกจากความไม่สบายตัวจากความเจ็บปุวย มีความกังวล
การตายเป็นส่ิงชั่วคราว กลับฟื้นคืนได้ เหมือน ตอ่ การแยกจากมากขึ้น มีพฤติกรรมถดถอย งอแง อ้อนมากขึ้น
11 ปี นอนหลับไป ความตายคือถูกลงโทษ ยังมี magical กลัวอันตรายท่ีจะเกิดข้ึนกับร่างกาย กลัวเจ็บ มีพฤติกรรม
ข้ึนไป thinking โดยเขา้ ใจวา่ สงิ่ ที่ตนคิดจะเกดิ ขึ้นจริง ถดถอยเป็นเด็กเล็ก ช่วยตัวเองไม่ได้ อาจมีพฤติกรรม
เรม่ิ เขา้ ใจวา่ มสี าเหตนุ าไปส่คู วามตาย (causality) ก้าวร้าว เนื่องจากไม่สามารถทาอะไรด้วยตัวเองได้ตามวัย
และตายแล้วไม่สามารถฟ้นื ได้อีก (irreversibility) อย่างทเี่ คยทาได้ หรือแสดงออกมาเป็นอาการทางกายอน่ื ๆ
รา่ งกายหยุดทางาน (finality) แต่ยังไม่เข้าใจเรื่อง กลัวอนั ตรายทเ่ี กิดกบั ร่างกาย วติ กกงั วล ซึมเศร้า
ความตายเป็นปรากฏการณ์ธรรมชาติท่ีเกิดกับ
ทกุ คน (universality) ชัดเจนพอ
มีความคิดรวบยอด และความคิดเชิงนามธรรม
แบบผใู้ หญ่ มีความคดิ ความเข้าใจเกี่ยวกับความตาย
ครบสมบรู ณ์ รวู้ ่าคนทกุ คนต้องตาย

การเจ็บปุวยระยะสุดท้ายมักเป็นประสบการณ์ที่น่ากลัว เพราะเด็กต้องแยกจากเพ่ือนและผู้ปกครอง
มาอยโู่ รงพยาบาล ซ่ึงเป็นโลกท่ีไมค่ ุน้ เคยและเต็มไปด้วยความเจ็บปวดทาใหเ้ กิดอารมณ์ต่างๆ ไดแ้ ก่

1) ความโกรธ ทั้งต่อตวั โรค พอ่ แม่ และแพทย์ผ้ดู แู ล
2) ความกลัว ทั้งต่อการพลัดพรากจากบุคคลอันเป็นที่รัก สูญเสียความสามารถที่จะทาสิ่งต่างๆ
ที่เคยทาได้ ความเจบ็ ปวดทางร่างกาย การตอ้ งอยูค่ นเดยี ว และกลวั ในส่งิ ทีย่ ังไมร่ วู้ ่าคอื อะไรแน่
3) ความอาย ตอ่ การเปล่ียนแปลงของรูปลกั ษณภ์ ายนอก การชว่ ยเหลือตวั เองไมไ่ ด้
4) ความรู้สกึ ผิด โดยเฉพาะในเดก็ โตจะรูส้ กึ วา่ ตนเองเปน็ ภาระของพ่อแม่ ทาให้พ่อแมล่ าบาก
5) ความเศร้า จากการสญู เสียท้ังที่เกิดข้นึ ในปจั จบุ ัน และกาลงั จะเกดิ ขนึ้ ในอนาคต
กระบวนการสาคญั ในการให้การดแู ลแบบประคับประคองในเดก็
1. การประเมินท่คี รอบคลมุ ทกุ มติ ิ ทั้งดา้ นกาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณ เพื่อประเมินความต้องการ
การชว่ ยเหลอื
2. การประสานการดแู ลของทีมผรู้ กั ษา ทีมประคบั ประคอง ทมี สนบั สนุนอืน่ ๆ
3. การสื่อสารและให้ข้อมูลที่ครบถ้วนแก่ผู้ปุวยและครอบครัว เพ่ือให้ผู้ปุวยและครอบครัวมีส่วนร่วม
ในการตัดสินใจวางแผนการรักษาล่วงหน้า (advance care plan) ผ่านกระบวนการประชุมครอบครัว (family
meeting)
4. การดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ (แพทย์ พยาบาล นกั จิตวิทยา นกั สงั คมสงเคราะห์ นักกายภาพบาบัด
นกั โภชนาการ ฯลฯ) ทีค่ รอบคลุมเพ่อื บรรเทาความทุกขท์ รมาน จากอาการไม่สุขสบายทางกาย เช่น อาการปวด
และอาการหอบเหนื่อย บรรเทาความทุกข์ทางใจ ภาระทางสังคม ตลอดจนการดูแลด้านจิตวิญญาณ รวมถึงการดูแล
ครอบครวั
5. การดแู ลหลังสูญเสยี

คมู่ ือการดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์) 177

บรรณานุกรม
1. วนิ ดั ดา ปยิ ะศลิ ป์. Introduction in pediatric palliative care. ใน:วนิ ดั ดา ปยิ ะศิลป์, วันดี นงิ สานนท์

บรรณาธิการ. Pediatric palliative care. กรงุ เทพฯ: เพนตากอน แอด็ เวอร์ไทซง่ิ . 2558.
2. A guide to the development of children’s palliative care services. Association for children

with life -threatening or terminal conditions and their families (ACT) and the Royal College
of Paediatrics and Child Health (RPCH), 2003, Bristol, UK.
3. Integrating palliative care and symptom relief into paediatrics: a WHO guide for health care
planners, implementers and managers. Geneva: World Health Organization; 2018. License:
CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
4. NPHCO. Standards of practice for pediatric palliative care. 2019. Access 2020 Feb 16.
Available from: https://www.nhpco.org/wp-content/uploads/2019/07/Pediatric_Standards.pdf.

178 คู่มอื การดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์)

10.2 การประเมนิ ผ้ปู ่วยเดก็ ท่เี ข้ารับการดูแลแบบประคบั ประคอง (Pediatric palliative assessment)
การประเมินผู้ปุวยและครอบครัว มีวัตถุประสงค์เพ่ือช่วยค้นหาปัญหาด้านต่างๆ แล้วนามาให้บริการ

ช่วยเหลือสนับสนุนให้ผู้ปุวยและครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดเท่าที่สามารถจะทาได้ การประเมินผู้ปุวย
เริ่มตั้งแต่แรกรับ ไม่ใช่เป็นการประเมินแบบเบ็ดเสร็จให้ได้ทุกอย่างครบถ้วนสมบูรณ์ แต่การเข้าพูดคุยในแต่ละครั้ง
จะสามารถประเมินผู้ปุวยและครอบครัวได้ครอบคลุมมากขึ้น และสามารถบริการจัดการปัญหาได้ตามลาดับ
ความสาคญั

วตั ถุประสงค์ในการประเมนิ
1) เพ่อื รวบรวมข้อมูลอยา่ งต่อเนอ่ื ง นาไปสู่เปูาหมายในการดูแลรักษา
2) เพอื่ ใหท้ มี เขา้ ใจผปู้ วุ ยและครอบครวั อยา่ งถูกต้อง ลกึ ซ้ึง ครอบคลมุ ทกุ ดา้ น
3) เพื่อให้วางแผนการดูแลอยา่ งเหมาะสมกับบริบท และจัดลาดับความสาคญั ในการชว่ ยเหลือ

หลักการประเมนิ
1) ผู้ประเมนิ / ผู้ได้รบั การประเมิน ผปู้ ระเมนิ ตอ้ งมีความรู้ความเขา้ ใจในการประเมินผู้ปุวย ใช้ภาษา

ที่ชดั เจน เขา้ ใจง่าย ครอบคลุมความตอ้ งการและปัญหาของผู้ปุวย
2) สิ่งที่ต้องประเมิน/ เคร่ืองมือท่ีใช้ในการประเมิน เลือกใช้ให้ถูกต้องเหมาะสม เช่น palliative

performance scale (PPS)/ palliative performance scale for children Suandok (PPS-children Suandok),
Edmonton symptom assessment system (ESAS)

3) เวลา สถานท่ี ส่งิ แวดล้อมในการประเมิน และมีการบันทกึ ทกุ คร้ัง
4) วธิ กี ารประเมนิ ได้แก่ การสัมภาษณ์ การสังเกต การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
และการทาแบบทดสอบ ควรเลอื กให้ต้องถูกตอ้ ง เหมาะสม รวมท้ังบันทึกผลการประเมินทุกคร้ัง เพ่ือวางแผนการดูแล
ชว่ ยเหลอื ตอ่ ไป
สิง่ ทีพ่ ึงระลกึ ถึง
1) วางแผนการประเมินอยา่ งเป็นระบบ
2) ผ้ปู ุวยและญาตทิ ราบเบื้องต้นในสิ่งท่ีตอ้ งการประเมนิ
3) ให้ผ้ปู วุ ยตัดสินใจว่าจะใหใ้ ครอย่ดู ว้ ยขณะประเมิน
4) ระลกึ วา่ บางคาถามอาจจะกระทบต่อจติ ใจผูป้ วุ ย อาจตอ้ งปรบั ในการใชภ้ าษา
5) แสดงออกถงึ ความเคารพ ความรกั ความเมตตา และเอื้ออาทร

Physical

Social Holistic Spiritual
Care

Psychological

ภาพท่ี 10.1 องคป์ ระกอบของ holistic care

คู่มือการดูแลผปู้ ว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย)์ 179

การประเมินแบบองค์รวม (holistic care) ประกอบด้วย ข้อมูลท่ัวไปของผู้ปุวยและครอบครัว และข้อมูล
ในแตล่ ะดา้ น รายละเอียดดังตารางท่ี 10.3

ตารางที่ 10.3 การประเมินผู้ปวุ ยเดก็ ท่ีเขา้ รบั การดแู ลแบบประคับประคองแบบองคร์ วม (holistic care)
ดา้ น การประเมนิ
Physical - การรับรู้ข้อมูลการดาเนินโรค การแพร่กระจาย สิ่งคุกคามและส่งผลกระทบ
(เป็นการประเมินด้านร่างกาย) ตอ่ ผปู้ ุวย ความพิการหรอื ความผิดปกตทิ ีพ่ บ เปูาหมายในการดูแลรักษา
- Pain and other symptoms เช่น หายใจลาบาก เหนื่อยหอบ คล่ืนไส้ อาเจียน
ทอ้ งผกู นอนไม่หลบั อ่อนเพลยี การกลนื เกรง็ ชัก กระสับกระสา่ ย ฯลฯ
- Physiologic เชน่ การหายใจ การไหลเวยี นโลหิต ฯลฯ
- Appearance พฒั นาการและการเคล่อื นไหว
- Level of conscious, cognition
- Function, safety, aids
- Senses เช่น การได้ยิน การมองเหน็ การไดก้ ลนิ่ การลิ้มรส การรูส้ กึ รบั สมั ผัส
- บาดแผล
- อาหาร น้า
- การขบั ถา่ ย
- Sexual function
- การเสพติด เชน่ สุรา บุหรี่ เกมส์
- อ่ืนๆ

Psychological - Personality, strengths
(เป็นการประเมินด้านจิตใจ) - Behavior, motivation, cognitive
- Depression, Anxiety
- Emotions (เชน่ anger, distress, responses, hopeless, loneliness)
- Fears (เช่น abandonment, burden, death)
- Control, dignity, independence
- Conflict, guilt, stress, coping
- Self-image, self-concept, self-esteem, self-understanding
- อืน่ ๆ

180 คู่มือการดแู ลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย์)

ตารางที่ 10.3 (ตอ่ ) การประเมนิ ผ้ปู วุ ยเด็กทเ่ี ข้ารบั การดแู ลแบบประคบั ประคองแบบองคร์ วม (holistic care)
ด้าน การประเมนิ
Social - ความเชอื่ วฒั นธรรม ประเพณีตา่ งๆ
(เป็นการประเมนิ ดา้ นสงั คม) - ความสัมพันธ์กับเพื่อน พี่น้อง คนในครอบครัว แฟน ชุมชน เพ่ือนร่วมงาน
ของพอ่ แม่
- แหลง่ สนับสนุนช่วยเหลือผ้ปู ุวยและครอบครัว ผู้ดูแลหลกั ผ้ดู ูแลรอง
- สภาวะแวดล้อม ความปลอดภัย ประกันชีวิต สิทธิประโยชน์ สวัสดิการ
ตา่ งๆ
- ความเปน็ สว่ นตวั การคาดการณ์ และตรียมการสาหรบั การตาย
- การดาเนินชวี ติ ประจาวัน งานอดเิ รก การพกั ผอ่ น
- เศรษฐกจิ การเงิน คา่ ใชจ้ า่ ย รายรบั หนีส้ นิ ท่ีมาจากการเจบ็ ปวุ ย
- การเดนิ ทาง สถานพยาบาลใกลบ้ า้ น
- การรับรู้ข้อมูลและองค์ประกอบการตัดสินใจ การเตรียมการณ์ของผู้ปุวย
และครอบครวั
- อืน่ ๆ
Spiritual - ความหมายของชวี ิต ภารกจิ ท่ยี งั คา้ งคาใจ
(เปน็ การประเมิน - คณุ คา่ ศรัทธา แรงจงู ใจ hope wish
ดา้ นจิตวิญญาณ) - การพึง่ พา สง่ิ ยึดเหนยี่ ว การนับถอื ศาสนาและความเชอ่ื ต่างๆ
- สญั ลกั ษณ์ถงึ ความสุขสงบ
- อ่นื ๆ

การประเมินผู้ปุวยกับครอบครัวควรแยกประเมิน เน่ืองจากความต้องการและปัญหาเป็นปัจเจกบุคคล
ตวั อย่างคาถาม ได้แก่

- การเจบ็ ปุวยคร้งั น้ี ส่งผลกระทบตอ่ ผู้ปุวยอยา่ งไร ต่อครอบครัวอย่างไร
- คุณพ่อ คุณแมค่ ดิ วา่ อะไรเป็นสง่ิ ทก่ี ังวลมากทสี่ ุดในขณะนี้
- ที่ผ่านมา อะไรท่ีเป็นความทกุ ข์ทสี่ ุดทเ่ี คยเจอ จัดการต่อความเครยี ดขณะนนั้ ไดอ้ ย่างไร
- คณุ พอ่ คณุ แม่ รบั รู้ เข้าใจโรคท่นี อ้ งเป็นอยู่อยา่ งไรบา้ ง
- คุณพ่อ คณุ แม่คาดหวังเก่ยี วกับน้องอย่างไรบ้าง
- มีอะไรบา้ ง ทค่ี ุณพอ่ คณุ แม่อยากทาให้นอ้ ง หรอื คดิ วา่ ทาอะไรแลว้ ทาให้น้องมคี วามสุขที่สุด
- หากน้องเสยี ชวี ิต คุณพอ่ คณุ แม่ได้วางแผนว่าจะทาอะไรบา้ ง ฯลฯ
เคร่อื งมือทีใ่ ช้ในการประเมนิ

1) palliative performance scale for children Suandok (PPS-children Suandok)
ใช้ประเมินสภาวะผู้ปุวยขณะน้ันตามความเป็นจริง มีข้อจากัดในการใช้ สามารถใช้เพ่ือการประเมินอาการ แต่ไม่สามารถ
พยากรณ์โรคได้ ใชใ้ นเด็กอายุ 1-14 ปี (ภาพที่ 10.2)

2) Edmonton symptom assessment system (ESAS) ผู้ประเมินควรถามรายละเอียด
ของอาการควบคไู่ ปดว้ ย จะทาให้ไดข้ อ้ มูลทีส่ มบรู ณย์ ง่ิ ข้ึน

คมู่ ือการดูแลผ้ปู ่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรบั บุคลากรทางการแพทย์) 181

แบบประเมนิ ระดบั ผู้ป่วยเดก็ ท่ไี ด้รับการดแู ลแบบประคับประคอง ฉบบั สวนดอก
(Palliative Performance Scale for Children Suandok) (PPS- Children Suandok)

ระดับ PPS การเคลอื่ นไหวตามอายุ การปฏบิ ตั ิกจิ กรรมตามอายุ การดาเนินของโรค** การทากิจวตั ร การรับประทาน ระดบั ความ
รอ้ ยละ ประจาวันตามอายุ อาหารตามอายุ ร้สู กึ ตัว

100 เคล่อื นไหวปกติ เดิน คลาน นั่ง เล่น ไปโรงเรียนทากิจกรรม ไมม่ ีอาการของโรค ทาได้เต็มที่ตามอายุ ปกติ รู้สกึ ตัวดี
พลกิ คว่าหงาย ได้ตามอายุ ต่างๆ ตามปกติ

90 เคล่อื นไหวปกติ เดนิ คลาน น่ัง เลน่ ไปโรงเรียนทากิจกรรม มีอาการของโรคบาง ทาได้เต็มท่ีตามอายุ ปกติ รู้สกึ ตัวดี
พลกิ ควา่ หงาย ได้ตามอายุ ตา่ งๆ ตามปกติ อาการ

80 เคล่ือนไหวปกติ เดนิ คลาน น่ัง เลน่ ไปโรงเรียนทากจิ กรรม มอี าการของโรคบาง ทาได้เต็มที่ตามอายุ ปกติหรอื ลดลง รู้สกึ ตวั ดี
พลิกคว่าหงาย ไดต้ ามอายุ ต่างๆ ตามปกตโิ ดยตอ้ งใช้ อาการ
ความพยายามบ้าง

70 เดิน คลาน น่ัง พลกิ คว่าหงาย ไม่สามารถ เลน่ ไปโรงเรียน มีอาการของโรคบาง ทาได้เต็มที่ตามอายุ ปกติหรือลดลง รู้สึกตวั ดี
ได้ตามอายุแต่ไมส่ ะดวกบ้าง ทากิจกรรมต่างๆ บางอย่าง อาการ

60 เดิน คลาน น่ัง พลกิ คว่าหงาย ไม่สามารถ เล่น ไปโรงเรยี น มอี าการของโรคอยา่ ง ต้องการ ความ ปกติหรือลดลง รู้สกึ ตัวดีหรือ
ได้ตามอายุแต่ไม่สะดวกบ้าง ทากจิ กรรมต่างๆ ไดเ้ ลย มาก ช่วยเหลือเป็นคร้ัง สับสน
คราว

50 ลดลงอย่างน้อย หนึ่ง ระดับจาก ไมส่ ามารถ เลน่ ไปโรงเรยี น มีการลุกลามของโรค/มี ตอ้ งการความ ปกติหรือลดลง รู้สกึ ตัวดีหรือ
เดิน คลาน น่ัง พลกิ ควา่ หงาย ทากิจกรรมต่างๆ ไดเ้ ลย อาการในหลายระบบ ชว่ ยเหลือมาก ง่วงซึมหรือ
สบั สน

40 ลดลงอยา่ งน้อย สอง ระดับจาก ไม่สามารถ เลน่ ไปโรงเรียน มกี ารลุกลามของโรค/มี ต้องการความ ปกติหรอื ลดลง รู้สกึ ตวั ดีหรือ
เดิน คลาน นงั่ พลิกควา่ หงาย ทากิจกรรมตา่ งๆ ไดเ้ ลย อาการในหลายระบบ ช่วยเหลอื เป็นสว่ น ง่วงซมึ หรอื
ใหญ่ สบั สน

30 อยกู่ บั เตยี ง ไม่สามารถเคล่ือนไหว ไมส่ ามารถ เลน่ ไปโรงเรียน มกี ารลุกลามของโรค/มี ตอ้ งการการดแู ล ลดลง รู้สึกตัวดีหรือ
ทากิจกรรมตา่ งๆ ได้เลย อาการในหลายระบบ ทงั้ หมด งว่ งซมึ หรอื
สบั สน

20 อยูก่ บั เตยี ง ไม่สามารถเคล่อื นไหว ไม่สามารถ เล่น ไปโรงเรยี น มกี ารลุกลามของโรค/มี ต้องการการดแู ล จบิ น้าได้เลก็ น้อย รู้สึกตัวดีหรือ
ทากิจกรรมต่างๆ ไดเ้ ลย อาการในหลายระบบ ทัง้ หมด งว่ งซึมหรอื
สับสน

10 อยกู่ บั เตยี ง ไม่สามารถเคลือ่ นไหว ไม่สามารถ เล่น ไปโรงเรียน มีการลุกลามของโรค/มี ตอ้ งการการดแู ล ไม่สามารถรับ ง่วงซึมหรือ
ทากิจกรรมตา่ งๆ ไดเ้ ลย อาการในหลายระบบ ทง้ั หมด อาหารหรอื นา้ ได้ โคม่า
เลย

0 เสียชีวิต - - - --

** อาจจัดแบง่ โรคเปน็ 4 กลุม่ รายงานรว่ มระหว่าง British organization ACT (Association for Children with Life-Threatening or Terminal Conditions and their
Families) และ Royal College of paediatrics and Child health
กลมุ่ ท่ี 1 มกี ารรักษาใหห้ ายขาดได้ แต่อาจไม่ได้ผล (ตวั อย่างเช่น โรคมะเร็งในเด็ก)
กลุม่ ท่ี 2 การรักษาอย่าง intensive และใชเ้ วลานานอาจยืดระยะเวลาได้ แต่ไม่ทาให้หายขาด อาจเสียชีวิตก่อนวยั อันควร (ตวั อยา่ งเช่น cystic fibrosis ซ่งึ ปัจจุบนั มีอายุขัย

ประมาณ 40-50 ปี
กล่มุ ท่ี 3 โรคทีม่ อี าการเพ่ิมมากขนึ้ เรอื่ ยๆ ไม่สามารถรักษาให้หายขาด การรกั ษาเปน็ การบรรเทาอาการ (ตัวอยา่ งเชน่ โรคทางพันธุกรรมเมตาบอลิคส์)
กลุ่มท่ี 4 ภาวะบกพร่องทางระบบประสาทอยา่ งรุนแรง (severe neurological impairment, SNI) การบาดเจ็บต่อระบบประสาท เป็นแบบไม่เพ่ิมขนึ้ แต่ผู้ปว่ ยมีความเส่ียงต่อ
ภาวะแทรกซอ้ นและอาการอาจเลวลง (ตัวอย่างเชน่ ภาวะขาดออกซเิ จนอยา่ งรนุ แรง มกี ารสาลักอาหารเขา้ ปอดเกดิ ขึ้นซา้ ๆ มีอาการชักและไม่สามารถรบั อาหาร ทา
ให้เสียชีวติ )

ภาพที่ 10.2 PPS-children Suandok ใช้สาหรบั เดก็ อายุ 1-14 ปี

ทมี่ า: Suandok’s Palliative care model.
http://hsmi2.psu.ac.th/upload/forum/7_Suandok_s_Palliative_care_model_5.60.pdf

182 คู่มือการดูแลผู้ปว่ ยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย์)

ผ้ปู ระเมิน คือ
- ผู้ปุวยท่ีเป็นผู้ประเมินเอง ควรมีอายุ 18 ปีข้ึนไป ไม่มีปัญหาทาง cognitive หากไม่ม่ันใจว่า

ผู้ปวุ ยมคี วามผดิ ปกตขิ องสุขภาวะทางจติ หรือไม่ ควรประเมนิ mini-mental state examination (MMSE) กอ่ น
- หากเป็นผดู้ ูแล หรอื พยาบาลประเมนิ แทน ให้ยกเว้นการตอบ 3 ข้อที่เป็นความคิดเห็น

ของผู้ปุวย ไดแ้ ก่ อาการซึมเศรา้ ความวติ กกังวล และความสบายดที ้ังกายและใจ
- บนั ทึกวัน เวลาในการประเมินทกุ ครัง้ เพอ่ื ใช้ในการติดตามการรักษา

3) Distress thermometer ทเี่ ป็น visual analog scale ต้ังแต่ 0 (ไม่ทุกข์ใจเลย) โดยมีรูปหน้ายิ้ม
กากบั อยูด่ า้ นขา้ งเลข 0 จนถงึ 10 (ทุกข์ใจมากทีส่ ดุ ) ดงั ภาพที่ 10.3

4) ประเมนิ โดยผ่านการเลน่ ศลิ ปะ ระบายสี เลา่ เรือ่ ง
ภาพท่ี 10.3 Distress thermometer for child

ท่มี า: Barrera M.E et. al. (2018) Easing Psychological Distress in Pediatric Cancer

ค่มู อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย)์ 183

บรรณานุกรม
1. การประชมุ เชงิ ปฏบิ ตั ิการสาหรบั พยาบาลประคับประคองประจาหอผูป้ วุ ย (หลักสูตร 10 วัน) ประจาปี 2561,

โรงเรียนพยาบาลรามาธบิ ดี ร่วมกับฝาุ ยการพยาบาล โรงพยาบาลรามาธบิ ดี และศนู ยร์ ามาธบิ ดอี ภบิ าล ;
วนั ที่ 5-9 และ 12-16 พฤศจิกายน 2561 ; ณ อาคารเรียนและปฏิบตั กิ ารรวม ดา้ นการแพทยแ์ ละโรงเรยี น
พยาบาลรามาธิบดี. กรงุ เทพมหานคร: มหาวิทยาลัยมหดิ ล; 2561.
2. สภาการพยาบาลและสมาคมพยาบาลแห่งประเทศไทยฯ. แนวปฏิบตั กิ ารพยาบาลทางคลนิ กิ สาหรบั ผ้ปู ุวย
เดก็ ระยะสุดทา้ ย. กรงุ เทพมหานคร : 2557.
3. เอกสารประกอบการอบรมพยาบาลเฉพาะทางแบบประคับประคอง. สถาบนั ศรีสวรินทิรา สภากาชาดไทย.
กรุงเทพฯ: 2561.
4. Betty R. Ferrell. Pediatric Palliative Care. Hospice & Palliative Nurses Association. USA.:
Oxford University press; 2016.
5. Integrating palliative care and symptom relief into paediatrics: a WHO guide for health care
planners, implementers and managers. Geneva: World Health Organization; 2018. License:
CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
6. Postovsky S., Lehavi A., Attias O., Hershman E. (2018) Easing of Physical Distress in Pediatric
Cancer. In: Wolfe J., Jones B., Kreicbergs U., Jankovic M. (eds) Palliative Care in Pediatric
Oncology. Pediatric Oncology. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-61391-8_7.
7. Suandok’ s Palliative care model. (เข้าถงึ เมื่อ 11 ก.พ.2563). เข้าถึงไดจ้ าก:
http://hsmi2.psu.ac.th/upload/forum/7_Suandok_s_Palliative_care_model_5.60.pdf.

184 คู่มอื การดูแลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (ส�ำ หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

10.3 การสื่อสารกับเด็กและครอบครัว การจัดทาการประชุมครอบครัวและการวางแผนการดูแลล่วงหน้า
(Communication in pediatric palliative care, family meeting and advance care planning)

การวางแผนดูแลตัวเองล่วงหน้า (advance care planning: ACP) เป็นเครื่องมือที่ใช้ส่ือสารถึง
เจตจานงของเดก็ และครอบครัวที่ต้องการให้ปฏิบัติในอนาคตเม่ือผู้ปุวยอาจมีอาการทรุดหนักลงหรือเข้าสู่ระยะท้าย
ของชีวิต โดยเน้นกระบวนการส่ือสารสองทางระหว่างผู้แสดงเจตนาหรือผู้ปุวยกับผู้เก่ียวข้อง เช่น คนในครอบครัว
และผดู้ แู ลรักษา คอื บคุ ลากรสขุ ภาพ

การวางแผนดแู ลตัวเองล่วงหน้าแตกต่างจากแผนการรักษาท่ัวไป เน่ืองจากให้ความสาคัญกับความต้องการ
และความปรารถนาของผู้ปุวยแต่ละคนท่ีแตกต่างกัน ช่วยให้เด็กและครอบครัวมีโอกาสทบทวนและวางแผนชีวิต
ล่วงหน้า มีการกระตุ้นให้ผู้ปุวยตระหนักและพูดคุยเกี่ยวกับวาระสุดท้ายของชีวิต ความกลัว ความกังวล
เกี่ยวกับความเจ็บปุวยและความตาย การจัดการหลังการเสียชีวิตและการดูแลด้านจิตวิญญาณ นอกจากนี้
ยังกระตนุ้ ให้ผปู้ วุ ยและญาติพูดคุยเกี่ยวกบั ความหวังและความคาดหวังเก่ียวกับอนาคตหรือชีวิตหลังความตาย
ได้อยา่ งเปดิ เผย ปลอดภยั นอกจากน้ียังช่วยให้ผู้ปุวยและญาติรับรู้ถึงความสามารถในการจัดการชีวิตในยามที่
อาการรุนแรงหรอื เข้าส่วู าระสดุ ทา้ ยของชีวติ ทาใหผ้ ปู้ ุวยมั่นใจไดว้ ่าผอู้ ่นื จะรับรู้และยอมรับถึงคุณค่า เปูาหมาย
ความคาดหวังในช่วงทา้ ยของชวี ิตของเขา ทาให้เขารสู้ ึกม่ันคง ปลอ่ ยวางและจากไปอย่างสงบได้

ผู้ป่วยประเภทใดท่ีควรทาแผนการดแู ลรักษาตนเองล่วงหน้า
การวางแผนดแู ลรักษาตนเองล่วงหนา้ และหลักการการดูแลผปู้ ุวยเร้ือรังและระยะสุดท้ายควรบูรณาการ
เปน็ ส่วนหนึ่งในมาตรฐานการดแู ลผปู้ ุวยเด็กเจบ็ ปวุ ยเร้อื รังท่ีอาจมีความรุนแรงถึงชีวิต โรคเร้ือรังที่ทาให้อายุขัยสั้น
หรือเมื่อรักษาแนวทางแรกแลว้ ไม่ประสบผลสาเร็จ อาการโรคแย่ลง โดยแผนการดูแลรักษาดังกล่าวมุ่งหวังเพื่อ
ลดความทุกข์ทรมานและเพิ่มคุณภาพชีวิตให้แก่ผู้ปุวย แผนการดูแลรักษาตนเองล่วงหน้าควรทาแต่เนิ่นๆ
ไม่ควรรอทาเม่ืออาการเข้าสู่ระยะวิกฤติหรือระยะท้าย โดยอาจมีการทบทวนเป็นระยะๆ ตลอดการรักษาเพื่อ
ปรับเปล่ยี นแผนการดูแลตามสภาวะโรคของผู้ปุวย ตามบริบทของครอบครวั หรอื บริบททางการแพทย์
ผู้ที่เหมาะสมในการเปิดประเด็นอภิปรายเก่ียวกับแผนการดูแลรักษาตนเองล่วงหน้า คือ แพทย์
ประจาตัวผู้ปุวย โดยมีทีมสหสาขาวิชาชีพที่ร่วมกันดูแลผู้ปุวยและพ่อแม่ของผู้ปุวยเด็กประชุมวางแผนร่วมกัน
ไมค่ วรรอใหผ้ ู้ปุวยหรอื ญาติเปน็ ฝุายเปดิ ประเด็นหรือรอ้ งขอ
ขั้นตอนการทาแผนการดูแลรกั ษาตนเองลว่ งหนา้

1. เปดิ ประเด็น: บุคลากรทางการแพทยค์ วรเปน็ ผเู้ ปิดประเดน็ กอ่ นผปู้ ุวยร้องขอ อยา่ รอจนสายเกินไป
สอบถามการรับรู้เรอ่ื งโรคและแผนการรักษา

2. แลกเปลีย่ น: ประสบการณ์ในอดีตของผู้ปุวย ความรู้สึก ความคิดของผู้ปุวย ให้ข้อมูลเกี่ยวกับ
วิธีการดแู ลรกั ษา สอบถามการตัดสนิ ใจของคนไข้ในกรณีตา่ งๆ

3. บนั ทกึ : เขยี นเป็นลายลักษณ์อกั ษร บนั ทึกในเวชระเบียน สาเนาเอกสาร แจง้ ผู้เกย่ี วขอ้ งรับทราบ
4. ทบทวน: สรุปและทบทวนความตอ้ งการของผู้ปุวยและญาติ ทบทวนอยู่เสมอเม่ือมีเหตุการณ์
สาคัญ สอบถามเพ่อื ยืนยนั ความต้องการของผู้ปุวย
5. นาไปใช้: ปฏิบัติตามความต้องการของคนไข้ หากมีความเห็นขัดแย้ง อย่าตดั สนิ ใจคนเดยี ว

คู่มอื การดูแลผปู้ ่วยแบบประคับประคองและระยะท้าย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย)์ 185

ประเดน็ อภปิ รายในการทาแผนการดูแลรักษาตนเองล่วงหน้า
1. ความเข้าใจเกย่ี วกับโรค การดาเนนิ โรคและพยากรณ์โรค
2. รูปแบบและเปาู หมายการดูแลในอนาคตท่ีเปน็ ประโยชนต์ อ่ ผู้ปวุ ย
3. ส่ิงท่ีผปู้ วุ ยใหค้ วามสาคัญในชวี ิต ความหมายของชวี ติ และความเชอ่ื ของผู้ปุวยและญาติ
4. สงิ่ ทผ่ี ู้ปุวยและญาตคิ าดหวงั เปาู หมาย คณุ คา่ ในชีวิต ความเช่ือและสิ่งท่ีหวาดกลัว วิตกกังวล

หรือเป็นหว่ ง
5. ส่งิ ที่อยากขอบคุณ ขอโทษ ผคู้ นที่อยากขออโหสิกรรม
6. ผู้ท่ีผ้ปู วุ ยเด็กอยากให้อยูด่ ว้ ยหรอื ไม่อยากเห็นหนา้ ใคร
7. ส่งิ คา้ งคาใจทยี่ ังไมไ่ ดจ้ ดั การ
8. สถานทีท่ ี่ผู้ปวุ ยอยากไปพักฟน้ื หรือใช้เวลาในชว่ งท้ายของชีวิต
9. หากร่างกายอยใู่ นสภาวะทีไ่ ม่สามารถกลับบ้านได้ และอยู่ในภาวะวิกฤติต้องการให้ช่วยเหลือ

อยา่ งไร เชน่
- A full Do-Not-Resuscitate order (DNR) ปฏเิ สธการกู้ชพี
- A limited DNR order ให้ทาการก้ชู พี โดยช่วยหายใจผ่านชุดช่วยหายใจแบบมือบีบ นวดหัวใจ

โดยการกดหน้าอกและให้ยากระตุ้น เช่น อะดรีนาลนี อะโทรปนี
- ใส่ท่อชว่ ยหายใจ
- ใชเ้ คร่อื งชว่ ยหายใจ
- ให้ยากระตุน้ การไหลเวียนโลหิต
- ทาการฟอกไต
- การใหอ้ าหารเสรมิ ทดแทนอาหาร
- การให้สารน้าทดแทน
- การใหย้ าปฏิชีวนะ
- การใหเ้ ลือดและผลิตภณั ฑ์ของเลอื ด
- ยาลดอาการไมส่ ขุ สบายอน่ื ๆ เชน่ น้าเกลอื แรแ่ บบดื่ม ยาแกป้ วด ยาลดอาการเหน่ือยหอบ
- การดดู เสมหะ

10.เจตนาท่ีจะได้รับการเยียวยาทางจิตใจ จิตวิญญาณ เช่น การสวดมนต์ การปฏิบัติตามความเช่ือ
ทางศาสนา วฒั นธรรม

11.การใชว้ ิธกี ารอื่นๆ ในการลดอาการไม่สขุ สบาย
อปุ สรรคตอ่ การทาแผนการดูแลรักษาตนเองลว่ งหนา้

1. ผู้ปุวยและญาติไม่ตระหนักถึงสิทธิในการตัดสินใจของตนเอง หรือยังเคยชินกับการให้แพทย์
เป็นคนตัดสินใจ

2. ผู้ปุวยและญาติวิตกกังวลว่า หากตัดสินใจแล้วจะไม่สามารถเปลี่ยนแปลงแก้ไขได้ ทาให้ไม่กล้า
วางแผน การดูแลรักษาตนเองและไม่กลา้ ทาหนังสอื แสดงเจตนาเกยี่ วกบั การรักษาพยาบาลในวาระสุดท้ายของชวี ิต

3. ผู้ปวุ ยและญาตขิ าดความรู้ในเรอ่ื งดังกลา่ ว
4. ญาติไมม่ ีประสบการณใ์ นการดแู ลผเู้ ปน็ ทร่ี ักซง่ึ ใกลเ้ สยี ชวี ิต จงึ ไม่ตระหนกั รถู้ งึ อนาคต

186 คมู่ ือการดแู ลผูป้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะท้าย (ส�ำ หรับบคุ ลากรทางการแพทย์)

5. พ่อแม่ส่วนใหญ่มักมีความหวังให้ลูกหายปุวย รอดชีวิต จึงมีแนวโน้มที่จะปฏิเสธความจริง
ที่ลูกอาการหนกั กว่าท่คี ิด

6. บุคลากรทางการแพทย์ประเมินความพร้อมของพ่อแม่ในการพูดคุยเกี่ยวกับความตายต่ากว่า
ความเปน็ จรงิ ทาใหข้ าดโอกาสในการวางแผนการดูแลรักษาตนเองลว่ งหนา้

7. บคุ ลากรทางการแพทยไ์ ม่ตระหนักถึงการกลัวความล้มเหลวในการรักษาของตนเอง ทาให้หลีกเลี่ยง
การสือ่ สารเก่ยี วกบั ความตายและการสญู เสีย

8. บุคลากรทางการแพทย์ไม่มั่นใจในทักษะการส่อื สารสาหรับประเดน็ ที่อ่อนไหวหรือการสูญเสีย
ทาใหห้ ลกี เลี่ยงการทา ACP

9. บุคลากรทางการแพทย์ไม่เข้าใจแง่กฎหมายหรือจริยธรรมในการดูแลผู้ปุวย จึงไม่กล้าทาหนังสือ
แสดงเจตนาเกี่ยวกบั การรักษาพยาบาลในวาระสดุ ท้ายของชวี ิต

องคป์ ระกอบของ ACP จะสมบูรณ์เม่อื ประกอบดว้ ย 3 สว่ นสาคัญคือ
1. Patient preference ส่ิงที่คนไข้ต้องการให้ความสาคัญ เปูาหมายการดูแลรักษา เมื่อถึงวาระสุดท้าย

ของตนเอง
2. Advance decisions หนังสอื แสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรบั บริการสาธารณสขุ ในวาระสุดท้าย

ของชีวติ หรือเมื่อสญู เสียสติสัมปชัญญะไปจนไมส่ ามารถตดั สินใจอะไรได้ด้วยตนเองแล้ว
3. Proxy nomination การเลือกบคุ คลใกล้ชิดแสดงเจตนาแทน เมอื่ ไมส่ ามารถตัดสนิ ใจไดด้ ว้ ยตนเอง

เดก็ อายตุ า่ กวา่ 18 ปี ในประเทศไทยส่วนใหญย่ งั ตอ้ งมพี ่อแมร่ ่วมตดั สินใจหรือเป็นผตู้ ัดสนิ ใจแทน
ทักษะสาคัญท่คี วรมีในการทาแผนดแู ลรกั ษาตนเองลว่ งหนา้
1. ทักษะการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ: เด็กมีวิธีการสื่อสารผ่านทางการพูดคุยและภาษากาย

เดก็ มักชา่ งสังเกต ดงั นน้ั แมพ้ ่อแม่จะปกปิดเร่ืองโรค ไมไ่ ดพ้ ูดอย่างชัดเจน แต่พบว่าส่วนใหญ่แล้วเด็กจะสังเกตจาก
ภาษาท่าทางของพ่อแม่และสิ่งแวดล้อมที่เขามารักษาตัว การหลีกเลี่ยงไม่พูดถึงบางประเด็นเป็นการสื่อให้เด็ก
เห็นว่าประเด็นนั้นไม่ควรพูดถึง จะยิ่งเป็นผลเสียทาให้เด็กไม่สามารถสื่อสารกับพ่อแม่ได้และรู้สึกอ้างว้าง
วธิ สี อื่ สารกับเด็กจงึ ควรเปดิ เผย เปน็ มิตรและมที ่าทสี บายๆ อาจสอ่ื สารกบั เดก็ ผ่านการเล่น การสื่อสารทาให้ทราบว่า
เดก็ รับรู้สิ่งท่เี กิดขึน้ มากน้อยเพียงใด การสอื่ สารที่ดีจะช่วยให้เด็กมีส่วนร่วมในการรักษาและดูแลตัวเอง ควรให้เวลา
กับเด็กและครอบครัวในการพูดคุย สร้างสัมพันธภาพต่อกันด้วยการเปิดใจ แนะนาตัวเองและบทบาท ท่าที
เป็นมิตรกับเด็ก อาจย่อตัวลงคุยในระดับเดียวกับเด็ก สื่ออารมณ์ที่ไม่คุกคาม ระมัดระวังน้าเสียงที่สื่อสาร
จัดสิง่ แวดล้อมใหเ้ ป็นมิตรกบั เดก็ ให้กาลงั ใจและคาชมเด็กเป็นระยะหรืออาจให้รางวัลเล็กๆ น้อยๆ เช่น สติกเกอร์
ขนม เมอื่ ต้องเข้าไปทาหัตถการใดๆ กับเด็กต้องอธิบายให้เด็กเข้าใจเสมอ ควรเคารพสิทธิของเด็ก ไม่รุกล้าพ้ืนท่ีเด็ก
มีขอบเขต รักษาระยะใกล้ไกลอย่างเหมาะสม แตะสัมผัสเด็กอย่างอ่อนโยนและเหมาะสม ไม่บังคับ ตัดสิน
หรือข่มขู่เด็ก ไม่สัญญาแบบเลื่อนลอย เลี่ยงการคาดเดาไปเอง ควรสอบถามและให้เด็กอธิบายสิ่งที่เขาคิด
หรือส่งิ ทีเ่ ขาพูดเสมอ

2. การใช้ภาษาให้เหมาะกบั วยั เดก็ เขา้ ใจงา่ ย ไมใ่ ช้คาเปรียบเทียบที่เข้าใจยาก ตรวจสอบความเข้าใจ
ของเด็กหลงั ตอบคาถาม

3. การประเมนิ แนวทางการช่วยเหลอื ทเ่ี หมาะสมกับบรบิ ทของเด็กและครอบครัว

คูม่ อื การดแู ลผู้ปว่ ยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย)์ 187

4. ทักษะการรบั มอื กบั ปฏกิ ริ ิยาทางอารมณ์ ไม่ว่าจะเป็นความกลัว รู้สึกผิด โกรธ หรือไม่ยอมรับ
ในยามที่เด็กเข้าสู่ระยะท้าย ทั้งเด็กและครอบครัวเปรียบเหมือนมีการเดินทางทั้งทางร่างกายและทางใจไปสู่
วาระสุดท้าย กอ่ นจะนาทางผู้ปวุ ยเด็กและญาติไปสู่การตระหนกั รู้ถึงความตายและการสูญเสีย บุคลากรทางการแพทย์
จงึ ต้องสร้างความไวว้ างใจและใหเ้ วลามากพอในการพดู คยุ สือ่ สารเกี่ยวกับความตาย ควรระลึกเสมอว่าการใช้กลไก
การปกปูองตัวเองเม่ือพบเรื่องทุกข์ใจ มีผลต่อความสามารถในการรับมือและการส่ือสารระหว่างกัน บุคลากร
ทางการแพทย์ต้องเข้าใจตนเองก่อน เน่ืองจากบางคนอาจมีความกลัวต่อการแจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ปุวยหรือญาติ
การส่ือสารเร่ืองผู้ปุวยเร้ือรังและระยะสุดท้ายจะได้ผลดีหากทุกคนมีความตระหนักรู้ประเด็นอ่อนไหวของตนเอง
และมกี ารแก้ไขจนสามารถสอื่ สารได้อย่างเหมาะสม

การจดั ประชุมระหวา่ งครอบครัวผู้ป่วยและทีมท่ีดแู ล (Family meeting)
ครอบครวั มบี ทบาทสาคญั ตอ่ เด็ก เนื่องจากเปน็ จดุ กาเนิดของการสร้างความรัก ความผูกพันระหว่างกัน
เด็กเกิดรากฐานความไว้วางใจ เด็กผ่านการดูแลเอาใจใส่ การช่วยเหลือ ให้คาแนะนาส่ังสอน ถ่ายทอดคุณค่า
ความเช่ือต่างๆ จากครอบครวั นอกจากน้ยี งั มปี ระสบการณใ์ นการแบ่งปันความทุกข์ความสุขร่วมกัน ทาให้เด็ก
มกี ารเติบโตทัง้ ทางร่างกายและความคิดในยามที่ปุวย ความสามารถในการดูแลตนเองจะยิ่งลดน้อยลง สมาชิก
ในครอบครวั จงึ มีส่วนอย่างมากในการดูแล ปลอบโยน และปกปูองเด็ก
ในการดูแลผู้ปุวยระยะสุดท้าย มักมีข้อมูลเก่ียวกับโรค และแนวทางการดูแลรักษาบางอย่างที่ละเอียดอ่อน
บางครง้ั อาจมปี ญั หาเกิดข้ึน เช่น ทีมที่ดูแลมีความเข้าใจที่ไม่ตรงกันกับผู้ปุวยหรือสมาชิกในครอบครัว หรือปัญหา
สมาชิกในครอบครัวมีความเห็นขัดแย้งกันเรื่องเปูาหมายการดูแล จึงจาเป็นต้องอาศัยการสื่อสารระหว่างทีมดูแล
และสมาชกิ ในครอบครวั ของผปู้ ุวยอย่างสม่าเสมอ เพ่ือช่วยผปู้ วุ ยและญาตใิ นกระบวนการตดั สนิ ใจ
การจดั ประชมุ ระหวา่ งครอบครวั ผู้ปุวยและทีมท่ีดูแล (family meeting) จึงเป็นอีกวิธีการหน่ึงที่เปิดโอกาส
ให้ทุกฝุายได้มีโอกาสซักถามหรือชี้แจงข้อสงสัยเกี่ยวกับการดูแล ตลอดจนวางแผนหรือตัดสินใจเร่ืองการดูแลรักษา
ร่วมกัน
เปา้ หมายของการทา Family meeting

1) สรา้ งความเข้าใจท่ีดีระหว่างทีมดูแลกับผู้ปุวยและครอบครัวเก่ียวกับตัวโรคและระยะของโรค
รวมไปถึงการดาเนนิ โรคและการพยากรณโ์ รค

2) ชว่ ยให้สมาชกิ ในครอบครัวมีการสือ่ สารเกี่ยวกบั ความเจบ็ ปวุ ยและความตายได้ดีขนึ้
3) กาหนดเปูาหมายหลักของการดูแลและแนวทางของการดแู ลผ้ปู วุ ยในอนาคต
4) ประเมินความตอ้ งการของผู้ปวุ ยและครอบครวั อย่างรอบด้าน
5) ประเมินวธิ กี ารที่ครอบครวั ใชจ้ ัดการกับปญั หาดา้ นตา่ งๆ ท่ีเกดิ ขน้ึ
ขัน้ ตอนการทา Family meeting
1. การเตรยี มการกอ่ นทา Family meeting ประกอบดว้ ย

1) นัดวนั เวลา และจัดเตรียมสถานทที่ ีเ่ งียบสงบเป็นส่วนตวั
2) เชิญผูเ้ กย่ี วขอ้ ง
3) ทมี ดแู ลทาการทบทวนวตั ถุประสงคข์ องการทา family meeting
4) ทบทวนเวชระเบียนและข้อมูลเก่ยี วกบั ตัวโรคของผปู้ ุวย การรักษาที่ผ่านมาและพยากรณ์โรค
แนวทางการรักษาที่เปน็ ไปไดท้ ั้งหมด สถานการณค์ วามรนุ แรงของโรค
5) ศกึ ษา genogram และความสัมพนั ธ์ระหว่างสมาชิกในครอบครวั ของผ้ปู วุ ย

188 ค่มู อื การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรบั บคุ ลากรทางการแพทย)์

6) ทบทวนข้อสรุปจากการประชุมที่ผ่านมา และการตัดสินใจของสมาชิกแต่ละทีมเกี่ยวกับ
แนวทางการดูแลรักษา ทั้งนี้เพ่ือให้ระหว่างท่ีพูดคุยกับครอบครัวผู้ปุวย ทีมสุขภาพท่ีดูแลจะได้มีความเข้าใจตรงกัน
และอธบิ ายสอดคลอ้ งกัน ไมส่ รา้ งความสับสนใหแ้ กผ่ ู้ปวุ ยและครอบครัว

7) กาหนดตัวผ้ทู าหน้าทีเ่ ป็นผู้เอื้ออานวยการสนทนา (facilitator) ระหว่างการทา family meeting
(อาจจะเป็นใครก็ได้ในทีมท่ีมีทักษะการทา family meeting ไม่จาเป็นต้องเป็นแพทย์เสมอไป โดยแพทย์
อาจจะทาหน้าท่ีเป็นเพียงผใู้ ห้ขอ้ มูลในเรอื่ งทางการแพทย์เทา่ น้นั )

8) กาหนดบทบาทของสมาชิกอื่นๆ ในทีมที่เข้าร่วมประชุมว่าต้องการให้ผู้ใดทาหน้าท่ีช้ีแจง
หรอื ตอบคาถามแก่ครอบครวั ในส่วนไหน

9) เตรียมคาถามที่อาจต้องถาม และเตรียมคาตอบล่วงหน้าที่คาดว่าผู้ปกครองหรือเด็ก
อาจสอบถาม

2. ข้นั ตอนดาเนินการเมอื่ เริม่ ประชมุ มีดงั นี้
1) สมาชิกในทีมกล่าวแนะนาตวั และบอกบทบาทที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ปุวย รวมท้ังเปิดโอกาส

ใหผ้ ู้ปวุ ยและสมาชิกในครอบครัวไดแ้ นะนาตวั เอง
2) ผู้เอือ้ อานวยการสนทนา (facilitator) กล่าวส้ันๆ ถึงวัตถุประสงค์ของการทา family meeting

ในครัง้ นีว้ ่ามีประเด็นอะไรบ้างทต่ี อ้ งการใหผ้ ปู้ วุ ยหรือครอบครัวได้รว่ มกันตัดสนิ ใจหรือรับทราบ
3) ผู้เออ้ื อานวยการสนทนา (facilitator) แจ้งกตกิ าของการประชมุ เช่น
- การเรียงลาดับของการแสดงความเห็น (ส่วนใหญ่นิยมให้ผู้ปุวยเป็นผู้แสดงความเห็นก่อน

จากน้ันเรียงลาดับตามสมาชิกในครอบครัวท่ีมีอานาจในครอบครัวน้อยที่สุด ไปยังสมาชิกในครอบครัวท่ีมีอานาจ
มากที่สุด เนื่องจากหากให้สมาชิกในครอบครัวที่มีอานาจมากกว่าคนอื่นๆ พูดก่อน สมาชิกที่เหลืออาจจะไม่กล้า
แสดงความคดิ เหน็ ของตวั เอง

- ให้สมาชกิ คนอื่นๆ พูดจบก่อนแล้วจึงแสดงความคิดเหน็
- แจ้งระยะเวลาของการประชมุ ครา่ วๆ ให้ทกุ คนไดร้ บั ทราบ
4) ถามผู้ปุวยและครอบครัวเกยี่ วกบั ความเข้าใจระยะของตวั โรคและการพยากรณ์โรค
- ใช้คาถามเปดิ ใหส้ มาชกิ แตล่ ะคนในครอบครัวได้แสดงความเข้าใจเกี่ยวกับโรคของผ้ปู ุวย
- เปิดโอกาสให้สมาชิกแต่ละคนได้ซักถาม แสดงความคิดเห็นและความรู้สึกเกี่ยวกับตัวโรค
ของผ้ปู วุ ยทมี อธิบายและตอบคาถามของสมาชิกในครอบครัวเก่ียวกับโรคของผู้ปุวย ระยะของโรค และการพยากรณ์โรค
เทา่ ทีผ่ ู้ปวุ ยและครอบครัวอยากจะทราบ
5) ทาความเข้าใจกบั สมาชกิ ในครอบครวั เกีย่ วกบั เปูาหมายและแนวทางการดูแล
- ถามความเห็นของสมาชิกในครอบครัวแต่ละคนเกี่ยวกับเปูาหมายของการดูแล ทีมอธิบาย
เปาู หมายของการดูแล และชแี้ จงข้อสงสัยของสมาชิกในครอบครัว (ถา้ มี)
- สอบถามสมาชกิ ในครอบครัวเก่ียวกับข้อสงสัยเร่ืองแผนการดูแลในอนาคต ทีมอธิบาย
เรอ่ื งแผนการดูแลรักษาและช้ีแจงแนวทางการจดั การกบั อาการต่างๆ ของผูป้ วุ ยท่ีอาจจะเกิดขึ้นในอนาคต
- สอบถามความตอ้ งการของครอบครวั ดา้ นตา่ งๆ ทีอ่ ยากให้ทมี ช่วยเหลอื
- สอบถามประเด็นการวางแผนดูแลตนเองล่วงหน้าเมื่อเข้าสู่ระยะวิกฤติ เช่น การกู้ชีพ
การให้ยา ความต้องการเก่ียวกบั พิธกี รรมทางศาสนาของครอบครวั สถานท่ที ผี่ ปู้ ุวยต้องการเสียชวี ิต เชน่ อยากเสียชีวิต
ทบ่ี า้ นหรือทโ่ี รงพยาบาล

คูม่ ือการดูแลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สำ�หรับบุคลากรทางการแพทย)์ 189