คู่คู่ คู่ มื คู่ คู่ มื คู่ อ มื อ มื การใช้ช้ย ช้ ย ช้ า โ ร งพยาบาลสุร าษฎร์ธานี ศูนย์ข้อมูลข่าวสารด้านยาเเละพิษวิทยา โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี โทร 077952900 ต่อ 2152, 2153 ปี 2566 PART I เเนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับระบบยา โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี PART II นโยบายการใช้ยา PART III บัญชียาโรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี PART IV คู่มือยาความเสี่ยงสูง (HIGH ALERT DRUG) PART V การบริหารยาอย่างปลอดภัย (SAFETY ADMINISTRATION) PART VI การจัดเก็บและความคงตัว PART VII คู่มือการใช้ยาทารกเเรกเกิดเเละเด็ก E-book เล่มนี้เนี้ป็น ป็ hyperlink ท่านสามารถ "click" เชื่อ ชื่ มโยง ไปยังยัหัวหัข้อ ข้ ที่ท่ที่ท่านต้องการได้ ปรับปรุ ง : มีนาคม 2566
คำนำ คู่มือการใช้โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี ปี 2566 ได้จัดทำขึ้นโดยมีเนื้อหาประกอบด้วยข้อมูลรายการยาที่ จากคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัด ซึ่งมีการปรับปรุงจากบัญชียาเดิม โดยมุ่งเน้นให้มีรายการยาที่ ครอบคลุม เพียงพอต่อการรักษาผู้ป่วยในความรับผิดชอบอย่างมีประสิทธิภาพ การคัดเลือกยาเข้าบรรจุใน บัญชี คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบำบัดได้เปิดโอกาสให้แพทย์ผู้รักษาได้มีส่วนร่วมในการพิจารณายาบน พื้นฐานข้อมูลทางวิชาการ นอกจากนี้บัญชียา ปี 2566 ยังได้รวบรวมแนวทางปฏิบัติ นโยบายการใช้ยาทาง คลินิกของโรงพยาบาล ตลอดจนข้อมูลความรู้ทางวิชาการที่เป็นประโยชน์ต่อสหวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วย กลุ่มงานเภสัชกรรมหวังเป็นอย่างยิ่งว่า คู่มือการใช้ยาโรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี ปี 2566 จะเป็น ประโยชน์ต่อผู้เกี่ยวข้องทุกท่านในการนำไปใช้ดูแลผู้ป่วย ประชาชนทั้งในพื้นที่จังหวัดสุราษฎร์ธานีและจังหวัด ที่อยู่ในเครือข่ายให้ได้รับการรักษาที่มีประสิทธิภาพและมีสุขภาพดีต่อไป นายวรศักดิ์ พุฒิวณิชย์ หัวหน้ากลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี
สารบัญ หน้า ค าน า ค าชี้แจงเกี่ยวกับบัญชียาโรงพยาบาลสุราษฎร์ธานีพ.ศ.2565 1 Part I แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับระบบยาโรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี 3 1.1 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การสั่งจ่ายยาเพื่อลดความคลาดเคลื่อน 4 1.2 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การเสนอยาเพื่อใช้ในโรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี 6 1.3 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การขออนุมัติใช้ยาที่ไม่มีในบัญชียาโรงพยาบาล 10 1.4 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การใช้ยาในบัญชี จ (๒) 12 1.5 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การควบคุมก ากับการใช้ยาต้านจุลชีพ (Antimicrobial restriction) 13 1.6 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การสั่งจ่ายยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้หรือยากลุ่มเดียวกับยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ 18 1.7 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การท า Medication Reconciliation (MR) 25 1.8 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง ป้องกันการแพ้ยาซ าในโรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี 29 1.9 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การจัดการเมื่อพบผู้ป่วยการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาในศูนย์ MRI ประชาชื่น โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี 30 1.10 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การตรวจอัลลีลของยีน HLA-B*15:02 เพื่อประกอบการ พิจารณาสั่งใช้ยาCarbamazepine 32 1.11 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การตรวจอัลลีลขอยีน HLA-B*58:01 เพื่อประกอบการ พิจารณาสั่งใช้ยา Allopurinol 37 1.12 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การท า Aspirin Desensitization 42 1.13 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การบริการจ่ายยา "ด่วน" 43 Part II นโยบายการใช้ยา 44 2.1 การปรับเปลี่ยนยาอัตโนมัติ (automatic interchange policy) : cefotaxime เป็น ceftriaxone 45 2.2 การจ่ายยาพ่นให้ผู้ป่วยกลับบ้าน 47 2.3 ฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า 48 Part III บัญชียาโรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี 49 1. Gastro-intestinal system 50 1.1 Antacids and other drugs for dyspepsia 50 1.2 Antispasmodics and other drugs altering gut motility 50 1.3 Ulcer-healing drugs and drugs used in variceal bleeding 50 1.4 Drugs used in acute diarrhea 51
หน้า 1.5 Drugs used in chronic bowel disorders 51 1.6 Laxatives 51 1.7 Local preparations for anal and rectal disorders 51 1.8 Drugs affecting intestinal secretions 51 2.Cardiovascular system 51 2.1 Positive inotropic drugs 51 2.2 Diuretics 52 2.3 Anti-arrhythmic drugs 52 2.4 Beta-adrenoceptor blocking drugs 52 2.5 Drugs affecting the renin-angiotensin system and some other 52 antihypertensive drugs 2.6 Nitrates , calcium-channel blockers and other vasodilators 53 2.7 Sympathomimetics 53 2.8 Anticoagulants 54 2.9 Antiplatelet drugs 54 2.10 Fibrinolytic drugs 54 2.11 Haemostatics 54 2.12 Lipid-regulating drugs 55 2.13 Other drugs 55 3. Respiratory system 55 3.1 Bronchodilators 55 3.2 Corticosteroids 55 3.3 Leukotriene receptor antagonists 56 3.4 Antihistamines 56 3.5 Pulmonary surfactants 56 3.6 Cough preparations 56 3.7 Systemic nasal decongestants 56 3.8 Other respiratory preparation 57 4. Central nervous system 57 4.1 Hypnotics and anxiolytics 57 4.2 Drugs used in psychoses and related disorders 57 4.3 Antidepressant drugs 57
หน้า 4.4 Central nervous system stimulants 58 4.5 Drugs used in nausea and vertigo 58 4.6 Analgesics and antipyretics 58 4.7 Analgesics 58 4.8 Antiepileptics 60 4.9 Drugs used in movement disorders 61 4.10. Drugs used in substance dependence 61 4.11 other central nervous system drugs 61 5. Infections 61 5.1 Antibacterial drugs 62 5.2 Antifungal drugs 64 5.3 Antiviral drugs 64 5.4 Antiprotozoal drugs 65 5.5 Anthelmintics 65 5.6 Antiseptics 65 6. Endocrine system 66 6.1 Drugs used in diabetes 66 6.2 Thyroid and antithyroid drugs 67 6.3 Corticosteroids 67 6.4 Sex hormones 67 6.5 Hypothalamic and pituitary hormones 67 6.6 Drugs affecting bone metabolism 68 6.7 Other endocrine drugs 68 7. Obstetrics, gynaecology, and urinary-tract disorder 68 7.1 Drugs used in obstetrics 68 7.2 Treatment of vaginal and vulval conditions 68 7.3 Contraceptives 68 7.4 Drugs for genito-urinary disorders 69 8. Malignant disease and immunosuppression 69 8.1 Cytotoxic drugs 69 8.2 Drugs affecting the immune response 71 8.3 Sex hormones and hormone antagonists in malignant 71
หน้า 9. Nutrition and blood 72 9.1 Whole blood, blood products and drugs used in some blood disorders 72 9.2 Fluids and electrolytes 72 9.3 Vitamins 73 9.4 Intravenous nutrition 74 9.5 Minerals 75 9.6 Vitamins and Minerals for pregnancy 75 10. Musculoskeletal and joint diseases 75 10.1 Drugs used in rheumatic diseases and gout 75 10.2 Drugs used in neuromuscular disorders 76 10.3 Drugs for relief of soft-tissue inflammation 76 11. Eye 76 11.1 Anti-infective eye preparations 76 11.2 Corticosteroids and other anti-inflammatory preparations 77 11.3 Mydriatics and cycloplegics 77 11.4 Drugs for treatment of glaucoma 78 11.5 Local anesthetics 78 11.6 Tear deficiency, ocular lubricants and astringents 78 11.7 Ocular diagnostic and peri-operative preparations and photodynamic 78 treatment 78 11.8. Other eye preparations 78 12. Ear, nose and oropharynx 79 12.1 Drugs acting on the ear 79 12.2 Drugs acting on the nose 79 12.3 Drugs acting on the oropharynx 79 13. Skin 80 13.1 Anti-infective skin preparations 80 13.2 Emollient and barrier preparations 80 13.3 Topical antipruritics 81 13.4 Topical corticosteroids 81 13.5 Other preparations for psoriasis (excluding topical corticosteroids) 81 13.6 Preparations for warts and calluses 81
หน้า 14. Immunological products and vaccines 82 15. Anaesthesia 83 15.1 General anaesthesia 83 15.2 Local anaesthesia 83 16. Antidotes 84 17. Contrast media and Radiopharmaceuticals 85 17.1 X-ray contrast medias, iodinated 85 17.2 Non-iodinated gastrointestinal X-ray contrast media 85 17.3 Magnetic resonance contrast media 85 17.4 Radiopharmaceuticals 85 17.5 Other diagnostic agents 86 18. Herbal Medicines 86 19. ต ารับยาเตรียมตามค าสั่งแพทย์ (Extemporaneous Preparation) 88 Part IV คู่มือยาความเสี่ยงสูง (Hig h Alert Drug ) 89 รายการยาความเสี่ยงสูง 90 แนวทางปฏิบัติงานส าหรับยาที่มีความเสี่ยงสูงของโรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี 91 สรุปประเด็นส าคัญของยาที่มีความเสี่ยงสูง 95 ปฏิทินยาความเสี่ยงสูง ฉบับปรับปรุงครั งที่ 4 103 Part V การบริหารยาอย่างปลอดภัย (Safety administration) 123 รายชื่อยาที่ห้ามบด เคี ยวหรือท าให้แตก หรือห้ามให้ทางสายให้อาหาร 124 รายการคู่ยาที่ห้ามใช้ร่วมกัน 131 ระยะเวลาที่น้อยที่สุดที่ต้องห่างจาก STAT dose ส าหรับยาที่ไม่สามารถใช้กฎของ half way rule ได้ 162 แนวทางการเตรียมยาแบบสัดส่วน 163 ยาและสารน าที่แนะน าให้ใช้ในการละลายหรือเจือจางยาก่อนการบริหารให้แก่ผู้ป่วย 164 ตารางแสดง Milliequivalent ของยา 165 แนวทางการจัดการผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยา 166 Betalactam drugs 167 Antiepileptic drugs 168 Antihistamine drugs 169 Fluoroquinolone drugs 170
หน้า Iodinated Contrast Media 171 Oral muscle relaxant drugs 172 Proton pump inhibitor drugs 173 Corticosteroids drugs 174 Sulfonamide drugs 175 NSAIDs 176 Part VI การจัดเก็บและความคงตัว 177 ความคงตัวของผลิตภัณฑ์ยาปราศจากเชื อที่ต้องละลายและ/หรือเจือจางก่อนใช้(ไม่รวมยาเคมี บ าบัด) (Chemical Stability of Sterile Powder after Reconstitution or Dilution (except chemotherapeutic drugs)) 178 ความคงตัวหลังเปิดใช้แล้วของยาฉีดที่ใช้บ่อย Heparin, Insulin, Lidocaine 189 รายการยาที่ควรเก็บให้พ้นแสง (Drugs that should be protected from light) 190 อายุยาที่ต้องเก็บในตู้เย็น กรณีอยู่นอกตู้เย็นหรือตู้เย็นไฟดับ (Outside refrigerator stability of drugs that should be kept in refrigerator) 198 Part VII คู่มือการใช้ยาทารกแรกเกิดและเด็ก 205 PICU: ข้อมูลยาความเสี่ยงสูง หอผู้ป่วยวิกฤตเด็ก 206 NICU: ข้อมูลยาความเสี่ยงสูง หอผู้ป่วยทารกแรกเกิดวิกฤต 208 NICU: ข้อมูลยาฉีดในทารกแรกเกิด การบริหารยา ความคงตัวยาที่ต้องละลายและ/หรือ เจือจางก่อนใช้ 210 NICU: ปริมาตรตัวท าละลายและความเข้มข้นของยาฉีดผงแห้งสาหรับหอผู้ป่วย NICU 1, 2 และกุมารเวชกรรม 3 212 การเตรียม ADRENALINE 1:10000 จาก ADRENALINE 1 MG/ML INJ. ส าหรับ Cardio pulmonary resuscitation (CPR) 213 การเตรียม 5% Albumin จาก 20% albumin inj. 214 การเตรียม Adenosine ส าหรับ Cardio pulmonary resuscitation (CPR) 215 การเตรียม 1 mg/ml Ketamine จาก 50 mg/ml Ketamine inj 216
คำชี้แจงเกี่ยüกับบัญชียา โรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานี พ.ý.2566 โครงÿร้างและการจัดĀมüดĀมู่ของบัญชียา บัญชียาโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานี ได้ยึดĀลักการจัดĀมüดĀมู่ยาตามฤทธิ์ทางเภÿัชüิทยาเช่นเดียüกับ บัญชียาĀลักแĀ่งชาติ ประกอบด้üยข้อมูลชื่อยาทั่üไป ชื่อการค้า รูปแบบ คüามแรง ÿถานะ เงื่อนไขการÿั่งใช้ และราคาจำĀน่ายของยา ÿำĀรับÿถานะของยาที่ปรากฎในบัญชียาจะแบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ยาในบัญชียา ĀลักแĀ่งชาติ Āรือยา ED ในบัญชียาจะใช้ตัüอักþรÿัญลักþณ์ของบัญชียาประเภทต่างๆ อ้างอิงตามประกาý คณะกรรมการแĀ่งชาติด้านยา ดังนี้ ▪ บัญชี ก ในบัญชียาโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานีจะแทนด้üยÿัญลักþณ์ตัüอักþร "ก" Āมายคüามü่า รายการยาที่มีคüามจำเป็นÿำĀรับÿถานพยาบาลทุกระดับ เป็นรายการยามาตรฐานที่ใช้ในการป้องกัน และแก้ไขปัญĀาÿาธารณÿุขที่พบบ่อย มีĀลักฐานชัดเจนที่ÿนับÿนุนการใช้ มีประÿบการณ์การใช้ใน ประเทýไทยอย่างเพียงพอและเป็นยาที่คüรได้รับการเลือกใช้เป็นอันดับแรก ▪ บัญชี ข ในบัญชียาโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานีจะแทนด้üยÿัญลักþณ์ตัüอักþร "ข" Āมายคüามü่า รายการยาที่ใช้ÿำĀรับข้อบ่งใช้Āรือโรคบางชนิดที่ใช้ยาในบัญชี ก ไม่ได้ผล Āรือเป็นยาแทนยาในบัญชี ก ตามคüามจำเป็น ▪ บัญชี ค ในบัญชียาโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานีจะแทนด้üยÿัญลักþณ์ตัüอักþร "ค" Āมายคüามü่า รายการยาที่ต้องใช้ในโรคเฉพาะทาง โดยผู้เชี่ยüชาญที่ได้รับมอบĀมายจากผู้อำนüยการÿถานพยาบาล นั้นๆ โดยมีมาตรการกำกับการใช้ซึ่งÿถานพยาบาลที่ใช้จะต้องมีคüามพร้อมตั้งแต่การüินิจฉัยจนถึง การติดตามผลการรักþา เนื่องจากยากลุ่มนี้เป็นยาที่ถ้าใช้ไม่ถูกต้องอาจเกิดพิþĀรือเป็นอันตรายต่อ ผู้ป่üย Āรือเป็นÿาเĀตุที่ก่อใĀ้เกิดเชื้อดื้อยาได้ง่าย Āรือเป็นยาที่มีแนüโน้มในการใช้ไม่ตรงตามข้อบ่งใช้ Āรือไม่คุ้มค่า Āรือมีการนำไปใช้ในทางที่ผิด ĀรือĀลักฐานÿนับÿนุนการใช้ที่จำกัด Āรือมีประÿบการณ์ การใช้ในประเทýไทยอย่างจำกัด Āรือมีราคาแพงกü่ายาอื่นในกลุ่มเดียüกัน ▪ บัญชี ง ในบัญชียาโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานีจะแทนด้üยÿัญลักþณ์ตัüอักþร "ง" Āมายคüามü่า รายการยาที่มีĀลายข้อบ่งใช้ แต่มีคüามเĀมาะÿมที่จะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้ Āรือมีแนüโน้มจะมีการÿั่ง ยาไม่ถูกต้อง Āรือเป็นรายการยาที่มีราคาแพงจึงเป็นกลุ่มยาที่มีคüามจำเป็นต้องมีการระบุข้อบ่งใช้ และเงื่อนไขการÿั่งใช้ยา การใช้ยาในบัญชียาĀลักไปอ้างอิงในการเบิกจ่าย คüรนำข้อบ่งใช้และเงื่อนไข การÿั่งใช้ไปประกอบในการพิจารณาอนุมัติการเบิกจ่าย จึงจะก่อประโยชน์ÿูงÿุด คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 1
ทั้งนี้ยาในบัญชี ง จำเป็นต้องใช้ÿำĀรับผู้ป่üยบางราย แต่อาจทำใĀ้เกิดอันตรายต่อผู้ป่üยĀรือ ก่อปัญĀาเชื้อดื้อยาร้ายแรง การÿั่งใช้ยาซึ่งต้องใĀ้เĀตุÿมผลเกิดคüามคุ้มค่าÿมประโยชน์โดยต้อง อาýัยการตรüจüินิจฉัยและพิจารณาโดยผู้ชำนาญเฉพาะโรคที่ได้รับการฝึกอบรมในÿาขาüิชาที่ เกี่ยüข้องจากÿถานฝึกอบรม Āรือได้รับüุฒิบัตรĀรือĀนังÿืออนุมัติจากแพทย์ÿภา Āรือทันตแพทย์ÿภา เท่านั้น และโรงพยาบาลจะต้องมีระบบการกำกับประเมินและ ตรüจÿอบการใช้ยา า (Drug Utilization Evaluation: DUE) โดยต้องมีการเก็บข้อมูลการใช้ยาเĀล่านั้นเพื่อตรüจÿอบในอนาคตได้ ▪ บัญชี จ Āมายคüามü่า บัญชียา จ (1) ในบัญชียาโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานีจะแทนด้üย ÿัญลักþณ์ตัüอักþร "จ (1)" Āมายคüามü่า เป็นรายการยาÿำĀรับโครงการพิเýþของกระทรüง ทบüง กรม ĀรือĀน่üยงานของรัฐที่มีการกำĀนดüิธีการใช้และการติดตามประเมินการใช้ยาตามโครงการโดย มีĀน่üยงานนั้นรับผิดชอบ ㆍ บัญชียา จ (2) ในบัญชียาโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานีจะแทนด้üยÿัญลักþณ์ตัüอักþร "จ (2)" Āมายคüามü่า เป็นรายการยาที่จำเป็นต้องใช้ÿำĀรับผู้ป่üยเฉพาะราย โดยยามีคüามเĀมาะÿมที่จะใช้ เพียงบางข้อบ่งใช้ Āรือมีแนüโน้มการÿั่งใช้ยาไม่ถูกต้องĀรือเป็นยาที่ต้องอาýัยคüามรู้ คüามชำนาญ เฉพาะโรค Āรือใช้เทคโนโลยีขั้นÿูง และเป็นยาที่มีราคาแพงมากĀรือÿ่งผลอย่างมากต่อคüามÿามารถ ในการจ่ายทั้งของÿังคมและผู้ป่üยจึงต้องมีระบบกำกับและอนุมัติการÿั่งใช้ยา (authorized system ) ที่เĀมาะÿม โดยĀน่üยงานÿิทธิประโยชน์ĀรือĀน่üยงานกลางที่ได้รับมอบĀมาย ทั้งนี้เพื่อใĀ้เป็นไปตาม ข้อบ่งใช้และเงื่อนไขการÿั่งใช้ยา และก่อใĀ้เกิดประโยชน์ÿูงÿุดโรงพยาบาลจะต้องมีระบบการกำกับ ประเมินและตรüจÿอบการใช้ยา และมีการเก็บข้อมูลเĀล่านั้น เพื่อใĀ้ตรüจÿอบโดยกลไกกลางใน อนาคตได้ ▪ ยานอกบัญชียาĀลักแĀ่งชาติ ในบัญชียาโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานีจะแทนด้üยÿัญลักþณ์ ตัüอักþร "ND" ▪ ยาที่อยู่ในบัญชียาÿมุนไพรแĀ่งชาติ ไม่มีการจัดกลุ่มประเภทยา ในบัญชียาโรงพยาบาลÿุ ราþฎร์ธานีจะแทนด้üยÿัญลักþณ์ตัüอักþร "ED" ▪ ÿำĀรับยาที่โรงพยาบาลผลิตเพื่อใช้ในโรงพยาบาล จะมีข้อคüาม "hosp" อยู่Āลังรูปแบบยา แต่ละรายการ คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 2
แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวของกับระบบยา โรงพยาบาลสุราษฎรธานี PART I 1.1 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การสั่งจายยาเพื่อลดความคลาดเคลื่อน 1.2 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การเสนอยาเพื่อใชในโรงพยาบาลสุราษฎรธานี 1.3 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การขออนุมัติใชยาที่ไมมีในบัญชียาโรงพยาบาล 1.4 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การใชยาในบัญชี จ (๒) 1.5 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การควบคุมกํากับการใชยาตานจุลชีพ (Antimicrobial restriction) 1.6 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การสั่งจายยาที่ผูปวยมีประวัติแพ หรือยากลุมเดียวกับยาที่ผูปวยมีประวัติแพ 1.7 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การทํา Medication Reconciliation (MR) 1.8 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง ปองกันการแพยาซ้ําในโรงพยาบาลสุราษฎรธานี 1.9 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การจัดการเมื่อพบผูปวยการเกิดอาการไมพึงประสงค จากการใชยาในศูนย MRI ประชาชื่น โรงพยาบาลสุราษฎรธานี 1.10 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การตรวจอัลลีลของยีน HLA-B*15:02 เพื่อประกอบการ พิจารณาสั่งใชยาCarbamazepine 1.11 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การตรวจอัลลีลขอยีน HLA-B*58:01 เพื่อประกอบการ พิจารณาสั่งใชยา Allopurinol 1.12 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การทํา Aspirin Desensitization 1.13 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การบริการจายยา "ดวน" • กลับไปหนาแรก คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 3
1. ใĀ้แพทย์ÿั่งจ่ายยาที่มีในบัญชียาโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานี โดยปฏิบัติตามเงื่Ăนไขการÿั่งใช้ยาที่ระบุ ในบัญชียาโรงพยาบาล และนโยบายการใช้ยาทางคลินิกขĂงโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานี 2. การเขียนคำÿั่งใช้ยา 2.1 ข้Ăมูลที่ใĀ้ระบุในการÿั่งยา ได้แก่ ข้อมูลทั่วไป : ชื่Ă นามÿกุล HN และ AN (กรณีผู้ป่üยใน) ĂายุขĂงผู้ป่üย ĀĂผู้ป่üย (กรณีผู้ป่üยใน) ข้อมูลยา : ชื่Ăยา รูปแบบยา ขนาดยา üิธีบริĀารยา ระบุÿารน้ำที่ใช้ผÿมยา (กรณีใĀ้ยาทางĀลĂด เลืĂดดำแบบĀยดต่Ăเนื่Ăง) ขนาดขĂงยาฉีดต้ĂงระบุĀน่üยใĀ้ชัดเจน เช่น mg/ml, unit ไม่ใĀ้ระบุĀน่üยเป็น ampule, vial, bag โดยที่ไม่มีคüามแรงขĂงยากำกับ ยาที่มีคüามแรงĀลายขนาด ใĀ้ระบุคüามแรงขĂงยาใĀ้ชัดเจน Āากผู้ป่üยได้รับยาทางÿายใĀ้ĂาĀาร (NG tube) ใĀ้เขียนคำÿั่งโดยระบุü่า NG feed กรณีขนาดยาเป็นเลขจำนüนเต็ม ไม่ใĀ้เขียนทýนิยม (เช่น Ā้ามเขียน 1.0 mg) กรณีขนาดยาไม่ใช่จำนüนเต็ม ใĀ้เขียนýูนย์Āน้าทýนิยม (เช่น 0.1 mg) กรณีÿั่งยา prn ใĀ้ระบุคüามถี่ขĂงการใĀ้ยาและระบุü่าใช้เพื่ĂĂะไร ลายมืĂแพทย์ผู้ÿั่งยา ข้Ăมูลการแพ้ยา 2.2 การเขียนใบÿั่งยา/Doctor’s order sheet ใĀ้เขียนโดยแพทย์ กรณีนักýึกþาแพทย์เป็น ผู้เขียนใบÿั่งยา/Doctor’s order sheet ต้ĂงมีลายมืĂแพทย์ประจำบ้าน/Ăาจารย์แพทย์ตรüจÿĂบและลง ลายมืĂชื่Ăกำกับ ในกรณีที่มีการแก้ไขใĀ้ลงลายมืĂชื่Ăกำกับทุกครั้ง 2.3 กรณีต้ĂงการĀยุดใช้ยา แก้ไขĀรืĂเพิ่มเติมคำÿั่งใช้ยา Āลังพยาบาลรับคำÿั่ง ĀรืĂÿ่งÿำเนา คำÿั่งแพทย์ไปĀ้Ăงยาแล้ü ใĀ้เขียนคำÿั่งใĀม่ใน Doctor’s order sheet ใบใĀม่ ĀรืĂแก้ไขข้Ăมูลในเüช ระเบียนผู้ป่üยนĂก(OPD card) พร้ĂมลงลายมืĂชื่Ă ระบุüันที่ใĀ้ชัดเจน 2.4 กรณีต้ĂงการใĀ้บริĀารยาใĀ้ผู้ป่üยทันที ใĀ้เขียนคำÿั่ง stat กำกับด้üย กรณีที่ไม่เขียนคำÿั่ง stat พยาบาลจะบริĀารยาใĀ้แก่ผู้ป่üยโดยการปรับเข้าÿู่üงรĂบการบริĀารตามปกติ 2.5 Ā้ามเขียนคำÿั่งด้üย “คำย่ĂĀ้ามใช้” ได้แก่ MTX, MOSO4, MSO4, MS, MST, KPN, U., EO, üüü, X.O mg, .X mg 2.6 Ā้ามเขียนคำÿั่งใช้ยาแบบÿัดÿ่üนĀรืĂĂัตราÿ่üน เนื่ĂงจากĂาจก่ĂใĀ้เกิดคüามเข้าใจคลาดและ บริĀารยาใĀ้แก่ผู้ป่üยผิดพลาด และเกิดĂันตรายได้ ยกเü้นยาดังรายการต่Ăไปนี้ คืĂ dopamine, แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับระบบยา โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี เรื่อง การสั่งจ่ายยาเพื่อลดความคลาดเคลื่อน คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 4
dobutamine, adrenaline, noradrenaline, nicardipine, nitroglycerine โดยคำÿั่งÿัดÿ่üน/Ăัตราÿ่üน ดังกล่าüจะต้Ăงเป็นคำÿั่งมาตรฐาน ซึ่งพยาบาลจะเตรียมยาตามแนüทางการเตรียมยาที่กำĀนด 3. การÿั่งการรักþาทางโทรýัพท์ĀรืĂด้üยüาจา (ใĀ้ใช้กรณีจำเป็นเท่านั้น) โดยใĀ้ผู้รับคำÿั่งการรักþา ทางโทรýัพท์ĀรืĂด้üยüาจา ต้ĂงมีการĂ่านทüน Āลังจากนั้นแพทย์ผู้ÿั่งการรักþาทางโทรýัพท์ จะต้Ăงมาลงนาม กำกับคำÿั่งการรักþาโดยเร็üที่ÿุด ĀรืĂĂย่างช้าภายใน 24 ชั่üโมง 4. การÿั่งจ่ายยาที่เป็นยาเÿพติดใĀ้โทþประเภท 2 จะต้Ăงมีใบ ย.ÿ.5 พร้Ăมลายเซ็นแพทย์ผู้ÿั่งใช้ ประกĂบการเบิกจ่ายทุกครั้ง 5. การÿั่งจ่ายยาผู้ป่üยนĂกกรณีโรคเรื้Ăรัง ใĀ้ÿั่งจ่ายได้ครั้งละไม่เกิน 90 üัน ĀรืĂ 3 เดืĂน 6. การÿั่งจ่ายยานĂกบัญชียาĀลักแĀ่งชาติในผู้ป่üยนĂกÿิทธิข้าราชการจะต้ĂงมีĀนังÿืĂรับรĂงจาก คณะกรรมการแพทย์ขĂงโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานี เพื่ĂประกĂบการเบิกจ่ายค่ายานĂกบัญชียาĀลักแĀ่งชาติ ทุกครั้ง (ตัüĂย่างĀนังÿืĂรับรĂงÿามารถดูได้จากภาคผนüกที่ 1) และจะต้Ăงเป็นไปตามระเบียบปฏิบัติ เรื่Ăง การÿั่งจ่ายยานĂกบัญชียาĀลักแĀ่งชาติใĀ้ผู้ป่üยÿิทธิข้าราชการ 7. การÿั่งใช้ยาในบัญชี จ.2 ในผู้ป่üยโครงการĀลักประกันÿุขภาพถ้üนĀน้าและเป็นไปตามข้Ăบ่งใช้ที่ กำĀนด แพทย์ผู้ÿั่งใช้จะต้Ăงปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติเรื่Ăง การใช้ยาในบัญชี จ (2) 8. การÿั่งใช้ยาที่โรงพยาบาลกำĀนดใĀ้ทำการประเมินการใช้ยา (Drug Use Evaluation: DUE) จะต้Ăงปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติ เรื่Ăง การประเมินการใช้ยา 9. ĂนุญาตใĀ้มีการบันทึกพิเýþเพื่ĂขĂใช้ยาที่ไม่มีในบัญชียาโรงพยาบาลเป็นกรณีเร่งด่üนได้ เมื่Ăมี คüามจำเป็นและผู้ป่üยไม่ÿามารถใช้ยาที่มีในบัญชียาโรงพยาบาล โดยแพทย์ผู้ขĂใช้จะต้Ăงปฏิบัติตามระเบียบ ปฏิบัติ เรื่Ăง การขĂĂนุมัติใช้ยาที่ไม่มีในบัญชียาโรงพยาบาล คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 5
1. โรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานี จะจัดใĀ้มีการพิจารณาปรับปรุงบัญชียาปีละ 1 ครั้ง 2. แพทย์ทุกท่านÿามารถเÿนĂยาเข้าใĀม่ได้โดยผ่านคüามเĀ็นชĂบขĂงĀัüĀน้ากลุ่มงานฯ ขĂงแพทย์ที่เÿนĂยาเข้า 3. กำĀนดระยะเüลาในการเÿนĂยาเพื่Ăนำเข้าประชุมคณะทำงานคัดเลืĂกยาÿาขาต่างๆ จะต้ĂงเÿนĂก่Ăน üันที่ 31 พฤþภาคม ขĂงทุกปี 4. แพทย์ที่ประÿงค์จะเÿนĂยา ÿามารถขĂรับแบบฟĂร์มการเÿนĂยาเข้า ได้ที่ýูนย์บริการข้Ăมูลข่าüÿารด้านยาและ พิþüิทยา ĀรืĂÿามารถดาüน์โĀลดแบบฟĂร์มได้จากĀน้า web ขĂงýูนย์บริการข้Ăมูลข่าüÿารด้านยาและพิþüิทยา ซึ่ง ใĀ้บริการบน intranet ขĂงโรงพยาบาลตาม URL ดังนี้ http://172.22.32.6/dis โดยÿามารถดาน์โĀลดได้จากเมนู “มุมดาüน์โĀลด” ตัüĂย่างแบบฟĂร์มในการเÿนĂยาเข้าÿามารถดูได้จาก Figure 1 ท้ายระเบียบปฏิบัตินี้ เงื่Ăนไขในการพิจารณายามีดังนี้ 5.1 กรณียาที่เÿนĂเข้าเป็นยาใĀม่ (new chemical) ที่ไม่เคยมีใช้ในโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานีมาก่Ăน จะได้รับ การพิจารณาก็ต่Ăเมื่Ă จะต้Ăงเป็นยาที่มีใช้ในโรงพยาบาลที่เป็นโรงเรียนแพทย์Ăย่างน้Ăย 3 แĀ่ง ใน 8 แĀ่งต่Ăไปนี้ คืĂ โรงพยาบาลรามาธิบดี โรงพยาบาลýิริราช โรงพยาบาลจุāาลงกรณ์มĀาüิทยาลัย โรงพยาบาลÿงขลานครินทร์ โรงพยาบาลýรีนครินทร์ ขĂนแก่น โรงพยาบาลมĀาราชนครเชียงใĀม่ โรงพยาบาลธรรมýาÿคร์ และÿถาบันมะเร็ง แĀ่งชาติ 5.2 กรณีที่มีการเÿนĂยาเข้า 1 รายการ ขĂใĀ้พิจารณาตัดยาที่ไม่จำเป็นĂĂก 1 รายการ ทั้งนี้เพื่Ăรักþาÿภาพ ขĂงบัญชียาใĀ้เป็นไปตามนโยบายขĂงกระทรüงÿาธารณÿุข 5.3 กรณียาชื่Ăÿามัญ (generic drug) ใĀ้พิจารณาทั้งคุณภาพขĂงผลิตภัณฑ์และบริþัทผู้ผลิต 5.4 กรณีเÿนĂยาชื่Ăÿามัญทดแทนยาต้นตำรับ (original) ÿามารถเÿนĂผ่านคณะทำงานคัดเลืĂกยาÿาขานั้นๆ และนำเข้าเÿนĂในการประชุมคณะกรรมการเภÿัชกรรมและการบำบัดได้ทุกครั้ง 5.5 ถ้าไม่จำเป็นจะไม่พิจารณายาที่ติด SMP (safety monitoring program) เข้าบรรจุในบัญชียาโรงพยาบาล ในกรณีที่มีการนำยาติด SMP มาใช้ในโรงพบาบาล เช่น เป็นยาตัüĂย่าง ĀรืĂเป็นยาที่ใช้ÿำĀรับผู้ป่üยเฉพาะราย แพทย์ผู้ประÿงค์จะใช้ยาจะต้ĂงมีการทำติดตามĂาการไม่พึงประÿงค์ที่Ăาจเกิดจากการใช้ยาĂย่างใกล้ชิด (intensive ADR monitoring) ตามระเบียบขĂงกระทรüงÿาธารณÿุข และเมื่ĂพบรายงานĂาการไม่พึงประÿงค์จากการใช้ยา (adverse drug reaction: ADR) ใĀ้แจ้งประÿานýูนย์บริการข้Ăมูลข่าüÿารด้านยาและพิþüิทยา เพื่Ăทำการจัดÿ่ง รายงาน ADR จากยาดังกล่าüไปยัง ÿำนักงานคณะกรรมการĂาĀารและยาตามระเบียบต่Ăไป 5.6 ยา 1 ชื่Ăยา ใĀ้มีเพียง 1 ชื่Ăการค้า 5.7 ยาที่มีฤทธิ์ทางเภÿัชüิทยาเĀมืĂนกัน ใĀ้มีไม่เกิน 2 ชื่Ăยา แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับระบบยา โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี เรื่อง การเสนอยาเพื่อใช้ในโรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 6
Figure 1 แÿดงแบบฟĂร์มเÿนĂยาเข้าบรรจุในบัญชีรายการยาโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานี คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 7
คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 8
คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 9
การขĂĂนุญาตใช้ยาที่ไม่มีในบัญชียาโรงพยาบาลเป็นกรณีเร่งด่üน ÿามารถกระทำได้ เมื่Ă ผู้ป่üยมีคüามจำเป็นต้Ăงใช้ยาดังกล่าüและไม่ÿามารถใช้ยาที่มีในบัญชียาĀลักโรงพยาบาล โดยแพทย์ผู้ขĂใช้ จะต้Ăงปฏิบัติดังนี้ 1. การขĂĂนุมัติใช้ยาใĀ้ใช้แบบฟĂร์มในการขĂĂนุมัติจัดซื้Ăยาเป็นกรณีพิเýþ โดยÿามารถ ขĂรับแบบฟĂร์มได้ที่ýูนย์บริการข้Ăมูลข่าüÿารด้านยาและพิþüิทยา ĀรืĂÿามารถดาüน์โĀลดแบบฟĂร์มได้ จากĀน้า web ขĂงýูนย์บริการข้Ăมูลข่าüÿารด้านยาและพิþüิทยา ซึ่งใĀ้บริการบน intranet ขĂงโรงพยาบาล ตาม URL ดังนี้ http://172.22.32.6/dis โดยÿามารถดาüน์โĀลดได้จากเมนู “มุมดาüน์โĀลด” ตัüĂย่าง แบบฟĂร์มดังกล่าüได้แÿดงไü้ใน Figure 2 ท้ายระเบียบปฏิบัตินี้ 2. แพทย์ผู้ประÿงค์จะขĂใช้ยา จะต้Ăงระบุข้Ăมูลที่จำเป็นไü้ในแบบฟĂร์มข้Ă 2.1 ดังนี้ • เĀตุผลคüามจำเป็นในการขĂใช้ยาเร่งด่üนใĀ้ชัดเจนü่า ต้Ăงการใช้ยาเร่งด่üนเนื่Ăงจาก ÿาเĀตุใด รüมถึงเĀตุผลที่ทำใĀ้ไม่ÿามารถใช้ยาที่มีในบัญชียาโรงพยาบาลได้ • ชื่Ă-นามÿกุล HN ÿิทธิในการรักþาขĂงผู้ป่üยที่มีคüามจำเป็นต้Ăงใช้ยานั้น • ชื่Ăยา รูปแบบ คüามแรง ขĂงยาที่จำเป็นต้Ăงใช้ • ปริมาณยาที่จำเป็นต้Ăงใช้และต้ĂงการใĀ้จัดซื้Ă • üัน-เüลาที่จำเป็นต้Ăงใช้ยา 3. แบบฟĂร์มขĂĂนุมัติใช้ยาจะต้Ăงผ่านคüามเĀ็นชĂบขĂงแพทย์ ĀัüĀน้ากลุ่มงาน ประธาน คณะทำงานคัดเลืĂกยาÿาขาที่เกี่ยüข้Ăง กรรมการจากคณะทำงานคัดเลืĂกยาÿาขาที่เกี่ยüข้Ăง จำนüน 1 ท่าน และเลขานุการคณะทำงานคัดเลืĂกยาÿาขาที่เกี่ยüข้Ăง ก่ĂนนำเÿนĂผู้Ăำนüยการโรงพยาบาล 3.1 แบบฟĂร์มดังกล่าüถืĂเป็นĀนังÿืĂราชการ ต้ĂงĂĂกจากĀน่üยงานต้นÿังกัดขĂง แพทย์ผู้เÿนĂยาเข้า 3.2 การจัดซื้Ăยาในกรณีที่ผ่านการĂนุมัติจากผู้Ăำนüยการโรงพยาบาลแล้ü ใĀ้คลัง เüชภัณฑ์จัดซื้Ăยาตามปริมาณที่มีการร้ĂงขĂใĀ้จัดซื้Ăเท่านั้น และใĀ้งานบริการจ่ายยา จ่ายยาดังกล่าüใĀ้ เฉพาะผู้ป่üยที่ขĂĂนุมัติใช้เท่านั้น กรณีที่ต้Ăงการใช้ในผู้ป่üยรายใĀม่แพทย์ผู้ประÿงค์จะใช้ต้ĂงทำบันทึกขĂ ĂนุมัติใĀม่ทุกครั้ง 3.3 กรณีที่แพทย์ผู้ขĂĂนุมัติใช้ มีคüามเĀ็นü่ายาดังกล่าüคüรบรรจุĂยู่ในบัญชียา โรงพยาบาล จะต้ĂงเÿนĂยาเข้าตามระเบียบขĂงโรงพยาบาลต่Ăไป แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับระบบยา โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี เรื่อง การขออนุมัติใช้ยาที่ไม่มีในบัญชียาโรงพยาบาล คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 10
Figure 2 แÿดงตัüĂย่างบันทึกข้ĂคüามขĂĂนุมัติเพื่Ăใช้ยาที่ไม่มีบัญชีรายการยาโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานี คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 11
เนื่ĂงจากยาในบัญชียาĀลักแĀ่งชาติ บัญชี จ (2) ได้ถูกกำĀนดนิยามจาก คณะกรรมการบัญชียาĀลัก แĀ่งชาติü่า เป็นยาที่จำเป็นต้Ăงใช้ÿำĀรับผู้ป่üยเฉพาะราย เป็นยาที่มีคüามเĀมาะÿมที่จะใช้เพียงบางข้Ăบ่งใช้ ĀรืĂมี แนüโน้มจะมีการÿั่งใช้ยาไม่ถูกต้Ăง ĀรืĂเป็นยาที่ต้ĂงĂาýัยคüามรู้ คüามชำนาญเฉพาะโรคĀรืĂใช้เทคโนโลยีในขั้นÿูง และเป็นยาที่มีราคาแพงมาก ĀรืĂÿ่งผลĂย่างมากต่Ăคüามÿามารถในการจ่ายทั้งขĂงÿังคมและผู้ป่üย คณะĂนุกรรมการพัฒนาบัญชียาĀลักแĀ่งชาติ จึงกำĀนดü่าการใช้ยาดังกล่าü จำเป็นต้Ăงมีระบบกำกับ และĂนุมัติการ ÿั่งใช้ยา (authorized system) ที่เĀมาะÿมโดยĀน่üยงานÿิทธิประโยชน์ ĀรืĂĀน่üยงานกลาง เพื่ĂใĀ้เป็นไปตามข้Ăบ่ง ใช้และเงื่Ăนไขการÿั่งใช้ยาจึงจะก่ĂใĀ้เกิดประโยชน์ÿูงÿุด นĂกจากนี้โรงพยาบาลจะต้Ăงมีระบบการกำกับ ประเมิน และตรüจÿĂบการใช้ยา และมีการเก็บข้Ăมูลการใช้ยาเĀล่านั้น เพื่ĂใĀ้ตรüจÿĂบโดยกลไกกลางได้ จากข้ĂกำĀนดดังกล่าü ÿำนักĀลักประกันÿุขภาพแĀ่งชาติ (ÿปÿช.) ได้กำĀนดü่าการใช้ยาดังกล่าüในชุดÿิทธิ ประโยชน์ขĂงผู้ป่üยโครงการĀลักประกันÿุขภาพถ้üนĀน้า โรงพยาบาลจะÿามารถเบิกยาดังกล่าüที่ใช้ไปกับผู้ป่üยคืน ได้ถ้าการÿั่งใช้เป็นไปตามเกณฑ์ข้Ăบ่งใช้ที่คณะĂนุกรรมการพัฒนาบัญชียาĀลักแĀ่งชาติได้จัดทำขึ้น ดังนั้นเพื่ĂใĀ้เกิดประโยชน์ÿูงÿุดทั้งกับผู้ป่üยและโรงพยาบาล จึงขĂกำĀนดระเบียบปฏิบัติ เรื่Ăง การÿั่งใช้ยาในบัญชี ยาĀลักแĀ่งชาติ บัญชี จ (2) ดังนี้ 1. ใĀ้แพทย์ทุกท่านเมื่Ăมีการÿั่งใช้ยาในบัญชี จ (2) จำนüน 13 รายการ ได้แก่ 1) botulinum A toxin, 2) liposomal amphotericin B, 3) leuprorelin acetate, 4) docetaxel, 5) imatinib, 6) human normal immunoglobulin intravenous (IVIG), 7) letrozole, 8) epoetin, 9) verteporfin, 10) voriconazole, 11) peginterferon alpha-2a, 12) peginterferon alpha-2b, และ 13) ribavirin ในผู้ป่üยโครงการĀลักประกัน ÿุขภาพถ้üนĀน้าและเป็นไปตามข้Ăบ่งใช้ที่กำĀนดเขียนใบประกĂบการÿั่งใช้ยาตามแบบฟĂร์มที่กำĀนดทุกครั้ง (แบบฟĂร์มÿามารถขĂได้ที่เลขานุการ ĀัüĀน้ากลุ่มงานเภÿัชกรรม ĀรืĂได้จากĀน้า web ขĂงýูนย์บริการข้Ăมูล ข่าüÿารด้านยาและพิþüิทยา ซึ่งใĀ้บริการบน intranet ขĂงโรงพยาบาลตาม URL ดังนี้ http://172.22.32.6/dis โดยÿามารถดาüน์โĀลดได้จากเมนู "มุมดาüน์โĀลด") และÿ่งแบบฟĂร์มดังกล่าüพร้Ăมกับใบÿั่งยามาที่Ā้Ăงจ่ายยาเพื่Ă ขĂรับยาทุกครั้ง 2. กรณีที่การÿั่งใช้ยาไม่ตรงตามข้Ăบ่งใช้ใĀ้แพทย์Ăธิบายผู้ป่üยใĀ้เข้าใจและเขียนที่ใบÿั่งยาü่า "ผู้ป่üยยินดีจ่ายเงิน" 3. กรณีเภÿัชกรĀ้Ăงจ่ายยาพบü่ามีการÿั่งใช้ยาในบัญชี จ2 ในผู้ป่üย UC โดยไม่มีใบประกĂบการÿั่งใช้ยา และไม่มีการ เขียนü่า "ผู้ป่üยยินดีจ่ายเงิน" ใĀ้เภÿัชกร consult แพทย์ผู้เÿนĂยา ÿำĀรับใบประกĂบการÿั่งใช้ยาในบัญชี จ2 ที่ แพทย์บันทึกข้Ăมูลเรียบร้Ăยแล้ü ใĀ้เก็บไü้ที่กลุ่มงานเภÿัชกรรม เพื่Ăดำเนินการเบิกคืนตามระเบียบต่Ăไป แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับระบบยา โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี เรื่อง การใช้ยาในบัญชี จ (2) คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 12
ด้วยการใช้ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาลมีมูลค่าสูงขึ้นทุกปีโดยเฉพาะยากลุ่ม carbapenem ซึ่งใน ปีงบประมาณ ๒๕๕๕ มีมูลค่าการใช้มากกว่า ๑ ล้านบาท ประกอบกับรายงานเชื้อดื้อยาที่สูงขึ้นมาโดยตลอด โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานีได้เล็งเห็นปัญหาดังกล่าว จึงได้มีคำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการควบคุมการใช้ยาต้านจุล ชีพ (Antimicrobial Restriction Committee: ARC) โดยให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาโรคติดเชื้อเป็นประธานฯ มอบหมายให้มีหน้าที่ในการควบคุมการใช้ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาลให้เป็นไปอย่างเหมาะสม โดยคณะ กรรมการฯ ได้จัดทำแนวทางกำกับการใช้ยาต้านจุลชีพและแนวปฏิบัติสำหรับสหวิชาชีพ ต่อมาได้มีการเปลี่ยน ชื่อคณะกรรมการให้สอดดคล้องกับแผนยุทธศาสตร์ของประเทศเป็นคณะกรรมการจัดการการดื้อยาต้านจุลชีพ (Antimicrobial Restriction: AMR) และในปี 2563 ได้มีการปรับปรุงรายการยาโดยแบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ ยาต้านจุลชีพชนิดควบคุม (controlled antimicrobial drugs) ประกอบด้วยยา piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem, vancomycin และยาต้านจุลชีพชนิดจำกัดการใช้ (restricted antimicrobial drugs) ประกอบด้วยยา colistin, tigecycline, sulbactam, biapenem ต่อมา ในปี2566 มีการปรับปรุงรายการยาที่ควบคุมเพื่อให้เหมาะสมกับสถานการณ์เชื้อดื้อยา โดยมีรายละเอียด ดังต่อไปนี้ 1. รายการยาต้านจุลชีพชนิดควบคุม (controlled antimicrobial drugs) จำนวน 5 รายการ ประกอบด้วยยา piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem และ vancomycin 2. รายการยาต้านจุลชีพชนิดจำกัดการใช้ (restricted antimicrobial drugs) จำนวน 9 รายการ ป ร ะ ก อ บ ด้ ว ย ย า ceftazidime/avibactam, colistin, tigecycline, sulbactam, liposomal amphotericin B (จ2), voriconazole (จ2), micafungin (จ2), ganciclovir, และ darunavir 3. รายการยาต้านจุลชีพชนิดที่ต้องใช้ตามข้อบ่งใช้ได้แก่ azithromycin injection แนวทางปฏิบัติ 1. กรณีสั่งใช้ยาต้านจุลชีพชนิดควบคุม (controlled antimicrobial drugs) ขอให้แพทย์ผู้สั่งใช้ยาบันทึก ข้อมูลลงในแบบประกอบการสั่งใช้ยาให้ครบถ้วนซึ่งจะแบ่งแนวทางการใช้ยาเป็น 2 ประเภทดังนี้ 1.1 การสั่งใช้ยาก่อนทราบผลเพาะเชื้อ (empirical therapy) สามารถสั่งใช้ยาได้3 วัน หากมี MDR risk อย่างน้อย 1 ข้อ และต้องเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อหาเชื้อก่อโรค ยกเว้นยา ertapenem ไม่ให้ใช้เป็น empirical therapy 1.2 การสั่งใช้ยากรณีทราบผลเพาะเชื้อ (documented therapy) กรณีทราบผลเพาะเชื้อและพบเป็นเชื้อดื้อยา แพทย์สามารถสั่งใช้ยาได้จนครบ 7 โดยส่งใบสั่งยาพร้อม กับแบบประกอบการสั่งใช้ยาฯ และใบแสดงผลเพาะเชื้อมาที่ห้องยา 2. กรณีสั่งใช้ยาต้านจุลชีพชนิดจำกัดการใช้ (restricted antimicrobial drugs) แพทย์ผู้สั่งใช้ยาต้องขออนุมัติ จากแพทย์โรคติดเชื้อก่อนสั่งใช้ยาและบันทึกข้อมูลลงในแบบประกอบการสั่งใชัยาให้ครบถ้วน จากนั้นให้ส่ง ใบสั่งยาพร้อมกับแบบประกอบการสั่งใช้ยาฯ และใบแสดงผลเพาะเชื้อมาที่ห้องยา สำหรับยา antifungals แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับระบบยา โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี เรื่อง การควบคุมกำกับการใช้ยาต้านจุลชีพ (Antimicrobial Restriction) คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 13
ได้แก่ liposomal amphotericin B (จ2), voriconazole (จ2), micafungin (จ2) ให้แนบแบบฟอร์ม จ2 ที่ ผ่านการอนุมัติจากแพทย์โรคติดเชื้อ ยกเว้น ยา voriconazole สามารถสั่งจ่ายได้โดยแพทย์โรคติดเชื้อและ ระบบการหายใจตามเกณฑ์อนุมัติการใช้ยาบัญชี จ2 สำหรับยา antiviral drug ได้แก่ ganciclovir, darunavir ต้องขออนุมัติการสั่งใช้ยาจากแพทย์โรคติดเชื้อ ยกเว้น ยา ganciclovir สามารถสั่งจ่ายได้โดย แพทย์โรคติดเชื้อ, แพทย์ระบบการหายใจและจักษุแพทย์ 3. กรณีสั่งใช้ยาต้านจุลชีพชนิดที่ต้องใช้ตามข้อบ่งใช้ ได้แก่ azithromycin injection ให้แนบแบบ ประกอบการสั่งใช้ยาฯ พร้อมใบสั่งยามาที่ห้องยา โดยต้องใช้ยาให้ตรงกับข้อบ่งใช้ที่ระบุในเอกสาร 4. กรณีที่แพทย์ไม่ส่งแบบบันทึกฯ ดังกล่าวมาพร้อมกับใบสั่งยาหรือไม่ส่งใบแสดงผลเพาะเชื้อกรณี documented therapy ขอให้เภสัชกรแจ้งแพทย์และพยาบาลทราบเพื่อส่งเอกสารให้เรียบร้อยก่อนจ่ายยา 5. กรณีเอกสารเรียบร้อย เภสัชกรจ่ายยาตามคำสั่งแพทย์ พร้อมส่งสติ๊กเกอร์เตือนระยะเวลาที่ขอใช้ยาครั้งแรก สำหรับยาต้านจุลชีพชนิดควบคุม (controlled antimicrobial drugs) และชนิดจำกัดการใช้ (restricted antimicrobial drugs) ไปให้หอผู้ป่วยพร้อมกับยา 6. เมื่อพยาบาลได้รับสติ๊กเกอร์เตือนระยะเวลาที่ขอใช้ยาให้ติดสติ๊กเกอร์ดังกล่าวไว้ในเวชระเบียน ณ วันที่ แพทย์สั่งใช้ยา 7. ก่อนครบกำหนดหยุดยา 1 วัน ห้องยาจะส่งสติ๊กเกอร์แจ้งเตือนการหยุดยาสำหรับยาต้านจุลชีพชนิดควบคุม (controlled antimicrobial drugs) และชนิดจำกัดการใช้ (restricted antimicrobial drugs) ไปให้หอ ผู้ป่วย 8. เมื่อพยาบาลได้รับสติ๊กเกอร์แจ้งเตือนการหยุดยา ให้ติดสติ๊กเกอร์ดังกล่าวไว้ในเวชระเบียนและแจ้งให้แพทย์ ทราบ กรณีที่แพทย์ต้องการใช้ยาต่อแบบ empirical therapy ซึ่งผลเพาะเชื้อยังไม่ออกหรือกรณี documented therapy ที่ต้องการใช้ยามากกว่า 7 วัน จะต้องเขียนใบประกอบการสั่งใช้ยาใหม่โดยระบุ เหตุผลความจำเป็นและขออนุมัติจากแพทย์โรคติดเชื้อ ตัวอย่าง สติ๊กเกอร์เตือนระยะเวลาที่ขอใช้ยา ตัวอย่าง สติ๊กเกอร์แจ้งเตือนการหยุดยา คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 14
Figure 3 แบบขออนุมัติใช้ยาต้านจุลชีพชนิดควบคุมในโรงพยาบาลสุราษฎรธานี Piperacillin/Tazobactam, imipenem/Cilastatin, Meropenem, Ertapenem, Vancomycin Figure 4 เอกสารประกอบการสั่งใช้ยาต้านเชื้อแบคทีเรียที่จำกัดชื่อแพทย์ในการสั่งใช้ และต้องแนบแบบขอ อนุมัตินี้กับใบสั่งยาทุกครั้ง คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 15
➢แบบขออนุมัติใช้ยาต้านจุลชีพชนิดควบคุม ➢แบบขออนุมัติใช้ยาต้านจุลชีพชนิดจำกัดการใช้ คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 16
➢ ยาต้านจุลชีพชนิดที่ต้องใช้ตามข้อบ่งใช้ เอกสารประกอบการสั่งใช้ยา Azithromycin injection ❖ การดาวน์โหลดเอกสารจากหน้า intranet โรงพยาบาล คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 17
แนüทางปฏิบัติที่เกี่ยüข้องกับระบบยา โรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานี เรื่อง การÿั่งจ่ายยาที่ผู้ป่üยมีประüัติแพ้ Āรือยากลุ่มเดียüกับยาที่ผู้ป่üยมีประüัติแพ้ การแพ้ยาซ ้า Āรือแพ้ยากลุ่มเดียüกัน จัดเป็นอาการไม่พึงประÿงค์จากการใช้ยาที่ป้องกันได้ (preventable ADR) และอาจท้าใĀ้เกิดอันตรายต่อผู้ป่üย (harm) บางเĀตุการณ์อาจท้าใĀ้เกิดอันตรายถึงแก่ชีüิต ถ้าอาการ แพ้ซ ้าเป็นอาการไม่พึงประÿงค์ที่ร้ายแรง (serious ADR) โดยทั่üไปเมื่อผู้ป่üยมีประüัติแพ้ยา ผู้ป่üยไม่คüรได้รับ ยาที่มีประüัติแพ้ Āรือยากลุ่มเดียüกัน แพทย์คüรÿั่งใช้ยาทางเลือกมากกü่า แต่ในบางÿถานการณ์ที่ไม่มียา ทางเลือก Āรือยาที่ผู้ป่üยมีประüัติแพ้ เป็นยาที่จ้าเป็นต่อการรักþาอย่างยิ่ง Āรือเป็นยาช่üยชีüิต โดยอาการแพ้ ที่เคยเกิดขึ นเป็นอาการที่ไม่ร้ายแรงการเลือกใช้ยาที่ผู้ป่üยมีประüัติแพ้Āรือยากลุ่มเดียüกันโดยเฝ้าระüังและใĀ้ การป้องกันอาการแพ้ที่อาจเกิดขึ นไปพร้อมๆ กันได้ ดังนั นเพื่อเพิ่มโอกาÿในการใช้ยา และไม่เÿี่ยงต่ออาการไม่ พึงประÿงค์จากการแพ้ยาซ ้า Āรือแพ้ยากลุ่มเดียüกันที่ร้ายแรง โรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานีจึงได้ออกแนüทางการ ปฏิบัติในกรณีที่แพทย์มีคüามประÿงค์จะÿั่งจ่ายยาที่ผู้ป่üยมีประüัติแพ้Āรือยากลุ่มเดียüกับที่ผู้ป่üยมีประüัติแพ้ (rechallenge) ดังนี üัตถุประÿงค์ เพื่อเพิ่มคüามปลอดภัยใĀ้ผู้ป่üยที่มีคüามจ้าเป็นต้องได้รับยาที่มีประüัติแพ้ Āรือยากลุ่ม เดียüกับที่ผู้ป่üยมีประüัติแพ้ นิยามýัพท์ Adverse Drug Reaction (ADR) Āมายถึง อาการไม่พึงประÿงค์จากการใช้ยาที่เกิดขึ นระĀü่างการรักþา ด้üยยาในขนาดปกติ และได้รับการประเมินแล้üü่ามีคüามÿัมพันธ์กับการใช้ยา Side Effect Āมายถึง อาการข้างเคียง เป็นอาการไม่พึงประÿงค์จากการใช้ยาในขนาดปกติและÿัมพันธ์กับ ฤทธิ์ทางเภÿัชüิทยาของยา Drug Allergy Āมายถึง อาการแพ้ยา เป็นอาการไม่พึงประÿงค์ที่เกิดจากปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันของร่างกาย ต่อยาที่ได้รับ แพ้ยาซ ้า Āมายถึง เĀตุการณ์ที่ผู้ป่üยแพ้ยา ซึ่งเป็นยาตัüเดียüกับที่เคยมีประüัติแพ้ โดยมีอาการแÿดงที่ เĀมือนกัน คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 18
แพ้ยากลุ่มเดียวกัน Āมายถึง เĀตุการณ์ที่ผู้ป่üยเกิดอาการแพ้ยา จากยาที่มีโครงÿร้างคล้ายกับยาที่มีประüัติ แพ้ โดยมีอาการเĀมือนกัน Pseudo-allergy Āมายถึง อาการแพ้ยาเทียม Āรืออาการคล้ายแพ้ยา ที่เกิดเนื่องจากฤทธิ์ทางเภÿัชüิทยาของ ยา ไปท้าใĀ้เกิดการแตกของ mast cell Āลั่งÿารก่อการแพ้ โดยไม่ผ่านปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน อาการที่พบ บ่ อ ย เป็ น อ าก า รที่ ค ล้ าย อ าก า รแพ้ แบ บ IgE mediated reaction ได้ แ ก่ angioedema, urticaria, anaphylactoid reaction อาการดังกล่าüอาจÿัมพันธ์กับขนาดยาที่ใช้ üิธีและอัตราเร็üในการบริĀารยา ยาที่ พบ pseudo-allergy ได้บ่อย ได้แก่ ยากลุ่ม convention NSAIDs Āรือ non-specific COX inhibitors ยา กลุ่ม opioids ยากลุ่ม contrast media เป็นต้น Serious Adverse Drug Reaction (Serious ADR) Āมายถึง อาการไม่พึงประÿงค์จากยาที่ร้ายแรง ÿ่งผล ต่อผู้ป่üยอย่างน้อย 1 ข้อ ดังต่อไปนี 1. ÿ่งผลใĀ้ผู้ป่üยต้องเข้ารับการรักþาในโรงพยาบาล Āรือ 2. เพิ่มระยะเüลาในการนอนโรงพยาบาล/ ท้าใĀ้ระยะเüลาในการรักþานานขึ น Āรือ 3. เป็นÿาเĀตุใĀ้เกิดคüามพิการแบบชั่üคราüĀรือถาüร Āรือ 4. ท้าใĀ้เกิดคüามผิดปกติแก่ทารกตั งแต่แรกเกิด Āรือ 5. เป็นอันตรายถึงชีüิต Āรือ 6. เÿียชีüิต Āรือ 7. เป็นอาการทางคลินิกที่มีนัยÿ้าคัญ (clinical significant) อาจท้าใĀ้เกิดอันตรายต่อผู้ป่üยได้ คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 19
Harm Āมายถึง ระดับคüามรุนแรงของคüามคลาดเคลื่อนทางยาที่ÿ่งผลต่อผู้ป่üยตามเกณฑ์ของ National Coordinating Council of Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) แบ่งได้ดังนี กรณีที่อาการไม่พึงประÿงค์จากการใช้ยาที่ไม่ได้เกิดจากคüามคลาดเคลื่อนทางยาไม่ต้องระบุ harm ยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ Āมายถึง ยาชนิดเดียüกันกับยาที่ผู้ป่üยใĀ้ประüัติü่าเคยแพ้ ทั งที่มีบันทึกĀรือไม่มี บันทึกในเüชระเบียนของผู้ป่üยโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานี โดยอาจเป็นยาตัüĀนึ่งที่อยู่ในยาÿูตรผÿมก็ได้ เช่น ผู้ป่üยมีประüัติแพ้ยา amoxicillin and clavulanic acid กรณีจ้าเป็นต้องได้รับ amoxicillin ก็ใĀ้ถือü่าเป็น ยาเดียüกับที่ผู้ป่üยมีประüัติแพ้ ต้องปฏิบัติตามแนüทางที่üางไü้เช่นกัน ยากลุ่มเดียวกับที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ Āมายถึง ยาที่มีลักþณะข้อใดข้อĀนึ่งดังต่อไปนี 1. เป็นยาที่มีÿูตรโครงÿร้างทางเคมีบางÿ่üนที่เĀมือน/คล้ายกันกับยาที่ผู้ป่üยมีประüัติแพ้ เนื่องจาก โครงÿร้างทางเคมีนั นอาจเป็นÿ่üนที่กระตุ้นใĀ้เกิดการแพ้ได้ เช่น ยากลุ่ม beta-lactam อาจĀมาย รüมถึงยาทั งกลุ่ม penicillin cephalosporin และ carbapenem เป็นต้น 2. เป็นยาที่มีฤทธิ์ทางเภÿัชüิทยาเĀมือนกัน และฤทธิ์ทางเภÿัชüิทยานั นท้าใĀ้เกิดอาการคล้ายการแพ้ยา ได้เช่น ยากลุ่ม non-specific COX inhibitors Āรือ conventional NSAIDs ที่ออกฤทธิ์ยับยั งการ คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 20
ÿร้าง prostaglandins และ cytokines อื่นที่ÿ่งผลท้าใĀ้เกิดการแตกของ mast cell และĀลั่งÿาร ก่อการแพ้ได้ง่าย โดยไม่ผ่านปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน ท้าใĀ้ผู้ป่üยมีอาการคล้ายแพ้ยา ยากลุ่ม NSAIDs ที่ออกฤทธิ์เĀมือนกันเĀล่านี แม้จะมีโครงÿร้างไม่เĀมือนกันก็จัดเป็นยากลุ่มเดียüกันได้ ตัüอย่างกลุ่มยาที่มีรายงานการแพ้ข้ามกัน (cross reactivity) ได้แก่ 1. ยากลุ่ม beta-lactam เป็นยาต้านจุลชีพที่มีโครงÿร้างĀลักทางเคมีเป็น beta-lactam ring เช่น penicillin, cephalosporins, carbapenem, piperacillin 2. ยากลุ่ม sulfonamides โดยเฉพาะ antibiotic sulfonamide 3. ยารักþาโรคลมชักที่มี aromatic ring ในโครงÿร้างทางเคมีของยา (aromatic anticonvulsant drugs) เช่น phenobarbital, phenytoin, carbamazepine และ lamotrigine 4. ยากลุ่ม non-specific COX inhibitors Āรือยากลุ่ม conventional NSAIDs ที่เÿี่ยงต่อการเกิด pseudo-allergic reaction 5. ยากลุ่ม steroids 6. ยากลุ่ม anti-histamine 7. ยากลุ่ม quinolones 8. ยากลุ่ม proton pump inhibitors 9. ยากลุ่ม opioids 10. ยากลุ่ม iodinated contrast media เป็นต้น การให้ยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ หรือยากลุ่มเดียวกับที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ (rechallenge) Āมายถึง การได้รับ ผลิตภัณฑ์ที่ÿงÿัยĀรือกลุ่มเดียüกับยาที่ÿงÿัยü่าท้าใĀ้เกิดอาการไม่พึงประÿงค์จากการใช้ยาซ ้าอีกครั ง Āลังจาก อาการไม่พึงประÿงค์ที่เกิดขึ นในครั งแรกĀายไป ข้อก าĀนดในการพิจารณาÿั่งยาแบบ rechallenge 1. จะพิจารณา rechallenge ได้ก็ต่อเมื่อยาดังกล่าüมีประโยชน์ต่อผู้ป่üยมากกü่าอันตรายที่อาจเกิดขึ น เช่น อาการ ADR ที่เคยเกิดเป็นอาการที่ไม่รุนแรง แต่ยามีคüามจ้าเป็นต่อโรคของผู้ป่üยมากกü่า ไม่แนะน้าใĀ้ÿั่ง rechallenge ในกรณีต่อไปนี o ข้อบ่งใช้ของผู้ป่üยมียาทางเลือกอื่นที่ÿามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยกü่า คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 21
o อาการไม่พึงประÿงค์จากการใช้ยา Āรืออาการแพ้ยาที่เคยเกิดขึ นกับผู้ป่üยเป็นอาการที่ร้ายแรง (serious ADR) ตามนิยามข้างต้น ตัüอย่างของอาการแพ้ยาที่ร้ายแรง เช่น Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) Stevens Johnson Syndrome (SJS) Anaphylaxis/ Anaphylactic Shock DRESS syndrome Serious Cutaneous Adverse Drug Reactions (SCARs) เป็นต้น 2. การ rechallenge คüรท้าในÿถานพยาบาล ไม่คüรใĀ้ผู้ป่üยไปใช้ยาด้üยตัüเองที่บ้านโดยไม่จ้าเป็น 3. Āอผู้ป่üยที่จะ rechallenge ต้องเตรียมคüามพร้อมเพื่อใĀ้การช่üยเĀลือผู้ป่üย ทั งเครื่องมือ อุปกรณ์และ บุคคลากรที่จะเฝ้าระüัง ADR ก่อนการ rechallenge 4. แจ้งผู้ป่üยรับทราบและใĀ้คüามยินยอม ใน consent form ทุกครั งที่มีการ rechallenge โดยเฉพาะยาที่ เÿี่ยงต่อการเกิด serious ADR 5. แพทย์ที่ยืนยันÿั่ง rechallenge ยาที่เÿี่ยงต่อการเกิด serious ADR เนื่องจากยามีคüามจ้าเป็นต่อผู้ป่üย จะต้องพร้อมใĀ้การช่üยเĀลือ และร่üมติดตาม ADR ĀลังการใĀ้ยาผู้ป่üย 6. คüรติดตาม ADR อย่างใกล้ชิดภายĀลังการ rechallenge ไม่น้อยกü่า 1 ชม พารามิเตอร์ในการติดตามใĀ้ ขึ นกับอาการ ADR ที่เคยเกิดขึ น 7. กรณีผู้ป่üยนอกที่แพทย์ÿั่ง rechallenge ยาที่ผู้ป่üยมีประüัติแพ้Āรือยากลุ่มเดียüกับที่ผู้ป่üยมีประüัติแพ้ โดยอาการไม่พึงประÿงค์ที่เคยเกิดขึ นไปอาการที่ไม่ร้ายแรงและยามีคüามจ้าเป็น โดยไม่มียาทางเลือก แนะน้าแพทย์ เภÿัชกร อธิบายผู้ป่üยใĀ้เข้าใจ และใĀ้ค้าแนะน้าที่เĀมาะÿมในการเฝ้าระüังและติดตามการ ใช้ยา ตลอดจนใĀ้มีกระบüนการติดตามผู้ป่üยü่าเกิดอาการ ADR ใดขึ นĀรือไม่ โดยอาจใช้กระบüนดังนี o แพทย์นัดผู้ป่üยใĀ้กลับมาโรงพยาบาลเพื่อติดตามผลการรักþาและอาการ ADR ที่อาจเกิดขึ น โดย คüรนัดผู้ป่üยมาพบไม่เกิน 1 ÿัปดาĀ์ o เภÿัชกรประจ้าýูนย์ ADR โทรติดตามและประเมินผู้ป่üย/ญาติทุก 1-3 üัน คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 22
ไม่ยืนยัน ยืนยัน Off order ไม่จ่ายยาใĀ้ผู้ป่üย IPD: ใĀ้เขียน “Rechallenge” พร้อมระบุเĀตุผล ใน order + ใĀ้ผู้ป่üยลงชื่อใน consent form OPD: ใน HomC ใĀ้เขียนเĀตุผลการÿั่งในช่อง ĀมายเĀตุถึงเภÿัชกร+ ใĀ้ผู้ป่üยลงชื่อใน consent form 1. ÿ่ง order ที่มีĀลักฐานการ ยืนยัน “Rechallenge” ไปที่Ā้อง จ่ายยา 2. Scan เก็บ consent form ใน เüชระเบียนผู้ป่üย ทüนÿอบü่าประüัติแพ้ยาเป็น serious ADR Āรือไม่ แผนภูมิแÿดงแนüทางปฏิบัติในการ Rechallenge Serious Non- Serious Consult แพทย์ซ ้าเพื่อยืนยัน แพทย์เปลี่ยนใจ off ยา คณะกรรมการพัฒนาระบบยา โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานีมกราคม 2565 แพทย์ยืนยันใĀ้ยา กรณี OPD จ่ายยาตามแพทย์ÿั่ง แนะน้าผู้ป่üยและญาติเฝ้าระüัง และนัดผู้ป่üยติดตาม ADR กรณี IPD จ่ายยาตามแพทย์ÿั่งและ แจ้งพยาบาลเพื่อเฝ้าระüัง ADR 1. บริĀารยาใĀ้ผู้ป่üยตามที่ แพทย์ÿั่ง 2. เฝ้าระüัง ADR อย่างใกล้ชิด ภายใน 1 ชม. แรก 1. จ่ายยาตามแพทย์ÿั่ง 2. แจ้งพยาบาลเพื่อเฝ้าระüัง ADR 3. ติดตามผลการเกิด ADR 4. บันทึกผลการเกิด ADR ในเüช ระเบียน 1. เตรียม CPR box 2. ก้าĀนดเüลาที่จะบริĀารยาร่üมกับแพทย์ 3. บริĀารยาภายใต้การดูแลของแพทย์ 4. เฝ้าระüัง ADR อย่างใกล้ชิดภายใน 1 ชม.แรก 5. แจ้งผลการเกิด ADR แก่แพทย์/เภÿัชกร ÿั่งยาที่ÿงÿัยü่าผู้ป่üยมีประüัติแพ้ Āรือยากลุ่มเดียüกันซ ้า Consult แพทย์เพื่อยืนยัน Consult แพทย์เพื่อยืนยัน แพทย์ยืนยันตั งใจ rechallenge? แพทย์ พยาบาล เภÿัชกร คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 23
üันท ี่ ....................... เดือน ...........................พ.ý.................... ชื่อ-ÿกุล ผู้ป่üย ........................................................................................... HN …………………………. AN……………………….. ต่อไปนี้เป็นข้อมูลที่ผู้ป่üยĀรือผู้ใĀ้คüามยินยอมแทนผู้ป่üย คüรรับทราบเพ ื่อใĀ้คüามยินยอมในการรักþาพยาบาล 1. ผู้ป่üยมีประüัติÿงÿัยแพ้ยาĀรือเกิดอาการไม่พึงประÿงค์จากยาชื่อ ..................................................................... 2. อาการแพ้ยา/อาการไม่พึงประÿงค์ที่เกิดจากยา คือ ............................................................................................ 3. ระดับการประเมินอาการไม่พึงประÿงค์จากยา คือ ใช่แน่นอน น่าจะใช่ อาจจะใช่ ไม่ระบุ 4. Āน่üยงาน/บุคคลท ี่ใĀ้ข้อมูลแพ้ยา คือ .................................................................................................................. จากข้อมูลประวัติการแพ้ยาของผู้ป่วยเป็นอาการท ี่ไม่ร้ายแรง และในการรักþาผู้ป่วยคร ั้ งน ี้ มีความจําเป็นท ี่ จะต้องใช้ยาที่ผู้ป่วยมีประวัติÿงÿัยแพ้Āรือÿงÿัยเคยเกิดอาการไม่พึงประÿงค์ดังกล่าวข้างต้น ทั้งนี้เพราะไม่ÿามารถใช้ ยาอ ื่ นรักþาแทนได้Āรือยาอ ื่ นมีประÿิทธิภาพในการรักþาที่ด้อยกว่า โรงพยาบาลขอใĀ้แจ้งใĀ้ทราบว่าภายĀลังการใช้ ยา ผู้ป่วยอาจมีอาการแพ้ยาในลักþณะคล้ายเดิมได้แต่โรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานีได้จัดใĀ้มีการเตรียมความพร้อมท ี่ จะ ดูแลผู้ป่วยในกรณีเกิดเĀตุฉุกเฉิน ข้าพเจ้าได้รับทราบและเข้าใจข้อคüามในĀนังÿือน ี้โดยละเอียดตลอดแล้üตัดÿินใจ ยินยอม ไม่ยินยอม ใĀ้ แพทย์และทีมรักþาของโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานีทําการรักþาด้üยยาดังกล่าü จึงขอลงลายมือช ื่ อต่อĀน้าพยานไü้เป็นÿําคัญ ผู้ใĀ้คüามยินยอมลงนาม ........................................... (............................................) ผู้ใĀ้คüามยินยอมมีคüามÿัมพันธ์กับผู้ป่üยโดย เป็นผู้ป่üยเอง ญาติระบุ............ มาคนเดียü ผู้ป่üยĀมดÿติ/ไม่รู้ÿึกตัü เฉพาะเจ้าĀน้าท ี่/แพทย์ ลงนาม ...........................................แพทย์ผู้ÿั่งใช้ยา ลงนาม ................................................พยาบาลüิชาชีพ (..............................................) (.................................................) ............................................ เลข ü. พยาบาลüิชาชีพ/ผู้ใĀ้ข้อมูล Āนังÿือรับทราบและยินยอม ใĀ้แพทย์ทําการรักþาด้วยยาท ี่ ÿงÿัยว่ามีประวัติแพ้Āรือเคยเกิดอาการไม่พึงประÿงค์ที่ไม่ร้ายแรง ตําแĀน่งพิมพ์ลายน ิ้ üมือ กรณีพิมพ์ลายน ิ้ üมือต้องมีพยานลงลายมือช ื่ อรับรอง 2 คน 1..................................พยาน 2.................................. พยาน คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 24
แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับระบบยา โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี เรื่อง การท า Medication Reconciliation (MR) Medication Reconciliation (MR) Āมายถึง กระบวนการเพื่อใĀ้ได้มาซึ่งข้อมูล รายการยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่ทั้งĀมดในทุกรอยต่อ ที่มีการÿ่งผู้ป่วยไปรับบริการ เพื่อใĀ้ผู้ป่วยได้รับยาที่ควรได้รับ ป้องกันการได้รับยาซ้้าซ้อน การลืมใĀ้ยา ĀรือการเกิดอันตรกิริยาระĀว่างยา โดยรอยต่อÿ้าคัญที่ควรปฏิบัติ ประกอบด้วย 1) การรับผู้ป่วยเข้ารักþาในโรงพยาบาล (admission) 2) การÿ่งต่อผู้ป่วยระĀว่างĀอผู้ป่วยขณะ พักรักþาตัวในโรงพยาบาล และ 3) การจ้าĀน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล (discharge) เพื่อกลับไปรักþาตัว ต่อที่บ้าน Āรือÿ่งต่อไปยังÿถานพยาบาลอื่น วัตถุประสงค์ 1. เพื่อเพิ่มความปลอดภัย ท้าใĀ้ผู้ป่วยได้รับการรักþาด้วยยาอย่างถูกต้อง ต่อเนื่องในทุกจุดการรักþา 2. เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติÿ้าĀรับÿĀวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ปฏิบัติตามได้อย่างเป็นมาตรฐานเดียวกัน แนวทางปฏิบัติ เพื่อใĀ้ÿĀวิชาชีพÿามารถปฏิบัติตามขั้นตอนในการท้า medication reconciliation ได้อย่างถูกต้อง และเป็นมาตรฐานเดียวกัน จึงขอก้าĀนดแนวทางปฏิบัติจ้าแนกตามขั้นตอนและผู้รับผิดชอบดังนี้ 1. การรับผู้ป่วยเข้ารักþาตัวในโรงพยาบาล (admission) โดยมาตรฐานผู้ป่วยต้องได้รับการซักประวัติและÿืบค้นĀารายการยาที่ผู้ป่วยก้าลังใช้อยู่ทั้งĀมด ไม่ว่า จะได้รับจากÿถานพยาบาลใด รวมถึงยา ÿมุนไพรและอาĀารเÿริม ที่ผู้ป่วยซื้อมาใช้เอง โดยข้อมูลยาจะต้องถูก บันทึกในแบบฟอร์ม DOC แรกรับ (ÿีเขียว) มีรายละเอียดชื่อยา ขนาด ความแรง ความถี่ วิธีใช้ และเวลาที่ ผู้ป่วยได้รับยาครั้งÿุดท้าย (last dose taken) แพทย์ต้องทบทวนการÿั่งใช้ยาดังกล่าว (reconcile) ว่าต้องการ ใĀ้ต่อ (continue) ปรับเปลี่ยนขนาด พักการใช้ (hold) ĀรือĀยุดใช้ (off) ก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับยา dose แรก Āรืออย่างช้าภายใน 24 ชม.Āลัง admit รายละเอียดการปฏิบัติในช่วงแรกรับ (admission) ผู้รับผิดชอบ ĀมายเĀตุ - รวบรวม ซักประวัติรายการยา ÿมุนไพร อาĀารเÿริมที่ผู้ป่วย ก้าลังใช้ยาทั้งĀมด - บันทึกชื่อยา รูปแบบความแรง ขนาด และวิธีบริĀารยาลงใน DOC ÿีเขียว ÿ้าĀรับผู้ป่วยแรกรับ แพทย์ กรณียาเดิมของผู้ป่วยเป็นยาเม็ด เปลือยĀรือไม่ทราบชื่อยาที่ ผู้ป่วยได้รับÿามารถÿ่งมาใĀ้ เภÿัชกรช่วย identify ยาได้ คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 25
รายละเอียดการปฏิบัติในช่วงแรกรับ ผู้รับผิดชอบ ĀมายเĀตุ - ซักข้อมูลการใช้ยาและเวลาที่ได้รับครั้งÿุดท้าย (last dose taken) - บันทึกวัน-เวลาที่ผู้ป่วยได้รับยา dose ÿุดท้ายลงใน DOC ÿี เขียวแรกรับ พยาบาล - ทบทวนการÿั่งใช้ยาเดิมของผู้ป่วย โดยเลือกว่าจะใช้ต่อ (continue) ปรับเปลี่ยนขนาด พักการใช้ (hold) Āรือ Āยุด ใช้ (off) พร้อมระบุชื่อแพทย์ที่ÿั่งใช้ แพทย์ - ÿ่ง copy order ของ DOC แรกรับ มาที่Ā้องจ่ายยา - เก็บยาเดิมของผู้ป่วยไว้ในกล่องใÿ่ยาเดิม พยาบาล - คัดกรองค้าÿั่งแพทย์ พิจารณาความÿอดคล้องของรายการยา ที่ผู้ป่วยควรได้รับกับค้าÿั่งแพทย์ กรณีพบปัญĀา ใĀ้ปรึกþา แพทย์ก่อนพิจารณาจัดและจ่ายยาใĀ้ผู้ป่วย - บันทึกข้อมูลยาเดิมของผู้ป่วยในระบบ HOMC - จัด-จ่ายยาใĀ้ผู้ป่วยตามค้าÿั่งแพทย์ เภÿัชกร 2. การÿ่งต่อผู้ป่วยระĀว่างĀอผู้ป่วยขณะพักรักþาตัวในโรงพยาบาล โดยมาตรฐานก่อนมีการÿ่งต่อผู้ป่วยไปยังĀอผู้ป่วยอื่นนั้น Āอผู้ป่วยต้นทางจะต้องมีการÿรุปรายการยา ที่ผู้ป่วยได้รับล่าÿุด รวมถึงรายการยาที่มีการÿั่งĀยุดใช้ชั่วคราว (hold) เพื่อใĀ้แพทย์ และทีมพยาบาล Āน่วยงานรับÿ่งต่อรับทราบข้อมูลที่ถูกต้อง รวมทั้งจัดÿ่งยาที่เĀลืออยู่และแพทย์มีการÿั่งใĀ้ใช้ต่อ เพื่อใĀ้ผู้ป่วย ได้ใช้ยาอย่างต่อเนื่องและมีประÿิทธิภาพ รายละเอียดการปฏิบัติในช่วงÿ่งต่อผู้ป่วยไปยังĀอผู้ป่วยอื่น ผู้รับผิดชอบ ĀมายเĀตุ - ตรวจÿอบใบบันทึกการใĀ้ยาของผู้ป่วย (MAR) ว่าÿอดคล้อง กับค้าÿั่งรักþาของแพทย์Āรือไม่ - รวบรวมยาที่แพทย์ÿั่งใช้ต่อ และยาเดิมที่ผู้ป่วยน้ามาจากบ้าน เพื่อน้าÿ่งไปยาĀอผู้ป่วยที่รับÿ่งต่อ โดยแยกยาเดิมที่ผู้ป่วย น้ามาและยาในโรงพยาบาลใĀ้ชัดเจน - คืนยาที่แพทย์ÿั่งĀยุดทั้งĀมดไปใĀ้Ā้องยาพร้อมค้าÿั่ง off พยาบาล 3. การจ าĀน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล (Discharge) โดยมาตรฐานเมื่อแพทย์ÿั่งใช้ยากลับบ้าน ต้องมีระบบการตรวจÿอบซ้้า โดยทบทวนรายการยาเดิม ของผู้ป่วยทั้งที่น้ามาจากบ้าน และยาที่ใช้ระĀว่างนอนโรงพยาบาล เปรียบเทียบกับรายการยาที่แพทย์ÿั่งใĀ้ใช้ Āลังจ้าĀน่ายออกจากโรงพยาบาล Āรือยากลับบ้าน เพื่อใĀ้มั่นใจว่าผู้ป่วยจะได้รับยาที่ถูกต้อง ครบถ้วน คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 26
เĀมาะÿม มีการบันทึกÿรุปรายการยาที่ถูกต้องในระบบเวชระเบียนของโรงพยาบาล และมีการÿ่งต่อรายการ ยาใĀ้ผู้ป่วยĀรือÿถานพยาบาลที่รับÿ่งต่อ รายละเอียดการปฏิบัติในช่วงจ้าĀน่ายผู้ป่วย (discharge) ผู้รับผิดชอบ ĀมายเĀตุ - ทบทวนรายการยาที่ผู้ป่วยควรได้รับต่อเนื่อง และพิจารณาÿั่ง ยาใĀ้ผู้ป่วย - ก ร ณี เ ป็ น การจ้ า Ā น่ า ย เ พื่ อ ÿ่ ง ต่ อ ผู้ ป่ ว ย ไ ป รั ก þ า ที่ ÿถานพยาบาลอื่น เช่น โรงพยาบาลชุมชน ขอใĀ้ทบทวน ความถูกต้องของค้าÿั่งการใช้ยาที่เขียนในใบ refer ใĀ้ ÿอดคล้องกับข้อมูลค้าÿั่งใช้ยาใน DOC ของโรงพยาบาลด้วย แพทย์ การÿั่งยากลับบ้านขอใĀ้ระบุชื่อ ยา รูปแบบ ความแรง วิธีใช้และ จ้านวนที่ต้องการใĀ้ชัดเจน ไม่ใĀ้ ใช้ค้าว่า “ยาเดิม” เพราะอาจ เÿี่ยงเกิดความคลาดเคลื่อนทาง ยา - ÿ่ง copy ค้าÿั่งแพทย์ พร้อมยาเดิมของผู้ป่วยไปที่Ā้องจ่ายยา พยาบาล - ทวนÿอบค้าÿั่งใช้ยากลับบ้านของแพทย์ว่าÿอดคล้องกับ รายการยาที่ผู้ป่วยควรได้รับและรายการยาเดิมที่ผู้ป่วยน้ามา Āรือไม่ กรณีพบปัญĀาใĀ้ปรึกþาแพทย์ก่อนการจัดและจ่าย ยาใĀ้กับผู้ป่วย - จัดและจ่ายยาใĀ้แก่ผู้ป่วยตามค้าÿั่งแพทย์ กรณีผู้ป่วยมียา เดิมที่เป็นรายการยาเดียวกับที่แพทย์ÿั่งกลับบ้าน ใĀ้พิจารณา จ้านวนยาที่ผู้ป่วยมีอยู่เดิม และจ้านวนยาที่แพทย์ÿั่งใĀม่ และ จ่ายใĀ้ผู้ป่วยตามจ้านวนที่เĀมาะÿม - จัดท้าเอกÿารรายการยากลับบ้านใĀ้ผู้ป่วย - ใĀ้ค้าแนะน้าการใช้ยาแก่ผู้ป่วยĀรือญาติและใĀ้ความรู้ผู้ป่วย เข้าใจความÿ้าคัญของเอกÿารรายการยาและใĀ้ผู้ป่วยน้าไป ใĀ้ÿถานพยาบาลที่ผู้ป่วยไปรักþาต่อ เภÿัชกร - ตรวจÿอบรายการยา เอกÿารรายการยาที่ได้รับจากĀ้องจ่าย ยาว่าถูกต้อง ÿอดคล้องกับค้าÿั่งแพทย์Āรือไม่ - กรณียาที่ÿั่งใĀ้ผู้ป่วยเป็นยาฉีดที่ต้องน้าไปบริĀารที่ ÿถานพยาบาลอื่น จะต้องจัดท้าแบบÿ่งต่อข้อมูลการฉีดยา ที่ มีข้อมูลรายละเอียดชื่อยา รูปแบบ ความแรง ความถี่ และ วิธีการบริĀารยา รวมทั้งวันเวลาที่บริĀารยาใĀ้ผู้ป่วยครั้ง ÿุดท้ายไปใĀ้ยังÿถานพยาบาลที่รับÿ่งต่อ พยาบาล จัดท าโดย คณะกรรมการพัฒนาระบบยา โรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานี ผ่านการรับรองและประกาศใช้โดย คณะกรรมการเภÿัชกรรมและการบ้าบัด โรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานี วันเดือนปีที่ประกาศใช้ มิถุนายน 2565 คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 27
แผนภูมิแสดงแนวทางปฏิบัติในการท า Medication Reconciliation แรกรับผู้ป่วยนอนรพ. ย้ายĀอผู้ป่วย ÿ่งผู้ป่วยกลับบ้าน/ ÿ่งตัวไปรพ.อื่น แพทย์ ซักประวัติยาเดิม บันทึกลงใน DOC ÿีเขียว ÿั่งการรักþาÿ าĀรับยาเดิม พร้อม ทั้งเซ็นต์ชื่อ **** กรณีไม่ทราบชื่อยา ต้องการใĀ้ identify ยา ÿามารถÿ่งใĀ้เภÿัชกร ช่วยด าเนินการได้ **** พยาบาล ซักประวัติวันเวลาที่ใช้ยา dose ÿุดท้าย บันทึกลงใน DOC ÿีเขียว เก็บยาเดิมของผู้ป่วยไว้ในกล่อง เก็บยาเดิม ÿ่ง copy order ไปที่Ā้องจ่ายยา เภสัชกร จัดและจ่ายยาตามที่แพทย์ÿั่ง แพทย์ ทบทวนค าÿั่งการรักþาก่อน ÿ่งต่อผู้ป่วยไปยังĀอผู้ป่วย ปลายทาง พยาบาล ตรวจÿอบความถูกต้อง ÿมบูรณ์ของใบ MAR จัดÿ่งยาเดิมที่ผู้ป่วยน ามา จากบ้าน และยาที่ผู้ป่วย ก าลังใช้อยู่ไปใĀ้Āอผู้ป่วย ปลายทาง แพทย์ ทบทวนค าÿั่งการรักþาและ ÿั่งยากลีบบ้านใĀ้ผู้ป่วย *** กรณีÿ่งตัวผู้ป่วยไป รักþาต่อที่รพ.อื่น ใĀ้ เปรียบเทียบความถูกต้อง ของค าÿั่งยากลับบ้านใน DOC และค าÿั่งการรักþา ในใบÿ่งตัวด้วย พยาบาล ÿ่งยาเดิมที่ผู้ป่วยน ามาจาก บ้าน พร้อมค าÿั่งยากลับ บ้านใĀ้เภÿัชกรเพื่อ พิจารณาจ่ายยาในปริมาณ ที่เĀมาะÿม *** กรณีมียาฉีดÿ่งแบบฟอร์ม ฉีดยา มอบใĀ้ผู้ป่วยไปด้วย เภสัชกร จัดและจ่ายยาตามที่แพทย์ÿั่ง จัดพิมพ์รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับ ÿ่งมอบยา/ ใบÿรุปรายการยา พร้อมใĀ้ค าแนะน าแก่ผู้ป่วย คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 28
ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา โดยไม่มีข้อมูลแพ้ยาในระบบ homC/ Āรือÿงÿัย ADR เภÿัชกร ประเมินความน่าจะเป็น เภÿัชกรลงประวัติแพ้ยาใน HOMC ออกบัตรแพ้ยา/บัตรเตือนเรื่องยา ใĀ้คําแนะนําผู้ป่วย ÿอบถามปพยาบาÿอบถามกรณีวินิจฉัยแพ้ยา Āรือเกิด ADR ประเมินร่วมกับแพทย์ประเแนวทางปฏิบัติป้องกนักรณีวินิÿ่งพบแพทย์ใĀ้การรักþา ตามปกติ แนวทางปฏิบัติที่เกี่ยว เรื่อง ป้องกนการแพัย้
จุดคัดกรอง ประวัติแพ้ยา/Āรือÿงÿัย ADR* ผู้ป่วยไม่มีประวัติแพ้/ Āรือไม่ÿงÿัยแพ้ยา าล ณ Ā้องตรวจ/ Āอผู้ป่วย มประวัติแพ้ยา/Āรือÿงÿัย ADR ผู้ป่วยใน เภÿัชกรเมินความน่าจะเป็น แพทย์พบประวัติแพ้ยาĀรือÿงÿัย ADR นการแพยาซ้ ้ํา โรงพยาบาลÿราþฎร ุ์ธานี นิจฉัยแพ้ยาĀรือเกิด ADR ข้องกับระบบยา โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี าซ้ําในโรงพยาบาลสราษฎร ุ์ธานี คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 29
เภสัชกร ประเมินความน่าจะเป็น ออกบัตรแพ้ยา/ ลงประวัติแพ้ยาในระบบ HOMC การจัดการเม ื่ อพบผู้ป่วยเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ในศูนย์ MRI ประชาชื่น โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี แพทย์ Consult สัมพันธ์กับ การใช้ยา ผู้ป่วยเกิดอาการไม่พึงประสงค์หลังจากบริหารยา ในศูนย์ MRI ประชาชื่น ร้ายแรง เช่น Anaphylaxis ประเมินความร้ายแรง อาการไม่พึงประสงค์ความร้ายแรง ไม่ร้ายแรง เช่น ผื่นแบบ MP rash , Urticaria ที่ไม่มี อาการทางระบบอื่น ส่งแบบฟอร์มประเมินอาการไม่พึงประสงค์จาก การใช้ยา ไป MRI ศูนย์ประชาชื่น เจ้าหน้าที่ศูนย์ MRI ประชาชื่น ปฐมพยาบาลตามแผนการช่วยชีวิต ขั้นพ ื้ นฐาน แจ้ง code R แจ้งแพทย์ประจําศูนย์MRI ประชาชื่น แจ้งแพทย์ (ที่ order MRI) ส่งศูนย์ข้อมูลยา พร้อมแบบฟอร์มส่งต่อ ประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ส่งศูนย์ข้อมูลยา พร้อมแบบฟอร์มส่งต่อผู้ป่วยเพื่อ ประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ไม่สัมพันธ์ กับการใช้ยา เจ้าหน้าที่ศูนย์ MRI ประชาชื่น บันทึกข้อมูล อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ในเวชระเบียนของศูนย์ MRI ประชาชื่น คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 30
แบบฟอร์มส่งผู้ป่วยเพ ื่อประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา üัน................... เดือน ........................ พ.ý ................... เรียน เภÿัชกรท ี่ เก ี่ ยüข้อง ผู้ป่üยชื่อ ............................................ อายุ ...............ปี HN .................................AN .......................... ได้รับการรักþาจากโรงพยาบาลÿุราþฎร์ธานีโดยทํา MRI ที่ýูนย์ประชาชื่น และเกิดอาการไม่พีงประÿงค์ คือ .................................................................................................................................. เüลา ..................................... น. จึงขอÿ่งผู้ป่üยรายนี้รับการประเมินอาการไม่พึงประÿงค์ดังกล่าü ซึ่งมีการใช้ยาที่ýูนย์ MRI ประชาชื่น ดังต่อไปนี้ ลําดับ ชื่อยา ขนาดยาและüิธีการใĀ้ยา üันเüลาท ี่ใĀ้ยา 1 2 จึงเรียนมาเพ ื่ อขอคüามร่üมมือในการประเมินอาการไม่พึงประÿงค์ดังกล่าü จักเป็นพระคุณยิ่ง ขอแÿดงคüามนับถือ ..................................................... (............................................................) ผู้ใĀ้ข้อมูล แบบส่งข้อมูลผลการประเมนอาการไม ิ ่พึงประสงค์จากการใช้ยา เรียน เจ้าĀน้าที่ผู้เก ี่ ยüข้อง ýูนย์ MRI ประชาชื่น ตามที่ท่านได้ÿ่งผู้ป่üยชื่อ......................................................... HN .................................AN .......................... เพ ื่อประเมินอาการไม่พึงประÿงค์จากการใช้ยานั้น ผลการประเมนพบüิ ่า อาการ........................................................................................................................... ไม่ÿัมพันธ์กับการใช้ยา (unlikely) ÿัมพันธ์กับการใช้ยา ................................................................... โดยมีระดับการประเมิน ใช่แนนอน่ (certain) น่าจะใช่ (probable) อาจจะใช่ (possible) เภÿัชกรได้บันทึกอาการไม่พึงประÿงค์จากการใช้ยาไü้ในเüชระเบียนผู้ป่üย และออกบัตรแพ้ยาใĀ้ผู้ป่üย เรียบร้อยแล้ü จึงเรียนมาเพ ื่ อทราบ ขอแÿดงคüามนับถือ ..................................................... (............................................................) เภÿัชกร กรณีมีข้อÿงÿัยปรึกþาýูนย์ข้อมูลยา โทร : 2152, 2153 กรณีมีข้อÿงÿัยปรึกþาýูนย์ข้อมูลยา โทร : 2152, 2153 คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 31
การตรวจ อัลลีลของยีน HLA-B*15:02 เพื่อประกอบการพิจารณาÿั่งใชยา Carbamazepine โรงพยาบาลÿุราþฎรธานี ĀลักการและเĀตุผล Carbamazepine เปนยารักþาโรคลมชักและมีประÿิทธิภาพดีในการรักþา trigeminal neuralgia แตในดานคüามปลอดภัย carbamazepine จัดเปนยาที่พบรายงานอุบัติการณแพยาÿูงทั้งชนิดรุนแรง (severe cutaneous adverse reactions; SCARs) ไดแก Stevens- Johnson syndrome (SJS), toxic epidermal necrolysis (TEN), drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) และ acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) และชนิดไมรุนแรง เชน maculopapular exanthema (MPE) โดยอาการไมพึงประÿงคทางผิüĀนังดังกลาüขางตนพบüามีคüามÿัมพันธกับลักþณะทาง พันธุกรรมของยีน human leukocyte antigen ชนิด HLA-B*15:02 ของผูปüยที่ไดรับยา carbamazepine จากงานüิจัยทางพันธุýาÿตร ในประชากรไทยพบคüามชุกของยีน HLA-B*15:02 ไดตั้งแตรอยละ 7.33-164 ขึ้นกับภูมิภาคที่ทําการตรüจ พรอมกันนี้ ยังพบคüามÿัมพันธของลักþณะการแปรผันของยีน HLA-B กับการแพยา carbamazepine อีกดüย กลาüคือ ผูที่มีอัลลีลของยีน HLA-B ชนิด *15:02 (HLA-B*15:02) จะมีความเÿี่ยงตอการเกิด SJS/TEN ไดÿูงกวาผูที่ไมมีอัลลีลดังกลาว ไดถึง 55 เทา ดังนั้น การตรüจคัด กรอง HLA-B*15:02 จึงมีประโยชนในการชüยตัดÿินใจใชยา carbamazepine เพื่อลดคüามเÿี่ยงตอการแพยา โดยเฉพาะชนิดที่รุนแรง (SJS/TEN) รüมถึงมีแนüโนมที่จะกอใĀเกิดคüามคุมคาทางเýรþฐýาÿตรอีกดüย ปจจุบันการตรüจคัดกรอง HLA-B*15:02 ÿําĀรับผูปüยที่ตองเริ่มการรักþาดüยยา carbamazepine ในทุกขอ บงใชเพื่อปองกันการแพยาไดถูกบรรจุอยูในประเภทและขอบเขตของบริการÿาธารณÿุข ที่ผูรับบริการมีÿิทธิจะ ไดรับตามพระราชบัญญัติĀลักประกันÿุขภาพแĀงชาติ พ.ý. 2545 โดยมีผลครอบคลุมตั้งแตüันที่ 1 ตุลาคม พ.ý.2561 เปนตนมา รüมทั้งผูปüยÿิทธิขาราชการก็ÿามารถเบิกจายคาตรüจดังกลาüไดเชนกัน ขอมูลรายงานอาการไมพึงประÿงคจากการใชยาของโรงพยาบาลÿุราþฎรธานี ยอนĀลัง 10 ป พบ รายงานผูปüยเกิดอาการไมพึงประÿงคที่ÿัมพันธกับการใชยา carbamazepine รüม 14 ราย ซึ่งอาการที่พบ มากที่ÿุด ไดแก SJS พบ 6 ราย ÿําĀรับอุบัติการณลาÿุด พบผูปüยเกิด TEN จากยา carbamazepine และ เÿียชีüิตในที่ÿุด วัตถุประÿงค เพื่อลดอุบัติการณเกิด Stevens-Johnson syndrome (SJS) และ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) ที่ÿัมพันธกับการใชยา Carbamazepine คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 32
เกณฑการคัดเลือกผูปวยเพื่อเขารับการตรวจอัลลีลของยีน HLA-B*15:02 ผูปüยที่ควรÿงตรüจอัลลีลของยีน HLA-B*15:02 1. ไมเคยไดรับยา carbamazepine มากอน และไมเคยมีประüัติแพยา ในกลุม aromatic anti-epileptic drugs (AED) มากอน 2. ผูปüยเคยไดรับยา carbamazepine มากอนอยางÿม่ําเÿมอไมเกิน 3 เดือน โดยยังไมเคยเกิดอาการแพยา 3. ผูปüยเคยไดรับยา carbamazepine มากอนเปนชüงๆ ไมÿม่ําเÿมอ และยังไมเคยเกิดอาการแพยา ผูปüยที่ไมควรÿงตรüจอัลลีลของยีน HLA-B*15:02 1. เคยรับประทานยา carbamazepine มากอนอยางÿม่ําเÿมอมากกüา 3 เดือน โดยไมมีประüัติเคยแพยาใดๆ 2. ผูปüยที่เคยมีประüัติแพยา carbamazepine มากอน 3. ผูปüยที่เคยมีประüัติแพยารุนแรงจากยากลุม aromatic AED เชน phenobarbital, phenytoin, lamotrigine ซึ่งเปนยากลุมที่มีโอกาÿแพ ขามกันกับ carbamazepine และไมเคยไดรับยา carbamazepine มา กอน 3. ผูที่เคยมีผลการตรüจ HLA-B*15:02 แลüถึงแมจะไมเคยไดรับ carbamazepine มากอน 4. ตองการยืนยันüาผูปüยแพยา carbamazepine Āรือไมเนื่องจากขณะ เกิดอาการแพไดรับยาĀลายชนิด การแปลผลการตรวจอัลลีลของยีน HLA-B*15:02 แนวทางการตัดÿินใจเลือกใชยา carbamazepine ภายĀลังผลการตรวจ 1. Āากผลการตรüจไมพบอัลลีลของยีน HLA-B*15:02 (ผลการตรüจเปนลบ) • กรณียังไมไดเริ่มใชยา ใĀÿามารถพิจารณาเริ่มÿั่งใชยา carbamazepine ไดตามปกติ • กรณีเริ่มใชยา carbamazepine มากอนแลü ใĀพิจารณาÿั่งใชยาตอได 2. Āากผลการตรüจพบอัลลีลของยีน HLA-B*15:02 (ผลการตรüจเปนบüก) • กรณียังไมไดเริ่มใชยา ไมแนะนําใĀÿั่งใชยา carbamazepine • กรณีเริ่มใชยา carbamazepine มากอนแลü ใĀพิจารณาÿั่งĀยุดใชยา carbamazepine และเลี่ยงไปใชยาทางเลือกที่ไมใชยากลุม aromatic AED (phenobarbital, phenytoin, คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 33
fosphenytoin, zonisamide, locasamide, lamotrigine, oxcarbazepine, และ eslicarbazepine) ĀมายเĀตุ ยาทางเลือกที่ไมมี aromatic ring ในÿูตรโครงÿรางที่มีใชในโรงพยาบาลÿุราþฎรธานี ไดแก sodium valproate/ valproic acid, levetiracetam, topiramate, vigabatrin และ gabapentin แนวทางการจัดการผูปวยภายĀลังผลการตรวจ ระยะเüลารอผลการตรüจเฉลี่ย 7 üัน 1. กรณีผลตรวจเปนบวก • เภÿัชกรออกบัตรแÿดงผลการตรüจยีนใĀผูปüย • แพทย/เภÿัชกร อธิบายใĀผูปüยทราบüา o ผูปüยมีลักþณะทางพันธุกรรมที่มีคüามเÿี่ยงÿูงตอการการแพยา carbamazepine ทั้งชนิดที่รุนแรงและไมรุนแรง o แนะนําผูปüยพกบัตรแÿดงผลการตรüจยีนเĀมือน “บัตรแพยา” และใĀแÿดงใĀ แพทย/เภÿัชกร/พยาบาล ทราบทุกครั้งกอนเขารับการรักþา/กอนรับยา โดยเฉพาะ เมื่อไปรับการรักþาที่ÿถานพยาบาลแĀงอื่น ซึ่งรüมทั้งคลินิกและรานยา เพื่อปองกัน อันตรายจากการแพยารายแรงทั้งจากยา carbamazepine และยาในกลุมเดียüกัน (aromatic AED) 2. กรณีผลตรวจเปนลบ • เภÿัชกรออกบัตรแÿดงผลการตรüจยีนใĀผูปüย • แพทย/เภÿัชกร อธิบายใĀผูปüยทราบüา o ผูปüยมีลักþณะทางพันธุกรรมที่มีคüามเÿี่ยงต่ําตอการการแพยา carbamazepine ชนิดรุนแรง แตยังอาจมีคüามเÿี่ยงตอการแพยาแบบอื่นอยู o กรณีที่แพทยÿั่งใชยา carbamazepine แนะนําผูปüยเฝาระüังตนเอง Āมั่นÿังเกต อาการไมพึงประÿงค กรณีพบอาการÿงÿัยแพยา แนะนํากลับมาพบแพทย o แนะนําผูปüยพกบัตรแÿดงผลการตรüจยีน เÿมือน “บัตรแพยา” และใĀแÿดงใĀ แพทย/เภÿัชกร/พยาบาล ทราบทุกครั้งกอนเขารับการรักþา/กอนรับยา โดยเฉพาะ เมื่อไปรับการรักþาที่ÿถานพยาบาลแĀงอื่น ซึ่งรüมทั้งคลินิกและรานยา ทั้งนี้เพื่อ ประโยชนในการพิจารณาเลือกใชยาของแพทย เอกÿารอางอิง 1. โครงการเภÿัชพันธุýาÿตรเพื่อการใชยาÿมเĀตุผลในประเทýไทย. แนüทางการตรüจลักþณะทาง พันธุกรรม HLA-B*15:02 เพื่อประกอบการใชยา carbamazepine ในทางปฏิบัติ จัดทําเมื่อ 26 ÿิงĀาคม 2563 ผานการรับรองของคณะกรรมการ PCT อายุรกรรมเมื่อวันจันทรที่ 30 พฤศจิกายน 2563 คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 34
แผนภูมิแÿดงแนวทางการตรวจอัลลีลของยีน HLA-B*15:02 เพื่อประกอบการพิจารณาÿั่งใชยา Carbamazepine โรงพยาบาลÿุราþฎรธานี ผู้ป่ วยมาตามนัด ผูปüยไดรับการüินิจฉัยüาจําเปนตองไดรับยา carbamazepine Hx เคย/กําลังใชยา carbamazepine Hx ไมเคยใชยา carbamazepine ใชยา carbamazepine ÿม่ําเÿมอ < 3 เดือน โดยไมเคยแพยา ซักประüัติแพยา ใชยา carbamazepine เปนชüงๆ ไมÿม่ําเÿมอ โดยไมเคยแพยา ÿงตรวจอัลลีลของยีน HLA-B*15:02 แพทย : เขียนคําÿั่งÿงตรüจ HLA-B*15:02 ดüยใบขอÿงตรüจอัลลีลที่ÿัมพันธกับการแพยา เภÿัชกร : ชี้แจงขอมูลการตรüจยีนใĀแกผูปüย ที่ýูนยขอมูลยา และนัดรับผล เจาĀนาที่Āองปฏิบัติการ : เจาะเลือดÿงตรüจýูนยüิทยาýาÿตรการแพทย เจาĀนาที่Āองปฏิบัติการ : เมื่อทราบผลการตรüจ แจงเภÿัชกร (โทร 2152) เพื่อจัดทําบัตรแÿดงผลการ ตรüจยีนใĀผูปüย (ระยะเวลารอผลการตรวจเฉลี่ย 7 วัน แนะนํานัดผูปวยฟงผลไมเกิน 2 ÿัปดาĀ) เภÿัชกร : บันทึกผลการตรüจยีนของผูปüยลงในระบบ แพทย : 1. กรณีกําลังÿั่งใชยา carbamazepine เภÿัชกรโทรýัพทแจง ผลการตรüจยีนแกแพทยและปรึกþาเพื่อใĀปรับเปลี่ยนการรักþา 2. กรณียังไมไดใชยา แนะนําไมใĀÿั่งใชยา carbamazepine แตใĀเลือก alternative non aromatic AED เภÿัชกร : บันทึกผลการตรüจยีนของผูปüยลงในระบบ แพทย : 1. กรณีกําลังÿั่งใชยา carbamazepine พิจารณาใĀยาตอได 2. กรณียังไมไดÿั่งใชยา พิจารณาÿั่ง carbamazepine ได แพทย : แจงผลการตรüจยีนแกผูปüย กรณีตองใชยาตอเนื่อง แนะนํา follow up ผูปüยอยางใกลชิดใน 3 เดือนแรก อยางนอยเดือนละ 1 ครั้ง เภÿัชกร : ออกบัตรแÿดงผลการตรüจยีน และ ใĀคําแนะนําผูปüย ที่ýูนยขอมูลยา กรณีมีการÿั่งใชยา carbamazepine ในผูปüยรายใĀม Āรือใชยาไมเกิน 3 เดือน เภÿัชกรจะใĀขอมูลผูปüยเพื่อเฝาระüังอาการไมพึง ประÿงคที่อาจเกิดขึ้น และจะติดตามอาการทางโทรýัพทอยางนอยเดือนละ 1 ครั้ง ในชüง 6 เดือนแรก กรณีพบผูปüยเกิดอาการไมพึง ประÿงค ที่ÿงÿัยจากยา เภÿัชกรจะปรึกþาแพทยเพื่อทําการนัดĀมายผูปüยถัดไป Hx ไมเคยแพยากลุม AED Hx เคยแพยากลุม AED ผลการตรüจเปน “ผลลบ”ผลการตรüจเปน “ผลบüก” คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 35
ขอเÿนอแนะ ผลบüก : ผูปüยมีคüามเÿี่ยงการเกิดอาการแพยาทาง ผิüĀนังชนิดรุนแรง (SJS, TENS) ดังนั้น คüรĀลีกเลี่ยงการใชยา Carbamazepine ใน ผูปüยรายนี้ ผลลบ : ผูปüยมีคüามเÿี่ยงนอยในการเกิดแพยารุนแรง อยางไรก็ตามคüรติดการใชยาในชüง 6 เดือนแรก บัตรแÿดงผลตรüจเภÿัชพันธุýาÿตรเฉพาะบุคคล โรงพยาบาลÿุราþฎรธานี ชื่อ ............................................HN………………… ผลการตรüจ HLA-B*15:02 ( □ ผลบüก/ □ ผลลบ) üันที่ÿงตรüจ...........................(กรมüิทยาýาÿตรการแพทย) การแปลผลทางเภÿัชพันธุýาÿตร ตัüบงชี้กับการแพยา Carbamazepine คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 36
การตรวจอัลลีลของยีน HLA-B*58:01 เพื่อประกอบการพิจารณาÿั่งใชยา Allopurinol โรงพยาบาลÿุราþฎรธานี ĀลักการและเĀตุผล Allopurinol เปนยาที่มีประÿิทธิภาพดีและมีขอบงใชในการรักþาภาüะกรดยูริกในเลือดÿูง โรคเกาต Āรือเพื่อปองกันการเกิด tumor lysis syndrome (TLS) แตÿามารถทําใĀเกิดอาการไมพึงประÿงคทางผิüĀนัง ไดทั้งแบบไมรุนแรง เชน ผื่นแบบ maculopapular eruption (MPE) และแบบรุนแรง (severe cutaneous adverse reactions; SCARs) เชน Stevens-Johnson syndrome (SJS), toxic epidermal necrolysis (TEN), drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) Āรือ drug hypersensitivity syndrome (DHS) และ acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) ซึ่ง อาการที่รายแรงเĀลานี้อาจนําไปÿูการเÿียชีüิตได พบงานüิจัยĀลายฉบับที่ระบุถึงคüามÿัมพันธระĀüาง กลุม ยีนอัลลีล HLA-B*58:01 กับการเกิด SJS-TEN, DRESS และ MPE ในผูปüยคนไทย โดยพบคüามเÿี่ยงเพิ่มขึ้น ถึง 579 เทา 430 เทา และ 144 เทา ตามลําดับ และจากการýึกþาพบüาประชากรไทยรอยละ 16.33 มีHLAB*58:01 อัลลีลอยู ทําใĀโอกาÿในการเกิดปญĀาแพยาจากการใช allopurinol นั้นอาจเกิดขึ้นไดบอย ขอมูล รายงานอาการไมพึงประÿงคจากการใชยาของโรงพยาบาลÿุราþฎรธานี ยอนĀลัง 10 ป พบรายงานผูปüยเกิด อาการไมพึงประÿงคที่ÿัมพันธกับการใชยา allopurinol รüม 43 ราย อาการที่พบมากที่ÿุดไดแก Maculopapular rash ÿําĀรับ SCARs พบรายงานทั้งÿิ้นรüม 28 ราย โดยมีอาการดังนี้ TEN 2 ราย, SJS 6 ราย, DRESS 5 ราย, Exfoliative dermatitis 4 ราย , Hypersensitivity syndrome 4 ราย และ MP rash 6 ราย (ทําใĀตอง admit) ดังนั้นเพื่อคüามปลอดภัยของผูปüย การตรüจคัดกรอง HLA-B*58:01 อัลลีล ในผูที่ ตองเริ่มใชยา allopurinol จึงเปนüิธีที่จะชüยใĀทราบถึงคüามเÿี่ยงของผูปüยและเพิ่มโอกาÿในการปองกัน การเกิด SCARs ได ซึ่งจะเปนประโยชนทั้งในทางคลินิกและทางเýรþฐýาÿตรดüยเชนกัน วัตถุประÿงค เพื่อลดอุบัติการณเกิด severe cutaneous adverse reactions ที่ÿัมพันธกับการใชยา allopurinol คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 37
เกณฑการคัดเลือกผูปวยเพื่อเขารับการตรวจอัลลีลของยีน HLA-B*58:01 ผูปüยที่ควรÿงตรüจอัลลีลของยีน HLA-B*58:01 เปนผูปüยที่มีขอบงใชÿําĀรับยา allopurinol และไมเคยไดรับการ ตรüจĀา อัลลีลของยีน HLA-B*58:01 1. ไมเคยไดรับยา allopurinol มากอน (new user) 2. ผูปüยเคยไดรับยา allopurinol มากอนอยางÿม่ําเÿมอไมเกิน 2 เดือน โดยยังไมเคยเกิดอาการแพยา ผูปüยที่ไมควรÿงตรüจอัลลีลของยีน HLA-B*58:01 1. ผูปüยมีผลการตรüจอัลลีลของยีน HLA-B*58:01มากอนแลü 2 เคยĀรือกําลังรับประทานยา allopurinol มากอนอยางÿม่ําเÿมอ ติดตอกันอยางนอย 2 เดือน โดยไมมีประüัติเคยแพยาใดๆ 3. ตองการยืนยันüาผูปüยแพยา allopurinol Āรือไมเนื่องจากขณะเกิด อาการแพไดรับยาĀลายชนิด ĀมายเĀตุ 1. ผูปüยที่เคยไดรับยามากอนในชüงระยะเüลาÿั้นๆ และไมตอเนื่อง แตมีคüามจําเปนตองĀยุดยาไปกอน ĀรือมีปญĀาของคüามÿม่ําเÿมอในการรับประทาน โดยไมมีอาการแพยารุนแรงเกิดขึ้นในระĀüางĀรือ Āลังจากรับประทานยาไปแลü และจําเปนตองเริ่มใชยา allopurinol อีกครั้ง อาจพิจารณาเปน new user ได 2. ระยะเüลาการเกิด SCARs จากยา allopurinol ในประชากรไทยที่มีรายงานคือ 7- 42 üันนับตั้งแต เริ่มรับประทานยา (คากลางเทากับ 22 üัน) อยางไรก็ตามผูปüยบางรายอาจมีการรับประทานยาไม ÿม่ําเÿมอและอาจทําใĀ onset ของการเกิดอาการแพยาเกิดขึ้นไดĀลังจากระยะเüลาดังกลาü จึง พิจารณาขยายระยะเüลาในการเฝาระüังการแพยาออกเปน 2 เดือน ซึ่งจะเปนชüงเüลาที่การเกิด อาการแพยามีคüามเปนไปไดนอย การแปลผลการตรวจอัลลีลของยีน HLA-B*58:01 คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 38
แนวทางการตัดÿินใจเลือกใชยา allopurinol ภายĀลังผลการตรวจ 1. Āากผลการตรüจไมพบอัลลีลของยีน HLA-B*58:01 (ผลการตรüจเปนลบ) • กรณียังไมไดเริ่มใชยา ใĀÿามารถพิจารณาเริ่มÿั่งใชยา allopurinol ไดตามปกติ • กรณีเริ่มใชยา allopurinol มากอนแลü ใĀพิจารณาÿั่งใชยาตอได 2. Āากผลการตรüจพบอัลลีลของยีน HLA-B*58:01 (ผลการตรüจเปนบüก) • กรณียังไมไดเริ่มใชยา ไมแนะนําใĀÿั่งใชยา allopurinol • กรณีเริ่มใชยา allopurinol มากอนแลü ใĀพิจารณาÿั่งĀยุดใชยา allopurinol และเลี่ยงไป ใชยาทางเลือกอื่น เชน benzbromarone, febuxostat, probenecid Āรือ sulfinpyrazone แทน แนวทางการจัดการผูปวยภายĀลังผลการตรวจ ระยะเüลารอผลการตรüจเฉลี่ย 7 üัน 1. กรณีผลตรวจเปนบวก • เภÿัชกรออกบัตรแÿดงผลการตรüจยีนใĀผูปüย • แพทย/เภÿัชกร อธิบายใĀผูปüยทราบüา o ผูปüยมีลักþณะทางพันธุกรรมที่มีคüามเÿี่ยงÿูงตอการการแพยา allopurinol ทั้ง ชนิดที่รุนแรงและไมรุนแรง o แนะนําผูปüยพกบัตรแÿดงผลการตรüจยีนเĀมือน “บัตรแพยา” และใĀแÿดงใĀ แพทย/เภÿัชกร/พยาบาล ทราบทุกครั้งกอนเขารับการรักþา/กอนรับยา โดยเฉพาะ เมื่อไปรับการรักþาที่ÿถานพยาบาลแĀงอื่น ซึ่งรüมทั้งคลินิกและรานยา เพื่อปองกัน อันตรายจากการแพยา allopurinol อยางรายแรง 2. กรณีผลตรวจเปนลบ • เภÿัชกรออกบัตรแÿดงผลการตรüจยีนใĀผูปüย • แพทย/เภÿัชกร อธิบายใĀผูปüยทราบüา o ผูปüยมีลักþณะทางพันธุกรรมที่มีคüามเÿี่ยงต่ําตอการการแพยา allopurinol ชนิด รุนแรง แตยังอาจมีคüามเÿี่ยงตอการแพยาแบบอื่นอยู o กรณีที่แพทยÿั่งใชยา allopurinol แนะนําผูปüยเฝาระüังตนเอง Āมั่นÿังเกตอาการ ไมพึงประÿงค กรณีพบอาการÿงÿัยแพยา แนะนํากลับมาพบแพทย o แนะนําผูปüยพกบัตรแÿดงผลการตรüจยีนเÿมือน “บัตรแพยา” และใĀแÿดงใĀ แพทย/เภÿัชกร/พยาบาล ทราบทุกครั้งกอนเขารับการรักþา/กอนรับยา โดยเฉพาะ เมื่อไปรับการรักþาที่ÿถานพยาบาลแĀงอื่น ซึ่งรüมทั้งคลินิกและรานยา ทั้งนี้เพื่อ ประโยชนในการพิจารณาเลือกใชยาของแพทย เอกÿารอางอิง 1. โครงการเภÿัชพันธุýาÿตรเพื่อการใชยาÿมเĀตุผลในประเทýไทย. แนüทางการตรüจลักþณะทาง พันธุกรรม เพื่อประกอบการใชยา allopurinol ในทางปฏิบัติ จัดทําเมื่อ 26 ÿิงĀาคม 2563 ผานการรับรองของคณะกรรมการ PCT อายุรกรรมเมื่อวันอังคารที่ 27 ตุลาคม 2563 คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 39
แผนภูมิแÿดงแนวทางการตรวจอัลลีลของยีน HLA-B*58:01 เพื่อประกอบการพิจารณาÿั่งใชยา Allopurinol โรงพยาบาลÿุราþฎรธานี ผู้ป่ วยมาตามนัด ผูปüยไดรับการüินิจฉัยüาจําเปนตองไดรับยา allopurinol Hx เคย/กําลังใชยา allopurinol Hx ไมเคยใชยา allopurinol ใชยา allopurinol ÿม่ําเÿมอ < 2 เดือน โดยไมเคยแพยา ซักประüัติแพยา ใชยา allopurinol เปน ชüงๆ ไมÿม่ําเÿมอ โดยไมเคยแพยา ÿงตรวจอัลลีลของยีน HLA-B*58:01 แพทย : เขียนคําÿั่งÿงตรüจ HLA-B*58:01 ดüยใบขอÿงตรüจอัลลีลที่ÿัมพันธกับการแพยา เภÿัชกร : ชี้แจงขอมูลการตรüจยีนใĀแกผูปüย ที่ýูนยขอมูลยา และนัดรับผล เจาĀนาที่Āองปฏิบัติการ : เจาะเลือดÿงตรüจýูนยüิทยาýาÿตรการแพทย เจาĀนาที่Āองปฏิบัติการ : เมื่อทราบผลการตรüจ แจงเภÿัชกร (โทร 2152) เพื่อจัดทําบัตรแÿดงผลการ ตรüจยีนใĀผูปüย (ระยะเวลารอผลการตรวจเฉลี่ย 7 วัน แนะนํานัดผูปวยฟงผลไมเกิน 2 ÿัปดาĀ) เภÿัชกร : บันทึกผลการตรüจยีนของผูปüยลงในระบบ แพทย : 1. กรณีกําลังÿั่งใชยา allopurinol เภÿัชกรโทรýัพทแจงผลการ ตรüจยีนแกแพทยและปรึกþาเพื่อใĀปรับเปลี่ยนการรักþา 2. กรณียังไมไดใชยา แนะนําไมใĀÿั่งใชยา allopurinol แตใĀ เลือกยา alternative เชน benzbromarone, febuxostat, probenecid, Āรือ sulfinpyrazone เภÿัชกร : บันทึกผลการตรüจยีนของผูปüยลงในระบบ แพทย : 1. กรณีกําลังÿั่งใชยา allopurinol พิจารณาใĀยาตอได 2. กรณียังไมไดÿั่งใชยา พิจารณาÿั่ง allopurinol ได แพทย : แจงผลการตรüจยีนแกผูปüย กรณีตองใชยาตอเนื่อง แนะนํา follow up ผูปüยอยางใกลชิดใน 3 เดือนแรก อยางนอยเดือนละ 1 ครั้ง เภÿัชกร : ออกบัตรแÿดงผลการตรüจยีน และ ใĀคําแนะนําผูปüย กรณีมีการÿั่งใชยา allopurinol ในผูปüยรายใĀม Āรือใชยาไมเกิน 3 เดือน เภÿัชกรจะใĀขอมูลผูปüยเพื่อเฝาระüังอาการไมพึง ประÿงคที่อาจเกิดขึ้น และจะติดตามอาการทางโทรýัพทอยางนอยเดือนละ 1 ครั้ง ในชüง 3 เดือนแรก กรณีพบผูปüยเกิดอาการไมพึง ประÿงค ที่ÿงÿัยจากยา เภÿัชกรจะปรึกþาแพทยเพื่อทําการนัดĀมายผูปüยถัดไป Hx ไมเคยแพยา allopurinol Hx เคยแพยา allopurinol ผลการตรüจเปน “ผลลบ”ผลการตรüจเปน “ผลบüก” คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 40
ขอเÿนอแนะ ผลบüก : ผูปüยมีคüามเÿี่ยงการเกิดอาการแพยาทาง ผิüĀนังชนิดรุนแรง (MPE, SJS, TEN, DRESS) ดังนั้น คüรĀลีกเลี่ยงการใชยา Allopurinol ใน ผูปüยรายนี้ ผลลบ : ผูปüยมีคüามเÿี่ยงนอยในการเกิดแพยารุนแรง อยางไรก็ตามคüรติดการใชยาในชüง 3 เดือนแรก บัตรแÿดงผลตรüจเภÿัชพันธุýาÿตรเฉพาะบุคคล โรงพยาบาลÿุราþฎรธานี ชื่อ ............................................HN………………… ผลการตรüจ HLA-B*58:01 ( □ ผลบüก/ □ ผลลบ) üันที่ÿงตรüจ...........................(กรมüิทยาýาÿตรการแพทย) การแปลผลทางเภÿัชพันธุýาÿตร ตัüบงชี้กับการแพยา Allopurinol คู่มือการใช้ยารพ.สุราษฎร์ธานีปี 2566: หน้า 41