แบบประเมิน_merged (3)

รวบรวม
แบบทดสอบ
แบบคัดกรอง
แบบประเมินพัฒนาการ
แบบคัดแยกเด็กที่มีความต้องการ
พิเศษประเภทต่างๆ

คณะผู้รวบรวม

นางสาวสุพนิดา รอดวงค์ รหัสนักศึกษา 6181101011
นางสาวปาลิดา โชติไพรัตน์ รหัสนักศึกษา6181101012

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

การคัดกรอง
คนพิการทางการศกึ ษาเบ้ืองต้น

ศูนย์ให้บรกิ ารและสนบั สนุนนิสติ พิการ
มหาวิทยาลยั พะเยา

1

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

คำนำ

มหาวิทยาลยั พะเยาในฐานะท่ีเป็นมหาวิทยาลยั ในกากบั ของรัฐ ตระหนกั ถงึ ความสาคญั ของ
สิทธิและความเทา่ เทียมของนิสิตพิการ ที่จะได้รับโอกาสในการศกึ ษาตอ่ ในระดบั มหาวิทยาลยั และคานงึ ถงึ
การพฒั นาให้นิสิตพิการมีคณุ สมบตั ขิ องบณั ฑิตที่พึงประสงค์ และเป็ นบคุ คลท่ีมีคณุ ภาพเชน่ เดียวกบั นิสิตใน
มหาวิทยาลยั เดียวกนั อีกทงั้ เพ่ือตอบสนองกฎหมายและนโยบายด้านการจดั การศึกษาสาหรับนิสิตพิการ
เรียนร่วมในระดบั อดุ มศกึ ษาตามประกาศของสานกั งานคณะกรรมการการอดุ มศกึ ษา (สกอ.)

ดงั นนั้ ศนู ย์ฯ จึงได้จดั ทารูปเล่ม “การคดั กรองคนพิการทางการศึกษาเบือ้ งต้น” ขึน้ เพื่อให้
เจ้าหน้าท่ีท่ีปฏิบตั ิหน้าท่ีให้ความชว่ ยเหลือ ให้บริการและสนบั สนนุ นิสิตพิการ และบคุ ลากรท่ีเก่ียวข้องกบั นิสิตพิการ
ได้รู้และเข้าใจเก่ียวกับแนวทางการคัดกรองคนพิการทางการศึกษา และสามารถคัดกรองคนพิการทาง
การศึกษาเบือ้ งต้นได้ ซึ่งจะนาไปสู่การจัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาตามความจาเป็ นพิเศษอย่าง
สมเหตสุ มผล ให้นิสิตพิการสามารถใช้ชีวติ ในรัว้ มหาวิทยาลยั ได้อยา่ งมีความสขุ ตลอดจนจบการศกึ ษา

ผ้จู ดั ทาหวงั ว่า “การคดั กรองคนพิการทางการศึกษาเบือ้ งต้น” เล่มนี ้ จะเป็ นประโยชน์แก่
บคุ ลากรที่ปฏิบตั ิหน้าท่ีให้บริการและสนบั สนุนนิสิตพิการ ตลอดจนผ้ทู ่ีสนใจได้ใช้เป็ นแนวทางการคดั กรอง
คนพกิ ารทางการศกึ ษาเบือ้ งต้น ตอ่ ไป

ศูนย์ให้บริการและสนับสนุนนิสติ พิการ (DSS)
มหาวิทยาลยั พะเยา

2

การคดั กรองคนพิการทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

สำรบญั หน้ำ
4
การคดั กรองบคุ คลที่มีความบกพร่องทางการได้ยิน 7
แบบคดั กรองบคุ คลท่ีมีความบกพร่องทางการได้ยิน 8
การคดั กรองบคุ คลที่มีความบกพร่องทางการเหน็ 10
แบบคดั กรองบคุ คลที่มีความบกพร่องทางการเห็น 11
การคดั กรองบคุ คลออทิสตกิ 14
แบบคดั กรองบคุ คลออทิสตกิ 16
การคดั กรองบคุ คลที่มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา
แบบคดั กรองบคุ คลที่มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา 19
การคดั กรองบคุ คลท่ีมีความบกพร่องทางด้านร่างกายหรือสขุ ภาพ
แบบคดั กรองบคุ คลท่ีมีความบกพร่องทางด้านร่างกายหรือสขุ ภาพ 21
23

3

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

กำรคัดกรองบคุ คลท่มี ีควำมบกพร่องทำงกำรได้ยนิ

ควำมหมำยของบุคคลท่มี ีควำมบกพร่องทำงกำรได้ยนิ
บุคคลท่ีมีควำมบกพร่องทำงกำรได้ยิน หมายถึง บุคคลที่บกพร่องหรือสูญเสียทางการ

ได้ยินเป็ นเหตุให้การรับฟังเสียงต่างๆ ได้ไม่ชัดเจน ตงั้ แต่ระดบั รุนแรงถึงระดบั น้อย อาจแบ่งได้เป็ น

2 ประเภท คอื หหู นวก และหตู งึ
1. คนหหู นวก หมายถงึ บคุ คลท่ีสญู เสียการได้ยินมากจนไมส่ ามารถเข้าใจ หรือ
ใช้ภาษาพูดได้หากไม่ได้รับการฝึ กฝนเป็ นพิเศษ และถ้าวดั ระดบั การได้ยินท่ี
ความถี่ 500 - 2000 จะมีการพดู ตอบสนองของหขู ้างที่ดีกว่าต่อเสียงบริสุทธิ์
ตงั้ แต่ 90 dB ขนึ ้ ไป (decibels: dB)
ระดับกำรสูญเสียกำรได้ยิน

1. ตงึ เล็กน้อย 26 - 40 dB

2. ตงึ ปานกลาง 41 - 55 dB

3. ตงึ มาก 56 - 70 dB

4. ตงึ รุนแรง 71 - 90 dB

5. หหู นวก 90 dB ขนึ ้ ไป

*ระดบั การได้ยินของคนปกติ 10 ถงึ 25 dB

2. คนหูตึง หมายถงึ บคุ คลที่สญู เสียการได้ยินจนไมส่ ามารถเข้าใจคาพดู และการ
สนทนา ซง่ึ จาแนกตามเกณฑ์การพิจารณา อตั ราการได้ยินของหูของสมาคมโสต
ศอ นาสิก แพทย์แหง่ ประเทศไทย โดยใช้คา่ เฉล่ียการได้ยินท่ีความถ่ี 500, 1000
และ 2000 ในหขู ้างที่ดกี วา่ คนหตู งึ อาจแบง่ ตามระดบั การได้ยนิ ได้ 4 กลมุ่ ดงั นี ้

ระดบั กำรได้ยินของคนหตู งึ
1. หตู งึ ระดบั ที่ 1 มีการได้ยินเฉลี่ยระหวา่ ง 26 - 40 dB
2. หตู งึ ระดบั ที่ 2 มีการได้ยนิ เฉล่ียระหวา่ ง 41 - 55 dB
3. หตู งึ ระดบั ท่ี 3 มีการได้ยินเฉลี่ยระหวา่ ง 56 - 70 dB
4. หตู งึ ระดบั ท่ี 4 มีการได้ยินเฉล่ียระหวา่ ง 71 - 90 dB

4

การคดั กรองคนพิการทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

ควำมเข้ม (ควำมดังของเสียง)
หนว่ ยวดั เป็นเดซเิ บล (decibels: dB)
 30 dB: เสียงกระซิบ
 55 dB: เสียงการสนทนาโดยทว่ั ไป
 90 dB: เสียงรถจกั รยานยนต์ รถไฟใต้ดิน หรือ เครื่องตดั หญ้า
 110 dB: เสียงเลื่อยไฟฟ้ า

กำรส่ือสำรของบุคคลท่มี ีควำมบกพร่องทำงกำรได้ยิน
 คนหูหนวกใช้ภาษามือหรือภาษาทา่ ทาง

 หูตึงระดับท่ี 1 (26-40 dB) ตึงเล็กน้ อย จะมีปัญหาในการรับฟั งเสียงเบาๆ
เช่น เสียงกระซิบหรือเสียงจากที่ไกลๆ กลุ่มนีส้ ามารถเรียนร่วมกับคนปกติใน
ห้องเรียนธรรมดาได้หากมีท่ีนง่ั เรียนที่สามารถมองเห็นอาจารย์ผ้สู อนและเพื่อนได้
ดี หากมีเคร่ืองชว่ ยฟังท่ีเหมาะสมก็จะเป็นประโยชน์มาก

 หูตึงระดับท่ี 2 ( 41-55 dB ) ตึงปำนกลำง จะมีปัญหาในการฟังเสียงพดู คยุ ท่ีดงั
ในระดบั ปกติท่ีมีระยะห่าง 3 - 5 ฟุต และไม่เห็นหน้าผ้พู ูด ดงั นนั้ เม่ือพูดคุยด้วย
เสียงธรรมดาก็จะไม่ได้ยิน หรือ ได้ยินไมช่ ดั จบั ใจความไม่ได้ นอกจากนีม้ ีปัญหาใน
การพดู เลก็ น้อย เชน่ พดู ไมช่ ดั ออกเสียงเพีย้ นพดู เสียงเบาหรือเสียงผิดปกติ

 หูตึงระดับท่ี 3 ( 56-70 dB ) ตึงมำก มีปัญหาในการรับฟังและเข้าใจคาพูดเม่ือ
พูดคยุ กันด้วยเสียงดงั เต็มท่ี ก็ยงั ไม่ได้ยินมีปัญหาในการรับฟังเสียงหลายเสียง
พร้อมกนั เชน่ เสียงในห้องประชมุ มีพฒั นาการทางภาษาและการพดู ช้ากว่า คน
ปกติ พดู ไมช่ ดั เสียงเพีย้ น บางคนไมพ่ ดู

 หูตึงระดับท่ี 4 ( 71 - 90 dB ) ตึงรุนแรง เป็ นกลมุ่ หตู งึ ระดบั รุนแรง จึงมีปัญหา
ในการรับฟังเสียงและการเข้าใจคาพดู อย่างมาก จะสามารถได้ยินเฉพาะเสียงที่ดงั
ใกล้หใู นระยะทาง 1 ฟตุ ต้องตะโกนหรือใช้เครื่องขยายเสียง จงึ จะได้ยินเด็กกล่มุ นี ้
แม้จะใช้เครื่องช่วยฟังก็มีปัญหาในการแยกเสียง อาจแยกเสียงสระได้ แตแ่ ยกเสียง
พยญั ชนะได้ยากมกั พดู ไมช่ ดั และมีความผดิ ปกติ บางคนไมพ่ ดู

5

การคดั กรองคนพิการทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

ลักษณะบำงอย่ำงท่พี อสังเกตได้
1. ไมม่ ีปฏิกิริยาตอ่ เสียงดงั เสียงพดู หรือเสียงดนตรี
2. มกั พดู ด้วยเสียงต่า ระดบั เดียวกนั ตลอด
3. มกั พดู เสียงเบา หรือดงั เกินความจาเป็น
4. พดู ไมช่ ดั
5. เวลาฟังมกั จะมองปาก หรือจ้องหน้าผ้พู ดู ตลอดเวลา
6. มีประวตั เิ ป็นโรคหนู า้ หนวกเรือ้ รัง
7. ให้ความสนใจตอ่ การสนั่ สะเทือน
8. พดู ตาม หรือเลียนแบบเสียงพดู ไมไ่ ด้
9. ไมต่ อบสนองตอ่ เสียงเรียก หากมองไมเ่ หน็ ผ้พู ดู

เดก็ ท่มี ีควำมบกพร่องทำงกำรได้ยนิ มีลักษณะอย่ำงไร?
• มีพฒั นาการทางสงั คมท่ีช้า
• ขาดความภมู ิใจและมนั่ ใจในตนเอง ซง่ึ อาจกระทบตอ่ ความสมั พนั ธ์กบั เพ่ือนและ
ครอบครัวอีกด้วย
• เน่ืองจากมีปัญหาในการฟัง การเข้าร่วมกิจกรรมเป็ นกลมุ่ จงึ เป็นเร่ืองที่ยากย่ิงขนึ ้ ไป
อีก สง่ ผลให้ไมส่ ามารถเข้าร่วมกิจกรรมหรือเลน่ สนกุ กบั เพื่อนได้
• รู้สกึ แตกตา่ งไปจากคนอื่น เพราะไมส่ ามารถใช้โทรศพั ท์มือถือ หรือฟังเพลงได้
เหมือนเพื่อน
• รู้สกึ อาย เน่ืองจากตนเองจาเป็นต้องตะโกนเวลาพดู ซงึ่ อาจทาให้กลวั การสนทนา
และแยกไปอยคู่ นเดียว
• มกั มีพฒั นาการทางภาษาและการสื่อสารท่ีช้าและบกพร่อง
• กลวั การพดู ผดิ จงึ ย่งิ ระมดั ระวงั เวลาพดู สง่ ผลให้ไมก่ ล้าพดู
• มีปัญหากบั เพ่ือนเน่ืองจากส่ือสารกนั ไมเ่ ข้าใจ หรือเกิดความหงดุ หงิดจากความไม่
เข้าใจ
• เดก็ ท่ีมีปัญหาความบกพร่องทางการได้ยนิ จานวนประมาณ 1 ใน 3 มกั ขาดการ
ยบั ยงั้ ชงั่ ใจและไมส่ นใจการเรียน
• เดก็ หลายรายลาออกจากโรงเรียนเพราะไมส่ ามารถเข้าใจในสิง่ ที่เรียนได้ เป็นเหตุ
ให้เดก็ ขาดการศกึ ษาอนั จะสง่ ผลตอ่ ไปยงั อนาคตการทางาน

6

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

• ขาดความปลอดภยั ในชีวิต เน่ืองจากไมส่ ามารถรับรู้สญั ญาณอนั ตรายที่แจ้งเตือน
ทางเสียงได้
แบบคัดกรองบุคคลท่มี ีควำมบกพร่องทำงกำรได้ยนิ

ช่ือ – นำมสกุล (นำย/นำงสำว).........................................................................รหสั นิสิต............................................
ชัน้ ปี .........คณะ...................................................................สำขำวิชำ.........................................................................
เบอร์โทรศัพท์มือถอื นิสติ ..............................................เบอร์โทรศพั ท์ผู้ปกครอง.......................................................

คำชีแ้ จง
1. แบบคดั กรองชดุ นี ้เป็ นแบบคดั กรองเพื่อประโยชนใ์ นทางการจดั การศกึ ษาเทา่ นนั้
2. วิเคราะห์ลกั ษณะ/พฤติกรรม ของนิสติ ซงึ่ เป็ นลกั ษณะหรือพฤตกิ รรม ที่แสดงออกบอ่ ย ๆ

โดยให้ทาเครื่องหมาย / ลงในชอ่ ง “ใช”่ หรือ “ไมใ่ ช”่ ที่ตรงกบั ลกั ษณะหรือพฤตกิ รรมนนั้ ๆ ของนสิ ติ

ท่ี ลักษณะ / พฤตกิ รรม ผลกำรวเิ ครำะห์
ใช่ ไม่ใช่
1 ไมห่ นั ศีรษะหาเสยี งเมือ่ เรียกชื่อจากข้างหลงั
2 ไมต่ อบสนองหรือหนั ไปมองท่ีมาของเสยี งซง่ึ เกดิ อยรู่ อบๆ ห้อง
3 มกั ใช้ทา่ ทางในการสอ่ื ความหมายกบั ผ้อู ืน่ ไมใ่ ช้ภาษาพดู
4 ออกเสยี งในระดบั เดยี วกนั แตไ่ มเ่ ป็ นคา
5 ในการสนทนาจะมองปากหรือจ้องหน้าจ้องตาผ้พู ดู ตลอดเวลา
6 ตอบไมต่ รงคาถามหรือไมต่ อบคาถาม
7 พดู ตามหรือเลยี นเสยี งพดู ไมไ่ ด้
8 เป็ นหรือเคยเป็ นโรคหนู า้ หนวก
9 การแสดงออกทางพฤตกิ รรมในชวี ิตประจาวนั ทสี่ ง่ เสยี งดงั มากกวา่ ปกติ

เช่น การเดินลงส้นเท้า การรับประทานอาหารโดยช้อนกระทบจาน เป็ นต้น

เกณฑ์กำรพิจำรณำ
ถ้าตอบวา่ ใช่ 3 ข้อ ขนึ้ ไป แสดงวา่ มแี นวโน้มทจี่ ะเป็ นบคุ คลทคี่ วามบกพร่องทางการได้ยนิ

กรุณาสง่ แบบคดั กรองฯ นี ้กลบั มายงั ศนู ย์ให้บริการและสนบั สนนุ นิสติ พกิ าร เพือ่ จดั บริการชว่ ยเหลอื ทางการศกึ ษาพิเศษ ตอ่ ไป

ควำมคดิ เห็นเพ่ิมเตมิ ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….......................................................................

ลงช่ือ...................................(ผู้คดั กรอง)
(............................................................)
ตำแหน่ง...................................................

7

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

*หมำยเหตุ แบบคดั กรองฯ ชดุ นี ้ ปรับเปลย่ี นจากเอกสารประกอบการอบรม “การคดั กรองบคุ คลที่มคี วามต้องการพิเศษ
ทางการศกึ ษา” ของศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจงั หวดั พะเยา

กำรคัดกรองบุคคลท่มี คี วำมบกพร่องทำงกำรเหน็

ควำมหมำยของบุคคลท่มี ีควำมบกพร่องทำงกำรเหน็
บุคคลท่มี ีควำมบกพร่องทำงกำรเหน็ หมายถึง บคุ คลท่ีสญู เสียการเห็นตงั้ แตร่ ะดบั เล็ก น้อย

จนถึงตาบอดสนิท ซง่ึ แบง่ เป็น 2 ประเภท ดงั นี ้1. คนเห็นเลือนราง และ 2. คนตาบอด
1. คนเห็นเลือนรำง หมายถึง บคุ คลที่สูญเสียการเห็น แต่ยงั สามารถอ่านอกั ษรตวั พิมพ์

ขยายใหญ่ด้วยอปุ กรณ์เครื่องชว่ ยความพิการ หรือเทคโนโลยีสง่ิ อานวยความสะดวก หากวดั ความชดั เจนของ
สายตาข้างดีเมื่อแก้ไขแล้วอยใู่ นระดบั 6 สว่ น 18 หรือ 20 สว่ น 70

2. คนตำบอด หมายถึง บคุ คลท่ีสญู เสียการเห็นมาก จนต้องใช้ส่ือสมั ผสั และส่ือเสียงหาก
ตรวจวดั ความชดั ของสายตาข้างดีเม่ือแก้ไขแล้วอยใู่ นระดบั 6 สว่ น 60 หรือ 20 สว่ น 200 จนถงึ ไมส่ ามารถ
รับรู้เรื่องแสง ลานสายตาแคบกวา่ 20

ตวั เลข 20/200 และ 20/70 คือ ตวั เลขที่ได้จากการวดั สายตา ซง่ึ หมายถึงการบอกระยะ
ของการมองเหน็ ตวั พิมพ์มาตรฐานเป็นฟตุ

20/200 หมายถึง คนท่ีมีความบกพร่องทางการเห็นมองเหน็ วตั ถไุ ด้ในระยะ 20 ฟตุ ในขณะท่ี
คนสายตามปกตจิ ะเห็นจะมองเห็นวตั ถไุ ด้ในระยะ 200 ฟตุ

20/70 หมายถึง คนที่มีความบกพร่องทางการเห็นมองเห็นวตั ถไุ ด้ในระยะ 20 ฟุต ส่วนคน
สายตาปกตจิ ะมองเหน็ วตั ถไุ ด้ในระยะ 70 ฟตุ

สำเหตขุ องควำมบกพร่องทำงกำรเหน็
1. กรรมพนั ธ์ุ เชน่ โรคต้อกระจกชนิดเป็ นมาแตก่ าเนิด โรคตาเสื่อม ประสาทตาเสื่อม
2. บิดา มารดา เป็ นโรคบางอยา่ ง ซงึ่ สามารถถา่ ยทอดไปยงั เดก็ ทาให้เดก็ เกิดมามีตาไม่
สมประกอบ อนั อาจเกิดมาจากความผิดปกตขิ องโครโมโซม
3. การคลอดก่อนกาหนด มกั มีนา้ หนกั น้อย ตวั เหลือง ต้องเข้าต้อู บ เมื่อต้องอยใู่ นต้อู บนาน
มีผลทาให้เดก็ ตาบอดได้

ลักษณะของผ้ ูท่ีมีควำมบกพร่ องทำงกำรเห็น
ลกั ษณะบางอยา่ งท่ีพอสงั เกตได้

1. ขอบตาแดง มีนา้ ตาคลอ/ ไหล เนื่องๆ
2. ชอบหร่ีตา หรือป้ องแสงไมใ่ ห้เข้าตา
3. กรอกตาไปมาบอ่ ยๆ

8

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

4. ขยีต้ า หรือกระพริบตาบอ่ ยๆ
5. มีอาการกระตกุ ถี่ๆ ที่ดวงตา
6. ขมวดควิ ้ หรือหร่ีตาบอ่ ยๆ
7. เดนิ งมุ่ ง่าม ชน สะดดุ วตั ถุ
8. มองภาพสิ่งของ หรืออา่ นหนงั สือ มกั มองใกล้ๆ อา่ นใกล้ๆ อา่ นข้ามบรรทดั หรืออา่ นซา้
บรรทดั เดมิ
9. ไมส่ ามารถบอกรายละเอียด / ความแตกตา่ งของสีท่ีใกล้เคียงของภาพหรือส่ิงของได้
10. มกั ใช้ประสาทสมั ผสั ที่เหลืออยสู่ ว่ นอ่ืน เพ่ือสารวจส่งิ ของมากกว่าการใช้สายตา

***********************************************************

9

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

แบบคัดกรองบุคคลท่มี ีควำมบกพร่องทำงกำรเหน็

ช่ือ – นำมสกุล (นำย/นำงสำว).........................................................................รหัสนิสติ ............................................
ชัน้ ปี .........คณะ...................................................................สำขำวิชำ.........................................................................
เบอร์โทรศัพท์มือถอื นิสติ ..............................................เบอร์โทรศพั ท์ผ้ปู กครอง.......................................................

คำชีแ้ จง
1. แบบคดั กรองชดุ นี ้เป็ นแบบคดั กรองเพอ่ื ประโยชนใ์ นทางการจดั การศกึ ษาเทา่ นนั้
2. วิเคราะห์ลกั ษณะ/พฤติกรรม ของนิสติ ซงึ่ เป็ นลกั ษณะหรือพฤตกิ รรม ทแี่ สดงออกบอ่ ย ๆ

โดยให้ทาเคร่ืองหมาย / ลงในช่อง “ใช”่ หรือ “ไมใ่ ช”่ ที่ตรงกบั ลกั ษณะหรือพฤตกิ รรมนนั้ ๆ ของนสิ ติ

ท่ี ลักษณะ / พฤตกิ รรม ผลกำรวเิ ครำะห์
ใช่ ไม่ใช่
1 มกั ก้มศรี ษะมองสง่ิ ของ หนงั สอื รูปภาพหรือ นาเข้ามาดใู กล้ๆ ตา
2 เมอ่ื ดปู ้ ายข้อความ รูปภาพ วตั ถสุ ง่ิ ของตา่ งๆ ตามสาธารณะ ต้องเข้าไปดใู กล้ๆ
3 ขณะอา่ นหนงั สอื มกั จะอา่ นซา้ บรรทดั เดิม หรืออา่ นข้ามบรรทดั
4 มกั ใช้ประสาทสมั ผสั สว่ นอื่น เพ่อื สารวจ/หาสง่ิ ของ ควบคกู่ บั การใช้สายตา
5 บอกรายละเอยี ดของภาพหรือสง่ิ ของไมไ่ ด้
6 เดินด้วยความระมดั ระวงั กวา่ ปกติ เดินไมค่ ลอ่ งตวั มกั ชนและสะดดุ วตั ถุ
7 หร่ีตา กระพริบตา ขยีต้ า กดตา เมื่อใช้สายตามากๆ
8 เคลอื่ นศีรษะไปมา เพื่อหาจดุ ทม่ี องเหน็ ชดั ท่ีสดุ
9 มกั มีอาการปวดศรี ษะ ปวดตา ตาลาย คนั ตา มองเห็นสงิ่ ของเคลอ่ื นไหวไปมา
10 บอกความแตกตา่ งสที ใี่ กล้เคยี งกนั หรือสที ีไ่ มต่ ดั กนั ไมไ่ ด้ เชน่ สเี ขยี วกบั สฟี ้ า สแี ดงกบั สสี ้ม

เกณฑ์กำรพิจำรณำ
ถ้าตอบวา่ ” ใช่” 5 ข้อ ขนึ้ ไป แสดงวา่ มแี นวโน้มทจี่ ะเป็ นบคุ คลทค่ี วามบกพร่องทางการการเห็น

กรุณาสง่ แบบคดั กรองฯ นี ้กลบั มายงั ศนู ย์ให้บริการและสนบั สนนุ นิสติ พกิ าร เพ่อื จดั บริการช่วยเหลอื ทางการศกึ ษาพิเศษ ตอ่ ไป

ควำมคดิ เหน็ เพ่ิมเติม……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….......................................................................

ลงช่ือ...................................(ผ้คู ดั กรอง)
(............................................................)
ตำแหน่ง...................................................

10

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

*หมำยเหตุ แบบคดั กรองฯ ชดุ นี ้ ปรับเปลยี่ นจากเอกสารประกอบการอบรม “การคดั กรองบคุ คลที่มีความต้องการพเิ ศษ
ทางการศกึ ษา” ของศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจงั หวดั พะเยา

กำรคัดกรองบุคคลออทสิ ตกิ

ควำมหมำยของบุคคลออทสิ ตกิ
บุคคลออทสิ ตกิ หมายถึง บคุ คลที่มีความผิดปกติของระบบการทางานของสมอง

บางส่วนซึ่งส่งผลต่อความบกพร่องทางพัฒนาการด้านภาษา ด้านสงั คมและการปฏิสัมพันธ์ทาง
สังคม และมีข้อจากัดด้านพฤติกรรม หรือมีความสนใจจากัดเฉพาะเรื่องใดเร่ืองหนึ่ง โดยความ
ผิดปกตนิ นั้ ค้นพบได้ กอ่ นอายุ 30 เดอื น

ลักษณะอำกำร
• ความบกพร่องทางสังคม ได้แก่ไม่มองหน้า ไม่สบตา แม้นขณะสนทนาหรือมี
กิจกรรมร่วมกนั
• ไมแ่ สดงสีหน้าทา่ ทาง ไมย่ มิ ้ ดเู ป็นเดก็ หน้าเฉย ดไู ร้อารมณ์
• ไม่มีภาษาทา่ ทางเพื่อการสื่อสาร เชน่ ไม่ชีน้ ิว้ บอกถึงส่ิงที่ต้องการ แตจ่ ะจงู มือแมไ่ ป
ยงั ส่ิงท่ีต้องการแทน ไมพ่ ยกั หน้า หรือสา่ ยหน้าเพื่อบอกวา่ เอาหรือไมเ่ อา
• ไมห่ นั หาเสียงเรียกช่ือ แตส่ นใจเสียงชนิดอ่ืนแทน ไมส่ นใจฟังเวลาพดู คยุ ด้วย
• ขาดความสนใจร่วมกบั ผ้อู ่ืน
• เล่นคนเดียว หรืออย่ตู ามลาพงั ไม่สนใจเข้าไปเล่นกับเด็กคนอ่ืน หรือถ้าสนใจเล่น
กบั เดก็ อื่นก็เลน่ ไมเ่ ป็น ไมเ่ ข้ามาหาพอ่ แมเ่ พ่ือชวนเลน่ ด้วยหรืออวดของเล่น มีความ
บกพร่อง ของพฒั นาการด้านการเลน่ พฒั นาการด้านการเลน่ ของเดก็ ปกติ
• ไมแ่ สดงทา่ ทางดีใจเม่ือพบพอ่ แม่ เชน่ ยมิ ้ ว่ิงมาหา หรือ เข้ามากอด และไมร่ ้องตาม
เมื่อพอ่ แมจ่ ากไป
• ไมเ่ ข้ามาแสดงความรักกบั พอ่ แม่ เชน่ การกอด การจบู การเข้ามาซบอก
• ไมว่ งิ่ มาหาพอ่ แมเ่ พื่อขอความชว่ ยเหลือหรือให้ปลอบเมื่อได้รับบาดเจบ็
• ไม่เข้าใจสถานการณ์ทางสงั คมท่ีซับซ้อน ดูเหมือนไม่รู้จักกาลเทศะ ไม่สามารถ
เข้าใจความรู้สกึ ของตนเองและของผ้อู ื่น ไมส่ ามารถแสดงอารมณ์อยา่ งเหมาะสม
• ไมร่ ู้จกั แบง่ ขนม หรือของเลน่ ให้เดก็ คนอ่ืน
• ไมส่ ามารถทาทา่ เลียนแบบผ้ใู หญ่ได้ เชน่ แตง่ หน้า หวีผม

11

การคดั กรองคนพิการทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

ควำมผิดปกตดิ ้ำนภำษำและกำรส่ือสำร
• พฒั นาการด้านการใช้ภาษาเพ่ือการสื่อสารลา่ ช้าหรือไมส่ ามารถพดู ได้เลย
• ไมส่ ามารถใช้ภาษาทา่ ทางเพื่อการสื่อสาร
• เรียกช่ือไมห่ นั ไมเ่ ข้าใจคาสงั่ ไมส่ นใจฟังเวลาพดู ด้วย
• ในรายที่สามารถพดู ได้ จะไมส่ ามารถเริ่มต้นการสนทนาและดาเนินการสนทนาได้
อยา่ งตอ่ เน่ืองตรงตามวตั ถปุ ระสงค์ ตอบไมต่ รงคาถาม
• พดู คาหรือวลีที่ไมม่ ีความหมาย ซา้ ๆ หรือสง่ เสียงไมเ่ ป็นภาษา พดู เลน่ เสียง
• พดู ทวนคาท่ีคนอื่นพดู จบ หรือพดู ตามโทรทศั น์ ทงั้ แบบทนั ทีทนั ใดหรือสกั ระยะ
หลงั จากได้ยิน
• ใช้ภาษาผิดปกติ โดยใช้คาท่ีตนเองเข้าใจความหมายเทา่ นนั้
• โทนเสียงในการพดู ผิดปกติ เชน่ พดู ระดบั เสียงเดียว พดู เสียงสงู หรือ พดู เสียงต่า
• เข้าใจภาษาแบบตรงไปตรงมาตามตวั หนงั สือ ทาให้ไมเ่ ข้าใจมกุ ตลก สภุ าษิต หรือ
สานวนคาพงั เพย

ควำมผิดปกตขิ องพฤตกิ รรม
• พฤตกิ รรมที่ซา้ ๆ เชน่ ฟังเพลงเดมิ ๆ ดกู าร์ตนู เรื่องเดมิ ติดของบางอยา่ งมากเกินไป
• ชอบดขู องหมนุ ๆ เชน่ พดั ลม เคร่ืองซกั ผ้า ล้อรถหมนุ
• สนใจแตบ่ างสว่ นของวตั ถุ
• เอาของเลน่ มาตอ่ เรียงเป็นแถว
• กิจวตั รประจาวนั มีแบบแผนเฉพาะไมส่ ามารถเปลี่ยนแปลงได้ เชน่ กินยาก กินแต่
อาหารชนิดเดมิ ๆ ดเู ป็นเดก็ เจ้าระเบยี บกวา่ เดก็ วยั เดียวกนั
• มีการเคล่ือนไหวร่างกายซา้ ๆ เชน่ สะบดั มือ หมนุ ตวั เขยง่ เท้า โยกตวั โขกศรี ษะ
ทาร้ายร่างกายตวั เอง
• ปรับตวั ยากตอ่ การเปล่ียนแปลง
• ในกลมุ่ ท่ีมีความสามารถสงู จะมีความสนใจเฉพาะเรื่อง จนกลายเป็ น
ความสามารถพเิ ศษ มีการสะสมของท่ีสนใจ พดู แตเ่ รื่องท่ีตนเองสนใจ
• เลน่ ของเลน่ ไมเ่ ป็น มกั เอามาเคาะ โยน ถือ ดม หรือเอาเข้าปาก
• ตอบสนองตอ่ สิง่ เร้ามากหรือน้อยเกินไป เชน่ ไมส่ ามารถทนเสียงดงั ได้ ชอบทาให้
เกิดเสียงดงั ๆแล้วหวั เราะชอบใจ ทาร้ายร่างกายตวั เอง

12

การคดั กรองคนพิการทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

• สนใจตอ่ สง่ิ แวดล้อมที่ไมใ่ ชค่ น ไมส่ นใจส่ิงเร้าทางสงั คม เชน่ การยมิ ้ การทกั ทาย
มกั สนใจเสียงที่ไมใ่ ชเ่ สียงคน และไมต่ อบสนองตอ่ เสียงเรียกช่ือหรือเสียงพดู เพ่ือการ
สื่อสาร

อย่างไรก็ตาม ลักษณะอาการข้างต้น เป็ นภาพรวมของเด็กออทิสติก แต่ไม่ได้
หมายความวา่ เด็กออทิสติกทกุ คนต้องมีลกั ษณะทงั้ หมดนี ้ เด็กบางคนอาจมีเพียงบางลกั ษณะ และ
ระดบั ความมากน้อยก็แตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล อีกประการหน่ึง ในเด็กบางคนจะมีลกั ษณะ
พิเศษ กิจกรรมบางอยา่ งทาได้ ดีมาก เชน่ สามารถบวกเลขในใจจานวนมากๆ ได้

ระดับอำกำร
ระดบั อาการของบคุ คลออทิสตกิ อาจจาแนกระดบั อาการกว้างๆ ได้ 3 ระดบั ดงั นี ้

1. ระดับกลุ่มท่ีมีอำกำรน้อยเรียกว่ำ กลุ่ม Mild autism หรือบางครัง้ เรียก กลมุ่ ออทิสติก
ท่ีมีศกั ยภาพสูง (high-function ing autism) ซ่ึง จะมีระดบั สติปัญญาปกติ หรือสงู กว่า
ปกติ มีพฒั นาการทางภาษาดีกว่ากลุ่มอื่น แตย่ งั มีความบกพร่องในทกั ษะด้านสังคม
การรับรู้อารมณ์ ความรู้สึกของบุคคลอื่น ในปัจจุบนั มีผู้เรียกเด็กกลุ่มนีอ้ ีกช่ือหน่ึงว่า
แอสเพอร์เกอร์ - Asperger Syndrome ตามช่ือแพทย์ผู้ค้นพบ ซึ่งถือว่าเป็ นประเดน็ ทาง
วิชาการ ในการแจงรายละเอียดของปัญหาเพ่ือกาหนดแนวทาง การชว่ ยเหลือท่ีชดั เจน
ขนึ ้ แตโ่ ดยสภาพพืน้ ฐานความต้องการจาเป็ นทงั้ กลมุ่ ออทิสตกิ ที่มีศกั ยภาพสงู กบั กล่มุ
แอสเพอร์เกอร์ ไมม่ ีความแตกตา่ งกนั มากนกั

2. ระดับกลุ่มท่ีมีอำกำรปำนกลำงเรียกว่ำ กลุ่ม Moderate autism ใน กลุ่มนีจ้ ะมี
ความลา่ ช้าในพฒั นาการด้านภาษา การสื่อสาร ทกั ษะสงั คม การเรียนรู้ รวมทงั้ ด้านการ
ชว่ ยเหลือตนเอง และมีปัญหาพฤตกิ รรมกระต้นุ ตนเอง พอสมควร

3. ระดับกลุ่มท่ีมีอำกำรรุนแรงเรียกว่ำกลุ่ม Severe autism ในกลมุ่ นีจ้ ะมีความล่าช้า
ในพัฒนาการเกือบทุกด้าน และอาจเกิดร่วมกับภาวะอ่ืน เช่น ปัญญาอ่อนรวมทัง้ มี
ปัญหาพฤตกิ รรมท่ีรุนแรง

***********************************************************

13

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

แบบคัดกรองบุคคลออทิสตกิ

ช่ือ – นำมสกุล (นำย/นำงสำว).........................................................................รหสั นิสิต............................................
ชัน้ ปี .........คณะ...................................................................สำขำวิชำ.........................................................................
เบอร์โทรศัพท์มอื ถอื นิสติ ..............................................เบอร์โทรศัพท์ผ้ปู กครอง.......................................................

คำชีแ้ จง
1. แบบคดั กรองชดุ นี ้เป็ นแบบคดั กรองเพอื่ ประโยชน์ในทางการจดั การศกึ ษาเทา่ นนั้
2. วิเคราะห์ลกั ษณะ/พฤติกรรม ของนสิ ติ ซง่ึ เป็ นลกั ษณะหรือพฤตกิ รรม ท่ีแสดงออกบอ่ ยๆ

โดยให้ทาเคร่ืองหมาย / ลงในช่อง “ใช”่ หรือ “ไมใ่ ช”่ ทต่ี รงกบั ลกั ษณะหรือพฤตกิ รรมนนั้ ๆ ของนสิ ติ

ผลกำรวเิ ครำะห์
ท่ี ลักษณะ / พฤตกิ รรม

ใช่ ไม่ใช่

ด้ำนพฤตกิ รรม / อำรมณ์

1 มพี ฤตกิ รรมกระต้นุ ตวั เอง ซงึ่ เป็ นพฤตกิ รรมซา้ ๆ เช่น สะบดั นวิ ้ มอื เลน่ มือ ดม เคาะ หรือหมนุ สงิ่ ของ เป็ นต้น

2 แสดงพฤตกิ รรมท่ีไมเ่ หมาะสมเมอื่ มกี ารเปลย่ี นแปลงกจิ กรรมประจาวนั เช่น เด็กไมย่ อมเปลยี่ นเส้นทางการ
ไปโรงเรียน เดก็ ไมย่ อมเปลยี่ นเก้าอนี ้ ง่ั ในห้องเรียน เป็ นต้น

3 มีพฤตกิ รรมหลกี หนีการสมั ผสั เชน่ เดินเขยง่ ปลายเท้า ไมช่ อบการกอดรัด ทนตอ่ เสยี งบางอยา่ งไมไ่ ด้ เป็ น
ต้น

4 มพี ฤตกิ รรมอยไู่ มน่ ิง่ เช่น ชอบว่ิง เดินไปมารอบห้อง เป็ นต้น

5 ไมเ่ ข้าใจอารมณ์ของผ้อู นื่ เชน่ ไมเ่ ข้าใจเวลาเพ่อื นโกรธ เศร้า เสยี ใจ เป็ นต้น

ด้ำนกำรส่ือควำมหมำย

6 แสดงความต้องการโดยการจงู มอื เชน่ เดก็ จะจงู มอื ผ้ปู กครอง / ครู เพอ่ื นาไปทาสง่ิ ท่ีต้องการ เป็ นต้น

7 ใช้ภาษาพดู ของตนเองทผี่ ้อู ื่นไมเ่ ข้าใจ

8 พดู เลยี นแบบ หรือพดู ทวนคาถาม

14

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

9 พดู คาซา้ ๆ ทเ่ี คยได้ยนิ บอ่ ย เชน่ พดู ตามโฆษณาทไี่ ด้ยนิ จากโทรทศั น์

10 ไมส่ ามารถเริ่มต้นบทสนทนากบั ผ้อู นื่ ได้

11 พดู เร่ืองทีต่ นเองสนใจโดยไมส่ นใจผ้ฟู ัง

12 ไมเ่ ข้าใจคาทเ่ี ป็ นนามธรรม เช่น การเออื ้ เฟือ้ เผ่อื แผ่

ด้ำนสงั คม

13 ไมม่ องสบตากบั ผ้อู ่ืนขณะสนทนา

14 ไมม่ ปี ฏิสมั พนั ธ์กบั บคุ คลรอบข้าง เช่น ไมเ่ ลน่ กบั เพ่อื น ไมส่ นใจคนรอบข้าง เป็ นต้น

15 ปฏสิ มั พนั ธ์ตอ่ บคุ คลรอบข้างไมเ่ หมาะสม เช่น เลน่ กบั เพื่อนแรง

16 แสดงพฤตกิ รรมการตอบสนองทางอารมณ์ และสงั คมไมเ่ หมาะสม เช่น สง่ เสยี งกรีดร้อง ทาร้ายตนเองหรือ
ผ้อู ่ืนเมอ่ื ถกู ขดั ใจ เป็ นต้น

17 แยกตวั ออกมาอยตู่ ามลาพงั เช่น ในขณะทเี่ พอื่ นทากิจกรรมกลมุ่ ไมย่ อมเข้าร่วมกิจกรรม

18 ไมส่ ามารถปฏิบตั ติ ามกฎกตกิ า ระเบียบหรือข้อตกลงได้ เชน่ ไมร่ ู้จกั การรอคอย ไมร่ ู้จกั การเข้าแถว เป็ นต้น

19 ไมม่ ีปฏิสมั พนั ธ์กบั บคุ คลรอบข้าง เช่น ไมเ่ ลน่ กบั เพอ่ื น ไมส่ นใจคนรอบข้าง เป็ นต้น

เม่อื พบว่ำนิสติ มีแนวโน้มเป็ นผู้ท่มี คี วำมบกพร่องตำมแบบคดั กรองข้ำงต้น กรุณาสง่ แบบคดั กรองฯ นี ้
กลบั มายงั ศนู ยใ์ ห้บริการและสนบั สนนุ นิสติ พิการ เพอื่ จดั บริการชว่ ยเหลอื ทางการศกึ ษาพเิ ศษ ตอ่ ไป

ควำมคดิ เหน็ เพ่ิมเติม……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………......................................................................

ลงช่อื ...................................(ผ้คู ัดกรอง)
(............................................................)
ตำแหน่ง...................................................
*หมำยเหตุ แบบคดั กรองฯ ชดุ นี ้ ปรับเปลย่ี นจากเอกสารประกอบการอบรม “การคดั กรองบคุ คลที่มีความต้องการพิเศษ
ทางการศกึ ษา” ของศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจงั หวดั พะเยา

15

การคดั กรองคนพิการทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

กำรคัดกรองบคุ คลท่มี ีควำมบกพร่องทำงสตปิ ัญญำ
(Mental Retardation หรือ Intellectual Disability)

ควำมหมำยของบุคคลบกพร่องทำงสตปิ ัญญำ
บุคคลบกพร่องทำงสตปิ ัญญำ หมายถงึ บคุ คลท่ีมีความสามารถทางสติปัญญาต่ากว่าเกณฑ์

เฉลี่ยอยา่ งมีนยั สาคญั ร่วมกบั ความ จากดั ของทกั ษะการปรับตวั อีกอยา่ งน้อย 2 ทกั ษะ จาก 10 ทกั ษะ ได้แก่
การสื่อความหมาย การดแู ลตนเอง การดารงชีวิตในบ้าน ทกั ษะทางสงั คม/การมีปฏิสมั พนั ธ์กบั ผ้อู ื่น การรู้จกั
ใช้ทรัพยากรในชมุ ชน การรู้จกั ควบคมุ ดแู ลตนเอง การนาความรู้มาใช้ในชีวิตประจาวนั การทางาน การใช้
เวลาวา่ ง การรักษาสขุ ภาพอนามยั และความปลอดภยั ทงั้ นีไ้ ด้แสดงอาการดงั กลา่ วก่อนอายุ 18 ปี

สำเหตขุ องบุคคลท่มี ีควำมบกพร่องทำงสตปิ ัญญำ
1. ทางกรรมพนั ธ์ุ
2. จากชีวภาพ สาเหตทุ ี่ทาให้สมองหยดุ ชะงกั การเจริญเตบิ โตนบั ตงั้ แต่
- ตงั้ แตร่ ะยะก่อนคลอด
- ขณะคลอด
- ระยะหลงั คลอด
3. จากสิ่งแวดล้อม
- พอ่ แมข่ าดการศกึ ษาและขาดความรู้ในเรื่องการเลีย้ งดเู ดก็
- ครอบครัวอยใู่ นสง่ิ แวดล้อมที่จากดั ขาดสิ่งเร้าสิ่งกระต้นุ ทาให้ขาดประสบการณ์
ในการเรียนรู้

16

การคดั กรองคนพิการทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

ลักษณะบุคคลท่มี ีภำวะบกพร่องทำงสตปิ ัญญำ
2.1 ควำมสำมำรถทำงสตปิ ัญญำต่ำกว่ำเกณฑ์เฉล่ียอย่ำงมีนัยสำคัญ

ตำรำงกำรจำแนกเชำวน์ ปั ญญำ

ไอควิ ระดบั เชำวน์ปัญญำ

130 ขนึ ้ ไป อจั ฉริยะ (Very Superior)
120 – 129 ฉลาดมาก (Superior)
110 – 119 คอ่ นข้างฉลาด (Bright Normal)
90 – 109 ปานกลาง(Average)
80 – 89 ปัญญาทึบ (Dull Normal)
70 – 79 คาบเส้นปัญญาออ่ น (Borderline)
ต่ากว่า 70 ปัญญาออ่ น (Mental Retardation)
50 – 69 ปัญญาอ่อนระดบั น้อย (Mild mental retardation)
35 – 49 ปัญญาระดบั ปานกลาง (Moderate mental retardation)
20 – 34 ปัญญาออ่ นระดบั รุนแรง (Severe mental retardation)
ต่ากวา่ 20 ปัญญาอ่อนระดบั รุนแรงมาก (Profound mental retardation)

(ประกาศกระทรวงศกึ ษาธิการเรื่องการกาหนดประเภทและหลกั เกณฑ์ของคนพกิ ารทางการศกึ ษา พ.ศ. 2552)

2.2 ร่วมกับ “ควำมจำกัดของทักษะกำรปรับตวั ” อีกอย่ำงน้อย 2 ทักษะ จำก 10 ทกั ษะ ดังนี้
2.2.1 ทกั ษะกำรส่ือสำร
1) ใช้ภาษาไมส่ มวยั
2) ไมเ่ ข้าใจคาสง่ั ไมส่ ามารถทาตามคาสงั่ ได้
2.2.2 ทกั ษะกำรดูแลตนเอง
1) ไมส่ ามารถ หรือสามารถดแู ลตวั เองในชีวิตประจาวนั ได้น้อย ในการ
รับประทานอาหาร การอาบนา้ /แปรงฟัน/การแตง่ กาย
2) ไมส่ ามารถทาความสะอาดหลงั การขบั ถ่าย

17

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

2.2.3 ทกั ษะกำรดำรงชีวิตภำยในบ้ำน
1) ต้องกระต้นุ ในการปฏิบตั กิ ิจวตั รประจาวนั อยเู่ สมอ
2) ชว่ ยเหลือตนเองในชีวติ ประจาวนั ได้ต่ากวา่ วยั

2.2.4 ทกั ษะทำงสังคม/กำรปฏิสัมพันธ์กับผู้อ่ืน
1) ชอบเลน่ กบั เดก็ ท่ีมีอายนุ ้อยกวา่ หรือไมส่ ามารถเลน่ กบั เพื่อนตามวยั
2) เลน่ เลียนแบบผ้อู ื่นอยา่ งไมเ่ หมาะสมกบั วยั

2.2.5 ทักษะกำรรู้จักใช้ทรัพยำกรในชุมชน
1) มีปัญหาด้านพฤตกิ รรมในการใช้สิง่ ของสาธารณะประโยชน์ เชน่ ชอบ
ทาลายหรือใช้อยา่ งไมร่ ะมดั ระวงั
2) ไมร่ ู้จกั วธิ ีการใช้ การจดั เก็บ และการดแู ลรักษา ของสว่ นรวม

2.2.6 ทกั ษะกำรรู้จักดูแลควบคุมตนเอง
1) เอาแตใ่ จตนเอง มีอารมณ์โกรธ ฉนุ เฉียวบอ่ ย ๆ
2) ไมส่ ามารถควบคมุ ตนเองทาตามส่งิ ที่ต้องทา

2.2.7 ทักษะกำรนำควำมรู้มำใช้ในชีวิตประจำวัน
1) ลืมง่าย/จาในสิ่งที่เรียนมาแล้วไมไ่ ด้
2) ไมส่ ามารถนาทกั ษะท่ีเรียนรู้ไปแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าได้

2.2.8 ทกั ษะกำรทำงำน
1) ชว่ งความสนใจสนั้ ไมส่ ามารถรับผิดชอบงานที่ต้องทา
2) ทาตามคาสง่ั ตอ่ เนื่อง 2 คาสงั่ ขนึ ้ ไปได้ยาก สบั สนง่าย

2.2.9 ทกั ษะกำรใช้เวลำว่ำง
1) สนใจสง่ิ รอบตวั น้อย
2) ใช้เวลาวา่ งแสดงพฤตกิ รรมท่ีไมเ่ หมาะสม

2.2.10 ทักษะกำรรักษำสุขภำพอนำมัยและควำมปลอดภยั
1) ดแู ลสขุ ภาพตนเองได้น้อย เชน่ ล้างมือไมเ่ ป็น หรือไมร่ ู้จกั รับประทาน
อาหารท่ีเป็ นประโยชน์
2) มีความระมดั ระวงั เร่ืองความปลอดภยั ตนเองน้อย

18

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

แบบคัดกรองบุคคลท่มี ีควำมบกพร่องทำงด้ำนสตปิ ัญญำ

ช่ือ – นำมสกุล (นำย/นำงสำว).........................................................................รหัสนิสติ ............................................
ชัน้ ปี .........คณะ...................................................................สำขำวชิ ำ.........................................................................
เบอร์โทรศพั ท์มอื ถอื นิสติ ..............................................เบอร์โทรศัพท์ผู้ปกครอง.......................................................

คำชีแ้ จง
1. แบบคดั กรองชดุ นี ้ เป็ นแบบคดั กรองเพอ่ื ประโยชนใ์ นทางการจดั การศกึ ษาเทา่ นนั้

2. วเิ คราะห์ความจากดั ของทกั ษะการปรับตวั โดยให้ทาเคร่ืองหมาย / ลงในชอ่ ง “ใช”่ หรือ “ไมใ่ ช”่ ที่ตรงกบั

ลกั ษณะหรือพฤตกิ รรมนนั้ ๆ ของนิสติ

ผลกำรวเิ ครำะห์

ท่ี ควำมจำกัดของทักษะกำรปรับตวั

ใช่ ไม่ใช่

1 ทกั ษะกำรส่อื สำร
1.1 ใช้ภาษาไมส่ มวยั

1.2 ไมเ่ ข้าใจคาสงั่ ไมส่ ามารถทาตามคาสงั่ ได้

2 ทกั ษะกำรดูแลตนเอง
2.1 ไมส่ ามารถ หรือสามารถดแู ลตวั เองในชีวติ ประจาวนั ได้น้อย ในการรับประทานอาหาร การอาบนา้ /

แปรงฟัน/การแตง่ กาย

2.2 ไมส่ ามารถทาความสะอาดหลงั การขบั ถ่าย
3 ทกั ษะกำรดำรงชวี ติ ภำยในบ้ำน

3.1 ต้องกระต้นุ ในการปฏบิ ตั กิ ิจวตั รประจาวนั อยเู่ สมอ
3.2 ช่วยเหลอื ตนเองในชีวติ ประจาวนั ได้ตา่ กวา่ วยั
4 ทกั ษะทำงสงั คม/กำรปฏิสัมพนั ธ์กบั ผู้อ่นื
4.1 ชอบเลน่ กบั เด็กทีม่ อี ายนุ ้อยกวา่ หรือไมส่ ามารถเลน่ กบั เพ่ือนตามวยั
4.2 เลน่ เลยี นแบบผ้อู ื่นอยา่ งไมเ่ หมาะสมกบั วยั
5 ทักษะกำรรู้จักใช้ทรัพยำกรในชุมชน
5.1 มีปัญหาด้านพฤติกรรมในการใช้ส่ิงของสาธารณะประโยชน์ เช่น ชอบทาลายหรือใช้อย่างไม่
ระมดั ระวงั
5.2 ไมร่ ู้จกั วธิ ีการใช้ การจดั เก็บ และการดแู ลรักษา ของสว่ นรวม

19

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

ท่ี ควำมจำกัดของทักษะกำรปรับตวั ผลกำรวเิ ครำะห์
ใช่ ไม่ใช่
6 ทกั ษะกำรรู้จักดูแลควบคุมตนเอง
6.1 เอาแตใ่ จตนเอง มอี ารมณ์โกรธ ฉนุ เฉียวบอ่ ย ๆ
6.2 ไมส่ ามารถควบคมุ ตนเองทาตามสง่ิ ทีต่ ้องทา

7 ทกั ษะกำรนำควำมรู้มำใช้ในชวี ติ ประจำวนั
7.1 ลมื ง่าย/จาในสง่ิ ทีเ่ รียนมาแล้วไมไ่ ด้
7.2 ไมส่ ามารถนาทกั ษะท่เี รียนรู้ไปแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าได้

8 ทกั ษะกำรทำงำน
8.1 ชว่ งความสนใจสนั้ ไมส่ ามารถรับผิดชอบงานทต่ี ้องทา
8.2 ทาตามคาสง่ั ตอ่ เนือ่ ง 2 คาสงั่ ขนึ ้ ไปได้ยาก สบั สนงา่ ย

9 ทกั ษะกำรใช้เวลำว่ำง
9.1 สนใจสงิ่ รอบตวั น้อย
9.2 ใช้เวลาวา่ งแสดงพฤตกิ รรมทไี่ มเ่ หมาะสม

10 ทกั ษะกำรรักษำสขุ ภำพอนำมยั และควำมปลอดภยั
10.1 ดแู ลสขุ ภาพตนเองได้น้อย เชน่ ล้างมอื ไมเ่ ป็ น หรือไมร่ ู้จกั รับประทานอาหารท่ีเป็ นประโยชน์
10.2 มคี วามระมดั ระวงั เรื่องความปลอดภยั ตนเองน้อย

เกณฑ์กำรพจิ ำรณำ
แบบคดั กรองชดุ นี ้ ต้องใช้พจิ ารณาร่วมกบั ผลการวดั ระดับสตปิ ัญญำ I.Q. (Intelligence Quotient)

ถ้ามีความสามารถทางสติปัญญาต่ากวา่ เกณฑ์อย่างมนี ยั สาคญั ร่วมกบั ความจากดั ของทกั ษะการปรับตวั อีกอย่างน้อย 2 ทกั ษะ
จาก 10 ทกั ษะ (ตอบว่ำ “ใช่” อย่ำงน้อย 2 ทักษะขึน้ ไป) แสดงวา่ มีแนวโน้มที่จะเป็ นบคุ คลที่ความบกพร่องทางปัญญา
กรุณาสง่ แบบคดั กรองฯ นี ้กลบั มายงั ศนู ย์ให้บริการและสนบั สนนุ นิสติ พิการ เพอื่ จดั บริการชว่ ยเหลอื ทางการศกึ ษาพเิ ศษ ตอ่ ไป

ควำมคดิ เห็นเพ่ิมเตมิ ……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..

ลงช่ือ...................................(ผู้คัดกรอง)
(............................................................)
ตำแหน่ง...................................................

*หมำยเหตุ 1. แบบคดั กรองฯ ชดุ นี ้ปรับเปล่ยี นจากเอกสารประกอบการอบรม “การคดั กรองบคุ คลที่มีความต้องการพเิ ศษทางการศกึ ษา”
ของศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจงั หวดั พะเยา

2. นิสติ ต้องแสดงใบรับรองแพทย์เก่ียวกบั ผลการวดั ระดบั สติปัญญา I.Q. เพอื่ ประกอบการพจิ ารณาการให้ความชว่ ยเหลือทางการศกึ ษา ตอ่ ไป

20

การคดั กรองคนพิการทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

บุคคลท่มี ีควำมบกพร่องทำงด้ำนร่ำงกำยหรือสุขภำพ

ควำมหมำยของบุคคลท่มี ีควำมบกพร่องทำงด้ำนร่ำงกำยหรือสุขภำพ
บุคคลท่ีมีควำมบกพร่ องทำงด้ำนร่ ำงกำยหรือสุขภำพ หมายถึง บุคคลท่ีมีปัญหา

ทางการเคลื่อนไหว อวัยวะไม่สมส่วน อวัยวะส่วนใดส่วนหน่ึงหรือหลายส่วนขาดหายไป กระดูกและ
กล้ามเนือ้ พิการ เจ็บป่ วยเรือ้ รังรุนแรง มีความพิการของระบบประสาท มีความลาบากในการเคลื่อนไหว
ซงึ่ เป็นอปุ สรรคตอ่ การจดั การศกึ ษาในสภาพปกตแิ ละต้องอาศยั การฝึ กฝน การใช้เคร่ืองมือวสั ดุ อปุ กรณ์หรือ
ต้องการเคร่ืองอานวยความสะดวกเข้าช่วย

ลักษณะอำกำร
อาการบกพร่องทางร่างกาย ท่ีมกั พบบอ่ ย ได้แก่
1. ซีพี หรือ ซีรีบรัล พัลซี (C.P. :Cerebral Passy) หมายถงึ การเป็นอมั พาตเนื่องจากระบบประสาท

สมองพิการหรือเป็นผลมาจากสมองท่ีกาลงั พฒั นาถกู ทาลายก่อนคลอด อนั เนื่องมาจากการขาดอากาศ
ออกซเิ จนฯ เดก็ ซีพี มีความบกพร่องท่ีเกิดจากสว่ นตา่ งๆ ของสมองแตกตา่ งกนั ท่ีพบสว่ นใหญ่ คอื

1.1 อมั พาตเกร็งของแขนขา หรือคร่ึงซีก (Spastic)
1.2 อมั พาตของลีลาการเคล่ือนไหวผิดปกติ (Athetoid)
1.3 จะควบคมุ การเคล่ือนไหวและบงั คบั ไปในทศิ ทางที่ต้องการไมไ่ ด้
1.4 อมั พาตสญู เสียการทรงตวั (Ataxia) การประสานงานของอวยั วะไมด่ ี
1.5 อมั พาตตงึ แข็ง (Rigid) การเคล่ือนไหวแขง็ ช้า ร่างการมีการสน่ั กระตกุ อยา่ งบงั คบั ไมไ่ ด้
1.6 อมั พาตแบบผสม (Mixed)
2. กล้ำมเนือ้ อ่อนแรง (Muscular Distrophy) เกิดจากประสาทสมองที่ควบคมุ สว่ นของกล้ามเนือ้
ส่วนนนั้ ๆ เส่ือมสลายตวั โดยไมท่ ราบสาเหตุ ทาให้กล้ามเนือ้ แขนขาจะคอ่ ย ๆ ออ่ นกาลงั เด็กจะ
เดนิ หกล้มบอ่ ย
3. โรคทำงระบบกระดกู กล้ำมเนือ้ (Orthopedic) ท่ีพบบอ่ ย ได้แก่
3.1 ระบบกระดกู กล้ามเนือ้ พิการแต่กาเนิด เช่น เท้าปกุ (Club Foot) กระดกู ข้อสะโพกเคล่ือน
อมั พาตคร่ึงทอ่ นเน่ืองจากกระดกู ไขสนั หลงั สว่ นลา่ งไมต่ ิด
3.2 ระบบกระดูกกล้ามเนือ้ พิการด้วยโรคติดเชือ้ (Infection) เช่น วัณโรค กระดูกหลังโกง
กระดกู ผุ เป็นแผลเรือ้ รังมีหนอง
3.3 กระดกู หกั ข้อเคล่ือน ข้ออกั เสบ มีความพกิ ารเนื่องจากไมไ่ ด้รับการรักษาท่ีถกู ต้อง

21

การคดั กรองคนพิการทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

4. โปลิโอ (Poliomyelitis) เกิดจากเชือ้ ไวรัสชนิดหน่ึงเข้าสู่ร่างกายทางปาก แล้วไปเจริญต่อม
นา้ เหลืองในลาคอ ลาไส้เล็ก และเข้าสู่กระแสเลือดจนถึงระบบประสาทส่วนกลาง เม่ือเซลล์
ประสาทบงั คบั กล้ามเนือ้ ถกู ทาลาย แขนหรือขาจะไมม่ ีกาลงั ในการเคล่ือนไหว

5. แขนขำด้วนแต่กำเนิด (Limb Deficiency) รวมถึงเด็กที่เกิดมาด้วยลักษณะของอวยั วะที่มี
ความเจริญเตบิ โตผิดปกติ เชน่ นิว้ มือตดิ กนั 3-4 นิว้ มีแคแ่ ขนท่อนบนต่อกบั นิว้ มือ ไมม่ ีข้อศอก
หรือเดก็ ที่แขนขาด้วนเน่ืองจากประสบอบุ ตั เิ หตุ และการเกิดอนั ตรายในวยั เดก็

6. โรคกระดูกอ่อน (Osteogenesis Imperfeta) เป็ นผลทาให้เด็กไม่เจริญเติบโตสมวัย ตวั เตีย้
มีลกั ษณะของกระดกู ผดิ ปกติ กระดกู ยาวบดิ เบยี ้ วเหน็ ได้ชดุ จากระดกู หน้าแขง็

ควำมบกพร่องทำงสุขภำพ ท่มี ักพบบ่อย ได้แก่
1. โรคสมชกั (Epilepsy) เป็นลกั ษณะอาการท่ีเกิดเนื่องมาจากความผิดปกตขิ องระบบสมองท่ีพบ
บอ่ ยมีดงั นี ้

1.1 ลมบ้าหมู (Grand Mal)
1.2 การชกั ในชว่ ยเวลาสนั้ ๆ (Petit Mal)
1.3 การชกั แบบรุนแรง (Grand Mal)
1.4 อาการชกั แบบพาร์ชลั คอมเพลก็ ซ์ (Partial Complex)
1.5 อาการไมร่ ู้สกึ ตวั (Focal Partial)
2. โรคระบบทางเดนิ หายใจโดยมีอาการเรือ้ รังของโรคปอด (Asthma) เชน่ หอบหืด วณั โรค ปอดบวม
3. โรคเบาหวานในเดก็ เกิดจากร่างกายไมส่ ามารถใช้กลโู คสได้อยา่ งปกติ เพราะขาดอนิ ซลู ิน
4. โรคข้ออกั เสบรูมาตอยด์ มีอาการปวดตามข้อเขา่ ข้อเท้า ข้อศอก ข้อนวิ ้ มือ
5. โรคศีรษะโต เน่ืองมาจากนา้ คงั่ ในสมอง ส่วนมากเป็ นมาแต่กาเนิด ถ้าได้รับการวินิจฉัยโรคเร็ว
และรับการรักษาอย่างถูกต้องสภาพความพิการจะไม่รุนแรง เด็กสามารถปรับสภาพได้และมีพืน้ ฐานทาง
สมรรถภาพดีเชน่ เดก็ ปกติ
6. โรคหัวใจ (Cardiac Conditions) ส่วนมากเป็ นตัง้ แต่กาเนิด เด็กจะตัวเล็กเติบโตไม่สมอายุ
ซีดเซียว เหน่ือยหอบง่าย ออ่ นเพลีย ไมแ่ ข็งแรงตงั้ แตก่ าเนดิ
7. โรคมะเร็ง (Cancer) สว่ นมากเป็นมะเร็งเมด็ โลหติ และเนือ้ งอกในดวงตา สมอง กระตกู และไต
8. บาดเจบ็ แล้วเลือดไหลไมห่ ยดุ (Hemophilia)

***********************************************************

22

การคดั กรองคนพิการทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

แบบคัดกรองบุคคลท่มี ีควำมบกพร่องทำงด้ำนร่ำงกำยหรือสุขภำพ

ช่ือ – นำมสกุล (นำย/นำงสำว).........................................................................รหสั นิสิต............................................
ชัน้ ปี .........คณะ...................................................................สำขำวชิ ำ.........................................................................
เบอร์โทรศัพท์มอื ถอื นิสิต..............................................เบอร์โทรศพั ท์ผ้ปู กครอง.......................................................

คำชแี้ จง
1. แบบคดั กรองชดุ นี ้เป็ นแบบคดั กรองเพอื่ ประโยชนใ์ นทางการจดั การศกึ ษาเทา่ นนั้
2. วิเคราะห์ลกั ษณะความบกพร่อง การเคลอ่ื นไหว อวยั วะไมส่ มสว่ น อวยั วะสว่ นใดสว่ นหนง่ึ หรือหลายสว่ นขาด
หายไป กระดกู และกล้ามเนอื ้ พิการ เจ็บป่ วยเรือ้ รังรุนแรง มีความพิการของระบบประสาท มีความลาบากใน
การเคล่ือนไหว ซง่ึ เป็ นอปุ สรรคตอ่ การจดั การศกึ ษาในสภาพปกติและต้องอาศยั การฝึ กฝน การใช้ เคร่ืองมือ

วสั ดุ อปุ กรณ์ หรือต้องการเครื่องอานวยความสะดวกเข้าช่วย โดยให้ทาเคร่ืองหมาย / ลงในช่อง “ใช่” หรือ

“ไมใ่ ช่” ท่ตี รงกบั ลกั ษณะของนิสติ

ผลกำรวเิ ครำะห์
ท่ี ลักษณะควำมบกพร่อง

ใช่ ไม่ใช่

ควำมบกพร่ องทำงร่ ำงกำย

1 จะเดนิ หกล้มบอ่ ย เน่อื งจากกล้ามเนอื ้ ออ่ นแรง กล้ามเนอื ้ แขนขาจะคอ่ ยๆ ออ่ นกาลงั

โรคทางระบบกระดกู กล้ามเนอื ้ ได้แก่

2 - ระบบกระดกู กล้ามเนอื ้ พิการแตก่ าเนดิ เชน่ เท้าปกุ ข้อเท้าผดิ รูป กระดกู ข้อสะโพกเคลอื่ น
- ระบบกระดกู กล้ามเนอื ้ พกิ ารด้วยโรคติดเชือ้ เชน่ วณั โรค กระดกู หลงั โกง กระดกู ผุ เป็ นแผลเรือ้ รังมหี นอง

- กระดกู หกั ข้อเคลอ่ื น ข้ออกั เสบ มีความพิการเนอื่ งจากไมไ่ ด้รับการรักษาท่ถี กู ต้อง

3 โปลโิ อ

4 แขนขาด้วนแตก่ าเนดิ รวมถึงลกั ษณะของอวยั วะท่ีมคี วามเจริญผดิ ปกติ เช่น นวิ ้ มือตดิ กนั 3-4 นวิ ้
มีแคแ่ ขนทอ่ นบนตอ่ กบั นวิ ้ มอื ไมม่ ขี ้อศอก แขนขาด้วนเน่อื งจากประสบอบุ ตั ิเหตุ

5 โรคกระดกู ออ่ น ทาให้ไมเ่ จริญเตบิ โตสมวยั ตวั เตยี ้ มีลกั ษณะผดิ ปกตขิ องกระดกู

ควำมบกพร่ องทำงสุขภำพ

6 โรคลมชกั เช่นลมบ้าหมู การชกั ในช่วงเวลาสนั้ การชกั แบบรุนแรง อาการไมร่ ู้สกึ ตวั

23

การคดั กรองคนพกิ ารทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

7 โรคระบบทางเดินหายใจโดยมอี าการเรือ้ รังของโรคปอด เช่น หอบหดื วณั โรค ปอดบวม
8 โรคเบาหวานในเดก็
9 โรคข้ออกั เสบรูมาตอยด์ มีอาการปวดตามข้อเขา่ ข้อเท้า ข้อศอก ข้อนวิ ้ มือ
10 โรคศีรษะโต
11 โรคหวั ใจ
12 โรคมะเร็ง มะเร็งเมด็ โลหิต และเนอื ้ งอกในดวงตา สมอง กระดกู และไต
13 บาดเจ็บแล้วเลอื ดไหลไมห่ ยดุ

เม่อื พบว่ำนิสติ มีแนวโน้มเป็ นผ้ทู ่มี ีควำมบกพร่องตำมแบบคัดกรองข้ำงต้น กรุณาสง่ แบบคดั กรองฯ นี ้
กลบั มายงั ศนู ย์ให้บริการและสนบั สนนุ นิสติ พิการ เพอื่ จดั บริการชว่ ยเหลอื ทางการศกึ ษาพเิ ศษ ตอ่ ไป
ควำมคดิ เห็นเพ่ิมเตมิ ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………......
.....……………………………………………………………………………..................................................................

ลงช่อื ...................................(ผู้คัดกรอง)
(............................................................)
ตำแหน่ง...................................................

*หมำยเหตุ แบบคดั กรองฯ ชดุ นี ้ ปรับเปลย่ี นจากเอกสารประกอบการอบรม “การคดั กรองบคุ คลที่มีความต้องการพเิ ศษ
ทางการศกึ ษา” ของศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษ ประจาจงั หวดั พะเยา

24

การคดั กรองคนพิการทางการศกึ ษาเบอื ้ งต้น

25

๑

แบบคดั กรองคนพิการทางการศึกษา

๒ ๒ ประเมนิ ครงั้ ท่ี..............

แบบคัดกรองบุคคลที่มีความบกพรองทางการเห็น

ชอ่ื -นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)................................................................................................
วนั เดอื น ป เกิด.......................................................................อายุ ......................... ป ......................เดอื น
ระดับช้ัน......................................................................... วัน เดือน ป ที่ประเมิน .........................................

คําช้ีแจง
๑ แบบคดั กรองฉบับน้ีเปน& แบบคดั กรองเพื่อประโยชนใ) นทางการจดั การศึกษาเทา/ นัน้
๒ วิเคราะห)ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป&นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบ/อยๆ
โดยให9ทําเครื่องหมาย /ลงในช/อง “ ใช/ ” หรือ “ไม/ใช/ ” ท่ีตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมน้ันๆ
ของเดก็
๓ ผทู9 ําการคัดกรองเบือ้ งต9นต9องผ/านการอบรมวิธีการใช9 และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และ
ควรสอบถามข9อมูลเพ่ิมเติมจากผู9ท่ีอย/ูใกล9ชิดเด็กมากท่ีสุด เช/น ผ9ูปกครองหรือครู เพื่อให9เกิด
ความชัดเจน ถกู ตอ9 ง
๔ ผ9คู ัดกรองควรจะมีอยา/ งน9อย ๒ คนขน้ึ ไป

ท่ี ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวเิ คราะห'
ใช ไมใช
๑ มักกม9 ศีรษะมองสิง่ ของ หนงั สือ รูปภาพหรอื นาํ เขา9 มาดใู กล9ๆ ตา
๒ เมื่อดูปEายข9อความ รูปภาพ วัตถุสิ่งของต/างๆ ตามสาธารณะ ต9องเข9า

ไปดใู กลๆ9
๓ ขณะอ/านหนงั สอื มกั จะอา/ นซ้ําบรรทดั เดิม หรืออ/านขา9 มบรรทัด

๔ มักใช9ประสาทสมั ผัสส/วนอ่ืน เพ่ือสํารวจ / หาสิ่งของ ควบคู/กับการใช9
สายตา

๕ บอกรายละเอยี ดของภาพหรือสง่ิ ของไม/ได9
๖ เดินด9วยความระมัดระวังกว/าปกติ เดินไม/คล/องตัว มักชนและ

สะดุดวตั ถุ
๗ หรต่ี า กระพริบตา ขยีต้ า กดตา เม่อื ใช9สายตามากๆ
๘ เคลอ่ื นศรี ษะไปมา เพื่อหาจดุ ท่ีมองเหน็ ชดั ทสี่ ุด
๙ มักมีอาการปวดศีรษะ ปวดตา ตาลาย คันตา มองเห็นส่ิงของ

เคลอื่ นไหวไปมา
๑๐ บอกความแตกต/างของสีท่ีใกล9เคียงกัน หรือสีที่ไม/ตัดกันไม/ได9 เช/น

สีเขยี วกับสีฟาE สีแดงกับสสี ม9

เกณฑก' ารพิจารณา
ถ9าตอบว/าใช/ ๕ ข9อ ข้ึนไป แสดงว/ามีแนวโน9มที่จะเป&นบุคคลท่ีมีความบกพร/องทางการเห็น

ใหจ9 ดั บรกิ ารชว/ ยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษ และส/งต/อใหจ9 ักษแุ พทย)ตรวจวนิ ิจฉัยตอ/ ไป

๓

ผลการคดั กรอง ๓
พบความบกพรอ/ ง
ไม/พบความบกพร/อง

ความคิดเหน็ เพิม่ เติม
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ลงช่ือ ................................................. ใบวุฒิบตั ร เลขท.ี่ .................................(ผูค9 ัดกรอง)
(....................................................)

ลงชอ่ื ................................................. ใบวฒุ ิบตั ร เลขท่ี..................................(ผูค9 ดั กรอง)
(....................................................)

คํายินยอมของผ0ปู กครอง

ขา9 พเจา9 (นาย / นาง / นางสาว)..........................................................................เปน& ผ9ปู กครองของ
(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว)......................................................................................................................

ยินยอม ไม/ยินยอม ใหด9 ําเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).............................................
ตามแบบคัดกรองนี้

เมอื่ พบวา/ มแี นวโนม9 เปน& ผท9ู ี่มคี วามบกพรอ/ งตามแบบคัดกรองขา9 งต9น ยนิ ดี ไมย/ ินดี
ใหจ9 ดั บรกิ ารช/วยเหลือทางการศึกษาพเิ ศษต/อไป

ลงชือ่ ................................................. ผ9ูปกครอง
(....................................................)

๔ ๔ ประเมนิ ครั้งที่..............

แบบคดั กรองบคุ คลทม่ี คี วามบกพรองทางการไดย0 นิ

ชอ่ื -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)................................................................................................
วัน เดอื น ป เกิด.......................................................................อายุ ......................... ป ......................เดือน
ระดับชัน้ ......................................................................... วนั เดอื น ป ที่ประเมนิ .........................................

คําชี้แจง
๑ แบบคัดกรองฉบบั นีเ้ ป&นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน)ในทางการจัดการศึกษาเท/าน้ัน
๒ วิเคราะห)ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป&นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ/อยๆ
โดยให9ทําเคร่ืองหมาย /ลงในช/อง “ ใช/ ” หรือ “ไม/ใช/ ” ท่ีตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ
ของเดก็
๓ ผ9ทู ําการคัดกรองเบอื้ งต9นต9องผ/านการอบรมวิธีการใช9 และการประเมิน ตามแบบคัดกรองน้ี และ
ควรสอบถามข9อมูลเพ่ิมเติมจากผู9ที่อย/ูใกล9ชิดเด็กมากที่สุด เช/น ผู9ปกครองหรือครู เพ่ือให9เกิด
ความชัดเจน ถกู ต9อง
๔ ผูค9 ดั กรองควรจะมอี ยา/ งนอ9 ย ๒ คนขึน้ ไป

ที่ ลักษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวเิ คราะห'
ใช ไมใช
๑ ไมห/ นั ศีรษะหาเสยี งเมื่อเรยี กชื่อจากข9างหลัง
๒ ไม/ตอบสนองหรือหนั ไปมองท่ีมาของเสยี งซ่ึงเกดิ อยู/รอบๆ ห9อง
๓ มกั ใช9ทา/ ทางในการสอื่ ความหมายกับผู9อื่นไม/ใช9ภาษาพดู
๔ ออกเสียงในระดบั เดยี วกันแต/ไม/เป&นคํา
๕ ในการสนทนาจะมองปากหรือจอ9 งหนา9 จ9องตาผู9พูดตลอดเวลา
๖ ตอบไมต/ รงคาํ ถามหรือไมต/ อบคําถาม
๗ พดู ตามหรือเลยี นเสยี งพูดไม/ได9
๘ เป&นหรอื เคยเป&นโรคหูนํ้าหนวก
๙ การแสดงออกทางพฤติกรรมในชีวิตประจําวันท่ีส/งเสียงดังมากกว/าปกติ

เช/น การเดินลงส9นเท9า การรบั ประทานอาหารโดยช9อนกระทบจาน

เป&นต9น

เกณฑ'การพจิ ารณา
ถ9าตอบว/าใช/ ๓ ข9อ ข้ึนไป แสดงว/ามีแนวโน9มที่จะเป&นบุคคลท่ีมีความบกพร/องทางการได9ยิน

ให9จัดบริการชว/ ยเหลือทางการศึกษาพเิ ศษ และส/งตอ/ ใหแ9 พทย)ตรวจวินจิ ฉัยต/อไป

ผลการคดั กรอง ไม/พบความบกพรอ/ ง
พบความบกพรอ/ ง

๕

ความคดิ เห็นเพ่มิ เตมิ
.......................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................... ๕

ลงช่อื ................................................. ใบวฒุ บิ ัตร เลขท.่ี .................................(ผคู9 ดั กรอง)
(....................................................)

ลงชือ่ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผ9คู ัดกรอง)
(....................................................)

คํายนิ ยอมของผ0ูปกครอง

ขา9 พเจ9า(นาย / นาง / นางสาว)..........................................................................เป&นผ9ปู กครองของ
(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว)......................................................................................................................

ยินยอม ไม/ยนิ ยอม ให9ดําเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)............................................
ตามแบบคัดกรองนี้

เม่ือพบว/ามแี นวโนม9 เป&นผ9ูทม่ี คี วามบกพรอ/ งตามแบบคดั กรองขา9 งต9น ยนิ ดี ไม/ยินดี
ให9จัดบริการชว/ ยเหลือทางการศึกษาพเิ ศษต/อไป

ลงชือ่ ................................................. ผป9ู กครอง
(....................................................)

๖ ๖

ประเมินครง้ั ท่ี..............

แบบคดั กรองบคุ คลท่มี คี วามบกพรองทางสตปิ 2ญญา

ชอื่ -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)................................................................................................
วนั เดือน ป เกิด.......................................................................อายุ ......................... ป ......................เดือน
ระดับชน้ั ......................................................................... วัน เดือน ป ทป่ี ระเมิน .........................................
คาํ ช้ีแจง

๑ แบบคดั กรองฉบับนี้เป&นแบบคดั กรองเพ่ือประโยชน)ในทางการจัดการศึกษาเท/านั้น
๒ วิเคราะห)ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป&นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบ/อยๆ

โดยให9ทําเคร่อื งหมาย /ลงในชอ/ ง “ ใช/ ” หรอื “ไม/ใช/ ” ทีต่ รงกบั ลักษณะหรอื พฤติกรรมน้นั ๆ ของเดก็
๓ ผูท9 าํ การคดั กรองเบอื้ งต9นต9องผ/านการอบรมวิธีการใช9 และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และ

ควรสอบถามข9อมูลเพ่ิมเติมจากผ9ูที่อย/ูใกล9ชิดเด็กมากท่ีสุด เช/น ผู9ปกครองหรือครู เพ่ือให9เกิด
ความชัดเจน ถูกตอ9 ง
๔ ผค9ู ัดกรองควรจะมีอย/างนอ9 ย ๒ คนขึ้นไป

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห'
ใช ไมใช
ทักษะการสื่อสาร
๑ ใชภ9 าษาไม/สมวยั
๒ ไม/เขา9 ใจคําส่งั ไมส/ ามารถทาํ ตามคําสง่ั ได9

ทกั ษะการดแู ลตนเอง
๓ ไม/สามารถ หรือสามารถดูแลตัวเองในชีวิตประจําวันได9น9อย

ในการรับประทานอาหาร / การอาบนํ้า / แปรงฟนN / การแตง/ กาย
๔ ไม/สามารถทําความสะอาดหลงั การขับถา/ ย

ทักษะการดาํ รงชีวติ ภายในบา0 น
๕ ตอ9 งกระต9นุ ในการปฏิบตั กิ จิ วตั รประจาํ วนั อยเ/ู สมอ
๖ ช/วยเหลือตนเองในชีวติ ประจําวนั ไดต9 ่าํ กวา/ วยั

ทกั ษะทางสงั คม/การปฏสิ ัมพันธก' บั ผู0อืน่
๗ ชอบเล/นกับเดก็ ท่มี อี ายุนอ9 ยกวา/ หรือไมส/ ามารถเลน/ กบั เพื่อนตามวยั
๘ เล/นเลยี นแบบผู9อื่นอย/างไม/เหมาะสมกบั วัย

ทักษะการรู0จักใช0ทรพั ยากรในชมุ ชน
๙ มีปNญหาด9านพฤติกรรมในการใช9ส่ิงของสาธารณะประโยชน) เช/น

ชอบทาํ ลายหรือใชอ9 ยา/ งไม/ระมัดระวงั
๑๐ ไมร/ 9จู ักวิธีการใช9 การจัดเกบ็ และการดูแลรักษา ของสว/ นรวม

ทกั ษะการรูจ0 กั ดูแลควบคมุ ตนเอง
๑๑ เอาแตใ/ จตนเอง มอี ารมณ)โกรธ ฉนุ เฉยี วบ/อย ๆ
๑๒ ไมส/ ามารถควบคุมตนเองทาํ ตามสิ่งทีต่ 9องทํา

ทกั ษะการนาํ ความรม0ู าใชใ0 นชวี ิตประจาํ วนั
๑๓ ลืมง/าย / จาํ ในสิ่งทีเ่ รียนมาแล9วไมไ/ ด9
๑๔ ไม/สามารถนาํ ทกั ษะทเี่ รยี นรไ9ู ปแก9ไขปNญหาเฉพาะหนา9 ได9

๗ ๗

ที่ ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวเิ คราะห'
ใช ไมใช
ทกั ษะการทํางาน
๑๕ ช/วงความสนใจสัน้ ไม/สามารถรบั ผิดชอบงานทีต่ อ9 งทํา
๑๖ ทาํ ตามคาํ สัง่ ตอ/ เน่อื ง ๒ คาํ สั่งขน้ึ ไปได9ยาก สบั สนง/าย

ทกั ษะการใช0เวลาวาง
๑๗ สนใจสง่ิ รอบตัวน9อย
๑๘ ใชเ9 วลาว/างแสดงพฤติกรรมทไ่ี ม/เหมาะสม

ทักษะการรกั ษาสุขภาพอนามยั และความปลอดภยั
๑๙ ดแู ลสขุ ภาพตนเองได9นอ9 ย เช/น ล9างมือไม/เป&น หรือไม/ร9ูจักรับประทาน

อาหารที่เป&นประโยชน)
๒๐ มคี วามระมดั ระวงั เรื่องความปลอดภัยตนเองนอ9 ย

หมายเหตุ ท้งั น้ีพฤติกรรมดงั กลา/ วตอ9 งเทยี บเคียงกบั พัฒนาการของเด็กทวั่ ไป

เกณฑ'การพจิ ารณา

แต/ละทักษะจะต9องมีผลการวิเคราะห)พฤติกรรมทักษะว/าใช/ท้ัง ๒ ข9อ แสดงว/าไม/ผ/านทักษะน้ัน

และหากว/าพบทักษะการปรับตัวไม/ผ/านต้ังแต/ ๒ ทักษะขึ้นไป แสดงว/ามีแนวโน9มท่ีจะเป&นบุคคลท่ีมี

ความบกพร/องทางสติปNญญา ให9จัดบรกิ ารช/วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส/งต/อใหแ9 พทย)ตรวจวินจิ ฉยั ต/อไป

ผลการคดั กรอง

พบความบกพรอ/ ง ไม/พบความบกพร/อง

ความคิดเหน็ เพิม่ เตมิ
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขท่ี..................................(ผูค9 ัดกรอง)
(....................................................)

ลงช่ือ ................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขที่..................................(ผ9ูคดั กรอง)
(....................................................)

คาํ ยินยอมของผู0ปกครอง

ข9าพเจา9 (นาย / นาง / นางสาว)..........................................................................เป&นผ9ปู กครองของ
(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว)......................................................................................................................

ยนิ ยอม ไมย/ ินยอม ใหด9 าํ เนินการคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).............................................
ตามแบบคัดกรองน้ี

เมอ่ื พบวา/ มีแนวโน9มเปน& ผูท9 ม่ี ีความบกพร/องตามแบบคดั กรองขา9 งตน9 ยนิ ดี ไม/ยนิ ดี
ให9จัดบรกิ ารช/วยเหลอื ทางการศกึ ษาพเิ ศษต/อไป

๘ ลงชอ่ื ................................................. ผ9ปู กครอง
(....................................................)

๘ ประเมินครงั้ ท่ี..............

แบบคัดกรองบคุ คลทีม่ คี วามบกพรองทางรางกาย หรือการเคลอ่ื นไหว หรือสขุ ภาพ

ชอ่ื -นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)................................................................................................
วนั เดอื น ป เกดิ .......................................................................อายุ ......................... ป ......................เดือน
ระดบั ช้ัน......................................................................... วัน เดือน ป ทปี่ ระเมิน .........................................

คําชแ้ี จง
๑ แบบคัดกรองฉบบั น้เี ป&นแบบคดั กรองเพ่ือประโยชนใ) นทางการจัดการศึกษาเท/านัน้
๒ วิเคราะห)ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป&นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ/อยๆ
โดยให9ทําเครื่องหมาย /ลงในช/อง “ ใช/ ” หรือ “ไม/ใช/ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ
ของเดก็
๓ ผ9ูทําการคัดกรองเบือ้ งต9นต9องผ/านการอบรมวิธีการใช9 และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และ
ควรสอบถามข9อมูลเพิ่มเติมจากผู9ท่ีอยู/ใกล9ชิดเด็กมากท่ีสุด เช/น ผู9ปกครองหรือครู เพ่ือให9เกิด
ความชัดเจน ถูกต9อง
๔ ผค9ู ดั กรองควรจะมอี ย/างนอ9 ย ๒ คนข้ึนไป

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห'
ใช ไมใช
ด0านรางกาย

๑ มีอวยั วะไม/สมสว/ น หรอื แขน ขา ลีบ
๒ มีอวัยวะขาดหายไปและเปน& อุปสรรคในการดาํ รงชวี ติ
๓ มกี ารผดิ รูปของกระดูกและข9อ
๔ มีลักษณะกล9ามเนื้อแขนขาเกร็ง
๕ มีลกั ษณะกล9ามเนือ้ แขนขาอ/อนแรง

ดา0 นการเคลอื่ นไหว

๖ มกี ารเคล่ือนไหวทผ่ี ดิ ปกติ ทิศทางการเคลอ่ื นไหว
และจังหวะการเคล่อื นไหว เช/น กระตกุ เกร็ง

๗ ไม/สามารถนงั่ ทรงตวั ไดด9 ว9 ยตนเอง
๘ ไมส/ ามารถลุกขึน้ ยนื ไดด9 9วยตนเอง
๙ ไม/สามารถยืนทรงตวั ได9ดว9 ยตนเอง
๑๐ ไม/สามารถเดินได9ด9วยตนเอง

๙ ๙

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห'
ใช ไมใช
ดา0 นสขุ ภาพ

๑๑ มีความเจ็บปวP ยท่ีต9องไดร9 บั การรกั ษาเปน& ระยะเวลานาน และเป&นอปุ สรรค
ตอ/ การศึกษา เช/น
๑๑.๑ ประสบอบุ ัตเิ หตุ ผ/าตดั เปน& ตน9
๑๑.๒ เป&นโรคเร้อื รงั หรือมภี าวะผดิ ปกตขิ องระบบตา/ งๆ ดงั ต/อไปน้ี
ระบบโลหติ เช/น ภาวะเลือดออกงา/ ยหยดุ ยาก ธาลัสซีเมีย ไขกระดกู ฝPอ
ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด เชน/ หัวใจพิการแต/กําเนิด โรคหัวใจรมู าตกิ
ระบบไต เชน/ โรคเนโฟรติก โรคไตเรือ้ รงั
ระบบประสาท เชน/ อัมพาต สมองพิการ ลมชัก
ระบบหายใจ เชน/ หอบหดื โรคปอด
ระบบภูมคิ มุ9 กนั และภมู ิแพ9 เช/น ขอ9 อักเสบ–รูมาตอยด) , SLE (เอส แอล อี)
ระบบต/อมไร9ท/อ เช/น โรคเบาหวาน แคระ หรอื โตผิดปกติ
ระบบผิวหนงั เชน/ เด็กดกั แด9
เป&นตน9

เกณฑก' ารพจิ ารณา
ดา0 นรางกาย และดา0 นการเคลื่อนไหว
ถ9าตอบว/าใช/ตั้งแต/ ๑ ข9อ ขึ้นไป แสดงว/ามีแนวโน9มท่ีจะเป&นบุคคลท่ีมีความบกพร/องทางร/างกาย

หรอื การเคลอ่ื นไหว ให9จดั บรกิ ารชว/ ยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษ และสง/ ต/อใหแ9 พทย)ตรวจวนิ ิจฉัยต/อไป
ดา0 นสุขภาพ
ถ9าตอบว/าใช/ข9อใดข9อหนึ่ง แสดงว/ามีแนวโน9มท่ีจะเป&นบุคคลที่มีความบกพร/องทางสุขภาพ

ให9จัดบรกิ ารชว/ ยเหลอื ทางการศกึ ษาพเิ ศษ และส/งต/อให9แพทย)ตรวจวนิ จิ ฉัยต/อไป

ผลการคัดกรอง ไม/พบความบกพร/อง
พบความบกพรอ/ ง

ความคิดเห็นเพิม่ เติม
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ลงชือ่ ................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขท.ี่ .................................(ผู9คดั กรอง)
(....................................................)

ลงช่ือ ................................................. ใบวุฒิบตั ร เลขท.่ี .................................(ผค9ู ัดกรอง)
(....................................................)

๑๐

๑๐

คาํ ยนิ ยอมของผ0ูปกครอง

ขา9 พเจา9 (นาย / นาง / นางสาว)..........................................................................เป&นผป9ู กครองของ
(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว)......................................................................................................................

ยินยอม ไมย/ นิ ยอม ให9ดําเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)............................................
ตามแบบคัดกรองนี้

เมอ่ื พบว/ามีแนวโน9มเป&นผ9ทู ่มี คี วามบกพร/องตามแบบคัดกรองขา9 งต9น ยนิ ดี ไมย/ นิ ดี
ใหจ9 ดั บริการชว/ ยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษต/อไป

ลงช่อื ................................................. ผป9ู กครอง
(....................................................)

๑๑

๑๑

ประเมินครง้ั ที่..............

แบบคัดกรองบคุ คลท่ีมีความบกพรองทางการเรยี นรู0 (ประถมศึกษา)

ชอื่ -นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)................................................................................................
วัน เดือน ป เกิด.......................................................................อายุ ......................... ป ......................เดือน
ระดบั ชัน้ ......................................................................... วัน เดอื น ป ท่ปี ระเมิน .........................................

คําช้ีแจง
๑ แบบคดั กรองฉบับนี้เปน& แบบคัดกรองเพื่อประโยชน)ในทางการจัดการศึกษาเท/าน้นั
๒ วิเคราะห)ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป&นลักษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ/อยๆ
โดยให9ทําเครื่องหมาย / ลงในช/อง “ ใช/ ” หรือ “ไม/ใช/ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมน้ันๆ ของเด็ก
โดยเปรียบเทยี บกบั เดก็ ท่ัวไปในชนั้ เรยี น
๓ ผ9ูทาํ การคดั กรองเบ้ืองต9นต9องผ/านการอบรมวิธีการใช9 และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และ
ควรสอบถามข9อมูลเพิม่ เตมิ จากผู9ท่อี ย/ูใกล9ชิดเด็กมากทีส่ ุด เช/น ครูผสู9 อน ครปู ระจําชั้น เพื่อให9เกิด
ความชัดเจน ถกู ต9อง
๔ ผ9คู ดั กรองควรจะมอี ยา/ งน9อย ๒ คนข้นึ ไป

สวนที่ ๑ การวเิ คราะหเ) บ้ืองตน9 / ขอ9 มลู พืน้ ฐานของบคุ คลท่มี คี วามบกพร/องทางการเรยี นร9ู

ที่ ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวิเคราะห'
ใช ไมใช
๑ ดฉู ลาดหรอื ปกติ ในดา9 นอ่นื ๆ นอกจากในด9านการเรียน

๒ มปี ญN หาทางการเรียน ซ่ึงอาจทาํ ไม/ได9เลยหรอื ทําได9ตา่ํ กว/า ๒
ช้ันเรียน ในดา9 นใดด9านหน่ึงหรอื มากกวา/ ๑ ดา9 น ต/อไปนี้
๑.๑ ดา9 นการอา/ น
๑.๒ ด9านการเขียน
๑.๓ ด9านการคาํ นวณ

๓ ไมม/ ีปNญหาทางด9านการเห็น การไดย9 ิน สตปิ Nญญา หรือออทิสติก
หรอื จากการถูกละทิ้ง ละเลย หรือความด9อยโอกาสอืน่ ๆ

เกณฑก' ารพจิ ารณา
ถ9าตอบว/าใช/ ๓ ข9อ แสดงว/ามีแนวโน9มที่จะเป&นบุคคลท่ีมีความบกพร/องทางการเรียนรู9

ควรสังเกตในสว/ นท่ี ๒ ต/อ

ผลการพิจารณาสวนที่ ๑ ไมพ/ บ ( ถ9าพบสงั เกตในส/วนที่ ๒ ตอ/ )

พบ

๑๒

สวนท่ี ๒ การวิเคราะห)ความบกพรอ/ งทางการเรียนร9ูของเดก็ ในแต/ละดา9 น

ที่ ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวเิ คราะห'
ใช ไมใช
๑. ด0านการอาน
,
๑ อ/านชา9 อ/านขา9 ม อา/ นไมห/ มด
๒ จําคําศัพท)คําเดมิ ไมไ/ ด9 ท้งั ๆ ทเี่ คยผ/านสายตามาแลว9 หลายคร้ัง
๓ อา/ นเพิ่มคาํ ซ้ําคํา อา/ นผดิ ตําแหน/ง
๔ อ/านสลับตวั อกั ษรหรือออกเสียงสลับกนั เชน/ บก อา/ นเป&น กบ
๕ สบั สนในพยญั ชนะคล9ายกนั เช/น ก ภ ถ, ฦ ฎ ฏ, ด ต ค
๖ จาํ ศพั ท)ใหมไ/ มค/ /อยได9
๗ มีปญN หาในการผสมคาํ การอ/านออกเสียงคาํ
๘ สบั สนคําทคี่ ล9ายกัน เช/น บาน/ บ9าน
๙ อา/ นคําท่ีไม/ค9ุนเคยไม/ได9
๑๐ อา/ นคาํ ในระดับชน้ั ของตนเองไมไ/ ด9

๒. ด0านการเขียน

๑ ไมช/ อบและหลกี เลย่ี งการเขียน หรือการลอกคาํ
๒ เขียนไม/สวยไม/เรยี บร9อย สกปรก ขีดทง้ิ ลบทง้ิ
๓ เขยี นตัวอักษรและคาํ ท่ีคลา9 ยๆ กนั ผดิ
๔ ลอกคําบนกระดานผิด (ลอกไมค/ รบตกหลน/ )
๕ เขียนหนงั สือไม/เว9นวรรค ไมเ/ ว9นชอ/ งไฟ ตวั อักษรเบียดกนั

จนทําใหอ9 า/ นยาก
๖ เขียนสลบั ตาํ แหนง/ ระหวา/ งพยัญชนะ สระ เชน/ ตโ
๗ เขียนตามคําบอกของคําในระดับช้นั ตนเองไมไ/ ด9
๘ เขียนตวั อกั ษรหรือตวั เลขกลบั ด9าน คลา9 ยมองกระจกเงา เช/น

๙ เขยี นพยัญชนะหรือตัวเลขท่ีมีลกั ษณะคลา9 ยกันสลับกนั เช/น ม-น,
ด-ค, พ-ย, b-d, p-q, ๖-๙

๑๐ เรียงลําดบั ตวั อักษรผิด เชน/ สถิติ เปน& สตถิ ิ
๓. ดา0 นการคาํ นวณ

๑ นับเลขเรียงลาํ ดับ นับเพิ่ม นบั ลดไมไ/ ด9
๒ ยากลาํ บากในการบวก,ลบ จาํ นวนจรงิ
๓ ยากลาํ บากในการใช9เทคนคิ การนับจํานวนเพ่ิมทลี ะ ๒, ๕, ๑๐, ๑๐๐
๔ ยากลาํ บากในการประมาณจาํ นวนคา/
๕ ยากลําบากในการเปรยี บเทียบ มากกวา/ น9อยกว/า
๖ แกโ9 จทย)ปNญหาง/ายๆ ไม/ได9
๗ สบั สนไมเ/ ขา9 ใจเร่ืองเวลา ทิศทาง

๑๓

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห'
ใช ไมใช
๘ บอกความหมาย หรือสัญลักษณ)ทางคณติ ศาสตร) ไม/ได9 เชน/ +, -, ×,
>, <, =

๙ เปรยี บเทยี บขนาด รปู ทรง ระยะทาง ตาํ แหน/งไม/ได9
๑๐ เขยี นตัวเลขกลบั เชน/ ๕ s , ๖ ๙

๔.ด0านพฤติกรรมทวั่ ไป

๑ ไมท/ ําตามคาํ สง่ั ทาํ งานไมเ/ สร็จ
๒ มีความยากลําบากในการจัดระบบงาน
๓ ทําของหายบ/อยๆ เป&นประจาํ เช/น ของเลน/ ดินสอ หนงั สือ

อปุ กรณ)การเรยี น
๔ ลมื ทํากจิ กรรมทเ่ี ป&นกจิ วตั รประจาํ วนั
๕ สับสนดา9 นซ9าย ขวา
๖ วางสง่ิ ของเคร่อื งใช9ไมเ/ ปน& ระเบียบ
๗ เสียสมาธิงา/ ยมองไปยงั ทกุ ส่ิงท่ีเคลอ่ื นไหวผ/านสายตา
๘ มีอาการเครยี ดขณะอ/าน
๙ ใจไมค/ อ/ ยจดจ/ออยกู/ บั งาน มองโนน/ มองนีบ่ /อยๆ
๑๐ หลีกเลี่ยง ไม/ชอบ หรอื ลงั เลใจทจ่ี ะทํางานหรอื การบา9 นที่ตอ9 งมี

ระเบียบและใสใ/ จในงาน

เกณฑก' ารพิจารณา
๑. ดา0 นการอาน
ถ9าตอบว/าใช/ ๗ ข9อ ข้ึนไป แสดงว/ามีแนวโน9มท่ีจะเป&นบุคคลที่มีความบกพร/องทางการเรียนรู9

ด9านการอ/าน
๒. ด0านการเขียน
ถ9าตอบว/าใช/ ๗ ข9อ ขึ้นไป แสดงว/ามีแนวโน9มที่จะเป&นบุคคลท่ีมีความบกพร/องทางการเรียนรู9

ด9านการเขยี น
๓. ด0านการคาํ นวณ
ถ9าตอบว/าใช/ ๖ ข9อ ขึ้นไป แสดงว/ามีแนวโน9มท่ีจะเป&นบุคคลท่ีมีความบกพร/องทางการเรียนร9ู

ดา9 นการคํานวณ
๔. ดา0 นพฤติกรรมท่ัวไป
ถา9 ตอบว/าใช/ ๔ ข9อข้ึนไป แสดงวา/ มแี นวโน9มที่จะเปน& บุคคลท่มี ีความบกพร/องทางการเรยี นรู9

หากพบว/ามีแนวโน9มที่จะเป&นบุคคลที่มีความบกพร/องทางการเรียนร9ูด9านใดด9านหนึ่ง หรือหลาย
ด9าน ให9จดั บริการช/วยเหลอื ทางการศกึ ษาพิเศษ และสง/ ตอ/ ให9แพทย)ตรวจวินิจฉยั ตอ/ ไป

๑๔

ผลการคัดกรอง

พบความบกพร/อง O ด9านการอ/าน O ด9านการเขียน O ดา9 นการคํานวณ

ไม/พบความบกพร/อง

ความคิดเหน็ เพ่มิ เตมิ
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ลงช่ือ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท่ี..................................(ผ9ูคดั กรอง)
(....................................................)

ลงช่อื ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผ9ูคัดกรอง)
(....................................................)

คาํ ยินยอมของผูป0 กครอง

ขา9 พเจา9 (นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เปน& ผูป9 กครองของ
(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ......................................................................................................................

ยินยอม ไมย/ ินยอม ให9ดําเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).............................................
ตามแบบคัดกรองน้ี

เมื่อพบวา/ มีแนวโน9มเป&นผท9ู มี่ ีความบกพร/องตามแบบคดั กรองขา9 งตน9 ยินดี ไม/ยนิ ดี
ให9จดั บรกิ ารช/วยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษต/อไป

ลงชือ่ ................................................. ผู9ปกครอง
(..................................................)

๑๕ ประเมินครง้ั ท่ี..............

แบบคัดกรองบคุ คลที่มีความบกพรองทางการเรยี นร0ู (มัธยมศกึ ษา)

ชอ่ื -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)................................................................................................
วัน เดือน ป เกิด.......................................................................อายุ ......................... ป ......................เดอื น
ระดบั ชน้ั ......................................................................... วนั เดอื น ป ที่ประเมนิ .........................................

คําชแี้ จง
๑ แบบคดั กรองฉบับนีเ้ ป&นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน)ในทางการจัดการศึกษาเทา/ น้ัน
๒ วิเคราะห)ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซ่ึงเป&นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบ/อยๆ
โดยให9ทําเครื่องหมาย /ลงในช/อง “ ใช/ ” หรือ “ไม/ใช/ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ
ของเด็ก
๓ ผ9ูทําการคัดกรองเบ้ืองต9นต9องผ/านการอบรมวิธีการใช9 และการประเมิน ตามแบบคัดกรองนี้ และ
ควรสอบถามข9อมูลเพิ่มเติมจากผ9ูท่ีอยู/ใกล9ชิดเด็กมากที่สุด เช/น ผ9ูปกครองหรือครู เพ่ือให9เกิด
ความชัดเจน ถูกต9อง
๔ ผ9คู ดั กรองควรจะมอี ยา/ งน9อย ๒ คนขึ้นไป

สวนที่ ๑ การวิเคราะหเ) บ้อื งต9น / ขอ9 มูลพื้นฐานของบุคคลทม่ี ีความบกพร/องทางการเรยี นรู9

ท่ี ลักษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวิเคราะห'
ใช ไมใช
๑ ดฉู ลาดหรือปกติ ในด9านอ่ืน ๆ นอกจากในด9านการเรยี น

๒ มีปญN หาทางการเรยี น ซ่งึ อาจทําไม/ได9เลยหรือทาํ ไดต9 ํา่ กวา/ ๒
ช้นั เรยี น ในดา9 นใดด9านหนึ่งหรอื มากกว/า ๑ ด9าน ตอ/ ไปนี้
๑.๑ ด9านการอา/ น
๑.๒ ด9านการเขยี น
๑.๓ ด9านการคาํ นวณ

๓ ไมม/ ปี ญN หาทางด9านการเหน็ การไดย9 ิน สตปิ Nญญา หรือออทิสตกิ
หรือจากการถูกละท้ิง ละเลย หรือความดอ9 ยโอกาสอนื่ ๆ

เกณฑก' ารพจิ ารณา
ถ9าตอบว/าใช/ ๓ ข9อ แสดงว/ามีแนวโน9มท่ีจะเป&นบุคคลที่มีความบกพร/องทางการเรียนร9ู

ควรสังเกตในสว/ นท่ี ๒ ต/อ

ผลการพจิ ารณาสวนที่ ๑ ไมพ/ บ ( ถ9าพบสังเกตในส/วนที่ ๒ ต/อ )

พบ

๑๖ ผลการวเิ คราะห'
ใช ไมใช
สวนท่ี ๒ การวิเคราะห)ความบกพร/องทางการเรยี นร9ูของเดก็ ในแตล/ ะดา9 น

ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม

๑. ด0านการอาน

๑ อา/ นขา9 มบรรทัด อ/านซ้ําบรรทัด
๒ อา/ นคําสมาส สนธิ ไมไ/ ด9
๓ อา/ นอักษรนาํ ไม/ได9
๔ เปรียบเทียบความหมายของคําไม/ได9
๕ ไมร/ ูจ9 กั หนา9 ท่ีของคาํ ในประโยค
๖ มีปNญหาในการอ/านคาํ พ9องรปู พ9องเสียง
๗ อ/านราชาศัพทไ) มไ/ ด9
๘ อา/ นบทร9อยกรองลําบาก
๙ อ/านคาํ ยากประจําบทไมไ/ ด9
๑๐ อ/านจับใจความสาํ คัญของเร่ืองไม/ได9

๒. ดา0 นการเขยี น

๑ ฟงN คาํ บรรยายแล9วจดโนต9 ยอ/ ไม/ได9
๒ เขยี นคําท่ีมตี ัวการันต)ไม/ได9
๓ เขยี นสรุปใจความสาํ คัญไม/ได9
๔ เขียนบรรยายความรู9สกึ นึกคดิ ของตนเองไม/ได9
๕ เขยี นเรียงความยาวๆ ไมไ/ ด9
๖ เขียนบรรยายภาพไมไ/ ด9
๗ เขียนย/อความไมไ/ ด9
๘ เขียนคาํ พอ9 งรปู - พอ9 งเสียงไม/ได9
๙ เขยี นคํายากประจําบทไมไ/ ด9
๑๐ เขียนตามคําบอกไม/ได9

๓. ด0านการคาํ นวณ

๑ ไมเ/ ขา9 ใจความหมายและสญั ลักษณ)ทางคณิตศาสตร)
๒ ไม/สามารถเขียนเศษสว/ นในลักษณะทศนยิ มและทศนยิ มซาํ้
๓ ไม/เข9าใจและเขียนจาํ นวนตรรกยะ และอตรรกยะไม/ได9
๔ ไม/เข9าใจและเขียนจาํ นวนในรูปอัตราสว/ น สัดสว/ นและร9อยละ

ในการแก9โจทยป) ญN หา
๕ ไมเ/ ข9าใจการเขียนระบบจํานวนจริง
๖ ไม/เข9าใจและเขยี นค/าสัมบรู ณไ) มไ/ ด9

๑๗

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห'
ใช ไมใช
๗ ไมเ/ ขา9 ใจการเขียนจาํ นวนจริงในรปู เลขยกกาํ ลงั ท่ีเปน& จํานวนตรรกยะ
จํานวนจรงิ ที่อย/ใู นเกณฑ)

๘ ไมเ/ ข9าใจเร่อื งการประมาณคา/
๙ ไมเ/ ข9าใจเร่ืองจํานวนเต็มและเศษสว/ น
๑๐ ไม/เขา9 ใจเกยี่ วกับระบบจํานวน

๔.ด0านพฤติกรรมทัว่ ไป
๑ ลังเลในความสามารถของตนเอง มักจะพึ่งโชคลางหรอื ส่ิงภายนอก

มากกวา/ การทาํ งานหนกั
๒ ไม/ทําตามคาํ ส่ัง ทํางานไมเ/ สร็จ
๓ มคี วามยากลาํ บากในการจัดระบบงาน
๔ หลกี เลย่ี ง ไมช/ อบ หรือลังเลใจท่ีจะทํางานหรอื การบ9าน

ท่ตี 9องมรี ะเบียบและใส/ใจในงาน
๕ หันเหความสนใจไปสภ/ู ายนอกได9งา/ ย
๖ ลืมทํากิจกรรมทเ่ี ป&นกจิ วตั รประจาํ วัน
๗ สบั สนด9านซ9าย ขวา
๘ วางสง่ิ ของเคร่ืองใช9ไมเ/ ปน& ระเบียบ
๙ ใจไมค/ /อยจดจ/ออยู/กบั งาน มองโนน/ มองนีบ่ /อยๆ
๑๐ เสียสมาธิงา/ ยมองไปยังทุกสิ่งทีเ่ คล่ือนไหวผา/ นสายตา

เกณฑก' ารพิจารณา
๑. ดา0 นการอาน
ถา9 ตอบว/าใช/ ๗ ข9อ ขึ้นไป แสดงวา/ มแี นวโนม9 ท่จี ะเปน& บุคคลท่มี ีความบกพร/องทางการเรียนรู9

ด9านการอ/าน
๒. ด0านการเขียน
ถ9าตอบวา/ ใช/ ๗ ข9อ ขึ้นไป แสดงวา/ มแี นวโนม9 ทจ่ี ะเป&นบคุ คลท่ีมีความบกพร/องทางการเรียนรู9

ด9านการเขยี น
๓. ด0านการคาํ นวณ
ถ9าตอบวา/ ใช/ ๕ ขอ9 ขนึ้ ไป แสดงว/ามีแนวโนม9 ท่ีจะเปน& บคุ คลทมี่ ีความบกพร/องทางการเรียนร9ู

ดา9 นการคํานวณ
๔. ดา0 นพฤตกิ รรมทว่ั ไป
ถา9 ตอบวา/ ใช/ ๔ ข9อขึน้ ไป แสดงว/ามแี นวโน9มทจ่ี ะเป&นบุคคลทมี่ ีความบกพร/องทางการเรยี นร9ู

หากพบว/ามีแนวโน9มท่ีจะเป&นบุคคลท่ีมีความบกพร/องทางการเรียนรู9ด9านใดด9านหน่ึง หรือหลายด9าน
ให9จัดบรกิ ารชว/ ยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษ และส/งต/อให9แพทย)ตรวจวินิจฉัยต/อไป

๑๘

ผลการคัดกรอง

พบความบกพร/อง O ด9านการอา/ น O ด9านการเขยี น O ดา9 นการคาํ นวณ

ไมพ/ บความบกพรอ/ ง

ความคิดเห็นเพ่ิมเติม
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

ลงชื่อ ................................................. ใบวฒุ บิ ัตร เลขท่ี..................................(ผูค9 ัดกรอง)
(....................................................)

ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขที่..................................(ผ9คู ัดกรอง)
(....................................................)

คาํ ยินยอมของผูป0 กครอง

ขา9 พเจา9 (นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เป&นผ9ูปกครองของ
(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ......................................................................................................................

ยินยอม ไมย/ นิ ยอม ให9ดําเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).............................................
ตามแบบคัดกรองน้ี

เมือ่ พบวา/ มีแนวโนม9 เป&นผท9ู ่มี คี วามบกพร/องตามแบบคัดกรองข9างต9น ยินดี ไม/ยนิ ดี
ใหจ9 ัดบริการชว/ ยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษต/อไป

ลงช่อื ................................................. ผ9ปู กครอง
(....................................................)

๑๙ ประเมินครัง้ ที่..............

แบบคดั กรองบุคคลท่ีมีความบกพรองทางการพูดและภาษา

ชอื่ -นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)................................................................................................
วัน เดอื น ป เกดิ .......................................................................อายุ ......................... ป ......................เดือน
ระดบั ช้ัน......................................................................... วัน เดือน ป ท่ปี ระเมิน .........................................

คาํ ชแี้ จง
๑ แบบคัดกรองฉบับนเี้ ป&นแบบคัดกรองเพ่ือประโยชนใ) นทางการจัดการศึกษาเทา/ นนั้
๒ วิเคราะห)ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป&นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบ/อยๆ
โดยให9ทําเคร่ืองหมาย /ลงในช/อง “ ใช/ ” หรือ “ไม/ใช/ ” ท่ีตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมน้ันๆ
ของเด็ก
๓ ผ9ูทําการคัดกรองเบ้ืองต9นต9องผ/านการอบรมวิธีการใช9 และการประเมิน ตามแบบคัดกรองน้ี และ
ควรสอบถามข9อมูลเพิ่มเติมจากผ9ูที่อย/ูใกล9ชิดเด็กมากที่สุด เช/น ผู9ปกครองหรือครู เพ่ือให9เกิด
ความชดั เจน ถกู ตอ9 ง
๔ ผ9คู ดั กรองควรจะมีอยา/ งนอ9 ย ๒ คนข้นึ ไป

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห'
ใช ไมใช
๑ อวยั วะทใ่ี ชใ9 นการออกเสียงมีความผดิ ปกติ
๒ ใชห9 นว/ ยเสยี งแทนกัน เช/น แทนทจี่ ะพูดวา/ “นาฬกิ า” พูดว/า“นาก๊ิกา”

“เสือ” เปน& “เฉือ” เป&นตน9
๓ พูดด9วยน้ําเสียงไม/ชัดเจน เสียงเพี้ยนมาก หรือเป&นเสียงพึมพํา

ฟNงแล9วไม/เขา9 ใจ
๔ เสียงบางสว/ นของคําขาดหายไป เชน/ “ความ” เป&น “คาม” เป&นต9น
๕ ความบกพร/องของระดับเสียง เช/น เสยี งสงู หรอื ตํ่าตลอดเวลา

หรอื เสียงทีพ่ ูดอยู/ในระดบั เดียวตลอด เสียงผิดเพศ ผดิ วัย
๖ พูดไมถ/ ูกลาํ ดบั ข้ันตอน ไม/เป&นไปตามโครงสร9างของภาษา เช/น

ฉนั ตลาดไป ข9าวกนิ ฉนั เป&นตน9
๗ การเวน9 วรรคตอนไมถ/ ูกต9อง เชน/ “ผ9าสเี ขียวข้ี...มา9 ” เปน& ตน9
๘ อตั ราการพดู เร็วหรือชา9 เกินไป
๙ พดู ตะกกุ ตะกักหรือพูดติดอา/ ง
๑๐ บกพร/องในเรื่องความเขา9 ใจหรอื การใช9ภาษาพูด หรือภาษาเขียน

หรอื ระบบสัญลักษณ)

* หมายเหตุ ผคู9 ดั กรองควรอิงแบบพฒั นาการทางภาษาของเดก็ ทัว่ ไปควบคก/ู ารประเมิน

เกณฑ'การพจิ ารณา
ถ9าตอบว/าใช/ ๕ ข9อ ขึ้นไป แสดงว/ามีแนวโน9มที่จะเป&นบุคคลที่มีความบกพร/องทางการพูด

และภาษา ให9จดั บรกิ ารช/วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส/งต/อใหแ9 พทย)ตรวจวินจิ ฉัยต/อไป

๒๐

ผลการคดั กรอง ไม/พบความบกพร/อง
พบความบกพร/อง

ความคิดเหน็ เพ่ิมเติม
..............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

ลงช่ือ ................................................. ใบวฒุ ิบัตร เลขท่ี..................................(ผู9คัดกรอง)
(....................................................)

ลงชอ่ื ................................................. ใบวฒุ ิบัตร เลขที่..................................(ผ9ูคัดกรอง)
(....................................................)

คาํ ยินยอมของผูป0 กครอง

ข9าพเจ9า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เปน& ผูป9 กครองของ
(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ......................................................................................................................

ยินยอม ไมย/ นิ ยอม ใหด9 ําเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).............................................
ตามแบบคัดกรองน้ี

เมอื่ พบวา/ มีแนวโนม9 เปน& ผ9ูทมี่ ีความบกพรอ/ งตามแบบคัดกรองขา9 งต9น ยินดี ไมย/ ินดี
ให9จดั บรกิ ารชว/ ยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษต/อไป

ลงชอื่ ................................................. ผูป9 กครอง
(....................................................)

๒๑ ประเมินครงั้ ท่ี..............

แบบคดั กรองบคุ คลทมี่ คี วามบกพรองทางพฤติกรรม หรืออารมณ'

ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).................................................................................................
วนั เดอื น ป เกิด........................................................................ อายุ ......................... ป .....................เดือน
ระดับช้นั ........................................................................ วนั เดอื น ป ทีป่ ระเมิน ..........................................

คําชี้แจง
๑ แบบคัดกรองฉบับนเ้ี ป&นแบบคัดกรองเพื่อประโยชน)ในทางการจดั การศึกษาเทา/ น้นั
๒ วิเคราะห)ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป@นลักษณะหรือพฤติกรรมเบี่ยงเบนไปจากปกติ
อยางมากหรือเป@นไปอยางตอเน่ือง ทําให9ไม/สามารถเรียนหนังสือได9เหมือนเด็กปกติทั่วไป และ
การท่ีเด็กไม/สามารถเรียนได9นั้น มิได9มีสาเหตุมาจากองค)ประกอบทางสติปNญญา การรับร9ูและ
สุขภาพ หรือความบกพร/องทางร/างกาย โดยทําเครื่องหมาย/ลงในช/อง “ ใช/ ” หรือ “ไม/ใช/ ” ท่ีตรงกับ
ลกั ษณะหรือพฤติกรรมน้นั ๆ
๓ ผู9ทําการคัดกรองเบ้ืองต9นต9องผ/านการอบรมวิธีการใช9 และการประเมินตามแบบคัดกรองน้ี และ
ควรสอบถามข9อมูลเพ่ิมเติมจากผ9ูท่ีอยู/ใกล9ชิดเด็กมากที่สุด เช/น ผู9ปกครองหรือครู เพื่อให9เกิด
ความชัดเจนถกู ตอ9 ง
๔ ผ9ูคัดกรองควรจะมอี ย/างน9อย ๒ คนข้ึนไป

ท่ี ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวเิ คราะห'
ใช ไมใช
๑ ก9าวรา9 ว กอ/ กวนเป&นอันตรายแก/ตนเองและผู9อน่ื
๑.๑ โหดร9าย ทารณุ รังแกสตั ว)
๑.๒ ชกตอ/ ย ทํารา9 ยรา/ งกายตนเองและผ9ูอน่ื
๑.๓ ข/มขู/ คุกคาม หวีดร9อง กระทืบเทา9
๑.๔ กอ/ กวนเพอื่ น

๒ เคล่ือนไหวผดิ ปกติ
๒.๑ ไมอ/ ย/นู ่งิ เคลอ่ื นไหวตลอดเวลาโดยปราศจากจุดม/ุงหมาย
๒.๒ มีความสนใจสั้น สนใจบทเรียนไม/ไดน9 าน ขาดสมาธใิ นการเรียน

๓ มีปNญหาปรบั ตัวทางสังคม มีการฝPาฝhนกฎเกณฑ)ทเี่ ป&นท่ียอมรบั
ของสงั คม
๓.๑ ทําลายสาธารณสมบตั ิ
๓.๒ ลักขโมย
๓.๓ วิวาทกบั ผูอ9 น่ื เสมอ
๓.๔ ประทษุ ร9ายทางเพศ
๓.๕ ไม/เคารพ ไมเ/ ชื่อฟNง ครูและพ/อแม/ ผู9ปกครองอย/างรุนแรง

๔ มคี วามรู9สึกวิตกกังวลและปมด9อย อยา/ งรนุ แรงสม่ําเสมอ

๔.๑ ไมก/ ล9าพูด ไม/กล9าแสดงออก
๔.๒ มีการประหมา/ อย/างมากเม่อื ให9ออกไปแสดงออก เช/น รายงาน

๒๒

ที่ ลักษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวิเคราะห'
ใช ไมใช
๔.๓ มีอาการเจ็บปวP ยทางกายเมอ่ื มาโรงเรยี น
๔.๔ รอ9 งไห9บ/อย
๕ หนีสงั คม ปลีกตวั ออกจากสงั คม อนั มผี ลต/อการเรยี น
๕.๑ ไม/พูดคยุ ไมเ/ ล/นกับเพอ่ื น
๕.๒ ไม/ร/วมกจิ กรรมที่ทางโรงเรยี นจดั ให9
๕.๓ เจา9 อารมณ) รุนแรง
๕.๔ แยกตวั อยค/ู นเดยี ว ทาํ งานคนเดยี วตลอดเวลา

เกณฑก' ารพจิ ารณา
ถ9าตอบว/าใช/ ๑ ใน ๕ ข9อ และตอบใช/ ๒ ข9อย/อยในข9อหน่ึง ถือว/ามีแนวโน9มท่ีจะเป&นบุคคล

ที่มีความบกพร/องทางพฤติกรรมหรืออารมณ) ให9จัดบริการช/วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส/งต/อให9แพทย)
ตรวจวินจิ ฉัยต/อไป

ผลการคดั กรอง ไม/พบความบกพรอ/ ง
พบความบกพรอ/ ง

ความคดิ เหน็ เพิ่มเติม
..............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

ลงช่อื ................................................. ใบวุฒิบตั ร เลขที่..................................(ผคู9 ัดกรอง)
(....................................................)

ลงชอ่ื ................................................. ใบวุฒิบตั ร เลขที.่ .................................(ผู9คดั กรอง)
(....................................................)

คาํ ยินยอมของผปู0 กครอง

ข9าพเจ9า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เป&นผ9ูปกครองของ
(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ......................................................................................................................

ยินยอม ไมย/ ินยอม ให9ดาํ เนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).............................................
ตามแบบคัดกรองน้ี

เมอ่ื พบว/ามแี นวโนม9 เปน& ผูท9 ่ีมคี วามบกพร/องตามแบบคัดกรองข9างต9น ยินดี ไม/ยินดี
ใหจ9 ัดบรกิ ารชว/ ยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษต/อไป

ลงช่อื ................................................. ผู9ปกครอง
(....................................................)

๒๓ ประเมนิ ครง้ั ท่ี..............

แบบคดั กรองบุคคลออทิสติก

ช่อื -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).................................................................................................
วนั เดือน ป เกดิ .................................................................. อายุ ......................... ป .....................เดือน
ระดับชน้ั ............................................................................. วัน เดอื น ป ทปี่ ระเมิน.......................................
คําชี้แจง

๑ แบบคดั กรองฉบบั นีเ้ ปน& แบบคดั กรองเพื่อประโยชน)ในทางการจดั การศึกษาเทา/ นนั้
๒ วิเคราะห)ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป&นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบ/อยๆ

โดยให9ทําเคร่ืองหมาย /ลงในช/อง “ ใช/ ” หรือ “ไม/ใช/ ” ที่ตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมน้ันๆ
ของเด็ก
๓ ผ9ูทําการคัดกรองเบ้ืองต9นต9องผ/านการอบรมวิธีการใช9 และการประเมิน ตามแบบคัดกรองน้ี และ
ควรสอบถามข9อมูลเพ่ิมเติมจากผ9ูท่ีอยู/ใกล9ชิดเด็กมากท่ีสุด เช/น ผ9ูปกครองหรือครู เพื่อให9เกิด
ความชดั เจน ถกู ต9อง
๔ ผค9ู ัดกรองควรจะมีอยา/ งนอ9 ย ๒ คนขนึ้ ไป

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห'
ใช ไมใช
ดา0 นพฤติกรรม / อารมณ'
๑ มพี ฤติกรรมกระตน9ุ ตัวเอง ซงึ่ เป&นพฤติกรรมซํา้ ๆ เชน/ สะบดั นิว้ มอื

เล/นมือ ดม เคาะ หรือหมุนสง่ิ ของ เป&นตน9
๒ แสดงพฤติกรรมที่ไม/เหมาะสมเมอื่ มีการเปลีย่ นแปลงกจิ กรรมประจําวนั

เช/น เด็กไมย/ อมเปลยี่ นเสน9 ทางการไปโรงเรยี น เด็กไม/ยอมเปลีย่ น
เกา9 อน้ี ่งั ในหอ9 งเรียน เปน& ตน9
๓ มพี ฤติกรรมหลีกหนีการสัมผัส เชน/ เดินเขยง/ ปลายเท9า
ไม/ชอบการกอดรัด ทนต/อเสียงบางอย/างไม/ได9 เป&นตน9
๔ มีพฤติกรรมอยู/ไมน/ ิ่ง เช/น ชอบว่ิง เดนิ ไปมารอบห9อง เป&นตน9
๕ ไมเ/ ข9าใจอารมณ)ของผู9อน่ื เช/น ไม/เขา9 ใจเวลาเพื่อนโกรธ เศรา9 เสียใจ
เป&นตน9
ด0านการส่อื ความหมาย
๖ แสดงความต9องการโดยการจงู มือ เช/น เดก็ จะจูงมือผ9ปู กครอง / ครู
เพอ่ื นาํ ไปทาํ สิ่งท่ตี 9องการ เปน& ต9น
๗ ใชภ9 าษาพดู ของตนเองทผ่ี อ9ู ื่นไม/เขา9 ใจ
๘ พดู เลยี นแบบ หรือพดู ทวนคําถาม
๙ พูดคาํ ซ้ําๆ ท่ีเคยไดย9 นิ บ/อย เช/น พดู ตามโฆษณาท่ีไดย9 นิ จากโทรทศั น)
๑๐ ไมส/ ามารถเริ่มต9นบทสนทนากบั ผอ9ู น่ื ได9
๑๑ พูดเร่อื งทีต่ นเองสนใจโดยไมส/ นใจผฟู9 งN
๑๒ ไม/เข9าใจคาํ ทีเ่ ปน& นามธรรม เช/น การเอ้ือเฟjhอเผอ่ื แผ/
ด0านสังคม
๑๓ ไมม/ องสบตากับผอู9 นื่ ขณะสนทนา

๒๔

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห'
ใช ไมใช
๑๔ ไม/มีปฏิสัมพันธก) ับบคุ คลรอบข9าง เชน/ ไม/เล/นกบั เพ่ือน ไมส/ นใจ
คนรอบข9าง เป&นต9น

๑๕ มีปฏิสมั พันธ)ตอ/ บุคคลรอบขา9 งไมเ/ หมาะสม เชน/ เลน/ กับเพ่ือนแรง
๑๖ แสดงพฤตกิ รรมการตอบสนองทางอารมณ) และสงั คมไม/เหมาะสม

เชน/ ส/งเสียงกรีดร9อง ทาํ รา9 ยตนเองหรอื ผ9ูอ่นื เมื่อถูกขัดใจ เปน& ต9น
๑๗ แยกตวั ออกมาอย/ตู ามลาํ พัง เช/น ในขณะที่เพ่ือนทํากจิ กรรมกลม/ุ

ไมย/ อมเขา9 ร/วมกิจกรรม
๑๘ ไม/สามารถปฏิบัตติ ามกฎกตกิ า ระเบียบหรือข9อตกลงได9 เช/น

ไมร/ จ9ู กั การรอคอย ไมร/ ูจ9 กั การเข9าแถว เปน& ตน9

เกณฑก' ารพิจารณา
ถ9าตอบว/าใช/ อย/างน9อย ๒ ด9านๆ ละ ๒ ข9อ ข้ึนไป แสดงว/ามีแนวโน9มท่ีจะเป&นบุคคลออทิสติก

ให9จดั บรกิ ารช/วยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษ และส/งตอ/ ใหแ9 พทยต) รวจวินิจฉยั ต/อไป

ผลการคัดกรอง

พบความบกพร/อง ไม/พบความบกพร/อง

ความคิดเห็นเพ่ิมเติม

..............................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

ลงชอื่ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขท.ี่ .................................(ผู9คดั กรอง)
(....................................................)

ลงชือ่ ................................................. ใบวฒุ ิบัตร เลขท่ี..................................(ผู9คัดกรอง)
(....................................................)

คาํ ยนิ ยอมของผป0ู กครอง

ขา9 พเจา9 (นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เปน& ผ9ูปกครองของ
(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ......................................................................................................................

ยินยอม ไม/ยนิ ยอม ใหด9 ําเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).............................................
ตามแบบคัดกรองน้ี

เมือ่ พบว/ามีแนวโน9มเปน& ผท9ู ่ีมีความบกพรอ/ งตามแบบคดั กรองข9างต9น ยินดี ไมย/ นิ ดี
ใหจ9 ดั บริการชว/ ยเหลอื ทางการศึกษาพเิ ศษต/อไป

ลงช่อื ......................................................... ผู9ปกครอง
(....................................................)