แบบประเมิน_merged (3)

ou for your
ention

แบบประเมินพฒั นาการ

ชอ่ื ผู้รับบริการ...............................................เพศ………....….วนั -เดอื น-ปี เกดิ ...........................อาย.ุ .........ปี..........เดอื น H.N……………………………

ชอ่ื ผู้ปกครอง..............................................เบอร์ติดต่อ.................................ผู้ประเมิน...................................วันที่ประเมนิ ...............................

ดา้ นการเคลอื่ นไหว (Gross motor): GM

ความสามารถ วนั ทปี่ ระเมิน ว / ด / ป ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป
อายุ ...................... ...................... ...................... ......................

ท่านอนควา่ ยกศีรษะ และหันไปข้างใดข้างหนึง่ ได้ แรกเกดิ -1 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
1-2 เดือน □ผา่ น □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ท่านอนควา่ ยกศีรษะ ตั้งขนึ้ ได้ 45 องศา นาน 3 วินาที 3-4 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ท่านอนคว่ายกศีรษะ และอกพ้นพ้ืน
ยนั ตัวขึน้ จากท่านอนคว่า โดยเหยียดแขนตรงทงั้ สองข้างได้ 5-6 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
7-9 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
น่งั ไดม้ ่นั คงและเอ้ียวตวั ใชม้ ือเล่นได้อย่างอสิ ระ 9 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน

ลุกขึน้ นงั่ ได้จากท่านอน

เกาะเดินไปข้างๆได้ 4-5 ก้าว □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
10-12 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ยืนนาน 2 วินาที 13-15 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ยืนอยู่ตามลา่ พงั ไดน้ านอยา่ งน้อย 10 วินาที 16-18 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน

เดินลากของเล่นหรือสิง่ ของได้ □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
□ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
วิ่งได้ 18 เดือน
เดินถือลูกบอลไปได้ไกล 3 เมตร
19-24 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เหวี่ยงขาเตะลกู บอลได้ 25-30 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
30 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
กระโดดเท้าพ้นพ้ืนท้ัง 2 ข้าง
กระโดดข้ามเชือกบนพื้นไปข้างหน้าได้

ขว้างลกู บอลขนาดเล็กได้ โดยยกมือขึน้ เหนือศีรษะ □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน

ยืนขาเดียว 1 วินาที 31-36 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ยืนขาเดียว 3 วินาที 37-42 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ยืนขาเดียว 5 วินาที □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
42 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
□ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ใชแ้ ขนรบั ลูกบอลได้ 43-48 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
กระโดดขาเดียวได้อย่างน้อย 2 ครั้ง 49-54 เดือน
กระโดดไปด้านข้างและถอยหลังได้ 55-60 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน

เดินต่อส้นเท้า

ดา้ นการใชก้ ลา้ มเนอื้ มดั เลก็ และสตปิ ญั ญา (Fine motor): FM

ความสามารถ วนั ทปี่ ระเมิน ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป
อายุ ...................... ...................... ...................... ......................
□ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
มองตามถึงกงึ่ กลางลา่ ตัว แรกเกดิ -1 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
มองตามผ่านกงึ่ กลางล่าตวั 1-2 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
มองตามสงิ่ ของที่เคลื่อนทีไ่ ด้เปน็ มมุ 180 องศา 3-4 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เอ้ือมมือหยิบและถือวัตถไุ ว้ ขณะอยู่ในท่านอนหงาย 5-6 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
จ้องมองไปทหี่ นงั สือพร้อมกับผใู้ หญน่ าน 2-3 วินาที 7-9 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ถือก้อนไม้ 2 ก้อนเคาะกัน 9 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ใชน้ ิว้ หัวแม่มือและนิว้ อน่ื ๆ หยิบของขนึ้ มาจากพนื้ □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
จีบนิว้ มือเพ่อื หยิบของชิน้ เล็ก 10-12 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ขีดเขียน(เปน็ เสน้ ) บนกระดาษได้ 13-15 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ขีดเขียนได้เอง 16-18 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เปิดหน้าหนังสือทีท่ า่ ด้วยกระดาษแขง็ ทีละแผ่นได้เอง □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ต่อก้อนไม้ 2 ชั้น 18 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ต่อก้อนไม้ 4 ช้ัน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
แก้ปญั หาง่ายๆ โดยใช้เครื่องมือด้วยตนเอง 19-24 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ต่อก้อนไม้สี่เหลีย่ มลกู บาศก์เป็นหอสงู ได้ 8 ชั้น 25-30 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
□ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
30 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
□ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ยืน่ วัตถุให้ผู้ทดสอบได้ 1 ชิน้ ตามคา่ สง่ั 31-36 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
37-42 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลียนแบบลากเส้นเป็นวง ต่อเน่ืองกัน
เลียนแบบวาดรูปวงกลม 42 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
แยกรูปทรงเลขาคณิตได้ 3 แบบ □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ประกอบชิ้นส่วนของรปู ภาพทีถ่ กู ตดั ออกเป็น 3 ชิน้ ได้ 43-48 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ตดั กระดาษรูปสีเ่ หลีย่ มจตุรัสขนาด 10 ซม. ออกเป็น 2 ชิน้
(โดยใช้กรรไกรมน) 49-54 เดือน
เลียนแบบวาดรูป กากบาท 55-60 เดือน
ประกอบชิน้ ส่วนของรูปภาพทีถ่ กู ตัดออกเปน็ 8 ชิน้ ได้
จับดินสอได้ถกู ต้อง

ดัดแปลงจาก แบบบันทึกการเฝา้ ระวังและสง่ เสริมพฒั นาการเดก็ ปฐมวยั Developmental Surveillance and Promotion Manual (DSPM)

แบบประเมินพฒั นาการ

ช่อื ผู้รับบริการ...............................................เพศ………....….วัน-เดอื น-ปี เกดิ ...........................อาย.ุ .........ปี..........เดอื น H.N……………………………

ชอ่ื ผู้ปกครอง..............................................เบอร์ติดต่อ.................................ผ้ปู ระเมิน...................................วันที่ประเมนิ ...............................

ดา้ นการเขา้ ใจภาษา (Receptive Language): RL

ความสามารถ วนั ทปี่ ระเมิน ว / ด / ป ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป
อายุ ...................... ...................... ...................... ......................

สะดุ้งหรือเคลือ่ นไหวร่างกายเมื่อไดย้ ินเสียงพดู ระดบั ปกติ แรกเกดิ -1 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
มองหน้าผู้พดู คยุ ไดน้ าน 5 วินาที □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
หนั ตามเสียงได้ 1-2 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
หันตามเสียงเรียก 3-4 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เดก็ หนั ตรามเสียงเรียกชือ่ 5-6 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ท่าตามคา่ สงั่ ง่ายๆ เมือ่ ใชท้ ่าทางประกอบ 7-9 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
9 เดือน

โบกมือหรือตบมือตามคา่ สง่ั 10-12 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลือกวัตถตุ ามคา่ สงั่ ไดถ้ กู ต้อง 2 ชนิด 13-15 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ท่าตามคา่ ส่ังง่ายๆ โดยไม่มีท่าทางประกอบ 16-18 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลือกวตั ถุตามค่าสง่ั ไดถ้ กู ต้อง 3 ชนิด □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ชีอ้ วยั วะได้ 1 ส่วน 18 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลือกวัตถุตามคา่ สง่ั (ตัวเลือก 4 ชนิด) □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ชีอ้ วยั วะได้ 7 ส่วน 19-24 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
สนใจฟงั นิทานได้ นาน 5 วินาที 25-30 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน

30 เดือน

วางวัตถไุ ว้ “ข้างบน” และ “ข้างได”้ ตามค่าสงั่ ได้ □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน

น่าวัตถุ 2 ชิน้ ในห้องมาให้ได้ตามค่าสั่ง 31-36 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ทา่ ตามค่าสงั่ ต่อเนอ่ื งได้ 2 กริยา วตั ถุ 2 ชิน้ 37-42 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
□ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลือกรูปภาพผู้ชายและผหู้ ญงิ ได้ 42 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลือกจดั กลมุ่ วตั ถุตามประเภทเสือ้ ผ้าได้ □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลือกวัตทุ ีม่ ขี นาดใหญ่กว่าและเลก็ กวา่ 43-48 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลือกรปู ภาพทีแ่ สดงเวลา กลางวัน กลางคืน 49-54 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลือกสีได้ 8 สีตามค่าสงั่ 55-60 เดือน

ดา้ นการใชภ้ าษา (Expressive Language): EL วนั ทปี่ ระเมิน ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป
อายุ ...................... ...................... ...................... ......................
ความสามารถ แรกเกดิ -1 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
□ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ส่งเสียงออ้ แอ้ 1-2 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ท่าเสียงในลา่ คอ(เสียง อู / อา / อา /ออื ) อย่างชัดเจน 3-4 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ทา่ เสีนงสงู ๆ ตา่ ๆ เพื่อแสดงความรู้สกึ 5-6 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลียนแบบการเล่นทา่ เสียงได้ 7-9 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลียนเสียงพดู คยุ 9 เดือน
รู้จกั การปฏิเสธด้วยการแสดงท่าทาง □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลียนเสียงค่าพูดทคี่ ุ้นเคยไดอ้ ย่างน้อย 1 เสียง เช่น หมา่ จ๊ะ 10-12 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
แสดงความต้องการโดยทา่ ท่าทาง หรือเปล่งเสียง 13-15 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
พดู ค่าพยางคเ์ ดียว (ค่าโดด) ได้ 2 คา่ 16-18 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ตอบชือ่ วตั ถไุ ดถ้ กู ต้อง □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
พดู เลียนค่าทีเ่ ด่นหรือค่าสุดท้ายของคา่ พูด 18 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
พดู เป็นคา่ ๆได้ 4 ค่า เรยี กชือ่ สิง่ ของหรือทกั ทาย □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลียนคา่ พดู ที่เป็นวลีประดอบด้วยค่า 2 ค่า 19-24 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
พดู ตอบรับและปฏเิ สธได้ 25-30 เดือน
พูดติดต่อกนั 2 คา่ อย่างมีความหมายโดยใชค้ า่ กิริยาได้ □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ถูกต้องอยา่ งน้อย 4 ความหมาย 30 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผา่ น □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
พดู ติดต่อกนั 3-4 คา่ ได้อย่างน้อย 4 ความหมาย □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ถามคา่ ถามได้ 4 แบบ เช่น ใคร อะไร ทีไ่ หน ท่าไม 31-36 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
พดู ถึงสถานการณ์ที่เพ่งิ ผ่านไปใหม่ๆได้ 37-42 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
บอกชือ่ จริงและนามสกลุ เตม็ ได้
พดู เปน็ ประโยค 3 คา่ ติดต่อกนั โดยมคี วามหมายและ 42 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เหมาะสมกับโอกาศได้
ตอบคา่ ถามได้ถกู ต้องเมื่อถามว่า “ถา้ รู้สึกรอ้ น ไม่สบาย 43-48 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
หิว” จะทา่ อย่างไร
พลัดกันพูดคยุ กบั เพื่อนในกลมุ่ 49-54 เดือน

55-60 เดือน

ดัดแปลงจาก แบบบันทึกการเฝา้ ระวังและสง่ เสริมพัฒนาการเดก็ ปฐมวัย Developmental Surveillance and Promotion Manual (DSPM)

แบบประเมินพฒั นาการ

ช่อื ผู้รับบริการ...............................................เพศ………....….วัน-เดอื น-ปี เกดิ ...........................อายุ..........ปี..........เดอื น H.N……………………………

ช่อื ผู้ปกครอง..............................................เบอร์ติดต่อ.................................ผ้ปู ระเมิน...................................วนั ที่ประเมนิ ...............................

ดา้ นการช่วยเหลือตวั เองและสงั คม (personal and social): PS

ความสามารถ วนั ทปี่ ระเมิน ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป ว/ด/ป
อายุ ...................... ...................... ...................... ......................
มองจ้องหน้าได้นาน 1-2 วินาที แรกเกดิ -1 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ยิม้ ตอบหรือส่งเสียงตอบได้เมื่อผู้ทดสอบยมิ้ และพูดคุยด้วย □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ยิม้ ทักคนทคี่ ุ้นเคย 1-2 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
สนใจฟงั คนพูด และสามารถมองไปทขี่ องเล่นที่ผู้ทดสอบ 3-4 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เล่นกบั เดก็ นาน 1 นาที 5-6 เดือน
เล่นจ๊ะเอ๋ได้ □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ใชน้ ิว้ หยิบอาหารกินได้ 7-9 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เล่นสิ่งของตามประโยชน์ของสิ่งของได้ 9 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เลียนแบบท่าทางการทา่ งานบ้าน 10-12 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เล่นการใชส้ ิง่ ของตามหน้าที่ได้มากขนึ้ ด้วยความสัมพันธ์ 13-15 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ของ 2 สิง่ ขึน้ ไป 16-18 เดือน
สนใจ/มองตามสิ่งที่ผู้ใหญ่ช้ีที่ไกลออกไปอย่างน้อย 3 เมตร □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ดืม่ น้่าจากแก้วและวางคืนทีเ่ ดิมได้เองโดยไม่หก 18 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ใชช้ ้อนตกั อาหารกินเองได้ □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ล้างและเชด็ มือได้เอง 19-24 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ร้องเพลงไดบ้ างคา่ หรือร้องเพลงคลอตามทา่ นอง 25-30 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
□ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
เดก็ รู้จกั รอให้ถึงรอบของตนเอง ในการเล่นโดยมีผู้ใหญ่ 30 เดือน
คอยบอก □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ใสก่ างเกงไดเ้ อง 31-36 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ทา่ ตามกฎในการเล่นเป็นกลุ่มได้ 37-42 เดือน
ช่วยทา่ งานข้ันตอนเดียวได้เอง □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
บอกเพศของตนเองไดถ้ กู ต้อง 42 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ใสเ่ สื้อผ่าหน้าได้เองโดยไม่ตอ้ งติดกระดุ้ม
พดู “ขอ” หรือ “ขอบคุณ” ไดเ้ อง 43-48 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ใสก่ ระดุมขนาดใหญ่อย่างน้อย 2 ซม. ได้เอง 3 เม็ด 49-54 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
55-60 เดือน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน □ผ่าน □ไม่ผ่าน
ท่าความสะอาดตนเองหลงั จากอุจจาระได้
เล่นเลียนแบบบทบาทของผู้ใหญ่ได้

ดดั แปลงจาก แบบบนั ทึกการเฝา้ ระวังและสง่ เสริมพฒั นาการเด็กปฐมวยั Developmental Surveillance and Promotion Manual (DSPM)