แบบประเมิน_merged (3)

ประเมนิ ครั้งท่ี..............

แบบคัดกรองบุคคลท่มี คี วามบกพร่องทางการเรยี นรู้

แบบคัดกรองบคุ คลที่มคี วามบกพร่องทางการเรียนรู้ (ประถมศึกษา)
ชอื่ -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)........................................................................
วนั เดือน ปี เกดิ ........................................................อายุ ......................... ปี .....................เดือน
ระดับชนั้ .................................................... วัน เดือน ปี ทีป่ ระเมนิ .........................................

คาชแ้ี จง

๑ แบบคัดกรองฉบบั นี้เปน็ แบบคดั กรองเพอ่ื ประโยชนใ์ นทางการจัดการศกึ ษาเทา่ นนั้

๒ วิเคราะหล์ ักษณะ/พฤตกิ รรม ของเดก็ ซึ่งเป็นลกั ษณะหรอื พฤติกรรม ทเ่ี ดก็ แสดงออกบอ่ ยๆ
โดยใหท้ าเคร่อื งหมาย / ลงในช่อง “ ใช่ ” หรอื “ไมใ่ ช่ ” ท่ีตรงกับลักษณะหรือพฤตกิ รรมนน้ั ๆ ของเด็กโดย
เปรียบเทยี บกบั เดก็ ทว่ั ไปในชัน้ เรยี น

๓ ผ้ทู าการคดั กรองเบื้องตน้ ต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมนิ ตามแบบคัดกรองนี้
และควรสอบถามข้อมูลเพมิ่ เติมจากผู้ทีอ่ ยใู่ กล้ชดิ เดก็ มากทส่ี ดุ เช่น ครูผ้สู อน ครูประจาชั้น เพอ่ื ให้เกิด

ความชดั เจน ถูกต้อง
๔ ผู้คัดกรองควรจะมอี ยา่ งนอ้ ย ๒ คนขึ้นไป

ส่วนท่ี ๑ การวเิ คราะหเ์ บ้อื งต้น / ข้อมูลพน้ื ฐานของบุคคลทีม่ คี วามบกพร่องทางการเรียนรู้

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่

๑ ดูฉลาดหรือปกติ ในด้านอนื่ ๆ นอกจากในดา้ นการเรยี น

๒ ต้องมีปญั หาทางการเรยี น ซึ่งอาจทาไมไ่ ดเ้ ลยหรือทาได้ต่ากวา่ ๒ชั้น
เรียน ในด้านใดด้านหนง่ึ หรือมากกว่า ๑ด้าน ต่อไปนี้
๑.๑ ดา้ นการอ่าน
๑.๒ ดา้ นการเขยี น
๑.๓ ดา้ นการคานวณ

๓ ไมม่ ีปัญหาทางด้านการเห็น การไดย้ นิ สติปัญญา หรือออทิสติกหรือ

จากการถกู ละทง้ิ ละเลย หรือความดอ้ ยโอกาสอื่น ๆ

เกณฑก์ ารพิจารณา
ถ้าตอบวา่ ใช่ ๓ ขอ้ แสดงว่ามแี นวโนม้ ทจี่ ะเป็นบุคคลทม่ี คี วามบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ควรสงั เกตใน

ส่วนท่ี ๒ต่อ

ผลการพิจารณาส่วนที่ ๑

พบ ไม่พบ ( ถา้ พบสงั เกตในส่วนที่ ๒ตอ่ )

ส่วนท่ี ๒ การวิเคราะห์ความบกพรอ่ งทางการเรยี นรูข้ องเด็กในแตล่ ะดา้ น

ท่ี ลักษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไม่ใช่
๑. ดา้ นการอา่ น

๑ อ่านชา้ อา่ นขา้ ม อ่านไม่หมด
๒ จาคาศพั ท์คาเดมิ ไม่ได้ ท้งั ๆ ทเ่ี คยผา่ นสายตามาแล้วหลายครั้ง
๓ อา่ นเพม่ิ คา ซา้ คา อ่านผดิ ตาแหน่ง
๔ อา่ นสลบั ตวั อกั ษรหรอื ออกเสยี งสลับกนั เช่น บก อา่ นเปน็ กบ
๕ สบั สนในพยญั ชนะคลา้ ยกนั เชน่ ก ภ ถ, ฦ ฎ ฏ, ด ต ค
๖ จาศพั ท์ใหม่ไม่ค่อยได้
๗ มีปัญหาในการผสมคา การอ่านออกเสยี งคา
๘ สับสนคาทค่ี ล้ายกนั เช่น บาน/ บา้ น
๙ อ่านคาทไ่ี ม่คนุ้ เคยไมไ่ ด้
๑๐ อา่ นคาในระดับช้นั ของตนเองไม่ได้

๒. ด้านการเขียน

๑ ไมช่ อบและหลกี เล่ียงการเขียน หรอื การลอกคา
๒ เขียนไม่สวยไม่เรยี บรอ้ ย สกปรก ขีดทิง้ ลบทิ้ง
๓ เขียนตวั อักษรและคาท่ีคลา้ ยๆ กนั ผดิ
๔ ลอกคาบนกระดานผิด (ลอกไมค่ รบตกหล่น)
๕ เขียนหนังสอื ไม่เวน้ วรรค ไม่เว้นช่องไฟ ตัวอกั ษรเบียดกันจนทาให้อ่านยาก
๖ เขยี นสลับตาแหน่งระหว่างพยญั ชนะ สระ เชน่ ตโ
๗ เขยี นตามคาบอกของคาในระดับชั้นตนเองไมไ่ ด้
๘ เขียนตวั อักษรหรือตวั เลขกลับดา้ น คลา้ ยมองกระจกเงา เชน่ ,
๙ เขียนพยญั ชนะหรือตัวเลขทีม่ ลี กั ษณะคล้ายกันสลับกนั เชน่ ม-น, ด-ค, พ-ย,

b-d, p-q, ๖-๙
๑๐ เรยี งลาดบั ตวั อกั ษรผิด เช่น สถิติ เป็น สตถิ ิ

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่
๓. ดา้ นการคานวณ
๑ นบั เลขเรยี งลาดับ นบั เพมิ่ นับลดไม่ได้
๒ ยากลาบากในการบวก,ลบ จานวนจริง
๓ ยากลาบากในการใชเ้ ทคนิคการนบั จานวนเพิ่มทีละ ๒, ๕, ๑๐, ๑๐๐
๔ ยากลาบากในการประมาณจานวนคา่

๕ ยากลาบากในการเปรียบเทียบ มากกว่า นอ้ ยกวา่
๖ แกโ้ จทยป์ ญั หางา่ ยๆ ไมไ่ ด้
๗ สบั สนไมเ่ ขา้ ใจเร่ืองเวลา ทศิ ทาง
๘ บอกความหมาย หรือสญั ลักษณ์ทางคณิตศาสตร์ ไม่ได้ เช่น +, -, ×, >, <, =
๙ เปรยี บเทยี บขนาด รปู ทรง ระยะทาง ตาแหนง่ ไมไ่ ด้
๑๐ เขยี นตวั เลขกลับ เช่น ๕ s , ๖ ๙

๔.ด้านพฤติกรรมทว่ั ไป
๑ ไม่ทาตามคาสงั่ ทางานไม่เสร็จ
๒ มีความยากลาบากในการจัดระบบงาน
๓ ทาของหายบ่อยๆ เปน็ ประจา เช่น ของเลน่ ดินสอ หนงั สอื อปุ กรณก์ าร

เรยี น
๔ ลมื ทากิจกรรมท่เี ปน็ กิจวตั รประจาวัน
๕ สับสนดา้ นซา้ ย ขวา
๖ วางสิง่ ของเคร่อื งใชไ้ ม่เปน็ ระเบยี บ
๗ เสียสมาธงิ ่ายมองไปยงั ทุกสิ่งที่เคลอื่ นไหวผ่านสายตา
๘ มีอาการเครยี ดขณะอ่าน
๙ ใจไมค่ อ่ ยจดจอ่ อยู่กับงาน มองโนน่ มองนีบ่ ่อยๆ
๑๐ หลีกเลีย่ ง ไม่ชอบ หรอื ลังเลใจที่จะทางานหรอื การบ้านท่ตี ้องมรี ะเบยี บและใส่

ใจในงาน

เกณฑ์การพิจารณา
๑. ดา้ นการอ่าน

ถ้าตอบวา่ ใช่ ๗ ขอ้ ขึน้ ไป แสดงวา่ มีแนวโน้มทจ่ี ะเป็นบคุ คลที่มคี วามบกพร่องทางการเรยี นรดู้ า้ นการอ่าน
๒. ด้านการเขียน

ถ้าตอบว่าใช่ ๗ ข้อ ข้นึ ไป แสดงว่ามีแนวโน้มท่ีจะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการเรียนรู้ ด้านการเขียน
๓. ด้านการคานวณ
ถา้ ตอบวา่ ใช่ ๖ ข้อ ข้นึ ไป แสดงวา่ มีแนวโนม้ ท่จี ะเปน็ บคุ คลทมี่ ีความบกพร่องทางการเรยี นรู้

ด้านการคานวณ
๔. ด้านพฤตกิ รรมทั่วไป

ถ้าตอบวา่ ใช่ ๔ข้อขนึ้ ไป แสดงว่ามแี นวโนม้ ที่จะเป็นบคุ คลทีม่ ีความบกพร่องทางการเรียนรู้ หาก
พบวา่ มแี นวโน้มทีจ่ ะเป็นบคุ คลทม่ี ีความบกพร่องทางการเรียนรดู้ ้านใดด้านหน่ึง หรอื หลายด้าน ควรใหก้ าร
ชว่ ยเหลือตามความต้องการจาเป็นพเิ ศษทางการศึกษาของผเู้ รยี น และสง่ ต่อให้แพทย์ตรวจวนิ ิจฉัยต่อไป
ผลการคัดกรอง

O O Oพบความบกพร่อง ดา้ นการอา่ น ดา้ นการเขยี น ดา้ นการคานวณ

ไมพ่ บความบกพร่อง

ความคดิ เห็นเพมิ่ เติม

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
ลงช่อื ................................................. ใบวฒุ ิบัตร เลขท่ี..................................(ผคู้ ดั กรอง)
(....................................................)
ลงช่ือ ................................................. ใบวฒุ บิ ัตร เลขท่.ี .................................(ผู้คดั กรอง)
(....................................................)
คายินยอมของผู้ปกครอง

ขา้ พเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เป็นผู้ปกครอง
ของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ........................................................................
 ยนิ ยอม  ไม่ยนิ ยอม ให้ดาเนินการคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).......................
ตามแบบคัดกรองน้ี
เม่อื พบวา่ มีแนวโน้มเปน็ ผู้ท่มี ีความบกพรอ่ งตามแบบคดั กรองขา้ งต้น  ยนิ ดี  ไมย่ นิ ดี
ใหจ้ ัดบรกิ ารช่วยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษต่อไป

ลงชื่อ ................................................. ผ้ปู กครอง
(....................................................)

แบบคดั กรองบุคคลที่มีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ (มัธยมศึกษา)
ช่อื -นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว)..................................................................ป. ระเมนิ คร้งั ที่..............

วัน เดอื น ปี เกดิ ..........................................................อายุ ......................... ปี .....................เดอื น

ระดับช้นั ............................................. วนั เดอื น ปี ทปี่ ระเมิน.........................................

คาช้แี จง

๑ แบบคัดกรองฉบบั นี้เปน็ แบบคดั กรองเพือ่ ประโยชนใ์ นทางการจดั การศกึ ษาเท่านนั้
๒ วเิ คราะห์ลกั ษณะ/พฤติกรรม ของเดก็ ซึ่งเปน็ ลักษณะหรอื พฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ
โดยใหท้ าเครอ่ื งหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรอื “ไมใ่ ช่ ” ที่ตรงกบั ลักษณะหรอื พฤตกิ รรมนนั้ ๆ ของเด็ก
๓ ผทู้ าการคัดกรองเบือ้ งตน้ ตอ้ งผ่านการอบรมวธิ กี ารใช้ และการประเมนิ ตามแบบคัดกรองน้ี
และควรสอบถามข้อมูลเพม่ิ เตมิ จากผู้ที่อยู่ใกล้ชิดเดก็ มากทส่ี ดุ เช่น ผปู้ กครองหรือครู เพื่อใหเ้ กดิ ความ
ชัดเจน ถูกต้อง
๔ ผ้คู ดั กรองควรจะมอี ย่างนอ้ ย ๒ คนข้ึนไป

ส่วนท่ี ๑ การวเิ คราะห์เบื้องตน้ / ขอ้ มลู พืน้ ฐานของบคุ คลท่มี ีความบกพรอ่ งทางการเรียนรู้

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่

๑ ดูฉลาดหรอื ปกติ ในด้านอน่ื ๆ นอกจากในดา้ นการเรยี น

๒ ต้องมีปัญหาทางการเรียน ซึ่งอาจทาไมไ่ ดเ้ ลยหรือทาไดต้ า่ กว่า ๒ชนั้
เรียน ในด้านใดด้านหน่ึงหรอื มากกวา่ ๑ด้าน ต่อไปนี้

๑.๑ ด้านการอา่ น
๑.๒ ดา้ นการเขยี น

๑.๓ ด้านการคานวณ

๓ ไม่มปี ญั หาทางด้านการเหน็ การไดย้ ิน สติปญั ญา หรือออทสิ ตกิ หรือ

จากการถูกละทงิ้ ละเลย หรือความด้อยโอกาสอ่ืน ๆ

เกณฑ์การพจิ ารณา
ถ้าตอบวา่ ใช่ ๓ ข้อ แสดงว่ามแี นวโนม้ ที่จะเปน็ บคุ คลทีม่ ีความบกพร่องทางการเรียนรู้ควรสังเกตใน

สว่ นท่ี ๒ ต่อ

ผลการพิจารณาส่วนที่ ๑ ไมพ่ บ ( ถา้ พบสังเกตในสว่ นที่ ๒ต่อ )
พบ

ส่วนที่ ๒ การวเิ คราะห์ความบกพรอ่ งทางการเรยี นรขู้ องเดก็ ในแต่ละด้าน ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไม่ใช่
ท่ี ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม

๑. ด้านการอ่าน
๑ อา่ นข้ามบรรทดั อ่านซา้ บรรทัด
๒ อา่ นคาสมาส สนธิ ไมไ่ ด้
๓ อ่านอักษรนาไมไ่ ด้
๔ เปรยี บเทียบความหมายของคาไม่ได้
๕ ไม่รู้จักหน้าทขี่ องคาในประโยค
๖ มีปัญหาในการอ่านคาพ้องรปู พ้องเสียง
๗ อา่ นราชาศพั ท์ไมไ่ ด้
๘ อา่ นบทรอ้ ยกรองลาบาก
๙ อ่านคายากประจาบทไม่ได้
๑๐ อา่ นจับใจความสาคญั ของเรอ่ื งไมไ่ ด้

๒. ดา้ นการเขียน

๑ ฟงั คาบรรยายแลว้ จดโนต้ ย่อไมไ่ ด้
๒ เขยี นคาที่มีตัวการันต์ไม่ได้
๓ เขยี นสรุปใจความสาคัญไมไ่ ด้
๔ เขยี นบรรยายความรสู้ กึ นกึ คดิ ของตนเองไม่ได้
๕ เขียนเรียงความยาวๆ ไมไ่ ด้
๖ เขียนบรรยายภาพไม่ได้
๗ เขียนยอ่ ความไมไ่ ด้
๘ เขียนคาพอ้ งรูป - พอ้ งเสียงไมไ่ ด้
๙ เขยี นคายากประจาบทไมไ่ ด้
๑๐ เขยี นตามคาบอกไม่ได้

๓. ด้านการคานวณ
๑ ไมเ่ ข้าใจความหมายและสัญลักษณท์ างคณิตศาสตร์
๒ ไม่สามารถเขยี นเศษส่วนในลักษณะทศนิยมและทศนยิ มซา้
๓ ไม่เข้าใจและเขียนจานวนตรรกยะ และอตรรกยะไมไ่ ด้
๔ ไม่เข้าใจและเขยี นจานวนในรปู อัตราสว่ น สัดสว่ นและร้อยละในการแก้

โจทยป์ ญั หา

ท่ี ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไม่ใช่
๕ ไม่เข้าใจการเขยี นระบบจานวนจรงิ
๖ ไมเ่ ข้าใจและเขยี นค่าสัมบูรณ์ไมไ่ ด้
๗ ไมเ่ ขา้ ใจการเขียนจานวนจริงในรปู เลขยกกาลังทีเ่ ป็นจานวนตรรกยะ

จานวนจรงิ ทีอ่ ยใู่ นเกณฑ์
๘ ไม่เข้าใจเรอื่ งการประมาณคา่
๙ ไมเ่ ข้าใจเร่อื งจานวนเตม็ และเศษสว่ น
๑๐ ไมเ่ ขา้ ใจเกย่ี วกบั ระบบจานวน

๔.ด้านพฤติกรรมท่วั ไป
๑ ลงั เลในความสามารถของตนเอง มักจะพึ่งโชคลางหรอื ส่งิ ภายนอก

มากกวา่ การทางานหนัก
๒ ไม่ทาตามคาสั่ง ทางานไม่เสรจ็
๓ มคี วามยากลาบากในการจดั ระบบงาน
๔ หลีกเลีย่ ง ไม่ชอบ หรอื ลังเลใจที่จะทางานหรอื การบา้ นที่

ต้องมรี ะเบยี บและใส่ใจในงาน
๕ หนั เหความสนใจไปสู่ภายนอกได้ง่าย
๖ ลมื ทากิจกรรมทเี่ ป็นกิจวัตรประจาวนั
๗ สบั สนด้านซ้าย ขวา
๘ วางส่ิงของเคร่อื งใชไ้ ม่เปน็ ระเบยี บ
๙ ใจไม่ค่อยจดจอ่ อยู่กับงาน มองโน่นมองน่บี อ่ ยๆ
๑๐ เสียสมาธงิ า่ ยมองไปยังทุกสิง่ ที่เคล่ือนไหวผา่ นสายตา

เกณฑ์การพจิ ารณา
๑. ดา้ นการอา่ น

ถ้าตอบว่าใช่ ๗ ข้อ ข้นึ ไป แสดงว่ามีแนวโนม้ ท่ีจะเป็นบคุ คลทม่ี ีความบกพร่องทางการเรยี นรู้ ด้านการอ่าน
๒. ด้านการเขียน

ถา้ ตอบว่าใช่ ๗ ข้อ ข้นึ ไป แสดงวา่ มีแนวโนม้ ที่จะเป็นบุคคลทมี่ ีความบกพร่องทางการเรียนรู้ ด้านการเขียน
๓. ดา้ นการคานวณ
ถ้าตอบว่าใช่ ๕ ข้อ ขึ้นไป แสดงว่ามแี นวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางการ

เรียนรู้ด้านการคานวณ
๔. ด้านพฤตกิ รรมทวั่ ไป

ถา้ ตอบว่าใช่ ๔ ขอ้ ขนึ้ ไป แสดงวา่ มีแนวโน้มท่ีจะเป็นบุคคลท่มี ีความบกพรอ่ งทางการเรยี นรู้
หากพบวา่ มีแนวโนม้ ท่ีจะเปน็ บคุ คลที่มคี วามบกพรอ่ งทางการเรียนรดู้ า้ นใดดา้ นหนง่ึ หรอื หลายด้าน ควร
ให้การชว่ ยเหลือตามความตอ้ งการจาเป็นพเิ ศษทางการศกึ ษาของผู้เรียน และสง่ ต่อใหแ้ พทย์ตรวจวินจิ ฉยั
ตอ่ ไป
ผลการคดั กรอง

พบความบกพรอ่ ง Oด้านการอา่ น O ดา้ นการเขยี น O ดา้ นการคานวณ
ไม่พบความบกพร่อง

ความคดิ เห็นเพ่ิมเติม
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
ลงชอ่ื ................................................. ใบวฒุ ิบัตร เลขท่ี..................................(ผ้คู ัดกรอง)
(....................................................)
ลงชื่อ ................................................. ใบวุฒิบัตร เลขที่..................................(ผู้คดั กรอง)
(....................................................)
คายินยอมของผูป้ กครอง

ข้าพเจ้า(นาย / นาง / นางสาว).......................................................................... เปน็ ผู้ปกครอง
ของ (ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ...............................................................
ยินยอม  ไม่ยนิ ยอม ใหด้ าเนนิ การคดั กรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.)........................ตามแบบ
คัดกรองน้ี
เมอ่ื พบว่ามแี นวโน้มเปน็ ผู้ทม่ี คี วามบกพรอ่ งตามแบบคดั กรองข้างต้น ยินดี  ไมย่ ินดี
ให้จัดบรกิ ารช่วยเหลอื ทางการศกึ ษาพเิ ศษต่อไป

ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง
(....................................................)

1

แบบคดั กรองบุคคลทีม่ คี วามบกพร่องทางการเหน็

ชอ่ื -นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................
อายุ ..........................…...ปี .....................เดอื น วนั เดือน ปี เกดิ ................................................…..
ชน้ั ............................. วนั ที่ประเมนิ ..................................................... คร้ังท่ี .................................

คาช้แี จง
1. แบบคดั กรองฉบบั น้ีเป็นแบบจาแนกทางการศึกษา
2. สงั เกตลกั ษณะ/พฤตกิ รรม ของเดก็ ซ่งึ เป็นลกั ษณะหรือพฤติกรรม ทเี่ ด็กแสดงออกบอ่ ยๆ และ
ทาเครื่องหมาย / ลงในชอ่ ง “ ใช ่”หรือ“ ไมใ่ ช ่” ทต่ี รงกบั ลกั ษณะหรือพฤตกิ รรมน้ัน ๆของเดก็
3. ผทู้ าการคดั กรองเบอื้ งตน้ คอื ผทู้ อี่ ยใู่ กลช้ ิดเด็กมากทส่ี ุด ไดแ้ ก ่ ผปู้ กครองหรื อครู เพื่อใหเ้ กดิ
ความชดั เจน ถกู ตอ้ ง

ท่ี ลักษณะ / พฤตกิ รรม การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
1 เดินงมุ่ งา่ ม ชน และสะดดุ วตั ถุ

2 เดนิ หรือวงิ่ ไมส่ มา่ เสมอ สะดดุ พลาดโดยไมม่ สี าเหตุ
3 กม้ ศีรษะ เอนศีรษะ เมอ่ื มองสิ่งของท่ีวางอยูต่ รงหนา้
4 มองภาพหรือส่ิงของ ตอ้ งเดนิ เขา้ ไปมองใกล้ ๆ
5 เบ่ิงตา หร่ีตา กดตา หรือปิดตาขา้ งหน่ึงเมอ่ื ใชส้ ายตา
6 เวลาอา่ นหนงั สือ มกั จะอา่ นขา้ มบรรทัด หรืออา่ นซ้าบรรทดั เดมิ
7 ขย้ีตาหรือกระพริบตาถี่จนผิดปกตหิ รือกลอกกลิง้ ลูกตาไปมาบอ่ ยๆ
8 ชอบหรี่ตาและป้ องแสงไมใ่ ห้เขา้ ตา
9 ขอบตาแดง น้าตาคลอ มนี ้าตาไหลเสมอ มตี ุม่ หรือผ่ืนบนหนงั ตา

และขอบตา
10 เคลื่อนศีรษะไปมาเพอื่ หาจุดท่ีมองเห็นชดั ท่ีสุด
11 มกั ใชป้ ระสาทสมั ผสั ที่เหลอื อยสู่ ว่ นอนื่ เพอ่ื สารวจส่ิงของมากกวา่

การใชส้ ายตา
12 มกั บอกอาการปวดศีรษะ ปวดตา คลน่ื ไส้ ตาลาย คนั ตา มองเห็น

สิ่งของไมช่ ดั เจน
13 ไมส่ ามารถบอกรายละเอยี ดของภาพหรือส่ิงของได้
14 ไมส่ ามารถบอกความแตกตา่ งของสีท่ีใกลเ้ คียงกนั หรือสีทไ่ี มต่ ดั กนั

เชน่ สีเขยี วกบั สีฟ้ า สีขาวกบั สีเทา เป็นตน้

2

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบวา่ ใช ่ 10 ขอ้ ข้ึนไป แสดงวา่ มแี นวโน้มท่จี ะเป็นบคุ คลทม่ี คี วามบกพรอ่ งทางการเห็น
ควรสง่ ตอ่ ใหแ้ พทยห์ รือผูเ้ ชี่ยวชาญเฉพาะตรวจอีกคร้ัง และให้การชว่ ยเหลือตอ่ ความตอ้ งการพเิ ศษทาง
การศึกษาของผเู้ รียนตอ่ ไป

ผลการคัดกรอง  ไมพ่ บความบกพร่อง
 พบความบกพรอ่ ง

ความคดิ เห็นเพม่ิ เตมิ
....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................... ..........................................................

ลงช่อื ……..........................................ผคู้ ดั กรอง
(.....................................................)

ลงชอ่ื ……..........................................ผคู้ ัดกรอง
(.....................................................)

3

แบบคัดกรองบุคคลท่ีมคี วามบกพร่องทางการได้ยนิ

ชื่อ-นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดอื น วนั เดือน ปี เกดิ ................................................…..

ช้นั ............................. วนั ท่ปี ระเมนิ ..................................................... คร้งั ท่ี .....................

คาชี้แจง

1. แบบคดั กรองฉบบั น้ีเป็นแบบจาแนกทางการศึกษา

2. สงั เกตลกั ษณะ/พฤตกิ รรมหรือประวตั ขิ องเดก็ ซ่งึ เป็นลกั ษณะหรือพฤติกรรม ทเี่ ด็กแสดงออก

บอ่ ยๆ และทาเคร่ืองหมาย / ลงในชอ่ ง “ใช ่ ”หรือ “ไมใ่ ช ่ ” ทต่ี รงกบั ลกั ษณะหรือพฤตกิ รรม

น้ัน ๆ ของเดก็

3. ผทู้ าการคดั กรองเบอื้ งตน้ คอื ผทู้ อ่ี ยใู่ กลช้ ดิ เดก็ มากทีส่ ุด ไดแ้ ก ่ ผปู้ กครองหรือครู เพื่อให้เกดิ

ความชดั เจน ถูกตอ้ ง

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
1 ไมม่ ปี ฏกิ ริ ิยาตอ่ เสียงดงั เสียงพดู หรือเสียงดนตรี
2 ไมต่ อบสนองตอ่ เสียงเรียก
3 ไมพ่ ดู แตใ่ ชก้ ริ ิยาทา่ ทางแทน
4 พดู ไมช่ ดั พดู เสียงผิดปกติ พดู เสียงในระดบั เดียวกนั ตลอด
5 ในการสนทนาจะมองปากหรือจอ้ งหน้าผพู้ ดู ตลอดเวลา
6 ตอบไมต่ รงคาถามหรือไมต่ อบคาถาม
7 พดู ตามหรือเลียนเสียงพดู ไมไ่ ด้
8 มปี ระวตั ิเป็นโรคหูน้าหนวกเร้ือรัง

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบวา่ ใช ่ 3 ขอ้ ข้นึ ไป แสดงวา่ มแี นวโนม้ ทีจ่ ะเป็นบคุ คลท่ีมคี วามบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ
ควรสง่ ตอ่ ให้แพทย์หรือผูเ้ ชี่ยวชาญเฉพาะตรวจอกี คร้งั และให้การชว่ ยเหลือตอ่ ความตอ้ งการพเิ ศษทาง
การศึกษาของผเู้ รียนตอ่ ไป

4

ผลการคัดกรอง  ไมพ่ บความบกพร่อง
 พบความบกพรอ่ ง

ความคดิ เหน็ เพม่ิ เตมิ
....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ...............................

ลงชอ่ื ……..........................................ผคู้ ัดกรอง
(.....................................................)

ลงช่ือ ……..........................................ผคู้ ัดกรอง
(.....................................................)

5

แบบคัดกรองบุคคลที่มคี วามบกพร่องทางสตปิ ัญญา

ช่อื -นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วนั เดอื น ปี เกดิ ................................................…..

ช้นั ............................. วนั ทปี่ ระเมนิ ..................................................... คร้งั ที่ .....................

คาชีแ้ จง

1. แบบคดั กรองฉบบั น้ีเป็นแบบจาแนกทางการศึกษา

2. สงั เกตลกั ษณะ/พฤตกิ รรมหรือประวตั ิของเดก็ ซ่งึ เป็นลกั ษณะหรือพฤตกิ รรม ทีเ่ ด็กแสดงออก

บอ่ ยๆ และทาเครื่องหมาย / ลงในชอ่ ง “ใช ่ ” หรือ “ไมใ่ ช ่ ” ทตี่ รงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรม

น้ัน ๆ ของเดก็

3. ผทู้ าการคดั กรองเบ้อื งตน้ คือผทู้ อ่ี ยใู่ กลช้ ดิ เดก็ มากท่ีสุด ไดแ้ ก ่ ผปู้ กครองหรือครู เพื่อใหเ้ กดิ

ความชดั เจน ถูกตอ้ ง

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
1 มปี ัญหาการประสานสัมพนั ธ์ระหวา่งมอื กบั สายตาขณะปฏิบตั ิกจิ กรรม
2 มคี วามสามารถในการเคลือ่ นไหวชา้ กวา่ เด็กในวยั เดียวกนั
3 ไมพ่ ดู หรือพดู ไดแ้ ตไ่ มช่ ดั
4 ใชภ้ าษาไมส่ มวยั
5 ชว่ งความสนใจส้ัน / ไมม่ สี มาธิในการเรียน การทางาน
6 ทาตามคาส่ังตอ่ เน่ือง 2 คาสง่ั ข้นึ ไปไดย้ าก สบั สนงา่ ย
7 ลมื งา่ ย/ จาในสิ่งท่ีเรียนแลว้ ไมไ่ ด้
8 เรียนรูบ้ ทเรียนไดช้ า้ ตอ้ งเรียนซ้าแลว้ ซ้าอีก เชน่ การคดิ คานวณ การ

เขยี น การอา่ นสรุปความ
9 เลียนแบบผอู้ ่นื โดยไมใ่ ชค้ วามคิดของตนเอง
10 ชว่ ยเหลอื ตนเองในชีวติ ประจาวนั ไดต้ า่ กวา่ วยั
11 นาทกั ษะทเี่ คยเรียนรู้แลว้ นาไปใชส้ ถานการณ์อนื่ ไดน้ ้อย
12 ชอบเลน่ กบั เด็กทม่ี อี ายนุ อ้ ยกวา่
13 ตอบสนองส่ิงตา่ งๆชา้
14 ตอบสนองส่ิงตา่ งๆในลกั ษณะท่ไี มเ่หมาะสม
15 มอี ารมณ์โกรธ ฉนุ เฉียวบอ่ ยๆ

6

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
16 สับสนงา่ ย
17 มกั ทาตามคาสัง่ ไมไ่ ด้
18 สรุปความไมค่ อ่ ยได้
19 เขียนประโยคไมถ่ ูกตอ้ ง
20 ชอบลอกเลียนแบบไมใ่ ชค้ วามคิดของตนเอง
21 ตอ้ งอยภู่ ายใตก้ ารควบคมุ ดูแลตลอด
22 ไมส่ นใจสิ่งท่อี ยรู่ อบตวั
23 ชอบทาอะไรซ้าๆในลกั ษณะเดมิ
24 จติ ใจวอกแวกงา่ ย
25 ไมส่ ามารถนาความรู้ไปประยกุ ตใ์ ชก้ บั ชีวติ ประจาวนั

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบวา่ ใช ่ 15 ขอ้ ข้นึ ไป แสดงวา่ มแี นวโนม้ ที่จะเป็นบุคคลทม่ี คี วามบกพรอ่ งทางสติปัญญา

ควรสง่ ตอ่ ใหแ้ พทยห์ รือผูเ้ ชย่ี วชาญเฉพาะตรวจวดั อกี คร้งั และใหก้ ารชว่ ยเหลอื ตอ่ ความตอ้ งการพเิ ศษ

ทางการศึกษาของผเู้ รียนตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง

 พบความบกพรอ่ ง  ไมพ่ บความบกพร่อง

ความคิดเห็นเพมิ่ เติม
....................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... .....

ลงชื่อ ……..........................................ผคู้ ดั กรอง
(.....................................................)

ลงชื่อ ……..........................................ผคู้ ัดกรอง
(.....................................................)

7

หมายเหตุ

บุคคลท่ีบกพรอ่ งทางสติปัญญา หมายถึง บคุ คลทีม่ พี ฒั นาการลา่ ชา้ กวา่ ปกติ เมอื่ วดั ระดบั เชาว์
ปัญญาตา่ กวา่ เกณฑป์ กติ (IQ = 70 หรือตา่ กวา่ ) ความสามารถในการปรบั ตวั บกพรอ่ งอยา่ งนอ้ ย 2 ดา้ นใน
10 ดา้ น ตอ่ ไปน้ี

1. การสื่อความหมาย
2. การดแู ลตนเอง
3. การดารงชวี ติ ภายในบา้ น
4. ทกั ษะทางสงั คม/การมปี ฏิสัมพนั ธ์กบั ผอู้ นื่
5. การรูจ้ กั ควบคมุ ตนเอง
6. การรู้จกั ใชส้ าธารณสมบตั ิในชมุ ชน
7. การเรียนรู้ทางวชิ าการ
8. การทางาน
9. การใชเ้ วลาวา่ ง
10. การรกั ษาสุขภาพอนามยั และความปลอดภยั
ภาวะบกพรอ่ งทางสตปิ ัญญาเกดิ ไดต้ ง้ั แตท่ ารกเริ่มปฏิสนธิในครรภจ์ นถึงอายุ 18 ปี โดย
แบง่ ความบกพรอ่ งของสติปัญญา 4 ระดบั ดงั น้ี

10.1 บกพรอ่ งระดบั เลก็ นอ้ ย เชาวป์ ัญญา(IQ) ประมาณ 50-70
10.2 บกพรอ่ งระดบั ปานกลาง เชาวป์ ัญญา(IQ) ประมาณ 35-49
10.3 บกพรอ่ งระดบั รุนแรง เชาวป์ ัญญา(IQ) ประมาณ 20-34
10.4 บกพรอ่ งระดบั รุน่ แรงมาก เชาวป์ ัญญา(IQ) ประมาณ น้อยกวา่ 20

8

แบบคดั กรองบคุ คลทม่ี คี วามบกพร่องทางร่างกายและสุขภาพ

ชือ่ -นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วนั เดอื น ปี เกดิ ................................................…..

ช้นั ............................. วนั ทปี่ ระเมนิ ..................................................... คร้ังท่ี .....................

คาชแี้ จง

1. แบบคดั กรองฉบบั น้ีเป็นแบบจาแนกทางการศึกษา

2. สังเกตลกั ษณะ/พฤติกรรมหรือประวตั ขิ องเดก็ ซ่งึ เป็นลกั ษณะหรือพฤติกรรม ทเ่ี ดก็ แสดงออก

บอ่ ยๆ และทาเคร่ืองหมาย / ลงในชอ่ ง “ ทาได้ ” หรือ “ ทาไมไ่ ด้ ” ท่ีตรงกบั ลกั ษณะหรือ

พฤตกิ รรมน้ัน ๆ ของเดก็

3. ผทู้ าการคดั กรองเบื้องตน้ คือผทู้ ่อี ยใู่ กลช้ ดิ เดก็ มากทส่ี ุด ไดแ้ ก ่ ผปู้ กครองหรือครู เพือ่ ให้เกดิ

ความชดั เจน ถกู ตอ้ ง

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม การสังเกต
ทาได้ ทาไม่ได้
1 นัง่ โดยไมต่ อ้ งชว่ ย
2 นัง่ บนเกา้ อ้ที ่ไี มม่ เี ทา้ แขนและพนักพงิ
3 น่งั พ้นื และลกุ ยืน
4 ยนื 2 ขา
5 ยนื ขาเดียวได้ 5 วนิ าที
6 เดนิ โดยไมใ่ ชเ้ ครื่องชว่ ย
7 ลุกยืนจากการนั่งเกา้ อ้ีหรือโซฟา
8 วงิ่
9 กระโดด 2 ขา
10 กระโดดขาเดยี ว

ลักษณะ / พฤตกิ รรม
11 เดนิ สลบั เทา้ ข้ึนลงบนั ได
12 รับโยนบอลอยา่ งมที ิศทาง
13 เตะบอลไปขา้ งหน้า
14 ถีบจกั รยานสามลอ้
15 เดินโดยถือส่ิงของ

9

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม การสังเกต
ทาได้ ทาไม่ได้
16 การใชม้ อื จบั ชอ้ นและส้อมตกั อาหารเขา้ ปาก
17 การใชม้ อื ยกแกว้ น้าด่มื
18 ใชม้ อื ขา้ งหน่ึงหวผี มแลว้ อกี ขา้ งหน่ึงจดั แตง่ ผม
19 ใชม้ อื ท้งั 2 ขา้ ง ติดกระดุม สวมกระโปรงหรือกางเกง
20 พลิกตวั บนเตียง
21 ลุกจากน่ังเป็นยืน
22 เดนิ บนพื้นราบ ไมน่ อ้ ยกวา่ 10 กา้ ว
23 กา้ วข้นึ ลงบนั ได ไมน่ อ้ ยกวา่ 4 ข้นั โดยไมเ่กาะราว
24 ยา้ ยของเลน่ จากมอื หน่ึงไปอกี มอื หน่ึง
25 กาวตั ถทุ รงกระบอกขนาดเลก็ เชน่ เทียนไข ดนิ สอ
26 ขดี เสน้ ลากเสน้ ตรง โคง้ คด
27 ขีดเขยี นในแนวนอน / แนวต้งั
28 ตอ่ กอ้ นไมห้ รืออนื่ ๆ เป็นตึกสูง
29 ตอ่ ภาพตดั ตอ่ (จ๊กิ ซอร์) 3 ชน้ิ
30 เปิด – ปิด ขวดฝาเกลียว
31 ตอ่ กอ้ นไมเ้ป็นสะพานหรือตามแบบที่กาหนด
32 ร้อยลกู ปัดขนาดตา่ ง ๆ
33 ตดั กระดาษขาดจากกนั โดยใชก้ รรไกร
34 ตดั กระดาษเป็นรูปทรงพ้นื ฐานได้ (วงกลม สามเหล่ียม ส่ีเหลีย่ ม)
35 ทางานโดยใชม้ อื สองขา้ งพรอ้ มกนั

เกณฑ์การพจิ ารณา
ถา้ ตอบวา่ ทาไมไ่ ด้ 21 ขอ้ ข้ึนไป แสดงวา่ มแี นวโนม้ ทจี่ ะเป็นบุคคลท่ีมคี วามบกพรอ่ งทาง

รา่ งกายและสุขภาพ ควรสง่ ตอ่ ใหแ้ พทยต์ รวจอีกคร้ัง และให้การชว่ ยเหลือตอ่ ความตอ้ งการพิเศษทาง
การศึกษาของผเู้ รียนตอ่ ไป

10

ผลการคัดกรอง  ไมพ่ บความบกพรอ่ ง
 พบความบกพรอ่ ง

ความคิดเหน็ เพมิ่ เติม
....................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... .....

ลงชื่อ ……..........................................ผคู้ ัดกรอง
(.....................................................)

ลงชอ่ื ……..........................................ผคู้ ดั กรอง
(.....................................................)

11

แบบคดั กรองบุคคลที่มคี วามบกพร่องทางการเรยี นรู้

ชือ่ -นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดอื น วนั เดอื น ปี เกดิ ................................................…..

ชน้ั ............................. วนั ท่ปี ระเมนิ ..................................................... คร้งั ที่ .....................

คาช้แี จง

1. แบบคดั กรองฉบบั น้ีเป็นแบบจาแนกทางการศึกษา เหมาะสาหรับเดก็ ทมี่ อี ายุระหวา่ ง 5– 9 ปี

2. แบบคดั กรองฉบบั น้ีแยกเป็น 2 สว่ น สว่ นที่ 1 และสว่ นที่ 2

3. สงั เกตลกั ษณะ/พฤติกรรมหรือประวตั ิของเด็กซ่งึ เป็นลกั ษณะหรือพฤติกรรม ทเี่ ด็กแสดงออก

บอ่ ยๆ และทาเครื่องหมาย / ลงในชอ่ ง “ ใช ่ ” หรือ“ ไมใ่ ช ่ ” ทตี่ รงกบั ลกั ษณะหรือพฤตกิ รรม

น้นั ๆ ของเดก็

4. ผทู้ าการคดั กรองเบอ้ื งตน้ คือผทู้ อี่ ยใู่ กลช้ ดิ เด็กมากทีส่ ุด ไดแ้ ก ่ ครูท่ีรู้จกั เด็กเป็นอยา่ งดีอยา่ งนอ้ ย

เป็นเวลา 3 เดอื น เพื่อใหเ้ กดิ ความชดั เจน ถกู ตอ้ ง

ส่วนที่ 1 การสังเกตเบ้ืองตน้ / ขอ้ มลู พน้ื ฐานของเด็กท่ีมีปัญหาทางการเรียนรู้

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
1 ดูฉลาดหรือปกติ ในดา้ นอน่ื ๆนอกจากในดา้ นการเรียน
2 ตอ้ งมปี ัญหาทางการเรียน ซ่งึ อาจทาไมไ่ ดเ้ ลยหรือทาไดต้ า่ กวา่ 2

ชน้ั เรียน ในดา้ นใดดา้ นหน่ึงหรือมากกวา่ 1 ดา้ น ตอ่ ไปน้ี
1.1 ดา้ นการอา่ น
1.2 ดา้ นการเขียน
1.3 ดา้ นการคานวณ

3 ไมม่ ปี ัญหาทางดา้ นการเห็น การไดย้ นิ สตปิ ัญญา หรือออทสิ ติก
หรือจากการถกู ละทิง้ ละเลย หรือความดอ้ ยโอกาสอื่น ๆ

เกณฑ์การพจิ ารณา แสดงวา่ มแี นวโน้มทีจ่ ะเป็นบคุ คลท่ีมคี วามบกพรอ่ งทางการเรียนรู้ ควร
ถา้ ตอบวา่ ใช ่ 3 ขอ้

สังเกตในสว่ นที่ 2 ตอ่

ผลการพจิ ารณาส่วนที่ 1  ไมพ่ บ ( ถา้ พบสังเกตในสว่ นที่ 2 ตอ่ )

 พบ

ส่วนท่ี 2 การสงั เกตปัญหาทางการเรียนรู้ของเด็กในแตล่ ะด้าน 13

ท่ี ลักษณะ / พฤตกิ รรม การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
1. ความบกพร่องด้านการอ่าน
1 อา่ นไมไ่ ด้
2 อา่ นชา้ อา่ นคาตอ่ คา จาคาไมไ่ ด้
3 อา่ นสะกดคาไมไ่ ด้
4 อา่ นซ้า อา่ นขา้ ม หรืออา่ นเพ่ิมคา
5 ผนั เสียงวรรณยกุ ตไ์ มไ่ ด้
6 อา่ นสลบั ตวั อกั ษรหรือออกเสียงสลบั กนั เชน่ ม กบั น หรือ ด กบั ต
7 อา่ นผดิ ประโยค หรือผิดตาแหนง่ อา่ นหลงบรรทดั
8 ไมร่ ูค้ วามหมายของคาที่อา่ น
9 จบั ใจความสาคญั ไมไ่ ด้

2. ความบกพร่องด้านการเขียน ภาษาเขยี น และการสะกดคา
1 เขยี นเป็นตวั อกั ษรไมไ่ ด้
2 เขยี นพยญั ชนะหรือตวั เลขกลบั ดา้ น คลา้ ยมองจากกระจกเงา
3 เขียนไมไ่ ดใ้ จความ
4 เขียนดว้ ยลายมอื ท่อี า่ นไมอ่ อก
5 เรียงลาดบั ตวั อกั ษรผดิ เชน่ สถติ ิ เป็น สตถิ ิ
6 เขยี นพยญั ชนะหรือตวั เลขท่ีมลี กั ษณะคลา้ ยกนั สลบั กนั เชน่ ม –น ,

ด–ค , พ–ย,b–d,p–q,6–9
3. ความบกพร่องด้านการคานวณ
1 นบั จานวนไมไ่ ด้
2 ไมเ่ขา้ ใจคา่ ของจานวน เชน่ หนว่ ย สิบ รอ้ ย พนั หมน่ื เป็นเทา่ ใด
3 คานวณ บวก ลบ คณู หาร ไมไ่ ด้
4 คานวณเลขทมี่ กี ารทดหรือการยืมไมไ่ ด้
5 แกป้ ัญหาโจทย์เลขงา่ ย ๆ ไมไ่ ด้
6 ไมเ่ขา้ ใจหลกั การพ้นื ฐานทางคณิตศาสตร์ เชน่ การจาตวั เลข
รูปทรง คณิตศาสตร์ เขา้ ใจความหมาย สญั ลกั ษณ์ เวลา ทิศทาง
ขนาด ระยะทาง การจดั ลาดบั การเปรียบเทียบ ฯลฯ

14

เกณฑ์การพจิ ารณา
พจิ ารณาในด้าน
1. ความบกพร่องด้านการอ่าน
ถา้ ตอบวา่ ใช ่ 6 ขอ้ ข้นึ ไป แสดงวา่ มแี นวโน้มทีจ่ ะเป็นบุคคลที่มีปัญหาทางการเรียนรู้ดา้ นการอา่ น
2. ความบกพร่องด้านการเขียน
ถา้ ตอบวา่ ใช ่ 4 ขอ้ ข้ึนไป แสดงวา่ มแี นวโนม้ ทจี่ ะเป็นบุคคลที่มปี ัญหาทางการเรียนรู้ดา้ นการเขียน
3. ความบกพร่องด้านการคานวณ
ถา้ ตอบวา่ใช ่ 4ขอ้ ข้นึ ไป แสดงวา่มแี นวโน้มที่จะเป็นบุคคลท่ีมีปัญหาทางการเรียนรู้ดา้ นการคานวณ
ควรสง่ ตอ่ ให้จิตแพทย์ หรือผเู้ ช่ยี วชาญทางดา้ นจิตวทิ ยาตรวจอีกคร้งั และให้การชว่ ยเหลือตอ่
ความตอ้ งการพเิ ศษทางการศึกษาของผเู้ รียนตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง
 พบความบกพรอ่ ง ดา้ น ( การอา่ น การเขยี น การคานวณ )
 ไมพ่ บความบกพร่อง

ความคดิ เห็นเพมิ่ เตมิ
.......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

ลงชื่อ ……..........................................ผคู้ ัดกรอง
(..................................................)

ลงชอ่ื ……..........................................ผคู้ ดั กรอง
(..................................................)

15

แบบคดั กรองบุคคลทม่ี คี วามบกพร่องทางการพดู และภาษา

ช่อื -นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วนั เดือน ปี เกดิ ................................................…..

ชน้ั ............................. วนั ท่ีประเมนิ ..................................................... คร้ังที่ .....................

คาช้ีแจง

1. แบบคดั กรองฉบบั น้ีเป็นแบบจาแนกทางการศึกษา

2. สงั เกตลกั ษณะ/พฤตกิ รรม ของเด็กซ่งึ เป็นลกั ษณะหรือพฤตกิ รรม ท่เี ดก็ แสดงออกบอ่ ยๆ และทา

เครื่องหมาย / ลงในชอ่ ง “ ใช ่”หรือ“ ไมใ่ ช ่ ” ทต่ี รงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรมน้นั ๆของเด็ก

3. ผทู้ าการคดั กรองเบ้อื งตน้ คือผทู้ ่อี ยใู่ กลช้ ดิ เดก็ มากทสี่ ุด ไดแ้ ก ่ ผปู้ กครองหรือครู เพ่ือใหเ้ กดิ

ความชดั เจน ถูกตอ้ ง

ที่ ลักษณะ / พฤตกิ รรม การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
1 ใชห้ นว่ ยเสียงแทนกนั เชน่ แทนท่จี ะพดู วา่ “นาฬิกา” พดู วา่
“นากก๊ิ า” “เสือ” เป็น “เฉือ” เป็นตน้

2 ออกเสียงไมค่ รบทกุ เสียงไมว่ า่ เสียงพยญั ชนะน้นั อยูต่ าแหนง่ ใดของ
คา เชน่ “กลาง” เป็น “กาง” “กลว้ ย” เป็น “กว้ ย” เป็นตน้

3 พดู ดว้ ยน้าเสียงไมช่ ดั เจน เสียงเพ้ียนมาก หรือเป็นเสียงพึมพาฟัง
แลว้ ไมเ่ขา้ ใจ

4 พดู ตะกกุ ตะกกั หรือพดู ติดอา่ ง
5 พดู เดิมเสียงสระหรือพยญั ชนะเขา้ ไปในคา เชน่ “กวาง” เป็น “กะวาง”
6 เปลง่ เสียงสูง – ต่า ไมไ่ ด้ หรือออกเสียงสูง – ตา่ ผิด ออกเสียง

วรรณยุกตผ์ ดิ
7 ใชภ้ าษาไมถ่ ูกหลกั ไวยากรณ์
8 มคี วามสามารถทางภาษาต่ากวา่ วยั

เกณฑ์การพจิ ารณา
ถา้ ตอบวา่ ใช ่ 6 ขอ้ ข้ึนไป แสดงวา่ มแี นวโน้มทจี่ ะเป็นบุคคลทม่ี คี วามบกพรอ่ งทางการพดู และ

ภาษา ควรสง่ ตอ่ ให้แพทยห์ รือผเู้ ช่ยี วชาญเฉพาะตรวจอกี คร้ัง และให้การชว่ ยเหลอื ตามความตอ้ งการพเิ ศษ
ทางการศึกษาของผเู้ รียนตอ่ ไป

16

ผลการคัดกรอง  ไมพ่ บความบกพรอ่ ง
 พบความบกพรอ่ ง

ความคดิ เหน็ เพมิ่ เติม
.......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

ลงชื่อ ……..........................................ผคู้ ัดกรอง
(.....................................................)

ลงชื่อ ……..........................................ผคู้ ัดกรอง
(.....................................................)

17

แบบคดั กรองบุคคลทีม่ ปี ัญหาทางพฤตกิ รรมหรืออารมณ์

ชื่อ-นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วนั เดอื น ปี เกดิ ................................................…..

ชน้ั ............................. วนั ทีป่ ระเมนิ ..................................................... คร้งั ที่ .....................

คาชี้แจง

1. แบบคดั กรองฉบบั น้ีเป็นแบบจาแนกทางการศึกษา

2. สงั เกตลกั ษณะ/พฤติกรรม ของเดก็ ซ่งึ เป็นลกั ษณะหรือพฤตกิ รรม ที่เด็กแสดงออกบอ่ ยๆ และทา

เครื่องหมาย / ลงในชอ่ ง “ ใช ่”หรือ“ ไมใ่ ช ่ ” ทต่ี รงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรมน้นั ๆของเด็ก

3. ผทู้ าการคดั กรองเบอ้ื งตน้ คอื ผทู้ ี่อยใู่ กลช้ ดิ เดก็ มากท่สี ุด ไดแ้ ก ่ ผปู้ กครองหรือครู เพ่อื ให้เกดิ

ความชดั เจน ถกู ตอ้ ง

ที่ ลักษณะ/พฤตกิ รรม ใช่ ไม่ใช่

1 บน่ หรืออา้ งวา่ ไมส่ บายหรือแสดงอาการเจบ็ ป่วยโดยไมพ่ บสาเหตุ

เพือ่ หลีกเล่ียงการเรียน การทางานหรือการทากจิ กรรม

2 ลกั ขโมยของท่ีบา้ น ท่ีโรงเรียนหรือท่ีอ่ืน

3 ไมพ่ บหรือพดู คยุ กบั เพอ่ื หรือผใู้ กลช้ ดิ ปฏิเสธทกุ คนท่เี กยี่ วขอ้ ง

4 ไมเ่คารพยาเกรงผอู้ น่ื ฝ่าฝืนกฎระเบียบของโรงเรียน หรือสงั คม

ขม่ ขู่ คกุ คามผอู้ น่ื

5 ทะเลาะววิ าทกบั ผอู้ ่นื เสมอ

6 ควบคมุ อารมณ์ไมไ่ ด้ แสดงพฤตกิ รรมกา้ วรา้ ว-กอ่ กวน

เป็นอนั ตรายตอ่ ตนเองและผอู้ ่ืน

7 ขาดความมนั่ ใจในตนเอง หลีกเลี่ยงสถานการณ์ทต่ี อ้ งเผชิญ

จนขาดทกั ษะการเขา้ สังคม

8 อยนู่ ิ่งไมไ่ ด้ ลกุ ล้ลี ุกลน ขาดความสนใจในการเรียนหรือสิ่งรอบตวั

จนเป็นปัญหาตอ่ การเรียน

9 หนีเรียนเป็นประจา ผลการเรียนตกต่า

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบวา่ ใช ่ 4 ขอ้ ข้ึนไป แสดงวา่ มแี นวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีปัญหาทางพฤตกิ รรมหรือ
อารมณ์ ควรสง่ ตอ่ ให้จิตแพทย์หรือผเู้ ชี่ยวชาญทางดา้ นจิตวทิ ยาตรวจอีกคร้ัง และใหก้ ารชว่ ยเหลือตาม
ความตอ้ งการพิเศษทางการศึกษาของผเู้ รียนตอ่ ไป

18

ผลการคัดกรอง  ไมพ่ บความบกพร่อง
 พบความบกพรอ่ ง

ความคดิ เห็นเพม่ิ เติม
............................................................................................................................................ ...........................
.................................................................................................................................................................

ลงชื่อ ……..........................................ผคู้ ัดกรอง
(.....................................................)

ลงชอ่ื ……..........................................ผคู้ ดั กรอง
(.....................................................)

19

แบบคัดกรองบคุ คลออทิสตกิ

ช่อื -นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดอื น วนั เดือน ปี เกดิ ................................................…..

ช้นั ............................. วนั ท่ปี ระเมนิ ..................................................... คร้งั ที่ .....................

คาช้ีแจง

1. แบบคดั กรองฉบบั น้ีเป็นแบบจาแนกทางการศึกษา

2. สังเกตลกั ษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซ่งึ เป็นลกั ษณะหรือพฤตกิ รรม ทเี่ ด็กแสดงออกบอ่ ยๆ และทา

เครื่องหมาย / ลงในชอ่ ง “ใช ่” หรือ “ไมใ่ ช ่ ” ทตี่ รงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรมน้ัน ๆของเด็ก

3. ผทู้ าการคดั กรองเบือ้ งตน้ คอื ผทู้ ี่อยใู่ กลช้ ิดเด็กมากทสี่ ุด ไดแ้ ก ่ ผปู้ กครองหรือครู เพอ่ื ใหเ้ กดิ

ความชดั เจน ถูกตอ้ ง

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
พฤตกิ รรม / อารมณ์
1 แยกตวั ออกมาอยูต่ ามลาพงั คนเดยี ว
2 ไมร่ ับรู้อารมณข์ องผอู้ ่ืน
3 ไมย่ อมรับการเปล่ียนแปลง
4 ไมเ่ขา้ ใจวธิ ีเลน่ ไมร่ ูแ้ ละไมร่ ับรู้กฎกติกาของการเลน่
5 มพี ฤตกิ รรมกระตุน้ ตวั เอง ซ่ึงเป็นพฤตกิ รรมซ้าๆเชน่ สะบดั น้ิวหรือ

เลน่ มอื เป็นประจา เป็นตน้
6 จดั เรียงลาดบั วตั ถุในตาแหนง่ หรือแบบเดิมๆ หากวตั ถุเคลอ่ื นยา้ ยจะ

วติ กกงั วล เชน่ เรียงกอ้ นไมเ้ ป็นแถว เป็นตน้
7 เดินหรือยนื เขยง่ บนปลายเทา้

ด้านการสื่อความหมาย
8 ไมพ่ ดู หรือใชภ้ าษาพดู ของตนเองท่คี นอื่นไมเ่ขา้ ใจหรือผิดไวยากรณ์
9 พดู เลยี นแบบผอู้ ื่นหรือผทู้ วนคาถาม
10 พดู คาซ้าๆ จากหนังสือหรือจากทีเคยไดย้ นิ มากอ่ น
11 ไมส่ ามารถเริ่มตน้ บทสนทนากบั เพอ่ื นหรือผใู้ หญไ่ ด้
12 ใชท้ า่ ทางแทนท่ีจะใชค้ าพดู เมอื่ ขอส่ิงของใดๆ

20

ท่ี ลักษณะ / พฤติกรรม การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
ด้านสังคม
13 ไมม่ องสบตากบั ผู้อนื่
14 ขาดจนิ ตนาการในการเลน่
15 ไมเ่ลน่ กบั ผอู้ ื่น ชอบอยคู่ นเดียว
16 ไมส่ ามารถเริ่มตน้ การสร้างปฏสิ ัมพนั ธ์กบั บุคคลรอบขา้ งได้

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบวา่ ใช ่ ในทกุ ดา้ นของพฒั นาการ อยา่ งน้อยดา้ นละ 2 ขอ้ ข้ึนไป แสดงวา่ มแี นวโนม้ ท่ีจะ

เป็นบุคคลออทสิ ตกิ ควรสง่ ตอ่ ให้แพทยต์ รวจอีกคร้ัง และใหก้ ารชว่ ยเหลอื ตอ่ ความต้องการพิเศษทาง

การศึกษาของผเู้ รียนตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง

 พบความบกพรอ่ ง  ไมพ่ บความบกพร่อง

ความคิดเหน็ เพม่ิ เติม
............................................................................................................................. ..........................................
.................................................................................................................................................................

ลงชื่อ ……..........................................ผคู้ ดั กรอง
(.....................................................)

ลงชื่อ ……..........................................ผคู้ ัดกรอง
(.....................................................)

แบบคดั กรองบุคคลที่มีความบกพร่องทางสตปิ ัญญา

ช่ือ-นามสกลุ .................................................................................................... เพศ..................................

อาย.ุ ............................ปี ............................เดือน วนั เดือน ปี เกิด.........................................................

ช้นั .............................. วนั ท่ีประเมิน................................................... คร้ังที่.......................

คาชี้แจง

1. แบบคดั กรองฉบบั น้ีเป็นแบบจาแนกทางการศกึ ษา

2. สงั เกตลกั ษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซ่ึงเป็นลกั ษณะหรือพฤติกรรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ และทา

เคร่ืองหมาย / ลงในช่อง “ใช่” หรือ “ไมใ่ ช่” ที่ตรงกบั ลกั ษณะหรือพฤติกรรมน้นั ๆ ของเดก็

3. ผทู้ าการคดั กรองเบ้ืองตน้ คือผทู้ ี่อยใู่ กลช้ ิดเดก็ มากที่สุด ไดแ้ ก่ ผปู้ กครองหรือครู เพอ่ื ใหเ้ กิด

ความชดั เจน ถกู ตอ้ ง

ที่ ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
1 มีปัญหาการประสานสมั พนั ธร์ ะหว่างมอื กบั สายตาขณะปฏิบตั ิกิจกรรม
2 มีความสามารถในการเคล่ือนไหวชา้ กวา่ เด็กในวยั เดียวกนั
3 ไมพ่ ดู หรือพดู ไดแ้ ต่ไมช่ ดั
4 ใชภ้ าษาไมส่ มวยั
5 ช่วงความสนใจส้นั / ไมม่ ีสมาธิในการเรียน การทางาน
6 ทาตามคาสง่ั ต่อเนื่อง 2 คาสง่ั ข้ึนไปไดย้ าก สบั สนง่าย
7 ลมื ง่าย/จาในสิ่งที่เรียนแลว้ ไม่ได้
8 เรียนรู้บทเรียนไดช้ า้ ตอ้ งเรียกซ้าแลว้ ซ้าอีก เช่น การคิดคานวณ การเขียน การ

อ่านสรุปความ
9 เลยี นแบบผอู้ น่ื โดยไมใ่ ชค้ วามคิดของตนเอง
10 ช่วยเหลือตนเองในชีวติ ประจาวนั ไดต้ ่ากว่าวยั
11 นาทกั ษะท่ีเคยเรียนรู้แลว้ นาไปใชส้ ถานการณ์อ่นื ไดน้ อ้ ย
12 ชอบเล่นกบั เดก็ ที่มีอายนุ อ้ ยกว่า
13 ตอบสนองสิ่งต่างๆชา้
14 ตอบสนองสิ่งต่างๆในลกั ษณะท่ีไมเ่ หมาะสม
15 มีอารมณ์โกรธ ฉุนเฉียวบ่อยๆ

ท่ี ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
16 สบั สนง่าย
17 มกั ทาตามคาสง่ั ไม่ได้
18 สรุปความไม่ค่อยได้
19 เขียนประโยคไมถ่ กู ตอ้ ง
20 ชอบลอกเลยี นแบบไมใ่ ชค้ วามคิดของตนเอง
21 ตอ้ งอยภู่ ายใตก้ ารควบคุมดแู ลตลอด
22 ไมส่ นใจสิ่งท่ีอยรู่ อบตวั
23 ชอบทาอะไรซ้าๆ ในลกั ษณะเดิม
24 จิตใจวอกแวกง่าย
25 ไมส่ ามารถนาความรู้ไปประยกุ ตใ์ ชก้ บั ชีวิตประจาวนั

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบว่าใช่ 15 ขอ้ ข้ึนไป แสดงวา่ มีแนวโนม้ ท่ีจะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา
ควรส่งต่อใหแ้ พทย์ หรือผเู้ ช่ียวชาญเฉพาะตรวจอกี คร้ัง และใหก้ ารช่วยเหลอื ต่อความตอ้ งการพิเศษทาง
การศึกษาของผเู้ รียนต่อไป

ผลการคดั กรอง ไมพ่ บความบกพร่อง
พบความบกพร่อง

ความคดิ เห็นเพม่ิ เตมิ
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

ลงชื่อ.................................................ผคู้ ดั กรอง
(.....................................................)

ลงช่ือ.................................................ผคู้ ดั กรอง
(.....................................................)

หมายเหตุ
บุคคลที่บกพร่องทางสติปัญญา หมายถงึ บุคคลท่ีมีพฒั นาการลา่ ชา้ กว่าปกติ เม่ือวดั ระดบั เชาว์

ปัญญาต่ากว่าเกณฑป์ กติ (IQ =70 หรือต่ากว่า) ความสามารถในการปรับตวั บกพร่องอยา่ งนอ้ ย 2 ดา้ นใน
10 ดา้ น ต่อไปน้ี

1. การสื่อความหมาย
2. การดูแลตนเอง
3. การดารงชีวติ ภายในบา้ น
4. ทกั ษะทางสงั คม/การมปี ฏสิ มั พนั ธก์ บั ผอู้ ืน่
5. การรู้จกั ควบคุมตนเอง
6. การรู้จกั ใชส้ าธารณสมบตั ิในชุมชน
7. การเรียนรู้ทางวิชาการ
8. การทางาน
9. การใชเ้ วลาวา่ ง
10. การรักษาสุขภาพอนามยั และความปลอดภยั
ภาวะบกพร่องทางสติปัญญาเกิดไดต้ ้งั แต่ทารกเร่ิมปฏิสนธิในครรภจ์ นถึงอายุ 18 ปี โดยแบ่งความบกพร่อง
ของสติปัญญา 4 ระดบั ดงั น้ี

10.1 บกพร่องระดบั เลก็ นอ้ ย เชาวป์ ัญญา(IQ ) ประมาณ 50-70
10.2 บกพร่องระดบั ปานกลาง เชาวป์ ัญญา (IQ) ประมาณ 35-49
10.3 บกพร่องระดบั รุนแรง เชาวป์ ัญญา (IQ) ประมาณ 20-34
10.4 บกพร่องระดบั รุนแรงมาก เชาวป์ ัญญา (IQ) ประมาณ นอ้ ยกว่า 20

แบบคดั กรองนักเรียนทม่ี ีภาวะสมาธิส้ัน บกพร่องทางการเรียนรู้ และออทิซึม

KUS-SI Rating Scales : ADHD/LD/Autism ( PDDs )

ส่วน ก. สาหรับผู้ตอบแบบคดั กรอง

ส่วนที่ 1 : ข้อมูลผู้ตอบแบบคัดกรอง ส่วนที่ 2 : ข้อมูลนักเรียน

ชื่อผตู้ อบแบบคดั กรอง 1. ชื่อนกั เรียน
วชิ าท่ีสอน  ภาษาไทย
ช่ือผตู้ อบแบบคดั กรอง 2.  คณิตศาสตร์ เกิดวนั ท่ี ช้นั
วชิ าที่สอน  ภาษาไทย  คณิตศาสตร์
ชื่อผตู้ อบแบบคดั กรอง 3.  คณิตศาสตร์ ช่ือผปู้ กครอง
วชิ าที่สอน  ภาษาไทย
ช่ือโรงเรียน เก่ียวขอ้ งเป็ น  บิดา  มารดา
อาเภอ จงั หวดั
วนั ที่ตอบแบบคดั กรอง  อื่นๆ ( ระบุ )

นกั เรียนเคยไดร้ ับการวนิ ิจฉยั จากแพทยว์ า่ มีภาวะผดิ ปกติ

 เคย ไดแ้ ก่ สมาธิส้นั

 บกพร่องทางการเรียนรู้ดา้ นการอา่ น

บกพร่องทางการเรียนรู้ดา้ นการเขียน

 ไม่เคย บกพร่องทางการเรียนรู้ดา้ นการคิดคานวณ

 ไมท่ ราบ

ส่วน ข. สาหรับผู้ประเมนิ ส่วนท่ี 4 : เกณฑ์การแปลผลคะแนน

ส่วนท่ี 3: อายุนักเรียน คะแนนที กลุ่ม ความหมาย

ปี เดอื น วนั

วนั ทต่ี อบแบบคดั กรอง ADHD/ Autism /

วนั เกดิ ของนักเรียน LD PDDs

อายุ 50 60 1 กลุ่มทอ่ี ยู่ในเกณฑ์เฉลยี่

51-60 61-70 2 กล่มุ เฝ้ าระวงั ตดิ ตาม ทาช้า

61-70 71-80 3 กลุ่มทค่ี วรได้รับการช่วยเหลอื

ด้านการศึกษา

71 81 4 กล่มุ ทคี่ วรส่งแพทย์ เพอื่ รับ

การตรวจประเมนิ อย่างเร่งด่วน

ส่วนท่ี 5 : การแปลผลคะแนน

ผลสรุป สมาธิส้ัน ( ADHD ) บกพร่องทางการเรียนรู้ ( LD) ออทซิ ึม (Autism/ PDDs )

ซน/วู่วาม ขาดสมาธิ รวม การอ่าน การเขียน การคดิ คานวณ รวม

คะแนนดบิ
คะแนนที

กล่มุ
ข้อเสนอแนะ
เพอ่ื การช่วยเหลอื

พฤตกิ รรมสภาวะสมาธิส้ัน ไ ่มเคยแสดงพฤ ิตกรรม ้ีนเลย
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีนเล็ก ้นอย
KUS-SI Rating Scales 1 : ADHD แสดงพฤ ิตกรรม ้ีน ่คอน ้ขางมาก
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีน ่บอยมาก
คาชี้แจงการตอบแบบคดั กรอง
0123
กรุณาใหค้ ะแนนทุกขอ้ ความ โดยทาเคร่ืองหมาย ลอ้ มตวั เลขท่ีสามารถ 0123
อธิบายพฤติกรรมหรือปัญหา ไดเ้ หมาะสมที่สุดตามท่ีท่านสงั เกตพบ ใหค้ ะแนนแต่ละ 0123
ขอ้ ความตามระดบั ความถี่ หรือความรุนแรงของพฤติกรรมหรือปัญหาที่เกิดข้ึน โดย 0123
จดั ลาดบั ดงั น้ี ไม่เคย หมายถึง นกั เรียนไมเ่ คยแสดงพฤติกรรมน้ีเลย ครูไม่เคยพบ 0123
พฤติกรรมน้ีเลย 0123
0123
เลก็ น้อย หมายถึง นกั เรียนทาหรือแสดงพฤติกรรมน้ีเลก็ นอ้ ย ครูพบ 0123
พฤติกรรมน้ีเลก็ นอ้ ย หรือแสดงพฤติกรรม 1-2 คร้ังในช่วงเวลา 6 ชว่ั โมง 0123
0123
ค่อนข้างมาก หมายถึง นกั เรียนทาหรือแสดงพฤติกรรมน้ีค่อนขา้ งมาก ครูพบ 0123
พฤติกรรมน้ีค่อนขา้ งมาก หรืแสดงพฤติกรรม 3-4 คร้ังในช่วงเวลา 6 ชว่ั โมง 0123
0123
บ่อยมาก หมายถึง นกั เรียนทาหรือแสดงพฤติกรรมน้ีบ่อยมาก ครูพบ 0123
พฤติกรรมน้ีบ่อยมาก หรือแสดงพฤติกรรม 5 – 6 ชว่ั โมงในช่วงเวลา 6 ชว่ั โมง 0123

1. เดินไปเดินมาในเวลาเรียนโดยไมไ่ ดร้ ับอนุญาต =
2. พดู โพลง่ ขดั จงั หวะเวลาครูสอน
3. แหย่ ลอ้ เลียน แกลง้ เพื่อน
4. หยกุ หยกิ หรือขยกุ ขยิก อยไู่ มส่ ุข
5. ใจร้อน ววู่ าม
6. มกั มีเรื่องทะเลาะกบั เพื่อน
7. เลน่ แรง
8. พดู มาก
9. อารมณ์เปล่ียนแปลงง่าย
10. ทาอะไรโดยไมค่ ิดก่อนทา
11. ซุกซน ชอบทาอะไรแผลงๆ
12. ไมย่ กมือขออนุญาตก่อนถามหรือตอบคาถาม
13. รบกวนหอ้ งเรียน
14. ไม่รู้จกั รอคอย
15. ส่งเสียงดงั ในหอ้ งเรียน

รวมคะแนนดบิ ซน / วู่วาม + +

ไ ่มเคยแสดงพฤ ิตกรรม ้ีนเลย
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีนเล็ก ้นอย
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีน ่คอน ้ขางมาก
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีน ่บอยมาก

16. ลืมส่งการบา้ น 0123
17. ไม่สนใจฟังเวลาครูสอน 0123
18. ทางานชา้ 0123
19. เหมอ่ ใจลอย 0123
20. ทางานสะเพร่า ไม่รอบคอบ 0123
21. ตอ้ งเรียกหรือกระตุน้ บ่อยๆ 0123
22. เฉื่อยชา 0123
23. วอกแวกง่าย 0123
24. ทาอะไรไม่เรียบร้อย 0123
25. ทาหนงั สือ อุปกรณ์การเรียน หรือของใชส้ ่วนตวั หาย 0123
26. ขาดความรับผิดชอบ 0123
27. ไมจ่ ดจ่อกบั งานที่ตอ้ งทา 0123
28. ช่วงความสนใจส้นั 0123
29. ทางานในหอ้ งเรียนไม่เสร็จ 0123
30. ไมท่ างานส่ง 0123

รวมคะแนนดิบ ขาดสมาธิ ++ =

รวมคะแนนดิบ พฤติกรรม ( ซน / ววู่ าม และขาดสมาธิ)

พฤตกิ รรมภาวะบกพร่องทางการเรียนรู้ด้านการอ่าน
KUS-SI Rating Scale 2 : LD – Reading

คาชี้แจงการตอบแบบคดั กรอง

กรุณาใหค้ ะแนนทุกขอ้ ความ โดยใชเ้ คร่ืองหมาย O ลอ้ มรอบตวั เลขทีสามารถอธิบาย ไ ่มเคยแสดงพฤ ิตกรรม ้ีนเลย
พฤติกรรมหรือปัญหา ไดเ้ หมาะสมที่สุดตามท่ีท่านสังเกตพบ ใหค้ ะแนนแต่ละขอ้ ตามระดบั แสดงพฤ ิตกรรม ้ีนเล็ก ้นอย
ความถี่ หรือความรุนแรงของพฤติกรรมหรือปัญหาที่เกิดข้ึน โดยจดั ลาดบั ดงั น้ี แสดงพฤ ิตกรรม ้ีน ่คอน ้ขางมาก
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีน ่บอยมาก
ไม่เคย หมายถึง นกั เรียนไมเ่ คยแสดงพฤติกรรมน้ีเลย ครูไม่เคยพบพฤติกรรมน้ีเลย ( 0 % )
เลก็ น้อย หมายถึง นกั เรียนทาหรือแสดงพฤติกรรมน้ีเลก็ นอ้ ย ครูพบพฤติกรรมน้ีเลก็ นอ้ ย
( 1 - 30 % )
ค่อนข้างมาก หมายถึง นกั เรียนทาหรือแสดงพฤติกรรมน้ีค่อนขา้ งมาก ครูพบพฤติกรรม
น้ีค่อนขา้ งมาก ( 31 - 70 % )
บ่อยมาก หมายถึง นกั เรียนทาหรือแสดงพฤติกรรมน้ีบ่อยมาก ครูพบพฤติกรรมน้ีบ่อย
มาก ( 71 – 100 % )

1. อ่านออกเสียงผิดหรือเพ้ียนไป 012 3
2. อ่านชา้ 012 3
3. ดกู ระสบั กระส่าย หงุดหงิด หรือเครียดขณะอา่ น 012 3
4. อ่านขา้ มคาที่อา่ นไม่ออก 012 3
5. จบั ใจความสาคญั จากเรื่องท่ีอา่ นไมไ่ ด้ 012 3
6. อ่านตกๆหล่นๆหรืออ่านคาเพ่ิม 012 3
7. ผนั เสียงวรรณยกุ ตส์ บั สนหรือผนั ไม่ได้ 012 3
8. อ่านเสียงเบาๆหรือออ้ มแอม้ อยใู่ นลาคอ 012 3
9. แทนที่คาที่อา่ นไม่ออกดว้ ยคาอื่น 012 3
10. อ่านโดยใชว้ ิธีเดาจากภาพหรือจากเน้ือเร่ือง 012 3
11. อ่านตะกกุ ตะกกั 012 3
12. ตอ้ งสะกดคาไปดว้ ยระหวา่ งท่ีอ่าน 012 3
13. อ่านกลบั คา สลบั ท่ีกนั เช่น จิตใจ อ่านเป็น ใจจิต 012 3
14. สบั สนตวั สะกดมาตราต่างๆเช่น หาด เป็น หาง 012 3
15. อา่ นคาควบกล้าไมไ่ ด้ 012 3
16. สบั สนเสียงสระ โดยเฉพาะสระผสม สระลดรูป 012 3
17. มีความยากลาบากในการจาตวั อกั ษร 012 3
18. อา่ นคาที่เคยอ่านแลว้ ไมไ่ ด้ 012 3
19. เวน้ วรรคตอนในการอา่ นไม่ถกู ตอ้ ง 012 3
20. ความสามรถในการอ่านต่ากวา่ เกณฑช์ ้นั เรียนมาก 012 3
++ =
รวมคะแนนดบิ พฤตกิ รรมภาวะบกพร่องทางการเรียนรู้ด้านการอ่าน

พฤตกิ รรมภาวะบกพร่องทางการเรียนรู้ด้านการเขยี น
KUS-SI Rating Scale 3 : LD – Written Expression

ไ ่มเคยแสดงพฤ ิตกรรม ้ีนเลย
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีนเล็ก ้นอย
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีน ่คอน ้ขางมาก
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีน ่บอยมาก

1. เขียนตวั หนงั สือกลบั ดา้ น 0123
2. วนหวั พยญั ชนะหลายรอบ 01 2 3
3. เขียนชา้ 0123
4. ดกู ระสบั กระส่าย หงุดหงิด หรือเครียดขณะที่เขียน 0123
5. สะกดคาผิดบ่อยๆแมแ้ ต่คาง่ายๆ 0123
6. เขียนแลว้ อา่ นไม่รู้เรื่อง 0123
7. เขียนตกๆ หล่นๆ 0123
8. เขียนวรรณยกุ ตส์ บั สน เช่น ไมเ้ อกเป็นไมโ้ ท 0123
9. เขียนคาตามเสียงที่อา่ น เช่น เกษตร เขียนเป็น กะเสด 0123
10. เขียนแลว้ ลบบ่อยๆ 0123
11. เขียนหนงั สือไมเ่ ป็นตวั 0123
12. สบั สนพยญั ชนะที่คลา้ ยกนั เช่น ภ-ถ พ-ผ ด-ค 0123
13. ตอ้ งสะกดคาไปดว้ ยระหวา่ งเขียน 0123
14. เขียนไมเ่ วน้ วรรค 0123
15. เขียนตวั หนงั สือโยไ้ ปเยม้ า หรือไม่อยใู่ นเสน้ บรรทดั 0123
16. เขียนตวั หนงั สือสลบั ที่กนั เช่น เพลงเขียนเป็นเพลง 0123
17. เขียนคาควบกล้าไม่ได้ 0123
18. เขียนประโยคส้นั ๆ โดยใชค้ าซ้าๆ ง่ายๆ ไมค่ ่อยใหร้ ายละเอียด 0123
19. วางสระและวรรณยกุ ตไ์ ม่ถกู ท่ี 0123
20. ความสามรถในการเขียนต่ากวา่ เกณฑช์ ้นั เรียนมาก 0123

รวมคะแนนดิบ พฤติกรรมภาวะบกพร่องทางการเรียนรู้ด้านการเขียน ++ =

พฤตกิ รรมภาวะบกพร่องทางการเรียนรู้ด้านการคดิ คานวณ
KUS-SI Rating Scale 4 : LD –Mathematics

ไ ่มเคยแสดงพฤ ิตกรรม ้ีนเลย
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีนเล็ก ้นอย
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีน ่คอน ้ขางมาก
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีน ่บอยมาก

1. ไมร่ ู้คา่ ของตวั เลขในหลกั ตา่ งๆของจานวน 0123
2. คิดเลขชา้ 0123
3. กระสับกระส่าย หงุดหงิด ไมม่ น่ั ใจ หรือเครียดขณะทาเลข 0123
4. ดูโจทยป์ ัญหาคณิตศาสตร์ไมอ่ อก 0123
5. สบั สนไม่เขา้ ใจเรื่องการยมื 0123
6. คิดเลขตกๆ หล่นๆ 0123
7. คิดเลขในใจง่ายๆไมไ่ ด้ 0123
8. บวกลบจานวนโดยเริ่มคิดคานวณจากตวั เลขในหลกั ทางซา้ ยไปขวา 0123
9. ไมเ่ ขา้ ใจเรื่องเวลา ดูนาฬิกาไม่เป็น 0123
10. สะเพร่าในการคิดคานวณ หรือการทาแบบฝึกหดั 0123
11. สบั สน ไม่เขา้ ใจสัญลกั ษณ์ทางคณิตศาสตร์ เช่น < > = ≠ 0123
12. จาสูตรคูณไม่ได้ 0123
13. เขียนตวั เลขในจานวนกลบั กนั เช่น 69 เป็น 96 0123
14. ไมเ่ ขา้ ใจหลกั การทางคณิตศาสตร์ เช่น บวก ลบ คูณ หาร และสูตรตา่ งๆ 0123
15. เรียงลาดาจานวนจากนอ้ ยไปมาก หรือจากมากไปนอ้ ยไมไ่ ด้ 0123
16. ไม่เขา้ ใจวธิ ีการชงั่ ตวง วดั 0123
17. ไม่สามารถนาสูตรคณิตศาสตร์ไปประยกุ ตใ์ ชไ้ ด้ 0123
18. ไมส่ ามารถประมาณคาตอบได้ 0123
19. ตรวจสอบคาตอบไมเ่ ป็ น 0123
20. ความสามารถในการคิดคานวณต่ากวา่ เกณฑช์ ้นั เรียนมาก 0123

รวมคะแนนดิบ พฤตกิ รรมภาวะบกพร่องทางการเรียนรู้ด้านการคดิ คานวณ + + =

พฤติกรรมภาวะออทซิ ึม
KUS-SI Rating Scale 5 : Autism / PDDs

ไ ่มเคยแสดงพฤ ิตกรรม ้ีนเลย(สาหรับผปู้ ระเมิน)
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีนเล็ก ้นอยองค์ประกอบ
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีน ่คอน ้ขางมาก
แสดงพฤ ิตกรรม ้ีน ่บอยมาก
การ ื่สอสาร
พฤติกรรม
ัสงคม

1. เล่นคนเดียว ไม่เล่นกบั เพื่อน 0123 --
2. หมกหม่น สนใจในบางเร่ืองเป็นพิเศษ 0123 --
3. ไมร่ ู้จกั ปลอบใจเด็กคนอ่ืน 0123 --
4. ไมย่ อม หรือปรับตวั ยากเวลามีการเปลี่ยนแปลงในสิ่งท่ีคุน้ เคย 0123 --
5. ไมร่ ู้จกั ยดื หยนุ่ 0123 --
6. ถูกเดก็ คนอ่ืนมองวา่ เป็ น“ ตวั ตลกหรือตวั ประหลาด ” 0123 --
7. มีปัญหาในการพูด หรือการส่ือสารใหผ้ อู้ ื่นเขา้ ใจ 0123 --
8. เล่นกบั เด็กอ่ืนเฉพาะสิ่งที่ตวั เองอยากเล่น 0123 --
9. เดินผา่ กลาง ขณะที่คนสองคนคุยกนั อยู่ 0123 --
10. ถามคาถามเดิมซ้าๆ 0123
11. พดู เฉพาะเร่ืองที่ตวั เองสนใจ โดยไม่สงั เกตวา่ เพือ่ นเริ่มเบ่ือ --
0123 --
หรือไม่อยากฟัง 0123
12. งุ่มงาม เงอะงะ ซุ่มซาม มากกวา่ เดก็ คนอ่ืน 0123 --
13. จาส่ิงไร้สาระ หรือส่ิงที่ไมม่ ีประโยชน์ 0123 --
14. ใชภ้ าษาท่ีไม่เหมาะสมกบั กาลเทศะหรือผฟู้ ัง 0123
15. ไม่ฟังเพ่อื น ถา้ เพ่อื นไม่ไดพ้ ดู ในส่ิงที่เขา้ สนใจ 0123 --
16. ไมม่ ีเพอื่ นสนิท 0123 --
17. อา่ นสีหนา้ และอารมณ์ของคนรอบขา้ งไม่ออก 0123 --
18. ไมส่ ามารถบอกความรู้สึกของตวั เองใหค้ นอื่นรับรู้ได้ 0123 --
19. ไมม่ องหนา้ หรือสบตาผฟู้ ังเวลาคุย 0123 --
20. มีโลกส่วนตวั หรืออยคู่ นเดียวตามลาพงั --
--

(สาหรับผปู้ ระเมิน)
องค์ประกอบ

การ ่ืสอสาร
พฤติกรรม
ัสงคม

21. ไมร่ ู้จกั สงสารเห็นอกเห็นใจผอู้ ื่น 0123 --
--
22. ใชภ้ าษาหรือคาพดู ท่ีฟังแลว้ แปลกๆ 0123
--
23. ตอ้ งการเล่นกบั เดก็ คนอื่น แต่ไมร่ ู้จะเร่ิมอยา่ งไร 0123 --
--
24. ไม่รู้วา่ อะไรควรทา อะไรไม่ควรทา 0123 --
--
25. มีกิจวตั รประจาวนั ที่ตอ้ งทาเหมือนเดิม 0123
--
26. ไมร่ ับรู้วา่ คนอื่นกาลงั คิด หรือรู้สึกอยา่ งไร 0123 --
--
27. มีพฤติกรรมหรือทา่ ทางแปลกๆซ้าๆ เช่น สะบดั มือ ดม เคาะ --
--
เล่นนิ้ว หมุนสิ่งของ 0123 --
--
28. พดู ในเรื่องเดิมซ้าๆ 0123
--
29. ตอบไมต่ รงคาถาม หรือพูดคนละเรื่องกบั คู่สนทนา 0123 --
--
30. เวลาพดู ใชส้ รรพนาม หรือเรียงคาในประโยคผิด 0123 --
--
31. ทาเสียงแปลกๆที่เป็นเอกลกั ษณ์เฉพาะ 0123 --

32. แสดงอารมณ์ท่ีไมเ่ หมาะสมกบั สถานการณ์ 0123

33. กลวั ในสิ่งท่ีไม่ควรกลวั 0123

34. ทนต่อเสียงหรือการสมั ผสั บางอยา่ งไมไ่ ด้ ในขณะที่

เดก็ ทวั่ ไปทนได้ 0123

35. พดู ทวนคาของคูส่ นทนา 0123

36. พดู ดว้ ยกไ็ มพ่ ดู ดว้ ย 0123

37. ทางานกลุ่มไมเ่ ป็น 0123

38. ไม่ยอมรับกติกา หรือขอ้ ตกลงในโรงเรียน 0123

39. ไมร่ ู้จกั เก็บอารมณ์หรือคาพดู รู้สึกอยา่ งไรก็แสดงออกอยา่ งน้นั 0 1 2 3

40. ไมร่ ู้จกั การแบง่ ปันสิ่งของหรือหวงของ 0123

รวมคะแนนดิบ แต่ละองค์ประกอบ

++

รวมคะแนนดิบ พฤตกิ รรม ภาวะออทซิ ึม (3 องค์ประกอบ)

ส่วนท่ี 6 ข้อมูลเพมิ่ เตมิ

กรุณาใหข้ อ้ มลู เกี่ยวกบั นกั เรียนหรือขอ้ เสนอแนะท่ีเป็นประโยชน์ต่อการเขา้ ใจพฤติกรรมและการช่วยเหลือนกั เรียน

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

แบบคัดกรองบคุ คลออทิสตกิ

ชอ่ื -นามสกลุ .........................................................……………............... เพศ..................................

อายุ ..........................…...ปี .....................เดือน วัน เดอื น ปี เกดิ ................................................…..

ชน้ั ............................. วนั ท่ีประเมนิ .............................................. ครั้งท่ี .....................

คำช้ีแจง

1. แบบคัดกรองฉบับนี้เป็นแบบจำแนกทางการศึกษา

2. สงั เกตลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเปน็ ลักษณะหรอื พฤตกิ รรม ท่ีเด็กแสดงออกบอ่ ยๆ และทำเครอ่ื งหมาย /

ลงในช่อง “ใช่ ” หรอื “ไม่ใช่ ” ทต่ี รงกับลักษณะหรอื พฤตกิ รรมน้ัน ๆของเดก็

3. ผ้ทู ำการคัดกรองเบอ้ื งต้นคือผทู้ ีอ่ ยู่ใกลช้ ิดเด็กมากที่สุด ได้แก่ ผปู้ กครองหรือครู เพ่อื ใหเ้ กดิ ความชัดเจน

ถูกตอ้ ง

ที่ ลักษณะ / พฤติกรรม การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
พฤตกิ รรม / อารมณ์

1 แยกตัวออกมาอยู่ตามลำพงั คนเดียว
2 ไม่รับรอู้ ารมณ์ของผูอ้ ืน่

3 ไม่ยอมรับการเปลยี่ นแปลง

4 ไมเ่ ขา้ ใจวิธีเล่น ไมร่ ้แู ละไมร่ บั รกู้ ฎกติกาของการเลน่
5 มพี ฤตกิ รรมกระต้นุ ตวั เอง ซง่ึ เป็นพฤติกรรมซำ้ ๆเช่น สะบัดนิ้วหรอื เล่นมอื เปน็ ประจำ เปน็ ต้น

6 จัดเรียงลำดับวตั ถใุ นตำแหนง่ หรือแบบเดิมๆ หากวัตถุเคลื่อนยา้ ยจะวติ กกงั วล เชน่ เรยี งกอ้ นไม้
เป็นแถว เป็นต้น

7 เดินหรือยนื เขยง่ บนปลายเท้า

ดา้ นการสื่อความหมาย

8 ไม่พูดหรือใชภ้ าษาพูดของตนเองทค่ี นอนื่ ไมเ่ ขา้ ใจหรอื ผดิ ไวยากรณ์
9 พูดเลยี นแบบผู้อ่ืนหรือผทู้ วนคำถาม
10 พดู คำซ้ำๆ จากหนังสือหรือจากทีเคยได้ยินมากอ่ น
11 ไม่สามารถเรมิ่ ต้นบทสนทนากับเพอ่ื นหรือผใู้ หญไ่ ด้
12 ใช้ท่าทางแทนทจ่ี ะใช้คำพูดเมือ่ ขอส่ิงของใดๆ

ที่ ลักษณะ / พฤตกิ รรม การสังเกต
ใช่ ไม่ใช่
ดา้ นสังคม

13 ไมม่ องสบตากับผ้อู ่ืน
14 ขาดจินตนาการในการเลน่
15 ไม่เลน่ กับผู้อืน่ ชอบอยู่คนเดียว
16 ไม่สามารถเร่ิมต้นการสรา้ งปฏิสัมพนั ธ์กับบคุ คลรอบข้างได้

เกณฑ์การพิจารณา

ถ้าตอบวา่ ใช่ ในทกุ ด้านของพฒั นาการ อยา่ งนอ้ ยด้านละ 2 ข้อ ขึ้นไป แสดงวา่ มีแนวโน้มทจ่ี ะ

เป็นบุคคลออทิสติก ควรส่งต่อใหแ้ พทย์ตรวจอกี ครง้ั และใหก้ ารชว่ ยเหลือต่อความตอ้ งการพเิ ศษทาง

การศกึ ษาของผู้เรียนตอ่ ไป

ผลการคดั กรอง
 พบความบกพร่อง  ไม่พบความบกพรอ่ ง

ความคิดเหน็ เพ่ิมเติม
.......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

ลงช่อื ……..........................................ผคู้ ัดกรอง
(.....................................................)

ลงชอ่ื ……..........................................ผู้คดั กรอง
(.....................................................)

แบบประเม
เด็กวัยเรยี น (สาหรบั บ

นางวนิดา
นักจติ วทิ ยา

สถาบ

มนิ /คดั กรอง
บุคลากรทางการศกึ ษา)

ชนินทยทุ ธวงศ์
าคลินิกเชี่ยวชาญ
บันราชานกุ ูล

แบบประเมิน/คัดก

สาหรับการคดั กรอง •แ
ปัญหาทางการเรยี นรู้ •K
•S
•แ

• แบ

สาหรบั การคัดกรองปัญหา (S
ดา้ นพฤตกิ รรม/ อารมณ์ • แบ

อา

กรองเดก็ วยั เรียน

แบบสังเกตพฤติกรรม
KUSSI Rating Scales
SNAP-IV
แบบคัดกรองของ สพฐ.

บบประเมนิ จดุ แข็ง จดุ อ่อน
SDQ)
บบประเมินความฉลาดทาง
ารมณ(์ แบบประเมิน EQ)

แบบค
ปัญหาทางการ

แบบสงั เกต

คัดกรอง
รเรียนรู้ (ขน้ั แรก)

ตพฤตกิ รรม

ลักษณะขอ

1 ใชค้ ดั กรองกล่มุ เดก็ พิเศ
2 แบ่งออกเปน็ 4 กล่มุ ค
3 กลุ่มละ 10 ขอ้
4 มีขอ้ คาถามทง้ั หมด

องแบบสงั เกต

ศษทีม่ ภี าวะบกพร่องทางการเรียนรู้
คอื เรียนรชู้ ้า แอลดี สมาธสิ ั้น ออทสิ ติก

ด 40 ข้อ

แบบสังเกตพฤตกิ รรม

คาช

1 ใชค้ ดั กรองเดก็ วัยเรยี น
2 ผตู้ อบแบบสงั เกต คอื
3 เดก็ 1 คน ตอ้ งประเ