VAJIRA 2P SAFETY GOAL ฉบับปรับปรุง2

ระเบยี บปฏบิ ตั ิ

เร่ือง

ปฏบิ ัติการแกไ้ ข

หมายเลขเอกสาร QP-LAB-008
แก้ไขครง้ั ที่ : 02

วันทม่ี ผี ลบังคับใช้ : 30 มถิ นุ ายน 2563

ผจู้ ดั ทา ผทู้ บทวน ผู้อนมุ ตั ิ

ลายมือชอื่ ...................................... ...................................... ...................................
(นางสุธิดา แกว้ ประกาศ) (นางสาวอรนุช เทียนสวุ รรณ) ( นางสาวดารณี นตุ าลยั )
ตาแหน่ง ......................................
วนั ที่ (นางมาลา ตรวี ชั รีกร) นักเทคนิคการแพทย์ นกั เทคนิคการแพทย์
................................... ชานาญการพิเศษ ชานาญการพิเศษ
(นางสาวจติ รา แซ่ซอร์) ผ้จู ัดการคุณภาพ
...................................... 30 มถิ นุ ายน 2563
(นางสาวศิรริ ัตน์ เฉลยสรรพ) 30 มถิ นุ ายน 2563

30 มถิ ุนายน 2563

เอกสารนเี้ ปน็ ลขิ สทิ ธ์ิของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามสาเนาหรือคัดลอกโดยไมไ่ ด้รบั อนุญาต
คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธิราช SD-CLB 001

180/248

ระเบียบปฏบิ ัตเิ ร่ือง ปฏบิ ัตกิ ารแกไ้ ข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-008 แก้ไขครั้งท่ี : 02
หน้าที่ : 2/5
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล วนั ที่บงั คับใช้ : 30 มถิ นุ ายน 2563
มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธริ าช

ประวัติการแก้ไข/ทบทวนเอกสาร

ลาดับท่ี แกไ้ ข/ทบทวนครั้งที่ วนั ท่ีแกไ้ ข/ทบทวน วนั ท่ีอนุมัติ แกไ้ ข/ทบทวน โดย รายละเอียดการแกไ้ ข/ทบทวน

1 00 - - - -เป็นการจดั ทาเอกสารครั้งแรก

2 01 3 เม.ย.63 3 เม.ย.63 ดารณี -แกไ้ ขตารางหน้า 2 ให้

เหมอื นกับฉบับอ่นื ๆ

3 02 30 ม.ิ ย.63 30 มิ.ย.63 ดารณี -ทบทวนแลว้ ไม่มีการแกไ้ ข

เอกสารน้ีเปน็ ลิขสทิ ธิข์ องฝา่ ยชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด หา้ มสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนญุ าต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธริ าช SD-CLB 001

181/248

ระเบียบปฏิบัตเิ รอ่ื ง ปฏิบัตกิ ารแกไ้ ข

ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-008 แก้ไขคร้งั ท่ี : 02
หน้าท่ี : 3/5
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล วันท่ีบังคบั ใช้ : 30 มิถุนายน 2563
มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธริ าช

1. วัตถปุ ระสงค์
ใช้เป็นระเบียบปฏิบัตสิ าหรับบุคลากรในการดาเนินการแก้ไขเมื่อพบสงิ่ ไม่สอดคล้องกับระบบบริหารคุณภาพของ

ฝ่ายฯ

2. ขอบข่าย
ครอบคลมุ ถงึ การแกไ้ ขสิ่งไมส่ อดคล้องกบั ระบบบริหารคุณภาพทพ่ี บ ท้ังกระบวนการก่อนการวิเคราะห์

กระบวนการวเิ คราะห์ และกระบวนการหลงั การวิเคราะห์ ของฝ่ายฯ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล
มหาวิทยาลัยนวมินทราธริ าช

3. ความรบั ผดิ ชอบ
ไดก้ าหนดหน้าทค่ี วามรับผิดชอบตามบทบาทของเจ้าหน้าที่ทุกระดบั ไว้ในขน้ั ตอนการปฏบิ ัตงิ าน ข้อ 5.0

4. คาจากดั ความ
4.1 สิ่งไม่สอดคล้อง หมายถึง สิ่งท่ีเกิดข้ึนจากการปฏิบัตงิ านท่ีไม่เป็นไปตามระเบียบปฏิบตั หิ รือวิธีปฏิบัตงิ านใน

ระบบบรหิ ารงานคุณภาพ และอาจสง่ ผลกระทบที่ไม่พงึ ประสงคต์ ่อผลงานของฝ่ายฯ
4.2 ปฏิบัตกิ ารแกไ้ ข หมายถึง วิธีการแก้ไขสิ่งไม่สอดคลอ้ งอยา่ งเปน็ ระบบ และเป็นไปในแนวทางเดียวกัน

5. ขน้ั ตอนการปฏบิ ัติ
5.1 การทบทวนส่งิ ไมส่ อดคลอ้ ง
หวั หนา้ งานรว่ มกับผ้ปู ฏบิ ัติงานทาการทบทวนสิง่ ไม่สอดคล้องอย่างน้อยเดือนละ 1 ครง้ั ในทปี่ ระชุมของงานใน

หัวขอ้ ดงั นี้
5.1.1 ทาการทบทวนชนดิ สิง่ ไมส่ อดคล้องทเ่ี กดิ ข้นึ จากรายงานข้อรอ้ งเรยี นและรายงานอุบัตกิ ารณ์ แบบบนั ทึก

ความเส่ยี ง/ สง่ิ ไม่สอดคลอ้ ง (F-QP-LAB-07/01) และบัญชคี วามเสย่ี ง/ ส่ิงไม่สอดคลอ้ ง (F-QP-LAB-07/02) อยา่ งนอ้ ย
เดอื นละ 1 ครง้ั ในทปี่ ระชุมของงาน เพอ่ื ให้ทราบถงึ สถติ ิของการเกิดสง่ิ ไม่สอดคลอ้ ง แนวโน้มของการเกดิ สง่ิ ไม่
สอดคล้องหรอื ส่ิงไม่สอดคลอ้ งที่เกดิ ขน้ึ ในงานงานบ่อย ๆ ซ้าเดมิ

5.1.2 ทาการทบทวนสาเหตุที่ทาใหเ้ กิดส่ิงไม่สอดคล้องต่าง ๆ เพ่อื หาวธิ กี าจัดสาเหตุน้นั ๆ
5.1.3 บนั ทึกผลการทบทวนไว้ในรายงานการประชมุ ของหน่วยงานทุกคร้งั
5.2 การกาหนดปฏิบตั ิการแก้ไข
ใชแ้ นวทางจากการทบทวนวธิ ีการแก้ไขทเี่ คยปฏิบตั แิ ล้วไดผ้ ลที่มปี ระสิทธิภาพมากาหนด ดังน้ี
5.2.1 เม่ือหัวหน้าฝ่ายฯ/ หัวหน้างาน/ ผู้ที่ได้รับมอบหมาย ได้รับรายงานแจ้งว่ามสี ิ่งไม่สอดคล้องเกิดขึ้น ให้
สืบคน้ หาสาเหตุท่ีทาให้เกิดข้ึนทนั ที
5.2.2 เม่ือทราบสาเหตุของการเกดิ สิ่งไมส่ อดคล้องแล้วให้จดั ทาวธิ ีการแก้ไขให้สอดคล้องกับสาเหตุนน้ั ๆ โดย
หวั หนา้ งานและผู้ปฏิบัติงานร่วมกนั ระดมความคดิ หาวิธกี ารที่เหมาะสม และทาการบันทกึ ในแบบบันทึกการแก้ไขและ
ปอ้ งกนั ขอ้ รอ้ งเรยี น/ สง่ิ ไมส่ อดคล้อง (F-QP-LAB-06/01)

เอกสารนีเ้ ป็นลิขสทิ ธ์ิของฝ่ายชันสตู รโรคกลางและธนาคารเลือด หา้ มสาเนาหรือคดั ลอกโดยไม่ไดร้ ับอนุญาต

คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธริ าช SD-CLB 001

182/248

ระเบียบปฏิบัติเรอ่ื ง ปฏบิ ัติการแกไ้ ข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-008 แกไ้ ขครงั้ ท่ี : 02
หนา้ ท่ี : 4/5
คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล วนั ท่ีบังคบั ใช้ : 30 มิถุนายน 2563
มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธิราช

5.2.3 ในกรณีสิ่งไม่สอดคล้องท่ีเกิดนั้นเป็นเร่ืองที่เคยเกิดมาก่อนแล้ว ให้พิจารณาทบทวนวิธีการแก้ไขใหมใ่ ห้
รดั กมุ ยิง่ ขึน้ เพ่อื ไม่ใหเ้ กิดซ้าได้อีก

5.3 การแก้ไขข้อบกพร่องและข้อสังเกตที่ได้จากแบบฟอร์มรายงานผลการปฏิบัติงานตามระบบคุณภาพ
ISO15189, ISO15190 (F-QP-LAB-12/04) และแบบบันทึกขอใหแ้ ก้ไขและปอ้ งกนั CAR Form (F-QP-LAB-12/03)

5.3.1 หวั หนา้ หน่วย รบั ผดิ ชอบการแก้ไขขอ้ บกพร่อง เพ่ือปิดประเดน็ CAR ภายในเวลาไม่เกนิ 15 วนั หรือ
ตามความเหมาะสม นบั จากวนั ที่ออกใบ CAR

5.3.2 เมอ่ื การตรวจติดตามพบข้อสงสยั เกี่ยวกบั ประสิทธิผลของการปฏบิ ัติงาน หรอื ความถูกต้องแม่นยาของ
ผลการทดสอบ หัวหน้างานตอ้ งดาเนนิ การแกไ้ ขโดยเร็ว และตอ้ งแจ้งผู้รบั บริการทราบเป็นลายลกั ษณ์อักษร หาก

ตรวจสอบพบว่ารายงานผลการทดสอบท่อี อกให้ผรู้ บั บริการไปแล้วได้รับผลกระทบ

5.3.3 หวั หนา้ งานพิจารณาข้อสังเกตทีไ่ ด้รับ นาไปปรับปรุงระบบงานและหาทางแก้ไข/ ป้องกนั เพ่ือไมใ่ หเ้ กดิ
ขอ้ บกพรอ่ ง

5.3.4 เม่ือทาการแกไ้ ขข้อบกพร่องที่ไดร้ ับเรียบร้อยแลว้ ใหห้ วั หน้างานส่งใบนาส่งรายงานการตรวจติดตาม

(Quality Audit Report) (F-QP-LAB-12/02) และใบขอให้แก้ไขและป้องกนั CAR form (F-QP-LAB-12/03) ให้
ผ้ตู รวจตดิ ตามภายในเพ่ือปดิ ประเด็น CAR

5.4 ทบทวนประสิทธิผลของปฏบิ ัตกิ ารแกไ้ ข
ทาการทบทวนปฏิบตั ิการแก้ไขท่ีได้ปฏิบตั ิไปแล้วว่ามปี ระสทิ ธิภาพ สามารถแก้ปัญหาได้อย่างยง่ั ยนื หรือไม่

ถ้าพบว่ายงั มสี ่งิ ที่ไม่สอดคลอ้ งเกิดข้ึนซา้ เดิมอกี ใหป้ รบั เปล่ียนวธิ กี ารแกไ้ ขใหม่ใหม้ ีประสทิ ธภิ าพมากข้ึน

6. เอกสารอ้างอิง
6.1 แบบ กว.4 มาตรฐาน ISO 15189
6.2 แบบ กว.10 มาตรฐาน ISO 15190
6.3 ระเบียบปฏิบัติเร่ืองการแกไ้ ขปัญหาขอ้ ร้องเรยี น (QP-LAB-006)
6.4 ระเบียบปฏบิ ัตเิ ร่อื งการตรวจหาและควบคุมสิ่งทไี่ ม่สอดคลอ้ งกบั ระบบบริหารคณุ ภาพ (QP-LAB-007)
6.5 ระเบียบปฏิบัตเิ รื่องการตรวจตดิ ตามคณุ ภาพภายใน (QP-LAB-012)

เอกสารน้ีเปน็ ลขิ สทิ ธข์ิ องฝา่ ยชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไม่ไดร้ ับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธิราช SD-CLB 001

183/248

ระเบียบปฏิบัตเิ รอ่ื ง ปฏบิ ตั ิการแกไ้ ข

ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-008 แก้ไขครงั้ ท่ี : 02
หน้าท่ี : 5/5
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล วนั ท่ีบังคับใช้ : 30 มถิ ุนายน 2563
มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราช

7. การเกบ็ บันทึก

ลาดับท่ี แบบฟอร์ม หมายเลข ระยะเวลาจัดเกบ็ ผู้รวบรวมจัดเก็บ
- บนั ทกึ (ปี)
1 แฟ้มเกบ็ รายงานความเสย่ี ง/ สิ่งไม่ 5 หัวหนา้ งาน
สอดคล้อง F-QP-LAB-06/01
5 หวั หน้างาน
2 บันทกึ การแกไ้ ขและป้องกนั ขอ้ F-QP-LAB-07/01
รอ้ งเรยี น/ สิ่งไมส่ อดคลอ้ ง F-QP-LAB-07/02 5 หวั หนา้ งาน
F-QP-LAB-12/03
3 แบบบนั ทึกความเสย่ี ง/ สง่ิ ไม่ F-QP-LAB-12/04 5 หัวหนา้ งาน
สอดคลอ้ ง 5 หัวหนา้ ฝ่าย/

4 บัญชคี วามเสีย่ ง/ สิ่งไมส่ อดคลอ้ ง หัวหนา้ งาน
5 หวั หน้างาน
5 แบบบันทึกขอใหแ้ กไ้ ขและป้องกัน
CAR Form

6 แบบฟอร์มรายงานผลการ
ปฏิบตั งิ านตามระบบคุณภาพ
ISO15189, ISO15190

เอกสารนี้เปน็ ลขิ สทิ ธิ์ของฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด หา้ มสาเนาหรอื คดั ลอกโดยไมไ่ ดร้ บั อนญุ าต
คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธริ าช SD-CLB 001

184/248

ระเบียบปฏิบตั ิ

เรอ่ื ง

ความเสี่ยง/ส่งิ ไม่สอดคลอ้ งในการปฏิบตั ิงาน

และแนวทางแกไ้ ข

หมายเลขเอกสาร QP-LAB-026
แกไ้ ขครัง้ ที่ : 02

วนั ทมี่ ีผลบงั คบั ใช้ : 30 มถิ ุนายน 2563

ลายมอื ชอื่ ผูจ้ ัดทา ผ้ทู บทวน ผูอ้ นมุ ตั ิ
ตาแหน่ง
...................................... ................................... ...................................
(น.ส.ดาลดั พิชานันท์) (น.ส.อญั ชลี เขมโชคนที) ( น.ส.ดารณี นุตาลัย)
นกั เทคนิคการแพทย์ นกั เทคนิคการแพทย์
นักเทคนคิ การแพทย์
ชานาญการ ชานาญการ ชานาญการพเิ ศษ
ผจู้ ัดการคุณภาพ
วันที่ 30 มถิ ุนายน 2563 30 มิถุนายน 2563 30 มิถุนายน 2563

เอกสารนีเ้ป็นลิขสทิ ธ์ขิ องฝ่ ายชนั สูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามสาเนาหรือคัดลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช SD-CLB 001

185/248

วธิ ีปฏิบตั ิงานเร่อื ง ความเส่ียง/สง่ิ ไมส่ อดคลอ้ งในการปฏิบัติงานและแนว
ทางแก้ไข

ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แกไ้ ขคร้ังท่ี : 02
หนา้ ที่ : 2/22
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล

มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธริ าช วนั ที่บงั คบั ใช้ : 30 มถิ นุ ายน 2563

ประวัตกิ ารแกไ้ ข/ทบทวนเอกสาร

ลาดับท่ี แก้ไข/ทบทวนครั้งท่ี วันท่ีแก้ไข/ทบทวน วนั ที่อนุมัติ แกไ้ ข/ทบทวน โดย รายละเอียดการแกไ้ ข/ทบทวน

1 00 - 11 ม.ค. 62 - เปน็ การจดั ทาเอกสารคร้ังแรก

2 01 3 เม. ย 63 3 เม. ย 63 ดาลดั /อญั ชลี ทบทวนและไม่มกี ารแกไ้ ข

3 02 30 ม.ิ ย. 63 30 มิ.ย. 63 ดาลดั /อญั ชลี ทบทวนและไมม่ กี ารแก้ไข

เอกสารนีเ้ปน็ ลขิ สทิ ธข์ิ องฝ่ ายชนั สูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราช SD-CLB 001

186/248

วิธีปฏิบัติงานเรอ่ื ง ความเสี่ยง/สง่ิ ไมส่ อดคลอ้ งในการปฏิบตั ิงานและแนว
ทางแกไ้ ข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขคร้ังที่ : 02
หน้าท่ี : 3/22
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล

มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธริ าช วนั ทบ่ี งั คบั ใช้ : 30 มถิ นุ ายน 2563

1. วตั ถปุ ระสงค์
เพ่ือเป็นแนวทางปฏิบัติสาหรับบุคลากรของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ในการดาเนนิ การ

ตรว จห า แ น ว โน้ ม ที่ จ ะเกิ ด ค ว าม สี่ ย งแ ล ะ จั ดกา รค ว บคุ ม แ ก้ ไข ค วา ม เส่ีย ง/สิ่ งไม่ ส อด ค ล้ องท่ี เกิ ด จ ากกา ร
ปฏิบตั งิ านในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด

2. ขอบข่าย
ครอบคลมุ ถงึ ความเสี่ยง/ส่ิงไมส่ อดคลอ้ งทุกชนิดทพ่ี บในฝา่ ยชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด

3. ความรับผดิ ชอบ
3.1 หัวหน้าฝ่าย ทาหน้าที่ทบทวนความเส่ียงและวางแผนป้องกันภายในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ

ธนาคารเลอื ด
3.2 หวั หนา้ งาน ทาหน้าทีด่ าเนินกิจกรรมเพื่อแกไ้ ขปญั หาความเสย่ี งหรือส่งิ ท่ีไม่สอดคลอ้ งตามระยะเวลา

ท่ีกาหนด วิเคราะห์สาเหตุของปัญหา (Root cause analysis) ทบทวนและวางแผนป้องกนั ภายในหนว่ ยงาน
จัดทา Risk profile, Risk register

3.3 ผู้จัดการความเส่ยี ง ดาเนินการตดิ ตามและรวบรวมสถติ คิ วามเสยี่ งหรอื สงิ่ ท่ีไม่สอดคล้องภายในฝ่าย
ชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด และทารายงานเพ่อื แจง้ ให้หัวหน้างาน หัวหนา้ ฝ่ายฯ และคณะกรรมการ
ความเสย่ี งของโรงพยาบาลรับทราบ

3.4 นักเทคนิคการแพทย์ นักวิทยาศาสตร์การแพทย์ เจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์การแพทย์ นักจัดการ
ท่วั ไป, เจ้าพนักงานธุรการ และพนกั งานท่ัวไปฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด มหี น้าที่รายงานความ
เสีย่ งให้กับหวั หน้างานและบนั ทึกข้อมูลความเส่ียงในระบบจดั การความเส่ยี งทจ่ี ัดไวใ้ ห้

4. คาจากดั ความ
4.1 สงิ่ ไม่สอดคล้อง หมายถงึ ส่ิงท่ีไมเ่ ปน็ ไปตามข้อกาหนดของระบบบริหารจัดการคณุ ภาพ ค่มู อื คุณภาพ

ระเบียบปฏิบตั ิ วธิ ีปฏิบตั ิ ท่ีเกดิ ขึ้นในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด
4.2 ความเสย่ี ง/เหตุการณไ์ ม่พงึ ประสงค์ หมายถึง ความเสีย่ งทว่ั ไป (Non clinical risk) และความเส่ยี ง

ทางคลนิ กิ (Clinical risk) ตามทค่ี ณะกรรมการความเสีย่ งโรงพยาบาลกาหนด
4.3 การจดั การความเสย่ี ง หมายถงึ
4.3.1 การสารวจและจัดทาบัญชคี วามเส่ยี งท่อี าจเกดิ ขึ้นในฝา่ ยชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด
4.3.2 การวางแนวทางป้องกันกอ่ นเกิดเหตุ
4.3.3 การเฝ้าระวงั และรายงาน
4.3.4 การจดั การหลังเกดิ เหตุ โดยการควบคุมสถานการณ์ การแก้ไข การชดใชค้ วามเสียหาย
4.3.5 การบันทกึ ข้อมลู เพื่อเปน็ บทเรยี นและการเรียนรูใ้ นระยะยาว

เอกสารนเี ้ป็นลิขสทิ ธข์ิ องฝ่ ายชนั สูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคัดลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลยั นวมนิ ทราธริ าช SD-CLB 001

187/248

วธิ ีปฏิบตั ิงานเร่อื ง ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคลอ้ งในการปฏบิ ตั ิงานและแนว
ทางแกไ้ ข

ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขคร้ังท่ี : 02
หนา้ ที่ : 4/22
คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล

มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธริ าช วันทบี่ ังคับใช้ : 30 มิถุนายน 2563

4.4 บัญชคี วามเสยี่ ง/สิ่งไมส่ อดคลอ้ ง หมายถึง บัญชคี วามเสี่ยง/สงิ่ ไมส่ อดคลอ้ ง/เหตกุ ารณไ์ มพ่ ึงประสงค์
ที่อาจเกดิ ข้ึน ซงึ่ ผจู้ ัดการความเสย่ี ง/สิ่งไมส่ อดคล้องในฝา่ ยชันสตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ดได้จัดทาข้ึน โดย
อาศัยการเรียนรู้จากประสบการณ์ ข้อมูลในอดีตของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด ข้อมูลจาก
หน่วยงานอ่นื ๆ ตลอดจนจากการทบทวนต่างๆ และการสารวจภายในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด
เพ่ือใช้เป็นประเด็นสาคัญในการเฝ้าระวัง โดยควรมีบัญชีความเส่ียง/ส่ิงไม่สอดคล้องท้ังระดับโรงพยาบาล ทีมนา
ทางคลินกิ (Patient Care Team: PCT) ภาควิชาฯ ฝ่ายฯ และหนว่ ยงาน

4.5 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องสาคัญเร่งด่วน 10 ข้อ หมายถึง ความเส่ียงซ่ึงผู้ประสบเหตุต้องรายงาน
หัวหน้าหน่วยงานและผู้บริหารโรงพยาบาลทันทีหรือโดยดว่ นท่สี ดุ ได้แก่

4.5.1 การเกิดอคั คภี ยั
4.5.2 อุบตั ภิ ยั หมู่
4.5.3 ผปู้ ว่ ยกระโดดตึกหรือทารา้ ยรา่ งกายตนเอง
4.5.4 ผ้ปู ว่ ยถึงแกก่ รรมโดยไมไ่ ดค้ าดหมาย
4.5.5 เหตทุ ่ีทาใหเ้ สอ่ื มเสยี ชอื่ เสียงของบุคลากรหรือโรงพยาบาล
4.5.6 ความคลาดเคลอ่ื นทางยาในระดบั รุนแรง
4.5.7 การรั่วไหลของสารเคมี สารชีวภาพ สารกมั มนั ตรงั สี
4.5.8 ผปู้ ่วยหรือญาติ อาละวาดทาร้ายรา่ งกายผู้อ่นื
4.5.9 การโจรกรรมทรัพย์สินของทางราชการ
4.5.10 การระบาดของโรครนุ แรง
(4.5.1-4.5.5 เปน็ ความเสยี่ งสาคญั ของโรงพยาบาล)
4.6 ผ้รู บั บริการ หมายถึง บุคคลหรือหนว่ ยงานทีส่ ง่ ตรวจวิเคราะห์ รวมถงึ ผู้ที่มารบั บริการกับฝา่ ยชันสตู ร
โรคกลางและธนาคารเลอื ด
4.7 บุคลากรของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายถงึ นกั เทคนิคการแพทย์ นกั วิทยาศาสตร์
การแพทย์ เจ้าพนักงานวิทยาศาสตรก์ ารแพทย์ นักจัดการท่ัวไป เจ้าพนักงานธุรการ และพนักงานทั่วไป ท่ี
ปฏิบัตหิ นา้ ที่ในฝา่ ยชันสตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด
4.8 หนว่ ยงาน หมายถงึ หนว่ ยงานตา่ งๆในฝา่ ยชันสตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด
4.9 ผจู้ ัดการความเสี่ยง/สง่ิ ไม่สอดคล้องประจาฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายถึง บุคคลที่
หวั หนา้ ฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือดแต่งตั้งใหร้ บั ผิดชอบเร่ืองความเสี่ยง/สิง่ ไม่สอดคล้อง

5. วธิ ปี ฏบิ ัตงิ าน
5.1 การจดั การก่อนเกิดเหตุ
5.1.1 รวบรวมความเสี่ยง/ส่ิงไม่สอดคล้องท่ีมีโอกาสเกิดข้ึนมาทาเป็นบัญชีความเสี่ยง/ส่ิงไม่

สอดคล้องของฝ่ายชันสตู รโรคกลางและธนาคารเลือด โดยขอ้ มลู ทไ่ี ด้มาจาก

เอกสารนีเ้ปน็ ลิขสิทธข์ิ องฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธริ าช SD-CLB 001

188/248

วิธีปฏิบัติงานเร่อื ง ความเส่ียง/ส่ิงไมส่ อดคล้องในการปฏบิ ตั ิงานและแนว
ทางแก้ไข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02
หน้าที่ : 5/22
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

มหาวิทยาลัยนวมินทราธริ าช วันทบ่ี ังคบั ใช้ : 30 มถิ นุ ายน 2563

5.1.1.1 ทบทวนจากกระบวนการหลักของงานและหาจุดที่อาจเกิดความเสี่ยง/ส่ิงไม่
สอดคลอ้ งข้ึน

5.1.1.2 แบบบันทึกเหตกุ ารณ์ความเสยี่ ง/ส่งิ ไม่สอดคล้อง หรือจากสถติ ใิ นหน่วยงาน
5.1.1.3 ระดมสมองจากประสบการณ์ของเจ้าหน้าที่ วารสาร หนังสอื พมิ พ์ การประชมุ วิชาการ
5.1.1.4 ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคลอ้ ง ทก่ี าหนดในใบรายงานอุบัตกิ ารณ์
5.1.1.5 จากขอ้ รอ้ งเรียนหรอื ขอ้ เสนอแนะของผู้รับบริการทต่ี ู้รับข้อรอ้ งเรยี น
5.1.1.6 จากการสารวจสง่ิ แวดล้อมในหน่วยงาน
5.1.1.7 การตรวจสอบและสอบเทียบตามมาตรฐานที่กาหนด
5.1.1.8 การตรวจการณห์ รือนเิ ทศ
5.1.1.9 กระบวนการทางานและการให้บริการของหนว่ ยงาน

5.1.2 จัดทาบัญชีความเส่ยี ง/ส่งิ ไม่สอดคลอ้ งของหน่วยงาน พรอ้ มทั้งแนวทางแกไ้ ข

ความเสี่ยง/สงิ่ ไมส่ อดคล้อง มดี ังนี้

ความเส่ยี ง/สง่ิ ไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข

1. ไฟลกุ ไหมเ้ คร่ืองมือ/อุปกรณ์ 1. แจ้งหัวหน้างานในพ้นื ทเ่ี กิดเหตุ
ไฟฟา้ 2. โทรแจง้ 3033 และแจ้งหัวหน้าฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด
3. ปฏิบัติตามคู่มือ แผนป้องกันและการปฏิบัติตนกรณีเกิดอัคคีภัย หมายเลข

เอกสาร M-LAB-005
4. ยกสะพานไฟฟ้า

5. คน้ หาตน้ เพลิงท่เี ปน็ สาเหตขุ องการเกดิ เพลิงไหม้
6. เม่อื หน่วยแพทย์กชู้ วี ิตมาถงึ ช้จี ุดเกิดเหตใุ หเ้ จา้ หนา้ ที่ผู้ปฏิบัตงิ านรับทราบ
7. รายงานความเสยี่ งตามลาดบั โดยหัวหน้าฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคาร

เลอื ดแจง้ ผ้อู านวยการโดยด่วน
8. สรปุ สาเหตแุ ละวธิ ีป้องกนั
9. รายงาน/บนั ทึกลงใน

9.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเส่ียง/ส่ิงไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

9.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสีย่ ง VRM”
9.3 แบบฟอร์ม สรุปความเส่ียงรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ

ธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02
10.สรปุ อุบัติการณ์ความเสี่ยงซ้ารายเดือนลงใน แบบสรปุ อุบัตกิ ารณ์ความเสี่ยง

หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

เอกสารนเี ้ป็นลิขสทิ ธข์ิ องฝ่ ายชนั สูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมนิ ทราธิราช SD-CLB 001

189/248

วิธีปฏบิ ตั ิงานเรอื่ ง ความเส่ียง/สิ่งไม่สอดคลอ้ งในการปฏบิ ัติงานและแนว
ทางแกไ้ ข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แกไ้ ขคร้ังที่ : 02
หนา้ ที่ : 6/22
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช วนั ท่บี ังคบั ใช้ : 30 มิถุนายน 2563

ความเสยี่ ง/สงิ่ ไม่สอดคล้อง แนวทางแกไ้ ข

2. ระบบคอมพิวเตอรข์ ดั ข้อง 1. ประสานงานกับหนว่ ยทเี่ กี่ยวข้องเพ่ือแจง้ ให้ผู้รับบริการทราบว่าจะได้รับผล
การตรวจล่าชา้
3. ระบบโครงสร้างขัดข้อง
3.1 ไฟฟ้าดบั /ขัดข้อง 2. แจ้งบริษทั ทดี่ ูแลระบบ HIS และ LIS เพ่ือดาเนนิ การแก้ไข
3. ระหวา่ งรอแกไ้ ข

3.1 ใหท้ าการตรวจวิเคราะห์ในผ้ปู ่วยฉุกเฉิน
3.2 ใหร้ ายงานผลการวิเคราะห์ในผู้ปว่ ยท่ตี ้องการผลด่วน โดยปฏิบัตดิ งั นี้

3.2.1 บันทึกผลการตรวจวิเคราะห์ลงในใบส่งตรวจ ท่ีมีการระบุ
ช่ือ-สกุล หมายเลขโรงพยาบาล วันเวลาที่ส่งตรวจ รายการท่ี
ส่งตรวจ และชนิดของส่ิงสง่ ตรวจ ครบถ้วน

3.2.2 เก็บสาเนาไว้ เพ่ือบันทึกผลเมื่อระบบคอมพิวเต อร์ใช้งานได้
ตามปกติ

4. เมอ่ื ระบบคอมพวิ เตอรใ์ ช้งานไดต้ ามปกติ
4.1 ใบส่งตรวจ ท่ีส่งมาจากงานบริการเจาะเลือดฯ ทุกหน่วยงานท่ีได้
ทาการตรวจวเิ คราะห์ จะเป็นผ้ทู าหน้าทีบ่ นั ทกึ สง่ ตรวจเขา้ ระบบ HIS
4.2 ใบส่งตรวจ ทสี่ ่งมาจากหอผปู้ ่วยต่างๆ ทางหอผปู้ ว่ ยจะต้อง
เปน็ ผู้ทาหนา้ ทีบ่ ันทกึ ส่งตรวจเข้าระบบ HIS

5. รายงาน/บนั ทึกลงใน
5.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01
5.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM”
5.3 แบบฟอรม์ สรุปความเสี่ยงรายเดอื น ฝา่ ยชนั สูตรโรคกลางและ
ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02
5.4 บันทกึ เคร่ืองอัตโนมัตขิ ัดขอ้ ง กระแสไฟฟ้าขดั ขอ้ ง ระบบ IT ขดั ข้อง
ของแตล่ ะหนว่ ยงาน

6. สรปุ อุบตั กิ ารณ์ความเส่ียงซา้ รายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัตกิ ารณ์ความเสี่ยง
หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

1. ในกรณีที่ไฟฟ้าดับเฉพาะบางหน่วยงาน และระบบไฟฟ้าสารองไม่ทางาน
ภายใน 5 นาที ให้หน่วยงานนั้นแจ้งฝ่ายวิศวกรรมบริการ หากไฟฟ้าดับท้ัง
ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือดและระบบไฟฟ้าสารองไม่ทางาน
ภายใน 5 นาที ใหง้ านเคมีคลินิกและภมู ิคุม้ กนั แจง้ ฝ่ายวศิ วกรรมบรกิ าร

เอกสารนีเ้ปน็ ลขิ สิทธข์ิ องฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนญุ าต
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธริ าช SD-CLB 001

190/248

วธิ ีปฏบิ ัติงานเรอ่ื ง ความเส่ียง/สิ่งไม่สอดคลอ้ งในการปฏบิ ตั ิงานและแนว
ทางแก้ไข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แกไ้ ขคร้ังท่ี : 02
หนา้ ที่ : 7/22
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล

มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธริ าช วนั ที่บงั คบั ใช้ : 30 มถิ นุ ายน 2563

ความเส่ียง/สงิ่ ไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข

2. ในกรณีที่ไฟฟ้าดับเฉพาะบางหนว่ ยงาน ใหห้ น่วยงานน้ันแจง้ ห้องโทรศัพท์
เพือ่ ประกาศเสียงตามสายให้ผู้รบั บริการทราบว่าอาจจะได้รับผลการตรวจ
ล่าช้า หากไฟฟ้าดบั ทั้งฝา่ ยชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด ให้งานเคมี
คลนิ กิ และภูมคิ มุ้ กันดาเนินการประกาศเสยี งตามสาย3. หาอุปกรณ์พ่วง
สายไฟเพื่อทาการตอ่ เชื่อมระบบไฟฟ้าสารองไปยังเครือ่ งตรวจวเิ คราะห์
อัตโนมตั แิ ละเคร่ืองใชไ้ ฟฟ้าท่จี าเป็น

4. รายงาน/บนั ทกึ ลงใน
4.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01
4.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บนั ทกึ ความเส่ยี ง VRM”
4.3 แบบฟอรม์ สรุปความเสย่ี งรายเดอื น ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและ
ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

4.4 บันทึกเคร่ืองอัตโนมตั ิขัดขอ้ ง กระแสไฟฟ้าขัดข้อง ระบบ IT ขัดขอ้ ง ของแต่
ละหนว่ ยงาน

5. สรุปอุบตั กิ ารณ์ความเส่ยี งซา้ รายเดือนลงใน แบบสรุปอุบตั กิ ารณ์ความเสยี่ ง
หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

3.2 ระบบประปา/ระบบระบายน้า 1.ในกรณีที่ระบบขัดข้องบางหน่วยงาน ให้หน่วยงานน้ันแจ้งฝ่ายวิศวกรรม
ขัดขอ้ ง บริการ หากระบบขัดข้องและมีผลกระทบท้ังฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ
ธนาคารเลือด ให้งานเคมีคลนิ กิ และภมู คิ ุ้มกนั แจ้งฝา่ ยวิศวกรรมบริการ
2. รายงาน/บันทึกลงใน
2.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01
2.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บนั ทกึ ความเสย่ี ง VRM”
2.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสีย่ งรายเดอื น ฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและ
ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02
3. สรุปอุบัตกิ ารณ์ความเสยี่ งซ้ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบตั ิการณ์ความเส่ยี ง
หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

3.3 เครื่องปรับอากาศขัดขอ้ ง 1.หากไม่มผี ลกระทบต่อส่ิงแวดล้อมในการตรวจวิเคราะห์หรือไมเ่ รง่ ด่วน ให้ทา
บนั ทกึ การแจ้งซ่อมในระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล
2.ห ากระบบ ปรับ อากาศ ขัดข้องและมี ผลกระท บต่ อสิ่งแวด ล้อม ใน ก ารตรว จ
วิเคราะห์ให้แจ้งฝ่ายวิศวกรรมบรกิ ารทันที และทาบันทึกการแจง้ ซ่อมในระบบ

เอกสารนเี ้ป็นลิขสิทธ์ขิ องฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคัดลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช SD-CLB 001

191/248

วธิ ีปฏิบัติงานเร่อื ง ความเสี่ยง/ส่ิงไม่สอดคลอ้ งในการปฏิบตั ิงานและแนว
ทางแก้ไข

ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แกไ้ ขครั้งท่ี : 02
หนา้ ที่ : 8/22
คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล

มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราช วนั ทบ่ี ังคับใช้ : 30 มถิ นุ ายน 2563

ความเส่ียง/สง่ิ ไม่สอดคล้อง แนวทางแกไ้ ข

HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล

3. รายงาน/บนั ทกึ ลงใน
3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเส่ียง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทกึ ความเสี่ยง VRM”
3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสย่ี งรายเดอื น ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

4. สรุปอุบตั ิการณ์ความเสย่ี งซ้ารายเดือนลงใน แบบสรปุ อุบตั กิ ารณ์ความเส่ยี ง
หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

4. สงิ่ ส่งตรวจหาย/ไม่ได้รบั สง่ิ ส่งตรวจ 1. ตรวจสอบว่าสิ่งส่งตรวจมาถงึ ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือดหรือไม่

(กรณีท่ีหนว่ ยงานทส่ี ง่ ตรวจยนื ยนั ตามคู่มือ เรื่อง การให้บริการทางห้องปฏิบัติการของฝ่ายชันสูตรโรคกลาง

ว่าไดส้ ง่ สิ่งสง่ ตรวจมาแล้ว) และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร M-LAB-001

2 ถา้ รับเข้าระบบ HIS มาแล้ว ให้ค้นหาในฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคาร
เลือดวา่ อยู่ ณ จดุ ปฏิบตั งิ านใด

3. ถ้าหาส่ิงส่งตรวจไมพ่ บ ให้ประสานงานตามประเภทของผูป้ ่วย ดงั นี้

3.1 ผู้ปว่ ยนอก ประสานงานกับงานบริการเจาะเลอื ดฯ
3.2 ผปู้ ่วยใน ประสานงานกับหอผู้ปว่ ยน้นั ๆ
4. รายงาน/บันทึกลงใน

4.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

4.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทกึ ความเสีย่ ง VRM”

4.3 แบบฟอรม์ สรุปความเสย่ี งรายเดือน ฝ่ายชนั สูตรโรคกลางและ
ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

5. สรุปอุบตั กิ ารณ์ความเสีย่ งซา้ รายเดือนลงใน แบบสรปุ อบุ ตั กิ ารณ์ความเส่ยี ง

หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

5. สิง่ ส่งตรวจไม่เปน็ ไปตามข้อกาหนด 1. ถา้ สงิ่ ส่งตรวจจากผปู้ ่วยใน
/ส่งิ สง่ ตรวจไมไ่ ด้มาตรฐาน (อา้ งองิ 1.1 ให้ประสานขอส่ิงส่งตรวจใหม่จากหอผู้ปว่ ยน้ันๆ พร้อมแจ้งสาเหตุท่ีไม่

จากเกณฑ์การรบั /การปฏิเสธสิ่งสง่ สามารถตรวจวิเคราะห์ได้ และลงบันทึกในแบบฟอร์มบันทึกการ

ตรวจ) ปฏเิ สธ/ผลการแก้ไข/เปลี่ยนแปลง/ยกเลิกสิ่งสง่ ตรวจ (F-LAB-029)

เอกสารนีเ้ปน็ ลิขสิทธ์ขิ องฝ่ ายชนั สูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนญุ าต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช SD-CLB 001

192/248

วธิ ีปฏิบตั ิงานเรอื่ ง ความเสี่ยง/ส่งิ ไมส่ อดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว
ทางแกไ้ ข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แกไ้ ขคร้ังท่ี : 02
หนา้ ที่ : 9/22
คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล

มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธริ าช วันท่ีบงั คับใช้ : 30 มถิ ุนายน 2563

ความเส่ียง/สง่ิ ไม่สอดคลอ้ ง แนวทางแกไ้ ข

1.2 ถ้าหน่วยงานทเี่ กี่ยวข้องยืนยันวา่ ไม่เกบ็ ใหม่ ขอใช้สงิ่ ส่งตรวจท่ีไม่เปน็ ไป

ตามข้อกาหนด ให้พิจารณาเป็นกรณีไปโดยคานึงถึงความถูกต้องของผล

การวิเคราะห์ หากมีความจาเป็นให้ทาการตรวจวิเคราะห์ตาม

กระบวนการปกติ โดยให้หมายเหตุท่ีใบส่งตรวจและแนบท้ายผลการ

ตรวจวเิ คราะหน์ ัน้ ๆ

2. ถา้ ส่ิงส่งตรวจจากผูป้ ่วยนอก

2.1 ให้รีบติดต่อประสานงานกับงานบรกิ ารเจาะเลือดฯ เพ่ือเก็บสง่ิ สง่ ตรวจ

ใหม่ และลงบันทึกในแบบฟอร์มบันทึกการปฏิเสธ/ผลการแก้ไข/

เปลยี่ นแปลง/ยกเลิกสง่ิ ส่งตรวจ (F-LAB-029) โดยหนว่ ยงานทปี่ ฏิเสธสิ่ง

ส่งตรวจ

2.2 ในกรณีท่ไี ม่สามารถเก็บสงิ่ ส่งตรวจใหม่ได้ จาเป็นตอ้ งใช้สงิ่ ส่งตรวจที่ไม่

เปน็ ไปตามข้อกาหนดหรืองานบรกิ ารเจาะเลอื ดฯ ไม่สามารถตามผู้ป่วย

กลับมาเก็บสิ่งส่งตรวจใหม่ไม่ได้ ให้พิจารณาเป็นกรณีไปโดยคานึงถึง

ความถูกต้องของผลการวิเคราะห์ หากมีความจาเป็นให้ทาการตรวจ

วิเคราะห์ตามกระบวนการปกติ โดยให้หมายเหตุที่ใบส่งตรวจและแนบ

ทา้ ยผลการตรวจวเิ คราะห์นั้นๆ

3. สรุปหาสาเหตุของสิ่งสง่ ตรวจทไี่ มเ่ ปน็ ไปตามขอ้ กาหนด

4. รายงาน/บนั ทกึ ลงใน

4.1 แบบฟอร์ม บนั ทึกความเสยี่ ง/สง่ิ ไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง

และธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

4.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสย่ี ง VRM”

4.3 แบบฟอรม์ สรุปความเส่ยี งรายเดอื น ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

5. สรุปอุบตั ิการณ์ความเสี่ยงซา้ รายเดือนลงใน แบบสรปุ อบุ ัติการณ์ความเสี่ยง

หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

6. การรายงานผลไมเ่ ป็นไปตาม

ข้อกาหนด

6.1 ไมไ่ ด้รบั ส่งิ ส่งตรวจ แตม่ กี ารตาม 1. กรณีทเี่ ป็นผู้ป่วยในตรวจสอบว่ารับสงิ่ ส่งตรวจครบถ้วนหรอื ไม่ ถ้าไมค่ รบรีบ

ผลการวิเคราะห์ แจ้งหน่วยงานทสี่ ่งตรวจ

2. กรณีท่เี ป็นผู้ป่วยนอก ให้ตรวจสอบกับงานบริการเจาะเลือดฯ และทวนสอบ

กับ Loadlist ว่าไดร้ บั สิง่ ส่งตรวจครบถว้ นหรอื ไม่

เอกสารนเี ้ป็นลิขสทิ ธข์ิ องฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช SD-CLB 001

193/248

วิธีปฏบิ ัติงานเรอื่ ง ความเส่ียง/ส่งิ ไมส่ อดคลอ้ งในการปฏบิ ัติงานและแนว
ทางแก้ไข

ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แกไ้ ขครั้งท่ี : 02
หน้าที่ : 10/22
คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล

มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช วันท่ีบงั คับใช้ : 30 มถิ นุ ายน 2563

ความเสย่ี ง/สงิ่ ไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข

ถา้ ไมม่ กี ารรบั ส่งิ ส่งตรวจแนน่ อนใหแ้ จ้งหนว่ ยงานทสี่ ่งตรวจให้ทราบเพ่ือ
เก็บสิ่งส่งตรวจใหม่ แต่ถ้ามีสงิ่ ส่งตรวจแตเ่ กิดความผิดพลาดในข้นั ตอนการ
รับส่งิ ส่งตรวจให้รีบทาการทดสอบและรายงานผลโดยเร็ว
3. รายงาน/บันทกึ ลงใน
3.1 แบบฟอรม์ บันทึกความเส่ียง/ส่งิ ไม่สอดคลอ้ ง ฝา่ ยชนั สตู รโรคกลาง

และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01
3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสยี่ ง VRM”
3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝา่ ยชนั สตู รโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02
4. สรปุ อุบัติการณค์ วามเสี่ยงซ้ารายเดือนลงใน แบบสรุปอบุ ตั กิ ารณค์ วามเสย่ี ง

หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

6.2 เมื่อครบตามระยะเวลาการตรวจ 1. กรณีที่ทาการตรวจวเิ คราะห์เสรจ็ เรียบร้อยแล้วแตย่ งั ไม่มีการรายงานผล

วิ เค ร า ะ ห์ ท่ี ก า ห น ด แ ล้ ว เนอ่ื งจากลืม validate ผล ใหท้ าการ validate ผลใหเ้ รียบรอ้ ยแล้วแจ้ง

(รายละเอียดตามคู่มือเร่ืองการ หน่วยงานทีส่ ่งตรวจ

ให้บริการทางห้องปฏิบัติการ 2. กรณที ี่ยังทาการตรวจวเิ คราะห์ไม่เสร็จ

หมายเลขเอกสาร M-LAB-01) 2.1 รายงานผลการวิเคราะหบ์ างส่วนที่สามารถรายงานผลไดอ้ ธิบายเหตผุ ล

ยงั ไมร่ ายงานผล ของการไม่สามารถรายงานผลการวเิ คราะหไ์ ด้ และแจง้ ระยะเวลาที่คาด

ว่าจะรายงานผลการตรวจวิเคราะห์ทสี่ มบรู ณ์ได้

2.2 ในกรณีที่ระยะเวลาการวิเคราะห์นานกว่าที่ระบุไว้ในคู่มือเรื่องการ

ให้บริการทางห้องปฏิบัติการ หมายเลขเอกสาร M-LAB-01 ให้แจ้ง

สาเหตุ

3. รายงาน/บนั ทกึ ลงใน

3.1 แบบฟอรม์ บนั ทึกความเสีย่ ง/สงิ่ ไมส่ อดคล้อง ฝ่ายชนั สูตรโรคกลาง

และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บนั ทึกความเสี่ยง VRM”

3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเส่ยี งรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

4. สรปุ อุบัตกิ ารณ์ความเสยี่ งซ้ารายเดือนลงใน แบบสรุปอุบัตกิ ารณ์ความเส่ียง

หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

เอกสารนเี ้ป็นลขิ สิทธข์ิ องฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนญุ าต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช SD-CLB 001

194/248

วธิ ีปฏิบตั ิงานเร่ือง ความเสี่ยง/สิง่ ไมส่ อดคลอ้ งในการปฏิบัติงานและแนว
ทางแก้ไข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขครั้งที่ : 02
หนา้ ท่ี : 11/22
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราช วันท่ีบงั คับใช้ : 30 มถิ ุนายน 2563

ความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคลอ้ ง แนวทางแกไ้ ข
6.3 กรณีทหี่ น่วยงานส่งตรวจ
1. กรณีตอ้ งการผลดว่ นใหส้ ่งตรวจแบบ STAT
ตอ้ งการผลดว่ น 2. กรณกี ลุ่ม Fast Track ทีต่ อ้ งการผลดว่ น ต้องสอื่ สัญลักษณ์ “สติ๊กเกอร์ดว่ น

6.4 กรณีผู้ป่วยมีอาการวกิ ฤต สีแดง หรือ Aneurysm” กรณีงานจุลชีววิทยาตอ้ งประสานงานลว่ งหนา้
ระหว่างรอผลการตรวจวิเคราะห์ กอ่ นการสง่ วิเคราะห์ (ถา้ ไม่มีการประสานงานมาก่อนให้ปฏิบัติตามข้ันตอน
ปกติ)
1. ให้เจา้ หน้าท่ีที่ปฏิบตั ิงานตาแหน่งเคาน์เตอร์ทุกหน่วยงานให้ดาเนินการตาม
กระบวนการ Fast track และในส่วนงานจุลชีววิทยาให้พิจารณาตามความ
เหมาะสมต่อสถานการณ์
2. ตามผล ณ ตาแหนง่ งานท่เี กี่ยวข้อง

6.5 ไม่ได้รายงานค่าวิกฤต 1. เจา้ หน้าท่ี Lab ไมไ่ ด้รายงานค่าวกิ ฤตเนอ่ื งจากสาเหตใุ ดๆ ให้รีบรายงาน
ทันทที ่ีทาได้

2. ตดิ ตอ่ ผ้ปู ว่ ยนอกไม่ไดจ้ ึงไมไ่ ด้รายงานค่าวกิ ฤต ใหห้ าหมายเลขตดิ ต่อจาก
ประวตั ผิ ู้ปว่ ยในเวชระเบยี น ประสานงานกับเวชระเบียน/หอ้ งตรวจเพอ่ื
แจ้งผ้ปู ่วยนอกให้ทราบ

3. รายงาน/บนั ทกึ ลงใน
3.1 แบบฟอรม์ บนั ทึกความเส่ยี ง/ส่ิงไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสตู รโรคกลาง
และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01
3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บนั ทกึ ความเสีย่ ง VRM”
3.3 แบบฟอรม์ สรุปความเสยี่ งรายเดือน ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ
ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02
4. สรปุ อุบัตกิ ารณค์ วามเส่ียงซา้ รายเดือนลงใน แบบสรุปอบุ ตั กิ ารณ์ความเสย่ี ง

หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

7. การแก้ไขผลการวิเคราะห์

7.1 เนอื่ งจากมีการรายงานผลผิด 1. แกไ้ ขผลการตรวจวิเคราะห์ใหถ้ ูกตอ้ งทั้งในระบบ HIS และ LIS

หรือไมค่ รบถว้ น 2. แจง้ หนว่ ยงานที่เกยี่ วข้องใหท้ ราบวา่ มีการแกไ้ ขผลการตรวจวเิ คราะห์

3. สรปุ หาสาเหตุของส่งิ สง่ ตรวจท่ีไมเ่ ปน็ ไปตามข้อกาหนด

4. รายงาน/บันทึกลงใน

4.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเส่ียง/ส่ิงไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง

และธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

เอกสารนีเ้ป็นลขิ สิทธข์ิ องฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช SD-CLB 001

195/248

วธิ ีปฏิบตั ิงานเรอ่ื ง ความเส่ียง/ส่งิ ไม่สอดคล้องในการปฏบิ ตั ิงานและแนว
ทางแกไ้ ข

ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขคร้ังท่ี : 02
หน้าท่ี : 12/22
คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล

มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช วันท่ีบังคับใช้ : 30 มิถุนายน 2563

ความเสยี่ ง/ส่ิงไม่สอดคลอ้ ง แนวทางแกไ้ ข

4.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บนั ทกึ ความเสย่ี ง VRM”
4.3 แบบฟอรม์ สรุปความเส่ียงรายเดือน ฝ่ายชนั สูตรโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02
5. สรุปอุบัตกิ ารณ์ความเสีย่ งซา้ รายเดอื นลงใน แบบสรปุ อุบัติการณค์ วามเส่ยี ง

หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

7.2 การส่งตรวจในระบบ HIS 1. กรณยี ังไมร่ ายงานผลให้ทาการยกเลกิ รบั สิ่งส่งตรวจทั้งระบบ LIS และ HIS

ผดิ คน และ/หรือเกบ็ สง่ิ สง่ 2. กรณีรายงานผลไปแล้ว

ตรวจผดิ คน โดยหน่วยงานส่ง 2.1 ลบผลการตรวจวิเคราะห์ออกท้ังระบบ LIS และ HIS

ตรวจแจ้ง ใหฝ้ า่ ยชันสตู ร 2.2 ทาการยกเลกิ รบั สง่ิ ส่งตรวจท้ังระบบ LIS และ HIS

โรคกลางและธนาคารเลอื ด 3. ให้หน่วยงานหรอื หอผู้ป่วยทท่ี าการส่งตรวจดาเนินการดังนี้

ทราบ 3.1 บนั ทึกข้อมลู ในแบบฟอรม์ บนั ทึกการปฏิเสธ/ผลการแกไ้ ข/เปล่ียนแปลง/

ยกเลกิ ส่ิงส่งตรวจ (F-LAB-029)

3.2 แนบผลการตรวจวเิ คราะหท์ ต่ี ้องการแกไ้ ขเพ่อื ดาเนนิ การยกเลกิ ใบ

รายงานผลฉบับน้นั

3.3 บันทึกการส่งตรวจท่ถี ูกต้องหรอื เก็บสงิ่ ส่งตรวจท่ถี ูกตอ้ งมาใหม่

4. ทางห้องปฏิบัติการตรวจสอบข้อมลู อย่างละเอยี ดและดาเนนิ การแก้ไขผลการ

ตรวจวิเคราะหใ์ ห้ถูกตอ้ ง

5. รายงาน/บันทึกลงใน

5.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/ส่ิงไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง

และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

5.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทกึ ความเสยี่ ง VRM”

5.3 แบบฟอรม์ สรุปความเสีย่ งรายเดือน ฝา่ ยชนั สูตรโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

6. สรุปอุบตั กิ ารณ์ความเสี่ยงซ้ารายเดอื นลงใน แบบสรุปอบุ ตั กิ ารณ์ความเส่ียง

หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

8. การส่ือสาร

8.1.พฤตกิ รรมบริการไมด่ ี 1.จัดใหม้ ีการอบรมพฒั นาบคุ ลากรให้มี Excellent Service Behavior (ESB)

เป็นประจา

2. หากมีปัญหาและไม่สามารถควบคุมสถานการณ์ได้ให้บคุ ลากรรายใหมเ่ ขา้ ไป

ให้บริการแทน เพือ่ ลดความเส่ยี งในการถูกรอ้ งเรียน

เอกสารนีเ้ปน็ ลิขสิทธ์ขิ องฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมนิ ทราธิราช SD-CLB 001

196/248

วิธีปฏิบตั ิงานเร่อื ง ความเสี่ยง/สงิ่ ไมส่ อดคล้องในการปฏบิ ตั ิงานและแนว
ทางแก้ไข

ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขคร้ังที่ : 02
หนา้ ท่ี : 13/22
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล

มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช วนั ท่ีบงั คับใช้ : 30 มิถุนายน 2563

ความเส่ยี ง/สงิ่ ไม่สอดคลอ้ ง แนวทางแกไ้ ข

8.2. การประสานงานไมถ่ ูกตอ้ ง/ไม่ 3. รายงาน/บนั ทกึ ลงใน
เขา้ ใจ 3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเส่ียง/ส่ิงไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01
8.3.ลมื แจง้ เร่ืองตา่ งๆ/การปฏิเสธสิง่ 3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บนั ทกึ ความเสยี่ ง VRM”
ส่งตรวจ 3.3 แบบฟอรม์ สรุปความเส่ยี งรายเดือน ฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและ
ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

4. สรุปอุบัตกิ ารณ์ความเส่ยี งซา้ รายเดือนลงใน แบบสรปุ อบุ ตั ิการณ์ความเส่ยี ง
หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

1.ให้การอบรมบคุ ลากรเก่ียวกับขนั้ ตอนการใหบ้ ริการของหน่วยงาน เพ่ือท่ีจะได้
อธิบายหรอื แนะนาผรู้ ับบริการได้

2.เมื่อเริม่ มปี ัญหาการสอ่ื สารไม่ถูกต้อง/ไม่เข้าใจ ใหบ้ ุคลากรรายใหม่เข้าไป
ใหบ้ ริการแทน เพอ่ื ลดความเส่ียงในการถกู ร้องเรียน

3. รายงาน/บนั ทึกลงใน
3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเส่ียง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01
3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บนั ทกึ ความเสยี่ ง VRM”
3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสย่ี งรายเดอื น ฝา่ ยชันสตู รโรคกลางและ
ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

4. สรปุ อุบตั กิ ารณค์ วามเสย่ี งซ้ารายเดอื นลงใน แบบสรุปอุบตั กิ ารณ์ความเส่ยี ง
หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

1. ให้ดาเนินการแจ้งทันทที ี่ทาได้
2. ปฏบิ ัตติ ามความเส่ียง/สง่ิ ไมส่ อดคล้องข้อ 5 ส่งิ สง่ ตรวจไม่เปน็ ไปตาม

ขอ้ กาหนด /สิง่ ส่งตรวจไมไ่ ด้มาตรฐาน (อา้ งอิงจากเกณฑ์การรบั /การปฏเิ สธ
ส่งิ สง่ ตรวจ)

9. การส่งตรวจทางระบบคอมพวิ 1. หากสิ่งส่งตรวจถูกต้องตามข้อกาหนด ติดตอ่ หนว่ ยงานที่ส่งตรวจให้ทาการ
เตอรผ์ ดิ พลาด แก้ไขรหัสให้ถูกต้ อง (รายละเอียด ต ามคู่มื อเรื่องการให้บ ริการท าง
หอ้ งปฏิบัตกิ ารหมายเลขเอกสาร M-LAB-01)
9.1 ส่งรายการตรวจผดิ หน่วยงาน/
ส่งรหัสไมถ่ กู ตอ้ ง

เอกสารนีเ้ป็นลิขสิทธ์ขิ องฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนญุ าต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธิราช SD-CLB 001

197/248

วธิ ีปฏบิ ัติงานเรือ่ ง ความเส่ียง/ส่ิงไมส่ อดคลอ้ งในการปฏิบัติงานและแนว
ทางแก้ไข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แกไ้ ขคร้ังท่ี : 02
หน้าท่ี : 14/22
คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล

มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธริ าช วันทีบ่ งั คบั ใช้ : 30 มถิ นุ ายน 2563

ความเสีย่ ง/สงิ่ ไม่สอดคล้อง แนวทางแกไ้ ข

3.หากสง่ิ ส่งตรวจไม่เป็นไปตามข้อกาหนด ตดิ ต่อหน่วยงานที่ส่งตรวจใหท้ าการ
แก้ไขรหัสให้ถูกต้อง (รายละเอียด ตามคู่มือเร่ืองการให้บริการทาง
ห้องปฏิบัติการหมายเลขเอกสาร M-LAB-01) และปฏิบัติตามข้อ 5 ส่ิงส่ง
ตรวจไม่เป็นไปตามข้อกาหนด /สิ่งส่งตรวจไม่ได้มาตรฐาน (อ้างอิงจาก
เกณฑ์การรับ/การปฏเิ สธสิ่งสง่ ตรวจ)

9.2 สง่ ตรวจผิดคน 1. ใหด้ าเนินการแกไ้ ขตามข้อ 7.2 การส่งตรวจในระบบ HIS ผิดคน และ/หรือ
เกบ็ สิง่ ส่งตรวจผิดคน โดยหนว่ ยงานสง่ ตรวจแจง้ ใหฝ้ ่ายชนั สูตรโรคกลาง
และธนาคารเลอื ดทราบ

9.3. ลบขอ้ มูลการส่งตรวจใน HIS 1. ถา้ ฝ่ายฯ ได้ทาการตรวจวเิ คราะหร์ ายการท่ถี กู ยกเลิกไป ใหต้ ิดต่อหน่วยงาน
หลงั ส่งสิ่งส่งตรวจแลว้ ท่ีส่งตรวจว่าไม่สามารถทาการลบข้อมูลได้เนือ่ งจากมีการตรวจวิเคราะห์ไป
แล้ว ให้หนว่ ยงานส่งตรวจรายการเดิมใน HIS ใหม่

2. ถ้ายังไม่ได้ทาการตรวจวิเคราะห์ ให้ติดต่อประสานงานว่าหน่วยงานที่ส่ง
ตรวจยังคงต้องการตรวจรายการตรวจวิเคราะห์ดงั กลา่ วอยู่หรือไม่ ถ้าไม่ให้
หน่วยงานรับส่ิงส่งตรวจคืน แต่ถ้าหน่วยงานยังคงต้องการตรวจวิเคราะห์
รายการเดิมหรือเปลี่ยนรายการตรวจใหม่ ให้หน่วยงานส่งตรวจทางระบบ
คอมพวิ เตอรใ์ หม่

3. รายงาน/บนั ทึกลงใน
3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/ส่ิงไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01
3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทกึ ความเสีย่ ง VRM”
3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและ
ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

4. สรุปอุบตั กิ ารณ์ความเสี่ยงซา้ รายเดอื นลงใน แบบสรปุ อุบตั ิการณ์ความเส่ยี ง
หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

9.4 ส่งสิง่ ส่งตรวจแต่ไมไ่ ด้ Key เข้า 1.ติดตอ่ หน่วยงานวา่ ส่ิงสง่ ตรวจที่ส่งมาตอ้ งการตรวจวเิ คราะหร์ ายการใด ใหส้ ่ง

ระบบ HIS ตรวจเขา้ ระบบ HIS (รายละเอยี ดตามคมู่ ือเรื่องการให้บริการทาง

หอ้ งปฏิบตั กิ ารหมายเลขเอกสาร M-LAB-01)

2. รายงาน/บนั ทึกลงใน

2.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเส่ียง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง

และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

เอกสารนเี ้ปน็ ลขิ สิทธข์ิ องฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคัดลอกโดยไมไ่ ด้รับอนญุ าต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราช SD-CLB 001

198/248

วธิ ีปฏิบตั ิงานเรอื่ ง ความเสี่ยง/สิง่ ไมส่ อดคล้องในการปฏบิ ัติงานและแนว
ทางแก้ไข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขคร้ังที่ : 02
หน้าที่ : 15/22
คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล

มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช วนั ท่ีบังคับใช้ : 30 มิถุนายน 2563

ความเสย่ี ง/สิ่งไม่สอดคล้อง แนวทางแก้ไข

2.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสย่ี ง VRM”
2.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสยี่ งรายเดอื น ฝา่ ยชนั สตู รโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02
3. สรุปอุบัติการณค์ วามเสย่ี งซา้ รายเดอื นลงใน แบบสรุปอบุ ตั กิ ารณ์ความเส่ียง

หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08

10. เคร่ืองตรวจวเิ คราะห์ขัดขอ้ ง/ชุด
น้ายามปี ญั หา

10.1 เครือ่ งตรวจวิเคราะห์ขดั ขอ้ ง 1.เครือ่ งตรวจวิเคราะห์ขัดข้อง ตามช่างบรษิ ัทมาดาเนินการซอ่ ม
2.กรณีท่มี ีเคร่ืองสารอง ทาการตรวจวิเคราะหด์ ว้ ยเครอื่ งสารอง
3.กรณีท่ไี ม่มเี คร่อื งสารอง ประสานงานกบั หนว่ ยงานที่ส่งตรวจ อธิบายเหตุผล
ของการไม่สามารถรายงานผลการวเิ คราะห์ได้ และแจ้งระยะเวลาท่ีคาดว่าจะ
สามารถทาการตรวจวิเคราะหไ์ ด้
4.กรณีที่ผ้ปู ่วยต้องการผลเร่งด่วน ประสานงานเพ่ือส่งตรวจวเิ คราะห์
หอ้ งปฏิบตั ิการรบั ตรวจต่อ
5. รายงาน/บนั ทกึ ลงใน
5.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเส่ียง/ส่ิงไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01
5.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทกึ ความเส่ียง VRM”
5.3 แบบฟอรม์ สรุปความเส่ียงรายเดือน ฝา่ ยชนั สตู รโรคกลางและ
ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02
5.4 บันทกึ เคร่อื งอัตโนมัตขิ ดั ข้อง กระแสไฟฟา้ ขดั ข้อง ระบบ IT ขดั ข้อง ของ
แตล่ ะหนว่ ยงาน

10.2 ชุดน้ายามีปญั หา 1. ถา้ ชุดน้ายามปี ญั หาเฉพาะชนดิ หรอื บางขวด ใหเ้ ปลยี่ นเฉพาะชนิด หรือ
บางขวด

2. ถา้ ชดุ นา้ ยามปี ัญหาทั้ง Lot ดาเนนิ การเปล่ยี นนา้ ยาทั้ง Lot
3. ติดตอ่ บรษิ ทั เพ่อื ขอเปลย่ี น Lot นา้ ยาที่มปี ัญหา
4. รายงาน/บนั ทึกลงใน

4.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเส่ียง/ส่ิงไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

4.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บนั ทกึ ความเส่ียง VRM”

เอกสารนเี ้ปน็ ลขิ สทิ ธ์ขิ องฝ่ ายชนั สูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราช SD-CLB 001

199/248

วธิ ีปฏบิ ัติงานเรื่อง ความเส่ียง/สงิ่ ไมส่ อดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว
ทางแก้ไข

ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แกไ้ ขครั้งที่ : 02
หน้าที่ : 16/22
คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล

มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราช วันทีบ่ งั คับใช้ : 30 มิถนุ ายน 2563

ความเสยี่ ง/สง่ิ ไม่สอดคล้อง แนวทางแกไ้ ข

4.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสย่ี งรายเดอื น ฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและ
ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

4.4 บันทกึ เคร่อื งอัตโนมัติขัดข้อง กระแสไฟฟ้าขัดขอ้ ง ระบบ IT ขดั ข้อง ของ
แตล่ ะหน่วยงาน

11. บุคลากรไดร้ บั อนั ตรายจากการ
ปฏิบัตงิ าน
11.1 บาดเจ็บจากการปฏิบัติงาน 1. พบแพทยเ์ พ่ือตรวจรกั ษา ขอใบรับรองแพทย์ และปฏบิ ัตติ วั ตามแผนการ

รกั ษา
2. ลงบนั ทกึ ในแบบรายงานการ เจ็บปว่ ย/อุบตั ิเหตจุ ากการทางานของบุคลากร

คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล รายงานหัวหนา้ งานใหท้ ราบ
3. รายงาน/บนั ทึกลงใน

3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสย่ี ง VRM
3.3 แบบฟอรม์ สรุปความเสย่ี งรายเดอื น ฝา่ ยชนั สตู รโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

11.2 ไดร้ บั อนั ตรายจากของมคี มติด 1. ในกรณีทีไ่ ดร้ ับอนั ตรายจากของมคี มตดิ เช้อื ให้ปฏบิ ัติตามวิธีปฏิบตั งิ านเม่ือ

เชอ้ื /เจ็บป่วย บคุ ลากรได้รับอุบัติเหตุจากเขม็ หรอื ของมคี มขณะปฏิบตั งิ าน WI-ICC-01-

003

2. กรณีที่เจ็บป่วยพบแพทยเ์ พื่อตรวจรักษา ขอใบรับรองแพทย์ ปฏิบตั ิตัวตาม

แผนการรกั ษา แจง้ หวั หน้างานให้ทราบ

3. รายงาน/บนั ทกึ ลงใน

3.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเส่ียง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง

และธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

3.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเสีย่ ง VRM

3.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสยี่ งรายเดอื น ฝ่ายชนั สูตรโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

3.4 กรณที ไ่ี ด้รับอนั ตรายจากของมีคมตดิ เชอ้ื ให้เพิ่มการบันทึกแบบฟอร์ม

FM-ICC01-006

11.3 ถูกทาร้ายร่างกาย 1. ปฏบิ ตั ิตามขอ้ 11.1

เอกสารนีเ้ปน็ ลิขสิทธ์ขิ องฝ่ ายชนั สูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธริ าช SD-CLB 001

200/248

วิธีปฏิบัติงานเร่อื ง ความเสี่ยง/สงิ่ ไมส่ อดคล้องในการปฏิบตั ิงานและแนว
ทางแกไ้ ข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แกไ้ ขครั้งที่ : 02
หน้าท่ี : 17/22
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

มหาวิทยาลัยนวมินทราธริ าช วนั ท่ีบังคบั ใช้ : 30 มิถนุ ายน 2563

ความเสีย่ ง/สงิ่ ไม่สอดคล้อง แนวทางแกไ้ ข

12. ผู้รับ บ ริการไม่พึ งพ อใจ /ข้ อ 1. อธบิ ายเหตผุ ลทไ่ี มส่ ามารถปฏบิ ัติตามทีผ่ ู้รับบริการตอ้ งการได้

รอ้ งเรียน 2. ถา้ ผรู้ ับบรกิ ารยังคงไม่พอใจอยู่ ให้น่งิ ไมโ่ ตต้ อบ

3. จดั บคุ ลากรรายใหม่เขา้ ไปให้บริการแทน เพอ่ื ลดความเสีย่ งในการถกู

ร้องเรียน รายงานหัวหน้างานให้รบั ทราบ

4. รายงาน/บนั ทึกลงใน

4.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเส่ียง/ส่ิงไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง

และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

4.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทึกความเส่ียง VRM

4.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสยี่ งรายเดือน ฝ่ายชันสตู รโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

13. ผปู้ ่วย/ Donor เกิดภาวะฉุกเฉนิ 1. ปฏบิ ตั ิตามวธิ ปี ฏิบตั งิ านเรอ่ื งแนวทางการให้บริการเมือ่ ผปู้ ่วยเกดิ ภาวะวกิ ฤต
14. การจา่ ยเลอื ดผดิ คน ผดิ หมู่ (WI-SC-007)
2. รายงาน/บันทึกลงใน

2.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเส่ียง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

2.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บนั ทกึ ความเสี่ยง VRM
2.3 แบบฟอรม์ สรุปความเส่ยี งรายเดอื น ฝา่ ยชนั สูตรโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

1. หยดุ การจา่ ยเลอื ด unit นนั้ ๆ เม่อื ตรวจพบก่อนจา่ ย และทาการตรวจสอบ
ซา้ ทนั ที
2. หากตรวจพบหลงั จากจ่ายเลอื ดออกไปจากธนาคารเลอื ดแลว้ ให้รีบ
ประสานงานพยาบาลให้ปฏบิ ัติตามแนวทางการตรวจสอบเม่อื สงสัยผู้ป่วยมี
อาการผดิ ปกตจิ ากการรับเลอื ด (ชะลอการให้เลือด หากยงั ไม่ไดใ้ หก้ บั ผ้ปู ่วย
หรือหยุดการให้เลือดทันทกี รณใี ห้ผ้ปู ว่ ยไปแล้ว หากผู้ปว่ ยไดร้ บั เลือดไปแล้วให้
พยาบาลรีบแจ้งแพทยเ์ จ้าของไข้เพื่อประเมนิ ผู้ปว่ ย และดาเนนิ การสง่ เลอื ดคนื
ธนาคารเลือด)
3. จนท. ธนาคารเลือดผพู้ บเหตุแจง้ แพทย์ประจาธนาคารเลอื ด/หวั หน้างาน
ทันที เพอื่ ประเมนิ ความเสี่ยงและความรนุ แรงท่ีอาจเกดิ ขน้ึ ได้ และหาวธิ แี กไ้ ข
4. ทาการตรวจสอบปฏิกิริยาจากการรบั เลือดเพอ่ื หาสาเหตุ

เอกสารนีเ้ปน็ ลิขสทิ ธข์ิ องฝ่ ายชนั สูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคัดลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลยั นวมนิ ทราธริ าช SD-CLB 001

201/248

วธิ ีปฏบิ ัติงานเรอ่ื ง ความเส่ียง/สิ่งไมส่ อดคล้องในการปฏบิ ตั ิงานและแนว
ทางแก้ไข

ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขคร้ังที่ : 02
หนา้ ที่ : 18/22
คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล

มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราช วนั ทบ่ี ังคับใช้ : 30 มถิ นุ ายน 2563

15. Transfusion Reaction 5. หากแพทยเ์ จ้าของไข้หรือแพทยป์ ระจาธนาคารเลือดประเมินแลว้ พบว่าอาจ
16. เลือดไม่เพียงพอ เกดิ ความรุนแรงระดบั 4-5 ให้แจ้งหัวหนา้ ฝ่ายฯ เพื่อรายงานใหผ้ ู้บรหิ ารทราบ
ทนั ทีเพ่ือดาเนินการประสานงานกบั ญาติเพ่ือทาความเข้าใจและวางแผน
เยยี วยา
6. รายงาน/บันทกึ ลงใน

6.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

6.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทกึ ความเสี่ยง VRM”
6.3 แบบฟอรม์ สรุปความเส่ียงรายเดือน ฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

1. หยดุ การให้เลือดทันที

2. พยาบาลรบี แจ้งแพทย์เจ้าของไขเ้ พือ่ ประเมินผู้ป่วย และดาเนนิ การส่งเลือด
คืนธนาคารเลือดพรอ้ มดาเนนิ การตามระบบผ้ปู ว่ ยแพเ้ ลอื ด (transfusion
reaction)
3. จนท. ธนาคารเลอื ดทาการตรวจสอบเพื่อหาสาเหตุของการเกดิ
transfusion reaction
4. หากพบว่าความรุนแรงระดบั 3 ขึ้นไป ให้จนท.ธนาคารเลอื ดแจ้งแพทย์
ประจาธนาคารเลอื ด/หวั หน้างานทันที เพื่อประเมินความเสี่ยงและความรนุ แรง
ทีอ่ าจเกดิ ข้นึ ได้ และหาวิธีแก้ไข
5. หากแพทยเ์ จา้ ของไขห้ รือแพทยป์ ระจาธนาคารเลือดประเมินแล้วพบวา่ อาจ
เกดิ ความรุนแรงระดับ 4-5 ใหแ้ จ้งหวั หน้าฝ่ายฯ เพ่อื รายงานใหผ้ ู้บริหารทราบ
ทันทีเพ่ือดาเนนิ การประสานงานกบั ญาตเิ พอื่ ทาความเข้าใจและวางแผน
เยียวยา
6. รายงาน/บนั ทึกลงใน

6.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/ส่ิงไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

6.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บนั ทึกความเสย่ี ง VRM”
6.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสย่ี งรายเดอื น ฝ่ายชนั สูตรโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

1. หากไม่สามารถจัดหาเลือดและส่วนประกอบของเลอื ดไดท้ ันตามกาหนดของ
Turn around time ดว้ ยสาเหตุใดก็ตาม ใหจ้ นท. ธนาคารเลือดโทรแจ้ง
แพทยเ์ จา้ ของไข้ทนั ทพี รอ้ มอธบิ ายเหตผุ ล และจดบนั ทึกไว้

เอกสารนีเ้ป็นลขิ สิทธ์ขิ องฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนญุ าต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลยั นวมนิ ทราธิราช SD-CLB 001

202/248

วธิ ีปฏิบัติงานเร่อื ง ความเส่ียง/สิ่งไม่สอดคลอ้ งในการปฏิบัติงานและแนว
ทางแกไ้ ข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แกไ้ ขคร้ังที่ : 02
หน้าที่ : 19/22
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

มหาวิทยาลัยนวมินทราธริ าช วนั ท่ีบงั คับใช้ : 30 มถิ ุนายน 2563

17. Donor look back 2. หากมี massive transfusion/อุบัติภัยหมู่ ทต่ี ้องมีการใช้เลอื ดจานวนมาก ให้
ปลดเลอื ดของผู้ป่วยท่ีจองเลือดสาหรับการผ่าตดั elective/จองพรอ้ มใช้ที่
hold ไว้มากกวา่ 1 วนั พรอ้ มแจ้งแพทยเ์ จ้าของไข้
3. ออกรถไปขอเบิกโลหติ เฉพาะรายให้กบั ผู้ปว่ ย
4. ประกาศเชิญชวนภายในคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาลเพ่ือเพ่มิ จานวนผู้
บริจาคโลหิต
5. ตดิ ตอ่ ประสานงานโรงพยาบาลใกลเ้ คยี ง เพอื่ ขอยืมเลือดและสว่ นประกอบ
ของเลือด
6. แจ้งหัวหนา้ งาน/แพทย์ประจาธนาคารเลือด เม่อื เหลือเลือด minimum
stock เพอ่ื ประสานการใชเ้ ลือดเบ้ืองตน้ กับแพทย์เจ้าของไข้
7. แจง้ หวั หน้างาน/แพทย์ประจาธนาคารเลือด/หวั หนา้ ฝ่ายฯ เมอ่ื เลือดเหลือ
critical stock เพือ่ แจง้ ผบู้ ริหารใหท้ ราบสถานการณเ์ ลอื ดปัจจุบนั และขอ
อนุญาตประชาสมั พันธห์ นว่ ยงานอน่ื ๆ ในการขอรับบรจิ าคโลหติ เมื่อมผี ู้ป่วย
รบั เลือดแบบ Massive Transfusion อย่างตอ่ เนื่อง
8. ติดตอ่ ประสานงานหนว่ ยงานอน่ื ๆ เพอื่ ขอไปรับบรจิ าคโลหิตฉุกเฉนิ
9. รายงาน/บนั ทึกลงใน
9.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/ส่ิงไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01
9.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทกึ ความเสยี่ ง VRM”
9.3 แบบฟอรม์ สรุปความเสี่ยงรายเดือน ฝา่ ยชนั สูตรโรคกลางและ
ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

1. เมื่อทราบว่าเกิดเหตกุ ารณ์ Donor seroconversion ให้รีบหา unit ของ
FFP ของผู้บรจิ าครายนีใ้ นครงั้ ก่อน และทาการตรวจสอบผลตรวจอีกครง้ั และ
ไมน่ าไปใช้กบั ผ้ปู ว่ ย
2. ตรวจสอบผลตรวจของ donor จนม่นั ใจ
3. ตรวจสอบรายช่ือผู้ป่วยทไ่ี ด้รบั ส่วนประกอบของเลอื ดจากผ้บู รจิ าครายน้ี
4. เมื่อก่อนมีการจัดระบบให้มีการใช้ FFP ทอี่ ายุมากกว่า 6 เดือน แต่เน่ืองจาก
ตู้เย็นเสยี 2 ตู้ รอดาเนินการซ่อม จงึ ทาให้ตอ้ งใช้ FFP ที่อายุสน้ั กวา่ 6 เดือน
5. รายงาน/บันทึกลงใน

5.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

5.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บันทกึ ความเสย่ี ง VRM”
5.3 แบบฟอรม์ สรุปความเสยี่ งรายเดอื น ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและ

เอกสารนีเ้ป็นลขิ สทิ ธข์ิ องฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคัดลอกโดยไมไ่ ด้รับอนญุ าต
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธริ าช SD-CLB 001

203/248

วิธีปฏิบตั ิงานเรอื่ ง ความเส่ียง/สิง่ ไม่สอดคล้องในการปฏบิ ัติงานและแนว
ทางแกไ้ ข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แกไ้ ขคร้ังที่ : 02
หนา้ ท่ี : 20/22
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล

มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราช วนั ท่บี ังคบั ใช้ : 30 มิถนุ ายน 2563

18. ปดิ ฉลากถงุ โลหติ ผดิ ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02
19. เตรยี มสว่ นประกอบโลหิตผดิ
20. จ่ายโลหิตติดเชื้อ 1. ตรวจสอบและยืนยันหมู่เลือด พร้อมท้ังแก้ไขและติดฉลากใหม่ให้ถูกต้อง
กอ่ นยา้ ยเลอื ดมาใชก้ ับผู้ป่วย
2. รายงาน/บนั ทึกลงใน

2.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

2.2 แบบฟอร์ม สรุปความเส่ียงรายเดอื น ฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและ
ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

1. จาหน่ายถงุ โลหิตท่ีเกดิ ความผดิ พลาด
2. รายงาน/บนั ทกึ ลงใน

2.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

2.2 แบบฟอร์ม สรุปความเสย่ี งรายเดอื น ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ
ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

1. รายงานแพทย์ผูเ้ ช่ยี วชาญประจางานธนาคารเลือด เพื่อตดิ ตามผ้ปู ว่ ย
2. รายงาน/บันทึกลงใน

2.1 แบบฟอร์ม บันทึกความเสี่ยง/ส่ิงไม่สอดคล้อง ฝ่ายชันสูตรโรคกลาง
และธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

2.2 ระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล ในเมนู “บนั ทึกความเสี่ยง VRM”
2.3 แบบฟอร์ม สรุปความเสยี่ งรายเดือน ฝา่ ยชันสตู รโรคกลางและ

ธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/02

5.1.3 วางแนวทางในการป้องกันความเสีย่ ง/สง่ิ ไมส่ อดคลอ้ ง โดยนาเร่ืองท่ีสาคัญหรือมคี วามรุนแรง
มาพจิ ารณาและวางมาตรการในการควบคุม ป้องกนั ทเ่ี หมาะสมโดยวางแนวทางเชงิ ระบบดังนี้

5.1.3.1 การหลีกเลี่ยง การป้องกัน การแบ่งระดับความเส่ียง/ส่ิงไม่สอดคล้อง เพื่อการลด
ความสูญเสียหลังเกิดเหตุการณ์

5.1.3.2 วเิ คราะหส์ าเหตุและปัจจัยทีเ่ ก่ียวข้อง
5.1.3.3 กรณีไม่สามารถจัดการภายในหน่วยงานได้ ให้นาเสนอต่อผู้บงั คับบัญชาเพื่อหาแนว
ทางแก้ไขร่วมกบั ทีมคร่อมสายงานท่ีเกยี่ วข้องต่อไป
5.1.3.4 นาข้อมลู มาสรปุ เพือ่ จัดทาแนวปฏิบัตหิ รอื ค่มู ือในการป้องกันและจัดการความเสยี่ ง/
สงิ่ ไมส่ อดคลอ้ งของหน่วยงาน

เอกสารนเี ้ปน็ ลิขสิทธข์ิ องฝ่ ายชนั สูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคัดลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธิราช SD-CLB 001

204/248

วิธีปฏิบัติงานเรื่อง ความเส่ียง/สงิ่ ไม่สอดคลอ้ งในการปฏบิ ตั ิงานและแนว
ทางแก้ไข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แกไ้ ขครั้งที่ : 02
หน้าท่ี : 21/22
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราช วันที่บังคับใช้ : 30 มิถนุ ายน 2563

5.1.3.5 เฝ้าระวงั และตดิ ตามการดาเนินงาน โดยดูจากรายงานอุบัติการณ์และเครือ่ งช้วี ดั ของ
หนว่ ยงานทกุ เดอื น

5.1.4 มกี ารประเมนิ การบรหิ ารความเส่ียง/สิง่ ไม่สอดคลอ้ งในหนว่ ยงาน โดยทบทวนแนวทางปฏบิ ัติ
ค่มู ือ มาตรการ บัญชีความเสย่ี ง/สิ่งไมส่ อดคลอ้ งทจ่ี ดั ทาไว้เป็นระยะทุกเดือน และมกี ารเฝ้าระวังความเส่ียง/ส่ิง
ไมส่ อดคลอ้ งในเชงิ รกุ มากขึ้น

5.2 การจดั การขณะเกิดเหตุ
5.2.1 ถ้าเปน็ เหตุความเสี่ยง/ส่งิ ไมส่ อดคล้องสาคัญเรง่ ด่วน 10 ขอ้ ให้บุคลากรของฝา่ ยชันสูตรโรค

กลางและธนาคารเลอื ดแจง้ หวั หน้างานเพ่ือรายงานหวั หน้าฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ดโดยด่วน ใน
กรณีทไ่ี มส่ ามารถทาได้ ใหห้ วั หนา้ งานเปน็ ผรู้ ับผิดชอบติดต่อผู้อานวยการหรือผู้รบั ผดิ ชอบโดยเร็ว

5.2.2 ถ้าเป็นเหตุความเส่ียง/ส่ิงไม่สอดคล้องท่ีไม่รุนแรง ได้แก่ ความเส่ียงท่ัวไป (Non clinical
risk) ระดับ 0-1 และความเสีย่ งทางคลนิ กิ (Clinical risk) ระดับ A-D ให้บุคลากรของฝ่ายชันสตู รโรคกลางและ
ธนาคารเลือดแก้ไขปัญหาเบ้ืองต้นตามมาตรฐานวิชาชีพ และประสบการณ์ ในกรณีท่ีไม่สามารถจัดการด้วย
ตนเองได้ ให้ผู้จัดการความเสี่ยงประจาหนว่ ยงานรายงานและขอความช่วยเหลือจากผบู้ งั คบั บัญชาลาดบั ถัดไป

5.2.3 ถ้าเป็นเหตุความเส่ียง/ส่ิงไมส่ อดคล้องท่ีรุนแรง ได้แก่ ความเส่ียงท่ัวไป (Non clinical risk)
ระดับ 2-4 และความเส่ียงทางคลินิก (Clinical risk) ระดับ E-I ให้บุคลากรของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและ
ธนาคารเลือดท่ีพบเหตุรายงานผู้จัดการความเสี่ยงประจาหน่วยงานทันที ผู้จัดการความเสี่ยงทาการแก้ไข
ปญั หาเบอ้ื งต้น ในกรณีที่ผู้จัดการความเสี่ยง ไม่สามารถแกไ้ ขปญั หาได้ ให้รายงานและขอความช่วยเหลอื จาก
ผูบ้ ังคับบญั ชาลาดบั ถัดไป

5.3 การจัดการหลังเกิดเหตุการณ์ เขียนรายงานความเส่ียงให้ปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติเร่ือง การเฝ้า
ระวังและรายงานความเสยี่ ง หมายเลขเอกสาร PM-RM-02 โดยกาหนดการรายงานระดบั ความรนุ แรง ดงั นี้

5.3.1 ถ้าเป็นเหตุความเสี่ยง/สิ่งไม่สอดคล้องสาคัญเร่งด่วน 10 ข้อ หลังเหตุการณ์สงบแล้ว ให้
ผจู้ ดั การความเส่ียงเขยี นรายงานดังนี้

5.3.1.1 แบบฟอร์ม บันทกึ ความเส่ยี ง/ส่ิงไมส่ อดคลอ้ ง หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01
5.3.1.2 แบบรายงานความเส่ียง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หมายเลขเอกสาร FM-TQM-07
หรือลงบันทึกในระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล เมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” เพื่อทบทวนและ
พิจารณาแนวทางแก้ไข โดยส่งไปยังฝ่ายพัฒนาและประกันคุณภาพ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล
มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธริ าช ภายใน 24 ชว่ั โมง
5.3.2 ถ้าเป็นเหตุความเส่ียง/สิ่งไม่สอดคล้องที่ไม่รุนแรง ได้แก่ ความเส่ียงท่ัวไป (Non clinical
risk) ระดับ 0-1 และความเส่ยี งทางคลนิ ิก (Clinical risk) ระดบั A-D
5.3.2.1 ให้บุคลากรของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือดที่พบเหตุเขียนรายงานลงใน
แบบฟอรม์ บนั ทึกความเสยี่ ง/สงิ่ ไม่สอดคล้อง หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01

เอกสารนีเ้ป็นลขิ สิทธ์ขิ องฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามสาเนาหรือคัดลอกโดยไมไ่ ด้รับอนญุ าต
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธิราช SD-CLB 001

205/248

วิธีปฏิบัติงานเรอื่ ง ความเสี่ยง/สงิ่ ไม่สอดคล้องในการปฏิบัติงานและแนว
ทางแกไ้ ข

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-026 แก้ไขคร้ังที่ : 02
หน้าที่ : 22/22
คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล

มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช วนั ที่บังคับใช้ : 30 มถิ นุ ายน 2563

5.3.2.2 ให้ผู้จัดการความเสี่ยงประเมินระดับผลกระทบในแบบสรุปอุบัติการณ์ความเสี่ยง
หมายเลขเอกสาร FM-TQM-08 เพื่อนาเสนอคณะกรรมการความเส่ียงเดือนละ 1 ครั้ง เพื่อทบทวนหาแนว
ทางแก้ไข สง่ ฝ่ายยทุ ธศาสตรแ์ ละพัฒนาคณุ ภาพ คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธริ าช

5.3.3 ถา้ เป็นเหตุความเส่ียง/ส่ิงไมส่ อดคล้องท่ีรนุ แรง ได้แก่ ความเสี่ยงทัว่ ไป (Non clinical risk)
ระดบั 2-4 และความเสี่ยงทางคลนิ ิก (Clinical risk) ระดบั E-I ใหผ้ ู้จดั การความเสีย่ งเขยี นรายงานดงั น้ี

5.3.3.1 แบบฟอรม์ บนั ทกึ ความเสี่ยง/ส่งิ ไม่สอดคล้อง หมายเลขเอกสาร F-QP-LAB-026/01
5.3.3.2 แบบรายงานความเสี่ยง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หมายเลขเอกสาร FM-TQM-07
หรือลงบันทึกในระบบ HIS (e-Phis) ของโรงพยาบาล เมนู “บันทึกความเสี่ยง VRM” เพ่ือทบทวนและ
พจิ ารณาแนวทางแก้ไข ส่งฝ่ายยุทธศาสตร์และพัฒนาคณุ ภาพ คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลัยนวมิ
นทราธิราช ภายใน 24 ชว่ั โมง

6. เอกสารอา้ งอิง

6.1 ระเบียบปฏิบัตงิ าน

ระเบียบปฏิบตั เิ รื่อง การจัดการความเสี่ยง หมายเลขเอกสาร PM-RM-01

ระเบียบปฏบิ ัตเิ ร่ือง การเฝา้ ระวังและรายงานความเสีย่ ง หมายเลขเอกสาร PM-RM-02

6.2 แบบบนั ทึกมีการบันทกึ ผลการทดสอบในแบบฟอรม์ ทแ่ี สดงในตารางและจัดเก็บบันทึกตาม

ระยะเวลาท่ีกาหนด

ลาดบั ที่ แบบฟอร์ม หมายเลข ระยะเวลา ผู้รวบรวมจัดเกบ็
จดั เกบ็ บันทึก (ปี)

1. แบบฟอร์ม บนั ทึกความเส่ียง/ส่ิงไม่สอดคล้อง F-QP-LAB-026/01 5 ปี ผทู้ ีไ่ ดร้ ับมอบหมาย

2. แบบฟอรม์ สรุปความเส่ียงรายเดือน F-QP-LAB-026/02 5 ปี ผูท้ ไ่ี ดร้ บั มอบหมาย

ฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด

3. แบบรายงานความเสี่ยง/เหตุการณ์ไม่พึง FM-TQM-07 5 ปี ผูท้ ไี่ ดร้ บั มอบหมาย

ประสงค์

4. แบบสรุปอุบัติการณค์ วามเสย่ี ง FM-TQM-08 5 ปี ผ้ทู ีไ่ ดร้ บั มอบหมาย

7. ภาคผนวก
ไม่มี

เอกสารนเี ้ปน็ ลิขสิทธข์ิ องฝ่ ายชนั สูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด ห้ามสาเนาหรือคัดลอกโดยไมไ่ ด้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราช SD-CLB 001

206/248

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช ผอู้ นุมตั ิเอกสาร

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY ..F...n....c....n....v...y....n...r......

(ผศ.นพ.จกั ราวธุ มณฤี ทธ)ิ ์

ผอู้ านวยการโรงพยาบาล

แนวทางปฏิบตั ิ เรื่อง การรายงานผลการตรวจวิเคราะหว์ ิกฤต (Critical values Report)

1. วตั ถปุ ระสงค์
1.1 เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ่วยทม่ี ผี ลการตรวจวเิ คราะหม์ คี า่ วกิ ฤตไดร้ บั การดแู ลรกั ษาอยา่ งเหมาะสม ปลอดภยั ทนั ท่วงที

1.2 เพอ่ื ใหเ้ กดิ แนวทางในการทางานระหวา่ งทมี สหสาขาวชิ าชพี ในการดูแลรกั ษาผปู้ ่วยทม่ี ผี ลการตรวจวเิ คราะห์

ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารวกิ ฤต อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ
2. ขอบเขต/ กลุ่มเป้าหมาย

2.1 เจา้ หน้าทห่ี อ้ งปฏบิ ตั กิ ารฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด

2.2 แพทย์ พยาบาล
2.3 ผปู้ ่วยมผี ลการตรวจวเิ คราะหอ์ ยใู่ นชว่ งคา่ วกิ ฤต

2.4 เจา้ หน้าทห่ี อ้ งปฏบิ ตั กิ ารโทรศพั ท์
2.5 เจา้ หน้าทห่ี อ้ งบตั ร

3. นิยามศพั ท/์ คาจากดั ความ
ค่าวิกฤตทางห้องปฏิบตั ิการ (Laboratory Critical values): คือค่าการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการท่ีมีความ

แตกต่างจากช่วงค่าปกตมิ าก หรอื ผลการตรวจทผ่ี ดิ ปกติ ซง่ึ มคี วามเสย่ี งสงู ทอ่ี าจก่อเกดิ อนั ตรายกบั ตวั ผปู้ ่วย ถา้ ไมไ่ ดร้ บั
การรกั ษาโดยเรว็ ซ่งึ มกั จะเป็นรายการตรวจวเิ คราะหท์ ม่ี คี วามสาคญั หรอื อาจมอี นั ตรายถงึ ชวี ติ ผปู้ ่ วย หรอื รายการตรวจ
วเิ คราะหท์ ม่ี กี ารตกลงใหร้ ายงานผลดว่ น โดยไดร้ บั มตเิ ป็นขอ้ ตกลงรว่ มกนั จากทป่ี ระชมุ ทมี สหสาขาวชิ าชพี เพอ่ื ดแู ลผปู้ ่วย
ทอ่ี ยใู่ นสภาวะวกิ ฤต

การายงานค่าวิกฤต (critical intervals/alert): เป็นการรายงานผลการตรวจวเิ คราะหท์ างหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทม่ี กี าร
ทาความตกลงไว้กบั ผูใ้ ชบ้ รกิ าร หรอื ทมี สหสาขาวชิ าชพี ใหร้ ายงานผลด่วนเป็นกรณพี เิ ศษ เพ่อื ประโยชน์ในกระบวนการ
รกั ษาผู้ป่ วย ประกอบด้วย 2 ขนั้ ตอนย่อย ได้แก่ 1) กระบวนการรายงานค่าวิกฤต นับตัง้ แต่ฝ่ ายชนั สูตรฯ รบั ทราบ
ผลค่าวกิ ฤตจนถงึ การรายงานใหพ้ ยาบาลรบั ทราบผลในลกั ษณะการส่อื สารสองทาง และ 2) กระบวนการใหก้ ารดูแลรกั ษา
ผปู้ ่วย นบั ตงั้ แต่พยาบาลส่อื สารกบั แพทยจ์ นไดม้ าซง่ึ คาสงั่ การรกั ษา ดงั น้ี

มนี าคม 2564 207/248 WI-SLT-019 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 1/ 7 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช ผอู้ นุมตั ิเอกสาร
...T...n....n...e....r..v...f..n...r......
F>ACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
(ผศ.นพ.จกั ราวธุ มณฤี ทธ)ิ ์

ผอู้ านวยการโรงพยาบาล

แนวทางปฏิบตั ิ เร่ือง การรายงานผลการตรวจวิเคราะหว์ ิกฤต (Critical values Report)

ค่าวิกฤฝ่ ายชนั สตู รโรคกลางและงานธนาคารเลือด

รายการ ค่าเดิม ค่าที่ปรบั ใหม่ หมายเหตุ
PCT MED
1. Blood sugar ≤ 60, ≥ 400 mg/ dl ≤ 70, ≥ 400 mg/ dl PCT กมุ าร
PCT กมุ าร
2. Sodium ≤ 120, ≥ 160 mmol/ L ≤ 125, ≥ 155 mmol/ L (อายุ 0 – 15 ปี)
≤ 120, ≥ 160 mmol/ L (อายุ > 15 ปี) PCT MED

3. Potassium ≤ 2.0, ≥ 6.0 mmol/ L ≤ 2.5, ≥ 6.0 mmol/ L (อายุ 0 – 15 ปี)
≤ 2.0, ≥ 6.0 mmol/ L (อายุ >15 ปี)

4. Blood Ketone ≥ 0.6 mmol/ L

5. Troponin T ≥ 0.05 ng/ ml

6. Calcium-Total ≥ 14 mg/ dl

7. Lactate ≥ 4 mmol/ L

8. Magnesium ≤ 1 mg/ dl

9. Carbon Dioxide ≤ 12 mmol/ L

10.Cyclosporine ≥ 300 ng/ ml ยกเลกิ การรายงาน

11.Prograft ≥ 20 ng/ ml

12.Hematocrit < 15%, > 60%

13.WBC count < 1x103 cells/µl, > 100x103 cells/µl

14.Platelet count < 10x103 cells/µl, > 1000x103 cells/µl

15.INR >5

16.aPTT > 120 second

17.Hemoculture Positive รายงานผล gram เบอ้ื ตน้

18.Gram stain in พบเชอ้ื

CSF, body fluid

19.Crass match หมเู่ ลอื ดหายากหรอื หาเลอื ดทเ่ี ขา้ กนั ไม่ได้

20.Rh negative แจง้ แพทยเ์ จา้ ของไข้

21.HIV-viral load > 200 copies/ ml

มนี าคม 2564 208/248 WI-SLT-019 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 2/ 7 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช ผอู้ นุมตั ิเอกสาร

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY (.ผ..ศ..ค..น..พ..n..จ.ก.ัe.ร..าr.ว.ม.ธุ ...าม..ณ.n..ีฤ.rท..ธ..)ิ.์
ผอู้ านวยการโรงพยาบาล

แนวทางปฏิบตั ิ เรื่อง การรายงานผลการตรวจวิเคราะหว์ ิกฤต (Critical values Report)

4. ผรู้ บั ผิดชอบ:
- เจา้ หน้าทห่ี อ้ งปฏบิ ตั กิ ารฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด
- ทีมสหสาขาวิชาชีพ แพทย์ พยาบาล บุคลากรทางการแพทย์ท่ีมีหน้าท่ีเก่ียวข้องในการดูแลผู้ป่ วย

ทม่ี ผี ลการตรวจวเิ คราะหอ์ ยใู่ นช่วงค่าวกิ ฤต

5. อปุ กรณ์ และเครือ่ งมือ
- โทรศพั ทภ์ ายในทพ่ี รอ้ มใชง้ าน
- รายการเบอรโ์ ทรศพั ทท์ กุ หน่วยงาน และหอผปู้ ่วยท่ี Update ใหเ้ ป็นปัจจุบนั
- คอมพวิ เตอร์ และระบบคอมพวิ เตอรท์ พ่ี รอ้ มใชง้ าน
- ระบบเสยี งตามสายในโรงพยาบาล

มนี าคม 2564 209/248 WI-SLT-019 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 3/ 7 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช ผอู้ นุมตั ิเอกสาร

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY .................................

(ผศ.นพ.จกั ราวธุ มณีฤทธ)ิ ์

ผอู้ านวยการโรงพยาบาล

แนวทางปฏิบตั ิ เรื่อง การรายงานผลการตรวจวิเคราะหว์ ิกฤต (Critical values Report)

ผปู้ ่ วย IPD ผปู้ ่วย IPD ผล LAB วกิ ฤต

LAB โทรแจง้ พยาบาลประจาหอผปู้ ่วย

คาสงั่ แพทยส์ าหรบั
การรายงานคา่ วกิ ฤต
ก่อนสง่ ตรวจ lab

มี ไมม่ ี
พยาบาลหอผปู้ ่วย
ดาเนนิ การตามใบคาสงั่ การ พยาบาลหอผปู้ ่วยโทรรายงานแพทย์
รกั ษาของแพทย์ ตามหลกั SBAR เพ่อื ใหไ้ ดค้ าสงั่ การ

รกั ษาภายใน 15 นาที

ไดค้ าสงั่ รกั ษา ไมไ่ ด้
ภายใน 15 นาที ตดิ ตอ่ แพทยใ์ นลาดบั ตอ่ ไป
แพทยป์ ระจาบา้ น > staff
ผปู้ ่วยไดร้ บั การดแู ลรกั ษา
อยา่ งปลอดภยั เหมาะสม

แพทยล์ งนามกากบั รบั ทราบผล lab ภายใน 6 ชวั่ โมง
และลงบนั ทกึ ใน progression note

หมายเหตุ : กรณผี ปู้ ่วย D/C หรอื Refer Out ออกจากโรงพยาบาลแลว้ ให้ LAB ประสานกบั
พยาบาลประจาหอผปู้ ่วย เพ่อื แจง้ แพทยเ์ จา้ ของไขใ้ หด้ าเนินการตามความเหมาะสมต่อไป

มนี าคม 2564 210/248 WI-SLT-019 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 4/ 7 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช ผอู้ นุมตั ิเอกสาร

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY .................................

(ผศ.นพ.จกั ราวธุ มณีฤทธ)ิ ์

ผอู้ านวยการโรงพยาบาล

แนวทางปฏิบตั ิ เร่ือง การรายงานผลการตรวจวิเคราะหว์ ิกฤต (Critical values Report)

ผ้ปู ่ วยเจาะเลือด OPD วนั ทาการ ผปู้ ่วยเจาะเลอื ด OPD วนั ทาการ
ผล lab วกิ ฤต

กอ่ น 08.00 น. หลงั 08.00 น.
LAB ตดิ ต่อผปู้ ่วยโดยตรง LAB ตดิ ตอ่ พยาบาล
ตามเบอรโ์ ทรศพั ทใ์ น e-PHIS คลนิ กิ ทส่ี งั่ เจาะเลอื ด

ไมไ่ ด้ พยาบาลคลนิ กิ ตดิ ตอ่ ผปู้ ่วยรอหน้าหอ้ ง
ตรวจหรอื โทรตามเบอรใ์ น e-PHIS

ไมร่ บั สาย เบอรโ์ ทรศพั ทผ์ ดิ

ตดิ ตอ่ ได้ ตดิ ต่อซา้ 3 ครงั้ ตดิ ต่อได้ ตดิ ต่อไม่ได้
ภายใน 15 นาที
ตดิ ต่อหอ้ งบตั ร*

LAB สอบถามผปู้ ่วยว่าอยใู่ น LAB ตดิ ต่อหอ้ งโทรศพั ทป์ ระกาศเสยี ง ไม่รบั สาย เบอรโ์ ทรศพั ทผ์ ดิ
พน้ื ทค่ี ลนิ ิกหรอื ไม่ ตามสายในโรงพยาบาล ตดิ ต่อซา้ 3 ครงั้ โทรแจง้ หอ้ งบตั ร*
ผปู้ ่วยช่อื สกุล
ใน 15 นาที
กรุณาตดิ ต่อหอ้ งตรวจ...ตกึ ... ชนั้ ...
ประกาศ 3 ครงั้ ใน 15 นาที

ไมใ่ ช่ ใช่ LAB ตดิ ต่อพยาบาล ตดิ ต่อไมไ่ ด้
LAB แจง้ ให้ LAB แนะนา ประจาคลนิ กิ ทส่ี ง่ ตรวจ
ผปู้ ่วยไปท่ี ER ผปู้ ่วยไปพบ พยาบาลตดิ ต่อหอ้ งโทรศพั ทป์ ระกาศ
LAB โทรแจง้ พยาบาลประจา ผปู้ ่วยพบพยาบาล ผปู้ ่วยไม่กลบั มา เสยี งตามสายในโรงพยาบาล
พยาบาล ER ประจาคลนิ กิ ผปู้ ่วยช่อื …. สกุล……
คลนิ ิก
กรณุ าตดิ ต่อหอ้ งตรวจ...ตกึ ... ชนั้ ...
ประกาศ 3 ครงั้ ใน 15 นาที

ผปู้ ่วยพบพยาบาลท่ี ER พยาบาลตามแพทยเ์ พอ่ื ใหไ้ ด้ แจง้ พยาบาลหอ้ ง
ผปู้ ่วยพบแพทย์ คาสงั่ การรกั ษาภายใน 15 นาที ตรวจหลงั 08.00 น.

ไดร้ บั การดแู ลรกั ษา ถา้ ไมไ่ ดใ้ หต้ ดิ ตามแพทยต์ อ่ ใน ถา้ ผปู้ ่วยไมก่ ลบั มา
ปลอดภยั เหมาะสม ลาดบั ถดั ไป Resident > staff รอพบแพทย์
ตามเวลานดั

หมายเหตุ * แจง้ หอ้ งบตั รเพอ่ื ดาเนนิ การปรบั ขอ้ มลู เบอรโ์ ทรศพั ทข์ องผปู้ ่วยใหเ้ ป็นปัจจบุ นั

มนี าคม 2564 211/248 WI-SLT-019 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 5/ 7 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช ผอู้ นุมตั ิเอกสาร

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY .................................

(ผศ.นพ.จกั ราวธุ มณีฤทธ)ิ ์

ผอู้ านวยการโรงพยาบาล

แนวทางปฏิบตั ิ เรื่อง การรายงานผลการตรวจวิเคราะหว์ ิกฤต (Critical values Report)

ผปู้ ่ วย OPD วนั หยดุ และวนั นักขตั ฤกษ์
ผปู้ ่วย OPD ผล lab วกิ ฤต

ผปู้ ่วยเจาะเลอื ดวนั หยดุ และวนั นกั ขตั ฤกษ์
LAB โทรแจง้
พยาบาล ER

ทราบ คลนิ ิกทส่ี งั่ เจาะ lab ไมท่ ราบ คลนิ ิกทส่ี งั่ เจาะ lab
พยาบาล ER แจง้ แพทยป์ ระจาบา้ น แพทยป์ ระจาบา้ น ER
ภาควชิ าทเ่ี กย่ี วขอ้ ง เพอ่ื พจิ ารณาผล lab วกิ ฤต พจิ ารณาผล lab วกิ ฤต

ผปู้ ่วยสมควรไดร้ บั การดแู ล
รกั ษาจากแพทย์

ใช่ ไมใ่ ช่
พยาบาลบนั ทกึ ลงสมุดรบั ทราบค่าวกิ ฤต
พยาบาล ER ตดิ ต่อผปู้ ่วย
โดยตรงตามเบอรโ์ ทรศพั ทใ์ น e-PHIS

ไมไ่ ด้

ไมร่ บั สาย เบอรผ์ ดิ

ตดิ ต่อได้ ตดิ ต่อซ้า แจง้ หอ้ งบตั ร*
3 ครงั้ ใน 15 นาที
พยาบาล ER
แจง้ ใหผ้ ปู้ ่วยมารพ. ไม่ได้

ผปู้ ่วยไดร้ บั การดูแลรกั ษา ผปู้ ่วยไมม่ า แพทยล์ งนามกากบั รบั ทราบผล lab ภายใน 6 ชวั่ โมง
อยา่ งปลอดภยั เหมาะสม และ ลงบนั ทกึ ใน progression note

หมายเหตุ * แจง้ หอ้ งบตั รเพอ่ื ดาเนินการปรบั ขอ้ มลู เบอรโ์ ทรศพั ทข์ องผปู้ ่วยใหเ้ ป็นปัจจุบนั

มนี าคม 2564 212/248 WI-SLT-019 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 6/ 7 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช ผอู้ นุมตั ิเอกสาร

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY .................................

(ผศ.นพ.จกั ราวธุ มณีฤทธ)ิ ์

ผอู้ านวยการโรงพยาบาล

แนวทางปฏิบตั ิ เรื่อง การรายงานผลการตรวจวิเคราะหว์ ิกฤต (Critical values Report)

7. กาหนดมาตรฐานเวลาให้บริการ
- ผปู้ ่วยไดร้ บั คาสงั่ รกั ษาจากแพทย์ ภายใน 60 นาที

8. เครื่องมือชี้วดั คณุ ภาพ เป้าหมาย ผรู้ บั ผิดชอบ วงรอบ
90 ฝ่ายชนั สตู รฯ 3 เดอื น
ลาดบั เครือ่ งมอื ชี้วดั คณุ ภาพ
80 ฝ่ายชนั สตู รฯ 3 เดอื น
8.1 รอ้ ยละการรายงานผลการตรวจวเิ คราะห์
ภายในเวลา 15 นาที (%) 80 ฝ่ายชนั สตู รฯ 3 เดอื น

8.2 รอ้ ยละของผปู้ ่วย OPD ทไ่ี ดร้ บั คาสงั่ รกั ษาจากแพทย์ 0 ฝ่ายชนั สตู รฯ 3 เดอื น
ภายใน 60 นาที (%)

8.3 รอ้ ยละของผปู้ ่วย IPD ทไ่ี ดร้ บั คาสงั่ รกั ษาจากแพทย์
ภายใน 60 นาที (%)

8.4 จานวน Adverse Event (AE) ระดบั E (ขน้ึ ไป) ทเ่ี กดิ
จากผปู้ ่วยทม่ี ผี ล lab วกิ ฤต ไดร้ บั การรกั ษาลา่ ชา้ (ครงั้ )
*ตดิ ตามผ่านระบบรายงานความเสย่ี งทางคลนิ กิ *

มนี าคม 2564 213/248 WI-SLT-019 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 02 จานวน 7/ 7 หน้า

Goal (8.2)
1. WI-PTH-001
2. WI-PTH01-002
3. QP-PTH-003
4. WI-PTH-003
5. WI-PTH-004

214/248

คณะแพทยศาสตรวชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลัยนวมนิ ทราธริ าช หมายเลขเอกสาร
WI-PTH-001
FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
หนา 1/2
วิธีปฏิบัตงิ าน (WORK INSTRUCTION)

เรือง การสง่ ปรึกษาสไลดเ์ พือขอความคิดเห็นระหว่างพยาธิแพทย์

บันทกึ ประวตั เิ อกสาร

ทบทวนแกไ ขครัง้ ท่ี วนั ที่ทบทวนแกไข รายละเอยี ด ผบู ันทกึ
1 6 ก.พ. 2563 จัดทาํ คร้งั แรก ผศ.พญ.ชตุ มิ า
23 พ.ย. 2563 วิธีการดาํ เนนิ งาน อ.นพ.นนธวัชร

215/248

คณะแพทยศาสตรว ชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลัยนวมนิ ทราธิราช หมายเลขเอกสาร
WI-PTH-001
FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
หนา 2/2
วธิ ปี ฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION)

เรือง การส่งปรึกษาสไลดเ์ พือขอความคิดเห็นระหวา่ งพยาธแิ พทย์

1. ผูรบั ผิดชอบ
พยาธิแพทย

2. วัตถุประสงค
เพ่ือใชเ ปน แนวทางการปฏิบัติในการขอคาํ ปรึกษาในกรณที ่ียงั มีความสงสยั หรือตองการความคดิ เห็นจาก

พยาธิแพทยทานอ่นื เพิ่มเติมท้งั ภายในและภายนอกคณะฯ เพอ่ื ความถูกตอง อนั จะนํามาสูป ระโยชนส ูงสุดของผูป วย
3. ขอบเขต

ครอบคลุมการใหการวนิ จิ ฉัยรวมกันระหวางพยาธิแพทยเพ่ือการวินิจฉัยท่ีถูกตอง และความสมบูรณ
4. วิธีการดําเนินงาน

4.1 เม่ือพยาธิแพทยท านแรกไดศ กึ ษาสไลดทางพยาธิวทิ ยาของผปู วยแลว แตย ังมีขอสงสัยหรอื ตอ งการความ
คิดเหน็ เพิม่ เติมจากพยาธแิ พทยทานอ่ืน ใหนาํ สไลดแ ละใบสงตรวจ แจง ปรึกษากบั พยาธแิ พทยทา นท่ี 2 พรอมแบบ
บันทึกการสง ปรึกษาสไลด

4.2 พยาธิแพทยทานที่ 2 ทําการศกึ ษาสไลดทางพยาธิวทิ ยา ลงบันทึกการวนิ ิจฉยั ของตนเองลงในใบสงตรวจ
พรอ มลงลายมือช่อื และวนั ท่ีท่ีรับคาํ ปรึกษาและบันทกึ ในแบบบันทึกการสงปรกึ ษาสไลด

4.3 การลงผลคาํ วนิ ิจฉยั ทางระบบคอมพวิ เตอรในโรงพยาบาล แยกเปนกรณีดังนี้
4.3.1 ในกรณีท่ีความคิดเห็นของพยาธแิ พทยทัง้ 2 ทานตรงกนั พยาธแิ พทยทานแรกจะเปนผูพิมพผล

การวินิจฉัยและยืนยนั ผลนนั้ โดยใหลงชื่อพยาธิแพทยทา นท่ี 2 แนบผลขางทา ยดว ย
4.3.2 ในกรณที ่ีพยาธแิ พทยทานท่ี 2 มีความคดิ เห็นเพิ่มเติม จากพยาธิแพทยทานแรก ใหพยาธิ

แพทยทา นท่ี 1 ลงผลการวนิ ิจฉยั และยนื ยันผลกอน และใหพยาธิแพทยทา นท่ี 2 เขา ไปแนบคําวนิ ิจฉยั
ตอ ทายเพิม่ เติมโดย login เขาไปในรหสั ของตนเอง (พยาธิแพทยทา นที่ 2) เพ่ือใหค าํ วนิ ิจฉยั เพิม่ เติม

4.3.3 ในกรณีที่พยาธิแพทยท้งั 2 ทา น มีความคิดเห็นแตกตางกนั ใหป รึกษาพยาธิแพทยท าน
ท่ี 3 หรือคณาจารย พยาธิแพทยในภาควชิ าฯ และ/หรอื ทําการตรวจวินิจฉัยพิเศษเพ่ิมเตมิ เพ่ือหา
ขอสนับสนุน แลวจงึ ประชุมหารือเพื่อหาขอวนิ ิจฉยั สุดทาย
4.4 ทาํ การสรุปและบนั ทึกสถิติความเห็นพองและความแตกตา งระหวางการวินิจฉัยทั้ง 2 ครัง้

216/248

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

แนวทางปฏิบตั ิ เร่อื ง การตรวจซา้ เพื่อยนื ยนั การวินิจฉัยในกรณีโรคระยะก่อนมะเรง็ และโรคมะเรง็
(double–check diagnosis in premalignant and malignant lesions)

บนั ทึกประวตั ิเอกสาร

ทบทวนแก้ไขครงั้ ที่ วนั ท่ีทบทวนแก้ไข รายละเอียด

0 16 ก.ค. 2560 จดั ทาครงั้ แรก

1 22 พ.ค. 2561 ทบทวนหวั ขอ้ ขนั้ ตอนการดาเนนิ งาน

2 24 ม.ิ ย. 2562 ทบทวนหวั ขอ้ ขนั้ ตอนการดาเนนิ งาน, เปลย่ี นชอ่ื หน่วยงาน

3 19 ส.ค. 2563 ทบทวน หวั ขอ้ การดาเนินงาน

กนั ยายน 2563 217/248 WI-PTH01-002 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 03 จานวน 1/ 2 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

แนวทางปฏิบตั ิ เรอ่ื ง การตรวจซา้ เพื่อยนื ยนั การวินิจฉัยในกรณีโรคระยะก่อนมะเรง็ และโรคมะเรง็
(double–check diagnosis in premalignant and malignant lesions)

1. วตั ถปุ ระสงค์
เพ่อื ใช้เป็นแนวทางในการตรวจสอบเพ่อื ยนื ยนั การรายงานผลทางพยาธวิ ทิ ยาในช้นิ เน้ือเลก็ ท่เี ป็นมะเรง็

หรอื ระยะก่อนมะเรง็ ทุกราย เพ่อื ความถูกตอ้ งอนั จะนามาส่ปู ระโยชน์สงู สดุ ของผปู้ ว่ ย

2. ขอบเขต/ กลุ่มเป้ าหมาย
ครอบคลมุ การปฏบิ ตั งิ านในการใหก้ ารวนิ ิจฉยั ของพยาธแิ พทย์

3. ผรู้ บั ผิดชอบ
พยาธแิ พทย์

4. ขนั้ ตอนการดาเนินงาน/ แนวทางปฏิบตั ิ
1. เมอ่ื พยาธแิ พทยท์ ่านท่ี 1 ไดใ้ หค้ าวนิ จิ ฉยั ชน้ิ เน้อื ขนาดเลก็ หรอื ชน้ิ เน้อื biopsy วา่ เป็นมะเรง็ หรอื ระยะ

ก่อนมะเรง็ ใหน้ าสไลดแ์ ละใบสง่ ตรวจ แจง้ ปรกึ ษากบั พยาธแิ พทยท์ ่านท่ี 2 ผมู้ คี วามชานาญเฉพาะดา้ น พรอ้ มแนบ
แบบบนั ทกึ การตรวจซ้า (Double-check)

2. พยาธแิ พทยท์ า่ นท่ี 2 ลงบนั ทกึ การวนิ จิ ฉยั ทส่ี องลงในใบส่งตรวจ พรอ้ มลงลายมอื ช่อื และวนั ทใ่ี ห้
คาปรกึ ษา พรอ้ มลงบนั ทกึ ในแบบบนั ทกึ การตรวจซ้า ( Double-check )

3. การลงผลคาวนิ ิจฉยั ทางระบบคอมพวิ เตอรใ์ นโรงพยาบาล แยกเป็นการณี ดงั น้ี
3.1 ในกรณที ค่ี วามคดิ เหน็ ของพยาธแิ พทยต์ รงกนั พยาธแิ พทยท์ ่านแรกจะเป็นผพู้ มิ พผ์ ลการวนิ ิจฉยั

และยนื ยนั ผลนนั้ โดยใหล้ งช่อื พยาธแิ พทยผ์ ใู้ หค้ าปรกึ ษาแนบผลขา้ งทา้ ยดว้ ย
3.2 ในกรณที พ่ี ยาธแิ พทยท์ ่านท่ี 2 มคี วามคดิ เหน็ เพมิ่ เตมิ จากพยาธแิ พทยท์ ่านท่ี 1 ใหพ้ ยาธแิ พทย์

ท่านท่ี 1 ลงผลการวนิ ิจฉยั และยนื ยนั ผลก่อน และใหพ้ ยาธแิ พทยท์ ่านท่ี 2 เขา้ ไปแนบคาวนิ ิจฉยั ต่อทา้ ยเพม่ิ เตมิ
3.3 ในกรณที พ่ี ยาธแิ พทยท์ ่านท่ี 2 มคี วามคดิ เหน็ แตกต่างใหป้ รกึ ษาพยาธแิ พทยท์ ่านท่ี 3 หรอื

คณะแพทยใ์ นภาควชิ าฯ และ/หรอื ทาการตรวจวนิ ิจฉยั พเิ ศษเพม่ิ เตมิ เพอ่ื หาขอ้ สนบั สนุน แลว้ จงึ ประชมุ หารอื เพ่อื
หาขอ้ วนิ จิ ฉยั สดุ ทา้ ย

4. ทาการสรปุ และบนั ทกึ สถติ คิ วามเหน็ พอ้ งและความแตกต่างระหว่างการวนิ จิ ฉัยทงั้ 2 ครงั้

กนั ยายน 2563 218/248 WI-PTH01-002 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 03 จานวน 2/ 2 หน้า

คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธิราช หมายเลขเอกสาร

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY QP-PTH-003

ระเบยี บวิธีปฏิบตั ิ (QUALITY PROCEDURE ) หน้า 1/3

เรื่อง การรายงานผลการตรวจค่าวิกฤติ (Critical value report)

บันทกึ ประวัติเอกสาร

ทบทวนแก้ไขครงั้ ที่ วนั ที่ทบทวนแกไ้ ข รายละเอยี ด ผบู้ ันทึก
อ.นพ.นนธวัชร
1 16 ธ.ค. 2563 แกไ้ ข ข้ันตอนการทำงาน ข้อ 4.1

219/248

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธริ าช หมายเลขเอกสาร

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY QP-PTH-003

ระเบียบวิธีปฏิบตั ิ (QUALITY PROCEDURE ) หน้า 2/3

เรือ่ ง การรายงานผลการตรวจค่าวิกฤติ (Critical value report)

1. วัตถุประสงค์
เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติให้พยาธิแพทย์ บุคลากร และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องสามารถปฏิบัติงานในการการ

รายงานผลการวินจิ ฉยั ที่
จดั อยู่ในภาวะวกิ ฤติ Critical diagnoses (Critical Values) ได้ถกู ตอ้ ง รวดเรว็ และเป็นประโยชน์ต่อการดูแล
รักษาผ้ปู ว่ ยอยา่ งเหมาะสมและทันท่วงที

2. ขอบเขต
ขอบเขตของระเบียบปฏิบตั ินคี้ รอบคลมุ การการรายงานผลวนิ จิ ฉัยท่จี ดั อยูใ่ นภาวะวิกฤติ Critical

diagnoses (Critical Values) ของงานบริการทางพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล

3. คำจำกัดความ
ผลวินิจฉัยที่จัดอยู่ในภาวะวิกฤติ หมายถึง ผลวินิจฉัยทางพยาธิวิทยากายวิภาคที่ผิดปกติที่มีความสำคัญ

ทางการแพทย์ที่อาจเป็นอันตรายกับผู้ป่วย ถ้าไม่ได้รับการรกั ษาทีเ่ หมาะสม ทันท่วงที อาจมีอันตรายถึงชีวิตผู้ปว่ ย
ได้

4. ขนั้ ตอนการทำงาน
4.1 กำหนดให้พยาธิแพทยร์ ่วมพิจารณาผลวนิ ิจฉยั ทางพยาธวิ ทิ ยากายวิภาคทจ่ี ดั อยใู่ นภาวะวิกฤตขิ อง

งานบรกิ ารทางพยาธวิ ิทยา คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล เพื่อใชเ้ ป็นแนวทางในการปฏบิ ัติ ดงั น้ี
Critical Diagnoses in Anatomical Pathology

- Significant disagreement between frozen section and final diagnoses
- Unexpected malignancy
4.2 เมื่อพยาธิแพทย์ตรวจพบผลวินิจฉัยทางพยาธิวิทยากายวิภาคที่ผิดปกติ ที่จัดอยู่ในภาวะวิกฤติของ
งานบริการทางพยาธวิ ทิ ยา คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล ใหป้ ฏบิ ตั ิดงั นี้

4.2.1.1 ใหต้ รวจสอบผลการวนิ ิจฉัยอกี ครัง้
4.2.1.2 เมื่อตรวจสอบแล้วไม่มีข้อผดิ พลาด ใหโ้ ทรศพั ท์แจง้ ผลวนิ จิ ฉยั วกิ ฤติ แกแ่ พทยเ์ จ้าของ

ไขท้ นั ที
4.2.1.3 บันทึกรายละเอยี ดการรายงานผลวนิ จิ ฉยั วกิ ฤติ และปญั หาอุปสรรคในการรายงาน (ถา้

ม)ี ลงในแบบฟอรม์ บันทึกการรายงานผลวกิ ฤติ (FM-PTH-050)
4.3 กำหนดให้พยาธแิ พทย์ผู้ได้รับมอบหมายจากผ้จู ดั การคุณภาพรวบรวมบันทกึ การรายงานผล
วินิจฉัยวกิ ฤติตามแบบฟอร์มบนั ทึกการรายงานผลวินจิ ฉัยวกิ ฤติ (FM-PTH-050) เดือนละ 1 ครั้ง เพ่ือเสนอให้
ผูจ้ ัดการคณุ ภาพทบทวน และทบทวนร่วมกบั ผ้ปู ฏิบตั ิงานในการประชมุ ทบทวนระบบคุณภาพประจำเดอื น

5. เอกสารอ้างอิง
ไมม่ ี

220/248

คณะแพทยศาสตรว ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช หมายเลขเอกสาร
WI-PTH-003
FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
หนา 1/2
วิธีปฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION)

เรือง การสมุ่ ตรวจทบทวนการวินจิ ฉยั ทางพยาธวิ ิทยา
(Spot-check for quality control of pathological diagnosis)

บันทกึ ประวัติเอกสาร

ทบทวนแกไขครัง้ ที่ วันที่ทบทวนแกไข รายละเอยี ด ผูบันทกึ
- 6 ก.พ. 2563 อ.นพ.นนธวชั ร
23 พ.ย. 2563 จัดทําคร้งั แรก อ.นพ.นนธวัชร
1
เพ่ิมเติมและแกไข ผูร บั ผิดชอบ,
วัตถุประสงค, ขอบเขต, อุปกรณ/
เคร่ืองมือ และ วิธีการดําเนนิ งาน

221/248

คณะแพทยศาสตรวชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธิราช หมายเลขเอกสาร
WI-PTH-003
FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
หนา 2/2
วธิ ปี ฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION)

เรือง การสุ่มตรวจทบทวนการวินิจฉยั ทางพยาธิวิทยา
(Spot-check for quality control of pathological diagnosis)

1. ผูรบั ผดิ ชอบ
อาจารยแพทย พยาธแิ พทย และ ผทู ่ีเกี่ยวของ

2. วตั ถปุ ระสงค
เพ่ือใชเปนคูม ือในการจัดสมุ ตัวอยางสไลดแ ละผลการตรวจชิน้ เน้ือศัลยกรรม เพอื่ นาํ มาตรวจซ้าํ ภายหลงั จากที่

ไดร ายงานผลการตรวจช้ินเน้อื ไปแลว และเปนคูมอื ในการแกไ ขผลการวินิจฉัยทมี่ ขี อผดิ พลาด สามารถเก็บขอ มูลเพ่อื
นาํ มาใชเปน เครอ่ื งชีวดั ความแมนนําของการวนิ ิจฉัยและความสมบรู ณของรายงานภายในภาควชิ าพยาธิวทิ ยากายวิภาค
และมีแนวทางปฏิบตั ิท่ีเปน มาตรฐานของภาควชิ าฯ ในการแกไขขอผดิ พลาดท่ีเกิดจากการวินิจฉัย อีกท้ังใชเปนแนว
ทางการปฏิบัติการตรวจสอบคณุ ภาพของการวนิ ิจฉยั ทางพยาธิวิทยา
3. ขอบเขต

เปน ขั้นตอนเฉพาะสวนท่ีจะสุม ตวั อยางผลการตรวจที่ไดรายงานไปแลว เพื่อนาํ มาวนิ ิจฉัยซาํ้ และ แกไขผลการ
วินิจฉยั ท่ผี ิดพลาด โดยสมุ ตัวอยางครอบคลุมรอ ยละ 5 ของจํานวนช้ินเน้ือทั้งหมดใน 1 เดอื น
4. อุปกรณ/ เคร่ืองมือ

 อปุ กรณ
o กลองจุลทรรศน
o สไลดทีไ่ ดร ับการสุม ตัวอยาง
o คอมพวิ เตอรส ําหรบั เขา ระบบ e-phis เพือ่ เขาดผู ลการวนิ ิจฉยั

5. วิธีการดาํ เนนิ งาน
5.1 ทุกวันที่ 5 ของแตล ะเดือน ใหเจาหนา ท่พี ยาธิวิทยาท่ไี ดรบั มอบหมายทาํ การสมุ ตัวอยางสไลดช ิน้ เนือ้ ให

ครอบคลมุ รอ ยละ 5 ของจํานวนชิ้นเน้ือท้งั หมดของเดือนท่ีผานมา จดบันทึกในแบบบนั ทึกการสุมตรวจทบทวนการ
วนิ ิจฉัย

5.2 นําสไลดสง ใหพ ยาธิแพทย ผทู ่ีไมใชผ ทู ําการวินจิ ฉัย ทําการดูสไลด ใหก ารวินิจฉัยอีกคร้งั โดยไมทราบ
วนิ ิจฉัยครง้ั แรก

5.3 พยาธิแพทยผ ูต รวจสอบและพิจารณาความถูกตอง ความสมบูรณของผลการวินิจฉัยครั้งแรก รวมถึงทาํ
การเปรยี บเทยี บผลการวินิจฉัยท้งั 2 ครัง้ แลวบันทึกลงในแบบบันทกึ การสุมตรวจทบทวนการวนิ ิจฉยั

5.4 ในกรณที ่ีมีขอวินิจฉยั ท่แี ตกตางกนั ซง่ึ สง ผลกระทบตอการเลอื กวิธีการรักษา ใหน าํ กรณผี ูปวยนนั้ ๆ เขาที่
ประชุมอาจารยแพทยและ/หรือทําการยอมพิเศษเพ่ิมเติมเพื่อทบทวนขอวนิ ิจฉัยตอไป

5.5 บันทึกขอแกไขลงในระบบคอมพิวเตอรใ นกรณที ีข่ อวนิ ิจฉยั สุดทา ย (ท่ีเปนเอกฉันท) แตกตางจากขอ
วนิ ิจฉยั คร้งั แรก

5.6 โทรศัพทหรือติดตอ แพทยทางคลนิ ิกผดู แู ลผปู ว ยเพ่ือส่อื สารและประสานงานตอไป
5.7 ทาํ การสรปุ และบันทึกสถิติความเหน็ พอ งและความแตกตางระหวางการวนิ จิ ฉัยท้งั 2 คร้งั

222/248

คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช หมายเลขเอกสาร
WI-PTH-004
FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
หนา 1/7
วิธีปฏิบัตงิ าน (WORK INSTRUCTION)

เรื่อง วิธกี ารรายงานผล

บันทึกประวตั เิ อกสาร

ทบทวนแกไ ขครั้งท่ี วนั ที่ทบทวนแกไ ข รายละเอยี ด ผบู ันทกึ
- 16 ก.ค. 2560 จดั ทาํ ครง้ั แรก -
1 22 พ.ค. 2561 -
แกไ ข ขอ 2.5 รหสั แบบฟอรม
2 24 มิ.ย. 2562 รายงานสถิติมีการแกไขหมายเลข -
3 19 พ.ค. 2563 รหัสใหม ผศ.พญ.ชุตมิ า
4 2 ต.ค. 2563 แกไขวิธกี ารดาํ เนินการ ผศ.พญ.ชุติมา
5 23 พ.ย. 2563 อ.นพ.นนธวัชร
แกไ ขวิธีการดาํ เนินการ

แกไขช่อื เรื่องและวิธกี ารดําเนินการ

วิธีการดาํ เนนิ การ

223/248

คณะแพทยศาสตรวชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธริ าช หมายเลขเอกสาร
WI-PTH-004
FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
หนา 2/7
วิธปี ฏิบัติงาน (WORK INSTRUCTION)

เร่อื ง วิธกี ารรายงานผล

1. ผรู ับผิดชอบ
พยาธิแพทย

2. วิธกี ารดําเนนิ งาน
2.1 การรายงานผลการตรวจวนิ ิจฉัยทางพยาธิวิทยา
2.1.1 วตั ถุประสงค
เพ่ือใชเปนแนวทางในการรายงานผลการตรวจทางพยาธิชน้ื เนื้อศลั ยกรรมและเซลลวิทยาใหเปน ไป
อยางถูกตอง และสมบูรณ
2.1.2 ขอบเขต
ครอบคลุมการรายงานผลการตรวจพยาธชิ ้นื เนอื้ ศัลยกรรมและเซลลวทิ ยาต้ังแตพยาธแิ พทยต รวจ
วนิ ิจฉัยและออกผลการตรวจทางระบบคอมพิวเตอร
2.1.3 เคร่ืองมือ
1. กลองจลุ ทรรศน
2. เครอ่ื งคอมพิวเตอร
2.1.4 วิธกี ารดาํ เนนิ งาน
2.1.4.1 การรายงาน
 กรณกี ารรายงานผลการตรวจทางพยาธิช้นื เนื้อศลั ยกรรม พยาธแิ พทยท าํ การตรวจวนิ ิจฉัยชิ้น
เนื้อดว ยตาเปลา และสไลดช น้ิ เนอ้ื ดว ยกลองจุลทรรศน ตามตารางเวรแพทยผูรบั ผดิ ชอบใน
วันน้นั ๆ กอนทําการบนั ทึกผลหากพบวาผูป วยมีการสง ตรวจหลายครัง้ ใหด าํ เนินการดังน้ี

พยาธิแพทยท ี่อยูเวรประจําวันอา นสไลด

ทบทวนประวัตคิ นไข และผลตรวจทางพยาธิวิทยาเดิมที่เก่ียวของ

ความเห็นสอดคลองกนั ความเห็นไมสอดคลอ งกนั

ออกผลและยืนยนั ผล นาํ เคสทั้งหมดมาปรึกษารว มกันกบั พยาธิแพทยทา นอน่ื กอนทอี่ อกผล

ความเห็นสอดคลองกนั ความเห็นไมสอดคลอ งกัน

ออกผลและยืนยนั ผล นาํ เคสทัง้ หมดมาปรึกษารวมกับพยาธิแพทยทา นอนื่ หรือ
อาจนําเขา การประชมุ วชิ าการประจําเดือนของภาควิชา

ตอ หนาถดั ไป

224/248

คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช หมายเลขเอกสาร
WI-PTH-004
FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
หนา 3/7
วิธีปฏบิ ัติงาน (WORK INSTRUCTION)

เรื่อง วิธกี ารรายงานผล ตอ จากหนากอน

ความเหน็ สอดคลองกนั ความเหน็ ไมสอดคลองกนั

ออกผลและยืนยนั ผล ออกผลเบื้องตน โดยบรรยายผลโรคตามท่ี
เปน ไปไดจ ากการปรึกษากันของทมี พยาธิ
แพทยทง้ั หมดพรอ มเหตผุ ลและคําแนะนาํ
ในการสงตรวจเพ่ิมเตมิ

ออกผลเบือ้ งตนโดยบรรยายผลโรคตามที่
เปนไปไดจ ากการปรกึ ษากันของทมี พยาธิ
แพทยทงั้ หมดพรอ มเหตุผลและคาํ แนะนาํ
ในการสง ตรวจเพ่ิมเติม

พยาธิแพทยเจา ของเคสติดตอแพทย
เจา ของไขเพอื่ อธิบายผล และแจงสง
ปรึกษาพยาธิแพทยเฉพาะทางเพม่ิ เติม
ภายนอกโรงพยาบาล

ไดรับผลจากภายนอก

ปรกึ ษารวมกนั ระหวางพยาธิแพทยที่
เกย่ี วขอ งและแพทยเจาของไข

ออกผลแนบทายผลเดมิ ท่ีเกี่ยวของ

225/248

คณะแพทยศาสตรว ชริ พยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช หมายเลขเอกสาร
WI-PTH-004
FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
หนา 4/7
วิธปี ฏิบัตงิ าน (WORK INSTRUCTION)

เร่ือง วิธกี ารรายงานผล

 กรณกี ารรายงานผลการตรวจทางเซลลวิทยา
พยาธิแพทยที่อยูเวรประจาํ วันอา นสไลด

ทบทวนประวัตคิ นไข และผลการการวนิ ิจฉยั ท่ีเก่ียวของยอนหลงั ทง้ั หมด

ผลตรวจไมสงสัยมะเรง็ มีขอ สงสยั หรอื ผลตรวจสงสยั มะเร็งหรือผลตรวจเปน มะเรง็

ออกผลและยืนยนั ผล นาํ เคสปรกึ ษารวมกันกับพยาธิแพทยท านอืน่ กอนที่ออกผล

ความเห็นสอดคลองกนั ความเหน็ ไมส อดคลองกัน

ออกผลและยืนยันผล นาํ เคสท้งั หมดมาปรกึ ษารวมกับพยาธแิ พทยทานที่สาม หรือ
อาจนําเขา การประชมุ วิชาการประจาํ เดือนของภาควิชา

ความเหภ็นาคสอวชิดาคลองกัน ความเห็นไมส อดคลองกนั

ออกผลและยืนยันผล ออกผลเบือ้ งตนโดยบรรยายผลการวินิจฉัยตามที่
เปนไปไดจากการปรึกษากันของทีมพยาธแิ พทย
ท้ังหมดพรอมเหตผุ ล

พยาธิแพทยเจาของเคสติดตอแพทยเจา ของไขเพอื่ อธบิ ายผล และแจงสง ปรกึ ษาพยาธิแพทยเฉพาะทางเพ่ิมเตมิ ภายนอกโรงพยาบาล

ไดรบั ผลจากภายนอก
ปรึกษารว มกันระหวางพยาธิแพทยทเ่ี กยี่ วขอ งและแพทยเจาของไข

ออกผลแนบทายผลเดมิ ที่เก่ียวของ

**หากผลการคดั กรองเซลลว ิทยาทางนรีเวชคร้งั ปจ จบุ นั เปน HSIL หรือสงู กวา ใหดาํ เนินการทบทวนสไลดเดิมของ
ผปู วยทม่ี ผี ล Negative ยอนหลงั 5 ป ตามขอ 2.1.4.1กรณีการรายงานผลการตรวจทางเซลลวทิ ยา

226/248

คณะแพทยศาสตรวชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธิราช หมายเลขเอกสาร
WI-PTH-004
FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
หนา 5/7
วธิ ปี ฏบิ ัติงาน (WORK INSTRUCTION)

เรือ่ ง วิธกี ารรายงานผล

2.1.4.2 กรณีไดรบั การรองขอจากแพทยเจา ของไขหรือผปู ว ยใหทบทวน (Review) ผลการตรวจท่ีทาํ
การบันทกึ ผลแลว ใหแ จงพยาธแิ พทยผูใหก ารวินิจฉัยครั้งแรกทราบกอน และใหดาํ เนินการเชน เดียวกันกับขอที่ 2.1.4.1

2.1.4.3 กรณีพยาธิแพทยมีความจําเปน ตองแกไขผลการวินิจฉัยโดยเปลยี่ นแปลง/เพิม่ เติมผล
(Revised diagnosis) หลงั จากทําการบันทกึ ผลแลว ใหแจง แพทยเจาของไขหรือแพทยผูสงตรวจทราบทันทีหรอื
โดยเร็วท่สี ุดเมื่อมีการแกไขผลการวินิจฉัย (Revised diagnosis) จากน้นั ใหพิมพการเปล่ียนแปลง/เพม่ิ เติมผลโดยไมลบ
ผลเดิม พรอมทงั้ บันทึกรายละเอียดการแจง แพทยเจาของไขไวในใบสงตรวจหรือใบรายงานผลหรือระบบคอมพิวเตอร
หรอื e-phis

2.1.4.4 ทาํ การบนั ทึกผลการตรวจวินจิ ฉยั ในคอมพิวเตอร ระบบ e-phis ซ่ึงสามารถ login โดยใช
รหัสผานและ password ของแพทยแตละทา นโดยเฉพาะ

 กรณกี ารายงานผลการตรวจทางพยาธิชืน้ เนื้อศัลยกรรม เพ่ือตรวจสอบและยืนยนั ผลการ
ตรวจ ประกอบดวย

 รายละเอียดการตรวจวินิจฉัยดว ยตาเปลา จํานวนบลอ็ กที่ตัด (Gross
examination)

 เน้ือเยือ่ หรืออวัยวะทสี่ งตรวจหรอื ชนดิ สง่ิ สง ตรวจ

 ตาํ แหนงและขา งของอวัยวะหรือเนื้อเย่ือ

 ประเภทของการผา ตัดหรือหตั ถการทีไ่ ดช นิ้ เนอ้ื หรือสงิ่ สงตรวจ

 ขอจาํ กัดของสิง่ สงตรวจ (ถา มี)

 ผลการวินจิ ฉัยทางพยาธิวทิ ยา

 คาํ แนะนํา Comment หรอื NOTE (ถา มี)
 กรณกี ารรายงานผลการตรวจทางเซลลว ิทยา

 แหลงทม่ี าของสิง่ สงตรวจ

 ตําแหนง และขา งของอวัยวะท่ีไดสิ่งสงตรวจมา

 ชนดิ ของตัวอยางส่ิงสงตรวจ

 ลกั ษณะ ปรมิ าณ

 จํานวนสไลด

 เทคนิคการเตรยี มสไลด

 Adequacy of specimen

 ขอจํากัดของสิง่ สงตรวจ (ถา มี)

 ผลการวินจิ ฉยั ทางพยาธิวิทยา

 คําแนะนํา Comment หรอื NOTE (ถา มี)

227/248

คณะแพทยศาสตรว ชริ พยาบาล มหาวิทยาลัยนวมนิ ทราธิราช หมายเลขเอกสาร
WI-PTH-004
FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
หนา 6/7
วิธีปฏบิ ัติงาน (WORK INSTRUCTION)

เรอื่ ง วิธกี ารรายงานผล

2.1.4.5 ระยะเวลา
 ในการรายงานผลช้ินเนอื้ ศลั ยกรรม

 กรณีเปน ชิ้นเนอื้ เลก็ (ขนาดไมเกิน 2 ซม.) รายงานผลการตรวจวินจิ ฉัยภายใน 5 วันทาํ
การ นับหลังจากวันลงทะเบยี นทงี่ านบริการพยาธิฯและเมื่อไดรบั สไสดจากงานบรกิ าร
พยาธิฯภายใน 1 วันทําการ นับหลงั จากวนั ลงทะเบยี น

 กรณเี ปน ชน้ิ เนอื้ ใหญ (ขนาดเกนิ 2 ซม.) รายงานผลการตรวจวินิจฉัยภายใน ภายใน 10
วันทําการ นบั หลังจากวนั ลงทะเบียนทง่ี านบริการพยาธิฯและเม่ือไดรับสไสดจ ากงาน
บริการพยาธิฯภายใน 2 วันทําการ นับหลงั จากวนั ลงทะเบียน

 กรณเี ปนชน้ิ เนื้อเลก็ / ใหญท่ีตอ งทําการตดั เพิ่ม ชนิ้ เนื้อที่ตองยอมพิเศษเพือ่ การวินิจฉัย
หรือชิ้นเนื้อที่ตองมีการปรึกษาพยาธิแพทยทานอน่ื ๆ ท้งั ในและนอกสถาบนั เพอื่ ใหการ
วนิ ิจฉัย ใหรายงานผลการตรวจวนิ ิจฉัยเบื้องตน ใหค าํ แนะนาํ ในการเลือกใชก ารตรวจ
พิเศษ และ/หรอื วิธกี ารสงตัวอยา ง ลงในระบบคอมพิวเตอรหรือ e-phis ตามระยะเวลา
ที่กําหนดและรายงานผลขน้ั สุดทา ย (Final diagnosis) โดยเร็วท่ีสดุ ภายหลงั จากท่ีไดรบั
สไลดท่ียอมพิเศษหรอื ไดร ับคาํ ปรกึ ษา โดยออกผลเพ่มิ เติม (Additional report /
Addendum) ตอทายการรายงานผลครงั้ แรก หากไมสามารถปฏบิ ตั ิไดกรณที มี่ ีความ
จาํ เปน ใหแจงผสู งตรวจหรือแพทยเจาของไขหรอื บคุ ลากรหรือเจา หนา ท่ที เ่ี กีย่ วของวา
การตรวจวินิจฉัยและรายงานผลลา ชา กวา ทีก่ ําหนด โดยระบุชอื่ ผูไ ดร บั การแจง และวนั ท่ี
แจงในใบสง ตรวจหรือใบรายงานผลหรอื เอกสารท่ีเก่ียวของ เพ่อื รวบรวมและวิเคราะห
สาเหต/ุ ปจจยั ท่ีอาจทําใหมีการรายงานผลลา ชา

 ในการรายงานผลทางเซลลว ิทยา

 รายงานผลการตรวจวินิจฉัยภายใน 5 วันทําการ นบั หลังจากวนั ลงทะเบียนทง่ี านบริการ
พยาธิฯและเมอื่ ไดรบั สไสดจากงานบริการพยาธิฯภายใน 1 วนั ทาํ การ นับหลังจากวัน
ลงทะเบยี น

 กรณีทน่ี อกเหนือจากกรณีขางตน ใหเปนไปตามประกาศหรือบันทึกขอ ความหรือการตดั สิน
ของหัวหนาภาควชิ าฯ หรือรองหัวหนาภาควชิ าฯ หรือผูปฏิบตั หิ นา ทแี่ ทนหวั หนาภาควิชา
พยาธิวทิ ยากายวิภาค

2.2 การดําเนินงานภายหลังจากพยาธิแพทยรายงานผลทางคอมพิวเตอรแลว
2.2.1 เจา หนาที่หนว ยรายงานผลและสถิติตรวจทานรายละเอยี ดผลการตรวจช้ินเนือ้ ศัลกกรม และ

เซลลวทิ ยาจากระบบคอมพิวเตอรกอนพิมพผลการตรวจวินิจฉยั ไวดา นหลงั ใบสง ตรวจพยาธิ ถาพบขอผดิ พลาดแจง
พยาธิแพทยท ราบและแกไข

2.2.2 ลงบนั ทกึ ในแบบบนั ทึกระยะเวลาการรายงานผลชิ้นเนื้อศัลกรรม และ เซลลว ิทยาเพื่อนับ
ระยะเวลาในการออกผลทางพยาธิวทิ ยา

228/248

คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช หมายเลขเอกสาร
WI-PTH-004
FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
หนา 7/7
วิธีปฏบิ ัติงาน (WORK INSTRUCTION)

เร่อื ง วิธกี ารรายงานผล

2.3 การคน หาผล
คนหาจากคอมพิวเตอรระบบ e-phis

2.4 การดําเนินการจดั เก็บใบสง ตรวจช้ินเนือ้ ที่พิมพผลการตรวจแลว
เจาหนา ที่เก็บรวบรวมใบสง ตรวจช้ินเนื้อและเซลลวทิ ยาทพ่ี ิมพผ ลการตรวจเรียบรอ ยแลว นาํ มาจัดเรยี ง

ต้ังแตหมายเลขแรกซ่ึงเริม่ ตงั้ แต 1 มกราคม-31 ธนั วาคมของแตล ะปจ ัดเขา เลม และใหเจาหนาท่พี ยาธิวิทยานําไปทําปก
เย็บเลมเก็บเปนสําเนาผลการตรวจวินิจฉัยเพื่อตดิ ตามผลการรกั ษาตอไป

2.5 การรวบรวมสถติ ิการตรวจชิ้นเนื้อ
2.5.1 รวบรวมสถิตจิ ํานวนรายของการตรวจของแตละประเภทในแตล ะเดือนลงในแบบฟอรมรายงาน

สถติ ิภาควิชาพยาธิวทิ ยากายวิภาค (FM-PTH-072)
2.5.2 นําขอมูลสงหนว ยเวชระเบียนและสถิติ

3. บันทกึ คุณภาพ
- แบบบันทกึ ระยะเวลาการรายงานผลชิน้ เนอ้ื ทางพยาธิวทิ ยา

229/248