VAJIRA 2P SAFETY GOAL ฉบับปรับปรุง2

วิทยาลยั นวมินทราธิราช ผอู้ นุมตั ิเอกสาร

AVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY .................................

ยา Norepinephrine injection ในผใู้ หญ่ (นายสรุ วฒุ ิ ลฬี หะกร)

ผอู้ านวยการโรงพยาบาล

55 Body weight (kg) 70 75 80 85
60 65
6.6 8.4 9.0 9.6 10.2
16.5 Drip rate (mL/ hr) 21.0 22.5 24.0 25.5
33.0 7.2 7.8 42.0 45.0 48.0 51.0
49.5 18.0 19.5 63.0 67.5 72.0 76.5
66.0 36.0 39.0 84.0 90.0 96.0 102.0
82.5 54.0 58.5 105.0 112.5 120.0 127.5
72.0 78.0
55 90.0 97.5

3.3 Body weight (kg) 85
8.2 60 65 70 75 80
16.5 5.1
24.7 Drip rate (mL/ hr) 12.7
33.0 3.6 3.9 4.2 4.5 4.8 25.5
41.2 9.0 9.7 10.5 11.2 12.0 38.2
18.0 19.5 21.0 22.5 24.0 51.0
/248 27.0 29.2 31.5 33.7 36.0 63.7
36.0 39.0 42.0 45.0 48.0
45.0 48.7 52.5 56.2 60.0

SD-PTC-06 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 จานวน 12/ 15 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาว

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NA

หมายเหตุ

1. ถา้ ผปู้ ่วยมนี ้าหนกั ตวั มากหรอื น้อยกว่าในตาราง สามารถคานวณ dose และ drip

Dosage (mcg/kg/min) {concentration drug (mg)/ solution

body weight (

Rate (mL/ hr) Dosage x body we

{Concentrate drug (mg)/ s

2. ในกรณที ต่ี อ้ งจากดั น้าในผปู้ ่วยบางราย อาจจาเป็นต้องผสมใหย้ ามคี วามเขม้ ขน้ เป

ถา้ มกี ารรวั่ ไหลของสารละลายออกนอกหลอดเลอื ด ซง่ึ ตอ้ งเฝ้าระวงั อยา่ งใกลช้ ดิ

ตุลาคม 2561 135/

วิทยาลยั นวมินทราธิราช ผอู้ นุมตั ิเอกสาร

AVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY .................................

(นายสุรวฒุ ิ ลฬี หะกร)

ผอู้ านวยการโรงพยาบาล

p rate ไดจ้ ากสตู ร
n (mL)} x 1000 mcg x rate (mL/ hr)
(kg) x 60 (min)

eight (kg) x 60 (min)
solution (mL)} x 1000 mcg
ป็นสองเทา่ แต่มโี อกาสทาใหเ้ กดิ tissue necrosis ได้

/248 SD-PTC-06 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 จานวน 13/ 15 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาว

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NA

การเฝ้าระวงั เหตกุ ารณ์ไมพ่ ึงประสงคจ์ ากยาเป้า

DRUG Monitoring
Dobutamine inj.(250 mg/ 5 mL)
DoPAmine inj.(250 mg/ 10 mL) HR,BP, ECG Tachy
Heparin inj.
(25,000 units/ 5 mL) HR,BP, ECG Tachy
- HR, BP, Neurologic signs - Blee
Norepinephrine inj. - ภาวะเลอื ดออกผดิ ปกติ - Plat
(4 mg/ 4 mL) - Hct, Platelet count - Hct
- aPTT, aPTT ratio - aPT
Intravenous insulin injection
(300 units/ 3 mL,1,000 units/ HR,BP, electrolytes, plasma volume, - อาก
10 mL)
Potassium Chloride inj. urine output - sign
(20 mEq/ 10 mL)
และเ

Consciousness, FBS - ใจสนั

Point of Care Testing (POCT) for - ระดบั

glucose

- EKG (โดยเฉพาะบรหิ ารยาทอ่ี ตั ราเรว็ กลา้ มเ

กวา่ 10 mEq/ hr) หวั ใจเ

- ระดบั K+, Mg2+, Cl-

- ระดบั น้าตาล, pH ของเลอื ด

ตุลาคม 2561 136/

วิทยาลยั นวมินทราธิราช ผอู้ นุมตั ิเอกสาร

AVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY .................................

(นายสุรวฒุ ิ ลฬี หะกร)

ผอู้ านวยการโรงพยาบาล

าหมาย (Adverse Event Reaction Monitoring)

Alarm sign
ycardia
ycardia, ปลายมอื /เทา้ เยน็ ซดี เขยี ว
eding ตามอวยั วะต่างๆ
telet ต่ากวา่ baseline
ต่ากว่า baseline
TT, aPTT ratio เกนิ ทก่ี าหนด
การ ปวดศรี ษะ หวั ใจเตน้ ชา้ หรอื เตน้ ผดิ จงั หวะ คล่นื ไสอ้ าเจยี น และปัสสาวะคงั่
ns ของ extravasation และ vasoconstriction (บรเิ วณท่ี ใหย้ าจะมลี กั ษณะซดี , ขาว
เยน็ )

น่ เหงอ่ื อกมาก ตวั เยน็ ซมึ ลง
บน้าตาลในเลอื ด เดก็ < 60 mg/ dL, ผใู้ หญ่ < 70 mg/ dL

เน้อื อ่อนแรง , แขนขาอ่อนแรง , สบั สน
เตน้ ผดิ จงั หวะ , หวั ใจหยดุ เตน้

/248 SD-PTC-06 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00 จานวน 14/ 15 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาว

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NA

วนั ท่ี เวลา แบบบนั ทึกการเฝ้าระวงั การใช้ Hep
เจาะเลือด ช่อื -สกุล___________________________________ HN

เวลา APTT Bolus/ Stop อตั ราในการบ
ปรบั ยา ratio Duration(min) ใหม่ (units

ตารางการปรบั unfractionated

aPTT Repeated bolus dose (units) Stop infusion (min) Change

> 7.0 _ 180 R
5.1 - 7.0 _
4.1 - 5.0 _ 60 R
3.1 - 4.0 _
2.6 - 3.0 _ 30 - 60 R
1.5 - 2.5 _
1.2 - 1.4 2,500 30 - 60 R
< 1.2 5,000
30 - 60

0

0 Incr

0I

137/

วิทยาลยั นวมินทราธิราช ผอู้ นุมตั ิเอกสาร

AVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY .................................

(นายสรุ วฒุ ิ ลฬี หะกร)

ผอู้ านวยการโรงพยาบาล

parin โดยประเมินตาม aPTT ratio เอกสารแนบ (FM-MR 50 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 00)

N __________ AN __________ หอผปู้ ่วย __________

บริหารยา เจาะเลือดครงั้ ลายมือชื่อ แพทย์ หมายเหตุ
s/ hr.) ต่อไป เวลา ผปู้ รบั ยา ผสู้ งั่ ปรบั ยา

d heparin (UFH) ตามค่า aPTT Time to next aPTT (hours)
e rate dose of infusion (Adjusted dose)
Reduce rate by 500 units/ hour 3
Reduce rate by 500 units/ hour 6
Reduce rate by 300 units/ hour 6
Reduce rate by 200 units/ hour 6
Reduce rate by100 units/ hour 6
next morning
no change 6
rease rate by 100 - 200 units/ hour 6
Increase rate by 400 units/ hour

/248

Goal (4.2)
SD-PTC-07

138/248

139/248

140/248

141/248

142/248

143/248

144/248

145/248

146/248

147/248

Goal 5
1. WI-NUR01-Blood-01
2. FM-NUR01-blood-01
3. WI-BB-008

148/248

149/248

150/248

151/248

152/

/248

A A{ d A O/tA

? 5 flu9t{'tu

4

t:0.1

Doubte Checking

r4rJ1u rar rondl: Wl-B8-008
ttne,[atn:Y{,vAt : 02

ivufrAfarararci..,rofr, utt,l{n : 3o finuruu 2563
I

,ioovt'l Blvluvl?u ,r0u!n

a'tuuato 1i?-t tr "riJ .\llf ""N""a""Y""o"v""r"'.?\ ","t-"--"-..--- ,4';a,t ,$>[;f

9l''lILvu.: (urutuor u:lrfir) (ur.: a r6o a a ::ruofl r!n:) (ur.:atl r r d16ou fi :rdinri)
?uvl unt aunfl15ul,{Ytg unI nunn']i[[l{vlu
un?vl u't fl16n:nltuv{Ytu
r.Jfrrffinr: lr1u1tufl1:
t1u1 n15
15 fiou1uu 2563 14?fi U1.:1U5U'tA'.t: tA OO
30 fiou1uu 2563
30 fiou1uu 2563

,unu",nj,,l16ranarur rrt'u4nrltnnnrr un;turnrlt6on rirrdr rurulo n-n n o nln tL1rl16 ir.l o 11ry r or
nru:unrrAr6nfrttrrur ro llurirsrn-fl u'riuvrymr'')!
SD-CLB OO1

153/248

i6rJfrffi.rruiio.: DoubLe Checking

{1UnU1A1:[AOA 14tl'lU[A$L0nd15 : Wl-B8-008 LTN Lt n:.1 "A:02

alrs{uanilinnar{ uacsurnr:rf, an iudrirdul{ : 30 fiouTUu 2s63 uil'tit:2/5

6tutultvl gf, 1df, 52{:Y{tJ't!1a
tl141',t11 glauu':3ruvt:'t5:'rt

!:si6nr:ufftr ronar: iududtrzvruvrrr ?uvt0LltJ 9l ufflt/nuvru Iog :r a a v 16 er o n r: ufflt/yu vrt u
- r{lu n r:o-o lir uo n a 1i a +{ tii n
a't9tuvl urilt/vtvrun*rd

1 00

2 01 4 t1.A.62 1l u.A.62 rr.tol/a 60 -urilcrnr:rrudr z'[#ri]lr
:rJruuflonrju (Rev.01)

3 02 1s i.u.63 30 fi.u.63 rr51/a!60 vrvnuudrlrifinr:uritt

ton6']li:,-!LFf-l -! !41uil]{rl:l:nn.l'l!La!5L'la1:Ldao firr dlurvEo6'oaa nloabibiiu orqr n

dyrElJ0 SD CLB OO1

nruvunraorafl iri:yiurlra rurinurdalriuv:16:rt

154/248

iEr1frffi.:ruf*os Doubl.e checking

, --]

.11!5U1A',l:[aOO L14rJlurarronali : Wl-BB-008 untlJn:.: fi :02

ghaduao:1:nnar{uavourRr:16oa iudri.:a'u1'ff : 30 fiou1uu 2563 viltfr:3/5

asu;ufl aaran{ri: srura

1rff11 U14flUIUUVt:',165',',Ifl

1 ?9t atJ: ya .:A

rJfioolwdar.iluuurvrflunli!it6.i1u Doubte Checking lunr:n:ro6oflr {Zunou"lunr: rmSul16on

uavdrul:vnortor16oot#ri'r-rrirjrua'rr.uJ1ai11ulun1:vaao! rfioo?'rLnlaoofiu uavon6'ol #rtu6'ru

fl15oOrn!10l,Ja uavnl:vl'tl]r1 riouriro'ru 16 onrta s drlr]:vn oltor 16onlvlrir flrl':u oo no'rnu!'t u

D!141:t400

2. roudlu a i,-w- v i !
?0!fl! rl{1!u&"L"talulu!na'rnivul u0!1n11ta0ovrlJllJOvulll n Ao!t'rvllnDL'lo1:
n'r5rl5x ta- oo

(Doubte Checking) riounr:oonzuan'rior?oilnirvliuavriounr:drurSoouasdrurl:vno!to{

[6oooonolnvu']uDulnr:[aoo a6uvltvlflufl1ar]i1fr:nurura ri'fluuasuonuear:rtnr:

3. 6x1iliufiotou

3. 1 fnrvrninnr:rrvrvrrifi il?uou1o1r16oq

3.2 inivamtartinr:uyrvrd (rr16raoinl:ourn1:16oo)

4 nlalnon?1tl

Double checking: 14rL1ufi{ -id6,r-*JJfrri6rfion:rofio! v;-ov?uqi31 , ri'flunrrl

rioudrur6onlfrrYr{rJru

nn0l0{10{14rra00 r0r.ra!ufi a00la0o 10!auut0na1:n15t0taon t0r.]a1u6'o16duaorfr ?rfl oi uav

n15A- Otdfl,t;A{A{'9t:',tO .A X UaV:Onr:U"rArUnahj
UAUO!n:fUt'UO:Ov'tUt't

5. ?gn1:u0u9l

5.t or.Jn:nilrniorio

5.1.1 0!.n: r)s v

vLr

s.l.t.t urilualaoiulJljvar

5. 1. 1.2 eri1u1.i!ivvi!

5.1.1.3 uaaoteao (fi ra'rn:':o)/ CapiL[ary (16ontol{rJ':ofivrrudrrioul#r6oon{lu:n)

5.1.1.4 hinr" vio vaoonru , rack ':rruaoota-oo/ rack o-oufir,qrJn:ni

5.1. 1.5 nor.rfr'lreroifi fihl:un:rnr:a{do!aHaolnrrltora :tLournr:t6oo
5.1.2 u"l"ulvr.iL. r-

s.t.z.t rjrarhlulnafla anti-A, anti-B (qutir:inr:Iafinu,viltr6 fin1n1t1olvu)

n1tlfl!5nt1: ranl;rq vn 2.6 C fi1r][[ttt1l{ uav ,Lt 'qLutui']u'1141]o 0'l u14-:0LX1 u 11J1"

riauriur "lfl-r.im2"{fr; oruvnifi ot 10 urfr

5.1.3 al:nlln n n1yl

"ana J. . . J ttl'tutuan: llnnd'li$a35l,J'lnl:ldaF u'11 altuluianoaan loit l1,l Lo:llitun to
trLrilLalaYlfi 10
SD CLB OOI
n vuviranranilt:riurura !vrirara'uuli1.rr:r6:rt

155/248

?Eu0u9r.r'lu r3ot Doubte Checking

.t1u5u'lR1:la0'l r4fl iu[afl rofl 6'r: : Wl-B8-008 rufflua{.:fi : oz

shu{uan:I:nnarluacournr:15oa ?uYlrirn'u'[{ : 30 iouluu 2563 uil'tfi:4/5
nrusunvucranirt:uurura

uvrirarfruu':fi uu:rE:rt

- tr.l

s.z tiuoounr:rJfrtfimu
[j
5.2.1 g,-* 1n1:voao1Jv't{ua{!l!nn't:f,u1ftl: Laao ra:i { vu"'ra,n?Zruoouro{n1:

0r.]!ru9r.t1u

Yl?Ut1 11'l.1DU1 n 1 : tn 0 O

5.2.2 oi?oao! ttr.]rr',loirLtr o or rf, oo:vrt-r e-phis .i1LJou1nliraoo (F-BB-073) u!uv{oilto
rf;ooriau (LruLq) tr-as-o+7) u1r1jl'{oir.l$oa:?ot'!qailin isur e-phis fluournr:16oo (F-BB-079)
flu a00taoo Lv0:.iflu

s.z.a lu:rufiinr:yroaorlyil16oo oio.rinr:vrrudrdruvlo6orlvil16ooloui6alari test err.ronr:
yroao! oLJ!lq1tur,t L}]In1t oi?n !raoo fle? 1r.r0nao{ro{ d{ a{Fri'l a ttau L! a{fi4!r]ai u'r uasU'r tube
urlrdauto{n'uioli1a1urllriuf!r ,< fiSa 0:ruast6uo6u
1a uavr,tri16oo 1 [du type and screening,

rdoorilr

eNC hirfiu 4 rlu uavnrivoao! direct and indirect antiglobu[in test
s.z.q ho ]:rufriafi nrivoao! n? 1 r?l1ri'ulitorrdoo (Cross-matching), nlltod?u! I v no!to{

m'oofifiNAnri6u?i (Red ceLL, FFP, Ptate[et, Cryoprecipitate) 6'orm:roaolnrrrLonfroluofllndolr,rqj

r6ao AB, A, o, B (F-BB 090, F-BB-091, F-BB-)12, F-BB-093) ri'rtrfitffLunr:a$ranr:voaou uri'lu

)v,do! aa! n 1:ozua'l1n n n o.i: Lr] ua?L1rl51u't{11Suv-luvt&{" Lufi'tullo{zu a rl'l fufll ttav [!anzua

51Uv Lrr.rL14m:'li

y'{.5or]Zvr-{aJ{to.riiuri! o1u:iuvia!n1la{r'rauonr?ari1tn1t un[iLnr:oo.iN1ao Ltra{rl?vU.:d0 { (ExternaI

time) awulundo{16oo Lravlua{zuarJfr fi3ar rfianruavor nh"nr:6'uvror nrYu16rdru!:vnalto.r

u6oohirurrvarL aiilnlitold

s.z.s rirh ar!ifri0rfirilirnr:voao!a{rua lud? durrr:roaolnr:a{r]a'[unorlfi?r0roi 'irfinr:

a.ir,Jannao{ni!0?u )a.jo ua']00 tn! Luvrtv].J1ua! uunLLanr,Ja

ua?u1tn! L!lJuvtnr,Jan1l9r5?0110t't0v1u[a:0

ia,-.i" oliinria{a!oliurirrlusioh

fr fr nr:oornird'orfr

5_.2- .6_qLuIrunau[o 1 nl j", vSoo:tderu qtreiefrorirnr:aor-v,u udl{lir

u'jrfrnlia{nafrhignd'ol

n1:yoa0! L141.l1na! L!Lrn Lt 1140flF0{

o .iq ,!a!is?F* n15i! ra00LLas t1]un1:5L ta00Fr:{utn uAJ0vtt"v'rnliyloa0! [orr0 {nlv'l{

5.2.7 LulltjvlL

nnLrv:l! v0fl!?unvr-inliul"aia, {Ja{n, l?0vrirat.ju Capittary tube Lurl:1oaot-Lou10 atao test 11 rl5{

n!utta0ovl[o 1n1:y]oa0!nl{uln i0L n0u0v01u taao L! t14v11402lJ1u

6. ronar:drt6.r

nutiuinr:lafinur,irtrfi anrnrtrotvu. rrn:oruoulFr'r:t6oottav{lulinr:Iafin fiilr{nYld q

vt.s.2558 IBSN 978 61.6 7829-29-6

6.1 :sr!U!!l!sr{1u
nlilx{6i1ufro{n:vlirlnnirfifinr:dl3.rd.rm:rolrfiouloliraoo a-{ o1nn1ioo n i.rau fl51u

!on6'Du31-1lL-a1-6Yll51a.i'lut1./6n: l:nna1.ilta]5r^n'l:1400 ri'u;ilulai o n-n a o nIn uh triir a ryyr or
nfus ll11v]uf, 't6rl:?t:Yr0'rllra !1r'r'lvlu'r6uu'llruYl:1511t
sD.CLB OO1

156/248

i6r.lfr rj6.rrudio.r Doubl.e Checking

.t1u5u161:tflAn fi ,J1U[at[0n61i : Wl-BB-008 rLn Itn5{fi: 02

ahufu6n:I:nnarruavgurar:16on iudrir6'u1t : 30 fiqu,du 2563 14u1vr : 5/5
fr ru3ufl ylu6ldnl?ttfl tJ1ula
uy't'llltJlauu?lJu,l:15:'1t

6.2 ?0lJlusr.i'r!

lunar:rtnr: hiloarn:lur,rrjruournr:16oofitri:-rrarlrdriuulfrdGlrulusiruuiltvrru{Yryrrr

rurnr:16oorflurir.lfrlT tun:nai;f-r5lnr:ar lrSo 6o:rtnr:lrira'er,rrir#oro'rulafinuavdrr.rl:uno!flo{

Iafi 0 ilotlvilru:-! fi otor-r.rtu

uofl[?a1i']rn1r - r?a1 8.00 - 16.00 u rlnarn:{r.l6l5vrird1urr: tl.

-- r?a1 16.00 21.oOu. qnarn:{r]frri6r/lrirfrturr: a.

- .: lr:"r- 16oovrTufr - r?ar 21.00 - 8.00 !. lriqnarn:{dklldlirnr:vnaorrfluurrrrrr',rd,l

rum'tun:fi fi 'trifirirnr:voaorrfl ufrn:aovrrur"o{6'

6.3 rrurr:'ufin

o.e.t. uruv{oirhooru6oo:vrl e-phis ruournr:16oo (F-BB-073) urtvloiltot6ooriru

(wilt) (F-B8-047) urriloirton:rodu4n:1:n :sw e-phis fluournr:t6oo (F-BB-079)

6.3.2. nilu1{l:vri'i.i

0.3.3. hndoo,lq]raoq AB, A, O, B (F-BB-090, F-BB-091, F-BB-092, F-BB-093)

I

r

dnu !n:1 :rfiu SarJn:1s1.r f,a.rfiritjr Doubte checking by........ (do{rn'rnr:n:eorru)
7. RlAHUln

urLl

!ona1:u-"l4iLA-rA-yr6i ra :nhutnln:1:anarlta;:urnr:6oo ur!6't['tJ1r4:anoaan lr]u b] (n51launl1ol
SD,CtB OO1
nruvunranrafi ili t urtra ryrirura'auriuy:r3:rt

157/248

Goal 6
SD-NUR00-020

158/248

หนา้ : ๑/ ๓

แนวทางการปฏิบตั ิงาน รหสั เอกสาร :

เรื่อง : การบ่งช้ีตวั ผู้ป่วย (Patient Identification) SD-NUR ๐๐-๐๒๐

ทบทวนคร้ังที่ : ๐๒

วนั ทีท่ บทวน : กรกฎาคม ๒๕๖๒

ชอ่ื หนว่ ยงาน : ฝา่ ยการพยาบาล โรงพยาบาลวชิรพยาบาล

คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธริ าช วนั ทอี่ นุมัติ : ๖ สงิ หาคม ๒๕๖๒

ผูจ้ ัดทา : คณะกรรมการปรับปรุงวธิ ีปฏิบัติการพยาบาลสว่ นกลาง ผ้อู นุมัติ :

ฝ่ายการพยาบาล หัวหน้าพยาบาล

๑. วัตถุประสงค์

เพื่อให้การบ่งช้ีตวั ผู้ปว่ ยเป็นไปทศิ ทางเดยี วกนั และป้องกนั การบง่ ช้ีตัวผปู้ ว่ ยผดิ พลาดในทุกกระบวนการ

ของการปฏิบตั ิงาน

๒. ขอบเขต / กลมุ่ เปา้ หมาย

ผปู้ ่วย/ ผูใ้ ช้บรกิ าร ทุกรายทเี่ ขา้ รบั การรกั ษาพยาบาล ในโรงพยาบาลวชิรพยาบาล คณะแพทยศาสตร์

วชริ พยาบาล

๓. คาจากัดความ

การบ่งชตี้ ัวผู้ปว่ ย หมายถงึ แนวทางการตรวจสอบและการระบตุ ัวผปู้ ่วย ใหส้ ามารถยืนยันตวั ผปู้ ว่ ย

เป็นรายบคุ คลไดช้ ดั เจน ถูกต้อง ทาให้การดแู ลรกั ษาพยาบาลไม่ผิดคน

๔. ผู้รับผดิ ชอบ

พยาบาลวิชาชีพ/ พยาบาลเทคนคิ / ผูช้ ่วยพยาบาล/ พนักงานชว่ ยเหลือคนไข้

๕. อปุ กรณ์และเครอื่ งใช้

ป้ายขอ้ มอื ผปู้ ว่ ย

๖. วธิ ีดาเนนิ การ

๖.๑ ใหบ้ คุ ลากรทุกคนปฏิบตั ิตามนโยบายคุณภาพของโรงพยาบาล เปา้ หมายความปลอดภยั ของ

ผู้ป่วยPatient Safety Goals : SIMPLE Thailand ๒๐๑๘ และแนวทาง/ วธิ ีการปฏบิ ัตงิ านท่ีกาหนด เร่ือง

การบ่งช้ีตัวผปู้ ว่ ย โดยถือเป็นหน้าทคี่ วามรบั ผิดชอบของบุคลากรทุกคน ทีจ่ ะต้องตรวจสอบและบ่งช้ีตัวผูป้ ว่ ยให้

ถกู ต้องก่อนให้การรักษาพยาบาล ดงั นี้

๖.๑.๑ ใชส้ องตวั บ่งชเี้ ปน็ อยา่ งนอ้ ย คือ ช่อื -นามสกลุ (พร้อมคานาหนา้ นาม) วัน เดือน ปีเกิด

และหมายเลขประจาตวั โรงพยาบาลของผปู้ ่วย (หา้ มใช้หมายเลขห้อง/ เตียง ในการบ่งชี้ตวั ผู้ป่วย)

- กรณผี ู้ป่วยชาย/ หญงิ ไมท่ ราบชื่อ ให้ทาป้ายชอ่ื ระบุ หมายเลขประจาตวั โรงพยาบาล

ของผปู้ ่วยและตามด้วยลาดับที่ ๑,..๒,…

๖.๑.๒ ป้ายข้อมือผู้ป่วยต้องมีช่อื -นามสกุล อายุ หมายเลขประจาตวั โรงพยาบาลของผปู้ ่วย

๖.๑.๓ มารดาคลอดบุตร ให้จัดทาปา้ ยข้อมือมารดา โดยเพิ่มข้อมูลของทารก ดังน้ี ระบเุ พศ

วนั เดอื น ปีเกดิ และเวลาคลอดของทารก

๖.๑.๔ ทารกแรกเกดิ ใหจ้ ัดทาป้ายข้อมอื ทารก โดยใหใ้ ช้ชอื่ -นามสกุลของมารดาแทน และมี

ข้อมูลของทารก ระบเุ พศ วัน เดือน ปเี กดิ และเวลาคลอดของทารก ทารกเพศหญิงให้ใชป้ ้ายข้อมอื สีชมพู

ทารกเพศชายใหใ้ ชป้ า้ ยขอ้ มือสีฟา้ จานวน ๒ ชดุ ทาการผกู ปา้ ยขอ้ มอื ทารกที่ข้อมือซ้ายและข้อมือขวาทันที

หลังคลอด กรณที ารกแฝด ให้ระบใุ นป้ายข้อมือทารกแฝด คนที่ ๑…..., คนที่ ๒......, คนท่ี ๓,..….ตามลาดบั

๖.๑.๕ สง่ เสรมิ ให้ผู้ปว่ ย/ ญาติ มีสว่ นร่วมในทุกข้นั ตอนของกระบวนการบ่งชตี้ วั ผปู้ ่วย

๖.๑.๖ การบริหารจัดการเวชระเบียนผู้ป่วยใน ควรทาให้เสร็จสนิ้ ในแต่ละคน ไม่ควรเปิด

เวชระเบยี นหลายๆ คนในขณะเดยี วกนั เพราะจะทาให้เอกสารสลับกัน ทาให้เกดิ การบง่ ช้ีตัวผู้ป่วยผดิ พลาดได้

159/248

หน้า : ๒/ ๓

แนวทางการปฏบิ ตั งิ าน รหสั เอกสาร :

เร่อื ง : การบง่ ชต้ี ัวผู้ป่วย (Patient Identification) SD-NUR ๐๐-๐๒๐

ทบทวนครงั้ ท่ี : ๐๒

วันทีท่ บทวน : ๖ สิงหาคม ๒๕๖๒

๖.๒ ข้ันตอนการผกู ปา้ ยขอ้ มือผู้ปว่ ย ให้ปฏบิ ตั ิ ดงั นี้

๖.๒.๑ เตรยี มปา้ ยขอ้ มือโดยระบุชื่อ-นามสกลุ (พรอ้ มคานาหน้านาม) อายุ หมายเลข

ประจาตวั

โรงพยาบาลของผูป้ ่วย และช่ือหอผปู้ ว่ ย

๖.๒.๒ ตรวจสอบปา้ ยขอ้ มือผู้ปว่ ยให้ถกู ต้องกบั เวชระเบียน

๖.๒.๓ ถาม ช่ือ-นามสกลุ อายุ ผ้ปู ่วย (ใหผ้ ูป้ ว่ ยตอบ)

๖.๒.๔ กรณีท่ผี ้ปู ว่ ยรสู้ กึ ตวั ใหผ้ ู้ป่วยอา่ นปา้ ยขอ้ มือ โดยอ่านออกเสียง ชื่อ-นามสกลุ อายุ

และในกรณีที่ผูป้ ว่ ยไม่รู้สกึ ตวั อา่ นหนังสือไม่ออกหรือไมส่ ามารถอ่านได้ ให้ญาติอา่ นปา้ ยข้อมือ และตรวจสอบ

รปู ของผู้ปว่ ย ในเวชระเบยี นใหต้ รงกับตัวผู้ปว่ ย

๖.๒.๕ ผกู ป้ายข้อมือใหผ้ ูป้ ่วยเสรจ็ แล้ว ให้ผปู้ ่วยอ่านออกเสยี งตามป้ายข้อมืออกี คร้ัง

๖.๒.๖ เม่ือมีการผกู ป้ายข้อมือให้ผปู้ ว่ ยคนเดิมในครั้งต่อไป ตอ้ งปฏบิ ัตติ ามข้อ ๖.๒.๑ –๖.๒.๕

ทุกครง้ั

๖.๒.๗ ให้มปี ้ายขอ้ มือติดตัวผูป้ ่วยตลอดเวลา ทุกครั้งทเี่ ย่ียมผปู้ ่วยควรตรวจสอบป้ายข้อมือ

ใหอ้ ย่ใู นสภาพท่ีใชง้ านได้ ไม่ขาด ไมเ่ ลอะเลือน และเปลย่ี นใหมเ่ มอื่ พบป้ายขอ้ มือชารุดทุกครัง้

๖.๒.๘ ห้ามผูป้ ว่ ยผูกปา้ ยข้อมือด้วยตัวเอง เพ่อื ป้องกนั ความผดิ พลาด

๖.๓ ขนั้ ตอนการเตรยี มผู้ป่วยผา่ ตัด ให้ปฏิบตั ิตามแนวทาง ดังนี้

๖.๓.๑ แนวทางการปฏิบตั ิ เร่ือง การทาเคร่ืองหมายระบุตาแหนง่ ผ่าตัด (mark site)

SD-TQM-๐๗๔ แกไ้ ขครัง้ ที่ ๐๑ เริ่มใช้ ธนั วาคม ๒๕๖๑

๖.๓.๒ แบบตรวจสอบความปลอดภัยจากการผ่าตัด (Vajira surgical safety checklist)

เอกสารหมายเลข FM-MR-๐๘.๙ แก้ไขครง้ั ท่ี ๒ เริม่ ใช้ มกราคม ๒๕๕๖

๖.๓.๓ ตรวจเช็คเอกสาร อปุ กรณ์ต่างๆ และตวั ผู้ปว่ ยใหถ้ ูกตอ้ ง ครบถ้วน ตรงกนั พร้อมลง

ลายมือช่อื ที่อา่ นออกลงในใบ “แบบแจง้ รบั ผปู้ ว่ ยผา่ ตดั ” ใหค้ รบทุกขนั้ ตอน

๖.๓.๔ แนวทางการปฎบิ ตั ิงาน เรื่อง การใช้แบบตรวจสอบเพ่ือความปลอดภยั ในการทาผ่าตัด

(Surgical safety checklist) SD-TQM-๐๖๘ แกไ้ ขครง้ั ท่ี๐๐ เรมิ่ ใช้ ๒๑ มถิ ุนายน ๒๕๕๓ โดยเฉพาะกิจกรรม

Sign In, Time Out ต้องครบถ้วนและมีลายลกั ษณ์อกั ษรยืนยนั

๖.๓.๕ คูม่ ือการใช้แบบฟอรม์ ตรวจสอบความปลอดภัยจากการผา่ ตดั ฝ่ายพฒั นาคุณภาพ

คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล ตึกผา่ ตัดศลั ยกรรม มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช มกราคม ๒๕๕๖

๖.๓.๖ วธิ ปี ฏบิ ตั ิเรื่อง การสง่ ผปู้ ่วยไปหอ้ งผา่ ตัด WI-NUR๐๑-๐๑๙ แก้ไขครั้งท่ี ๐๑ วันที่

อนมุ ตั ิ ๓๐ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๖.๔ การปฏิบตั ิงานอน่ื ๆ ให้ปฎบิ ตั ิ ดงั นี้

๖.๔.๑ วิธีปฏิบตั งิ าน เรื่อง การบรหิ ารยาและการเฝา้ ระวงั ความคลาดเคลือ่ นในการบรหิ ารยา

WI-NUR๐๑-PHA-๐๑ แกไ้ ขคร้ังที่ ๐๔ วันท่อี นุมตั ิ ๑ เมษายน ๒๕๖๒

๖.๔.๒ วิธีปฏิบตั งิ าน เร่อื ง การบริหารยาเคมีบาบดั กลุม่ Hypersensitivity WI-NUR๐๑-

PHA-๐๒ แกไ้ ขครั้งท่ี ๐๐ วันท่อี นุมัติ ๑ ธันวาคม ๒๕๕๘

๖.๔.๓ วิธีปฏบิ ัติงาน เรือ่ ง การให้สารนา้ ทางหลอดเลือดดา WI-NUR๐๑- IV-๐๑ แกไ้ ขครั้งท่ี

๐๐ วนั ท่ีอนมุ ตั ิ ๒๔ กรกฎาคม ๒๕๖๑

160/248

หนา้ : ๓/ ๓

แนวทางการปฏบิ ัตงิ าน รหสั เอกสาร :

เรื่อง : การบ่งชี้ตวั ผู้ป่วย (Patient Identification) SD-NUR ๐๐-๐๒๐

ทบทวนครั้งท่ี : ๐๒

วนั ทีท่ บทวน : ๖ สงิ หาคม ๒๕๖๒

๖.๔.๔ วิธปี ฏบิ ตั งิ าน เร่ือง การใหเ้ ลอื ดและสว่ นประกอบของเลอื ด WI-NUR๐๑-BLOOD-๐๑

แก้ไขครง้ั ที่ ๐๓ วนั ทอี่ นมุ ัติ ๒๘ กมุ ภาพันธ์ ๒๕๖๐

๖.๔.๕ วธิ ปี ฏิบตั ิงาน เรอื่ ง การจาหน่ายผปู้ ว่ ย WI-NUR๐๑-๐๒๔ แก้ไขครั้งที่ ๐๑ วันที่อนมุ ตั ิ

๒๗ มิถนุ ายน ๒๕๖๑

๖.๔.๖ คมู่ อื เรอื่ ง การให้บรกิ ารทางห้องปฏบิ ัติการ M-LAB-๐๐๑ แกไ้ ขครั้งท่ี : ๐๐ วันที่มผี ล

บงั คบั ใช้ ๑ ตุลาคม ๒๕๖๑

๖.๕ รายงานอุบัตกิ ารณ์การบ่งชี้ตวั ผ้ปู ว่ ยผิดพลาดและผลกระทบทเี่ กิดขึน้ ทกุ ครั้ง เพ่ือนาขอ้ มลู มา

วเิ คราะห์ และหาแนวทางในการปอ้ งกนั ไม่ใหเ้ กิดกบั ผู้ปว่ ยรายอนื่

๗. เครอื่ งช้วี ัดคณุ ภาพ

จานวนการบ่งชี้ตัวผ้ปู ่วยผิดพลาด ระดบั ผลกระทบ ≥ E เท่ากับ ๐ คร้ัง

๘. เอกสารอา้ งอิง

ฝ่ายยุทธศาสตรแ์ ละพัฒนาคุณภาพ คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช.

(๒๕๖๑). คู่มือคุณภาพ (ฉบับปรบั ปรงุ ) ครั้งที่ ๒. พฤศจกิ ายน.

สถาบันรับรองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์กรมหามหาชน). (๒๕๖๑). เป้าหมายความปลอดภัยของ

ผูป้ ่วย ของประเทศไทย พ.ศ. ๒๕๖๑ Patient Safety Goals: SIMPLE Thailand ๒๐๑๘. นนทบรุ ี : เฟมัส

แอนด์ ซัคเซส็ ฟลู .

161/248

Goal 7
1. WI-SLT-031
2. WI-PTH01-004
3. WI-SLT-033

162/248

163/248

164/248

165/248

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

แนวทางปฏิบตั ิ เรื่อง วิธีการรายงานผลชิ้นเนื้อพยาธิศลั ยกรรม

บนั ทึกประวตั ิเอกสาร

ทบทวนแก้ไขครงั้ ที่ วนั ที่ทบทวนแก้ไข รายละเอียด

- 16 ก.ค. 2560 จดั ทาครงั้ แรก

1 22 พ.ค. 2561 แกไ้ ข ขอ้ 2.5 รหสั แบบฟอรม์ รายงานสถติ มิ กี ารแกไ้ ขหมายเลขรหสั

ใหม่

2 24 ม.ิ ย. 2562 แกไ้ ขวธิ กี ารดาเนินการ

3 19 ส.ค. 2563 แกไ้ ขวธิ กี ารดาเนนิ การ

กนั ยายน 2563 166/248 WI-PTH01-004 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 03 จานวน 1/ 4 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

แนวทางปฏิบตั ิ เร่ือง วิธีการรายงานผลชิ้นเนื้อพยาธิศลั ยกรรม

1. วตั ถปุ ระสงค์
เพอ่ื ใชเ้ ป็นแนวทางในการรายงานผลการตรวจทางพยาธชิ น้ื เน้อื ศลั ยกรรมใหเ้ ป็นไปอยา่ งถกู ตอ้ ง

2. ขอบเขต/ กลุ่มเป้าหมาย

ครอบคลุมการรายงานผลการตรวจชน้ิ เน้ือตงั้ แต่พยาธแิ พทยต์ รวจวนิ ิจฉัยและออกผลการตรวจทางระบบ
คอมพวิ เตอร์

3. ผรู้ บั ผิดชอบ
พยาธแิ พทย์

4. ขนั้ ตอนการดาเนินงาน/ แนวทางปฏิบตั ิ

4.1 การรายงานผลการตรวจวินิจฉัยทางพยาธิชิ้นเนื้อศลั ยกรรม

4.1.1 พยาธแิ พทย์ทาการตรวจวินิจฉัยช้นิ เน้ือด้วยตาเปล่าและสไลด์ช้นิ เน้ือด้วยกล้องจุลทรรศน์

ตามตารางเวรแพทย์ผู้รบั ผิดชอบในวนั นัน้ ๆ ก่อนทาการบันทึกผลหากพบว่าผู้ป่ วยมีการส่งตรวจหลายครั้ง

ใหด้ าเนินการดงั น้ี พยาธแิ พทยท์ อ่ี ยเู่ วรประจาวนั อ่านสไลด์

รวี วิ ประวตั คิ นไข้ และผลตรวจทางพยาธวิ ทิ ยาเดมิ ทเ่ี กย่ี วขอ้ งทงั้ หมด

ความเหน็ สอดคลอ้ งกนั ความเหน็ ไม่สอดคลอ้ งกนั

ออกผลและยนื ยนั ผล นาเคสทงั้ หมดมาปรกึ ษารว่ มกนั กบั พยาธแิ พทยท์ ่านอ่นื ก่อนทอ่ี อกผล

ความเหน็ สอดคลอ้ งกนั ความเหน็ ไมส่ อดคลอ้ งกนั

ออกผลและยนื ยนั ผล นาเคสทงั้ หมดมาปรกึ ษารว่ มกบั พยาธแิ พทยท์ ่านอ่นื หรอื
อาจนาเขา้ การประชุมวชิ าการประจาเดอื นของภาควชิ า

ความเหน็ สอดคลอ้ งกนั ความเหน็ ไม่สอดคลอ้ งกนั

ออกผลและยนื ยนั ผล ออกผลเบอ้ื งตน้ โดยบรรยายผลโรค
ตามทเ่ี ป็นไปไดจ้ ากการปรกึ ษากนั ของ
ทมี พยาธแิ พทยท์ งั้ หมดพรอ้ มเหตุผลและ
คาแนะนาในการสง่ ตรวจเพมิ่ เตมิ

กนั ยายน 2563 167/248 WI-PTH01-004 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 03 จานวน 2/ 4 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

แนวทางปฏิบตั ิ เร่ือง วิธีการรายงานผลชิ้นเนื้อพยาธิศลั ยกรรม

วธิ กี ารดาเนนิ งาน (ต่อ)

ออกผลเบอ้ื งตน้ โดยบรรยายผลโรค
ตามทเ่ี ป็นไปไดจ้ ากการปรกึ ษากนั ของ
ทมี พยาธแิ พทยท์ งั้ หมดพรอ้ มเหตุผล
และคาแนะนาในการสง่ ตรวจเพม่ิ เตมิ

พยาธแิ พทยเ์ จา้ ของเคสตดิ ต่อแพทย์
เจา้ ของไขเ้ พ่อื อธบิ ายผล และแจง้ สง่
ปรกึ ษาพยาธแิ พทยเ์ ฉพาะทางเพมิ่ เตมิ
ภายนอกโรงพยาบาล

ไดร้ บั ผลจากภายนอก

ปรกึ ษารว่ มกนั ระหว่างพยาธแิ พทย์
ทเ่ี กย่ี วขอ้ งและแพทยเ์ จา้ ของไข้

ออกผลแนบทา้ ยผลเดมิ ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง

4.1.2 กรณไี ดร้ บั การรอ้ งขอจากแพทยเ์ จา้ ของไขห้ รอื ผปู้ ่วยใหร้ วี วิ ผลการตรวจทท่ี าการบนั ทกึ ผลแลว้
ใหแ้ จง้ พยาธแิ พทยผ์ ูใ้ หก้ ารวนิ ิจฉยั ครงั้ แรกทราบก่อน และใหด้ าเนินการเช่นเดยี วกนั กบั ขอ้ ท่ี 1

4.1.3 กรณีพยาธแิ พทยม์ คี วามจาเป็นตอ้ งแกไ้ ข เปลย่ี นแปลง เพมิ่ เตมิ ผล หลงั จากทาการบนั ทกึ ผล
แลว้ ใหแ้ จง้ แพทยเ์ จา้ ของไขท้ ราบก่อนการแกไ้ ข เปลย่ี นแปลง เพม่ิ เตมิ ผล จากนนั้ ใหพ้ มิ พผ์ ลเพม่ิ เตมิ โดยไมล่ บผล
เดมิ พรอ้ มทงั้ บนั ทกึ รายละเอยี ดการแจง้ แพทยเ์ จา้ ของไขไ้ วใ้ นระบบคอมพวิ เตอร์

4.1.4 ทาการบนั ทึกผลการตรวจวนิ ิจฉัยในคอมพิวเตอร์ ระบบ ONLINE ซ่งึ สามารถ login โดยใช้
รหสั ผา่ นและ password ของแพทยแ์ ต่ละทา่ นโดยเฉพาะ ประกอบดว้ ย

4.1.4.1 เน้อื เยอ่ื หรอื อวยั วะทส่ี ง่ ตรวจ
4.1.4.2 รายละเอยี ดการตรวจวนิ ิจฉยั ดว้ ยตาเปล่า จานวนบลอ็ กทต่ี ดั
4.1.4.3 รายละเอยี ดการตรวจวนิ ิจฉัยดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศน์
4.1.4.4 ผลการวนิ ิจฉยั ขนั้ สุดทา้ ย
4.1.4.5 ตรวจสอบและยนื ยนั ผลการตรวจ

กนั ยายน 2563 168/248 WI-PTH01-004 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 03 จานวน 3/ 4 หน้า

คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY

แนวทางปฏิบตั ิ เร่ือง วิธีการรายงานผลชิ้นเนื้อพยาธิศลั ยกรรม

4.1.5 ระยะเวลาในการรายงานผลชน้ิ เน้อื
4.1.5.1 กรณเี ป็นชน้ิ เน้อื เลก็ (ขนาดไมเ่ กนิ 5 ซม.) รายงานผลการตรวจวนิ ิจฉัยภายใน 5 วนั ทาการ
4.1.5.2 กรณเี ป็นชน้ิ เน้อื ใหญ่(ขนาดเกนิ 5 ซม.)รายงานผลการตรวจวนิ ิจฉัยภายใน 10 วนั ทาการ
4.1.5.3 กรณเี ป็นชน้ิ เน้ือเลก็ / ใหญ่ทต่ี อ้ งทาการตดั เพม่ิ ชน้ิ เน้อื ทต่ี อ้ งยอ้ มพเิ ศษเพ่อื การวนิ ิจฉยั
หรอื ช้นิ เน้ือท่ตี ้องมกี ารปรกึ ษาพยาธแิ พทยท์ ่านอ่นื ๆ ทงั้ ในและนอกสถาบนั เพ่อื ใหก้ าร
วนิ ิจฉยั ให้รายงานผลการตรวจวนิ ิจฉยั เบอ้ื งต้น ในระบบคอมพวิ เตอรต์ ามระยะเวลาท่ี
กาหนดและรายงานผลขนั้ สุดทา้ ยภายใน 10 วนั ทาการภายหลงั จากทไ่ี ดร้ บั สไลดท์ ย่ี อ้ ม
พเิ ศษหรอื ไดร้ บั คาปรกึ ษาโดยเพม่ิ เตมิ ต่อทา้ ยการรายงานผลครงั้ แรก

4.2 การดาเนินงานภายหลงั จากพยาธิแพทยร์ ายงานผลทางคอมพิวเตอรแ์ ล้ว
4.2.1 เจา้ หน้าทห่ี น้าเคาน์เตอรต์ รวจทานรายละเอยี ดผลการตรวจชน้ิ เน้ือจากระบบคอมพวิ เตอรก์ ่อน

print ผลการตรวจวนิ ิจฉยั ไวด้ า้ นหลงั ใบสง่ ตรวจพยาธิ ถา้ พบขอ้ ผดิ พลาดแจง้ พยาธแิ พทยท์ ราบและแกไ้ ข
4.2.2 ลงบนั ทกึ ในแบบบนั ทกึ ระยะเวลาการรายงานผลชน้ิ เน้ือเพ่อื นบั ระยะเวลาในการออกผลชน้ิ เน้ือ

ทางพยาธวิ ทิ ยา
4.3 การค้นหาผล
คน้ หาจากคอมพวิ เตอรร์ ะบบ e-phis
4.4 การดาเนินการจดั เกบ็ ใบส่งตรวจชิ้นเนื้อที่พิมพผ์ ลการตรวจแล้ว
เจา้ หน้าท่เี ก็บรวบรวมใบส่งตรวจช้นิ เน้ือท่พี มิ พผ์ ลการตรวจเรยี บรอ้ ยแล้วนามาจดั เรยี งตงั้ แต่หมายเลข

แรกซง่ึ เรม่ิ ตงั้ แต่ 1 มกราคม - 31 ธนั วาคม ของแต่ละปีจดั เขา้ เล่มและใหเ้ จา้ หน้าทพ่ี ยาธวิ ทิ ยานาไปทาปกเยบ็ เล่ม
เกบ็ เป็นสาเนาผลการตรวจวนิ จิ ฉยั เพ่อื ตดิ ตามผลการรกั ษาต่อไป

4.5 การรวบรวมสถิติการตรวจชิ้นเนื้อ
4.5.1 รวบรวมสถติ จิ านวนรายของการตรวจของแต่ละประเภทในแต่ละเดอื นลงในแบบฟอรม์ รายงาน

สถติ ภิ าควชิ าพยาธวิ ทิ ยากายวภิ าค (FM-PTH-072)
4.5.2 นาขอ้ มลู ส่งหน่วยเวชระเบยี นและสถติ ิ

5. บนั ทึกคณุ ภาพ
- แบบบนั ทกึ ระยะเวลาการรายงานผลชน้ิ เน้อื ทางพยาธวิ ทิ ยา

กนั ยายน 2563 169/248 WI-PTH01-004 แกไ้ ขครงั้ ท่ี 03 จานวน 4/ 4 หน้า

170/248

171/248

172/248

173/248

Goal (8.1)
1. QP-LAB-006
2. QP-LAB-008
3. QP-LAB-026
4. WI-SLT-019

174/248

ระเบียบปฏิบตั ิ

เรอ่ื ง

การแกไ้ ขปญั หาข้อร้องเรยี น

หมายเลขเอกสาร QP-LAB-006
แก้ไขครง้ั ที่ : 02

วันทมี่ ีผลบงั คับใช้ : 30 มถิ ุนายน 2563

ผูจ้ ดั ทา ผ้ทู บทวน ผู้อนมุ ตั ิ

ลายมือช่อื ...................................... ................................... ...................................
(นางสาวอรนชุ เทยี นสวุ รรณ) (นายตนสรร หาญศริ สิ าธติ ) ( นางสาวดารณี นุตาลยั )

ตาแหน่ง นกั เทคนคิ การแพทย์ นกั เทคนคิ การแพทย์ นกั เทคนคิ การแพทย์
วนั ที่ ชานาญการพิเศษ ชานาญการพิเศษ ชานาญการพเิ ศษ
ผ้จู ัดการคุณภาพ
30 มถิ ุนายน 2563 30 มถิ นุ ายน 2563
30 มิถนุ ายน 2563

เอกสารนเี้ ป็นลิขสทิ ธิข์ องฝา่ ยชันสตู รโรคกลางและธนาคารเลอื ด หา้ มสาเนาหรือคดั ลอกโดยไมไ่ ดร้ บั อนุญาต
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธิราช SD-CLB 001

175/248

ระเบียบปฏบิ ัติเรอื่ ง การแก้ไขปัญหาข้อรอ้ งเรยี น

ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-006 แกไ้ ขคร้งั ที่ : 02
หนา้ ท่ี : 2/5
คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล วนั ที่บังคบั ใช้ : 30 มถิ นุ ายน 2563
มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธริ าช

ประวัตกิ ารแก้ไขเอกสาร

ลาดับที่ แก้ไข/ทบทวนคร้ังท่ี วนั ที่แกไ้ ข/ทบทวน วนั ท่ีอนุมัติ แก้ไข/ทบทวน โดย รายละเอียดการแก้ไข/ทบทวน

1 00 - - - -เปน็ การจัดทาเอกสารครั้งแรก

2 01 2 เม.ย.63 2 เม.ย.63 ดารณี -แก้ไขตารางหน้า 2 ให้เหมอื น
เอกสารฉบับอื่นๆ
-แก้ไขหนา้ 3 ขอ้ 5.1.5 การรับ
ขอ้ ร้องเรียนผ่านผบู้ ริหาร
โรงพยาบาลหรือผ้บู รหิ ารคณะฯ

3 02 30 มิ.ย.63 30 มิ.ย.63 ดารณี -ทบทวนแลว้ ไมม่ กี ารแกไ้ ข

เอกสารนเี้ ปน็ ลขิ สทิ ธข์ิ องฝ่ายชนั สูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หา้ มสาเนาหรอื คดั ลอกโดยไม่ไดร้ ับอนญุ าต
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธิราช SD-CLB 001

176/248

ระเบยี บปฏบิ ัติเร่ือง การแก้ไขปญั หาข้อรอ้ งเรยี น

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-006 แกไ้ ขครั้งที่ : 02
หนา้ ท่ี : 3/5
คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล วันท่ีบงั คับใช้ : 30 มิถนุ ายน 2563
มหาวิทยาลยั นวมินทราธริ าช

1. วตั ถุประสงค์
ใชเ้ ปน็ ระเบยี บปฏิบตั ิสาหรับบุคลากรของฝ่ายชนั สูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด ในการแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียนใน

เร่ืองตา่ ง ๆ อยา่ งเปน็ ระบบ ไดป้ ระสทิ ธภิ าพ และเปน็ ไปในแนวทางเดียวกนั

2. ขอบขา่ ย
ครอบคลุมถึงการแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียนของทุกหน่วยงาน ของฝ่ายฯ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

มหาวทิ ยาลัยนวมนิ ทราธริ าช

3. ความรบั ผดิ ชอบ
ได้กาหนดหน้าทีค่ วามรบั ผดิ ชอบตามบทบาทของเจ้าหนา้ ที่ทุกระดับไวใ้ นข้ันตอนการปฏิบตั งิ าน ขอ้ 5.0

4. คาจากดั ความ
ขอ้ รอ้ งเรียน หมายถึง ขอ้ ขัดขอ้ ง หรอื เรอ่ื งทท่ี าใหผ้ ูร้ ับบริการเกิดความไมพ่ ึงพอใจ

5. ข้นั ตอนการปฏิบตั ิ
5.1 การเปดิ รบั ข้อร้องเรียน

ฝ่ายฯ ไดเ้ ปิดช่องทางรับข้อร้องเรยี นจากผรู้ ับบรกิ าร ดงั น้ี
5.1.1 การรบั ข้อร้องเรยี นผา่ นต้รู ับข้อรอ้ งเรยี นของคณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล
5.1.2 การรับขอ้ ร้องเรียนผ่านตรู้ บั ข้อรอ้ งเรยี นท่ีหน้าหนว่ ยเจาะเลือดผู้ป่วยนอก (ชน้ั 3 ตึกพยาธิวทิ ยา) และ ตู้

รบั ขอ้ ร้องเรียน ชั้น 1 หน้าประตลู ิฟต์
5.1.3 การรบั ข้อร้องเรยี นทผ่ี ู้รบั บรกิ ารมาร้องเรียนโดยตรงทห่ี น่วยงานนนั้ ๆ หรือท่หี วั หนา้ ฝ่ายฯ
5.1.4 การรับข้อร้องเรียนทางโทรศพั ท์
5.1.5 การรบั ขอ้ ร้องเรยี นผ่านผบู้ รหิ ารโรงพยาบาลหรือผู้บรหิ ารคณะฯ

5.2 การดาเนินการเม่ือไดร้ ับข้อร้องเรียนชนดิ ทเ่ี ปน็ เอกสาร
หัวหน้าฝ่ายฯ มอบหมายให้มีบุคลากรทาหนา้ ที่เก็บข้อร้องเรียนจากตรู้ ับท่ีดา้ นหนา้ หนว่ ยเจาะเลอื ดเป็นเวลา

อย่างสม่าเสมอสัปดาห์ละ 1 ครงั้ แล้วนามาดาเนนิ การ ดงั นี้
5.2.1 หัวหน้าฝ่ายฯ หรือหัวหน้างานที่ได้รับมอบหมายนาข้อร้องเรียนที่เป็นชนดิ เอกสารมาจาแนกตามกลุ่ม

ปัญหา เช่น การไดร้ บั บริการล่าช้า ผลการให้บริการผิดพลาด พฤตกิ รรมบริการของผูป้ ฏิบตั งิ าน อุบตั ิเหตุ/ เหตกุ ารณ์
ไม่พงึ ประสงค์ เปน็ ต้น และส่งตอ่ เอกสารใหก้ ับหัวหน้าหนว่ ยทีเ่ ก่ยี วข้องกับขอ้ รอ้ งเรยี นน้นั ๆ

5.2.2 หวั หน้างาน และผูป้ ฏิบตั ิงานประชุมร่วมกนั เพ่ือแกป้ ัญหาข้อร้องเรียน โดยมขี นั้ ตอนการทางาน ดังน้ี
5.2.2.1 หาสาเหตุ/ ท่ีมาของข้อร้องเรยี น
5.2.2.2 ระดมสมองเพอื่ หาแนวทางแก้ปัญหา
5.2.2.3 สรปุ แนวทางแก้ปญั หา/ คาตอบข้อร้องเรียน
5.2.2.4 จดั ทาเอกสารชี้แจงข้อรอ้ งเรยี นต่อผู้ร้องเรียนในกรณที ราบผู้รอ้ งเรยี น

เอกสารนีเ้ ป็นลิขสทิ ธิ์ของฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หา้ มสาเนาหรอื คดั ลอกโดยไมไ่ ด้รับอนญุ าต

คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธริ าช SD-CLB 001

177/248

ระเบียบปฏบิ ัติเรื่อง การแกไ้ ขปัญหาขอ้ ร้องเรียน

ฝา่ ยชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลอื ด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-006 แก้ไขครัง้ ที่ : 02
หนา้ ที่ : 4/5
คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล วนั ท่ีบังคับใช้ : 30 มิถุนายน 2563
มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช

5.2.3 หัวหน้างานทารายงานการชแ้ี จงขอ้ ร้องเรียนส่งหัวหน้าฝ่ายฯ
5.2.4 หัวหน้างานเกบ็ เอกสารข้อร้องเรยี น และรายงานช้ีแจงข้อร้องเรียนไว้ในแฟ้มอย่างเปน็ ระเบยี บ
5.2.5 ทาการบันทึกข้อร้องเรียน และการแก้ไขในแบบบันทึกการแก้ไขและป้องกันข้อร้องเรียน/ สิ่งไม่
สอดคลอ้ ง (F-QP-LAB-06/01)
5.3 การดาเนินการเมื่อได้รบั ข้อเรียนโดยตรงจากผู้รอ้ งเรยี น
5.3.1 หัวหน้าฝ่ายฯ/ หัวหน้างาน/ ผู้ปฏิบัติงาน รับฟังการร้องเรียนของผู้รับบริการอย่างต้ังใจด้วยกิริยาที่
สุภาพและเปน็ มิตร
5.3.2 เม่อื รบั ฟังแล้วเป็นปัญหาท่สี ามารถช้ีแจงแกไ้ ขได้ ให้ทาการอธบิ ายชแี้ จงให้ผู้รบั บริการเขา้ ใจโดยทันที
5.3.3 ในกรณที ี่เปน็ เรื่องที่ไมส่ ามารถช้ีแจงได้ทันที ใหข้ อเวลาผรู้ ับบริการในการชี้แจงแก้ไข ไมค่ วรเกนิ 7 วนั
ทาการโดยใหผ้ ูร้ ับบริการแจง้ ที่อยสู่ าหรับการตอบข้อร้องเรยี นไว้ เม่อื ไดข้ ้อสรปุ แลว้ ให้ตอบขอ้ เรยี นกลับไปให้ทันเวลา
5.3.4 หัวหนา้ งานทารายงานการชี้แจงขอ้ ร้องเรียนส่งหัวหนา้ ฝ่ายฯ
5.3.5 หวั หนา้ งานเก็บเอกสารข้อร้องเรยี น และรายงานชี้แจงข้อร้องเรียนไว้ในแฟ้มอย่างเป็นระเบยี บ
5.3.6 ทาการบันทึกข้อร้องเรียนและการแก้ไขในแบบบันทึกการแก้ไขและป้องกันข้อร้องเรียน/ ส่ิงไม่
สอดคลอ้ ง (F-QP-LAB-06/01)
5.4 การประเมินผลการแก้ไขข้อร้องเรียน
หัวหน้าฝ่ายฯ นารายงานข้อร้องเรียนต่าง ๆ มาสรุปให้ที่ประชุมฝ่ายฯ รับทราบถึงหัวข้อร้องเรียนที่พบบ่อย
สถิตขิ ้อรอ้ งเรยี น และเพือ่ เปน็ การประเมนิ ประสทิ ธภิ าพของการแก้ไขข้อร้องเรียน และแนวทางปรบั ปรงุ อย่างต่อเน่ือง
รวมทงั้ เป็นการแลกเปล่ยี นเรียนรู้ระหว่างหนว่ ยงาน

6. เอกสารอ้างอิง
6.1 ระเบยี บปฏบิ ตั เิ รือ่ งการตรวจหาและควบคุมสิ่งที่ไมส่ อดคลอ้ งกับระบบบรหิ ารคุณภาพ (QP-LAB-007)
6.2 ระเบยี บปฏิบัติเรอ่ื งปฏิบตั กิ ารแก้ไข (QP-LAB-008)
6.3 ระเบยี บปฏิบตั เิ ร่ืองปฏบิ ตั ิการปอ้ งกัน (QP-LAB-009)

7. การเก็บบนั ทึก

ลาดับที่ แบบฟอร์ม หมายเลข ระยะเวลาจัดเกบ็ ผู้รวบรวมจัดเกบ็
บนั ทกึ (ป)ี
1 แฟม้ ข้อร้องเรียน/ อุบัติการณ์ - 5 หัวหน้าหนว่ ย
หวั หนา้ หนว่ ย
2 บันทึกการแกไ้ ขและป้องกันข้อ F-QP-LAB-06/01 5
หัวหนา้ หน่วย
รอ้ งเรยี น/ ส่งิ ไมส่ อดคล้อง 5 หัวหน้าหน่วย
5
3 รายงานการประชุมประจาเดือน -

4 แบบบนั ทึกการทบทวนและแก้ไข F-LAB-06
สิง่ ทีไ่ มส่ อดคลอ้ งกับขอ้ กาหนด

เอกสารนีเ้ ปน็ ลิขสทิ ธ์ขิ องฝ่ายชนั สูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หา้ มสาเนาหรอื คดั ลอกโดยไม่ได้รับอนุญาต
คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธิราช SD-CLB 001

178/248

ระเบยี บปฏิบัตเิ ร่ือง การแก้ไขปัญหาขอ้ รอ้ งเรยี น

ฝ่ายชันสูตรโรคกลางและธนาคารเลือด หมายเลขเอกสาร : QP-LAB-006 แกไ้ ขคร้ังที่ : 02
หนา้ ที่ : 5/5
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล วันทบ่ี ังคบั ใช้ : 30 มิถนุ ายน 2563
มหาวทิ ยาลัยนวมินทราธิราช

เอกสารน้ีเป็นลขิ สทิ ธิ์ของฝ่ายชนั สตู รโรคกลางและธนาคารเลือด ห้ามสาเนาหรอื คดั ลอกโดยไมไ่ ด้รบั อนญุ าต
คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล มหาวทิ ยาลยั นวมินทราธริ าช SD-CLB 001

179/248