เอกสารตรวจราชการ 1_67 จังหวัดนครปฐม

97 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน การอบรม 3 หมอ ในการคัดกรองและป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) เครือข่าย รพ.หลวงพ่อเปิ่น การอบรม 3 หมอ ในการคัดกรองและป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) เครือข่าย รพ.หลวงพ่อเปิ่น 9. ผู้รับผิดชอบงาน/ผู้รายงาน : นายสุนิพล โพธิ์งาม นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการพิเศษ หัวหน้ากลุ่มงานพัฒนาคุณภาพและรูปแบบบริการ โทร 09๕ 8760347 E-mail : [email protected]

98 รายงานสรุปผลการดำเนินงานตามประเด็นตรวจราชการ นิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 1 ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 จังหวัดนครปฐม ************** ประเด็นตรวจราชการ : 4 ลดแออัด ลดรอคอย ลดป่วย ลดตาย (ระบบสุขภาพปฐมภูมิ+รพช.แม่ข่าย) ตัวชี้วัด : อำเภอสุขภาพดี 1. วิเคราะห์สถานการณ์(Baseline Data) / สภาพปัญหาในพื้นที่ / แนวโน้มของปัญหา การขับเคลื่อนการดำเนินงานแก้ไขปัญหาคุณภาพชีวิตของจังหวัดนครปฐม โดยใช้กลไก พชอ. ตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพื้นที่ พ.ศ.2561 เริ่มดำเนินการตั้งแต่ปี 2561 โดยมีอำเภอนครชัยศรีเป็นอำเภอนำร่อง ต่อมาในปี 2562 ได้ขยายการดำเนินการครบทั้ง 7 อำเภอของ จังหวัด มีการแต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ วิเคราะห์สถานการณ์เพื่อค้นหาประเด็นการ พัฒนาคุณภาพชีวิต อย่างน้อยอำเภอละ 2 ประเด็น มีการส่งเสริมความร่วมมือและบูรณาการของคณะกรรมการ พชอ. ร่วมกับการดำเนินงานอื่นๆ ในพื้นที่ ซึ่งเป็นการดำเนินการที่มีกลไกการขับเคลื่อนที่มุ่งเน้นการมีส่วนร่วมของ ประชาชน ในรูปแบบประชารัฐ ในปีงบประมาณ 256๖ แต่ละอำเภอได้มีการทบทวนคณะกรรมการ พชอ.และ ประเด็นปัญหาที่สอดคล้องกับบริบทของพื้นที่ อำเภอละ 2-๓ ประเด็น และคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิต ระดับอำเภอผ่านการประเมินตามเกณฑ์ UCCARE ทุกอำเภอ ตารางแสดงประเด็น พชอ.จังหวัดนครปฐม ปี ๒๕๖6 ที่ อำเภอ ประเด็นปัญหา 1 2 3 1 เมือง ผู้สูงอายุ สิ่งแวดล้อม (ขยะ) 2 กำแพงแสน อุบัติเหตุทางการจราจร ผักปลอดสารพิษ การดูแลผู้สูงอายุติด บ้านติดเตียง 3 บางเลน การแก้ไขปัญหายาเสพติด การบริหารจัดการขยะ 4 ดอนตูม เศรษฐกิจพอเพียง การดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้ด้อยโอกาส 5 นครชัยศรี ผู้สูงอายุ และผู้ด้อยโอกาสทาง สังคม ขยะและสิ่งแวดล้อม 6 สามพราน ยาเสพติด สิ่งแวดล้อม (ขยะ) 7 พุทธมณฑล การรองรับสังคมสูงวัย ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง การดูแลผู้สูงอายุติด บ้านติดเตียง ตารางข้อมูลการดำเนินงาน ปี 2564 – 2566 (ภาพรวมจังหวัด) ตัวชี้วัด/เกณฑ์ ปี2564 ปี2565 ปี2566 เป้าหมาย/ ผลงาน ร้อยละ (สะสม) เป้าหมาย/ ผลงาน ร้อยละ (สะสม) เป้าหมาย/ ผลงาน ร้อยละ (สะสม) อำเภอสุขภาพดี (ตัวชี้วัดใหม่) N/A N/A N/A N/A N/A N/A

99 2. สาเหตุสำคัญของปัญหา/ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง จากตารางในข้อ 1 จะเห็นว่าในแต่ละอำเภอเลือกประเด็น พชอ.อำเภอละ 2-3 ประเด็น รวมทั้งสิ้น 1๖ ประเด็นปัญหา ซึ่งสามารถสรุปเป็นกลุ่มปัญหาได้ดังนี้ ลำดับ ประเด็น จำนวน 1 ผู้สูงอายุผู้ด้อยโอกาส 6 2 ขยะและสิ่งแวดล้อม 4 3 ยาเสพติด 2 4 ผักปลอดสารพิษ 1 5 โรคไม่ติดต่อ 1 6 อุบัติเหตุจราจร 1 ๗ เศรษฐกิจพอพียง 1 รวม 16 ในปี 2567 มีการบูรณาการความร่วมมือระหว่างหน่วยงาน กรม กอง และภาคส่วนต่างๆ ในหลาย Setting เช่น วัด โรงเรียน โรงงาน และชุมชน เป็นต้นในการขับเคลื่อนกิจกรรมเพื่อทให้ประชาชนมีสุขภาพที่ดี มี คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นในหลายๆ มิติ 3. มาตรการ/กลยุทธ์การดำเนินงาน 3.1 มาตรการ/กลยุทธ์/แผนงาน/โครงการ หรือ กิจกรรมหลักระดับจังหวัด เพื่อจัดการปัญหา (ไตรมาส 2) กลยุทธ์/มาตรการ โครงการ/กิจกรรมหลัก/ ผลลัพธ์ที่ต้องการ (Small Success (เดือน)) 3 6 9 12 1. กลไกขับเคลื่อน อำเภอ: ประชาชนรอบรู้ และมีทักษะ จัดการ สุขภาพตนเอง ครอบครัวและชุมชน •ผ่านการประเมินตนเองตาม องค์ประกอบ UC Care • เครือข่ายและกลไกในการ ขับเคลื่อน ผ่าน พชอ. -วัด: สำนักงานพุทธศาสนา ประจำ จังหวัด/เจ้าคณะจังหวัดอำเภอตำบล/ พระคิลานปัฐฐาก/นายอำเภอและหรือ - โรงเรียน : สำนักงานเขต พื้นที่ การศึกษา/ศึกษาธิการจังหวัด/ ครู อนามัยโรงเรียน/ชมรมแกนนำ นักเรียน สาธารณสุขอำเภอและหรือ - โรงงาน : ประกันสังคม จังหวัด/ อุตสาหกรรมจังหวัด/ พาณิชย์จังหวัด/ เครือข่ายชมรม ผู้ประกอบการและหรือ -ชุมชน :อสม ผู้นำชุมชน เครือข่าย แม่บ้าน ชมรมสุขภาพต่างๆ • มีกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับ ท้องถิ่นหรือพื้นที่ (กองทุนสุขภาพ ตำบล) และมีกิจกรรมโครงการผ่าน เครือข่ายอำเภอสุขภาพดี 100 อำเภอ 300 อำเภอ 600 อำเภอ 800 อำเภอ

100 3.2 โครงการ หรือ กิจกรรมระดับอำเภอที่ดำเนินการเพื่อจัดการปัญหา คปสอ. โครงการ/กิจกรรมหลัก ผลลัพธ์ที่ต้องการ (Small Success (เดือน)) 3 6 9 12 3.3 แผนงาน/โครงการที่เชื่อมโยงหรือเกี่ยวข้องกับแผนยุทธศาสตร์การพัฒนาจังหวัดนครปฐม (ทั้งการ ดำเนินงานและงบประมาณ) - 4. ผลการดำเนินงาน ปี 2567 4.1 ผลการดำเนินงานระดับจังหวัด (ไตรมาส 1) 1. มีแนวทางในการดำเนินงาน 1) สื่อสารชี้แจงเพื่อสร้างความเข้าใจถึงแนวนโยบายและทิศทางการพัฒนาอำเภอสุขภาพดี ของส่วนกลาง และเขตสุขภาพที่ 5 แก่ผู้รับผิดชอบงานในทุกระดับ 2) ทบทวนสถานการณ์ และร่วมกันวางแผนและกำหนดเป้าหมายในการดำเนินงานเพื่อให้การขับเคลื่อน กิจกรรมอำเภอสุขภาพดี ตามเกณฑ์ที่กำหนด เป็นไปในทิศทางเดียวกันทั้งจังหวัด 3) ติดตามการดำเนินงาน และประสานความร่วมมือกับภาคส่วนต่างๆ ที่เกี่ยวข้องเพื่อช่วยกันแก้ไขปัญหา ข้อขัดข้องต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการดำเนินงาน 2. ผลการดำเนินงาน 1) เครือข่ายและและกลไกในการขับเคลื่อนผ่าน พชอ. ประเด็นปัญหาในการการขับเคลื่อน พชอ.แต่ละอำเภอ ยังคงเป็นเช่นเดียวกันกับปีที่ผ่านมา โดยส่วนใหญ่ ยังคงให้ความสำคัญกับการแก้ไขปัญหาผู้สูงอายุ ผู้ด้อยโอกาส และปัญหาขยะและสิ่งแวดล้อม เป็นลำดับที่ 1 และ 2 ตามลำดับ ที่ อำเภอ ประเด็นปัญหา 1 2 3 1 เมือง ผู้สูงอายุ สิ่งแวดล้อม (ขยะ) 2 กำแพงแสน อุบัติเหตุทางการจราจร ผักปลอดสารพิษ การดูแลผู้สูงอายุติด บ้านติดเตียง 3 บางเลน การแก้ไขปัญหายาเสพติด การบริหารจัดการขยะ 4 ดอนตูม เศรษฐกิจพอเพียง การดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้ด้อยโอกาส 5 นครชัยศรี ผู้สูงอายุ และผู้ด้อยโอกาสทาง สังคม ขยะและสิ่งแวดล้อม 6 สามพราน ยาเสพติด สิ่งแวดล้อม (ขยะ) 7 พุทธมณฑล การรองรับสังคมสูงวัย ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง การดูแลผู้สูงอายุติด บ้านติดเตียง ส่วนผลการประเมิน UCCare อำเภอผ่านเกณฑ์การประเมินการพัฒนาคุณภาพชีวิตที่มีคุณภาพ ผ่านใน ระดับคะแนน 3 ขึ้นไปทุกประเด็นและทุกอำเภอ

101 2) Health station หรือสุขศาลา : มีระบบบริการเฝ้าระวังและคัดกรองภาวะสุขภาพ ศสมช. จังหวัดนครปฐม มี 7 อำเภอ 106 ตำบล 930 หมู่บ้าน มี ศสมช.ที่ยังเปิดให้บริการในหมู่บ้าน ชุมชน กระจายอยู่ในจังหวัด สามารถจำแนกรายอำเภอ ได้ดังนี้ สรุปจำนวน สสมช.ที่ยังเปิดให้บริการ จังหวัดนครปฐม ปี 2567 ลำดับ อำเภอ จำนวนตำบล จำนวนหมู่บ้าน จำนวน ศสมช. ร้อยละ 1 เมือง 25 214 10 4.67 2 กำแพงแสน 15 204 81 39.71 3 นครชัยศรี 24 108 3 2.78 4 ดอนตูม 8 69 2 2.90 5 บางเลน 15 180 67 37.22 6 สามพราน 16 137 3 2.19 7 พุทธมณฑล 3 18 1 5.56 รวม 106 930 167 7.96 ระบบการเฝ้าระวังและคัดกรองสุขภาพ จังหวัดนครปฐมใช้ระบบการเฝ้าระวังและคัดกรองสุขภาพประชาชน โดย อสม.ผ่านแอปปลิเคชัน สมาร์ท อสม.ในการติดตามเยี่ยมและให้ความรู้ในติดตามการดูแลหญิงตั้งครรภ์กลุ่มเป้าหมายเพื่อให้ได้รับยาเม็ด เสริม ไอโอดีน ที่มา : https://smart-osm.com/dashboard/#/main-menu

102 และผู้สูงอายุในพื้นที่ได้รับการคัดกรองสุขภาพ 9 ด้าน โดย อสม. ผ่านแอปพลิเคชัน“สมาร์ท อสม.” และเว็บ 3 หมอรู้จักคุณ ที่มา : https://3doctor.hss.moph.go.th/main/rp_screen Healthy package การเข้าถึงกิจกรรมบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในครอบครัวและชุมชน มีการ ลงทะเบียนเข้าร่วมกิจกรรมส่งเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพตามกลุ่มวัย ใน “สาสุขอุ่นใจ ชาเลนจ์” มีหน่วยงานที่ สมัครเข้าร่วมกิจกรรมฯ ใน “สาสุขอุ่นใจ ชาเลนจ์” ปี 2567 จำนวน 103 แห่งและประเด็นงาน 103 ประเด็น จำแนกเป็นดังนี้ ที่มา : https://sasukoonchai.anamai.moph.go.th/sasukmap.php วันที่ 18 มกราคม 2567 ในด้านการดำเนินกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคในประเด็นที่สำคัญ 1) ลดเนือยนิ่ง: ส่งเสริม กิจกรรมทางกาย ลดเนือย นิ่ง ได้ดำเนินการประสานและบูรณาการ ร่วมกัน ในการส่งเสริมการออกกำลังกายผ่านกิจกรรมต่างๆ เช่น ก้าวท้าใจ, walk run bike เป็นต้น ปัจจุบัน จังหวัดนครปฐม มีประชาชนสมัครเข้าร่วมกิจกรรมก้าวท้าใจ จำนวน 6,848 คน

103 2) กินดี: 1 อำเภอ 1 เมนูสุขภาพอายุวัฒนะหรือเมนูชูสุขภาพ ชื่อร้าน อำเภอ ประเภทอาหาร เมนูอาหาร ปี 2564 Choojai Cafe อ.เมือง อาหารจานเดียว หมี่ข้าวกล้องผัดซีอิ๊ว เครื่องดื่ม Matcha Honey ครัวลันโช่ อ.เมือง อาหารจานเดียว ข้าวคลุกกะปิ กันต์เองกาแฟโบราณ อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม น้ำผึ้งมะนาวโซดา ข้าวแกงรสเด็ดเจ๊ตุ๊กชวนชิม อ.พุทธมณฑล อาหารสำรับ ข้าวแกงเลียง ข้าวเหนียวสมุนไพร ปิยะรัตน์สาขา 3 อ.พุทธมณฑล ขนมไม่มีฉลาก ลูกเดือยทรงเครื่อง จันทร์แกงเห็ดรวม อ.พุทธมณฑล อาหารสำรับ แกงเห็ดรวม เจ๊ศรี ผลไม้ตามฤดูกาล อ.พุทธมณฑล ผลไม้ มะละกอ แก้วมังกร

104 ซาบซ่าส์ อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม นมหมี(พร่องมันเนย) ปั่น ตำยกครก อ.พุทธมณฑล อาหารจานเดียว ตำผลไม้รวม นายเป็ดข้าวมันไก่ อ.พุทธมณฑล อาหารจานเดียว อกไก่ต้มสับน้ำจิ้ม เต้าเจี้ยว น้ำหวานหนุงหนิง อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม น้ำอัญชันมะนาว ปรารถนาดี อ.พุทธมณฑล ผลไม้ สับปะรด ป้ารัตน์เมืองกาญจน์ อ.พุทธมณฑล อาหารสำรับ แกงจืดหมูสับเต้าหู้ไข่ พิซซ่าแป้งสด อ.พุทธมณฑล อาหารจานเดียว ผักโขมอบชีส ลลิตา ยำยำ รวยดี อ.พุทธมณฑล อาหารจานเดียว ยำมะม่วง ว้าว Coffee อร่อยดีมีว้าว อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม มะพร้าวน้ำหอม อิงเอยน้ำผักผลไม้ปั่น อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม เครื่องดื่มควบคุมความ ดัน อิ่มเอม อ.พุทธมณฑล ผลไม้ กล้วยหักมุกย่าง ลูกชิ้นทอด By เจ๊กุ้ง อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม อเมริกาโน่เย็น น้อย ผลไม้ปอกนานาชนิด อ.พุทธมณฑล ผลไม้ แคนตาลูป ชอบนม อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม นมสด นมสด+น้ำตาล ป้าอารีย์ ผลไม้ อ.พุทธมณฑล ผลไม้ ฝรั่ง มะม่วง เจ๊ติ๊กตำระเบิด อ.พุทธมณฑล อาหารจานเดียว ส้มตำไทย รพ.นครชัยศรี อ.นครชัยศรี อาหารสำรับ ข้าวน้ำพริกปลาทู ปี 2565 ช้างคอฟฟี่แอนด์เรสเตอร์รอง กำแพงแสน อาหารจานเดียว ข้าวปลากะพงยำ สมุนไพร Green Chef กำแพงแสน ข้าวและกับข้าว แกงเลียงกุ้งสด เพาะฟาร์มรัก ดอนตูม อาหารจานเดียว สลัดทูน่า ครัวต้นคลอง นครชัยศรี ข้าวและกับข้าว แกงเลียงกุ้งสด ยายย่าฟู๊ดส์ เมืองนครปฐม ข้าวและกับข้าว ฉู่ฉี่เต้าหู้ เรือนน้ำอลิษา นครชัยศรี ข้าวและกับข้าว ปลากะพงนึ่งจิ้มแจ่ว Pomelo café นครชัยศรี อาหารจานเดียว ข้าวยำปักษ์ใต้ กฤษฎา พุทธมณฑล ข้าวและกับข้าว ยำมะเขือยาวหมูยอ Mea craft เมืองนครปฐม ข้าวและกับข้าว ลาบปลาแซลมอน มอลเล่ฟาร์มคาเฟ่ กำแพงแสน อาหารจานเดียว สลัดทูน่า ครัวปู่ชัย บางเลน อาหารจานเดียว ยำวุ้นเส้น ภัตคารโกเท้ (สมชัย) บางเลน บางเลน ข้าวและกับข้าว ผัดฉ่าเอ็นหอย แกงเลียงกุ้งสด แกงป่าลูกชิ้นปลากราย Chill @ Donwai สามพราน อาหารจานเดียว ตำเส้นแก้วกุ้งลวก ต้มจืดเต้าหู้หมูสับ

105 ปี 2566 ร้านป้าติ๋มอาหารตามสั่ง กำแพงแสน อาหารจานเดียว ข้าวผัดพริกแกงหมู เจ๊เก๋ อาหารตามสั่ง กำแพงแสน อาหารจานเดียว ข้าวผัดกะเพราหมูสับ ตามสั่งป้าเสมอ กำแพงแสน อาหารจานเดียว ข้าวผัดกะเพราหมูสับ สรุป ปี 2564 มีร้านค้าเข้าร่วม 24 ร้าน 28 เมนู โดยร้านตั้งอยู่อำเภอเมือง 2 ร้าน อำเภอพุทธมณฑล 21 ร้าน และอำเภอนครชัยศรี 1 ร้าน ปี 2565 มีร้านค้าเข้าร่วม 13 ร้าน 16 เมนู โดยร้านตั้งอยู่อำเภอเมือง 2 ร้าน อำเภอกำแพงแสน 3 ร้าน อำเภอดอนตูม 1 ร้าน อำเภอนครชัยศรี 3 ร้าน อำเภอพุทธมณฑล 1 ร้าน อำเภอบางเลน 2 ร้าน และอำเภอสามพราน 1 ร้าน ปี 2566 มีร้านค้าเข้าร่วม 3 ร้าน 3 เมนู โดยร้านตั้งอยู่อำเภอกำแพงแสนทั้ง 3 ร้าน รวมปี 2564-2566 มีร้านเข้าร่วม 40 ร้าน 47 เมนู อยู่ในอำเภอเมือง 4 ร้าน อำเภอพุทธมณฑล 22 ร้าน อำเภอนครชัยศรี 4 ร้าน อำเภอกำแพงแสน 6 ร้าน อำเภอดอนตูม 1 ร้าน อำเภอบางเลน 2 ร้าน และอำเภอ สามพราน 1 ร้าน 3) สิ่งแวดล้อมดี ในปี 2566 มีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสมัครเข้าร่วมโครงการ จำนวน 9 แห่ง ใน 6 อำเภอของ จังหวัดนครปฐม ซึ่งผ่านเกณฑ์ตามเกณฑ์การประเมินทั้งหมดและได้รับใบรับรองแล้ว ดังนี้ ลำดับ อำเภอ ชื่อ อปท. ผลการประเมิน หมายเหตุ 1 เมือง เทศบาลเมืองสามควายเผือก ผ่านเกณฑ์ 2 เมือง เทศบาลเมืองนครปฐม ผ่านเกณฑ์ 3 เมือง องค์การบริหารส่วนตำบลโพรงมะเดื่อ ผ่านเกณฑ์ 4 เมือง เทศบาลตำบลบ่อพลับ ผ่านเกณฑ์ 5 เมือง เทศบาลตำบลมาบแค ผ่านเกณฑ์ 6 บางเลน เทศบาลตำบลบางเลน ผ่านเกณฑ์ 7 พุทธมณฑล เทศบาลตำบลศาลายา ผ่านเกณฑ์ 8 สามพราน เทศบาลเมืองสามพราน ผ่านเกณฑ์ 9 ดอนตูม เทศบาลตำบลสามง่าม ผ่านเกณฑ์ ในปี 2567 มีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสมัครเข้าร่วมโครงการแล้วจำนวน 3 แห่ง จาก 3 อำเภอ รอการประเมินอยู่ ดังนี้ ลำดับ อำเภอ ชื่อ อปท. ผลการประเมิน หมายเหตุ 1 เมือง เทศบาลเมืองสามควายเผือก รอการประเมิน 2 บางเลน เทศบาลตำบลรางกระทุ่ม รอการประเมิน 3 สามพราน เทศบาลเมืองสามพราน รอการประเมิน 4.2 ผลการดำเนินงานระดับอำเภอ (ไตรมาส 1) 5. ผลงานเชิงคุณภาพ -

106 6. ปัญหา อุปสรรค และข้อเสนอแนะ : - 7. ผลงานเด่น/นวัตกรรม/Base Practice ในปีที่ผ่านมา 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน 9. ผู้รับผิดชอบงาน/ผู้รายงาน : นายสุนิพล โพธิ์งาม นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการพิเศษ หัวหน้ากลุ่มงานพัฒนาคุณภาพและรูปแบบบริการ โทร 09๕ 8760347 E-mail : [email protected] นายวิโรจน์ ทองเกลี้ยง นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการพิเศษ หัวหน้ากลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ โทร 081 8584057 E-mail : [email protected]

107 รายงานสรุปผลการดำเนินงานตามประเด็นตรวจราชการ นิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 1 ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 จังหวัดนครปฐม ************** ประเด็นตรวจราชการ : 4 ลดแออัด ลดรอคอย ลดป่วย ลดตาย (ระบบสุขภาพปฐมภูมิ+ รพช. แม่ข่าย) ตัวชี้วัด : อสม. มีศักยภาพในการจัดบริการปฐมภูมิขั้นพื้นฐานโดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัล 1. วิเคราะห์สถานการณ์(Baseline Data)/ สภาพปัญหาในพื้นที่/ แนวโน้มของปัญหา ในปี พ.ศ.2567 มีอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านทั้งประเทศ จำนวน 1,075,163 คน ครอบคลุม ทุกหมู่บ้าน และชุมชน ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขให้ความสำคัญกับการพัฒนาศักยภาพและเสริมสร้างขวัญกำลังใจ อสม. มาอย่างต่อเนื่อง โดยปีงบประมาณ 2567 รัฐบาลมีนโยบายยกระดับให้ อสม.ทุกคนเป็น “Smart อสม.” ใช้เทคโนโลยีดิจิทัล “แอปพลิเคชัน Smart อสม.” เป็นเครื่องมือในการปฏิบัติงานและรายงานผลการให้บริการ สุขภาพปฐมภูมิขั้นพื้นฐาน ประเมินคัดกรองสุขภาพตนเอง เป็นตัวอย่างการดูแลสุขภาพในชุมชน และติดตามหญิง ตั้งครรภ์ทุกคนให้เข้าถึงยาเม็ดเสริมไอโอดีน คัดกรองภาวะถดถอยด้านสุขภาพของผู้สูงอายุ และกิจกรรมอื่นๆ ตาม ปัญหาสุขภาพของชุมชนในพื้นที่ ปัจจุบันจังหวัดนครปฐมมีอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ในความรับผิดชอบทั้งสิ้น 10,360 คน มีอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ที่ปฏิบัติงานและมีชื่อในฐานข้อมูลบัญชี1 จำนวน 10,348 คน คิดเป็นร้อยละ 99.88 ตารางข้อมูลการดำเนินงาน ปี 2564 – 2566 (ภาพรวมจังหวัด) ตัวชี้วัด/เกณฑ์ ปี2564 ปี2565 ปี2566 เป้าหมาย/ ผลงาน ร้อยละ เป้าหมาย/ ผลงาน ร้อยละ เป้าหมาย/ ผลงาน ร้อยละ อสม. มีศักยภาพในการจัดบริการปฐม ภูมิขั้นพื้นฐานโดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัล ร้อยละ65 (ตัวชี้วัดใหม่) - - - - - - 2. สาเหตุสำคัญของปัญหา/ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง จังหวัดนครปฐมมีการถ่ายโอนภารกิจของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ไปองค์การบริหารส่วนจังหวัด นครปฐม มีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ถ่ายโอนจำนวน 36 แห่ง จากจำนวนทั้งหมด 134 แห่ง คิดเป็น ร้อยละ 26.87 มีอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ในความรับผิดชอบทั้งสิ้น 10,360 คน จากการ โอนภารกิจดังกล่าว ทำให้ต้องปรับเปลี่ยนแนวทางในการปฏิบัติงานของอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) และการรายงานผลการปฏิบัติงานตามแบบ (อสม.1) รวมทั้ง อสม. มีการพ้นสภาพด้วยสาเหตุต่างๆ และ ต้องมีการปรับทดแทนอยู่ทุกเดือน จึงทำให้ข้อมูลการปฏิบัติงานและการส่งเบิกค่าป่วยการของ อสม.ไม่สามารถทำ ได้ครบเต็มตามจำนวนที่ได้รับการจัดสรร

108 3. มาตรการ/กลยุทธ์การดำเนินงาน 3.1 มาตรการ/กลยุทธ์/แผนงาน/โครงการ หรือ กิจกรรมหลักระดับจังหวัด เพื่อจัดการปัญหา กลยุทธ์/มาตรการ โครงการ/กิจกรรมหลัก/ ผลลัพธ์ที่ต้องการ (Small Success (เดือน)) 3 6 9 12 -กระบวนการบริหารจัดการ ยกระดับ อสม. เชิงรุกในการ จัดบริการสุขภาพปฐมภูมิขั้น พื้นฐานโดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัล ดังนี้ 1.มีคณะกรรมการส่งเสริมและ สนับสนุน อสม.ระดับจังหวัด 2.มีการประชุมคณะกรรมการ ส่งเสริมและสนับสนุน อสม. ระดับจังหวัด 3.มีแผนส่งเสริมศักยภาพและ เพิ่มพูนความรู้แก่ อสม.ใน จังหวัดรับผิดชอบ 4.มีคำสั่งมอบหมายให้ อสม. ที่มีรายชื่ออยู่ในฐานข้อมูล ทะเบียนประวัติ อสม.ของกรม สนับสนุนบริการสุขภาพ (www.thaiphc.net) ให้มีสิทธิ์ รับเงินค่าป่วยการให้ครบตาม จำนวนโควตาที่กระทรวง สาธารณสุขกำหนด 5.มีแผนกำกับติดตามการ เพิ่มพูนความรู้และติดตามผล 6.มีการตรวจสอบและรับรอง ผลการปฏิบัติงานของ อสม.ที่ มีสิทธิ์รับเงินค่าป่วยการ 7.มีกลไกการจัดการปัญหา และอุปสรรค 7.1 กรณีส่งเบิกค่าป่วยการไม่ ครบโควตาที่ได้รับจัดสรรหรือ กรณีเบิกจ่ายไม่สำเร็จ 7.2 กรณีเรื่องร้องเรียน เกี่ยวกับ อสม. -ชี้แจงกำหนดกลไกลการ ดำเนินงาน -พัฒนาศักยภาพ อสม. เชิง รุกในการจัดบริการสุขภาพ ปฐมภูมิขั้นพื้นฐานโดยใช้ เทคโนโลยีดิจิทัล -กำหนดกลุ่มเป้าหมาย/ รูปแบบการให้คำปรึกษา ของทีม (line, Application, รูปแบบอื่นๆ) -ประชุมคณะกรรมการ ส่งเสริมและสนับสนุ อสม. ระดับจังหวัด -ติดตามผล เยี่ยมเสริมพลัง 1.ชี้แจง แนวทาง ดำเนินงานตาม กระบวนการ บริหารจัดการ พัฒนา ศักยภาพ อสม. เชิงรุกในการ จัดบริการ สุขภาพปฐมภูมิ ขั้นพื้นฐานโดย ใช้เทคโนโลยี ดิจิทัล 2.มีแนวทาง การดำเนินงาน ให้กับหน่วย บริการ 3.กำหนด แผนพัฒนา ศักยภาพ อสม. เชิงรุกในการ จัดบริการ สุขภาพปฐมภูมิ ขั้นพื้นฐานโดย ใช้เทคโนโลยี ดิจิทัล 4.ดำเนินการ กำหนด กลุ่มเป้าหมาย/ รูปแบบการให้ คำปรึกษาของ ทีม (line, Application, รูปแบบอื่นๆ) ให้กับ จนท. / อสม. 1.กำกับติดตาม 2.ดำเนินการตาม กระบวนการบริหาร จัดการ ฯ(7ข้อ) 3.สนับสนุนสื่อต่างๆ ประชาสัมพันธ์ 4. พัฒนาศักยภาพ อสม.ฯ เพิ่มเติม 5.อสม. มีศักยภาพ ในการจัดบริการ สุขภาพปฐมภูมิขั้น พื้นฐานโดยใช้ เทคโนโลยีดิจิทัล ร้อยละ 25 6. อสม.เชิงรุกใช้ แอปพลิเคชัน SMART อสม. เป็น เครื่องมือในการ ปฏิบัติงานและ รายงานผล อสม.1 ร้อยละ 25 7. อสม.ติดตามหญิง ตั้งครรภ์ให้ได้รับยา เม็ดเสริมไอโอดีน ร้อยละ 25 8. อสม.คัดกรอง ภาวะถดถอยสุขภาพ ผู้สูงอายุ 9 ด้าน ร้อย ละ 25 1.กำกับ ติดตาม 2.อสม.มี ศักยภาพใน การ จัดบริการ สุขภาพปฐม ภูมิขั้น พื้นฐานโดย ใช้เทคโนโลยี ดิจิทัล ร้อย ละ 45 3.อสม.เชิง รุกใช้แอป พลิเคชัน SMART อสม. เป็น เครื่องมือใน การ ปฏิบัติงาน และรายงาน ผล อสม.1 ร้อยละ 45 4.อสม. ติดตามหญิง ตั้งครรภ์ให้ ได้รับยาเม็ด เสริมไอโอดีน ร้อยละ 45 5.อสม.คัด กรองภาวะ ถดถอย สุขภาพ ผู้สูงอายุ 9 ด้าน ร้อยละ 45 1.กำกับ ติดตาม 2.อสม.มี ศักยภาพใน การจัดบริการ สุขภาพปฐม ภูมิขั้นพื้นฐาน โดยใช้ เทคโนโลยี ดิจิทัล ร้อยละ 65 3.อสม.เชิงรุก ใช้แอปพลิเค ชัน SMART อสม. เป็น เครื่องมือใน การปฏิบัติงาน และรายงานผล อสม.1 ร้อยละ 65 4. อสม. ติดตามหญิง ตั้งครรภ์ให้ ได้รับยาเม็ด เสริมไอโอดีน ร้อยละ 65 5.อสม.คัด กรองภาวะ ถดถอยสุขภาพ ผู้สูงอายุ 9 ด้าน ร้อยละ 65 6. ติดตามผล เยี่ยมเสริมพลัง 3.2 โครงการ หรือ กิจกรรมระดับอำเภอที่ดำเนินการเพื่อจัดการปัญหา :-

109 3.3 แผนงาน/โครงการที่เชื่อมโยงหรือเกี่ยวข้องกับแผนยุทธศาสตร์การพัฒนาจังหวัดนครปฐม (ทั้งการ ดำเนินงานและงบประมาณ) แผนงานสนับสนุนการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิและสุขภาพอำเภอระยะที่ 1 เพื่อพัฒนาศักยภาพ อสม. เชิงรุกในการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิขั้นพื้นฐานโดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัล 4. ผลการดำเนินงาน ปี 2567 4.1 ผลการดำเนินงานระดับจังหวัด (ไตรมาส 1) 1. จังหวัดนครปฐมมีการดำเนินงานตามแนวทางที่กำหนด ดังนี้ 1) มีคำสั่งคณะกรรมการส่งเสริมและสนับสนุน อสม.ระดับจังหวัด จังหวัดนครปฐม 2) มีการแผนประชุมคณะกรรมการส่งเสริมและสนับสนุน อสม.ระดับจังหวัด จังหวัดนครปฐม 3) มีการจัดทำแผนส่งเสริมศักยภาพและเพิ่มพูนความรู้แก่ อสม.ของจังหวัดนครปฐม 4) จังหวัดนครปฐมจัดทำคำสั่งมอบหมายให้ อสม.ที่มีรายชื่ออยู่ในฐานข้อมูลทะเบียนประวัติ อสม. ของกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ(www.thaiphc.net) ให้มีสิทธิ์รับเงินค่าป่วยการให้ครบตามจำนวนโควตาที่ กระทรวงสาธารณสุขกำหนด ประจำทุกเดือนเนื่องจากมี อสม.พ้นสภาพกรณีต่างๆ และมีการปรับ อสม.บัญชี2 ขึ้นเป็นบัญชี1 รับค่าป่วยการสลับหมุนเวียนอยู่ทุกเดือน) 5) มีแผนกำกับติดตามการเพิ่มพูนความรู้และติดตามผล ติดตามเยี่ยมเสริมพลังในระดับอำเภอ 6) มีการตรวจสอบและรับรองผลการปฏิบัติงานของ อสม.ที่มีสิทธิ์รับเงินค่าป่วยการ ทุกเดือน 7) มีกลไกการจัดการปัญหาและอุปสรรค 7.1) กรณีส่งเบิกค่าป่วยการไม่ครบโควตาที่ได้รับจัดสรรหรือกรณีเบิกจ่ายไม่สำเร็จ จังหวัด นครปฐมดำเนินการแจ้งผู้รับผิดชอบงานระดับอำเภอทุกเดือนเพื่อจัดสรรค อสม.ให้ครบตามโควตา และ ประมวลผลการเบิกจ่ายกรณีโอนไม่สำเร็จทุกเดือนหลังจากระบบโอนเงินเรียบร้อยแล้วทุกเดือน แจ้งผู้รับผิดชอบ ระดับอำเภอติดตามตรวจสอบผ่านไลน์กลุ่ม เพื่อดำเนินการตรวจสอบและแจ้ง อสม.ให้ดำเนินการตามระบบ 7.2) กรณีเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับ อสม. จังหวัดนครปฐมมีขั้นตอนในการดำเนินการเพื่อแก้ไข ปัญหาในระดับต่างๆ 2.จังหวัดนครปฐมมีการพัฒนาศักยภาพ อสม. หมอคนที่ 1 จนท.หมอคนที่ 2 เชื่อมโยงกับระบบงาน Service plan เรื่อง STEMI, Sepsis, Stroke ครอบคลุมทั้ง 7 อำเภอมาตั้งแต่ปี ๒๕๖๒-๒๕๖๖ (ปีละ ๗๕๐ คน) ให้มีความรู้ทักษะในเฝ้าระวัง คัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชนและดูแลผู้ป่วยเมื่อกลับจากโรงพยาบาลภายหลังที่อาการ ดีขึ้น ร่วมกับ อสค. CG และคนในครอบครัวที่เป็นผู้ดูแลผู้ป่วย โดยเชื่อมโยงกับ Application สมาร์ท อสม. 3. มีการอบรม 3 หมอ เรื่อง “รวมพลัง 3 หมอ ในการคัดกรองและป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) “เพื่อให้อสม.หมอคนที่ 1 และ จนท.สาธารณสุข หมอคนที่ 2 มีความรู้ มีทักษะในการค้นหา คัดกรองและป้องกัน โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ในกลุ่มเสี่ยงในชุมชน ในพื้นที่เครือข่ายโรงพยาบาลหลวงพ่อเปิ่น จำนวน 2 รุ่น รวม 155 คน โดยแพทย์และทีมสหวิชาชีพที่มีความเชี่ยวชาญ

110 4.2 ผลการดำเนินงานระดับอำเภอ (ไตรมาส 1) ตารางแสดงผลการรายงานผลการปฏิบัติงานของอสม. (อสม.1) ผ่าน APP Smart ผลการรายงานผลการปฏิบัติงานของอสม. ประจำเดือน ตุลาคม - ธันวาคม พ.ศ. 2566 หน่วยงาน จำนวน โควต้า อสม. ผลการดำเนินงาน จำนวน ผู้รายงาน อสม.1 (ตค.66) ร้อยละ จำนวน ผู้รายงาน อสม.1 (พย.66) ร้อยละ จำนวน ผู้รายงาน อสม. 1 (ธค.66) ร้อยละ ค่าเฉลี่ย 3 เดือน จำนวน ผู้รายงาน อสม.1 (ตค.-พย 66) ร้อยละ คน คน คน คน คน คน คน คน คน เมือง 2,621 2,603 99.31 2,606 99.43 2,597 99.08 2,602 99.28 กำแพงแสน 1,766 1,757 99.49 1,756 99.43 1,749 99.04 1,754 99.32 นครชัยศรี 1,380 1,285 93.12 1,282 92.9 1,298 94.06 1,288 93.36 ดอนตูม 612 610 99.67 609 99.51 608 99.35 609 99.51 บางเลน 1,342 1,313 97.84 1,332 99.25 1,308 97.47 1,318 98.19 สามพราน 2,295 2,239 97.56 2,261 98.52 2,232 97.25 2,244 97.78 พุทธมณฑล 344 336 97.67 343 99.71 333 96.8 337 98.06 รวม 10,360 10,143 97.91 10,189 98.35 10,125 97.73 10,152 98.00 ที่มา https://smart-osm.com/dashboard/#/monthly-report-result-table(ข้อมูล ณ วันที่ 9 มกราคม 2567) จากตารางแสดงผลการรายงานผลการปฏิบัติงานของอสม. (อสม.1) ผ่าน แอปพลิเคชัน Smart อสม. จังหวัดนครปฐม มีอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านทั้งหมด 1,0360 คน โดยเดือนตุลาคม 2566 อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านรายงานผลการปฏิบัติงาน อสม. (อสม.1) จำนวน 10,253 คน คิดเป็น ร้อยละ 97.91 เดือนพฤศจิกายน 2567 อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านรายงานผลการปฏิบัติงาน อสม. (อสม.1) จำนวน 10,189 คน คิดเป็นร้อยละ 98.35 และเดือนธันวาคม 2566 อาสาสมัครสาธารณสุขประจำ หมู่บ้านรายงานผลการปฏิบัติงาน อสม. (อสม.1) จำนวน 10,125 คน คิดเป็นร้อยละ 97.73 เฉลี่ยในเดือน ตุลาคม – ธันวาคม 2566 มีจำนวนอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านรายงานผลการปฏิบัติงาน อสม. (อสม. 1) ทั้งสิ้น 10,152 คน คิดเป็นร้อยละ 98

111 ตารางแสดงจำนวนหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาเม็ดเสริมไอโอดีน โดยการติดตามจาก อสม. อำเภอ หญิงตั้งครรภ์ อสม. (คน) จำแนกการเข้าถึงยาเม็ดเสริมไอโอดีนของหญิงตั้งครรภ์(Case) เป้า หมาย (คน) ได้รับการ ติดตาม (Case) การได้รับยา การกินยา (เฉพาะกรณีได้รับยา) ได้ รับ ไม่ได้ รับ ร้อยละ กิน ทุก วัน 5-6 วัน/ สัปดาห์ 3-4 วัน/ สัปดาห์ 1-2 วัน/ สัปดาห์ ไม่ได้ กิน A B - (B/A)*100 เมือง 178 22 19 20 2 90.91 19 0 0 1 0 กำแพงแสน 786 13 10 13 0 100 10 1 1 1 0 นครชัยศรี 795 7 4 7 0 100 7 0 0 0 0 ดอนตูม 389 3 3 3 0 100 2 1 0 0 0 บางเลน 282 15 14 14 1 93.33 12 0 2 0 0 สามพราน 1,225 3 2 3 0 100 3 0 0 0 0 พุทธมณฑล 390 2 2 1 1 50 1 0 0 0 0 รวม 4,045 65 54 61 4 93.85 54 2 3 2 0 ที่มา : http://3doctor.hss.moph.go.th (ข้อมูล ณ วันที่ 11 มกราคม 2567) จากจากตารางแสดงจำนวนหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาเม็ดเสริมไอโอดีน โดยการติดตามจาก อสม . มีกลุ่มเป้าหมายจำนวน 4,045 คน ได้รับการติดตาม 65 คน คิดเป็นร้อยละ 1.60 ได้รับยาเม็ดเสริมไอโอดีน 61 คน คิดเป็นร้อยละ 1.50 ไม่ได้รับยาเสริมไอโอดีน 4 คน คิดเป็นร้อยละ 0.09 โดย มี อสม. ติดตามเยี่ยมและให้ความรู้ใน ติดตามการดูแลหญิงตั้งครรภ์กลุ่มเป้าหมายเพื่อให้ได้รับยาเม็ดเสริมไอโอดีน โดยมีเจ้าหน้าที่รพ.สต./สหวิชาชีพเป็นพี่ เลี้ยงและมีแพทย์ให้คำปรึกษา ตารางแสดงจำนวนผู้สูงอายุในพื้นที่ได้รับการคัดกรองสุขภาพ 9 ด้าน โดย อสม. อำเภอ ผู้สูงอายุ คัดกรอง อสม. ร้อยละ เมือง 52,638 2,042 197 3.88 กำแพงแสน 21,167 6,565 631 31.02 นครชัยศรี 25,293 871 70 3.44 ดอนตูม 8,736 267 37 3.06 บางเลน 17,441 357 67 2.05 สามพราน 44,040 709 314 1.61 พุทธมณฑล 7,561 164 49 2.17 รวม 176,876 10,975 1,365 6.20 ที่มา : http://3doctor.hss.moph.go.th (ข้อมูล ณ วันที่ 12 มกราคม 2567) จากตารางแสดงจำนวนผู้สูงอายุในพื้นที่ได้รับการคัดกรองสุขภาพ 9 ด้าน โดย อสม. ผ่านแอปพลิเคชัน “สมาร์ท อสม.”และเว็บ 3 หมอรู้จักคุณ จังหวัดนครปฐม จากผลงานการคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ 9 ด้านในชุมชนผ่าน แอปพลิเคชัน Smart อสม. ของจังหวัดนครปฐม ในช่วงตุลาคม – มกราคม 2567 ดำเนินการคัดกรองได้ จำนวน 10,975 คน จากเป้าหมาย 176,876 คน คิดเป็นร้อยละ 6.20

112 ตารางแสดงผลการดำเนินงานคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ 9 ด้าน จำแนกความเสี่ยง ผลการดำเนินงานคัดกรอง ปกติ เสี่ยง เสี่ยงร้อยละ 1.ด้านความคิดความจำ 10,119 856 7.80 2.ด้านการเคลื่อนไหวร่างกาย 9,279 1,696 15.45 3.ด้านการขาดสารอาหาร 10,208 767 6.99 4.ด้านการมองเห็น 8,100 2,875 26.20 5.ต้านการได้ยิน 10,203 772 7.03 6.ด้านซึมเศร้าและความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย 10,450 525 4.78 7.ด้านการกลั้นปัสสาวะ 10,226 749 6.82 8.ด้านการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน 9,900 1,075 9.79 9.ด้านสุขภาพช่องปาก 8,782 2,193 19.98 ที่มา : http://3doctor.hss.moph.go.th (ข้อมูล ณ วันที่ 12 มกราคม 2567) จากผลการดำเนินงานคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ 9 ด้านในชุมชน ผ่านแอปพลิเคชัน Smart อสม. โดย อสม. ร่วมกับสถานบริการสาธารณสุขในทุกสังกัดในนครปฐม ระหว่างเดือนตุลาคม – มกราคม 2567 พบว่ามีผล การคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุทั้ง 9 ด้าน จำนวน 176,876 คน ดำเนินการได้ 10,975 คน คิดเป็นร้อยละ 6.20 (ข้อมูลจากตารางแสดงจำนวนผู้สูงอายุในพื้นที่ได้รับการคัดกรองสุขภาพ 9 ด้าน โดย อสม.) โดยส่วนใหญ่มีความ เสี่ยงในด้านที่ 4 (ด้านการมองเห็น) จำนวน 2,875 คน คิดเป็นร้อยละ 26.20 รองลงมาเป็นด้านที่ 9 (ด้าน สุขภาพช่องปาก) จำนวน 2,193คน คิดเป็นร้อยละ 19.98 และด้านที่ 2 (ด้านการเคลื่อนไหวร่างกาย) จำนวน 1,696คน คิดเป็นร้อยละ 15.45 และ จากข้อมูลผลการคัดกรอง มีการติดตามผู้สูงอายุกลุ่มเสี่ยง 9 ด้าน โดย 3 หมอ ซึ่งมี อสม.หมอประจำบ้านที่ผ่านการอบรม เป็นพี่เลี้ยงพัฒนา อสค.เพื่อให้มีความรู้ความเชี่ยวชาญในการ ดูแลกลุ่มเป้าหมาย โดยมีเจ้าหน้าที่ รพ.สต. /สหวิชาชีพเป็นพี่เลี้ยง และมีแพทย์ให้คำปรึกษาและส่งต่อเพื่อเข้ารับ การดูแลรักษาในคลินิกผู้สูงอายุ ตารางสรุปผลงาน อสม. มีศักยภาพในการจัดบริการปฐมภูมิขั้นพื้นฐานโดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัล (รอบ 6 เดือน ร้อยละ 25) ลำดับ ผลงาน อสม. ผลงาน (ร้อยละ) ค่าน้ำหนักของ ผลงาน (ร้อยละ) ร้อยละ 1 ด้านการรายงานผลการปฏิบัติงานตามแบบ (อสม.1) ผ่านแอปพลิเคชัน SMART อสม. 98 40 39.2 2 ด้านการติดตามหญิงตั้งครรภ์ได้รับยาเม็ดเสริมไอโอดีน 1.50 30 0.45 3 ด้านการคัดกรองภาวะถดถอยผู้สูงอายุ 9 ด้าน 6.20 30 1.86 รวม 41.51 ข้อมูล ณ วันที่ 12 มกราคม 2567 จากตารางสรุปผลงาน อสม. มีศักยภาพในการจัดบริการปฐมภูมิขั้นพื้นฐานโดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัล จังหวัดนครปฐม มีผลการดำเนินงาน ดังนี้ 1) ด้านการรายงานผลการปฏิบัติงานตามแบบ (อสม.1) ผ่านแอปพลิเคชัน SMART อสม. ผลงานร้อยละ 98 ค่าน้ำหนักของผลงานร้อยละ 40 คิดเป็น ร้อยละ 39.2

113 2) ด้านการติดตามหญิงตั้งครรภ์ได้รับยาเม็ดเสริมไอโอดีน ผลานร้อยละ 1.50 ค่าน้ำหนักของผลงานร้อยละ 30 คิดเป็น ร้อยละ 0.45 3) ด้านการคัดกรองภาวะถดถอยผู้สูงอายุ 9 ด้าน ร้อยละ 6.20 ค่าน้ำหนักของผลงานร้อยละ 30 คิดเป็น ร้อยละ 1.86 อสม. มีศักยภาพในการจัดบริการปฐมภูมิขั้นพื้นฐานโดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัล ของจังหวัดนครปฐม ผลงาน อยู่ที่ร้อยละ 41.51 ซึ่งจังหวัดนครปฐมผ่านเกณฑ์ตัวชี้วัด รอบ 6 เดือน ร้อยละ 25 5. ผลงานเชิงคุณภาพ โครงการ“รวมพลัง 3 หมอ ในการคัดกรองและป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke)” เพื่อให้อสม.หมอ คนที่ 1 และ จนท.สาธารณสุข หมอคนที่ 2 มีความรู้ มีทักษะในการค้นหา คัดกรองและป้องกันโรคหลอดเลือด สมอง (Stroke) ในกลุ่มเสี่ยงในชุมชน ในพื้นที่เครือข่ายโรงพยาบาลหลวงพ่อเปิ่น 6. ปัญหา อุปสรรค และข้อเสนอแนะ ปัญหา/อุปสรรค ข้อเสนอแนะ ผลงานการคัดกรองผู้สูงอายุ9ด้าน ในฐานข้อมูล 3 หมอรู้จักคุณ มีการตัดข้อมูลของปี66 ออกจากระบบ การคัดกรองเป็นการเริ่มนับ 1 ใหม่ ไม่สามารถดูยอด เดิมได้ และไม่สามารถมองเห็นว่าผู้สูงอายุที่คัดกรอง เป็นกลุ่มเสี่ยงครั้งที่ 1 ซึ่งกลับมาคัดกรองซ้ำครั้งที่ 2 ในปี2567 มีผลที่ดีขึ้นหรือแย่ลง อย่างไร เพื่อเป็น ข้อมูลเปรียบเทียบในภาพรวม - ควรมีข้อมูลสรุปของปีงบ 66 - ควรคืนข้อมูลผู้สูงอายุกลุ่มเสี่ยงเพื่อให้ อสม. และ เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ได้ติดตามผล ข้อมูลเป้าหมายของหญิงตั้งครรภ์ระดับตำบลยังไม่มี ตัวเลขขึ้น ซึ่งทำให้ เจ้าหน้าที่ในระดับอำเภอติดตาม ผล ไม่ครอบคลุมเนื่องจากใน 1 ตำบลที่เป็นตำบล ใหญ่ๆ จะมีมากกว่า 1 รพ.สต. และตัวเลขเป้าหมาย ไม่ตรงความเป็นจริง ทำให้การติดตามไม่ได้ตาม เป้าหมาย แนะนำให้ส่วนกล่างเร่งดำเนินการปรับกลุ่มเป้าหมาย เพื่อให้การติดตามในระดับต่างๆ ครอบคลุม 7. ผลงานเด่น/นวัตกรรม/Base Practice ในปีที่ผ่านมา 1. อำเภอนครชัยศรี - อสม.ตำบลท่าตำหนัก เข้าร่วมโครงการสร้างเครือข่ายและพัฒนาศักยภาพการดำเนินงาน อย.น้อย และ บวร จังหวัดนครปฐม ในพื้นที่ตำบลท่าตำหนักในการลงสำรวจร้านขายของชำ ตลาดนัด และวัด โดย ได้รับเกียรติบัตรจากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด และยังผ่านการประเมินไปยังระดับประเทศ 2. อำเภอดอนตูม - นวัตกรรม พวง หน่วง นิ่ง ลดปวด รพ.สต.ลำลูกบัว กลุ่มอาการปวดกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อพังผืด รวมถึงอาการปวดหรือชาจากการอักเสบเนื้อเยื่อและเส้นเอ็น มักเกิดขึ้นกับกลุ่มวัยทำงานที่ต้องทำงานในออฟฟิศ ทำงานโดยใช้คอมพิวเตอร์เป็นประจำ รวมถึงอยู่ในอิริยาบทเดิมๆ ใช้กล้ามเนื้อมัดเดิมๆ ซ้ำๆเป็นเวลานาน ซึ่ง ก่อให้เกิดความเจ็บปวด - เครือข่ายออนไลน์ สื่อสารสร้างสุข รพ.สต.ห้วยพระ ผลงานเด่นที่ได้จากการใช้นวัตกรรม เครือข่ายออนไลน์ สื่อสารสุข ๑.) ประชาชนในพื้นที่ หมู่ ๒ ต.ห้วยพระ ได้รับบริการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

114 ร้อยละ ๙๓.๑๘ ๒.)ปผลการดำเนินงานเพิ่มขึ้น ร้อยละ ๘๐ 3.)ประชาชนมีความพึงพอใจนวัตกรรมในด้านมี ประโยชน์ต่อตนเองและครอบครัว ร้อยละ ๔.๗๗ 3. อำเภอกำแพงแสน - นวัตกรรมขวดสมุนไพรไล่ยุง โดยทีม 3 หมอของ รพ.สต.บ้านไร่แตงทอง 4. อำเภอสามพราน - โครงการปันสิ่งของผู้ควรให้ปัน เป็นสะพานบุญ โดยทีม 3 หมอ ของ รพ.สต.ตำบลคลองใหม่ โดยความร่วมมือของวัด ผู้นำชุมชน อปท.และ อสม. นำสิ่งของเยี่ยมผู้ป่วยติดบ้านติดเตียงและผู้ด้อยโอกาส - อสม.Care Giver NPCU รพ.สต.ตำบลคลองใหม่ - นวัตกรรมปฏิทินยาสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง คลินิก PCU รพ.สต.บ้านเทียนดัด 5. อำเภอพุทธมณฑล - PCU รพ.สต.คลองโยง 1,2 เครือข่าย รพ.พุทธมณฑล มีการทำงานร่วมกันระหว่าง รพ.แม่ข่าย มีการจัดระบบออกเยี่ยมบ้านโดยทีมสหวิชาชีพ มีการพัฒนาระบบบริการเพื่อดูแลผู้ป่วยตามหลักเวชศาสตร์ ครอบครัว และมีการให้คำแนะนำจากจุดบริการที่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวอยู่ประจำโดยให้ประชาชนปรึกษา ปัญหาสุขภาพจากแพทย์ได้โดยตรงให้คำแนะนำผ่านระบบ Line Group จัดให้มีบริการกายภาพบำบัดชุมชน มี การให้บริการคลินิกโรคเรื้อรังคุณภาพ มีการจัดการปัญหาทางสุขจะดูแลในส่วนของการฟื้นฟูหลังจากผู้ป่วยที่ได้รับ การรักษาจากโรงพยาบาลเสร็จสิ้นแล้ว ผู้ป่วยส่วนมากจะได้รับการแจ้งมาจาก อสม.หรือญาติ โดยผู้ป่วยจะกลับมา ฝึกกายภาพที่บ้าน มีการกระบวนการเพิ่มการเข้าถึงบริการคัดกรองผู้ป่วยDM-HT คัดกรองผู้สูงอายุ 9 ด้าน ส่งเสริมความรู้ด้านสุขภาพแก่ประชาชน จากทีม อสม - ชมรมผู้สูงอายุวัดมะเกลือสุขใจ สูงวัยอย่างมีคุณค่า รพ.สต.คลองโยง 2 ร่วมกับ. อสม. รพ.สต.คลองโยง 2 ชมรมผู้สูงอายุวัดมะเกลือ จัดกิจกรรมเพื่อส่งเสริมสุขภาพทั้งทางร่างกายและจิตใจ ป้องกันโรค และส่งเสริมให้ผู้สูงอายุได้มีกิจกรรมการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เพื่อส่งเสริมรายได้ โดยใช้แนวทางหลักเศรษฐกิจ พอเพียง ซึ่งได้นำขยะในชุมชนมารีไซเคิล เป็นการส่งเสริมพัฒนาให้เกิดเป็นชุมชนเข้มแข็ง มีการใช้ทรัพยากรที่มีอยู่ ให้เอื้อประโยชน์ในการพัฒนาสังคมของหมู่บ้านให้เกิดการร่วมแรงร่วมใจกันของประชาชนและกลุ่ม องค์กรต่างๆ ในพื้นที่ เป็นแหล่งศึกษาเรียนรู้ของชุมชน ซึ่งนอกจากจะเรียนรู้แล้ว ยังมีการพัฒนาต่อยอด และนำองค์ความรู้ ที่ได้ไปสู่การส่งเสริมความรู้และทักษะที่เป็นประโยชน์แก่ผู้สูงอายุได้รับการสนับสนุนงบปบประมาณค่าอาหารและ เครื่องดื่มจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลคลองโยง และมหาวิทยาลัยราชภัฏสวนสุนันทา คณะ เทคโนโลยีและอุตสาหกรรม 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน

115 9. ผู้รับผิดชอบงาน/ผู้รายงาน : 1. นายสุนิพล โพธิ์งาม นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการพิเศษ หัวหน้ากลุ่มงานพัฒนาคุณภาพและรูปแบบบริการ โทร 09๕ 8760347 E-mail : [email protected] 2. น.ส.ปัตมา สังจุ้ย นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพและรูปแบบบริการ โทร 063 2236264 E-mail : [email protected]

116 รายงานสรุปผลการดำเนินงานตามประเด็นตรวจราชการ นิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 1 ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 จังหวัดนครปฐม ************** ประเด็นตรวจราชการ : 4 ลดแออัด ลดรอคอย ลดป่วย ลดตาย ตัวชี้วัดที่ 11 ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง 11.1 ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน (เกณฑ์ : > ร้อยละ 72) 11.2 ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง (เกณฑ์ : >ร้อยละ 85) ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยสามารถควบคุมเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้ตามเกณฑ์ - ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี (เกณฑ์ : > ร้อยละ 40) - ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี (เกณฑ์ : > ร้อยละ 60) 1. วิเคราะห์สถานการณ์(Baseline Data) / สภาพปัญหาในพื้นที่ / แนวโน้มของปัญหา สถานการณ์โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงของจังหวัดนครปฐม 5 ปีย้อนหลัง (ปี พ.ศ 2562 – 2566) พบว่า ความชุกของผู้ป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือ โรคความดันโลหิตสูง มีแนวโน้มสูงขึ้น พบอัตราป่วยรายใหม่ของ โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง มีแนวโน้มสูงขึ้น (ข้อมูลจาก HDC กระทรวงสาธารณสุข) รายละเอียดดังนี้ 1.1 การคัดกรองโรคเบาหวาน / โรคความดันโลหิตสูง ผลการคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงของจังหวัดนครปฐม 5 ปีย้อนหลัง (ปี2562 – 2566) พบว่ายังไม่ผ่านเกณฑ์ (เกณฑ์ > ร้อยละ90) ข้อมูล ผลการคัดกรองโรคเบาหวาน ผลการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง คัดกรอง ปกติ เสี่ยง สงสัยป่วย คัดกรอง ปกติ เสี่ยง สงสัยป่วย 2562 เป้าหมาย 396,459 331,490 331,490 331,490 348,936 297,873 297,873 297,873 ผลงาน (คน) 331,490 310,457 16,355 1,933 297,873 237,286 55,018 5,342 ร้อยละ(%) 83.61 93.66 4.93 0.58 85.37 79.66 18.47 1.79 2563 เป้าหมาย 400,016 339,546 339,546 339,546 315,027 304,302 304,302 304,302 ผลงาน (คน) 339,546 320,514 14,852 1,390 304,302 285,422 13,893 4,584 ร้อยละ(%) 84.88 94.39 4.37 0.41 86.69 93.80 4.57 1.51 2564 เป้าหมาย 407,492 337,875 337,875 337,875 356,291 302,388 302,388 302,388 ผลงาน (คน) 337,875 322,667 12,005 889 302,388 285,542 12,501 3,821 ร้อยละ(%) 82.92 95.50 3.55 0.26 84.87 94.43 4.13 1.27 2565 เป้าหมาย 416,857 339,660 339,660 339,660 365,413 305,931 305,931 305,931 ผลงาน (คน) 339,660 316,315 19,571 595 305,931 290,461 12,218 2,793 ร้อยละ(%) 81.48 93.13 5.76 0.18 83.72 9494 3.99 0.91 2566 เป้าหมาย 422,025 322,642 322,642 322,642 369,033 289,058 289,058 289,058 ผลงาน (คน) 322,642 305,940 14,144 713 289,058 273,212 11,637 3,444 ร้อยละ(%) 76.45 94.82 4.38 0.22 78.33 94.52 4.03 1.19 ข้อมูล ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ จำนวน ร้อยละ ประชากร 907,452 920,029 920,729 922,171 921,882 DM 47,395 5.22 49,224 5.35 51,831 5.63 55,135 5.98 57,438 6.23 HT 99,962 11.02 104,372 11.35 107,735 11.70 112,776 12.23 117,722 12.77 ข้อมูล จำนวน : แสนปชก. จำนวน : แสนปชก. จำนวน : แสนปชก. จำนวน : แสนปชก. จำนวน : แสนปชก. DM รายใหม่ 4,887 538.54 4,865 528.79 4,221 458.44 5,834 632.64 6,163 668.52 HT รายใหม่ 9,263 1,020.77 9,727 1,057.25 8,240 894.94 11,338 1,229.49 12,722 1,380 ผู้เสียชีวิตDM 888 0.09 1261 0.14 627 0.07 912 0.09 724 0.08 ผู้เสียชีวิตHT 1,571 0.17 2284 0.25 1261 0.14 1,520 0.16 1,397 0.15

117 1.2การติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง สถานการณ์การติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง จังหวัดนครปฐม สถิติ 4 ปี ย้อนหลัง(ปี 2563 - 2566) พบกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน คิดเป็นร้อยละ 0.41 , 0.26 , 0.18 ,0.2และ กลุ่มสงสัยป่วย โรคความดันโลหิตสูง คิดเป็นร้อยละ 1.51 , 1.27 ,0.91 ,1.05 ตามลำดับ ผลการตรวจติดตามยืนยันกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน และหรือ ความดันโลหิตสูง สถิติ 4 ปีย้อนหลัง (ปี 2563 - 2566) พบว่าผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน คิดเป็นร้อยละ 17.32 , 20.46 , 22.11 , 36.45 ตามลำดับ และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่จากกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง คิดเป็นร้อยละ 7.99 , 6.77 , 6.83 , 7.68 ตามลำดับ ตารางข้อมูลการดำเนินงาน ปี 2563 – 2566 (ภาพรวมจังหวัด) 1.3NCD Clinic Plus การประเมินผลการดำเนินงาน NCD Clinic Plus จังหวัดนครปฐม จากสถิติ 5 ปีย้อนหลัง (ปี 2562 – 2566) ดังนี้ ปีงบประมาณ ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 รพ.นครปฐม (A) 69 ระดับพื้นฐาน (ไม่ผ่าน) 71 ระดับดี (ผ่าน) 73 ระดับพื้นฐาน (ไม่ผ่าน) 74.32 ระดับพื้นฐาน (ไม่ผ่าน) 78.12 ระดับดี (ผ่าน) รพ.กำแพงแสน (M2) 80.8 ระดับดีมาก (ผ่าน) 87.4 ระดับดีเด่น (ผ่าน) 87.4 ระดับดีเด่น (ผ่าน) 81.76 ระดับดีมาก (ผ่าน) 90 ระดับดีเด่น (ผ่าน) รพ.นครชัยศรี (F2) 78.2 ระดับดี (ผ่าน) 83 ระดับดีมาก (ผ่าน) 74 ระดับพื้นฐาน(ไม่ผ่าน) 68.36 ระดับพื้นฐาน (ไม่ผ่าน) 78.12 ระดับดี (ผ่าน) รพ.ห้วยพลู (F2) 76.2 ระดับดี (ผ่าน) 80.4 ระดับดีมาก (ผ่าน) 75 ระดับดี (ผ่าน) 71.88 ระดับพื้นฐาน(ไม่ผ่าน) 77.68 ระดับดี (ผ่าน) รพ.ดอนตูม (F2) 73.2 ระดับดี (ผ่าน) 79.4 ระดับดี (ผ่าน) 82.4 ระดับดีมาก (ผ่าน) 76.64 ระดับดี (ผ่าน) 81.08 ระดับดีมาก (ผ่าน) รพ.บางเลน (F1) 77.2 ระดับดี (ผ่าน) 76.6 ระดับดี (ผ่าน) 76.6 ระดับดี (ผ่าน) 68.72 ระดับพื้นฐาน(ไม่ผ่าน) 81.6 ระดับดีมาก (ผ่าน) รพ.สามพราน (M2) 80.8 ระดับดีมาก (ผ่าน) 86.6 ระดับดีเด่น (ผ่าน) 81.4 ระดับดีมาก (ผ่าน) 79.24 ระดับดี (ผ่าน) 77.56 ระดับดี (ผ่าน) รพ.พุทธมณฑล (F2) 82.6 ระดับดีมาก (ผ่าน) 84.4 ระดับดีเด่น (ผ่าน) 80.6 ระดับดีมาก(ผ่าน) 72.48 ระดับพื้นฐาน (ไม่ผ่าน) 78.56 ระดับดี (ผ่าน) รพ.หลวงพ่อเปิ่น (F2) 76 ระดับดี (ผ่าน) 79.6 ระดับดี (ผ่าน) 78 ระดับดี(ผ่าน) 80.08 ระดับดีมาก(ผ่าน) 81 ระดับดีมาก (ผ่าน) ตัวชี้วัด/เกณฑ์ ปี2563 (เกณฑ์ : DM > 30 HT > 52) ปี2564 (เกณฑ์ : DM > 60 HT > 70) ปี2565 (เกณฑ์ : DM > 67 HT > 80) ปี2566 (เกณฑ์ : DM > 70 HT > 93) เป้าหมาย ผลงาน ร้อยละ เป้าหมาย ผลงาน ร้อยละ เป้าหมาย ผลงาน ร้อยละ เป้าหมาย ผลงาน ร้อยละ 1. ร้อยละการตรวจติดตาม ยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัย ป่วยโรคเบาหวาน 1,547 883 57.08 ผ่าน 953 577 60.55 ผ่าน 727 484 66.57 ไม่ผ่าน 835 609 72.93 ผ่าน 2. ร้อยละการตรวจติดตาม ยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัย ป่วยโรคความดันโลหิตสูง 4,914 2,927 59.56 ผ่าน 4,334 3,207 74.00 ผ่าน 3,008 2,538 84.38 ผ่าน 3,857 3,432 88.98 ไม่ผ่าน

118 สรุปผลการดำเนินงาน NCD Clinic Plus ปี 2566 เกณฑ์การประเมินรับรองคือโรงพยาบาลผ่านเกณฑ์ประเมินรับรอง NCD Clinic Plus ระดับดีขึ้นไป (มีคะแนนประเมินรวมมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 75) จังหวัดนครปฐม มีโรงพยาบาลที่เข้าร่วมประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2566 จำนวน 9 แห่ง (ร้อยละ 100) จำแนกได้ดังนี้ 1) โรงพยาบาลขนาดใหญ่ (A) 1 แห่ง 2) โรงพยาบาลขนาดกลาง (M2, F1) 3 แห่ง และ 3) โรงพยาบาลขนาดเล็ก (F2) 5 แห่ง มีผลการประเมินรับรอง ดังนี้ โรงพยาบาลผ่านเกณฑ์การประเมินรับรองระดับดีขึ้นไป จำนวน 9 แห่ง ร้อยละ 100 - ผ่านเกณฑ์ ระดับดี จำนวน 5 แห่ง - ผ่านเกณฑ์ ระดับดีมาก จำนวน 3 แห่ง - ผ่านเกณฑ์ ระดับดีเด่น จำนวน 1 แห่ง ตารางแสดง ผลการประเมินรับรองตามเกณฑ์ประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 25656 ผลการประเมิน ส่วนที่ 1 กระบวนการพัฒนา คุณภาพ (40 คะแนน) ส่วนที่ 2 ผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ (50 คะแนน) ส่วนที่ 3 การพัฒนาคุณภาพงาน อย่างต่อเนื่อง CQI (10 คะแนน) ร้อยละ (ระดับคุณภาพ) ผลประเมิน รพ.นครปฐม(A) 38.72 31.4 8 78.12 ระดับดี (ผ่าน) รพ.กำแพงแสน(M2) 39.2 40.8 10 90 ระดับดีเด่น (ผ่าน) รพ.นครชัยศรี(F2) 39.52 29.6 9 78.12 ระดับดี (ผ่าน) รพ.ห้วยพลู(F2) 39.68 29 9 77.68 ระดับดี (ผ่าน) รพ.ดอนตูม(F2) 38.88 37 5.2 81.08 ระดับดีมาก (ผ่าน) รพ.บางเลน(F1) 38.4 37 6.2 81.6 ระดับดีมาก (ผ่าน) รพ.สามพราน(M2) 39.36 29.2 9 77.56 ระดับดี (ผ่าน) รพ.พุทธมณฑล(F2) 39.36 32.2 7 78.56 ระดับดี (ผ่าน) รพ.หลวงพ่อเปิ่น(F2) 39.2 32.8 9 81 ระดับดีมาก (ผ่าน) คะแนนเฉลี่ย 39.15 33.2 8.04 ระดับดีมาก ส่วนที่ 2 การประเมินผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ จำนวน 13 ตัวชี้วัด ที่สะท้อนกระบวนการและผลลัพธ์การ ดำเนินงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อของสถานบริการสาธารณสุข มีผลการประเมินย้อนหลัง 3 ปี (ปี 2563-2566)ดังนี้ ตัวชี้วัด ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 1 ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วย โรคเบาหวาน 57.08 (≥ 30%) 60 (≥ 60%) 66.57 (≥ 67%) 72.93 (≥ 70%) 2 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจไขมัน LDL 74.14 (≥65%) 76.61 (≥65%) 3 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจไขมัน LDL และมีค่า LDL < 100 mg/dl 26.97 (≥60%) 26.08 (≥60%) 49.95 (≥55%) 53.80 (≥55%)

119 4 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลใน เลือดได้ดี 29.04 (≥40%) 29.34 (≥40%) 24.52 (≥40%) 28.04 (≥40%) 5 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีความดันโลหิตควบคุมได้ ตาม 60.48 (≥60%) 47.29 (≥60%) 41.24 (≥60%) 48.44 (≥60%) ตัวชี้วัด ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 6 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะอ้วน [BMI ≥25 กก./ตร.ม.] ลดลงจากงบประมาณที่ผ่านมา -6.62 (≥10%) -9.06 (≥5%) 1.62 (≥5%) 3.72 (≥5%) 7 ร้อยละของการเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ในผู้ป่วย เบาหวาน 3.38 (≤ 2%) 1.88 (≤ 2%) 1.67 (≤ 2%) 1.99 (≤ 2%) 8 ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วย โรคความดันโลหิตสูง 60 (≥ 52%) 74 (≥ 70%) 84.38 (≥ 80%) 88.98 (≥ 93%) 9 ร้อยละของผู้ที่มีความดันโลหิต ≥ 180/110 มม.ปรอท ได้รับการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง (ภายใน 7 วัน) 71.43 (≥ 80%) 54.17 (≥ 25%) 10 ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับ ความดันโลหิตได้ดี 56.01 (>50%) 55.61 (>60%) 50.32 (>60%) 55.53 (>60%) 11 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิต สูงที่ได้รับการค้นหาและ คัดกรองโรคไตเรื้อรัง 52.82 (≥ 80%) 46.95 (≥ 80%) 50.17 (≥ 80%) 56.67 (≥ 80%) 12 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิต สูงที่มี CVD Risk ≥ 20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมีผล CVD Risk ลดลงเป็น < 20% ในไตรมาส 3, 4 43.39 (≥ 40%) 44.53 (≥ 40%) 48.99 (≥ 40%) 55.07 (≥ 40%) 13 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิต สูง ที่เป็น CKD 3-4 ชะลอการลดลงของ eGFR ได้ตาม เป้าหมาย 70.97 (> 50%) 68.33 (> 50%) 66.85 (≥ 69%) 59.74 (≥ 69%) ปี 2566 ผลการประเมินผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ ส่วนที่ 2 ทั้งหมด 13 ตัวชี้วัด มีรายละเอียดดังนี้ -ผลลัพธ์ตัวชี้วัดเบาหวาน 7 ตัวผ่านเกณฑ์ 3 ตัว และ ไม่บรรลุเป้าหมาย 4 ตัว - ผลลัพธ์ตัวชี้วัดความดันโลหิต 3 ตัวผ่านเกณฑ์1 ตัว และ ไม่บรรลุเป้าหมาย 2 ตัว - ผลลัพธ์ตัวชี้วัดเบาหวานและความดันโลหิต 3 ตัวผ่านเกณฑ์1 ตัว และ ไม่บรรลุเป้าหมาย 2 ตัว 1.4ผู้ป่วยสามารถควบคุมเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้ตามเกณฑ์ สถานการณ์ผู้ป่วยสามารถควบคุมเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้ตามเกณฑ์ จังหวัดนครปฐม สถิติ 5 ปีย้อนหลัง (ปี 2562 - 2566) จากข้อมูลผู้ป่วยมีแนวโน้มควบคุมระดับเบาหวานและความดันโลหิตสูงดีมากขึ้น ตัวชี้วัด ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี (เกณฑ์ ≥ 40%) 29.67 29.04 29.34 24.52 28.04 ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับความดัน โลหิตได้ดี (เกณฑ์ปี62-63 ≥50% / ปี 64-66 ≥60%) 60.31 56.01 55.61 50.32 55.53

120 2. สาเหตุสำคัญของปัญหา/ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง สาเหตุสำคัญของปัญหา 1. การคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในประชาชนกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไปยังไม่บรรลุตามเกณฑ์ค่าเป้าหมาย 2. การตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง ยังไม่บรรลุตาม เกณฑ์ค่าเป้าหมาย 3. ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ยังควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตได้ไม่ดี ไม่ผ่านเกณฑ์เป้าหมาย ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง 1. บริบทพื้นที่ที่แตกต่างกัน เช่น พื้นที่เขตเมือง พื้นที่ชนบท เป็นต้น ส่งผลต่อการดำเนินการคัดกรอง การตรวจ ติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง 2. รูปแบบการเก็บข้อมูล ระบบการยืนยันตัวตน (Authentication) ในระบบE Claim ของ สปสช. ที่ต้องมีการ ยืนยันตัวตนก่อนรับบริการส่งผลต่อการดำเนินงานนพื้นที่ 3. ระบบการรายงานข้อมูลขาดความต่อเนื่องและขาดความเชื่อมโยงกับระบบ HDC เนื่องจากการถ่ายโอน รพ.สต. ไปยัง อปท. 4. การตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน ด้วยการเจาะ FPG ไม่สามารถดำเนินการในรพ.สต. ต้องส่งเจาะที่ โรงพยาบาลเท่านั้น กลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวานไม่มาโรงพยาบาลตามนัดหมาย การตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรค ความดันโลหิตสูง ต้องติดตามด้วยการทำ HBPM เครื่องวัดความดันโลหิตไม่เพียงพอ ส่งผลต่อการบันทึกข้อมูล ส่งออก ไม่เป็นไปตามช่วงเวลากำหนด 5. ภาระงาน และตัวชี้วัดจำนวนมากส่งผลต่อคุณภาพ และประสิทธิภาพในการให้บริการ 3. มาตรการ/กลยุทธ์การดำเนินงาน 3.1 มาตรการ/กลยุทธ์/แผนงาน/โครงการ หรือ กิจกรรมหลักระดับจังหวัด เพื่อจัดการปัญหา กลยุทธ์/มาตรการ โครงการ/กิจกรรมหลัก/ ผลลัพธ์ที่ต้องการ (Small Success (เดือน)) 3 6 9 12 1.พัฒนาระบบการคัดกรองและ จัดการความเสี่ยงโรคไม่ติดต่อ เรื้อรัง DMHT ในหน่วยบริการ สาธารณสุขทุกระดับ ด้วยการ จัดตั้งสถานีสุขภาพ (Health Station) อย่างน้อย 1 แห่งทุก ตำบล เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการ สุขภาพและการรับรู้ด้านสุขภาพ ของประชาชนให้สามารถดูแล สุขภาพตนเองได้อย่างต่อเนื่อง 2. ยกระดับคลินิก NCD คุณภาพ ในโรงพยาบาลทุกแห่ง ให้มี คุณภาพมาตรฐานตามเกณฑ์ NCD Clinic Plus เพื่อให้ประชาชน ได้รับบริการลดเสี่ยง ลดโรค และ ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน 3. พัฒนาทักษะบุคลากร สาธารณสุขผู้รับผิดชอบงานโรคไม่ ติดต่อเรื้อรัง ในหน่วยบริการ สาธารณสุข เพื่อให้เกิด กระบวนการประเมินการพัฒนา คุณภาพงานต่อเนื่อง (CQI) 4.ขับเคลื่อนการดำเนินงานเฝ้า ระวังและลดการบริโภคเกลือและ โซเดียมระดับจังหวัด จังหวัด นครปฐม 1. โครงการขับเคลื่อนการดำเนินงาน ป้องกัน ควบคุมโรค ไม่ติดต่อ และลดปัจจัยเสี่ยงด้าน สุขภาพ จังหวัดนครปฐม ประจำปี งบประมาณ พ.ศ. 2567 กิจกรรมที่ 1 ประชุมคณะทำงาน NCD ระดับจังหวัด กิจกรรมที่ 2 พัฒนาศักยภาพบุคลากร ด้วยกระบวนการ CQI กิจกรรมที่ 3 ประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อ พัฒนาศักยภาพบุคลากรด้านการ ป้องกัน ควบคุมโรคเบาหวานและความ ดันโลหิตสูง 2.โครงการขับเคลื่อนการ ดำเนินงานเฝ้าระวังและลดการ บริโภคเกลือและโซเดียมระดับ จังหวัด จังหวัดนครปฐม ประจำปี งบประมาณ พ.ศ. 2567 กิจกรรมที่ 1 ประชุมคณะทำงานฯ ระดับจังหวัด กิจกรรมที่ 2 จัดประชุมเพื่อสื่อสาร/ รณรงค์และประเมินความตระหนักรู้ ความเสี่ยงการบริโภคเกลือและ โซเดียม ปรับสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการ มีสุขภาพดี ชี้แจงแนวทาง การดำเนินงาน 1.ตรวจติดตาม ยืนยันวินิจฉัย กลุ่มสงสัยป่วย โรคเบาหวาน และ/หรือความ ดันโลหิตสูง 2.ผู้ป่วย DM ที่ ควบคุมระดับ น้ำตาล ในเลือด ได้ดี / ผู้ป่วย HT ที่ควบคุม BP ได้ ดี 3.จัดตั้งสถานี สุขภาพ (Health Station) ใน หน่วยบริการ สาธารณสุขทุก ระดับ 4.ทบทวนเกณฑ์ NCD Clinic Plus 2567 ติดตามการดำเนินงาน 1.ตรวจติดตามยืนยัน วินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วย DM/HT 6 เดือน DM > 35% , HT > 60% 2. NCD Clinic Plus 2567 รพ.ประเมิน ตนเอง ผ่านระบบ Online รอบที่ 1** 3.รายงานสถานการณ์ เฝ้าระวังการบริโภค เกลือและโซเดียมระดับ จังหวัด 4.ผลการสำรวจความ ตระหนักความเสี่ยง การบริโภคเกลือและ โซเดียม 5.ติดตามการจัดตั้ง สถานีสุขภาพ (Health Station) ในหน่วย บริการสาธารณสุขทุก ระดับ ติดตามการ ดำเนินงาน 1.ตรวจติดตาม ยืนยันวินิจฉัยกลุ่ม สงสัยป่วย DM/HT 9 เดือน DM > 55% , HT > 75% 2. รายงาน สถานการณ์เฝ้าระวัง การบริโภคเกลือ และโซเดียมระดับ จังหวัด 3. ผลการสำรวจ ความตระหนักความ เสี่ยงการบริโภค เกลือและโซเดียม 4.ติดตามการจัดตั้ง สถานีสุขภาพ (Health Station) ในหน่วยบริการ สาธารณสุขทุกระดับ ติดตามการดำเนินงาน 1.ตรวจติดตามยืนยัน วินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วย DM/HT 12 เดือน DM > 72% , HT > 85% 2. ผู้ป่วย DM ที่ ควบคุมระดับน้ำตาล ในเลือดได้ดี > 40 % / ผู้ป่วย HT ที่ควบคุม BP ได้ดี > 60 % 3. NCD Clinic Plus 2567 ผ่านเกณฑ์ ระดับดีขึ้นไป ร้อยละ 75 4.ประชาชนในจังหวัด มีความตระหนักรู้ความ เสี่ยงการบริโภคเกลือ และโซเดียม ไม่น้อย กว่า ร้อยละ 55 5. มีการจัดตั้งสถานี สุขภาพ (Health Station) ในหน่วย บริการสาธารณสุขทุก

121 3. โครงการขับเคลื่อนการพัฒนา ระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) จังหวัดนครปฐม ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 (สาขาโรคไม่ติดต่อ (STROKE) และ สาขาโรคไต) กิจกรรม เยี่ยมเสริมพลัง คลินิกโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง ในโรงพยาบาลชุมชน ทุกแห่ง (บูรณาการกับ SP STROKE และคลินิกโรคไต) ระดับ อย่างน้อย 1 แห่งทุกตำบล 3.2 โครงการ หรือ กิจกรรมระดับอำเภอที่ดำเนินการเพื่อจัดการปัญหา คปสอ. โครงการ/กิจกรรมหลัก ผลลัพธ์ที่ต้องการ (Small Success (เดือน)) 3 6 9 12 เมือง กำแพงแสน 1.1 ปรับรูปแบบระบบการบริการที่ เหมาะสมเพิ่มช่องทางที่สามารถ ติดต่อสื่อสารกับผู้รับบริการ 1.2 ขับเคลื่อนนโยบายและสร้างความ ร่วมมือ บูรณาการกับภาคส่วนต่างๆ และใช้ชุมชนเป็นฐานการเรียนรู้ และ ผลักดัน“ชุมชนวิถีใหม่ ห่างไกล NCDs” 1.3 คัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิต สูงในประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป 1.4 คัดกรองภาวะแทรกซ้อน สมอง หัวใจ ตา ไต เท้าในกลุ่มผู้ป่วย โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง รพ.กำแพงแสน โครงการตรวจสุขภาพบุคลากรประจำปี สุขภาพดี เจ้าหน้าที่มีความสุข ระบบ สุขภาพยั่งยืน ห่างไกลโรค ปีงบประมาณ 2567 1.ผู้มารับบริการ มีความสะดวกเพิ่มมาก ขึ้นผู้ป่วยHT DM ได้รับ ยาและบริการที่ ต่อเนื่อง 2.ชุมชนมีการจัดตั้ง คณะทำงาน NCD และ ประชุมร่วมกันมีส่วน ร่วมจากหลายภาคส่วน ในการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ ติดต่อเรื้อรังทั้ง กลุ่ม ปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่ม สงสัยป่วย ให้มีคุณภาพ การรักษาที่ดีขึ้น ป้องกัน ภาวะแทรกซ้อนในคนที่ ป่วยแล้ว และป้องกัน ผู้ป่วยรายใหม่ เพิ่ม คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ผู้มารับบริการ มีความปลอดภัยได้ สะดวกเพิ่มมากขึ้น ผู้ป่วย HT DM ได้รับยาและบริการ ที่ต่อเนื่อง ผู้มารับบริการ มีความ ปลอดภัยได้ สะดวกเพิ่มมาก ขึ้นผู้ป่วย HT DM ได้รับยา และบริการที่ ต่อเนื่อง ผู้มารับบริการ มีความปลอดภัย ได้สะดวกเพิ่ม มากขึ้นผู้ป่วย HT DM ได้รับยา และบริการที่ ต่อเนื่อง นครชัยศรี โครงการคัดการสุขภาพเบื้องต้นของ ประชาชนในเขตระบผิดชอบ โดยได้รับ งบประมาณสนับสนุนจาก กองทุน หลักประกันสุขภาพ และการร่วมมือของ ภาคชุมชน 1.คัดกรองประชาชน กลุ่มอายุ 35ปีขึ้นไป ร้อยละ 50 1.คัดกรอง ประชาชนกลุ่มอายุ 35ปีขึ้นไป ร้อยละ 90 กลุ่มเสี่ยงสูง ได้รับการ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม 2.ผู้ป่วยDMได้รับ การคัดกรอง ภาวะแทรกซ้อน 1 กลุ่มเสี่ยงสูง ได้รับการ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม 1.กลุ่มสงสัยป่วย DM> 72%,HT>85% 2. ผู้ป่วยDMที่ ควบคุมระดับ น้ำตาลในเลือด ได้ดี>40%/ ผู้ป่วยHTที่ ควบคุมBPได้ดี >60 % ดอนตูม โครงการปรับพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงสูงต่อ โรคความดันโลหิตสูงและผู้ป่วยโรคความ ดันโลหิตสูง รายใหม่อำเภอดอนตูม ปีงบประมาณ ๒๕67 - มีแผนงาน/โครงการ - คัดกรองประชาชน กลุ่มอายุ 30-60 ปี ร้อยละ 50 - สำรวจพฤติกรรมของ กลุ่มเสี่ยง -คัดกรองประชาชน กลุ่มอายุ 30-60ปี ร้อยละ 90 - อบรมอสม.เรื่อง ทักษะการเป็นพี่ เลี้ยงในการ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม -ส่งต่อกลุ่ม สงสัยป่วยเพื่อ ไปรับการ วินิจฉัย - อบรมให้ ความรู้กลุ่ม เสี่ยงและกลุ่ม สงสัยป่วย -ผลการประเมิน การปรับเปลี่ยน พฤติกรรม

122 บางเลน 1.คัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป 2.คัดกรองภาวะแทรกซ้อน หัวใจ ตา ไต เท้าในกลุ่มผู้ป่วยDMHT รพ.บางเลน และรพ.หลวงพ่อเปิ่น 1.คัดกรองประชาชน กลุ่มอายุ 35ปีขึ้นไป ร้อยละ 50 2.ผู้ป่วยDMได้รับการ คัดกรอง ภาวะแทรกซ้อนตา ไต เท้า ร้อยละ 20 1.คัดกรอง ประชาชน35ปีขึ้น ไป ร้อยละ 90กลุ่ม เสี่ยงสูงได้รับการ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม 2.ผู้ป่วยDMได้รับ การคัดกรอง ภาวะแทรกซ้อน 40 1 กลุ่มเสี่ยงสุง ได้รับการ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรม 2.ผู้ป่วยDM ได้รับการคัด กรอง ภาวะแทรกซ้อน ร้อยละ 50 1.กลุ่มเสี่ยงสูง ได้รับการ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรมและ สรุปผล 2.ผู้ป่วยDM ได้รับการคัด กรอง ภาวะแทรกซ้อน ละ 80 สามพราน พุทธมณฑล 3.3 แผนงาน/โครงการที่เชื่อมโยงหรือเกี่ยวข้องกับแผนยุทธศาสตร์การพัฒนาจังหวัดนครปฐม (ทั้งการ ดำเนินงานและงบประมาณ) 3.3.1 โครงการขับเคลื่อนการดำเนินงานป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อ และลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ จังหวัดนครปฐม ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 ใช้แหล่งเงินงบประมาณจากสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข จำนวนเงิน 37,550 บาท ความสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์ของกระทรวงฯ (4 Excellence) -ด้านส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และคุ้มครองผู้บริโภคเป็นเลิศ (PP&P Excellence) -แผนงานที่ 3 การป้องกันควบคุมโรคและลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ ความสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์ สสจ.นฐ (4 ประเด็นยุทธศาสตร์) - พัฒนาคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพของคนนครปฐมทุกกลุ่มวัย แผนงานด้านสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม :การควบคุมโรคและภัยสุขภาพ ประเด็นดำเนินการด้านสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม : โรคเรื้อรัง NCDs 4. ผลการดำเนินงาน ปี 2567 4.1 ผลการดำเนินงานระดับจังหวัด (ไตรมาส 1: ตุลาคม – ธันวาคม 2566) ลำดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ผลงาน (ไตรมาส 1) ร้อยละ 1 ร้อยละของประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการคัดกรองเบาหวาน ≥ ร้อยละ 90 429,761 107,289 24.96 2 ร้อยละของประชากรอายุ35 ปีขึ้นไป ได้รับการคัดกรองความดันโลหิตสูง ≥ ร้อยละ 90 374510 97669 26.08 3 ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน ≥ร้อยละ 72 300 76 25.33 4 ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง ≥ร้อยละ 85 1680 569 33.87 5 ร้อยละของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดี ร้อยละ ≥60 11324 48350 42.67 6 ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี ร้อยละ ≥40 55643 8399 15.09 4.2 ผลการดำเนินงานระดับอำเภอ (ไตรมาส 1) ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้า หมาย ราย การ ข้อมูล อำเภอ ภาพ รวม จังหวัด เมือง กำแพงแสน นครชัยศรี ดอนตูม บางเลน สามพราน พุทธ มณฑล ร้อยละของประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการคัด กรองเบาหวาน ≥ ร้อย ละ 90 เป้าหมาย 127,648 54196 55377 22225 38807 108976 22532 429761 ผลงาน 13,327 15348 9201 3599 4897 60402 515 107289 ร้อยละ 10.44 28.32 16.62 16.19 12.62 55.43 2.29 24.96 ร้อยละของประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการคัด กรองความดันโลหิตสูง ≥ ร้อย ละ 90 เป้าหมาย 111291 45425 47203 18688 32337 99082 20484 374510 ผลงาน 11801 13742 8212 2839 4179 56552 344 97669 ร้อยละ 10.60 30.25 17.40 15.19 12.92 57.08 1.68 26.08

123 ร้อยละการตรวจติดตาม ยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัย ป่วยโรคเบาหวาน ≥ร้อยละ 72 เป้าหมาย 148 40 13 35 37 19 8 300 ผลงาน 46 19 1 6 3 1 0 76 ร้อยละ 31.08 47.50 7.69 17.14 8.11 5.26 0.00 25.33 ร้อยละการตรวจติดตาม ยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัย ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ≥ร้อยละ 85 เป้าหมาย 829 143 88 207 179 221 13 1680 ผลงาน 325 54 37 12 72 66 3 569 ร้อยละ 39.20 37.76 42.05 5.80 40.22 29.86 23.08 33.87 ร้อยละของผู้ป่วยโรค ความดันโลหิตสูงที่ ควบคุมความดันโลหิตได้ดี ร้อยละ ≥60 เป้าหมาย 34909 17204 17048 7094 12031 20600 4438 113324 ผลงาน 9683 9612 8655 3345 5935 9501 1619 48350 ร้อยละ 27.74 55.87 50.77 47.15 49.33 46.12 36.48 42.67 ร้อยละของผู้ป่วย โรคเบาหวานที่ควบคุม ระดับน้ำตาลได้ดี ร้อยละ ≥40 เป้าหมาย 17790 8149 8492 3410 5379 10110 2313 55643 ผลงาน 771 1801 1220 862 943 2525 277 8399 ร้อยละ 4.33 22.10 14.37 25.28 17.53 24.98 11.98 15.09 5. ผลงานเชิงคุณภาพ 5.1 โรงพยาบาลทุกแห่งในจังหวัดนครปฐม มีผลการดำเนินงานผ่านเกณฑ์มาตรฐาน NCD Clinic Plus ปี 2566 5.2 สถานีสุขภาพดิจิทัล(Digital Health Station) ในชุมชนนำร่องหมู่ที่ 14 ตำบลวังน้ำเขียว อำเภอกำแพงแสน จังหวัดนครปฐม ปี 2565 5.3 พื้นที่นำร่องดำเนินงานสำรวจและคัดกรองสุขภาพและพฤติกรรมเสี่ยงโรคไม่ติดต่อผ่าน Application Smart อสม. ประจำปี 2566 ได้แก่ รพ.สต.วังน้ำเขียว และรพ.สต.บ้านหนองปลาไหล ต.วังน้ำเขียว อ.กำแพงแสน

124 6. ปัญหา อุปสรรค และข้อเสนอแนะ 1. รูปแบบการเก็บข้อมูล ระบบการยืนยันตัวตน (Authentication) ในระบบE Claim ของ สปสช. ที่ต้องมีการ ยืนยันตัวตนก่อนรับบริการส่งผลต่อการดำเนินงานนพื้นที่ 2. ระบบการรายงานข้อมูลขาดความต่อเนื่องและขาดความเชื่อมโยงกับระบบ HDC เนื่องจากการถ่ายโอน รพ.สต. ไปยัง อปท. รพ.พุทธมณฑล 1.คลินิก NCD ย้ายมาอยู่รวมกับผู้ป่วยนอก ตั้งแต่โควิด-19 ระบาด มาจนถึงปัจจุบัน ส่งต่อทำให้เกิด ความแออัด จัดบริการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทำได้ยาก ผู้ให้บริการปฏิบัติได้ไม่เต็มที่ บุคลากร มีพยาบาล ประจำการ 1 ท่าน ไม่มี Nurse Case 2.แพทย์ที่เคยประจำที่คลินิก ได้รับคำสั่งให้ปฏิบัติงานที่รพสต.บ้านสาละวันในเวลาราชการทุกวัน 3.ขาดเครื่องมือที่ใช้คัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางตา หรือ เครื่องตรวจ Fundus Camera ซึ่งในปัจจุบัน อยู่ระหว่างดำเนินการจัดซื้อจัดจ้าง (เนื่องจากเปลี่ยนผู้อำนวยการโรงพยาบาล) และเจ้าหน้าที่ที่ตรวจ Fundus Camera ปัจจุบันรับราชการในตำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุข ซึ่งปฏิบัติงานประจำอยู่งานระบาดวิทยา ทำให้การ ตรวจ Fundus Camer ตรวจได้ไม่เต็มที่ 7. ผลงานเด่น/นวัตกรรม/Base Practice ในปีที่ผ่านมา อำเภอกำแพงแสน การดูรักษาผู้ป่วย NCD เชื่อมโยงกับ รพ.สต.ผ่านทาง Telemed การลดระยะรอคอยโดยการส่งยาทางไปรษณีย์ นวัตกรรม กราฟชีวิตพิชิตเบาหวาน ผลงานโรงพยาบาลกำแพงแสน ขยายสถานีสุขภาพในชุมชน ณ บ้านประธานอสม.ทุกหมู่ ของเขตรับผิดชอบของรพ.สต.วังน้ำเขียว

125 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน (ต่อ) ประชุมคณะทำงานโรคไม่ติดต่อ จังหวัดนครปฐม ครั้งที่ 1 ปี 2567 การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเรื้อรัง การคัดกรองสุขภาพประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป 9. ผู้รับผิดชอบงาน/ผู้รายงาน : 1. นางประไพ โพธิ์รักษา ตำแหน่ง นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการพิเศษ โทรศัพท์ : 08-4941-1964 E-mail : [email protected] 2. นางสาวพรรณวิภา เชื้อพันธุ์ ตำแหน่ง เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน โทรศัพท์ : 08-7361-7163 E-mail : [email protected]

126 รายงานสรุปผลการดำเนินงานตามประเด็นตรวจราชการ นิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 1 ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 จังหวัดนครปฐม *********************** ประเด็นตรวจราชการ : 4 ลดแออัด ลดรอคอย ลดป่วย ลดตาย (stroke) ตัวชี้วัด : 18 อัตราตายของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง และได้รับการรักษาใน Stroke Unit 18.1 อัตราตายของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke: I60-I69) เกณฑ์: น้อยกว่าร้อยละ 7 18.2 ร้อยละผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (I60-I69) ที่มีอาการไม่เกิน 72 ชั่วโมงได้รับการรักษา Stroke Unit เกณฑ์: มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 80 1. วิเคราะห์สถานการณ์(Baseline Data) / สภาพปัญหาในพื้นที่ / แนวโน้มของปัญหา สถานการณ์ของจังหวัดนครปฐม พบว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นทุกปี สถิติปี 2561 – 2566 เป็นอัตรา 0.81 , 0.92 , 1.02 , 1.03 , 0.99 และ 0.97 ต่อแสนประชากร ผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมองรายใหม่ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากสถิตพบว่า ในปี 2562 - 2566 พบผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง รายใหม่ อัตรา 154.03 , 100.61 , 114.24 , 40.73 และ320.97 ต่อแสนประชากร อัตราตาย Acute stroke สูงเกินเกณฑ์ (เกณฑ์< 7 %) สถิติพบว่า อัตราตายของจังหวัดนครปฐม มีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปี และที่สูง มากคือ Hemorrhagic stroke 1.1 อัตราตาย Acute stroke สูงเกินเกณฑ์ โรงพยาบาลศูนย์นครปฐม เป็นแม่ข่ายรับดูแลผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมองให้กับโรงพยาบาลชุมชนทั้งหมดในจังหวัด สามารถส่งต่อได้ภายใน 30 นาทีตลอด 24 ชั่วโมง มี Node ให้ยา rt-PA ได้ที่โรงพยาบาลสามพราน และส่งมาดูแลต่อที่โรงพยาบาลนครปฐม ปัจจุบันผู้ป่วย Acute stroke มีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปี สถิติปี 2561 – 2566 มีจำนวนผู้ป่วย 1,982 , 2,067, 2,324 1,669, ๑,๗๒๖ และ1,555 โดยมีอัตราตายร้อยละ 14.72, 13.30, 15.10, 14.67, ๑๐.๐๒ และ 13.09 แบ่งเป็น Hemorrhagic stroke จำนวน 543, 340, 378, 408 , ๓๕๐ และ 782 มีอัตราตายร้อยละ 36.41, 33.45 , 30.24 , 39.05 ,๒๒.๘๕ และ 30.56 ตามลำดับ ส่วน Acute ischemic stroke มีจำนวน 1,564, 1,839, 1,927 , 1,872 , ๑,575 และ 1,753ตามลำดับ มีอัตราตาย 6.55, 4.95, 4.86 , 4.63 , ๖.๗๕ และ 5.3 ซึ่งจากสถิติพบว่า อัตราตายมีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปี และที่สูงมากคือ Hemorrhagic stroke (เกณฑ์ < 25 %) ๑.๒ ผู้ป่วย Ischemic stroke ที่มีข้อบ่งชี้ในการทำ Endovascular treatment ต้อง Refer out ไปยัง รพ.ที่มีศักยภาพสูงกว่า ซึ่งปัจจุบัน รพ.นครปฐมสามารถทำ Mechanical Thrombectomy ได้ 3/7 เนื่องจากมี ประสาทศัลยแพทย์ สาขารังสีร่วมรักษาระบบประสาท เพียง 1 ท่าน และใช้ทีมพยาบาลแผนกสวนหัวใจ ส่งผลให้ อัตราตาย Acute Ischemic stroke สูงขึ้น 1.๓ ผู้ป่วยAcute stroke มาโรงพยาบาลภายใน 4.5 ชั่วโมง ไม่ได้ตามเกณฑ์ (>40%) สถิติปี 2561– 2566 มาโรงพยาบาลภายใน 4.5 ชั่วโมง ร้อยละ 33.75, 31.20, 26.34 , 28.61, ๓๓.๓๕ และ 39.11 ทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสในการได้รับยา rt-PA ส่งผลต่อการรักษาและการฟื้นหายของผู้ป่วย เกิดความพิการถาวร เป็นภาระผู้ดูแล และประเทศชาติในอนาคต

127 อัตราการ Refer out ข้อมูล ปี2562 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ปี 256๗ (๓ เดือน) ผลรวม ติดต่อ Refer MT (ราย) 15 46 39 40 47 ๑๒ ๑๙๙ ได้Refer MT (ราย) 15 46 28 29 32 ๙ 1๕๙ ได้ทำ MT(ราย) 5 6 13 17 16 6 ๕๗ ได้ทำ MT ที่ รพ. นครปฐม (ราย) - - - - 38 ๒๓ ๖๑ สาเหตุที่ไม่ได้ทำ Thrombectomy ปี 2566 จำนวน 16 ราย ได้แก่ Low ASPECT score จำนวน 11 ราย คิดเป็นร้อยละ 69 Clinical Improvement จำนวน 4 ราย คิดเป็นร้อยละ 25 Clot lysis จำนวน 1 ราย คิดเป็นร้อยละ 6 สถิติบริการของโรงพยาบาลนครปฐม ปี 2562 - ปี 2566 ข้อมูล ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ปี 256๗(๓ เดือน) Ischemic stroke (ราย) 1839 1927 1872 1575 1753 452 Hemorrhagic stroke (ราย) 340 378 408 350 782 260 อัตราครองเตียง 65.6 57.1 57.1 54.7 54.6 62 LOS 4.5 3.9 3.8 3.1 3.3 3.8 Refer in (ราย) 945 1100 1027 799 1103 215 Refer back (ราย) 448 665 538 436 579 113 จากการวิเคราะห์ (ไตรมาส 1 : เดือนตุลาคม -ธันวาคม 2566) พบผู้ป่วย Acute stroke จำนวน 611 ราย เป็นผู้ป่วย Ischemic stroke 527 ราย คิดเป็น 86.25 % Hemorrhagic stroke 84 ราย คิดเป็น 13.74 % พบมีโรคประจำตัว 415 ราย คิดเป็น 67.92 % รักษาสม่ำเสมอไม่ขาดยา 309 ราย คิดเป็น 74.45% ไม่รักษา ขาดยา 106 ราย คิดเป็น 25.54 % และ ไม่มีโรคประจำตัว/ไม่เคยตรวจรักษา 196 ราย คิดเป็น 32.07 %

128 Stroke unit บริบท อัตรากำลัง 1. รับ Acute Stroke - ตีบ ตัน , rt-PA , MT - แตก (ไม่ต้อง OR) 2. On Set < 14 วัน , อายุ > 15 ปี 3. ดูแลระยะ Ac Phase ถึงจำหน่าย หรือ Refer IMC 4. จำนวนบริการ 30เตียง มีโซนวิกฤต 8 เตียง Neuro med 4 คน Neuro interventionist 1 คน HRM 1 คน Neuro surgeon 5 คน จำนวนบุคลากร : RN 18 , PN 3 , NA 2 จัดอัตรากำลัง : RN : PN / NA 5:1 ทุกเวร การดูแลผู้ป่วยวิกฤต 1 : 4 พ้นวิกฤต 1 : 6 สมรรถนะ : Stroke nurse 12 คน : Advanced Stroke 15 คน : Basic Stroke 15 คน : Stroke manager 5 คน 2. สาเหตุสำคัญของปัญหา/ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ๒.๑ อัตราตาย Acute stroke สูงเกินเกณฑ์ ๒.๒ ผู้ป่วยAcute stroke มาโรงพยาบาลภายใน 4.5 ชั่วโมง ไม่ได้ตามเกณฑ์

129 3. มาตรการ/กลยุทธ์การดำเนินงาน 3.1 มาตรการ/กลยุทธ์/แผนงาน/โครงการ หรือ กิจกรรมหลักระดับจังหวัด เพื่อจัดการปัญหา กลยุทธ์/มาตรการ โครงการ/กิจกรรมหลัก/ ผลลัพธ์ที่ต้องการ(Small Success (เดือน)) 3 6 9 12 1. ลดอัตราตาย Acute stroke สูงเกินเกณฑ์ 2. ผู้ป่วย Acute stroke มาโรงพยาบาล ภายใน 4.5 ชั่วโมง 3. พัฒนาระบบ การส่งต่อข้อมูล Discharge Tracking โครงการขับเคลื่อนการพัฒนา ระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) จังหวัด นครปฐม ประจำปี งบประมาณ พ.ศ. 2567 (สาขาโรคไม่ติดต่อ (STROKE) กิจกรรมที่ 1 จัดทำสื่อความรู้ เรื่อง โรค หลอดเลือดสมอง (STROKE) รณรงค์ให้ประชาชนเกิดความ ตระหนักรู้ ลดความเสี่ยงต่อ การเกิดโรค และเข้าถึงระบบ รักษาได้ทันเวลา กิจกรรมที่ 2 อบรมฟื้นฟูความรู้และฝึก ปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยSTROKE เจ้าหน้าที่สาธารณสุข อสม. กิจกรรมที่ 3 เยี่ยมเสริมพลังโรงพยาบาล ชุมชนทุกแห่ง กิจกรรมที่ 4 ประชุมคณะทำงาน SPสาขา โรคไม่ติดต่อ (STROKE) โครงการพัฒนาสมรรถนะการ ดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมองโรงพยาบาลชุมชน หลักสูตร ระยะเวลา 5 วัน ช่วงเดือน กุมภาพันธ์ 2567 1.จัดทำ แผนพัฒนาระบบ บริการสุขภาพ โรคหลอดเลือด สมอง 2.ประชาสัมพันธ์ Stroke Alert, Stroke Awarenessสู่ สาธารณชน 3.จัดทำแนวทาง ในการรับและส่ง ต่อผู้ป่วยทั้ง ภายในเขตและ นอกเขตบริการให้ ชัดเจน 4.รพ.ระดับ A,S,M1ทุกแห่ง ต้องมีStroke UnitและStroke fast trackเพื่อให้ ยาละลายลิ่ม เลือด 1.ประชาสัมพันธ์ Stroke Alert, Stroke Awarenessสู่ สาธารณชน 2.กำกับรายงาน ตัวชี้วัดมาตรฐาน ด้านโรคหลอด เลือดสมองของ สถานพยาบาลทุก ระดับให้เป็น แนวทางเดียวกัน 2. อบรมพัฒนา ความรู้เพิ่ม ศักยภาพ บุคลากรของ โรงพยาบาล ชุมชน ในการ ดูแลผู้ป่วยหลอด เลือดสมองที่ Refer back โดยโรงพยาบาล นครปฐม 1.สนับสนุน การศึกษา อบรมและการ จัดการความรู้ ด้านการดูแล รักษาผู้ป่วย โรคหลอดเลือด สมองแก่แพทย์ พยาบาลและ บุคลากร ทางการแพทย์ ในสังกัด 2.กำกับ รายงานตัวชี้วัด มาตรฐานด้าน โรคหลอดเลือด สมองของ สถานพยาบาล ทุกระดับให้ เป็นแนวทาง เดียวกัน 1.อัตราตายของผู้ป่วยSTROKE (I60-I69) ลดลงกว่าปีที่ผ่านมา 2.ร้อยละผู้ป่วยSTROKE(I60- I69) ที่มีอาการไม่เกิน 72 ชม. ได้รับการรักษา Stroke Unit ≥ 75% 3.ผู้ป่วยที่มีBP.ตัวบนเฉลี่ย(SBP) >180 มม.ปรอทและ/หรือ BP.ตัว ล่างเฉลี่ย (DBP) >110 มม.ปรอท จากการวัดBP.ซ้ำที่รพ.และได้รับ การวินิจฉัยHT (ภายใน 7 วัน) เกณฑ์: >ร้อยละ25 4.ประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจ และหลอดเลือด (CVD Risk) ใน ผู้ป่วยHT≥ร้อยละ 90% 5. ผู้ป่วยHT ควบคุมระดับความ ดันโลหิตได้ดี ≥ร้อยละ 60 6. ผู้ป่วยSTROKE(I63) ที่ เข้าเกณฑ์ได้รับการรักษาด้วยยา ละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ ภายใน 60 นาที 7.ผู้ป่วยSTROKE ได้รับการตรวจ ไขมัน LDLและมีค่า LDL<100mg/dl ≥50% 8.เพิ่ม แพทย์Neuro intervention 1 คน และ Intervention nurse 2 คน 9. เพิ่มอัตรากำลังใน ICU และ Stroke manager 3.3 แผนงาน/โครงการที่เชื่อมโยงหรือเกี่ยวข้องกับแผนยุทธศาสตร์การพัฒนาจังหวัดนครปฐม โครงการขับเคลื่อนการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) จังหวัดนครปฐม ประจำปี งบประมาณ พ.ศ. 2567 (สาขาโรคไม่ติดต่อ (STROKE) และสาขาโรคไต) ความสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์ของกระทรวงฯ(4 Excellence) : ด้านบริการเป็นเลิศ(Service Excellence) ความสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์ สสจ.นฐ (4 ประเด็นยุทธศาสตร์) - พัฒนาระบบบริการด้านการแพทย์และการสาธารณสุขในทุกระดับให้มีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล แผนงานด้านสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม - แผนงานที่ 6 การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) โครงการพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขา โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ประเด็นดำเนินการด้านสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม : การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) สาขาโรคไม่ติดต่อ (STROKE)

130 4. ผลการดำเนินงาน ปี 2567 4.1 ผลการดำเนินงานระดับจังหวัด (ไตรมาส 1: เดือนตุลาคม -ธันวาคม 2566) ลำ ดับ ตัวชี้วัด เป้า หมาย ปี ๒๕๖๒ ปี ๒๕๖3 ปี ๒๕๖4 ปี 2565 ปี 2566 ปี 2567 (3เดือน) 1 จำนวนผู้ป่วย Stroke ทั้งหมด ๒,๐๖๗ 2,324 1,669 ๑,๗๒๖ 1,554 712 2 อัตราตายของผู้ป่วย Ac stroke <7% 13.๓๐ 15.1 14.67 ๑๐.๐๒ 13.09 8.98 3 จำนวนผู้ป่วย Ac hemorrhagic stroke - 340 378 408 ๓50 782 260 4 อัตราตายของผู้ป่วย Ac hemorrhagic stroke <25% 3๓.๔๕ 30.24 39.05 ๒๒.๘๕ 30.56 19.61 5 จำนวนผู้ป่วย Ac ischemic stroke ๑,839 1,927 1,872 ๑,575 1,753 452 6 อัตราตายของผู้ป่วย Ac ischemic stroke <5% ๔.๙๕ 4.86 4.63 ๖.๗๕ 5.3 2.87 7 อัตราผู้ป่วยมาถึง รพ. ภายใน 4.5 ชม. >40% 3๑.๒๐ 26.34 28.61 ๓๓.๓๕ 36.39 42.69 8 อัตราผู้ป่วย Ac ischemic stroke ได้รับ rt–PA ≥5% 11.53 7.26 6.95 ๑๑.๓๓ 10.26 12.39 9 อัตรา Door to rt–PA ภายใน 60 นาที >75% ๙๐ 90.90 83.90 ๙๒.๙๔ 91.66 89.29 10 อัตรา Door to rt–PA ภายใน 45 นาที >50% 76.3 70.5 65.5 78.85 76.11 69.64 11 อัตราตายของผู้ป่วยที่ได้รับยา rt–PA (ภายใน 7 วัน) <3% ๒.๙๔ 2.27 ๗.๓ ๙.๖๑ 5.74 0 12 Bleeding in brain (rt–PA) <7% 4.7 6.25 3.12 5.76 7.77 8.92 ๑2 อัตราผู้ป่วยAcute Stroke มีอาการ < 72 ชม. ได้รับการ รักษาใน Stroke unit (I๖๐-I๖๙) ≥7๕ NA NA NA ๘๕.๘๙ 93.24 85.81 13 อัตราการเกิดปอดอักเสบ <5% 0.๙๖ 2 0.45 ๐.๘ 0.6 0.98 14 อัตราการเกิด UTI <5% 0.๕๒ 0 0 ๐.3 0.2 0.49 15 อัตราการเกิดBedsore <0.5% ๑.๘๓ 1 0.22 ๐.2 0.1 1.15 16 อัตราการฟื้นฟูสมรรถภาพ >80% ๑๐๐ 100 100 ๑๐๐ ๑๐๐ 100 หมายเหตุ : ข้อมูลจากระบบรายงาน รพ.นครปฐม 4.2 ผลการดำเนินงานระดับอำเภอ (ไตรมาส 1) ตัวชี้วัด รายการ ข้อมูล โรงพยาบาล ภาพ รพ. นครปฐม รพ. กำแพง แสน รพ. นครชัย ศรี รพ. ห้วยพลู รพ. ดอนตูม รพ. บางเลน รพ. สามพราน รพ. พุทธ มณฑล รพ.หลวง พ่อเปิ่น รวมทั้ง จังหวัด อัตราตายของผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมอง (I60- I69)เกณฑ์เ ร้อยละ < 7 เป้าหมาย 211 4 9 8 9 19 60 14 13 347 ผลงาน 29 0 0 1 0 2 4 1 0 37 ร้อยละ 13.74 0 0 12.50 0 10.53 6.67 7.14 0 10.66 ร้อยละผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมอง(I60-I69) ที่มี อาการไม่เกิน 72 ชั่วโมง ได้รับการรักษาในStroke Unit เกณฑ์ร้อยละ>80 เป้าหมาย 712 712 ผลงาน 611 611 ร้อยละ 85.81 85.81

131 5. ผลงานเชิงคุณภาพ ศูนย์โรคหลอดเลือดสมองครบวงจร โรงพยาบาลนครปฐม ดูแลผู้ป่วยหลอดเลือดสมองทั้งจังหวัด และMT เขต 5 และรับ Refer ตลอด 24 ชั่วโมง มี Node ให้ rt-PA ที่โรงพยาบาลสามพราน และส่งต่อ Stroke unit โรงพยาบาลนครปฐม ดูแล Stroke unit 100% โรงพยาบาลนครปฐม พัฒนาเป็นศูนย์หลอดเลือดสมองครบวงจร เปิดให้การรักษา Thrombectomyในผู้ป่วยที่มี ข้อบ่งชี้ 3/7 (วันจันทร์ พุธ พฤหัสบดี) ได้ตั้งแต่ 26 ต.ค. 2565 (โดยรับเริ่มรับเฉพาะในจังหวัด)และพัฒนาต่อเนื่อง Thrombectomyได้ 24 ชั่วโมง 7 วัน (24/7) ภายในปี พ.ศ. 2569 โรงพยาบาลนครปฐมพัฒนาระบบการเก็บและการคืนข้อมูลระหว่างหน่วยงานรับ-ส่งต่อ จนกลับถึงชุมชน เพื่อให้ สามารถนำมาวิเคราะห์และพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง โรงพยาบาลนครปฐมมีการพัฒนา Link สามารถดู ประวัติผู้ป่วยที่เข้ามารับรักษาด้วยโรคหลอดเลือดสมอง ที่โรงพยาบาลนครปฐม ข้อมูลตั้งแต่ ปี 2562 สามารถเปิดให้ใช้ได้ วันที่ 1 ม.ค.67 เป็น Google ไดรฟ์ เข้าดูได้เฉพาะข้อมูลของรพช.แต่ละแห่ง ดูของท่านได้เท่านั้น จะขึ้นข้อมูลคนไข้ทั้งหมด 6. ปัญหา อุปสรรค และข้อเสนอแนะ 6.1 โรงพยาบลนครปฐม ยังไม่สามารถทำ Thrombectomyได้24 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ จึงต้องส่งต่อไป โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า เช่น รพ.ศิริราช สถาบันประสาท รพ.จุฬาลงกรณ์ เป็นต้น 6.2 การเข้าถึงบริการช้า ไม่ทันภายใน 4.5 ชั่วโมง ได้ข้อมูลจาก stroke unit มาจากสาเหตุไม่ทราบอาการของโรค รักษาที่อื่นก่อน ขาดความรู้ ขาดคนดูแลเมื่อป่วยหรือมีอาการ 6.3 ผู้ป่วย stroke มาด้วยระบบ EMS ไม่ครอบคลุม เนื่องจากการเดินทางมาโรงพยาบาลไม่สะดวก อาจอาศัย ความร่วมมือจาก อบต. การเสียโอกาสรักษาของผู้ป่วยด้อยโอกาส 6.4 การ Refer back ปัญหาเรื่องการใช้สิทธิ สิทธิอยู่นอกจังหวัดนครปฐม แต่มาอาศัยอยู่ในจังหวัดนครปฐม โดย ใช้สิทธิต่อเนื่อง ช่วยลดเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษาได้ 7. ผลงานเด่น/นวัตกรรม/Base Practice ในปีที่ผ่านมา 7.1 รางวัล Standard Stroke Center Certification : SSCC ระดับ 5 ดาว ๗.๒ รางวัล Standard Stroke Center Certification Reaccredit : SSCC ระดับ 5 ดาว : 29 มี.ค. 65 7.๓ รางวัล Thailand Angels Award ระดับ Gold Status ปี พ.ศ. 256๑ 7.5 รางวัล WSO Angels Award ระดับ Gold Status ปี พ.ศ. 2561 - 2566(รพ.1 ใน 2 อันดับในเขตสุขภาพที่ 5) 7.6 CT brain + CTA stroke fast track MRI brain stroke fast track 24 hours 7.7 DOOR TO-PA เฉลี่ย 32-38 นาที ทำได้ 6 ปี ต่อเนื่อง (ค่าเฉลี่ยประเทศ ปี 2023 = 46 นาที) DOOR TO-PA เร็วที่สุด = 6 นาที 7.8 ผลการดำเนินงาน Stroke : Thrombectomyจากสถิติ ปี 2563 – 2566 จำนวน 6,13,17 และ38 คน ตามลำดับ

132 7. ผลงานเด่น/นวัตกรรม/Base Practice ในปีที่ผ่านมา (ต่อ) แนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วย Acute strokeของ รพ.นครปฐม 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน HEALTH LITERACY - โครงการเชิงรุกในชุมชน : STROKE ALERT & STROKE AWARENESS - ให้ความรู้เชิงรุก : จัดทำแผ่นป้าย วีดีโอ ประชาสัมพันธ์ให้ความรู้แประชาชน เกี่ยวกับอาการเตือน ของโรคหลอดเลือดสมอง - อบรมให้ความรู้แก่บุคลากรสาธารณสุขเกี่ยวกับ Stroke อย่างต่อเนื่องทุกปีประชาสัมพันธ์การบริการ การแพทย์ฉุกเฉิน 1669 Acute Stroke Fast Track (0-4.5 hrs) . No Yes No No No Yes Yes Yes No No Yes No Yes Sudden onset focal neurological deficit suspected acute ischemic stroke (AIS) 0-4.5 hrs -POCT glucose -Activate stroke fast track -Lab: CBC, electrolyte, BUN, Cr, PT, PTT, INR -EKG 12 leads -CT brain non contrast ( stroke fast track) Dx: AIS Eligible for rt-PA >18 LVO -NIHSS ≥ 6, ASPECT ≥ 6 - BA occlusion INR available -CTA multiphase: aortic arch to vertex ( request INR neuromed CTA stroke fast track) -MRI stroke fast track ( BA occlusion large core infarct) ** CTA/MRI ER** Eligible for thrombectomy - angiogram - anesthesiologist Admit stroke unit rt-PA Referthrombectomy Consult neurosx Dx: ICH/IVH/SAH Dx: mimic Tx accordingly Hyperdense clotsign (MCA, ICA, BA) Notify neuromed Clinical large vessel occlusion (LVO) - NIHSS ≥ 6 (sen 80% spec 70%) - Gaze deviation (OR 9.6) - Aphasia/Neglect (OR 7.13) - Visual field (OR 7.0) - LOC alertness (OR 5.64) -Heldner RM, Hsieh K, et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible. J neurol. 2016 -Heldner RM, Zubler C et al. National Institutes of Health Stroke Scale Score and Vessel Occlusion in 2152 Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke.2013:44:1153-1157 Sign and symptom Post circulation stroke - Dizziness or vertigo - Dysarthia/Dysphagia - Nausea or vomiting - Alteration of consciousness - Ataxia - Nystagmus - Diplopia/Ophthalmoplegia - Homonymous hemianopia - CN involvement Nouh A, Remke J, Ruland. Ischemic Posterior circulation stroke: A Review of Anatomy Clinical Presentation, Diagnosis and Current Management. Front Neurol.2014; 5:30 Acute Stroke (4.5-8 hrs) . No Yes No No Yes No Yes No Yes Yes No No Sudden onset focal neurological deficit suspected acute ischemic stroke (AIS) 4.5-8 hrs -Lab: CBC, electrolyte, BUN, Cr, PT, PTT, INR, POCT glucose -EKG 12 leads -CT brain non contrast ( stroke 4.5-8 hrs) Dx: AIS >18 LVO -NIHSS ≥ 6 + large area of infarction CT - BA occlusion + large area of infarction CT ** official CT report** INR available -CTA multiphase: aortic arch to vertex ( request INR neuromed CTA stroke fast track) -MRI stroke fast track ( BA occlusion large core infarct) ** CTA/MRI ER** Eligible for thrombectomy - angiogram - anesthesiologist Admit stroke unit Referthrombectomy Consult neurosx Dx: ICH/IVH/SAH Dx: mimic Tx accordingly Hyperdense clotsign (MCA, ICA, BA) Notify neuromed Clinical large vessel occlusion (LVO) - NIHSS ≥ 6 (sen 80% spec 70%) - Gaze deviation (OR 9.6) - Aphasia/Neglect (OR 7.13) - Visual field (OR 7.0) - LOC alertness (OR 5.64) -Heldner RM, Hsieh K, et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible. J neurol. 2016 -Heldner RM, Zubler C et al. National Institutes of Health Stroke Scale Score and Vessel Occlusion in 2152 Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke.2013:44:1153-1157 Sign and symptom Post circulation stroke - Dizziness or vertigo - Dysarthia/Dysphagia - Nausea or vomiting - Alteration of consciousness - Ataxia - Nystagmus - Diplopia/Ophthalmoplegia - Homonymous hemianopia - CN involvement Nouh A, Remke J, Ruland. Ischemic Posterior circulation stroke: A Review of Anatomy Clinical Presentation, Diagnosis and Current Management. Front Neurol.2014; 5:30 Notify Med ( stroke unit “ thrombectomy”) ASPECT ≥ 6

133 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน (ต่อ) - ประชุมคณะทำงาน SERVUCE PLAN STROKE ร่วมกับ สสจ. และ เขต 5 Standing order/ care map for stroke fast track ขยายเวลาเป็น 8 ชั่วโมง พัฒนาคุณภาพระบบ EMS: ประเมินอาการ NIHSS, active stroke fast track, ให้ยาความดันขณะ refer

134 DELAY GROIN PUNCTURE TIME - ประชุมทีม STROKE FAST TRACK เพื่อพัฒนา SKILL CTA ให้เร็วขึ้น (เวลาเฉลี่ยลดลง จาก 60 นาทีเป็น 40 นาที) - เพิ่มบุคลากร INR TEAM - ประชุมร่วมกับทีมวิสัญญี+เพิ่มบุคลากรทีมวิสัญญี DELAY REFER OUT THROMBECTOMY - ประชุมทีม STROKE FAST TRACK เพื่อพัฒนา SKILL CTA ให้เร็วขึ้น (เวลาเฉลี่ยลดลง จาก 60 นาทีเป็น 40 นาที) - CTA REPORT เร็วขึ้น (เวลาเฉลี่ยลดลง จาก 134 นาทีเป็น 73 นาที) และพัฒนา REFERTEAM - ประชุมร่วมกันกับรพ.ที่MOU ถึงสาหตุ และแก้ไขปัญหารับช้า STROKE PREVENTION STROKE PREVENTION CLINIC: MULTIDISCIPLINARY TEAM 9. ผู้รับผิดชอบงาน/ผู้รายงาน : 1. พญ.อุษณีย์ พูลวิวัฒน์ชัยการ ตำแหน่ง อายุรแพทย์โรคไต โรงพยาบาลนครปฐม โทร. : 081 899 2494 E-mail : [email protected] 2. นางสาวบังอร ชูชะเอม ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ กลุ่มงานการพยาบาลโรงพยาบาลนครปฐม โทร. 081987 1188 E-mail : [email protected] 3. นางประไพ โพธิ์รักษาตำแหน่ง นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการพิเศษ สสจ.นครปฐม โทร : 08-4941-1964 E-mail : [email protected] 4. นางสาวพรรณวิภา เชื้อพันธุ์ ตำแหน่ง เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน สสจ.นครปฐม โทร. 08-7361-7163 E-mail : [email protected]

135 รายงานสรุปผลการดำเนินงานตามประเด็นตรวจราชการ นิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 1 ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 จังหวัดนครปฐม ************** ประเด็นตรวจราชการ : 4 ลดแออัด ลดรอคอย ลดป่วย ลดตาย (บูรณาการประเด็นการแพทย์ปฐมภูมิและการพัฒนา รพช.แม่ขาย ตัวชี้วัด : จำนวนผู้ป่วยรายใหม่ที่เข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะที่ 5 น้อยกว่าร้อยละ 10 ของปีงบประมาณก่อน 1. วิเคราะห์สถานการณ์(Baseline Data) / สภาพปัญหาในพื้นที่ / แนวโน้มของปัญหา จังหวัดนครปฐม พบจำนวนผู้ป่วย DM และ/หรือ HTใน ปี พ.ศ.2566 จำนวน 99,883 คน ร้อยละ 10.83 (ปชก. 921,882 คน) มีแนวโน้มลดลงการคัดกรองโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วย DM และ/หรือHTยังไม่ผ่านเกณฑ์เป้าหมาย (เกณฑ์ร้อยละ 80) มีแนวโน้มการคัดกรองเพิ่มขึ้น จากสถิติปี 2562 –2566 ร้อยละ 52.39 52.82 46.95 50.17 และ56.67 ตามลำดับ และอัตราผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังรายใหม่ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น สถิติปี 2563 – 2566 อัตราร้อยละ 4.00 2.39 3.35 และ4.11 ตามลำดับ ตารางที่ 1 แสดงผลการคัดกรองโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยDMและ/หรือHTจังหวัดนครปฐม ปี 2564-ปี 2566(เกณฑ์ร้อยละ 80) อำเภอ ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ผู้ป่วย DM HT (คน) ได้รับการ คัดกรอง CKD (คน) ร้อยละ ผู้ป่วย DM HT(คน) ได้รับการ คัดกรอง CKD (คน) ร้อยละ ผู้ป่วย DM HT (คน) ได้รับการ คัดกรอง CKD (คน) ร้อยละ เมืองนครปฐม 30716 10592 34.48 32233 13495 41.87 32,785 16,923 51.62 กำแพงแสน 13968 8505 60.89 14524 8833 60.82 5,061 9,921 65.87 นครชัยศรี 12921 5416 41.92 13545 5752 42.47 13,866 6,376 45.98 ดอนตูม 4619 2139 46.31 5007 2888 57.68 5,351 3,329 62.21 บางเลน 9619 4836 50.28 9921 5247 52.89 10,161 6,629 65.24 สามพราน 18430 10480 56.86 18789 10582 56.32 19,081 11,211 58.75 พุทธมณฑล 3099 1868 60.28 3403 2081 61.15 3,578 2,211 61.79 ผลรวม 93372 43836 46.95 97422 48878 50.17 99,883 56,600 56.67 ตารางที่ 2 แสดงผลการคัดกรองโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยDM และ/หรือHT และผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังรายใหม่ รอการยืนยัน จังหวัดนครปฐม ปี 2564 - ปี 2566 อำเภอ ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 จำนวน DM HT ที่ ได้คัด กรอง CKD ได้รับการ คัดกรอง 2 ครั้งเป็น CKDราย ใหม่ ร้อยละ รอการ ติดตา ม Lab ซ้ำเพื่อ ยืนยัน ร้อยละ จำนวน DM HT ที่ ได้คัด กรอง CKD ได้รับการ คัดกรอง 2 ครั้งเป็น CKDราย ใหม่ ร้อยละ รอการ ติดตา ม Lab ซ้ำเพื่อ ยืนยัน ร้อยละ จำนวน DM HT ที่ ได้คัด กรอง CKD ได้รับการ คัดกรอง 2 ครั้งเป็น CKDราย ใหม่ ร้อยละ รอการ ติดตา ม Lab ซ้ำเพื่อ ยืนยัน ร้อยละ เมือง นครปฐม 10592 213 2.01 3213 30.33 13495 512 3.79 4353 32.26 16923 855 5.05 5001 29.55 กำแพงแสน 8505 250 2.94 1615 18.99 8833 377 4.27 1734 19.63 9921 359 3.62 1603 16.16 นครชัยศรี 5416 76 1.40 543 10.03 5752 118 2.05 516 8.97 6376 237 3.72 640 10.04 ดอนตูม 2139 34 1.59 288 13.46 2888 93 3.22 374 12.95 3329 107 3.21 363 10.90 บางเลน 4836 117 2.42 2262 49.77 5247 156 2.97 1257 23.96 6629 265 4.00 1253 18.90 สามพราน 10480 309 2.95 1187 11.33 10582 325 3.07 1180 11.15 11211 397 3.54 1270 11.33 พ ุ ท ธ มณฑล 1868 47 2.52 1148 7.92 2081 55 2.64 166 7.98 2211 104 4.70 225 10.18 ผลรวม 43836 1046 2.39 9256 21.12 48878 1636 3.35 9580 19.60 56600 2324 4.11 10355 18.30

136 ตารางที่ 3 แสดงจำนวนและร้อยละของการชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดและหัวใจได้รับยากลุ่ม Statin จังหวัดนครปฐมในปี ปี 2564 - ปี 2566 (เกณฑ์ > ร้อยละ 60) ตารางที่ 4 แสดงจำนวนและร้อยละของการชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยที่มารับบริการโรงพยาบาลได้รับ ACEi/ARB ในปี ปี 2564 - ปี 2566 (เกณฑ์ > ร้อยละ 60) ตารางที่ 5 จำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มารับบริการที่โรงพยาบาล จำแนกตาม Stage ปีงบประมาณ 2566 โรงพยาบาล จำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มารับบริการที่โรงพยาบาล จำแนกตาม Stage รวมทุก Stage Stage 1 ร้อยละ Stage 2 ร้อยละ Stage 3 ร้อยละ Stage 4 ร้อยละ Stage 5 ร้อยละ A:รพ.นครปฐม 5,431 741 13.64 1,168 21.51 2,022 37.23 836 15.39 664 12.23 M2:รพ.สามพราน 1,783 175 9.81 280 15.7 845 47.39 270 15.14 213 11.95 M2:รพ.กำแพงแสน 2,072 135 6.52 637 30.74 982 47.39 214 10.33 104 5.02 F1:รพ.บางเลน 891 98 11 148 16.61 439 49.27 140 15.71 66 7.41 F2:รพ.นครชัยศรี 1,723 92 5.34 354 20.55 1,065 61.81 149 8.65 63 3.66 F2:รพ.ห้วยพลู 1,514 44 2.91 194 12.81 1,003 66.25 192 12.68 81 5.35 F2:รพ.ดอนตูม 957 133 13.9 308 32.18 375 39.18 84 8.78 57 5.96 F2:รพ.พุทธมณฑล 1,271 199 15.66 309 24.31 633 49.8 82 6.45 48 3.78 F2:รพ.หลวงพ่อเปิ่น 1,265 199 15.73 458 36.21 484 38.26 97 7.67 27 2.13 รวม 16,907 1,816 10.74 3,856 22.81 7,848 46.42 2,064 12.21 1,323 7.83 อำเภอ ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 จำนวนCKD 1-4ที่มารักษา ได้รับ Statin ร้อยละ จำนวนCKD 1-4ที่มารักษา ได้รับ Statin ร้อยละ จำนวนCKD 1-4 ที่มารักษา ได้รับ Statin ร้อยละ เมือนครปฐม 525 0 0.00 3011 1122 37.26 2,637 870 32.99 กำแพงแสน 1490 1060 71.14 1411 880 62.37 1,322 762 57.64 นครชัยศรี 2222 1687 75.92 2152 1589 73.84 3,138 1,903 60.64 ดอนตูม 390 201 51.54 363 199 54.82 411 196 47.69 บางเลน 646 457 70.74 556 389 69.96 655 400 61.07 สามพราน 1590 855 53.77 1426 741 51.96 1,330 654 49.17 พุทธมณฑล 660 508 76.97 611 471 77.09 753 407 54.05 ผลรวมทั้งหมด 7523 4768 63.38 9530 5391 56.67 10,246 5,192 50.67 อำเภอ ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 จำนวน CKD 1 - 4 ที่มา รักษา ได้รับ ACEi/ARB ร้อยละ จำนวน CKD 1 - 4 ที่มา รักษา ได้รับ ACEi/ARB ร้อยละ จำนวน CKD 1 - 4 ที่มา รักษา ได้รับ ACEi/ARB ร้อยละ เมือนครปฐม 700 0 0.00 823 311 37.79 4469 1635 36.59 กำแพงแสน 1881 1103 58.64 637 381 59.81 1950 1088 55.79 นครชัยศรี 3346 2351 70.26 821 527 64.19 4288 2716 63.34 ดอนตูม 864 302 34.95 1938 758 39.11 869 317 36.48 บางเลน 733 459 62.62 1873 1011 53.98 801 374 46.69 สามพราน 2115 867 40.99 4444 1623 36.52 1743 693 39.76 พุทธมณฑล 909 537 59.08 3120 2157 69.13 1031 519 50.34 ผลรวมทั้งหมด 10548 5619 53.27 13656 6768 49.56 15151 7342 48.46

137 ตารางที่ 6 แสดงจำนวนและร้อยละของผู้ป่วย CKD ที่มีอัตราการลดลง ของ eGFR<5 ml/min/1.73 m2/yr ในปี 2563 -ปี 2566 ข้อมูลประเภทการให้บริการ หน่วยบริการ CAPD 5 หน่วย จำนวนบุคลกรที่ให้บริการ HD , PD การให้บริการ HD , PD 1. รพ.นครปฐม 2. รพ.สามพราน 3. รพ.หลวงพ่อเปิ่น 4. รพ.เมตตาประชารักษ์ 5. รพ.ศูนย์การแพทย์ กาญจนาภิเษกฯ Nephrologist 10 ราย HD nurse 106 ราย PD nurse 10 ราย Vascular+CVT 4 ราย CAPD nurse 6 ราย พยาบาลเชี่ยวชาญ 37 ราย พยาบาล อบรม 40 ราย 15 หน่วยบริการ HD 254 เครื่อง PD 5 เครื่อง จำนวนผู้ป่วย HD 1034 ราย CAPD 340 ราย ข้อมูลประเภทการให้บริการ จำแนกรายหน่วยบริการ อำเภอ ปี 2564 (เกณฑ์ >66) ปี 2565 (เกณฑ์ >66) ปี 2566 เป้าหมาย ผลงาน ร้อยละ เป้าหมาย ผลงาน ร้อยละ เป้าหมาย ผลงาน ร้อยละ เมือนครปฐม 39 21 53.85 1818 956 52.59 2335 1243 53.23 กำแพงแสน 944 639 67.69 992 679 68.45 1275 848 66.51 นครชัยศรี 2473 1624 65.67 2321 1624 69.97 2831 1576 55.67 ดอนตูม 447 249 55.70 407 326 80.10 455 282 61.98 บางเลน 537 396 73.74 451 318 70.51 580 366 63.10 สามพราน 1634 1103 67.50 1435 1006 70.10 1321 869 65.78 พุทธมณฑล 835 652 78.08 722 503 69.67 805 554 68.82 ผลรวมทั้งหมด 6909 4684 67.80 8146 5412 66.44 9602 5738 59.76 ชื่อรพ. การให้บริการ อัตรากำลัง แผนพัฒนา รพ. นครปฐม ระดับ A ขีดความสามารถของรพ.ศูนย์นครปฐม 1.Kidney ultrasound 2.Kidney biopsy 3.ผ่าตัดวางสาย chronic Tenckhoff Catheter และแก้ไข Peritoneal catheter 4.ทำVascular Access ได้ทั้ง AVG,AVF และ ใส่ permanent double lumens catheter และแก้ปัญหาได้ โดยหมอศัลยแพทย์ด้านหลอด เลือด (vascular) จำนวน 3 คน 5.ทำBrain death declaration และ 6.ศูนย์รับบริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย 7.ทำ Kidney Transplan และบูรณาการ ร่วมกับ service Plan ปลูกถ่ายอวัยวะ 8.บริการฟอกเลือดแบบ CRRT (Continuous renal replacement theapy)ตลอด24ชม. 9.ทำการเพาะเชื้อจากน้ำยา PD ได้เองใน โรงพยาบาล 10.ประเมินความต้องการ Palliative Care สำหรับ ESRD ที่ปฏิเสธการบำบัดทดแทนไต การจัดการตนเองโดยครอบครัวและชุมชนมี ส่วนร่วม 11.บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมและ เปลี่ยนถ่ายPlasmapheresis ทั้งภายในหน่วย ไตเทียมในหอผู้ป่วยวิกฤติต่างๆ 1.Kidneytransplantation,LRKT ปี 2568 2. ขยายหน่วยบริการไตเทียมเพิ่ม อีก 20 เตียง 3 . เ พ ิ ่ ม ก า ร บ ร ิ ก า ร HD/CRRT bedside ในICU / ห้องแยกโรค 3.1นิ เ ท ศ แ ล ะ อ บ ร ม ก า ร ใ ช้Predialysis EWS ในแผนกอายุรกรรม ทุกวอร์ด และขยายการนำไปใช้ทุก หน่วยงานที่มีการส่งคนไข้มาล้างไต 3.2เ ช ื ่ อ ม โ ย ง NCD clinic,PCC ให้บริการดูแลคนไข้ล้างไตทางหน้า ท้องลงสู่รพ.ชุมชน และ รพ.สต.เน้น Automated PD มากขึ้น 3.3ศูนย์ไตเทียมครบวงจร Kidney transplantation ปี 2568

138 2. สาเหตุสำคัญของปัญหา/ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง 2.1 การจัดตั้งCKD Clinic คุณภาพในสถานบริการ การทำงานร่วมกันของทีมสหวิชาชีพ ปรับปรุงแนวทางใน การดูแลและส่งต่อผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังตามศักยภาพของสถานพยาบาล ระบบให้คำปรึกษา และระบบการส่งต่อ ผู้ป่วย CKD stage 3-5 ที่มีประสิทธิภาพและรวดเร็ว 2.2 การค้นหาและคัดกรองโรคไตเรื้อรังผู้ป่วยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงยังต่ำกว่าเกณฑ์ ชื่อรพ. การให้บริการ อัตรากำลัง แผนพัฒนา รพ. สามพราน ระดับ M2 1.มีศูนย์ไตเทียม ให้บริการ Hemodialysis CAPD ICU 9 เตียง 2.ให้บริการการแพทย์เฉพาะทางและเป็น nodenodeการให้บริการรับส่งต่อ 5สาขาหลัก ในอำเภอใกล้เคียงได้แก่ อำเภอนครชัยศรีและอำเภอพุทธมณฑลโดยมี แพทย์เฉพาะทางเปิดให้บริการ ได้แก่สาขาอายุ รกรรมศัลยกรรมสูติ-นรีเวชกรรมกุมารเวช กรรมออร์โธปิดิกส์จักษุ 3.เยี่ยมบ้านผู้ป่วยสหสาขา อายุรแพทย์โรคไต พยาบาลไต เภสัชกรนักกายภาพ นักโภชนาการ รพ.สต. อสม. แพทย์ อายุรศาสตร์โรคไต 1 คน อายุรแพทย์โรคไตออก ตรวจผู้ป่วยนอกและรับ ปรึกษาที่ รพ.กำแพงแสน ทุกวันศุกร์ 2และ4 ของ เดือน HD & CAPD Clinic ศักยภาพ HD อำเภอสาม พราน -รพ.สามพราน10เครื่อง -รพ.เมตตาประชารักษ์ 12เครื่อง -คลินิกเอกชน 20เครื่อง ผลการดำเนินงานHD 2565 :HD Chronic HD 25ราย (HIV 11ราย) Acute HD 25 ราย COVID 66ราย (Hemoperfusion 1 ราย) :CAPD 21 ราย แผนจัดสรรบุคคลากร 1.พยาบาลเฉพาะทาง สาขา เวช ปฏิบัติการบำบัดทดแทนไต (HD) 1 ตำแหน่ง รพ.ดอนตูม ระดับ F2 1.มีศูนย์ไตเทียม เปิดให้บริการ วันจันทร์ - เสาร์ เวลา 06.00-17.00น. จำนวนเครื่องฟอกไต 20 เครื่อง วันละ 2 รอบ เปิดให้บริการ ปี 24 ม.ค. 55 มีแผนกขยายเป็น 36 เตียง ภายในปี 2566 พยาบาลผู้เชี่ยว 1 พยาบาล เฉพาะทางฟอกเลือด 7 พยาบาลเฉพาะทางหน้าท้อง 2 1.พัฒนาการให้บริการเพื่อลดการส่งต่อ 2.ขยายบริการแผนกไตเทียม อีก 16 ยูนิต 3.พัฒนาระบบ Tele medicine กับ รพ. สต. รพ.นครชัยศรี ระดับ F2 เปิดศูนย์ไตเทียม ปี 2567 รพ.หลวงพ่อ เปิ่น ระดับ F2 การฟื้นฟูIMC ด้วยการแพทย์ ผสมผสาน มี 4กลุ่มโรคคือ Stroke, TBI, SCI, Fracture Hip อายุรแพทย์ 1 คน พยาบาลสาขาเวชปฏิบัติการ บาบัดทดแทนไต (Hemodialysis) 1 คน มีแผนเปิดศูนย์ไตเทียม ปี 2567

139 3. มาตรการ/กลยุทธ์การดำเนินงาน 3.1 มาตรการ/กลยุทธ์/แผนงาน/โครงการ หรือ กิจกรรมหลักระดับจังหวัด เพื่อจัดการปัญหา กลยุทธ์/มาตรการ โครงการ/กิจกรรมหลัก/ ผลลัพธ์ที่ต้องการ (Small Success (เดือน)) 3 6 9 12 1.การจัดตั้งCKD Clinic คุณภาพในสถานบริการ การทำงานร่วมกันของ ทีมสหวิชาชีพ ปรับปรุง แนวทางในการดูแลและ ส่งต่อผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ตามศักยภาพของ สถานพยาบาล ระบบให้ คำปรึกษา และระบบการ ส่งต่อผู้ป่วย CKD stage 3-5 ที่มีประสิทธิภาพ และรวดเร็ว 2.เพิ่มการค้นหาและคัด กรองโรคไตเรื้อรังผู้ป่วย โรคเบาหวาน ความดัน โลหิตสูง >80% 3.ผู้ป่วย CKD stage 4-5 ได้รับการคัดกรอง ที่รวดเร็ว 4.อัตราการลดลง GFR inCKD stage 4-5 1. โครงการขับเคลื่อนการ ดำเนินงานป้องกัน ควบคุมโรค ไม่ติดต่อ และลดปัจจัยเสี่ยง ด้านสุขภาพ จังหวัดนครปฐม ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 กิจกรรม 1.ประชุมคณะทำงาน NCD ระดับจังหวัด กิจกรรมที่ 2 พัฒนาศักยภาพ บุคลากร ด้วยกระบวนการ CQI กิจกรรมที่ 3 ประชุมเชิง ปฏิบัติการเพื่อพัฒนาศักยภาพ บุคลากรด้านการป้องกัน ควบคุมโรคเบาหวานและความ ดันโลหิตสูง 2.โครงการขับเคลื่อนการ ดำเนินงานเฝ้าระวังและลด การบริโภคเกลือและโซเดียม ระดับจังหวัด จังหวัด นครปฐม ประจำปี งบประมาณ พ.ศ. 2567 กิจกรรมที่ 1 ประชุม คณะทำงานฯ ระดับจังหวัด กิจกรรมที่ 2 จัดประชุมเพื่อ สื่อสาร/รณรงค์และประเมิน ความตระหนักรู้ความเสี่ยงการ บริโภคเกลือและโซเดียม ปรับ สิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการมี สุขภาพดี 3.โครงการขับเคลื่อนการ พัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) จังหวัด นครปฐม ประจำปี งบประมาณ พ.ศ. 2567 (สาขาโรคไม่ติดต่อ (STROKE) และสาขาโรคไต) กิจกรรม เยี่ยมเสริมพลัง คลินิกโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ใน โรงพยาบาลชุมชนทุกแห่ง (บูรณาการกับ SP STROKE และคลินิกโรคไต) ชี้แจงแนวทาง การดำเนินงาน 1.ทบทวน เกณฑ์ NCD Clinic Plus 2567 ติดตามการ ดำเนินงาน 1. NCD Clinic Plus 2567 รพ.ประเมิน ตนเอง ผ่าน ระบบ Online รอบที่ 1** 2.รายงาน สถานการณ์เฝ้า ระวังการ บริโภคเกลือ และโซเดียม ระดับจังหวัด 3.ผลการสำรวจ ความตระหนัก ความเสี่ยงการ บริโภคเกลือ และโซเดียม ติดตามการ ดำเนินงาน 2. รายงาน สถานการณ์เฝ้า ระวังการบริโภค เกลือและโซเดียม ระดับจังหวัด 3. ผลการสำรวจ ความตระหนัก ความเสี่ยงการ บริโภคเกลือและ โซเดียม 1.Screening & Right Diagnosis 2.Slow CKD progression 3.ลด morbidity /mortality/complication 4. NCD Clinic Plus 2567 ผ่านเกณฑ์ระดับดี ขึ้นไป ร้อยละ 75 4.ประชาชนในจังหวัดมี ความตระหนักรู้ความเสี่ยง การบริโภคเกลือและ โซเดียม ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 55

140 3.2 โครงการ หรือ กิจกรรมระดับอำเภอที่ดำเนินการเพื่อจัดการปัญหา คปสอ. โครงการ/กิจกรรมหลัก ผลลัพธ์ที่ต้องการ(Small Success ) เมือง รพ.นครปฐม สถิติ : ผลการดำเนินงาน ของรพ.นครปฐม 3.3 แผนงาน/โครงการที่เชื่อมโยงหรือเกี่ยวข้องกับแผนยุทธศาสตร์การพัฒนาจังหวัดนครปฐม (ทั้งการ ดำเนินงานและงบประมาณ) โครงการขับเคลื่อนการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) จังหวัดนครปฐม ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 (สาขาโรคไม่ติดต่อ (STROKE) และสาขาโรคไต) ความสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์ของกระทรวงฯ (4 Excellence) : ด้านบริการเป็นเลิศ (Service Excellence) ความสอดคล้องกับประเด็นยุทธศาสตร์ สสจ.นฐ (4 ประเด็นยุทธศาสตร์)

141 - พัฒนาระบบบริการด้านการแพทย์และการสาธารณสุขในทุกระดับให้มีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล แผนงานด้านสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม - แผนงานที่ 6 การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan)โครงการพัฒนาระบบบริการสุขภาพสาขาโรคไม่ติดต่อ ประเด็นดำเนินการด้านสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม : การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) สาขาโรคไต 4. ผลการดำเนินงาน ปี 2567 4.1 ผลการดำเนินงานระดับจังหวัด (ไตรมาส 1ตุลาคม – ธันวาคม 2566) ลำดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ผลงาน (ไตรมาส 1) ร้อยละ 1 การคัดกรองโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยDM และ/หรือHT ร้อยละ 80 93095 24442 26.25 2 การชะลอความเสื่อของไตผู้ป่วยมีอัตราการลดลงของ eGFR<5ml/min/1.73m 2 /yr. >ร้อยละ 66 4659 2663 57.16 3. จำนวนผู้ป่วยรายใหม่ที่เข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะที่ 5 น้อย กว่าร้อยละ 10 ของปีงบประมาณก่อน <ร้อยละ 10 ของ ปีงบประมาณก่อน 4.2 ผลการดำเนินงานระดับโรงพยาบาล(ไตรมาส 1 ตุลาคม – ธันวาคม 2566) ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้า หมาย รายการ ข้อมูล โรงพยาบาล ภาพ รวม จังหวัด รพ. นคร ปฐม รพ. กำแพง แสน รพ. นคร ชัยศรี รพ. ห้วย พลู รพ. ดอน ตูม รพ. บาง เลน รพ. สาม พราน รพ. พุทธ มณฑล รพ. หลวง พ่อเปิ่น การชะลอความเสื่อของไตผู้ป่วย มีอัตราการลดลงของ eGFR<5ml/min/1.73m2 /yr. ร้อยละ >66 เป้าหมาย 664 1032 1001 448 350 338 83 545 198 4659 ผลงาน 246 660 605 250 159 221 63 324 135 2663 ร้อยละ 37.05 63.95 60.44 55.80 45.43 65.38 75.90 59.45 68.18 57.16 5. ผลงานเชิงคุณภาพ รพ.นครปฐม : เกณฑ์การประเมินผู้ป่วยก่อน HD สำหรับ IPD (Pre-dialysis EWS)

142 5. ผลงานเชิงคุณภาพ รพ.พุทธมณฑล - รางวัลพัฒนาระบบการจัดการผู้ป่วยไตเสื่อม ปี ๒๕๕๙ - เกียรติบัตรผลงานทางวิชาการ เรื่องรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง “One Day For Fit” จากกระทรวงสาธารณสุข ปี ๒๕๖๐ และดำเนินการอย่างต่อเนื่องและเชื่อมโยงทั้งเครือข่ายทำให้ผลการควบคุมเบาหวานดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง - รางวัลรองชนะเลิศ การควบคุมโรคไตเรื้อรัง จากสำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ ๕ จังหวัดราชบุรี ประจำปี ๒๕๖๑ - รางวัลชนะเลิศการพัฒนาคลินิกคุณภาพ (NCD CLINIC PLUS ) จากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครปฐมปี ๒๕๖๒ 6. ปัญหา อุปสรรค และข้อเสนอแนะ โรงพยาบาลพุทธมณฑล 1.ย้ายคลินิก NCD มาอยู่รวมกับผู้ป่วยนอก ตั้งแต่โควิด-19 ระบาด มาจนถึงปัจจุบัน กระทบการปฏิบัติงานมีความ แออัด และการให้บริการผู้ป่วย เช่น การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ทำได้ยาก 2.แพทย์ประจำคลินิก ได้รับคำสั่งให้ปฏิบัติงานที่รพสต.บ้านสาละวันในเวลาราชการทุกวัน 3.ขาดบุคลากร พยาบาล ประจำการ 1 ท่าน ไม่มี Nurse Case 7. ผลงานเด่น/นวัตกรรม/Base Practice ในปีที่ผ่านมา อ.สามพราน - มีห้องปฏิบัติการในการตรวจ LAB NCDs เต็มรูปแบบ ที่ รพ.สต. กระทุ่มล้ม (ไม่ต้องส่งตรวจที่ รพ.) PCC องค์พระปฐมเจดีย์ การพัฒนากระบวนการชะลอไตเสื่อมในผู้ป่วย DM-HT ที่มารับบริการที่ PCC องค์พระปฐมเจดีย์ 1. รางวัล รางวัลดีเด่น การมีส่วนร่วมแบบเครือข่าย เรื่อง “ใส่ใจ ชะลอไตเสื่อมคลินิดหมอครอบครัวองค์พระปฐมเจดีย์” ด้านกิจกรรมงานคุณภาพ โรงพยาบาลนครปฐม ปี 2562 2. แจ้งเตือนระดับ CKD ที่สมุดประจำตัวและ OPD Card

143 3. บันทึกระดับ GFR ใน Drug Allergy Alert 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน รางวัลชนะเลิศจากการประกวดคลิปวิดิโอ ระดับเขตสุขภาพ ปีงบประมาณ 2562 เรื่อง “การจัดบริการชะลอไตเสื่อมในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ” กิจกรรม สัปดาห์วันไตโลก และสัปดาห์ลดบริโภคเค็ม ปี 2566 ดำเนินกิจกรรมโดย รพ.นครปฐม ประชุมคณะทำงาน Service Plan สาขาโรคไต เพื่อขับเคลื่อนการดำเนินงาน และชี้แจงการดำเนินงานโครงการคัดกรอง โรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ที่ยังไม่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2566 จังหวัดนครปฐมให้รับการสนับสนุนแผ่นตรวจ urine microalbumin ในเขตสุขภาพที่ 5 29,200 ชุด

144 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน (ต่อ) ประชุมชี้แจงผลการดำเนินงานปีงบประมาณ พ.ศ 2566 และตัวชี้วัดเพื่อกำกับติดตามคุณภาพบริการ การดำเนินงานด้านโรคไม่ติดต่อ ปีงบประมาณ 2567 (21 ธ.ค.67) 9. ผู้รับผิดชอบงาน/ผู้รายงาน : 1. พญ.อุษณีย์ พูลวิวัฒน์ชัยการ ตำแหน่ง อายุรแพทย์โรคไต โรงพยาบาลนครปฐม โทรศัพท์ : 081 899 2494 E-mail : [email protected] 2. นางสาวณัฐนี สุทธิพณิชพงศ์ ตำแหน่ง พยาบาลวิชาญชีพชำนาญการ โรงพยาบาลนครปฐม 3. นางประไพ โพธิ์รักษา ตำแหน่ง นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการพิเศษ สสจ.นครปฐม โทรศัพท์ : 08-4941-1964 E-mail : [email protected] 4. นางสาวพรรณวิภา เชื้อพันธุ์ ตำแหน่ง เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน สสจ.นครปฐม โทรศัพท์ : 08-7361-7163 E-mail : [email protected]

145 รายงานสรุปผลการดำเนินงานตามประเด็นตรวจราชการ นิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 1 ประจำปีงบประมาณ 2567 จังหวัดนครปฐม ************************* ประเด็นตรวจราชการ : ลดแออัด ลดรอคอย ลดป่วย ลดตาย (สาขาหัวโรคหัวใจ) ตัวชี้วัด : 1. อัตราตายของผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด STEMI (<ร้อยละ 9) 2. ระดับความสําเร็จของการดําเนินงานตามกิจกรรมมีตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องดังนี้ - ผู้ป่วย STEMI ที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดได้ตามมาตรฐานเวลาที่กําหนด หรือได้รับการทํา Primary PCI ได้ตามมาตรฐานเวลาที่กําหนด (≥ ร้อยละ 60) 1. วิเคราะห์สถานการณ์(Baseline Data) / สภาพปัญหาในพื้นที่ / แนวโน้มของปัญหา โรงพยาบาลศูนย์นครปฐม เป็นโรงพยาบาลศูนย์โรคหัวใจในเขตสุขภาพที่ 5 ที่สามารถให้การดูแลผู้ป่วย โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิด STEMI โดยใช้ยาละลายลิ่มเลือดและการใช้สายสวนหลอดเลือดหัวใจ ชนิดพิเศษดูดเอาลิ่มเลือดออกพร้อมกับการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูนและการใส่ขดลวดค้ำยัน (Primary percutaneous coronary intervention หรือ PPCI) โรงพยาบาลนครปฐม 1) หน่วยปฏิบัติการสวนหัวใจ 2 ห้อง ให้บริการในการสวนหัวใจ Elective PCI, Primary/Rescue PCI ในวันราชการ 24 ชั่วโมง วันจันทร์ถึงวันศุกร์, ใส่ PPM, AICD, EPS+RFA ในวันอังคารและวันพฤหัสบดี, รับการ ส่งต่อหัวใจจากโรงพยาบาลในเขตสุขภาพที่ 5 วันจันทร์และวันพุธ และเริ่มหัตถการทำ Device closure ASD, PDA ปี2566 2) เริ่มให้บริการตรวจรักษาพิเศษที่เดี่ยวในเขตสุขภาพที่ 5 โดยวิธี Cardiac MRI, CT coronary และ มีการแปลผลโดยอายุรแพทย์โรคหัวใจที่จบมาเฉพาะด้านได้ตังแต่ปี2565 โดยเริ่มเปิดให้บริการ 3 วันต่ออาทิตย์ 3) ด้านศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก ให้บริการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด, เส้นเลือดแดงใหญ่ ในวันจันทร์ถึง ศุกร์ และสามารถเปิดให้บริการนอกเวลาราชการได้ 24 ชั่วโมง 7 วัน 4) OPD cardio (One stop service) สามารถขึ้นสิทธิ์การรักษา จ่ายเงิน และรับยาได้ในที่เดียวกัน มีclinic cardiology, clinic CVT, Pacemaker clinic, Warfarin clinic (ทุกโรงพยาบาลในจังหวัดนครปฐม), Heart Failure clinic, PCI clinic มีช่องทางติดต่อและประชาสัมพันธ์ของศูนย์โรคหัวใจและศูนย์ผ่าตัดหัวใจ โรงพยาบาลนครปฐมโดย Line official 4) CCU ทั้งหมด 8 เตียง มีระบบรองรับสามารถทำการฟอกไต H/D ได้ทุกเตียง 5) Ward สามัญหัวใจ 30 เตียง(ขยายจาก 28 เตียง) เพื่อรับผู้ป่วยที่นัดมาทำหัตถการหัวใจรับย้าย ดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจจาก Ward CCU, Ward อายุรกรรม, ผป. CVT และรองรับการทำ One day CAG (ผู้ป่วยที่ เตรียมตัวผ่าตัดหัวใจ) 6) เปิดหวอด Intermediate CCU เพิ่ม 12 เตียง(เริ่มเปิดให้บรอการ 6 เตียง) ในเดือนพฤศจิกายน 2566 สามารถรองรับผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจและมีระบบรองรับสามารถทำการฟอกไต H/D ได้ทุกเตียง โรงพยาบาลศูนย์นครปฐม สามารถเปิดให้บริการ ห้องปฏิบัติการสวนหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วย ทุกสิทธิ เปิดห้องสวนหัวใจได้ 2 ห้องตั้งแต่เดือนกุมภาพันธ์ 2564 โดยให้บริการทั้งในเวลาราชการ 2 ห้องและ นอกเวลาราชการ 1 ห้อง 24 ชั่วโมง ทุกวันจันทร์ถึงวันศุกร์ และรับการส่งต่อหัวใจจากโรงพยาบาลในเขตสุขภาพ ที่ 5 วันจันทร์และวันพุธ มีการปรึกษาและร่วมวางแผนการรักษา ผ่านช่องทางแอพพลิเคชั่น LINE โดย อายุร แพทย์โรคหัวใจ ตลอด 24 ชั่วโมง 7 วันทำการ โดยแบ่ง Line consult เป็น 2 กลุ่ม คือในจังหวัดและ นอก จังหวัด มีการทบทวนและพัฒนาการส่งต่อผู้ป่วยมาที่โรงพยาบาลนครปฐม โดยจะมีการกำหนดให้พยาบาลที่มากับ

146 รถส่งต่อ มีการรายงานอาการผู้ป่วยเป็นระยะ เพื่อใช้เป็นข้อมูลในการเตรียมรับผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงที และป่วย ปลอดภัย หลังช่วงสถานการ Covid 19 ได้มีการปรับการใช้ระบบส่งต่อ และให้การปรึกษา โดยปรับจากระบบ STEMI fast tract เป็น STEMI 5Gโดยมีการปรับ โดยใช้ Line official account(LINE OA) ชื่อ STEMI 5G มีการ ใช้ Line bot/AI ช่วยในการตอบคำถามเบื้องต้น ขึ้นตอนการส่งต่อ รวมถึงเบอร์ที่ใช้ในการติดต่อสื่อสาร เผื่อให้การ ส่งต่อผู้ป่วย ปรึกษา ได้รวดเร็ว ถูกต้อง ปลอดภัยมากขึ้น รวมไปถึงการรักษาความลับผู้ป่วย (PDPA) อีกด้วย มีการ เก็บข้อมูลแบบ Online และมีการทำ Dashboard เพื่อ update ข้อมูลและสถิติการรักษาเพื่อนำไปใช้ในการรักษา ต่อไป ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิด STEMI ที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลนครปฐมใน ปีงบประมาณ 2563, ปี 2564, ปี 2565, 2566 และปี 2567 (เดือนตุลาคม 2566 - ธันวาคม 2566) มี อัตราการเสียชีวิต ร้อยละ 8.3, 11.61, 10.1, 9.25 และ 13 ตามลำดับ การดำเนินงานผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อ หัวใจตายเฉียบพลัน ชนิด STEMI ในจังหวัดนครปฐม (เดือนตุลาคม 2566 - ธันวาคม 2566) ที่เข้ารับการ รักษาในแผนกผู้ป่วยใน ของโรงพยาบาลทุกแห่ง มีจำนวน 67 ราย เสียชีวิตจำนวน 9 ราย อัตราตายร้อยละ 13 ไม่ผ่านเกณฑ์ที่กำหนดคือ < ร้อยละ 9 จากการทบทวนเคสที่เสียชีวิต รวมทั้งหมด 9 ราย พบว่าผู้ป่วยอายุเฉลี่ยอยู่ที่ 72 ปีโดยมีอายุเฉลี่ย มากกว่า 65 ร้อยละ 75 ผู้ป่วยส่วนมากเป็นชนิดผนังหัวใจ Anterior wall มากกว่า Inferior wall ผู้ป่วยมีอาการ รุนแรงเช่น มีภาวะ Shock ร้อยละ 70, Cardiac arrest ร้อยละ 52 และมีภาวะ Heart failure ร้อยละ 85 มี ผู้ป่วยเสียชีวิตจากการได้ยาละลายลิ่มเลือด SK 1 ราย ผู้ป่ วยมีโรคประจ ำตัวเบำหวำน ร้อยละ 90, ควำมดัน โลหิตสูง ร้อยละ 70, มีภำวะไตวำยร้อยละ 70, มีภาวะ Sepsis ร่วมด้วยร้อยละ 75 และได้มีการทบทวนและ วางแผนร่วมกัน กับทีมที่ให้การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจที่มีภาวะแทรกซ้อนและต้องใช้เครื่องมือพิเศษ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเปิดหลอดเลือดโดยการทำบอลลูนขยายหลอดเลือด ในปีงบประมาณ 2563, 2564, ปี 2565ม ปี 2456 และปี 2567(เดือนตุลาคม 2566 - ธันวาคม 2566) ค่าเฉลี่ยโดยรวมของการทำ PPCI ภายใน 120 นาที คือร้อยละ 81.58, 77.78, 89.34 และ 76 (35/46) ตามลำดับ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการให้ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic drug) ภายใน 30 นาที ใน ปีงบประมาณ 2563, 2564, ปี 2565, ปี2566, ปี 2567 (เดือนตุลาคม 2566 - ธันวาคม 2566) ทำได้ ร้อยละ 82, 59, 64, 84.31 และ 66.67 ตามลำดับ จากการปรับระบบการรับปรึกษาเป็น STEMI 5G นอกจากเรื่องการประสานต่อ ปรึกษา ความปลอดภัย ของข้อมูลแล้ว ยังทำให้ศูนย์โรคหัวใจและเครือข่ายมีข้อมูลผู้ป่วยโรคหัวใจ และข้อมูลไปวิเคราะห์และว่างแผนได้ ทันที จากการวิเคราะห์และทบทวนพบว่าถึงแม้ว่าจะพัฒนาการให้บริการโดยการสวนหัวใจให้ไวขึ้นและให้ยา SK ได้ผ่านเกณฑ์ไวขึ้นแต่ยังพบว่าอัตราการเสียชีวิตไม่ลดลง และผู้ป่วยที่เสียชีวิต ส่วนมากจะมีอาการหนักเช่นมีภาวะ Shock แล้วหรือภาวะหัวใจหยุดเต้นแล้ว เมื่อมาถึงโรงพยาบาล