88 การอบรม 3 หมอ ในการคัดกรองและป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) เครือข่าย รพ.หลวงพ่อเปิ่น 9. ผู้รับผิดชอบงาน/ผู้รายงาน : นายสุนิพล โพธิ์งาม นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการพิเศษ หัวหน้ากลุ่มงานพัฒนาคุณภาพและรูปแบบบริการ โทร 09๕ 8760347 E-mail : [email protected]
89 รายงานสรุปผลการดำเนินงานตามประเด็นตรวจราชการ นิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 2 ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 จังหวัดนครปฐม ************** ประเด็นตรวจราชการ : ลดแออัด ลดรอคอย ลดป่วย ลดตาย (ระบบสุขภาพปฐมภูมิ+รพช.แม่ข่าย) ตัวชี้วัด : อำเภอสุขภาพดี 1. วิเคราะห์สถานการณ์(Baseline Data) / สภาพปัญหาในพื้นที่ / แนวโน้มของปัญหา การขับเคลื่อนการดำเนินงานแก้ไขปัญหาคุณภาพชีวิตของจังหวัดนครปฐม โดยใช้กลไก พชอ. ตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับพื้นที่ พ.ศ.2561 เริ่มดำเนินการตั้งแต่ปี 2561 โดยมีอำเภอนครชัยศรีเป็นอำเภอนำร่อง ต่อมาในปี 2562 ได้ขยายการดำเนินการครบทั้ง 7 อำเภอของ จังหวัด มีการแต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ วิเคราะห์สถานการณ์เพื่อค้นหาประเด็นการ พัฒนาคุณภาพชีวิต อย่างน้อยอำเภอละ 2 ประเด็น มีการส่งเสริมความร่วมมือและบูรณาการของคณะกรรมการ พชอ. ร่วมกับการดำเนินงานอื่นๆ ในพื้นที่ ซึ่งเป็นการดำเนินการที่มีกลไกการขับเคลื่อนที่มุ่งเน้นการมีส่วนร่วมของ ประชาชน ในรูปแบบประชารัฐ ในปีงบประมาณ 256๖ แต่ละอำเภอได้มีการทบทวนคณะกรรมการ พชอ.และ ประเด็นปัญหาที่สอดคล้องกับบริบทของพื้นที่ อำเภอละ 2 - ๓ ประเด็น การแก้ไขปัญหาในชุมชนต้องปรับเปลี่ยน เน้นการทำงานเชิงรุก มีการรณรงค์เปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพโดยอาศัยกลไกเครือข่ายอำเภอสุขภาพดี ซึ่งการดำเนินงาน ที่เน้นบริบทของอำเภอที่มีขนาดไม่ใหญ่เกินไป และไม่เล็กเกินไป มีการทำงานที่เป็นเครือข่ายร่วมกับผู้นำชุมชน ภาค ส่วนต่างๆ ในอำเภอ การขับเคลื่อนอำเภอสุขภาพดีไม่ใช่แค่เรื่องสุขภาพเท่านั้น 2. สาเหตุสำคัญของปัญหา/ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ในปี 2566 ที่ผ่านมา ในแต่ละอำเภอเลือกประเด็น พชอ.อำเภอละ 2-3 ประเด็น รวมทั้งสิ้น 1๖ ประเด็น ดังนี้ ที่ อำเภอ ประเด็นปัญหา 1 2 3 1 เมือง ผู้สูงอายุ สิ่งแวดล้อม (ขยะ) 2 กำแพงแสน อุบัติเหตุทางการจราจร ผักปลอดสารพิษ การดูแลผู้สูงอายุติด บ้านติดเตียง 3 บางเลน การแก้ไขปัญหายาเสพติด การบริหารจัดการขยะ 4 ดอนตูม เศรษฐกิจพอเพียง การดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้ด้อยโอกาส 5 นครชัยศรี ผู้สูงอายุ และผู้ด้อยโอกาสทาง สังคม ขยะและสิ่งแวดล้อม 6 สามพราน ยาเสพติด สิ่งแวดล้อม (ขยะ) 7 พุทธมณฑล การรองรับสังคมสูงวัย ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง การดูแลผู้สูงอายุติด บ้านติดเตียง
90 3. การแก้ไขปัญหา การแก้ไขปัญหา ระดับจังหวัดเพื่อจัดการปัญหา ในปี 2567 มีการบูรณาการความร่วมมือระหว่างหน่วยงาน กรม กอง และภาคส่วนต่างๆ ในหลาย Setting เช่น วัด โรงเรียน โรงงาน และชุมชน เป็นต้นในการขับเคลื่อนกิจกรรมเพื่อทให้ประชาชนมีสุขภาพที่ดี มี คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นในหลายๆ มิติ 4. ผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัด ปี 2567 รายอำเภอ (8 เดือน) ๔.๑ การประเมินการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอตามองค์ประกอบ UCCARE ปี ๒๕๖๗ แต่ละอำเภอมีการทบทวนประเด็นปัญหา อย่างน้อยอำเภอละ 2 ประเด็น ที่ อำเภอ ประเด็นปัญหา 1 2 3 1 เมือง ยาเสพติดและบุหรี่ไฟฟ้า อุบัติเหตุทางการจราจร 2 กำแพงแสน การดูแลผู้สูงอายุ ปัญหายาเสพติดในชุมชน 3 บางเลน การดำเนินงานแก้ไขปัญหายา เสพติดในชุมชน การดำเนินงานแก้ไขปัญหา ขยะในชุมชน (ถังขยะเปียก ลดโลกร้อน) การดำเนินงาน หมู่บ้านศีลธรรม 4 ดอนตูม ยาเสพติด (บุหรี่ไฟฟ้า และน้ำ กระท่อม) การจัดการขยะ 5 นครชัยศรี ผู้สูงอายุ ผู้พิการและ ผู้ด้อยโอกาสทางสังคม ขยะ สิ่งแวดล้อม 6 สามพราน การแก้ไขปัญหายาเสพติด การแก้ไขปัญหาขยะและ สิ่งแวดล้อมในพื้นที่ 7 พุทธมณฑล เตรียมรองรับสังคมสูงวัย ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ซึ่งสามารถสรุปเป็นกลุ่มปัญหาได้ดังนี้ ลำดับ ประเด็น จำนวน 1 ขยะ, สิ่งแวดล้อม 4 2 ยาเสพติด 4 3 ผู้สูงอายุ 2 4 อื่นๆ 2 5 อุบัติเหตุ 1 รวม 13 ส่วนผลการประเมิน UCCare อำเภอผ่านเกณฑ์การประเมินการพัฒนาคุณภาพชีวิตที่มีคุณภาพ ผ่านใน ระดับคะแนน 3 ขึ้นไปทุกประเด็นและทุกอำเภอ
91 ๔.๒ กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (กองทุนสุขภาพตำบล) และ มีกิจกรรม โครงการผ่านเครือข่ายอำเภอ มีกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (กองทุนสุขภาพตำบล) และมีกิจกรรมโครงการ ผ่านเครือข่ายอำเภอสุขภาพดี ลำดับ อำเภอ จำนวนตำบล จำนวนกองทุน 1 เมือง 25 28 2 กำแพงแสน 15 16 3 นครชัยศรี 24 25 4 ดอนตูม 8 7 5 บางเลน 15 19 6 สามพราน 16 17 7 พุทธมณฑล 3 4 รวม 106 116 ๔.๓ มีระบบเฝ้าระวัง คัดกรอง และประเมินสถานะสุขภาพ และหรือ Health station หรือสุขศาลา ๑) Health station - ศสมช. จังหวัดนครปฐม มี 7 อำเภอ 106 ตำบล 930 หมู่บ้าน มี ศสมช.ที่ยังเปิดให้บริการในหมู่บ้าน ชุมชน กระจายอยู่ในจังหวัด สามารถจำแนกรายอำเภอ ได้ดังนี้ ลำดับ อำเภอ จำนวนตำบล จำนวนหมู่บ้าน จำนวน ศสมช. ร้อยละ 1 เมือง 25 214 10 4.67 2 กำแพงแสน 15 204 81 39.71 3 นครชัยศรี 24 108 3 2.78 4 ดอนตูม 8 69 2 2.90 5 บางเลน 15 180 67 37.22 6 สามพราน 16 137 3 2.19 7 พุทธมณฑล 3 18 1 5.56 รวม 106 930 167 7.96 ใน ศสมช.มี อสม.หมุนเวียนผลัดเปลี่ยนกันปฏิบัติงานเป็นประจำตามเวลาที่กำหนดไว้ที่แน่นอน ทุกวัน มีอุปกรณ์ในการคัดกรองที่พร้อมใช้งานและมีการบันทึกผลการคัดกรองและการให้บริการลงในสมุดและ รวบรวมส่ง รพ.สต.เป็นประจำ ในกรณีที่พบผู้ที่มาคัดกรองมีความผิดปกติสามารถส่งต่อหรือปรึกษาอาการเบื้องต้น จากเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเพื่อการส่งต่อในระดับที่สูงขึ้นได้
92 นอกจากนั้นยังมีการใช้ระบบการเฝ้าระวังและคัดกรองสุขภาพประชาชน โดย อสม.ผ่านแอปป ลิเคชัน สมาร์ท อสม.ในการติดตามเยี่ยมและให้ความรู้ในติดตามการดูแลหญิงตั้งครรภ์กลุ่มเป้าหมายเพื่อให้ได้รับ ยาเม็ดเสริมไอโอดีน ที่มา : https://smart-osm.com/dashboard/#/main-menu และผู้สูงอายุในพื้นที่ได้รับการคัดกรองสุขภาพ 9 ด้าน โดย อสม. ผ่านแอปพลิเคชัน“สมาร์ท อสม.”และเว็บ 3 หมอ รู้จักคุณ ที่มา : https://3doctor.hss.moph.go.th/main/rp_screen
93 - ในชุมชน มีการจัดตั้งสถานีสุขภาพดิจิตอล (Digital Health Station) ในชุมชนเป็นแห่งแรกของเขต สุขภาพที่ ๕ ที่ชุมชนวังน้ำเขียว ตำบลวังน้ำเขียว อำเภอกำแพงแสน นอกสถานพยาบาล เพื่อให้ประชาชนสามารถ เข้าถึงข้อมูลสุขภาพของตนเองด้วย Application บนมือถือและเชื่อมต่อข้อมูลกับสถานพยาบาล สามารถคัดกรอง การคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง และประเมินความเสี่่ยงของตนเองได้ - ในวัด มีการวางแผนการจัดตั้ง Health Station ในวัด ครอบคลุมทั้ง 7 อำเภอ รวม ๒๒ แห่ง เชื่อมโยง กับการจัดตั้งสถานชีวาภิบาลอย่างน้อยอำเภอละ ๑ แห่งด้วย โดยมีพระภิกษุเป็นผู้ดูแล - ในสถานประกอบการ ในปลายปี ๒๕๖๗ จะมีการจัดตั้ง Health Station ในโรงงานอำเภอละ ๑ แห่ง รวม ๗ แห่ง ๔.๔ กิจกรรมบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคใน 5 ประเด็นสำคัญในอำเภอ หรือ Health package ในครอบครัวและชุมชน (ดำเนินการอย่างน้อย 3 กิจกรรม) ๑) กินดี: 1 อำเภอ 1 เมนูสุขภาพอายุวัฒนะ หรือเมนูชูสุขภาพ เมนูชูสุขภาพ หมายถึง อาหารและเครื่องดื่มที่มีพลังงาน น้ำตาล ไขมัน โซเดียม รวมทั้งสารอาหารอื่นๆ เป็นไปตามเกณฑ์รับรองเมนูชูสุขภาพ อย่างน้อยอำเภอละ 1 ร้าน ร้านละอย่างน้อย 1 เมนู ชื่อร้าน อำเภอ ประเภทอาหาร เมนูอาหาร ปี 2564 Choojai Cafe อ.เมือง อาหารจานเดียว หมี่ข้าวกล้องผัดซีอิ๊ว เครื่องดื่ม Matcha Honey ครัวลันโช่ อ.เมือง อาหารจานเดียว ข้าวคลุกกะปิ กันต์เองกาแฟโบราณ อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม น้ำผึ้งมะนาวโซดา ข้าวแกงรสเด็ดเจ๊ตุ๊กชวนชิม อ.พุทธมณฑล อาหารสำรับ ข้าวแกงเลียง ข้าวเหนียวสมุนไพร ปิยะรัตน์ สาขา 3 อ.พุทธมณฑล ขนมไม่มีฉลาก ลูกเดือยทรงเครื่อง จันทร์แกงเห็ดรวม อ.พุทธมณฑล อาหารสำรับ แกงเห็ดรวม เจ๊ศรี ผลไม้ตามฤดูกาล อ.พุทธมณฑล ผลไม้ มะละกอ แก้วมังกร ซาบซ่าส์ อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม นมหมี(พร่องมันเนย) ปั่น ตำยกครก อ.พุทธมณฑล อาหารจานเดียว ตำผลไม้รวม นายเป็ดข้าวมันไก่ อ.พุทธมณฑล อาหารจานเดียว อกไก่ต้มสับน้ำจิ้มเต้าเจี้ยว น้ำหวานหนุงหนิง อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม น้ำอัญชันมะนาว ปรารถนาดี อ.พุทธมณฑล ผลไม้ สับปะรด ป้ารัตน์เมืองกาญจน์ อ.พุทธมณฑล อาหารสำรับ แกงจืดหมูสับเต้าหู้ไข่ พิซซ่าแป้งสด อ.พุทธมณฑล อาหารจานเดียว ผักโขมอบชีส ลลิตา ยำยำ รวยดี อ.พุทธมณฑล อาหารจานเดียว ยำมะม่วง ว้าว Coffee อร่อยดีมีว้าว อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม มะพร้าวน้ำหอม อิงเอยน้ำผักผลไม้ปั่น อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม เครื่องดื่มควบคุมความดัน
94 ชื่อร้าน อำเภอ ประเภทอาหาร เมนูอาหาร อิ่มเอม อ.พุทธมณฑล ผลไม้ กล้วยหักมุกย่าง ลูกชิ้นทอด By เจ๊กุ้ง อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม อเมริกาโน่เย็น น้อย ผลไม้ปอกนานาชนิด อ.พุทธมณฑล ผลไม้ แคนตาลูป ชอบนม อ.พุทธมณฑล เครื่องดื่ม นมสด นมสด+น้ำตาล ป้าอารีย์ ผลไม้ อ.พุทธมณฑล ผลไม้ ฝรั่ง มะม่วง เจ๊ติ๊กตำระเบิด อ.พุทธมณฑล อาหารจานเดียว ส้มตำไทย รพ.นครชัยศรี อ.นครชัยศรี อาหารสำรับ ข้าวน้ำพริกปลาทู ปี 2565 ช้างคอฟฟี่แอนด์เรสเตอร์รอง กำแพงแสน อาหารจานเดียว ข้าวปลากะพงยำสมุนไพร Green Chef กำแพงแสน ข้าวและกับข้าว แกงเลียงกุ้งสด เพาะฟาร์มรัก ดอนตูม อาหารจานเดียว สลัดทูน่า ครัวต้นคลอง นครชัยศรี ข้าวและกับข้าว แกงเลียงกุ้งสด ยายย่าฟู๊ดส์ เมืองนครปฐม ข้าวและกับข้าว ฉู่ฉี่เต้าหู้ เรือนน้ำอลิษา นครชัยศรี ข้าวและกับข้าว ปลากะพงนึ่งจิ้มแจ่ว Pomelo café นครชัยศรี อาหารจานเดียว ข้าวยำปักษ์ใต้ กฤษฎา พุทธมณฑล ข้าวและกับข้าว ยำมะเขือยาวหมูยอ Mea craft เมืองนครปฐม ข้าวและกับข้าว ลาบปลาแซลมอน มอลเล่ฟาร์มคาเฟ่ กำแพงแสน อาหารจานเดียว สลัดทูน่า ครัวปู่ชัย บางเลน อาหารจานเดียว ยำวุ้นเส้น ภัตคารโกเท้ (สมชัย) บางเลน บางเลน ข้าวและกับข้าว ผัดฉ่าเอ็นหอย แกงเลียงกุ้งสด แกงป่าลูกชิ้นปลากราย Chill @ Donwai สามพราน อาหารจานเดียว ตำเส้นแก้วกุ้งลวก ต้มจืดเต้าหู้หมูสับ ปี 2566 ร้านป้าติ๋มอาหารตามสั่ง กำแพงแสน อาหารจานเดียว ข้าวผัดพริกแกงหมู เจ๊เก๋ อาหารตามสั่ง กำแพงแสน อาหารจานเดียว ข้าวผัดกะเพราหมูสับ ตามสั่งป้าเสมอ กำแพงแสน อาหารจานเดียว ข้าวผัดกะเพราหมูสับ สรุป ปี 2564 มีร้านค้าเข้าร่วม 24 ร้าน 28 เมนู โดยร้านตั้งอยู่อำเภอเมือง 2 ร้าน อำเภอพุทธมณฑล 21 ร้าน และอำเภอนครชัยศรี 1 ร้าน ปี 2565 มีร้านค้าเข้าร่วม 13 ร้าน 16 เมนู โดยร้านตั้งอยู่อำเภอเมือง 2 ร้าน อำเภอกำแพงแสน 3 ร้าน อำเภอดอนตูม 1 ร้าน อำเภอนครชัยศรี 3 ร้าน อำเภอพุทธมณฑล 1 ร้าน อำเภอบางเลน 2 ร้าน และอำเภอสามพราน 1 ร้าน ปี 2566 มีร้านค้าอำเภอกำแพงแสนข้าร่วม 3 ร้าน 3 เมนู
95 รวมปี 2564-2566 มีร้านเข้าร่วม 40 ร้าน 47 เมนู อยู่ในอำเภอเมือง 4 ร้าน อำเภอพุทธมณฑล 22 ร้าน อำเภอนครชัยศรี 4 ร้าน อำเภอกำแพงแสน 6 ร้าน อำเภอดอนตูม 1 ร้าน อำเภอบางเลน 2 ร้าน และอำเภอ สามพราน 1 ร้าน ๒) จิตดี: สุขภาพดี มีคลินิกวัคซีนใจในชุมชนหรือการแก้ไขปัญหายาเสพติด มีอำเภอในจังหวัดนครปฐม จำนวน ๕ อำเภอที่มีการขับเคลื่อนกิจกรรมการแก้ไขปัญหายาเสพติดโดยใช้ กลไก พชอ. ที่ อำเภอ ประเด็นปัญหา 1 2 3 1 เมือง ยาเสพติดและบุหรี่ไฟฟ้า อุบัติเหตุทางการจราจร 2 กำแพงแสน การดูแลผู้สูงอายุ ปัญหายาเสพติดในชุมชน 3 บางเลน การดำเนินงานแก้ไขปัญหายา เสพติดในชุมชน การดำเนินงานแก้ไขปัญหา ขยะในชุมชน (ถังขยะเปียก ลดโลกร้อน) การดำเนินงาน หมู่บ้านศีลธรรม 4 ดอนตูม ยาเสพติด (บุหรี่ไฟฟ้า และน้ำ กระท่อม) การจัดการขยะ 5 นครชัยศรี ผู้สูงอายุ ผู้พิการและ ผู้ด้อยโอกาสทางสังคม ขยะ สิ่งแวดล้อม 6 สามพราน การแก้ไขปัญหายาเสพติด การแก้ไขปัญหาขยะและ สิ่งแวดล้อมในพื้นที่ 7 พุทธมณฑล เตรียมรองรับสังคมสูงวัย ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ๓) ลดเนือยนิ่ง: ส่งเสริมกิจกรรมทางกาย ลดเนือยนิ่ง ส่งเสริมกิจกรรมทางกาย ลดเนือยนิ่งโดยประสานงานและบูรณาการร่วมกัน ในการส่งเสริมการออกกำลัง กายผ่านกิจกรรมต่างๆ เช่น ก้าวท้าใจ, walk run bike เป็นต้น ปัจจุบันจังหวัดนครปฐม มีประชาชนสมัครเข้าร่วม กิจกรรมก้าวท้าใจ จำนวน 6,848 คน
96 ๔) มีความสัมพันธ์ดี: สร้างความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล ครอบครัว และชุมชน ลงทะเบียนเข้าร่วมกิจกรรมส่งเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพตามกลุ่มวัย ใน “สาสุขอุ่นใจ ชาเลนจ์” และ เลือกปฏิบัติภารกิจมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ภารกิจ การเข้าถึงกิจกรรมบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในครอบครัวและชุมชน มีการลงทะเบียนเข้าร่วม กิจกรรมส่งเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพตามกลุ่มวัย ใน “สาสุขอุ่นใจ ชาเลนจ์” มีหน่วยงานที่สมัครเข้าร่วม กิจกรรมฯ ใน “สาสุขอุ่นใจ ชาเลนจ์” ปี 2567 จำนวน 103 แห่งและประเด็นงาน 103 ประเด็นจำแนกเป็น ดังนี้ ๕) สิ่งแวดล้อมปลอดภัย: จัดการปัจจัยเสี่ยง/เพิ่มปัจจัยเอื้อด้านสิ่งแวดล้อมที่กระทบต่อสุขภาพ การขับเคลื่อนดำเนินงานผ่านเกณฑ์มาตรฐานเมืองสุขภาพดี ในปี 2566 มีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสมัครเข้าร่วมโครงการ จำนวน 9 แห่ง ใน 6 อำเภอของ จังหวัดนครปฐม ซึ่งผ่านเกณฑ์ตามเกณฑ์การประเมินทั้งหมดและได้รับใบรับรองแล้ว ดังนี้
97 ลำดับ อำเภอ ชื่อ อปท. ผลการประเมิน หมายเหตุ 1 เมือง เทศบาลเมืองสามควายเผือก ผ่านเกณฑ์ 2 เมือง เทศบาลเมืองนครปฐม ผ่านเกณฑ์ 3 เมือง องค์การบริหารส่วนตำบลโพรงมะเดื่อ ผ่านเกณฑ์ 4 เมือง เทศบาลตำบลบ่อพลับ ผ่านเกณฑ์ 5 เมือง เทศบาลตำบลมาบแค ผ่านเกณฑ์ 6 บางเลน เทศบาลตำบลบางเลน ผ่านเกณฑ์ 7 พุทธมณฑล เทศบาลตำบลศาลายา ผ่านเกณฑ์ 8 สามพราน เทศบาลเมืองสามพราน ผ่านเกณฑ์ 9 ดอนตูม เทศบาลตำบลสามง่าม ผ่านเกณฑ์ ในปี 2567 มีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสมัครเข้าร่วมโครงการ จำนวน 9 แห่ง จาก ๕ อำเภอ รอ การประเมินอยู่ ดังนี้ ลำดับ อำเภอ ชื่อ อปท. ผลการประเมิน หมายเหตุ 1 เมือง เทศบาลเมืองสามควายเผือก รอการประเมิน 2 บางเลน เทศบาลตำบลรางกระทุ่ม รอการประเมิน 3 สามพราน เทศบาลเมืองสามพราน รอการประเมิน ๔ เมือง เทศบาลเมืองนครปฐม รอการประเมิน ๕ นครชัยศรี เทศบาลตำบลขุนแก้ว รอการประเมิน ๖ ดอนตูม อบต.ห้วยพระ รอการประเมิน ๗ สามพราน อบต.ท่าข้าม รอการประเมิน ๘ สามพราน เทศบาลเมืองไร่ขิง รอการประเมิน ๙ สามพราน เทศบาลเมืองกระทุ่มล้ม รอการประเมิน 5. ผลงานเชิงคุณภาพ - 6. ปัญหา อุปสรรค และข้อเสนอแนะ ปัญหา/อุปสรรค ข้อเสนอแนะ - - 7. ผลงานเด่น/นวัตกรรม/Base Practice ในปีที่ผ่านมา : - 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน : -
98 9. ผู้รับผิดชอบงาน/ผู้รายงาน : นายสุนิพล โพธิ์งาม นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการพิเศษ หัวหน้ากลุ่มงานพัฒนาคุณภาพและรูปแบบบริการ โทร 09๕ 8760347 E-mail : [email protected] นายวิโรจน์ ทองเกลี้ยง นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการพิเศษ หัวหน้ากลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ โทร 081 8584057 E-mail : [email protected]
99 รายงานสรุปผลการดำเนินงานตามประเด็นตรวจราชการ นิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 2 ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 จังหวัดนครปฐม ************** ประเด็นตรวจราชการ : ลดแออัด ลดรอคอย ลดป่วย ลดตาย (ระบบสุขภาพปฐมภูมิ + รพช. แม่ข่าย) ตัวชี้วัด : อสม. มีศักยภาพในการจัดบริการปฐมภูมิขั้นพื้นฐานโดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัล ***การดำเนินการตามข้อสั่งการ/เสนอแนะจากการตรวจราชการและนิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 1 ประจำปี 2567 จังหวัดนครปฐม ข้อเสนอแนะ ผลการดำเนินงาน ปัญหาอุปสรรค - - - 1. วิเคราะห์สถานการณ์(Baseline Data) / สภาพปัญหาในพื้นที่ / แนวโน้มของปัญหา ในปี พ.ศ.2567 มีอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านทั้งประเทศ จำนวน 1,075,163 คน ครอบคลุม ทุกหมู่บ้าน และชุมชน ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขให้ความสำคัญกับการพัฒนาศักยภาพและเสริมสร้างขวัญกำลังใจ อสม. มาอย่างต่อเนื่อง โดยปีงบประมาณ 2567 รัฐบาลมีนโยบายยกระดับให้ อสม.ทุกคนเป็น “Smart อสม.” ใช้เทคโนโลยีดิจิทัล “แอปพลิเคชัน Smart อสม.” เป็นเครื่องมือในการปฏิบัติงานและรายงานผลการให้บริการ สุขภาพปฐมภูมิขั้นพื้นฐาน ประเมินคัดกรองสุขภาพตนเอง เป็นตัวอย่างการดูแลสุขภาพในชุมชน และติดตามหญิง ตั้งครรภ์ทุกคนให้เข้าถึงยาเม็ดเสริมไอโอดีน คัดกรองภาวะถดถอยด้านสุขภาพของผู้สูงอายุ และกิจกรรมอื่นๆ ตาม ปัญหาสุขภาพของชุมชนในพื้นที่ ซึ่งในเดือนพฤษภาคม 2567 ที่ผ่านมากระทรวงสาธารณสุขร่วมกับกรมบัญชีกลาง พัฒนาระบบ การเบิกจ่ายเงินค่าป่วยการให้กับ อสม. ผ่านระบบ e-Social welfare และได้รับความร่วมมือจากธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร อำนวยความสะดวกในการโอนเงินเข้าบัญชีของ อสม.ทุกคน ที่ปฏิบัติงาน ตั้งแต่ช่วงเดือนตุลาคม 2566 – มีนาคม 2567 เป็นระยะเวลา 6 เดือน ได้รับโอนเงินค่าป่วยการตกเบิกเข้าบัญชี ธนาคาร ของ อสม. จำนวน 6,000 บาท และได้รับโอนเงินค่าป่วยการสำหรับเดือนเมษายน 2567 อีก 2,000 บาท รวมเป็น 8,000 บาท และเดือนต่อไปๆ อสม. จะได้รับ คนละ 2,000 บาทต่อเดือน เพื่อส่งเสริม สนับสนุนบทบาทของ อสม. ในการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิขั้นพื้นฐานในชุมชน รวมทั้งเป็นการสร้างขวัญ กำลังใจ ให้แก่ อสม. ในการปฏิบัติหน้าที่อย่างมีประสิทธิภาพ ปัจจุบันจังหวัดนครปฐมมีอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ในความรับผิดชอบทั้งสิ้น 10,360 คน มีอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ที่ปฏิบัติงานและมีชื่อในฐานข้อมูลบัญชี 1 จำนวน 10,353 คน คิดเป็นร้อยละ 99.93 (ข้อมูล 23 พฤษภาคม 2567) 2. สาเหตุสำคัญของปัญหา/ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง จังหวัดนครปฐมมีการถ่ายโอนภารกิจของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ไปองค์การบริหารส่วนจังหวัด นครปฐม มีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ถ่ายโอนจำนวน 36 แห่ง จากจำนวนทั้งหมด 134 แห่ง คิดเป็น ร้อยละ 26.87 มีอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ในความรับผิดชอบทั้งสิ้น 10,360 คน จากการ โอนภารกิจดังกล่าว ทำให้ต้องปรับเปลี่ยนแนวทางในการปฏิบัติงานของอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) และการรายงานผลการปฏิบัติงานตามแบบ (อสม.1) รวมทั้ง อสม. มีการพ้นสภาพด้วยสาเหตุต่างๆ และ ต้องมีการปรับทดแทนอยู่ทุกเดือน จึงทำให้ข้อมูลการปฏิบัติงานและการส่งเบิกค่าป่วยการของ อสม.ไม่สามารถ ทำได้ครบเต็มตามจำนวนที่ได้รับการจัดสรร
100 3. การแก้ไขปัญหา 3.1 การแก้ไขปัญหา ระดับจังหวัดเพื่อจัดการปัญหา ปัญหาและสาเหตุ (จากข้อ1 และ 2) แนวทางการแก้ไขปัญหา ผลลัพธ์ที่ได้ อสม. ไม่ครบตามโควตา - สำรวจจำนวน อสม. /จัดอบรม อสม. ใหม่ มี อสม. ผ่านการอบรม ทดแทน อสม.ที่พ้นสภาพ การปรับเปลี่ยนการทำงานของ อสม. นำเรื่องเข้าที่ประชุมคณะกรรมการ ส่งเสริมสนับสนุนอาสาสมัคร สาธารณสุขประจำหมู่บ้านระดับ จังหวัด เพื่อหาข้อสรุป และ แนวทางในการปรับโควตา อสม. ใหม่ที่จะได้รับ ชี้แจงข้อสรุปและทำความ เข้าใจให้กับประธาน อสม. ทุกระดับทราบ เพื่อ ดำเนินการให้เป็นในแนวทาง เดียวกัน ทั้งจังหวัด หมายเหตุ : เรียงลำดับปัญหาที่ต้องได้รับการแก้ไขเร่งด่วนจากมากไปน้อย 4. ผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัด ปี 2567 รายอำเภอ (8 เดือน) 1.จังหวัดนครปฐมมีการพัฒนาศักยภาพ อสม. หมอคนที่ 1 จนท.หมอคนที่ 2 เชื่อมโยงกับระบบงาน Service plan เรื่อง STEMI, Sepsis, Stroke ครอบคลุมทั้ง 7 อำเภอมาตั้งแต่ปี ๒๕๖๒-๒๕๖7 (ปีละ ๗๕๐ คน) ให้มีความรู้ทักษะในเฝ้าระวัง คัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชนและดูแลผู้ป่วยเมื่อกลับจากโรงพยาบาลภายหลังที่อาการ ดีขึ้น ร่วมกับ อสค. CG และคนในครอบครัวที่เป็นผู้ดูแลผู้ป่วย โดยเชื่อมโยงกับ Application สมาร์ท อสม. 2. มีการอบรม 3 หมอ เรื่อง “รวมพลัง 3 หมอ ในการคัดกรองและป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) “เพื่อให้อสม.หมอคนที่ 1 และ จนท.สาธารณสุข หมอคนที่ 2 มีความรู้ มีทักษะในการค้นหา คัดกรองและป้องกัน โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ในกลุ่มเสี่ยงในชุมชน ในพื้นที่เครือข่ายโรงพยาบาลหลวงพ่อเปิ่น จำนวน 2 รุ่น รวม 155 คน โดยแพทย์และทีมสหวิชาชีพที่มีความเชี่ยวชาญ 3. มีการอบรมพัฒนาศักยภาพ อสม. “ส่งเสริม สนับสนุน การจัดบริการปฐมภูมิขั้นพื้นฐานของ อสม. ตามแนวทาง PHC Service delivery package และการรายงานผลผ่าน Smart อสม. ในพื้นที่เขตสุขภาพที่ 5” วันที่ 6 กุมภาพันธ์ 2567 ณ ที่ทำการชมรม อสม.จังหวัดนครปฐม จำนวน...60....คน (แกนนำ อสม. เข้าร่วมครบ ทั้ง 7 อำเภอ) 4. ทีม 3 หมอ และเครือข่ายสุขภาพชุมชนในระดับพื้นที่ เป็นแกนนำ และเป็นต้นแบบในเรื่องสุขภาพ ให้กับประชาชน - มหกรรมสร้างสุขาภาพ อสม. กำแพงแสน ชวนเดิน - วิ่ง 2024 วันที่ 30 มีนาคม 2567 มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ วิทยาเขตกําแพงแสน โดยทีม อสม. ร่วมกิจกรรมครอบคลุมทั้ง 7 อำเภอ เพื่อเป็น มีผู้เข้าร่วมกิจกรรมประกอบด้วย อสม. 1500 คน เจ้าหน้าที่ ประชาชนกลุ่มต่าง ๆ ผู้นำชุมชน อบต. 300 คน รวมกว่า 1,800 คน - กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ เฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระกนิษฐาธิราชเจ้า กรมสมเด็จพระเทพ รัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี เนื่องในโอกาสวันคล้ายวันพระราชสมภพ ๒ เมษายน ๒๕๖7 โดยทีม อสม. /ประชาชน และเจ้าหน้าที่ กว่า 2,600 คน เข้าร่วมกิจกรรม ครอบคลุมทุกตำบล ของอำเภอเมืองนครปฐม
101 5. การดำเนินงานคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ 9 ด้านในชุมชน ผ่านแอปพลิเคชัน Smart อสม. ผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยง มีการติดตามโดยทีม 3 หมอ ซึ่งมีอสม. เจ้าหน้าที่ รพ.สต. /สหวิชาชีพเป็นพี่เลี้ยง และมีแพทย์ ให้คำปรึกษา และ ส่งต่อเพื่อเข้ารับการดูแลรักษาในคลินิกผู้สูงอายุ 6. อสม. ติดตามเยี่ยม และให้ความรู้ในติดตามการดูแลหญิงตั้งครรภ์กลุ่มเป้าหมายเพื่อให้ได้รับยาเม็ดเสริม ไอโอดีน โดยมีเจ้าหน้าที่รพ.สต. / สหวิชาชีพ เป็นพี่เลี้ยง และมีแพทย์ให้คำปรึกษา 7. มีการพัฒนาศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชน (ศสมช.) 7 อำเภอ จำนวน 167 แห่ง เชื่อมโยงกับ Health Station กระจายไปในทุกอำเภอ เชื่อมโยงในเรื่องการจัดการสุขภาพชุมชน ผลการดำเนินงาน (ไตรมาส 2) ตารางแสดงผลการรายงานร้อยละ อสม. มีศักยภาพในการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิขั้นพื้นฐานโดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัล อำเภอ อสม.ใช้แอปพลิเคชัน Smart อสม. เป็น เครื่องในการปฏิบัติงานและรายงานผล ศักยภาพ อสม. ในการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิขั้นพื้นฐานในชุมชน ร้อยละ อสม. อสม. ชิงรุก รายงาน อสม.1 ร้อย ละ ค่า น้ำหนัก หญิง ตั้งครรภ์ ทั้งหมด ได้รับ การ ติดตาม ร้อยละ ค่า น้ำหนัก ผู้สูงอายุ ทั้งหมด ได้รับ การ คัดกรอง ร้อยละ ค่า น้ำหนัก มีศักย ภาพฯ เมือง นครปฐม 2,621 2,621 100 40 178 51 28.65 8.60 51,726 20,490 39.61 11.88 60.48 กำแพงแสน 1,766 1,766 100 40 786 63 8.02 2.40 21,282 18,335 86.15 25.85 68.25 นครชัยศรี 1,380 1,380 100 40 795 7 0.88 0.26 25,643 6,871 26.79 8.04 48.30 ดอนตูม 612 612 100 40 389 15 3.86 1.16 9,030 4,741 52.50 15.75 56.91 บางเลน 1,342 1,342 100 40 282 52 18.44 5.53 17,240 7,951 46.12 13.84 59.37 สามพราน 2,295 2,295 100 40 1,225 10 0.82 0.24 44,300 6,349 14.33 4.30 44.54 พุทธมณฑล 344 344 100 40 390 11 2.82 0.85 7,711 2,014 26.12 7.84 48.68 รวม 10,360 10,360 100 40 4,045 209 5.17 1.55 176,932 66,751 37.73 11.32 52.87 ที่มา : https://3doctor.hss.moph.go.th/main/rp-kpi-send วันที่ 23 พฤษภาคม 2567 จากตารางแสดงผลการรายงานร้อยละ อสม. มีศักยภาพในการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิขั้นพื้นฐานโดยใช้ เทคโนโลยีดิจิทัล จังหวัดนครปฐม มีผลการดำเนินงาน ดังนี้ 1) ด้านการรายงานผลการปฏิบัติงานตามแบบ (อสม.1) ผ่านแอปพลิเคชัน SMART อสม. ผลงานร้อยละ 100 ค่าน้ำหนักของผลงานร้อยละ 40 คิดเป็น ร้อยละ 40 2) ด้านการติดตามหญิงตั้งครรภ์ได้รับยาเม็ดเสริมไอโอดีน ผลงานร้อยละ 5.17 ค่าน้ำหนักของผลงานร้อยละ 30 คิด เป็น ร้อยละ 1.55 3) ด้านการคัดกรองภาวะถดถอยผู้สูงอายุ 9 ด้าน ร้อยละ 37.73 ค่าน้ำหนักของผลงานร้อยละ 30 คิดเป็น ร้อยละ 11.32 อสม. มีศักยภาพในการจัดบริการปฐมภูมิขั้นพื้นฐานโดยใช้เทคโนโลยีดิจิทัล ของจังหวัด นครปฐม ผลงานอยู่ที่ร้อยละ 52.87 ซึ่งจังหวัดนครปฐมผ่านเกณฑ์ตัวชี้วัด รอบ 9 เดือน ร้อยละ 45 ในส่วนของการ ตรวจราชการรอบ2/2567 มีอำเภอกำแพงแสนที่ผ่านเกณฑ์ตัวชี้วัดที่ร้อย65 ผลงานทำได้ร้อยละ 68.25 โอกาส พัฒนา สมารถดำเนินการร้อยละ อสม. มีศักยภาพในการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิขั้นพื้นฐานโดยใช้เทคโนโลยี ดิจิทัล (ร้อยละ 65) ภายในเกณฑ์ตัวชี้วัด รอบ 12 เดือน (ไตรมาส4)
102 ตารางแสดงผลการรายงานแกนนำสุขภาพมีศักยภาพในการจัดการสุขภาพตนเองและชุมชน อำเภอ ศักยภาพ อสม.ในการจัดการสุขภาพตนเอง อสม.เชิงรุก ประเมินสุขภาพตนเอง ร้อยละ เมืองนครปฐม 2,621 1,454 55.48 กำแพงแสน 1,766 1,110 62.85 นครชัยศรี 1,380 761 55.14 ดอนตูม 612 419 68.46 บางเลน 1,342 1,044 77.79 สามพราน 2,295 1,012 44.1 พุทธมณฑล 344 134 38.95 รวม 10,360 5,934 57.28 ที่มา : https://3doctor.hss.moph.go.th/main/rp-kpi-health วันที่ 23 พฤษภาคม 2567 จากตารางตารางแสดงผลการรายงานแกนนำสุขภาพมีศักยภาพในการจัดการสุขภาพตนเองและชุมชน จังหวัดนครปฐม มี อสม. จำนวน 10,360 คน ประเมินสุขภาพตนเอง จำนวน 5,934 คน คิดเป็นร้อยละ 57.28 โดย อสม.เป็นแกนนำ และเป็นต้นแบบในเรื่องสุขภาพ ให้กับประชาชน ตลอดจนร่วมจักกิจกรรมสุขภาพร่วมกัน ในชุมชน ประชาชนให้ความสนใจและเข้าร่วมกิจกรรม 5. ผลงานเชิงคุณภาพ โครงการ“รวมพลัง 3 หมอ ในการคัดกรองและป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke)” เพื่อให้ อสม.หมอ คนที่ 1 และ จนท.สาธารณสุข หมอคนที่ 2 มีความรู้ มีทักษะในการค้นหา คัดกรองและป้องกันโรคหลอดเลือด สมอง (Stroke) ในกลุ่มเสี่ยงในชุมชน ในพื้นที่เครือข่ายโรงพยาบาลหลวงพ่อเปิ่น 6. ปัญหา อุปสรรค และข้อเสนอแนะ ปัญหา/อุปสรรค ข้อเสนอแนะ ข้อมูลเป้าหมายของหญิงตั้งครรภ์ระดับตำบลยังไม่มี ตัวเลขขึ้น ซึ่งทำให้ เจ้าหน้าที่ในระดับอำเภอติดตาม ผล ไม่ครอบคลุมเนื่องจากใน 1 ตำบลที่เป็นตำบล ใหญ่ๆ จะมีมากกว่า 1 รพ.สต. และตัวเลขเป้าหมายไม่ ตรงความเป็นจริง ทำให้การติดตามไม่ได้ตามเป้าหมาย แนะนำให้ส่วนกล่างเร่งดำเนินการปรับกลุ่มเป้าหมาย เพื่อให้การติดตามในระดับต่างๆ ครอบคลุม จำนวนเป้าหมายของหญิงตั้งครรภ์ไม่ตรงกับจำนวนที่ สำรวจจริง และไม่มีรายชื่อให้ติดตามทำให้การติดตาม และค้นหาหญิงตั้งครรภ์ไม่สามารถทำได้ตามเป้าหมาย ส่วนกลางควรทบทวนการตั้งเป้าหมายหญิงตั้งครรภ์ ใหม่และให้ตรงกับความเป็นจริง
103 7. ผลงานเด่น/นวัตกรรม/Best Practice 1. มหกรรมสร้างสุขภาพ อสม. กำแพงแสน ชวนเดิน - วิ่ง 2024 2. กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ เฉลิมพระเกียรติสมเด็จพระกนิษฐาธิราชเจ้า กรมสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี เนื่องในโอกาสวันคล้ายวันพระราชสมภพ ๒ เมษายน ๒๕๖7 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน
104 9. ผู้รับผิดชอบงาน/ผู้รายงาน : 1. นายสุนิพล โพธิ์งาม นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการพิเศษ หัวหน้ากลุ่มงานพัฒนาคุณภาพและรูปแบบบริการ โทร 095 8760347 E-mail : [email protected] 2. น.ส.ปัตมา สังจุ้ย นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพและรูปแบบบริการ โทร 063 2236264 E-mail : [email protected]
105 รายงานสรุปผลการดำเนินงานตามประเด็นตรวจราชการ นิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 2 ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 จังหวัดนครปฐม ************** ประเด็นที่ : ลดแออัด ลดรอคอย ลดป่วย ลดตาย (ระบบสุขภาพปฐมภูมิ และ รพช.แม่ข่าย) การตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน (DM) และโรคความดันโลหิตสูง (HT) ตัวชี้วัด : 1. ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน (≥72%) 2. ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง (≥85%) 3. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี (≥40%) 4. ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี (≥60%) **การดำเนินการตามข้อสั่งการ/เสนอแนะจากการตรวจราชการและนิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 1ประจำปี 2567จังหวัดนครปฐม ข้อเสนอแนะ ผลการดำเนินงาน ปัญหาอุปสรรค 1. วิเคราะห์สถานการณ์(Baseline Data) /สภาพปัญหาในพื้นที่ / แนวโน้มของปัญหา 2.1 สถานการณ์การคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ของจังหวัดนครปฐม สถิติ ปี62 – 67 พบว่า ประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน ร้อยละ 83.61 , 84.88 , 82.92 , 81.48 , 76.45 และ 57.86 ตามลำดับ และพบว่าประชาชนอายุ 35 ปี ขึ้นไป ได้รับการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง ร้อยละ 85.37 , 86.69 , 84.87 , 83.72 และ 59.57 ตามลำดับ ซึ่งมีแนวโน้มการคัดกรองลดลง การติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง จังหวัดนครปฐม สถิติ ปี 63-67 พบกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน คิดเป็นร้อยละ 0.41 , 0.26 , 0.18 ,0.2 และ 0.21 ตามลำดับ โดยกลุ่มสงสัยป่วย โรคเบาหวานได้รับการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัย คิดเป็นร้อยละ 57.08 , 60.55 , 66.57 , 72.93 และ 64.28 ตามลำดับ พบว่าผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ จากกลุ่มสงสัยป่วยเบาหวาน คิดเป็นร้อยละ 17.32 , 20.46 , 22.11 , 36.45 และ26.05ตามลำดับ และการติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง คิดเป็นร้อยละ 1.51 , 1.27 ,0.91 ,1.05 และ 1.6 ตามลำดับ โดยกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูงได้รับการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัย ร้อยละ 59.56 , 74 , 84.38 , 88.98 และ 78.43 ตามลำดับ และพบผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่ จากกลุ่ม สงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง คิดเป็นร้อยละ 7.99 , 6.77 , 6.83 , 7.68 และ 4.76 ตามลำดับ ตารางที่ ๑ ผลการดำเนินงานคัดกรองประชาชน อายุ 35 ปีขึ้นไปและตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วย โรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง อำเภอ คัดกรองเบาหวาน คัดกรองความดันโลหิต ติดตามกลุ่มสงสัยป่วย DM ติดตามกลุ่มสงสัยป่วย HT เป้าหมาย (คน) ผลงาน (คน) ร้อยละ เป้าหมาย (คน) ผลงาน (คน) ร้อยละ เป้าหมาย (คน) ผลงาน (คน) ร้อยละ เป้าหมาย (คน) ผลงาน (คน) ร้อยละ เมืองฯ 127,816 41,746 32.66 111,598 37,263 33.39 193 149 77.20 1,282 1,088 78.43 กำแพงแสน 54,218 40,731 75.12 45,511 35,367 77.71 64 54 84.38 337 303 89.91 นครชัยศรี 55,331 38,014 68.70 47,203 64,211 72.48 32 14 43.75 403 273 67.74 ดอนตูม 22,224 20,847 93.80 18,705 17,434 93.21 123 56 45.53 696 430 61.78 บางเลน 38,557 17,679 45.85 32,153 15,658 48.70 51 24 47.06 243 198 81.48 สามพราน 108,123 84,114 77.79 98,255 78,331 79.72 30 21 70 472 440 93.22 พุทธฯ 22,529 4,953 21.98 20,466 4,474 21.86 25 15 60 156 83 53.21 รวม 428,798 248,084 57.86 678,891 222,738 59.57 518 333 64.29 3,589 2,815 78.43 (ข้อมูลจาก HDC วันที่ 20 พ.ค. 67) จากตารางที่ 1 ผลการคัดกรองโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูงอายุ 35 ปีขึ้นไป ภาพรวม พบว่ายังไม่ผ่าน เกณฑ์เป้าหมาย (เกณฑ์ >ร้อยละ90) โดยมีประชากรฯ ที่ได้รับการคัดกรองโรคเบาหวาน จำนวน 248,084 คน คิดเป็น
106 ร้อยละ 57.86 อำเภอที่ผ่านเกณฑ์ ได้แก่อำเภอดอนตูม ร้อยละ 93.80 และ มีประชากรฯที่ได้รับการคัดกรองโรคความ ดันโลหิตสูง จำนวน 222,738 คน คิดเป็นร้อยละ 59.57 อำเภอที่ผ่านเกณฑ์ ได้แก่อำเภอดอนตูม ร้อยละ 93.21 การตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง พบว่ายังไม่ผ่านเกณฑ์ เป้าหมาย โดยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวานได้รับการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยโรคเบาหวาน จำนวน 333 คน คิดเป็นร้อย ละ 64.28 อำเภอที่ผ่านเกณฑ์ ได้แก่อำเภอกำแพงแสน ร้อยละ 84.38 รองลงมาอำเภอเมืองฯ ร้อยละ 77.20 และกลุ่ม สงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูงได้รับการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 2,815 คน คิดเป็นร้อย ละ 78.43 อำเภอที่ผ่านเกณฑ์ ได้แก่อำเภอสามพราน ร้อยละ 93.22 รองลงมาอำเภอกำแพงแสน ร้อยละ 89.91 2.2 สถานการณ์ผู้ป่วยสามารถควบคุมเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้ตามเกณฑ์ จากสถิติปี61 – 6๗ พบ ผู้ป่วยโรคเบาหวานควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีร้อยละ 29.67 , 29.04 , 29.34 , 24.52 , 28.04 และ 26.37 ตามลำดับ และพบผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดีร้อยละ 60.31 , 56.01 , 55.61 , 50.32 , 55.53 และ 59.30 ตามลำดับ ตารางที่ 2 ผลการควบคุมระดับน้ำตาลและระดับความดันโลหิตของผู้ป่วย อำเภอ ผู้ป่วย DM ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี ผู้ป่วย HT ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี เป้าหมาย ตรวจHbA1c ผลงานคุมได้ ร้อยละ เป้าหมาย ผลงานคุมได้ ร้อยละ เมืองฯ 18,497 5,064 2,949 15.94 36,372 17,902 49.22 กำแพงแสน 8,482 6,005 3,623 42.71 17,804 13,079 73.46 นครชัยศรี 8,779 4,712 2,017 22.98 17,599 11,320 64.32 ดอนตูม 3,528 2,109 994 28.17 7,363 4,126 56.04 บางเลน 5,512 3,615 1,859 33.73 12,315 7,788 63.24 สามพราน 10,404 6,174 3,109 29.88 21,147 12,862 60.82 พุทธมณฑล 2,441 1,494 648 26.55 4,722 2,498 52.90 รวม 57,643 29,173 15,199 26.37 117,322 69,575 59.30 ผลการดำเนินงานจังหวัดนครปฐม พบว่ามีผู้ป่วยโรคเบาหวานควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี 15,199 คน คิดเป็นร้อยละ 26.37 ยังไม่ผ่านเกณฑ์เป้าหมาย (เกณฑ์เป้าหมาย ≥ร้อยละ40) อำเภอที่ดำเนินการผ่านเกณฑ์ได้แก่ อำเภอกำแพงแสน ร้อยละ 42.71 และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี69,575 คน ร้อยละ 59.30 (เกณฑ์เป้าหมาย ≥ร้อยละ60)ยังไม่ผ่านเกณฑ์เป้าหมาย อำเภอที่ดำเนินการผ่านเกณฑ์ได้แก่ อำเภอกำแพงแสน ร้อยละ 73.46 รองลงมาอำเภอนครชัยศรีร้อยละ 64.32 อำเภอบางเลน ร้อยละ 63.24 และอำเภอสามพราน ร้อยละ 60.82 ตามลำดับ ตัวชี้วัด ปี 63 ปี 64 ปี 65 ปี 66 ปี 67 ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ได้รับการตรวจ HbA1c อย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี (เกณฑ์ : ≥ ร้อยละ 70) 58.24 (≥70%) 49.62 (≥70%) 54.75 (≥70%) 50.68 (≥70%) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูงที่ได้รับการค้นหา และ คัดกรองโรคไตเรื้อรัง (เกณฑ์ : ≥ ร้อยละ 80) 52.82 (≥80%) 46.95 (≥80%) 50.17 (≥80%) 56.67 (≥80%) 43.79 (≥80%) ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยง ต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) (เกณฑ์ : ≥ร้อยละ 90) 85.69 (≥90%) 81.79 (≥90%) 75.56 (≥90%) 76.23 (≥90%) 65.34 (≥90%) 2.3 ผลการดำเนินงาน NCD Clinic Plus จังหวัดนครปฐม รพ.ที่เข้าร่วมประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2566 จำนวน 9 แห่ง รพ.ผ่านเกณฑ์การประเมินรับรองระดับดีขึ้นไป จำนวน 9 แห่ง ร้อยละ 100 - ผ่านเกณฑ์ ระดับดี จำนวน 5 แห่ง - ผ่านเกณฑ์ ระดับดีมาก จำนวน 3 แห่ง - ผ่านเกณฑ์ ระดับดีเด่น จำนวน 1 แห่ง -
107 การประเมินผลการดำเนินงาน NCD Clinic Plus จังหวัดนครปฐม (ปี 62–67) ดังนี้ เกณฑ์คือ รพ.ผ่านเกณฑ์ประเมินรับรอง NCD Clinic Plus ระดับดีขึ้นไป (มีคะแนนประเมินรวม ≥ ร้อยละ 75) ปีงบประมาณ ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ปี 2567 (รอบ1) รพ.นครปฐม (A) 69 (พื้นฐาน) (ไม่ผ่าน) 71 (ดี) (ผ่าน) 73(พื้นฐาน) (ไม่ผ่าน) 74.32(พื้นฐาน) (ไม่ผ่าน) 78.12 (ดี) (ผ่าน) 69.17 (พื้นฐาน) รพ.กำแพงแสน (M2) 80.8 ดีมาก(ผ่าน) 87.4 ดีเด่น (ผ่าน) 87.4 ดีเด่น (ผ่าน) 81.76 ดีมาก(ผ่าน) 90 ดีเด่น (ผ่าน) 79.15 (ดี) รพ.นครชัยศรี (F2) 78.2 (ดี) (ผ่าน) 83 ดีมาก(ผ่าน) 74 (พื้นฐาน) (ไม่ผ่าน) 68.36 (พื้นฐาน) (ไม่ผ่าน) 78.12 (ดี) (ผ่าน) 72.24 (พื้นฐาน) รพ.ห้วยพลู (F2) 76.2 (ดี) (ผ่าน) 80.4 (ดีมาก) (ผ่าน) 75 (ดี) (ผ่าน) 71.88(พื้นฐาน) (ไม่ผ่าน) 77.68 (ดี) (ผ่าน) 68.97 (พื้นฐาน) รพ.ดอนตูม (F2) 73.2 (ดี) (ผ่าน) 79.4 (ดี) (ผ่าน) 82.4 (ดีมาก) (ผ่าน) 76.64 (ดี) (ผ่าน) 81.08 ดีมาก(ผ่าน) 72.08 (พื้นฐาน) รพ.บางเลน (F1) 77.2 (ดี) (ผ่าน) 76.6 (ดี) (ผ่าน) 76.6 (ดี) (ผ่าน) 68.72 (พื้นฐาน) (ไม่ผ่าน) 81.6 ดีมาก(ผ่าน) 73.78 (พื้นฐาน) รพ.สามพราน (M2) 80.8 ดีมาก (ผ่าน) 86.6 ดีเด่น (ผ่าน) 81.4 ดีมาก (ผ่าน) 79.24 (ดี) (ผ่าน) 77.56 (ดี) (ผ่าน) 70.67 (พื้นฐาน) รพ.พุทธมณฑล (F2) 82.6 (ดีมาก) (ผ่าน) 84.4 (ดีเด่น) (ผ่าน) 80.6 (ดีมาก) (ผ่าน) 72.48(พื้นฐาน) (ไม่ผ่าน) 78.56 (ดี) (ผ่าน) 66.59 (พื้นฐาน) รพ.หลวงพ่อเปิ่น (F2) 76 (ดี) (ผ่าน) 79.6 (ดี) (ผ่าน) 78 (ดี) (ผ่าน) 80.08 ดีมาก(ผ่าน) 81 ดีมาก(ผ่าน) 75.49 (ดี) ตารางแสดง ผลการประเมินรับรองตามเกณฑ์ประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2567 รอบที่ 1 โรงพยาบาล/การประเมิน ส่วนที่ 1 (50 คะแนน) กระบวนการพัฒนาคุณภาพ ส่วนที่ 2 (50 คะแนน) ผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ ร้อยละ (ระดับคุณภาพ) ผลประเมิน รพ.นครปฐม (A) 49.6 19.57 69.17 (พื้นฐาน) รพ.กำแพงแสน(M2) 49.8 29.35 79.15 (ดี) รพ.นครชัยศรี(F2) 49.2 23.04 72.24 (พื้นฐาน) รพ.ห้วยพลู(F2) 49.4 19.57 68.97 (พื้นฐาน) รพ.ดอนตูม (F2) 48.6 23.48 72.08 (พื้นฐาน) รพ.บางเลน (F1) 49 24.78 73.78 (พื้นฐาน) รพ.สามพราน (M2) 49.8 20.87 70.67 (พื้นฐาน) รพ.พุทธมณฑล (F2) 49.2 17.39 66.59 (พื้นฐาน) รพ.หลวงพ่อเปิ่น (F2) 49.4 26.09 75.49 (ดี) 2. สาเหตุสำคัญของปัญหา/ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง 2.1 การคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ประชาชนกลุ่มอายุ 35 ปีขึ้นไป และการตรวจติดตาม ยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหิตสูง ยังไม่ผ่านเกณฑ์เป้าหมาย 2.2 ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ยังควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตได้ไม่ดี ยังไม่ผ่านเกณฑ์เป้าหมาย
108 3. การแก้ไขปัญหา 3.1 การแก้ไขปัญหา ระดับจังหวัดเพื่อจัดการปัญหา ปัญหาและสาเหตุ แนวทางการแก้ไขปัญหา ผลลัพธ์ที่ได้ 1.การคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป และการตรวจ ติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัย ป่วย DM/HT ยังไม่ผ่านเกณฑ์เป้าหมาย 2.ผู้ป่วยเบาหวานและความดัน โลหิตสูง ยังควบคุมระดับ น้ำตาลและความดันโลหิตได้ไม่ ดี สาเหตุ -การถ่ายโอนรพสต.ขาดการ เชื่อมโยงการรายงานข้อมูล ข้อมูล ทั้งคัดกรองและตรวจ ติดตาม -การจัดบริการปรับเปลี่ยน พฤติกรรม ขาดผู้เชี่ยวชาญด้าน การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สุขภาพ และการดูแลรักษาโรค ไม่ติดต่อ เช่น พยาบาล CM -การตรวจติดตามกลุ่มสงสัย ป่วยโรคเบาหวาน ด้วยการเจาะ FPG ไม่สามารถดำเนินการใน รพ.สต. ต้องส่งเจาะที่รพ.กลุ่ม สงสัยฯตามนัดหมาย ขาด เครื่องมือ เช่น เครื่องวัดความ ดันโลหิต ส่งผลต่อการบันทึก ข้อมูลส่งออก ไม่เป็นไปตาม ช่วงเวลากำหนด -พัฒนาระบบการคัดกรองและจัดการ ความเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ในหน่วย บริการสาธารณสุขผ่าน “สถานี สุขภาพ” (Health Station) เพิ่มการ เข้าถึงบริการสุขภาพและการรับรู้ด้าน สุขภาพ กระตุ้น Health Literacy ให้กับของประชาชนให้สามารถดูแล สุขภาพตนเองได้ เพิ่มการมีส่วนร่วมของ ประชาชน ชุมชน และ อสม. -พัฒนาระบบข้อมูลการคัดกรองโรคและ การประเมินความเสี่ยงด้านสุขภาพของ ประชาชนต่อโรคเบาหวาน ความดัน โลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง -ยกระดับคลินิก NCD ให้มีคุณภาพ มาตรฐานตามเกณฑ์ NCD Clinic Plus เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการ ลดเสี่ยง ลดโรค และลดการเกิด ภาวะแทรกซ้อน -พัฒนาทักษะบุคลากรด้านการจัดการ โรค NCD สาธารณสุขเรื่องแนว ทางการดำเนินงานการดูแลผู้เป็น เบาหวานให้เข้าสู่ระยะสงบ (Remission Service) บูรณาการทำงานร่วมกับ service plan สาขา CKD -แนวทางการดำเนินงานลดการบริโภค เกลือและโซเดียมระดับจังหวัด -การขับเคลื่อนงานลดการบริโภคเกลือ และโซเดียม ระดับจังหวัดสร้างความ รอบรู้ด้านสุขภาพแก่ประชาชน โครงการขับเคลื่อนการดำเนินงานป้องกัน ควบคุม โรคไม่ติดต่อ และลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ 1.ประชุมคณะทำงาน NCD ระดับจังหวัดนครปฐม -กำกับ ติดตาม ผลการดำเนินงานอย่างต่อเนื่อง -สร้างความเข้าใจและบูรณาการงานร่วมกัน 2.อบรมพัฒนาศักยภาพบุคลากร ด้วย กระบวนการ CQI เพิ่มคุณภาพระบบบริการโรคไม่ ติดต่อเรื้อรังของรพ. (NCD Clinic Plus) 3.อบรมพัฒนาศักยภาพบุคลากรในการจัดการ โรคเบาหวานสู่เบาหวานระยะสงบ (Diabetes Remission) โครงการขับเคลื่อนการดำเนินงานเฝ้าระวังและ ลดการบริโภคเกลือและโซเดียมระดับจังหวัด 1.ประชุมคณะทำงานฯ ระดับจังหวัด 2.สำรวจความตระหนักรู้ความเสี่ยงการบริโภค เกลือและโซเดียม จำนวน 2,069 คน และ สำรวจปริมาณโซเดียมในตัวอย่างอาหารด้วยชุด ตรวจความเค็มในอาหารด้วยเครื่อง Salt meter จำนวน 3,149 ตัวอย่าง โครงการขับเคลื่อนการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) จังหวัดนครปฐม (สาขาโรคไต) 1.ประชุมคณะทำงาน CKD ระดับจังหวัด -กำกับ ติดตาม ผลการดำเนินงานอย่างต่อเนื่อง 2..อบรมพัฒนาศักยภาพบุคลากรด้านการ ป้องกัน ควบคุมโรคไต จังหวัดนครปฐม ส่งเสริม ความตระหนักรู้ความสำคัญ การดูแลรักษา ผู้ป่วย และการใช้สมุนไพร ยาอย่างเหมาะสม เพิ่มคุณภาพชีวิต ชะลอการเสื่อมของไต และ สร้างสุขภาพไตดีสำหรับทุกคน หมายเหตุ : เรียงลำดับปัญหาที่ต้องได้รับการแก้ไขเร่งด่วนจากมากไปน้อย 4. ผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัด ปี 2567 รายอำเภอ (8 เดือน) 4.1 ผลการดำเนินงานระดับจังหวัด ลำดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย ผลงาน ร้อยละ 1 ร้อยละของประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการคัดกรองเบาหวาน ≥ ร้อยละ 90 428,798 248,084 57.86 2 ร้อยละของประชากรอายุ35 ปีขึ้นไป ได้รับการคัดกรองความดันโลหิตสูง ≥ ร้อยละ 90 678,891 222,738 57.57 3 ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน ≥ร้อยละ 72 518 333 64.29 4 ร้อยละการตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง ≥ร้อยละ 85 3,589 2,815 78.43 5 ร้อยละของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดี ร้อยละ ≥60 117,322 69,575 59.30 6 ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี ร้อยละ ≥40 57,643 15,199 26.37
109 4.2 ผลการดำเนินงานระดับอำเภอ ตัวชี้วัด เกณฑ์ ราย การข้อมูล อำเภอ ภาพ เมือง กำแพงแสน นครชัยศรี ดอนตูม บางเลน สามพราน พุทธมณฑล รวมจังหวัด ประชากรอายุ 35 ปีขึ้น ไป ได้รับการคัดกรอง เบาหวาน ≥ร้อยละ 90 เป้าหมาย 127,816 54,218 55,331 22,224 38,557 108,123 22,529 428,798 ผลงาน 41,746 40,731 38,014 20,847 17,679 84,114 4,953 248,084 ร้อยละ 32.66 75.12 68.70 93.80 45.85 77.79 21.98 57.86 ประชากรอายุ 35 ปีขึ้น ไปได้รับการคัดกรอง ความดันโลหิตสูง ≥ ร้อยละ 90 เป้าหมาย 111,598 45,511 47,203 18,705 32,153 98,255 20,466 678,891 ผลงาน 37,263 35,367 64,211 17,434 15,658 78,331 4,474 222,738 ร้อยละ 33.39 77.71 72.48 93.21 48.70 79.72 21.86 59.57 การตรวจติดตามยืนยัน วินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วย โรคเบาหวาน ≥ร้อยละ 72 เป้าหมาย 193 64 32 123 51 30 25 518 ผลงาน 149 54 14 56 24 21 15 333 ร้อยละ 77.20 84.38 43.75 45.53 47.06 70 60 64.29 การตรวจติดตามยืนยัน วินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วย โรคความดันโลหิตสูง ≥ร้อยละ 85 เป้าหมาย 1,282 337 403 696 243 472 156 3,589 ผลงาน 1,088 303 273 430 198 440 83 2,815 ร้อยละ 78.43 89.91 67.74 61.78 81.48 93.22 53.21 78.43 ผู้ป่วยโรคความดันโลหิต สูงที่ควบคุมความดัน โลหิตได้ดี ร้อยละ ≥60 เป้าหมาย 36,372 17,804 17,599 7,363 12,315 21,147 4,722 117,322 ผลงาน 17,902 13,079 11,320 4,126 7,788 12,862 2,498 69,575 ร้อยละ 49.22 73.46 64.32 56.04 63.24 60.82 52.90 59.30 ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ ควบคุมระดับน้ำตาลได้ ดี ร้อยละ ≥40 เป้าหมาย 18,497 8,482 8,779 3,528 5,512 10,404 2,441 57,643 ผลงาน 2,949 3,623 2,017 994 1,859 3,109 648 15,199 ร้อยละ 15.94 42.71 22.98 28.17 33.73 29.88 26.55 26.37 5. ผลงานเชิงคุณภาพ 6. ปัญหา อุปสรรค และข้อเสนอแนะ 6.1 การถ่ายโอน รพ.สต. ไปยัง อปท. ทำให้ขาดความเชื่อมโยงความต่อเนื่อง ของระบบการรายงานข้อมูล ทั้งคัดกรองและตรวจติดตาม 6.2 บุคคลมีการเปลี่ยนแปลงโยกย้าย และขาดบุคลากรเฉพาะทาง เช่น Case manager 6.3ขาดผู้เชี่ยวชาญด้านการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ และการดูแลรักษาโรคไม่ติดต่อ เช่น พยาบาล CM 6.4พื้นที่เขตรอยต่อของจังหวัดนครปฐม การตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน ด้วยการเจาะ FPG ไม่สามารถ ดำเนินการในรพ.สต. ต้องส่งเจาะที่โรงพยาบาลเท่านั้น กลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน ไม่มาโรงพยาบาลตามนัดหมาย รพ.ทุกแห่งในจังหวัดนครปฐมมีผลการดำเนินงาน ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน NCD Clinic Plus ปี 2566 สถานีสุขภาพดิจิทัล(Digital Health Station) ในชุมชนนำร่อง ม. 14 ต.วังน้ำเขียว อ.กำแพงแสน จ.นครปฐม ปี 65 พื้นที่นำร่องดำเนินงานสำรวจและคัดกรองสุขภาพและพฤติกรรมเสี่ยงโรคไม่ติดต่อผ่าน Application Smart อสม. ปี66 ได้แก่ รพ.สต.วังน้ำเขียว และรพ.สต.บ้านหนองปลาไหล ต.วังน้ำเขียว อ.กำแพงแสน จ.นครปฐม
110 และข้อจำกัดเรื่องสิทธิการรักษา กลุ่มป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ไปรับบริการนอกเขต ทำให้ ขาดความครอบคลุม ความต่อเนื่องในการให้บริการผู้ป่วย 6.5 อ.พุทธมณฑล ขาดอุปกรณ์เครื่องมือในการคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ไม่มีเครื่องตรวจ Fundus Camera 7. ผลงานเด่น/นวัตกรรม/Best Practice อำเภอกำแพงแสน 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน การดูรักษาผู้ป่วย NCD เชื่อมโยงกับ รพ.สต.ผ่านทาง Telemed การลดระยะรอคอยโดยการส่งยาทางไปรษณีย์ นวัตกรรมกราฟชีวิตพิชิตเบาหวาน ผลงานรพ.กำแพงแสน ขยายสถานีสุขภาพในชุมชน ณ บ้านประธานอสม.ทุกหมู่ ของ เขตรับผิดชอบของรพ.สต.วังน้ำเขียว การคัดกรองประชาชน อายุ 35 ปีขึ้นไป และตรวจติดตามกลุ่มสงสัยป่วย โรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
111 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน (ต่อ-) 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน (ต่อ-) โครงการขับเคลื่อนการดำเนินงานเฝ้าระวังและลดการบริโภคเกลือและโซเดียมระดับจังหวัด จ.นครปฐม กิจกรรมรณรงค์“วันเบาหวานโลก ประจำปี 2566 “ภายใต้หัวข้อ “เบาหวาน รู้ว่าเสี่ยง รู้แล้วต้องเปลี่ยน” 1.ประชุมคณะทำงานขับเคลื่อนการดำเนินงานเฝ้าระวังและลดการบริโภคเกลือ และโซเดียมระดับจังหวัด ประชุมคณะทำงานโรคไม่ติดต่อ จังหวัดนครปฐม ครั้งที่ 1 ปี 2567 อบรมพัฒนาศักยภาพบุคลากรในการจัดการโรคเบาหวานสู่เบาหวานระยะสงบ (Diabetes Remission) อบรมพัฒนาศักยภาพบุคลากร ด้วย กระบวนการ CQI เพื่อเพิ่มคุณภาพระบบบริการโรคไม่ติดต่อ เรื้อรังของโรงพยาบาล (NCD Clinic Plus)
112 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน (ต่อ-) 9. ผู้รับผิดชอบงาน/ผู้รายงาน : 1. นางประไพ โพธิ์รักษา นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการพิเศษ โทรศัพท์: 08-4941-1964 E-mail: [email protected] 2. นางสาวพรรณวิภา เชื้อพันธุ์ เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน โทรศัพท์ : 08-7361-7163 E-mail : [email protected] 2.ผลการดำเนินงาน สำรวจความตระหนักรู้ด้านการบริโภคเกลือและโซเดียมของประชาชน จำนวน 2,069 คน และสำรวจ ปริมาณโซเดียมในตัวอย่างอาหารด้วยชุดตรวจความเค็มในอาหารด้วยเครื่อง Salt meter จำนวน 3,149 ตัวอย่าง กลุ่มอาหาร/ระดับ ปลอดภัย n(%) เริ่มเค็ม n(%) เค็มมากn(%) รวม n (%) อาหารทั้งหมด 1382 (43.9) 674 (21.4) 1093 (34.7) 3149(100)
113 รายงานสรุปผลการดำเนินงานตามประเด็นตรวจราชการ นิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ ๒ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 จังหวัดนครปฐม ประเด็น : ลดป่วย ลดตาย และการสร้างความมั่นคงทางสุขภาพ Service Plan : โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ตัวชี้วัดที่ : 18 อัตราตายของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง และได้รับการรักษาใน Stroke Unit 18.1 อัตราตายของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke: I60-I69) เกณฑ์: น้อยกว่าร้อยละ 7 18.2 ร้อยละผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (I60-I69) ที่มีอาการไม่เกิน 72 ชั่วโมงได้รับการรักษา Stroke Unit เกณฑ์: มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 80 ***การดำเนินการตามข้อสั่งการ/เสนอแนะจากการตรวจราชการและนิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 1 ประจำปี 2567 จังหวัดนครปฐม ข้อเสนอแนะ ผลการดำเนินงาน ปัญหาอุปสรรค ขอให้จังหวัดและโรงพยาบาล นครปฐม หาข้อมูลกลุ่มที่เป็น Burden ของ Risk Stroke หากตรวจคัดกรองพบว่าเป็นกลุ่ม เสี่ยง Stroke แล้ว ต้องมีการ จัดระบบบริการหรือมี intervention ที่จะให้กับประชาชน เพื่อ control กลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้ให้ดี ต่อไป โดยควรมีระบบที่สอดคล้อง กับการจัด Zoning บริการ 3 models ของจังหวัดนครปฐม (และมอบประธาน CSO หารือ แนวทางบริหารจัดการ NCD ในภาพ เขตด้วย) การดำเนินงาน NCD Clinic Plus -ชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน ปี 2567 และอบรม พัฒนาศักยภาพผู้ปฏิบัติงาน ด้วยกระบวนการ(CQI) ในการพัฒนางานโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ในโรงพยาบาล และเครือข่ายให้มีประสิทธิภาพ บูรณาการทำงานร่วมกับคลินิกโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCD) และคลินิกเลิกบุหรี่ -กลุ่มป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCD)ได้รับการตรวจ สุขภาพประจำปี การประเมินภาวะสุขภาพ และ ปัจจัยเสี่ยงรายบุคคล (คัดกรองความเสี่ยงต่อ โรคหัวใจและหลอดเลือด CVD Risk คัดกรอง ภาวะแทรกซ้อน ตา ไต เท้า) ผู้ป่วยได้รับยา สม่ำเสมอ ไม่ขาดนัด และให้สุขศึกษาและคำแนะนำ การจัดการปัจจัยเสี่ยงรายบุคคล -ประชาชนขาดความตระหนัก ในการควบคุมปัจจัยเสี่ยงในการ เกิดโรคหลอดเลือดสมองยัง -ขาดผู้เชี่ยวชาญด้านการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ 1. วิเคราะห์สถานการณ์(Baseline Data) / สภาพปัญหาในพื้นที่ / แนวโน้มของปัญหา โรคหลอดเลือดสมองของจังหวัดนครปฐม พบว่าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นทุกปี สถิติ ปี61 –6๗ เป็นอัตรา 0.81 ,0.92 ,1.02 ,1.03 ,0.99 ,0.97 และ0.96 ต่อแสนประชากร ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง รายใหม่ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น สถิตในปี 62 – 6๗ พบอัตรารายใหม่ 154.03 ,100.61 ,114.24 ,40.73 ,320.97 และ ๑๒๙.๔๑ ต่อแสนประชากร สถิติพบว่า อัตราตายของจังหวัดนครปฐม มีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปี และที่สูงมากคือ Hemorrhagic stroke 1.1 อัตราตาย Acute stroke สูงเกินเกณฑ์(เกณฑ์< 7 %) รพศ.นครปฐม เป็นแม่ข่ายรับดูแลผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมองให้กับ รพช.ทั้งหมดในจังหวัด สามารถส่งต่อได้ภายใน 30 นาทีตลอด 24 ชม. มี Node ให้ยา rt-PA ได้ที่ รพ.สามพราน และส่งมาดูแลต่อที่รพศ.นครปฐม ข้อมูลปัจจุบันผู้ป่วย Acute stroke มีแนวโน้มสูงขึ้น อัตราตาย (Stroke: I60-I69) จากฐานข้อมูล HDC วันที่ 1 ต.ค. 66 ถึง 20 พ.ค. 67 พบว่า มีอัตราตายของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ร้อยละ 13.04 (ระดับประเทศร้อยละ 7.41) สถิติของจังหวัดนครปฐมปี61 – 6๗ มีจำนวนผู้ป่วย 1,982 , 2,067, 2,324 1,669, ๑,๗๒๖ , 1,555 และ๑,๔๒๑ โดยมีอัตราตายร้อยละ 14.72, 13.30, 15.10, 14.67, ๑๐.๐๒, 13.09และ ๑๓.๐๔ แบ่งเป็น Hemorrhagic stroke จำนวน 543, 340, 378, 408 , ๓๕๐, 782 และ ๑๕๒ มีอัตราตายร้อยละ 36.41, 33.45 , 30.24 , 39.05 ,๒๒.๘๕ ,30.56 และ ๓๓.๗๐ ตามลำดับ ส่วน Acute ischemic stroke
114 มีจำนวน 1,564, 1,839, 1,927 , 1,872 , ๑,575 , 1,753 และ ๙๔๗ มีอัตราตาย 6.55, 4.95, 4.86, 4.63, ๖.๗๕, 5.3 และ ๔.๐๐ สถิติพบว่า อัตราตายมีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปี และที่สูงมากคือ Hemorrhagic stroke (เกณฑ์ < 25 %) ๑.๒ ผู้ป่วย Ischemic stroke ที่มีข้อบ่งชี้ในการทำ Endovascular treatment ต้อง Refer out ไปยัง รพ.ที่มี ศักยภาพสูงกว่า ซึ่งปัจจุบัน รพศ.นครปฐมสามารถทำ Mechanical Thrombectomy ได้ 3/7 เนื่องจากมี ประสาท ศัลยแพทย์ สาขารังสีร่วมรักษาระบบประสาท เพียง 1 ท่าน และใช้ทีมพยาบาลแผนกสวนหัวใจ ส่งผลให้อัตราตาย Acute Ischemic stroke สูงขึ้น 1.๓ ผู้ป่วย Acute stroke มา รพ.ภายใน 4.5 ชม. ไม่ได้ตามเกณฑ์ (>40%) สถิติปี 61– 66 มารพ.ภายใน 4.5 ชั่วโมง ร้อยละ 33.75, 31.20, 26.34 , 28.61, ๓๓.๓๕ และ 39.11 ทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสในการได้รับยา rt-PA ส่งผลต่อการรักษาการฟื้นหายของผู้ป่วย เกิดความพิการเป็นภาระผู้ดูแล และประเทศชาติในอนาคต อัตราการ Refer out ข้อมูล ปี2562 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ปี 256๗(๗ เดือน) ผลรวม ติดต่อ Refer MT(ราย) 15 46 39 40 47 ๓๘ ๒๒๕ ได้Refer MT(ราย) 15 46 28 29 32 ๒๕ ๑๗๕ ได้ทำ MT(ราย) 5 6 13 17 16 ๑๙ ๗๖ ได้ทำ MT ที่ รพ.นครปฐม (ราย) - - - - 38 ๕๘ ๙๖ สถิติบริการของโรงพยาบาลนครปฐม ปี 2562 - ปี 256๗ ข้อมูล ปี 2562 ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ปี 256๗(๗ เดือน) Ischemic stroke (ราย) 1839 1927 1872 1575 1753 ๑๑๑๑ Hemorrhagic stroke (ราย) 340 378 408 350 782 441 อัตราครองเตียง 65.6 57.1 57.1 54.7 54.6 ๕๗.๘๔ LOS 4.5 3.9 3.8 3.1 3.3 ๒.๖ Refer in (ราย) 945 1100 1027 799 1103 ๔๘๗ Refer back (ราย) 448 665 538 436 579 ๒๖๔ จากการวิเคราะห์ข้อมูล ( เดือนตุลาคม – มีนาคม 256๗) พบผู้ป่วย Acute stroke จำนวน๑,๒๔๕ รายผู้ป่วย Ischemic stroke จำนวน ๑,๐๙๖ ราย คิดเป็นร้อยละ 8 ๘.๐๓ ผู้ป่วย Hemorrhagic strokeจำนวน ๑๔๙ ราย คิดเป็นร้อยละ 1๑.๙๖พบมีโรคประจำตัว ๙๐๖ ราย คิดเป็น ร้อยละ ๗๒.๗๗ รักษาสม่ำเสมอไม่ขาดยา ๖๙๓ ราย คิดเป็นร้อยละ 7๖.50 ไม่รักษาขาดยา ๒๑๓ ราย คิดเป็นร้อยละ 2๓.๕๐ และ ไม่มีโรคประจำตัว/ไม่เคยตรวจรักษา ๓๓๙ ราย คิดเป็นร้อยละ ๒๗.๒3 Stroke unit บริบท อัตรากำลัง 1. รับ Acute Stroke - ตีบ ตัน , rt-PA , MT - แตก (ไม่ต้อง OR) 2. On Set < 14 วัน , อายุ > 15 ปี 3. ดูแลระยะ Ac Phase ถึงจำหน่าย หรือ Refer IMC 4. จำนวนบริการ 30เตียง มีโซนวิกฤต 8 เตียง Neuro med 4 คน Neuro interventionist 1 คน HRM 1 คน Neuro surgeon 5 คน จำนวนบุคลากร : RN 18 , PN 3 , NA 2 จัดอัตรากำลัง : RN : PN / NA 5:1 ทุกเวร การดูแลผู้ป่วยวิกฤต 1 : 4 พ้นวิกฤต 1 : 6 สมรรถนะ : Stroke nurse 12 คน : Advanced Stroke 15 คน : Basic Stroke 15 คน : Stroke manager 5 คน
115 2. สาเหตุสำคัญของปัญหา/ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ๒.๑ อัตราตาย Acute stroke สูงเกินเกณฑ์ ๒.๒ ผู้ป่วยAcute stroke มารพ.ภายใน 4.5 ชั่วโมง ไม่ได้ตามเกณฑ์ ๒.๓ ปัจจุบันยังไม่สามารถรับทำ Thrombectomy ได้ ๒๔/๗ 3. การแก้ไขปัญหา 3.1 การแก้ไขปัญหา ระดับจังหวัดเพื่อจัดการปัญหา ปัญหาและสาเหตุ แนวทางการแก้ไขปัญหา ผลลัพธ์ที่ได้ 1. ลดอัตราตาย Acute stroke สูงเกินเกณฑ์ 2. ผู้ป่วยAcute stroke มารพ.ภายใน 4.5 ชม. HEALTH LITERACY -ส่งเสริมประชาสัมพันธ์อย่างต่อเนื่อง ผ่านแผ่น ป้าย วิดิโอ เพื่อสร้าง Health literacy ให้กับ ผู้ป่วย กลุ่มเสี่ยง ประชาชนทั่วไป ให้ทราบถึง อาการเตือน อาการสงสัยโรคหลอดเลือดสมอง และการเข้าถึงการรักษาในเวลาที่เหมาะสม -บูรณาการทำงานร่วมกับคลินิกโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCD) ควบคุมปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหลอด เลือดสมองยังที่ยังทำได้ไม่ดี ส่งผลให้เกิดผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมองรายใหม่มากขึ้น เพื่อสร้างความ ตระหนักรู้สำหรับผู้ป่วยและญาติ - จัดทำโครงการอบรมพัฒนาศักยภาพอาสาสมัคร สาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) เรื่อง “รู้ เร็ว รอด ปลอดอัมพาต” ระหว่างวันที่ 23 – 26 เมษายน พ.ศ. 2567 ณ ที่ตั้งสำนักงาน สาธารณสุขอำเภอทั้ง 7 แห่ง ประชุมคณะทำงาน SERVUCE PLAN STROKE -มีผู้เข้าร่วมกิจกรรมโครงการอบรมพัฒนา ศักยภาพอาสาสมัครสาธารณสุขประจำ หมู่บ้าน (อสม.) เรื่อง “รู้ เร็ว รอด ปลอด อัมพาต” จำนวน 429 คน - ผลการประชุมคณะทำงาน SERVUCE PLAN STROKE 1. Standing order/ care map for stroke fast track ขยายเวลาเป็น 8 ชั่วโมง พัฒนาคุณภาพระบบ EMS: ประเมินอาการ NIHSS, active stroke fast track, ให้ยา ความดันขณะ refer 2. SKILL CTA ให้เร็วขึ้น (ลดลง จาก 60 นาทีเป็น 40 นาที) 3. CTA REPORT เร็วขึ้น (ลดลง จาก 134 นาทีเป็น 73 นาที) และพัฒนา REFER TEAM หมายเหตุ : เรียงลำดับปัญหาที่ต้องได้รับการแก้ไขเร่งด่วนจากมากไปน้อย 4. ผลการดำเนินงาน ปี 2567 4.1 ผลการดำเนินงานระดับจังหวัด (ไตรมาส 1 และ ๒ : เดือนตุลาคม – เมษายน 256๗) ลำ ดับ ตัวชี้วัด เป้า หมาย ปี ๒๕๖๒ ปี ๒๕๖3 ปี ๒๕๖4 ปี 2565 ปี 2566 ปี 2567 (๗ เดือน) 1 จำนวนผู้ป่วย Stroke ทั้งหมด ๒,๐๖๗ 2,324 1,669 ๑,๗๒๖ 1,554 ๑๕๗๒ 2 อัตราตายของผู้ป่วย Ac stroke <7% 13.๓๐ 15.1 14.67 ๑๐.๐๒ 13.09 ๑๓.๐๔ 3 จำนวนผู้ป่วย Ac hemorrhagic stroke - 340 378 408 ๓50 782 ๔๔๑ 4 อัตราตายของผู้ป่วย Ac hemorrhagic stroke <25% 3๓.๔๕ 30.24 39.05 ๒๒.๘๕ 30.56 ๓๓.๗๐ 5 จำนวนผู้ป่วย Ac ischemic stroke ๑,839 1,927 1,872 ๑,575 1,753 ๙๔๗ 6 อัตราตายของผู้ป่วย Ac ischemic stroke <5% ๔.๙๕ 4.86 4.63 ๖.๗๕ 5.3 ๔.๐๐ 7 อัตราผู้ป่วยมาถึง รพ. ภายใน 4.5 ชม. >50% 3๑.๒๐ 26.34 28.61 ๓๓.๓๕ 36.39 ๒๗.๕๙ 8 อัตราผู้ป่วย Ac ischemic stroke ได้รับ rt–PA ≥5% 11.53 7.26 6.95 ๑๑.๓๓ 10.26 ๑๐.๒๖ 9 อัตรา Door to rt–PA ภายใน 60 นาที >75% ๙๐ 90.90 83.90 ๙๒.๙๔ 91.66 ๘๔.๒๑ 10 อัตรา Door to rt–PA ภายใน 45 นาที >50% 76.3 70.5 65.5 78.85 76.11 ๖๑.๔๐ 11 อัตราตายของผู้ป่วยที่ได้รับยา rt–PA (ภายใน 7 วัน) <3% ๒.๙๔ 2.27 ๗.๓ ๙.๖๑ 5.74 ๒.๖๓ 12 Bleeding in brain (rt–PA) <7% 4.7 6.25 3.12 5.76 7.77 ๖.๑๔ ๑2 อัตราผู้ป่วยAcute Stroke มีอาการ < 72 ชม. ได้รับการรักษาใน Stroke unit (I๖๐-I๖๙) ≥7๕ NA NA NA ๘๕.๘๙ 93.24 ๙๒.๖๘ 13 อัตราการเกิดปอดอักเสบ <5% 0.๙๖ 2 0.45 ๐.๘ 0.6 0.57
116 14 อัตราการเกิด UTI <5% 0.๕๒ 0 0 ๐.3 0.2 0.45 15 อัตราการเกิดBedsore <0.5% ๑.๘๓ 1 0.22 ๐.2 0.1 ๐.38 16 อัตราการฟื้นฟูสมรรถภาพ >80% ๑๐๐ 100 100 ๑๐๐ ๑๐๐ 100 หมายเหตุ : ข้อมูลจากระบบรายงาน รพ.นครปฐม 4.2 ผลการดำเนินงานระดับอำเภอ 5. ผลงานเชิงคุณภาพ ศูนย์โรคหลอดเลือดสมองครบวงจร รพศ.นครปฐม ดูแลผู้ป่วยหลอดเลือดสมองทั้งจังหวัด และMT เขต 5 และรับ Refer ตลอด 24 ชั่วโมง มี Node ให้ rt-PA ที่รพ.สามพราน และส่งต่อ Stroke unit รพศ.นครปฐม ดูแล Stroke unit 100% รพศ.นครปฐม พัฒนาเป็นศูนย์หลอดเลือดสมองครบวงจร เปิดให้การรักษา Thrombectomyในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ 3/7 (วันจันทร์ พุธ พฤหัสบดี) ได้ตั้งแต่ 26 ต.ค. 65 (โดยรับเริ่มรับเฉพาะในจังหวัด)และพัฒนาต่อเนื่อง Thrombectomy ได้ 24 ชั่วโมง 7 วัน (24/7) ภายในปี พ.ศ. 2569 รพศ.นครปฐมจัดให้มีระบบการดูแลต่อเนื่องและมีระบบการส่งต่อข้อมูลการติดตามเยี่ยมบ้าน ตั้งแต่แรกรับไว้ใน รพ.จนกระทั่งจำหน่ายกลับบ้าน/ชุมชน โดยทีมสหวิชาชีพ เพื่อให้สามารถนำมาวิเคราะห์และพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย อย่างต่อเนื่อง รพศ.นครปฐมมีการพัฒนา Link สามารถดูประวัติผู้ป่วยที่เข้ามารับรักษาด้วยโรคหลอดเลือดสมอง ที่รพศ. นครปฐม เปิดให้ใช้ได้ตั้งแต่วันที่ 1 ม.ค. 67 ผ่าน Google ไดรฟ์ รพศ.นครปฐมอบรมพัฒนาความรู้เพิ่มศักยภาพบุคลากรของโรงพยาบาลชุมชน ในการดูแลผู้ป่วยหลอดเลือดสมองที่ Refer backเพิ่มความรู้ความมั่นใจในการดูแลผู้ป่วย การประเมินอาการและการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องรวดเร็ว 6. ปัญหา อุปสรรค และข้อเสนอแนะ 6.1 รพศ.นครปฐม ยังไม่สามารถทำ Thrombectomyได้ 24 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ จึงต้องส่งต่อไปรพ.ที่มี ศักยภาพสูงกว่า เช่น รพ.ศิริราช สถาบันประสาท รพ.จุฬาลงกรณ์ เป็นต้น 6.2 การเข้าถึงบริการช้า ไม่ทันภายใน 4.5 ชั่วโมง ได้ข้อมูลจาก stroke unit มาจากสาเหตุไม่ทราบอาการของโรค รักษาที่อื่นก่อน ขาดความรู้ ขาดคนดูแลเมื่อป่วยหรือมีอาการ 6.3 ผู้ป่วย stroke มาด้วยระบบ EMS ไม่ครอบคลุม เนื่องจากการเดินทางมา รพ.ไม่สะดวก อาจอาศัยความ ร่วมมือจาก อบต. การเสียโอกาสรักษาของผู้ป่วยด้อยโอกาส 6.4 ขาดแคลนอัตรากำลัง เพิ่มอัตรากำลังและพัฒนาศักยภาพบุคลากรให้เพียงพอ 6.5 การควบคุมปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองยังทำได้ไม่ดี ส่งผลให้เกิดผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมองรายใหม่เพิ่มสูงมากขึ้น 6.6 บุคลากรทางการแพทย์บางส่วน ขาดองค์รู้สนับสนุนการศึกษาอบรมพัฒนาเครือข่ายวิชาการและ บริการทั้ง Acute และ Intermediate Care ตลอดจนระบบให้คำปรึกษาระหว่างแพทย์/บุคลากรทางการแพทย์ที่ชัดเจน ตัวชี้วัด รายการ ข้อมูล โรงพยาบาล ภาพ รพ. นครปฐม รพ. กำแพง แสน รพ. นครชัย ศรี รพ. ห้วยพลู รพ. ดอนตูม รพ. บางเลน รพ. สามพราน รพ. พุทธ มณฑล รพ.หลวง พ่อเปิ่น รวมทั้ง จังหวัด อัตราตายของผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมอง (I60-I69) เกณฑ์ร้อยละ < 7 เป้าหมาย 911 55 21 27 28 58 143 26 50 1,319 ผลงาน 127 1 0 1 0 5 9 1 0 144 ร้อยละ 13.94 1.82 0 3.70 0 8.62 6.29 3.85 0 10.92 ร้อยละผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (I60-I69) ที่มีอาการไม่เกิน 72 ชม.ได้รับการรักษาในStroke Unit เกณฑ์ร้อยละ>80 เป้าหมาย 1,572 1,572 ผลงาน 1,457 1,457 ร้อยละ 92.68 92.68
117 7. ผลงานเด่น/นวัตกรรม/Base Practice ในปีที่ผ่านมา 7.1 รางวัล Standard Stroke Center Certification : SSCC ระดับ 5 ดาว ๗.๒ รางวัล Standard Stroke Center Certification Reaccredit : SSCC ระดับ 5 ดาว : 29 มี.ค. 65 7.๓ รางวัล Thailand Angels Award ระดับ Gold Status ปี พ.ศ. 256๑ 7.5 รางวัล WSO Angels Award ระดับ Gold Status ปี พ.ศ. 2561 – 2566 (รพ.1 ใน 2 อันดับในเขตสุขภาพที่ 5) 7.6 CT brain + CTA stroke fast track MRI brain stroke fast track 24 hours 7.7 DOOR TO-PA เฉลี่ย 32-38 นาที ทำได้ 6 ปี ต่อเนื่อง (ค่าเฉลี่ยประเทศ ปี 2023 = 46 นาที) DOOR TO-PA เร็วที่สุด = 6 นาที 7.8 ผลการดำเนินงาน Stroke : Thrombectomyจากสถิติ ปี 2563 – 2566 จำนวน 6,13,17 และ 38 คน ตามลำดับ แนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วย Acute strokeของ รพ.นครปฐม Acute Stroke Fast Track (0-4.5 hrs) . No Yes No No No Yes Yes Yes No No Yes No Yes Sudden onset focal neurological deficit suspected acute ischemic stroke (AIS) 0-4.5 hrs -POCT glucose -Activate stroke fast track -Lab: CBC, electrolyte, BUN, Cr, PT, PTT, INR -EKG 12 leads -CT brain non contrast ( stroke fast track) Dx: AIS Eligible for rt-PA >18 LVO -NIHSS ≥ 6, ASPECT ≥ 6 - BA occlusion INR available -CTA multiphase: aortic arch to vertex ( request INR neuromed CTA stroke fast track) -MRI stroke fast track ( BA occlusion large core infarct) ** CTA/MRI ER** Eligible for thrombectomy - angiogram - anesthesiologist Admit stroke unit rt-PA Referthrombectomy Consult neurosx Dx: ICH/IVH/SAH Dx: mimic Tx accordingly Hyperdense clotsign (MCA, ICA, BA) Notify neuromed Clinical large vessel occlusion (LVO) - NIHSS ≥ 6 (sen 80% spec 70%) - Gaze deviation (OR 9.6) - Aphasia/Neglect (OR 7.13) - Visual field (OR 7.0) - LOC alertness (OR 5.64) -Heldner RM, Hsieh K, et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible. J neurol. 2016 -Heldner RM, Zubler C et al. National Institutes of Health Stroke Scale Score and Vessel Occlusion in 2152 Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke.2013:44:1153-1157 Sign and symptom Post circulation stroke - Dizziness or vertigo - Dysarthia/Dysphagia - Nausea or vomiting - Alteration of consciousness - Ataxia - Nystagmus - Diplopia/Ophthalmoplegia - Homonymous hemianopia - CN involvement Nouh A, Remke J, Ruland. Ischemic Posterior circulation stroke: A Review of Anatomy Clinical Presentation, Diagnosis and Current Management. Front Neurol.2014; 5:30 Acute Stroke (4.5-8 hrs) . No Yes No No Yes No Yes No Yes Yes No No Sudden onset focal neurological deficit suspected acute ischemic stroke (AIS) 4.5-8 hrs -Lab: CBC, electrolyte, BUN, Cr, PT, PTT, INR, POCT glucose -EKG 12 leads -CT brain non contrast ( stroke 4.5-8 hrs) Dx: AIS >18 LVO -NIHSS ≥ 6 + large area of infarction CT - BA occlusion + large area of infarction CT ** official CT report** INR available -CTA multiphase: aortic arch to vertex ( request INR neuromed CTA stroke fast track) -MRI stroke fast track ( BA occlusion large core infarct) ** CTA/MRI ER** Eligible for thrombectomy - angiogram - anesthesiologist Admit stroke unit Referthrombectomy Consult neurosx Dx: ICH/IVH/SAH Dx: mimic Tx accordingly Hyperdense clotsign (MCA, ICA, BA) Notify neuromed Clinical large vessel occlusion (LVO) - NIHSS ≥ 6 (sen 80% spec 70%) - Gaze deviation (OR 9.6) - Aphasia/Neglect (OR 7.13) - Visual field (OR 7.0) - LOC alertness (OR 5.64) -Heldner RM, Hsieh K, et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible. J neurol. 2016 -Heldner RM, Zubler C et al. National Institutes of Health Stroke Scale Score and Vessel Occlusion in 2152 Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke.2013:44:1153-1157 Sign and symptom Post circulation stroke - Dizziness or vertigo - Dysarthia/Dysphagia - Nausea or vomiting - Alteration of consciousness - Ataxia - Nystagmus - Diplopia/Ophthalmoplegia - Homonymous hemianopia - CN involvement Nouh A, Remke J, Ruland. Ischemic Posterior circulation stroke: A Review of Anatomy Clinical Presentation, Diagnosis and Current Management. Front Neurol.2014; 5:30 Notify Med ( stroke unit “ thrombectomy”) ASPECT ≥ 6
118 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน HEALTH LITERACY - โครงการเชิงรุกในชุมชน : STROKE ALERT & STROKE AWARENESS - ให้ความรู้เชิงรุก : จัดทำแผ่นป้าย วีดีโอ ประชาสัมพันธ์ให้ความรู้ประชาชน เกี่ยวกับอาการเตือนของโรค - อบรมให้ความรู้แก่ ๑.บุคลากรสาธารณสุขเกี่ยวกับ Stroke อย่างต่อเนื่องทุกปีประชาสัมพันธ์การบริการการแพทย์ฉุกเฉิน 1669 ๒.อบรมพัฒนาศักยภาพอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ( อสม.) “รู้ เร็ว รอด ปลอดอัมพาต”
119 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน (ต่อ) “โครงการแสงนำใจ ไทยทั้งชาติ เดิน วิ่ง ปั่น ป้องกันอัมพาต ครั้งที่ 9 เฉลิมพระเกียรติ” - ประชุมคณะทำงาน SERVUCE PLAN STROKE ร่วมกับ สสจ. และ เขต 5 Standing order/ care map for stroke fast track ขยายเวลาเป็น 8 ชั่วโมง พัฒนาคุณภาพระบบ EMS: ประเมินอาการ NIHSS, active stroke fast track, ให้ยาความดันขณะ refer DELAY GROIN PUNCTURE TIME - ประชุมทีม STROKE FAST TRACK เพื่อพัฒนา SKILL CTA ให้เร็วขึ้น (เวลาเฉลี่ยลดลง จาก 60 นาทีเป็น 40 นาที) - เพิ่มบุคลากร INR TEAM - ประชุมร่วมกับทีมวิสัญญี+เพิ่มบุคลากรทีมวิสัญญี
120 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน (ต่อ) DELAY REFER OUT THROMBECTOMY - ประชุมทีม STROKE FAST TRACK เพื่อพัฒนา SKILL CTA ให้เร็วขึ้น (เวลาเฉลี่ยลดลง จาก 60 นาทีเป็น 40 นาที) - CTA REPORT เร็วขึ้น (เวลาเฉลี่ยลดลง จาก 134 นาทีเป็น 73 นาที) และพัฒนา REFERTEAM - ประชุมร่วมกันกับรพ.ที่MOU ถึงสาหตุ และแก้ไขปัญหารับช้า STROKE PREVENTION STROKE PREVENTION CLINIC: MULTIDISCIPLINARY TEAM 9. ผู้รับผิดชอบงาน/ผู้รายงาน: 1. พญ.อุษณีย์ พูลวิวัฒน์ชัยการ อายุรแพทย์โรคไต โรงพยาบาลนครปฐม โทร. : 081 899 2494 E-mail: [email protected] 2. นางสาวบังอร ชูชะเอม พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ กลุ่มงานการพยาบาลโรงพยาบาลนครปฐม โทร. 081987 1188 E-mail: [email protected] 3. นางสาวพรรณวิภา เชื้อพันธุ์ เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน กลุ่มงานควบคุมโรคไม่ติดต่อฯ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครปฐม โทร. 08-7361-7163 E-mail: [email protected]
121 รายงานสรุปผลการดำเนินงานตามประเด็นตรวจราชการ นิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 2 ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 จังหวัดนครปฐม ************** ประเด็น : ลดแออัด ลดรอคอย ลดป่วย ลดตาย (การแพทย์ปฐมภูมิและการพัฒนา รพช.แม่ขาย) สาขาโรคไต (CKD) 1. จำนวนผู้ป่วยรายใหม่ที่เข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะที่ 5 น้อยกว่าร้อยละ 10 ของปีงบประมาณก่อน (< ร้อยละ 10) 2. ร้อยละของผู้ป่วย CKD ที่มีอัตราการลดลงของ eGFR < 5 ml/min/1.73 m2/yr (≥ ร้อยละ 66) เป้าหมาย และผลงาน ตัวชี้วัด เป้าหมาย ผลงาน 1. จำนวนผู้ป่วยรายใหม่ที่เข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะที่ 5 น้อยกว่าร้อยละ 10 ของปีงบประมาณก่อน < ร้อยละ 10 รอประเมินรอบ 12 เดือน 2. ร้อยละของผู้ป่วย CKD ที่มีอัตราการลดลงของ eGFR < 5 ml/min/1.73 m2/yr ≥ ร้อยละ 66 ร้อยละ 59.38 (4,566/7,690ราย) (ข้อมูล HDC ณ 20 พ.ค. 67) ***การดำเนินการตามข้อสั่งการ/เสนอแนะจากการตรวจราชการและนิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 1 ประจำปี 2567 จังหวัดนครปฐม ข้อเสนอแนะ ผลการดำเนินงาน ปัญหาอุปสรรค - - - 1. วิเคราะห์สถานการณ์(Baseline Data) / สภาพปัญหาในพื้นที่ / แนวโน้มของปัญหา สถานการณ์โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease) ของจังหวัดนครปฐม จากการรวบรวมข้อมูลจากระบบ HDC ข้อมูล ณ 20 พฤษภาคม 2567 พบว่า มีจำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง รวมทุก Stage มีจำนวน 15,105 ราย พบผู้ป่วย CKD Stage 1 จำนวน 1,278 ราย ผู้ป่วย CKD Stage 2 จำนวน 3,112 ราย ผู้ป่วย CKD Stage 3 จำนวน 7,612 ราย ผู้ป่วย CKD Stage 4 จำนวน 1,930 ราย และผู้ป่วย CKD Stage 5 จำนวน 1,173 ราย จากข้อมูล ดังกล่าว พบว่า ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 มีจำนวนมากที่สุด โดยสาเหตุที่ประชาชนป่วยเป็นโรคไตเรื้อรังรายใหม่ เพิ่มขึ้น เกิดจากประชาชน ชุมชน ขาดความตระหนักรู้ในสภาวะสุขภาพ ขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแลตนเอง รวมทั้ง เป็นผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง จากการรวบรวมข้อมูลจากระบบ ข้อมูล ณ 20 พฤษภาคม 2567 พบว่า ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่เป็นผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังรายใหม่ คิดเป็นร้อยละ 15.55 (เกณฑ์≤ร้อยละ20) สำหรับร้อยละผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ได้รับการค้นหาและคัดกรองโรคไต เรื้อรัง คิดเป็นร้อยละ 43.40 ยังดำเนินการได้ต่ำกว่าเป้าหมาย (เกณฑ์≥ร้อยละ 80) ด้านการชะลอความเสื่อมของไต เพื่อลดจำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 ของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง โดยการติดตามการลดลงของ eGFR < 5 ml/min/1.73 m2/yr (เป้าหมาย≥ร้อยละ 66) จากการรวบรวมข้อมูลจากระบบ HDC ข้อมูล ณ 20 พฤษภาคม 2567 พบว่า ผลการดำเนินงานคิดเป็นร้อยละ 59.19 ยังดำเนินการได้ต่ำกว่าเป้าหมาย
122 ตาราง 1 จำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มารับบริการที่โรงพยาบาล จำแนกตาม Stage ปีงบประมาณ 2567 โรงพยาบาล จำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มารับบริการที่โรงพยาบาล จำแนกตาม Stage รวมทุก Stage Stage 1 ร้อยละ Stage 2 ร้อยละ Stage 3 ร้อยละ Stage 4 ร้อยละ Stage5 ร้อยละ A:รพ.นครปฐม 3,736 397 10.63 681 18.23 1,527 40.87 660 17.67 471 12.61 M2:รพ.สามพราน 2,608 152 5.83 373 14.30 1,360 52.15 402 15.41 321 12.31 M2:รพ.กำแพงแสน 2,081 130 6.25 649 31.19 1,009 48.49 204 9.80 89 4.28 F1:รพ.บางเลน 784 73 9.31 139 17.73 392 50.00 132 16.84 48 6.12 F2:รพ.นครชัยศรี 1,512 71 4.70 252 16.67 976 64.55 161 10.65 52 3.44 F2:รพ.ห้วยพลู 1,164 26 2.23 118 10.14 829 71.22 132 11.34 59 5.07 F2:รพ.ดอนตูม 1,065 112 10.52 330 30.99 463 43.47 96 9.01 64 6.01 F2:รพ.พุทธมณฑล 1,144 128 11.19 223 19.49 675 59.00 72 6.29 46 4.02 F2:รพ.หลวงพ่อเปิ่น 1,011 189 18.69 347 34.32 381 37.69 71 7.02 23 2.27 รวม 15,105 1,278 8.46 3,112 20.60 7,612 50.39 1,930 12.78 1,173 7.77 จากตารางที่ 1 พบว่า ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 มีจำนวนมากที่สุดจำนวน 7,612 ราย พบมากที่สุด รพ.นครปฐม จำนวน 1,527 ราย รองลงมา รพ.สามพราน จำนวน 1,360 ราย ตาราง 2 แสดงผลการคัดกรองโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยDM และ/หรือHT และผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังรายใหม่ จังหวัดนครปฐม ปี 2565 - ปี 2567 (เกณฑ์≤ ร้อยละ 20) อำเภอ ปี 2565 ปี 2566 ปี 2567 DM HT ที่ได้ คัดกรอง CKD CKD รายใหม่ ร้อยละ DM HT ที่ได้คัด กรอง CKD CKD รายใหม่ ร้อยละ DM HT ที่ได้ คัดกรอง CKD CKD รายใหม่ ร้อยละ เมือง นครปฐม 13,495 4,353 32.26 16,923 5,001 29.55 6,772 1,748 25.81 กำแพงแสน 8,833 1,734 19.63 9,921 1,603 16.16 8,804 1,247 14.16 นครชัยศรี 5,752 516 8.97 6,376 640 10.04 5,261 434 8.25 ดอนตูม 2,888 374 12.95 3,329 363 10.90 2,870 279 9.72 บางเลน 5,247 1,257 23.96 6,629 1,253 18.90 5,822 896 15.39 สามพราน 10,582 1,180 11.15 11,211 1,270 11.33 10,348 1,715 16.57 พุทธมณฑล 2,081 166 7.98 2,211 225 10.18 1,879 176 9.37 ผลรวม 48,878 9,580 19.60 56,600 10,355 18.30 41,756 6,495 15.55 จากตารางที่ 2 จากผลการคัดกรองโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยDM และ/หรือHT พบผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังรายใหม่ ของจังหวัดนครปฐม มีแนวโน้มลดลง ตารางที่ 3 แสดงผลการคัดกรองโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยDM และ/หรือHTจังหวัดนครปฐม ปี 2565 - ปี 2567 (เกณฑ์ร้อยละ 80) อำเภอ ปี 2565 ปี 2566 ปี 2567 ผู้ป่วย DM HT(คน) คัดกรอง CKD (คน) ร้อยละ ผู้ป่วย DM HT(คน) คัดกรอง CKD (คน) ร้อยละ ผู้ป่วย DM HT(คน) คัดกรอง CKD (คน) ร้อยละ เมืองนครปฐม 32,233 13,495 41.87 32,785 16,923 51.62 31,009 6,772 21.84 กำแพงแสน 14,524 8,833 60.82 5,061 9,921 65.87 14,553 8,804 60.50 นครชัยศรี 13,545 5,752 42.47 13,866 6,376 45.98 13,498 5,261 38.98 ดอนตูม 5,007 2,888 57.68 5,351 3,329 62.21 5,354 2,870 53.60 บางเลน 9,921 5,247 52.89 10,161 6,629 65.24 9,735 5,822 59.80 สามพราน 18,789 10,582 56.32 19,081 11,211 58.75 18,661 10,348 55.45 พุทธมณฑล 3403 2081 61.15 3,578 2,211 61.79 3,393 1,879 55.38 ผลรวม 97422 48878 50.17 99,883 56,600 56.67 96,203 41,756 43.40
123 จากตารางที่ 3 ผลการค้นหาและคัดกรองโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ คิดเป็น ร้อยละ 43.40 ยังดำเนินการได้ต่ำกว่าเป้าหมาย (เกณฑ์≥ร้อยละ 80) อำเภอที่คัดกรองมากที่สุด ได้แก่ อำเภอ กำแพงแสน ร้อยละ 60.50 ตารางที่ 4 แสดงจำนวนและร้อยละของผู้ป่วย CKD ที่มีอัตราการลดลง ของ eGFR<5 ml/min/1.73 m2/yr ในปี 2564 -ปี 2567 (เกณฑ์ร้อยละ >66) จากตารางที่ 4 ด้านการชะลอความเสื่อมของไต เพื่อลดจำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 ของผู้ป่วยโรคไต เรื้อรัง ยังดำเนินการไม่ได้ตามเป้าหมาย อำเภอที่ดำเนินการได้ผ่านเกณฑ์ ได้แก่ อำเภอบางเลน ร้อยละ 69.16 2. สาเหตุสำคัญของปัญหา/ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง 2.1 จำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ระยะที่ 3 มีจำนวนมากที่สุด 2.2 ร้อยละผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ได้รับการค้นหาและคัดกรองโรคไตเรื้อรัง ยังดำเนินการไม่ได้ตามเป้าหมาย 2.3 การชะลอความเสื่อมของไต เพื่อลดจำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 ของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง โดยการติดตามการลดลงของ eGFR < 5 ml/min/1.73 m2/yr ยังดำเนินการไม่ได้ตามเป้าหมาย 3. การแก้ไขปัญหา 3.1 การแก้ไขปัญหา ระดับจังหวัดเพื่อจัดการปัญหา ปัญหาและสาเหตุ แนวทางการแก้ไขปัญหา ผลลัพธ์ที่ได้ ประชาชน/ชุมชน ขาดความ ตระหนักรู้ในสภาวะสุขภาพ ขาด ความเข้าใจในการดูแลตนเอง และ การป้องกันโรค - สร้าง Health Literacy ให้กับประชาชน ได้ตระหนักรู้ในสภาวะสุขภาพ โดยเพิ่มการมี ส่วนร่วมของประชาชนในชุมชนและ อสม. - ประสานบูรณางานร่วมกับ service plan อื่น อาทิ NCD, ปฐมภูมิ - จัดสื่อประชาสัมพันธ์ด้านโรคไตที่น่าสนใจ เข้าถึงและเข้าใจง่าย 1. กระตุ้น Health Literacy ให้กับ ประชาชนได้ตระหนักรู้ในสภาวะ สุขภาพ โดยเพิ่มการมีส่วนร่วมของ ประชาชนในชุมชนและ อสม. 2. ประสานบูรณาการทำงานร่วมกับ service plan สาขา NCD, ปฐมภูมิ หมายเหตุ : เรียงลำดับปัญหาที่ต้องได้รับการแก้ไขเร่งด่วนจากมากไปน้อย อำเภอ ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ปี 2567 เป้าหมาย ผลงาน ร้อยละ เป้าหมาย ผลงาน ร้อยละ เป้าหมาย ผลงาน ร้อยละ เป้าหมาย ผลงาน ร้อยละ เมือ นครปฐม 39 21 53.85 1818 956 52.59 2335 1243 53.23 865 327 37.80 กำแพงแสน 944 639 67.69 992 679 68.45 1275 848 66.51 1,296 826 63.73 นครชัยศรี 2473 1624 65.67 2321 1624 69.97 2831 1576 55.67 2,533 1,585 62.57 ดอนตูม 447 249 55.70 407 326 80.10 455 282 61.98 424 244 57.55 บางเลน 537 396 73.74 451 318 70.51 580 366 63.10 561 388 69.16 สามพราน 1634 1103 67.50 1435 1006 70.10 1321 869 65.78 1,209 742 61.37 พุทธมณฑล 835 652 78.08 722 503 69.67 805 554 68.82 802 454 56.61 รวมทั้งหมด 6909 4684 67.80 8146 5412 66.44 9602 5738 59.76 7,690 4,566 59.38
124 3. การแก้ไขปัญหา (ต่อ) 3.1 การแก้ไขปัญหา ระดับจังหวัดเพื่อจัดการปัญหา ปัญหาและสาเหตุ แนวทางการแก้ไขปัญหา ผลลัพธ์ที่ได้ การคัดกรองโรคไตในผู้ป่วยเบาหวาน และความดันโลหิตสูง ผลลัพธ์ยังไม่ได้ ตามเกณฑ์ - ทบทวนรูปแบบการคัดกรองให้มีความ ชัดเจน - รณรงค์การตระหนักรู้โรคด้วยการตรวจคัด กรองอย่างจริงจัง - ทบทวนแผนระบบการส่งต่อ 3. ทบทวนรูปแบบการดำเนินการ ใน CKD Clinic ให้ชัดเจน และ พัฒนาศักยภาพทีมสหวิชาชีพที่ ดูแลผู้ป่วยใน CKD Clinic 4. สนับสนุนการให้คำปรึกษาบำบัด ทดแทนไตแบบมีส่วนร่วมและการ ตัดสินใจร่วมกันระหว่างผู้ป่วย ญาติ และผู้ให้การรักษา 5. เพิ่มกรอบอัตรากำลังให้ เหมาะสมกับภาระงานที่เพิ่มขึ้น การดำเนินการในคลินิกโรคไตเรื้อรังไม่ ยั่งยืน มีการปรับเปลี่ยนรูปแบบการ ทำงานในระบบโรงพยาบาล ส่งผลต่อ รูปแบบโครงสร้าง CKD Clinic - ทบทวนรูปแบบการดำเนินการให้ชัดเจน - พัฒนาศักยภาพทีมสหวิชาชีพที่ดูแลผู้ป่วย ใน CKD Clinic - เน้นความร่วมมือกับเภสัชกร ผู้ป่วยตัดสินใจเลือกทำการฟอกเลือด ด้วยเครื่องไตเทียมมากกว่าการล้างไต ช่องท้อง - พัฒนาศักยภาพของ รพ. ระดับแม่ข่าย และทำแผนพัฒนาเพิ่มการให้บริการ HD ร่วมกับ PD เพื่อเพิ่มการเข้าถึง - สนับสนุนการให้คำปรึกษาบำบัดทดแทน ไตแบบมีส่วนร่วมและการตัดสินใจร่วมกัน ระหว่างผู้ป่วย ญาติ และผู้ให้การรักษา - ทบทวนแผนระบบการส่งต่อ กำลังคนด้านสุขภาพ - บุคลากรสหสาขาวิชาชีพมีไม่เพียงพอ และใน รพช. ยังไม่ครอบคลุมทุกสาขา วิชาชีพ ทำให้ภาระงานเพิ่มขึ้น - พยาบาลในหน่วยบริการ HD และ CAPD ไม่เพียงพอ - เพิ่มกรอบอัตรากำลังให้เหมาะสมกับภาระ งานที่เพิ่มขึ้น - จัดสรรงบประมาณเพื่อพัฒนาศักยภาพ ด้านองค์ความรู้บุคลากรสหวิชาชีพ - สนับสนุนด้านบุคลากรที่ดูแลการล้างไต ช่องท้อง หมายเหตุ : เรียงลำดับปัญหาที่ต้องได้รับการแก้ไขเร่งด่วนจากมากไปน้อย 3.2 การแก้ไขปัญหา ระดับอำเภอเพื่อจัดการปัญหา คปสอ. ปัญหาและสาเหตุ (จากข้อ1 และ 2) แนวทางการแก้ไขปัญหา ผลลัพธ์ที่ได้ เมือง รพ.นครปฐม
125 คปสอ. ปัญหาและสาเหตุ (จากข้อ1 และ 2) แนวทางการแก้ไขปัญหา ผลลัพธ์ที่ได้ เมือง รพ.นครปฐม สถิติ : ผลการดำเนินงาน ของรพ.นครปฐม กำแพงแสน - - - นครชัยศรี - - - ดอนตูม - - - บางเลน - - - สามพราน - - - พุทธมณฑล - - - หมายเหตุ : เรียงลำดับพื้นที่ที่ต้องได้รับการแก้ไขเร่งด่วนจากมากไปน้อย 4. ผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัด ปี 2567 รายอำเภอ (8 เดือน) ลำ ดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์ เป้าหมาย รายการ ข้อมูล อำเภอ ภาพรวม เมือง กำแพง จังหวัด แสน นคร ชัยศรี ดอนตูม บาง เลน สาม พราน พุทธ มณฑล 1 ร้อยละของผู้ป่วย CKD ที่มีอัตราการ ลดลงของ eGFR<5ml/min/ 1.73 m2/yr ≥ร้อยละ 66 เป้าหมาย 865 1,296 2,533 424 561 1,209 802 7,690 ผลงาน 327 826 1,585 244 388 742 454 4,566 ร้อยละ 37.8 63.73 62.57 57.55 69.16 61.37 56.61 59.38 5. ผลงานเชิงคุณภาพ
126 รพ.นครปฐม : เกณฑ์การประเมินผู้ป่วยก่อน HD สำหรับ IPD (Pre-dialysis EWS) 6. ปัญหา อุปสรรค และข้อเสนอแนะ : - 7. ผลงานเด่น/นวัตกรรม/Base Practice รพ.พุทธมณฑล - รางวัลพัฒนาระบบการจัดการผู้ป่วยไตเสื่อม ปี ๒๕๕๙ - เกียรติบัตรผลงานทางวิชาการ เรื่องรูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง “One Day For Fit” จากกระทรวงสาธารณสุข ปี๒๕๖๐ และดำเนินการอย่างต่อเนื่องและเชื่อมโยงทั้งเครือข่ายทำให้ผลการควบคุมเบาหวานดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง - รางวัลรองชนะเลิศ การควบคุมโรคไตเรื้อรัง จาก สคร.ที่ ๕ จังหวัดราชบุรี ประจำปี ๒๕๖๑ - รางวัลชนะเลิศการพัฒนาคลินิกคุณภาพ (NCD CLINIC PLUS ) จาก สสจ.นครปฐม ปี ๒๕๖๒ อ.สามพราน - มีห้องปฏิบัติการในการตรวจ LAB NCDs เต็มรูปแบบ ที่ รพ.สต.กระทุ่มล้ม (ไม่ต้องส่งตรวจที่ รพ.) PCC องค์พระปฐมเจดีย์ การพัฒนากระบวนการชะลอไตเสื่อมในผู้ป่วย DM-HT ที่มารับบริการที่ PCC องค์พระปฐมเจดีย์ 1. รางวัล รางวัลดีเด่น การมีส่วนร่วมแบบเครือข่าย เรื่อง “ใส่ใจ ชะลอไตเสื่อมคลินิกหมอครอบครัวองค์พระปฐมเจดีย์” ด้านกิจกรรมงานคุณภาพ โรงพยาบาลนครปฐม ปี 2562
127 7. ผลงานเด่น/นวัตกรรม/Base Practice 2. แจ้งเตือนระดับ CKD ที่สมุดประจำตัวและ OPD Card 3. บันทึกระดับ GFR ใน Drug Allergy Alert รางวัลชนะเลิศจากการประกวดคลิปวิดิโอ ระดับเขตสุขภาพ ปีงบประมาณ 2562 เรื่อง “การจัดบริการชะลอไตเสื่อมในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ”
128 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน “ประชุมคณะทำงาน Service Planสาขาโรคไต เพื่อขับเคลื่อนการดำเนินงาน และชี้แจงการดำเนินงาน” “สัปดาห์วันไตโลกและสัปดาห์ลดการบริโภคเค็ม”ประจำปี 2567 วันที่ 9 มีนาคม 2567 ประชุมคณะทำงานขับเคลื่อนการดำเนินงานเฝ้าระวังและลดการบริโภคเกลือ และโซเดียมระดับจังหวัดวันอังคารที่ 6 กุมภาพันธ์2567 โครงการขับเคลื่อนการดำเนินงานเฝ้าระวังและลดการบริโภคเกลือและโซเดียมระดับจังหวัด จังหวัดนครปฐม ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567
129 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน (ต่อ) สำรวจความตระหนักรู้ด้านการบริโภคเกลือและโซเดียมของประชาชน จำนวน 2,069 คน และ สำรวจปริมาณโซเดียมในตัวอย่างอาหารด้วยชุดตรวจความเค็มในอาหารด้วยเครื่อง Salt meter จำนวน 3,149 ตัวอย่าง กลุ่มอาหาร ระดับปลอดภัย n(%) ระดับเริ่มเค็ม n(%) ระดับเค็มมากn(%) รวม n (%) ตัวอย่างอาหารทั้งหมด 1382 (43.9) 674 (21.4) 1093 (34.7) 3149(100) โครงการพัฒนาหน่วยบริการฟอกเลือดด้วยไตเทียมเฉลิมพระเกียรติ วันที่ 9 พฤษภาคม 2567 สโมสรโรตารี ร่วมกับโรงพยาบาลนครปฐม จัดพิธีมอบเครื่องไตเทียมเฉลิมพระเกียรติ “Care for Kidney Care for Life” for Nakornpathom Hospital ซึ่งเป็นโครงการ Global Grant
130 อบรมพัฒนาศักยภาพบุคลากรด้านการป้องกัน ควบคุม โรคไต จังหวัดนครปฐม ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 9. ผู้รับผิดชอบงาน/ผู้รายงาน : 1. พญ.อุษณีย์ พูลวิวัฒน์ชัยการ ตำแหน่ง อายุรแพทย์โรคไต โรงพยาบาลนครปฐม โทรศัพท์ : 081 899 2494 E-mail : [email protected] 2. นางสาวณัฐนี สุทธิพณิชพงศ์ ตำแหน่ง พยาบาลวิชาญชีพชำนาญการ โรงพยาบาลนครปฐม 3. นางประไพ โพธิ์รักษา ตำแหน่ง นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการพิเศษ สสจ.นครปฐม โทรศัพท์ : 08-4941-1964 E-mail : [email protected] 4. นางสาวพรรณวิภา เชื้อพันธุ์ ตำแหน่ง เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน สสจ.นครปฐม โทรศัพท์ : 08-7361-7163 E-mail : [email protected]
131 รายงานสรุปผลการดำเนินงานตามประเด็นตรวจราชการ นิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 2 ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 จังหวัดนครปฐม ************** ประเด็น : ลดแออัด ลดรอคอย ลดป่วย ลดตาย (สาขาหัวโรคหัวใจ) ***การดำเนินการตามข้อสั่งการ/เสนอแนะจากการตรวจราชการและนิเทศงาน กรณีปกติ รอบที่ 1 ประจำปี 2567 จังหวัดนครปฐม ข้อเสนอแนะ ผลการดำเนินงาน ปัญหาอุปสรรค - - - 1. วิเคราะห์สถานการณ์(Baseline Data) / สภาพปัญหาในพื้นที่ / แนวโน้มของปัญหา โรงพยาบาลศูนย์นครปฐม เป็นโรงพยาบาลศูนย์โรคหัวใจในเขตสุขภาพที่ 5 ที่สามารถให้การดูแลผู้ป่วย โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิด STEMI โดยใช้ยาละลายลิ่มเลือดและการใช้สายสวนหลอดเลือดหัวใจ ชนิดพิเศษดูดเอาลิ่มเลือดออกพร้อมกับการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูนและการใส่ขดลวดค้ำยัน (Primary percutaneous coronary intervention หรือ PPCI) โรงพยาบาลนครปฐม 1) หน่วยปฏิบัติการสวนหัวใจ 2 ห้อง ให้บริการในการสวนหัวใจ Elective PCI, Primary/Rescue PCI ในวันราชการ 24 ชั่วโมง วันจันทร์ถึงวันศุกร์, ใส่ PPM, AICD ,EPS+RFA ในวันอังคารและวันพุธ, รับการส่งต่อ หัวใจจากโรงพยาบาลในเขตสุขภาพที่ 5 วันจันทร์และวันพุธ และเริ่มหัตถการทำ Device closure ASD, PDA ทั้ง ผู้ใหญ่และเด็กปี2566 2) ด้านศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก ให้บริการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด, เส้นเลือดแดงใหญ่ ในวันจันทร์ถึง ศุกร์อังคาร และผ่าตัดปอด ในวันอังคาร, วันพุธและวันศุกร์ และเปิดนอกเวลาราชการ 24 ชั่วโมง 7 วัน 3) OPD cardio ( One stop service) สามารถขึ้นสิทธิ์การรักษา จ่ายเงิน และรับยาได้ในที่เดี่ยวกัน มี clinic cardiology, clinic CVT, Pace maker clinic, Warfarin clinic (ทุกโรงพยาบาลในจังหวัดนครปฐม), Heart Failure clinic, Pacemaker clinic, PCI clinic มีช่องทางติดต่อและประชาสัมพันธ์ของศูนย์โรคหัวใจและ ศูนย์ผ่าตัดหัวใจโรงพยาบาลนครปฐมโดย Line official 4) CCU ทั้งหมด 8 เตียง มีระบบรองรับสามารถทำการฝอกไต H/D ได้ทุกเตียง 5) Intermediate CCU ทั้งหมด 6 เตียง มีระบบรองรับสามารถทำการฝอกไต H/D ได้ทุกเตียง เริ่ม เปิดให้บริการตั้งแต่พฤศจิกายน 2566 5) หวอดสามัญหัวใจ 30 เตียง(ขยายจาก 28 เตียง) เผื่อรับรับผู้ป่วยที่นัดมาทำหัตถการหัวใจรับย้าย ดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจจากหวอด CCU, หวอดอายุรกรรม, ผป. CVT และรองรับการทำ One day CAG(ผู้ป่วยที่ เตรียมตัวผ่าตัดหัวใจ) โรงพยาบาลศูนย์นครปฐม สามารถเปิดให้บริการ ห้องปฏิบัติการตรวจหัวใจและหลอดเลือด ผู้ป่วยทุกสิทธิ เปิดห้องสวนหัวใจได้ 2 ห้องตั้งแต่เดือนกุมภาพันธ์ 2564 โดยให้บริการทั้งในเวลาราชการ 2 ห้อง และนอกเวลาราชการ 1 ห้อง 24 ชั่วโมง ทุกวันจันทร์ถึงวันศุกร์ และรับการส่งต่อหัวใจจากโรงพยาบาลในเขต สุขภาพที่ 5 วันจันทร์และวันพุธ มีการปรึกษาและร่วมวางแผนการรักษา ผ่านช่องทางแอพพลิเคชั่น LINE โดย อา ยุรแพทย์โรคหัวใจ ตลอด 24 ชั่วโมง 7 วันทำการ โดยแบ่งLine consult เป็น 2 กลุ่ม คือในจังหวัดและนอก จังหวัด มีการทบทวนและพัฒนาการส่งต่อผู้ป่วยมาที่โรงพยาบาลนครปฐม โดยจะมีการกำหนดให้พยาบาลที่มากับ รถส่งต่อ มีการรายงานผู้อาการผู้ป่วยเป็นระยะ เพื่อใช้เป็นข้อมูลในการเตรียมรับผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงทีแลผู้ป่วย ปลอดภัย
132 ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิด STEMI ที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลนครปฐมใน ปีงบประมาณ 2563, ปี 2564, ปี 2565, ปี 2566 (เดือน ตุลาคม 2565- เมษายน 2566) มีอัตราการ เสียชีวิตร้อยละ 8.3, 11.61, 10.1 และ 12.07 ตามลำดับ การดำเนินงานผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย เฉียบพลันชนิด STEMI ในจังหวัดนครปฐม(เดือน ตุลาคม 2565- เมษายน 2566) ที่เข้ารับการรักษาในแผนก ผู้ป่วยในของโรงพยาบาลทุกแห่ง มีจำนวน จำนวน 174 ราย เสียชีวิตจำนวน 21 ราย อัตราตาย ร้อยละ 12.07 ไม่ผ่านเกณฑ์ที่กำหนด < ร้อยละ 9 จากการทบทวนเคสที่เสียชีวิต รวมทั้งหมด 21 ราย พบว่าผู้ป่วยอายุเฉลียอยู่ที่ 65 ปีโดยมีอายุเฉลี่ยอยู่ที่ 73.8 ปี ค่า LVEF เฉลี่ยของผู้ป่วยอยู่ที่ 28% ซึ่งบ่งบอกถึงการทำงานของหัวใจที่ลดลงอย่างมาก ผู้พบป่วยส่วนมากเป็น ชนิดการตีบตันที่ผนังหัวใจด้านหน้า Anterior wall มากที่สุดร้อยละ 61.90, ผนังหัวใจด้านล่าง (Inferior wall) ร้อยละ 33.33 และผนังหัวใจด้านข้าง (Lateral wall)ร้อยละ 4.76 ตามลำดับผ่าตัด ผู้ป่วยมีอาการรุ่นแรงเช่นมี ภาวะ Cardiogenic Shock ร้อยละ 47.53, Cardiac arrest ร้อยละ 43 และแยกตามความรุนแรงของ CHF ตาม Killip classที่มีความรุนแรงมากที่สุดคือระดับ 4 พบว่า Kilip class 4: 57.14%, Kilip class 3: 14.29%, Kilip class 2: 9.52% และ Kilip class 1: 19.05% ตามลำดับ และได้มีการทบทวนและวางแผนร่วมกัน กับ ทีมทีให้การดูแลและผู้ป่วยโรคหัวใจที่มีภาวะแทรกซ้อนและต้องใช้เครื่องมือพิเศษ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเปิดหลอดเลือดโดยการทำบอลลูนขยายหลอดเลือด ในปีงบประมาณ 2563, 2564, ปี 2565, ปี 2566 (เดือน ตุลาคม 2565- เมษายน 2566) ค่าเฉลี่ยโดยรวมของการทำ PPCI ภายใน 120 นาที คือ ร้อยละ 81.58, 77.78, 15 และ 93.3(130/140) ตามลำดับ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยการให้ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic drug) ภายใน 30 นาที ใน ปีงบประมาณ 2563, 2564, ปี 2565, ปี 2566 (เดือน ตุลาคม 2565- เมษายน 2566)ทำได้ร้อยละ 82, 59, 64 และ 68 ตามลำดับ จากการวิเคราะห์และทบทวนพบว่าถึงแม้ว่าจะพัฒนาการให้บริการโดยการสวนหัวใจให้ไวขึ้นและให้ยา SK ได้ไวขึ้นแต่ยังพบว่าอัตราการเสียชีวิตไม่ลดลง และผู้ป่วยที่เสียชีวิต ส่วนมากจะมีอาการหนัก เทียบได้กับ Killip class 4 ที่มีความรุนแรงมากที่สุด แล้วเมื่อมาถึงโรงพยาบาล 2. สาเหตุสำคัญของปัญหา/ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง : - 3. การแก้ไขปัญหา 3.1 การแก้ไขปัญหา ระดับจังหวัดเพื่อจัดการปัญหา ปัญหา/สาเหตุ กิจกรรมการแก้ปัญหา ผลการดำเนินงาน 1. อัตราการเสียชีวิต ของผู้ป่วย STEMI ยัง ไม่ผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 9 1)มีการให้ทุกสถานบริการทบทวนการเสียชีวิต ผู้ป่วยเสียชีวิตทุกราย พบว่าพบว่าผู้ป่วยมีอาการ รุนแรงและมีภาวะแทรกซ้อนหลายระบบ และ เป็นผู้ป่วยสูงอายุโอยเฉพาะอายุมากกว่า 65 ปี - การเตรียมความพร้อมในการดูและผู้ป่วยที่มี อาการรุนแรงและมีภาวะแทรกซ้อนกลายระบบ โดยมีให้มีอาการรายงานอาการผู้ป่วยขณะส่ง ต่อมาเป้นระยะ เพื่อให้แพทย์เจ้าของไข้ได้ร่วม ประเมินและให้การรักษาเบื้องต้นกับพยาบาล ที่มาส่งต่อผู้ป่วย -ห้องสวนหัวใจ มีการเตรียมความของห้องและ อุปกรณ์พร้อมรับผู้ป่วย - ห้องผู้ป่วยหนัก CCU มีการทบทวนเคสผู้ป่วย STEMI ที่มีอาการหนักหรือต้องใช้เครื่องมือพิเศษ 1) ผู้ป่วย STEMI ที่มีอาการรุ่น แรง มีภาวะแทรกซ้อนได้รับ การรักษาและดูแลได้ทันเวลา และสามารถใช้อุปกรณ์พิเศษ IABP, Pacemeker, Lucus ได้อย่างมีประสิทธิภาพ 2) ถ้ามีการปรึกษาใน Line แล้ว ยังไม่มีการตอบกลับเดิน 5 นาที ให้โทรติดต่อ staff cardio ได้เลย 3) จัดการประชุมประจำเดือนทุก วันศุกร์สุดท้ายของเดือนเวลา 12:00-13:00 น.โดย On
133 IABP, Pace maker, Lucus for CPR เป็นปะจำ ทุกเดือน 2) มีการทบทวนเตรียมพร้อมการประสานและ เตรียมตัวส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการสวนหัวใจ -ได้มีการออกเยี่ยมโรงพยาบาลในเครือข่ายทุก โรงพยาบาลและมีการทำเคส conference เพื่อ นำมาปรับขบวนการรักษาร่วมกัน 3)การลงเยียมทีม Cardiac net work จังหวัด นครปฐมทั้ง โรงพยาบาลชุมชนและอสม site/Online มีการนำเสนอก ข้อมูลการรักษา STEMI, การ ปรึกษาเคสที่พบปัญหาและมี การแลกเปลี่ยนความรู้โดยทีม แพทย์ พยาบาลและสหสาขา 4) การปรับการให้SK แขนซ้าย และเปิดIV แขนขวาบริเวณ เหนือข้อพับขึ้นไป เผื่อสามารถ สวนหัวใจเข้าทางข้อมือขวาได้ 5) มี Line กลุ่ม ของพยาบาล ประสาน(Nurse coordinator) แต่ละ โรงพยาบาลในจังหวัดนครปฐม มีการกำหนดบทบาทหน้าที่ ความรับผิดชอบอย่างชัดเจน 6) ให้มีการวัดความดันแขนและ ขา ผู้ป่วยSTEMI ทุกเคสเผื่อ ค้นหาภาวะ Aortic dissection เนื่องจากเป็นข้อ ห้ามในการให้ยา SK 7) จะมีการอบรมการทำ Echocardiogram เบื้องต้น ให้กับแพทย์ประจำ โรงพยาบาลชุมชนเพื่อใช้ ประเมินในภาวะฉุกเฉิน 8) มีการเตรียมอุปกรณ์สำหรับ การดูแลผู้ป่วยหนักให้พ่อเพียง (IABP, TPM, Hypothermia, CRRT, H/D) 2. ร้อยละของการให้ การรักษาผู้ป่วย STEMI ได้ตาม มาตรฐานเวลาที่ กำหนด 1) มีการทบทวนเรื่องการตอบ Line consult และการให้การวินิจฉัยและรักษารวดเร็วขึ้น 1) มีการสอนและทบทวนแพทย์ ที่มาใหม่ในการปรึกษาและ รักษาผู้ป่วย STEMI 2) ถ้าปรึกษาในไลน์consult แล้วยังไม่ได้รับคำตอบภายใน 5 นาที ให้โทรติดต่อ Staff cardio ที่รับปรึกษาได้เลย
134 3) มีการจัดเก็บข้อมูลแบบผู้ป่วย STEMI โดยลงข้อมูลแบบ Online เผื่อลดการซ้ำซ้อนการ ลงข้อมูล และนำไปใช้ในการ วิเคราะห์ แก้ปัญหาและพัฒนา คุณภาพให้ได้มาตรฐานตาม เกณฑ์ 4) มีการจัดตารางเวรและเบอร์ แพทย์ที่รับปรึกษา ให้ชัดเจน และหาง่าย 5) มีการจัดขบวนการส่งต่อผู้ป่วย เข้ามาโดยมีการให้ พยาบาล ที่มากับผู้ป่วยให้มีการประเมิน อาการผู้ป่วยก่อนถึง โรงพยาบาลเพื่อการวางแผน ในการรักษาและเตรียม อุปกรณ์รับผู้ป่วยให้เหมาะสม ตามเหตุกาณ์ 6) มีการออกเยี่ยม แลกเปลี่ยน และให้ความรู้กับ อสม. (เดือน กุมภาพันธ์) ทุกอำเภอใน การ ให้ความรู้และการเฝ้าระวัง ดูแลตัวเอง และความตระหนัก รู้ของประชาชนเกี่ยวกับอาการ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน(Early warning sign)และการเข้าถึงบริการ สุขภาพ(EMS/1669) - การส่งต่อผู้ป่วยที่มีความจำเป็นได้รับการสวนหัวใจ และมีภาวะแทรกซ้อนหรือโรคร่วมในวันหยุดเสาร์- อาทิตย์ บางครั้งไม่สามารถส่งต่อผู้ป่วยได้เนื่องจากข้อจำกัดในการรักษาผู้ป่วยหนัก - บุคลากรไม่เพียงพอ (แพทย์อนุสาขาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด, แพทย์CVT,พยาบาล วิชาชีพประจำห้องสวนหัวใจ, นักเทคโนโลยีหัวใจและหลอดเลือด) ทำให้ไม่สามารถเปิดบริการนอกเวลาได้สวน หัวใจและผ่าตัดได้7 วัน - ประชาชนขาดความรู้ความเข้าใจถึงปัจจัยเสี่ยงและอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจทำให้มีความล่าช้าใน การเข้าถึงบริการ โดยการประชาสัมพันธ์และ แลกเปลี่ยน และให้ความรู้กับ อสม. เป็นประจำ
135 3.2 การแก้ไขปัญหา ระดับอำเภอเพื่อจัดการปัญหา - มีการทบทวนและเพิ่ม Competency บุคลกรททั้งที่ห้องสวนหัวใจ หวอด CCU สามัญหัวใจ ให้พร้อมดู และและรับผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤติและได้รับการฝึกฝนและทบทวนการใช้เครื่องมือพิเศษทุกเดือน - ให้บริการปรึกษาทาง LINE เพื่อพิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือดหรือส่งต่อเพื่อทำการสวนหัวใจตอบโดย อายุรแพทย์โรคหัวใจตลอด 24 ชั่วโมง และถ้าไม่ได้รับการตอบกลับภายใน 5 นาทีให้ติดต่อหา staff ได้ทันที เพื่อ ผู้ป่วยได้รับการรักษาตามมาตรฐานเวลาที่กำหนด - มีระบบส่งต่อผู้ป่วย STEMI เพื่อทำ PPCI ในเขตบริการสุขภาพที่ 5 ให้ครอบคลุม 7 วัน/ 24 ชั่วโมง - เปิดให้บริการห้องสวนหัวใจ 2 ห้อง และขยายหอผู้ป่วยโรคหัวใจ เพื่อให้เพียงพอสำหรับผู้ป่วยนัดมาสวน หัวใจและฉุกเฉิน - ขออัตรากำลังเพิ่ม และส่งแพทย์และพยาบาลอบรมเฉพาะทางโรคหัวใจและหลอดเลือด เพื่อให้เปิดบริการ นอกเวลาได้7 วัน ปัจจุบันห้องสวนหัวใจสามารถดำเนินการเปิดนอกเวลา 5 วัน ตั้งแต่เวลา 16:00-08:00 น. ในวันจันทร์ถึงศุกร์ - โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลม อสม. นำความรู้เบื้องต้นเผยแพร่ออกสู่ประชาชนถึงสัญญาณเตือนของ โรคหัวใจที่จะเกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้และประชาสัมพันธ์เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการโดยระบบEMS (1669) - มีการกำหนดกลุ่มผู้ป่วย High risk คือ (TVD with LVEF<30%และ LM stenosis >50%) หลังจากที่มี การสวนหัวใจแล้ว ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องมีรอการประชุมเข้าทีมสหสาขา(Heart team conference)เผื่อร่วมว่าง แผนการรักษาว่าจะทำการผ่าตัด CABG หรือทำสวนหัวใจแบบ Complex PCI โดยมีการเฝ้าติดตามโดยการทำ สัญญาลักษณ์และส่งเวรผู้ป่วย ทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก รวมถึงการประสานกการเยี่ยมบ้านและชุมชน - มีการปรับระบบการทำงานแบบ smart cardiac center โดยได้รับการสนับสนุนจากโรงพยาบาลให้มีการ นำ Program Heart Stream มาช่วยในการแก้ปัญหา การอ่านผลEchocardiogram และการดูผลการตรวจพิเศษ ต่างๆเช่น Echocardiogram, ผลการตรวจสวนหัวใจ จากที่ต้องมาเปิดดูจากเครื่องที่ดูได้เท่านั้น จะสามารถให้ แพทย์Cardio และ CVT สามารถเข้าถึงข้อมูลได้จากทุกที เผื่อให้ในการประเมินและวางแผนการรักษาได้ รวมถึง ผลการตรวจหรือการส่งข้อมูลการตรวจพิเศษโดยการส่งใช้QR code เผื่อไป Scan และนำผลไปใช้ต่อ 4. ผลการดำเนินงานตามตัวชี้วัด ปี 2567 รายอำเภอ (8 เดือน) ลำดับ ตัวชี้วัด เกณฑ์เป้าหมาย ภาพรวมจังหวัด 1 อัตราตายของผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ชนิด STEMI <9 % 12.07 % (21/174) 2 ร้อยละของการให้การรักษาผู้ป่วย STEMI ได้ตาม มาตรฐานเวลาที่กำหนด 2.1 ร้อยละผู้ป่วย STEMI ได้รับยาละลายลิ่มเลือดภายใน 30 นาที หลังได้รับการวินิจฉัย ≥60 % 68% (23/34) 2.๒ ร้อยละผู้ป่วย STEMI ได้รับการทำ Primary ภายใน 120 นาที หลังได้รับการวินิจฉัย ≥60 % 93.3% (130/140)
136 5. ผลงานเชิงคุณภาพ โครงการทบทวนการ โครงการเรื่อง Zero harm ของการเกิดภาวะแทรกซ้อนผู้ป่วยกลุ่ม High risk ที่ได้รับการสวนหัวพบว่า TVD with LVEF<30%และ LM stenosis >50%หลังจากที่มีการสวนหัวใจแล้ว ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องมีรอการประชุม เข้าทีมสหสาขา(Heart team conference)เผื่อร่วมว่างแผนการรักษาว่าจะทำการผ่าตัด CABG หรือทำสวนหัวใจ แบบ Complex PCI โดยมีการเฝ้าติดตามโดยการทำสัญญาลักษณ์และส่งเวรผู้ป่วย ทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก รวมถึงการประสานกการเยี่ยมบ้านและชุมชน 6. ปัญหา อุปสรรค และข้อเสนอแนะ อัตรากำลัง แพทย์ พยาบาล นักเทคโนโลยี่หัวใจและ การอบรมณ์พยาบาลอบรมเฉพาะทางโรคหัวใจและหลอด เลือด 7. ผลงานเด่น/นวัตกรรม/Best Practice - โครงการ STEMI @ Home (ผู้ป่วยหัวใจ STEMI ได้รับการเริ่มดูแลตั้งแต่ที่บ้าน) ผู้ป่วยที่สงสงสัยภาวะโรค กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) ที่ใช้บริการทาง การแพทย์ฉุกเฉินผ่าน 1669 สามารถปรึกษาเข้าระบบบริการผู้ป่วยการรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจด้วยการการรักษา เปิดหลอดเลือดโดยการทำบอลลูนขยายหลอดเลือด(PPCI) (STEMI 5G Fast tract) ตั้งแต่ผู้ป่วยอยู่ในรถ EMS โดยแพทย์โรคหัวใจเพื่อตัดสินใจให้การรักษาได้ทันที ไม่ต้องรอจนกว่าผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล ผลการศึกษาพบว่า เริ่มตั้งแต่เดือนตุลาคม 2566 - ธันวาคม 2566 มีผู้ป่วย โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิด STEMI ที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลนครปฐมจำนวน 67 ราย ได้รับการรักษาเปิดหลอดเลือดโดยการทำบอลลูนขยาย หลอดเลือด(PPCI) 46 ราย มีจำนวนผู้ป่วยที่เข้าโครงการ STEMI @ Home (ผู้ป่วยหัวใจ STEMI ได้รับการเริ่ม ดูแลตั้งแต่ที่บ้าน 2 ราย สามารถ ได้รับการรักษาเปิดหลอดเลือดโดยการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดได้เร็วขึ้นร้อย ละ 46 ระยะเวลาผู้ป่วยเข้ารับและได้รับการรักษาลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ( p<0.05)และไม่มี ภาวะแทรกซ้อน - มีโครงการเริ่มทำ One day CAG เดือนกรกฎาคม 2566 โดยเริ่มจากผู้ป่วยที่มาเตรียมสวนหัวใจเพื่อรอ การผ่าตัดโดยผู้ป่วยมาช่วงเช้าและกลับช่วงบ่ายวันเดี่ยวกัน -มีการให้บริการปรึกษาทาง LINE STEMI Emergency ในจังหวัดนครปฐมและนอกจังหวัดนครปฐม ซึ่ง ตอบโดยอายุรแพทย์โรคหัวใจตลอด 24 ชั่วโมงและถ้าไม่ตอบเกิน 5 นาทีให้ติดต่อหา staff ได้ทันที เพื่อพิจารณา ให้ยาละลายลิ่มเลือดหรือส่งต่อเพื่อทำการสวนหัวใจ และระบบการส่งต่อผู้ป่วยและมีการประเมินก่อนได้รับการ รักษาที่โรงพยาบาลนครปฐม - มีการประชุม Cardiac NPT Network ทุกเดือน(On line/On site)และมีNurse(cardiac)coordinator ทุกโรงพยาบาล - มีโครงการอบรมการทำ Echocardiogram ให้กับแพทย์โรงพยาบาลชุมชน เพื่อเพิ่มทักษะ ประเมิน และ วินิจฉัยผู้ป่วยเบื้องต้นได้ เริ่มโครการเดือนมีนาคม 2565 - ขยายโครงการ NSTEMI NPT Network โดยการมีระบบ Line consult case 24 Hr. โดยแพทย์อายุรก รรมโรคหัวใจ, รับนักผู้ป่วยเข้ามา Echocardiogram และสวนหัวใจผ่านทาง Line โดยผู้ป่วยรักษาอยู่ที่ โรงพยาบาลชุชนและไม่ต้องเสีย เดินทางมานัดตรวจการรักษาเพิ่มเติม โดยจะขยายให้ครบทุกโรงพยาบาลใน จังหวัดนครปฐม
137 -ปี 2565 ศูนย์โรคหัวใจ และกลุ่มงานสุขศึกษา และกรมอนามัยเขตสุขภาพที่ 5 ได้รับรางวัล องค์กรรอบรู้ ด้านสุขภาพ ระดับเหรียญเงินระดับประเทศ จากกรมอนามัย -การประชุม การพัฒนาศักยภาพสหสาขาวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจ จังหวัดนครปฐม โดยจัดร่วมกับ สสจ. นครปฐม ผู้เข้าร่วมอบรมเป็น อสม.แพทย์ และนักวิชาการสาธารณสุข -อบรม Workshop ร่วมกับเขตสุขภาพที่ 5 และโรงพยาบาลทรวงอก ในการอบรมการทำหัตถการ Complex PCI Rotapro -ร่วมจัดงานวันหัวใจโรค วันที่ 29 กันยายน โดยมีการจัดกิจกกรมและมีประชาชนเข้าร่วมกิจกรรม 8. ภาพถ่ายการดำเนินงาน รูปที่ 1 การประชุมโครงการ NKPT cardiac network