แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2564

NTP 2021

แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย
พ.ศ. 2564

(National Tuberculosis Control Programme Guideline,
Thailand 2021)

แนวทางการควบคมุ วัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2564
ไดผ้ ่านการตรวจประเมินและรบั รองมาตรฐานผลติ ภัณฑ์ เพือ่ การเฝ้าระวงั ป้องกนั

ควบคุมโรคและภัยสขุ ภาพ กรมควบคมุ โรค ณ วันที่ 24 พฤศจกิ ายน 2564

แนวทางการควบคมุ วณั โรคประเทศไทย พ.ศ. 2564

(National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021)

Citation:
Division of Tuberculosis. National Tuberculosis Control Programme Guideline,
Thailand 2021. Bangkok: Division of Tuberculosis; 2021.

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 จดั พิมพ์และเผยแพร่โดย
ISBN 978-616-11-4749-5
พิมพค์ รั้งท่ี 1 พฤศจิกายน 2564
จ�ำนวน 1,000 เลม่
จัดท�ำโดย กองวณั โรค กรมควบคมุ โรค
116 ถนนสดุ ประเสริฐ (ฝั่งขวา)
แขวงบางโคล่ เขตบางคอแหลม กทม. 10120
โทร: 02-212-2279 แฟกซ์ : 02-212-1408
หน่วยงานจดั พมิ พ ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ
พมิ พท์ ่ี สำ� นักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดไี ซน ์

II

ค�ำน�ำ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

องค์การอนามัยโลกได้ก�ำหนดยุทธศาสตร์ยุติวัณโรค มีเป้าหมายลดอุบัติการณ์วัณโรคให้ต�่ำกว่า
10 ตอ่ แสนประชากรโลกภายในปี พ.ศ. 2578 ประเทศไทยจงึ กำ� หนดใหม้ กี ารจดั ทำ� แผนปฏบิ ตั กิ ารระดบั ชาติ
ด้านการต่อต้านวัณโรค เพ่ือให้การด�ำเนินงาน ป้องกัน ดูแลรักษา และควบคุมวัณโรคของประเทศเป็นไป
อยา่ งตอ่ เนอ่ื งและสอดคลอ้ งกบั แผนยทุ ธศาสตรช์ าติ แผนแมบ่ ท และแผนปฏบิ ตั กิ ารอน่ื ๆ ทเี่ กยี่ วขอ้ ง โดยมแี นวทาง
การควบคุมวัณโรคประเทศไทย เป็นแนวทางหลักในการขับเคลื่อนแผนงานวัณโรคให้บรรลุตามเป้าหมาย
ของแผนปฏบิ ตั กิ ารระดบั ชาตดิ า้ นการตอ่ ตา้ นวณั โรค เปา้ หมายยทุ ธศาสตรย์ ตุ วิ ณั โรคและเปา้ หมายการพฒั นา
ทย่ี ง่ั ยืนท่กี �ำหนดไว้
กระทรวงสาธารณสขุ กรมควบคมุ โรค โดยผ้บู ริหาร ผู้เชย่ี วชาญ ผูท้ รงคุณวฒุ ิ และนกั วชิ าการ จึงได้
ดำ� เนนิ การจดั ทำ� แนวทางการควบคมุ วณั โรคประเทศไทย พ.ศ. 2564 ขนึ้ เพอื่ ใหบ้ คุ ลากรของหนว่ ยงานตา่ ง ๆ
ผู้ปฏิบัติงานวัณโรค และบุคลากรที่เกี่ยวข้อง ได้น�ำไปใช้เป็นแนวทางการปฏิบัติงานป้องกัน ดูแลรักษา
และควบคมุ วณั โรคตาม แผนปฏบิ ตั กิ ารระดบั ชาตดิ า้ นการตอ่ ตา้ นวณั โรค และแนวทางขององคก์ ารอนามยั โลก
อันเป็นประโยชนต์ อ่ การควบคมุ วณั โรคของประเทศไทยไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพต่อไป
ขอขอบคณุ ผบู้ รหิ าร ผเู้ ชยี่ วชาญ ผทู้ รงคณุ วฒุ ิ สมาคมอรุ เวชชแ์ หง่ ประเทศไทย ในพระบรมราชปู ถมั ภ์
สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย สมาคมปราบวัณโรค
แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ กรมควบคุมโรค และหน่วยงานเครือข่ายทุกแห่งท่ีได้ร่วมจัดท�ำและ
ให้ข้อคิดเห็น ตลอดจนให้ข้อเสนอแนะอันเป็นประโยชน์อย่างย่ิงต่อการจัดท�ำแนวทางการควบคุมวัณโรค
ประเทศไทย พ.ศ. 2564 ฉบับนี้

นายแพทย์โอภาส การยก์ วนิ พงศ์
อธิบดกี รมควบคุมโรค

III

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 IV

สารบญั

คำ� นำ� III National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
สารบัญ V
สารบัญแผนภูมิ VIII
สารบญั ตาราง IX
สารบญั รูปภาพ XI
ค�ำย่อ (Abbreviation) XII
1
บทท่ี 1 ความรทู้ ่วั ไปเก่ยี วกับวัณโรค 3
1.1 ประวัติความเปน็ มาของวัณโรค 4
1.2 ความรูเ้ รอ่ื งเชอื้ วณั โรคและการเกดิ โรค 15
บทที่ 2 สถานการณ์และยทุ ธศาสตร์วัณโรค 17
2.1 สถานการณ์วณั โรคของโลก 17
2.2 สถานการณว์ ัณโรคของประเทศไทย 20
2.3 ยุทธศาสตรย์ ุติวัณโรค 21
2.4 แผนปฏิบตั กิ ารระดบั ชาตดิ ้านการตอ่ ต้านวัณโรค พ.ศ. 2560 - 2564
(เพ่ิมเตมิ พ.ศ. 2565) 24
2.5 บทบาทของสหสาขาวชิ าชพี และหนว่ ยงานแต่ละระดับ 29
บทที่ 3 การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ 31
3.1 การตรวจหาเชอ้ื AFB ด้วยกล้องจลุ ทรรศน์ (microscopic examination) 32
3.2 การเพาะเลีย้ งเช้อื และพสิ ูจนย์ นื ยนั ชนดิ ของเชือ้
(mycobacterial culture and identification) 33
3.3 การทดสอบความไวต่อยาของเชื้อ (drug susceptibility testing: DST) 33
39
3.4 การทดสอบทางอณชู ีววิทยา (molecular testing) 40
3.5 การทดสอบแอนติเจนของเช้อื วัณโรค (TB antigen testing)
45
3.6 การทดสอบการตอบสนองของรา่ งกายตอ่ การตดิ เชอ้ื วัณโรค 47
(immune reactivity testing) 48
บทที่ 4 การคัดกรองและการตรวจวินิจฉยั วัณโรคและวัณโรคดือ้ ยา 50
4.1 การคน้ หาผู้ป่วยวัณโรคและกลมุ่ ประชากรเป้าหมาย 50
4.2 เครื่องมอื ท่ใี ช้ในการคดั กรอง
4.3 การเกบ็ เสมหะ V
4.4 การคดั กรองเพอ่ื คน้ หาและวนิ จิ ฉยั วณั โรคและวณั โรคดอ้ื ยาในกลมุ่ ประชากรทวั่ ไป
และกลุ่มประชากรหลกั ทีม่ ีความเส่ยี งต่อวัณโรค (key populations)

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 สารบญั (ต่อ) 55
57
บทท่ี 5 วณั โรคในผใู้ หญ่ 58
5.1 คำ� จำ� กัดความและการจ�ำแนกประเภทของผู้ปว่ ย 66
5.2 การรักษาวัณโรค 68
5.3 วัณโรคนอกปอด 70
5.4 วัณโรคในกรณพี ิเศษตา่ งๆ 73
5.5 การประเมินผลการรกั ษาของผปู้ ว่ ยวณั โรคท่ไี วต่อยา 75
บทท่ี 6 วัณโรคดอ้ื ยา 76
6.1 ประเภทของผ้ปู ่วยวณั โรคด้อื ยา 86
6.2 การรักษาวัณโรคด้ือยา
6.3 อนั ตรกิรยิ าระหวา่ งยารักษาวัณโรคและยาอ่นื ๆ ทส่ี ำ� คัญ 89
(important drug interactions) 92
6.4 การตรวจติดตามระหว่างการรกั ษาวัณโรคดอื้ ยา 92
6.5 การเฝา้ ระวงั และติดตามเชิงรุกดา้ นความปลอดภัยของยา (aDSM) 95
6.6 การประเมนิ ผลการรักษาของผูป้ ่วยวณั โรคด้อื ยา 97
บทที่ 7 วณั โรคในเดก็ 99
7.1 การวนิ ิจฉยั วัณโรคในเด็ก 102
7.2 การรักษาวัณโรคในเด็ก 103
7.3 วัณโรคในเดก็ ติดเชือ้ เอชไอวี 106
7.4 วัณโรคดอื้ ยาในเด็ก 107
7.5 การรักษาการติดเชอื้ วณั โรคระยะแฝง 109
7.6 การดูแลทารกที่คลอดจากมารดาทีป่ ่วยเปน็ วณั โรค 113
7.7 วคั ซีนบีซจี ี 115
บทท่ี 8 การผสมผสานงานวัณโรคและโรคเอดส์ 117
8.1 นโยบายการผสมผสานงานวณั โรคและโรคเอดส์ 120
8.2 การค้นหา และวินิจฉัยวัณโรคในผู้ตดิ เช้ือเอชไอวี 121
8.3 การรักษาวัณโรคในผูต้ ดิ เช้ือเอชไอวผี ู้ใหญ่
8.4 การรกั ษาการตดิ เชอื้ วัณโรคระยะแฝงแก่ผตู้ ิดเชื้อเอชไอวี

VI

สารบัญ (ตอ่ ) 125 National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
127
บทที่ 9 การรักษาการติดเช้ือวัณโรคระยะแฝง 128
9.1 ค�ำจำ� กดั ความ 129
135
9.2 การทดสอบการตดิ เชื้อวัณโรคระยะแฝง 141
9.3 แนวทางการวินิจฉัยการติดเชอ้ื วัณโรคระยะแฝง
9.4 การรกั ษาการตดิ เช้อื วณั โรคระยะแฝง 143
บทที่ 10 การดูแลผปู้ ว่ ยวณั โรคโดยผปู้ ่วยเปน็ ศูนยก์ ลางและการสนับสนนุ ดา้ นสงั คม 145
(Patient-centred cares and social support) 151
10.1 การดูแลผู้ป่วยวัณโรคโดยผปู้ ่วยเปน็ ศนู ย์กลาง (Patient-centred cares)
10.2 การสนับสนุนดา้ นสังคม (Social supports) 153
10.3 การวางแผนการดแู ลรกั ษาผู้ป่วยวัณโรคโดยผปู้ ่วยเปน็ ศูนย์กลาง 155
และการสนบั สนุนดา้ นสังคม 155
บทที่ 11 การปอ้ งกันการแพร่กระจายเชอ้ื วัณโรค 160
11.1 ปจั จัยที่มผี ลตอ่ การแพร่กระจายเชือ้ วัณโรค 161
11.2 มาตรการควบคุมการแพร่กระจายเช้อื วัณโรคในสถานพยาบาล 167
11.3 แนวทางเฝา้ ระวังการตดิ เช้ือและการปว่ ยของบคุ ลากร 169
11.4 การปอ้ งกนั การแพร่กระจายเชอื้ วัณโรคในครอบครวั และชมุ ชน 171
บทที่ 12 แนวทางการสอบสวนและควบคุมวัณโรค 172
12.1 ค�ำจ�ำกัดความทใ่ี ช้ในการสอบสวนวัณโรค 173
12.2 เงื่อนไขการตรวจสอบขา่ วของกรมควบคุมโรค 174
12.3 เงอ่ื นไขการไดร้ บั แจง้ และออกสอบสวนวณั โรคของทมี สอบสวนโรคแตล่ ะระดบั 183
12.4 ทีมสอบสวนโรคและการเตรยี มการลงพ้นื ที่ 185
12.5 การสอบสวนวณั โรค 186
บทที่ 13 พระราชบญั ญตั ิโรคตดิ ตอ่ พ.ศ. 2558 กบั การควบคมุ วณั โรค 191
13.1 นิยามศพั ทท์ ี่เกย่ี วข้อง 193
13.2 มาตรการท่ใี ชใ้ นการควบคมุ วัณโรค 196
บทท่ี 14 การนเิ ทศ กำ� กบั และติดตามแผนงานวณั โรค 201
14.1 การนเิ ทศและก�ำกบั ติดตามแผนงานวัณโรค
14.2 การคำ� นวณตัวช้ีวดั ที่ส�ำคัญในการก�ำกบั ติดตามการดำ� เนนิ งานวัณโรค VII
รายนามคณะทำ� งานแนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ. 2564

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 สารบญั แผนภมู ิ 9
18
แผนภูมิที่ 1.1 ธรรมชาติของการดำ� เนนิ โรควณั โรค
แผนภูมิท่ี 2.1 การจัดกลุ่มประเทศที่มีภาระวัณโรคสูง (High Burden Country Lists) 19

โดยองค์การอนามยั โลก สำ� หรับ ปี ค.ศ. 2021 - 2025 20
แผนภูมทิ ี่ 2.2 คา่ คาดประมาณจำ� นวนผปู้ ว่ ยวณั โรครายใหมแ่ ละกลบั เปน็ ซำ้� เปรยี บเทยี บ
52
กับจ�ำนวนผู้ป่วยวัณโรครายใหม่และกลับเป็นซ้�ำที่ขึ้นทะเบียนรักษาของ
ประเทศไทย ปี พ.ศ. 2543 - 2563 65
แผนภูมทิ ี่ 2.3 ผลการรกั ษาวัณโรครายใหม่และกลับเป็นซ�ำ้ ในประเทศไทย 79
ปี พ.ศ. 2545 - 2562 105
แผนภมู ทิ ่ี 4.1 แนวทางการคดั กรองเพ่อื คน้ หาและวนิ จิ ฉยั วณั โรคและวณั โรคดื้อยา 108
ในกลุ่มประชากรท่ัวไปและกลุ่มประชากรหลักที่มีความเสี่ยงต่อวัณโรค 130
(key populations)
แผนภมู ิท่ี 5.1 การพิจารณารกั ษาหลังขาดยาหรอื หยดุ ยาด้วยเหตผุ ลใดๆ 131
แผนภูมทิ ่ี 6.1 การรักษาวณั โรคดือ้ ยา กรณี MDR/RR - TB
แผนภมู ิท่ี 7.1 แนวทางการเลือกสูตรการรักษาวณั โรคดอื้ ยาในผู้ป่วยเด็ก 133
แผนภูมทิ ่ี 7.2 แนวทางปฏบิ ัตกิ รณที ารกสัมผัสมารดาทีป่ ่วยเปน็ วณั โรค
แผนภมู ิที่ 9.1 แนวทางการวินจิ ฉัยและรกั ษาการตดิ เชอ้ื วัณโรคระยะแฝง 134
สำ� หรับเด็กท่ีสมั ผสั ผู้ป่วยวัณโรค
แผนภูมทิ ่ี 9.2 แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรักษาการตดิ เช้ือวัณโรคระยะแฝง
ส�ำหรับผู้ใหญ่ท่ีสมั ผัสผู้ปว่ ยวณั โรค
แผนภมู ิที่ 9.3 แนวทางการวินจิ ฉัยและรกั ษาการตดิ เช้ือวณั โรคระยะแฝง
สำ� หรบั ผู้ตดิ เชอื้ เอชไอวี
แผนภูมทิ ่ี 9.4 แนวทางการวินิจฉยั และรักษาการตดิ เชอ้ื วัณโรคระยะแฝง
สำ� หรบั กลุ่มเสย่ี งอื่น ๆ

VIII

สารบญั ตาราง 8 National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
34
ตารางท่ี 1.1 ขอ้ แตกต่างระหวา่ งการติดเชอ้ื วณั โรคแฝงและการป่วยเป็นวณั โรค 35
ตารางที่ 3.1 ความไวและความจ�ำเพาะของการวินิจฉัยดว้ ยวธิ ีการต่างๆ
ตารางที่ 3.2 ความไวและความจ�ำเพาะของการวนิ ิจฉัยวณั โรคและวัณโรคด้ือยา 37
rifampicin ระหว่าง XpertMTB/RIF และ XpertMTB/RIF (ultra) 48
ในตัวอยา่ งเสมหะ (sputum) ท่ถี ูกแช่แข็ง 48
ตารางที่ 3.3 วิธกี ารตรวจวัณโรคทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร
ตารางที่ 4.1 กลมุ่ ประชากรหลกั ท่มี คี วามเสีย่ งตอ่ วณั โรค 49
ตารางที่ 4.2 ความไวและความจ�ำเพาะในการวินิจฉัยวัณโรคของเคร่ืองมือคัดกรอง 60
60
เมื่อเทยี บกับการเพาะเลยี้ งเชื้อซึ่งเป็นวิธีมาตรฐาน (gold standard) 63
ตารางท่ี 4.3 การคดั กรองอาการสงสยั วณั โรคสำ� หรับผูใ้ หญ่และเด็กทต่ี ดิ เชื้อเอชไอวี
ตารางที่ 5.1 ขนาดของยาทแี่ นะนำ� สำ� หรบั ผู้ใหญ่ (อายุมากกว่า 15 ป)ี 66
ตารางท่ี 5.2 อาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยารักษาวัณโรคแนวที่หน่งึ และการรักษา 67
ตารางที่ 5.3 การตรวจเมอื่ เรมิ่ การรกั ษาและการตรวจตดิ ตามระหวา่ งการรกั ษาวณั โรค 67
68
ทย่ี ังไวตอ่ ยา 68
ตารางที่ 5.4 ลักษณะจำ� เพาะของน้�ำจากอวัยวะท่ีสงสยั วณั โรค 69
ตารางท่ี 5.5 การรกั ษาวณั โรคนอกปอด 77
ตารางท่ี 5.6 การพจิ ารณาให้ยา corticosteroid ในผ้ปู ว่ ยวณั โรคของอวัยวะนอกปอด 78
ตารางที่ 5.7 ระยะเวลาเร่มิ ยาต้านเอชไอวีท่ีเหมาะสมหลังเรม่ิ ยาวัณโรค
ตารางท่ี 5.8 อันตกริ ยิ าระหว่าง R กับยาต้านเอชไอวี 81
ตารางที่ 5.9 การปรับยาวณั โรคในผ้ปู ว่ ยโรคไต
ตารางที่ 6.1 การแบ่งกลุ่มยาสำ� หรบั ใชใ้ นสตู รวณั โรคดอื้ ยา 82
ตารางท่ี 6.2 ตัวอย่างสตู รยาสำ� หรบั การรกั ษา mono resistant TB และ polydrug
IX
resistant TB
ตารางที่ 6.3 ขนาดยาต่อวันในสูตรยาระยะส้ันชนิดกินท่ีมี Bdq ส�ำหรับรักษาผู้ป่วย

วัณโรค MDR/RR-TB
ตารางที่ 6.4 การแบง่ กล่มุ ยาสำ� หรับใช้ในสตู รวณั โรคดอื้ ยา

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 สารบัญตาราง (ต่อ) 83
94
ตารางที่ 6.5 แนวทางการเลือกยาในแต่ละกล่มุ
ตารางท่ี 6.6 ขนาดยารักษาต่อวันในสูตรยาระยะยาวส�ำหรับรักษาผู้ป่วยวัณโรค 86
89
ดอ้ื ยา MDR/RR-TB อายุตัง้ แต่ 15 ปขี นึ้ ไป
ตารางที่ 6.7 อันตรกริ ยิ าระหวา่ งยาวัณโรคและยาอืน่ ๆ 90
ตารางท่ี 6.8 การตรวจเมอ่ื เรมิ่ การรกั ษาและการตดิ ตามตลอดการรกั ษาดว้ ยสตู รยา
93
ระยะส้ันชนิดกินที่มี Bdq (shorter all - oral bedaquiline - 93
containing regimen) 100
ตารางท่ี 6.9 การตรวจเมอ่ื เรมิ่ การรกั ษาและการตดิ ตามตลอดการรกั ษาดว้ ยสตู รยา 103
ระยะยาว
ตารางท่ี 6.10 การประเมินผลการรกั ษาระยะแรกเมอ่ื สนิ้ สุดระยะเข้มขน้ 104
ตารางท่ี 6.11 ผลการรกั ษาเมอื่ ส้ินสุดการรักษา (final outcome) 120
ตารางท่ี 7.1 ยาวณั โรคในเดก็ 128
ตารางท่ี 7.2 ระยะเวลาที่เหมาะสมในการเร่ิมยาต้านเอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรค 136
ร่วมด้วย 137
ตารางที่ 7.3 การแปลผลตรวจ Xpert MTB/RIF 171
ตารางที่ 8.1 ระยะเวลาการรักษาวัณโรคในผูต้ ิดเชอื้ เอชไอวี 196
ตารางท่ี 9.1 การเปรยี บเทยี บการทดสอบด้วยวิธี TST และ IGRAs
ตารางท่ี 9.2 ขนาดยาท่แี นะนำ� ในการรักษาการติดเชอื้ วณั โรคระยะแฝง
ตารางที่ 9.3 อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยาทใี่ ชใ้ นการรกั ษาการตดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝง
ตารางที่ 12.1 เงอ่ื นไขการตรวจสอบขา่ วของกรมควบคมุ โรคของวัณโรค
ตารางที่ 14.1 การค�ำนวณตวั ชวี้ ัดท่ใี ชป้ ระเมนิ แผนงานการควบคมุ วัณโรคแหง่ ชาติ

X

สารบัญรูปภาพ 5
6
รปู ท่ี 1.1 เชอื้ Mycobacterium tuberculosis ถา่ ยจากกลอ้ ง EM กำ� ลงั ขยาย 4 แสนเทา่ 6
รูปท่ี 1.2 การติดเช้ือวัณโรคระยะแฝง 7
รูปท่ี 1.3 การป่วยวณั โรคลุกลาม (active TB disease)
รปู ที่ 1.4 Spectrum ของวณั โรค จากการติดเช้ือไปสกู่ ารป่วยวัณโรคปอด
(The spectrum of TB - from Mycobacterium tuberculosis infection

to active (pulmonary) TB disease)

National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

XI

ค�ำยอ่ (Abbreviation)

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 ADA adenosine deaminase DCIR Director Critical Information
aDSM active TB drug-safety Dlm Requirement
monitoring and management DM delamanid
AFB acid- fast bacilli DOT Diabetes Mellitus
AG aminoglycosides DR-TB directly observed treatment
ALT alanine transaminase DST drug resistant tuberculosis
Am amikacin DS-TB drug susceptibility testing
ART anti-retro viral therapy DTG drug susceptible tuberculosis
AST aspartate transaminase E dolutigravir
AUC area under the ECG ethambutol
concentration-time curve EFV electrocardiogram
BCG Bacille Calmette-Guerin EPTB efavirenz
Bdq bedaquiline Eto extrapulmonary tuberculosis
BMI Body mass index ETR ethionamide
BSC biological safety cabinet EVG etravirine
CBC complete blood count FBS elvitegravir
CD4 CD4 lymphocyte FDC fasting blood sugar
Cfz clofazimine FLD fixed dose combination
Cln cilastatin FL-DST first line drug
Clv clavulanate FQs first-line drug susceptibility
Cm capreomycin Hr testing
CNS Central Nervous System H fluoroquinolones
COPD chronic obstructive pulmonary HBV isoniazid resistant
CPT disease HEPA isoniazid
Cs co-trimoxazole preventive HIV Hepatitis B virus
CSF therapy HPV high-efficiency particulate air
CXR cycloserine IC filter
CYP 450 cerebrospinal fluid human immunodeficiency
CYP3A4 chest X-ray virus
cytochrome p450 human papilloma virus
cytochrome P450 3A4 infection control

XII

ค�ำย่อ (Abbreviation)

IFN-γ interferon gamma NNRTIs non-nucleoside reverse National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
IGRA Interferon-gamma release assay transcriptase inhibitors
Ipm imipenem NRTIs nucleoside reverse transcriptase
Ipm-Cln Imipenem-cilastatin NTIP inhibitors
IRIS immune reconstitution National Tuberculosis
inflammatory syndrome NTM Information Program
Km kanamycin NVP nontuberculous mycobacterium
LA Laboratory Accredit Ofx nevirapine
LAM Lipoarabinomannan PAS ofloxacin
LAMP loop-mediated isothermal PITC para-aminosalicylic acid
LED amplification PMDT provider-initiated HIV testing
LFT light-emitting diode PPD and counseling
Lfx liver function test PTB programmatic management of
LJ levofloxacin Pto drug-resistant TB
LPA Löwenstein–Jensen R, RIF purified protein derivative
LTBI line probe assay RAL pulmonary tuberculosis
Lzd latent tuberculosis infection RPT prothionamide
MAC linezolid RPV rifampicin
Mycobacterium avium RR raltigravir
MAOI complex RR-TB rifapentine
MDR-TB monoamine oxidase inhibitor S rilpivirine
Mfx multidrug resistant tuberculosis SAT rifampicin resistant
MGIT moxifloxacin SDGs rifampicin resistant TB
Mpm mycobacterial growth indicator SLD streptomycin
MTBC tube SL-DST situation awareness team
MVC meropenem SLIDs sustainable development
NAA Mycobacterium tuberculosis goals
NAT complex second line drugs
maraviroc second-line drug susceptibility
nucleic acid amplification testing
arylamine-N-acetyltransferase second line injectable drugs

XIII

ค�ำย่อ (Abbreviation)

SRRT surveillance and rapid VOT video observed treatment
response team WHO World Health Organization
TAT Turnaround time XDR-TB extensively drug resistant
TPT tuberculosis preventive tuberculosis
treatment Z pyrazinamide
Trd terizidone ZN Ziehl-Neelsen
TST tuberculin skin test
UVGI ultraviolet germicidal
irradiation

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564

XIV

บทที่

ความร้ทู ่วั ไปเกย่ี วกบั วัณโรค

2

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564

บทท่ี 1

ความรูท้ ่วั ไปเก่ียวกับวณั โรค

1.1 ประวตั ิความเป็นมาของวณั โรค National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
“วัณโรค” ตามพจนานกุ รมฉบับราชบณั ฑิตยสถาน พ.ศ. 2554 มาจากการผสมคำ� “วณ รวมกบั โรค
เปน็ วณโรค - วณั โรค” แปลตามศพั ทว์ า่ “โรคอนั เกดิ จากแผล” หรอื “โรคอนั เกดิ จากฝ”ี สำ� หรบั ภาษาองั กฤษ
ใชค้ �ำว่า tuberculosis ที่มรี ากศพั ทม์ าจากภาษาลาติน คือ tuberculum tubercle นอกจากนี้ ยังมีชอ่ื เรียก
อื่น ในสมัยกรีกโบราณ เรียกวัณโรคว่า phthisis pulmonaris หรือ consumption หมายถึงโรคท่ีท�ำให้
ร่างกายหมดแรง และ Hippocrates ผู้ได้รับการยกย่องว่าเป็นบิดาแห่งการแพทย์ ในช่วง 400-350 ปี
ก่อนคริสตกาลบันทึกไวว้ า่ ผปู้ ่วยวณั โรคจะมลี ักษณะซดี ขาวอย่างรุนแรง ทำ� ให้มกี ารเรียกชอื่ วณั โรคอีกอยา่ ง
หน่งึ วา่ “White plague” ส่วนคำ� ว่า “Tuberculosis” ได้เรม่ิ ใชใ้ นช่วงกลางศตวรรษท่ี 19 (ปี พ.ศ. 2382)
โดย Johann Lukas Schonlein แพทย์ชาวเยอรมนั
วัณโรคเป็นโรคระบาดร้ายแรง มีหลักฐานการติดเชื้อวัณโรคมานานตั้งแต่ยุคก่อนประวัติศาสตร์
สาเหตุของโรคเกิดจากเชื้อแบคทีเรียที่ชื่อว่า Mycobacterium tuberculosis มีการคาดการณ์ว่าเช้ือ
mycobacterium spp. เกดิ ขน้ึ มานานกวา่ 150 ลา้ นปมี าแลว้ โดยมกี ารตรวจพบเชอื้ จากฟอสซลิ ในยคุ โบราณ
และกระดูกสนั หลังของมมั มี่ในประเทศอยิ ิปตท์ ี่มีอายกุ วา่ 5,000 ปี
ความรเู้ กยี่ วกบั สาเหตแุ ละพยาธสิ ภาพของวณั โรค เรม่ิ ปรากฏในศตวรรษที่ 17 โดยพบหลกั ฐานอา้ งองิ
เกี่ยวกับการติดเชื้อของวัณโรคมาจากวรรณกรรมของแพทย์ชาวอิตาลี ซึ่งผู้ป่วยจะมีไข้ เหง่ือออก ไอ และ
เสมหะปนเลอื ด สมยั นนั้ ไมม่ ยี าจงึ มกี ารกอ่ ตงั้ สถานพกั ฟน้ื สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยเรอ้ื รงั (sanatorium) เพอื่ ทำ� การรกั ษา
ผปู้ ่วยวณั โรค ซ่งึ มอี ากาศถา่ ยเทสะดวก ปรับปรงุ ทางดา้ นสงั คมความเปน็ อยู่และการสขุ าภิบาล รวมท้งั ดแู ล
เรอื่ งอาหารและโภชนาการทเี่ พยี งพอ
ในปี ค.ศ. 1865 Jean-Antoine Villemin ศัลยแพทยท์ างทหารของฝรั่งเศส พบว่าวณั โรคสามารถ
ติดต่อจากคนไปสู่สัตว์จ�ำพวกโค/กระบือ และไปสู่กระต่ายได้ เขาจึงตั้งสมมุติฐานว่าวัณโรคเป็นโรคติดเชื้อ
ที่สามารถติดต่อได้ และในปี ค.ศ.1882 Robert Koch นักวิทยาศาสตร์ชาวเยอรมัน ได้ค้นพบเช้ือ
Mycobacterium tuberculosis โดยใช้กล้องจลุ ทรรศน์ นบั ว่าเป็นการคน้ พบทีย่ ิง่ ใหญ่และได้มกี ารน�ำเสนอ
ผลงานท่ีสมาคมสรีรวิทยาเบอร์ลิน เมื่อวันท่ี 24 มีนาคม ค.ศ.1882 ซ่ึงท�ำให้ Robert Koch ได้รับรางวัล
โนเบลสาขาการแพทยห์ รอื สรรี วทิ ยา ในปี ค.ศ. 1905 และตอ่ มาในปี ค.ศ. 1982 ซง่ึ ครบรอบ 100 ปกี ารคน้ พบ
เช้ือวณั โรค มกี ารกำ� หนดใหว้ ันที่ 24 มีนาคม ของทกุ ปี เปน็ วันวัณโรคสากล (World TB Day)

3

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 ความก้าวหน้าด้านวิทยาการทางการแพทย์ได้เร่ิมต้นข้ึนในปี ค.ศ. 1895 Wilhelm Konrad von
Rontgen นักฟิสิกส์ชาวเยอรมันได้ค้นพบส่ิงส�ำคัญมากของโลกคือ รังสีเอกซ์ (X-Ray) ที่ใช้ในการถ่ายภาพ
x-ray ท�ำให้ทราบถึงความรุนแรงของโรค ในเวลาต่อมามีนักแบคทีเรียวิทยาชาวฝร่ังเศสช่ือว่า Albert
Calmette และ Cammille Guerin ได้ร่วมกนั พัฒนาวัคซนี ปอ้ งกันวณั โรค โดยในปี ค.ศ. 1921 ไดม้ กี าร
พฒั นาวคั ซนี จากเชอ้ื แบคทเี รยี ทอี่ อ่ นฤทธิ์ แตย่ งั สามารถกระตนุ้ ใหร้ า่ งกายเกดิ ภมู คิ มุ้ กนั ได้ โดยใชช้ อ่ื วา่ Bacille
Calmette Guerin (BCG) จนกระทง่ั ในปี ค.ศ. 1924 ไดเ้ รม่ิ นำ� วคั ซนี ปอ้ งกนั วณั โรคมาฉดี ใหแ้ กท่ ารกแรกเกดิ
จวบจนถงึ ปัจจบุ ันนี้
การพัฒนายารกั ษาวัณโรค ในปี ค.ศ. 1943 มกี ารใช้ยาฆ่าเชอ้ื โรค para-aminosalicylic acid (PAS)
ทค่ี ดิ คน้ โดย Jorgen Lehmann และในปี ค.ศ. 1944 ไดม้ รี ายงานผลการคดิ คน้ และทดลองใชย้ า streptomycin
รกั ษาวณั โรค โดย Albert Schatz, Elizabeth Bugie และ Selman Waksman จนท�ำใหไ้ ดร้ ับรางวัลโนเบล
ในปี ค.ศ. 1952 ในปีเดียวกันน้ันได้มีการคิดค้นยา Isoniazid ท่ีมีฤทธิ์ท�ำลายเช้ือแบบ bactericidal
ชนิดแรก การค้นพบยารักษาในช่วงท่ีผ่านมาท�ำให้การรักษาวัณโรคมีความก้าวหน้าค่อนข้างมาก รวมถึงยา
วัณโรคชนิดอื่นที่น�ำมาใช้รักษาร่วมกัน pyrazinamide ค้นพบในปี ค.ศ. 1954 ethambutol ค้นพบในปี
ค.ศ. 1962 และ rifampicin ค้นพบในปี ค.ศ.1963 โดยตัวยาเหล่าน้ียังคงใช้ในการรักษาวัณโรคมาจนถึง
ปัจจุบัน และได้มีการปรับปรุงตัวยาให้ดีข้ึนเร่ือยมา ท�ำให้มียาใหม่ๆ ส�ำหรับการรักษาวัณโรคมากขึ้น
จนสง่ ผลท�ำให้ sanatorium ปิดตัวลง เกิดมาตรการการรักษาวณั โรคท่ีมปี ระสทิ ธภิ าพอย่างแท้จรงิ รวมทัง้
มีการรกั ษาผตู้ ดิ เชือ้ วณั โรคระยะแฝงร่วมด้วย
1.2 ความร้เู รอ่ื งเชอื้ วณั โรคและการเกดิ โรค
วัณโรค (Tuberculosis หรือ TB) เป็นโรคติดต่อที่เกิดจากเช้ือแบคทีเรีย Mycobacterium
tuberculosis จัดอยู่ในกลุ่ม Mycobacterium tuberculosis complex วัณโรคเกิดได้ในทุกอวัยวะของ
ร่างกาย ส่วนใหญม่ กั เกิดที่ปอด (รอ้ ยละ 80) ซง่ึ สามารถแพรเ่ ชื้อไดง้ า่ ย วัณโรคนอกปอดอาจพบไดใ้ นอวยั วะ
อ่นื ๆ ได้แก่ เยือ่ หุ้มปอด ต่อมน้�ำเหลอื ง กระดูกสนั หลัง ขอ้ ตอ่ ช่องทอ้ ง ระบบทางเดินปัสสาวะ ระบบสบื พนั ธุ์
ระบบประสาท เปน็ ต้น
เชื้อ Mycobacterium แบ่งไดเ้ ปน็ 3 กล่มุ คือ
(1) Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) เป็นสาเหตุของวัณโรคในคนและสัตว์
มจี ำ� นวน 8 สายพนั ธ์ุ ทพี่ บบอ่ ยทสี่ ดุ คอื Mycobacterium tuberculosis สายพนั ธอ์ุ น่ื ทพ่ี บบอ่ ยในกลมุ่ น้ี เชน่
Mycobacterium africanum พบได้ในแถบแอฟริกา Mycobacterium bovis มักก่อให้เกิดโรคในสัตว์
ซงึ่ อาจตดิ ตอ่ มาถงึ คนได้ โดยการบรโิ ภคนมทไ่ี มไ่ ดผ้ า่ นการฆา่ เชอ้ื และเปน็ สายพนั ธท์ุ นี่ ำ� มาผลติ เปน็ วคั ซนี บซี จี ี
(2) Nontuberculous mycobacteria (NTM) มจี ำ� นวนมากกวา่ 140 สายพนั ธ์ุ เชน่ Mycobacterium
avium complex (MAC) พบในสงิ่ แวดลอ้ ม ดนิ นำ้� หรือพบในสัตว์ เช่น นก ส่วนใหญไ่ ม่กอ่ โรคในคน ยกเวน้
ในผทู้ ร่ี ะบบภูมคิ ุ้มกนั ออ่ นแอ

4

(3) Mycobacterium leprae เป็นสาเหตขุ องโรคเรื้อน National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
Mycobacterium tuberculosis มลี ักษณะเปน็ รปู แท่ง
หนาประมาณ 0.3 ไมโครเมตร ยาวประมาณ 2 - 5 ไมโครเมตร
เมอ่ื ยอ้ มดว้ ยวธิ ี Ziehl-Neelsen จะตดิ สแี ดง เชอ้ื วัณโรคไม่มี
แคปซลู ไมส่ รา้ งสปอร์ ไมส่ ามารถเคลอื่ นทไี่ ด้ อาศยั ออกซเิ จน
ในการเจรญิ เตบิ โต เชอ้ื วณั โรคทอี่ ยใู่ นละอองฝอย เมอ่ื ผปู้ ่วย
ไอ หรอื จามออกมา สามารถล่องลอยอยใู่ นอากาศได้นานถงึ
รปู ท่ี 1.1 เชอื้ Mycobacterium tuberculosis 30 นาที
ถา่ ยจากกลอ้ ง EM ก�ำลงั ขยาย 4 แสนเทา่
เช้ือวัณโรคมีความทนทานในสภาพแวดล้อมได้ดี สามารถถูกท�ำลายด้วยหลายปัจจัย ได้แก่ สารเคมี
บางชนดิ ความร้อน แสงแดด และแสงอัลตราไวโอเลต โดยแสงแดดสามารถทำ� ลายเชอ้ื วัณโรคในเสมหะได้ใช้
เวลา 20 – 30 ช่ัวโมง และหากถกู รังสอี ลั ตราไวโอเลตจะตายภายใน 1-2 นาที ซงึ่ เชอ้ื วัณโรคในเสมหะแห้งที่
ไม่ถูกแสงแดดอาจมชี วี ติ อยู่ไดน้ านถงึ 6 เดอื น ความรอ้ นท่ีอุณหภูมิ 60 องศาเซลเซียส เป็นเวลา 20 นาที
สามารถท�ำลายเช้ือวณั โรคได้
การแพรก่ ระจายเช้ือวณั โรค
วณั โรคเปน็ โรคตดิ ตอ่ จากคนสคู่ นผา่ นทางอากาศ (airborne transmission) โดยเมอื่ ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอด
หลอดลม หรือกลอ่ งเสยี ง ไอ จาม พูดดงั ๆ ตะโกน หวั เราะหรอื รอ้ งเพลง ทำ� ให้เกิดละอองฝอย (droplet
nuclei) ฟงุ้ กระจายออกมา ละอองฝอยทม่ี ขี นาดใหญม่ ากจะตกลงสพู่ น้ื ดนิ และแหง้ ไป ละอองฝอยทมี่ ขี นาดเลก็
1 - 5 ไมโครเมตร จะลอยและกระจายอยู่ในอากาศ ซ่ึงผู้อ่ืนสูดหายใจเอาละอองฝอยท่ีมีเช้ือวัณโรคเข้าไป
อนภุ าคขนาดใหญจ่ ะตดิ อยทู่ จ่ี มกู หรอื ลำ� คอ ซง่ึ มกั ไมก่ อ่ ใหเ้ กดิ โรค แตอ่ นภุ าคขนาดเลก็ ๆ จะเขา้ ไปสถู่ งุ ลมในปอด
ปจั จยั ท่ีมผี ลต่อการแพร่กระจายเชอ้ื วณั โรค อาจแบ่งไดเ้ ป็น 3 ดา้ น ดังน้ี
• ปัจจัยด้านผู้ป่วยวัณโรค เช่น การป่วยเป็นวัณโรคปอด หลอดลมหรือกล่องเสียง ในระยะที่มีเช้ือ
ในเสมหะ ผู้ป่วยที่มีแผลโพรงในปอดจะมีเชื้อจ�ำนวนมาก เม่ือมีอาการไอ จาม หรืออาการอ่ืนๆ
ทีท่ ำ� ให้เกดิ การหายใจแรงๆ
• ปัจจยั ด้านส่ิงแวดลอ้ ม เชน่ สถานท่ีอบั ทบึ และคับแคบ แสงแดดสอ่ งไมถ่ งึ การถ่ายเทอากาศไม่ดี
• ปจั จยั ดา้ นระบบบรกิ าร เชน่ การวนิ จิ ฉยั และรกั ษาลา่ ชา้ การใหย้ ารกั ษาไมถ่ กู ตอ้ ง การรกั ษาไมค่ รบ
การทำ� หัตถการทท่ี ำ� ให้เกดิ ละอองฝอย (เชน่ การกระตุน้ ใหเ้ กิดการไอ เปน็ ตน้ )
การติดเชือ้ และการป่วยเป็นวัณโรค (TB infection and TB disease)
เม่ือสูดหายใจเอาเชื้อวัณโรคเข้าไปถึงถุงลมในปอด macrophage ในถุงลมปอดเป็นระบบภูมิคุ้มกัน
แรกทส่ี ามารถก�ำจดั เชื้อได้ ทำ� ให้ไมเ่ กิดการตดิ เชอื้ วัณโรค
ถา้ ภมู ิคุ้มกนั ด่านแรกไม่สามารถกำ� จดั เชือ้ ออกไปหมดได้ เชอ้ื วัณโรคมกี ารแบ่งตัวเพิ่มจำ� นวนข้นึ และ
สามารถผ่านผนังถุงลม (ซึ่งเชื้ออาจจะเข้าไปโดยตรง หรือโดย macrophages ท่ีมีเชื้อวัณโรค) เข้าไปยัง

5

เนือ้ เย่ือของปอด ในขณะเดยี วกัน dendritic cells และ monocytes จะน�ำเชอ้ื วณั โรคไปยังตอ่ มน้ำ� เหลอื ง
ในปอด เพอ่ื สรา้ ง T cell เกดิ กระบวนการกระตนุ้ ภมู คิ มุ้ กนั ทง้ั T cells และ B cells มารวมตวั ทเ่ี นอ้ื เยอ่ื ปอด
และล้อมรอบกลมุ่ macrophages และ cells อนื่ ๆ ทีม่ เี ช้ือวณั โรคอยู่ เรยี กว่า granuloma เป็นกระบวนการ
ตดิ เช้อื วณั โรคระยะแฝง (latent TB infection) รูปท่ี 1.2
รปู ท่ี 1.2 การตดิ เช้อื วณั โรคระยะแฝง

ทมี่ า: Pai M, et al. Tuberculosis. Nat Rev Dis Primers. 2016.

ถา้ เชอื้ วณั โรคใน granuloma มกี ารแบง่ ตวั เพมิ่ จำ� นวนขน้ึ เรอ่ื ยๆ มปี รมิ าณมากเกนิ ไปที่ granuloma
จะควบคมุ ได้ เชอ้ื จะสามารถเขา้ สกู่ ระแสเลือด และแพรก่ ระจายไปยังอวัยวะตา่ งๆ หรอื กลับเขา้ มายังระบบ
ทางเดินหายใจ ท�ำให้เกิดพยาธิสภาพในปอดหรือ/และอวัยวะต่างๆ ได้ เป็นกระบวนการป่วยวัณโรคระยะ
ลกุ ลาม (active TB disease) รปู ท่ี 1.3

รูปท่ี 1.3 การปว่ ยวัณโรคลุกลาม (active TB disease)

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 ท่มี า: Pai M, et al. Tuberculosis. Nat Rev Dis Primers. 2016.

6

การด�ำเนินของวัณโรคเป็นกระบวนการแบบต่อเนื่องจากการติดเชื้อแล้วลุกลามป่วยเป็นวัณโรค
ซ่งึ กระบวนการมที ง้ั ไปขา้ งหน้าหรืออาจจะย้อนกลับมาได้ ข้ึนกับภมู คิ ุ้มกนั (host immunity) และภาวะเจ็บ
ปว่ ยทเ่ี กดิ รว่ มกนั (comorbidities) ของรา่ งกาย เมอ่ื รา่ งกายรบั เชอื้ เขา้ ไป เชอ้ื อาจถกู กำ� จดั ดว้ ยระบบภมู คิ มุ้ กนั
ที่มีอยู่แลว้ ต้ังแต่เกิด (innate immune response) หรือภมู คิ ้มุ กนั ที่เกดิ จาก T cell ถกู กระต้นุ ให้สรา้ งข้นึ
ภายหลงั จากการรบั เชอื้ (acquired T cell immunity) ถา้ รา่ งกายสามารถกำ� จดั เชอื้ วณั โรคออกจากรา่ งกาย
ได้หมด จะไมเ่ กิดการติดเช้อื (ทดสอบ TST/IGRA ให้ผลลบ) แตถ่ า้ ไมส่ ามารถก�ำจัดออกไปหมด ยังคงมเี ช้ือ
วณั โรคแฝงอยู่ แสดงวา่ มีการติดเชื้อวัณโรค (latent TB infection) เชือ้ วัณโรคท่แี ฝงในร่างกายเปน็ เช้อื ทยี่ ัง
มีชวี ิต (alive) แตไ่ มเ่ จรญิ เติบโตหรือลุกลาม (not active) สามารถทดสอบ TST/IGRA ไดห้ ลังจากการติด
เชื้อแล้ว 2 – 8 สัปดาห์ ใหผ้ ลบวกได้ การรกั ษาการติดเชอ้ื วัณโรค (tuberculosis preventive treatment)
จะมปี ระโยชนใ์ นการท�ำลายเช้ือวณั โรคที่แฝงอยู่ให้หมดไปได้ แต่เมือ่ ใดกต็ ามที่ร่างกายมีภาวะอ่อนแอหรือมี
โรครว่ มที่ท�ำให้ภมู ิค้มุ กนั ลดลง เชื้อวัณโรคท่ีแฝงอยมู่ กี ารเจรญิ เตบิ โตและแบ่งตวั เพิม่ จ�ำนวนมากข้ึนจนทำ� ให้
ป่วยเป็นวัณโรค (TB disease) ซึง่ ในระยะเร่ิมแรกอาจยงั ไม่ปรากฏอาการ (subclinical TB disease) ตรวจ
วนิ จิ ฉยั ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารอาจไมพ่ บเชอ้ื ได้ ถา้ วนิ จิ ฉยั ลา่ ชา้ ทำ� ใหโ้ รคลกุ ลามตอ่ ไป มอี าการ และตรวจวนิ จิ ฉยั
ทางห้องปฏิบัติการพบเชื้อ (clinical active TB) ผู้ที่ป่วยเป็นวัณโรค (ท้ังที่มีและไม่มีอาการ) ต้องได้รับ
การรักษา (TB treatment) ดว้ ยสตู รยาทมี่ ีประสิทธภิ าพ รปู ที่ 1.4
รปู ท่ี 1.4 Spectrum ของวัณโรค จากการติดเชื้อไปสกู่ ารปว่ ยวัณโรคปอด (The spectrum of TB -
from Mycobacterium tuberculosis infection to active (pulmonary) TB disease.)

ท่ีมา: Pai M, et al. Tuberculosis. Nat Rev Dis Primers. 2016. National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

7

ตารางท่ี 1.1 ข้อแตกต่างระหว่างการตดิ เชอื้ วัณโรคแฝงและการปว่ ยเปน็ วัณโรค

ติดเช้อื วณั โรคแฝง ปว่ ยเปน็ วัณโรค
(latent TB infection) (TB disease : Active TB)

• มีเช้ือวัณโรคในร่างกายจ�ำนวนน้อย เชื้อยังมีชีวิตแต่ • มเี ช้อื วณั โรคในร่างกายจ�ำนวนมาก เชือ้ ยงั มีชีวิตและ
ไมล่ ุกลาม (alive, but not active) ลกุ ลาม (active)

• ไมแ่ พร่กระจายเชือ้ สผู่ ู้อื่น • อาจแพร่กระจายเชอื้ สู่ผอู้ น่ื

• ไม่มอี าการ • อาจมอี าการใดอาการหน่ึง ดงั ต่อไปนี้
ไอ ไข้ เจ็บหน้าอก ไอมีเลือดหรือเสมหะปน

นำ�้ หนกั ลด เหงอ่ื ออกผดิ ปกตติ อนกลางคนื ออ่ นเพลยี
เหนอื่ ยงา่ ย เบอ่ื อาหาร (ระยะเรมิ่ แรกอาจไมม่ อี าการ)

• ทดสอบ TST หรือ IGRA ใหผ้ ล positive • ทดสอบ TST หรอื IGRA ใหผ้ ล positive

• ภาพถา่ ยรงั สที รวงอก ปกติ • ภาพถ่ายรังสีทรวงอก มักพบความผิดปกติเข้าได้กับ
วัณโรค (แต่อาจจะปกตใิ นกรณที เี่ ป็นผูม้ ภี ูมิคมุ้ กันต�่ำ
รุนแรงหรอื เป็นวัณโรคนอกปอด)

• การตรวจเสมหะ AFB smear หรอื culture ให้ผล • การตรวจเสมหะ AFB smear หรือ culture มกั จะ
negative ให้ผล positive (แต่อาจมีผล negative ได้ถ้าเป็น
วณั โรคนอกปอด หรอื วัณโรคทมี่ แี ผลเล็กๆ หรือป่วย
เป็นวณั โรคระยะเรม่ิ แรก)

• พิจารณาให้การรักษา latent TB infection เพ่ือ • ให้การรกั ษา active TB disease
ปอ้ งกันการเป็น active TB disease

• ไม่จ�ำเป็นตอ้ งแยกจากบุคคลอน่ื • อาจต้องแยกจากบุคคลอ่ืน

• ไม่ใช่ผ้ปู ่วยวณั โรค • เป็นผู้ป่วยวณั โรค
ทมี่ า: Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know; 2021.

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 วณั โรคปฐมภูมิ (primary tuberculosis)
คอื การปว่ ยเปน็ วณั โรคจากการตดิ เชอ้ื ครงั้ แรก เนอื่ งจากรา่ งกายยงั ไมม่ ภี มู คิ มุ้ กนั จำ� เพาะ สว่ นมากเปน็
ในเดก็ และผูท้ ี่มีภูมิคมุ้ กนั ต่�ำ ซง่ึ อาจเกิดไดภ้ ายใน 2-8 สัปดาห์หลงั การรบั เช้ือ

วณั โรคทตุ ิยภูมิหรอื วัณโรคหลงั ปฐมภูมิ (secondary or post-primary tuberculosis)
คือการป่วยเป็นวัณโรคหลังการติดเชื้อมานานซ่ึงอาจจะหลายปี เม่ือร่างกายมีภาวะอ่อนแอ ระบบ
ภูมิคุ้มกันไม่แข็งแรง มีการกระตุ้นให้เชื้อวัณโรคที่สงบอยู่ในร่างกายเป็นเวลานาน มีการแบ่งตัวขึ้นมาใหม่
ส่วนใหญจ่ ะเป็นทป่ี อด ซ่งึ มกั เกดิ พยาธิสภาพในเน้อื ปอดบรเิ วณสว่ นบน แต่กพ็ บทีอ่ วยั วะอ่ืนๆ ได้เชน่ กนั
ผู้สัมผัสผู้ป่วยวัณโรค ประมาณร้อยละ 70-90 ไม่ติดเช้ือวัณโรค มีเพียงประมาณร้อยละ 10-30
ท่ตี ดิ เชื้อวัณโรคระยะแฝง โดยทัว่ ไปหลงั ติดเช้ือวณั โรค เชอ้ื จะไม่ลกุ ลามจนท�ำให้ปว่ ยเป็นโรค แม้เชื้อบางตัว

8

ยังคงมีชีวิต แต่สงบอยู่ในอวัยวะต่างๆ คนส่วนใหญ่ประมาณร้อยละ 90 จะไม่มีอาการผิดปกติใดๆ เลย
ตลอดชีวิต ซึ่งไม่ป่วยเป็นวัณโรค และไม่สามารถแพร่กระจายเช้ือให้ผู้อื่นได้ มีเพียงประมาณร้อยละ 10
ของวัณโรคระยะแฝงเท่านน้ั ทจี่ ะปว่ ยเปน็ วัณโรค โดยคร่งึ หนึง่ หรือรอ้ ยละ 5 จะปว่ ยเปน็ วณั โรคภายใน 2 ปี
ท่ีเหลืออีกร้อยละ 5 จะป่วยเป็นวัณโรคหลังจาก 2 ปีท่ีติดเชื้อ โดยธรรมชาติของวัณโรคผู้ป่วยท่ีไม่ได้รับ
การรกั ษา ร้อยละ 50-65 จะเสยี ชีวิตภายใน 5 ปี ตามแผนภมู ทิ ่ี 1.1
แผนภมู ิ 1.1 ธรรมชาตขิ องการด�ำเนินโรควณั โรค

สัมผสั ผูป้ ่วยวัณโรค

ร้อยละ 70-90 ไมต่ ิดเชือ้ รอ้ ยละ 10-30 ติดเช้ือวัณโรค
( TB infection )

รอ้ ยละ 90 รอ้ ยละ 10 ป่วยเป็นวณั โรค (TB disease)
ไมป่ ่วยเป็นวณั โรค • รอ้ ยละ 5 ปว่ ยใน 2 ปแี รก
• รอ้ ยละ 5 ป่วยหลังจากน้ัน

ไมไ่ ด้รับการรักษา ไดร้ ับการรักษา National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

ร้อยละ 50-65 เสียชวี ิต รกั ษาหาย
ภายใน 5 ปี

วัณโรคเปน็ ไดท้ ุกอวัยวะ แต่ที่พบมากทสี่ ดุ คือทีป่ อด (pulmonary TB) และ endobronchial tree
ประมาณรอ้ ยละ 80 ของวณั โรคทง้ั หมด และสามารถแพรเ่ ชอ้ื ไปสผู่ อู้ นื่ พยาธสิ ภาพในเนอื้ ปอดจากขนาดเลก็ ๆ
และค่อยๆ ใหญข่ ้ึนได้ และอาจทำ� ให้เกดิ แผลโพรงในปอด ถา้ มีการท�ำลายเนื้อปอดมากขนึ้ รวมถงึ เสน้ เลือด
ในปอด ท�ำให้เกิดอาการไอเป็นเลือด แต่ถ้าภูมิคุ้มกันร่างกายดี แผลในปอดอาจจะหาย หรือเกิดแผลเป็น
หลงเหลอื อย่กู ไ็ ด้

9

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 วณั โรคนอกปอด (extrapulmonary TB) พบไดป้ ระมาณรอ้ ยละ 20 แต่ในผ้ปู ่วยทตี่ ิดเชอ้ื เอชไอวี
ร่วมด้วยสัดส่วนของวณั โรคนอกปอดมกั จะพบมากขึน้ อวัยวะทพ่ี บบอ่ ยได้แก่ ต่อมน้�ำเหลือง (พบมากทส่ี ุด)
กระดกู (มกั พบทก่ี ระดกู สนั หลงั ) เยอ่ื หมุ้ ปอด ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ ลำ� ไส้ เยอ่ื หมุ้ สมอง เยอ่ื หมุ้ หวั ใจ ผวิ หนงั
อาการและอาการแสดงของผ้ปู ่วยวณั โรคปอดและนอกปอด ระยะเริม่ แรกของโรคไม่มีอาการ หรือมี
อาการเพียงเล็กน้อย โดยเฉพาะในระยะเร่ิมแรกของโรค อย่างไรก็ตาม ควรให้ค�ำแนะน�ำส�ำหรับประชาชน
ทัว่ ไปว่าถ้ามีอาการไอเกิน 2 สัปดาห์ ควรไปตรวจหาวัณโรค สำ� หรับผ้ตู ดิ เชือ้ เอชไอวี ควรไปตรวจเร็วขน้ึ เม่อื
มอี าการไอผดิ ปกติ สว่ นอาการและอาการแสดงอนื่ ๆ ทอ่ี าจจะพบรว่ มดว้ ย ไดแ้ ก่ ไข้ เหงอื่ ออกกลางคนื เบอ่ื อาหาร
น้�ำหนักลด ออ่ นเพลยี เหน่อื ยหอบ เจ็บหน้าอก สว่ นอาการของวณั โรคนอกปอดขึน้ กบั ว่าเปน็ ทอ่ี วัยวะใด
วัณโรคในเด็ก
วัณโรคในเด็กมีความส�ำคัญทางด้านสาธารณสุขของทุกประเทศ เพราะเป็นโรคที่มีความรุนแรงสูง
และมอี ตั ราความพกิ ารหรอื เสยี ชวี ติ สงู อบุ ตั กิ ารณข์ องวณั โรคในเดก็ แปรผนั ตามอบุ ตั กิ ารณข์ องวณั โรคในผใู้ หญ่
เพราะเด็กท่ปี ว่ ยเปน็ วณั โรคนา่ จะได้รบั เชอ้ื โดยการตดิ ต่อจากผู้ใหญใ่ นบ้านทป่ี ว่ ยเปน็ วณั โรค (source case)
ที่มกี ารสัมผัสใกลช้ ิด เด็กมกั จะปว่ ยเปน็ วณั โรคภายหลังไดร้ ับเชื้อภายใน 1 ปี ปัจจยั ที่ทำ� ใหม้ ีการแพร่ระบาด
ของวณั โรคในเดก็ มากข้ึนเกิดจาก ภาวะการติดเชื้อเอชไอวี ครอบครวั ฐานะความยากจน ด้อยโอกาส อยใู่ น
ชมุ ชนแออดั ขาดสารอาหาร เดก็ ทตี่ ดิ เชอ้ื วณั โรคหรอื อยใู่ นพน้ื ทที่ ม่ี คี วามชกุ ของวณั โรคสงู กม็ โี อกาสปว่ ยเปน็
วัณโรคได้ถึงแม้ว่าจะได้รับวคั ซีนบซี จี ีแลว้ กต็ าม
วณั โรคร่วมกบั การติดเช้อื เอชไอวี
การตดิ เชอ้ื เอชไอวี ทำ� ใหภ้ มู คิ มุ้ กนั ของรา่ งกายลดลง เปน็ ปจั จยั สำ� คญั ทท่ี ำ� ใหผ้ ตู้ ดิ เชอ้ื มโี อกาสเสยี่ งตอ่
การป่วยเป็นวัณโรคมากกว่าคนที่มีภูมิคุ้มกันปกติ ประมาณ 20-30 เท่า โดยพบว่า ผู้ติดเช้ือเอชไอวี
มคี วามเสยี่ งตลอดชว่ งชวี ติ ( life time risk) ตอ่ การปว่ ยเปน็ วณั โรค รอ้ ยละ 50 แตผ่ ไู้ มต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวี มคี วามเสยี่ ง
เพยี งรอ้ ยละ 5 – 10 โดยพบการปว่ ยเปน็ วณั โรคไดท้ กุ ระยะของการตดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละทกุ ระดบั CD4 นอกจากนี้
วณั โรคยงั ทำ� ใหไ้ วรสั เอชไอวเี พม่ิ จำ� นวนมากขนึ้ สง่ ผลใหผ้ ทู้ ต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวดี ำ� เนนิ โรคเปน็ โรคเอดสเ์ รว็ ขนึ้ และ
วัณโรคเป็นสาเหตุหลกั ของการเสียชวี ติ ในผูต้ ิดเชอื้ เอชไอวี เม่ือเทียบกบั โรคฉวยโอกาสอนื่ ๆ
ดังนั้นการบริหารจัดการแผนงานวัณโรคและแผนงานเอดส์ ต้องบูรณาการด�ำเนินงานไปพร้อมๆ กัน
เพ่อื ลดปัญหาวัณโรคในผตู้ ิดเชอ้ื เอชไอวี และลดปัญหาเอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรค
วัณโรคร่วมกบั โรคเบาหวาน
เบาหวานเปน็ โรคทเ่ี กย่ี วกบั ระดบั ฮอรโ์ มน และความบกพรอ่ งของภมู คิ มุ้ กนั อกี โรคหนงึ่ ทม่ี คี วามสมั พนั ธ์
กบั วณั โรค ผปู้ ว่ ยเบาหวานมคี วามเสยี่ งตอ่ การปว่ ยเปน็ วณั โรคมากกวา่ ผทู้ ไี่ มป่ ว่ ยเปน็ เบาหวาน 3 เทา่ เนอื่ งจาก
ผู้ป่วยเบาหวานมีระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายลดลง นอกจากน้ียังพบว่าผู้ป่วยวัณโรคท่ีมีเบาหวานเสียชีวิต
ในระหวา่ งการรักษาวณั โรคค่อนข้างมาก และมโี อกาสกลับเปน็ ซำ้� สงู ดงั น้ันผู้ปว่ ยเบาหวานทกุ รายควรได้รบั
การคัดกรองค้นหาวัณโรคอย่างสม่�ำเสมอ และผู้ป่วยวณั โรคกค็ วรตรวจหาเบาหวานดว้ ยเพ่ือเขา้ ถึงการรกั ษา
พรอ้ มกนั ทัง้ 2 โรค เพ่ือให้การควบคมุ วัณโรคและเบาหวานมีประสิทธิภาพ

10

ความเสีย่ งระดบั ต่างๆ ของวณั โรค National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
ความเส่ียงเกี่ยวกับวัณโรคครอบคลุมตั้งแต่ความเส่ียงต่อการสัมผัสเชื้อ การติดเช้ือ การเกิดโรค
การรกั ษา การเสยี ชวี ิตและการดอื้ ยาโดยแบ่งความเส่ยี งเปน็ 5 ระดบั ดงั น้ี
ระดับท่ี 1 ความเสี่ยงต่อการสัมผัสโรค (risk of exposure) สัมพนั ธก์ บั ความถ่แี ละระยะเวลาท่ีอยู่
ใกลช้ ดิ กับผปู้ ว่ ยวณั โรค
(1) อยรู่ ่วมกับผ้ปู ว่ ยในที่คับแคบ แออดั และระบายอากาศไมด่ ี เช่น ในบ้าน หรอื ทท่ี ำ� งาน
(2) การอยอู่ าศัย การเดนิ ทางและทำ� งานในเมอื งทม่ี ีคนอาศยั อยูห่ นาแนน่
(3) อยู่ในสถานท่ีเฉพาะที่สมั ผัสโรคไดง้ ่าย เชน่ เรอื นจำ� สถานสงเคราะห์ สถานบรกิ ารสาธารณสุข

คา่ ยอพยพ ค่ายทหาร
(4) อยใู่ นชุมชนท่มี คี วามชุกวัณโรคสูง เช่น แรงงานขา้ มชาติ
ระดับที่ 2 ความเสี่ยงตอ่ การติดเชอ้ื วณั โรค (risk of infection) ขนึ้ กับ
(1) จ�ำนวนเชอื้ ท่ีสูดเขา้ สู่รา่ งกาย
(2) ระยะเวลาท่ีสัมผัสกบั ผู้ป่วย
(3) ความรุนแรงของเช้ือ
(4) ภูมิคุ้มกันของผสู้ มั ผสั โรค
ผปู้ ว่ ยวัณโรคทอ่ี ยู่ในระยะลกุ ลามและแพรเ่ ช้อื ถ้าไม่ได้รบั การรกั ษาทีถ่ ูกต้องจะสามารถแพร่เชอ้ื
ให้แกผ่ ู้อื่นได้ปลี ะ 10-15 คน
ระดับที่ 3 ความเสี่ยงต่อการป่วยเปน็ วณั โรค (risk of developing active disease)
ประชากรทวั่ ไปทตี่ ดิ เชอื้ วณั โรค ตลอดชว่ งชวี ติ มโี อกาสปว่ ยดว้ ยวณั โรคประมาณรอ้ ยละ 10 ความเสยี่ ง
จะสงู สุดในชว่ ง 2 ปีแรก แต่ถ้ามโี รคหรือภาวะเสี่ยงอ่นื ๆ ท่ีมีผลต่อระบบภูมิคมุ้ กนั ของรา่ งกาย จะมีโอกาส
ป่วยเปน็ วณั โรคสงู ขน้ึ
บคุ คลทต่ี ิดเชอื้ แลว้ เสี่ยงต่อการป่วยเปน็ วณั โรค
• ผู้ตดิ เชอ้ื เอชไอวี ประมาณ 7-10% ตอ่ ปี
• เด็กอายนุ อ้ ยกว่า 5 ปี
• ผทู้ ตี่ ดิ เชอื้ วัณโรคภายใน 2 ปีทีผ่ า่ นมา
• ผทู้ ี่มปี ระวตั กิ ารรกั ษาไมค่ รบ หรอื ไม่เคยรกั ษา หรอื มแี ผลเปน็ ในปอด
• ผู้ปว่ ยเบาหวาน ประมาณ 30% ตลอดชว่ งชีวติ
• ผู้ปว่ ยซิลิโคซิส โรคไตวายเร้ือรงั มะเร็งเมด็ เลือดขาว มะเร็งทศ่ี ีรษะ/คอ หรือปอด
• ผู้ป่วยท่ีเคยผ่าตัดกระเพาะอาหาร หรือตัดต่อลำ� ไส้
• ผูป้ ่วยน�ำ้ หนักน้อยกวา่ 90% ของนำ�้ หนกั ทคี่ วรเปน็
• ผ้ทู ีสบู บหุ รี่ ติดยาเสพติด หรือตดิ สุรา
ระดับท่ี 4 ความเส่ยี งตอ่ การป่วยเปน็ วณั โรคดือ้ ยาหลายขนาน (risk of developing MDR-TB)
ส่วนใหญเ่ กดิ เนอ่ื งจากระบบการดูแลรกั ษาและควบคมุ วณั โรคไมม่ ีประสิทธภิ าพ
(1) การใชย้ าแนวทหี่ นึ่งอยา่ งไม่เหมาะสม
(2) ศกั ยภาพของห้องปฏิบัติการในการวินิจฉยั MDR-TB ไม่เพยี งพอ

11

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 (3) ล้มเหลวตอ่ การรักษาด้วยสตู รยาแนวท่ีหน่ึง
(4) สัมผสั กบั ผูป้ ว่ ย MDR-TB
(5) เสมหะเป็นบวกเมอ่ื รกั ษาไปแล้ว 2 – 3 เดอื น
(6) การควบคมุ การแพร่กระจายเชอ้ื วัณโรคในสถานพยาบาลไมด่ ีพอ
(7) ผทู้ ่ตี ดิ เช้อื เอชไอวรี ่วมดว้ ยและผูท้ ม่ี ภี มู ิค้มุ กนั บกพร่อง
ระดบั ท่ี 5 ความเสยี่ งตอ่ การเสียชีวติ มปี จั จยั ทีเ่ ก่ียวขอ้ ง ดงั น้ี
(1) อวยั วะท่ีเป็นวณั โรค เช่น วณั โรคเยอื่ หุ้มสมอง
(2) การรักษาท่ีล่าช้าหรือไม่เหมาะสม ผู้ป่วยเสมหะเป็นบวกท่ีไม่รักษาจะเสียชีวิตร้อยละ 30-40

ใน 1 ปี และเสยี ชีวิตรอ้ ยละ 50-65 ใน 5 ปี
(3) ภูมิคุ้มกันร่างกายท่ีอ่อนแอ เช่น ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ที่มีภาวะขาดสารอาหาร (malnutrition)

หรอื ผู้สงู อายุทมี่ โี รครว่ ม
การดำ� เนนิ งานเพอื่ ปอ้ งกนั และควบคมุ ปจั จยั ทเี่ ปน็ ความเสย่ี งในระดบั ตา่ งๆ ทกุ ระดบั จงึ มคี วามสำ� คญั
อยา่ งมากต่อการทจ่ี ะบรรลุเป้าหมายการลดป่วยและลดการเสียชวี ติ จากวณั โรค

12

บรรณานกุ รม National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
1. กรีฑา ธรรมคำ� ภรี ์. วัณโรคปอด ในศตวรรษท่ี 21 : Pulmonary Tuberculosis in the 21th Century.

กรงุ เทพฯ: สหมติ รพัฒนาการพมิ พ์(1992), 2562.
2. สมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์. วัณโรค. พมิ พ์ครง้ั ที่ 5 กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์

จุฬาลงกรณม์ หาวิทยาลัย; 2546.
3. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา.

พิมพค์ รั้งท่ี 2 กรงุ เทพฯ: อกั ษรกราฟฟิคแอนด์ดไี ซน์; 2559
4. Agarwal Y, Chopra RK, Gupta DK, Sethi RS. The tuberculosis timeline: Of white plague a

birthday present, and vignettes of myriad hues. Astrocyte 2017;4:7
5. Ante M., Mateja J. Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease. Pulmonary

infection [Internet]. 2012 [cited 2017 April 7]; 15 (1):[about 1 p.]. Available from:
https://www.intechopen.com/books/pulmonary-infection/nontuberculous-mycobacte-
rial-pulmonary-disease
6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Core Curriculum on Tuberculosis:
What the Clinician Should Know. Sixth Edition. Atlanta, United States of America: CDC; 2013.
7. Collins FM. Relative susceptibility of acid-fast and non-acid-fast bacteria to ultraviolet
light. Appl Microbiol 1971; 21: 411-3.
8. Damiel TM. The history of tuberculosis. Respir Med 2006;100:1862-70.
9. Daniel TM. Pioneers of medicine and their impact on tuberculosis: University Rochester
Press; 2000.
10. Frankel RI. Centennial of Rontgen’s discovery of x-ray. West J Med 1996;164:497.
11. Gutierrez MC, Brisse S, Brosch R, Fabre M, Omais B, Marmiesse M, et al. Ancient origin
and gene mosaicism of the progenitor of Mycobacterium tuberculosis. PLoS pathogen
2005;1:e5.
12. Stone AC, Wilbur AK, Buikstra JE, Roberts CA. Tuberculosis and leprosy in perspective.
Am J Phys Anthroplo 2009;140:66-94.
13. Harrison T. R., Peterdorf R. G., Resnick W. R., Wintrobe M. M., Wilson J. D., Martin J. B.,
et al. HARRISON’S Principles of internal medicine. 18thed. New York, United states of
America; 2012.
14. Hershkovitz I, Donoghue HD, Minnikin DE, Besra GS, Lee OY, Gernaey AM, et al. Detection
and molecular characterization of 9000-year-old Mycobacterium tuberculosis from a
Neolithic settlement in the Eastern Mediterranean. PloS one 2008;3:e3426.
15. Herzog H. History of tuberculosis. Respiration 1998;65:5-15.

13

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 16. International Council of Nurses (ICN). International Council of Nurses TB GUIDELINES for
Nurses in the Care and Control of Tuberculosis and Multi-drug Resistant Tuberculosis.
3rd ed. Geneva, Switzerland: ICN; 2015.

17. Lee B. Reichman, Earl S. Hershfield. Tuberculosis A comprehensive International Approach
Second Edition, Revised and Expended. New York, United States of America: Marcel
Dekker; 2007.

18. Loudon RG, Roberts RM. Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis
American Review of Respiratory Disease 1966; 95: 435-42. Mycobacterium tuberculosis
[Internet]. 2016 [cited 2017 September 1]; [about 1 p.]. Available from: http://www.
tbonline.info/posts/2016/3/31/description-tb-germ-mycobacterium-tuberculosis-1/

19. PDO Davies, SB Gordon, G Davies. Clinical tuberculosis. 4th ed. New York, United States
of America: Taylor and Francis Group; 2014.

20. World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the
programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO; 2014.

21. Center for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on Tuberculosis: What the
Clinician Should Know. Georgia, USA: CDC; 2021.

14

บทที่

สถานการณแ์ ละยุทธศาสตรว์ ณั โรค

15
National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 16

บทท่ี 2

สถานการณแ์ ละยทุ ธศาสตร์วัณโรค

2.1 สถานการณว์ ณั โรคของโลก National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

จากรายงานวณั โรคระดบั โลก โดยองคก์ ารอนามยั โลก (WHO, Global Tuberculosis Report 2021)
คาดประมาณวา่ ในปี พ.ศ. 2563 อบุ ตั กิ ารณผ์ ปู้ ว่ ยวณั โรค (รายใหมแ่ ละกลบั เปน็ ซำ้� ) ของโลกสงู ถงึ 9.9 ลา้ นคน
(127 ต่อแสนประชากร) ในจำ� นวนนเี้ ป็นเดก็ อายุ 0 - 14 ปี 1.1 ลา้ นคน มีจ�ำนวนผูป้ ว่ ยวณั โรคเสียชีวิตสูงถึง
1.3 ลา้ นคน จากการรายงานพบผปู้ ่วยวณั โรค (รายใหมแ่ ละกลบั เป็นซ้ำ� ) 5.8 ลา้ นคน (75 ตอ่ แสนประชากร)
และในปี พ.ศ. 2562 มอี ัตราความส�ำเร็จการรกั ษาผปู้ ่วยวณั โรครายใหมแ่ ละกลบั เป็นซำ�้ ร้อยละ 86
ส�ำหรับจ�ำนวนผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเช้ือเอชไอวี องค์การอนามัยโลกคาดประมาณว่าในปี พ.ศ. 2563
มีจำ� นวน 7.87 แสนคน หรือคิดเป็น 10 ตอ่ แสนประชากร โดยเสยี ชีวิตปลี ะ 2.14 แสนคน จากการรายงาน
พบผปู้ ว่ ยวณั โรคทตี่ ดิ เชอ้ื เอชไอวี 3.76 แสนคน คดิ เปน็ รอ้ ยละ 9 ของผปู้ ว่ ยวณั โรคทไ่ี ดร้ บั การตรวจเชอ้ื เอชไอวี
และในปี พ.ศ. 2562 มีอตั ราความส�ำเรจ็ การรักษาผ้ปู ว่ ยวณั โรคท่ตี ดิ เชื้อเอชไอวี ร้อยละ 77
ส�ำหรบั จ�ำนวนผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยา MDR/RR-TB รายงานจำ� นวน 1.58 แสนคน และได้รบั การรักษา
จ�ำนวน 1.5 แสนคน และในปี พ.ศ. 2561 มีอัตราความส�ำเร็จการรักษาผู้ป่วยวัณโรคด้ือยา MDR/RR-TB
รอ้ ยละ 59
2.2 สถานการณ์วณั โรคของประเทศไทย

วณั โรคเปน็ ปญั หาสาธารณสขุ ของประเทศไทย เมอ่ื ปี พ.ศ. 2558 องคก์ ารอนามยั โลกไดจ้ ดั กลมุ่ ประเทศ
ท่ีมีภาระวณั โรคสูงของโลก (High Burden Country Lists) ปี ค.ศ. 2016 - 2020 เปน็ 3 กลมุ่ กลมุ่ ละ
30 ประเทศ ไดแ้ ก่ มีภาระวณั โรค (TB) วณั โรคทสี่ มั พันธก์ บั การตดิ เช้อื เอชไอวี (TB/HIV) และวัณโรคดือ้ ยา
หลายขนาน (MDR-TB) สงู (โดยใชห้ ลกั เกณฑ์ ประเทศทม่ี คี า่ คาดประมาณอบุ ตั กิ ารณจ์ ำ� นวนผปู้ ว่ ยของแตล่ ะประเทศ
สงู สดุ 20 อันดับแรก และประเทศท่มี คี า่ คาดประมาณอัตราอุบัติการณส์ ูงสุด 10 ประเทศ ซงึ่ ไม่จดั อยู่ในกลุม่
20 ประเทศแรก) โดยจัดใหป้ ระเทศไทยเปน็ 1 ใน 14 ประเทศของโลกทีม่ ีภาระวณั โรคสูงทั้ง 3 กลุ่ม
ในปี ค.ศ. 2021 องค์การอนามัยโลกได้จัดอันดับกลุ่มประเทศที่มีภาระวัณโรคสูงของโลกใหม่
ท้งั 3 ประเภท สำ� หรบั ปี ค.ศ. 2021 - 2025 โดยประเทศไทย ไมอ่ ยใู่ นกลมุ่ 30 ประเทศทม่ี จี ำ� นวนและอตั รา
ปว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานสงู แลว้ ซง่ึ หมายความวา่ ประเทศไทยพน้ จาก 14 ประเทศทมี่ ภี าระดา้ นวณั โรคสงู
ทมี่ ที งั้ 3 กลมุ่ ตามทอี่ งคก์ ารอนามยั โลกไดจ้ ดั ไวเ้ ดมิ แตย่ งั อยใู่ นกลมุ่ ของประเภททม่ี ภี าระวณั โรค และวณั โรค
ทส่ี มั พันธ์กบั การตดิ เช้ือเอชไอวี ดงั แผนภมู ิท่ี 2.1

17

new global HBC lists, of 30 countries each, for the " the 10 countries with the most severe burden in
period 2016–2020: one for TB, one for TB/HIV and one for terms of the incidence rate (new cases per 100  000
MDR-TB. population in 2019) that are not already in the top 20,

แFผIGน.ภAูม3.1ิท่ี 2.1 การจัดกลุ่มประเทศที่มีภาระวัณโรคสูง (High Burden Country Lists) โดยองค์การ
อนามัยโลก ส�ำหรบั ปี ค.ศ. 2021 - 2025The three global lists of high-burden countries for TB, HIV-associated TB and MDR/RR-TB to be used

by WHO in the period 2021–2025, and their areas of overlap

Brazil China Angola MDR/RR-TB
Central African Republic Democratic Republic Bangladesh
Democratic People’s
Congo of the Congo Republic of Korea
Ethiopia India
Gabon Mongolia
Indonesia Pakistan
Kenya Mozambique Papua New Guinea
Lesotho Viet Nam
Liberia Myanmar Azerbaijan
Namibia Nigeria Belarus
Thailand Philippines Kazakhstan
Uganda South Africa
United Republic of Tanzania Zambia Nepal
Peru
TB/HIV Botswana Republic of Moldova
Cameroon Russian Federation
Eswatini Sierra Leone Somalia
Tajikistan
Guinea Ukraine
Guinea-Bissau Uzbekistan
Zimbabwe
Malawi
Russian Federation

Zimbabwe

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 TB
ท3มี่ 4า: World Health Organization. Global Tuberculosis Report 20G2L1OB. AL TUBERCULOSIS REPORT 2021

อบุ ตั กิ ารณว์ ณั โรคของประเทศไทยในชว่ ง 20 ปที ผี่ า่ นมามแี นวโนม้ ลดลง ในขณะทจ่ี ำ� นวนผปู้ ว่ ยวณั โรค
รายใหม่และกลับเป็นซ้�ำท่ีค้นพบและข้ึนทะเบียนรักษามีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ดังแผนภูมิที่ 2.2 ส�ำหรับอัตรา
การค้นพบและขึ้นทะเบียนรักษา (Treatment Coverage) ของผู้ป่วยวัณโรครายใหม่และกลับเป็นซ�้ำ
ในประเทศไทยปี พ.ศ. 2558 - 2562 พบว่ามีแนวโน้มเพ่ิมขึ้น โดยพบร้อยละ 53, 57, 74, 80 และ 84
ตามล�ำดับ ลดลงในปี พ.ศ. 2563 เป็นร้อยละ 82 และจากรายงานวัณโรคระดบั โลก โดยองคก์ ารอนามยั โลก
(WHO, Global Tuberculosis Report 2021) คาดประมาณว่าในปี พ.ศ 2563 ประเทศไทยมีอบุ ตั กิ ารณ์
ผู้ปว่ ยวัณโรครายใหม่และกลับมาเปน็ ซ�ำ้ 105,000 ราย หรอื คดิ เปน็ 150 ตอ่ ประชากรแสนคน ผ้ปู ว่ ยวัณโรค
เสียชีวติ 12,000 ราย ผลการด�ำเนินงานวณั โรคของประเทศไทยปี พ.ศ. 2563 พบว่ามผี ูป้ ว่ ยวัณโรครายใหม่
และกลับเปน็ ซ้�ำขึน้ ทะเบียนรกั ษา 85,837 ราย เปน็ เด็กอายุ 0 - 14 ปี ท่ไี ด้รับการวนิ จิ ฉยั และข้นึ ทะเบยี น
รกั ษาเพยี งร้อยละ 1 ของผ้ปู ว่ ยท้งั หมด ผลการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรครายใหมแ่ ละกลบั เปน็ ซ�้ำในประเทศไทยท่ี
ผ่านมามีแนวโน้มอัตราการรักษาส�ำเร็จเพ่ิมขึ้น รักษาล้มเหลว ขาดยาและโอนออกลดลง ส่วนอัตรา
การเสียชีวิตยังคงสูงและเป็นปัญหาของประเทศไทย เน่ืองจากผู้ป่วยวัณโรคส่วนใหญ่สูงอายุและมีโรคร่วม
และในปี พ.ศ. 2562 มีอัตราผลส�ำเร็จการรักษาผู้ป่วยวัณโรครายใหม่และกลับเป็นซ้�ำ เท่ากับร้อยละ 85
ดงั แผนภูมิที่ 2.3
ผู้ป่วยวัณโรคที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไอวีที่องค์การอนามัยโลกคาดประมาณ 9,900 ราย
ผลการดำ� เนินงานวัณโรคของประเทศไทยปี พ.ศ. 2563 พบว่าผู้ป่วยวณั โรคทสี่ มั พนั ธ์กบั การตดิ เชอื้ เอชไอวี
6,631 ราย ซง่ึ คดิ เปน็ รอ้ ยละ 9.4 ของผทู้ ไ่ี ดร้ บั การตรวจเชอ้ื เอชไอวี และอตั ราผลสำ� เรจ็ การรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรค
รายใหมแ่ ละกลบั เป็นซ้ำ� ที่ติดเชอ้ื เอชไอวีทีข่ น้ึ ทะเบียนรักษาในปี พ.ศ. 2562 เท่ากบั รอ้ ยละ 75

18

ผู้ปว่ ยวณั โรคดือ้ ยาชนดิ MDR/RR-TB ท่อี งคก์ ารอนามยั โลกคาดประมาณในปี พ.ศ. 2562 มีจ�ำนวน National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
2,500 ราย หรอื คดิ เปน็ 3.6 ตอ่ ประชากรแสนคน โดยพบผปู้ ่วยวัณโรคด้ือยาชนิด MDR/RR-TB รอ้ ยละ 1.7
ในผปู้ ว่ ยวณั โรครายใหม่ และรอ้ ยละ 10 ในผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ระวตั กิ ารรกั ษาวณั โรคมากอ่ น ผลการดำ� เนนิ งานวณั โรค
ของประเทศไทยปี พ.ศ. 2563 พบวา่ ผปู้ ว่ ยวัณโรคดื้อยาชนิด MDR/RR-TB ทม่ี ผี ลยนื ยันทางห้องปฏบิ ตั กิ าร
1,302 ราย และได้รับการรักษา 1,204 ราย และวัณโรคดื้อยาชนิด pre-XDR/XDR-TB ท่ีมีผลยืนยัน
ทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร 65 ราย และได้รบั การรกั ษา 62 ราย และอตั ราผลส�ำเรจ็ การรกั ษาผปู้ ่วยวัณโรคด้อื ยา
ชนิด MDR/RR-TB และผูป้ ว่ ยวัณโรคดอื้ ยาชนดิ XDR-TB ที่ข้นึ ทะเบียนรักษาในปี 2561 เทา่ กบั รอ้ ยละ 63
และร้อยละ 81 ตามลำ� ดบั
แผนภมู ทิ ่ี 2.2 คา่ คาดประมาณจำ� นวนผปู้ ว่ ยวณั โรครายใหมแ่ ละกลบั เปน็ ซำ้� เปรยี บเทยี บกบั จำ� นวนผปู้ ว่ ย
วัณโรครายใหม่และกลับเปน็ ซ�้ำทขี่ ้นึ ทะเบียนรักษาของประเทศไทย ปี พ.ศ. 2543 - 2563

ทม่ี า: กองวัณโรค กรมควบคุมโรค
World Health Organization. Global Tuberculosis Report.

19

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 แผนภมู ทิ ี่ 2.3 ผลการรกั ษาวณั โรครายใหมแ่ ละกลบั เปน็ ซำ�้ ในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2545 - 2562

ที่มา: กองวณั โรค กรมควบคุมโรค
โปรแกรมรายงานขอ้ มลู วณั โรคของประเทศไทย (National Tuberculosis Information Program: NTIP)
http://ntip.ddc.moph.go.th
2.3 ยทุ ธศาสตรย์ ตุ วิ ณั โรค
ในปี พ.ศ. 2558 (ค.ศ. 2015) องค์การสหประชาชาติ ได้ก�ำหนดเป้าหมายการพัฒนาอย่างยั่งยืน
(Sustainable Development Goals : SDGs) มที ง้ั หมด 17 เปา้ หมาย (Goals) โดยมกี รอบระยะเวลา 15 ปี
ทีจ่ ะบรรลุในปี พ.ศ. 2573 (ค.ศ. 2030) หน่งึ ในเป้าหมายนั้น คอื การควบคมุ ป้องกนั และยตุ ิการแพร่ระบาด
ของวัณโรค ซง่ึ อยใู่ นเป้าหมายท่ี 3 สรา้ งหลกั ประกนั วา่ คนมีชีวิตทีม่ ีสขุ ภาพดีและสง่ เสรมิ สวัสดภิ าพส�ำหรบั
ทุกคนในทุกวัย ในเป้าประสงค์ที่ 3.3 ยุติการแพร่กระจายของเอดส์ วัณโรค มาลาเรีย และโรคเขตร้อน
ทถ่ี กู ละเลย และตอ่ สกู้ บั โรคตบั อกั เสบ โรคตดิ ตอ่ ทางนำ�้ และโรคตดิ ตอ่ อน่ื ๆ ภายในปี 2030 โดยกำ� หนดเปา้ หมาย

20

คือ ลดอัตราอุบัตกิ ารณ์วัณโรคลงร้อยละ 80 ลดจ�ำนวนผู้ปว่ ยที่เสยี ชีวิตด้วยวัณโรคลง ร้อยละ 90 เม่อื เทยี บ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
กบั ปี พ.ศ. 2558 และไมม่ คี รอบครวั ใดทไ่ี ดร้ บั ความเดอื ดรอ้ นดา้ นเศรษฐกจิ (Catastrophic costs) จากการปว่ ย
ดว้ ยวณั โรค ซงึ่ สอดคลอ้ งกบั ยทุ ธศาสตรย์ ตุ วิ ณั โรค (The End TB strategy) ขององคก์ ารอนามยั โลก ทกี่ ำ� หนด
เพ่ือเป็นทิศทางการด�ำเนินงานวัณโรคให้กับประเทศสมาชิก ที่มีเป้าหมายมุ่งลดอุบัติการณ์วัณโรค
และลดจำ� นวนผปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ ลง โดยกำ� หนดเปา้ หมายของการยตุ วิ ณั โรค ภายในปี พ.ศ. 2578 (ค.ศ. 2035) คอื
ลดอตั ราอบุ ตั กิ ารณว์ ณั โรคลงรอ้ ยละ 90 ลดจำ� นวนผปู้ ว่ ยทเ่ี สยี ชวี ติ ดว้ ยวณั โรคลง รอ้ ยละ 95 เมอื่ เทยี บกบั ปี พ.ศ. 2558
และไมม่ ีครอบครวั ใดที่ไดร้ ับความเดอื ดรอ้ นดา้ นเศรษฐกิจ (Catastrophic costs) จากการป่วยด้วยวณั โรค
2.4 แผนปฏิบัตกิ ารระดับชาติด้านการต่อตา้ นวณั โรค พ.ศ. 2560 – 2564 (เพม่ิ เตมิ พ.ศ. 2565)
ส�ำหรับประเทศไทยได้จัดท�ำแผนปฏิบัติการระดับชาติด้านการต่อต้านวัณโรค พ.ศ. 2560 - 2564
เพอ่ื ใหส้ อดคลอ้ งกบั ยทุ ธศาสตรย์ ตุ วิ ณั โรค (End TB strategy) ขององคก์ ารอนามยั โลก ซง่ึ เปน็ แผนปฏบิ ตั กิ ารฯ
ฉบับแรก ใช้ในการด�ำเนนิ งาน ป้องกัน ดูแลรักษา และควบคมุ วณั โรคของประเทศ ที่จะน�ำประเทศไทยเขา้ สู่
การยตุ ปิ ญั หาวณั โรคของประเทศ (อบุ ตั กิ ารณข์ องวณั โรค นอ้ ยกวา่ 10 ตอ่ ประชากรแสนคน ในปี พ.ศ. 2578)
แตเ่ นอ่ื งจากเวลาสนิ้ สดุ ของแผนปฏบิ ตั กิ ารระดบั ชาตดิ า้ นการตอ่ ตา้ นวณั โรค พ.ศ. 2560 - 2564 ไมส่ อดคลอ้ ง
กับช่วงเวลาการทบทวนแผนยุทธศาสตรช์ าติ 20 ปี พ.ศ. 2561 - 2580 ทีจ่ ะทบทวนทุก 5 ปี ดังนั้นในการ
ประชุมคณะอนุกรรมการเร่งรัดยุติวัณโรค คร้ังที่ 1/2563 จึงมีมติให้มีการขยายแผนปฏิบัติการระดับชาติ
ด้านการตอ่ ต้านวณั โรค พ.ศ. 2560 - 2564 ไปถงึ ปี พ.ศ. 2565 และจดั ท�ำแผนปฏบิ ัติการระดบั ชาตดิ ้านการ
ตอ่ ตา้ นวัณโรค ระยะท่ี 2 (พ.ศ. 2566 - 2570) เพือ่ ให้การด�ำเนนิ งาน ปอ้ งกัน ดูแลรักษา และควบคมุ วณั โรค
ของประเทศเปน็ ไปอยา่ งตอ่ เนอ่ื งและสอดคลอ้ งกบั แผนยทุ ธศาสตรช์ าติ แผนแมบ่ ท และแผนปฏบิ ตั กิ ารอน่ื ๆ
ท่ีเก่ยี วข้อง
การจดั ทำ� แผนปฏบิ ตั กิ ารระดบั ชาตดิ า้ นการตอ่ ตา้ นวณั โรค พ.ศ. 2560 - 2564 (เพมิ่ เตมิ พ.ศ. 2565)
ยังคงหลกั การและยทุ ธศาสตรข์ องแผนปฏบิ ัติการระดบั ชาตดิ า้ นการต่อตา้ นวณั โรค พ.ศ. 2560 - 2564 เดมิ
โดยมกี ารปรบั รายละเอยี ดเฉพาะมาตรการเรง่ รดั การให้ยารกั ษาการติดเชอ้ื ระยะแฝงในกลุ่มอายุ 0 - 18 ปี
ซึ่งอยรู่ ว่ มบา้ นกับผู้ป่วยวัณโรค ให้สอดคล้องกบั การดำ� เนนิ งานปัจจุบัน และทบทวนตวั ช้ีวดั และคา่ เป้าหมาย
ทเ่ี พิ่มเตมิ ในการก�ำกับการดำ� เนนิ งานในปี พ.ศ. 2565 ซง่ึ เปา้ หมายอัตราอบุ ัตกิ ารณ์วณั โรคในปี พ.ศ. 2565
คือ 138 ต่อประชากรแสนคน แผนปฏิบัติการระดับชาติด้านการต่อต้านวัณโรค พ.ศ. 2560 - 2564
(เพิม่ เตมิ พ.ศ. 2565) ประกอบดว้ ย 5 ยทุ ธศาสตร์ ดงั น้ี
ยุทธศาสตรท์ ี่ 1 เร่งรดั คน้ หาผู้ตดิ เชอ้ื วณั โรคและผูป้ ่วยวณั โรคใหค้ รอบคลมุ โดยการคัดกรองในกลุ่มเสยี่ ง
เป้าประสงค ์ เพอ่ื เรง่ รดั การคน้ หาผปู้ ว่ ยวณั โรคใหค้ รอบคลมุ รอ้ ยละ 100 โดยใหก้ ลมุ่ เสยี่ งไดร้ บั การคดั กรอง

และไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ดว้ ยวธิ กี ารตรวจทร่ี วดเรว็ โดยการคดั กรองดว้ ยภาพถา่ ยรงั สที รวงอกรว่ ม
กับเทคโนโลยีอณูชีววิทยา รวมทั้งการเข้าถึงการดูแลรักษาท่ีเป็นมาตรฐาน มีการป้องกัน
การแพร่กระจายเชอื้ ที่ดี ด้วยมาตรการ ดังนี้

21

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 1.1 เพ่ิมการเข้าถึงการวินิจฉัยท่ีรวดเร็วโดยเทคโนโลยีอณูชีววิทยา โดยเฉพาะในกลุ่มเสี่ยง
ต่างๆ เช่น ผู้สัมผัสผู้ป่วยวัณโรค ผู้ท่ีติดเช้ือเอชไอวี ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้ต้องขังในเรือนจ�ำ ผู้ป่วยเบาหวาน
ผูส้ งู อายุ บุคลากรสาธารณสขุ และแรงงานข้ามชาติ
1.2 ค้นหาผู้ติดเช้ือวัณโรคในกลุ่มเป้าหมายส�ำคัญ คือ เด็กอายุระหว่าง 0 - 18 ปี ซึ่งอยู่
รว่ มบา้ นกับผู้ปว่ ยวัณโรค ผู้ตดิ เชอ้ื เอชไอวี เพอ่ื ใหไ้ ด้รบั การรักษาวณั โรคระยะแฝง
1.3 ขยายความครอบคลมุ การควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอื้ วณั โรคในสถานพยาบาลและชมุ ชน
สง่ เสรมิ การประเมนิ สถานบรกิ ารสาธารณสขุ รว่ มกบั การประเมนิ ระบบการดำ� เนนิ งาน ไดแ้ ก่ การจดั พน้ื ทเ่ี กบ็
เสมหะสง่ ตรวจ การใชห้ นา้ กากอนามยั สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยเพอื่ ลดการแพรเ่ ชอ้ื และการใชเ้ ครอื่ งมอื อปุ กรณป์ อ้ งกนั
ส่วนบุคคลส�ำหรับผู้ปฏิบัติงาน นอกจากนั้นส่งเสริมการปฏิบัติงานด้านการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ
ในครอบครัวและชุมชน เช่น การใหค้ วามรูก้ ารป้องกันการแพร่กระจายเช้ือ
1.4 สนบั สนนุ หนว่ ยงานภาคเอกชนและภาคประชาสงั คมใหม้ สี ว่ นรว่ มรบั ผดิ ชอบในการวนิ จิ ฉยั
การดแู ลรักษา รวมถึงการส่งตอ่ ผูป้ ่วยวณั โรค
ยุทธศาสตรท์ ี่ 2 ลดการเสียชีวิตในผปู้ ว่ ยวัณโรค
เปา้ ประสงค์ เพ่อื ลดอัตราตายของผปู้ ว่ ยวณั โรคลงร้อยละ 25 ภายใน พ.ศ. 2565 เมือ่ เทยี บกบั พ.ศ. 2562

ดว้ ยมาตรการ ดังน้ี
2.1 สง่ เสรมิ ผปู้ ว่ ยวณั โรคทกุ รายทง้ั ผใู้ หญแ่ ละเดก็ ใหไ้ ดร้ บั การรกั ษาอยา่ งสมำ�่ เสมอครบถว้ น
ดว้ ยสูตรยามาตรฐานและยาทม่ี คี ุณภาพ
2.2 เร่งรัดการด�ำเนินงานผสมผสานวัณโรคและโรคเอดส์ ท้ังด้านการวางแผนงานร่วมกัน
การเรง่ คน้ หา การใหย้ าปอ้ งกนั วณั โรค การใหย้ าปอ้ งกนั โรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาส และการใหย้ าตา้ นไวรสั ในผปู้ ว่ ย
วณั โรคทกุ รายทต่ี ดิ เชอื้ เอชไอวีรว่ มดว้ ย
2.3 ปรบั ปรงุ และพฒั นาคณุ ภาพการบรหิ ารจดั การวณั โรคดอื้ ยา (programmatic management
of drug-resistant TB : PMDT) ให้ครอบคลมุ ท้งั ประเทศ
ยุทธศาสตรท์ ่ี 3 พฒั นาศกั ยภาพบุคลากรเพือ่ การปอ้ งกัน ดูแลรักษาและควบคมุ วณั โรค
เปา้ ประสงค์ เพ่ือสร้างความเข้มแข็งในความเป็นผู้น�ำ และศักยภาพการบริหารจัดการเชิงยุทธศาสตร์ของ

การปอ้ งกันดแู ลรักษา และควบคุมวัณโรค ดว้ ยมาตรการ ดงั น้ี
3.1 พฒั นาระบบฐานขอ้ มลู ผปู้ ว่ ยวณั โรครายบคุ คลบนระบบเครอื ขา่ ยอนิ เตอรเ์ นต็ ทสี่ ามารถ
เชอื่ มโยงการใชป้ ระโยชน์ ทงั้ สำ� หรับหนว่ ยงานให้บริการ หน่วยงานสนบั สนนุ งบประมาณ หน่วยงานติดตาม
ประเมนิ ผล และหน่วยงานระดับนโยบาย ได้อย่างเปน็ เอกภาพ
3.2 เพมิ่ คณุ ภาพการพฒั นาบคุ ลากรดา้ นวณั โรคใหม้ ศี กั ยภาพและแรงจงู ใจในการดำ� เนนิ งาน
วัณโรค

22

ยทุ ธศาสตรท์ ี่ 4 สร้างกลไกการบรหิ ารจดั การเชงิ ยุทธศาสตร์อยา่ งยั่งยนื National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
เปา้ ประสงค์ เพอื่ สรา้ งความยงั่ ยนื ของการสนบั สนนุ เชงิ นโยบายอยา่ งจรงิ จงั (political commitment) ดว้ ย

การระดมทรพั ยากรในการดำ� เนนิ งานปอ้ งกนั ดแู ลรกั ษา และควบคมุ วณั โรค ดว้ ยมาตรการ ดงั นี้
4.1 มีคณะกรรมการให้ข้อเสนอทางวิชาการเพื่อขับเคล่ือนแผนปฏิบัติการระดับชาติ
ด้านการต่อต้านวัณโรค
4.2 สง่ เสรมิ การใชก้ ฎหมาย พระราชบญั ญตั ทิ เี่ กยี่ วขอ้ งกบั การดำ� เนนิ งานวณั โรคอยา่ งเหมาะสม

ยุทธศาสตร์ท่ี 5 สง่ เสริมการวจิ ยั และพัฒนานวตั กรรมการปอ้ งกนั ดแู ลรกั ษา และควบคมุ วณั โรค
เปา้ ประสงค์ เพ่ือเร่งรัดการศึกษาวิจัยที่สามารถชี้น�ำ แนวทางการเพิ่มประสิทธิภาพการด�ำเนินงานวัณโรค

รวมทั้งส่งเสริมนวัตกรรมส�ำหรับการพัฒนางานให้สอดคล้องกับสถานการณ์ของพื้นที่
ดว้ ยมาตรการ ดงั นี้
5.1 พัฒนาแผนวิจัยวัณโรคระดับชาติ (National tuberculosis research roadmap)
โดยการมีส่วนร่วมของหน่วยงานผู้ให้ทุน หน่วยงานวิจัย และหน่วยงานสนับสนุนการวิจัยทั้งในประเทศ
และตา่ งประเทศ
5.2 ส่งเสริมการสร้างนวัตกรรม พัฒนารูปแบบการด�ำเนินงานวัณโรคอย่างเป็นระบบ
และสามารถประยุกตใ์ ช้ขยายผลอ้างอิงในภาพรวมของเขตและประเทศ

ตัวช้ีวัดส�ำคัญตามแผนยุทธศาสตร์วัณโรคระดับชาติ พ.ศ. 2560 - 2564 (เพ่ิมเติม
พ.ศ. 2565) สอดคลอ้ งกับ 10 ตัวชี้วดั สำ� คญั (Top 10 indicators) ตามยุทธศาสตรย์ ุตวิ ณั โรคของโลก
(The end TB strategy) ดงั นี้
1) อัตราความครอบคลุมการรักษาวัณโรคของผู้ป่วยรายใหม่และกลับเป็นซ้�ำที่ถูกรายงาน

และไดร้ ับการรักษา (TB treatment coverage rate)
2) อัตราผลส�ำเร็จของการรักษาผู้ป่วยวัณโรครายใหม่และกลับเป็นซ้�ำ ท่ีได้รับการรักษาด้วย

สูตรยาแนวทห่ี นงึ่ (TB treatment success rate)
3) อัตราตายของผู้ปว่ ยวัณโรค (Death rate)
4) รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยวณั โรคทม่ี ปี ระวตั เิ คยรกั ษามากอ่ นทม่ี ผี ลตรวจยนื ยนั (Bacteriologically

confirmed) มผี ลทดสอบความไวของเช้ือต่อยารกั ษาวัณโรค (DST)
5) รอ้ ยละการคน้ พบผปู้ ว่ ยวัณโรคดือ้ ยาหลายขนานหรือดือ้ ยา Rifampicin (MDR/RR-TB)
6) ร้อยละความครอบคลุมการได้รับยาใหม่ในผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาท่ีมีข้อบ่งช้ี (Treatment

coverage, new TB drugs)
7) ร้อยละของผู้ป่วยวัณโรคท่ีมีผลตรวจเอชไอวีบันทึกไว้ในฐานข้อมูลผู้ป่วยวัณโรค

(Documentation of HIV status among TB patients)
8) รอ้ ยละของผสู้ มั ผสั รว่ มบา้ นไดร้ บั การตรวจคดั กรองโดยการถา่ ยภาพรงั สที รวงอก (Contact

investigation coverage)

23

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 9) รอ้ ยละของเด็กอายุต่�ำกวา่ 5 ปี ซ่ึงอยู่รว่ มบ้านกบั ผ้ปู ่วยวณั โรค ไดร้ ับยารักษาการติดเชอ้ื
วัณโรคระยะแฝง ตามแนวทางการรักษาวัณโรคในเด็กของประเทศไทย (LTBI treatment
coverage)

10) รอ้ ยละของครวั เรอื นผปู้ ว่ ยวณั โรคทล่ี ม้ ละลาย (Catastrophic costs) จากการรกั ษาวณั โรค
2.5 บทบาทของสหสาขาวชิ าชีพและหนว่ ยงานแตล่ ะระดบั
(1) บทบาทและหนา้ ที่ของกองวณั โรค (กวร.)
• กำ� หนดนโยบาย ยทุ ธศาสตร์ วางแผนควบคุมวณั โรคในระดับประเทศ
• ก�ำกับใหม้ ีการดำ� เนนิ งานควบคุมวณั โรคตามยุทธศาสตร์ของแผนงานวัณโรคแหง่ ชาติ
• เปน็ ผปู้ ระสานงานเฝ้าระวังวัณโรคในระดบั ประเทศ
• นิเทศงานวัณโรคให้กับสำ� นักงานป้องกนั ควบคมุ โรค (สคร.)
• ทำ� การวจิ ยั พฒั นารปู แบบ และกำ� หนดมาตรฐานการดำ� เนนิ งาน ตลอดจนพฒั นาคมู่ อื แนวทาง

สือ่ ตน้ แบบตา่ งๆ ส�ำหรบั งานควบคุมวัณโรค
• เปน็ แกนกลางในการฝึกอบรมการพฒั นาศกั ยภาพผปู้ ฏบิ ตั ิงานดา้ นวัณโรค
• วิเคราะห์ขอ้ มลู ผลการด�ำเนินงานวัณโรคระดับประเทศ น�ำเสนอต่อผบู้ รหิ าร และ feed back

ใหก้ ับ สคร.
• จัดทำ� ฐานขอ้ มลู วณั โรคระดบั ประเทศ
• เฝ้าระวังและสอบสวนโรครว่ มกบั หนว่ ยงานที่เกีย่ วขอ้ ง
• จัดหางบประมาณจากแหลง่ ทนุ อน่ื ๆ
• ผลักดันมาตรการทางกฎหมาย
(2) บทบาทและหนา้ ทข่ี องสำ� นกั งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคและสถาบนั ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคเขตเมอื ง
(สคร. และ สปคม.)
• เฝา้ ระวงั รวบรวม วเิ คราะหข์ อ้ มลู และปญั หาวณั โรคในพน้ื ทที่ รี่ บั ผดิ ชอบเพอื่ วางแผนการดำ� เนนิ งาน
• พัฒนาบคุ ลากรสาธารณสขุ ทีเ่ ก่ยี วขอ้ งกบั งานควบคมุ วัณโรคในจังหวดั ท่ีรบั ผิดชอบ
• ทำ� การวจิ ัยพฒั นารูปแบบการดำ� เนินงานควบคุมวณั โรคในระดบั พ้นื ท่ี
• นิเทศและประเมินมาตรฐานคุณภาพโรงพยาบาลด้านการดูแลรักษาวัณโรค และมาตรฐาน

คุณภาพการปอ้ งกนั และรกั ษาวณั โรคในเรอื นจ�ำ
• นเิ ทศ กำ� กบั ตดิ ตามงานวณั โรคภายในเขตรบั ผดิ ชอบ และตดิ ตามความกา้ วหนา้ การดำ� เนนิ งาน

วณั โรคระดับเขต
• ประสานงานการดำ� เนินงานกบั ส่วนกลางและระดับจังหวดั
• วเิ คราะห์ขอ้ มูลวัณโรคระดับเขต
• feed back ข้อมูลผลการดำ� เนนิ งานวณั โรคใหก้ บั จงั หวดั
• มีส่วนรว่ มในการเฝา้ ระวังและสอบสวนโรค

24

(3) บทบาทและหนา้ ที่ของสำ� นักงานสาธารณสขุ จงั หวัด (สสจ.) National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
• เฝา้ ระวงั รวบรวม วเิ คราะหข์ อ้ มลู และปญั หาวณั โรคในพน้ื ทที่ ร่ี บั ผดิ ชอบเพอื่ วางแผนการดำ� เนนิ งาน
• นิเทศงาน ก�ำกับติดตามงานวัณโรคภายในจังหวัด และติดตามความก้าวหน้าการด�ำเนินงาน

วัณโรคระดบั จงั หวดั
• ประสานงานการดำ� เนนิ งานวัณโรคระหว่างอำ� เภอภายในจังหวดั
• feed back ข้อมลู ผลการด�ำเนินงานวัณโรคใหก้ บั สาธารณสุขอ�ำเภอ
• เรง่ รดั การด�ำเนนิ งานตามแผนปฏิบตั ิการ
• ร่วมฝกึ อบรมเจา้ หนา้ ท่ใี นระดับพ้ืนท่ี
• รณรงคป์ ระชาสมั พนั ธ์ความรเู้ รอ่ื งวัณโรคแก่ชุมชนและประชาชนท่ัวไป
• มสี ว่ นรว่ มในการเฝ้าระวงั และสอบสวนโรค
(4) บทบาทและหนา้ ทขี่ องส�ำนักงานสาธารณสขุ อำ� เภอ (สสอ.)
• เฝา้ ระวงั รวบรวม วเิ คราะหข์ อ้ มลู และปญั หาวณั โรคในพน้ื ทที่ รี่ บั ผดิ ชอบเพอ่ื วางแผนการดำ� เนนิ งาน
• รว่ มวางแผนในการด�ำเนนิ งานควบคุมวณั โรคในพน้ื ทีก่ ับทั้งระดบั จงั หวดั และระดบั อำ� เภอ
• รว่ มนเิ ทศ ก�ำกบั ตดิ ตามการประเมนิ ผลงานวณั โรคกบั หน่วยงานระดบั อำ� เภอ
• ใหก้ ารสนบั สนนุ ดา้ นตา่ งๆ แกเ่ จา้ หนา้ ทท่ี ร่ี บั ผดิ ชอบงานวณั โรคในระดบั รพ.สต. เชน่ การเปน็

พ่เี ลยี้ งดแู ลรับประทานยา การติดตามผ้ปู ว่ ย การเย่ียมบา้ น การคน้ หากลมุ่ เสย่ี ง เปน็ ตน้
(5) บทบาทและหน้าทขี่ องโรงพยาบาล (รพ.)
• ดูแลรกั ษาผู้ป่วยตามมาตรฐานและมผี ปู้ ่วยเปน็ ศูนยก์ ลาง โดยทีมสหสาขาวชิ าชีพ
• จดั บรกิ ารคลนิ กิ วณั โรค (TB clinic)
• จดั ระบบปอ้ งกันและควบคมุ การแพร่กระจายเชื้อในโรงพยาบาล
• ประสานรว่ มมอื กบั สสจ. สสอ. และหนว่ ยงานทเ่ี กยี่ วขอ้ ง เพอ่ื ใหเ้ กดิ การดำ� เนนิ งานการควบคมุ

วณั โรคของภาคีเครือขา่ ยอย่างมีประสิทธิภาพ
• จัดระบบการส่งตอ่ ผปู้ ว่ ยระหวา่ งโรงพยาบาลและเครอื ขา่ ย
• ให้ความช่วยเหลือและประสานงานด้านสังคมสงเคราะห์ในกรณที ี่พบปญั หาของผปู้ ่วย
• สนบั สนนุ ด้านวชิ าการและพัฒนาศักยภาพบุคลากร เชน่ รพ.สต. และภาคีเครอื ข่าย
• เฝา้ ระวงั ตดิ ตามสถานการณว์ ัณโรค และสอบสวนโรค
• ฝกึ อบรมและเป็นท่ปี รึกษาให้ รพ.สต. และ อสม. ในพ้นื ท่ี
• รณรงค์ประชาสัมพนั ธ์ความรวู้ ัณโรคในพื้นท่ี
(6) บทบาทหน้าทข่ี องโรงพยาบาลส่งเสรมิ สุขภาพตำ� บล (รพ.สต.)
• คน้ หาผู้มีอาการสงสัยวณั โรคและกลุ่มเสี่ยงในชุมชน
• สนบั สนนุ ดูแลให้ผปู้ ่วยรับประทานยาทุกม้ือโดยครบถว้ น และบนั ทกึ ในโปรแกรม NTIP
• ติดตามใหผ้ ปู้ ว่ ยเกบ็ เสมหะเพอื่ ส่งตรวจตามแนวทางการรักษาพร้อมติดตามอาการของผปู้ ว่ ย
• ดำ� เนินการตดิ ตาม หรอื เยีย่ มบา้ น ถา้ ผ้ปู ว่ ยผิดนดั และคอยดูแลจดั การเบิกยามาเตรียมไว้ให้

พร้อมอยเู่ สมอ
• สง่ ตอ่ ผปู้ ่วย ประสานงานกับโรงพยาบาลหรอื รพ.สต. อน่ื ๆ

25

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 • ฝึกอบรมและเป็นทป่ี รกึ ษาให้ อสม. ในพืน้ ท่ี
• รณรงคป์ ระชาสมั พันธค์ วามรู้วณั โรคในพ้ืนท่ี
(7) บทบาทและหน้าท่ีของส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และส�ำนักงานหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาตริ ะดับเขต (สปสช. เขต)
• สนับสนุนงบประมาณในการค้นหาวัณโรค เช่น การคัดกรองวัณโรคด้วยการถ่ายภาพรังสี

ทรวงอก การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการเพื่อวนิ จิ ฉยั วัณโรค วัณโรคดอ้ื ยา
• สนับสนนุ งบประมาณในการตรวจวินิจฉยั และดูแลรกั ษาผู้ติดเชอ้ื วณั โรคระยะแฝง
• สนับสนนุ งบประมาณในการบรกิ ารกำ� กบั การกินยา (DOT)
• สนบั สนุนใหผ้ ู้ปว่ ยเข้าถึงยารกั ษาวัณโรค first line drugs และ second line drugs
• สปสช. เขต จดั สรรงบประมาณการด�ำเนินงานวัณโรคในพ้ืนทีร่ บั ผิดชอบ
(8) บทบาทหน้าทขี่ องอาสาสมัครสาธารณสุขประจ�ำหม่บู ้าน (อสม.)
• เปน็ พเ่ี ลย้ี งดแู ลการรบั ประทานยา ใหก้ ำ� ลงั ใจและสนบั สนนุ ดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยรบั ประทานยาทกุ มอ้ื

โดยครบถว้ น รวมทงั้ สงั เกตอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา และบนั ทกึ การทำ� DOT ในสมดุ บนั ทกึ
ผูป้ ่วย
• เย่ยี มบา้ นผ้ปู ่วย
• ใหค้ วามรทู้ ี่ถูกตอ้ งเก่ยี วกับวัณโรคและการปอ้ งกันวัณโรค
• รว่ มคน้ หาวณั โรคในชมุ ชนกับ รพ.สต.
• ประสานงานกับเจ้าหน้าท่ี รพ.สต. กรณีท่ีพบปัญหาของผู้ป่วยจากการรักษาวัณโรค เช่น
ขาดยา และติดตามผู้ป่วย
(9) บทบาทหน้าทข่ี องกองตรวจราชการ ส�ำนักงานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ
• กำ� กบั ตดิ ตาม และประเมนิ ผลการปฏบิ ตั งิ านตามยทุ ธศาสตรก์ ระทรวงสาธารณสขุ และนโยบาย
ส�ำคัญ รวมทั้งตวั ชวี้ ัดกระทรวงสาธารณสขุ
• ลงพืน้ ทีต่ รวจราชการ และใหข้ อ้ เสนอแนะการดำ� เนนิ งานวณั โรคในพนื้ ท่ี
• ติดตาม และตรวจสอบการปฏบิ ัติราชการของหนว่ ยงานในสงั กัดกระทรวง เพือ่ ใหเ้ ปน็ ไปตาม
แผนงาน โครงการ และตวั ช้ีวัดท่กี ำ� หนด
• ประเมินผลสัมฤทธ์ขิ องงานตามภารกจิ ของส่วนราชการในระดบั พ้ืนที่เขตสขุ ภาพ
• ร่วมวางกลไกและก�ำหนดแนวทางในการก�ำกับติดตามและผลักดันงานวัณโรคในพื้นท่ีร่วมกับ
หน่วยงานระดบั เขต สคร. ระดบั จงั หวดั สสจ. ระดบั อ�ำเภอ สสอ. และหนว่ ยงานอนื่ ๆ ในพนื้ ที่
• ปฏิบัติงานร่วมกับ หรือสนับสนุนการปฏิบัติงานของหน่วยงานอื่นท่ีเก่ียวข้องในพื้นท่ีที่
รบั ผิดชอบในการขับเคลื่อนงานวณั โรค

26

บรรณานกุ รม National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
1. ส�ำนักวณั โรค กรมควบคุมโรค. แผนปฏิบตั กิ ารระดบั ชาตดิ ้านการต่อต้านวัณโรค พ.ศ. 2560 – 2564.

พมิ พค์ รั้งท่ี 1 กรงุ เทพฯ: สำ� นักพิมพ์อักษรกราฟฟคิ แอนดด์ ีไซน์; 2560.
2. กองวัณโรค กรมควบคุมโรค. แผนปฏิบัติการระดับชาติด้านการต่อต้านวัณโรค พ.ศ. 2560 – 2564

(เพม่ิ เติม พ.ศ. 2565). พิมพค์ ร้ังที่ 1 กรงุ เทพฯ: ส�ำนกั พิมพ์อกั ษรกราฟฟิคแอนดด์ ีไซน;์ 2564.
3. กองวณั โรค กรมควบคมุ โรค. โปรแกรมรายงานขอ้ มลู วณั โรคของประเทศไทย (National Tuberculosis

Information Program: NTIP) http://ntip.ddc.moph.go.th/UIForm/Login.aspx
4. กองตรวจราชการ สำ� งานปลดั กระทรวงสาธารณสุข http://bie.moph.go.th/bie/about.php.
5. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2020. Geneva, Switzerland: WHO; 2020.
6. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2021. Geneva, Switzerland: WHO; 2021.
7. World Health Organization.The END TB Strategy. Geneva, Switzerland: WHO; 2016.
8. World Health Organization. WHO global lists of high burden countries for tuberculosis

(TB), TB/HIV and multidrug/rifampicin-resistant TB (MDR/RR-TB), 2021 - 2025. Geneva,
Switzerland: WHO; 2021.

27

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 28

บทที่

การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร

29
National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 30

บทท่ี 3

การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ

การค้นหาวัณโรค ควรเริ่มต้นด้วยขั้นตอนการตรวจคัดกรองทางคลินิกท่ีเหมาะสมเพ่ือระบุผู้ที่น่าจะ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
เป็นวัณโรค (presumptive TB cases) ตามด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การวินิจฉัยวัณโรค
ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร คอื การตรวจหาตวั เชอ้ื หรอื สว่ นประกอบของเชอ้ื วณั โรค ทงั้ นขี้ นั้ ตอนการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร
จ�ำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องผ่านการรับรองมาตรฐานทางห้องปฏิบัติการ เช่น ISO 15189 หรือ Laboratory
Accredit (LA) เปน็ ตน้ เพ่ือใหผ้ ลการตรวจนัน้ ถูกตอ้ ง แม่นยำ� ท�ำให้ผู้รักษาเกดิ ความม่นั ใจกบั ผลการตรวจ
การตรวจหาเชอ้ื วณั โรคหรอื สว่ นประกอบของเชอื้ วณั โรคจากสงิ่ สง่ ตรวจ ไมว่ า่ จะสง่ิ สง่ ตรวจนนั้ จะเปน็
สารคัดหล่ังจากส่วนต่างๆ ของร่างกาย เช่น เสมหะ นำ�้ ล้างจากกระเพาะ หนอง น้�ำไขสันหลัง ปัสสาวะ
อจุ จาระ หรอื ตวั อย่างที่ไดม้ าจากอวยั วะทส่ี งสยั ว่าเป็นวณั โรค เชน่ ชิน้ เน้ือจากต่อมนำ้� เหลือง หรือตรวจการ
ตอบสนองของรา่ งกายตอ่ การตดิ เชอ้ื จากสงิ่ สง่ ตรวจ เชน่ เลอื ด นำ้� เหลอื ง การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารนอกจาก
จะช่วยยืนยันในการตรวจวินิจฉัยวัณโรคแล้ว ยังใช้ในการติดตามการรักษา การตรวจความมีชีวิตของเชื้อ
ตรวจสอบรปู แบบการดอื้ ยาของเชอื้ วณั โรคและตรวจการตดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝง วธิ กี ารตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร
แบ่งออกเปน็ 6 ประเภทดงั น้ี
(1) การตรวจหาเชอื้ acid-fast bacilli (AFB) ดว้ ยกล้องจลุ ทรรศน์ (microscopic examination)
(2) การเพาะเลีย้ งเชื้อและพิสจู น์ยนื ยนั ชนิด (mycobacterial culture and identification)
(3) การทดสอบความไวตอ่ ยา (drug susceptibility testing)
(4) การทดสอบทางอณูชวี วทิ ยา (molecular biology testing)
(5) การทดสอบแอนตเิ จนของเชอ้ื วัณโรค (TB antigen testing)
(6) การทดสอบการตอบสนองของร่างกายต่อการตดิ เช้ือวัณโรค (immune reactivity testing)
3.1 การตรวจหาเช้ือ AFB ดว้ ยกลอ้ งจุลทรรศน์ (microscopic examination)
เปน็ การตรวจหาเชอ้ื ตดิ สีทนกรด หรือ acid fast bacilli (AFB) จากส่ิงส่งตรวจต่างๆ โดยการย้อมสี
ทนกรดและน�ำไปตรวจหาเชอื้ AFB ผ่านกล้องจลุ ทรรศน์ การตรวจดว้ ยกลอ้ งจุลทรรศน์ที่นิยมใช้ มี 2 วธิ ี คือ
3.1.1 การตรวจหาเช้ือ AFB ดว้ ยกลอ้ งจุลทรรศน์ธรรมดา (light microscope)
การตรวจเสมหะหรือส่ิงส่งตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ light microscope ต้องท�ำ smear
และนำ� มาย้อมสโี ดยวิธี Ziehl-Neelsen (ZN) ซึ่งเปน็ การตรวจวินิจฉัยวัณโรคท่ใี ชก้ ันอยา่ งแพรห่ ลายตัง้ แตป่ ี
พ.ศ. 2425 (ค.ศ. 1882) จนถงึ ปจั จบุ นั เนอ่ื งจากเปน็ วธิ ที งี่ า่ ย ไดผ้ ลภายใน 24 ชวั่ โมง เชอ้ื AFB ทพ่ี บมลี กั ษณะ

31

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 เปน็ รปู แทง่ ตดิ สแี ดง เนอื่ งจากในสว่ นของผนงั เซลลข์ องเชอื้ มี mycolic acid เมอื่ ถกู ยอ้ มดว้ ยสี carbol fuchsin
แลว้ จะเกดิ สารประกอบเชงิ ซอ้ นของสที ผี่ นงั เซลลข์ องตวั เชอื้ ทำ� ใหเ้ ชอื้ ทย่ี อ้ มตดิ สแี ลว้ ไมส่ ามารถลา้ งออกดว้ ย
แอลกอฮอลท์ ่ีมฤี ทธิ์เปน็ กรด (acid alcohol) จึงเรียกว่าเชอื้ ตดิ สที นกรด หรือ AFB การตรวจหาเช้อื AFB
ดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศนต์ ้องมีจ�ำนวนเชอื้ อย่างนอ้ ย 5,000 - 10,000 เซลลต์ ่อมิลลิลติ ร
3.1.2 การตรวจหาเชอ้ื AFB ดว้ ยกลอ้ งจุลทรรศน์เรืองแสง (fluorescence microscope)
หลกั การการตดิ สเี ชน่ เดยี วกับวธิ ีการยอ้ มดว้ ย ZN แต่ใช้สารท่ีสามารถเรอื งแสงไดใ้ นการย้อม
(โดยท่ัวไปใช้สาร Auramine-O) จากนั้นจึงน�ำมาท�ำการตรวจด้วยกล้องท่ีสามารถตรวจจับสารเรืองแสงได้
เช้ือทตี่ รวจพบมีลกั ษณะเปน็ รูปแท่งทเี่ รอื งแสงสเี หลืองบนพ้นื ด�ำซึ่งกล้อง fluorescence microscope ทใ่ี ช้
มี 2 ชนดิ คือ
(1) Conventional mercury vapor fluorescence microscope เป็น fluorescence
microscope ใช้แหล่งก�ำเนิดแสงที่ท�ำจากหลอดบรรจุไอปรอท (mercury lamp) เน่ืองจากหลอดมีอายุ
การใชง้ านประมาณ 200 ชว่ั โมง และมรี าคาสงู รวมถงึ ตอ้ งใชง้ านในหอ้ งมดื หรอื ทบึ แสง (dark room) ปจั จบุ นั
ไมน่ ิยมใช้
(2) Light-emitting diode (LED) fluorescence microscope กล้อง LED fluorescence
microscope คอื กลอ้ งทใี่ ชแ้ หลง่ กำ� เนดิ แสงเปน็ หลอดแบบ LED ซงึ่ ใชพ้ ลงั งานไฟฟา้ นอ้ ย อายกุ ารใชง้ านของ
หลอดนานกว่า (ประมาณ 30,000 ชวั่ โมง) และไม่จ�ำเป็นตอ้ งอยู่ในหอ้ งมืด ท�ำใหป้ ระหยดั ค่าใช้จ่าย
ขอ้ ดแี ละขอ้ เสยี ของการตรวจดว้ ย light microscopy เทยี บกบั LED fluorescence microscopy
คอื light microscope มรี าคาถกู สว่ น LED fluorescence microscope มคี วามไวในการตรวจหาเชอ้ื AFB
มากกว่า เม่ือย้อมด้วย Auramine-O เทียบกับ ZN การตรวจด้วย LED fluorescence microscopy
เหมาะกับการตรวจทมี่ ปี ริมาณการตรวจสไลดม์ ากกว่า 30 สไลด์ตอ่ วัน
ข้อจ�ำกัดของการตรวจหาเช้ือ AFB ด้วยกล้องจุลทรรศน์คือ ไม่สามารถแยกเช้ือ AFB ท่ีพบ
ระหว่าง Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) และ non-tuberculous mycobacteria
(NTM) ไมส่ ามารถแยกชนดิ การดอ้ื ยาของเช้อื และแยกไมไ่ ดร้ ะหวา่ งเชอื้ ท่มี ชี ีวิตหรอื เชือ้ ที่ตายแล้วได้
3.2 การเพาะเลยี้ งเชอื้ และพสิ จู นย์ นื ยนั ชนดิ ของเชอื้ (mycobacterial culture and identification)
การเพาะเลี้ยงเช้ือจากส่ิงส่งตรวจเป็นการตรวจท่ีมีความไวและความจ�ำเพาะสูง การเพาะเล้ียงเชื้อ
สำ� หรบั ตวั อยา่ งทีไ่ ม่ใช่ sterile site หรอื ตัวอย่างที่มกี ารปนเปอ้ื นของเช้อื อนื่ ๆ ตัวอยา่ งนน้ั ๆ จำ� เปน็ ต้องผา่ น
ขนั้ ตอนการกำ� จดั เชอื้ ปนเปอ้ื นกอ่ นนำ� ไปเพาะเลย้ี งหาเชอ้ื วณั โรค เมอื่ ตวั อยา่ งทผี่ า่ นขน้ั ตอนการกำ� จดั เชอื้ ปนเปอ้ื น
แลว้ ยงั พบวา่ มีเชอ้ื ที่มชี วี ติ อยูเ่ พยี ง 1-10 เซลลก์ ส็ ามารถเพาะเชือ้ ขึน้ นอกจากน้วี ธิ กี ารเพาะเลีย้ งเชื้อยงั ถือว่า
เปน็ วิธมี าตรฐาน (gold standard) โดยทวั่ ไปการเพาะเล้ยี งเชื้อวัณโรคสามารถทำ� ได้ในอาหารเพาะเลย้ี งเชือ้
ทงั้ อาหารชนดิ แขง็ (solid media) และอาหารชนดิ เหลว (liquid media) ระยะเวลาการเจรญิ ของเชอื้ วณั โรค
บนอาหารชนิดแข็งท่ีมีส่วนผสมของไข่อยู่ที่ 2-8 สัปดาห์ ส่วนระยะเวลาการเจริญของเชื้อวัณโรคในอาหาร
ชนิดเหลวอยทู่ ่ี 1-6 สปั ดาห์ เช้อื AFB ท่ีเพาะเลีย้ งขนึ้ จำ� เป็นต้องพิสจู น์ยนื ยนั ชนดิ ของเชอื้ การเพาะเล้ยี งเชอ้ื
นอกจากจะเป็นการทดสอบการมีชีวิตของเชื้อแล้ว เช้ือที่เพาะเล้ียงขึ้นสามารถใช้ทดสอบการดื้อยาของเช้ือ
และสายพันธ์กุ ารแพร่ระบาดของเชอ้ื ตอ่ ไปได้

32

3.3 การทดสอบความไวตอ่ ยาของเชอ้ื (drug susceptibility testing : DST) National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
การทดสอบความไวต่อยาของเชอื้ วณั โรคเป็นการทดสอบทางห้องปฏบิ ตั ิการว่าเช้อื วัณโรคสายพันธ์ทุ ่ี
น�ำมาทดสอบน้ันมีความไวต่อยาท่ีใช้ทดสอบหรือไม่ การทดสอบการด้ือยาของเชื้อวัณโรคในห้องปฏิบัติการ
ใช้การเจริญของเชื้อในอาหารท่ีไม่มียาเทียบกับอาหารที่มีส่วนผสมของยา เรียกวิธีนี้ว่า phenotypic DST
การทดสอบโดยวธิ นี ท้ี ำ� ไดท้ ง้ั ในอาหารชนดิ แขง็ และอาหารชนดิ เหลว การทดสอบความไวตอ่ ยาของเชอ้ื วณั โรค
ในอาหารแตล่ ะชนดิ และแต่ละวธิ ีที่มใี ชใ้ นประเทศ มีดังนี้
(1) การทดสอบความไวตอ่ ยาของเชือ้ วัณโรคในอาหารแข็ง ได้แก่ อาหารทีม่ ีส่วนผสมของไข่ เชน่
Löwenstein–Jensen (LJ) สามารถทดสอบยาทงั้ FL-DST และ SL-DST ใช้เวลาในการอ่านผล 4-6 สัปดาห์
หรืออาหารท่ีเตรียมจาก agar เช่น Middle Brook 7H10 (M7H10) และ M7H11 สามารถทดสอบยาท้งั
FL-DST และ SL-DST ใช้เวลาในการอา่ นผล 4 สัปดาห์
FL-DST สามารถทดสอบความไวต่อยา H, R และ E (การทดสอบยา H กับ R มีความนา่ เช่อื ถอื
มากกวา่ รอ้ ยละ 90) สว่ น SL-DST สามารถทดสอบความไวตอ่ ยา Sm, Km, Am, Cm, Lfx, Mfx, Eto, Pto,
Cs, PAS (การทดสอบยา Lfx มีความน่าเชอื่ ถอื มากกวา่ รอ้ ยละ 90)
(2) การทดสอบความไวตอ่ ยาของเช้ือวณั โรคในอาหารเหลว ท่ีนยิ มใช้ คือ เครื่อง BACTEC 960
system ซ่ึงใช้อาหารเลี้ยงเชื้อ MGIT (mycobacterial growth indicator tube) สามารถทดสอบ
ความไวตอ่ ยา FLD (H R Z E) และ SLD สามารถทดสอบความไวตอ่ ยา Sm, Km, Am, Cm, Lfx, Mfx, Eto, Pto,
Cfz, Lzd และ Bdq โดยใชเ้ วลา 1-2 สปั ดาห์ สว่ นวธิ อี ่ืนมีการศึกษาเพือ่ การใชง้ านในบางหนว่ ยงานเท่าน้นั
เช่น MODS (microscopic observation drug susceptibility testing) นอกจากนี้ยังมีการทดสอบ
หาความเขม้ ขน้ ขน้ั ตำ�่ ของยาในการยบั ยง้ั การเจรญิ ของเชอื้ วณั โรค (Minimum Inhibitory Concentration : MIC)
3.4 การทดสอบทางอณูชวี วทิ ยา (molecular testing)
การตรวจหา AFB ดว้ ยกลอ้ งจลุ ทรรศนส์ ามารถทดสอบไดร้ วดเรว็ แตค่ วามไวตำ�่ และไมส่ ามารถจำ� แนก
ได้ว่าเช้ือท่ีพบเป็นเชื้อ MTBC หรือ NTM ส่วนการตรวจโดยการเพาะเล้ียงเชื้อวัณโรคมีความไว
และความจำ� เพาะสงู แตใ่ ชร้ ะยะเวลานานในการเพาะเลย้ี งและรายงานผล จงึ ไดม้ กี ารคดิ คน้ การตรวจดว้ ยวธิ ี nucleic
acid amplification (NAA) assays โดยน�ำเอาสว่ นประกอบของ nucleic acid ของเชอ้ื M. tuberculosis
มาท�ำการเพ่ิมขยายจ�ำนวน DNA ของเชื้อกลุ่มเป้าหมายเพื่อท�ำให้ตรวจพบได้เร็วและเพ่ิมความจ�ำเพาะ
แตข่ อ้ จำ� กัดคอื ไม่สามารถแยกไดว้ า่ DNA ท่ตี รวจพบเป็น DNA ของเช้อื ทีม่ ีชวี ิตหรือไม่ ปจั จุบันประเทศไทย
มีการตรวจทางอณชู ีววิทยาดงั นี้
3.4.1 เทคนิค Real-time polymerase chain reaction (RT-PCR)
a) ชนิดตรวจวิเคราะห์สารพนั ธกุ รรมแบบอัตโนมัติ หลกั การคือเพม่ิ จำ� นวน DNA ของเช้อื
กล่มุ เป้าหมายให้มากขนึ้ และสามารถเพมิ่ จ�ำนวน DNA ในส่วนของเช้ือกลุ่มเป้าหมายซึง่ เป็น gene ท่เี กดิ จาก
การ กลายพันธุ์ที่มีผลต่อการดื้อยาได้ภายในตลับ โดยรูปแบบของน้�ำยาท่ีใช้จะอยู่ในรูปของตลับน้�ำยา
(cartridge-based) เพียงเติมตัวอย่างที่ผ่านขั้นตอนการก�ำจัดเชื้อปนเปื้อนและความหนืดก่อนเติมใน

33

cartridge-based แลว้ นำ� เขา้ เครอ่ื ง GeneXpert® ส�ำหรบั เครอื่ งตรวจวเิ คราะหส์ ารพนั ธุกรรมแบบอตั โนมตั ิ
ชนิดนีม้ ี 2 แบบคือ 1) แบบ 6 สใี ช้ตรวจกบั cartridge-based ชนิด Xpert MTB/RIF assay, Xpert MTB/
RIF assay (ultra), HIV, HPV, HBV, SAR-CoV-2 (COVID19) เป็นต้น แต่ไม่สามารถใช้ตรวจกับ
cartridge-based ชนิด Xpert MTB/XDR (INH, FQs, Am, Km, Cm, Eto) ได้ 2) แบบ 10 สใี ชต้ รวจกบั
cartridge-based ได้ครอบคลมุ ทุก cartridge-based เครอื่ ง GeneXpert® ไม่จำ� เป็นตอ้ งมหี ้องปฏิบัติการ
และอปุ กรณท์ ม่ี ศี กั ยภาพสงู สำ� หรบั งาน molecular และบคุ ลากรไมต่ อ้ งมคี วามชำ� นาญเฉพาะ สามารถตรวจท่ี
point of care ได้
(1) Xpert MTB/RIF assay
เป็นชุดทดสอบชนดิ cartridge-based ท่ีภายในตลบั จะมีการเพ่มิ จ�ำนวน DNA จำ� เพาะ
ต่อเชือ้ วณั โรค (MTBC) และยีนท่ีเก่ียวข้องกับการด้ือยา คอื rpoB gene ใช้หลักการ molecular bacon คือ
ใช้ probe (DNA) จำ� นวน 6 probes ท่ีมีล�ำดับเบสคผู่ สม (base pair) กบั gene มีการติดฉลากท่ี probes
ด้วยสารฟลูออเรสเซนต์ และสารบดบังสัญญาณฟลูออเรสเซนต์อย่างละด้านของ probe ที่ให้สัญญาณสี
แตกตา่ งกัน โดย probe ทั้งห้ามคี วามจำ� เพาะกับตำ� แหน่งตา่ งๆ ครอบคลมุ 81 bp บนช้ินส่วน rpoB gene
ท่สี มั พนั ธต์ ่อเชื้อวัณโรคท่ดี ้อื ตอ่ ยา rifampicin ถึงร้อยละ 95 และจบั ไดเ้ ฉพาะบนต�ำแหนง่ rpoB gene ทไ่ี ม่
กลายพันธุ์เท่าน้ัน ชุดทดสอบ Xpert MTB/RIF สามารถตรวจจับได้เมื่อสิ่งส่งตรวจมีจ�ำนวนเชื้ออย่างน้อย
131 CFU/ml จงึ สามารถตรวจวนิ จิ ฉยั วณั โรคและการดอื้ ตอ่ ยา rifampicin ของเชอื้ วณั โรคไดพ้ รอ้ มกนั ระยะเวลา
ในการตรวจประมาณ 2 ชวั่ โมง จากขอ้ มลู ขององคก์ ารอนามยั โลก ไดร้ วบรวมผลการศกึ ษาจากหลายๆ รายงาน
(ดงั ตารางท่ี 3.1) พบวา่ ความไว (sensitivity) และความจ�ำเพาะ (specificity) ของการวินิจฉยั ด้วย Xpert
MTB/RIF มีคา่ สงู มาก เมอ่ื เทยี บกบั วิธมี าตรฐาน (gold standard) ในขณะทกี่ ารตรวจด้วย AFB smear หรือ
ใชอ้ าการทางคลนิ กิ จะมคี วามไวตำ่� องคก์ ารอนามยั โลกจงึ แนะนำ� ใหม้ กี ารตรวจวนิ จิ ฉยั ดว้ ย Xpert MTB/RIF

ตารางที่ 3.1 ความไวและความจ�ำเพาะของการวินจิ ฉัยดว้ ยวธิ ีการตา่ งๆ

diagnostic test Sensitivity Specificity
%(95% confidence %(95% confidence
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564
interval) interval)

liquid culture (gold standard) 100 100

conventional sputum smear microscopy 61 (31-89) 98 (93-100)

Xpert MTB/RIF assay 92 (70-100) 99 (91-100)

clinical diagnosis 24 (10-51) 94 (79-97)
ทมี่ า: World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: an operational
guide. Geneva, Switzerland: WHO, 2013

34