แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2564

(2) Xpert MTB/RIF (ultra) assay
เปน็ ชดุ ทดสอบชนดิ cartridge-based มีวธิ ีการตรวจและหลักการเช่นเดยี วกับ Xpert
MTB/RIF ส่วนทเี่ พม่ิ ขน้ึ คือได้มีการใช้ primer ขยายสว่ นของ rpoB gene บนพ้นื ที่ 81 bp และบางส่วนของ
IS1081 และ IS6110 insertion โดยใช้ probe (DNA) rpoB จำ� นวน 4 probes สามารถแยกความแตกตา่ ง
ระหว่างยนี wild type และ mutant ได้ การตรวจหายนี กลายพันธ์ขุ องวณั โรคและ rpoB gene ท่ีเกีย่ วข้อง
กบั การดอื้ ยา rifampicin ชว่ ยลดระยะเวลาในการวนิ จิ ฉยั วณั โรคและการดอื้ ยา rifampicin ลง ทำ� ใหใ้ ชร้ ะยะ
เวลาในการตรวจประมาณ 85 นาที และ สามารถตรวจจบั ไดเ้ มอื่ สง่ิ สง่ ตรวจมจี ำ� นวนเชอ้ื อยา่ งนอ้ ย 16 CFU/ml
จากขอ้ มลู Soumitesh Chakravorty และคณะ มกี ารศึกษาย้อนหลงั ในชดุ ตวั อย่างเสมหะ (sputum) ทถ่ี กู
แบ่งเก็บสดและแช่แข็งไว้ จ�ำนวน 200 ตัวอย่างท่ีเพาะเช้ือขึ้น (all culture positive) และจ�ำนวน
109 ตวั อยา่ งที่ AFB smear ไมพ่ บเชอื้ (smear negative) พบวา่ ความไวของการวนิ จิ ฉยั ดว้ ย Xpert MTB/RIF (ultra)
มีค่าสูงกว่า XpertMTB/RIF และตัวอย่างจ�ำนวน 77 ตัวอย่างที่ไม่ใช่เชื้อวัณโรคและ smear negative
พบว่าความจำ� เพาะของการวินิจฉยั ดว้ ย Xpert MTB/RIF (ultra) มีค่าเท่ากบั XpertMTB/RIF ส่วนการตรวจ
จับการด้ือยา rifampicin จากเช้ือวัณโรคที่ด้ือยา rifampicin จ�ำนวน 41 ตัวอย่าง พบว่าความไวของ
การวินิจฉัยดว้ ย Xpert MTB/RIF (ultra) มคี า่ เทา่ กับ XpertMTB/RIF และจากตวั อย่างเชื้อวณั โรคทไี่ มด่ ้ือยา
rifampicin จำ� นวน 98 ตวั อยา่ งพบวา่ ความจำ� เพาะของการวนิ จิ ฉยั ดว้ ย Xpert MTB/RIF (ultra) มคี า่ ตำ�่ กวา่
XpertMTB/RIF เล็กนอ้ ย (ดงั ตารางท่ี 3.2)

ตารางท่ี 3.2 ความไวและความจำ� เพาะของการวินจิ ฉยั วณั โรคและวณั โรคดอื้ ยา rifampicin ระหวา่ ง
XpertMTB/RIF และ XpertMTB/RIF (ultra) ในตวั อย่างเสมหะ (sputum) ทถ่ี กู แช่แข็ง

Tuberculosis detection (95% CI) Rifampicin resistance National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
detection (95% CI)

Assay % sensitivity % sensitivity
(n=200) (n=109) % specificity % sensitivity % specificity
all culture smear (n=77) (n=41) (n=98)
positive negative

XpertMTB/RIF 81.0 66.1 98.7 92.7 99.0
(74.9, 86.2) (56.4, 74.9) (93.4, 100) (80.1, 98.5) (94.4, 100)

XpertMTB/RIF 87.5 78.9 98.7 92.7 98.0a
(ultra) (82., 191.7) (70.0, 86.1) (93.4, 100) (80.1, 98.5) (92.8, 99.9)
ที่มา: Soumitesh Chakravorty et al.2017

35

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 a; มหี นงึ่ ตวั อยา่ งที่ XpertMTB/RIF (ultra) ใหผ้ ล RIF resistant เมอื่ ตรวจดว้ ยวธิ ี Sanger
sequencing พบว่ามี hetero-resistant ท่ีผสมกันระหว่าง wild type and an rpoB S531L mutant และ
มีเช้ือวณั โรคท่ดี ้อื ยา rifampicin ท่ีตรวจพบโดย XpertMTB/RIF (ultra) แต่ตรวจ XpertMTB/RIF ไม่พบ
เชื้อวัณโรค จ�ำนวน 20 ตัวอย่างไม่ได้ถูกน�ำมาวิเคราะห์ การตรวจใช้เสมหะตัวอย่างเดียวกันมาแบ่งเป็นชุด
ตัวอยา่ งโดย XpertMTB/RIF ตรวจจากเสมหะสดและ XpertMTB/RIF (ultra) ตรวจจากเสมหะทีถ่ ูกแชแ่ ข็ง
b) ชนิดตรวจวิเคราะห์สารพันธุกรรมแบบก่ึงอัตโนมัติ ที่ใช้เคร่ืองสกัดสารสารพันธุกรรม
อัตโนมัติตามหลักการ magnetic bead-based extraction ก่อนน�ำสารพันธุกรรมท่ีสกัดได้ น�ำมาตรวจ
วิเคราะห์ตามหลกั การ real-time polymerase chain reaction ด้วยน้�ำยา AnyplexTM plus MTB/NTM
detection และ AnyplexTM plus MDR-TB หรือ AllplexTM plus MTB/MDR-TB/XDR-TB โดยใช้
เทคโนโลยี Dual Priming Oligonucleotide (DPO) ชุดน้�ำยาสามารถตรวจวิเคราะห์ดีเอ็นเอของเช้ือใน
สงิ่ สง่ ตรวจไดแ้ บบ multiplex real time PCR assay ทมี่ กี ารเพมิ่ จำ� นวนของดเี อน็ เอเปา้ หมายไดห้ ลากหลาย
ชนดิ พรอ้ มกนั วธิ นี จ้ี ำ� เปน็ ตอ้ งมหี อ้ งปฏบิ ตั กิ ารและอปุ กรณท์ มี่ ศี กั ยภาพสำ� หรบั งาน molecular และบคุ ลากร
ตอ้ งมคี วามช�ำนาญ
3.4.2 เทคนิค amplification and reverse hybridization
Line probe assay (LPA) อาศัยหลักการ polymerase chain reaction/ reverse
hybridization เพอื่ ตรวจจบั ชนิ้ สว่ นของเชอื้ วณั โรคในสง่ิ สง่ ตรวจและตรวจจบั สว่ นของ nucleotide ใน gene
ท่ีสัมพันธ์กับการด้ือยา (single nucleotide polymorphisms: SNPs) โดยต้องมีจ�ำนวนเชื้ออย่างน้อย
160 เซลลต์ อ่ มลิ ลลิ ติ ร ทง้ั นว้ี ธิ นี จี้ ำ� เปน็ ตอ้ งมหี อ้ งปฏบิ ตั กิ ารและอปุ กรณท์ มี่ ศี กั ยภาพสำ� หรบั งาน molecular
และบคุ ลากรต้องมีความชำ� นาญ ปจั จบุ นั มีการใช้ LPA ในการทดสอบการดอ้ื ยา ดงั น้ี
• การทดสอบการด้ือยาในกลุ่ม FLD (rifampicin and isoniazid) เพ่ือตรวจหา MDR-TB

การตรวจหาการดอ้ื ยา Z แตม่ ขี อ้ จำ� กดั คอื สามารถใชไ้ ดด้ ใี นรายทม่ี ผี ล AFB smear บวก หรอื
ใชก้ บั เช้อื ทเ่ี พาะขึน้ แลว้ (culture isolate)
• การทดสอบการด้ือยาในกล่มุ SLD (FQs, SLIDs) ซง่ึ สามารถตรวจได้ท้งั ใน AFB smear ลบ
หรือบวก หรือ culture isolate ในกลุ่มที่ตรวจพบ MDR/RR-TB อยา่ งไรกต็ ามไมส่ ามารถ
ใช้การตรวจยา SLD ตวั อนื่ แทน phenotypic เช่น Cs, Lzd, Bdq เป็นตน้
การตรวจโดยวิธีอณูชีววิทยาที่สามารถทดสอบความไวต่อยา ไม่ว่าเป็นวิธีใดรวมเรียกว่า
genotypic DST
3.4.3 เทคนคิ loop-mediated isothermal amplification (LAMP)
เป็นการตรวจวิเคราะห์ DNA (16S rRNA gene) อ่านผลดว้ ยตาเปลา่ ผ่านหลอด ultraviolet
light ใช้เสมหะในการตรวจ 60 ไมโครลติ ร รายงานผลประมาณ 1 ชว่ั โมง อปุ กรณ์และวสั ดทุ ่ใี ช้สามารถเก็บ
ที่อุณหภูมิห้องได้ มีความไวในการตรวจสูง เพื่อใช้ตรวจวินิจฉัยวัณโรคแต่ไม่สามารถใช้ตรวจการดื้อยาได้
จงึ ไม่ควรใช้ในพนื้ ท่มี ีความชุกของ MDR-TB หรือพื้นที่ ๆ มกี ารใช้ Xpert MTB/RIF ไดด้ ีอยแู่ ลว้

36

ตารางที่ 3.3 วธิ กี ารตรวจวัณโรคทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร

วธิ ีตรวจ Turnaround ขอ้ สังเกต
time (TAT)

การตรวจหาเชื้อ AFB • conventional light 2-24 ชม. • ความไวต�่ำกว่า fluorescence
ด้วยกลอ้ งจุลทรรศน์ microscopy with microscopy
(microscopic Ziehl-Neelsen
examination) staining

• LED fluorescence 2-24 ชม. • มีความไวเพิ่มขึน้ ร้อยละ 10
microscopy • ใช้เวลาในการส่องกล้องตรวจน้อยกว่า

วธิ ดี ง้ั เดิม
• ไม่ตอ้ งใชห้ ้องมดื
• กรณีท่ีพบเช้ือน้อยกว่าหรือเท่ากับ 1+

ควรย้อมทับด้วยวธิ ี Ziehl-Neelsen

การเพาะเล้ียงเช้อื • solid media 2-8 สัปดาห์ • contamination rate รอ้ ยละ 3-5
(culture) (อาหารแขง็ ) • สามารถจำ� แนกการปนเปอ้ื นของเชอื้ ได้
Löwenstein–Jensen
โ ด ย ดู จ า ก เ ช้ื อ ท่ี ข้ึ น บ น ผิ ว อ า ห า ร
เลย้ี งเช้อื

• liquid media 1-6 สัปดาห์ • contamination rate ร้อยละ 8-10
(อาหารเหลว) • เชื้อวัณโรคบางสายพันธุ์เจริญไม่ดีใน

อาหารเหลว (อาจเพาะเล้ียงเช้ือใน National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
อาหารแขง็ ทม่ี สี ว่ นผสมของไขร่ ว่ มดว้ ย)

การทดสอบความไว • using solid media (LJ 4-6 สปั ดาห์ • สามารถจำ� แนกการปนเปอ้ื นของเชอื้ ได้
ตอ่ ยา first line หรอื Middlebrook หรอื โดยดจู ากเชอื้ ทข่ี นึ้ บนผวิ อาหารเลยี้ งเชอื้
(FL phenotypic 7H10 หรอื 7H11) 4 สปั ดาห์
DST) • ใช้ pure culture ของ M.tuberculosis
ในการทดสอบ

• using liquid media 2 สัปดาห์
– FL-DST (commer-
cial and non- com-
mercial test system)

37

วิธีตรวจ Turnaround ขอ้ สงั เกต
time (TAT)

การทดสอบความไว • using solid media – 4-6 สัปดาหห์ รอื • สามารถทดสอบยาแตล่ ะตวั ได้
ต่อยา second line SL-DST (LJ หรอื 4 สัปดาห์ • สามารถจำ� แนกการปนเปอ้ื นของเชอื้ ได้
(SL phenotypic
DST) Middlebrook 7H10 โ ด ย ดู จ า ก เ ช้ื อ ท่ี ข้ึ น บ น ผิ ว อ า ห า ร
หรอื 7H11) เลยี้ งเช้อื
• ใช้ pure culture ของ M.tuberculosis
ในการทดสอบ

• using liquid media– 2 สปั ดาห์
SL-DST (commercial
and non- commercial
test system)

การทดสอบทางวิธีอณู • Xpert MTB/RIF 2-24 ช่วั โมง • สามารถวินิจฉัยวัณโรคและทดสอบ
ชีววทิ ยา (molecular การดื้อตอ่ ยา R
biology testing)
• ตรวจได้กบั เสมหะทีม่ ีผล AFB smear
บวกหรอื ลบก็ได้

• กลุ่มผู้ป่วยใหม่ที่ไม่มีความเสี่ยงด้ือยา
อาจพบ false positive ของการดอ้ื ยา
ต่อ R จึงแนะนำ� ให้ตรวจซ้ำ�

• ไม่สามารถใช้ตดิ ตามการรกั ษา

• line probe assay 5-7 วัน • แนะน�ำให้ตรวจกับเสมหะที่มีผล AFB
(LPA) for FLDs smear บวก หรือจากเช้ือที่เพาะข้ึน
(FL-LPA) (culture isolates)

• ไมส่ ามารถใช้ตดิ ตามการรักษา

• line probe assay 5-7 วัน • ตรวจไดก้ บั เสมหะทมี่ ผี ล AFB smear
(LPA) for SLDs บวกหรอื ลบ
(SL-LPA)
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564
• TB-LAMP 2-24 ชวั่ โมง • วนิ จิ ฉยั วณั โรคได้ แตไ่ มส่ ามารถทดสอบ
การดอื้ ยา

38

3.4.4 เทคนคิ การตรวจหาลำ� ดับนวิ คลโี อไทด์ (DNA sequencing) National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
การตรวจหาล�ำดับนิวคลีโอไทด์เป็นเทคนิคท่ีใช้ตรวจหาล�ำดับนิวคลีโอไทด์ในบริเวณที่สนใจ
ศึกษา หรอื ต้องการทราบรายละเอียดของลำ� ดบั นิวคลีโอไทดข์ องผลผลิต PCR ว่าถกู ตอ้ งหรอื ไม่ การตรวจหา
ลำ� ดบั นวิ คลโี อไทดน์ อ้ี าจใชเ้ พอ่ื ตรวจหาลำ� ดบั นวิ คลโี อไทดเ์ บสเดย่ี ว (Single Nucleotide Polymorphisms;
SNPs), point mutation ท้งั แบบทเ่ี ป็น silent, missense และ nonsense mutation, ลำ� ดบั นิวคลโี อไทด์
เพ่ิมขึ้นขนาดเล็ก (small insertion) และล�ำดับนิวคลีโอไทด์ขาดหายไปขนาดเล็ก (small deletion)
การเพม่ิ ขน้ึ หรอื การขาดหายไปของนวิ คลโี อไทดข์ นาดเลก็ นเี้ รยี กวา่ indel นอกจากนเี้ ทคนคิ DNA sequencing
ถือเปน็ วิธมี าตรฐาน (gold standard) ของการวิเคราะห์สายพันธ์ุและการด้อื ยาของสายพนั ธน์ุ ้นั ๆ มักใชเ้ ปน็
เทคนคิ สดุ ทา้ ยในการตรวจกรอง mutation การตรวจหาลำ� ดบั นวิ คลโี อไทดม์ หี ลายวธิ ี เชน่ Sanger sequencing
method, Automate DNA sequencing ในสว่ นของงานวณั โรคได้มีการน�ำเทคนิคน้ีมาใชใ้ นการถอดรหสั
พนั ธุกรรมเช้ือวณั โรคท้ังจโี นม
เชื้อวัณโรคมีสายรหัสพันธุกรรมเป็นลักษณะวงกลม (Circular genome) ประกอบไปด้วย
กรดนวิ คลอิ กิ เรยี งตวั กนั ความยาวประมาณ 4.4 ลา้ นโมเลกลุ หรอื เรยี กวา่ ลำ� ดบั คเู่ บส (base pairs) หรอื ลำ� ดบั
นิวคลีโอไทด์ ปัจจบุ ันไดน้ ำ� เทคนิค DNA sequencing มาใชโ้ ดยใชเ้ ทคโนโลยีการถอดรหสั พันธุกรรมรุ่นใหม่
(Next Generation Sequencing) ทม่ี ีสมรรถนะในการหาล�ำดบั เบสจ�ำนวนมากในคราวเดียว ทำ� ให้สามารถ
ถอดรหสั พนั ธกุ รรมทง้ั จโี นมของเชอ้ื วัณโรค (Whole genome sequencing of MTB) ได้ ต้งั แต่ 10 ถึง 144
ตัวอย่างในการทดสอบคร้ังเดียว การถอดรหัสพันธุกรรมทั้งจีโนมของเชื้อวัณโรค ท�ำให้ทราบข้อมูล
ความแตกตา่ งในลำ� ดบั นวิ คลโี อไทดเ์ บสเดย่ี ว (Single Nucleotide Polymorphism; SNP) และการเพมิ่ ขนึ้ หรอื
การขาดหายไปของนวิ คลโี อไทด์ (Insertion/Deletion; Indel) ขอ้ มลู ดงั กลา่ วสามารถนำ� มาใชใ้ นการประเมนิ
การกลายพันธุ์ที่เกี่ยวข้องกับการด้ือยาต้านวัณโรค ซึ่งครอบคลุมท้ังยาต้านวัณโรคแนวที่ 1 ยาต้านวัณโรค
แนวที่ 2 และการตรวจภาวะดอื้ ยารกั ษาวณั โรคดอื้ ยาทยี่ งั ไมม่ ชี ดุ ตรวจ เชน่ ยา PAS, Eto, Bdq และ Dlm เปน็ ตน้
โดยมคี วามไวและความจำ� เพาะตอ่ การด้อื ยา H อยู่ทร่ี อ้ ยละ 92.8 และ 100 และมีความไวและความจ�ำเพาะ
ต่อการด้ือยา R อยู่ท่ีร้อยละ 96.2 และ 98.1 ตามล�ำดับ ขณะน้ีกระบวนการถอดรหัสพันธุกรรมท้ังจีโนม
ของเชอื้ วณั โรค ยงั ตอ้ งพง่ึ การเพาะเชอื้ วณั โรคเพอื่ เพมิ่ จำ� นวนเชอ้ื วณั โรคใหเ้ พยี งพอสำ� หรบั การสกดั สารพนั ธกุ รรม
หลังจากได้สารพันธุกรรมของเชื้อวัณโรคแล้ว ข้อมูลความแตกต่างของล�ำดับนิวคลีโอไทด์สามารถน�ำมา
วเิ คราะห์ เพอ่ื รายงานผลการดอื้ ยาตา้ นวณั โรค สายพนั ธข์ุ องเชอื้ วณั โรค และ กลมุ่ เชอ้ื วณั โรค (MTB cluster)
แสดงถึงความเปน็ ไปไดข้ องการเชอ่ื มโยงทางระบาดวทิ ยาเชงิ โมเลกลุ ซ่ึงจะเป็นขอ้ มลู สนับสนนุ การวิเคราะห์
กลุ่มก้อน (cluster analysis) ของผู้ป่วยวัณโรค การค้นหาเส้นทางและแหล่งแพร่กระจายของเช้ือวัณโรค
น�ำไปสู่มาตรการป้องกนั การระบาดท่ตี รงกล่มุ ประชากร และติดตามสถานการณร์ ะบาดของวณั โรค
3.5 การทดสอบแอนติเจนของเชอื้ วัณโรค (TB antigen testing)
3.5.1 TB LAM Ag test เป็นการทดสอบทาง immunochromatography ส�ำหรบั การตรวจหา
แอนติเจน lipoarabinomannan (LAM) ของเชื้อ Mycobacteria ในปัสสาวะของมนุษย์ หลักการคือ
ใชแ้ อนติบอดบี รสิ ทุ ธ์สิ ูงที่จำ� เพาะตอ่ แอนติเจนที่ส�ำคญั ของ polysaccharide antigen ท่ีผนังเชลล์ของเชอ้ื
genus Mycobacterium โดยทีแ่ อนติบอดีที่ตดิ ฉลากกบั อนภุ าค colloidal gold จะถูกดูดซับลงบนแผ่น

39

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 ไนโตรเซลลูโลสของแถบทดสอบ หลงั จากเตมิ ตวั อยา่ งปสั สาวะลงในแผ่นตัวอย่างแลว้ แอนตบิ อดีทีต่ ดิ ฉลาก
กบั อนภุ าค colloidal gold จะเกาะตดิ กบั แอนตเิ จนของ LAM ทอี่ ยใู่ นปสั สาวะเคลอ่ื นท่ี (Lateral flow) ผา่ น
แอนติบอดีต่อ LAM ท่ีถูกตรึงบนเมมเบรนไนโตรเซลลูโลส แอนติบอดีต่อ LAM ที่ถูกตรึงไว้จะจับกับส่วน
แอนติเจนของ LAM ท่ีจับกับส่วนแอนตบิ อดที ่ีติดฉลากกบั อนภุ าค colloidal gold อย่แู ลว้ ท�ำให้มองเหน็
ผลบวกเปน็ เสน้ สมี ว่ ง (test line) แสดงใหเ้ หน็ วา่ มี LAM แอนตเิ จนของ Mycobacteria อยใู่ นตวั อยา่ ง สว่ นแถบ
ควบคมุ ขนั้ ตอน (control line) จะถกู ตรงึ ดว้ ย anti-antibody ตอ่ แอนตบิ อดที ตี่ ดิ ฉลากกบั อนภุ าค colloidal
gold ท�ำให้มองเหน็ ผลบวกเปน็ เสน้ สีม่วง การแปลผลบวกหรอื ลบได้จะต้องขน้ึ แถบของ control line เสมอ
และอา่ นผลภายใน 20 นาที การเกบ็ ปสั สาวะสง่ ตรวจดว้ ยวธิ นี ใ้ี หเ้ กบ็ ปสั สาวะชว่ งเชา้ แบบ midstream urine
ใส่กระป๋องปราศจากเชื้อ กรณีท่ีเก็บปัสสาวะมาแล้วยังไม่ตรวจทันทีสามารถเก็บปัสสาวะที่อุณหภูมิห้อง
(25 องศาเซลเซยี ส) ได้นาน 8 ช่วั โมง หรอื อุณหภมู ิ 2-8 องศาเซลเซยี ส ไดน้ าน 3 วนั
ข้อจ�ำกัดคอื TB LAM Ag test ท่ีตรวจหา LAM Ag ทีใ่ หผ้ ลบวกไมส่ ามารถแยกเช้อื MTBC จากเชื้อ
กลุ่ม mycobacteria ได้ แนะน�ำใหม้ ีการตรวจตดิ ตามและยนื ยันทาง molecular biology หรอื เพาะเช้อื
ร่วมด้วย วธิ นี ้ีไม่สามารถใชว้ นิ จิ ฉัยผปู้ ว่ ยวณั โรคท่วั ไป แต่แนะน�ำให้ใชส้ �ำหรบั คัดกรองเบ้ืองตน้ ในผูป้ ว่ ย HIV
ทมี่ ีผล CD4 เทา่ กับหรอื นอ้ ยกวา่ 100 cells/mm3 มอี าการปว่ ยรุนแรง อาการเข้าไดก้ ับวณั โรคไม่วา่ จะเป็น
วัณโรคปอดและหรือวัณโรคนอกปอด (pulmonary and/or extra -pulmonary TB)
3.5.2 การตรวจหาแอนตเิ จนชนิด MPT64 หรือ MPB64 ซึ่งเปน็ โปรตีน ขนาด 24 กิโลดาลตัน
จ�ำเพาะต่อเชอ้ื กลมุ่ Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC) ท่ีถกู ปล่อยจากเชอ้ื กลมุ่ MTBC
สามารถตรวจพบได้โดยใชช้ ดุ ตรวจส�ำเรจ็ รูปทใี่ ชห้ ลกั การทาง immunochromatography ที่มีแอนตบิ อดที ่ี
จ�ำเพาะติดฉลากกับอนุภาค colloidal gold ที่ถูกดูดซับลงบนแผ่นไนโตรเซลลูโลสของแถบทดสอบเพื่อใน
การตรวจแอนตเิ จนทถ่ี กู หลง่ั ออกมาจากเชอื้ ทเ่ี พาะขนึ้ การตรวจพบแอนตเิ จนดงั กลา่ วสามารถแยกเชอื้ MTBC
ออกจาก เชือ้ NTM ได้
3.6 การทดสอบการตอบสนองของร่างกายตอ่ การตดิ เชอื้ วัณโรค (immune reactivity testing)
การตอบสนองด้านภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อเชื้อวัณโรคสามารถวัดได้โดยการวัดปฏิกิริยาของร่างกาย
เมอื่ ไดร้ บั สารกระตนุ้ หรอื วดั สารทห่ี ลงั่ ออกมาจากเซลลเ์ มอื่ ไดร้ บั การกระตนุ้ ดว้ ยเชอ้ื การทดสอบมอี ยู่ 2 ชนดิ
คอื การทดสอบทางผวิ หนงั (tuberculin skin test หรือ TST) และตรวจวดั ระดบั สาร interferon-gamma
ท่ีหล่งั ออกมาเพ่มิ ข้นึ เม่ือเซลล์เมด็ เลือดขาวได้รบั การกระตนุ้ จากเชอื้ วณั โรค (interferon-gamma release
assay: IGRA) แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามการทดสอบดงั กลา่ ว ไมส่ ามารถใหก้ ารวนิ จิ ฉยั แยกระหวา่ งการตดิ เชอื้ ในรา่ งกาย
ระยะแฝง (latent TB infection) กบั วัณโรคระยะลุกลาม (active TB) ได้
3.6.1 การทดสอบทางผวิ หนัง (tuberculin skin test หรอื TST) อาศัยหลักการภาวะภมู ไิ วเกิน
แบบช้า (delayed type hypersensitivity) วธิ ีการทดสอบใชน้ ำ้� ยา PPD (purified protein derivative)
ปริมาตร 0.1 ml. ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (intradermal) บริเวณท้องแขน จากน้ันจึงวัดขนานของตุ่มนูนแดง
(induration) ซ่ึงเกิดหลังจากการฉีด PPD ไปแล้ว อ่านผล 48-72 ชั่วโมงโดยวัดขนาดรอยนูนของผิวหนัง
บรเิ วณทฉี่ ีดหน่วยเปน็ มิลลเิ มตร แปลผลตามเกณฑ์ซึ่งอาจมีความหลากหลายขึ้นกบั ปัจจัยตา่ งๆ เช่น ระดบั

40

ภูมิคุ้มกัน ประวัติการสัมผัสเช้ือ และพื้นท่ีท่ีมีความชุกของวัณโรค เป็นต้น ข้อดีคือต้นทุนตำ่� ข้อจ�ำกัดของ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
การทำ� TST คอื ผถู้ กู ทดสอบตอ้ งมาตรวจสองครงั้ คอื วนั ทมี่ าทดสอบและวนั ทมี่ าวดั ขนาดรอยนนู ของผวิ หนงั บรเิ วณ
ทีฉ่ ีด วธิ นี ้อี าจเกิดผลบวกลวงหรือเกิดปฏิกริ ิยาขา้ มกลมุ่ กบั เช้อื ท่ฉี ีดจากวคั ซนี BCG หรือมีการติดเช้ือ NTM
บางสายพนั ธ ์ุ
3.6.2 การตรวจวัดระดับสาร interferon-gamma (IFN-γ) เป็นการตรวจคัดกรองการติดเชื้อ
วณั โรคจากสง่ิ สง่ ตรวจคอื เลอื ด โดยอาศยั การตรวจวดั ระดบั ความเขม้ ขน้ ของ IFN-γ ทเี่ กดิ จากการทำ� ปฏกิ ริ ยิ า
ระหว่างเมด็ เลอื ดขาวในกลมุ่ mononuclear cells ท่ีเกยี่ วข้องการสร้างภูมิคุ้มกนั แบบอาศยั เซลล์ โดยการ
ใสแ่ อนตเิ จนท่จี �ำเพาะกับเชือ้ วณั โรค เพอ่ื กระต้นุ ให้กลุ่ม mononuclear cells โดยเฉพาะลมิ โพไซต์ชนดิ ที
(CD4+ Tcell) ทเ่ี คยรู้จักหรือสมั ผัสกบั เชอื้ วัณโรคมากอ่ น (sensitized) สามารถสรา้ งและปลอ่ ยสาร IFN-γ
เพิ่มข้ึนในเลือดเมื่อได้รับการกระตุ้นคร้ังท่ีสองข้อดีของการตรวจ IGRAs คือ มีความจ�ำเพาะต่อเช้ือ
M. tuberculosis มากกวา่ TST ไมเ่ กดิ ผลบวกลวงหรอื เกดิ ปฏกิ ริ ยิ าขา้ มกลมุ่ กบั เชอ้ื ทฉ่ี ดี จากวคั ซนี BCG หรอื
มกี ารตดิ เชอื้ NTM สายพันธ์ุส่วนใหญ่ และเปน็ การตรวจเลือดเพยี งครง้ั เดียว แต่ข้อเสยี คือมคี า่ ใช้จา่ ยทสี่ งู
วธิ ีการตรวจหา IFN-γ สามารถทำ� ได้สองวิธีคือ
3.6.2.1 Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) เปน็ การตรวจทว่ี ัดปริมาณของ
สาร IFN-γ ท่ีหลงั่ ออกมาจากเซลล์ปัจจบุ ันมี 3 ชุดทดสอบคือ
3.6.2.1.1 QIAreachTM Quantiferon-TB ชุดทดสอบเชิงคณุ ภาพ ในประเทศท่มี ี
อุบัติการณ์วัณโรคสูง ผู้ป่วยที่มีภูมิต�่ำและมีทรัพยากรจ�ำกัด ใช้เลือดในการทดสอบปริมาตร 1 มิลลิลิตร
ชดุ ทดสอบประกอบดว้ ย TB antigen tube (บรรจแุ อนตเิ จนจำ� เพาะ ESAT-6 และ CEP-10) จำ� นวน 1 หลอด
ระยะเวลาในการทดสอบ 24 ช่วั โมง
3.6.2.1.2 QuantiFERON®-TB Glod in-Tube เป็นชุดทดสอบใช้ตรวจหาปริมาน
สาร IFN-γ ท่ีหลัง่ ออกมาจากเซลล์ CD4+ Tcell ประกอบด้วยหลอดทดสอบ 3 หลอด คือ 1) TB antigen
tube (บรรจุแอนติเจนจำ� เพาะ ESAT-6, CEP-10 และ TB7.7) จ�ำนวน 1 หลอด 2) หลอดควบคมุ ผลบวก
(Mitogen tube) บรรจุสาร phytohemagglutinin ซ่ึงเป็นสารกระตุ้นเม็ดเลือดขาว จ�ำนวน 1 หลอด
3) หลอดควบคุมผลลบ (Nil tube) ไมไ่ ด้บรรจุสาร แอนติเจนหรือสารกระตนุ้ ใดๆ จำ� นวน 1 หลอด ใช้เลือด
ในการทดสอบปริมาตร 3 มิลลิลิตร ระยะเวลาในการทดสอบ 24 ชั่วโมง
3.6.2.1.3 QuantiFERON®-TB Glod Plus เปน็ ชดุ ทดสอบใช้ตรวจหาปรมิ านสาร
IFN-γ ทห่ี ล่งั ออกมาจากเซลล์ CD4+ Tcell และ CD8+ Tcell ประกอบดว้ ยหลอดทดสอบ 4 หลอด คอื TB
antigen tube (บรรจแุ อนติเจนจ�ำเพาะ ESAT-6, CEP-10 และ TB7.7) จ�ำนวน 2 หลอด 2) Mitogen tube
จ�ำนวน 1 หลอด 3) Nil tube จ�ำนวน 1 หลอด ใชเ้ ลือดในการทดสอบปริมาตร 4 มลิ ลลิ ิตร ระยะเวลาในการ
ทดสอบ 24 ชัว่ โมง
3.6.2.2 Enzyme-linked immunosorbent spot (ELISpot) เป็นชุดทดสอบใช้ตรวจหา
จ�ำนวนเซลลเ์ ม็ดเลอื ดขาวทีห่ ลัง IFN-γ คอื T-SPOT.TB® วิธีนสี้ ามารถช่วยในกรณที ่ีมีข้อจำ� กัดของเม็ดเลอื ด
ขาวของผู้ติดเช้ือวัณโรคหลงั่ IFN-γ ได้นอ้ ยจนไม่สามารถตรวจพบจากสารทห่ี ลัง่ ออกมาได้ แตส่ ามารถตรวจ
จับจากเซลล์เม็ดเลือดขาวท่ีหลั่งสารออกมาได้ข้อดีคือดีของการตรวจ IGRAs ระยะเวลาในการทดสอบ
24 ชว่ั โมง

41

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 บรรณานุกรม
1. กองวณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางบรหิ ารจดั การและการปฏบิ ตั ทิ างหอ้ งปฏบิ ตั ิ

การดา้ นวณั โรค. สำ� นกั พมิ พ์อักษรกราฟฟิคแอนดด์ ีไซน์; 2562.
2. Kubica GP., Dye WE., Cohn ML., and Middlebrook G. Sputum digestion and decontam-

ination with N-acetyl-L-cystein-soduim hydroxide for culture of mycobacteria. Am Rev
Respir Dis 1963: 87: 775-9.
3. Kubica GP., Kaufman AJ., and Dye WE. Comments on the use of the new mucolic agent,
N-acetyl-L-cystein, as a sputum digestant for the isolation of mycobacteria. Am Rev
Respir Dis 1964: 89: 284-6.
4. Vestal A.L. Procedure for the isolation of mycobacteria DHEW publication No. (CDC)
79-8230 U.S. Dept of Health Education and Welfare Public Health Service. Atlanta,
Georgia. 1978. P.129-30
5. The Research Institute of Tuberculosis, JATA, 1988: p.53-4.
6. Van Deun A. and F. Portaels. Limitation and requirement for quality control of sputum
smear microscopy for acid-fast bacilli. Int J Tuberc Lung Dis 1998: 2(9):756 – 76.
7. World Health Organization. Early detection of tuberculosis: An overview of approaches,
guidelines and tools. Geneva, Switzerland: WHO; 2011.
8. Gikalo MB, Nosova EY, Kryloval LY, Moroz AM. The role of eis mutations in the
development of kanamycin resistance in Mycobacterium tuberculosis isolate from the
Moscow region. J Antimicrob Chemother. 2012. 1 Sep; 67(9): 2017-9.
9. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: Principles and
recommendations. Geneva, Switzerland: WHO; 2013.
10. Walker TM, Ip CLC, Harrell RH, Evans JT, Kapatai G, Dedicoat MJ, et al. Whole-genome
sequencing to delineate Mycobacterium tuberculosis outbreaks: A retrospective obser-
vational study. Lancet Infect Dis 2013;13:137–46. doi:10.1016/S1473-3099(12)70277-3.
11. Kelly W.S, Kathlew E, Susan K, et all. Mycobacteriology Laboratory Manual, GLI first
edition. April 2014.
12. World Health Organization. Implementing tuberculosis diagnosis. Policy Framework.
Geneva, Switzerland: WHO; 2015.
13. Coll F, McNerney R, Preston MD, Guerra-Assunção JA, Warry A, Hill-Cawthorne G, et al.
Rapid determination of anti-tuberculosis drug resistance from whole-genome sequences.
Genome Med 2015;7:1–10. doi:10.1186/s13073-015-0164-0.

42

14. Soumitesh C, Ann MS, Mazhgan R, Heta P, Yuan C, Jamle R, et al. The New Xpert MTB/ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
RIF Ultra: Improving Detection of Mycobacterium tuberculosis and Resistance to
Rifampin in an Assay Suitable for Point-of-Care Testing. Am S Microbiology. 2017. July/
August; 8(4): 812-7.

15. Fukushima K, Akagi K, Kondo A, Kubo T. First clinical evaluattion of the QIAreach
Quantiferon-TB for tuberculosis infection and active pulmonary disese. Pulmonology
2021. August.

16. World Health Organization. Operational handbook on tuberculosis. Module 3: diagnosis
- rapid diagnostics for tuberculosis detection, 2021 update. Geneva, Switzerland: WHO; 2021.

17. A. Van Rie, D. G. de Viedma, C. Meehan, I. Comas, T. H. Heupink, et al. Whole-genome
sequencing for TB source investigations: principles of ethical precision public health. Int
J Tuberc Lung Dis 2021: 25(3):222–7.

43

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 44

บทที่

การคัดกรองและการตรวจวนิ จิ ฉยั วัณโรค
และวณั โรคดอ้ื ยา

45
National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 46

บทท่ี 4

การคดั กรองและการตรวจวนิ จิ ฉยั วณั โรคและวัณโรคดอื้ ยา

วัณโรคเป็นโรคท่ีปรากฏอาการช้าๆ ท�ำให้ผู้ป่วยส่วนหนึ่งยังอยู่ในชุมชนและเข้าสู่ระบบบริการ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
สาธารณสุขล่าช้า หรือบางรายเข้าไม่ถึงระบบบริการ หรือเข้าสู่ระบบบริการแล้วแต่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า
ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยมโี อกาสแพรเ่ ชอ้ื วณั โรคไปสผู่ อู้ น่ื สง่ ผลตอ่ การควบคมุ วณั โรคในภาพรวม จากการสำ� รวจความชกุ
วณั โรคของประเทศไทยเมอ่ื ปี พ.ศ. 2556 พบว่า ผ้ปู ่วยวณั โรคปอดท่ีผลเสมหะเป็นบวก (bacteriologically
positive) รว่ มกับความผดิ ปกติจากภาพถ่ายรังสีทรวงอก โดยไม่มีอาการหรอื มอี าการเพียงเลก็ นอ้ ยซง่ึ ไม่เขา้
เกณฑส์ งสยั วณั โรคสงู ถงึ รอ้ ยละ 66 ดงั นน้ั มาตรการการคดั กรองดว้ ยอาการเพยี งมาตรการเดยี วจงึ ไมเ่ พยี งพอ
ในการค้นหาผู้ป่วยวัณโรคได้ จึงจ�ำเป็นต้องเพิ่มมาตรการคัดกรองเชิงรุกท้ังในชุมชนและในสถานบริการ
สาธารณสุข รวมถึงเพ่ิมวิธีการวินิจฉัยใหม่ๆ ท่ีแม่นยำ� และรวดเร็วขึ้นเพ่ือเพิ่มประสิทธิภาพการค้นหาผู้ป่วย
วณั โรค
4.1 การค้นหาผู้ปว่ ยวัณโรคและกลุ่มประชากรเปา้ หมาย
4.1.1 การค้นหาวัณโรค แบ่งออกเป็น 2 วธิ ี คอื
(1) การคน้ หาแบบต้งั รบั (patient-initiated pathway) เดิมใช้คำ� วา่ passive case finding
เป็นการตรวจพบวัณโรคในผู้ป่วยท่ีมีอาการน่าสงสัยเป็นวัณโรคและมารับบริการตรวจวินิจฉัยที่สถานบริการ
สาธารณสุข
(2) การค้นหาโดยการคัดกรอง (screening pathway) เป็นการค้นหาผู้ป่วยแบบเข้มข้น
(intensified case finding: ICF) ในกลมุ่ ประชากรเปา้ หมายทม่ี คี วามเสย่ี งตอ่ วณั โรค (key populations for TB)
โดยทอี่ าจจะมีอาการหรอื ไม่มอี าการกไ็ ด้
4.1.2 กลมุ่ ประชากรหลกั ท่มี ีความเสย่ี งตอ่ วณั โรค (key populations for TB) แบ่งเปน็ 2 กลุม่
ดงั นี้
(1) ผทู้ ี่มโี รคหรอื ภาวะเสี่ยงต่อวัณโรค (clinical risk groups) เปน็ ผปู้ ่วยที่มีโรคประจำ� ตัวอยู่
กอ่ นแลว้ สว่ นใหญเ่ ปน็ ผปู้ ว่ ยทมี่ ภี มู ติ า้ นทานตำ�่ ถา้ ตดิ เชอื้ วณั โรคมโี อกาสปว่ ยเปน็ วณั โรคไดง้ า่ ยกวา่ คนทว่ั ไป
(2) ประชากรเส่ียงตอ่ วณั โรค (risk populations) เปน็ กลุ่มประชากรซ่ึงอยูใ่ นสภาพแวดล้อม
ทมี่ ีโอกาสสัมผสั เช้อื วณั โรคจากท่อี ยอู่ าศยั หรือทที่ �ำงาน และ/หรือเขา้ ถึงบริการสาธารณสุขได้ยาก


47

ตารางท่ี 4.1 กลุ่มประชากรหลกั ทีม่ คี วามเส่ียงต่อวณั โรค

ผู้ทมี่ โี รคหรือภาวะเส่ียงตอ่ วัณโรค ประชากรเสีย่ งตอ่ วัณโรค

• ผู้ติดเชอ้ื เอชไอวี (HIV) • ผู้สัมผัสวัณโรค โดยเฉพาะอย่างย่ิงเด็กอายุน้อยกว่า
• ผู้ป่วยเบาหวาน (DM) โดยเฉพาะที่ควบคุมระดับ 5 ปี หรอื สัมผสั วณั โรคดอื้ ยา
นำ้� ตาลไมไ่ ด้ • ผูส้ ูงอายุ ทม่ี ีโรคร่วม หรอื ติดบา้ น ตดิ เดียง
• ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยากดภมู คิ มุ้ กนั เชน่ malignancy, organ • ผู้ต้องขังและบุคคลากรในเรือนจ�ำ ทัณฑสถาน และ
transplant, SLE เป็นตน้ สถานพินจิ
• ผู้ปว่ ย COPD หรือ สูบบุหรี่ • บุคลากรสาธารณสุข โดยเฉพาะผู้ที่ให้บริการ
• ผู้ป่วย Silicosis สาธารณสุขแก่ผปู้ ่วยวณั โรค
• ผู้ป่วยโรคไตเรือ้ รงั • แรงงานเคลอื่ นยา้ ยจากประเทศทมี่ คี วามชกุ วณั โรคสงู
• ผปู้ ว่ ยผา่ ตดั กระเพาะ ตัดตอ่ ลำ� ไส้ และผตู้ ดิ ตาม
• ผทู้ ่ีมีภาวะทพุ โภชนาการ • ผอู้ าศยั ในทคี่ บั แคบแออดั เชน่ สถานสงเคราะหช์ มุ ชน
• ผู้ตดิ ยาเสพตดิ หรือมคี วามผิดปกติจากติดสรุ า แออดั คา่ ยทหาร คา่ ยอพยพ
(alcohol-use disorder) • คนเรร่ อ่ นไรท้ ี่อยู่
• ผปู้ ่วยท่เี คยเป็นวัณโรค

4.2 เครอ่ื งมอื ท่ีใช้ในการคดั กรอง

(1) การถา่ ยภาพรงั สที รวงอก (chest X-ray) เปน็ วธิ กี ารทม่ี คี วามไวสงู กวา่ การคดั กรองดว้ ยอาการ
แมว้ า่ ความจำ� เพาะจะตำ�่ กวา่ สามารถใชเ้ ปน็ การคดั กรองเบอ้ื งตน้ หรอื ใชร้ ว่ มกบั การคดั กรองดว้ ยอาการ กอ่ น
ส่งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการชนั สตู รเพือ่ ยืนยันการตรวจพบเชอ้ื วณั โรค
ตารางที่ 4.2 ความไวและความจ�ำเพาะในการวินิจฉัยวัณโรคของเครื่องมือคัดกรองเม่ือเทียบกับ
การเพาะเลีย้ งเชอ้ื ซ่งึ เปน็ วธิ ีมาตรฐาน (gold standard)

Screening tool Pooled sensitivity Pooled specificity
(95% CI) (95% CI)

chest X-ray

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 • Any abnormality compatible with TB (active 98 (95-100) 75 (72-79)
or inactive)

• Abnormality suggestive of active TB 87 (79-95) 89 (87-92)

• After positive screening for symptoms (any 90 (81-96) 56 (54-58)
abnormality)

Symptom screening

• Prolong cough (>2-3 weeks) 35 (24-46) 95 (93-95)

• Any cough 57 (40-74) 80 (69-90)

• Any TB symptom 77 (68-86) 68 (50-85)

ทมี่ า: World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: An operational
guide. Geneva, Switzerland: WHO, 2015
48

(2) การคดั กรองอาการสงสัยวณั โรคปอด
อาการท่สี ำ� คญั ของวณั โรคปอดคือไอเรอ้ื รังติดตอ่ กนั นาน 2 สปั ดาหข์ ้นึ ไป อาการอนื่ ๆ ทอ่ี าจพบ
ได้คือน้�ำหนักลด เบ่ืออาหาร อ่อนเพลีย มีไข้ (มักจะเป็นตอนบ่าย เย็น หรือตอนกลางคืน) ไอมีเลือดปน
(hemoptysis) เจ็บหนา้ อก หายใจขดั เหงื่อออกมากตอนกลางคนื ในกรณีผู้ปว่ ยทีต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวีอาการไอ
ไม่จำ� เป็นตอ้ งนานถงึ 2 สัปดาห์ก็ได้ อาการสงสยั วัณโรคในเดก็ อาจแสดงไดใ้ นหลายรปู แบบ ท่พี บได้บ่อยคอื
มไี ขเ้ ร้ือรงั (ติดตอ่ กนั เกนิ 7 วนั ) เบอ่ื อาหาร ไม่เลน่ นำ้� หนักลด ซดี ไอเรอ้ื รัง (แมจ้ ะได้รับการรกั ษาตามอาการ
อยา่ งเหมาะสมแลว้ )
ผู้ติดเช้ือเอชไอวีเป็นกลุ่มผู้ท่ีมีความเส่ียงต่อการป่วยเป็นวัณโรคสูงมาก พบวัณโรคนอกปอดได้
มากกว่าผู้ป่วยท่วั ไป มแี นวทางการคดั กรองอาการเพ่ือสง่ ตรวจวนิ จิ ฉัยให้เรว็ ขึ้น ดงั ตารางที่ 4.3

ตารางที่ 4.3 การคัดกรองอาการสงสยั วัณโรคส�ำหรับผู้ใหญแ่ ละเดก็ ทตี่ ดิ เช้อื เอชไอวี

ผูใ้ หญ่ตดิ เชอื้ เอชไอวี เดก็ ติดเชื้อเอชไอวี

1) ไอผดิ ปกติ ที่อธบิ ายสาเหตุไมไ่ ด้ 1) ไอผิดปกติ (โดยเฉพาะนานกวา่ 2 สปั ดาห)์
2) ไข้ภายใน 1 เดอื นทผ่ี า่ นมา 2) ไขน้ านกว่า 1 สัปดาห์ทไ่ี ม่มีสาเหตุอ่นื
3) นำ�้ หนกั ตวั ลดลงอยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 5 ของนำ�้ หนกั เดมิ 3) น้�ำหนกั ตวั ลดลงหรอื น�้ำหนกั ไม่ขึ้นตามเกณฑ์*
ใน 1 เดือน 4) มปี ระวัตสิ มั ผสั วัณโรคปอด
4) มีเหง่ือออกผิดปกติกลางคืนติดต่อกัน 3 สัปดาห์ใน
1 เดอื น

ผู้ติดเช้ือท้ังเด็กและผใู้ หญท่ ่ีมีอาการดังกลา่ วต้งั แต่ 1 ขอ้ ขึ้นไป ให้ตรวจเพิม่ เติมเพือ่ หาวัณโรคปอดและนอกปอด

หมายเหตุ * นำ้� หนกั ตวั ไมข่ นึ้ ตามเกณฑ์ หมายถงึ นำ้� หนกั นอ้ ยกวา่ เกณฑ์ (นำ้� หนกั ของเดก็ ทอ่ี ายขุ ณะนน้ั นอ้ ย National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
กวา่ –2 z-score) หรอื นำ้� หนกั ลด (มากกวา่ รอ้ ยละ 5) เทยี บกบั การตรวจตดิ ตามครง้ั กอ่ น หรอื ดจู ากเสน้ กราฟ
การเจรญิ เติบโตไมเ่ พิ่ม
ที่มา: World Health Organization. Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and
isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings.
Geneva, Switzerland: WHO, 2011

กรณีวัณโรคนอกปอดจะมีอาการเฉพาะตามอวัยวะนั้นๆ เช่น วัณโรคเย่ือหุ้มปอดมีอาการเจ็บ
หนา้ อก เหนอ่ื ย วณั โรคตอ่ มนำ�้ เหลอื งจะพบตอ่ มนำ�้ เหลอื งโต วณั โรคของระบบประสาทสว่ นกลางจะมอี าการ
ปวดศรี ษะ ความรู้สึกตัวผิดปกติ วัณโรคทางเดินอาหารมอี าการเบือ่ อาหาร แนน่ ท้อง ท้องเสยี เรอื้ รัง เป็นตน้

49

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 4.3 การเกบ็ เสมหะ
วิธีเก็บเสมหะอย่างถูกต้องมีความส�ำคัญเท่าๆ กับวิธีการตรวจอย่างถูกต้องในห้องปฏิบัติการ ถ้าได้
ส่งิ สง่ ตรวจ (specimen) ทีด่ ้อยคุณภาพ การตรวจจะไมไ่ ดป้ ระโยชน์เตม็ ที่ และยังใหผ้ ลการตรวจผดิ พลาดได้
ภาชนะทใี่ ชเ้ กบ็ เสมหะควรใชข้ วดหรอื ถว้ ยทำ� ดว้ ยพลาสตกิ ทม่ี คี วามเหนยี ว และทนแรงกระแทกชนดิ ฝาเกลยี ว
ทปี่ ดิ ไดแ้ นน่ เพอ่ื ปอ้ งกนั การรวั่ ไหล ภาชนะควรมปี ากกวา้ งและลกึ พอสมควร เพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยบว้ นเสมหะไดส้ ะดวก
มคี วามจปุ ระมาณ 50 มลิ ลลิ ติ ร และกอ่ นสง่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยควรปดิ ฉลากชอ่ื และเลขหมายทขี่ า้ งภาชนะใหเ้ รยี บรอ้ ยกอ่ น
ลักษณะเสมหะท่ีดีมีคุณภาพ คือมีลักษณะเป็นเมือก เหนียว เป็นยวง ขุ่นข้น มีสีเหลืองคล้ายหนอง
ตอ้ งได้จากการไอท่มี าจากสว่ นลกึ ของปอด ไม่ใช่มาจากทางเดนิ หายใจตอนบน หรอื ขากจากล�ำคอ ควรเก็บ
ให้ได้ปริมาตร 3-5 มลิ ลลิ ติ ร
การเกบ็ เสมหะแนะน�ำให้เก็บจำ� นวนอยา่ งนอ้ ย 2 ครั้ง ดงั น้ี
ครั้งท่ี 1 เมื่อผู้ป่วยมาตรวจท่สี ถานบรกิ ารสุขภาพ ให้ผู้ปว่ ยเก็บเสมหะทันที (spot sputum)
ครั้งท่ี 2 ในเช้าวันท่ีจะไปโรงพยาบาลให้ผู้ป่วยเก็บเสมหะเมื่อตื่นนอนตอนเช้า (collected or
morning sputum) กอ่ นแปรงฟัน
การสง่ เสมหะ ควรสง่ เสมหะไปยังห้องปฏิบตั กิ ารชันสูตรวณั โรค ทนั ที หากไมส่ ามารถส่งได้ทันที ควร
เกบ็ เสมหะไวใ้ นทเ่ี ยน็ (ไมใ่ สใ่ นชอ่ งแชแ่ ขง็ ) ไมค่ วรเกบ็ นานเกนิ 1 สปั ดาห์ และสง่ ไปยงั หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารชนั สตู ร
ภายในไมเ่ กนิ 3 วนั ทัง้ นหี้ น่วยบรกิ ารตอ้ งมรี ะบบประกันคุณภาพ (external quality assurance: EQA)
ส�ำหรับ smear microscopy
4.4 การคดั กรองเพื่อคน้ หาและวินิจฉยั วัณโรคและวัณโรคดื้อยาในกลมุ่ ประชากรท่ัวไป
และกลมุ่ ประชากรหลักท่ีมีความเสย่ี งต่อวัณโรค (key populations) มีแนวปฏบิ ตั ดิ ังน้ี

• ประชากรทั่วไป (ไม่มีโรคร่วมและไม่ใช่กลุ่มเส่ียงสูง) ที่มีอาการสงสัยวัณโรค หรือผู้ป่วยท่ีมาตรวจ

ดว้ ยโรคอนื่ และไดร้ บั การคดั กรองอาการสงสยั วณั โรคทแี่ ผนกผปู้ ว่ ยนอกของสถานบรกิ ารสาธารณสขุ
(patient-initiated pathway) ใหถ้ า่ ยภาพรงั สที รวงอก
• ประชากรหลกั ท่ีมคี วามเสี่ยงต่อวัณโรค (Key populations)
o รายใหม่ (เขา้ รบั บรกิ ารครงั้ แรก) คดั กรองดว้ ยการถา่ ยภาพรงั สที รวงอกทกุ ราย (ไมม่ หี รอื มอี าการ

สงสัยวัณโรค)
o รายเกา่ (เข้ารับการตรวจตดิ ตามครัง้ ถดั ไป) คัดกรองอาการ หากอาการสงสยั วัณโรคใหถ้ ่ายภาพ

รงั สที รวงอก

50

• เมอื่ ผลภาพถา่ ยรังสที รวงอกผิดปกตเิ ข้าไดก้ บั วัณโรค เกบ็ เสมหะตรวจ AFB smear National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
o ผล AFB smear negative ส่งตรวจอณูชีววทิ ยา (Xpert MTB/RIFหรือ TB-LAMP) เพ่อื วนิ ิจฉยั

วัณโรค
o ผล AFB smear positive สง่ ตรวจเพอ่ื ยนื ยนั วา่ เปน็ วณั โรคและวนิ จิ ฉยั ดอ้ื ยาโดยการตรวจเสมหะ

ด้วยวิธอี ณูชวี วทิ ยาวิธีใดวิธีหนึ่ง (FL-molecular testing: LPA, RT- PCR และ Xpert MTB/RIF
Ultra)
• ผลการตรวจเสมหะดว้ ยวิธอี ณชู วี วิทยาต่อยาแนวที่ 1
o ผล MTB not detected แพทยพ์ ิจารณาตัดสนิ ใจ
o ผล MTB detected, RIF not detected หรอื Drug susceptibility TB (DS-TB) วนิ จิ ฉยั วณั โรค
ไวตอ่ ยา รกั ษาวัณโรคด้วยสตู รยาสำ� หรบั ผปู้ ่วยท่เี ชือ้ ไวต่อยา
o ผล MTB detected, พบการด้ือตอ่ ยา H และไม่ด้อื ตอ่ R ใหส้ ง่ เสมหะตรวจด้วยวธิ ีอณูชวี วิทยา
ต่อยาแนวท่ี 2 และเพาะเลีย้ งเชือ้ เพอ่ื ทดสอบความไวตอ่ ยาแนวท่ี 2 ด้วยวธิ ี phenotypic (Lfx)
o ผล MTB detected พบการด้ือต่อยา RR, MDR ใหส้ ่งเสมหะตรวจดว้ ยวธิ ีอณชู วี วิทยาตอ่ ยาแนว
ท่ี 2 และเพาะเลยี้ งเชอ้ื ถา้ ผลทดสอบอณชู วี วทิ ยาตอ่ ยาแนวที่ 2 ดอ้ื ตอ่ ยากลมุ่ fluoroquinolones
สง่ ทดสอบความไวตอ่ ยา phenotypic DST ต่อยา Bdq และ Lzd
 ถา้ ผลดอื้ ยากลมุ่ fluoroquinolones แตไ่ มด่ อื้ ตอ่ ยา Bdq และ Lzd วนิ จิ ฉยั เปน็ Pre XDR-TB
 ถา้ ผลดอื้ ตอ่ ยากลมุ่ fluoroquinolones และยา Bdq หรอื Lzd วนิ จิ ฉยั เปน็ XDR-TB (WHO 2021)

51

แผนภมู ทิ ี่ 4.1 แนวทางการคดั กรองเพอื่ คน้ หาและวนิ จิ ฉยั วณั โรคและวณั โรคดอื้ ยาในกลมุ่ ประชากรทว่ั ไป
และกลุ่มประชากรหลกั ที่มคี วามเสย่ี งต่อวัณโรค (key populations)

ประชากรหลกั ที่มคี วามเสยี่ งตอ่ วัณโรค ประชากรทวั่ ไป

รายใหม่ รายเกา่ (เข้ารับการตรวจ
(เขา้ รบั บริการครง้ั แรก) ติดตามครัง้ ถดั ไป)*
คดั กรองอาการ

ไม่มีอาการ มีอาการ
นัด Follow up chest X-ray

ผดิ ปกติ เข้าไดก้ บั วัณโรค* ปกติ/ อนื่ ๆ **
ตรวจเสมหะ AFB smear

AFB – AFB+
FL molecular testing *** FL molecular testing***
(LPA, RT- PCR, Xpert MTB RIF)
(Xpert MTB/RIF)

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 MTB Not Detected MTB Detected RR, MDR H resistant (Hr)
แพทย์พิจารณาตดั สนิ ใจ DS-TB SL Molecular และ Culture SL Molecular และ Culture

MDR/RR และ FQ resistant MDR/RR และ FQ susceptible Hr และ Hr และ
FQ resistant FQ susceptible
Phenotypic DST RR, MDR-TB SL-Phenotypic
Bdq, Lzd Hr-TB
DST
Pre XDR-TB XDR-TB (WHO 2021)

หมายเหตุ * Key population for TB ทมี่ ผี ลภาพถา่ ยรงั สที รวงอกผดิ ปกติ เขา้ ไดก้ บั วณั โรค ใหส้ ง่ ตรวจเสมหะ
ดว้ ยวธิ อี ณชู วี วทิ ยา หากผลการตรวจปกติ แนะนำ� ใหถ้ า่ ยภาพรงั สที รวงอก (Chest X-ray) ปลี ะครง้ั
** ผ้ปู ่วยทีม่ อี าการสงสยั วัณโรคให้เกบ็ เสมหะส่งตรวจด้วย

52 *** อาจตรวจด้วยวิธี TB-LAMP หากสามารถท�ำได้

ค�ำแนะนำ� ในสถานการณท์ มี่ กี ารแพรร่ ะบาดของโรค เชน่ โรคตดิ เชอ้ื ไวรสั โคโรนา 2019 และภายใตก้ ารปฏบิ ตั ติ วัNational Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
แบบ new normal อาจส่งผลกระทบต่อการเข้าถึงการคัดกรองวัณโรคด้วยการถ่ายภาพรังสีทรวงอก
(Chest X-ray) ในทุกกลุ่มเส่ียง ทั้งนี้ให้พิจารณาคัดกรองอาการสงสัยวัณโรค และส่งตรวจเสมหะด้วยวิธี
อณูชวี วิทยา (molecular testing) เพ่อื คดั กรองวณั โรค

53

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 บรรณานุกรม

1. กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการค้นหาผปู้ ว่ ยเชิงรกุ (Active case finding) ในการ
ปอ้ งกันควบคุมวณั โรค เอดส์ ซฟิ ลิ สิ โรคเรื้อน มาลาเรีย และโรคพยาธใิ บไม้ตบั ; 2558.

2. กองวัณโรค กรมควบคุมโรค. แนวทางบริหารจัดการและการปฏิบัติทางห้องปฏิบัติการด้านวัณโรค.
(Management and practice guideline for tuberculosis laboratory). กรุงเทพฯ: ส�ำนักพมิ พ์
อักษรกราฟฟคิ แอนด์ดีไซน์; 2562.

3. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคด้ือยา.
กรุงเทพฯ: โรงพมิ พช์ ุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย; 2558.

4. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค. การคดั กรองเพอ่ื คน้ หาวณั โรคและวณั โรคดอื้ ยา Systematic screening
for active TB and drug-resistant TB. กรงุ เทพฯ: ส�ำนักพิมพอ์ ักษรกราฟฟคิ แอนด์ดไี ซน์; 2560.

5. สำ� นกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค. โครงการยตุ ปิ ญั หาวณั โรคและเอดสด์ ว้ ยชดุ บรกิ าร Reach-Recruit-Test-
Treat-Retain: RRTTR (Stop TB and AIDS through RTTR: STAR) รอบ New Funding Model.
กรุงเทพฯ: ส�ำนักพิมพ์อักษรกราฟฟคิ แอนด์ดไี ซน;์ 2558.

6. Stop TB Partnership, UNOPS. The Paradigm shift 2016-2020 Global Plan to End TB.
Geneva, Switzerland: UNOPS; 2015.

7. World Health Organization. Chest radiography in tuberculosis detection-summary of
current WHO recommendations and guidance on programmatic approaches. Geneva,
Switzerland: WHO; 2016.

8. World Health Organization. Early detection of Tuberculosis. An overview of approaches,
guidelines and tools. Geneva, Switzerland: WHO; 2011.

9. World Health Organization. Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and
isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings.
Geneva, Switzerland: WHO; 2011.

10. World Health Organization. Implementing tuberculosis diagnostics. Policy framework.
Geneva, Switzerland: WHO; 2015.

11. World Health Organization. Recommendations for investigating contacts of persons with
infectious tuberculosis in low- and middle income countries. Geneva, Switzerland: WHO; 2012.

12. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: an operational
guide. Geneva, Switzerland: WHO; 2015.

13. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis. Principles and
recommendations. Geneva, Switzerland: WHO; 2013.

14. World Health Organization. WHO consolidated guideline on tuberculosis Module 3
Diagnosis Rapid diagnostics for tuberculosis detection. Geneva, Switzerland: WHO; 2021.

15. World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis Module 3 Diag-
nosis Rapid diagnostics for tuberculosis detection. Geneva, Switzerland: WHO; 2021.

16. Center for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on Tuberculosis: What the
Clinician Should Know. Georgia, USA: CDC; 2021.

54

บทที่

วัณโรคในผู้ใหญ่

55
National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 56

บทท่ี National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

5วัณโรคในผู้ใหญ่

เม่ือผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรค ให้การรักษาด้วยสูตรยามาตรฐานมีความส�ำคัญมากในการ
รักษาใหห้ าย ลดการแพร่กระจายเช้ือ การปอ้ งกันไมใ่ หเ้ กิดการกลับเป็นซำ�้ และการดอื้ ยาในผปู้ ว่ ยวณั โรค
ดังนนั้ ต้องเริ่มการรักษาอยา่ งรวดเร็ว โดยกระบวนการรักษาวณั โรค ประกอบดว้ ย
1. การประเมนิ โรคร่วม เชน่ การติดเช้ือเอชไอวี เบาหวาน
2. การทดสอบความไวตอ่ ยาเพอ่ื คน้ หาวัณโรคดือ้ ยา
3. การให้การรักษาด้วยสูตรยารักษาวัณโรคท่ีมีประสิทธิภาพสูง ขนาดยาถูกต้อง สม�่ำเสมอ
และครบถว้ น เพอื่ ลดความเสี่ยงในการรกั ษาลม้ เหลวและเกิดเชอ้ื วณั โรคด้ือยา
4. การตดิ ตามผลการรกั ษาอยา่ งตอ่ เน่อื ง
5.1 คำ� จ�ำกัดความและการจำ� แนกประเภทของผู้ปว่ ย
5.1.1 คำ� จ�ำกัดความวัณโรค
ผทู้ ี่นา่ จะเป็นวณั โรค (presumptive TB) หมายถงึ ผ้ทู มี่ ีอาการหรอื อาการแสดงเข้าไดก้ บั
วณั โรค เชน่ ไอทกุ วนั เกิน 2 สปั ดาห์ ไอเปน็ เลอื ด น�ำ้ หนักลดผิดปกติ มีไข้ เหง่อื ออกมากผิดปกติตอนกลางคืน
เป็นตน้ (เดมิ เรยี กวา่ TB suspect)
ผู้ป่วยวัณโรค (TB disease) หมายถึง ผู้ท่ีได้รับเช้ือและติดเชื้อวัณโรคแฝงอยู่ในร่างกาย
แต่ภูมิคุ้มกันไม่สามารถยับยั้งการแบ่งตัวของเช้ือวัณโรคได้ เกิดพยาธิสภาพท่ีท�ำให้ป่วยเป็นวัณโรค
อาจมอี าการหรือไม่มอี าการกไ็ ด้
วณั โรคลกุ ลามที่มีรอยโรคมาก (Extensive (or advanced) TB disease หมายถงึ ผปู้ ่วย
วัณโรคที่มีแผลโพรงในปอดท้ังสองข้าง หรือมีการท�ำลายเน้ือปอดอย่างมาก ส�ำหรับเด็กอายุต�่ำกว่า 15 ปี
หมายถึง การมีแผลโพรงหลายอนั หรือมรี อยโรคทัง้ สองข้าง
วัณโรคนอกปอดรุนแรง (Severe extrapulmonary TB) หมายถึง ผู้ป่วยวัณโรค
disseminated TB หรอื TB meningitis สำ� หรับเดก็ อายุต่�ำกว่า 15 ปี หมายถงึ วัณโรคนอกปอดทีไ่ ม่ใช่
วณั โรคตอ่ มนำ้� เหลอื ง (ชนดิ peripheral nodes หรอื isolated mediastinal mass without compression)

57

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 5.1.2 การจำ� แนกประเภทของผู้ปว่ ย สามารถจำ� แนกประเภทไดด้ งั น้ี
(1) จำ� แนกตามผลการตรวจทางแบคทเี รยี
1) ผูป้ ว่ ยท่มี ผี ลตรวจพบเชือ้ วณั โรค (bacteriologically confirmed TB case: B+)
หมายถงึ ผปู้ ว่ ยวัณโรคทีม่ สี ิง่ สง่ ตรวจ (specimen) ผลเปน็ บวก โดยวิธี smear microscopy หรือ culture
หรือวิธีการอื่นๆ เช่น Xpert MTB/RIF, line probe assay, TB-LAMP เป็นต้น
2) ผู้ป่วยที่มีผลตรวจไม่พบเชื้อวัณโรค (clinically diagnosed TB case: B-)
หมายถงึ ผปู้ ว่ ยวณั โรคทมี่ สี ง่ิ สง่ ตรวจผลเปน็ ลบ หรอื ไมม่ ผี ลตรวจ แตผ่ ลการถา่ ยภาพรงั สหี รอื ผลการตรวจชน้ิ เนอื้
(histology) ผดิ ปกติเขา้ ไดก้ ับวณั โรค และแพทย์ตดั สินใจรักษาดว้ ยสูตรยารกั ษาวัณโรค
หมายเหตุ : ผู้ป่วยที่มีผลตรวจเป็นลบ (B-) แม้ว่าจะเริ่มรักษาไปแล้ว ต่อมาทราบผล
เพาะเลย้ี งเชอื้ เปน็ MTBC (M. tuberculosis complex) ใหจ้ ดั ประเภทใหมเ่ ปน็ ผปู้ ว่ ยทมี่ ผี ลตรวจเปน็ บวก (B+)
(2) จ�ำแนกตามอวยั วะที่เปน็ วัณโรค
1) วัณโรคปอด (pulmonary tuberculosis: PTB) คือ ผปู้ ว่ ยทม่ี ีพยาธิสภาพของ
วณั โรคในเนอื้ ปอด หรือที่แขนงหลอดลม (endobronchial) โดยมีผลตรวจเสมหะเปน็ บวกหรอื ลบก็ได้
2) วณั โรคนอกปอด (extrapulmonary tuberculosis: EPTB) คอื ผปู้ ว่ ยทมี่ พี ยาธิ
สภาพของวณั โรคทอ่ี วยั วะอน่ื ๆ ทไี่ มใ่ ชเ่ นอ้ื ปอด เชน่ เยอ่ื หมุ้ ปอด ตอ่ มนำ�้ เหลอื ง เยอื่ หมุ้ สมอง ชอ่ งทอ้ ง ระบบ
ทางเดินปัสสาวะ ผิวหนงั กระดูกและขอ้ เปน็ ต้น
(3) จ�ำแนกตามสถานะตดิ เชอื้ เอชไอวี
1) ผ้ปู ่วยวณั โรคท่ีตดิ เชือ้ เอชไอวี (HIV positive TB patient) หมายถงึ ผู้ป่วยวณั โรคที่
มผี ลการตรวจเอชไอวีเป็นบวก
2) ผปู้ ว่ ยวณั โรคทไ่ี มต่ ดิ เชอ้ื เอชไอวี (HIV negative TB patient) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยวณั โรค
ที่มผี ลการตรวจเอชไอวเี ปน็ ลบ
3) ผปู้ ว่ ยวณั โรคทไ่ี มท่ ราบสถานะติดเชื้อเอชไอวี (HIV status unknown TB patient)
หมายถงึ ผูป้ ่วยวณั โรคทไ่ี มท่ ราบผลตรวจเอชไอวี หรอื ไมไ่ ดต้ รวจเอชไอวี

5.2 การรักษาวณั โรค
5.2.1 การขน้ึ ทะเบียนผปู้ ว่ ยวัณโรคทไ่ี วต่อยา
1) ผู้ป่วยใหม่ (new; N) หมายถึง ผู้ป่วยที่ไม่เคยรักษาวัณโรคมาก่อน หรือรักษาน้อยกว่า
1 เดอื น และไมเ่ คยขน้ึ ทะเบยี นรกั ษาในระบบขอ้ มลู วณั โรค NTIP มากอ่ น (ไมว่ า่ จะเปน็ P หรอื EP, B+ หรอื B-)
2) ผู้ปว่ ยกลบั เป็นซำ�้ (relapse; R) หมายถึง ผู้ปว่ ยทเ่ี คยรักษาและไดร้ บั การประเมนิ ผลว่า
รกั ษาหายหรือรกั ษาครบ แต่กลับมาปว่ ยเปน็ วัณโรคซ�ำ้ (ไมว่ ่าจะเป็น P หรอื EP, B+ หรอื B-)
3) ผู้ป่วยรักษาซ้ำ� ภายหลงั ลม้ เหลว (treatment after failure; TAF) หมายถงึ ผูป้ ่วยท่ี
มีประวัตเิ คยรักษา และมผี ลการรักษาครง้ั ล่าสดุ วา่ ล้มเหลวจากการรักษา
4) ผปู้ ว่ ยรกั ษาซำ�้ ภายหลงั ขาดการรกั ษา (treatment after loss to follow-up; TALF)
หมายถึง ผู้ป่วยที่มีประวัติเคยรักษาและขาดการรักษาตั้งแต่ 2 เดือนติดต่อกันขึ้นไป และกลับมารักษาซ�้ำ
(ไม่ว่าจะเปน็ P หรอื EP, B+ หรอื B-)

58

5) ผู้ป่วยรับโอน (transfer in; TI) หมายถึง ผู้ป่วยข้ึนทะเบียนรักษาท่ีสถานพยาบาลอ่ืน
แล้วโอนมาให้รักษาต่อ ณ สถานพยาบาลปัจจุบัน (เมื่อส้ินสุดการรักษาแล้ว ให้แจ้งผลการรักษาให้
สถานพยาบาลทโี่ อนมารบั ทราบด้วย)
6) ผ้ปู ่วยอ่ืนๆ (others; O) หมายถึง ผู้ปว่ ยท่ีไม่สามารถจดั กล่มุ เขา้ ประเภทข้างตน้ เช่น
• ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ ับยารกั ษาวัณโรคจากคลินิกหรอื หนว่ ยงานเอกชนแลว้ ตงั้ แต่ 1 เดอื นข้นึ ไป
โดยท่ียังไมเ่ คยข้นึ ทะเบยี นในระบบข้อมูลวณั โรค NTIP มากอ่ น
• ผูป้ ่วยท่ไี ม่ทราบประวตั ิการรักษาในอดตี
• ผู้ปว่ ยทเ่ี คยรบั การรกั ษามากอ่ นแต่ไมท่ ราบผลการรักษาคร้ังลา่ สดุ
7) การโอนหรือสง่ ต่อโดยยังไมข่ ึ้นทะเบยี น (refer) หมายถงึ การโอนผู้ป่วยไปรบั การรกั ษา
วณั โรคทหี่ น่วยบรกิ ารอน่ื โดยยงั ไมไ่ ด้ข้ึนทะเบียนรักษา ณ หน่วยงานทโี่ อนหรอื สง่ ตอ่
8) การโอนหรือส่งต่อหลังจากขนึ้ ทะเบยี นแลว้ (transfer) หมายถึง การสง่ ผปู้ ว่ ยไปรับการ
รกั ษาวณั โรคตอ่ ทห่ี นว่ ยบรกิ ารอน่ื หลงั จากขนึ้ ทะเบยี นและรกั ษาแลว้ ระยะหนง่ึ ณ หนว่ ยงานทโี่ อนหรอื สง่ ตอ่
หมายเหตุ
• ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นวัณโรคทุกราย ต้องข้ึนทะเบียนในโปรแกรมรายงานข้อมูลวัณโรค

ของประเทศไทย (รวมถึงผ้ปู ว่ ยท่ีเสียชีวติ ก่อนหรือผู้ป่วยทไี่ ม่ไดเ้ ริม่ การรักษา)
• ผู้ปว่ ยที่เคยรกั ษามาก่อน (previously treated) หมายถงึ ผปู้ ว่ ย R, TAF, TALF และ O

บางครงั้ เรยี กวา่ ผู้ป่วยรกั ษาซ้ำ� (retreatment)

อบุ ัตกิ ารณว์ ณั โรค (incident TB cases) หมายถงึ ผลรวมของผู้ปว่ ยใหม่ (new)
กบั ผปู้ ว่ ยกลับเป็นซ้�ำ (relapse)

5.2.2 สตู รยารกั ษาวัณโรค National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
• แนะน�ำสูตรยาส�ำหรับผู้ป่วยใหม่ท่ีเช้ือไวต่อยา (new patient regimen with drug

susceptible) ท่ยี งั ไมเ่ คยรกั ษา หรอื เคยรักษามาไมเ่ กิน 1 เดือน ด้วยสตู รยา 2HRZE / 4HR
• First-line drugs (FLD) หมายถึง ยาท่ีใช้ส�ำหรับรักษาวัณโรคแนวที่ 1 ได้แก่ isoniazid,

rifampicin, pyrazinamide และ ethambutol ซ่ึงสตู รยาแนวท่ี 1 ใชส้ ำ� หรบั ผ้ปู ่วยวัณโรค
รายใหม่ท่ีไม่เคยรับการรักษามาก่อนหรือรับการรักษามาไม่เกิน 1 เดือนและไม่พบผลเช้ือ
วณั โรคด้อื ตอ่ ยา
• ผู้ปว่ ยบางรายทต่ี อบสนองการรักษาไม่ดี ไดแ้ ก่
o ผู้ปว่ ยวณั โรคปอดทม่ี ีแผลโพรงขนาดใหญ่ หรือ ผ้ปู ว่ ยวัณโรคปอดมีผลตรวจเสมหะ AFB

smear และผลเพาะเล้ยี งเชอ้ื วัณโรคในเดอื นที่ 2 หรือ 3 เปน็ บวก และ
o ผลทดสอบความไวไมพ่ บเชอื้ ดอื้ ยา สามารถยดื การรกั ษาในระยะตอ่ เนอื่ ง (continuation

phase) จาก 4 เดือนเป็น 7 เดือน แต่ท้ังน้ีควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณา
เปน็ รายๆ ไป

59

ตารางที่ 5.1 ขนาดของยาทแ่ี นะน�ำสำ� หรับผูใ้ หญ่ (อายมุ ากกวา่ 15 ป)ี

น�้ำหนัก ขนาดของยา
ก่อนเร่มิ การรกั ษา
H (มก.)** R (มก.) Z (มก.) E (มก.)
(กก.) (4-6 มก./กก./วัน) (8-12 มก./กก./วนั ) (20-30 มก./กก./วนั ) (15-20 มก./กก./วนั )

35*-49 300 450 1,000 800
50-69
> 70* 300 600 1,500 1000

300 600 2,000 1,200

หมายเหต ุ * ในกรณีนำ้� หนกั < 35 หรือ > 70 กิโลกรัม ใหค้ �ำนวณขนาดยาตามนำ้� หนักตัว
** H สามารถปรับตามน้�ำหนกั ตัว และชนิด Acetylator gene ของผปู้ ่วย (NAT2 genotype)

ค�ำแนะน�ำ
• การใช้ยาเม็ดรวม (fixed dose combination; FDC) เช่น HR, HRZE จะช่วยเพิ่ม

ความสะดวกในการจดั การรบั ประทานยา และหลกี เลยี่ งการเลอื กรบั ประทานยาบางขนานได้
แตต่ อ้ งให้ขนาดยาตามน้ำ� หนกั ตวั ตามคำ� แนะน�ำอย่างถกู ตอ้ ง

5.2.2 อาการไม่พงึ ประสงค์จากยารกั ษาวัณโรคแนวทห่ี นึ่ง และการรักษา
ตารางท่ี 5.2 อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยารักษาวณั โรคแนวทีห่ นึง่ และการรกั ษา

อาการไมพ่ งึ ประสงค์รนุ แรง ยาทีเ่ ป็นสาเหตุได้ แนวทางการด�ำเนินการรกั ษา

อาการรนุ แรงหรอื มแี นวโนม้ ทจ่ี ะรนุ แรง หยุดยาที่อาจเป็นสาเหตไุ ด้ และส่งปรกึ ษา
ผเู้ ชย่ี วชาญ

ผ่นื คันและผ่นื ท่ีไม่มอี าการคัน H, R, Z หยดุ ยารักษาวณั โรค

ภาวะดีซ่าน (ที่ไมพ่ บสาเหตุอ่นื ) H, z, R หยดุ ยารกั ษาวณั โรค
ตบั อักเสบ

อาการสับสน (ถ้าเกิดร่วมกับอาการตับ ยารักษาวัณโรค หยดุ ยารักษาวัณโรค
อกั เสบใหส้ งสยั ยาเปน็ สาเหตุ) เกือบทกุ ตวั
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564
การมองเหน็ บกพรอ่ ง (ทไ่ี มพ่ บสาเหตอุ นื่ ) E หยดุ ยา ethambutol

ภาวะชอ็ ค ผื่นผวิ หนงั ชนดิ purpura R หยุดยา rifampicin
ไตวายเฉยี บพลัน

อาการไม่รนุ แรง สามารถใหย้ าวณั โรคตอ่ ได้ โดยตรวจสอบขนาดยา

เบอ่ื อาหาร คลื่นไส้ ปวดท้อง Z, R, H บริหารยาโดยการกินยาร่วมกับอาหารปริมาณ
นอ้ ย หรือกินยาก่อนนอน
แนะนำ� ผปู้ ว่ ยกลนื ยาชา้ ๆ และจบิ นำ้� ตามเลก็ นอ้ ย
ถ้ายังมีอาการหรืออาการแย่ลง เช่น อาเจียนพุ่ง
หรือมีเลือดออกร่วมด้วย ให้พิจารณาเป็นผลข้าง
เคยี งแบบรุนแรง และส่งตอ่ ผูเ้ ชีย่ วชาญเพ่ือรกั ษา
อาการเร่งด่วน

60

อาการไมพ่ งึ ประสงคร์ ุนแรง ยาท่เี ปน็ สาเหตไุ ด้ แนวทางการด�ำเนนิ การรักษา
ปวดข้อ
Z ให้การรักษาด้วยยากลุ่ม NSAID หรอื
อาการแสบ ชา เจบ็ ปลายมือปลายเทา้ ยา paracetamol

งว่ งนอน H ให้การรักษาดว้ ยยา pyridoxine ขนาด
ปัสสาวะสีส้มแดง 50-75 มก. ต่อวัน
อาการคลา้ ยไขห้ วดั ใหญ่
H ใหย้ ากอ่ นนอน

R

R พจิ ารณาหยดุ ยาถ้าอาการรนุ แรง

คำ� แนะนำ� เม่ือเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าทางผิวหนงั National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
• มีอาการคันแต่ไม่มีผ่ืน ให้ยาต้าน histamine รับประทานยาต่อได้ อาการจะค่อยๆ ดีขึ้น

อาจใชเ้ วลาหลายสปั ดาห์
• ผ่ืนลักษณะคล้ายสิว และอาจคันโดยไม่มีอาการตามระบบ สามารถให้ยาต่อได้เน่ืองจากไม่

เป็นอันตรายเพียงแต่อาจมีผลดา้ นความสวยงาม
• ผน่ื ผวิ หนงั ลกั ษณะ maculopapular rash ทเ่ี ปน็ หลายตำ� แหนง่ ใหห้ ยดุ ยาทกุ ชนดิ ใหย้ าตา้ น

histamine และพจิ ารณาให้ prednisolone ขนาดตำ�่ (prednisolone 20-40 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วนั )
• ผื่นผิวหนังรุนแรงมากที่มีรอยโรคในเย่ือบุต่างๆ ร่วมด้วย หยุดยาทุกชนิด รับตัวไว้รักษา

ในโรงพยาบาล ให้ systemic steroid ขนาดสงู เช่น prednisolone 40-60 มิลลิกรมั ตอ่ วัน
และค่อยๆ ลดขนาดยาลงตามการตอบสนอง กรณีนี้ให้ปรึกษาผู้เช่ียวชาญเพื่อวางแผน
การรกั ษา
• เมอื่ ผน่ื หายดจี ากกรณผี น่ื ผวิ หนงั ทไ่ี มร่ นุ แรงมาก พจิ ารณาใหย้ าใหมท่ ลี ะตวั โดยมแี นวทางดงั น้ี
- เร่มิ ใหย้ า H หรอื R ต่อด้วย E และ Z เป็นตวั สุดท้าย
- ยาแตล่ ะชนิด เรม่ิ จากขนาด 1/3 ถึง 1/2 ของขนาดสูงสุด แลว้ เพิ่มจนถงึ ขนาดสงู สดุ ใน

2-3 วัน แล้วเริ่มยาตวั ถดั ไปได้เลยถ้ายาตวั ก่อนหน้าน้ันไม่เกดิ ปัญหา
- ถ้าผื่นข้ึนขณะได้ยาตัวใด ให้หยุดยาตัวดังกล่าว รอให้ผ่ืนยุบหมด แล้วจึงเร่ิมยาตัวถัดไป

และปรบั สูตรยาใหเ้ หมาะสม
ค�ำแนะนำ� ก่อนเร่ิมรกั ษาวัณโรคเพ่อื ปอ้ งกันภาวะตบั อกั เสบจากยา
• พิจารณาเจาะเลือดดูการท�ำงานของตับในผู้ป่วยที่มีความเส่ียงในการเกิดตับอักเสบ ได้แก่

ผสู้ งู อายมุ ากกวา่ 60 ปี ดม่ื สรุ าเปน็ ประจำ� มปี ระวตั เิ คยเปน็ โรคตบั หรอื มเี ชอ้ื ไวรสั ตบั อกั เสบ
การติดเชอื้ เอชไอวี มภี าวะทุพโภชนาการ หญิงตั้งครรภ์ เปน็ ตน้
ค�ำแนะนำ� การตรวจเลอื ดดกู ารท�ำงานของตับระหวา่ งรกั ษาวณั โรค
• ผปู้ ว่ ยทีไ่ ม่มีความเสีย่ งชดั เจนในการเกิดตบั อกั เสบ ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin
(TB) เฉพาะในกรณีที่มีอาการสงสัยตับอักเสบ เช่น คลื่นไส้อาเจียน กินไม่ได้ ตาเหลือง
ท้องอดื แนน่ ท้อง
• ผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ตรวจ AST/ALT และ total bilirubin
ทกุ 1-2 สัปดาห์ ภายใน 1 เดอื นแรก หลงั จากน้นั พจิ ารณาเจาะตามความเหมาะสม

61

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 ค�ำแนะน�ำเมื่อผปู้ ว่ ยมอี าการคล่นื ไส้ อาเจยี นระหวา่ งรกั ษาวณั โรค
ใหเ้ จาะเลือดดูการทำ� งานของตับในผ้ปู ว่ ยทกุ รายที่มอี าการคลนื่ ไส้ หรอื อาเจยี น
• ถ้า AST/ALT > 3 เทา่ ของค่าปกติ หยุดยา H, R และ Z และอาจพจิ ารณาให้ยา E, Lfx

และ Am ไปกอ่ นเมอื่ ผู้ปว่ ยอาการคลืน่ ไส้อาเจียนดขี ึ้นและ liver enzyme กลับสปู่ กตใิ ห้
re-challenge H, R เป็นอย่างนอ้ ย
• ถ้า AST/ALT ≤ 3 เท่าของค่าปกติ รับประทานยาต่อ สืบค้นหาสาเหตุอ่ืนที่อาจพบร่วม
และตดิ ตามการทำ� งานของตับภายใน 3 วัน
คำ� แนะน�ำในกรณีผลเลอื ดผิดปกติโดยไม่มอี าการระหว่างรักษาวัณโรค
• ถ้า Total bilirubin > 3 มิลลิกรัม/เดซิลิตร แต่ AST/ALT อยู่ในเกณฑ์ปกติหรือเพิ่มข้ึน
ไม่เกิน 3 เท่า หยุดเฉพาะ R
• ถ้า AST/ALT < 5 เท่าของค่าปกติ ให้รับประทานยาต่อ เจาะเลือดดูการท�ำงานของตับ
ทกุ 1 สปั ดาห์
• ถ้า AST/ALT > 5 เทา่ ของค่าปกติ หยดุ ยา H, R และ Z และอาจพิจาณาใหย้ า E, Lfx และ
Am ไปกอ่ น
ค�ำแนะน�ำในการ re-challenge ยาวณั โรค
• ในกรณที ่เี ป็น fulminant hepatitis หา้ มใชย้ าในกลุม่ นี้อีก
• เริ่มเม่ือ AST/ALT ลดลงจน < 2 เท่าของค่าปกติ และ total bilirubin ลดลงจน
< 1.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
• เรยี งการให้ยาจาก H, R และ Z ตามลำ� ดบั ให้เร่มิ จากขนาดยาปกตไิ ด้เลย
• ระยะหา่ งของการให้ยาแตล่ ะชนิดคือ 1 สปั ดาห์
• หลังการใหย้ าแตล่ ะชนดิ เจาะเลอื ดดู AST/ALT และ total bilirubin ภายใน 1 สัปดาห์
ถ้าไมพ่ บความผดิ ปกตจิ งึ จะเรมิ่ ยาตัวต่อไปได้
• ระหว่าง re-challenge ถ้าค่า AST/ALT หรือ total bilirubin กลับสูงข้ึนตามเกณฑ์
ที่กล่าวไวก้ ่อนหน้า ให้หยุดยาตวั นั้น และห้ามใชย้ าตัวน้นั อีก
• สำ� หรบั การสง่ ตรวจ NAT2 genotype แนะนำ� ใหพ้ จิ ารณาสง่ ในรายทเ่ี กดิ ตบั อกั เสบถา้ สามารถ
จะส่งตรวจได้เพือ่ พิจารณาใหย้ า H ในขนาดทเี่ หมาะสมตอ่ ไป
ค�ำแนะน�ำระหวา่ งการให้ยา ethambutol
• เลือกขนาดยา E 15 มลิ ลกิ รัม/กิโลกรมั /วนั และไมเ่ กนิ 20 มิลลกิ รมั /กิโลกรัม/วัน
• เฝ้าระวังอาการไม่พงึ ประสงค์ทางการมองเหน็ เป็นพเิ ศษในผูป้ ว่ ยสงู อายุ หรอื มปี ัญหาโรคไต
อยู่ก่อน หรอื กรณีท่ี ตอ้ งได้รับยา E มากกวา่ 2 เดือน โดยติดตามตามความเหมาะสม
• แจ้งใหผ้ ปู้ ว่ ยหยดุ ยาทันทเี ม่อื เกิดความผิดปกติในการมองเห็นและแจ้งให้แพทยท์ ราบ
• สอบถามความผิดปกตขิ องการมองเห็นทกุ ครั้งที่มาตดิ ตามการรักษา
• ถา้ มคี วามผดิ ปกตใิ นการมองเหน็ ใหต้ รวจการมองเหน็ และภาวะตาบอดสี หยดุ ยา และปรกึ ษา
จกั ษแุ พทย์
• กรณที อี่ าการไมด่ ีขึ้นอาจเกิดจากยา H ให้พิจารณาหยุด H ด้วย

62

5.2.3 การตรวจเมอื่ เรม่ิ การรักษาและการติดตามระหวา่ งการรกั ษาวณั โรคทยี่ ังไวต่อยา

ตารางท่ี 5.3 การตรวจเม่อื เรม่ิ การรักษาและการตรวจติดตามระหว่างการรกั ษาวัณโรคทีย่ ังไวตอ่ ยา

การตรวจ กอ่ นเร่มิ การรักษา 1 2 ส้ินสดุ การรักษาเดอื นท่ี 5 6
34 √ √
√ √
อาการทางคลนิ ิก √ √ √ √ √ √ √

ชัง่ น้�ำหนกั (BW) √ √ √ √ √ √
ถา้ AFB บวก
AFB smear √ √√ เม่ือสนิ้ สุดเดือนที่ 5
(ถา้ AFB smear
เมอ่ื สนิ้ สุดเดอื นท่ี 2 √
เป็นบวก) ถา้ AFB บวก เมื่อ
สิ้นสุดเดือนท่ี 5
การตรวจทางอณู √ √
ชีววทิ ยา เพอ่ื วินิจฉยั วณั โรค ถา้ AFB บวก
และทดสอบความ เมื่อสนิ้ สดุ เดือนท่ี 2
ไวของเชอ้ื ตอ่ ยา กรณีไมม่ ีผล DST
ก่อนเริม่ รักษา

การเพาะเชอ้ื และ พจิ ารณาเพาะเล้ยี ง √
ทดสอบความไว เชื้อตามความ ถา้ AFB บวก
ของเชอื้ ต่อยา เหมาะสม เมอ่ื สนิ้ สดุ เดอื นท่ี 2
(Phenotypic ถ้าผลการเพาะเล้ียง
DST) เชอื้ เป็นบวกท�ำการ
ทดสอบความไว
ของเชอื้ ต่อยา

63 National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

64 แนวทางการควบ ุคม ัวณโรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564

การตรวจ กอ่ นเร่มิ การรักษา 1 2 สนิ้ สดุ การรักษาเดือนท่ี 5 6
34

ถา่ ยภาพรงั สี √ √ √
ทรวงอก

HIV test √

LFT* √

BUN Cr** √

ตรวจการมองเหน็ *** √

หมายเหตุ
* ผปู้ ว่ ยท่ีมคี วามเสยี่ งในการเกิดตับอักเสบ ได้แก่ ผู้สงู อายมุ ากกวา่ 60 ปี ด่ืมสรุ าเปน็ ประจ�ำ เคยมปี ระวตั โิ รคตบั หรอื ตดิ เชอ้ื ไวรัสตับอักเสบเรอ้ื รงั ตดิ เชือ้ เอชไอวี
มภี าวะทพุ โภชนาการ หญิงตั้งครรภ์ เป็นต้น
• ผู้ปว่ ยท่ดี ่มื สรุ าทุกราย ตอ้ งได้รบั คำ� แนะนำ� ให้หยุดสุรา และระมดั ระวงั การใช้ยาอนื่ ทีอ่ าจมผี ลต่อตบั (ควรได้รบั ยาตา่ งๆ ภายใต้คำ� แนะนำ� ของแพทย)์
** ผปู้ ่วยที่มโี รคไตหรอื เส่ยี งตอ่ การเกดิ ไตวายเฉยี บพลนั เช่น nephrotic syndrome ไตวายเร้ือรงั โรคเบาหวานทีม่ กี ารทำ� หน้าที่ของไตบกพรอ่ ง (Diabetic
Nephropathy) ผู้สงู อายุ หรอื ผทู้ ีต่ ้องใช้ยากล่มุ aminoglycosides
*** ผู้ปว่ ยสงู อายุ หรอื ผู้ที่มีความผิดปกตขิ องสายตาอยเู่ ดมิ

5.2.4 การพจิ ารณาการรกั ษาใหม่ หลงั การขาดยาหรอื หยดุ ยาดว้ ยเหตผุ ลใดๆ (treatment after
interruption) พิจารณาเฉพาะในกรณีดังต่อไปน้ี คือ
(1) ไมม่ ีลักษณะทางคลินิกทแ่ี ย่ลง และ
(2) ผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกแย่ลง และ
(3) ตรวจเสมหะไมพ่ บเชื้อหรอื พบปริมาณเชอื้ ไม่มากขนึ้ กวา่ เดมิ
ค�ำแนะน�ำ treatment after interruption
• แนะนำ� สง่ เสมหะตรวจทางอณชู วี วทิ ยา และเพาะเชอ้ื วณั โรค ทดสอบความไวของเชอ้ื วณั โรค

ตอ่ ยา กอ่ นพิจารณารักษาใหมห่ ลังการขาดยา
• ในผู้ป่วยที่ต้องพิจารณาการรักษาใหม่หลังการขาดยาฯ โดยไม่มีเหตุอันควร ต้องหาวิธีแก้

ปัญหาที่ท�ำใหผ้ ู้ปว่ ยขาดยา และแนะนำ� ใหร้ กั ษาภายใต้ DOT ทุกราย
• ในกรณีที่มขี ้อสงสัยหรอื ตดั สนิ ใจไม่ได้ ควรปรกึ ษาแพทย์ผู้เช่ยี วชาญพจิ ารณาเป็นรายๆ
แผนภูมิท่ี 5.1 การพจิ ารณารักษาหลงั ขาดยาหรอื หยุดยาด้วยเหตผุ ลใดๆ

ในกรณที เ่ี สมหะไม่พบเชอื้ หรอื พบปริมาณเช้อื ไมม่ ากข้นึ กว่าเดมิ
(ในกรณพี ึง่ ไดร้ ับการรกั ษาในระยะเขม้ ข้น) อาการและผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกไม่มกี ารเปล่ยี นแปลง

ขาดยาในระยะเข้มข้นของการรักษา

ใช่ (ขาดยาระยะเขม้ ข้น) ไมใ่ ช่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
ระยะเวลาท่ขี าดยา นับระยะเวลาทีไ่ ด้รบั ยาในระยะตอ่ เนอ่ื งของการรักษา

< 14 วัน ≥ 14 วัน* < 80 % ของการรักษา ≥ 80%
ให้ยาต่อนับจนครบการรักษา เรม่ิ การรกั ษาใหม่ ช่วงต่อเนื่อง ใหย้ าตอ่ จนครบการรกั ษา
แต่ถ้าท�ำให้การรับยาในระยะ
เขม้ ขน้ เกนิ กวา่ 3 เดอื นนบั จาก ระยะเวลาท่ีขาดยา ตามความเหมาะสม
การรักษาคร้ังแรก ให้เร่ิมนับ
การรักษาใหม่ < 3 เดือน ≥ 3 เดอื น

ใหย้ าตอ่ จนครบการรกั ษา แตถ่ า้ ระยะเวลาการรกั ษาครบนาน เริ่มการรักษาใหม่ โดยส่ง AFB smear
กว่า 9 เดือน (นบั จากการรักษาครงั้ แรก) ให้เรมิ่ การรักษา เพาะเลี้ยงเช้ือ และส่งตรวจอณูชีววิทยา
ใหม่ต้งั แต่ระยะเขม้ ข้น โดยส่งตรวจ AFB smear การเพาะ เพอ่ื ยนื ยนั ไม่มีภาวะวัณโรคดื้อยา
เลยี้ งเชอื้ และอณชู วี วิทยา เพ่ือยนื ยันไมม่ ีภาวะวณั โรคดอ้ื ยา

หมายเหตุ *ถา้ สงสยั ภาวะดอ้ื ยาใหพ้ จิ ารณาตรวจ AFB smear เพาะเลยี้ งเชอ้ื และอณชู วี วทิ ยาตามความเหมาะสม

65

5.3 วณั โรคนอกปอด

การวินิจฉัยวัณโรคนอกปอดส่วนใหญ่ต้องอาศัยสิ่งส่งตรวจเป็นหลัก เช่น การตรวจน�้ำท่ีเจาะได้จาก
อวยั วะตา่ งๆ สง่ เพาะเลย้ี งเชอื้ วณั โรค หรือการตัดชิน้ เน้อื (biopsy) สง่ ตรวจทางพยาธิวทิ ยา ส่วนการตรวจ
AFB smear จะมีโอกาสตรวจพบผลบวกไดน้ ้อย และไม่แนะน�ำใหใ้ ช้ tuberculin skin test (TST) มาช่วย
ในการวินจิ ฉัย
เกณฑ์การวนิ ิจฉยั วณั โรคนอกปอด
(1) มลี กั ษณะทางคลนิ กิ และผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการเขา้ ได้กบั วณั โรคนอกปอด เชน่ น�้ำจาก
ในชอ่ งเยอ่ื หมุ้ ปอด (pleural effusion) เปน็ exudate และมี lymphocyte เดน่ รว่ มกบั มคี า่ ADA สงู ตามเกณฑ์
หรอื AFB smear สง่ิ ส่งตรวจผลเปน็ บวก หรอื
(2) มผี ลการตรวจทางพยาธวิ ิทยาเข้าได้กับวณั โรค หรือ
(3) มผี ลการเพาะเลยี้ งเชื้อวัณโรคจากสิง่ สง่ ตรวจผลเปน็ บวก

ตารางท่ี 5.4 ลักษณะจำ� เพาะของนำ้� จากอวยั วะที่สงสัยวัณโรค

characteristic Pleural effusion Pericardial effusion CSF
pH usually straw colored
cell count straw colored or clear early, turbid with
cell differential rarely < 7.3, serosanguinous chronicity
never > 7.4 not well described
protein 1,000 – 5,000 not well described
glucose lymphocytes 50–90%,
cytology eosinophils < 5%, not well described 100 – 500
few mesothelial cells
increased lymphocytes, PMN preponderant
usually > 2.5 g/dL PMN preponderant early, later up to 95%
early, later up to mononuclear cells
usually < serum conc. mononuclear cells
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 predominate
no malignant cell
usually high usually high
(100-500 mg/dL)

low usually 40-50 mg/dL
(50% of blood glucose)

no malignant cell no malignant cell

การตรวจหา ADA (adenosine deaminase) ค่า ADA น้นั ขึ้นกับการแบง่ ตวั ของ lymphoid cell
โดยเฉพาะ T cell การสงู ข้นึ ของ ADA แสดงถงึ cellular immunity ในน้ำ� จากเย้อื ห้มุ ปอด เยือ่ ห้มุ หวั ใจ
เยื่อหุ้มสมอง มีความน่าเช่ือถือระดับสูง ขึ้นกับค่า cut off point ของแต่ละห้องปฎิบัติการ ตัวอย่างค่าที่
นา่ เชอ่ื ถอื ในเยือ่ ห้มุ ปอด เยอื่ หุ้มหวั ใจ คือ 40-45 U/L/min เย่ือหมุ้ สมองมากกวา่ 20 U/L/min

66

ตารางท่ี 5.5 การรักษาวัณโรคนอกปอด ระยะเวลาการรกั ษาอย่างนอ้ ย (เดือน)

ตำ� แหนง่ 6
วัณโรคต่อมนำ้� เหลอื ง 6
วณั โรคเยื่อหุ้มปอด 6
วณั โรคเย่อื หมุ้ หัวใจ > 12
วัณโรคเยื่อห้มุ สมองอกั เสบและวัณโรคสมอง (Tuberculoma) 9 – 12
วัณโรคของกระดูกและข้อ 6
วัณโรคของระบบทางเดนิ ปสั สาวะ แลว้ แตอ่ วัยวะเด่น
วัณโรคชนิดแพร่กระจาย

ตารางท่ี 5.6 การพิจารณาใหย้ า corticosteroid ในผปู้ ่วยวัณโรคของอวยั วะนอกปอด

ต�ำแหน่ง Corticosteroid
1) วัณโรคต่อมน้ำ� เหลอื ง ไม่แนะน�ำ
2) วณั โรคเยื่อหุม้ ปอด ไม่แนะน�ำ
3) วณั โรคเยื่อหุ้มหวั ใจ
4) วัณโรคเย่ือหมุ้ สมอง แนะน�ำบางราย*
5) วัณโรคของกระดกู และขอ้ แนะน�ำทกุ ราย *
6) วณั โรคของระบบทางเดนิ ปัสสาวะ
ไมแ่ นะน�ำ
ไมแ่ นะนำ�

หมายเหตุ * Prednisolone ขนาด 40-60 มลิ ลิกรมั ตอ่ วนั นาน 2-4 สปั ดาห์ แล้วลดลงเหลอื 30 มิลลิกรมั National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
ตอ่ วนั นาน 2 สปั ดาห์ แลว้ ลดลงเหลือ 15 มลิ ลกิ รมั ตอ่ วัน นาน 2 สัปดาห์ แล้วลดลงเหลอื 5 มลิ ลิกรมั ตอ่ วนั
นาน 1-2 สัปดาห์ (โดยเรม่ิ ให้ตั้งแตส่ ปั ดาหแ์ รกของการรักษา)

คำ� แนะนำ�
• แนะน�ำผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มสมองที่เกิด obstructive hydrocephalus ควรปรึกษาศัลยแพทย์

ระบบประสาท
• แนะน�ำผู้ป่วยวัณโรคกระดูกสันหลัง การท�ำ surgical debridement หรือ radical operation

รว่ มกบั การใชย้ าไมม่ ีประโยชน์เพ่มิ เติม เมอื่ เปรยี บเทียบกับการใช้ยาอยา่ งเดียว
พจิ ารณาการผ่าตัดในกรณดี งั ตอ่ ไปนี้
(1) ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาหรอื มขี ้อมูลวา่ ยงั มีการติดเชอื้ อยู่
(2) ลดภาวะ cord compression ในผทู้ ม่ี ี persistence หรอื recurrence of neurological deficit
(3) instability of spine
• ผปู้ ่วยวัณโรคท่ีไต ใหพ้ ิจารณาการทำ� nephrectomy เมือ่ มภี าวะ nonfunctioning or poorly

functioning kidney โดยเฉพาะถา้ มภี าวะความดนั โลหติ สงู รว่ มดว้ ย หรอื มอี าการปวดบน้ั เอวเรอื้ รงั
(continuous flank pain)

67

5.4 วณั โรคในกรณพี ิเศษตา่ งๆ

การรกั ษาผปู้ ว่ ยวัณโรคในกรณพี เิ ศษต่างๆ มดี ังนี้
5.4.1 วณั โรคในผู้ติดเชอ้ื เอชไอวี/ ผปู้ ว่ ยเอดส์
- เรมิ่ ยาตา้ นเอชไอวใี นผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวที กุ รายเมอ่ื ผปู้ ว่ ยพรอ้ มและสามารถทนตอ่ ยาตา้ นวณั โรค
- ระยะเวลาเริ่มยาต้านเอชไอวีท่ีเหมาะสมพิจารณาลักษณะของวัณโรค โดยไม่ต้องค�ำนึงถึง

ระดบั CD4 ดังตารางที่ 5.7

ตารางท่ี 5.7 ระยะเวลาเรมิ่ ยาต้านเอชไอวที ่เี หมาะสมหลงั เร่มิ ยาวัณโรค

ลักษณะของวัณโรค ค�ำแนะนำ� การเร่ิมยาตา้ นเอชไอวหี ลงั เริม่ ยาวณั โรค

วณั โรคทกุ ชนดิ ยกเวน้ วณั โรคเยอื่ หมุ้ สมอง เริม่ ยาภายใน 2 สปั ดาห์ และอย่างชา้ ไมเ่ กนิ 4 สปั ดาห์

วัณโรคเยอื่ หมุ้ สมอง เรม่ิ ยาหลังรกั ษาวณั โรคแล้วอย่างนอ้ ย 4 สปั ดาห์ อย่างชา้ ไม่เกนิ
8 สปั ดาห์

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 • ส�ำหรับหญิงต้ังครรภ์ ให้เร่ิมเร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ เนื่องจากเป็นการรักษาการติดเชื้อ
เอชไอวที ีเ่ รว็ ท่ีสุดและปอ้ งกันการแพรเ่ ชอื้ เอชไอวสี ทู่ ารกในครรภ์

• ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีซึ่งมีอาการหรืออาการแสดงซ่ึงสงสัยวัณโรค (ยกเว้นวัณโรคของระบบ
ประสาทส่วนกลาง หรือเยื่อหุ้มสมอง) อาจพิจารณาใช้ urine LAM ช่วยในการวินิจฉัย
หากผลการตรวจเปน็ ลบให้พิจารณาเริม่ ยาตา้ นเอชไอวแี บบเร่งดว่ น หรอื ภายในวันเดยี วกบั
ที่วินิจฉัยการติดเช้ือเอชไอวี (rapid ART or same-day ART initiation) ระหว่างรอผล
การวินิจฉัยยืนยันวัณโรค หากผลการตรวจเป็นบวก ให้การรักษาวัณโรคก่อนและพิจารณา
ใหย้ าตา้ นเอชไอวีตามค�ำแนะนำ� ข้างต้น

• ใหย้ า co-trimoxazole therapy (CPT) แกผ่ ปู้ ว่ ยวัณโรคทตี่ ิดเชื้อเอชไอวี โดยเฉพาะอย่าง
ยงิ่ ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที ี่มคี า่ CD4<200 cells/µl หรอื ไมท่ ราบค่าระดับ CD4 หรือยังไม่ได้รบั
ยาต้านเอชไอวี เพ่ือป้องกันและรักษาการติดเช้ือฉวยโอกาสอื่นๆ และช่วยลดอัตราการเสีย
ชวี ิตของผปู้ ่วยได้

ตารางที่ 5.8 อันตรกิริยาระหว่าง R กับยาต้านเอชไอวี

ยาตา้ นเอชไอวีที่ไมแ่ นะนำ� NRTIs: tenofovir alafenamide
เมอื่ ใหร้ ่วมกบั R NNRTIs: nevirapine (NVP) etravirine (ETR) and rilpivirine (RPV)
ยาตา้ นเอชไอวที ่ตี ้องปรับขนาดยา PIs: ทกุ ตวั
เมอ่ื ใหร้ ่วมกับ R INSTIs: elvitegravir (EVG)
INSTIs: raltigravir (RAL) and dolutigravir (DTG)
CCR5RA: maraviroc (MVC)

68

5.4.2 วณั โรคในผปู้ ว่ ยโรคไต
ขนาดยาวัณโรคแนวท่ีหน่ึงและยาทางเลือกท่ีแนะน�ำในผู้ป่วยที่มีค่า creatinine clearance
< 30 มิลลลิ ิตรตอ่ นาที หรือได้รบั การลา้ งไต (hemodialysis)
ตารางท่ี 5.9 การปรับยาวัณโรคในผู้ป่วยโรคไต

ยา การปรับยา ขนาดยาที่แนะนำ�

H ไม่ปรับ เหมอื นเดมิ
R ไม่ปรบั เหมอื นเดิม
E ปรับ 15-20 มลิ ลิกรมั ต่อวนั 3 วนั ตอ่ สปั ดาห์
Z ปรบั 20-30 มลิ ลิกรมั ตอ่ วนั 3 วนั ต่อสปั ดาห์

5.4.3 วัณโรคในผู้ปว่ ยโรคตับ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
ผู้ท่มี อี าการแสดงของโรคตบั เร้ือรัง และระดับ ALT ในเลอื ด > 3 เทา่ ของค่าปกติ ควรเลือก
สูตรยาท่มี ผี ลตอ่ การท�ำงานของตับนอ้ ยลง มีหลักการพิจารณาตามล�ำดับดังนี้ (ทงั้ น้ีขน้ึ กบั ระดับความรนุ แรง
ของโรคตบั ของผูป้ ่วย)
(1) สูตรยาที่มียาที่มีผลต่อการท�ำงานของตับ 2 ชนดิ
2HRE/7HR
6-9 RZE
(2) สตู รยาทมี่ ยี าท่มี ีผลตอ่ การท�ำงานของตบั 1 ชนดิ
2 AmHE/16 HE
12-18 HE + Lfx
นดั ตดิ ตามอาการทางคลนิ ิกทกุ 1 สัปดาห์ในชว่ ง 2 - 3 สปั ดาหแ์ รกของการรักษา และทกุ
2 สัปดาห์ในช่วง 2 เดือนแรกของการรักษาวัณโรค ในระหว่างน้ันถ้ามีอาการทางคลินิกสงสัยตับอักเสบ
ต้องไดร้ บั การตรวจเลือดเพือ่ ติดตามการท�ำงานของตบั ทันที

5.4.4 วัณโรคในหญงิ ต้งั ครรภ์
คำ� แนะนำ�
• ผู้ป่วยวัณโรคท่ีตั้งครรภ์สามารถให้ยาตามสูตรมาตรฐาน ได้ตามปกติ ค�ำนวณขนาดยา

ตามนำ้� หนักกอ่ นตงั้ ครรภ์
• ในหญิงต้ังครรภ์ที่ได้ยา H พิจารณาให้รับประทานวิตามินบี 6 (pyridoxine) ในขนาด

50-100 มลิ ลกิ รัม/วัน เพอื่ ป้องกันผลต่อระบบประสาท
• หญิงท่ีให้นมบุตรสามารถให้นมได้ตามปกติเนื่องจากมีปริมาณยาน้อยในน�้ำนม ดังน้ันไม่มี

ผลต่อเดก็ แตต่ อ้ งระวงั การแพร่กระจายเชอื้ วณั โรคจากมารดาสูบ่ ุตร ในกรณยี ังไอมากและ
เสมหะยงั เปน็ บวก อาจเลยี่ งโดยการบบี นำ�้ นมแม่ใสข่ วด แลว้ ให้เดก็ ดดู จากขวดแทน
• หลีกเลี่ยงการให้ยา aminoglycosides ในหญิงต้ังครรภ์ และให้นมบุตรด้วย เน่ืองจาก
เกดิ พิษต่อหู (ototoxic) ของทารกในครรภ์
• หลีกเล่ียงยากลุ่ม fluoroquinolone ในหญิงตั้งครรภ์ และให้นมบุตร ถ้ามีความจ�ำเป็น
ตอ้ งใช้ ควรปรึกษาแพทย์ผูเ้ ชี่ยวชาญ เพื่อพจิ ารณารว่ มกับผู้ป่วยและญาติเป็นรายๆ ไป

69

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 5.5 การประเมนิ ผลการรักษาของผูป้ ว่ ยวัณโรคที่ไวตอ่ ยา แบ่งเป็น 2 ช่วง คือ
5.5.1 ผลการรกั ษาเมื่อส้นิ สุดระยะเขม้ ขน้ ใชใ้ นกรณีผู้ป่วยเสมหะบวก (B+) ก่อนเริ่มรกั ษา ถา้ ใช้
สูตรยาสำ� หรับผปู้ ว่ ยใหม่ หมายถึง ผลการรักษาเมอ่ื สน้ิ สดุ เดือนท่ี 2 จ�ำแนกได้ ดังน้ี
(1) ผลเสมหะเปลีย่ นเปน็ ลบ (sputum convert) เมือ่ สน้ิ สดุ การรกั ษาระยะเข้มขน้
(2) ผลเสมหะยงั เป็นบวก (sputum not convert) เม่ือส้นิ สุดการรกั ษาระยะเข้มข้น
(3) ไมม่ ีผลตรวจเสมหะ (sputum not examined) เม่ือสน้ิ สุดการรกั ษาระยะเข้มขน้
(4) ตาย (died) ผปู้ ว่ ยทตี่ ายดว้ ยสาเหตใุ ดกไ็ ด้ กอ่ นเรม่ิ รกั ษาหรอื ในชว่ งการรกั ษาระยะเขม้ ขน้
(5) ขาดยา (lost to follow-up) ผู้ปว่ ยทไ่ี มไ่ ดเ้ รม่ิ การรกั ษาหลงั วนิ ิจฉยั หรอื ผูป้ ว่ ยท่ีขาดยา
ตดิ ตอ่ กันนานเกนิ 2 เดอื นด้วยสาเหตุใดก็ตามในชว่ งการรักษาระยะเขม้ ขน้
(6) โอนออก (transferred out) ผู้ป่วยที่โอนไปรักษาที่อื่นโดยไม่ทราบผลเสมหะเม่ือสิ้นสุด
การรักษาระยะเข้มขน้
5.5.2 ผลการรกั ษาเมือ่ ส้ินสดุ การรกั ษา (final outcome) จำ� แนกได้ ดังนี้
(1) รักษาหาย (cured) หมายถึง ผู้ป่วยที่มีผลตรวจ AFB เป็นบวก (B+) ก่อนเริ่มรักษา
และรกั ษาครบก�ำหนด โดยพบผลตรวจ AFB smear (หรือ culture) เป็นลบ ในเดอื นสดุ ท้าย และกอ่ นนั้น
อีกอย่างน้อย 1 ครง้ั
(2) รกั ษาครบ (treatment completed) หมายถึง ผปู้ ่วยรกั ษาครบก�ำหนด โดยไม่มีหลักฐาน
ว่าลม้ เหลว ผปู้ ่วยมีผลเสมหะเปน็ ลบอยา่ งน้อย 1 คร้งั กอ่ นสน้ิ สดุ การรกั ษา แตไ่ มม่ ีผลเสมหะในเดอื นสดุ ทา้ ย
(3) รกั ษาล้มเหลว (treatment failed) หมายถึง ผูป้ ว่ ยท่มี ีสงิ่ สง่ ตรวจผลเป็นบวก (smear or
culture positive) เมอ่ื สน้ิ สดุ เดอื นท่ี 5 หรือหลังจากน้ัน
(4) ตาย (died) หมายถึง ตายด้วยสาเหตุใดๆ กอ่ นเร่มิ การรกั ษา หรือระหวา่ งการรกั ษา
(5) ขาดยา (lost to follow-up) หมายถึง ผู้ป่วยที่ไม่ได้เร่ิมการรักษาหลังวินิจฉัย
หรอื เริ่มรกั ษาและต่อมาขาดยาตัง้ แต่ 2 เดือนติดต่อกันขึน้ ไป
(6) โอนออก (transfer out) หมายถึง ผู้ป่วยที่โอนออกไปรักษาท่ีสถานพยาบาลอื่น
และไมท่ ราบผลการรกั ษา (ใหเ้ ปลย่ี นผลการรกั ษา เม่ือทราบผลการรกั ษาสุดท้ายแล้ว)
(7) ประเมนิ ผลไมไ่ ด้ (not evaluated) หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทไ่ี มส่ ามารถสรปุ ผลการรกั ษาครง้ั สดุ ทา้ ย
ในรอบการประเมินน้นั ๆ ได้ เช่น ผู้ปว่ ยท่ีอยูร่ ะหว่างการรักษา เป็นต้น

รกั ษาส�ำเร็จ (treatment success) หมายถงึ ผลรวมของรักษาหาย (cured)
กบั รกั ษาครบ(treatmentcompleted)

70

บรรณานุกรม National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
1. กรฑี า ธรรมค�ำภรี ์. วณั โรคปอด ในศตวรรณท่ี 21: Pulmonary Tuberculosis in the 21th Century.

พมิ พ์ครัง้ ท่ี 1 กรงุ เทพฯ: บรษิ ัท สหมิตรพฒั นาการพิมพ์ (1992) จำ� กดั . 2562.
2. ส�ำนักโรคเอดส์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการปฏิบัติการผสมผสานวัณโรค

และเอดส์ พ.ศ. 2560. พิมพค์ ร้งั ท่ี 1 กรุงเทพฯ: ส�ำนักพมิ พ์ เจ.เอส.การพมิ พ์; 2560.
3. Payam Nahid, Susan E. Dorman, Narges Alipanah, Pennan M. Barry, Jan L. Brozek,

Adithya Cattamanchi et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control
and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines:
Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clinical Infectious Diseases, 2016; 63: 853-867.
4. Chaiprasert A, Srimuang S, Tingtoy N, Makhao N, Sirirudeeporn P, Tomnongdee N, et al.
Eleven-year experience on anti-TB drugs direct susceptibility testing from Siriraj Hospital.
Thailand. Diagn Microbiol Infect Dis 2013; 77: 241-4.
5. Chang KC, Yew WW, Tam CM, Leung CC. WHO group 5 drugs and difficult multidrug-
resistant tuberculosis: a systematic review with cohort analysis and meta-analysis.
Antimicrob Agents Chemother 2013; 57: 4097-104.
6. Chang KC, Yew WW. Management of difficult multidrug-resistant tuberculosis and
extensively drug-resistant tuberculosis: Update 2012. Respirology 2013; 18: 8-21.
7. Cox H, Ford N. Linezolid for the treatment of complicated drug-resistant tuberculosis:
a systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2012; 16: 447-54.
8. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Guidelines for clinical and
operational management of drug-resistant tuberculosis 2013. Paris: The Union; 2013.
9. Reechaipichitkul W. Multidrug-resistant tuberculosis at Srinagarind Hospital. Southeast
Asian J Trop Med Public Health 2002; 33: 570-4.
10. Sotgiu G, Centis R, D’Ambrosio L, Alffenaar JW, Anger HA, Caminero JA, et al. Efficacy,
safety and tolerability of linezolid containing regimens in treating MDR-TB and XDR-TB:
systematic review and meta-analysis. EurRespir J 2012; 40: 1430-42.
11. World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis – 2013
revision. Updated December 2014. Geneva, Switzerland: WHO; 2014.
12. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-
resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO; 2008.
13. World health organization. Guidelines for the programmatic management of drug-
resistant tuberculosis 2011 update. Geneva, Switzerland: WHO; 2011.

71

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 14. World Health Organization. Meeting report of the WHO expert consultation on the
definition of extensively drug-resistant tuberculosis, 27-29 October 2020. Geneva,
Switzerland: WHO; 2020.

15. World Health Organization. Meeting report of the WHO expert consultation on drug-
resistant tuberculosis treatment outcome definitions, 17-19 November 2020. Geneva,
Switzerland: WHO; 2020.

16. World Health Organization. Palliative care: symptom management and end-of-life care.
Geneva: WHO; 2004.

17. World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-
resistant tuberculosis: interim policy guidance 2013. Geneva, Switzerland: WHO; 2013.

18. World Health Organization. The use of delamanid in the treatment of multidrug-resistant
tuberculosis: interim policy guidance 2014. Geneva, Switzerland: WHO; 2014.

19. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines. 4thed. Geneva,
Switzerland: WHO; 2010.

20. World Health Organization. TREATMENT OF TUBERCULOSIS Guidelines for treatment of
drug-susceptible tuberculosis and patient care 2017 UPDATE. Geneva, Switzerland: WHO;
2017.

21. World Health Organization. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis
2016 update. Geneva, Switzerland: WHO; 2016.

22. World Health Organization. WHO Consolidates on Tuberculosis, Module 4: Treatment -
Drug-Resistant Tuberculosis Treatment. Geneva, Switzerland: WHO; 2020.

23. World Health Organization. WHO Operational Handbook on Tuberculosis, Module 4:
Treatment - Drug-Resistant Tuberculosis Treatment. Geneva, Switzerland: WHO; 2020.

72

บทที่

วัณโรคดือ้ ยา

73
National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 74

บทท่ี National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

6วัณโรคด้อื ยา

วัณโรคด้ือยา อาจเกิดขึ้นตามธรรมชาติของตัวเช้ือวัณโรคเอง เนื่องจากมีการกลายพันธุ์ของ
สารพันธุกรรม (genetic mutation) ท�ำให้ยาไม่สามารถใช้รักษาเชื้อวัณโรคนั้นได้ หรือกระบวนการรักษา
ทง้ั ดา้ นการดแู ลรกั ษาทางคลนิ กิ (clinical practice) และการบรหิ ารจดั การ (programmatic TB management)
ทำ� ใหเ้ กดิ การรักษาวัณโรคทไ่ี ม่เหมาะสมหรอื ไม่เพยี งพอ กอ่ ให้เกดิ ปญั หาเชื้อดอื้ ยา ดังนนั้ บคุ ลากรทมี่ หี นา้ ท่ี
ดแู ลผปู้ ว่ ยวณั โรคควรมคี วามรู้ ความเขา้ ใจในเรอื่ งของวณั โรคและวณั โรคดอ้ื ยาอยา่ งดแี ละถกู ตอ้ ง และระบบ
การดแู ลรกั ษาทีม่ ีประสิทธภิ าพ
6.1 ประเภทของผปู้ ว่ ยวณั โรคด้อื ยา
วัณโรคด้ือยามหี ลายประเภท ขึ้นอยูก่ บั ผลการด้ือยาแตล่ ะขนาน ดงั นี้
• วณั โรคดอื้ ยาขนานเดยี ว (Mono resistant TB) หมายถงึ วณั โรคดอื้ ยาตวั ใดตวั หนง่ึ เพยี งขนานเดยี ว

ในกลุ่ม First line drugs
• วัณโรคด้อื ยามากกวา่ 1 ขนาน (Polydrug-resistant TB) หมายถึง วัณโรคดอื้ ยาในกลมุ่ FLD

มากกว่าหนง่ึ ขนาน ท่ไี มใ่ ช่ H และ R พรอ้ มกัน
• วัณโรคด้อื ยา Isoniazid (Isoniazid-resistant (Hr-TB)) หมายถงึ วัณโรคดือ้ ยา isoniazid และ

มีความไวตอ่ ยา rifampicin
• วัณโรคดื้อยา rifampicin (Rifampicin-resistant TB (RR-TB)) หมายถึง วัณโรคด้ือยา R

ซง่ึ ตรวจพบโดยวิธี genotypic ท่ีทดสอบการดื้อยา R ขนานเดียว แต่ไมท่ ราบผลการดอ้ื ยาอ่นื ๆ
• วณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน (Multidrug-resistant TB (MDR-TB)) หมายถงึ วณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน

ท่ีดอื้ ยา H และ R พร้อมกัน และอาจจะดอื้ ตอ่ ยา FLD ขนานอ่นื ๆ ร่วมด้วยหรือไมก่ ไ็ ด้
• วณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรง (Pre-extensively drug-resistant TB (Pre-XDR-TB)) หมายถงึ

วณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน ทดี่ อื้ ยา H และ R และยาในกลมุ่ fluoroquinolones (Lfx, Mfx) (WHO 2021)
• วณั โรคดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก (Extensively drug-resistant TB; XDR-TB WHO 2021)

หมายถงึ วณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน ทด่ี อื้ ยา H และ R และยาในกลมุ่ fluoroquinolones (Lfx, Mfx)
และดือ้ ตอ่ ยาในกลุ่ม A (Bdq, Lzd) อย่างนอ้ ย 1 ขนาน
หมายเหตุ (ส�ำหรบั พรบ. โรคตดิ ตอ่ พ.ศ. 2558 ใหใ้ ช้คำ� นิยามเดมิ ) วัณโรคดื้อยาหลายขนานชนดิ
รนุ แรงมาก (Extensively drug-resistant TB (XDR-TB)) หมายถงึ วณั โรคดอื้ ยาหลายขนานทด่ี อ้ื ยา
H และ R และยาในกลมุ่ fluoroquinolones (Lfx, Mfx) และ second line injectables (Km, Am, Cm)
(ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เร่อื งชื่อและอาการส�ำคัญของโรคติดตอ่ อันตราย พ.ศ. 2561)

75

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 6.2 การรักษาวัณโรคดือ้ ยา

6.2.1 การข้ึนทะเบยี นผปู้ ว่ ยวณั โรคดื้อยาท่ีรักษาด้วยยารักษาวณั โรคแนวท่ี 2
เมื่อได้รบั การวินจิ ฉัยว่าเป็นวัณโรคดือ้ ยาชนดิ MDR/RR/(pre)XDR-TB ใหข้ น้ึ ทะเบยี นทกุ ราย
การแยกประเภทผ้ปู ่วยตามประวตั กิ ารรกั ษาและการข้นึ ทะเบยี น ดังนี้
(1) MDR/RR/(pre)XDR-TB New หมายถึง ผู้ป่วยไม่เคยรักษาวัณโรคมาก่อน ไม่ว่าจะ
สตู รยา FLD หรือ SLD หรอื ผ้ปู ว่ ยทีร่ ักษานอ้ ยกวา่ 1 เดือน โดยผลตรวจ DST กอ่ นเริม่ รักษาเปน็ MDR/RR/
(pre)XDR-TB
(2) MDR/RR/(pre)XDR-TB Relapse หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทเ่ี คยรักษาวณั โรคดว้ ยสตู รยาใด ๆ
ก็ตาม และไดร้ ับการประเมนิ ในครั้งลา่ สดุ ว่ารักษาหายหรอื รกั ษาครบแล้ว และกลับมาปว่ ยซ�ำ้ โดยผลตรวจ
DST ก่อนเร่ิมรกั ษาซ�้ำเปน็ MDR/RR/(pre)XDR-TB
(3) MDR/RR/(pre)XDR-TB After loss to follow-up หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทรี่ กั ษาวณั โรคดว้ ย
สตู รยาใด ๆ ก็ตาม และขาดยา ตัง้ แต่ 2 เดอื นตดิ ตอ่ กันขนึ้ ไป และกลับมารกั ษาอกี คร้ัง โดยผลตรวจ DST
ก่อนเริ่มรกั ษาซ�้ำเปน็ MDR/RR/(pre)XDR-TB
(4) MDR/RR/(pre)XDR-TB Treatment after failure หมายถงึ ผปู้ ว่ ยวัณโรคทีร่ กั ษา
ด้วยสตู รยาใด ๆ กต็ าม แลว้ พบว่าล้มเหลว โดยผลตรวจ DST ก่อนเริ่มรกั ษาซ้ำ� เปน็ MDR/RR/(pre)XDR-TB
(5) MDR/RR/(pre)XDR-TB Transfer in หมายถึง ผู้ปว่ ยวัณโรคดือ้ ยาที่รกั ษาด้วยสูตรยา
ดื้อยา จากสถานพยาบาลอื่นทโ่ี อนออก (transfer out) มาใหส้ ถานพยาบาลปัจจบุ ันรกั ษาต่อ
(6) MDR/RR/(pre)XDR-TB Others หมายถึง ผู้ป่วยอ่ืน ๆ ท่ีไม่สามารถจัดเข้าประเภท
ข้างต้นได้ เช่น
• ผปู้ ่วยท่รี ักษาวัณโรคมากกวา่ 1 เดอื นและมผี ล DST ก่อนเดอื นท่ี 5 เปน็ วณั โรคด้ือยา

MDR/RR/(pre)XDR-TB โดยกอ่ นเร่มิ รักษาสูตรยาแนวที่ 1 ไม่มีผล DST หรือมีผลวา่ ยงั
ไวตอ่ ยา H R
• ผ้ปู ว่ ยที่ไมท่ ราบประวตั ิการรักษาเดิม
หมายเหตุ
• ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นวัณโรคด้ือยาต้องข้ึนทะเบียนในโปรแกรมรายงานข้อมูลวัณโรค
ของประเทศไทยทุกราย รวมท้ังผปู้ ่วยทีเ่ สียชวี ติ กอ่ นหรือไมไ่ ดเ้ ร่ิมการรักษา
6.2.2 กล่มุ ยาทใี่ ชใ้ นการรักษาวัณโรคดื้อยา
ในปี 2563 องคก์ ารอนามยั โลกไดอ้ อกคำ� แนะนำ� ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยา โดยมกี ารแบง่
กลมุ่ ยาเปน็ A, B, C ซง่ึ เรยี งลำ� ดบั ตามหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษด์ า้ นประสทิ ธภิ าพและความปลอดภยั ของยาแตล่ ะ
ตามตาราง 6.1

76

ตารางที่ 6.1 การแบ่งกลุ่มยาส�ำหรับใชใ้ นสูตรวณั โรคดื้อยา

กล่มุ ยา ยา
กลุม่ A
Levofloxacin OR Lfx
กลมุ่ B Moxifloxacin Mfx
กลุ่ม C Bedaquiline Bdq
Linezolid Lzd
Clofazimine Cfz National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
Cycloserine OR Cs
Terizidone Trd
Ethambutol E
Delamanid Dlm
Pyrazinamide Z
Ipm-Cln
Imipenem-cilastatin OR Mpm
Meropenem Am
Amikacin (S)
Eto
(OR Streptomycin) Pto
Ethionamide OR PAS
Prothionamide
p-aminosalicylic acid

ที่มา : World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 4:
Treatment drug-resistant tuberculosis treatment. Geneva: WHO; 2020.

77

6.2.3 การรักษาวัณโรคดื้อยา กรณี Mono resistant TB, Polydrug resistant TB
(ที่ไม่ใช่ MDR/RR-TB) ดงั น้ี

ตารางท่ี 6.2 ตัวอยา่ งสูตรยาส�ำหรบั การรกั ษา mono resistant TB และ polydrug resistant TB

การดื้อยา สูตรยา* ระยะเวลารักษา หมายเหตุ
H 6RZEFQs** 6 เดือน พิจารณาใชส้ ูตรยาน้ี

6RZE 6 เดือน กรณไี ม่ดื้อ FQs
พิจารณาใชส้ ตู รนี้
Z 2HRE/7HR 9 เดือน เม่ือมผี ลด้ือ หรอื ไม่แน่ใจ

E 2HRZ/4HR 6 เดือน วา่ ดอ้ื FQs

H และ Z 9 - 12REFQs 9-12 เดอื น พิจารณาใช้สูตรยารกั ษา
วัณโรคด้อื ยาหลายขนาน
H และ E 6 - 9RZFQs 6 - 9 เดอื น ระยะสัน้ ก่อนเปน็ ล�ำดบั

H และ E และ Z 2-3AG***RFQsEto/ 12 เดือน แรกถ้าไมม่ ขี อ้ หา้ ม
10RFQsEto

R (mono) สตู รยา MDR - Shorter all oral Bdq
regimen 9-11 เดือน
- Individualized longer
regimen อยา่ งน้อย 18
เดือน
* เปน็ แนวทางของสูตรยา สามารถใหย้ าในกลุ่มเดียวกนั และเชอื้ ไวตอ่ ยาได้
**FQs ได้แก่ Lfx และ Mfx
***AG (Aminoglycoside) ไดแ้ ก่ S, Am, Km

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564

78

6.2.4 การรักษาวัณโรคด้ือยา กรณี MDR/RR -TB
(1) แนวทางการเลอื กสูตรการรักษาวัณโรคดอื้ ยา MDR/RR -TB
แผนภูมิท่ี 6.1 การรกั ษาวัณโรคดอื้ ยา กรณี MDR/RR -TB

ผู้ปว่ ยวณั โรคดื้อยา MDR/RR-TB
ตรวจ SL-DST ด้วยวธิ ี LPA หรอื

Real-time PCR

ดื้อต่อยาในกลุ่ม FQs ไม่ดื้อต่อยาในกลมุ่ FQs

PreXDR (FQ) XDR-TB • ไมม่ ีประวัติการรบั ยา 2nd-line ในสูตรนี้
Individualized longer > 1 เดอื น
• ไม่มผี ลดือ้ ต่อยาสูตรน้(ี ยกเว้น H)
regimen • ไมเ่ ป็นวัณโรคนอกปอดชนิดรุนแรง หรอื
วณั โรคลกุ ลามท่ีมีรอยโรคมาก
• ไม่ตั้งครรภ์ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
• มอี ายุตงั้ แต่ 6 ปขี นึ้ ไป
• ไมค่ วรใชใ้ นผปู้ ว่ ยทมี่ ผี ลตรวจ
• คา่ QTcF interval (> 450 msec (ผชู้ าย),
> 470msec (ผหู้ ญงิ ))
• คา่ AST หรอื ALT > 5 เทา่ ของ UNL

ไม่ใช่ ใช่

Individualized longer regimen สูตรยาระยะสัน้
shorter, all oral Bdq containing regimen

79

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 (2) การรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานหรอื ดอื้ ยา Rifampicin (MDR/RR-TB) ดว้ ยสตู รยา
ระยะส้นั ชนดิ กินท่ีมี Bdq (shorter all-oral bedaquiline - containing regimen)

4-6 Bdq(6เดือน)-Lfx(Mfx)-Pto(Eto)-Cfz-Z-E-Hhigh-dose/ 5 Lfx(Mfx)-Cfz-Z-E

ระยะเข้มข้น ประกอบด้วยยา 7 ขนาน ได้แก่ Bdq,Lfx(Mfx),Pto(Eto),Cfz,E,Z,H (high
dose) โดยจะใช้ Bdq 6 เดอื นเสมอ ร่วมกับ Lfx(Mfx),Pto(Eto),Cfz,E,Z,H(high dose) 4-6 เดือน โดยจะ
ประเมินผล sputum smear conversion เมื่อสิ้นสุดเดือนท่ี 4 ในกรณีท่ียังไม่มี sputum smear
conversion สามารถขยายระยะเขม้ ข้นไดแ้ ต่ไมเ่ กนิ 6 เดอื น
ระยะตอ่ เน่ือง ประกอบดว้ ยยา 4 ขนาน ได้แก่ Lfx(Mfx),Cfz,E,Z นาน 5 เดอื น
ข้อแนะน�ำในการเลือกใชย้ าสตู รดอื้ ยาระยะสัน้
แนะน�ำให้ใช้ในผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานหรือด้ือยา rifampicin (MDR/RR-TB)
ทไ่ี มเ่ คยไดร้ บั การรกั ษาดว้ ยยาแนวทสี่ องทใ่ี ชใ้ นสตู ร shorter all-oral bedaquiline - containing regimen
เปน็ เวลานานกว่า 1 เดอื น และมผี ลการทดสอบวา่ ไม่ด้อื ต่อยาในกล่มุ fluoroquinolones
เกณฑ์การคดั เลือกผูป้ ว่ ยทเี่ หมาะสม
• เปน็ ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนานหรอื ดอ้ื ยา Rifampicin (MDR/RR-TB) ทม่ี ผี ลตรวจ
ยนื ยันทางห้องปฏิบตั ิการ
• มผี ลการทดสอบว่าไม่ดอื้ ต่อยา fluoroquinolones
• ไม่มีผลด้อื ตอ่ ยาหรอื สงสัยประสทิ ธภิ าพของยาที่ใช้ในสตู ร (ยกเว้นดือ้ ยา Isoniazid)
• ไม่เคยมีประวัติได้รับยาแนวท่ีสองที่ใช้ในสูตร shorter all-oral bedaquiline-
containing regimen เป็นเวลานานกว่า 1 เดอื น (ยกเวน้ มผี ลทดสอบว่ายงั ไวตอ่ ยา)
• ไม่เปน็ วัณโรคนอกปอดรนุ แรง หรือวัณโรคลุกลามทม่ี ีรอยโรคมาก
• ไม่ตัง้ ครรภ์
• มีอายุตงั้ แต่ 6 ปีข้ึนไป
ส�ำหรบั ประเทศไทย คณะผ้เู ช่ยี วชาญการดแู ลรักษาวัณโรคด้ือยาระดับประเทศ แนะน�ำ
ว่าไม่ควรใช้สูตร shorter all-oral bedaquiline - containing regimen ในผู้ป่วยที่มีผลตรวจ QTcF
interval > 450 msec (ผู้ชาย), > 470 msec (ผหู้ ญิง) และคา่ AST หรอื ALT > 5 เท่าของ UNL
เม่ือตรวจพบว่าเป็นวัณโรคด้ือยาหลายขนานหรือด้ือยา rifampicin (MDR/RR-TB)
กอ่ นเรม่ิ การรกั ษาดว้ ย shorter all-oral bedaquiline-containing regimen ใหส้ ง่ ตรวจ Genotypic SL- DST
โดยวธิ ี LPA หรือ Real time PCR โดยระบุวา่ ขอผลดว่ น เพือ่ ประเมนิ วา่ มกี ารด้ือต่อยา fluoroquinolones
หรือไม่ พรอ้ มทั้งสง่ culture และ Phenotypic SL- DST โดยระหว่างรอผล Genotypic SL- DST โดยวธิ ี
LPA หรอื Real time PCR ใหร้ ักษาโดยใช้สตู รท่ผี ู้ปว่ ยไดอ้ ยู่เดมิ ไปกอ่ น ถ้าผล Genotypic SL- DST โดยวธิ ี
LPA หรือ Real time PCR พบวา่ เชอื้ ไมด่ ือ้ ต่อ fluoroquinolones จงึ ให้การรกั ษาดว้ ย shorter all-oral

80

bedaquiline-containing regimen แต่ถ้าพบว่าเช้ือดื้อต่อ fluoroquinolones จะจัดเป็นวัณโรคด้ือยา
หลายขนานชนดิ รนุ แรงหรอื รนุ แรงมาก (Pre-XDR TB, XDR-TB) ซงึ่ จะตอ้ งรกั ษาดว้ ยยาสตู ร Individualized
longer regimen
ในกรณีท่ีผู้ป่วยไม่สามารถใช้สูตรยา shorter all-oral bedaquiline-containing
regimen ได้ เช่น ไม่เข้าเกณฑ์ในการใช้สูตรยา shorter all-oral bedaquiline-containing regimen
ทนตอ่ ผลข้างเคยี งของยาไมไ่ ด้ หรอื มกี ารแพ้ยาบางขนานรนุ แรงในสตู รระยะสั้น หรอื ผปู้ ว่ ยมผี ลการรกั ษาลม้
เหลวจากสตู รยา shorter all-oral bedaquiline-containing regimen ให้ปรกึ ษาคณะผ้เู ชยี่ วชาญการดูแล
รักษาวัณโรคด้ือยาระดับเขต โดยผ่านความเห็นชอบของคณะผู้เชี่ยวชาญการดูแลรักษาวัณโรคด้ือยาระดับ
ประเทศซงึ่ เปน็ ที่ปรึกษาของเขตน้ัน เป็นรายๆไป เพื่อพิจารณาใชส้ ตู ร individualized longer regimen

ขนาดยาต่อวันในสูตรยาระยะสั้นชนิดกินท่ีมี Bdq ส�ำหรับรักษาผู้ป่วยวัณโรค MDR/RR-TB
(shorter all-oral bedaquiline-containing regimen)

ตารางที่ 6.3 ขนาดยาตอ่ วันในสตู รยาระยะส้นั ชนิดกินท่มี ี Bdq สำ� หรบั รกั ษาผปู้ ว่ ยวัณโรค MDR/RR-TB

ยา (mg) กลมุ่ นำ�้ หนกั ปรับตามนำ�้ หนัก
Bedaquiline
30-35 kg. 36 -45 kg. 46 -55 kg. 56 -70 kg. >70 kg mg/kg/day
Levofloxacin
400 mg/day first 2 weeks, then 200 mg/day 3 times/week No weight-
Moxifloxacin 22 weeks (total 24 weeks) ทุกช่วงน้�ำหนกั based dosing is
proposed.
Prothionamide
Ethionamide 750 750 750 750 750 No weight- National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
Clofazimine based dosing is
proposed.
Pyrazinamide
Isoniazid 400 400 400 400 400 No weight-
Ethambutol based dosing is
proposed.

500 500 750 750 1000 15 - 20

500 500 750 750 1000 15 - 20

100 100 100 100 100 No weight-
based dosing is
proposed.

1,000 1,000 1,500 1,500 2,000 20 - 30

400 400 600 600 600 10 -15

800 800 1,200 1,200 1,200 15-25

หมายเหตุ : ขนาดของยาอาจปรบั เปลีย่ นตามอาการไมพ่ งึ ประสงคท์ ่ีเกิดข้นึ

81

หลงั เรม่ิ การรกั ษาดว้ ยสตู รยาระยะสน้ั ชนดิ กนิ ทม่ี ี Bdq (shorter all-oral bedaquiline
- containing regimen) ถ้าพบวา่ เช้อื ดอื้ ตอ่ ยาในสูตรทก่ี �ำลังรักษา แพทย์จะเปน็ ผ้พู ิจารณาว่าจะเปล่ียนไป
รกั ษาด้วยสตู รวัณโรคดื้อยาระยะยาวแทนหรอื ไม่ โดยพจิ ารณาร่วมกับการตอบสนองต่อการรักษาและขอ้ มูล
อน่ื ๆ

(3) การรักษาวัณโรคดื้อยา กรณที ี่รักษาดว้ ยสูตรยาระยะยาว (Individualized longer
regimen) ขัน้ ตอนการกำ� หนดสูตรยารกั ษาวณั โรคดือ้ ยาหลายขนานด้วยสูตรยาระยะยาว
สตู รยาจะต้องประกอบด้วย ยาอย่างนอ้ ย 4 ขนานในระยะ intensive phase และตอ้ ง
มียาอย่างน้อย 3 ขนานในระยะ continuation phase โดยเลอื กยาตามกล่มุ ยาของ WHO จากบนลงล่าง
ยาตวั ใดใช้ไมไ่ ด้ดว้ ยเหตผุ ลใดก็ตาม เชน่ แพ้ยา ใหเ้ ลอื กยาตัวถัดไป

ตารางท่ี 6.4 การแบ่งกลมุ่ ยาสำ� หรับใช้ในสูตรวัณโรคดอ้ื ยา

กลุ่มยาและข้นั ตอน ยา
กลมุ่ A เลอื กใช้ท้ัง 3 ขนาน
Levofloxacin หรอื Lfx หรือ Mfx
กลุ่ม B เพ่มิ 1 หรือ 2 ขนาน Moxifloxacin
กลุ่ม C เพ่มิ จนกว่าจะจัดสตู รยาไดแ้ ละหากจ�ำเปน็
ต้องใชย้ าจากกลมุ่ C ตอ้ งใชอ้ ยา่ งนอ้ ย 2 ขนาน Bedaquiline Bdq
ขึน้ ไป
Linezolid Lzd

Clofazimine Cfz

Cycloserine หรอื Cs หรอื Trd
Terizidone

Ethambutol E

Delamanid Dlm

Pyrazinamide Z

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 Imepenem-cilastatin Imp-Cln หรอื Mpm
หรอื Meropenem

Amikacin Am (S)
(หรอื Streptomycin)

Ethionamide หรือ Eto หรอื Pto
Prothionamide

P-aminosalicylic acid PAS

82

ตาราง 6.5 แนวทางการเลือกยาในแตล่ ะกล่มุ

แนวทางการเลอื กยาในแต่ละกลุม่ ตัวอย่างสูตรยา

ใช้ยาในกลมุ่ A หรอื B รวมกัน 4 ตัว ไม่ตอ้ งใชย้ าในกลุม่ C 4(A/B)

ใชย้ าในกลมุ่ A หรอื B รวมกนั 3 ขนาน ตอ้ งใช้ยาในกลุม่ C 1-2 ขนาน 3(A/B) +1-2C

ใช้ยาในกลุม่ A หรือ B รวมกนั 2 ขนาน ต้องใชย้ าในกลมุ่ C อย่างน้อย 3 ขนาน 2(A/B) + at least 3 C

หมายเหตุ : ท้งั น้ี สามารถพิจารณากำ� หนดสตู รยาตามผลทดสอบความไวต่อยา และตามลำ� ดับยาท่ี WHO
จัดกลุ่มไว้

• ห้ามใช้ kanamycin และ capreomycin ในการรักษาวณั โรค
• ใช้ bedaquiline ในการรักษาผู้ป่วยท่ีมีอายุตั้งแต่ 6 ปขี ึ้นไป
• ใช้ delamanid ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยทม่ี ีอายตุ ง้ั แต่ 3 ปีขน้ึ ไป
• ใช้ amikacin ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยทมี่ อี ายตุ งั้ แต่ 18 ปขี น้ี ไป เมอ่ื มผี ลทดสอบวา่ ยงั ไวตอ่ ยา

และม่ันใจว่ามีมาตรการตรวจติดตามผลข้างเคียงอย่างเพียงพอ ถ้าไม่มี amikacin
อาจใช้ streptomycin แทน โดยมีเงื่อนไขว่าจะต้องมีผลทดสอบว่าไม่ด้ือต่อยา
streptomycin
• ในกรณีใช้ imipenem-cilastatin หรอื meropenem ให้ใชร้ ว่ มกับ clavulanic acid

ระยะเวลาการรักษาดว้ ยสูตรยาระยะยาว National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
• ระยะเวลาในการรักษาอยา่ งน้อย 18 เดอื น และ 15-17 เดือน หลงั จากผล culture

เป็นลบ 2 ครง้ั ตดิ ต่อกัน ไม่นอ้ ยกวา่ 7 วนั (culture conversion)
• ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนานหรอื ดอื้ ยา Rifampicin (MDR/RR-TB) ทด่ี อื้ ยาอนื่ รว่ มดว้ ย

อาจตอ้ งใช้เวลารักษานานกว่า 20 เดอื นขึน้ อยูก่ ับการตอบสนองต่อการรักษา
• ถา้ ใชส้ ตู รวณั โรคดือ้ ยาทม่ี ี amikacin หรือ streptomycin แนะนำ� ใหร้ ะยะเขม้ ข้นนาน

6-7 เดือน โดยอาจปรับระยะเวลาได้ตามการตอบสนองตอ่ การรกั ษา
• ยา Bdq และ ยา Dlm แนะนำ� ให้ใช้ 6 เดอื นตามข้อบง่ ช้ี สำ� หรับยา Bdq สามารถใช้

เกนิ 6 เดอื นได้ แต่ต้องมกี ารตดิ ตามอย่างใกลช้ ดิ และเหมาะสม

83

ขนาดยาต่อวันในสูตรยาระยะยาวส�ำหรับรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา MDR/RR-TB (longer MDR/RR
regimens)
ตารางที่ 6.6 ขนาดยารักษาต่อวันในสูตรยาระยะยาวส�ำหรับรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา MDR/RR-TB
อายตุ ้งั แต่ 15 ปขี ึ้นไป

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 125 mg clavulanic
acid as amoxicillin/

clavulanate,
500 mg/125 mg tabh

Currently, there is no availability of
gatifloxacin on the market. Gatifloxacin
is not used in persons <18 years.

84