แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2564

การรักษาด้วยสูตรยาใหม่ BPaL อยู่ระหว่างการน�ำเข้ายาและมีแผนน�ำมาใช้ในรูปแบบของการศึกษา
operational research ตามค�ำแนะน�ำขององค์การอนามัยโลก ภายหลังการศึกษาอาจจะมีการน�ำมาใช้
ในการรกั ษาวณั โรคดื้อยาหลายขนานชนดิ รุนแรง

6.3 อนั ตรกิรยิ าระหวา่ งยารักษาวัณโรคและยาอน่ื ๆ ทีส่ ำ� คญั (important drug interactions)

การรักษาวัณโรคนั้นต้องใช้ยาหลายขนานร่วมกันและรับประทานยาเป็นระยะเวลานานพอสมควร
ซึ่งผู้ป่วยบางรายอาจจะไดย้ าอยา่ งอ่ืนในการรกั ษาโรคทม่ี อี ยู่รว่ มด้วย จึงมีโอกาสที่จะเกิดอนั ตรกิรยิ าระหวา่ ง
ยาได้ อาจจะมีผลท�ำให้ลดระดบั ยาในเลอื ดหรอื เพ่มิ ความเปน็ พิษของยาได้ เภสัชกรหรือทมี สหสาขาวชิ าชีพ
ควรมีความรู้เรื่องยาและสามารถให้ค�ำแนะน�ำเก่ียวกับยาท่ีอาจเกิดอันตรกิริยาเม่ือใช้ร่วมกับรักษาวัณโรค
ในกลมุ่ ยาพน้ื ฐานและกลุ่มยารกั ษาวัณโรคด้ือยา กลุ่ม A-C ทสี่ �ำคัญ ดังแสดงตามตารางท่ี 6.7

ตารางที่ 6.7 อันตรกิรยิ าระหวา่ งยาวัณโรคและยาอ่ื นๆ

ยา คูย่ าที่เกิดอันตรกริ ิยารว่ มกนั ค�ำแนะน�ำ

ยารักษาวณั โรคดอื้ ยา กลุม่ A-C

กลมุ่ A

Levofloxacin - การใช้ยาท่ีมีส่วนประกอบของประจุบวก เช่น - รบั ประทานยาหา่ งกันอยา่ ง
Moxifloxacin aluminium, magnesium จะท�ำให้ลดการดูดซมึ น้อย 2 ชั่วโมง
Gatifloxacin ของ fluoroquinolones

- อาจจะเพิ่มฤทธ์ิของยา warfarin - ควรติดตามค่า INR และ
prothrombin time
อยา่ งใกลช้ ิด

- เพิ่มระดบั theophylline ในกระแสเลือด - ติดตามระดบั ยา
theophylline ในเลอื ด

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 Bedaquiline CYP3A4 inhibitors (กลุ่มยาฆ่าเช้ือรา azole, ควรหลกี เลยี่ งการใชย้ ารว่ มกนั
macrolides บางตวั , protease inhibitors และอน่ื ๆ)
อาจจะท�ำใหเ้ พมิ่ ระดบั ยาbedaquilineในกระแสเลอื ด

ยา rifampicin (เป็น CYP3A4 inducer) จะท�ำให้ ควรหลกี เลยี่ งการใชย้ ารว่ มกนั
ลดระดบั ยา bedaquiline ในเลอื ดลงครง่ึ หน่งึ

หลกี เลยี่ งการใชท้ ที่ �ำใหเ้ กดิ QT prolongation เชน่ ตรวจติดตามวัด ECG
clofazimine, fluoroquinolones,delamanid, อยา่ งสม�ำ่ เสมอ
ยาฆา่ เชอื้ รากลมุ่ azole

86

ยา ค่ยู าที่เกดิ อันตรกิริยาร่วมกนั ค�ำแนะน�ำ
Linezolid
กล่มุ B - การให้ยาร่วมกับ buspirone, mereridone, - หลีกเล่ียงการให้รว่ มกัน
Clofazimine fluoxetineและยาในกลุ่ม serotonin 5-HT1
antagonists ท�ำให้เกิด serotonin syndrome
Cycloserine
Clofazimine เปน็ weak inhibitor ของ CYP3A4 - ควรติดตามผลการรักษา
กลมุ่ C clofazimine อาจจะชะลอการดูดซึมของ อย่างใกล้ชิด
Delamanid rifampicin และ ท�ำให้ time to Cmax นานขน้ึ ข้อแนะน�ำ ควรรบั ประทาน
มีรายงานการเกิด Drug Interactions กับ ยานี้กับอาหารทม่ี ีไขมนั สูง
Amikacin dapsone, oestrogen และ vitamin A เพมิ่ Cmax และ AUC
Capreomycin
Capreomycin - Ethionamide และ isoniazid จะเพ่ิมอาการ - ให้วิตามินบีหก
ข้างเคยี งทาง CNS มากขน้ึ - งดดื่มแอลกอฮอล์
- การดื่มแอลกอฮอล์ร่วมกับยา Cycloserine ในระหว่างการได้รับยาน้ี
ท�ำให้เพ่มิ อาการชกั ได้

หลกี เล่ยี งการใชท้ ่ีท�ำให้เกดิ QT prolongation ตรวจติดตามวดั ECG
อยา่ งสม่�ำเสมอ

ยา metabolized ผ่าน cytochrome P450 หลกี เล่ียงการให้รว่ มกัน National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
enzyme like CP3A4 เนื่องจากเป็นยาใหม่จงึ ไมม่ ี
clinical significant ในการใช้ยานี้ร่วมกับกลุ่ม
protease inhibitors

- การใช้ยากลุ่มน้ีร่วมกับยา amphotericin B, -ไมแ่ นะน�ำให้ใชร้ ว่ มกนั
cephalosporin, cyclosporin, cisplatin,
furosemide และ vancomycin อาจท�ำใหพ้ ิษตอ่
หแู ละไตมากขน้ึ

-เพ่ิมฤทธิ์ของยา neuromuscular blocking - ปรบั ขนาดยา
agents โดยเฉพาะ non-depolarizing เช่น non-depolarizing muscle
vecuronium relaxant อยา่ งชา้ ๆ และ
ตดิ ตามการท�ำงานของ
neuromuscular function
อยา่ งใกลช้ ดิ

87

ยา คู่ยาที่เกดิ อนั ตรกริ ิยาร่วมกัน ค�ำแนะน�ำ
Ethionamide
Prothionamide - การใหย้ าร่วมกบั cycloserine อาจจะท�ำใหเ้ กิด - ใหว้ ิตามนิ บหี ก ขนาดสงู สดุ
neurotoxicity เพิ่มข้ึนและท�ำให้เกิดการชัก (200 mg/วัน)
PAS เพิ่มขน้ึ ดว้ ย ถ้าอาการไมด่ ีขึน้ ควรหยดุ ยา
- การดม่ื แอลกอฮอลร์ ว่ มกบั ยามผี ลตอ่ ภาวะทางจติ และเริ่มกลบั เขา้ ไปใหมใ่ น
- การใหย้ าร่วมกับ PAS อาจจะเพ่ิมความเปน็ พิษ ขนาดยาตำ�่ กอ่ น
ตอ่ ตับ - งดดม่ื แอลกอฮอล์ใน
- ภาวะ hypothyroidism อาจจะเกดิ ขนึ้ ไดใ้ นกรณี ระหวา่ งการไดร้ ับยานี้
ทีใ่ ห้ร่วมกนั มากกว่าการใชย้ าเด่ยี ว - ตดิ ตามคา่ liver enzymes

- ลดระดบั ยา digoxin - ตดิ ตามคา่ ระดบั ยา digoxin
- การให้ยาร่วมกับ ethionamide อาจจะเพ่ิม - ตดิ ตามค่า liver enzymes
ความเป็นพษิ ตอ่ ตับ - ตดิ ตามคา่ ไทรอยด์ฮอร์โมน
- ภาวะ hypothyroidism อาจจะเกดิ ขนึ้ ไดใ้ นกรณี (T3,T4, TSH) อาจใหย้ า
ที่ให้รว่ มกนั thyroxine (levothyroxine)
- ลดระดับยา isoniazid เน่ืองจากลดการขจัดลง - อาจจะตอ้ งเพมิ่ ขนาดยา
(acetylation)

หมายเหตุ :
• ยากลุ่ม Fluoroquinolone ไม่ควรทานร่วมกับนมและผลิตภัณฑ์จากนม ยาลดกรด และอาหาร
หรือยาท่ีมีส่วนประกอบของเหล็ก แมกนีเซียม แคลเซียม และสังกะสี เนื่องจากลดการดูดซึมยา ดังนั้น
ควรรับประทานยาหา่ งกนั อยา่ งนอ้ ย 2 ชวั่ โมง
• Linezolid ออกฤทธ์ิเปน็ ตวั ยับยง้ั เอนไซม์ monoamine oxidase (MAO) อยา่ งออ่ นๆ ควรระวัง
การใชร้ ว่ มกบั ยาในกลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitors หรอื ยาอื่นๆ ที่มผี ลตอ่ serotonin
เนื่องจากเสย่ี งตอ่ การเกดิ serotonin syndrome

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564

88

6.4 การตรวจติดตามระหวา่ งการรกั ษาวัณโรคด้ือยา

กอ่ นเรม่ิ รกั ษา ควรอธบิ ายการรกั ษา อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าทอ่ี าจจะเกดิ ขนึ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยเขา้ ใจ
ก่อนลงนามยินยอมรับการรักษา (informed consent) รวมถึงการตรวจติดตามการรักษาวัณโรคดื้อยา
ตามตารางท่ี 6.8 และ 6.9
ตาราง 6.8 การตรวจเมอื่ เรม่ิ การรกั ษาและการตดิ ตามตลอดการรกั ษาดว้ ยสตู รยาระยะสั้นชนดิ กนิ ที่มี Bdq
(shorter all - oral bedaquiline - containing regimen)

ระยะเขม้ ขน้ 4 เดือน ระยะต่อเนอื่ ง 5 เดอื น ติดตามหลงั สิ้นสุดการรกั ษา
(อาจขยายไดอ้ ีก 2 เดอื น) 24 เดอื น
การตรวจ
ด. 1
ด. 0 w.1 w.2 w.3 w.4 ด.2 ด. 3 ด.4* ด. 5 ด. 6 ด. 7 ด. 8 ด. 9 6 ด. 12ด. 18ด. 24ด.

ใบ informed √
consent

ช่งั น�้ำหนัก √ √√ √√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ประเมนิ ลักษณะ √ √√ √√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ทางคลนิ ิก

ตรวจย้อมเสมหะ √ √√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

เพาะเชอื้ √ √√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ทดสอบความไว √ กรณมี ผี ลเพาะเชอื้ ขน้ึ MTB กรณมี ีผลเพาะเช้ือขึ้น MTB
ของเช้ือตอ่ ยา1

ถ่ายภาพรงั สี √ √ √√√√√
ทรวงอก

CBC2 √ √√

Serum Cr √ √√

eGFR √ √√ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

Electrolytes √ ตรวจเมือ่ มขี ้อบง่ ชี้
(serum K+,
Mg, Ca)

FBS √

TSH √ ตรวจเมอ่ื มขี อ้ บง่ ชี้

LFTs3 √ √√ √ √

QTcF √ √ √ √ √ √ √ √

ทดสอบ √
การตงั้ ครรภ์

HIV test √

If HIV-positive, √
CD4 count

ตรวจการมองเห็น √
ปรบั ปรงุ จาก World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic
management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: WHO; 2014.
หมายเหตุ :
* ถา้ ขยายระยะเข้มขน้ ไปอีก 1-2 เดอื น ควรตรวจแบบเดียวกับเดือนทีส่ ซ่ี �้ำในทุกเดอื นทเี่ พิ่มขนึ้
1. ถา้ ผลเพาะเช้อื เปน็ บวก ใหส้ ่งทดสอบความไวต่อยา H, FQs และยาทีอ่ ยใู่ นสูตรการรกั ษาระยะสนั้
2. RBC count, hemoglobin, hematocrit, WBC count, WBC differential count, platelet count
3. Total bilirubin, direct bilirubin, AST, ALT, alkaline phosphatase 89

90 แนวทางการควบ ุคม ัวณโรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564

ตาราง 6.9 การตรวจเมื่อเร่ิมการรกั ษาและการติดตามตลอดการรกั ษาดว้ ยสูตรยาระยะยาว

กอ่ นเรมิ่ ส�ำหรบั เดือนแรก เดอื นที่ ติดตามหลงั สิ้นสดุ การรกั ษา
การ (สัปดาหท์ ี่)
6ด. 12ด. 18ด. 24ด.
หวั ขอ้ รกั ษา 1 2 3 4 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 √√√√
Base- √
line √ √ √√√√√√√√√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √√√√
√√√√√√√√√√√√ √ √ √ √ √ √ √ √ ถา้ มอี าการ หรือ CXR ผิดปกติ
1. การประเมนิ โดยแพทย์ √ √ ถ้ามอี าการ หรือ CXR ผิดปกติ
√
2. การประเมินการกินยา √ √ ถา้ culture growth
โดยพี่เลย้ี ง
√ √√√√
3. ช่ังนำ�้ หนัก √ √√√√√√√√√ √ √ √ √ √ √ √ √

4. การตรวจยอ้ มเสมหะ √ √√√√√√√√√ √ √ √ √ √ √ √ √

5. การเพาะเชอื้ √ √√√√√√√√ √ √ √ √

6. การทดสอบความไวของ √ สามารถสง่ ได้ กรณีผลเพาะเชอ้ื ยงั คงเปน็ บวก หรือ กลบั เป็นบวก
เช้ือต่อยา หลังการรักษาเดอื นท่ี 4

7. ภาพถา่ ยรงั สที รวงอก √ √√ √

8. HIV test √

9. การตงั้ ครรภ์ √

10. LFTs √ √√√√√√√√
ตรวจซ�้ำเม่อื มีอาการทางคลินกิ บ่งช้ี โดยเฉพาะรายที่ไดร้ ับ linezolid และ ethambutol
11. ตรวจการมองเห็น √
ให้พจิ ารณาส่งตรวจโดยจักษุแพทย์
12. การตรวจการได้ยิน √ ตรวจซ�ำ้ เม่ือมีอาการทางคลินิกบ่งช้ี โดยเฉพาะรายที่ไดร้ ับยาฉีด ให้พจิ ารณาส่งตรวจ audiometry
(ในรายทไ่ี ด้รับยาฉดี )

กอ่ นเรม่ิ ส�ำหรบั เดอื นแรก เดอื นที่ ตดิ ตามหลังส้ิ นสดุ การรกั ษา
การ (สปั ดาหท์ ี่) 6ด. 12ด. 18ด. 24ด.
หวั ขอ้ รักษา
Base-
line 1 2 3 4 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

13. CBC (ทกุ รายกอ่ นเริ่ม √ √ √√√√√√√√√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
รักษาและทกุ เดอื นในรายท่ี
ไดร้ ับ linezolid)

14. QTcF √ √ √√√√√√

15. Electrolyte √√ เมอื่ มีขอ้ บง่ ช้ี
(serum K+, Mg/Ca)

16. FBS √

17. BUN/Cr (ทุกเดือนใน √ √√
รายทมี่ ียาฉดี aminogly-
cosides, pyrazinamide
และ ethambutol)

18. Uric acid (ในรายท่ีได้ √
รบั pyrazinamide)

91 National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 6.5 การเฝา้ ระวังและตดิ ตามเชิงรกุ ดา้ นความปลอดภัยของยา (aDSM)
การเฝ้าระวังความปลอดภัยด้านยา หมายถึง ศาสตร์หรือกิจกรรมท่ีเกี่ยวข้องกับการตรวจจับ
(detection) การประเมิน (assessment) ความเข้าใจและการป้องกันอาการไม่พึงประสงค์หรือปัญหาที่
เกย่ี วขอ้ งกับยา (understanding and prevention)
การรกั ษาวณั โรคดอ้ื ยาในกรณตี อ่ ไปนี้ ควรมกี ารเฝา้ ระวงั และตดิ ตามเชงิ รกุ ดา้ นความปลอดภยั ของยา
(active TB drug-safety monitoring and management: aDSM)
1. สตู รยาทีม่ ยี าใหม่ (new drugs) เชน่ Bdq, Dlm
2. ยาเดมิ ท่นี �ำมารักษาดว้ ยข้อบง่ ชใี้ หม่ (re-purposed drug) เช่น Cfz, Lzd
3. สูตรยารกั ษาใหม่ (novel regimen) เช่น shorter MDR/RR-TB regimen
วธิ กี ารด�ำเนนิ งาน aDSM
• สอบถามและสงั เกตอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากการใชย้ าจากผปู้ ว่ ย พยาบาล แพทย์ และผใู้ หค้ �ำปรกึ ษา
• ประเมินทางคลนิ กิ อยา่ งสม่ำ� เสมอ เช่น ความสม�่ำเสมอของการรักษา สภาพจติ ใจและสังคม
• ตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการอย่างสม่�ำเสมอ ถึงแม้ว่าผู้ป่วยไม่แสดงอาการหรือมีอาการผิดปกติ
เชน่ การตรวจคล่ืนไฟฟา้ หัวใจ การตรวจการท�ำงานของตับ
ท้ังนี้ ผู้รบั ผิดชอบการรายงานเฝ้าระวงั ความปลอดภยั จากการใชย้ า ให้รายงานผา่ นโปรแกรม aDSM
http://www.tbthailand.org/ADSM.html ทุกคร้ังท่ผี ูป้ ว่ ยมาพบแพทย์
ประโยชนท์ ี่ไดร้ บั จากการด�ำเนินการ
• ผ้ปู ว่ ยได้รบั การดูแลความปลอดภัยจากการใช้ยารกั ษาวัณโรค
• มีข้อมลู อาการไมพ่ งึ ประสงค์จากการใชย้ าและแนวทางการรกั ษาอยา่ งเป็นระบบ
• มกี ารจัดการความเส่ยี งทีเ่ กิดขึ้นจากการใช้ยา
• มีเครอื ข่ายความร่วมมอื ในการเฝา้ ระวงั ความปลอดภัยจากการใช้ยาวณั โรค
6.6 การประเมินผลการรักษาของผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยา แบง่ เปน็ 2 ชว่ ง คอื
1. ผลการรกั ษาระยะแรก (interim outcome) เมอ่ื ส้ิ นสุดระยะเข้มขน้
• กรณที ่รี ักษาดว้ ย Individualized longer MDR-TB regimen (18-20 เดือน) จะประเมนิ ผล
การรกั ษาระยะแรกเม่อื สิน้ สดุ เดอื นที่ 6
• กรณีวัณโรคดือ้ ยา MDR/RR-TB รักษาดว้ ยสตู รยาระยะสน้ั ชนิดกนิ ทม่ี ี Bdq (shorter all-oral
bedaquiline - containing regimen) จะประเมินผลการรักษาระยะแรกเมือ่ ส้ินสุดเดือนที่ 4

92

ตารางที่ 6.10 การประเมนิ ผลการรกั ษาระยะแรกเมื่อส้ิ นสดุ ระยะเขม้ ขน้ โดยจ�ำแนกผลการรักษาไดด้ ังน้ี

ผลการรกั ษา ความหมาย

ผลเพาะเลยี้ งเชอื้ เปน็ ลบ ผล culture เป็นลบ 2 ครั้งติดต่อกันภายในระยะเข้มข้น (4-6 เดือน)
(sputum culture conversion) โดยเกบ็ เสมหะหา่ งกนั ไมน่ อ้ ยกวา่ 7 วนั ภายในชว่ งการรกั ษาระยะเขม้ ขน้

ผลเพาะเลี้ยงเช้ือเป็นบวก ผลเสมหะ culture เปน็ บวกเม่ือสิน้ สดุ การรกั ษาระยะเขม้ ข้น
(sputum culture not conversion)

ไม่มีผลการเพาะเล้ียงเช้อื ไมไ่ ดต้ รวจเสมหะ culture เมอ่ื สิ้นสุดการรกั ษาระยะเข้มขน้
(sputum not examined)

ตาย (died) ผปู้ ว่ ยทีต่ ายดว้ ยสาเหตใุ ดก็ตาม ก่อนเรม่ิ รักษา หรอื ในชว่ งการรักษาระยะ
เขม้ ขน้

ขาดยา (lost to follow-up) ผู้ป่วยทไ่ี ม่ไดเ้ ร่ิมการรกั ษา หรือผู้ปว่ ยที่ขาดยาตดิ ตอ่ กนั นานเกิน 2 เดอื น
ดว้ ยสาเหตใุ ดก็ตามในช่วงรักษาระยะเข้มข้น

โอนออก (transferred out) ผปู้ ว่ ยทโี่ อนไปรกั ษาทอี่ น่ื โดยไมท่ ราบผลเสมหะเมอ่ื สน้ิ สดุ การรกั ษาระยะเขม้ ขน้

2. ผลการรกั ษาเม่อื สิ้นสดุ การรักษา (final outcome)
ตารางที่ 6.11 ผลการรักษาเม่ือส้ิ นสดุ การรักษา (final outcome) โดยจ�ำแนกผลการรกั ษาได้ดังนี้

ผลการรักษา ความหมาย

รกั ษาหาย (cured) ผปู้ ว่ ย MDR/RR/(pre)XDR-TB รกั ษาครบก�ำหนด โดยไมม่ หี ลกั ฐานวา่ ลม้ เหลว และ
มีผลเพาะเลี้ยงเชื้อเป็นลบ (culture negative) อย่างน้อย 2 คร้ัง (ห่างกัน
ไม่น้อยกวา่ 7 วัน) ตดิ ต่อกนั ในระยะตอ่ เนอ่ื ง National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

รกั ษาครบ ผู้ป่วย MDR/RR/(pre)XDR-TB รักษา ครบก�ำหนด โดยไม่มีหลักฐานว่าล้มเหลว
(treatment completed) แตไ่ ม่มผี ลเพาะเล้ียงเช้อื หรอื มีผลเพาะเลย้ี งเช้ือเปน็ ลบ ในระยะตอ่ เน่อื ง

รักษาล้มเหลว ผู้ป่วยยุติการรักษา หรือมีความจ�ำเป็นต้องเปลี่ยนสูตรยาอย่างน้อย 2 ขนาน
(treatment failed) ดว้ ยเหตุผลดงั ตอ่ ไปนี้
• รักษาแลว้ ผลเพาะเล้ยี งเชือ้ ยงั เปน็ บวกเมื่อสิ้นสุดระยะเขม้ ข้น
• มผี ลเพาะเลย้ี งเชือ้ จากลบกลับเปน็ บวก (culture reversion) ในระยะตอ่ เนื่อง
• มีหลักฐานว่าดื้อยาในสตู รท่รี ักษา เพม่ิ เติม
• เกิดอาการไมพ่ งึ ประสงค์จากยามากจนผปู้ ่วยทนไม่ได้

ตาย (died) ตายดว้ ยสาเหตใุ ด ๆ ก่อนหรือระหว่างการรกั ษา

ขาดยา (lost to follow-up) ผปู้ ว่ ยทไี่ มไ่ ดเ้ รม่ิ การรกั ษาหลงั วนิ จิ ฉยั หรอื เรมิ่ รกั ษาและตอ่ มาขาดยาตดิ ตอ่ กนั อยา่ ง
นอ้ ย 2 เดอื น

โอนออก (transferred out) ผปู้ ว่ ยทข่ี น้ึ ทะเบยี นรกั ษาวณั โรคดอื้ ยาและโอนออกไปรกั ษาทส่ี ถานพยาบาลอนื่ และ
ไม่ทราบ ผลการรกั ษา (ใหเ้ ปล่ยี นผลการรกั ษาเมื่อทราบผลการรกั ษาสดุ ท้ายแล้ว)

ประเมินผลไมไ่ ด้ ผู้ป่วยท่ีไม่สามารถสรุปผลการรักษาครั้งสุดท้าย ในรอบการประเมินน้ัน ๆ เช่น
(not evaluated) ผ้ปู ว่ ยวณั โรคท่กี �ำลังรกั ษา เปน็ ต้น

93

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 บรรณานุกรม
1. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคด้ือยา.

กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนมุ สหกรณ์การเกษตรแหง่ ประเทศไทย; 2558.
2. ส�ำนกั วัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวปฏบิ ัติในการด�ำเนนิ งานระบบเฝ้าระวงั ความ

ปลอดภยั จากการใชย้ าเชงิ รกุ ส�ำหรบั ยารกั ษาวณั โรครายการใหม่ ยาทจ่ี ดขอ้ บง่ ชใี้ หม่ และแผนการรกั ษา
ใหม่ ในการรกั ษาผปู้ ่วยวณั โรคดอ้ื ยาในประเทศไทย. กรุงเทพฯ: ส�ำนักพมิ พ์อักษรกราฟฟิคแอนดด์ ไี ซน์;
2559.
3. ส�ำนกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการเลอื กใชส้ ตู รยารกั ษาวรั โรคดอื้ ยา ฉบบั
ปรับปรงุ พ.ศ. 2563. กรุงเทพฯ: ส�ำนักพมิ พ์อกั ษรกราฟฟิคแอนด์ดไี ซน;์ 2563.
4. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 4:
Treatment Drug-resistant tuberculosis treatment. Geneva: WHO; 2020.
5. World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis Drug-resistant
tuberculosis treatment. Geneva: WHO; 2020.
6. World Health Organization. Rapid Communication: Key changes to the treatment of
drug-resistant tuberculosis. Geneva: WHO; December 2019.
7. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis
treatment. Geneva: WHO; 2019.
8. World Health Organization. Rapid Communication: Key changes to treatment of multi-
drug- and rifampicin-resistant tuberculosis (MDR/RR-TB). Geneva: WHO; August 2018.
9. World Health Organization. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis,
2016 update. Geneva: WHO; 2016.
10. World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the pro-
grammatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: WHO; 2014.
11. Nunn AJ, Rusen ID, Van Deun A, Torrea G, Phillips PPJ, Chiang C-Y et al. Evaluation of a
standardized treatment regimen of anti-tuberculosis drugs for patients with multi-drug-re-
sistant tuberculosis (STREAM): study protocol for a randomized controlled trial. Trials.
2014.
12. Position statement on the continued use of the shorter MDR-TB regimen following an
expedited review of the STREAM Stage 1 preliminary results. Geneva: World Health
Organization; 2018.

94

บทที่

วัณโรคในเดก็

95
National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 96

บทที่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

7วณั โรคในเด็ก

เดก็ ทปี่ ว่ ยเปน็ วณั โรค มกั มจี �ำนวนเชอื้ วณั โรคในรอยโรคของวณั โรคจ�ำนวนนอ้ ย ซงึ่ อาจตรวจไมพ่ บเชอ้ื
ในเสมหะ จึงท�ำให้วัณโรคในเด็กไม่เป็นปัญหาในการแพร่กระจายเชื้อสู่ผู้อื่น และไม่มีผลกระทบต่อ
ระบาดวิทยาของวณั โรคในภาพรวม แตเ่ มอื่ มวี ณั โรคในเดก็ เกิดข้ึนจะเป็นการสะทอ้ นให้เหน็ ขนาดอบุ ัติการณ์
ของวัณโรค ซ่ึงแสดงถึงประสทิ ธภิ าพของการควบคมุ วณั โรคของประเทศไทย
7.1 การวนิ จิ ฉยั วณั โรคในเด็ก
การวินิจฉัยวัณโรคในเด็กอาศัยลักษณะทางคลินิก และสนับสนุนด้วยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
โดยมเี กณฑ์พิจารณาดงั นี้
เกณฑท์ ี่ 1 ลกั ษณะทางคลินกิ
อาการของวณั โรคปอดในเดก็ อาจแสดงไดห้ ลายรปู แบบ แต่ทีพ่ บไดบ้ ่อยคือ มไี ข้เร้ือรงั (ติดต่อกนั เกิน
7 วนั ) เบอ่ื อาหาร ไมเ่ ลน่ นำ้� หนกั ลด โลหติ จาง ไอเรอ้ื รงั เกนิ 2 สปั ดาห์ (แมจ้ ะไดร้ บั การรกั ษาอยา่ งเหมาะสมแลว้ )
เด็กทป่ี ่วยเป็นวณั โรคมักจะไมม่ าดว้ ยอาการไออย่างเดยี วแต่มอี าการอ่ืนๆร่วมด้วย
เกณฑ์ที่ 2 ประวัติสัมผัสวัณโรคและ/หรือการทดสอบ tuberculin skin test (TST) หรือ
interferon gamma release assays (IGRAs)
ประวัติสมั ผสั วัณโรคเป็นสิง่ ส�ำคัญมาก โดยมีปัจจยั ในการแพร่เช้อื คอื
(1) แหล่งโรค (index case) มักเป็นในวัยรุ่นหรือผู้ใหญ่ที่มีลักษณะเป็นแผลโพรงในปอด (cavity)

ไมว่ า่ จะตรวจ AFB smear บวกหรอื ลบกต็ าม
• สัมผัสโรคในขณะที่ผู้ท่ีเป็นแหล่งโรคสามารถแพร่เช้ือ ก่อนท่ีจะได้รับยาต้านวัณโรคหรือได้ยา

มายังไมถ่ งึ 2 สปั ดาห์
• การซกั ประวัติสมั ผัสโรคควรย้อนหลังไปถึงประมาณ 1 ปี เนอ่ื งจากวณั โรคมีระยะฟักตัวนาน
(2) ลักษณะการสมั ผัสกับผ้ปู ว่ ยวัณโรคปอดระยะติดตอ่ การสมั ผสั ท่ีท�ำใหต้ ดิ เชื้อวณั โรค ได้แก่
• อย่ใู กลช้ ิดกนั มาก เชน่ อาศยั อยใู่ นบา้ นเดยี วกัน
• สมั ผสั เปน็ ระยะเวลานานพอควร อาจตดิ ตอ่ กนั ยาวนานในครง้ั เดยี ว เชน่ รว่ มโดยสารในเครอ่ื งบนิ

หรือรถเป็นเวลานานเกิน 8 ชั่วโมง หรือสัมผัสเป็นคร้ังคราวบางช่วงเวลา แต่รวมแล้วมากกว่า
120 ช่ัวโมงใน 1 เดือน
• สถานทีส่ ัมผสั เปน็ ท่ที ี่การระบายอากาศไมด่ ี

97

สว่ นการทดสอบ TST หรอื IGRAs ท้ัง 2 ชนดิ เปน็ การบอกถึงการตดิ เช้ือวัณโรคมาก่อน แตไ่ ม่ไดบ้ อก
ว่าก�ำลงั เป็นโรค และการทดสอบทั้ง 2 ชนิด ในเดก็ เล็กอายุน้อยกว่า 5 ปี หรอื เดก็ ที่มีภูมคิ ้มุ กนั บกพร่อง TST
อาจให้ผลลบทั้งๆ ท่เี ป็นวัณโรคได้ และเด็กท่ฉี ีดวัคซนี บซี จี ีหรอื ติดเช้ือ NTM บางชนดิ อาจเกิดผล TST เปน็
บวกลวง ส่วน IGRAs มคี วามจ�ำเพาะตอ่ เชอ้ื M. tuberculosis มากกว่า TST ไมเ่ กดิ ผลบวกลวงจากการได้
บีซีจีหรือติดเช้ือ NTM ส่วนใหญ่ (แต่ยังเกิดผลบวกลวงหากเป็นการติดเชื้อ M. kansasii, M. marinum,
M. szulgai ได)้
อย่างไรก็ดี หากมีการทดสอบ TST หรอื IGRAs ให้ผลบวก อาจใช้เปน็ เกณฑ์หนง่ึ ท่นี �ำมาช่วยในการ
วนิ จิ ฉยั วณั โรคในเด็ก
เกณฑท์ ี่ 3 ภาพถา่ ยรงั สีทรวงอก
ภาพถ่ายรังสีทรวงอกของวัณโรค อาจพบได้หลายรูปแบบ แต่ลักษณะภาพถ่ายรังสีท่ีช่วยสนับสนุน
วัณโรค ได้แก่
(1) ตอ่ มน�ำ้ เหลืองขัว้ ปอดโต
(2) รอยโรคในเนอื้ ปอดซง่ึ ไมต่ า่ งจากปอดอกั เสบทว่ั ไปประกอบกบั ตอ่ มนำ�้ เหลอื งขว้ั ปอดโต(Gohn’scomplex)
(3) หินปูนเกาะที่รอยโรค (calcification)
(4) Miliary infiltration เหน็ เป็นจุดเล็กๆ ขนาด 2-3 มม. ท่วั เนอ้ื ปอด
(5) ลกั ษณะเป็นโพรง (cavity)
(6) ปอดแฟบบางสว่ น (lobar หรอื segmental atelectasis) เนอ่ื งจากมกี ารอดุ กน้ั ของหลอดลมจาก

ต่อมน้�ำเหลอื งทีโ่ ตข้นึ
(7) น้ำ� ในช่องเย่ือหุ้มปอด (effusion) มักเป็นขา้ งเดียว

เกณฑ์ อาการทางคลินกิ
เกณฑ์ที่ 1 ไข้เรือ้ รัง, น้ำ� หนักไม่ข้ึน, เบือ่ อาหาร, มภี าวะเลอื ดจาง, ไอเรื้อรงั เกนิ 2 สัปดาห์
เกณฑท์ ี่ 2 ถามประวัตสิ มั ผัสวณั โรค และผลการทดสอบ TST หรอื IGRAs ใหผ้ ลบวก
เกณฑท์ ่ี 3 ภาพถา่ ยรงั สีทรวงอกเขา้ กับวัณโรค

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 (1) ผูป้ ่วยเด็กทม่ี ีครบทัง้ 3 เกณฑ์ ใหส้ ่งตรวจ AFB smear และเพาะเลี้ยงเช้อื วณั โรค 3 ครง้ั โดยส่ง
Xpert MTB/RIF 1 ครง้ั จากเสมหะหรอื นำ�้ ในกระเพาะใหก้ ารวนิ จิ ฉยั ทางคลนิ กิ เปน็ วณั โรค เรม่ิ ยาตา้ นวณั โรค
(2) ผปู้ ่วยเดก็ ท่ีมอี าการตามเกณฑท์ ่ี 1 และมปี ระวัติสมั ผัสร่วมกบั ผลทดสอบ TST/IGRAs ใหผ้ ลบวก
ตามเกณฑท์ ี่2แตผ่ ลภาพถา่ ยรงั สที รวงอกไมพ่ บความผดิ ปกติควรประเมนิ โรควณั โรคนอกปอดหรอื ปรกึ ษาผเู้ ชยี่ วชาญ
(3) ผู้ป่วยเด็กที่มีอาการสงสัยวัณโรคตามเกณฑ์ที่ 1 และภาพถ่ายรังสีทรวงอกมีความผิดปกติตาม
เกณฑ์ท่ี 3 แต่ไมม่ ีประวัตสิ มั ผัสวณั โรคและการทดสอบ TST/IGRAs ให้ผลลบ ใหก้ ารรักษาการติดเชื้อปอด
อักเสบจากแบคทีเรียท่ัวไป และ/ หรือปอดอักเสบจากแบคทีเรียมัยโคพลาสมา พร้อมกับส่งตรวจ AFB
และเพาะเลี้ยงเชื้อวัณโรคจากเสมหะหรือน้�ำในกระเพาะ (หรือน�้ำในช่องเย่ือหุ้มปอด) 3 ครั้ง โดยส่ง
Xpert MTB/RIF 1 คร้ัง แลว้ ติดตามอาการและถ่ายภาพรงั สีทรวงอกหลงั การรักษา 1-2 สัปดาห์ หากไม่ดขี ึน้
ใหท้ �ำการรกั ษาวณั โรคดว้ ยสตู รยาทเี่ หมาะสม ยกเวน้ ภาพถา่ ยรงั สที รวงอกชนดิ miliary infiltration ใหเ้ รมิ่ การ
รกั ษาวณั โรคได้

98

ผู้ปว่ ยที่สงสัยวณั โรคแนะน�ำใหส้ ่งตรวจดงั นี้ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
• ผปู้ ว่ ยที่สงสยั วณั โรคปอด ส่งเสมหะหรือน�้ำจากกระเพาะ gastric aspirate ส�ำหรับการตรวจ AFB

smear เพาะเล้ียงเชอื้ วัณโรค 3 คร้ัง โดยสง่ Xpert MTB/RIF 1 ครงั้ ถ้า Xpert MTB/RIF พบวา่ มี
rifampicin resistance ในเด็กทไ่ี ม่มีความเสี่ยงว่าจะเปน็ วัณโรคดือ้ ยา เชน่ ไมม่ ีประวตั ิสมั ผัสเชอื้
ดอื้ ยา ใหพ้ ิจารณาท�ำ Xpert MTB/RIF หรือ line probe assay ต่อ เพอื่ ยืนยนั อีกคร้งั จะไดท้ ราบ
ผลความไวของยา isoniazid ดว้ ย และดูผลทดสอบความไวจากการเพาะเลย้ี งเชอ้ื ด้วย
• ผปู้ ว่ ยที่สงสยั วณั โรคนอกปอด เกบ็ สงิ่ สง่ ตรวจจากอวยั วะนน้ั ๆ เพอื่ ตรวจ AFB smear เพาะเลย้ี งเชอ้ื
และ Xpert MTB/RIF และควรสง่ adenosine deaminase (ADA) ตามความเหมาะสมโดยปรกึ ษา
ผเู้ ชย่ี วชาญ
7.2 การรกั ษาวณั โรคในเดก็
ก่อนเร่มิ การรกั ษา
• พิจารณาตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรคเด็กโดยเฉพาะเด็กวัยรุ่น หรือเม่ือมี

อาการอืน่ ๆ บง่ ชี้ถงึ การติดเชื้อเอชไอวี
• เจาะเลอื ดตรวจการท�ำงานของตับหรอื ไตในผ้ปู ว่ ยทีม่ คี วามเสยี่ งหรือมโี รคประจ�ำตัว
• พจิ ารณาตรวจสายตาในผูท้ ี่มีความผดิ ปกตขิ องสายตาอยเู่ ดิม
สตู รยาและการรกั ษาวัณโรค
(1) ผ้ปู ว่ ยเด็กทเ่ี ปน็ วัณโรคปอด แนะน�ำรักษาดว้ ยสูตรยา 2HRZE/4HR
(2) ผู้ป่วยบางราย (เช่นผู้ป่วยวัณโรคปอดท่ีมีแผลโพรงขนาดใหญ่, ผู้ป่วยวัณโรคต่อมน�้ำเหลือง

ท่ีรกั ษาครบ 6 เดือนแลว้ แต่ตอ่ มยงั ไม่ยบุ จากเดมิ , ผู้ตดิ เชอ้ื HIV เปน็ ตน้ ) อาจมคี วามลา่ ชา้
ในการตอบสนองตอ่ การรักษา (delay treatment response) สามารถยืดการรกั ษาในระยะ
ต่อเน่ือง (continuation phase) จาก 4 เดือนเป็น 7-10 เดือนแต่ทั้งนี้ควรปรึกษาแพทย์
ผู้เชยี่ วชาญเพ่ือพจิ ารณาเปน็ รายๆ ไป
(3) ผู้ป่วยที่กลับเป็นซ�้ำหรือผู้ป่วยรักษาซ�้ำหลังการขาดยาควรส่งตรวจทดสอบความไวต่อยา
ด้วยวิธีอณูชีววิทยา ให้การรักษาตามผลทดสอบความไวต่อยา หากพบการด้ือยาให้ส่ง
เพาะเล้ียงเช้ือวัณโรคและทดสอบความไวต่อยา ปรับสูตรยาตามความไวเมื่อได้ผล หรือหาก
ไม่มีผลความไว เลยให้ใชส้ ูตรยาท่ีประกอบด้วยยาท่ีไมเ่ คยไดร้ บั และนา่ จะยงั รักษาไดผ้ ลอยา่ ง
นอ้ ย 4 ขนานเสมอ
(4) ไมแ่ นะน�ำให้ใช้สตู รยาแบบ intermittent regimen
(5) ผปู้ ว่ ยวณั โรคตอ่ มนำ้� เหลอื ง แนะน�ำรกั ษาดว้ ยสตู รยา 2HRZE/4HR บางรายอาจมตี อ่ มนำ้� เหลอื ง
โตขนึ้ หรอื เกดิ ขน้ึ ใหมใ่ นระหวา่ งการรกั ษา ใหเ้ จาะดดู หนองออก และสง่ หนองตรวจ AFB smear
• ถา้ ตรวจ AFB smear ลบ สามารถใหก้ ารรักษาแบบเดมิ
• ถา้ ตรวจ AFB smear บวก มโี อกาสเปน็ วณั โรคดอื้ ยาหรอื NTM ควรสง่ เพาะเลยี้ งเชอ้ื วณั โรค

และทดสอบความไวตอ่ ยาใหม่อกี คร้ัง แลว้ ปรบั การรกั ษาตามผลทดสอบความไวตอ่ ยา
• ไมแ่ นะน�ำ incision and drainage

99

• ถ้ารักษาครบ 6 เดือนแล้ว ต่อมน�้ำเหลืองยังไม่ยุบจากเดิม หรือพบต่อมเกิดขึ้นใหม่
(อาจไม่พบเชอ้ื วัณโรคในต่อมอกี ตอ่ ไปกไ็ ด้) ควรปรึกษาแพทยผ์ ู้เชย่ี วชาญ

(6) เด็กท่ีปว่ ยเป็นวัณโรคเยอื่ หุ้มสมอง แนะน�ำรักษาด้วยสูตรยา 2HRZE/10HR ขนาดยาเท่ากับ
ขนาดยาที่ใช้ในการรักษาวัณโรคปอด ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะน�ำให้ Eto แทน E และ
ให้ Prednisolone 2 มก./กก./วัน ถ้ามีอาการแทรกซ้อนหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา
ใหป้ รกึ ษาแพทย์ผู้เช่ยี วชาญเฉพาะทาง

(7) ผู้ป่วยเด็กที่มีผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกเป็นวัณโรคชนิด miliary tuberculosis มักพบ
วัณโรคเยื่อหุ้มสมองร่วมด้วยถึงร้อยละ 50 จึงควรท�ำ lumbar puncture เพ่ือตรวจ CSF
และหากพบความผดิ ปกติ แนะน�ำรักษาดว้ ยสตู รยา 2HRZE/10HR

(8) เด็กที่ป่วยเป็นวัณโรคกระดูกและข้อ แนะน�ำรักษาด้วยสูตรยา 2HRZE/10HR โดยขนาดยา
เท่ากับขนาดยาท่ีใช้ในการรักษาวัณโรคปอด ถ้ามีอาการแทรกซ้อนหรือไม่ตอบสนอง
ตอ่ การรักษาใหป้ รกึ ษาแพทยผ์ เู้ ช่ยี วชาญเฉพาะทาง

ตารางที่ 7.1 ยาวัณโรคในเดก็

ยา ขนาด ผลข้างเคยี ง/หมายเหตุ

ยารักษาวณั โรคสตู ร First line drugs Mild hepatic enzyme elevation,
hepatitis, peripheral neuritis,
Isoniazid 10 (10-15) มก./กก./วนั hypersensitivity
high dose H (สูงสุด 300 มก.) วนั ละครั้ง
15-20 มก./กก./วนั วันละครง้ั Orange discoloration of secretions or
(สงู สดุ 900 มก.) urine, staining of contact lenses,
vomiting, hepatitis, influenza-like
Rifampicin 15 (10-20) มก./กก./วัน reaction, thrombocytopenia, pruritus;
(สงู สดุ 600 มก.) วนั ละครง้ั oral contraceptives may be ineffective
Hepatotoxic effects, hyperuricemia,
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 Pyrazinamide 35 (30-40) มก./กก./วนั arthralgia, myalgia, GI upset
(สงู สดุ 2 ก.) วนั ละครง้ั Optic neuritis (usually reversible),
decreased red-green color discrimination,
Ethambutol 20 (15-25) มก./กก./วัน GI disturbance, hypersensitivity
ท้ังนไ้ี มค่ วรเกนิ 25 มก./กก./วัน
(สูงสุด 1.2 ก.) วนั ละครงั้ Psychosis, personality changes,
seizures, rash
ยารักษาวณั โรคสูตร Second line drugs

Cycloserine 15-20 มก./กก./วัน
(สูงสุด 1 ก.)
แบ่งให้วันละ 2 คร้ัง*

100

ยา ขนาด ผลขา้ งเคยี ง/หมายเหตุ
Ethionamide 15-20 มก./กก./วัน (สงู สุด 1 ก.) GI disturbance, hepatotoxic effects,
แบง่ ใหว้ นั ละ 2-3 คร้ัง** hypersensitivity reactions, hypothyroid

Levofloxacin 15-20 มก./กก. Theoretical effect on growing cartilage,
(สงู สดุ 1.5 ก.) วนั ละคร้งั GI disturbances, rash, headache,
restlessness, confusion

Moxifloxacin 10-15 มก./กก./วัน Arthropathy, arthritis
(สูงสดุ 400 มก.) วนั ละคร้ัง

Para-aminosalicylic 200-300 มก./กก./วนั (สงู สุด 10 ก.) GI disturbances, hypersensitivity,
acid วันละ 2-4 ครงั้ hepatotoxic effects

Bedaquiline นำ�้ หนกั 15-29 กก. 200 มก. วนั ละครง้ั QT prolongation
นาน 2 สัปดาห์ ตอ่ ดว้ ย 100 มก.
สัปดาห์ละ 3 ครั้ง นาน 22 สปั ดาห์
นำ้� หนกั 30 กก. ขน้ึ ไป 400 มก. วนั ละครงั้
นาน 2 สัปดาห์ ตอ่ ดว้ ย 200 มก.
สัปดาหล์ ะ 3 ครง้ั นาน 22 สัปดาห์

Delamanid อายุ 3-5 ปี 25 มก. วันละ 2 ครงั้ QT prolongation
อายุ 6-11 ปี 50 มก. วันละ 2 ครงั้
อายุ 12-17 ปี 100 มก. วันละ 2 คร้งั

Linezolid น�ำ้ หนกั >15 กก. 10-12 มก./กก./วนั Myelosuppression, peripheral
(สงู สุด 600 มก.) วนั ละครง้ั neuropathy, lactic acidosis
National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
Clofazimine 2-5 มก./กก./วนั (สูงสดุ 100 มก.) Skin discoloration, xerosis
วันละครง้ั

Imipenem-cilastatin 60-100 มก./กก./วนั วันละ 4 ครงั้ * Skin rash or ithing, Nausea, Vomiting,
Diarrhea

Meropenem 60-120 มก./กก./วัน วนั ละ 3 ครัง้ * Nausea, vomiting, diarrhea,
constipation, headache, or soreness,
redness, or swelling at the injection site.

Amoxicillin/ 50 มก./กก./วัน วันละ 2 ครง้ั Nausea, Headache, Diarrhea, Stomach
Clavulanate pain,Skin rash or itching
White patches in your mouth or throat

หมายเหตุ * ต้องให้รว่ มกับ clavulanic acid เสมอ ปัจจุบนั มีเฉพาะรปู แบบ amoxicillin/clavulante
เท่าน้ัน โดยไม่นบั ว่ายา amoxicillin/clavulante เปน็ ยาในสตู ร

** องค์การอนามัยโลกแนะน�ำใหข้ นาดยาเทา่ กัน และสามารถใหว้ นั ละครั้งได้

101

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 ขอ้ แนะน�ำในการใช้ยาวณั โรคในเดก็
ควรใช้ยาชนิดรวมเม็ด (fixed-dose combination; FDC ) ในขนาดท่ีเหมาะสมตามน้�ำหนักตัว
และห้ามแกะยาออกจากแผงเพ่ือป้องกันยาเสื่อมสภาพ ไม่ควรใช้สูตรยาชนิด intermittent regimen
ควรทานยาวันละครั้งเวลาท้องว่าง (เช่น ก่อนนอน) ถ้ามีอาการคลื่นไส้อาเจียนต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก
ภาวะตบั อกั เสบ การแยกยารบั ประทานใหแ้ ยกยาตา่ งชนดิ ไปทานในมอื้ ตา่ งกนั ได้ แตไ่ มแ่ นะน�ำใหแ้ บง่ ยาชนดิ
เดียวกันไปทานเป็นหลายมอื้
การรกั ษาวณั โรคดื้อยาชนิดเดยี ว กรณที ี่ดือ้ ยา H ชนดิ เดียว แนะน�ำให้ใช้สตู รยารกั ษา 6(H)RZELfx
โดยควรตรวจยืนยนั วา่ ไมด่ ้ือตอ่ ยากลมุ่ fluoroquinolones
• กรณที ี่ทราบผลตัง้ แตก่ อ่ นเรมิ่ รักษาจากการตรวจด้วย LPA หรือมปี ระวัติสัมผัสผู้ป่วยตน้ ตอทด่ี อื้ ยา

H ชัดเจน ใหเ้ ร่ิมยาสูตร 6(H)RZELfx ไดเ้ ลย หากผลเพาะเชือ้ และผลความไวต่อเชอ้ื รายงานว่าไว
สามารถหยดุ ยา Lfx ไดแ้ ละให้ยาสูตรปกติ
• กรณที ราบผลภายหลังเริม่ สตู รยาปกติแลว้ ต่อมาผลรายงานความไวของเชื้อรายงานดือ้ ยา H ในชว่ ง
ขณะรับประทานช่วง 2HRZE ใหเ้ ปลยี่ นเปน็ 6(H)RZELfx โดยเร่มิ นับระยะเวลาใหม่ ถา้ ทราบผล
ขณะรบั ประทานยาชว่ ง HR ข้ึนกบั อาการของผูป้ ่วย โดยให้พจิ ารณาส่ง Xpert MTB/RIF ยนื ยนั ซ�ำ้
ว่าไม่มีการด้ือยา rifampicin เพม่ิ เตมิ
สเตียรอยด์จะใช้เป็นการรักษาเสริม (adjunctive treatment) ในผู้ป่วยวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง
เพราะชว่ ยลดอตั ราการเสยี ชวี ติ และความพกิ ารของผปู้ ว่ ย และมกั จะใชใ้ นผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารอดุ กนั้ ของระบบหายใจ
โดยตอ่ มนำ้� เหลอื งเมดแิ อสตนิ มั หรอื วณั โรคเยอ่ื หมุ้ หวั ใจ รวมทง้ั พจิ ารณาใหใ้ นกรณวี ณั โรคปอดชนดิ miliary
วณั โรคทมี่ นี ำ้� ในชอ่ งเยอื่ หมุ้ หวั ใจหรอื เยอ่ื หมุ้ ปอด และ endobronchial TB แนะน�ำใหใ้ ชย้ ากนิ prednisolone
1-2 มก./กก./วนั (ขนาดสูงสุด 60 มก.) นาน 4-6 สัปดาห์ โดยให้ prednisolone นาน 2-4 สปั ดาห์ แล้วลด
ขนาดยาลงครงึ่ หนงึ่ ในชว่ ง 1-2 สปั ดาหแ์ ลว้ ลดขนาดยาลงอกี ครงึ่ หนงึ่ จนหยดุ ยา โดยเรม่ิ ใหต้ ง้ั แตส่ ปั ดาหแ์ รก
ของการรักษา การใชส้ เตยี รอยด์ในเดก็ โดยทไี่ ม่ไดย้ าตา้ นวณั โรคท่เี หมาะสมอาจท�ำให้โรคเป็นมากข้นึ

7.3 วัณโรคในเด็กติดเชือ้ เอชไอวี
การค้นหาวณั โรคในเด็กติดเชอื้ เอชไอวี
• ควรซกั ประวตั เิ พอื่ คดั กรองการตดิ เชอ้ื วณั โรค หากมปี ระวตั ขิ อ้ ใดขอ้ หนง่ึ ใน 4 ขอ้ ไดแ้ ก่ ประวตั สิ มั ผสั

วัณโรค ไอตดิ ตอ่ กัน 2 สัปดาห์ ไข้ไม่ทราบสาเหตุเกิน 1 สัปดาหห์ รือ น�้ำหนักไม่เพมิ่ ให้ตรวจเพ่มิ
เตม่ิ เพื่อคน้ หาวณั โรคปอดและนอกปอด
• การตรวจคน้ หาวณั โรคปอด ท�ำโดยการถา่ ยภาพรงั สที รวงอก รว่ มกบั คน้ หาเชอื้ โดยในเดก็ เลก็ ใชว้ ธิ ี
ดดู น�ำ้ จากกระเพาะอาหาร (gastric aspirate) ในตอนเช้า ส�ำหรบั เด็กโต ใชว้ ิธเี ก็บเสมหะ เนื่องจาก
การยอ้ ม AFB มคี วามไวตำ�่ แนะน�ำใหส้ ง่ ตรวจดว้ ยวธิ ที างอณชู วี วทิ ยา ไดแ้ ก่ Xpert MTB/RIF assay
รว่ มกบั สง่ เพาะเลยี้ งเชอ้ื และทดสอบความไวตอ่ ยาเพอื่ คน้ หาผปู้ ว่ ยทอี่ าจเกดิ จากเชอื้ วณั โรคดอ้ื ยาดว้ ย
• การค้นหาวัณโรคนอกปอด หรือ วัณโรคแพร่กระจาย พิจารณาส่งตรวจอัลตร้าซาวด์ช่องท้อง
ซง่ึ อาจพบตอ่ มนำ้� เหลอื งในชอ่ งทอ้ งโตขน้ึ หรอื มตี บั มา้ มโต รว่ มกบั มี calcification หรอื microabscess
รว่ มด้วย

102

• หากตรวจเด็กติดเช้ือเอชไอวีที่สัมผัสวัณโรคแล้วไม่พบว่าป่วยเป็นวัณโรค ควรให้ยาป้องกันวัณโรค
ทกุ ราย รายละเอยี ดเพิม่ เติมในบทรักษาการติดเชือ้ วณั โรคระยะแฝง

ระยะเวลาในการเร่มิ ยาต้านไวรัสในเดก็ ตดิ เช้อื เอชไอวีที่มวี ณั โรคร่วม
ตารางที่ 7.2 ระยะเวลาที่เหมาะสมในการเริ่มยาต้านเอชไอวีในผู้ป่วยวณั โรคร่วมดว้ ย

กรณผี ูป้ ว่ ย ระยะเวลาเรม่ิ ยาต้านเอชไอวี
วณั โรคทุกชนดิ ยกเว้นวณั โรคในระบบประสาท เร่มิ ยาตา้ นเอชไอวีโดยเร็ว ภายใน 2 สัปดาห์ อย่างช้าไม่เกนิ
4 สัปดาห์ โดยไม่ค�ำนงึ ถงึ ระดบั CD4
วณั โรคในระบบประสาท เรมิ่ ยาตา้ นเอชไอวี หลงั จากรกั ษาวณั โรคแลว้ อยา่ งนอ้ ย 4 สปั ดาห์
อย่างช้า ไม่เกนิ 6 สัปดาห์

สูตรยาต้านไวรสั ที่เลอื กใช้ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
ยารกั ษาวัณโรค R มี drug interaction กบั ยาตา้ นไวรสั เอชไอวจี งึ ตอ้ งระมัดระวังและพิจารณาเลือก
สูตรยา และขนาดยาทเ่ี หมาะสม
• ยาต้านไวรัสทแ่ี นะน�ำใหใ้ ชร้ ว่ มกับ R ไดโ้ ดยไม่ต้องปรบั ขนาดยา คอื EFV หรือ NPV
• ยาตา้ นไวรสั กลมุ่ integrase inhibitors ไดแ้ ก่ RAL หรอื DTG แนะน�ำใหป้ รบั เพม่ิ ขนาดยาเปน็ สองเทา่
• ยาตา้ นไวรสั กลมุ่ boosted protease inhibitor ระดบั ยาตา้ นไวรสั จะลดลงอยา่ งมาก ไมค่ วรใชร้ ว่ ม

กนั แนะน�ำใหป้ รบั สตู รยารกั ษาวณั โรคเปน็ สตู รท่ีไมม่ ี R ทงั้ นี้ระยะเวลาในการรักษาวัณโรคเป็น 12-
18 เดือนแนะน�ำ สูตร 2HZE ร่วมกับ quinolone (Lfx หรือ Mfx) หรอื ยากลุม่ aminoglycoside
(Am หรอื Km) ในระยะเขม้ ขน้ แลว้ ตอ่ ดว้ ย HZ+quinolone นาน 10-16 เดอื น หากระดบั ภมู คิ มุ้ กนั
ไมต่ ำ�่ มาก (CD4 >15%) แนะน�ำใหร้ กั ษาดว้ ยยารกั ษาวณั โรคสตู รทมี่ ี R จนครบ 2 เดอื นแรกในระยะ
เข้มข้นของการรักษาวัณโรคก่อนแล้วจึงพิจารณาปรับสูตรยารักษาวัณโรคระยะต่อเน่ืองเป็นสูตรที่
ไม่มี R เหมอื นข้างต้นพรอ้ มกบั เริ่มยาตา้ นไวรัสกลุ่ม PIs โดยแนะน�ำใหเ้ ร่ิมยากลมุ่ PIs หลงั จากหยุด
R ไปแลว้ 2 สปั ดาห์ (รอระยะเวลาท่ี R ถูกขับออกจากรา่ งกายหมด)

7.4 วณั โรคด้อื ยาในเด็ก

7.4.1 แนวทางการวินิจฉัยวณั โรคดอ้ื ยาในเด็ก ควรสงสยั วัณโรคดื้อยาในเดก็ ในกรณดี ังต่อไปนี้
(1) เดก็ ทมี่ ปี ระวัตสิ มั ผัสกับผูป้ ว่ ยยืนยันวณั โรคดื้อยา
(2) เดก็ ทม่ี ปี ระวตั สิ มั ผสั ผปู้ ว่ ยสงสยั วณั โรคดอ้ื ยา ไดแ้ ก่ ผปู้ ว่ ยทร่ี กั ษาลม้ เหลว หรอื กลบั เปน็ ซ�ำ้

หรอื รกั ษาไม่หายและเสยี ชีวติ
(3) เด็กท่ีไม่ตอบสนองต่อยารักษาวัณโรคแนวที่ 1 ทั้งๆ ที่รับประทานยาได้สม่�ำเสมอ

และไม่ขาดยา
(4) เดก็ ทเ่ี คยรักษาและกลับเป็นซ�้ำ
ผปู้ ว่ ยทสี่ งสยั วณั โรคดอื้ ยาทกุ รายควรไดร้ บั การสง่ เสมหะตรวจ Xpert MTB/RIF และแปลผลดงั นี้

103

ตารางที่ 7.3 การแปลผลตรวจ Xpert MTB/RIF

ผลตรวจ Xpert MTB/RIF แปลผล ค�ำแนะน�ำในการปฏิบตั ิ
MTB RIF resistance

detected detected แสดงว่าดื้อตอ่ ยา RIF ซ่ึง ใหส้ ง่ ตรวจทดสอบภาวะดอ้ื ยาซ�ำ้ อกี ครง้ั โดย
สว่ นใหญ่เปน็ MDR-TB วธิ ี Xpert MTB/RIF หรือ LPA และให้การ
รกั ษาดว้ ยสตู รยา MDR regimen ไปกอ่ นได้
เลยยกเว้นรายท่ีไม่ได้มีประวัติเส่ียงต่อเชื้อ
ดื้อยาควรพิจารณารอผลตรวจ
Xpert MTB/RIF หรอื LPA เพอื่ ยนื ยนั ควร
จะส่งเพาะเช้ือและทดสอบความไวด้วยวิธี
conventional ดว้ ยเพอ่ื ทราบความไวตอ่ ยา
ตวั อน่ื ซงึ่ จะใชใ้ นการปรบั สตู รยาใหเ้ หมาะสม
กบั ผูป้ ่วยแต่ละรายได้ต่อไป
(individualized MDR regimen)

detected not detected แสดงว่าเปน็ วณั โรคและไม่นา่ แนะน�ำให้สูตรยาวัณโรคมาตรฐานต่อไป
จะเป็น MDR-TB และปรับการรกั ษาตามผล DST

detected indeterminate แสดงว่าเปน็ วัณโรค แต่ พิจารณาให้สูตรวัณโรคมาตรฐานรักษา
ทดสอบไม่ได้วา่ ด้อื ต่อยา R ตอ่ ไปกอ่ นแล้วรอผล DST
หรือไม่ (กรณีเชน่ น้พี บได้
นอ้ ยมาก)

not detected อาจจะเปน็ NTM ก็ได้ ใหร้ อผลยืนยนั จาก culture และ
identification ระหวา่ งรอผล พิจารณาให้
สูตรยาวณั โรคมาตรฐานต่อไปก่อน

invalid มคี วามคลาดเคลื่อนของการ ให้ส่งตรวจ Xpert MTB/RIF ซ�้ำทันที
or error ทดสอบ ใหส้ ตู รยาวณั โรคมาตรฐานรกั ษา ตอ่ ไปกอ่ น
(ถ้าไม่สามารถส่งตรวจซ�้ำได้ ก็ให้สูตรยา
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 แนวท่ี 1 หรอื สตู รยาเดมิ รกั ษาตอ่ ไปกอ่ นเลย
แล้วรอผล DST)

104

7.4.2 แนวทางการเลอื กสูตรการรกั ษาวัณโรคด้อื ยาในผูป้ ่วยเด็ก
แผนภมู ทิ ี่ 7.1 แนวทางการเลือกสูตรการรักษาวัณโรคดื้อยาในผปู้ ่วยเดก็

หากสามารถส่งได้ พจิ ารณาส่งส่งิ สง่ ตรวจ เด็กเป็นวัณโรคเสมหะลบ
ทดสอบ Xpert MTB/RIF (มอี าการของโรควณั โรคในหรือนอกปอด)

ผลบวกดื้อยา R ผลบวกไวต่อยา/
Inconclusive หรอื ผลลบ

ผู้ปว่ ยตน้ ตอเปน็ MDR-TB ผูป้ ่วยต้นตอสงสยั MDR-TB ผูป้ ่วยต้นตอเปน็ วณั โรคไมด่ ้ือยา/
หรือเปน็ ผปู้ ่วยกลับเป็นซ�้ำ รักษาหาย/ ไม่มปี ระวัตสิ ัมผสั วณั โรค

เดก็ นา่ จะเป็น MDR-TB อาจจะเปน็ MDR-TB น่าจะไมเ่ ปน็ MDR-TB

ตรวจ Xpert MTB/RIF หรอื เพาะเลย้ี งเช้อื และทดสอบความไว เพาะเลีย้ งเชอ้ื
LPA, เพาะเล้ียงเช้ือและ DST** ตอ่ ยา** จากสงิ่ ส่งตรวจของเดก็ และ ให้การรกั ษาดว้ ยสูตรยาวณั โรคแนวท่ี 1

ของผปู้ ว่ ยต้นตอ

ใหก้ ารรักษาด้วยสตู ร ใหก้ ารรกั ษาดว้ ยสตู รยา ไมต่ อบสนองต่อการรักษา National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
วัณโรคดอ้ื ยา MDR-TB* วัณโรคแนวท่ี 1 และตดิ ตามใกลช้ ิด (รบั ประทานยาครบไมข่ าดยา)

ไม่ตอบสนองตอ่ การรกั ษา (รับประทานยาครบไมข่ าดยาและ แยกโรคหรอื ภาวะอน่ื ) และ/หรอื ผลการทดสอบความไว
ของผูป้ ว่ ยและ/หรอื ผ้ปู ว่ ยตน้ ตอพบเชอ้ื ดื้อยา MDR-TB

เปล่ียนเปน็ สูตรวณั โรคด้ือยา MDR-TB

หมายเหตุ
* กรณที ผี่ ลตรวจ Xpert MTB/RIF บอกว่าดื้อยา R แต่ผปู้ ่วยต้นตอสามารถยืนยนั ได้ชัดเจนวา่

เปน็ วณั โรคไมด่ อื้ ยาทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาหายแลว้ เดก็ อาการไมร่ นุ แรง อาจรกั ษาดว้ ยสตู รยาวณั โรค
แนวท่ี 1 และติดตามผู้ป่วยไปก่อนระหว่างรอผลเพาะเลี้ยงเชื้อ (ให้พิจารณาส่งตรวจซ�้ำ
เพอื่ ยืนยนั ภาวะดื้อยาด้วยวธิ ี LPA หรอื ปรกึ ษาผเู้ ชย่ี วชาญเป็นรายๆ ไป)
** หากสามารถตรวจไดใ้ ห้ทดสอบความไวต่อยาต้านวัณโรคแนวท่ี 2 ด้วย

105

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 แนวทางการให้การรักษาวัณโรคดื้อยาเด็ก ใช้หลักการเช่นเดียวกับการรักษาด้ือยาผู้ใหญ่
โดยยารักษาวัณโรคสูตรดื้อยาจะประกอบด้วยยา 4-6 ขนาน โดยควรพจิ ารณาเลือกใหย้ าตามผลการทดสอบ
ความไวของเชื้อวัณโรคของผู้ป่วยเอง ถ้าไม่สามารถเพาะเลี้ยงเช้ือได้หรืออยู่ในระหว่างรอผลเพาะเล้ียงเช้ือ
และผลทดสอบความไวให้พจิ ารณาอ้างองิ ตามผลความไวของผปู้ ว่ ยวณั โรคตน้ ตอ (index case)
หากไม่มีผลทดสอบความไวต่อยา ให้ใช้สูตรยาที่ประกอบด้วยยาที่ไม่เคยได้รับและน่าจะยัง
รกั ษาไดผ้ ลอยา่ งนอ้ ย 4 ขนานเสมอ ใชส้ ูตรยาระยะยาว (Individualized longer regimen) โดยสูตรยา
จะตอ้ งประกอบดว้ ยยาอยา่ งนอ้ ย 4 ขนานในระยะ intensive phase และตอ้ งมยี าอยา่ งนอ้ ย 3 ขนานในระยะ
continuation phase ใหเ้ ลือกยาตามล�ำดับกลมุ่ ยาของ WHO คือ เลือกใชย้ าในกลมุ่ A หรือ B รวมกนั
4 ตัวไมต่ ้องใช้ยาในกลุม่ C หรือเลือกใช้ยาในกลุ่ม A หรือ B รวมกัน 3 ตัวและใช้ยาในกลมุ่ C อกี 1-2 ตัว
หรือเลอื กใชย้ าในกลุ่ม A หรอื B รวมกัน 2 ตัวและใช้ยาในกลมุ่ C อีกอยา่ งนอ้ ย 3 ตัว ควรพิจารณาปรกึ ษา
ผู้เชี่ยวชาญด้านวณั โรคเดก็
ผปู้ ว่ ยวณั โรค MDR-TB ทกุ รายควรสง่ ตรวจความไวตอ่ ยา SLDs เพอื่ ดวู า่ มยี าตวั ไหนทสี่ ามารถ
มาประกอบเป็นสูตรได้ จะไม่เพิ่มยาทีละ 1 ขนานเข้าไปในสูตรยาที่ก�ำลังรักษาไม่ได้ผลอย่างเด็ดขาดแต่ให้
เปลีย่ นทง้ั สูตรในเวลาเดยี วกนั
อย่างไรก็ตามในทางปฏิบตั ิอาจจะมขี อ้ แตกต่าง เพราะในเดก็ อาจจะไมส่ ามารถเพาะเลี้ยงเช้อื
ไดแ้ ละการวนิ ิจฉัยอาศยั ผลเพาะเลยี้ งเช้ือของผ้ปู ว่ ยตน้ ตอ รว่ มกบั ดูการตอบสนองต่อการรกั ษาในทางคลินิก
นอกจากนี้ให้พิจารณาจากชนิดและความรุนแรงของวัณโรคที่เป็นด้วย ถ้าเป็นชนิดไม่รุนแรง เช่น วัณโรค
ตอ่ มนำ้� เหลืองขั้วปอดเพยี งอยา่ งเดียวโดยไม่มีรอยโรคท่ีเนอ้ื ปอด มแี นวโนม้ ทจี่ ะให้ยาส้นั กว่าในผูใ้ หญ่
ส�ำหรบั สูตรดื้อยาระยะส้ัน 9-11 เดือน ในปี พ.ศ. 2563 WHO แนะน�ำให้ปรบั เป็นสูตรทเี่ ปน็
ยากนิ ทง้ั หมดและเปลยี่ นยาทเ่ี พมิ่ ความเสย่ี งตอ่ การรกั ษาลม้ เหลวหรอื กลบั เปน็ ซ�ำ้ ออกจากสตู รเดมิ เปน็ 6 Bdq
with 4–6 Lfx/Mfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto/ 5 Lfx/Mfx-Cfz-Z-E (shorter all-oral bedaquiline-containing
regimen) ในผู้ป่วยท่ีไม่เคยรับการรักษาด้วยยาต้านวัณโรคสูตรสองมาก่อนเป็นเวลานานกว่า 1 เดือน
และไม่ดอ้ื ตอ่ ยา FQ โดยแทนทกี่ ารใชย้ าฉดี ในสูตรด้วย Bdq (ใหน้ าน 6 เดอื น) รว่ มกบั Lfx/Mfx, Cfz, Z,
E, H (high-dose) และ Eto (หรือ Pto) ทัง้ หมดนี้ 4 เดอื น (อาจใหน้ าน 6 เดือนถา้ ผลตรวจเสมหะย้อม
พบเชื้อเมอื่ รกั ษาครบ 4 เดอื นแล้ว) ตามดว้ ย Lfx/Mfx, Cfz, Z และ E ทั้งหมดอกี 5 เดือน อยา่ งไรกต็ าม
ควรพิจารณาปรกึ ษาผู้เชย่ี วชาญดา้ นวัณโรคเด็ก
7.5 การรกั ษาการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝง
เม่ือเด็กได้สัมผัสโรคจากผู้ป่วยซ่ึงมักเป็นผู้ใหญ่ในบ้าน จะมีโอกาสติดเช้ือเป็นวัณโรคระยะแฝง
(latent infection) หลังสัมผัสก่อนจะเกิดเป็นวัณโรคท่ีมีอาการ และเมื่อจะเกิดเป็นวัณโรคแบบมีอาการ
มกั เกดิ ภายใน 1-2 ปหี ลงั สมั ผสั โอกาสเกดิ โรคจะสงู ขน้ึ หากผปู้ ว่ ยทแี่ พรเ่ ชอ้ื (ตรวจพบเชอ้ื ในเสมหะ) มอี าการ
ไอมาก สมั ผสั เปน็ เวลานาน หรอื สมั ผสั ในทค่ี บั แคบหรอื มอี ากาศถา่ ยเทไมด่ ี เดก็ เลก็ และผทู้ มี่ ภี มู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ ง
จะมคี วามเสย่ี งสงู กวา่ เดก็ โต โดยทเี่ ดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 5 ปี มโี อกาสเกดิ วณั โรคหลงั ไดร้ บั เชอ้ื โดยเฉลย่ี ประมาณ
รอ้ ยละ 16 (เดก็ ท่อี ายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปี จะเส่ยี งสูงสดุ ) และมีโอกาสเกิดวณั โรคแบบแพรก่ ระจายหรือขึน้ สมอง

106

มากที่สุด เด็กท่ีมีความเสี่ยงสูงเหล่านี้ควรได้รับการรักษาวัณโรคระยะแฝงหลังการสัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรค National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
ซึง่ เด็กท่อี ายนุ อ้ ยกวา่ 5 ปี ควรได้รับการรกั ษาการตดิ เชือ้ วณั โรคแฝง และเด็กท่ีอายุ 5 ปขี ึ้นไป ให้ทดสอบ
IGRA หรอื TST หากผลทดสอบเปน็ บวก พจิ ารณาให้การรักษาการติดเชอื้ วณั โรคระยะแฝง
ก่อนเริ่มรักษาวัณโรคระยะแฝง จ�ำเป็นต้องซักประวัติอาการท่ีเข้าได้กับวัณโรค ตรวจร่างกาย และ
ดูภาพถา่ ยรงั สีทรวงอกก่อน เพ่อื ใหแ้ นใ่ จว่า ผู้ปว่ ยไมไ่ ดก้ �ำลงั เป็นวัณโรค
(รายละเอยี ดศึกษาเพมิ่ เติมไดใ้ น บทท่ี 9 การรักษาการติดเชอ้ื วณั โรคระยะแฝง)
7.6 การดแู ลทารกทคี่ ลอดจากมารดาทป่ี ว่ ยเป็นวณั โรค
ทารกทเี่ กดิ จากมารดาทเี่ ปน็ วณั โรค อาจไดร้ บั เชอ้ื ตง้ั แตใ่ นครรภ์ (transplacental) หรอื จากการส�ำลกั
นำ�้ ครำ�่ ทมี่ เี ช้อื ในระหว่างคลอด ทารกมโี อกาสเกดิ เป็นวัณโรคไดส้ ูงถึงรอ้ ยละ 50 และมีโอกาสเป็นวัณโรคของ
สมองหรือชนดิ แพรก่ ระจายไดถ้ งึ รอ้ ยละ 10-20
การวินิจฉัยวัณโรคในทารก จ�ำเป็นต้องอาศัย การตรวจร่างกายอย่างละเอียด ถ่ายภาพรังสีทรวงอก
การตรวจรก หรือ endometrium ของมารดา การตรวจ TST ในทารกมักให้ผลลบ จึงไม่จ�ำเป็นต้องท�ำ
เพราะไมช่ ว่ ยในการวินิจฉัย ในทางปฏบิ ตั ิ อาจแยกระหวา่ ง congenital หรอื postnatal infection ได้ยาก
ซ่ึงไม่จ�ำเป็นต้องแยก แต่ควรพยายามวินิจฉัยทารกท่ีเป็นวัณโรคให้เร็วท่ีสุดเพ่ือจะได้เร่ิมรักษาก่อนท่ีจะเกิด
การตดิ เช้อื แพรก่ ระจายหรือข้นึ สมอง หากไมม่ หี ลกั ฐานใดๆ ว่าทารกติดเชอ้ื ควรใหย้ า H ปอ้ งกนั โดยเร็วทส่ี ดุ
ส�ำหรบั ทารกทเี่ กดิ จากมารดาทรี่ กั ษามาอยา่ งเหมาะสมมานานกวา่ 3 เดอื นและตอบสนองตอ่ การรกั ษาดถี อื วา่
ไม่เส่ียงต่อการติดเช้อื
การฉีดวัคซีนบีซีจี จะช่วยป้องกนั การติดเชอ้ื แก่ทารกได้ร้อยละ 64-83 โดยเฉพาะวณั โรคชนดิ รนุ แรง
ทารกแรกเกิดทุกคนในประเทศไทยต้องได้รับวัคซีนบีซีจี ทารกที่ได้รับยา H ป้องกันวัณโรค อาจรบกวน
ประสทิ ธิภาพของวคั ซีนได้ จงึ แนะน�ำให้วัคซีนบซี ีจี กอ่ นเริ่มยา H ประมาณ 3-7 วนั

107

แผนภูมทิ ี่ 7.2 แนวทางปฏบิ ตั ิกรณีทารกสมั ผัสมารดาที่ป่วยเปน็ วณั โรค
ทารกที่เกดิ จากหญิงตั้งครรภ์ป่วยเปน็ วัณโรคที่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม
และตอบสนองดีตั้งแต่ 3 เดอื นข้ึ นไป

ไม่ใช่ ผิดปกติ ใช่ ประเมนิ ทารก ปกติ
- CXR ให้ BCG ทารก

ประเมินรก/เย่ือบมุ ดลูก ประเมนิ ทารก
- biopsy - ซกั ประวัตแิ ละตรวจร่างกายอย่างละเอยี ด*
- AFB stain, mycobacterium - Gastric content, ETT aspirate (เฉพาะกรณผี ปู้ ว่ ยใส่ ETT) for
culture AFB stain, mycobacterium culture x 3 วนั
- ± PCR - CXR
- พจิ ารณา LP for cell count, protein, sugar, bacterial
culture, mycobacterium culture และ PCR for TB
- Liver function test
- Lesion or ear discharge mycobacterium C/S
- ± liver or lymph node biopsy
- ± Blood for mycobacterium C/S

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 ปกติ ผดิ ปกติ ทีเ่ ขา้ ได้ หรือ
- ฉดี วัคซนี บีซีจี สงสยั วณั โรค
- ให้ยาปอ้ งกนั เริ่มยาหลังฉดี บซี จี ี 3-7 วนั
- หากไม่มีหลกั ฐานวา่ มารดาดือ้ ยา ใหก้ ารป้องกนั ด้วย H** - ให้การรกั ษาดว้ ยยาต้านวัณโรคทนั ที
10 mg/kg/day นาน 9 เดอื น ควรใหก้ ารรกั ษาไปกอ่ นท่ีจะได้
- หากมหี ลักฐานวา่ มารดาเปน็ วัณโรคด้อื ยา H แต่ไมด่ ้อื ผลการตรวจยืนยนั
R พจิ ารณาให้ยา R 10-20 mg/kg/day นาน 4 เดอื น
- หากมารดาด้ือยา H และ R ไม่แนะน�ำใหย้ าป้องกันในทารก

หมายเหตุ * อาการของวณั โรคในทารก ไมม่ คี วามจ�ำเพาะ ไดแ้ ก่ ไข้ ซมึ รอ้ งกวน หายใจล�ำบาก รบั นมไมไ่ ด้
ตัวเหลืองทอ้ งอดื ต่อมนำ้� เหลอื งโต ตับม้ามโต

**ทารกทไ่ี ดร้ ับ H อาจพิจารณาให้ วติ ามนิ บี6 (pyridoxine) 1-2 มก./วนั

108

การแยกมารดาและการใหน้ มบุตร National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
เน่ืองจากการติดเชื้อหลังคลอดนี้ไม่ได้แพร่โดยการกินนมมารดา เช้ือวัณโรคไม่พบในน้�ำนม แม้ว่า
ยาต้านวัณโรคทม่ี ารดากนิ อาจออกมาทางนำ�้ นมไดบ้ า้ งแตก่ ม็ ีในปรมิ าณนอ้ ยจนไม่เกิดอันตรายตอ่ ทารก และ
ไมม่ ผี ลตอ่ การรกั ษาในทารก ดงั นน้ั ทารกสามารถกนิ นมมารดาทเ่ี ปน็ วณั โรคได้ อยา่ งไรกด็ หี ากมารดายงั อยใู่ น
ระยะท่ีแพรเ่ ชอ้ื ได้ คือในชว่ ง 2 สัปดาหแ์ รกของการรักษาหรือเสมหะยงั เป็นบวก ควรให้กินนมมารดาทีบ่ บี
ออกมา (expressed milk) มากกวา่ การใหก้ นิ จากเตา้ และควรใหท้ ารกแยกจากมารดาในชว่ งทมี่ โี อกาสแพรเ่ ชอื้

7.7 วคั ซนี บซี ีจี

วัคซีนบีซจี ี ผลติ จากเชือ้ Mycobacterium bovis สายพันธุ์ Bacillus Calmette Guérin (BCG) เปน็
วัคซีนชนิดเช้ือเป็นอ่อนฤทธิ์ (live attenuated vaccine) หลงั ผสมแล้วตอ้ งใชใ้ หห้ มดใน 2 ชั่วโมง ใชฉ้ ดี เขา้
ผิวหนงั (intradermal) ขนาด 0.1 มล. แนะน�ำใหฉ้ ีดตั้งแต่แรกเกิด แตส่ ามารถใหไ้ ดใ้ นทกุ อายุ โดยฉีดวคั ซนี
ที่ไหลซ่ ้าย ไมแ่ นะน�ำใหฉ้ ีดวัคซนี บริเวณสะโพก
วคั ซีนบีซจี ปี อ้ งกันวัณโรคได้ร้อยละ 50 เท่าน้ัน วคั ซีนมีประสทิ ธภิ าพปอ้ งกันวัณโรคเย่ือหุ้มสมองและ
วัณโรคชนิด miliary ได้ร้อยละ 60-80 แต่ป้องกันวัณโรคปอดได้น้อยกว่า จากการศึกษาในประเทศไทย
พบว่ามีประสทิ ธภิ าพโดยรวมรอ้ ยละ 83 การฉีดวคั ซนี หลายโด๊สไม่ท�ำให้มีประสิทธิภาพมากข้นึ ผู้ปว่ ยเด็กที่
เปน็ วัณโรคปอดและยังไม่เคยฉีดวคั ซนี บีซีจี หลังรกั ษาหายแล้วไมจ่ �ำเป็นต้องใหว้ คั ซีนอกี
ค�ำแนะน�ำการฉีดวัคซีน
ทารกแรกเกดิ ในประเทศไทยทกุ คน รวมทงั้ ทารกทมี่ นี ำ�้ หนกั นอ้ ยและเดก็ คลอดกอ่ นก�ำหนด ควรไดร้ บั
วคั ซนี บซี จี ี นอกจากมขี อ้ หา้ ม โดยใหว้ คั ซนี กอ่ นกลบั บา้ น ในขณะทย่ี งั ตอ้ งอยใู่ นโรงพยาบาล ยงั ไมค่ วรใหว้ คั ซนี
แผลจากการฉีดวัคซีนจะเป็นอยู่ 3-4 สัปดาห์โดยไม่ต้องท�ำแผล ไม่จ�ำเป็นต้องใช้ยา แต่ให้ท�ำความสะอาด
ผวิ หนงั บรเิ วณรอบ ๆ ดว้ ยส�ำลชี บุ นำ�้ สะอาดทต่ี ม้ แลว้ ถา้ ตอ่ มนำ�้ เหลอื งบรเิ วณใกลเ้ คยี งทฉ่ี ดี วคั ซนี บซี จี ี อกั เสบ
โตขนึ้ และเปน็ ฝี ให้ปรกึ ษาแพทย์
ค�ำแนะน�ำการให้วัคซีนบซี ีจี กรณเี ดก็ ตรวจไมพ่ บแผลเป็นจากวคั ซีน
• ถ้าตรวจไม่พบแผลเป็น บซี ีจี แตม่ ีหลักฐานการฉีดวคั ซนี หรือผ้ปู กครองจ�ำต�ำแหน่งหรือแผลทเ่ี กดิ

ตอนฉีดวคั ซีนได้ ถือวา่ เคยไดร้ ับวคั ซีนแล้ว ไมจ่ �ำเปน็ ตอ้ งฉดี ซ�ำ้ อีก
• ถ้าเด็กอายุต�่ำกว่า 6 เดือนที่ผู้ปกครองไม่แน่ใจว่าเคยรับวัคซีนและไม่มีบันทึกว่าเคยตรวจพบ

แผลเป็นบีซีจีมาก่อนหรือท�ำสมุดบันทึกวัคซีนหาย ควรรอจนกระท่ังอายุ 6 เดือนจึงตัดสินใจฉีด
วัคซนี เพราะปฏกิ ิรยิ าจากการฉดี ในชว่ งเดือนแรกอาจมนี อ้ ยมาก แลว้ ค่อยๆปรากฏภายหลัง
• ถ้าเด็กอายุ 6 เดือนขึ้นไปที่ไมม่ แี ผลเปน็ และไม่มีหลักฐานว่าเคยได้รบั วัคซีนบซี ีจีมาก่อนควรให้
วคั ซนี บซี จี ที นั ที โดยเดก็ ทเี่ คยไดร้ บั วคั ซนี มากอ่ นแลว้ มารบั การฉดี ซ�ำ้ อาจมปี ฏกิ ริ ยิ าเฉพาะทท่ี มี่ ากขนึ้ ได้
• ถา้ เดก็ เกดิ ในตา่ งประเทศซงึ่ ไมม่ กี ารฉดี วคั ซีนบซี ีจี จะมาพ�ำนกั ในประเทศไทยเปน็ เวลานาน 1 ปี
ข้ึ นไป แนะน�ำใหฉ้ ีดวัคซีนบซี จี ี อยา่ งไรกด็ ีประโยชน์ของวคั ซีนในเดก็ ที่อายุมากกวา่ 1-2 ปีอาจน้อย
กว่าการใหว้ ัคซนี ตั้งแตแ่ รกเกิด

109

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 ขอ้ หา้ มใชว้ คั ซีน ไดแ้ ก่ มแี ผลตดิ เชอ้ื หรอื แผลไฟไหมใ้ นบรเิ วณทจ่ี ะฉดี มภี าวะภมู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ ง รวม
ถงึ ผ้ไู ดร้ ับยากดภมู คิ ้มุ กนั เช่น สเตยี รอยด์ ผ้ปู ว่ ยเอชไอวีทีม่ อี าการ หญิงตง้ั ครรภ์ ผู้ที่ปว่ ยก�ำลงั ปว่ ยจากโรค
เฉยี บพลนั ผู้ทแี่ พ้ส่วนประกอบของวคั ซีน
ผลข้างเคียงจากวัคซีนและการดูแลรักษา
• ต่อมน�้ำเหลืองอักเสบจากบีซีจี เร่ิมมีอาการตั้งแต่ 2-6 เดือนหลังได้วัคซีน และเกือบทั้งหมดพบ

ภายในอายุ 2 ปี โดยรอ้ ยละ 95 เปน็ ต่อมนำ�้ เหลืองใตร้ ักแร้ข้างเดียวกับท่ฉี ดี วัคซีน นอกจากน้ันอาจ
พบการอักเสบของตอ่ มน้�ำเหลอื งบริเวณคอ และ supraclavicular ถา้ ขนาดเล็กกว่า 2 ซม. ไมต่ ้อง
ใช้ยารักษา เน่ืองจากเป็นการตอบสนองของร่างกายต่อวัคซีน ไม่มีอันตรายและหายได้เอง แต่ถ้า
ขนาดใหญก่ วา่ 2 ซม. หรือเป็นหนองพิจารณารกั ษาโดยใช้ H และ/หรอื R นาน 1-3 เดือน ร่วมกับ
การดดู ระบายหนอง (aspiration) แตไ่ ม่ควรผา่ ระบายหนองออก (incision & drainage) ถา้ หาก
ต่อมน้�ำเหลืองมีขนาดใหญ่ หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านวัณโรค อาจพิจารณาตัด
ตอ่ มนำ้� เหลอื งออก (excision) และน�ำชน้ิ เนอ้ื มาตรวจใหม้ น่ั ใจในการวนิ จิ ฉยั ควรปรกึ ษาผเู้ ชยี่ วชาญ
• กระดกู อกั เสบจากบซี ีจี (BCG osteitis) มกั วนิ จิ ฉยั แยกโรคจากวณั โรคกระดกู ไดย้ าก แตค่ วรสงสยั
วา่ จะเปน็ จากเชอื้ บซี จี ี ในกรณที เ่ี ปน็ เดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 3 ปี และไมม่ ปี ระวตั สิ มั ผสั วณั โรค ควรปรกึ ษา
ผเู้ ชย่ี วชาญ เนื่องจากห้องปฏิบตั ิการบางแหง่ จะสามารถตรวจว่าเป็นเช้อื บซี จี ีหรือไม่ ไมค่ วรใชย้ า Z
ในการรกั ษากรณนี ี้เพราะเชื้อบีซจี ี หรือ M. bovis ดือ้ ยา Z โดยธรรมชาติอยแู่ ลว้ ระยะเวลาท่รี ักษา
ประมาณ 12 เดือน ควรปรึกษาแพทย์ผูเ้ ช่ียวชาญเป็นรายๆ ไป
• บีซีจีชนดิ แพรก่ ระจาย (disseminated BCG) พบประมาณ 0.19-1.56 ตอ่ 1 ลา้ นโดส๊ มักพบใน
ผู้ท่ีมีภมู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ งแตก่ �ำเนิด รักษาเหมือนวณั โรค แตไ่ มใ่ ช้ยา Z

110

บรรณานกุ รม National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
1. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา.

กรุงเทพฯ: โรงพมิ พช์ มุ นมุ สหกรณก์ ารเกษตรแห่งประเทศไทย; 2558.
2. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข.แนวทางเวชปฏิบัติการรักษาวัณโรคในเด็ก

พ.ศ.2557: โรงพมิ พ์สมาคมโรคตดิ เช้อื แหง่ ประเทศไทย; 2557
3. ทวี โชติพิทยสุนนท์. การดูแลรักษาวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB). พิรังกูร เกิดพาณิช, วีระชัย

วัฒนวรี เดช, ทวี โชตพิ ทิ ยสนุ นท,์ บรรณาธกิ าร. Update on Pediatric Infectious Diseases 2013,
กรงุ เทพมหานคร: บรษิ ัท บยี อนด์ เอ็นเทอรไ์ พรซ์ จ�ำกดั , 2556:106-15.
4. พริ งั กรู เกดิ พานชิ . การวนิ จิ ฉยั วณั โรคในเดก็ (Pediatric Tuberculosis Diagnosis). พริ งั กรู เกดิ พานชิ ,
เพณณนิ าท์ โอเบอร์ดอร์เฟอร,์ กุลกญั ญา โชคไพบูลยก์ จิ , บก. แนวทางปฏบิ ตั ิวณั โรคระยะแฝงในเดก็
พ.ศ. 2553. กรุงเทพฯ: กองทุนโลกด้านวัณโรค. 2553: 32-68.
5. Achar J, Berry C, Herboczek K, et al. Multidrug-resistant tuberculosis in child successfully
treated with 9-month drug regimen. Emerg Infect Dis 2015;21: 2105-6.
6. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In Pickering LK, Baker CJ, Long SS,
McMilan JA, eds. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th
Ed, Elk Grove Village, IL. American Academy of Pediatrics 2015: 805-31.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Latent TB Infection and TB Disease. Division
of Tuberculosis Elimination 2016
8. Chang K, Lu W. Wang J, et al. Rapid and effective diagnosis of tuberculosis and rifampicin
resistance with XpertMTB/RIF assay: A meta-analysis. J Infect 2012; 64: 580-8.
9. Chang KC, Yew WW. Management of difficult multidrug-resistant tuberculosis and
extensively drug-resistant tuberculosis: Update 2012. Respirology 2013; 18: 8-21.
10. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Guidelines for clinical and
operational management of drug-resistant tuberculosis 2013. Paris, France: The Union; 2013.
11. Kwara A, Ramachandran G, Swaminathan S. Dose adjustment of the non-nucleoside
reverse transcriptase inhibitors during concurrent rifampicin-containing tuberculosis
therapy: one size does not fit all. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2010;6:55-68
12. Updated guidelines for using interferon gamma release assays to detect M. tuberculosis
infection. MMWR 2010; 59: RR5 1-28.
13. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs
for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach –
2nd ed. 2016.

111

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 14. World Health Organization. Second-Line Antituberculosis Drugs in Children: A Commis-
sioned Review for the World Health Organization 19th Expert Committee on the Selection
and Use of Essential Medicines. Available from http://www.who.int/selection_medicines/
committees/expert/19/applications/TB_624_C_R.pdf

15. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-
resistant tuberculosis. Emergency update 2008. Geneva, Switzerland: WHO; 2008.

16. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guideline: Fourth Geneva,
Switzerland: WHO; 2010.

17. World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes on the
management of tuberculosis in children, 2nd ed. Geneva, Switzerland: WHO; 2014.

18. World Health Organization. Rapid advice: treatment of tuberculosis in children 2010.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500449_eng.pdf

112

บทท่ี

การผสมผสานงานวณั โรคและโรคเอดส์

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 114

บทที่ 8

การผสมผสานงานวณั โรคและโรคเอดส์

วณั โรคเปน็ สาเหตกุ ารตายอนั ดบั หนง่ึ ของโรคตดิ เชอ้ื ฉวยโอกาสในผปู้ ว่ ยเอดส์ และการตดิ เชอ้ื เอชไอวี National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
ถอื เปน็ ปจั จยั เสยี่ งทส่ี �ำคญั ทส่ี ดุ ตอ่ การเกดิ วณั โรค ดงั นน้ั วณั โรคและเอชไอวจี งึ มคี วามสมั พนั ธ์ และมผี ลกระทบ
ซงึ่ กนั และกนั เนอื่ งจากการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ท�ำใหก้ ารปว่ ยวณั โรคลกุ ลามขนึ้ ทงั้ ในผทู้ เ่ี พงิ่ ไดร้ บั เชอ้ื วณั โรค และ
ผทู้ ไ่ี ดร้ บั เชอื้ วณั โรคมาชว่ งระยะเวลาหนง่ึ (หรอื วณั โรคระยะแฝง) สาเหตทุ ก่ี ารตดิ เชอ้ื วณั โรคลกุ ลามจนท�ำให้
ป่วยเป็นวัณโรค เนอื่ งจากระบบภูมคิ ุ้มกนั ในรา่ งกายอ่อนแอลง ทงั้ น้โี อกาสท่ผี ูต้ ดิ เชอ้ื เอชไอวีทตี่ ิดเชือ้ วณั โรค
รว่ มด้วยจะป่วยเป็นวัณโรคสูงถึงรอ้ ยละ 10 ตอ่ ปี นอกจากนี้ การติดเชอ้ื เอชไอวี เพมิ่ การป่วยเปน็ วัณโรคซ�ำ้
(recurrent tuberculosis) จากสาเหตกุ ารลกุ ลามของเชอื้ วณั โรคเดมิ (endogenous reactivation or true
relapse) หรือการรับเช้ือวัณโรคใหม่เข้าไปในร่างกาย (exogenous re-infection) ท�ำให้มีจ�ำนวนผู้ป่วย
วัณโรคเพ่มิ ขึน้ ในผ้ตู ดิ เชือ้ เอชไอวี ซง่ึ มีผลกระทบต่อระบาดวิทยาและการควบคมุ วณั โรค
รายงานวัณโรคระดับโลก โดยองคก์ ารอนามยั โลก (WHO, Global Tuberculosis Report 2021)
คาดประมาณจ�ำนวนผ้ปู ว่ ยวัณโรคที่ตดิ เช้อื เอชไอวที ่วั โลก 7.87 แสนคน คิดเป็นร้อยละ 10 ของผปู้ ว่ ยวณั โรค
ทั้งหมด โดยเสียชีวติ ปลี ะ 2.14 แสนคน ซ่ึงจากการรายงานพบผ้ปู ว่ ยวัณโรคท่ตี ดิ เชือ้ เอชไอวี 3.76 แสนคน
คดิ เปน็ รอ้ ยละ 9 ของผทู้ ไี่ ดร้ บั การตรวจเชอื้ เอชไอวี และในปี 2562 มอี ตั ราความส�ำเรจ็ การรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรค
ท่ีตดิ เชื้อเอชไอวี รอ้ ยละ 77
ส�ำหรบั ประเทศไทย องคก์ ารอนามยั โลกคาดประมาณวา่ ผจู้ �ำนวนปว่ ยวณั โรคทตี่ ดิ เชอื้ เอชไอวปี ระมาณ
9,900 ราย ในปี พ.ศ. 2563 แตจ่ ากผลการด�ำเนนิ งานผสมผสานวณั โรคและเอดสใ์ นประเทศไทย พบวา่ ผปู้ ว่ ย
วัณโรคที่ติดเช้ือเอชไอวี 6,631 ราย ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 9.4 ของผู้ป่วยวัณโรคที่ได้รับการตรวจเช้ือเอชไอวี
และอตั ราผลส�ำเรจ็ การรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรครายใหมแ่ ละกลบั เปน็ ซ�ำ้ ทตี่ ดิ เชอื้ เอชไอวที ขี่ น้ึ ทะเบยี นรกั ษาในปี 2562
เท่ากับรอ้ ยละ 75 ซง่ึ ตำ่� กวา่ อัตราผลส�ำเร็จการรกั ษาของผู้ปว่ ยวัณโรคทั้งหมดในปเี ดียวกนั (ร้อยละ 85)
ประเทศไทยยงั มปี ญั หาวณั โรคและเอชไอวี จงึ จ�ำเปน็ ตอ้ งมกี ารด�ำเนนิ งานรว่ มกนั ระหวา่ งวณั โรคและเอดส์
ซึง่ ได้แก่การก�ำหนดนโยบายการผสมผสานงานวัณโรคและโรคเอดส์ เพือ่ ให้เกิดการด�ำเนนิ งานอยา่ งยั่งยืน
8.1 นโยบายการผสมผสานงานวณั โรคและโรคเอดส์
ประเทศไทยเป็นประเทศท่ีมีความชุกของการติดเชื้อเอชไอวีในกลุ่มผู้ป่วยวัณโรคสูงถึงร้อยละ 10
จงึ ยงั ก�ำหนดแนวนโยบายเพอ่ื การด�ำเนนิ งานทเ่ี ปน็ มาตรฐานของประเทศ โดยองคก์ ารอนามยั โลกไดเ้ สนอแนะ
หลักการ ประกอบด้วย 3 วัตถุประสงค์ ดังต่อไปนี้

115

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 วัตถุประสงค์ที่ 1 การจัดต้ังและส่งเสริมความเข้มแข็งกลไกการประสานความร่วมมือระหว่าง
แผนงานวัณโรคและเอดส์ ซ่งึ มกี ิจกรรมดงั นี้
(1) จัดตง้ั คณะกรรมการหรอื กลไกประสานความร่วมมอื ของงานวณั โรคและโรคเอดสท์ ้ังในระดบั ชาติ
เขต จังหวดั อ�ำเภอ และในสถานบริการสาธารณสขุ มบี ทบาทรบั ผิดชอบในการก�ำหนดนโยบาย ตัวช้ีวดั และ
เปา้ หมายการด�ำเนนิ งาน รว่ มวางแผนการปฏิบัตงิ าน ควบคุม ก�ำกบั ติดตาม และประเมนิ ผลการปฏิบตั ิงาน
ใหเ้ ปน็ ไปตามแผนท่วี างไวใ้ นแตล่ ะระดบั
(2) เฝา้ ระวงั ความชกุ ของการตดิ เชอ้ื เอชไอวใี นผปู้ ว่ ยวณั โรคและความชกุ ของวณั โรคในผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวี
โดยก�ำหนดใหผ้ ้ปู ว่ ยวัณโรคได้รับบรกิ ารใหก้ ารปรกึ ษาและตรวจเลือดเอชไอวีในระบบบริการปกติ (routine
HIV testing) และผตู้ ิดเช้ือเอชไอวที ุกรายไดร้ ับการคัดกรองเพอ่ื คน้ หาวณั โรค
(3) บรู ณาการแผนงานและการใหบ้ รกิ ารงานวณั โรคและเอดส์ จดั ท�ำแผนบรู ณาการโดยคณะกรรมการ
ท่จี ดั ตั้งข้นึ ในแตล่ ะระดบั โดยมีองค์ประกอบทีส่ �ำคญั ได้แก่
• การก�ำหนดบทบาทหนา้ ทีข่ องแผนงานวัณโรคและแผนงานเอดส์ในการด�ำเนินงานแต่ละระดบั
• การก�ำหนดรปู แบบการให้บรกิ ารแบบบรู ณาการท้ังในสถานบริการสาธารณสุขและชุมชน
• การสนับสนุน จัดหาทรพั ยากร เพือ่ ใหส้ ามารถปฏบิ ตั ิงานได้
• การฝึกอบรม เพอ่ื พัฒนาศักยภาพของบคุ ลากรอย่างต่อเนอ่ื งในการให้บริการแบบบูรณาการ
• การท�ำงานกับเครอื ขา่ ย ทกุ ภาคสว่ น ทีม่ ีสว่ นไดส้ ว่ นเสยี
• การสนบั สนนุ งานวิจัยเชิงปฏิบัตกิ าร เพ่ือสง่ เสริมกิจกรรมผสมผสานงานวณั โรคและโรคเอดส์
(4) ควบคมุ ก�ำกับ ตดิ ตาม ประเมนิ ผลกจิ กรรมการผสมผสานวัณโรคและเอดส์ เพ่อื ใหบ้ รรลเุ ป้าหมาย
ตัวช้วี ัดการด�ำเนนิ งาน
วตั ถปุ ระสงคท์ ี่ 2 การลดปญั หาของวณั โรคในกลมุ่ ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี ประกอบดว้ ยกจิ กรรมดงั ตอ่ ไปน้ี
(1) จดั ระบบเร่งรดั คน้ หาผปู้ ่วยวัณโรค (intensified TB case finding) การจดั ระบบบริการใหม้ กี าร
คน้ หา แบบ screening pathway ในสถานบริการสาธารณสขุ รวมถงึ การคดั กรองในชุมชนโดยกลมุ่ ผูต้ ดิ เช้อื
เอชไอวี หรืออาสาสมัครในชุมชน โดยการถ่ายภาพรงั สีทรวงอก ถ้าสงสยั วณั โรคหรือมอี าการ ใหส้ ่งตรวจเพื่อ
วนิ ิจฉัยและรกั ษาต้ังแตร่ ะยะเรมิ่ แรก
(2) พจิ ารณาใหก้ ารรักษาการติดเชือ้ วัณโรคระยะแฝง เมอื่ ผ้ตู ดิ เช้อื เอชไอวีทไ่ี ดร้ บั การคดั กรองแล้ววา่
ไมป่ ว่ ยเป็นวณั โรค รวมท้ังไม่มอี าการใดๆ ควรไดร้ บั การทดสอบหาการตดิ เชือ้ วณั โรครว่ มดว้ ย เพ่ือพจิ ารณา
รกั ษาการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝง รว่ มกบั ใหย้ าตา้ นเอชไอวตี ง้ั แตแ่ รก ซงึ่ สามารถปอ้ งกนั การปว่ ยเปน็ วณั โรคได้
(3) จดั ใหม้ รี ะบบการปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายและตดิ เชอ้ื วณั โรค (TB infection control)
ในสถานบริการสาธารณสุข เพ่ือเป็นการป้องกันและลดการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคจากผู้ป่วยวัณโรคไปยัง
ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวี ผ้ปู ่วยอ่ืนๆ รวมถงึ ปกป้องบุคคลากรท่ที �ำงานในสถานบริการสาธารณสขุ ดว้ ย

116

วัตถุประสงคท์ ี่ 3 ลดปัญหาการตดิ เชือ้ เอชไอวใี นผปู้ ว่ ยวัณโรค ประกอบดว้ ยกจิ กรรมดงั ต่อไปน ้ี National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
(1) ให้การปรึกษาและตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีแก่ผู้ป่วยวัณโรคทุกราย หลังจากได้รับการวินิจฉัย
และเริ่มรักษาวัณโรคแล้ว ควรได้รับบริการปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเช้ือเอชไอวีด้วยความสมัครใจ
(voluntary) เพื่อตรวจเลอื ดค้นหาการตดิ เชอ้ื เอชไอวี ในสถานบริการสาธารณสขุ
(2) ป้องกันการตดิ เช้ือเอชไอวแี ก่ผปู้ ว่ ยวัณโรค คลินกิ วณั โรคควรจดั ใหม้ ีบรกิ ารสนบั สนุนและให้ความ
รกู้ ารป้องกันการตดิ เช้ือเอชไอวีแก่ผู้ปว่ ยวณั โรค ไม่ว่าผปู้ ่วยจะตดิ เชือ้ เอชไอวีหรือไมก่ ต็ าม เชน่ การใชถ้ ุงยาง
อนามยั การไมเ่ สพยาเสพติด การป้องกนั การตดิ เชื้อจากการสมั ผัสสารคดั หล่งั เป็นต้น
(3) ใหย้ า co-trimoxazole preventive therapy (CPT) แกผ่ ปู้ ว่ ยวณั โรคทต่ี ดิ เชอื้ เอชไอวี โดยเฉพาะ
อยา่ งยง่ิ ผปู้ ว่ ยเอดสท์ ไ่ี มท่ ราบคา่ ระดบั CD4 หรอื ยงั ไมไ่ ดร้ บั ยาตา้ นไวรสั เอชไอวี เพอื่ ปอ้ งกนั และรกั ษาการตดิ
เช้ือฉวยโอกาสอ่นื ๆ และช่วยลดอตั ราการเสยี ชีวติ ของผปู้ ่วยได้
(4) บรกิ ารดแู ลและรกั ษาผปู้ ว่ ยอย่างต่อเนือ่ งทงั้ ดา้ นสงั คมและจิตใจ แบง่ เป็น 2 ลกั ษณะ ได้แก่
• การดูแลอย่างครบถ้วน (comprehensive care) ท้ังทางการแพทย์ การพยาบาล ด้านสังคม

จติ วทิ ยาและทางด้านเศรษฐกิจ และการคุม้ ครองสทิ ธิ
• การดูแลอย่างต่อเนื่อง (continuous care) และการส่งต่อผู้ป่วยระหว่างสถานพยาบาล

เครอื ขา่ ยบริการสุขภาพ สงั คม บ้าน และชมุ ชน
(5) ใหย้ าตา้ นเอชไอวี (antiretroviral therapy) แกผ่ ปู้ ว่ ยวณั โรคทตี่ ดิ เชอื้ เอชไอวที กุ ราย หลงั จากเรมิ่
ใหย้ ารกั ษาวณั โรคแลว้ ควรใหย้ าตา้ นเอชไอวโี ดยเรว็ ตามความรนุ แรงของโรคและระดบั CD4 ซง่ึ ชว่ ยลดอตั รา
การเสยี ชีวิตของผู้ป่วยได้
มาตรการส�ำคัญเพ่ือยุติปัญหาวัณโรคและเอดส์ R-R-T-T-P-R (Reach-Recruit-Test-Treat-
Prevention-Retain)
เพอ่ื ลดการปว่ ยและการเสยี ชวี ติ ในผปู้ ว่ ยทป่ี ว่ ยเปน็ วณั โรคและตดิ เชอ้ื เอชไอวนั รว่ มกนั ดงั นนั้ มาตรการ
ส�ำคัญเพ่ือแก้ไขปัญหาโดยผสมผสานระหว่างงานวัณโรคและเอดส์ ใช้กรอบการด�ำเนินงานท่ีมุ่งเน้นการส่ง
เสริมการเข้าสู่ระบบอย่างทั่วถึงเท่าเทียม เพื่อวินิจฉัยการติดเช้ือและการป่วยเป็นโรคอย่างรวดเร็ว ให้การ
รักษาท่ีได้มาตรฐาน การป้องกันที่มีประสิทธิภาพ และการดูแลอย่างต่อเนื่องและคงอยู่ในระบบ (reach-
recruit-test-treat-prevention-retain: RRTTPR)
8.2 การค้นหา และวินจิ ฉยั วัณโรคในผู้ติดเชอ้ื เอชไอวี
8.2.1 การค้นหาวัณโรคในผู้ติดเช้ือเอชไอวี เป็นการค้นหาเชิงรุกด้วยการคัดกรอง (screening
pathway) หรือเรยี กวา่ เป็นการค้นหาแบบเขม้ ข้น (intensified TB case finding) นอกจากนกี้ ารวนิ จิ ฉยั
วัณโรคในผู้ติดเชื้อเอชไอวีจะแตกต่างจากผู้ป่วยวัณโรคท่ัวไป เนื่องจากพบวัณโรคนอกปอดได้มากกว่า
ตรวจเสมหะดว้ ย AFB smear ไมค่ อ่ ยพบเชอ้ื และพบสดั สว่ นของ non-tuberculous mycobacteria (NTM)
มากข้นึ โดยพบประมาณรอ้ ยละ 10 แนวปฏิบัตใิ นการคดั กรอง มีดงั นี้

117

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 • ผู้ติดเชอื้ เอชไอวีรายใหมท่ ุกราย หลังจากตรวจพบการติดเช้ือเอชไอวี ควรได้รับการคดั กรอง
วณั โรคโดยการถา่ ยภาพรงั สที รวงอกทกุ รายกอ่ น ถา้ พบผลภาพถา่ ยรงั สที รวงอกผดิ ปกตหิ รอื
มอี าการสงสัยวัณโรค ให้เกบ็ เสมหะตรวจเพอื่ วินิจฉัยวณั โรคด้วย

• ผ้ตู ิดเช้อื เอชไอวีรายเก่า ที่มาตดิ ตามทีส่ ถานบรกิ ารสาธารณสขุ ทุกครงั้ (every visits) ท่นี ดั
มาทกุ 1-3 เดอื น แนะน�ำให้คัดกรองวณั โรคดว้ ยอาการ 4 ข้อ (ไอ ไข้ น�้ำหนักลด หรอื เหงอ่ื
ออกกลางคนื ) กอ่ น ถา้ มขี อ้ ใดขอ้ หนงึ่ ใหส้ ง่ ตรวจวนิ จิ ฉยั วณั โรค แนะน�ำใหส้ ง่ ถา่ ยภาพรงั สที รวงอก
และส่งเสมหะตรวจเพ่ือวินิจฉัยวัณโรคปอด (ถ้าสงสัยวัณโรคนอกปอด แพทย์พิจารณาส่ง
ตรวจวนิ จิ ฉยั ตอ่ ตามความเหมาะสม) ถา้ ปกตดิ คี วรเฝา้ ระวงั วณั โรคโดยการถา่ ยภาพรงั สที รวงอก
ปลี ะ 1 ครงั้

• เนอ่ื งจากในผู้ติดเชอ้ื เอชไอวี อาจพบ NTM การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ เสนอแนะใหต้ รวจ
เสมหะที่รวดเร็วด้วยวธิ อี ณูชวี วิทยา เช่น Xpert MTB/RIF ไดเ้ ลยและส่งตรวจ AFB smear
และ culture เพอ่ื วินจิ ฉยั NTMและทดสอบความไวตอ่ ยา

• ส�ำหรบั เดก็ เมอ่ื ตรวจพบการตดิ เชอื้ เอชไอวคี รงั้ แรก เสนอแนะใหค้ ดั กรองวณั โรคดว้ ยค�ำถาม
4 ค�ำถาม (ไอ ไข้ นำ้� หนักลดหรอื ไม่ขนึ้ ตามเกณฑ์ หรือมปี ระวัตสิ มั ผสั ผปู้ ว่ ยวัณโรค) กอ่ น ถ้า
มขี อ้ ใดขอ้ หนงึ่ ใหส้ ง่ ตรวจวนิ จิ ฉยั วณั โรค การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารแนะน�ำใหต้ รวจดว้ ยวธิ ี
อณชู ีววิทยา (molecular assays)

• ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวที ว่ี นิ จิ ฉยั วา่ ปว่ ยเปน็ วณั โรคทกุ ราย แนะน�ำใหส้ ง่ ตรวจทดสอบความไวตอ่ ยา
(DST) เพ่อื คน้ หาวัณโรคดื้อยา โดยส่งตรวจด้วยวธิ อี ณูชวี วทิ ยา (genotypic DST) เพอื่ ความ
รวดเร็วกอ่ น และส่ง phenotypic DST เพอ่ื ตรวจหาความไวตอ่ ยาอน่ื ๆ ดว้ ย เพื่อใช้ในการ
ปรบั สูตรยารกั ษาใหเ้ หมาะสม

(ศกึ ษารายละเอียดในบทท่ี 4 การคดั กรองและการตรวจวินิจฉยั วัณโรคและวัณโรคดือ้ ยา)
ข้อสงั เกตในการตรวจวินจิ ฉัยวัณโรคในผูต้ ิดเชอ้ื เอชไอวี
• การตรวจเสมหะ ผลของการตรวจ AFB smear เปน็ บวก ไมส่ ามารถแยกเชอื้ วณั โรคกบั เชอื้

NTM ได้ และในกลมุ่ ผู้ติดเช้อื เอชไอวี จะพบ NTM ไดม้ ากกว่าผูป้ ว่ ยท่ไี ม่ตดิ เชือ้ เอชไอวี จึง
ควรตรวจ TB culture หรอื ตรวจทางอณชู วี วทิ ยา เพอ่ื ใหไ้ ดผ้ ลเรว็ และสามารถแยกระหวา่ ง
MTB และ NTM ได้
• การเพาะเลี้ยงเช้ือและทดสอบความไวของเชื้อต่อยา การเพาะเลี้ยงเชื้อ สามารถวินิจฉัย
แยกโรคระหวา่ งเชือ้ วณั โรค MTB กบั NTM เชน่ M. avium complex ซ่งึ พบในผตู้ ดิ เชือ้
เอชไอวีทมี่ ีภูมิค้มุ กนั ต่ำ� มาก
• การถา่ ยภาพรงั สีทรวงอก ลักษณะความผิดปกติในปอด ไม่จ�ำเพาะเหมอื นวณั โรคทั่วๆ ไป
(non-specific) และพบลกั ษณะของแผลโพรง (cavity) ได้นอ้ ยกวา่ ผู้ปว่ ยวัณโรคทวั่ ไป
• Urine LF-LAM เปน็ วธิ กี ารตรวจเบือ้ งตน้ เพอ่ื ประกอบกบั อาการทางคลินกิ ชว่ ยการตัดสิน
ใจของแพทย์ (add-on to clinical judgement) ดงั น้นั ตอ้ งส่งตรวจวนิ ิจฉยั วณั โรคด้วยวธิ ี
อื่นๆ รว่ มด้วยเสมอ

118

• การวินจิ ฉยั วัณโรคในเด็กตดิ เชอ้ื เอชไอวี มขี อ้ สังเกตเพมิ่ เติมดังน้ี National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
o กรณีท่ีมีอาการเข้าได้กับวัณโรคแพร่กระจาย พิจารณาส่งตรวจอัลตร้าซาวด์ช่องท้อง

ซึ่งอาจพบต่อมน�้ำเหลืองในช่องท้องโต หรือมีตับม้ามโต ร่วมกับมี calcification หรือ
micro-abscess ได้
o เด็กจะเก็บเสมหะได้ยากและตรวจ AFB smear มกั จะเปน็ ลบ ถ้าเป็นเดก็ เล็ก ใชว้ ธิ ดี ดู น้ำ�
จากกระเพาะอาหาร (gastric aspirate) ในตอนเช้า
o เดก็ ทมี่ อี าการของระบบทางเดนิ อาหาร เชน่ ถา่ ยเหลวเรอื้ รงั พจิ ารณาสง่ ตรวจ stool AFB
8.2.2 การตรวจคดั กรองเอชไอวีในผปู้ ว่ ยวัณโรค
• ผู้ป่วยผู้ใหญ่ เม่ือได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรค แนะน�ำให้การปรึกษา เพื่อตรวจเลือดหา
การติดเช้ือเอชไอวีทุกราย ถ้าผู้ป่วยเคยเจาะเลือดตรวจแล้วให้ผลลบนานมากกว่า 1 เดือน
หากซักประวัตแิ ล้วพบวา่ มีพฤตกิ รรมเส่ยี งควรตรวจเลอื ดซ�ำ้
• ผปู้ ว่ ยเดก็ แนะน�ำใหต้ รวจคดั กรองเอชไอวใี นครง้ั แรกทผี่ ปู้ ว่ ยเดก็ ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วณั โรคทกุ
รายในกรณีตอ่ ไปนข้ี ้อใดขอ้ หน่งึ
o อายุตั้งแต่ 10 ปี ขึน้ ไปทกุ ราย
o มีประวัติเส่ียงต่อการติดเช้ือเอชไอวี เช่น คลอดจากมารดาท่ีติดเชื้อเอชไอวี มีพฤติกรรม
เสี่ยง เช่น ใช้สารเสพติด หรอื ประวัติมเี พศสัมพันธ์ เป็นต้น
o เปน็ วัณโรคชนิดรุนแรง เชน่ วัณโรคของระบบประสาทสมองและเยอ่ื หุ้มสมอง เป็นวัณโรค
ชนดิ แพร่กระจายและ military tuberculosis
หมายเหตุ* เดก็ อายุ 10 ปขี ้ึนไป จัดอยู่ในกลุ่มวัยรุ่นตามองคก์ ารอนามยั โลกทีใ่ ห้ความหมาย
ของวยั รนุ่ วา่ เป็นช่วงอายุ 10-19 ปี วยั ร่นุ มีโอกาสเส่ยี งตอ่ การตดิ เชือ้ เอชไอวี
แนวปฏิบัตดิ ังนี้
• เม่ือผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยและเริ่มรักษาวัณโรคแล้ว ผู้ป่วยควรได้รับการปรึกษาเพ่ือตรวจ
เลือดเอชไอวี ภายใน 1-2 สัปดาห์แรก
• ให้การปรึกษาเพื่อตรวจเลือดเอชไอวี แบบ provider-initiated HIV testing and
counseling (PITC) โดยอย่บู นหลกั การของ 3 C ไดแ้ ก่
(1) informed consent ผู้ปว่ ยลงนามในใบยินยอมเพ่อื ตรวจเลอื ดดว้ ยความสมัครใจ
(2) counseling มกี ารให้การปรกึ ษา ทงั้ กอ่ นและหลังการตรวจเลอื ด
(3) confidentiality การรักษาความลบั ของผูป้ ว่ ย

119

8.3 การรักษาวัณโรคในผูต้ ิดเชอื้ เอชไอวีผู้ใหญ่

การรักษาวัณโรคปอดในผูต้ ดิ เชื้อเอชไอวี ให้การรกั ษานาน 6 เดอื นเหมือนกรณีท่ัวไป ระยะเวลาการ
รักษาผปู้ ว่ ยวัณโรคนอกปอด ขน้ึ กับอวยั วะท่ีเปน็ วณั โรค ดังตารางท่ี 8.2

ตารางที่ 8.1 ระยะเวลาการรกั ษาวณั โรคในผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวี

กรณีการรกั ษา ระยะเวลาที่รักษา
กรณวี ัณโรคทั่วไป รักษานาน 6 เดือน (2HRZE/4HR)
กรณีทีม่ กี ารตอบสนองชา้ รกั ษานาน 9 เดอื น (2HRZE/7HR)
• มีโพรงฝีในภาพถา่ ยรังสที รวงอก และ
• เสมหะยังเป็นบวกเมอื่ รักษาครบ 2 เดอื น และผล DST รักษานาน 12 เดอื น (2HRZE/10HR)

ไม่เปน็ RR/MDR-TB
วณั โรคนอกปอดท่มี อี าการรนุ แรง
• วัณโรคกระดกู และขอ้
• วณั โรคระบบประสาท

สูตรยารักษาวัณโรคมียา rifampicin เป็นองค์ประกอบท่ีส�ำคัญ ซ่ึงสามารถให้ร่วมกับยาต้านไวรัส
เอชไอวใี นกลมุ่ NNRTIs และ integrase inhibitor แตถ่ า้ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั กลมุ่ อน่ื ๆ ซง่ึ ไมส่ ามารถปรบั
เปล่ียนได้ พิจารณาปรับสูตรยาวัณโรคเป็นสูตรอื่นท่ีไม่มียา rifampicin แต่ต้องรักษาวัณโรคนานข้ึน เช่น
2HRZEQ/10-16HEQ แต่ควรระวังการดื้อยากลมุ่ quinolones

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 การเริ่มยาต้านเอชไอวีขณะที่ผู้ปว่ ยก�ำลงั ได้ยาวัณโรค
• เริม่ ยาตา้ นเอชไอวใี นผู้ป่วยเอดส์ทกุ รายเมอื่ ผูป้ ่วยพร้อมและสามารถทนต่อยาต้านวัณโรค
• ระยะเวลาเริ่มยาต้านเอชไอวีที่เหมาะสมพิจารณาจากลักษณะของวัณโรค โดยไม่ต้องค�ำนึงถึง

ระดับ CD4
(ศึกษารายละเอียดในบทที่ 5 วัณโรคในผู้ใหญ่ กรณีเด็กทตี่ ิดเช้อื เอชไอวี ศกึ ษารายละเอียดในบทที่

7 วณั โรคในเดก็ )

กลมุ่ อาการอกั เสบจากภาวะฟน้ื ตวั ของระบบภมู คิ มุ้ กนั (immune reconstitution inflammatory
syndrome: IRIS)
ภาวะ IRIS เป็นกลุม่ อาการทเ่ี กดิ ขึน้ ในผู้ปว่ ยท่มี ีภูมติ ้านทานตํา่ โดยเฉพาะในผูป้ ว่ ยเอดส์ เม่ือไดร้ ับยา
ต้านไวรัส ทําให้ภูมิต้านทานดีขึ้น ก็จะเกิดอาการอักเสบเพิ่มข้ึนในตําแหน่งที่มีการติดเช้ือฉวยโอกาส เช่น
วัณโรค

120

ภาวะ IRIS อาจแสดงในลักษณะของการกําเริบของการติดเชื้อฉวยโอกาสซ่ึงได้รับการรักษาอยู่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
(paradoxical IRIS) หรือการตดิ เชื้อฉวยโอกาสที่ซ่อนอยูแ่ ละยังไม่ไดร้ บั การรักษา (unmasking IRIS)
ภาวะ TB paradoxical IRIS เป็นภาวะอกั เสบทที่ �ำใหอ้ าการของวัณโรคมากขึ้นหลังได้รบั ยาตา้ นไวรสั
เอชไอวไี ประยะหน่งึ เน่ืองจากการตอบสนองของภูมติ ้านทานรา่ งกายทีด่ ขี นึ้
• มกั พบในรายทีเ่ ร่มิ ยาตา้ นเอชไอวีเรว็
• เป็นวัณโรคนอกปอด
• เม็ดเลือดขาว CD4 ต�่ำกอ่ นท่ีจะได้รับการรักษาดว้ ยยาต้านเอชไอวี
• อาการแสดง มกั จะมีไข้ และต�ำแหนง่ ทีเ่ คยเป็นวณั โรคมีอาการกลบั เลวลง เชน่ วัณโรคปอด มแี ผล

ในปอดเปน็ มากขึ้น ไอมากขน้ึ วัณโรคตอ่ มน้ำ� เหลืองมีต่อมน�้ำเหลืองโตและเจ็บมากขนึ้
• ระยะเวลาแสดงอาการ สว่ นใหญม่ กั เรมิ่ ปรากฏหลงั จากการรกั ษาดว้ ยยาตา้ นเอชไอวใี น 3 เดอื นแรก

ส่วนใหญอ่ าการดีขนึ้ ได้เองภายในประมาณ 2-4 สัปดาห์ แตบ่ างรายมอี าการรุนแรง
• อัตราการเสยี ชวี ติ จากภาวะ IRIS พบได้นอ้ ยมาก (มีรายงานเสยี ชีวิตในกรณเี กดิ ภาวะนี้ทีส่ มองและ

ท่ีปอด)
• ต้องวินจิ ฉัยแยกภาวะ paradoxical IRIS จากการตอบสนองตอ่ การรกั ษาวัณโรคไม่ดี เชน่
o วัณโรคด้ือยา การติดเชือ้ ใหมห่ รือภาวะความเจ็บป่วยใหม่ หรอื
o ผลขา้ งเคียงของยาตา้ นเอชไอวีและยาวณั โรค หรือ
o ความล้มเหลวของยาต้านเอชไอวี หรือ
o การไม่รับประทานยาวัณโรคของผ้ปู ว่ ย
• การรกั ษา TB paradoxical IRIS
o รกั ษาวัณโรคและยาตา้ นเอชไอวตี ่อเนอื่ ง โดยไม่ตอ้ งปรับชนิดและขนาดของยา ร่วมกบั
o ให้ยาต้านการอักเสบ (non-steroidal drugs หรือ systemic corticosteroids) ตามแต่

ความรุนแรงของการอักเสบนัน้ ๆ (ขนาดยา prednisolone ทใี่ ช้คอื 1 มก./กก./วนั และค่อยลด
ขนาดยาทุก 2 สัปดาห์ จนหยุดยาได้ภายในระยะเวลา 4-8 สปั ดาห)์
8.4 การรักษาการตดิ เช้อื วัณโรคระยะแฝงแก่ผู้ติดเชอ้ื เอชไอวี
การให้การรักษาการติดเช้ือวัณโรคระยะแฝงแก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวี จากการศึกษาแบบ randomized
controlled trials ในหลายการวิจัย และแบบ meta-analysis พบว่าการให้ยารักษาการติดเช้ือวัณโรค
ระยะแฝง ในผู้ติดเชอ้ื เอชไอวีท่ี tuberculin skin test (TST) ใหผ้ ลบวก ช่วยลดการป่วยเปน็ วัณโรคได้
แนวทางปฏบิ ัติ
ผู้ติดเช้ือเอชไอวีทุกรายต้องได้รับการคัดกรองเพื่อค้นหาวัณโรคด้วยการถ่ายภาพรังสีทรวงอกและ
สอบถามอาการหากตรวจพบวณั โรคในผผู้ ตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวใี หด้ �ำเนนิ การรกั ษาทเ่ี หมาะสม แตถ่ า้ ไมพ่ บการปว่ ย
เป็นวณั โรคควรด�ำเนนิ การวินจิ ฉัยและการรกั ษาการตดิ เชือ้ วัณโรคระยะแฝงในผตู้ ิดเช้อื เอชไอวี ดงั นี้

121

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 กรณีผูต้ ดิ เช้ือเอชไอวีไมม่ ีประวตั สิ มั ผัสวัณโรค
• ผู้ติดเชือ้ เอชไอวรี ายใหม่ทีก่ นิ ยา ARV ≤ 6 เดอื น ทไ่ี ม่พบว่าป่วยเป็นวัณโรค และไมม่ อี าการหรอื

อาการแสดงใดๆ ใหพ้ ิจารณาจากค่า CD4
o ถ้า CD4 < 200 cells/mm3 ให้การรกั ษา TPT (ไมจ่ �ำเป็นตอ้ งทดสอบการตดิ เชือ้ วัณโรค)
o ถา้ CD4 ≥ 200 cells/mm3 ท�ำการทดสอบการตดิ เชอ้ื วณั โรคดว้ ยการเจาะเลอื ดตรวจ IGRA หรอื

TST ถ้าผลทดสอบเป็นบวก (IGRA บวก หรือ TST ≥5 mm) ใหก้ ารรกั ษา TPT หากไม่สามารถ
ด�ำเนินการทดสอบได้หรือไม่ทราบผลการทดสอบการติดเช้ือวัณโรคระยะแฝงให้ข้ึนอยู่กับ
การพจิ ารณาการรกั ษาตามดลุ พนิ จิ ของแพทย์ แตห่ ากผลการทดสอบเปน็ ลบ ด�ำเนนิ การเฝา้ ระวงั
และติดตามทกุ 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี
• ผู้ติดเช้ือเอชไอวรี ายเก่าท่ีกินยา ARV > 6 เดอื น ให้ทดสอบ IGRA หรอื TST ถ้าผลทดสอบเปน็
บวก ให้การรักษา TPT หรือหากผลการทดสอบเป็นลบ ให้ด�ำเนินการเฝ้าระวังและติดตามทุก
6 เดอื น เป็นเวลา 2 ปี แต่หากไมท่ ราบผลการทดสอบหรือไมไ่ ด้รบั การทดสอบให้แพทยพ์ ิจารณา
ผลการตรวจ CD4 ถ้า CD4 < 200 cells/mm3 ให้ TPT แต่ถ้า CD4 ≥ 200 cells/mm3
ให้ด�ำเนินการเฝ้าระวังและติดตามทกุ 6 เดอื น เปน็ เวลา 2 ปี
กรณีผตู้ ดิ เช้ือเอชไอวีมีประวัติสมั ผสั วัณโรค
• ผ้ตู ดิ เชอ้ื เอชไอวี ที่มีประวตั สิ มั ผัสกบั ผู้ปว่ ยวัณโรคปอดหรือวณั โรคกลอ่ งเสยี งทอ่ี ย่ใู นระยะแพร่เช้อื
ภายใน 3 เดือน ซึ่งมีโอกาสเสี่ยงสูงท่ีจะติดเช้ือวัณโรค พิจารณาให้ยารักษาได้เลย (ไม่จ�ำเป็นต้อง
ทดสอบการติดเชอื้ วัณโรค)
สามารถศึกษาแนวทางการวินิจฉัยและรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง ส�ำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวี
ในบทท่ี 9

122

บรรณานุกรม National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
1. บุญยิง่ มานะบริบูรณ,์ สภุ ญิ ญา อนิ อวิ , สุริยเดว ทรปี าต,ี วิมลทพิ ย์ มกุ สกิ พนั ธ์, บรรณาธิการ. คณุ ภาพ

ชวี ติ เดก็ 2556. นครปฐม: แอป้ ปา้ พริน้ ตง้ิ กรุ๊ป; 2556.
2. นิติพัฒน์ เจียรกุล. แนวทางปฏิบัติเร่ืองวัณโรค.สาขาวิชาโรคระบบหายใจและวัณโรค. ภาควิชา

อายุรศาสตร์. คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ริ าชพยาบาล. มหาวิทยาลัยมหิดล. 2007.
3. ส�ำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. สถานการณ์อนามัยการเจริญพันธุ์ในวัยรุ่น

และเยาวชน.
4. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการบริหารจัดการผู้ป่วยวัณโรคด้ือยา.

กรงุ เทพฯ: โรงพิมพช์ ุมนมุ สหกรณ์การเกษตรแหง่ ประเทศไทย; 2558.
5. ส�ำนกั โรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทาง

การตรวจรกั ษาและปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ เอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560. กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พช์ มุ นมุ สหกรณ์
การเกษตรแห่งประเทศไทยจ�ำกดั ; 2560.
6. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention and Infectious
Disease Society of America. Targeted tuberculin testing and treatment of latent
tuberculosis infection. Am J Respir Cri Care Med 2000;161:S221–47.
7. CDC. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis.
MMWR 2005; 54(RR15):1-37.
8. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of
antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health
and Human Services[Internet]. (Last updated 2016 Jan 28; last reviewed 2016 Jan 28).
2016[cited 2016 Jun 15]. Available from: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/
AdultandAdolescentGL.pdf
9. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children. Guidelines
for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-
Infected Children.Department of Health and Human Services[Internet]. (2013 Nov 6).
2013[cited 2016 Jun 15]. Available from: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/
oi_guidelines_pediatrics.pdf
10. Prasitsuebsai W, Kariminia A, Puthanakit T, Lumbiganon P, Hansudewechakul R, Siew
Moy F, et al. Impact of antiretroviral therapy on opportunistic infections of HIV-infected
children in the therapeutic research, education and AIDS training asia pediatric HIV
observational database. Pediatr Infect Dis J 2014;33:747-52.
11. Puthanakit T, Oberdorfer P, Akarathum N, Wannarit P, Sirisanthana T, Sirisanthana V.
Immune reconstitution syndrome after highly active antiretroviral therapy in human
immunodeficiency virus-infected thai children. Pediatr Infect Dis J 2006;25:53-8.

123

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 12. Sudjaritruk T, Maleesatharn A, Prasitsuebsai W, Fong SM, Le NO, Le TT et al. Prevalence,
characteristics, management, and outcome of pulmonary tuberculosis in HIV-infected
children in the TREAT Asia pediatric HIV Observational Database (TApHOD). AIDS Patient
Care STDS 2013;27:649-56.

13. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs
for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach.
2nd ed. Geneva, Switzerland: WHO; 2016.

14. World Health Organization. Early detection of Tuberculosis. An overview of approaches,
guidelines and tools. Geneva, Switzerland: WHO; 2011.

15. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2021. Geneva, Switzerland: WHO; 2021.
16. World Health Organization. Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and

isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings.
Geneva, Switzerland. WHO; 2011.
17. World Health Organization. Implementing tuberculosis diagnostics. Policy framework.
Geneva, Switzerland: WHO; 2015.
18. World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes on the
management of tuberculosis in children – 2nd ed. Geneva, Switzerland. WHO; 2014.
19. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resis-
tant tuberculosis. Geneva, Switzerland. WHO; 2006.
20. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resis-
tant tuberculosis: emergency update 2011. Geneva, Switzerland. WHO; 2011.
21. World Health Organization. Recommendations for investigating contacts of persons with
infectious tuberculosis in low- and middle income countries. Geneva, Switzerland: WHO; 2012.
22. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: Principles and
recommendations. Geneva, Switzerland: WHO; 2013.
23. World Health Organization. Treatment of tuberculosis guideline. Geneva, Switzerland.
WHO; 2010.
24. World Health Organization. WHO policy on collaborative TBHIV activities guidelines for
national programmes and other stakeholder. Geneva, Switzerland: WHO; 2012.
25. World Health Organization. Operation handbook on tuberculosis Module 2: Screening
Systematic screening for tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO; 2020.
26. World Health Organization. Operation handbook on tuberculosis Module 1: Prevention
Tuberculosis preventive treatment. Geneva, Switzerland: WHO; 2020.
27. World Health Organization. Updated recommendations on HIV prevention, infant diagnosis,
antiretroviral initiation and monitoring: March 2021. Geneva, Switzerland: WHO; 2021.
28. World Health Organization. WHO operational handbook on tuberculosis Module 3 Diagnosis
Rapid diagnostics for tuberculosis detection. Geneva, Switzerland: WHO; 2021.

124

บทที่

การรักษาการตดิ เช้ือวัณโรคระยะแฝง

125
National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 126

บทท่ี 9

การรักษาการติดเชือ้ วณั โรคระยะแฝง

ผตู้ ดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝง แมจ้ ะไมม่ อี าการ และไมแ่ พรก่ ระจายเชอ้ื สผู่ อู้ น่ื แตม่ โี อกาสปว่ ยเปน็ วณั โรค National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
ได้ในอนาคต โดยเฉพาะในกลุ่มประชากรท่ีมีความเสี่ยงสูงต่อการป่วยเป็นวัณโรค องค์การอนามัยโลก
ไดก้ �ำหนดยทุ ธศาสตรย์ ตุ วิ ณั โรค (The End TB Strategy) โดยมเี ปา้ หมายเพอื่ ลดอบุ ตั กิ ารณว์ ณั โรค ใหต้ ำ่� กวา่
10 ต่อแสนประชากร ภายในปี พ.ศ. 2578 ซง่ึ มาตรการท่ีส�ำคญั ประการหนง่ึ คือการรักษาการติดเชอ้ื วณั โรค
ระยะแฝง เพอ่ื ปอ้ งกนั การป่วยเป็นวณั โรค สง่ ผลตอ่ การยตุ ปิ ัญหาวัณโรคได้
9.1 คำ� จ�ำกัดความ
ผ้ตู ดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝง (latent TB infection) หมายถงึ ผ้ทู ่ไี ด้รับเชอื้ และตดิ เช้อื วณั โรคแฝงอยู่
ในรา่ งกาย แตร่ า่ งกายมภี มู คิ มุ้ กนั สามารถตอ่ สกู้ บั เชอื้ สามารถยบั ยง้ั การแบง่ ตวั ของเชอ้ื วณั โรคได้ ไมม่ อี าการ
ผดิ ปกตใิ ดๆ และไมส่ ามารถแพร่เชื้อส่ผู ้อู ่นื ได้
การรักษาการติดเช้ือวัณโรค (Tuberculosis Preventive Treatment : TPT) หมายถึง
การใหก้ ารรกั ษาผู้ตดิ เชือ้ วัณโรคระยะแฝงเพ่อื ปอ้ งกันการปว่ ยเปน็ วณั โรคในอนาคต
ผ้สู มั ผสั วณั โรค (contacts of TB case) หมายถึง ผทู้ ีม่ โี อกาสรับและติดเชือ้ จากผ้ปู ว่ ยทแ่ี พร่เชอื้
(index case) เน่ืองจากสัมผัสวณั โรคจากการอยรู่ ่วมกนั ท�ำงานหรอื เรียนด้วยกนั ซ่ึงจะต้องไดร้ บั การตรวจ
คัดกรองเพ่ือค้นหาวัณโรค ได้แก่
(1) ผสู้ มั ผสั วัณโรครว่ มบ้าน (household contact) หมายถงึ บุคคลทอ่ี าศัยอยรู่ ่วมบ้านกับผปู้ ว่ ย
ถ้านอนหอ้ งเดียวกัน (household intimate) มีโอกาสรับและติดเช้ือสูงมากกวา่ ผู้ท่อี าศยั ในบา้ นเดยี วกันแต่
นอนแยกห้อง (household regular) ไมน่ ับรวมญาติพี่นอ้ งท่อี าศัยอยูค่ นละบ้านแตไ่ ปมาหาสเู่ ปน็ ครั้งคราว
และนบั ระยะเวลาทอ่ี ยรู่ ว่ มกบั ผปู้ ว่ ยกว่ี นั กไ็ ดใ้ นชว่ ง 3 เดอื นกอ่ นผปู้ ว่ ยเรม่ิ มอี าการ หรอื กอ่ นการวนิ จิ ฉยั วณั โรค
(กรณีไม่มีอาการ) จนถงึ หลังรกั ษาดว้ ยยาที่มปี ระสิทธิภาพแลว้ อย่างนอ้ ย 2 สัปดาห์
(2) ผสู้ มั ผสั ใกลช้ ดิ (close contact) หมายถงึ บคุ คลทไี่ มใ่ ชผ่ อู้ าศยั รว่ มบา้ นแตอ่ ยรู่ ว่ มกนั ในพนื้ ทเ่ี ฉพาะ
อาทิเช่น ท�ำงานท่ีเดียวกันในช่วงเวลานาน โดยใช้เกณฑ์ระยะเวลาเฉลี่ยวันละ 8 ชั่วโมง หรือ 120 ชั่วโมง
ใน 1 เดือน และนับระยะเวลาที่อยู่ร่วมกับผู้ป่วยกี่วันก็ได้ในช่วง 3 เดือนก่อนผู้ป่วยเริ่มมีอาการ
หรอื กอ่ นการวนิ จิ ฉยั วณั โรค (กรณไี มม่ อี าการ) จนถงึ หลงั รกั ษาดว้ ยยาทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพแลว้ อยา่ งนอ้ ย 2 สปั ดาห์
ผสู้ มั ผสั วณั โรคทเี่ ปน็ เดก็ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ เดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 5 ปี มโี อกาสสงู ทจ่ี ะตดิ เชอ้ื อาจพจิ ารณา
เปน็ ผสู้ มั ผัสใกล้ชิดได้ แม้ระยะเวลาไมถ่ ึง 8 ชัว่ โมงตอ่ วนั หรอื 120 ชว่ั โมงต่อเดอื น

127

9.2 การทดสอบการตดิ เช้ือวัณโรคระยะแฝง

วิธีการทดสอบการติดเช้อื วณั โรคระยะแฝงที่องค์การอนามัยโลกแนะน�ำ 2 วธิ ี ได้แก่
1. การทดสอบทางผวิ หนังด้วยทุเบอร์คลุ ิน (Tuberculin skin test: TST)
2. การทดสอบ Interferon-gamma release assays (IGRAs)
วิธีการทดสอบการติดเช้ือวัณโรคท้ัง 2 วิธีไม่สามารถบอกความแตกต่างระหว่างการติดเชื้อวัณโรค
และการป่วยวัณโรคได้
การทดสอบทางผวิ หนงั ดว้ ยทเุ บอรค์ ลุ นิ (Tuberculin skin test) ท�ำไดโ้ ดยการฉดี โปรตนี สกดั จากเชอื้
วัณโรค เรยี กว่า PPD (Purified protein derivative) ปรมิ าณ 0.1 มิลลิลิตร เข้าช้นั ใตผ้ วิ หนงั (Intradermal
injection) บรเิ วณท้องแขน หลังจากนน้ั 48 ถงึ 72 ช่ัวโมง จะท�ำการวัดขนาดรอยนูนบริเวณทีฉ่ ีดยาเขา้ ชนั้
ผวิ หนัง
การทดสอบ Interferon-gamma release assays (IGRAs) คอื การตรวจเลอื ดเพอ่ื ชว่ ยในการวนิ จิ ฉยั
การติดเชื้อวัณโรค IGRAs เป็นวิธีการตรวจสอบที่ใช้วัดปริมาณ Interferon-gamma (IFN-γ) เมื่อมี
การตดิ เช้อื วณั โรคขนึ้ ในรา่ งกาย
วิธกี ารทดสอบ Interferon-gamma release assays (IGRAs) ทไ่ี ด้รบั การรับรองอยู่ 2 วธิ ี คอื
1. QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus)
2. SPOT® TB test (T-spot)

ตารางที่ 9.1 การเปรียบเทียบการทดสอบดว้ ยวิธี TST และ IGRAs

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 TST IGRA
การฉีดสาร PPD เขา้ ชนั้ ผิวหนงั เพื่อทดสอบปฏกิ ิรยิ า การเจาะเลือด เพอื่ วัดระดบั ภูมคิ มุ้ กันวณั โรค
delayed-type hypersensitivity
เชือ้ NTM สายพนั ธ์ุส่วนใหญ่เกดิ ผลบวกลวง เช้อื NTM สายพันธุ์สว่ นใหญ่ไม่เกิดผลบวกลวง
เกิดผลบวกลวงจากวัคซนี BCG ไมเ่ กิดผลบวกลวงจากวคั ซนี BCG
เกดิ ภาวะ booster affect ไมเ่ กดิ ภาวะ booster affect
สามารถทดสอบในเดก็ ทอี่ ายุตำ่� กว่า 2 ปี ไม่แนะน�ำให้ทดสอบในเด็กทีอ่ ายุตำ่� กวา่ 2 ปี
คา่ ใชจ้ ่ายนอ้ ยกว่า IGRA ค่าใชจ้ า่ ยสูง

วธิ กี ารทดสอบการตดิ เชอ้ื วณั โรคทงั้ TST และ IGRA ไมส่ ามารถบอกความแตกตา่ งระหวา่ งการตดิ เชอื้
วณั โรคและการป่วยวัณโรคได้

128

9.3 แนวทางการวินิจฉัยการตดิ เช้ือวัณโรคระยะแฝง National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
การวินิจฉัยเพื่อค้นหาผู้ติดเช้ือวัณโรคระยะแฝง มีกลุ่มเป้าหมายท่ีส�ำคัญ คือ ผู้สัมผัสผู้ป่วยวัณโรค
ผตู้ ิดเชอื้ เอชไอวี และผู้ปว่ ยกลุ่มเสย่ี งทมี่ โี รคร่วม เช่น ซิลโิ คซิส ผปู้ ว่ ยที่ไดร้ ับยาในกลมุ่ Anti-TNF ผู้ป่วยทีไ่ ด้
รบั การล้างไต ผปู้ ่วยท่ีเตรียมปลูกถ่ายอวยั วะหรือเปลีย่ นถา่ ยเลอื ด เพ่ือรกั ษาการตดิ เชอื้ วัณโรคระยะแฝง
แนวทางการวนิ ิจฉยั และรกั ษาการตดิ เช้อื วณั โรคระยะแฝงในกลุ่มเส่ยี งเปา้ หมาย
ซึง่ แบ่งเป็น 3 กลมุ่ หลกั ดังตอ่ ไปนี้
9.3.1 ผู้สัมผัสผปู้ ่วยวัณโรค แบง่ ตามกล่มุ อายุ เป็น 2 กลุม่ คือ
9.3.1.1 เดก็ ที่สมั ผัสผ้ปู ่วยวณั โรค
เมอื่ มผี ใู้ หญป่ ว่ ยเปน็ วณั โรคปอด หลอดลม กลอ่ งเสยี ง หรอื หลงั โพรงจมกู ซงึ่ สามารถ
แพรเ่ ชือ้ ผู้อื่นได้ ให้ตดิ ตามผสู้ ัมผัสเด็กอายุ 0-18 ปี ท่สี ัมผัสร่วมบา้ นหรือใกลช้ ิดทุกราย มาคัดกรองวณั โรค
ดว้ ยอาการ/อาการแสดงและการถา่ ยภาพรงั สีทรวงอก ถา้ ไม่ป่วยเป็นวณั โรค (active TB disease) และต้อง
ไม่มอี าการใดๆ โดยเฉพาะเด็กเลก็ อายนุ ้อยกวา่ 5 ปี และเดก็ ท่ีตดิ เชอ้ื เอชไอวที กุ กลุ่มอายุ ท่มี ีโอกาสรบั เชื้อ
และติดเช้ือวัณโรคได้ง่าย พิจารณาให้ TPT ได้เลยโดยไม่ต้องทดสอบการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง ส่วนเด็ก
สมั ผสั อายุ 5-18 ปี แนะน�ำใหท้ ดสอบการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝงดว้ ยวธิ ี IGRA หรอื TST ถา้ ผล IGRA เปน็ บวก
หรือผล TST ≥15 มิลลิเมตร ให้การรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (แต่ถ้าผล TST 10-14 มิลลิเมตร
แพทยพ์ จิ ารณาตดั สนิ ใจ)
เด็กสัมผัสท่ีคัดกรองไม่พบว่าป่วยและไม่ติดเชื้อวัณโรค แนะน�ำให้ตรวจติดตาม
เฝ้าระวังวัณโรค โดยการถ่ายภาพรังสีทรวงอกทุก 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี และหลังจากน้ันตรวจปีละครั้ง
(แผนภูมิที่ 9.1)
 

129

แผนภมู ทิ ี่ 9.1 แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาการตดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝง ส�ำหรบั เดก็ ที่สมั ผสั ผปู้ ว่ ยวณั โรค

เดก็ ที่สัมผสั รว่ มบา้ นหรอื สมั ผสั ใกล้ชดิ ผู้ปว่ ยวณั โรคปอด
(รวมถงึ หลอดลม กลอ่ งเสียง หลังโพรงจมกู )

ซกั ประวัติเด็ก อาการท่ีอาจเข้าได้กับวณั โรค เปน็ วัณโรค รกั ษาวัณโรค
ตรวจรา่ งกาย ถา่ ยภาพรงั สที รวงอก ไมเ่ ป็นวัณโรค

อายุน้อยกว่า 5 ปี อายุ 5-18 ปี ตรวจหาการตดิ เช้อื วณั โรค ตดิ เชือ้ HIV
ด้วย IGRA (หรอื TST)

ใหก้ ารรักษาการตดิ เช้อื - ถา้ IGRA เปน็ บวก หรอื TST ≥ 15 มลิ ลเิ มตร ให้การรกั ษาการตดิ เชื้อ
วณั โรคระยะแฝง ให้การรกั ษาการตดิ เชอ้ื วัณโรคระยะแฝง วัณโรคระยะแฝง
- ถา้ TST 10-14 มิลลิเมตร ใหพ้ ิจารณา
รกั ษาเป็นรายๆ ไป
- ถา้ IGRA เปน็ ลบ หรอื TST < 10 มลิ ลเิ มตร
ติดตามและเฝ้าระวงั การป่วยวณั โรค

ที่มา: แนวทางเวชปฏิบัตกิ ารรักษาวณั โรคในเดก็ พ.ศ. 2562 กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 2562

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 9.3.1.2 ผู้ใหญ่ที่สัมผสั ผูป้ ว่ ยวัณโรค
เมอ่ื ตรวจพบผปู้ ว่ ยวณั โรค (index case) นอกจากตดิ ตามผสู้ มั ผสั เดก็ แลว้ ควรตดิ ตาม
ผ้สู ัมผสั ผู้ใหญ่ ท้ังผสู้ มั ผสั ร่วมบ้านและใกล้ชดิ เพอ่ื ค้นหาผ้ปู ว่ ยวณั โรคโดยการคดั กรองดว้ ยการถ่ายภาพรงั สี
ทรวงอกทุกราย ถ้าไม่พบว่าป่วยและไม่มีประวัติเคยป่วยเป็นวัณโรค ให้ท�ำการทดสอบการติดเช้ือวัณโรค
ระยะแฝงด้วยวธิ ี IGRA หรือ TST ถ้าผลเปน็ บวกจงึ จะพิจารณาให้ TPT แตถ่ ้าผู้สมั ผสั เปน็ ผู้ตดิ เชอ้ื เอชไอวี
สามารถให้ TPT ไดเ้ ลย (แผนภมู ิที่ 9.2)
ผู้สัมผัสผู้ใหญ่ท่ีคัดกรองไม่พบว่าป่วยและไม่ติดเชื้อวัณโรค แนะน�ำให้ตรวจติดตาม
เฝ้าระวังวัณโรค โดยการถ่ายภาพรังสีทรวงอกทุก 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี และหลังจากน้ันตรวจปีละคร้ัง
เชน่ เดียวกับเดก็ สมั ผัสวัณโรค

130

แผนภมู ทิ ี่ 9.2 แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝง ส�ำหรบั ผใู้ หญท่ ี่สมั ผสั ผปู้ ว่ ยวณั โรค
ผใู้ หญท่ ส่ี มั ผสั รว่ มบา้ นหรอื สมั ผสั ใกลช้ ดิ ผปู้ ว่ ยวณั โรคปอด
(รวมถึงหลอดลม กล่องเสยี ง หลังโพรงจมูก)

ซกั ประวัติอาการที่เขา้ ไดก้ บั วณั โรค เปน็ วณั โรค รกั ษาวณั โรค
ตรวจรา่ งกาย ถ่ายภาพรังสที รวงอก ไม่เปน็ วณั โรค

ไมม่ ปี ระวตั เิ คยปว่ ยเปน็ วัณโรคในอดีต มปี ระวัตเิ คยป่วยเป็นวณั โรคในอดตี

ตดิ เชอื้ HIV ไม่ตดิ เช้อื HIV เฝ้าระวัง
ใหก้ ารรกั ษาการติดเช้อื ตรวจหาการตดิ เช้ือวณั โรค การป่วยเปน็ วัณโรค

วณั โรคระยะแฝง ด้วย IGRA (หรือ TST)

- IGRA เป็นลบ - IGRA เปน็ บวก National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
- TST < 15 มลิ ลเิ มตร ส�ำหรบั ผทู้ ภ่ี มู คิ มุ้ กนั ปกติ - TST ≥ 15 มิลลิเมตร ส�ำหรับผ้ทู ี่ภมู คิ มุ้ กันปกติ
- TST < 10 มิลลิเมตร ส�ำหรับผทู้ ภ่ี มู คิ ุ้มกนั ต�ำ่ - TST ≥ 10 มลิ ลิเมตร ส�ำหรับผ้ทู ่ภี ูมิคุม้ กันตำ�่

ตดิ ตามและเฝา้ ระวงั การป่วยวัณโรค ให้การรักษาการติดเชื้อวณั โรคระยะแฝง

131

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 9.3.2 ผตู้ ดิ เช้ือเอชไอวี
ผู้ติดเชื้อเอชไอวีท่ีติดเชื้อวัณโรคร่วมด้วยมีโอกาสเส่ียงสูงมากท่ีเชื้อวัณโรคจะลุกลามและป่วย
เปน็ วณั โรค ดังนั้นผ้ตู ิดเชอ้ื เอชไอวี ควรได้รับการคัดกรองวณั โรค โดยการซักประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย ถ่ายภาพ
รงั สที รวงอก หากไมป่ ว่ ยเป็นวัณโรค ใหด้ �ำเนินการตามแผนภูมทิ ี่ 9.3 ดงั น้ี
• กรณผี ูต้ ิดเชื้อเอชไอวไี มม่ ีประวตั สิ ัมผสั วณั โรค
o ผตู้ ิดเชอ้ื เอชไอวรี ายเกา่ ทกี่ ินยา ARV > 6 เดือน และไมเ่ คยได้ TPT มากอ่ น ใหท้ ดสอบ

IGRA (หรือ TST)
- ผลการทดสอบ IGRA positive (หรอื TST ≥ 5 mm.) พิจารณาใหก้ ารรักษาการตดิ เชื้อ

วัณโรคระยะแฝง
- ผลการทดสอบ IGRA (หรือTST) unknown ให้พิจารณาระดบั CD4
 ระดับ CD4 < 200 cells/mm3 พจิ ารณาใหก้ ารรักษาการติดเช้ือวณั โรคระยะแฝง
 ระดับ CD4 ≥ 200 cells/mm3 ใหเ้ ฝ้าระวังและติดตามการปว่ ยเปน็ วณั โรค
- ผลการทดสอบ IGRA negative (หรอื TST < 5 mm. ) ให้เฝ้าระวังและติดตามการป่วย

เปน็ วัณโรค
o ผู้ตดิ เชอ้ื เอชไอวีรายใหมท่ ก่ี ินยา ARV ≤ 6 เดือน ใหพ้ ิจารณา พจิ ารณาผลตรวจ CD4
- ระดบั CD4 < 200 cells/mm3 พจิ ารณาให้การรกั ษาการตดิ เช้อื วัณโรคระยะแฝง
- ระดบั CD4 ≥ 200 cells/mm3 ใหท้ ดสอบ IGRA (หรือTST)
 ผลการทดสอบ IGRA positive (หรือ TST ≥ 5 mm.) พิจารณาให้การรักษา

การติดเช้อื วัณโรคระยะแฝง
 ผลการทดสอบ IGRA (หรือ TST) unknown พจิ ารณาตามดุลพนิ จิ ของแพทย์
 ผลการทดสอบ IGRA negative (หรือ TST < 5 mm.) ให้เฝ้าระวังและติดตาม

การปว่ ยเป็นวณั โรค
• กรณผี ตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวมี ปี ระวตั สิ มั ผสั วณั โรค พจิ ารณาใหก้ ารรกั ษาการตดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝง
(ไมจ่ �ำเปน็ ต้องทดสอบการตดิ เชอ้ื วัณโรค)


132

แผนภมู ทิ ี่ 9.3 แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝง ส�ำหรบั ผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี
ผู้ตดิ เชอ้ื HIV

ซกั ประวัติอาการที่เขา้ ไดก้ บั วัณโรค เปน็ วณั โรค รักษาวัณโรค
ตรวจรา่ งกาย ถา่ ยภาพรงั สีทรวงอก
ไมเ่ ป็นวณั โรค ไมม่ ีอาการ/อาการแสดงของวณั โรค

ไมม่ ีประวัตสิ ัมผสั วัณโรค มปี ระวัติสมั ผัสวัณโรค

รายเกา่ กินยา ARV > 6 เดือน รายใหม่ กนิ ยา ให้ TPT
ไม่เคยได้ TPT ARV ≤ 6 เดือน

IGRA negative unknown IGRA positive พจิ ารณาผลตรวจ CD4
TST < 5 mm. TST ≥ 5 mm.

พจิ ารณาผลตรวจ CD4 CD4 < 200 cells/mm3 CD4 ≥ 200 cells/mm3 National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021

CD4 ≥ 200 cells/mm3 CD4 < 200 cells/mm3 ทดสอบ IGRA (หรือTST)

เฝ้าระวัง IGRA positive unknown IGRA negative
และติดตาม TST ≥ 5 mm. TST < 5 mm.
ให้ TPT

พิจารณาตาม เฝา้ ระวงั
ดลุ พนิ จิ ของแพทย์ และติดตาม

133

9.3.3 กลมุ่ เสี่ยงอ่ื น ๆ
กลุ่มท่มี คี วามเสี่ยงอ่ืน ๆ ได้แก่ ผ้ปู ่วยซิลโิ คซิส ผปู้ ว่ ยที่ได้รบั การรักษาในกลุ่ม anti-TNF ผูป้ ่วย
ที่ไดร้ บั การลา้ งไต ผ้ปู ่วยทเ่ี ตรียมปลกู ถา่ ยอวยั วะหรอื เปลย่ี นถา่ ยเลือด ทั้งนไี้ ม่รวมผูต้ ดิ เชอื้ เอชไอวี
คัดกรองการป่วยเป็นวัณโรคโดยการถ่ายภาพรังสีทรวงอก ถ้าผลปกติและไม่มีอาการใดๆ
พิจารณาทดสอบการติดเช้ือวัณโรคระยะแฝงโดยการตรวจ IGRA หรือ TST ถ้าผล IGRA เป็นบวก หรือ
TST ≥10 มิลลิเมตร ใหก้ ารรักษาการติดเชอ้ื วณั โรคระยะแฝง (แผนภูมิที่ 9.4)
แผนภมู ทิ ี่ 9.4 แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝง ส�ำหรบั กลมุ่ เสย่ี งอื่น ๆ

กลุ่มเสยี่ งอ่ื นๆ
(ผปู้ ว่ ยซิลิโคซิส ผปู้ ่วยท่ไี ด้รบั การรักษาในกลมุ่ anti-TNF ผูป้ ว่ ยทไ่ี ด้รบั การล้างไต

ผ้ปู ว่ ยทเี่ ตรียมปลกู ถา่ ยอวัยวะหรอื เปลี่ยนถ่ายเลือด)

ซกั ประวตั อิ าการทเ่ี ขา้ ไดก้ บั วณั โรค
ตรวจรา่ งกาย ถา่ ยภาพรงั สที รวงอก

รักษาวณั โรค เปน็ วัณโรค ไมเ่ ปน็ วัณโรค
ตรวจ IGRA (หรือ TST)

แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 - IGRA ลบ - IGRA บวก
- TST < 10 มลิ ลเิ มตร - TST ≥ 10 มลิ ลเิ มตร

ติดตามและเฝา้ ระวงั พิจารณาใหก้ ารรกั ษา
การป่วยวัณโรค การติดเช้อื วณั โรคระยะแฝง

134

9.4 การรักษาการตดิ เชือ้ วณั โรคระยะแฝง

9.4.1 การดูแลจัดการกอ่ นเรม่ิ รักษาการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝง National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
เม่ือได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง และมีความประสงค์ที่จะกินยารักษาการติด
เชือ้ วัณโรคระยะแฝง ก่อนเรม่ิ การรักษาควรปฏิบตั ดิ ังนี้
• ข้อมูลสว่ นบุคคล ชักประวตั ิพืน้ ฐานกอ่ นเร่ิมให้การรกั ษาการติดเชอื้ วณั โรคระยะแฝง
o ประวตั กิ ารแพ้ยารักษาวณั โรค (isoniazid, rifampicin, rifabutin หรือ rifapentine)
o ประวัติการใช้ยา ชักประวัติการใช้ยาเพ่ือน�ำมาเป็นแนวทางในการเลือกใช้สูตรยารักษา

การตดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝงหรอื ปรบั สตู รยารกั ษาโรคประจ�ำตวั ทงั้ นยี้ าตา้ นไวรสั ยาระงบั ปวด
กลมุ่ opioids และยาตา้ นมาลาเรยี เปน็ ยากลมุ่ ทม่ี กั จะเกดิ อนั ตรกริ ยิ ากบั ยารกั ษาวณั โรค
ระยะแฝง
o การติดเชือ้ เอชไอวีและการให้ยาตา้ นไวรสั (antiviral drug)
o การตัง้ ครรภ์หรอื การคุมก�ำเนิด
o โรคประจ�ำตวั (เช่น ภาวะทุพโภชนาการ เบาหวาน ไวรสั ตบั อักเสบ) และบันทึกประวัติ
การรกั ษา
o การสัมผัสผู้ป่วยวณั โรคดอื้ ยา (HR-TB, RR-TB หรือ MDR-TB)
o ขอ้ หา้ มในการรกั ษา เชน่ ไวรสั ตบั อกั เสบ เฉยี บพลนั หรอื เรอื้ รงั หรอื คา่ เอนไซมท์ รานสมเิ นส
(AST/ALT) มากกวา่ 3 เท่าของคา่ ปกติ ผู้ทีด่ ่ืมสุราเป็นประจ�ำและมอี าการปลายประสาท
อักเสบ
• การทดสอบการท�ำงานของตบั แนะน�ำใหท้ ดสอบในผทู้ ม่ี คี วามเส่ียง เชน่ มปี ระวตั ิโรคตับ
โรคตับเร้ือรัง ผู้ท่ีด่ืมแอลกอฮอล์เป็นประจ�ำ ผู้ติดเชื้อเอชไอวี หญิงตั้งครรภ์หรือหลังคลอด
3 เดอื นทีม่ อี ายุมากกวา่ 35 ปี หากพบผลการท�ำงานของตบั ผิดปกติ ใหพ้ ิจารณาการรักษา
การติดเช้อื วณั โรคระยะแฝงตามดุลยพนิ จิ ของแพทย์
• การให้การปรึกษา สร้างความเข้าใจแก่บุคคลและครอบครัวในเร่ืองการรักษาการติดเชื้อ
วัณโรคระยะแฝง ระยะเวลา แนวทางและการติดตามการรกั ษา เป็นตน้ พร้อมทั้งประเมิน
ปญั หาดา้ นเศรษฐกิจและสังคม และให้การสนับสนุน

9.4.2 ยาและสตู รยารกั ษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง
สูตรยาทแี่ นะน�ำให้ใช้รักษาการติดเชอื้ วณั โรคระยะแฝง มีดงั น้ี
• 3HP : Isoniazid + Rifapentine สัปดาห์ละ 1 ครัง้ ระยะเวลา 3 เดือน (12 doses)
• 1HP : Isoniazid + Rifapentine วนั ละ 1 ครัง้ ระยะเวลา 1 เดอื น (ทกุ วัน)
• 4R : Rifampicin วันละ 1 ครั้ง ระยะเวลา 4 เดือน
• 3HR : Isoniazid + Rifampicin วันละ 1 คร้งั ระยะเวลา 3 เดอื น
• 6-9H : Isoniazid วนั ละ 1 ครง้ั ระยะเวลา 6-9 เดอื น
ยาและขนาดยาท่ีใช้ในแตล่ ะสตู รทแ่ี นะน�ำมรี ายละเอยี ดในตารางท่ี 9.2

135