ตารางที่ 9.2 ขนาดยาที่แนะน�ำในการรกั ษาการตดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝง
สูตรยา ขนาดยา
3HP อายุ 2-14 ปี อายุ >14 ปีข้ึ นไป
weekly
(12 doses) Isoniazid Rifapentine Isoniazid Rifapentine
ขนาดตาม นน. ขนาดตาม นน. ขนาดตาม นน. ขนาดตาม นน.
10-15 kg. = 300 mg. 10-15 kg. = 300 mg. ≥ 30 kg. = 900 mg. ≥ 30 kg. = 900 mg.
16-23 kg. = 500 mg. 16-23 kg. = 450 mg.
24-30 kg. = 600 mg. 24-30 kg. = 600 mg.
>30 kg. = 700 mg >30 kg. = 750 mg.
1HP (daily) อายุ ≥ 13 ปี Isoniazid 300 mg. และ Rifapentine 600 mg
(28 doses)
สตู รยา ขนาดยาตอ่ น�้ำหนักตัวต่อวัน (/kg./day)
4R อายุ <10 ปี : Rifampicin 15 mg. (10-20 mg.) อายุ ≥10 ปี : Rifampicin 10 mg.
3HR อายุ <10 ปี : Isoniazid 10 mg. (7-15 mg.) อายุ ≥10 ปี : Isoniazid 5 mg.
Rifampicin 15 mg. (10-20 mg.) Rifampicin 10 mg.
6-9H อายุ <10 ปี : Isoniazid 10 mg. (7-15 mg.) อายุ ≥10 ปี : Isoniazid 5 mg.
ที่มา : WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 1: Preventive Tuberculosis
preventive treatment
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 การรกั ษาการตดิ เช้ือวณั โรคระยะแฝงในผสู้ มั ผัสผ้ปู ่วยวณั โรคดอ้ื ยา
ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ ซ่ึงยังไม่แนะน�ำให้ TPT แต่ให้ติดตามและเฝ้าระวังอาการท่ีเข้าได้กับวัณโรค
เปน็ เวลาอย่างนอ้ ย 2 ปี หากมีอาการเข้าได้กับวัณโรค ควรให้รกั ษาวณั โรคดว้ ยสตู รท่ีเหมาะสม
9.4.3 อาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใชย้ า
การกินยารักษาการติดเช้ือวัณโรคระยะแฝงอาจเกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้ แต่ความรุนแรง
ข้ึนอยู่กับผู้ป่วยแต่ละราย บางรายที่ใช้ยาอาจจะไม่เกิดอาการใด ๆ เมื่อเกิดอาการไม่พึงประสงค์ท่ีรุนแรง
ควรหยุดใช้ยาทสี่ งสยั จะเป็นสาเหตุ และปรึกษาแพทยเ์ พื่อท�ำการรกั ษาทันที (ตารางที่ 9.3)
136
ตารางที่ 9.3 อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยาที่ใชใ้ นการรกั ษาการตดิ เชอื้ วณั โรคระยะแฝง
ยา อาการไมพ่ ึงประสงค์ที่พบบอ่ ย อาการไม่พึงประสงค์ที่พบได้นอ้ ย
Isoniazid (H) - เอนไซม์ตบั (AST/ALT) เพมิ่ ข้นึ - ชกั
Rifampicin (R) - ตบั อกั เสบ - โรคผวิ หนงั (Pellagra)
- ชาตามปลายมอื ปลายเท้า - ปวดขอ้
Rifapentine (peripheral neuropathy) - โลหติ จาง
(RPT) - ผ่นื ผิวหนงั - ผ่นื จากการแพ้ยา (Lupoid reaction )
- งว่ งซึม
- อาการเก่ยี วกบั ระบบทางเดนิ อาหาร - ภาวะกระดูกออ่ น (Osteomalacia) National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
ปวดทอ้ งคลื่นไส้ อาเจยี น - ล�ำไสต้ ิดเช้อื
- ตบั อกั เสบ (Pseudomembranous colitis)
- ผน่ื ผวิ หนงั - อาการต่อมหมวกไตบกพรอ่ ง
(Generalized cutaneous reactions) (Pseudo adrenal crisis)
- ภาวะเกลด็ ลือดต�ำ่ - ไตวายเฉียบพลัน
(thrombocytopenia) - ภาวะซอ็ ก
- สารคัดหลัง่ ในร่างกายเปลีย่ นสี - โลหิตจางจากการแตกของเมด็ เลือดแดง
(Discolouration of body fluid) - อาการคลา้ ยไข้หวัดใหญ่
- อาการเกยี่ วกบั ระบบทางเดนิ อาหาร - ความดนั โลหติ ต่�ำ เปน็ ลมหมดสติ
ปวดท้องคล่นื ไส้ อาเจียน - เมด็ เลอื ดขาวหรอื เมด็ เลือดแดงต่ำ�
- อาการคลา้ ยไข้หวัดใหญ่ - เบื่ออาหาร
- ตับอักเสบ - ภาวะไขมนั ในเลือดสงู
- สารคัดหล่ังในรา่ งกายเปลี่ยนสี
- (Discolouration of body fluids)
137
9.4.4 การประเมนิ ผลการรกั ษาการติดเช้ือวณั โรคระยะแฝง ประเมินได้ดงั นี้
• รักษาครบ (Treatment completed) หมายถึง การรักษาครบตามก�ำหนดของ
สูตรการรักษา (หรืออยา่ งนอ้ ย ร้อยละ 80-90 ของจ�ำนวน dose ท้งั หมด) ดงั ตารางตอ่ ไปนี้
สตู รยา ระยะเวลาท้งั หมด จ�ำนวน Dose จ�ำนวน Dose ขั้นต�่ำ
(เดือน) ที่คาดหวัง (80% ของ
จ�ำนวน dose ท้งั หมด)
3HP 3 12 11*
1HP 1 28 23
4R 4 120 96
3HR 3 84 68
6-9H 6 182 146
หมายเหตุ *90% ของจ�ำนวน dose ทง้ั หมด
• ล้มเหลว (Failed) หมายถงึ การปว่ ยเป็นวัณโรคระหวา่ งการรักษา
• ตาย (Died) หมายถงึ การเสยี ชวี ติ ระหวา่ งการรกั ษาไมว่ า่ เกิดจากสาเหตุใดก็ตาม
• ขาดยา (Lost to follow-up) หมายถงึ การขาดยาตอ่ เนอ่ื ง ตามสูตรยาดงั น้ี
- สูตรยา 6H ขาดยาตอ่ เนื่อง 8 สปั ดาห์ หรือมากกว่า
- สูตรยา 3HP /3HR / 4R ขาดยาต่อเนื่อง 4 สัปดาห์ หรอื มากกวา่
- สูตรยา 1HP ขาดยาตอ่ เนื่อง 10 วนั หรือมากกวา่
• หยดุ ยาเนอ่ื งจากผลขา้ งเคียงของยา (TPT discontinue due to toxicity) หมายถึง
มอี าการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา หรอื ปฏกิ ริ ยิ าระหวา่ งยา ไมว่ า่ จะเปน็ การเรม่ิ ยาใหมห่ รอื เปลย่ี น
สูตรยา
• ประเมนิ ผลไม่ได้ (Not Evaluated) หมายถึง การท่ไี มส่ ามารถสรุปผลการรกั ษาได้ เช่น
ไมม่ ีบนั ทกึ ขอ้ มลู ไมส่ ามารถตดิ ตามข้อมลู ได้
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564
138
บรรณานุกรม National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
1. กรมการแพทย์, กรมควบคุมโรค ส�ำนักวัณโรคและสมาคมโรคติดเช้ือในเด็กแห่งประเทศไทย. (2562)
แนวทางเวชปฏิบตั กิ ารรักษาวัณโรคในเดก็ พ.ศ. 2562. กรงุ เทพ.
2. ส�ำนกั วณั โรค กรมควบคมุ โรค. แผนปฏบิ ตั ริ าชการระดบั ชาติ ดา้ นการตอ่ ตา้ นวณั โรค พ.ศ. 2560 - 2564.
กรงุ เทพฯ: ส�ำนกั พมิ พอ์ ักษรกราฟฟคิ แอนดด์ ีไซน;์ 2560.
3. กรฑี า ธรรมค�ำภรี .์ วณั โรคในปอด ในศตวรรษท่ี 21: Pulmonary Tuberculosis in the 21th Century.
พมิ พ์ครัง้ ที่ 1. กรุงเทพฯ: สหพัฒนาการพมิ พ์ (1992); 2562.
4. Center for Disease Control and Prevention. Latent Tuberculosis Infection: A Guide for
Primary Health Care Providers. Georgia, USA: CDC; 2020.
5. Center for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on Tuberculosis: What the
Clinician Should Know. Georgia, USA: CDC; 2021.
6. International Council of Nurses (ICN). International Council of Nurses TB GUIDELINES for
Nurses in the Care and Control of Tuberculosis and Multi-drug Resistant Tuberculosis.
3rd ed. Geneva, Switzerland: ICN; 2015.
7. World Health Organization. Global Tuberculosis report 2020. Geneva, Switzerland:
WHO; 2020.
8. World Health Organization. Operation handbook on tuberculosis Module 2: Screening
Systematic screening for tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO; 2020.
9. World Health Organization. Operation handbook on tuberculosis Module 1: Prevention
Tuberculosis preventive treatment. Geneva, Switzerland: WHO; 2020.
139
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 140
บทที่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
การดแู ลผ้ปู ว่ ยวณั โรคโดยผปู้ ่วย
เปน็ ศนู ย์กลางและการสนบั สนุนด้านสงั คม
(Patient-centred cares and social support)
141
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 142
10บทที่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
การดูแลผ้ปู ่วยวณั โรคโดยผ้ปู ่วยเปน็ ศูนย์กลาง
และการสนับสนุนด้านสังคม
(Patient-centred cares and social support)
วัณโรคพบบ่อยในผู้ที่มีปัญหาเศรษฐกิจและสังคม หลายรายเป็นผู้ด้อยโอกาสในสังคม เมื่อป่วย
เป็นวัณโรค มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต ประสบปัญหาวิกฤติทางการเงิน (catastrophic cost) มากข้ึน
รวมถงึ การมอี าการไมพ่ ึงประสงค์จากการใชย้ า การถูกตีตราและเลอื กปฏบิ ัติ ซ่งึ มผี ลตอ่ การรกั ษาไม่ต่อเนอ่ื ง
มากนอ้ ยแตกตา่ งกนั ในผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย ดงั นน้ั การดแู ลใหเ้ หมาะสมกบั ผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย ตอ้ งอาศยั กระบวนการ
ดแู ลโดยใหผ้ ปู้ ว่ ยเปน็ ศนู ยก์ ลางและการใหก้ ารสนบั สนนุ ดา้ นสงั คมตอ่ ผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ญั หาดา้ นนนั้ ๆ มคี วามส�ำคญั
ตามหลักสิทธิของผู้ป่วยและจริยธรรม ซ่ึงจะช่วยให้คุณภาพของผู้ป่วยดีขึ้น ส่งเสริมการรักษาให้ต่อเนื่อง
รวมถึงครอบครวั ของผู้ปว่ ยเขา้ ถึงบรกิ ารสขุ ภาพด้วย
10.1 การดแู ลผ้ปู ว่ ยวัณโรคโดยผ้ปู ่วยเปน็ ศูนยก์ ลาง (Patient-centred cares)
การดูแลผู้ป่วยวัณโรคโดยผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง หมายถึง การให้บริการดูแลรักษาแบบองค์รวมให้
สอดคล้องกบั วถิ ชี วี ิตของผูป้ ว่ ย รวมทง้ั สังคม ส่งิ แวดลอ้ ม และวฒั นธรรมของชุมชนที่ผูป้ วยอยู่อาศยั เพื่อให้
เขา้ ใจและวิเคราะหป์ ัญหาทแี่ ท้จรงิ ไดร้ อบดา้ น เพอื่ วางแผนแกไ้ ขไดถ้ ูกต้อง
กระบวนการดูแลผปู้ ่วยวัณโรคโดยผูป้ ่วยเปน็ ศูนย์กลาง ประกอบดว้ ย 6 องคป์ ระกอบ ไดแ้ ก่
1) คน้ หาท้งั โรคและความเจ็บปว่ ย (Explore both disease and illness)
2) ช่วยเข้าใจชีวติ บคุ คล (Understand the whole person)
3) หาหนทางรว่ มกัน (Find common ground)
4) สร้างสรรค์งานป้องกนั ส่งเสริม (Incorporate prevention and health promotion)
5) ต่อเตมิ ความสัมพันธท์ ีด่ ี (Enhance doctor-patient relationship)
6) มวี ถิ อี ยูบ่ นความเปน็ จริง (Being realistic)
1) ค้นหาทงั้ โรคและความเจบ็ ปว่ ย (Explore both disease and illness)
การท�ำความเข้าใจเร่ือง โรค (Disease) วัณโรค ซึ่งเป็นกระบวนการทางพยาธิสภาพของ
การเกดิ วณั โรค การตรวจวนิ จิ ฉยั และการรกั ษาวณั โรค และความเจบ็ ปว่ ย (Illness) ซง่ึ เปน็ ความเจบ็ ปว่ ยทาง
ร่างกายและจิตใจ ท�ำใหไ้ มส่ ามารถปฎบิ ัติงานและด�ำรงชีวติ ในสงั คมไดต้ ามปกติ ซ่งึ แตกต่างในแต่ละบคุ คล
ในการดูแลผู้ป่วยวัณโรคแต่ละราย แพทย์หรือผู้ให้บริการแบบผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางต้องมีบทบาท
เพิ่มเติมจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย เพื่อให้การวินิจฉัย “โรค” และการวินิจฉัยแยกโรคที่ผู้ป่วยมี
และยังต้องค้นหา “ความเจ็บป่วย” (Illness) อันได้แก่การท�ำความเข้าใจในมิติต่าง ๆ ของผลกระทบของ
โรคต่อตวั บุคคล โดยใชเ้ ครื่องมือ IFFE question ดงั นี้
143
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 o Idea – ความคิดความเขา้ ใจเกยี่ วกับวัณโรค
o Feeling – ความรูส้ ึกตอ่ วัณโรค
o Function – ผลกระทบของการเป็นโรคต่อการด�ำเนนิ ชวี ิต
o Expectation – ความคาดหวังตอ่ การรักษาวัณโรค
2) ช่วยเขา้ ใจชวี ติ บคุ คล (Understand the whole person) แพทย์หรอื เจา้ หนา้ ท่ีผู้ให้บรกิ าร
จ�ำเป็นต้องให้เวลากับการท�ำความเข้าใจชีวิตผปู้ ว่ ยกบั บรบิ ทตา่ ง ๆ ของผู้ปว่ ยวัณโรค ได้แก่ ความเปน็ บคุ คล
เชน่ อายุ อาชพี บทบาทในครอบครวั ลกั ษณะบคุ ลกิ ภาพของผปู้ ว่ ย การตอบสนองตอ่ ปญั หาและความเจบ็ ปว่ ย
รวมทั้งสงั คม สิง่ แวดลอ้ ม และวัฒนธรรมของชมุ ชนท่ผี ู้ป่วยอยอู่ าศัย เหล่าน้ีลว้ นแต่จะท�ำวิเคราะห์ปัญหาได้
รอบด้าน
3) หาหนทางรว่ มกนั (Find common ground) เมอื่ แพทยห์ รอื เจา้ หนา้ ทผี่ ใู้ หบ้ รกิ ารไดท้ ราบขอ้ มลู
ต่าง ๆ พอสมควรแลว้ จดั ล�ำดบั ความส�ำคัญของปัญหา เพ่อื ใหเ้ ห็นความตอ้ งการทแี่ ทจ้ รงิ การต้งั เป้าหมาย
การรกั ษา วางแผนวธิ กี ารและก�ำหนดบทบาทของแพทยแ์ ละผปู้ ว่ ยในการดแู ลรกั ษารว่ มกนั เชน่ การดแู ลแบบ
รบั ประทานยาโดยการสงั เกตตรง (directly observed treatment) เจา้ หนา้ ทผ่ี ใู้ หบ้ รกิ ารเปดิ โอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ย
พูดถึงข้อสงสัยเกี่ยวกับการรักษา แนะน�ำถึงผลดีผลเสียของการรักษาในแต่ละวิธี พูดคุยถึงประเด็นข้อกังวล
หรือข้อสงสัยร่วมกันระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย แล้วตัดสินใจร่วมกันในการหารูปแบบและการเลือกพี่เล้ียงที่
เหมาะสม
4) การสร้างสรรค์งานป้องกันส่งเสรมิ (Incorporate prevention and health promotion)
สามารถท�ำไดใ้ นทกุ ระยะของการด�ำเนนิ โรคแกผ่ ปู้ ว่ ย ชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยมสี ขุ ภาพทแี่ ขง็ แรง และชว่ ยลดความสญู เสยี
หรือภาวะแทรกซ้อนทเี่ กดิ จากโรค มีหลักการ 5 ขอ้ ดังนี้
1. การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพดี (health enhancement) การสง่ เสรมิ ใหม้ พี ฤตกิ รรมทเี่ หมาะสม ท�ำให้
ร่างกายมภี มู ิตา้ นทานโรค
2. การหลกี เล่ยี งปัจจัยเส่ียง (risk avoidance) ดว้ ยการใหค้ �ำแนะน�ำด้านสุขศึกษาทีเ่ หมาะสม
3. การลดปัจจยั เสีย่ ง (risk reduction) เช่น การปอ้ งกนั การติดเช้อื เอชไอวี การเลิกสบู บุหรี่
4. การค้นหาโรคและความเจ็บปว่ ยตง้ั แตร่ ะยะต้น (early identification) คดั กรองโรคอื่นๆ ท่ีมี
ความเสีย่ งตอ่ วัณโรค เช่น การตรวจเลอื ดเอชไอวี กาตรวจคัดกรองเบาหวาน เปน็ ต้น
5. การลดภาวะแทรกซ้อน (complication reduction) เช่น การดูแลเรือ่ งโภชนาการ การให้ยา
ต้านไวรัสแก่ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวี รวมถึงการรักษาโรคร่วมอื่นๆ ไปพร้อมกันกับ
การรักษาวณั โรค
5) ตอ่ เตมิ ความสัมพนั ธท์ ี่ดี (Enhance doctor-patient relationship) การสรา้ งความสัมพนั ธ์
ระหวา่ งแพทยห์ รอื เจา้ หนา้ ทผี่ ใู้ หบ้ รกิ ารกบั ผปู้ ว่ ยทด่ี ี จะน�ำไปสกู่ ารสรา้ งความสมั พนั ธเ์ ชงิ รกั ษา (Therapeutic
relationship) และช่วยสนับสนุนให้เกิดการพัฒนาศักยภาพในการดูแลตนเองของผู้ป่วย หลักในการสร้าง
ความสมั พันธท์ ี่ดี ประกอบดว้ ย ความห่วงใยและมีเมตตา การตระหนกั ถงึ บทบาทและความสามารถ มุ่งเน้น
การดแู ลและการเยยี วยา รวมถงึ รเู้ ทา่ ทนั ความรสู้ กึ และความคดิ ซงึ่ ผลลพั ธท์ สี่ �ำคญั ไดแ้ ก่ ความไวว้ างใจซง่ึ กนั
และกัน ความสบายใจ มั่นใจในการดแู ลของทมี เป็นตน้ และพรอ้ มจะร่วมมอื กันกบั แผนการดแู ลรักษา
144
6) มีวถิ ีอยู่บนความเปน็ จริง (Being realistic) การท�ำความเขา้ ใจชีวติ ของผูป้ ่วย และร่วมค้นหา National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
หนทางการดแู ลรักษาทีเ่ หมาะสมกับบรบิ ทของผ้ปู ่วยอยา่ งเป็นรปู ธรรม
ในบางสถานการณ์ เช่น บางช่วงเวลาท่ีมีผู้ป่วยจ�ำนวนมาก หรือขาดแคลนบุคลากรในการดูแล
ผู้ป่วย แพทย์อาจไม่จ�ำเป็นต้องท�ำให้ครบท้ังหกองค์ประกอบภายในการดูแลรักษาเพียงคร้ังเดียว อาจเลือก
ผู้ป่วยใหเ้ หมาะสมว่าผ้ปู ว่ ยรายใดมปี ัญหาซับซ้อน และจ�ำเปน็ ทต่ี อ้ งใช้เวลาการดูแลแกไ้ ขปญั หาใหต้ รงจุด
10.2 การสนับสนุนดา้ นสังคม (Social supports) แบ่งออกเป็น 4 ประเภท ดังน้ี
1) การสนบั สนนุ ขอ้ มลู ขา่ วสาร (Informational support) โดยการใหค้ วามรเู้ รอื่ งวณั โรค การปอ้ งกนั
และรกั ษาที่ถูกต้อง ผา่ นการอบรมและการใหส้ ขุ ศกึ ษา
2) การสนับสนนุ ดา้ นอารมณ์ (Emotional support) การใหค้ วามเข้าใจ ก�ำลงั ใจ และเหน็ อกเห็นใจ
เพอ่ื ลดความเครยี ด ความกงั วลใจ ตอ่ ผลกระทบจากในการรักษาท้งั ด้านร่างกาย ภาวะเศรษฐกิจ
สังคม และจติ ใจ ซ่งึ จะอยใู่ นกระบวนการดแู ลโดยผปู้ ่วยเปน็ ศูนย์กลาง ผา่ นการใหก้ ารปรึกษาแก่
ผปู้ ว่ ย
3) การมีมิตรภาพต่อกนั (Companionship support) ให้แพทยห์ รือเจา้ หน้าทผ่ี ใู้ ห้บริการกบั ผปู้ ว่ ย
สรา้ งมิตรภาพท่ีดตี อ่ กนั เพอื่ ให้เกิดความไว้วางใจซึง่ กันและกัน
4) การสนับสนุนสิ่งของ (Material support) เป็นการช่วยเหลือให้ผู้ป่วยสามารถด�ำเนินชีวิตได้
เปน็ ปกตใิ นสงั คม อาจสนบั สนนุ ในรูปแบบค่าครองชพี คปู องอาหาร อาหารเสรมิ ตา่ งๆ เพ่อื ช่วย
แก้ไขปญั หาเศรษฐกิจ
การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรค ตอ้ งรกั ษาทง้ั โรคและความเจบ็ ปว่ ยซงึ่ มที งั้ การเจบ็ ปว่ ยทางกายและจดิ ใจ
ซ่ึงต้องการการรักษาแบบองค์รวมและในทุกมิติ โดยใช้กระบวนการการดูแลโดยผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
และการสนับสนนุ ดา้ นสงั คม ในทุกขนั้ ตอนของการรักษา กิจกรรมการรกั ษาทีส่ �ำคัญได้แก่ การใหก้ ารปรกึ ษา
(counseling) การดแู ลผปู้ ่วยรับประทานยาโดยการสงั เกตตรง (directly observed treatment : DOT)
การดแู ลดา้ นโภชนาการ (nutritional care) ทางการสนับสนุนดา้ นเศรษฐกจิ (financial support) รวมถงึ
การดแู ลผปู้ ว่ ยวณั โรคแบบประคบั ประคอง (Palliative care) ในกรณที ม่ี ปี ญั หารนุ แรงจนไมส่ ามารถรกั ษาให้
หายได้ ซง่ึ การดแู ลในขนั้ ตอนตา่ งๆ ตอ้ งอาศยั บคุ ลากรทเ่ี ปน็ ทมี สหสาขาวชิ าชพี (multi-disciplinary team)
การดูแลโดยทีมสหสาขาวชิ าชีพ (multi-disciplinary team)
การดูแลผปู้ ว่ ยวัณโรคซง่ึ มักมีปญั หาซับซ้อน หลายมิติ ต้องมที ีมสหสาขาวชิ าชีพอ่ืน ๆ รว่ มให้การดแู ล
ในเชิงลึก และเปน็ แบบองค์รวม (holistic care) ทีมสหสาขาวชิ าชพี ประกอบด้วย แพทย์ เภสัชกร พยาบาล
นักโภชนาการ นกั สงั คมสงเคราะห์ นักจติ วิทยา และอ่นื ๆ โดยมีผู้รบั ผดิ ชอบหลักในการดแู ลผู้ป่วยเฉพาะราย
แบบองค์รวมเรียกวา่ case manager
บทบาทของทมี สหสาขาวิชาชีพในการดแู ลผ้ปู ่วยวัณโรค
• แพทย์ผู้ให้การรักษาอธิบายการป่วยเป็นวัณโรคมีความรุนแรงระดับใดระยะเวลาของการรักษา
การรับประทานยาจะมีพี่เลี้ยงดูแลทุกรายและแพทย์ควรให้ค�ำแนะน�ำและส่งต่อผู้ป่วยทุกราย
เพ่อื รับการตรวจติดเชอ้ื เอชไอวี
145
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 • พยาบาลคลินิกวัณโรคประเมินสุขภาพปัญหาเบ้ืองต้นโดยใช้เทคนิค BATHE ให้สุขศึกษาผู้ป่วย
ทกุ รายในการปฏบิ ตั ติ วั สง่ ตอ่ ไปยงั พเี่ ลย้ี งเพอื่ ดแู ลการรบั ประทานตอ่ เนอ่ื งและการนดั ตรวจและแจง้ ผล
การรักษาให้ผปู้ ว่ ยทราบเปน็ ระยะตามแผนการรกั ษาเพ่อื ให้ผู้ป่วยมัน่ ใจตอ่ การรกั ษาและหายได้
• เภสชั กรบริหารจดั การยาเปน็ daily package ให้ท้ังหมดหรือท�ำเปน็ ตัวอย่างท่ีถูกตอ้ งและสะดวก
ต่อการรับประทานต่อมื้อสอบถามประวัติการแพ้ยาและยาท่ีใช้ประจ�ำติดตามอาการไม่พึงประสงค์
จากการใช้ยา ในกรณที ใ่ี ช้ยาใหม่ให้เฝา้ ระวงั และตดิ ตามเชิงรกุ ด้านความปลอดภยั ของยา (aDSM)
อธิบายผลจากการรบั ประทานยาไมต่ ่อเนื่อง อาจท�ำให้เกดิ การดื้อยา แนะน�ำพ่เี ลย้ี ง ผปู้ ว่ ยและญาติ
เก่ียวกบั การเก็บรักษายาทีถ่ กู ต้อง
• นกั โภชนาการประเมนิ ภาวะโภชนาการ เพอื่ ใหค้ วามชว่ ยเหลอื ดา้ นโภชนาการ เพอ่ื สง่ เสรมิ สนบั สนนุ
การรกั ษาใหผ้ ู้ป่วยวัณโรคใหด้ ขี ึน้
• นักสังคมสงเคราะห์ประเมินความต้องการด้านเศรษฐกิจของผู้ป่วย สนับสนุน หรือให้ค�ำแนะน�ำ
และหาหนทางการคุม้ ครองทางสงั คม (social protection) ทเ่ี หมาะสม
• นักจิตวิทยา มักท�ำหน้าท่ีเป็นผู้ให้การปรึกษาแก่ผู้ป่วย และการบ�ำบัดทางจิต เพ่ือลดความเครียด
ความกงั วลใจ ของผูป้ ่วย รวมถึงการลดการตีตรา
การใหก้ ารปรึกษา (counseling)
การให้การปรึกษาเป็นส่วนหน่ึงของการดูแลโดยผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง โดยมีจุดมุ่งหมายเพ่ือให้เกิด
สมั พนั ธภาพทดี่ ตี อ่ กนั ระหวา่ งผใู้ หก้ ารปรกึ ษากบั ผรู้ บั การปรกึ ษา ดว้ ยการสอ่ื สารสองทางจนเกดิ ความรว่ มมอื
โดยผใู้ หก้ ารปรกึ ษาเปน็ ผชู้ ว่ ยเหลอื ดว้ ยการใชค้ ณุ สมบตั ขิ องผใู้ หก้ ารปรกึ ษาและทกั ษะตา่ ง ๆ เพอ่ื เออ้ื อ�ำนวย
ให้ผู้รับการปรึกษาได้ใช้ศักยภาพของตนเองในการส�ำรวจตัวเองเพ่ือท�ำความเข้าใจ สามารถค้นหาปัญหาที่
แท้จริง สาเหตุของปัญหา และความต้องการ ตลอดจนสามารถหาวิธีการแก้ไขปัญหา และปรับเปล่ียน
พฤตกิ รรมจนปรับตวั ให้ดีขึ้นไดด้ ว้ ยตนเอง
การให้การปรึกษา มี 5 ขน้ั ตอน ดังนี้
ขั้นตอนที่ 1 การสร้างสัมพันธภาพและตกลงบริการ การสร้างสัมพันธภาพระหว่างผู้ให้และผู้รับ
การปรึกษา ดว้ ยวาจาและกริ ิยาทา่ ทาง เพ่อื ใหเ้ กิดการยอมรับซึ่งกนั และกนั
ข้ั นตอนที่ 2 การส�ำรวจปัญหา สาเหตุ ผู้ให้และผรู้ ับการปรกึ ษารว่ มกนั ศึกษาเรียนรู้รายละเอียดของ
ปัญหา โดยผูใ้ หก้ ารปรึกษาใชท้ กั ษะต่าง ๆ ทเ่ี หมาะสมช่วยให้ผรู้ ับการปรกึ ษาพิจารณาปญั หาดว้ ยตนเอง
ข้ั นตอนที่ 3 การท�ำความเขา้ ใจปญั หา สาเหตุ และความตอ้ งการ ผใู้ หก้ ารปรกึ ษาจดั เรยี งและเชอ่ื มโยง
ขอ้ มลู ตา่ งๆ ทไ่ี ดจ้ ากการส�ำรวจปญั หารว่ มกบั ผรู้ บั การปรกึ ษา เพอื่ ใหผ้ รู้ บั การปรกึ ษาเขา้ ใจถงึ ปญั หาทแี่ ทจ้ รงิ
ขั้นตอนที่ 4 การวางแผนแกไ้ ขปัญหา ผู้ให้การปรึกษาช่วยใหผ้ ูร้ บั การปรกึ ษาสามารถวางแผนแกไ้ ข
ปัญหาของตนเองได้อย่างเหมาะสม สอดคล้องกับความต้องการ ศักยภาพและปัจจัยแวดล้อมภายนอกของ
ผรู้ ับการปรกึ ษาเองใหม้ ากทสี่ ุด
ข้ั นตอนที่ 5 การยตุ กิ ารปรกึ ษา เปน็ การยตุ กิ ารใหก้ ารปรกึ ษาในแตล่ ะครงั้ (ยตุ ิ session) หรอื ยตุ เิ พอื่
ส้ินสดุ การให้ความช่วยเหลือผรู้ บั การปรกึ ษาแต่ละราย (ยุติ case)
146
ทกั ษะที่น�ำมาใชใ้ นกระบวนการให้การปรึกษานั้นมีหลายเทคนิค และมีหลายระดับ เช่น National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
BATHE interview technique
เปน็ เทคนคิ เบอ้ื งตน้ ทใี่ ชใ้ นการสรา้ งสมั พนั ธภาพทด่ี รี ะหวา่ งแพทยห์ รอื เจา้ หนา้ ทคี่ ลนิ กิ วณั โรคกบั ผปู้ ว่ ย
เหมาะกบั การใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยทเี่ รมิ่ รกั ษาหรอื ไมม่ ปี ญั หาทซี่ บั ซอ้ นหรอื ใชเ้ วลา 5-10 นาที เนน้ “ค�ำถามปลายเปดิ ”
เพือ่ ใหผ้ ู้ปว่ ยมีโอกาสไดพ้ ูดในส่ิงที่ผู้ป่วยต้องการจะสอ่ื สาร ท่ีส�ำคัญคือเจา้ หนา้ ทจี่ ะต้องรับฟงั ด้วยท่าทีเห็นใจ
B (background) สอบถามขอ้ มลู ทว่ั ไปของผปู้ ว่ ยเชน่ รายไดอ้ าชพี ระดบั การศกึ ษา สถานภาพสมรส
ความสมั พันธภ์ ายในครอบครวั ค�ำถามท่ใี ช้เชน่ “คณุ ท�ำงานอะไร และมรี ายได้เทา่ ไหร”่
A (affect) สอบถามความร้สู กึ ของผู้ป่วย
T (trouble) สอบถามเพ่ือส�ำรวจปัญหาของผู้ป่วย
H (handling) สอบถามเพอื่ ใหผ้ ู้ปว่ ยวางแผนจดั การแกป้ ญั หา
E (empathy) แสดงความเข้าใจเห็นอกเห็นใจ เสนอแนะแนวทางแกไ้ ขปัญหาใหผ้ ้ปู ว่ ย
ผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ญั หาทซี่ บั ซอ้ นมากใหพ้ จิ ารณาสง่ ตอ่ เพอ่ื ใหก้ ารปรกึ ษาทใ่ี ชเ้ ทคนคิ Advance counseling
ต่อไป เช่น กรณีผู้ป่วยมีปัญหาทางเศรษฐกิจสังคมให้ส่งต่อนักสังคมสงเคราะห์ กรณีที่ผู้ป่วยมีความกังวล
เกีย่ วกับโรคสงู มากหรือมีแนวโน้มทจ่ี ะท�ำร้ายตนเองใหส้ ง่ ตอ่ นักจิตวทิ ยา เป็นต้น
การดูแลการรบั ประทานยาโดยการสังเกตตรง (directly observe treatment ; DOT)
การดูแลการรับประทานยาโดยการสังเกต หมายถึง การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคของพี่เล้ียงท่ีได้รับ
มอบหมายด้วยการสังเกตโดยตรง เพ่ือให้ผู้ป่วยกลืนยา ครบทุกมื้อ ครบทุกเม็ด ครบทุกขนาน ให้ก�ำลังใจ
สอบถามอาการข้างเคียง หรืออาการแพ้ยา แนะน�ำการปฏิบัติตน ตลอดจนให้ก�ำลังใจผู้ป่วยรับประทานยา
ครบตามก�ำหนดการรักษา จากการหาแนวทางร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพผู้ให้บริการและผู้ป่วยวัณโรค
โดยอาศัยหลกั การตามกระบวนการดูแลโดยผปู้ ่วยเป็นศนู ย์กลาง
ผู้ป่วยวัณโรคและวัณโรคด้ือยาทุกราย ควรได้รับการอธิบายเกี่ยวกับการป่วยและการรักษา ซ่ึงต้อง
รบั ประทานยาอย่างต่อเนื่อง โดยใหม้ ีพีเ่ ล้ยี ง (DOT observer) ทกุ ราย โดยเจ้าหนา้ ทส่ี าธารณสุขและผปู้ ่วย
แต่ละรายรว่ มกันพจิ ารณาทางเลือกและพี่เล้ยี งท่เี หมาะสม
พเ่ี ลย้ี งที่ให้การดูแลรักษา มี 2 ประเภท ไดแ้ ก่
(1) เจา้ หนา้ ทสี่ าธารณสขุ (health care worker) ผปู้ ว่ ยวณั โรคทอี่ าศยั อยใู่ กลห้ นว่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ
หรือเดินทางสะดวก แนะน�ำให้มารบั ประทานยาทหี่ น่วยบรกิ ารสาธารณสขุ (health facility based DOT)
แต่ถ้าผู้ป่วยไม่สะดวกในการเดินทาง เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ หรือผู้ป่วยติดเตียง เจ้าหน้าที่ควรเดินทางไปดูแล
การรับประทานยา ท่ีบ้านผู้ป่วยหรือชุมชน (community based DOT) ส�ำหรับผู้ป่วยวัณโรคด้ือยาท่ีต้อง
รับประทานยาหลายม้ือต่อวัน ต้องมีพ่ีเลี้ยงดูแลการรับประทานยาต่อหน้าอย่างน้อย 1 ม้ือส่วนมื้ออื่น
อาจพิจารณาใช้ VOT หรอื ผทู้ ไี่ ม่ใชเ่ จ้าหนา้ ที่สาธารณสุขแตต่ อ้ งผา่ นการอบรมแล้ว ร่วมเป็นพี่เลย้ี งได้
(2) บคุ คลอนื่ ทไี่ มใ่ ชเ่ จา้ หนา้ ทสี่ าธารณสขุ เชน่ อาสาสมคั รสาธารณสขุ อาสาสมคั รตา่ งดา้ ว ผนู้ �ำชมุ ชน
และบุคคลอ่ืนๆ ท่ีเช่ือถือได้ (reliable person) ควรผ่านการอบรมเร่ืองวัณโรค โดยอาจเป็นพี่เล้ียงที่บ้าน
ผปู้ ว่ ย (community based DOT) หรอื สถานทีอ่ นื่ ๆ ทผ่ี ปู้ ่วยสะดวก ทั้งนเี้ จา้ หน้าทส่ี าธารณสขุ ผ้รู บั ผิดชอบ
ควรออกเยยี่ มบา้ นผปู้ ว่ ยโดยไมบ่ อกลว่ งหนา้ (surprise visit) เปน็ ครง้ั คราวดว้ ย เพอื่ ตรวจสอบการรบั ประทาน
ยาจริงหรือไม่ จากการตรวจสีของปัสสาวะ และการตรวจดูยา สีของเม็ดยาว่ามีการเปลี่ยนสีเสื่อมสภาพ
หรือไม่ การเก็บยาวัณโรคไว้ในสถานที่ทเ่ี หมาะสมเพ่อื ปอ้ งกนั ยาเสื่อมสภาพ สงั เกตเฝา้ ระวงั อาการข้างเคียง
ท่รี ุนแรงให้ผ้ปู ่วย ตลอดจนยงั เป็นการสรา้ งสมั พนั ธภาพอนั ดีกบั ผ้ปู ่วยด้วย
147
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 บทบาทหน้าที่ของพี่เลี้ยงในการดูแลรักษา มีดังน้ี
• ตรวจสอบความถกู ตอ้ งของจ�ำนวนยาใหถ้ ูกตอ้ งตามแผนการรักษา
• ดูแลใหผ้ ้ปู ่วยรบั ประทานยาทุกเม็ด ทกุ มอื้
• บนั ทึกการรบั ประทานยาทุกมอื้ ทุกวันตลอดการรกั ษา
• ดูแลผูป้ ่วยในทกุ มิตทิ ัง้ ทางดา้ นร่างกาย จิตใจ สงั คม และเศรษฐกิจ
• ถา้ ผปู้ ว่ ยมปี ญั หาเกิดขน้ึ ควรแจ้งทีมสหสาขาวชิ าชพี เพือ่ หาแนวทางแก้ไข
คณุ สมบัติของพี่เลยี้ งในการดแู ลรักษา ควรมดี ังน้ี
(1) ความน่าเชื่อถือ (accountability) เป็นผู้มีความรู้เร่ืองวัณโรคสามารถให้ค�ำแนะน�ำ ช่วยเหลือ
และแก้ไขปัญหาระหว่างการรกั ษาวณั โรคได้
(2) การยอมรับ (acceptability) ของผู้ป่วย เปน็ ผู้ท่ีมีความสามารถในการสร้างสมั พนั ธภาพ ใหเ้ กดิ
ความรสู้ กึ ทเี่ ป็นมิตรตอ่ กัน เกิดความไว้วางใจ
(3) ความสะดวกรวดเร็วในการเข้าถึง (accessibility) เป็นผู้ที่สามารถติดต่อขอค�ำแนะน�ำ
และความช่วยเหลือไดง้ า่ ย
การดูแลรักษาการรับประทานยาโดยการสังเกตตรงผ่านเครื่องมือวิดีโอ (video-observed
treatment: VOT)
ในโลกปัจจุบันเทคโนโลยีได้พัฒนาไปอย่างรวดเร็ว มีระบบติดต่อสื่อสาร ผ่านเครือข่ายการส่ือสาร
Online องคก์ ารอนามยั โลก ไดแ้ นะน�ำ VOT เปน็ หนง่ึ ในมาตรการหรอื รปู แบบใหเ้ ลอื กใชต้ ามความเหมาะสม
เพอื่ ลดขอ้ จ�ำกดั ดา้ นการเดนิ ทางของผปู้ ว่ ยวณั โรคทม่ี ารบั การท�ำ DOT ทสี่ ถานบรกิ ารดา้ นสขุ ภาพ ทางโทรศพั ท์
เคล่ือนที่ smart phone, computer notebook หรอื tablet ท่มี กี ลอ้ งถา่ ยวดิ ีโอ เนน้ ยำ้� ว่าเปน็ วดี ีโอภาพ
เคลื่อนไหวเท่านั้น ไม่ใช่ภาพนิ่ง โดยแนะน�ำให้วีดีโอคอลแบบเรียลไทม์ก่อนเป็นอันดับแรก หากเจ้าหน้าที่
ไมส่ ะดวกโดยวธิ วี ดี โี อคอลแบบเรยี ลไทม์ อาจใหผ้ ปู้ ว่ ยบนั ทกึ วดี โี อ โดยตอ้ งบอกวนั ท่ี และเวลาในการรบั ประทานยา
ใหช้ ัดเจนทกุ ครั้ง เพอื่ ให้เจา้ หนา้ ทีไ่ ดส้ งั เกต และตรวจสอบว่าผู้ปว่ ยวัณโรครบั ประทานยา เพือ่ เป็นหลักฐาน
ยืนยันได้ว่าผู้ป่วยวัณโรคได้รับประทานยาจริงตามท่ีได้ตกลงกันไว้ ทั้งน้ีการสังเกตตรงด้วยวีดีโอจะมีความ
สะดวกกว่าการท�ำ DOT ท่ีผู้ป่วยวัณโรคต้องเดินทางทุกวันไปท่ีโรงพยาบาล เพื่อรับประทานยาต่อหน้า
เจ้าหนา้ ท่ี ท�ำใหเ้ ปน็ การประหยัดเวลาและค่าใชจ้ ่ายในการเดินทางของผปู้ ่วยวัณโรค
อาจใช้ VOT ร่วมกับ DOT แบบการสังเกตตรงแก่ผู้ป่วยรายเดียวกันได้ โดยพิจารณาเป็นรายๆ
ตามความเหมาะสม
การดูแลดา้ นโภชนาการ (nutritional care)
ผู้ป่วยวัณโรคจะมีน�้ำหนักตัวลดลง เน่ืองจากเบื่ออาหารคล่ืนไส้อาเจียน และหากมีดัชนีมวลกาย
หรือ BMI ต�่ำกว่า 18.5 kg/m2 จะเสี่ยงต่อการเสียชีวิตและเส่ียงต่อการกลับเป็นซ�้ำของวัณโรค การดูแล
ดา้ นโภชนาการของผปู้ ว่ ยควรด�ำเนนิ การอยา่ งจรงิ จงั ตงั้ แตเ่ รมิ่ การวนิ จิ ฉยั เพอื่ เขา้ สกู่ ระบวนการรกั ษาดว้ ยยา
รักษาวัณโรคซึ่งองค์การอนามัยโลกแนะน�ำให้ประเมินภาวะโภชนาการผู้ป่วยวัณโรคท่ีมีน้�ำหนักตัวต�่ำกว่า
มาตรฐาน ควบคู่ไปกับการวินิจฉัยวัณโรคเพื่อการรักษา และติดตามภาวะโภชนาการในระยะการรักษา
ดว้ ยยารกั ษาวณั โรคในระยะเขม้ ขน้ 2 เดอื นแรกเพอื่ หวงั ผลใหผ้ ปู้ ว่ ยมสี ขุ ลกั ษณะของการด�ำรงชพี และคณุ ภาพ
148
ชีวิตที่ดีขึ้น คณะกรรมการที่ปรึกษาด้านโภชนาการขององค์การอนามัยโลกก�ำหนดหลักพิจารณา 5 ข้อ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
เพอ่ื ให้แตล่ ะประเทศน�ำไปประยุกต์และก�ำหนดเปน็ ข้อแนะน�ำของแตล่ ะประเทศ ไดแ้ ก่
1) ผ้ปู ่วยวณั โรคทุกรายควรได้รบั การประเมนิ ภาวะโภชนาการตามอายุ นำ้� หนัก ส่วนสูง ในขนั้ ตอน
การวินิจฉัยวัณโรคก่อนเร่มิ การรักษา
2) การซกั ประวัตกิ ารรบั ประทานอาหาร ลักษณะทางคลินิก และตรวจชวี เคมขี องเลอื ด เชน่ serum
albumin CBC ประเมินภาวะขาดสารอาหารและโลหติ จาง เพ่ือน�ำขอ้ มูลไปประกอบการใหก้ าร
ปรกึ ษาซ่งึ ด�ำเนนิ ควบคู่ไปกับการวินจิ ฉัยและรักษาผปู้ ว่ ย
3) ผู้ป่วยควรไดร้ ับสารอาหารทเ่ี พยี งพอ ประกอบด้วยอาหารหลัก 5 หมู่ เพอ่ื ชว่ ยใหร้ ่างกายแข็งแรง
มีภูมิคุ้มกันต่อสู้กับวัณโรค ป้องกันภาวะน้�ำหนักลดลงมากกว่าปกติ วิตามินท่ีช่วยเสริมสร้าง
ภมู คิ ้มุ กันของรา่ งกายได้แก่ A, C, D, E, B6 และ folic acid สารเกลือแร่ไดแ้ กส่ งั กะสที องแดง
ซเี ลเนยี ม และธาตุเหล็ก
4) สนบั สนนุ ช่วยเหลอื ผูป้ ่วยดา้ นอนื่ ๆ เช่น อาหาร เบีย้ ยังชีพ เป็นตน้
5) ใหค้ �ำแนะน�ำหรอื ตรวจรักษาโรคและภาวะรว่ มอื่นๆ เชน่ การตดิ เชื้อเอชไอวี เบาหวาน โรคปอด
อดุ กั้นเรือ้ รัง การสบู บุหร่ี ท่ีมีผลต่อภาวะโภชนาการของผู้ปว่ ยวัณโรค
ผู้ป่วยวัณโรคควรได้รับการประเมินภาวะโภชนาการเป็นรายบุคคล ให้การปรึกษาและสนับสนุน
ช่วยเหลือด้านตา่ ง ๆ ทีเ่ หมาะสมตามภาวะโภชนาการของผ้ปู ่วยแต่ละราย
การสนบั สนนุ ดา้ นเศรษฐกิจ (financial support)
การดูแลผู้ป่วยด้านเศรษฐกิจเป็นสิ่งจ�ำเป็น ช่วยให้ผู้ป่วยร่วมมือในการรักษาจนครบก�ำหนด ถึงแม้
ผู้ป่วยวัณโรคส่วนใหญ่อยู่ภายใต้ระบบประกันสุขภาพ แต่ผู้ป่วยบางรายอาจไม่สามารถใช้สิทธิการรักษา
ในโรงพยาบาลที่ตนเองต้องการใช้บริการได้เนื่องจากสิทธิการรักษาอยู่ที่อ่ืนหรือไม่ได้ย้ายสิทธิท�ำให้มีปัญหา
ในด้านการรักษา ผู้ให้บริการจึงควรช่วยเหลือผู้ป่วยให้มีการใช้สิทธิประกันสุขภาพทุกรายเพ่ือไม่ให้กระทบ
ดา้ นเศรษกจิ ของผปู้ ว่ ยในดา้ นสงั คม บคุ ลากรสาธารณสขุ ควรท�ำความเขา้ ใจเกยี่ วกบั วณั โรคกบั ผปู้ ว่ ยครอบครวั
ญาติเพื่อน นายจ้าง หรือชุมชนเพ่ือไม่ให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าเกิดการรังเกียจหรือการตีตราทางสังคม (stigma)
หรือถกู นายจา้ งใหอ้ อกจากงาน
ส�ำหรบั แนวทางการชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ยวณั โรคทมี่ ปี ญั หาทางดา้ นเศรษฐกจิ นน้ั สามารถแบง่ ไดต้ ามบรบิ ท
ของหน่วยงานดังนี้
(1) โรงพยาบาลศนู ย์ โรงพยาบาลทวั่ ไป (รพศ./รพท.) และศนู ยบ์ รกิ ารสาธารณสขุ เจา้ หนา้ ทค่ี ลนิ กิ วณั โรค
ควรสง่ ผปู้ ว่ ยไปพบนกั สงั คมสงเคราะหเ์ พอื่ ประเมนิ สภาพปญั หา ใหก้ ารปรกึ ษาเพอ่ื ใหก้ ารชว่ ยเหลอื หรอื สง่ ตอ่
การชว่ ยเหลอื ไปยงั หนว่ ยงานภายนอกตอ่ ไป เชน่ พมจ. อบต. กาชาดจงั หวดั มลู นธิ อิ นเุ คราะหผ์ ปู้ ว่ ยวณั โรค เปน็ ตน้
(2) โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) (กรณไี มม่ นี ักสงั คมสงเคราะห์) เจา้ หน้าทีค่ ลินกิ วัณโรคให้การปรกึ ษา
หากพจิ ารณาวา่ ผปู้ ว่ ยควรไดร้ บั การชว่ ยเหลอื ทางดา้ นสงั คมและเศรษฐกจิ เจา้ หนา้ ทคี่ ลนิ กิ วณั โรคควรประสาน
สง่ ต่อความชว่ ยเหลือถึงหนว่ ยงานภายนอกเช่น รพศ./รพท. (ส่งต่อนักสงั คมสงเคราะห์) พมจ. อบต. กาชาด
จังหวัด มูลนิธิอนเุ คราะห์ผู้ป่วยวัณโรค เปน็ ตน้ โดยแนบข้อมลู ท่ีเก่ียวขอ้ งและขอ้ มูลปญั หาของผปู้ ่วย เพ่อื ให้
หนว่ ยงานภายนอกพจิ ารณาการชว่ ยเหลือตอ่ ไป
149
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 การชว่ ยเหลอื ทางดา้ นเศรษฐกจิ ผา่ นองคก์ รทงั้ ภาครฐั และองคก์ รการกศุ ล กย็ งั มขี อ้ จ�ำกดั คอื ไมส่ ามารถ
ใหก้ ารชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ยทมี่ ปี ญั หาไดท้ กุ รายดงั นน้ั หนว่ ยงานทกุ ระดบั สามารถคน้ หา แหลง่ ทรพั ยากรทางสงั คม
และเศรษฐกิจภายในพื้นที่ เช่น ประสานกบั ครอบครวั แกนน�ำชุมชน นายจ้าง ครู เปน็ ตน้ โดยสร้างความรู้
และทัศนคติที่ถูกต้องเกี่ยวกับวัณโรคเพื่อลดการรังเกียจ (stigma) ตลอดจนเสริมสร้างคุณค่าเพ่ือให้ผู้ป่วย
สามารถอยู่รว่ มกับครอบครวั ชุมชน และสังคมไดอ้ ย่างปกติสขุ เพอ่ื ใหผ้ ้ปู ว่ ยมีก�ำลังใจในการรักษาจนหาย
การดแู ลผปู้ ว่ ยแบบประคบั ประคอง (Palliative care)
ในการรักษาผู้ป่วยวัณโรคนั้น ผู้ป่วยบางรายตอบสนองต่อการรักษาดี ท�ำให้ผลการรักษาประสบ
ความส�ำเรจ็ แตก่ ม็ ผี ปู้ ว่ ยบางรายโดยเฉพาะ MDR/XDR-TB จ�ำนวนหนงึ่ ทผี่ ลการรกั ษาไมด่ ี อาจเปน็ เพราะวา่
ตรวจพบวณั โรคดอื้ ยาหลายขนานรนุ แรงมากจนไมม่ โี อกาสเลอื กใชย้ าทมี่ อี ยไู่ ด้ หรอื ผปู้ ว่ ยทนตอ่ ฤทธข์ิ า้ งเคยี ง
ของยาไมไ่ ด้ จนแพทยพ์ จิ ารณาแลว้ เหน็ วา่ หากรกั ษาตอ่ ไปนา่ จะเปน็ ผลเสยี ตอ่ ผปู้ ว่ ยมากกวา่ ผลดี จงึ พจิ ารณา
หยุดการรกั ษาดว้ ยยาตา้ นวณั โรคแล้วเลือกการรกั ษาแบบประคบั ประคองแทน อย่างไรก็ดกี ารเลอื กแนวทาง
ในการดูแลรักษาผู้ป่วยให้มีคุณภาพชีวิตท่ีดีที่สุด (quality of life) เป็นหลักส�ำคัญในการพิจารณา
เพอ่ื การตดั สนิ ใจ ข้ันตอนต่างๆ ทค่ี วรปฏิบัติมดี ังน้ี
1. ประเมินว่าผู้ป่วยที่ก�ำลังรักษาจะล้มเหลวหรือไม่ ลักษณะทางคลินิกท่ีแสดงว่าไม่สามารถรักษา
ไดแ้ ล้ว ได้แก่
• มีผลการรักษาทล่ี ม้ เหลว เช่น ผลเสมหะยงั เป็นบวกหรอื กลับมาเปน็ บวกอย่างตอ่ เนื่อง แม้วา่ จะ
ให้ยาที่ครบถ้วนท้ังขนาดและระยะเวลาท่ีก�ำหนด หรือมีอาการไม่พึงประสงค์ท่ีรุนแรง
และไมส่ ามารถแก้ไขและใหย้ าสูตรเดิมต่อไปได้
• มพี ยาธิสภาพขนาดใหญ่ (extensive lesion) ในปอดทง้ั สองข้าง และไม่สามารถผา่ ตัดได้
• ตรวจพบเช้ือดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก จนไม่สามารถหายาอ่ืนๆอย่างน้อย 2 ขนาน
เพม่ิ เตมิ ใหมเ่ พ่ือรกั ษาให้หายได้
• มีอาการทางคลินิกรุนแรง เช่น น�้ำหนักลดมาก และมีปัญหาการหายใจ (respiratory
insufficiency)
2. พจิ ารณาหยุดการรักษา เมือ่
• ผ้ปู ว่ ยไม่ยินยอมรบั การรักษาตอ่
• มโี อกาสนอ้ ยทจ่ี ะรกั ษาใหส้ �ำเรจ็ (negligible chance of success) แมว้ า่ ผปู้ ว่ ยตอ้ งการจะรกั ษา
ตอ่ ซง่ึ รวมถงึ ผปู้ ว่ ยทขี่ าดยาหลายๆครงั้ ผปู้ ว่ ยทล่ี ม้ เหลวตอ่ การรกั ษา หรอื มเี ชอ้ื ดอ้ื ยาหลายขนาน
รุนแรงมาก และผ้ปู ่วยระยะสดุ ท้ายของโรค
3. วางแผนการรกั ษารว่ มกัน เมอ่ื พิจารณาตดั สนิ ใจหยดุ การรักษา ต้องใหก้ ารปรึกษา (counselling)
อธิบาย เจรจากับผู้ป่วยและญาติให้เข้าใจ และร่วมตัดสินใจวางแผนการดูแลผู้ป่วยวัณโรค
แบบประคบั ประคองตอ่ ไป
4. ให้การดูแลแบบประคับประคอง ใช้กระบวนการดูแลรักษาโดยผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง
และการสนับสนุนทางสังคม โดยทีมผู้ใหก้ ารรักษาที่เปน็ สหสาขาวิชาชีพ
150
แนวทางการดแู ลรกั ษาแบบประคบั ประคอง เชน่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
• การรักษาอาการทางระบบทางเดินหายใจ เช่น ให้ออกซิเจน ยาแก้ไอ
• การรักษาอาการเจบ็ ปวด และอาการอืน่ ๆ เช่น ยาแกป้ วด
• การให้ความรู้เกี่ยวกับการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อในครอบครัวและชุมชน เช่น การสวม
หน้ากากอนามัยทง้ั ภายในบ้านและเมอ่ื ไปท�ำธุระนอกบา้ น การแยกหอ้ งนอน การไม่อยู่ใกล้ชิด
กับเดก็ เลก็
• การแก้ไขภาวะทพุ โภชนาการ ให้อาหารและสารอาหารทเี่ พยี งพอ
• การเยย่ี มบา้ นอย่างสม�ำ่ เสมอ เพอื่ ให้การปรกึ ษาและสนบั สนุนผ้ปู ว่ ย
• การแก้ไขภาวะทางจติ เช่น ให้ยารักษาอาการซึมเศร้า
• การรบั เขา้ โรงพยาบาลเมื่อมีข้อบง่ ชี้
• การดูแลท่วั ๆ ไป เช่นการดแู ลสุขภาพช่องปาก (oral cares) และการป้องกันโรค
หรอื ภาวะแทรกซ้อนอ่ืนๆ เช่น แผลกดทับ กลา้ มเน้ือลบี (disused atrophy) เป็นต้น
10.3 การวางแผนการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคโดยผปู้ ว่ ยเปน็ ศนู ยก์ ลางและการสนบั สนนุ ดา้ นสงั คม
มีแนวทางปฏิบตั ิดงั นี้
1) ประเมนิ ปญั หาและความต้องการของผูป้ ่วย
2) การดแู ลรกั ษา โดยอาศยั หลักการดูแล 5 ด้าน (5 A’s aspects of care) ไดแ้ ก่ การประเมิน
(Assess) การแนะน�ำ (Advise) การตกลง (Agree) การช่วยเหลือ (Assist) และการจัดการ
(Arrange)
3) พจิ ารณารปู แบบการดแู ลการรบั ประทานยาโดยการสงั เกตตรง และก�ำหนดพเ่ี ลย้ี งทไี่ ดร้ บั การอบรม
ท่ีเหมาะสม
4) คัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการ จดั การดูแลถ้ามีปญั หา
5) สอบถามปญั หาเศรษฐานะ คา่ ครองชีพ และใหก้ ารชว่ ยเหลือสนบั สนุน เชอื่ มโยงกบั การค้มุ ครอง
ทางสงั คม (social protection) และให้ความช่วยเหลอื ที่เหมาะสม
6) การตดิ ตามผู้ป่วยเชิงรุกอยา่ งต่อเนอ่ื งจนรักษาครบ
7) ประสานเจา้ หนา้ ท่ี รพ.สต. กลุ่มอาสาสมัคร หรือชมรมผปู้ ่วยในชมุ ชน เพ่ือสนับสนนุ ผ้ปู ว่ ย
8) เช่ือมโยงกับหน่วยงานในชุมชน เช่น พมจ. อบต. กาชาดจังหวัด สนับสนุนงบประมาณ
เพอ่ื ช่วยเหลือผู้ป่วย
9) ใหก้ ารดแู ลรกั ษาแบบผสมผสานวณั โรคและโรครว่ มอน่ื ๆ เชน่ การตดิ เชอื้ เอชไอวี เบาหวาน อนามยั
แมแ่ ละเด็ก การดูแลสขุ ภาพปอด หรือการดูแลสุขภาพจติ เป็นต้น
10) ใหก้ ารดแู ลอย่างตอ่ เน่อื ง ซึง่ รวมถงึ การรักษาแบบประคบั ประคอง
151
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 บรรณานุกรม
1. นพ.กฤษณะ สุวรรณภูมิ. การดูแลโดยยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง Patient-Centered Care. ภาควิชา
เวชศาสตร์ชมุ ชน คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลยั สงขลานครินทร์
2. นพ.ปญั ญา จํารญู เกียรติกุล. การดแู ลโดยใหผ้ ปู้ ว่ ยเป็นศูนย์กลาง (Patient-Centered Care). ภาควชิ า
เวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
https://meded.psu.ac.th/binla/class04/388_441/patient_center/index.html.
3. สายพณิ หตั ถีรตั น.์ คูม่ อื หมอครอบครวั ฉบบั สมบูรณ.์ พมิ พ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ. หมอชาวบ้าน; 2549
4. กองวัณโรค กรมควบคุมโรค. คู่มือการให้การปรึกษาในงานวัณโรคและวัณโรคดื้อยาส�ำหรับบุคลากร
สาธารณสุข (ฉบบั ปรบั ปรุง). พมิ พ์คร้งั ที่ 2 กรงุ เทพฯ: ส�ำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดไี ซน;์ 2563.
5. Stewart M, Brown JB, Weston W, McWhinney IR, et al. Patient-Centered Medicine:
Transforming the clinical method. 3rd ed. Florida: Chemical Rubber Company Press; 2013.
6. World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the
programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO; 2014.
7. World Health Organization. Review on palliative care with focus on 18 high tuberculosis
priority countries, 2020. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2021. Geneva,
Switzerland: WHO; 2021.
8. World Health Organization. Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis
and patient care, 2017 Update. Geneva, Switzerland: WHO; 2021.
9. World Health Organization. Guideline Nutritional care and support for patients with
tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO; 2013.
10. World Health Organization. Handbook for the use of digital technologies to support
tuberculosis medication adherence. Geneva, Switzerland: WHO; 2017.
11. World Health Organization. A Patient-centred approach to TB care [Internet]. 2018.
[cited 2021 August 28]. Available form: https://apps.who.int/iris/bitstream/
handle/10665/272467/WHO-CDS-TB-2018.13-eng.pdf.
152
บทที่
การป้องกนั การแพร่กระจายเช้อื วณั โรค
153
National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 154
11บทท่ี National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
การป้องกนั การแพร่กระจายเชอ้ื วัณโรค
วณั โรคเปน็ โรคตดิ ตอ่ ทางเดนิ หายใจ สามารถแพรก่ ระจายเชอ้ื ผา่ นทางอากาศ (Airborne transmission)
เกิดเม่อื ผู้ป่วยไอ จาม พูดตะโกน หวั เราะหรอื รอ้ งเพลง ท�ำใหเ้ กดิ ละอองฝอย (Droplet nuclei) ทีม่ ขี นาด
แตกต่างกัน ละอองฝอยท่ีมีขนาดใหญ่จะตกลงพ้ืน แต่ขนาดเล็ก 1–5 ไมโครเมตร จะลอยอยู่ในอากาศ
ซ่ึงผู้ท่ีสูดหายใจเอาละอองฝอยเชื้อวัณโรคเข้าไป ละอองฝอยส่วนหนึ่งจะติดอยู่ที่จมูก หรือบริเวณล�ำคอ
สว่ นละอองฝอยทีม่ ขี นาดเล็กมากจะเขา้ ไปสถู่ ุงลมปอด ซ่งึ ท�ำให้เกดิ พยาธิสภาพของวัณโรค
11.1 ปจั จยั ทมี่ ผี ลตอ่ การแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรค มี 4 ดา้ น ดังนี้
1. ปจั จยั ด้านผปู้ ่วยวัณโรค การไอ จาม หรืออาการอื่น ๆที่ท�ำใหเ้ ชือ้ วัณโรคแพรก่ ระจายออกมาจาก
ผ้ปู ่วยวณั โรคปอด หลอดลม หรือกล่องเสยี ง
2. ปัจจยั ดา้ นส่งิ แวดลอ้ ม สถานท่มี ีสภาพอับทบึ คบั แคบ แสงแดดสอ่ งไมถ่ งึ การถา่ ยเทอากาศไม่ดี
3. ปจั จยั ด้านผู้สมั ผสั ปรมิ าณเชื้อวัณโรคในอากาศทผี่ สู้ ัมผสั สูดเขา้ ไป ระยะเวลาสมั ผัสผู้ปว่ ยวณั โรค
4. ปจั จัยดา้ นระบบบริการ การวินจิ ฉัยลา่ ช้า การเร่มิ รักษาล่าชา้ การให้ยาไมถ่ ูกต้อง รกั ษาไมค่ รบ
ไมม่ กี ารแยกผปู้ ว่ ยออกจากผอู้ น่ื การท�ำหตั ถการทท่ี �ำใหเ้ กดิ การไอ หรอื อนื่ ๆ ซงึ่ ท�ำใหเ้ ชอื้ วณั โรคแพรก่ ระจาย
ออกมาจากผปู้ ่วยวัณโรค
11.2 มาตรการควบคมุ การแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรคในสถานพยาบาล
การด�ำเนินการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในสถานพยาบาล มุ่งเน้นแก้ปัจจัยท่ีจะมีผลต่อ
การแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรค ลดความเสย่ี งทจ่ี ะตดิ เชอื้ และปว่ ยเปน็ วณั โรค อาศยั มาตรการหลกั 3 มาตรการ ดงั นี้
1. มาตรการด้านการบริหารจัดการ (Administrative measures)
2. มาตรการควบคุมส่ิงแวดล้อม (Environment control)
3. มาตรการป้องกนั ส่วนบุคคล (Personal protection)
155
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 1. มาตรการการบริหารจัดการ (administrative measures)
มาตรการบรหิ ารจดั การถอื เปน็ มาตรการแรกและเปน็ มาตรการทส่ี �ำคญั ทส่ี ดุ ในการควบคมุ ปอ้ งกนั
การแพร่เชื้อในสถานพยาบาล โดยมีวัตถุประสงค์หลักคือ ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยอ่ืนๆและผู้ปฏิบัติงาน
ในสถานพยาบาล สมั ผสั หรอื รบั เชอื้ วณั โรคจากผปู้ ว่ ยวณั โรค และลดการแพรเ่ ชอื้ จากผปู้ ว่ ยวณั โรค โดยการวนิ จิ ฉยั
ผทู้ มี่ อี าการสงสยั และใหก้ ารรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรคโดยเรว็ ทสี่ ดุ มาตรการดา้ นการบรหิ ารจดั การหลกั ๆ ประกอบดว้ ย
(1) การพัฒนาแผนงานป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเช้ือวัณโรคของสถานพยาบาล
ควรจัดตั้งคณะกรรมการเพื่อรับผิดชอบการด�ำเนินงาน จัดท�ำแผนงานป้องกันและควบคุมการแพร่กระจาย
เชื้อวัณโรค และประเมินผลการด�ำเนินงาน โดยอยู่ภายใต้แผนงานป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อ
ของโรงพยาบาล
(2) การใหค้ วามรบู้ คุ ลากรที่ปฏบิ ตั งิ านในสถานพยาบาล การใหค้ วามรอู้ าจด�ำเนนิ การในรปู แบบ
ของการอบรม ซง่ึ ควรด�ำเนนิ การกอ่ นมอบหมายและปฏบิ ตั งิ าน และด�ำเนนิ การอยา่ งตอ่ เนอ่ื งเปน็ ประจ�ำทกุ ปี
ครอบคลมุ เนื้อหาอย่างน้อย 7 ข้อ ได้แก่
1) ความรูพ้ ้นื ฐานของการแพรก่ ระจายเช้ือและพยาธกิ �ำเนดิ ของวัณโรค
2) ความเสีย่ งของการแพรเ่ ชือ้ วัณโรคไปยงั บคุ ลากรและเจา้ หนา้ ทีข่ องสถานพยาบาล
3) อาการและอาการแสดงของวณั โรค
4) ความสัมพันธ์ของวัณโรคและโรคเอดส์ ผูต้ ิดเชือ้ เอชไอวีเสี่ยงต่อการปว่ ยเปน็ วณั โรค
5) ความส�ำคัญของการควบคุมการแพรก่ ระจายเช้ือในสถานพยาบาล
6) มาตรการท่จี �ำเพาะในการปฏบิ ัตงิ านเพ่ือลดการแพร่กระจายเช้ือ
7) มาตรการทีจ่ ะสามารถปอ้ งกันตนเองจากการรับเชอ้ื
(3) การให้ความรู้แก่ผูป้ ว่ ยและญาติ ด�ำเนินการไดห้ ลายช่องทาง หรอื หลายรูปแบบ เช่น การให้
สุขศึกษา การฉายวดี โี อ โปสเตอร์ แผน่ พับความรู้ เป็นต้น
(4) การจัดบรกิ ารสขุ ภาพที่เหมาะสมแก่ผ้ปู ่วยเพอ่ื ลดการแพรก่ ระจายเชื้อวณั โรค
หลักส�ำคญั คอื คดั กรองค้นหาผู้มีอาการสงสัยให้รวดเร็ว โดยแยกออกจากผูป้ ว่ ยอืน่ ๆ ใหผ้ ูป้ ว่ ย
สวมหน้ากากอนามัย วินิจฉัยวัณโรคและเร่ิมรักษาโดยเร็ว และจัดเวลาในการให้บริการอย่างรวดเร็วและใช้
เวลาส้นั ทีส่ ุดในสถานพยาบาลสาธารณสุข
(4.1) แผนกผปู้ ว่ ยนอก เปน็ ดา่ นแรกทผ่ี ปู้ ว่ ยเขา้ มารบั บรกิ ารสขุ ภาพในสถานพยาบาลสขุ ภาพ
ควรค้นหาว่าผู้ป่วยรายใดท่ีมีความเส่ียงที่จะเป็นวัณโรค โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ในระยะแพร่เช้ือ ซ่ึงหมายถึง
เปน็ ผปู้ ่วยวณั โรคที่มเี ชื้อวณั โรคในเสมหะและมีอาการไอ จาม
1) มจี ดุ คดั กรองวณั โรค เพอ่ื แยกผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการสงสยั วณั โรคออกจากบคุ คลอน่ื ตง้ั แต่
บริเวณแรกเข้ามาในสถานพยาบาล ดังนั้นจุดคัดกรองควรอยู่ใกล้บริเวณท่ีท�ำบัตรผู้ป่วย หรืออยู่หน้าอาคาร
ซ่ึงเป็นที่โล่ง ระบายอากาศได้ดี ถ้าสถานพยาบาลมีช่องทางเข้าหลายช่องทาง เช่น ห้องฉุกเฉิน ห้องตรวจ
ผูป้ ว่ ยประกันสงั คม ควรมรี ะบบคดั กรองในทุกจุดบริการผู้ป่วย
2) ให้ผู้ป่วยสวมหน้ากากอนามัยตลอดเวลาท่ีอยู่ในโรงพยาบาล เพื่อป้องกัน
การแพรเ่ ช้อื สู่บุคคลอ่นื ๆ
3) จดั สถานทแี่ ยกส�ำหรบั ผมู้ อี าการสงสยั หรอื เปน็ วณั โรคระหวา่ งรอตรวจ ไมใ่ หป้ ะปน
กบั ผปู้ ่วยอนื่ ๆ ซึ่งควรเปน็ ท่โี ล่ง ระบายอากาศได้ดี
156
4) มปี า้ ยเตอื น (poster alert) ใหผ้ ปู้ ว่ ยแจง้ เจา้ หนา้ ทข่ี องสถานพยาบาลหากมอี าการ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
เขา้ ข่ายป่วยเปน็ วณั โรค ป้ายดังกล่าวควรมอี ย่ตู ามจดุ ต่างๆของสถานพยาบาล
5) มชี อ่ งทางดว่ น (fast track) หรอื ชอ่ งทางพเิ ศษส�ำหรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการสงสยั วณั โรค
เช่น มีห้องตรวจเฉพาะโรคระบบทางเดินหายใจแยกจากผู้ป่วยทั่วไป กรณีไม่สามารถแยกห้องตรวจได้
ควรตรวจผปู้ ่วยท่ีมีอาการกอ่ น เพือ่ ให้สง่ ต่อไปตรวจเพ่มิ เตมิ ได้รวดเร็วขนึ้
6) จัดโต๊ะและเก้าอ้ีส�ำหรับแพทย์ พยาบาล และผู้ป่วย ในห้องตรวจให้เหมาะสม
เพ่ือลดการแพรเ่ ชือ้ จากผู้ปว่ ยไปยังแพทย์และพยาบาลระหวา่ งใหบ้ รกิ ารตรวจรกั ษา
7) ตรวจวินจิ ฉยั โรคใหเ้ ร็วท่ีสุด สง่ ถา่ ยภาพรังสที รวงอกและเก็บเสมหะส่งตรวจไดเ้ ลย
เมอื่ พบผปู้ ว่ ยมอี าการสงสยั วณั โรค เมอื่ ไดผ้ ลตรวจแลว้ จงึ พบแพทยเ์ พอ่ื วนิ จิ ฉยั โรคและใหก้ ารรกั ษาไดอ้ ยา่ งรวดเรว็
(4.2) การจัดสถานที่เกบ็ เสมหะ สถานท่ีเก็บเสมหะ มีได้ 2 ลกั ษณะ คอื
1) ตเู้ กบ็ เสมหะทเี่ ปน็ negative pressure และมแี ผงกรองอากาศระดบั HEPA fitter หรอื
2) สถานท่ีเก็บเสมหะควรเป็นสถานท่ีโล่งแจ้ง ควรอยู่ห่างจากบุคคล ห่างไกลจาก
ผ้ปู ว่ ยคนอ่ืน ๆ และญาติ มกี ารระบายอากาศตามธรรมชาตทิ ่ดี ี มแี สงแดดส่องถึง
สถานทเ่ี ก็บเสมหะทง้ั สองแบบจะตอ้ งมีอา่ งลา้ งมือ ถังขยะตดิ เชื้อและค�ำแนะน�ำใน
การปฏิบตั ติ ัวของผปู้ ว่ ย ประเด็นส�ำคญั มากคอื ห้ามเก็บเสมหะในห้องน�้ำเดด็ ขาด
(4.3) คลนิ ิกวัณโรค
1) จดั บรกิ ารแบบ one stop service เพอื่ ใหผ้ ปู้ ว่ ยอยทู่ จ่ี ดุ เดยี ว ไมเ่ ดนิ ปะปนและสมั ผสั
ผปู้ ว่ ยและบคุ คลอน่ื ๆ และลดระยะเวลาทอี่ ยใู่ นสถานพยาบาล การบรกิ ารทจี่ ดุ เดยี วประกอบไปดว้ ยการซกั ประวตั ิ
ตรวจรกั ษา เกบ็ เสมหะ ถ่ายภาพรังสี (ถา้ ปฏบิ ัติได้) รบั ค�ำแนะน�ำสขุ ศกึ ษา จา่ ยยาและนัดรักษาคร้ังต่อไป
2) จดั สถานทต่ี ง้ั ของคลนิ กิ วณั โรคใหเ้ หมาะสม ใหแ้ ยกจากอาคารอน่ื ของสถานพยาบาล
(ถา้ ท�ำได)้ หรอื อยู่ด้านใดด้านหน่งึ ของอาคารทีม่ ที างเปดิ โลง่ ออกไปด้านนอกอาคาร มรี ะบบระบายอากาศได้
ดีและแสงแดดส่องถึง และไม่ควรอยู่ใกล้คลินิกอื่น ๆ ท่ีให้บริการผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงวัณโรค เช่น คลินิก
เอชไอวี คลนิ ิกเบาหวาน คลนิ กิ เด็ก คลนิ กิ ผสู้ งู อายุ เปน็ ต้น
(4.4) แผนกผปู้ ว่ ยใน ถา้ จ�ำเป็นตอ้ งรับผูป้ ่วยวณั โรคไวใ้ นสถานพยาบาล
1) ควรมหี ้องแยกส�ำหรบั ผ้ปู ว่ ยวัณโรค ระยะแพรเ่ ช้อื (infectious TB cases) ห้องท่ี
รับผปู้ ว่ ยทีด่ ที ่ีสดุ คอื หอ้ งแยกเด่ียว ซึง่ มกี ารจดั การอากาศท่ีถูกต้องตามหลักวศิ วกรรมและสถาปตั ยกรรม คอื
airborne infection isolation room (AIIR) หากไมม่ หี อ้ ง AIIR อาจใช้หอ้ งเดีย่ ว (single room) มพี ัดลม
ดูดอากาศท่ีท�ำให้ทิศทางการไหลของอากาศในห้องไหลจากบุคลากรสู่ผู้ป่วยและท้ิงสู่ภายนอก อัตรา
การหมนุ เวยี นของอากาศในหอ้ งไมน่ อ้ ยกวา่ 12 เทา่ ของปรมิ าตรหอ้ งตอ่ ชว่ั โมง ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนาน
(MDR-TB) ตอ้ งแยกหอ้ งกบั ผปู้ ว่ ยวณั โรคทวั่ ไปทไ่ี มด่ อ้ื ยา ผปู้ ว่ ยควรใสห่ นา้ กากอนามยั ปดิ ปาก และจมกู ตลอด
เวลา ยกเวน้ กรณีจ�ำเป็น เชน่ เวลารับประทานอาหาร แปรงฟัน ลา้ งหน้า เป็นต้น
2) ถา้ ไมส่ ามารถจดั หอ้ งแยกใหผ้ ปู้ ว่ ยได้ ควรจดั ใหผ้ ปู้ ว่ ยพกั รกั ษาทเี่ ตยี งทอ่ี ยรู่ มิ หนา้ ตา่ ง
ท่ีเปน็ ทางออกของทศิ ทางลม หรือบริเวณที่มพี ดั ลมดูดอากาศออกไปสภู่ ายนอก
3) ไมอ่ นญุ าตใหเ้ ดก็ เลก็ ผสู้ งู อายุ หรอื ผทู้ มี่ ภี าวะภมู คิ มุ้ กนั บกพรอ่ งเขา้ เยย่ี ม โดยไมจ่ �ำเปน็
4) หากจ�ำเป็นต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวัณโรคระยะแพร่เช้ือออกจากห้องแยก ควรให้
ผ้ปู ่วยสวมหนา้ กากอนามยั กอ่ นออกจากห้องแยกทกุ คร้ัง
157
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 (4.5) การใหบ้ รกิ ารตรวจหรอื รักษาในแผนกอ่ื นๆ เชน่ ท่แี ผนกฉุกเฉิน มกี ารคัดกรองและ
ใหบ้ ริการผปู้ ว่ ยที่สงสัยหรือผ้ปู ว่ ยวณั โรคแยกจากผปู้ ่วยอ่นื ๆ เช่นกัน กรณที ่ีผปู้ ่วยวณั โรคตอ้ งไดร้ บั การผา่ ตดั
ถา้ ไมเ่ ร่งดว่ นควรผา่ ตดั เปน็ รายสุดท้าย เปน็ ตน้
2. มาตรการควบคุมส่ิงแวดล้อม (environmental control)
มาตรการควบคุมส่ิงแวดล้อม อาศัยหลักการควบคุมคุณภาพอากาศ (air quality control)
เพอ่ื ลดปรมิ าณเช้อื ท่ีมอี ยใู่ นอากาศ ภายในพนื้ ท่รี อตรวจ ห้องตรวจ หอผปู้ ว่ ย หรอื พน้ื ทีอ่ ่นื ท่มี ีความเส่ยี ง
การควบคุมคณุ ภาพอากาศด�ำเนินการได้ 4 วธิ ีดังน้ี
(1) การระบายอากาศ มี 2 วธิ ี ไดแ้ ก่
(1.1) การระบายอากาศดว้ ยวธิ ธี รรมชาติ (natural ventilation) เปน็ การไหลของอากาศ
จากพนื้ ทห่ี นงึ่ ไปสพู่ นื้ ทห่ี นงึ่ หรอื อาศยั ลมพดั จากภายนอกไปสภู่ ายในตวั อาคารชว่ ยใหเ้ กดิ การไหลของอากาศ
จากภายนอกไปสภู่ ายในตัวอาคารและไหลออกไปอีกด้านหนึง่ ตามทศิ ทางลมธรรมชาติ
(1.2) การระบายอากาศด้วยวธิ ีกล (mechanical ventilation) เป็นการใช้เคร่อื งมอื ใน
การระบายอากาศออกจากพ้นื ท่ี โดยทั่วไปมักใช้พัดลมระบายอากาศประเภทต่างๆ หรอื ใช้ระบบทอ่ ส่งลมใน
การน�ำพาอากาศเข้าหรือออกจากพื้นที่ การระบายอากาศด้วยวิธีน้ี จะสามารถควบคุมทิศทางการไหลของ
อากาศภายในพน้ื ทไ่ี ดต้ ลอดเวลาไมข่ น้ึ อยกู่ บั ฤดกู าล การใชพ้ ดั ลมทวั่ ไป ควรเปดิ ใหไ้ ปในทศิ ทางเดยี ว (ไมส่ า่ ยไปมา)
และเป็นทิศทางเดียวกับทิศทางลมธรรมชาติและให้พัดจากบุคลากร ผ่านผู้ป่วยและออกสู่ภายนอกอาคาร
ส่วนพัดลมดูดอากาศทีต่ ดิ ผนงั ควรอยใู่ กล้ผ้ปู ่วยเพอื่ ดดู อากาศทีม่ ีเชื้อปนเปื้อนออกภายนอกอาคาร
(2) การปรับความดันอากาศด้วยการใช้พัดลมที่มีแรงดูด เพ่ือให้สภาพห้องเป็นลบหรือบวก
เม่ือเทียบกบั แรงดันอากาศภายนอกหอ้ ง แบง่ ออกเป็น 3 แบบ ไดแ้ ก่
แบบท่ี 1 เปน็ สภาพหอ้ งทมี่ คี วามดนั อากาศเปน็ ลบ (negative pressure) ท�ำใหอ้ ากาศภายใน
จะไมส่ ามารถไหลออกไปสภู่ ายนอกห้องได้ เชน่ หอ้ งแยกผปู้ ่วยวัณโรค ห้องปฏบิ ัติการ เป็นตน้
แบบท่ี 2 เปน็ สภาพห้องท่มี แี รงดนั อากาศภายในและภายนอกห้องมคี วามดันอากาศท่เี ท่ากนั
(neutral pressure) จะท�ำใหม้ ีอากาศไหลเขา้ ออกไปมาระหวา่ งภายในหอ้ งและภายนอกห้องได้ตลอด เชน่
แผนกประชาสัมพันธ์ เป็นตน้
แบบที่ 3 เปน็ สภาพห้องท่มี คี วามดนั อากาศเป็นบวก (positive pressure) ท�ำใหอ้ ากาศจาก
ภายนอกหอ้ งไมส่ ามารถไหลออกไปสูภ่ ายในห้องได้ เชน่ หอ้ งท�ำงานของบคุ ลากรสขุ ภาพ เป็นตน้
(3) การใชแ้ ผงกรองอากาศประสทิ ธภิ าพสงู high-efficiency particulate air (HEPA) filter
เปน็ วิธกี ารก�ำจดั เชือ้ วณั โรคโดยการใช้เครอ่ื งกรองอากาศ หลกั การคอื อากาศทีม่ เี ชือ้ วัณโรคปนเป้ือนจะผ่าน
เข้าไปในเครื่องกรองและผ่านขบวนการท�ำลายเช้ือวัณโรค ก่อนปล่อยอากาศที่สะอาดออกมาใช้ใหม่ วิธีน้ี
เหมาะส�ำหรับห้องเล็กๆ ที่มีบริเวณจ�ำกัดและอับทึบท่ีไม่สามารถระบายอากาศตามธรรมชาติได้ ท้ังนี้
การติดต้ังเคร่ืองกรองอากาศควรพิจารณาตามความเหมาะสม และต้องมีการตรวจสอบประสิทธิภาพของ
เคร่อื งกรองอากาศอยา่ งสม�ำ่ เสมอ
(4) การฆ่าเช้ือด้วยแสงอัตราไวโอเลต (ultraviolet germicidal irradiation: UVGI)
เชอื้ วณั โรคจะตายเมอ่ื ถกู รงั สอี ลั ตราไวโอเลตทมี่ คี วามเขม้ ทเี่ หมาะสม ในระยะเวลาทน่ี านเพยี งพอ การฆา่ เชอื้
ด้วยรังสอี ลั ตราไวโอเลต สามารถกระท�ำได้ ดังน้ี
158
• การฆา่ เชอื้ โรคดวั ยรงั สอี ลั ตราไวโอเลตโดยตรง (direct ultraviolet germicidal irradiation National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
fixture) เป็นการฆ่าเชื้อในบริเวณห้องหรือพ้ืนท่ีเส่ียง โดยแขวนหลอด UV ไว้บนเพดาน
ให้รังสีอัลตราไวโอเลตกระจายไปท่ัวห้อง จะใช้ในพื้นท่ีท่ีไม่มีผู้ป่วยอยู่ เช่น ตู้ชีวนิรภัย
(biological safety cabinet: BSC) และต้ยู อ้ มสสี ไลดใ์ นห้องปฏิบตั ิการ ตเู้ ก็บเสมหะ
• การฆา่ เชอื้ โรคดวั ยรงั สอี ลั ตราไวโอเลตในพน้ื ทส่ี ว่ นบนของหอ้ ง (upper room or shielded
ultraviolet germicidal irradiation fixture) ใช้ฆ่าเชื้อวณั โรค ซ่งึ อย่ใู นละอองฝอยเสมหะ
ทลี่ อยอยดู่ า้ นบนจะถกู ท�ำลายโดยรงั สอี ลั ตราไวโอเลต ซง่ึ อากาศดา้ นบนทเี่ ชอ้ื ถกู ท�ำลายแลว้
จะไหลเวียนกลบั มาแทนทอ่ี ากาศดา้ นลา่ ง
• การฆ่าเชื้อโรคในอากาศด้วยรงั สอี ลั ตราไวโอเลต ระบบปดิ (UV fan) สามารถเปิดใชง้ านได้
ตลอดเวลาขณะท�ำงานอยู่ในห้อง เหมาะส�ำหรับลดการปนเปื้อนของเชื้อในอากาศ เช่น
ห้องไอซยี ู ห้องผ่าตัด ห้องตรวจโรค หอ้ งฉุกเฉิน เป็นตน้
3. มาตรการปอ้ งกันส่วนบคุ คล (personal protection)
การใชอ้ ุปกรณป์ อ้ งกันร่างกายสว่ นบุคคล (personal protective equipment: PPE) เปน็ การ
ด�ำเนนิ การเพอื่ ลดความเสยี่ งตอ่ การไดร้ บั เชอื้ วณั โรคของบคุ ลากรในหนว่ ยงาน ทใ่ี หก้ ารตรวจวนิ จิ ฉยั หรอื รกั ษา
ผู้ที่สงสัยวา่ ปว่ ยเปน็ วัณโรคหรอื ผปู้ ว่ ยวัณโรค โดยมหี ลกั การใชด้ ังนี้
• ใช้อุปกรณ์ป้องกันร่างกายเฉพาะในกรณีท่ีมีข้อบ่งช้ีเท่าน้ัน และเม่ือหมดกิจกรรมแล้วให้ถอด
อปุ กรณป์ อ้ งกันรา่ งกายน้ันออก
• เลือกใช้อปุ กรณป์ ้องกันรา่ งกายสว่ นบคุ คลใหเ้ หมาะแก่งาน
• เลอื กใชอ้ ปุ กรณป์ อ้ งกนั รา่ งกายสว่ นบคุ คลทมี่ ขี นาดเหมาะสมกบั ผสู้ วมใส่ และทดสอบความแนบสนทิ
การเลอื กใชอ้ ุปกรณ์ปอ้ งกันร่างกายในระบบทางเดินหายใจ (respiratory protection) ได้แก่
(1) หน้ากากอนามัย (surgical mask) ประสิทธิภาพในการกรองขนาด 1 - 5 ไมโครเมตร
มปี ระโยชนใ์ นการชว่ ยลดการแพรก่ ระจายเชอื้ จากผสู้ วมใส่ จงึ ควรจดั หาหนา้ กากอนามยั ใหแ้ กผ่ ปู้ ว่ ยทมี่ อี าการ
ทางระบบทางเดินหายใจ/สงสัยป่วยเป็นวัณโรค (ก่อนการวินิจฉัย) และผู้ป่วยที่รู้แน่ชัดว่าเป็นวัณโรค
โดยให้เปล่ียนหน้ากากอนามัยทันทีเมื่อเปื้อนหรือชื้นแฉะและใช้เฉพาะบุคคล รวมถึงต้องล้างมือก่อน
และหลังการใช้งานทุกครง้ั
(2) หนา้ กากกรองอนภุ าค สามารถปอ้ งกนั การสดู อากาศทปี่ นเปอ้ื นดว้ ย droplet nuclei ได้ เชน่
N95 โดยกรองเชอ้ื อนภุ าคขนาด 1 ไมโครเมตร ได้ไมน่ อ้ ยกวา่ ร้อยละ 95 สวมใส่ทุกครงั้ ก่อนการเข้าไปดูแล
ผปู้ ว่ ย โดยตอ้ งมกี ารตรวจสอบการแนบสนทิ กบั ใบหนา้ (fit check) ทกุ ครงั้ และหา้ มสวมหนา้ กากกรองอนภุ าค
ชนิด N95 ทับ surgical mask เพราะการสวมทับจะท�ำให้มีรอยรั่ว (face – seal leakage) ท�ำให้ลด
ประสิทธิภาพในการป้องกัน ควรเปล่ียนหน้ากากกรองอนุภาคใหม่ทันทีเมื่อเปื้อน ช้ืนแฉะ มีกลิ่นเหม็น
หรอื สญู เสยี รปู ทรง และใชเ้ ฉพาะบคุ คล ซงึ่ เปน็ อปุ กรณช์ นดิ ใชค้ รงั้ เดยี วทงิ้ กรณที มี่ คี วามจ�ำเปน็ ตอ้ งใชซ้ �ำ้ ภายหลงั
ต้องใชค้ วามระมดั ระวงั
บคุ ลากรควรสวมใสห่ น้ากากกรองอนภุ าคเมอ่ื
• ใหบ้ รกิ ารตรวจรกั ษาผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการสงสยั วณั โรคทหี่ อ้ งตรวจผปู้ ว่ ยนอกหรอื ตรวจผปู้ ว่ ยวณั โรค
ทคี่ ลินกิ วณั โรค หรือห้องตรวจทางรงั สี
159
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 • ดแู ลรกั ษาผ้ปู ่วยวณั โรคในห้องแยก
• ท�ำหัตถการที่ท�ำให้เกิดละอองฝอยของเสมหะฟุ้งกระจายซ่ึงท�ำให้แพร่เช้ือได้ เช่น การใส่ท่อ
ชว่ ยหายใจ (endotracheal intubation) การกระตนุ้ การไอเพอ่ื ขบั เสมหะ (sputum induction)
การดูดเสมหะ (suction) การใหย้ าพน่ เป็นตน้
• ปฏบิ ตั ิงานในหอ้ งปฏิบตั ิการชนั สูตร (laboratory room)
• สอ่ งกล้องตรวจหลอดลม (bronchoscopy)
• ผา่ ตดั ผู้ปว่ ยวณั โรค
• ชันสูตรศพผูป้ ่วยวัณโรค
นอกจากการใชอ้ ปุ กรณป์ อ้ งกนั แลว้ มาตรการอน่ื ๆ ทเี่ ปน็ การปอ้ งกนั การแพรเ่ ชอ้ื จากผปู้ ว่ ยได้ โดย
สขุ อนามยั ของผปู้ ว่ ย เชน่ การปดิ ปากและจมกู เวลาไอหรอื จาม การบว้ นเสมหะลงในภาชนะทส่ี ถานพยาบาล
จัดเตรียมไว้ ถ้าไม่มีแนะน�ำให้บ้วนใส่กระดาษช�ำระแล้วใส่ในถุงพลาสติกแล้วปิดปากถุงให้สนิทก่อนทิ้งขยะ
และควรลา้ งมอื บอ่ ยๆ ให้สะอาดอยเู่ สมอ เปน็ ต้น
11.3 แนวทางเฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื และการปว่ ยของบคุ ลากร
บุคลากรทางการแพทย์ เป็นผู้ที่มีความเส่ียงต่อการรับเชื้อจากอากาศระหว่างการปฏิบัติงาน ต้องมี
มาตรการในการเฝ้าระวงั และป้องกัน ดังน้ี
(1) ต้องมคี วามรูเ้ กีย่ วกับวณั โรค ลกั ษณะการแพรเ่ ชอ้ื และแนวทางการป้องกัน
(2) บคุ ลากรทเี่ รม่ิ ท�ำงานในสถานพยาบาลสาธารณสขุ ควรไดร้ บั การตรวจคดั กรองหาวณั โรคดว้ ยการ
ถา่ ยภาพรงั สที รวงอกทกุ ราย โดยไมต่ อ้ งรอการตรวจสขุ ภาพประจ�ำปี ถา้ ไมพ่ บการปว่ ยเปน็ วณั โรค แนะน�ำให้
ตรวจหาการติดเชือ้ วัณโรคระยะแฝง (latent TB infection: LTBI) ซ่งึ มี 2 วธิ ี ดังนี้
(2.1) ทดสอบทุเบอร์คุลนิ (tuberculin skin testing)
• ถา้ ผลทเุ บอรค์ ุลนิ ขนาด ≥ 10 มิลลิเมตร แสดงวา่ เคยรบั เช้ือวัณโรค
• ถ้าผลทุเบอร์คุลิน ขนาด < 10 มิลลิเมตร อาจตรวจซ�้ำหลังจากน้ัน 1-3 สัปดาห์
(two-step test) ถา้ ครงั้ ท่ี 2 เปน็ บวก (ขนาด ≥ 10 มลิ ลเิ มตร และมขี นาดเพมิ่ ขน้ึ จากเดมิ 6 มลิ ลเิ มตร) แสดง
ว่าเปน็ boosted reaction
(2.2) Interferon-gamma release assay: IGRA เป็นการตรวจเลือดโดยวัดระดับสาร
interferon-gamma ท่เี พิม่ ข้ึนจากการกระตุ้น antigen ของเชอ้ื วัณโรค เพ่ือช่วยในการวนิ ิจฉยั การตดิ เช้อื
ถ้าผลทุเบอรค์ ลุ ินหรอื IGRA เป็นบวก แสดงว่าติดเชื้อแล้ว พิจารณาให้ยารักษาการตดิ เชอ้ื
วณั โรคระยะแฝงตามความเหมาะสม และเฝ้าระวังการปว่ ยเปน็ วณั โรค
ถา้ ผลทเุ บอรค์ ลุ นิ หรอื IGRA เปน็ ลบ ใหท้ ดสอบซ�ำ้ อกี ภายใน 1-2 ปี ถา้ ผลภายหลงั เปน็ บวก
แสดงวา่ มกี ารรบั เช้อื ใหม่ พิจารณาให้ยารกั ษาการตดิ เชอ้ื วณั โรคระยะแฝง และเฝา้ ระวังการปว่ ยเปน็ วัณโรค
ส�ำหรับบุคลากรที่ปฏิบัติงานทั่วไปในสถานพยาบาลสาธารณสุข ให้เฝ้าระวังการป่วยเป็น
วัณโรค ควรได้รับการถ่ายภาพรังสีทรวงอกปีละ 1 ครั้ง ส่วนบุคลากรท่ีปฏิบัติงานสัมผัสกับผู้ป่วยโดยตรง
ควรไดร้ บั การถา่ ยภาพรงั สีทรวงอก ทุก 6 เดือน
160
(3) แนวทางการด�ำเนินงานเม่อื บคุ ลากรป่วยเป็นวณั โรค National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
- เมอ่ื บคุ ลากรปว่ ยเปน็ วณั โรคใหด้ แู ลรกั ษาไมต่ า่ งจากการดแู ลรกั ษาวณั โรคทว่ั ไป พจิ ารณาใหห้ ยดุ
พกั งานอยา่ งนอ้ ย 2 สปั ดาห์ หรอื จนกวา่ ผลเสมหะเปน็ ลบ แลว้ แตแ่ พทยพ์ จิ ารณาตามความเหมาะสม โดยขน้ึ
กับต�ำแหน่งงาน และแผนกท่ที �ำงาน
- ควรมีการให้ความรู้แก่ผู้ร่วมงานเร่ืองการแพร่เชื้อ รวมไปถึงการป้องกันการติดเช้ือ
เพ่ือลดการตตี รา (stigma) และเลอื กปฏิบัติตอ่ ผปู้ ว่ ยวณั โรคในหนว่ ยงานนัน้ ๆ
- ศึกษาแนวทางเพ่ือขอรับค่าชดเชยจากส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกรณีที่ได้รับ
ผลกระทบจากการให้บรกิ ารดูแลผูป้ ่วยวัณโรค
11.4 การปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอื้ วณั โรคในครอบครวั และชมุ ชน
ผู้ป่วยสามารถแพร่กระจายเชื้อวัณโรคให้แก่ผู้อื่นที่ใกล้ชิดได้ ต้ังแต่เริ่มมีอาการจนกระท่ังได้รับ
การวนิ จิ ฉยั และรกั ษาดว้ ยสตู รยาทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพจนผลตรวจเสมหะเปน็ ลบ ระยะเวลาจะสน้ั หรอื นานขน้ึ กบั วา่
ผู้ป่วยเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพ เพ่ือรับการวินิจฉัยเร็วหรือช้า การวินิจฉัยโดยทีมสุขภาพรวดเร็วแค่ไหน
ประสิทธิภาพของยาที่ใช้รักษา ป่วยจากเช้ือที่ไวต่อยา หรือเช้ือด้ือยา เนื่องจากผู้ป่วยทั่วไปหลังเริ่มรักษา
สว่ นใหญต่ อ้ งใชเ้ วลาอยา่ งนอ้ ย 2 สปั ดาห์ - 2 เดอื น สว่ นผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน อาจตอ้ งใชร้ ะยะเวลา
นานประมาณ 2-4 เดอื น จึงจะพน้ ระยะแพร่เชื้อ
แนวทางการควบคุมป้องกนั ตามมาตรการต่างๆ ดงั น้ี
(1) มาตรการการดา้ นการบรหิ ารจดั การ
1) ค้นหาผปู้ ว่ ยวัณโรคในชมุ ชนให้พบโดยเรว็ โดยเฉพาะกลุม่ ทมี่ คี วามเสี่ยง เช่น ผู้สมั ผสั รว่ มบ้าน
หรอื สัมผัสใกล้ชิด ผตู้ ิดเชื้อเอชไอวี ผูส้ งู อายทุ มี่ โี รคร่วม (ตดิ เตยี งหรือติดบา้ น) ผู้ตดิ สรุ าเรื้อรัง ผู้ใช้สารเสพตดิ
เป็นต้น
2) เม่ือพบผู้ป่วยวณั โรค ให้การดแู ลและแนะน�ำการปฏิบัตติ ัวดังนี้
• ให้การรักษาท่ีได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพ เป็นวิธีท่ีจะตัดวงจรการแพร่กระจายเช้ือ
วณั โรคโดยเรว็
• ให้ผู้ป่วยดูแลตนเองให้แข็งแรง ออกก�ำลังกาย พักผ่อนให้เพียงพอ รับประทานอาหารท่ีมี
ประโยชน์ ใช้ชอ้ นกลาง เมอ่ื กนิ อาหารรว่ มกับผอู้ ื่น งดสบู บุหร่ี เลกิ ด่ืมสุรา
• ผู้ป่วยควรอยู่ในห้องท่ีมีอากาศถ่ายเทได้ดี มีแสงแดดส่องถึง ซักผ้าเช็ดหน้าและเสื้อผ้าด้วย
ผงซักฟอกและผึ่งแดดใหแ้ ห้ง
• เม่ือผู้ป่วยไอหรือจามให้ใช้กระดาษช�ำระหรือผ้าเช็ดหน้าปิดปากและจมูกทุกคร้ัง และทิ้งใน
ถงั ขยะทม่ี ถี งุ รองรบั และมฝี าปดิ ลา้ งมอื ใหส้ ะอาดบอ่ ยๆ บว้ นเสมหะในภาชนะทม่ี ฝี าปดิ มดิ ชดิ
ท�ำลายโดยการเผาทกุ วนั หรือบ้วนเสมหะในโถส้วม
3) ผปู้ ว่ ยหลกี เลย่ี งการคลกุ คลใี กลช้ ดิ กบั บคุ คลอนื่ ในชว่ งระยะแพรเ่ ชอื้ อยา่ งนอ้ ย 2 สปั ดาห์ หรอื
จนกว่าผลตรวจเสมหะเป็นลบ (กรณีผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน ระยะเวลาแยกผู้ป่วยจนกว่ามีผลตรวจ
เสมหะเปน็ ลบ)
161
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 • บุคคลในครอบครัว โดยเฉพาะเด็ก ผู้สูงอายุ หรือคนที่มีโรคหรือภาวะเส่ียงต่อวัณโรค
ควรแยกห้องนอน
• บคุ คลอ่นื ๆ ในชุมชน
o ถ้าผปู้ ่วยตอ้ งท�ำงานในทท่ี �ำงานทม่ี ีความเสี่ยงตอ่ การแพร่กระจายเชอ้ื ควรให้หยดุ งาน
o ควรหลีกเล่ียงการเข้าไปในสถานท่ีท่ีมีลักษณะปิด (close space) และมีคนแออัด เช่น
สถานบนั เทงิ โรงภาพยนตร์ ห้างสรรพสนิ ค้า เปน็ ต้น
o ควรหลีกเล่ียงการโดยสารสาธารณะท่ีติดเคร่ืองปรับอากาศ เช่น รถโดยสารปรับอากาศ
รถแท็กซ่ี เครือ่ งบิน เปน็ ตน้
4) แนะน�ำผสู้ มั ผสั รว่ มบา้ นและผสู้ มั ผสั ใกลช้ ดิ ไปรบั การคดั กรองและตรวจหาวณั โรคอยา่ งสมำ�่ เสมอ
ทกุ 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี และหลงั จากนั้นประจ�ำทกุ ปี
(2) มาตรการควบคุมสิ่งแวดล้อม จัดท่ีอยู่อาศัย และส่ิงแวดล้อมภายในบ้านหรือท่ีท�ำงาน โดยเปิด
ประตหู น้าตา่ งใหอ้ ากาศถา่ ยเทไดส้ ะดวก น�ำที่นอน หมอน มงุ้ ผง่ึ แสงแดด เสมอๆ
(3) มาตรการป้องกันส่วนบุคคล ในระยะแพร่เชอ้ื และ/หรือ มีอาการไอ จาม แนะน�ำผปู้ ่วยให้สวม
หนา้ กากอนามัยเมอ่ื ต้องอยกู่ ับผอู้ ื่น เชน่ เม่ือมญี าตหิ รือคนรู้จักมาเยย่ี มท่ีบา้ น ในทที่ �ำงานที่มีเพ่ือนรว่ มงาน
ในห้องเดยี วกนั หรือเมื่อจ�ำเปน็ ต้องเดนิ ทางออกนอกบ้านและโดยสารรถสาธารณะ หรอื อยูใ่ นชมุ ชนที่มผี คู้ น
มากและเป็นสถานที่ปิด หรือสถานท่ีที่มีการติดเครื่องปรับอากาศ เช่น ห้างสรรพสินค้า โรงภาพยนตร์
รา้ นอาหาร เปน็ ตน้
กรณีมผี ู้ป่วยวณั โรคในที่ท�ำงานหรือโรงเรียน
• ควรให้ผ้ปู ่วยท่สี ามารถแพรเ่ ช้อื ได้ หยดุ งานหรอื หยุดเรยี นเพ่อื รักษาและลดการแพรก่ ระจายเชอ้ื ใน
สถานทท่ี �ำงาน/สถานศึกษา เป็นเวลาอย่างน้อย 2 สปั ดาห์ (กรณี ผูป้ ่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน
ควรหยดุ งานหรือหยุดเรยี นจนกวา่ ผลตรวจเสมหะเปน็ ลบ)
• กรณสี ถานประกอบการ นายจ้างไม่ควรเลกิ จา้ งดว้ ยเหตุท่ปี ว่ ยเป็นวัณโรค
• ควรท�ำความสะอาดห้องท�ำงานหรือห้องเรียนท่ีพบผู้ป่วยวัณโรค เช่น เปิดประตู-หน้าต่างระบาย
อากาศล้างแอร์ ท�ำความสะอาดผา้ มา่ น เป็นตน้
• แนะน�ำใหผ้ สู้ มั ผสั ใกลช้ ดิ ซง่ึ ไดแ้ ก่ คนทที่ �ำงานในหอ้ งเดยี วกนั หรอื นกั เรยี นในหอ้ งเดยี วกนั มาตรวจ
หาวัณโรค (contact investigation)
• ให้ความรู้ความเข้าใจแก่ผู้สัมผัส และผู้ที่เก่ียวข้อง ให้ก�ำลังใจในการรักษา ไม่แสดงความรังเกียจ
ตอ่ ผปู้ ่วย เพื่อลดการตีตรา (stigma)
162
บรรณานกุ รม National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
1. ทองปาน เงือกงาม. การตดิ เชอื้ วณั โรคในบคุ ลากรสถานพยาบาลแมส่ อด บณั ฑิตวทิ ยาลยั มหาวิทยาลัย
เชยี งใหม่; 2547.
2. นรวรี ์ จมั่ แจม่ ใส อไุ ร ภนู วกลุ และงามตา เจรญิ ธรรม. การตดิ เชอื้ วณั โรคในบคุ ลากรสถานพยาบาลพระปกเกลา้
ปี พ.ศ.2539. วารสารศนู ยก์ ารศกึ ษาแพทยศาสตรค์ ลนิ กิ สถานพยาบาลพระปกเกลา้ 2540; 14: 131-41.
3. นธิ พิ ัฒน์ เจียรกลุ วันชัย เดชสมฤทธ์ิ อรสา ชวาลภาฤทธ์ิ ตรงธรรม ทองดี มาริษา สมบตั ิบรู ณ์ และ
ส�ำราญ ใจช้ืน. ความชกุ ของวณั โรคในพยาบาลสถานพยาบาลศิริราช. วารสารวัณโรค โรคทรวงอกและ
เวชบ�ำบดั วกิ ฤต 2545; 25: 73-7.
4. วรภัทร์ อิงคโรจน์ฤทธิ์. การประเมินการควบคุมการแพร่กระจายของเช้ือวัณโรคทางด้านส่ิงแวดล้อม
ส�ำนักวณั โรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2554. กรุงเทพฯ: โรงพมิ พอ์ ักษรกราฟฟคิ
แอนดด์ ไี ซน์; 2554.
5. วัฒน์ อุทัยวรวทิ ย์. สถานการณแ์ ละปญั หาวัณโรคในสถานพยาบาลเชยี งรายประชานุเคราะห.์ กลุ่มงาน
เวชกรรมสังคม สถานพยาบาลเชยี งรายประชานุเคราะห,์ กุมภาพันธ;์ 2540.
6. วิโรจน์ เจียมจรัสรังษี, นรินทร์ หิรัญสุทธิกุล และภิรมย์ กมลรัตนกุล. อัตราอุบัติการณ์ของวัณโรคใน
บุคลากรสถานพยาบาลจุฬาลงกรณ์. กรุงเทพฯ: ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม จุฬาลงกรณ์
มหาวิทยาลัย; 2547.
7. รัตนา พันธ์พานิช และกุลดา พฤติวรรธน์. การติดเชื้อวัณโรคในบุคลากรในสถานพยาบาลนครพิงค์
เชียงใหม.่ วารสารวัณโรคและโรคทรวงอก 2538; 16: 25-34.
8. ศรีประพา เนตรนิยม. แนวทางป้องกันวัณโรคในสถานพยาบาลสาธารณสุขภายใต้ภาวะจ�ำกัดทาง
ทรัพยากร ส�ำนกั วัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2553. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์อกั ษร
กราฟฟคิ แอนด์ดีไซน;์ 2553.
9. สถาบันพระบรมราชชนก. คูม่ อื แนวทางการปฏบิ ัติงานเพ่ือการปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเชื้อ
วณั โรคในสถานพยาบาล. ส�ำนกั ปลดั กระทรวงสาธารณสขุ กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2553, กรงุ เทพฯ:
โรงพิมพ์ชมุ นุมสหกรณก์ ารเกษตรแหง่ ประเทศไทย จ�ำกัด; 2553.
10. สถาบนั พระบรมราชชนก. คมู่ อื แนวทางการปฏบิ ัติงานเพือ่ การป้องกันและควบคมุ การแพร่กระจายเชอ้ื
วณั โรคในสถานพยาบาล. ส�ำนกั ปลดั กระทรวงสาธารณสขุ กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2557, กรงุ เทพฯ:
โรงพมิ พ์ชมุ นมุ สหกรณก์ ารเกษตรแห่งประเทศไทย จ�ำกัด; 2557.
11. สถาบนั โรคทรวงอก. การจดั การระบบระบายอากาศและการปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื วณั โรค สถาบนั
โรคทรวงอก กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2556. กรงุ เทพฯ : บรษิ ทั สขุ มุ วทิ การพมิ พ์ จ�ำกดั ; 2556.
12. ส�ำนกั วณั โรค. การควบคมุ การตดิ เชอ้ื วณั โรคในยคุ ของการขยายงานการดแู ลรกั ษาผตู้ ดิ เชอื้ เอชไอวี ส�ำนกั วณั โรค
กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2551. กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พอ์ กั ษรกราฟฟคิ แอนดด์ ไี ซน;์ 2551.
13. ส�ำนักวัณโรค. คู่มือแนวทางการประเมินส่ิงแวดล้อม เพื่อการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อ
วณั โรคในสถานพยาบาล ส�ำนกั วณั โรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ. 2559. กรุงเทพฯ:
โรงพิมพอ์ กั ษรกราฟฟคิ แอนดด์ ีไซน์; 2559.
163
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 14. ส�ำนกั วณั โรค. แนวทางการบรหิ ารจัดการผปู้ ว่ ยวัณโรคดอ้ื ยา ส�ำนกั วณั โรค กรมควบคุมโรค กระทรวง
สาธารณสขุ พ.ศ. 2559: 89-98. กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พ์อักษรกราฟฟคิ แอนด์ดไี ซน์; 2559.
15. อะเคือ้ อณุ หเลขกะ. รายงานการวเิ คราะห์สถานการณก์ ารปอ้ งกันการแพรก่ ระจายเช้อื วัณโรคในสถาน
พยาบาลในประเทศไทย. เชียงใหม;่ 2552.
16. องั กรู เกดิ พาณชิ , ฐติ นิ าต สทิ ธสิ าร, วภิ าพรรณ วมิ ลเฉลา, สถาพร ธติ วิ เิ ชยี รเลศิ , อภริ กั ษ์ ปาลวฒั นว์ ไิ ชย,
ปราณี อ่อนศรี และคณะ. ความชุกของปฏิกิริยาทูเบอร์คูลินและบุสเตอร์เอฟเฟกต์ในนักศึกษาแพทย์
นกั เรยี นพยาบาล และทหารเกณฑไ์ ทย. วารสารวณั โรค โรคทรวงอกและเวชบ�ำบดั วกิ ฤต 2545; 23: 203-17.
17. โอภาส การยก์ วนิ พงศ.์ วณั โรคในบุคลากรสถานพยาบาลศรสี ะเกษ. วารสารวณั โรค โรคทรวงอก และ
เวชบ�ำบดั วกิ ฤต 2546; 24: 197-204.
18. American Association of Respiratory Care. Clinical Practice Guideline. Respiratory Care.
1996; 41(7); 647-53.
19. American National Standards Institute and American Society of Heating, Refrigerating,
and Air Conditioning Engineers, Inc. Standard 62.1-2004, Ventilation for Acceptable Indoor
Air Quality. Atlanta, United States of America; 2004.
20. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Environmental Infection
Control in Health-Care Facilities (2003), Errata: Vol. 52 (No. RR-10)” (MMWR Vol. 52 [42]:
1025–6) on October 24, 2003.
21. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission
of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR2005; 54 (No.RR- 17).
22. Centers for Disease Control and Prevention Public Health Service. Guideline for infection
control in health care personnel, 1998. AJIC: American Journal of Infection Control
(1998;26:289-354) and Infection Control and Hospital Epidemiology (1998;19:407-63).
23. Francis J. Curry National Tuberculosis Center. Tuberculosis Infection Control Plan Tem-
plate For Jails. San Francisco, United States of America; 2002.
24. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmis-
sion of Infectious Agents in Healthcare Settings. Atlanta, United States of America; 2007.
25. The American Institute of Architects and the Facilities Guidelines Institute. Guidelines
for Design and Construction of Hospital and Healthcare Facilities 2001edition. Washing-
ton DC, United States of America; 2001.
26. World Health Organization. An Advocacy Strategy for Adoption and Dissemination of the
WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities, Congregate Settings and
Households, April 2010. Geneva, Switzerland: WHO; 2010.
27. World Health Organization. Guidelines for the Prevention of tuberculosis in Health Care
Facilities in Resource-Limited Setting. 1999. Geneva, Switzerland: WHO; 1999.
164
28. World Health Organization. Infection prevention and control of epidemic-and pandemic- proneNational Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
acute respiratory disease in health care, June 2007. Geneva, Switzerland: WHO; 2007.
29. World Health Organization. Natural Ventilation for Infection Control in Health-Care Set-
ting 2009. Geneva, Switzerland: WHO; 2009.
30. World Health Organization. WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities,
Congregate Setting and Households 2009. Geneva, Switzerland: WHO; 2009.
165
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 166
บทที่
แนวทางการสอบสวนและควบคมุ วณั โรค
167
National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 168
12บทท่ี National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
แนวทางการสอบสวนและควบคมุ วณั โรค
วณั โรค เปน็ โรคตดิ ตอ่ ทเี่ ปน็ ปญั หาส�ำคญั ของสาธารณสขุ ไทยมาโดยตลอด ปจั จบุ นั ประเทศไทยมคี วาม
ก้าวหน้าทางเทคโนโลยีการวินิจฉัยและการรักษาวัณโรคเทียบเท่ามาตรฐานขององค์การอนามัยโลก
และประเทศทีพ่ ฒั นาแล้ว
การสอบสวนโรคด้วยวิธีการทางระบาดวิทยาแบบภาคสนาม (Field Epidemiology) เป็นวิธีการที่
ชว่ ยในการอธบิ ายการเกดิ โรคและการเกดิ การระบาดทอ่ี าจเปลย่ี นแปลงไปจากเดมิ ทง้ั นกี้ ารสอบสวนวณั โรค
จงึ มคี วามส�ำคญั ในการอธบิ ายลกั ษณะ ความเชอื่ มโยงตลอดจนถงึ ปจั จยั เสย่ี งทที่ �ำใหเ้ กดิ การแพรก่ ระจายโรค
จากผู้ป่วยไปยังผู้สัมผัส เพ่ือก�ำหนดมาตรการในการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเช้ือท่ีจ�ำเพาะกับ
สถานการณน์ ั้นๆ
วตั ถปุ ระสงค์ของการสอบสวนวัณโรค
(1) เพอื่ ทบทวนใหท้ ราบขนาดของปัญหาวณั โรคที่แทจ้ ริงในพื้นท่ี
(2) เพอื่ ใหท้ ราบรายละเอยี ดการวนิ จิ ฉยั การรกั ษา และผลการรกั ษาของผปู้ ว่ ยวณั โรคแตล่ ะราย
(3) เพ่ือค้นหา คัดกรอง ตรวจวินิจฉัย และรักษาการติดเชื้อและการป่วยเป็นวัณโรคในกลุ่มผู้สัมผัส
พรอ้ มทัง้ ติดตามเฝา้ ระวงั ผูส้ ัมผสั ทีย่ ังไมป่ ่วย
(4) เพอื่ ค้นหาและควบคุมแหล่งแพร่กระจายโรค
(5) เพ่อื เสนอแนวปฏิบตั ใิ นการแก้ไขปญั หาทจ่ี �ำเพาะส�ำหรบั แต่ละพ้ืนที่
12.1 คำ� จำ� กดั ความท่ีใช้ในการสอบสวนวณั โรค
12.1.1 ผปู้ ่วยในการสอบสวนวัณโรค ไดแ้ ก่
(1) ผู้ที่มอี าการนา่ สงสัยเป็นวณั โรค (presumptive TB) หมายถงึ ผทู้ ี่มีอาการไอเรอ้ื รงั
ติดต่อกันนาน 2 สัปดาห์ข้ึนไป อาการอ่นื ๆ ท่อี าจพบไดค้ อื น�ำ้ หนักลด เบอื่ อาหาร ออ่ นเพลยี มไี ข้ (มักจะเปน็
ตอนบ่าย ตอนเยน็ หรอื ตอนกลางคืน) ไอมเี ลือดปน (hemoptysis) เจบ็ หน้าอก หายใจขัด เหง่อื ออกมาก
ตอนกลางคืน
(2) ผู้ป่วยวัณโรคที่ไม่มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการยืนยัน (probable TB case)
หมายถึง ผู้ป่วยที่แพทย์วินิจฉัยและรักษาแบบวัณโรค โดยอาศัยลักษณะทางคลินิกและถ่ายรังสีทรวงอก
169
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 หรือการตรวจทางเนื้อเย่ือพยาธิวิทยา (histopathology) โดยไม่มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการด้าน
แบคทเี รยี ยืนยนั (bacteriological negative (B-) หรอื clinically diagnosed TB case)
(3) ผู้ป่วยวัณโรคที่มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการยืนยัน (confirmed TB case)
หมายถึง ผู้ปว่ ยวณั โรคที่มสี ง่ิ ส่งตรวจ (specimen) ผลเปน็ บวก โดยวธิ ี smear microscopy หรือ culture
หรือวธิ กี ารอนื่ ๆ เช่น Xpert MTB/RIF, line probe assay, TB-LAMP เป็นต้น
12.1.2 ผสู้ ัมผัสวณั โรค (contacts of TB case) หมายถงึ บุคคลที่สัมผสั กับผปู้ ว่ ยวัณโรคท่เี ป็น
index case ในชว่ งต้งั แต่ 3 เดือนก่อน index case มอี าการหรือกอ่ นการวินิจฉัยของ index case จนถึง
index case พ้นระยะแพร่เช้ือ เช่น หลังการรักษาผู้ป่วยวัณโรคท่ียังไวต่อยาเป็นเวลา 2 สัปดาห์
หรือผลการตรวจเสมหะดว้ ย AFB smear ลบ ผสู้ ัมผัสโรค แบง่ ออกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก ่
1) ผสู้ มั ผสั รว่ มบา้ น (household contact) หมายถงึ บคุ คลทอี่ าศยั อยรู่ ว่ มบา้ นกบั ผปู้ ว่ ย
ที่ได้รับการวนิ จิ ฉยั กอ่ น (index case)
2) ผ้สู มั ผสั ใกลช้ ิด (close contact) สามารถแบ่งเปน็ ประเภทได้ ดงั ตอ่ ไปน้ี
ก. ผสู้ มั ผสั ใกลช้ ดิ ทไี่ มใ่ ชผ่ สู้ มั ผสั รว่ มบา้ น แตม่ กี จิ กรรมอยรู่ ว่ มหอ้ งเดยี วกนั กบั ผปู้ ว่ ย เชน่
นักเรียนท่ีเรียนร่วมห้องเดียวกับผู้ป่วย เด็กเล็กท่ีอยู่ห้องเดียวกับพี่เล้ียงที่ป่วยเป็นวัณโรค ผู้ต้องขังที่อยู่ร่วม
หอ้ งนอนเดยี วกบั ผู้ป่วยวัณโรคในเรือนจ�ำ เปน็ ต้น
ข. ผู้สัมผัสใกล้ชิดท่ีสามารถก�ำหนดระยะเวลาท่ีอยู่ร่วมกับผู้ป่วยได้ ให้พิจารณาผู้ท่ีอยู่
ร่วมกับผู้ป่วยโดยเฉพาะในสถานที่ท่ีใช้เครื่องปรับอากาศ หรือสถานที่ปิดอับ ขาดการระบายอากาศ โดยใช้
เกณฑ์ระยะเวลาเฉลย่ี มากกวา่ 8 ช่ัวโมงตอ่ วนั หรือมากกวา่ 120 ชว่ั โมงต่อเดอื น
ค. ผู้สมั ผสั ทเี่ ป็นผู้โดยสารรว่ มกับผ้ปู ่วยวณั โรค
• ผู้โดยสารเคร่ืองบินร่วมกับผู้ป่วย ให้ใช้เกณฑ์ผู้โดยสารทุกคนท่ีนั่งแถวหน้าผู้ป่วย
2 แถว แถวเดียวกับผ้ปู ่วยและแถวหลงั ผปู้ ว่ ย 2 แถว และใชเ้ กณฑร์ ะยะเวลาเฉลย่ี
มากกว่า 8 ชั่วโมงตอ่ วัน
• กรณกี ารเดนิ ทางระบบขนสง่ สาธารณะทางบกหรอื ทางนำ�้ เชน่ รถโดยสารสาธารณะ
รถโรงเรียน รถไฟ เรอื โดยสาร โดยเฉพาะพาหนะทใ่ี ช้เครอื่ งปรับอากาศ หรือขาด
การระบายอากาศ ให้น�ำหลักเกณฑ์เร่ืองระยะเวลาการสัมผัส ระยะห่าง
และการระบายอากาศ มาปรับใชต้ ามสถานการณ์
ง. ผู้สัมผัสในกรณีอื่นๆ นอกเหนือจากข้างต้น ให้พิจารณาว่าเป็นผู้สัมผัสวัณโรคโดยใช้
เงื่อนไขเรื่อง ระยะเวลาและระยะห่างจากผู้ป่วยมาพิจารณาร่วมกัน ทั้งนี้พิจารณาตามข้อเท็จจริงของแต่ละ
กรณแี ละสถานที่ เชน่ กรณผี ู้สัมผสั ทเ่ี ป็นเดก็ อายตุ ำ�่ กว่า 5 ขวบ ผู้ตดิ เช้ือเอชไอวี หรือผทู้ ่ีมีภมู ิคมุ้ กนั ถูกกด
หรอื บกพรอ่ ง มโี อกาสสงู ทจี่ ะตดิ เชอื้ และปว่ ยเปน็ วณั โรค แมร้ ะยะเวลาไมถ่ งึ 8 ชม.ตอ่ วนั หรอื 120 ชม.ตอ่ เดอื น
กรณีพบผปู้ ่วย index case เปน็ เด็กอายุนอ้ ยกว่า 5 ปี หรอื MDR-TB/pre XDR-TB/
XDR-TB ในผู้ปว่ ยรายใหม่หรอื กลับเปน็ ซ�ำ้ ให้สมั ภาษณ์ผปู้ ว่ ยด้วยวา่ เคยสมั ผัสผ้ปู ว่ ยวัณโรคหรอื ไม่ ในช่วง
2 ปีก่อนผู้ป่วยมอี าการปว่ ยครงั้ น้ี เพือ่ ค้นหาผู้ป่วยท่ีอาจเป็นแหลง่ แพร่เชื้อ (probable source case)
170
12.2 เงอื่ นไขการตรวจสอบขา่ วของกรมควบคมุ โรค
เงอ่ื นไขการตรวจสอบขา่ วของกรมควบคมุ โรค หมายถงึ เกณฑข์ อ้ มลู ส�ำคญั ของเหตกุ ารณท์ ม่ี ผี ลกระทบ
หรืออาจมีผลกระทบต่อสาธารณสุขในวงกว้างหรือมีความรุนแรงสูง ต้องการตอบสนองเร่งด่วนภายใน
24 ชว่ั โมง จ�ำเปน็ ตอ้ งแจ้งให้ผูบ้ รหิ ารของหน่วยงาน ซง่ึ มีเกณฑ์ 2 ระดบั คือ
• ระดับท่ี 1 เกณฑ์ส�ำหรับเหตุการณ์ท่ีมีความส�ำคัญสูง (Director Critical Information
Requirement: DCIR) ทีต่ ้องแจ้งผบู้ รหิ ารทนั ที (ภายใน 30 นาท)ี
• ระดับท่ี 2 เกณฑ์ส�ำหรับเหตุการณ์ท่ีไม่เข้า DCIR แต่เข้าเกณฑ์ตรวจสอบข่าวการระบาด
ของกรมควบคุมโรค
ตารางที่ 12.1 เงื่อนไขการตรวจสอบขา่ วของกรมควบคุมโรคของวัณโรค
เงอื่ นไขการตรวจสอบขา่ วของกรมควบคมุ โรค
เกณฑส์ �ำหรบั เหตุการณ์ทีม่ ีความส�ำคญั สงู (DCIR) เกณฑส์ �ำหรบั เหตกุ ารณท์ ไี่ มเ่ ขา้ DCIR แตเ่ ขา้ เกณฑต์ รวจ
สอบข่าวการระบาดของกรมควบคมุ โรค
ผปู้ ่วยวัณโรคด้อื ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก - ผู้ป่วยวัณโรค (TB) ที่เป็นกลุ่มก้อน (Cluster) ต้ังแต่
(Extensively drug resistant tuberculosis (XDR-TB)) 2 รายขน้ึ ไป
โรคติดตอ่ อันตราย ล�ำดบั ที่ 13 ทกุ ราย นิยาม ผู้ป่วยวัณโรค (TB) ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นกลุ่ม
นยิ าม ผปู้ ว่ ย XDR-TB คอื ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนาน ก่อน (Cluster) อยู่ในสถานที่เดียวกัน มีประวัติท�ำ
(MDR-TB) ทดี่ อื้ ยารักษา วัณโรคในกล่มุ กิจกรรมหรือท�ำงานร่วมกัน ได้รับการวินิจฉัยในระยะ
Fluoroquinolone และ ดอ้ื ยาอย่างนอ้ ย 1 ตัวในกลมุ่ เวลาเดียวกัน (ไม่เกิน 3 เตือน) เช่น สถานท่ีท�ำงาน
ยาฉดี (Second-line injectable drugs (capreomycin, โรงเรยี น สถานท่ี กวดวชิ า ศนู ย์เด็กเลก็ สถานพยาบาล
amikacin, kanamycin)) ร่วมดว้ ย เรือนจ�ำ เป็นตัน National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
กรณที พ่ี บผปู้ ว่ ย XDR-TB (โรคตดิ ตอ่ อนั ตราย ล�ำดบั ที่ 13) - ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน (Multidrug resistant
ด�ำเนนิ งานดังน้ี tuberculosis (MDR TB) ทกุ ราย
1. ตอ้ งรายงานภายใน 3 ชว่ั โมง ตงั้ แตม่ ผี ลทางหอ้ งปฏบิ ตั ิ นยิ าม ผปู้ ว่ ยวณั โรคดอื้ ยาหลายขนาน (MDR-TB) หมายถงึ
การยืนยันว่าเป็น XDR-TB โดยแจ้งผู้บริหารหน่วยงาน ผปู้ ว่ ยวณั โรคทด่ี อื้ ตอ่ ยา 2 ขนานรว่ มกนั (isoniazid และ
SAT กรมควบคมุ โรค rifampicin) และอาจจะดื้อต่อยาขนานอื่นๆ ร่วมด้วย
2. แยกผู้ป่วย XDR-TB เพ่อื ดแู ลรักษาอย่างใกล้ชิตโดยมี หรือไมก่ ็ได้
ทีมสหสาขาวิชาชีพ ในสถานที่ท่ีเขตสุขภาพก�ำหนดไว้ - ผ้ปู ่วยวณั โรคดอ้ื ยาหลายขนานชนิดรนุ แรง
จนกวา่ พน้ ระยะแพรเ่ ชอื้ ซงึ่ พจิ ารณาจากผล AFB smear (Pre extensively drug resistant tuberculosis
เปน็ ลบ อย่างน้อย 2 ครงั้ ตดิ ตอ่ กัน โดยหา่ งกนั อย่างนอ้ ย (Pre XDR-TB)) ทุกราย
7 วนั รวมระยะเวลารกั ษาที่ Reginal XDR-TB hub อยา่ ง นิยาม ผู้ป่วย Pre XDR-TB คือ ผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา
นอ้ ย 30 วนั หลายขนาน (MDR-TB) ท่ีด้ือยารักษาวัณโรคในกลุ่ม
3. ทีมี สอบสวนโรคของจังั หวัดั ที่�ประกอบด้ว้ ยเจ้า้ พนักั งาน Fluoroquinolone หรอื ดอื้ ยาอยา่ งน้อย 1 ตวั ในกลมุ่
ควบคุมุ โรคติดิ ต่อ่ ในเขตพื้�นที่�นั้�นร่ว่ มกันั หน่ว่ ยปฏิบิ ัตั ิกิ าร ยาฉดี (Second-line injectable drugs (capreomycin,
ควบคุมโรคติดต่อต�ำเนินการสอบสวนโรคทันที ภายใน amikacin, kanamycin))
12 ชั่วโมงนบั แตพ่ บผู้ปว่ ย XDR-TB
171
เงอ่ื นไขการตรวจสอบขา่ วของกรมควบคุมโรค
เกณฑ์ส�ำหรับเหตุการณท์ ม่ี ีความส�ำคญั สงู (DCIR) เกณฑส์ �ำหรบั เหตกุ ารณท์ ไ่ี มเ่ ขา้ DCIR แตเ่ ขา้ เกณฑต์ รวจ
สอบขา่ วการระบาดของกรมควบคุมโรค
4. ทีมสอบสวนโรคสว่ นกลางลงสอบสวนโรคภายใน 12 - บคุ ลากรทางการแพทย์ ทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ ปว่ ยเปน็
ช่ัวโมง วัณโรคทุกราย
5. เจ้าพนักงานควบคุมโรคติดต่อจัดท�ำสรุปรายงานการ
สอบสวนโรคและแจ้งไปยังคณะกรรมการโรคติดต่อ
จังหวัดหรือคณะกรมการโรคติดต่อกรุงเทพมหานคร
พร้อมทั้งส่งรายงานให้แก่คมควบคุมโรค ภายใน 48
ช่ัวโมง นบั แต่พบผู้ป่วย XDR-TB
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 12.3 เงอ่ื นไขการไดร้ บั แจง้ และออกสอบสวนวณั โรคของทมี สอบสวนโรคแตล่ ะระดบั
• ระดับพื้นที่ เมื่อพบผู้ป่วยยืนยนั รายใหม่ หรอื ผูป้ ่วยกลบั เป็นซ�้ำทกุ ราย
• ระดบั จงั หวัด เม่ือพบ
- ผู้ป่วยยนื ยันท่ีเป็นบุคลากรทางการแพทย์ทกุ ราย
- กรณีพบผปู้ ่วยยนื ยนั เปน็ กลุ่มก้อนต้งั แต่ 2 รายข้ึนไปในสถานทีเ่ ดียวกัน กรณเี รือนจ�ำให้พิจารณา
ตามความจ�ำเปน็
- วณั โรคปอดดอื้ ยา ดังตอ่ ไปนี้
1) วัณโรคปอดดอ้ื ยา Rifampicin (RR-TB)
2) วัณโรคปอดดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB)
• ระดับเขต เมอ่ื พบผูป้ ว่ ยวัณโรคปอดดื้อยา ดงั ต่อไปน้ี
1) วัณโรคปอดดื้อยาหลายขนานชนิดรุนแรง (Pre XDR-TB)
2) วัณโรคปอดด้อื ยาหลายขนานขนดิ รนุ แรงมาก (XDR-TB) ทกุ ราย
• ระดับประเทศ เม่ือพบผู้ป่วยวัณโรคปอดด้ือยาหลายขนานขนิดรุนแรงมาก (XDR-TB) รายแรก
ในจังหวดั ท่ีไมเ่ คยมกี ารรายงานมาก่อน ก�ำหนดให้ส่วนกลางปฏิบัตติ าม พรบ. โรคตดิ ตอ่ พ.ศ. 2564 ลงพื้นท่ี
ภายใน 12 ชวั่ โมง หลังรับแจ้ง
172
12.4 ทมี สอบสวนโรคและการเตรยี มการลงพน้ื ที่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
12.4.1 ทีมสอบสวนโรค ประกอบด้วย
(1) ทีมระดบั พื้นที่ ได้แก่ โรงพยาบาลส่งเสรมิ สขุ ภาพต�ำบล โรงพยาบาล (งานระบาดวิทยา
เวชปฏิบัติครอบครัว เวชกรรมสังคม) ส�ำนักงานสาธารณสุขอ�ำเภอ (แจ้งเจ้าหน้าที่หน่วยปฏิบัติการควบคุม
โรคติดต่อ (CDCU) งานระบาดวิทยาและงานวัณโรค/งานควบคุมโรคติดต่อ) ศูนย์บริการสาธารณสุข
ของกรุงเทพมหานคร ทีมอนามัยโรงเรียน (กรณีพบปัญหาในโรงเรียน) ทีมอาชีวอนามัย (กรณีพบปัญหา
ในสถานประกอบการ) ทีมควบคุมการติดเช้ือ (IC) ของโรงพยาบาล (กรณีพบปัญหาภายในโรงพยาบาล)
ทมี ราชทัณฑ์ (กรณพี บปัญหาในเรอื นจ�ำ)
(2) ทีมระดบั จงั หวดั ไดแ้ ก่ ส�ำนกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั (งานระบาดวทิ ยาและงานวณั โรค/
งานควบคมุ โรคตดิ ตอ่ )
(3) ทีมระดับเขต ได้แก่ ส�ำนักงานป้องกันควบคุมโรค (งานระบาดวิทยา งานวัณโรค
งานป้องกันควบคมุ โรคเขตเมือง) เขตสุขภาพ กรุงเทพมหานคร (ส�ำนกั อนามัย ส�ำนักการแพทย)์
(4) ทีมระดบั ประเทศ ได้แก่ กรมควบคุมโรค (กองระบาดวิทยา กองวัณโรค สถาบนั ป้องกนั
ควบคมุ โรคเขตเมือง)
ทง้ั นี้ การพจิ ารณาทมี เพอ่ื เขา้ รว่ มการสอบสวนโรค ขนึ้ อยกู่ บั ระดบั และความรนุ แรงของสภาพ
ปัญหา ส�ำหรับบางกรณี ควรพจิ ารณาใหม้ อี ายุรแพทยห์ รอื กุมารแพทย์ หรือผเู้ ชยี่ วชาญ รว่ มทมี สอบสวนโรค
12.4.2 การเตรียมลงพ้ื นที่ (prepare for field work)
เน่ืองจากการออกสอบสวนโรคในพ้ืนท่ี เป็นงานท่ีซับซ้อน ต้องท�ำในเวลาจ�ำกัดและมี
ค่าใชจ้ ่ายสงู เพอื่ ให้การด�ำเนนิ งานให้ผลคมุ้ คา่ การเตรยี มการกอ่ นออกด�ำเนินงานจึงมีความส�ำคัญมาก
หลังจากท่ีได้มีการพิจารณาขนาด ความรุนแรงของปัญหาและศักยภาพของทีมในพ้ืนท่ีเพ่ือ
ตดั สนิ ใจวา่ ทมี ในระดบั ถดั มา (ทมี เฉพาะกจิ ) ควรชว่ ยออกด�ำเนนิ การสอบสวนและควบคมุ การระบาดรว่ มกบั
พ้นื ทีห่ รือไม่
ทมี สอบสวนโรค ควรมกี ารก�ำหนดต�ำแหนง่ และผทู้ จ่ี ะปฏบิ ตั หิ นา้ ทใ่ี นต�ำแหนง่ ตา่ งๆ (ในหนงึ่ ทมี
ควรมลี กู ทมี ประมาณ 3-7 คน) ตวั อย่างเชน่
(1) หวั หน้าทมี (supervisor)
(2) ผู้สอบสวนหลกั (principle investigator; PI)
(3) ผชู้ ่วยผ้สู อบสวนหลกั (co-PI)
(4) ผจู้ ัดการทีม (administrative officer)
(5) ผ้ดู แู ลเรอื่ งความปลอดภยั (safety officer)
(6) อ่ืนๆ เช่น นักการสอ่ื สาร ทป่ี รกึ ษาดา้ นวชิ าการ
(7) ผรู้ ับผดิ ชอบงานวัณโรคของพื้นท่นี ั้นๆ
กิจกรรมที่ต้องเตรียมการก่อนออกสอบสวนโรคในพื้นท่ี รายละเอียดศึกษาเพ่ิมเติมได้จาก
หนังสือแนวทางการสอบสวนและควบคุมวัณโรค
173
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 12.5 การสอบสวนวณั โรค
การสอบสวนแบง่ ออกเป็น 4 ขัน้ ตอน คือ
(1) ทบทวนขนาดปญั หาวณั โรค (situation review)
(2) ทบทวนรายละเอยี ดของผู้ป่วยแต่ละราย (case review)
(3) ค้นหาและตรวจผู้สัมผัสโรค (contact investigation) และค้นหาผู้ป่วยที่เป็นแหล่งแพร่เช้ือ
(source case investigation)
(4) สอบสวนกรณีเกิดผู้ป่วยเป็นกลุ่มก้อนหรือสงสัยการระบาด หรือพบผู้ป่วยวัณโรคในองค์กรใดๆ
ที่เสย่ี งตอ่ การแพร่ระบาด (cluster/ outbreak/ organization investigation) หรือกรณเี ฉพาะอนื่ ๆ
เมอ่ื มกี ารวนิ จิ ฉยั ผปู้ ว่ ยวณั โรคแตล่ ะราย เจา้ หนา้ ทคี่ ลนิ กิ วณั โรคตอ้ งขนึ้ ทะเบยี นรกั ษาผปู้ ว่ ยวณั โรค
ทกุ ราย ซกั ถามผู้ปว่ ยถึงจ�ำนวน รายชื่อ อายุ อาชีพ และทอี่ ยขู่ องผู้สัมผัส และแจ้งเจ้าหน้าทีเ่ วชกรรมสงั คม/
เวชปฏิบัติครอบครัว/ เวชศาสตร์ชุมชน หรือเจ้าหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย เพื่อด�ำเนินการข้ันตอนท่ี (2)
และ (3) ตลอดจนรายงานตอ่ เจา้ พนกั งานควบคมุ โรคตดิ ตอ่ ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เรอื่ งหลกั เกณฑ์
และวธิ กี ารแจง้ ในกรณที มี่ โี รคตดิ ตอ่ อนั ตราย โรคตดิ ตอ่ ทตี่ อ้ งเฝา้ ระวงั หรอื โรคระบาดเกดิ ขน้ึ กรณพี บกลมุ่ กอ้ น
ของผ้ปู ว่ ยวณั โรคหรอื สงสยั การระบาด หรือพบผปู้ ่วยวัณโรคในสถานทีห่ รอื องคก์ รทเี่ ส่ียงต่อการแพร่ระบาด
ของวัณโรคเป็นวงกว้าง หรือกรณีเฉพาะอ่ืนๆ เจ้าหน้าท่ีเวชกรรมสังคม/ เวชปฏิบัติครอบครัว/ เวชศาสตร์
ชุมชน หรอื เจ้าหนา้ ท่ีที่ไดร้ ับมอบหมาย ควรแจง้ เจา้ หน้าทีห่ น่วยปฏบิ ตั กิ ารควบคมุ โรคติดต่อ (CDCU) หรือ
ทมี ระบาดวทิ ยาหรอื ทมี เฝา้ ระวงั สอบสวนเคลอื่ นทเ่ี รว็ (Surveillance and Rapid Response Team, SRRT)
ด�ำเนนิ การตามขนั้ ตอนท่ี (1) – (4)
12.5.1 การทบทวนขนาดปญั หาวัณโรค (Situation review)
มีวัตถุประสงค์เพ่ือค้นหาผู้ป่วยวัณโรคและวัณโรคด้ือยา (ย้อนหลังอย่างน้อย 1 ปี)
จากฐานขอ้ มลู ตา่ งๆ ในโรงพยาบาล ตรวจสอบใหถ้ กู ตอ้ งครบถว้ นกอ่ นน�ำไปวเิ คราะหใ์ หท้ ราบสถานการณว์ ณั โรค
และวัณโรคดื้อยาในพน้ื ที่
ข้ั นตอน
(1) ทบทวนจ�ำนวนและรายชือ่ ผปู้ ว่ ยวัณโรคทง้ั หมด (ย้อนหลังอย่างน้อย 1 ปี) จาก
- ทะเบียนห้องปฏิบัติการ และ/หรือฐานข้อมูลของห้องปฏิบัติการ และ/หรือทะเบียน
ชันสูตรวัณโรค (TB 04)
- ทะเบยี นผปู้ ว่ ยวณั โรค (TB 03) และทะเบยี นผปู้ ว่ ยวณั โรคทไ่ี ดร้ บั ยาแนวทสี่ อง (PMDT 03)
- ฐานขอ้ มลู วณั โรคในโปรแกรมรายงานขอ้ มลู วณั โรคของประเทศไทยหรอื ฐานขอ้ มลู อนื่ ๆ
ของโรงพยาบาล
- ฐานข้อมลู การส่งั ใชย้ าวณั โรค
- ฐานขอ้ มลู รหสั การวนิ จิ ฉยั โรค (ICD-10) รหสั A15 – A19 (A15 Respiratory tuberculosis,
bacteriologically and histologically confirmed, A16 Respiratory tuberculosis,
not confirmed bacteriologically or histologically, A17 Tuberculosis of nervous
system, A18 Tuberculosis of other organs, A19 Miliary tuberculosis)
- ฐานข้อมลู ดา้ นสุขภาพ (43 แฟ้ม)
174
(2) ตดั ข้อมลู ผู้ป่วยทีซ่ �ำ้ ซ้อนออก National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
(3) ประสาน และ/หรอื สงั่ ตรวจเพมิ่ เตมิ ใหไ้ ดข้ อ้ มลู ผปู้ ว่ ยทค่ี รบถว้ น ถกู ตอ้ งทสี่ ดุ โดยเฉพาะ
ผปู้ ว่ ยทมี่ ผี ลยนื ยนั ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร หรอื ผปู้ ว่ ยทม่ี โี อกาสแพรเ่ ชอ้ื ไดม้ าก เชน่ มรี อยแผลโพรง (cavity) ในปอด
(4) จััดทำำ�ทะเบียี นผู้้�ป่ว่ ยวััณโรคให้้ครบถ้ว้ น ถูกู ต้้องและนำ�ำ ข้อ้ มูลู เข้้าในโปรแกรม NTIP
(5) วิเคราะห์สถานการณ์วัณโรคและวัณโรคด้ือยาในพ้ืนท่ี เช่น จ�ำนวนป่วย อัตราป่วย
และแนวโน้มของปัญหาวัณโรคและวัณโรคด้ือยา ความครอบคลุมของการค้นหาวัณโรคและวัณโรคด้ือยา
ผลการรกั ษาวัณโรคและวัณโรคดือ้ ยา และวิเคราะห์ข้อมูลแยกกล่มุ ต่างๆ เช่น อายุ เพศ สัญชาติ สถานะการ
ติดเชื้อเอชไอวี เขตพ้นื ที่
12.5.2 ทบทวนรายละเอียดของผู้ป่วยแตล่ ะราย (case review)
ทบทวนข้อมูลของผู้ป่วยแต่ละรายจากบันทึกของโรงพยาบาล เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
การรกั ษาและผลการรกั ษา ประเมนิ ความเสย่ี งและโอกาสในการแพรก่ ระจายเชอื้ เพอื่ คน้ หาและควบคมุ ปจั จยั
ทางสังคมและส่ิงแวดล้อมที่ส่งเสริมการแพร่กระจายเช้ือและประเมินผลกระทบทางเศรษฐกิจ สังคม จิตใจ
ของผ้ปู ่วยและครอบครวั
ข้ั นตอน
(1) ตรวจสอบขอ้ มลู การวนิ จิ ฉยั การรกั ษาและผลการรกั ษาจากแบบบนั ทกึ ตา่ งๆ ระบบฐาน
ข้อมูลตา่ งๆ ของโรงพยาบาล เช่น เวชระเบยี นผปู้ ว่ ย แบบบนั ทกึ การตรวจรกั ษาวณั โรค (TB 01) ทะเบยี น
หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารชนั สตู ร ทะเบยี นชนั สตู รวณั โรค (TB 04) ฐานขอ้ มลู การจา่ ยยาของโรงพยาบาล ทะเบยี นผปู้ ว่ ย
วณั โรคท่ัวไป (TB 03) ทะเบยี นผปู้ ่วยวณั โรคท่ีได้รบั ยาแนวทีส่ อง (PMDT 03) และฐานขอ้ มูลโปรแกรม NTIP
(2) กรณพี บผทู้ มี่ อี าการนา่ สงสยั วณั โรค(presumptive TB) และผปู้ ว่ ยทว่ี นิ จิ ฉยั จากลกั ษณะ
ทางคลินกิ (probable TB case) ตอ้ งสง่ ตรวจเสมหะและตดิ ตามให้ทราบผลทุกราย
(3) ประเมนิ ความเสยี่ งและโอกาสในการแพรเ่ ชอ้ื ของผปู้ ว่ ยแตล่ ะราย เชน่ ประเภทของผปู้ ว่ ย
(วัณโรคปอด วณั โรคหลอดลม วณั โรคกล่องเสียง) ผลตรวจ AFB smear บวก ผลการเพาะเลย้ี งเชอื้ และแยก
ชนิดเชอื้ ได้เปน็ เชื้อ M. tuberculosis complex ผลการทดสอบความไวต่อยาพบเชื้อวัณโรคดอื้ ยา ยังไม่ได้
รบั การรักษา ไดร้ ับการรกั ษาท่ีไมเ่ หมาะสม หรอื ตอบสนองไมด่ ีตอ่ การรักษา มอี าการไอและไมม่ ีการป้องกัน
การแพรก่ ระจายเชอื้ สู่ผอู้ ื่น การไดร้ ับหตั ถการทางการแพทยบ์ างอย่าง เช่น การกระต้นุ ใหไ้ อ การใสท่ ่อช่วย
หายใจ การส่องกล้องตรวจหลอดลม เป็นต้น
(4) สมั ภาษณผ์ ้ปู ว่ ย (index case) ควรด�ำเนนิ การภายใน 3 วันท�ำการ หลังไดร้ ับรายงานว่า
พบผู้ป่วยวณั โรค (กรณีผปู้ ่วยเป็น XDR-TB ควรสมั ภาษณ์ผู้ป่วยภายใน 12 ชวั่ โมง) เพ่ือประเมินการรับร้เู รื่อง
วัณโรค ประเมินผลกระทบทางเศรษฐกิจ สังคม และจติ ใจของผปู้ ่วยและครอบครวั จากการเจบ็ ป่วยหรือจาก
การตตี รา เลือกปฏบิ ัติ เช่น การสญู เสยี รายไดห้ รอื การขาดรายได้ ถกู ไลอ่ อกจากงาน ถูกพกั งานโดยไมไ่ ด้รบั
เงินเดือน เป็นต้น วางแผนร่วมกับผู้ป่วยในการเลือกสถานที่ท�ำ DOT (directly observed treatment)
และพี่เลีย้ งดแู ลการรับประทานยา (DOT observer) ใหเ้ หมาะสมกับวถิ ีชีวติ และความจ�ำเปน็ ในการด�ำรงชีพ
และเพอื่ ค้นหาผู้ปว่ ยทเ่ี ปน็ แหลง่ แพร่ รวบรวมรายชือ่ และขอ้ มลู ของผู้สัมผัสในบ้าน สถานท่ีศกึ ษา/ทท่ี �ำงาน/
โรงเรียนกวดวิชา สถานทที่ �ำกจิ กรรมตา่ งๆ (รายละเอียดและหลักการในการสมั ภาษณผ์ ู้ป่วย ศึกษาเพิม่ เตมิ
ไดจ้ ากหนังสือแนวทางการสอบสวนและควบคุมวัณโรค)
175
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 (5) สมั ภาษณพ์ เ่ี ลย้ี งดแู ลการรบั ประทานยา (DOT observer) เพอื่ ประเมนิ ความรเู้ รอื่ งวณั โรค
การรักษาวัณโรค การประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ปัญหาอุปสรรคในการก�ำกับการกินยา
และการส่งตอ่ ข้อมูลให้เจ้าหนา้ ท่ีทราบ การป้องกนั การตดิ เช้อื จากผปู้ ว่ ย
12.5.3 การค้นหาผู้สัมผัสโรคและผู้ป่วยที่เป็นแหล่งแพร่เช้ือ (contact and source case
investigation)
การคัดกรองผู้สัมผัส ควรด�ำเนินการภายใน 7 วันท�ำการหลังจากวินิจฉัยวัณโรคใน index
case โดยพิจารณาจากผู้ปว่ ย (index case) ดงั ตอ่ ไปนี้
• ถ้าพบผ้ปู ว่ ยยนื ยันเป็นวัณโรค (confirmed TB Case) ทุกราย
• ถ้าพบผู้ป่วยน่าจะเป็นวัณโรค (probable TB case) ให้พิจารณาท�ำ contact
Investigation ด้วย โดยเฉพาะผ้ปู ว่ ยทภ่ี าพถา่ ยรังสที รวงอกมแี ผลโพรง (cavity) หรอื มอี าการไอ
• ถ้าพบผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี ท้ังวัณโรคปอดหรือนอกปอด ให้ซักประวัติการสัมผัส
ผปู้ ว่ ยวณั โรค เพ่อื ค้นหา source case (ผู้ทแ่ี พร่เชอ้ื ใหผ้ ปู้ ่วยรายน)้ี
• ถา้ พบ MDR-TB, preXDR-TB หรอื XDR-TB ให้ท�ำ contact investigation ทกุ ราย กรณี
พบ MDR-TB, preXDR-TB หรือ XDR-TB ในผูป้ ว่ ยรายใหม่หรือกลับเป็นซ�ำ้ ให้คน้ หา source case ดว้ ย
การลงพื้นที่เพ่ือเยี่ยมสถานที่ท่ี index case อาศัยอยู่ ศึกษา/ท�ำงาน ท�ำกิจกรรมต่างๆ
จะชว่ ยให้สามารถคน้ หาผูส้ มั ผัสได้ครบถ้วนมากข้นึ
แนวทางการคน้ หาและตรวจผู้สัมผัสโรค
• ผู้สัมผัสวัณโรคท่ีเป็นผู้ใหญ่ทุกราย แนะน�ำให้คัดกรองด้วยการถ่ายภาพรังสีทรวงอก
และซักถามอาการ ถ้าผิดปกติเข้าได้กับวัณโรคหรือมีอาการน่าสงสัยวัณโรค ให้ส่งเสมหะ
ตรวจหาวณั โรค
• ผู้สัมผัสวัณโรคท่ีเป็นเด็กทุกราย แนะน�ำให้คัดกรองด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย
และถ่ายภาพรังสีทรวงอก 2 ท่า (ด้านตรงและด้านข้าง) หากมีอาการน่าสงสัยวัณโรค
หรือถ่ายภาพรังสีทรวงอกผิดปกติ ให้ส่งเสมหะ และ/หรือน้�ำจากกระเพาะอาหาร
(gastric aspirate) ตรวจหาวัณโรค
• การตรวจเสมหะหรอื สงิ่ สง่ ตรวจอื่นๆ ควรส่งตรวจ molecular testing เช่น Xpert MTB/
RIF ตามความเหมาะสม เนอื่ งจากจะชว่ ยยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั วณั โรคและชว่ ยคดั กรองวณั โรค
ดอื้ ยาหลายขนาน ไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว
• ผู้สัมผัสท่ีไม่ได้ป่วยเป็นวัณโรค แต่เสี่ยงต่อการป่วยเป็นวัณโรค เช่น อายุน้อยกว่า 5 ปี
ติดเช้อื HIV ควรพจิ ารณาใหก้ ารรักษาการติดเชือ้ ระยะแฝง (Tuberculosis Preventive
Treatment: TPT) หรอื รกั ษาแบบอนื่ ทอ่ี งค์การอนามัยโลกแนะน�ำ
• หากผลการคัดกรองและการตรวจตา่ งๆ เปน็ ปกติ ผู้สัมผสั ควรไดร้ ับการตรวจคัดกรองด้วย
การถา่ ยภาพรงั สที รวงอก และ/หรอื การคดั กรองดว้ ยอาการทกุ 6 เดอื น เปน็ เวลาอยา่ งนอ้ ย
2 ปี หลังจากนั้น ทกุ ปี
176
• ผู้สัมผัสท่ีได้รับการรักษาการติดเชื้อระยะแฝง ควรได้รับการติดตามผลการรักษา ด้วย National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
การถา่ ยภาพรงั สที รวงอกและ/หรอื การคดั กรองดว้ ยอาการทกุ 6 เดอื น เปน็ เวลาอยา่ งนอ้ ย 2 ปี
• ผู้สมั ผัสทไ่ี ดร้ บั การวินจิ ฉยั วา่ เปน็ วัณโรค (probable หรอื confirmed) ไม่ว่าจะมีอาการ
หรอื ไม่ก็ตาม ต้องท�ำการสอบสวนหาผ้สู ัมผสั โรคของผปู้ ว่ ยรายน้ันต่อไป
• ผสู้ มั ผัสท่ีได้รบั การวนิ จิ ฉยั วา่ เป็นวัณโรค ทีม่ ี index case เปน็ ผู้ปว่ ยวัณโรคดื้อยา ควรสง่
เสมหะหรอื สิง่ สง่ ตรวจอน่ื ๆ ตรวจทดสอบความไวต่อยาทั้ง genotypic และ phenotypic
test DST ทุกราย
• ผู้สมั ผัสผูป้ ว่ ย index case ท่ี HIV positive ควรพจิ ารณาใหค้ �ำปรึกษาผู้สัมผัสเพอ่ื ตรวจ
HIV ด้วย
12.5.4 การสอบสวนกรณีเกิดผู้ป่วยวัณโรคเป็นกลุ่มก้อนหรือสงสัยการระบาด (cluster/
outbreak Investigation) หรือกรณเี ฉพาะอ่ื นๆ
มีวัตถุประสงค์เพ่ือค้นหาและควบคุมแหล่งแพร่กระจายของเช้ือโรค (person, place)
จากความเชอื่ มโยงทางระบาดวทิ ยาในกลมุ่ ผปู้ ว่ ย และตง้ั สมมตุ ฐิ านการเกดิ ผปู้ ว่ ยเปน็ กลมุ่ กอ้ นหรอื การระบาด
ของวัณโรค และเสนอมาตรการแกไ้ ข
ข้อบง่ ช้ีในการสอบสวนวัณโรค
(1) มีผู้ป่วยวัณโรคเกิดขึ้นเป็นกลุ่มก้อน (cluster) โดยมีจ�ำนวนผู้ป่วยวัณโรคต้ังแต่
2 คนขึน้ ไปทีป่ ว่ ยเป็นวณั โรคในระยะเวลาหา่ งกนั ไมเ่ กนิ 3 เดือน โดยเป็นกลมุ่ ท่ี
• อาศยั อยูท่ ่ีใกลเ้ คียงกนั หรือหมู่บา้ นเดยี วกนั
• มีประวัติท�ำกิจกรรมรว่ มกนั หรอื ท�ำงานรว่ มกนั
(2) กรณีเฉพาะอน่ื ๆ เชน่
• พบ MDR-TB, pre-XDR-TB, XDR-TB ในผู้ปว่ ยรายใหม่หรือกลบั เปน็ ซ�้ำ
• พบผปู้ ว่ ยในสถานท่หี รือองคก์ รที่เสี่ยงตอ่ การแพร่ระบาด (congregate setting) เชน่
โรงเรียน สถานท่กี วดวิชา ศูนย์เด็กเล็ก
เมอื่ ทราบวา่ มกี รณดี งั กลา่ ว เจา้ หนา้ ทเี่ วชกรรมสงั คม/เวชปฏบิ ตั คิ รอบครวั /เวชศาสตรช์ มุ ชน
หรอื เจา้ หนา้ ทท่ี ไ่ี ดร้ บั มอบหมาย ควรแจง้ เจา้ หนา้ ทห่ี นว่ ยปฏบิ ตั กิ ารควบคมุ โรคตดิ ตอ่ (CDCU) หรอื ทมี ระบาด
วิทยาหรอื ทมี เฝา้ ระวังสอบสวนเคลอ่ื นท่ีเร็ว (surveillance and rapid response team, SRRT) เพอื่ ร่วม
กนั สอบสวนและควบคมุ โรคต่อไป
กรณีพบผู้ป่วยในสถานที่หรือองค์กรที่เส่ียงต่อการระบาดซ่ึงเก่ียวข้องกับคนหมู่มาก
กอ่ นด�ำเนนิ การสอบสวนโรค จ�ำเปน็ ตอ้ งมชี ว่ งเวลาส�ำหรบั การใหค้ วามรคู้ วามเขา้ ใจเรอื่ งวณั โรค เนน้ เรอ่ื งประโยชน์
ของการตรวจคัดกรองผสู้ ัมผัส และให้ความมนั่ ใจเรื่องการรกั ษาความลบั ของผู้ป่วย ทงั้ นี้ เพอื่ ลดความกังวล
ลดการต�ำหนิ ตตี รากีดกนั ผู้ป่วยวณั โรค
ข้ั นตอนการสอบสวน
(1) ทบทวนและยืนยันการเกิดโรคเป็นกลุ่มก้อน การเกิดโรคในสถานที่/องค์กรที่เส่ียง
ตอ่ การแพรร่ ะบาด
177
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 (2) ค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมจากฐานข้อมูลต่างๆ ค้นหาผู้ป่วยเพ่ิมเติมจากการตรวจผู้สัมผัสโรค
ร่วมบ้านและผู้สมั ผสั ใกลช้ ิด โดยใชเ้ ทคนคิ เชือ่ มโยงผปู้ ว่ ย-ผสู้ ัมผสั ไปจนกระทั่งไมพ่ บผูป้ ว่ ยเพิม่ เตมิ
(3) การประเมินความเสี่ยงในการแพร่กระจาย/ตดิ เชอื้ ได้แก่ สิง่ แวดลอ้ ม การอาศัยรวมกัน
ในท่แี ออัด การระบายอากาศไม่ดี พฤติกรรมการป้องกันโรค, อุปกรณ์ป้องกันสว่ นบุคคล (PPE) เช่น ไอ จาม
โดยไม่ปิดปากและจมูกหรือไม่ใส่หน้ากากอนามัย ท�ำหัตถการที่เส่ียงต่อติดเช้ือแต่ไม่ใส่อุปกรณ์ป้องกัน
สว่ นบคุ คล การประกอบอาชพี /กจิ กรรมรว่ มกนั ทางสงั คม/กจิ กรรมรว่ มกนั ในทสี่ าธารณะ เชน่ นง่ั รถตรู้ ว่ มกนั
โดยสารเครอ่ื งบินระยะทางไกลรว่ มกัน เปน็ ต้น
(4) วิเคราะห์ข้อมูลเพ่ือต้ังสมมติฐานการเกิดผู้ป่วยเป็นกลุ่มก้อนหรือการระบาดของวัณโรค
เช่น การแพร่กระจายเช้อื หรือการระบาดเกิดขึ้นได้อย่างไร แหลง่ แพร่เชือ้ โรคอยทู่ ใี่ ด (source of infection)
ปัจจยั เส่ยี งของบคุ คลทที่ �ำให้เกิดการปว่ ยเปน็ วณั โรค (risk factors)
(5) การประมวลเหตุการณแ์ ละความเชือ่ มโยงทางระบาดวทิ ยา
• สรุปจ�ำนวนผูป้ ่วย แยกตามเพศ กลมุ่ อายุ ผลการตรวจเสมหะ แยกตามหน่วยย่อยของ
หน่วยงาน/องค์กร ผลการรักษา ปัญหาอุปสรรคในการตรวจและติดตามผู้ป่วย
ผลกระทบทีเ่ กดิ ขนึ้ กับผปู้ ว่ ย และองคก์ ร
• สรปุ จ�ำนวนผสู้ มั ผสั ความครอบคลมุ ของการตรวจผสู้ มั ผสั ปญั หาอปุ สรรคในการตรวจ
และตดิ ตามผ้สู มั ผัส ผลกระทบท่ีเกดิ ข้นึ กับผสู้ มั ผสั และองคก์ ร
• ประมวลเหตุการณ์โดยแสดงความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยาระหว่างผู้ป่วยกับผู้ป่วย
โดยอาจใชว้ ิธี social network analysis เพือ่ ใหเ้ หน็ ภาพรวมของเหตุการณ์
• ส่งทดสอบความไวต่อยาหลายๆ ขนาน เพ่ือค้นหารูปแบบของการด้ือยาท่ีเหมือนกัน
เป็นกลมุ่ ก้อน
• สง่ ตรวจ whole genome sequencing เพื่อยนื ยนั กล่มุ กอ้ นของผูป้ ่วยวณั โรคทมี่ ีเช้อื
วณั โรคสายพนั ธเ์ุ ดยี วกนั และล�ำดบั การเกดิ เชอ้ื ของผปู้ ว่ ย/กลมุ่ ผปู้ ว่ ย (ถา้ สามารถท�ำได)้
(6) เสนอมาตรการแกไ้ ขตามขอ้ คน้ พบ เชน่ การคดั กรองวณั โรคดว้ ยการถา่ ยภาพรงั สที รวงอก
กอ่ นเรม่ิ ท�ำงาน ส�ำหรบั บางอาชีพ เชน่ ครู พ่ีเลย้ี งเด็ก พนักงานขบั รถ ระบบคดั กรองวัณโรคในหน่วยงาน/
องค์กรท่ีมีจ�ำนวนคนอยู่ร่วมกันเป็นจ�ำนวนมาก ในส่ิงแวดล้อมที่เอื้อต่อการแพร่กระจายเช้ือ เช่น เรือนจ�ำ
สถานพินิจ สถานสงเคราะห์ โรงงาน โรงเรียน สถานที่กวดวิชา การท�ำความสะอาดเคร่ืองปรับอากาศ
ส่ิงแวดล้อม การท�ำใหห้ ้องปราศจากเชื้อ ในหน่วยงาน/องค์กรทเี่ กิดกลุม่ กอ้ นของผูป้ ว่ ยวณั โรค
การเสนอแนวทางปฏบิ ัติเพ่อื การควบคุมป้องกันโรคที่จ�ำเพาะในแตล่ ะพ้ื นที่
เมอ่ื ท�ำการสอบสวนวณั โรคแลว้ ทมี สอบสวนโรค ตอ้ งสรปุ ผลเบอื้ งตน้ พรอ้ มเสนอแนวทางการควบคมุ
ป้องกันวัณโรคให้สงบโดยเร็ว ไม่ให้แพร่ระบาดหรือถ่ายทอดไปยังกลุ่มคนหรือพ้ืนท่ีอ่ืนๆ หรือเพื่อช่วยให้
การสอบสวนและควบคุมโรคในอนาคตท�ำไดด้ ยี ่ิงขนึ้
การจดั ท�ำขอ้ เสนอแนวทางปฏิบตั ใิ นการปอ้ งกนั ควบคุมโรค ควรเป็นแนวทางทคี่ รอบคลมุ การด�ำเนนิ
งานทง้ั ทเ่ี ปน็ เฉพาะพ้นื ท่ี และในสว่ นกลางหรือระดับประเทศ โดยเปน็ ขอ้ เสนอที่มขี ้อมูลมาจากการสอบสวน
ในครง้ั นนั้ ไมใ่ ชใ่ หค้ �ำแนะน�ำแบบทว่ั ๆ ไป ตวั อยา่ งของขอ้ เสนอแนะ สามารถศกึ ษาเพม่ิ เตมิ ไดจ้ ากเลม่ แนวทาง
การสอบสวนและควบคมุ วณั โรค
178
การยตุ ิบทบาทของทีมเฉพาะกิจ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
เนื่องจากธรรมชาติของวัณโรคที่มรี ะยะเวลาการป่วยเป็นเวลานาน บทบาทของทมี เฉพาะกจิ ในฐานะ
ก�ำลังสนับสนุนชั่วคราว (surge capacity) จ�ำเป็นจะต้องจ�ำกัดอยู่ในช่วงระยะเวลาท่ีเหมาะสม เช่น
1-2 สัปดาห์ หลังจากนั้นจะต้องสรุปผลการสอบสวน และข้อเสนอแนะส่งพร้อมข้อมูลให้กับเจ้าหน้าท่ี
สาธารณสขุ ท่ดี แู ลพ้ืนทีน่ ้ันต่อไป
179
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 บรรณานกุ รม
1. กองระบาดวิทยา ส�ำนกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ กระทรวงสาธารณสขุ . คู่มือการด�ำเนนิ งานทาง
ระบาดวิทยา . พิมพค์ รัง้ ท่ี 1: โรงพมิ พอ์ งค์การรับสง่ สนิ คา้ และพัสดุภัณฑ์ สงิ หาคม 2542
2. กองระบาดวทิ ยา กรมควบคมุ โรค. นยิ ามโรคและแนวทางการรายงานโรคตดิ ตอ่ อนั ตราย และโรคตดิ ตอ่
ทีต่ อ้ งเฝา้ ระวงั ในประเทศไทย. พิมพ์ครัง้ ท่ี 1 นนทบุร:ี หา้ งุ้นสว่ นจ�ำกัดแคนนา กราฟฟิค; 2563
3. ค�ำนวณ อ้ึงชูศักด์ิ . หลักวชิ าและการประยกุ ตร์ ะบาดวทิ ยา ส�ำหรบั ผ้บู ริหารสาธารณสุข . พมิ พ์คร้งั ท่ี 2:
สถาบนั พฒั นาการสาธารณสขุ อาเซยี น มหาวิทยาลยั มหดิ ล พฤษภาคม 2549
4. ชยันตร์ธร ปทุมานนท์ ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ .ระบาด
วทิ ยาการแพทย์ . พิมพ์ครง้ั ที่ 1: โรงพิมพ์สุขโสภา กรุงเทพฯ 2541
5. ประกาศกระทรวงสาธารณสขุ เรอ่ื ง หลกั เกณฑ วธิ กี าร และเงอื่ นไขในการสอบสวนโรคตดิ ตอ อนั ตราย
หรอื โรคระบาด พ.ศ. 2563 ประกาศในราชกจิ จานเุ บกษา เลม่ 137 ตอนพเิ ศษ 93 ง วนั ท่ี 22 เมษายน 2563
6. มลู นธิ วิ จิ ยั วณั โรคและเอดส.์ โครงการวจิ ยั เรอ่ื ง “การพฒั นาคมู่ อื และเครอ่ื งมอื ทชี่ ว่ ยเพม่ิ ความครอบคลมุ
ในการค้นหาผู้สัมผัสวัณโรคและลดผลกระทบทางสังคมแก่ผู้ป่วยและผู้สัมผัสโรค”. ทุนวิจัยโดย
สถาบนั วิจัยระบบสาธารณสขุ
7. ลดารัตน์ ผาตินาวนิ , สุริยะ คหู ะรตั น,์ สมบัติ แทนประเสริฐสขุ . ความชุกของวัณโรคปอดในบุคลากร
สาธารณสขุ ในสถานบรกิ ารสขุ ภาพ. วารสารวชิ าการสาธารณสขุ ; ปที ี่ 10 ฉบบั ท่ี 4 ตลุ าคม-ธนั วาคม 2544
8. สมาคมปราบวณั โรคแหง่ ประเทศไทยในพระบรมราชปู ถมั ภ์ . วณั โรค . พมิ พค์ รง้ั ที่ 5: โรงพมิ พจ์ ฬุ าลงกรณ์
มหาวทิ ยาลยั พฤษภาคม 2546
9. ส�ำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการด�ำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ
พ.ศ. 2561. พิมพค์ รง้ั ที่ 3 กรงุ เทพฯ: ส�ำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนดด์ ไี ซน์; 2562
10. ส�ำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข . แนวปฏิบัติมาตรฐาน กรณีผู้ป่วยวัณโรค
ทางเดนิ หายใจระยะแพรเ่ ชอื้ เดนิ ทางโดยอากาศยานระหวา่ งประเทศ. ส�ำนกั งานกจิ การโรงพมิ พอ์ งคก์ าร
สงเคราะหท์ หารผ่านศกึ ในพระบรมราชูปถมั ภ์ กรกฎาคม 2553
11. ส�ำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ . เอกสารประกอบการอบรมหลกั สูตรระบาด
วิทยากอ่ นปฏิบตั ิการ ส�ำหรบั เจ้าหนา้ ทร่ี ะบาดวทิ ยาระดับจังหวดั เขต และสว่ นกลาง . 21 -25 มีนาคม
2554 จังหวดั นครนายก
12. ศูนย์กฎหมาย กรมควบคุมโรค. พระราชบัญญัติโรคติดต่อ พ.ศ. 2558. พิมพ์คร้ังท่ี 2. กรุงเทพฯ:
โรงพมิ พแ์ ห่งจฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลัย; 2558.
13. Center of Disease Control and Prevention. Guidelines for the Investigation of contacts
of Persons with Infection Tuberculosis, Recommendations from the National
Tuberculosis Controllers Association and CDC, Guidelines for Using the QuantiFeron-TB
Gold test for detection Mycobacterium tuberculosis Infection, United States. Morbidity
and Mortality weekly Report 2005; 54 detection Mycobacterium tuberculosis Infection,
United States. Morbidity and Mortality weekly Report 2005; 54
180
14. Elephant-to-Human Transmission of Tuberculosis, 2009. Emerging Infectious Diseases • National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
www.cdc.gov/eid • Vol. 17, No. 3, March 2011
15. The New Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute. Tuberculosis education
and the congregate setting contact investigation: A resource for the public health
worker. Jan 2009
16. Tuberculosis Outbreak Associated with a Homeless Shelter—Kane County, Illinois,
2007–2011. MMWR / March 23, 2012 / Vol. 61 / No. 11 หน้า 186-189
17. World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis – 2013
revision. Updated December 2014. Geneva, Switzerland: WHO; 2014.
18. World Health Organization. Toman’s tuberculosis case detection, treatment and
monitoring questions and answers. Second edition. Geneva, Switzerland: WHO; 2004.
19. World Health Organization. Tuberculosis and air travel Guidelines for prevention and
control third edition. Geneva, Switzerland: WHO; 2008.
20. World Health Organization. Early detection of Tuberculosis. An overview of approaches,
Guidelines and tools. Geneva, Switzerland: WHO; 2011.
21. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: an operational
guide. Geneva, Switzerland: WHO; 2015
22. World Health Organization. Guidelines on the management of latent tuberculosis
infection. Geneva, Switzerland: WHO; 2015.
23. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2020. Geneva, Switzerland: WHO; 2020.
181
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 182
บทที่
พระราชบญั ญตั ิโรคตดิ ต่อ พ.ศ. 2558
กับการควบคุมวัณโรค
183
National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
แนวทางการควบคุมวณั โรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 184
13บทที่ National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021
พระราชบญั ญตั โิ รคตดิ ตอ่ พ.ศ. 2558 กบั การควบคมุ วณั โรค
กระทรวงสาธารณสขุ ไดป้ ระกาศใหว้ ณั โรคเปน็ โรคตดิ ตอ่ ทตี่ อ้ งเฝา้ ระวงั ล�ำดบั ท่ี 48 ตงั้ แตป่ ี พ.ศ. 2559
และเม่ือปี พ.ศ. 2562 มีการปรับปรุงประกาศ ให้วัณโรคเป็นโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวัง ล�ำดับท่ี 47 อีกท้ัง
ในปี พ.ศ.2561 กระทรวงสาธารณสุขได้ประกาศให้วัณโรคด้ือยาหลายขนานชนิดรุนแรงมาก (XDR-TB)
เป็นโรคตดิ ตอ่ อันตราย ล�ำดับท่ี 13
13.1 นยิ ามศพั ทท์ เ่ี กยี่ วขอ้ ง
ผมู้ เี หตอุ นั ควรสงสยั วณั โรคดอื้ ยาหลายขนานชนดิ รนุ แรงมาก (XDR-TB) คอื 1) ผปู้ ว่ ย MDR/RR-TB
หรือ pre XDR-TB ได้แก่ ผู้ซึ่งปฏิเสธการรักษา ผู้ท่ีมีความเสี่ยงสูงต่อการขาดการรักษา เช่น โรคจิตเวช
คนเร่ร่อน ติดสุราเร้ือรัง ติดสารเสพติด ผู้ท่ีไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษา เช่น กินหรือฉีดยาไม่สม�่ำเสมอ
2) ผูป้ ว่ ยวัณโรค หรอื MDR/RR-TB ท่ีสัมผสั ผู้ปว่ ย XDR-TB ทีอ่ ยใู่ นระยะแพรเ่ ช้ือ ได้แก่ ผสู้ ัมผัสร่วมบา้ น
(Household contact) ผสู้ มั ผัสใกล้ชิด (Close contact) ผู้สมั ผสั ท่เี ป็นเดก็ อายุ < 5 ปี ผ้ตู ดิ เชือ้ เอชไอวี
หรอื ผมู้ ีภมู คิ ุ้มกันบกพร่อง ผู้สมั ผสั ที่เปน็ ผตู้ ้องขงั ในเรอื นจ�ำ ทัณฑสถาน หรือสถานพินิจ
การแยกผมู้ เี หตุอนั ควรสงสัย XDR-TB เพ่อื วนิ จิ ฉัย (แยกกกั หรือคมุ ไว้สงั เกต) คอื การแยกผมู้ ีเหตุ
อันควรสงสัย XDR-TB ระหว่างรอผลตรวจทดสอบความไวตอ่ ยาเเนวทส่ี อง เพ่ือป้องกนั ไม่ให้ผปู้ ว่ ยแพรเ่ ชื้อ
ไปยังผูอ้ น่ื
การแยกผู้ปว่ ยเพื่อรักษา (แยกกกั หรือกักกัน) คอื การแยกตวั ผูป้ ่วยท่ีมีผลยนื ยันทางห้องปฏบิ ัตกิ าร
ว่าเป็น XDR-TB ไวใ้ นสถานท่ที กี่ �ำหนดไว้เพ่อื การดูแลรกั ษาตามมาตรฐานอยา่ งใกลช้ ิด
การติดตามดูแลรักษาอย่างต่อเน่ือง (คุมไว้สังเกต) คือ การควบคุมดูแลผู้ป่วยให้รับประทานยา
อยา่ งตอ่ เนอื่ ง งดหรอื จ�ำกดั การเดนิ ทางออกนอกพนื้ ที่ ในกรณที ม่ี คี วามจ�ำเปน็ ตอ้ งเดนิ ทาง ตอ้ งไดร้ บั อนญุ าต
จากเจา้ พนกั งานควบคมุ โรคตดิ ตอ่ และผปู้ ว่ ยตอ้ งแสดงตวั ตอ่ เจา้ พนกั งงานควบคมุ โรคตดิ ตอ่ ประจ�ำพนื้ ทน่ี นั้
เจ้าพนักงานควบคมุ โรคตดิ ต่อ คือ ผู้ซง่ึ รัฐมนตรีวา่ การกระทรวงสาธารณสขุ แต่งต้งั ใหป้ ฏบิ ัติหน้าท่ี
ตามพระราชบญั ญตั โิ รคตดิ ตอ่ พ.ศ. 2558
คณะกรรมการโรคติดต่อจงั หวัด คือ คณะกรรมการท่ไี ดร้ บั แต่งต้ังตามหมวด 3 ตามพระราชบัญญตั ิ
โรคตดิ ต่อ พ.ศ. 2558
คณะกรรมการโรคติดต่อกรุงเทพมหานคร คือ คณะกรรมการท่ีได้รับแต่งตั้งตามหมวด 4 ตาม
พระราชบญั ญตั ิโรคตดิ ตอ่ พ.ศ. 2558
185
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2564 (NTP : National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021)
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search