คู่มือ Template บันทึกทางการพยาบาล โปรแกรม KPHIS

1

คู่มือ Template บันทึกทางการพยาบาล
โปรแกรม KPHIS

กลุม่ การพยาบาล
โรงพยาบาลกำแพงเพชร

สารบญั หนา้
1
ระบบตอ่ มไร้ท่อ 2
ระบบเลอื ด 5
ระบบประสาท 11
ระบบทางเดินอาหาร 17
ระบบทางเดนิ หายใจ 23
ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ 26
ระบบภมู คิ ้มุ กัน/ติดเชื้อในกระแสเลือด 28
ระบบโครงรา่ งกล้ามเนื้อ-กระดกู 32
ระบบหัวใจและหลอดเลือด 37
ระบบผิวหนงั 38
เก่ียวกบั การคลอด 43
เกย่ี วกบั ทารกแรกเกดิ 56
เกี่ยวกบั การผา่ ตัด(pre-post operation) 58
เกยี่ วกับศัลยกรรม 64
เกย่ี วกับอาการรบกวน/ไมส่ ุขสบาย 65
เกีย่ วกบั สูตนิ รีเวช 68
เกี่ยวกบั ตา 72
อณุ หภมู ริ ่างกายสูง 73
Electrolyte 75
การดแู ลตนเอง 76
จติ ใจ-จิตวิญญาณ 80
จำหน่าย 83
DMETHOD_Ped 86
DMETHOD_โรคทวั่ ไป

DMETHOD_Ob_Gyn 88
DMETHOD_Med 91
DMETHOD_ENT 97
เกยี่ วกบั เคมีบำบดั 98

1. ระบบต่อมไร้ท่อ กลมุ่ อาการย่อย Focus

กลมุ่ อาการหลกั 1.1 Hypoglycemia - เส่ยี งต่อการเกดิ ภาวะ Hypoglycemia
- มภี าวะ Hypoglycemia
1. ระบบต่อมไร้ทอ่

1.2 Hyperglycemia - เสีย่ งต่อการเกดิ ภาวะ
Hyperglycemia
- มีภาวะ Hyperglycemia
- มีภาวะ DKA

1

Goal Intervention

- ผ้ปู ่วยปลอดภัยจากภาวะนำ้ ตาลใน - ประเมินสภาพและสญั ญาณชพี ตามระดับความรุนแรงของ

เลอื ดตำ่ อาการผู้ปว่ ย

- ไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซ้อนจากนำ้ ตาล - ดแู ลใหไ้ ดร้ บั สารนำ้ และเกลอื แรต่ ามแผนการรักษา

ในเลือดตำ่ - ติดตามผลการตรวจน้ำตาลในเลอื ดตามแผนการรักษา

- ดแู ลใหม้ กี จิ กรรมท่ีเหมาะสม

- ดแู ลใหม้ ีการพักผอ่ นอยา่ งเพียงพอ

- สงั เกตและบันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกตามระดับ

ความรนุ แรงของอาการผปู้ ว่ ย

- เฝ้าระวงั อาการและอาการแสดงจากภาวะน้ำตาลในเลอื ด

ต่ำ

- ผปู้ ว่ ยปลอดภยั จากภาวะน้ำตาลใน - ประเมนิ สภาพและสญั ญาณชีพตามระดับความรุนแรงของ

เลอื ดสูง อาการผูป้ ่วย

- ไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากนำ้ ตาล - ดแู ลให้ไดร้ บั สารน้ำและเกลือแรต่ ามแผนการรักษา

ในเลอื ดสงู - ติดตามผลการตรวจน้ำตาลในเลอื ดตามแผนการรกั ษา

- ผู้ปว่ ยปลอดภยั จากภาวะเลอื ดเป็น - ดูแลใหม้ ีกจิ กรรมท่เี หมาะสม

กรด - ดแู ลใหม้ กี ารพักผ่อนอยา่ งเพยี งพอ

- สงั เกตและบนั ทึกปรมิ าณสารนำ้ เข้าและออกตามระดบั

ความรุนแรงของอาการผปู้ ว่ ย

- เฝา้ ระวงั อาการและอาการแสดงจากภาวะน้ำตาลในเลือด

สูง

- ดแู ลให้ไดร้ ับความสมดุลของอาหาร กบั การไดร้ บั อินซลู ิน

- ดแู ลให้ไดร้ บั การฉดี อนิ ซลู ินตามแผนการรักษา

2. ระบบเลือด กลมุ่ อาการย่อย Focus

กลมุ่ อาการหลัก 2.1 Anemia - ซีด
- Blood transfusion
2. ระบบเลอื ด - การส่งเสริมสขุ ภาพในผู้ป่วยทมี่ ภี าวะ
ซีด

Goal Intervention

- ปลอดภยั จากการได้รับเลอื ด - Notifly Doctor
- Hct > 30 % หรอื อยใู่ นเกณฑ์ที่ - G/M ตามมาตรฐานการให้เลือด รพ.กำแพงเพชร
แพทย์ยอมรบั - แจ้งให้ผปู้ ่วยทราบความจำเปน็ และโอกาสเกิด
ภาวะแทรกซอ้ นจากการให้เลอื ด และใหล้ งนามยนิ ยอมให้
เลือด
- Hold IV Fluid ขณะให้ Bl. Componance
- Replace bl. component (ระบเุ พมิ่ เตมิ )
- record vital sign ตามมาตรฐานการให้เลอื ด
- ดูแลให้ไดร้ ับยาขบั ปสั สาวะตามแผนการรักษา (ระบุ
เพ่ิมเตมิ )
- แนะนำญาตสิ งั เกตอาการแพเ้ ลือด ไดแ้ ก่ หายใจลำบาก
เหนื่อยหอบ ผน่ื คนั แจง้ พยาบาลทราบทันที
- แนะนำผูป้ ่วยสงั เกตอาการแพเ้ ลอื ด ได้แก่ หายใจลำบาก
เหนอ่ื ยหอบ ผืน่ คนั แจ้งพยาบาลทราบทนั ที
- แนะนำผปู้ ว่ ย และญาติสังเกตอาการแพเ้ ลอื ด ได้แก่
หายใจลำบาก เหนือ่ ยหอบ ผ่ืน คนั แจ้งพยาบาลทราบทนั ที
- ดแู ลใหย้ าตามแผนการรักษา
- ประเมนิ อาการ และอาการแสดงของการเกดิ ปฏิกิริยาการ
ได้รบั เลือดทไ่ี มเ่ ข้ากัน ได้แก่ ผู้ป่วยบน่ ไมส่ บาย หนาวส่ัน ไข้
สูง ผิวหนังแดง คล่ืนไสอ้ าเจียน เจบ็ แน่นหน้าอก หายใจ
ลำบาก ความดันโลหติ ลดลง ชีพจรเบาเร็ว พบเมด็ เลือดแดง
ในปัสสาวะ ปสั สาวะออกน้อยลง
- หยุดการเลอื ดทันที รายงานแพทย์
- เก็บเลอื ดที่ให้ ส่งไปยังคลังเลอื ด เพ่ือตรวจสอบซำ้
- keep warm

กลมุ่ อาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus

2. ระบบเลือด

2.2 Coagulopathy - Active bleeding & Coagulopathy
- Active bleeding
- Coagulopathy
- เสีย่ งต่อการเกดิ เลือดออกผิดปกติ

2.3 DHF : ระยะไข้ - ระดับความเข้มข้นของเลือดเพ่ิมสูงข้ึน
จากการรวั่ ของพลาสมา
- เสยี่ งต่อระดับความเขม้ ข้ึนของเลือด
เพิม่ สูงขน้ึ จากการร่ัวของพลาสมา

2.4 DHF : ระยะวกิ ฤติ - มกี ารเปลยี่ นแปลงของสัญญาณชพี เขา้
ส่ภู าวะชอ็ ค
- มีความผดิ ปกตขิ องอิเล็กโทรไลยต์ใน
ร่างกาย
- เสยี่ งต่อการเกดิ ภาวะ Hypervolemia
เนือ่ งจากมปี ริมาณน้ำไหลกลบั เขา้ สู่
หลอดเลือด

Goal Intervention

- ใหย้ าลดไขต้ ามแผนการรกั ษา

- ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยาแกแ้ พต้ ามแผนการรักษา

- ติดตามคา่ Hct ตามแผนการรักษา

- ไมเ่ กดิ อันตรายจากภาวะ Active - Notifly Doctor :อาการ/ ผล Lab

bleeding - จอง blood Tx. การรกั ษา

- Bleeding ลดลง - Replace bl. component ,observe side effect

- ไมเ่ กดิ อันตรายจากภาวะ - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา

Coagulopathy - ดูแลขณะผ้ปู ว่ ย on chest drain ให้เปน็ ระบบปิด และ

- Lab Coag. Normal ป้องกันการเกดิ risk

- ตดิ ตาม film chest

- Bleeding precuation

- monitor signs cardiac tamponade

- repeat Lab. Coag. ,CBC

- เพอ่ื รกั ษาระดับความเข้มข้นของ - กระตุ้นใหผ้ ปู้ ว่ ยดมื่ นำ้ ผสมผงเกลอื แร่หรือน้ำผลไมบ้ อ่ ยๆ

เลอื ดให้เหมาะสม - ดแู ลใหไ้ ดร้ ับสารน้ำทางหลอดเลอื ดดำตามแผนการรกั ษา

- เพอ่ื รักษาสัญญาณชพี ใหอ้ ยู่ใน ของแพทย์

ภาวะปกติ - บันทึกปรมิ าณสารน้ำเขา้ และออกจากร่างกาย

- เพอ่ื รกั ษาภาวะสมดลุ ของอเิ ลก็ โทร - บันทึกสัญญาณชีพทุก 2-4 ชั่วโมง

ไลยตใ์ นรา่ งกาย - บันทึกระดบั ความเขม้ ข้นของเลอื ดตามแผนการรกั ษา

- เพ่ือรกั ษาสัญญาณชพี ให้อยูใ่ น - สังเกตอาการผู้ปว่ ยอยา่ งใกล้ชิด

ภาวะปกติ - บนั ทกึ สัญญาณชีพทุก 2-4 ช่ัวโมง

- เพ่ือรกั ษาภาวะสมดลุ ของอิเลก็ โทร - ดแู ลให้ไดร้ บั สารน้ำทางหลอดเลอื ดดำตามแผนการรกั ษา

ไลยต์ในรา่ งกาย ของแพทย์

- เฝา้ ระวงั ไม่ใหเ้ กดิ ภาวะ Heart - บนั ทกึ ปรมิ าณสารน้ำเข้าและออกจากรา่ งกาย

failure หรอื Pulmonary edema - record urien out push ทุก 8 ชัว่ โมง

- สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงทางคลินกิ เชน่ ออ่ นเพลยี ชัก

- สงั เกตอาการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ

กลมุ่ อาการหลกั กลมุ่ อาการยอ่ ย Focus

2. ระบบเลือด

2.5 DHF : ระยะพกั ฟื้น - Convalescence rash

Goal Intervention

- ลดอาการคัน - ใหย้ าและสารนำ้ ทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของ
- ลดความวิตกกงั วล แพทย์
- ติดตามผลการตรวจเลือดทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ าร
- สงั เกตภาวะนำ้ เกนิ เช่น หนงั ตาบวม ไอ หายใจเหนื่อย
หอบ แนน่ อดึ อดั นอนราบไมไ่ ด้
- สงั เกตอาการเปล่ียนแปลงของสญั ญาณชีพทกุ 2 - 4
ชว่ั โมง
- Off IV fluid ตามแผนการรักษา

- บอกผปู้ ว่ ยไม่ให้เกา ใหล้ ูบเบาๆแทน
- อธบิ ายใหผ้ ู้ปกครองและผ้ปู ่วยเขา้ ใจว่าผู้ป่วยเข้าสรู่ ะยะพกั
ฟ้นื แล้ว
- ไม่มีอันตราย และจะค่อยๆหายไปเองภายใน 3-4 วนั
- ดแู ลรกั ษาความสะอาดบรเิ วณผวิ หนัง ตดั เล็บใหส้ ั้น
- ใหย้ าทาหรอื ยารับประทานเพอ่ื บรรเทาอาการคัน

3. ระบบประสาท กลมุ่ อาการย่อย Focus

กล่มุ อาการหลกั 3.1 Stroke/Head - เสี่ยงต่อการเปลี่ยนแปลงทางระบบ
injury ประสาทท่เี ลวลง
3. ระบบประสาท - เส่ยี งตอ่ ระดบั ความรูส้ กึ ตัวลดลง
- Risk of IICP
- IICP
- เสี่ยงต่อการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจาก
การไดร้ ับยาละลายล่มิ เลอื ด
- เสย่ี งต่ออาการทางสมองทเี่ ลวลง
- Risk for deterioration of
conscious
- Deterioration of conscious
- Risk for IICP from ICH
- Risk for IICP from Large in
fraction
- เส่ยี งต่อภาวะแทรกซ้อนสมองบวม
ความดนั ในกะโหลกศรี ษะสูง

Goal Intervention

- ผู้ปว่ ยปลอดภยั จากการเกิด - สงั เกตอาการปวดศรี ษะรนุ แรง อาเจยี นพุ่ง
อาการเปลย่ี นแปลงทางระบบ - สงั เกตและบนั ทกึ อาการของภาวะความดันในกะโหลก
ประสาทสมองทล่ี ดลง ศรี ษะสูง เชน่ ปวดศรี ษะ คลน่ื ไสอ้ าเจียนอยา่ งรนุ แรง ตา
- GCS ไมล่ ดลง >2 คะแนน พรา่ มัว รมู า่ นตาไมเ่ ทา่ กนั เกรง็ แขน ขาออ่ นแรงลงจาก
- ผู้ปว่ ยปลอดภัยจากภาวะ IICP เดมิ และลักษณะการหายใจทผี่ ดิ ปกตหิ ากพบอาการดงั กล่าว
- ระดับความร้สู ึกตัวปกตหิ รือไม่ ให้รายงานแพทยท์ ันที
ลดลง > 2 คะแนน - Notifly Doctor ประเมนิ NIHSS
- motor power คงเดมิ หรอื ดีขนึ้ - Notifly Doctor
pupil เทา่ กนั RTLBE - ตดิ ตามผลเลือดและผล CT brain
- V/S normal - Report findings to the Doctor
- ไมม่ อี าการปวดศรษี ะ - Head elevation 30-45 องศาเซลเซยี ส
- ไม่มอี าการคล่ืนไสอ้ าเจียน - ดแู ลนอนศีรษะสงู เลก็ น้อย 15-20 องศา เพอื่ เพม่ิ CPP
- ไมม่ ีอาการปวดศีรษะ ไม่มอี าเจยี น - ดแู ลให้ IV Fluid ตามแผนการรกั ษา
พุ่ง - ดูแลทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ มกี ารระบายอากาศท่ีดี
- ไมเ่ กดิ อนั ตรายจากภาวะ - ดูแล on ventilator setting ตามแผนการรักษา
bleeding - ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
- ระดับความรสู้ ึกตัวปกติ ไม่มี - ดแู ลให้ไดร้ ับยา rt-PA ตามแผนการรกั ษา /observe S/E
อาการปวดศีรษะรนุ แรง ไม่มชี ัก - หลกี เลย่ี งการกดทับเสน้ เลือดบรเิ วณคอ ป้องกันกิจกรรมท่ี
เกรง็ กระตุก pupil ไมเ่ ท่ากนั ทำใหเ้ กิด Valsalva maneuver
คลื่นไสอ้ าเจยี นรุนแรง - จัดศีรษะผ้ปู ่วยให้อย่ใู นแนวตรง เล่ียงการงอข้อสะโพก
BP>220/120mmhgชีพจรเต้น มากกว่า 90 องศา
เร็ว>120/min ชักเกรง็ - ดแู ลใหผ้ ู้ป่วยขับถา่ ยตามปกติ ป้องกันไม่ใหผ้ ปู้ ว่ ยท้องผูก
และให้ยาระบายตามแผนการรกั ษา
- ในกรณีท่ีมีไข้อณุ หภูมมิ ากกวา่ 38 องศาเซลเซยี ส ใหท้ ำ
การลดไข้และให้ยาลดไข้ตามแผนการรกั ษา

กลุม่ อาการหลัก กลมุ่ อาการยอ่ ย Focus

3. ระบบประสาท

Goal Intervention

- เช็ดตัวลดไข้
- ดแู ลให้ยาลดไขต้ ามแผนการรกั ษา
- ตรวจวัดสญั ญาณชพี และบนั ทกึ GCS ทุก 1 -2 ชวั่ โมง ใน
36 ช่วั โมงแรก ถ้ามอี าการ IICP รบี Notify แพทย์
- Mornitor N/S q 2 hrs. if concious change GCS
drop >/= 2, motor power drop >/= 1 notify แพทย์
- Record neuro sign ทกุ 1 ชัว่ โมง X24 hr
- Record neuro sign ตามอาการเปลย่ี นแปลงของผปู้ ว่ ย
- Record vital sign ทุก 15 นาที 2 ชว่ั โมง ทุก 30 นาที 6
ช่วั โมง และหลังจากนน้ั ทกุ 1 ชั่วโมง keep BP < 180/105
mmHg
- Mornitor V/S BP < 220/120 mmHg In Ischemic
stroke
- Mornitor V/S BP < 140/90 mmHg In Hemorrhagic
stroke
- Mornitor V/S BP < 140/90 mmHg T > 36
- Record vital sign ตามอาการเปล่ยี นแปลงของผู้ปว่ ย
- Observe Tissue Perfusion Keep O2 sat >=94
- Observe Tissue Perffusion Keep O2 sat >=94
Pco2 30-35 mmHg.PaO2 >= 70 mmHg.
- ประเมนิ NIHSS ทกุ 6 ชวั่ โมง จนครบ 24 ชว่ั โมงหลงั ใหย้ า
rt-PA
- ดูแลใหผ้ ปู้ ว่ ยทำ CT-brain หลังใหย้ า rt-PA ครบ 24
ชว่ั โมง ตามแผนการรกั ษา
- Record CSF และสงั เกตลกั ษณะสี
- Observe ภาวะ bleeding และรายงานแพทย์
- วาง Cold Pack ให้บรเิ วณศีรษะ

กลุม่ อาการหลัก กลมุ่ อาการย่อย Focus

3. ระบบประสาท

3.2 Post-op care - Post-op care เส่ียงต่อภาวะ Re-
bleeding จากการผ่าตัดสมอง

3.3 Swallowing - swallowing problem
- เส่ียงต่อการสำลกั อาหารได้ง่าย
เน่ืองจากไมส่ ามารถดดู กลืนอาหารได้

Goal Intervention

- ผปู้ ว่ ยปลอดภยั จากภาวะ Re- - จัดสิ่งแวดล้อมใหเ้ งยี บสงบและแนะนำญาติใหจ้ ำกัดคนเขา้
bleeding เย่ียม
- MAP ≥65 mmHg - Absalute bed rest in 24ชม. แรก
- ค่า Coagulation normal
- record vital sign ตาม routine post op care
- ผูป้ ว่ ยปลอดภยั จากการสำลัก - record neuro sign ทกุ 1 hr. if GCS drop มากกว่าหรือ
- ไมเ่ กดิ Aspirate Pneumonia เทา่ กบั 1 คะแนน notify แพทยท์ ันที
- จัดทา่ นอนศีรษะสูง 30 องศา
- Observe sign of re-bleeding
- ปอ้ งกนั กิจกรรมที่รบกวนผูป้ ่วยที่เป็นสาเหตุการเพิ่ม IICP
- ในกรณที ีม่ ีไขอ้ ุณหภูมมิ ากกว่า 38 องศาเซลเซียส ให้ทำ
การลดไขแ้ ละใหย้ าลดไข้ตามแผนการรกั ษา
- drain care

- Notify แพทย์พิจารณา NG Tube
- อธิบายใหผ้ ู้ปว่ ยและญาติทราบถงึ ความจำเป็นตอ้ งใส่ NG
Tube
- สอนและสาธิตวิธกี ารให้อาการทางสายยาง
- Aspirate Precaution
- แนะนำใหร้ บั ประทานอาหารข้น และปอ้ นอาหานในข้างท่ี
ไมอ่ ่อนแรง
- นอนศีรษะสงู ขยะให้อาหาร
- ดูแลความสะอาดในชอ่ งปากเช้า เยน็
- สอนใหน้ วดบรเิ วณกล้ามเนอ้ื ใบหน้า ลน้ิ
- ส่งปรกึ ษาเวชศาสตรฟ์ ้นื ฟกู ระตนุ้ เรอื่ งการกลนื

กลมุ่ อาการหลัก กล่มุ อาการย่อย Focus

3. ระบบประสาท 3.4 Movement and - มคี วามบกพร่องดา้ นการเคล่อื นไหว
exercise ร่างกายและการส่ือสาร

Goal Intervention

- ผปู้ ว่ ยสามารถชว่ ยเหลอื ตนเองได้ - สอน/สาธิตใหค้ ำแนะนำญาติในการฝกึ ใหผ้ ้ปู ่วยช่วยเหลอื
มากขนึ้ ตนเองในการทำกจิ วตั รประจำวัน
- สามารถทำ Active exercise ได้ - อธิบายใหผ้ ้ปู ่วยและญาตทิ ราบถงึ ประโยชนใ์ นการ
- ญาติช่วยทำ passive exercise ชว่ ยเหลือตนเอง การดูแล hygiene care
ได้ - ให้กำลังใจการทำกจิ กรรมตา่ งๆดว้ ยตนเองมากทสี่ ดุ ทัง้
- ไม่เกดิ ภาวะแทรกซอ้ นแผลกดทบั ขณะอยใู่ น รพ และในชุมชนขณะลงพ้นื ที่ตรวจเยยี่ มขณะอยู่
ผูป้ ว่ ย ทีบ่ า้ น
- สามารถสื่อสารโดยการพดู ได้ - สอนและแนะนำเกยี่ วกบั การทำ Active exercise และ
ชดั เจน และสามารถสอื่ สารใหเ้ ขา้ ใจ passive exercise ขณะอยู่ท่บี ้าน
ไดด้ ี - ประเมินความพรอ้ มก่อนและประเมินความพรอ้ มก่อนทุก
ครัง้ ถ้าพบอาการเชน่ T> 38 BP>160/100 P>100 ครงั้ /
นาที ปวดศรี ษะ แขน ขาอ่อนแรงมากขึ้น คลืน่ ไส้ อาเจยี น
ซมึ ลง เจ็บแน่นหน้าอก งดการฟืน้ ฟูไว้กอ่ น
- ประเมินทกั ษะการส่ือสารของผปู้ ว่ ยด้วยแบบประเมนิ การ
พูด สอน การฝึกกล้ามเนื้อ
- ใชค้ ำถามทใี่ ห้ผปู้ ่วยตอบใช่ หรือไม่ใช่และไม่เรง่ รดั คำตอบ
- กระตนุ้ ใหผ้ ้ปู ่วยมีการพดู คุยกบั ญาติบ่อยๆ
- สอนนำญาติในการเฝา้ ระวงั อาการเปลยี่ นแปลงกบั การ
ไหลเวียนเลือดไปเลยี้ งสมองบกพรอ่ งขณะอยใู่ นชุมชน คอื
ผู้ปว่ ยซึมลง หมดสติ สบั สน
- ใหค้ ำแนะนำผู้ปว่ ยวธิ กี ารรับประทานอาหารป้องกนั การ
สำลัก
- ใหค้ ำแนะนำญาติถึงประเภทอาหารท่เี หมาะสมสำหรบั
ผู้ปว่ ยคือ อาหารลดมัน ลดเค็ม อาหารออ่ นยอ่ ยงา่ ย เปน็ ตน้

กลุม่ อาการหลกั กลุ่มอาการย่อย Focus

3. ระบบประสาท 3.5 Accident - เสยี งต่อการไดร้ บั อนั ตรายจาก
อุบตั ิเหตเุ นื่องจากผู้ปว่ ยชว่ ยเหลอื ตนเอง
ไดน้ ้อย

3.6 Risk for seizure - เสี่ยงตอ่ การเกดิ ภาวะชักจากไขส้ งู
from fever - เส่ียงตอ่ การเกดิ ภาวะชกั ซ้ำจากไข้สูง
- อาจเกิดภาวะชัก เนือ่ งจากไขส้ งู

3.7 Seizure - เสย่ี งตอ่ การเกดิ ภาวะชกั

3.8 Risk for - เสย่ี งตอ่ ภาวะพร่องออกซเิ จนจากการ
hypoxemia from ชกั
seizure

Goal Intervention

- เพ่ือป้องกนั อบุ ตั ิเหตแุ ก่ผู้ปว่ ย - ดแู ลช่วยเหลอื ผปู้ ว่ ยในการทำกจิ วตั รต่างๆเพ่อื ไม่ใหเ้ กดิ
อันตรายขนึ้ ได้
- ปลอดภยั จากภาวะชกั จากไข้สูง - ให้คำแนะนำญาตใิ นการจัดวางสงิ่ ของไว้ทางด้านแขนทใ่ี ช้
- ไมม่ อี าการชัก งานได้
- ไม่มภี าวะไข้ - ใหค้ ำแนะนำญาติในการเคลอื่ นยา้ ยผ้ปู ว่ ยอยา่ งถกู ตอ้ ง
ปลอดภยั
- ปลอดภัยจากภาวะชัก - ใหค้ ำแนะนำญาตใิ นการดูแลเพอ่ื ปอ้ งกนั อันตรายจาก
ความร้อน-เย็น
- ไม่มีภาวะพรอ่ งออกซิเจน
- Bed rest
- Tepid sponge bath นาน 30 นาที
- กระต้นุ ให้ด่ืมนำ้ บ่อยๆ
- ดูแลให้ไดร้ บั ยาลดไข้ตามแผนการรกั ษา
- ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยากันชักตามแผนการรกั ษา
- ดแู ลใหผ้ ปู้ ่วยพกั ผอ่ นอย่างเพยี งพอ
- ประเมินอณุ หภมู ิรา่ งกายซ้ำหลงั ให้การพยาบาล 30 นาที

- Bed rest
- observe อาการชัก
- ดแู ลให้ไดร้ ับยาควบคมุ อาการชกั ตามแผนการรักษา
- สังเกตอาการแทรกซ้อนจากการไดร้ ับยากันชกั
- หลกี เล่ียงส่งิ ทก่ี ระตุน้ ใหเ้ กดิ อาการชกั

- จดั ทา่ นอนให้ผู้ปว่ ยหายใจสะดวกโดยตะแคงหนา้
- ดูแลทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ ดูดเสมหะ
- คลายเส้อื ผา้ ใหห้ ลวมเพ่อื ให้หายใจสะดวก
- ใหอ้ อกซเิ จนตามความเหมาะสม
- ใหย้ าป้องกนั ชกั ตามแผนการรกั ษา
- ใหก้ ารดูแลสงั เกตอาการอยา่ งใกล้ชดิ
- รายงานอาการใหแ้ พทย์ทราบ

กลุ่มอาการหลกั กลุม่ อาการย่อย Focus

3. ระบบประสาท 3.9 Headache - ไมส่ ขุ สบายจากอาการปวดศรี ษะ

Goal Intervention

- อาการปวดศรี ษะบรรเทาลง - วางกระเปา๋ นำ้ แข็งท่ศี รี ษะ
- มคี วามสขุ สบายมากข้นึ - ดแู ลให้ยาพาราเซตามอลตามแผนการรักษา
- ดูแลใหผ้ ้ปู ว่ ยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ
- สังเกตอาการปวดศรี ษะหากไมท่ เุ ลารายงานให้แพทย์
ทราบ

4. ระบบทางเดินอาหาร Focus

กลมุ่ อาการหลกั กลุ่มอาการย่อย - Upper GI hemorrhage

4. ระบบทางเดินอาหาร 4.1 UGIB

Goal Intervention

- ไม่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร - Notifly Doctor
ไมเ่ กดิ ภาวะ Shock จากการเสีย - ประเมินภาวะ shock :อณุ หภมู ิเรม่ิ ตำ่ ชีพจรเบาเรว็
เลอื ด หายใจเร็วตืน้ ความดนั โลหติ ต่ำลง pulse pressure แคบ
- ไมพ่ บอาเจยี นเป็น coffee กระสับกระสา่ ย ซีด
ground/ fresh blood - Record Vital sign
aspirate content ไมพ่ บ coffee - Irrigate NG ตามแผนการรักษา
ground/ fresh blood - Record CVP if < 8 cmH2O Notifly Doctor
- ปลอดภยั จากการไดร้ ับเลือด - Record urine output
- Hct>= 30% or อยใู่ นเกณฑท์ ่ี - ประเมนิ เสียงการเคลอ่ื นไหวของลำไส้
แพทยก์ ำหนด (ระบุค่าตวั เลข) - ประเมนิ abdominal signs เชน่ ท้องอืด แน่นทอ้ ง ปวด
ทอ้ ง กดเจ็บทง้ั ท้อง หน้าทอ้ งแข็งตงึ
- NPO
- ดแู ลให้ IV Fluid ตามแผนการรกั ษา
- Absolute bed rest
- NG with bag
- ดแู ลใหย้ าตามแผนการรกั ษา และเฝ้าระวงั S/E
- Consult Surg.
- Sengstaken-Blakemore Tube Care
- Observe sign of re-bleeding
- สงั เกตการรบั ประทาน อาการปวดท้องและการขบั ถ่าย
G/M ตามมาตรฐานการให้เลือด รพ.กำแพงเพชร
- แจง้ ใหผ้ ูป้ ่วยทราบความจำเปน็ และโอกาสเกิด
ภาวะแทรกซอ้ นจากการให้เลอื ด และให้ลงนามยินยอมให้
เลือด
- Hold IV Fluid ขณะให้ Bl. Component

กลมุ่ อาการหลัก กลุม่ อาการยอ่ ย Focus

4. ระบบทางเดินอาหาร

Goal Intervention

- Replace bl. component
- record vital sign ตามมาตรฐานการให้เลอื ด
- ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยาขับปสั สาวะตามแผนการรักษา
แนะนำญาตสิ ังเกตอาการแพ้เลือด ได้แก่ หายใจลำบาก
เหน่ือยหอบ ผื่น คัน แจง้ พยาบาลทราบทนั ที
- แนะนำผู้ป่วยสังเกตอาการแพเ้ ลอื ด ได้แก่ หายใจลำบาก
เหน่ือยหอบ ผน่ื คนั แจ้งพยาบาลทราบทนั ที
แนะนำผปู้ ่วย และญาตสิ ังเกตอาการแพเ้ ลือด ไดแ้ ก่ หายใจ
ลำบาก เหน่ือยหอบ ผน่ื คัน แจ้งพยาบาลทราบทนั ที
ดแู ลให้ยาตามแผนการรักษา
- ประเมนิ อาการ และอาการแสดงของการเกิดปฏิกิรยิ าการ
ได้รบั เลือดทไี่ มเ่ ข้ากัน ได้แก่ ผ้ปู ่วยบน่ ไมส่ บาย หนาวส่ัน ไข้
สูง ผิวหนังแดง คลนื่ ไสอ้ าเจยี น เจบ็ แน่นหน้าอก หายใจ
ลำบาก ความดันโลหติ ลดลง ชพี จรเบาเร็ว พบเม็ดเลือดแดง
ในปัสสาวะ ปสั สาวะออกน้อยลง
หยดุ การเลอื ดทนั ที รายงานแพทย์
- เกบ็ เลือดทใ่ี ห้ ส่งไปยงั คลงั เลอื ด เพ่อื ตรวจสอบซำ้
- keep warm
- ใหย้ าลดไขต้ ามแผนการรักษา
- ดแู ลให้ไดร้ ับยาแก้แพ้ตามแผนการรกั ษา
- observe Bleed and V/S Keep BP >= 90/60 mmHg
HR 60- 100/min
- I/O Keep 120 cc./4 hr.
- ติดตามค่า Hct ตามแผนการรักษา
- Consult Sx

กลมุ่ อาการหลัก กลุม่ อาการยอ่ ย Focus

4. ระบบทางเดินอาหาร 4.2 เตรยี มความพรอ้ ม - เตรียมความพร้อมก่อนทำ EGD
กอ่ น EGD/ - เตรียมความพร้อมกอ่ นทำ
Colonoscope Colonoscope

4.3 มีภาวะตดิ เชื้อใน - ถา่ ยอจุ จาระเหลว
ระบบทางเดนิ อาหาร - มภี าวะตดิ เช้อื ในระบบทางเดินอาหาร
- คล่นื ไส้
- อาเจยี น
- ปวดทอ้ ง

Goal Intervention

- ผู้ป่วยและญาตพิ ร้อมในการทำ - แจง้ ให้ผปู้ ว่ ยและญาตทิ ราบเหตผุ ลทตี่ ้องสอ่ งกลอ้ งทางเดนิ
EGD อาหาร พรอ้ มลงนามยนิ ยอมให้ทำหัตถการ
- ผปู้ ่วยและญาตพิ ร้อมในการทำ - แจ้งขัน้ ตอนก่อนทำ ขณะทำ หลงั สอ่ งกลอ้ งทางเดนิ อาหาร
Colonoscope - เปิดโอกาสใหซ้ ักถามขอ้ สงสยั ระบายความรู้สึก
- ดูแลให้ไดร้ บั ยาเพ่ือเตรยี มความพรอ้ มกอ่ นการทำ
- ร้สู กึ ตัวดี ไมซ่ มึ หายใจไมเ่ หนอื่ ย Colonocope
RR 16-18/min,BP≥90/60 - NPO
mmHg,ชีพจร<100 ครัง้ /นาที
- T=36.5- 37.9 °C - ซกั ประวตั ิ ตรวจรา่ งกาย ฟังปอดและวัดสัญญาณชีพ
- ทเุ ลาอาการถา่ ยอจุ ระเหลว เพ่ือประเมินและป้องกนั ภาวะshock
- เพ่อื ลดภาวะติดเชือ้ - ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะขาดสารนำ้
- เพอ่ื ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชือ้ ไดแ้ ก่ ปากแหง้ ความตึงตวั ของผวิ หนงั
- ทุเลาอาการอาเจยี น - ดแู ลใหผ้ ู้ปว่ ยไดร้ บั สารน้ำและเกลอื แรท่ ดแทน/สารน้ำทาง
- ทุเลาอาการคลื่นไส้ หลอดเลอื ดดำ
- ได้รบั สารน้ำและอาหารอย่าง - จดบันทกึ จำนวนเข้าออก รวมท้งั สี ลกั ษณะและจำนวน
เพยี งพอ ของอาเจยี นและอุจจาระเพื่อประเมนิ ความสมดลุ ของสารน้ำ
- ทุเลาอาการปวดท้อง และอิเลคโทรไลต์
- ช่ังนำ้ หนกั ตวั ตดิ ตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัตกิ าร เพอ่ื
ประเมินความสมดลุ ของอิเลคโทรไลตใ์ นรา่ งกาย
- ดแู ลใหพ้ ักผอ่ นอย่างเพียงพอ
- ดูแลใหย้ าบรรเทาอาการอาเจยี นตามแผนการรกั ษา
- สังเกตอาการอาเจยี น
- ดแู ลให้ไดร้ ับประทานอาหารอ่อนยอ่ ยงา่ ย
- ดแู ลให้งดนำ้ และอาหาร
- ดูแลติดตามการให้สารนำ้ ทางหลอดเลอื ดดำตามแผนการ
รกั ษา
- ประเมนิ อาการปวดทอ้ ง สังเกต ลกั ษณะอาการปวด ความ
รุนแรง ความถี่ ของการปวดโดยใช้ pain score ทกุ เวร และ

กลมุ่ อาการหลกั กลมุ่ อาการยอ่ ย Focus

4. ระบบทางเดนิ อาหาร

4.4 Fluid/Electrolyte - มภี าวะไม่สมดลุ ของสารนำ้ และอเิ ลค

imbalance โทรลยั ท์

- มีภาวะขาดน้ำ

Goal Intervention

- ลดภาวะแทรกซ้อนการได้รบั สาร มีการจดบนั ทึก
นำ้ ไม่เพยี งพอ - จดั ทา่ นอนให้ผู้ปว่ ยให้อยูใ่ นท่าทส่ี ขุ สบาย
- มภี าวะสมดลุ ของสารนำ้ และอิเลค - ให้ยาแก้ปวดท้องตามแผนการรกั ษา
โทรลยั ท์ - ให้กจิ กรรมการพยาบาลภายในคร้งั เดียวเพื่อลดการรบกวน
- ไม่เกิดภาวะขาดสารอาหาร การพกั ผ่อนและลดอาการไม่สขุ สบายของผูป้ ว่ ย
ไดร้ บั สารนำ้ อยา่ งเพียงพอ - รายงานแพทยท์ ราบหากอาการปวดท้องไมท่ ุเลาหรือ
เพ่มิ ข้ึน
- แยกของใชผ้ ู้ป่วยรวมท้ัง สงิ่ ขับถ่าย ป้องกนั การ
แพรก่ ระจายเชอ้ื
- ดูแลให้ไดร้ บั ยาปฏชิ วี นะตามแผนการรกั ษา
ลา้ งมอื ก่อน และ หลังปฏิบตั ิการพยาบาล
- แนะนำญาตผิ ู้ปว่ ยให้ล้างมอื ก่อน และ หลังทำกิจวตั ร
ประจำวันใหผ้ ้ปู ว่ ย
- แนะนำญาติที่มาเย่ียม ผปู้ ว่ ยใหล้ า้ งมอื
- บนั ทึกสัญญาณชีพทุก 4 ช่วั โมง
- สังเกตอาการตดิ เช้อื ลกั ษณะอุจจาระ
- ตดิ ตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ
- ให้ ORS ทลี ะนอ้ ย บ่อยๆคร้งั
- สังเกตจำนวนครัง้ และลกั ษณะอุจจาระ

- วัดสญั ญาณชพี เพอ่ื ประเมนิ และป้องกนั ภาวะภาวะช็อกใน
รายทอี่ าการรุนแรง
- สงั เกตภาวะ dehydration เช่น ปากแหง้ คอแห้ง ผิวหนงั
แห้ง เพอ่ื พิจารณาใหส้ ารน้ำและอเิ ลคโทรไลต์
- ดูแลให้ผู้ปว่ ยไดร้ บั สารน้ำ และอิเลคโทรลัยทต์ ามแผนการ
รักษา
- สงั เกตอาการแทรกซอ้ นของภาวะไมส่ มดลุ ของสารนำ้ และ
อเิ ลคโทรลยั ท์

กลุม่ อาการหลัก กลุม่ อาการย่อย Focus

4. ระบบทางเดินอาหาร

4.5 Nutrition - เสยี่ งต่อการขาดสารอาหาร
- รับประทานอาหารไดน้ ้อยจากการเจ็บ
แผลในปาก

Goal Intervention

- ไมเ่ กดิ ภาวะขาดสารอาหาร - รายงานอาการและผลการตรวจให้แพทย์ทราบ
- ได้รบั สารน้ำและอาหารอยา่ ง - ดแู ลให้ไดร้ ับ ORS เพอื่ แกไ้ ขภาวะขาดนำ้ ท่ีสญู เสยี ไปกับ
เพียงพอ อาการอาเจียน
- บรรเทาอาการเจ็บแผลในปาก - ดูแลติดตามการใหส้ ารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการ
รกั ษา
- ติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ไดแ้ ก่ Na , K , Cl
,CO2
- ติดตามผลความถ่วงจำเพาะของปสั สาวะ
- ชั่งน้ำหนักทกุ วัน
- บนั ทึกและประเมินสญั ญาณชพี ทกุ 4 ช่วั โมง 4
- สังเกตการขาดนำ้ จากความยดื หยุ่นของผิวหนัง ความชุม่
ชื้นของเยอื่ บุปาก
- สังเกตและบันทึกปรมิ าณสารนำ้ เขา้ ออก จากรา่ งกายทกุ
8 ชม.

- สงั เกต บันทกึ การตอบสนองต่อการไดร้ ับอาหารเช่น
อาเจียน เพิ่มมากขึน้
- แนะนำใหค้ รอบครัวนำอาหารที่เหมาะสมเปน็ อาหารออ่ น
ย่อยง่ายให้ผู้ป่วย
- แนะนำญาตสิ ามารถจดั อาหารทนี่ ่ารับประทานเพอ่ื กระตุ้น
ความอยากอาหาร
- จัดสภาพแวดลอ้ มใหส้ ะอาดหรือรับประทานรว่ มกนั พรอ้ ม
ญาติ
- ชง่ั นำ้ หนักทกุ วัน
- ดแู ลติดตามการให้สารนำ้ ทางหลอดเลอื ดดำตามแผนการ
รักษา
- ดูแลให้ไดร้ บั ยาตามแผนการรกั ษา

กล่มุ อาการหลกั กลุ่มอาการย่อย Focus

Goal Intervention

- ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร ไดแ้ ก่ Na , K , Cl
,CO2
- ดูแลใหไ้ ดร้ ับยาบรรเทาอาการเจบ็ แผลในปากตามแผนการ
รักษา
- ดูแลใหไ้ ดร้ บั ประทานอาหารเหลวหรืออาหารออ่ น
- ดแู ลรักษาความสะอาดปากและฟนั เพ่อื ป้องกันการติดเช้อื

5. ระบบทางเดินหายใจ Focus

กลุ่มอาการหลกั กลุ่มอาการยอ่ ย - Ineffective breathing
- Respiratory Failure
5. ระบบทางเดนิ หายใจ 5.1 Respiratory - Risk of hypoxia
- Dyspnea
- เหนื่อยหอบ
- เสยี่ งตอ่ ภาวะพร่องออกซเิ จน
- ประสทิ ธภิ าพในการทำทางเดนิ หายใจ
ใหโ้ ล่งลดลง
- ไอมเี สมหะ

Goal Intervention

- Effective breathing - ประเมินการหายใจ เสียงปอด ภาวะพรอ่ งออกซิเจน
- ปลอดภยั จากภาวะ Respiratory - ประเมินระดับความรสู้ กึ ตัว สผี วิ การหายใจ
Failure - ประเมินอาการ tissue hypoxia/ hypercapnia
- O2 Sat ปลายน้วิ 96-99 % - จัดทา่ นอนศรี ษะสงู 30 องศา
- ผล ABG normal - clear air way สังเกตสี จำนวน และลกั ษณะ secretion
- ค่า entidal CO2 normal - On O2 ตามแผนการรกั ษา
- ทุเลาอาหารเหนื่อยหอบ - On ETT with Ventilator
- ไมพ่ บการใชก้ ล้ามเนอ้ื ช่วยหายใจ - On TT with Ventilator
- เสียงปอดปกติ Clear - Observe ลกั ษณะการหายใจ การหายใจตา้ นเคร่อื ง
- Record RR, HR, BP, O2 Sat
- Monitor entidal CO2
- Notifly Doctor
- ชว่ ยดดู เสมหะในปาก ลำคอถา้ จำเป็น
- Deep Breathing exercise
- Effective cough Teaching
- เตรยี มช่วยแพทยใ์ ส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ
- อธิบายความจำเปน็ ในการใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ
- ดแู ลให้ยาตามแผนการรักษา และเฝ้าระวงั S/E จากการใช้
ยา
- ดแู ลใหย้ าพ่นตามแผนการรกั ษา และเฝ้าระวงั S/E จาก
การใช้ยา
- ดแู ลให้ Sedation drug ตามแผนการรักษา และเฝา้ ระวัง
S/E จากการใชย้ า
- ปรกึ ษากายภาพ
- พลิกตะแคงตวั อย่างนอ้ ย ทุก 1-2 ช่ัวโมง หากไมม่ ีขอ้ จำกัด

กลุ่มอาการหลกั กล่มุ อาการย่อย Focus

5. ระบบทางเดนิ หายใจ

5.2 Wean - Wean off respirator
- Weaning

Goal Intervention

- Off respirator /ลด setting ได้ - อธบิ ายอาการและแผนการรักษาปจั จบุ นั เพ่อื ลดความวิตก
- Extubation successful กงั วล
- ผปู้ ว่ ยหยา่ เครอ่ื งชว่ ยหายใจได้ - ติดตามผล Chest X-ray เพอื่ รายงานแพทย์
สำเรจ็ - ตดิ ตามผล Lab เพอื่ รายงานแพทย์
- ตดิ ตามผล ABG
- ดูแลการทำงานของท่อระบายทรวงอกอย่างมี
ประสิทธภิ าพ
- Record ICD content
- ดูแลให้ ATB ตามแผนการรกั ษา /Observe S/E
- Restrained แขน ป้องกนั การดงึ ทอ่ ชว่ ยหายใจ
- ใสป่ ลอกถงุ มือ ป้องกันการดึงทอ่ ช่วยหายใจ

- ประเมินความพรอ้ มในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
- Clear airway
- จดั ท่านอนศรี ษะสงู
- แจ้งผูป้ ่วยรับทราบ แผนการหยา่ เครื่องช่วยหายใจ การขอ
ความชว่ ยเหลอื ขณะหย่าเครือ่ งช่วยหายใจ
- จัดหาอปุ กรณส์ ำหรบั ขอความเชว่ ยเหลอื เชน่ ลกู บบี ให้
ผปู้ ว่ ย
- อธบิ ายใหค้ วามม่นั ใจ และให้กำลังใจว่าผูป้ ่วยจะหายใจได้
เอง
- อธิบายญาติรบั ทราบแผนการหยา่ เคร่อื งชว่ ยหายใจ และ
สังเกตอาการขณะหย่าเครือ่ งชว่ ยหายใจ เชน่ หายใจเหนือ่ ย
หอบ ผู้ป่วยบอกแนน่ หน้าอก หัวใจเต้นเร็ว ซึม หรอื
กระสับกระสา่ ย แจ้งพยาบาลรับทราบทันที
- Try on O2 T- piece ตามแผนการรักษา
- ปรบั setting ventilator Mode for wean ตามแผนการ
รักษา

กลุ่มอาการหลัก กล่มุ อาการยอ่ ย Focus

5. ระบบทางเดนิ หายใจ

5.3 Metabolic - Metabolic Acidosis
acidosis

Goal Intervention

- ไม่เกิดอนั ตรายจากภาวะ - สงั เกตอาการขณะ wean ลกั ษณะการหายใจ RR HR EKG
Metabolic Acidosis ขณะการหยา่ เคร่ืองชว่ ยหายใจ
- ผล ABG normal - monitor O2sat
- รายงานอาการแพทยร์ ับทราบ เพ่ือปรับ setting
ventilator
- รายงานอาการแพทยร์ บั ทราบ เพือ่ ยตุ ิการหย่าเคร่อื งชว่ ย
หายใจ
- repeat film chest ตามแผนการรักษา
- F/U ABG
- Extubation tube
- ประเมิน Cuff leak test กอ่ น Off tube ทกุ ครั้ง
- ดูแลให้ผ้ปู ว่ ยไดร้ บั O2 ตามแผนการรกั ษา
- Tail ลดออกซิเจน
- NPO : plan extubation if weaning success
- NPO 4 hr after Extubation tube
- Observe การหายใจหลงั แพทยเ์ ปลีย่ น mode เครื่องชว่ ย
หายใจเปน็ CPAP
- Observe การหายใจหลัง on T piece 10 LPM

- ประเมินอาการ อาการแสดง Metabolic Acidosis
- Notifly Doctor :อาการ/ผล LAB
- ดแู ลให้ไดร้ ับยาตามแผนการรักษา &Observe side
effect
- Setting ventilator as order
- Plan F/U Lab ABG

กลุม่ อาการหลกั กล่มุ อาการย่อย Focus

5. ระบบทางเดินหายใจ 5.4 Teacheostomy - Pre-op teaching
:pre-op

5.5 Teacheostomy - post-op care :เส่ยี งตอ่ ภาวะขาด
:post-op ออกซิเจน เนือ่ งมาจากมกี ารอดุ กนั้
ทางเดนิ หายใจ
- post-op care : ปวดบรเิ วณบาดแผล
ท่ที ำการผ่าตดั
- post-op care : เสี่ยงต่อการติดเช้ือ

Goal Intervention

- ผู้ปว่ ย/ครอบครัวให้ความร่วมมือ - แจ้งให้ผปู้ ่วย / ญาติ รบั ทราบและยอมรับ โดยอธบิ ายถงึ
ในการปฏบิ ตั ติ นได้อยา่ งถูกต้อง ความจำเปน็ ประโยชน์ รวมทง้ั ภาวะแทรกซอ้ นทอี่ าจเกิดขึน้
- ผปู้ ่วย/ญาติคลายความวติ กกงั วล - เปิดโอกาสให้ซกั ถามข้อสงสยั
ยอมรบั ในการผ่าตดั - ให้ผู้ปว่ ยลงนามยินยอมในการผ่าตัด
- ใหญ้ าติลงนามยนิ ยอมในการผ่าตดั
- ผปู้ ่วยปลอดภัยจาก - เตรยี มความสะอาดของผวิ หนังบริเวณผา่ ตดั
ภาวะแทรกซอ้ นหลังผา่ ตัด - NPO
- เตรียม tracheostomy tube ตามขนาดทแ่ี พทยก์ ำหนด
- เตรียมชดุ ผ่าตดั ตรวจสอบป้ายขอ้ มือ
- วัดสัญญาณชพี กอ่ นส่งหอ้ งผ่าตดั

- อธิบายการผา่ ตดั แผล หลงั การผ่าตัด และอาการปวดท่ี
อาจเกดิ ขึน้ และบอกถงึ การชว่ ยเหลือ
- ประเมนิ ภาวะการหายใจ ทงั้ ความแรง อตั ราเร็ว และความ
ลกึ สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเขยี วคล้ำ
(cyanosis)
- Record Vital signs
- ประเมนิ Pain scale
- จัดใหน้ อนทา่ ศีรษะสงู (Semi or High Fowler Position)
- Effective cough teaching
- Suction clear airway
- Early ambulation
- ดูแลใหย้ าบรรเทาปวดตามแผนการรกั ษา
- ดูแลช่วยเหลือในการทำกิจกรรมต่างๆ
- ใหก้ ารพยาบาลอย่างนุ่มนวล ระวังการดึงรั้งของท่อเจาะ
คอ
- observe Subcutaneous emphysema ถ้าพบ Notifly
Doctor

กลุ่มอาการหลกั กล่มุ อาการย่อย Focus

5. ระบบทางเดนิ หายใจ

5.6 Teacheostomy : - ญาตขิ าดความรใู้ นการดูแลผปู้ ่วยเจาะ
วางแผนจำหน่าย คอ
- ญาตพิ ร่องความร้ใู นการดูแลผู้ปว่ ย
เจาะคอ
- วางแผนจำหนา่ ยระยะฟ้ืนฟผู ปู้ ว่ ยเจาะ
คอ

5.7 Pneumonia - เสย่ี งต่อการติดเชือ้ เพม่ิ ในระบบ
ทางเดินหายใจ
- มกี ารตดิ เชือ้ ในระบบทางเดินหายใจ

Goal Intervention

- ญาติมีความรู้และสามารถดแู ล - Dressing with sterile technique
ผปู้ ่วยได้ ไดแ้ ก่ อาบน้ำ ดูแลความ - Tracheostomy care
สะอาดปากและฟนั ดดู เสมหะ ทำ - งด complete bed bath in 24 hr.
แผลเจาะคอ ให้อาหารทางสาย - แนะนำนอนศรษี ะสูง 30 องศา
ทำอาหารปัน่ เป็นตน้ - Record Vital sign

- ลดการตดิ เชอ้ื - ประเมนิ ความร้ใู นการดแู ลผู้ป่วย
- ไม่มกี ารตดิ เชือ้ เพิ่มในระบบ - สาธิตการดูแลผปู้ ่วย ได้แก่ อาบนำ้ ดแู ลความสะอาดปาก
ทางเดินหายใจ และฟัน ดูดเสมหะ ทำแผลเจาะคอ ให้อาหารทางสาย
- ไม่มีการเปลยี่ นแปลงของเสมหะ ทำอาหารปน่ั เปน็ ต้น และใหญ้ าตฝิ กึ ปฏิบัตแิ ละประเมนิ ผล
ทง้ั ลกั ษณะ สี จำนวน และกลิน่ - สง่ ญาติเรยี นทำอาหารป่นั ท่แี ผนกโภชนาการ
- แนะนำการบริหารรา่ งกายทเี่ หมาะสม และการพลกิ
ตะแคงตวั ทุก 2 ชัว่ โมงในกรณีผู้ปว่ ยชว่ ยเหลอื ตนเองไมไ่ ด้
- แนะนำการสังเกตอาการผิดปกตทิ ีต่ อ้ งนำผปู้ ่วยมา
โรงพยาบาล
- แนะนำแหลง่ ประโยชน์ใกล้บา้ น
- แนะนำการทานยาสมำ่ เสมอไม่ขาดยา
- แนะนำการมาตรวจตามนดั
- ใหก้ ำลงั ใจผู้ปว่ ยและญาติ

- ประเมินและตดิ ตามอาการ/อาการแสดงของการตดิ เชือ้
- ใหก้ ารพยาบาลโดยใชห้ ลกั Aceptic technique
- พลกิ ตะแคงตัวทกุ 2 ชม.
- ทำ Postural drainage ชว่ ยขับเสมหะ
- ดแู ลให้ไดร้ ับออกซเิ จนตามแผนการรักษา
- ดแู ล on Ventilator ตามแผนการรักษา
- Suction และ Hyperventilate ทุก 2 ชม. หรอื ทุกครง้ั
ก่อนใหอ้ าหาร
- วดั และบันทึกสญั ญาณชพี โดยเฉพาะอณุ หภมู ขิ องรา่ งกาย

กลมุ่ อาการหลัก กลุม่ อาการยอ่ ย Focus

5. ระบบทางเดินหายใจ

Goal Intervention

- ดูแลความสะอาดร่างกาย
- ดูแลความสะอาดUnit เพอ่ื ลดปริมาณเช้ือโรคทผี่ ปู้ ว่ ย
สมั ผสั
- Mouth care เพ่ือสง่ เสรมิ สขุ ภาพปาก ลดภาวะติดเช้ือ
ทางเดินหายใจสว่ นต้น
- ล้างมอื ก่อนและหลงั ให้การพยาบาลทกุ ครง้ั
- ดแู ลให้ไดร้ บั สารอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ
- บนั ทึกสารน้ำเขา้ และออกจากรา่ งกาย
- ดูแลให้ไดร้ บั ยาปฏิชวี นะตามแผนการรกั ษา
- ติดตามผล Lab และ Chest x-ray เปน็ ระยะ เพอ่ื ประเมิน
ภาวะตดิ เชอื้

6. ระบบทางเดินปัสสาวะ Focus

กลุ่มอาการหลัก กล่มุ อาการยอ่ ย - มภี าวะการติดเชอื้ ทางเดินปสั สาวะ

6. ระบบทางเดินปสั สาวะ 6.1 APN/UTI

6.2 Renal failure : น้ำ - น้ำเกินในร่างกายจากไตสญู เสยี หนา้ ท่ี
เกนิ

Goal Intervention

- Vital signs อยู่ในเกณฑป์ กติ - กระตุ้นการดืม่ น้ำอย่างนอ้ ย 3,000 CC ตอ่ วนั
- T = 36.5 - 37.5 °C - แนะนำไม่ให้กลน้ั ปสั สาวะ
- ถ่ายปัสสาวะไดส้ ะดวก ไมม่ ีอาการ - จดั ทา่ ใหน้ อนศรี ษะสูงอย่างน้อย 30 - 45 C
เจ็บหรือปวดถ่วง - Record vital sign ประเมินภาวะไข้
- ผล U/A = ปกติ - ให้ยา Paracetamol ตามแผนการรักษาห่างกนั อย่างน้อย
4- 6 ชั่วโมง T > 38 C
- หายใจไมเ่ หนื่อย RR 16-18/min - แนะนำการทำความสะอาดอวัยวะสืบพนั ธท์ุ กุ ครัง้ หลังการ
- ไมม่ อี าการบวม กดบุม๋ ขบั ถ่าย
- I/O negative to balance - ติดตามผล U/A , U/C รายงานแพทย์
- ของเสยี ในรา่ งกายลดลง ไมเ่ กดิ - ดูแลใหย้ า ATB ตามแผนการรกั ษา
อันตรายจากของเสยี คงั่
- ซักประวัติ ตรวจรา่ งกาย ฟงั ปอดและวดั สัญญาณชีพ
- ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะน้ำเกิน ได้แก่
สญั ญาณชพี CVP ฟงั ปอดอย่างนอ้ ยเวรละครง้ั อาจไดย้ นิ
เสียง crepitation หรือrhonchi ดอู าการโป่งพองของเสน้
เลือดท่คี อ อาการบวมตามปลายมือปลายเทา้
- จำกดั นำ้ ท่ีเข้าสรู่ า่ งกาย จำนวนน้ำทเ่ี ข้าส่รู า่ งกายควร
ไดร้ บั เท่ากนั กับปสั สาวะทอ่ี อกมาและบนั ทกึ ปรมิ าณน้ำเขา้ -
ออก ทกุ เวร
- ดแู ลใหอ้ าหารลดเคม็ ตามแผนการรกั ษา
- ดูแลให้ไดร้ บั ยาขบั ปสั สาวะตามแผนการรักษา
- ชัง่ น้ำหนกั ทกุ วนั โดยชงั่ เวลาเดิมและเครื่องชง่ั เดียวกันทุก
วัน น้ำหนกั เพมิ่ ขึ้น 0.5 กโิ ลกรมั /วนั แสดงถึงมนี ำ้ คั่งใน
รา่ งกาย

กลุม่ อาการหลกั กลุม่ อาการย่อย Focus

6. ระบบทางเดินปสั สาวะ 6.3 Renal failure : - เสย่ี งต่อการเกดิ ภาวะหัวใจเต้นผดิ
Hyperkalemia จงั หวะเนื่องจากโปตสั เซยี มในเลือดสงู

6.4 Renal failure : - เสยี่ งต่อการเกดิ ภาวะ Electrolyte
Electrolyte imbalance จากการรับประทาน
imbalance อาหารได้น้อยและได้รบั ยาขับปสั สาวะ