คู่มือ Template บันทึกทางการพยาบาล โปรแกรม KPHIS

Goal Intervention

- ดแู ลให้ยา Kcl inj.ผสมในสารน้ำตามแผนการรักษา

- ดูแลใหย้ า Kcl solutionทางปากตามแผนการรกั ษา

- เฝ้าระวังภาวะแทรกซอ้ นหลงั ใหย้ าหากผดิ ปกติรายงาน

แพทยร์ ับทราบ

- ดแู ลให้ยา Zinc paste ทากน้ บางๆหลงั ทำความสะอาด

- การไอลดลง - ประเมนิ ลกั ษณะการหายใจ เสยี งหายใจ เสยี งปอด

- เสมหะลดลง - จัดใหผ้ ู้ป่วยนอนให้ปอดขยายตวั มากที่สุด

- ทางเดินหายใจโล่ง - ล้างมอื โดยยดึ หลัก 5 Moment

- สัญญาณชพี อยู่ในเกณฑป์ กติ T = - ใหก้ ารพยาบาลโดยยดึ หลกั Aseptic technique

36.8-37.2 องศาเซลเซยี ส HR = - สังเกตลกั ษณะและอัตราการหายใจถา้ ผดิ ปกติ เชน่

120-160 คร้งั /นาที RR= 40-60 หายใจลำบาก ปกี จมูกบาน หน้าอกบมุ๋ หรอื เขียว O2

ครงั้ /นาที sat ถ้า < 95%

- ไมม่ อี าการเขียวคล้ำตามปลายมอื - ประเมินและบันทกึ สญั ญาณชพี ทุก 30-1 ชั่วโมง และ

ปลายเทา้ หรอื ใบหน้า รายงานแพทย์

- วดั ความอ่มิ ตวั ของออกซิเจนใน - ลักษณะและอตั ราการหายใจปกตปิ ระเมนิ ทุก 2-4

เน้ือเยื่อ ไดม้ ากกวา่ หรอื เทา่ กับ 95 ชัว่ โมง พร้อมท้งั สงั เกตอาการและอาการแสดงตา่ งๆท่ี

% ผิดปกติ

- ฟงั เสยี งปอดไม่มเี สยี ง - อุณหภมู ิกายมากกว่า 37.5 องศาเซลเซียสใหเ้ ชด็ ตัวลด

Crepitation,Rhonchi,Wheezing ไข้ดว้ ยน้ำอนุ่ และประเมินซำ้

- อณุ หภมู กิ ายมากกว่า 38.5 องศาเซลเซียสใหเ้ ช็ดตวั ลด

ไข้ด้วยนำ้ อุ่น ใหย้ าลดไข้ตามแผนการรกั ษา และประเมนิ

ซ้ำ

- ดูแลให้ไดร้ ับออกซิเจนอยา่ งเพยี งพอ ช่วยแพทย์ on

ETT with Ambu bag

- ดูแลใหไ้ ดร้ ับออกซิเจนชนดิ Cannular High flow

ตามแผนการรักษาของแพทย์

กล่มุ อาการหลกั กลุม่ อาการยอ่ ย Focus

12. เก่ยี วกับทารกแรก
เกิด

12.7 Weaning - Wean off respirator

Goal Intervention

- off respirator /ลด setting ได้ - ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ออกซิเจนชนิด Hood ตามแผนการรักษา
- Extubation successful ของแพทย์
- ดูแลใหไ้ ดร้ บั ออกซิเจนชนิด Humidifier ตามแผนการ
รักษาของแพทย์
- ดูแลให้ไดร้ ับออกซิเจนชนิด Flow ตามแผนการรกั ษา
ของแพทย์
- ดแู ล Try off ออกซเิ จน
- ตดิ ตามค่าความอิ่มตัวของออกซเิ จน Keep O2sat
มากกวา่ 95% ไมม่ ีอาการเขยี ว
- ดูแลให้ไดร้ ับสารนำ้ อยา่ งเพยี งพอ ในเดก็ โตให้ดมื่ นำ้ อนุ่
มากๆ
- ระบายเสมหะโดยการทำกายภาพบำบดั ทรวงอกก่อน
อาหาร
- ชว่ ยดูดเสมหะในเดก็ ทไี่ มส่ ามารถขับเสมหะออกเองได้
- ปรึกษากลุ่มงานเวชกรรมฟื้นฟเู พื่อทำกายภาพบำบดั
ทรวงอก
- ดูแลใหท้ ารกพักผอ่ นและนอนหลบั อย่างเตม็ ที่ เพอ่ื ลด
การใช้ออกซเิ จน
- ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ และยา
ขับเสมหะตามแผนการรักษา
- ดูแลให้ทารกได้รบั ยาปฏชิ วี นะตามแบบแผนการรักษา
ตดิ ตามผลเอกซเรยป์ อด

- Try on HHHCHF
- monitor O2sat
- F/U ABG and repeat film chest

กลมุ่ อาการหลัก กลุ่มอาการย่อย Focus

12. เกีย่ วกับทารกแรก 12.8 Temperature - การควบคมุ อุณหภูมขิ องรา่ งกายมี
เกิด การเปลยี่ นแปลงเนอื่ งจากการทำงาน
ของศูนย์ควบคุมอุณหภมู ิยงั ไมส่ มบูรณ
- เสี่ยงต่อภาวะอณุ หภูมิกายตำ่
เนอ่ื งจากมีไขมนั สะสมน้อย และพน้ื ที่
ผิวกายมากเมือ่ เทียบกับนำ้ หนกั ตวั
- การควบคุมอุณหภมู ิกาย ไม่มี
ประสทิ ธภิ าพ

12.9 Electrolyte - เสย่ี งตอ่ การไดร้ บั สารอาหารไม่
imbalance เพยี งพอตอ่ ความต้องการของรา่ งกาย
เน่อื งจากความไมส่ มบรู ณ์ของระบบ
ทางเดินอาหาร
- เสี่ยงตอ่ ภาวะขาดสารนำ้ และ
สารอาหารเนื่องจากไม่สามารถรบั
อาหารทางปากไดจ้ ากภาวะหายใจ
ลำบาก
- เสี่ยงต่อภาวะขาดสารน้ำและ
สารอาหารเน่อื งจากไมส่ ามารถรบั
สารอาหารทางปากได้
- เส่ียงต่อการเกดิ ความไมส่ มดลุ ของ
สารน้ำ อเิ ลคโตรลยั ทแ์ ละกรด- ดา่ ง

Goal Intervention

- เพ่ือปอ้ งกันภาวะ Subnormal - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ

temperature Subnormal temperature

ณ์ - ไม่มอี าการและอาการแสดงของ - เตรียมอปุ กรณส์ ำหรับให้ความอบอนุ่ แก่ทารก

ภาวะ Subnormal ดแู ลตู้ Incubator ใหค้ วามรอ้ น NTE /mode Skin

temperature เช่น ตัวเยน็ temp

ปลายมอื ปลายเท้าเขยี ว ซึม ไม่ - เปล่ยี นผา้ ใหท้ ารกใหม่ เมือ่ ผา้ ทห่ี อ่ ตวั ทารกเปียกชนื้

ดูดนม จดั ให้ทารกอยู่ในตูอ้ บทส่ี ามารถควบคุมอุณหภูมไิ ดเ้ พื่อ

- วัดสัญญาณชพี ปกติ BT 36.8 - เปน็ การลดการสูญเสยี ความร้อนโดยการพาความรอ้ น

37.2 C ,HR 60-110 /min ,RR ประเมินอณุ หภมู กิ ายทุก 4 ชม. เพ่ือทราบการ

40-60/min เปลย่ี นแปลง

- ไม่ซมึ เคลื่อนไหวร่างกายได้ดี - ดูแลทำความสะอาดและเปลย่ี นผา้ ออ้ มใหแ้ ห้งสะอาด

หลงั ขับถา่ ยปอ้ งกันการสญู เสียความร้อน

- กำหนดแผนการพยาบาลให้ชัดเจนและปฏิบัตอิ ย่าง

น่มุ นวลรวดเร็วป้องกนั ไมใ่ หท้ ารกสูญเสยี พลงั งานมาก

- ปอ้ งกันการขาดสารนำ้ และ - ประเมินภาวะความไมส่ มดุลของนำ้ และอิเลคโตรลัยต์

สารอาหาร อยา่ งใกลช้ ิด

- ทารกไดร้ ับสารอาหารเพียงพอ - ใชผ้ ้าพลาสตกิ คลุมท่เี ตยี ง เมือ่ ทารก On radiant

น้ำหนักตวั เพ่มิ ขน้ึ วนั ละ 20 – 30 warmer เพื่อป้องกนั การสญู เสยี ของนำ้ จากการระเหย

gms ออกทางผิวหนงั

- ผวิ ชมุ่ ช่ืน ริมฝปี ากไม่แห้ง - ดแู ลใหท้ ารกได้รบั สารนำ้ ทางหลอดเลือด หรือนมทาง

กระหมอ่ มไมบ่ มุ๋ ตวั ไมบ่ วม ปากอยา่ งเพยี งพอ

ความตงึ ตวั และความยืดหยุ่นของ - ประเมินภาวะการขาดนำ้ ของทารกจากขม่อมหนา้

ผวิ หนงั เปน็ ปกตดิ ี ความยืดหย่นุ ของผวิ หนงั ความดนั โลหติ อาการบวม

- ผลอิเลคโตรลยั ตท์ ี่ส่งตรวจ (Na น้ำหนกั ตวั เยอื่ บชุ ่องปาก Urine specific gravity

K HcO3 Cl )อยใู่ นระดบั ปกติ - จดบนั ทึก Intake และ Output

ปสั สาวะออกไม่ตำ่ กวา่ วันละ 6 ครงั้ - ตดิ ตามผล Blood gas, BUN, Electrolyte

หรือออกไม่ต่ำกวา่ 0.5 ซซี ี/กก/ชม.

กลุม่ อาการหลัก กลุม่ อาการยอ่ ย Focus

12. เกยี่ วกบั ทารกแรก 12.10 Hypoglycemia - เสย่ี งตอ่ ภาวะนำ้ ตาลในเลือดต่ำ
เกิด

12.11 Risk for bleeding - เสยี่ งตอ่ การมเี ลอื ดออกในอวยั วะแล
ภาวะโลหติ จางไดง้ า่ ย

12.12 Skin - เส่ยี งต่อการแตกทำลายของผวิ หนงั
ไดง้ า่ ย

Goal Intervention

ทารกไดร้ บั สารนำ้ อย่างเพยี งพอ - สงั เกตอาการและอาการแสดงของการมีภาวะไมส่ มดลุ
และมีความสมดลุ ของกรดและด่าง ของนำ้ กรด-ด่าง และอเิ ลคโตรลยั ต์
- ทารกมีระดบั ของน้ำตาลในเลอื ด
ปกติ (40 – 100 mg%) - ดูแลใหท้ ารกไดร้ ับนมมารดา หรอื นมผสมสำหรับทารก
เกิดกอ่ นกำหนด (Premature formula)รวมท้งั ดูแลให้
ละ - ทารกไม่มเี ลอื ดออกในอวยั วะ ทารกไดร้ บั สารน้ำ และสารอาหารทางหลอดเลอื ดดำ ตาม
และไม่มภี าวะโลหิตจาง แผนการรักษา
- แก้ไข และป้องกนั สาเหตุทสี่ ่งเสริมให้ทารกมภี าวะ
- ผิวหนังของทารกไม่ถูกทำลาย น้ำตาลในเลอื ดตำ่ เช่น ภาวะทีม่ อี ุณหภูมริ ่างกายตำ่
ภาวะขาดออกซเิ จน เปน็ ตน้
- ตดิ ตามผลระดบั นำ้ ตาลในเลอื ด และประเมินอาการทาง
คลนิ กิ ของภาวะน้ำตาลในเลอื ดตำ่ เ

- ดูแลให้ทารกไดร้ บั การฉดี Vit K1 ตามแผนการรกั ษา
เพม่ิ การแข็งตัวของเลือด
- หลกี เลี่ยงการฉดี ยาเข้ากลา้ มเนื้อ หรือภายหลังฉีดยาเข้า
กล้ามเนอื้ หรอื หลอดเลือดดำ ควรกดบริเวณที่แทงเขม็ ไว้
นานๆ
- ดูดเสมหะทางทอ่ ทางเดนิ หายใจ /ใสส่ ายยางเขา้ ไปใน
ทางเดินอาหาร อย่างระมัดระวงั และนมุ่ นวล
- สงั เกตและรายงานอาการทแ่ี สดงว่ามีเลอื ดออกใน
อวัยวะต่างๆ เช่น Gastric content มีเลือดปน มีจดุ เลอื ด
บริเวณผิวหนงั อุจจาระมีเลือดปน มีอาการซมึ ชกั
- ดูแลใหท้ ารกได้รบั วติ ามนิ E ตามแผนการรักษา

- หลกี เลี่ยงการใชพ้ ลาสเตอรก์ บั ทารกเกนิ ความจำเป็น ถา้
จำเปน็ ตอ้ งใช้พลาสเตอรก์ ับทารก ควรรองดว้ ยผิวหนัง
เทียม (Tekaderm) ตดิ ก่อนทกุ ครงั้

กล่มุ อาการหลกั กลมุ่ อาการย่อย Focus

12. เกย่ี วกับทารกแรก
เกิด

12.13 ROP - เสี่ยงตอ่ การเกดิ ภาวะผดิ ปกติของจอ
ประสาทตา (Retinopathy of
prematurity)

12.14 Development - เสี่ยงตอ่ พฒั นาการล่าช้าเนื่องจาก
ระบบประสาทยังทำงานไดไ้ ม่สมบรู ณ

Goal Intervention

- การแกะพลาสเตอร์หรือเทปออกจากผิวหนัง จะตอ้ งใช้

ความระมดั ระวังเป็นอยา่ งมากและสงั เกตอาการแพ้ หรือ

การแตกทำลายของผิวหนงั จากการใช้พลาสเตอร์

- ระมัดระวงั การรัว่ ของสารน้ำออกจากหลอดเลอื ดในราย

ทไ่ี ด้รับสารนำ้ สาร อาหารทางหลอดเลอื ดดำ

การตดิ Probe หรอื Electrode ต่างๆ ควรรองด้วย

ผวิ หนังเทยี มก่อน ไมค่ วรตดิ แนน่ เกนิ ไปและเปลย่ี น

ตำแหน่งการตดิ รวมท้งั เปล่ียนท่านอนบ่อยๆ ตามความ

เหมาะสมและอาการของทารก

- ระมดั ระวังการใชส้ ารละลายสารเคมี เชน่ นำ้ ยาฆ่าเชื้อ

กับผวิ หนงั ทารก

อ - ป้องกันการเกิด ROP - ดูแลให้ทารกได้รับออกซิเจนเท่าท่ีจำเป็น

- ในทารกทไ่ี ดร้ ับออกซเิ จน ควรใช้ Pulse oximeter

ติดตาม O2 saturation

- ดูแลใหท้ ารกได้รับยาวิตามินอตี ามแผนการรกั ษา

เตรยี มทารกแรกเกดิ เพือ่ รับการตรวจหาภาวะ ROP จาก

จักษุแพทย์

- ดูแลให้ทารกท่มี ภี าวะ ROP ไดร้ บั การรักษาโดย ใชแ้ สง

เลเซอร์ ตามแผนการรักษา

- พัฒนาการสมวยั - ประเมนิ พฒั นาการทารก

ณ์ ทารกไดร้ บั การกระตุ้นพฒั นาการ - พูดคยุ กบั ทารกบอ่ ยครัง้ เพอื่ เป็นการกระตนุ้ พัฒนาการ

อยา่ งเหมาะสม ของทารก

-บดิ ามารดา และพยาบาลใหก้ าร - จดั ชว่ั โมงเงียบให้ทารกได้นอนหลบั พกั ผอ่ นไดเ้ พียงพอ

ดแู ลกระตุ้นพฒั นาการทารกทกุ วนั คลุมตูท้ ารกเพือ่ ให้ใหแ้ สงรบไฟรบกวนทารกมากเกนิ ไป

สมำ่ เสมอ - ไมส่ ่งเสยี งดังหรอื ทำใหท้ ารกตกใจ

- เพื่อใหท้ ารกมพี ฤตกิ รรมทาง - จอ้ งหนา้ และสบตาทารก รวมทงั้ ใชผ้ ้าคลมุ ตู้อบเม่ือ

ระบบประสาททีเ่ หมาะสม ทารกหลบั เป็นการปรับเวลาให้สอดคล้องกบั เวลากลางวนั

กลุม่ อาการหลกั กลุ่มอาการยอ่ ย Focus

12. เกีย่ วกับทารกแรก
เกดิ

12.15 Relationship - ขาดการสง่ เสรมิ สมั พันธภาพบิดา
มารดาและทารก

Goal Intervention

- เพ่อื ใหท้ ารกมปี ฏิสมั พันธ์กบั บิดา และกลางคนื
มารดาอยา่ งเหมาะสม - จัดช่วั โมงเงยี บ เพื่อใหท้ ารกได้พกั ผอ่ นเตม็ ที่ และ
- บิดามารดาให้ความรว่ มมอื ในการ กระตนุ้ ให้บดิ า มารดาพูดคุยกบั ทารก
เขา้ เยีย่ ม และมปี ฏิสมั พันธ์กบั - สมั ผสั ทารกอยา่ งนมุ่ นวลและส่งเสริมสนับสนนุ ใหบ้ ดิ า
ทารกอย่างสม่ำเสมอ มารดานวดสมั ผสั ทารกทกุ วัน
- ทารกไดร้ ับการกระต้นุ สมั ผสั โดย - กระตุน้ ให้ทารกดดู นมมารดาเมอื่ ทารกอาการดขี ้นึ
การพูดคุย ประสานสายตาและ ประเมนิ อาการทแี่ สดงว่าทารกไดร้ บั การกระต้นุ มาก
ดูแลจากบดิ ามารดา เกินไป
- จดั ทา่ หลกี เล่ยี งการเหยียดแขนขา พยายามใหท้ ารกอยู่
ในท่าแขน ขางอเข้าหากลางลำตวั
- จับตอ้ งทารกเท่าทจี่ ำเป็น พยายามจัดกจิ กรรมการ
พยาบาลตา่ งๆ ใหอ้ ยู่ในเวลาเดียวกัน
- จัดสภาพแวดล้อมในหอผปู้ ่วยใหม้ ีการกระตนุ้ ทางแสง
และเสยี งนอ้ ยทส่ี ดุ
- ใช้หวั นมหลอก สง่ เสรมิ ให้ดูดเอง ก่อนใหก้ ารพยาบาล
ควรประเมนิ พฤตกิ รรม หรือส่อื สญั ญาณของทารกที่
แสดงออกทกุ คร้ัง
- ส่งเสริมพฒั นาการดา้ นประสาทสัมผสั ของทารกในขณะ
ใหก้ ารรกั ษาพยาบาล

- สง่ เสรมิ และกระตุ้นบดิ ามารดาเข้าเย่ยี มทารกทกุ วนั
โดยโทรศพั ทแ์ จ้งทุกเชา้ หลงั กมุ ารแพทยใ์ หก้ ารตรวจรักษา
แลว้
- อำนวยความสะดวกให้บดิ ามารดาในการเขา้ เยีย่ ม
สนับสนนุ ใหบ้ ดิ า มารดาสมั ผสั ทารก
- ส่งเสรมิ ใหบ้ ดิ ามารดาอมุ้ ทารกได้ซงึ่ จะเปน็ การสง่ เสรมิ
สายสมั พันธ์ระหวา่ งมารดา-ทารกและชว่ ยให้ทารกเกดิ
ความอบอ่นุ ไวว้ างใจตอ่ ผูเ้ ล้ยี งดู

กลุม่ อาการหลกั กล่มุ อาการยอ่ ย Focus

12. เก่ยี วกบั ทารกแรก
เกิด

Goal Intervention

-เพอื่ ส่งเสรมิ สมั พันธภาพระหวา่ ง - ใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนมุ่ นวล อ่อนโยน โดยสมั ผสั
บิดามารดาและทารก ทารก เพือ่ ให้เป็นตัวอย่างแกม่ ารดา
- ขณะให้การพยาบาลควรพดู คุยกบั ทารก กระตนุ้ ให้
ทารกให้ทารกมองหน้า
- ส่งเสรมิ และฝกึ บิดา-มารดาให้นวดสัมผัสลูก
ใช้ผ้าคลมุ ตอู้ บเมื่อทารกหลับ เพอ่ื ไม่รบกวนทารกและให้
ทารกได้พักผ่อนอย่างเตม็ ท่ี
- จดั ช่ัวโมงเงยี บ โดยทำป้ายตดิ กำหนดเวลาให้ทมี การ
พยาบาลทราบและปฏิบัติ
- ส่งเสรมิ สัมพนั ธภาพระหวา่ งบดิ ามารดาและทารกขณะ
มารดาอย่ใู นโรงพยาบาล
- ส่งเสรมิ กระตุ้นใหม้ ารดามาเยี่ยมทารกหลังคลอดให้เร็ว
ทสี่ ุด
- เม่อื บดิ ามารดาเขา้ เยีย่ มทารก ใหข้ อ้ มูลเก่ยี วกบั ความ
เจ็บป่วย การรกั ษา
- สอนใหม้ ารดาทราบ ถงึ พฤตกิ รรมหรือสอ่ื สญั ญาณของ
ทารก
- เปิดโอกาสให้บดิ ามารดาซักถาม ระบายความรสู้ ึก
สง่ เสรมิ การเลย้ี งทารกดว้ ยนมมารดา
- ใช้สายยางขนาดสัน้ ในการใหน้ มมารดาทางสายยาง และ
ตั้งปลายกระบอก Syringe ชข้ี ้นึ

13. เกีย่ วกับการผ่าตัด(pre-post operation)

กลมุ่ อาการหลัก กล่มุ อาการย่อย Focus

13. เก่ยี วกับการผา่ ตดั 13.1 Pre-operation - วติ กกงั วลเกย่ี วกับการรักษา / ผา่ ตดั
เน่อื งจากขาดความรูค้ วามเขา้ ใจ
(pre-post operation) เก่ียวกับการผ่าตดั และการปฏบิ ตั ติ วั

13.2 Post-operation - ไม่สขุ สบายจากผลข้างเคยี งของการ
ได้รบั ยาสลบ / ยาระงบั ความรู้สึก แล
ปวดแผลผา่ ตดั
- เส่ยี งตอ่ ภาวะแทรกซอ้ นหลังผา่ ตัด
- ผ้ปู ว่ ยมโี อกาสเสยี่ งต่อภาวะท้องอืด
หลงั ผ่าตดั

Goal Intervention

ด - ผปู้ ว่ ยและญาตคิ ลายความวติ ก - ประเมินความพร้อมและความรขู้ องผู้ปว่ ย / ญาติ

กังวล มีความรคู้ วามเขา้ ใจ การ ให้ความรู้เก่ยี วกับโรค การผ่าตดั การให้ยาระงับ

ปฏิบัตติ วั ทงั้ กอ่ นและหลังผา่ ตัด ความรสู้ กึ สภาพร่างกายภายหลงั ผา่ ตดั รว่ มกบั ทีมสห

สาขาเช่น มแี ผลผา่ ตัดทเ่ี ขา่ การมีท่อระบายเลือดจาก

แผล การให้น้ำเกลอื และการไดร้ บั ยาบรรเทาปวด

- แนะนำการปฏบิ ตั ิตวั กอ่ นและหลังการผา่ ตัด

- ดแู ลใหเ้ ซ็นต์ใบยินยอมเขา้ รับการผา่ ตดั

- เปิดโอกาสให้ซกั ถาม

- ลดภาวะแทรกซอ้ นจากการใหย้ า - ประเมินระดบั ความรสู้ กึ ตวั V/S O2sat circulation

ละ ระงบั ความรสู้ กึ และบรรเทาอาการ wound

ปวด - Record V/S, Drain, bleeding I/O keep balance

- ปลอดภัยไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซ้อน ประเมนิ และบันทกึ สัญญาณชพี ทกุ 15นาที4ครัง้ ทกุ 30

ไมม่ อี าการแน่นอดึ อัดท้อง นาที 2 คร้งั และทกุ 1 ชว่ั โมง จน คงท่ี 24 ชม.

- bowel sound : positive O2 therapy ตามสภาพผปู้ ่วย

- อาการแนน่ อดึ อดั ท้องลดลง - ให้นอนราบหนนุ หมอน 1 ใบ หลงั ผา่ ตดั 6 ชั่วโมง

- เคล่อื นไหวร่างกายได้ตามความ ประเมนิ ระดบั ความรสู้ กึ ตวั บนั ทกึ สัญญาณชีพ ตรวจ

เหมาะสม กำลังกลา้ มเนอ้ื ของขาสองขา้ งและอาการ

- ประเมนิ อาการทอ้ งอดื หลงั ผา่ ตัด

- สงั เกตปสั สาวะภายหลังผา่ ตดั ถา้ ปัสสาวะออก < 100

cc / 4 ชว่ั โมงให้รายงานแพทย์

- สังเกตอาการคลนื่ ไส้ อาเจียน

- กระตุน้ ambulate, การบรหิ ารรา่ งกายหลังผ่าตัด

- consult PT for Rehabilitation

- ให้ยาตามแผนการรักษา

กล่มุ อาการหลกั กลุ่มอาการย่อย Focus

Goal Intervention

- อธบิ ายใหท้ ราบถงึ สาเหตุของอาการท้องอดื ภายหลัง
ผ่าตัด
- กระตุ้นใหผ้ ู้ปว่ ยมกี ารเคลื่อนไหวภายหลงั ผ่าตดั โดยหลัง
ผ่าตดั 24 ชม.
- ใหค้ ำ แนะนำ เรอ่ื งการรบั ประทานอาหารตามคำสั่ง
แพทย์(step diet)
- แนะนำอาหารทชี่ ่วยปอ้ งกนั อาการทอ้ งอืด เชน่ นำ้ ขิง

14. เกยี่ วกับศัลยกรรม

กลุ่มอาการหลกั กลุ่มอาการยอ่ ย Focus

14. เก่ียวกบั ศัลยกรรม 14.1 Appendicitis : Pain - ปวดทอ้ ง

14.2 Appendicitis : Post- - มีโอกาสเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นหลัง

operation ผ่าตดั

14.3 Appendicitis : - ฟน้ื ฟสู ภาพรา่ งกายหลังการผ่าตดั
Rehabilitation

14.4 Head injury - เสย่ี งต่ออนั ตรายจากภาวะความดัน
ในกระโหลกศรษี ะสูงเนือ่ งจาก
เลอื ดออกในสมอง

Goal Intervention

- ทเุ ลาอาการปวดท้อง PS ≤ 3 - ดูแลจดั ท่านอนใหส้ ขุ สบายและจดั ท่านอนศีรษะสูง
คะแนน - แนะนำใหง้ ดน้ำงดอาหารทางปาก
- ผู้ป่วยสามารถพักได้ ไมม่ อี าการ - ดแู ลให้สารน้ำตามแผนการรกั ษาของแพทย์
แทรกซ้อนจากการปวดทอ้ ง
- ผู้ป่วยปลอดภยั จาก - ดูแลให้ไดร้ ับยาแกป้ วดตามแผนการรกั ษาของแพทย์
ภาวะแทรกซ้อนหลังผา่ ตัด และสังเกตอาการหลงั จากไดร้ ับยาแกป้ วด
- ดูแลจัดทา่ นอนให้สุขสบายและจดั ท่านอนศรี ษะสงู
- ผู้ปว่ ยไดร้ บั การฟ้นื ฟสู ภาพหลัง - แนะนำการฝกึ Deep breathing exercise หลังผา่ ตดั
การผา่ ตัด และสอนการไอแบบ Effective coaugh
- แนะนำใหง้ ดนำ้ งดอาหารทางปากตอ่ ตามแพทยก์ าร
- ปลอดภัยจากภาวะความดนั ใน รักษาของแพทย์
กระโหลกศรีษะสูง - Observe Abdominal sign , Pain score , Bleeding
- แนะนำการดแู ลแผลผ่าตดั ไม่ใหถ้ ูกน้ำ และงดการแกะ
เกาแผลผา่ ตดั
- แนะนำการ Step อาหารตามแผนการรกั ษา
- กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ว่ ยAmbulateหลังผา่ ตัด24ชม.เพือ่ กระต้นุ
การทำงานของลำไส้
- ซักประวัติตรวจร่างกาย และตรวจวัดสัยญาณชพี
ระบบประสาททุก1 ชวั่ โมง ถ้าผปู้ ว่ ยซึมลง แขนขาอ่อน
แรง รูม่านตาไมเ่ ท่ากนั ปวดศรษี ะ อาเจยี น รบี รายงาน
แพทย์ทราบ
- จดั ท่านอนศรีษะสูงประมาณ 15-30 องศา หากไม่มี
ภาวะกระดกู สนั หลังบาดเจ็บ
- จัดศรีษะผู้ป่วยให้อย่ใู นแนวตรง ไมเ่ อน หรือพับงอ

กลมุ่ อาการหลกั กล่มุ อาการย่อย Focus

14. เกี่ยวกับศลั ยกรรม

14.5 Blunt abdominal - เส่ียงตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนจาก
injury การไดร้ ับบาดเจบ็ บริเวณช่องทอ้ ง

Goal Intervention

ก - ปลอดภยั จากภาวะแทรกซอ้ น - ดแู ลทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ ระบายอากาศทีด่ หี รอื ให้
จากการได้รับบาดเจ็บบริเวณช่อง ออกซิเจนตามแผนการรักษา
ทอ้ ง - ดแู ลให้ผู้ปว่ ยพกั ผ่อนใหเ้ พียงพอหลีกเลีย่ งการรบกวนท่ี
ไมจ่ ำเป็น จัดสิง่ แวดล้อมให้เงยี บสงบ ลดสิ่งกระต้นุ
- ดูแลใหส้ ารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรกั ษา
- ดูแลใหย้ าตามแผนการรักษาและตดิ ตามผลข้างเคียง
- บันทกึ ปริมาณน้ำเขา้ และออก ตรวจสอบความสมดลุ
- แนะนำผปู้ ่วย/ญาติ ใหเ้ ล่ียงการทำกจิ กรรมเพมิ่ ความดัน
ในกระโหลก เช่นการเกรง็ เบ่ง ส่งั น้ำมูก ไอ งอตระโพก
- ชว่ ยเหลอื ในการทำความสะอาดร่างกายผูป้ ่วยและ
สง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ว่ ยปฏิบตั ิกจิ กรรมทจี่ ำเปน็ ในระดับที่
สามารถปฏบิ ัตไิ ด้
- ใหค้ ำแนะนำญาตเิ กี่ยวกับการดแู ลผปู้ ว่ ย
- สง่ เสรมิ เร่อื งการเคล่อื นไหว การจดั ท่าทีเ่ หมาะสม
เพ่ือใหญ้ าตมิ สี ว่ นรว่ มในการดแู ล

- วดั และบันทึกสญั ญาณชพี ระดบั ความรสู้ ีกตวั ทกุ 15-
30 นาที จนอาการคงทีห่ ลังจากน้ันประเมนิ อาการทกุ 1-
2 ชวั่ โมง เพ่อื ประเมินถงึ อาการเปลย่ี นแปลง ภาวะชอ็ ก
ได้แก่ ระดบั ความรสู้ กึ ตัวผดิ ปกติ กระสับกระสา่ ย ชพี จร
เบาเร็ว หายใจหอบลกึ ความดันโลหติ ตำ่ หรือปลายมื
ปลายเทา้ เยน็ เป็นตน้
- ดแู ลตรวจสอบการใหส้ ารนำ้ และส่วนประกอบของเลอื ด
ตามแผนการรักษา รวมถงึ ให้ตรงกบั ข้อมูลผปู้ ่วย
- วัดความดนั หลอดเลอื ดส่วนกลางทุก 15-30 นาที และ
ปรับลดสารนำ้ ตามแผนการรักษา โดยควบคุมคา่ ความ
ดันอย่ใู นชว่ ง 8-12 มิลลิเมมตรปรอท
- Record Intake และ out put ทกุ 8 ช่ัวโมง

กลุ่มอาการหลัก กลมุ่ อาการย่อย Focus

14. เก่ียวกับศลั ยกรรม

14.6 Blunt abdominal - Hemodynamic unstable
injury : Hemodynamic - Hypovolemic shock
unstable - Hypovolume

Goal Intervention

- สังเกตุอาการเปลยี่ นแปลงต่างๆ เชน่ อาการหน้าทอ้ ง

แข็งตึง กดเจบ็ อาการกระสบั กระสา่ ย

- วดั ความดนั ทุก 2 ช่ัวโมง ถา้ >25 เซนตเิ มตรนำ้ รีบ

รายงานให้แพทย์ทราบทนั ที

- ดูแลให้ยากระตนุ้ ความดนั ตามแผนการรกั ษา

- ดูแลตดิ ตามคา่ HCT ทกุ 4 ช่ัวโมง keep >= 30%

- ติดตามผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ

- Hemodynamic stable - ดูแลให้ IV Fluid ตามแผนการรกั ษา เชน่ Load Acetar

- EKG show normal sinus, V/S 200 ml in 15 min x 2 ครง้ั then IV 120 cc/hr

stable MAP≥65mmHg , urine Monitor Conscious, V/S,EKG, CVP, Urine Output

flow 30 cc/hr, CVP8-12 mmHg Keep warm ปลายมือ-เทา้

- ปลายมือ-เทา้ warm ดี ,รู้สกึ ตวั ดี - Replace bl. component and observe side

ไม่เกดิ ภาวะ Shock จากการเสีย effect

เลอื ด, No active bleeding - ดแู ลใหย้ า Vasopressor ตามแผนการรักษาเฝ้าระวงั

- Vs stable S/E HAD

MAP≥65mmHg,EKG show - Notifly Doctor จอง PRC ตามแผนการรักษาพร้อมเฝา้

normal sinus ระวงั ภาวะแทรกซอ้ นจากการใหเ้ ลอื ด

- ไมเ่ กดิ อันตรายจากภาวะ - ให้ NPO เร่ิม NSS 1000 CC drip 40 cc/hr

Hypovolume - วดั สัญญาณชพี observeการเปลย่ี นแปลง

- Replace 5% Albumin 250 ml

- on IV Fluid as ordered

- Observe side effect

กลุม่ อาการหลัก กลมุ่ อาการย่อย Focus

14. เกย่ี วกบั ศลั ยกรรม 14.7 Blunt abdominal - Active bleeding and
injury : Active bleeding Coagulopathy
and Coagulopathy - Blood transfusion

14.8 Blunt abdominal - Electrolyte imbalance
injury : Electrolyte
imbalance

14.9 Chest injury - เสยี่ งต่อภาวะเซลลข์ องรา่ งกายไดร้ ับ
ออกซิเจนไมเ่ พียงพอ เนือ่ งจากการ
ระบายอากาศในถุงลมลดลง

Goal Intervention

- ไม่เกิดอนั ตรายจากภาวะ Active - ดแู ลใหย้ าตามแผนการรักษาเชน่ transmine 500 mg

bleeding iv

- bleeding ลดลง - milking tube drain , film chest

- ไมเ่ กดิ อันตรายจากภาวะ - monitor signs cardiac tamponade

Coagulopathy - repeat Lab. Coag. ,CBC

- Lab Coag. Normal - ให้ Inj. Lasix 40 mg iv push.

Vs stable MAP≥65mmHg,EKG - hold IV drip ทเ่ี หลือขณะใหเ้ ลอื ด

- show normal sinus - ดแู ลให้ PRC ตามแผนการรักษา

- ปลอดภยั จากการได้รบั เลอื ด - record vital sign q 1 hr

- Hct. >30% หรอื อย่ใู นเกณฑ์ท่ี - สงั เกตอาการแพ้ขณะให้เลอื ด

แพทยย์ อมรับ

- ไม่เกดิ อนั ตรายจากภาวะ - ดูแล On 0.9%Nacl 1,000 cc+Kcl 40 ml vein

electrolyte imbalance 80cc/hr ตามแผนการรักษา

- ช่วงคา่ ปกติหรือค่าทแ่ี พทย์ - On 50 % MgSO2 2 gm venous drip ตามแผนการ

ยอมรับของ electrolyte รักษา

- F/u electrolyte ตามแผนการรกั ษา

- Observe effect from HAD, monitor conscious,

EKG

บ - เพือ่ ป้องกนั ภาวะเซลล์ในรา่ งกาย - ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะอัดดันในช่อง

พร่องออกซิเจน ทอ้ งเยอ้ื ห้มุ ปอด

- ดแู ลไมใ่ หส้ ายระบายทรวงอก หัก พบั งอ หยอ่ น หรอื

ห้อยต่ำกวา่ ระดับปากขวด โดยจดั ท่อยางให้ตรง ตรงึ่

โดยพลาสเตอร์

- จัดวางขวดรองรับสิ่งระบายให้อยใู่ นระดบั ตำ่ กว่าทรวง

อก 1 ครงึ่ - 3 ฟุต

- กระตนุ้ ให้ผูป้ ่วยเปลย่ี นทา่ บ่อยๆ ทุก 2 ชั่วโมง โดยจัด

ท่านอนใหส้ ุขสบายหรอื ศีรษะสงู 45-60 องศา

กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการยอ่ ย Focus

14. เกยี่ วกบั ศัลยกรรม

14.10 Hernia : Pre- - เตรยี มความพร้อมก่อนผา่ ตดั
operation

Goal Intervention

- มคี วามพรอ้ มก่อนผา่ ตดั - กระตุน้ ให้ผปู้ ว่ ยหายใจอยา่ งถกู วธิ โี ดยหายใจเข้าออก
- ปฏบิ ัตติ ัวไดถ้ กู ตอ้ ง ลกึ ๆ 2-5 คร้ัง และไอออกมาทุก 1-2 ชว่ั โมง หรอื ใช้
เคร่ืองดดู Tri-flow
- เปลย่ี นขวดรองรับเมื่อระดบั สารคดั หล่ังสงู ประมาณ 3/4
ขวด
- ตรวจสอบระบบการระบายและสังเกตระดบั นำ้ ใน
หลอดแก้วของขวดปิดก้นั อากาศอย่างน้อย เวรละ 1 ครัง้
ประเมนิ และบนั ทกึ สารคดั หล่งั ทีถ่ ูกระบายจากสายระบาย
ทรวงอก เวรละ 1 ครัง้
- ติดตามภาพ X-ray CXR

- ประเมนิ ความพร้อมทง้ั ทางดา้ นร่างกายและจิตใจ
- เจาะเลือดและตดิ ตามผลเลอื ด
- ประสานงานกบั หอ้ งผ่าตัดโดยset ผา่ ตัดลงคอมพวิ เตอร์
Advice และใหเ้ ซน็ ต์ใบยนิ ยอมเขา้ รับการผา่ ตดั
ทำความสะอาดร่างกายทว่ั ไป ตัดเลบ็ มอื เล็บเท้าให้ส้ัน
สระผมกอ่ นวันผา่ ตดั 1วัน
- เก็บเครอ่ื งประดบั ลา้ งสที าเลบ็ ถอดฟนั ปลอม
- แนะนำงดนำ้ และอาหารทางปากทกุ ชนิด เท่ียงคืนก่อน
ผา่ ตดั
- เชา้ วันผ่าตดั จะได้รับสารละลายทางหลอดเลอื ดดำ โกน
ขนบริเวณหัวเหนา่ แหละขาหนีบ 2 ขา้ ง
- แนะนำให้ทำจติ ใจให้สบาย ลดความกงั วล
- เปิดโอกาสใหซ้ ักถามขอ้ ข้องใจ

กลุ่มอาการหลกั กลมุ่ อาการย่อย Focus

14. เก่ยี วกับศลั ยกรรม 14.11 Hernia : Post- - มีโอกาสเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นหลงั
operation ผ่าตัด

14.12 Hernia : Risk - มีโอกาสเกดิ ภาวะแผลตดิ เชื้อ

14.13 Hernia : - วางแผนจำหนา่ ย
Rehabilitation

Goal Intervention

- Deep breathing exercise ได้ - แนะนำการฝึก Deep breathing exercise หลงั ผ่าตดั
อยา่ งถูกตอ้ ง บนเตียง
- Effective cough ได้อย่างมี - สอนการไอแบบ Effective cough เพอื่ ขบั เสมหะใน
ประสิทธภิ าพ ทางเดินหายใจ
- Early ambulation ได้เร็ว - หลังผ่าตัดเมือ่ รสู้ ึกตวั ดแี นะนำใหพ้ ลกิ ตะแคงตวั บนเตยี ง
- ดแู ลบาดแผลไดอ้ ย่างถกู ตอ้ ง ไดเ้ ลย ทุก 2 ชม.
- หลังผา่ ตดั 24ชม. กระตุน้ ให้ลกุ เดิน เพอ่ื ให้ลำไส้ทำงาน
- แผลแหง้ ดี ไมบ่ วมแดง ลดอาการทอ้ งอดื

- เข้าใจคำแนะนำปฏบิ ตั ิได้ - Observe V/S เฝา้ ระวัง ไข้
- ทำความสะอาดแผลวันละ 1 คร้งั
- แนะนำไม่แคะ แกะ เกา แผลผา่ ตดั ห้ามแผลเปียกชนื้
- ถ้าแผลบวมแดงมdี ischarge ซมึ รายงานแพทย์
- แนะนำการเชด็ ตัวแทนการอาบน้ำ

- เมอ่ื แพทย์ D/C ตดั ไหมเมอ่ื ครบ 7 วนั ตามใบนัด
- หลกี เลย่ี งการเขา้ ใกลส้ ่งิ กระตนุ้ ที่ทำให้เกิดอาการไอ/
จาม เช่นควันบุหร่ี หรอื กลิน่ ฉุนตา่ งๆ
- ควรจบิ น้ำอุ่นบ่อยๆ
- ห้ามยกของหนกั นาน 1-2เดือน
- อยา่ เบง่ ถา่ ยอจุ จาระ
- รบั ประทานอาหาร high fiber ถา้ ท้องผกู ปรกึ ษาแพทย์

15. เก่ยี วกับอาการรบกวน/ไมส่ ุขสบาย

กลมุ่ อาการหลกั กลุ่มอาการยอ่ ย Focus

15. เกย่ี วกับอาการ 15.1 Pain - ปวด

รบกวน/ไมส่ ุขสบาย

15.2 Disturbance - คลื่นไส้ อาเจียน

Goal Intervention

- ผปู้ ว่ ยสุขสบาย บรรเทาอาการ - ประเมนิ ภาวะปวดของผู้ปว่ ย หาสาเหตุ
เจ็บปวด - ให้การพยาบาลอยา่ งนุ่มนวล เบามอื
- pain score < 3 คะแนน - สอนเทคนิคเบยี่ งเบนความสนใจ ด้วยวธิ ที ี่เหมาะสมกับ
- ผูป้ ว่ ยพกั ผอ่ นได้ ใบหนา้ สดชนื่ ผปู้ ่วย
- ใหย้ าบรรเทาอาการปวดตามแผนการรกั ษา
- ผปู้ ่วยสุขสบาย ทเุ ลาอาการ - ติดตามประเมินอาการปวดอยา่ งต่อเนอ่ื ง สม่ำเสมอ
คลนื่ ไส้/อาเจยี น
- รับประทานอาหารได้ - ประเมินอาการคล่นื ไส/้ อาเจยี น
- ดแู ล mouth care
- notify doctor
- ให้ยาตามแผนการรกั ษาของแพทย์

16. เก่ียวกบั สตู ินรเี วช

กล่มุ อาการหลกั กลุ่มอาการย่อย Focus

16. เกีย่ วกับสูตนิ รเี วช 16.1 Postpartum : - เสี่ยงต่อการตกเลือดของมารดาหลัง
Hemorrhage คลอด24ชม.แรก

16.2 Postpartum : Pain - มารดาหลังคลอดไมส่ ขุ สบาย
เนอ่ื งจากความ เจ็บปวด

Goal Intervention

- มารดาปลอดภยั จากภาวะตก - ตรวจวัดสญั ญาณชีพแรกคลอด และบันทึกสญั ญาณชพี
เลอื ดหลงั คลอด ตาม Routine Post-opจนครบ 2 ชั่วโมง
- สัญญาณชพี ปกติ - คลึงหนา้ ท้องบริเวณยอดมดลูกทกุ 15นาทใี นมารดาที่
- มดลกู หดรดั ตวั ดี คลอดเอง
- Oxygen saturation >94% - กระต้นุ มารดาปสั สาวะ ทกุ 4 ชม.
- Hct >30% - ดูแลใหย้ าช่วยกระตุ้นการหดรดั ตวั ของมดลูก
- บันทึกปริมาณการเสยี เลือดทกุ 2-4 ชั่วโมง
- ทเุ ลาปวดแผล/ปวดมดลูก - ดแู ลใหo้ xygenอยา่ งเหมาะสม
- Pain score<3 คะแนน - ใหบ้ ุตรดดู นมมารดา ทุก 2 ชั่วโมง เพ่อื ชว่ ยกระตนุ้ การ
หดรดั ตวั ของมดลกู
- เจาะ Hct ตามแผนการรักษา ประเมนิ ภาวะซดี
- Retain Foley's Cath
- เตรยี มเคร่อื งมือและอปุ กรณ์ สำหรับตรวจภายใน
- ดูแลให้สารนำ้ และสว่ นประกอบของเลือด

- ประเมนิ ความเจบ็ ปวดของมารดาหลงั คลอดเกยี่ วกับ
ลักษณะความรุนแรง
- นอนในท่าที่สบายเพ่อื บรรเทาความเจบ็ ปวด
- เคลือ่ นไหวอย่าง ช้า ๆ เพ่ือลดการกระทบกระเทอื นแผล
- ดแู ลใหย้ าแก้ปวดตามแผนการรกั ษา
- พดู คยุ ใหก้ ำลงั ใจ ชว่ ยใหบ้ รรเทาความเจ็บปวดลดลง

กลมุ่ อาการหลัก กลมุ่ อาการย่อย Focus

16. เกี่ยวกับสูตินรเี วช 16.3 Postpartum : - มารดาหลังคลอดเสี่ยงตอ่ การขาดสา
Nutrition นำ้ และอาหาร

16.4 Postpartum : - มารดาหลังคลอดเสยี่ งต่อ การตดิ เชื้อ
Infection หลังคลอด

16.5 Postpartum : Rest - มารดาหลังคลอดพกั ผ่อน ไมเ่ พยี งพอ

Goal Intervention

าร - สัญญาณชีพ ปกติผิวหนังมกี ารตงึ - ตรวจวดั สญั ญาณชพี และประเมนิ ภาวะขาดสารนา้

ตัวดี ชุ่มชน้ื รมิ ฝปี ากไมแ่ ห้ง สารอาหาร

- ดแู ลกระตนุ้ ใหด้ ่มื น้า อยา่ งนอ้ ยวนั ละ2ลติ ร

- ดูแลให้ไดร้ ับสารอาหารเพียงพอ

- ดแู ลให้ไดร้ ับสารนำ้ ทางหลอดเลอื ดดำ ตามแผนการ

รกั ษา

อ - มารดาหลังคลอดไมม่ กี ารตดิ เชื้อ - ลา้ งมอื ใหส้ ะอาดอยา่ งถูกวิธกี อ่ นและหลังใหก้ าร

- อณุ หภมู ิ ร่างกายอย่ใู นระดับปกติ พยาบาลทุกครง้ั โดยใชห้ ลกั เทคนคิ ปลอดเช้ือ

ไมเ่ กิน 38 องศาเซลเซยี ส - วดั และบันทึกอณุ หภมู ริ ่างกายทกุ 4 hrs

- ผลการตรวจCBC ปกติ - สังเกตลกั ษณะแผลฝเี ยบ็ ทุกวัน

- สังเกตจำนวน สลี กั ษณะและกลน่ิ ของน้าคาวปลา

- ดูแลและสอนการดูแลตัวเองในเรอื่ งอวัยวะ สืบพนั ธุ์

ภายนอก

- ดแู ลใหย้ าปฏิชีวนะตามแผนการรกั ษา

- สง่ และตดิ ตามผลการตรวจ CBC ตามแผนการรกั ษา

อ - มารดาพกั ผ่อนนอนหลับได้ - ดแู ลช่วยเหลือใหไ้ ดร้ ับการพกั ผอ่ นเพียงพอ

- รวมกจิ กรรมการพยาบาลทำ พรอ้ มกัน/ตอ่ เนื่อง เพอ่ื

ไมใ่ หร้ บกวน

- แนะนำดแู ลความสะอาดของร่างกายและความสุขสบาย

ทว่ั ไป

- แนะนำ ใหน้ อนในท่าทส่ี บาย

- จดั ส่ิงแวดลอ้ มใหเ้ หมาะสม

- แนะนำญาตหิ รือสามชี ว่ ยดแู ลเดก็

กลุ่มอาการหลัก กลมุ่ อาการยอ่ ย Focus

16. เกีย่ วกับสตู นิ รเี วช 16.6 Postpartum : - มารดาหลงั คลอดขาด ความร้ใู นการ
Discharge plan ปฏิบตั ิตนทีถ่ ูกตอ้ ง

Goal Intervention

ร - เขา้ ใจการปฏิบตั ติ วั มารดาหลัง - แนะนำการปฏิบตั ติ ัวมารดาหลงั คลอด ตามแบบแผน
คลอด,ซักถาม ตอบไดถ้ ูกต้อง จำหน่าย
- การวางแผนครอบครัวการคุมกำเนดิ หลังคลอด
- งดมเี พศสัมพนั ธ์ 6 สัปดาหห์ ลังคลอด
- แนะนำการดแู ลบาดแผลผา่ ตดั (ตัดไหมเมือ่ ครบ7วนั )
- แนะนำสังเกตแผลฝีเยบ็ สังเกตวา่ มีบวมแดงหรอื ไม่
- การรบั ประทานยาตามแผนการรักษา
- นัดบตุ รมารับวคั ซนี ตามเวลา ใหท้ ารกดดู นมแม่นาน 6
เดือน
- นดั มาตรวจหลังคลอด 6 สัปดาห์

17. เกีย่ วกับตา กลุ่มอาการย่อย Focus

กลุม่ อาการหลัก 17.1 PIOL : Pre-operation - เตรียมความพรอ้ มกอ่ นการผา่ ตดั

17. เกีย่ วกบั ตา

17.2 PIOL : Post-operation - เฝา้ ระวังภาวะแทรกซ้อนหลงั การ
ผ่าตัด

Goal Intervention

- ผู้ป่วยมคี วามพร้อม ในการผ่าตดั - ซักประวัตคิ วามเจบ็ ปว่ ย
ใส่เลนสแ์ ก้วตาเทยี ม - Record vital sign
- ใหข้ ้อมูลผูป้ ว่ ยและญาติ แนะนำอาคาร สถานท่ี
- ผูป้ ว่ ยปลอดภัยจาก เซ็นตย์ นิ ยอมการรกั ษาและการผา่ ตดั
ภาวะแทรกซอ้ นหลงั ผา่ ตัดใสเ่ ลนส์ - Set OR พร้อม ฃนดิ เลนส์ และขนาดpowerเลนส์
แกว้ ตาเทยี ม ดแู ลให้พกั ผ่อน
- เตรยี มร่างกายผปู้ ว่ ยโดยทำความสะอาดผวิ หนงั ลา้ ง
หน้าฟอกหน้ากอ่ น
- เขา้ หอ้ งผ่าตัดสระผมกอ่ นผ่าตดั
- หยอดตาขยายมา่ นตา ตามแผนการรกั ษาของแพทยเ์ ช้า
ก่อนเข้าหอ้ งผ่าตดั
- ดแู ลให้รบั ประทานยา diazepam 2 mg กอ่ นเข้าห้อง
ผา่ ตัด

- แนะนำใหค้ ่อยๆเปล่ียนPositionขณะเคลอ่ื นยา้ ยลง
เตยี ง
- ใหน้ อนศรษี ะสงู 30 องศา ไม่ส่ายศรษี ะไปมา ไมน่ อน
ทบั ตาขา้ งทผี่ า่ ตดั
- Observe pain score ถา้ มากกว่า หรอื เท่ากบั 5
คะแนน ให้ยาแกป้ วดตามแผนการรกั ษา
- แนะนำให้หลกี เลยี่ ง การไอหรือจามแรงๆ การก้มศรีษะ
ตำ่ กวา่ ระดบั เอว
- หลกี เล่ียงการออกแรงมากๆในการเบง่ ถ่ายอุจาระ การ
สนั่ หน้ามากๆในขณะแปรงฟนั
- แนะนำไมใ่ หแ้ กะเกาตาหรือขยี้ตา
- ล้างมือให้สะอาดกอ่ นและหลังให้การพยาบาลทกุ ครั้ง

กลมุ่ อาการหลกั กลุม่ อาการยอ่ ย Focus

17. เกย่ี วกบั ตา

17.3 PIOL : Discharge plan - ส่งเสรมิ ความร้กู ารปฏิบตั ิตัวเมือ่ กลับ
บ้านสำหรบั ผูป้ ่วยผ่าตดั ใส่เลนส์
แก้วตาเทียม

Goal Intervention

- ปิดตา ครอบ eye shield เพอื่ ป้องกันผปู้ ว่ ยใชม้ อื

สัมผสั ตา

- แนะนำให้ผู้ป่วยใชผ้ า้ ชุบนำ้ เช็ดหนา้ แทนการล้างหนา้

อย่างน้อย 1 เดือน

บ - ผูป้ ่วยมีความรใู้ นการดแู ลตนเอง - สอนสาธติ การล้างมอื 7 ขนั้ ตอน การเชด็ ตา การหยอด

เม่อื กลบั บา้ น ตา การเก็บรกั ษายาหยอดตา

- แนะนำขณะอาบนำ้ และสระผม ระวังไม่ให้นำ้ กระเด็น

เขา้ ตา

- ไมส่ น่ั ศรีษะไปมาแรงๆขณะแปรงฟัน

- แนะนำใหร้ บั ประทาน ผัก ผลไม้ เปน็ ประจำ เพ่อื

ป้องกนั การทอ้ งผกู

- หลีกเล่ยี งการยกของหนกั

- แนะนำใหใ้ ช้ผา้ ชบุ นำ้ เช็ดหนา้ แทนการลา้ งหนา้ 1 เดือน

สวมแว่นตาดำในเวลากลางวนั และครอบตาเวลาก่อน

นอน

- แนะนำไมใ้ หแ้ กะเกาตาหรอื ขย้ีตา ข้างที่ทำผ่าตัด

แนะนำให้ใชส้ ายตาไดต้ ามปกติ เชน่ การดูทีวี การอา่ น

หนังสอื

- หลีกเลย่ี งอาหารเหนยี วและแข็ง

- การรับประทานยาตามแพทยส์ ง่ั

- สงั เกตุอาการผิดปกติทต่ี อ้ งมาพบแพทย์ ก่อนวันนัด เชน่

ปวดตามาก ตามัวลง มีข้ตี ามาก

- การมาตรวจตามแพทย์นดั

กล่มุ อาการหลกั กล่มุ อาการยอ่ ย Focus

17. เกีย่ วกับตา 17.4 Cataract : Risk for - เสย่ี งต่อการเกดิ อุบัตเิ หตุเน่ืองจากตา
accident มวั

17.5 Cataract : Pre- - วติ กกังวลเน่ืองจากขาดความรู้
operation เกยี่ วกบั ข้ันตอนการผ่าตดั และการดูแล
ตนเอง
- เตรยี มความพรอ้ มก่อนผ่าตดั ต้อ
กระจก(ระยะแรกรบั )
- เตรยี มความพร้อมกอ่ นผ่าตดั ตอ้
กระจก(ระยะตอ่ เนื่อง)

17.6 Cataract : Post- - เฝา้ ระวงั ภาวะแทรกซอ้ นหลังผา่ ตดั
operation ต้อกระจก

Goal Intervention

า - ไมเ่ กดิ อุบตั เิ หตุ - จัดส่งิ แวดล้อมใหป้ ลอดภยั

- แนะนำใหม้ ีญาตเิ ผ้าอยา่ งน้อยเตยี งละ 1 คน

- ใหญ้ าติดูแลอยา่ งใกลช้ ดิ ชว่ ยเหลือกิจวัตรประจำวนั

- คลายวิตกกงั วล - ประเมินอาการ

ล - มคี วามพร้อมผา่ ตัด - ดแู ลความสะอาดรา่ งกาย

- มคี วามพรอ้ มผา่ ตัดตอ้ กระจก - ให้เซน็ consent form

- ให้ความรู้อธบิ ายเก่ียวกบั โรคต้อกระจก

- แนะนำการปฏบิ ตั ติ วั ก่อนและหลังผา่ ตดั

- Set OR

- ให้ความร้กู ับผู้ป่วยและญาตแิ ละใหด้ ู VDO กอ่ นผ่าตดั

เรอ่ื งการปฏิบตั ติ วั เม่ือผ่าตดั ต้อกระจกและอธบิ าย

เกี่ยวกบั โรคพอสงั เขปอธบิ ายข้ันตอนผ่าตัดอยา่ งง่าย ๆ

ชดั เจน

- บอกระยะเวลาทต่ี อ้ งนอนโรงพยาบาลแก่ผปู้ ่วยและญาติ

ใหค้ วามมัน่ ใจกบั ผปู้ ่วยและญาตวิ า่ มีพยาบาลดแู ลอยา่ ง

ใกล้ชดิ ตลอด 24 ชว่ั โมง

- แนะนำสถานท่ีและการปฏบิ ตั ติ วั ขณะนอนโรงพยาบาล

เตรยี มรา่ งกายผู้ปว่ ยโดยทำความสะอาดผวิ หน้าข และทำ

ความสะอาดร่างกาย

- หยอดยาขยายมา่ นตาตามแผนการรกั ษากอ่ นเขา้ ห้อง

ผ่าตัด

- ตรวจเช็คให้ถอดเคร่ืองประดับ ฟนั ปลอมชดุ ช้ันในก่อน

เขา้ ห้องผ่าตดั

- ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลงั ผ่าตดั - ขณะเคลือ่ นย้ายแนะนำค่อย ๆ เปล่ยี น Positionไมส่ า่ ย

ตอ้ กระจก ศรีษะแรงๆ

- ใหน้ อนศรี ษะสงู 30 องศาไมน่ อนทบั ตาขา้ งท่ีทำทำ

ผ่าตัด

กล่มุ อาการหลกั กลมุ่ อาการยอ่ ย Focus

17. เก่ียวกับตา

17.7 Cataract : Discharge - สง่ เสริมการปฏบิ ตั ติ ัวเม่อื กลบั บา้ น
plan

Goal Intervention

- ผปู้ ว่ ยมคี วามรู้ในการดูแลตนเอง - Observe อาการปวดตาถ้า Pain score >=5 ใหย้ าแก้
เมื่อกลับบ้าน ปวดตามแผนการรกั ษา Observe อาการคล่นื ไส้อาเจยี น
- ล้างมอื ใหส้ ะอาดก่อนและหลังใหก้ ารพยาบาลทกุ ครัง้
- แนะนำให้ผูป้ ว่ ยหลกี เลย่ี งไอ จามแรง ๆ การกม้ ศรี ษะต่ำ
กวา่ ระดับเอว หลกี เลี่ยงการออกแรงมาก ๆ ในการเบง่
ถ่ายอุจจาระ การสน่ั หนา้ มาก ๆ ขณะแปรงฟัน
- ปิดตา ครอบ eye shield ป้องกนั ผูป้ ว่ ยใช้นวิ้ มอื เขา้ ไป
สมั ผสั หรือขยต้ี า
- แนะนำใหเ้ ชด็ หนา้ ให้ผ้าชุบนำ้ บดิ พอหมาดเชด็ หน้าแทน
การลา้ งหนา้

- สอนสาธติ ล้างมือ7ขน้ั ตอนและการเชด็ ตาหยอดตาท่ี
ถกู ตอ้ ง พร้อมกับให้ญาตฝิ กึ เช็ดตาหยอดตา
- แนะนำเรอ่ื งการทำความสะอาดรา่ งกาย การปฏบิ ตั ติ ัวท่ี
ถกู ตอ้ ง
- แนะนำใหม้ าตรวจตามนดั
- แนะนำเรอ่ื งการสังเกตอาการ ผดิ ปกติทค่ี วรมาพบ
แพทย์ก่อนนัด เชน่ ปวดตามาก มีขต้ี า ตามวั ลง

18. อณุ หภูมริ า่ งกายสูง

กลุ่มอาการหลกั กลุ่มอาการยอ่ ย Focus

18. อณุ หภมู ิรา่ งกายสูง 18.1 Fever - มีไข้
- มอี ุณหภูมสิ งู กว่าปกติ
- มีไขส้ ูง

Goal Intervention

- ทุเลาไข้ - Bed rest
- อณุ หภมู ริ า่ งกายปกติ T< 37.5 c - Tepid sponge bath นาน 30 นาที
- สอน สาธติ การเชด็ ตัวลดไขใ้ ห้แกผ่ ้ดู แู ลผู้ปว่ ย
- ดแู ลใหไ้ ดร้ บั สารน้ำตามแผนการรักษา
- กระตุ้นใหด้ ื่มนำ้ บ่อยๆ
- ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยาลดไข้ตามแผนการรักษา
- ดแู ลให้ไดร้ ับยาปฏชิ วี นะตามแผนการรกั ษา
- ดูแลใหไ้ ดร้ ับอาหารอ่อนย่อยง่าย และมแี คลอรส่ี งู
- ประเมนิ อณุ หภมู ริ า่ งกายซำ้ หลงั ให้การพยาบาล 30
นาที

19. Electrolyte กลุ่มอาการยอ่ ย Focus

กลมุ่ อาการหลัก 19.1 Electrolyte : - Metabolic acidosis
Metabolic acidosis
19. Electrolyte

19.2 Electrolyte : - Hypokalemia
Hypokalemia

19.3 Electrolyte : - Hyperkalemia
Hyperkalemia

Goal Intervention

- PH 7.35-7.45,Pco2 35-45, - หลีกเลยี่ งการเพิม่ ความเครยี ดแกผ่ ้ปู ว่ ยโดยไม่จำเป็น
Po2 80-100, Hco3 22-26 - ดูแลให้ไดร้ บั สารอาหารเพียงพอ เพื่อป้องกันการสลาย
- RR 12-24 ครง้ั /นาที Sat≥95% จากเน้อื เยอื่ ไขมันมาใชเ้ ป็นพลังงานทำให้เพม่ิ กรดไขมนั ได้
- ไมม่ หี อบเหนอ่ื ย - ดแู ลใหN้ aHCO3 ทดแทนและเฝา้ ระวงั S/E จากยา
- ปลอดภัยจากภาวะMetabolic - ดแู ลให้ ATB ตาม RX เฝา้ ระวังอาการผดิ ปกตขิ ณะให้ยา
acidosis เพ่อื ลดการตดิ เชือ้
- Moniter การหายใจเร็วหอบผดิ ปกติ ค่า ABG และ
- K=3.6-5.1 mmol/L Electrolyte
- ไม่มอี าการและอาการแสดง - On Oxegen ตามแผนการรักษา
Hypokalemia - ปรบั setting Ventilator ตามแผนการรกั ษา
- Observe การหายใจ
- K=3.6-5.1 mmol/L
- ไมม่ ีอาการและอาการแสดง - ดูแลให้ IV + KcL V drip ตามแผนการรักษา และเฝ้า
Hyperkalemia ระวงั ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ HAD
- ไมม่ ี Tall peak T - ดูแลให้ E.KCL Oral ตามแผนการรักษา
- แนะนำอาหารท่ีมโี พแทสเซยี มสงู เช่น กลว้ ย ส้ม มะเขือ
เทศ แครอท นม เน้อื สตั วไ์ มต่ ดิ มันปรงุ สกุ เป็นต้น
- เฝา้ ระวงั อาการและอาการแสดงHypokalemia เชน่
กล้ามเนื้อออ่ นแรง ท้องผูก หัวใจเตน้ ช้า เป็นต้น
- ติดตามผลโพแทสเซยี มในเลือด

- ดูแลให้ RI 10u + 50%glucose 50 cc ตามแผนการ
รกั ษา
- ดแู ลให้ 10% calcium gluconate ตามแผนการรักษา
- เฝ้าระวงั ภาวะแทรกซอ้ นจากการให้ HAD
- ดแู ลให้ Kalimate ตามแผนการรักษา
- ดูแลให้ยาระบาย ตามแผนการรกั ษา

กลุม่ อาการหลกั กลมุ่ อาการยอ่ ย Focus

19. Electrolyte

19.4 Electrolyte : - Hyponatremia
Hyponatremia

19.5 Electrolyte : - Hypernatremia
Hypernatremia

19.6 Electrolyte : - Hypomagnesemia
Hypomagnesemia