คู่มือ Template บันทึกทางการพยาบาล โปรแกรม KPHIS

Goal Intervention

- อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 60-100 - ติดตามผลโปตสั เซียมในเลอื ด ถา้ เกินค่าปกติต้องรายงาน

BPM ไมพ่ บ EKG show U wave แพทย์

หรือ tall peak T wave - ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะโปตสั เซียมสูง

- คา่ K อยใู่ นชว่ ง 3.6-5.1 ไดแ้ ก่ ชพี จรชา้ ไมส่ มำ่ เสมอ

mmol/L - วัดสัญญาณชพี ฟงั การเต้นของหวั ใจเพอ่ื คน้ หาการเตน้

ของหวั ใจทีผ่ ิดปกติ

- ตรวจคลน่ื ไฟฟา้ หวั ใจ ถา้ พบ T wave สูง , ST

segment ตำ่ , PR interval ยาว , QRS complex

กว้าง ต้องรบี Notifly Doctor

- ดแู ลลดระดบั โปตสั เซยี มในเลอื ดตามแผนการรักษาของ

แพทย์ เชน่ การให้ Kalimate , พ่นยาขยายหลอดลม ,

การให้ 50%Glucose 50 ml + RI 10 Unit iv slowly

push ตามแผนการรกั ษา

- ตดิ ตามผลโปตสั เซียมตามแผนการรักษา

- ผูป้ ่วยไมเ่ กิดภาวะ Electrolyte - บันทกึ และตดิ ตามภาวะโภชนาการ โดยบันทกึ ปรมิ าณ

imbalance อาหารทีผ่ ปู้ ่วยสามารถรับประทานไดใ้ นแตล่ ะมือ้

- ดูแลความสะอาดปากและฟันใหผ้ ู้ปว่ ยบ่อยๆ เพอื่ กระต้นุ

ความอยากอาหารและป้องกนั การเกิดแผลในปาก

- จัดสิ่งแวดล้อมเพ่อื สง่ เสริมการรบั ประทานอาหาร

ใหย้ าแกค้ ล่ืนไส้ อาเจยี น ก่อนมอ้ื อาหารตามแผนการรกั ษา

ของแพทย์

- ดูแลใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ ับอาหารทม่ี โี ซเดียม โปตสั เซยี มต่ำ

จดั อาหารใหท้ ลี ะนอ้ ยๆ แตบ่ ่อยครงั้

- ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยา Lasix ตามแผนการรกั ษา

- สังเกตอาการแขนขาออ่ นแรง เวียนศรี ษะ ซึมลงหรอื ไม่

ถา้ มีต้องรบี รายงานแพทย์

- ติดตามผล Electrolyte เปน็ ระยะ ตามแผนการรักษา

กลมุ่ อาการหลกั กล่มุ อาการยอ่ ย Focus

6. ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ 6.5 Renal failure : - เสย่ี งต่อการติดเชอื้ ในร่างกาย จากภูมิ
Infection ตา้ นทานในร่างกายลดลง

6.6 Renal failure : - มขี องเสียคัง่ ในกระแสเลอื ด เนอื่ งจาก
Sepsis ประสิทธภิ าพการทำงานของไตลดลง

Goal Intervention

- ผู้ป่วยไม่ปวดศรี ษะ ตวั รอ้ น - วัดสญั ญาณชีพทุก 4 ช่ัวโมง โดยเฉพาะอณุ หภมู ิ
- T 36.5 – 37.5 °C - ประเมินอาการแสดงของการติดเชอื้ ในระยะแรก เชน่
- WBC 5,000 – 10,000 ผวิ หนังบริเวณที่ on hep lock
- ตัดเล็บผู้ปว่ ยใหส้ ั้น ปอ้ งกันการเกาผวิ หนังจนเปน็ แผล
- ไมม่ ีอาการของเสียค่งั ในรา่ งกาย - ดแู ลความสะอาดในช่องปากเพ่ือป้องกนั แผลในปากและ
เช่นปัสสาวะออกนอ้ ย ออ่ นเพลีย ป้องกันการตดิ เชอื้ ในระบบทางเดนิ หายใจ
บวม คนั ตามผิวหนัง หอบเหนอื่ ย - ดูแลทำความสะอาดอวยั วะสบื พนั ธ์อย่างน้อยเวรละ 1 ครง้ั
ความดันโลหติ สูง - ดูแลสาย foley 's cath ให้อยใู่ นระบบปิด
- BUN 6 – 20 mg/dl - ติดตามผล CBC , U/A เป็นระยะตามแผนการรกั ษา
- Cr 0.5 – 0.95 mg/dl
- SBP 90 – 140 mmHg - วัดสัญญาณชพี ทกุ 4 ชัว่ โมง
- DBP 60 – 90 mmHg - สงั เกตอาการของเสยี คั่งในรา่ งกาย เช่น อ่อนเพลีย บวม
หายใจหอบ ความดันโลหติ สงู
- จำกดั นำ้ โดยใหผ้ ปู้ ่วยดม่ื นำ้ ไดไ้ มเ่ กิน 500 - 1,000
ml/day
- บนั ทกึ น้ำเขา้ - ออก ทกุ 8 ชัว่ โมง เพื่อประเมนิ ความ
สมดลุ ของนำ้ เขา้ และนำ้ ออก
- ติดตามผล lab BUN , Cr เพื่อประเมนิ การทำงานของไต
ในการกรองของเสีย

7. ระบบภูมิคุ้มกัน/ตดิ เช้อื ในกระแสเลอื ด

กลมุ่ อาการหลกั กลมุ่ อาการย่อย Focus

7. ระบบภูมคิ มุ้ กัน/ตดิ เชื้อ 7.1 การแพร่กระจายเช้อื - เสี่ยงต่อการแพรก่ ระจายเชอ้ื

ในกระแสเลือด

7.2 Sepsis/septic - sepsis
shock - septic shock
- ติดเชือ้ ในร่างกาย
- มีภาวะshock จากตดิ เชื้อในรา่ งกาย

Goal Intervention

- ปลอดภยั จากการแพร่กระจายเชอ้ื - แยกผ้ปู ่วยออกจากผ้ปู ่วยอ่นื ๆ
- แยกผปู้ ่วยอยหู่ อ้ งแยกโรค
- ปลอดภัยจากภาวะติดเช้ือใน - อธิบายเหตผุ ลของการแยกผปู้ ว่ ย
ร่างกาย - อธบิ ายแนวทางการดแู ลผปู้ ่วยเพ่อื ป้องกันการแพร่กระจาย
- ปลอดภยั จากภาวะshock เช้ือ
- Systolic BP≥90 mmHg หรือ - สอนและแนะนำการลา้ งมือบอ่ ยๆ
MAP≥ 65 mmHg - สอนและแนะนำการใชอ้ ุปกรณ์ปอ้ งกนั เช่น การใส่
- urine out put ˃0.5 cc/kg/hr หนา้ กากปดิ จมกู
อย่างน้อย 2 ชม.
รู้- สึกตัวดี ไมม่ ีกระสับกระส่ายตัว - ประเมินและบันทกึ สญั ญาณชพี อาการและอาการแสดง
เยน็ ของภาวะ septic shock และระดบั ความรสู้ ึกตัวของผู้ป่วย
- T=36.5-37.5°C - Morniter EWS V/S Keep BP>90/60 MAP ?65 HR
- RR<24/min,O2 sat≥95% 60-100 Urine>120 cc/hr
- HR<120/min - เจาะ blood latate เพอื่ ประเมนิ สภาวะเซลลใ์ นรา่ งกาย
- WBC≤12,000 cell/mm ขาดออกซิเจน
- blood lactate<2 - ดูแลส่งตรวจ H/C,Sputum Gram ,C/S,UA, UC และ
Other sourse ตามแผนการรกั ษา
- Notifly Doctor
- ดูแลใหไ้ ดร้ บั IV fluid ตามแผนการรักษา
- ดแู ล Load IV ตามแผนการรกั ษา
- ดแู ลให้ Inotrop ตามแผนการรกั ษา/observe S/E from
HAD
- ดูแลให้ ATB ตามแผนการรักษา
- ดูแลใหไ้ ดร้ ับ O2 ตามแผนการรกั ษา
- ดแู ล on Ventilator ตามแผนการรกั ษา
- Absolute Bed Rest

กลุ่มอาการหลกั กลุ่มอาการย่อย Focus

7. ระบบภูมคิ มุ้ กนั /ติดเชอื้
ในกระแสเลอื ด

7.3 Risk for Inotope - เสีย่ งตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจาก
การไดร้ บั ยา Levophed
- เสีย่ งตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจาก
การไดร้ บั ยา Dopamine
- เสี่ยงต่อการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนจาก
การไดร้ บั ยา Adrenaline

Goal Intervention

- ผู้ป่วยไมเ่ กิดภาวะแทรกซ้อนจาก - ดูแลใหย้ าลดไขต้ ามแผนการรกั ษา
การไดร้ บั ยา Inotope - ดูแลให้ ATB ตามแผนการรกั ษา/observe S/E
- ดแู ลนอนราบเพอ่ื เพมิ่ การไหลเวยี นของเลอื ด
- monitor EKG+HR+BP,Record Vital sign
- Record vital sign ทกุ 15-60 นาที ตามสภาพผูป้ ่วย
- Observe Urine out put, Record I/O
- ประเมนิ ภาวะน้ำเกนิ ฟังเสยี งปอด
- ช่วยเหลือแพทยท์ ำ C-line
- monitor/record CVP ตามแผนการรักษา
- เชด็ ตวั ลดไข้
- สอน สาธิตญาตเิ ช็ดตวั ลดไข้

- บรหิ ารยาเข้าทางหลอดเลอื ดดำ โดยใช้ infusion pump
เรมิ่ ใหย้ าช้าๆและปรับเพมิ่ ตามความจำเปน็
- วดั ความดนั โลหิตและชีพจรทุก 5 นาที เม่ือเรม่ิ ให้ยา
- วัดความดนั โลหิตและชพี จรทกุ 15-30 นาทีเมอ่ื ความดนั
โลหติ อยู่ในระดบั ท่ตี อ้ งการ
- หลกี เลีย่ งการผสม Levophed ใน Alkaline solution
เชน่ KCL,NaHco3
- monitor EKG+HR+BP ทกุ 1 ชว่ั โมง
- บนั ทกึ I/O,ตดิ ตามระดับความรสู้ ึกตวั ,ประเมิน tissue
perfusion
- Notifly Doctor if Bradycardia: HR<60/min
,hypotension, ปริมาณปสั สาวะลดลง <0.5 cc/kg/hr, มี
การรั่วซมึ ของยาออกนอกเส้นเลือด อาการยาเกินขนาด
ไดแ้ ก่ หัวใจเตน้ เร็ว ปวดศรี ษะ และความดันสูงมาก

8. ระบบโครงรา่ งกลา้ มเน้ือ-กระดูก

กลุ่มอาการหลกั กลมุ่ อาการย่อย Focus

8. ระบบโครงร่าง 8.1 OA Knee : Post- - มีแผลผา่ ตัดทเ่ี ข่า
กลา้ มเน้ือ-กระดกู operation

8.2 OA Knee : Risk for - เสยี่ งตอ่ การเกดิ ภาวะหลอดเลอื ดดำ

embolism อักเสบ,อุดตนั และภาวะไขมันอุดตัน

8.3 OA Knee : Risk for - เส่ยี งต่อภาวะช็อกจากการสญู เสยี
shock เลือด

8.4 OA Knee : Risk for - ไมส่ ขุ สบายจากผลข้างเคยี งของการ

anesthatic drug ไดร้ ับยาสลบ / ยาระงบั ความรูส้ ึก และ

ปวดแผลผา่ ตดั

Goal Intervention

- แผลไมต่ ิดเชอ้ื - แนะนำการดูแลบาดแผลไมใ่ หเ้ ปยี กนำ้ และไมใ่ ห้แกะเกา
- ทำแผลดว้ ยเทคนคิ ปลอดเชือ้
- ปลอดภัยจากภาวะหลอดเลอื ดดำ - ตรวจดูการทำงานของทอ่ ระบาย
อักเสบอุดตัน และภาวะไขมันอดุ ตนั - สงั เกตและบนั ทกึ จำนวน สี ลกั ษณะสารคดั หลงั่ ทอี่ อก
จากทอ่ ระบาย ถ้าพบสงิ่ ผดิ ปกตริ ายงานแพทย์
- ปลอดภยั จากภาวะชอ็ กจาการเสยี - ดูแลให้ยาปฏชิ วี นะตามแผนการกั ษาของแพทย์
เลอื ด
- สงั เกตระดบั ความรสู้ ึกตวั สบั สนซมึ ลง ถ้าพบผดิ ปกติ
- ทเุ ลาปวดและปลอดภัยจาก รายงานแพทยท์ นั ที
ภาวะแทรกซ้อนจากการทำผา่ ตัด - ประเมินสญั ญาณชีพ อาการหายใจลำบาก เหนอื่ ยหอบ
เจ็บแน่นหน้าอกไอเป็นเป็นเลอื ดรายงานแพทย์ทนั ที
- สงั เกตอาการ การเกดิ ภาวะกอ้ นเลือดอุดตัน
- กระตุ้นผ้ปู ่วยเปลยี่ นอริ ยิ าบท และลกุ นั่งบอ่ ยๆ
- เมอ่ื อาการปวดทุเลา ลงกระตุน้ ให้ออกกำลงั กายเกรง็ กลา้
เน้อื

- ประเมินและบันทกึ สญั ญาณชพี
- ประเมินการเสยี เลือดจากแผลผา่ ตดั และจากท่อระบาย
แผลผ่าตดั ถา้ มากกว่า200cc. ใน 1 ชม.แรกใหร้ ายงานแพทย์
- ดูแลขวดเลอื ดให้เปน็ ระบบสุญญากาศ
- ดูแลให้สารน้ำตามแผนการกั ษา
- ตดิ ตามประเมินภาวะซีด เจาะ HCT ตามแผนการกั ษา

- ใหน้ อนหนุนหมอน 1 ใบ
- ประเมนิ ความรสู้ กึ ตวั บนั ทึกสญั ญาณชพี ตรวจกำลงั ของ
กล้ามเน้อื และอาการชา สังเกตปสั สาวะภายหลังผา่ ตดั ถ้า
ปสั สาวะออกน้อยกว่า100ml/4 ชม.รายงานแพทย์
- ประเมนิ ความเจบ็ ปวดโดยใช้ Pain score

กลุ่มอาการหลัก กล่มุ อาการย่อย Focus

8. ระบบโครงรา่ ง 8.5 OA Knee : - ฟ้ืนฟสู ภาพหลงั ผ่าตัด
กลา้ มเนื้อ-กระดกู Rehabilitation

8.6 THA : Post- - เสย่ี งต่อการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น
operation ภายหลงั ผา่ เปลยี่ นขอ้ สะโพกเทียม
มแี ผลผ่าตดั ที่สะโพก

Goal Intervention

- ผูป้ ว่ ยงอเขา่ ได≥้ 90๐ - จัดทา่ นอนทสี่ ขุ สบาย โดยวางขาสงู บนหมอนในลกั ษณะ
- ผู้ป่วยเดนิ ได้ เหยียดตรง

- แผลไมม่ ี Active bleed - อธบิ ายให้ทราบถึงผลดีของการบริหารและผลเสียของการ
แผลผา่ ตดั ไมบ่ วมแดงรอ้ น ไมบ่ รหิ าร
- ประเมนิ ความรู้ ความเขา้ ใจ ในการปฏิบัตติ ัว /ให้ความร/ู้
คำแนะนำเก่ียวกับการปฏบิ ตั ติ ัวดงั นี้
- การดแู ลบาดแผล สงั เกตการณอ์ ักเสบ
- รับประทานยาตามแผนการกั ษา
- บรหิ ารเกร็งกลา้ มเนื้อตน้ ขา โดยงอเข่าให้ได้มากทส่ี ดุ และ
คอ่ ยเหยยี ดเข่าออกทำสมำ่ เสมอทกุ วนั
- หลกี เลยี่ งการงอเขา่ มากๆ เช่นการนงั่ พบั เพียบ ขัดสมาธิ
- ใชเ้ ครอื่ งเดิน WALKER โดยลงนำ้ หนักทีเ่ ทา้ ขา้ งทผ่ี า่ ตัด
เพยี งเลก็ นอ้ ย

- ประเมนิ และบันทึกสญั ญาณชีพ ทกุ 15 นาที 4 ครง้ั ทกุ
30 นาที 2 ครงั้ ถา้ สญั ญาณชีพไม่เปลีย่ นแปลงใหว้ ัด ทกุ
4 ช่ัวโมง
- แนะนำการดแู ลบาดแผลใหส้ ะอาด ไมใ่ ห้เปียกนำ้ และไม่ให้
แกะเกาแผล
- ทำแผลด้วยเทคนคิ ปลอดเชอ้ื สังเกตลักษณะสารคดั หลั่งท่ี
ออกจากแผล อาการอกั เสบบรเิ วณแผลผ่าตดั วา่ มบี วม
แดง รอ้ นหรือไม่ ถ้าพบตอ้ งรายงานแพทย์ทราบ
- ตรวจดูการทำงานของทอ่ ระบาย ใหม้ กี ารทำงาน
ตลอดเวลาและอยู่ในระบบปิด
- สงั เกตและบันทกึ จำนวน สี ลักษณะสารคดั หล่ังทอี่ อก
จากท่อระบาย ถา้ พบสิ่งผดิ ปกตใิ หร้ ายงานแพทยท์ ราบ
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรกั ษาของแพทย์ เพ่ือ
ป้องกนั การอกั เสบของแผลผ่าตดั

กล่มุ อาการหลกั กลมุ่ อาการย่อย Focus

8. ระบบโครงรา่ ง 8.7 THA : Risk for - เสี่ยงตอ่ การเกดิ ภาวะไขมันอดุ ตนั
กลา้ มเน้อื -กระดกู embolism หลอดเลือดดำ(fat Embolism)

8.8 THA : Risk for - เสีย่ งตอ่ ภาวะช็อกจากการสญู เสยี
shock เลอื ด

8.9 THA : Sciatica - การบาดเจ็บของเส้นประสาทส่วน
Femeral Nerve ปลาย(Sciatica Femeral Nerve)

8.10 THA : - ฟื้นฟูสภาพหลงั ผ่าตัด
Rehabilitation

Goal Intervention

- ผปู้ ่วยรู้สกึ ตัวดี ,ไมม่ ีอาการแน่น - สงั เกตระดบั ความรสู้ ึกตวั สับสน ซึมลง ถา้ พบผิดปกติ
หนา้ อกหรอื หายใจเหนอื่ ย ,ไมม่ ี รายงานแพทย์ทนั ที
กระสบั กระส่าย ไมส่ ับสน ,ไมซ่ ึมลง - ประเมินสัญญาณชพี อาการหายใจลำบาก เหนอ่ื ยหอบ
เจบ็ แน่นหนา้ อก ไอเป็นเลอื ด ถ้าพบให้รายงานแพทยท์ นั ที
- เลอื ดทีอ่ อกจากท่อระบายเลอื ด กระตนุ้ ผู้ป่วยให้เปลย่ี นอริ ยิ าบถบอ่ ยๆ กระตุ้นให้หายใจ
นอ้ ยกว่า 200 cc ใน 1 ช่วั โมงแรก เข้าออกลึกๆอยา่ งน้อย 10 -20 ครงั้ ทุก 1-2 ชั่วโมง ขณะตืน่
หลงั ผ่าตดั หรือไมเ่ กนิ 500 cc ใน นอน
24 ชว่ั โมงแรกหลงั ผา่ ตดั - เม่ืออาการปวดทุเลาลงกระตุน้ ให้ผปู้ ่วยออกกำลังเกร็ง
- สัญญาณชพี อยใู่ นเกณฑป์ กติ กลา้ มเนื้อตน้ ขา โดยเกร็งกดเขา่ ลงบนทีน่ อนและกระดก
- Hematocrit > 30 % ข้อเทา้ ข้ึนลง กระดิกน้ิวเท้าบ่อย

- ไม่มอี าการปวดรา้ วจากสะโพกถึง - ประเมนิ การเสยี เลอื ดจากแผลผา่ ตัดและจากท่อระบาย
ปลายเท้า เลือด สังเกตอาการผดิ ปกตจิ ากการเสยี เลือดหลังผา่ ตดั
- ผ้ปู ว่ ยเดนิ ไดโ้ ดยใช้อปุ กรณ์ชว่ ยใน และบนั ทึกจำนวนเลอื ดทอ่ี อกจากทอ่ ระบายเลอื ด ถ้า
การเดนิ มากกว่า 200 cc ในชว่ั โมงแรก ใหร้ ายงานแพทยท์ ันที
- ดูแลขวดระบายเลอื ดใหเ้ ปน็ ระบบสญู ญากาศ และระวัง
การเลอ่ื นหลดุ ของทอ่ ระบาย
- ดแู ลให้สารน้ำ อาหารทางหลอดเลอื ดดำตามแผนการ
รักษาของแพทย์
- ติดตามประเมินอาการซดี เจาะ Hematocrit ตาม
แผนการรักษา ถา้ น้อยกว่า 30 % ให้ PRC 1 unit ตาม
แผนการรักษา

- ประเมนิ อาการปวดรา้ วของเส้นประสาทข้างท่ที ำผา่ ตดั
หรอื รว่ มกบั อาการชาถงึ ปลายเทา้

- ลุกน่ังออกกำลังกายเกรง็ กลา้ มเนอื้ ต้นขา กระดกข้อเทา้
บ่อยๆ บริหารไหลแ่ ละแขน
- สง่ PT เดนิ FWB c Walker

กลุ่มอาการหลัก กลมุ่ อาการย่อย Focus

8. ระบบโครงรา่ ง
กล้ามเนอ้ื -กระดกู

8.11 Hip discocation - ข้อสะโพกเคลอ่ื นหลดุ

Goal Intervention

- ขาเหยียดตรงตามแนวไดไ้ มบ่ ดิ เขา้ - อธิบายใหท้ ราบถงึ ผลดีของการบรหิ ารและผลเสยี ของการ
หรือแบะออก ไม่บรหิ าร

- จำกดั การเคลอื่ นไหวขาขา้ งผา่ ตดั
- ดแู ลให้ On skin traction
- จำกดั การลุกน่งั
- หมุนหัวเตยี งสงู 15-30องศา

9. ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด

กล่มุ อาการหลัก กลมุ่ อาการย่อย Focus

9. ระบบหัวใจและหลอด 9.1 Circulation : - Hemodynamic unstable
เลือด
Hypotension/Hypovolumia - Hypotension

- Hypovolume /Hypovolemia

9.2 Circulation : - Hypertension
Hypertension - ความดนั โลหติ สูง

Goal Intervention

- Hemodynamic stable - ประเมนิ อาการ อาการแสดงของภาวะ Hemodynamic
- ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ unstable
Hypovolume - Notifly Doctor
- ไม่เกดิ อันตรายจากภาวะ - ดแู ลใหส้ ารนำ้ IV Fluid ตามแผนการรกั ษา
Hypotension - เฝ้าระวงั S/E จากการได้รบั ยา HAD
- EKG show normal sinus - ดแู ลให้ไดร้ ับยา Inotrop ตามแผนการรักษา
- ปลายมอื -เทา้ warm - Replace bl. component ,observe side effect
- MAP >= 65 mmHg - จดั ทา่ นอนให้เหมาะสมกับสภาวะผ้ปู ่วย
- SBP >= 80 mmHg - Keep warm ปลายมอื -เทา้
- CVP 7-8 mmHg - Absolute Bed Rest
- urine flow 30 cc/hr - Monitor Conscious, V/S, Urine Output
- Monitor Conscious, V/S, EKG, Urine Output
- ไมเ่ กิดภาวะมีการทำลายอวัยวะ - Observe sign of low cardiac output
สำคญั จากความดนั โลหติ สงู ได้แก่ - Monitor Conscious, V/S, EKG, CVP, Urine
การมองเห็นบกพร่อง หลอดเลอื ด Output
ในสมองมเี ลือดไปเลีย้ งไม่พอ ไต
ขาดเลอื ดไปเลย้ี ง หรอื มเี ลอื ดไป - สังเกต/ ประเมนิ อาการตอ่ ไปน้ีการมองเหน็ เปล่ยี นแปลง
เลยี้ งทีห่ วั ใจไมเ่ พยี งพอ เหน่ือยง่าย ระดับความรูส้ กึ ตัว เจบ็ แนน่ หนา้ อก
- ปลอดภัยจากภาวะ - Record Vital sign, N/S
Hypertension - Monitor EKG ถา้ ผดิ ปกตริ ายงาน
- SBP 110-180 mmHg - ดแู ลการได้รับยาลดความดนั โลหติ ตามแผนการรกั ษา
- DBP 60-100 mmHg และสงั เกต S/E (ระบเุ พมิ่ เตมิ )
- ลดสิง่ เร้ารบกวน เชน่ แสง เสียง ส่งเสรมิ การพกั ผ่อน
ติดตามผล Lab ทเ่ี กี่ยวขอ้ ง เชน่ BUN/ Cr ผิดปกติ
รายงานแพทย์

กลุ่มอาการหลกั กลุม่ อาการย่อย Focus

9. ระบบหวั ใจและหลอด 9.3 Circulation : - Hypervolemia
เลือด Hypervolumia - Volume overload

9.4 Cardiac arrhythmia - Cardiac arrhythmia
- Cardiac arrhythmia : AF
- Cardiac arrhythmia : SVT
- Cardiac arrhythmia : Bradycadia
- Cardiac arrhythmia : AV block

Goal Intervention

ไม่มีอาการปวดศรี ษะ ตาพรา่ มวั

- ไม่เกดิ อนั ตรายจากภาวะ - ประเมนิ ภาวะน้ำเกินในรา่ งกาย

Hypervolemia - สังเกตอาการเปลย่ี นแปลงเช่น BP สูง หายใจลำบาก

- ไมม่ ี signs ภาวะน้ำเกนิ เช่น นอนราบไมไ่ ด้ รายงานแพทยเ์ มือ่ พบอาการผิดปกติ

หายใจเหน่ือยหอบ นอนราบไมไ่ ด้ ประเมินการโปง่ พองของหลอดเลอื ดดำจกู ลู าร์ทกุ 8

ไอเปน็ ฟองสชี มพู ระดบั ความ ช่วั โมง

รสู้ ึกตัวเปลีย่ นแปลง เสน้ เลือดดำที่ - ฟงั เสยี งปอดทกุ 2-4 ชว่ั โมง

คอโปง่ พอง - ดแู ลใหไ้ ดร้ ับ O2 ตามแผนการรกั ษา

- ภาวะบวมลดลง - ดแู ลใหไ้ ดร้ บั เครื่องชว่ ยหายใจตามแผนการรักษา

- น้ำหนกั อยใู่ นเกณฑ์ปกตขิ อง - ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยาตามแผนการรกั ษาของแพทย์ และเฝ้า

ร่างกาย ระวัง S/E

- CVP 8-12 cmH2O or CVP 12- - ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยาขับปสั สาวะตามแผนการรกั ษา และเฝา้

14 mmHg ระวัง S/E

- I/O Positive balance - แนะนำงดอาหารทมี่ ีรสชาตเิ คม็

- Electrolyte,Bun,Cr อยู่ในเกณฑ์ - ดแู ลใหไ้ ดร้ ับอาหารสตู รลดเคม็

ปกติ - จำกัดนำ้ ดมื่ ตามแผนการรักษา

- Record BW

- Record CVP

- monitor/Record urine output

- ดูแลใหไ้ ดร้ ับยา Inotrop ตามแผนการรกั ษา

- ไม่เกดิ อนั ตรายจากภาวะ - ประเมนิ อาการใจสั่น เจบ็ แน่นหน้าอก หน้ามดื เป็นลม

cardiac arrhythmia - monitor EKG

- No chest pain or PS<3/10 - run EKG 12 lead

a - SBP>90 mmHg - Notifly Doctor

- MAP > 65 mmHg - Absolute Bed Rest

- ไม่เกิดภาวะแทรกซอ้ นจาก HAD - Bed Rest

- Observe effect from HAD

กลมุ่ อาการหลกั กลมุ่ อาการยอ่ ย Focus

9. ระบบหัวใจและหลอด
เลือด

9.5 STEMI/NSTEMI - เจ็บหน้าอกเน่ืองจากกลา้ มเนอ้ื หวั ใจ
ขาดเลอื ด
- มภี าวะกล้ามเนอ้ื หัวใจขาดเลือด
- STEMI
- NSTEMI

Goal Intervention

จ - บรรเทา/หายอาการ Chest - ดแู ลให้ยาตามแผนการรกั ษา
pain - ช่วยแพทย์ทำ Cardioversion
- ปลอดภยั จากภาวะกลา้ มเน้อื - ช่วยแพทย์ทำ external pacing
หวั ใจขาดเลือด - ช่วยแพทย์ทำ Defibrillation
- BP HR RR ปกติ - เฝ้าระวงั สงั เกตอาการขณะ on external pacing
- Pain score ลดลง - เตรียมอปุ กรณ์ resuscitation ใหพ้ รอ้ มใช้
- Oxygen saturation > 92% - monitor conscious
- ริมฝีปาก ปลายมอื -เท้า แดง /
อุน่ ชืน้ ไม่มเี หงื่อออก ตวั เยน็ - Record vital signs , Heart rate และ Oxygen
- ผ้ปู ่วยไดร้ บั การสง่ ต่อ saturation
สถานพยาบาลที่เหมาะสม - ดแู ลให้ Oxygen จดั ท่านอนตามสภาพผปู้ ่วย
- ผปู้ ว่ ยไดร้ ับการดูแลต่อเนื่องท่ี - ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยาตามแผนการรักษา /observe S/E
เหมาะสม ทันเวลา - ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยา SK ตามแผน Rx.
- observe effect จากยา SK เชน่ ผน่ื คัน หนา้ แดง
ลมพิษ หายใจขดั หายใจไมอ่ อก หลอดลมหดเกรง็ หรือ
Allergic หรือAnaphylactic shock
- แนะนำผ้ปู ว่ ยสังเกตอาการข้างเคียงจากยา รายงาน
พยาบาลทราบทนั ที
- สอนวิธีการรายงานอาการปวดดว้ ยตนเอง และใหแ้ จ้ง
พยาบาลทราบทนั ทีเมือ่ มอี าการ chest pain
- Notify Doctor
- monitor EKG / EKG 12 leads หากมอี าการ
เปล่ียนแปลง notify Dr.
- monitor EKG / EKG 12 leads เม่อื ครบ 90 นาที
และรายงานแพทย์
- ประเมินอาการ Chest pain ซ้ำ
- ส่งตรวจ Lab ตามแผนการรักษา/care map STEMI

กลมุ่ อาการหลกั กล่มุ อาการยอ่ ย Focus

9. ระบบหวั ใจและหลอด
เลือด

Goal Intervention

- ติดตามผล lab โดยเฉพาะ Cardiac enzyme
,Electrolyte หากมอี าการผดิ ปกติ notify Dr.
- ดแู ล Absolute Bed rest
- ช่วยเหลือกิจวัตรตามความเหมาะสม
- แจ้งผู้ปว่ ยและครอบครวั รบั ทราบ เหตุผล ความจำเปน็
ในการสง่ ตอ่ สถานพยาบาล และสทิ ธกิ ารรักษา
- ตดิ ตอ่ รพ.ปลายทาง ส่งข้อมูล เอกสารท่ีเก่ียวข้อง ตาม
แนวทางการส่งตอ่
- แจ้ง ศนู ย์ refer รบั ทราบเพ่ือติดตอ่ พยาบาล refer
และรถพยาบาล
- สง่ ตอ่ ขอ้ มูลสำคญั ท่ตี อ้ งดูแลตอ่ เนือ่ งขณะ refer กบั
พยาบาล refer
- ส่งผปู้ ่วย ข้ึนรถพยาบาล ร่วมกบั พยาบาล refer
- Load IV Fluid ตามแผนการรกั ษา
- ดูแลให้สารนำ้ IV Fluid ตามแผนการรกั ษา
- ดูแลใหไ้ ดร้ ับ Inotrope ตามแผนการรักษา และเฝา้
ระวงั S/E ของยา
- Monitor Conscious, V/S, EKG, CVP, Urine
Output

- Keep warm ปลายมอื -เทา้
- Consult สหสาขาวชิ าชพี ตาม care map
- ส่งนดั Echo
- แพทย์อธิบายอาการ ผลการตรวจ และแผนการรักษาให้
ผูป้ ่วยทราบ

กลุ่มอาการหลัก กลุ่มอาการยอ่ ย Focus

9. ระบบหัวใจและหลอด 9.6 SK - เส่ยี งตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนจาก
ผลขา้ งเคยี งของการไดร้ ับยากลมุ่
เลือด streptokinase

9.7 Refer for PCI - Refer for PCI

Goal Intervention

ก - เพือ่ ใหผ้ ูป้ ว่ ยปลอดภัย และไมเ่ กดิ - ขณะให้ยา หยดยาอยา่ งช้าๆใน 5 -10 นาทีแรก หากไม่

ภาวะแทรกซอ้ นจากการได้รบั ยา พบอาการแพ้ ปรับหยดตามแผนการรักษา

SK - ประเมินและสงั เกตอาการของภาวะแทรกซ้อนจากยา

anticoagulant agent และ antipletlet ภาวะ

เลอื ดออกในระบบตา่ งของร่างกาย

- สังเกตและประเมินอาการแพย้ า

- การแพ้ท่ีเกดิ ข้ึนทันที ได้แก่ ผนื่ คนั หน้าแดง ลมพษิ

หายใจขัด หายใจไม่ออก หลอดลมหดเกรง็ หรือ Allergic

หรอื Anaphylactic shock

- การแพ้ทไี่ มเ่ กดิ ข้ึนทนั ที ได้แก่ ขอ้ อักเสบ หลอดเลือด

อักเสบ ไตอกั เสบ อาการอน่ื ๆเชน่ ปวดกล้ามเน้อื หนาว

ส่นั มีไข้ ออ่ นเพลยี

- Monitor BP RR EKG /ตดิ ตามผล EKG 12 leads

รายงานแพทย์เมอ่ื มอี าการเปล่ยี นแปลง

- ผู้ปว่ ยไดร้ บั การส่งตอ่ - แจ้งผู้ปว่ ยและครอบครัวรบั ทราบ เหตผุ ล ความจำเป็น

สถานพยาบาลทเ่ี หมาะสม ในการสง่ ต่อ สถานพยาบาล และสิทธกิ ารรกั ษา

- ผูป้ ว่ ยไดร้ ับการดแู ลตอ่ เนอ่ื งที่ - ตดิ ตอ่ รพ.ปลายทาง ส่งขอ้ มลู เอกสารทเ่ี กี่ยวขอ้ ง ตาม

เหมาะสม ทนั เวลา แนวทางการส่งต่อ

- แจง้ ศูนย์ refer รบั ทราบเพ่ือตดิ ต่อ พยาบาล refer

และรถพยาบาล

- ส่งต่อข้อมูลสำคญั ท่ีต้องดแู ลตอ่ เน่ืองขณะ refer กบั

พยาบาล refer

- สง่ ผู้ป่วย ข้ึนรถพยาบาล ร่วมกับพยาบาล refer

10. ระบบผวิ หนัง กลุม่ อาการยอ่ ย Focus

กล่มุ อาการหลกั 10.1 Bedsore - เสีย่ งต่อการเกดิ แผลกดทับ
- แผลกดทบั ระดบั 1
10. ระบบผิวหนัง - แผลกดทบั ระดบั 2
- แผลกดทับระดบั 3
- แผลกดทับระดับ 4

10.2 Incontinence - เสย่ี งตอ่ การเกดิ Incontinence
Associated Dermatitis Associated Dermatitis (IAD)
- IAD บริเวณ.....

Goal Intervention

- ไม่เกิดแผลกดทบั - ประเมินสภาพผวิ หนงั ของผปู้ ่วย ปจั จยั เสยี่ งตอ่ การเกดิ
- แผลกดทบั หาย แผลกดทบั Braden Score
- แผลกดทับมีขนาดเลก็ ลง - ประเมินความรนุ แรงของแผลกดทับ
- แผลกดทับไม่ลกุ ลามเพิม่ ขนึ้ - พลกิ ตะแคงตัวใหผ้ ู้ป่วยทุก 2 ชวั่ โมง
- ไม่พบแผลกดทบั เพม่ิ - ทำความสะอาดบรเิ วณผวิ หนัง ทาวาสลนิ เพอ่ื ให้ความ
ชมุ่ ชน้ื กบั ผิวหนงั
- ไม่เกิด IAD - ใสท่ ีน่ อนลม ดแู ลผ้าปูทน่ี อนให้เรียบตึง ไมเ่ กิดรอยยน่
- IAD หาย / ลดลง ปฏิบัติการพยาบาลตามแนวทางการป้องกนั แผลกดทับ
รพ. กำแพงเพชร
- ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยาตามแผนการรักษา
- ติดตามผล Lab ไดแ้ ก่ serum albumin BUN, Cr,
CBC
- Dressing wound ตามแผนการรักษา
- Notifly Doctor
- Consult ET nurse
- Consult Surg.
- เคลอื่ นยา้ ยผปู้ ว่ ยโดยใช้ผ้ารองเลอื่ นไม่ลากผปู้ ว่ ย
- หลีกเลี่ยงการใช้ห่วงยาง ถุงมือน้ำ รองตามปมุ่ กระดูก
- ดแู ลให้ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ประทานอาหารท่ีมปี ระโยชน์

- ดูแลทำความสะอาดผิวหนังทกุ ครัง้ หลังการขบั ถ่าย
- ทาวาสลนิ เพ่ือให้ความชมุ่ ชน้ื
- สงั เกตลกั ษณะ อจุ จาระและจำนวนครง้ั ของการถา่ ย
อจุ จาระ เพอ่ื ประเมินพิจารณารายงานแพทยเ์ พื่อให้การ
รักษา

11. เกย่ี วกับการคลอด

กล่มุ อาการหลัก กลุ่มอาการยอ่ ย Focus

11. เกี่ยวกับการคลอด 11.1 Labour pain - เจบ็ ครรภ์คลอด
- มีโอกาสเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นสัมพันธ
กับไดร้ ับยายับยัง้ การหดรดั ตวั ของ
มดลูก

11.2 Pre-term labour - เจบ็ ครรภ์คลอดก่อนกำหนด
- เสยี่ งต่อการคลอดก่อนกำหนด
- มโี อกาสเจ็บครรภค์ ลอดก่อนกำหนด
ซ้ำ เน่ืองจากขาดความรใู้ นการดูแล
ตนเองเมื่อกลบั บา้ น
- เสี่ยงตอ่ การคลอดกอ่ นกำหนด

Goal Intervention

- ผ้คู ลอดเผชญิ ความปวดได้ - ประเมิน pain score

ธ์ เหมาะสม - observe uterine contraction

- ไม่ร้องโวยวาย - แนะนำ deep breathing พร้อม ลูบหน้าทอ้ ง

- pain score ไมเ่ พม่ิ ขึน้ จากเดมิ แนะนำ นัง่ ท่าผีเสอ้ื

- ไม่เกิดภาวะแทรกซอ้ นจากการ - ดูแลให้ยา ผสม [Oxytocin] drip ตามแผนการรกั ษา

ได้รบั ยายับย้งั การหดรดั ตวั ของ ของแพทย์ และเฝา้ ระวงั ภาวะแทรกซอ้ นจากการใหย้ า

มดลกู เช่นน้ำตาลในเลือดสูง ,

ความดนั โลหติ ต่ำ , หัวใจทารกใน

ครรภเ์ ต้นผดิ ปกติ

- อาการเจ็บครรภ์คลอดทเุ ลาลง - observe uterine contraction

- หญงิ ต้ังครรภไ์ มเ่ กิดการเจบ็ ครรภ์ - ดูแลใหน้ อนพักบนเตยี ง

ด คลอดก่อนกำหนดซ้ำ - ชว่ ยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวนั

- หญิงตัง้ ครรภม์ ีความรใู้ นการดูแล - งดสวนอจุ จาระ

ตนเองเมอื่ กลบั บา้ น - แนะนำการหายใจแบบ deep breathing

- interval มากกว่า 10 นาที - ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยายับยงั้ การหดรัดตวั ของมดลกู ตาม

- การตัง้ ครรภ์ดำเนินตอ่ ไป แผนการรกั ษา

- อธิบายให้เข้าใจว่ามีโอกาสเจบ็ ครรภ์คลอดกอ่ นกำหนด

ซ้ำ

- แนะนำการปฏบิ ตั ิตัวเพ่ือดแู ลตนเองในการป้องกันการ

เจบ็ ครรภค์ ลอดกอ่ นกำหนด

- สง่ ตรวจ CBC / UA

- รายงานแพทย์

- ดแู ลใหย้ าตามคำสั่งแพทย์

- อธิบายให้ผูป้ ่วยเข้าใจแผนการรกั ษาและแนวโนม้ การ

คลอด

กล่มุ อาการหลกั กลมุ่ อาการย่อย Focus

11. เก่ยี วกับการคลอด 11.3 APH - APH

11.4 Hypertension - ความดันโลหิตสงู
- เส่ยี งตอ่ ภาวะชักเน่ืองจากความ
ดนั โลหโลหติ สงู
- มภี าวะบวมเน่ืองจากมนี ำ้ ค่ังใน
เนอ้ื เย่ือจากภาวะความดันโลหติ สงู
- เสีย่ งต่อการเกดิ ภาวะแทรกซ้อน
เนอ่ื งจากมคี วามดนั โลหติ สงู ขณะ
ตงั้ ครรภ์

Goal Intervention

- ไม่มเี ลอื ดออกทางช่องคลอด - ดูแลใหน้ อนพกั
- ใส่ผ้าอนามยั , observe B/V
- ความดนั โลหติ อยูใ่ นช่วงไมเ่ กนิ - งด PV , PR
140/90 mmHg - observe V/S
- ไมเ่ กิดภาวะชัก - รายงานแพทย์ใหท้ ราบ case
- อาการบวมลดลง
- ดูแลให้นอนพกั
- ดแู ลใหน้ อนพกั บนเตียงตลอดเวลา
- จดั สิง่ แวดลอ้ มใหเ้ หมาะสมต่อการพักผ่อน
- สงั เกตอาการเปล่ียนแปลงไดแ้ ก่ ความดนั โลหิตสงู
เพม่ิ ข้ึน,ตาพร่ามวั ,ปวดศรี ษะมาก,จกุ แน่นใตล้ น้ิ ป่ี,hyper
reflexia
- ถ้ามอี าการอย่างใดอย่างหนึ่งตอ้ งรบี รายงานแพทย์
observe bp ทุก 1 ชวั่ โมง
- อธบิ ายให้เขา้ ใจถึงพยาธสิ ภาพของอาการบวมและผลตอ่
ภาวะสขุ ภาพ
- ดแู ลใหท้ านอาหารโปรตีนสูงรสจดื
- ประเมณิ อาการและความรนุ แรงของภาวะความดนั
โลหิตสงู
- ช่งั นำ้ หนกั ตวั ทุกวนั
- บนั ทึกปรมิ าณนำ้ เขา้ ออกทกุ ทุก 8 ชัว่ โมง
- ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร

กลุ่มอาการหลกั กลุ่มอาการยอ่ ย Focus

11. เก่ยี วกบั การคลอด 11.5 Uterine bleeding - เส่ียงตอ่ การเกดิ ภาวะชอ๊ คเนื่องจากม
รกเกาะต่ำ และเลือดออกในช่องคลอด
- เสยี่ งต่อทารกในครรภพ์ ร่อง
ออกซเิ จนเนือ่ งจากมีเลอื ดออกทางชอ่
คลอดจากรกเกาะต่ำ

11.6 Gestational Diabetes - ขาดความรู้ในเรอื่ งการควบคุม
โรคเบาหวานโดยอาหารและการออก
กำลงั กาย
- ขาดความรู้ในการปฏิบัตติ ัวเกย่ี วกบั
การใช้ยารักษาเบาหวาน
- มีโอกาสในการเกดิ ภาวะน้ำตาลใน
เลือดตำ่ เน่ืองจากเปน็ เบาหวานขณะ
ตง้ั ครรภแ์ ละเจ็บครรภค์ ลอด

Goal Intervention

มี - ปลอดภยั จากภาวะชอ๊ ค - แนะนำให้ทราบและเขา้ ใจภาวะผดิ ปกติทเ่ี กดิ ขนึ้

ด - ทารกในครรภ์ปลอดภยั จากภาวะ - จดั ใหน้ อนพักบนเตียงเพอื่ ลดการกระตุ้นการหดรัดตัว

ขาดออกซิเจน ของมดลูกโดยเป็นท่านอนตะแคงซ้าย

อง - ดแู ลทำความสะอาดร่างกาย ลดกิจกรรมทร่ี บกวน

NPO และใหส้ ารน้ำตามแผนการรกั ษา

- งดตรวจภายใน

- ใส่ผา้ อนามัยเพื่อประเมินเลอื ดทอี่ อกจากชอ่ งคลอด

- ประเมินสญั ญาณชพี ทุก 1 ชั่วโมง

- ประเมินเสยี งหวั ใจทารกทกุ 1 ชว่ั โมง

- ดูแลให้นอนในท่าตะแคงซา้ ย

- ใหอ้ อกซเิ จน 3 litre / min

- ใหส้ ารน้ำทางหลอดเลือดดำ

- เตรียมผ่าตดั คลอดทางหนา้ ทอ้ งใหพ้ ร้อมเพื่อช่วยทารก

ในครรภท์ ี่มภี าวะพร่องออกซิเจนระยะแรกไดอ้ ย่าง

รวดเรว็

- เตรียมอปุ กรณ์ในการช่วยฟืน้ คนื ชพี ทารกแรกเกิดให้

พร้อม

- มคี วามรู้ในการปฏบิ ัตติ วั เก่ยี วกบั - แนะนำการปฏิบตั ิตวั เกย่ี วกบั การควบคุมอาหาร

การควบคุมอาหารและการออก - แนะนำเร่ืองการออกกำลงั กายโดยให้ออกกำลังกายใน

กำลังกาย ระยะเวลาสัน้ แตส่ มำ่ เสมอคร้งั ละ 5-10 นาที

- มคี วามรู้เกี่ยวกับการใช้ยารกั ษา - อธิบายให้ทราบถงึ การรักษาของแพทยโ์ ดยใช้ยาอินซลู นิ

เบาหวาน - สาธิตวธิ ีการฉีดยาอินซูลนิ ดว้ ยตนเอง โดยให้ผปู้ ว่ ยมีส่วน

- ปลอดภยั จากฤทธิข์ ้างเคียงจาก ร่วมในการดูแลตัวเอง

การใช้ยารกั ษาเบาหวาน - แนะนำให้ตรวจน้ำตาลในเลือดและในปัสสาวะเพอ่ื ให้

- ไม่เกิดภาวะน้ำตาลในเลอื ดต่ำ ทราบผลการรกั ษา

และปลอดภยั จากภาวะนำ้ ตาลใน

เลือดตำ่

กลุม่ อาการหลัก กลมุ่ อาการย่อย Focus

11. เกยี่ วกับการคลอด

11.7 Dead fetus - เศรา้ โศกจากการสญู เสยี บุตร
เน่ืองจากทารกตายในครรภ์
- เสีย่ งต่อการปรบั ตวั ในระยะหลงั
คลอดไมเ่ หมาะสม เนือ่ งจากความรู้สึก
มีคณุ ค่าในตนเองลดลงจากการสญู เสยี
บุตร

Goal Intervention

- แนะนำใหท้ ราบถงึ ภาวะแทรกซอ้ นหลงั การฉดี ยา

อนิ ซลู นิ เช่น ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ผู้ป่วยจะมีอาการ

ซมึ สบั สน

- หมดสตไิ ด้ แกไ้ ขคือ เม่ือมีอาการเรมิ่ แรกให้ดื่มน้ำหวาน

หรอื น้ำผลไมห้ น่ึงแก้ว

- ดแู ลใหน้ อนพกั บนเตียงในท่าตะแคงซ้าย ศรี ษะสูง

เลก็ นอ้ ย

- ประเมินสัญญาณชพี ทกุ 1 ชั่วโมง

- ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลใน

เลอื ดตำ่

- ประเมนิ สภาพทารกดว้ ยการฟงั เสยี งหวั ใจทุก 1 ชว่ั โมง

- หญงิ ตัง้ ครรภม์ คี วามโศกเศร้าจาก - เต็มใจใหค้ วามชว่ ยเหลือ แสดงความเห็นอกเหน็ ใจ

การสญู เสยี บตุ รลดลง - รบั ฟังคำบอกเลา่ ถงึ ความรสู้ กึ สญู เสยี โดยไมเ่ รง่ รดั

- การปรับตวั ระยะหลงั คลอดทม่ี ี - ชแี้ จงใหท้ ราบว่าความรูส้ กึ และอารมณท์ ี่เกิดขึ้นเป็น

ก การสญู เสยี ทารกไดเ้ หมาะสม ระยะของภาวะโศกเศรา้ ท่ีสญู เสียบุตร

ย - สง่ เสรมิ และแนะนำใหค้ รอบครวั มีสว่ นรว่ มในการดูแล

อยา่ งใกล้ชดิ

- เปิดโอกาสให้มารดาและครอบครวั ซกั ถามขอ้ สงสยั

- ประเมนิ ภาวะความโศกเศร้าของมารดาและบดิ า

- แจ้งขอ้ มลู เก่ียวกบั ทารกและความผิดปกตขิ องทารก

ใหแ้ ก่มารดาและบดิ าทราบ

- ปลอบใจ ใหก้ ำลงั ใจ ยอมรับพฤตกิ รรมท่ีแสดงออก

- ใช้คำพูดท่สี ภุ าพ และการสัมผสั ทน่ี ุม่ นวล

- ช้แี จงให้เหน็ ความจริงเกีย่ วกบั การเสยี ชวี ิตของบุตร

- กระตุ้นและส่งเสรมิ ให้ชว่ ยเหลอื ตนเองให้มากท่ีสดุ ใน

การทำกจิ วตั รประจำวัน

กลุ่มอาการหลกั กลุ่มอาการยอ่ ย Focus

11. เก่ียวกบั การคลอด

11.8 Premature rupture of - เส่ยี งตอ่ การติดเชื้อเน่ืองจากถงุ
membrane นำ้ ครำ่ รวั่ โดยไม่เจ็บครรภ์
- วิตกกังวลเนื่องจากมีถงุ น้ำคร่ำรวั่
ก่อนกำหนด

Goal Intervention

- ไม่เกดิ การติดเชื้อในถงุ นำ้ คร่ำ - แนะนำให้สามี และสมาชกิ ในครอบครวั ใหก้ ำลงั ใจ
- ความวติ กกังวลลดลง ปลอบใจ ไม่กล่าวโทษ
- พูดและซักถามเกีย่ วกับการตง้ั ครรภ์คร้ังตอ่ ไป

- แนะนำใหผ้ คู้ ลอดทราบและเข้าใจภาวะผิดปกติท่ีเกดิ ข้ึน
- ดแู ลใหน้ อนพกั บนเตยี ง
- ใส่ผา้ อนามัยเพอื่ สงั เกตุ จำนวน, สี และกลนิ่ ของนำ้ คร่ำ
- แนะนำใหด้ แู ลรักษาความสะอาดบริเวณอวยั วะสืบพันธ์
และเปลย่ี นผา้ อนามัยทกุ คร้ังทร่ี ้สู กึ ช่มุ
- งดการตรวจภายใน
- วัดสญั ญาณชีพทุก 4 ชวั่ โมง
- ฟงั เสียงหวั ใจทารกทกุ 1 ชั่วโมง
- ดูแลให้ไดร้ บั ยาปฏิชวี นะตามแผนการรกั ษา
- อธิบายใหเ้ ข้าใจเก่ยี วกบั การมถี ุงนำ้ คร่ำรัว่ กอ่ นกำหนด
ปลอบโยนให้กำลงั ใจ
- เปดิ โอกาสใหไ้ ดพ้ ดู คยุ ซักถาม ระบายความรูส้ กึ
- อธิบายใหท้ ราบถงึ อาการและภาวะแทรกซอ้ นท่มี ีผลตอ่
มารดาและทารก
- แนะนำวิธิผ่อนคลายดา้ นจิตใจเพอื่ ลดความวติ กกงั วล

12. เก่ยี วกบั ทารกแรกเกิด

กลุ่มอาการหลกั กลุ่มอาการย่อย Focus

12. เกี่ยวกับทารกแรก 12.1 Low birth weight - เสีย่ งตอ่ ภาวะแทรกซอ้ นจากน้ำหนกั
เกิด ตัวน้อย
- Hypothermia
- Hypoglycemia
- Polycythemia
- พรอ่ งความร้เู กีย่ วกับการดูแลทารก
แรกเกดิ

Goal Intervention

ก - อุณหภมู กิ ายไมต่ ่ำกว่า 36.5 - สังเกตอาการและอาการแสดงของการมภี าวะอณุ หภมู ิ

องศาเซลเซยี ส กายรา่ งกายต่ำในทารกแรกเกดิ หาก

- DTX มากกว่าหรือเทา่ กับ 45 - Keepwarm และดูแลไมใ่ หผ้ ิวหนงั เปยี กช้นื

mg% - ประเมนิ อณุ หภมู ิกายทกุ 4 ชั่วโมงถ้ามีปญั หาอณุ หภมู ิ

- Hct น้อยกวา่ หรอื เท่ากับ 65% กายตำ่ ประเมินซำ้ ทกุ 15 นาท-ี 1ชว่ั โมงจนกว่าจะปกติ

- รับนมไดไ้ มม่ อี าเจียน ตดิ ตามระดบั นำ้ ตาลในเลอื ดตามแผนการรกั ษา น้อยกว่า

- น้ำหนกั ลดลงไมเ่ กนิ 8 %ของ หรอื เทา่ กับ 45mg% รายงานแพทย์

นำ้ หนกั แรกเกดิ ภายใน 48 ชั่วโมง - ติดตามระดับความเข้มขน้ เลอื ดตามแผนการรักษาหาก

- ผู้ดูแลสามารถดูแลเด็กแรกเกดิ ได้ นอ้ ยกวา่ 45% และมากกว่าหรอื เท่ากบั 65% รายงาน

ถูกวธิ ี แพทย์

- ดูแลใหไ้ ดร้ ับนมอยา่ งเพยี งพอตามแผนการรกั ษาของ

แพทย์

- ติดตามน้ำหนักวันละครัง้

- ติดตามนำ้ หนัก กอ่ น - หลังดูดนมมารดาทุกมอ้ื หากไม่

เพยี งพอปอ้ นนมผสมเพม่ิ

- ดูแลให้สารน้ำตามแผนการรกั ษาของแพทย์

ดูแลให้ 10%D/W ตามแผนการรกั ษาของแพทย์

ดแู ลชว่ ยแพทย์ทำหตั ถการ Bloodletting และ

ภาวะแทรกซ้อน

- ดแู ลช่วยแพทยท์ ำหัตถการ Blood exchange และ

ภาวะแทรกซอ้ น

- ติดตามการขับถ่ายอจุ จาระ ปสั สาวะภายใน 48 ชว่ั โมง

หากผิดปกตริ ายงานแพทย์

- กระตุ้นอุจจาระ

กลุม่ อาการหลัก กลุ่มอาการยอ่ ย Focus

12. เก่ียวกบั ทารกแรก
เกดิ

12.2 Hyperbilirubinemia - Hyperbilirubinemia

Goal Intervention

- ตดิ ตามตรวจคดั กรองสุขภาพทารกแรกเกดิ พร้อม Hct /

Mcb

- ประเมนิ ความรูแ้ ละการปฏบิ ัตติ วั ในการดแู ลเดก็ แรกเกิด

น้ำหนักตัวน้อย

- สอน-สาธติ วธิ กี ารป้อนนม จับเรอ ที่ถกู วิธี

- สอน-สาธิตมารดาเกยี่ วกบั วิธีการ Latch on ท่ถี ูกวธิ ี

- สอน-สาธิตวธิ ีการอาบนำ้ เชด็ สะดือ และการทำความ

สะอาดหลงั ขบั ถ่ายที่ถกู วธิ ี

- อธบิ ายเกยี่ วอาการผดิ ปกตทิ ต่ี อ้ งรีบแจง้ เจ้าหนา้ ทข่ี ณะ

นอนโรงพยาบาลเชน่ ซึม ไมด่ ดู นม อาเจยี น ทอ้ งอืด

อุจจาระเป็นมกู ปนเลือด ไม่ถ่ายอจุ จาระ ปสั สาวะภายใน

24 ชว่ั โมง

- อาการตา-ตวั เหลืองลดลง - ประเมินสภาพ อาการ อาการแสดง

- ระดบั บิลริ บู ินอยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์ - ส่องไฟรักษาโดยถอดเส้อื ผา้ ทารกออก นงุ่ เฉพาะบกิ ิน่ี

กำหนด ปิดตาทารกใหส้ นทิ และใหท้ ารกอยหู่ า่ งจากหลอดไฟ

- ไมม่ ีอาการแสดงของภาวะ 45-50 ซม.

Kernicterus ได้แก่ ซมึ ไม่ดดู นม - เปลยี่ นผา้ ปดิ ตาทกุ เวรและขณะเปลีย่ นผา้ ปดิ ตา จะจ้อง

ร้องเสยี งแหลม ชัก หนา้ ทารกเพ่อื กระตนุ้ การมองเห็นและเปดิ ตาทารก เมื่อ

บดิ ามารดาเข้าเย่ียมเพื่อให้บดิ ามารดาไดจ้ ้องมองทารก

และเปน็ การสง่ เสรมิ สายสัมพันธร์ ะหวา่ ง บิดา มารดาและ

ทารก

- พลิกตะแคงตวั ทารกทุก2ชม. เพอื่ ใหผ้ ิวหนงั ทุกส่วน

ไดร้ บั การสอ่ งไฟอย่างทว่ั ถงึ

- สงั เกตและบนั ทึกอาการข้างเคียงที่เกิดจากการสอ่ งไฟ

รักษา เชน่ ผ่นื ข้ึน ถ่ายเหลวหรือผวิ หนงั ไหม้ ขาดนำ้

ปสั สาวะออกนอ้ ย หรือมีไข้

กลุ่มอาการหลัก กล่มุ อาการย่อย Focus

12. เกย่ี วกบั ทารกแรก
เกิด

12.3 Infection - ทารกมกี ารตดิ เชอื้ ในร่างกาย
- เสย่ี งต่อภาวะติดเชื้อเนอ่ื งจากคลอด
ก่อนกำหนดระบบภมู ิคมุ้ กนั ยังทำงาน
ไม่สมบรู ณ์
- มีภาวะติดเชอ้ื ในร่างกาย

Goal Intervention

- สังเกตอาการผิดปกตเิ ช่นซึมลง ไมร่ อ้ ง เหลอื งมากขึน้

รายงานแพทยใ์ หก้ ารรกั ษาทนั ที

- ดแู ลความสะอาดร่างกายไม่ทาแปง้

- เจาะเลือดเพอ่ื หาสาเหตขุ องภาวะตวั เหลือง และตดิ ตาม

ค่าบิลิรูบินทกุ วนั

- ดูแลให้ไดร้ ับสารนำ้ หรือน้ำนมอย่างเพียงพอทุก 2-3

ช่ัวโมง

- ปิดตาทงั้ 2 ขา้ งดว้ ย eye pad

- ดูแลพลิกตะแคงตัวทารกทุก 2-3 ชวั่ โมง

- วดั สัญญาณชีพทุก 4 ช่ัวโมง

- สังเกตและบนั ทึกสี ปริมาณของอจุ จาระและปสั สาวะ

- T 36.5-37.4 องศาเซลเซียส ,HR - ประเมนิ อาการและอาการแสดงของการติดเช้ือ เชน่

ด = 120-160/min ,RR= 40-60 อณุ หภูมกิ ายต่ำ หรอื สูง ร้องกวน

/min - วดั สัญญาณชีพทกุ 4 ช่ัวโมง เพื่อประเมนิ การตดิ เชอื้

- ไมม่ ภี าวะกลัน้ หายใจ อณุ หภมู ิกายมากกว่า 37.5 องศาเซลเซยี สใหเ้ ช็ดตัวลดไข้

- รบั นมได้ ไมม่ ีอาเจยี น ทอ้ งอืด ดว้ ยน้ำอุ่นและประเมนิ ซ้ำ

ถ่ายอจุ จาระไมม่ มี กู เลือดปน - ใหก้ ารพยาบาลโดยยดึ หลัก Aseptic technique โดย

- H/C No growth ล้างมอื กอ่ นและหลงั การสมั ผัสทารก

- ป้องกนั การติดเชอื้ ในร่างกาย - ดูแลให้อาบนำ้ -สระผมวนั ละ 1 ครัง้ และเช็ดตาสะดอื ให้

- ไม่อาการและอาการแสดงของ - ดูแลทำความสะอาดร่างกายวนั ละ 2 ครง้ั และทำความ

ภาวะตดิ เชือ้ เชน่ ตวั ร้อน มไี ข้ สะอาดทกุ ครัง้ หลังขบั ถ่าย

ซมึ รอ้ งกวน ไมด่ ดู นม อาเจยี น - ใหค้ ำแนะนำแกม่ ารดาและญาตลิ ้างมือกอ่ นและหลงั

ถ่ายเหลว สมั ผสั ทารกทกุ ครั้ง การดแู ลทารกให้ปลอดภัยจากการ

เพ่อื ลดและปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ใน ติดเชอ้ื

ร่างกาย และป้องกนั การกระจาย - จำกัดการเข้าเยี่ยมใหเ้ ยยี่ มเฉพาะบดิ ามารดาเด็ก และ

เชื้อไปสผู่ อู้ ื่น ใหส้ วมเสอ้ื คลุมเปลยี่ นรองเท้าก่อนเขา้ เยยี่ มทกุ คร้งั

- ผลตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารปกติ

กลุม่ อาการหลกั กล่มุ อาการยอ่ ย Focus

12. เก่ยี วกบั ทารกแรก
เกิด

Goal Intervention

- จำกัดการเขา้ เย่ยี มใหเ้ ยยี่ มเฉพาะบดิ ามารดาเดก็ และ
แนะนำให้ลา้ งมอื ก่อนเขา้ เยย่ี มทุกคร้ัง
- ดแู ลใหท้ ารกได้รบั สารน้ำและยาปฏชิ ีวนะตามแผนการ
รกั ษาของแพทย์
- ตดิ ตามและบันทกึ ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการถา้
ผดิ ปกตริ ายงานแพทย์
- ทำความสะอาดทกุ ครงั้ หลังขบั ถา่ ย หรอื เมื่อเปยี กแฉะ
เมอ่ื มกี ารขับถา่ ยเช็ดทำความสะอาดดว้ ยสำลชี บุ นำ้ ให้
สะอาดทุกคร้งั
- ดแู ลจัดสิ่งแวดล้อม และอปุ กรณข์ องใชท้ ารกใหส้ ะอาด
แยกอุปกรณเ์ คร่อื งใชข้ องแตล่ ะคน
- อุปกรณ์ทกุ ชนิดที่จะนำมาใช้กับทารกต้องทำความ
สะอาด ทำลายเช้อื
- ติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการถ้าผดิ ปกติ
รายงานแพทย์
- ใหบ้ ิดามารดาลา้ งมือหรอื เช็ดมอื ดว้ ย Water Less ทุก
คร้ังกอ่ นจบั ต้องทารก
- สอนสาธติ วธิ ีทำความสะอาดตา เพื่อป้องกันการติดเชอ้ื
บริเวณตา
- แนะนำให้สงั เกตอาการผิดปกตขิ องทารก เช่น มไี ข้
รอ้ งกวน ซมึ
- OAE screening

กลมุ่ อาการหลัก กล่มุ อาการย่อย Focus

12. เกีย่ วกบั ทารกแรก 12.4 AGE - มีภาวะตดิ เชอ้ื ในระบบทางเดนิ
เกดิ อาหาร
- มีภาวะไม่สมดุลของสารนำ้ และเกลือ
แร่
- อาเจยี น
- ถา่ ยเหลว

Goal Intervention

- ไมซ่ มึ ดูดนมไดไ้ มม่ ีอาเจยี น - วดั และบันทกึ อุณหภูมริ า่ งกาย สญั ญาณชีพทกุ 4

- สญั ญาณชีพปกติ T = 36.8-37.2 ช่วั โมง ประเมินภาวะตดิ เช้ือ

อ องศาเซลเซยี ส - ดแู ลใหไ้ ดร้ บั นมตามแผนการรกั ษา

- ลกั ษณะอุจจระปกติ จำนวนครั้ง - สอนการลา้ งมอื แกญ่ าตผิ ู้ป่วยภายหลงั ทำความสะอาด/

ลดลง ภายหลงั การขับถา่ ย ซับให้แหง้ นุ่มนวล เพื่อปอ้ งกัน การ

- ไม่พบเช้อื ในสงิ่ ส่งตรวจ ระคายเคือง ผา้ ออ้ มตอ้ งแยกไปทำลายเชือ้

- สังเกตบนั ทึกการขับถ่ายอจุ จาระ จำนวนครัง้ สกี ลนิ่

ปริมาณ เพอ่ื ประเมนิ ภาวะตดิ เช้อื

- ส่งตรวจและตดิ ตามผลสิ่งส่งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร

ถา้ ผดิ ปกตริ ายงานแพทย์

- ล้างมือก่อนและหลังใหก้ ารพยาบาลทุกคร้ัง

- ถา้ อุณหภูมกิ ายมากกว่า 37.5 องศาเซลเซยี สใหเ้ ช็ดตัว

ลดไขด้ ว้ ยน้ำอนุ่ และประเมินซำ้

- ถา้ อุณหภูมิกายมากกวา่ 38.5 องศาเซลเซียสใหเ้ ชด็ ตัว

ลดไขด้ ว้ ยนำ้ อุ่น ให้ยาลดไขต้ ามแผนการรักษาและ

ประเมินซำ้

- สอนการลา้ งมือแก่ญาตผิ ปู้ ว่ ยภายหลงั ทำความสะอาด/

ภายหลงั การขบั ถา่ ย ซบั ใหแ้ ห้งนมุ่ นวล

- ลา้ งมือก่อนและหลงั ใหก้ ารพยาบาลทุกครงั้

- ดแู ลให้ไดร้ บั นมตามแผนการรักษา

- ส่งตรวจและติดตามผลสิง่ สง่ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ถ้าผิดปกตริ ายงานแพทย์

- ใหย้ าปฏชิ วี นะตามแผนการรกั ษาของแพทย์

- สงั เกตบนั ทกึ การขับถ่ายอจุ จาระ จำนวนคร้งั สีกล่ิน

ปริมาณ เพ่ือประเมินภาวะตดิ เช้อื

กลุม่ อาการหลกั กลุม่ อาการยอ่ ย Focus

12. เกย่ี วกบั ทารกแรก 12.5 Fluid/Electrolyte - มีภาวะไมส่ มดุลของสารนำ้ และเกลอื
เกิด imbalance แร่
- อาเจยี น
- ถ่ายเหลว

Goal Intervention

อ - ตาไม่โหล กระหม่อมหนา้ ไมบ่ มุ๋ - ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ และ

รมิ ฝปี ากชมุ่ ช้ืน เสยี สมดลุ อเิ ลก็ โทรไลต์

- Capillary refill นอ้ ยกวา่ 2 - ดแู ลให้ไดร้ ับ ORS เพ่อื แกไ้ ขภาวะขาดน้ำทสี่ ญู เสยี ไปกับ

วนิ าที อาการอาเจยี น

- ความยดื หยุ่นผวิ หนงั ปกติ - ให้ ORS ทีละน้อย บ่อยๆคร้ัง ยกเว้นมีอาการอาเจยี น

- สัญญาณชีพปกติ รุนแรงมาก

- ผลตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการปกติ - ดแู ลใหไ้ ดร้ ับนมแม่โดยบีบน้ำนมสว่ นหน้าประมาณ 1

ช้อนโตะ๊ ก่อนให้นมทกุ ครงั้

- ดูแลใหน้ มผสมตามแผนการรักษา

- ดแู ลตดิ ตามการให้สารน้ำทางหลอดเลอื ดดำตาม

แผนการรกั ษา

- ตดิ ตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ ได้แก่ Na , K ,

Cl ,CO2

- ติดตามผลความถว่ งจำเพาะของปสั สาวะ

- ช่ังนำ้ หนกั ทุกวนั (กรณมี ีภาวะ Severe dehydration )

บนั ทึกและประเมินสญั ญาณชีพ ทกุ 4 ชัว่ โมง ในรายที่

ขาดน้ำปานกลางถงึ รุนแรง

- สังเกตการขาดนำ้ จากความยืดหยุ่นของผวิ หนัง ความ

ชมุ่ ชนื้ ของเย่ือบุปาก

- สงั เกตและบนั ทึกปรมิ าณสารนำ้ เขา้ ออก จากรา่ งกาย

ทุก 4 ชม.

- สงั เกตและบันทึกปริมาณสารนำ้ เข้า ออก จากร่างกาย

ทกุ 8 ชม.

- สงั เกตบันทกึ การขบั ถา่ ยอุจจาระ จำนวนครั้ง ปรมิ าณ

- ดูแลให้ยา 3% NaCl ตามแผนการรักษา

- ดแู ลใหย้ า 7.5% NaHCO3 ทางหลอดเลือดดำตาม

แผนการรกั ษา

กล่มุ อาการหลกั กลุ่มอาการย่อย Focus

12. เกย่ี วกบั ทารกแรก
เกิด

12.6 Respiratory - ติดเชื้อทางเดนิ หายใจ
- เสี่ยงตอ่ ภาวะอดุ กน้ั ทางเดินหายใจ