คูมือ เภสัชกรชุมชน ในการดูแลอาการ เจ็บปวยเล็กนอย ในรานยา สภาเภสัชกรรม บรรณาธิการ รศ.ภญ.สุณี เลิศสินอุดม อ.ภก.ขัตติยะ มั่งคั่ง คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา
คูมือ เภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา สนับสนุนการจัดพิมพโดย เครือขายวิชาชีพเภสัชกรรมเพื่อควบคุมยาสูบ ภายใตมูลนิธิเภสัชกรรมชุมชน ไดรับการสนับสนุนงบประมาณโดยสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสรางเสริมสุขภาพ (สสส)
คู่มือเภสัชกรชุมชน ในการดูแลอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยในร้านยา ISBN 978-616-93113-3-1 บรรณาธิการ รศ.ภญ.สุณี เลิศสินอุดม อ.ภก.ขัตติยะ มั่งคั่ง พิมพ์ครั้งที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2565 จ�ำนวน 1,500 เล่ม พิมพ์ครั้งที่ 2 ธันวาคม พ.ศ. 2565 จ�ำนวน 1,000 เล่ม พิมพ์ครั้งที่ 3 มิถุนายน พ.ศ. 2566 จ�ำนวน 1,000 เล่ม จัดพิมพ์โดย ศูนย์พัฒนาการบริการทางวิชาชีพเภสัชกรรม อาคารมหิตลาธิเบศร ชั้น 8 กระทรวงสาธารณสุข เลขที่ 88/19 หมู่ 4 ถนนติวานนท์ ต�ำบลตลาดขวัญ อ�ำเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี 11000 โทรศัพท์ 0 2591 9992 (คู่สายอัตโนมัติ) โทรสาร 0 2591 9996 Email: [email protected] พิมพ์ที่ หจก.โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา 232/199 ถ.ศรีจันทร์ ต.ในเมือง อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40000 Tel. 0-4346-6444, 0-4346-6860-61 Fax. 0-4346-6863 E-mail : [email protected]
คำนำ คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยาเลมนี้ จัดทําขึ้นเพื่อเปน แนวทางใหกับเภสัชกรชุมชนหรือเภสัชกรรานยาในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยใหกับประชาชน ซึ่งสภาเภสัชกรรมเล็งเห็นถึงความจําเปนในการจัดทําคูมือนี้ เพื่อใหเปนมาตรฐานในการดูแลผูปวยที่ มีอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ภายใตบริการรวมกับสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ จึงจัดตั้งคณะทํางานจัดทํามาตรฐานการดูแลผูปวยโรคทั่วไปที่พบบอยในรานยาขึ้น โดยผลงานชิ้นนี้ เปนผลการทํางานภายใตคณะทํางานชุดนี้ สภาเภสัชกรรมหวังเปนอยางยิ่งวาเภสัชกรชุมชนทุกทานจะไดประโยชนจากคูมือเลมนี้ อยางไรก็ตาม อาการเจ็บปวยเล็กนอยที่เภสัชกรชุมชนสามารถดูแลไดอาจมากกวาหนังสือคูมือนี้ รศ.ภญ.สุณี เลิศสินอุดม ประธานคณะอนุกรรมการขับเคลื่อนงานเภสัชกรรมปฐมภูมิ ผูอํานวยการศูนยพัฒนาการบริการทางวิชาชีพเภสัชกรรม สภาเภสัชกรรม กันยายน 2565 คำนำ ก
กิตติกรรมประกาศ คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยาเลมนี้ สําเร็จลุลวงไปไดดวยดี จากความรวมมือของคณะทํางานจัดทํามาตรฐานการดูแลผูปวยโรคทั่วไปที่พบบอยในรานยา สภาเภสัชกรรมตองขอขอบพระคุณคณะทํางานทุกทานเปนอยางสูง และขอขอบพระคุณ เครือขายวิชาชีพเภสัชกรรมเพื่อการสรางเสริมสุขภาพและควบคุมยาสูบ ภายใตมูลนิธิเภสัชกรรม ชุมชน โดยการสนับสนุนงบประมาณจากสํานักงานกองทุนสนับสนุนการสรางเสริมสุขภาพ (สสส.) ที่สนับสนุนงบประมาณในการจัดทําหนังสือเลมนี้ ขอขอบพระคุณทุกทานที่มีสวนทําใหหนังสือเลมนี้ สมบูรณ และสุดทาย คุณคาและประโยชนที่เกิดจากหนังสือเลมนี้ ที่เปนผลบุญของการให ขอมอบให แก บิดา มารดา ครูบาอาจารย และผูมีพระคุณทุกทาน ตลอดจนครอบครัวของผูเขียนทุกทาน รศ.ภญ.สุณี เลิศสินอุดม ประธานคณะอนุกรรมการขับเคลื่อนงานเภสัชกรรมปฐมภูมิ ผูอํานวยการศูนยพัฒนาการบริการทางวิชาชีพเภสัชกรรม สภาเภสัชกรรม กันยายน 2565 ข คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา
สารบัญ หนา คํานํา .......................................................................................................................................ก กิตติกรรมประกาศ ...................................................................................................................ข เภสัชกรชุมชนรวมใหบริการกับสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ในการดูแลอาการเจ็บปวย เล็กนอยในรานยา เภสัชกรชุมชนรวมใหบริการกับสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ..............................................................3 ความพยายามในการรวมใหบริการกับสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ...................4 ศักยภาพของเภสัชกรชุมชนในรานยาคุณภาพกับการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอย ในรานยา .....................................................................................................................5 บรรณานุกรม .....................................................................................................................8 แนวทางการบริบาลทางเภสัชกรรมในรานยา แนวทางการบริบาลทางเภสัชกรรมในรานยา ...................................................................11 บรรณานุกรม ...................................................................................................................13 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการปวดศีรษะในรานยา การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการปวดศีรษะในรานยา ................................................17 แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับอาการปวดศีรษะ .................19 เกณฑการพิจารณาสงตอผูปวยพบแพทย .......................................................................20 การบริบาลโดยใชยาสําหรับการปวดศีรษะแบบไมเกรน ..................................................21 ยาที่ใชปองกันการปวดศีรษะแบบไมเกรน .......................................................................22 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับการปวดศีรษะแบบไมเกรน ..............................................23 การปวดศีรษะแบบกลามเนื้อตึงตัว (Tension type headache) ...................................24 การบริบาลโดยใชยาสําหรับการปวดศีรษะแบบกลามเนื้อตึงตัว .....................................25 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับการปวดศีรษะแบบกลามเนื้อตึงตัว ..................................26 การปวดศีรษะแบบคลัสเตอร (Cluster headache) .......................................................26 การบริบาลโดยใชยาสําหรับการปวดศีรษะแบบคลัสเตอร ..............................................26 บรรณานุกรม ...................................................................................................................27 สารบัญ ค
สารบัญ หนา การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการผิดปกติของกลามเนื้อ ขอ กระดูกในรานยา การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการผิดปกติของกลามเนื้อ ขอ กระดูกในรานยา ...........31 แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับระบบโครงราง และกลามเนื้อ ...........................................................................................................32 เกณฑการพิจารณาสงตอผูปวยพบแพทย ........................................................................36 โรคของระบบโครงรางและกลามเนื้อแบบเฉียบพลันที่พบบอยในรานยา .........................37 การบริบาลโดยใชยาสําหรับโรคของระบบโครงรางและกลามเนื้อแบบเฉียบพลัน ...........38 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรคของระบบโครงรางและกลามเนื้อแบบเฉียบพลัน ......39 การบริบาลโดยใชยาสําหรับการกําเริบของโรคขอเสื่อม ...................................................39 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับการกําเริบของโรคขอเสื่อม ...............................................40 บรรณานุกรม ...................................................................................................................40 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา..........................................43 แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ............44 เกณฑการพิจารณาสงตอผูปวยพบแพทย ........................................................................51 การบริบาลโดยใชยาสําหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ .............................................................52 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ .........................................................57 หลุมพรางที่ควรระวัง .......................................................................................................59 บรรณานุกรม ...................................................................................................................60 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา .......................65 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการปวดทองในรานยา ..................................................65 แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับอาการปวดทอง ...................68 เกณฑการพิจารณาสงตอผูปวยพบแพทย ........................................................................69 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับโรคกระเพาะอาหารอักเสบในรานยา ................................71 หลุมพรางที่ควรระวัง .......................................................................................................71 การบริบาลโดยใชยาสําหรับโรคกระเพาะอาหารอักเสบ ..................................................72 ง คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา
สารบัญ หนา การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการอืดแนนทอง เรอเปรี้ยวจากกรดไหลยอน ในรานยา ...................................................................................................................76 หลุมพรางที่ควรระวัง .......................................................................................................77 การบริบาลโดยใชยาสําหรับอาการอืดแนนทอง เรอเปรี้ยวจากกรดไหลยอน ...................78 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการทองเสียในรานยา ...................................................80 หลุมพรางที่ควรระวัง .......................................................................................................83 การบริบาลโดยใชยาสําหรับอาการทองเสีย .....................................................................85 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการทองผูกในรานยา .....................................................91 แนวทางการซักประวัติ และประเมินผูปวยเบื้องตน ..........................................................92 เกณฑการพิจารณาสงตอผูปวยพบแพทย ........................................................................94 หลุมพรางที่ควรระวัง .......................................................................................................94 การบริบาลโดยใชยาสําหรับอาการทองผูก .......................................................................95 บรรณานุกรม ...................................................................................................................96 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปสสาวะในรานยา .................101 คําจํากัดความ ................................................................................................................101 ระบาดวิทยา ..................................................................................................................102 ปจจัยเสี่ยง .....................................................................................................................102 เชื้อกอโรค ......................................................................................................................103 พยาธิสรีรวิทยา ..............................................................................................................105 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับ Acute Uncomplicated Cystitis ในรานยา ................109 หลุมพรางที่ควรระวัง .....................................................................................................118 บรรณานุกรม .................................................................................................................122 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการตกขาวในรานยา การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการตกขาวในรานยา ...................................................127 Bacterial Vaginosis (BV) ............................................................................................128 Vulvovaginal candidiasis (VVC) ..............................................................................129 สารบัญ จ
สารบัญ หนา Trichomonas vaginitis (TV) .......................................................................................131 แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับอาการตกขาว ....................131 การบริบาลโดยใชยาสําหรับตกขาวชนิด Bacterial Vaginosis (BV) .............................133 การบริบาลโดยใชยาสําหรับตกขาวชนิด Vulvovaginal Candidiasis (VVC) ..............134 การบริบาลโดยใชยาสําหรับตกขาวชนิด Trichomonas Vaginitis (TV) .......................134 หลุมพรางที่ควรระวัง .....................................................................................................135 บรรณานุกรม ...................................................................................................................14 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา ......................................................145 แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับรอยโรค/ผื่น .......................146 เกณฑการพิจารณาสงตอผูปวยพบแพทย ......................................................................148 กลุมรอยโรค/ผื่นชนิด Dermatitis ไดแก atopic dermatitis, contact dermatitis ..150 โรคผื่นภูมิแพผิวหนัง (Atopic dermatitis) ...................................................................151 แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับ atopic dermatitis .........151 การบริบาลโดยใชยาในระยะเฉียบพลันสําหรับโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง .............................152 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง ......................................................153 โรคผื่นสัมผัส (Contact dermatitis) ............................................................................155 การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับโรคผื่นสัมผัส ...................................155 การบริบาลโดยใชยาสําหรับโรคผื่นสัมผัส .......................................................................157 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรคผื่นสัมผัส ...................................................................157 กลุมรอยโรค/ผื่นชนิด Papulosquamous disorder ไดแก seborrheic dermatitis ...............................................................................158 การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับ seborrheic dermatitis ...............158 การบริบาลโดยใชยาสําหรับ Seborrheic dermatitis ..................................................159 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับ Seborrheic dermatitis ..............................................160 กลุมรอยโรค/ผื่นชนิด Maculopapular rash (MP rash) ไดแก ผื่นที่เกิดจากการติดเชื้อ แพยา และอื่น ๆ .....................................................160 การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับรอยโรค/ผื่น Maculopapularrash (MP rash) ..........................................................................160 ฉ คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา
สารบัญ หนา การบริบาลโดยใชยาสําหรับ Maculopapular rash ที่ไมรุนแรง ..................................163 กลุมรอยโรค/ผื่นชนิด Vesicular-bullous rash ไดแก รอยโรค/ ผื่นที่เกิดจากการติดเชื้อ ที่เกิดจากการแพ รอยโรค/ผื่นแบบ burn และอื่น ๆ .......163 การซักประวัติและประเมินแยกโรคที่สําคัญในรอยโรค/ ผื่น Vesicular-bullous rash .................................................................................163 โรคติดเชื้อเริม (Herpes simplex virus infection : HSV) ..........................................164 การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับโรคติดเชื้อเริม .................................165 การบริบาลโดยใชยาสําหรับโรคติดเชื้อเริม ....................................................................165 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรคติดเชื้อเริม.................................................................165 โรคสุกใส (Varicella virus infection) ..........................................................................166 การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับโรคสุกใส .........................................166 การบริบาลโดยใชยาสําหรับโรคสุกใส ............................................................................167 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรคสุกใส ........................................................................167 กลุมรอยโรค/ผื่นชนิด Superficial mycoses ไดแก dermatophytosis, candidiasis, Pityriasis versicolor. ....................................168 การซักประวัติและประเมินแยกโรคที่สําคัญในรอยโรค/ผื่น Superficial mycoses ......168 Dermatophytosis .......................................................................................................169 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรค dermatophytosis .................................................172 Candidiasis: cutaneous candidiasis (Candidal intertrigo) ..................................172 การซักประวัติและประเมินรางกายผูที่มาดวย cutaneous candidiasis ......................172 การบริบาลโดยใชยาสําหรับโรค Candidiasis ...............................................................174 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรค Candidiasis ...........................................................174 เกลื้อน (Pityriasis versicolor) .....................................................................................174 การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนผูที่มาดวยเกลื้อน........................................175 การบริบาลโดยใชยาสําหรับเกลื้อน ................................................................................175 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับเกลื้อน ............................................................................176 กลุมรอยโรค/ผื่นอื่น ๆ ..................................................................................................177 ลมพิษ (Urticaria) ..........................................................................................................177 การบริบาลโดยใชยาสําหรับลมพิษ .................................................................................177 สารบัญ ช
สารบัญ หนา การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับลมพิษ ...........................................................................178 บรรณานุกรม .................................................................................................................178 การเลิกสูบบุหรี่ (Smoking cessation) การเลิกสูบบุหรี่ (Smoking cessation) ........................................................................183 สารนิโคติน (Nicotine) ..................................................................................................184 แนวทางการใหบริการเลิกบุหรี่ โดยใชหลักการ 5A ......................................................187 การรักษาโดยไมใชยา (Non-Pharmacological treatment) ......................................189 การรักษาโดยใชหลัก STAR หรือ 4 ล ............................................................................189 หลัก 5 D ........................................................................................................................189 การบริบาลโดยใชยา (Pharmacological treatment) ................................................190 การรักษาทางเลือกใหมของการเลิกบุหรี่ ......................................................................198 บรรณานุกรม .................................................................................................................199 รายนามผูนิพนธ .........................................................................................................................203 ซ คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา
เภสัชกรชุมชนรวมใหบริการ กับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา
เภสัชกรชุมชนรวมใหบริการกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา 3 เภสัชกรชุมชนรวมใหบริการ กับสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ศาสตราจารย เภสัชกรวิวรรธน อัครวิเชียร บทนํา เภสัชกรชุมชนเปนบุคลากรดานสุขภาพที่อยูใกลชิดกับประชาชน มีโอกาสพบประชาชนและ ผูปวยที่มารับบริการที่รานยาเปนจํานวนมากในแตละวัน และงานที่เภสัชกรรับผิดชอบก็เปนเรื่องของ การคุมครองผูบริโภคโดยตรงอยูแลว ทั้งดานยา อาหารและเครื่องสําอาง ดังนั้น เภสัชกรชุมชนจึง สามารถมีบทบาทในการทํากิจกรรมที่สนับสนุนมุมมองใหมของสุขภาพและสนับสนุนหลักการของ ธรรมนูญวาดวยระบบสุขภาพแหงชาติโดยไมยาก ไมวาจะเปนเรื่องการเปนภาคสวนที่จะชวยกัน ควบคุมปจจัยที่คุกคามตอสุขภาพ เชน เภสัชกรสามารถรวมรณรงคการลด ละ เลิก บุหรี่ เครื่องดื่ม แอลกอฮอล ยาเสพติดกับผูที่มาใชบริการในรานยา สามารถรวมกันพัฒนาศักยภาพสุขภาพของบุคคล ครอบครัว และชุมชน ดวยการดูแลเรื่องการใชยาอยางถูกตอง สมเหตุสมผล เฝาระวังไมใหเกิดพิษ หรือผลไมพึงประสงคจากยา ทํากิจกรรมเผยแพรความรูดานยาและสุขภาพแกบุคคล ครอบครัวและ ชุมชน ชวยรณรงคใหเกิดมีพฤติกรรมที่สงผลดีตอสุขภาพ หลีกเลี่ยงพฤติกรรมที่เปนความเสี่ยงตอ สุขภาพ ฯลฯ เมื่อใดที่บุคคลเกิดเจ็บปวยและตองรับการรักษาพยาบาล การรักษาพยาบาลจะมีทั้งที่เปน แบบผูปวยดูแลรักษาตัวเอง (self-care) และแบบผูปวยรับการรักษาพยาบาลจากผูใหบริการสุขภาพ หรือจากสถานบริการสุขภาพ (institutional care) ซึ่งอาจเปนสวนของรัฐหรืออาจเปนของเอกชน ก็ได รานยาเปนแหลงที่สําคัญที่กระจายยาถึงประชาชนและผูปวย หากการดูแลรักษาตัวเองของ ประชาชนเปนเรื่องการใชยา (self-care / self-medication) รานยาในประเทศไทยเปนที่ซึ่งประชาชน และผูปวยไปเสาะซื้อหายามารักษาตัวเองเมื่อเจ็บปวยเล็ก ๆ นอย ๆ และเปนที่ซึ่งผูปวยไปเติมยาเมื่อ ยาที่แพทยสั่งใชหมดและผูปวยยังไมสามารถหรือไมพรอมไปพบแพทยตามนัด นอกจากนี้รานยายัง เปนที่ซึ่งประชาชนมาปรึกษาเรื่องยาและสุขภาพเนื่องจากรานยาอยูในชุมชนและเขาถึงไดงาย รานยาเปนสวนหนึ่งของสังคมและมีความเกี่ยวโยงกับสุขภาพของประชากรในสังคมอยางปฏิเสธไมได รานยาเกือบทั้งหมดในประเทศไทยเปนของเอกชน จะมีอยูบางที่รานยาเปนของรัฐวิสาหกิจ เชน รานยาขององคการเภสัชกรรม สวนรานยาที่เปนของราชการไดแก รานยาของคณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยตาง ๆ ซึ่งมีจํานวนไมมาก ไมวารานยาจะมีสถานะเปนสวนราชการ เปนรัฐวิสาหกิจ หรือ เปนเอกชน เภสัชกรชุมชนก็เปนทรัพยากรบุคคลที่สามารถใหบริการดานเภสัชกรรมแกผูปวยและ
4 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ประชาชนในชุมชนได การจัดระบบบริการสุขภาพที่ดีควรดึงเอาศักยภาพของบุคคลเหลานี้มาใชให เกิดประโยชนเต็มที่ ในเรื่องการจัดระบบบริการสุขภาพระหวางหนวยบริการที่เปนของรัฐและเปนของ เอกชนนั้น องคการอนามัยโลกไดแนะนําแนวคิดและไดพยายามสงเสริมใหเกิดระบบที่เปนการทํางาน รวมมือกันระหวางหนวยงานรัฐและหนวยบริการเอกชนในการใหบริการประชาชน (public private mix in health services) เพราะเปนการใชทรัพยากรบุคคลและศักยภาพของเอกชนมาทําประโยชน ตอประชาชนในชุมชน ถากลาวสําหรับเอกชนที่เปนรานยาแลว รานยาเอกชนจะมีขอดีหรือขอได เปรียบหลายประการที่บอยครั้งทําใหผูรับบริการตัดสินใจเลือกมาใชบริการที่รานยาแทนที่จะไป รับบริการจากสถานบริการสุขภาพของรัฐ เชน เวลาในการใหบริการที่เอื้อความสะดวกแกผูใชบริการ มากกวา ขั้นตอนการรับบริการที่งายกวา การเดินทางไปรับบริการสะดวกกวา ความแออัดของ ผูใชบริการที่นอยกวาและไดรับบริการในเวลาที่รวดเร็ว รวมทั้งบริการจากรานยาเปนบริการที่ยืดหยุน และเปนมิตรมากกวา ความพยายามในการรวมใหบริการกับสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ในการแบงประเภทของสถานบริการสุขภาพของสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ มีสถานบริการประเภทหนึ่งที่เรียกวา “หนวยบริการรวมใหบริการ” ซึ่งหมายถึงสถานบริการที่มี ลักษณะ (1) สถานบริการที่จัดบริการสาธารณสุขไมครบเกณฑระดับปฐมภูมิ (2) ไดขึ้นทะเบียนเปน หนวยบริการรวมใหบริการสาธารณสุขเฉพาะดานใดดานหนึ่ง (3) มีขอตกลงเปนหนังสือกับหนวย บริการประจํา ในการใหบริการสาธารณสุขแกผูมีสิทธิ (4) ไดรับคาใชจายเพื่อบริการสาธารณสุขจาก หนวยบริการประจําตามขอตกลง ทั้งนี้สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติไดมีการวางรูปแบบ เครือขายของการบริการสุขภาพปฐมภูมิทั้งในชุมชนเมืองและชุมชนชนบทของอนาคตไววาควรจะ มีการทํางานรวมกันทั้งในสวนของรัฐและเอกชน (คณะดําเนินงานยุทธศาสตรความรวมมือเพื่อพัฒนา ระบบบริการปฐมภูมิ, 2550) โดยรานยาอาจจะมีสถานะเปนหนวยบริการรวมใหบริการดานเภสัชกรรม ภายใตระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ซึ่งในสถานะเชนนั้น เภสัชกรชุมชนจะมีขอบขายบริการที่ กวางมากขึ้น ทั้งในเรื่องการจายยาเพื่อรักษาผูปวยดวยยา เรื่องการสงเสริมสุขภาพ และการปองกันโรค รวมทั้งเรื่องของการสงตอและรับสงตอผูปวยอยางเปนระบบอีกดวย ประเทศไทยเริ่มมีระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติมาตั้งแตเดือนเมษายน พ.ศ. 2544 และ การขยายใชครอบคลุมทั่วประเทศในเดือนเมษายน พ.ศ. 2545 แตในระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ในระยะเริ่มแรกไมไดมีการรวมรานยาเขาไปเพื่อใหบริการแกประชาชนที่อยูภายใตระบบนี้ดวย แตทวาตั้งแตป พ.ศ. 2545 เปนตนมา ก็ไดมีนักวิจัยทําการศึกษาความคิดเห็นของเภสัชกรชุมชนถึง เรื่องการเชื่อมตอรานยาเขาสูระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ซึ่งผูตอบแบบสํารวจไดตอบแสดง ความเห็นวาตองการเขารวมเพื่อใหบริการกับประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติถึง รอยละ 46.3 และถัดจากนั้น 5-6 ปตอมาก็มีนักวิชาการหลากหลายสถาบันพยายามที่จะริเริ่มการ
เภสัชกรชุมชนรวมใหบริการกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา 5 สรางเครือขายใหรานยาคุณภาพเชื่อมกับหนวยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติอยางตอเนื่อง เพื่อใหเภสัชกรชุมชนไดมีโอกาสในการรวมการใหการบริการแกประชาชนและผูปวยที่อยูภายใตระบบ ประกันสุขภาพแหงชาติ ซึ่งโดยภาพรวม คือ การบริการดังตอไปนี้ :- - คัดกรองหาความเสี่ยงตอการเปนโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ภาวะอวนลงพุง ใหแกประชาชนและผูที่มาใชบริการในรานยา - ใหความรู ความเขาใจและสนับสนุนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อการสงเสริม สุขภาพและการปองกันโรค - รณรงคเรื่องการลด ละ เลิกบุหรี่และแอลกอฮอล - รณรงคเรื่องการใชถุงยางอนามัย ยาคุมกําเนิด และการปองกันการตั้งครรภกอนวัย อันควร - ทํากิจกรรมเยี่ยมบานผูปวยเพื่อดูแลเรื่องการใชยาของผูปวยโรคเรื้อรัง (pharmacy home visit) - เปนเครือขายกับโรงพยาบาลเพื่อจายยาตามใบสั่งแพทยใหกับผูปวยโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคไมติดตอเรื้อรังอื่น ๆ - บริการ ATK เพื่อตรวจคัดกรองโรคโควิด-19 และจายยา-ติดตามดูแลผูปวยที่ผลการ ตรวจ ATK บวกในกลุมอาการสีเขียว ภายใตโครงการเจอ-แจก-จบ ศักยภาพของเภสัชกรชุมชนในรานยาคุณภาพกับการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอย ในรานยา ในการสํารวจพฤติกรรมสุขภาพของคนไทย ทั้งในเขตชนบทและในเขตเมืองโดยสํานักงาน สถิติแหงชาติในชวงป พ.ศ. 2534 ถึงป พ.ศ. 2552 มีขอมูลที่แสดงใหเห็นวาเมื่อประชาชนเจ็บปวย เล็กนอย ประชาชนในชุมชนชนบทรอยละ 18.7 ถึงรอยละ 38.6 จะซื้อยากินเอง และทํานองเดียวกัน ประชาชนในชุมชนเมืองจะซื้อยากินเองเมื่อเจ็บปวยเล็กนอยรอยละ 25.6 ถึงรอยละ 36.9 การสํารวจ โดยสํานักวิจัยประชากรศาสตรและสังคมศาสตร มหาวิทยาลัยมหิดล ที่ทําการสํารวจกอนหนานี้ คือ ในป พ.ศ. 2513, 2522 และ 2528 ปรากฏวาไดตัวเลขที่สูงกวาการสํารวจโดยสํานักงานสถิติแหงชาติ อีก คือป พ.ศ. 2513 มีประชาชนที่เจ็บปวยเล็กนอยซื้อยากินเองถึงรอยละ 51.4 เปนตัวเลขรวมของ ทั้งชุมชนชนบทและชุมชนเมือง ซึ่งคงปฏิเสธไมไดวาการซื้อยากินเองเมื่อเจ็บปวยเล็ก ๆ นอย ๆ ของ ประชาชนทั้งในเขตชุมชนเมืองและชนบทเปนพฤติกรรมปกติของประชาชนแลว ซึ่งถาหากมีการจัด ระบบที่ดีพอในการจัดการและติดตามผลการใหยาเพื่อรักษาอาการเจ็บปวยเล็กนอยเหลานี้ก็จะสราง ความปลอดภัยกับประชาชนผูใชบริการในรานยา เชน เภสัชกรตองซักประวัติ รวบรวมขอมูลผูปวย ใหชัดเจนเสียกอนจายยา เภสัชกรใชความรู ความสามารถ และทักษะเพื่อแยกโรคที่อาจรุนแรง/ รายแรงออกจากอาการเจ็บปวยเล็กนอย เภสัชกรทําการสงตอผูปวยพบแพทยในกรณีที่ควรพบแพทย เภสัชกรจายยาเบื้องตนอยางเหมาะสม โดยมีการใหคําแนะนําและติดตามผลการใหยา
6 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ทั้งนี้ปจจุบันจํานวนรานยาที่มีเภสัชกรอยูตลอดเวลาที่เปดทําการก็มีมากขึ้น เภสัชกรไดรับ การศึกษาและฝกทักษะในดานการบริบาล (pharmaceutical care) มาแลว ตามกฎหมายแลว รานยาทุกรานตองมีการดําเนินการตามแนวปฏิบัติที่ดีทางเภสัชกรรม (Good Pharmacy Practice-GPP) และปจจุบันรานยาคุณภาพก็มีมากขึ้น อีกทั้งรานยาคุณภาพจํานวนไมนอยก็เคยไดรวมบริการกับ ระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ในแงของกฎหมาย เภสัชกรมีสิทธิ์ในการจายยาประเภทที่ไมไดถูก ระบุวาตองจายตามใบสั่งแพทย และประชาชนที่เจ็บปวยเล็ก ๆ นอย ๆ มักจะหาซื้อยากินเองจากราน ยา (เชน ปวดหัว ตัวรอน นํ้ามูกไหล ไอ เจ็บคอ ปวดทอง ทองเสีย ทองผูก ผื่นผิวหนัง ปสสาวะแสบ ขัด) ซึ่งหากมีการจัดระบบใหดีขึ้นในการใหบริการจายยากับผูปวยที่เจ็บปวยเล็ก ๆ นอย ๆ เหลานี้ ก็ จะเกิดประสิทธิผลจากการจายยาและเกิดความปลอดภัยตอผูปวยมากขึ้น อีกทั้งหากมีการประสาน การใหบริการรวมกันระหวางรานยากับระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ก็จะเปนการลดความแออัด ของผูใชบริการในโรงพยาบาล ทั้งระดับสถานบริการทุติยภูมิ และระดับตติยภูมิ ทําใหสถานบริการ ทุติยภูมิและตติยภูมิมีเวลาในการใหการบริการแกผูปวยที่ตองการแพทยเฉพาะทางในการดูแลไดดีขึ้น และเปนการประหยัดคาใชจายที่ไมจําเปน เนื่องดวย ตนทุนในการใหบริการของโรงพยาบาลสูงกวา ตนทุนในการใหบริการในรานยา หากมีการจัดระบบและบริหารจัดการเพื่อใหเภสัชกรชุมชนมาเปนเครือขายรวมใหบริการ ภายใตสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติในการจายยารักษาอาการเจ็บปวยเบื้องตนเล็ก ๆ นอย ๆ ที่พบบอย เภสัชกรชุมชนมีศักยภาพที่จะใหบริการเหลานี้ :- - จายยาในกรณีที่ผูปวยมีอาการหรือความผิดปกติที่ไมรายแรง ที่พบไดบอย ๆ (non severe common illness) - ทําการสงตอผูปวยพบแพทย ในกรณีที่ตองการการวินิจฉัยที่แนนอน หรือเปนโรคที่ ตองทําการรักษาโดยแพทย - ประสานนําตัวผูปวยสงโรงพยาบาลกรณีที่เปนภาวะฉุกเฉิน (emergency case) - คนหา แกปญหาหรือปองกันปญหาที่เกี่ยวของกับยา (drug related problems) ในกรณีที่ผูปวยมาเติมยา (ทั้งโดยการมาระบุยาที่ตองการ หรือในกรณีที่นําตัวอยาง ยามาขอซื้อ) - ใหคําแนะนําการใชยาแกผูปวยที่ตองใชยา - ใหคําปรึกษาและคําแนะนํา เพื่อปองกันผลไมพึงประสงคจากยา - ใหคําปรึกษาและคําแนะนําในเรื่องพฤติกรรม การใชชีวิตประจําวัน เพื่อใหผลการ รักษาดีขึ้น - บันทึกและติดตามประเมินผลการใหการบริบาลทางเภสัชกรรม (monitoring of pharmaceutical care)
เภสัชกรชุมชนรวมใหบริการกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา 7 แผนภูมิที่ 1 การใหการบริบาลแกผูปวยที่มีอาการเจ็บปวยเล็กนอยทั่วไปที่พบไดบอย ๆ ในรานยา - อาการเจ็บปวย เล็ก ๆ นอย ๆ ซักประวัติ รวบรวมขอมูลผูปวย สงตอผูปวยพบแพทย ไมดีขึ้นในเวลาที่เหมาะสม มี complication ที่ควรพบแพทย ไมมั่นใจ ไมมี ใช มี เปนอาการที่เภสัชกร สามารถใหการบริบาลได จายยาและใหการบริบาลทางเภสัชกรรม เชน ใหคํา ปรึกษาแนะนํา แกปญหา DRP ติดตามผล หา Alarm signs and symptoms พบ ไมพบ
8 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา บรรณานุกรม 1. คณะกรรมการอํานวยการ คณะกรรมการดําเนินงานยุทธศาสตรความรวมมือเพื่อพัฒนาระบบ บริการปฐมภูมิ. แผนยุทธศาสตรความรวมมือพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ พ.ศ. 2550-2554. กรุงเทพฯ: กระทรวงสาธารณสุข; 2550. 2. จันทิมา ทยากร, รัตนา วัฒนาไพศาล, ไพศาล ชอบประดิถ, นิลวรรณ อยูภักดี. ความคิดเห็นของ เภสัชกรชุมชนตอการเชื่อมรานยาเขาสูระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาในเขตกรุงเทพมหานคร. ว.นโยบายและแผนสาธารณสุข 2547; 7: 31-39. 3. ธรรมนูญวาดวยระบบสุขภาพแหงชาติ พ.ศ. 2552. (2552, 2 ธันวาคม). ราชกิจจานุเบกษา. เลม 126 ตอนพิเศษ 175 ง. หนา 57(1-33). 4. แนวทางการจัดการสูวิธีปฏิบัติทางเภสัชกรรมชุมชน สําหรับรานขายยาแผนปจจุบัน (ขย.1) [ออนไลน] 2565 [อางเมื่อ 18 มิถุนายน 2565] . จาก https://www.fda.moph.go.th/sites/ drug/GPPPageFile/Operator/ManagementGPP(29Oct2015).pdf 5. รายงานการสาธารณสุขไทย ป 2559-2560 [ออนไลน] 2557 [อางเมื่อ 18 มิถุนายน 2565]. จาก http://www.cco.moph.go.th/cco24/status/thailand%20health%20profile.pdf 6. วิวรรธน อัครวิเชียร. รานยาและการบริบาลผูปวยที่มารับบริการในรานยา ใน การบริบาลผูปวย เจ็บปวยเล็กนอยที่พบบอยในรานยาและหลักฐานเชิงประจักษ โรงพิมพขอนแกนพิมพพัฒนา ขอน แกน 2557 หนา 13-43. 7. Integration of community pharmacy in primary health care: The challenge. Social and Administrative Pharmacy · December 2021 DOI: 10.1016/j.sapharm.2021.12.005 8. Marchildon, G.P., Allin, S. The Public-Private Mix in the Delivery of Health-Care Services: Its Relevance for Lower-Income Canadians. Glob Soc Welf 3, 161-170 (2016). https://doi.org/10.1007/s40609-016-0070-4. 9. The Pharmaceutical Journal, Expanding the role of community pharmacists in primary care; Online: DOI:10.1211/PJ.2014.20066505
แนวทางการบริบาลทางเภสัชกรรม ในรานยา
แนวทางการบริบาลทางเภสัชกรรมในรานยา 11 แนวทางการบริบาลทางเภสัชกรรมในรานยา รองศาสตราจารย เภสัชกรหญิงสุณี เลิศสินอุดม แนวทางการบริบาลทางเภสัชกรรมในรานยา มีขั้นตอนดังนี้ 1. ประเมินผูปวยดวยการสัมภาษณและซักประวัติเกี่ยวกับปญหาทางสุขภาพของผูปวย - เก็บรวบรวมขอมูลทั่วไปของผูปวย ขอมูลเรื่องโรคและการใชยา - ทบทวนการตรวจรางกายในระบบตาง ๆ ตั้งแตศีรษะจรดปลายเทา (Review of system) เพื่อคนหาความตองการในการใชยาและปญหาจากยาของผูปวย - รวบรวมประวัติการใชยาที่ไมใชใบสั่งแพทย (Nonprescription drug) และยาที่ใชใบสั่ง แพทย (Prescription drug) และยาสมุนไพรตาง ๆ - สัมภาษณประวัติแพยาและการรักษาในอดีต แนวทางการสัมภาษณและซักประวัติ - ใครคือผูปวย - อายุเทาไร - น้ำหนักของผูปวย ในกรณีที่เปนเด็ก - เพศชายหรือหญิง ถาเปนหญิง กำลังตั้งครรภอยูหรือไม กำลังใหนมบุตรหรือไม - วันนี้มาดวยโรคหรืออาการอะไร - เริ่มมีอาการดังกลาวตั้งแตเมื่อไร เปนมานานเทาไร - ความรุนแรงของอาการเปนอยางไร เมื่อเปรียบเทียบกับวันแรกที่เริ่มเปน - เคยมีอาการเชนนี้มากอนหรือไม - มีอาการอื่นรวมดวยอีกหรือไม - มีสิ่งใดที่ทำใหอาการแยลง เชน ยา อาหาร หรือการปฏิบัติตัวอื่น ๆ - มีสิ่งใดที่ชวยใหอาการดีขึ้นหรือไม - โรคประจำตัวที่ผูปวยเปน และยาที่ไดรับ - อาชีพหรือสภาวะแวดลอมที่อาจเกี่ยวของกับการเจ็บปวย - ประวัติสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล - ใชยาหรือผลิตภัณฑอื่น ๆ เพื่อบรรเทาอาการมากอนหรือไม - ตอนนี้กำลังไดรับยา หรือผลิตภัณฑเสริมอาหารอะไรอยูหรือไม - มีประวัติแพยาหรือสิ่งอื่นหรือไม (ถามี) มีอาการอยางไร - มีประวัติอาการไมพึงประสงคอื่นนอกเหนือจากการแพยาหรือไม (ถามี) มีอาการ อยางไร
12 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา 2. วางแผนการรักษาจากการวิเคราะหอาการและอาการแสดงวาควรใหการรักษา หรือ ควรสงผูปวยไปพบแพทย การวางแผนการรักษามีวัตถุประสงคเพื่อ - แกไขปญหาที่เกิดจากยาที่คนพบ - แกไขปญหาความเจ็บปวย - ปองกันปญหาจากยาที่คาดวาจะเกิดในอนาคต แนวทางการวางแผนการรักษาผูปวยในรานยา สามารถแบงไดเปน 2.1 สัมภาษณขอมูลเพิ่มในกรณีที่ตองการขอมูลเพิ่มเติมประกอบการตัดสินใจ 2.2 ใหการรักษาดวยยาที่ไมตองใชใบสั่งแพทย การประเมินวาผูปวยควรไดรับการรักษา เบื้องตนดวยยา โดยที่ไมสงตอแพทย เภสัชกรจำเปนตองคำนึงถึงสาเหตุและความรุนแรงของโรค ซึ่งการ ประเมินความรุนแรงขึ้นอยูกับลักษณะของโรคนั้น ๆ 2.3 สงผูปวยไปพบแพทย ซึ่งควรสงผูปวยไปพบแพทยในกรณีที่ - อาการรุนแรง, ไมทราบสาเหตุของโรคและแนวทางการรักษา - อาการไมรุนแรง แตเปนเรื้อรัง และยังไมทราบสาเหตุของโรค - อาการที่เกิดขึ้นซ้ำ ๆ และยังไมทราบสาเหตุของโรค - เภสัชกรไมสามารถวิเคราะหปญหาสุขภาพของผูปวยคนนั้นได 2.4 ในกรณีโรคที่ไมรุนแรงและไมจำเปนตองใชยา ใหคำแนะนำแกผูปวยเทานั้น 2.5 รอติดตามอาการของผูปวย ตองประเมินสภาวะของผูปวยอยางระมัดระวังในกลุม ผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดปญหาจากยาได ไดแก ผูสูงอายุ ทารก เด็ก ผูปวยโรคเรื้อรัง ผูปวยที่มีปญหาสุขภาพหลายอยาง ผูปวยที่รับประทานยาหลายชนิด ผูปวยที่พึ่งออกจากโรงพยาบาล ผูปวยที่ไดรับการรักษาจากแพทยหลายทาน 3. ใหคำแนะนำและใหคำปรึกษาแกผูปวย (ทั้งในกรณีที่เภสัชกรใหการรักษาโดยไมใชยา การรักษาโดยการใชยา และ กรณีที่สงตอผูปวยไปพบแพทย) ในกรณีที่เภสัชกรใหการรักษาโดยการใชยา เภสัชกรควรมีขั้นตอนในการใหบริการดังนี้ - ประเมินและเลือกชนิดของยาที่จะใชในการรักษา - ประเมินความเสี่ยงของผูปวยตอการใชยา (เชน ขอหามใช, ขอควรระวัง) - ใหคำปรึกษาแกผูปวยเพื่อใหเกิดการใชยาที่ถูกตอง ในแงของขนาดยา วิธีการบริหาร ยา การใชยาเทคนิค พิเศษ ดัชนีในการติดตามการรักษา) - บันทึกขอมูลยาทั้งยาที่ไมตองใชใบสั่งแพทย (Nonprescription drug) และยาที่ตอง ใชใบสั่งแพทย (Prescription drug) ลงในแบบบันทึกขอมูลของผูปวย (Patient drug profile)
แนวทางการบริบาลทางเภสัชกรรมในรานยา 13 - ติดตามการรักษา โดยติดตาม - การแพยา - อาการไมพึงประสงคจากยา - การเกิดปฏิกิริยากันระหวางยา - การตอบสนองตอการใชยา - อาการและอาการแสดงของการใชยามากเกินไป (Drug overuse and/or dependency) - ประเมินการใชยาที่ไมตองใชใบสั่งแพทยที่สามารถบดบังอาการที่รุนแรงได - ใหคำแนะนําใหผูปวยตระหนักถึงความสําคัญเมื่อมีความจําเปนตองไปพบแพทย บรรณานุกรม 1. สภาเภสัชกรรม. คูมือทักษะตามเกณฑความรูความสามารถทางวิชาชีพของผูประกอบวิชาชีพ เภสัชกรรม. 2562. 2. Covington TR. Self-care and Nonprescription Pharmacotherapy. In: Allen LV, Berardi RR, DeSimoneH EM, Engle JP, Popvich NG, Tietze KJ, eds. Hanbook of Nonprescription drugs. Washington, DC: APhA, 1996: 6-7. 3. Klein-Schwartz W, Isetts BJ. Patient assessment and consultation. In: Allen LV, Berardi RR, DeSimoneH EM, Engle JP, Popvich NG, Tietze KJ, eds. Handbook of Nonprescription drugs. Washington, DC: APhA, 1996: 23-6.
การบริบาลเภสัชกรรม สำหรับอาการปวดศีรษะในรานยา
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดศีรษะในรานยา 17 การบริบาลเภสัชกรรม สําหรับอาการปวดศีรษะในรานยา อาจารย เภสัชกรขัตติยะ มั่งคั่ง อาการปวดศีรษะเปนอาการที่พบไดบอยในผูปวยที่มารักษาตัวในสถานพยาบาลระดับปฐม ภูมิ ในทุกเพศและทุกชวงอายุ โดยสวนมากจะมีอาการไมรุนแรง ไมมีสาเหตุหรือพยาธิสภาพที่อันตราย ทําใหไมมีความจําเปน ตองไดรับการตรวจเชิงลึก จึงสามารถใหการบริบาลในรานยาได แตในบางราย การปวดศีรษะนั้นอาจจะมีสาเหตุมาจากโรคที่มีอันตรายบางชนิดจึงตองมีการสงตอผูปวยใหไปรับการ ตรวจเพิ่มเติมหรือรักษาในสถานพยาบาล ที่เหมาะสม โดยการปวดศีรษะสามารถแบงเปนประเภทใหญ ๆ ไดสองประเภท คือ ปวดศีรษะชนิดปฐมภูมิ (primary headaches) และปวดศีรษะชนิดทุติยภูมิ (secondary headaches) ประเภทของการปวดศีรษะ 1. ปวดศีรษะชนิดปฐมภูมิ (Primary headaches) ไดแก การปวดศีรษะที่ไมไดพยาธิสภาพ หรือสาเหตุ ที่รุนแรง ไมมีความจําเปนตองไดรับการตรวจเชิงลึกเพิ่มเติมและไมมีอันตราย ตัวอยาง เชน ปวดศีรษะไมเกรน ปวดศีรษะแบบกลามเนื้อตึงตัว (Tension type headache) และ ปวดศีรษะ แบบคลัสเตอร (Cluster headache) เปนตน 2. ปวดศีรษะชนิดทุติยภูมิ (Secondary headaches) เปนอาการปวดศีรษะที่มีสาเหตุหรือ พยาธิสภาพที่อันตราย โดยอาจมีสาเหตุจากในกะโหลกศีรษะเอง ไดแก เนื้องอก เลือดออกในสมอง ฝในสมอง หรือ สวนสาเหตุจากนอกกะโหลกศีรษะ ไดแก ไข โรคบริเวณขอตอขากรรไกร รวมทั้งการ ที่ผูปวยอาจจะใชหรือหยุดยา หรือสารบางชนิดที่สามารถกระตุนใหผูปวยมีอาการปวดหัวได เชน การใชถอนยาแกปวด หรือการถอนคาเฟอีน เปนตน
18 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตารางที่ 1 ประเภทของการปวดศีรษะจําแนกตาม International headache society International Headache Society Classification of Headache Primary headaches 1. Migraine 1.1 Migraine without aura 1.2 Migraine with aura 1.3 Chronic migraine 1.4 Complications of migraine 1.5 Probable migraine 1.6 Episodic syndromes that may be associated with migraine 2. Tension-type headache 2.1 Infrequent episodic tension-type headache 2.2 Frequent episodic tension-type headache 2.3 Chronic tension-type headache 3. Trigeminal-autonomic cephalalgias (TACs) 3.2 Paroxysmal hemicrania 3.3 Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks 3.4 Hemicrania continua 3.5 Probable trigeminal autonomic cephalalgia 3.6 Undifferentiated trigeminal autonomic cephalalgia 4. Other primary headache disorders Secondary headaches 5. Headache attributed to trauma or injury to the head and/or neck 6. Headache attributed to cranial and/or cervical vascular disorder 7. Headache attributed to non-vascular intracranial disorder 8. Headache attributed to a substance or its withdrawal 9. Headache attributed to infection 10. Headache attributed to disorder of homoeostasis 11. Headache or facial pain attributed to disorder of the cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structure 12. Headache attributed to psychiatric disorder ที่มา : ขอมูลจาก The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2021 Jul;61(7):1021-39
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดศีรษะในรานยา 19 แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับอาการปวดศีรษะ เนื่องจากการปวดศีรษะในผูปวยบางราย อาจจะมีสาเหตุมาจากโรคอื่นที่อาจนําไปสูการ เจ็บปวยที่รุนแรงหรือเสียชีวิตได การซักประวัติผูปวยจึงมีบางคําถามที่จําเปนสําหรับเภสัชกร เพื่อแยกโรคเบื้องตน และประเมินวาผูปวยจําเปนที่จะตองถูกสงตอไปรักษายังสถานพยาบาลหรือไม โดยคําถามที่จําเปน มีดังตารางที่ 2 ตารางที่ 2 การซักประวัติที่จําเปนในการประเมินการปวดศีรษะ คําถาม ขอมูลที่ตองการ เวลาหรืออายุที่ เริ่มมีอาการ - เนื่องจากในเด็กและวัยรุน จะมีความชุกของการปวดหัวชนิดปฐมภูมิเยอะกวาชวงอายุอื่น และมักไมรุนแรง แตในผูปวยที่เริ่มปวดศีรษะในชวงอายุที่มากกวา 50 ป จะมีโอกาสเปน อาการปวดศีรษะแบบทุติยภูมิเพิ่มมากขึ้นมาก จึงควรมีการเฝาระวังและประเมินความเสี่ยง อื่น ๆ ดวย - หากอาการปวดศีรษะเกิดขึ้นหลังการมีประวัติที่ศีรษะถูกกระทบกระเทือนหรือบาดเจ็บ การปวดศีรษะนั้นอาจจะเกิดจากพยาธิสภาพในสมองหรือหลอดเลือดสมอง อาจจําเปน ที่ตองไดรับการตรวจเพิ่มเติม ความถี่หรือเวลา ที่มีอาการ - การปวดศีรษะในบางกรณีจะมีสิ่งกระตุนหรือสาเหตุชัดเจน เชน การปวดศีรษะไมเกรนเวลา มีประจําเดือน หรือการที่ผูปวยมีการปวดศีรษะแบบตึงกลามเนื้อทุกครั้งหลังประชุม เปนตน ตําแหนงที่มี อาการ - การปวดศีรษะแบบคลัสเตอรมักจะมีอาการที่บริเวณดานหนาหรือหลังศีรษะ(frontal และ ocular area) - การปวดศีรษะไมเกรนมักจะมีอาการแคซีกเดียว แตสามารถยายตําแหนงได ในการปวด ศีรษะครั้งตอไป - หากอาการปวดนั้น สัมพันธกับบางตําแหนงมาก ๆ เชน ปวดในหู ปวดบริเวณจมูก อาจจะ เกิดพยาธิสภาพในตําแหนงนั้น ๆ ความรุนแรง ลักษณะของ อาการปวด - ความปวดเปนความรูสึกไมสบายสวนบุคคลของผูปวย โดยมากจึงวัดโดยใชวิธี Pain scoring system เชน การใหผูปวยประมาณความปวดเปนตัวเลข 0-10 หรือการใชเครื่องมือ เชน ขีดบนเสน หรือภาพหนา (Visual analogue scale) - ลักษณะของการปวดแบบตื้อ ๆ หรือเหมือนศีรษะถูกบีบรัด มักพบไดในการปวดศีรษะแบบ กลามเนื้อตึง - การปวดศีรษะแบบเปนจังหวะตามอัตราการเตนของหัวใจ (Throbbing pain) มักพบใน การปวดศีรษะแบบไมเกรน ปจจัยกระตุน - การออกกําลังกาย การมีประจําเดือน หรืออาหารบางชนิด สามารถเปนตัวกระตุนการปวด ศีรษะแบบไมเกรนได - การปวดศีรษะแบบคลัสเตอรจะมีอาการแยลงเมื่อผูปวยอยูในทานอน
20 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา คําถาม ขอมูลที่ตองการ ระยะเวลาของ การปวด - ระยะเวลามีผลตอการประเมินชนิดของการปวดศีรษะและความรุนแรง เชน ปวดศีรษะ ไมเกรนมักจะมีระยะเวลาตั้งแตไมกี่ชั่วโมง จนถึง 3 วัน - อาการปวดศีรษะแบบกลามเนื้อตึงตัว อาจมีอาการยาวนานไดถึง 1 สัปดาห - การปวดศีรษะแบบคลัสเตอรจะมีอาการอยูใน 2-3 ชั่วโมงเทานั้น อาการรวม - หากผูปวยมาดวยอาการปวดศีรษะรวมกับเปนไข ใหพิจารณาถึงการติดเชื้อกอนเปนอันดับแรก - หากมีอาการอาเจียนนํามาดวย มักจะเปนชนิดปวดศีรษะไมเกรน หรือมีพยาธิสภาพใน สมอง เชน การมีเลือดออกในชั้นซับอะรัคนอยด (subarachnoid haemorrhage) - การปวดศีรษะรวมกับการตึงที่หนังศีรษะดวย อาจเกิดจากภาวะ Temporal arteritis เกณฑการพิจารณาสงตอผูปวยพบแพทย 1. ผูปวยมาพรอมอาการทางรางกายระบบอื่น เชน นํ้าหนักลด ไขสูง ตอมนํ้าเหลืองโต เพราะ อาจเกิดจากภาวะติดเชื้อในระบบประสาท หรือโรคมะเร็งได 2. ผูปวยมีภาวะบกพรองของระบบประสาทอื่นรวมดวย (ไมนับอาการออราในไมเกรน) เชน มีอาการสับสน กลามเนื้อออนแรง หนาเบี้ยว มีอาการเกร็งหรือกระตุก 3. อาการปวดศีรษะของผูปวย มีความรุนแรงมากขึ้นตามระยะเวลา และเปนมากกวา 1 สัปดาห เนื่องจากลักษณะอาการปวดแบบนี้ มักสัมพันธกับการเกิดเนื้องอก 4. อาการปวดศีรษะรุนแรงมาก จนผูปวยทนไมไหว หรือเกิดขึ้นอยางเฉียบพลัน หรือรุนแรง จนเกิดในขณะหลับแลวทําใหผูปวยตื่น เพราะอาการรุนแรงระดับนี้ สามารถเกิดจาก ภาวะเลือดออกในสมองได 5. ผูปวยเปน ผูปวยสูงอายุหรือผูหญิงที่มีภาวะอวน ซึ่งผูปวยกลุมนี้ จะมีโอกาสในการเกิด โรคอื่น ๆ ไดสูงเมื่อเปรียบเทียบกับผูปวยกลุมอื่น การปวดศีรษะแบบปฐมภูมิชนิดตาง ๆ การปวดศีรษะแบบไมเกรน พบในเพศหญิงมากกวาเพศชาย โดยพบวาหากมีประวัติครอบครัวเปนไมเกรน ผูปวยจะมี ความเสี่ยงเพิ่มขึ้น นอกจากนี้การปวดศีรษะแบบไมเกรนจะพบมากในชวงวัยรุนถึงอายุประมาณ 30 ป เกณฑการพิจารณาแยกโรคของการปวดศีรษะแบบไมเกรน 1. อาการปวดศีรษะเกิดขึ้นและหายไดเองแมไมไดรักษาใน 4-72 ชั่วโมง 2. ลักษณะของการปวดจะประกอบไปดวย
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดศีรษะในรานยา 21 a. ปวดศีรษะขางเดียว (unilateral location) b. ปวดเปนพัก ๆ หรือเปนจังหวะ (pulsating quality) c. ความรุนแรงของความปวดเปนระดับกลางถึงมาก (moderate or severe pain intensity) d. อาการจะรุนแรงขึ้นเมื่อมีการทํากิจกรรมทางรางกาย เชน เดินหรือขึ้นบันได 3. มีอาการรวมนี้อยางนอย 1 ขอ a. มีอาการคลื่นไสหรืออาเจียน b. มีอาการกลัวแสงหรือเสียงดัง (photophobia and phonophobia) การปวดหัวไมเกรนสามารถแบงยอยไดอีกสองชนิดตามอาการเตือนที่เรียกวา ออรา - ไมเกรนชนิดมีอาการเตือน (migraine with aura) - ไมเกรนชนิดไมมีอาการเตือน (migraine without aura) โดยอาการเตือนหรือออรานั้น เปนความผิดปกติของประสาทรับรู ทั้งทางการมองเห็น การไดกลิ่น หรือความรูสึกทางรางกาย การมองเห็นภาพผิดปกติไป เห็นภาพบิดเบี้ยว เห็นแสงระยิบ ระยับ ชาตามสวนตาง ๆ ของรางกาย อาการเบลอ ๆ เหมือนนึกคําพูดไมออกหรือการพูดสื่อสารผิด ปกติไป เกิดกอนการปวดศีรษะประมาณ 5-20 นาที และหายไปอยางสมบูรณภายใน 1 ชั่วโมง การบริบาลโดยใชยาสําหรับการปวดศีรษะแบบไมเกรน การรักษาอาการแบบเฉียบพลัน (Abortive treatment) - Triptans ยากลุม triptan เปนยากลุมแรกที่แนะนําใหใชในการบรรเทาอาการปวดศีรษะ แบบไมเกรน ยากลุมนี้มีกลไกออกฤทธิ์โดยการจับกับตัวรับ 5HT 1B/1D ยาในกลุมนี้ ไดแก Eletriptan และ Sumatriptan - Ergot alkaloids เปนยาที่ออกฤทธิ์ผานทางตัวรับ serotonin เชนกัน แตยาจะมีความ จําเพาะนอยกวา และเนื่องจากยากลุมนี้อาจจะทําใหเกิดปญหา rebound headache และการเกิด ergotism จึงทําใหตองจํากัดปริมาณยาตอสัปดาห - ยาผสมในการรักษาไมเกรนแบบเฉียบพลันนี้ เภสัชภัณฑในปจจุบันมีการผลิตยาที่มีสวน ผสมของ ยาพาราเซตามอลหรือคาเฟอีน เพื่อใหสามารถออกฤทธิ์ไดดีมากขึ้น - ยาแกปวดกลุม NSAIDs ยากลุมนี้สามารถออกฤทธิ์ไดดี โดยยาที่มีหลักฐานรองรับ ไดแก Aspirin, Ibuprofen, Naproxen sodium, Diclofenac potassium เปนตน นอกจากนี้ หากยาแกปวดกลุม NSAIDs มีขอหามใช ยังสามารถจายยาพาราเซตามอล เพื่อบรรเทา อาการผูปวยได
22 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตารางที่ 3 ขนาดยาที่ใชเพื่อการรักษาอาการปวดศีรษะไมเกรนแบบเฉียบพลัน ชื่อยา ขนาดยา หมายเหตุ Paracetamol 1000 มก. ตอนเริ่มมีอาการและใชซํ้าไดทุก 4-6 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุด 4 กรัมตอวัน Aspirin 500 - 1000 มก. ทุก 4-6 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุด 4 กรัม ตอวัน Ibuprofen 200 - 800 มก. ทุก 6 ชั่วโมง ไมควรเกิน 2.4 กรัม ตอวัน Naproxen sodium 550 - 825 มก. เมื่อเริ่มมีอาการและ สามารถใหยาซํ้าในขนาด 220 มก. ใน 3-4 ชั่วโมง ไมควรเกิน 1.375 กรัม ตอวัน Diclofenac 50 - 100 มก. เมื่อเริ่มมีอาการและสามารถ ใหยาซํ้าในขนาด 50 มก. ใน 8 ชั่วโมง ไมควรเกิน 150 มก. ตอวัน Ergotamine tartate 1 มก. + Caffeine 100 มก. 2 มก. เมื่อเริ่มมีอาการและสามารถใหยาซํ้า ในขนาด 1 - 2 มก. ใน 30 นาที ขนาดยาสูงสุด 6 มก. ตอวัน และ 10 มก. ตอสัปดาห รวมทั้งอาจใหยา ตานอาเจียนรวมดวย Sumatriptan 25 - 100 มก. เมื่อเริ่มมีอาการและสามารถ ใหยาซํ้าได ใน 2 ชั่วโมง ขนาดยาปกติคือ 50-100 มก. ขนาดยาสูงสุด 200 มก. ตอวัน Eletriptan 20 - 40 มก. เมื่อเริ่มมีอาการและสามารถ ใหยาซํ้าได ใน 2 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุด 40 มก. ตอครั้ง และ 80 มก. ตอวัน Metoclopramide 10 มก. เมื่อเริ่มมีอาการ ใชบรรเทาอาการคลื่นไสอาเจียน ยาที่ใชปองกันการปวดศีรษะแบบไมเกรน ในผูปวยที่มีการปวดศีรษะแบบไมเกรน หากอาการปวดนั้นเกิดขึ้นบอยเกินกวา 4 ครั้งตอ เดือน หรือเปนอาการที่คาดการณเวลาเกิดได เชน การปวดชวงมีประจําเดือน เภสัชกรสามารถแนะนํา ผูปวยใหใชยาในการปองกันการเกิดอาการปวดได ยาที่ใชในการปองกัน ไดแก - ยากลุม Beta blockers เปนยากลุมแรกที่พิจารณาใชในการปองกันอาการปวดศีรษะ แบบไมเกรน - ยากลุม Tricyclic antidepressants ยากลุมนี้เชน Amitriptyline มีหลักฐานวาสามารถ ลดความถี่และความรุนแรงของการปวดศีรษะแบบไมเกรนได รวมถึงมีขอดีในเรื่องความ รวมมือในการใชยา เพราะใชยาเพียงวันละ 1 ครั้ง อีกทั้งใชในขนาดที่ตํ่ากวาการใชเพื่อ รักษาโรคซึมเศรา - ยากลุม Calcium channel blockers เชน Flunarizine ก็ใหประสิทธิภาพในการปองกัน
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดศีรษะในรานยา 23 เชนเดียวกัน แตอาจจะมีขอควรระวังในเรื่องอาการไมพึงประสงค ไดแก Parkinsonism - กลุมยาตานอาการชัก ไดแก Topiramate และ Sodium valproate ซึ่งแสดงใหเห็น ถึงประสิทธิภาพในการปองกันการปวดศีรษะแบบไมเกรนไดเปนอยางดี ตารางที่ 4 ขนาดยาที่ใชเพื่อปองกันอาการปวดศีรษะแบบไมเกรน ชื่อยา ขนาดเริ่มตน ขนาดปกติ หมายเหตุ Atenolol 50 มก.ตอวัน 50 - 200 มก./วัน Metoprolol 100 มก.ตอวัน 100 -200 มก./วัน แบบแบง ให ยาเม็ดออกฤทธิ์ทันที จะ บริหาร 3-4 ครั้งตอวัน หาก เปนยาออกฤทธิ์เนิ่น (extended release) จะบริหาร ยาวันละ 2 ครั้ง Propranolol 40 มก. ตอวัน โดยแบงให 2-4 ครั้ง 40 - 160 มก. ตอวัน โดย แบงให 2-4 ครั้ง Amitriptyline 10 มก.กอนนอน 20 - 50 มก.กอนนอน Venlafaxine 37.5 มก. ตอวัน 75 - 150 มก. ตอวัน เพิ่มขนาดยาหลังจากเริ่ม 1 สัปดาห Topiramate 25 มก. ตอวัน 50 - 200 มก. ตอวัน โดย แบงให 2 ครั้ง เพิ่มขนาดยา 25 มก. ตอ สัปดาห Sodium valproate 250 - 500 มก. ตอวัน (โดย แบงให ยกเวนยาออกฤทธิ์ เนิ่น extended release ให วันละ 1 ครั้ง) 500 - 1500 มก.ตอวัน (โดย แบงให ยกเวนยาออกฤทธิ์ เนิ่น extended release ให วันละ 1 ครั้ง) สามารถติดตามระดับยาใน เลือดได Ibuprofen 400 - 1200 มก. ตอวัน โดย แบงให 400 - 1200 มก. ตอวัน โดย แบงให ใชเพียงระยะสั้น ๆ เชน ปองกันชวงมีประจําเดือน เพื่อปองกัน Medication overuse headache และ อาการไมพึงประสงคอื่น ๆ Naproxen sodium 550 - 1100 มก. ตอวัน โดย แบงให 550 - 1100 มก. ตอวัน โดย แบงให การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับการปวดศีรษะแบบไมเกรน การรักษาการปวดศีรษะแบบไมเกรนโดยไมใชยา คือ การหลีกเลี่ยงปจจัยกระตุนที่ทําใหเกิด อาการ โดยปจจัยกระตุนที่มีหลักฐานวาทําใหเกิดการปวดศีรษะแบบไมเกรนได ดังระบุในตารางที่ 5
24 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตารางที่ 5 ปจจัยกระตุนที่ทําใหเกิดอาการปวดศีรษะแบบไมเกรน Food trigger Alcohol Caffeine/caffeine withdrawal Chocolate Ferment and pickled foods Monosodium glutamate (eg, in Chinese food, seasoned salt, and instant foods) Nitrate-containing foods (eg, processed meat) Saccharin/aspartame (eg, diet foods or diet soda) Tyramine-containing food Environmental triggers Glare or flickering lights High altitude Loud noises Strong smells and fumes Tobacco smoke Weather changes Behavioral-physiology triggers Excess or insufficient sleep Fatigue Menstruation, menopause Sexual activity Skipped meals Strenuous physical activity (eg, prolong overexertion) Stress or poststress ที่มา : ขอมูลจาก Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, Eleventh Edition. McGraw-Hill Education; 2020. การปวดศีรษะแบบกลามเนื้อตึงตัว (Tension type headache) การปวดศีรษะชนิดนี้ มักพบเปนการปวดรอบศีรษะ มักเปนสองขางของรางกายเทากัน มีลักษณะการปวดเปนแบบตื้อ ๆ ไมเปนจังหวะ และมักจะไมแยลงเมื่อมีกิจกรรมทางรางกาย อาการ คลื่นไสอาเจียน การกลัวแสงและเสียงอาจจะพบไดบาง แตพบนอยกวาอาการปวดศีรษะแบบไมเกรน ผูปวยที่มีความเสี่ยงในการเกิดการปวดศีรษะชนิดนี้ ไดแก เพศหญิง อายุ 30-39 ป มีการศึกษาสูง (higher education level) เคยมีประวัติศีรษะและคอบาดเจ็บ มีประวัติปวยเปนโรคซึมเศรา หรือวิตกกังวล
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดศีรษะในรานยา 25 เกณฑการพิจารณาแยกโรคของการปวดศีรษะแบบกลามเนื้อตึงตัว 1. ปวดศีรษะนาน 30 นาที ถึง 7 วัน 2. มีลักษณะการปวดดังตอไปนี้ อยางนอย 2 ขอ a. ไมมีอาการปวดเปนจังหวะ แตเปนการปวดแบบตื้อ เหมือนมีแรงกดทับ/รัดแนน b. เปนการปวดแบบนอยถึงปานกลาง ไมรบกวนการใชชีวิตประจําวัน c. ปวดทั้งสองขางของรางกาย (Bilateral location) d. ไมปวดมากขึ้นเมื่อมีการทํากิจกรรมทางรางกาย 3. มีอาการอื่น ๆ ดังนี้ a. ไมมีอาการคลื่นไส/อาเจียน b. ไมมีอาการกลัวแสง/เสียง การบริบาลโดยใชยาสําหรับการปวดศีรษะแบบกลามเนื้อตึงตัว ยาแกปวดทั่วไป เชน Paracetamol, Aspirin, Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen และ Ketorolac มีผลวิจัยที่แสดงถึงประสิทธิภาพเหนือกวา placebo ในการลดอาการ ปวด การใช muscle relaxants บางชนิดยังสามารถชวยลดอาการปวดศีรษะไดดวย เชน Tizanidine, cyclobenzaprine หรือ Diazepam ตารางที่ 6 ขนาดยาที่ใชเพื่อการรักษาอาการปวดศีรษะแบบกลามเนื้อตึงตัว (Tension type headache) ชื่อยา ขนาดยา หมายเหตุ Paracetamol 1000 มก. ตอนเริ่มมีอาการ และใชซํ้าไดทุก 4-6 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุด 4 กรัม ตอวัน Aspirin 500 - 1000 มก. ทุก 4-6 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุด 4 กรัม ตอวัน Ibuprofen 200 - 800 มก. ทุก 6 ชั่วโมง ไมควรเกิน 2.4 กรัม ตอวัน Naproxen sodium 550 - 825 มก. เมื่อเริ่มมีอาการและ สามารถใหยาซํ้าในขนาด 220 มก. ใน 3-4 ชั่วโมง ไมควรเกิน 1.375 กรัม ตอวัน Diclofenac 50 - 100 มก. เมื่อเริ่มมีอาการและสามารถ ใหยาซํ้าในขนาด 50 มก. ใน 8 ชั่วโมง ไมควรเกิน 150 มก. ตอวัน Tizanidine 2-4 มก. ทุก 8 ชั่วโมง เปนยาคลายกลามเนื้อ
26 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับการปวดศีรษะแบบกลามเนื้อตึงตัว การรักษาอาการปวดศีรษะแบบกลามเนื้อตึงตัว จะใชวิธีการลดความเครียดของผูปวยเปน หลัก มีหลักฐานวา การใช cognitive behavioral therapy เชน stress management relaxation training และ biofeedback รวมกับการใชยาสามารถลดอาการปวดใหผูปวยได นอกจากนี้ การนวด ประคบ การออกกําลังกาย การนวด หรือการฝงเข็มก็อาจลดอาการไดเชนกัน การปวดศีรษะแบบคลัสเตอร (Cluster headache) การปวดศีรษะแบบคลัสเตอรจะมีลักษณะการปวดแบบจี๊ด ๆ มีความรุนแรง ระยะเวลาการ ปวดแตละครั้งจะอยูในชวง 15 - 180 นาที โดยจะปวดเพียงขางเดียว (unilateral location) บริเวณ เบาตา ใตตาหรือกกหู นอกจากนี้ มักมีอาการรวมคืออาการนํ้ามูกหรือนํ้าตาไหลในขณะที่มีอาการ ปวด ผูปวยที่มีอาการหยุดหายใจขณะหลับ(sleep apnea) ทํางานเปนกะ เปลี่ยนเวลานอน หรือมี ประวัติครอบครัวเปนโรคนี้ จะมีความเสี่ยงในการเปนโรคมากขึ้น เกณฑการพิจารณาแยกโรคของการปวดศีรษะแบบคลัสเตอร 1. มีอาการปวดรุนแรงถึงรุนแรงมาก บริเวณเบาตา ใตเบาตา หรือกกหู เปนเวลา 15 - 180 นาที (เมื่อไมไดรับการรักษา) 2. มีลักษณะดังนี้อยางนอย 1 อยาง 2.1 มีอาการตอไปนี้อยางนอย 1 อยาง a. มีตาแดงหรือนํ้าตาไหล b. คัดจมูกหรือนํ้ามูกไหล c. เปลือกตาบวม d. มีเหงื่อออกที่หนา หรือ หนาผาก e. รูมานตาหดและ/หรือ หนังตาหยอน 2.2 มีความรูสึกกระสับกระสาย อยูไมสุข 3. ความถี่ในการมีอาการอยูในชวง วันเวนวัน ถึง 8 ครั้งตอวัน การบริบาลโดยใชยาสําหรับการปวดศีรษะแบบคลัสเตอร แมวาการรักษาลําดับแรกของอาการปวดศีรษะแบบนี้จะเปนการให oxygen therapy แต จากบางการศึกษาก็พบวา การใหยากลุม Triptans หรือ Ergot alkaloids พบวาใหประโยชน โดย สรุปดังตารางที่ 7
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดศีรษะในรานยา 27 ตารางที่ 7 ขนาดยาที่ใชเพื่อการรักษาอาการปวดศีรษะแบบคลัสเตอร ชื่อยา ขนาดยา หมายเหตุ Sumatriptan 6 มก. (subcutaneous) เมื่อเริ่มมีอาการ การใหยาในรูปแบบรับประทานจะ พบปญหาวาออกฤทธิ์ชากวารูปแบบ ฉีดหรือพนจมูก Zolmitriptan 5-10 มก. (nasal spray หรือ oral) เมื่อเริ่มมี อาการ Dihydroergotamine 1 มก. (nasal spray) เมื่อเริ่มมีอาการ Prednisone 60-100 มก./วัน ใน 5 วันแรกและคอย ๆ ลดลง มาที่ 10 มก. จนกวาอาการปวดจะหายไป ไมควรใชติดตอกันเปนเวลานาน ตารางที่ 8 ขนาดยาที่ใชเพื่อปองกันอาการปวดศีรษะแบบคลัสเตอร ชื่อยา ขนาดยา หมายเหตุ Verapamil 240 - 480 มก. ตอวัน Lithium 900 มก. ตอวัน แบงใหวันละ 3 ครั้งและควรมีการ ติดตามระดับยาในเลือด Prednisolone 40 - 60 มก. ตอวัน คอย ๆ ลดยาภายใน 10-14 วัน Indomethacin 75 แบงใหวันละ 3 ครั้ง บรรณานุกรม 1. Ailani J, Burch RC, Robbins MS. The American Headache Society Consensus Statement: Update on integrating new migraine treatments into clinical practice. Headache. 2021 Jul;61(7):1021-39. 2. Dipiro JT, Yee GC, Posey LM. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Eleventh Edition [Internet]. McGraw-Hill Education; 2020. Available from: https:// books.google.co.th/books?id=jJWwDwAAQBAJ 3. Ljubisavljevic S, Zidverc Trajkovic J. Cluster headache: pathophysiology, diagnosis and treatment. J Neurol. 2019 May 1;266(5):1059-66. 4. Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ. Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache. 2016 Jul;56(7):1093-106.
28 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา 5. Rutter P. Community Pharmacy: Symptoms, Diagnosis and Treatment [Internet]. Elsevier; 2020. (Community Pharmacy). Available from: https://www.elsevier.com/ books/community-pharmacy/rutter/978-0-7020-8020-3 6. Smith MA, Shimp LA. Family Medicine: Ambulatory Care and Prevention, Sixth Edition [Internet]. McGraw-Hill Education; 2014. Available from: https://books. google.co.th/books?id=UGE6nwEACAAJ
การบริบาลเภสัชกรรม สำหรับอาการผิดปกติ ของกลามเนื้อ ขอ กระดูกในรานยา
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการผิดปกติของกลามเนื้อ ขอ กระดูกในรานยา 31 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการผิดปกติ ของกลามเนื้อ ขอ กระดูกในรานยา อาจารย เภสัชกรขัตติยะ มั่งคั่ง ระบบโครงรางและกลามเนื้อ (musculoskeletal system) ซึ่งประกอบดวยกลามเนื้อ กระดูก ขอ เอ็นยึดกระดูก (ligament) และเอ็นยึดกระดูกกับกลามเนื้อ (tendon) มีหนาที่สําคัญใน การเคลื่อนไหวของรางกายและการปกปองอวัยวะภายในที่สําคัญ เชน ประสาทสวนไขสันหลัง และ อวัยวะภายในทรวงอก แมวากระดูกและขอจะเปนแกนหลักของระบบโครงรางและกลามเนื้อ แตการเคลื่อนไหวของ กระดูกและขอตองอาศัยการทํางานของกลามเนื้อและ tendon เปนหลัก ในขณะที่ ligament ทําหนาที่รักษาความแข็งแรงของขอตอและชวยควบคุมทิศทางการทํางานของขอใหสมบูรณมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีกระดูกออน (articular cartilage) และถุงนํ้า (bursae) ซึ่งชวยลดการเสียดสีและ แรงกดดันที่กระทําตอขอ ความผิดปกติของระบบโครงรางและกลามเนื้อที่พบบอยในทางปฏิบัติ ความผิดปกติแบบเฉียบพลันของระบบโครงรางและกลามเนื้อสวนใหญที่พบในผูมารับบริการ ในรานยาเกิดจากการกระทบกระเทือน การใชงานหนักหรือการใชงานโดยไมเหมาะสม เชน อุบัติเหตุ จากการเลนกีฬาทําใหเกิดการยืดตัวมากผิดปกติของกลามเนื้อและเอ็น (muscle strain/ sprain) การอักเสบหรือฉีกขาดของเอ็น การอักเสบของถุงนํ้าในขอ (bursitis) ในขณะที่ความเสื่อมของขอและ กระดูก ไดแก โรคขอเสื่อม (osteoarthritis) และกระดูกพรุน (osteoporosis) เปนความผิดปกติแบบ เรื้อรังที่พบไดบอยในผูมารับบริการที่รานยา ความผิดปกติของระบบโครงรางและกลามเนื้ออื่น ๆ ที่พบไดและควรคํานึงถึงเสมอในการ ประเมินผูมารับบริการในรานยา ไดแก อาการที่มีสาเหตุจากโรคเชิงระบบ เชน ขออักเสบรูมาตอยด (rheumatoid arthritis) ขออักเสบเกาต ขออักเสบจากการติดเชื้อในขอ การติดเชื้อหรือโรคเนื้อเยื่อ รอบขอ และกลามเนื้ออักเสบจากสาเหตุตาง ๆ ซึ่งควรไดรับการสงตอไปยังสถานพยาบาลที่มีความ พรอมเพื่อใหการประเมินและรักษาอยางเหมาะสมตอไป
32 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับระบบโครงรางและกลามเนื้อ การสัมภาษณประวัติผูปวยที่มีความผิดปกติของระบบโครงรางและกลามเนื้อ การสัมภาษณผูปวย (patient interviewing) หรือการสัมภาษณประวัติ (history taking) เปนกระบวนการหนึ่งซึ่งมีความสําคัญอยางมากตอการดูแลผูปวยที่มีความผิดปกติของระบบโครงราง และกลามเนื้อ เนื่องจากการสัมภาษณเปนกระบวนการลําดับแรกซึ่งจะชวยใหเภสัชกรทราบถึงปญหา ที่แทจริงของผูปวย กําหนดแผนในการประเมินรางกายเบื้องตนที่จําเปน และใหการดูแลรักษารวมถึง ใหคําแนะนําแกปญหาไดอยางถูกตอง เหมาะสม การสัมภาษณประวัติที่ดําเนินการอยางเปนระบบจะชวยใหเภสัชกรสามารถรวบรวมขอมูล ของผูปวยไดอยางรวดเร็ว ขอมูลมีความถูกตองแมนยํา นําไปสูกระบวนการดูแลผูปวยในลําดับถัดไป ไดอยางตรงจุด ขอมูลที่ควรไดจากการสัมภาษณประวัติมีรายละเอียดดังตารางที่ 9 ตารางที่ 9 ขอมูลที่ควรไดจากการสัมภาษณประวัติผูปวยที่มีความผิดปกติของระบบโครงราง และกลามเนื้อ ขอมูล เหตุผลและความสําคัญ อายุ ณ ปจจุบัน และอายุที่เริ่มมีอาการผิดปกติ (กรณีความผิดปกติแบบเรื้อรัง) เพื่อใชในการสรางกรอบสมมุติฐานเพื่อการประเมินแยกโรค (differential diagnostic frame) เนื่องจากโรคของระบบโครง รางและกลามเนื้อบางโรคมีอุบัติการณหรือความชุกที่สัมพันธ กับชวงอายุ เพศ เชื้อชาติ อาชีพ กิจวัตรประจําวัน งานอดิเรก พฤติกรรมการออกกําลังกายหรือการเลนกีฬา เพศ เชื้อชาติ อาชีพ กิจวัตรประจําวัน งานอดิเรก พฤติกรรม การออกกําลังกาย/การเลนกีฬา อาการนํา กําหนดแผนในการสัมภาษณและประเมินรางกายในลําดับ ถัดไปไดอยางตรงจุด รายละเอียดอาการผิดปกติ เพื่อใชในการสรางกรอบสมมุติฐานเพื่อการประเมินแยกโรค (differential diagnostic frame) พิจารณาเลือกจายยาและ วางแผนการรักษาที่เหมาะสม ประวัติโรคประจําตัวและการเจ็บปวยในอดีต ประวัติการใชยา สมุนไพร อาหารเสริม ผลิตภัณฑสุขภาพอื่น ๆ ประวัติครอบครัว ประวัติทางสังคม เชน พฤติกรรมการสูบบุหรี่ การดื่มสุรา ประวัติเพศสัมพันธ ฯลฯ ประวัติการแพยาและสารเคมีตาง ๆ เพื่อใชในการพิจารณาเลือกจายยาและวางแผนการรักษาที่ เหมาะสม
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการผิดปกติของกลามเนื้อ ขอ กระดูกในรานยา 33 เภสัชกรควรสัมภาษณรายละเอียดของอาการผิดปกติ ใหไดขอมูลสมบูรณที่สุดเทาที่จะเปน ไปไดโดยสามารถใชหลัก QALT ดังตารางที่ 10 รายละเอียดที่ครอบคลุมประเด็นเหลานี้เปนสิ่งสําคัญ อยางมากที่จะชวยใหสามารถวิเคราะหปญหาไดถูกตอง แมนยํา ตารางที่ 10 หลัก QALT ในการสัมภาษณรายละเอียดของอาการผิดปกติ QALT คําอธิบาย Q: quality & quantity of symptoms ขอมูลเชิงลักษณะของอาการ (quality) เชน อาการปวดเปนเชนไร ปวดเสียว ปวดแปลบ ปวดเจ็บ ปวดเฉพาะเมื่อถูกสัมผัส หรือปวดหนวงคลายถูกรัด ขอมูลเชิงปริมาณของอาการ (quantity) เชน อาการปวดรุนแรงระดับใด จํานวน ขอที่มีอาการปวดเปนเพียงตําแหนงเดียว (mono-arthralgia) หรือหลาย ตําแหนง (poly-arthritis) A: aggravating & alleviating factors ปจจัย เหตุการณ หรือสภาวะที่ทําใหอาการเกิดขึ้น/รุนแรงชัดเจนขึ้น (aggravating factors) หรือทุเลาลงหรือหายไป (alleviating factors) รวมถึงการแกไข เบื้องตน การทดลองใชหรือหยุดยา กิจวัตรประจําวัน พฤติกรรมการออกกําลังกาย/ การเลนกีฬา อาชีพ การพักผอน และสภาวะอารมณ L: location ตําแหนง (location) การกระจายตัวของอาการผิดปกติ (distribution) การแผขยายของอาการ (radiation, spreading) เชน ตําแหนงที่มีอาการปวดขอคือตําแหนงใด มีอาการปวดกระจายไปตําแหนง หรืออวัยวะใกลเคียงหรือไม นอกจากขอแลวมีอาการอื่น ๆ อีกหรือไม T: timing ระยะเวลาที่เกิดอาการ (onset) ความยาวนานของอาการ (duration) การเปลี่ยนแปลงของอาการ (progression) ความถี่ของการเกิดอาการ (frequency) การประเมินรางกายเบื้องตน ขอมูลที่ไดจากการสัมภาษณขางตนนี้จะชวยใหเภสัชกรสรางกรอบสมมุติฐานเพื่อการประเมิน แยกโรคไดคอนขางครอบคลุม (ตารางที่ 9 และ 10) และพิจารณาตัดโรคหรือสาเหตุที่ไมนาใชออก (rule-out) ไดแลวสวนหนึ่ง อยางไรก็ตามการประเมินรางกายเบื้องตนจะเปนประโยชนในการชวย ตัดหรือสนับสนุนขอสันนิษฐานโรคหรือสาเหตุที่นาจะเปน นําไปสูการพิจารณาการใชยาและการให คําแนะนําไดอยางเหมาะสมตอไปได ตัวอยางการประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับผูปวยที่มีความผิด ปกติของระบบโครงรางและกลามเนื้อที่สามารถดําเนินการในรานยาได ไดแก
34 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา - การประเมินระดับความปวด และผลกระทบของโรค เชน ระดับความคุณภาพชีวิต ฯลฯ โดยวิธี visual analog scale (VAS) verbal rating scale (VRS) หรือ numerical rating scale (NRS) - การประเมินลักษณะทางกายภาพ เชน ความบวมนูน ความโกง หรือลักษณะผิดรูปของ ขอและกระดูก สีผิวและอุณหภูมิ ณ ตําแหนงที่มีอาการผิดปกติ - การประเมินเพื่อชวยวิเคราะหสาเหตุรวมของความผิดปกติ เชน การคลําชีพจรบริเวณ ใกลเคียง การเจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อประเมินระดับนํ้าตาลในเลือด การสังเกตหรือคลํา ตอมนํ้าเหลืองบริเวณใกลเคียง - การประเมินการทํางานของอวัยวะที่ผิดปกติ เชน พิสัยการเคลื่อนไหวของขอ การ ออกแรงของกลามเนื้อ ความตึงตัวของกลามเนื้อ การรับความรูสึกจากสิ่งกระตุนรูปแบบ ตาง ๆ ปฏิกิริยารีเฟล็กซ การทรงตัวของผูปวย - การประเมินความสามารถในการใชชีวิตประจําวัน (activities of daily living: ADL) เชน การแตงกาย การอาบนํ้าดูแลความสะอาดของรางกายดวยตนเอง การรับประทาน อาหารดวยตนเอง การประเมินผูปวยที่มีความผิดปกติของระบบโครงรางและกลามเนื้อ กรอบสมมุติฐานเพื่อการประเมินแยกโรค สาเหตุของความผิดปกติของระบบโครงรางและกลามเนื้อมีความหลากหลายดังที่กลาวไป ขางตน การประเมินผูปวยที่มีความผิดปกติของระบบโครงรางและกลามเนื้อจึงควรดําเนินการอยาง รอบคอบและเปนระบบ ในกระบวนการสรางกรอบสมมุติฐานเพื่อการประเมินแยกโรค เภสัชกรอาจ ประยุกตใชหลัก VINDICATE รายละเอียดดังตารางที่ 11 และ 12 เพื่อใหมีความครอบคลุมสาเหตุ ตาง ๆ ที่ควรคํานึงถึงมากที่สุด ตารางที่ 11 VINDICATE ในการประเมินผูปวยที่มีความผิดปกติของขอ VINDICATE ตัวอยางโรคที่ควรคํานึงถึง V- vascular Hemophilia, scurvy, aseptic bone necrosis I- inflammatory/ infectious Bacterial infections (gonorrhea, Lyme disease, Staphylococcus, Streptococcus, tuberculosis, syphilis) Viral infections (rubella, herpes simplex, human immunodeficiency virus, cytomegalovirus N- neoplastic Osteogenic sarcoma, giant cell tumors
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการผิดปกติของกลามเนื้อ ขอ กระดูกในรานยา 35 VINDICATE ตัวอยางโรคที่ควรคํานึงถึง D- degenerative/ deficiency Osteoarthritis I- intoxication Gout, pseudogout, drug-induced arthritis C- congenital Congenital joint deformities, congenital joint dislocation A- autoimmune Rheumatoid arthritis, serum sickness, lupus erythematosus, psoriatic arthritis T- trauma Traumatic synovitis, tear and rupture of ligaments, subluxation, dislocation, bone fracture E- endocrine Acromegaly, menopause, diabetes mellitus ตารางที่ 12 VINDICATE ในการประเมินผูปวยที่มีความผิดปกติของกลามเนื้อ VINDICATE ตัวอยางโรคที่ควรคํานึงถึง V- vascular Periarteritis nodosa, polymyalgia rheumatica I- inflammatory/ infectious Dengue fever, malaria, leptospirosis, chikungunya, influenza, poliomyelitis, measles, cysticercosis, toxoplasmosis N- neoplastic Neoplastic-associated fevers (Hodgkin lymphoma, leukemia) D- degenerative/ deficiency Rickets, osteomalacia I- intoxication Lead, alcohol, lithium, drug-induced myotoxicity C- congenital Collagen disorders, porphyria, myoglobinuria A- autoimmune Periarteritis nodosa, lupus erythematosus, rheumatic fever, Guillain-Barre syndrome, dermatomyositis T- trauma Muscular injury, prolonged exercise, prolonged anxiety and tension, fibromyalgia, myofascial pain E- endocrine Hypothyroidism, hypoparathyroidism, prolonged corticosteroid therapy, hyperaldosteronism, hyponatremia, hypokalemia, hypocalcemia
36 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา เกณฑการพิจารณาสงตอผูปวยพบแพทย ตารางที่ 13 สัญญาณอันตราย (alarm signs) - ปวดรุนแรง (คะแนนความปวดมากกวา 6/10 คะแนน) - ปวดตอเนื่องนานกวา 10 วัน - ปวดตอเนื่องนานกวา 7 วัน แมวาจะมีการใชยาบรรเทาปวดอยางเหมาะสมแลว - ลักษณะอาการปวดที่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม - มีความผิดปกติในการทํางานของขอและกลามเนื้อ เชน ขยับขอไมได พิสัยการเคลื่อนไหวจํากัดอยางมาก ออนแรงอยางชัดเจน ชาหรือรับความรูสึกผิดปกติ - มีความผิดปกติทางกายภาพเกิดขึ้นอยางชัดเจน เชน ขอผิดรูปไปจากเดิม อาการบวมแดงมีขนาดใหญ - มีความผิดปกติอื่น ๆ รวมดวย เชน ไข คลื่นไส/อาเจียน นํ้าหนักเปลี่ยนแปลงอยางรวดเร็วโดยไมทราบสาเหตุ ปสสาวะหรืออุจจาระผิดปกติ - มีสาเหตุที่บงชี้ถึงความกระทบกระเทือนอยางรุนแรงที่อาจสงผลใหเกิดกระดูกแตกราว ขอเคลื่อนหลุด การฉีกขาดของเนื้อเยื่อหรือหลอดเลือด - ผูปวยเด็กอายุตํ่ากวา 2 ป จากขอมูลขางตนที่รวบรวมได เภสัชกรควรใชเหตุผลทางคลินิกประกอบการตัดสินใจตาม แผนภูมิที่ 2 เพื่อพิจารณาใหการดูแลในรานยาหรือสงตอผูปวยไปยังสถานพยาบาลอื่นไดอยางเหมาะ สมกับสถานการณ
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการผิดปกติของกลามเนื้อ ขอ กระดูกในรานยา 37 แผนภูมิที่ 2 แนวทางการตัดสินใจเพื่อพิจารณาใหการดูแลอาการผิดปกติของระบบโครงราง และกลามเนื้อในรานยาหรือสงตอผูปวยไปยังสถานพยาบาลอื่น อาการผิดปกติของโรคระบบโครงรางและกลามเนื้อ สัมภาษณประวัติ และประเมินรางกายเบื้องตน (ตารางที่ 9 และ 10) โรคที่สามารถใหการดูแลเบื้องตนในรานยาได (ตารางที่ 14) ใหการดูแลตามคําแนะนํา (ตารางที่ 15 ) ใหการดูแลรักษาจนครบกําหนด ตอบสนองตอการรักษาที่แนะนําในระดับที่นาพอใจ ไมพบอาการไมพึงประสงคจากยา กรอบสมมุติฐานเพื่อการประเมินแยกโรค (ตารางที่ 11 และ 12) เปนโรคที่ตองมีการตรวจเพิ่มเติมหรือดูแลรักษาอยางใกลชิดตอเนื่อง หรือมีสัญญาณอันตราย (alarm signs; ตารางที่ 13) ใช ใช ใช ใช ไมใช ไมใช ไมใช สงตอ โรคของระบบโครงรางและกลามเนื้อแบบเฉียบพลันที่พบบอยในรานยา โรคของระบบโครงรางและกลามเนื้อแบบเฉียบพลันที่พบบอยในรานยาและเภสัชกรสามารถ ใหการดูแลเบื้องตน ไดแก อาการปวดกลามเนื้อ (myalgia) การยืดตัวมากผิดปกติของกลามเนื้อและ เอ็น (strain/ sprain) การอักเสบหรือฉีกขาดของเอ็น (tendonitis) การอักเสบของถุงนํ้าในขอ (bursitis) และการกําเริบของโรคขอเสื่อม (osteoarthritis) มีลักษณะเดนและความแตกตางที่ใชในการ ประเมินแยกโรค ดังตารางที่ 14
38 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตารางที่ 14 ลักษณะเดนและความแตกตางของโรคระบบโครงรางและกลามเนื้อที่พบบอยในรานยา* Myalgia Strain/ sprain Tendonitis Bursitis Osteoarthritis ตําแหนงที่ผิดปกติ มัดกลามเนื้อ / / - - - ขอหรือเอ็นรอบขอ - / ขอและกลาม เนื้อที่มีการใช งานหนักหรือ ยืดบิดอยางมาก / เอ็นรอบขอ / ถุงนํ้าในขอ เชน ขอเขา ขอไหล นิ้วโปงเทา / ขอที่รับนํ้าหนัก หรือขอที่ มีการใชงานหนัก เชน ขอเขา ขอสะโพก หลังสวนลาง ขอมือ นิ้วมือ อาการ/อาการแสดง ปวดตื้อ (dull pain) / - - - / ปวดเจ็บเฉียบพลัน - / / / - สัญญาณการอักเสบ (บวมแดง รอน) / / - / / การเคลื่อนไหวจํากัด อยางมาก - / / - - สัมผัสกรอบแกรบ (crepitus) - - - / / *(/ คือเปนตําแหนงที่พบหรือมีอาการและอาการแสดงนี้ชัดเจน; - คือพบไมบอยหรือไมใชลักษณะเดน) การบริบาลโดยใชยาสําหรับโรคของระบบโครงรางและกลามเนื้อแบบเฉียบพลัน การรักษาโรคของระบบโครงรางและกลามเนื้อแบบเฉียบพลันที่พบบอยในรานยา อาการ ปวดกลามเนื้อ (myalgia) และการยืดตัวมากผิดปกติของกลามเนื้อและเอ็น (strain/ sprain) ควร เริ่มดวยการใหยาบรรเทาการปวดและอักเสบกลุม NSAIDs ดังตารางที่ 15
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการผิดปกติของกลามเนื้อ ขอ กระดูกในรานยา 39 ตารางที่ 15 การใหยาบรรเทาการปวดและอักเสบกลุม NSAIDs ชื่อยา ขนาดยา หมายเหตุ Paracetamol 1000 มก. ตอนเริ่มมีอาการ และใชซํ้าไดทุก 4-6 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุด 4 กรัม ตอวัน Ibuprofen 1200 - 3200 มก. แบงใหวันละ 3 ครั้ง ขนาดยาสูงสุด 3200 มก. ตอวัน Naproxen sodium 550 - 825 มก. เมื่อเริ่มมีอาการและสามารถใหยา ซํ้าในขนาด 220 มก. ใน 3-4 ชั่วโมง ไมควรเกิน 1.375 กรัม ตอวัน Diclofenac 50-75 มก. วันละ 2 ครั้ง (IR) หรือ 100 - 200 มก. วันละครั้ง (XR) การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรคของระบบโครงรางและกลามเนื้อแบบเฉียบพลัน ผูปวยควรไดรับการใหความรูการดูแลอาการปวดและปองกันการบวมโดยยึดหลัก RICE ไดแก Rest - พักใชขอหรือบริเวณที่เปน Ice - ประคบเย็น 15 -20 นาที ทุกชั่วโมง Compress - รัดขอบริเวณที่เปนดวย elastic bandage หรืออุปกรณเฉพาะ Elevate - ยกขอที่เปนใหสูงกวาหัวใจ การบริบาลโดยใชยาสําหรับการกําเริบของโรคขอเสื่อม ยาที่ใชในการรักษาขอเสื่อมมีหลายชนิดทั้งยารับประทาน ยาที่ฉีดเขาโดยตรงที่ขอและยาทา ภายนอก ดังตารางที่ 16 ตารางที่ 16 ยาที่ใชในการรักษาขอเสื่อม ยารับประทาน Paracetamol 325 - 650 มก. ทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ 1 กรัม วันละ 3-4 ครั้ง ขนาดยาสูงสุด 4 กรัม ตอวัน Tramadol 50 - 100 มก. วันละ 3 ครั้ง ขนาดยาสูงสุด 400 มก. ตอวัน Celecoxib 100 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ 200 มก. วันละครั้ง Diclofenac 50-75 มก. วันละ 2 ครั้ง (IR) หรือ 100 - 200 มก. วันละครั้ง (XR)