140 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ชื่อยา ขอบงใช ประสิทธิภาพ อาการไมพึงประสงค ความปลอดภัย Clindamycin Anaerobe Oral ดูดซึม 90% ประสิทธิภาพ ทางคลินิก: BV ใกลเคียงกับ metronidazole ADR : Nausea vomiting, stomach pain, mild skin rash Pregnancy Category : B Lactation : cause adverse effects on the breastfed infant’s gastrointestinal flora Ketoconazole Vulvovaginal Candidiasis (VVC) Oral ดูดซึม 75% ประสิทธิภาพ ทางคลินิก:90% (200มก.7days) ADR : Common Burning sensation (topical 4%), Pruritus (topical, less than 1%), Nausea (3-10%) Serious Ventricular arrhythmia, Prolonged QT interval, Gynecomastia, decreased libido Pregnancy Category : C Lactation : Avoid Fluconazole Vulvovaginal Candidiasis (VVC) Oral ดูดซึม มากกวา 90% ประสิทธิภาพ ทางคลินิก : 79% (150มก. single dose) ADR : Common · Nausea (2.3-7.1%) Headache (1.9-13%) Serious Prolonged QT interval, Agranulocytosis Pregnancy Category : C Lactation : recommended Itraconazole Vulvovaginal Candidiasis (VVC) Oral ดูดซึม 90% ประสิทธิภาพ ทางคลินิก : 93% (200 มก. twice for one day) ADR : Common · Nausea (3-11%), vomiting (5%), Rash (3-9%), Headache (2.2-10%), Dizziness (1.2-4%), URIs (8%), Rhinitis (9%) Serious Congestive heart failure, SJS, Pancreatitis, Hepatotoxicity, Anaphylaxis Pregnancy Category : C Lactation : Entry breast milk Weight risk/ benefit Clotrimazole (vaginal tablet) Vulvovaginal Candidiasis (VVC) Trichomonas vaginalis ดูดซึมทางปาก ไดนอยมาก ประสิทธิภาพ ทางคลินิก : VVC ชนิดสอด ชองคลอด ได ผล 85-90% TV ชนิดสอด ชองคลอด ได ผล 48-66% TV ชนิดสอด ชองคลอด ได ผล 48-66% ADR : Skin reactions Pregnancy Category : B Lactation : recommend
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการตกขาวในรานยา 141 บรรณานุกรม 1. อังคณา เจริญวัฒนาโชคชัย. แนวทางการรักษาโรคติดตอทางเพศสัมพันธ. กลุมโรคติดตอทางเพศ สัมพันธ สานักโรคเอดส วัณโรคและโรคติดตอทางเพศสัมพันธ กรมควบคุมโรค กระทรวง สาธารณสุข. พิมพครั้งที่ 1 ; กันยายน 2553 2. Alexander FJ, Aquilante LC, Banchman AK, Cash J, Ceneviva DG, Chenowith HI, et al. Drug Information Handbook with international trade names index. Ohio: Lexicomp; 2012. 3. Brammer KW, Feczko JM. Single-dose oral fluconazole in the treatment of vaginal candidosis. Ann N Y Acad Sci ; 1988 4. Center of disease control and prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment guidelines. 2010. MMWR; 59 (RR-12): 56-61. 5. Center for Disease Control. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2002;(RR-6):48-51. 6. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organization (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. International Journal of STD & AIDS 2018, Vol.29(13) 1258- 1272. 7. Heine P, McGregor JA. Trichomonas vaginalis: a re-emerging pathogen. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:137-44. 8. Hillard PA, editors. Novak’s gynecology. 12th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:429-45. 9. MICROMEDEX®[Internet]. NewYork: [Update 2012 November30; cited 2014 May 22]. Available from: http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/ND_ T/evide ncexpert/ND. 10. Mishell DR Jr, Stenchever MA, Droegemueller W, Herbst AL, editors. Comprehensive gynecology. 3rd ed. St. Louis: Mosby Year Book, 1997:625-35. 11. Schwebke JR, Desmond RA.Tinidazole versus Metronidazole for the Treatment of Bacterial Vaginosis. Am J Obstet Gynecol ; 2011 12. Sobel JD. Candida vulvovaginitis. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:153-65.Bouchemal K, Bories C, Loiseau PM. Strategies for Prevention and Treatment of Tricomonas vaginalis Infection. Clin Microbiol Rev. 2017; 30(3): 811-25.
142 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา 13. Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS, Adashi EY, Jackie Sherrard1, Gilbert Donders2, David White3. Guideline on the Management of Vaginal Discharge. European (IUSTI/WHO); 2011
การบริบาลเภสัชกรรม สำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 145 การบริบาลเภสัชกรรม สําหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา รองศาสตราจารย เภสัชกรวิวัฒน ถาวรวัฒนยงค ผูปวยที่มาปรึกษาเรื่องโรคผิวหนังในรานยา มักแสดงอาการดวยรอยโรค/ผื่นเกิดขึ้นในแบบ ตาง ๆ อาจมาดวยรอยโรค/ผื่นที่เปนผื่นราบ ผื่นนูน ผื่นนูนหนา ตุมนูน ตุมนํ้า ตุมพองนํ้า ซึ่งรอยโรค/ ผื่นตาง ๆ เหลานี้ จะแสดงออกในหลาย ๆ โรคทางผิวหนัง มีการศึกษาผูปวยที่มาปรึกษาดวยโรค ผิวหนังในระหวางป พ.ศ. 2558-2562 พบวา แผนกผูปวยนอกของโรงพยาบาล สวนใหญจะมาปรึกษา เรื่องผิวหนังในโรคตาง ๆ อาทิ โรคผื่นผิวหนังอักเสบ (dermatitis 29.7%) โรคลมพิษ (urticaria and erythema 13.9%) โรคผื่นผิวหนังชนิด papulosquamous disorders (1.7%) จะเห็นไดวา โรค ทางผิวหนังที่พบบอยในชุมชน บางโรคเปนโรคที่เภสัชกรอาจใหการรักษาเบื้องตนแบบผูปวยนอกได การประเมินแยกโรคจากรอยโรค/ผื่นจึงเปนสิ่งสําคัญสําหรับเภสัชกรที่ควรรู เพื่อใชในการประเมิน รอยโรค/ผื่นนั้น ๆ วาสามารถใหการรักษาเบื้องตนในรานยา หรือเปนรอยโรค/ผื่นที่อันตรายที่ควรสง ตอผูปวยเพื่อใหไดรับการดูแลกับแพทยผูเชี่ยวชาญตอไป กอนจะประเมินแยกรอยโรค/ผื่น เภสัชกรจําเปนตองรูจักศัพทในการเรียกรอยโรค/ผื่นชนิด ตาง ๆ ในการแยกรอยโรค/ผื่นที่เกิดขึ้น เนื่องจากการประเมินจะเริ่มตนจากการดูรอยโรค/ผื่น วาเขา ไดกับกลุมโรคทางผิวหนังประเภทใด อาทิ กลุมรอยโรค/ผื่นแบบ maculopapular, กลุมรอยโรค/ผื่น แบบ vesiculopapular หรือรอยโรค/ผื่น vesiculobullous และกลุมรอยโรค/ผื่น papulosquamous disorders ซึ่งคําเรียกรอยโรคเหลานี้ มาจากการสมาสสนธิคําศัพทกัน เชน กลุมรอยโรคที่มี รอยโรค/ผื่นแบบ maculopapular ก็หมายถึง กลุมรอยโรค/ผื่นแบบ ผื่นราบ (macule) ปะปนกับ ผื่นนูน (papule) เปนตน ศัพททางวิชาการในการเรียกชนิดรอยโรค/ผื่นที่เภสัชกรควรรูจัก ไดแก ชนิดผื่นแดง ซึ่งเกิด จากการขยายตัวของเสนเลือดใตผิวหนัง หากกดบริเวณผื่นแดง ผื่นแดงจะจางหาย ผื่นนี้จะเรียกวา erythema ชนิดผื่นราบ (ซึ่งถามีขนาดเสนผาศูนยกลางตํ่ากวาหรือเทากับ 1 เซนติเมตรจะเรียกวา macule และถามากกวา 1 เซนติเมตรจะเรียกชนิดนี้วา patch) ชนิดผื่นนูน (รอยโรคที่นูนขึ้นมาบน ชั้นผิวหนัง ถามีขนาดเสนผาศูนยกลางตํ่ากวาหรือเทากับ 1 เซนติเมตรจะเรียกวา papule และถา มากกวา 1 เซนติเมตรจะเรียกชนิดนี้วา plaque และถารอยโรคมีทั้งนูนขึ้นบนชั้นผิวหนังและลงใต ผิวหนังดวยจะเรียกวา nodule) ชนิดตุมนํ้า (ถามีขนาดเสนผาศูนยกลางตํ่ากวาหรือเทากับ 1 เซนติเมตร ของเหลวภายในตุมมีลักษณะปราศจากเชื้อจะเรียกวา vesicle หากของเหลวที่อยูในตุม มีลักษณะหนองหรือติดเชื้อ จะเรียกวา pustule และถาตุมนํ้ามีขนาดมากกวา 1 เซนติเมตรจะเรียก ชนิดนี้วา bulla) และถารอยโรค/ผื่นมีลักษณะเปนปนที่มีลักษณะเยื่อบุผิวหนังบวมนูนในชั้นหนังแท จะเรียกวา wheal (รอยโรคจะตางจาก papule และ plaque ที่บวมนูนเกิดจากการรวมตัวของเซลล อักเสบหรือเซลลของผิวหนัง)
146 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับรอยโรค/ผื่น โดยทั่วไป การประเมินรอยโรค/ผื่น มักจะแยกออกเปน 6 กลุมใหญ ๆ ไดแก 1. กลุมรอย โรค/ผื่นชนิด dermatitis 2. กลุมรอยโรค/ผื่นที่มีลักษณะ papulosquamous rash 3. กลุมรอยโรค/ ผื่นที่มีลักษณะ maculopapular rash 4. กลุมรอยโรค/ผื่นที่มีลักษณะ vesicular-bullous rash 5. กลุมรอยโรค/ผื่นที่เปน superficial mycoses และ 6. กลุมรอยโรค/ผื่นอื่น ๆ 1. กลุมที่มีรอยโรค/ผื่นชนิด dermatitis หมายถึง กลุมโรคที่มีการอักเสบของผิวหนัง โดย มีลักษณะที่สําคัญ 3 ประการของรอยโรค/ผื่น คือ ก. คัน ข. รอยโรค/ผื่นมีไดหลายรูปแบบ เชน vesicle, papule, ผื่นแดงหรือตุมแดงที่มีขุย (scale) หรือสะเก็ด (crust) และ ค. ขอบเขตรอยโรค/ผื่น ไมชัดเจน รอยโรค/ผื่นชนิดนี้พบไดในโรคอาทิ atopic dermatitis (eczema), contact dermatitis 2. กลุมที่มีรอยโรค/ผื่นชนิด papulosquamous rash หมายถึง กลุมโรคที่มีความผิดปกติ ที่มีรอยโรค/ผื่นทั้งลักษณะ papule รวมกับมีขุย (scale) ที่รอยโรค/ผื่นและมีขอบเขตที่มี scale อยาง ชัดเจน (borders are sharply demarcated) บางครั้งจะพบรอยโรค/ผื่น papule รวมตัวกันเปน plaque รอยโรค/ผื่นชนิดนี้มักจะพบในโรคตาง ๆ อาทิ seborrheic dermatitis, pityriasis rosea, psoriasis หรือรอยโรค/ผื่นที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียเชน ซิฟลิส (secondary syphilis) รวมถึง รอยโรค/ผื่นที่เกิดจากการแพยา เชน erythema multiforme 3. กลุมที่มีรอยโรค/ผื่นชนิด maculopapular rash หมายถึง กลุมโรคที่มีผื่นชนิดผื่นราบ (macule) และ ผื่นนูน (papule) รวมอยูดวยกันจนเปนรอยโรค/ผื่นขนาดใหญ กระจายพื้นที่บริเวณ กวางมากกวารอยละ 50 ของพื้นที่ผิวรางกาย รอยโรค/ผื่นชนิดนี้มักจะพบในผูปวย ก. ติดเชื้อ ทั้งเชื้อ ไวรัส แบคทีเรีย เชื้อราหรือเชื้อปรสิต ข. แพยา ค. การอักเสบของรางกาย เชน โรคภูมิแพตนเอง ง. โรคมะเร็ง 4. กลุมรอยโรค/ผื่นที่มีลักษณะ vesicular-bullous rash หมายถึง กลุมโรคที่มีรอยโรค/ ผื่นแบบตุมนํ้า โดยของเหลวภายในตุมจะเปนของเหลวปราศจากเชื้อ (vesicle) หรือ ของเหลวภายใน ตุมเปนของเหลวที่อาจมีการติดเชื้อ (pustular) หรืออาจเปนตุมนํ้าที่มีขนาดมากกวา 1 เซนติเมตร (bullae) ก็ได รวมถึงรอยโรค/ผื่นที่มีชนิดของรอยโรค/ผื่นที่กลาวมาทั้งหมดปะปนกัน รอยโรค/ผื่น ชนิดนี้มักพบในผูปวย ก. ติดเชื้อไวรัส หรือแบคทีเรีย เชน ติดเชื้อไวรัส Herpes. Varicella. ติดเชื้อ แบคทีเรีย Staphylococcus. หรือ Gonococcus เปนตน ข. แพยาหรือสารเคมี ค. Burn เปนตน 5. กลุมรอยโรค/ผื่นที่เปน superficial mycoses หมายถึง กลุมโรคที่มีการติดเชื้อราที่ ผิวหนัง อาทิ กลาก เกลื้อน 6. กลุมรอยโรค/ผื่นอื่น ๆ เชน ลมพิษ (urticaria) สิว ฝา
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 147 แผนภูมิที่ 7 แนวทางการประเมินแยกรอยโรค/ผื่นที่ผิวหนังเบื้องตน 121 แผนภูม ิที่7 แนวทำงกำรประเมินแยกรอยโรค/ผื่นที่ผิวหนังเบื้องต้น หมายเหตุ *ลักษณะรอยโรค/ผื่น ที่เภสัชกรให้การดูแลผู้ป่วยเบื้องต้นได้ ผื่นที่ผิวหนัง dermatitis คัน ลักษณะผื่นหลายรูปแบบขอบเขต ไม่ชัดเจน atopic dermatitis* contact dermatiitis* numular eczema, dyshidrotic dermatitis, etc papulosquamous rash papule ร่วมกับมีขุย (scale) ที่ผื่น ขอบเขตอย่างชัดเจน seborrheic dermatitis* Psoriais secondary syphilis Pityriasis rosea maculopapular rash maculeและ papuleรวมอยู่ด้วยกัน จนเป็นผื่นขนาดใหญ่ กระจายพื้นที่ บริเวณกว้างมากกว่าร้อยละ 50 ของพื้นที่ผิวร่างกาย ติดเชื้อ แพ้ยา* กระบวนการ อักเสบ โรคมะเร็ง vesicular-bullous rash vesicle and/or pustular and/or bullae ติดเชื้อไวรัส Herpes.* หรือVaricella* ติดเชื้อแบคทีเรีย Staphylococcus. หรือ Gonococcus แพ้ยา หรือ สารเคมี burn superficial mycoes dermatophytosis* candidiasis* pityriasis versicolor* (เกลื้อน) อื่นๆ acne hyperpigment เช่น ฝ้า urticaria* ขอบเขตชัดเจน หรือ Varicella* หมายเหตุ *ลักษณะรอยโรค/ผื่น ที่เภสัชกรใหการดูแลผูปวยเบื้องตนได
148 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา เกณฑการพิจารณาสงตอผูปวยพบแพทย กอนที่เภสัชกรจะประเมินรอยโรค/ผื่น ในแตละกลุมยอยอยางละเอียดลึกลงไป จําเปนตอง ทราบสัญญาณอันตราย (red flag) ของรอยโรค/ผื่น ที่นาจะเปนสัญญาณของโรคที่มีอันตรายแฝงอยู ซึ่งหากมีอาการตาง ๆ เหลานี้ เภสัชกรควรสงตอผูปวยเพื่อรับการดูแลในขั้นตอไป หากผูปวยมีรอยโรค/ผื่น รวมกับมีอาการตาง ๆ เหลานี้ ไดแก 1. รอยโรค/ผื่น ที่กระจายทั่วตัว มากกวารอยละ 90 ของพื้นผิวของรางกายของผูปวย 2. อาการทางระบบอื่น ๆ นอกจากรอยโรค/ผื่นเฉพาะที่ ที่เกิดทางผิวหนัง อาทิ ไขสูง (เกิน 38.5 องศาเซลเซียส) ถายเหลว คลื่นไส อาเจียน อาการกลัวแสง (photophobia) ปวดเมื่อยกลามเนื้อ เจ็บคอ ทอนซิลอักเสบ กลืนอาหารลําบาก ตอมนํ้าเหลืองบวมโต 3. รอยโรค/ผื่น dermatitis ที่มี รอยเจาะหรือรูเจาะ (punched-out lesions) 4. รอยโรค/ผื่นไมดีขึ้นหรือมีการกระจายมากขึ้น หลังจากผูปวยไดรับยาในการรักษามาแลว มากกวา 2 สัปดาห 5. รอยโรค/ผื่นมีสีมากกวา 1 สี ในรอยโรค/ผื่น อาการแสดงตาง ๆ เหลานี้ อาจเปนสัญญาณที่แสดงออกวา ผูปวยอาจมีระบบภายในรางกาย ที่ผิดปกติรวมกับการมีรอยโรค/ผื่น หรือรอยโรค/ผื่นนั้นเปนรอยโรค/ผื่นที่มีอันตราย (ตัวอยางเชน มะเร็งผิวหนัง) การซักประวัติเพิ่มเติม ขอมูลทั่วไปในการซักประวัติเพิ่มเติมจากการสังเกตรอยโรค/ผื่นของผูปวย เพื่อชวยในการ ประเมินแยกโรค มีดังนี้ 1. รอยโรค/ผื่นที่ปรากฎใหเห็นครั้งแรกมีลักษณะอยางไร หรือ รอยโรคใหมที่เกิดขึ้นให เห็นในวันนี้ (วันที่มาปรึกษา) มีลักษณะอยางไร การประเมินรอยโรค/ผื่น จําเปนจะตองประเมินจากรอยโรค/ผื่นปฐมภูมิ เพื่อใชในการ ประเมินแยกโรคไดอยางถูกตอง ซึ่งหากเปนรอยโรค/ผื่นทุติยภูมิ เชน มีการแกะ เกา ทายาภายนอกบางชนิดจากผูปวยมากอนแลว จะทําใหการประเมินโรคผิดพลาดได 2. รอยโรค/ผื่นที่ปรากฏใหเห็น เกิดตําแหนงใด สวนใดของรางกาย ตําแหนงของรอยโรค/ผื่น มีสวนชวยในการประเมินโรคผิวหนังอยางมาก อาทิ รอยโรค/ ผื่นที่เกิดจาก candidiasis มักเกิดขึ้นบริเวณอับชื้น ใตรมผาของรางกาย (ใตรักแร ขางขาหนีบ) รอยโรค/ผื่น seborrheic dermatitis มักเกิดบริเวณที่มีตอมไขมันมาก (บนใบหนา หนาอก แผนหลัง)
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 149 3. อาการอื่น ๆ ที่นอกเหนือจากรอยโรค/ผื่นที่เห็น อาการคัน มักปรากฏในโรคเกี่ยวกับภูมิแพไดบอย เชน allergic contact dermatitis รวมถึงกลุมอาการที่เปน auto-immune บางโรคอยาง psoriasis 4. อาชีพ บางอาชีพ ผูปวยอาจจําเปนตองสัมผัสสารกอภูมิแพ เชน ชางกอสราง ทําใหมีโอกาสเกิด contact dermatitis ได หรือบางอาชีพ ผูปวยอาจจําเปนตองสัมผัสของเหลว หรือที่ ชื้นแฉะ ทําใหเกิดโรคผิวหนังเกี่ยวกับเชื้อราไดงาย 5. โรคประจําตัวและยาประจําตัว โรคภูมิแพ นอกจากจะทําใหเกิดความผิดปกติในระบบทางเดินหายใจแลว ผูปวยบางราย ยังแสดงความผิดปกติออกมาในระบบผิวหนังไดดวย เชน แสดงออกมาเปนรอยโรค/ผื่น atopic dermatitis สวนโรคที่เกี่ยวกับ auto-immune หรือโรคที่เกี่ยวกับระบบ ภูมิคุมกันผิดปกติ รวมถึงการรับประทานยาที่มีสวนเกี่ยวของกับการกดภูมิคุมกันของรางกาย ก็อาจทําใหเชื้อราที่ผิวหนังเจริญขึ้นจนกอโรคและแสดงออกทางผิวหนังที่ผิดปกติได 6. ลักษณะที่อยูอาศัย ประวัติครอบครัว การเดินทางหรือเสนทางสัญจรประจํา โรคผิวหนังบางชนิด ติดตอโดยการสัมผัสจากคนสูคนที่อาศัยอยูใกลชิดกันได เชน โรคหิด รวมถึงโรคผิวหนังบางชนิด ผูปวยที่สัมผัสที่ชื้นแฉะหรือสวนใหญอาศัยอยูใน บริเวณที่ชื้นแฉะ ก็จะมีโอกาสเปนโรคเชื้อราทางผิวหนังไดบอย สวนประวัติการเดินทาง ของผูปวย หากมีประวัติเดินทางไปสถานที่ ที่บริเวณนั้นมีสารกอภูมิแพอยางเกสรดอกไม ในชวงเวลานั้น ๆ หรือ มีโอกาสไปสัมผัสสารหรือแมลงบางชนิดในสถานที่ที่ไปทองเที่ยว ก็จะชวยประเมินโรคไดมากขึ้น 7. โรคที่ผูปวยคิดวานาจะเปนสาเหตุ ความคิดเห็นของผูปวยเกี่ยวกับโรคที่อาจเปนสาเหตุของรอยโรค/ผื่น จะชวยในการ ประเมินของเภสัชกรไดมากขึ้น เพราะความคิดเห็นสวนใหญของผูปวย มักมีบริบท แวดลอมรอบ ๆ ตัวของผูปวยเองประกอบในความคิดเห็นดวย เภสัชกรอาจไดขอเท็จจริง เกี่ยวกับปจจัยกระตุนของรอยโรค/ผื่นนั้น ๆ ทําใหประเมินโรคไดถูกตองมากยิ่งขึ้น ขอตาง ๆ เหลานี้ เปนเพียงขอมูลทั่ว ๆ ไป ในการซักประวัติเพิ่มเติมเทานั้น สวนรายละเอียด ขอมูลจําเพาะเจาะจงในการซักประวัติสําหรับโรคแตละโรคทางผิวหนัง จะกลาวละเอียดตอ ๆ ไปใน แตละโรคผิวหนังที่เภสัชกรสามารถดูแลเบื้องตนได โรคผิวหนังที่เภสัชกรสามารถดูแลเบื้องตน โรคในระบบผิวหนังที่เภสัชกรสามารถดูแลเบื้องตนในรานยาได อาทิ กลุมรอยโรค/ผื่นชนิด dermatitis ไดแก atopic dermatitis, contact dermatitis กลุมรอยโรค/ผื่นที่มีลักษณะ papu-
150 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา losquamous rash ไดแก seborrheic dermatitis กลุมรอยโรค/ผื่นที่มีลักษณะ maculopapular rash ไดแก ผื่นแพยา กลุมรอยโรค/ผื่นที่มีลักษณะ vesiculobullous rash ไดแก การติดเชื้อไวรัส Herpes. หรือ Varicella, burn และกลุมรอยโรค/ผื่น superficial mycoses อาทิ dermatophytosis, candidiasis, เกลื้อน รวมถึงรอยโรค/ผื่นอื่น ๆ อาทิ ลมพิษ รายละเอียดแตละโรคและการซัก ประวัติ การประเมินโรคเพิ่มเติมจะแยกกลาวตอไปทีละโรค ดังนี้ กลุมรอยโรค/ผื่นชนิด Dermatitis ไดแก atopic dermatitis, contact dermatitis กลุมรอยโรค/ผื่นชนิดนี้เกิดจากการอักเสบของผิวหนัง ซึ่งอาการที่สําคัญ 3 ประการของกลุมนี้ คือ คัน รอยโรค/ผื่นมีไดหลายรูปแบบ และ ขอบเขตไมแนนอน สาเหตุของการอักเสบเกิดไดจากหลาย สาเหตุ รวมถึงเกิดขึ้นไดเองโดยไมทราบสาเหตุ อาจเกิดจากสาเหตุภายนอก (เชน การสัมผัสสาร) ทําใหเกิด contact dermatitis หรือ สาเหตุภายใน (เชน ฮอรโมน อารมณ) ทําใหเกิด atopic dermatitis มีการแบงระยะของโรคออกเปน 3 ระยะไดแก ระยะเฉียบพลัน (acute) ซึ่งจะพบลักษณะ รอยโรค/ผื่น สวนใหญเปนแบบ erythema, vesicle, papule ระยะกึ่งเฉียบพลัน (subacute) มักพบ ผื่นมีขุย (scale) หรือสะเก็ด (crust) รวมอยูดวย และระยะเรื้อรัง (chronic) พบรอยโรค/ ผื่นที่มีการหนาตัวมาก (lichenification)
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 151 การประเมินแยกโรคที่สําคัญในรอยโรค/ผื่นชนิด dermatitis แผนภูมิที่ 8 แนวทางการประเมินแยกโรคจากผื่นชนิด dermatitis Dermatitis atopic dermatitis (eczema) acute : erythema, vesicle, papule chronic: lichenification ลักษณะการกระจายผื่น ทารก: ศีรษะ หน้า แขนขาด้านนอก เด็ก : ข้อพับตามแขนขา ผู้ใหญ่ : ข้อพับตามแขน ขา หน้า มือ ไม่ควรพบตาม ขาหนีบ และรักแร้ เป็น ๆ หาย ๆ เกิดจาก ปัจจัยภายในกระตุ้น contact dermatitis erythema, papule vesicle erosion (แผล เปื่อยยุ่ย จากการ โดนกัดเซาะ) burn เกิดจากปัจจัย ภายนอก สิ่งระคายเคือง กระตุ้น nummular dermatitis ผื่นรูปร่างคล้าย เหรียญ (coin shaped), erythema, plaque ส่วนใหญ่พบผื่นที่ขา เป็น ๆ หาย ๆ เกิดจาก ปัจจัยภายในกระตุ้น dyshidrotic eczema vesicle (ตุ่มน้้าแบบ ฝังลึก; deepseated vesicle) บนฝ่ามือ ฝ่าเท้า พบที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า เป็น ๆ หาย ๆ เกิดจาก ปัจจัยภายในกระตุ้น stasis dermatitis erythema อาจมีผื่นสีคล้้า พบบริเวณขา ส่วนล่าง และอาจ พบเส้นเลือดขอด หรือแผลที่เกิดจาก เส้นเลือดขอด เป็น ๆ หาย ๆ เกิด จากปัจจัยภายใน กระตุ้น ส่วน seborrheic dermatitis แนวทางบางแนวทางจัดอยู่ในกลุ่มรอยโรค/ ผื่น papulosquamous rash ซึ่งจะกล่าวรายละเอียดต่อไปในเรื่องดังกล่าว โรคผื่นภูมิแพผิวหนัง (Atopic dermatitis) อาการแสดงที่สําคัญ สําหรับโรคนี้คือ อาการคันมาก พบผิวหนังแหงและอักเสบ (พบอาการ ไดทั้งในระยะเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน หรือเรื้อรัง) และอาการมักเปน ๆ หาย ๆ กําเริบเปนระยะ ๆ ผูปวยสวนหนึ่งมักมีประวัติครอบครัวหรือโรคประจําตัวเปนโรคภูมิแพ เชน โรคหืด หรือ โรคจมูกอักเสบ จากภูมิแพ แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับ atopic dermatitis อาการและการแสดงออกที่สําคัญของโรค 1. อาการคัน 2. การกระจายของรอยโรค/ผื่น ตามชวงวัย เชน ในเด็กทารกจะพบรอยโรค/ผื่นบริเวณ ศีรษะ ใบหนา แขนขาดานนอก สวนในเด็กจะพบรอยโรค/ผื่นบริเวณขอพับตามแขนขา และในผูใหญจะพบรอยโรค/ผื่นบริเวณขอพับตามแขนขา ใบหนา และมือได ทั้งนี้จะไม พบรอยโรค/ผื่นบริเวณ ขาหนีบและรักแร
152 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา 3. พบรอยโรค/ผื่นผิวหนังแหงลอก (xerotic skin) รวม 4. ประวัติการกําเริบของรอยโรค/ผื่น เปนระยะ ๆ 5. ประวัติเคยเปนในอดีต โดยเฉพาะการเริ่มมีอาการตั้งแตในวัยเด็ก 6. ประวัติครอบครัว เคยมีประวัติเกี่ยวกับโรคภูมิแพ รวมถึงการแพอาหาร 7. ประวัติโรคประจําตัว เคยมีประวัติเกี่ยวกับโรคภูมิแพ รวมถึงการแพอาหาร การซักประวัติเพิ่มเติม การซักประวัติเพิ่มเติมเกี่ยวกับความรุนแรงของโรค จะชวยใหเภสัชกรประเมิน และวางแผน ในการบริบาลเภสัชกรรมไดอยางเหมาะสม โดยความรุนแรงของโรค จะใชแบบประเมินความรุนแรง ของ Rajka G, Langeland T มาพัฒนาและแบงระดับความรุนแรงของโรค คือ ระดับนอยจะมีคา คะแนนรวมเทากับ 3-4 คะแนน ระดับปานกลางจะมีคะแนนรวมเทากับ 5-7 และระดับรุนแรงจะมี คะแนนรวมเทากับ 8-9 คะแนน ตามตารางที่ 50 ดังนี้ ตารางที่ 50 การประเมินความรุนแรงของโรค atopic dermatitis (สําหรับเด็กอายุมากกวา 12 ปขึ้นไป และผูใหญ) 1 คะแนน 2 คะแนน 3 คะแนน การกระจายของรอยโรค/ผื่น นอยกวารอยละ 9 ของ พื้นที่ผิวกายทั้งหมด อยูระหวางรอยละ 9-36 ของพื้นที่ผิวกายทั้งหมด มากกวารอยละ 36 ของ พื้นที่ผิวกายทั้งหมด ระยะเวลาที่เปน มีระยะเวลาการหาย ไมมี อาการมากกวา 3 เดือน ตอป มีระยะเวลาการหาย ไมมี อาการนอยกวา 3 เดือน ตอป เปน ๆ หาย ๆ ตลอด ระยะเวลา 1 ป ความรุนแรงของอาการคัน (ควรประเมินในเวลากอนนอน) คันนอย ไมมีการรบกวน การนอนหลับ คันปานกลาง คันมาก จนนอนหลับไม ได พัฒนาจาก Rajka G, Langeland T. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1989;144:13-4 การบริบาลโดยใชยาในระยะเฉียบพลันสําหรับโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง (แนะนําใหพรอม กับการบริบาลโดยไมใชยา) 1. ประเมินความรุนแรงของโรค เภสัชกรอาจใหการดูแลเบื้องตนในผูปวยที่มีความรุนแรง ในระดับ นอย-ปานกลางได สําหรับกลุมที่มีอาการรุนแรง ควรสงตอผูเชี่ยวชาญ 2. เลือกใชยาทา (ยาใชภายนอก) เพื่อควบคุมอาการคันและการอักเสบเฉียบพลัน โดยอาจ เลือกใชยาทาสเตียรอยด ชนิดที่มีความแรงออนถึงปานกลาง (mild to moderate
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 153 potency topical steroid) หรือ ยาทากลุม immunomodulator (0.03% หรือ 0.1% tacrolimus และ 1% pimecrolimus) 3. หากผูปวยมีอาการไมดีขึ้น อาจพิจารณาเพิ่มความแรงของยาทาสเตียรอยด แตหากเพิ่ม ความแรงของยาทาแลว ยังไมตอบสนองตอการรักษา ใหพิจารณาสงตอผูเชี่ยวชาญ หากผูปวยมีอาการคันมาก อาจพิจารณาใหยารับประทานโดยการใหยาในกลุม sedating antihistamine เพื่อชวยลดอาการคันและทําใหการนอนหลับไดดีขึ้น 4. ติดตามผลการรักษาทุก 1-2 สัปดาห รวมถึงอาการขางเคียงที่เกิดจากยา อาทิ ยาทาใน กลุม สเตียรอยด อาจทําใหบริเวณที่ทายามีผิวหนังบางลง และแตกเปนลาย (striae) พบ จํ้าเลือด (purpura) เกิดหลอดเลือดขยาย (telangiectasia) มีสีผิวจางลง (hypopigmentation) ขนขึ้น เกิดสิว หรือมีการติดเชื้อ สวนยาทาในกลุม immunomodulator อาจทําใหเกิด อาการแสบรอนในชวงระยะเวลาสั้น ๆ ที่เริ่มตนใชยา และอาการดังกลาว จะหายไปไดเองโดยไมตองหยุดยา การติดตาม - หากผลการรักษาไมดีขึ้น อาจเพิ่มความแรงของยาทาสเตียรอยด แตถาเพิ่มความแรง ของยาแลว ยังไมตอบสนองตอการรักษา ควรสงตอแพทย - หากพบอาการขางเคียงในบริเวณที่ทา ควรลดความแรงของยา ลดปริมาณของยา หรือ เปลี่ยนยา การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง (แนะนําใหพรอมกับการบริบาล โดยใชยา) 1. ใหความรูแกผูปวยและครอบครัว ทั้งทางดานเกี่ยวกับอาหาร และการอาบนํ้า ดานเกี่ยวกับอาหาร ผูปวยที่มีอาการรุนแรง อาจพิจารณางดอาหารที่สงสัยวาอาจเปนตัว กระตุนใหอาการกําเริบ (ไข นมวัว แปงสาลี อาหารทะเล) แตหากอาการไมรุนแรง ยังไมพิจารณาให งดอาหารใด ๆ จนกวาจะมีการทดสอบการแพอาหารชนิดนั้น ๆ ดานเกี่ยวกับการอาบนํ้า เนื่องจากการอาบนํ้าที่ไมถูกตอง จะทําใหผิวของผูปวยมีอาการแหง มากยิ่งขึ้น อาจทําใหอาการของโรคกําเริบกลับมาหรือระหวางที่มีอาการอยู จะทําใหอาการคัน หรือ รอยโรค/ผื่นลุกลามมากขึ้น การอาบนํ้าที่ถูกวิธีสําหรับผูปวยคือ ก. อาบนํ้าดวยนํ้าที่อุณหภูมิหองหรือ ไมรอนจัดจนเกินไป ข. ใชเวลาอาบนํ้าประมาณ 5-10 นาที ไมควรใชระยะเวลานานเกินไป ค. สบูที่ ใชชําระทําความสะอาดรางกายตองไมระคายเคืองผิว โดยเฉพาะควรหลีกเลี่ยงสบูที่ผสมสารฆาเชื้อ แบคทีเรีย (antiseptic) เพราะจะยิ่งกอความระคายเคืองผิวไดงาย ง. หลังอาบนํ้าเสร็จ ใหเช็ดตัวหมาด ๆ
154 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา และใชครีมหรือสารใหความชุมชื้นผิว (emollient) ที่ไมมีสวนผสมของนํ้าหอมหรือสารกันเสียทาผิว หลังอาบนํ้าทันที 2. แนะนําการหลีกเลี่ยงสารกอภูมิแพและตัวกระตุนใหอาการกําเริบ (สําหรับผูที่แพสารกอ ภูมิแพนั้นจริง) สารกอภูมิแพอาจเขาสูรางกายของผูปวยโดยการรับประทานอาหาร (ไข นม แปงสาลี) การหายใจ (เกสรดอกไม ไรฝุน) ซึ่งผูที่มีการแพสารกอภูมิแพจริง ควรหลีกเลี่ยงปจจัยกระตุนตาง ๆ (ความรอน ความเย็น ความเครียด) ดวย ขอควรระวังในการใหการบริบาลเภสัชกรรม 1. หากผูปวยใชสารใหความชุมชื้นแบบโลชั่น แนะนําใหทาสารใหความชุมชื้นกอนทายา แตถาเลือกใชสารใหความชุมชื้นแบบขี้ผึ้ง (ointment) ใหทายา กอนทาสารใหความ ชุมชื้น 2. ในระหวางการดูแล อาจพบผูปวยมีการติดเชื้อซํ้าซอน หากเปนการติดเชื้อไวรัส Herpes simplex ควรหยุดยาทาสเตียรอยดกอน แลวใหการรักษาการติดเชื้อไวรัสดังกลาวจนกวา จะหาย แตถาเปนการติดเชื้อแบคทีเรีย หากไมรุนแรงสามารถใชยาทาตอไปได แตหาก ติดเชื้อรุนแรง ยาทาในกลุม immunomodulator จําเปนตองหยุดยาชั่วคราวและใหการ รักษาการติดเชื้อแบคทีเรียจนกวาจะหาย 3. การใชยาทาที่มีสวนผสมของสเตียรอยดรวมกับยาปฏิชีวนะ ผลการศึกษาพบวา ไมมี ความแตกตางในการจัดการโรคนี้ แตถาโรคมีความรุนแรงในระดับปานกลางขึ้นไปและ รอยโรคมีไมมาก เภสัชกรอาจนํายาสูตรผสมฯ นี้มาใชในระยะเวลาสั้น ๆ ได เพราะพบ วา จะทําใหรอยโรคดีขึ้นไดเร็วกวาเมื่อเทียบกับยาทาที่ไมมีสวนผสมของยาปฏิชีวนะ แต ทั้งนี้ตองใชระยะเวลาสั้น ๆ เพื่อปองกันไมใหเกิดการดื้อยาปฏิชีวนะ 4. นํ้ามันดิน (coal tar) ไมมีหลักฐานในการรักษาโรคนี้ 5. เกี่ยวกับผลิตภัณฑเสริมอาหาร a. การรับประทาน vitamin E 400-600 IU และ vitamin D3 (cholecalciferol) รวมถึงการใชผลิตภัณฑภายนอกที่มีสวนผสม vitamin B12 (cyanocobalamin) อาจมีประโยชนชวยทําใหอาการดีขึ้นโดยเฉพาะในกลุมที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง เภสัชกรอาจนํามาชวยเสริมในการจัดการดูแลโรค b. สําหรับ จุลินทรียสุขภาพ (Probiotics) และ Prebiotics อาจมีประโยชนชวยทําให อาการดีขึ้น แตขนาดและชนิดของ probiotics หรือ prebiotics ไมมีระบุไวอยาง แนนอนชัดเจน หากเภสัชกรจะนํามาใชชวยเสริมในการจัดการโรค อาจตองพิจารณา ประโยชนที่จะไดรับ จริง ๆ จากผลิตภัณฑนั้น ๆ
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 155 c. สําหรับการรับประทาน zinc, selenium, vitamin B6, กรดไขมันตาง ๆ และนํ้ามันปลา ที่กลาวมาทั้งหมดนี้ ยังไมมีรายงานแนชัดวาเกิดประโยชนในการจัดการโรค 6. คุณลักษณะเบื้องตนของยาทาแตละชนิด ที่เภสัชกรควรทราบกอนจะเลือกใชยา a. ยาทาสเตียรอยดที่มีความแรงในระดับปานกลาง (moderate) ไดแก betamethasone dipropionate 0.05% cream, triamcinolone acetonide 0.1% cream, momethasone furoate 0.1% cream, prednicarbate 0.1% cream สวนที่ มีความแรงระดับตํ่า (mild) ไดแก hydrocortisone 1-2% cream, prednisolone 0.5% cream b. ยาทากลุม immunomodulator จะมีอยู 2 ชนิด ไดแก tacrolimus (ใชไดทุกระยะ ของโรค) และ pimecrolimus (ใชไดกรณี mild to moderate) โดยที่ 0.03% tacrolimus มีขอบงใชในกรณีอายุ 2-16 ป ถาอายุมากกวานั้นใหใช 0.1% tacrolimus และ 1% pimecrolimus ใชไดในเด็กอายุมากกวา 2 ปขึ้นไป c. สารใหความชุมชื้น ปจจุบันมีหลายยี่หอ แตละยี่หอมีการใสสารอื่นเพิ่มเติมลงไปเพื่อ เพิ่มความชุมชื้นมากขึ้น หรือลดการอักเสบ แตอยางไรก็ตาม ในระยะยาว ยังไมมี หลักฐานยืนยันวาประโยชนที่ไดรับแตกตางกัน แตหากเคยเลือกใชผลิตภัณฑที่มี sodium lauryl sulfate แลวแยลง เภสัชกรควรแนะนําใหใชผลิตภัณฑที่ไมมีสวน ผสมของสารดังกลาว โรคผื่นสัมผัส (Contact dermatitis) โรคผื่นสัมผัส อาจแบงประเภทออกเปน 2 ประเภทใหญ ๆ ไดแก ก. ผื่นระคายสัมผัส (irritant contact dermatitis : ICD) เกิดไดประมาณรอยละ 70-80 ของผื่นสัมผัส ข. ผื่นแพสัมผัส (allergic contact dermatitis : ACD) จะเกิดประมาณรอยละ 20-30 ของผื่นสัมผัส ผื่นระคายสัมผัสจะไมเกี่ยวของกับปฏิกิริยาทางระบบภูมิคุมกัน สวนใหญหรือเกือบทุกคนที่ สัมผัสสารกอระคายเคือง จะเกิดการระคายเคือง ในทางตรงขามผื่นแพสัมผัสจะเกี่ยวของกับปฏิกิริยา ทางระบบภูมิคุมกัน การเกิดการระคายเคืองจะเกิดเฉพาะในรายที่มีปฏิกิริยาทางระบบภูมิคุมกัน ตอบสนองเทานั้น การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับโรคผื่นสัมผัส (contact dermatitis) อาการและการแสดงออกที่สําคัญของโรค 1. รอยโรค/ผื่นที่เกิดขึ้นมีไดหลายรูปแบบ อาทิ ในระยะเฉียบพลัน อาจเกิดรอยโรค/ผื่น erythema, vesicle, bullae, burn* หรืออาจเปนแผล* (ulcer) เนื้อตาย* (necrosis)
156 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ในระยะเรื้อรัง อาจพบรอยโรค/ผื่น erythema, รอยโรค/ผื่นที่มีขุย (scale), รอยปริแตก (fissure) และ lichenification 2. อาการคัน อาจมีหรือไมมีก็ได แตสวนใหญแลว ACD จะมีอาการคันรวมดวย 3. ประวัติการสัมผัสสารกอระคายเคืองกอนเกิดรอยโรค/ผื่น* โดยการสัมผัสสารอาจเปน ไดทั้งการสัมผัสทางผิวหนัง ทางการหายใจ หรือทางการรับประทาน * อาการที่พบที่แตกตางจาก atopic dermatitis (ดูแผนภูมิที่ 8 dermatitis ประกอบ) การซักประวัติและประเมินแยกความแตกตางระหวาง ผื่นระคายสัมผัส (irritant contact dermatitis) กับ ผื่นแพสัมผัส (allergic contact dermatitis) จะแสดงไวในตารางที่ 50 ตารางที 51 แสดงความแตกตางในการประเมินแยก ICD กับ ACD ผื่นระคายสัมผัส (ICD) ผื่นแพสัมผัส (ACD) บุคคลที่จะเกิดอาการ เปนทุกคนที่มีการสัมผัสสารกอระคายเคือง เปนเฉพาะบางคนที่ระบบภูมิคุมกันตอบ สนองตอสารกอระคายเคือง ระยะเวลาการเกิดผื่น Acute (เกิดกับสารที่กอระคายเคืองสูง เชน กรด ดางที่สูง หรือ toxin จากแมลง บางชนิด) 0-2 วัน Cumulative (สารที่กอระคายเคืองตํ่า แตไดรับการสัมผัสสารนั้น ๆ บอย ๆ ซํ้า ๆ) นานเปนเดือน การสัมผัสสารกอระคายเคือง ครั้งแรกจะยังไมมีอาการ ครั้งถัดไปเมื่อ มีการสัมผัสสารกอระคายเคือง จะเริ่ม แสดงอาการมีผื่น (ระยะเวลา 7-14 วัน) อาการแสดง Acute : erythema, edema, burn, vesicle, bullae, ulcer, necrosis Cumulative : คัน (เกิดขึ้นอยางชา ๆ) แหงมีขุย รอยผิวปริแตก (fissure), lichenification หมายเหตุ ขอบเขตชัดเจน จะเกิดรอย โรค/ผื่น เฉพาะจุดที่สัมผัสสารกอระคาย เคือง erythema และ คันเมื่อเริ่มมีรอยโรค/ ผื่น และ รอยโรค/ผื่นสมมาตรทั้งสอง ขาง หมายเหตุ ขอบเขตชัดเจน และอาจ ลุกลามไปนอกบริเวณที่สัมผัสได ตัวอยางสารกอระคายเคือง Acute : toxin จากแมลงกนกระดก (paederus dermatitis) ถุงเหล็กใน จากแมงกะพรุน (jellyfish dermatitis) Cumulative : นํ้ายาซักผา นํ้ายาลาง จาน นํ้ามันเครื่อง สม มะนาว กระเทียม (อาการรุนแรงขึ้นกับความเขมขนของสาร) โลหะนิเกิลในตางหู เครื่องประดับสาย นาิกา หัวเข็มขัด สาร Para-phenylenediamine ในนํ้ายายอมผม สาร กันบูด (paraben) นํ้าหอม lanolin (อาการรุนแรงไมขึ้นกับความเขมขนของ สาร)
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 157 การซักประวัติเพิ่มเติม 1. ประวัติการทํางาน และอาชีพ เนื่องจากสารกอระคายเคือง อาจมาจากสถานที่ทํางาน หรือเกี่ยวของกับอาชีพการทํางาน 2. ประวัติครอบครัวและประวัติภูมิแพ เนื่องจากผูที่มีประวัติในครอบครัวแพสารระคาย เคืองบางชนิด ผูปวยก็มักจะเกิดปฏิกิริยาภูมิแพตอสารชนิดนั้น ๆ ดวย 3. ประวัติโรคประจําตัวและประวัติการใชยา การบริบาลโดยใชยาสําหรับโรคผื่นสัมผัส (แนะนําใหพรอมกับการบริบาลโดยไมใชยา) 1. ประเมินตามรุนแรงของโรค เภสัชกรอาจใหการดูแลเบื้องตนในผูปวยที่มีรอยโรค/ผื่น irritate contact dermatitis ที่มีขอบเขตไมเกินรอยละ 9 ของพื้นที่ผิวกายทั้งหมด หรือ allergic contact dermatitis ที่มีขอบเขตไมเกินรอยละ 20 ของพื้นที่ผิวกายทั้งหมด (ใชหลักการ rule of 9) หากรุนแรงมากกวานี้ ควรสงตอแพทย 2. เลือกใชยาทา (ยาใชภายนอก) เพื่อควบคุมอาการคันและการอักเสบเฉียบพลัน โดยอาจ เลือกใชยาทาสเตียรอยด ชนิดที่มีความแรงเหมาะสมกับความรุนแรงของโรคและบริเวณ ที่ทา หรือ อาจใชยาทากลุม immunomodulator (0.03% หรือ 0.1% tacrolimus และ 1% pimecrolimus) และหากรอยโรค/ผื่น เปนลักษณะผื่นหนา อาจแนะนําให keratolytic agents เชน urea cream หรือ ยาทาสเตียรอยดที่มีสวนผสมของ salicylic acid หากผูปวยอาการไมดีขึ้น อาจพิจารณาเพิ่มความแรงของยาทาสเตียรอยด แตหากเพิ่มความแรงของยาทาแลว ยังไมตอบสนองตอการรักษา ใหพิจารณาสงตอ แพทย 3. หากผูปวยมีอาการคันมาก อาจพิจารณาใหยารับประทานโดยการใหยาในกลุม sedating antihistamine เพื่อชวยลดอาการคันและทําใหการนอนหลับไดดีขึ้น 4. ติดตามผลการรักษาทุก 1-2 สัปดาห รวมถึงอาการขางเคียงที่เกิดจากยา อาทิ ยาทาใน กลุม สเตียรอยด ยาทาในกลุม immunomodulator การติดตาม ทําเชนเดียวกับการ ติดตามใน atopic dermatitis การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับ contact dermatitis (แนะนําใหพรอมกับการบริบาล โดยใชยา) 1. แนะนําการหลีกเลี่ยงสารกอระคายเคืองและสารกอภูมิแพ (หากสามารถทราบสารกอ ระคายเคืองหรือสารกอภูมิแพได หากไมทราบ เภสัชกรอาจชวยผูปวยในการคนหา สาร ที่อาจเปนตนเหตุการกอระคายเคืองโดยการซักประวัติชวงวันเวลาที่ไดสัมผัสสาร
158 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ผลิตภัณฑตาง ๆ กอนเกิดผื่น) ซึ่งสารกอภูมิแพอาจเขาสูรางกายของผูปวยโดยการสัมผัส หรือรับประทานอาหารหรือสูดหายใจเขาไป ดังนั้น การหลีกเลี่ยงหรือการปองกันจึง สําคัญที่สุด เชน การใสหนากากอนามัย การใสถุงมือ การลางมือบอย ๆ พรอมกับการ ทาสารใหความชุมชื้นที่ปราศจากสารเคมี นํ้าหอมหรือสารกันเสียอยูเสมอ 2. ในผูปวยที่เกิดผื่น ACD ควรแนะนําใหหลีกเลี่ยงอาหารตาง ๆ ดังนี้ เนื้อสัตว ไดแก ปลา หอย เครื่องดื่ม ไดแก ช็อกโกแลต โกโก พืชผัก ไดแก ถั่วทุกชนิด ธัญพืช ผักขม ชะเอม ถั่วงอก ตนหอม ผักกาด หัวหอม เห็ด มะเขือเทศ อินทผลัม มะเดื่อ สัปปะรด ลูกพรุน ผลราสเบอรี่ รวมถึงนํ้ามันเมล็ดฝาย อาหารที่ผสมผงฟูปริมาณมาก ขอควรระวังในการใหการบริบาลเภสัชกรรม เภสัชกรควรสังเกตผูปวยวามีการแพยาทาสเตียรอยดหรือไมดวย โดยสังเกตจากการยิ่งใชยา ทาสเตียรอยดยิ่งมีผื่นมากขึ้น ซึ่งการเกิดการแพ อาจเปนเพราะแพสารที่เปนสวนผสมในยาทา กลุมรอยโรค/ผื่นชนิด Papulosquamous disorder ไดแก seborrheic dermatitis Seborrheic dermatitis โรคนี้บางครั้งจะจัดอยูในกลุม รอยโรค/ผื่นชนิด papulosquamous rash ซึ่งจะมีลักษณะ รอยโรค/ผื่นสําคัญในกลุมคือ รอยโรค/ผื่นสีแดง (erythema) อาจเปนตุมนูน (papule) รวมกับการ มีขุย (scale) บางครั้งอาจพบวามีตุมที่รวมกันจนกลายเปนผื่นนูน (plaque) ได โรคในกลุมนี้นอกจาก จะมีลักษณะทั่วไปดังที่กลาวแลว แตละโรคยังมีลักษณะเฉพาะที่แตกตางกันไปอีกดวย สําหรับสาเหตุ การเกิด seborrheic dermatitis เชื่อวา เกิดจากปจจัยตาง ๆ เหลานี้รวมกัน ไดแก ก. เชื้อยีสต Malassezia furfur ที่เปนเชื้อประจําถิ่นที่ผิวหนังไวตอสิ่งเราหรือสิ่งกระตุนมากเกินไป ข. ตอมไขมัน ที่ทํางานมากขึ้นหรือผิดปกติ การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับ seborrheic dermatitis อาการและการแสดงออกที่สําคัญของโรค 1. รอยโรค/ผื่นลักษณะขุยสีขาวหรือเหลืองออกมัน ๆ (erythema with greasy scale) 2. การกระจายของรอยโรค/ผื่น พบบริเวณที่มีตอมไขมันหนาแนน เชน หนังศีรษะ ใบหนา รองขางจมูก ลําตัวสวนบน ทั้งหนาอกดานหนาและหลัง 3. อาการคัน อาจมีไมมาก 4. รอยโรค/ผื่นมักเปน ๆ หาย ๆ ซึ่งเกิดจากปจจัยภายใน เชน อารมณ ความเครียด หรือ ปจจัยภายนอก เชน ความรอน ความเย็นเปนตัวกระตุน
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 159 5. ประวัติโรคประจําตัว เชน โรคพารกินสัน โรคลมชัก โรคจิตเวช เพราะพบรอยโรค/ผื่น ชนิดนี้ไดบอยในกลุมผูปวยดังกลาว แผนภูมิที่ 9 การประเมินแยกโรคที่สําคัญในรอยโรค/ผื่นชนิด seborrheic dermatitis ผื่นแดงบนใบหน้า seborrheic dermatitis ผื่น greasy scale, erythematous patches การกระจายของผื่น nasolabial folds (ร่องแก้ม) ears, eyebrows. tinea faciei ผื่นเป็นวง (anular) ขอบเขตชัดเจน นูน แดง และมีขุย (active border) คัน ซึ่งต่อมา เมื่อผื่นกระจายออก มากขึ้น ผื่นตรงกลาง จะหายไป (central clearing) psoriasis ผื่นสีแดงจัด (erythematous plaques) ปกคลุมด้วย silvery scale การกระจายของ ผื่น อาจพบผื่นได้ ที่ ต้าแหน่งใดบน ใบหน้าก้ได้ แต่จะไม่ พบผื่นบริเวณ nasolabial fold rosacea Erythematous, papules and pustules อาจพบ telangiectasia กระจายบน หน้าผาก แก้ม จมูก การกระจายของผื่น อาจพบผื่นไดที่ ที่มา : Clark GW., et al. Diagnosis and Treatment of Seborrheic Dermatitis. Am Fam Physician. 2015 Feb 1;91(3):185-190. การบริบาลโดยใชยาสําหรับ Seborrheic dermatitis (แนะนําใหพรอมกับการบริบาล โดยไมใชยา) 1. เลือกใชยาทา (ยาใชภายนอก) เพื่อควบคุมอาการรอยโรค/ผื่นแดง อาการคันและการ อักเสบเฉียบพลัน โดยอาจเลือกใชยาทาสเตียรอยด ชนิดที่มีความแรงในระดับออนและ ปานกลาง เชน triamcinolone 0.02-0.1%, mometasone cream เปนตน หรือ อาจ ใชยาทากลุม immunomodulator (0.1% tacrolimus และ 1% pimecrolimus) ก็ได 2. อาจเลือกใชยาอื่น ๆ เชน ยาครีมทาเชื้อรา ตัวอยางไดแก cotrimazole cream, ketoconazole cream แทนการใชยาทาสเตียรอยด
160 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา 3. หากผูปวยมีรังแครวมดวย อาจพิจารณาใชแชมพูสระผมตาง ๆ อาทิ coal tar shampoo, selenium sulfide shampoo, zinc pyrithione shampoo โดยใชสัปดาหละ 2 ครั้ง 4. ติดตามผลการรักษาทุก 1-2 สัปดาห รวมถึงอาการขางเคียงที่เกิดจากยา อาทิ ยาทาใน กลุมสเตียรอยด ยาทาในกลุม immunomodulator การติดตาม ทําเชนเดียวกับการ ติดตามใน atopic dermatitis การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับ Seborrheic dermatitis (แนะนําใหพรอมกับการบริบาล โดยใชยา) 1. ใหความรูผูปวยเกี่ยวกับการใชผลิตภัณฑทําความสะอาด เชน ควรใชสบูหรือสบูเหลวที่ มีฤทธิ์ออน หรือถามีการใชผลิตภัณฑปองกันแดด ควรใชแบบ water-based 2. อาจแนะนําใหใชสารใหความชุมชื้นทาบนใบหนาเพื่อลดการกําเริบของโรค 3. ลดการใชเครื่องสําอางเกินความจําเปน ขอควรระวังในการใหการบริบาลเภสัชกรรม เภสัชกรควรสังเกตผูปวยวามีการแพยาทาสเตียรอยดหรือไมดวย โดยสังเกตจากการยิ่งใชยา ทาสเตียรอยดยิ่งมีรอยโรค/ผื่นมากขึ้น ซึ่งการเกิดรอยโรค/ผื่นที่มากขึ้น อาจเปนเพราะสารที่เปน สวนผสมในยาทาเปนตัวกระตุน กลุมรอยโรค/ผื่นชนิด Maculopapular rash (MP rash) ไดแก ผื่นที่เกิดจากการติด เชื้อ แพยา และอื่น ๆ กลุมโรคนี้จะมีรอยโรค/ผื่นชนิด macule และ papule รวมอยูดวยกันจนเปนปนขนาดใหญ กระจายพื้นที่บริเวณกวางมากกวารอยละ 50 ของพื้นที่ผิวรางกาย มักไมมีขุย (scale) รอยโรค/ผื่น ชนิดนี้จะสะทอนการแสดงออกของโรคในระบบใดระบบหนึ่งของรางกายที่ผิดปกติ ซึ่งสวนใหญแลว จะเจอรอยโรค/ผื่นชนิดนี้ในผูปวยที่มีการติดเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรียบางชนิด หรืออาจพบไดในการอักเสบ ภายในรางกาย เชน การแพยาบางชนิด รวมถึงผูปวยมะเร็งบางรายก็อาจพบรอยโรค/ผื่นชนิดนี้ได การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับรอยโรค/ผื่น Maculopapularrash (MP rash) อาการและการแสดงออกที่สําคัญ 1. รอยโรค/ผื่น ชนิด macule และ papule รวมอยูดวยกัน อาจรวมกันเปนปน (patch) ขนาดใหญ
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 161 2. กระจายพื้นที่กวางมากกวารอยละ 50 ของพื้นที่ผิวรางกาย 3. มีอาการทางระบบอื่น ๆ ในรางกายรวมดวย เชน ไข เบื่ออาหาร ถายเหลว ปวดทอง การประเมินแยกโรคที่สําคัญในรอยโรค/ผื่นที่มีการกระจายพื้นที่กวางของพื้นที่ผิวรางกาย รอยโรค/ผื่นที่สําคัญที่เภสัชกรควรประเมินแยกโรคในกลุมรอยโรค/ผื่นที่มีการกระจายพื้นที่ กวางของพื้นที่ผิวรางกาย ไดแก maculopapular rash (MP rash), urticaria, erythema multiforme (EM) and Steven Johnson syndrome (SJS) และ exfoliative dermatitis (ED) (ดู แผนภูมิที่ 10 รอยโรค/ผื่นที่มีการกระจายมากกวารอยละ 50 ของพื้นที่ผิวรางกายประกอบ) แผนภูมิที่ 10 การประเมินแยกโรคที่สําคัญในรอยโรค/ ผื่นที่มีการกระจายพื้นที่กวางของพื้นที่ผิวรางกาย รอยโรค/ผื่นที่มีการกระจายมากกว่าร้อยละ 50 ของพื้นที่ผิวร่างกาย MP rash ผื่น macule และ papule รวมอยู่ ด้วยกันจนเป็นปื้น ขนาดใหญ่ ไม่พบขุย ผื่นเป็นเร็ว และหาย ได้เอง หากพบสาเหตุ และจัดการสาเหตุได้ urticaria ผื่น edematous papule and plaque (wheal) และ พบบริเวณผื่นราบเป็น สีแดงล้อมรอบ (flare) แต่ละผื่น จะหายเองภายใน 24-48 ชั่วโมง แต่จะมีผื่นขึ้น บริเวณใหม่ อาจพบอาการบวม ของเยื่อบุ บริเวณ อื่น ๆ เช่น ปาก ตา ทางเดินหายใจ EM and SJS ผื่น target lesion (macule patch papule) เรียงซ้อนทับกัน 3 วง กล่าวคือ วงในจะสีแดงเข้ม วงถัดมา สีขาว และวงนอกสุด สีแดง บริเวณตรงกลางผื่น จะลุกลามจน เป็นเนื้อตาย ที่มีสีด้าเข้ม (necrosis) และหลุดลอกออก ภายใน 1-2 สัปดาห์ อาจพบการอักเสบหรือ แผล บริเวณเบื่อบุอื่น ๆ เช่น ตา ปาก อวัยวะเพศ ED ผื่นแดงเป็นขุย ลอก ออกเป็นแผ่นทั่วตัว ขยายพื้นที่มากกว่า ร้อยละ 90 ของพื้นที่ ผิวกาย มักเป็นเรื้อรัง หากเป็นมาก อาจพบ อาการผมร่วง และ เล็บผิดรูปได้ การซักประวัติเพิ่มเติม หลังจากประเมินแยกรอยโรค/ผื่นชนิด MP rash ไดแลว เภสัชกรควรซักประวัติเพิ่มเติมเพื่อ ประเมินการจัดการเบื้องตนหรือจะสงตอแพทย โดยเภสัชกรอาจจัดการเบื้องตนในกรณีผูปวยไมมี ไข ดูสภาพภายนอกมีการแสดงออกปกติดี แตหากพบวามีไขหรืออาการผิดปกติในระบบอื่น ๆ รวม ควรสงตอแพทย การซักประวัติและประเมินเบื้องตน (ดูแผนภูมิที่ 11 ประกอบ) ดังนี้
162 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา 1. การซักประวัติเพิ่มเติมเกี่ยวกับไขหรืออาการผิดปกติในระบบอื่น ๆ เชน มีคลื่นไส อาเจียน ปวดทอง ถายเหลว ตาเหลือง ตัวเหลือง หรือมีการบวมรวมดวยหรือไม 2. การซักประวัติและประเมินรางกายวามีการอักเสบบริเวณอื่น ๆ เชน เยื่อบุตาอักเสบ เยื่อบุตาง ๆ อักเสบรวมดวยหรือไม 3. รอยโรค/ผื่น กระจายไปยังบริเวณไหนบางของผิวกาย ผื่นแพยาที่ไมรุนแรง มักไมกระจาย ไปที่ใบหนา ฝามือ ฝาเทา 4. การซักประวัติเกี่ยวกับการแพยา 5. การซักประวัติเกี่ยวกับชวงระยะเวลาในการเริ่มใชยาและหยุดยา(หากสงสัยเปนรอยโรค/ ผื่นจากการแพยา) แผนภูมิที่ 11 ประเมินแยกโรคที่สําคัญในรอยโรค/ผื่นชนิด MP rash ที่มา : พัฒนาจาก Murphy-Lavoie H, LeGros TL. Emergent diagnosis of the unknown rash: an algorithmic approach. Emerg Med 2010;42(3):6-17.
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 163 การบริบาลโดยใชยาสําหรับ Maculopapular rash ที่ไมรุนแรง (ผูปวยไมมีไข ดูสภาพ ภายนอกแสดงออกปกติดี) ที่อาจเกิดจาก drug reaction (แนะนําใหพรอมกับการ บริบาลโดยไมใชยา) 1. ใหหยุดยาที่ตองสงสัย ยาสวนใหญที่ตองสงสัยวาเปนสาเหตุของการเกิดรอยโรค/ผื่น ไดแก penicillins, sulfonamides, cephalosporins, NSAIDs, anticonvulsants, allopurinol 2. ใหการรักษาตามอาการ เชน ใหยารับประทานกลุม antihistamine ลดอาการคัน และ หากมีผิวลอกใหสารใหความชุมชื้นทาผิวได ขอควรระวังในการใหการบริบาลเภสัชกรรม ผื่นที่ไมรุนแรง มักหายไดเองหลังหยุดยาที่ตองสงสัยภายใน 1-2 สัปดาห แตหากจําเปนตอง ไดรับยานั้น ๆ ตอ ควรสังเกตอาการอยางใกลชิด และหยุดยานั้น ๆ ทันที หากรอยโรค/ผื่นมีมากขึ้น กลุมรอยโรค/ผื่นชนิด Vesicular-bullous rash ไดแก รอยโรค/ผื่นที่เกิดจากการติดเชื้อ ที่เกิดจากการแพ รอยโรค/ผื่นแบบ burn และอื่น ๆ กลุมโรคที่มีรอยโรค/ผื่นแบบตุมนํ้า โดยของเหลวภายในตุมจะเปนของเหลวปราศจากเชื้อ (vesicle) หรือ ของเหลวภายในตุมเปนของเหลวที่อาจมีการติดเชื้อ (pustular) หรืออาจเปนตุมนํ้า ที่มีขนาดมากกวา 1 เซนติเมตร (bullae) ก็ได รวมถึงรอยโรคที่มีชนิดของรอยโรค/ผื่นที่กลาวมา ทั้งหมดปะปนกัน รอยโรค/ผื่นชนิดนี้ หากเปนแบบเฉียบพลันมักพบในผูปวย ก. ติดเชื้อไวรัสหรือ แบคทีเรีย เชน ติดเชื้อไวรัส Herpes. Varicella. ติดเชื้อแบคทีเรีย Staphylococcus. หรือ Gonococcus เปนตน ข. แพยาหรือสารเคมี ค. Burn แตหากพบในผูปวยเรื้อรัง มักพบเปนผื่นในผูปวยโรค ภูมิแพ หรือ โรค auto immune ตาง ๆ เชน pemphigus, dermatitis herpetiformis การซักประวัติและประเมินแยกโรคที่สําคัญในรอยโรค/ผื่น Vesicular-bullous rash รอยโรค/ผื่นที่สําคัญที่เภสัชกรควรประเมินแยกโรคในกลุม ไดแก รอยโรค/ผื่นที่เกิดจากการ ติดเชื้อไวรัส เชน Herpes simplex, Herpes zoster, โรคสุกใส, โรค hand-foot and mouth syndrome รอยโรค/ผื่นที่เกิดจากการแพยา เชน EM/SJS รอยโรค/ผื่นที่เกิดจากการแพสัมผัส (contact dermatitis) ซึ่งจะสามารถประเมินแยกโรคโดยการซักประวัติ ประเมินโรคจาก รอยโรค/ผื่น อาการทางระบบอื่น ๆ ที่มีรวม (นอกจากระบบผิวหนัง) การกระจายของผื่น ระยะเวลาการเปนโรค รวมถึงประวัติโรคหรือยาที่ไดรับ (ดูแผนภูมิที่ 12 ประกอบ) สําหรับรอยโรค/ผื่นในกลุมนี้ที่เภสัชกร อาจใหคําแนะนําหรือจัดการเบื้องตนได ไดแก รอย โรค/ผื่น Herpes simplex และโรคสุกใส
164 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา แผนภูมิที่ 12 ประเมินแยกโรคที่สําคัญในรอยโรค/ผื่น Vesicular-bullous rash *หมายถึง โรคที่เภสัชกรดูแลเบื้องตนได อาการทางระบบอื่น ๆ หมายถึง อาการอื่น ๆ ที่พบ นอกจากทางระบบผิวหนัง ที่มา : พัฒนาจาก Murphy-Lavoie H, LeGros TL. Emergent diagnosis of the unknown rash: an algorithmic approach. Emerg Med 2010;42(3):6-17. โรคติดเชื้อเริม (Herpes simplex virus infection : HSV) เมื่อมีการติดเชื้อ HSV ครั้งแรก ผูปวยสวนใหญจะยังไมมีอาการ (แตบางคนอาจแสดงอาการ รุนแรงบริเวณที่สัมผัสได) หลังจากนั้น เมื่อผูปวยไดรับปจจัยกระตุน เชน ความเครียด เชื้อ HSV ที่เคย เขาสูรางกายแลวซอนตัวอยูในปมประสาท (nerve ganglion) จะเคลื่อนตัวออกมายังผิวหนัง ทําให แสดงอาการของรอยโรค/ผื่นได รอยโรค/ผื่นจะมีลักษณะสําคัญคือ เปนตุมนํ้า/ตุมหนองที่รวมตัวกัน เปนกลุมบนฐานรอยโรค/ผื่นสีแดง (groups of vesicles/pustules on erythematous base) และ บางครั้งอาจพบตุมกลายเปนแผลถลอก (erosion) ตื้น ๆ หรือ แผลตกสะเก็ด (crusted lesion) ได บริเวณที่พบ มักพบบริเวณริมฝปาก เยื่อบุในปาก เหงือก ลิ้น เพดานปาก และอาจพบอาการอื่น ๆ รวมดวย เชน ปวดแสบบริเวณรอยโรค/ผื่น คัน ไขตํ่า ๆ ปวดเมื่อย
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 165 การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับโรคติดเชื้อเริม 1. ลักษณะรอยโรค/ผื่นที่เปนตุมนํ้า/ตุมหนองที่รวมตัวกันเปนกลุมบนฐานรอยโรค/ผื่นสี แดง (groups of vesicles/pustules on erythematous base) 2. รอยโรค/ผื่น เกิดบริเวณใดในรางกาย หรือกระจายไปยังบริเวณใดบาง 3. อาการทางระบบอื่น ๆ ที่เกิดรวมพรอมกับการมีรอยโรค/ผื่น เชน ไข เบื่ออาหาร 4. ประวัติการสัมผัสรอยโรค/ผื่นลักษณะแบบเดียวกันกับบุคคลใกลชิด เชน การรวมรับ ประทานอาหาร การใชเครื่องใชประจําตัวรวมกัน 5. ประวัติการสัมผัสยา สารเคมี อาหารที่เพิ่งไดรับประทาน โดยเฉพาะอยางยิ่ง ยา สารเคมีหรืออาหารนั้นเปนสิ่งที่ไมเคยไดรับหรือสัมผัสมาในอดีตกอนหนา 6. ประวัติการเจ็บปวยในอดีต ที่เคยมีรอยโรค/ผื่น ชนิดนี้ 7. ปจจัยกระตุนกอนเกิดรอยโรค/ผื่น เชน ความเครียด ความรอน การบริบาลโดยใชยาสําหรับโรคติดเชื้อเริม 1. หากมีรอยโรค/ผื่นเปนครั้งแรก (primary infection) ใหรับประทานยาตานไวรัส acyclovir 200 มก. วันละ 5 ครั้ง (หรือ 400 มก. วันละ 3 ครั้ง) นาน 7-10 วันหรือจนกวา รอยโรค/ผื่นจะหาย อาจใหรับประทาน valacyclovir 1,000 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 7-10 วันหรือจนกวารอยโรค/ผื่นจะหาย แทนได 2. กรณีเปนซํ้าบริเวณใบหนา (recurrent infection) การใหยารับประทานตานไวรัสจะได ผลเมื่อรับประทานยาเร็วที่สุด เชน เริ่มมีผื่นเปนตุมแดงหรือมีอาการนําเชน ปวด แสบ คัน (แตหากมีตุมนํ้าเกิดขึ้นแลว อาจไมจําเปนตองใหยารับประทาน) โดยอาจให acyclovir 400 มก. วันละ 5 ครั้ง 5 วันหรือจนกวารอยโรค/ผื่นจะหาย (อาจใหรับประทาน valacyclovir 2,000 มก. วันละ 2 ครั้ง เปนเวลา 1 วัน) ยารับประทาน ในกรณีนี้ไมมี ผลในการปองกันการกลับเปนซํ้า แตเปนการชวยลดระยะเวลาการเปนโรคเทานั้น หรือ อาจใหเฉพาะยาทาภายนอก acyclovir ทาซํ้าทุก ๆ 4 ชั่วโมงก็ได เนื่องจากรอยโรค/ผื่น จะหายไดเองภายใน 2-6 สัปดาห 3. ใหยารักษาตามอาการ เชน ยาแกปวด paracetamol หรือ NSAIDs หากมีอาการปวด การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรคติดเชื้อเริม 1. หลีกเลี่ยงปจจัยกระตุน เชน ความเครียด แสงแดด 2. ในระหวางมีรอยโรค/ผื่น หลีกเลี่ยงการใชสิ่งของรวมกันกับผูอื่น เชน การรับประทาน อาหารโดยใชภาชนะรวมกัน เพราะอาจติดตอกันได
166 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ขอควรระวังในการใหบริบาลเภสัชกรรม 1. ยา valacyclovir เปน oral prodrug ของ acyclovir มีการดูดซึมดีกวายา acyclovir 3-5 เทา มีขอดีกวายา acyclovir คือ บริหารยางายกวาเทานั้น แตมีประสิทธิภาพใน การรักษาเทากัน 2. อาจพบรอยโรค/ผื่น eczema herpeticum คือรอยโรค/ผื่นที่เกิดจากการติดเชื้อ HSV บริเวณที่มีโรคผิวหนังอื่น ๆ อยูกอนแลว เชน ผูปวยเปน atopic dermatitis แลวมีการ ติดเชื้อ HSV ซํ้าซอนบริเวณรอยโรคผื่น atopic dermatitis 3. ในผูปวยที่มีภูมิคุมกันตํ่า จะมีรอยโรคที่รุนแรง เชน ตุมนํ้าจํานวนมาก แตกเปนแผลใหญ และลึก และอาจแพรกระจายเขาสูกระแสเลือดไดงายกวาคนปกติ จึงควรติดตามเพื่อสง ตอแพทย 4. การใหยารับประทานตานไวรัส ชวยระงับการเจริญเติบโตของไวรัสที่บริเวณรอยโรค เทานั้น ไมสามารถทําลายไวรัสที่อยูในปมประสาท ผูปวยจึงสามารถเปนซํ้าไดแมวาได รับการรักษาหายแลว โรคสุกใส (Varicella virus infection) โรคสุกใสจะมีอาการนําของผูปวย โดยอาจมีอาการไข ปวดเมื่อยกลามเนื้อ ปวดศีรษะ เบื่อ อาหาร กอนรอยโรค/ผื่นขึ้น หลังจากนั้น 2-3 วัน รอยโรค/ผื่นเริ่มแรกจะมาเปนผื่นแดงหรือตุมแดง (erythematous macules or papules) ตอมาจะกลายเปนตุมนํ้า (vesicles) บนฐานสีแดง (บาง ครั้งจะเรียกวา ตุมคลายหยดนํ้าบนกลีบกุหลาบ : dewdrop on a rose petal) ตุมหนอง (pustules) และตกสะเก็ด (crusts) อยางรวดเร็วภายใน 12 ชั่วโมง ลักษณะสําคัญเฉพาะคือ จะสังเกตเห็น รอย โรค/ผื่นหลาย ๆ แบบในผูปวยคนนั้น ๆ ที่เรียกวา multistage of skin lesions การกระจายของ รอยโรค/ผื่น มักเปนรอยโรค/ผื่นกระจายโดย มักจะเริ่มบริเวณศีรษะ ใบหนา กลางลําตัว อาการไข หรืออาการคัน อาจพบไดตลอดชวงที่ผูปวยมีรอยโรค/ผื่น ชวงระยะเวลาในการติดตอเริ่มจาก 1-2 วัน กอนรอยโรค/ผื่นขึ้นจนถึงรอยโรค/ผื่นแหงสนิทและสามารถติดตอกันไดโดยการแพรเชื้อผานระบบ ทางเดินหายใจเปนหลัก แตก็สามารถติดตอผานทางสัมผัสทางผิวหนังที่ติดเชื้อโดยตรงได การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับโรคสุกใส 1. ลักษณะรอยโรค/ผื่นที่เปนตุมนํ้า/ตุมหนองที่อยูบนฐานรอยโรค/ผื่นสีแดง (vesicles/ pustules on erythematous base) 2. พบรอยโรค/ผื่นหลาย ๆ แบบในผูปวยที่เรียกวา multistage of skin lesions
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 167 3. รอยโรค/ผื่น เกิดบริเวณใดในรางกาย หรือกระจายไปยังบริเวณใดบาง โดยทั่วไป โรคสุกใส ผื่นจะเริ่มตนบริเวณศีรษะ ใบหนา ลําตัว กอนกระจายไปยังสวนอื่น ๆ เชน แขนขา (ไมคอยพบรอยโรค/ผื่นบริเวณฝามือ ฝาเทา) 4. อาการทางระบบอื่น ๆ ที่เกิดรวมพรอมกับการมีรอยโรค/ผื่น เชน ไข เบื่ออาหาร 5. ประวัติการสัมผัสรอยโรค/ผื่นลักษณะแบบเดียวกันกับบุคคลใกลชิด เชน การใชเครื่อง ใชประจําตัวรวมกัน 6. ประวัติการสัมผัสยา สารเคมี โดยเฉพาะอยางยิ่ง ยา สารเคมีหรืออาหารนั้นเปนสิ่งที่ไม เคยไดรับหรือสัมผัสมาในอดีตกอนหนา 7. ประวัติการเจ็บปวยในอดีต ที่เคยมีรอยโรค/ผื่น ชนิดนี้ 8. ประวัติการไดรับวัคซีนปองกันโรคสุกใส การบริบาลโดยใชยาสําหรับโรคสุกใส 1. โดยทั่วไปในเด็กหรือผูใหญที่มีภาวะภูมิคุมกันปกติ จะสามารถหายไดเอง ไมจําเปนตอง ใหยาตานไวรัส เพียงแตใหการรักษาตามอาการ เชน ใหยาลดไข paracetamol เมื่อมี ไข หรือใหยา antihistamine เมื่อมีอาการคัน 2. ยาตานไวรัสสามารถใหไดหากตองการ เพื่อลดระยะเวลาการเกิดโรคหรือลดจํานวนผื่น โดยให acyclovir 800 มก. วันละ 5 ครั้ง นาน 7 วัน อาจใหรับประทาน valacyclovir 1,000 มก. วันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน แทนได การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรคสุกใส 1. การรับประทานอาหารใหครบ 5 หมู และพักผอนใหเต็มที่ จะชวยใหรางกายมีภูมิคุมกัน ตอสูกับไวรัส และหายจากโรคไดเร็วขึ้น 2. ในระหวางมีรอยโรค/ผื่น หลีกเลี่ยงการใชสิ่งของรวมกันกับผูอื่น เชน การรับประทาน อาหารโดยใชภาชนะรวมกัน เพราะอาจติดตอกันได ขอควรระวังในการใหบริบาลเภสัชกรรม 1. การใหยาตานไวรัส ควรใหภายใน 24 ชั่วโมงแรกหรืออยางนอยเร็วที่สุดเมื่อเริ่มมีอาการ 2. หากผูปวยมีการแกะ เกา อาจมีการติดเชื้อแบคทีเรียซํ้า อาจจําเปนตองใหยาทาฆาเชื้อ แบคทีเรียรวม และมักพบแผลที่มีการแกะหรือเกา จะกลายเปนแผลเปนชนิดถาวรได 3. ผูปวยที่เคยไดรับวัคซีนปองกันโรคสุกใส ก็อาจปวยเปนโรคไดเมื่อสัมผัสโดยตรงกับผูปวย ที่ติดเชื้อ แตรอยโรค/ผื่นจะเกิดไดนอย และความรุนแรงจะนอย
168 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา 4. ในผูใหญ อาการไข ความรุนแรงและภาวะแทรกซอนจะเกิดไดมากกวาเด็ก เชน ปอด อักเสบ จึงควรติดตามอยางใกลชิด 5. ในผูปวยที่มีภูมิคุมกันตํ่า จะมีรอยโรคที่รุนแรง เชน ตุมนํ้าจํานวนมาก และอาจแพร กระจายเขาสูกระแสเลือดไดงายกวาคนปกติ จึงควรติดตามเพื่อสงตอแพทย กลุมรอยโรค/ผื่นชนิด Superficial mycoses ไดแก dermatophytosis, candidiasis, Pityriasis versicolor. กลุมรอยโรค/ผื่นชนิดนี้ เกิดจากเชื้อราชนิดตื้น (superficial and cutaneous mycoses) อันไดแก เชื้อราที่กอใหเกิดโรคของผิวหนังชั้นกําพรา ซึ่งเปนอวัยวะที่มี keratin ที่เปนอาหารของเชื้อ ราประเภทนี้ ซึ่งเชื้อราที่อยูในกลุมนี้ ไดแก dermatophytosis (กลาก), cutaneous candidiasis, Pityriasis versicolor (เกลื้อน) การซักประวัติและประเมินแยกโรคที่สําคัญในรอยโรค/ผื่น Superficial mycoses รอยโรค/ผื่นที่เกิดจากเชื้อรา จะมีรูปแบบลักษณะเฉพาะในแตละโรค และสามารถประเมิน แยกโรคเบื้องตน ไดดังนี้ แผนภาพที่ 13 ประเมินแยกโรคที่สําคัญในรอยโรค/ผื่น superficial mycoses Superficial mycoses Dermatophytosis ผื่นเป็ นวง (anular) ขอบเขตชัดเจน นูนแดง และมีขุย (active border) คัน ซ่ึงต่อมาเมื่อผื่นกระจายออกมากข้ึน ผื่นตรงกลางจะหายไป (central clearing) *ลักษณะรอยโรค/ผื่น ข้ึนกบับริเวณที่เป็ น Candidiasis ผื่นแดง ขอบเขตชัด คัน เปื่ อยอาจ พบตุ่มแดงหรือตุ่มหนองกระจาย รอบๆ ผื่น ที่เรียกวา่ satellite lesions พบบ่อยบริเวณที่อบัช้ ืน เช่น ซอกรักแร้ ใต้ราวนม ข้างขาหนีบ ซอกกน้ง่ามนิ้ ว Pityriasis versicolor (เกลื้อน) ผื่นวงกลมหรือวงรี เล็กๆ หลายๆ วง มีขยุละเอียด ขอบเขตชดัต่อมา ขยายขนาดเป็นผื่นใหญ่ พบบ่อยบริเวณ หนา้อก หลงั ไหล่ตน้คออาจคนั หรือไม่คนัก็ได้
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 169 Dermatophytosis การติดเชื้อรากลุมนี้จะจําแนกออกเปน 3 กลุมใหญ ๆ ไดแก Epidemophyton spp., Microsporum spp. และ Trichophyton spp. สําหรับประเทศไทย มักจะติดเชื้อรากลุม Trichophyton spp และ Epidemophyton spp. ซึ่งเปนเชื้อราที่ทําใหเกิดโรคผิวหนังบริเวณลําตัว ขาหนีบ ฝาเทา ใบหนา สวน Microphyton spp มักทําใหเกิดโรคเชื้อราที่ผม การซักประวัติและประเมินรางกายสําหรับ dermatophytosis 1. บริเวณที่มีรอยโรค/ผื่น รวมถึงลักษณะการกระจายของรอยโรค/ผื่น 2. ลักษณะของรอยโรค/ผื่น ควรแยกประเมินออกจากโรค psoriasis, contact dermatitis และ candidiasis 3. อาการอื่น ๆ ที่มีรวม เชน เล็บมีความผิดปกติรวมดวย ตอมนํ้าเหลืองโต 4. รอยโรค/ผื่นที่พบ เปนรอยโรค/ผื่นครั้งแรก หรือเคยเปนมากอน 5. การจัดการเบื้องตนกอนมาปรึกษาเภสัชกร ซึ่งหากผูปวยมีการใชยาทากลุมสเตียรอยด มากอน อาจทําใหรอยโรค/ผื่น มีลักษณะผิดไปจากที่ควรจะเปน 6. อาชีพของผูปวยที่ทําใหมีโอกาสเสี่ยงในการติดเชื้อ 7. ประวัติการอยูรวม สัมผัสกับสมาชิกในครอบครัว เพื่อน หรือ สัตวเลี้ยง 8. โรคประจําตัวหรือยาที่รับประทานอยูเปนประจํา อาจมีผลกดภูมิคุมกันทําใหเชื้อราเจริญ เติบโตไดงาย อาการและการแสดงออกที่สําคัญ ลักษณะรอยโรค/ผื่นที่มีการติดเชื้อราจะมีลักษณะแตกตางกันไปในแตละบริเวณ ดังนี้ - กลากที่ลําตัว (tinea corporis) รอยโรค/ผื่นจะเปน annular (ผื่นเปนวง) โดยรอย โรค/ผื่นเริ่มแรกจะเปนตุมแดงแลวคอย ๆ ขยายลามออกไปเปนวง ขอบเขตชัดเจนที่มี ลักษณะนูนแดงรวมกับการมีสะเก็ดเปนขุยที่เรียกวา active border สวนบริเวณตรง กลางของรอยโรค/ผื่น เมื่อขยายออกไปแลวจะเหลือรอยเพียงเล็กนอยหรือดูเหมือนปกติ (เรียกวา central clearing) บางครั้งจะพบวงหลายวง ซอน ๆ กันได และมีอาการคันไดบาง - กลากที่ขาหนีบ (tinea cruris) อาจพบไดบริเวณหัวหนาวและกนไดดวย ลักษณะรอย โรค/ผื่นในระยะเฉียบพลัน จะเปนวงแดง มีตุมนํ้าหรือตุมหนองบริเวณขอบได แตจะไม พบการกระจายของผื่นเปนจุด ๆ (satellite) สวนรอยโรค/ผื่นในระยะเรื้อรัง จะเปนปน สีนํ้าตาล มีขุยเล็กนอย - กลากที่ใบหนา (tinea faciei) รอยโรค/ผื่นจะเปนวงแดง มีขุยสะเก็ด ขอบเขตชัดเจน (ดูแผนภูมิที่ 13 ผื่นแดงบนใบหนา)
170 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา - กลากที่มือและเทา (tinea manuum และ tinea pedis) รอยโรค/ผื่นที่มือและเทา จะเกิดไดหลายลักษณะ อาทิ intertriginous บริเวณงามนิ้วมือหรือนิ้วเทา (บางครั้งที่รองนิ้วเทาจะเรียกวา ฮองกงฟุต หรือ athlete’s foot) รอยโรค/ผื่นจะเปนสีขาว ยุย ลอกเปนแผน หรือสะเก็ด แตกเปนรองเห็นผิวหนังขางใตมีสีแดง อาจมีนํ้าเหลืองซึมหรือมีกลิ่น ได สวนใหญผูปวยมักมีอาการคันมาก vesicular type รอยโรค/ผื่นจะเปนตุมนํ้าใส หรือรวมกันเปนตุมนํ้าพอง ขาง ในมีนํ้าเหลืองเหนียวและคันมาก มักพบบริเวณฝามือฝาเทาและเปน ๆ หาย ๆ dry type (hyperkeratotic type) รอยโรค/ผื่นจะมีลักษณะหนา มีสะเก็ด ขอบเขตชัดเจน พบบริเวณฝามือหรือฝาเทาและอาจลามมายังดานขางของ ฝามือหรือฝาเทา พบบอยในผูที่มีเหงื่อออกมากในบริเวณฝามือหรือฝาเทา - กลากที่ศีรษะและเสนผม (tinea capitis) รอยโรค/ผื่นจะเปนขุยสะเก็ด (บางครั้งอาจ พบการอักเสบของ hair follicle กลายเปนตุมหนองนูน บวม และเจ็บ) พบผมเปราะ หักงาย รวงเปนหยอม - กลากที่เล็บ (tinea unguium) พบลักษณะเล็บหนา แผนเล็บแยกหลุดออกจาก nail bed และอาจพบแผนเล็บเปนฝาขาวปนเหลือง การซักประวัติเพิ่มเติม 1. กลากที่ลําตัว จําเปนตองซักประวัติ ประเมินแยกโรค จาก psoriasis, contact dermatitis, nummular eczema, pityriasis rosea โดยที่ รอยโรค/ผื่น psoriasis ที่ลําตัว มักมีลักษณะ นูนแดง ขอบเขตชัดและมีสะเก็ดสีเงิน (silvery scale) หนาปกคลุมผื่น รวมกับมีความผิดปกติของเล็บรวมดวย สวน pityriasis rosea รอยโรค/ผื่นแมจะมี ลักษณะผื่นที่มีขอบและขุยหรือสะเก็ดเล็ก ๆ ที่ขอบเหมือนกัน แตลักษณะรอยโรค/ผื่น มักเปนวงรี มีสีนํ้าตาลแกมเหลือง 2. กลากที่ขาหนีบ จําเปนตองซักประวัติ ประเมินแยกโรคจาก candidiasis, erythrasma, psoriasis (ดูแผนภูมิที่ 14 ประกอบ) 3. กลากที่ใบหนา จําเปนตองซักประวัติ ประเมินแยกโรคจาก atopic dermatitis, seborrheic dermatitis, rosacea, cutaneous lupus (ดูแผนภูมิที่ 9 ผื่นแดงบนใบหนา ประกอบ) 4. กลากที่มือและเทา จําเปนตองซักประวัติ ประเมินแยกโรคจาก contact dermatitis (โดยเฉพาะการแพนํ้าหรือนํ้ากัดเทาจากการสัมผัสนํ้าหรือความชื้นเปนเวลานาน ๆ), dyshidrotic dermatitis โดยที่ dyshidrotic dermatitis vesicle จะมีลักษณะตุมนํ้า
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 171 แบบฝงลึก (deep-seated vesicle) บนฝามือ ฝาเทา สวน contact dermatitis อาจ พบ erosion คือลักษณะรอยโรค/ผื่น เปอย ยุย และมักมีประวัติสัมผัสสารกอระคาย เคือง (ดูแผนภูมิที่ 8 dermatitis ประกอบ) 5. การบริบาลโดยใชยาสําหรับโรค Dermatophytosis 6. ขนาดการใหยารับประทานหรือยาทาเฉพาะที่ และความถี่ในการใชยาจะขึ้นกับตําแหนง ของรอยโรค/ผื่น ตามตารางที่ 52 7. แมใชยาไปแลว รอยโรค/ผื่น ดีขึ้นจนไมเหลือรองรอยของผื่น ก็ควรใชยาตอเนื่องใหครบ ระยะเวลาในการรักษา ตารางที่ 52 ยาสําหรับโรค dermatophytosis โรค ยาที่ใช ขนาด ระยะเวลา กลากที่ลําตัว กลากที่ขาหนีบ กลากที่มือและเทา ยาทาภายนอก - ketoconazole cream - clotrimazole cream - terbinafine cream ยารับประทาน (กรณีเปนผื่นบริเวณกวาง กระจายจํานวนมาก หรืออักเสบมาก) - Terbinafine - Itraconazole - Fluconazole ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 2-4 สัปดาห ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 2-4 สัปดาห ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 2-4 สัปดาห 250 มก./วัน นาน 2 สัปดาห 200 มก./วัน นาน 2-4 สัปดาห 150-300 มก./วัน สัปดาหละครั้ง นาน 2-4 สัปดาห กลากที่ศีรษะและผม กลากที่เล็บ ยารับประทาน - Terbinafine - Itraconazole - Fluconazole *อาจใชแชมพู (กรณีกลากที่ศีรษะและผม) กําจัดเชื้อรวมดวย เชน - Selenium sulfide - Ketoconazole shampoo - Zinc pyrithione 250 มก./วัน นาน 4-8 สัปดาห 200 มก./วัน นาน 4-8 สัปดาห 150-300 มก./วัน สัปดาหละครั้งนาน 6-8 สัปดาห สัปดาหละ 2-4 ครั้ง นาน 2-4 สัปดาห สัปดาหละ 2-4 ครั้ง นาน 2-4 สัปดาห สัปดาหละ 2-4 ครั้ง นาน 2-4 สัปดาห *หมายเหตุ ยา itraconazole อาจใหแบบ pulse therapy คือใหขนาดยา 200 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง (400 มก./วัน) ติดตอกันนาน 1 สัปดาห เดือนละครั้ง โดยใหอยางนอย 2 รอบสําหรับเล็บมือ และ 3 รอบสําหรับ เล็บเทาได
172 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรค dermatophytosis (ควรใชรวมกับแนวทางการบริบาล โดยใชยา) 1. ชําระลางรางกายและหมั่นทําความสะอาดบริเวณที่มีรอยโรค/ผื่นอยางสมํ่าเสมอ 2. หลีกเลี่ยงสัมผัสคนใกลชิด เพื่อลดการติดตอ รวมถึงหากเปนรอยโรค/ผื่นที่มาจากสัตว เลี้ยงนําพาเชื้อมาให ก็ควรหลีกเลี่ยงใกลชิดกับสัตวเลี้ยงดังกลาว ขอควรระวังในการใหบริบาลเภสัชกรรม 1. ยารับประทาน itraconazole เปนยาที่มีผล Cytochrome P450 3A4 inhibitor จึง อาจเกิดอันตรกิริยา (drug interaction) กับยา simvastatin, colchicine เภสัชกรจึง ควรติดตามอาการขางเคียงที่อาจเกิดจากยาที่มีอันตรกิริยาระหวางกัน 2. การรักษาเชื้อราที่ศีรษะและผม ที่เล็บ การใชยาทาเฉพาะที่จะไมคอยไดผล ควรใหเปน ยารับประทาน และการใชยารับประทานรวมกับยาทาเฉพาะที่จะใหผลการรักษาดีกวา การใหยารับประทานเพียงอยางเดียว 3. หากรอยโรค/ผื่นที่ติดเชื้อรา มีการบวม อักเสบ ใหพิจารณาวามีการติดเชื้อแบคทีเรียซํ้า ซอนหรือไม โดยดูจากมีลักษณะปวด บวม แดง และอาจมีหนอง ซึ่งอาจจําเปนตองให ยาฆาเชื้อแบคทีเรีย แตหากมีเพียงอาการบวมแดง อักเสบ อาจพิจารณาใหยาทาสเตียรอยด ที่มีสวนผสมของยาฆาเชื้อรา ซึ่งควรใชยาสูตรผสมนี้ ในระยะเวลาสั้น ๆ เพียง 1-2 สัปดาห แลวสลับไปใชยาทาที่มีเพียงยาฆาเชื้อราเทานั้น เพื่อปองกันการเกิดภาวะแทรกซอนจาก การใชยาทาสเตียรอยด Candidiasis: cutaneous candidiasis (Candidal intertrigo) เปนการติดเชื้อราประเภทยีสตที่ผิวหนัง ซึ่งพบบอยที่สุดคือเชื้อ Candida albicans และจะ พบรอยโรค/ผื่นไดบอยในบริเวณที่อับชื้นของรางกาย ซอกพับตาง ๆ อาทิ รักแร ใตราวนม ขาหนีบ ซอกกน งามนิ้ว การซักประวัติและประเมินรางกายผูที่มาดวย cutaneous candidiasis 1. ลักษณะรอยโรค/ผื่น จําเปนตองซักประวัติ ประเมินแยกโรค จากรอยโรค/ผื่น erythrasma และโรคกลาก เพราะอาจพบบริเวณซอกพับตาง ๆ ของรางกาย เชนเดียวกัน 2. บริเวณที่พบรอยโรค/ผื่น มักพบบริเวณที่อับชื้นของรางกาย ซอกพับตาง ๆ 3. โรคประจําตัว มักพบบอยใน คนอวน หรือผูปวยเบาหวาน 4. อาชีพ หรือประวัติการทํางานที่สัมผัสกับความชื้น
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 173 อาการและการแสดงออกที่สําคัญ ลักษณะรอยโรค/ผื่นจะมีลักษณะเปน ผื่นแดงเปนปน (erythematous patch) มีขอบเขต ชัดเจน คัน หนังลอก ดูชื้นแฉะ เปอย (maceration) และอาจพบผื่นแดงหรือตุมหนองขนาดเล็ก กระจายรอบ ๆ ผื่น ที่เรียกวา satellite lesions ได การซักประวัติเพิ่มเติม ลักษณะของรอยโรค/ผื่นที่มักพบบริเวณซอกพับ เชน - รอยโรค/ผื่น erythrasma ซึ่งเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Corynebacterium minutissimum. ลักษณะรอยโรค/ผื่นจะเปน ผื่นสีแดงหรือสีนํ้าตาลเปนปน อาจพบสะเก็ดหรือ ขุยได ตรงกลางรอยโรค/ผื่นอาจมีสีจางกวารอยโรค/ผื่นที่กระจายรอบ ๆ มักพบรอยโรค/ ผื่นกระจายออกจากซอกพับแบบไมสมมาตร (Red or brown hyperpigmented patches of skin with scaling and central hypopigmentation) ไมพบรอยโรค/ ผื่น satellite lesions - รอยโรค/ผื่น กลากที่ขาหนีบ ลักษณะรอยโรค/ผื่นจะเปนวงมีขอบนูนคลายกลากที่ลําตัว มักจะเปนทั้งสองขาง และมีอาการคัน ซึ่งถาผื่นมีอาการเปอยแฉะหรือติดเชื้อซํ้าซอน ก็อาจจะเจ็บแสบได และจะไมพบรอยโรค/ผื่น satellite lesions แผนภูมิที่ 14 รอยโรค/ผื่นบริเวณซอกพับ รอยโรค/ผื่น บริเวรณขาซอกพับ กลากที่ซอกพับ ผื่นเป็นวง (anular) ขอบเขตชัดเจน นูน แดง และมีขุย (active border) คัน ซึ่ง ต่อมาเมื่อผื่นกระจายออกมากขึ้น ผื่นตรง กลางจะหายไป (central clearing) candidiasis ผื่นแดง ขอบเขตชัด คัน เปื่อย อาจพบตุ่ม แดงหรือตุ่มหนองกระจายรอบ ๆ ผื่น ที่เรียกว่า satellite lesions erythrasma ผื่นสีแดงหรือสีน้้าตาลเป็นปื้น อาจพบ สะเก็ดหรือขุยได้ ตรงกลางรอยโรค/ผื่นอาจ มีสีจางกว่ารอยโรค/ผื่นที่กระจายรอบ ๆ มักพบรอยโรค/ผื่นกระจายออกจากซอกพับ แบบไม่สมมาตร
174 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา การบริบาลโดยใชยาสําหรับโรค Candidiasis สามารถใชยาทาภายนอกในกลุม azoles เชน ketoconazole, clotrimazole, isoconazole ก็เพียงพอในการรักษาผูปวยที่มีภูมิคุมกันปกติ ซึ่งถาหากเปนบริเวณกวาง ก็อาจใหยารับประทาน รวมดวยได ตารางที่ 53 ขนาดการใหยารับประทานหรือยาทาเฉพาะที่ และความถี่ในการใชยา ยาที่ใช ขนาด ระยะเวลา ยาทาภายนอก ketoconazole cream clotrimazole cream ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 2 สัปดาห ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 2 สัปดาห ยารับประทาน (กรณีเปนผื่นบริเวณกวาง กระจายจํานวนมาก หรืออักเสบมาก) Itraconazole Fluconazole 100-200 มก./วัน นาน 7-14 วัน 100-150 มก./วัน นาน 7-14 วัน การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับโรค candidiasis เภสัชกรและผูปวยรวมกันคนหาปจจัยเสี่ยงที่ทําใหเกิดรอยโรค/ผื่น เชน บริเวณงามนิ้ว อาจ เกิดจากการสัมผัสกับความชื้นหรือนํ้าบอย ๆ จึงควรแนะนําผูปวยใหหลีกเลี่ยงหรือปองกันการสัมผัส กับความชื้น ขอควรระวังในการใหบริบาลเภสัชกรรม 1. หากพบวาเปนรอยโรค/ผื่น erythrasma จะตองใชยาทาเพื่อฆาเชื้อแบคทีเรีย C. inutissimum ซึ่งไดแก ยาทา erythromycin, clindamycin, fusidic acid การเลือกใช ยาทากลุม azoles อาจเลือกใชยาทา miconazole หรือ bifonazole ก็ไดแตยาทา กลุม azoles ไมใชทุกตัวมีผลในการรักษา 2. การใชยาทา tolnaftate หรือ terbinafine จะใหผลการรักษาที่ตํ่ากวากลุมยาทา azoles เกลื้อน (Pityriasis versicolor) รอยโรค/ผื่นชนิดนี้ เปนการติดเชื้อราที่ชั้นนอกสุดของผิวหนังคือ ชั้น stratum corneum ซึ่งเชื้อราที่เปนสาเหตุมักเปนเชื้อ Malassezia furfur ในภาวะปกติ จะพบเชื้อรานี้อาศัยในบริเวณ
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 175 ผิวหนัง โดยเฉพาะบริเวณรูขุมขนของรางกายมนุษยเปนปกติ (normal flora) แตเมื่อมีสิ่งกระตุนเชน ความรอนหรือเหงื่อ เชื้อจะเพิ่มปริมาณเพิ่มขึ้นและจะแสดงอาการออกมา การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนผูที่มาดวยเกลื้อน 1. ลักษณะของรอยโรค/ผื่น ที่ตองแยกประเมินจากโรคดางขาว กลากนํ้านม หรือการติด เชื้อรา กลาก 2. ปจจัยกระตุนตาง ๆ เชน ความรอน เหงื่อ แสงแดด 3. ประวัติครอบครัว รอยโรค/ดางขาวมักมีประวัติคนในครอบครัวเปนโรคดางขาว อาการและการแสดงออกที่สําคัญ รอยโรค/ผื่น จะมีลักษณะเริ่มตนจาก ผื่นราบ (macule) รวมกับขุยละเอียดคลายฝุน (dustlike) ที่บริเวณรูขุมขน แลวขยายออกมารวมกันเปนวงใหญ (วงกลมหรือวงรีก็ได) อาจมีสีแตกตางกัน ไป คือ สีขาว (hypopigmented type) แดง (erythematous type) นํ้าตาล (hyperpigmented type) ขึ้นกับสีผิวของผูปวยและการอักเสบ อาการคันพบไดนอยและมักพบรอยโรค/ผื่นบริเวณที่มี ตอมไขมันมาก เชน หนาอก หลัง หรือบริเวณไรผม โคนแขนขา ก็ได การซักประวัติเพิ่มเติม การซักประวัติและประเมินเพื่อแยกโรคที่มีลักษณะคลายกัน โดยเฉพาะกลุม hypopigmented type ไดแก - Pityriasis alba (กลากนํ้านม) รอยโรค/ผื่นจะเปนวงขาว ขอบเขตไมชัด พบบอยบริเวณ ใบหนาหรือบริเวณที่โดนแสงแดด (แสงแดด มักเปนปจจัยกระตุนใหเกิดรอยโรค/ผื่น) - Vitiligo (ดางขาว) รอยโรค/ผื่นจะมีสีขาวเหมือนกระดาษ (depigmentation) ขอบเขตชัด และไมมีขุย ซึ่งความรอน แสงแดด ความชื้นไมใชปจจัยกระตุนทําใหเกิดรอยโรค/ผื่น การบริบาลโดยใชยาสําหรับเกลื้อน สามารถใชยาทาภายนอกในกลุม azoles เชน ketoconazole, clotrimazole, isoconazole หรือยาทา terbinafine รวมถึง keratolytic agents เชน salicylic acid solution ก็เพียงพอในการ รักษาผูปวยที่มีภูมิคุมกันปกติ ซึ่งถาหากเปนบริเวณกวาง ก็อาจเปลี่ยนเปนแชมพูฟอกตัว เชน selenium sulfide 2.5%, zinc pyrithione 2%, ketoconazole 2% ก็ได และอาจใหยารับประทาน รวมดวยได ขนาดการใหยารับประทานหรือยาทาเฉพาะที่ และความถี่ในการใชยา ตามตาราง ดังนี้
176 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตารางที่ 54 ยาสําหรับเกลื้อน ยาที่ใช ขนาด ระยะเวลา ยาทาภายนอก ketoconazole cream clotrimazole cream terbinafine cream salicylic acid solution ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 2 สัปดาห *ถาเปน shampoo ใหฟอกบริเวณที่เปนนาน 10 นาทีวันละ 2 ครั้ง ขณะอาบนํ้าแลวลางออก นาน 2-4 สัปดาห ** หากเปนซํ้าบอย ๆ อาจใช shampoo ฟอกบริเวณที่เปน 1-2 ครั้งตอสัปดาห หรือรับประทาน itraconazole 400 มก./ fluconazole 200 มก. เดือนละครั้ง เพื่อเปนการปองกันการกลับ มาเปนซํ้าก็ได ketoconazole shampoo selenium sulfide shampoo zinc pyrithione shampoo ยารับประทาน (กรณีเปนผื่นบริเวณกวาง กระจายจํานวนมาก หรือเกิดซํ้า ๆ) Itraconazole 200-400 มก./วัน นาน 3-7 วัน (หรือ 400 มก. ครั้งเดียว) Fluconazole 200 มก./วัน นาน 7-14 วัน (หรือ 200-300 สัปดาหละครั้ง นาน 2 สัปดาห หรือ 300-400 มก. ครั้งเดียว) การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับเกลื้อน เภสัชกรและผูปวยรวมกันคนหาปจจัยเสี่ยงที่ทําใหเกิดรอยโรค/ผื่น เชน เหงื่อออกมากหลัง ออกกําลังกาย จึงควรแนะนําผูปวยในการปองกันรวมดวยอาทิ การอาบนํ้าทันทีหลังออกกําลังกาย ขอควรระวังในการใหบริบาลเภสัชกรรม 1. โรคเกลื้อนหายไดเองแมไมไดรับการรักษา แตอาจเปนซํ้าไดบอย จึงควรแนะนําใหผูปวย หลีกเลี่ยงปจจัยกระตุน 2. หลังการรักษาจนครบระยะเวลา 1-2 สัปดาหแลว สีผิวอาจจะยังไมคืนสภาพเปนปกติ ตองใชระยะเวลาชวงหนึ่ง (บางรายอาจใชระยะเวลานานหลายเดือน) แตอยางไรก็ตาม ไมจําเปนตองใชยาตอเนื่องเกินกําหนดระยะเวลาที่แนะนํา เนื่องจากเชื้อไดถูกกําจัดไป หมดแลว 3. ยารับประทาน terbinafine จะไมแนะนําใหใชเนื่องจากปริมาณยาไปยังบริเวณ stratum corneum ไมเพียงพอ
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 177 4. ยาทา 20-25% sodium thiosulfate จะออกฤทธิ์โดยทําใหเชื้อที่อาศัยที่ stratum corneum หลุดลอกออกไป แตไมไดฆาเชื้อโดยตรง จึงมีประสิทธิภาพตํ่ากวา ยาทาชนิด อื่น ๆ กลุมรอยโรค/ผื่นอื่น ๆ ลมพิษ (Urticaria) รอยโรค/ผื่นในกลุมนี้จะเกิดจากปฏิกิริยาของผิวหนังตอสาเหตุตาง ๆ เชน อาหาร ยา การ ติดเชื้อ แมลงสัตวกัดตอย สิ่งสัมผัสภายนอกรางกายเชน เกสรดอกไม ความรอน ความเย็น หรือ อาจ เกิดขึ้นเองโดยไมทราบสาเหตุ ปฏิกิริยาที่เกิดอาจเปนปฏิกิริยาทางระบบภูมิคุมกัน (IgE, immune complex, autoimmune, complement) หรือ อาจไมผานทางระบบภูมิคุมกัน โดยทั่วไปจะแบง ชนิดของลมพิษเปน ชนิดเฉียบพลัน (มีอาการตอเนื่องเปนเวลานอยกวา 6 สัปดาห) กับ ชนิดเรื้อรัง การซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับลมพิษ 1. ลักษณะของรอยโรค/ผื่น 2. อาการอื่น ๆ ที่มีรวม เชน ไข หนังเปลือกตาบวม ริมฝปากบวม การหายใจติดขัด 3. ปจจัยกระตุนตาง ๆ เชน อาหาร ยา การติดเชื้อ สิ่งสัมผัสภายนอก 4. ระยะเวลาที่มีอาการตอเนื่อง 5. ประวัติการเกิดรอยโรค/ผื่นชนิดนี้มากอน และวิธีการจัดการเบื้องตนของผูปวย เภสัชกรอาจจัดการเบื้องตนสําหรับผื่นลมพิษที่เปนชนิดเฉียบพลัน สัญญาณชีพปกติ และไม พบมีอาการทางระบบอื่น ๆ รวมดวย (เชน ไมพบอาการไข การหายใจติดขัด หรือถี่เร็ว) อาการและการแสดงออกที่สําคัญ ผื่นนูนที่เกิดจากการบวมของชั้นผิวหนังแทสวนบน (wheal) ลอมรอบดวยรอยโรคผื่นแดง (flare) มีขอบเขตชัดเจน ขนาดไมแนนอน เกิดบริเวณใดของรางกายก็ได การกระจายตัวของผื่นมัก เปนแบบไมสมมาตร ผื่นจะเกิดขึ้นเร็วและจางหายไปภายในเวลา 24 ชั่วโมงโดยไมทิ้งรอยโรคหลัง ผื่นยุบ การบริบาลโดยใชยาสําหรับลมพิษ 1. ใหยารับประทาน non-sedating H1-antihistamine เชน fexofenadine, loratadine, cetirizine ขณะมีอาการ 2. ดูแลไมใหผิวแหง เพื่อลดความไวของผิวหนัง โดยอาจใชสารใหความชุมชื้น
178 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับลมพิษ 1. กําจัดสาเหตุ (หากทราบสาเหตุและกําจัดได) 2. หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุน เชน นํ้าหอม การขัดผิว การเกา การโดนแดดจัด ขอควรระวังในการใหบริบาลเภสัชกรรม 1. การใชยา H2-antihistamine อาจใชรวมกับ H1-antihistamine ไดกรณีเปนลมพิษ เรื้อรังและใช non-sedating H1-antihistamine ไมคอยไดผล เนื่องจากที่ผิวหนังมี histamine-2 receptor อยูรอยละ 15 ของ histamine receptor ทั้งหมด อยางไรก็ ดีหลักฐานทางดานประสิทธิภาพของยาอยูในระดับตํ่า 2. ผื่นลมพิษ ไมจําเปนตองใชยาทาสเตียรอยด บรรณานุกรม 1. กอบกุล อุณหโชค, ชุติกา ศรีสุทธิยากร, สุพิชญา ไทยวัฒน. บรรณาธิการ. Essential dermatology: a practical guide for internist. โครงการตําราอายุรศาสตร วิทยาลัยแพทยศาสตร พระมงกุฎเกลา. นําอักษรการพิมพ. กรุงเทพฯ. 2562. 231 หนา 2. ปรียา กุลละวณิชย และ ประวิตร พิศาลบุตร. บรรณาธิการ. ตําราโรคผิวหนังในเวชปฏิบัติปจจุบัน. โฮลิสติก พับลิชชิ่ง, กรุงเทพฯ. 2555. 924 หนา. 3. สมาคมแพทยผิวหนังแหงประเทศไทย. แนวทางการดูแลรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง (atopic dermatitis). 2559. 4. สมาคมแพทยผิวหนังแหงประเทศไทย, สมาคมโรคภูมิแพโรคหืดและวิทยาภูมคุมกันแหง ประเทศไทย, ชมรมแพทยผิวหนังเด็กแหงประเทศไทย. แนวทางการดูแลรักษาโรคลมพิษ (urticaria). 2557. 5. Ely JW. and Stone MS. The generalized rash: part I. differential diagnosis. Am Fam Physician 2010 ; 81(6):726-734. 6. Faergemann J. Management of seborrheic dermatitis and pityriasis versicolor. Am J Clin Dermatol. 2000;1(2):75-80 7. Fonacier L, Bernstein DI, Pacheco K, Holness L, Moore JB, Khan D., et al. Contact dermatitis: a practice parameter-update 2015. J. Allergy Clin Immunol Pract. 2015: S1-39. 8. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilcrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 8th ed.
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับผื่นที่ผิวหนังในรานยา 179 New York: McGraw-Hill; 2012. pp. 197-231. 9. Hsu S., Lee EH., Khoshevis MR. Differential diagnosis of annular lesions. Am Fam Physician 2001; 64(2): 289-297. 10. Jean Revu Z, Allanore LV. Drug reaction. In: Bolognia Jean L, Jorizzo Joseph L, Julie, et al., editors. Dermatology. 3rd ed. Elsevier; 2012. p. 335. 11. Kalra MG., Higgins KE., Kinney BS. Intertrigo and secondary Skin Infections. Am Fam Physician 2014;89(7): 569-573. 12. Kim, Soo-Ok et al. Effects of probiotics for the treatment of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 113(2): 217 - 226 13. Marais A and Osuch E. Common cutaneous dermatophyte infections of the skin and nails. South African Family Practice 2017; 59(3):33-40. 14. Parinyarux P., Thavornwattanayong W., Soontornpas C., Rawangnam P. Towards better CARE for superficial fungal infections: A consultation guide for the community pharmacy. Pharmacy 2022; 10: 29. 15. Rajka G, Langeland T. Grading of the severity of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1989;144:13-4 16. Sakchai Chaiyamahapurk and Prateep Warnnissorn. Prevalence and pattern of diseases of the skin and subcutaneous tissue in a primary care area in Thailand. Siriraj Med J 2021; 73: 357-362. 17. Schwartz RA. Superficial fungal infections. Lancet. 2004;364(9440):1173-82. 72. 18. Zhu, Z., Yang, Z., Wang, C., & Liu, H. Assessment of the effectiveness of vitamin supplement in treating eczema: A systematic review and meta-analysis. evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM, 2019, 6956034. https://doi.org/10.1155/2019/6956034.
บทพิเศษ การเลิกสูบบุหรี่ (Smoking cessation)
การเลิกสูบบุหรี่ (Smoking cessation) 183 การเลิกสูบบุหรี่ (Smoking cessation) รองศาสตราจารย เภสัชกรหญิงสุณี เลิศสินอุดม บทนํา บุหรี่เปนปญหาที่สําคัญตอสุขสภาพของคนทั่วโลก โดยพบวาคนทั่วโลกจะเสียชีวิตมากกวา 8 ลานคนตอป ซึ่งมากกวา 7 ลานคนเปนคนที่สูบบุหรี่โดยตรง (Direct smoker) และอีกประมาณ 1.2 ลานคนไมไดสูบบุหรี่แตไดรับสัมผัสควันบุหรี่เปนเวลานาน (Second-hand smoker)1 ซึ่งใน สหรัฐอเมริกาพบวาการสูบบุหรี่หรือไดรับควันบุหรี่ เปนสาเหตุที่สําคัญของโรคไมติดตอเรื้อรัง ไดแก โรคความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดสมองและหัวใจ โดยพบวา การสูบบุหรี่จะเพิ่มความเสี่ยง 2 ถึง 4 เทาของการเกิดโรค ซึ่งจะนําไปสูการเสียชีวิต และในสวนโรคทางเดินหายใจ โดยพบวาบุหรี่เปน สาเหตุที่สําคัญของโรคปอด ซึ่งไดแก โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคหืด โรคภูมิแพ โดยเฉพาะจะทําใหเกิด โรคมะเร็งปอดเพิ่มขึ้น 25 เทา และพบวาผูที่สูบบุหรี่จะเสียชีวิตจากโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังถึง 13 เทา เมื่อเปรียบเทียบกับคนไมสูบบุหรี่2 และบุหรี่ยังเปนสาเหตุสําคัญของโรคมะเร็งอื่น ๆ ทั่วรางกาย ซึ่งแตละประเทศจะตองรับภาระในการดูแลรักษาผูปวยจํานวนมาก จากการที่ทําใหเกิดปญหาสุขภาพ มากมาย จากการศึกษาผลของบุหรี่ตอภาระทางเศรษฐกิจ (Economic burden) สําหรับโรคที่เปน ผลมาจากการสูบบุหรี่ในประเทศไทย ป ค.ศ. 2009 พบวาประเทศไทยตองใชเงินประมาณ 74.88 ลานบาทในการดูแลผูปวยที่เปนโรคตางๆ จากการสูบบุหรี่ ซึ่งเปนคาใชจายที่เปนมูลคามหาศาลที่สูญ เสียไปโดยเปลาประโยชน3 นอกจากนี้ยังมีการศึกษารายงานวาผูที่สูบบุหรี่เสี่ยงตอการเสียชีวิตดวย โรคหัวใจและหลอดเลือดถึง 2.07 เทาเมื่อเปรียบเทียบกับผูที่ไมสูบบุหรี่4 ในป พ.ศ. 2560 ถึงแมวาอัตราการสูบบุหรี่ในแตละภูมิภาคของประเทศไทยจะลดลงอยางตอเนื่อง ก็มีรายงานวาอัตราการสูบบุหรี่ของผูที่มีระดับการศึกษาประถมศึกษามีอัตราการสูบบุหรี่ปจจุบันสูงสุด ถึง 22% รองลงมาเปนระดับมัธยมตน 21.5% และผูที่ไมเคยเรียน 18.1%5 ซึ่งเมื่อผูใชบุหรี่เริ่มติด บุหรี่ตอนอายุนอยแลว การเลิกบุหรี่จะทําไดยากขึ้น เนื่องดวยสารนิโคตินซึ่งเปนสารเสพติดที่มีฤทธิ์ ทําใหรูสึกพึงพอใจ มีความสุข ซึ่งจะไปกระตุนใหอยากสูบบุหรี่และสงผลตอพฤติกรรมที่ทําใหตองสูบ บุหรี่เปนประจํา สวนประกอบในบุหรี่ บุหรี่ 1 มวน หลังเกิดการเผาไหมจะประกอบไปดวยสารเคมีตาง ๆ มากกวา 4,000 ชนิด ซึ่งเปนสารที่รูวาสามารถกอใหเกิดมะเร็งมากกวา 60 ชนิด6
184 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตัวอยางสารพิษที่พบในควันบุหรี่ 1. ทาร (Tar) ซึ่งเปนสารที่เกิดจากการเผาไหมของใบยาสูบ และมีสารอันตรายหลายชนิด ผสมรวมกัน เชน เบนโซพัยรีน (Benzopyrine) โดยทารจะรวมตัวกับฝุนตาง ๆ ที่หายใจ เขาไปและขังอยูในถุงลมปอด ทําใหเกิดการระคายเคืองทางเดินหายใจ ไอเรื้อรัง ซึ่งอาจ เปนสาเหตุของการเกิดหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) 2. คารบอนมอนอกไซด (Carbon monoxide) ซึ่งเปนสารที่เกิดจากการเผาไหมไมสมบูรณ ซึ่งกาซนี้จะขัดขวางการลําเลียงออกซิเจนของเม็ดเลือดแดงดวยการแยงจับฮีโมลโกลบิน ทําใหรางกายของผูสูบบุหรี่ไดรับออกซิเจนตํ่ากวาปกติ ทําใหหัวใจตองทํางานมากกวา ปกติเพื่อใหเลือดนําออกซิเจนไปเลี้ยงสวนตางๆของรางกายใหเพียงพอ 3. ไฮโดรเจนไซยาไนด (Hydrogen cyanide)ซึ่งผลของการไดรับกาซชนิดนี้จะทําใหผูสูบ บุหรี่เกิดอาการไอ มีเสมหะ จากการที่กาซไปทําลายเยื่อบุหลอดลมสวนตนที่ทําหนาที่ คอยดักสิ่งแปลกปลอมตาง ๆ นอกจากนี้ยังมีสารอีกหลายชนิดที่สามารถพบไดในควันบุหรี่ แตที่สารที่อันตรายที่สุดคือ นิโคติน (Nicotine) ซึ่งเปนสารที่มีกลไกออกฤทธิ์ชวยใหผูสูบบุหรี่มีความสุขและทําใหเกิดการเสพติดได สารนิโคติน (Nicotine)6 ในบุหรี่ 1 มวนจะมีสารนิโคตินประมาณ 10 มิลลิกรัม และสามารถดูดซึมเขาสูรางกายได ประมาณ 1-2 มิลลิกรัม ถึงแมจะดูเหมือนวาเปนปริมาณที่ตํ่าแตก็สงผลอันตรายตอรางกายได นิโคติน ออกฤทธิ์โดยตรงที่สมองสวน Ventral Tegmental Area (VTA) โดยจะเขาสูสมองภายใน 10-15 วินาทีหลังการสูบ และมีคาครึ่งชีวิต (half-life) อยูที่ประมาณ 2 ถึง 3 ชั่วโมง นิโคตินจะออกฤทธิ์โดย การกระตุนการหลั่งสารสื่อประสาทตาง ๆ เชน dopamine norepinephrine และ epinephrine ผาน Nicotinic subtype ของ acetylcholine receptors หรือ nicotinic acetylcholine receptors (nAChRs) ซึ่งสงผลใหเกิดความสุข รูสึกกระปรี้กระเปรา มีสมาธิมากขึ้น อารมณดี และความตึงเครียดลดลง ในผูสูบบุหรี่จะไดรับสารนิโคตินอยางตอเนื่อง ซึ่งผลจากการออกฤทธิ์ของสารนิโคตินทําให ผูสูบบุหรี่เกิดอารมณแหงความสุข โดยในคนที่สูบบุหรี่จะตองสูบในปริมาณที่มากพอที่จะทําใหรางกาย ไดรับปริมาณสารนิโคตินเพียงพอในแตละวัน เพื่อใหรางกายตื่นตัว และเมื่อหยุดสูบบุหรี่ ปริมาณสาร สื่อประสาทเหลานี้จะลดลงทําใหอารมณแหงความสุข ความตื่นตัวหายไปและเกิดอาการถอนนิโคติน (Nicotine Withdrawal) เชน กระวนกระวาย หงุดหงิดงาย ไมมีสมาธิ เปนตน โดยจากภาพที่ 1 จะเห็นวาอาการถอนนิโคตินจะเกิดขึ้นสูงสุดที่ 1-2 สัปดาหแรกของการหยุดสูบบุหรี่ ในระยะเวลานี้ คนที่ติดสารนิโคตินจะมีความทรมานมาก ซึ่งนําไปสูการกลับไปสูบบุหรี่อีก โดยมี peak relapse อยู
การเลิกสูบบุหรี่ (Smoking cessation) 185 ที่ 4 สัปดาหแรก นอกจากนี้ ใน 10 สัปดาหแรก ผูปวยจะมีความอยากรับประทานอาหารและมี นํ้าหนักที่เพิ่มขึ้นเชนเดียวกัน ตารางที่ 1 ตัวอยางผลจากการใชนิโคตินตอสารสื่อประสาท6 สารสื่อประสาท ผลจากนิโคติน Dopamine รูสึกพึงพอใจ (pleasure) สุขใจ ความอยากอาหารลดลง Norepinephrine ทําใหตื่นตัว มีแรงจูงใจ ความอยากอาหารลดลง Serotonin รักษาระดับอารมณ (mood modulation) ความอยากอาหารลดลง Acetylcholine ทําใหตื่นตัว ทําใหสมาธิดีขึ้น (cognitive enhancement) ภาพที่ 1 แสดงระยะเวลาของการเกิดอาการถอนสารนิโคติน6 ในการวัดระดับการติดสารนิโคตินในผูสูบบุหรี่นั้น จะใชแบบทดสอบฟาเกอรสตรอมเพื่อวัด ระดับการติดสารนิโคติน (Fagerstrom Test for Nicotine Dependence) ซึ่งเปนการประเมินโดย มีคําถามเกี่ยวกับบุหรี่มวนแรก ซึ่งตอนตื่นนอนปริมาณสารนิโคตินในกระแสเลือดจะนอยที่สุดและ ความอยากสารนิโคตินในตอนเชาก็จะมีมากที่สุดเชนเดียวกัน ถามีคะแนนรวมได 4 คะแนนขึ้นไป หมายความวา มีการติดสารนิโคติน และถาคะแนนมากขึ้นก็หมายความวามีการติดสารนิโคตินมาก ขึ้นเชนกัน รายละเอียดขอคําถามดังตารางที่ 2
186 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตารางที่ 2 แบบประเมิน Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND)7 คําถาม คะแนน 1. หลังตื่นนอนตอนเชา คุณสูบบุหรี่มวนแรกเมื่อไร ภายใน 5 นาที 6-30 นาที 31-60 นาที หลัง 60 นาที 3 2 1 0 2. คุณรูสึกอึดอัด กระวนกระวายหรือลําบากใจหรือไม ที่ตองอยูในเขตปลอดบุหรี่ เชน โรงภาพยนตร หองสมุด ใช ไมใช 1 0 3. บุหรี่มวนไหนที่คุณคิดวาเลิกยากที่สุด มวนแรกในตอนเชา มวนอื่นๆ ระหวางวัน 1 0 4. โดยปกติคุณสูบบุหรี่วันละกี่มวน 10 มวนหรือนอยกวา 11-20 มวน 21-30 มวน 31 มวนหรือมากกวา 0 1 2 3 5. คุณสูบบุหรี่จัดในชั่วโมงแรกหลังตื่นนอน โดยสูบมากกวาเวลาอื่นของวัน ใช ไมใช 1 0 6. คุณยังตองสูบบุหรี่อยู แมจะเจ็บปวยนอนพักตลอดบนเตียงนอน ใช ไมใช 1 0 คะแนนนอยกวา 4 หมายถึง ติดสารนิโคตินในระดับตํ่า คะแนน 4-6 หมายถึง ติดสารนิโคตินในระดับปานกลาง คะแนน 7-10 หมายถึง ติดสารนิโคตินในระดับสูง การรักษาอาการถอนสารนิโคตินโดยการ ใหยาชวยเลิกบุหรี่มีความจําเปน8 ซึ่งนอกจากการเสพติดทางกายจากฤทธิ์ของสารนิโคติน (Nicotine dependence) แลว การเสพติดบุหรี่ยังสามารถเกิดไดจากเหตุผลอื่น ซึ่งไดแก การเสพติดทางอารมณและจิตใจ
การเลิกสูบบุหรี่ (Smoking cessation) 187 (psychological dependence) คือ การที่ผูสูบบุหรี่ชอบความสุข ความพึงพอใจจากการไดรับสาร นิโคติน ที่ทําใหรูสึกผอนคลาย มีเรี่ยวแรง มีสมาธิในการทํางาน และการเสพติดทางพฤติกรรม/สังคม (social dependent) หรือเปนนิสัย (habit) คือ การสูบบุหรี่จนติดเปนนิสัย เปนความเคยชิน โดยผู สูบบุหรี่จะตองหยิบบุหรี่ขึ้นมาสูบเมื่ออยูในสถานการณหรือมีสิ่งกระตุนที่คุนเคยหรือระหวางทํา กิจกรรมประจําวัน เชน ตอนเขาหองนํ้า ระหวางการดื่มชาหรือกาแฟ เมื่อดื่มสุราในการสังสรรค เปนตน โดยในคนหนึ่งอาจจะติดไดมากกวา 1 กลไก ดังนั้นในการบําบัด จึงตองทําความเขาใจและ ประเมินกอน โดยจะทําการประเมินการติดทางกาย โดยใชแบบทดสอบฟาเกอรสตรอม เพื่อวัดระดับ การติดสารนิโคติน ดังตารางที่ 2 ซึ่งนอกจากการประเมินการติดทางกายแลว ตองมีการประเมินการ เสพติดทางอารมณและจิตใจ (psychological dependence) และการเสพติดทางพฤติกรรม/สังคม (social dependent) หรือเปนนิสัย (habit) รวมดวย เพื่อที่จะประเมินวา มีการติดแบบไหน และ หาทางทําการบําบัดรักษาใหเหมาะสมกับแตละราย การบําบัดรักษาการเสพติดสารนิโคติน แนวทางการรักษา ผูมารับการบําบัดการเสพติดสารนิโคตินใหไดผลดีนั้น ควรเริ่มตั้งแตการ คัดกรอง จากนั้นทําใหผูรับบริการตระหนักตระหนักถึงปญหาการสูบบุหรี่และผลดีของการเลิกบุหรี่ และตัดสินใจเลิกดวยตนเอง ซึ่งเมื่อตัดสินใจและพรอมที่จะเลิก บุคลากรทางการแพทยควรที่จะใหการ สนับสนุนในการรักษา โดยใหคําแนะนําปรึกษาหรือการใชยาในบางรายที่จําเปน โดยมีการติดตาม อาการของผูรับบริการเปนระยะ แนวทางการใหบริการเลิกบุหรี่ โดยใชหลักการ 5A 1. Ask about tobacco use คือ การถามประวัติการสูบบุหรี่ และถามทุกรายวามีการ สูบหรือไมในทุกครั้งที่มารับบริการ 2. Advise to quit คือ การแนะนําใหผูสูบบุหรี่เลิกสูบ โดยใหขอมูลเกี่ยวกับผลเสียของ การสูบ และขอดีของการเลิกสูบ ซึ่งอาจแนะนําวิธีเลิกสูบที่เหมาะสม หรือใหคําแนะนํา เพื่อเพิ่มโอกาสในการเลิกบุหรี่ใหแกผูรับบริการ 3. Assess willingness to quit คือ การประเมินแรงจูงใจและความสมัครใจในการเลิก บุหรี่ของผูรับบริการ โดยในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการเลิกบุหรี่นั้น มีการประเมิน แบงออกเปน 5 ระยะ ตาม stage of changes model9 ซึ่งเมื่อทราบวาผูรับบริการมี แรงจูงใจระดับใด จึงสามารถใหการตอบสนองที่เหมาะสม ดังนี้
188 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา Pre-contemplation stage เปนระยะที่ผูสูบบุหรี่ไมคิดเลิกภายใน 6 เดือน ขางหนา โดยในระยะนี้ควรไดรับความรูเกี่ยวกับผลกระทบจากการสูบบุหรี่ และคําแนะนําใหเลิกสูบบุหรี่ Contemplation stage เปนระยะที่ผูสูบบุหรี่คิดเลิกสูบบุหรี่ภายใน 6 เดือนขางหนา โดยในระยะนี้ควรถูกทําใหเชื่อวาการเลิกสูบบุหรี่เปนสิ่ง ที่เปนไปไดไมใชเรื่องยากและแนะนําวิธีการเลิกสูบบุหรี่ โดยใหรายละเอียด ขั้นตอนการเลิกสูบบุหรี่และการปฏิบัติตัวขณะเลิกสูบบุหรี่ Preparation stage เปนระยะที่ผูสูบบุหรี่พรอมสําหรับการเลิกสูบบุหรี่ หรือเคยลงมือเลิกบุหรี่ภายใน 1 เดือน โดยในระยะนี้ควรเริ่มเตรียมความ พรอมสําหรับการเลิกสูบบุหรี่ โดยอาจเริ่มกําหนดวันที่จะเลิกสูบหรือเริ่ม ลดจํานวนบุหรี่ที่สูบในแตละวันลง Action stage เปนระยะที่ผูสูบบุหรี่ลงมือเลิกสูบบุหรี่ในระยะเวลาชวง 1-6 เดือน โดยในระยะนี้ควรไดรับกําลังใจและการติดตามเปนระยะ เพื่อสังเกตอาการที่อาจจะเกิดขึ้นขณะเลิกสูบบุหรี่โดยเฉพาะอาการขาด สารนิโคติน Maintenance stage เปนระยะที่ผูสูบบุหรี่เลิกสูบบุหรี่ไดนานเกิน 6 เดือน โดยในระยะนี้ควรไดรับกําลังใจและคําแนะนําเปนระยะเพื่อปองกันการ กลับไปสูบใหม ซึ่งโดยทั่วไปแลว ผูสูบบุหรี่อาจจะตองใชความพยายามอยางนอย 3-4 ครั้ง โดยในบางราย อาจใชเวลาเปนปในการเริ่มตั้งแตระยะ Pre-contemplation stage ไปจนถึงระยะ maintenance stage 4. Assist in a quit attempt คือ การชวยเหลือในการเลิกสูบบุหรี่โดยอธิบายขั้นตอน ของการเลิกบุหรี่ ซึ่งการบําบัดจะประกอบดวยการใหคําปรึกษาและการบําบัดทางยา หรืออาจใชวิธีอื่นที่เหมาะสมกับผูรับบริการ เพื่อชวยใหผูรับบริการประสบความสําเร็จ ในการเลิกบุหรี่ ตาม 2008 PHS Clinical Practice Guideline Update: Treating Tobacco Use and Dependence ไดมีคําแนะนําวาในการเลิกบุหรี่ การใหคําปรึกษารวมกับการ บําบัดดวยยาจะใหผลดีกวาการใหยาหรือการใหคําปรึกษาเพียงอยางใดอยางหนึ่ง โดยกอนหนานี้ มีการศึกษาที่ทําการศึกษาเปรียบเทียบระหวางการเลิกบุหรี่โดยการให คําปรึกษาเพียงอยางเดียวกับการเลิกบุหรี่จากการใหคําปรึกษารวมกับการบําบัดดวยยา โดยนําการศึกษามาวิเคราะหทั้งหมด 9 การศึกษา ผลแสดงวาในกลุมที่ไดรับคําปรึกษา ชวยในการเลิกบุหรี่เพียงอยางเดียวมีอัตราการเลิกบุหรี่ไดอยูที่ 14.6% ในขณะที่ในกลุม
การเลิกสูบบุหรี่ (Smoking cessation) 189 ที่ไดรับคําปรึกษารวมกับการบําบัดดวยยา มีอัตราการเลิกบุหรี่อยูที่ 22.1% และนอกจาก นี้ยังมีการศึกษาเปรียบเทียบระหวางการบําบัดดวยยาเพียงอยางเดียวเทียบกับการรักษา ดวยการใหคําปรึกษารวมกับการบําบัดดวยยา โดยนําการศึกษามาวิเคราะหทั้งหมด 18 การศึกษา พบวา ในกลุมที่ไดรับการบําบัดดวยยาเพียงอยางเดียวมีอัตราการเลิกบุหรี่ ไดอยูที่ 21.7% ในขณะที่ในกลุมที่ไดรับการบําบัดดวยยารวมกับการใหคําปรึกษามีอัตรา การเลิกบุหรี่ไดอยูที่ 27.6%10 5. Arrange follow-up คือการติดตามผล โดยควรมีการติดตามตั้งแตสัปดาหแรกหลัง จากไดมีการเลิกสูบบุหรี่ ระหวางการบําบัด และหลังการบําบัดอีกอยางนอย 1 ป การรักษาโดยไมใชยา (Non-Pharmacological treatment) ในการรักษาการเสพติดสารนิโคตินโดยไมใชยานั้น ในผูรับบริการที่ยังไมเคยลองเลิกสูบบุหรี่ ควรใชวิธีการรักษาโดยไมใชยากอน โดยการกําหนดแผนการเลิกสูบบุหรี่แลวลองทําตาม ซึ่งใน ผูสูบบุหรี่บางรายสามารถเลิกไดตั้งแตขั้นตอนนี้เลย แตในบางรายตองอาศัยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รวมดวย และในรายที่ไมสามารถเลิกสูบบุหรี่ไดดวยวิธีนี้ อาจจะตองใชวิธีอื่นตอไป การรักษาโดยใชหลัก STAR หรือ 4 ล Set a target quit date คือ การเลือกหรือกําหนดวันที่ที่แนนอนในการเลิกสูบบุหรี่ โดยควรอยูภายในระยะเวลา 2 สัปดาห เนื่องจากหากเกินระยะเวลา 2 สัปดาหแลว ผูรับบริการมีโอกาสสูงในการลมเลิกความตั้งใจ Tell family and others คือ การลั่นวาจาบอกกลาวคนใกลชิด ใหทราบวากําลังเลิก บุหรี่ เชน พอแม แฟน เพื่อน Anticipate challenges คือ การลงมือเลิกบุหรี่ ไมหวั่นไหว เลี่ยงการไปเจอสิ่งกระตุน และเตือนตัวเองอยูเสมอ Remove all to tobacco correlated products คือ ละอุปกรณหรือทิ้งอุปกรณที่ เกี่ยวของกับการสูบบุหรี่ เพื่อกําจัดความเสี่ยงที่จะทําใหกลับไปสูบอีก ในระยะที่ผูรับบริการลงมือเลิกบุหรี่ จะแนะนําการปฏิบัติตัวโดยใชหลัก 5 D แกผูรับบริการ โดยนําไปใชเมื่อผูรับบริการมีความตองการอยากสูบบุหรี่ หรือเพื่อปองกันการกลับมาสูบซํ้า หลัก 5 D มีดังนี้ 1. Delay คือ การชะลอเวลา โดยไมสูบบุหรี่ทันทีที่อยากสูบและยืดเวลาออกไป 5-10 นาที ซึ่งจะทําใหอาการอยากสูบลดลงหรือหมดไป