40 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา Ibuprofen 1200 - 3200 มก. แบงใหวันละ 3 ครั้ง ขนาดยาสูงสุด 3200 มก. ตอวัน Indomethacin 25 - 50 มก. วันละ 3 ครั้ง (IR) หรือ 75 มก. วันละ 1-2 ครั้ง (SR) ขนาดยาสูงสุด 150 มก. ตอวัน ยาทาภายนอก Capsaicin 0.025% - 0.15% ทาวันละ 3-4 ครั้ง ผูปวยอาจระคายเคือง แสบรอน จากการทายาได Diclofenac 1%-2% ทาวันละ 3-4 ครั้ง การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับการกําเริบของโรคขอเสื่อม ผูปวยควรไดรับการใหความรูเรื่องการลดนํ้าหนัก การออกกําลังกายแบบ low impact ซึ่งสามารถลดการใชยาแกปวดในผูปวยที่มีโรคขอเสื่อมได บรรณานุกรม 1. Blenkinsopp A, Paxton P, Blenkinsopp J. Symptoms in the Pharmacy: A Guide to the Management of Common Illness [Internet]. Wiley; 2013. Available from: https:// books.google.co.th/books?id=73d-l\_gQzS0C 2. DiPiro JT, Yee GC, Posey LM. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Eleventh Edition [Internet]. McGraw-Hill Education; 2020. Available from: https:// books.google.co.th/books?id=jJWwDwAAQBAJ 3. Hsu JR, Mir H, Wally MK, Seymour RB. Clinical Practice Guidelines for Pain Management in Acute Musculoskeletal Injury. J Orthop Trauma. 2019 May;33(5):e158-82. 4. Lexicomp. Drug Information Handbook [Internet]. Lexi-Comp, Incorporated; 2020. (Lexicomp drug reference handbooks). 5. Rutter P. Community pharmacy symptoms, diagnosis and treatment. 5th edition. 2020.
การบริบาลเภสัชกรรม สำหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา 43 การบริบาลเภสัชกรรม สําหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา รองศาสตราจารย เภสัชกรหญิงสุณี เลิศสินอุดม อาการไข คือ ภาวะที่อุณหภูมิรางกายมากกวา 37.5 องศาเซลเซียส ซึ่งโดยปกติอุณหภูมิของ รางกาย คือ 36.5-37.5 องศาเซลเซียส สาเหตุของไขอาจเกิดจากโรคหรือความผิดปกติในรางกาย อาจ เกิดจากการติดเชื้อตาง ๆ เชน การติดเชื้อแบคทีเรีย การติดเชื้อไวรัส การติดเชื้อรา หรือการติดเชื้อ ปรสิต เปนตน อาจเกิดจากการอักเสบที่ไมใชการติดเชื้อ หรืออาจจะเกิดจากเนื้องอก รวมถึงโรคและ อาการผิดปกติอื่น ๆ อีกหลายชนิดที่สามารถทําใหเกิดไขได อาการไอ เปนกลไกอยางหนึ่งของรางกายในการปองกันทางเดินหายใจจากอันตรายและ สิ่งรบกวน ทั้งนี้สิ่งกระตุนการไอ อาจเปนฝุนละออง สารคัดหลั่งที่มากเกินไป สิ่งของหรือของเหลว ที่พลัดหลงเขาสูทางเดินหายใจ สารคัดหลั่งที่ไหลมาจากหลังโพรงจมูก สารกอความระคายเคืองตาง ๆ การอักเสบของเยื่อบุทางเดินหายใจ การสูบบุหรี่ หรืออาจเกิดจากโรค เชน โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ โรคกรดไหลยอน นอกจากนี้อาจเกิดจากการไดรับยาบางชนิดที่ทําใหไอไดเชนกัน ถึงแมวาอาการ ไอเปนกลไกตามธรรมชาติที่มีประโยชน แตการไอมากหรือติดตอกันเปนระยะเวลานาน อาจทําใหเกิด ความรําคาญและรบกวนการใชชีวิตได อีกทั้ง การไอที่มากเกินไป อาจเปนอาการแสดงของโรคหรือ ความผิดปกติของรางกายไดมากมาย แตในบางกรณี การไอก็ไมไดมีพยาธิสภาพผิดปกติใด ๆ เชน ไอเพื่อเรียกรองความสนใจ ไอจากภาวะทางจิต การไอแบงตามระยะเวลา แบงไดเปน ระยะเวลาการ ไอไมเกิน 3 สัปดาห เรียกวา ไอเฉียบพลัน (acute cough) ระยะเวลาการไอตอเนื่อง 3-8 สัปดาห เรียกวา ไอกึ่งเฉียบพลัน (subacute cough or prolong acute cough) และระยะเวลาการไอ ตอเนื่องมากกวา 8 สัปดาห เรียกวา ไอเรื้อรัง (chronic cough) อาการเจ็บคอ เปนอาการเดนที่พบในโรคคอหอยอักเสบ (pharyngitis) ซึ่งตนเหตุของการอักเสบ อาจจะเกิดจากการติดเชื้อหรือไมใชการติดเชื้อก็ได กรณีที่เปนการติดเชื้อ สวนใหญมีสาเหตุจากการ ติดเชื้อไวรัสซึ่งสามารถหายไดเองโดยไมตองใชยาปฏิชีวนะ รองลงมา คือ การติดเชื้อแบคทีเรีย ที่พบบอย คือ การติดเชื้อ group A β-hemolytic streptococcal (GABHS) ซึ่งจําเปนตองใชยาปฏิชีวนะใน การรักษา โดยมีเปาหมายสําคัญเพื่อปองกันการเกิดภาวะแทรกซอนโรคไขรูมาติค สวนการอักเสบที่ ไมใชการติดเชื้อ มักเกิดจากการที่มีสิ่งกอความระคายเคืองไปเหนี่ยวนําใหเกิดการอักเสบขึ้น เชน ควันบุหรี่ ฝุน สารเคมี มลพิษจากอากาศ เปนตน จะเห็นไดวา อาการเจ็บคอไมจําเปนตองใชยา ปฏิชีวนะเสมอไป ดังนั้น จึงควรพิจารณาการใชยาปฏิชีวนะอยางสมเหตุผลเพื่อปองกันปญหาเชื้อดื้อยา
44 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา อาการไข ไอและอาการเจ็บคอ เปนอาการที่พบไดบอยในรานยา อาจจะมาดวยอาการอยาง ใดอยางหนึ่งหรือหลายอาการรวมกัน โดยโรคที่ทําใหเกิดอาการเหลานี้ มีไดหลายโรค โรคที่พบบอย และสามารถใหการรักษาเบื้องตนในรานยาได เชน โรคไขหวัด โรคไขหวัดใหญ โรคจมูกอักเสบจาก ภูมิแพ การติดเชื้อแบคทีเรียที่คอหอยหรือตอมทอนซิล นอกจากนี้ โรคระบาดใหมที่เกิดขึ้นในป ค.ศ. 2019 คือ โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือ Covid-19 ก็มีอาการไข ไอ หรือเจ็บคอ ไดเชนเดียวกัน ดังนั้น ในการแยกโรคตองมีการซักประวัติอยางละเอียดครบถวน รวมกับการประเมินรางกายเบื้องตน เพื่อใหสามารถแยกโรคไดอยางถูกตอง ชวยใหผูปวยไดรับการรักษาที่เหมาะสมและรวดเร็ว รวมถึง ชวยลดการแพรกระจายของโรค และในกรณีที่ผูปวยตองมีการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมหรือมีอาการที่ บงบอกถึงโรคที่รายแรง สามารถสงตอเพื่อพบแพทยไดอยางทันทวงที แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ตารางที่ 17 แนวทางการซักประวัติและรวบรวมขอมูลผูปวยที่มาดวยอาการไข ไอ เจ็บคอ แนวทางการซักประวัติและรวบรวมขอมูลผูปวยที่มาดวยอาการไข ไอ เจ็บคอ ไข ไอ เจ็บคอ - อาการรวมอื่น ๆ เชน การเกิดผื่น นํ้ามูก อาการไอ หอบ - ระยะเวลาของการมีไข - อายุของผูปวย - รูปแบบของไข - ประวัติโรคติดตอของคนที่อาศัย รวมกัน - ประวัติการรักษาหรือการไดรับยา - ประวัติการแพยา - โรคประจําตัวและยาที่ใชประจํา - ประวัติสวนตัว เชน การมี เพศสัมพันธ การใชสารเสพติด - อาชีพหรือประวัติการทํางาน - ประวัติการรับประทานอาหาร - ประวัติการสัมผัสกับผูปวยติดเชื้อ แบคทีเรียคอหอยอักเสบหรือ ทอนซิลอักเสบ/โรคไขหวัด/ โรคไขหวัดใหญ/โรคติดเชื้อไวรัส โคโรนา 2019 - ลักษณะการไอและลักษณะ เสมหะ(ไอแหง ๆ หรือไอมีเสมหะ สีของเสมหะ ปริมาณของเสมหะ กลิ่นของเสมหะ) - ระยะเวลาของการไอ - ชวงเวลาที่ไอ - สิ่งกระตุนใหเกิดอาการไอ - อาชีพหรือประวัติการทํางาน - ประวัติครอบครัว - ประวัติการแพยา - โรคประจําตัวและยาที่ใชประจํา - ประวัติการสูบบุหรี่ - ประวัติการสัมผัสกับผูปวยติดเชื้อ แบคทีเรียคอหอยอักเสบหรือ ทอนซิลอักเสบ/โรคไขหวัด/ โรคไขหวัดใหญ/โรคติดเชื้อไวรัส โคโรนา 2019 - อาการสําคัญที่นําผูปวยมารานยา - อายุผูปวย - อุณหภูมิรางกาย - การตรวจลําคอและคลําตอม นํ้าเหลืองบริเวณคอดานหนา - ประวัติการแพยา - โรคประจําตัวและยาที่ใชประจํา - ประวัติการสัมผัสกับผูปวยติดเชื้อ แบคทีเรียคอหอยอักเสบหรือ ทอนซิลอักเสบ/โรคไขหวัด/ โรคไขหวัดใหญ/โรคติดเชื้อไวรัส โคโรนา 2019
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา 45 การประเมินรางกายเบื้องตน การวัดอุณหภูมิรางกาย การวัดอุณหภูมิรางกาย เปนการใชเทอรโมมิเตอรสําหรับวัดอุณหภูมิใสเขาไปในสวนหนึ่งสวน ใดของรางกายเพื่อประเมินระดับอุณหภูมิ คาอุณหภูมิรางกายเมื่อวัดที่ตําแหนงตาง ๆ จะไมเทากัน โดยการแปลผลการวัดอุณหภูมิรางกาย เปนดังนี้ อุณหภูมิระหวาง 37.6-38.4 องศาเซลเซียส แสดง วา มีไขตํ่า (Low grade fever) อุณหภูมิระหวาง 38.5 - 39.4 องศาเซลเซียส แสดงวา มีไขปานกลาง (Moderate grade fever) อุณหภูมิระหวาง 39.5 - 40.4 องศาเซลเซียส แสดงวา มีไขสูง (High grade fever) อุณหภูมิตั้งแต 40.5 องศาเซลเซียส แสดงวา มีไขสูงมาก (Hyperpyrexia) การประเมินอาการเจ็บคอ จากการทบทวนแนวทางการแยกโรคคอหอยอักเสบและตอมทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน โดยประยุทธ ภูวรัตนาวิวิธและคณะ กลาววา การนําขอมูลจากหลักฐานเชิงประจักษไปประยุกตใช ในงานเภสัชกรรมชุมชนของประเทศไทยภายใตขอจํากัดตาง ๆ สามารถทําได 3 ประเด็น ไดแก ประเมินลักษณะเฉพาะของอาการเจ็บคออยางเหมาะสม ตรวจลําคออยางเหมาะสม และประยุกตใช scoring tools อยางเหมาะสม 1. ประเมินลักษณะเฉพาะของอาการเจ็บคออยางเหมาะสม ประเมินอาการเจ็บคอให เหมาะสมมากขึ้นไดโดยใช ขอมูล 2 ชนิดรวมกัน ไดแก 1) ความรุนแรง และ 2) ความรวดเร็วและ ความตอเนื่องของอาการเจ็บคอ หากพบความรุนแรงของอาการเจ็บคอมาก แตเกิดขึ้นอยางรวดเร็ว ในชวงระยะเวลาสั้น ๆ อาจเขาไดกับอาการเจ็บคอจากการติดเชื้อ หากความรุนแรงของอาการเจ็บคอ นอยแตคอย ๆ เกิดขึ้นและคงอยูอยางตอเนื่องยาวนาน อาจเขาไดกับอาการเจ็บคอจากการที่ผูปวย ไดรับสิ่งกระตุนบางอยางอยูอยางตอเนื่อง แตหากความรุนแรงของอาการเจ็บคอนอย แตเกิดเปนชวง ๆ อาจเขาไดกับอาการเจ็บคอจากการที่ผูปวยไดรับสิ่งกระตุนบางอยางและหายไปเปนชวง ๆ ซึ่งจะมี อาการเจ็บคอก็ตอเมื่อไดรับสิ่งกระตุนเทานั้น เภสัชกรสามารถประเมินความรุนแรงของอาการเจ็บคอ โดยการซักประวัติรวมกับใชเครื่องมือประเมินอาการปวด เชน visual analog scale ภาพที่ 1 ลักษณะเฉพาะของอาการเจ็บคอที่มีสาเหตุจากการติดเชื้อและไมติดเชื้อ ที่มา : ประยุทธ ภูวรัตนาวิวิธ และคณะ. การทบทวนแนวทางการแยกโรคคอหอยอักเสบและตอมทอนซิลอักเสบ เฉียบพลันในปจจุบัน. วารสารเภสัชกรรมไทย. ปที่ 12 เลมที่ 1 ม.ค.-มี.ค. 2563.
46 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา 2. ตรวจลําคออยางเหมาะสม การตรวจลําคอแบงออกเปน 2 แนวทาง คือ 1) การตรวจ โดยสัมผัสรางกายผูปวย ไดแก การกดลิ้น และ 2) การตรวจโดยไมสัมผัสรางกายของผูปวย ไดแก การ อาปากกวางและเปลงเสียง “อา” ออกมาดัง ๆ และการอาปากกวางโดยเลียนแบบทาทางการหาว ซึ่งวิธีนี้ทําใหเห็นรอยโรคที่สําคัญไดทั้งหมดและสามารถใชประกอบการแยกโรคไดอยางชัดเจน ไดแก ตอมทอนซิล ลิ้นไก บริเวณหลังคอ และลิ้น รอยโรคที่ปรากฏใหเห็นไดจากการอาปากกวางโดยเลียน แบบทาทางการหาวและการอาปากแบบปกติ แสดง ดังภาพที่ 2 ภาพที่ 2 ภาพรอยโรคภายในชองปากที่ถายดวยตนเองของคน ๆ เดียวกัน (ภาพซาย คือ อาปากเลียนแบบทาทางการหาว ภาพขวา คือ การอาปากแบบปกติ) ที่มา : ประยุทธ ภูวรัตนาวิวิธ และคณะ. การทบทวนแนวทางการแยกโรคคอหอยอักเสบและตอมทอนซิลอักเสบ เฉียบพลันในปจจุบัน.วารสารเภสัชกรรมไทย. ปที่ 12 เลมที่ 1 ม.ค.-มี.ค. 2563. ภาพที่ 3 การติดเชื้อแบคทีเรียและการติดเชื้อไวรัสในลําคอ ที่มา : หวัดเจ็บคอหายได ไมตองใชยาปฏิชีวนะ.[อินเทอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 3 มิ.ย. 2565]. เขาถึงไดจาก: http:// newsser.fda.moph.go.th/rumthai/userfiledownload/asu136dl.pdf
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา 47 จากภาพที่ 3 ดานขวาของภาพเปนการติดเชื้อไวรัส (ซึ่งพบบอยกวา) มีอาการตอมทอนซิล บวมแดง คอแดง ซึ่งทําใหเจ็บคอ อาจมีอาการไอรวมดวย ซึ่งอาการเจ็บคอสวนใหญ (8 ใน 10 ราย) เกิดจากเชื้อไวรัส ไมจําเปนตองไดรับยาปฏิชีวนะก็หายได สวนดานซายของภาพเปนการติดเชื้อ แบคทีเรีย (ซึ่งพบนอยกวา) จะเห็นวา นอกจากคอแดง ตอมทอนซิลบวมแดงและเจ็บคอแลว ยังมีขอ แตกตางคือ มีจุดหนองที่ตอมทอนซิล มีฝาสีเทาที่ลิ้น มักจะคลําพบตอมนํ้าเหลืองบริเวณใตขากรรไกร โตดวยและจุดแตกตางที่สําคัญที่สังเกตไดงาย คือ มักจะไมมีอาการไอ 3. ประยุกตใช scoring tools อยางเหมาะสม ในบริบทงานเภสัชกรรมชุมชนของประเทศไทยยังไมสามารถปฏิบัติตามคําแนะนําของแตละ เครื่องมือไดอยางตรงไปตรงมา โดยเฉพาะการตรวจยืนยันการติดเชื้อแบคทีเรียดวยวิธี Rapid antigen detection test (RADT) หรือ throat culture test ดังนั้น การนํา scoring tools เชน Centor หรือ McIsaac ไปใชในบริบทของประเทศไทย จึงควรเปนลักษณะของการประยุกตใช โดยใหพิจารณา ในเชิงรายละเอียดวาไดคะแนนประเมินขอใด เชน หากผูปวยมีอาการหรือลักษณะแสดงของภาวะ ติดเชื้อแบคทีเรีย เชน มีอุณหภูมิมากกวา 38o C ตอมทอนซิลบวม มีหนอง ตอมนํ้าเหลืองที่คอโต มีอาการเจ็บคอแบบเฉียบพลันทันที โดยเฉพาะในชวงอายุ 5-15 ป อาจพิจารณาจายยาปฏิชีวนะได แตหากไดคะแนนจากขออื่น เชน อายุนอยกวา 3 ป หรืออายุมากกวา 14 ป ไมมีอาการไอ อาจแนะนํา ใหติดตามอาการโดยไมจําเปนตองจายยาปฏิชีวนะ โดยหากอาการไมดีขึ้นหรือมีอาการแยลงภายใน 3 ถึง 5 วัน จึงพิจารณาใชยาปฏิชีวนะตอไป นอกจากนี้ในทางปฏิบัติ เภสัชกรจะตองอธิบายใหผูปวย ทราบวา เพราะเหตุใดจึง “ไมจายยา” หรือ “จายยา” ปฏิชีวนะ โดยอาจใชคะแนนประเมินรวมกับ รูปถายรอยโรคของผูปวยเฉพาะราย สื่อสารใหผูปวยไดรับขอมูลที่เปนรูปธรรมมากขึ้น เพื่อไมให เกิดการแสวงหายาจากแหลงอื่นที่ไมเหมาะสมตอไป จากแนวทางปฏิบัติในการดูแลผูปวยโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจสวนบน สําหรับผูปวยที่ ไมมีภาวะภูมิคุมกันตํ่า โรงพยาบาลรามาธิบดี ป พ.ศ. 2558 พิจารณาจายยาปฏิชีวนะ ในผูปวยโรค Pharyngitis/Tonsillitis เฉพาะที่เกิดจากเชื้อ group A beta hemolytic streptococcus (GABHS) โดยประเมินในผูปวยอายุตั้งแต 3 ปขึ้นไป และมีลักษณะดังตอไปนี้ ≥ 3 ขอ ไดแก - ไขสูง เชน 39°C รวมกับเจ็บคอมาก - มีจุดหนองที่ตอมทอนซิล หรืออาจมีลิ้นไกบวมแดง - ตอมนํ้าเหลืองบริเวณลําคอ โต และกดเจ็บ (ตําแหนงเดียว) - ไมมีอาการของโรคหวัด เชน นํ้ามูก ไอจามที่เดนชัด จากคูมือการใชยาอยางสมเหตุผลในรานยา ที่จัดทําโดย คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัย สงขลานครินทร, สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดสงขลา, ชมรมเภสัชกรชุมชนจังหวัดสงขลา และชมรม รานขายยาจังหวัดสงขลา ป พ.ศ. 2560 ไดมีการประยุกตใช Centor ในการประเมิน ดังภาพที่ 4 โดยมีเกณฑการประเมินใหคะแนน ดังนี้
48 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา - ได 1 คะแนน สําหรับ ไข (> 38 องศาเซลเซียส), ตอมนํ้าเหลืองขางคอโตและกดเจ็บ, ตอมทอนซิลบวมหรือมีหนอง, ไมมีอาการไอ และอายุ 3-14 ป - ได 0 คะแนน ถา อายุ 15-44 ป - ได -1 คะแนน ถาอายุมากกวา 45 ป โดยคะแนนที่ไดแปลผลเปนโอกาสการติดเชื้อ GABHS และแนวทางในการจายยาปฏิชีวนะ ดังนี้ ถาไดคะแนนมากกวาหรือเทากับ 4 คะแนน มีโอกาสติดเชื้อ GABHS 51-53% พิจารณาจายยา ปฏิชีวนะ ถาไดคะแนน 2-3 คะแนน มีโอกาสติดเชื้อ GABHS รอยละ 11-35 ใชดุลยพินิจเภสัชกรใน การจายยาปฏิชีวนะ โดยเภสัชกรควรประเมินคะแนนที่ไดวา มาจากการประเมินในขอใด โดยพิจารณา ความไวและความจําเพาะประกอบดวย เชน หากผูปวยไดคะแนนจากตอมทอนซิลบวมหรือมีหนอง ก็อาจพิจารณาใหยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม เนื่องจากมีความจําเพาะสูงถึงรอยละ 85 และถาไดคะแนน 0-1 คะแนน มีโอกาสติดเชื้อ GABHS รอยละ 1-10 ไมตองจายยาปฏิชีวนะ ภาพที่ 4 การประเมินอาการเจ็บคอ ดวย Modified Centor criteria ที่มา : คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร, สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดสงขลา, ชมรมเภสัชกรชุมชน จังหวัดสงขลา, ชมรมรานขายยาจังหวัดสงขลา. การใชยาอยางสมเหตุผลในรานยา.[อินเทอรเน็ต]. 2560 [เขาถึงเมื่อ 3 มิ.ย. 2565];5-10. เขาถึงไดจาก: https://www.pharmacy.psu.ac.th/images/rdu-eagle2018.pdf
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา 49 แผน ภูมิที่ 3 แนวทางการประเมินแยกโรคสําหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา อาจเกิดจาก การสูบบุหรี่ บุหรี่มือสอง โรคกรดไหล ยอน อากาศ เย็น รวมกับอาการตอไปนี้ คอแข็ง แขนขาออน แรง ชัก หอบ ไอเรื้อรัง ไอเปนเลือด ไขเรื้อรัง รวมกับนํ้าหนักลด มีจุดเลือดออกตามผิวหนัง มีจุดจํ้าเลือดตามตัว ปสสาวะขุนและเคาะเจ็บ บริเวณสีขาง ปสสาวะสีนํ้าลางเนื้อ ปวดกลาม เนื้อนอง ไขสูงลอยกินยาไมลด เขาเงื่อนไขไข ในเด็กอายุนอยกวา 5 ป ตามตารางที่ 19 นํ้ามูกใส จาม คัดจมูก คันตา คันจมูก ไอ/ ไอเรื้อรัง ตรวจ ATK รวมกับอาการตอไปนี้ มีปญหาใน การกลืนอาหาร มีปญหาการพูด หรือการออกเสียง ออกเสียง ลําบาก หายใจลําบาก หายใจเขามี เสียงฮื้ด มีแผนฝาปกคลุมที่คอหอย และบริเวณคอหอยพบกอนเนื้อ ผิดปกติในลําคอ รับการรักษาแบบ คอหอยอักเสบ/ทอนซิลอักเสบดวย ยาที่เหมาะสมแลว แตผูปวยยังไมดีขึ้น รวมกับอาการตอไปนี้ นํ้าหนัก ลด ไอมีเสมหะปนเลือด หายใจหอบเหนื่อย ไอและมี เสียงหวีดหรือหายใจสั้น อาการเจ็บแนนหนาอก หายใจ ลําบาก โดยเฉพาะการหายใจ ลําบากขณะพักหรือกลางคืน กลืนอาหารลําบาก สําลัก อาหาร ไอที่เภสัชกรใหการ บริบาลมาระยะหนึ่งแตผูปวย ยังไมดีขึ้น หรือผูปวยแยลง กวาเดิม ผลลบ สงตอพบแพทย ไขหวัด ไขหวัดใหญ GABHS สงตอพบแพทย ในผูปวยอายุตั้งแต 3 ปขึ้นไป และมีลักษณะ ≥ 3 ขอ ดังตอไปนี้ ไดแก - ไขสูงรวมกับเจ็บคอมาก - มีจุดหนองที่ตอมทอนซิล หรืออาจมีลิ้นไกบวมแดง - ตอมนํ้าเหลืองบริเวณลําคอ โต และกดเจ็บ (ตําแหนง เดียว) - ไมมีอาการของโรคหวัด ไขสูงกวา 38 O C รวมกับปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกลามเนื้อมาก และมีอาการไอมากขึ้น คัดจมูก นํ้ามูกไหล ไอ จาม เจ็บคอ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อย กลามเนื้อ อาการรุนแรงนอย COVID-19 DMHTT ผูสงสัยติดเชื้อ COVID-19 จมูกอักเสบ จากภูมิแพ ผลบวก ใช ใช ไข สงตอพบแพทย ใช ไมใช ไขตํ่า ไมใช ไขสูง เจ็บคอ
50 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตารางที่ 18 เปรียบเทียบอาการตาง ๆ ในแตละโรค* อาการ/โรค ไขหวัด ไขหวัดใหญ COVID-19 Allergic Rhinitis ติดเชื้อ GABHS ไข / ไขสูง / x ไขสูง ไอ / / / / x เจ็บคอ / / / x / คัดจมูก นํ้ามูกไหล / / / / x ออนเพลีย ปวดเมื่อยตามตัว x / / x x มีประวัติสัมผัสผูติดเชื้อ / / / x / คันจมูก คันตา x x x / x จาม / x x / x การรับรสหรือกลิ่นผิดปกติ x x / x x ปวดหัว x / / x / อาเจียน ทองเสีย x / (พบบอยใน เด็กมากกวา ผูใหญ) / x x หายใจลําบาก x / / x x จํ้าเลือดบริเวณเพดานปาก x x x x / ตอมนํ้าเหลืองขางคอโตและกดเจ็บ x x x x / มีหนองที่ตอมทอนซิลและคอหอย x x x x / * / หมายถึง พบบอยหรือพบบางครั้ง และ x หมายถึง ไมพบหรือพบนอย
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา 51 เกณฑการพิจารณาสงตอผูปวยเพื่อพบแพทย ตารางที่ 19 เกณฑการพิจารณาสงตอผูปวยพบแพทย ผูปวยที่ควรไดรับการสงตอพบแพทย มีอาการไข รวมกับอาการตอไปนี้ มีอาการไอ รวมกับอาการตอไปนี้ อาการเจ็บคอ รวมกับอาการตอไปนี้ - คอแข็ง (สงตอดวน) - การรับรู การตอบสนองถดถอยลง (สงตอ ดวน) - แขน-ขา ออนแรง (สงตอดวน) - อาการชัก - หายใจเร็ว หอบเหนื่อย - ไอเรื้อรัง - ไอเปนเลือด - ไขเรื้อรังรวมกับนํ้าหนักลด - มีจุดเลือดออกตามผิวหนัง - มีจุดจํ้าเลือดตามตัวหรือแขนขา - ปสสาวะขุน เคาะเจ็บบริเวณสีขาง - ปสสาวะสีนํ้าลางเนื้อ - การปวดกลามเนื้อนอง - ตาเหลือง ปสสาวะสีเขม - ขอบวม ปวดขอ - ไขสูงลอยตลอดเวลา กินยาลดไขไมลด - สําหรับเด็กที่อายุนอยกวา 5 ป หากมีไข แลวเขาเงื่อนไขหนึ่งตอไปนี้ จะจัดวาเปนไข ที่มีความเสี่ยง ควรสงตอพบแพทย (เด็กซึมลง เชื่องชาลง ไมตอบสนองตอ สิ่งแวดลอมเหมือนเดิม ชีพจรเร็วขึ้น คือ 140 ครั้ง/นาที ขึ้นไป หายใจถี่ขึ้น คือ อัตราการหายใจมากกวา 40 ครั้ง/นาที มีภาวะขาดนํ้า เชน ปากแหง ปสสาวะนอย ลง ผล skin turgor เปนบวก) - ไอเรื้อรังรวมกับนํ้าหนักลด - ไอเรื้อรังรวมกับมีไข - ไอมีเสมหะปนเลือด - ไอรวมกับหายใจหอบเหนื่อย - ไอและมีเสียงหวีดหรือ หายใจสั้น - ไอรวมกับอาการเจ็บแนน หนาอก - หายใจลําบาก โดยเฉพาะ การหายใจลําบากขณะพัก หรือกลางคืน - กลืนอาหารลําบาก สําลัก อาหาร - ไอที่เภสัชกรใหการบริบาล มาระยะหนึ่งแลว ผูปวย ยังไมดีขึ้น หรือผูปวย มีอาการแยลง - มีปญหาในการกลืนอาหาร - มีปญหาการพูด-การออก เสียง ออกเสียงลําบาก - หายใจลําบาก - หายใจเขามีเสียงฮื้ด - มีแผนฝาปกคลุมที่คอหอย และบริเวณคอหอย - พบกอนเนื้อผิดปกติในลําคอ - รับการรักษาแบบคอหอย อักเสบ/ทอนซิลอักเสบ ดวย ยาที่เหมาะสมมาระยะหนึ่ง แลว แตผูปวยยังไมดีขึ้น หรือมีอาการแยลง
52 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา การบริบาลโดยใชยาสําหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ตารางที่ 20 ยาที่ใชในการลดไขหรือบรรเทาอาการเจ็บคอที่ใชบอยในรานยา ชื่อยา ขนาดและวิธีใชยา คุณสมบัติ ผลขางเคียง และขอควรระวัง Paracetamol syrup/ suspension การใชยาในเด็กอายุตํ่ากวา 2 เดือน ใหปรึกษา แพทย เด็กอายุตํ่ากวา 12 ป : 10-15 มก./กก./ ครั้ง เวลาปวดหรือมีไข วันละไมเกิน 5 ครั้ง แตละ ครั้งหางกันอยางนอย 4 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุด 75 มก./กก./วัน หรือ ตามขนาดยาที่ระบุในฉลากยา - ใชบรรเทาอาการ ปวดในระดับ นอยถึงปานกลาง เชน ปวดศีรษะ ปวดกลามเนื้อ ปวดหลัง ปวดระดูชนิด ปฐมภูมิ ปวดประสาท (neuralgia) ปวดหลังจากการ ผาตัด ปวด เนื่องจากโรคขอ เขาหรือขอ สะโพกเสื่อม โรคขออักเสบ รวมทั้งอาการ ปวดที่เกิดจาก โรคหวัด ไขหวัด ใหญ เปนตน - ใชบรรเทาอาการไข - มีประสิทธิภาพ ในการลดอาการ เจ็บคอไดในโรค คอหอยอักเสบ เฉียบพลัน - การใชยาขนาด สูงตอเนื่องกัน นาน ๆ อาจ ทําใหเกิดพิษตอ ตับได - ถากินยาแลวไข ไมลดภายใน 3 วัน หรืออาการ ปวดของเด็กไม บรรเทาภายใน 5 วัน หรืออาการ ปวดของผูใหญไม บรรเทาใน 10 วัน ใหไปพบ แพทย - ผูที่มีภาวะ G6PD หรือกําลังกินยา ตานการแข็งตัว ของเลือด Warfarin อาจ เกิดอันตรายจาก ยานี้ไดงายขึ้น Paracetamol 325 มก. นํ้าหนักตัว (กก.) ขนาดและวิธีการใชยา 22 ถึง 33 รับประทานครั้งละ 1 เม็ด มากกวา 33 ถึง 44 รับประทานครั้งละ 1 ½ เม็ด วันละไมเกิน 5 ครั้ง มากกวา 44 รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วัน ละไมเกิน 4 ครั้ง แตละครั้งหางกันอยางนอย 4 ชั่วโมง เฉพาะเวลา ปวดหรือมีไข Paracetamol 500 มก. (ขนาดยาและ วิธีใชในผูใหญ และเด็กอายุ มากกวา 12 ป) นํ้าหนักตัว (กก.) ขนาดและวิธีการใชยา 34 ถึง 50 รับประทานครั้งละ 1 เม็ด มากกวา 50 ถึง 67 รับประทานครั้งละ 1 ½ เม็ด วันละไมเกิน 5 ครั้ง มากกวา 67 รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วัน ละไมเกิน 4 ครั้ง แตละครั้งหางกันอยางนอย 4 ชั่วโมง เฉพาะเวลา ปวดหรือมีไข ไมเกิน 4 กรัมตอวัน Ibuprofen เด็ก 6 เดือน-12 ป : 5-10 มก./กก. ทุก 6-8 ชม. ขนาดยาสูงสุดไมเกินวันละ 4 ครั้ง ผูใหญ : 200-400 มก./ครั้ง ทุก 4-6 ชม. ไมควร ใชยาติดตอกันเกิน 10 วัน ยกเวนแพทยสั่ง คําแนะนํา : รับประทานหลังอาหารทันที - มีฤทธิ์ทั้งบรรเทา ปวด ลดไข และ ตานการอักเสบ มีประสิทธิภาพ ในการลดอาการ เจ็บคอไดในโรค คอหอยอักเสบ เฉียบพลัน - ระคายเคืองทาง เดินอาหาร, ผื่นแพ, บวมนํ้า Max dose (ผูใหญ) : 3200 มก./วัน
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา 53 ตารางที่ 21 ยาที่ใชบรรเทาอาการไข ไอ เจ็บคอ ที่ใชบอยในรานยา ยา ขนาดและวิธีใชยา ผลขางเคียง และขอควรระวัง เด็ก ผูใหญ นํ้ามูกไหล Chlorpheniramine < 12 ป : 0.35 มก./กก./วัน แบงใหวันละ 3-4 ครั้ง 4 มก. วันละ 3-4 ครั้ง ทําใหงวง ปากแหง คอแหงได ไอมีเสมหะ Ambroxol (30 มก./5 มล., 30 มก.) 2-5 ป : 7.5 มก. วันละ 3 ครั้ง 5-10 ป : 15 มก. วันละ 2-3 ครั้ง 10 ปขึ้นไป : 30 มก. วันละ 2-3 ครั้ง 30 มก. วันละ 2-3 ครั้ง เปน active metabolite ของ bromhexine Acetylcysteine (100, 200, 600 มก.) < 2 ป : 200 มก./วัน 2-6 ป : 100 มก. วันละ 2-3 ครั้ง 6 ปขึ้นไป : 200 มก. วันละ 2-3 ครั้ง 200 มก. วันละ 3 ครั้ง หรือ 600 มก. วันละครั้ง Bromhexine (8 มก., 4 มก./5 มล.) < 2 ป : 1 มก. วันละ 3 ครั้ง 2-6 ป : 2 มก. วันละ 3 ครั้ง 6-12 ป: 4 มก. วันละ 3 ครั้ง 8 มก. วันละ 3 ครั้ง Carbocysteine (100, 200, 250 มก./ 5 มล., 375 มก.) 2-5 ป : 100-200 มก. วันละ 1-2 ครั้ง 5-12 ป : 100-200 มก. วันละ 3 ครั้ง 375-750 มก. วันละ 3 ครั้ง Guaifenesin (100 มก./5 มล.) 2-6 ป : 50 มก. วันละ 3-4 ครั้ง 6-12 ป : 100 มก. วันละ 3-4 ครั้ง 200-400 มก วันละ 3-4 ครั้ง ไอไมมีเสมหะ Dextromethorphan (15 มก.) 7-12 ป : 15 มก. วันละ 3-4 ครั้ง (maximum 60 มก./24 ชั่วโมง) 15-30 มก. วันละ 3-4 ครั้ง (maximum 120 มก./24 ชั่วโมง) อาจพบวาทําใหงวงใน ผูปวยบางราย Diphenhydramine 2-6 ป : 6.25 มก. วันละ 3-4 ครั้ง 6-12 ป: 12.5 มก. วันละ 3-4 ครั้ง 25 มก. วันละ 3-4 ครั้ง Levodropropizine 2-12 ป : 1 มก./กก. วันละ 3 ครั้ง (3 มก./กก./วัน) 60 มก. วันละ 3 ครั้ง
54 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตารางที่ 22 ยาปฏิชีวนะที่ใชในการรักษาทอนซิลอักเสบหรือคอหอยอักเสบจากการติดเชื้อ GABHS ชื่อยาและ วิธีบริหารยา ขนาดและวิธีใชยา ระยะเวลา การรักษา ขนาดยาในเด็ก ขนาดยาในผูใหญ Amoxicillin (Oral) 50 มก./กก./วัน แบงใหวันละ 1-3 ครั้ง ครั้งละ 500 มก. วันละ 2-3 ครั้ง 10 วัน แพยา Penicillin Roxithromycin (Oral) 5-8 มก./กก./วัน แบงใหวันละ 2 ครั้ง ครั้งละ 300 มก. แบงใหวันละ 1-2 ครั้ง 10 วัน Azithromycin (Oral) 12 มก./กก./วัน วันละ 1 ครั้ง ครั้งละ 500 มก. วันละ 1 ครั้ง 5 วัน Clindamycin (Oral) 20-30 มก./กก./วัน แบงใหวันละ 3 ครั้ง ครั้งละ 300 มก. วันละ 3 ครั้ง 10 วัน ที่มา : แนวทางปฏิบัติในการดูแลผูปวยโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจสวนบน สําหรับผูปวยที่ไมมีภาวะภูมิคุมกันตํ่า โรงพยาบาลรามาธิบดี. 2558[อินเทอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 3 มิ.ย. 2565]. เขาถึงไดจาก: Guideline ASU Ramathibodi.Mar 2015.pdf (mahidol.ac.th) ตารางที่ 23 ยา Oral antihistamines และ Decongestants ที่ใชบอยในโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ ชื่อยา และความแรง ขนาดและวิธีใชยา คุณสมบัติ ผลขางเคียง และขอควรระวัง Peripherally selective (Second-generation) antihistamines Cetirizine 10 มก. 2-6 ป : 2.5 มก. เชาและเย็น หรือ 5 มก. วันละครั้ง 6 ปขึ้นไป : 10 มก. วันละครั้ง กลุมยา Oral H1-antihistamines Second generation - Block H1-recptor - Some anti-allergic activity - แนะนําใหใชยากลุมใหม (Second generation) มากกวา เนื่องจากมี Efficacy/Safety ratio ที่ดีกวา - ออกฤทธิ์ลดอาการทางจมูกและ ตาเร็ว - มีประสิทธิภาพลดการคัดจมูกได ปานกลาง Second generation งวง และ/หรือ ฤทธิ์ Anticholinergic นอย Loratadine 10 มก. 2-6 ป : 5 มก. วันละครั้ง 6 ปขึ้นไป : 10 มก. วันละครั้ง Fexofenadine 60 และ 180 มก. 6 เดือน-2 ป : 15 มก. เชาและเย็น 2-12 ป : 30 มก. เชาและเย็น 12 ปขึ้นไป : 60 มก. เชาและเย็น หรือ 180 มก. วันละครั้ง
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา 55 ชื่อยา และความแรง ขนาดและวิธีใชยา คุณสมบัติ ผลขางเคียง และขอควรระวัง Decongestants Phenylephrine 4-6 ป : 2.5 มก. ทุก 4 ชม. 6-12 ป : 5 มก. ทุก 4 ชม. 12 ปขึ้นไป : 10-20 มก. ทุก 4 ชม. Oral decongestant - Sympathomimetic drug - บรรเทาอาการคัดจมูก - ใชอยางระมัดระวัง โดยเฉพาะ ผูปวยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด Hypertension, Tremor, Palpitation, Agitation, Restlessness, Insomnia, Headache, Dry mucous membrane, Urinary retention, Exacerbation of glaucoma or thyrotoxicosis ตารางที่ 24 ยา Intranasal corticosteroids ที่ใชบอยในโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ ชื่อยาและความแรง ขนาดยา คุณสมบัติ ผลขางเคียง และขอควรระวัง Beclomethasone dipropionate (50 mcg) 6-12 ป : ขางละ 1 สูด วันละ 2 ครั้ง เชาและเย็น 12 ปขึ้นไป : ขางละ 1-2 สูด วันละ 2 ครั้ง เชาและเย็น - ลดอาการอักเสบ ของโพรงจมูกได ดี - ลดอาการแพไดดี - มีประสิทธิภาพ สูงสุดในการ รักษา AR - ลดอาการคัดจมูก และชวยเรื่องการ รับกลิ่นไดดี - ออกฤทธิ์ภายใน 12 ชั่วโมงแรก แตผลลัพธสูงสุด อาจตองใชเวลา 2-3 สัปดาห - Local side effects นอย ไมรุนแรง - ไมคอยเขา Systemic - ควรระวังการ เลือกใชในเด็ก Budesonide (64 mcg) 6-12 ป : ขางละ 1 สูด วันละครั้ง 12 ปขึ้นไป : ขางละ 2 สูด วันละ 1-2 ครั้ง Fluticasone propionate (50 mcg) 4-12 ป : ขางละ 1 สูด วันละครั้ง 12 ปขึ้นไป : ขางละ 2 สูด วันละครั้ง Fluticasone furoate (27.5 mcg) 2-12 ป : ขางละ 1 สูด วันละครั้ง 12 ปขึ้นไป : ขางละ 2 สูด วันละครั้ง Mometasone furoate (50 mcg) 2-12 ป : ขางละ 1 สูด วันละครั้ง 12 ปขึ้นไป : ขางละ 2 สูด วันละครั้ง Triamcinolone acetonide (55 mcg) 2-12 ป : ขางละ 1 สูด วันละครั้ง 12 ปขึ้นไป : ขางละ 2 สูด วันละครั้ง Ciclesonide (50 mcg) 12 ปขึ้นไป : ขางละ 2 สูด วันละครั้ง
56 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตารางที่ 25 การใชฟาทะลายโจร ชื่อยา ขนาดและวิธีใช คุณสมบัติ ผลขางเคียง และขอควรระวัง บัญชียาหลัก พ.ศ. 2556 - ปวดทอง ทองเดิน คลื่นไส เบื่ออาหาร วิงเวียนศีรษะ บางราย อาจเกิดลมพิษได - หากใชติดตอกันเปนเวลา นาน อาจทําใหแขนขามี อาการชาหรือออนแรง - หากใชฟาทะลายโจร ติดตอกัน 3 วัน แลว ไมหาย หรือ มีอาการ รุนแรงขึ้นระหวางใชยา ควรหยุดใชและพบ แพทย - ควรระวังการใชรวมกับ สารกันเลือดเปนลิ่ม (anticoagulants) และ ยาตานการจับตัวของ เกล็ดเลือด (antiplatelets) - ควรระวังการใชรวมกับ ยาลดความดันเลือด เพราะอาจเสริมฤทธิ์กัน ได - ควรระวังการใชรวมกับ ยาที่กระบวนการเม แทบอลิซึม ผานเอนไซม Cytochrome P450 (CYP) เนื่องจากฟา ทะลายโจรมีฤทธิ์ยับยั้ง เอนไซม CYP1A2, CYP2C9 และ CYP3A4 ฟาทะลายโจร รับประทานครั้งละ 1.5 - 3 กรัม วันละ 4 ครั้ง หลัง อาหารและกอนนอน - บรรเทาอาการเจ็บคอ - บรรเทาอาการของโรคหวัด (common cold) เชน เจ็บคอ ปวดเมื่อยกลามเนื้อ รับประทานครั้งละ 500 มิลลิกรัม - 2 กรัม วันละ 4 ครั้ง หลังอาหารและกอน นอน - บรรเทาอาการทองเสียชนิดที่ ไมเกิดจากการติดเชื้อ เชน อุจจาระไมเปนมูกหรือมีเลือด ปน บัญชียาหลักแหงชาติดานสมุนไพร (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2564 ยาสารสกัดผงฟา ทะลายโจร ที่มี andrographolide ไมนอยกวา รอยละ 4 โดย นํ้าหนัก (w/w) เงื่อนไข 1. ใชสําหรับบรรเทาอาการของโรคหวัด (common cold) เชน ไอ เจ็บคอ นํ้ามูกไหล มีไข 2. รับประทานในขนาดยาที่มีปริมาณ andrographolide 60 - 120 มิลลิกรัมตอวัน โดยแบงใหวันละ 3 ครั้ง ยาสารสกัดจาก ฟาทะลายโจร/ ยาจากผงฟา ทะลายโจร เงื่อนไข 1. ใชกับผูปวยโรคโควิด 19 ที่มีความรุนแรงนอย เพื่อลดการ เกิดโรคที่รุนแรง 2. เฉพาะผลิตภัณฑสําเร็จรูปที่มีการควบคุมปริมาณ andrographolide 3. รับประทานในขนาดยาที่มีปริมาณ andrographolide 180 มิลลิกรัมตอวัน โดยแบงใหวันละ 3 ครั้ง 4. ใชไดโดยผูประกอบวิชาชีพเวชกรรม 5. มีการติดตามประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยหลัง การใชอยางเปนระบบ
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา 57 การบริบาลโดยไมใชยาสําหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ การเช็ดตัวลดไข การเช็ดตัวลดไขในเด็กที่อายุ 6 เดือน ถึง 5 ป ควรทําใหถูกวิธี เนื่องจากภาวะไขสูงอาจทําให เด็กมีโอกาสชักได ขั้นตอนการเช็ดตัวเด็ก 1. นํ้าอุน หรือนํ้าธรรมดาเช็ดตัว ไมควรใชนํ้าเย็นเช็ดตัว 2. ปดพัดลม หรือเครื่องปรับอากาศ เพื่อไมใหเด็กหนาวสั่น 3. ใชผาขนหนูผืนเล็กชุบนํ้าใหชุม เช็ดบริเวณหนา ลําตัว แขน ขา 4. ใหเช็ดตัวจากปลายมือ ปลายเทา เขาสูลําตัวเพื่อระบายความรอน 5. ขณะเช็ดตัวใหออกแรงเหมือนถูตัว 6. หมั่นเปลี่ยนผาชุบนํ้าบอย ๆ 7. พักผาไวบริเวณศีรษะ ซอกคอ ซอกรักแร และขาหนีบ 8. ควรเช็ดตัวประมาณ 10-15 นาที 9. หลังจากเช็ดตัว ควรซับตัวเด็กใหแหง และสวมเสื้อผาที่เบาสบาย 10. วัดไขซํ้าในอีก 15-30 นาทีตอมา หากไขลดแสดงวาการเช็ดตัวลดไขไดผล แตถาหากไข ยังไมลดลงควรเช็ดตัวใหมอีกครั้ง 11. หากเช็ดตัวซํ้าแลวไขยังไมลด ควรรีบพาเด็กไปพบแพทย ขอควรระวังในการเช็ดตัวเด็ก หากเด็กมีอาการหนาวสั่นควรหยุดเช็ดตัวทันที และหากอาการ ยังไมดีขึ้น ควรรีบพาเด็กไปพบแพทย การกลั้วคอดวยนํ้าเกลือบรรเทาอาการเจ็บคอ อาจใชนํ้าเกลือสําเร็จรูปหรือผสมเกลือปน 1 ชอนชาในนํ้าอุน 1 แกว กลั้วคอวันละ 2-3 ครั้ง การลางจมูกดวยนํ้าเกลือ การลางจมูกดวยนํ้าเกลือจะชวยบรรเทาอาการคัดจมูก คันจมูก จาม นํ้ามูกไหล ทั้งที่ไหล ออกมาขางนอกและไหลลงคอ ชวยลดสารกอภูมิแพในโพรงจมูก นอกจากนี้ การลางจมูกกอนพนยา จะทําใหยาสัมผัสกับเยื่อบุโพรงจมูกไดมากขึ้นและทําใหออกฤทธิ์ไดดีขึ้น โดยกลไกที่แทจริงยังไมทราบ ชัดเจน สันนิษฐานวา การลางจมูกดวยนํ้าเกลือจะชวยเพิ่มประสิทธิภาพการทํางานของเยื่อบุ โพรงจมูกในการกําจัดนํ้ามูก ลดอาการบวมของเยื่อบุโพรงจมูก เพิ่มความชุมชื้นใหกับชองจมูก นอกจากนี้ยังชวยกําจัดเชื้อกอโรค สารระคายเคืองและสารชักนําการอักเสบดวย ความเขมขนที่แนะนํา คือ 0.9% NaCl อยางไรก็ตาม มีการศึกษาวานํ้าเกลือที่เขมขนกวานี้ จะทําใหลดอาการคัดจมูก ไดดีกวาและชวยเพิ่มการทํางานของขนเซลลในโพรงจมูก
58 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ขั้นตอนการลางจมูกดวยนํ้าเกลือ 1. เทนํ้าเกลือใสถวยหรือแกวที่เตรียมไว แลวใชกระบอกฉีดยาขนาด 20-50 มิลลิลิตร ดูด นํ้าเกลือจนเต็ม 2. นั่งหรือยืนกมหนา เอนศีรษะไปดานใดดานหนึ่ง เหนืออางลางหนาหรือภาชนะที่ใชรอง 3. กลั้นหายใจหรือหายใจทางปากเพื่อปองกันการสําลัก คอย ๆ ฉีดนํ้าเกลือประมาณ 10-20 มิลลิลิตร เขาไปในรูจมูกดานบนใหนํ้าเกลือไหลออกทางรูจมูกอีกขาง 4. สั่งนํ้ามูกออกเบา ๆ 5. ทําซํ้าหลาย ๆ ครั้ง จนนํ้าเกลือที่ไหลออกมาจากจมูก มีลักษณะใส ไมมีสีหรือไมมีนํ้ามูก 6. ลางกระบอกฉีดยาใหสะอาดและทิ้งไวใหแหงสนิท หมายเหตุ : กรณีที่ผูปวยไดรับยาพนจมูกหรือยาหยอดจมูกรวมดวย แนะนําใหลางจมูกดวย นํ้าเกลือ กอนใชยาพนจมูกหรือยาหยอดจมูก คําแนะนําการหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุนในผูปวย โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ เนนใหผูปวยหลีกเลี่ยงหรือกําจัดสิ่งที่แพ ซึ่งมีขอควรปฏิบัติ ดังนี้ - หมั่นทําความสะอาดบานและบริเวณรอบบานใหปราศจากฝุน - ฟูก โตะ เตียง หมอน พรม ไมควรใชแบบกักเก็บฝุน - ของเลน ตุกตา เสื้อผา ไมเลือกแบบมีขน - ในรายที่แพขนสัตว หลีกเลี่ยงสัตวที่ทําใหเกิดการแพ - กําจัดแมลงสาบ แมลงวัน ยุง และแหลงที่อยูของสัตวไมพึงประสงค - ซักทําความสะอาดเครื่องนอน ปลอกหมอน มุง ผาหม อยางนอยเดือนละ 1 ครั้ง ใน นํ้ารอนประมาณ 60 องศาเซลเซียส นานอยางนอย 30 นาที - หลีกเลี่ยงละอองเกสร หญา ดอกไม วัชพืช - ทําความสะอาดหองนํ้า เครื่องปรับอากาศ เพื่อลดการเกิดเชื้อราในอากาศ ที่กอใหเกิด ภูมิแพได - หลีกเลี่ยงสารระคายเคืองหรือปจจัยที่กระตุนอาการภูมิแพใหมากขึ้น เชน การอดนอน การสูบบุหรี่ การสัมผัสกับฝุน ควัน อากาศรอนหรือเย็นเกินไป คําแนะนําสําหรับผูปวยที่มีอาการเจ็บคอหรือเปนหวัด - ดื่มนํ้าอุณหภูมิหอง วันละ 8 แกวขึ้นไป เพื่อทําใหมีความชุมคอ - ควรรับประทานอาหารออน เชน โจก หรือขาวตมที่ไมรอนจนเกินไป - หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสเผ็ดหรือรสจัด
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา 59 - หลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่หรือดื่มเครื่องดื่มที่มีสวนผสมของแอลกอฮอล - ใชเสียงใหนอยลง - พักผอนใหเพียงพอ - ระวังการแพรกระจายเชื้อติดตอไปยังบุคคลอื่น - หลีกเลี่ยงการสัมผัสอากาศเย็น คําแนะนําสําหรับผูปวยโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 - ระมัดระวังการแพรกระจายเชื้อไปยังบุคคลอื่น - ผูที่หายจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 อาจมีผลกระทบระยะยาว ตอสุขภาพหรือที่เรียกวาภาวะ Long COVID ซึ่งอาจเปนอาการที่เกิดขึ้นใหมหรืออาการ ตอเนื่องภายหลังจากการติดเชื้อไวรัส ตั้งแต 1 เดือน นับจากวันที่ตรวจพบเชื้อและมี อาการอยางนอย 2 เดือน อาการที่พบ เชน อาการเหนื่อย ออนเพลีย หายใจลําบาก นอนไมหลับ ปวดศีรษะผมรวง ปวดกลามเนื้อ การที่ผูปวยที่ทําความเขาใจกับอาการที่ อาจเกิดขึ้น มีการปฏิบัติตัวดานสุขภาพ ก็จะชวยลดโอกาสและความรุนแรงของภาวะ หลังโควิดไดการปฏิบัติตัวเหลานี้ ไดแก การฝกหายใจ (Diaphragmatic Breathing) การออกกําลังกายแบบเปนลําดับขั้น (Graded Exercise) และการเสริมสรางพลังใจ (Resilience Practice) หลุมพรางที่ควรระวัง - ในชวงเวลาที่มีการระบาดของ Covid-19 กรณีที่มีอาการไข ไอ เจ็บคอ อาจจะตองมีการ ซักประวัติเกี่ยวกับ Covid-19 หรือมีการตรวจ ATK เพื่อประเมินเบื้องตนวาเปน Covid-19 หรือโรคทางเดินทางหายใจอื่น ๆ เพื่อใหผูปวยไดรับการรักษาที่เหมาะสมและ ลดการแพรกระจายของโรค อยางไรก็ตาม การตรวจ ATK เปนการประเมินเบื้องตน ปจจัย บางอยางมีผลตอการตรวจ อาจทําใหเกิดผลลวงได หากมีความเสี่ยงสูงตอการติดเชื้อ Covid-19 รวมกับมีอาการที่สอดคลองกับ Covid-19 อาจจะตองมีการตรวจซํ้าหรือ พิจารณาเขารับการตรวจ Rt-PCR ที่โรงพยาบาล อยางไรก็ตาม โรคนี้เปนโรคอุบัติใหม อาจมีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับการประเมินแยกโรคและการรักษาได ควรมีการติดตาม ขอมูลเกี่ยวกับโรคอยูเสมอ - ในชวงเวลาที่มีการระบาดของโรคไขเลือดออก ผูปวยที่มาดวยอาการไข เจ็บคอ ปวด เมื่อยตามรางกาย การพิจารณาจายยาในกลุม NSAIDs ตองมีความระมัดระวัง เนื่องจาก การไดรับยาในกลุม NSAIDs เชน Ibuprofen สามารถเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดภาวะ เลือดออกผิดปกติได
60 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา - ผูปวยที่มาดวยอาการเจ็บคอ กรณีที่พิจารณาจายยาในกลุม NSAIDs ตองสอบถาม ประวัติการใชยาพน โรคหืดหรือการเกิดโรคหืดกําเริบเมื่อใชยาในกลุม NSAIDs เพราะ ยาในกลุม NSAIDs อาจจะกระตุนใหเกิดอาการหอบหืดกําเริบได - ในผูปวยที่มีอาการเจ็บคอ พิจารณาการจายยาปฏิชีวนะอยางสมเหตุผล - อาการไอเรื้อรังที่รักษาแบบโรคทางเดินหายใจแลวไมดีขึ้น ใหพิจารณาสาเหตุอื่น เชน อาการไอจากการใชยาในกลุม ACEIs หรือ อาการไอจากโรคกรดไหลยอน บรรณานุกรม 1. ขอมูลยาสําหรับบุคลากรทางการแพทย ยาไอบิวโพรเฟน (Ibuprofen). 2561[อินเทอรเน็ต]. [เขา ถึงเมื่อ 3 มิ.ย. 2565]. เขาถึงไดจาก: http://ndi.fda.moph.go.th/uploads/drug_doc/Ibuprofen_ tab-syr_SPC_7-2-60_edit_14-4-61.pdf 2. คําสั่งกระทรวงสาธารณสุข ที่ 329/2560 เรื่อง แกไขทะเบียนตํารับยาที่มีพาราเซตามอลเปนสวน ประกอบ ชนิดรับประทาน. ราชกิจจานุเบกษา. เลม 134 ตอนพิเศษ 97 ง. 2560[อินเทอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 3 มิ.ย. 2565]. เขาถึงไดจาก: https://www.fda.moph.go.th/sites/drug/ Shared%20Documents/Law7. 1-Order-Edit/60-329.PDF 3. คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร, สํานักงานสาธารณสุขจังหวัดสงขลา, ชมรม เภสัชกรชุมชนจังหวัดสงขลา, ชมรมรานขายยาจังหวัดสงขลา. การใชยาอยางสมเหตุผลในราน ยา.[อินเทอรเน็ต]. 2560 [เขาถึงเมื่อ 3 มิ.ย. 2565];5-10. เขาถึงไดจาก: https://www.pharmacy.psu.ac.th/images/rdu-eagle2018.pdf 4. งานบริการพยาบาล โรงพยาบาลศรีนครินทร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน. การวัด อุณหภูมิรางกาย.[อินเทอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 3 มิ.ย. 2565]. เขาถึงไดจาก: https://www.nurse. kku.ac.th/index.php/download/category/55-2019-09-26-03-21-50 5. นิติ วรรณทอง. การจัดการกับโรคคออักเสบเฉียบพลัน.หนวยการศึกษาตอเนื่อง คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี. 2559[อินเทอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 3 มิ.ย. 2565]. เขาถึงไดจาก: file:///C:/Users/USER/Downloads/Management%20of%20Acute%20pharyngitis.pdf 6. แนวทางปฏิบัติในการดูแลผูปวยโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจสวนบน สําหรับผูปวยที่ไมมีภาวะ ภูมิคุมกันตํ่า โรงพยาบาลรามาธิบดี. 2558[อินเทอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 3 มิ.ย. 2565]. เขาถึงได จาก: Guideline ASU Ramathibodi. Mar 2015.pdf (mahidol.ac.th) 7. แนวทางเวชปฏิบัติ การวินิจฉัย ดูแลรักษา และปองกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล กรณีโรคติดเชื้อ ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) 2565[อินเทอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 3 มิ.ย. 2565]. เขาถึงไดจาก: file:///C:/Users/USER/Desktop/extra/fever/covid18%E0%B8%9E%E0%B8%8465.pdf 8. บัญชียาหลักแหงชาติ. บัญชียาจากสมุนไพร. 2556[อินเทอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 4 มิ.ย. 2565]. เขา ถึงไดจาก : http://kpo.moph.go.th/webkpo/tool/Thaimed2555.pdf
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการไข ไอ เจ็บคอ ในรานยา 61 9. ประกาศคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแหงชาติ เรื่อง บัญชียาหลักแหงชาติดานสมุนไพร (ฉบับ ที่ 2) พ.ศ. 2564. ราชกิจจานุเบกษา. เลม 138 ตอนพิเศษ 120 ง. 2564[อินเทอรเน็ต]. [เขาถึง เมื่อ 4 มิ.ย. 2565]. เขาถึงไดจาก: http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2564/E/120/T_0046.PDF 10. ประยุทธ ภูวรัตนาวิวิธ, ฤทัยรัตน ศรีขวัญ, สุรัตน วรรณเลิศสกุล. การทบทวนแนวทางการแยก โรคคอหอยอักเสบและตอมทอนซิลอักเสบเฉียบพลันในปจจุบัน. 2563[อินเทอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 3 มิ.ย. 2565]. เขาถึงไดจาก: file:///C:/Users/USER/Downloads/sanguan,+Journal+editor,+61-97final.pdf 11. วิวรรธน อัครวิเชียร. การบริบาลผูปวยเจ็บปวยเล็กนอยที่พบบอยในรานยาและหลักฐาน เชิงประจักษ. ขอนแกน : โรงพิมพขอนแกนพิมพพัฒนา; 2557. 12. สุณี เลิศสินอุดม. โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ (Allergic Rhinitis; AR). ใน : สุณี เลิศสินอุดม, บรรณาธิการ. การดูแลผูปวยโรคไมติดตอเรื้อรัง (Allergic rhinitis, Asthma and COPD) และ การสรางเสริมสุขภาพโดยเภสัชกร. ขอนแกน : โรงพิมพคลังนานาธรรมวิทยา; 2563. หนา 1-15. 13. สุรเกียรติ อาชานุภาพ. ตําราการตรวจรักษาโรคทั่วไป 1 : แนวทางการตรวจรักษาโรคและการ ใชยา พิมพครั้งที่ 5 ฉบับปรับปรุง กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง; 2553. 14. สุรเกียรติ อาชานุภาพ. ตําราการตรวจรักษาโรคทั่วไป 2 : แนวทางการตรวจรักษาโรคและการ ใชยา พิมพครั้งที่ 5 ฉบับปรับปรุง กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง; 2553. 15. สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา. วิธีเช็ดตัวเด็กที่ถูกตอง เมื่อลูกนอยเปนไข. 2562 [อินเทอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 3 มิ.ย. 2565]. เขาถึงไดจาก: https://oryor.com/%E0%B8 %AD%E0%B 8%A2/detail/media_printing/1761 16. หวัดเจ็บคอหายได ไมตองใชยาปฏิชีวนะ.[อินเทอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 3 มิ.ย. 2565]. เขาถึงไดจาก: http://newsser.fda.moph.go.th/rumthai/userfiledownload/asu136dl.pdf 17. Carol K, Jane H, Donna M. Pediatric & neonatal dosage handbook. 19th edition. 18. Laura Nortona, Angela Myers. The treatment of streptococcal tonsillitis/pharyngitis in young children. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2021 Jul; 7(3): 161-165. Doi: 10.1016/j.wjorl.2021.05.005 19. MIMS: drug reference concise prescribing information established since 1968. 166th edition 2022. 20. The National Institutes of Health. Is It Flu, COVID-19, Allergies, or a Cold? Staying Healthy This Winter. 2565[อินเทอรเน็ต]. [เขาถึงเมื่อ 4 มิ.ย. 2565]. เขาถึงไดจาก: https:// newsinhealth.nih.gov/2022/01/it-flu-covid-19-allergies-or-cold
การบริบาลเภสัชกรรม สำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 65 การบริบาลเภสัชกรรม สําหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา ศาสตราจารย เภสัชกรวิวรรธน อัครวิเชียร การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการปวดทองในรานยา ผูปวยที่มาดวยการปวดทองเปนอาการนํา อาจเปนโรคหรือความผิดปกติที่ไมรายแรง ที่พบ ไดบอย ๆ (non severe common illness) ที่เภสัชกรสามารถใหการบริบาล หรืออาจเปนโรคที่มี ความรายแรง (severe disease) ที่ตองการวินิจฉัยที่แนนอนจากแพทยกอน และตองการการรักษา ที่ถูกตองเหมาะสมก็ได และบางกรณีความผิดปกติหรือโรคนั้น เปนโรคที่ตองการการรักษาอยางเรงดวน มิฉะนั้นอาจทําใหผูปวยเสียชีวิตได เชน กรณีกระเพาะอาหารทะลุจากการกินยา NSAIDs กระเพาะอาหาร ทะลุจากการดื่มแอลกอฮอล กลามเนื้อหัวใจขาดเลือดแลวแสดงอาการดวยการปวดจุกแนนยอดอก เปนตน ดังนั้นเภสัชกรชุมชนมีความจําเปนที่จะตองเขาใจภาพรวมของโรค หรือความผิดปกติที่ผูปวย มีอาการปวดทองเปนอาการนํา และมาปรึกษาที่รานยา และบทบาทของเภสัชกรชุมชนก็จะมีในหลาย ๆ บทบาท ไดแก - ใหการบริบาลโดยการจายยาในกรณีที่ผูปวยเปนโรคหรือความผิดปกติที่ไมรายแรง ที่พบ ได บอย ๆ (non severe common illness) เชน โรคกระเพาะอาหาร โรคกรดไหล ยอน ทองเสียไมรุนแรง ทองผูก อาหารไมยอย - ทําการสงตอผูปวยพบแพทย ในกรณีที่ตองการการวินิจฉัยที่แนนอน หรือเปนโรคที่ตอง ทําการรักษาโดยแพทย - ประสานนําตัวผูปวยสงโรงพยาบาลกรณีที่เปนภาวะฉุกเฉิน (emergency case) เชน สงสัยกระเพาะอาหารทะลุ สงสัยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด - ตรวจสอบและแกปญหาปญหาที่สืบเนื่องจากยา (drug related problems) ในกรณีที่ ผูปวยมาเติมยา (ทั้งโดยการมาระบุยาที่ตองการ หรือในกรณีที่นําตัวอยางยามาขอซื้อ) - ใหคําแนะนําการใชยาแกผูปวยที่ตองใชยา - ใหคําแนะนําปรึกษาเพื่อปองกันผลไมพึงประสงคจากยา - ใหคําแนะนําปรึกษาในเรื่องพฤติกรรม การใชชีวิตประจําวัน เพื่อใหผลการรักษาดีขึ้น - บันทึกและติดตามประเมินผลการใหการบริบาลทางเภสัชกรรม (monitoring of pharmaceutical care) สําหรับการเขาใจภาพรวมของโรค หรือความผิดปกติที่ผูปวยมาดวยอาการนําเรื่องปวดทอง นั้น แสดงไดดังตารางที่ 26 และตารางที่ 27 โดยตารางที่ 26 แสดงโรคหรือความผิดปกติที่ควรนึกถึง
66 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา หากผูปวยมีอาการปวดทองที่ตําแหนงตาง ๆ คือ ปวดทองที่บริเวณตําแหนงยอดอก (Epigastrium), ปวดทองที่บริเวณดานขวาบนของชองทอง (Right Upper Quadrant), ปวดทองที่บริเวณดานซาย บนของชองทอง (Left Upper Quadrant), ปวดทองที่บริเวณดานขวาลางของชองทอง (Right Lower Quadrant) และปวดทองที่บริเวณดานซายลางของชองทอง (Left Lower Quadrant) สําหรับ ตารางที่ 27 เปนภาพรวมที่แสดงถึงโรคหรือความผิดปกติที่ควรนึกถึงเมื่อผูปวยมาดวยอาการปวดทอง แบบเฉียบพลัน (acute onset) มาดวยอาการปวดทองแบบคอย ๆ ปวดมากขึ้น ๆ (gradual onset) มาดวยอาการปวดทองแบบเปน ๆ หาย ๆ เปนระยะ ๆ (intermittent abdominal pain) และมา ดวยอาการปวดทองแบบปวดทองเรื้อรัง กําเริบเปนระยะ ๆ (constant pain with acute exacerbation) ตารางที่ 26 โรคที่เปนไปไดจากการปวดทองในตําแหนงตาง ๆ ตําแหนงยอดอก (Epigastrium) - กลามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarct) - กระเพาะอาหารอักเสบ (Peptic ulcer) - ถุงนํ้าดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute cholecystitis) - หลอดอาหารทะลุ (Perforated esophagus) ดานขวาบนชองทอง (Right Upper Quadrant) ดานซายบนชองทอง (Left Upper Quadrant) - ถุงนํ้าดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute cholecystitis) - ลําไสสวนดูโอดินัมอักเสบ (Duodenal ulcer) - ตับโต (Congestive hepatomegaly) - กรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis) - ปอดบวม (Pneumonia) - ไสติ่งอักเสบ (Appendicitis) - กระเพาะอาหารอักเสบ (Gastric ulcer) - โรคหลอดเลือดแดงใหญโปงพอง (Aortic aneurysm) - ลําไสใหญทะลุ (Perforated colon) - กรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis) - ปอดบวม (Pneumonia) ดานขวาลางชองทอง (Right Lower Quadrant) ดานซายลางชองทอง (Left Lower Quadrant) - ไสติ่งอักเสบ (Appendicitis) - ปกมดลูกอักเสบ (Salpingitis) - ฝของรังไขและปกมดลูก (Tubulo-ovarian abscess) - ครรภนอกมดลูกแตก (Ruptured ectopic pregnancy) - นิ่วในไต (Renal stone/ Ureteric stone) - ไสเลื่อนติดคา (Incarcerated hernia) - การอักเสบเรื้อรังของระบบทางเดินอาหารหรือลําไส โครหน (Crohn’s disease) - ลําไสอุดตัน (Intestinal obstruction) - ตับออนอักเสบเฉียบพลัน (Acute pancreatitis) - อาการเริ่มแรกของไสติ่งอักเสบ (Early appendicitis) - ลิ่มเลือดอุดตันเสนเลือด mesentery (Mesenteric thrombosis) - โรคหลอดเลือดแดงใหญโปงพอง (Aortic aneurysm) - ถุงผนังลําไสอักเสบ (Diverticulitis and Sigmoid diverticulitis)
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 67 ดานขวาลางชองทอง (Right Lower Quadrant) ดานซายลางชองทอง (Left Lower Quadrant) - ลําไสสวนซีกัมทะลุ (Perforated caecum) - ฝโซแอส (Psoas abscess) - ปกมดลูกอักเสบ (Salpingitis) - ฝของรังไขและปกมดลูก (Tubulo-ovarian abscess) - ครรภนอกมดลูกแตก (Ruptured ectopic pregnancy) - ไสเลื่อนติดคา (Incarcerated hernia) - ลําไสทะลุ (Perforated colon) - การอักเสบเรื้อรังของระบบทางเดินอาหารหรือลําไส โครหน (Crohn’s disease) - ลําไสใหญอักเสบเรื้อรัง (Ulcerative colitis) - นิ่วในไต (Renal stone/ Ureteric stone) ตารางที่ 27 โรคที่อาจจะเปนไปไดจากลักษณะชวงเวลาของการปวดทอง ปวดทองเฉียบพลัน (Acute onset) คอย ๆ ปวดมากขึ้น ๆ (Gradual onset) ปวด ๆ หาย ๆ (Intermittent pain) ปวดทองเรื้อรัง กําเริบเปนระยะ ๆ (Constant pain with acute exacerbation) - ลําไสบิดตัวอุดตัน (Volvulus) - มีสิ่งอุดตันลําไสขั้น รุนแรง (Higher intestinal obstruction) - ลําไสอุดตันกลืนกัน (Intussusception) - นิ่วไปอุดตันถุง นํ้าดี-ทอนํ้าดี (Passage of stone to gallbladder) - นิ่วอุดตันที่ไต (Passage of stone to kidney) - ลิ่มเลือดอุดตัน เสนเลือด mesentery (Mesenteric embolism) - ไสติ่งอักเสบ (Appendicitis) - ถุงผนังลําไสอักเสบ (Diverticulitis) - ถุงนํ้าดีอักเสบ (Cholecystitis) - เสนเลือด mesentery ขาดเลือด (Mesenteric ischemia) - มีสิ่งอุดตันลําไสไมใชขั้น รุนแรง (Lower intestinal obstruction) - ตั้งครรภนอกมดลูก (Ectopic pregnancy) - เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญ ผิดที่ (Endometriosis) - ลําไสอักเสบ (Gastroenteritis) - กระเพาะอาหาร อักเสบ (Peptic ulcer) - กรดไหลยอน (Reflux esophagitis) - นิ่วในทอนํ้าดี (Cholelithiasis) - การอักเสบเรื้อรัง ของระบบทางเดิน อาหารหรือลําไส โครหน (Crohn’s disease) - ถุงผนังลําไสอักเสบ (Diverticulitis) - ตับออนอักเสบ เรื้อรัง (Chronic pancreatitis) - กระเพาะอาหารอักเสบ (Peptic ulcer) - กระเพาะอาหารบีบตัวชา (Gastroparesis) - มะเร็งกระเพาะอาหาร (Carcinoma of the stomach) - มะเร็งตับออน (Carcinoma of the pancreas) - มะเร็งลําไสใหญ (Colon cancer) - การอักเสบเรื้อรังของระบบ ทางเดินอาหารหรือลําไส โครหน (Crohn’s disease) - ลําไสใหญอักเสบ (Ulcerative colitis) - ทองผูกเรื้องรัง (Chronic constipation)
68 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ปวดทองเฉียบพลัน ทันใด (Acute onset) คอย ๆ ปวดมากขึ้น ๆ (Gradual onset) ปวด ๆ หาย ๆ (Intermittent pain) ปวดทองเรื้อรัง กําเริบเปนระยะ ๆ (Constant pain with acute exacerbation) - ครรภนอกมดลูกแตก (Ruptured ectopic pregnancy) - ถุงซีสตของรังไขแตก (Ruptured ovarian cyst) - กลามเนื้อหัวใจขาด เลือด (Myocardial infarction) - ตกเลือดในชองทอง (Intraperitoneal bleeding) - กระเพาะอาหารอักเสบ (Peptic ulcer) - ตับออนอักเสบ (Pancreatitis) - ปกมดลูกอักเสบ (Salpingitis) - ลําไสใหญอักเสบ (Ulcerative colitis) - กรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis) - ลิ่มเลือดอุดตัน เสนเลือดดําของมาม (Splenic vein thrombosis) - ตับอักเสบ (Hepatitis) - เสนเลือด mesentery ขาด เลือดเรื้อรัง (Chronic mesenteric ischemia) - มีการอักเสบในอุง เชิงกราน (Pelvic inflammatory disease) - เยื่อบุโพรงมดลูก เจริญผิดที่ (Endometriosis) - ถุงผนังลําไสอักเสบ (Diverticulitis) - ลําไสอุดตัน (Intestinal obstruction) - เสนเลือด mesentery ขาด เลือดเรื้อรัง (Chronic mesenteric ischemia) - เยื่อผังพืดลําไส (Abdominal adhesion) - ตับออนอักเสบเรื้อรัง (Chronic pancreatitis) - การอักเสบของลําไสใหญสวน ปลายเรื้อรัง (Radiation of Enterocolitis) - โรคของถุงนํ้าดี (Gall bladder disease) แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับอาการปวดทอง การซักประวัติ รวบรวมขอมูลใหครบถวนจะชวยในการแยกโรคและความรุนแรงของโรคได ถูกตองเหมาะสมมากขึ้น รวมทั้งสามารถใหการบริบาลหรือสงตอผูปวยไดอยางเหมาะสม ทั้งนี้การซัก ประวัติ รวบรวมขอมูลควรประกอบดวย 1. ตําแหนงและบริเวณของอาการปวดทอง (location) ซึ่งจะบอกถึงอวัยวะที่มีรอยโรคได 2. ตําแหนงของการปวด การแพร/ราวไป (radiation referred pain) เชน ปวดราวไปสะบักขวา ควรคิดถึงถุงนํ้าดี เชน chronic cholecystitis ปวดราวไปกลางหลัง ควรคิดถึงตับออน เชน acute pancreatitis ปวดราวไปขาหนีบ ควรคิดถึงทอไต เชน ureteric stone 3. ชนิดและลักษณะของอาการปวด (type and character of pain) เชน ปวดเปนพัก ๆ และเวลาหายจะหายปวดเลย (colicky pain) ปวดคงที่สมํ่าเสมอ (steady/constant pain) ปวดแสบรอน (burning pain) ปวดเกร็ง (cramping pain) ปวดเจ็บแปลบหรือ ปวดตื้อ ๆ (sharp or dull pain)
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 69 4. ความสัมพันธระหวางเวลากับการปวดทอง (chronology) เชน ปวดเฉียบพลันติดตอกัน นานกวา 4 ชั่วโมง ปวดเรื้อรังเปน ๆ หาย ๆ และสัมพันธกับการรับประทานอาหาร ปวดเกร็งเปนระยะ ๆ 5. เริ่มปวดเมื่อไร (onset) เชน เกิดปวดอยางเฉียบพลัน (acute or sudden onset) เกิด ในระยะเวลาไมเกิน 24 ชั่วโมง (subacute onset) อาการปวดคอย ๆ มากขึ้น ๆ ใน ระยะเปนวัน/สัปดาห (gradual onset) 6. อะไรทําใหการปวดบรรเทาลงไป หรือ ทําใหปวดมากขึ้น (relieving & aggravating factors) เชน ปวดมากเวลาหิว และอาการดีขึ้นหลังรับประทานอาหารหรือยาลดกรด อาการปวดดีขึ้นถานั่งชันเขาหรือกมตัวไปขางหนา กินอาหารมันแลวปวดมากขึ้น เปนตน 7. อาการรวม (associated symptoms) เชน ปวดทองรวมกับเบื่ออาหาร นํ้าหนักลด ปวดทองรวมกับมีไข ปวดทองรวมกับมีอาการตัวเหลือง-ตาเหลือง ปวดทองรวมกับมี อาการซีด ปวดทองรวมกับอืดแนนทอง ไมผายลม ปวดทองรวมกับถายอุจจาระลําบาก ปวดทองรวมกับถายเหลว มีมูกเลือดปน เปนตน 8. ประวัติประจําเดือนในผูหญิง ซึ่งอาจจะชวยใหนึกถึงโรคตองสงสัย เชน ปวดทองพรอม กับการมีประจําเดือนอาจจะเปน dysmenorrhea หรือ endometriosis ปวดทอง รวมกับมีตกขาวผิดปกติตองนึกถึงภาวะอุงเชิงกรานอักเสบ (PID) 9. ประวัติการใชยา การเจ็บปวย การผาตัดในอดีต (medication history and past medical history) เชน ประวัติการกินยา NSAIDs ประวัติการกินยาระบายตอเนื่อง ประวัติการที่ระคายเคืองทางเดินอาหาร ประวัติการดื่มสุรา ประวัติการประสบอุบัติเหตุ กอนจะเริ่มมีอาการปวดทอง ประวัติการถายเปนเลือด เปนตน เกณฑการพิจารณาสงตอผูปวยพบแพทย ในกรณีที่เภสัชกรซักประวัติ รวบรวมขอมูลผูปวยที่มีอาการนําดวยเรื่องปวดทองแลวพบวา เขาเกณฑขอใด ขอหนึ่งตอไปนี้ ใหเภสัชกรทําการสงตอผูปวยพบแพทย - มีชีพจรและสัญญาณชีพผิดปกติ - เหนื่อยหอบ - อาเจียนเปนเลือด - ตัวซีด ตัวเหลือง ตาเหลือง - ไขสูง - ปวดทองเฉียบพลัน แลวรุนแรงขึ้น - ปวดสีขาง
70 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา - มีความผิดปกติในการถายปสสาวะ - นํ้าหนักลดโดยไมตั้งใจ - ถายอุจจาระมีมูก มีเลือด - ทองผูกสลับทองเสีย - คลําไดกอนผิดปกติในชองทอง แผนภูมิที่ 4 แนวทางการบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการปวดทองในรานยา ซักประวัติ หาขอมูลผูปวย พบ ไมพบ สงตอผูปวยพบแพทย ประวัติและขอมูลที่หาไดเขาไดกับผูปวย PU/ GERD/ Dyspepsia/ Constipation/ Diarrhea มี complication ที่ควรพบแพทย ไมมั่นใจ ใช ใหการบริบาลทางเภสัชกรรม จายยา/ ใหคําปรึกษาแนะนํา/ แกปญหา DRP/ ติดตามผล มี ไมมี ไมดีขึ้นในเวลาที่เหมาะสม ปวดทองเปนอาการนํา หา Alarm signs and symptoms
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 71 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับโรคกระเพาะอาหารอักเสบในรานยา กระเพาะอาหารอักเสบ (peptic ulcer) คือ ภาวะที่เยื่อบุผิวทางเดินอาหารบริเวณกระเพาะ อาหารและลําไสเล็กถูกกัดกรอนหรือถูกทําลายจนเกิดเปนแผลอักเสบขึ้น หากแผลอักเสบเกิดที่ กระเพาะอาหารจะเรียกชื่อวา gastric ulcer และหากแผลอักเสบเกิดที่ลําไสเล็กสวนตน (duodenum) จะเรียกวา duodenal ulcer มีสวนนอยที่จะเกิดแผลอักเสบที่ลําไสเล็กบริเวณ jejunum สําหรับ ตนเหตุที่ทําใหเกิดการอักเสบของกระเพาะอาหารและลําไสเล็กมีมากมายหลายสาเหตุ เชน เกิดจาก กรดและเอนไซม pepsin ในกระเพาะอาหาร เกิดจากการติดเชื้อ H. pyroli เกิดจากการใชยาบางชนิด (ยาที่เปนตนเหตุที่พบบอย ๆ คือยากลุม NSAIDs ยากลุม bisphosphonate ยากลุม immunosuppressant) เกิดจากความเครียด (ทําใหเกิดแผลที่เรียกวา stress induced ulcer) เกิดจากการรับ รังสี (radiation damage) เกิดจากการมีความผิดปกติที่กอใหเกิดมีการหลั่งกรดมากกวาปกติ (Gastrinoma or Zollinger-Ellison syndrome) ในบางกรณีจะไมทราบสาเหตุของโรคที่แนนอนซึ่งจะ เรียกวา idiopathic ulcer อาการและอาการแสดงของผูปวยที่ควรนึกถึงโรคกระเพาะอาหารอักเสบ ผูปวยโรคกระเพาะอาหารอักเสบมักจะมาดวยอาการ จุกแนนยอดอก-เจ็บใตลิ้นป (epigastric pain) แสบทอง แสบกลางอก (heart burn) โดยเฉพาะเวลาหิว ผูปวยมักจะรูสึกดีขึ้นบางเมื่อรับ ประทานอาหารหรือยาลดกรด ผูปวยอาจจะมีอาการอืดแนนทองเหมือนอาหารไมยอย บางทีอาจมี คลื่นไส พะอืดพะอมเหมือนอยากอาเจียน แตมักจะไมอาเจียน ผูปวยบางรายอาจจะมีอาการปวดทอง แสบทองตอนกลางคืนจนรบกวนการนอน (nocturnal gastric pain) การรับประทานอาหารที่มีรส เผ็ด หรือรสชาติรอนแรงจะกระตุนใหผูปวยมีอาการปวดทอง-แสบทองมากขึ้น สําหรับผูปวยที่เปน โรคกระเพาะอาหารจากยา NSAID อาจจะไมไดแสดงอาการใหเห็นเดนชัดก็เปนได การแยกระหวางผูปวย gastric ulcer และผูปวย duodenal ulcer จากขอมูลของอาการ นั้นในทางปฏิบัติ จะแยกกันยาก แมวาในทางทฤษฎีจะระบุวาผูปวย gastric ulcer จะมีอาการปวดแสบทองขณะรับประทานอาหาร สวนผูปวย duodenal ulcer จะมีอาการหลังรับประทานอาหาร 1-3 ชั่วโมง แตก็ไมเปนเชนนั้นในผูปวยทุกราย ผูปวยที่มีแผลจนกระทั่งมีเลือดออกในทางเดินอาหาร จะใหประวัติวาถายอุจจาระดํา (melena) ซึ่งเกิดเนื่องจากมีเลือดเกาซึ่งถูก oxidized ปนออกมาใน อุจจาระ หลุมพรางที่ควรระวัง - ผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดจํานวนหนึ่งที่จะมีอาการปวดทอง โดยเฉพาะปวดจุกแนน บริเวณยอดอก ดังนั้น ในการซักประวัติ หาขอมูลผูปวย เภสัชกรจําเปนตองใหความใสใจ
72 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา เปนพิเศษแกผูที่มีประวัติโรคหลอดเลือดและหัวใจมากอน ผูปวยสูงอายุ ผูปวยสูบบุหรี่ จัด ผูปวยที่เคยมีประวัติครอบครัวเปนโรคหัวใจขาดเลือด - ผูปวยที่ดื่มแอลกอฮอล หรือกินยา NSAIDs จนเกิดกระเพาะทะลุจะคอย ๆ เสียเลือดจน เกิด hypovolemic shock ได จึงตองระมัดระวัง - ผูปวยที่มีกรดหลั่งมากจาก Zollinger-Ellison syndrome จํานวนหนึ่งจะมีการพัฒนา ไปเปนเซลลมะเร็งได ดังนั้นหากใหการบริบาลผูปวยแลวไมดีขึ้น สมควรสงตอผูปวยพบ แพทย การบริบาลโดยใชยาสําหรับโรคกระเพาะอาหารอักเสบ ตารางที่ 28 การใชยาเพื่อรักษาโรคกระเพาะอาหารอักเสบ ยา ขนาด - วิธีใช ผลไมพึงประสงคจากยา หมายเหตุ ยาที่ใชเพื่อสะเทินกรดในกระเพาะอาหาร (antacid) Antacid ยากลุมนี้ในประเทศไทย มักจะเปนยาสูตรผสม ซึ่ง แตละตํารับจะมีสวนผสม ตางกันไป แตจะมีตัวยา สําคัญเปน Al(OH)3 , Mg(OH)2 , Mg trisilicate, MgCO3 NaHCO3 และอาจผสมยาขับลม พวก simethicone หรือ dimethylpolyxyloxane ไวดวย เปนยาสูตรผสมซึ่งแตละ ตํารับจะมีตัวยาไมเทากัน โดยทั่วไปขนาดการใชคือ ยานํ้า : ผูใหญ 15-30 มล.วันละ 3-4 ครั้ง หลังอาหารและ กอนนอน เด็ก ลดลงตามสวน ยาเม็ด : ผูใหญ 1-2 เม็ด วันละ 3-4 ครั้ง หลังอาหารและ กอนนอน เด็ก ลดลงตามสวน - หากใชพรอมกับยาอื่น ๆ ยาในกลุมนี้อาจจะ รบกวนการดูดซึมของ ยากลุมอื่น ๆ ดวยการ ไปดูดซับหรือ ไป chelate กับยาอื่น ๆ ซึ่งยาหลายตัวที่ถูก รบกวนจะมีฤทธิ์ทาง เภสัชวิทยาลดนอยลง ได - เวลาที่เหมาะสมที่สุด สําหรับการใชยากลุมนี้ คือ หลังอาหาร ประมาณ 1-2 ชั่วโมง หรือระหวางมื้ออาหาร เพราะการรับประทาน ยาหลังอาหาร 15-30 นาที จะทําใหยาไป สะเทินกรด และเมื่อ กรดไมพอยอยอาหาร จะเกิดอาการทองอืด - ถาเปนยาเม็ดจะตองให ผูปวยเคี้ยวยาให ละเอียดกอนกลืนเพื่อ เพิ่มพื้นที่ผิวของยาที่จะ ไปสะเทินกรด
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 73 ยา ขนาด - วิธีใช ผลไมพึงประสงคจากยา หมายเหตุ ยาที่ใชลดการหลั่งของกรดในกระเพาะอาหารกลุม H2 RA Cimetidine ผูใหญ : 400 มก. หลังอาหารเชา-เย็น 4-8 สัปดาห เด็ก : 10-20 มก/กก. หลังอาหารเชา-เย็น 4-8 สัปดาห - Cimetidine จะเกิด อันตรกิริยากับยาหลาย ตัวที่ metabolise ดวย CYP 1A2, 2C9, 2D6 และ 3A4 แตการ ใชยา Famotidine Ranitidine จะไมเกิด ปญหานี้ - ตามทฤษฎีแลว ใหใชยา นาน 4-6 สัปดาห สําหรับ duodenal ulcer และใหใชยานาน 6-8 สัปดาห สําหรับ gastric ulcer Famotidine ผูใหญ : 20 มก. หลังอาหารเชา-เย็น 4-8 สัปดาห เด็ก : 0.25-0.5 มก/กก. หลังอาหารเชา-เย็น 4-8 สัปดาห Ranitidine ผูใหญ : 150 มก. หลังอาหารเชา-เย็น 4-8 สัปดาห เด็ก : 2-4 มก/กก. หลังอาหารเชา-เย็น 4-8 สัปดาห ยาที่ใชลดการหลั่งของกรดในกระเพาะอาหารกลุม PPI Esomeprazole ผูใหญ : 20 มก. กอนอาหารเชา 4-8 สัปดาห เด็ก : 10 มก/กก. กอนอาหารเชา 4-8 สัปดาห - ปวดศีรษะ 5% - ผูปวยที่ใชยา PPI มา เปนระยะเวลานาน หาก หยุดยาทันที อาจเกิด acid rebound ได จึง ควรจะคอย ๆ ถอนยา เมื่อจะหยุดใช - การใชยากลุม PPI เปน เวลาตอเนื่องกันนานจะ เพิ่มความเสี่ยงตอการ เกิดกระดูกหัก โดย เฉพาะในผูปวยสตรีที่สูง อายุ
74 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ยา ขนาด - วิธีใช ผลไมพึงประสงคจากยา หมายเหตุ Lansoprazole ผูใหญ : 15-30 มก. กอนอาหาร วันละครั้ง 4-8 สัปดาห เด็ก : 10 มก/กก. กอนอาหารวันละครั้ง 4-8 สัปดาห - ปวดศีรษะ ทองเสีย 6-7% Omeprazole ผูใหญ : 20 มก. กอนอาหารเชา 4-8 สัปดาห เด็ก : 10 มก/กก. กอนอาหารเชา 4-8 สัปดาห - ปวดศีรษะ 7% Rabeprazole ผูใหญ : 20 มก. กอนอาหารเชา 4-8 สัปดาห เด็ก : 10 มก/กก. กอนอาหารเชา 4-8 สัปดาห - ปวดศีรษะ 2-10% ยาที่ออกฤทธิ์ปกปองเยื่อบุของทางเดินอาหาร (mucosa barrier) Bismuth subsalicylate ผูใหญ : 524 มก. เวลามี อาการปวดทอง แสบทอง ไมเกินวันละ 8 ครั้ง เด็ก : ลดขนาดลงตาม สัดสวน - ยาจะทําใหลิ้นดํา และ ถายอุจจาระดํา - สามารถใชยานี้เปนยา รักษาอาการทองเสียได ดวย Misoprostol 200 mcg หลังอาหาร เชา-กลางวัน-เย็น-กอน นอน สําหรับปองกันแผล กระเพาะอักเสบจากยา NSAIDs - อาจเสี่ยงตอการแทง บุตรหากใชในสตรีมี ครรภ - ปวดทอง ทองเสีย 10% - เปนยาที่หามครอบ ครองและจําหนายใน รานยา เนื่องจากมีผูนํา มาใชในทางที่ผิดเพื่อ การทําแทง Rebamipride 100 มก. กอนอาหาร วันละ 3 ครั้ง - พบคลื่นไส ทองเสีย และผื่นคันบาง - ยังไมมีขอมูลความ ปลอดภัยของการใชใน สตรีมีครรภ และสตรีให นมบุตร
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 75 ยา ขนาด - วิธีใช ผลไมพึงประสงคจากยา หมายเหตุ Sucralfate ผูใหญ : 1 ก. กอนอาหาร เชา-กลางวัน-เย็นกอนนอน 4-8 สัปดาห เด็ก : 10-20 มก/กก. กอนอาหาร เชา-กลาง วัน-เย็น-กอนนอน 4-8 สัปดาห - ทองผูก 2% - ยานี้อาจรบกวน การดูดซึมยาอื่น - ใหระวังการใชในผูปวย โรคไต เพราะ aluminium ในยานี้ จะถูกดูดซึมเขาสู กระแสเลือด ยากลุม prokinetic เพื่อลดอาการคลื่นไส พะอืดพะอม Domperidone ผูใหญ : 10-20 มก. กอนอาหาร วันละ 3 ครั้ง เด็ก : 2.5 - 5 มก. กอนอาหาร วันละ 3 ครั้ง - ในขนาดสูงอาจทําให เกิด คอแข็ง ลิ้นแข็ง (tardive dyskinesia) แตอุบัติการณ < 1% - การเกิดคอแข็ง ลิ้นแข็ง (tardive dyskinesia) จะขึ้นกับขนาดยาที่ใช และปริมาณสะสมของ ยาที่ใช - หามใช domperidone ในผูปวยที่มีโรคหัวใจ และหามใชรวมกับยาที่ อาจกอใหเกิด QT prolongation Metoclopramide ผูใหญ : 10-20 มก. กอนอาหาร วันละ 3 ครั้ง เด็ก : 2.5 - 5 มก. กอนอาหาร วันละ 3 ครั้ง - งวงซึม 10% - ในขนาดสูงอาจทําให เกิด คอแข็ง ลิ้นแข็ง (tardive dyskinesia) ยากลุม antiflatulence เพื่อลดอาการทองอืด ทองเฟอ Simethicone ผูใหญ : 40-80 มก. เมื่อ มีอาการทองอืด ทองเฟอ เด็ก : 20-40 มก. เมื่อมี อาการ - ยานี้ไมถูกดูดซึมเขา กระแสเลือด จึงไมคอย พบผลไมพึงประสงค - หากเปนยาเม็ด ให แนะนําผูปวยเคี้ยวให ละเอียดกอนกลืน เพื่อ เพิ่มพื้นที่ผิวของยาที่จะ ไปจับแกส
76 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการอืดแนนทอง เรอเปรี้ยวจากกรดไหลยอนในรานยา กรดไหลยอน (gastroesophageal reflux disease - GERD) เปนโรคที่พบบอยโรคหนึ่งใน ประชากรทั่วไป โดยเฉพาะประชากรสูงอายุ โรคนี้เกิดเนื่องจากมีการขยอนกลับของกรดและเอนไซม pepsin จากกระเพาะอาหารยอนกลับขึ้นมาในหลอดอาหาร ทําใหผูปวยรูสึกแสบรอนบริเวณกลาง อก (heartburn) อืดแนนทอง เรอเปนลมหรือเรอเปรี้ยว คลื่นไส และทานอาหารไดไมมากเนื่องจาก จะรูสึกอิ่มเร็วกวาปกติ โรคกรดไหลยอนจะแบงไดเปน 2 ชนิดใหญ ๆ คือ Reflux oesophagitis หรือ Erosive reflux disease คือ ความผิดปกติชนิดที่กรดและ pepsin ที่ยอนกลับขึ้นมาที่หลอดอาหารไปทําใหชั้นของเยื่อบุหลอดอาหารฝอลงและหลุดลอก แลว เกิดเปนแผลอักเสบของหลอดอาหาร Endoscopy-negative reflux disease หรือ Non-erosive reflux disease หรือ Non-erosive oesophagitis คือ ความผิดปกติชนิดที่ผูปวยแสดงอาการของกรดไหลยอน แตเมื่อ สองกลองดูจะไมพบแผลของหลอดอาหาร กลไกการเกิดกรดไหลยอนอธิบายดวยการคลายตัวของกลามเนื้อหูรูดบริเวณสวนลางของ หลอดอาหาร (relaxation of the lower oesophageal sphincter) ทั้งนี้มีการศึกษาที่แสดงใหเห็น วาผูปวยกรดไหลยอนจะมีความสามารถในการบีบตัวใหเปนจังหวะของหลอดอาหารที่ผิดปกติไป (oesphargeal peristaltic dysfunction) การบีบไลอาหารออกจากกระเพาะอาหารไปสูลําไสเล็ก เกิดชากวาปกติ (delayed gastric emptying) ผูปวยจะมีกรดเหลือคางเปนกระเปาะอยูที่สวนบนของ กระเพาะอาหาร (acid pocket) หลังรับประทานอาหาร ซึ่งทําใหมีความดันในกระเพาะอาหารเพิ่ม มากขึ้น และหลอดอาหารของผูปวยจะไวตอกรดมากกวาปกติ (oesophargeal hypersensitivity) จึงบีบตัวมากขึ้น สวนเรื่องการติดเชื้อ H. pyroli นั้น ขอมูลชี้ไปในทางวา การเกิดภาวะกรดไหลยอน ไมไดสัมพันธกับการติดเชื้อ H. pyroli แตอยางไร อีกทั้งการพบเชื้อ H. pyroli ในผูปวยบางรายก็ ไมไดทําใหอาการของโรคกรดไหลยอนรุนแรงขึ้นหรือเกิดเปนซํ้าบอยขึ้นแตอยางใด มีปจจัยหลายอยาง ที่ทําใหผูปวยเกิดอาการของโรคกรดไหลยอนมากขึ้น เชน การรับประทานอาหารที่รสจัด การรับประทานอาหารเผ็ด การรับประทานกระเทียม การสูบบุหรี่ การนอนในทาที่หัวตั้งสูงไมมาก พอ ซึ่งในการบริบาลผูปวย เภสัชกรจะตองพยายามสอนใหผูปวยคนหาปจจัยกระตุนและแนะนําการ หลีกเลี่ยงปจจัยกระตุนเหลานั้น แมกรดไหลยอนจะเปนโรคที่ไมไดเปนอันตรายรายแรง แตโรคนี้ก็ ทําใหผูปวยรูสึกไมสบายและทําใหคุณภาพชีวิตของผูปวยถดถอยลง ผูปวยที่ไมไดรับการรักษาหรือรับ การรักษาที่ไมเหมาะสมอาจเกิดภาวะแทรกซอนเรื่องเลือดออกในทางเดินอาหาร (GI bleeding) หรือ อาจเกิดหลอดอาหารตีบ (peptic stricture) ซึ่งเกิดจากกลไกการพยายามรักษาแผลตามธรรมชาติ ของรางกายแลวเกิดเปนเนื้อเยื่อคลายพังผืดที่สวนปลายของหลอดอาหาร
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 77 อาการและอาการแสดงของผูปวยที่ควรนึกถึงกรดไหลยอน ผูปวยกรดไหลยอนอาจจะมาดวยอาการไดหลากหลาย เชน แสบรอนกลางอก มีความรูสึก เหมือนมีบางสิ่งขยอนจากกระเพาะอาหารทนขึ้นมาที่หลอดอาหารหรือคอหอย อาหารไมยอย ทองอืดแนน เรอเปนลม หรือเรอเปรี้ยว พะอืดพะอม คลื่นไสแตไมอาเจียน บางรายอาจมีปญหากลืน ลําบาก รูสึกเหมือนมีกอนอยูในลําคอ สําหรับเรื่องอาการแสบรอนกลางอกและการขยอนสิ่งของบาง อยางออกมาจากกระเพาะอาหารนั้นพบไดทั้งในเวลากลางวันและกลางคืน แตผูปวยสวนใหญจะมี อาการมากหลังรับประทานอาหารเสร็จใหม ๆ หรือหลังรับประทานอาหารบางชนิดที่กอความระคาย เคืองทางเดินอาหาร ผูปวยบางรายจะบอกวาหลังจากรูสึกเหมือนขยอนสิ่งของบางอยางประมาณ 1 นาที ก็จะรูสึกแสบรอนกลางอก และเปนที่นาสังเกตวาผูปวยกรดไหลยอนชนิด non erosive reflux disease จะมีอาการของอาหารไมยอย (dyspepsia) มากกวาผูปวยกรดไหลยอนชนิด erosive reflux disease อาการของโรคกรดไหลยอนอาจจะแสดงออกดวยอาการทางระบบอื่นที่ไมไดเกี่ยวกับทางเดิน อาหารโดยตรงเลยก็ได เชน อาจพบเรื่องเสียงแหบเพราะกรดที่ไหลยอนขึ้นมาไปสัมผัสถูกเสนเสียง และทําใหเกิดการอักเสบของเสนเสียง อาจพบเรื่องอาการไอเรื้อรังหรืออาการหอบกําเริบขึ้นโดยไม พบสาเหตุอื่น ทั้งนี้เนื่องจากกรดที่ไหลทนขึ้นมาไประคายเคืองหลอดลมของผูปวย หลุมพรางที่ควรระวัง - ผูปวยที่มีอาการแสบรอนกลางยอดอก อาจเปนอาการของกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดก็ได ดังนั้น ในการซักประวัติ หาขอมูลผูปวย เภสัชกรจําเปนตองใหความใสใจเปนพิเศษแก ผูที่มีประวัติโรคหลอดเลือดและหัวใจมากอน ผูปวยสูงอายุ ผูปวยสูบบุหรี่จัด ผูปวยที่เคย มีประวัติครอบครัวเปนโรคหัวใจขาดเลือด - ผูปวยที่มีปญหาแสบรอนกลางอกรวมกับมีอาการกลืนอาหารลําบากมาก เจ็บเวลากลืน อาหารอาจเปนมะเร็งของหลอดอาหารได หากพบอาการรวมที่วานี้ ใหสงตอผูปวยพบ แพทย
78 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา การบริบาลโดยใชยาสําหรับอาการอืดแนนทอง เรอเปรี้ยวจากกรดไหลยอน ตารางที่ 29 ยาที่ใชเพื่อสะเทินกรดในกระเพาะอาหาร (antacid) และยา alginate ยา ขนาด - วิธีใช ผลไมพึงประสงค จากยา หมายเหตุ ยาที่ใชเพื่อสะเทินกรดในกระเพาะอาหาร (antacid) และยา alginate Antacid ยากลุมนี้ใน ประเทศไทยมักจะเปนยา สูตรผสม ซึ่งแตละตํารับ จะมีสวนผสมตางกันไป แตจะมีตัวยาสําคัญเปน Al(OH)3 , Mg(OH)2 , Mg trisilicate, MgCO3 NaHCO3 และอาจผสม ยาขับลมพวก simethicone หรือ dimethylpolyxyloxane ไวดวย เปนยาสูตรผสมซึ่งแตละ ตํารับจะมีตัวยาไมเทากัน โดยทั่วไปขนาดการใชคือ ยานํ้า : ผูใหญ 15-30 มล. วันละ 3-4 ครั้ง หลัง อาหารและกอนนอน เด็ก ลดลงตามสวน ยาเม็ด : ผูใหญ 1-2 เม็ด วันละ 3-4 ครั้ง หลัง อาหารและกอนนอน เด็ก ลดลงตามสวน หากใชพรอมกับยา อื่น ๆ ยาในกลุมนี้ อาจจะรบกวนการ ดูดซึมของยากลุม อื่น ๆ ดวยการไป ดูดซับหรือ ไป chelate กับยา อื่น ๆ ซึ่งยาหลาย ตัวที่ถูกรบกวนจะมี ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ลดนอยลง - เวลาที่เหมาะสมที่สุดสําหรับ การใชยากลุมนี้ คือ หลัง อาหารประมาณ 1-2 ชั่วโมง หรือระหวางมืออาหาร เพราะการรับประทานยา หลังอาหาร 15-30 นาที จะ ทําใหยาไปสะเทินกรด และ เมื่อกรดไมพอยอยอาหาร จะ เกิดอาการทองอืดได - ถาเปนยาเม็ดจะตองใหผูปวย เคี้ยวยาใหละเอียดกอนกลืน เพื่อเพิ่มพื้นที่ผิวของยาที่จะ ไปสะเทินกรด Sodium alginate ที่มีจําหนายใน ประเทศไทยจะเปนยา สูตรผสมระหวาง Sodium alginate, NaHCO3 และ CaCO3 เปนยาสูตรผสม ขนาดการ ใชคือ ยานํ้า : ผูใหญ 10-20 มล.วันละ 3-4 ครั้ง หลังอาหารและกอนนอน เด็ก ลดลงตามสวน ยาเม็ด : ผูใหญ 2-4 เม็ด วันละ 3-4 ครั้ง หลัง อาหารและกอนนอน เด็ก ลดลงตามสวน ยานี้จะรบกวนการ ดูดซึมของยาที่กลุม อื่น ๆ ได - ถาเปนยาเม็ดจะตองใหผูปวย เคี้ยวยาใหละเอียดกอนกลืน เพื่อเพิ่มพื้นที่ผิวของยาที่จะ ไปออกฤทธิ์ - เนื่องจากมีโซเดี่ยมเปนองค ประกอบ จึงตองระวังการใช ยานี้ในผูปวยที่ตองจํากัด ปริมาณการรับโซเดียม เชน ผูปวยไตวาย ผูปวยโรคหัวใจ
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 79 ตารางที่ 30 ยาที่ใชในการรักษากรดไหลยอน ยา ขนาด - วิธีใช ผลไมพึงประสงค จากยา หมายเหตุ ยาที่ใชลดการหลั่งของกรดในกระเพาะอาหารกลุม H2 RA Cimetidine ผูใหญ : 400-800 มก. หลังอาหารเชา-เย็น 8-12 สัปดาห เด็ก : 10-20 มก/กก. หลังอาหาร เชา-เย็น 8-12 สัปดาห Cimetidine จะเกิด อันตรกิริยากับยา หลายตัวที่ metabolise ดวย CYP 1A2, 2C9, 2D6 และ 3A4 แต การใชยา Famotidine Ranitidine จะไมเกิดปญหานี้ - ตามทฤษฎีแลว จะใหใช ยานาน 8-12 สัปดาห แตหากผูปวยมีอาการดี ขึ้นแลวอาจพิจารณาลด ขนาดยาลงในชวง maintenance ตาม เหมาะสม จนครบเวลา 8-12 สัปดาห Famotidine ผูใหญ : 20-40 มก. หลังอาหารเชา-เย็น 8-12 สัปดาห เด็ก : 0.5 มก/กก. หลังอาหาร เชา-เย็น 8-12สัปดาห Ranitidine ผูใหญ : 150 มก. หลังอาหาร เชา-เย็น 8-12 สัปดาห เด็ก : 2-4 มก/กก. หลังอาหาร เชา-เย็น 8-12 สัปดาห ยาที่ใชลดการหลั่งของกรดในกระเพาะอาหารกลุม PPI Esomeprazole ผูใหญ : 20-40 มก. กอนอาหารเชา 8-12 สัปดาห เด็ก : 10-20 มก. กอนอาหารเชา 8-12 สัปดาห - ปวดศีรษะ 5% - ผูปวยที่ใชยา PPI มา เปนระยะเวลานาน หาก หยุดยาทันที อาจเกิด acid rebound ได จึง ควร คอย ๆ ถอนยาเมื่อ จะหยุดยา - การใชยากลุม PPI เปน เวลาตอเนื่องกันนานจะ เพิ่มความเสี่ยงตอการ เกิดกระดูกหักโดย เฉพาะในผูปวยสตรีที่สูง อายุ Lansoprazole ผูใหญ : 15-30 มก. กอนอาหาร วันละครั้ง 8 สัปดาห เด็ก : 10 มก/กก. กอนอาหาร วันละครั้ง 8 สัปดาห - ปวดศีรษะ ทองเสีย 6-7% Omeprazole ผูใหญ : 20-40 มก. กอนอาหารเชา 8-12 สัปดาห เด็ก : 10-20 มก. กอนอาหารเชา 8-12 สัปดาห - ปวดศีรษะ 7% Rabeprazole ผูใหญ : 20 มก. กอนอาหารเชา 8-12 สัปดาห เด็ก : 10 มก. กอนอาหารเชา 8-12 สัปดาห - ปวดศีรษะ 2-10%
80 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ยา ขนาด - วิธีใช ผลไมพึงประสงค จากยา หมายเหตุ ยากลุม prokinetic เพื่อลดอาการคลื่นไส พะอืดพะอม Domperidone ผูใหญ : 10-20 มก. กอนอาหาร เชา-กลางวัน-เย็น เด็ก : 2.5 - 5 มก. กอนอาหาร เชา-กลางวัน-เย็น - ในขนาดสูงอาจ ทําใหเกิด คอแข็ง ลิ้นแข็ง (tardive dyskinesia) แต อุบัติการณ < 1% - การเกิดคอแข็ง ลิ้นแข็ง (tardive dyskinesia) จะขึ้นกับขนาดยาที่ใช และปริมาณสะสมของ ยาที่ใช Metoclopramide ผูใหญ : 10-20 มก. กอนอาหาร เชา-กลางวัน-เย็น เด็ก : 2.5 - 5 มก. กอนอาหาร เชา-กลางวัน-เย็น - งวงซึม 10% - ในขนาดสูงอาจ ทําใหเกิด คอแข็ง ลิ้นแข็ง (tardive dyskinesia) ยากลุม antiflatulence เพื่อลดอาการทองอืด ทองเฟอ Simethicone ผูใหญ : 40-80 มก. เมื่อมีอาการทองอืด ทองเฟอ เด็ก : 20-40 มก. เมื่อมีอาการ - ยานี้ไมถูกดูดซึม เขากระแสเลือด จึงไมคอยพบผล ไมพึงประสงค - หากเปนยาเม็ด ให แนะนําผูปวยเคี้ยวให ละเอียดกอนกลืน เพื่อ เพิ่มพื้นที่ผิวของยาที่จะ ไปจับแกส การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการทองเสียในรานยา ตามคําจัดความขององคการอนามัยโลก ทองเสีย คือ การถายเหลวหรือถายเปนนํ้าตั้งแต 3 ครั้งขึ้นไปใน 24 ชั่วโมง หรือถายเหลว-ถายเปนนํ้าบอยครั้งกวาปกติ สําหรับผูที่ปกติถายอุจจาระวัน ละหลายครั้ง (WHO, 2013) ทองเสียที่เกิดขึ้นทันทีทันใดแลวในเวลาไมนานก็กลับเขาสูภาวะปกติ เรียกวา ทองเสียเฉียบพลัน (acute diarrhoea) แตหากผูปวยรายใดมีอาการทองเสียคงอยูนานกวา 2 สัปดาห จะเรียกวาทองเสียเรื้อรัง (chronic or persistent diarrhoea) อาการทองเสียอาจเกิดขึ้น เปนอาการเดี่ยว ๆ หรือเกิดรวมกับอาการอื่นดวยก็ได เชน ปวดทอง คลื่นไส อาเจียน มีไข อาการ ทองเสียจะทําใหรางกายเสียนํ้าและเกลือแร (dehydration & electrolyte imbalance) ซึ่งหาก ผูปวยเปนเด็ก การเสียนํ้าและเสียเกลือแรมาก ๆ อาจเปนตนเหตุของการเสียชีวิตได ตนเหตุของทองเสียมีไดมากมาย โดยอาจมีตนเหตุจากระบบประสาทอัตโนมัติพาราซิมพาเธติก บริเวณลําไสทํางานมากเกินไปเนื่องจากมีสิ่งกระตุนหรือเกิดจากอารมณที่ผันแปรไป หรือมีตนเหตุ จากความผิดปกติของทางเดินอาหารทั้งสวนลําไสและสวนอื่นนอกเหนือจากลําไส หรือมีตนเหตุจาก
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 81 การไดรับยา-สารเคมีบางชนิด หรือมีตนเหตุจากการติดเชื้อก็ได ดังนั้น จึงอาจแบงประเภทของ ทองเสียไดเปน ทองเสียจากการติดเชื้อ และทองเสียที่ไมใชจากการติดเชื้อ หรือถาแบงตามระยะเวลา ของการมีอาการจะแบงเปน ทองเสียเฉียบพลัน และทองเสียเรื้อรัง สวนคําวาทองเสียจากอาหารเปนพิษ หมายความถึงทองเสียที่เกิดเนื่องจากการรับประทานอาหารที่เปนพิษ เชน เห็ดพิษ หรืออาจเกิดเพราะ รับประทานอาหารที่มีสิ่งปนเปอนที่กอใหเกิดอาการทองเสีย โดยสิ่งปนเปอนอาจจะเปนตัวเชื้อ หรือ toxin ของเชื้อ หรือสารเคมีบางชนิดที่ปนเปอนอยู เภสัชกรมีโอกาสพบผูปวยทองเสียบอยมากทั้งผูปวยเด็กและผูใหญ โดยเฉพาะอยางยิ่งใน ฤดูรอนที่อุณหภูมิของอากาศเหมาะแกการแบงตัวของเชื้อตนเหตุทองเสียและมีการแพรพันธุของแมลง ที่เปนพาหะ แมวาผูปวยทองเสียจํานวนหนึ่งจะไมรุนแรงและหายเองได (self-limited) แตก็มีความ จําเปนที่เภสัชกรตองรูจักวิธีการแยกผูปวยที่ทองเสียรุนแรงที่ตองการการบริบาลอยางจําเพาะและ ทองเสียแบบไมรุนแรง และตองสามารถประเมินภาวะขาดนํ้าในผูปวย (dehydration) ได โดยเฉพาะ อยางยิ่งกรณีทองเสียในเด็ก ผูปวยที่มาดวยอาการทองเสียอาจเปนอะไรไดบาง ผูปวยที่มารับบริการที่รานยาดวยเรื่องทองเสียอาจเปนผูปวยที่ทองเสียจากการติดเชื้อ หรือ ทองเสียที่ไมใชจากการติดเชื้อ โดยสวนใหญของผูปวยที่มาที่รานยามักเปนผูปวยทองเสียเฉียบพลัน แตก็มีผูปวยทองเสียเรื้อรังมารับบริการและมาปรึกษาเภสัชกรที่รานยาดวย เภสัชกรจึงตองเขาใจถึง ตนเหตุของอาการทองเสียประเภทตาง ๆ อาการแสดงของทองเสียประเภทตาง ๆ แลวใหการบริบาล อยางเหมาะสม บอยครั้งที่ผูปวยมาที่รานยาแลวระบุวาขอซื้อยาหามถาย-ยาหยุดถาย หรือระบุชื่อยา ที่ตองการเลย เภสัชกรจะตองใชดุลยพินิจใหดีในการพิจารณาวาสมควรจายใหหรือไม ทองเสียจากการติดเชื้อ(Infectious diarrhoea) เชื้อที่เปนสาเหตุของทองเสียมีทั้ง เชื้อไวรัส เชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา และปรสิต (parasite) ตารางที่ 31 เปรียบเทียบอาการและอาการแสดงแสดง ของทองเสียจากเชื้อตาง ๆ ทองเสียที่ไมใชจากการติดเชื้อ (non-infectious diarrhoea)ตนเหตุอาจเกิดจากการไดรับ ยาบางชนิด ที่พบบอย ๆ ไดแก การใชยาระบายเกินความจําเปน การไดรับยา colchicine ทองเสีย จากการใชสมุนไพรบางชนิด ทองเสียจากการดื่มนมในผูที่ไมมีเอนไซม lactase ทองเสียที่เกิดจาก ความผิดปกติหรือโรคของระบบเมแทบอลิซึม ทองเสียจากอารมณที่แปรปรวนไปจากปกติ ทองเสียเฉียบพลัน (acute diarrhoea) ทองเสียเฉียบพลันในผูใหญมักจะสัมพันธกับอาหาร การกินที่ไมคอยสะอาด คือ มีเชื้อหรือ toxin ของเชื้อปนเปอนมากับอาหารและนํ้าดื่ม ทองเสีย เฉียบพลันในเด็กมักจะสัมพันธกับการไมไดรับภูมิคุมกันจากนมแมและสัมพันธกับการขาดสุขอนามัย ทองเสียเฉียบพลันในเด็กที่อายุตํ่ากวา 5 ป มีสาเหตุจากการติดเชื้อ rotavirus มากถึงรอยละ 70-90 ซึ่งสวนใหญอาการมักจะไมรุนแรง แตก็มีถึงประมาณรอยละ 10 ที่เด็กจะเสียนํ้าและเกลือแรรุนแรง
82 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา จนตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาล และเด็กอาจเสี่ยงตอการเสียชีวิตจากการขาดนํ้า ทองเสีย เฉียบพลันอาจเกิดเนื่องจากลําไสบีบตัวมากเกินไปโดยไมมีการอักเสบของทางเดินอาหาร หรืออาจ เพราะมีพยาธิกําเนิดจากเยื่อบุลําไสถูกทําลายและเกิดการอักเสบก็ได กรณีที่ไมมีการอักเสบของลําไส ผูปวยจะถายเหลวโดยไมมีมูก ไมมีเลือดปน (noninflammatory watery diarrhea) แตหากกรณีมี การอักเสบของลําไสเล็ก และ/หรือ มีการอักเสบของลําไสใหญดวย จะมีการทําลายเยื่อบุ mucosa แลวมีเม็ดเลือดขาวมาออกันเปนจํานวนมาก ซึ่งจะทําใหพบมีมูก-เลือดปนออกมากับอุจจาระ และผูปวยมักจะมีไข มีปวดเกร็งทอง รวมทั้งอาจมีอาการอาเจียนรวมดวย ทองเสียเรื้อรัง (chronic or persistent diarrhea) ทองเสียเรื้อรังอาจเกิดเพราะมีพยาธิสภาพ ที่ลําไสหรือนอกลําไสก็ได เชน อาจมีพยาธิสภาพที่ถุงนํ้าดี ทอนํ้าดี ตับออน ฯลฯ โดยตนเหตุของทองเสีย เรื้อรังอาจเกิดเพราะการติดเชื้อ (infectious diarrhea) หรือไมใชการติดเชื้อ (noninfectious diarrhea) ตัวอยางของทองเสียเรื้อรังจากการติดเชื้อ เชน ทองเสียจากบิดมีตัว (เกิดจาก Entamoeba histolytica) ทองเสียจากปรสิต Giardia lamblia เปนตน สวนทองเสียเรื้อรังที่ไมใชการติดเชื้อนั้น มีตนเหตุไดมากมาย เชน การอักเสบของลําไส (inflammatory bowel disease) ลําไสขาดเลือด (ischemic bowel disease) การใชยาระบายเปนประจํา เปนฝที่ลําไสใหญสวนปลาย (rectosigmoid abscess) การดูดซึมไขมันและกรดนํ้าดีผิดปกติ (fat and bile acid malabsorption diarrhea) เปนตน การเกิดอาการทองเสียเรื้อรังมักจะมีความสัมพันธกับภาวะภูมิคุมกันบกพรอง ในเด็กเล็กก็จะ สัมพันธกับการไมไดดื่มนมแม การขาดสารอาหาร (malnutrition) การขาดแรสังกะสี ทองเสียเรื้อรัง เปนภาวะที่ตองการการวินิจฉัยถึงสาเหตุของโรคที่แนนอนเพื่อการรักษาที่เหมาะสม ดังนั้นหาก เภสัชกรพบผูปวยทองเสียเรื้อรัง ใหสงตอผูปวยเพื่อพบแพทย
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 83 ตารางที่ 31 เปรียบเทียบอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อที่กอใหเกิดอาการทองเสียจาก สาเหตุของเชื้อตนเหตุตาง ๆ เชื้อตนเหตุ/ อาการแสดง ปวดทอง คลื่นไส อาเจียน ไข ตรวจอุจจาระ พบการอักเสบ ของลําไส* อุจจาระมี เลือดปน Rotavirus ++ ++ ++ - - Shigella ++ ++ ++ ++ + Salmonella ++ + ++ ++ + Campylobacter ++ + ++ ++ + Yersinia ++ + ++ + + Vibrio +/- +/- +/- +/- +/- Staphylococcus ++ ++ - - - Shiga toxin-producing Escherichia ++ + - - ++ Clostridium + - + ++ + Cryptosporidium +/- +/- + + - Giardia ++ + - - - Entamoeba + +/- + +/- +/- * ตรวจอุจจาระพบการอักเสบของลําไส มักดูจากการพบเม็ดเลือดขาวในอุจจาระ ++ หมายถึง พบบอย + หมายถึง พบ +/- หมายถึง อาจพบหรือไมพบ - หมายถึง ไมพบ หลุมพรางที่ควรระวัง ผูปวยที่ทองเสียเฉียบพลันรวมกับมีอาการผิดปกติทางระบบประสาท เชน คอแข็ง ลิ้นแข็ง พูดลําบาก หนังตาตก กลามเนื้อออนแรง โดยเฉพาะอยางยิ่งในกรณีที่ผูปวยมีประวัติรับประทาน อาหารกระปองกอนจะมีอาการ 12-24 ชั่วโมง ใหสงสัยวาเปนอาการแสดงของการไดรับพิษจาก เชื้อ Clostridium botulinum ซึ่งกรณีเชนนี้ตองสงโรงพยาบาลโดยดวน ผูปวยทองเสียที่เสียนํ้ามาก เสียแรธาตุมากและเสียสมดุลของแรธาตุในรางกายอาจเกิดภาวะ แทรกซอนที่รุนแรง และเปนเหตุใหเสียชีวิตได จึงตองระวังและควรจะทําการประเมินภาวะการขาดนํ้า ในผูปวยทองเสีย โดยเฉพาะเด็กเล็ก ผูสูงอายุ และผูปวยที่มีโรคประจําตัว
84 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตารางที่ 32 การประเมินภาวะการขาดนํ้าในผูปวยทองเสีย ตัวชี้วัดการประเมิน อาการและอาการแสดงของผูปวยในภาวะตาง ๆ ไมขาดนํ้า/ขาดนํ้านอยมาก (นน.ลด < 3% ของนน.ตัว) ขาดนํ้าขั้นออนถึงปานกลาง (นน.ลด 3%-9% ของนน.ตัว) ขาดนํ้าขั้นรุนแรง (นน.ลด > 9% ของนน.ตัว) การหายใจ หายใจปกติ หายใจปกติ หรือ หายใจเร็ว หายใจลึก เวลาในการคืนกลับ ของสีผิวหนังหลังใช แรงกดเสนเลือดฝอย (capillary refill time)* กลับคืนภายใน 1-2 วินาที ใชเวลานานกวา 2 วินาที ใชเวลานานกวา 2 วินาที หรือ นานกวา 2 วินาทีไป มาก อุณหภูมิปลายมือ ปลายเทา อุนเทาอุณหภูมิรางกาย ปลายมือ ปลายเทาเย็น ปลายมือ ปลายเทาซีด-เย็น นัยนตา ปกติ นัยนตาโบเล็กนอย นัยนตาโบ อัตราการเตนหัวใจ ปกติ ปกติถึงเร็ว เร็ว สภาวะทางจิตใจ และ การตื่นตัว ปกติ ตื่นตัวดี ปกติ หรือ รูสึกเพลียลา ไมมีแรง หรือหงุดหงิด ออนแรงมาก ไมสนใจ สิ่งอื่น ๆ ปากและลิ้น ชื้น แหง แหงผาก ชีพจร ปกติ ปกติ หรือเบาลง เบามากจนคลํายาก การคืนกลับของผิวหนัง หลังการจับตั้งขึ้น (skin turgor) กลับคืนปกติภายในทันที กลับคืนปกติภายใน 2 วินาที ใชเวลานานกวา 2 วินาที ในการกลับคืนปกติ นํ้าตา มีนํ้าตาปกติ นํ้าตานอยลง ไมมีนํ้าตา การกระหายนํ้า การดื่มนํ้า ดื่มนํ้าปกติ กระหายนํ้า ไมไดดื่มนํ้ามา หรือดื่มนํ้า มาไมเพียงพอ ปริมาณปสสาวะ ปกติ ลดลง ปสสาวะนอยมาก
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 85 การบริบาลโดยใชยาสําหรับอาการทองเสีย ตารางที่ 33 ยาที่ใชสําหรับการรักษาผูปวยทองเสียของยากลุมที่ไมใชยาตานจุลชีพ กลุมยาและ ตัวยาในกลุม ขอบงใช ขนาด - วิธีใช ผลไมพึงประสงค ยาที่ใชปองกัน-รักษาการขาดนํ้า เกลือแรละลายนํ้าดื่ม (ORS) ชดเชยเกลือแรและนํ้า ที่เสียไป ละลายนํ้าใหไดความเขมขนของ โซเดียมประมาณ 75 mEq/L แลวใหดื่ม 120-240 มล.ตอครั้ง ที่ถายเหลวหรืออาเจียน - อาจทําใหผูที่เปนโรคความ ดันโลหิตสูงมีความดันที่เพิ่ม ขึ้นได - ผูที่ไดรับมากเกินไป อาจ เกิดการบวมนํ้าได ยาหยุดถาย Diphenoxylate หยุดการถายเหลว ลดจํานวนครั้งของการ ถายเฉียบพลัน ในทองตลาดจะเปนสูตรผสม diphenoxylate 2.5 มก. และ atropine sulphate 0.025 มก. ใหกิน 1 เม็ดทุก 4-6 ชั่วโมง - หากใชในกรณีทองเสียที่มี การติดเชื้อ จะทําใหมีการ กักเชื้อและพิษของเชื้อไว ทําใหผูปวยมีอาการแยลง - ยา diphenoxylate อาจมี ฤทธิ์ทําใหเสพติดได - ในทางกฎหมาย กําหนดให diphenoxylate เปนยา เสพติดใหโทษประเภทที่ 3 Loperamide ผูใหญ 2 มก.ทุก 4-6 ชั่วโมง เด็ก ไมควรใชยานี้ ยาแกอาเจียน Metoclopramide ระงับอาการอาเจียน ผูใหญ 10-20 มก. กอนอาหาร วันละ 3 ครั้ง เด็ก 2.5-5 มก. กอนอาหาร วันละ 3 ครั้ง - ยาในขนาดสูงอาจกอใหเกิด ลิ้นแข็ง คอแข็ง (acute dystonic reaction) ได - งวงซึม มึนงง ประมาณ 5% Domperidone ผูใหญ 10 มก. กอนอาหาร วันละ 3 ครั้ง เด็ก 2.5-5 มก. กอนอาหาร วันละ 3 ครั้ง - ปวดศีรษะ 1%
86 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา กลุมยาและ ตัวยาในกลุม ขอบงใช ขนาด - วิธีใช ผลไมพึงประสงค ยาลดการหลั่งสารนํ้าในลําไส Racecadotril เสริมการรักษาไป พรอมกับการให สารละลายเกลือแรใน เด็กที่ทองเสีย เฉียบพลัน รวมทั้ง ทองเสียจาก rotavirus ผูใหญ 100 มก. ทุก 8 ชั่วโมง เด็ก 10-15 มก/กก. ทุก 8 ชั่วโมง - อาจพบงวงซึม มึนงง ปวด ศีรษะ ยาที่มีฤทธิ์ดูดซับ (absorbent) Charcoal ดูดซับ toxin และสิ่งที่ กอใหลําไสบีบตัวมาก ผูใหญ 500-1000 มก. ทุก 4-8 ชั่วโมง เวลาถายเหลว เด็ก ลดขนาดลงตามสวน - หากใหพรอมยาอื่น ๆ ยาอื่น อาจถูกดูดซับไว ทําใหเขา กระแสเลือดนอยลง - ถายอุจจาระดํา Kaolin pectin ผูใหญ 60-120 มล. ทุก 4-8 ชั่วโมง เวลาถายเหลว เด็ก 30-60 มล. ทุก 4-8 ชั่วโมง เวลาถายเหลว - หากใหพรอมยาอื่น ๆ ยาอื่น อาจถูกดูดซับไว ทําใหเขา กระแสเลือดนอยลง D i o c t a h e d r a l smectite ผูใหญ 3 ซอง/วัน โดย 1 ซอง ละลายนํ้าหรือนํ้าผลไม 1 แกว แลวดื่ม ทุก 4-8 ชั่วโมง เวลา ถายเหลว เด็ก 1-2 ซอง/วัน แบงใหวันละ 3-4 ครั้ง โดยแบงผงยาแลวชง เมื่อจะดื่ม (ยาที่วางจําหนายจะมีตัวยา 3 ก./ซอง) ธาตุสังกะสี Zn acetate Zn gluconate Zn sulphate ชดเชยธาตุสังกะสีแก เด็กทองเสีย โดย สามารถใหรวมกับ เกลือแรละลายนํ้าดื่ม เด็ก 6 เดือนถึง 5 ป ใหรับ ประทาน 20 มก. วันละครั้ง 10-14 วัน - ถาใหมากเกินไป อาจจะ สะสมได
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 87 ตารางที่ 34 ยาที่ใชสําหรับการรักษาผูปวยทองเสียของยากลุมตานจุลชีพ การติดเชื้อ ยาที่ใชและแบบแผน ใหยา ผลไมพึงประสงค ขอพึงระวัง กรณีทองเสียจากการติดเชื้อแบคทีเรีย Salmonella typhi & Salmonella paratyphi Cotrimoxazole ผูใหญ 160/800 มก. เชา-เย็น 5-7 วัน เด็ก 2/10 มก/กก. เชาเย็น 5-7 วันCiprofloxacin ผูใหญ 500 มก. เชา-เย็น 5-7 วัน เด็ก 10 มก/กก. เชา-เย็น 5-7 วันAzithromycin ผูใหญ 250 มก. เชา-เย็น 3 วัน เด็ก 5 มก/กก. เชา-เย็น 3 วัน Cotrimoxazole - ผูที่แพยากลุม sulphonamide จะแพยา นี้ ซึ่งอาจรุนแรงถึงขั้นเปน Steven Johnson syndromes - ยาอาจตกตะกอนในไต ใหแนะนําผูปวย ดื่มนํ้ามาก ๆ Fluoroquinolone - คณะกรรมการอาหารและยาของ สหรัฐอเมริกา แนะนําใหหลีกเลี่ยงการใช ยากลุม fluoroquinolone ในเด็กดวย เกรงจะมีผล arthropathy แตนั่นเปน เพียงผลจากการศึกษาในสัตว ทดลอง - พบคลื่นไส อาเจียนจากยา ciprofloxacin ได 3-5%- พบคลื่นไส อาเจียนจาก ยา norfloxacin ได 3-5% - พบคลื่นไส อาเจียนจากยา ofloxacin ได 3-10% Azithromycin - ผื่นแพ 2-10% - ทองเสีย 4-9% - คลื่นไส อาเจียน 10-15% - ผูปวยทองเสียจาก Non typhi spp of Salmonella ในรายที่เปนรุนแรงแลวไม ไดรับการรักษาอาจลุกลามจากลําไส อักเสบ (gastroenteritis) ไปเปนติดเชื้อ ในกระแสเลือด (bacteraemia) ได - ผูปวยติดเชื้อ Shigella spp แมจะไมมี อาการแลว ก็ยังอาจมีเชื้อหลงเหลืออยูที่ จะทําให แพรกระจายไปติดผูอื่นไดอีก นานถึง 4 สัปดาห ในรายที่ติดเชื้อ S. Typhi & S paratyphi รุนแรง อาจเกิด Disseminated Intravascular Coagulopathy Shock คือภาวะที่ เลือดแข็งตัว กระจายไปทั่ว รางกาย มีเลือดออก ในลําไสหรือลําไส ทะลุได ดังนั้น หาก เภสัชกรพิจารณา แลวเห็นวาผูปวยมี อาการรุนแรงใหสง ตอผูปวยพบแพทย
88 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา การติดเชื้อ ยาที่ใชและแบบแผน ใหยา ผลไมพึงประสงค ขอพึงระวัง Non-typhi species of Salmonella ถาอาการไมรุนแรงจะ หายเอง ไมตองใหยา ตานจุลชีพ ใหรักษา ตามอาการ แตกรณี อาการรุนแรงอาจ พิจารณาให Cotrimoxazole ผูใหญ 160/800 มก. เชา-เย็น 3 วัน เด็ก 2/10 มก/กก. เชา-เย็น 3 วัน Norfloxacin ผูใหญ 400 มก. เชา-เย็น 3 วัน เด็ก 10 มก/กก. เชา-เย็น 3 วัน Shigella spp Ciprofloxacin ผูใหญ 500 มก.เชา-เย็น 3-5 วัน เด็ก 10 มก/กก.เชาเย็น 3-5วัน Ofloxacin ผูใหญ 300 มก. เชา-เย็น 3-5 วัน เด็ก 5 มก/กก.เชา-เย็น 3-5 วัน Azithromycin ผูใหญ 250 มก.เชา-เย็น 3 วัน เด็ก 5 มก/กก. เชา-เย็น 3 วัน Staphylococcus aureus’s toxin ไมตองใชยาตานจุลชีพ เนื่องจากเปน toxin ของเชื้อ การรักษาคือรักษาตาม อาการ มักเกิดพรอม ๆ กัน ในผูที่รับประทาน อาหารที่มี toxin ปนเปอน จึงควร สอบถามถึงผูอื่นที่ รับประทานดวยกัน วามีอาการหรือไม ดวย
การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 89 การติดเชื้อ ยาที่ใชและแบบแผน ใหยา ผลไมพึงประสงค ขอพึงระวัง Vibrio parahaemolyticus ถาอาการไมรุนแรงจะ หายเอง ไมตองใหยา ตานจุลชีพใหรักษาตาม อาการ กรณีอาการ รุนแรงอาจพิจารณาให Norfloxacin ผูใหญ 400 มก. เชา-เย็น 3 วัน เด็ก 10 มก/กก. เชา-เย็น 3 วัน Norfloxacin - พบคลื่นไส อาเจียนจากยาได 3-5% กรณีอาการไม รุนแรง แมจะไมตอง ใชยาตานจุลชีพ แต ยังตองระวังเรื่อง การขาดนํ้าและ เกลือแรอยู Vibrio cholerae Doxycycline 100 มก. เชา-เย็น 5-7 วัน Norfloxacin ผูใหญ 400 มก. เชา-เย็น 5-7 วัน เด็ก 10 มก/กก. เชา-เย็น 5-7 วัน Ciprofloxacin ผูใหญ 250-500 มก.เชา-เย็น 5-7 วัน เด็ก 10 มก/กก. เชา-เย็น 5-7 วัน Doxycycline - คลื่นไส อาเจียน - อาจพบเรื่องผิวไวตอแสงแดด (photosensitive) - หากใชในเด็กตํ่ากวา 8 ป จะมีผลทําให กระดูกและฟนเปนสีคลํ้า Fluoroquinolone - พบคลื่นไส อาเจียนจากยา ciprofloxacin และ norfloxacin ได 3-5% ผูปวยที่เปนรุนแรง จะเสียนํ้ามาก และ อาจเสียชีวิตจาก การขาดนํ้าและแร ธาตุโดยเร็ว หาก เภสัชกรพบผูปวย ตองสงสัย ใหทําการ สงตอผูปวยไปโรง พยาบาล Clostridium difficile Vancomycin แตจะไม กลาวถึงแบบแผนการให เนื่องจากเปนกรณีที่ตอง รับตัวผูปวยเขารับการ รักษาในโรงพยาบาล หากเภสัชกรพบ ผูตองสงสัยติดเชื้อ Clostridium difficile/ Clostridium botulinum ใหรีบสงตอผูปวยไป โรงพยาบาล Clostridium botulinum