คู่มือเภสัชกรชุมชนฯ รวมไฟล์

90 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา การติดเชื้อ ยาที่ใชและแบบแผน ใหยา ผลไมพึงประสงค ขอพึงระวัง กรณีทองเสียจากการติดเชื้อปรสิต Giardia lambia Albendazole ผูใหญ 400 มก. วันละครั้ง 5-10 วัน เด็กลดขนาดลงตามสวน Metronidazole ผูใหญ 400 มก.วั นละ 2 ครั้ง 7 วัน เด็กลดขนาดลงตามสวน Ornidazole ผูใหญ 1.5 ก. ครั้งเดียว เด็กลดขนาดลงตามสวน Tinidazole ผูใหญ 2 ก. ครั้งเดียว เด็กลดขนาดลงตามสวน Metronidazole - คลื่นไส อาเจียน ปวดเกร็งทอง 12% - ผื่นแพ การรับรูรสชาติอาหารเปลี่ยนไป - Disulfiram like reaction เมื่อกินยา รวมกับแอลกอฮอล Ornidazole - คลื่นไส อาเจียน แตเกิดนอยกวา metronidazole Tinidazole - คลื่นไส การรับรูรสชาติอาหารเปลี่ยนไป 3% Entamoeba histolytica Metronidazole ผูใหญ 750 มก. วันละ 3 ครั้ง 10 วัน เด็กลดขนาดลงตามสวน Ornidazole ผูใหญ 1.5 ก. วันละ ครั้ง 3 วัน เด็กลดขนาดลงตามสวน Tinidazole ผูใหญ 2 ก. วันละครั้ง วัน เด็กลดขนาดลงตามสวน Metronidazole - คลื่นไส อาเจียน ปวดเกร็งทอง 12% - ผื่นแพ การรับรูรสชาติอาหารเปลี่ยนไป Disulfiram like reaction เมื่อกินยารวม กับแอลกอฮอล Ornidazole - คลื่นไส อาเจียน แตเกิดนอยกวา metronidazole Tinidazole - คลื่นไส การรับรูรสชาติอาหารเปลี่ยนไป 3% ผูปวยที่ไมไดรับการ รักษาหรือรักษาไม หาย ขาด เชื้ออาจลุกลาม ไปทําใหเกิดเปนฝที่ ตับได

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 91 การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับอาการทองผูกในรานยา ทองผูกเปนความผิดปกติของการถายอุจจาระที่ประเมินจากจํานวนครั้งของการถายอุจจาระ และความยากงายของขับเอาอุจจาระออกมา จํานวนครั้งของการถายที่นับวาผิดปกติโดยทั่วไปมักจะ ยึดกันที่ตัวเลขนอยกวา 3 ครั้งตอสัปดาห แตอยางไรก็ตามเรื่องจํานวนครั้งของการถายเปนตัววัดที่ ขึ้นกับจํานวนครั้งของการถายอุจจาระปกติและความพึงพอใจของแตละบุคคลดวย บางคนจะถาย อุจจาระมากกวาวันละครั้ง หากไมไดถายอุจจาระทุกวันจะเกิดความรูสึกอึดอัดและกังวล แตบางคน ถายอุจจาระเพียงสัปดาหละ 3-4 ครั้ง สําหรับเรื่องความยาก-งายของการขับเอาอุจจาระออกมา จะประเมินวามีปญหาถายยาก หากผูปวยตองเบงเวลาขับถาย หรืออุจจาระมีลักษณะแข็งหรือเกาะ กันแนนเปนกอน หรือผูปวยตองใชเวลาขับถายนานกวาปกติ หรือมีความรูสึกวาถายอุจจาระไดไมสุด หรือผูปวยตองใชวิธีการบางอยางเพื่อชวยนําเอาอุจจาระออกมาจากลําไสใหญและไสตรง ทองผูกเปนอาการหนึ่งที่เภสัชกรมีโอกาสพบเจอไดบอย ๆ โดยทองผูกอาจเปนอาการเพียง ครั้งคราวที่ไมมีความผิดปกติรายแรงใด หรือทองผูกอาจเปนอาการแสดงของโรคที่รายแรงก็ได หาก แบงประเภทของทองผูกตามตนเหตุ จะแบงไดเปน 2 ประเภท ไดแก ทองผูกปฐมภูมิ (primary constipation) คือ ทองผูกโดยไมมีหรือไมพบตนเหตุวามาจากตนเหตุอื่น และ ทองผูกทุติยภูมิ (secondary constipation) คือ ทองผูกที่เกิดเนื่องจากมีตนเหตุอื่น ซึ่งตนเหตุอาจจะเปน โรคของระบบ ตอมไรทอ ความผิดปกติของระบบประสาท ความผิดปกติของระบบเมแทบอลิซึม ความผิดปกติของ จิตใจ การใชยาบางอยาง ฯลฯ (ดูตารางที่ 35) ตารางที่ 35 โรคหรือความผิดปกติที่จะสงผลใหเกิดอาการทองผูกได ชนิดของโรคหรือความผิดปกติ ตัวอยาง โรค หรือ ความผิดปกติ มีการอุดกั้น (Mechanical obstruction) - มะเร็งลําไสใหญ (colon cancer) - มีกอนเนื้อไปกดทับลําไส (Compression from malignant lesion) - มีติ่งเนื้อในลําไส (diverticulum) - มีถุงนํ้าในลําไส (rectocele) ขนาดใหญ - ความผิดปกติหลังผาตัดชองทอง เชน เกิดการตีบของชองทางเดิน (surgical stenosis) - ภาวะลําไสพอง (megacolon) ความผิดปกติของระบบที่เกี่ยวกับ เมแทบอลิซึม (Metabolic conditions) - โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus) - ภาวะธัยรอยดฮอรโมนตํ่า (Hypothyroidism) - ภาวะพาราธัยรอยดฮอรโมนสูง (Hyperparathyroidism) - ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง (Hypercalcemia) - ภาวะโพแทสเซียมในเลือดตํ่า (Hypokalemia) - ภาวะแมกนีเซียมในเลือดตํ่า (Hypomagnesemia)

92 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ชนิดของโรคหรือความผิดปกติ ตัวอยาง โรค หรือ ความผิดปกติ - เลือดเปนพิษจากสารตกคางสะสม (uremia) - พิษจากโลหะหนัก (Heavy metal toxicity) - ภาวะตั้งครรภ (Pregnancy) โรคของระบบกลามเนื้อ (Myopathies) - โรคแอมีลอยด (Amyloidosis) - โรคหนังแข็ง (Scleroderma) - โรคกลามเนื้อเจริญผิดเพี้ยน (Myotonic dystrophy) - โรคกลามเนื้อและผิวหนังอักเสบ (Dermatomyositis) - ลําไสอุดตันเท็จเรื้อรัง (Chronic intestinal pseudo-obstruction) โรคของระบบประสาท (Neuropathies) - โรคพารกินสัน (Parkinson’s disease) - การบาดเจ็บที่ไขสันหลังหรือมีกอนเนื้อกดทับไขสันหลัง (Spinal cord injury or tumor) - โรคของหลอดเลือดสมอง (Cerebrovascular disease) - โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (Multiple sclerosis) - อัมพาตครึ่งลาง (paraplegia) - โรคกระดูกสันหลังโหว (Spina bifida) - โรคซึมเศรา (Depression) - โรคที่เปนความเสื่อมของขอ (Degenerative joint disease) - ประสาทอัตโนมัติอักเสบ (Autonomic neuropathy) - โรคที่แสดงความบกพรองทางสติปญญา (Cognitive impairment) - การไมเคลื่อนไหว การเคลื่อนไหวนอย (Immobility) - โรคหัวใจ (Cardiac disease) ความผิดปกติของรูทวารหนัก (Anorectal disorders) - บริเวณรูทวารหนักมีแผลรอยแยก (Anal fissures) - รูทวารหนักตีบ (Anal strictures) แนวทางการซักประวัติ และประเมินผูปวยเบื้องตน การซักประวัติหาขอมูลจากผูปวยที่มารับบริการดวยปญหาทองผูกควรใหครอบคลุมถึงเรื่อง ตอไปนี้ - อาการสําคัญ ผูปวยทองผูกที่มาที่รานยามักจะมาดวยอาการสําคัญตอไปนี้ ถายอุจจาระ ยาก อุจจาระแข็ง ตองเบงเวลาถายอุจจาระ อยากถายแตถายไมออก รูสึกเหมือนมีอะไรมาอุดกั้นให อุจจาระไมออก หากไมใชยาระบายก็จะไมถายเอง - ความถี่-บอยของการถายอุจจาระ โดยทั่วไปมักจะใชตัวเลขการถายนอยกวา 3 ครั้งตอ สัปดาหเปนเกณฑในการระบุวาทองผูก แตเนื่องจากแตละคนมีความถี่ของการขับถายอุจจาระไมเทา กัน และไมจําเปนวาทุกคนจะตองถายอุจจาระทุกวัน

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 93 - อาการ-อาการแสดงรวม อาการรวมอื่น ๆ ที่พบไดบอยในผูปวยทองผูก ไดแก อืดแนนทอง ไมสบายทอง คลื่นไส รับประทานอาหารไดไมมากก็ทองอืด เวลาถายอุจจาระแลวก็ยังเหมือนถายไม สุด ซึ่งเปนอาการแสดงของผูปวยทองผูกทั่วไป แตหากผูปวยมีอาการหรืออาการแสดงรวมบางอยาง เชน ไข ทองผูกสลับทองเสีย อาเจียน เบื่ออาหาร-นํ้าหนักลด มีเลือดออกมากับอุจจาระโดยเฉพาะ เลือดที่มีสีคลํ้า เหลานี้เปนอาการรวมที่ควรนึกถึงโรคอื่น ซึ่งสมควรสงตอผูปวยไปรับการตรวจวินิจฉัย ที่แนนอน - ระยะเวลาตั้งแตมีอาการ การสอบถามเรื่องเวลา จะใชในการประเมินวาเปนทองผูก เฉียบพลัน หรือทองผูกเรื้องรัง โดยระยะเวลาที่จัดวาเปนทองผูกเรื้อรังคือมีอาการนาน 3 เดือนขึ้นไป ทั้งนี้หากพบผูปวยที่ทองผูกเรื้อรังควรจะพิจารณาหาขอมูลเพิ่มเติมดวยวา ผูปวยเปนทองผูกทุติยภูมิ หรือไม รวมทั้งอาจตองพิจารณาสงตอแพทยตามเหมาะสม - ลักษณะและสีของเนื้ออุจจาระ เภสัชกรควรสอบถามถึงลักษณะของอุจจาระวามีลักษณะ เปนอยางไร เชน แข็งเปนกอนเล็ก ๆ แข็งเปนทอนเหมือนไสกรอก แข็งเปนทอนเหมือนไสกรอกและ ผิวแตก รูปรางเปนทอนเนื้อนุม เนื้อนุมแตออกมาไมเปนทอน เนื้อหลวม ๆ ฟู ๆ ไมเปนกอน หรือมี ลักษณะเหลว รวมทั้งเภสัชกรควรสอบถามถึงลักษณะบางอยางซึ่งบงบอกถึงความผิดปกติของอุจจาระ และการขับถาย เชน การมีเลือดปนออกมากับอุจจาระ การมีอุจจาระลักษณะเปนมัน การมีมูกปน ออกมากับอุจจาระ อุจจาระมีสีซีดผิดปกติ หรือมีสีดํา หรือมีสีคลํ้าผิดปกติ เปนตน แตทั้งนี้การถาย ดําอาจมีสาเหตุจากอาหารที่รับประทานเขาไปก็ได เชน สีดําจากกาแฟที่ดื่ม สีดําจากเหล็กบํารุงเลือด หรือจากผงถานดูดซับรักษาทองเสีย เปนตน - พฤติกรรมในการขับถาย เชน ควรสอบถามเรื่องการเบงอุจจาระ การตองใชเวลานั่งถาย นานกวาปกติ การตองใชนิ้วชวยควักอุจจาระออกมา หรือตองใชยาสวนทวารหนัก การไดขอมูล เหลานี้จะใชทั้งเพื่อประเมินผูปวยและเพื่อใหคําแนะนําผูปวย - พฤติกรรมการบริโภคและการออกกําลังกาย การรับประทานอาหารที่ไมคอยมีกากใย จะทําใหเหลือเศษอาหารที่จะมาเปนเนื้ออุจจาระไดนอย การดื่มนํ้านอยจะทําใหเนื้ออุจจาระแข็ง การเคลื่อนไหวออกกําลังกายนอยจะทําใหลําไสบีบตัวนอย แมปจจัยเหลานี้จะไมใชตนเหตุโดยตรง ของทองผูก แตก็เปนปจจัยสงเสริมอาการทองผูกใหแยลง การไดขอมูลเหลานี้จากผูปวยจะทําให เภสัชกรสามารถแนะนําผูปวยรายนั้น ๆ ใหตรงกับขอเท็จจริงมากยิ่งขึ้น - โรคประจําตัวและยาที่ใชอยูเปนประจํา การซักประวัติผูปวยทองผูกควรจะตองนึกโยง ไปถึงโรคหรือความผิดปกติที่จะทําใหผูปวยทองผูกไดดวย โดยเฉพาะอยางยิ่งในกรณีทองผูกเรื้อรัง การไดขอมูลที่สัมพันธกับอาการทองผูกเหลานี้จะทําใหเภสัชกรสามารถแกปญหาหรือบรรเทาอาการ ทองผูกของผูปวยไดดียิ่งขึ้น - ขอมูลอื่น ๆ ที่อาจเปนมูลเหตุของการทองผูก ผูปวยบางรายตองเดินทางทําใหไมสะดวก ในการเขาหองสุขา หรือไปในสถานที่ผิดแปลกไปจากเดิมทําใหถายไมออก ผูปวยบางรายอาจมีความ

94 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา กังวลใจ มีความเครียดที่เปนตนเหตุใหลําไสบีบตัวนอยกวาปกติ สตรีมีครรภจะมีมดลูกที่โตจนไป เบียดลําไสทําใหการเคลื่อนไหวของลําไสนอยลง การผาตัดบริเวณชองทองก็อาจเปนตนเหตุของ ทองผูกไดเชนกัน ผูปวยบางรายมีสาเหตุทองผูกจากอาหาร-เครื่องดื่ม เชน รับประทานฝรั่งดิบ มากเกินไป ดื่มนํ้าชามากเกินไป เปนตน เกณฑการพิจารณาสงตอผูปวยพบแพทย - ซักประวัติแลวมีขอสงสัยวาทองผูกนั้นเปนทองผูกทุติยภูมิ และผูปวยยังไมไดรับการ วินิจฉัยที่แนนอน หรือถูกวินิจฉัยแลวแตยังไมไดรับการรักษาโรคหรือความผิดปกติที่ เปนตนเหตุของทองผูกนั้น - ผูปวยอายุมากกวา 50 ป ที่มีประวัติครอบครัวเปนมะเร็งลําไสใหญ - มีความผิดปกติของเนื้ออุจจาระ เชน มีลักษณะมันผิดปกติ มีเลือดปนออกมา มีมูกปน ออกมา - มีประวัติทองผูกสลับทองเสียมาเปนระยะเวลาหนึ่งแลว - ทองผูกแลวเกิดอาเจียนเฉียบพลัน - ทองผูกเรื้อรังรวมกับเบื่ออาหาร นํ้าหนักลด - ทองผูกรวมกับมีเปลือกตาซีดที่สงสัยโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก หลุมพรางที่ควรระวัง - การพูดคุยซักถามเรื่องการขับถาย อาจกอความกระอักกระอวนใจในการตอบของผูปวยได โดยเฉพาะอยางยิ่งในกรณีที่ผูปวยยังไมไววางใจผูซักประวัติ และ/หรือการซักประวัติใน ที่ซึ่งมีผูคนอยูรอบกาย ซึ่งจะทําใหไดประวัติและขอมูลที่ไมเปนจริง - มีผูปวยทองผูกจํานวนไมนอยที่ทองผูกจากการกินสมุนไพร ดังนั้น เภสัชกรไมควรละเลย เรื่องการถามขอมูลการใชสมุนไพรดวย

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 95 การบริบาลโดยใชยาสําหรับอาการทองผูก ตารางที่ 36 ยาระบายในกลุมตาง ๆ ชื่อยา เวลาที่เริ่ม ออกฤทธิ์ ขนาด - วิธีใช ผลไมพึงประสงค กากใยและยาเพิ่มกาก (Fibre and bulk-forming agent) Ispaghula husk 3-7 วัน 5-10 กรัม ละลายนํ้า 1 แกว ดื่มหลังอาหารเย็น - อืดแนนทอง Methylcellulose 3-7 วัน 5-10 กรัม ละลายนํ้า 1 แกว ดื่มหลังอาหารเย็น - อืดแนนทอง แตเกิดนอย กวา Ispaghula husk ยาที่ทําใหอุจจาระนุมลง (Stool softener) Sodium docusate 12-72 ชั่วโมง 100-400 มก./วัน แบงใหวันละ 2-4 ครั้ง - ปวดเกร็งทอง Lactulose 24-48 ชั่วโมง 15-30 มล.วันละ 1-2 ครั้ง - ทองอืด Sorbitol 24-48 ชั่วโมง 15-30 มล.วันละ 1-2 ครั้ง - ทองอืด Macrogol 4000 (PEG 4000) 1 ชั่วโมง 10-20 กรัม ละลายนํ้า 1 แกว ดื่มหลังอาหารเย็น - ตึง แนนทอง Milk of magnesia 8-12 ชั่วโมง 30-60 มล.กอนนอน - ทองเสีย - รบกวนการดูดซึมของยาอื่น หากใหพรอมกับยาอื่น - ทําใหเสียสมดุลของอิเล็ก โทรไลต โดยเฉพาะผูปวย โรคไต Lubiprostone 1 วัน 24 mcg วันละ 2 ครั้ง เชา-เย็น - คลื่นไส อาเจียน เบื่ออาหาร Linaclotide 1 วัน 145 mcg วันละ 1 ครั้ง กอนอาหาร เชา - ทองเสีย 15-20% - ปวดทอง ทองอืด 4-7% ยาที่กระตุนการบีบตัวลําไส (Stimulant) Bisacodyl 6-12 ชั่วโมง 10-20 มก. กอนนอน - ปวดเกร็งทอง ทองเสีย Sennoside 6-12 ชั่วโมง 15-60 มก. กอนนอน - ปวดเกร็งทอง ทองเสีย Prucalopride ใชเวลาเปน สัปดาห กวาจะออกฤทธิ์ เต็มที่ 2 มก. วันละ 1 ครั้ง เวลาใดก็ได - ปวดศีรษะ 22% - คลื่นไส ปวดทอง - 12-17% - ปวดทอง ทองอืด 5%

96 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ชื่อยา เวลาที่เริ่มออก ฤทธิ์ ขนาด - วิธีใช ผลไมพึงประสงค ยาที่ออกฤทธิ์หลอลื่น (Lubricant) Mineral oil (Liquid paraffin) 6-8 ชั่วโมง 15-30 มล.กอนนอน - ปวดเกร็งทอง ทองเสีย ยาสวนทวารหนัก (Enema) Sodium chloride enema 5-15 นาที สวนทวารหนักเมื่อตองการใหถาย - เกิดแผลเยื่อบุรูทวารหนัก ยาเหน็บทวารหนัก (Rectal suppository) Glycerine suppository 5-15 นาที เหน็บทวารหนัก 1 แทง เมื่อตองการ ใหถาย - เกิดแผลเยื่อบุรูทวารหนัก Bisacodyl suppository 5-15 นาที 10 มก.เหน็บทวารหนัก เมื่อตองการใหถาย - เกิดแผลเยื่อบุรูทวารหนัก บรรณานุกรม 1. กองศิลป แวงสันเทียะ Acute Abdominal pain available at http://webbor.knc.ac.th/ downloads/3to5june57/sima5.pdf คนเมื่อ 15 มิถุนายน 2565 2. วิวรรธน อัครวิเชียร. การบริบาลผูปวยเจ็บปวยเล็กนอยที่พบบอยในรานยาและหลักฐานเชิง ประจักษ. โรงพิมพขอนแกนพิมพพัฒนา ขอนแกน 2557 หนา 171-238. 3. วิวรรธน อัครวิเชียร. รานยาและการบริบาลผูปวยที่มารับบริการในรานยา ใน การบริบาลผูปวย เจ็บปวยเล็กนอยที่พบบอยในรานยาและหลักฐานเชิงประจักษ. โรงพิมพขอนแกนพิมพพัฒนา ขอนแกน 2557 หนา 13-43. 4. Escudero G, Troche JMR. Approach to the adult patient with chronic diarrhea: a literature review. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed) 2021; 29; S375 doi: 10.1016/j. rgmx.2021.02.002 5. Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018; 154 (2): 302-318. doi: 10.1053/j.gastro.2017.07.049 6. Heinz F Hammer HF. Management of Chronic Diarrhea in Primary Care: The Gastroenterologists’ Advice. Dig Dis. 2021;39(6):615-621. doi: 10.1159/000515219. 7. Jani B, Marsicano E. Constipation: Evaluation and Management. Mo Med. 2018; 115(3): 236-240.

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการปวดทอง ทองเสีย ทองผูกในรานยา 97 8. Kavitt RT, Lipowska AM, Anyane-Yeboa A, Gralnek IM. Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease. Am J Med. 2019; 132 (4): 447-456. doi: 10.1016/j.amjmed.2018.12.009. 9. Maret-Ouda J, Markar SR, Lagergren J. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020; 324 (24): 2536-2547. doi: 10.1001/jama.2020.21360. 10. Shian B, Larson ST. Abdominal Wall Pain: Clinical Evaluation, Differential Diagnosis, and Treatment. Am Fam Physician. 2018; 98 (7): 429-436. 11. Siciliano V, Nista EC, Rosà T, Brigida M, Franceschi F. Clinical Management of Infectious Diarrhea. Rev Recent Clin Trials. 2020;15(4):298-308. doi: 10.2174/1574 887115666200628144128 12. Vaghef-Davari F, Ahmadi-Amoli H, Sharifi A, Teymouri F, Paprouschi N. Approach to Acute Abdominal Pain: Practical Algorithms. Adv J Emerg Med. 2019; 4 (2) :e29. doi: 10.22114/ajem.v0i0.272.

การบริบาลเภสัชกรรม สำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 101 การบริบาลเภสัชกรรม สําหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา เภสัชกรพีระพงศ เหลืองอิงคะสุต การติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะ (urinary tract infections; UTIs) คือ ภาวะที่มีอาการ ของการอักเสบ (inflammation) ของทางเดินปสสาวะรวมกับการตรวจพบวามีแบคทีเรียอยางมีนัย สําคัญ (significant bacteriuria) คําจํากัดความ Significant bacteriuria หมายถึง การพบปริมาณเชื้อแบคทีเรียมากกวาหรือเทากับ 105 cfu/ml หรือพบเชื้อตั้งแต 102 -104 cfu/ml รวมกับมีอาการและอาการแสดงที่ชัดเจน หรือพบปริมาณ เชื้อดังกลาวในเพศชาย โดยสาเหตุของ UTIs ที่พบปริมาณเชื้อนอย ไดแก ปสสาวะที่เจือจางจากการ ที่ผูปวยดื่มนํ้ามาก หรือเปนเชื้อที่เจริญเติบโตชา เชน Staphylocooccus saprophyticus หรือเคย ไดรับการรักษาดวยยาปฏิชีวนะหรือยาขับปสสาวะมากอน การมีแบคทีเรียในปสสาวะ คือ การพบวามีเชื้อแบคทีเรียอยูในปสสาวะ (ซึ่งปกติไมควรจะ ตรวจพบได) และตองบงบอกไดวาเปนแบคทีเรียจากระบบทางเดินปสสาวะและไมไดปนเปอนจาก ผิวหนัง ชองคลอด หรือหนังหุมปลายอวัยวะเพศ อัตราการปนเปอนของปสสาวะขึ้นอยูกับเทคนิคการ เก็บปสสาวะ โดยอัตราการปนเปอนจะลดลงจากการเจาะดูดบริเวณหนาทองดานลาง (suprapubic aspiration) การสวนปสสาวะ การปสสาวะเอง ตามลําดับ การมีแบคทีเรียในปสสาวะจะทําใหปรากฏ อาการหรือไมปรากฏอาการก็ได จะเห็นไดจากเมื่อมีการสํารวจประชากร (screening survey) สามารถใชคําวาการมีแบคทีเรียในปสสาวะแบบไมปรากฏอาการ (asymptomatic bacteriuria) กระเพาะปสสาวะอักเสบ (cystitis) คือ การอักเสบของกระเพาะปสสาวะ ซึ่งแสดงออกมา ดวยกลุมอาการที่ประกอบดวยปสสาวะขัดที่เกิดขึ้นทันทีทันใด (dysuria) ปสสาวะบอย (frequent urination) ปวดปสสาวะที่ตองรีบไปปสสาวะทันที (urgent urination) และปวดบริเวณทองนอย (suprapubic pain) กรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) คือ การติดเชื้อที่เกิดขึ้นที่กรวยไตขางเดียวหรือทั้ง สองขาง มักมีกลุมอาการไข หนาวสั่น และปวดบริเวณเอว ซึ่งอาจพบรวมกับการมีแบคทีเรียหรือมี หนองในปสสาวะ การติดเชื้อแบบเปน ๆ หาย ๆ (recurrent infections) หมายถึง การเกิดอาการของ UTIs มากกวา 3 ครั้งใน 1 ป แบงเปนสองกลุม คือ แบบติดเชื้อใหม (reinfection) และการคงอยูของ แบคทีเรีย (bacterial persistence)

102 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา การติดเชื้อใหม (reinfection) เปนการติดเชื้อแบบเปน ๆ หาย ๆ ดวยเชื้อแบคทีเรียที่ แตกตางจากเชื้อเดิมภายนอกระบบทางเดินปสสาวะ การติดเชื้อในแตละครั้งเปนเหตุการณใหม หลังจากรักษาหายขาดจากการติดเชื้อครั้งกอนแลว การคงอยูของแบคทีเรีย (bacterial persistence) เปนการติดเชื้อแบบเปน ๆ หาย ๆ จากเชื้อแบคทีเรียชนิดเดียวกันภายในระบบทางเดินปสสาวะ ทางประเทศแถบยุโรปมักใชคําวาการ กําเริบหรือการกลับเปนซํ้า (relapse) โดยมากเปนซํ้าภายใน 2 สัปดาหหลังรักษาครบ ระบาดวิทยา การติดเชื้อทางเดินปสสาวะมักพบบอยในเพศหญิงมากกวาเพศชาย ยกเวนในชวงทารกอายุ 2-3 เดือนแรกที่จะพบอุบัติการณในเพศชายไดบอยกวา และในชวงอายุ 18-40 ป พบการติดเชื้อทาง เดินปสสาวะไดบอยในเพศหญิง เมื่ออายุมากกวา 40 ป เพศชายจะมีโอกาสพบ UTIs มากขึ้น เนื่องจาก มีปจจัยเสี่ยงเกี่ยวกับตอมลูกหมากโตและนิ่วในทางเดินปสสาวะ ปจจัยเสี่ยง 1. การกลั้นปสสาวะ ทําใหมีปสสาวะเหลือคางในกระเพาะปสสาวะ เกิดการสะสมของ แบคทีเรียซึ่งนําไปสูการติดเชื้อไดงาย ดังนั้นเมื่อปวดปสสาวะ ไมควรกลั้นปสสาวะ หรือ ถามีเหตุสุดวิสัย เชน การจราจรติดขัด อาจจะใชถุงสําหรับปสสาวะ และควรวางแผน การเดินทางไกล โดยการปสสาวะกอนออกเดินทาง 2. การดูแลสุขอนามัยบริเวณอวัยวะเพศที่ไมถูกตอง โดยเฉพาะผูหญิง ที่ชองคลอดและ รูทวารหนักอยูใกลเคียงกับรูเปดของทอปสสาวะ ดังนั้น จึงควรทําความสะอาดใหถูกตอง โดยการเช็ดทําความสะอาดจากหนาไปหลัง เพื่อปองกันเชื้อแบคทีเรียจากอวัยวะขาง เคียงปนเปอนบริเวณรูเปดทอปสสาวะ ซึ่งจะนําไปสูการติดเชื้อ และเกิดกระเพาะ ปสสาวะอักเสบได 3. ผูปวยที่มีโรคประจําตัว เชน เบาหวาน ผูปวยที่รับประทานยากดภูมิคุมกัน หากควบคุม โรคไดไมดี จะมีโอกาสติดเชื้อไดงาย จึงควรควบคุมโรคประจําตัวใหดี โดยปฏิบัติตาม คําแนะนําของแพทย 4. การตั้งครรภ พบวาผูปวยจํานวนหนึ่งที่ไมเคยเปนกระเพาะปสสาวะอักเสบมากอน เปน โรคกระเพาะปสสาวะอักเสบระหวางตั้งครรภ เนื่องจากภาวะภูมิคุมกันที่ตํ่าลงระหวาง การตั้งครรภ ดังนั้น หญิงตั้งครรภทุกคนควรไดรับการตรวจปสสาวะเปนระยะระหวาง การตั้งครรภ และไดรับการรักษาที่เหมาะสม เพื่อปองกันภาวะแทรกซอนตอมารดาและ บุตรในครรภ

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 103 5. ผูสูงอายุ เพราะมีสุขอนามัยบริเวณอวัยวะเพศไมดีนัก โดยเฉพาะผูที่ขาดคนดูแล นอกจากนั้น ผูสูงอายุมักไมคอยไดเคลื่อนไหวรางกาย นั่ง ๆ นอน ๆ เปนเวลานาน และ ดื่มนํ้านอย ปสสาวะจึงแชคางอยูนาน ทําใหเชื้อโรคเจริญเติบโตไดดี 6. ผูที่ดื่มนํ้านอย มีผลใหไมคอยไดปสสาวะ ปสสาวะจึงแชคางอยูนาน ทําใหเชื้อโรคเจริญ เติบโตไดดี 7. การสวนลางชองคลอดดวยนํ้ายาทําความสะอาด ทําใหเกิดการทําลายแบคทีเรียตัวดี ที่ทําหนาที่ปองกันโรค จึงเกิดการติดเชื้อไดงายขึ้น เชื้อกอโรค ในผูปวยที่ไมมีความผิดปกติของทางเดินปสสาวะ (Uncomplicated UTIs) มักเกิดจากเชื้อ เพียงชนิดเดียว โดยเฉพาะ E.coli สวนผูปวยที่ใสสายสวนปสสาวะหรือมีกายวิภาคผิดปกติ (complicated case) มักเกิดจากเชื้อหลายชนิด เชน Enterococci, Pseudomonas, Enterobacter spp, Staphylococcus โดยเฉพาะ Proteus รวมกับ E. coli จากการศึกษาพบวาเชื้อแกรมบวกทําใหเกิด UTIs ไดรอยละ 10-15 โดยมักพบใน acute uncomplicated cystitis เชน Staphylococcus saprophyticus และในสตรีวัยเจริญพันธุ UTIs อาจเกิดจากเชื้อ Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus และ Neisseria gonorrhea สวน Group B Streptococcus พบไดบอยขึ้นใน สตรีตั้งครรภและเบาหวาน โดยเชื้อกอโรคที่พบบอย 3 ชนิดแรก ไดแก E.coli, S. saprophyticus และ Klebsiella spp. โดยพบ รอยละ 80, 11.5 และ 5.3 ตามลําดับ ซึ่งเชื้อดังกลาวจะแพรกระจาย และเกาะติดอยูบนโครงสรางของทางเดินปสสาวะและสงผลทําใหเกิดการอักเสบโดยแบงตามตําแหนง การติดเชื้อจะแบงไดดังนี้ 1. การติดเชื้อทางเดินปสสาวะสวนลาง (lower UTIs) ไดแก ทอปสสาวะอักเสบ (urethritis) กระเพาะปสสาวะอักเสบ (cystitis) 2. การติดเชื้อทางเดินปสสาวะสวนบน (upper UTIs) ไดแก กรวยไตและไตอักเสบ (pyelonephritis) ฝในไต (renal abscess)

104 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ภาพที่ 5 การติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะแบงตามตําแหนงการติดเชื้อ นอกจากนี้ยังอาจแบงออกตามสภาพผูปวยไดดังนี้ - Uncomplicated UTIs เปนการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปสสาวะที่ผูปวยไมมีความผิด ปกติทางโครงสรางหรือระบบประสาทที่มาควบคุมการทํางานของระบบทางเดินปสสาวะ โดยไมไดมี การขัดขวางการไหลของปสสาวะหรือกลไกของการขับปสสาวะ - Complicated UTIs เปนการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปสสาวะที่ผูปวยมีความผิดปกติทาง โครงสราง เชน การเกิดหินปูนอุดตัน (stone) การใสสายสวน ภาวะตอมลูกหมากโตและการที่ โครงสรางเกิดการอุดตันหรือมีความผิดปกติของระบบประสาทที่มาควบคุมการทํางานของระบบทาง เดินปสสาวะ ซึ่งอาจจะทําใหการไหลของปสสาวะหรือการขับถายปสสาวะผิดปกติได นอกจากนี้ complicated UTIs ยังหมายถึง UTIs ในผูปวยที่มีโรคอื่น เชน urinary obstruction, diabetes mellitus, sickle cell anemia, polycystic kidney disease, immunocompromised host เปนตน และตรวจสอบ underlying factors ที่เขาไดกับ complicated UTIs ไดตามตารางที่ 37 ซึ่งหากเขาขายวาติดเชื้อทางเดินปสสาวะชนิด complicated UTIs ก็ควรสงตอไปพบแพทย

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 105 ตารางที่ 37 Underlying factors ที่เกี่ยวของกับ complicated urinary tract infections* - Anatomical or functional abnormality of urinary tract system - Renal insufficiency - Presence of foreign body - Transplantation - Comorbid illness - Antimicrobial-resistance organism(s) - Recent antibiotic use** - Elderly - Male - Recurrent urinary tract infection - Pregnancy - Recent urologic procedure or manipulation of the genitourinary tract system - Symptoms > 14 days - Immunocompromised host **Within 3 months of the UTIs, regardless of which antibiotic the patient received and for what reason ที่มา : Diagnosis and management of simple and complicated urinary tract infection. CanJ Urol 2012 Oct;19 Suppl 1:42-8. พยาธิสรีรวิทยา การติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะสวนใหญเกิดจากเชื้อแบคทีเรียที่เปนเชื้อประจําถิ่น (normal flora) ซึ่งเชื้อสามารถผานไปยังทอทางเดินปสสาวะไดโดย 3 ทาง ไดแก ผานทางทอปสสาวะไปยัง กระเพาะปสสาวะ (ascending pathway) ผานทางกระแสเลือดไปยังไต (hematogenous pathway) และ ผานทางระบบนํ้าเหลืองไปยังไต (lymphatic pathway) ปจจัยสําคัญที่ทําใหเชื้อสามารถ กอโรคได คือ การที่มี fimbriae ซึ่งมีสวนประกอบที่สําคัญคือ polysaccharide ซึ่งเกิดจากการที่เชื้อ สามารถ colonization ที่ทอของทางเดินปสสาวะสงผลใหสามารถเกาะติดบนเซลลเยื่อบุผิวทางเดิน ปสสาวะได ซึ่งจะเปนตัวกระตุนให PMN infiltration และเกิดการอักเสบในที่สุด การติดเชื้อมักเกิด จากเชื้อเพียงชนิดเดียว ซึ่งตางจากกรณีที่เปนไตและกรวยไตอักเสบที่การติดเชื้อมักเกิดจากเชื้อ มากกวา 1 ชนิด เชื้อที่เปนสาเหตุของโรค ดังในตารางที่ 38 สรุปได ตอไปนี้ 1. Uncomplicated infection เชื้อที่เปนสาเหตุคือ gram-negative bacilli โดยเฉพาะ เชื้อ E. coli ซึ่งพบวาเปนสาเหตุของ community acquired infections ไดมากถึงรอยละ 80-90

106 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา รองลงมาคือ S. saprophyticus, K. pneumoniae, Proteus spp., P. Aeruginosa and Enterococcus spp. 2. Complicated infection มักพบวา E. coli เปนเชื้อที่พบบอยที่สุด (รอยละ 50) และ เปนการติดเชื้อจากโรงพยาบาล ไดแก K. pneumoniae, P. aeruginosa, Proteus spp., Enterobacter spp. Candida spp. ตารางที่ 38 เชื้อแบคทีเรียที่พบในแตละชนิดของโรคติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะ Type Common Uropathogens Uncomplicated UTI E. coli S. saprophyticus Enterococcus spp. K. pneumoniae P. mirabilis Complicated UTI Similar to uncomplicated UTIs Antibiotic-resistant E. coli P. aeruginosa Acinetobacter baumannii Enterococcus spp. Staphylococcus spp. CA-UTI P. mirabilis Morganella morganii Providencia stuartii C. urealyticum Candida spp. Recurrent UTI P. mirabilis K. pneumoniae Enterobacter spp. Antibiotic-resistant E. coli Enterococcus spp. Staphylococcus spp. CA-UTI = catheter-associated urinary tract infection; UTI = urinary tract infection ที่มา : Helen SL, Jennifer L. Urinary tract infection. American College of Clinical Pharmacy (ACCP). PSAP 2018 Book1: 9.

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 107 การสอบถามและรวบรวมขอมูลลักษณะทางคลินิกของผูปวยจะชวยใหสามารถประเมิน ไดวามีการติดเชื้อทางเดินปสสาวะสวนลางหรือสวนบนเพื่อ ใหสามารถจัดการไดอยางถูกตอง ซึ่งหาก สงสัยวาติดเชื้อทางเดินปสสาวะสวนบนควรรีบสงตอไปพบแพทยโดยดวน อาการที่แตกตางกันมี ดังนี้ 1. Lower UTIs ไดแก ปสสาวะแสบขัด ปสสาวะบอยกะปดกะปรอย โดยเฉพาะตอนกลางคืน กลั้นปสสาวะไมอยู ปวดหนวงบริเวณหัวหนาวและกดเจ็บ มักไมมีไข 2. Upper UTIs ไดแก ไขสูง หนาวสั่น เหงื่อออก ปวดหลัง เอวหรือสีขาง ขางใดขางหนึ่ง ตามแตบริเวณที่มีการติดเชื้อ ปวดศีรษะ คลื่นไส อาเจียน ปสสาวะมีสีนํ้าลางเนื้อ ภาพที่ 6 เปรียบเทียบกลุมอาการของกระเพาะปสสาวะอักเสบกับกรวยไตอักเสบ ที่มา : ประสิทธิ์ อุพาพรรณ เอกสารการอบรมระยะสั้นประจําป 2559 ของสมาคมโรคติดเชื้อแหงประเทศไทย ผูใหญมีอาการปสสาวะขัด บอย กลั้นปสสาวะไมอยู ปวดหนวงทองนอย ไมมีไข

108 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา แผนภูมิที่ 5 แนวทางการใหบริการผูปวย Acute Uncomplicated Cystitis ในรานยา *Recurrent UTIs *เคยไดรับ Fluoroquinolones หรือ Cotrimoxazole (TMP/SMX) *URINE CULTURE *SUSCEPTIBILITY TEST ทําการรักษาตามตารางที่ 45 Acute Uncomplicated UTIs มีอาการกลับมาเปนอีก อาการหายสนิท อาการดีขึ้นและติดตามการใชยา สงตอพบแพทย ใช ใช ไมใช ไมใช ผูใหญมีอาการปสสาวะขัด บอย กลั้นปสสาวะไมอยู ปวดหนวงทองนอย ไมมีไข มีความผิดปกติของโครงสรางและการทํางาน ในระบบทางเดินปสสาวะ มี Underlying factor ตามตารางที่ 37 หรือไม ? Complicated UTIs จะเห็นวาโรคติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะมีรายละเอียดและซับซอนคอนขางมาก ในการให บริการในรานยาจึงตองทําความเขาใจแผนภูมิการใหบริการตามแผนภูมิที่ 5 ดังนี้ เมื่อผูปวยมาดวย อาการปสสาวะขัด ปสสาวะบอย กลั้นปสสาวะไมคอยอยู ปสสาวะบอย ไมมีไข ซึ่งเขาขายการติดเชื้อ ระบบทางเดินปสสาวะ ใหสอบถามวามีความผิดปกติของโครงสรางและการทํางานในระบบทางเดิน ปสสาวะหรือไม โดยพิจารณาจาก underlying factors ตามตารางที่ 37 หากมี ก็จัดเปน Complicated UTIs ซึ่งจําเปนตองทํา urine culture และบางรายตองทํา susceptibility test แนะนําสง

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 109 ตอพบแพทยเพื่อทําการรักษาที่เหมาะสมตอไป กรณีไมมี underlying factors ก็จัดเปน acute uncomplicated cystitis ในขั้นตอนนี้ใหตรวจสอบวาเปน recurrent UTIs หรือไม โดยเฉพาะใน รายที่เคยไดรับยากลุม Fluoroquinolones หรือ Cotrimoxazole (TMP/SMX) มากอน เนื่องจาก อาจมีปญหาการดื้อยากลุมนี้ได หากใช ใหสงตอพบแพทย เนื่องจากตองทํา urine culture และ susceptibility test เหมือน complicated UTIs สวนในรายที่ไมไดเปน recurrent UTIs ใหสอบถาม เพิ่มเติมเกี่ยวกับความเสี่ยงตอการดื้อยากลุม Fluoroquinolones หรือ Cotrimoxazole (TMP/ SMX) ไดแก ประวัติการใชยานี้ในรอบเดือนที่ผานมา เคยใชยากลุมนี้ในโรคอื่น ๆ มากอนหรือไม ใชยากลุมนี้จนครบ course การรักษาหรือไม กรณีที่ไมมีก็ใหทําการรักษาโดยเลือกใชยาไดตาม ตารางที่ 45 เมื่อใหการรักษาและติดตามการใชยาจนครบแลว ใหติดตามวาหายสนิทไหม ถามีอาการ กลับมาเปนอีกภายใน 2 สัปดาห เปนการติดเชื้อแบบเปน ๆ หาย ๆ ชนิดการคงอยูของแบคทีเรีย (bacterial persistence) หรือการติดเชื้อกลับมา (relapse) ที่จัดเปน recurrent UTIs ก็ใหทําการ สงตอพบแพทยเพื่อรักษาตอไป การบริบาลเภสัชกรรมสําหรับ Acute Uncomplicated Cystitis ในรานยา การรักษา Acute uncomplicated cystitis จะรักษาโดยการใชยาปฏิชีวนะ เนื่องจากยา ปฏิชีวนะมีมากมายหลายชนิดจึงมีปจจัยสําคัญในการเลือกยาในการรักษา ซึ่งขึ้นอยูกับ 1. การติดเชื้อนั้นเปนแบบซับซอนหรือไมซับซอน 2. ฤทธิ์การครอบคลุมของยาตอเชื้อแบคทีเรีย 3. ประวัติการแพยา 4. ผลขางเคียงที่เปนไปได 5. การมีพิษตอไตและตับ 6. คาใชจาย จากขอแนะนําของ Infectious Disease Society of America (IDSA) ยาที่แนะนําใหใช เปนอันดับแรกคือ Cotrimoxazole (TMP/SMX) โดยใหเปนระยะเวลา 3 วันหรือ Fluoroquinolone (norfloxacin, ciprofloxacin หรือ levofloxacin) สําหรับ Nitrofurantoin ควรใหนาน 7 วัน โดยจะมีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมลบที่ไมใช E. coli ไดไมดีเทา Fluoroquinolone หรือ trimethoprim-sulfamethoxazole และไมไดมีผลตอเชื้อ Proteus mirabilis และ pseudomonas species หามใชยานี้ในผูปวยที่มี renal insufficiency (creatinine clearance นอยกวา 40 มล./ นาที) การใหยา single dose คือ Fosfomycin มีประสิทธิภาพใกลเคียงกับ Fluoroquinolone แต จะไมสามารถครอบคลุมเชื้อ Pseudomonas aeruginosa, S. saprophyticus และ Acinobacter Spp. ได หลังไดรับการรักษา โดยทั่วไปรอยละ 54 อาการจะดีขึ้นภายใน 6 ชั่วโมงและเพิ่มขึ้นเปน รอยละ 87 และ 97 ใน 24 และ 48 ชั่วโมงตามลําดับ

110 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตารางที่ 39 ยาที่ใชรักษาและ Efficacy Rates สําหรับ Acute Uncomplicated Cystitis ตาม IDSA Guideline Drug (dosage) Mean percentage (range) Estimated clinical efficacy Estimated microbiological efficacy Common side effect Nitrofurantoin monohydrate/microcrystal (100 mg twice daily 5-7 days) 93 (84-95) 88 (86-92) Nausea, headache Trimethoprim-sulfamethoxazole (160/800 mg twice daily for 3 days) 93 (90-100) 94 (91-100) Rash, urticaria, nausea, vomiting, hematologic Fosfomycin trometamol (3 g single-dose sachet) 91 80 (78-83) Diarrhea, nausea, headache Pivmecillinam (400 mg twice daily for 3-7 days) 73 (55-82) 79 (74-84) Nausea, vomiting, diarrhea Fluoroquinolones (dose varies by agent; 3-7 days) 90 (85-98) 91 (81-98) Nausea/vomiting, diarrhea, headache, drowsiness, insomnia β-lactam (dose varies by agent; 3-5 days regimen) 89 (79-98) 82 (74-98) Diarrhea, nausea, vomiting, rash, urticaria ที่มา : Uncomplicated cystitis and pyelonephritis in woman : A 2010 update by the infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5). P113 อยางไรก็ตาม ถึงแมขอแนะนําของ Infectious Disease Society of America (IDSA) จะ มีประโยชนในการเลือกใชยารักษา กระเพาะปสสาวะอักเสบเฉียบพลันชนิดไมซับซอน แตเนื่องจาก การดื้อยาในประเทศไทย มีความแตกตางจากในสหรัฐอเมริกาและ guideline มีมาตั้งแตป ค.ศ. 2011 จึงตองนํามาตรฐานการรักษา (guidelines) จากแหลงขอมูลอางอิงอื่น ๆ มาพิจารณารวมเพื่อสรุปยา ที่เหมาะสมในการรักษา uncomplicated UTIs ในรานยาของประเทศไทย

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 111 ตารางที่ 40 การรักษาดวยยาในโรค Uncomplicated Cystitis ตาม EAU (2020) Antimicrobial Daily dose Duration of therapy Comments First-line women Fosfomycin trometamol 3 g SD 1 day Recommended only in women with uncomplicated cystitis. Nitrofurantoin macrocrystal 50-100 mg four times a day 5 days Nitrofurantoin monohydrate/macrocrystal 100 mg b.i.d. 5 days Nitrofurantoin macrocrystal prolonged release 100 mg b.i.d. 5 days Pivmecillinam 400 mg t.i.d. 3-5 days Alternatives Cephalosporins (e.g. cefadroxil) 500 mg b.i.d. 3 days Or comparable If the local resistance pattern for E. coli is < 20% Trimethoprim 200 mg b.i.d. 5 days Not in the first trimenon of pregnancy Trimethoprim-sulphamethoxazole 160/800 mg b.i.d. 3 days Not in the first trimenon of pregnancy Treatment in men Trimethoprim-sulphamethoxazole 160/800 mg b.i.d. 7 days Restricted to men, flouroquinolones can also be prescribed in accordance with local susceptibility testing. SD= single dose; b.i.d.= twice daily; t.i.d= three times daily ที่มา : Bonkat G, Bartoletti R, Bruyere F, Cai T, Geerlings SE, Schubert KS, Wagenlehner F. European Association of Urology (EAU) Guidelines on Urological infection (2020). Eur Urol, 2020.p15. European Association of Urology (EAU) Guidelines on Urological Infection เปน แหลงขอมูลที่นํามาพิจารณารวม ดังตารางที่ 40 แนะนําเลือกใชยาตอไปนี้เปนตัวแรก คือ Fosfomycin, Nitrofurantoin และยา Pivmecillinam (ไมมีจําหนายในไทย) เชนเดียวกับ IDSA สวนยาทาง เลือกแนะนําเปน ยากลุม Cephalosporins สําหรับยาในกลุม fluoroquinolone นั้นไมไดแนะนํา นอกจากนั้นยังแนะนําใหใช Co-trimoxazole (TMP/SMX) ระยะเวลา 3-7 วัน เปนยาตัวแรกสําหรับ การรักษา acute uncomplicated cystitis ในกรณีพื้นที่ที่มีรายงานเชื้อ E. coli ดื้อตอ TMP/SMX นอยกวารอยละ 20 เมื่อมาพิจารณามาตรฐานการรักษา clinical for uncomplicated UTIs (2017) ตาม ตารางที่ 41 เปนมาตรฐานการรักษาของประเทศเกาหลีใต ที่จัดทําขึ้นโดย The Committee of The

112 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา Korean Association of Urogenital Infection and Inflammation ทั้งนี้ดวยเหตุที่เปนประเทศ ในแถบเอเชียที่มีลักษณะทางคลินิก ระบาดวิทยา และความไวของเชื้อที่มีตอยา (susceptibility) นาจะใกลเคียงกับไทย และอีกหนึ่งมาตรฐานการรักษาที่เสนอโดย American College of Clinical Pharmacy (ACCP) ในป ค.ศ. 2018 ตามตารางที่ 42 จะเห็นวาทั้งสองมาตรฐานการรักษา uncomplicated UTIs คลายคลึงกับ IDSA แตแตกตางในรายละเอียด ตารางที่ 41 การรักษาดวยยาปฏิชีวนะในโรค Acute Uncomplicated Cystitis Antibiotic Daily dose (oral) Duration of therapy (d) Fosfomycin trometamol 3 g qd 1 Pivmecillinam 400 mg tid 3 Nitrofurantoin macrocrystal 100 mg bid 5-7 β-lactams Amoxicillin-clavulanic acid Cefaclor Cefdinir Cefcapene pivoxil Cefpodoxime proxetil 250/125 mg tid 500/125 mg bid 250 mg tid 100 mg tid 100 mg tid 100 mg bid 7 7 5-7 5-7 5-7 Fluoroquinolones Ciprofloxacin Tosufloxacin 500 mg bid 500 mg SR bid 150 mg bid 3 3 Qd : once a day, tid : three times a day, bid: twice a day, SR : sustained-release. ที่มา : Ki Ho Kim, et al. Clinical Guideline for Uncomplicates UTIs. Urogenit Tract Infect Vol. 12, No. 2, August 2017 :57.

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 113 ตารางที่ 42 ยาปฏิชีวนะที่แนะนําใหใชใน UTI ชนิดตาง ๆ Antibiotics Dose Therapy Duration Comment Acute Uncomplicated Cystitis Recommended Agents Nitrofurantoin monohydrate/microcrystal Trimethoprim/sulphamethoxazole Trimethoprim Fosfomycin 100 mg PO BID 160/800 mg PO BID 100 mg PO BID 3 g PO once 5 days 3 days 3 days Once Alternative Agents Amoxicillin/clavulanate Cefpodoxime proxetil Cefdinir Cephalexin Ciprofloxacin Levofloxacin 500/125 mg PO q8hr 100 mg PO BID 300 mg PO BID 500 mg PO BID 250 mg PO BID 250-500 mg PO daily 5-7 days 5-7 days 5-7 days 5-7 days 3 days 3 days Wildly used, but limited data Acute Uncomplicated Pyelonephritis Recommended Antibiotics for Outpatient Management Ciprofloxacin Ciprofloxacin Levofloxacin 500 mg PO BID 1 g ER PO daily 750mg PO daily 7 days 7 days 5 days If local FQ resistance is > 10%, give Ceftriaxone 4 g IV once or a dose of an aminoglycoside pending culture results Alternatives or Definitive Therapy after susceptibility is confirmed Trimethoprim/sulphamethoxazole Cefpodoxime proxetil Amoxicillin/clavulanate 160/800 mg PO BID 200 mg PO BID 500 mg PO TID 14 days 10-14 days 10-14 days Give ceftriaxone 4 g IV once or aminoglycoside pending culture results

114 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา Antibiotics Dose Therapy Duration Comment Inpatient management or in those unable to take oral medications Ciprofloxacin Levofloxacin Ceftriaxone Cefepime Piperacillin/tazobactam 400 mg IV q12hr 500 mg IV q24hr 1 g IV q24hr 1-2 g IV q12hr 3.375 g IV q6hr 7 days 7 days 14 days May add aminoglycoside pending culture result. Complete the course with PO antibiotics after afebrile for 48 hr. Acute Complicates Cystitis or CA-UTI without upper tract symptoms Recommended Empiric Therapy Ciprofloxacin Ciprofloxacin Levofloxacin Ampicillin/sulbactam Ceftriaxone 500 mg PO BID 1 g ER PO daily 750 mg PO daily 1.5-3 g IV q6hr 1 g IV q24hr 5-7 days 5-7 days 5-7 days Empiric therapy on the basis of local antibiotic resistance patterns; then streamline on the basis of cultures and treat for 5-7 days ที่มา : Helen SL, Jennifer L. Urinary tract infection. American College of Clinical Pharmacy (ACCP). PSAP 2018 Book1: 9. จากมาตรฐานการรักษาทั้งสี่ตามที่กลาวมาแลว จะเห็นวามีขนาดยาที่แนะนําและระยะเวลา ในการใชยาแตกตางกัน ดังแสดงในตารางที่ 43

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 115 ตารางที่ 43 เปรียบเทียบขนาดยาและระยะเวลาใชยาที่แนะนําในแตละมาตรฐานการรักษา ชื่อยาแนะนําตาม Guideline ขนาดยาและระยะเวลาใชยาที่แนะนําในแตละมาตรฐานการรักษา IDSA (2011) EUA (2020) Clinical for Uncomplicated UTIs (2017) ACCP (2018) Nitrofurantoin macrocrystal 100 mg b.i.d. 3-5 days 50-100 mg q.i.d. 5 days 100 mg b.i.d. 3-5 days 100 mg b.i.d. 3-5 days Fosfomycin 3 g Single dose 3 g Single dose 3 g Single dose 3 g Single dose Amoxicillinclavulanic acid 500/125 mg b.i.d. 3 days 250/125 mg t.i.d. 7 days 500/125 mg 500/125 mg b.i.d. 3-5 days t.i.d. 7 days Cefaclor 250 mg t.i.d. 5 days 250 mg t.i.d. 5 days Cefdinir 100 mg b.i.d. 3-5 days 100 mg b.i.d. 3-5 days Cefpodoxime proxetil 100 mg b.i.d. 3-5 days 100 mg b.i.d. 3-5 days Ciprofloxacin 250 mg b.i.d. 3 days 250 mg b.i.d. 3 days 250 mg b.i.d. 3 days Levofloxacin 250-500 mg b.i.d. 3 days Cotrimoxazole (TMP/SMX) 160/180 mg b.i.d. 3 days 160/180 mg b.i.d. 3 days 160/180 mg b.i.d. 3 days อยางไรก็ตาม ขอมูลจากศูนยเฝาระวังเชื้อดื้อยาแหงประเทศไทย (National Antimicrobial Resistance Surveillance Center of Thailand ; NARST) ในป พ.ศ. 2562-2563 หรือป ค.ศ. 2019-2020 ระบุอัตราการดื้อยาของเชื้อ E. coli จากปสสาวะผูปวยนอกของโรงพยาบาลใน ประเทศไทยได ตามตารางที่ 44

116 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตารางที่ 44 อัตราการดื้อยาของเชื้อ E. coli ที่แยกไดจากปสสาวะผูปวยนอก (Urine-outpatient) ในประเทศไทยป พ.ศ. 2562-2563 ยาปฏิชีวนะ พ.ศ. 2562 พ.ศ. 2563 รอยละการดื้อยา รอยละความไว รอยละการดื้อยา รอยละความไว Beta-lactam Ampicillin 86.3 13.7 84.1 15.9 Amoxicillin/clavulanic acid 32.9 67.1 30.6 69.4 Ceftazidime 29.9 70.1 29.7 70.3 Ceftriaxone 40.3 59.7 39.8 60.2 Fluoroquinolones Ciprofloxacin 69.9 30.1 66.6 33.4 Levofloxacin 63.6 36.4 63.6 36.4 Other Co-trimoxazole 57.8 42.2 56.7 43.3 Nitrofurantoin 2.8 97.2 2.7 97.3 Fosfomycin 1.2 98.8 1.2 98.8 Tetracycline 70.3 29.7 69.1 30.9 ที่มา : ดัดแปลงจาก National Antimicrobial Resistance Surveillance Center, Thailand (NARST) พ.ศ. 2562-2563 จากตารางจะเห็นวา เชื้อ E.coli จากกลุมผูปวยนอกดื้อตอยา Ampicillin, Tetracycline, Ciprofloxacin, Levofloxacin, และ Cotrimoxazole สูงถึงรอยละ 84.1-86.3, 69.1-70.3, 66.6- 66.9, 63.6 และ 56.7-57.8 ตามลําดับ ซึ่งอัตราการดื้อยาที่พบนี้สูงเกินกวารอยละ 50 ดังนั้นจึงไม ควรเลือกใชยาเหลานี้ ในการรักษาโรคติดเชื้อ acute uncomplicated cystitisในรานยา นอกจาก นี้ยังมีรายงานอัตราการดื้อยาของเชื้อ E.coli ที่มีตอยาตาง ๆ ที่ NARST ของไทยไดรวบรวมจากโรง พยาบาล 56 แหงในไทย ดังแสดงใน ภาพที่ 7 จะเห็นวา มีอัตราการดื้อยาตอ Ampicillin และ Ciprofloxacin เพิ่มมากขึ้นตลอด 20 ปที่ผานมา ทั้งนี้การดื้อยาก็เกินกวารอยละ 50 ในขณะที่อัตรา การดื้อยาตอ Nitrofurantoin และ Fosfomycin อยูในระดับตํ่าและไมคอยเปลี่ยนแปลงตลอด 20 ป โดยสรุปจากมาตรฐานการรักษา acute uncomplicated cystitis ทั้ง 4 มาตรฐาน และ ประกอบกับขอมูลจากศูนยเฝาระวังเชื้อดื้อยาแหงประเทศไทย (National Antimicrobial Resistance Surveillance Center of Thailand ; NARST) ตามที่กลาวมา จะเห็นวา Nitrofurantoin

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 117 และ Fosfomycin มีอัตราการดื้อยาของเชื้อตํ่ามากจึงเหมาะที่จะใชเปนยาอันดับแรก อยางไรก็ตาม ยาทั้งสองมีใชไมแพรหลายและราคาคอนขางสูง ยาอีกกลุมแนะนําใหใชในรานยาคือ ยาในกลุม beta-lactam antibiotics ไดแก Amoxicillin/clavulanic acid, 2nd และ 3rd generation Cephalosporins ดวยขอมูลการดื้อยาจาก NARST เปนขอมูลจากโรงพยาบาล ซึ่งอาจจะไมสัมพันธ กับเชื้อที่พบในชุมชน และขอมูลการดื้อยา quinolones ในชุมชนเองก็ยังไมมีรายงาน ดังนั้น ยากลุม นี้ยังสามารถใชไดในรานยา แตควรเนนที่การใชยาปฏิชีวนะอยางสมเหตุผล เพื่อชะลอความรุนแรง ของปญหาเชื้อดื้อยา โดยแนะนําใหใชเพียง Norfloxacin และ Ofloxacin เทานั้น ตามมาตรฐานการ รักษาขางตนที่รวบรวมมาเปนยาที่แนะนําใหใชรักษาในผูปวย acute uncomplicated cystitis ใน รานยาตามตารางที่ 45 ภาพที่ 7 แสดงอัตราการดื้อยาปฏิชีวนะของเชื้อ E. coli ในแตละป ตั้งแตป ค.ศ. 2000 ถึง ค.ศ. 2020 ในโรงพยาบาล 56 แหงในไทย ที่มา : ศูนยเฝาระวังเชื้อดื้อยาแหงประเทศไทย (National Antimicrobial Resistance Surveillance Center of Thailand : NARST)

118 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา ตารางที่ 45 ขนาดยาและระยะเวลาที่ใชในการรักษา Acute UTI ที่แนะนําในรานยา ชื่อยา ขนาดยาและระยะเวลาในการใชยา Nitrofurantoin macrocrystal 100 mg b.i.d. 3-5 days Fosfomycin 3 mg single dose Amoxicillin-clavulanic acid 500/125 mg b.i.d. 5-7 days Cefaclor 250 mg t.i.d. 5-7 days Cefdinir 100 mg t.i.d. 5-7 days Cefpodoxime proxetil 100 mg b.i.d. 5-7 days Norfl oxacin 400 mg b.i.d. 3-5 days Ofl oxacin 200 mg b.i.d. 3-5 days หลุมพรางที่ควรระวัง - ในกรณีที่ผูปวยเพศหญิงมีอาการปสสาวะบอย แสบขัด ปวดหนวงหัวหนาว รวมกับ ตกขาวเปนลักษณะมูกปนหนอง ใหนึกถึงโรคหนองในแท(Gonorrhoea) ที่เกิดจากการติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae หรือ โรคหนองในเทียม (Non-Gonococcal Urethritis) หรือ NSU ที่เปนการ อักเสบของทอปสสาวะที่เกิดจากเชื้อโรคอื่น ๆ ที่ไมใชหนองในแท ก็ได - ในบางรายปสสาวะไมออกหรือออกกะปริดกะปรอย คือ ปสสาวะไหล ๆ หยุด ๆ และมี เม็ดลักษณะคลายกรวดทรายปนออกมากับปสสาวะ จะเปนโรคนิ่วในกระเพาะปสสาวะได

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 119 ตารางที่ 46 ขอมูลยาตาง ๆ ที่มีใชในการรักษา Acute Uncomplicated Cystitis Drugsขอมูลยาที่ใชรักษา Acute Uncomplicated Cystitisประสิทธิภาพความปลอดภัยและอาการไมพึงประสงค ขนาดยาที่ใช Nitrofurantoin - ประสิทธิภาพ การใชยา 3-5 วัน 88-93% - Absorption 40%, Excretion Urine 40% (unchanged drug) - Common S/E : nausea, headache - Pregnancy category : B - Lactation : enters breast milk (not recommend) 100 mg b.i.d. for 5-7 days Co-trimoxazole - ประสิทธิภาพ การใชยา 3 วัน 93-94% กรณีไมดื้อยา - Absorption rapid, Excretion Urine as metabolites and unchanged drug - Common S/E : rash, urticaria,nausea, vomiting, hematologic - Pregnancy category : D - Lactation : enters breast milk (not recommend) 160/800 mg b.i.d. for 3 days Fosfomycin - ประสิทธิภาพ การใชยา single-dose 80-91% - Bioavailability 37 %, Excretion 37% (unchanged drug) - Common S/E : Diarrhea, nausea ,headache - Pregnancy category : B - Lactation : enters breast milk 3 g single-dose sachet Fluoroquinolones (Ofloxacin, norfloxacin, and ciprofloxacin) - ประสิทธิภาพ การใชยา 3 วัน 90-91% - Norfloxacin : Absorption 40%, Excretion Urine 5-8% (unchanged drug) - Ofloxacin : Bioavailability 98%, Excretion (unchanged drug) - Ciprofloxacin : Absorption 50-80 %, Excretion Urine 30-50 % (unchanged drug) - Levofloxacin : Bioavailability 99 %, Excretion Urine 87 % (unchanged drug) - Common S/E : Nausea/vomiting, diarrhea, headache, drowsiness, insomnia - Pregnancy category : C - Lactation : unknow (not recommend) - Ciprofloxacin inhibitor CYP 1A2 - Ciprofloxacin 250 mg b.i.d. 3 day - Levofloxacin 250-500 mg O.D. 3 day

120 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา Drugsขอมูลยาที่ใชรักษา Acute Uncomplicated Cystitisประสิทธิภาพความปลอดภัยและอาการไมพึงประสงค ขนาดยาที่ใช Beta-lactams 2ndand3rd generation cephalosporins and amoxicillin-clavulanate - ประสิทธิภาพ การใชยา 3-7 วัน 82-89% - Cefixime : Absorption 40-50 %, Excretion Urine 50 % (unchanged drug) - Cefaclor : Absorption 40-50 %, Excretion Urine 80 % (unchanged drug) - Amoxicillin-clavulanate - Amoxicillin : Well absorption, Excretion Urine 60% (unchanged drug) - Clavulanate : Excretion Urine 30-40 % (unchanged drug) Cephalosporins - Common S/E : Diarrhea, nausea, vomiting, rash urticaria - Pregnancy category : B - Lactation : enters breast milk (use caution) - Cefaclor 200-500 mg b.i.d. 5-7 days - Cefdinir 100 mg t.i.d. 5-7 days - Cefpodoxime prexetil 100 mg b.i.d. 5-7 days Amoxicillin-clavulanate - Common S/E : Diarrhea, nausea, vomiting, rash, urticaria - Pregnancy category : B - Lactation : enters breast milk (use caution) - Amoxicillin-clavulanate 500/125 mg t.i.d. 5-7 days

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 121 คําแนะนําเมื่อเปนโรคกระเพาะปสสาวะอักเสบ ผูปวยควรปฏิบัติดังนี้ - ควรดื่มนํ้าสะอาดใหมาก ๆ ประมาณวันละ 3-4 ลิตร เมื่อไมมีโรคที่ตองจํากัดนํ้าดื่ม (เชน โรคหัวใจลมเหลว) ซึ่งการดื่มนํ้าจะชวยขับเชื้อโรคออกและลดอาการปวดแสบปวดรอน เวลาปสสาวะได - ควรถายปสสาวะทุกครั้งที่รูสึกปวด ไมกลั้นปสสาวะ - หลีกเลี่ยงอาหารที่ระคายเคืองตอกระเพาะปสสาวะ เชน กาแฟ แอลกอฮอล นํ้าอัดลม นํ้า ผลไมใสนํ้าตาล - พยายามเคลื่อนไหวรางกายเสมอ ไมควรนั่งอยูกับที่เปนเวลานาน ๆ - การทําความสะอาดบริเวณอวัยวะเพศหรือภายหลังการขับถาย (ในผูหญิง) ตองทําจาก ดานหนาไปดานหลังเสมอ เพื่อปองกันเชื้อโรคปนเปอนผานเขาทอปสสาวะเขามาใน กระเพาะปสสาวะไดมากขึ้น - ในผูหญิงไมควรใชวิธีคุมกําเนิดดวยการใชยาฆาอสุจิหรือการใชฝาครอบปากมดลูก เพราะ เปนสาเหตุที่กอใหเกิดการระคายเคืองและการบาดเจ็บตอเนื้อเยื่อปากทอปสสาวะและ ปากชองคลอด สงผลใหอาการติดเชื้อไมดีขึ้น อาจติดเชื้อเพิ่มขึ้นได - หลีกเลี่ยงการอาบนํ้าในอาง เพราะอาจเพิ่มโอกาสในการติดเชื้อไดงายขึ้น - ใชยาตามที่ไดระบุในฉลากยาใหครบถวนและกลับมาพบตามนัดทุกครั้ง - หากมีอาการผิดปกติไปจากเดิม (เชน ปสสาวะเปนเลือด มีอาการไข หนองไหล ตกขาว ถายเปนเลือด หรือกระหายนํ้าบอยรวมดวย) หรืออาการตาง ๆ เลวรายลง/อาการยังไม ดีขึ้นหลังจากใชยา การปองกันโรคกระเพาะปสสาวะอักเสบ โรคกระเพาะปสสาวะอักเสบปองกันไดเฉพาะบางสาเหตุเทานั้น แตอาจลดความเสี่ยงของ โรคไดดวยการปรับพฤติกรรมการขับถายและรักษาความสะอาดของรางกายตามคําแนะนํา ดังนี้ - หลีกเลี่ยงการใชผลิตภัณฑที่มีสวนผสมของสารเคมีบริเวณอวัยวะเพศ เชน สบู แปง หรือ ผลิตภัณฑอาบนํ้าที่มีสวนผสมของนํ้าหอม แตควรเลือกใชผลิตภัณฑสูตรออนโยน ปราศจากนํ้าหอม - อยากลั้นปสสาวะเปนเวลานานโดยไมจําเปน ควรฝกถายปสสาวะทุกครั้งที่รูสึกปวดจน เปนนิสัย เวลาที่ตองเดินทางไกลก็ตองฝกใหเคยชินที่จะเขาหองนํ้านอกบาน ถากลัวไม สะอาดก็ใหชําระลางที่โถสวมใหสะอาดเสียกอน หรือเวลาเขานอนตอนอยูในบาน ถาไม สะดวกจะลุกเขาหองนํ้าก็ควรเตรียมกระโถนไวขางเตียง เพราะการกลั้นปสสาวะจะทําให

122 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา เชื้อโรคอยูในกระเพาะปสสาวะไดนานจนสามารถแบงตัวเจริญแพรพันธุ ประกอบกับใน ภาวะที่กระเพาะปสสาวะมีความยืดตัว ความสามารถในการขจัดเชื้อโรคของเยื่อบุผิว กระเพาะปสสาวะลดนอยลง จึงทําใหเกิดอาการอักเสบของกระเพาะปสสาวะไดงายขึ้น - ทําความสะอาดบริเวณอวัยวะเพศและทวารหนักทุกวัน - ปสสาวะหลังการมีเพศสัมพันธ โดยอาจดื่มนํ้าเยอะ ๆ จะชวยเรงความรูสึกใหอยาก ปสสาวะได เพื่อชวยกําจัดเชื้อแบคทีเรียตาง ๆ - การเช็ดทําความสะอาดทวารหนัก โดยเฉพาะผูหญิงควรเช็ดจากดานหนาไปยังดานหลัง เพื่อปองกันเชื้อแพรกระจายจากทวารหนักไปยังอวัยวะเพศไดงาย - อาบนํ้าแบบฝกบัวแทนการแชนํ้าในอางเปนประจํา เพราะอาจเพิ่มความเสี่ยงใหเชื้อเขา สูรางกายไดงาย - สวมใสชุดชั้นในที่มีเนื้อผาระบายอากาศไดดี ไมกักเก็บความอับชื้น - ในผูหญิงไมควรใชวิธีคุมกําเนิดดวยการใชนํ้ายาฆาอสุจิหรือการใชฝาครอบปากมดลูก เพราะจะเปนการเพิ่มโอกาสการติดเชื้อในชองคลอด ปากทอปสสาวะ และกระเพาะ ปสสาวะ - อาการขัดเบาหลังการรวมเพศ (โรคกระเพาะปสสาวะจากฮันนีมูน) อาจปองกันไดโดย การดื่มนํ้า 1 แกวกอนการรวมเพศ ใสครีมหลอลื่นที่ชองคลอด และปสสาวะทันทีหลัง การรวมเพศเสร็จ บรรณานุกรม 1. ประสิทธิ์ อุพาพรรณ. เอกสารการอบรมระยะสั้นประจําป 2559 ของสมาคมโรคติดเชื้อแหง ประเทศไทย. 2. Bonkat G, Bartoletti R, Bruyere F, Cai T, Geerlings SE, Schubert KS, Wagenlehner F. European Association of Urology (EAU) Guidelines on Urological infection (2020). Eur Urol, 2020.p15. 3. Bryar C Reynolds K. Hospital acquired bacteremic urinary tract infection epidemiology and outcome.J Urol 1984;132:494-8. 4. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. editors. Pharmacotherapy a pathophysiologic approach. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. 5. Gaynes R1, Edwards JR.Overview of nosocomial infections caused by gram-negative bacilli. Clin Infect Dis. 2005 Sep 15;41(6):848-54.

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับการติดเชื้อระบบทางเดินปสสาวะในรานยา 123 6. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller RG, et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52: 103-20. 7. Helen SL, Jennifer L. Urinary tract infection. American College of Clinical Pharmacy (ACCP). PSAP 2018 Book1: 9. 8. Mazzulli T. Diagnosis and management of simple and complicated urinary tract infection. CanJ Urol 2012 Oct;19 Suppl 1:42-8. 9. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North Am 2008 Feb;35(1):1-12. 10. WarrenJ, Abrutyne E, Hebel J, Johnson J, Schalffer J, Stamm W. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect Dis 1999; 29: 745-58.

การบริบาลเภสัชกรรม สำหรับอาการตกขาวในรานยา

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการตกขาวในรานยา 127 การบริบาลเภสัชกรรม สําหรับอาการตกขาวในรานยา เภสัชกรพีระพงศ เหลืองอิงคะสุต ตกขาว หรือ ระดูขาว เปนปญหาที่พบบอยในสตรี โดยทั่วไปหมายถึง ภาวะที่มีของเหลวออก มาทางชองคลอด อาจกอความรําคาญ รูสึกเหนอะหนะ และอาจมีอาการผิดปกติตาง ๆ เชน คันชองคลอด ระคายเคือง แสบขัดเวลาปสสาวะ เจ็บเวลามีเพศสัมพันธ มีเลือดออกทางชองคลอด (ปริมาณไมมาก) อาจมีกลิ่นเหม็นรวมดวย หรือ หมายถึง สิ่งที่ถูกขับออกมาทางชองคลอดซึ่งไมใชเลือด อาจมีสีอะไร ก็ได ไมจําเปนตองเปนสีขาว แตเดิมจะเรียกวา leukorrhea โดยมีรากศัพทมาจากภาษากรีก leukoแปลวา ขาว และ rheo- แปลวา ไหล รวมกันแปลวา ของเหลวสีขาวที่ไหลออกมา อยางไรก็ตาม ปจจุบันจะใชคําวา vaginal discharge แทน อาการตกขาวเปนอาการที่นําผูปวยมารานยาไดบอย อยางไรก็ตาม ตกขาวมีทั้งที่ปกติและ ผิดปกติ ตกขาวปกติมีลักษณะคลายแปงเปยก ไมมีกลิ่น สวนตกขาวที่ผิดปกติอาจมีลักษณะตางกัน ไปตามสาเหตุ สวนใหญเกิดจากการติดเชื้อ ฉะนั้น เมื่อมีตกขาวตองพิจารณากอนวาเปนตกขาวปกติ หรือผิดปกติ ดังนั้น จะแบงตกขาวออกเปน 2 กลุมใหญ คือ 1. ตกขาวปกติ (Physiologic vaginal discharge) 2. ตกขาวผิดปกติ (Pathologic vaginal discharge) ตกขาวปกติ ตามกายภาพแลวผนังดานในชองคลอดบุดวยเซลลชนิดเยื่อเมือก เซลลนี้จะสรางนํ้าเมือกซึ่ง มีลักษณะคลายแปงละลายนํ้า ปกติไมมีกลิ่น หรืออาจมีกลิ่นคาวเล็กนอย นํ้าเมือกนี้ชวยหลอลื่น ชองคลอด ชวยขับสิ่งแปลกปลอม ฆาเชื้อโรค และปรับสภาพความเปนกรดดางในชองคลอดใหสมดุล ในแตละรอบประจําเดือนมีการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอรโมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนในรางกาย ซึ่งสงผลตอสภาพและปริมาณของนํ้าเมือกในชองคลอด ในชวงกลางของรอบเดือน (ราววันที่ 14 ของ รอบเดือน) เปนชวงใกลเวลาไขตก นํ้าเมือกในชองคลอดจะเหลวใส และมีปริมาณมาก สวนชวงอื่นนํ้า เมือกจะขน ขาวขุนคลายแปงเปยก อยางไรก็ดี ปริมาณนํ้าเมือกในชองคลอดมากหรือนอยขึ้นกับแตละ คน บางคนไมรูสึกวามีนํ้าเมือกออกมาจากชองคลอด (ตกขาว) บางคนอาจรูสึกวามีตกขาวในชวงกลาง รอบเดือน หรือรูสึกวาทําไมตกขาวใส ๆ จึงเปลี่ยนเปนขนขึ้น เลยเขาใจวาเกิดความผิดปกติ ทั้งที่ แทจริงแลวเปนปกติ สิ่งที่พึงสังเกตคือ ตกขาวแบบปกติมักไมมีอาการผิดปกติอื่น ๆ รวมดวย เชน แสบหรือคันชองคลอด และมักหายไดเองโดยไมตองใหการรักษาใด ๆ ผูหญิงทุกคนมีตกขาวเปนเรื่อง ปกติ ชวงเด็กอาจมีเพียงเล็กนอย เมื่อถึงชวงเริ่มมีประจําเดือน ตกขาวจะมากขึ้นและมีปริมาณที่พอ

128 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา เหมาะจนถึงวัยสูงอายุ จากนั้นปริมาณจะลดลงจนแทบไมมี บางชวงอาจมีตกขาวมากกวาปกติ เชน ขณะตั้งครรภ เวลาที่มีการกระตุนทางเพศ หลังจากมีกิจกรรมทางเพศ หรือเมื่อใชยาคุมกําเนิดบาง ชนิด เปนตน อยางไรก็ตามในชองคลอดปกติจะมีเชื้อแบคทีเรียอาศัยอยูทั้ง aerobes และ anaerobes มี ความหนาแนน 108 -109 Colony ตอ 1 มิลลิลิตรของสารนํ้าในชองคลอด โดยความหนาแนนนี้ไมคงที่ เปลี่ยนแปลงตามรอบประจําเดือน เชื้อที่พบมากที่สุด คือ Lactobacillus acidophilus ซึ่งเปนเชื้อแบคทีเรีย แกรมบวกรูปทรงแทงชนิด aerobic ที่สราง hydrogen peroxide พบได 62-82 % ของสตรีปกติ มีบทบาทสําคัญเกี่ยวกับระบบนิเวศวิทยาภายในชองคลอด ฮอรโมนเอสโตรเจนเปน ตัวกระตุนใหเซลล เยื่อบุชองคลอดสะสมไกลโคเจนเพิ่มขึ้น แลวยอยสลายเปน monosaccharides ซึ่งภายหลังถูกเปลี่ยนเปนกรดแลคติก (lactic acid) โดย Lactobacilli เปนตัวการสําคัญทําใหสภาพ แวดลอมภายในชองคลอดเปนกรด และมีคา pH ปกตินอยกวา 4.5 (3.8-4.2) มีผลทําใหแบคทีเรียกอ โรคและปรสิตอื่นถูกยับยั้งไมสามารถเจริญเติบโตได ตกขาวผิดปกติ ตกขาวผิดปกติแบงออกเปน 3 กลุมใหญ ๆ ตามสาเหตุที่กอใหเกิดการอักเสบของชองคลอดคือ 1. Atrophic vaginitis ซึ่งเกิดจากการลดลงของระดับฮอรโมนเอสโตรเจนที่มีผลทําให ผิวหนังบริเวณชองคลอดบางลง แหง และเกิดการอักเสบไดงาย มักพบในสตรีวัยหมดประจําเดือน (post-menopausal stage) และชวงภายหลังคลอดบุตร (post-partum stage) 2. Irritant vaginitis เปนอาการตกขาวที่เกิดจากการแพหรือสัมผัสกับสารกอการระคาย เคือง เชน สารเคมีในผลิตภัณฑสวนลางชองคลอดหรือสบูเหลว หรือผาอนามัยชนิดสอดชองคลอด 3. Infectious vaginitis ซึ่งแบงยอยได 3 กลุมดังนี้ 3.1. Bacterial vaginosis (BV) พบไดประมาณ 50 % 3.2. Vulvovaginal Candidiasis (VVC) พบไดประมาณ 25 % 3.3. Trichomonas vaginitis (TV) พบไดประมาณ 25 % Bacterial Vaginosis (BV) Bacterial vaginosis (BV) เปนกลุมอาการที่เกิดขึ้นเนื่องจากมีการเพิ่มจํานวนของแบคทีเรีย ชนิดที่สามารถเจริญเติบโตไดในสภาพแวดลอมที่ไมมีอากาศคือ พวก anaerobe ในชองคลอดอยาง มากมายไปแทนที่แบคทีเรียสายพันธุ Lactobacillus acidophilus ที่เปน normal flora (เหตุที่ใช คําวา vaginosis แทน vaginitis เพราะวาจากการตรวจทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อจากชองคลอด ไมพบวามีการอักเสบเกิดขึ้น) สาเหตุที่แทจริงของการเปลี่ยนแปลงนี้ยังไมทราบชัดเจน เชื่อวาอาจ

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการตกขาวในรานยา 129 เกี่ยวของกับการมีสภาวะความเปนกรดภายในชองคลอดถูกทําลายจนเกิดเปนภาวะความเปนดางขึ้น ภายในชองคลอด (alkalinization) จากการมีเพศสัมพันธ หรือสวนลางชองคลอด ปจจุบันเชื่อวา อาการของ BV นั้นเกิดจากเชื้อแบคทีเรียชนิด Anaerobe หลาย ๆ ชนิดไดแก Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella species, Porphyromonas species หรือ Bacteroides species อาการและอาการแสดง อาการที่พบบอยที่สุด คือ จะมีตกขาวที่หลั่งออกมาเปน ตกขาวสีขาวเทา (grayish-white discharge) มีกลิ่นอับ (musty) และกลิ่นคาวปลา (fishy) หลังการมีเพศสัมพันธ หรือในบางรายอาจ มีตกขาวเปนฟอง (frothy) มักมีกลิ่นรุนแรงภายหลังการมีเพศสัมพันธ ซึ่งเกิดจากการทําปฏิกิริยากับ semen ซึ่งมีฤทธิ์เปนดาง แลวปลดปลอย aromatic amines ออกมา อาจมีอาการคันหรือ vulva irritation บางแตพบไดนอย สําหรับผูที่เปนโรคชองคลอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย หากปลอยไว หรือไมรีบทําการรักษาอาจกอใหเกิดผลเสียในระยะยาว เนื่องจากเชื้อจะเขาไปทําลายอวัยวะตาง ๆ ที่อยูภายในระบบสืบพันธุ (reproductive system) และทําใหประสิทธิภาพในการการทํางานของ ระบบภูมิคุมกัน (immune system) ของของผูปวยตํ่าลงเรื่อย ๆ เสี่ยงตอภาวะอักเสบในอุงเชิงกราน (Pelvic Inflammatory Disease/PID) เสี่ยงตอการติดเชื้อของรอยเย็บหลังผาตัดมดลูก (postoperative cuff infection) เสี่ยงตอการเกิดความผิดปกติของเซลล (abnormal cytology) หาก ตั้งครรภก็จะเสี่ยงตอ ภาวะถุงนํ้าครํ่าแตกกอนการเจ็บครรภ (preterm premature rupture of membranes/ preterm PROM), เจ็บครรภคลอดกอนกําหนด (preterm labor) และ ภาวะถุงนํ้า ครํ่าอักเสบ (chorioamnionitis) เปนตน Vulvovaginal candidiasis (VVC) โรคชองคลอดอักเสบจากเชื้อรา (Vulvovaginal candidiasis) คือ การติดเชื้อบริเวณชอง คลอด ที่สงผลใหเกิดอาการระคายเคือง (irritation) หรือ อาการคัน (itchy) อยางรุนแรง มีสาเหตุ หลัก ๆ เกิดจากการติดเชื้อรา 3 ชนิด ไดแก Candida albican, Candida glabrata และ Candida tropicalis ตามลําดับ โดยปกติแลวเชื้อ Candida จัดเปนเชื้อประจําถิ่นประมาณรอยละ 25 ที่อาศัย อยูในในชองปาก, ลําไส (rectum) และบริเวณผิวเยื่อเมือก (mucosal surface) ของชองคลอด โดย ปริมาณมากที่สุดจะพบในชองปาก แตเมื่อชองคลอดขาดสมดุล ทําให Lactobacillus ซึ่งเปนเชื้อ ประจําถิ่น ลดปริมาณลง เชื้อรา Candida จะเกิดเปนเชื้อฉกฉวยโอกาส (opportunistic pathogen) และเจริญเติบโตขึ้นแทนที่อยางรวดเร็ว ปจจัยเสี่ยงที่ทําใหเกิดการเพิ่มปริมาณของเชื้อราในชองคลอด ไดแก

130 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา - การใชยาปฏิชีวนะ (antibiotics) ในการฆาเชื้อแบคทีเรียเปนระยะเวลานาน ซึ่งทําให Lactobacillus ในชองคลอดถูกฆาไปดวย สงผลใหมีปริมาณลดลง - การใชยาคุมกําเนิด (birth control pills) การตั้งครรภ (pregnancy) และการรับ ฮอรโมนจากภายนอก ทําใหระดับฮอรโมนเอสโตเจน (Estrogen) สูงขึ้น และไมคงที่ ซึ่งมีสวนเกี่ยวของ ทําใหชองคลอดขาดความสมดุล - โรคเบาหวาน (Diabetes) โรคเอดส (Acquired Immune Deficiency Syndrome/ AIDS) และการใชยาประเภทสเตียรอยด (Steroids) เปนสาเหตุทําใหระบบภูมิคุมกันในรางกาย บกพรอง และไมสามารถยับยั้งหรือควบคุมปริมาณของเชื้อได - ปจจัยอื่น ๆ เชน การใสชุดชั้นในที่รัดแนน ทําใหระบายอากาศไดไมดีและเกิดความอับ ชื้น ซึ่งเปนสภาวะที่เชื้อราชื่นชอบและเจริญเติบโตไดดี โรคชองคลอดอักเสบจากเชื้อรา แบงออกเปน 2 ประเภท ไดแก 1. แบบไมซับซอน (uncomplicated VVC) คือ เกิดขึ้นเปนครั้งคราว ไมบอย ไมรุนแรง มีสาเหตุจากเชื้อ Canida albicans และเกิดในผูที่มีภูมิคุมกันปกติ 2. แบบซับซอน (Complicated VVC) คือ เกิดซํ้าบอย ๆ (ประมาณ 4 ครั้งในรอบหนึ่ง ป) มีอาการรุนแรง เชน อวัยวะเกิดการบวมแดงเปนบริเวณกวาง เกิดการถลอกและผิวหนังแตกเปน รอย โดยมีสาเหตุจากเชื้อ Non-albicans และสวนมากจะพบในผูที่มีภูมิคุมกันบกพรอง ขอมูลสรุป ตามตารางที่ 47 ตารางที่ 47 Classification of vulvovaginal candidiasis (VVC) Uncomplicated VVC Complicated VVC - Sporadic or infrequent vulvovaginal candidiasis OR - Mild-to-moderate vulvovaginal candidiasis OR - Likely to be C. albicans OR - Non-immunocompromised women - Recurrent vulvovaginal candidiasis OR - Severe vulvovaginal candidiasis OR - Non-albicans candidiasis OR - Women with uncontrolled diabetes, debilitation, or immunosuppression ที่มา : ขอมูลจาก Center of disease control and prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment guidelines. 2010. MMWR; 59 (RR-12): 56-61.

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการตกขาวในรานยา 131 อาการและอาการแสดง สําหรับอาการที่สังเกตไดชัดเจน คือ อาการคัน (pruritus) อาจมีอาการแสบรอนในชองคลอด (vulvar burning), ปสสาวะแสบขัด (dysuria) หรือเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ (dyspareunia) และ ลักษณะ ตกขาวมีตั้งแตเหลว (watery) จนถึงเหนียวขน สีขาวหรือขาวเหลือง เนื้อหยาบ (flocculation) มักไมมีกลิ่น ตกขาวคลายนมเสีย (curd) จับกันเปนกอน (clump) มีปริมาณมากกอนชวงมี ประจําเดือน ประมาณหนึ่งสัปดาห และลดลงหลังประจําเดือนมาแลว สําหรับคูนอนเพศชาย (male partner) อาจเกิดอาการอักเสบบริเวณสวนปลายของอวัยวะเพศ (balanitis) หรือรูสึกแสบรอนที่ อวัยวะเพศ (penis) หลังการมีเพศสัมพันธ ซึ่งอาการจะเกิดขึ้นชั่วขณะแลวหายไป Trichomonas vaginitis (TV) เกิดจากเชื้อปรสิตชื่อ Trichomonas vaginalis เปน anaerobe flagellated protozoa การติดเชื้อปรสิต Trichomonas vaginalis ติดตอโดยการมีเพศสัมพันธกับผูที่มีเชื้อนี้อยู อาการและอาการแสดง ตกขาวมักมีสีเหลืองปนเขียว เปนฟอง และมีกลิ่นเหม็นเปรี้ยว มีฟอง รูสึกคัน แดงและแสบ ภายในชองคลอดหรือบริเวณชองคลอด รูสึกเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ รูสึกระคายเคืองขณะปสสาวะ แนวทางการซักประวัติและประเมินรางกายเบื้องตนสําหรับอาการตกขาว จากอาการตกขาวในเรื่องตกขาวที่กลาวมาทําใหสรุปการสอบถามอาการและเก็บขอมูลเพื่อ ใชประกอบการดูแลผูปวยที่มีอาการตกขาวไดตามแผนภูมิที่ 6

132 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยาแผนภูมิที่ 6 แนวทางการซักถามอาการตกขาวและการใหบริการในรานยาผูปวยเพิ่งสัมผัสหรือใชสารเคมี เชน ผลิตภัณฑสวนลาง สบูเหลว หรือผาอนามัยแบบสอดไมไมไมไมใชใชใช ใช ใช ใช ใช ใชไม ไม ใช ผูปวยมีอาการตกขาวที่ผิดปกติ หรือระคายเคืองชอง มีภาวะหมดประจําเดือน (Post Menopause) หรืออยูชวงหลังคลอด (Post-Pratum ผูปวยอาจมีอาการของ Perianal Streptococci Dermatitis ซึ่งมักพบแผลรอย แยกที่ขอบทวารหนักรวมดวย มีอาการบวมแดงบริเวณรอบ ๆ รูทวารหรือไม? ตกขาวมีกลิ่นเหม็นและ ปริมาณมากกวาปกติและมี เลือดออกมาดวย ผูปวยมีอาการตกขาวที่ผิด ปกติ หรือระคายเคือง ชองคลอด มีอาการคันและตกขาวสีเหลือง ปนเขียว มีปริมาณมาก มีฟอง มีกลิ่นเหม็นเปรี้ยว มีอาการไมคันและตกขาวสีเทา ขาว มีปริมาณมาก มีกลิ่นอับ เหม็นคลายกลิ่นคาวปลา (fishv) Vulvovaginal Candidiasis (VVC) เพิ่งมีเพศสัมพันธ หรือไม ผูปวยมีภาวะของการลดลงของฮอรโมนเอ สโตรเจนทําใหผิวชองคลอดแหง บางและ อักเสบ (Atrophic vaginitis) สงตอพบแพทย มีอาการคันมากและตกขาวสีขาว เหนียวขนเปนกลุมกอนคลายแปง เปยกหรือตะกอนนม ผูปวยมีอาการของ Irritant หรือ Allergic Vaginitis จากการแพหรือระคายเคืองจากสารเคมี สงตอพบแพทย Bacterial Vaginosis (BV) Trichomonas Vaginitis การรักษา : ใหคําแนะนําหลีกเลี่ยงการใชสารเคมีเหลานั้น เปลี่ยนมาใชนํ้าเปลา เพื่อทําสะอาดแทน

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการตกขาวในรานยา 133 เภสัชกรรานยาตองสอบถามและเก็บขอมูลการตกขาวใหละเอียดเพื่อแยกโรคตาง ๆ แลว สงตอผูปวยไปพบแพทยในกรณีเขาขายที่ตองตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมและใหการรักษาตอไป ในสวนที่มี อาการไมรุนแรงหรือไมซับซอนก็ใหการรักษาไดตามรายละเอียดตอไปนี้ การบริบาลโดยใชยาสําหรับตกขาวชนิด Bacterial Vaginosis (BV) 1. ยารับประทาน - Metronidazole ถือเปน drug of choice เพราะยามีฤทธิ์ตอแบคทีเรียชนิด anaerobe แตไมมีฤทธิ์ตอ Lactobacilli ขนาดที่แนะนําคือ 400-500 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน ไดผลประมาณ 82% สวนขนาดยาที่เปนทางเลือก คือรับประทาน 2 กรัม ครั้งเดียว ไดผลประมาณ 62 % แมจะไดผลการรักษานอยกวาแตก็สะดวกในการบริหารยา ผูปวยควรไดรับคําแนะนําใหงดการ ดื่มแอลกอฮอลในระหวางรักษาและหลังรักษาเปนเวลา 24 ชั่วโมง เพราะ metronidazole ยับยั้ง ethanol metabolism อาจทําใหมีอาการ disulfiram like reaction ได อาการขางเคียงอื่น ๆ ไดแก คลื่นไส อาเจียน metallic taste ปวดศีรษะ ปสสาวะมีสีเขม ยาอีกตัวในกลุมไนโตรอิมิดาโซล (nitroimidazoles) คือ Tinidazole เลือกใชรักษาไดใน ขนาดยาดังนี้ - Tinidazole 1 กรัม รับประทานวันละครั้ง นาน 5 วัน - Tinidazole 2 กรัม รับประทานครั้งเดียว สวนในรายที่แพยา metronidazole หรือดื้อยาก็ใหเลือกใชยาตอไปนี้แทน ไดแก - Clindamycin รับประทาน 300 มก. วันละ 2 ครั้งนาน 7 วัน มีประสิทธิภาพใกลเคียง กับ metronidazole - Amoxicillin 500 มก. + clavulanic acid รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน ขอเสียคือ มีผลตอ lactobacilli ดวย 2. Topical therapy ปจจุบันเปนที่นิยมเพิ่มขึ้นเพราะ BV เปน superficial mucosal infection การรักษาเฉพาะที่จึงไดผลเทา ๆ กับการรับประทาน และมีขอดีกวาที่ไมมีผลขางเคียง อยางไร ก็ตามมีผูปวยไมนอยที่ไมสะดวกในการใชยาสอดทางชองคลอด - Metronidazole 500 มก. สอดทางชองคลอดวันละครั้ง นาน 7 วัน - Metronidazole gel, 0.75 % ครั้งละ 5 กรัม ทาชองคลอดวันละ 2 ครั้งนาน 5 วัน - Clindamycin cream, 2 % ครั้งละ 5 กรัม ทาชองคลอดวันละครั้ง กอนนอนนาน 7 วัน

134 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา การบริบาลโดยใชยาสําหรับตกขาวชนิด Vulvovaginal Candidiasis (VVC) 1. ยารับประทาน - Itraconazole รับประทานครั้งละ 200 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 1 วัน หรือ 400 มก. ครั้งเดียว - Fluconazole รับประทาน 150 มก. ครั้งเดียว 2. ยาสอดชองคลอด นิยมใชยากลุม Azole เนื่องจากไดผลดีกวา Nystatin โดยทั่วไปหลังสอดยา 2-3 วัน อาการ จะดีขึ้น - Clotrimazole มีประสิทธิภาพ 85-90 % ขนาด 100 มก. สอดทางชองคลอดวันละครั้ง นาน 7 วัน หรือสอดครั้งละ 2 เม็ด นาน 3 วัน ขนาด 500 มก. สอดทางชองคลอดครั้งเดียว มีรายงานวาไดผลดีใกลเคียงกัน แตสะดวกใน การบริหารยา จึงแนะนําใหใชในปจจุบัน - Nystatin 100,000 U สอดทางชองคลอดวันละครั้ง นาน 14 วัน ประสิทธิภาพ 75-80 % 3. ยาทา อาจใชทางชองคลอดหรือใชทาภายนอกรวมกับยาสอดในรายที่มีการอักเสบของปากชอง คลอดรวมดวย - Clotrimazole 1 % cream ใชทางชองคลอด นาน 7-14 วัน - Miconazole 2 % cream ใชทางชองคลอด นาน 7 วัน ในกรณี VVC ชนิดแบบซับซอน (Complicated) คือ เกิดซํ้าบอย ๆ แนะนําใหสงตอพบแพทย ในกรณีสตรีตั้งครรภ แนะนําใหใชยาสอดชองคลอดกลุม Azole แบบทุกวันนาน 7 วันจะ ปลอดภัยกวายารับประทาน สวนคูนอนไมจําเปนตองรักษาเนื่องจากไมไดปองกันการเกิดซํ้า ยกเวน ในรายคูนอนที่มีอาการของ balanitis หรือ penile dermatitis ควรรักษาดวยยาทาเฉพาะที่ การบริบาลโดยใชยาสําหรับตกขาวชนิด Trichomonas Vaginitis (TV) - Metronidazole เปน drug of choice ใหได 2 แบบ ประสิทธิผลพอ ๆ กันประมาณ 85 % รับประทานครั้งเดียว 2 กรัม หรือแบงใหครั้งละ 1 กรัม ในตอนเชาและตอนเย็นเพื่อลดอาการ คลื่นไส อาเจียนลง ประสิทธิภาพ 82-88 % (หากรักษาทั้งฝายหญิงและฝายชายพบวาประสิทธิภาพ เพิ่มขึ้นไดมากกวา 95 %) รับประทาน 500 มก. วันละ 2 ครั้ง (บางคนให 250 มก. วันละ 3 ครั้ง) นาน 7 วัน ในรายที่ดื้อยาเมื่อใหทั้ง 2 วิธีขางตน อาจเพิ่มขนาดยาโดยใหรับประทาน 2 กรัม วันละครั้ง นาน 3-5 วัน ในรายที่แพยา metronidazole อาจใช topical clotrimazole ซึ่งเปน imidazole derivative แทนโดยสอดทางชองคลอดนาน 6 วัน ประสิทธิภาพ 48-66 %

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการตกขาวในรานยา 135 กรณีของ TV นี้ตองรักษา sexual partner ดวย เพราะถาไมรักษาโอกาส reinfection เพิ่ม ขึ้น 1.5 เทา ทั้งนี้ในผูชายสวนใหญไมมีอาการหรืออาจมีอาการของ urethritis ได - Tinidazoleรับประทาน 2 กรัม ครั้งเดียว มีประสิทธิภาพใกลเคียงกับ metronidazole ทั้งนี้ไดสรุปเปรียบเทียบเชื้อที่เปนสาเหตุ อาการที่พบ และยาที่แนะนําใหใช โดยใชขอมูล จากเกณฑมาตรฐานของ European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organization (WHO) guideline on the management of vaginal discharge (2018) ไวในตามตารางที่ 48 และขอมูลยาที่ใชไดตามตารางที่ 49 สรุปการรักษาโรคตกขาวผิดปกติที่มีการติดเชื้อในรานยา เภสัชกรตองสอบถามเก็บขอมูล แลวทําการคนหาปญหาตามแผนภูมิที่ 6 เมื่อไดขอสรุปวาโรคใดตองสงตอก็สงตอพบแพทย เพื่อรับการรักษาที่เหมาะสมตอไป สวนโรคตกขาวที่รักษาไดก็ใหทําการรักษาตามตารางที่ 48 และ ใหการบริบาลโดยใชยาตามตารางที่ 49 ทั้งนี้มีเปาหมายในการรักษาดังนี้ - ผูปวยหายจากโรค ไมมีตกขาว - กําจัดเชื้อที่เปนสาเหตุ - ปองกันการกลับมาเปนซํ้า - ปองกันหรือติดตามการเกิดอาการไมพึงประสงคจากยา หลุมพรางที่ควรระวัง ขอมูลจากการซักประวัติอาจมีความละเอียดหรือความถูกตองไมไดมาก เนื่องจากขอมูลที่ได มาจากการบอกเลาของผูปวยเทานั้น ในบางกรณีอาจเกิดความสับสนในเรื่องสีตกขาว ผูปวยอาจเอา สีตกขาวที่ติดกางเกงในมา บอกไมใชสีตกขาวที่ไหลออกมา ดังนั้นการซักประวัติตองทําความเขาใจให ตรงกัน ในหลาย ๆ กรณีอาจเจอตกขาวหลายเชื้อรวมกันก็ได ดังนั้นการซักประวัติตองใหตระหนัก ไวดวย กรณีสงสัยอาจตองสงตอเพื่อตรวจภายในเพิ่มเติม ในกรณีที่ผูปวยมีอาการ ตกขาวเปนลักษณะมูกปนหนอง อาการปสสาวะบอย แสบขัด ปวดหนวงหัวหนาวเหมือนการติดเชื้อทางเดินปสสาวะสวนลางรวมดวยก็อาจจะเปน โรคหนองในแท (Gonorrhoea) เกิดจากการติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae หรือโรคหนองในเทียม (Non-Gonococcal Urethritis) หรือ NSU เปนการอักเสบของทอปสสาวะที่เกิดจากเชื้อโรคอื่น ๆ ที่ไมใชหนองใน แท ก็ได

136 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา คําแนะนําสําหรับผูปวยตกขาว การดูแลตนเองเมื่อเปนตกขาวที่ผิดปกติ - ใชยาตามที่ไดรับใหครบและกลับมาพบตามนัดทุกครั้ง - รักษาความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุภายนอกใหแหงสะอาดอยูเสมอ โดยเฉพาะใน เรื่องของความอับชื้น - งดการมีเพศสัมพันธจนกวาจะรักษาหาย ถาจําเปนควรใหฝายชายสวมถุงยางอนามัย ดวยทุกครั้ง - ไมดื่มแอลกอฮอลในขณะรับการรักษา เพราะอาจมีผลกับยาที่รักษาทําใหไมสบาย ปวด เมื่อยตัว หนาแดง หรือใจสั่น - ตกขาวผิดปกติที่เกิดจากการติดเชื้อ ถึงแมจะไดรับการรักษาจนหายดีแลว แตถากลับไป รับเชื้ออีกก็จะมีโอกาสเปนซํ้าไดอีก หากมีตกขาวผิดปกติใหรีบกลับมาปรึกษาใหเร็วที่สุด - ในรายที่มีโรคประจําตัวที่เสี่ยงตอการติดเชื้อก็ตองรักษาหรือควบคุมโรคใหดี เชน โรคเบาหวาน - หลีกเลี่ยงการเกาบริเวณชองคลอดที่มีอาการคัน - หลีกเลี่ยงการสวมกางเกงและกางเกงชั้นในที่คับเกินไป วิธีปองกันตกขาว เราสามารถปองกันการเกิดตกขาวที่ผิดปกติไดดวยการลดปจจัยเสี่ยงและลดโอกาสเสี่ยงจาก การติดเชื้อ ดังนี้ - รักษาความสะอาดของชองคลอดและอวัยวะเพศใหสะอาดอยูเสมอ โดยเลือกใชสบู ออนโยนตอจุดซอนเรน - ลางชองคลอดดวยนํ้าและสบูออน ๆ ที่ไมทําใหเกิดการอักเสบหรือระคายเคือง (หลังจาก ลางทําความสะอาดเรียบรอยแลว ในการทําความสะอาดอวัยวะเพศควรเช็ดจากดาน หนาไปดานหลัง ไมเช็ดจากหลังมาหนาเพื่อปองกันการติดเชื้อจากทวารหนักมาที่ ชองคลอด) - เพื่อปองกันการสะสมของเชื้อโรคในหองนํ้า ควรทําความสะอาดหองนํ้าอยูเสมอ และ ทําความสะอาดโถสุขภัณฑกอนการใชงานเพื่อปองกันการติดเชื้อ - ไมปลอยใหบริเวณชองคลอดอับชื้นหรือชื้นแฉะ เพราะสภาพเหลานี้จะทําใหเชื้อราเจริญ เติบโตไดดี ดังนั้น เมื่อรูสึกรอนหรือเหนอะหนะบริเวณปากชองคลอด ควรทําความ สะอาดแลวเช็ดใหแหง - หลีกเลี่ยงการสวนลางชองคลอด การใชยาดับกลิ่น หรือการใชนํ้ายาอนามัยลางเฉพาะ ที่โดยไมจําเปน เพียงแตทําความสะอาดภายนอกดวยนํ้าสะอาดอยางเดียวและซับใหแหง

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการตกขาวในรานยา 137 ก็เพียงพอแลว เพื่อชวยรักษาความสมดุลของแบคทีเรียในชองคลอด - สวมใสกางเกงชั้นในที่สะอาด ทําจากผาที่ระบายอากาศไดดี ไมหนา คับ อึดอัด หรือ ทําใหอับชื้นไดงาย (สวนในเด็กผูหญิงที่ใสกางเกงชั้นในใยสังเคราะห บางครั้งอาจไมรูจัก รักษาความสะอาดและปลอยใหอบหรืออับชื้น ก็อาจทําใหมีนํ้าเมือกจากชองคลอดออก มาเปอนกางเกงในได ซึ่งจะไมมีกลิ่นและไมคัน ใหรักษาความสะอาดดวยการใชนํ้าสะอาด ชะลางและเปลี่ยนมาใชกางเกงในผาฝายแทน) - หลีกเลี่ยงการใชผาอนามัยแผนบางติดตอกันทุกวัน เพราะอาจจะทําใหเกิดความอับชื้น และเปนแหลงสะสมของเชื้อโรคได - หลีกเลี่ยงการมีคูนอนหลายคน และควรใหฝายชายสวมถุงยางอนามัยดวยทุกครั้ง เพื่อความปลอดภัยจากการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ - หากเคยมีอาการตกขาวผิดปกติจากการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ ควรใหคูนอนเขารับการ รักษาการติดเชื้อดังกลาวดวยเพื่อปองกันการติดเชื้อซํ้าภายหลังจากที่รักษาจนหายดีแลว - หลีกเลี่ยงการใชยาปฏิชีวนะโดยไมจําเปน - หลีกเลี่ยงการใชผาอนามัยที่มีสวนผสมของนํ้าหอม เพื่อปองกันอาการระคายเคือง - ควบคุมและรักษาโรคที่อาจเปนสาเหตุ เชน โรคเบาหวาน ตารางที่ 48 เปรียบเทียบตกขาวผิดปกติที่เกิดจากเชื้อทั้งสามชนิดและยาที่แนะนํา เชื้อที่เปนสาเหตุ อาการ ยาที่แนะนํา การติดเชื้อแบคทีเรียในชองคลอด (Bacterial Vaginosis) Anaerobe bacteria : Prevotella spp. Mobiluncus spp. Mycoplasma hominis Gardnerella vaginalis ตกขาวสีขาวเหลือง อาจมีอาการคันเล็กนอย มีกลิ่นคาว อาจเกิดอาการปสสาวะแสบขัด อาจเจ็บชองคลอดเมื่อมีเพศสัมพันธ หมายเหตุ : ไมแนะนําใหการรักษาคูนอน *Strength of recommendation : Grade2, Quality of evidence : Grade B - Metronidazole 400-500 มก. กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 7 วัน - Clindamycin 300 มก. กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 7 วัน - Metronidazole 500 มก. สอดทาง ชองคลอดวันละครั้ง นาน 7 วัน *Strength of recommendation : Grade1, Quality of evidence: Grade A สตรีตั้งครรภ : Clindamycin * Strength of recommendation: Grade2, Quality of evidence: Grade C

138 คูมือเภสัชกรชุมชนในการดูแลอาการเจ็บปวยเล็กนอยในรานยา เชื้อที่เปนสาเหตุ อาการ ยาที่แนะนํา การติดเชื้อราในชองคลอด (Vulvovaginal Candidiasis) Candida spp. (airborne gram positive fungus) มี 3 ชนิดคือ Candida albicans 80-95 % Cand ida grabata Candida tropicalis ตกขาวมีขาวลักษณะเหนียวขน คลายแปง เปยกหรือตะกอนนม(Curd) มีอาการคันอาจ มีอาการแสบรอนในชองคลอด, ปสสาวะ แสบขัด หรือเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ หมายเหตุ: ไมแนะนําใหการรักษาคูนอน ยกเวนมีอาการ *Strength of recommendation : Grade1, Quality of evidence : Grade B กรณี Uncomplicated VVC: - Itraconazole รับประทาน 400 มก. ครั้งเดียว - Fluconazole รับประทาน 150 มก. ครั้งเดียว - Clotrimazole ขนาด 500 มก. สอด ทางชองคลอดครั้งเดียว * Strength of recommendation : Grade1, Quality of evidence: Grade A สตรีตั้งครรภ: Topical azole preparations * Strength of recommendation : Grade1, Quality of evidence : Grade B การติดเชื้อพยาธิในชองคลอด (Vaginal Trichomoniasis) Trichomonas vaginalis ตกขาวสีเหลืองปนเขียว อาจพบลักษณะเปน ฟอง มีกลิ่นเหม็น มีอาการปวดหลังปสสาวะ หรือปวดขณะมีเพศสัมพันธ คันบริเวณ อวัยวะเพศ เยื่อบุชองคลอดอักเสบแดง อาจ พบจุดเลือดออกที่ปากมดลูกเรียก Strawberry cervix หมายเหตุ: แนะนําใหการรักษาคูนอนไป พรอมกัน *Strength of recommendation : Grade1, Quality of evidence: Grade A - Metronidazole รับประทานครั้ง เดียว 2 กรัม หรือแบงใหครั้งละ 1 กรัม ในตอนเชาและตอนเย็น - Tinidazole รับประทาน 2 กรัม ครั้งเดียว * Strength of recommendation: Grade1, Quality of evidence : Grade A สตรีตั้งครรภ: Metronidazole * Strength of recommendation : Grade1, Quality of evidence: Grade A

การบริบาลเภสัชกรรมสำหรับอาการตกขาวในรานยา 139 ตารางที่ 49 ขอมูลยาที่ใชในการรักษาตกขาวผิดปกติจากเชื้อทั้งสามกลุม (Bacterial vaginosis, Vulvovaginal Candidiasis และ Trichomonas vaginitis) ชื่อยา ขอบงใช ประสิทธิภาพ อาการไมพึงประสงค ความปลอดภัย Metronidazole Anaerobe Trichomonas vaginalis, Giardia duodenalis Oral ดูดซึมได 80% ประสิทธิภาพทาง คลินิก: BV 400-500 มก. วัน ละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน ไดผล 82% BV 2 กรัมครั้ง เดียว ไดผล 62% TV 2 กรัมครั้ง เดียว ไดผล 82-88% ADR: Metallic taste, · Gastrointestinal: Nausea (~12%), anorexia, abdominal cramping, constipation, diarrhea, furry tongue, glossitis, proctitis, stomatitis, unusual/ metallic taste, vomiting · Cardiovascular: Flattening of the T-wave, flushing · Central nervous system : Ataxia, confusion, dizziness, headache, insomnia, seizure · Dermatologic : Erythematous rash, urticaria · Endocrine & metabolic : Disulfiramlike reaction, dysmenorrhea, libido decreased Pregnancy Category : B Lactation : Excreted in human milk; not recommended Tinidazole Anaerobe (BV) Trichomonas vaginalis (TV), Giardia duodenalis ดูดซึมไดเกือบ 100% ประสิทธิภาพทาง คลินิก: BV และTV ใกลเคียง กับ metronidazole ADR: Metallic taste · Central nervous system: Fatigue/ malaise (1% to 2%), dizziness (1%), headache (1%) · Endocrine & metabolic : Menorrhagia (>2%) · Gastrointestinal : Metallic/bitter taste (4% to 6%), nausea (3% to 5%), anorexia (2% to 3%), appetite decreased (>2%), flatulence (>2%), dyspepsia/cramps/epigastric discomfort (1% to 2%), vomiting (1% to 2%), constipation (1%) · Genitourinary : Candida vaginitis (5%), pelvic pain (>2%), urine abnormality (>2%), vulvovaginal discomfort (>2%) · Neuromuscular & skeletal: Weakness (1% to 2%) · Renal : Urinary tract infection (>2%) · Respiratory : Upper respiratory tract infection (>2%) Pregnancy Category : C Lactation : Discontinue nursing while taking drug & for 3 d after last dose