พยาบาลกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ: แนวคิด ทฤษฎี สู่การปฏิบัติ Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications

49 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications จััดการเวลาของตััวเองได้้”เขาก็มีี็ โอกาสจะออกกำลัังกาย หรืือบางคนคิิดว่่า“ฉัันสามารถควบคุุม ปริิมาณ และชนิิดของอาหารที่่�รับปัระทานในแต่่ละวัันได้้”จะทำให้มีี้ โอกาสที่่�จะปฏิิบััติิพฤติิกรรม การรัับประทานอาหารที่่�เหมาะสม เป็็นต้้น การประยุุกต์์ใช้้แบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพ แบบแผนความเชื่่�อทางด้้านสุุขภาพ กล่่าวว่่าการปฏิิบััติิของบุุคคลในการป้้องกัันโรคหรืือ การให้้ความร่่วมมืือในการป้้องกัันโรคและการรัักษานั้้�น ขึ้้�นอยู่่กั�บัความเชื่่�อด้้านสุุขภาพและปััจจััย ร่่วมที่่�ชัักนำให้้เกิิดการปฏิิบััติิ ดัังนั้้�น บุุคลากรทางการแพทย์์พยาบาล นัักสุุขศึึกษาที่่�มีีบทบาท ชัักนำให้้เกิิดพฤติิกรรมการส่่งเสริิมสุุขภาพและป้้องกัันโรคของบุุคคล ครอบครััวและชุุมชน สามารถนำแบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพมาประยุุกต์์ใช้้ ดัังนี้้� 1. ประเมิินรายละเอีียดข้้อมููลของบุุคคล ในตััวแปรที่่�เป็็นองค์์ประกอบของแบบจำลอง หรืือแบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพตั้้�งแต่่ การรัับรู้้ภาวะคุุกคามของโรคโดยวิิเคราะห์์การรัับรู้้ โอกาสเสี่่�ยงของการเกิิดโรคและการรับรู้้ ัความรุุนแรงของโรคที่่�มีีผลกระทบทั้้�งต่่อตนเองและบุุคคล ใกล้ชิ้ิดการรับรู้้ป ั ระโยชน์์และอุปุสรรคของการปฏิิบััติิพฤติิกรรม การประเมิินความสามารถของ ตนเองที่่�จะจััดการกัับอุุปสรรคหรืือค่่าใช้้จ่่ายที่่�จะเกิิดขึ้้�นจากการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมและ ประเมิินปััจจััยกระตุ้้นการปฏิิบััติิที่่�เหมาะสมว่่ามีีแหล่่งประโยชน์์ใดบ้้างการให้ข้้้อมูลขู่่าวสารต่่างๆ การจััดบริิการสุุขภาพที่่�มีีอยู่่�ในพื้้�นที่่� 2. วางแผนการจััดกิิจกรรมในแต่่ละองค์์ประกอบ ดัังนี้้� 2.1 การเสริิมสร้้างการรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงของการเกิิดโรค - ให้้ข้้อมููลเกี่่�ยวกัับโอกาสของการเกิิดโรคที่่�สััมพัันธ์์กัับปััจจััยส่่วนบุุคคล ได้้แก่่ เพศ อายุุเชื้้�อชาติิเศรษฐานะทางสัังคม บุุคลิิกภาพ เป็็นต้้น - คััดกรองหรืือประเมิินความเสี่่�ยงของการเกิิดโรค - จััดกิิจกรรมเสริิมสร้้างความรู้้ในการรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงของการเป็็นโรค ถ้้าเป็็น รายบุุคคลใช้้การสอนสุุขศึึกษาและให้้คำแนะนำปรึึกษา ถ้้าเป็็นรายกลุ่่�มอาจใช้้การสนทนากลุ่่�ม การอภิิปรายกลุ่่�ม การสอนสุุขศึึกษารายกลุ่่�ม การยกตััวอย่่างกรณีีศึึกษา 2.2 การเสริิมสร้้างการรัับรู้้ความรุุนแรงของโรค - ให้้ข้้อมููลเกี่่�ยวกัับผลกระทบและความรุุนแรงของโรคหรืือภาวะเจ็็บป่่วย หาก ไม่่ปฏิิบััติิพฤติิกรรมเป้้าหมาย วิิเคราะห์์ข้้อมููลและประเมิินผลเสีียที่่�จะเกิิดขึ้้�น - จััดกิิจกรรมเสริิมสร้้างการรับรู้้ ัความรุุนแรงของโรคสามารถกระทำได้้คล้้ายคลึึง กับัการรับรู้้ ั โอกาสเสี่่�ยงแต่่อาจเน้้นถึึงตััวแบบหรืือกรณีีศึึกษาที่่�เกิิดผลเสีียขึ้้�นหากไม่่ปรับัเปลี่่�ยน พฤติิกรรม การกระตุ้้นสิ่่�งเร้้าทางลบเพื่่�อให้้เห็็นถึึงอัันตรายของโรค จััดสนทนากลุ่่�มโดยใช้ตั้ัวแบบ

50 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ที่่�มีีชีีวิิต (Live model)ซึ่่�งเกิิดผลเสีียหรืือผลกระทบที่่�เกิิดจากความรุุนแรงและภาวะแทรกซ้้อน ของโรค 2.3 การเสริิมสร้้างการรัับรู้้ประโยชน์์ของการป้้องกัันและรัักษาโรค - ให้้ข้้อมููลเกี่่�ยวกัับประโยชน์์ของการป้้องกัันและรัักษาโรค - จััดกิิจกรรมเสริิมสร้้างการรัับรู้้ประโยชน์์ของการป้้องกัันและรัักษาโรคโดยใช้้ การสนทนากลุ่่�มและตััวแบบเชิิงบวกที่่�มีีการปฏิิบััติิพฤติิกรรมแล้้ว เกิิดผลดีีต่่อตนเองและผู้้อื่่�น หรืือยกตััวอย่่างกรณีีศึึกษา 2.4 การรัับรู้้อุุปสรรคในการป้้องกัันและรัักษาโรค - ประเมิินปััญหา อุุปสรรคของบุุคคลที่่�สััมพัันธ์์กัับปััจจััยส่่วนบุุคคล -วางแผนจััดการลดอุปุสรรคในระดับบุัุคคล ครอบครััว ชุุมชนทั้้�งด้้านบุุคคลและ สิ่่�งแวดล้้อม - ให้ข้้้อมูลูเพื่่�อแก้้ไขความเข้้าใจที่่�ไม่่ถููกต้้องในการรับรู้้ ัเรื่่�องอุปุสรรคให้้คำปรึึกษา เพื่่�อเสนอแนวทางในการตััดสิินใจ จััดกิิจกรรมการอภิิปรายกลุ่่�ม - จััดระบบการช่่วยเหลืือที่่�เชื่่�อมโยงกัับหน่่วยงานที่่�เกี่่�ยวข้้อง 2.5 ปััจจััยกระตุ้้น การช่่วยให้บุุ้คคลมีีพฤติิกรรมการรับรู้้ ั ในด้้านความเชื่่�อตามแนวคิิด ทฤษฎีีแล้้ว ยัังต้้องช่่วยสร้้างเสริิมให้้เขาเหล่่านั้้�นมีีแรงจููงใจที่่�จะลงมืือทำ ประกอบด้้วย - ปััจจััยกระตุ้้นภายใน โดยการประเมิินอาการและการเจ็็บป่่วยของบุุคคลนั้้�น เพื่่�อกระตุ้้นการรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงและความรุุนแรงของโรค การสร้้างแรงจููงใจให้้เห็็นคุุณค่่าของ ตนเอง การสร้้างความพึึงพอใจ - ปััจจััยกระตุ้้นภายนอกใช้้การมีีส่่วนร่่วมของครอบครััวคนใกล้ชิ้ิดเพื่่�อนและ กลุ่่�มอ้้างอิิงเข้้ามามีีบทบาทในการกระตุ้้นเตืือน ให้้กำลัังใจในการสร้้างการรัับรู้้/ความเชื่่�อที่่�จะ เปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม การกระตุ้้นเตืือนจากแพทย์์พยาบาลในการมาตรวจตามนััดการให้ข้้้อมูลู การปฏิิบััติิที่่�ชััดเจน การรณรงค์์เผยแพร่่ประชาสััมพัันธ์์จากสื่่�อต่่างๆ 2.6 การเสริิมสร้้างการรัับรู้้ความสามารถของตนเอง โดยการกำหนดพฤติิกรรม เป้้าหมายหรืือผลลััพธ์์ที่่�คาดหวัังการให้สุุ้ขศึึกษาเพื่่�อให้มีี้การฝึึกปฏิิบััติิอาจใช้้การสาธิต ิการเรีียนรู้้ จากประสบการณ์์ที่่�ประสบความสำเร็็จการใช้้ตััวแบบประเภทต่่างๆ ทั้้�งตััวแบบมีีชีีวิิต ตััวแบบ เชิิงสััญลัักษณ์์การกระตุ้้นอารมณ์์เชิิงบวก เช่่น กล่่าวชื่่�นชมว่่าคุุณสามารถทำได้้การให้้รางวััล กัับตนเองเมื่่�อผ่่านเป้้าหมายที่่�ตั้้�งไว้้ในแต่่ละครั้้�ง เป็็นต้้น สิ่่�งสำคััญในทุุกขั้้�นตอน ควรมีีการประเมิินผลในการจััดกิิจกรรมเป็็นระยะ โดยสัังเกต สอบถาม ติิดตามและวิิเคราะห์์ปััญหาอุุปสรรคและความก้้าวหน้้าที่่�เกิิดขึ้้�นรวมทั้้�งผลลััพธ์์ของ พฤติิกรรมเป้้าหมายว่่าเป็็นอย่่างไร

51 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications การประยุุกต์์แบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพไปใช้้ในชุุมชน กรณีีที่่�กลุ่่�มเป้้าหมายเป็็นประชากรในชุุมชน จะมีีขั้้�นตอนการดำเนิินโครงการ/โปรแกรม สร้้างเสริิมสุุขภาพคล้้ายคลึึงกััน แต่่ควรพิิจารณาการรับรู้้ ัความเชื่่�อ สิ่่�งกระตุ้้นการปฏิิบััติิซึ่่�งเป็็น ภาพรวมของกลุ่่�มคนไม่่ใช่่รายบุุคคล ดัังนี้้� 1. ศึึกษาปััจจััยเสี่่�ยงทางสุุขภาพของบุุคคลและประชากรกลุ่่�มเสี่่�ยงโดยวิิเคราะห์์จาก ปััญหาสุุขภาพและข้้อมููลพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�มีีอยู่่�เดิิมแล้้ว 2. เมื่่�อได้้พฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ต้้องการปรับัเปลี่่�ยนแล้้ว ขั้้�นต่่อไปคืือการสำรวจหรืือตรวจ สอบความเชื่่�อด้้านสุุขภาพที่่�มีีอยู่่�เดิิมของกลุ่่�มบุุคคล ได้้แก่่ ความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับโอกาสเสี่่�ยงของ การเป็็นโรค ความรุุนแรงของโรค ประโยชน์์และค่่าใช้้จ่่าย หรืืออุุปสรรคของการปฏิิบััติิด้้าน สุุขภาพในเรื่่�องนั้้�น ตลอดจนปััจจััยอื่่�น ๆ ที่่�มีีส่่วนกระตุ้้นการปฏิิบััติิของคนในชุุมชน 3. จััดโครงการสร้้างเสริิมสุุขภาพที่่�มีีเนื้้�อหาและกระบวนการที่่�มุ่่�งส่่งเสริิมให้้กลุ่่�มเสี่่�ยง มีีลัักษณะดัังต่่อไปนี้้� 3.1 มีีความเชื่่�อต่่อโอกาสเสี่่�ยงของการเป็็นโรค โดยการวิิเคราะห์์ยกตััวอย่่างหรืือ ชี้้�ให้้เห็็นถึึงความเชื่่�อมโยงของพฤติิกรรมที่่�ปฏิิบััติิอยู่่�จริิงกับัโอกาสในการเกิิดโรคหรืือปััญหาสุุขภาพ 3.2 มีีความเชื่่�อต่่อความรุุนแรงของโรคโดยเน้้นให้้เห็็นถึึงผลที่่�ตามมาจากพฤติิกรรม เสี่่�ยงนั้้�น ๆ อาจใช้้ตััวอย่่างจริิงของบุุคคลที่่�ได้้รัับผลกระทบจากการปฏิิบััติิพฤติิกรรมสุุขภาพที่่� ไม่่เหมาะสม เช่่น นำบุุคคลที่่�ถููกตััดกล่่องเสีียงจากการสููบบุุหรี่่�มาเป็็นตััวอย่่างผลกระทบที่่� เกิิดขึ้้�นจริิง เป็็นต้้น 3.3 มีีความเชื่่�อต่่อประโยชน์์ที่่�จะได้รั้บัจากการปฏิิบััติิตามคำแนะนำโดยให้้รายละเอีียด ของการปฏิิบััติิที่่�ถููกต้้อง และเน้้นถึึงผลดีีของการปฏิิบััติิในด้้านการป้้องกัันโรค การหายจาก การเจ็็บป่่วย การเป็็นแบบอย่่างที่่�ดีีแก่่บุุคคลอื่่�น 4. ลดความเชื่่�อต่่ออุุปสรรคของการปฏิิบััติิโดยการสร้้างความมั่่�นใจต่่อการปฏิิบััติิ ให้ข้้้อมูลูที่่�ถููกต้้องหรืือปรับปรุ ัุงรูปูแบบการบริิการเพื่่�อให้้การปฏิิบััติิมีีความสะดวกสำหรับผู้้ป่ ั ่วย/ ผู้้มารัับบริิการ ลดขั้้�นตอนที่่�ยุ่่�งยาก ลดเวลาการรอคอยในการรัับบริิการ และลดค่่าใช้้จ่่ายที่่� มากเกิินไป งานวิิจััยที่่�เกี่่�ยวข้้อง การทบทวนวรรณกรรมอย่่างเป็็นระบบ ของ Jones,Smith,Llewellyn(2014)กล่่าวว่่า แบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพ (HBM) ใช้้เป็็นทฤษฎีีพื้้�นฐานในการพััฒนาการออกแบบโปรแกรม ปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมมายาวนานต่่อเนื่่�องเป็็นเวลากว่่า70 ปีีในการศึึกษาวิจัิัยจำนวน 18ผลงาน ที่่�ได้รั้บัการคััดเลืือกตามระเบีียบวิธีีวิจัิัย พบว่่ามีีการศึึกษาเพีียง6เรื่่�องที่่�มีีการประยุุกต์์ใช้ท้ฤษฎีี

52 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ครบกระบวนการและมีีจำนวน 5 เรื่่�อง ที่่�ใช้้แนวคิิดทฤษฎีมาใ ีช้วั้ัดผลลััพธ์์(outcome) โดยพบว่่า โปรแกรมหรืือการจััดกระทำ (intervention) ที่่�ประสบความสำเร็็จไม่่สััมพัันธ์์กัับตััวโครงสร้้าง หรืือองค์์ประกอบทฤษฎีี ดัังนั้้�นควรอธิิบายการจััดกิิจกรรมให้้ละเอีียดเพื่่�อดููประสิิทธิิผลของ องค์์ประกอบที่่�เฉพาะและสำคััญ รวมทั้้�งมีีการศึึกษาซ้้ำให้้มากขึ้้�น การศึึกษาในประเทศไทย พบการนำกรอบแนวคิิดแบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพมาใช้้ เพื่่�อศึึกษาปััจจััยที่่�มีีผลต่่อการปฏิิบััติิพฤติิกรรมเป้้าหมายเป็็นส่่วนใหญ่่ อาทิิการศึึกษาปััจจััยที่่�มีี ความสััมพัันธ์์กัับพฤติิกรรมการป้้องกัันโรคไข้้มาลาเรีียของพรพิิมล ประดิิษฐ์์ (2558) ด้้วยวิิธีี วิิเคราะห์์อภิิมานงานวิิจััย จากฐานข้้อมููลต่่างๆที่่�ตีีพิิมพ์์ในปีีพ.ศ. 2550-2556 พบว่่า ความรู้้ เกี่่�ยวกับัโรคไข้้มาลาเรีียการรับรู้้ ั โอกาสเสี่่�ยงในการเกิิดโรคไข้้มาลาเรีียการรับรู้้ ัความรุุนแรงของ โรคไข้้มาลาเรีียการรับรู้้ป ั ระโยชน์์ของการป้้องกัันโรคไข้้มาลาเรีียการรับรู้้อุ ั ปุสรรคของการป้้องกััน โรคไข้้มาลาเรีียเป็็นปััจจััยที่่�มีีความสััมพัันธ์กั์บั พฤติิกรรมการป้้องกัันโรคไข้้มาลาเรีียอย่่างมีีนััยสำคััญ ทางสถิิติิเช่่นเดีียวกับัการศึึกษาปััจจััยที่่�มีีความสััมพัันธ์กั์บั พฤติิกรรมการใช้้ยาของผู้้ป่่วยเบาหวาน ชนิิดที่่�2โรงพยาบาลหนองม่่วงไข่่ จ.แพร่่ พบว่่าการมาตรวจตามนััดทุุกครั้้�งการรับรู้้ ัความรุุนแรง ของโรคจากการใช้้ยาไม่่เหมาะสมมีีความสััมพัันธ์์กัับพฤติิกรรมการใช้้ยาของผู้้ป่่วยเบาหวาน ชนิิดที่่�2การทดสอบความสััมพัันธ์์ของทฤษฎีีกับั พฤติิกรรมเป้้าหมายอาทิิการศึึกษาเพื่่�อดููความ สััมพัันธ์์ของแบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพกัับพฤติิกรรมในการป้้องกัันความเสี่่�ยงของการเกิิด โรคเบาหวานชนิิดที่่� 2 ของมุุสลิิมวััยทำงาน พบว่่าการรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงต่่อการเกิิดโรค การรัับรู้้ ประโยชน์์ของการปฏิิบััติิพฤติิกรรมการป้้องกัันโรคการรับรู้้ ัความรุุนแรงของโรคและสิ่่�งชัักนำไป สู่่�การปฏิิบััติิมีีความสััมพัันธ์์ทางบวกกัับพฤติิกรรมในการป้้องกัันโรคเบาหวานชนิิดที่่� 2 การรัับรู้้ อุปุสรรคการปฏิิบััติิพฤติิกรรมเพื่่�อป้้องกัันโรคมีีความสััมพัันธ์ท์างลบกับั พฤติิกรรมในการป้้องกััน โรคเบาหวานชนิิดที่่� 2 (ชุุติิมา สร้้อยนาค, จริิยาวััตร คมพยััคฆ์์, และพรศิิริิ พัันธสีี, 2561) การนำแบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพมาใช้้ในการปฏิิบััติิพฤติิกรรมการป้้องกัันโรคและ การรัักษาโรคมีีงานวิิจััยมากมาย ที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับพฤติิกรรมต่่างๆอาทิิการนำมาใช้้กัับสุุขภาพใน ช่่องปากโดยการแปรงฟัันและใช้้ไหมขััดฟััน การป้้องกัันโรคฟัันผุุและเหงืือกอัักเสบ (สิิริิลัักษณ์์ วงษาเนาว์์, 2557;Buglar, White, & Robinson, 2010)การศึึกษาดัังกล่่าว นอกจากการสร้้าง โปรแกรมโดยใช้ท้ฤษฎีเีป็็นฐานแล้้ว พบว่่าผลการศึึกษาในด้้านตััวแปรที่่�สำคััญ คืือการรับรู้้อุ ั ปุสรรค ของการปฏิิบััติิและความเชื่่�อในความสามารถของตนเองมีีความสำคััญต่่อการทำนาย พฤติิกรรม ในการแปรงฟัันและการใช้้ไหมขััดฟััน

53 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ตััวอย่่างการนำไปประยุุกต์์ใช้้ในผู้้ป่่วยโรคเรื้้�อรััง แบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพได้ถูู้กนำมาใช้้ในการออกแบบโปรแกรมสำหรับผู้้สู ัูงอายุุ จากการศึึกษาของ สุุภาวดีี พรมแจ่่ม และจิิราพร เกศพิิชญวััฒนา. (2561) เรื่่�องผลของโปรแกรม ความเชื่่�อด้้านสุุขภาพต่่อพฤติิกรรมการป้้องกัันภาวะแทรกซ้้อนของผู้้สููงอายุุที่่�มีีโรคความดััน โลหิตสูิูง เป็็นการวิจัิัยกึ่่�งทดลองแบ่่งเป็็น 2กลุ่่�ม วััดผลก่่อนและหลัังการให้้โปรแกรม ผลการวิจัิัย พบว่่าพฤติิกรรมการป้้องกัันภาวะแทรกซ้้อนของผู้้สููงอายุุที่่�มีีโรคความดัันโลหิตสูิูง ภายหลัังได้รั้บั โปรแกรมตามแบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพดีีกว่่าก่่อนได้รั้บัโปรแกรมและดีีกว่่ากลุ่�มเ่ปรีียบเทีียบ ซึ่่�งได้รั้บัการพยาบาลตามปกติิอย่่างมีีนััยสำคััญทางสถิิติิการออกแบบโปรแกรมเน้้นในพฤติิกรรม ด้้านการรัับประทานอาหาร การออกกำลัังกายและการจััดการความเครีียด โดยมีีกรอบแนวคิิด เรื่่�องการรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยง ความรุุนแรงของโรค ประโยชน์์และอุุปสรรคและปััจจััยชัักนำ ในการปฏิิบััติิใช้้ระยะเวลาดำเนิินการ 8 สััปดาห์์ โดยให้้โปรแกรม 4 ครั้้�ง ๆ ละ 1-2 ชม. และ เยี่่�ยมบ้้าน 4 ครั้้�ง ตารางที่ ่�2.4 ตััวอย่่างกิิจกรรมการประยุุกต์์ใช้้ในผู้้สููงอายุุที่่�มีีความดัันโลหิิตสููง สััปดาห์์ที่ ่� กิิจกรรม 1 - สอบถามความเชื่่�อเดิิม - บอกโอกาสเสี่่�ยงของตนเองที่่�จะเกิิดภาวะแทรกซ้้อนและความรุุนแรงที่่�เกิิดขึ้้�น - ให้้ความรู้้เกี่่�ยวกัับโรคร่่วมกัับการใช้้สื่่�อวิิดีีทััศน์์และโปสเตอร์์ในพฤติิกรรม ด้้านการรัับประทานอาหาร ออกกำลัังกาย การจััดการความเครีียด - แลกเปลี่่�ยนประสบการณ์์และอภิิปรายกัับตััวแบบที่่�เกิิดภาวะแทรกซ้้อนจากโรค - แจกคู่่�มืือและอธิิบายการลงบัันทึึกพฤติิกรรมเพื่่�อป้้องกัันภาวะแทรกซ้้อน 2 - ให้้ผู้้สููงอายุุบอกเล่่าประสบการณ์์ตนเอง กล่่าวถึึงประโยชน์์และอุุปสรรค ในการปฏิิบััติิพฤติิกรรม - วิิเคราะห์์หาแนวทางแก้้ไขการปฏิิบััติิพฤติิกรรมด้้านการรัับประทานอาหาร ออกกำลัังกาย การจััดการความเครีียด - การให้้คำปรึึกษาจากเจ้้าหน้้าที่่�การให้้ข้้อมููลป้้อนกลัับและการลงบัันทึึก ในแบบบัันทึึกพฤติิกรรม - ให้้ความรู้้ร่่วมกัับการสาธิิตและฝึึกปฏิิบััติิการนำเสนอเมนููอาหารเพื่่�อสุุขภาพ การสาธิิตและฝึึกปฏิิบััติิการออกกำลัังกายและเทคนิิคการผ่่อนคลายความเครีียด

54 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ เมื่่�อสิ้้�นสุุดการทดลอง ใช้้การเปรีียบเทีียบค่่าเฉลี่่�ยคะแนนพฤติิกรรมการป้้องกัันภาวะ แทรกซ้้อนของผู้้สููงอายุุที่่�เป็็นความดัันโลหิิตสููง โดยเปรีียบเทีียบภายในกลุ่่�มและระหว่่างกลุ่่�ม ทั้้�งด้้านการรับปัระทานอาหารการออกกำลัังกายการจััดการความเครีียดและพฤติิกรรมโดยรวม พบความแตกต่่างอย่่างมีีนััยสำคััญทางสถิิติิสรุุปได้้ว่่าการจััดกิิจกรรมดัังกล่่าวในการใช้้ตััวแบบ ร่่วมแลกเปลี่่�ยนประสบการณ์์สร้้างแรงกระตุ้้นสนับัสนุุนให้้เปลี่่�ยนความเชื่่�อและทััศนคติิที่่�มีีอยู่่�เดิิม ซึ่่�งใช้้แนวคิิดการสร้้างการรัับรู้้ความสามารถของตนเอง การให้้คำปรึึกษาแนะนำจากเจ้้าหน้้าที่่� การติิดตามผลโดยการเยี่่�ยมบ้้านและการให้้ข้้อมููลป้้อนกลัับซึ่่�งเป็็นสิ่่�งชัักนำให้้เกิิดการปฏิิบััติิ จะเห็็นได้้ว่่าการนำแบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพมาใช้้มีีทั้้�งกลุ่่�มวััยเด็็ก ผู้้ใหญ่่และ ผู้้สููงอายุุโดยพฤติิกรรมเป้้าหมาย ประกอบด้้วยพฤติิกรรมเพื่่�อส่่งเสริิมสุุขภาพ ได้้แก่่ การควบคุุม อาหาร การควบคุุมน้้ำหนััก การออกกำลัังกาย พฤติิกรรมป้้องกัันโรค เช่่น การตรวจคััดกรอง มะเร็็งปากมดลููก การป้้องกัันการบาดเจ็็บของกล้้ามเนื้้�อหลัังและอื่่�นๆ (รจเรข ธรรมกร่่างและ คณะ,2557; สุชุาดา บููรณะสถาพรและคณะ,2556) พฤติิกรรมในการรัักษาโรคเช่่น การรับปัระทาน ยาตามแพทย์์สั่่�งอย่่างต่่อเนื่่�อง ผลการศึึกษาพบว่่าผลลััพธ์์ของพฤติิกรรมเป้้าหมายเป็็นไปตาม วััตถุุประสงค์์ที่่�กำหนดไว้้ ข้้อสัังเกตของแบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพ นัักจิิตวิิทยาหลายคน ให้้ข้้อสัังเกตว่่า ถึึงแม้้จะมีีการเชื่่�อมโยงแนวคิิดของแบบแผน ความเชื่่�อด้้านสุุขภาพ ไปสู่่�การกระทำพฤติิกรรมสุุขภาพ การวิจัิัยในปััจจุุบัันได้้แสดงถึึงความสำคััญ ของปััจจััยต่่าง ๆ ที่่�ไม่่สามารถตรวจสอบตามบริิบทของแบบแผนความเชื่่�อดั้้�งเดิิมได้้เช่่น พฤติิกรรมที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับสุุขภาพ (health- related behaviors)ซึ่่�งอยู่่�ภายใต้้เงื่่�อนไขที่่�บางครั้้�ง ไม่่มีีเหตุุผลในการกระทำนั้้�น การวิิเคราะห์์ประโยชน์์หรืืออุุปสรรคในเรื่่�องของค่่าใช้้จ่่ายและ ประโยชน์์ที่่�ได้รั้บัซึ่่�งไม่่ได้้คำนึึงถึึงเรื่่�องความเชื่่�อแต่่อย่่างใดแบบจำลองทางสัังคมและจิตวิทิยาที่่� สััปดาห์์ที่ ่� กิิจกรรม 4-7 - สร้้างปฏิิสััมพัันธ์์ใกล้้ชิิดและเยี่่�ยมบ้้าน - ให้้คำปรึึกษา แนะนำ พููดชมเชยให้้กำลัังใจ - ติิดตามผลการทำแบบบัันทึึก 8 - ตรวจวััดความดัันโลหิิต - ให้้ข้้อมููลป้้อนกลัับจากแบบบัันทึึก

55 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ใช้้ในปััจจุุบัันจึึงกล่่าวถึึงพฤติิกรรมของบุุคคลรวมถึึงพฤติิกรรมที่่�เกี่่�ยวข้้องกับสุั ุขภาพที่่�ถููกกำหนด โดยการรัับรู้้อิิทธิิพลทางสัังคมและความสามารถของตนเอง (Ajzen,Bandura,1986) มากกว่่า ดัังนั้้�นแบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพจะมีีประโยชน์์มากที่่�สุุดในการทำความเข้้าใจ พฤติิกรรม สุุขภาพที่่�ง่่ายไม่่ซัับซ้้อน เช่่น การตรวจแมมโมแกรมหรืือการไปรัับวััคซีีน เป็็นต้้น (Janz et al, 2002)แบบจำลองนี้้�ไม่่ได้บ้อกวิธีีิการที่่�เฉพาะเจาะจงในการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ ยกเว้้น ปััจจััยกระตุ้้นการปฏิิบััติิ(Cues to action) ทำให้้เป็็นจุุดอ่่อนของแบบจำลองในการนำไปใช้้ วิิธีีการอื่่�น ๆ เช่่น การให้้คำแนะนำปรึึกษา (counselling) ถููกนำมาใช้้ในการปรัับเปลี่่�ยนปััจจััย กำหนด ดัังการศึึกษาในการกระตุ้้นผู้้หญิิงที่่�มีีรายได้น้้ ้อยให้้ไปรับัการตรวจคััดกรองแมมโมแกรม ให้้มากขึ้้�น โดยใช้้การให้้คำแนะนำปรึึกษาที่่�เชื่่�อมโยงไปสู่่�ตััวแปรความเสี่่�ยงต่่อการเกิิดโรค การรัับรู้้ประโยชน์์ของการตรวจคััดกรองและปััญหาอุุปสรรค ทฤษฎีีนี้้�มีีข้้อจำกััดเนื่่�องจากพื้้�นฐานของแนวคิิดจะเป็็นเรื่่�องการรู้้คิิด (cognitive) ซึ่่�งไม่่มีีองค์์ประกอบทางด้้านอารมณ์์ (emotional component) เข้้ามาเกี่่�ยวข้้อง เช่่น เรื่่�อง ความกลััว(fear) มีีการศึึกษาทดลองนำเรื่่�องความกลััวเข้้าไปทดสอบในโมเดล พบว่่ามีีความสััมพัันธ์์ กัับองค์์ประกอบของทฤษฎีีและสามารถเป็็นตััวทำนายพฤติิกรรมการตรวจแมมโมแกรมได้้ดีี โดยเป็็นตััวทำนายการรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยง การรัับรู้้ประโยชน์์และความสามารถของตนเองอย่่างมีี นััยสำคััญ (Champion, Skinner & Menin, 2005) ปััจจััยกระตุ้้นการปฏิิบััติิมัักจะถููกลืืมในงาน วิิจััย ซึ่่�งจะมีีอิิทธิิพลอย่่างมากต่่อพฤติิกรรมเมื่่�อพบกัับสภาวการณ์์ที่่�การรัับรู้้ภาวะคุุกคามและ ประโยชน์์ของการปฏิิบััติิพฤติิกรรมมีีมากหรืืออยู่่�ในระดัับสููงและการรัับรู้้อุุปสรรคมีีน้้อย ปััจจััย กระตุ้้นในพฤติิกรรมเป้้าหมายบางครั้้�งมีีการอธิิบายหรืือกำหนดรายละเอีียดในโครงสร้้างของ ทฤษฎีียัังไม่่ชััดเจนในงานวิิจััย สรุุปการวิิเคราะห์์ปััญหาและวิิธีีการนำไปใช้้ของแบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพ 1. การแบ่่งกลุ่่�มในการให้้โปรแกรม (Intervention group) : พิิจารณาจาก การรัับรู้้ ความเสี่่�ยงของโรคและความรุุนแรงของโรค 2. พฤติิกรรม (Behaviors) : พฤติิกรรมเดิิมที่่�ใช้้แบบจำลองนี้้�เป็็นพฤติิกรรมการป้้องกััน โรค ปััจจุุบัันใช้้ในพฤติิกรรมการส่่งเสริิมสุุขภาพด้้วย 3. สิ่่�งแวดล้้อม (Environment) : การรัับรู้้สิ่่�งแวดล้้อมที่่�เป็็นอุุปสรรคเชื่่�อมโยงกัับ การรัับรู้้ประโยชน์์ของการกระทำพฤติิกรรม 4. ปััจจััยกำหนด(Determinants) :การรับรู้้ ั โอกาสเสี่่�ยงของการเกิิดโรคการรับรู้้ ัความรุุนแรง ของโรค การรัับรู้้ประโยชน์์และการรัับรู้้อุุปสรรคของการปฏิิบััติิ 5. วิิธีีการ (Methods) : ปััจจััยกระตุ้้นการปฏิิบััติิ(Cues to action)

56 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ บทสรุุป แบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพ เป็็นแนวคิิดทฤษฎีีดั้้�งเดิิมที่่�ใช้้กัันมาอย่่างยาวนาน เป็็นเวลากว่่า 70 ปีี มีีวิิวััฒนาการมาเป็็นระยะ เป็็นแบบจำลองด้้านพฤติิกรรมศาสตร์์ที่่�มีีฐานคิิด เกี่่�ยวกัับกระบวนการคิิดและการตััดสิินใจเป็็นหลััก โดยได้้รัับอิิทธิิพลจากทฤษฎีีการตอบสนอง ต่่อสิ่่�งเร้้าและทฤษฎีการเี รีียนรู้้กลุ่�มปััญญา ่นิิยม แบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพใช้้อธิบิายพฤติิกรรม การป้้องกัันโรคและการรัักษาโรค โดยมีีโครงสร้้างหลัักของทฤษฎีีที่่�สำคััญ 7 องค์์ประกอบ คืือ ปััจจััยส่่วนบุุคคล การรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงของการเกิิดโรค การรัับรู้้ความรุุนแรงของโรค การรัับรู้้ ประโยชน์์และการรัับรู้้อุุปสรรคในการป้้องกัันและรัักษาโรค ปััจจััยชัักนำให้้เกิิดการปฏิิบััติิและ การรัับรู้้ความสามารถของตนเอง การนำไปใช้้จะมีีประโยชน์์มากที่่�สุุดในการทำความเข้้าใจ พฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ง่่ายไม่่ซัับซ้้อน เช่่น การตรวจคััดกรองมะเร้้งเต้้านม (แมมโมแกรม) หรืือ การไปรับวััคซีีนป้้องกัันโรคในบางพฤติิกรรมอาจอธิบิายหรืือออกแบบการจััดกระทำ(intervention) ที่่�ยัังไม่่ชััดเจนมากนััก ถ้้าพฤติิกรรมนั้้�นเกี่่�ยวข้้องกัับทััศนคติิและความเชื่่�อ เช่่น การสููบบุุหรี่ ่� ดัังนั้้�นในปััจจุุบัันจึึงมีีการใช้้แนวคิิดแบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพควบคู่่�ไปกับัแนวคิิดทฤษฏีีอื่่�น ๆ อาทิิแรงสนับัสนุุนทางสัังคม ทฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม เพื่่�อให้้เกิิดการเปลี่่�ยนแปลง พฤติิกรรมสุุขภาพได้้ดีียิ่่�งขึ้้�น ความท้้าทายในการนำไปใช้้ในงานวิิจััยต่่อไป เช่่น การทำนาย การตรวจคััดกรองโรคมะเร็็ง พฤติิกรรมป้้องกัันการติิดเชื้้�อ HIV และอื่่�นๆ ซึ่่�งสามารถแยกปััจจััย ตามองค์์ประกอบของทฤษฎีี (construct) ได้้ไม่่ยากการรัับรู้้ภาวะคุุกคามของโรค(perceived threat) ที่่�ประกอบด้้วยการรับรู้้ ั โอกาสเสี่่�ยงและการรับรู้้ ัความรุุนแรงของโรคจะเป็็นองค์ป์ระกอบ ของทฤษฎีีที่่�มีีความสำคััญอย่่างมากกัับพฤติิกรรมที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับสุุขภาพ (health related behaviors) เอกสารอ้้างอิิง ภาษาไทย ชาลีี อิินทาหลา. (2561). ปััจจััยที่ ่� สััมพัันธ์์กัับพฤติิกรรมการใช้้ยาในผู้้ป่่วยโรคเบาหวานชนิิดที่่� 2 โรงพยาบาลหนองม่่วงไข่่ จัังหวััดแพร่่ (ปริิญญาสาธารณสุุขศาสตรมหาบััณฑิิต วิิชาเอก การจััดการการสร้้างเสริิมสุุขภาพ) คณะสาธารณสุุขศาสตร์์ ปทุุมธานีี: มหาวิิทยาลััย ธรรมศาสตร์์. ชุุติิมาสร้้อยนาค,จริิยาวััตรคมพยััคฆ์์,และพรศิิริิ พัันธสีี. (2561).การศึึกษาแบบแผนความเชื่่�อ ด้้านสุุขภาพและความเสี่่�ยงการเกิิดโรคเบาหวานชนิิดที่่�2ของมุุสลิิมวััยทำงาน. วารสาร พยาบาลทหารบก, 19(ฉบัับพิิเศษ), 267-277.

57 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications พรพิิมล ประดิิษฐ์์. (2558). การวิิเคราะห์์อภิิมานงานวิิจััยปััจจััยที่ ่�มีีความสััมพัันธ์์กัับพฤติิกรรม การป้้องกัันโรคไข้้มาลาเรีียตามทฤษฎีแีบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพและทฤษฎีแีรงสนับัสนุุน ทางสัังคม. (ปริิญญาสาธารณสุุขศาสตรมหาบััณฑิิต วิิชาเอกการจััดการการสร้้างเสริิม สุุขภาพ) คณะสาธารณสุุขศาสตร์์ ปทุุมธานีี: มหาวิิทยาลััยธรรมศาสตร์์. รจเรข ธรรมกร่่าง, ธราดล เก่่งการพานิิช, มณฑา เก่่งการพานิิช, และขวััญเมืือง แก้้วดำเกิิง. (2557). การประยุุกต์์แบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพร่่วมกัับแรงสนัับสนุุนทางสัังคม เพื่่�อส่่งเสริิมการตรวจคััดกรองมะเร็็งปากมดลููกของสตรีีอายุุ30-60 ปีีที่่�ไม่่เคยตรวจ คััดกรอง.Veridian E-Journal Science and Technology Silpakorn University, 1(5), 19-29. รุ่่�งโรจน์์ พุ่่�มริ้้�ว, เฉลิิมพล ตัันสกุุล, ชะนวนทอง ธนสุุกาญจน์์, นิิทััศน์์ ศิิริิโชติิรััตน์์, นิิรััตน์์ อิิมามีี, บุุษบาสงวน ประสิิทธิ์์�,และสุุปรีียา ตัันสกุุล. (2546). ทฤษฎีีและโมเดลการประยุุกต์์ใช้้ ในงานสุุขศึึกษาและพฤติิกรรมศาสตร์์. นนทบุุรีี : ยุุทธริินทร์์การพิิมพ์์. เวณิิการ์์หล่่าสระเกษ. (2552). ผลของการประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีความสามารถของตนเองร่่วมกัับ แรงสนัับสนุุนทางสัังคมในการฝึึกผู้้นำนัักเรีียนเพื่่�อการป้้องกัันโรคเหงืือกอัักเสบ ในนัักเรีียนชั้้�นประถมศึึกษาปีีที่่� 5 อำเภอประทาย จัังหวััดนครราชสีีมา. (ปริิญญา สาธารณสุุขศาสตรมหาบััณฑิิต สาขาวิิชาสุุขศึึกษาและการส่่งเสริิมสุุขภาพ) คณะสาธารณสุุขศาสตร์์. ขอนแก่่น: มหาวิิทยาลััยขอนแก่่น. สิิริิลัักษณ์์วงษาเนาว์์. (2557). โปรแกรมการสร้้างเสริิมสุุขภาพช่่องปากโดยการประยุุกต์์ทฤษฎีี แบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพร่่วมกัับแรงสนัับสนุุนทางสัังคมจากสามีีต่่อพฤติิกรรม การป้้องกัันโรคเหงืือกอัักเสบในหญิิงตั้้�งครรภ์์. (ปริิญญาสาธารณสุุขศาสตรมหาบััณฑิิต วิิชาเอกการจััดการการสร้้างเสริิมสุุขภาพ) คณะสาธารณสุุขศาสตร์์. ปทุุมธานีี: มหาวิิทยาลััยธรรมศาสตร์์. สุุชาดา บููรณะสถาพร, มลิินีี สมภพเจริิญ, ธราดล เก่่งการพานิิช และทััศนีีย์์รวิิวรกุุล. (2556). การประยุุกต์์แบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพเพื่่�อป้้องกัันการบาดเจ็บ็กล้้ามเนื้้�อหลัังจาก การปฏิิบััติิงานของเจ้้าหน้้าที่่�หน่่วยโภชนาการในโรงพยาบาล. วารสารวิิจััยสาธารณสุุข ศาสตร์์มหาวิิทยาลััยขอนแก่่น, 6(1), 91-100. สุุภาวดีี พรมแจ่่ม และจิิราพร เกศพิิชญวััฒนา. (2561). ผลของโปรแกรมความเชื่่�อด้้านสุุขภาพ ต่่อพฤติิกรรมการป้้องกัันภาวะแทรกซ้้อนของผู้้สููงอายุุที่่�เป็็นความดัันโลหิิตสููง. วารสารแพทย์์นาวีี, 45(3), 561-577. อาภาพร เผ่่าวััฒนา และคณะ. (2554). การสร้้างเสริิมสุุขภาพและป้้องกัันโรคในชุุมชน การประยุุกต์์แนวคิดิและทฤษฏีีสู่่การปฏิิบััติิ. กรุุงเทพฯ: หจก.โรงพิิมพ์์คลัังนานาวิทิยา.

58 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ภาษาอัังกฤษ Becker, M. H. (1974). The Health Belief Model and Preventive Health Behavior. Health Education Monographs. 2, 4 winter : 354-385. Becker, M. H., & Maiman, L. A. (1975). The health Belief Model: Origins and Correlation in Psychological Theory. Health Education Monography, 2. winter : 336-385. Becker, M. H., Drachman,R. H., & Kirscht, J.P. (1974). A New ApproachtoExplaining Sick-RoleBehavior inLow-incomePopulations. American Journal of Public Health, 64(3), 205-216. Buglar, M. E., White, K. M., & Robinson, N. G. (2010). The role of self-efficacy in dental patient’s brushing and flossing: Testing an extended Health Belief Model. Patient Education Counseling, 78(2), 269-272. Champion,V.L.,Skinner, C. S. & Menon, U. (2005). Developmentof a self-efficacy scale for mammography. Research in nursing and health, 28(4), 329-336. Champion, V. L., Skinner, C. S. (2008). The health belief model. In K. Glanz, K.R. Barbara, & K. Viswanath (Eds.), Health behavior and health education. (4th ed, pp. 45-65). Jossey-bass. Janz, N.K., & Becker, M. H. (1984).The HealthBelief Model : A decadelater. Health Education Quarterly, 11, 1-47. Janz, N. K., Champion, V. L.,& Stretcher, V. J. (2002). The Health Belief Model. In K.Glanz, F. M. Lewis, & B. K. Rimer (Eds). Health Behavior and Health education: Theory, research and practice. (3rd ed).SanFrancisco:Jossy-Bass. Jones, C. A., Smith, H., & Llewellyn, C. (2014). Evaluating the effectiveness of health belief model interventions in improving adherence: a systematic review. Health psychology review, 8(3), 253-69. McKenzie, J. F., & Smeltzer, J. L. ( 2001). Planning, Implementing, and Evaluating Health Promotion Programs. A primer (3rd ed.). United States: Allyn and Bacon. Rosenstock, I. M. (1974). Historical origins of the health belief model. Health Education Monographs, 2, 328-335.

59 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications Rosenstock, I. M., Stretcher, V. J., & Becker, M. H. (1988). Social learning theory and thehealthBelief model. Health Education Quarterly,15(2),175-183. Round,R., Marshall,B., & Horton,K. (2005). Planning for effective health promotion evaluation. Melbourne: Victorian Government Department of Human Services. Skinner, C. S.,Tiro, J., & Champion,V. L. (2015).The HealthBelief Model In Health Behavior: Theory, Research, and Practice. (5thed). Jossey-Bass, CA. ดััชนีี ก การรัับรู้้ความรุุนแรงของโรค 42, 45, 47, 49, 52, 55, 56 การรัับรู้้ความสามารถของตนเองในการป้้องกัันและรัักษาโรค 45 การรัับรู้้ประโยชน์์ของการป้้องกัันและรัักษาโรค. 42, 45, 50 การรัับรู้้อุุปสรรคในการป้้องกัันและรัักษาโรค 42, 45, 50, 56 การรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงของการเกิิดโรค 42, 46, 47, 49, 55, 56 แบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพ 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 49, 51, 52, 53, 54, 55, 56 ป ปััจจััยร่่วม 42, 45, 46, 48 ส สิ่่�งชัักนำให้้เกิิดการปฏิิบััติิ/ปััจจััยกระตุ้้นการปฏิิบััติิ 43, 49, 55

พ.อ.หญิิง ผศ.ดร.พรรณีี ปานเทวััญ บทที่่� 3 ทฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม (Transtheoretical Model)

61 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications บทที่่� 3 ทฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม (Transtheoretical Model) พ.อ.หญิิง ผศ.ดร.พรรณีี ปานเทวััญ บทนำ ทฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม (Transtheoretical Model (TTM) /Stage of Change Model) เป็็นรููปแบบหนึ่่�งของทฤษฎีีพฤติิกรรมสุุขภาพในระดัับบุุคคลที่่�มีีการใช้้อย่่าง แพร่่หลาย จุุดเริ่่�มต้้น ดร.โปรแชสก้้า และ ดร.เวลิิเซอร์์จากมหาวิิทยาลััยโรดไอส์์แลนด์์ สหรััฐอเมริิกาได้้เฝ้้าสัังเกตพฤติิกรรมของคนที่่�เลิิกบุุหรี่ ่� โดยวิิเคราะห์์องค์ป์ระกอบกับทัฤษฎีีทาง จิิตบำบััด หลายทฤษฏีีแล้้วสรุุปออกมาเป็็นทฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลง (Transtheoretical Model (TTM) หรืือ Stage of Change Model) ซึ่่�งได้รั้บัการยอมรับัและนำไปประยุุกต์์ใช้้ใน การปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมด้้านสุุขภาพ โดยพบว่่า บุุคคลจะมีีความพร้้อมในการปฏิิบััติิพฤติิกรรม ที่่�แตกต่่างกััน ซึ่่�งจะมีีการเปลี่่�ยนแปลงเป็็นขั้้�นตอนค่่อยเป็็นค่่อยไป ถ้้าบุุคคลมีีความพร้้อมและ ตั้้�งใจที่่�จะเปลี่่�ยนพฤติิกรรมแล้้ว จะมีีความก้้าวหน้้าของผลลััพธ์์ที่่�เกิิดขึ้้�นมากกว่่าบุุคคลที่่�ยัังไม่่มีี ความพร้้อมในการเปลี่่�ยนแปลง ทฤษฎีีนี้้มีี�การใช้้อย่่างกว้้างขวางเพื่่�อปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมที่่�เป็็น ปััญหา อาทิิพฤติิกรรมทางเพศ การป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอดส์์การติิดสารเสพติิด การติิดสุุรา การควบคุุมอาหารและน้้ำหนัักตััว การออกกำลัังกาย การตรวจแมมโมแกรม การเลิิกสููบบุุหรี่ ่� ความเครีียดเป็็นต้้น (Prochaska & DiClemente,1983;Prochaskaetal,1992;Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992; Glanz, Rimer & Lewis, 2002). การใช้้ทฤษฎีี TTM ในประเทศไทยมีีการใช้้ในงานวิิจััยเพื่่�อออกแบบโปรแกรมการให้้สุุขศึึกษาเกี่่�ยวกัับพฤติิกรรม การสูบบุู ุหรี่ ่� การปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมในผู้้ป่่วยเบาหวาน การติิดเชื้้�อเอชไอวีี การออกกำลัังกาย การควบคุุมอาหาร การควบคุุมน้้ำหนััก การป้้องกัันภาวะกระดููกพรุุน เป็็นต้้น แนวคิิดทฤษฎีี ทฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม มีีแนวคิิดที่่�ว่่าการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมเกิิดขึ้้�น จากปััจจััยภายในตััวบุุคคล เช่่น ความรู้้ เจตคติิความเชื่่�อแรงจููงใจ อัตัมโนทััศน์์และประสบการณ์์ ในอดีีต ทฤษฎีีหรืือแบบจำลองนี้้�มีีรากเหง้้ามาจากหลัักจิิตบำบััดและพััฒนาโดย Prochaska (1979) หลัังจากมีีการทดลองวิิเคราะห์์เปรีียบเทีียบระบบการรัักษา18 วิธีี ิและการศึึกษาผลลััพธ์์ การรัักษาจำนวน 300เรื่่�อง จึึงสรุปุออกมาเป็็นกระบวนการเปลี่่�ยนแปลงซึ่่�งการเปลี่่�ยนพฤติิกรรม ของบุุคคล เป็็นปรากฏการณ์์ที่่�เกิิดขึ้้�นอย่่างต่่อเนื่่�อง เริ่่�มจากขั้้�นไม่่สนใจปััญหาไปจนถึึงขั้้�นลงมืือ

62 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ปฏิิบััติิเพื่่�อปรับัเปลี่่�ยนไปสู่่�พฤติิกรรมใหม่่ บุุคคลจะเผชิิญกับอุั ปุสรรคที่่�แตกต่่างกัันในกระบวนการ เปลี่่�ยนแปลงแต่่ละขั้้�น ดัังนั้้�นการจััดกระทำหรืือการช่่วยเหลืือบุุคคลจะมีีประสิิทธิิผลต่่อเมื่่�อ มีีความเหมาะสมและเฉพาะเจาะจงในแต่่ละขั้้�นตอน ซึ่่�งสามารถแบ่่งออกเป็็น 3 กลุ่่�ม คืือ 1) กลุ่่�มที่่�ยัังไม่่ตััดสิินใจในการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม 2) กลุ่่�มที่่�ตััดสิินใจจะเปลี่่�ยนแปลง และ 3) กลุ่่�มที่่�พร้้อมและกำลัังเข้้าสู่่�การเปลี่่�ยนแปลงที่่�สัังเกตได้้ ดัังนั้้�นโมเดลนี้้�จึึงมีีประโยชน์์ต่่อ บุุคลากรทางการแพทย์์ในการประเมิินบุุคคลกลุ่่�มเป้้าหมายที่่�จะให้้โปรแกรมการช่่วยเหลืือ ในแต่่ละระยะซึ่่�งเรีียกว่่าstage-based interventionในการแบ่่งระยะของบุุคคลเพื่่�อพิิจารณา ความพร้้อมในการเปลี่่�ยนแปลง จะเรีียกว่่า stages of change ซึ่่�งแบ่่งเป็็น 5 ระยะ นอกจาก นั้้�นยัังมีีกระบวนการเปลี่่�ยนแปลงที่่�เรีียกว่่า processes of change ซึ่่�งเป็็นกิิจกรรมที่่�บุุคคล สามารถเอาชนะหรืือข้้ามผ่่านอุุปสรรคที่่�จะเผชิิญในแต่่ละขั้้�นตอนและสามารถที่่�จะเคลื่่�อนไป ข้้างหน้้าจากระยะที่่�ไม่่พร้้อม ไปสู่่�ระยะการปฏิิบััติิจนถึึงจุุดหมายที่่�ตั้้�งไว้้ ทั้้�งนี้้�จะมีีการวััดหรืือ ประเมิินผลการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมที่่�มีีการขัับเคลื่่�อนจากระยะแรกไปถึึงระยะสุุดท้้าย (forwardmovement) ผ่่านโครงสร้้างองค์ป์ระกอบของทฤษฎีี คืือความสมดุลุของการตััดสิินใจ (Decisional Balance) โดยวััด pros and cons scales และความสามารถของตนเอง หรืือความตั้้�งใจในการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม (Self-efficacy, or Temptation) ทฤษฎีีจึึงมีี องค์์ประกอบหลััก (constructs) 4 แนวคิิดหลััก คืือ (Glanz, Rimer & Lewis, 2002) 1. ขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม (Stages of Change) ประกอบด้้วย 5 ขั้้�นตอน ได้้แก่่ 1) ขั้้�นไม่่สนใจปััญหา (Precontemplation) 2) ขั้้�นลัังเลใจ/ชั่่�งใจ (Contemplation) 3) ขั้้�นเตรีียมพร้้อมปฏิิบััติิ(Preparation) 4) ขั้้�นลงมืือปฏิิบััติิ(Action) 5) ขั้้�นการปฏิิบััติิอย่่าง ต่่อเนื่่�อง (Maintenance ) 2.กระบวนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม (Processesof Change) เป็็นกิิจกรรมที่่�สัังเกต เห็็นได้้หรืือไม่่ได้้ที่่�บุุคคลกระทำเพื่่�อให้้เคลื่่�อนไปสู่่�อีีกขั้้�นตอนหนึ่่�ง (Prochaska et al,1998) มีี 10 กิิจกรรม ได้้แก่่ 1)การสร้้างจิิตสำนึึกหรืือการเพิ่่�มความตระหนัักรู้้ 2)การเร้้าอารมณ์์ และ ความรู้้สึึก 3) การประเมิินตนเอง 4) การประเมิินสิ่่�งแวดล้้อม 5) การปลดปล่่อยตนเอง 6)ความสััมพัันธ์์แบบช่่วยเหลืือ7)การวางเงื่่�อนไขกลับ ั 8)การจััดการในการเสริิมแรง 9)การควบคุุม สิ่่�งเร้้า 10) การปลดปล่่อยทางสัังคม 3. หลัักสมดุุลการตััดสิินใจ (Decisional Balance) หมายถึึง การรัับรู้้ประโยชน์์/โทษ หรืือข้้อดีี/ข้้อเสีียของการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม (pros and consof the behavior change ) 4. การรัับรู้้ความสามารถของตนเอง (Self-efficacy) ในการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม ซึ่่�งแสดงถึึงความมั่่�นใจของบุุคคลที่่�จะปรับตััวเมื่่�อพบกับัสถานการณ์์ที่่�มีีความเสี่่�ยงสููงในการจะกลับั ไปมีีพฤติิกรรมเดิิมที่่�ส่่งผลเสีียต่่อสุุขภาพ องค์์ประกอบนี้้�จะใช้้การวััดตััวแปรที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับ

63 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications สิ่่�งล่่อใจ(temptation measure) โดยสถานการณ์์ที่่�เป็็นสิ่่�งล่่อใจจะทำให้้เกิิดพฤติิกรรมสุุขภาพ ที่่�ไม่่ดีีและจะลดลงตามขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลง อย่่างไรก็็ตามในระยะ maintenance stage ยัังคงพบสถานการณ์์ที่่�เป็็นสิ่่�งล่่อใจได้้ ทั้้�งนี้้�จะประเมิินสิ่่�งล่่อใจหรืือการวััดความสามารถของ ตนเองในการกระทำพฤติิกรรมก็็ได้้(Self-efficacy measure) โดยที่่�การวััดตััวแปรทั้้�ง 2 แบบนี้้� มีีโครงสร้้างที่่�เหมืือนกััน และมีีความไวในการจะประเมิินขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงจนถึึงระยะ later stagesและเป็็นตััวทำนายที่่�ดีีในการที่่�บุุคคลจะกลับัไปมีีพฤติิกรรมเดิิม (relapse) (Velicer et al., 1998). ดัังตารางที่่� 3.1 ตารางที่ ่�3.1 โครงสร้้างของทฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม โครงสร้้าง คำอธิิบาย ขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลง Precontemplation ไม่่มีีความตั้้�งใจในการเปลี่่�ยนพฤติิกรรมใน 6 เดืือนข้้างหน้้า Contemplation ตั้้�งใจเปลี่่�ยนพฤติิกรรมภายใน 6 เดืือนข้้างหน้้า Preparation ตั้้�งใจที่่�จะเปลี่่�ยนพฤติิกรรมใน 30 วัันข้้างหน้้าโดยเคยกระทำ พฤติิกรรมที่่�ต้้องการเปลี่่�ยนแปลงมาบ้้างแล้้ว Action ลงมืือกระทำพฤติิกรรมที่่�ต้้องการเปลี่่�ยนแปลงมาแล้้ว น้้อยกว่่า 6 เดืือน Maintenance มีีการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมมามากกว่่า 6 เดืือน ความสมดุุลของการตััดสิินใจ (Decisional Balance) Pros ประโยชน์์หรืือข้้อดีีของการเปลี่่�ยนพฤติิกรรม Cons โทษหรืือข้้อเสีียของการเปลี่่�ยนพฤติิกรรม ความสามารถของตนเอง (Self-Efficacy) Confidence ความมั่่�นใจที่่�บุุคคลสามารถมีีพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ดีีใน สถานการณ์์ที่่�หลากหลายและท้้าทาย Temptation สิ่่�งล่่อใจที่่�จะทำให้้มีีพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ไม่่ดีีในสถานการณ์์ ที่่�หลากหลายและท้้าทาย

64 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ที่่�มา : เรีียบเรีียงจาก (Redding et al., 1999) โครงสร้้าง คำอธิิบาย กระบวนการเปลี่่�ยนแปลง (Processes of Change) Consciousness Raising ค้้นหาเรีียนรู้้สิ่่�งใหม่่ๆที่่�เป็็นจริิง สร้้างความตระหนัักใน กระบวนการคิิด วิิธีีการที่่�จะสนัับสนุุนการเปลี่่�ยนพฤติิกรรม Dramatic Relief การจััดประสบการณ์์ทางอารมณ์์ในด้้านลบ (ความกลััว ความวิิตกกัังวล) ที่่�จะนำไปสู่่�พฤติิกรรมเสี่่�ยงทางสุุขภาพ Self-reevaluation ทบทวนประเมิินตนเอง โดยตระหนัักว่่าการเปลี่่�ยนพฤติิกรรม มีีความสำคััญสำหรัับบุุคคล Environmental- reevaluation ตระหนัักถึึงผลกระทบเชิิงลบในการมีีพฤติิกรรมสุุขภาพที่่� ไม่่ดีีหรืือผลกระทบทางบวก ถ้้ามีีพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ดีี ต่่อสิ่่�งแวดล้้อมทางกายภาพและทางสัังคม Self-Liberation ทำให้้เกิิดความมุ่่�งมั่่�นหรืือพัันธกรณีีในการเปลี่่�ยนแปลง Helping Relationships ค้้นหาและใช้้แรงสนัับสนุุนทางสัังคมในการเปลี่่�ยนพฤติิกรรม ที่่�ดีี Counter-conditioning การหาสิ่่�งทดแทนเพื่่�อให้้เกิิดพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ดีีและสร้้าง ความรู้้ ความเข้้าใจในพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ไม่่ดีี Reinforcement Management เพิ่่�มการให้้รางวััลหรืือการเสริิมแรงเมื่่�อทำพฤติิกรรมสุุขภาพ ที่่�ดีีและหรืืองดการให้้รางวััลเมื่่�อมีีพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ไม่่ดีี Stimulus Control กำจััดสิ่่�งกระตุ้้นที่่�จะทำให้้มีีพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ไม่่ดีีออกไป และหรืือเพิ่่�มสิ่่�งกระตุ้้นที่่�จะทำให้้เกิิดพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ดีี Social Liberation ตระหนัักถึึงบรรทััดฐานทางสัังคมที่่�จะช่่วยสนัับสนุุนการ มีีพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ดีี ตารางที่ ่�3.1 โครงสร้้างของทฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม (ต่่อ)

65 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications องค์์ประกอบและนิิยามของทฤษฎีี องค์์ประกอบและนิิยามเชิิงทฤษฎีี จำแนกออกเป็็น 4 แนวคิิด โดยมีีรายละเอีียดดัังนี้้� 1. ขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลง (stages of change) ทฤษฎีีนี้้�กล่่าวว่่าการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมใดต้้องผ่่านขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลง(stages of change) ตามลำดับ ั 5 ขั้้�น ซึ่่�งขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงไม่่ได้้เป็็นเส้้นตรงที่่�จะเคลื่่�อนไปข้้างหน้้า (linear progression) แต่่เพีียงอย่่างเดีียว หากแต่่บุุคคลจะมีีการเคลื่่�อนผ่่านขั้้�นตอนในรููปแบบ ที่่�เป็็นวงเกลีียวและวกเวีียนได้้(spiral pattern) (Prochaska, Norcross & DiClemente(2013) ประกอบด้้วย 1.1 ขั้้�นไม่่สนใจปััญหา (Precontemplation) บุุคคลที่่�อยู่่�ในขั้้�นนี้้ ยั�ังไม่่คิิดจะปรับัเปลี่่�ยน พฤติิกรรมใน 6 เดืือนข้้างหน้้า คิิดว่่าพฤติิกรรมที่่�ปฏิิบััติิอยู่่�ไม่่เป็็นปััญหา ไม่่เห็็นผลเสีียที่่�เกิิดขึ้้�น บางคนอาจเคยพยายามที่่�จะเปลี่่�ยนพฤติิกรรมมาแล้้วแต่่ล้้มเหลวทำให้้ไม่่คิิดที่่�จะเปลี่่�ยนแปลงอีีก จึึงควรได้้รัับการกระตุ้้นให้้คิิดถึึงประโยชน์์ของการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม (pros of changing behavior) ให้้มากขึ้้�นและเร้้าอารมณ์์ให้รู้้สึึ ้กว่่าการกระทำพฤติิกรรมที่่�ไม่่ดีีของตนเองส่่งผลกระทบ ต่่อผู้้อื่่�นด้้วย 1.2 ขั้้�นลัังเลใจ/ชั่่�งใจ(Contemplation) บุุคคลที่่�อยู่่�ในขั้้�นนี้้�เริ่่�มคิิดหรืือรับรู้้ว่่ ั าพฤติิกรรม ที่่�ทำอยู่่�เป็็นปััญหา จึึงคิิดที่่�จะเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมภายใน 6 เดืือนข้้างหน้้าหรืือคิิดจะ เปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมใน 30 วัันข้้างหน้้าโดยไม่่เคยมีีความพยายามที่่�จะเปลี่่�ยนพฤติิกรรมนั้้�น มาก่่อน บุุคคลที่่�อยู่่�ในขั้้�นตอนนี้้�จะเริ่่�มพิิจารณาผลดีีและผลเสีียของการปฏิิบััติิพฤติิกรรมของตน ที่่�ผ่่านมา แต่่จะรัับรู้้ข้้อดีีและข้้อเสีียของการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมในระดัับที่่�ใกล้้เคีียงกััน อาจเคยได้้รัับผลกระทบจากการปฏิิบััติิพฤติิกรรมที่่�ไม่่ดีีมาแล้้ว ดัังนั้้�นจึึงควรได้้รัับการเรีียนรู้้ว่่า เมื่่�อมีีการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมแล้้ว เขาจะเป็็นอย่่างไร กระตุ้้นให้้เขามีีการรัับรู้้อุุปสรรคหรืือ ข้้อเสีียหลัังจากเปลี่่�ยนพฤติิกรรมแล้้วให้้น้้อยลง (reduce the cons of changing behavior) 1.3 ขั้้�นเตรีียมตััว (Preparation) บุุคคลในขั้้�นนี้้�มีีความตั้้�งใจที่่�จะเปลี่่�ยนพฤติิกรรมใน อนาคตอัันใกล้้ภายใน 30 วัันข้้างหน้้าและเคยมีีความพยายามหรืือเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมมาแล้้ว อย่่างน้้อย24 ชั่่�วโมง โดยจะเริ่่�มต้้นการกระทำบางอย่่างที่่�มุ่่�งไปสู่่�การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม เช่่น บอกเพื่่�อนและครอบครััวว่่าจะเปลี่่�ยนพฤติิกรรมใหม่่ ดัังนั้้�นผู้้ที่่�อยู่่�ในระยะเตรีียมตััวควรได้้รัับ การกระตุ้้นหาแหล่่งสนัับสนุุน ช่่วยเหลืือ (support) เพื่่�อให้้กำลัังใจและเรีียนรู้้วิิธีีการปฏิิบััติิตััว ให้้ถููกต้้อง 1.4 ขั้้�นลงมืือปฏิิบััติิ(Action) บุุคคลที่่�อยู่่�ในขั้้�นนี้้�เริ่่�มปฏิิบััติิในการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม ของตนแต่่ยัังไม่่ถึึง6เดืือน การช่่วยเหลืือบุุคคลในขั้้�นตอนนี้้�ควรสอนให้้คำแนะนำเทคนิิคต่่างๆ เพื่่�อช่่วยให้้เขาปฏิิบััติิกิิจกรรมตามข้้อตกลง (commitment) ได้ ้เช่่น หากิิจกรรมอื่่�นทำทดแทน

66 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ พฤติิกรรมที่่�ส่่งผลเสีียต่่อสุุขภาพ ให้้รางวััลกัับตนเองเมื่่�อเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมได้้หลีีกเลี่่�ยง บุุคคลหรืือสถานการณ์์ที่่�ทำให้้เขากลัับไปมีีพฤติิกรรมเดิิมที่่�ไม่่เหมาะสม 1.5 ขั้้�นปฏิิบััติิอย่่างต่่อเนื่่�อง (Maintenance) บุุคคลที่่�อยู่่�ในขั้้�นนี้้�สามารถที่่�จะปฏิิบััติิ หรืือกระทำพฤติิกรรมใหม่่มาแล้้วมากกว่่า6เดืือน โดยมีีการป้้องกัันการกลับทั ำพฤติิกรรมเดิิมซ้้ำ (prevent relapse) สิ่่�งสำคััญในขั้้�นนี้้ คืื�อการช่่วยให้บุุ้คคลนั้้�นรับรู้้ ัสถานการณ์์ที่่�ทำให้้เกิิดความอยาก หรืือเป็็นสิ่่�งล่่อใจ (temptation) ที่่�จะกลัับไปทำพฤติิกรรมเดิิมโดยเฉพาะการมีีภาวะเครีียด ดัังนั้้�นจึึงควรหาแรงสนับัสนุุนทางสัังคมจากบุุคคลใกล้ชิ้ิดที่่�เชื่่�อถืือหรืือเป็็นที่่�ไว้้วางใจ พููดคุุยหรืือ ใช้้เวลากับบุัุคคลที่่�มีีการปฏิิบััติิพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ดีี รู้้วิธีีิการจััดการกับัความเครีียดแทนการปฏิิบััติิ พฤติิกรรมเดิิมที่่�เป็็นผลเสีียต่่อสุุขภาพ ถ้้าบุุคคลสามารถคงพฤติิกรรมใหม่่ได้้เป็็นระยะเวลาอย่่างน้้อย 1 ปีีจะเข้้าสู่่�ขั้้�นสิ้้�นสุุด (Termination) ซึ่่�งโอกาสที่่�จะมีีพฤติิกรรมใหม่่ที่่�คงทนถาวรจะมีีมากขึ้้�น อย่่างไรก็็ตามจากการ ศึึกษางานวิจัิัยที่่�เกี่่�ยวข้้องกับั พฤติิกรรมการสูบบุู ุหรี่ก็ ่� ็พบว่่าผู้้สูบบุู ุหรี่มีี่� โอกาสที่่�จะกลับัไปสูบบุู ุหรี่ ่� ใหม่่ได้้เช่่นกัันหลัังระยะเวลา1 ปี ทั้้ ี �งนี้้�เนื่่�องจากสภาพของบุุคคลที่่�มีีความเครีียดและสิ่่�งแวดล้้อม ที่่�กระตุ้้นให้้ไม่่สามารถเลิิกบุุหรี่่�ได้้ ภาพที่ ่�3.1 ขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม (The stages of Change ) ที่่�มา : M.G. Goldstein, J. Depue, A. Kazura, and R. Niaura, Models for ProviderPatient Interaction : Applications to Health Behavior Change.1998. p.98.

67 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ภาพที่ ่�3.2 ตััวอย่่างการประเมิินขั้้�นตอนพฤติิกรรมการสููบบุุหรี่ ่� (Diclemente et al, 1991) 2. กระบวนการเปลี่่�ยนแปลง ( Processes of Change ) กระบวนการเปลี่่�ยนแปลง เป็็นกิิจกรรมที่่�สัังเกตได้้(overt activities)และสัังเกตไม่่ได้้ (covert activities) ซึ่่�งบุุคคลใช้้ในการปรัับเปลี่่�ยนความคิิด ความรู้้สึึกหรืือพฤติิกรรมเพื่่�อ เคลื่่�อนไปสู่่�ระยะ (stage) ต่่อไป เป็็นกิิจกรรมที่่�จะเอาชนะอุุปสรรคต่่าง ๆ ที่่�พบในแต่่ละระยะ การเคลื่่�อนผ่่านระยะในขั้้�นต้้นเรีียกว่่า earlier stage มีี 3 ขั้้�นตอน ได้้แก่่ ขั้้�นไม่่สนใจปััญหา (precontemplation) ขั้้�นลัังเลใจ/ชั่่�งใจ (contemplation) และขั้้�นเตรีียมตััว (preparation) การจััดการกับบุัุคคลที่่�อยู่่�ในขั้้�นนี้้�ควรประยุุกต์์แนวคิิดด้้านการรับรู้้ ัความคิิด(cognitive)อารมณ์์ (affective) และกระบวนการประเมิิน (evaluation processes) ในการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม การที่่�บุุคคลจะเคลื่่�อนไปสู่่�ระยะต่่อมา(later stage) คืือ ขั้้�นลงมืือปฏิิบััติิ(action)และขั้้�นกระทำ ต่่อเนื่่�อง (maintenance) ควรเน้้นกระบวนการสร้้างข้้อตกลง (commitments) และสััญญา การวางเงื่่�อนไข (conditioning) การเผชิิญเหตุุการณ์์ที่่�จะเกิิดขึ้้�นในอนาคตโดยไม่่สามารถ คาดการณ์์ได้้(contingencies) การควบคุุมสิ่่�งแวดล้้อมและการสนัับสนุุนช่่วยเหลืือ สิ่่�งสำคััญ ประการหนึ่่�งที่่�โปรแชสก้้าและคณะ (Prochaska, 1994; Prochaska et al, 1994) กล่่าวถึึง การจััดกระทำโดยผ่่านกระบวนการเปลี่่�ยนแปลงควรให้้เหมาะสมกับัแต่่ละขั้้�นตอน (stage-matched intervention) กระบวนการเปลี่่�ยนแปลงในการจััดกิิจกรรมการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรม แบ่่งเป็็น 2กลุ่่�ม ใหญ่่ ๆ คืือ ไม่่ใช่่ขั้้�นไม่่สนใจปััญหา (precontemplation) ใช่่ขั้้�นเตรีียมตััว (preparation) ไม่่ใช่่ ขั้้�นชั่่�งใจ (contemplation) คุุณเคยคิิดที่่�จะหยุุดสููบบุุหรี่่�ใน 6 เดืือนข้้างหน้้าหรืือไม่่ ใช่่ ปีีที่ ่� ผ่่านมาคุุณเคยหยุุดสููบบุุหรี่ ่� อย่่างน้้อยเป็็นเวลา 24 ชม.หรืือไม่่

68 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ 1) กระบวนการเชิิงประสบการณ์์(Experiential processes) จะใช้้เมื่่�อบุุคคล นั้้�นอยู่่�ในขั้้�นตอนระยะแรก ตั้้�งแต่่ขั้้�นไม่่สนใจปััญหาจนถึึงขั้้�นชั่่�งใจ ประกอบด้้วยกระบวนการสร้้าง จิิตสำนึึกหรืือการเพิ่่�มความตระหนัักรู้้ (Consciousness raising)การเร้้าอารมณ์์และความรู้้สึึก (Dramatic relief) การทบทวนผลกระทบต่่อสิ่่�งแวดล้้อม (environmental reevaluation) การประเมิินตนเองซ้้ำ (self reevaluation) การปลดปล่่อยทางสัังคม (social liberation) ซึ่่�งเน้้นการสร้้างแรงจููงใจ รับรู้้ ัผลเสีียและอัันตรายจากการกระทำพฤติิกรรมที่่�ไม่่ถููกต้้องการปลููก จิิตสำนึึก ให้้ข้้อมููลและชัักจููงให้้เกิิดอารมณ์์อยากเปลี่่�ยนพฤติิกรรมด้้วยวิิธีีการต่่าง ๆ 2) กระบวนการเชิิงพฤติิกรรม (Behavioral processes) ใช้้เมื่่�อบุุคคลนั้้�นอยู่่�ใน ระยะพร้้อมที่่�จะเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม คืืออยู่่�ในระยะเตรีียมตััวจนถึึงขั้้�นการปฏิิบััติิอย่่างต่่อเนื่่�อง ประกอบด้้วยการวางเงื่่�อนไขกลัับ (Counter-Conditioning) ความสััมพัันธ์์แบบช่่วยเหลืือ (HelpingRelationship)การให้้การเสริิมแรง(Reinforcementmanagement)การปลดปล่่อย ตนเอง (Self-liberation) และการควบคุุมสิ่่�งเร้้า (Stimulus control) ซึ่่�งเน้้นวิิธีีการปฏิิบััติิตััว ในการหลีีกเลี่่�ยงพฤติิกรรมที่่�ไม่่ดีีและการหลีีกเลี่่�ยงปััจจััยกระตุ้้นต่่าง ๆ ดัังตารางที่่� 3.1 ราย ละเอีียดของกระบวนการเชิิงประสบการณ์์และเชิิงพฤติิกรรม มีีดัังนี้้� 1.การสร้้างจิติสำนึึกหรืือการเพิ่่�มความตระหนัักรู้้ (Consciousness raising) เป็็นการ ใช้้วิิธีีต่่าง ๆ เพื่่�อบอกให้้รู้้ผลเสีียของการไม่่เปลี่่�ยนพฤติิกรรมและผลดีีของการเปลี่่�ยนพฤติิกรรม โดยการให้้ข้้อมููล ข่่าวสารหรืือรณรงค์์ผ่่านสื่่�อต่่างๆ 2.การเร้้าอารมณ์์และความรู้้สึึก(Dramaticrelief)การใช้ป้ระสบการณ์์หรืือความรู้้สึึก เพื่่�อกระตุ้้นหรืือผลัักดัันจิิตใจ อารมณ์์ของบุุคคลนั้้�นให้้เกิิดความอยากเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม เช่่น การใช้้ตััวละครโฆษณาแสดงความรู้้สึึกผิิดหรืือเสีียใจที่่�ไม่่ได้้เปลี่่�ยนพฤติิกรรม การแสดง บทบาทสมมุุติิเป็็นต้้น 3. การประเมิินตนเอง (Self-reevaluation) เป็็นการประเมิินตนเองโดยอาศััย การรับรู้้ ั ความคิิดความรู้้สึึกในผลดีีและผลเสีียของการเปลี่่�ยนพฤติิกรรม เช่่น ใช้จิ้ินตนาการว่่าถ้้าสูบบุู ุหรี่ ่� ต่่อไปจะเป็็นอย่่างไร ภาพของตนเองถ้้าเลิิกสููบบุุหรี่่�ได้้จะเป็็นอย่่างไร เป็็นต้้น 4. การประเมิินสิ่่�งแวดล้้อม (Environmental- reevaluation) เป็็นการประเมิินว่่า พฤติิกรรมที่่�เราทำอยู่่ส่่ �งผลกระทบต่่อสิ่่�งแวดล้้อมทางกายภาพและทางสัังคมหรืือไม่่ เช่่น การสูบู บุุหรี่ ่� ทำให้้ผู้้ที่่�อยู่่�รอบข้้างได้้รัับควัันบุุหรี่ ่�มืือสอง 5.การปลดปล่่อยทางสัังคม (Social liberation) เป็็นการที่่�บุุคคลประกาศให้สั้ังคมรับรู้้ ั และยอมรัับการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมของตนเอง เพิ่่�มทางเลืือกหรืือสภาพแวดล้้อมทางสัังคม ในการปฏิิบััติิพฤติิกรรมที่่�ไม่่เกิิดผลเสีียหรืือปััญหา เช่่น พบว่่ามีีการเปลี่่�ยนแปลงในสัังคมใน การรณรงค์์เรื่่�องการไม่่สููบบุุหรี่ ่� ทำให้้ง่่ายต่่อการเลิิกบุุหรี่ ่�

69 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications 6.การปลดปล่่อยตนเองหรืือให้้คำมั่่�นสััญญากัับตนเอง (Self-liberation) หมายถึึง ทางเลืือกและคำสััญญาที่่�จะเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมที่่�เป็็นปััญหารวมถึึงความเชื่่�อในความสามารถ ของตนเองที่่�จะเปลี่่�ยนพฤติิกรรมได้้กระบวนการนี้้�ใช้้เทคนิิคการให้้สััญญา เทคนิิคการแสดง สััญลัักษณ์์ ถ้้ามีีทางเลืือกมากกว่่า 1 ทาง จะทำให้้มีีความมุ่่�งมั่่�นในการเปลี่่�ยนพฤติิกรรมมากขึ้้�น เช่่น ถ้้าจะเลิิกบุุหรี่ ่� ก็็ควรมีีทางเลืือกให้้ผู้้ที่่�สููบบุุหรี่ ่� เช่่น จะเลิิกแบบหัักดิิบ การใช้้นิิโคติินทดแทน เป็็นต้้น 7.การตั้้�งเงื่่�อนไขตรงข้้าม (Counter conditioning) หมายถึึงการปฏิิบััติิกิิจกรรมใหม่่ หรืือการเลืือกหาทางเลืือกอื่่�นทดแทนพฤติิกรรมที่่�เป็็นปััญหาเช่่น ให้้เรีียนรู้้วิธีีิการผ่่อนคลายเพื่่�อ แก้้ปััญหาความเครีียด การใช้้มืือทำอย่่างอื่่�นแทนการคีีบบุุหรี่ ่� การอ่่านหนัังสืือในห้้องน้้ำแทน การสููบบุุหรี่ ่� เป็็นต้้น 8. ความสััมพัันธ์์แบบช่่วยเหลืือ (Helping relationship) หมายถึึง ความไว้้วางใจ การยอมรัับของบุุคคลอื่่�นเพื่่�อให้้พวกเขามาสนัับสนุุนช่่วยเหลืือในการเปลี่่�ยนพฤติิกรรมที่่�เป็็น ปััญหา เช่่น การเป็็นที่่�ปรึึกษาทางโทรศััพท์์ให้้การมีีเพื่่�อน (buddy) คอยสนัับสนุุน เป็็นต้้น 9. การให้้การเสริิมแรง (Reinforcement management) หมายถึึง การให้้รางวััลกัับ ตนเองหรืือรับัรางวัลัจากผู้้อื่่�น การเสริิมแรงอาจเป็็นทั้้�งทางบวกเช่่น การชมเชยและการเสริิมแรง ทางลบ อาจจะพิิจารณาให้้ดีี ถ้้าจำเป็็นต้้องใช้้เพื่่�อไม่่ให้้ผู้้รัับบริิการรู้้สึึกไม่่ดีีซึ่่�งจะส่่งผลต่่อ การปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมในอนาคต บุุคลากรทีีมสุุขภาพสามารถเสริิมแรงผู้้รับบริั ิการทั้้�งด้้านคำพููด การชมเชยให้้กำลัังใจ ชี้้�แนะให้้พวกเขาให้้รางวััลกัับตนเองด้้วย เมื่่�อประสบความสำเร็็จในการ เปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม 10. การควบคุุมสิ่่�งเร้้า (Stimulus control) หมายถึึง การควบคุุมสถานการณ์์และ สาเหตุุอื่่�นๆ ที่่�นำมาสู่่�พฤติิกรรมที่่�เป็็นปััญหา การส่่งเสริิมพฤติิกรรมทางเลืือก การสร้้างสภาพ แวดล้้อมใหม่่ เช่่น สร้้างสถานที่่�จอดรถให้้ห่่างจากอาคารที่่�ทำงานเพื่่�อให้้ประชาชนได้้เดิินออก กำลัังกาย การทิ้้�งสิ่่�งอุุปกรณ์์ที่่�ทำให้้นึึกถึึงบุุหรี่ ่� เช่่น ไฟแช็็ค ซองบุุหรี่ ่� เป็็นต้้น 3. หลัักสมดุุลการตััดสิินใจ (Decisional Balance) หลัักสมดุุลการตััดสิินใจ กล่่าวถึึง บุุคคลจะเปลี่่�ยนแปลงอะไร ควรเริ่่�มต้้นด้้วยการชั่่�ง น้้ำหนัักข้้อดีี ข้้อเสีียของการเปลี่่�ยนแปลงนั้้�น (prosand consofchanging behavior) เหตุุผล ที่่�ควรเปลี่่�ยน เหตุุผลที่่�ไม่่ควรเปลี่่�ยน การหาเหตุุผลมาสนัับสนุุนการเปลี่่�ยนแปลงให้้ได้้มากที่่�สุุด จะทำให้้การตััดสิินใจเกิิดขึ้้�นได้ง่่ ้าย ข้้อดีีของการเปลี่่�ยนแปลงจะเป็็นแรงกระตุ้้น แต่่ข้้อเสีียจะเป็็น อุุปสรรคขััดขวางในการเปลี่่�ยนพฤติิกรรม ทั้้�ง prosและcons เป็็นปััจจััยอิิสระ(independent factors) ดัังนั้้�นบางคนอาจจะมีีด้้านหนึ่่�งต่่ำ อีีกด้้านหนึ่่�งสููงหรืือสููงต่่ำด้้วยกัันทั้้�งคู่่�โปรแชสก้้าและคณะ

70 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ (Prochaska et al., 1994) ศึึกษาพบว่่า ผู้้สููบบุุหรี่่�ซึ่่�งอยู่่�ในระยะไม่่สนใจปััญหา จะมีี cons of quitting smoking (prosof smoking) สููงกว่่า prosof quitting ผู้้ที่่�อยู่่�ในระยะชั่่�งใจจะมีี pros และ cons ใกล้้เคีียงกััน ในขณะที่่�กลุ่่�ม advanced stages หรืือ later stages จะมีี pros of quitting สููงกว่่าconsof quitting ทำให้้สามารถเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมได้้การศึึกษาที่่�ผ่่านมา ของ โปรแชสก้้า (Prochaska, 1994 ;Prochaskaet al, 1994)สรุุปว่่าสมดุุลของการตััดสิินใจ จะเป็็นตััวทำนายการเคลื่่�อนจากระยะไม่่สนใจปััญหาสู่่�ระยะการลงมืือปฏิิบััติิ ดัังนั้้�นการจััด โปรแกรมเพื่่�อให้้เลิิกบุุหรี่ ่�จึึงควรเพิ่่�มการรัับรู้้ข้้อดีีของการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมนั้้�น ๆซึ่่�งจะนำ ไปสู่่�การเคลื่่�อนจากขั้้�นไม่่สนใจปััญหาไปสู่่�ขั้้�นชั่่�งใจ/ลัังเลใจ และลดอุุปสรรคหรืือข้้อเสีียของ การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมให้้น้้อยลง ซึ่่�งจะช่่วยในการเคลื่่�อนจากขั้้�นชั่่�งใจไปสู่่�ขั้้�นลงมืือปฏิิบััติิ เช่่นเดีียวกัับพฤติิกรรมอื่่�น ๆ ถ้้าเป็็นพฤติิกรรมที่่�ส่่งผลเสีียต่่อสุุขภาพ เช่่น การดื่่�มสุุรา การไม่่ใช้้ หมวกนิิรภััยในการขัับขี่่�ยานพาหนะ ก็็ต้้องพยายามเสริิมการรัับรู้้ประโยชน์์หรืือข้้อดีีของการ เปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม แต่่ถ้้าเป็็นพฤติิกรรมทางบวกอยู่่�แล้้วก็็ต้้องส่่งเสริิมให้้ปฏิิบััติิพฤติิกรรม นั้้�นต่่อไป การเพิ่่�มการรัับรู้้ข้้อดีี/ประโยชน์์ของการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม ใช้้กระบวนการ เปลี่่�ยนแปลงในเรื่่�องของการสร้้างความตระหนััก (consciousness raising) และการทบทวน ผลกระทบต่่อตนเอง(self-reevaluation) มีีการศึึกษาที่่�สนับัสนุุนความสััมพัันธ์์ระหว่่างความสมดุลุ ในการตััดสิินใจและขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมซึ่่�งสอดคล้้องและเป็็นไปตามทฤษฎีี (Etter & Perneger, 1999 ; Carlson, 2003; Yalçınkaya-Alkar & Karanci, 2007). 4) ความสามารถของตนเอง (Self- efficacy) หรืือสมรรถนะของบุุคคลซึ่่�งเป็็น ตััวกลาง (mediator) ระหว่่างความรู้้และการปฏิิบััติิเป็็นอีีกองค์์ประกอบที่่�สำคััญของทฤษฎีี เป็็นความมั่่�นคงในสิ่่�งที่่�ตั้้�งใจไว้้แม้้ในสถานการณ์์ที่่�ต้้องต่่อสู้้กัับสิ่่�งล่่อใจหรืือความโน้้มเอีียง (temptation) ตามทฤษฎีี TTMความสามารถของตนเองถููกนำมาใช้้ใน 2 ประเด็็น คืือ1)ความมั่่�นใจ ในการเปลี่่�ยนพฤติิกรรมและ 2) สถานการณ์์ของสิ่่�งล่่อใจ/ความโน้้มเอีียงที่่�จะกลัับไปปฏิิบััติิ พฤติิกรรมเดิิม ความโน้้มเอีียงเป็็นตััวบั่่�นทอนความมั่่�นใจของตนเองในการเปลี่่�ยนแปลง พฤติิกรรมเก่่าไปสู่่�พฤติิกรรมใหม่่ที่่�ดีีกว่่า หากสภาวะความโน้้มเอีียงน้้อย ความมั่่�นใจจะมากขึ้้�น เช่่น พฤติิกรรมการสูบบุู ุหรี่่�จะถููกวััดจากสถานการณ์์ที่่�ทำให้้เกิิดความอยากสูบบุู ุหรี่่�โดยประเมิินว่่า บุุคคลนั้้�นมีีความมั่่�นใจมากน้้อยเพีียงใดที่่�จะห้้ามไม่่ให้ต้นเองสูบบุู ุหรี่ ่� แบ่่งออกเป็็น 3สถานการณ์์ (Veliceretal.,1990) ได้้แก่่ 1)สถานการณ์์ด้้านบวกหรืือการเข้้าสัังคม (Positive/Social) เช่่น สถานการณ์์ที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับความอยากบุุหรี่่�เมื่่�อดื่่�มสุุรา เมื่่�ออยู่่�กัับผู้้ที่่�สููบบุุหรี่่�หรืือเมื่่�อมีีการฉลอง ในงานเลี้้�ยง 2) สถานการณ์ด้์ ้านลบหรืือเกี่่�ยวข้้องกับัอารมณ์์ความรู้้สึึก( Negative/ Affective)

71 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications เช่่น มีีความอยากบุุหรี่่�เมื่่�อรู้้สึึกคับข้ั ้องใจ มีีความวิติกกัังวลหรืือความเครีียดเมื่่�อคิิดถึึงครอบครััว และ3)สถานการณ์์ที่่�เป็็นนิิสััยหรืือการเสพติิด(Habit/Addictive) เช่่น มีีความต้้องการสููบบุุหรี่ ่� เมื่่�อตื่่�นนอนในตอนเช้้า เมื่่�อมีีเวลาว่่าง เป็็นต้้น ความสามารถของตนเองจะแปรผัันตามขั้้�นตอน การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมจากน้้อยไปหามากและสููงสุุดที่่�ขั้้�นกระทำอย่่างต่่อเนื่่�อง(maintenance stage) ดัังนั้้�น ความสามารถของตนเองจึึงเป็็นตััวแปรหนึ่่�งที่่�สามารถทำนายการเคลื่่�อนผ่่านในแต่่ละ ขั้้�นตอนได้้โดยเฉพาะในระยะไม่่สนใจปััญหาที่่�มีีคะแนนความสามารถของตนเองต่่ำ ซึ่่�งสะท้้อน ถึึงการรัับรู้้ความไม่่มั่่�นใจและไม่่ปรารถนาที่่�จะเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม ข้้อตกลงเบื้้�องต้้นในการใช้้ทฤษฎีี (Prochaska et al, 2008 ) 1.การใช้ท้ฤษฎีเีดีียวไม่่สามารถเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมที่่�ซับซ้ั ้อนได้ ดั้ ังนั้้�นแบบจำลองนี้้� ประกอบด้้วยการบููรณาการจากทฤษฎีีหลัักหลายทฤษฎีี 2. พฤติิกรรมการเปลี่่�ยนแปลงเป็็นกระบวนการที่่�ค่่อยปรากฏออกมาอย่่างช้้า ๆ ผ่่าน ลำดัับของเหตุุการณ์์ 3. ขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงเป็็นทั้้�งการคงที่่�ไม่่เปลี่่�ยนแปลงและเปิิดรับัการเปลี่่�ยนแปลง คล้้ายกัับปััจจััยเสี่่�ยงของพฤติิกรรมที่่�เป็็นทั้้�ง 2 อย่่าง คืือ คงที่่�และมีีการเปลี่่�ยนแปลง 4.การจััดกระทำที่่�ปราศจากการวางแผน จะทำให้้กลุ่่�มคนยัังคงหยุุดอยู่่�ที่่�ระยะขั้้�นตอน แรกๆ(earlystages) โดยธรรมชาติิบุุคคลจะไม่่มีีแรงจููงใจที่่�จะเคลื่่�อนไปสู่่ขั้้� �นตอนที่่�มีีความตั้้�งใจ ในการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมได้้ ทั้้�งนี้้�ขึ้้�นอยู่่�กัับการพััฒนาทั้้�งกายและจิิตใจของบุุคคลนั้้�น 5.กลุ่่�มคนที่่�มีีความเสี่่�ยงส่่วนใหญ่่ ไม่่ได้รั้บัการเตรีียมตััวเข้้าสู่่�ระยะปฏิิบััติิ(action)และ ไม่่เคยได้้รัับการบริิการจากโปรแกรมการป้้องกัันโรคแบบดั้้�งเดิิม การส่่งเสริิมสุุขภาพจะได้้ผลดีี ถ้้ามีีการเปลี่่�ยนจากกระบวนทััศน์์การปฏิิบััติิให้้เป็็นไปตามขั้้�นตอน (stage paradigm) 6.กระบวนการเปลี่่�ยนแปลงที่่�เฉพาะเจาะจงจำเป็็นต้้องถููกนำมาใช้้ในโปรแกรมให้้เหมาะ กับขั้้�นตอนของแต่่ละบุุคคล 7. พฤติิกรรมที่่�เกี่่�ยวข้้องกับัโรคเรื้้�อรััง มัักอยู่่�ภายใต้อิ้ทธิิพลของปััจจััยด้้านชีวีวิทิยา สัังคม และการควบคุุมตนเอง (self-control) ดัังนั้้�นจึึงควรจััดกระทำที่่�เหมาะสมกัับแต่่ละขั้้�นตอน (Stage-matched interventions) และออกแบบโปรแกรมเพื่่�อช่่วยเพิ่่�มการควบคุุมตนเอง 8.การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม ประกอบด้้วยความพยายามหลายด้้าน ขณะที่่�บุุคคลอาจ มีีความก้้าวหน้้า ถอยหลัังในขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงที่่�ต้้องใช้้เวลาพอสมควรก่่อนที่่�จะมีีการลงมืือ ปฏิิบััติิเพื่่�อเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม

72 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ การปฏิบัิัติิการที่ต ่� รงกัับขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลง (stage-matched interventions) การศึึกษาวิิจััยที่่�ผ่่านมาพบว่่า การจััดกิิจกรรมที่่�ตรงกัับการประเมิินขั้้�นตอนของ แต่่ละบุุคคล สามารถทำให้้เขาเหล่่านั้้�น เคลื่่�อนผ่่านไปสู่่�ระยะที่่�สููงขึ้้�น หมายถึึงมีีความก้้าวหน้้า ในการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมมากขึ้้�น ซึ่่�งเรีียกว่่า stage-matched interventions หรืือ stage-targeted intervention สิ่่�งที่่�สำคััญ คืือ การให้้กลยุุทธ์์หรืือกลวิิธีีเพื่่�อให้้เกิิดการ เปลี่่�ยนแปลงในแต่่ละขั้้�น โดยทั่่�วไปผลการวิจัิัยมีีข้้อเสนอแนะว่่าบุุคคลที่่�อยู่่�ในขั้้�นแรกๆ(earlier stages)จะประยุุกต์์เรื่่�องความรู้้ การรับรู้้ ัเจตคติิและกระบวนการประเมิิน เป็็นกลยุทธ์ุ์ที่่�สำคััญ ในการเคลื่่�อน stage ส่่วนผู้้ที่่�อยู่่�ในระยะหลััง (later stages)จะใช้้เรื่่�องของการให้สั้ัญญา ข้้อตกลง การวางเงื่่�อนไข การควบคุุมสิ่่�งเร้้า สิ่่�งแวดล้้อมและการสนัับสนุุนช่่วยเหลืือในการเปลี่่�ยนแปลง ดัังตารางที่่� 3.2 ตารางที่ ่�3.2 การเคลื่่�อนตามขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงกับักระบวนการเปลี่่�ยนแปลง (DiClemente et al, 2013) Stage Transition Process of Change Precontemplation Contemplation Consciousness raising, dramatic relief, self-reevaluation, environmental reevaluation Contemplation Preparation Self-reevaluation, environmental reevaluation, self-liberation, self-efficacy, stimulus control Preparation Action Self-liberation, self-efficacy, stimulus control, counter conditioning, helping relationships Action Maintenance Stimulus control, counter conditioning, helping relationships, reinforcement management จากตารางที่่� 3.2 บุุคคลที่่�อยู่่�ในระยะไม่่สนใจปััญหา (Precontemplation) บุุคลากร ในทีีมสุุขภาพควรจััดกิิจกรรมในการสร้้างความตระหนัักให้บุุ้คคลรับรู้้ถึึ ังอัันตรายหรืือข้้อเสีียของ พฤติิกรรมสุุขภาพเดิิม การเร้้าอารมณ์์และความรู้้สึึกการประเมิินตนเองและการประเมิินสิ่่�งแวดล้้อม เพื่่�อส่่งเสริิมให้้บุุคคลนั้้�นก้้าวไปสู่่�ระยะชั่่�งใจ ระยะอื่่�นๆก็็เช่่นเดีียวกัันจะมีีการใช้้กิิจกรรม

73 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications กระบวนการเปลี่่�ยนแปลงที่่�แตกต่่างกััน การใช้้แนวคิิดทฤษฎีีนี้้� มีีการปฏิิบััติิการหลายรููปแบบ ซึ่่�งมีีการพััฒนาขึ้้�นมา ได้้แก่่ การใช้้ที่่�ปรึึกษาเป็็นกลุ่่�ม (stage-matched peer advisors) การใช้้การสนทนาสร้้างแรงจููงใจ (motivational interviewing) การผลิิตสื่่�อ วััสดุุอุุปกรณ์์ตาม ระยะขั้้�นตอน การใช้้ปฏิิบััติิการคอมพิิวเตอร์์ (computer-based intervention) มีีการนำมา ประยุุกต์์ใช้ทั้้้ �งพฤติิกรรมการเลิิกบุุหรี่ ่� การลดการบริิโภคอาหารที่่�มีีไขมัันสููงการจััดการความเครีียด การป้้องกัันอัันตรายจากแสงแดดการตรวจคััดกรองมะเร็็งเต้้านม การลดน้้ำหนัักและการป้้องกััน การถููกบููลลี่ ่� (Prochaska et al, 2008). มีีตััวอย่่าง การศึึกษาในการเลิิกสููบบุุหรี่ ่� (smoking cessation) ที่่�ผ่่านมา พบว่่าการให้้ stage-matched interventions จะได้้ผลต่่อการเลิิกสููบบุุหรี่ ่�ดีีกว่่า stage-mismatched interventionsเนื่่�องจากการให้้โปรแกรมโดยให้ผู้้้ที่่�สูบบุู ุหรี่่�หยุุดสูบูเลยโดยที่่�เขายัังไม่่มีีความพร้้อม หรืือแรงจููงใจในการที่่�จะเลิิกสููบบุุหรี่ ่� จะทำให้้ผู้้สููบบุุหรี่่�เกิิดปฏิิกิิริิยาต่่อต้้านหรืือสัับสน ในการปฏิิบััติิตน (Goldberg et al., 2002) ดัังนั้้�นการพััฒนาโปรแกรมเลิิกสููบบุุหรี่่�ควรจััดให้้ เหมาะสมกัับกลุ่่�มผู้้สููบบุุหรี่ ่� ตามขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลง โดยการช่่วยกลุ่่�มที่่�ไม่่สนใจจะเลิิกสููบ (precontemplators) ให้้เคลื่่�อนไปสู่่�ในระยะชั่่�งใจ (contemplators) ก่่อน และกลุ่่�มที่่�อยู่่�ใน ระยะชั่่�งใจให้้เคลื่่�อนไปสู่่�ระยะเตรีียมตััวตามลำดัับ (Hotz, 2000) แต่่ยัังมีีการศึึกษาวิิจััยที่่�มีี การขััดแย้้งกัันในผลของ stage-matched interventionซึ่่�งควิินแลนด์์และแม็็คคอล (Quinland & McCaul, 2000) ได้้ทำการศึึกษาผู้้สููบบุุหรี่่�จำนวน 92 คน แบ่่งเป็็นกลุ่่�ม stage-matched, stage-mismatched และกลุ่่�มที่่�ถููกประเมิินอย่่างเดีียว(assessmentonly)สำหรับักลุ่่�ม stagematched ได้้รัับโปรแกรมโดยเริ่่�มจากการให้้กลุ่่�มตััวอย่่างฉุุกคิิดเกี่่�ยวกัับการเลิิกสููบบุุหรี่ ่� การสร้้างความตระหนัักถึึงพิิษภััยและอัันตรายจากการสููบบุุหรี่ ่� แต่่กลุ่่�ม stage-mismatched จะได้รั้บัโปรแกรม ประกอบด้้วยการได้รั้บข้ั ้อมูลูการปฏิิบััติิตััวในการเลิิกบุุหรี่่�และกิิจกรรมสำหรับั ผู้้สูบบุู ุหรี่่�ที่่�พร้้อมจะเลิิกโดยไม่่ได้้คำนึึงถึึงความพร้้อมหรืือแรงจููงใจในการเลิิกสููบ เก็็บข้้อมููลและ ติิดตามผล 3ครั้้�งโดยประเมิินสถานภาพการสูบบุู ุหรี่ ่� ความตั้้�งใจและแรงจููงใจในการเลิิกสูบ ูรวมทั้้�ง พฤติิกรรมการสูบบุู ุหรี่ ่� พบว่่ากลุ่่�ม stage-mismatched มีีความตั้้�งใจในการเลิิกสูบบุู ุหรี่่�มากกว่่า และมีีการเคลื่่�อนของขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลง (stagetransition) ดีีกว่่ากลุ่่�ม stage- matched จึึงมีีข้้อบ่่งชี้้ว่่ �าการใช้้stage-matched interventionไม่่เหมาะกับักลุ่่�มผู้้สูบบุู ุหรี่่�ที่่�มีีความพร้้อม ในการเลิิกสูบตู่่ำ(low readiness to quit) ประเด็็นดัังกล่่าวยัังเป็็นที่่�สนใจศึึกษาในการประยุุกต์์ ทฤษฎีีนี้้�มาใช้้

74 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ การประยุกต์ุ์ใช้ก้ระบวนการเปลี่่�ยนแปลง (Processes of Change) การใช้ท้ฤษฎีี TTM ในประเทศไทย มีีการใช้้ในงานวิจัิัยสำหรับัโปรแกรมการให้สุุ้ขศึึกษา ทั้้�งในพฤติิกรรมการสููบบุุหรี่ ่� การปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมในผู้้ป่่วยเบาหวาน การติิดเชื้้�อ HIVและ พฤติิกรรมสุุขภาพอื่่�นๆ สำหรัับพฤติิกรรมการสููบบุุหรี่ ่� มีีการศึึกษาพบว่่าได้้ผลลััพธ์์ออกมา ค่่อนข้้างดีี เมื่่�อมีีการนำทฤษฎีีนี้้�ไปออกแบบการให้สุุ้ขศึึกษา ผู้้เขีียนได้ป้ระยุุกต์์ใช้้ในการปรับัเปลี่่�ยน พฤติิกรรมการสููบบุุหรี่่�ของทหารเกณฑ์์(Pantaewan et al., 2012) เนื่่�องจากเป็็นกลุ่่�มที่่�อยู่่�ใน ระยะ action stage จากกฎระเบีียบที่่�ห้้ามทหารใหม่่สููบบุุหรี่่�ในช่่วง 3 เดืือนแรก อย่่างไรก็็ตาม เมื่่�อประเมิินความพร้้อมของทหารเกณฑ์์ก็ยั็ังมีีกลุ่่�มที่่�อยู่่�ในระยะearlier stage จึึงใช้้กระบวนการ เปลี่่�ยนแปลง 8 ด้้าน จากข้้อมููลพื้้�นฐานที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับบริิบท (context) ของทหาร ได้้แก่่ การปลููกจิติสำนึึกหรืือการเพิ่่�มความตระหนัักรู้้ การกระตุ้้นทางอารมณ์ ์การประเมิินสิ่่�งแวดล้้อม การปลดปล่่อยตนเองการตั้้�งเงื่่�อนไขตรงข้้าม การเสริิมแรงและการควบคุุมสิ่่�งเร้้าโดยจััดกิิจกรรม จำนวน 7 บทเรีียน ดัังนี้้� ขั้้�นไม่ส่ นใจปััญหา(pre-contemplation)และขั้้�นลัังเลใจ/ชั่่�งใจ(contemplation) บทเรีียนที่ ่�1ใช้้หลัักของการสร้้างความตระหนััก(consciousnessraising)และการกระตุ้้น ทางอารมณ์์ (emotional arousal) โดยเน้้นการให้้ข้้อมููลข่่าวสารเรื่่�องพิิษภััยของบุุหรี่ ่�ผ่่านสื่่�อ ต่่างๆ การสาธิิตสารพิิษในบุุหรี่่�เน้้นกระบวนการคิิดจากการรัับรู้้ข้้อมููลและการสัังเกตในการทำ กิิจกรรม ( Observational learning)และกิิจกรรมการสร้้างแรงจููงใจภายในโดยใช้้แนวคิิดของ เทคนิิคการเสริิมสร้้างแรงจููงใจ (motivational interviewing technique) เน้้นการให้้ทหาร เกณฑ์์ได้้คิิด ทบทวนตััวเองโดยใช้้คำถามปลายเปิิดกระตุ้้นความคิิดความรู้้สึึกและการให้้ข้้อมููล เพื่่�อขจััดความไม่่แน่่ใจในการเลิิกสููบบุุหรี่ ่� (introduce ambivalence) เพื่่�อนำไปสู่่�การตััดสิินใจ ที่่�จะเลิิกสููบบุุหรี่ ่�ต่่อไป ตััวอย่่างคำถามที่่�ใช้้ในการถามเพื่่�อกระตุ้้นให้้กลุ่่�มที่่�อยู่่�ในขั้้�นไม่่สนใจปััญหา ได้้เริ่่�มคิิด เกี่่�ยวกัับการเปลี่่�ยนแปลง (Miller & Rollnick, 1991) - ในปััจจุุบััน คนส่่วนใหญ่่เห็็นว่่าการสูบบุู ุหรี่่�เป็็นสิ่่�งไม่่ดีีต่่อสุุขภาพ คุุณมีีความคิิดเห็็นอย่่างไร - มีีอะไรจะเกิิดขึ้้�นกัับคุุณ ที่่�ทำให้้ทราบว่่าการสููบบุุหรี่ ่� ทำให้้เกิิดปััญหาตามมา - อะไรเป็็นสิ่่�งบอกเหตุุที่่�จะทำให้้คุุณรู้้ว่่า คุุณเกิิดปััญหาจากการสููบบุุหรี่่�แล้้ว คำถามที่่�ใช้้ในการถามเพื่่�อกระตุ้้นให้้กลุ่่�มที่่�อยู่่�ในขั้้�นลัังเลใจ/ชั่่�งใจ ประเมิินหรืือตรวจ สอบประโยชน์์และโทษของการเลิิกสูบบุู ุหรี่่�และการคิิดในแง่่บวกและลบเกี่่�ยวกับัการสูบบุู ุหรี่ ่� เช่่น - ทำไมคุุณถึึงคิิดที่่�จะเลิิกสููบบุุหรี่ ่� ตอนนี้้� - สิ่่�งใดเป็็นเหตุุผลที่่�ทำให้้ไม่่อยากเลิิกสููบบุุหรี่ ่�

75 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications - สิ่่�งใดเป็็นอุุปสรรคในวัันนี้้�ที่่�ทำให้้คุุณเลิิกไม่่ได้้ - สิ่่�งใดที่่�จะช่่วยคุุณในการแก้้ปััญหาหรืือผ่่านอุุปสรรคเหล่่านั้้�น - ในอดีีตที่่�ผ่่านมามีีอะไรช่่วยคุุณได้้เช่่น ใครโปรแกรมหรืือพฤติิกรรมอะไรในช่่วงเวลา นี้้�อะไรบ้้างที่่�จะช่่วยคุุณได้้ บทเรีียนที่ ่� 2 การเรีียนรู้้จากตััวแบบ (Modeling) ใช้้หลัักการเรีียนรู้้โดยการสัังเกต (observational learning) ซึ่่�งใช้้ตััวแบบมีีชีีวิิต (Live Model) โดยกระตุ้้นให้้เกิิดแรงจููงใจและ เพิ่่�มการรับรู้้ ัความสามารถในตนเอง(self-efficacy) ใช้วิ้ธีีิการจััดกิิจกรรมการได้รั้บปัระสบการณ์์ จากตััวแบบ (VicariousExperience)และการใช้้คำพููดชัักจููง(VerbalPersuasion) โดยการอภิปิราย หมู่่�จากครููฝึึกทหารใหม่่ที่่�สามารถเลิิกสููบบุุหรี่่�ได้้เนื่่�องจากครููฝึึกทหารใหม่่ค่่อนข้้างมีีอิิทธิิพลกัับ ทหารเกณฑ์์ในการปฏิิบััติิเป็็นแบบอย่่างโดยเฉพาะผู้้ที่่�เคยสููบบุุหรี่่�แล้้วสามารถเลิิกได้้และเพื่่�อน ทหารเกณฑ์์ที่่�ไม่่สููบบุุหรี่ ่� รวมทั้้�งการนำผู้้ป่่วยที่่�มีีประสบการณ์์ตรงจากพิิษภััยบุุหรี่ ่� ได้้แก่่ นายก สมาคมผู้้ไร้้กล่่องเสีียงในประเทศไทยมาร่่วมพููดคุุย แลกเปลี่่�ยนประสบการณ์์ ผลดีี-ผลเสีียของ การไม่่สููบบุุหรี่่�และการเลิิกบุุหรี่ ่� เหตุุผลของการเลิิกบุุหรี่ ่� วิิธีีการเลิิกบุุหรี่่�และวิิธีีการแก้้ปััญหาใน ขณะเลิิกบุุหรี่่�ได้้สำเร็็จเพื่่�อให้้ทหารเกณฑ์์ได้้เรีียนรู้้ประสบการณ์์จากผู้้ที่่�สููบบุุหรี่่�และไม่่สููบบุุหรี่ ่� และมาสะท้้อนคิิดถึึงตััวเอง อีีกกิิจกรรมหนึ่่�งใช้้กระบวนการประเมิินสิ่่�งแวดล้้อม (Environmental reevaluation) เพื่่�อประเมิินด้้านความคิิด ความรู้้สึึกของทหารเกณฑ์์ต่่อการสููบบุุหรี่ ่� กระตุ้้นให้้ ทหารเกณฑ์์มีีจิิตสำนึึกและเห็็นความสำคััญในอัันตรายของบุุหรี่่�ที่่�มีีผลกระทบต่่อบุุคคลอื่่�นและ สิ่่�งแวดล้้อม เป็็นวิิธีีการที่่�ช่่วยให้้กลุ่่�มที่่�อยู่่�ในระยะไม่่สนใจปััญหาเคลื่่�อนไปสู่่�ขั้้�นลัังเลใจ/ชั่่�งใจได้้ โดยการอภิิปรายกลุ่่�มจากสถานการณ์์สมมุุติิซึ่่�งสร้้างจากสถานการณ์์ที่่�เป็็นชีีวิิตจริิงของทหาร เกณฑ์์จากข้้อมููลการสนทนากลุ่่�ม (focus group) กัับทหารเกณฑ์์ก่่อนการสร้้างโปรแกรม บทเรีียนที่ ่�3ความสมดุลุในการตััดสิินใจใช้กิ้ิจกรรมการประเมิินตนเอง(Self-reevaluation) การตััดสิินใจและการสร้้างภาพลัักษณ์์ใหม่่ การประเมิินตนเองและการตััดสิินใจเป็็นวิธีีิการที่่�ทำให้้ ทหารเกณฑ์์เคลื่่�อนจากขั้้�นชั่่�งใจไปสู่่�ขั้้�นพร้้อมปฏิิบััติิและปฏิิบััติิได้้ โดยเน้้นการพััฒนาทัักษะ การคิิดประเมิินตนเองในผลดีีและผลเสีียจากการสูบบุู ุหรี่ ชั่่� �งน้้ำหนัักในการตััดสิินใจที่่�จะเลิิกบุุหรี่ ่� และการสร้้างจิินตนาการไปสู่่�ภาพลัักษณ์์ของคนที่่�ไม่่สููบบุุหรี่ ่� บทเรีียนที่ ่�4 ความสามารถของตนเองและความมั่่�นใจในการเลิิกสููบบุุหรี่ ่� จากแนวคิิด ความสามารถของตนเองในการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ สามารถใช้วิ้ธีีิการเรีียนรู้้จากตััวแบบ ที่่�เป็็นคำสอน (instruction) จากการกระทำด้้วยตนเอง (Mastery experience) การใช้้คำพููด ชัักจููง (Verbal persuasion) และการกระตุ้้นทางอารมณ์์ (Emotional arousal) การรัับรู้้ ความสามารถของตนเองช่่วยปรัับเปลี่่�ยนความพร้้อมและแรงจููงใจของทหารเกณฑ์์ที่่�อยู่่�ในขั้้�น ชั่่�งใจไปสู่่ขั้้� �นเตรีียมตััวและลงมืือปฏิิบััติิได้้โดยใช้กิ้ิจกรรมการตััดวงจรความอยากบุุหรี่ ่�การให้้ความรู้้

76 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ในการปฏิิบััติิตััวขณะเลิิกบุุหรี่่�และเมื่่�อมีีความอยากบุุหรี่ ่� การใช้้ทัักษะการปฏิิเสธผ่่านการแสดง บทบาทสมมติิโดยใช้้หลัักการเรีียนรู้้แบบมีีส่่วนร่่วม (participatory learning) ขั้้�นพร้้อมที่่�จะปฏิิบััติิ(Preparation Stage) บทเรีียนที่ ่�5การตั้้�งเป้้าหมายและพััฒนาทัักษะการปฏิิบััติิตััวในการเลิิกสูบบุู ุหรี่ ่� โดยใช้้ กระบวนการการปลดปล่่อยตนเอง/ความมีีอิิสระในตนเอง(self-liberation)และการตั้้�งเป้้าหมาย (Goal setting) ซึ่่�งสามารถทำให้้กลุ่่�มทหารเกณฑ์์ที่่�อยู่่�ในขั้้�นพร้้อมที่่�จะปฏิิบััติิเคลื่่�อนไปสู่่�ระยะ ปฏิิบััติิได้้การตั้้�งเป้้าหมายช่่วยให้้เกิิดแรงจููงใจและเพิ่่�มความมั่่�นใจในความสามารถของตนเอง อัันจะนำไปสู่่�การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม การตั้้�งเป้้าหมายร่่วมกัันของทหารเกณฑ์์การใช้กิ้ิจกรรม คำมั่่�นสััญญาโดยมีีใบสััญญาให้้ลงนาม การปฏิิญาณตนและการให้้กำลัังใจซึ่่�งกัันและกัันในกลุ่่�ม จะทำให้้เกิิดการยอมรัับและมีีข้้อตกลงใจในการเลิิกบุุหรี่ ่�ร่่วมกัันได้้และการจััดกิิจกรรมเพื่่�อเพิ่่�ม ทัักษะการปรัับตััว การแก้้ปััญหาและการจััดการกัับความเครีียด เช่่น สาธิิตและฝึึกสาธิิตการฝึึก การหายใจและบริิหารปอด เป็็นต้้น ขั้้�นลงมืือปฏิิบััติิ(Action Stage) บทเรีียนที่ ่�6 การใช้้หลัักการควบคุุมตนเอง การเสริิมแรงการช่่วยเหลืือให้ท้ หารเกณฑ์์ สามารถคงพฤติิกรรมการเลิิกสููบบุุหรี่่�ในขั้้�นลงมืือปฏิิบััติิให้้ถาวรอยู่่�ได้้และไม่่กลัับไปสููบบุุหรี่ ่�อีีก (relapse) ต้้องอาศััยการควบคุุมและกำกับตันเอง(self-regulation)การเสริิมแรง( reinforcement management)และการทำกิิจกรรมอื่่�นแทนการสูบบุู ุหรี่ ่� (counterconditioning) โดยแนวคิิด ของการควบคุุม กำกัับตนเองตามทฤษฎีีปััญญาสัังคม ประกอบด้้วย กระบวนการสัังเกตตนเอง การตััดสิินใจและการแสดงปฏิิกิริิยาต่่อตนเองในการให้้รางวัลัหรืือลงโทษตนเองการจััดกระบวนการ สัังเกตตนเอง ให้้ทหารเกณฑ์์ประเมิินตนเองลงในตารางรู้้ทัันบุุหรี่ ่� (Wrap sheet) ในสมุุดทุุกวััน แนะนำทหารเกณฑ์์เมื่่�อมีีความอยากบุุหรี่่�ให้้คิิดและพููดเตืือนใจตนเอง เช่่น คิิดถึึงประโยชน์์ของ การเลิิกสููบทั้้�งต่่อตนเองและผู้้อื่่�น การคิิดเรื่่�องอื่่�นแทนการนึึกถึึงบุุหรี่ ่� การเตืือนตััวเองว่่าถ้้ากลัับ ไปสูบูแม้้เพีียงมวนเดีียวก็็จะต้้องหวนกลับัไปสู่่�วงจรเดิิมอีีกการแจกน้้ำยาบ้้วนปากเพื่่�อลดอาการ อยากบุุหรี่ ่� (0.5% Sodium Nitrate) เป็็นต้้น บทเรีียนที่ ่�7การให้้คำปรึึกษาทางโทรศััพท์์ภายหลัังการให้้โปรแกรมการปฏิิบััติิในระยะ ต่่างๆในช่่วง3เดืือนไปแล้้วนั้้�น การให้้คำแนะนำปรึึกษารายบุุคคลทางโทรศััพท์์เป็็นการติิดตาม ประเมิินผล ให้้กำลัังใจช่่วยเหลืือรวมทั้้�งแลกเปลี่่�ยนความคิิดเห็็น ให้ข้้้อเสนอแนะในการแก้้ปััญหา และอุุปสรรคที่่�เกิิดขึ้้�นในระหว่่างการเลิิกสููบบุุหรี่่�ซึ่่�งในโปรแกรมได้้ มีีการติิดตามทางโทรศััพท์์ รายบุุคคลอย่่างน้้อยเดืือนละ 1 ครั้้�ง เป็็นเวลา 3 เดืือน

77 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications โดยสรุุป การจััดโปรแกรมสุุขศึึกษาให้้กัับทหารเกณฑ์์ มีีข้้อจำกััดไม่่สามารถแยกกลุ่่�มที่่� อยู่่�ในระยะ(stage) ที่่�แตกต่่างกัันในการทำกิิจกรรมตามกระบวนการเปลี่่�ยนแปลงได้้ ด้้วยระยะ เวลามีีจำกััด จึึงได้้เริ่่�มต้้นจากการสร้้างแรงจููงใจในการสร้้างการรับรู้้ ัและความตระหนัักถึึงพิิษภััย บุุหรี่ ่�ก่่อนตามขั้้�นตอนของการใช้้กระบวนการเปลี่่�ยนแปลง สิ่่�งสำคััญในการจััดโปรแกรมให้้กัับ ทหารใหม่่ คืือการหาแนวทางสร้้างแรงจููงใจในการเลิิกสูบบุู ุหรี่ ่� การเพิ่่�มการรับรู้้ ัผลดีีของการเลิิก สูบบุู ุหรี่่�และการเพิ่่�มความสามารถในตนเองรวมทั้้�งการสร้้างสิ่่�งแวดล้้อมในหน่่วยทหารที่่�สนับัสนุุน ให้ท้หารเลิิกบุุหรี่่�ไม่่ว่่าจะเป็็นนโยบายกฎระเบีียบข้้อบัังคับ ัการจััดสถานที่่�ทำงานและสิ่่�งแวดล้้อม ในหน่่วยงานให้้ปลอดบุุหรี่ ่� การศึึกษาหาความสััมพัันธ์์ระหว่่างองค์ป์ระกอบหลัักของทฤษฎีีมีีความจำเป็็น ผลการวิจัิัย ที่่�ผ่่านมาในการนำกระบวนการเปลี่่�ยนแปลงทั้้�ง 10 ข้้อ ไปใช้้เพื่่�อแก้้ปััญหาพฤติิกรรมสุุขภาพ ที่่�ไม่่เหมาะสม ได้้แก่่ การเลิิกสูบบุู ุหรี่ ่� การรับปัระทานอาหารที่่�ไม่่ถููกหลัักโภชนาการการใช้้โคเคน พฤติิกรรมอยู่่�นิ่่�งไม่่เคลื่่�อนไหว (sedentary lifestyles) การไม่่ใช้้ถุุงยางอนามััยและการป้้องกััน แสงแดด พบว่่าผลลััพธ์์ที่่�เกิิดขึ้้�นจากการใช้้กระบวนการเปลี่่�ยนแปลงยัังไม่่มีีความคงที่่�ตามขั้้�นตอน และความสมดุุลของการตััดสิินใจ (Diclemente, Salazar & Crossby, 2013) จึึงต้้องการ การศึึกษาเพิ่่�มเติิมอีีกมากเพื่่�อความเข้้าใจในความสััมพัันธ์์ระหว่่างกระบวนการเปลี่่�ยนแปลงและ ขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงในโมเดล วิธีีิการในกระบวนการเปลี่่�ยนแปลงจะต้้องใช้้กระบวนการใดบ้้าง และอย่่างไรซึ่่�งขึ้้�นอยู่่กั�บลัักษณะที่่�เฉพาะเจาะจงของแต่่ละพฤติิกรรม ดัังนั้้�นการประยุุกต์์ใช้้โปรแกรม ควรศึึกษาความสััมพัันธ์์ระหว่่างขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงและกระบวนการเปลี่่�ยนแปลงด้้วย ตััวอย่่างงานวิจัิัยในประเทศไทยเกี่่�ยวกับตััวแปรในองค์ป์ระกอบของทฤษฎีี อาทิิการศึึกษา ของอติิพร สำราญบััวและเบญจมาศ ทำเจริิญตระกูลู. (2558) พบว่่ากระบวนการเปลี่่�ยนแปลง พฤติิกรรมมีีความสััมพัันธ์กั์ บขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงในการออกกำลัังกายของกลุ่�ม่ ผู้้ป่่วยความดััน โลหิตสูิูงการรับรู้้ ั ในสมรรถนะแห่่งตนและความสมดุลุในการตััดสิินใจมีีความสััมพัันธ์กั์ บขั้้�นตอน การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม โดยบุุคคลที่่�รัับรู้้สมรรถนะแห่่งตนส่่วนใหญ่่อยู่่�ในขั้้�นออกกำลัังกาย อย่่างสมํ่่�าเสมอและบุุคคลที่่�ตระหนัักถึึงผลดีีของการออกกำลัังกายจะมีีพฤติิกรรมการออกกำลัังกาย อย่่างต่่อเนื่่�องซึ่่�งสอดคล้้องและสนัับสนุุนโมเดล ซึ่่�งสามารถนำไปใช้้กัับกลุ่่�มผู้้ป่่วยโรคความดััน โลหิตสูิ ูงได้้อย่่างมีีประสิทธิิภาพและประสิทธิิผลมากขึ้้�น ซึ่่�งกุลธิุิดา พานิชกุิล ุและอติิพรสำราญบััว (2556) ได้้กล่่าวไว้้เช่่นกัันในการประยุุกต์์ใช้กั้บั พฤติิกรรมการออกกำลัังกายในผู้้สููงอายุุที่่�มีีภาวะ ความดัันโลหิิตสููง จีีรารัักษ์์ โสกััณทััต และคณะ (2562) ศึึกษาในกลุ่่�มครููและบุุคลากรทางการ ศึึกษาที่่�สููงอายุุโดยร่่างต้้นแบบกิิจกรรมการสร้้างเสริิมการออกกำลัังกายตามกระบวนการ เปลี่่�ยนแปลง ผลการวิจัิัยพบว่่า1)กลุ่่�มตััวอย่่างทุุกคนมีีการเปลี่่�ยนผ่่านขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลง การออกกำลัังกายในระดัับสููงขึ้้�นกว่่าก่่อนการทดลอง 2)ความสมดุุลของการตััดสิินใจมีีการรัับรู้้

78 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ประโยชน์์ของการออกกำลัังกายสููงขึ้้�นและมีีการรับรู้้สิ่่ ั �งที่่�จะต้้องสููญเสีียลดลงกว่่าก่่อนการทดลอง 3) การรัับรู้้ความสามารถตนเอง ทำให้้มีีความมั่่�นใจต่่อการออกกำลัังกายมากขึ้้�นและมีีการรัับรู้้ สิ่่�งล่่อใจต่่อการออกกำลัังกายลดลง และ 4) กลุ่่�มตััวอย่่างมีีกระบวนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม ดีีขึ้้�น นอกจากนั้้�นผลศึึกษาของชุุลีีพร หีีตอัักษร และคณะ (2560) ยัังพบว่่าการนำไปใช้้ใน การส่่งเสริิมการออกกำลัังกายของบุุคลากรสาธารณสุุขให้้ผลดีี โดยเน้้นว่่าควรให้้ความสำคััญถึึง การตััดสิินใจ พิิจารณาผลดีี-ผลเสีียของแต่่ละบุุคคลให้รั้บรู้้ถึึ ังผลดีีของการออกกำลัังกายมากกว่่า ผลเสีียรวมทั้้�งเลืือกใช้้กระบวนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมให้้สอดคล้้องกับัความพร้้อมของบุุคคล นั้้�น ๆและส่่งเสริิมบุุคคลให้้เกิิดความมั่่�นใจมากยิ่่�งขึ้้�น ร่่วมกับัการมีีส่่วนร่่วมของกระบวนการกลุ่่�ม ที่่�เป็็นส่่วนหนึ่่�งในการขัับเคลื่่�อนให้้ทุุกคนให้้ความสำคััญกัับการออกกำลัังกาย การศึึกษาของศุุภภรณ์์แจ่่มใสและคณะ (2564) เกี่่�ยวกัับพฤติิกรรมการรัับประทาน อาหารในกำลัังพลทหารบกชั้้�นประทวนที่่�มีีภาวะเมตาบอลิิกซิินโดรม พบว่่าสนับัสนุุนทฤษฎีีขั้้�นตอน การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมที่่�กล่่าวว่่า การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมของบุุคคลนั้้�นจะเกิิดขึ้้�น เมื่่�อบุุคคลมีีความตระหนััก ถึึงผลดีีที่่�เกิิดขึ้้�นจากการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมและผลเสีียจาก การมีีพฤติิกรรมเดิิม ซึ่่�งมีีความสััมพัันธ์กั์บัความสมดุลุของการตััดสิินใจและการรับรู้้ ัความสามารถ ของตนเอง โดยพบว่่าในระยะติิดตามผล กลุ่่�มทดลองมีีการรัับรู้้ความสามารถของตนเองในการ มีีพฤติิกรรมการรับปัระทานอาหารที่่�เหมาะสมสููงกว่่ากลุ่่�มเปรีียบเทีียบและสููงกว่่าก่่อนการทดลอง อย่่างมีีนััยสำคััญทางสถิิติิในผู้้ป่่วยเบาหวานจากการศึึกษาของนภาลััย มัังคละ และนิิทรา กิิจธีีระวุฒิุิวงษ์์(2561) ทำการวิจัิัยกึ่่�งทดลองเพื่่�อศึึกษาผลของโปรแกรมการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรม การบริิโภคอาหารโดยประยุุกต์ท์ฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงต่่อความสมดุลุในการตััดสิินใจใน การรัับประทานอาหาร การรัับรู้้ความสามารถตนเองในการรัับประทานอาหารและพฤติิกรรม การบริิโภคอาหารในกลุ่่�มเสี่่�ยงเบาหวานชนิิดที่่� 2 พบว่่าผลของตััวแปรระหว่่างกลุ่่�มทดลองและ กลุ่่�มเปรีียบเทีียบไม่่มีีความแตกต่่างกััน แต่่เมื่่�อเปรีียบเทีียบภายในกลุ่่�มด้้านความสมดุุลของ การตััดสิินใจในการรับปัระทานอาหารของกลุ่่�มทดลอง ภายหลัังการทดลองมีีคะแนนเฉลี่่�ยสููงกว่่า ก่่อนการทดลอง ทั้้�งนี้้�เนื่่�องจากพฤติิกรรมการบริิโภคเป็็นรููปแบบของพฤติิกรรมกลุ่่�ม ไม่่ใช่่ พฤติิกรรมเดี่่�ยว เช่่นเดีียวกัับการสููบบุุหรี่่�หรืือดื่่�มเครื่่�องดื่่�มแอลกอฮอล์์ซึ่่�งสอดคล้้องกัับผลการ วิิจััยในต่่างประเทศหลายเรื่่�องที่่�ผลลััพธ์์ยัังไม่่เป็็นไปตามทฤษฎีีและมีีความแตกต่่างกััน การทบทวนวรรณกรรมอย่่างเป็็นระบบเกี่่�ยวกัับประสิิทธิิผลของการให้้intervention จากการศึึกษาของBridleและคณะ(2005) พบว่่า ยัังมีีข้้อจำกััดของหลัักฐานในประสิทธิิผลของ การใช้้stage-based intervention หรืือการเคลื่่�อนของขั้้�นตอนไปข้้างหน้้าการทบทวนหลัักฐาน เชิิงประจัักษ์์ในระเบีียบวิิธีีวิิจััย บางเรื่่�องออกแบบการวิิจััยแบบ randomized control trial (RCT) บางเรื่่�องไม่่มีีกลุ่่�มควบคุุมหรืือศึึกษาแบบภาคตััดขวางซึ่่�งมีีผลต่่อการรายงานประสิิทธิิผล

79 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ของการให้้interventionขณะที่่�การศึึกษาในการควบคุุมการบริิโภคยาสูบูหรืือการหยุุดสูบบุู ุหรี่ ่� มีีการใช้้ทฤษฎีีนี้้�ได้้ผลที่่�ดีี การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมไม่่จำเป็็นต้้องวััดความรู้้ที่่�เพิ่่�มขึ้้�น สำหรัับ โมเดลนี้้�การวััดผลลััพธ์์ในระยะแรก (primary outcome) ควรวััดในการเคลื่่�อนผ่่าน stage (forward stage movement) มากกว่่าการวิิจััยในอนาคตควรศึึกษาการประเมิินภาพรวมของ ทฤษฎีีที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับกิิจกรรมการเปลี่่�ยนแปลง ว่่ากิิจกรรมใดได้้ผลดีีกัับระยะ/ขั้้�นตอนใดและวิิธีี การวััดผลที่่�แม่่นยำ การหาคำตอบที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับคำถาม เช่่น การปฏิิบััติิกิิจกรรมใดที่่�ควรจััดให้้ สำหรัับกลุ่่�มที่่�อยู่่�ในขั้้�นไม่่สนใจในพฤติิกรรมการเลิิกสููบบุุหรี่ ่� หรืือพฤติิกรรมสุุขภาพอื่่�น ๆ เช่่น พฤติิกรรมการรัับประทานอาหารจะใช้้กิิจกรรมเหมืือนกัันหรืือต่่างกัันกัับการเลิิกสููบบุุหรี่ ่� การใช้้stage-matched interventionsสามารถใช้้ได้้ผลจริิงหรืือไม่่มีีการคาบเกี่่�ยว (overlap) ในระยะที่่�มีีการเปลี่่�ยนแปลงขั้้�นตอนหรืือไม่่ ซึ่่�งยัังไม่่มีีหลัักฐานที่่�ชััดเจนเพีียงพอ บทสรุุป แบบจำลองขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมที่่� Prochaka และ DiClemente ได้้พััฒนาขึ้้�น เป็็นการนำหลัักทางจิิตวิิทยามาใช้้ซึ่่�งเกิิดจากระบบและกลไกในระดัับจิิตใต้้สำนึึก ในการเรีียนรู้้ของบุุคคล เพื่่�อใช้้อธิบิายพฤติิกรรมสุุขภาพในระดับบุัุคคล มีีองค์ป์ระกอบ 4 หััวข้้อหลััก คืือ ขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลง กระบวนการเปลี่่�ยนแปลง ความสมดุลุของการตััดสิินใจและการรับรู้้ ั ความสามารถของตนเอง การประยุุกต์์ใช้้ต้้องประเมิินความพร้้อมหรืือแรงจููงใจของบุุคคลก่่อน เพื่่�อเตรีียมให้้การปฏิิบััติิ(intervention) ตามกระบวนการเปลี่่�ยนแปลงที่่�เหมาะสมกับักลุ่�มเ่ป้้าหมาย รวมทั้้�งการพิิจารณาองค์ป์ระกอบของความสมดุลุในการตััดสิินใจและการรับรู้้ ัความสามารถของ ตนเองเข้้ามาช่่วยออกแบบโปรแกรมสุุขศึึกษาเพื่่�อให้บุุ้คคลนั้้�นมีีการเคลื่่�อนผ่่านจากstageแรกๆ ไปสู่่� stage ที่่�ก้้าวหน้้าต่่อไป จนถึึงขั้้�นปฏิิบััติิและเข้้าสู่่�ระยะที่่�พฤติิกรรมมีีความคงทนถาวรแต่่ก็็ พบว่่ามีีบางคนที่่�มีีการย้้อนกลับ ั (relapse) ไปสู่่�ระยะแรกๆใหม่่ เนื่่�องด้้วยสาเหตุุปััจจััยส่่วนบุุคคล และสิ่่�งแวดล้้อมรอบตััวของเขา อาทิิการมีีความเครีียด การพบเจอสถานการณ์์ที่่�เป็็นสิ่่�งล่่อใจ ทำให้้กลัับไปทำพฤติิกรรมเดิิม การรัับรู้้ความสามารถของตนเองลดลง การขาดแรงสนัับสนุุน ทางสัังคมและอื่่�น ๆ ดัังนั้้�นบุุคลากรในทีีมสุุขภาพจึึงต้้องมีีการติิดตามกลุ่่�มเป้้าหมายเป็็นระยะ การสร้้างแรงจููงใจให้้กำลัังใจและสนับัสนุุนช่่วยเหลืือ ชี้้�แนะแนวทางการแก้้ปััญหาซึ่่�งจะช่่วยส่่งเสริิม ให้้เขาสามารถมีีพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ดีี มีีความยั่่�งยืืนถาวรตลอดไป อย่่างไรก็็ตามในการปฏิิบััติิอาจมีีการนำแนวคิิดทฤษฎีีอื่่�น ๆ ที่่�เหมาะสมมาใช้้ร่่วมกัับ กระบวนการเปลี่่�ยนแปลงของแต่่ละขั้้�นตอนได้ สิ่่ ้ �งสำคััญต้้องประเมิินความพร้้อมหรืือขั้้�นตอนใน การเปลี่่�ยนแปลง บุุคลากรในทีีมสุุขภาพต้้องระวัังในการดููแลรัักษาผู้้ป่่วย/ผู้้รัับบริิการซึ่่�งคิิดว่่า ทุุกคนว่่าอยู่่�ในระยะactionแต่่ในความเป็็นจริิงแล้้วพบว่่าส่่วนใหญ่่บุุคคลจะอยู่่�ในระยะไม่่สนใจ

80 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ปััญหา40 % ระยะชั่่�งใจ40% และระยะเตรีียมตััว20% ทำให้้การจััดบริิการ/โปรแกรมไปเน้้น แบบ action-oriented (Norcross, Krebs, & Prochaska, 2011) การตั้้�งเป้้าหมายที่่�เป็็นจริิง ช่่วยให้้ผู้้ป่่วยมีีการเคลื่่�อนผ่่านจากขั้้�นไม่่สนใจปััญหาเป็็นขั้้�นชั่่�งใจ โดยช่่วยให้้เขาก้้าวผ่่าน อุปุสรรคและปััญหาเรื้้�อรัังต่่างๆจะทำให้มีี้ โอกาสในการที่่�จะเริ่่�มลงมืือปฏิิบััติิใน 6เดืือนข้้างหน้้า ต่่อไป อีีกทั้้�งพบว่่ากลุ่่�มที่่�อยู่่�ในขั้้�นไม่่สนใจปััญหาจะมีีการคาดการณ์์หรืือเห็็นประโยชน์์ของ การเปลี่่�ยนแปลง (pros of changing) ที่่�ต่่ำและคิิดถึึงผลเสีียของการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม (cons of changing) ค่่อนข้้างสููงจึึงต้้องจััดการแก้้ไขการรัับรู้้ให้้ถููกต้้อง การจััดกิิจกรรมให้้ สอดคล้้องกับขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงของบุุคคลนั้้�น เช่่น กลุ่่�มที่่�จะเคลื่่�อนจากขั้้�นไม่่สนใจปััญหา หรืือขั้้�นชั่่�งใจไปสู่่�ขั้้�นเตรีียมตััว ให้้ใช้้หลัักการ consciousness raising, self-liberation, and dramaticrelief/emotionalarousal กลุ่่�มที่่�จะพััฒนาให้้เคลื่่�อนจากขั้้�นเตรีียมตััวไปสู่่ขั้้� �นลงมืือ ปฏิิบััติิและขั้้�นปฏิิบััติิอย่่างต่่อเนื่่�อง ให้้เลืือกกระบวนการ counter conditioning, stimulus control, and reinforcement management อนาคตถ้้ามีีการศึึกษาที่่�หลากหลายมากขึ้้�น ในพฤติิกรรมสุุขภาพแต่่ละประเภทว่่าควรเลืือกใช้้กระบวนการเปลี่่�ยนแปลงใดบ้้าง ผลลััพธ์์เป็็น อย่่างไรและหาความสััมพัันธ์์ระหว่่างองค์์ประกอบหลัักของโมเดลจะช่่วยให้้มีีการขยายและ ต่่อยอดองค์์ความรู้้ใหม่่ ๆ ได้้มากขึ้้�นรวมทั้้�งมีีการพิิสููจน์์แบบจำลองหรืือทฤษฎีีนี้้�ในการนำไป ประยุุกต์์ใช้้กัับพฤติิกรรมสุุขภาพต่่อไป เอกสารอ้้างอิิง ภาษาไทย กุลธิุิดา พานิชกุิล ุและอติิพรสำราญบััว. (2556).การประยุุกต์์ใช้้โมเดลการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรม (Transtheoretical Model) เพื่่�อส่่งเสริิมพฤติิกรรมการออกกำลัังกาย.วารสารวิิทยาลัยั พยาบาลบรมราชชนนีีนครราชสีีมา, 19(1), 66-76. จัักรพัันธ์์เพ็็ชรภููมิิ. (2560). พฤติิกรรมสุุขภาพ แนวคิิด ทฤษฎีีและการประยุุกต์์ใช้้. พิิษณุุโลก: รััตนสุุวรรณการพิิมพ์์. จีีรารัักษ์์โสกััณทัตั,กมลมาลย์ วิ์รัิตน์ั ์เศรษฐสิิน, สุริุินธรกลััมพากรและอนัันต์์มาลารัตน์ั ์. (2562). การพััฒนาโปรแกรมการสร้้างเสริิมการออกกำลัังกายโดยประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีรููปแบบ ขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมสำหรัับครููและบุุคลากรทางการศึึกษาสููงอายุุ. วารสารพยาบาลสาธารณสุุข, 33(ออนไลน์์), 67-86.

81 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ชุุลีีพร หีีตอัักษร, รุ่่�งนภา จัันทรา, อััศนีี วัันชััย, และจริิยา อิินทนา. (2560). การปรัับเปลี่่�ยน พฤติิกรรมการออกกำลัังกาย: การประยุุกต์์ทฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม. วารสารการพยาบาลและการดููแลสุุขภาพ, 35(4), 25-33. นภาลััย มัังคละ และนิิทรา กิิจธีีระวุุฒิิวงษ์์. (2561). ประสิิทธิิผลของโปรแกรมการปรัับเปลี่่�ยน พฤติิกรรมการบริิโภคอาหารโดยประยุุกต์์ทฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงในกลุ่่�มเสี่่�ยง เบาหวานชนิิดที่่�2. วารสารการพยาบาลและสุุขภาพ, 12(ฉบัับพิิเศษ), 110-120. ปิิยะพล ทรงอาจ. (2560). บทความเชิิงวิิเคราะห์์เรื่่�องการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมตามแบบจำลอง ข้้ามทฤษฎีี. วารสารวิิทยาลััยบััณฑิิตเอเชีีย, 7(ฉบัับพิิเศษ), 221-232. พรรณีี ปานเทวััญ และอายุุพร ประสิิทธิิเวชชากููร. (2557). การประยุุกต์์ทฤษฎีีขั้้�นตอนการ เปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมการสููบบุุหรี่่�. วารสารพยาบาล ทหารบก, 15(1), 36-44. ศุุภภรณ์์แจ่่มใส, พััชราพร เกิิดมงคล, ขวััญใจ อำนาจสััตย์์ซื่่�อ, อาภาพร เผ่่าวััฒนา, และทััศนีีย์์ รวิิวรกุลุ. (2564).ผลการประยุุกต์ท์ฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมต่่อพฤติิกรรม การรัับประทานอาหารในกำลัังพลทหารบกชั้้�นประทวนที่่�มีีภาวะเมตาบอลิิกซิินโดรม. วารสารพยาบาลทหารบก, 22(2), 204-211. อติิพร สำราญบััว และเบญจมาศ ทำเจริิญตระกููล. (2558). ปััจจััยที่่�มีีอิิทธิิพลต่่อขั้้�นตอนการ เปลี่่�ยนพฤติิกรรมออกกำลัังกายของผู้้ป่่วยความดัันโลหิิตสููง.วารสารวิิทยาลััยพยาบาล บรมราชชนนีีนครราชสีีมา, 21(1), 65-77. ภาษาอัังกฤษ Bridle, C., Riemsma, R. P., Pattenden, J., Sowden, A. J. Mather, L., Watt, I. S., & Walker, A. (2005). Systematicreview of theeffectivenessofhealth behavior interventions based onthetranstheoreticalmodel. Psychology and Health, 20(3), 283–301 Bushnell, F. K. L., Forbes, B., & Goffaux, J., et al. (1997). Smoking cessation in military personnel. Military Medicine, 162(11), 715-719. Carlson, L. E., Taenzer, P., Koopmans, J., & Casebeer, A. (2003). Predictive value of aspects of the transtheoretical model on smoking cessation in a community- based, large-group cognitive behavioral program. Addictive Behaviors, 28, 725–740.

82 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ Chang, C-F., Wang, J-Y.,Kuo,T-H., & LinY-L., & Yang,S-Y.Stageofchangein dietary intake among older adults: Application of the Transtheoretical model. (2022). International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(3), 1146. DiClemente, C. C., Prochaska, J. O., Fairhurst, S., Velicer, W. F., Velasquez, M., & Rossi, J. S. (1991). The process of smoking cessation: An analysis of precontemplation, contemplation and preparation stages of change. Journal of consulting and clinical psychology, 59, 295-304. DiClemente, R. J., Salazar, L. F.,Crosby, R. A. (2013). Health Behavior Theory for Public Health : principles, foundations, and applications. USA : Jones & Bartlett Learning. 231-49. Fiore, M.,Pierce, J.,Remington,P., Giovoni G., Hatziandreu,E., Newcom,P.,Surawicz, T., & Davis, R. (1990). Methods used to quit smoking in the United States. Docessation programshelp?. Journal of the American Medical Association, 263, 2760-2765. Glanz,K.,Rimer,B.K., & Lewis,F. M. (2002). Health behaviorand healtheducation: Theory, Research, and Practice. (3rd ed). John Wiley & Sons. CA., 185-189. Goldberg, D., Hofman, A., & Añel, D. (2002). Understanding people who smoke and how theychange: A foundationfor smokingcessationin primarycare, Part 1. Disease-a-Month, 48(6), 390-439. Goldstein, M. G., DePue, J.,Kazura, A., & Niaura,R. (1998). Modelsfor provider-patient interaction : Applications to health behavior change. In S.A. Shumaker, E. B. Schron, J. K. Ockene, & W.L. McBee ( Eds.), The handbook of health behavior change (pp98). Springer Publishing company. Hotz,S.B. (2000). Understanding and using the transtheoretical stages of change model. Info-Pack for program training and consultation centre from TCC, CFC . Jiménez-Zazo, F., Cristina Romero-Blanco, C., Castro-Lemus, N., Dorado-Suárez, A.,& Aznar, S. (2020).Transtheoretical Model for Physical Activity in Older Adults: Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17, 1-14.

83 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications McKenzie, J. F., & Smeltzer, J. L. (2001). Planning, Implementing, and Evaluating Health Promotion Programs. A primer (3rded). United States: Allyn and Bacon. Miller W.R, & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford, 191-202. Norcross, J. C., Krebs, P. M., & Prochaska, J. O. (2011). Stages of change. Journal of clinical psychology, 67(2), 143-154. Pantaewan, P, Kengganpanich, M., Tanasugarn, C, Tansakul, S., Termsirikulchai, L., & Nityasuddhi, D. (2012).Three intervention levels for improving smoking behavior among Royal Thai Army Conscripts. Southeast AsianJ Trop Med Public Health, 43, 1018-24. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking:Toward anintegrative modelofchange. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56(4), 520-528. Prochaska, J. O., Redding, C. A., Harlow, L. L., Rossi, J. S., & Velicer, W. F. (1994). Thetranstheoreticalmodelofchangeand HIV prevention: A review. Health Education Quarterly, 24, 471-486. Prochaska, J.O. et al. (1994). Stages of change and decisional balance for 12 problem behaviors. Health Psychology, 13(1), 39-46. Prochaska, J.O. (1994). Stages and weak principles for progressing from precontemplation to action on the basis of twelve problem behaviors. Health Psychology, 13(1), 47-51. Prochaska, J.O., Johnson,S.,& Lee,P. (1998).Thetranstheoreticalmodelof behavior change. In S. A. Shumaker, E. B. Schron, J. K. Ockenr, W. L. Mcbee (Eds), The handbook of health behavior change (2nded)., pp,59-84.New York: Springer. Prochaska, J. O.,Norcross, J. C.,& DiClemente, C. C. (2013). Applying the stages of change. Psychotheray in Australia, 9(2), 10-15. Quinlan, K. B., & McCaul, K. D. (2000). Matched and mismatched interventions with young adult smokers: Testing a stage theory. Health Psychology, 19(2), 165-171.

84 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ Redding, C. A., Rossi, J. S., Rossi, S. R., Vekicer, W. F., &Prochaska, J. O. (1999). Health behavior models. In G. C.Hyner, K. W. Perterson, J.W. Travis, J. E., Dewey, J.J. Foerster,& E.M.Framer (Eds), SPM handbook of health assessment tools (pp. 83-93). Pittsburgh, PA: The Society of Prospective Medicine. Shiffman, S. (1982).Relapse following smoking cessation: A situational analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50 (1), 71-86 Velicer, W. F., DiClemente, C. C., Rossi, J. S., & Prochaska, J. O. (1990). Relapse situations and self-efficacy: an integrative model. Addictive Behaviors, 15(3), 271–283. Velicer, W. F., Prochaska, J. O., Fava, J. L., Norman, G. J., & Redding, C. A. (1998). Smokingand stress: Applicationsof thetranstheoretical modelof behavior change. Homeostasis, 38, 216-233. Yalçınkaya-Alkar, Özden, A. & Karanci, A. Nuray. (2007). What are the differences in decisional balanceand self-efficacy betweenTurkishsmokers in different stages of change? Addictive Behaviors, 32, 836–849.

85 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ดััชนีี กระบวนการเชิิงประสบการณ์์ 68 กระบวนการเชิิงพฤติิกรรม 68 กระบวนการเปลี่่�ยนแปลง 61, 62, 64, 67, 70, 71, 72, 73, 74, 77, 78 การควบคุุมสิ่่�งเร้้า 62, 68, 69, 72, 74 การจััดการในการเสริิมแรง 62 การประเมิินตนเอง 62, 68, 75 การประเมิินสิ่่�งแวดล้้อม 62, 68, 74, 75 การปลดปล่่อยตนเอง 62, 68, 74 การปลดปล่่อยทางสัังคม 62, 68 การเร้้าอารมณ์์และความรู้้สึึก 68, 72 การวางเงื่่�อนไขกลัับ 62, 68 การสร้้างจิิตสำนึึกหรืือการเพิ่่�มความตระหนัักรู้้ 68 ขั้้�นการปฏิิบััติิอย่่างต่่อเนื่่�อง 62, 68 ขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลง 61, 62, 63, 65, 66, 70, 71, 72, 73, 77, 78, 79, 80 ขั้้�นเตรีียมพร้้อมปฏิิบััติิ 62 ขั้้�นไม่่สนใจปััญหา 61, 62, 65, 67, 68, 70, 74, 80 ขั้้�นลงมืือปฏิิบััติิ 62, 65, 67, 70, 76 ขั้้�นลัังเลใจ/ชั่่�งใจ 62, 65, 67, 74, ความตั้้�งใจในการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม 62, 71 ความสมดุุลของการตััดสิินใจ 62, 63, 77, 78, 79 ความสััมพัันธ์์แบบช่่วยเหลืือ 62, 68, 69 ความสามารถของตนเอง 62, 68, 69 ทฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม 61, 63, 64, 78 ก ข ค ท

พ.อ.หญิิง ดร.อภิิญญา อิินทรรััตน์์ บทที่่� 4 ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน (Theory of planned behavior)

87 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications บทที่่� 4 ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน (Theory of planned behavior) พ.อ.หญิิง ดร.อภิิญญา อิินทรรััตน์์ ทฤษฎีพฤติิกรรม ีตามแผน (theoryof planned behavior:TPB) เป็็นทฤษฎีที่่� ีพััฒนา มาจากทฤษฎีการกระีทำด้้วยเหตุุผล (theoryof reasoned action) ทั้้�ง2 ทฤษฎีอีธิบิายสาเหตุุ ของการกระทำพฤติิกรรมของบุุคคล ทฤษฎีีการกระทำด้้วยเหตุุผล (Theory of Reasoned Action : TRA) ทฤษฎีีการกระทำด้้วยเหตุุผล (TheoryofReasoned Action:TRA) โดยไอเซ็็นและ ฟิิชไบน์์(Ajzen & Fishbein, 1975) กล่่าวถึึง ปััจจััยที่่�เป็็นตััวกำหนดการกระทำพฤติิกรรมของ บุุคคลคืือเจตนาการกระทำพฤติิกรรม (intentionto perform behavior) เจตนาจะก่่อให้้เกิิด แรงจููงใจและส่่งผลให้้เกิิดการปฏิิบััติิพฤติิกรรม (behavior) ตามมา บุุคคลที่่�มีีเจตนาในการปฏิิบััติิ พฤติิกรรมใดมากจะมีีแนวโน้้มที่่�จะปฏิิบััติิพฤติิกรรมนั้้�นมากขึ้้�นด้้วย เจตนาการกระทำพฤติิกรรม (intention to perform behavior) ของบุุคคลเกิิดจาก 2 ปััจจััย ได้้แก่่ ทััศนคติิต่่อพฤติิกรรม (attitude toward behavior) และการคล้้อยตามกลุ่่�ม อ้้างอิิง (subjective norm) (ภาพที่่� 4.1) ภาพที่ ่�4.1 กรอบแนวคิิดในการทำนายเจตนากระทำพฤติิกรรมและการกระทำพฤติิกรรม ตามทฤษฎีีการกระทำด้้วยเหตุุผล ที่่�มา : ไอเซ็็น และฟิิชไบน์์, 1975 (Ajzen & Fishbein, 1975) ความเชื่่�อต่่อการกระทำ พฤติิกรรม การกระทำ พฤติิกรรม การรัับรู้้ความเชื่่�อของ กลุ่่มอ้้างอิิง ทััศนคติิต่่อพฤติิกรรม เจตนาการกระทำ พฤติิกรรม การคล้้อยตาม กลุ่่มอ้้างอิิง อิิทธิิพล ข้้อมููลป้้อนกลัับ

88 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ทััศนคติิต่่อพฤติิกรรม (attitudetoward behavior) เป็็นปััจจััยที่่�มาจากบุุคคลที่่�ทำการ ประเมิินคุุณค่่าของพฤติิกรรมนั้้�น ถ้้าบุุคคลประเมิินว่่าการกระทำพฤติิกรรมใดเป็็นสิ่่�งที่่�ดีี ก็็จะเกิิด ทััศนคติิทางบวกต่่อการกระทำพฤติิกรรม แต่่ถ้้าประเมิินแล้้วพบว่่าเป็็นพฤติิกรรมที่่�ไม่่ดีี ก็็จะเกิิด ทััศนคติิทางลบต่่อการกระทำพฤติิกรรมนั้้�น เช่่น ถ้้าบุุคคลประเมิินว่่าพฤติิกรรมออกกำลัังกาย เป็็นสิ่่�งที่่�ดีีมีีประโยชน์์ ก็็จะมีีทััศนคติิที่่�ดีีต่่อการออกกำลัังกาย ทััศนคติิที่่�ดีีต่่อพฤติิกรรมมีีผลทาง บวกต่่อความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรม (behavioral intention) เมื่่�อบุุคคลมีีทััศนคติิที่่�ดีีต่่อ การออกกำลัังกายก็็จะมีีความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรมการออกกำลัังกาย การคล้้อยตามกลุ่่�มอ้้างอิิง (subjectivenorm) หมายถึึง เป็็นการรับรู้้ ัของบุุคคลต่่อแรง กดดัันทางสัังคมที่่�มีีต่่อการปฏิิบััติิพฤติิกรรมของบุุคคลนั้้�น ไอเซน (Ajzen,1985)กล่่าวว่่า บุุคคล มีีแนวโน้้มที่่�จะกระทำพฤติิกรรม เมื่่�อเขารัับรู้้ว่่าบุุคคลที่่�สำคััญต่่อเขาคิิดว่่าเขาควรหรืือไม่่ควร กระทำสิ่่�งนั้้�น เช่่น นางสาวก. รัับรู้้ว่่าเพื่่�อนชายของเธออยากให้้เธอออกกำลัังกายโดยการไปวิ่่�ง ด้้วยกัันที่่�สวนสาธารณะในเช้้าวัันหยุุด นางสาว ก ก็็มีีแนวโน้้มที่่�จะออกกำลัังกายดัังกล่่าว แต่่ทฤษฎีีการกระทำด้้วยเหตุุผลยัังมีีข้้อจำกััดในการอธิิบายความตั้้�งใจในการกระทำ พฤติิกรรมบางอย่่างที่่�บุุคคลนั้้�นไม่่สามารถควบคุุมหรืือกระทำพฤติิกรรมนั้้�นได้ด้้ ้วยตนเอง เพราะ มีีข้้อจำกััด เช่่น ไม่่มีีเวลา ขาดทรััพยากร ไม่่มีีทัักษะเพีียงพอที่่�จะกระทำพฤติิกรรม ขาดโอกาส หรืือขาดความร่่วมมืือจากบุุคคลอื่่�น ๆ ซึ่่�งปััจจััยต่่าง ๆ เหล่่านี้้�กลายเป็็นตััวควบคุุมพฤติิกรรม ที่่�แท้้จริิง (Ajzen, 1991) ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน (Theory of Planned Behavior: TPB) ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน (Theoryof Planned Behavior: TPB) ถููกพััฒนาต่่อยอด มาจากทฤษฎีีการกระทำด้้วยเหตุุผล โดยมีีความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรม (behavioral intention) เป็็นปััจจััยที่่�ก่่อให้้เกิิดพฤติิกรรม ซึ่่�งได้้รัับอิิทธิิพลมาจาก 3 ปััจจััย คืือ ทััศนคติิ (attitude) การคล้้อยตามกลุ่่�มอ้้างอิิง (subjective norm) และการรัับรู้้ความสามารถในการ ควบคุุมพฤติิกรรม (perceived behavioral control) จะเห็็นได้้ว่่า ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน แตกต่่างจากจากทฤษฎีการกระีทำที่่�มีีเหตุุผล ตรงที่่�มีีการเพิ่่�มตััวแปรใหม่่คืือ“การรับรู้้ ัความสามารถ ในการควบคุุมพฤติิกรรม (perceived behavioral control) คืือ การรัับรู้้ว่่าตััวเองสามารถ ควบคุุมพฤติิกรรมนั้้�นให้้เป็็นไปตามวััตถุุประสงค์์ ความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรม (behavioral intention) มาจากการชี้้�นำโดยความเชื่่�อ (belief) 3 ประการ ได้้แก่่ ความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับพฤติิกรรม (behavioral beliefs) ความเชื่่�อเชิิง บรรทััดฐาน (normative beliefs)และความเชื่่�อเกี่่�ยวกับัความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม (control beliefs)

89 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับพฤติิกรรม (behavioral beliefs) และทััศนคติิต่่อพฤติิกรรม (attitude toward behavior) “ความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับพฤติิกรรม” (behavioral beliefs) เป็็นความเชื่่�อว่่าการกระทำ พฤติิกรรมนั้้�น จะเกิิดผลดีีหรืือผลเสีียตามมาอย่่างไรเป็็นการประเมิินคุุณค่่าของผลที่่�จะเกิิดตาม มาจากพฤติิกรรมนั้้�น ความเชื่่�อเกี่่�ยวกับั พฤติิกรรมจะก่่อเกิิด“ทััศนคติิต่่อพฤติิกรรม”(attitude toward behavior) ในทางบวกหรืือทางลบตามความเชื่่�อที่่�มีี เช่่น ถ้้าบุุคคลมีีความเชื่่�อว่่าถ้้าทำ พฤติิกรรมนั้้�นแล้้วจะได้้รัับผลทางบวก ก็็จะมีีแนวโน้้มที่่�จะมีีทััศนคติิที่่�ดีีต่่อพฤติิกรรมนั้้�น และ ในทางตรงข้้ามถ้้ามีีความเชื่่�อว่่าการกระทำพฤติิกรรมนั้้�นจะได้รั้บัผลในทางลบก็็จะมีีทััศนคติิที่่�ไม่่ดีี เมื่่�อมีีทััศนคติิที่่�ดีีต่่อพฤติิกรรมก็็จะเกิิดผลทางบวกต่่อความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรม (behavioral intention) เช่่น ถ้้าบุุคคลมีีความเชื่่�อเกี่่�ยวกับปั ระโยชน์์ที่่�จะได้รั้บัจากการออกกำลัังกาย ก็็จะมีีทััศนคติิที่่�ดีีต่่อการออกกำลัังกายและเกิิดความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรมออกกำลัังกาย ตามมา ความเชื่่�อเชิิงบรรทััดฐาน (normative beliefs) และการคล้้อยตามกลุ่่มอ้้างอิิง (subjective norm) ความเชื่่�อเชิิงบรรทััดฐาน (normative beliefs) เป็็นความเชื่่�อที่่�เกิิดจากการประเมิิน ความรู้้สึึกนึึกคิิดของบุุคคลหรืือของกลุ่่�มที่่�มีีความสำคััญต่่อตนเองว่่าจะยอมรัับไม่่ยอมรัับ พฤติิกรรมที่่�สนใจนั้้�น เป็็นการที่่�บุุคคลรัับรู้้ความคาดหวัังของบุุคคลสำคััญว่่าต้้องการให้้ปฏิิบััติิ หรืือไม่่ปฏิิบััติิพฤติิกรรมร่่วมกัับแรงจููงใจภายในของตนเองที่่�ต้้องการกระทำตามความคาดหวััง ของบุุคคลสำคััญนั้้�น ความเชื่่�อเชิิงบรรทััดฐาน (normative beliefs) สามารถแบ่่งเป็็น 2 แบบ คืือ การรับรู้้ ั ความคาดหวัังของกลุ่่�มอ้้างอิิงว่่าต้้องการให้้ตนเองกระทำหรืือไม่่กระทำพฤติิกรรม (injunctive normative beliefs) และการรัับรู้้ว่่ากลุ่่�มอ้้างอิิงกระทำหรืือไม่่กระทำพฤติิกรรมดัังกล่่าว (descriptive normative beliefs) บุุคคลสำคััญหรืือกลุ่่�มอ้้างอิิงนี้้�อาจเป็็นคู่่�สมรส บุุคคลที่่�มีี ความสััมพัันธ์์ใกล้ชิ้ิดเพื่่�อนสนิท ิเพื่่�อนร่่วมงาน ผู้้บัังคับั บััญชาหรืือผู้้ประกอบวิชิาชีพีด้้านสุุขภาพ ขึ้้�นอยู่่�กัับสถานการณ์์และพฤติิกรรมเป้้าหมาย ความเชื่่�อเชิิงบรรทััดฐานเป็็นแรงกดดัันทางสัังคม (social pressure) ที่่�ก่่อให้้เกิิดการ คล้้อยตามกลุ่่�มอ้้างอิิง (subjective norm) ถ้้าบุุคคลรัับรู้้ว่่าบุุคคลที่่�มีีความสำคััญต่่อเขา คิิดว่่า เขาควรกระทำอะไรก็็มีีแนวโน้้มที่่�จะคล้้อยตามและทำตามพฤติิกรรมนั้้�น และถ้้าบุุคคลที่่�สำคััญ นั้้�นคิิดว่่าเขาไม่่ควรกระทำอะไรก็็มีีแนวโน้้มที่่�จะไม่่ทำพฤติิกรรมนั้้�น

90 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม (control beliefs) และ การรัับรู้้ความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม (perceived behavioral control) ความเชื่่�อเกี่่�ยวกับัความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม (control beliefs) เป็็นความเชื่่�อ เกี่่�ยวกัับปััจจััยที่่�มีีอิิทธิิพลต่่อความสามารถของบุุคคลต่่อการกระทำพฤติิกรรม ปััจจััยเหล่่านี้้� อาจเป็็นปััจจััยที่่�ส่่งเสริิมหรืือขััดขวางการปฏิิบััติิพฤติิกรรม มีีผลต่่อความยากง่่ายในการกระทำ พฤติิกรรม เช่่น มีีความรู้้ที่่�จำเป็็นเพีียงพอที่่�จะตััดสิินใจและปฏิิบััติิพฤติิกรรม ความมั่่�นใจใน ความสามารถของตนเองในการปฏิิบััติิพฤติิกรรม มีีเงิิน ทรััพยากร เวลาหรืือโอกาส ที่่�ต้้องใช้้ใน การทำพฤติิกรรม ความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม ทำให้้เกิิดการรัับรู้้ ความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม (perceived behavioral control)ซึ่่�งเทีียบเคีียงได้้กัับ “การรัับรู้้ความสามารถของตนเอง (self-efficacy)” ตามทฤษฎีีของแบนดููรา (Bandura,1977 cited in Ajzen, 2015) เช่่น ถ้้าบุุคคลเชื่่�อว่่าตััวเองสามารถควบคุุมพฤติิกรรมนั้้�นให้้เป็็นไปตาม วััตถุุประสงค์์ ก็็มีีแนวโน้้มที่่�กระทำพฤติิกรรมนั้้�น  การรัับรู้้ความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม (perceived behavioral control) มีีความแตกต่่างกัันไปตามสถานการณ์์ ปััจจััยที่่�มาส่่งเสริิมหรืือเป็็นอุุปสรรคต่่อการปฏิิบััติิ พฤติิกรรมนั้้�นซึ่่�งส่่งผลโดยตรงต่่อการปฏิิบััติิพฤติิกรรม อาจเป็็นปััจจััยภายในและภายนอกตััวบุุคคล ประกอบด้้วย 1) ปััจจััยภายใน ได้้แก่่ ความรู้้ ทัักษะ ความสามารถ และประสบการณ์์สามารถ ส่่งเสริิมให้้การกระทำพฤติิกรรมประสบความสำเร็็จรวมถึึงพลัังความตั้้�งใจที่่�แน่่วแน่่ในการปฏิิบััติิ พฤติิกรรมให้้บรรลุุเป้้าหมาย 2) ปััจจััยภายนอก เช่่น เวลา และโอกาส การขาดโอกาสหรืือไม่่มีี เวลาอาจทำให้้เป็็นอุุปสรรคต่่อการปฏิิบััติิพฤติิกรรม นอกจากนี้้�การขาดความร่่วมมืือหรืือ การสนับัสนุุนช่่วยเหลืือจากบุุคคลอื่่�นจะเป็็นอุปุสรรคต่่อการปฏิิบััติิพฤติิกรรมบางอย่่างที่่�ไม่่สามารถ ปฏิิบััติิด้้วยตนเองตามลำพัังได้้หรืือกิิจกรรมที่่�ต้้องพึ่่�งพาอาศััยผู้้อื่่�น บุุคคลที่่�รับรู้้ว่่ ัาตนมีีทรััพยากร ที่่�จำเป็็นต่่อการกระทำพฤติิกรรม หรืือรัับรู้้ว่่ามีีโอกาส เวลาที่่�จะปฏิิบััติิพฤติิกรรมได้้และไม่่มีี อุุปสรรคอื่่�น ๆ จะมีีแนวโน้้มในการปฏิิบััติิพฤติิกรรมได้้สำเร็็จ

91 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ภาพที่ ่�4.2 แบบจำลองทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน ที่่�มา : (Ajzen, 2015) ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน ดัังแสดงในภาพที่่� 4.2 อธิิบายว่่า ทััศนคติิต่่อพฤติิกรรม การคล้้อยตามกลุ่่�มอ้้างอิิง และการรัับรู้้ความสามารถในการกระทำพฤติิกรรม เป็็นตััวทำนาย เจตนาในการกระทำพฤติิกรรม ซึ่่�งจะส่่งผลให้บุุ้คคลกระทำพฤติิกรรมนั้้�น กล่่าวคืือ ถ้้าบุุคคลประเมิิน ว่่าทำพฤติิกรรมนั้้�นแล้้วจะได้้รัับผลทางบวก ก็็จะมีีแนวโน้้มที่่�จะมีีทััศนคติิที่่�ดีีต่่อพฤติิกรรมนั้้�น ร่่วมกับถ้ั ้ารับรู้้ว่่ ัาบุุคคลที่่�มีีความสำคััญต่่อเขา(subjectivenorm) คิิดว่่าเขาควรกระทำพฤติิกรรม อะไรก็มีี็แนวโน้้มที่่�จะคล้้อยตาม และถ้้ารับรู้้ว่่ ัาตััวเองสามารถควบคุุมพฤติิกรรมนั้้�นให้้เป็็นไปตาม วััตถุุประสงค์์ (perceived behavioral control) ก็็มีีแนวโน้้มที่่�จะเกิิดเจตนาหรืือความตั้้�งใจ (intention) ที่่�จะกระทำพฤติิกรรมนั้้�น ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน เชื่่�อว่่าเจตนาในการกระทำ พฤติิกรรมจะส่่งผลให้้เกิิดการปฏิิบััติิพฤติิกรรม ไอเซน (Ajzen,2015)กล่่าวถึึง“ความสามารถในการควบคุุมการปฏิิบััติิพฤติิกรรมจริิง” (actual behavioralcontrol) เป็็นความสามารถของบุุคคลในการควบคุุมการปฏิิบััติิพฤติิกรรม นั้้�นได้้จริิง ซึ่่�งส่่งผลให้้การปฏิิบััติิพฤติิกรรมนั้้�นทำได้้อยู่่�ในขอบเขตที่่�แต่่ละบุุคคลจะสามารถ ควบคุุมได้้แต่่ปััจจััยที่่�จะมากำหนดความสามารถในการควบคุุมการปฏิิบััติิพฤติิกรรมจริิงมีีมาก ความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับ พฤติิกรรม พฤติิกรรม การควบคุุม พฤติิกรรมจริิง ความเชื่่�อเชิิง บรรทััดฐาน ความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับ ความสามารถในการ ควบคุุมพฤติิกรรม การรัับรู้้ ความสามารถในการ ควบคุุมพฤติิกรรม ทััศนคติิต่่อพฤติิกรรม เจตนาการกระทำ พฤติิกรรม การคล้้อยตาม กลุ่่มอ้้างอิิง อิิทธิิพล ข้้อมููลป้้อนกลัับ

92 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ และยากที่่�จะวััดให้้ครบถ้้วนได้้ ในการศึึกษาวิิจััยที่่�ใช้้ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผนจึึงมัักใช้้การรัับรู้้ ความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม (perceived behavioral control) เป็็นตััวแทนของ ความสามารถในการควบคุุมการปฏิิบััติิพฤติิกรรมจริิง จากภาพที่่� 4.2 ไอเซน (Ajzen, 2015) อธิิบายเพิ่่�มเติิมว่่า จะมีีเส้้นเชื่่�อมโยงเป็็นข้้อมููล ป้้อนกลัับจากการปฏิิบััติิพฤติิกรรม (behavior) กลัับไปยัังความเชื่่�อต่่าง ๆ (beliefs) แต่่ไอเซน (Ajzen, 2015) ไม่่ได้้แสดงไว้้ในภาพ เขาอธิิบายว่่าเมื่่�อบุุคคลได้้กระทำพฤติิกรรมแล้้ว จะทำให้้ ทราบเกี่่�ยวกัับผลที่่�ตามมาจากการปฏิิบััติิพฤติิกรรม ปฏิิกิิริิยาของบุุคคลสำคััญหรืือที่่�มีีอิิทธิิพล ต่่อการปฏิิบััติิพฤติิกรรม และความยากง่่ายของการปฏิิบััติิพฤติิกรรม ข้้อมูลูเหล่่านี้้�จะทำให้บุุ้คคล เกิิดการเปลี่่�ยนแปลงความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับพฤติิกรรม ความเชื่่�อเชิิงบรรทััดฐาน และ/หรืือความเชื่่�อ เกี่่�ยวกัับความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม ซึ่่�งจะส่่งผลต่่อเจตนาการกระทำพฤติิกรรมและ การปฏิิบััติิพฤติิกรรมดัังกล่่าวในอนาคตด้้วย นอกจากนี้้� ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน ยัังคำนึึงถึึงอิิทธิิพลของปััจจััยอื่่�นๆ เช่่น ปััจจััย ส่่วนบุุคคล (อายุุเพศเชื้้�อชาติิศาสนาการศึึกษา รายได้้ฯลฯ) ลัักษณะบุุคลิิกภาพ ทััศนคติิและ ค่่านิิยมพื้้�นฐานของบุุคคล สติิปััญญา อารมณ์์เป็็นต้้น ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผนถืือว่่าปััจจััย เหล่่านี้้�เป็็นปััจจััยภููมิิหลััง (background factor) ซึ่่�งอาจมีีอิิทธิิพลต่่อเจตนาหรืือการปฏิิบััติิ พฤติิกรรมโดยทางอ้้อม (indirect effects) ผ่่านความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับพฤติิกรรม ความเชื่่�อเชิิง บรรทััดฐาน และความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม การใช้้ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผนในการทำนายพฤติิกรรมอยู่่�ภายใต้้เงื่่�อนไข 3 ประการ คืือ 1) เจตนาการกระทำพฤติิกรรมและความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรมมีีความแตกต่่าง กัันไปตามสถานการณ์์ ดัังนั้้�นการวััดเจตนาในการกระทำพฤติิกรรมและการวััดความสามารถ ในการควบคุุมพฤติิกรรมต้้องเป็็นสถานการณ์์เดีียวกััน เช่่น ถ้้าต้้องการทำนายพฤติิกรรม การออกกำลัังกาย ต้้องวััดเจตนาในการกระทำพฤติิกรรมออกกำลัังกายและการรับรู้้ ัความสามารถ ในการออกกำลัังกายเป็็นต้้น 2) เจตนาในการกระทำพฤติิกรรม และความสามารถในการควบคุุม พฤติิกรรมต้้องอยู่่�ในภาวะคงที่่�ในช่่วงเวลาที่่�ทำการวััดหรืือสัังเกตการกระทำพฤติิกรรม การจััดกระทำตััวแปร(intervention) ในช่่วงเวลาที่่�สัังเกตพฤติิกรรม จะทำให้้เจตนาในการกระทำ พฤติิกรรม และความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรมมีีการเปลี่่�ยนแปลง ส่่งผลทำให้มีี้ความคลาดเคลื่่�อน ในการทำนายพฤติิกรรม 3)ความถููกต้้องในการทำนายพฤติิกรรมขึ้้�นอยู่่กั�บัความถููกต้้องในการวััด การรัับรู้้ความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรมให้้ได้้ใกล้้เคีียงกัับความเป็็นจริิงมากที่่�สุุด (actual behavioral control)

93 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications การประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผนมีีการนำไปประยุุกต์์ใช้้อย่่างแพร่่หลาย ซึ่่�งมีีงานวิิจััยรองรัับ ว่่าทฤษฎีพฤติิกรรม ีตามแผนมีีประสิทธิิผลในการศึึกษาพฤติิกรรมและการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรม ต่่างๆเช่่น การดื่่�มสุุราการสูบบุู ุหรี่ ่� การขับขี่ั ่�ยานพาหนะการรับปัระทานอาหารการออกกำลัังกาย การทำกิิจกรรมยามว่่าง พฤติิกรรมการใช้้ถุุงยางอนามััย พฤติิกรรมเสี่่�ยงการติิดเชื้้�อเอชไอวีี การตรวจคััดกรองสุุขภาพ การรัับประทานยา พฤติิกรรมเสี่่�ยงการมีีเพศสััมพัันธ์์ที่่�ไม่่ปลอดภััย เป็็นต้้น (Ajzen, 1991; Gordom & Kok, 1996) การประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผนเพื่่�อการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม ทำได้้โดย การส่่งเสริิมให้้เกิิดความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรมให้้มากขึ้้�น ซึ่่�งจะส่่งผลให้้เกิิดการเปลี่่�ยนแปลง พฤติิกรรม เว็บ ็และชีรานี (Webb & Sheeran,2006cited in Conner,2020) ทำการวิิเคราะห์์ อภิิมาน (meta-analysis) งานวิจัิัยที่่�ใช้ท้ฤษฎีพฤติิกรรม ีตามแผนกับัการปรับัเปลี่่�ยนความตั้้�งใจ ในการปฏิิบััติิพฤติิกรรม พบว่่า3 วิธีีิที่่�มีีประสิทธิิผลในการเพิ่่�มความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรม ได้้แก่่ การให้้รางวัล ั (incentives)การเปลี่่�ยนแปลงสิ่่�งแวดล้้อม และการวางแผนปฏิิบััติิพฤติิกรรม ต่่อมา ชีีราน และคณะ (Sheeran, 2016 cited in Conner, 2020) และ สไตน์์เมท, แคนบสไตน์์, ไอเซน, ชมิิดท์์และ คาบสท์์(Steinmetz, Knappstein, Ajzen, Schmidt, and Kabst,2016cited in Conner,2020) ได้ท้ ำการวิิเคราะห์์อภิิมานผลของการปรับัเปลี่่�ยนทััศนคติิ การคล้้อยตามกลุ่�ม่อ้้างอิิงและความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรมต่่อความตั้้�งใจในการกระทำ พฤติิกรรมและการปฏิิบััติิพฤติิกรรม พบว่่าการปรับัเปลี่่�ยนทััศนคติิกลุ่่�มอ้้างอิิงและความสามารถ ในการควบคุุมพฤติิกรรม ทำให้้เกิิดการเปลี่่�ยนแปลงความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรม โดยมีีขนาดอิิทธิิพลอยู่่�ในระดัับกลาง จากการทบทวนวรรณกรรมในประเทศไทยและต่่างประเทศในระยะ 10 ปีีที่่�ผ่่านมา ที่่� นำทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผนมาใช้้ในการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ สามารถสรุุปได้้ดัังนี้้� 1. การเพิ่่�มความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม (Jeihooni,Kouhpayeh, Najafi, & Bazrafshan, 2019; Li, Zhang, Song, Tuo, Sun & Yang, 2021) 1.1 การให้้ความรู้้และความรู้้ด้้านสุุขภาพ ด้้วยการบรรยาย ประกอบเอกสารการ บรรยายและสื่่�อต่่าง ๆ เน้้นการมีีส่่วนร่่วมในการให้้ความรู้้ เช่่น การแสดงบทบาทสมมุุติิ การอภิิปราย การตอบคำถามหััวข้้อในการให้้ความรู้้ที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับพฤติิกรรมเป้้าหมาย เช่่น การปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสำหรับผู้้ป่ ั ่วยไขมัันในเลืือดสููงอาจให้้ความรู้้เกี่่�ยวกับัโรคและการป้้องกััน คำแนะนำในการปฏิิบััติิตน การใช้้ยาอย่่างปลอดภััย การรัับประทานอาหาร การออกกำลัังกาย และการป้้องกัันการเกิิดภาวะแทรกซ้้อน เป็็นต้้น

94 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ 1.2 ฝึึกทัักษะที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับพฤติิกรรมเป้้าหมาย และทัักษะชีีวิิตที่่�เกี่่�ยวข้้อง เช่่น การรัับรู้้สถานการณ์์ที่่�มีีความเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพ ทัักษะที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับพฤติิกรรมที่่�ต้้องการ เช่่น การกำหนดอาหาร การออกกำลัังกาย การจััดการตนเองด้้านสุุขภาพ ทัักษะชีีวิิตและทัักษะ การแก้้ปััญหา 1.3 การพััฒนาด้้านอารมณ์์เมื่่�อเผชิิญกัับความยากลำบก หรืืออุุปสรรคระหว่่าง การปฏิิบััติิพฤติิกรรม 1.4เพิ่่�มพลัังความตั้้�งใจให้้เกิิดความแน่่วแน่่ต่่อเป้้าหมายในการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรม เช่่น การส่่งข้้อความแจ้้งเตืือนการปฏิิบััติิพฤติิกรรม (SMS) 1.5 ติิดตามการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมเป็็นระยะ เพื่่�อช่่วยแก้้ไขปััญหา อุุปสรรค ความยากลำบากที่่�อาจเกิิดขึ้้�นระหว่่างการปฏิิบััติิพฤติิกรรม 1.6 การมีีส่่วนร่่วมของญาติิหรืือครอบครััว เพื่่�อช่่วยเหลืือสนัับสนุุนในด้้านต่่าง ๆ 1.7 ส่่งเสริิมการแลกเปลี่่�ยนเรีียนรู้้และประสบการณ์์ในกลุ่่�มเพื่่�อนช่่วยเพื่่�อน เพื่่�อเสริิมความมั่่�นใจในความสามารถควบคุุมพฤติิกรรม 2. การปรัับความเชื่่�อและทััศนคติิต่่อพฤติิกรรม (Jeihooni, Kouhpayeh, Najafi, & Bazrafshan, 2019; Li, Zhang, Song, Tuo, Sun & Yang, 2021) 2.1 การสร้้างแรงจููงใจในการปฏิิบััติิพฤติิกรรม การให้้ข้้อมููลด้้านบวกเกี่่�ยวกัับผลดีี ของพฤติิกรรม หรืือผลเสีียจากการปฏิิบััติิหรืือไม่่ปฏิิบััติิพฤติิกรรม เช่่น ผลดีีของการออกกำลัังกาย และการควบคุุมอาหารเพื่่�อลดระดัับไขมัันและป้้องกัันภาวะแทรกซ้้อนสำหรัับผู้้ที่่�มีีภาวะไขมััน ในเลืือดสููงและผลเสีียที่่�เกิิดจากภาวะแทรกซ้้อน เป็็นต้้น 2.2 การส่่งข้้อความกระตุ้้นเกี่่�ยวกัับผลดีีของการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม ซ้้ำ ๆ เป็็น ระยะ เพื่่�อส่่งเสริิมให้้เกิิดทััศนคติิที่่�ดีีต่่อการปฏิิบััติิพฤติิกรรม 3. ส่่งเสริิมการคล้้อยตามกลุ่่มอ้้างอิิง(Jeihooni,Kouhpayeh, Najafi, & Bazrafshan, 2019; Li, Zhang, Song, Tuo, Sun & Yang, 2021) การมีีส่่วนร่่วมของกลุ่่�มอ้้างอิิง เช่่น ให้้ญาติิหรืือครอบครััวมีีส่่วนร่่วมในกิิจกรรม ร่่วมตั้้�งเป้้าหมายติิดตามความก้้าวหน้้า ให้้กำลัังใจ เพื่่�อส่่งเสริิมความตั้้�งใจในการปฏิิบััติิพฤติิกรรม 4. การวางแผนปฏิิบััติิพฤติิกรรม (action planning) การวางแผนเป็็นปััจจััยสำคััญ ในการถ่่ายทอดเจตนาการกระทำพฤติิกรรมไปสู่่�การปฏิิบััติิพฤติิกรรมได้้จริิง (Norman, Webb, &Millings,2019) เมื่่�อบุุคคลเกิิดความตั้้�งใจในการปฏิิบััติิพฤติิกรรม ควรส่่งเสริิมให้้เกิิดการวางแผน การตั้้�งเป้้าหมายการเพิ่่�มความสามารถในการกำกับัควบคุุมตนเองในการปฏิิบััติิตามแผนที่่�ตั้้�งไว้้ และเสริิมพลัังอำนาจเพื่่�อให้้สามารถปฏิิบััติิพฤติิกรรมได้้อย่่างต่่อเนื่่�อง

95 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ขอยกตััวอย่่างงานวิจัิัยที่่�นำทฤษฎีพฤติิกรรม ีตามแผนไปประยุุกต์์ใช้้ได้้อย่่างเป็็นรูปูธรรม ในการส่่งเสริิมพฤติิกรรมการมีีเพศสััมพัันธ์์ที่่�ปลอดภััยในผู้้ใช้้สารเสพติิด(Jeihooni,Kouhpayeh, Najafi, & Bazrafshan, 2019) โดยสร้้างโปรแกรมการฝึึกทัักษะชีีวิิต (Life skill training) เกี่่�ยวกัับพฤติิกรรมทางเพศสััมพัันธ์์ที่่�ไม่่ปลอดภััย ตามทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน ประกอบด้้วย 1)การให้้ความรู้้ด้้วยสื่่�อวิิดิิทััศน์์เอกสารประกอบการบรรยายและแผ่่นพัับ 2)การปรัับทััศนคติิ ด้้วยการให้ข้้้อมูลูเกี่่�ยวกับัผลกระทบจากพฤติิกรรมเพศสััมพัันธ์์ที่่�ไม่่ปลอดภััย 3)การพััฒนาด้้าน อารมณ์์ โดยการสอนทัักษะในการรัับรู้้สถานการณ์์ที่่�มีีความเสี่่�ยง สอนทัักษะการแก้้ปััญหา ทัักษะการปฏิิเสธ การใช้้ถุุงยางอนามััยเพื่่�อเพิ่่�มการรัับรู้้ความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม 4) การให้้ข้้อมููลเกี่่�ยวกัับผลเสีียของการมีีคู่่�นอนหลายคน 5) การมีีส่่วนร่่วมในโปรแกรมการให้้ ความรู้้ ได้้แก่่ การแสดงบทบาทสมมติิการอภิิปรายการตอบคำถาม การให้้ญาติิหรืือครอบครััว เข้้ามามีีส่่วนร่่วมในกิิจกรรมให้้ความรู้้ รวมทั้้�งมีีการส่่งSMSเกี่่�ยวกับัการมีีเพศสััมพัันธ์์ที่่�ปลอดภััย สััปดาห์์ละครั้้�ง ผลการทดลองใช้้โปรแกรมนี้้�พบว่่า ภายหลัังการทดลองร้้อยละ65ของผู้้ใช้้สาร เสพติิดในกลุ่่�มทดลองมีีพฤติิกรรมการมีีเพศสััมพัันธ์์ที่่�ปลอดภััย การคล้้อยตามกลุ่่�มอ้้างอิิง (subjective norm) ทััศนคติิ(attitude) และการรัับรู้้ความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม (perceived behavioralcontrol) มีีค่่าเฉลี่่�ยเพิ่่�มขึ้้�นอย่่างมีีนััยสำคััญทางสถิิติิและสามารถเป็็น ตััวทำนายความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรมการมีีเพศสััมพัันธ์์ที่่�ปลอดภััยโดยร่่วมกัันทำนายได้้ ร้้อยละ 34.3 ข้้อจำกััดและข้้อเสนอแนะการนำไปประยุุกต์์ใช้้อย่่างไรก็็ตาม ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน ยัังมีีข้้อวิิพากษ์์เกี่่�ยวกัับการนำทฤษฎีีนี้้�ไปใช้้ ในการทำนายการเกิิดพฤติิกรรม อำนาจการทำนายของความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรม ต่่อการกระทำพฤติิกรรมมีีความไม่่แน่่นอน ผลการวิิเคราะห์์อภิิมาน (meta-analysis) พบว่่า ค่่าเฉลี่่�ยขนาดอิทธิิพล (effect size)ของตััวแปรในทฤษฎีีต่่อความตั้้�งใจและการปฏิิบััติิพฤติิกรรม มัักมีีค่่าระดัับต่่ำถึึงปานกลาง (Sheeran, 2016 cited in Conner, 2020; Steinmetz, Knappstein, Ajzen, Schmidt,and Kabst, 2016 cited in Conner, 2020) ซึ่่�งแสดงให้้เห็็น ปััญหาและมีีการวิิพากษ์์ถึึงการนำทฤษฎีีนี้้�ไปใช้้ในทางปฏิิบััติิหรืืออาจมีีตััวแปรอื่่�น ๆ ที่่�ควรต้้อง มีีการศึึกษาต่่อยอดเช่่น งานวิิจััยของ ลิิดเดิิลโลว์์ มุุลแลน และโนโวราดอฟสกายา (Liddlelow, Mullan, & Novoradovskaya,2020) ศึึกษาต่่อยอดทฤษฎีพฤติิกรรม ีตามแผน โดยเพิ่่�มตััวแปร การกระทำที่่�เป็็นนิิสััย (habit) พบว่่าสามารถร่่วมทำนายการกระทำพฤติิกรรมได้้ดีีขึ้้�น เป็็นต้้น ทำให้้ยัังคงมีีความต้้องการการศึึกษาวิิจััยเกี่่�ยวกัับประสิิทธิิภาพของทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน เพื่่�อทำนายพฤติิกรรมสุุขภาพในบริิบทต่่าง ๆ ต่่อไป

96 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ บทสรุุป ทฤษฎีพฤติิกรรม ีตามแผน (TheoryofPlanned Behavior:TPB) เป็็นทฤษฎีที่่�อีธิบิาย และทำนายการกระทำพฤติิกรรมต่่างๆของบุุคคล ที่่�ได้้พััฒนาต่่อยอดจากทฤษฎีีการกระทำที่่�มีี เหตุุผล (Theoryof Reasoned Action : TRA) ซึ่่�งยัังคงมีีการศึึกษาวิิจััยมาอย่่างต่่อเนื่่�องจนถึึง ปััจจุุบััน โดยมีีความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรม (behavioral intention) เป็็นปััจจััยที่่�ก่่อให้้ เกิิดพฤติิกรรม ซึ่่�งได้้รัับอิิทธิิพลจาก 3 ปััจจััย คืือ ทััศนคติิ(attitude) การคล้้อยตามกลุ่่�มอ้้างอิิง (subjective norm) และการรัับรู้้ความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม (perceived behavioralcontrol) ทฤษฎีพฤติิกรรม ีตามแผนมีีการนำไปประยุุกต์์ใช้้อย่่างแพร่่หลายซึ่่�งมีีงาน วิจัิัยรองรับว่่ ัาทฤษฎีพฤติิกรรม ีตามแผนมีีประสิทธิิผลในการศึึกษาพฤติิกรรมและการปรับัเปลี่่�ยน พฤติิกรรมต่่าง ๆ เช่่น การดื่่�มสุุรา การสููบบุุหรี่ ่� พฤติิกรรมการขัับขี่่�ยานพาหนะ การรัับประทาน อาหาร การออกกำลัังกาย การทำกิิจกรรมยามว่่าง พฤติิกรรมการใช้้ถุุงยางอนามััย พฤติิกรรม เสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อเอชไอวีี พฤติิกรรมการตรวจคััดกรองสุุขภาพ พฤติิกรรมการรัับประทานยา พฤติิกรรมเสี่่�ยงการมีีเพศสััมพัันธ์์ที่่�ไม่่ปลอดภััยเป็็นต้้น การประยุุกต์์ใช้ท้ฤษฎีพฤติิกรรม ีตามแผน เพื่่�อการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม ทำได้้โดยการปรัับเปลี่่�ยนทััศนคติิกลุ่่�มอ้้างอิิงและความสามารถ ในการควบคุุมพฤติิกรรม เพื่่�อส่่งเสริิมให้้เกิิดความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรมเพิ่่�มขึ้้�น ซึ่่�งจะส่่งผล ให้้เกิิดการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมตามมา เอกสารอ้้างอิิง Ajzen, I. (1985).From intentions toactions: A theoryof planned behavior. In Action control (pp. 11-39). Springer, Berlin, Heidelberg Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational behavior and human decision processes, 50(2), 179-211. Ajzen, I. (2015). Consumerattitudesand behavior: thetheoryof planned behavior applied to food consumption decisions. Italian Review of Agricultural Economics, 70(2), 121-138. Ali K Jeihooni, Amin Kouhpayeh, Siamak Najafi, และ Moammad-Rafi Bazrafshan. (2019). Application theory of planned behavior on promotion of safe sexual behaviorsamong drugusers. Journal of Substance Use,24(3),293- 299. doi:https://doi.org/10.1080/14659891. 2018.1562575

97 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications Bosnjak, M., Ajzen, I., & Schmidt, P. (2020). The theory of planned behavior: selected recent advances and applications. Europe's Journal of Psychology, 16(3), 352. CaitlinLiddlelow,Barbara Mullan,และElizaveta Novoradovskaya. (2020).Exploring medication adherence amongst Australian adult an extended theory of planned behavior. International Journal of Behavioral Medicine,27,389- 399. doi:https://doi.org210.1007/512529-020-09862-z Conner, M. (2020).Theoryof planned behavior. Handbook of sport psychology, 1-18. Fishbein, M., & Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention and behavior: an introduction to theory and research. Availableform https://people.umass. edu/aizen/f&a1975.html [16January2023] Godin, G., & Kok, G. (1996). The theory of planned behavior: a review of its applications to health-related behaviors. American journal of health promotion, 11(2), 87-98. Jeihooni, A. K., Kouhpayeh, A., Najafi, S., & Bazrafshan, M.-R. (2019). Application theoryof planned behavioron promotionof safesexual behaviorsamong drug users. Journal of Substance Use, 24(3), 293-299. doi:https://doi.org/ 10.1080/14659891.2018.1562575 Li, Y., Zhang, S., Song, J., Tuo, M., Sun, C., & Yang, F. (2021). Effects of selfmanagement intervention programs based on the health belief model and planned behavior theory on self-management behavior and quality of life in middle-aged stroke patients. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2021 Liddlelow, C., Mullan, B., & Novoradovskaya, E. (2020). Exploring medication adherence amongst Australian adult an extended theory of planned behavior. International Journal of Behavioral Medicine, 27, 389-399. doi:https://doi.org210.1007/512529-020-09862-z Norman,P., Webb,T.L., & Millings, A. (2019). Usingthetheoryof planned behavior and implementationintentions toreduce binge drinking innew university students. Psychology & health, 34(4), 478-496.

98 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ดััชนีี attitude toward behavior 87, 88 behavioral beliefs 88, 89 belief 88, 89, 90, 92 control beliefs 88, 90 descriptive normative beliefs 89 injunctive normative beliefs 89 intention to perform behavior 87 normative beliefs 88, 89 perceived behavioral control 88, 90, 91, 92, 95, 96 social pressure 89 subjective norm 87, 88, 89, 91, 95, 96 theory of planned behavior 87, 88, 96 theory of reasoned action 87, 96 การคล้้อยตามกลุ่่�มอ้้างอิิง 87, 88, 89, 91, 93, 94, 95, 96 การรัับรู้้ความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม 88, 90, 96, 95, 96 ความเชื่่�อ 89, 90, 92, 94 ความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับกลุ่่�มอ้้างอิิง 89 ความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับความสามารถในการควบคุุมพฤติิกรรม 88, 90, 92 ความเชื่่�อเกี่่�ยวกัับพฤติิกรรม 88, 89, 92 ทฤษฎีีการกระทำที่่�มีีเหตุุผล 88, 96 ทฤษฎีีพฤติิกรรมตามแผน 87, 88, 91, 92, 93, 95, 96 ทััศนคติิต่่อพฤติิกรรม 87, 88, 89, 91, 94 แรงกดดัันทางสัังคม 88, 89 a b c d i n p s t ก ค ท ร