พยาบาลกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ: แนวคิด ทฤษฎี สู่การปฏิบัติ Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications

บทที่่� 5 ทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค (The Protection Motivation Theory: PMT) พ.ท.หญิิง ผศ.ดร.องค์์อร ประจัันเขตต์์

100 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ บทที่่� 5 ทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค (The Protection Motivation Theory: PMT) พ.ท.หญิิง ผศ.ดร.องค์์อร ประจัันเขตต์์ บทนำ ทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค หรืือ Protection Motivation Theory (PMT) เป็็น ทฤษฎีีซึ่่�งเป็็นที่่�รู้้จัักและใช้้กัันอย่่างแพร่่หลายในด้้านจิิตวิิทยาสัังคมและการศึึกษาด้้านสุุขภาพ คิิดค้้นขึ้้�นครั้้�งแรกในปีี1975 โดยโรนััลด์์ โรเจอร์์ส (Ronald Rogers) เพื่่�ออธิิบายสาเหตุุของ การตอบสนองของบุุคคลต่่อสิ่่�งคุุกคามทางสุุขภาพ (threats)และเพื่่�อทำความเข้้าใจกระบวนการ ตอบสนองและวิิธีีการเผชิิญปััญหาหรืือวิิธีีจััดการกัับสิ่่�งคุุกคาม (coping) อัันจะนำไปสู่่�การเกิิด แรงจููงใจในการป้้องกัันโรค(protection motivation) นั้้�นว่่าเป็็นอย่่างไรซึ่่�งทั้้�งปััจจััยส่่วนบุุคคล และสิ่่�งแวดล้้อมสามารถเป็็นสิ่่�งสนัับสนุุน หรืือเป็็นอุปุสรรคในการเกิิดพฤติิกรรมการป้้องกัันโรค นอกจากนี้้�ทฤษฎีีแรงจููงใจในการป้้องกัันโรคยัังอธิิบายกระบวนการรู้้คิิดของบุุคคล (individual cognitive processes) ก่่อนที่่�จะเกิิดพฤติิกรรมการป้้องกัันโรค ดัังจะอธิบิายในกรอบแนวคิิดเชิิง ทฤษฎีีต่่อไป วิิวััฒนาการ และกรอบแนวคิิดทฤษฎีี (Theoretical Framework) ในระยะแรก ทฤษฎีีแรงจููงใจในการป้้องกัันโรค(Rogers,1975)อธิิบายว่่าการกระตุ้้น ให้้เกิิดความกลััว (fear) โดยการสื่่�อสารกัับบุุคคลเกี่่�ยวกัับสิ่่�งคุุกคาม (threat) หรืือผลเสีียที่่�อาจ เกิิดขึ้้�นจากการมีีพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�ไม่่เหมาะสม เช่่น การทำแผ่่นพับัเพื่่�อรณรงค์์การตรวจค้้นหา มะเร็็งปากมดลููกโดยการระบุขุ้้อมูลูอาการของโรค ภาวะแทรกซ้้อนและความรุุนแรงที่่�จะเกิิดขึ้้�น พร้้อมกัับการมารัับการตรวจคััดกรองมะเร็็งปากมดลููก จะเป็็นกลวิิธีีที่่�ช่่วยค้้นหากลุ่่�มเสี่่�ยง และ กระตุ้้นให้บุุ้คคลต้้องการไปรับัการตรวจคััดกรอง นำไปสู่่�การลดผลกระทบของโรคที่่�อาจเกิิดขึ้้�นได้้ จากความเชื่่�อที่่�ว่่า การสื่่�อสารถึึงสิ่่�งคุุกคามเกี่่�ยวกัับสุุขภาพที่่�ทำให้้รู้้สึึกกลััว สามารถ กระตุ้้นให้้เกิิดการเปลี่่�ยนแปลงทััศนคติิและนำไปสู่่�การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมสุุขภาพ แต่่ยัังไม่่ สามารถอธิิบายได้้ว่่า เมื่่�อเกิิดความกลััวแล้้ว บุุคคลมีีกระบวนการรู้้คิิดอย่่างไรที่่�จะนำไปสู่่� การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมได้ ต่่ ้อมาจึึงมีีการศึึกษาวิจัิัยเพิ่่�มเติิม และพบว่่ามีีองค์ป์ระกอบสามข้้อ ที่่�เป็็นองค์ป์ระกอบสำคััญในทฤษฎีแีบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพ (Health belief model)ของ Becker (1974) ได้้แก่่ การรัับรู้้ความรุุนแรงของโรค (noxiousness or perceived severity)

101 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications และการรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงของการเป็็นโรค (perceived susceptibility/vulnerability) ร่่วมกัับ ทฤษฎีีสมรรถนะแห่่งตน (Self-efficacy theory)ของแบนดููรา (Bandura,1977,1982) ได้้แก่่ ความคาดหวัังในประสิิทธิิผลของการตอบสนอง (response efficacy) เป็็นปััจจััยที่่�มีีผลต่่อ กระบวนการรู้้คิิดและประเมิินสิ่่�งคุุกคามต่่างๆและนำไปสู่่�ความตั้้�งใจ(intentions)ซึ่่�งถืือว่่าเป็็น ตััวชี้้�วััดที่่�แสดงถึึงการมีีแรงจููงใจในการป้้องกัันโรคได้้ต่่อไป อย่่างไรก็ต็าม จากการศึึกษาค้้นคว้้าพบว่่า ทั้้�งสามองค์ป์ระกอบดัังกล่่าวข้้างต้้น ไม่่เพีียงพอ ที่่�จะทำให้้บุุคคลเกิิดความเชื่่�อในความสามารถของตนเองเพื่่�อการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม จึึงได้้มีีการพััฒนาทฤษฎีีแรงจููงใจในการป้้องกัันโรค ในปีี1983 และปีี1986 (Maddux & Rogers,1983,Prentice-Dunn & Rogers,1986) โดยเพิ่่�มแนวคิิดความเชื่่�อในสมรรถนะแห่่งตน (self-efficacy) (Bandura, 1997) เป็็นองค์์ประกอบหรืือตััวแปรที่่�เป็็นสื่่�อกลางตััวที่่�สี่ ่� เพราะแนวคิิดความเชื่่�อในสมรรถนะแห่่งตน เป็็นความคาดหวััง ความมั่่�นใจของบุุคคลว่่าตนจะ มีีความสามารถหรืือไม่่ในการปฏิิบััติิพฤติิกรรมที่่�ต้้องการ(Bandura,1997; Maddux & Rogers, 1983) และเป็็นองค์์ประกอบที่่�มีีผลต่่อความคาดหวัังในประสิิทธิิผลของการตอบสนอง และ ความตั้้�งใจในการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม (behavioral intentions) ทฤษฎีแรงีจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค ยัังได้้อธิบิายกระบวนการรู้้คิิด2กระบวนการ ที่่�จะทำให้้ บุุคคลเกิิดการปรัับทััศนคติิ มีีแรงจููงใจในการป้้องกัันโรค และความตั้้�งใจในการแสดงพฤติิกรรม การป้้องกัันโรค ทั้้�งสองกระบวนการจะเกิิดขึ้้�นได้้จากปััจจััยหลัักสองประการได้้แก่่ 1)การประเมิิน ภััยคุุกคาม (threatappraisal)และ2)การประเมิินการเผชิิญปััญหา(copingappraisal)กล่่าวคืือ บุุคคลอาจประเมิินว่่ามีีสิ่่�งคุุกคามต่่อสุุขภาพต่่ำ หรืือไม่่เห็็นว่่ามีีสิ่่�งคุุกคาม ถ้้ามีีการตอบสนอง ที่่�ไม่่เหมาะสม (maladaptive response) ได้้แก่่ การรัับรู้้ผลตอบแทนหรืือประโยชน์์ที่่�เกิิดจาก การมีีพฤติิกรรม (rewards) ที่่�เสี่่�ยงหรืือเป็็นอัันตรายต่่อสุุขภาพมากกว่่าการรับรู้้ ัความรุุนแรงหรืือ การรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงต่่อการเป็็นโรค ดัังนั้้�น การรัับรู้้ผลตอบแทนหรืือประโยชน์์ที่่�เกิิดจากการมีี พฤติิกรรมเสี่่�ยงในทางที่่�ผิิดจึึงเป็็นตััวขััดขวาง ทำให้้บุุคคลมีีการประเมิินภััยคุุกคามในระดับต่่ ั ำ และไม่่ทำให้้เกิิดความกลััวในการป้้องกัันโรค ซึ่่�งการรัับรู้้ผลตอบแทนสามารถแบ่่งออกได้้สอง ประเภท ได้้แก่่ การรัับรู้้ผลตอบแทนในตนเอง (intrinsic rewards) เช่่น การอยู่่�บ้้านโดยไม่่ออก ไปตรวจสุุขภาพทำให้้รู้้สึึกสบาย ไม่่ร้้อน หรืือรู้้สึึกมีีความสุุขที่่�ได้้รัับประทานอาหารไขมัันสููง ตามความชอบของตน เป็็นต้้น และการรัับรู้้ผลตอบแทนภายนอก (extrinsic rewards) ได้้แก่่ การเป็็นที่่�ยอมรัับในสัังคม เช่่น เข้้าใจว่่าการสููบบุุหรี่ ่� ทำให้้ดููดีี น่่าเชื่่�อถืือ การดื่่�มสุุราช่่วยให้้ เข้้าสัังคมได้้ง่่ายขึ้้�น เป็็นต้้น ดัังนั้้�น หากต้้องการให้้บุุคคลรู้้สึึกกลััวต่่อสิ่่�งคุุกคามทางสุุขภาพ ต้้องทำให้บุุ้คคลมีีการรับรู้้ ัความรุุนแรงของการเกิิดโรค และโอกาสในการเกิิดโรคมากกว่่าการรับรู้้ ั ผลตอบแทนที่่�ไม่่เหมาะสม ในขณะที่่�บุุคคลเมื่่�อมีีการรัับรู้้ความรุุนแรงหรืือการรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยง

102 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ต่่อการเป็็นโรคมากกว่่าจะส่่งผลให้รู้้สึึ ้กกลััวและนำไปสู่่�แรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคต่่อไป (Norman, Boer, & Seydel, 2005) สำหรัับการประเมิินการเผชิิญปััญหา หากบุุคคลมีีพฤติิกรรมที่่�เหมาะสม (adaptive response) จะแสดงออกโดยการมีีความคาดหวัังในประสิิทธิิผลของการตอบสนอง (response efficacy)ซึ่่�งหมายถึึงความสามารถในการตอบสนอง หรืือความพร้้อมในการรัับมืือเพื่่�อลดหรืือ กำจััดสิ่่�งคุุกคามทางสุุขภาพ ความคาดหวัังว่่าถ้้าตนมีีพฤติิกรรมการป้้องกัันโรคนั้้�น ๆ จะทำให้้ ปลอดโรค มีีสุุขภาพดีี เช่่น การที่่�บุุคคลรับรู้้ว่่ ัาตนเองมีีความพร้้อมในการเลิิกสูบบุู ุหรี่ มีี ่� ความคาดหวััง ที่่�จะเลิิกสููบบุุหรี่่�ได้้สำเร็็จและจะไม่่เป็็นมะเร็็งปอดเป็็นต้้น และมีีความเชื่่�อในสมรรถนะแห่่งตน (self-efficacy)ซึ่่�งหมายถึึงการที่่�บุุคคลเชื่่�อมั่่�นในความสามารถของตนที่่�จะมีีพฤติิกรรมป้้องกััน โรคสููงกว่่าต้้นทุุนการตอบสนอง/การปรัับสิินไหม หรืือการตััดสิิทธิ์์�ริิบของ (response cost) หมายถึึงการดึึงสิทธิ์์�หรืือสิ่่�งของออกจากตััวเช่่น การปรับัเงิินคนที่่�ขับัรถผิิดกฎจราจรการถููกลดเวลา เล่่นเกมหรืืองดทำกิิจกรรมที่่�ชอบ จะมีีแนวโน้้มที่่�จะมีีแรงจููงใจในการป้้องกัันโรคได้้ต่่อไป (Witte, 1992) กรอบแนวคิิดเชิิงทฤษฎีีและองค์์ประกอบของทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค อธิิบายดัังภาพที่่� 5.1 ภาพที่ ่�5.1 กรอบแนวคิิดทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค (Prentice-Dunn & Rogers, 1986; Witte, 1992) แหล่่งข้้อมููล (Source of information) กระบวนการรู้้คิิดไปสู่่การเกิิดแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค (Cognitive Mediating Processes) สภาพแวดล้้อม (Enviroment) - การชัักจููงด้้วย วาจา - การเรีียนรู้้จาก การสัังเกต ตนเอง (Interpersonal) - บุุคลิิกภาพ- ประสบการณ์์ การตอบสนอง ที่่�ไม่่เหมาะสม (Maladaptive response) การตอบสนอง ที่่�เหมาะสม/ มีีการปรัับตััว (Adaptive response) การรัับรู้้ ผลตอบแทนภายในตน (Intrinsic rewards) ผลตอบแทนภายนอก (Extrinsic rewards) การรัับรู้้ความรุุนแรงของโรค (Perceived Severity) การรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงของ การเป็็นโรค (Perceived Vulnerability) ต้้นทุุนการตอบสนอง (Response costs) การประเมิินภััยคุุกคาม (Threat Appraisal) แรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค (Protection Motivation) เกิิดความกลััว (Fear arousal) การประเมิินการเผชิิญปััญหา (Coping Appraisal) ความคาดหวัังใน ประสิิทธิิผลของ การตอบสนอง (Responce Efficacy) ความเชื่่�อใน สมรรถนะแห่่งตน (Self-Extrinsic) - - = =

103 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications กล่่าวโดยสรุป ุกรอบแนวคิิดทฤษฎีแรงีจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค ประกอบด้้วยองค์ป์ระกอบ ที่่�สำคััญ 2 ประการ ได้้แก่่ 1) การประเมิินภััยคุุกคามต่่อสุุขภาพ (threat appraisal) และ 2)การประเมิินการเผชิิญปััญหา(copingappraisal)ซึ่่�งการประเมิินภััยคุุกคามต่่อสุุขภาพขึ้้�นอยู่่กั�บั การรัับรู้้ของบุุคคลต่่อความรุุนแรงของการเจ็็บป่่วยที่่�จะเกิิดขึ้้�นหากไม่่ป้้องกัันโรค (perceived severity) และการรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงของการเป็็นโรค หรืือเกิิดภาวะแทรกซ้้อนตามมาหากไม่่ ป้้องกัันโรค (perceived vulnerability) ซึ่่�งถ้้าบุุคคลมีีการตอบสนองที่่�เหมาะสม กล่่าวคืือ มีีการรับรู้้ ัความรุุนแรงและโอกาสเสี่่�ยงมากกว่่าการรับรู้้ ัผลตอบแทนภายในและภายนอกที่่�เกิิดจาก การไม่่ป้้องกัันโรคที่่�ไม่่ถููกต้้อง (intrinsicand extrinsicrewards)จะส่่งผลให้บุุ้คคลนั้้�นประเมิิน ได้้ว่่าตนมีีภััยคุุกคามต่่อสุุขภาพ ทำให้้เกิิดความกลััว (fear) และมีีแรงจููงใจในการมีีพฤติิกรรม ป้้องกัันโรคได้้ต่่อไป สำหรัับองค์์ประกอบการประเมิินการเผชิิญปััญหา ขึ้้�นอยู่่�กัับการรัับรู้้ 2 ประการได้้แก่่ 1) ความคาดหวัังในประสิิทธิิผลของการตอบสนอง (response efficacy) เป็็นการรัับรู้้ว่่าตน มีีความพร้้อมในการรับมืื ัอเพื่่�อลดหรืือกำจััดสิ่่�งคุุกคามทางสุุขภาพมากน้้อยเพีียงใดและ2)ความเชื่่�อ ในสมรรถนะแห่่งตน (self-efficacy) เป็็นความรู้้สึึกมั่่�นใจในศัักยภาพของบุุคคลนั้้�นว่่าสามารถ ป้้องกัันโรคได้้ซึ่่�งถ้้าบุุคคลมีีการรับรู้้ทั้้�งสองประการดัังกล่่าวมากกว่่าการรับรู้้ต้ ั ้นทุุนการตอบสนอง/ การปรัับสิินไหม (response cost) ที่่�ตนจะต้้องจ่่ายหรืือใช้้เพื่่�อการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมจะ ส่่งผลให้้บุุคคลผู้้นั้้�นมีีแรงจููงใจในการมีีพฤติิกรรมป้้องกัันโรคได้้ต่่อไป งานวิิจััยที่่�ประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค จากการทบทวนวรรณกรรม และงานวิิจััยที่่�เกี่่�ยวข้้องพบว่่า การศึึกษาวิิจััยทั้้�งจากต่่าง ประเทศ และในประเทศไทยในห้้วง 10 ปีีที่่�ผ่่านมา เกี่่�ยวกัับการประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อ ป้้องกัันโรคเพื่่�อให้บุุ้คคลเกิิดพฤติิกรรมการป้้องกัันโรคที่่�ถููกต้้องและเหมาะสมพบว่่า มีีประเด็็นหลััก ของการศึึกษา 3 ประเด็็น ได้้แก่่ 1) พฤติิกรรมการส่่งเสริิมสุุขภาพ 2) พฤติิกรรมการป้้องกัันโรค และการเกิิดภาวะแทรกซ้้อนของโรคและ3) พฤติิกรรมการป้้องกัันโรคจากการมีีพฤติิกรรมเสี่่�ยง ได้้แก่่ การสูบบุู ุหรี่ ่� และการดื่่�มแอลกอออล์์และการดููแลสุุขภาพช่่องปากไม่่ถููกต้้อง ผู้้เขีียนจึึงสรุปุ วิิธีีการศึึกษาและกลวิิธีีในการประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีในงานวิิจััย เพื่่�อนำไปสู่่�ข้้อเสนอแนะในการ ประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค ในแต่่ละประเด็็น ดัังนี้้� 1) การประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคต่่อการส่่งเสริิมสุุขภาพ งานวิิจััยส่่วนใหญ่่เน้้นไปทางการส่่งเสริิมสุุขภาพโดยการออกกำลัังกาย การนำทฤษฎีี มาประยุุกต์์ใช้้สามารถแบ่่งได้้4 รููปแบบ ได้้แก่่ 1) การทำนายผลขององค์์ประกอบในทฤษฎีีต่่อ การออกกำลัังกาย2)การแยกความแตกต่่างของระดับัความมากน้้อยในแต่่ละองค์ป์ระกอบของ

104 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ทฤษฎีี (stage discrimination)3)การจััดกระทำการทดลอง (experimental manipulation) และ4)การสร้้างรูปูแบบหรืือโปรแกรมและศึึกษาผลที่่�เกิิดขึ้้�น (intervention)ผลการวิจัิัยส่่วนใหญ่่ พบว่่า ความเชื่่�อมั่่�นในสมรรถนะแห่่งตน การเผชิิญการตอบสนอง เป็็นปััจจััยทำนายการเกิิด พฤติิกรรมการออกกำลัังกาย และมีีผลต่่อการส่่งเสริิมการออกกำลัังกายมากที่่�สุุด (Bui et al., 2013) ในด้้านความแตกต่่างระหว่่างเพศพบว่่า ปััจจััยทำนายความตั้้�งใจการออกกำลัังกายระหว่่าง เพศชายและเพศหญิิงแตกต่่างกััน โดยปััจจััยด้้านอายุุความเชื่่�อมั่่�นในสมรรถนะแห่่งตน และ ความคาดหวัังในประสิิทธิิผลของการตอบสนอง มีีอิิทธิิพลทางตรงต่่อความตั้้�งใจออกกำลัังกาย ของเพศชายในขณะที่่�อายุุความเชื่่�อมั่่�นในสมรรถนะแห่่งตน และการรับรู้้ต้ ั ้นทุุนการตอบสนอง/ การปรับสิั ินไหม มีีอิทธิิพลทางตรงต่่อความตั้้�งใจออกกำลัังกายของเพศหญิิง ดัังนั้้�น การออกแบบ กลวิิธีีเพื่่�อส่่งเสริิมการออกกำลัังกายในผู้้ใหญ่่ ควรคำนึึงถึึงความแตกต่่างของเพศและปััจจััยที่่�มีี อิิทธิิพลต่่อความตั้้�งใจในการออกกำลัังกายดัังกล่่าวด้้วย (Ruthig, 2016) สำหรับั ปััจจััยแวดล้้อมที่่�มีีอิทธิิพลในการจููงใจเพื่่�อออกกำลัังกายได้้แก่่ บุุคคลที่่�มีีอิทธิิพล หรืือที่่�เรีียกกัันว่่า “influencer” ผ่่านช่่องทางสื่่�อสัังคมออนไลน์์เช่่น ช่่องยูทูป ูเป็็นต้้น จะมีีผลต่่อ การจููงใจของบุุคคลต่่อการออกกำลัังกายที่่�บ้้าน โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�งในช่่วงที่่�มีีการระบาดของโรค โควิิด-19 ที่่�ผ่่านมา ผลการศึึกษาพบว่่า บุุคคลที่่�มีีอิิทธิิพลที่่�สามารถแสดงให้้ผู้้อื่่�นเห็็นถึึงความรู้้ ความสามารถในการออกกำลัังกาย ร่่วมกัับการลัักษณะรููปร่่างท่่าทางที่่�มีีความดึึงดููด น่่าสนใจ จะทำให้บุุ้คคลเกิิดความรู้้สึึกไว้้วางใจ เกิิดเป็็นแรงจููงใจที่่�จะออกกำลัังกายเกิิดความตั้้�งใจในการดููแล รููปลัักษณ์์ให้้สวยงาม มีีร่่างกายที่่�แข็็งแรง และมีีความต้้องการที่่�จะรัับการฝึึกออกกำลัังกาย แบบต่่าง ๆ มากยิ่่�งขึ้้�น (Durau, Diehl, and Terlutter, 2022) นอกจากนี้้ ยั�ังมีีการประยุุกต์ท์ฤษฎีแรงีจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคต่่อการส่่งเสริิมการออกกำลัังกาย เพื่่�อป้้องกัันการหกล้้มในผู้้สููงอายุุโดยจััดกิิจกรรมส่่งเสริิมความคาดหวัังในผลลััพธ์ต่่ ์อการป้้องกััน การหกล้้มโดยการบรรยายผ่่านคู่่�มืือการป้้องกัันการหกล้้มและแลกเปลี่่�ยนการเรีียนรู้้จากตััว ต้้นแบบ ทัักษะสร้้างความเชื่่�อมั่่�นของตนเองในการป้้องกัันการหกล้้ม โดยการสาธิตวิธีีิการปฏิิบััติิ ตััวภายหลัังการรัับประทานยา การปรัับเปลี่่�ยนอิิริิยาบถ แนะนำวิิธีีออกกำลัังกายเพื่่�อป้้องกััน การหกล้้มในผู้้สููงอายุุการจััดการสิ่่�งแวดล้้อมภายในบ้้าน และการเลืือกรองเท้้าการกระตุ้้นเตืือน ให้้เกิิดความคาดหวัังในผลลััพธ์์และความเชื่่�อมั่่�นในความสามารถของตนเองต่่อการป้้องกััน การหกล้้ม โดยการออกเยี่่�ยมบ้้าน และติิดต่่อผ่่านทางโทรศััพท์์ผลการศึึกษาพบว่่าการจััดกิิจกรรม ดัังกล่่าวทำให้้ผู้้สููงอายุุรัับรู้้ความเสี่่�ยงต่่อการหกล้้ม รัับรู้้ความรุุนแรงของการหกล้้มเพิ่่�มมากขึ้้�น มีีความคาดหวัังในผลลััพธ์ต่่ ์อการป้้องกัันการหกล้้ม และมีีความเชื่่�อมั่่�นในความสามารถของตนเอง ต่่อการป้้องกัันการหกล้้มเพิ่่�มมากขึ้้�น ดัังนั้้�นการประยุุกต์ท์ฤษฎีแรงีจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคสามารถ ส่่งเสริิมการรับรู้้ ัและความเชื่่�อมั่่�นของผู้้สููงอายุุในการป้้องกัันการหกล้้มได้้(นัทฐิั ณีี บุ ิุญช่่วย,2564)

105 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications 2) การประยุกต์ุ์ใช้้ทฤษฎีแรงีจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคต่่อพฤติิกรรมการป้้องกัันการเกิิดโรค และการป้้องกัันการเกิิดภาวะแทรกซ้้อนจากโรค การประยุุกต์ท์ฤษฎีแรงีจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคส่่วนใหญ่่จะเป็็นโรคเรื้้�อรััง เช่่น การป้้องกััน การเกิิดภาวะแทรกซ้้อนของโรคเบาหวาน โรคความดัันโลหิิตสููง รวมไปถึึงการศึึกษาเพื่่�อสร้้าง กลยุุทธ์์ในการจููงใจให้้ไปรัับการคััดกรองมะเร็็งเต้้านม และการป้้องกัันมะเร็็งผิิวหนััง เป็็นต้้น โดยการศึึกษาอยู่่บ�นพื้้�นฐานความเชื่่�อที่่�ว่่า พฤติิกรรมการป้้องกัันโรคของบุุคคล ขึ้้�นอยู่่กั�บัการประเมิิน ภััยคุุกคามต่่อสุุขภาพ (threats) และการประเมิินการเผชิิญปััญหา (coping appraisal) ซึ่่�งมีี ความสำคััญต่่อการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมการป้้องกัันโรค รวมไปถึึงการส่่งเสริิมสุุขภาพจิิตของ บุุคคลด้้วย นอกจากนี้้�ผลจากการศึึกษางานวิจัิัยแสดงให้้เห็็นว่่าการสร้้างแรงจููงใจแรงสนับัสนุุน ทางสัังคมและการส่่งเสริิมความเชื่่�อมั่่�นในสมรรถนะแห่่งตน มีีผลต่่อความยืืดหยุ่่�นทางจิิตใจและ ส่่งผลต่่อคุุณภาพชีีวิิตของผู้้ป่่วยได้้ โดยนำแนวคิิดทฤษฎีีมาจััดกิิจกรรม ได้้แก่่ (1) การให้้ข้้อมููล ความรู้้เกี่่�ยวกับัโรคและการปฏิิบััติิตััวซึ่่�งจะประเมิินความสามารถในการคิิดและระดับัการศึึกษา ของกลุ่�ม่ตััวอย่่างก่่อน และแจกคู่่มืื�อความรู้้สำหรับอ่่ ัานประกอบ เนื้้�อหาในคู่่มืื�อประกอบด้้วยสาเหตุุ การเกิิดโรค ภาวะแทรกซ้้อน อัันตรายต่่างๆ ที่่�เกิิดจากการเป็็นโรคเพื่่�อทำให้ผู้้ป่้ ่วยรับรู้้ ัความรุุนแรง ของโรค การรัับรู้้ต่่อโอกาสเสี่่�ยงของการเกิิดโรค (2) การสร้้างแรงจููงใจ เริ่่�มจากการสร้้าง สััมพัันธภาพที่่�ดีีระหว่่างผู้้ให้้บริิการและกลุ่่�มตััวอย่่าง การประเมิินสุุขภาพจิิต ภาวะซึึมเศร้้า การให้้คำปรึึกษาและการสื่่�อสารที่่�มีีประสิทธิิภาพรวมทั้้�งการให้้ครอบครััวมีีส่่วนร่่วมในการให้้กำลัังใจ และสนับัสนุุนผู้้ป่่วย(3)การส่่งเสริิมทัักษะพฤติิกรรมสุุขภาพ โดยประเมิินความต้้องการการส่่งเสริิม ทัักษะต่่างๆของแต่่ละบุุคคลและผู้้ดููแลก่่อน ซึ่่�งอาจมีีความแตกต่่างกััน เช่่น การควบคุุมอาหาร การลดน้้ำหนัักการวางแผนออกกำลัังกายการเจาะระดับน้้ ั ำตาลในเลืือดการใช้้ยารวมทั้้�งการดููแล รองเท้้า ถุุงเท้้า และเท้้า ทัักษะการวััดความดัันโลหิิตด้้วยตนเอง เพื่่�อเพิ่่�มความคาดหวัังใน ประสิทธิิผลของการตอบสนองในการป้้องกัันการเกิิดโรคความคาดหวัังในความสามารถของตนเอง ในการปฏิิบััติิตััวของผู้้ป่่วย ผลการศึึกษาพบว่่าหลัังการดำเนิินกิิจกรรมดัังกล่่าว ผู้้ป่่วยมีีความรู้้ เกี่่�ยวกัับโรคเพิ่่�มมากขึ้้�น รู้้สึึกว่่าตนได้้รัับแรงสนัับสนุุนทางสัังคม มีีระดัับน้้ำตาลในเลืือดคะแนน ความซึึมเศร้้า และระดัับความดัันโลหิิตลดลง และมีีระดัับความยืืดหยุ่่�นทางจิิตใจและคะแนน คุุณภาพชีีวิิตมากกว่่าก่่อนได้้รัับโปรแกรม (Yao et al., 2021; รำไพ นอกตาจั่่�น, 2559; วิิชััย ศรีีผา, 2557) สำหรับัการจููงใจให้รั้บัการตรวจคััดกรองโรคมะเร็็ง พบว่่าการทำให้บุุ้คคลรับรู้้ ัความรุุนแรง ของโรคมะเร็็งเต้้านม รัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงต่่อการเกิิดมะเร็็งเต้้านม รัับรู้้ต้้นทุุนการตอบสนอง/ การปรัับสิินไหม ความคาดหวัังในผลลััพธ์์ของการป้้องกัันมะเร็็งเต้้านมและความคาดหวัังใน ความสามารถของตนเองต่่อการป้้องกัันมะเร็็งเต้้านม เป็็นปััจจััยทำนายในการเกิิดความตั้้�งใจ

106 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ เข้้ารับัการตรวจคััดกรอง นอกจากนี้้�ความรู้้เกี่่�ยวกับัโรคสถานะทางสัังคมและประวััติิการเจ็บป่็ ่วย ยัังมีีอิิทธิิพลทางอ้้อมต่่อความตั้้�งใจเข้้ารัับการตรวจ ดัังนั้้�น การรณรงค์์เข้้ารัับการตรวจคััดกรอง มะเร็็งเต้้านม ควรคำนึึงถึึงการสร้้างการรัับรู้้ความรุุนแรงของโรคมะเร็็งเต้้านม ความเชื่่�อมั่่�นใน สมรรถนะแห่่งตน และลดปััจจััยการรัับรู้้ต้้นทุุนการตอบสนอง/การปรัับสิินไหมตามบริิบทของ ประชากร (Zhang et al., 2021; สุุชาดา นนทะภา และรุ้้งระวีี นาวีีเจริิญ, 2560) เช่่นเดีียวกัับ การจููงใจในการป้้องกัันโรคมะเร็็งผิิวหนััง ควรมีีการสร้้างความตระหนัักในอัันตรายของรัังสีียููวีี ซึ่่�งเป็็นปััจจััยเสี่่�ยงสำคััญของการเป็็นมะเร็็ง โดยการให้้ความรู้้ การบอกจำนวนสถิิติิผู้้ป่่วยมะเร็็ง ผิิวหนััง ความเสี่่�ยงของการเกิิดมะเร็็งผิิวหนััง ความสำคััญของการใช้้ครีีมกัันแดด วิิธีีการป้้องกััน รัังสีียููวีี และการสาธิิตการป้้องกัันรัังสีียููวีีที่่�ถููกต้้อง มีีผลจููงใจให้้บุุคคลโดยเฉพาะกลุ่่�มวััยรุ่่�นให้้ ปฏิิบััติิตนอย่่างถููกวิิธีีเพื่่�อป้้องกัันโรคมะเร็็งผิิวหนัังได้้(Maleki et al., 2022) พฤติิกรรมการป้้องกัันการติิดเชื้้�อโควิิด-19 เป็็นอีีกหนึ่่�งประเด็็นสำคััญที่่�ถููกนำมาศึึกษา การประยุุกต์์ใช้ท้ฤษฎีแรงีจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคซึ่่�งผลการศึึกษาความสััมพัันธ์์ระหว่่างองค์ป์ระกอบ ของทฤษฎีี และพฤติิกรรมการป้้องกัันการติิดเชื้้�อโควิิด-19 ส่่วนใหญ่่มีีความสอดคล้้องกััน กล่่าวคืือ องค์ป์ระกอบในทฤษฎีแรงีจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคสามารถทำนายการเกิิดความตั้้�งใจในการป้้องกัันโรค (protectiveintention)และพฤติิกรรมการป้้องกัันโรค(protective behavior) ได้้ร้้อยละ39 และ ร้้อยละ 64 ตามลำดัับ และตััวแปรความคาดหวัังในประสิิทธิิผลของการตอบสนอง (response efficiency) การรัับรู้้ความรุุนแรงของโรค (perceived severity) และความเชื่่�อใน สมรรถนะแห่่งตน (self-efficacy) มีีอิทธิิพลทางบวกต่่อความตั้้�งใจในการป้้องกัันโรคแต่่การรับรู้้ ั โอกาสเสี่่�ยง (perceived vulnerability) ไม่่มีีความสััมพัันธ์กั์บัความตั้้�งใจในการป้้องกัันโรค ทั้้�งนี้้� อาจเป็็นเพราะว่่าบุุคคลทั่่�วไปมีีความรู้้ ความเข้้าใจอยู่่�แล้้วว่่าโรคโควิิด-19 สามารถแพร่่กระจาย และติิดเชื้้�อเชื้้�อได้ง่่ ้าย บุุคคลจึึงรับรู้้ว่่ ัาความเสี่่�ยงในการเกิิดโรคนั้้�นมีีมากอยู่่�แล้้ว ดัังนั้้�น การเตรีียม ความพร้้อมด้้านทรััพยากรเพื่่�อการดููแลสุุขภาพ เทคโนโลยีี และความพร้้อมในการตั้้�งเป้้าหมาย ของบุุคคล การวางแผนที่่�ดีีมีีผลต่่อการมีีพฤติิกรรมสุุขภาพ เน้้นการให้ข้้้อมูลูเกี่่�ยวกับัความรุุนแรง และภาวะแทรกซ้้อนของโรคโควิิด-19 ทั้้�งระยะสั้้�นและระยะยาวการให้้คำแนะนำแก่่กลุ่�มเ่ป้้าหมาย เพื่่�อเพิ่่�มการรัับรู้้ความสามารถของตนเอง ซึ่่�งเป็็นองค์์ประกอบที่่�สำคััญที่่�ทำให้้บุุคคลมีีความเชื่่�อ มั่่�นในการป้้องกัันโรคโควิิด-19 รวมทั้้�งการส่่งเสริิมการรัับรู้้ประสิิทธิิผลตอบสนอง และ ลดการรับรู้้ต้ ั ้นทุุนการตอบสนอง/การปรับสิั ินไหม หรืือค่่าใช้จ่่ ้ายในการป้้องกัันโรคโดยมีีวัตถุั ปุระสงค์์ เพื่่�อปรับัเปลี่่�ยนความตั้้�งใจในการป้้องกัันโรคให้้เกิิดขึ้้�นในกลุ่่�มเป้้าหมาย(Yazdanpanahetal., 2020; Ryu et al., 2022; พนิิดา ประทุุมวััน ภรณีี วััฒนสมบููรณ์์และ อลงกรณ์์เปกาลีี, 2565)

107 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications 3) การป้้องกัันโรคจากการมีีพฤติิกรรมเสี่่�ยงได้้แก่ ก่ารสููบบุุหรี่ ่� และการดื่่�มแอลกอฮอล์์ การดููแลสุุขภาพช่่องปากที่่�ไม่่ถููกต้้อง จากการศึึกษาวิจัิัยพบว่่า ทฤษฎีแรงีจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคสามารถอธิบิายการเกิิดแรงจููงใจ ต่่อการเลิิกสููบบุุหรี่ ่� โดยการประเมิินภััยคุุกคามต่่อสุุขภาพมีีความสััมพัันธ์์ทางบวกกัับการรัับรู้้ ความรุุนแรง การรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงต่่อการเป็็นโรค การประเมิินการเผชิิญปััญหา และความตั้้�งใจ ในการป้้องกัันโรคตามลำดัับ และมีีความสััมพัันธ์์ทางลบกัับการรัับรู้้ผลตอบแทนภายในและ ภายนอกที่่�ไม่่เหมาะสม และยัังพบว่่าการประเมิินการเผชิิญปััญหามีีความสััมพัันธ์์ทางบวกกัับ ความเชื่่�อในสมรรถนะแห่่งตน และความคาดหวัังในประสิทธิิผลของการตอบสนองแต่่มีีความสััมพัันธ์์ ทางลบกัับการรัับรู้้ต้้นทุุนการตอบสนอง/การปรัับสิินไหม (Lin et al., 2022; Thrul et al., 2013) นอกจากนี้้�ยัังมีีการศึึกษาพบว่่า เยาวชนที่่�รัับรู้้ผลตอบแทน โดยเฉพาะผลตอบแทนใน ตนเองที่่�ถููกต้้อง จะมีีความตั้้�งใจเลิิกสููบบุุหรี่่�ได้้อย่่างมีีนััยสำคััญ (Macdonell et al., 2014; Yanetal.,2014) จะเห็็นได้ว่่ ้าการที่่�บุุคคลมีีความเชื่่�อมั่่�นในสมรรถนะแห่่งตน และมีีความคาดหวััง ในประสิิทธิิผลของการตอบสนองมาก และมีีการรัับรู้้ต้้นทุุนการตอบสนอง/การปรัับสิินไหมต่่ำ จะส่่งผลให้้บุุคลนั้้�นสามารถประเมิินการเผชิิญปััญหาของตนเองในการเลิิกสููบบุุหรี่่�ได้้อย่่างมีี ประสิิทธิิภาพ สำหรัับการประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีในการป้้องกัันพฤติิกรรมการดื่่�มสุุรานั้้�นพบว่่า การสร้้าง แรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคโดยการจััดโปรแกรมสอนสุุขศึึกษาที่่�กระตุ้้นให้้เกิิดการรับรู้้ ัความรุุนแรง ของโรคที่่�เกี่่�ยวกับัการดื่่�มสุุราการรับรู้้ ั โอกาสเสี่่�ยงต่่อการเกิิดโรคที่่�เกี่่�ยวกับัการดื่่�มสุุราความคาดหวััง ในประสิิทธิิผลการตอบสนองในการส่่งเสริิมสุุขภาพ ความคาดหวัังในความสามารถของตนเอง ในการส่่งเสริิมสุุขภาพ มีีผลต่่อการเลิิกดื่่�มสุุรา ซึ่่�งมีีลัักษณะใกล้้เคีียงกัับการสร้้างแรงจููงใจใน การเลิิกสููบบุุหรี่ ่� ทั้้�งนี้้�การที่่�บุุคคลจะเลิิกดื่่�มสุุราหรืือการปฏิิเสธการดื่่�มสุุราได้้นั้้�น แรงสนัับสนุุน ทางสัังคมจากครอบครััว ครููเป็็นอีีกปััจจััยที่่�สำคััญในการช่่วยให้้เยาวชนหลีีกเลี่่�ยงการดื่่�มสุุราได้้ อีีกด้้วย (อนัันต์์ อิิฟติิคาร, 2561) นอกจากพฤติิกรรมเสี่่�ยงการสูบบุู ุหรี่่�และการดื่่�มสุุราแล้้ว ยัังมีีการนำทฤษฎีแรงีจููงใจเพื่่�อ ป้้องกัันโรค มาใช้้การลดพฤติิกรรมเสี่่�ยงของการดููแลสุุขภาพช่่องปากที่่�ไม่่ถููกต้้อง ซึ่่�งอาจนำมา ซึ่่�งปััญหาฟัันผุุหรืือโรคปริทัิันต์์ที่่�ก่่อให้้เกิิดภาวะแทรกซ้้อนตามมาผลการวิจัิัยพบว่่าการมุ่่�งเน้้น ให้้ข้้อมููลความรู้้ในปััจจุุบัันเพีียงอย่่างเดีียวไม่่สามารถช่่วยป้้องกัันปััญหาสุุขภาพช่่องปากได้้ ดัังนั้้�นจึึงมีีการศึึกษาวิจัิัยเพื่่�อส่่งเสริิมพฤติิกรรมการดููแลสุุขภาพช่่องปากและสร้้างความตระหนััก ในการดููแลสุุขภาพช่่องปาก โดยเฉพาะในกลุ่่�มผู้้ดููแลเด็็กเล็็กที่่�ยัังไม่่สามารถแปรงฟัันเองได้้

108 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ โดยการประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค มีีการจััดกิิจกรรมอบรมให้้ความรู้้ ร่่วมกัับ แนวคิิดการส่่งเสริิมความรอบรู้้ด้้านสุุขภาพ และการสาธิิตวิิธีีการดููแลทำความสะอาดช่่องปาก โดยการแปรงฟััน การให้้กำลัังใจ สนัับสนุุน ชี้้�จุุดคราบหิินปููนก่่อนและหลัังการแปรงฟััน เพื่่�อให้้ มีีทัักษะการปฏิิบััติิที่่�ถููกต้้องและมีีความมั่่�นใจในการดููแลสุุขภาพช่่องปากมากยิ่่�งขึ้้�น การติิดตาม ผลของการฝึึกอบรม จะอยู่่�ในช่่วง 1-4 เดืือนหลัังการอบรม พบว่่า นอกจากการมีีปริิมาณคราบ หิินปููนลดลงแล้้ว ผู้้เข้้ารับัการอบรมยัังมีีการรับรู้้ ัความรุุนแรงของโรคฟัันผุุความเชื่่�อในสมรรถนะ แห่่งตนเพิ่่�มมากขึ้้�น มีีทัักษะการดููแลความสะอาดช่่องปากที่่�ถููกต้้อง สามารถแสดงความคิิดเห็็น หรืือถาม-ตอบ แลกเปลี่่�ยนความรู้้กัับวิิทยากรและผู้้ร่่วมเข้้ารัับการอบรมได้้อย่่างถููกต้้องและ เหมาะสมอีีกด้้วย (Kimhasawad et al., 2021; Movaseghi Ardekani et al., 2022) จากการทบทวนวรรณกรรมที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับการประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกััน โรค ทั้้�งในมิิติิของการสร้้างเสริิมสุุขภาพ และการป้้องกัันโรคพบว่่าองค์์ประกอบหลัักของทฤษฎีี ได้้แก่่ การประเมิินภััยคุุกคาม (threat appraisal) และการประเมิินการเผชิิญปััญหา (coping appraisal) ที่่�เหมาะสมส่่งผลเชิิงบวกต่่อการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมการป้้องกัันโรคและองค์ป์ระกอบ ย่่อย ได้้แก่่ การรัับรู้้ของบุุคคลต่่อความรุุนแรงของการเกิิดโรค (perceived severity) การรัับรู้้ โอกาสเสี่่�ยงต่่อของการเกิิดโรค (perceived vulnerability) การรัับรู้้ผลตอบแทนทั้้�งภายในตน และจากภายนอก (intrinsic and extrinsic rewards) ความคาดหวัังในประสิิทธิิผลของ การตอบสนอง (response efficacy) และความเชื่่�อในสมรรถนะแห่่งตน (self-efficacy) ก็็ส่่งผลต่่อความตั้้�งใจในการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมเช่่นกััน ในขณะที่่�องค์์ประกอบย่่อยด้้าน การรัับรู้้ต้้นทุุนการตอบสนอง/การปรัับสิินไหม (response cost) ที่่�มากจะส่่งผลเชิิงลบหรืือไม่่ ทำให้้เกิิดพฤติิกรรมการป้้องกัันโรค ซึ่่�งเป็็นไปตามกรอบแนวคิิดทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค การประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคกัับการพยาบาล จากการศึึกษากรอบแนวคิิดเชิิงทฤษฎีแีละการทบทวนวรรณกรรมที่่�เกี่่�ยวข้้อง ผู้้เขีียนมีี ข้้อเสนอเพื่่�อการนำทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคไปประยุุกต์์ใช้้ทางการพยาบาลทั้้�งในด้้าน การสร้้างงานวิิจััยและการปฏิิบััติิพยาบาล ดัังนี้้� 1. การทำวิิจััยเพื่่�อทดสอบทฤษฎีีแรงจููงใจในการป้้องกัันโรค (testing) ส่่วนใหญ่่เป็็น งานวิจัิัยเชิิงพรรณนา หรืือเชิิงอธิบิายและเป็็นการศึึกษาแบบภาคตััดขวาง ณ ช่่วงเวลาใดเวลาหนึ่่�ง สถิิติิที่่�ใช้ส่่ ้วนใหญ่่นำมาใช้้เพื่่�อวิิเคราะห์์หาความสััมพัันธ์์ระหว่่างตััวแปร ปััจจััยทำนายเพื่่�อยืืนยััน องค์ป์ระกอบหรืือเพื่่�อวิิเคราะห์์สมการโครงสร้้างเชิิงเส้้นระหว่่างองค์ป์ระกอบย่่อยของทฤษฎีี ได้้แก่่ การรับรู้้ ัความรุุนแรงของการเจ็บป่็ ่วยที่่�จะเกิิดขึ้้�นหากไม่่ป้้องกัันโรคและการรับรู้้ ั โอกาสเสี่่�ยงต่่อ การเจ็็บป่่วยหรืือเกิิดภาวะแทรกซ้้อนตามมาหากไม่่ป้้องกัันโรค ความพึึงพอใจภายในและ

109 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ภายนอกที่่�เกิิดจากการไม่่ป้้องกัันโรค (intrinsic and extrinsic rewards) ความคาดหวัังใน ประสิิทธิิผลของการตอบสนอง (response efficacy) การรัับรู้้ความสามารถของตนหรืือ สมรรถนะแห่่งตน การรัับรู้้ต้้นทุุน (perceived cost) กัับตััวแปรตามที่่�สำคััญคืือ พฤติิกรรมที่่� แสดงออกถึึงความตั้้�งใจในการป้้องกัันโรค(intention behavior)ซึ่่�งผลการวิจัิัยส่่วนใหญ่่พบว่่า เป็็นไปตามกรอบแนวคิิดของทฤษฎีี โดยเฉพาะองค์ป์ระกอบย่่อยด้้านการรับรู้้ ัความรุุนแรงของโรค การรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงต่่อการเจ็็บป่่วย การรัับรู้้ความสามารถของตนหรืือสมรรถนะแห่่งตน และ การรัับรู้้ต้้นทุุนการตอบสนอง/การปรัับสิินไหม (response cost) เป็็นปััจจััยสำคััญที่่� พบว่่า มีีอิิทธิิพลต่่อการความตั้้�งใจในการป้้องกัันโรคทั้้�งทางตรง และทางอ้้อม 2. การทำวิิจััยเพื่่�อนำทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค ไปประยุุกต์์ใช้้ในการปรัับเปลี่่�ยน พฤติิกรรม (application) จะเป็็นงานวิิจััยแบบกึ่่�งทดลอง (Quasi experimental research design) เพราะไม่่สามารถควบคุุมปััจจััยแวดล้้อมได้้ทั้้�งหมด ดัังนั้้�น ผู้้วิิจััยควรออกแบบงานวิิจััย ให้้รััดกุุม และพยายามควบคุุมตััวแปรแทรกซ้้อนที่่�อาจเกิิดขึ้้�นระหว่่างดำเนิินการวิิจััย ทั้้�งจาก ปััจจััยส่่วนบุุคคล และสภาพแวดล้้อม 3.การสร้้างรูปูแบบหรืือโปรแกรมเพื่่�อทดสอบทฤษฎีี ที่่�เป็็นการทดสอบทฤษฎีแรงีจููงใจ เพื่่�อป้้องกัันโรค เพีียงทฤษฎีีเดีียว คืือ เน้้นการออกแบบโปรแกรมเพื่่�อส่่งเสริิมองค์์ประกอบที่่� ส่่งผลต่่อการประเมิินภััยคุุกคามทางสุุขภาพ เช่่น การป้้อนข้้อมููลที่่�ทำให้้กลุ่่�มเป้้าหมายรู้้สึึกกลััว จากการไม่่ป้้องกัันโรค การชี้้�ให้้เห็็นความรุุนแรงของโรค และความเสี่่�ยงหรืือภาวะแทรกซ้้อนที่่� อาจตามมาจากการเป็็นโรครวมไปถึึงการสร้้างความเชื่่�อมั่่�นในสมรรถนะแห่่งตน ผ่่านการให้้กำลัังใจ การสนับัสนุุน การชี้้�ให้้เห็็นผลลััพธ์์เชิิงบวกที่่�เกิิดจากการมีีพฤติิกรรมการป้้องกัันโรคเพื่่�อส่่งเสริิม องค์์ประกอบการประเมิินการเผชิิญปััญหาของกลุ่่�มเป้้าหมายให้้มากขึ้้�น 4.การสร้้างรูปูแบบหรืือโปรแกรมเพื่่�อทดสอบทฤษฎีแรงีจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคแบบบููรณาการ กับทัฤษฎีีอื่่�น ๆจากการทบทวนวรรณกรรมที่่�เกี่่�ยวข้้องพบว่่าโปรแกรมส่่วนใหญ่่สร้้างขึ้้�นบนฐาน แนวคิิดของทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค ร่่วมกัับแนวคิิดการสนัับสนุุนทางสัังคม (social support) ทั้้�งในระดัับความสััมพัันธ์์ใกล้้ชิิดกัับกลุ่่�มเป้้าหมาย (micro level) เช่่น ผู้้ดููแลหลััก ผู้้ปกครองสมาชิิกในครอบครััวและระดับักลุ่่�มเครืือข่่าย(mezzolevel) เช่่น กลุ่่�มเพื่่�อน สมาชิิก ที่่�อาศััยในชุุมชนเดีียวกััน และระดัับกว้้าง (macro level) เช่่น กลุ่่�มผู้้ป่่วยที่่�เป็็นโรคเดีียวกััน กลุ่่�มอาชีพเี ดีียวกััน กลุ่่�มองค์์กรทางสัังคม เป็็นต้้น เพราะแรงสนับัสนุุนทางสัังคมมีีผลต่่อการสร้้าง ความเชื่่�อมั่่�นในสมรรถนะแห่่งตน (self-efficacy) และการรัับรู้้ต้้นทุุน (perceived cost) ของ การปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรม อัันจะนำไปสู่่�การประเมิินความสามารถในการเผชิิญปััญหาของบุุคคล (coping appraisal) ต่่อไป

110 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ทฤษฎีีขั้้�นตอนการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม (Transtheoretical model/ Stage of change) (Prochaska & DiClemente, 1983) เป็็นอีีกทฤษฎีีหนึ่่�งที่่�ถููกนำมาบููรณาการใช้้ร่่วม กัับทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค โดยถููกนำมาใช้้ในการประเมิินความพร้้อมของบุุคคลใน การปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมว่่าอยู่่�ในระยะใด และนำไปสู่่�การจััดกิิจกรรมเพื่่�อเสริิมสร้้างแรงจููงใจ ในการป้้องกัันโรคได้้อย่่างเหมาะสมเป็็นรายบุุคคล การประเมิินความพร้้อมหรืือระยะของ การปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมทำได้้โดยการใช้้แบบสอบถามหรืือการสััมภาษณ์์ผลการประเมิินจะ สะท้้อนถึึงความกลััวของบุุคคลต่่ออัันตรายจากการเป็็นโรคหรืือมีีพฤติิกรรมไม่่เหมาะสม และยััง สะท้้อนให้้เห็็นถึึงระดับัของความคาดหวัังในประสิทธิิผลของการตอบสนอง(responseefficiency) อัันจะนำไปสู่่�การประเมิินภััยคุุกคามต่่อสุุขภาพ (threat appraisal) และความสามารถใน การเผชิิญปััญหาของบุุคคล (coping appraisal) ต่่อไป 5. ผลลััพธ์์หรืือตััวแปรตาม ส่่วนใหญ่่จากการวิิจััยแบบกึ่่�งทดลองในต่่างประเทศ ให้้ความสำคััญของการเกิิดความตั้้�งใจในการมีีพฤติิกรรมการป้้องกัันโรค(intention behavior) มากกว่่าการมีีพฤติิกรรมการป้้องกัันโรค (protection behavior) ทั้้�งนี้้�อาจเป็็นเพราะว่่า ความตั้้�งใจในการมีีพฤติิกรรมการป้้องกัันโรคเป็็นการแสดงออกที่่�สำคััญและสามารถวััดได้้ทัันทีี หลัังจากการทดสอบทฤษฎีี ในขณะที่่�พฤติิกรรมการป้้องกัันโรคเป็็นการกระทำที่่�ต้้องมีีการติิดตาม ประเมิินอย่่างต่่อเนื่่�องและต้้องทำในหลายมิิติิของพฤติิกรรมที่่�คาดหวัังซึ่่�งเป็็นข้้อจำกััดด้้านระยะ เวลาและทรััพยากรบุุคคลในการติิดตามผล แต่่ถ้้าพยาบาลมีีกลุ่่�มเป้้าหมายในพื้้�นที่่�ของตนเอง และมีีทรััพยากรด้้านบุุคลากรและเวลาอย่่างเพีียงพอการศึึกษาและติิดตามไปข้้างหน้้า(longitudinal study) อย่่างน้้อย 6 เดืือน เพื่่�อประเมิินว่่ากลุ่่�มเป้้าหมายมีีพฤติิกรรมการป้้องกัันโรคตามที่่� คาดหวัังหรืือไม่่ และส่่งผลกระทบเชิิงบวกต่่อภาวะสุุขภาพหรืือไม่่อย่่างไร จะเป็็นการวิิจััยที่่�มีี ประสิทธิิภาพ และประสิทธิิผล คุ้้มค่่าและเกิิดความยั่่�งยืืนในการดููแลสุุขภาพของประชาชนต่่อไป 6. การสร้้างเครื่่�องมืือที่่�ใช้้วััดองค์์ประกอบของทฤษฎีีแรงจููงใจในการป้้องกัันโรค ส่่วนใหญ่่เป็็นแบบสอบถามเกี่่�ยวกัับองค์์ประกอบย่่อยในเรื่่�องการรัับรู้้ ส่่วนใหญ่่จะเป็็นมาตรวััด เจตคติิแบบลิิเคิิร์์ท (5-point Likert scale) แบบให้้ผู้้ตอบประเมิินตนเอง (self-report) เช่่น การสอบถามความคิิดเห็็น จาก 1 คะแนน ไม่่เห็็นด้้วยมากที่่�สุุด (strongly disagree) ไปถึึง 5 คะแนน เห็็นด้้วยมากที่่�สุุด (strongly agree) สำหรัับการทำพฤติิกรรมการป้้องกัันโรค ส่่วนใหญ่่มาตรวััดจะเป็็นแบบมาตราส่่วนประมาณค่่า (rating scale)จากไม่่เคยปฏิิบััติิ(never) ไปจนถึึงปฏิิบััติิอยู่่�เสมอ(always) ตััวอย่่างข้้อคำถาม เพื่่�อการนำไปประยุุกต์์ใช้ ผู้้ ้เขีียนขอยกตััวอย่่าง ข้้อคำถามเพื่่�อประเมิินองค์์ประกอบย่่อยของทฤษฎีีแรงจููงใจ จากงานวิิจััยของ ยาสแดนพานาห์์ และคณะ (Yazdanpanah et al., 2020) ดัังนี้้�

111 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications -การรับรู้้ ัความรุุนแรงโรค(perceived severity) โดยถามว่่า คุุณคิิดว่่าคุุณจะมีีโอกาส ติิดเชื้้�อโควิิด-19 มากน้้อยอย่่างไร ถ้้าคุุณ.....“ออกไปซื้้�อของนอกบ้้าน ออกไปทำงาน/เรีียนหนัังสืือ ออกไปพบเพื่่�อน” -การรับรู้้ ั โอกาสเสี่่�ยงของการเกิิดโรค(perceived vulnerability) โดยถามว่่า คุุณคิิดว่่า ถ้้าคุุณติิดเชื้้�อโควิิด-19... “จะเป็็นอัันตรายมากน้้อยแค่่ไหน จะมีีผลกระทบกัับชีีวิิต มีีผลกระทบ กัับครอบครััวและการเรีียนมากน้้อยเท่่าใด” - ความคาดหวัังในประสิิทธิิผลของการตอบสนอง (response efficacy) โดยถามว่่า คุุณเห็็นด้้วยกัับข้้อความนี้้�มากน้้อยเพีียงใด “เครื่่�องวััดค่่าต่่างๆ และอุุปกรณ์์ป้้องกัันโควิิด-19... ช่่วยป้้องกัันการแพร่่กระจายของโรคโควิดิ-19 ช่่วยป้้องกัันการระบาดในหมู่่บ้้าน ผลลััพธ์ที่์ ่�ได้้ไม่มีี่ ประสิิทธิิผล ไม่่มีีผลต่่อการแพร่่ระบาดของโรค” - การรัับรู้้ความสามารถของตนหรืือสมรรถนะแห่่งตน โดยถามว่่า คุุณเห็็นด้้วยกัับ ข้้อความนี้้�มากน้้อยเพีียงใด “ถ้้าฉัันต้้องการ ฉัันสามารถหาอุุปกรณ์์ป้้องกัันโรคโควิิด-19 ได้้ การใช้้อุุปกรณ์์ป้้องกัันโรคโควิิด-19 เป็็นเรื่่�องส่่วนบุุคคล” - การรับรู้้ต้ ั ้นทุุนการตอบสนอง/การปรับสิั ินไหม (responsecost) โดยถามว่่า คุุณเห็็นด้้วย กัับข้้อความนี้้�มากน้้อยเพีียงใด “การซื้้�ออุุปกรณ์์ป้้องกัันโควิิด-19 มาใช้้...ไม่่คุ้้มค่่ากัับเงิินที่่� เสีียไป...มีีราคาแพงเกิินไป...สร้้างความยุ่่งยากและลำบากในการใช้้ชีีวิิต” - ความตั้้�งใจจะปฏิิบััติิพฤติิกรรม (behavioral intention) โดยถามว่่า คุุณเห็็นด้้วยกัับ ข้้อความนี้้�มากน้้อยเพีียงใด “ฉัันต้้องการซื้้�อเครื่่�องวััดค่่าต่่างๆ และอุุปกรณ์์ป้้องกัันโควิิด-19 มาใช้้...ฉัันตั้้�งใจจะไปซื้้�อเครื่่�องวััดค่่าต่่าง ๆ และอุุปกรณ์์ป้้องกัันโควิิด-19...ฉัันวางแผนซื้้�อ เครื่่�องวััดค่่าต่่าง ๆ และอุุปกรณ์์ป้้องกัันโควิิด-19...ฉัันบอกให้้ญาติิพี่ ่� น้้องและเพื่่�อนซื้้�อเครื่่�องวััด ค่่าต่่าง ๆ และอุุปกรณ์์ป้้องกัันโควิิด-19 มาใช้้” -การลงมืือปฏิิบััติิพฤติิกรรมป้้องกัันโรค(protective behavior) โดยถามว่่า คุุณปฏิิบััติิ พฤติิกรรมต่่อไปนี้้� บ่่อยแค่่ไหน “ฉัันอยู่่บ้้าน ไม่่ออกไปไหน ฉัันสวมหน้้ากากอนามััยทุุกครั้้�ง เมื่่�อออกจากบ้้าน ฉัันใช้้แอลกอฮอล์์เพื่่�อฆ่่าเชื้้�อโรคที่ ่�มืือ ฉัันล้้างมืือด้้วยน้้ำและสบู่่ ฉัันล้้างหรืือ ทำความสะอาดฆ่่าเชื้้�อของที่่�ซื้้�อจากนอกบ้้าน ฉัันเลี่่�ยงที่ ่� จะไม่่ไปสถานที่่�แออััดหรืือเสี่ ่� ยงต่่อ การติิดโรคโควิิด-19” 7. ปััจจััยส่่วนบุุคคลมีีผลต่่อแรงจููงใจในการป้้องกัันโรค พยาบาลควรคำนึึงถึึงข้้อมููล ส่่วนบุุคคลก่่อนเริ่่�มจััดกิิจกรรมเพื่่�อสร้้างแรงจููงใจในการป้้องกัันโรค ไม่่ว่่าจะเป็็นข้้อมููลทางเพศ อายุุสถานภาพ ระดัับการศึึกษา ประวััติิการเจ็็บป่่วย โรคประจำตััว เพราะข้้อมููลเหล่่านี้้�มีีผล ต่่อการรัับรู้้และความเชื่่�อมั่่�นในสมรรถนะแห่่งตน การประเมิินภััยคุุกคามต่่อสุุขภาพ รวมไปถึึง

112 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ การสอบถามเรื่่�องรายได้ ค่่ ้ าใช้จ่่ ้ายในชีีวิตปิ ระจำวััน ภาระหนี้้สิ�ิน ก็็เป็็นข้้อมูลูสำคััญ แม้้จะศึึกษา ในกลุ่�มที่่�่ยัังไม่่มีีรายได้้เช่่น นัักเรีียน นัักศึึกษาก็ต็าม เพราะจะสะท้้อนถึึงการรับรู้้ต้ ั ้นทุุนการตอบสนอง/ การปรัับสิินไหม (response cost) ที่่�มีีผลต่่อความยากง่่ายในการมีีพฤติิกรรมการป้้องกัันโรค และเป็็นองค์ป์ระกอบย่่อยของการประเมิินปััญหา(copingappraisal)และส่่งผลต่่อการมีีแรงจููงใจ ในการป้้องกัันโรคต่่อไป 8.การเลืือกใช้สื่่้�อในการให้้ความรู้้ หรืือจููงใจให้บุุ้คคลมีีพฤติิกรรมป้้องกัันโรคควรเป็็นสื่่�อ ที่่�สามารถกระตุ้้น เร้้าอารมณ์์ความรู้้สึึกของกลุ่�มเ่ป้้าหมายได้้เป็็นอย่่างดีี โดยเฉพาะความรู้้สึึกกลััว นอกจากจะมีีข้้อมููลด้้านความรุุนแรงของโรค โอกาสเกิิดภาวะแทรกซ้้อนที่่�จะตามมาแล้้ว สื่่�อที่่�นำมาใช้้ควรมีีแนวทางในการปฏิิบััติิและเสริิมสร้้างความเชื่่�อมั่่�นในตนเอง เพื่่�อให้้บุุคคลได้้ ประเมิินตนเองอย่่างรอบด้้านตามองค์์ประกอบหลัักและองค์์ประกอบย่่อยของทฤษฎีีแรงจููงใจ ในการป้้องกัันโรค และตระหนัักถึึงการดููแลสุุขภาพของตนเองต่่อไป 9. การจััดโปรแกรมหรืือกิิจกรรมเพื่่�อส่่งเสริิมองค์์ประกอบย่่อยของทฤษฎีีแรงจููงใจใน การป้้องกัันโรค ส่่วนใหญ่่ มีีดัังนี้้� - กิิจกรรมเพื่่�อเพิ่่�มการรัับรู้้ความรุุนแรงของโรค (perceived severity) ได้้แก่่ การให้้ ความรู้้ การสอนสุุขศึึกษาการบรรยายเกี่่�ยวกับ ัสาเหตุุปััจจััยเสี่่�ยงต่่อการเกิิดโรคอาการของโรค อัันตรายของโรคและสถิิติิของการเกิิดโรคโดยใช้สื่่้�อเป็็นภาพพลิิกเอกสารแผ่่นพับ ั PowerPoint เป็็นต้้น และกิิจกรรมการเสนอตััวแบบด้้านบวกโดยให้้กลุ่่�มเสี่่�ยงโรคที่่�จะเกิิดโรคนั้้�น ๆเช่่น โรค ความดัันหิิตสููง โรคเบาหวาน ที่่�ประสบความสำเร็็จในการควบคุุมระดัับความดัันโลหิิต ระดัับ น้้ำตาลในเลืือด ถ่่ายทอดประสบการณ์์และการเสนอตััวแบบด้้านลบจากวีีดิทัิัศน์์เกี่่�ยวกับัความรุุนแรง ของโรคนั้้�น ๆ - กิิจกรรมเพื่่�อเพิ่่�มการรัับรู้้โอกาสเสี่่�ยงต่่อการเจ็็บป่่วย (perceived vulnerability) ได้้แก่่ การให้้ความรู้้ สอนสุุขศึึกษาการบรรยายเกี่่�ยวกับ ัสาเหตุุปััจจััยเสี่่�ยงต่่อการเกิิดโรคอาการ ของโรค อัันตรายของโรคและการปฏิิบััติิเพื่่�อป้้องกัันโรคโดยใช้สื่่้�อเป็็นภาพพลิิกเอกสารแผ่่นพับ ั PowerPoint เป็็นต้้น และการเสนอตััวแบบด้้านลบจากวีีดิทัิัศน์์เกี่่�ยวกับัโอกาสเสี่่�ยงของการเกิิดโรค หรืือการเกิิดภาวะแทรกซ้้อนหากไม่่ควบคุุมโรคนั้้�น ๆ - กิิจกรรมเพื่่�อเพิ่่�มความคาดหวัังในประสิทธิิผลของการตอบสนอง(responseefficacy) ได้้แก่่ 1) การนำเสนอ PowerPoint และฉายวีีดิิทััศน์์เกี่่�ยวกัับการปฏิิบััติิตนในการป้้องกัันโรคที่่� เกี่่�ยวข้้อง2)การฝึึกปฏิิบััติิพฤติิกรรมที่่�แสดงออกถึึงความตั้้�งใจในการป้้องกัันโรคเช่่น การแปรงฟััน และใช้้ยาสีีฟัันอย่่างถููกวิิธีี การล้้างมืืออย่่างถููกต้้อง การตรวจเต้้านมด้้วยตนเอง การเลืือกซื้้�อ อาหารจากชุุดโมเดลอาหารเป็็นต้้น และ3)การฝึึกประเมิินความเหมาะสมของการเลืือกบริิโภค หรืืออุุปโภคเพื่่�อป้้องกัันโรคเช่่น การประเมิินขั้้�นตอนการแปรงฟัันที่่�ผ่่านมาการประเมิินอาหาร ที่่�รัับประทานเป็็นประจำ การประเมิินการใช้้ครีีมกัันแดด เป็็นต้้น

113 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications - กิิจกรรมเพิ่่�มการรับรู้้ ัความสามารถของตนหรืือสมรรถนะแห่่งตน (self-efficacy) เช่่น 1) การบรรยายเรื่่�อง การจััดการความเครีียด 2) การฝึึกปฏิิบััติิการนวดผ่่อนคลาย 3) การฝึึกนั่่�ง สมาธิิ4)การฉายวีีดิิทััศน์์เรื่่�องการลดเลิิกสููบบุุหรี่ ่� และการลด-เลิิกดื่่�มเครื่่�องดื่่�มแอลกอฮอล์์และ 5) การสาธิิตการออกกำลัังกายแบบง่่ายตามวีีซีีดีีเพลง - กิิจกรรมเพื่่�อลดต้้นทุุนการตอบสนอง/การปรับสิั ินไหม (responsecost) เช่่น การช่่วย ค้้นหาแรงสนับัสนุุนทางสัังคม เครืือข่่ายสัังคม หรืือให้้ความรู้้ผู้้ดููแลให้้สามารถช่่วยป้้องกัันโรคได้้ หรืือการสนัับสนุุนอุุปกรณ์์เครื่่�องมืือที่่�ช่่วยให้้บุุคคลรู้้สึึกว่่ามีีตััวช่่วยในเรื่่�องค่่าใช้้จ่่าย หรืือได้้รัับ การสนัับสนุุน ช่่วยเหลืือในการปรัับพฤติิกรรม - กิิจกรรมเพื่่�อส่่งเสริิมแรงจููงใจและการปฏิิบััติิเพื่่�อป้้องกัันโรค(protectionmotivation and behavior) เช่่น การสอนสุุขศึึกษาร่่วมกัับการลงมืือทำ โดยอาจแบ่่งเวลาเป็็นสองครั้้�ง เช่่น การให้้ความรู้้ สาธิิตให้้ดููก่่อนแล้้วติิดตามผลอีีกครั้้�งในระยะต่่อมา โดยให้้กลัับมาสาธิิตย้้อนกลัับ ลงมืือปฏิิบััติิตามที่่�ได้้ให้้ความรู้้ไปในตอนแรก 10.การติิดตามประเมิินผลการปฏิิบััติิการพยาบาล สำหรับรูั ปูแบบกิิจกรรมเพื่่�อติิดตาม ผลการเปลี่่�ยนแปลง ส่่วนใหญ่่จะติิดตามทั้้�งระยะสั้้�น ได้้แก่่ หลัังสิ้้�นสุุดกิิจกรรม แล้้ววััดผลทัันทีี หรืือหลัังสิ้้�นสุุดกิิจกรรมไปแล้้ว 1-3 เดืือน สำหรัับการติิดตามระยะยาว จะเป็็นการติิดตามหลััง สิ้้�นสุุดกิิจกรรมไปแล้้ว 6 เดืือน แต่่ยัังมีีการศึึกษาวิิจััยไม่่มากนััก รููปแบบการติิดตามอาจเป็็นได้้ ทั้้�งการเชิิญกลุ่่�มบุุคคลนั้้�นมายัังสถานบริิการสุุขภาพของผู้้วิิจััย หรืือติิดตามโดยการเยี่่�ยมบ้้าน ติิดตามทางโทรศััพท์์การแจกสมุุดบัันทึึก โดยให้้ทำแบบสอบถาม หรืือสััมภาษณ์์พููดคุุยเกี่่�ยวกัับ การรัับรู้้ ความคาดหวััง การประเมิินค่่า และการลงมืือปฏิิบััติิพฤติิกรรมป้้องกัันโรคที่่�คาดหวััง ว่่ามีีการเปลี่่�ยนแปลงอย่่างไร มีีปััญหา อุุปสรรค หรืือต้้องการความช่่วยเหลืือด้้านใดบ้้างหรืือไม่่ บทสรุุป โดยสรุุป ทฤษฎีีแรงจููงใจในการป้้องกัันโรค (Motivation Prevention Theory) (Roger, 1975, 1983) เป็็นทฤษฎีีที่่�อธิิบายเหตุุของการเกิิดแรงจููงใจในการมีีพฤติิกรรมเพื่่�อ ป้้องกัันโรคของบุุคคล โดยเริ่่�มตั้้�งแต่่ปััจจััยส่่วนบุุคคล และปััจจััยแวดล้้อม ซึ่่�งมีีผลต่่อกระบวนการรู้้คิิด (cognitive process) ที่่�ประกอบด้้วยองค์ป์ระกอบสำคััญ 4 ประการได้้แก่่ (1)การรับรู้้ถึึ ังความรุุนแรง ของโรค(perceived severity) (2)การรับรู้้ ั โอกาสเสี่่�ยงต่่อการเป็็นโรค(perceived vulnerability) และ (3) ความคาดหวัังในประสิิทธิิผลของการตอบสนอง (response efficacy) หรืือการรัับรู้้ ประสิทธิิผลของการมีีพฤติิกรรมป้้องกัันโรคและ4)ความเชื่่�อในสมรรถนะแห่่งตน (self-efficacy) ที่่�เป็็นตััวกระตุ้้นให้้บุุคคลรู้้สึึกกลััว (fear) ต่่อภััยคุุกคามทางสุุขภาพหรืือการเจ็็บป่่วย

114 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ การนำทฤษฎีีแรงจููงใจในการป้้องกัันโรคมาประยุุกต์์ใช้้ทางการพยาบาล จึึงต้้องเน้้น กระตุ้้นให้้เกิิดการรู้้คิิดของบุุคคลในทิิศทางที่่�เหมาะสม การช่่วยเหลืือด้้านต่่าง ๆ ตามบทบาท พยาบาลวิิชาชีีพ การจััดกิิจกรรมควรใช้้กลยุุทธ์์ที่่�มีีผลต่่ออารมณ์์ความรู้้สึึก (affective) อารมณ์์ และการรู้้คิิด (affective cognitive) ของบุุคคล เพื่่�อให้้บุุคคลนั้้�นเกิิดความตระหนััก มีีการรัับรู้้ และสามารถประเมิินภััยคุุกคามต่่อสุุขภาพได้้ถููกต้้อง มีีความเชื่่�อมั่่�นในตััวเอง คาดการณ์์ได้้ถึึง ผลลััพธ์์เชิิงบวกต่่อภาวะสุุขภาพ และสามารถประเมิินการเผชิิญปััญหาของตนได้้อย่่างเหมาะสม สามารถตััดสิินใจได้้อย่่างมีีประสิทธิิภาพ มีีแรงจููงใจความตั้้�งใจเตรีียมพร้้อมที่่�จะปฏิิบััติิพฤติิกรรม ป้้องกัันโรคได้้ต่่อไป เอกสารอ้้างอิิง ภาษาไทย นััทฐิิณีี บุุญช่่วย. (2564). ประสิิทธิิผลการประยุุกต์์ทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคต่่อการรัับรู้้ และความเชื่่�อมั่่�นใน ความสามารถของตนเองในการป้้องกัันการหกล้้มของผู้้สููงอายุุ อำเภอตากใบ จัังหวััดนราธิิวาส. วารสารสุุขศึึกษา พลศึึกษา และสัันทนาการ, 47(2), 101-112. พนิิดา ประทุุมวััน ภรณีี วััฒนสมบููรณ์์และอลงกรณ์์เปกาลีี. (2565).การประยุุกต์ท์ฤษฎีแรงีจููงใจ เพื่่�อป้้องกััน โรคในการทำนายแรงจููงใจในการปฏิิบััติิพฤติิกรรมป้้องกัันโรคติิดเชื้้�อ ไวรััสโคโรนา 2019 ของประชาชนไทยในเขต สุุขภาพที่่� 3. Thai Journal of Public Health, 52(3), 294-308. รำไพ นอกตาจั่่�น. (2559). ผลของโปรแกรมการประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคต่่อ พฤติิกรรมการป้้องกัันโรคความดัันโลหิิตสููงของประชาชนกลุ่่�มเสี่่�ยง. วารสารวิิทยาลััย พยาบาลพระปกเกล้้า จัันทบุุรีี, 27(2), 16-28. วิิชััย ศรีีผา. (2557). ผลของการประยุุกต์์ทฤษฎีีแรงจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรคร่่วมแรงสนัับสนุุนทาง สัังคมในการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมของผู้้ป่่วยเบาหวาน อำเภอโซ่่พิิสััย จัังหวััดบึึงกาฬ. วารสารพยาบาลและสุุขภาพ, 8(3), 268-278. สุุชาดา นนทะภา และ รุ้้งระวีี นาวีีเจริิญ. (2560). ความสััมพัันธ์์ระหว่่างแรงจููงใจในการป้้องกััน โรคกับั พฤติิกรรมการป้้องกััน มะเร็็งเต้้านมของครููในโรงเรีียนประจำจัังหวััดเขตภาคกลาง. วารสารเกื้้�อการุุณย์์, 24(2), 23-35. อนัันต์ อิ์ ฟิติิคาร. (2561).ผลของโปรแกรมสุุขศึึกษาโดยการประยุุกต์ท์ฤษฎีแรงีจููงใจเพื่่�อป้้องกััน โรคในการส่่งเสริิมพฤติิกรรมสุุขภาพการดื่่�มเครื่่�องดื่่�มแอลกอฮอล์์ ในนัักเรีียนชั้้�นมััธยม ศึึกษาตอนปลาย. วารสารโรงพยาบาลสกลนคร, 21(1), 20-34.

115 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ภาษาอัังกฤษ Bandura A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. New York, NY: Freeman. Becker, M.H. (1974) The Health Belief Model and Personal Health Behavior. HealthEducation Monographs,2,324-508.http://dx.doi.org/10.1177/1090198 17400200407 Bui,L., Mullan,B., & McCaffery,K. (2013).Protection motivationtheoryand physical activityinthegeneral population: A systematicliteraturereview. Psychology, Health & Medicine, 18(5), 522-542. Durau, J., Diehl, S., & Terlutter, R. (2022). Motivate me to exercise with you: The effectsof social media fitness influencersonusers’ intentions toengage in physical activity and the role of user gender. Digital Health, 8, 20552076221102769. Kimhasawad W.,PunyanirunK., SomkotraT., DetsomboonratP.,Trairatvorakul C., Songsiripradubboon S. (2021). Comparing protection-motivation theory-based intervention with routine public dental health care. Int J Dent Hygiene; 19:279–286. Lin H,Lin Y, Zheng Y,et al. Design, developmentand randomised controlled trial ofasmartphoneapplication, ‘QinTB’, for smokingcessationintuberculosis patients: study protocol. BMJ Open 2019;9:e031204. doi:10.1136/ bmjopen-2019-031204 Lin, H., Chen, M.,Yun, Q. etal. Protection motivationtheoryand smoking quitting intention:findings based onstructuralequation modellingand mediation analysis. BMC Public Health, 22,838(2022).https://doi.org/10.1186/s12889- 022-13263-0 MacDonell, K., Chen, X., Yan, Y., Li, F., Gong, J., Sun, H., ... & Stanton, B. (2013). A protection motivation theory-based scale for tobacco research among Chineseyouth. Journal of addiction research & therapy, 4,154. Increases Maleki, A., Daniali,S.S.,Shahnazi, H. etal. Applicationof theProtection Motivation Theory (PMT) in Teaching Skin Cancer Prevention Behaviors in Male Students. J Canc Educ (2022).https://doi.org/10.1007/s13187-022-02145-z

116 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ Maddux, J. E., & Rogers, R. W. (1983). Protection motivation and self-efficacy: A revisedtheory of fear appeals and attitude change. Journal of experimental socialpsychology, 19(5), 469-479. Norman, P., Boer, H., & Seydel, E. R. (2005). Protection Motivation Theory. u: Conner M.Prentice-Dunn,S., & Rogers,R.W. (1986).Protectionmotivation theory and preventive health: Beyond the health belief model. Health education research, 1(3), 153-161. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: toward anintegrative modelof change. Journal of consulting and clinical psychology, 51(3), 390. Rogers, R. W. (1975). A protection motivation theoryof fear appeals and attitude change. The journal of psychology, 91(1), 93-114. Rogers R. W. (1983). Cognitive and psychological processes in fear appeals and attitude change: A revised theory of protection motivation. In Cacioppo J. T., Petty R. E. (Eds.), Social psychophysiology, (pp. 153-176). New York, NY: Guilford. Rogers, R. W., & Prentice-Dunn, S. (1997). Protection motivation theory. In D. S. Gochman (Ed.), Handbook of health behavior research 1: Personal and social determinants. (pp. 113–132). Plenum Press. Ruthig JC. HealthRiskPerceptionsand Exercisein Older Adulthood: An Application of Protection Motivation Theory. J Appl Gerontol. 2016 Sep;35(9):939-59. doi: 10.1177/0733464814544214. Epub 2014 Sep 2. PMID: 25186314. Ryu, K., Jarumaneerat, T., Promsivapallop, P., & Kim, M. (2023). What influences restaurant dining out and diners’ self-protective intention during the COVID-19 pandemic:ApplyingtheProtectionMotivationTheory. International Journal of Hospitality Management, 109, 103400. Thrul, J., Stemmler, M.,Bühler, A., & Kuntsche, E. (2013). Adolescents’ protection motivation and smoking behavior. Health education research, 28(4), 683-691. Witte, K. (1992). Putting the fear back into fear appeals: The extended parallel process model. Communications Monographs, 59(4), 329-349.

117 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications Yan, Y., Jacques-Tiura, A. J., Chen, X., Xie, N., Chen, J., Yang, N., ... & MacDonell, K. K. (2014). Applicationof the protection motivationtheory in predicting cigarettesmokingamongadolescents in China. Addictive behaviors, 39(1), 181-188. Yao X, Zhang L, Du J, Gao L. Effect of Information-Motivation-Behavioral Model Based on Protection Motivation Theory on the Psychological Resilience and Quality of Life of Patients with Type 2 DM. Psychiatr Q. 2021 Mar;92(1):49-62. doi: 10.1007/s11126-020-09783-w. PMID: 32445004. Yazdanpanah M, Abadi B, Komendantova N, Zobeidi T and Sieber S. (2020). SomeatRisk For COVID-19 AreReluctant toTakePrecautions, but Others Are Not: A CaseFrom Rural inSouthernIran.Front.Public Health8:562300. doi: 10.3389/fpubh. 2020.562300. Zhang, M., Wei,W.,Li, Q., Chen, X., Zhang, M., Zuo, D., & Liu, Q. (2021). Determinants of IntentiontoParticipateinBreast CancerScreeningamong Urban Chinese Women: An Applicationof theProtection MotivationTheory. International Journal of Environmental Research and Public Health, 18(21), 11093. ดััชนีี การประเมิินการเผชิิญปััญหา 101, 102, 103, 105, 107, 108, 109 การประเมิินภััยคุุกคาม 101, 102, 103, 105, 107, 108, 109, 110, 111 การรับรู้้ ัความรุุนแรงของโรค 100, 102, 106, 107, 108, 109, 112 การรับรู้้ ัผลตอบแทนในตนเอง 101 การรับรู้้ ัผลตอบแทนภายนอก 101 การรับรู้้ ั โอกาสเสี่่�ยงของการเป็็นโรค 101, 103, ความกลััว 100, 101, 102, 103, 110 ความคาดหวัังในประสิทธิิผลของการตอบสนอง 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 109, 110, 111, 112, 113 ความเชื่่�อในสมรรถนะแห่่งตน 101, 113, 102, 103, 106, 107, 108 ความตั้้�งใจในการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรม 101, 108 ต้้นทุุนการตอบสนอง/การปรับสิั ินไหม 102, 103, 104, 106, 107, 108, 109, 111, 112, 113 ทฤษฎีแรงีจููงใจเพื่่�อป้้องกัันโรค100,101,102,103,104,105,106,107,108, 109,110 สิ่่�งคุุกคามทางสุุขภาพ 100, 101, 102, 103 ก ค ต ท ส

118 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ การปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพของบุุคคล บางครั้้�งจำเป็็นต้้อง มีีบุุคคลอื่่�น ๆ เข้้ามาช่่วยเหลืือ สนัับสนุุนและดำเนิินการในการจััดกระทำ เนื่่�องจากบุุคคลมีีปััจจััยสิ่่�งแวดล้้อมที่่�ใกล้้ชิิดตั้้�งแต่่ในระดัับครอบครััว กลุ่่�มเพื่่�อน เพื่่�อนร่่วมงานและบุุคคลอื่่�นในสัังคมที่่�มีีปฏิิสััมพัันธ์์กััน ซึ่่�งมีี ความสััมพัันธ์์กัับการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมสุุขภาพของแต่่ละบุุคคล การปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมอาจต้้องเรีียนรู้้จากบุุคคลอื่่�นในการเป็็นแบบอย่่างให้้ การควบคุุมกำกับัและการสนับัสนุุนช่่วยเหลืือ ดัังนั้้�นเนื้้�อหาที่่�จะกล่่าวในบท ต่่อไป จะนำเสนอแนวคิิด ทฤษฎีีพฤติิกรรมสุุขภาพระหว่่างบุุคคลที่่�ใช้้บ่่อย ได้้แก่่ ทฤษฎีปััญญา ีสัังคม แนวคิิดเครืือข่่ายทางสัังคมและการสนับัสนุุนทาง สัังคม รวมทั้้�งการประยุุกต์์ใช้้จากงานวิิจััยที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับสุุขภาพ ส่่วนที่่� 3 ทฤษฎีีพฤติิกรรมสุุขภาพในระดัับระหว่่าง บุ ุ คคลและการประยุ ุ กต์์ใช้้ (Interpersonal health behavior theories and application)

บทที่่� 6 ทฤษฎีีปััญญาสัังคม (Social Cognitive Theory) พ.อ.หญิิง ผศ.ดร.พรรณีี ปานเทวััญ

120 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ บทที่่� 6 ทฤษฎีีปััญญาสัังคม (Social Cognitive Theory) พ.อ.หญิิง ผศ.ดร.พรรณีีปานเทวััญ บทนำ ทฤษฎีีปััญญาสัังคมหรืือทฤษฎีีการเรีียนรู้้�ทางปััญญาสัังคม (Social Cognitive Theory : SCT) พััฒนาโดยอััลเบิิร์์ต แบนดููรา (Albert Bandura) นัักจิิตวิิทยาชาวแคนาดาซึ่่�งได้้เขีียน หนัังสืือเล่่มแรกที่่�เกี่่�ยวข้้องกับัเด็็กวััยรุ่นซึ่่�ง่มีีอาการก้้าวร้้าวโดยจะเลีียนแบบพฤติิกรรมจากผู้้�ใหญ่่ ในสัังคม ต่่อมาให้้ความสนใจเกี่่�ยวกับัการเรีียนรู้จ้�ากการสัังเกต โดยไม่จ่ ำเป็็นต้้องใช้้การเสริิมแรง และพบว่่าเด็็กสามารถเรีียนรู้้�พฤติิกรรมใหม่่จากตััวแบบ ในปีี ค.ศ. 1977 ท่่านได้้เขีียนหนัังสืือที่่� เป็็นตัวักำหนดทิิศทางของทฤษฎีีทางจิิตวิิทยา คืือ ทฤษฎีีการเรีียนรู้้�ทางสัังคม ( Social Learning Theory) ซึ่่�งให้้ความสำคััญกัับการสัังเกตและการดููตััวแบบในการแสดงพฤติิกรรม ทััศนคติิและ ปฏิิกิิริิยาด้้านอารมณ์์ของบุุคคลอื่่�นทั้้�งแรงขัับเชิิงบวกและเชิิงลบ อาทิิ จากการวิิจััยหลายเรื่่�องที่่� ผ่่านมา พบว่่าเด็็กวััยรุ่่นที่่�พบเห็็นความรุุนแรงทางสื่่�อโทรทััศน์์และการสููบบุุหรี่่�ในสื่่�อสาธารณะ ต่่าง ๆ มีีแนวโน้้มที่่จ�ะกระทำพฤติิกรรมแบบนั้้�นตามมา ต่่อมามีีการขยายแนวคิิดเดิิมและเปลี่่�ยนชื่่�อ ทฤษฎีีการเรีียนรู้้�ทางสัังคมเป็็นทฤษฎีีปััญญาสัังคม ซึ่่�งคล้้ายกับัแนวคิิดการสื่่�อสารทางด้้านสุุขภาพ (health communication) เนื่่�องจากเกี่่�ยวข้้องกัับความรู้้�สึึกนึึกคิิด การรัับรู้้� ภาวะอารมณ์์และ ปััจจััยด้้านสิ่่�งแวดล้้อมในปีี ค.ศ. 1997 แบนดููราได้้เสนอแนวคิิดสมรรถนะแห่่งตนหรืือความสามารถ ของตนเอง (Self-efficacy) ซึ่่�งได้้นำมาประยุุกต์์ใช้้อย่่างแพร่่หลายในการส่่งเสริิมสุุขภาพและ การปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพในปััจจุุบััน (Bandura, 1998) นอกจากนั้้�นแบนดููรายัังได้้กล่่าวว่่า ภาวะสุุขภาพของมนุุษย์์เป็็นสาระทางด้้านสัังคม (social matter) ไม่่ใช่่เป็็นเรื่่�องของบุุคคลใด บุุคคลหนึ่่�ง สำหรัับทฤษฎีีปััญญาสัังคมเป็็นหลัักการเบื้้�องต้้นที่่�เป็็นแนวคิิดทางคลิินิิก การศึึกษา สัังคม การพััฒนา ภาวะสุุขภาพและลัักษณะทางจิิตวิิทยาบุุคคล ซึ่่�งถููกนำไปประยุุกต์์ใช้้กัับ ประเด็็นที่่�หลากหลาย เช่่น ความสำเร็็จด้้านการเรีียน ความผิิดปกติิทางอารมณ์์ ภาวะสุุขภาพ กายและจิิต ทางเลืือกเกี่่�ยวกัับอาชีีพและการเปลี่่�ยนแปลงของสัังคมการเมืือง ทฤษฎีีนี้้�กล่่าวถึึง แรงจููงใจของมนุุษย์์และการกระทำของบุุคคลถููกควบคุุมด้้วย การคาดการณ์์ล่ว่งหน้้า (forethought) กระบวนการควบคุุมที่่�เกี่่�ยวข้้องกับัความคาดหวัังซึ่่�งเชื่่�อมโยงไปสู่่ผลลัพธ์ั ์ในการกระทำพฤติิกรรม โดยมีีปััจจััยเกี่่�ยวข้้องที่่�สำคััญ คืือ การรัับรู้้�ความสามารถของตนเอง (perceived self-efficacy) และความคาดหวัังในผลลััพธ์์ของการกระทำ(outcome expectations)

121 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications แนวคิิดทฤษฎีี ทฤษฎีีปััญญาสัังคมในมุุมมองของแบนดููรา คืือ การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมเช่่นเดีียวกับั แนวคิิดของกลุ่่มพฤติิกรรมนิิยม (Behaviorism) โดยเชื่่�อว่่าการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมภายใน (covert behavior) ที่่ปร�ะกอบด้้วยความคิิด ความเชื่่�อ การรับรู้ั ้� ถืือว่่าเกิิดการเรีียนรู้้�แล้้วโดยไม่ต้้่อง แสดงพฤติิกรรมภายนอก (overt behavior) ที่่�เป็็นการกระทำออกมาให้้เห็็นก็็ได้้ถ้้าบุุคคลมีี การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมภายในแล้้วย่่อมแสดงพฤติิกรรมภายนอกเมื่่�อมีีโอกาส เนื่่�องจากความคิิด และการรับรู้ัจ้�ะเป็็นแรงผลัักดัันให้้บุุคคลนั้้�นแสดงพฤติิกรรม ตามทฤษฎีีปััญญาสัังคม พฤติิกรรม ของมนุุษย์์ถููกอธิิบายตามองค์์ประกอบ 3 ด้้าน (triadic) การเป็็นพลวััต (dynamic) และรููปแบบ ที่่�มีีปฏิิสััมพัันธ์์ซึ่่�งกัันและกััน ลัักษณะส่่วนบุุคคลและสิ่่�งแวดล้้อม สำหรัับปััจจััยภายในบุุคคล (personal factors) ที่่�สำคััญได้้แก่่ ความสามารถของบุุคคลในการเข้้าใจสััญลัักษณ์์ ลัักษณะที่่� เกี่่�ยวข้้องกัับพฤติิกรรม ความคาดหวัังกัับผลลััพธ์์ของพฤติิกรรม การเรีียนรู้้�โดยการสัังเกตจาก บุุคคลอื่่�น ความมั่่�นใจที่่�จะกระทำพฤติิกรรมรวมถึึงการเอาชนะอุุปสรรค ปััญหาต่่าง ๆ และ สามารถที่่�จะควบคุุมพฤติิกรรมของตนเองรวมทั้้�งการสะท้้อนกลัับหรืือวิิเคราะห์์ประสบการณ์์ที่่� เกิิดขึ้้�นได้้ (Bandura, 1997; Baranowski, Perry, & Parcel, 2002) การส่่งเสริิมสุุขภาพและป้้องกัันโรคได้้เปลี่่�ยนจากการทำให้้บุุคคลกลััวในเรื่่�องสุุขภาพ มาเป็็นการให้้รางวััลด้้านสุุขภาพ การจััดทัักษะในการควบคุุมกำกัับตนเองที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับวิิถีีชีีวิิต ประจำวัันด้้านสุุขภาพ การส่่งเสริิมการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมนั้้�นให้้คงอยู่่โดยใช้้แรงสนัับสนุุน ทางสัังคมซึ่่�งต้้องมีีปฏิิสััมพัันธ์์ซึ่่�งกัันและกัันระหว่่างการควบคุุมกำกัับตนเองและปััจจััยกำหนด ด้้านสุุขภาพ ทฤษฎีีนี้้มุ่�งเ่น้้นที่่�ปััจจััยโครงสร้้างทางสัังคมด้้านสุุขภาพและปััจจััยส่ว่นบุุคคล การปฏิิบัติัิ ที่่�ครอบคลุุมในการส่่งเสริิมสุุขภาพจึึงต้้องมีีการเปลี่่�ยนแปลงระบบสัังคมแทนที่่�จะเปลี่่�ยนแปลง เฉพาะตััวบุุคคล ความสำคััญจึึงอยู่่ที่่�การเริ่่�มต้้นดำเนิินการในด้้านนโยบายต่่าง ๆ บุุคคลต้้องมีี ความเชื่่�อว่่าพวกเขามีีความสามารถที่่�จะเปลี่่�ยนแปลงสัังคมได้้สำเร็็จ (Bandura, 1998) พฤติิกรรมของบุุคคลเกิิดขึ้้�นและเปลี่่�ยนแปลงได้้ขึ้้�นอยู่่กัับปััจจััยภายในตััวบุุคคล (personal factors) และปััจจััยสิ่่�งแวดล้้อม (environmental factors) การกำหนดระหว่่าง ปััจจััยเป็็นลัักษณะของการกำหนดซึ่่�งกัันและกััน ซึ่่�งแบนดููรา เรีียกว่่า Reciprocal Determinism (Bandura, 1977, 1986) โดยที่่พ�ฤติิกรรม การรู้คิ้�ิด (cognitive) ปััจจััยส่ว่นบุุคคลและเหตุุการณ์์ ภาวะแวดล้้อม จะเป็็นตััวกำหนดและมีีปฏิิสััมพัันธ์์ซึ่่�งกัันและกััน ดัังแผนภาพที่่� 6.1 โดยปััจจััย กำหนดหลัักของทฤษฎีีนี้้คื�ือ ความคาดหวัังในผลลัพธ์ัข์องการกระทำ (outcome expectations) ความสามารถของตนเอง (self-efficacy) ความสามารถทางพฤติิกรรม ( behavioral capability) การรับรู้ัพ้�ฤติิกรรมของบุุคคลอื่่�น (perceived behavior of others) และสิ่่�งแวดล้้อม (environments) (Bandura,1986)

122 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ (cognitive, affective, and biological events) ภาพที่่� 6.1 การกำหนดซึ่่�งกัันและกัันระหว่่างปััจจััยทางพฤติิกรรม(B) สภาพแวดล้้อม (E) และ ปััจจััยส่่วนบุุคคล (P) (Bandura, 1977) การมีีปฏิิสััมพัันธ์์ระหว่่างปััจจััยทั้้�งสามมีีความแตกต่่างกัันขึ้้�นอยู่่กัับบุุคคล พฤติิกรรมที่่� ต้้องการและสถานการณ์์ที่่�เฉพาะเจาะจงที่่�เอื้้�อต่่อการมีพีฤติิกรรม เช่่น ปฏิิสััมพัันธ์ร์ะหว่่างบุุคคล กัับพฤติิกรรม ( P B) ถ้้าบุุคคลมีีความคาดหวััง ความเชื่่�อ การรัับรู้้�เกี่่�ยวกัับตนเองและ ตั้้�งเป้้าหมายแล้้วก็จ็ะกำหนดทิิศทางของการกระทำ ในขณะเดีียวกัันการกระทำที่่�เกิิดขึ้้�นจะมีส่ีว่น ย้้อนกลัับไปที่่�ความคิิด อารมณ์์ของบุุคคลนั้้�นด้้วย ปฏิิสััมพัันธ์์ระหว่่างบุุคคลและสิ่่�งแวดล้้อม (P E) หมายถึึงพฤติิกรรมของบุุคคลขึ้้�นกับสัภาพสิ่่�งแวดล้้อมที่่�อยู่่รอบตัวบุุัคคลนั้้�น อิิทธิพิล ทางสัังคมสามารถพััฒนาและเปลี่่�ยนแปลงความคาดหวััง ความเชื่่�อ อารมณ์์และความสามารถ ทางสติิปััญญาของบุุคคลโดยการให้้ข้้อมููลและกระตุ้้�นตอบสนองผ่่านตััวแบบ การสอนและ การชัักจููงทางสัังคม เช่่น การสููบบุุหรี่่ตั้้� �งแต่วั่ ัยเด็็กอาจเนื่่�องจากเด็็กอยู่่ในสภาพแวดล้้อมที่่มี�ีคนใน ครอบครััวสููบบุุหรี่่�ทำให้้เด็็กซึึมซัับ มีีพฤติิกรรมเลีียนแบบและขาดความมั่่�นใจในการเลิิกสููบบุุหรี่่� เมื่่�อพิิจารณาจากตััวบุุคคลแล้้วมีีผลกระทบต่่อสิ่่�งแวดล้้อม เช่่น อายุุ เพศ เชื้้�อชาติิ ศาสนา จะส่่งผลต่่อปฏิิกิิริิยาการตอบสนองต่่อสภาพแวดล้้อมทางสัังคมที่่�แตกต่่างกััน การกำหนดซึ่่�งกัันและกัันของพฤติิกรรมและสิ่่�งแวดล้้อม (B E) โดยบุุคคลเป็็น ทั้้�งผู้้�ก่่อให้้เกิิดสิ่่�งแวดล้้อมและเป็็นผลิิตผลของสิ่่�งแวดล้้อม พฤติิกรรมที่่�เปลี่่�ยนแปลงไป จะมีผีลต่่อ เงื่่�อนไขสภาพแวดล้้อมรวมทั้้�งถ้้ามีีสภาพสิ่่�งแวดล้้อมที่่�เปลี่่�ยนแปลง จะมีีผลทำให้้พฤติิกรรมของ บุุคคลเปลี่่�ยนแปลงได้้ การที่่บุุ�คคลตััดสิินใจว่่าจะกระทำพฤติิกรรมหรืือไม่นั้้่ �น ขึ้้�นอยู่่กับัการรับรู้ั ้�ความสามารถ ของตนเองและความคาดหวัังในผลของการกระทำ โดยมีีโครงสร้้างทฤษฎีีดัังภาพที่่� 6.2 Behavior Personal factors Environment factors

123 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ภาพที่่�6.2ความคาดหวัังในความสามารถของตนเองและความคาดหวัังในผลลัพธ์ัข์องการกระทำ (Bandura,1977) ความคาดหวัังในผลลััพธ์์ของการกระทำ(Outcomeexpectations) ความสามารถ ของตนเอง (Self-Efficacy ) และความสามารถในการกระทำพฤติิกรรม (Behavioral Capability) ช่ว่งแรกของทฤษฎีี แบนดููราใช้้คำว่่า ความคาดหวัังในสมรรถนะหรืือความสามารถของ ตนเอง (Efficacy Expectations) ซึ่่�งจะมีีอิิทธิิพลต่่อผลลััพธ์์ของการกระทำ ต่่อมาจึึงเปลี่่�ยนใช้้ คำว่่า การรัับรู้้�ความสามารถของตนเอง (Perceived Self-Efficacy) เพื่่�อให้้แตกต่่างจาก ความคาดหวัังในผลลััพธ์์ของการกระทำ บุุคคลจะไม่่ตั้้�งเป้้าหมายที่่�จะทำพฤติิกรรมถ้้าประเมิิน แล้้วว่่าเกิิดผลเสีียมากกว่่าผลดีี ดัังนั้้�นความคาดหวัังของผลลััพธ์์ที่่�จะเกิิดขึ้้�นจึึงเป็็นตััวกำหนด ที่่�สำคััญของความตั้้�งใจในการกระทำพฤติิกรรม ความคาดหวัังในผลลััพธ์์ของการกระทำ เป็็นการตััดสิินว่่าผลที่่�ตามมาจากการทำ พฤติิกรรมจะเป็็นอย่่างไร อาทิิ “เมื่่�อฉัันใช้้ถุุงยางอนามััยเป็็นประจำ จะป้้องกัันการติิดเชื้้�อทาง เพศสััมพัันธ์์ได้้” ความคาดหวัังนี้้�ถููกเปรีียบเทีียบกัับความเชื่่�อด้้านพฤติิกรรม (behavioural beliefs) ในทฤษฎีีการกระทำตามแผน (TPB) สำหรับผัลลัพธ์ัข์องการกระทำ บุุคคลอาจคาดหวััง ในภาพกว้้างที่่จ�ะมีส่ีว่ นในการตััดสิินว่่าเขาควรจะกระทำพฤติิกรรมนั้้�น หรืือไม่่ เช่่น เมื่่�อประชาชน ไม่่มั่่�นใจว่่าจะใช้้ถุุงยางสม่่ำเสมอ พวกเขาอาจจะติิดเชื้้�อทางเพศสััมพัันธ์์ได้้และการศึึกษา พบว่่า ความสามารถของตนเอง เป็็นการตััดสิินความสามารถของบุุคคลที่่�จะกระทำพฤติิกรรม เช่่น “ฉัันมั่่�นใจว่่า ฉัันจะใช้้ถุุงยางอนามััยสม่่ำเสมอ” ซึ่่�งจะมีีความสััมพัันธ์กั์ ันไปมาระหว่่างความคาดหวััง ในผลลััพธ์์ของการกระทำและความสามารถของตนเอง นอกจากนี้้�แบนดููรายัังพบความสััมพัันธ์์ ระหว่่างการรัับรู้้�ความสามารถของตนเองและความคาดหวัังในผลของการกระทำ ถ้้าบุุคคลมีี การรัับรู้้�ความสามารถของตนเองสููงและมีีความคาดหวัังในผลของการกระทำสููง จะมีีแนวโน้้ม ในการตััดสิินใจกระทำพฤติิกรรมนั้้�นแน่่นอน ในทางตรงกัันข้้ามถ้้ามีีการรัับรู้้�และความคาดหวััง บุุคคล (Person) พฤติิกรรม (Behavior) ผลลััพธ์์ (outcome) ความคาดหวัังในความสามารถของตนเอง (Efficacy expectations) ความคาดหวัังในผลลััพธ์์ของการกระทำ (Outcome expectations)

124 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ในระดัับต่่ำ จะมีีแนวโน้้มที่่�จะตััดสิินใจไม่่กระทำพฤติิกรรมนั้้�น เมื่่�อบุุคคลอยู่่ในสถานการณ์์ที่่� ผลลัพธ์ัข์องการกระทำเป็็นเชิิงบวก แต่่การรับรู้ั ้�ความสามารถของตนเองต่่ำ จะพยายามหลีีกเลี่่�ยง หรืือปฏิิเสธการกระทำพฤติิกรรมนั้้�น แนวคิิดความสามารถในการกระทำพฤติิกรรม (Behavioral Capability) หมายถึึง ถ้้าบุุคคลจะกระทำพฤติิกรรม พวกเขาต้้องรู้ว่้�่าพฤติิกรรมนั้้�นคืืออะไร (ความรู้้�เกี่่�ยวกับพัฤติิกรรม) และจะดำเนิินการกระทำพฤติิกรรมอย่่างไร (ทัักษะ) ซึ่่�งความสามารถของตนเอง คืือ การรัับรู้้� ของบุุคคลแต่่สมรรถนะหรืือความสามารถในการกระทำพฤติิกรรมจะเป็็นสิ่่�งที่่�เป็็นจริิง การจััด โปรแกรมจึึงต้้องมากกว่่าการให้้ความรู้้�เพื่่�อที่่จ�ะสร้้างความสามารถทางด้้านพฤติิกรรมที่่�เป็็นจริิง การพััฒนาให้้เกิิดความสามารถในการกระทำพฤติิกรรมเป็็นผลจากการฝึึกอบรม (training) ความสามารถทางปััญญา (intellectual capacity) และรููปแบบการเรีียนรู้้� เทคนิิคการฝึึกอบรม ที่่�เรีียกว่่า การเรีียนรู้้�เพื่่�อรอบรู้้� (mastery learning) เป็็นการจััดการเรีียนรู้้�แบบรู้จริ้� ิง มีีการทบทวน ความรู้้�พื้้�นฐานก่่อนดำเนิินกิิจกรรมการให้้ความรู้้� การชี้้�แนะ การสร้้างแรงจููงใจ การมีีส่่วนร่่วม และมีีการประเมิินกลัับเพื่่�อวััดประสิิทธิิภาพความสำเร็็จของการปฏิิบััติิพฤติิกรรม (Crosby, Salazar & DiClemente, 2013) มีีการศึึกษาวิิจััยที่่�แสดงความสััมพัันธ์ข์องตัวัแปรในทฤษฎีีกับพัฤติิกรรมทางด้้านสุุขภาพ หลายด้้าน อาทิิ พฤติิกรรมเสี่่�ยงทางเพศ การออกกำลัังกาย โภชนาการ และการลดน้้ำหนััก พฤติิกรรมการคััดกรองการตรวจเต้้านมด้้วยตนเองและการตรวจมะเร็็งปากมดลููกทั้้�งด้้านการรับรู้ั ้� ความสามารถของตนเองและความคาดหวัังในผลลัพธ์ัข์องการกระทำที่่�เป็็นตัวัทำนายการปฏิิบัติัิ พฤติิกรรมดัังกล่่าว มีีตััวแปรที่่�สำคััญอีีกเรื่่�องหนึ่่�ง คืือ การตั้้�งเป้้าหมาย (goals) และความตั้้�งใจ ในการปฏิิบััติิพฤติิกรรม (intention) ซึ่่�งเป้้าหมายจะเป็็นแรงขัับตนเองและเป็็นตััวนำทางใน การปฏิิบััติิพฤติิกรรมสุุขภาพ ตามทฤษฎีีจะแบ่่งเป้้าหมายเป็็นช่่วงต้้น (proximal goals) และ เป้้าหมายตอนปลาย (distal goals) เป้้าหมายช่่วงปลายจะสััมพัันธ์์กัับการตั้้�งวััตถุุประสงค์์และ แนวทางทั่่ว�ไปที่่จ�ะนำไปสู่่การกระทำ ขณะที่่�เป้้าหมายในช่ว่งต้้น จะเป็็นกิจิกรรมที่่�เฉพาะเจาะจง ซึ่่�งจะต้้องทำให้้เกิิดขึ้้�นในระยะเวลาอัันใกล้้ โดยเป้้าหมายหรืือความตั้้�งใจจะเป็็นตััวทำนาย การเกิิดพฤติิกรรมด้้วย (Bandura, 2000a) แนวคิิดความสามารถของตนเองได้้ถููกนำมาเป็็นส่่วนหนึ่่�งของทฤษฎีีทางพฤติิกรรม สุุขภาพ เบ็็คเกอร์์และโรเซ็็นสต๊๊อก (Becker and Rosenstock, 1987) ได้้กำหนดเป็็น องค์์ประกอบหนึ่่�งในแบบแผนความเชื่่�อด้้านสุุขภาพ (Health Belief Model) ในส่่วนของ การรัับรู้้�ด้้านอุุปสรรค ไอเซ็็น (Ajzen ,1988, 1991) ได้้ขยายทฤษฎีีการกระทำด้้วยเหตุุผล (Theory of Reasoned Action) เป็็นทฤษฎีีการกระทำตามแผน (Theory of Planned Behavior) โดยเพิ่่�มองค์ปร์ะกอบหลัักคืือ การรับรู้ั ้�การควบคุุมพฤติิกรรม (perceived behavioral control) ซึ่่�งเกี่่�ยวข้้องกับัความสามารถของตนเอง นอกจากนั้้�นยัังมีีการใช้้แนวคิิดนี้้�เป็็นองค์ปร์ะกอบ

125 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ในทฤษฎีีแรงจููงใจในการป้้องกัันโรค (protection motivation theory) ทฤษฎีีขั้้�นตอน การเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม (transtheoretical model) และทฤษฎีีกระบวนการกระทำด้้าน สุุขภาพ (Health Action Process Approach) ความสามารถพื้้�นฐานของบุุคคลตามทฤษฎีี แบนดููรา อ้้างในสุุปรีียา ตัันสกุุล ( 2548 ) กำหนดความสามารถพื้้�นฐานของบุุคคลไว้้ 5 ประการ ดัังนี้้� 1. ความสามารถทางสััญลัักษณ์์(Symbolizing Capability) เป็็นความสามารถของ บุุคคลเกี่่�ยวกัับกระบวนการทางปััญญาในการสร้้างสััญลัักษณ์์ สร้้างความหมายและเก็็บข้้อมููล ต่่าง ๆ ในความทรงจำ และสามารถดึึงมาใช้้ได้้ในอนาคต ทำให้้บุุคคลมีีความสามารถในการใส่่ใจ และเก็็บจำข้้อมููลต่่างๆได้้ 2. ความสามารถในการสัังเกต (Vicarious Capability) เป็็นความสามารถใน การสัังเกตพฤติิกรรมของบุุคคลอื่่�น โดยข้้อมููลนั้้�นจะถููกใส่รหั่สัเป็็นสััญลัักษณ์์ทำให้้เกิิดการเรีียนรู้้� และพร้้อมที่่จ�ะพััฒนาความคิิดว่่าพฤติิกรรมใหม่่เกิิดขึ้้�นอย่่างไร โดยไม่จ่ ำเป็็นต้้องกระทำด้้วยตนเอง 3. ความสามารถในการคาดการณ์์(Forethought Capability) เป็็นความสามารถ ในการคาดการณ์์ถึึงผลลััพธ์์ที่่�เกิิดขึ้้�นกัับตััวแบบว่่าอาจจะเกิิดขึ้้�นกัับตนเองถ้้าแสดงพฤติิกรรม เช่่นเดีียวกััน รวมถึึงความสามารถที่่�จะประเมิินความพึึงพอใจหรืือคุุณค่่าของผลกรรมที่่�เกิิด หลัังการกระทำ 4. ความสามารถในการกำกัับตนเอง (Self-Regulatory Capability) เป็็นความ สามารถในการจููงใจ การควบคุุมความคิิด ความรู้สึึ้�กและการกระทำด้้วยตนเอง เป็็นกลไกควบคุุม ภายในเพื่่�อการกำกัับตนเอง 5. ความสามารถในการสะท้้อนตนเอง (Self–Reflective Capability) เป็็นความ สามารถที่่�เอื้้�อให้้บุุคคลวิิเคราะห์์ว่่าตนทำอะไรได้้มากน้้อยแค่่ไหน อะไรที่่�ทำไม่่ได้้ ซึ่่�งการรัับรู้้� ความสามารถของตนเองเป็็นกระบวนการที่่�มีีความสำคััญที่่�จะนำไปสู่่ความสำเร็็จ จากแนวคิิดความสามารถขั้้�นพื้้�นฐานของบุุคคล 5 ประการข้้างต้้น แบนดููรา(Bandura) ยัังได้้นำแนวคิิดหลัักที่่�สำคััญ 3 ประการ ได้้แก่่ การเรีียนรู้้�โดยการสัังเกต (Observational Learning) แนวคิิดการกำกัับตนเอง (Self-Regulation) และแนวคิิดการรัับรู้้�ความสามารถของ ตนเอง (Self-Efficacy) (สมโภชน์์ เอี่่�ยมสุุภาษิิต, 2556; สุุปรีียา ตัันสกุุล, 2548) มาใช้้เพื่่�อ การออกแบบโปรแกรมการส่่งเสริิมสุุขภาพและป้้องกัันโรค ประกอบด้้วย 1. การเรีียนรู้้โดยการสัังเกต (Observational Learning) แบนดููราเชื่่�อว่่าการเรีียนรู้้�ส่่วนใหญ่่เกิิดขึ้้�นโดยการสัังเกตจากตััวแบบ การเรีียนรู้้�สภาพ ทางสัังคมที่่�ผ่่านมาจากประสบการณ์์ของผู้้�อื่่�น จากการได้้เห็็นและได้้ยิิน

126 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ หน้้าที่่�ของตััวแบบ แบ่่งออกเป็็น 3 ลัักษณะ ได้้แก่่ (Fischer & Gochros, 1975, Ross,1981 อ้้างใน สมโภชน์์ เอี่่�ยมสุุภาษิิต,2556) 1.1. ตััวแบบทำหน้้าที่่�สร้้างพฤติิกรรมใหม่่ การเกิิดพฤติิกรรมใหม่่ในกรณีีที่่�ผู้้�สัังเกต ไม่่เคยเรีียนรู้้�พฤติิกรรมดัังกล่่าวมาก่่อน 1.2. ตััวแบบทำหน้้าที่่�เสริิมพฤติิกรรมที่่�มีีอยู่่แล้้วให้้ดีีขึ้้�น ในกรณีีที่่�ผู้้�สัังเกตมีี ประสบการณ์์การเรีียนรู้พ้�ฤติิกรรมนั้้�นมาแล้้วตัวัแบบจะเป็็นแรงเสริิมให้้พััฒนาพฤติิกรรมให้้ดีขึ้้ี�น 1.3 ตััวแบบทำหน้้าที่่�ยัับยั้้�งการเกิิดของพฤติิกรรม ตััวแบบช่่วยลดหรืือยัับยั้้�งไม่่ให้้ ผู้้�สัังเกตมีีพฤติิกรรมที่่�ไม่่พึึงประสงค์์ ประเภทของตััวแบบ แบ่่งเป็็น 2 ประเภท ได้้แก่่ 1) ตััวแบบที่่�เป็็นบุุคคล เป็็นตััวแบบ ที่่�เป็็นบุุคคลจริิง ผู้้�สัังเกตสามารถสัังเกตและมีปี ฏิิสััมพัันธ์์ได้้โดยตรง 2) ตัวัแบบที่่�เป็็นสััญลัักษณ์์ (Symbolic Model) เป็็นตััวแบบผ่่านสื่่�อต่่าง ๆ เช่่น หนัังสืือ วารสาร สื่่�อสิ่่�งพิิมพ์์ วิิทยุุ โทรทััศน์์ วิิดีีโอเป็็นต้้น แนวคิิดการเรีียนรู้้�โดยการสัังเกต ประกอบด้้วย 4 กระบวนการ ได้้แก่่ (Bandura, 1989) 1. กระบวนการตั้้�งใจ (Attention Processes) เป็็นตััวกำหนดว่่าบุุคคลจะสัังเกตอะไร จากตัวัแบบ องค์ปร์ะกอบที่่มี�ผีลต่่อกระบวนการตั้้�งใจ ประกอบด้้วย 1) องค์ปร์ะกอบของตัวัแบบ ได้้แก่่ ลัักษณะที่่�เด่่นชััด พฤติิกรรมที่่�แสดงออกไม่่ซัับซ้้อน มีีคุุณค่่าและทำให้้ผู้้�สัังเกตพอใจ 2) องค์์ประกอบของผู้้�สัังเกต ได้้แก่่ ความสามารถในการรัับรู้้� การได้้ยิิน การเห็็น การรู้้�รส กลิ่่�น สััมผััส ความสามารถทางปััญญา ระดัับการตื่่�นตััวและความชอบที่่�เคยได้้เรีียนรู้้�มาก่่อน 2. กระบวนการเก็บจ็ ำ (Retention Processes) เป็็นกระบวนการแปลงข้้อมููลจากตัวัแบบ เก็บรหั็สัเป็็นสััญลัักษณ์์และจััดโครงสร้้างเพื่่�อให้้ง่่ายแก่่การจดจำ มีีปััจจััยที่่ส่�่งผลต่่อกระบวนการ เก็็บจำ ได้้แก่่ การเก็็บรหััสเป็็นสััญลัักษณ์์ การจััดระบบโครงสร้้างทางปััญญา การฝึึกทำตาม ลัักษณะของตัวัแบบและตามความคิิดของผู้้�สัังเกต การฝึึกทบทวนความสามารถทางปััญญาและ โครงสร้้างทางปััญญาของผู้้�สัังเกต 3. กระบวนการกระทำ (Production Processes) เป็็นกระบวนการแปลงสััญลัักษณ์์ ที่่�เก็็บจำมาเป็็นการกระทำ ปััจจััยที่่�มีีผลต่่อการกระทำจะปฏิิบััติิได้้ดีีหรืือไม่่ขึ้้�นกัับสิ่่�งที่่�จำได้้จาก การสัังเกตพฤติิกรรมตััวเอง การได้้ข้้อมููลย้้อนกลัับจากพฤติิกรรมตนเองและการเทีียบเคีียง 4. กระบวนการจููงใจ (Motivational Processes) เป็็นกระบวนการกระตุ้้�นการเกิิด พฤติิกรรมที่่�ได้้รัับการเรีียนรู้้�แล้้วขึ้้�นอยู่่กัับองค์์ประกอบในแรงจููงใจจากภายนอก ซึ่่�งสามารถ กระตุ้้�นการรัับรู้้� อาจเป็็นสิ่่�งของ หรืือการที่่�สัังคมยอมรัับ และพฤติิกรรมนั้้�นสามารถควบคุุม เหตุุการณ์์ต่่าง ๆ ได้้รวมทั้้�งแรงจููงใจที่่�ผู้้�อื่่�นได้้รัับและการมีีแรงจููงใจในตนเอง

127 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications 2. แนวคิิดการกำกัับตนเอง (Self - Regulation) แบนดููรา (Bandura, 1986) เชื่่�อว่่าพฤติิกรรมของบุุคคลไม่่ได้้เกิิดจากการเสริิมแรง หรืือลงโทษจากสิ่่�งแวดล้้อมภายนอกอย่่างเดีียว หากแต่่มีีความสามารถของบุุคคลในการกระทำ เพื่่�อควบคุุมความคิิด ความรู้้�สึึก และการกระทำของตนเองด้้วย ผลที่่�ตามมาหลัังการกระทำ (Consequences) ที่่�บุุคคลดำเนิินการเอง เรีียกว่่าการกำกัับตนเอง กระบวนการกำกับัตนเอง ประกอบด้้วย 3 กระบวนการคืือ การสัังเกตตนเอง การเตืือน ตนเองและการแสดงปฏิิกริิยาต่่อตนเอง (สมโภชน์์ เอี่่�ยมสุุภาษิิต, 2556) 2.1กระบวนการสัังเกตตนเอง (Self - Observation) เป็็นจุุดเริ่่�มต้้นของการกำกับั ตนเอง โดยต้้องสัังเกตว่่าตนกำลัังทำอะไร ความสำเร็็จของการกำกัับตนเองส่่วนหนึ่่�งมาจาก ความชััดเจน ความสม่่ำเสมอ และความแม่่นยำของการสัังเกตรวมทั้้�งการบัันทึึกผลของการสัังเกต ด้้วยตนเอง โดยกระบวนการสัังเกตนี้้� ควรพิจิารณาใน 4 ด้้านคืือ 1) การกระทำ ควรทำการสัังเกต ในมิิติิด้้านคุุณภาพ ปริิมาณ อััตราเร็็ว ความริิเริ่่�ม จริิยธรรมความสามารถในการเข้้าสัังคม การเลืือกมิติิในการสัังเกตขึ้้�นอยู่่กับัเป้้าหมายและลัักษณะของพฤติิกรรมเป็็นหลััก 2) ความสม่่ำเสมอ 3) ความใกล้้เคีียง และ 4) ความถููกต้้อง ดัังนั้้�นการสัังเกตต้้องพิิจารณาในการกำหนดมาตรฐาน การกระทำที่่�มีีความเป็็นไปได้้และประเมิินการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมที่่�ทำอยู่่ ควรรู้้�จัักวิินิิจฉััย ตนเองซึ่่�งจะนำไปสู่่การตััดสิินใจว่่าควรเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมใดและมีีการจููงใจตนเองประกอบ ด้้วยปััจจััยต่่าง ๆ ได้้แก่่ 1) ช่่วงเวลาระหว่่างการเกิิดพฤติิกรรมและการบัันทึึกพฤติิกรรมตนเอง ถ้้าช่่วง เวลาดัังกล่่าวสั้้�น ย่่อมส่่งผลต่่อการเปลี่่�ยนแปลงได้้ดีีขึ้้�น การสนใจต่่อสิ่่�งที่่�เกิิดขึ้้�นจากการกระทำ ในทัันทีีจะทำให้้เกิิดความรู้้�สึึกที่่�ส่่งผลต่่อการตััดสิินใจว่่าจะเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมหรืือไม่่ 2) การให้้ข้้อมููลป้้อนกลับั ได้้จากการสัังเกตตนเองที่่มี�ีความชััดเจนว่่าพฤติิกรรม ดัังกล่่าวมีีความก้้าวหน้้าเพีียงใด 3) ระดัับของแรงจููงใจ บุุคคลที่่�มีีแรงจููงใจสููงมีีแนวโน้้มในการตั้้�งเป้้าหมายและ ประเมิินความก้้าวหน้้าของตนเองมากกว่่าบุุคคลที่่�ขาดแรงจููงใจ 4) คุุณค่่าของพฤติิกรรมที่่�สัังเกต หากข้้อมููลจากการสัังเกตมีคุุณค่ี ่ามาก ปฏิิกิริิยา ตอบสนองจะสููง จะนำไปสู่่การตััดสิินใจในการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม ในทางตรงกัันข้้ามหาก พฤติิกรรมนั้้�นไม่่มีีคุุณค่่า บุุคคลจะไม่่สนใจต่่อการพััฒนาพฤติิกรรมนั้้�น 5) การเน้้นที่่�ความสำเร็จ็ หรืือความล้้มเหลว การเน้้นการสัังเกตความสำเร็จข็อง การแสดงพฤติิกรรม ทำให้้มีีการเพิ่่�มพฤติิกรรมที่่�ต้้องการมากกว่่าการสัังเกตความล้้มเหลวของ การกระทำพฤติิกรรม

128 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ 6) ระดัับความสามารถในการควบคุุม หากบุุคคลรัับรู้้�ว่่าพฤติิกรรมที่่�สัังเกตนั้้�น สามารถควบคุุมได้้จะมีีโอกาสในการเปลี่่�ยนแปลงได้้ดีีกว่่าพฤติิกรรมที่่�บุุคคลมีีความรู้้�สึึกว่่าไม่่ สามารถควบคุุมได้้ กระบวนการสัังเกตตนเอง ประกอบด้้วย 2 กระบวนการย่่อย (Bandura, 1986) ได้้แก่่ 1) การตั้้�งเป้้าหมาย (Goal setting) เป็็นการกำหนดเป้้าหมายที่่�ช่่วยให้้บุุคคลได้้รัับรู้้�ถึึง สิ่่�งที่่�ตนเองต้้องการกระทำหรืือเปลี่่�ยนแปลงได้้อย่่างชััดเจนหรืือกำหนดเกณฑ์์ การประเมิินใน การเปรีียบเทีียบพฤติิกรรมที่่ต้้�องการเปลี่่�ยนแปลงกับัเกณฑ์์มาตรฐานหรืือเป้้าหมายของการกระทำ พฤติิกรรม เพื่่�อใช้้เป็็นข้้อมููลป้้อนกลับัในการแสดงปฏิิกิริิยาต่่อตนเองและเป้้าหมายนั้้�นจะสอดคล้้อง กัับการรัับรู้้�ความสามารถของตนเอง วิิธีีการตั้้�งเป้้าหมาย สามารถตั้้�งเป้้าหมายด้้วยตนเอง ทำให้้ บุุคคลไม่่เกิิดความเครีียดหรืือวิิตกกัังวล เนื่่�องจากเขาเป็็นผู้้�กำหนดเป้้าหมายเอง ซึ่่�งประเมิินแล้้ว ต้้องคิิดว่่าตนเองทำได้้ เมื่่�อสำเร็็จก็็จะรู้้�สึึกพึึงพอใจและเกิิดการรัับรู้้�ความสามารถต่่อตนเอง หรืือจะเป็็นการตั้้�งเป้้าหมายโดยบุุคคลอื่่�น เพื่่�อช่ว่ ยให้้บุุคคลที่่�ไม่ส่ามารถตั้้�งเป้้าหมายด้้วยตนเอง หรืือตั้้�งเป้้าหมายที่่�ไม่่เหมาะสม สามารถตั้้�งเป้้าหมายได้้ถููกต้้อง ลัักษณะของเป้้าหมายที่่�ดีี ประกอบด้้วย 1.1 มีีความเฉพาะเจาะจง เป็็นการกำหนดพฤติิกรรมที่่�ต้้องการกระทำให้้ชััดเจน พฤติิกรรมนั้้�นเป็็นอย่่างไร มีีปริิมาณเท่่าใด ซึ่่�งเป็็นการส่่งเสริิมการเรีียนรู้้�และแรงจููงใจที่่�จะ พยายามทำให้้สำเร็จ็ หากประสบความสำเร็จ็บุุคคลก็จ็ะเกิิดความพึึงพอใจต่่อตนเองและสามารถ ประเมิินตนเองได้้ถููกต้้อง เช่่น กำหนดว่่าจะลดน้้ำหนัักตัวด้้ว ัยการออกกำลัังกาย อย่่างน้้อย 5 วััน ต่่อสััปดาห์์ ครั้้�งละ 30 นาทีี 1.2 ความท้้าทาย เป็็นการตั้้�งเป้้าหมายที่่�กระตุ้้�นหรืือจููงใจให้้บุุคคลใช้้ความพยายาม มากขึ้้�นกว่่าเดิิม หากประสบความสำเร็จ็ตามเป้้าหมาย บุุคคลจะเกิิดความพึึงพอใจต่่อตนเองมากกว่่า เป้้าหมายที่่�ง่่ายหรืือมีีเกณฑ์์ในระดัับต่่ำ 1.3 เป้้าหมายระยะสั้้�น เป็็นเป้้าหมายในช่่วงเวลาที่่�สั้้�น ๆ ซึ่่�งจะทำให้้บุุคคลประสบ ความสำเร็็จได้้ง่่ายและรวดเร็็วกว่่าการตั้้�งเป้้าหมายระยะราว ซึ่่�งจะเกิิดความพึึงพอใจต่่อตนเอง มีีแรงจููงใจและการรัับรู้้�ความสามารถของตนเอง ทำให้้มีีความพยายามที่่�จะปฏิิบััติิพฤติิกรรมให้้ บรรลุุเป้้าหมายในระยะยาวได้้มากขึ้้�น 1.4 ใกล้้เคีียงกับัความเป็็นจริิง เป็็นเป้้าหมายที่่ส�อดคล้้องกับัความเป็็นจริิง สามารถ ปฏิิบััติิพฤติิกรรมนั้้�นได้้จริิง

129 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications 2) การเตืือนตนเอง ( Self - Monitoring) เป็็นกระบวนการสัังเกต และบัันทึึก พฤติิกรรมเป้้าหมายด้้วยตนเองเพื่่�อนำไปสู่่การได้้ข้้อมููลป้้อนกลัับ รัับรู้้�ว่่าตนกระทำพฤติิกรรม ลัักษณะใด เป็็นอย่่างไรเพื่่�อบรรลุุพฤติิกรรมเป้้าหมาย การเตืือนตนเองที่่�มีีประสิิทธิิภาพจึึงควร คำนึึงถึึงขั้้�นตอนในกระบวนการ โดยควรจำแนกพฤติิกรรมเป้้าหมายที่่�ชััดเจน กำหนดเวลา ที่่ต้้ �องการสัังเกตและบัันทึึกพฤติิกรรม กำหนดวิิธีีการและเครื่่�องมืือในการบัันทึึก การสัังเกตและ บัันทึึกพฤติิกรรม การแสดงผลการบัันทึึกพฤติิกรรม การวิิเคราะห์ข้้์อมููลที่่บั�ันทึึกเพื่่�อใช้้เป็็นข้้อมููล ป้้อนกลัับและพิิจารณาผลการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม 2.2 การตััดสิินตนเอง (Self-judgement) เป็็นการเปรีียบเทีียบผลที่่�ได้้รัับจาก การกระทำกัับเป้้าหมายหรืือมาตรฐานที่่�ตั้้�งไว้้หรืือเปรีียบเทีียบกัับกลุ่่มอ้้างอิิงทางสัังคม ซึ่่�งช่่วย แนะแนวทางว่่าควรปฏิิบััติิต่่อไป อย่่างไรและต้้องให้้บุุคคลเห็็นคุุณค่่าของการปฏิิบััติิพฤติิกรรม เมื่่�อเห็็นประโยชน์์จะมีีผลต่่อความพยายามในการปฏิิบััติิพฤติิกรรมอีีก ถ้้าผลของการกระทำมีี คุุณค่่าน้้อย บุุคคลจะมีีความพยายามในการทำพฤติิกรรมน้้อยลง จึึงขึ้้�นอยู่่กับัชนิิดของมาตรฐาน องค์์ประกอบของเป้้าหมายและความสำคััญของการบรรลุุเป้้าหมาย 2.3 การแสดงปฏิิกิิริิยาต่่อตนเอง (Self-reaction) การพััฒนามาตรฐานในการประเมิินและการเสริิมสร้้างทัักษะในการตััดสิินใจ จะนำ ไปสู่่การแสดงปฏิิกิิริิยาต่่อตนเอง ซึ่่�งขึ้้�นอยู่่กัับแรงจููงใจในการปฏิิบััติิพฤติิกรรมอาจเป็็นสิ่่�งของ หรืือความรู้สึึ้�กพึึงพอใจ หากบุุคคลสามารถกระทำพฤติิกรรมได้้ตามเป้้าหมายหรืือสููงกว่่า จะทำให้้ แสดงพฤติิกรรมทางบวกหรืือให้้รางวััลแก่่ตนเอง ในทางตรงกัันข้้ามหากบุุคคลกระทำพฤติิกรรม ได้้ต่่ำกว่่าเป้้าหมาย จะแสดงพฤติิกรรมทางลบหรืือลงโทษตนเอง หรืืออาจไม่่แสดงปฏิิกิิริิยาต่่อ ตนเอง ตััวอย่่างแรงจููงใจภายนอกในการแสดงปฏิิกิิริิยาต่่อตนเองให้้มีีการปฏิิบััติิพฤติิกรรม เช่่น ได้้รับวััตถุุสิ่่�งของที่่ส�ามารถจับต้้ ั องได้้ การได้้ทำกิจิกรรมที่่�ชอบ การให้้เวลาอิสริะกับัตนเอง เป็็นต้้น แรงจููงใจภายในเป็็นการแสดงปฏิิกิิริิยาต่่อตนเองทางบวกเมื่่�อสามารถกระทำพฤติิกรรมได้้ตาม เป้้าหมาย เช่่น การยกย่่องและการชื่่�นชมตนเอง ความรู้สึึ้�กเป็็นสุุขและภาคภููมิิใจในตนเอง เป็็นต้้น การแสดงปฏิิกิิริิยาต่่อตนเองทางลบเมื่่�อไม่่สามารถกระทำพฤติิกรรมตามเป้้าหมายได้้ เช่่น การพููดตำหนิิตนเอง การละอาย การเสีียใจและการวิิจารณ์์ตนเอง ซึ่่�งเป็็นกลไกป้้องกัันตนเอง ดัังนั้้�น การกำกัับตนเอง บุุคคลนั้้�นต้้องรู้้�จัักประเมิินตนเองก่่อนจึึงวางแผนจััดระบบ ปรับัเปลี่่�ยน ตั้้�งเป้้าหมายและวางแผนการปฏิิบัติัิ แสวงหาข้้อมููล บัันทึึกและตรวจสอบ จััดสิ่่�งแวดล้้อม การให้้ผลการกระทำแก่่ตนเอง การฝึึกซ้้ำและการจดจำ การแสวงหาความช่่วยเหลืือจากบุุคคล อื่่�นและการทบทวนการฝึึกปฏิิบััติิ

130 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ 3. แนวคิิดการรัับรู้้ความสามารถของตนเอง (Self –Efficacy) การรับรู้ั ้�ความสามารถของตนเอง (Self–Efficacy: SE) เป็็นการตััดสิินใจของบุุคคลเกี่่�ยวกับั ความสามารถของตนเองที่่�จะจััดการและกระทำพฤติิกรรมให้้บรรลุุเป้้าหมายที่่�กำหนดไว้้ ซึ่่�งแนวคิิดนี้้�จะกำหนด ความคิิด ความรู้้�สึึกและกระตุ้้�นให้้บุุคคลสามารถกระทำพฤติิกรรม เป้้าหมายได้้ ซึ่่�งบุุคคลที่่มี�ีการรับรู้ั ้�ความสามารถของตนเองสููงจะประสบความสำเร็จ็ในการกระทำ พฤติิกรรมให้้บรรลุุเป้้าหมาย เผชิิญปััญหาและพยายามแก้้ไขปััญหา หากพบความล้้มเหลวจะมอง ความผิิดพลาดไปที่่�มีีความพยายามไม่่เพีียงพอ ขาดทัักษะหรืือขาดความรู้้� แต่่บุุคคลที่่�มีีการรัับรู้้� ความสามารถของตนเองต่่ำจะมองพฤติิกรรมหรืืองานที่่�ยากลำบากว่่าเป็็นภาวะคุุกคามจึึงหลีีกเลี่่�ยง และล้้มเลิิกไปหากมีีความผิิดพลาดเกิิดขึ้้�นและเมื่่�อเกิิดความล้้มเหลวจะมองตนเองด้้อยความสามารถ ดัังนั้้�นการรัับรู้้�ความสามารถของตนเอง บุุคคลจะต้้องถููกสอนหรืือฝึึกในการปฏิิบััติิพฤติิกรรม เพื่่�อให้้รู้ว่้�่าเขาจะต้้องทำอะไรและทำอย่่างไร โดยการกระตุ้้�นให้้รับรู้ั ้�ความคาดหวัังในผลของการกระทำ และเกิิดความมั่่�นใจว่่าตนสามารถกระทำพฤติิกรรมนั้้�นได้้ ปััจจุุบัันแนวคิิดนี้้�มีีการนำมาใช้้เป็็น ทฤษฎีีการรัับรู้้�ความสามารถของตนเองในการสร้้างเสริิมสุุขภาพและการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม สุุขภาพอย่่างแพร่่หลาย การรัับรู้้ความสามารถ ของตนเอง แหล่่งที่่�มาความสามารถของตนเอง (Sources of self-efficacy) ผลลััพธ์์ของพฤติิกรรม (Behavioral Outcomes) ประสบการณ์์ที่่�ประสบความสำเร็็จ การเลืือกกระทำพฤติิกรรม (หลีีกเลี่่�ยง/เข้้าหา) การปฏิิบััติิ ความคงทน การสัังเกตจากผู้้อื่่�น การใช้้คำพููดชัักจููง การกระตุ้้นทางอารมณ์์ ภาพที่่�6.3 แบบจำลองความสามารถของตนเอง (Self-efficacy Model) (Bandura, 1977; Bandura, 1986)

131 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications แนวทางการส่่งเสริิมและพััฒนาให้้เกิิดการรับรู้ั ้�ความสามารถของตนเองกระทำได้้ 4 วิิธีี ดัังนี้้� (Bandura,1977) 1. ประสบการณ์์ที่่�ประสบความสำเร็็จ (Performance Accomplishments) เป็็น การกระทำที่่บรรลุุผ�ลสำเร็จ็ อยู่่บนพื้้�นฐานของการเรีียนรู้จ้�ากการประสบความสำเร็จด้้ว ็ยตนเอง (Mastery experience) เมื่่�อบุุคคลกระทำพฤติิกรรมใดสำเร็็จแล้้ว จะช่่วยส่่งเสริิมความมั่่�นใจ ในความสามารถของตนเองเนื่่�องจากเป็็นประสบการณ์์โดยตรงของบุุคคลนั้้�น ความคาดหวัังที่่ถูู�ก พััฒนาจากความสำเร็จ็หลาย ๆ ครั้้�ง ทำให้้ความล้้มเหลวที่่�เกิิดขึ้้�นมีน้้ ีอยลง แต่ถ้้่าเกิิดความล้้มเหลว ซ้้ำหลาย ๆ ครั้้�ง จะทำให้้ความมั่่�นใจในความสามารถของตนเองลดลง ดัังนั้้�นจึึงควรฝึึกให้้มีทัีักษะ เพีียงพอที่่�จะประสบความสำเร็็จในการกระทำพฤติิกรรมโดยให้้มีีส่่วนร่่วมในการปฏิิบััติิ ปฏิิบััติิ บ่่อย ๆ จนคุ้้�นเคย ให้้โอกาสในการปฏิิบััติิ ฝึึกการประเมิินและชี้้�แนะตนเอง 2. การเรีียนรู้้�จากการกระทำของผู้้�อื่่�น (Vicarious Experience) หรืือการใช้้ตััวแบบ (Modeling) การที่่บุุ�คคลได้้เห็็นประสบการณ์์ของผู้้�อื่่�นที่่มี�ีความคล้้ายคลึึงกัันประสบความสำเร็จ็ และได้้รัับผลการกระทำที่่�น่่าพอใจจะทำให้้บุุคคลนั้้�นรู้้�สึึกว่่า หากเขาทำพฤติิกรรมเช่่นตััวแบบก็็ จะสำเร็็จได้้และได้้รัับผลแบบนั้้�นเช่่นกััน การใช้้ตััวแบบมีี 2 ประเภท คืือ 1) ตััวแบบที่่�มีีชีีวิิต (Live modeling) เป็็นบุุคคลจริิง ทำให้้สามารถสัังเกตและมีปี ฏิิสััมพัันธ์์โดยตรง โดยจััดให้้ตัวัแบบ ที่่�ประสบความสำเร็็จในการเปลี่่�ยนพฤติิกรรมนั้้�นมาเล่่า แลกเปลี่่�ยนประสบการณ์์ หรืือเป็็น ตััวอย่่างที่่�ดีี (role model) 2) ตััวแบบที่่�เป็็นสััญลัักษณ์์ (Symbolic modeling) เป็็นตััวแบบ ที่่�เสนอผ่่านสื่่�อต่่าง ๆ เช่่น โทรทััศน์์ วิิทยุุวีีดิิทััศน์์ สิ่่�งพิิมพ์์ เว็็บไซต์์ ฯลฯ 3. การใช้้คำพููดชัักจููง (Verbal Persuasion) เป็็นการชัักจููงด้้วยวาจา การพููดให้้กำลัังใจ กระทำได้้โดยให้้บุุคคลในครอบครััวหรืือญาติิ ผู้้�ใกล้้ชิิด บุุคลากรทางการแพทย์์และพยาบาลพููด สนับสนุุั นให้้กำลัังใจ เมื่่�อบุุคคลได้้รับัการบอกกล่่าวจากบุุคคลอื่่�นว่่า “คุุณทำได้้” จะเป็็นแรงจููงใจ ให้้เกิิดความเชื่่�อมั่่�นมากขึ้้�น โดยควรใช้้ร่่วมกัับวิิธีีการที่่�บุุคคลมีีประสบการณ์์ของความสำเร็็จ การใช้้คำพููดชัักจููง ประกอบด้้วยการเสนอแนะ การทำให้้เบิิกบานใจ การสอนตนเองและการแปล ความหมาย 4. การกระตุ้้�นอารมณ์์ของบุุคคล (Emotional Arousal) การกระตุ้้�นให้้เกิิดอารมณ์์ ทางบวก เช่่น การให้้รางวััล การชมเชย การสร้้างบรรยากาศที่่�เป็็นมิิตรจะช่่วยให้้มีีความเชื่่�อมั่่�น ในตนเองดีีขึ้้�น ในทางกลัับกัันหากบุุคคลถููกกระตุ้้�นอารมณ์์ทางลบ เช่่น การข่่มขู่่ การลงโทษ จะทำให้้บุุคคลนั้้�นเกิิดความวิิตกกัังวล เครีียด กลัวั ทำให้้เกิิดความล้้มเหลวในการปฏิิบัติัพิฤติิกรรม ซึ่่�งส่่งผลให้้การรัับรู้้�ความสามารถของตนเองลดลงตามไปด้้วย การกระตุ้้�นทางอารมณ์์ประกอบ ด้้วยการอ้้างเหตุุผล การผ่่อนคลาย การขจััดและหลีีกเลี่่�ยงปฏิิกิิริิยาโต้้ตอบ

132 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ เมื่่�อบุุคคลเกิิดความมั่่�นใจในความสามารถของตน เขาจะมีีแรงจููงใจในการเผชิิญกัับ อุุปสรรค มีีความพยายามที่่�จะทำพฤติิกรรมนั้้�นให้้สำเร็็จ กลวิิธีีการเพิ่่�มความสามารถตนเอง นอกจากวิิธีีการทั้้�ง 4 ข้้อแล้้วยัังทำได้้โดยการตั้้�งเป้้าหมาย (goal setting) ซึ่่�งควรเริ่่�มจากการกำหนด เป้้าหมายระยะสั้้�น ง่่าย เป็็นไปได้้แล้้วค่่อย ๆ เพิ่่�มขึ้้�น การตั้้�งเป้้าหมายนี้้�ควรควบคู่่ไปกัับการให้้ คำมั่่�นสััญญา การให้้รางวััลกัับตนเอง การให้้ข้้อมููลป้้อนกลัับ การชมเชยรวมทั้้�งการใช้้วิิธีีการ ควบคุุมกำกัับตนเอง ความคาดหวัังในผลลััพธ์์ของการกระทำ ความคาดหวัังในผลลัพธ์ัข์องการกระทำมีีหลายรููปแบบ สามารถแบ่่งออกเป็็น 3 ด้้าน คืือ 1) ด้้านกายภาพ มีีความเชื่่�อว่่าภายหลัังปฏิิบััติิพฤติิกรรมนั้้�นแล้้วจะส่่งผลต่่อร่่างกาย ทางบวกคืือ ทำให้้มีีความสุุขสบายทางกาย ส่่วนทางลบคืือ ทำให้้เกิิดความไม่่สุุขสบายทางกาย 2) ด้้านสัังคม มีีความเชื่่�อว่่าภายหลัังปฏิิบัติัพิฤติิกรรมนั้้�นแล้้วจะส่่งผลต่่อสัังคมทางบวก เช่่น การได้้รัับความสนใจ การได้้รัับสิ่่�งตอบแทนอาจเป็็นรางวััล เกีียรติิยศ ชื่่�อเสีียง ผลในทางลบ เช่่น การถููกสัังคมต่่อต้้าน การถููกเพิิกถอนสิิทธิ์์�ต่่าง ๆ 3) ด้้านการประเมิินตนเอง มีีความเชื่่�อว่่าภายหลัังการปฏิิบัติัิหรืือกระทำสิ่่�งนั้้�นจะส่่งผล ต่่อตนเองทางบวก เช่่น ความพึึงพอใจในตนเอง ความรู้สึึ้�กมีคุุณค่ี ่าในตนเอง ทางลบ เช่่น การตำหนิิ ตนเอง ความรู้้�สึึกไม่่พอใจตนเอง แนวคิิดทฤษฎีีความสามารถของตนเองถููกนำมาใช้้ในงานวิิจััยทางจิิตวิิทยาหลายประเด็็น รวมทั้้�งด้้านสุุขภาพและที่่�เกี่่�ยวข้้องกับัความสำเร็จข็องบุุคคล โดยเป็็นตัวัแปรที่่ส�ำคััญในการศึึกษา ทางคลิินิิก งานด้้านการศึึกษา สัังคม การพััฒนา สุุขภาพและจิิตวิิทยาบุุคลิิกภาพ จึึงเป็็นตััวแปร ทางด้้านพฤติิกรรมสุุขภาพในการทำให้้บุุคคลรับรู้ั ้� คิิดและกระทำรวมทั้้�งเลืือกที่่จ�ะทำสิ่่�งที่่ท้้ �าทาย หรืือสร้้างสภาพการณ์์ใหม่่โดยผ่่านกระบวนการเพิ่่�มสมรรถนะทั้้�ง 4 ประการ ซึ่่�งอยู่่บนพื้้�นฐาน ของประสบการณ์์และการปฏิิบััติิที่่�มีีเหตุุผล การนำทฤษฎีีไปประยุุกต์์ใช้้ ทฤษฎีีปััญญาสัังคม (SCT) ถููกนำไปประยุุกต์์ใช้้ในงานการสร้้างเสริิมสุุขภาพและ พฤติิกรรมสุุขภาพที่่�หลากหลาย การศึึกษาบางเรื่่�องได้้นำเฉพาะแนวคิิดในการรับรู้ั ้�ความสามารถ ของตนเองไปใช้้จนเกิิดเป็็นทฤษฎีีความสามารถของตนเอง (Self-efficacy theory; SET) ซึ่่�งเป็็นส่่วนย่่อย (subset) ของทฤษฎีีปััญญาสัังคมของแบนดููรา (Bandura, 1986) มีีปััจจััยหลััก 2 ปััจจััย คืือ การรัับรู้้�ความสามารถของตนเอง (perceived self-efficacy) และความคาดหวััง ในผลลััพธ์์ของการกระทำ ( outcome expectancies) ในระยะต่่อมาองค์์ประกอบของทฤษฎีี

133 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications จะกล่่าวถึึงการรัับรู้้�ผลของการกระทำพฤติิกรรมในเชิิงบวกและลบ ซึ่่�งแสดงให้้เห็็นว่่า การรัับรู้้� สมรรถนะของตนเองเป็็นปััจจััยสำคััญ ที่่�ทำให้้บุุคคลตััดสิินใจในการปฏิิบััติิพฤติิกรรมหรืือ ปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม โดยการทำให้้บุุคคลรัับรู้้�ว่่าตนเองมีีความสามารถเพีียงพอที่่�จะปฏิิบััติิ พฤติิกรรมสุุขภาพได้้สำเร็จ็ผ่่านการกำหนดเป้้าหมายตามการจำแนกพฤติิกรรมออกเป็็นพฤติิกรรม ย่่อย ๆ อย่่างมีขั้้ี�นตอน จากพฤติิกรรมที่่ง่�่ายไปสู่่พฤติิกรรมที่่�ยาก เพื่่�อให้้บุุคคลนั้้�นปฏิิบัติัพิฤติิกรรม ได้้สำเร็จที็ ีละขั้้�น จึึงไม่่เกิิดความล้้มเหลวและรู้สึึ้�กหมดกำลัังใจถ้้าปฏิิบัติัพิฤติิกรรมไม่ส่ ำเร็จตั้้ ็ �งแต่่ ระยะแรก บุุคคลจะรู้สึึ้�กไม่มั่่่ �นใจในความสามารถของตนเองและไม่ส่ามารถปฏิิบัติักิจิกรรมอื่่�น ๆ จนบรรลุุพฤติิกรรมเป้้าหมายทั้้�งหมดได้้ แนวทางการนำทฤษฎีีในด้้านสมรรถนะหรืือความสามารถ ของตนเองไปประยุุกต์์ใช้้บุุคลากรทางการแพทย์์และพยาบาลหรืือนัักสุุขศึึกษา ควรปฏิิบััติิดัังนี้้� 1. ค้้นหาคุุณสมบััติิ ลัักษณะหรืือความสามารถที่่�ดีีของบุุคคลนั้้�น 2. วางแผน กำหนดเป้้าหมายของพฤติิกรรมย่่อย ๆ ร่ว่มกับบุุัคคลนั้้�น ตั้้�งเป้้าหมายการปฏิิบัติัิ เพิ่่�มขึ้้�นเป็็นลำดัับ เมื่่�อประสบความสำเร็็จทีีละขั้้�น 3. แนะนำการปฏิิบััติิ สอนทัักษะโดยการสาธิิตและฝึึกฝนให้้บุุคคลนั้้�นเกิิดความมั่่�นใจ และมีีความชำนาญ 4. เสริิมแรงในทางบวก ใช้้คำพููดกระตุ้้�นให้้กำลัังใจ แสดงให้้เห็็นถึึงความสำเร็จที่่ ็ผ่�่านมา ที่่�เขาสามารถทำได้้ และเสนอตััวแบบป้้อนกลัับในด้้านบวก 5. ให้้ข้้อมููล คำแนะนำปรึึกษาเมื่่�อเผชิิญปััญหาหรืือสถานการณ์์ที่่�เป็็นอุุปสรรคในการ ปฏิิบััติิพฤติิกรรม การเพิ่่�มความสามารถในตนเอง มีีการใช้้ตััวแบบ (Modeling) มาช่่วยในการเสริิมสร้้าง พฤติิกรรมของบุุคคลที่่�เป็็นผู้้�สัังเกต โดยมีีหลัักการ ดัังนี้้� 1) ต้้องกำหนดพฤติิกรรมที่่�ต้้องการจะให้้ตััวแบบแสดง เพื่่�อให้้บุุคคลสัังเกตและ ลอกเลีียนแบบได้้ชััดเจนจะต้้องแน่่ใจได้้ว่่าพฤติิกรรมที่่ตั�วัแบบแสดงนั้้�น อยู่่ภายใต้้ระดับัความสามารถ ของผู้้�สัังเกต มิิฉะนั้้�นจะก่่อให้้เกิิดความคัับข้้องใจในการเรีียนรู้้� 2) พฤติิกรรมที่่�จะให้้บุุคคลเลีียนแบบนั้้�น สามารถแยกออกเป็็นพฤติิกรรมย่่อย ๆ ได้้ 3) ต้้องแน่่ใจว่่าผู้้�สัังเกต ตั้้�งใจสัังเกตพฤติิกรรมของตััวแบบอย่่างแท้้จริิง โดยตััวแบบใช้้ สััญญาณที่่�เป็็นคำพููดแก่่ผู้้�สัังเกตก่่อน เพื่่�อกระตุ้้�นให้้เกิิดความสนใจและพฤติิกรรมที่่�ตััวแบบ แสดงออกนั้้�นชััดเจน กระทำอย่่างสม่่ำเสมอ 4) เมื่่�อผู้้�สัังเกตเลีียนแบบพฤติิกรรมของตััวแบบถููกต้้องหรืือใกล้้เคีียงแล้้ว ผู้้�เลีียนแบบ จะต้้องได้้รัับการเสริิมแรงทัันทีี 5) ควรมีีการรวบรวมข้้อมููลที่่�แสดงถึึงความก้้าวหน้้าของผู้้�สัังเกตด้้วย เพราะจะทำให้้ ผู้้�สัังเกตรู้้�ว่่าตนเองก้้าวหน้้าอย่่างแท้้จริิง

134 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ 6) ในกรณีที่่�ผู้้�สัังเกตไม่ส่ามารถเลีียนแบบพฤติิกรรมของตัวัแบบได้้ อาจใช้้การชี้้�แนะช่ว่ย เพราะจะทำให้้เรีียนรู้้�ได้้เร็็วขึ้้�น 7) ควรมีีการเสริิมแรงแก่ตั่วัแบบด้้วยในการทำกิจิกรรมต่่าง ๆ เพื่่�อเป็็นการจููงใจให้้ผู้้�สัังเกต อยากเลีียนแบบมากขึ้้�น ขั้้�นตอนในการนำวิิธีีการเสนอตััวแบบไปประยุุกต์์ใช้้ 1) กำหนดพฤติิกรรมเป้้าหมายที่่�ต้้องการให้้ผู้้�สัังเกตเรีียนรู้้� 2) เลืือกตััวแบบที่่�จะแสดงพฤติิกรรมที่่�ต้้องการให้้ผู้้�สัังเกตเรีียนรู้้�อย่่างเหมาะสม 3) ฝึึกหััดตััวแบบให้้มีีความชำนาญในการแสดงพฤติิกรรมอย่่างเป็็นขั้้�นตอนและแสดง พฤติิกรรมเป้้าหมายแก่่ผู้้�สัังเกต 4) ให้้การเสริิมแรงแก่ตั่วัแบบทัันทีที่่�แสดงพฤติิกรรมเป้้าหมายและเสริิมแรงแก่่ผู้้�สัังเกต ทัันทีีที่่�แสดงพฤติิกรรมตามอย่่างตััวแบบได้้ตามเป้้าหมาย 5) ให้้ข้้อมููลป้้อนกลับั หรืือชี้้�แนะข้้อมููลบางอย่่างแก่่ผู้้�สัังเกต ในกรณีที่่ยั�ังไม่ส่ามารถเลีียน แบบพฤติิกรรมได้้อย่่างเหมาะสม ตััวอย่่างงานวิิจััย ในการนำทฤษฎีีไปใช้้ มีีงานวิิจััยที่่ปร�ะยุุกต์์ทฤษฎีีปััญญาสัังคมและทฤษฎีีการรับรู้ั ้�ความสามารถของตนเองไปใช้้ ทั้้�งในด้้านการศึึกษาหรืือที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับสุุขภาพที่่�มุ่่งเน้้นการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ เช่่น การคุุมกำเนิิด การป้้องกัันการตั้้�งครรภ์์ในวััยรุ่น กา่ รสููบบุุหรี่่� การควบคุุมการดื่่�มแอลกอฮอล์์และ การออกกำลัังกาย เป็็นต้้น การนำทฤษฎีีปััญญาสัังคมไปใช้้ ควรระบุุแนวคิิดทั้้�งการเรีียนรู้้�โดย การสัังเกต การกำกัับตนเองและการเพิ่่�มความสามารถของตนเอง ตััวอย่่างของการใช้้ทฤษฎีี ส่่วนใหญ่่เป็็นการออกแบบโปรแกรมกิิจกรรมการจััดการเรีียนรู้้� ซึ่่�งประกอบด้้วย การบรรยาย การอภิปริายกลุ่ม กา่รสาธิิต การทำงานกลุ่ม กา่รเล่่านิิทาน การเล่่นเกม การดููวีดิีทัิัศน์์ การใช้้ตัวัแบบ สััญลัักษณ์์และตัวัแบบมีชีีวิิต เรีียนรู้จ้�ากการประสบความสำเร็จข็องตัวัแบบ (Vicarious experience) การแสดงบทบาทสมมติิ การใช้้คำพููดชัักจููงทางบวก การกระตุ้้�นอารมณ์์โดยจััดกิจิกรรมที่่�หลากหลาย ให้้มีีการเรีียนรู้้�อย่่างมีีความสุุขด้้วยบรรยากาศที่่�เป็็นมิิตร การตั้้�งเป้้าหมายระหว่่างการดำเนิิน โปรแกรมต้้องมีีการปรับัเป้้าหมายอาจมีทั้้ี�งปรับขึ้้ ั �น ถ้้าประสบความสำเร็จ็ หรืือปรับัลดลงถ้้ายัังไม่่ สามารถทำพฤติิกรรมได้้บางโปรแกรมใช้้แรงสนัับสนุุนทางสัังคมมาร่่วมด้้วยทั้้�งจากครููและ ผู้้�ปกครอง เพื่่�อน/เพื่่�อนบ้้าน บุุคคลในครอบครััว บุุคลากรทางการแพทย์์ขึ้้�นอยู่่กัับลัักษณะของ กลุ่่มเป้้าหมาย มีีการจััดสิ่่�งแวดล้้อมสำหรัับกลุ่่มเป้้าหมาย ประเมิินผลจากแบบสอบถามในเรื่่�อง การรัับรู้้�ความสามารถของตนเอง และความคาดหวัังในผลลััพธ์์ของการกระทำและรวมถึึง พฤติิกรรมเป้้าหมายที่่�ต้้องการ อาทิิ พฤติิกรรมส่่งเสริิมการบริิโภคเครื่่�องดื่่�มรสหวานในนัักเรีียน

135 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications (เกีียรติิศัักดิ์์� แหลมจริิงและคณะ, 2562) การส่่งเสริิมทัันตสุุขภาพเพื่่�อป้้องกัันฟัันผุุในนัักเรีียน ชั้้�นประถมศึึกษา (จิิตพิิสุุทธิ์์� มั่่�นศิิลและคณะ, 2562) โดยงานวิิจััยนี้้�ได้้ปรัับสิ่่�งแวดล้้อมของ โรงเรีียนและการสนัับสนุุนจากครููประจำชั้้�นและผู้้�ปกครองด้้วย การศึึกษาเกี่่�ยวกัับพฤติิกรรม การออกกำลัังกายทั้้�งวััยผู้้�ใหญ่่และผู้้�สููงอายุุ มีีงานวิิจััยของภััคจุุฑานัันท์์ สมมุ่่งและคณะ (2019) เกี่่�ยวกับผัลของโปรแกรมการออกกำลัังกายด้้วยตนเองที่่บ้้ �านต่่อพฤติิกรรมการออกกำลัังกายและ สมรรถภาพทางกายของผู้้�สููงอายุุและงานวิิจััยของ กนกวรรณ อุุดมพิิทยารััชต์์ (2557) เกี่่�ยวกัับ พฤติิกรรมการออกกำลัังกายของผู้้�ป่่วยโรคความดัันโลหิิตสููงชนิิดไม่่ทราบสาเหตุุ ผลการศึึกษา การใช้้แนวคิิดทฤษฎีีได้้ผลลัพธ์ั ์ทางบวกทำให้้มีพีฤติิกรรมเป้้าหมายในทางที่่ดี�ขึ้้ี�น การศึึกษาเกี่่�ยวกับั พฤติิกรรมการสููบบุุหรี่่�ของทหารเกณฑ์์ พบว่่า การรัับรู้้�ความสามารถของตนเองเป็็นปััจจััยที่่�มีี ความสำคััญในการส่่งเสริิมให้้ทหารเกณฑ์์เลิิกสููบบุุหรี่่� (Pantaewan & Kengkarnpanich, 2014) นอกจากนั้้�นการออกแบบกิจิกรรมที่่ส่�่งเสริิมการรับรู้ั ้�ความสามารถของตนเอง ทำให้้กลุ่มเ่ป้้าหมาย สามารถลด ละเลิิกบุุหรี่่�ได้้ (ปรััชพร กลีีบประทุุม และคณะ, 2559 ; วรััญญา ไชยสาลีี และคณะ, 2560 ; วิินิิตตา ลาสศิิลป์์ และคณะ, 2563) การประยุุกต์์ใช้้ทฤษฎีีการรัับรู้้�ความสามารถของตนเองเพื่่�อส่่งเสริิมการมีีพฤติิกรรม สุุขภาพที่่ดี�ีในกลุ่มผู้้� ่ สููงอายุุส่ว่ นใหญ่จั่ ัดในรููปแบบของโปรแกรมพััฒนาสุุขภาพของกลุ่มโ่รคเรื้้�อรััง เช่่น เบาหวาน ความดัันโลหิิตสููง เพื่่�อควบคุุมระดัับน้้ำตาลในเลืือด ระดัับความดัันโลหิิต และ ค่่าดััชนีีมวลกายหรืือมีีเป้้าหมายเป็็นรายพฤติิกรรม เช่่น การบริิโภคอาหาร การออกกำลัังกาย ซึ่่�งผลลััพธ์์เป็็นไปตามทฤษฎีี โดยใช้้สื่่�อต่่าง ๆ เข้้ามาช่่วย ทั้้�งสื่่�อวีีดีีทััศน์์หรืือโมเดลอาหาร การปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมตามตััวแบบ โดยการใช้้ตััวแบบจากผู้้�สููงอายุุที่่�ประสบความสำเร็็จ ในการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมมาพููดคุุยแลกเปลี่่�ยนประสบการณ์์ ชัักจููงให้้ผู้้�สููงอายุุคนอื่่�น ๆ มีีแรงจููงใจ ในการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม มีีการชัักจููงหรืือสร้้างแรงจููงใจให้้กัับผู้้�สููงอายุุเพื่่�อให้้ปรัับเปลี่่�ยน พฤติิกรรมได้้จากเจ้้าหน้้าที่่ส�าธารณสุุขหรืือตัวัแบบที่่�เป็็นผู้้�สููงอายุุด้้วยกััน และกระตุ้้�นทางอารมณ์์ โดยการให้้รางวััล หรืือกล่่าวชมเชยผู้้�สููงอายุุที่่�สามารถทำพฤติิกรรมได้้สำเร็็จและเชิิญผู้้�สููงอายุุ เหล่่านั้้�นมาเป็็นตัวัแบบในการจััดโปรแกรมครั้้�งต่่อไปเพื่่�อให้้เกิิดความยั่่�งยืืนของพฤติิกรรมสุุขภาพ (ภาสิิต ศิิรเทศ และณพวิิทย์์ ธรรมสีีหา, 2562) การศึึกษาในกลุ่่มผู้้�ป่่วยเบาหวาน พาขวััญ บุุญประสาร และคณะ (2557) ได้้นำทฤษฎีีมาประยุุกต์์ใช้้ในการควบคุุมระดัับนํ้้�าตาลในเลืือด ของผู้้�ป่่วยเบาหวาน โรงพยาบาลห้้วยคต จัังหวััดอุุทััยธานีี โดยจััดกิิจกรรมการสำรวจตนเอง การให้้ความรู้้�เกี่่�ยวกัับอาการและความผิิดปกติิที่่�ควรมาพบแพทย์์ วิิธีีการจััดการตนเองทั้้�งเรื่่�อง ยาและการรัักษา เป็็นต้้น นอกจากนั้้�นยัังพบการนำกรอบแนวคิิดทฤษฎีีมาประยุุกต์์ใช้้ใน ประเทศไทย สำหรัับผู้้�ป่่วยโรคเรื้้�อรััง อาทิิ ผู้้�ป่่วยโรคหลอดเลืือดหััวใจและผู้้�ป่่วยเบาหวาน พบว่่า การเพิ่่�มความสามารถของตนเองและการใช้้แรงสนัับสนุุนทางสัังคมจากครอบครััว

136 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ บุุคลากรในทีีมสุุขภาพรวมทั้้�งเพื่่�อนสามารถทำให้้ผู้้�ป่่วยมีีความมั่่�นใจในการดููแลตนเองและ มีีพฤติิกรรมการดููแลตนเองได้้ดีีขึ้้�น (Thojampa & Sarnkhaowkhom, 2019) การศึึกษาในต่่างประเทศพบว่่าโปรแกรมการจััดการดููแลตนเองบนพื้้�นฐานของทฤษฎีี ปััญญาสัังคม มีีประโยชน์์ในการพััฒนาผลลััพธ์์ในการดููแลสุุขภาพ จากการทบทวนวรรณกรรม ของประเทศเกาหลีีในการเพิ่่�มความสามารถในการจััดการดููแลตนเองในกลุ่่มโรคเบาหวานและ ความดัันโลหิิตสููง จำนวน 20 เรื่่�อง ใช้้ทัักษะ mastery ในการจััดกระทำและมีีการประเมิินย้้อน กลัับแก่่กลุ่่มเป้้าหมายจำนวน 13 เรื่่�อง ตามด้้วยการให้้คำแนะนำชัักจููง (verbal persuasion) โดยสมาชิิกกลุ่ม่จำนวน 7 เรื่่�อง ในส่ว่นการเรีียนรู้้�โดยการสัังเกตและการแปลผลอาการของกลุ่ม่ เป้้าหมายโดยการซัักถามหรืืออภิปริ าย ไมได้้ถููกนำมาใช้้ในกลวิิธีีการช่ว่ยเหลืือ งานวิิจััยส่ว่ นใหญ่่ ใช้้กลยุุทธ์์เดีียวในการเพิ่่�มความสามารถของตนเอง (Jang & Yoo, 2012) รายละเอีียดตััวอย่่างกิิจกรรมในโปรแกรมการศึึกษาของ จีีราวรรณ ประทุุมมาศ และ คณะ (2563) เกี่่�ยวกัับการบริิโภคอาหารเพื่่�อสุุขภาพของนัักเรีียนชั้้�นมััธยมศึึกษาปีีที่่� 2 แบ่่งเป็็น กลุ่มทดลองและก่ลุ่มเ่ปรีียบเทีียบ กลุ่มละ 40 คน ่จััดกิจิกรรม 5 ครั้้�ง ๆ ละ 50 นาทีี ประกอบด้้วย การเรีียนรู้จ้�ากการบรรยาย การเล่่นเกมเลืือกและจััดอาหารสุุขภาพ กิจิกรรมระดมสมอง การฝึึกปฏิิบัติัิ ทางอาหารอย่่างง่่าย การเรีียนรู้้�จากตััวแบบที่่�มีีพฤติิกรรมการบริิโภคอาหารที่่�เหมาะสม วััดผลตัวัแปรด้้านความรู้้�เรื่่�องการบริิโภคอาหารตามหลัักโภชนาการ การรับรู้ั ้�ความสามารถตนเอง ในการบริิโภคอาหารและพฤติิกรรมการบริิโภคอาหารตามหลัักโภชนาการ ตารางที่่�6.1ตัวัอย่่างการออกแบบกิจิกรรมในการให้้สุุขศึึกษาด้้านบุุคคลและการจััดการสิ่่�งแวดล้้อม แนวคิิดทฤษฎีี กิิจกรรม 1. การจััดการสิ่่�งแวดล้้อม 1. ส่่งเสริิมการจััดการสิ่่�งแวดล้้อมที่่�บ้้านเพื่่�อสนัับสนุุนการบริิโภคอาหาร ที่่ถูู�กต้้องเหมาะสม แจกคู่่มืือความรู้ส้�ำหรับัผู้้�ปกครองเรื่่�องอาหารที่่�เหมาะสม สำหรับัเด็็กวััยเรีียน และขอความร่ว่มมืือผู้้�ปกครองให้้จััดอาหารที่่�เหมาะสม และกระตุ้้�นให้้นัักเรีียนบริิโภคอาหารที่่�ถููกหลัักโภชนาการ 2. การจััดการสิ่่�งแวดล้้อมของโรงเรีียนเพื่่�อสนัับสนุุนการบริิโภคอาหารที่่� ถููกต้้องเหมาะสมแก่่กลุ่มทดลอง โดยผู้้�วิิ ่จััยประสานกับัโรงเรีียนเพื่่�อให้้ครูู ประจำชั้้�นอธิิบายส่่งเสริิมการบริิโภคอาหารเพื่่�อสุุขภาพให้้แก่่นัักเรีียน 2. การส่่งเสริิมด้้าน cognitive ผ่่านการให้้ ความรู้้� - การจััดกิิจกรรมให้้ความรู้้�อาหารเพื่่�อสุุขภาพประกอบสื่่�อการสอน - ให้้เล่่นเกมเรีียงอาหารพลัังงานน้้อยถึึงมากจากภาพอาหาร และ บอกประโยชน์์และโทษของอาหารแต่่ละชนิิด

137 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications บทสรุุป ทฤษฎีีปััญญาสัังคมมีีโครงสร้้างที่่ส�ำคััญ คืือ ความเชื่่�อในสมรรถนะแห่่งตนหรืือความสามารถ ของตนเอง โดยมีีองค์์ประกอบของทฤษฎีีที่่�ใช้้ร่่วมกัับการตั้้�งเป้้าหมาย ความคาดหวัังในผลลััพธ์์ ของการกระทำและการรัับรู้้�สิ่่�งแวดล้้อมที่่�เป็็นสิ่่�งกีีดขวางและสิ่่�งกระตุ้้�นในการกำหนดแรงจููงใจ ของบุุคคลและการแสดงออกของพฤติิกรรม ความเชื่่�อในความสามารถของตนเองจะทำให้้บุุคคล นั้้�นแสดงพฤติิกรรมที่่�จะปรัับเปลี่่�ยนนิิสััยหรืือพฤติิกรรมสุุขภาพและการคงอยู่่อย่่างถาวรของ พฤติิกรรมนั้้�น นอกจากนั้้�นสิ่่�งสำคััญอยู่่ที่่�การเปลี่่�ยนแปลงในระบบสัังคมด้้วยที่่�มีีผลกระทบใน วงกว้้างต่่อภาวะสุุขภาพของบุุคคล องค์ปร์ะกอบที่่�เกี่่�ยวข้้องของทฤษฎีี จึึงประกอบด้้วยการกำหนด ซึ่่�งกัันและกััน ระหว่่างบุุคคล สิ่่�งแวดล้้อมและพฤติิกรรม ความสามารถในการกระทำพฤติิกรรม ตารางที่่�6.1ตัวัอย่่างการออกแบบกิจิกรรมในการให้้สุุขศึึกษาด้้านบุุคคลและการจััดการสิ่่�งแวดล้้อม (ต่่อ) แนวคิิดทฤษฎีี กิิจกรรม 3. พััฒนาการรับรู้ั ้� ความสามารถของตนเอง - การให้้รุ่่นพี่่�ที่่�เป็็นตััวแบบทางบวกซึ่่�งมีีสุุขภาพดีีจากการมีีพฤติิกรรม การบริิโภคอาหารที่่�เหมาะสมมาพููดคุุยแลกเปลี่่�ยนเรีียนรู้้� - จััดแข่่งขัันประกวดการทำ “อาหารจาน สุุขภาพ” แบ่่งกลุ่่มให้้คิิดเมนูู อาหารและปรุุง ประกอบอาหารโดยเลืือกผลิิตภััณฑ์์ที่่�เตรีียมให้้ตััดสิิน ผลการแข่่งขัันโดยครููประจำชั้้�น - พััฒนาการรับรู้ั ้�ความสามารถตนเองและทัักษะในการเลืือกบริิโภคอาหาร ที่่�ถููกต้้อง เหมาะสมตามแนวทางของธงโภชนาการ 4. พััฒนาการรับรู้ั ้�ความ สามารถของตนเองและ รับรู้ัผ้�ลดีขีองการบริิโภค อาหารที่่�เหมาะสม การตั้้�งเป้้าหมาย - นำเสนอผลการจััดอาหารของกลุ่่มสมาชิิก ร่่วมกััน อภิิปราย การตั้้�ง เป้้าหมายถึึงอาหารที่่�ตนเองจะรัับประทาน ใน 1 สััปดาห์์ และบัันทึึก พฤติิกรรมบริิโภคอาหารของตนเองในแบบบัันทึึกทุุกวััน - เสริิมแรงโดยการมอบรางวััลให้้ทีีมที่่�ชนะการประกวดเมนููอาหาร และ พููดชมเชย 5. การสร้้างความคาดหวััง ในผลลัพธ์ัข์องการกระทำ และการประเมิินผลเพื่่�อ ให้้ข้้อมููลป้้อนกลับั (feedback) นำผลการบัันทึึกพฤติิกรรมแต่่ละสััปดาห์์มาประเมิินและร่่วมการคิิด วิิเคราะห์์ผลที่่�ได้้ถ้้าปฏิิบััติิได้้ตามเป้้าหมาย

138 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ โดยมีีการตั้้�งเป้้าหมายและการควบคุุมกำกับัตนเอง การเรีียนรู้จ้�ากการสัังเกต การเสริิมแรง และ มีีการรัับรู้้�ความคาดหวัังในผลลััพธ์์ของการกระทำ ความคาดหวัังในผลลััพธ์์เป็็นความเชื่่�อที่่�จะ เป็็นแรงกระตุ้้�นในการเปลี่่�ยนแปลงโดยต้้องมีีความเข้้าใจความสััมพัันธ์์เชื่่�อมโยงระหว่่างการกระทำ และผลลััพธ์์ที่่�จะตามมา การพััฒนาการรัับรู้้�ความสามารถในตนเอง โดยใช้้กลวิิธีีการเรีียนรู้้�จาก ประสบการณ์์ความสำเร็จข็ องตนเอง (mastery learning) เป็็นวิิธีีการที่่มี�ปรีะสิิทธิิภาพมากที่่สุุ�ด สำหรัับการใช้้ตััวแบบซึ่่�งประกอบด้้วย ตััวแบบที่่�เป็็นบุุคคลจริิง (live modeling) และตััวแบบที่่� เป็็นสััญลัักษณ์์ (symbolic modeling) จะทำให้้ความถี่่�ของพฤติิกรรมเป้้าหมายหรืือพฤติิกรรม ที่่�พึึงประสงค์์ค่่อย ๆ เกิิดขึ้้�น มีีความถี่่�สููงขึ้้�นและคงทนถาวร ผู้้�สัังเกตหรืือผู้้�เลีียนแบบได้้กระทำ พฤติิกรรมตามตััวแบบ การชัักจููงด้้วยวาจา (verbal persuasion) เป็็นการที่่�ผู้้�อื่่�นซึ่่�งมีีอิิทธิิพล ในการโน้้มน้้าว จิิตใจ พููดชัักจููงให้้บุุคคลเชื่่�อว่่าตนเองมีีความสามารถที่่�จะทำกิิจกรรมตาม ที่่�กำหนด เกิิดกำลัังใจและมีีความพยายามมากขึ้้�นที่่�จะปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมให้้สำเร็็จและ การกระตุ้้�นทางอารมณ์์ (emotional arousal) เมื่่�อบุุคคลเกิิดความมั่่�นใจในความสามารถตนเอง แล้้วบุุคคลนั้้�นจะมีีแรงจููงใจที่่จ�ะเผชิิญกับอุุปสรร ัค มีีความพยายามที่่จ�ะปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมให้้ สำเร็จ็ ถ้้าเผชิิญกับัความเครีียดหรืือสถานการณ์์ที่่คุุ�กคามจะทำให้้เกิิดความกลัวั ความวิิตกกัังวล ส่่งผลให้้การรัับรู้้�ความสามารถของตนเองลดลง จึึงต้้องใช้้วิิธีีการกระตุ้้�นทางอารมณ์์เข้้ามาช่่วย เพื่่�อส่่งเสริิมความมั่่�นคงทางอารมณ์์ทำให้้บุุคคลรัับรู้้�ความสามารถของตนเองดีีขึ้้�น มีีกำลัังใจใน การปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมให้้สำเร็็จตามเป้้าหมายที่่�วางไว้้ เอกสารอ้้างอิิง ภาษาไทย กนกวรรณ อุุดมพิิทยารััชต์์. (2557).โปรแกรมสุุขศึึกษาโดยประยุุกต์์ทฤษฏีีการรับรู้ั ้�ความสามารถ ตนเองเพื่่�อส่่งเสริิมพฤติิกรรม การออกกำลัังกายของผู้้�ป่่วยโรคความดัันโลหิิตสููงชนิิด ไม่่ทราบสาเหตุุ. วารสารวิชิาการ Veridian E-Journal ฉบัับมนุุษยศาสตร์์ สัังคมศาสตร์์ และศิิลปะ, 7(1), 62-72. เกีียรติศัิักดิ์์� แหลมจริิง, ภรณีี วััฒนสมบููรณ์์ และวราภรณ์์ เสถีียรนพเก้้า. (2562). ผลของโปรแกรม สุุขศึึกษาเพื่่�อส่่งเสริิมการบริิโภคเครื่่�องดื่่�มรสหวานที่่�เหมาะสมในนัักเรีียนชั้้�นมััธยมศึึกษา ปีีที่่� 5. วารสารสุุขศึึกษา, 42(1), 93-105. ขนิิษฐา ชาญชััย, มณีีรััตน์์ ธีีระวิิวััฒน์์, ภรณีี วััฒนสมบููรณ์์ และนิิรััตน์์ อิิมามีี. (2564). ผลของ การพััฒนาการรับรู้ั ้�ความสามารถตนเองร่ว่มกับัแรงสนับสนุุั นทางสัังคม ในการรับปร ัะทานยา ที่่�ถููกต้้องของผู้้�ป่่วยโรคความดัันโลหิิตสููง. วารสารสุุขศึึกษา, 44(1), 87-101.

139 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications จิิตพิิสุุทธิ์์� มั่่�นศิิล, ธราดล เก่่งการพานิิช, มณฑา เก่่งการพานิิช และศรัันยา เบญจกุุล. ผลของ โปรแกรมส่่งเสริิมทัันตสุุขภาพโดยประยุุกต์์ทฤษฎีีปััญญาสัังคมต่่อการป้้องกัันโรคฟัันผุุ ในนัักเรีียนชั้้�นประถมศึึกษาปีีที่่� 4 จัังหวััดพระนครศรีีอยุุธยา. วารสารสุุขศึึกษา, 42(1), 13-28. จีีราวรรณ ประทุุมมาศ, มณีีรััตน์์ ธีีระวิิวััฒน์์, นิิรััตน์์ อิิมามีี และมลิินีี สมภพเจริิญ. (2563). การประยุุกต์์ทฤษฎีีปััญญาสัังคมเพื่่�อการเรีียนรู้้�เรื่่�องการบริิโภคอาหารเพื่่�อสุุขภาพ ของนัักเรีียนชั้้�นมััธยมศึึกษาปีีที่่� 2 กรุุงเทพมหานคร. วารสารสุุขศึึกษา, 43(1), 48-60. ปรััชพร กลีีบประทุุม, ศรััณญา เบญจกุุล, มณฑา เก่่งการพานิิช, และธราดล เก่่งการพานิิช. (2559). ผลของโปรแกรมส่่งเสริิมการเลิิกสููบบุุหรี่่�สำหรัับผู้้�สููบบุุหรี่่�ในตำบลบางแก้้ว อำเภอเมืืองอ่่างทอง จัังหวััดอ่่างทอง. วารสารมหาวิิทยาลััยศิิลปากร ฉบัับภาษาไทย สาขาวิิทยาศาสตร์์และเทคโนโลยีี, 3(4), 30-40. พาขวััญ บุุญประสาร, เดชา ทำดีี, อััญชลีี ฉลาดธััญญกิจิ, อุุทััยวรรณ หิรัิัญศุุภโชติิ, และสุุภััค สีธููปี. (2557). ผลของการปรัับพฤติิกรรมโดยใช้้แนวคิิดทฤษฎีีปััญญาสัังคมต่่อการควบคุุม ระดัับนํ้้�าตาลในเลืือดของผู้้�ป่่วยเบาหวานโรงพยาบาลห้้วยคต จัังหวััดอุุทััยธานีี. พยาบาลสาร, 4(ฉบัับพิิเศษ), 35-47. พิิทยา สัังข์์แก้้ว, มณฑา เก่่งการพานิิช, ธราดล เก่่งการพานิิช และนรีีมาลย์์ นีีละไพจิิตร. (2558). ผลของโปรแกรมการเลิิกสููบบุุหรี่่�ของบุุคลากรโรงพยาบาลรััฐในกรุุงเทพมหานคร. วารสารวิิชาการสำนัักงานควบคุุมโรคที่่� 9 จัังหวััดนครราชสีีมา, 21(3), 53-64. ภััคจุุฑานัันท์์ สมมุ่ง, ศ่ศิิธรสกุุลกิิม, เนตรดาว จิิตโสภากุุล, จุุฑารััตน์์ พิิมสาร และอรวรรณ เจริิญผล. (2562). ผลของโปรแกรมการออกกำลัังกายด้้วยตนเองที่่บ้้ �านต่่อพฤติิกรรมการออกกำลัังกาย และสมรรถภาพทางกายของผู้้�สููงอายุุ เขตเทศบาลตำบลขุุนพััดเพ็็ง จัังหวััดสุุพรรณบุุรีี. วารสารสุุขศึึกษา, 42(1), 43-54. ภาสิิต ศิิริิเทศ และณพวิิทย์์ ธรรมสีีหา. (2562). ทฤษฎีีการรัับรู้้�ความสามารถของตนเองกัับ พฤติิกรรมการดููแลสุุขภาพของผู้้�สููงอายุุ. วารสารพยาบาลทหารบก, 20(2), 58-65. วรััญญา ไชยสาลีี, ศรััณญา เบญจกุุล, ธราดล เก่่งการพานิิช และมณฑา เก่่งการพานิิช. (2560). ผลของโปรแกรมส่่งเสริิมการเลิิกบุุหรี่่ข�องผู้้�ป่ว่ยที่่�เข้้ารับัการรัักษายาเสพติิด โรงพยาบาล แห่่งหนึ่่�งในจัังหวััดสงขลา. วารสารสาธารณสุุขศาสตร์์, 47(2), 164-176. วิินิิตตา ลาสศิิลป์์, มณฑา เก่่งการพานิิช, ธราดล เก่่งการพานิิช และศรััณญา เบญจกุุล.(2563). ผลของโปรแกรมส่่งเสริิมการเลิิกบุุหรี่่ที่่�ปร�ะยุุกต์์ทฤษฎีีการรับรู้ั ้�ความสามารถตนเองร่ว่มกับั แรงสนับสนุุั นทางสัังคมในกลุ่มเ่สี่่�ยงโรคหัวัใจและหลอดเลืือด. วารสารสุุขศึกึษา,43(2), 134-149

140 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ สมจิิต หนุุเจริิญกุุล, วััลลา ตัันตโยทััย และรวมพร คงกำเนิิด (บรรณาธิิการ). (2543). การส่่งเสริมิ สุุขภาพ แนวคิิดทฤษฎีีและการปฏิิบััติิการพยาบาล. นครศรีีธรรมราช. มหาวิิทยาลััย วลััยลัักษณ์์. สมโภชน์์ เอี่่�ยมสุุภาษิิต. (2556). ทฤษฎีีและเทคนิิคการปรับัพฤติิกรรม. (พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 8). กรุุงเทพฯ: สำนัักพิิมพ์์แห่่งจุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย. สุุปรีียา ตัันสกุุล. (2548). ทฤษฎีีและโมเดลการประยุกต์ุ์ใช้้ในงานสุุขศึกึษาและพฤติิกรรมศาสตร์์. (ฉบัับปรัับปรุุง) (พิิมพ์์ครั้้�งที่่�2). กรุุงเทพฯ: ยุุทธริินทร์์การพิิมพ์์. สุุปรีียา ตัันสกุุล. (2550). ทฤษฎีีทางพฤติิกรรมศาสตร์์ : แนวทางการดำเนิินงานในงานสุุขศึึกษา และส่่งเสริิมสุุขภาพ. วารสารสุุขศึึกษา, 30(105), 1-15. สุุปรีียา ตัันสกุุล. (2556). จิิตวิิทยากัับการปรัับพฤติิกรรมสุุขภาพ. (พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 2). กรุุงเทพฯ: ภาควิิชา สุุขศึึกษา และพฤติิกรรมศาสตร์์ คณะสาธารณสุุขศาสตร์์ มหาวิิทยาลััยมหิิดล. ภาษาอัังกฤษ Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-hall. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action : A Social Cognitive Theory. NewJersey: Prentice-Hall Inc., Englewood Cliffs. Bandura, A. (1991). Self-regulation of motivation through anticipatory and selfregulatory mechanisms. In R.A. Dienstbier (Ed.), Perspectives On Motivation: Nebraska Symposium On Motivation (Vol. 38, pp. 69-164). Lincoln: University of Nebraska Press. Bandura, A. (1992). Self-efficacy mechanism in psychobiologic functioning. In R. Schwarzer (Ed.), Self- Efficacy:Thought Control Of Action (pp. 355-394). Washington, D.C.: Hemisphere. Bandura, A. (1994). Social cognitive theory and exercise of control over HIV infection. In R.J.DiClemente and J.L. Peterson (Eds.). Preventing AIDS: Theories and methods of behavioral interventions. (pp. 25-59). New York: Plenum. Bandura, A. (1989). Social cognitive theory, In R. Vasta (Ed), Annals of Child Development Six Theories of Child. 6, 60. Bandura, A. (1997). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84(2), 191-215.

141 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications Bandura, A.(1998). Health promotion from the perspective of social cognitive theory. Psychological & Health, 13(4), 623-649. Bandura, A. (2000). Psychological aspects of prognostic judgments. In R. W. Evans, D. S. Baskin, & F.M. Yatsu (Eds.), Prognosis Of Neurological Disorders. NewYork: Oxford University Press. Bandura, A. (2004). Health promotion by social cognitive means. Health education & Behavior, 31, 143-164. Baranowski, T., Perry, C.L., Parcel, G.S. (2002). How Individuals, Environments, and Health Behavior Interact. In: Glanz, K., Rimer, B.K., Lewis, F.M., editors. Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice. (3rd ed.). San Francisco, CA: Jossey- Bass. p.165-184. Cottrell, R. R., given, J.T.,& McKenzie, J. F. (1999). Principles and foundations of health promotion and education. Boston : Allyn and Bacon. Crosby, R.A., Salazar, L.F., & DiClemente, R.J. (2013). Social Cognitive Theory Applied to Health Behavior. In DiClemente, R. J., Salazar, L. F., & Crosby, R. A. (2013). Health Behavior Theory for Public Health: Principles, Foundations, and Applications. (pp. 163-185). United States: Jones& Bartlett Learning. Jang, Y. & Yoo, H. (2012). Self-management programs based on the social cognitivetheory for Koreans with chronic disease: A systematic review. Contemporary Nurse, 40(2), 147-159. McKenzie, J. F., Smeltzer, J. L. (2001). Planning, Implementing, and Evaluating Health Promotion Programs. (3rd ed.) United States : Allyn and Bacon. Pantaewan, P., Kengganpanich, M. (2014). Factors predicting smoking behavior through multilevel interventions in the Royal Thai Army Conscripts. J Med Assoc Thai, 97 (Suppl2), 1-7. Pantaewan, P., Kengganpanich, M., Tanasugarn, C.,Tansakul, S.,Termsirikulchai, L., Nityasuddhi, D. (2012). Three intervention levels for improving smoking behavior among Royal Thai Army Conscripts. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 43(4), 1018-24. Thojampa, S., Sarnkhaowkhom, C. (2019). The Social Cognitive Theory with Diabetes: Discussion. International Journal of Caring Sciences. 12(2), 1251-1254.

142 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ดััชนีี การกระตุ้้�นอารมณ์์ของบุุคคล (Emotional Arousal) 131 การใช้้คำพููดชัักจููง (Verbal Persuasion) 131 การรัับรู้้�ความสามารถของตนเอง 120, 123, 125, 128, 130, 132, 134, 135 การเรีียนรู้้�จากการกระทำของผู้้�อื่่�น (Vicarious Experience) 131 การเรีียนรู้้�โดยการสัังเกต 120, 125, 125, 134, 136, ความคาดหวัังในผลลััพธ์์ของการกระทำ 121, 123, 132, 138 ความสามารถในการกระทำพฤติิกรรม 123, 124, ทบ.ปััญญาสัังคม 120 ทฤษฎีีการเรีียนรู้้�ทางปััญญาสัังคม 120 แนวคิิดการกำกัับตนเอง 125, 127 แนวคิิดการรัับรู้้�ความสามารถของตนเอง 125, 130, ประสบการณ์์ที่่�ประสบความสำเร็็จ (Performance Accomplishments) 131 ปััจจััยกำหนดซึ่่�งกัันและกััน (Reciprocal Determinism) 121 สมรรถนะแห่่งตน 120 ก ค ท น ป ส

บทที่่� 7 แนวคิิดเครืือข่่ายทางสัังคม และการสนัับสนุุนทางสัังคม (Social Networks and Social Support) พ.ท.หญิิง ผศ.ดร.องค์์อร ประจัันเขตต์์

144 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ บทที่่� 7 แนวคิิดเครืือข่่ายทางสัังคมและการสนัับสนุุนทางสัังคม (Social Networks and Social Support) พ.ท.หญิิง ผศ.ดร.องค์์อร ประจัันเขตต์์ บทนำ เครืือข่่ายทางสัังคมและการสนัับสนุุนทางสัังคม มีีรากฐานมาจากแนวคิิดปฏิิสััมพัันธ์์ เชิิงสััญลัักษณ์์ (symbolic interactionism) แนวคิิดการรัับรู้้�ทางสัังคม (social cognitive) แนวคิิดเกี่่�ยวกัับความเครีียดและการจััดการความเครีียด (stress and coping) ซึ่่�งความเครีียด ในที่่�นี้้� หมายถึึง ปััจจััยกระตุ้้�นให้้เกิิดโรค (stressors) เครืือข่่ายทางสัังคมและการสนัับสนุุนทาง สัังคม จึึงเป็็นแนวคิิดที่่�แสดงความสััมพัันธ์์ของสัังคมกัับสุุขภาพ (Social relationship and health) โดยที่่�เครืือข่่ายทางสัังคมเป็็นแนวคิิดเกี่่�ยวกัับโครงสร้้างทางสัังคม (structure) ส่่วน การสนัับสนุุนทางสัังคมเป็็นแนวคิิดเกี่่�ยวกัับพฤติิกรรมของบุุคคล (behavior) ในการทำหน้้าที่่� ให้้การสนับสนุุั นผู้้�อื่่�นในสัังคม (functional) ในบทนี้้จ�ะกล่่าวถึึงความหมาย คุุณลัักษณะ ประเภท กรอบแนวคิิดขั้้�นตอนกระบวนการ หน้้าที่่�ของทั้้�งสองแนวคิิด เพื่่�อให้้บุุคคลหรืือสมาชิิกในสัังคม รู้้�สึึกเป็็นส่่วนหนึ่่�งของสัังคม ได้้รัับการยอมรัับ เห็็นคุุณค่่าในตนเองและสามารถจััดการกัับ ปััจจััยกระตุ้้�นให้้เกิิดความเจ็บป่็ว่ย สามารถตััดสิินใจเพื่่�อการดููแลสุุขภาพ มีพีฤติิกรรมป้้องกัันโรค สร้้างเสริิมสุุขภาพและปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพต่่อไป เครืือข่่ายทางสัังคม (Social Networks) WHO (1984) ได้้นิิยาม เครืือข่่ายทางสัังคม (Social Networks) ว่่าหมายถึึง สััมพัันธภาพ ทางสัังคมและความเชื่่�อมโยงระหว่่างปััจเจกบุุคคล ซึ่่�งอาจก่่อให้้เกิิดการเข้้าถึึงหรืือการช่ว่ยเหลืือ การสนัับสนุุนทางสัังคมเพื่่�อการมีีสุุขภาพที่่�ดีี หรืืออาจกล่่าวได้้ว่่า เครืือข่่ายทางสัังคม (social networks) หมายถึึง โครงข่่ายเชื่่�อมโยงระหว่่างบุุคคลที่่�แสดงถึึงความสััมพัันธ์ข์องสัังคม เป็็นสิ่่�งที่่� อยู่่ล้้อมรอบตััวบุุคคล โดยที่่�แต่่ละคนอาจทำหน้้าที่่�เป็็นผู้้�ให้้การช่่วยเหลืือสนัับสนุุน (sender/ helper) ทั้้�งในรููปแบบวััตถุุสิ่่�งของที่่�จัับต้้องได้้และจัับต้้องไม่่ได้้ เช่่น การให้้ความรััก ความเอาใจ ใส่่ดููแล การส่่งเสริิมคุุณค่่าในตััวบุุคคลในการมีีบทบาทต่่าง ๆ เช่่น การเป็็นผู้้�มีีบทบาทใน การเปลี่่�ยนแปลง การเป็็นผู้้�นำด้้านการดููแลสุุขภาพ การเป็็นเพื่่�อนในการพาไปตรวจรัักษาหรืือ ให้้คำปรึึกษาในด้้านสุุขภาพและความเป็็นอยู่่ และการเป็็นผู้้�รัับ (receiver) คืือ ผู้้�ที่่�ต้้องการ

145 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications การดููแลด้้านสุุขภาพในมิิติิต่่าง ๆ หรืือผู้้�ที่่�ต้้องการความช่่วยเหลืือทำให้้เกิิดความมั่่�นใจ สามารถ ตััดสิินใจเพื่่�อดููแลสุุขภาพหรืือปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพให้้ดียิ่่ี�งขึ้้�น (Heaney & Israel, 2008) ประเภทเครืือข่่ายทางสัังคม เครืือข่่ายทางสัังคมอาจอยู่่ในลัักษณะกลุ่่ม เช่่น กลุ่่มครอบครััว เครืือญาติิ เพื่่�อนบ้้าน กลุ่่มสมาชิิกในชุุมชน เพื่่�อนร่่วมงาน เป็็นต้้น โดยที่่�ลัักษณะของกลุ่่มเครืือข่่ายทางสัังคมเหล่่านี้้� จะมีี 2 ลัักษณะเด่่น ได้้แก่่ 1) ความคล้้ายคลึึงกััน (homophily) คืือ บุุคคลที่่มี�ีความคล้้ายคลึึงกััน มีีแนวโน้้มที่่�จะเชื่่�อมโยงถึึงกััน และ 2) มีีอิิทธิิพล (influence) การเชื่่�อมโยงกัันของบุุคคล มีีแนวโน้้มที่่�จะกระทบหรืือส่่งผลต่่อบุุคคลอื่่�น ๆ (Kadushin, 2012) คุุณลัักษณะของเครืือข่่ายทางสัังคม (Social Network Characteristics) คุุณลัักษณะของเครืือข่่ายทางสัังคม สามารถอธิิบายได้้ 2 แบบ (House, Umberson, and Landis, 1988) ดัังนี้้� 1. เครืือข่่ายทางสัังคมโดยรวม (Social network as a whole) หมายถึึง ลัักษณะโครงสร้้าง ของเครืือข่่ายทางสัังคม ในแง่ข่องความเหมืือนหรืือแตกต่่างกัันในลัักษณะประชากร (homogeneity) ลัักษณะทางภููมิิศาสตร์ที่่์ �แสดงการกระจายตัวัหรืือระยะห่่างของสมาชิิก (geographic dispersion) ความแน่่นแฟ้้นของความสััมพัันธ์์ (density) และทิิศทางของความสััมพัันธ์์ระหว่่างสมาชิิกใน เครืือข่่ายว่่าเป็็นแบบศููนย์์รวมอำนาจหรืือกระจายอำนาจ (directionality) 2. โครงสร้้างความสััมพัันธ์์ของเครืือข่่ายทางสัังคม (Social network relationship) หมายถึึง ความสััมพัันธ์์ระหว่่างบุุคคลในด้้านปฎิิสััมพัันธ์์ที่่�มีีต่่อกััน (reciprocity) ทั้้�งการเป็็น ผู้้�ให้้การสนับสนุุั นและผู้้�รับัการสนับสนุุั นในสัังคม ความสััมพัันธ์์ใกล้้ชิิดทางอารมณ์์ (emotional closeness) รวมไปถึึงความถี่่� ความบ่่อยในการติิดต่่อสััมพัันธ์์กััน การแสดงบทบาทหน้้าที่่� อัันหลากหลาย (complexity) ความเป็็นทางการ (formality) ได้้แก่่ ความสััมพัันธ์์แบบเป็็น ทางการและไม่่เป็็นทางการ และประเภทในการติิดต่่อสื่่�อสาร (สื่่�อสารแบบทางเดีียวหรืือแบบ สองทาง) เพื่่�อความเข้้าใจเกี่่�ยวกัับคุุณลัักษณะของเครืือข่่ายทางสัังคมให้้มากขึ้้�น ขอยกตััวอย่่าง กรณีศึึีกษา “เมื่่�อหญิิงวััย 39 ปีี สถานภาพสมรส มีบุีตุร 2 คน อยู่ระหว่่าง่ศึกึษาต่่อระดับปริ ัญญิา โท มีีความรู้้สึึกเครีียดและวิิตกกัังวล หลัังได้้รัับวิินิิจฉััยว่่าเป็็นมะเร็็งเต้้านม” จากกรณีีศึึกษาข้้างต้้น สามารถวิิเคราะห์์คุุณลัักษณะของเครืือข่่ายทางสัังคมที่่�อาจ เกิิดขึ้้�นได้้ดัังตารางที่่� 7.1

146 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ตารางที่่�7.1 แสดงการวิิเคราะห์คุุณลั์ ักษณะของเครืือข่่ายทางสัังคมที่่�อาจเกิิดขึ้้�นจากกรณีศึึีกษา คุุณลัักษณะของเครืือข่่ายทางสัังคม (Characteristics) เครืือข่่ายทางสัังคมโดยรวม (Social Network as a whole) องค์์ประกอบ (Construct) คำจำกััดความ (Definition) การนำไปประยุุกต์์ใช้้ (Application) ความเหมืือนกััน ของกลุ่ม่ประชากร (Homogeneity) การมีีเครืือข่่ายทางสัังคมที่่�มีี ลัักษณะประชากรคล้้ายคลึึง กััน การพิจิารณาความเหมืือนกัันของเครืือข่่าย ทางสัังคม เช่่น อายุุ เชื้้�อชาติิ สถานภาพ เศรษฐานะทางสัังคม เป็็นต้้น การกระจายตัวัทาง ภููมิิศาสตร์์ (Geographic dispersion) การพิิจารณาพื้้�นที่่�อาศััย หรืือ ระยะทางความใกล้้-ไกลของ สมาชิิกในสัังคม การกำหนดตำแหน่่ง สถานที่่�ที่่�จะให้้การ สนับสนุุั นทางสัังคม เช่่น สถานที่่�พัักอาศััย ของญาติิ เพื่่�อน สถานพยาบาล เป็็นต้้น ความแน่่นแฟ้้นของ เครืือข่่ายทางสัังคม (Density) ขอบเขตของการรู้้�จัักของ สมาชิิกในสัังคม ความรู้้�สึึก สนิิทสนมและการมีปี ฏิิสััมพัันธ์์ ระหว่่างบุุคคล การพิจิารณาค้้นหาเครืือข่่ายระดับบุุัคคล ว่่ามีีสิ่่�งที่่�เหมืือนหรืือเกี่่�ยวพัันกัันอยู่่ หรืือไม่่ เช่่น การมีีแพทย์์ผู้้�รัักษาคน เดีียวกััน ช่่างผมประจำตััวเคยเป็็นโรค เดีียวกััน เป็็นต้้น ทิิศทางของความสััมพัันธ์์ (Directionality) การพิิจารณาลัักษณะของ ความสััมพัันธ์์ ระหว่่างบุุคคลที่่� มีีต่่อกััน การกำหนดอิิทธิิพลของความสััมพัันธ์์ที่่� บุุคคลมีีต่่อกััน เช่่น ผู้้�ป่่วยและบุุคลากร ทางการแพทย์ส์ามีีและภรรยา ผู้้�ปกครอง และบุุตร เป็็นต้้น

147 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ตารางที่่�7.1 แสดงการวิิเคราะห์คุุณลั์ ักษณะของเครืือข่่ายทางสัังคมที่่�อาจเกิิดขึ้้�นจากกรณีศึึีกษา(ต่่อ) โครงสร้้างความสััมพัันธ์์ของเครืือข่่ายทางสัังคม (Social network relationship) องค์์ประกอบ (Construct) คำจำกััดความ (Definition) การนำไปประยุุกต์์ใช้้ (Application) การมีปี ฏิิสััมพัันธ์ต่์ ่อกััน (Reciprocity) ลัักษณะของการสนัับสนุุนใน บทบาททั้้�งเป็็นผู้้�ให้้และผู้้�รัับ สามีีอาสาดููแลครอบครััว และทำหน้้าที่่� อื่่�นๆแทนภรรยาในระหว่่างที่่�ภรรยา รัับการรัักษาดัังเช่่นที่่�ภรรยาเคยทำ ในยามที่่�เขาป่่วยหรืือทำงานนอกบ้้าน ความสััมพัันธ์์ใกล้้ชิิด ทางอารมณ์์ (Emotional closeness/Intensity/ Strength) ลัักษณะของความรู้้�สึึกใกล้้ชิิด และผููกพัันของบุุคคล ระดัับของความรู้้�สึึกใกล้้ชิิดผููกพัันที่่� ภรรยามีีต่่อแม่่และสามีี ย่่อมมีีมากกว่่า เพื่่�อนร่่วมงาน ความซับซ้้ ัอน หลากหลาย (Complexity) ลัักษณะของความสััมพัันธ์์ทาง สัังคมต่่อการทำหน้้าที่่�อัันหลาก หลาย การที่่�เพื่่�อนสนิิทของผู้้�ป่่วยเป็็นทั้้�ง ผู้้�จััดการในแผนกที่่�ผู้้�ป่่วยทำงาน ทำให้้ เพื่่�อนช่่วยจััดตารางการทำงานของ ผู้้�ป่่วยในขณะรัับการรัักษาด้้วยเคมีี บำบััดได้้ ความเป็็นทางการ (Formality) ลัักษณะของความสััมพัันธ์์ ทางสัังคม ซึ่่�งอาจแบ่่งได้้เป็็น แบบทางการ คืือ การให้้บริิการ ของสถานบริิการด้้านสุุขภาพ หน่ว่ยงาน องค์์กรอื่่�น ๆ ที่่�เกี่่�ยวข้้อง และแบบไม่่เป็็นทางการ ได้้แก่่ ครอบครััว ญาติิ เพื่่�อน เป็็นต้้น รวมไปถึึงลัักษณะของการติิดต่่อ สื่่�อสารว่่าเป็็นแบบทางเดีียวหรืือ สองทาง การคำนึึงถึึงสััมพัันธภาพและบทบาท ของการเป็็นผู้้�ป่่วยและผู้้�ให้้การรัักษา รวมไปถึึงผู้้�ดููแล

148 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ การวััดคุุณลัักษณะเครืือข่่ายทางสัังคมในงานวิิจััย จากการศึึกษางานวิิจััยที่่�เกี่่�ยวข้้อง พบว่่า มีีงานวิิจััยที่่วั�ัดคุุณลัักษณะเครืือข่่ายทางสัังคม เพื่่�อตอบคำถามการวิิจััย หรืือสมมติิฐานการวิิจััยที่่�ออกแบบมาทดสอบอิิทธิพิลของเครืือข่่ายทาง สัังคมว่่ามีีผลต่่อสุุขภาพอย่่างไร ดัังนี้้� 1. ความเหมืือนกัันของกลุ่่มประชากร (Homogeneity)สามารถวััดความเหมืือนกััน ได้้โดยใช้้รายการที่่�ประเมิินลัักษณะทางประชากร เช่่น อายุุ เชื้้�อชาติิ/ชาติิพัันธุ์์ อาชีีพ หรืือ สถานภาพการสมรส เครื่่�องมืืออาจมาจากแหล่่งต่่าง ๆ มากมาย เช่่น แบบสอบถามจากการสำรวจ สำมะโนประชากร สถิิติิประชากรต่่าง ๆ เป็็นต้้น 2. ความแน่่นแฟ้้นของเครืือข่่ายทางสัังคม (Density) การศึึกษาของเฮิิร์์ช และ วิิลคอกซ์์ (Hirsch, 1980; Wilcox, 1981) พบว่่า เครืือข่่ายทางสัังคมที่่�มีีความแน่่นแฟ้้นสููงจะ ทำให้้บุุคคลมีีการปรัับตััวน้้อยกว่่าเครืือข่่ายที่่�มีีความแน่่นแฟ้้นสำหรัับเพศหญิิง เพราะสัังคมที่่�มีี ความแน่่นแฟ้้นสููง เช่่น ในครอบครัวั กลุ่มญา ่ติิ มัักจะควบคุุมความคิิด การตััดสิินใจและการกระทำ ของผู้้�รัับการสนัับสนุุนได้้มาก เช่่นเดีียวกัับการอยู่่ในครอบครััวเดี่่�ยว (nuclear family) ก็็จะมีี อิิทธิิพลต่่อการควบคุุมได้้สููงเช่่นกััน สโตค (Stoke, 1983) ใช้้แบบสอบถาม Social Network List (SNL) วััดความแน่่นแฟ้้นของเครืือข่่ายทางสัังคม โดยถามบุุคคลให้้ระบุุจำนวนของเครืือข่่าย ทางสัังคมที่่ติ�ิดต่่อด้้วยในหนึ่่�งเดืือนที่่ผ่�่านมา ความแน่่นแฟ้้นของเครืือข่่ายทางสัังคมจะถููกคำนวณ จากจำนวนเครืือข่่ายทางสัังคมที่่�ติิดต่่อด้้วยในหนึ่่�งเดืือนที่่�ผ่่านมา ซึ่่�งถืือว่่าเป็็นความสััมพัันธ์์ที่่� ใกล้้ชิิด (close or strong ties) หารด้้วยจำนวนของความสััมพัันธ์์ทั้้�งหมดของเครืือข่่ายในสัังคม 3. การกระจายตััวทางภููมิิศาสตร์์ (Geographic dispersion) สามารถวััดหรืือ ประเมิินได้้โดยใช้้ระบบสารสนเทศภููมิิศาสตร์์ (Geographic Information System: GIS) ซึ่่�งเป็็นวิิธีีการที่่�ใช้้ในการรวมข้้อมููล การแสดงและวิิเคราะห์์ข้้อมููลทางภููมิิศาสตร์์ นอกจากนี้้� นัักวิิจััยอาจศึึกษาอิิทธิิพลของโครงสร้้างความสััมพัันธ์์ของเครืือข่่ายทางสัังคมที่่�มีีต่่อสุุขภาพ โดยศึึกษาจากตััวอย่่างของงานวิิจััย ได้้แก่่ ตััวแปร การมีีปฏิิสััมพัันธ์์ซึ่่�งกัันและกััน (Reciprocity) และตััวแปรความสััมพัันธ์์ใกล้้ชิิดทางอารมณ์์ (Emotional Closeness) โดยมีีวิิธีีการ ดัังนี้้� 3.1การมีีปฏิิสััมพัันธ์์ซึ่่�งกัันและกััน (Reciprocity)สามารถประเมิินได้้จากประโยชน์์ ที่่�เกิิดขึ้้�นของความสััมพัันธ์์ภายในเครืือข่่ายทางสัังคม ซึ่่�งประโยชน์์ที่่�เกิิดขึ้้�นภายในเครืือข่่ายทาง สัังคมควรมีีความสมดุุลกัันทั้้�งฝ่่ายให้้และฝ่่ายรับั เพื่่�อป้้องกัันไม่่ให้้เกิิดภาวะ "under benefiting" คืือ มีีคนให้้มากกว่่ามีีคนรับั และภาวะ "over benefiting" คืือ มีีคนรับัมากกว่่ามีีคนให้้ ทิิลเบิิร์์ก และคณะ (Tilburg et al., 1991) ออกแบบเครื่่�องมืือวััดการมีปี ฏิิสััมพัันธ์์ซึ่่�งกัันและกัันของบุุคคล ในสัังคม โดยสร้้างข้้อถามจำนวน 21 ข้้อ แบ่่งเป็็นคำถามเกี่่�ยวกับัการเป็็นผู้้�ให้้การสนับสนุุั น (giver exchange questions) ตััวอย่่างคำถาม เช่่น คุุณได้้ช่่วยดููแลบุุตรหลานของใครบ้้างในช่่วง 1 ปีี