พยาบาลกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ: แนวคิด ทฤษฎี สู่การปฏิบัติ Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications

199 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications interventions for eating and physical activity: A randomized controlled trial in middle schools. American Journal of Preventive Medicine, 24(3), 209-217. Sallis, J. F, Owen, N., & Fisher, E. B. (2008). Ecological models of health behavior. In Glanz, K, Rimer, B. K, Viswanath, K, editors. Health behavior and health education : theory, research and practice. (4thed). San Francisco : JosseyBass;. p.465-85. Sallis, J. F.,& Owen, N. (2015). Ecological model of Health Behavior. in Glanz, K., Rimer, B.K., Viswanath, K. (editors). Health behavior : Theory, Research and Practice. (5th ed). San Francisco. Jossey-Bass. Satariano, W. (2006). Epidemiology of Aging: An Ecological Approach. Jones & Bartlett Learning: Toronto. Stokols, D. (1992). Establishing and maintaining healthy environments: toward a social ecology of health promotion. American Psychologist, 47(1), 6-12. Stokols, D. (1996). Translating social ecological theory into guidelines for community health promotion. American Journal of Health Promotion, 10(4), 282-298. ดััชนีี นิิเวศวิิทยา 178-182, 184-195 แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยา 178, 180, 181, 184, 185, 186, 188, 189, 194, 195 ปััจจััยด้้านนโยบายสาธารณะ 179 ปััจจััยในระดัับชุุมชน 179 ปััจจััยในระดัับองค์์กรหรืือสถาบััน 179 ปััจจััยระดัับบุุคคล 179 ปััจจััยระดัับระหว่่างบุุคคล 179 ระบบกลาง /ระบบปฏิิสััมพัันธ์์ 183 ระบบย่่อยหรืือระบบภายนอก 182 ระบบลำดัับเวลา 184 ระบบเล็็ก/ระบบจุุลภาค 183 ระบบใหญ่่/ระบบมหภาค 183 น บ ป ร

บทที่่� 9 ความรอบรู้ ้ ด้้านสุ ุ ขภาพ (Health literacy) พ.อ.หญิิง ดร.อภิิญญา อิินทรรััตน์์

201 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications บทที่่� 9 ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ (Health literacy) พ.อ.หญิิง ดร.อภิิญญา อิินทรรััตน์์ ความหมายและความสำคััญของความรอบรู้้ด้้านสุุขภาพ (Health literacy) คำว่่า “ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ (health literacy) มีีการใช้้ครั้้�งแรกเมื่่�อปีี 1974 ในประเทศสหรััฐอเมริิกา เพื่่�ออธิิบายความสำคััญของการรู้้�หนัังสืือ หรืือการอ่่านออกเขีียนได้้ (literacy) ของบุุคคลซึ่่�งส่่งผลต่่อความรู้้�ความเข้้าใจข้้อมููลด้้านสุุขภาพเพื่่�อการดำเนิินชีีวิิตประจำวััน (Parnell, 2015) การทำความเข้้าใจเอกสารหรืือแบบฟอร์์มด้้านสุุขภาพ เช่่น ใบสั่่�งการรัักษา ใบนััดตรวจโรค ฉลากยา หรืือคำแนะนำในกาปฏิิบัติัตัิวัเมื่่�อเจ็บป่็ว่ยที่่บ้้ �าน การให้้คำจำกััดความ ของความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ ในยุุคเริ่่�มแรกนี้้� เน้้นไปที่่�ความสามารถของบุุคคลในการประยุุกต์์ใช้้ ทัักษะการอ่่าน และการคำนวณกับัการดููแลสุุขภาพ เป็็นความสามารถของบุุคคลในการแสวงหา ผ่่านกระบวนการวิิเคราะห์์ ทำความเข้้าใจข้้อมููลด้้านสุุขภาพและบริิการสุุขภาพเพื่่�อการตััดสิินใจ ด้้านสุุขภาพอย่่างเหมาะสม (Institute of Medicine [IOM], 2004; Ratzan & Parker, 2000 cited in Parnell, 2015) ต่่อมาองค์์การอนามััยโลก ได้้ขยายคำจำกััดความของความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพ โดยระบุุว่่า ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ เป็็นทัักษะทางปััญญา และทัักษะทางสัังคม ที่่�ส่่งผลทำให้้บุุคคลเกิิดแรง จููงใจและความสามารถในการเข้้าถึึง เข้้าใจ และใช้้ข้้อมููลในการส่่งเสริิมสุุขภาพและคงไว้้ซึ่่�ง สุุขภาพที่่�ดีี (WHO, 1998 cited in Parnell, 2015) หลัังจากนั้้�นมีีผู้้�ที่่�ทำการศึึกษาความรอบรู้้� ด้้านสุุขภาพและให้้คำจำกััดความอื่่�น ๆ เช่่น นััทบีีม (Nutbeam, 2000) กล่่าวว่่า ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ เป็็นทัักษะทางปััญญา และทัักษะทางสัังคมของบุุคคลที่่�ทำให้้บุุคคลมีีความสามารถในการเข้้าถึึง เข้้าใจ และใช้้ข้้อมููล ในการส่่งเสริิมสุุขภาพและคงไว้้ซึ่่�งสุุขภาพที่่�ดีี ซาร์์คาโดลาส พลีีเซ้้นต์์ และเกีียร์์ (Zarcodoolas, Pleasant, & Greer, 2005) กล่่าวว่่า ความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพ มีีความเป็็นพลวััตร ครอบคลุุมหลายทัักษะที่่บุุ�คคลพััฒนาขึ้้�นเพื่่�อแสวงหา เข้้าใจ ประเมิิน สามารถใช้้ข้้อมููลและความรู้้�ด้้านสุุขภาพ เพื่่�อใช้้ในการตััดสิินใจ ลดความเสี่่�ยง และเพิ่่�มคุุณภาพชีีวิิต ทัักษะความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ สถาบัันแพทยศาสตร์์ ประเทศสหรััฐอเมริิกา (Institute of Medicine :IOM, 2011 cited in Parnell, 2015) กล่่าวว่่า ความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพ มีีความเกี่่�ยวข้้องกับบริั ิการสุุขภาพทั้้�งระบบ

202 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ เป็็นปฏิิสััมพัันธ์์ระหว่่างทัักษะของแต่่ละบุุคคลกัับบริิบทด้้านสุุขภาพของบุุคคลนั้้�น ได้้แก่่ ระบบ บริิการสุุขภาพ ระบบการศึึกษา ปััจจััยด้้านสัังคม และวััฒนธรรมทั้้�งที่่บ้้ �าน ที่่�ทำงาน และในชุุมชน ต่่อมา โซเรนเซนและคณะ (Sorensen et al, 2012) ได้้ทำการทบทวนวรรณกรรมอย่่างเป็็น ระบบเกี่่�ยวกัับคำจำกััดความของความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ พบว่่า ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ เป็็นชุุด ของทัักษะที่่�เชื่่�อมโยงความสามารถในการรู้้�หนัังสืือ (literacy) กับั ความรู้้� แรงจููงใจ ความสามารถ ในการเข้้าถึึง เข้้าใจ ประเมิิน และประยุุกต์์ใช้้ข้้อมููลด้้านสุุขภาพเพื่่�อทำการตััดสิินใจในชีีวิิตประจำ วัันเกี่่�ยวกัับการดููแลสุุขภาพ การป้้องกัันโรค การส่่งเสริิมสุุขภาพ การธำรงภาวะสุุขภาพ หรืือ การปรัับปรุุงคุุณภาพชีีวิิตให้้ดีีขึ้้�นในแต่่ละช่่วงวััย ผู้้�ที่่�มีีความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพจะสามารถเข้้าถึึงบริิการสุุขภาพ ปฏิิบััติิตามคำแนะนำ เกี่่�ยวกับสุุขัภาพได้้อย่่างถููกต้้อง เข้้าใจปััจจััยเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพ สามารถประเมิินความถููกต้้องและ ความน่่าเชื่่�อถืือของข้้อมููลด้้านสุุขภาพที่่�ได้้รับจัากสื่่�อต่่าง ๆ มีีความเข้้าใจในระบบสุุขภาพ สามารถ ซัักถามหรืือร้้องขอข้้อมููลทางด้้านสุุขภาพ รู้สึึ้�กมั่่�นใจและมีีอำนาจในการตััดสิินใจเกี่่�ยวกับสุุขัภาพ ของตนเองได้้อย่่างมีีประสิิทธิิภาพ รายงานของ Agency for Healthcare Research and Quality (2007) ระบุุว่่าความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพส่่งผลต่่อผลลััพธ์์ด้้านสุุขภาพของบุุคคล ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพที่่�ต่่ำ ทำให้้ไม่่เข้้าใจกระบวนการเกิิดโรค ไม่่สามารถจดจำหรืือเข้้าใจ คำแนะนำในการปฏิิบััติิตััวเกี่่�ยวกัับโรคที่่�เป็็น มีีความเชื่่�อทางสุุขภาพที่่�ขััดต่่อการดููแลรัักษา ผู้้�ที่่มี�รีะดับัความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพที่่จ�ำกััด มัักมีีปััญหาในการใช้้ยา ไม่ส่ามารถอ่่านทำความเข้้าใจ ข้้อมููลบนฉลากยา โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�งในผู้้�สููงอายุุที่่มั�ักเกิิดปััญหาเกี่่�ยวกับัความผิิดพลาดในการใช้้ยา มีีทัักษะการตััดสิินใจและการทัักษะการจััดการตนเองไม่่ดีี มีีอััตราการเกิิดโรคเรื้้�อรััง อััตราการ มารัับบริิการที่่�ห้้องฉุุกเฉิิน และการต้้องเข้้ารัับการรัักษาในโรงพยาบาลเพิ่่�มสููงขึ้้�น (schillinger et al, 2005; Baker et al, 2002; Sander et al., 2002 cited in Breach, et al, 2012) สััญญาณเตืือนที่่�บอกว่่าผู้้�รัับบริิการอาจมีีความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพที่่�จำกััด เช่่น ไม่่สามารถกรอก แบบฟอร์์มต่่าง ๆ ได้้ ไม่่รัับประทานยาตามที่่�แพทย์์สั่่�ง ไม่่สามารถบอกชื่่�อยา ไม่่สามารถอธิิบาย สรรพคุุณยา ไม่่ทราบขนาดยา มัักมาตรวจไม่่ตรงตามนััด หรืือไม่ส่ามารถเล่่าประวัติัิการเจ็บป่็ว่ย ของตนเองได้้ เป็็นต้้น ทฤษฎีีและกรอบแนวคิิด การศึึกษาเกี่่�ยวกัับความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ เริ่่�มได้้รัับความสนใจมากขึ้้�นตั้้�งแต่่ในช่่วง ทศวรรษ 1990 เป็็นต้้นมา แนวคิิดของความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพมาจากการตระหนัักถึึงความสำคััญ ของการอ่่านออกเขีียนได้้หรืือการรู้้�หนัังสืือ (literacy) ในเนื้้�อหาและบริิบททางด้้านสุุขภาพ โดยพบว่่าความสามารถในการอ่่านออกเขีียนได้้หรืือการรู้้�หนัังสืือ (literacy) มีีความสััมพัันธ์์

203 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications กัับภาวะสุุขภาพทั้้�งทางตรงและทางอ้้อม ผู้้�ที่่�มีีการรู้้�หนัังสืือต่่ำจะส่่งผลทางตรงกัับผลลััพธ์์ทาง สุุขภาพที่่�ไม่ดี่ ี ส่ว่นผลในทางอ้้อมนั้้�นพบว่่าผู้้�ที่่มี�รีะดับัการรู้้�หนัังสืือในระดับต่่ ั ำมัักจะมีีเศรษฐานะ ทางสัังคมที่่ต่่ � ำ ซึ่่�งจะส่่งผลต่่อผลลัพธ์ั ์ทางสุุขภาพที่่�ไม่ดี่ ีตามมาด้้วย งานวิิจััยที่่ผ่�่านมาพบว่่า ระดับั ของความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพที่่ต่่ �ำมีีความสััมพัันธ์กั์บัการเข้้าถึึงข้้อมููลด้้านสุุขภาพและการใช้้บริิการ ด้้านสุุขภาพที่่�ต่่ำด้้วย (Nutbeam, 2017) การศึึกษาแนวคิิดของความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพในยุุค แรก ๆ เน้้นไปที่่�การใช้้ทัักษะการอ่่านและการเขีียนเพื่่�อทำความเข้้าใจข้้อมููลด้้านสุุขภาพ การเข้้าถึึง แหล่่งข้้อมููลและบริิการด้้านสุุขภาพ ความสามารถในการใช้้บริิการของระบบบริิการสุุขภาพ และ การจััดการตนเองด้้านสุุขภาพและความเจ็็บป่่วย แนวคิิดเกี่่�ยวกับั”การรู้้�หนัังสืือ” หรืือ “การอ่่านออกเขีียนได้้” (literacy) กับั ความรอบรู้้� ด้้านสุุขภาพ ประกอบด้้วย 2 องค์์ประกอบหลััก คืือ 1) งาน (task-based) ได้้แก่่ ความสามารถ ของบุุคคลในการรู้้�หนัังสืือ การอ่่านออกเขีียนได้้ การคิิดคำนวณ ทำให้้เกิิดความเข้้าใจข้้อมููล ข่่าวสารด้้านสุุขภาพ และ 2) ทัักษะ (skill-based) คืือความรู้้�และทัักษะที่่�บุุคคลมีี เช่่น ความสามารถในการปฏิิบััติิตนเพื่่�อการมีีสุุขภาพดีี การประยุุกต์์ใช้้ความรู้้�ทัักษะที่่�มีีกัับ สถานการณ์์ต่่าง ๆ รวมถึึงสถานการณ์์ใหม่่ นำไปสู่่การตััดสิินใจเกี่่�ยวกัับสุุขภาพของตน การพััฒนาความรู้้�และทัักษะของบุุคคลด้้านสุุขภาพแต่่เดิิมนั้้�นใช้้การให้้ความรู้้� (health education) เป็็นหลััก แต่่การให้้ข้้อมููลความรู้้�เพีียงอย่่างเดีียวโดยไม่่ได้้ปรัับวิิธีีการให้้จำเพาะ ต่่อบริิบทด้้านสัังคมและเศรษฐกิิจของแต่่ละบุุคคลที่่�แตกต่่างกัันทำให้้ผลลััพธ์์ด้้านสุุขภาพ ไม่่เป็็นไปตามที่่�คาดหวัังเท่่าใดนััก การให้้สุุขศึึกษาจะทำให้้เกิิดผลลััพธ์์ทางสุุขภาพที่่�ดีีกัับผู้้�ที่่�มีี ระดัับการศึึกษาและเศรษฐฐานะที่่�ดีีมากกว่่ากลุ่่มอื่่�น ๆ เนื่่�องจากมีีการรู้้�หนัังสืือที่่�ดีีกว่่า มีีทัักษะ ส่ว่นบุุคคลและฐานะทางเศรษฐกิจที่่ ิ �เอื้้�อต่่อการได้้รับข้้ ัอมููลสุุขภาพทางช่่องทางต่่าง ๆ จึึงสามารถ ทำความเข้้าใจและสามารถปฏิิบััติิตามคำแนะนำด้้านสุุขภาพได้้ดีีมากกว่่าคนกลุ่่มอื่่�น ๆ ดัังนั้้�น ตั้้�งแต่่ทศวรรษ 1980 เป็็นต้้นมาจึึงได้้มีีการนำแนวคิิดทฤษฎีีต่่าง ๆ มาใช้้ในการให้้สุุขศึึกษา เพื่่�อการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพของบุุคคลโดยคำนึึงบริบิ ททางสัังคมของบุุคคลที่่ส่�่งผลต่่อ การปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม โดยเน้้นไปที่่�การพััฒนาทัักษะส่่วนบุุคคลและทัักษะทางสัังคมที่่�ช่่วย ในการเลืือกกระทำพฤติิกรรมที่่�เป็็นผลดีีต่่อสุุขภาพ ต่่อมาได้้มีีการนำหลัักการตลาดเชิิงสัังคม (social marketing) มาปรับัใช้้ในการสื่่�อสารข้้อมููลด้้านสุุขภาพ (communication) ให้้เหมาะสม กัับบุุคคลกลุ่่มต่่าง ๆ รวมทั้้�งการเสริิมสร้้างพลัังอำนาจ (empowerment) ของบุุคคลในการนำ ความรู้้�และทัักษะที่่�มีีมาใช้้ในการตััดสิินใจและจััดการเกี่่�ยวกัับสุุขภาพของตนเองในระดัับบุุคคล ใปจนถึึงการมีส่ีว่นร่ว่ มในการปรับปรุุ ั งปััจจััยกำหนดภาวะสุุขภาพทั้้�งด้้านสัังคมและด้้านเศรษฐกิจิ เพื่่�อให้้เกิิดสุุขภาวะในระดัับสัังคมและชุุมชน

204 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ สถาบัันแพทยศาสตร์์ ประเทศสหรััฐอเมริิกา (The Institute of Medicine, 2004 cited in Parnell, 2015) ได้้ระบุุกรอบแนวคิิดของ ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพไว้้ 2 กรอบแนวคิิด โดยกรอบแนวคิิดที่่� 1 กล่่าวว่่า การรู้้�หนัังสืือ (literacy) เป็็นพื้้�นฐานของความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ และ ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพมีีความสััมพัันธ์์กัับบริิบทด้้านสุุขภาพและปััจจััยส่่วนบุุคคล ส่่วนกรอบแนวคิิดที่่� 2 อธิิบายปฏิิสััมพัันธ์์ระหว่่าง 3 ปััจจััย ได้้แก่่ ปััจจััยด้้านสัังคมวััฒนธรรม ระบบการศึึกษา และระบบบริิการสุุขภาพ โดยทั้้�งสามปััจจััยนี้้�มีีความรัับผิิดชอบร่่วมกัันใน การเสริิมสร้้างความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ เพื่่�อให้้เกิิดผลลััพธ์์ทางสุุขภาพที่่�ดีี ภาพที่่ � 9.1กรอบแนวคิิด ความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพของสถาบัันแพทยศาสตร์์ ประเทศสหรััฐอเมริิกา (The Institute of Medicine, 2004 cited in Parnell, 2015) กรอบแนวคิิดที่่�1 บริิบทด้้านสุุขภาพ บุุคคล การรู้้หนัังสืือ ค่่าใช้้จ่่ายและ ผลลััพธ์์ด้้าน สุุขภาพ ความรอบรู้้ ด้้านสุุขภาพ กรอบแนวคิิดที่่�2 วััฒนธรรม และสัังคม ระบบ สุุขภาพ ระบบ การศึึกษา ความรอบรู้้ ด้้านสุุขภาพ 1 2 3 ค่่าใช้้จ่่ายและ ผลลััพธ์์ด้้าน สุุขภาพ

205 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications เบเกอร์์ (Baker, 2006 cited in Parnell, 2015) เสนอกรอบแนวคิิดเพื่่�ออธิิบาย ความ สามารถของบุุคคล และ ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ รวมทั้้�งความสััมพัันธ์์ระหว่่าง ความรอบรู้้�ด้้าน สุุขภาพ และผลลััพธ์์ด้้านสุุขภาพ โดยกล่่าวว่่า ความสามารถของบุุคคล มีี 2 องค์์ประกอบ ได้้แก่่ ความคล่่องแคล่ว่ ในการอ่่าน (reading fluency) และความรู้้�เดิิม (prior knowledge) ความคล่่องแคล่ว่ ในการอ่่าน เป็็นความสามารถในการอ่่านทำความเข้้าใจข้้อมููลและได้้รัับความรู้้�ใหม่่ ส่่วนความ รู้้�เดิิม ได้้แก่่ ความรู้้�เกี่่�ยวกัับคำศััพท์์และความรู้้�ความเข้้าใจเกี่่�ยวกัับสุุขภาพและระบบบริิการ สุุขภาพ สำหรัับความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ มีี 2 องค์์ประกอบ คืือ ความรอบรู้้�เกี่่�ยวกัับสื่่�อสิ่่�งพิิมพ์์ ด้้านสุุขภาพ (Health-related print literacy) เป็็นความสามารถในการอ่่านทำความเข้้าใจ ข้้อมููลด้้านสุุขภาพ และความรอบรู้้�เกี่่�ยวกัับการสื่่�อสารด้้านสุุขภาพ (Health–related oral literacy) เป็็นความสามารถในการสื่่�อสารด้้วยวาจาเกี่่�ยวกัับสุุขภาพ ส่่วนผลลััพธ์์ด้้านสุุขภาพ ประกอบด้้วย ความรู้้�ใหม่่ ทััศนคติิ ประสิิทธิิภาพในตน และการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม ภาพที่่� 9.2 กรอบแนวคิิด และความสััมพัันธ์์ระหว่่าง ความสามารถของบุุคคล ความรอบรู้้�ด้้าน สุุขภาพ และผลลัพธ์ั ด้้ ์านสุุขภาพของเบเกอร์์ (Baker, 2006 cited in Parnell, 2015) ความซัับซ้้อนและความยาก ของข้้อความในสื่่�อส่่งพิิมพ์์ ความซัับซ้้อนและความยาก ของภาษาที่่�ใช้้ ความคล่่องแคล่่ว ในการอ่่าน - ความเรีียง - ข้้อมููลเชิิงปริิมาณ - เอกสาร ความรู้้ใหม่่, ทััศนคติิเชิิงบวก, การเพิ่่�มประสิิทธิิภาพ ในตน, และ การเปลี่่�ยนแปลง พฤติิกรรม การมีีผลลััพธ์์ ด้้านสุุขภาพ ที่่�ดีีขึ้้�น ความรู้้เดิิม - คำศััพท์์ - ความรู้้ แนวคิิด เกี่่�ยวกัับสุุขภาพและ การดููแลสุุขภาพ ความสามารถ ของบุุคคล ปััจจััย ๆ เช่่น วััฒนธรรม ควาเชื่่�อ เป็็นอุุปสรรคต่่อ การเปลี่่�ยนแปลง ความรอบรู้้ สื่่�อสิ่่�งพิิมพ์์ด้้าน ความรอบรู้้การสื่่�อสาร ด้้านสุุขภาพ

206 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ แมนคููโซ (Mancuso, 2008 cited in Parnell, 2015) ได้้วิิเคราะห์์มโนทััศน์์ของ ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ ระบุุว่่า กระบวนการความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพมีีการพััฒนาตลอดช่่วงวััย ของบุุคคล ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ มีี 3 องค์์ประกอบคืือ (1) ความสามารถ (2) ความเข้้าใจ และ (3) การสื่่�อสาร และได้้อธิบิายปััจจััยที่่ส่�่งผลความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพ ดัังแสดงในภาพที่่� 9.3 ปััจจััย นำของความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ ได้้แก่่ วััฒนธรรม ภาษา การแลกเปลี่่�ยนเรีียนรู้้� และความสำคััญ ของข้้อมููล ส่ว่นทัักษะการอ่่าน การทำความเข้้าใจ และภาษา ส่่งผลต่่อความสามารถและความเข้้าใจ สำหรับผัลลัพธ์ัข์องความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพของบุุคคลนั้้�นจะแตกต่่างกัันไปขึ้้�นอยู่่กับัความตระหนััก ของบุุคคลและอิิทธิิพลของข้้อมููลด้้านสุุขภาพที่่�มีีต่่อบุุคคลและสัังคมของบุุคคลนั้้�น ภาพที่่� 9.3 กรอบแนวคิิด ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพของ แมนคููโซ (Mancuso, 2008 cited in Parnell, 2015) ความรอบรู้้� ด้้านสุุขภาพ การสื่่�อสาร ความสามารถ ความเข้้าใจ ความสามารถ ส่่วนบุุคคล ความสามารถ ด้้านข้้อมููลข่่าวสาร ความสามารถ เชิิงปฏิิสััมพัันธ์์ ความสามารถ เชิิงบริิบท ความสามารถ เชิิงวััฒนธรรม ความสามารถ ในการปฏิิบบััติิ บุุคคล สัังคม

207 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications นััทบีีม (Nutbeam, 2000; Nutbeam, 2017) ได้้เสนอแบบจำลองความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพ โดยแบ่่งเป็็น 3 ระดัับ ระดัับที่่� 1 ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพระดัับพื้้�นฐาน (functional health literacy) เป็็น ทัักษะจำเป็็นขั้้�นพื้้�นฐาน ได้้แก่่ ทัักษะในการอ่่าน การคำนวณ ทัักษะการเขีียนในการกรอกแบบ ฟอร์์มข้้อมููลด้้านสุุขภาพต่่าง ๆ เพื่่�อให้้สามารถรับข้้ ัอมููลข่่าวสารด้้านสุุขภาพและเข้้าใจข้้อมููลด้้าน สุุขภาพ ที่่�จำเป็็นต่่อการดำเนิินชีีวิิตประจำวััน เช่่น สิ่่�งที่่�เป็็นความเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพ การใช้้ระบบ บริิการสุุขภาพ และสามารถนำความรู้้�นั้้�นไปประยุุกต์์ใช้้ได้้ ระดัับที่่� 2 ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพระดัับปฏิิสััมพัันธ์์ (communicative / interactive literacy ) เป็็นทัักษะการรู้้�หนัังสืือและทัักษะทางปััญญาในระดับที่่ ัสูู�งขึ้้�น รวมทั้้�งทัักษะทางสัังคม ที่่�ใช้้ในการสื่่�อสาร การแสวงหาข้้อมููลด้้านสุุขภาพจากช่่องทางต่่าง ๆ บุุคคลที่่�มีีความรอบรู้้�ด้้าน สุุขภาพในระดับนี้้ ั � สามารถมีปี ฏิิสััมพัันธ์กั์บัผู้้�อื่่�น เป็็นการสื่่�อสารแบบสองทาง เพื่่�อสอบถาม โต้้ตอบ เกี่่�ยวกับข้้ ัอมููลด้้านสุุขภาพ สามารถสกััดข้้อมููลด้้านสุุขภาพที่่�ได้้มา และสร้้างความหมายจากข้้อมููล เหล่่านั้้�น มีีความมั่่�นใจในความรู้ข้�องตนเอง ประยุุกต์์ใช้้ความรู้้�ใหม่่ ๆ ให้้เหมาะสมในชีีวิิตประจำวััน และทัันต่่อสถานการณ์์ที่่�เปลี่่�ยนแปลง และนำไปใช้้ในการตััดสิินใจเกี่่�ยวกัับสุุขภาพได้้ ระดับที่่ ั � 3 ความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพระดับัวิิจารณญาณ (critical literacy) เป็็นทัักษะทาง ปััญญา และทัักษะทางสัังคมในระดับสููังขึ้้�น สามารถวิิเคราะห์ข้้์อมููลใหม่่ ๆ ที่่�มาจากหลายแหล่่ง ประเมิินข้้อมููลด้้านสุุขภาพอย่่างมีีวิิจารณญาณ แยกแยะได้้ถึึงความแตกต่่าง ข้้อดีี ข้้อเสีีย ข้้อจำกััด และความเหมาะสมในการนำข้้อมููลเหล่่านั้้�นไปใช้้ในการดำเนิินชีีวิิตได้้อย่่างเหมาะสมในสถานการณ์์ ต่่าง ๆ ที่่�เปลี่่�ยนแปลงอยู่่ตลอดเวลา เช่่น การป้้องกัันโรคอุุบััติิใหม่่ การหลีีกเลี่่�ยงปััจจััยเสี่่�ยงด้้าน สุุขภาพ นอกจากนี้้�ยัังรวมถึึงความรู้้�ความเข้้าใจเกี่่�ยวกัับปััจจััยกำหนดภาวะสุุขภาพ (health determinants) ทั้้�งด้้านเศรษฐกิิจ สัังคม การเมืือง และสิ่่�งแวดล้้อม และนำข้้อมููลเหล่่านี้้�มาใช้้ ในการควบคุุมวิิถีีการดำเนิินชีีวิิตและสถานการณ์์ที่่�ส่่งผลกระทบต่่อสุุขภาพ การแบ่่งระดัับความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพนี้้�มีีประโยชน์์ในการแยกแยะความก้้าวหน้้าของ ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพจากระดัับการใช้้งานพื้้�นฐานในชีีวิิตประจำวัันไปสู่่ความสามารถในการ ตััดสิินใจเกี่่�ยวกัับสุุขภาพตนเองอย่่างอิิสระและสามารถจััดการตนเองด้้านสุุขภาพได้้สามารถ แสดงความก้้าวหน้้าจากการปฏิิบัติัพิฤติิกรรมสุุขภาพในระดับบุุั คคลไปสู่่การมีกิีจิกรรมทางสัังคม เพื่่�อควบคุุมปััจจััยกำหนดภาวะสุุขภาพซึ่่�งเป็็นประโยชน์์ต่่อส่่วนรวม (Nutbeam, 2017) นััทบีีม (Nutbeam, 2008) กล่่าวถึึงวิิวััฒนาการของแนวคิิดความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ จากการพบปััญหาในการให้้บริิการสุุขภาพทั้้�งบริิการในคลิินิิก และการให้้บริิการสาธารณสุุข และจำแนกความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพเป็็น 2 แนวคิิดคืือ 1) ระดับัความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพที่่�สััมพัันธ์์ กัับความเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพ และ 2) ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพที่่�เป็็นสิินทรััพย์์ในตััวบุุคคล ดัังนี้้�

208 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ 1) ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพที่่�เป็็นปััจจััยเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพ (health literacy as a risk factor) มีีงานวิิจััยที่่�พบว่่าความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพระดัับต่่ำส่่งผลต่่อการตััดสิินใจด้้านสุุขภาพ ที่่�ไม่่ดีี ไม่่รัับประทานยาตามแผนการรัักษา และขาดความสามารถในการจััดการตนเองด้้าน สุุขภาพ ดัังนั้้�นความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพที่่�ต่่ำจึึงเป็็นปััจจััยเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพที่่�และส่่งผลต่่อผลลััพธ์์ ด้้านสุุขภาพ โดยเฉพาะการจััดการตนเองอย่่างมีีประสิิทธิิภาพในผู้้�ป่่วยโรคเรื้้�อรััง สถาบััน แพทยศาสตร์์ (The institute of Medicine) ประเทศสหรััฐอเมริิกา เสนอแนวคิิดของความรอบรู้้� ด้้านสุุขภาพว่่าเป็็น ความสามารถหลายด้้าน ประกอบด้้วย ทัักษะทางวััฒนธรรม ความรู้้� ทัักษะ ฟัังพููดอ่่านเขีียน และการคำนวณตัวัเลข โดยกล่่าวว่่า ความรู้้�เป็็นส่ว่นหนึ่่�งของความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพ การให้้ความรู้จึึ้�งเป็็นวิิธีีการหนึ่่�งในสร้้างเสริิมความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพร่ว่มกับัการปรับัเปลี่่�ยนบริบิท การให้้บริิการให้้เอื้้�อต่่อการเสริิมสร้้างความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพ (Baker, 2006 cited in Nutbeam, 2008) ส่่วน พาร์์เช่่ร์์-ฮอร์์โร และ วููลฟ์์ (Paasche Orlow & Wolf, 2007 cited in Nutbeam, 2007) เสนอแนวคิิดที่่�อธิบิายความสััมพัันธ์ร์ะหว่่างความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพกับผัลลัพธ์ั ด้้ ์านสุุขภาพ โดยกล่่าวว่่าความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพส่่งผลต่่อผลลัพธ์ั ด้้์านสุุขภาพใน 3 ประเด็็นคืือ การเข้้าถึึงบริิการ สุุขภาพ ปฏิิสััมพัันธ์ร์ะหว่่างผู้้�ป่ว่ยกับบุุัคลากรด้้านสุุขภาพ และการดููแลตนเอง ต่่อมา Nutbeam (2008) ได้้เสนอกรอบแนวคิิด (ภาพที่่� 9.4) ซึ่่�งต่่อยอดมาจากแนวคิิดของสถาบัันแพทยศาสตร์์ (The institute of Medicine) ประเทศสหรััฐอเมริิกา และพาร์์เช่่ร์์-ฮอร์์โร และ วููลฟ์์ ดัังกล่่าว ข้้างต้้น โดยระบุุว่่า ความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพที่่ต่่ �ำเป็็นปััจจััยเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพที่่ต้้�องได้้รับัการประเมิิน อย่่างถููกต้้องตั้้�งแต่่เริ่่�มแรก เช่่น การคััดกรองระดับัความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพ ความรู้้�เดิิมและทัักษะ การอ่่าน การเสริิมสร้้างความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพของบุุคคล สามารถทำได้้โดยเพิ่่�มประสิิทธิิภาพ ของการสื่่�อสาร การปรัับสิ่่�งแวดล้้อมของการให้้บริิการให้้สอดคล้้องกัับความต้้องการของ ผู้้�ที่่�มีีความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพต่่ำ การมีีปฏิิสััมพัันธ์์ระหว่่างกัันของบุุคลากรทางการแพทย์์และ ผู้้�รับบริั ิการที่่ดี�ี โดยการให้้ความรู้้�และคำแนะนำด้้านสุุขภาพที่่ปรั�บัให้้สอดคล้้องของความต้้องการ ด้้านสุุขภาพและความสามารถของผู้้�รัับบริิการเป็็นรายบุุคคล ซึ่่�งจะช่่วยให้้เกิิดผลลััพธ์์ด้้าน สุุขภาพที่่�ดีี

209 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ภาพที่่�9.4 กรอบแนวคิิดความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพเป็็นปััจจััยเสี่่�ยง ที่่�มา : (Nutbeam, 2008) 2) ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพเป็็นสิินทรััพย์์ในตััวบุุคคล (health literacy as asset) ความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพในแนวคิิดนี้้ช่�ว่ ยให้้บุุคคลสามารถควบคุุมภาวะสุุขภาพและปััจจััยกำหนด ภาวะสุุขภาพด้้านสัังคมและสิ่่�งแวดล้้อมของบุุคคลนั้้�น ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพสามารถสร้้างให้้ เกิิดเป็็นสิินทรััพย์์ในตััวบุุคคล เป็็นผลลััพธ์์ของการให้้ความรู้้�ด้้านสุุขภาพและการเสริิมสร้้างพลััง อำนาจให้้สามารถตััดสิินใจเกี่่�ยวกัับสุุขภาพของตนได้้อย่่างเหมาะสม ซึ่่�งสอดคล้้องกัับคำจำกััด ความขององค์์การอนามััยโลก (WHO, 1998) ที่่�ระบุุว่่า ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพเป็็นความรู้้�และ 6. ผลลััพธ์์ด้้านสุุขภาพที่่�ดีีขึ้้�น 5. เพิ่่�มความสามารถในการจััดการ ตนเอง ความร่่วมมืือในการรัักษา และปฏิิบััติิตามคำแนะนำ 4. ปรัับวิิธีีการให้้ข้้อมููลด้้านสุุขภาพ การสื่่�อสาร การให้้ความรู้้ ให้้มีี ความจำเพาะกัับผู้้รัับบริิการ 1. การประเมิินความรอบรู้้ด้้าน สุุขภาพ : ความคล่่องแคล่่วใน การอ่่านเกี่่�ยวกัับสุุขภาพ, การคำนวณ และพื้้�นความรู้้เดิิม 3. ปรัับปรุุงการเข้้าถึึงบริิการ สุุขภาพและปฏิิสััมพัันธ์์กัับ ผู้้ประกอบวิิชาชีีพด้้านสุุขภาพ ให้้มีีประสิิทธิิภาพ 2. การปฏิิบััติิงานขององค์์กร ที่่�ไวต่่อความรอบรู้้ด้้านสุุขภาพ

210 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ทัักษะของบุุคคลซึ่่�งส่่งผลต่่อแรงจููงใจและความสามารถของบุุคคลในการเข้้าถึึง เข้้าใจ และใช้้ ข้้อมููลด้้านสุุขภาพในการสร้้างเสริิมสุุขภาพและธำรงภาวะสุุขภาพ เป็็นผลของ ความรู้้� ทัักษะ และความมั่่�นใจในการกระทำเพื่่�อปรับปรุุ ังสุุขภาพของตนเองและชุุมชนโดยการเปลี่่�ยนแปลงวิิถีี ชีีวิิตและสภาพแวดล้้อม แนวคิิดนี้้ส�อดคล้้องกับัการจััดระดับัความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพออกเป็็น 3 ระดับัคืือ ระดับั พื้้�นฐาน (functional health literacy) ความรอบรู้้�ด้้านระดัับปฏิิสััมพัันธ์์ ( communicative/ interactive health literacy) และระดัับวิิจารณญาณ (critical health literacy) ซึ่่�งสะท้้อน ให้้เห็็นพลัังอำนาจของบุุคคลในการมีีส่่วนร่่วมด้้านสุุขภาพในระดัับบุุคคลและระดัับสัังคม การเสริิมสร้้างความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพไม่่ใช่่เพีียงการพััฒนาความรู้้�ความเข้้าใจข้้อมููลด้้านสุุขภาพ เพื่่�อให้้สามารถปฏิิบััติิพฤติิกรรมสุุขภาพในชีีวิิตประจำวัันเท่่านั้้�น แต่่รวมทั้้�งการเสริิมสร้้าง ความสามารถในการเข้้าถึึง ประเมิินและประยุุกต์์ใช้้ข้้อมููลใหม่่ ๆ ในการตััดสิินใจทางด้้านสุุขภาพ ได้้อย่่างเหมาะสมกัับสถานการณ์์ และการเสริิมสร้้างพลัังอำนาจให้้สามารถสื่่�อสาร ปฏิิสััมพัันธ์์ มีีส่่วนร่่วมในการดำเนิินการกัับปััจจััยต่่าง ๆ ที่่�มีีผลต่่อสุุขภาพของชุุมชนและสัังคมได้้ แนวคิิดความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพเป็็นสิินทรััพย์์ในตััวบุุคคล (ภาพที่่� 9.5) ต่่อยอดมา กรอบแนวคิิดความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพที่่�เป็็นปััจจััยเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพ (ภาพที่่� 9.4) ที่่�กล่่าวแล้้ว ข้้างต้้น กรอบแนวคิิดความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพเป็็นสิินทรัพย์ั ์ กล่่าวถึึงแนวทางการสร้้างเสริิมความรอบรู้้� ด้้านสุุขภาพ ซึ่่�งเริ่่�มจาก การประเมิินความรู้้�เดิิม ความสามารถในการอ่่าน ความสามารถเชิิงตัวัเลข และการคำนวณของบุุคคล จากนั้้�นเป็็นเสริิมสร้้างความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพที่่�ปรัับให้้เหมาะกัับ แต่่ละบุุคคล ได้้แก่่ การพััฒนาความรู้้�ความสามารถในการเข้้าถึึง เข้้าใจข้้อมููลด้้านสุุขภาพและ การนำไปใช้้ การสร้้างทัักษะทางสัังคมและจิิตอาสา ทัักษะในการต่่อรองและการจััดการตนเอง เมื่่�อบุุคคลมีีความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพที่่�ดีีขึ้้�น จะทำให้้ให้้เกิิดการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมสุุขภาพ มีีส่่วนร่่วมในกิิจกรรมทางสัังคมด้้านสุุขภาพและมีีส่่วนร่่วมให้้เกิิดการเปลี่่�ยนแปลงด้้านสุุขภาพ ของสัังคม ส่่งผลให้้เกิิดผลลััพธ์์ด้้านสุุขภาพที่่�ดีีขึ้้�น

211 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ภาพที่่�9.5 กรอบแนวคิิดความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพเป็็นสิินทรััพย์์ ที่่�มา : (Nutbeam, 2008) การประยุุกต์์ใช้้ความรอบรู้้ด้้านสุุขภาพ การพััฒนาความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพสามารถทำได้้โดยการให้้สุุขศึึกษา (health education) ร่ว่มกับัการสื่่�อสาร (communication) ที่่มี�ปรีะสิิทธิิภาพ การสร้้างสิ่่�งแวดล้้อมให้้เอื้้�อต่่อการพััฒนา ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ 1.การพััฒนาความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ สามารถทำได้้หลายระดัับ ได้้แก่่ ระดัับบุุคคล ครอบครัวัชุุมชน การมีส่ีว่นร่ว่มเคลื่่�อนไหวทางสัังคม และการข้้อเสนอแนะเชิิงนโยบายในระดับั ชาติิการพััฒนาความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ ในผู้้�ที่่�มีีระดัับความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพที่่�ต่่ำสามารถทำได้้ ด้้วยการเพิ่่�มคุุณภาพการสื่่�อสารด้้านสุุขภาพ ทั้้�งในการให้้สุุขศึึกษา และการเผยแพร่ผ่่ ่าน เอกสาร และสื่่�ออิิเลคทรอนิิกส์ต่์ ่าง ๆ รวมทั้้�งปรับปรุุ ังการสื่่�อสารระหว่่างบุุคคล สาธารณชน และผู้้�ให้้บริิการ 10. ปรัับปรุุงผลลััพธ์์ด้้านสุุขภาพ ทางเลืือก และโอกาสเพื่่�อสุุขภาพที่่�ดีี 2. ปรัับวิิธีีการให้้ข้้อมููล การสื่่�อสาร การให้้ความรู้้ให้้มีีความจำเพาะกัับผู้้รัับบริิการ 1. เข้้าใจความสามารถเดิิมของบุุคคลเกี่่�ยวกัับการอ่่าน การคำนวณ และความรู้้ด้้านสุุขภาพ 8. เข้้าร่่วมกิิจกรรมทางสัังคม ด้้านสุุขภาพ 4. ทัักษะทางสัังคมและการให้้ ข้้อเสนอแนะเชิิงนโนบาย 7. เปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม สุุขภาพและการปฏิิบััติิตน 3. พััฒนาความรู้้และ ความสามารถ 9. มีีส่่วนร่่วมในการ เปลี่่�ยนแปลงบรรทััดฐาน สัังคมเพื่่�อสุุขภาพ 5. ทัักษะในการต่่อรอง และการจััดการ 6. เพิ่่�มความรอบรู้้ด้้านสุุขภาพ

212 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ด้้านสุุขภาพ (Coulter & Ellins, 2007; Pignone, Dewalt, Sheridan, Berkman, & Lohr, 2005 cited in Nutbeam, 2008) การพััฒนาความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพของสัังคมโดยรวมทำได้้ โดยการพััฒนาทัักษะความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพของบุุคคล รวมทั้้�งลดอุุปสรรคที่่สร้้ �างโดยผู้้�ประกอบ วิิชาชีพด้้ ีานสุุขภาพและระบบสุุขภาพ ดัังนั้้�นผู้้�ให้้บริิการด้้านสุุขภาพควรตระหนัักถึึงปััจจััยต่่าง ๆ เหล่่านี้้�และพััฒนาปรัับปรุุงบริิการสุุขภาพเพื่่�อให้้ผู้้�รัับบริิการสามารถเข้้าถึึง เข้้าใจ และ ทำการตััดสิินใจเกี่่�ยวกัับสุุขภาพตนเองโดยได้้รัับข้้อมููลที่่�เพีียงพอ แนวทางการเสริิมสร้้าง ความรอบรู้้�ด้้านบุุคคล มีีดัังนี้้� 1.1. การพััฒนาความรอบรู้้ด้้านสุุขภาพระดัับพื้้�นฐาน (functional health literacy) เป็็นการพััฒนาทัักษะระดัับพื้้�นฐานของบุุคคลในการได้้รัับข้้อมููลข่่าวสาร ด้้วยการ ให้้ความรู้ข้้�อมููลข่่าวสารด้้านสุุขภาพ ปััจจััยเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพ การใช้้ระบบบริิการสุุขภาพ การปฏิิบัติัิ ตามแผนการรัักษาของแพทย์์ เป็็นต้้น การให้้สุุขศึึกษาและการสื่่�อสารในระดัับนี้้�เป็็นระดัับงาน (task base) เพื่่�อบุุคคลให้้เข้้าถึึงข้้อมููลข่่าวสาร เข้้าใจ สามารถนำไปใช้้ให้้เกิิดการปรัับเปลี่่�ยน พฤติิกรรมเพื่่�อส่่งผลดีีต่่อสุุขภาพ สามารถปฏิิบััติิตนตามคำแนะนำของแพทย์์ พยาบาล ทำให้้ส่่ง ผลดีีต่่อการรัักษา การออกแบบเนื้้�อหาการให้้ความรู้้�ควรมีีความจำเพาะกัับผู้้�รัับบริิการแต่่ละราย โดยคำนึึงถึึงพื้้�นความรู้้� ความเข้้าใจที่่�มีีอยู่่เดิิม โดยเฉพาะผู้้�ที่่�มีีความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพที่่�จำกััด ควรได้้รัับการประเมิินก่่อน เพื่่�อให้้สามารถปรัับแต่่งวิิธีีการให้้ความรู้้�อย่่างเหมาะสม สำหรัับวิิธีีการให้้ความรู้้�และการสื่่�อสารข้้อมููลด้้านสุุขภาพ เช่่น สุุขศึึกษา กระบวนการกลุ่ม ถอด่บทเรีียน ฝึึกปฏิิบัติัิ coaching รายบุุคคล รายกลุ่ม่ร่ว่มกับทัักษะการอ่่าน เขีียน คำนวณตัวัเลข  แปลความข้้อมููล การแสวงหาแหล่่งข้้อมููล การรู้้�สารสนเทศ คอมพิวิเตอร์์ 1.2. การพััฒนาความรอบรู้ด้้้านสุุขภาพระดัับปฏิิสััมพัันธ์์ (interactive health literacy) เป็็นการพััฒนาทัักษะส่ว่นบุุคคล (personal skill) ด้้านการสื่่�อสารที่่�เน้้นการมีปีฏิิสััมพัันธ์์ เป็็นการออกแบบการสื่่�อสารอย่่างมีีกลยุุทธ์์เพื่่�อให้้เกิิดปฏิิสััมพัันธ์์และการโต้้ตอบ การแลกเปลี่่�ยน ข้้อมููล และการถ่่ายทอดข้้อมููลด้้านสุุขภาพ เช่่น การให้้คำแนะนำปรึึกษาแก่่ผู้้�รัับบริิการโดยตรง การให้้ผู้้�รัับบริิการตั้้�งคำถาม การให้้ผู้้�รัับบริิการมีีส่่วนร่่วมในการตััดสิินใจโดยใช้้ข้้อมููลและ ความรู้้�ใหม่ที่่่ �ให้้ การให้้สุุขศึึกษาแบบมีปีฏิิสััมพัันธ์ผ่์ ่านเว็บ็ (interactive web base) การให้้คำปรึึกษา แก่่ผู้้�ป่่วยโดยตรงแบบออนไลน์์ การพััฒนาทัักษะปฏิิสััมพัันธ์์ สื่่�อสาร โต้้ตอบ เจรจาต่่อรอง เกี่่�ยวกัับแผนการรัักษาและทางเลืือกการรัักษาที่่�มีีความเสมอภาคระหว่่างผู้้�รัับบริิการและ ผู้้�ให้้บริิการ

213 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications 1.3 การพััฒนาความรอบรู้ด้้้านสุุขภาพระดัับวิิจารณญาณ (critical health literacy) เป็็นการพััฒนาทัักษะ เพื่่�อประเมิินและนำข้้อมููลไปใช้้เพื่่�อการตััดสิินใจเกี่่�ยวกัับ สุุขภาพของตนอย่่างอิิสระ (autonomous decision) สามารถจััดการสุุขภาพตนเอง (selfmanagement) และปรัับเปลี่่�ยนในแต่่ละสถานการณ์์อย่่างเหมาะสม รวมถึึงสามารถกำหนด ทางเลืือกสำหรัับการจััดการตนเองด้้านสุุขภาพ โดยใช้้วิิธีีการทางสุุขศึึกษา เครื่่�องมืือ วิิธีีการ สื่่�อสารแนวใหม่่ที่่�หลากหลาย และสอดคล้้องกัับความก้้าวหน้้าทางเทคโนโลยีี การสืืบค้้นเนื้้�อหา ด้้านสุุขภาพจากหลากหลายแหล่่งข้้อมููล การพััฒนาทัักษะการคิิดวิิเคราะห์์อย่่างมีีวิิจารณญาณ ทัักษะการรู้้�เท่่าทัันสื่่�อ ในการแยกแยะความแตกต่่าง ความถููกต้้องของข้้อมููล ประเมิินความน่่าเชื่่�อถืือ คุุณภาพของแหล่่งข้้อมููลข่่าวสาร และตััดสิินใจเลืือกข้้อมููลเพื่่�อนำมาใช้้ในการจััดการตนเอง ด้้านสุุขภาพอย่่างเหมาะสม เน้้นให้้เกิิดทัักษะและการเสริิมสร้้างพลัังอำนาจ (empowerment) ของบุุคคลในการตััดสิินใจใช้้ข้้อมููลด้้านสุุขภาพ เกิิดความเชื่่�อมั่่�นว่่าสามารถจััดการตนเอง ด้้านสุุขภาพได้้ และสามารถกำกับติั ิดตามความก้้าวหน้้าของตนเองได้้อย่่างสม่่ำเสมอ จากแนวคิิดความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพเป็็นสิินทรััพย์์ (Nutbeam, 2008) การพััฒนา ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพระดัับวิิจารณญาณควรครอบคลุุมการให้้ความรู้้�และสื่่�อสารให้้เกิิด ความตระหนัักต่่อปััจจััยที่่�กำหนดภาวะสุุขภาพทั้้�งทางด้้าน เศรษฐกิจิ สัังคม การศึึกษา การเมืือง เพื่่�อส่่งเสริิมให้้เกิิดการเคลื่่�อนไหวทางสัังคม (social action) เพื่่�อส่่งเสริิมหรืือควบคุุมปััจจััย กำหนดภาวะสุุขภาพ โดยสร้้างการมีส่ีว่นร่ว่มขององค์์กรทางสัังคมให้้เกิิดความคิิดเห็็นสาธารณะ (public opinion) ในการควบคุุมปััจจััยกำหนดภาวะสุุขภาพ รวมทั้้�งการให้้ข้้อเสนอแนะเชิิงนโยบาย ในระดับท้้ ัองถิ่่�นและระดับัชาติที่่ิ�นำไปสู่่นโยบายสาธารณะที่่�เอื้้�อต่่อสุุขภาพ การปรับัแก้้กฎหมาย การออกระเบีียบที่่�เอื้้�อต่่อสุุขภาพ เช่่น กลุ่่มผู้้�ปกครองมีีการเคลื่่�อนไหวให้้โรงเรีียนปรัับปรุุงเมนูู อาหารให้้นัักเรีียนได้้รับัอาหารเพีียงพอทั้้�งปริิมาณและคุุณภาพ และควบคุุมร้้านค้้าภายในรั้้ว�โรงเรีียน และบริิเวณโดยรอบห้้ามขายอาหารที่่ส่�่งผลเสีียต่่อสุุขภาพ การออกกฎหมายควบคุุมการสููบบุุหรี่่� ในที่่�สาธารณะ เป็็นต้้น (Nutbeam, 2017) ตััวอย่่าง การสร้้างทัักษะความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพกัับการควบคุุมน้้ำหนััก 1. พััฒนาทัักษะความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพระดัับพื้้�นฐาน : การให้้ความรู้้�เกี่่�ยวกัับภาวะ น้้ำหนัักเกิิน การบริิโภคอาหารและการออกกำลัังกายเพื่่�อการควบคุุมน้้ำหนััก การประเมิินภาวะ โภชนาการของตนเอง การคำนวณดััชนีีมวลกาย การวััดค่่าเปอร์์เซ็็นต์์ไขมัันในร่่างกาย กิิจกรรม ฝึึกทัักษะการเลืือกเมนููอาหารในการควบคุุมน้้ำหนััก และคำนวณพลัังงานที่่�ได้้รัับจากอาหารที่่� รัับประทาน

214 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ 2. พััฒนาทัักษะความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพระดัับปฏิิสััมพัันธ์์ : กิิจกรรมการสืืบค้้นข้้อมููล และสารสนเทศเกี่่�ยวกับัการควบคุุมน้้ำหนััก การเผยแพร่ข้้่อมููลผ่่านสื่่�อสัังคมออนไลน์์ จััดตั้้�ง line group เพื่่�อใช้้ติิดต่่อสื่่�อสารแลกเปลี่่�ยนข้้อมููลข่่าวสารเกี่่�ยวกัับการควบคุุมน้้ำหนััก 3. พััฒนาทัักษความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพระดับัวิิจารณญาณ : การตั้้�งเป้้าหมายและแผนการ ปฏิิบัติัิการบริิโภคอาหาร การออกกกำลัังกาย พััฒนาทัักษะการรู้้�เท่่าทัันสื่่�อ การเลืือกใช้้สื่่�อสุุขภาพ ที่่�เหมาะสม กิจิกรรมเสริิมสร้้างทัักษะการตััดสิินใจเกี่่�ยวกับัการควบคุุมน้้ำหนัักในสถานการณ์์ต่่าง ๆ Nutbeam (2000) เสนอแนวทางการประยุุกต์์ใช้้แนวคิิดความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพกับังาน สร้้างเสริิมสุุขภาพดัังแสดงในตารางที่่� 9.1 ตารางที่่�9.1 การเสริิมสร้้างผลลััพธ์์ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพของบุุคคลและชุุมชน ที่่�มา : Nutbeam (2000) ระดัับความรอบรู้้ด้้าน สุุขภาพและ เป้้าหมายการให้ค้วามรู้้ เนื้้�อหา ผลลััพธ์์ที่่�ต้้องการ ตััวอย่่างการจััด กิิจกรรม ประโยชน์์ ต่่อตนเอง ประโยชน์์ ต่่อชุุมชน ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ พื้้�นฐานระดัับพื้้�นฐาน : การสื่่�อสารข้้อมููล การถ่่ายทอด ข้้อมููลเกี่่�ยวกัับ ความเสี่่�ยงด้้าน สุุขภาพและการ ใช้้บริิการสุุขภาพ ได้้รัับความรู้้�เกี่่�ยวกัับ ความเสี่่�ยงด้้าน สุุขภาพและบริิการ ด้้านสุุขภาพ ปฏิิบััติิ ตนได้้สอดคล้้องกัับ คำแนะนำด้้าน สุุขภาพ เพิ่่�มการมีีส่่วน ร่่วมในโครงการ/ กิิจกรรมด้้าน สุุขภาพของ ประชาชน ถ่่ายทอดข้้อ มููลด้้า น สุุขภาพผ่่านทางช่่องทางที่่� มีีอยู่่ การสื่่�อสารระหว่่าง บุุคคลผ่่านทางสื่่�อต่่างๆ เช่่น การให้้สุุขศึึกษา การ แจกแผ่่นพัับด้้านสุุขภาพ การประชาสััมพัันธ์์ให้้ ประชาชนมารัับวััคซีีน หรืือการคััดกรองโรค ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ ระดัับปฏิิสััมพัันธ์์ : การพััฒนาทัักษะ ส่่วนบุุคคล เพิ่่�มการพััฒนา ทัักษะบุุคคลและ ปรับปรุุ ังสิ่่�งแวดล้้อม ที่่�เอื้้�อต่่อการพััฒนา ทัักษะด้้านสุุขภาพ เพิ่่�มความสามารถใน การพึ่่�งตนเองด้้าน ความรู้้� เพิ่่�มแรงจููงใจ และความเชื่่�อมั่่�นใน ตนเองในการปฏิิบััติิ ตนด้้านสุุขภาพ เพิ่่�มความสามารถ ในการมีีอิิทธิิพล กัับบรรทััดฐาน ทางสัังคมและ ป ฏิิ สัั ม พัั น ธ์์ต่่ อ กลุ่่มทางสัังคม ปรัับการสื่่�อสารด้้าน สุุขภาพให้้เหมาะสมกัับ ความต้้องการจำเป็็น เอื้้�อ ให้้เกิิดกลุ่่มเพื่่�อนช่่วย เพื่่�อน และแหล่่งสนับสนุุัน ทางสัังคมในชุุมชน ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ ระดัับวิิจารณญาณ: การเสริิมสร้้าง พลัังอำนาจแก่่บุุคคล และชุุมชน เพิ่่�มข้้อมููลด้้าน ปััจจััยกำหนด ภาวะสุุขภาพด้้าน สัังคมและเศรษฐกิจิ และสร้้านโยบาย และเปลี่่�ยนแปลง ระดัับองค์์กร เพิ่่�มความหยุ่่นตััว (resilience) ต่่อการ เปลี่่�ยนแปลงด้้าน เศรษฐกิิจ สัังคม เพิ่่�มความสามารถ ในการทำงาน เกี่่�ยวกัับปััจจััย กำหนดภาวะ สุุขภาพด้้านสัังคม และเศรษฐกิิจ ให้้คำปรึึกษาด้้านเทคนิิค เพื่่�อสนัับสนุุนการปฏิิบััติิ งานของชุุมชน การ สื่่�อสารกัับผู้้�นำชุุมชน และนัักการเมืือง ส่่ง เสริิมการพััฒนาของ ชุุมชน

215 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications 2. การสื่่�อสารที่่มี�ปรีะสิิทธิิภาพ ผู้้�ประกอบวิิชาชีพด้้ ีานสุุขภาพควรมีส่ีว่นร่ว่มกระตุ้้�นให้้ องค์์กรและเพื่่�อนร่่วมงานเห็็นความสำคััญในการพััฒนา ปรัับปรุุงทัักษะการสื่่�อสารและการให้้ ข้้อมููลทางด้้านสุุขภาพ 2.1. การสื่่�อสารที่่�ยึึดผู้้ป่่วยเป็็นศููนย์์กลาง การสื่่�อสารเป็็นงานที่่มี�ีความสำคััญของผู้้�ให้้บริิการด้้านสุุขภาพ การสื่่�อสารที่่ชั�ัดเจน จะทำให้้ผู้้�รับสัารสามารถทำความเข้้าใจและปฏิิบัติัิตามข้้อมููลที่่�ได้้รับัอย่่างถููกต้้อง เมื่่�อต้้องสื่่�อสาร ข้้อมููลทางด้้านสุุขภาพ ควรยึึดผู้้�ป่ว่ยเป็็นศููนย์์กลาง (patient centered approach) ระบุุว่่าใคร คืือผู้้�รัับข้้อมููล ทำความรู้้�จัักผู้้�ฟััง รวมถึึง เพศ เชื้้�อชาติิ ที่่�อยู่่ ความเชื่่�อ พฤติิกรรม วััฒนธรรม ทัักษะการรู้้�หนัังสืือ และความรู้้�ที่่�มีีอยู่่ในปััจจุุบััน ประเมิินความต้้องการและความสามารถใน การสื่่�อสาร เช่่น ภาษาที่่�ใช้้ระดัับการได้้ยิิน ลัักษณะการพููด และ ความรู้้� ความเข้้าใจเกี่่�ยวกัับ ข้้อมููลที่่�ให้้ส่่งเสริิมให้้ผู้้�รัับบริิการมีีส่่วนร่่วมในการวางแผน และระบุุปััญหาสุุขภาพหรืือ ความสนใจจากมุุมมองของผู้้�ป่่วยหรืือผู้้�รัับบริิการ 2.2สร้้างบรรยากาศในการสื่่�อสารที่่�เคารพในศัักดิ์์�ศรีีและคุณคุ่่าของผู้้รัับบริิการ ส่่งเสริิม Shame free environment การสร้้างบรรยากาศในการสื่่�อสารที่่�ดีี แสดงการเคารพในศัักดิ์์�ศรีีและคุุณค่่าของ ผู้้�รัับบริิการ เช่่น พููดและแสดงกิิริิยาสุุภาพ ใช้้ภาษาที่่�เข้้าใจง่่าย ผู้้�รัับบริิการที่่�มีีระดัับความรอบรู้้� ด้้านสุุขภาพที่่�ต่่ำ มัักจะอายไม่่กล้้าถามหรืือตอบคำถาม ไม่่กล้้ากรอกข้้อมููลหรืือลงชื่่�อใน เอกสาร เพราะกลััวว่่าจะเกิิดความผิิดพลาด จึึงต้้องสร้้างสิ่่�งแวดล้้อมที่่�ช่่วยให้้ผู้้�รัับบริิการไม่่เกิิด ความกระดากอายในการถามหรืือตอบคำถามด้้านสุุขภาพ เช่่น แสดงออกด้้วยความสุุภาพและ เอื้้�ออาทร แนะนำตัวั อธิบิายวััตถุุประสงค์์ และบทบาทอย่่างชััดเจน ใช้้การนั่่�งสนทนาแทนการยืืน จััดสถานที่่�ให้้เป็็นส่ว่นตัวัสบตา และมองหน้้าคู่่สนทนาอย่่างเหมาะสมกับบริับิททางวััฒนธรรมนั้้�น ๆ คำนึึงถึึงความแตกต่่าง และให้้ความสำคััญกัับความเชื่่�อทางศาสนาทางวััฒนธรรม ว่่ามีีข้้อห้้าม หรืือข้้อพึึงกระทำอย่่างไรหรืือไม่่ หากผู้้�ให้้บริิการและผู้้�รัับบริิการใช้้ภาษาต่่างกััน ควรมีีบริิการ ล่่ามแปลภาษาช่ว่ ยในการซัักถาม การตอบคำถาม การให้้คำแนะนำ และควรตรวจสอบความเข้้าใจ ถููกต้้องตรงกัันทั้้�งผู้้�ให้้และผู้้�รัับบริิการ ให้้ความช่่วยเหลืือในการกรอกเอกสาร หรืือเชิิญสมาชิิก ครอบครัวัหรืือเพื่่�อนให้้มาร่ว่มรับั ฟัังด้้วย กระตุ้้�นให้้ผู้้�รับบริั ิการถาม โดยเฉพาะเมื่่�อไม่่เข้้าใจในสิ่่�ง ที่่�กำลัังอธิิบาย 2.3. ใช้้ภาษาและคำพููดที่่�เข้้าใจง่่าย จำกััดจำนวนข้้อมููล 2-3 ประเด็็น การใช้้ภาษาและคำพููดที่่�เข้้าใจง่่ายแก่่ผู้้�รัับบริิการทุุกราย โดยพููดช้้า ๆ ใช้้จัังหวะ ความเร็วป็ านกลาง และใช้้ภาษาชััดเจน เช่่น ในการแนะนำให้้ผู้้�ป่ว่ยความดัันโลหิิตสููงและมีีภาวะ อ้้วนออกกำลัังกาย ไม่่ควรแนะนำว่่า “คุุณควรออกกำลัังกายแบบแอโรบิกบ้ิ ้าง” เพราะผู้้�รับบริั ิการ

216 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ อาจไม่่เข้้าใจว่่า การอออกำลัังกายแบบแอโรบิิก คืืออะไร หรืือควรออกกำลัังกายมากน้้อยเท่่าไร แต่่ควรแนะนำว่่า “คุุณควรออกกำลัังกายที่่�มีีการขยัับร่่างกาย แขนขาอย่่างต่่อเนื่่�อง นานอย่่าง น้้อยวัันละ 30 นาทีี อาทิิตย์์ละ 3-5 ครั้้�ง” ถามผู้้�รัับบริิการก่่อนเสมอว่่า ผู้้�รัับบริิการมีีคำถาม หรืือความกัังวลในเรื่่�องใด หรืือ ทราบข้้อมููลใดแล้้วบ้้าง เช่่น ในผู้้�ป่ว่ยที่่�เพิ่่�งได้้รับัการวิินิจฉัิ ัยว่่าเป็็นความดัันโลหิิตสููง ก่่อนที่่จ�ะให้้ คำแนะนำ ควรถามผู้้�ป่ว่ยว่่า “คุุณเคยทราบหรืือได้รั้บข้ั ้อมููลเกี่่�ยวกัับโรคความดัันโลหิตสููิงมาก่่อน หรืือไม่่ ถ้้าใช่่ เคยทราบหรืือได้้รัับข้้อมููลอะไรมาก่่อนแล้้วบ้้าง?” ให้้ข้้อมููลอย่่างเป็็นลำดัับขั้้�นตอน ให้้ข้้อมููลโดยสัังเขปก่่อน แล้้วจึึงลงรายละเอีียด จำกััดจำนวนข้้อมููลแต่่ละครั้้�ง ไม่่ให้้ข้้อมููลมากจนเกิินไป ไม่่ควรเกิิน 2-3 ประเด็็นที่่�สำคััญ และ เน้้นข้้อมููลที่่�ปฏิิบััติิได้้จริิง ใช้้ เทคนิิค Chunking and checking เป็็นการให้้คำแนะนำโดยหยุุด เป็็นระยะเมื่่�อให้้คำแนะนำผ่่านไป 1 หรืือ 2 หัวข้้ ัอ แล้้วขอให้้ผู้้�รับบริั ิการอธิบิายข้้อมููลกลับจัะช่ว่ย ตรวจสอบความเข้้าใจของผู้้�รัับบริิการและสามารถแก้้ไขความเข้้าใจผิิดได้้อย่่างทัันท่่วงทีี 2.4. ใช้้คำที่่�คุ้้�นเคยในชีีวิิตประจำวััน หลีีกเลี่่�ยงศััพท์์ทางการแพทย์์ หลีีกเลี่่�ยงศััพท์์ทางการแพทย์์ มีีงานวิิจััยที่่�พบว่่าการใช้้ศััพท์์ทางการแพทย์์ จะทำให้้ผู้้�รัับบริิการเกิิดความสัับสนหรืือเข้้าใจผิิด หากจำเป็็นต้้องใช้้ควรอธิิบายให้้ผู้้�รัับบริิการ เข้้าใจอย่่างชััดเจน 2.5. เพิ่่�มประสิิทธิิภาพของการสื่่�อสาร โดยใช้้เทคนิิค Ask me 3 และ Teach Back The National Patient safety foundation ของสหรััฐอเมริิกา แนะนำให้้บุุคลากร ทางการแพทย์์ ใช้้เทคนิิค Ask me 3 กระตุ้้�นให้้ผู้้�ป่่วยถามคำถาม 3 ข้้อ เพื่่�อให้้ผู้้�ป่่วยทบทวน การรับรู้ั ้�และการปฏิิบัติัตัิวัภายหลัังจากได้้รับบริั ิการแล้้วดัังนี้้� (1) ปััญหาสุุขภาพของฉัันคืืออะไร? (What is my medical problem?) (2) ฉัันต้้องทำอะไรบ้้าง ? (What do I need to do?) (3) ทำไมฉัันจึึงต้้องทำสิ่่�งต่่างๆเหล่่านั้้�น มัันสำคััญอย่่างไร (Why is it important for me to do this?) (Agency for health care and research quality, 2010) เพื่่�อให้้แน่่ใจว่่าผู้้�ป่ว่ยเกิิดความเข้้าใจอย่่างแท้้จริิง เทคนิิค Teach-back เป็็นวิิธีีการ หนึ่่�งที่่�ใช้้ตรวจสอบความเข้้าใจของผู้้�ป่ว่ยหลัังจากได้้รับัคำแนะนำด้้านสุุขภาพ โดยให้้ผู้้�ป่ว่ยอธิบิาย สิ่่�งที่่�ได้้รัับคำแนะนำด้้วยคำพููดของผู้้�ป่่วยเอง ตั้้�งคำถามผู้้�ป่่วยเป็็นคำถามปลายเปิิด เช่่น “กรุุณา อธิิบายว่่าท่่านเข้้าใจในเรื่่�องนี้้�อย่่างไร?” “ท่่านบอกได้้ไหมว่่า จะรัับประทานยาตััวนี้้�อย่่างไร?” และอธิิบายซ้้ำเมื่่�อพบว่่าผู้้�ป่่วยยัังเข้้าใจไม่่ถููกต้้อง การใช้้เทคนิิคนี้้�ให้้เกิิดประสิิทธิิภาพ ผู้้�ถาม จะต้้องมีีน้้ำเสีียงที่่�เป็็นมิิตรและเอื้้�ออาทร ใช้้ภาษาพููดที่่�เรีียบง่่าย ระมััดระวัังการใช้้คำพููดหรืือ ภาษากายที่่�อาจทำให้้ผู้้�ตอบรู้้�สึึกอึึดอััดหรืือกระดากอาย และพึึงระลึึกว่่าผู้้�ประกอบวิิชาชีีพ ด้้านสุุขภาพมีีหน้้าที่่�และความรัับผิิดชอบในการอธิิบายให้้ผู้้�ป่่วยหรืือผู้้�รัับบริิการเกิิดความเข้้าใจ อย่่างถููกต้้อง (Agency for health care and research quality, 2010)

217 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications 2.6 ปรัับปรุุงคุุณภาพสื่่�อให้้ความรู้้�ทางด้้านสุุขภาพ ข้้อมููลทางสุุขภาพส่่วนใหญ่่ มัักจะใช้้ศััพท์์เทคนิิคและซัับซ้้อน ดัังนั้้�นจึึงควรประเมิินความเหมาะสมของสื่่�อสิ่่�งพิิมพ์์ในแต่่ละ กลุ่่มเป้้าหมาย นอกจากจะต้้องอ่่านง่่ายแล้้ว ต้้องทำให้้เข้้าใจได้้ง่่ายอีีกด้้วย (1) การใช้้ภาษาที่่�เรีียบง่่าย มีหัีวข้้ ัอเรื่่�อง และภาพ ช่ว่ ยให้้เข้้าใจสื่่�อสิ่่�งพิิมพ์์ได้้ง่่ายขึ้้�น หลีีกเลี่่�ยงการใช้้ภาพที่่�เบี่่�ยงเบนความสนใจไปทางอื่่�น เน้้นการจำกััดจำนวนข้้อมููลที่่�ให้้ในแต่่ละครั้้�ง ใช้้ประโยคสั้้�น ๆ และเขีียนด้้วยรููปประโยคอย่่างง่่าย แบ่่งข้้อมููลออกเป็็นส่ว่ น ๆ และกำหนดหัวัเรื่่�อง ให้้ชััดเจน และเสนอเนื้้�อหาตามลำดัับ ถ้้าใช้้สื่่�อที่่�มีีเสีียงควรให้้ผู้้�ฟัังได้้ยิินเสีียงที่่�ชััดเจน (2) ใช้้สื่่�อสิ่่�งพิิมพ์์เป็็นสื่่�อเสริิม ไม่่ใช้้สื่่�อสิ่่�งพิิมพ์์แทนการให้้คำแนะนำโดยบุุคคล และ ไม่่คาดหวัังว่่าผู้้�อ่่านจะทำความเข้้าใจได้้ด้้วยตนเองทั้้�งหมด แต่่ควรใช้้ข้้อมููลจากสื่่�อสิ่่�งพิิมพ์์เพื่่�อ เป็็นสื่่�อในการอธิิบายด้้วยวาจา ทบทวน และเน้้นประเด็็นสำคััญ (3) ให้้ความรู้้�ข้้อมููลผ่่านสื่่�อทางเลืือกอื่่�น ๆ เช่่น วิิดิิทััศน์์ รููปภาพ การ์์ตููน สื่่�อ มััลติมีิีเดีีย สื่่�อออนไลน์์ โดยปรับัให้้เหมาะสมกับรัะดับัความรู้้�ความเข้้าใจช่่องทางการเข้้าถึึงข้้อมููล และความสนใจของกลุ่่มเป้้าหมาย แต่่การใช้้สื่่�อออนไลน์์ในการให้้ข้้อมููลอาจมีีปััญหาสำหรัับ ผู้้�ที่่�มีีความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพต่่ำ ซึ่่�งมัักมีีข้้อจำกััดในการเข้้าถึึง เข้้าใจ ประเมิิน หรืือใช้้ข้้อมููล ความรู้้�จากสื่่�อออนไลน์์ในการแก้้ไขปััญหาสุุขภาพ (Norman and Skinner, 2006 cited in Brach et al., 2012) (4) สื่่�อสิ่่�งพิิมพ์์ควรทำให้้อยู่่ในภาษาเดีียวกัับกลุ่่มเป้้าหมาย การแปลสื่่�อสิ่่�งพิิมพ์์ เป็็นภาษาอื่่�นแบบคำต่่อคำอาจไม่่เพีียงพอ แต่่ควรต้้องปรัับให้้เหมาะสมกัับความแตกต่่างทาง ภาษาและวััฒนธรรม ถ้้าต้้องสร้้างสื่่�อที่่�ต้้องแปลเป็็นภาษาอื่่�น ควรเลืือกผู้้�แปล 2 คนที่่�ใช้้ภาษา เดีียวกัันและมีีความคุ้้�นเคยกัับวััฒนธรรมของกลุ่่มเป้้าหมาย ทำการแปลภาษาโดยต่่างคน ต่่างแปล ตรวจสอบความสอดคล้้องของการแปลภาษาระหว่่างผู้้�แปลทั้้�งสองคนและปรัับแก้้ไข ความแตกต่่างที่่พบ�จากนั้้�นให้้ผู้้�เชี่่�ยวชาญด้้านเนื้้�อหาซึ่่�งใช้้ภาษาเดีียวกับักลุ่มเ่ป้้าหมายตรวจสอบ อีีกครั้้�งเพื่่�อปรับัแก้้ความถููกต้้องของเนื้้�อหา จากนั้้�นนำไปให้้กลุ่มเ่ป้้าหมายทดลองใช้้เพื่่�อทดสอบ ความเข้้าใจ (5) ให้้ผู้้�รับบริั ิการมีส่ีว่นร่ว่ มในการสร้้างและประเมิินคุุณภาพสื่่�อ ใช้้ข้้อมููลป้้อนกลับั จากผู้้�รัับบริิการเพื่่�อให้้มั่่�นใจว่่ามีีความเหมาะสมสำหรัับกลุ่่มเป้้าหมาย 3. ลดอุุปสรรคในการรัับบริิการสุุขภาพและสร้้างบรรยากาศที่่�เอื้้�อต่่อการเสริิมสร้้าง ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ ระบบบริิการสุุขภาพในปััจจุุบัันมีีความซัับซ้้อน เป็็นสิ่่�งแวดล้้อมที่่�ผู้้�รัับบริิการไม่่คุ้้�นเคย แนวคิิดองค์์กรรอบรู้ด้้�านสุุขภาพ (health literate organization) ได้้ถููกนำมาใช้้เพื่่�อลดความซับซ้้ ัอน ของระบบบริิการสุุขภาพ เป็็นการปรับสิ่่ ั �งแวดล้้อมให้้เอื้้�อต่่อการใช้้บริิการ เป็็นการปรับรัะบบบริิหาร

218 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ และบริิการที่่�ง่่าย สะดวก การสื่่�อสารที่่�เป็็นมิิตร ร่่วมกัับการพััฒนารููปแบบการบริิการที่่�ช่่วยเพิ่่�ม ทัักษะความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพบุุคคลที่่�มารัับบริิการ เช่่น 3.1 สร้้างสิ่่�งแวดล้้อมที่่�เอื้้�อต่่อการเข้้าถึึงบริิการสุุขภาพ สร้้างสิ่่�งแวดล้้อมที่่�เป็็นมิิตรกับั ผู้้�ที่่มี�ีความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพไม่ว่่ ่าระดับสููั งหรืือระดับต่่ ั ำ หลีีกเลี่่�ยงการนำเสนอข้้อมููลที่่�เข้้าใจยาก หรืือมากเกิินไป การออกแบบอาคารที่่ช่�ว่ ยให้้ผู้้�รับบริั ิการสามารถหาแผนกหรืือห้้องต่่าง ๆ ได้้ง่่าย มีีป้้ายแนะนำตามจุุดต่่างๆ ปรัับปรุุงป้้ายบอกทางและสััญลัักษณ์์ต่่าง ๆ โดยใช้้ภาษาที่่�เข้้าใจง่่าย และเป็็นสากลโดยเฉพาะในพื้้�นที่่ที่่�มี�ีคนหลายภาษาหรืือหลากหลายวััฒนธรรม มีีอาสาสมััครหรืือ ผู้้�ช่่วยเหลืือในการบอกทางเพื่่�อให้้หาง่่ายขึ้้�น 3.2. ให้้บริิการช่่วยเหลืือผู้้�รัับบริิการเพื่่�อลดอุุปสรรคต่่อความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ เช่่น มีีอาสาสมััครช่่วยแก้้ปััญหา ให้้ความช่่วยเหลืือ และให้้คำแนะนำเพื่่�อลดอุุปสรรคในการเข้้าถึึง บริิการทางสุุขภาพ ช่่วยเหลืือเรื่่�องนััดหมายการตรวจครั้้�งต่่อไป การตรวจพิิเศษ ให้้บริิการช่่วย เหลืือเพิ่่�มเติิม เช่่น มีีผู้้�จััดการรายกรณีีช่่วยติิดต่่อประสานงานเรื่่�องสิิทธิิค่่าใช้้จ่่าย การติิดตามให้้ มาตรวจตามนััด การช่ว่ยเตืือนให้้ผู้้�ป่ว่ ยใช้้ยาอย่่างถููกต้้อง หรืือสร้้างระบบการให้้คำแนะนำปรึึกษา ทางโทรศััพท์์เป็็นต้้น 3.3 ตระหนัักถึึงความสำคััญของการพััฒนาทัักษะการสื่่�อสาร โดยการกระตุ้้�นให้้ทุุก หน่่วยงานในองค์์กรและบุุคคลากรเห็็นความสำคััญในการพััฒนาปรัับปรุุงทัักษะการสื่่�อสารและ การให้้ข้้อมููลทางด้้านสุุขภาพ โดยกำหนดเป็็นหััวข้้อในการประชุุม การส่่งอบรม การจััดสััมมนา เชิิงปฏิิบััติิการ บทสรุุป ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพส่่งผลต่่อผลลััพธ์์ด้้านสุุขภาพของบุุคคล ผู้้�ที่่�มีีความรอบรู้้�ด้้าน สุุขภาพจะสามารถเข้้าถึึงบริิการสุุขภาพ ปฏิิบััติิตามคำแนะนำเกี่่�ยวกัับสุุขภาพได้้อย่่างถููกต้้อง เข้้าใจปััจจััยเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพ สามารถประเมิินความถููกต้้องและความน่่าเชื่่�อถืือของข้้อมููลด้้าน สุุขภาพที่่�ได้้รัับจากสื่่�อต่่าง ๆ มีีความเข้้าใจในระบบสุุขภาพ สามารถซัักถามหรืือร้้องขอข้้อมููล ทางด้้านสุุขภาพ รู้้�สึึกมั่่�นใจและมีีอำนาจในการตััดสิินใจเกี่่�ยวกัับสุุขภาพของตนเองได้้อย่่างมีี ประสิิทธิิภาพ ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพที่่�ต่่ำจึึงเป็็นปััจจััยเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพที่่�และส่่งผลต่่อผลลััพธ์์ ด้้านสุุขภาพ โดยเฉพาะการจััดการตนเองอย่่างมีีประสิิทธิิภาพในผู้้�ป่่วยโรคเรื้้�อรััง การพััฒนาความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพสามารถทำได้้โดยการให้้สุุขศึึกษา (health education) ร่่วมกัับการสื่่�อสาร (communication) ที่่�มีีประสิิทธิิภาพ การสร้้างสิ่่�งแวดล้้อมให้้เอื้้�อต่่อ การพััฒนาความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพ ได้้แก่่ 1) การพััฒนาทัักษะของบุุคคลในการได้้รับข้้ ัอมููลข่่าวสาร ด้้วยการให้้ความรู้ข้้�อมููลข่่าวสารด้้านสุุขภาพ ปััจจััยเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพ การใช้้ระบบบริิการสุุขภาพ

219 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications การปฏิิบัติัิตามแผนการรัักษาของแพทย์์ 2) พััฒนาทัักษะส่ว่นบุุคคล (personal skill) ด้้านการสื่่�อสาร ที่่�เน้้นการมีปี ฏิิสััมพัันธ์์ เพื่่�อให้้เกิิดการโต้้ตอบ การแลกเปลี่่�ยนข้้อมููล และการถ่่ายทอดข้้อมููลด้้าน สุุขภาพ 3) พััฒนาทัักษะ การประเมิินและนำข้้อมููลไปใช้้เพื่่�อการตััดสิินใจเกี่่�ยวกัับสุุขภาพของ ตนอย่่างอิิสระ (autonomous decision) สามารถจััดการสุุขภาพตนเอง (self-management) รวมถึึงการปรับัเปลี่่�ยนในแต่่ละสถานการณ์์อย่่างเหมาะสม รวมทั้้�งสร้้างความตระหนัักต่่อปััจจััย ที่่�กำหนดภาวะสุุขภาพ ส่่งเสริิมให้้เกิิดการเคลื่่�อนไหวทางสัังคม (social action) เพื่่�อควบคุุม ปััจจััยกำหนดภาวะสุุขภาพ รวมทั้้�งการให้้ข้้อเสนอแนะเชิิงนโยบายในระดัับท้้องถิ่่�นและระดัับ ชาติิที่่�นำไปสู่่นโยบายสาธารณะที่่�เอื้้�อต่่อสุุขภาพ 4) การสื่่�อสารที่่�มีีประสิิทธิิภาพและยึึดผู้้�ป่่วย เป็็นศููนย์์กลาง สร้้างบรรยากาศในการสื่่�อสารที่่�เคารพในศัักดิ์์�ศรีีและคุุณค่่าของผู้้�รัับบริิการ ส่่ง เสริิม Shame free environment ใช้้ภาษาและคำพููดที่่�เข้้าใจง่่าย หลีีกเลี่่�ยงศัพท์ั ์ทางการแพทย์์ เพิ่่�มประสิิทธิิภาพของการสื่่�อสาร โดยใช้้เทคนิิค Ask me 3 และ Teach Back ประเมิิน ความเหมาะสมของสื่่�อสิ่่�งพิิมพ์์ในแต่่ละกลุ่่มเป้้าหมาย และปรัับปรุุงคุุณภาพสื่่�อให้้ความรู้้� ทางด้้านสุุขภาพให้้เข้้าใจได้้ง่่ายโดยให้้ผู้้�รับบริั ิการมีส่ีว่นร่ว่ มในการสร้้างและประเมิินคุุณภาพสื่่�อ 5) นำแนวคิิดองค์์กรรอบรู้ด้้�านสุุขภาพ (health literate organization) มาใช้้เพื่่�อลดความซับซ้้ ัอน ของระบบบริิการสุุขภาพ เป็็นการปรัับสิ่่�งแวดล้้อมให้้เอื้้�อต่่อการใช้้บริิการ เป็็นการปรัับระบบ บริิหารและบริิการที่่�ง่่าย สะดวก การสื่่�อสารที่่�เป็็นมิิตร ร่่วมกัับการพััฒนารููปแบบการบริิการ ที่่�ช่่วยเพิ่่�มทัักษะความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพบุุคคลที่่�มารัับบริิการ เอกสารอ้้างอิิง ภาษาไทย กองสุุขศึึกษา กรมสนับสนุุันบริิการสุุขภาพ กระทรวงสาธารณสุุข. (2554). ความฉลาดทางสุุขภาพ. พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 1. กรุุงเทพฯ: นิิวธรรมดาการพิิมพ์์. ภาษาอัังกฤษ Agency for Healthcare Research and Quality. (2007). CAHPS health literacy item set. Available from www.cahps.ahrq.gov/content/products/HL/ PROD_HL_Intro.asp [Novemver 15, 2014] Agency for Healthcare Research Quality. (2010). Health literacy Universal Precautions Toolkit. Available from www.aehq.gov[6 November 2014]

220 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ Baker, D. W. (2006). The meaning and the measure of health literacy. Journal of General Internal Medicine, 21(8), 878-883. doi:10.111/j.1525-1497.2006.00540.x Brach, C., et al. (2012). Ten Attributes of health literate health care organizations. Available from http://www.iom.edu/~/media/Files/PerspectivesFiles/2012/Discussion-Papers/BPH_Ten_HLit_Attributes.pdf [November 3, 2014]. Coleman, C., et al. (2012). The Calgary Charter on Health Literacy: Rational and core principles for development of health literacy. Available from http:// www.centreforliteracy.qc.ca/ health_ literacy/clgary_charter [November 3, 2014] Mancuso, J. M. (2008). Health literacy: A concept/dimensional analysis. Nursing & Health Science, 10, 248-255. McCray., A.T. (2005). Promoting health literacy. Journal of American Medical Informatics Association, 12(2), 152-163. Nutbeam, D. (2000). Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International, 15, 259-267. Nutbeam, D. (2008). The evolving concept of health literacy. Social Science and Medicine, 67(12), 2072-2078. Nutbeam, D. (2009). Defining and measuring health literacy: what can we learn from literacy studies?, J Public Health, 54, 303-305. Nutbeam, D. (2017). Health literacy as a population strategy for health promotion. 日本健康教育学会誌, 25(3), 210-222. doi:https://doi.org/10.11260/ kenkokyoiku.25.210 Osborne, H. (2004). In other words…Why health literacy matter?. Available from http://www.healthliteracy.com/article.asp?PageID=3791 [November 3, 2014] Parnell, T. A. (2015). Health literacy in Nursing, Providing person-centered care. New York: Springer Publishing Company. Sorensen, K., Broucke, S. V., Fullam, J., Doyle, G., Pelikan, J., Slonska, Z.,. (HLS-EU) Consortium Health Literacy Project Europe. (2012). Health literacy and public health: a systematic review

221 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ดััชนีี communicative / interactive literacy 207 critical literacy 207 functional health literacy 207, 210, 212 health literacy 201, 207, 208, 209, 210, 212, 213, 219 health literacy as a risk factor 208 health literacy as asset 209 literacy 201, 202, 203, 204, 205, 207, 208, 209, 210, 212, 213 personal skill 213, 219 social action 213, 219 การเคลื่่�อนไหวทางสัังคม 213, 219 การรู้้�หนัังสืือ 201, 202, 203, 204, 207, 215 การอ่่านออกเขีียนได้้ 201, 202, 203, ความคิิดเห็็นสาธารณะ 213 ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ 201, 202, 203, 204, 205, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 217, 218, 219 ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพที่่�เป็็นปััจจััยเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพ 208, 210 ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพเป็็นสิินทรััพย์์ในตััวบุุคคล 209, 210 ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพระดัับปฏิิสััมพัันธ์์ 207, 212, 214 ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพระดัับพื้้�นฐาน 207, 212, 213 ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพระดัับวิิจารณญาณ 207, 213, 214 ทัักษะส่่วนบุุคคล 203, 212, 219 c f h l p s ก ค ท

บทที่่� 10 การวััดพฤติิกรรมสุ ุ ขภาพ (Measurement of Health Behavior) พ.อ.หญิิง ผศ.ดร.พรรณีี ปานเทวััญ

223 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications บทที่่� 10 การวััดพฤติิกรรมสุุขภาพ (Measurement of Health Behavior) พ.อ.หญิิง ผศ.ดร.พรรณีี ปานเทวััญ บทนำ การวััด (Measurement) มีีความจำเป็็นสำหรับัการวิิจััยและการประเมิินผลในการจััดทำ โครงการ ซึ่่�งเป็็นการกำหนดค่่าตัวัเลขหรืือสััญลัักษณ์์อื่่�น ๆ ให้้แก่สิ่่่ �งของหรืือเหตุุการณ์์ต่่าง ๆ เพื่่�อ แสดงถึึงชนิิดและหรืือปริิมาณของคุุณสมบััติิหรืือคุุณลัักษณะที่่�เป็็นนามธรรมของสิ่่�งของหรืือ เหตุุการณ์์นั้้�น ๆ ในงานวิิจััยจึึงเป็็นการวััดตัวัแปรที่่ศึึ� กษา ซึ่่�งเป็็นทั้้�งตัวัแปรต่่อเนื่่�องและไม่ต่่ ่อเนื่่�อง การศึึกษาวิิจััยควรมีีเครื่่�องมืือสำหรัับการวััดที่่�เหมาะสม มีีคุุณภาพที่่�ดีี เชื่่�อถืือได้้และที่่�สำคััญ เครื่่�องมืือนั้้�นควรได้้รัับการตรวจสอบในด้้าน ความตรง (validity) ความเที่่�ยงหรืือความเชื่่�อมั่่�น (reliability) ความไว (sensitivity) เป็็นต้้น หากเครื่่�องมืือวััดไม่่มีีคุุณภาพ ข้้อมููลที่่�ได้้อาจมีี ความคลาดเคลื่่�อนทำให้้งานวิิจััยหรืือการประเมิินผลโครงการ เหตุุการณ์์ต่่าง ๆ ไม่น่่ ่าเชื่่�อถืือและ การนำไปใช้้ประโยชน์์อาจไม่่ถููกต้้องเหมาะสม (สุุจิิตรา เทีียนสวััสดิ์์�, 2562) การวััดตััวแปรต่่าง ๆ ที่่�สนใจศึึกษาหรืือตััวแปรทางด้้านพฤติิกรรมสุุขภาพ จึึงต้้องมีี แนวทางในการสร้้างและพััฒนาเครื่่�องมืือ นัักวิิจััยหรืือผู้้�ออกแบบการจััดทำโครงการและกิจิกรรม ควรมีีความรู้้�ในการสร้้างและพััฒนาเครื่่�องมืือ สำหรับัเครื่่�องมืือที่่มี�ีการสร้้างไว้้แล้้วต้้องพิจิารณา เลืือกแบบประเมิินหรืือเครื่่�องมืือวััดที่่�เหมาะสมกัับงานวิิจััยหรืือการประเมิินผลโครงการด้้าน พฤติิกรรมสุุขภาพ ตััวแปรบางตััวอาจมีีลัักษณะเป็็นนามธรรม ดัังนั้้�นการสร้้างเครื่่�องมืือวััดจึึง พยายามเปลี่่�ยนลัักษณะที่่�เป็็นนามธรรมให้้ออกมาเป็็นรููปธรรม ทำให้้สามารถวััดพฤติิกรรมที่่�เรา ต้้องการสัังเกตหรืือติิดตามการเปลี่่�ยนแปลงได้้ถููกต้้องและแม่่นยำ ปััจจุุบัันพบปััญหาที่่�นัักวิิจััย สร้้างเครื่่�องมืือวััดขึ้้�นเองโดยไม่่ได้้อิิงกรอบแนวคิิดทฤษฎีีหรืือไม่่มีีการตรวจสอบคุุณภาพของ เครื่่�องมืือ อาทิิ ความตรงของเนื้้�อหา ความตรงเชิิงโครงสร้้าง ความเชื่่�อมั่่�นของเครื่่�องมืือหรืือ การนำเครื่่�องมืือที่่�มีีผู้้�สร้้างและมีีการตรวจสอบแล้้วไปใช้้กัับกลุ่่มประชากรที่่�แตกต่่างกัันซึ่่�งอาจ ทำให้้เกิิดข้้อผิิดพลาดได้้สำหรัับเครื่่�องมืือของต่่างประเทศที่่�มีีการแปลและนำมาใช้้ในกลุ่่ม ประชากรไทย บางบริิบทอาจไม่่เหมาะสมในการนำมาใช้้รวมทั้้�งเกิิดปััญหาในการสืืบค้้นการหา ต้้นฉบับขัองเครื่่�องมืือ การติิดต่่อกับัเจ้้าของลิขสิิทธิ์์�เครื่่�องมืือ การขออนุุญาตใช้้และแปลเครื่่�องมืือ ดัังนั้้�นถ้้าสามารถสร้้างเครื่่�องมืือได้้เองโดยมีีหลัักการ แนวคิิด การอ้้างอิิงจากทฤษฎีีและ มีีการตรวจสอบคุุณภาพของเครื่่�องมืือที่่�ถููกต้้อง ครบถ้้วนจะสามารถมีีเครื่่�องมืือที่่�เหมาะสมกัับ

224 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ตััวแปรและกลุ่่มประชากรต่่าง ๆ ได้้มากขึ้้�น มีีการขยายองค์์ความรู้้�ที่่�จะพััฒนาต่่อยอดในเชิิง วิิชาการ โดยเฉพาะงานด้้านพฤติิกรรมศาสตร์์ซึ่่�งต้้องมีีการสร้้างเครื่่�องมืือวััดเพื่่�อติิดตาม ประเมิินผลโครงการในการสร้้างเสริิมสุุขภาพหรืือปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพของกลุ่มเ่ป้้าหมาย ที่่�มีีการใช้้แนวคิิด ทฤษฎีีมาเป็็นหลัักในการสร้้างเครื่่�องมืือวััด การนำเครื่่�องมืือวััดพฤติิกรรมสุุขภาพและการสร้้างเสริิมสุุขภาพไปใช้้ควรคำนึึงถึึง ความตรงและความเชื่่�อมั่่�นของเครื่่�องมืือ โดยเฉพาะมีตัีวัแปรทางด้้านสัังคมศาสตร์ที่่์ �เกี่่�ยวข้้องกับั ทััศนคติิ ความเชื่่�อ บุุคลิิกภาพและพฤติิกรรมรวมทั้้�งการวััดในระดัับบุุคคล ระบบและชุุมชน ซึ่่�งบางตััวแปรเป็็นสิ่่�งที่่�สััมผััสหรืือสัังเกตไม่่ได้้ เช่่น การรัับรู้้� (perception) ทััศนคติิ (attitudes) บรรทััดฐาน (norms) ดัังนั้้�น จึึงพบว่่าการวััดตััวแปรที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับสัังคมศาสตร์์หรืือพฤติิกรรม ศาสตร์จ์ำเป็็นต้้องดููองค์ปร์ะกอบของแนวคิิดทฤษฎีีที่่�นำมาใช้้ อาทิิ การรับรู้ั ้�ความสามารถของตนเอง (self-efficacy) ซึ่่�งจะมีีการแยกออกเป็็นพฤติิกรรมสุุขภาพในแต่่ละด้้าน เช่่น ความสามารถ ของตนเองในการออกกำลัังกาย ความสามารถของตนเองในการควบคุุมการรัับประทานอาหาร การเลิิกสููบบุุหรี่่� เป็็นต้้น จึึงควรมีีการออกแบบการวััดและใช้้เครื่่�องมืือที่่�เหมาะสม แนวคิิดทฤษฎีีเกี่่�ยวกัับการวััด การวััด หมายถึึง การกำหนดค่่าตััวเลขหรืือสััญลัักษณ์์ให้้แก่่วััตถุุสิ่่�งของหรืือเหตุุการณ์์ ต่่าง ๆ เพื่่�อแสดงถึึงชนิิดและหรืือปริิมาณของคุุณสมบัติัิ (properties) คุุณลัักษณะ (characteristics) ที่่�เป็็นนามธรรมของสิ่่�งของหรืือเหตุุการณ์์นั้้�นๆ ในงานวิิจััย หมายถึึง ตัวัแปร (variable) ที่่นั�ักวิิจััย ต้้องการศึึกษา (Waltz, Strickland, & Lens, 2005) เคอร์์ลิิงเจอร์์และคณะ (Kerlinger et al, 1986) ได้้ให้้คำนิิยามของการวััดว่่า เป็็นการ กำหนดตััวเลขให้้กัับวััตถุุหรืือเหตุุการณ์์ตามกฎเกณฑ์์ ฮููสเซอร์์ (Houser, 2008) ให้้ความหมายของการวััดว่่า เป็็นการกำหนดคุุณลัักษณะเชิิง ปริิมาณโดยการแทนค่่าด้้วยตััวเลขหรืือการแบ่่งระดัับและชนิิดของวััตถุุหรืือสิ่่�งของออกเป็็น รายการ หมวดหมู่่ เรดดิ้้�งและคณะ (Redding et al, 2006) ได้้กล่่าวถึึง การวััด เป็็นเรื่่�องของการประเมิิน ว่่าดีีอย่่างไร การวััดเป็็นตััวเชื่่�อมระหว่่างทฤษฎีี วิิจััยและการปฏิิบััติิ สำหรัับพฤติิกรรมสุุขภาพ การจะประเมิินว่่าพฤติิกรรมนั้้�นดีีหรืือเหมาะสมอย่่างไร ควรทำความเข้้าใจเกี่่�ยวกัับทฤษฎีีและ ควรพิจิารณาในเรื่่�องเครื่่�องมืือที่่�นำมาประเมิินผลมีีความเชื่่�อมั่่�นและความตรงของเครื่่�องมืือที่่น่�่า เชื่่�อถืือหรืือไม่่ สิ่่�งสำคััญทฤษฎีี เป็็นตัวักำหนดคำอธิบิายหรืือแผนที่่� (map) ของพฤติิกรรมสุุขภาพ ที่่�จะบอกนัักวิิจััยว่่าควรดููประเด็็นอะไรบ้้าง เมื่่�อไรและอย่่างไร

225 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications การวััดเป็็นส่่วนหนึ่่�งของการวางแผน การจััดโปรแกรม และการประเมิินผล เป็็น กระบวนการ ในการกำหนดตัวัเลขหรืือสััญลัักษณ์์ต่่อวััตถุุ เหตุุการณ์์หรืือบุุคคลตามสิ่่�งที่่�กำหนดไว้้ อย่่างเฉพาะเจาะจง เช่่น นัักวางแผนหรืือนัักประเมิินผล สามารถวััดระดัับสมรรถนะของการมีี ส่่วนร่่วมในโปรแกรม โดยการถามคำถามที่่�มีีค่่าตััวเลข 1 2 3 ซึ่่�งอาจกำหนดให้้ หมายเลข 1 หมายถึึง บุุคคลที่่�มีีสมรรถนะไม่่ดีี หมายเลข 2 หมายถึึง บุุคคลที่่�มีีสมรรถนะปานกลาง และ หมายเลข 3 หมายถึึง บุุคคลที่่ส�มรรถนะในระดับดีั ี ดัังนั้้�นผู้้�ที่่�ทำหน้้าที่่ปร�ะเมิินผลจำเป็็นต้้องระบุุ สิ่่�งที่่�ต้้องการวััดให้้ชััดเจน ข้้อมููลการวััดแบ่่งเป็็น 2 ลัักษณะ ขึ้้�นอยู่่กัับวิิธีีที่่�ใช้้ในการเก็็บรวบรวมข้้อมููล การวััดเชิิง ปริิมาณ (Quantitative measures) สามารถประเมิินได้้จากแบบสอบถาม การสัังเกตโดยสร้้าง ข้้อคำถาม เช่่น จำนวนผู้้�ป่่วยโรคเบาหวานที่่�เข้้าร่่วมในโปรแกรมเพื่่�อลดระดัับน้้ำตาลในเลืือด สำหรับข้้ ัอมููลเชิิงคุุณภาพ (Qualitative measures) ได้้มาจากการศึึกษารายบุุคคล การสััมภาษณ์์ และการอธิิบายปรากฏการณ์์ที่่�เกิิดขึ้้�น ดัังนั้้�นการวััดหรืือประเมิินตััวแปรที่่�เกี่่�ยวข้้องในงานวิิจััย หรืือการติิดตามประเมิินผลโครงการต่่าง ๆ จำเป็็นต้้องพิิจารณาระดัับของการวััด (levels of measurement) ของตััวแปรหรืือสิ่่�งที่่�ต้้องการศึึกษาซึ่่�งหมายถึึง ความสััมพัันธ์์ระหว่่างค่่าที่่� กำหนดให้้ต่่อคุุณลัักษณะที่่�วััดได้้ของตััวแปร เพื่่�อแทนค่่าตััวแปรในการวิิเคราะห์์ข้้อมููล การวััดตััวแปรที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับพฤติิกรรมมีีหลากหลาย บางครั้้�งจะใช้้การประเมิินจากการปฏิิบััติิ โดยพิจิารณาเรื่่�องความถี่่�ในการปฏิิบััติิพฤติิกรรมว่่าสามารถกระทำพฤติิกรรมได้้มากน้้อยเท่่าใด การวััดการรัับรู้้�ในเชิิงความคิิดเห็็นจะแบ่่งสเกลแต่่ละระดัับ เช่่น เห็็นด้้วยอย่่างยิ่่�งจนถึึงไม่่เห็็น ด้้วยอย่่างยิ่่�ง ซึ่่�งมีีการให้้ค่่าตัวัเลขแทนการปฏิิบัติัพิฤติิกรรมหรืือความคิิดเห็็นดัังกล่่าว โดยทั่่ว�ไป การวััดตััวแปรการวิิจััยประกอบด้้วย (1) การวััดทางตรง (direct measurement) เช่่น การวััด ทางวิิทยาศาสตร์์ โดยเครื่่�องมืือวััดคุุณลัักษณะนั้้�นโดยตรง มีีแบบสัังเกต แบบบัันทึึกรายการเป็็น เครื่่�องมืือ (2) การวััดทางอ้้อม (indirect measurement) เป็็นการวััดตััวแปร (construct) ที่่�ไม่ส่ามารถวััดได้้โดยตรง เช่่น การวััดความคิิดเห็็น การวััดพฤติิกรรม ซึ่่�งผู้้�วิิจััยต้้องแปลงคำนิิยาม ต่่าง ๆ ที่่�มีีลัักษณะเป็็นนามธรรมออกมาให้้เป็็นสิ่่�งที่่�สัังเกตได้้หรืือเป็็นรููปธรรมมากขึ้้�น อาจใช้้ แบบสอบถามเป็็นเครื่่�องมืือเพื่่�อวััดตััวแปรหรืือรวบรวมข้้อมููลที่่�ต้้องการ ลัักษณะของข้้อมููลที่่�วััด ได้้สามารถแบ่่งระดัับของการวััดเป็็น 4 ระดัับ ดัังนี้้� (Houser, 2008 : 248-249) 1. มาตราวััดระดัับนามบััญญััติิ (Nominal Scale) ใช้้จำแนกความแตกต่่างของสิ่่�งที่่� ต้้องการวััดออกเป็็นกลุ่่ม ๆ โดยใช้้ตััวเลข เช่่น ตััวแปรเพศ แบ่่งออกเป็็นกลุ่่มเพศชายและกลุ่่ม เพศหญิิง ในการกำหนดตัวัเลขอาจใช้้เลข 1 แทนเพศชาย และเลข 2 แทนเพศหญิิง ตัวัแปรระดับั การศึึกษาแบ่่งออกเป็็นกลุ่ม เ่ช่่น การศึึกษาต่่ำกว่่าปริิญญาตรีี แทนด้้วยเลข 1 กลุ่ม่ที่่จบ�การศึึกษา

226 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ระดับปริ ั ิญญาตรีี แทนด้้วยเลข 2 และกลุ่ม่ที่่จบ�การศึึกษาสููงกว่่าระดับปริ ั ิญญาตรีี แทนด้้วยเลข 3 เป็็นต้้น ตััวเลข 1 หรืือ 2 หรืือ 3 ที่่�ใช้้แทนกลุ่่มต่่าง ๆ นั้้�น ถืือเป็็นตััวเลขในระดัับนามบััญญััติิ ไม่่สามารถนำมาบวก ลบ คููณ หารหรืือหาสััดส่่วนได้้ 2. มาตราวััดระดัับเรีียงอัันดัับ (Ordinal Scales) ใช้้สำหรัับจััดอัันดัับที่่�หรืือตำแหน่่ง ของสิ่่�งที่่ต้้ �องการวััด ตัวัเลขในมาตราวััดระดับนี้้ ั �เป็็นตัวัเลขที่่บ�อกความหมายในลัักษณะมาก-น้้อย สููง-ต่่ำ เก่่ง-อ่่อนกว่่ากััน เช่่น นาย ก สอบได้้ที่่� 1 นาย ข สอบได้้ที่่� 2 และนาย ค สอบได้้ที่่� 3 เป็็นต้้น ตััวเลขอัันดัับที่่�แตกต่่างกัันไม่่สามารถบ่่งบอกถึึงปริิมาณความแตกต่่างได้้ แต่่สามารถนำ มาบวกหรืือลบกัันได้้ 3. มาตราวััดระดัับช่่วง (Interval Scale) เป็็นระดัับที่่�สามารถกำหนดค่่าตััวเลขโดยมีี ช่่วงห่่างระหว่่างตััวเลขเท่่า ๆ กััน สามารถนำตััวเลขมาเปรีียบเทีียบกัันได้้ว่่ามีีปริิมาณมากน้้อย เท่่าใด แต่่ไม่ส่ามารถบอกได้้ว่่าเป็็นกี่่�เท่่าของกัันและกััน เพราะมาตราวััดระดับนี้้ ั �ไม่มี่ ี 0 (ศููนย์์) แท้้ มีีแต่่ 0 (ศููนย์์) สมมติิ เช่่น ด.ญ.มานีี สอบได้้ 0 คะแนน ไม่่ได้้หมายความว่่า ไม่่มีีความรู้้�หรืือ อุุณหภููมิิ 0 องศาไม่่ได้้หมายถึึง ไม่่มีีความร้้อนเพีียงแต่่มีีความร้้อนเป็็น 0 องศาเท่่านั้้�น ตััวเลขใน ระดัับนี้้�สามารถนำมาบวก ลบ คููณหรืือหารกัันได้้ 4. มาตราวััดระดัับอััตราส่่วน (Ratio Scale) เป็็นระดัับที่่�สามารถกำหนดค่่าตััวเลขให้้ กัับสิ่่�งที่่�ต้้องการวััด มีี 0 (ศููนย์์) แท้้ เช่่น น้้ำหนััก ความสููง อายุุ เป็็นต้้น มาตรวััดระดัับนี้้�สามารถ นำตััวเลขมาบวก ลบ คููณ หารหรืือหาอััตราส่่วนกัันได้้คืือ สามารถบอกได้้ว่่า นาย ก มีีน้้ำหนััก เป็็น 2 เท่่าของนาย ข ดัังนั้้�น การประเมิินผลโครงการหรืืองานวิิจััยที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับพฤติิกรรมสุุขภาพ จำเป็็น ต้้องมีีความรู้้�ในเรื่่�องมาตราวััดระดัับต่่าง ๆ เพื่่�อใช้้ในการพิิจารณาตััวแปรที่่�ศึึกษาว่่าอยู่่ในมาตรา วััดระดัับใดและเป็็นประโยชน์์ในการเลืือกใช้้วิิธีีการทางสถิิติิให้้มีีความถููกต้้องเหมาะสมต่่อไป การสร้้างและพััฒนาเครื่่�องมืือวััดพฤติิกรรมสุุขภาพ ความเป็็นมาของเครื่่�องมืือวััดทางด้้านสุุขภาพ เริ่่�มต้้นจากการวััดทางด้้านจิิตวิิทยา ซึ่่�งตััวแปรที่่�วััดมีีลัักษณะที่่�สััมผััสไม่่ได้้หรืือไม่่มีีตััวตน การวััดทางด้้านจิิตวิิทยาของมนุุษย์์มีี การกล่่าวถึึงมานานกว่่า 150 ปีี เช่่น เชาว์์ปััญญา บุุคลิิกภาพ โดยเกี่่�ยวข้้องกับัการรับรู้ั ้�และทััศนคติิ ซึ่่�งได้้ถููกพััฒนาขึ้้�นในช่ว่งกลางศตวรรษที่่� 19 นัักจิิตวิิทยาหลายท่่านมีีความสนใจที่่จ�ะพััฒนาแบบ ทดสอบเพื่่�อวััดกระบวนการทางจิิตวิิทยาและความสามารถทางด้้านอารมณ์์ (mental abilities) ในปีี ค.ศ. 1869 Sir Francis Galton นัักวิิทยาศาสตร์์ชาวอัังกฤษได้้ตีีพิิมพ์์แนวคิิดเกี่่�ยวกัับ การวััดความฉลาดหรืือเชาว์์ปััญญาในหนัังสืือ Hereditary Genius และเขาได้้พััฒนาการวััดเชาว์์

227 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ปััญญาผ่่านความรู้้�สึึกหรืือประสาทสััมผััส (sense) รวมถึึง การตรวจวััดสายตา การวััดการได้้ยิิน ประสาทสััมผััส การเคลื่่�อนไหวและปฏิิกิิริิยาสะท้้อนกลัับแต่่ไม่่สามารถวิิเคราะห์์ข้้อมููลและ หาความสััมพัันธ์์ที่่�เชื่่�อมโยงกัันได้้จนกระทั่่�ง Karl Pearson ลููกศิิษย์์ของ Galton ได้้คิิดค้้น การวิิเคราะห์์หาความสััมพัันธ์์โดยใช้้สหสััมพัันธ์์แบบเพีียร์์สัันและได้้ยกย่่องอาจารย์์ Galton ว่่าเป็็นบิิดาแห่่งการวััดทางด้้านจิิตวิิทยา (Father of Psychometrics) จึึงเป็็นแขนงของ การวััดทางจิิตวิิทยาและการศึึกษาที่่รว�มถึึงความรู้้� ความสามารถ ทััศนคติิและลัักษณะบุุคลิิกภาพ เป็็นต้้นมา (DiClemente, Salazar & Crosby, 2013). ต่่อมาในศตวรรษที่่� 20 นัักจิิตวิิทยาหลายท่่านได้้พััฒนาเครื่่�องมืือวััดทางด้้านจิิตวิิทยา ที่่�หลากหลายมากขึ้้�น เช่่น เทอร์์สโตน (Thurstone, 1928) ซึ่่�งเป็็นเจ้้าของทฤษฎีีหลายองค์์ ประกอบโดยแยกองค์์ประกอบของสติิปััญญามนุุษย์์ออกเป็็น 7 ด้้าน ได้้ตีีพิิมพ์์และกล่่าวว่่า ทััศนคติิสามารถวััดได้้ (Attitudes Can Be Measured) โดยใช้้สเกล 3 ระดัับ ประกอบด้้วย ประโยคหรืือข้้อความที่่�แทนช่่วงทััศนคติิที่่�ต่่อเนื่่�องจากทััศนคติิเชิิงบวก ตรงกลางและเชิิงลบ โดยผู้้�ตอบจะเห็็นด้้วยหรืือไม่่เห็็นด้้วยในแต่่ละข้้อความ หลัังจากการสร้้างเครื่่�องมืือของ Thurstone แล้้ว ลิิเคิร์ิ์ท (Likert, 1932) ได้้พััฒนาสเกลการตอบโดยแบ่่งเป็็น 5 สเกลย่่อย ตั้้�งแต่่ เห็็นด้้วยอย่่างยิ่่�ง (strongly agree) จนถึึงไม่่เห็็นด้้วยอย่่างยิ่่�ง (strongly disagree) ซึ่่�งวิิธีีของ ลิิเคิิร์์ทจึึงเป็็นรููปแบบสเกลที่่�ใช้้มากในเชิิงสัังคมศาสตร์์จนถึึงปััจจุุบััน ตััวอย่่างของสเกลการตอบ ของ ลิิเคิิร์์ท ดัังตารางที่่� 10.1 ตารางที่่� 10.1 ชนิิดของสเกลที่่�ตอบตามแบบของลิิเคิิร์์ทที่่�ใช้้บ่่อยในงานทางสัังคมศาสตร์์ (Diclemente, Salazar, Crosby, 2013 : 261) ชนิิดของสเกล ชนิิดของสเกล Level of Agreement – 5 point 1- Strongly disagree (ไม่่เห็็นด้้วยอย่่างยิ่่�ง) 2- Somewhat disagree (ไม่่เห็็นด้้วย) 3- Neither agree nor disagree (ไม่่แน่่ใจ) 4- Somewhat agree (ค่่อนข้้างเห็็นด้้วย) 5- Strongly agree (เห็็นด้้วยอย่่างยิ่่�ง) Level of Concern – 5 points 1- Not at all concerned (ไม่่วิิตกกัังวลเลย) 2- Slightly concerned (วิิตกกัังวลเล็็กน้้อย) 3- Somewhat concerned (ค่่อนข้้างวิิตกกัังวล) 4- Moderately concerned (วิิตกกัังวลปานกลาง) 5- Extremely concerned (วิิตกกัังวลมาก)

228 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ชนิิดของสเกล ชนิิดของสเกล Level of Importance – 7 point 1- Not at all importance (ไม่ส่ ำคััญเลย) 2- Low importance (สำคััญน้้อยมาก) 3- Slightly importance (สำคััญเล็็กน้้อย) 4- Neutral (ไม่่แน่่ใจ) 5- Moderately importance (สำคััญระดับปั านกลาง) 6- very importance (สำคััญมาก) 7- Extremely importance (สำคััญมากที่่สุุ�ด) Frequency – 5 point 1- Never (ไม่่เคย) 2- Rarely (น้้อยมาก) 3- Sometimes (บางครั้้�ง) 4- Often (บ่่อยครั้้�ง) 5- Always (สม่่ำเสมอ /เป็็นประจำ) Frequently of Use – 5 point 1- Never (ไม่่เคยใช้้) 2- Almost never (เกืือบไม่่เคยใช้้) 3- Occasionally/ Sometimes (ใช้้บางครั้้�ง) 4- Almost every time (ใช้้เกืือบทุุกครั้้�ง) 5- Every time (ใช้้ทุุกครั้้�ง) Knowledge of Action – 7 point 1-Never true (ไม่่จริิงเลย) 2-Rarely true (เกืือบไม่่จริิงเลย) 3-Infrequently true (เป็็นจริิงนานๆครั้้�ง) 4-Neutral (ไม่่แน่่ใจ) 5-Sometimes true (เป็็นจริิงบางครั้้�ง) 6-Usually true (เป็็นจริิงบ่่อยครั้้�ง) 7-Always true (เป็็นจริิงตลอดเวลา/เป็็นประจำ) Likelihood - 5 point 1- Extremely unlikely (ไม่น่่ ่าเป็็นไปได้้มาก) 2- Unlikely (ไม่น่่ ่าเป็็นไปได้้) 3- Neutral (ไม่่แน่่ใจ) 4- Likely (เป็็นไปได้้) 5- Extremely likely (เป็็นไปได้้มาก) Level of Satisfaction – 5 point 1- Not at all satisfied (ไม่พึึ่งพอใจเลย) 2-Slightly satisfied (พึึงพอใจเล็็กน้้อย) 3- Moderately satisfied (พึึงพอใจปานกลาง) 4-Very satisfied (พึึงพอใจมาก) 5- Extremely satisfied (พึึงพอใจมากที่่สุุ�ด) ตารางที่่� 10.1 ชนิิดของสเกลที่่�ตอบตามแบบของลิิเคิิร์์ทที่่�ใช้้บ่่อยในงานทางสัังคมศาสตร์์ (Diclemente, Salazar, Crosby, 2013 : 261) (ต่่อ)

229 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications หลัังจากนั้้�นในปีี ค.ศ.1940 มีีการพััฒนาแบบวััดThe Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) ที่่�ใช้้ทดสอบบุุคลิิกภาพในงานทางด้้านจิิตวิิทยาโดย Hathaway and Mckinley (1940) เพื่่�อแยกลัักษณะบุุคคล สัังคมและปััญหาทางด้้านพฤติิกรรมในผู้้�ป่่วย จิิตเวช การทดสอบนี้้ส�ามารถช่ว่ ยวิินิจฉัิ ัยโรคและรัักษาพยาบาลผู้้�ป่ว่ย นอกจากนั้้�นในปีี ค.ศ. 1962 ดร. Aaron Beck ได้้พััฒนาเครื่่�องมืือประเมิินภาวะซึึมเศร้้าในผู้้�ป่่วย Major depressive disorders (MDD) จนถึึงศตวรรษที่่� 20 มีีการพััฒนาเครื่่�องมืือวััดทางด้้านจิิตวิิทยาและ สัังคมศาสตร์์และได้้นำมาใช้้มากขึ้้�น ซึ่่�งการสร้้างเครื่่�องมืือวััดทางด้้านพฤติิกรรมศาสตร์์จะมีี องค์์ประกอบตามแนวคิิดทฤษฎีีและตััวแปรต่่าง ๆ ที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับตััวแปรทางด้้านจิิตวิิทยา หลัักการสร้้างเครื่่�องมืือวััดและการตรวจสอบคุุณภาพของเครื่่�องมืือ การจััดโครงการหรืือกิิจกรรมตามโปรแกรมเพื่่�อปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ จะมีี การประเมิินผลหลัังการให้้โปรแกรม ส่่วนใหญ่่การทดสอบหรืือประเมิินผลโปรแกรมใช้้รููปแบบ การวิิจััยกึ่่�งทดลอง (quasi-experimental research) แบบกลุ่่มเดีียววััดซ้้ำหลัังการทดลองหรืือ การให้้โปรแกรมที่่�มีี 2 กลุ่่ม เปรีียบเทีียบระหว่่างกลุ่่มทดลองและกลุ่่มเปรีียบเทีียบ โดยกลุ่่ม ทดลองได้้รับั โปรแกรมที่่จั�ัดกระทำขึ้้�นและกลุ่มเ่ปรีียบเทีียบได้้รับัการพยาบาลตามปกติิ ปััจจุุบััน เครื่่�องมืือที่่�ใช้้ในการวิิจััยมีีผู้้�สร้้างและพััฒนาขึ้้�นมากมาย ทั้้�งที่่�เป็็นเครื่่�องมืือมาตรฐานซึ่่�งเป็็น ที่่�ยอมรับั โดยทั่่ว�ไปและเครื่่�องมืือเฉพาะกิจิ โดยทั่่ว�ไปแล้้วแหล่่งที่่�มาของเครื่่�องมืือ อาจได้้มาจาก (1) เครื่่�องมืือมาตรฐานทั้้�งฉบับที่่ ัมี�ีผู้้�พััฒนาไว้้แล้้ว นำมาปรับัให้้เข้้ากับบริับิทที่่ต้้ �องการศึึกษาแล้้ว นำไปใช้้ทั้้�งชุุด (2) เครื่่�องมืือวิิจััยอื่่�น ๆ เป็็นการนำบางส่่วนของเครื่่�องมืือวิิจััยที่่�มีีอยู่่แล้้วมาใช้้ หรืือมาปรัับปรุุงให้้เหมาะสมกัับตััวแปรการวิิจััย (3) เครื่่�องมืือที่่�สร้้างขึ้้�นมาใหม่่ ซึ่่�งส่่วนใหญ่่ เป็็นการวิิจััยใหม่่ ไม่่เคยมีีใครทำมาก่่อนและกิจิกรรมการทดลองหรืือตัวัแปรที่่ศึึ�กษาไม่ซ้้ ่ ำหรืือไม่่ ใกล้้เคีียงกัับการวิิจััยที่่�มีีอยู่่เดิิม การสร้้างและพััฒนาเครื่่�องมืือวััดโดยทั่่�วไป มีีขั้้�นตอนแบ่่งเป็็น 2 ระยะ คืือ ระยะแรก เป็็นการสร้้างเครื่่�องมืือ ระยะที่่� 2 เป็็นการตรวจสอบคุุณภาพของเครื่่�องมืือ 1. การสร้้างเครื่่�องมืือวััด มีีการปฏิิบััติิตามขั้้�นตอน ดัังนี้้� 1.1 ทบทวนวรรณกรรม ทฤษฎีีและงานวิิจััยที่่�เกี่่�ยวข้้อง ในการประเมิินผลโครงการ เกี่่�ยวกัับการสร้้างเสริิมสุุขภาพหรืือการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ มีีแนวคิิดทฤษฎีีตามที่่� ปรากฏในบทที่่�ผ่่านมา ผู้้�วิิจััยหรืือผู้้�ประเมิินโปรแกรมควรเลืือกแนวคิิดทฤษฎีีให้้เหมาะสมกัับ วััตถุุประสงค์์และตััวแปรที่่�ศึึกษา

230 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ 1.2 กำหนดตัวัแปรและนิิยามตัวัแปรที่่ต้้ �องการวััด วิิเคราะห์ว่์ ่าการวิิจััยเรื่่�องดัังกล่่าว มีวัีัตถุุประสงค์์ในการวััดอะไรวััดใครลัักษณะของผู้้�ถููกวััดเป็็นอย่่างไร มีตัีวัแปรอะไรบ้้าง ตัวัแปรใด ที่่�เป็็นตััวแปรต้้น ตััวแปรตาม ตััวแปรส่่งผ่่าน แต่่ละตััวแปรอยู่่ในมาตรวััดอะไร กำหนดนิิยามเชิิง ปฏิิบััติิการซึ่่�งเป็็นการกำหนดขอบเขตของตััวแปรให้้ชััดเจน การนิิยามตััวแปรต้้องพิิจารณาจาก กรอบทฤษฎีีและโครงสร้้างทฤษฎีีที่่�เกี่่�ยวข้้อง จััดทำโครงสร้้างเนื้้�อหาหรืือแผนผัังความคิิด เพื่่�อความสะดวกในการแจกแจงเนื้้�อหาที่่�จะวััด 1.3 เลืือกประเภทของเครื่่�องมืือและวิิธีีการได้้มาซึ่่�งข้้อมููล ชนิิดและรููปแบบเครื่่�องมืือ และข้้อคำถาม โดยพิิจารณาจากคำนิิยามเชิิงปฏิิบััติิการของตััวแปรนั้้�น ๆ และเลืือกให้้เหมาะสม กัับตััวแปรหรืือข้้อมููลจากกลุ่่มตััวอย่่าง รวมทั้้�งสถิิติิที่่�ใช้้ในการวิิเคราะห์์ข้้อมููล 1.4 พััฒนาและปรัับปรุุงเครื่่�องมืือ สร้้างข้้อคำถามให้้ครอบคลุุมเนื้้�อหาหรืือมิิติิ ที่่�ต้้องการวััด ลัักษณะของข้้อคำถามที่่�ดีี ผู้้�วิิจััยหรืือผู้้�สร้้างเครื่่�องมืือควรยึึดหลัักที่่�สำคััญ ได้้แก่่ ข้้อคำถามควรสั้้�น กะทััดรััดชััดเจน ใช้้ภาษาเข้้าใจง่่าย ไม่่กำกวม มีีเนื้้�อหาตรงประเด็็นที่่จ�ะศึึกษา ไม่สร้้ ่างข้้อคำถามที่่มี�ีเนื้้�อหาหลายประเด็็นในข้้อเดีียวกัันหรืือมีีความซับซ้้ ัอน ต้้องเป็็นแนวคิิดเดีียว หลีีกเลี่่�ยงคำถามที่่�ก่่อให้้เกิิดความอัับอายเสื่่�อมศัักดิ์์�ศรีี คำถามที่่�ทำให้้ผู้้�ตอบมีีใจเอนเอีียงที่่�จะ ตอบตามที่่�ผู้้�วิิจััยต้้องการ ส่่วนที่่�เป็็นคำถามปลายปิิด เช่่น ลัักษณะข้้อมููลส่่วนบุุคคล คำตอบจะ ต้้องมีีความครอบคลุุม บางข้้ออาจเพิ่่�มคำตอบปลายเปิิดไว้้ เช่่น “อื่่�น ๆ (โปรดระบุุ).....” 2. การตรวจสอบคุุณภาพของเครื่่�องมืือ ตรวจสอบโดยทีีมผู้้�วิิจััยและผู้้�เชี่่�ยวชาญด้้าน เนื้้�อหาหรืือเชี่่�ยวชาญในเรื่่�องนั้้�นๆ อย่่างน้้อย 3-5 คน โดยมีีการตรวจสอบดัังนี้้� 2.1 ความตรงตามเนื้้�อหา (Content Validity) ดููความครอบคลุุมครบถ้้วนในประเด็็น ที่่�ต้้องการวััดหรืือตััวแปรที่่�ศึึกษา พิิจารณาภาษาที่่�ใช้้ ความหมายของข้้อความหรืือข้้อคำถาม เครื่่�องมืือที่่�ดีีจะต้้องถามหรืือวััด ในสิ่่�งที่่�สอดคล้้องกัับความเป็็นจริิงให้้มากที่่�สุุด ความตรงตาม เนื้้�อหาบางครั้้�งอาจหมายถึึงการประเมิินความตรงเชิิงพิินิิจ (face validity) ซึ่่�งเป็็นคุุณลัักษณะ ของแบบทดสอบที่่ส�ามารถวััดคุุณลัักษณะได้้ตรงกับที่่ ันิ�ิยามไว้้ เครื่่�องมืือที่่ช่�ว่ยประเมิิน content Validity คืือ ตารางวิิเคราะห์์การออกแบบการสร้้างแบบทดสอบ (test blueprint) ซึ่่�งจะดููว่่ามีี เนื้้�อหาและข้้อความครอบคลุุมแนวคิิดทฤษฎีีและองค์ปร์ะกอบของแนวคิิดที่่�นำมาใช้้หรืือไม่่ อาทิิ การประเมิินความเหนื่่�อยล้้าของผู้้�ป่่วยมะเร็็ง มีีองค์์ประกอบและแนวคิิด ดัังนี้้�

231 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ตารางที่่� 10.2 แสดงตารางวิิเคราะห์์การออกแบบการสร้้างแบบทดสอบ (test blueprint) การวััดความเหนื่่�อยล้้า (Houser, 2008 : 257) ลัักษณะที่่� แสดงออก แนวคิิดสำคััญ แนวคิิดสำคััญ แนวคิิดสำคััญ แนวคิิดสำคััญ 1. อาการทางกาย รู้สึึ้�กเหนื่่�อย ง่ว่งซึึม งีบีหลับช่ัว่งกลางวััน คลื่่�นไส้้ อาเจีียน 2. ปฏิิกิริิยา ด้้านอารมณ์์ วิิตกกัังวล ซึึมเศร้้า หายใจสั้้�น หงุุดหงิิด 3. สภาพจิิตใจ ลำบากในการมีี สมาธิจิดจ่่อ ขาดความสนใจ ขาดความสุุข การแยกตัวจัาก กลุ่มสัังคม่ 4. ความแข็็งแรง และพลัังงาน ไม่มี่ ีความอยาก อาหาร ไม่่อยาก เคลื่่�อนไหว เบื่่�อหน่่าย ขาดการมีชีีวิิต ที่่ผ�าสุุก หลัังจากออกแบบข้้อความในแต่่ละประเด็็นองค์์ประกอบที่่�ครอบคลุุมแล้้ว นำไปให้้ ผู้้�เชี่่�ยวชาญตรวจสอบเพื่่�อหาค่่าดััชนีีความตรงตามเนื้้�อหา (Content Validity Index : CVI) หรืือคำนวณหาค่่าดััชนีีความสอดคล้้องระหว่่างข้้อคำถามและวััตถุุประสงค์์ (Item-Objective Congruence Index : IOC) วิิธีีการและเกณฑ์์การพิิจารณาจะมีีความแตกต่่างกััน 2.2 ความตรงเชิิงโครงสร้้างหรืือเชิิงทฤษฎีี (Construct Validity) พิิจารณาจาก เค้้าโครงหรืือขอบเขตของตััวชี้้�วััดที่่�สัังเกตหรืือวััดได้้เป็็นไปตามมโนทััศน์์หรืือ construct จาก ทฤษฎีีนั้้�น ๆ หรืือไม่่ การตรวจสอบความสััมพัันธ์์ระหว่่างโครงสร้้างภายใน สามารถตรวจสอบ โดยการวิิเคราะห์์องค์์ประกอบ ( Factor analysis) 2.3 ความเชื่่�อมั่่�นหรืือความเที่่�ยง (Reliability) การตรวจสอบความเที่่�ยง มีีหลายวิิธีี อาทิิ การหาความคงที่่� ประกอบด้้วยการหาความคงที่่ข�องการทดสอบซ้้ำ (test-retest method) โดยทั่่�วไปจะเว้้นระยะเวลาในการทดสอบซ้้ำประมาณ 2 สััปดาห์์ เพื่่�อไม่่ให้้กลุ่่มตััวอย่่างจำ ข้้อคำถามได้้หรืือถ้้าเว้้นนานเกิินไปอาจมีีปััจจััยภายนอกที่่�อาจมีีผลต่่อคุุณลัักษณะของสิ่่�งที่่� ต้้องการวััด การหาความเที่่�ยงภายในโดยผู้้�ประเมิินหรืือผู้้�สัังเกต (intra-later reliability) เป็็น การหาความเที่่�ยงโดยผู้้�ประเมิินหรืือผู้้�สัังเกตคนเดีียวกััน เมื่่�อมีีการวััดซ้้ำมากกว่่า 1 ครั้้�งกัับกลุ่่ม ตััวอย่่างเดีียวกััน ภายใต้้สถานการณ์์ที่่�เหมืือนกััน มัักใช้้กัับการวััดโดยการสัังเกตหรืือวััดที่่� ผู้้�ประเมิินอ่่านค่่าจากเครื่่�องมืือวััด

232 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ การหาค่่าความสอดคล้้องภายใน (internal consistency) เป็็นการหาความสอดคล้้องกััน ระหว่่างค่่าจากการวััดแต่่ละข้้อของแบบวััด โดยวิิธีที่่�ได้้รับัความนิิยม คืือ การหาค่่าความสอดคล้้อง ภายในจากข้้อความทั้้�งหมดของแบบวััด มีีการวิิเคราะห์์ทางสถิิติิ 2 วิิธีี หลัังจากที่่�นำเครื่่�องมืือที่่� ปรัับแก้้ไขตามผู้้�เชี่่�ยวชาญแล้้ว ให้้นำไปทดลองใช้้กัับกลุ่ม่ตััวอย่่างที่่�มีีลัักษณะใกล้้เคีียงกัับกลุ่ม่ ตัวัอย่่างในการวิิจััยหรืือผู้้�ให้้ข้้อมููลจริิงมากที่่สุุ�ด อย่่างน้้อย 20-30 คน ถ้้าเครื่่�องมืือมีลัีักษณะเป็็น มาตราส่ว่นประมาณค่่า (rating scale) จะใช้้การหาค่่าความเชื่่�อมั่่�นด้้วยสััมประสิิทธิ์์�แอลฟาของ ครอนบาค (Cronbach's Alpha Coefficient) ถ้้าเครื่่�องมืือวััดเป็็นแบบ 2 ตััวเลืือกที่่�มีีคะแนน เป็็น 0 และ 1 เท่่านั้้�น ใช้้การหาความเชื่่�อมั่่�นของคููเดอร์์-ริิชาร์์ดสััน (Kuder-Richardson) ที่่�มีี 2 สููตร คืือ KR-20 ซึ่่�งใช้้เมื่่�อแต่่ละข้้อของแบบวััดมีีความยากง่่ายไม่่เท่่ากััน ส่่วน KR-21 เมื่่�อมีี ข้้อตกลงว่่าทุุกข้้อมีีความยากง่่ายเท่่ากััน อย่่างไรก็็ตามค่่าที่่�คำนวณได้้จาก KR-20 จะเทีียบเท่่ากับั ค่่าสััมประสิิทธิ์์�ของแอลฟาเมื่่�อประมาณค่่าด้้วยโปรแกรมสำเร็็จรููป จะได้้ผลเป็็นค่่าเดีียวกััน โดยค่่าความเที่่�ยงขั้้�นต่่ำที่่�ยอมรัับได้้คืือ 0.7 สำหรัับเครื่่�องมืือที่่�พััฒนาใหม่่และค่่า 0.8 สำหรัับ เครื่่�องมืือเก่่าที่่�พััฒนามาดีีแล้้ว ทั้้�งนี้้�นัักวิิชาการหลายท่่านได้้กล่่าวว่่าไม่่มีีเกณฑ์์มาตรฐานของค่่า แอลฟา แต่่ควรพิิจารณาตามจุุดประสงค์์ของการวััด ค่่าแอลฟาอยู่่ระหว่่าง 0.80-0.89 ถืือว่่าอยู่่ ในระดับดีั ี (สุุจิิตรา เทีียนสวัสดิ์์ ั �, 2562) นอกจากนั้้�นยัังมีีการหาความเชื่่�อมั่่�นหรืือความเที่่�ยงระหว่่าง ผู้้�ประเมิินหรืือผู้้�สัังเกต (inter-rater reliability) ซึ่่�งหมายถึึง ผลของการวััดคุุณลัักษณะใด ลัักษณะหนึ่่�ง โดยผู้้�ประเมิินหรืือผู้้�สัังเกตตั้้�งแต่่ 2 คนขึ้้�นไป วััดกลุ่ม่ตัวัอย่่างเดีียวกััน เวลาเดีียวกััน โดยผู้้�ประเมิินใช้้แบบวััดฉบัับเดีียวกััน แต่่แยกกัันประเมิิน ให้้คะแนนโดยอิิสระ ความเชื่่�อมั่่�น ประเภทนี้้�มัักจะใช้้การวััดโดยการสัังเกต หรืือการใช้้เครื่่�องมืือทางกายภาพที่่�ต้้องอ่่านค่่าจาก เครื่่�องมืือวััดด้้วยตนเอง การประมาณค่่าความเชื่่�อมั่่�นใช้้ค่่าสััมประสิิทธิ์์�ความสอดคล้้องกััน (coefficient of concordance) และค่่าสััมประสิิทธิ์์�สหสััมพัันธ์์ (coefficient of correlation) 2.4 ความเป็็นปรนััย (Objectivity) เครื่่�องมืือวััดควรมีีความเป็็นปรนััย เมื่่�อทุุกคน อ่่านหรืือใช้้เครื่่�องมืือนั้้�นแล้้วสามารถเข้้าใจความหมายได้้ตรงกัันเสมอไม่ว่่ ่าจะอ่่านเวลาใดก็็ตาม รวมทั้้�งการแปลผลออกมาเป็็นคะแนน ต้้องมีีเกณฑ์์ที่่�แน่่นอน ไม่่ว่่าใครจะเป็็นผู้้�แปล ควรได้้ค่่า คะแนนที่่�ตรงกััน นอกจากนั้้�นยัังมีีคุุณลัักษณะอื่่�นๆของการวััด เช่่น ความไวในการวััด (Sensitivity) ซึ่่�งเป็็นความสามารถของเครื่่�องมืือในการตรวจพบหรืือจำแนกคุุณลัักษณะของตััวอย่่างที่่�มีี ความแตกต่่างกัันเล็็กน้้อย เช่่น มาตรวััดแบบลิิเคิิร์์ท ถ้้ามีีระดัับตััวเลืือกมากกว่่า 5 ระดัับ จะมีี ความสามารถในการจำแนกความแตกต่่างได้้ดีีกว่่าและคุุณลัักษณะด้้านประสิิทธิิภาพ ( Efficiency) เครื่่�องมืือบางชนิิด เช่่น แบบทดสอบที่่�มีีจำนวนข้้อหรืือความยาวของคำตอบมากเกิินไป ทำให้้

233 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ผู้้�ตอบอาจตอบข้้อคำถามไม่่ครบหรืืออ่่านไม่่ละเอีียด ซึ่่�งมีีผลทำให้้ประสิิทธิิภาพในการได้้มา ซึ่่�งข้้อมููลน้้อยกว่่าเครื่่�องมืือที่่มี�จีำนวนข้้อหรืือคำตอบที่่สั้้� �นกว่่าและตอบได้้ง่่ายกว่่าถึึงแม้้ค่่าความ ตรงและความเชื่่�อมั่่�นจะเท่่ากััน การวััดทางคลิินิิกและงานทางด้้านระบาดวิิทยา มีีการสร้้างแบบประเมิินหรืือเครื่่�องมืือ รวมทั้้�งการตรวจต่่าง ๆ เพื่่�อคััดกรองภาวะเสี่่�ยงและหรืือการวิินิจฉัิ ัยภาวะเจ็บป่็ว่ยและการเป็็นโรค เครื่่�องมืือเหล่่านี้้ต้้�องมีคุุณสีมบัติัที่่ิส�ำคััญ คืือ ความแม่่นยำหรืือความถููกต้้อง (Accuracy) ซึ่่�งสามารถ ประเมิินได้้จากคุุณสมบััติิ 2 ประการ คืือ (Acobeng, 2007) 1. ความไว (Sensitivity) คืือ ความสามารถของเครื่่�องมืือหรืือวิิธีีการวััด เมื่่�อวััดผู้้�ที่่� เจ็บป่็ว่ ยหรืือเป็็นโรคจะได้้ผลบวกที่่�เป็็นจริิง (true positive) เครื่่�องมืือที่่มี�ีความไวสููงมีปรี ะโยชน์์ ในการวิินิิจฉััยแยกโรค คำนวณได้้จากสููตร ความไว = ผลบวกจริิง (true positive ) ผลบวกจริิง ( true positive) + ผลลบลวง (false negative) 2. ความจำเพาะ ( Specificity ) คืือ ความสามารถของเครื่่�องมืือหรืือวิิธีีการวััด ที่่�นำ ไปวััดในผู้้�ที่่�ไม่่เจ็บป่็ว่ ยหรืือไม่่เป็็นโรคจะได้้ผลลบจริิง เครื่่�องมืือที่่มี�ค่ี่าความจำเพาะสููงมีปรี ะโยชน์์ ในการยืืนยัันการเป็็นโรค คำนวณได้้จากสููตร ความจำเพาะ = ผลลบจริิง (true negative) ผลลบจริิง (true negative) + ผลบวกลวง (false positive) การนำเรื่่�องความไวและความจำเพาะไปใช้้นั้้�น ส่่วนใหญ่่นัักวิิจััยต้้องการเครื่่�องมืือที่่�มีี ทั้้�งความไวและความจำเพาะสููง แต่่ในทางปฏิิบััติิเมื่่�อมีีความไวสููง ความจำเพาะจะต่่ำหรืือมีี ความจำเพาะสููง ความไวจะต่่ำ การนำไปใช้้ต้้องพิิจารณาวััตถุุประสงค์์ของการวััดและผลลััพธ์์ เนื่่�องจากถ้้าใช้้เครื่่�องมืือที่่�มีีความไวสููงแต่่ความจำเพาะต่่ำ หมายถึึงผู้้�ที่่�ไม่่ได้้เป็็นโรคแต่่ทดสอบ ได้้ผลบวกลวงจำนวนมาก ทำให้้กลุ่มคนเห่ล่่านั้้�นถููกคััดกรองและวิินิจฉัิ ัยโรคและเข้้ากระบวนการ รัักษาซึ่่�งไม่คุ้้่ �มค่่าและสููญเสีียทางด้้านเศรษฐกิจิขณะที่่�เครื่่�องมืือที่่มี�ีความไวต่่ำแต่่ความจำเพาะสููง นั่่�นคืือ ผู้้�ที่่�เป็็นโรคแต่่ทดสอบได้้ผลลบลวงจำนวนมากและถููกระบุุว่่าไม่่เป็็นโรค จะทำให้้กลุ่่มคน เหล่่านี้้�ไม่่ได้้รัับการรัักษาโดยเฉพาะถ้้าเป็็นโรคที่่�รุุนแรง อัันตราย หรืือเป็็นโรคติิดเชื้้�อที่่�สามารถ แพร่่กระจายเชื้้�อสู่่ผู้้�อื่่�นได้้จากปััญหาของการใช้้ค่่าความไวและความจำเพาะ ทำให้้มีีการนำไปคำนวณ

234 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ค่่าทำนายหรืือค่่าพยากรณ์์ (predictive value) ซึ่่�งเป็็นค่่าที่่�แสดงถึึงโอกาสหรืือความน่่าจะเป็็น ที่่ผ�ลการทดสอบจะสามารถวิินิจฉัิ ัยการเป็็นโรคหรืือไม่่เป็็นโรคของบุุคคลได้้อย่่างถููกต้้อง แบ่่งเป็็น ค่่าทำนายผลบวก (positive predictive value) และค่่าทำนายผลลบ (negative predictive value) - ค่่าทำนายผลบวก (positive predictive value; PPV ) หมายถึึง สััดส่่วนของผู้้�ที่่�มีี ผลการทดสอบเป็็นบวกและเป็็นโรคจริิง คำนวณได้้จากสููตร ค่่าทำนายผลบวก (PPV) = ผลบวกจริิง (true positive) ผลบวกจริิง + ผลบวกลวง (false positive) - ค่่าทำนายผลลบ (negative predictive value; NPV ) หมายถึึง สััดส่่วนของผู้้�ที่่�มีี ผลการทดสอบเป็็นลบและไม่่เป็็นโรคจริิง คำนวณได้้จากสููตร ค่่าทำนายผลลบ (NPV) = ผลลบจริิง (true negative) ผลลบจริิง + ผลลบลวง (false negative) ดัังนั้้�น การใช้้เครื่่�องมืือวััดที่่�มีีคุุณภาพ จำเป็็นต้้องมีีการตรวจสอบค่่าความตรงและ ความเชื่่�อมั่่�นโดยใช้้กระบวนการวิิจััยและการวิิเคราะห์์ทางสถิิติิที่่�เหมาะสมกัับคุุณลัักษณะหรืือ สิ่่�งที่่ต้้ �องการวััด ทั้้�งนี้้ต้้ �องมีีความไวและมีปรีะสิิทธิิภาพอีีกด้้วย ส่ว่นการวััดทางคลินิิกเพื่่�อคััดกรอง ภาวะเสี่่�ยงหรืือวิินิิจฉััยโรคต้้องมีีความแม่่นยำโดยสามารถทำนายการเป็็นโรคจากผลของ การทดสอบได้้ เรดดิ้้�งและคณะ (Redding , Maddock, & Rossi, 2006) ได้้ทบทวนกระบวนการสร้้าง เครื่่�องมืือวััดที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับพฤติิกรรมสุุขภาพ โดยเน้้นว่่าจะทำอย่่างไรให้้การวััดเหมาะสม วััดได้้ ตรงกัับพฤติิกรรมสุุขภาพและการปฏิิบััติิการด้้านสุุขศึึกษา ทฤษฎีีเป็็นการอธิิบายแผนผัังของ พฤติิกรรมสุุขภาพที่่�สามารถบอกนัักวิิจััยว่่าจะต้้องดููประเด็็นอะไรบ้้างและอย่่างไร ดัังนั้้�น การประเมิินหรืือการสร้้างเครื่่�องมืือที่่ดี�ีควรทำอย่่างไร มีข้้ีอพิจิารณาหลายเรื่่�องในการนำเครื่่�องมืือ ที่่�มีีอยู่่แล้้วมาใช้้หรืือการสร้้างเครื่่�องมืือใหม่่ สำหรัับเครื่่�องมืือที่่�มีีอยู่่แล้้วควรพิิจารณาคุุณภาพ ในเรื่่�องของความตรงและความเชื่่�อมั่่�นของเครื่่�องมืือเช่่นเดีียวกัับเครื่่�องมืือที่่�สร้้างใหม่่ที่่�ต้้อง ตรวจสอบคุุณภาพของเครื่่�องมืือเช่่นกััน เครื่่�องมืือที่่มี�ีความเชื่่�อมั่่�นสููงแต่่ไม่มี่ ีความตรง จะสามารถ ประเมิินสิ่่�งที่่ต้้�องการวััดได้้ว่่ามีีความคงที่่� แต่่การวััดนั้้�นอาจไม่ถูู่กต้้องเหมาะสมกับสิ่่ ั �งที่่ต้้�องการวััด

235 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ภาพที่่�10.1 แสดงขั้้�นตอนของกระบวนการพััฒนาเครื่่�องมืือวััด เรีียบเรีียงจาก Comrey, 1988; Spector, 1992. จากแผนภาพกระบวนการพััฒนาเครื่่�องมืือวััด ต้้องทราบว่่าเราจะวััดอะไร องค์ปร์ะกอบ ที่่�เราวััดเหมืือนหรืือแตกต่่างจากองค์์ประกอบอื่่�น ๆ ที่่�เกี่่�ยวกัับพฤติิกรรมสุุขภาพอย่่างไรและ สิ่่�งที่่�จะวััดเป็็นลัักษณะทั่่�วไปหรืือมีีความเฉพาะเจาะจง การทบทวนวรรณกรรมและข้้อค้้นพบ ในอดีีตจึึงเป็็นสิ่่�งสำคััญ มีีทฤษฎีีอะไรบ้้างที่่�ใช้้กับสิ่่ ั �งที่่ต้้ �องการวััด มีีความสามารถที่่จ�ะทำนายและ สรุุปผลได้้อย่่างไร การวััดตััวแปรอื่่�นๆที่่�มีีการพััฒนาเครื่่�องมืือมาแล้้วมีีความชััดเจน แม่่นยำ เที่่�ยงตรงและมีีความสอดคล้้องภายในมีีบ้้างหรืือไม่่ การตััดสิินใจในการสร้้างเครื่่�องมืือใหม่่ในการวััดเป็็นสิ่่�งที่่�ท้้าทาย แต่่ควรคำนึึงถึึงค่่าใช้้ จ่่ายและเวลา ดัังนั้้�นการใช้้เครื่่�องมืือวััดจากการทบทวนวรรณกรรมที่่�มีีการสร้้างมาแล้้ว ควรพิิจารณาข้้อความหรืือ scale สามารถวััดตามองค์์ประกอบของทฤษฎีีที่่�ใช้้มีีค่่าความตรง และความเชื่่�อมั่่�นอยู่่ในเกณฑ์์ที่่�ยอมรัับได้้ นำไปใช้้กัับกลุ่่มประชากรใด มีีจำนวนข้้อความใน เครื่่�องมืือนั้้�นเท่่าไร พััฒนาขึ้้�นเมื่่�อใด การให้้ค่่าคะแนนมีีความชััดเจนหรืือไม่่ ถ้้าเครื่่�องมืือที่่มี�ีอยู่่แล้้ว เป็็นที่่�ยอมรับัก็ส็ามารถที่่จ�ะนำเครื่่�องมืือนั้้�นมาพิจิารณาตรวจสอบในการทดสอบซ้้ำกับปร ัะชากร ระบุุองค์์ประกอบของทฤษฎีี กำหนดการวััด/ข้้อความ ทดสอบขั้้�นแรกและสำรวจ ทดสอบกัับกลุ่่มหรืือพื้้�นที่่�ที่่�จะปฏิิบััติิ ทบทวน, วิิเคราะห์์ผล, ตรวจสอบ เข้้าใจองค์์ประกอบของ ทบ.ดีีแล้้วหรืือยััง ข้้อความและรููปแบบง่่าย ชััดเจนและ face valid เครื่่�องมืือผ่่านเกณฑ์์ ความตรงและความเชื่่�อมั่่�น เครื่่�องมืือวััดมีีความ สอดคล้้องภายในและ ความเชื่่�อมั่่�น

236 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ กลุ่มให่ม่่ ปรับปรุุ ังแบบฟอร์์มหรืือรููปแบบให้้ทัันสมััย ใช้้ภาษาที่่ชั�ัดเจน เข้้าใจง่่ายหรืือเพิ่่�มข้้อความ เพื่่�อให้้สามารถประเมิินเนื้้�อหาหลัักได้้ถ้้าเครื่่�องมืือนั้้�นยาวเกิินไปควรปรับัให้้สั้้�นลง สิ่่�งต่่าง ๆ เหล่่านี้้� จะนำไปสู่่ค่่าความตรงและค่่าความเชื่่�อมั่่�นที่่สูู�งขึ้้�น สิ่่�งสำคััญการจะเลืือกใช้้เครื่่�องมืือใดต้้องทราบ ตััวแปรจากนิิยามปฏิิบััติิการควรเป็็นข้้อมููลประเภทใด ข้้อมููลปฐมภููมิิ (primary data) ต้้องเก็็บ จากกลุ่่มตััวอย่่างโดยตรง ข้้อมููลปฐมภููมิิ มีีความเกี่่�ยวข้้องในเรื่่�องดัังต่่อไปนี้้� (Houser, 2008) 1. การสอบเทีียบเครื่่�องมืือวััดให้้มีีความแม่่นยำและได้้มาตรฐาน (calibrated instruments) 2. เครื่่�องมืือ/อุุปกรณ์์ เช่่น กล้้องถ่่ายรููปดิิจิิทััล 3. กระดาษ ดิินสอ ปากกา แบบสอบถาม แบบสำรวจ แบบประเมิินรายการ แบบวััด มาตราส่่วนประมาณค่่าต่่าง ๆ 4. การสัังเกต การให้้คะแนน การรายงานสิ่่�งที่่�ต้้องการประเมิินหรืือสัังเกตพฤติิกรรม 5. การนัับจำนวนความถี่่�ของกิิจกรรมหรืือลัักษณะที่่�แสดงออก เช่่น การพลััดตกหกล้้ม ในโรงพยาบาล การใช้้ข้้อมููลปฐมภููมิิจะมีีความน่่าเชื่่�อถืือค่่อนข้้างมากเนื่่�องจากข้้อมููลถููกเก็็บโดยผู้้�วิิจััย แต่มี่ ข้้ีอจำกััดในเรื่่�องเวลาและคุุณภาพของข้้อมููล ขึ้้�นอยู่่กับั ปััจจััยหลายประการ ได้้แก่่ กลุ่ม่ตัวัอย่่าง ต้้องย้้อนความจำในปฏิิกิริิยาทางกายหรืือเหตุุการณ์์ต่่าง ๆ ที่่�เกิิดขึ้้�นซึ่่�งอาจแตกต่่างจากความเป็็นจริิง กลุ่่มตััวอย่่างบางคนไม่่สามารถสื่่�อสารได้้ชััดเจนหรืือมีีปััญหาในด้้านภาษา/การติิดต่่อสื่่�อสาร บางรายอาจมีีปััญหาด้้านจิิตใจและอารมณ์์ที่่จ�ะบอกข้้อมููลได้้แม่่นยำหรืือมีี ความอ่่อนไหวหรืือไว ต่่อสิ่่�งกระตุ้้�น (sensitive) ต่่อแบบสอบถาม ทำให้้ตอบไม่่ตรงกัับความจริิงหรืือตอบตามที่่�คิิดว่่า ผู้้�วิิจััยอยากได้้รัับข้้อมููลแบบนั้้�น มีีข้้อมููลอีีกประเภท คืือ ข้้อมููลทุุติิยภููมิิ (secondary data) เป็็นข้้อมููลที่่�จััดเก็็บได้้ง่่าย และรวดเร็็ว มีีตััวอย่่างแหล่่งข้้อมููลที่่�เป็็นข้้อมููลทุุติิยภููมิิ ดัังนี้้� 1. ข้้อมููลเอกสารการรายงานผู้้�ป่ว่ย เช่่น บัันทึึกผลการตรวจทางห้้องทดลอง การบัันทึึก การผ่่าตััด เป็็นต้้น 2. ข้้อมููลพื้้�นฐานด้้านสุุขภาพที่่�เป็็นข้้อมููลสาธารณะ มีีหน่่วยงานจััดเก็็บและนำไปใช้้ ประโยชน์์ได้้ เช่่น ข้้อมููลพฤติิกรรมเสี่่�ยงด้้านสุุขภาพ 3. ข้้อมููลการวััดผลลััพธ์์อื่่�น ๆ เช่่น ข้้อมููลจากสถาบัันมะเร็็งแห่่งชาติิ ข้้อมููลรายงาน การสำรวจสุุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่่างกาย เป็็นต้้น 4. แหล่่งข้้อมููลด้้านสุุขภาพของภาครััฐ เช่่น ข้้อมููลของกระทรวงสาธารณสุุข สำนัักวิิจััย ระบบสาธารณสุุข เป็็นต้้น ข้้อมููลทุุติิยภููมิิ อาจไม่่สมบููรณ์์หรืือไม่่ถููกต้้อง เนื่่�องจากผู้้�วิิจััยไม่่สามารถควบคุุมสภาพ การณ์์หรืือกฎเกณฑ์์ต่่าง ๆ ในการเก็บรวบรว็มข้้อมููลได้้ โดยจะเป็็นข้้อมููลย้้อนหลััง (retrospective)

237 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications เนื่่�องจากเป็็นการเก็็บข้้อมููลในอดีีต เอลเดอร์์และคณะ (Elder et al, 2005) ได้้สรุุปข้้อตกลง เบื้้�องต้้นเพื่่�อพิิจารณาความตรงของข้้อมููล ดัังนี้้� 1. ข้้อมููลที่่�ต้้องการมีีการบัันทึึกไว้้ 2. ข้้อมููลที่่�อยู่่ในการบัันทึึกมีีรููปแบบหรืือแบบแผนที่่�แสดงถึึงตััวแปร 3. ข้้อมููลได้้รัับการบัันทึึก มีีความถููกต้้อง แม่่นยำ 4. ถ้้าข้้อมููลถููกบัันทึึกไว้้หลาย ๆ แห่่ง ควรมีีความคงเส้้นคงวาโดยมีข้้ีอมููลที่่ถูู�กต้้องเหมืือนกััน 5. ข้้อมููลที่่�ถููกบัันทึึกสามารถตีีความโดยทั่่�วไปได้้จากผู้้�อ่่าน ถ้้าข้้อมููลไม่่ได้้มีลัีักษณะเช่่นนี้้� หมายถึึงกระบวนการเก็บรวบรว็มข้้อมููลอาจมีีความผิิดพลาด ถ้้าเป็็นข้้อมููลปฐมภููมิิควรหาความเชื่่�อมั่่�นแบบ interrater และความคลาดเคลื่่�อนจะเกิิดมากขึ้้�น ถ้้ามีีผู้้�บัันทึึกข้้อมููลหลายคน ข้้อมููลมาจากหลายแหล่่งและมีีแบบบัันทึึกที่่�หลากหลาย สำหรัับ ข้้อมููลทุุติิยภููมิิจะมีีการเพิ่่�มความเที่่�ยงตรงของข้้อมููล โดยการฝึึกอบรมวิิธีีการเก็็บรวบรวมข้้อมููล เช่่น การตรวจสอบอย่่างมีีคุุณภาพและการประเมิินซ้้ำเป็็นครั้้�งคราวในการหาความเชื่่�อมั่่�นแบบ interrater การพััฒนาเครื่่�องมืือ (Developing a Scale) ตามแนวคิิดของเรดดิ้้�งและคณะ (Redding, Maddock, & Rossi, 2006) ซึ่่�งได้้จากการทบทวนวรรณกรรม มีีรายละเอีียดดัังนี้้� 1. การเขีียนข้้อความ (Writing Items) ข้้อความที่่�ดีีจะมีีความตรงเชิิงพิินิิจ (face validity) ซึ่่�งจะสะท้้อนองค์์ประกอบตามแนวคิิดทฤษฎีีได้้อย่่างชััดเจน ถููกต้้อง แต่่ละข้้อความ ต้้องมีีใจความเดีียวหรืือมีีความคิิดเดีียวถ้้ามีีหลายความคิิดในประโยคนั้้�นจะทำให้้ผู้้�ตอบไม่ส่ามารถ ตอบได้้ถููกต้้อง ข้้อความเชิิงบวกและเชิิงลบควรมีจีำนวนเท่่ากัันหรืือใกล้้เคีียงกััน เพื่่�อลดการตอบ ที่่�มีีอคติิ (bias) ไปด้้านใดด้้านหนึ่่�ง ข้้อความเชิิงลบต้้องมีีการกลัับการให้้คะแนน ดัังนั้้�นข้้อความ ทั้้�งหมดจะมีีความหมายโดยมีีคะแนนรวมเป็็นตััวเลขเดีียว สำหรัับผู้้�ที่่�ความสามารถในการอ่่าน หรืือทำความเข้้าใจได้้น้้อยกว่่าบุุคคลอื่่�น ควรหลีีกเลี่่�ยงการใช้้คำที่่�มีีความหมายทางลบ เช่่น ไม่่ (no, not) ตััวอย่่างเช่่น ฉัันไม่่ชอบถั่่�ว (I do not like beans) ควรใช้้คำว่่า ฉัันเกลีียดถั่่�ว (I hate beans) แทน ผู้้�ตอบจะอ่่านและทำความเข้้าใจได้้เร็็วกว่่า นอกจากนั้้�นการใช้้ไวยากรณ์์ ที่่�ถููกต้้องเพื่่�อให้้ประโยค สั้้�น กระชัับ เข้้าใจง่่ายเป็็นสิ่่�งสำคััญ 2. รููปแบบคำตอบ (Response Formats) คำตอบของเครื่่�องมืือวััดมีีหลายรููปแบบ ส่่วนใหญ่่ที่่�ใช้้บ่่อย เช่่น ความถี่่� (How often? ) การประเมิินในสิ่่�งที่่�ชอบ ไม่่ชอบ ( How much do you like it?) การเห็็นด้้วย ไม่่เห็็นด้้วย (How much do you agree?) บางคำถามจะให้้ ตอบ ใช่่ ไม่่ใช่่ หรืือ จริิง ไม่่จริิง โดยทั่่�วไปคำตอบที่่�มีีตััวเลืือกมากกว่่า 2 ตััวเลืือกจะดีีกว่่าเพราะ สามารถอธิิบายความแปรปรวนได้้ดีีกว่่า เครื่่�องมืือที่่�มีีตััวเลืือก 4-7 ตััวเลืือก สามารถอธิิบาย ตััวแปรและความแตกต่่างของความหมายในแต่่ละข้้อความนั้้�นได้้ดีีกว่่าตััวเลืือกน้้อย ๆ

238 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ 3. การให้้ผู้้�เชี่่�ยวชาญตรวจสอบ การทดสอบในขั้้�นแรกและการประเมิินผลระหว่่าง การทำวิิจััย (Expert Review, Pilot Testing, and Formative Research) ในขั้้�นนี้้�เป็็นการนำ เครื่่�องมืือให้้ผู้้�เชี่่�ยวชาญตรวจสอบเพื่่�อดููความตรงเชิิงเนื้้�อหา ความตรงเชิิงพิินิิจในแต่่ละข้้อ บางครั้้�งผู้้�เชี่่�ยวชาญจะช่ว่ยพิจิารณาข้้อความแต่่ละข้้อที่่�อยู่่ใน สเกลระดับย่ั ่อย (subscale) ให้้ถููกต้้อง การได้้พิิจารณาและทดสอบก่่อนในขั้้�นแรกช่่วยให้้ทราบว่่ากลุ่่มเป้้าหมายมีีความคิิดเห็็นอย่่างไร เกี่่�ยวกัับข้้อมููล องค์์ประกอบของเครื่่�องมืือวััดและมีีความเข้้าใจหรืือไม่่ ซึ่่�งจะช่่วยในการแก้้ไขคำ หรืือข้้อความให้้ถููกต้้องและไม่่มีีข้้อความที่่�ชี้้�นำ (misleading items) 4. การทดสอบกัับกลุ่่มตััวอย่่างและการวิิเคราะห์์ผลสำรวจเบื้้�องต้้น (Field Testing and Exploratory Analyses) หลัังจากโครงการวิิจััยผ่่านการพิิจารณาจากคณะกรรมการ จริิยธรรมการวิิจััยในมนุุษย์์ แบบสอบถามจะถููกส่่งให้้ผู้้�ตอบหรืือกลุ่่มเป้้าหมายที่่�เป็็นอาสาสมััคร หรืือกลุ่่มที่่�สะดวกให้้ข้้อมููลที่่�มีีความคล้้ายคลึึงกัับกลุ่่มประชากรที่่�จะเก็็บตััวอย่่างจริิงได้้ทำ แบบสอบถาม สำหรัับจำนวนผู้้�ตอบจะใช้้ปริิมาณเท่่าใดนั้้�น กรณีีที่่�จะสร้้างเครื่่�องมืือใหม่่ ในการศึึกษาวิิจััยที่่�ผ่่านมา (Guadagnoli & Velicer, 1988; Marsh, Balla, & McDonald, 1988; Velicer & Fava, 1998) กำหนดค่่าน้้ำหนัักของข้้อความ (item loadings) ประมาณ 0.60-0.80 ถ้้าน้้ำหนัักข้้อความมีีค่่าต่่ำโดยอยู่่ระหว่่าง 0.40-0.60 จำเป็็นต้้องใช้้ผู้้�ตอบประมาณ 200-300 คน จะได้้ค่่าน้้ำหนัักองค์์ประกอบอยู่่ในเกณฑ์์ที่่�ต้้องการ ในทางปฏิิบััติิถ้้ามีีข้้อความ ประมาณ 20 ข้้อ สามารถใช้้กลุ่่มตััวอย่่างในการให้้ข้้อมููลจำนวน 150 คน 5. การเก็็บรวบรวมข้้อมููล (Data Collection) การให้้กลุ่่มเป้้าหมายตอบแบบสอบถาม ด้้วยตนเองสามารถกระทำได้้รวดเร็็ว การส่่งแบบสอบถามให้้กลุ่่มที่่�ไม่่รู้้�จัักมาก่่อนหรืือไม่่ทราบ ข้้อมููลพื้้�นฐานต่่าง ๆ จะมีปรีะสิิทธิผิลดีีในการลดอคติขิองการตอบคำถามโดยเฉพาะในหัวข้้ ัอเรื่่�อง ที่่�ไวต่่อความรู้้�สึึก (sensitive) เช่่น พฤติิกรรมทางเพศ การใช้้ยา การให้้กลุ่่มตััวอย่่างตอบ แบบสอบถามด้้วยตนเอง ควรอธิิบายให้้เข้้าใจในเนื้้�อหาที่่�สอบถาม ข้้อความอาจจะถููกละทิ้้�ง ไม่่ตอบเนื่่�องจากการขาดความเข้้าใจ ไม่ส่ามารถปฏิิบัติัิได้้หรืืออยากปฏิิเสธ และมีีการตอบอย่่าง มีีอคติิ (response bias) ในกรณีีที่่�ส่่งแบบสอบถามทางเมล์์ อััตราการตอบกลัับซึ่่�งไม่่ครบตาม จำนวนกลุ่ม่ตัวัอย่่างที่่ส่�่งไปจะส่่งผลกระทบต่่อการสรุุปผลและการเป็็นตัวัแทนประชากรจึึงควร นำเสนออััตราการได้้แบบสอบถามคืืนหรืือตอบกลับมีั ร้้ีอยละเท่่าไร การส่่งแบบสอบถามให้้กลุ่ม่ เป้้าหมายตััวต่่อตััวและประสานทางโทรศััพท์์สามารถเพิ่่�มอััตราการตอบกลัับและผู้้�วิิจััยสามารถ อธิบิายกลุ่ม่ตัวัอย่่างในสิ่่�งที่่�ไม่่เข้้าใจได้้โดยตรงแต่่ใช้้เวลาและเสีียค่่าใช้้จ่่าย ดัังนั้้�นก่่อนการพััฒนา เครื่่�องมืือเพื่่�อนำไปใช้้ควรพิิจารณาวิิธีีการเก็็บข้้อมููลด้้วย 6. การวิิเคราะห์ร์ายข้้อ (Item Analysis) หลัังจากการตรวจสอบข้้อมููลที่่�ได้้มาเรีียบร้้อย แล้้ว ให้้พิจิารณาข้้อความในแต่่ละข้้อที่่มี�ีความแตกต่่างกัันมากระหว่่างผู้้�ตอบ ขั้้�นแรกต้้องประเมิิน

239 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ดููจำนวนผู้้�ตอบ ค่่าเฉลี่่�ยและค่่าเบี่่�ยงเบนมาตรฐานของแต่่ละข้้อ สำหรัับข้้อที่่�มีีค่่าเฉลี่่�ยสููงหรืือ ต่่ำมากและมีค่ี่าความแปรปรวนน้้อยมาก ควรตััดออกเพราะไม่ส่ามารถแยกความแตกต่่างระหว่่าง กลุ่มผู้้�ตอ ่บได้้เช่่นเดีียวกับข้้ ัอที่่มี�ีการสููญหายของข้้อมููล (missing data) จำนวนมากก็็ควรตััดออกไป หลัังจากข้้อความดัังกล่่าวได้้ถููกตััดออกไปแล้้ว ให้้หาค่่าความสััมพัันธ์ร์ะหว่่างรายข้้อ (corrected item-scale correlation) ต่่อมาจึึงนำข้้อความแต่่ละข้้อมาวิิเคราะห์์องค์ปร์ะกอบ โดยใช้้การวิิเคราะห์์ องค์์ประกอบ (factor analysis) หรืือการวิิเคราะห์์องค์์ประกอบหลััก (principle component analysis) ซึ่่�งจะช่่วยนัักวิิจััยในการตััดสิินใจว่่าจะมีีจำนวนกี่่�องค์์ประกอบ กฎง่่าย ๆ ที่่�เคยมีี การตััดสิินใจว่่าจะมีจีำนวนกี่่�องค์ปร์ะกอบตามกฎของ Kaiser ที่่ดููค่�่า Eigenvalues ต้้องมากกว่่า 1 นั้้�น มีีผู้้�เชี่่�ยวชาญบางรายไม่่แนะนำนอกจากว่่ายัังมีีองค์์ประกอบเหลืืออยู่่จำนวนมากก็็สามารถ ทำได้้ (Zwick & Velicer, 1986) ถ้้าโครงสร้้างของการวััดมีีการใช้้ทฤษฎีีเป็็นพื้้�นฐาน สามารถใช้้ การตรวจสอบแบบสมการโครงสร้้าง (structural equation modeling: SEM) ได้้ หลัังจาก วิิเคราะห์มิ์ติิได้้ชััดเจนแล้้วข้้อที่่มี�ค่ี่าน้้ำหนัักองค์ปร์ะกอบที่่น้้ �อยกว่่า 0.40 ในแต่่ละองค์ปร์ะกอบ จะถููกตััดออกไปหรืือมีีค่่ามากกว่่า 0.40 แต่่อยู่่ในหลายองค์์ประกอบถืือว่่าซ้้ำซ้้อนควรนำออกไป จากนั้้�นให้้ตรวจความสอดคล้้องภายในของแต่่ละองค์์ประกอบด้้วยค่่าสััมประสิิทธิ์์�แอลฟา 7. การทดสอบประสิิทธิิภาพโดยแบ่่งข้้อมููลเป็็นหลายกลุ่่มและวิิเคราะห์์เชิิงยืืนยััน ( Cross-Validation and Confirmatory Analyses Validation) การนำเครื่่�องมืือไปวััดกับักลุ่ม่ ตัวัอย่่างอื่่�น ๆ เป็็นสิ่่�งที่่�ควรปฏิิบัติัิโดยเฉพาะเครื่่�องมืือวััดทางด้้านจิิตวิิทยา กลุ่ม่ตัวัอย่่างที่่�หลากหลาย จะช่่วยลดความคลาดเคลื่่�อนในการศึึกษาได้้ การทำ cross-validation รวมถึึงการนำเครื่่�องมืือ วััดชิ้้�นเดิิมไปวััดกัับกลุ่่มตััวอย่่างอื่่�น ๆ และการใช้้การแบ่่งครึ่่�งจากกลุ่่มตััวอย่่างจำนวนมาก การให้้กลุ่่มตััวอย่่างกลุ่่มเดิิมตอบอีีกครั้้�งหนึ่่�งในเวลาที่่�แตกต่่างกััน สำหรัับการตรวจสอบใน การใช้้กัับกลุ่่มอื่่�น อาจใช้้สถิิติิ SEM, Confirmatory Factor Analysis (CFA) ถ้้าใช้้การแบ่่งครึ่่�ง กลุ่่มประชากรเดิิมที่่�มีีการเก็็บข้้อมููล 2 ครั้้�ง ซึ่่�งมีีการสุ่่มครึ่่�งแรก นำมาวิิเคราะห์์ในช่่วงการตรวจ สอบเบื้้�องต้้น (exploratory analyses) ขณะที่่�อีีกครึ่่�งหนึ่่�งใช้้ในการตรวจสอบเชิิงยืืนยััน (confirmatory analyses) ซึ่่�งสามารถสรุุปความตรงและความเชื่่�อมั่่�นได้้ปกติิจำนวนกลุ่่ม ตััวอย่่างจะใช้้ 400–600 คน แต่่ในทางปฏิิบััติิอาจไม่่สามารถทำได้้ ในการใช้้ split-half crossvalidation สามารถอนุุโลมในการวิิเคราะห์์เชิิงสำรวจโดยใช้้กลุ่ม่ตัวัอย่่างประมาณ 200-300 คน 8. การตรวจสอบความถููกต้้อง (Validation) เครื่่�องมืือวััดต้้องได้้รัับการตรวจสอบค่่า ความตรง เช่่น ความตรงตามเกณฑ์์และหรืือความตรงเชิิงโครงสร้้าง (criterion-related and/ or construct validity) รวมถึึงความตรงสู่่สมบููรณ์์และความตรงแบบจำแนก (convergent and divergent validity) การวิิเคราะห์์การถดถอยหรืือโมเดลเชิิงโครงสร้้างสามารถบอกถึึง ความตรงเชิิงโครงสร้้างและความตรงตามเกณฑ์์ได้้

240 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ชนิิดของการวััด (Types of Measures) การจััดทำโครงการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ จำเป็็นต้้องมีีการประเมิินผลว่่า กลุ่่มเป้้าหมายมีีการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมหรืือไม่่อย่่างไรหลัังจากจััดโปรแกรมและกิิจกรรม (intervention) ไปแล้้ว การเก็บรวบรว็มข้้อมููลในการทำวิิจััยหรืือการติิดตามประเมิินผลโปรแกรม ควรเลืือกใช้้เครื่่�องมืือหรืือแบบประเมิินที่่�ถููกต้้องและเหมาะสมกัับพฤติิกรรมที่่�ต้้องการวััด อาจเป็็นการวััดด้้านความรู้้� ทััศนคติิและพฤติิกรรมทั้้�งที่่�สัังเกตได้้และสัังเกตไม่่ได้้ การเลืือกใช้้ เครื่่�องมืือชนิิดใดขึ้้�นอยู่่กัับวััตถุุประสงค์์ของเรื่่�องที่่�ทำวิิจััยหรืือโครงการว่่าต้้องการข้้อมููลชนิิดใด มีีลัักษณะอย่่างไร มีีการใช้้แนวคิิดทฤษฎีีอะไรบ้้าง มีีการวััดที่่�หลากหลายในการประเมิินการจััด โปรแกรมด้้านสุุขภาพ การพิิจารณาการวััดให้้สอดคล้้องกัับโปรแกรมจึึงมีีความสำคััญ โปรแกรม สุุขศึึกษาหรืือการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ มัักจะมุ่งเ่น้้นการวััดในเรื่่�อง การรับรู้ั ้� (awareness) ความรู้้� ทััศนคติิ ทัักษะ พฤติิกรรม สภาวะสุุขภาพ (health status) เช่่น ปััจจััยเสี่่�ยง อััตราการป่ว่ย อััตราการตายและคุุณภาพชีีวิิต เป็็นต้้น วิิธีีการเก็็บรวบรวมข้้อมููล มีีหลายวิิธีีดัังนี้้� (Di lorio, 2005) 1. การรายงานด้้วยตนเอง (self-report) เป็็นชนิิดของการวััดที่่�มีีการใช้้มากที่่�สุุดใน การเก็็บรวบรวมข้้อมููลด้้านสุุขภาพและพฤติิกรรมสุุขภาพ ซึ่่�งผู้้�ตอบจะรายงานโดยตรงทั้้�งด้้าน ความรู้้� ทััศนคติิ ความตั้้�งใจ (intentions) การรัับรู้้� (perceptions) และพฤติิกรรม (behavior) ผ่่านการใช้้แบบสอบถาม การสััมภาษณ์์ทางโทรศัพท์ั ์ การสััมภาษณ์์เชิิงลึึก (in-depth interviews) และการใช้้จดหมายอิิเล็็กทรอนิิกส์์ การบัันทึึกประจำวััน (journal and diaries) การรายงาน ด้้วยตนเอง บางครั้้�งพบว่่าผู้้�ตอบจะได้้รัับการสอบถามที่่�ต้้องมีีการนึึกทบทวนย้้อนหลััง (recall) เช่่น คุุณไปพบทัันตแพทย์์ครั้้�งสุุดท้้ายเมื่่�อใด 1.1 การสััมภาษณ์์ (Interviews) ผู้้�เข้้าร่่วมโปรแกรมและกิิจกรรม จะถููกถามใน เหตุุการณ์์ต่่าง ๆ ที่่�อาจเป็็นคำถามหรืือกลุ่ม่ของเรื่่�องราวจากผู้้�สััมภาษณ์์ การสััมภาษณ์์เริ่่�มตั้้�งแต่่ รููปแบบไม่่มีีโครงสร้้าง (unstructured format) จนถึึงแบบมีีโครงสร้้าง (structured format) รููปแบบไม่่มีีโครงสร้้างส่่วนใหญ่่ใช้้คำถามปลายเปิิด เช่่น “บอกฉัันหน่่อยว่่า คุุณทำอย่่างไรจึึงมีี สุุขภาพดีี” ซึ่่�งผู้้�สััมภาษณ์์จะบอกแนวทางผ่่านการอภิิปรายเชิิงลึึกในเหตุุการณ์์ต่่าง ๆ โดยใช้้วิิธีี การถามแบบซัักไซ้้ 5 Wh (probing) การสะท้้อนกลัับ (reflecting) การโต้้ตอบกลัับโดยการ เสริิมแรง (reinforcing comments) ดัังนั้้�นโดยทั่่�วไปการสััมภาษณ์์แบบไม่่มีีโครงสร้้างจึึงมัักใช้้ ในการสำรวจและการวิิจััยเชิิงคุุณภาพซึ่่�งเป็็นการหาคำอธิิบาย ความหมายของเหตุุการณ์์ต่่าง ๆ จากผู้้�ถููกสััมภาษณ์์ โดยมีีการบัันทึึกเทปการสนทนาหรืือจดบัันทึึกย่่อในระหว่่างการสััมภาษณ์์ และวิิเคราะห์ข้้์อมููลจากการสนทนาในรููปแบบวิิธีีวิิจััยเชิิงคุุณภาพ ในทางตรงกัันข้้ามการสััมภาษณ์์

241 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications แบบมีีโครงสร้้าง ผู้้�สััมภาษณ์์อ่่านคำตอบหรืือการบัันทึึกข้้อมููลของผู้้�ถููกสััมภาษณ์์ ซึ่่�งต้้องตรวจ สอบความน่่าเชื่่�อถืือของข้้อความที่่�ใช้้ในการสััมภาษณ์์ที่่�เป็็นคำถามแบบปลายปิิด หรืืออาจเป็็น คำถามปลายเปิิดแต่่ให้้ตอบแบบสั้้�น ๆ การสััมภาษณ์์แบบกึ่่�งโครงสร้้าง (semi-structured interviews) เป็็นรููปแบบที่่มี�ีการผสมกัันระหว่่างแบบไม่มี่ ีโครงสร้้างและมีีโครงสร้้างซึ่่�งมีีการสร้้างแบบสอบถาม หรืือแบบสััมภาษณ์์ที่่�ใช้้รููปแบบนี้้�เช่่นกัันตามวััตถุุประสงค์์และข้้อมููลที่่�ผู้้�วิิจััยต้้องการ 1.2 แบบสอบถาม (Questionnaires) เป็็นชุุดคำถามเกี่่�ยวกับัเรื่่�องใดเรื่่�องหนึ่่�ง ได้้แก่่ ข้้อมููล ข้้อเท็็จจริิง ความคิิดเห็็น ความรู้้�สึึก ความเชื่่�อ เป็็นต้้น แบบสอบถามอาจเป็็นข้้อความ ให้้เลืือกตอบหรืือเติิมคำในช่่องว่่าง โดยมีีข้้อคำถามส่่วนใหญ่่ประกอบด้้วยข้้อมููลส่่วนบุุคคลและ ข้้อมููลอื่่�นๆตามจุุดประสงค์์ที่่�ต้้องการวััด มีีลัักษณะเป็็นแบบตรวจสอบรายการ (Checklist) ให้้ผู้้�ตอบเลืือกคำตอบใดคำตอบหนึ่่�งหรืือเป็็นลัักษณะมาตราส่่วนประมาณค่่า (Rating scale) แบบสอบถามที่่�นำไปให้้บุุคคลตอบด้้วยตนเองนั้้�น ผู้้�วิิจััยสามารถอธิิบายชี้้�แจง วััตถุุประสงค์์และ วิิธีีการตอบคำถามได้้ ซึ่่�งจะได้้ข้้อมููลกลัับมาครบถ้้วน แต่่ถ้้าส่่งไปให้้ผู้้�ตอบทางไปรษณีีย์์หรืือ วิิธีีอื่่�นแล้้วผู้้�ตอบส่่งคืืนภายหลััง อาจได้้ข้้อมููลกลัับมาไม่่ครบหรืือไม่่สมบููรณ์์ จึึงต้้องพิิจารณา จำนวนกลุ่่มตััวอย่่างเพิ่่�มเติิมในการเก็็บรวบรวมข้้อมููลด้้วย 1.3 แบบทดสอบ (Test) ส่่วนใหญ่่เป็็นเครื่่�องมืือวััดทางจิิตวิิทยา แบบทดสอบคืือ ชุุดของสิ่่�งเร้้าที่่�ใช้้กระตุ้้�นบุุคคลให้้ตอบสนองออกมา มัักอยู่่ในรููปคำถามให้้เขีียนตอบหรืือตอบ ทางวาจาหรืือแสดงพฤติิกรรม สามารถวััดได้้ สัังเกตได้้ ชนิิดของแบบทดสอบ ได้้แก่่ แบบวััดผล สััมฤทธิ์์�ทางการเรีียน (Achievement test) ซึ่่�งเป็็นแบบทดสอบที่่�สร้้างขึ้้�นเองหรืือเป็็นแบบ ทดสอบที่่�เป็็นมาตรฐาน ถามเนื้้�อหาสิ่่�งที่่�ผู้้�เรีียนได้้รัับโดยจััดเป็็นกลุ่่มพฤติิกรรม 6 ประเภท ตามแนวคิิดของบลููม (Bloom, 1971) คืือ วััดความรู้้� ความจำ ความเข้้าใจ การนำไปใช้้ การวิิเคราะห์์ สัังเคราะห์์และประเมิินค่่า การสร้้างแบบทดสอบควรกำหนดวััตถุุประสงค์์ในการศึึกษาว่่า การวิิจััยนี้้ต้้ �องการศึึกษาอะไรกับัใคร เพื่่�ออะไร กำหนดลัักษณะของแบบทดสอบที่่จ�ะใช้้มีจีำนวน กี่่ข้้�อ ใช้้เวลาเท่่าใด สร้้างแบบทดสอบโดยคำนึึงถึึงนิิยามตัวัแปรหรืือองค์ปร์ะกอบของตัวัแปรนั้้�น ๆ และนำมาสร้้างตััวคำถามโดยใช้้ภาษาที่่�เข้้าใจง่่าย ชััดเจน มีีความเป็็นปรนััย ตััวเลืือกต้้องอิิสระ จากกััน ไม่่แนะคำตอบและต้้องมีีการประเมิินคุุณภาพของแบบทดสอบ โดยการหาค่่าความเที่่�ยงตรง (validity) ความเชื่่�อมั่่�น (reliability) และความเป็็นปรนััย (objectivity) หรืืออาจมีีการตรวจสอบ คุุณภาพด้้านอื่่�นๆ เช่่น อำนาจจำแนก ความยากง่่ายของแบบทดสอบร่่วมด้้วย 1.4 บัันทึึกประจำวััน (Journal and Diaries) การบัันทึึกประจำวััน (Journal) ถููกใช้้ในการเก็็บรวบรวมข้้อมููลที่่�เกี่่�ยวกัับเหตุุการณ์์ ความรู้้�สึึก อารมณ์์และความเชื่่�อ การบัันทึึก ประจำวัันเป็็นกิิจกรรมที่่�ผู้้�ตอบเขีียนบัันทึึกรายละเอีียดของความคิิดและประสบการณ์์ การใช้้ ในการวิิจััยพฤติิกรรมสุุขภาพจึึงมีีความเกี่่�ยวข้้องกัับเหตุุการณ์์ด้้านสุุขภาพ (health event)

242 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ เช่่น การวิินิิจฉััยและการรัักษาเมื่่�อเป็็นมะเร็็งเต้้านม ข้้อมููลที่่�ได้้รัับจากการบัันทึึกนี้้�คล้้ายกัับ การสััมภาษณ์์แบบไม่มี่ ีโครงสร้้าง ผู้้�วิิจััยจะอ่่านการบัันทึึกนี้้�แล้้วแบ่่งหัวข้้ ัอ ด้้านความรู้สึึ้�ก ทััศนคติิ และพฤติิกรรมเพื่่�อสร้้างสาระสำคััญ (themes) ขึ้้�นมา ซึ่่�งมีีข้้อมููลจำนวนมากที่่�ต้้องแบ่่งกลุ่่ม ใส่่รหััสและวิิเคราะห์์ ทำให้้ไม่่เป็็นที่่�นิิยมในการวััดตััวแปรที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับสุุขภาพ สำหรัับสมุุดบัันทึึกหรืือไดอารี่่� (Diaries) คล้้ายคลึึงกัับการบัันทึึกประจำวัันซึ่่�งให้้ ผู้้�ตอบบัันทึึกเหตุุการณ์์ อารมณ์์หรืือกระบวนการคิิดในเหตุุการณ์์นั้้�น ซึ่่�งมัักเป็็นทางการหรืือ มีีโครงสร้้างมากกว่่าแบบบัันทึึกประจำวััน (Journal) เช่่น นัักวิิจััยให้้บัันทึึกการรับปร ัะทานอาหาร ในช่่วง 24 ชั่่�วโมงว่่ารัับประทานอะไรบ้้างเพื่่�อวััดประมาณอาหารหรืือภาวะโภชนาการ หรืือให้้ ผู้้�ตอบใช้้ปฏิิทิินในการบัันทึึกภาวะชััก ฤทธิ์์�ข้้างเคีียงจากยา อาการผิิดปกติิ การปวดศีีรษะ ใจสั่่�น การทำกิิจกรรมออกกำลัังกาย เป็็นต้้น 1.5 มาตรวััดที่่�ตอบสนอง (Response Scales ) เป็็นการเก็บรวบรว็มข้้อมููลที่่�ใช้้บ่่อย ในเรื่่�องความคิิดเห็็น การรัับรู้้�และทััศนคติิ โดยให้้ผู้้�ตอบเลืือกสเกลหรืือสิ่่�งที่่�เป็็นตััวแทนการรัับรู้้� ของพวกเขาในขณะนั้้�นจากต่่ำไปสููงหรืือเชิิงลบไปเชิิงบวก สเกลนี้้�ใช้้เริ่่�มแรกโดย Hipparchus เมื่่�อ 150 ปีก่ี่อนคริสิตกาลเพื่่�อประเมิินความสว่่างของดวงดาว การใช้้สเกลตอบนี้้ส�ามารถประเมิิน ความเห็็นพ้้อง ความถี่่�และการประเมิินผล การประเมิินความเห็็นพ้้อง ผู้้�ตอบต้้องตอบว่่าเห็็นด้้วย กับข้้ ัอความมากน้้อยเพีียงใด การประเมิินความถี่่ก็�ต้้ ็องตอบว่่าปฏิิบัติัพิฤติิกรรมนั้้�นมีีความบ่่อยครั้้�ง อย่่างไร สำหรัับด้้านการประเมิินผลจะตอบว่่ามีีความคิิดเห็็นเชิิงบวกและลบในระดัับใดบ้้าง 1.6 การสร้้างมาตราวััด (Scaling Method) เป็็นกระบวนการที่่�นัักวิิจััยใช้้กลุ่่มของ ข้้อความในการวััดพฤติิกรรม ทััศนคติิหรืือความรู้้�สึึก เหตุุผลที่่�ใช้้วิิธีีนี้้�เพื่่�อต้้องการทราบคะแนน รวมที่่�แสดงถึึงทััศนคติิ ความเชื่่�อและพฤติิกรรมในภาพรวมของบุุคคลที่่�เกี่่�ยวข้้องกับสัถานการณ์์ ใดสถานการณ์์หนึ่่�ง ประกอบด้้วยมาตรวััดเดี่่�ยว คืือ มาตรวััดความเจ็็บปวดด้้วยสายตา (Visual analog scale: VAS) มาตรวััดของกััตต์์แมน (Guttman scale) มาตรวััดของเทอร์์สโตน (Thurstone scale) มาตรวััดของลิิเคิิร์์ต (Likert scale) มาตรวััดเจตคติิของออสกููดที่่�เรีียกว่่า Semantic differential rating scale (SD) เป็็นต้้น มาตรวััดความเจ็็บปวดด้้วยสายตาหรืือ VAS เป็็นชนิิดของสเกลจััดอัันดัับที่่�เป็็นภาพ (graphic rating scale) ซึ่่�งกำเนิิดมาตั้้�งแต่่ช่่วงของ ฟรอยด์์ (Freyd, 1923) ถููกนำมาใช้้ในการประเมิินบุุคลิิกภาพของบุุคคล 1.6.1 มาตรวััดเดี่่�ยว (single-item scale) ที่่�ใช้้บ่่อย คืือ มาตรวััดความเจ็็บปวด ด้้วยสายตา (Visual analog scale : VAS) นิิยมใช้้ในการปฏิิบััติิการพยาบาลเพื่่�อประเมิิน คุุณลัักษณะหรืือคุุณสมบััติิทางคลิินิิกตามการรัับรู้้�ของผู้้�ถููกประเมิิน อาทิิ ระดัับความรุุนแรงของ อาการ ได้้แก่่ อาการปวด ระดับัอารมณ์์ความรู้สึึ้�กและการทำหน้้าที่่ข�องร่่างกาย VAS เป็็นมาตรวััด เส้้นตรง มีีความยาว 100 มิิลลิิเมตร ( ม.ม.) โดยปลายเส้้นตรงด้้านซ้้ายสุุด หมายถึึงไม่่ปวดเลย

243 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ปลายขวาสุุด หมายถึึง ปวดมากที่่�สุุด ให้้ผู้้�ตอบประเมิินความเจ็็บปวดด้้วยตนเอง โดยทำ เครื่่�องหมายตััดผ่่านบนเส้้นตรง ประเมิินค่่าคะแนนโดยใช้้ไม้้บรรทััดวััดเป็็น ม.ม. มีีค่่าคะแนน 0-100 คะแนน เนื่่�องจากมาตรวััดแบบ VAS ไม่่มีีสเกลกำกัับ อาจยุ่่งยากกัับกลุ่่มวััยเด็็กและ ผู้้�สููงอายุุและผู้้�ที่่�มีีปััญหาด้้านสติิปััญญาในการตอบ จึึงมีีการพััฒนาเป็็น numeric rating scale (NRS) โดยมีีตััวเลขกำกัับบนเส้้นตรงตั้้�งแต่่ 0-10 ภายหลัังมีีการพััฒนาโดยใช้้ภาพใบหน้้า ในการแสดงความรู้้�สึึกที่่�แตกต่่างกััน ภาพที่่�10.2 ตััวอย่่างลัักษณะของมาตรวััดแบบ Visual analog scale (VAS) ไม่่ปวดเลย ปวดรุุนแรงที่่�สุุด ไม่่ปวดเลย ปวดรุุนแรงที่่�สุุด ลัักษณะมาตรวััดแบบ numeric rating scale (NRS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ภาพที่่�10.3 ตััวอย่่างมาตรวััดภาพใบหน้้าแสดงความรู้้�สึึก ภาพแสดงความพึึงพอใจในการรัับบริิการที่่�ห้้องจ่่ายยา

244 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ มาตรวััดภาพใบหน้้ามีีการใช้้แพร่่หลายในหลายประเทศ คืือ มาตรวััดความเจ็บปว ็ด ของ Won-Baker Faces Pain Rating Scale ที่่�ใช้้ภาพใบหน้้า 6 ภาพในการแสดงความรู้้�สึึก ปวด 6 ระดัับ ประกอบด้้วย สเกล 0 หมายถึึง รููปหน้้าที่่�แสดงความไม่่เจ็็บปวด สเกล 1 เจ็็บปวด เล็็กน้้อย จนถึึงสเกล 5 เจ็็บปวดมากที่่�สุุด ซึ่่�งแสดงภาพใบหน้้าคนร้้องไห้้ แต่่การนำไปใช้้ในเด็็ก อาจเกิิดความผิิดพลาดที่่�เด็็กเลืือกไม่่ตรงกัับความเป็็นจริิง เนื่่�องจากสถานภาพทางเพศหรืือ วััฒนธรรมบางประเทศที่่ต้้ �องอดกลั้้�นไม่่ให้้แสดงออกโดยเฉพาะเพศชาย ทำให้้มาตรวััดที่่�กล่่าวมา มีีค่่าความเที่่�ยงหรืือความเชื่่�อมั่่�นต่่ำจากการทดสอบโดยการวััดซ้้ำ ดัังนั้้�นการเพิ่่�มความยาวของ แบบวััดโดยเพิ่่�มจำนวนข้้อเพื่่�อวััดแง่มุุ่มอื่่�นของสิ่่�งที่่ต้้ �องการวััดจะช่ว่ยแก้้ปััญหานี้้�ได้้ โดยเลืือกใช้้ แบบวััดที่่�มีีหลายข้้อความ (multi-item measures) ซึ่่�งมีีการอ้้างอิิงว่่าดีีกว่่ามาตรวััดเดี่่�ยว (Streiner et al, 2015) 1.6.2 มาตรวััดแบบกััตต์์แมน (Guttman scale) หรืือมาตรวััดแบบสะสม (cumulative scale) ซึ่่�งหลุุยส์์ กััตต์์แมน (Louis Guttman) พััฒนาขึ้้�นเพื่่�อใช้้วััดสิ่่�งที่่มี�ีความต่่อเนื่่�อง เป็็นมิติิเดีียว มาตรวััดนี้้�เป็็นชุุดข้้อความที่่�แสดงความคิิดเห็็นหรืือความรู้สึึ้�กของบุุคคลต่่อเหตุุการณ์์ หรืือสิ่่�งที่่�กำหนด โดยข้้อความแต่่ละข้้อมีลัีักษณะต่่อเนื่่�องกัันตามลำดับัความเข้้มข้้นของความคิิดเห็็น หรืือความรู้้�สึึกนั้้�น ข้้อความแรกมัักถามความคิิดเห็็นอย่่างกว้้าง ๆ ต่่อมาจึึงถามความคิิดเห็็นที่่� เฉพาะเจาะจงหรืือแคบลงมา การพััฒนาแบบวััดอาจใช้้ผู้้�ตััดสิินหลายคน วิิเคราะห์ข้้์อความแต่่ละ ข้้อว่่าเห็็นด้้วยหรืือไม่่เห็็นด้้วยกัับแนวคิิด (concept) นั้้�น แล้้วเลืือกข้้อความที่่�ได้้คะแนนสููงสุุด และลดหลั่่�นลงมาเพื่่�อพิิจารณาและตััดสิินใจในการพััฒนาแบบวััด 1.6.3 มาตรวััดแบบเทอร์ส์ โตน (Thurstone scale) พััฒนาโดยหลุุยส์์ แอลเทอร์ส์ โตน (L. L.Thurstone) เพื่่�อใช้้วััดทััศนคติิหรืือเจตคติิซึ่่�งเป็็นความรู้สึึ้�กที่่�ตอบสนองต่่อสิ่่�งเร้้าในลัักษณะ ชอบหรืือไม่่ชอบ พอใจหรืือไม่พ่ อใจเห็็นด้้วยหรืือไม่่เห็็นด้้วย มาตรวััดนี้้มี�ีแนวคิิดที่่ต้้ �องการวััดเป็็น ลัักษณะมิิติิเดีียว เทอร์์สโตนได้้ร่่วมสร้้างมาตรวััดครั้้�งแรกกัับเชฟ (Chave) เพื่่�อวััดเจตคติิต่่อ ศาสนา บทลงโทษของกฎหมายและลััทธิิคอมมิวนิสต์ิ ์ สำหรับัมาตรวััดแบบเทอร์ส์ โตน ประกอบด้้วย ข้้อความที่่�แสดงความคิิดเห็็นหรืือความรู้้�สึึกในเรื่่�องที่่�สนใจจำนวนหลายข้้อ แต่่ละข้้อมีีค่่าตััวเลข กำกับมีั ทั้้ี�งข้้อความด้้านบวกและด้้านลบ สเกลที่่�ใช้้ในเครื่่�องมืือจะมีตั้้ี�งแต่่ ชื่่�นชอบมากที่่สุุ�ดจนถึึง ชื่่�นชอบน้้อยที่่สุุ�ด ภายในช่ว่งของความรู้สึึ้�ก โดยสามารถแบ่่งออกเป็็นช่ว่ง ๆ ของอัันตรภาค (Interval) ที่่�เท่่ากัันและแบ่่งเป็็น 11 ช่่วง กำหนดค่่าน้้ำหนัักในแต่่ละช่่วงอย่่างชััดเจน A B C D E F G H I J K เห็็นชอบน้้อยที่่�สุุด เห็็นชอบมากที่่�สุุด

245 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications เทอร์์สโตนและเชฟ (Thurstone & Chave) กำหนดขั้้�นตอนการสร้้างมาตรวััดไว้้ดัังนี้้� 1) รวบรวมข้้อความคิิดเห็็น (statement) ต่่อสิ่่�งที่่จ�ะศึึกษาเพื่่�อให้้บุุคคลได้้แสดงปฏิิกิริิยา โต้้ตอบออกมา อาจเป็็นความคิิดของผู้้�วิิจััย การทบทวนจากเอกสาร การสอบถามผู้้�รู้้� พยายาม ให้้มีีข้้อคิิดเห็็นครอบคลุุมเรื่่�องราวที่่�ต้้องการศึึกษามากที่่�สุุดและครอบคลุุมมาตรวััดเจตคติิ จากเห็็นด้้วยมากที่่�สุุดจนถึึงน้้อยที่่�สุุด ในการสร้้างแบบวััดใช้้ข้้อความที่่�เป็็นข้้อคิิดเห็็นตั้้�งแต่่ 100 ข้้อขึ้้�นไป 2) กำหนดค่่าให้้ข้้อความคิิดเห็็น (scale value) โดยให้้ผู้้�เชี่่�ยวชาญตััดสิินว่่าข้้อคิิดเห็็น เหล่่านั้้�นจะอยู่่ตรงตำแหน่่งใดของมาตรวััดเจตคติิ ผู้้�ตััดสิินแต่่ละคนจะได้้บััตรตามจำนวนข้้อความ ที่่สร้้ �างและใส่่ในแฟ้้มเรีียงตั้้�งแต่่ A (ผู้้�ตััดสิินเลืือกข้้อความที่่�เห็็นด้้วยน้้อยที่่สุุ�ดใส่่ลงไป) แฟ้้ม B-E (ผู้้�ตััดสิินเลืือกข้้อความที่่�เห็็นด้้วยค่่อนข้้างน้้อยใส่่ลงไป) แฟ้้ม F (ผู้้�ตััดสิินเลืือกข้้อความที่่�เห็็นด้้วย ปานกลางใส่่ลงไป) แฟ้้ม G-J (ผู้้�ตััดสิินเลืือกข้้อความที่่�เห็็นด้้วยค่่อนข้้างมากใส่่ลงไป) และแฟ้้ม K (ผู้้�ตััดสิินเลืือกข้้อความที่่�เห็็นด้้วยมากที่่�สุุดใส่่ลงไป) 3) คำนวณหาค่่าข้้อความคิิดเห็็น ใช้้การหาค่่ามััธยฐานจากผู้้�ตััดสิินแต่่ละข้้อ และดููค่่า ความเบี่่�ยงเบนของการตััดสิินโดยการหาค่่าเบี่่�ยงเบนควอไตล์์ (Q-value) ถ้้ามีีค่่ามากแสดงว่่า ข้้อความนั้้�นไม่่ดีี คำนวณหาค่่า scale value (S) และ Q-value (Q) ตามสููตร 4) การเลืือกข้้อความ จากค่่า S และ Q ที่่�ได้้ในแต่่ละข้้อ เป็็นเกณฑ์์ในการคััดเลืือกข้้อความ โดยนำข้้อความมาเรีียงลำดับจัากค่่า S น้้อยไปหามาก เลืือกข้้อที่่มี�ค่ี่า S ตั้้�งแต่่ 1-11 ไว้้อย่่างน้้อย ช่่วงละ 2 ข้้อความ จะได้้ 22 ข้้อ สำหรัับข้้อความที่่�มีีค่่า S เท่่ากััน ให้้เลืือกข้้อที่่�มีีค่่า Q ต่่ำกว่่า การจััดเรีียงข้้อในมาตรวััดให้้จััดเรีียงข้้อความที่่�มีีค่่า S ต่่าง ๆ คละกัันไป 5) การหาคุุณภาพของเครื่่�องมืือ โดยการหาความตรง (Validity) และความเชื่่�อมั่่�น (Reliability) การสร้้างมาตรวััดเจตคติิ สิ่่�งสำคััญ คืือการหาความตรงโดยเฉพาะความตรงเชิิงเนื้้�อหา นั่่�นคืือ ข้้อคำถามหรืือข้้อคิิดเห็็นนั้้�นต้้องถามครอบคลุุมหััวข้้อเรื่่�องที่่�ต้้องการศึึกษา มิิฉะนั้้�น ผลการวััดจะแปลความหมายที่่�คลาดเคลื่่�อนได้้สำหรัับค่่าความเชื่่�อมั่่�นตามที่่�ได้้กล่่าวไปแล้้ว มีีวิิธีีการทดสอบซ้้ำ (Test-retest Method) ใช้้แบบวััดคู่่ขนาน (Parallel-form Method) วิิธีีแบ่่งครึ่่�ง (Split-half Method) ตัวัอย่่างเครื่่�องมืือวััดความสามารถของตนเองในการออกกำลัังกายของ วิิลสััน และคณะ (Wilson, Allen, and Li, 2006) จำนวน 14 ข้้อ ที่่�แสดงถึึงบุุคคลสามารถที่่�จะออกกำลัังกายได้้ แม้้อยู่่ในสถานการณ์์ที่่�ไม่่เอื้้�ออำนวย แต่่ละข้้อความให้้คะแนน 0, 10, 20, 30 จนถึึง 100% โดยมีีสเกล 11 ระดัับ การแปลผล 0% หมายถึึง ไม่่สามารถทำได้้เลยจนถึึง 100% หมายถึึง สามารถทำได้้แน่่นอน

246 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ตารางที่่�10.3 การวััดความสามารถของตนเองในการออกกำลัังกาย ข้้อที่่�ข้้อความ ฉัันสามารถออกกำลัังกายได้้...................... 1 เมื่่�อฉัันเหนื่่�อย 2 เมื่่�อรู้้�สึึกวิิตกกัังวล 3 เมื่่�อรู้้�สึึกซึึมเศร้้า 4 ในช่่วงอากาศที่่�ไม่่ดีี 5 ในช่่วงที่่�มีีวิิกฤติิของชีีวิิต 6 เมื่่�อรู้้�สึึกเจ็็บหรืือปวดเมื่่�อยเล็็กน้้อยจากครั้้�งที่่�แล้้วที่่�ออกกำลัังกาย 7 ช่่วงที่่�ปิิดเทอม 8 เมื่่�อมีีสิ่่�งที่่�น่่าสนใจมากระตุ้้�น เช่่น มีีรายการทีีวีีที่่�ชอบ 9 เมื่่�อมีีงานที่่�ต้้องทำมาก 10 เมื่่�อไม่่สามารถบรรลุุเป้้าหมายด้้านออกกำลัังกายที่่�ตั้้�งไว้้ 11 เมื่่�อไม่่ได้้รัับการสนัับสนุุนหรืือได้้กำลัังใจจากครอบครััวหรืือเพื่่�อน 12 เมื่่�ออยู่่ในภาวะฟื้้�นตััวจากการเจ็็บป่่วยซึ่่�งไม่่ได้้ออกกำลัังกายมาระยะเวลาหนึ่่�ง 13 เมื่่�อไม่่มีีเพื่่�อนมาออกกำลัังกายด้้วย 14 เมื่่�อมีีภาระงาน 1.6.4 รููปแบบมาตรวััดของลิิเคิร์ิ์ท (Likert scale) ลัักษณะมาตรวััดนี้้� ประกอบด้้วย คำตอบหรืือตััวเลืือกกำหนดด้้วยคำคุุณศััพท์์ เช่่น การวััดทััศนคติิให้้บุุคคลแสดงความเห็็นพ้้อง (agreement) กับตัวัเลืือกที่่�เป็็นเรื่่�องของการเห็็นด้้วยและไม่่เห็็นด้้วยใน 5 ระดับั เริ่่�มจากไม่่เห็็นด้้วย อย่่างยิ่่�งจนถึึงเห็็นด้้วยอย่่างยิ่่�ง โดยระดัับตััวเลืือกแสดงความเห็็นพ้้องนี้้�มีีลัักษณะเป็็น 2 ขั้้�ว (bipolar) ที่่�สมมาตรกััน ระดัับที่่�เห็็นด้้วยและไม่่เห็็นด้้วยมีีจำนวนเท่่ากััน ส่่วนระดัับความเห็็น ที่่�เป็็นกลาง (neutral point) จะมีีหรืือไม่่มีีก็็ได้้ โดยอาจใช้้ตััวเลืือกว่่า “ ไม่่ใช่่ทั้้�ง 2 อย่่าง ” ข้้อความของมาตรวััดจะมีน้้ ีำหนัักคะแนนเท่่ากัันทุุกข้้อ ในกรณีที่่มี�ข้้ีอความทั้้�งด้้านบวกและด้้านลบ การให้้คะแนนข้้อความที่่�เป็็นลบต้้องมีีการกลัับการให้้คะแนน (reverse score)

247 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications นอกจากคำตอบระดัับการเห็็นพ้้องแล้้ว จากตารางที่่� 10.1 ยัังมีีคำตอบอื่่�นที่่� นิิยมใช้้มาตรวััดประเภทนี้้� เช่่น การประเมิินค่่าและความถี่่� การประเมิินค่่าอาจมีีสเกล เช่่น ความดีี-ความไม่่ดีี ตััวเลืือกความถี่่�มัักใช้้กัับแบบวััดบุุคลิิกภาพ พฤติิกรรมและการเกิิดเหตุุการณ์์ บางอย่่าง ตััวเลืือกจะเป็็นแบบขั้้�วเดีียว (unipolar) นัักวิิชาการบางคนเสนอให้้ใช้้ความถี่่� เป็็นจำนวนครั้้�ง เช่่น 1 ครั้้�ง/สััปดาห์์, 2-3 ครั้้�ง/สััปดาห์์ แต่่ก็็มีีการใช้้เป็็นคำพููด เช่่น ไม่่เคยเลย นาน ๆ ครั้้�ง เกืือบทุุกครั้้�ง เป็็นประจำ สไตรเนอร์์และคณะ (2015) อธิบิายว่่า มาตรวััดแบบลิิเคิร์ิ์ท ใช้้กัับการวััดความเห็็นแบบ 2 ขั้้�วเท่่านั้้�น ส่่วนมาตรวััดแบบขั้้�วเดีียว เป็็นมาตรวััดประมาณค่่า ( rating scale) แต่่มีีความเป็็นไปได้้ที่่�จะสร้้างมาตรวััดแบบ ลิิเคิิร์์ท เพื่่�อวััดดููคุุณลัักษณะอื่่�น ๆ ที่่�ระดัับตััวเลืือกแบบขั้้�วเดีียว ตััวอย่่างมาตรวััดแบบขั้้�วเดีียว - ในช่่วง 1 เดืือนที่่�ผ่่านมา ท่่านมีีความพึึงพอใจในการออกกำลัังกายของท่่าน อย่่างไร การสร้้างข้้อคำถามที่่�มีีคำตอบแบบมาตราส่่วนประมาณค่่าของลิิเคิิร์์ท ถ้้าเป็็นแบบ 4 ระดัับ มัักจะแบ่่งข้้อความออกเป็็นเห็็นด้้วยอย่่างยิ่่�ง เห็็นด้้วย ไม่่เห็็นด้้วย ไม่่เห็็นด้้วยอย่่างยิ่่�ง ซึ่่�งจะให้้คะแนน 4, 3, 2 และ 1 ถ้้าเป็็นข้้อความเชิิงบวก และถ้้าเป็็นข้้อความเชิิงลบจะให้้คะแนน ตรงข้้ามกััน คืือ 1, 2, 3 และ 4 กรณีีที่่�เป็็นสเกล 5 ระดัับ จะมีีค่่าคะแนนตั้้�งแต่่ 1-5 หรืือ 5-1 เกณฑ์์ประเมิินที่่�อยู่่ตรงกลางโดยใช้้คำว่่า ไม่่แน่่ใจ ซึ่่�งบางครั้้�งกลุ่่มตััวอย่่างจะตอบในช่่องกลางนี้้� ทำให้้ผลการประเมิินไม่ส่ามารถแปลความหมายได้้ส่ว่นกลุ่ม่ตัวัอย่่างที่่�เป็็นผู้้�สููงอายุุอาจลดระดับั เกณฑ์์การให้้คะแนนเหลืือเพีียง 3 ช่่องคืือ เห็็นด้้วย ไม่่ทราบ/ไม่่แน่่ใจ ไม่่เห็็นด้้วย เนื่่�องจาก การใช้้สเกลที่่�ละเอีียดมากไป ผู้้�สููงอายุุอาจมีีความยุ่งยากในกา่รอ่่านและทำความเข้้าใจและตััดสิิน ใจลำบากในการตอบ สรุุปได้้ว่่า เครื่่�องมืือที่่�ใช้้มาตรวััดแบบลิิเคิิร์์ท สามารถเลืือกใช้้คำตอบแบบ 2 ขั้้�วหรืือ แบบขั้้ว�เดีียวแต่สิ่่่ �งสำคััญ คืือ คำตอบที่่�กำหนดให้้เลืือกต้้องเหมาะสมกับข้้ ัอความตัวัเลืือก โดยตัวัเลืือก ที่่�อยู่่ตรงกลางควรเหมาะสมตามลำดัับความต่่อเนื่่�อง ค่่าคะแนนของแต่่ละข้้อจากมาตรวััด แบบลิิเคิิร์์ทจะอยู่่ในมาตราเรีียงลำดัับ (ordinal scale) แต่่เมื่่�อนำคะแนนมารวมกัันแล้้วจะได้้ เป็็นหนึ่่�งค่่า จึึงถืือว่่าเป็็นข้้อมููลระดัับมาตราอัันตรภาค (interval scale) ยัังไม่่น่่าพึึงพอใจ พอใช้้ ดีี ดีีมาก ดีีเยี่่�ยม

248 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ตารางที่่� 10.4 ตััวอย่่างมาตรวััดการรัับรู้้�ความสามารถของตนเองในการควบคุุมการสููบบุุหรี่่� (Pantaewan, P., 2014) ความมั่่�นใจที่่�จะควบคุุมตนเอง ไม่่ให้้สููบบุุหรี่่�ในสถานการณ์์ต่่อไปนี้้�มั่่�นใจ มากที่่�สุุด มั่่�นใจ มาก มั่่�นใจ ปานกลาง มั่่�นใจ น้้อย ไม่่ มั่่�นใจ 1. เวลาที่่�ฉัันไปดื่่�มสุุรา 2. เมื่่�อฉัันมีีความต้้องการสููบบุุหรี่่� 3. เมื่่�อรู้้�สึึกคัับข้้องใจที่่�บางสิ่่�งบางอย่่างไม่่เป็็นไปตามที่่�ฉัันต้้องการ 4. เมื่่�ออยู่่กัับผู้้�ที่่�สููบบุุหรี่่� 5. เมื่่�อมีีการโต้้เถีียงหรืือขััดแย้้งกัับเพื่่�อนทหารเกณฑ์์ 6. เมื่่�อมีีการฉลองในงานเลี้้�ยง 7. เมื่่�อรู้้�สึึกไม่่พอใจกัับการฝึึกและหรืือการปฏิิบััติิงานในหน่่วย 8. เมื่่�อถููกผู้้�บัังคัับบััญชาว่่ากล่่าวหรืือทำโทษ 9. เมื่่�อเห็็นผู้้�อื่่�นสููบบุุหรี่่�อย่่างมีีความสุุข 10. ระหว่่างการพููดคุุยในกลุ่่มเพื่่�อนที่่�สููบบุุหรี่่� 1.6.5 Semantic Differential Rating Scale เป็็นมาตรวััดที่่�ชาลส์์ ออสกููด (Charles Osgood) และคณะพััฒนาขึ้้�นเพื่่�อใช้้วััดทััศนคติิ (Osgood, 1964) โดยมีีแนวคิิดคำคุุณศัพท์ัต่์ ่าง ๆ ที่่�แสดงความหมายแทนสิ่่�งต่่าง ๆ มาตรวััดนี้้�อาศััยคำเป็็นสิ่่�งเร้้าเพื่่�อแสดงถึึงแนวคิิด หรืือสิ่่�งที่่� ต้้องการวััด แบบวััดมีชุุีดของคำศัพท์ั ที่่์มี�ีความหมายตรงข้้าม อยู่่บนสเกล 5-9 ระดับั แต่่โดยทั่่ว�ไป สเกล 7 ระดัับมีีความเหมาะสมที่่�สุุด มีีช่่วงห่่างแต่่ละระดัับเท่่ากััน ลัักษณะมาตรวััดจะมีีการวััด ความหมายใน 3 มิิติิ คืือ การประเมิินค่่า ศัักยภาพและกิิจกรรม ซึ่่�งต้้องเลืือกคำคุุณศััพท์์ให้้ เหมาะสมกัับแนวคิิดหรืือสิ่่�งที่่�ต้้องการวััด เช่่น มีีคุุณค่่า....ไร้้ค่่า ซึ่่�งเป็็นการประเมิินค่่า น่่าเบื่่�อ... น่่าตื่่�นเต้้น เป็็นการวััดกิจิกรรม แบบวััด 1 ฉบับั ควรมีี 4 มาตรวััดต่่อ 1 มิติิ รวมเป็็น 12 มาตรวััด การให้้คะแนนถ้้าเป็็นมาตรวััด 7 ระดัับ มัักจะกำหนดให้้ 1 หมายถึึง คำตอบที่่�เป็็นลบมากที่่�สุุด และ 7 หมายถึึงคำตอบที่่�เป็็นบวกมากที่่�สุุด (Burns & Grove, 2009) บางครั้้�งอาจพบการให้้ คะแนน เป็็น -3 และ +3 โดยมีีคะแนนตรงกลางมาตรวััดเป็็น 0 แต่มี่ ีความยุ่งยากในกา่รวิิเคราะห์์ ข้้อมููล สำหรัับมาตรวััดนี้้�สามารถลดเหลืือ 5 ระดัับหรืือ 3 ระดัับได้้ตามความเหมาะสมของกลุ่่ม