พยาบาลกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ: แนวคิด ทฤษฎี สู่การปฏิบัติ Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications

149 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ที่่�ผ่่านมา (แบบไม่่รัับค่่าจ้้าง) ถ้้ามีีเรื่่�องสำคััญต้้องตััดสิินใจคุุณปรึึกษาใคร ในช่่วง 2 ปีีที่่�ผ่่านมา คุุณให้้ใครยืืมเงิินก้้อนใหญ่่บ้้างหรืือไม่่และการเป็็นผู้้�รัับการสนัับสนุุน (receiver exchange questions) ตััวอย่่างคำถาม เช่่น ใครดููแลบ้้าน ต้้นไม้้และสััตว์์เลี้้�ยงของคุุณเวลาคุุณไม่่อยู่่บ้้าน คุุณปรึึกษาใครที่่�ไม่่ใช่่เพื่่�อนร่่วมงานเกี่่�ยวกัับปััญหาจากการทำงานและ ในช่่วง 2 เดืือนที่่�ผ่่านมา ใครแวะมาดื่่�มชากาแฟกัับคุุณที่่�บ้้านบ้้าง 3.2 ความสััมพัันธ์์ใกล้ชิ้ิดทางอารมณ์์(Emotional Closeness) การวััดความสััมพัันธ์์ ใกล้้ชิิดทางอารมณ์์ สามารถวััดได้้จากการสอบถามบุุคคลเกี่่�ยวกับัความรู้สึึ้�กที่่มี�ต่ี่อปฏิิสััมพัันธ์ข์อง บุุคคลในเครืือข่่ายทางสัังคมนั้้�นๆ งานวิิจััยของซีี และคณะ (Zea et al., 2004) ศึึกษาเครืือข่่าย ทางสัังคมของเกย์์ชาวลาติินที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี โดยสร้้างแบบวััดความสััมพัันธ์์ใกล้้ชิิดทางอารมณ์์ แบบลิิเกิิร์์ทสเกล จำนวน 1 ข้้อคำถาม คืือ “คุุณจะอธิิบายความสััมพัันธ์์ใกล้้ชิิดทางความรู้้�สึึกที่่� มีต่ี่อมารดา/บิิดา/เพื่่�อนสนิิท/คู่่รัักในช่ว่งเวลาที่่คุุณติ�ิดเชื้้�อเอชไอวีว่ี่าเป็็นอย่่างไร” โดยมีีการให้้เกณฑ์์ ของคะแนน ระหว่่าง 1 คะแนน (ห่่างไกลมาก) ไปถึึง 4 คะแนน (ใกล้้ชิิดมาก) ซึ่่�งผลการศึึกษา พบว่่า ความสััมพัันธ์์ใกล้้ชิิดทางอารมณ์์มีผีลต่่อการเปิิดเผยข้้อมููลของผู้้�ติิดเชื้้�อกับั บิิดาและมารดา วััฒนธรรมของประเทศสหรััฐอเมริิกาที่่�เปิิดกว้้างมากขึ้้�นมีีความสััมพัันธ์์ต่่อการเปิิดเผยข้้อมููล ของผู้้�ติิดเชื้้�อกัับบิิดา ซึ่่�งมีีมากกว่่ามารดา และระยะเวลาที่่�ยาวนานซึ่่�งได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่าเป็็น โรคเอดส์์มีีความสััมพัันธ์์กัับการเปิิดเผยข้้อมููลกัับเพื่่�อนสนิิท งานวิิจััยชิ้้�นนี้้� แสดงให้้เห็็นถึึง ความสััมพัันธ์์ใกล้้ชิิดทางอารมณ์์ เป็็นปััจจััยสำคััญในการตััดสิินใจเปิิดเผยข้้อมููลของติิดเชื้้�อเอชไอวีี จากการทบทวนวรรณกรรมที่่�เกี่่�ยวข้้องกับัการศึึกษาคุุณลัักษณะของเครืือข่่ายทางสัังคม พบว่่า การศึึกษาเกี่่�ยวกัับทิิศทางของความสััมพัันธ์์ระหว่่างสมาชิิกในเครืือข่่าย (directionality) ความซัับซ้้อนหลากหลาย (complexity) และความเป็็นทางการ (formality) รวมถึึงการศึึกษา เกี่่�ยวกัับความเชื่่�อมั่่�นและความตรงของเครื่่�องมืือที่่�ใช้้ในการวััด (reliability and validity) ยัังมีน้้ ีอย ดัังนั้้�นควรมีีการศึึกษาวิิจััยในประเด็็นเหล่่านี้้�ให้้มากขึ้้�น รวมทั้้�งการวััดการรับรู้ั ้�เครืือข่่าย ทางสัังคม (perceived social networks) ของผู้้�รับัการสนับสนุุัน เพื่่�อสร้้างองค์์ความรู้ที่่้�ถูู�กต้้อง และมีีความน่่าเชื่่�อถืือในการนำไปใช้้และการพััฒนาแนวคิิดเกี่่�ยวกัับเครืือข่่ายทางสัังคมและ การสนัับสนุุนทางสัังคมที่่�เกี่่�ยวข้้องต่่อไป จากคุุณลัักษณะของเครืือข่่ายทางสัังคมและการวััดคุุณลัักษณะของเครืือข่่ายทางสัังคม ดัังกล่่าวข้้างต้้น สามารถนำมาใช้้ประเมิินระดับัความสััมพัันธ์ที่่์ �เกิิดขึ้้�นในเครืือข่่ายทางสัังคม ระดับั ความเป็็นกลุ่่มก้้อนเดีียวกัันในเครืือข่่ายทางสัังคม การมีีปฏิิสััมพัันธ์์ทางสัังคมที่่�มีีเป้้าหมาย เพื่่�อให้้การสนัับสนุุนทางสัังคม การรัับรู้้�ของบุุคคลเกี่่�ยวกัับการเข้้าถึึงโอกาสหรืือการได้้รัับ การสนับสนุุั นทางสัังคม นอกจากคุุณลัักษณะการสนับสนุุั นทางสัังคมแล้้ว เฮีียนนีี และอิสริาเอล (Heaney & Israel, 2008) ได้้กล่่าวถึึง หน้้าที่่�ของเครืือข่่ายทางสัังคม มีีดัังนี้้�

150 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ หน้้าที่่�ของเครืือข่่ายทางสัังคม (Functions of Social Networks) มีี 5 ประการ (Heaney & Israel, 2008) ดัังนี้้� 1. ทุุนทางสัังคม (Social capital) หมายถึึง เครืือข่่ายทางสัังคมเป็็นแหล่่งทุุนทางสัังคม และทรััพยากรในพื้้�นที่่�หรืือชุุมชนนั้้�นๆ ที่่�บุุคคลต้้องแสวงหาซึ่่�งถููกกำหนดโดยบรรทััดฐานของ การแลกเปลี่่�ยน ติิดต่่อกัันและความไว้้วางใจซึ่่�งกัันและกััน สัังคมที่่�มีีทุุนทางสัังคมดีี นอกจาก จะมีีแหล่่งประโยชน์์ด้้านต่่าง ๆ อย่่างเหมาะสมและเพีียงพอแล้้วจะต้้องมีีการจััดการให้้สมาชิิก ในสัังคมสามารถเข้้าถึึงแหล่่งประโยชน์์จากทุุนทางสัังคมอีีกด้้วย 2. อิิทธิิพลของสัังคม (Social influence) เครืือข่่ายทางสัังคมเป็็นกระบวนการของ การเปลี่่�ยนแปลงที่่�เกิิดขึ้้�นจากความคิิดและการกระทำของบุุคคล 3. บ่่อนทำลายทางสัังคม (Social undermining) เครืือข่่ายทางสัังคมเป็็นอุุปสรรค ขััดขวางการบรรลุุเป้้าหมายของบุุคคล จากการแสดงออก วิิพากษ์์หรืือวิิจารณ์์ในเชิิงลบ 4. มิิตรภาพ (Companionship) เครืือข่่ายทางสัังคมทำหน้้าที่่�ช่่วยเหลืือแบ่่งปััน การเข้้าร่ว่มกลุ่มทำ่กิจิกรรมต่่าง ๆ เช่่น งานอดิิเรก หรืือกิจิกรรมอื่่�น ๆ กับสัมาชิิกเครืือข่่ายทางสัังคม 5. การสนัับสนุุนทางสัังคม (Social support) เครืือข่่ายทางสัังคมทำหน้้าที่่�ช่่วยเหลืือ เพื่่�อตอบสนองความต้้องการด้้านต่่าง ๆ ของบุุคคล เป็็นตััวกลางในการแลกเปลี่่�ยนข้้อมููลและ กิิจกรรมต่่าง ๆ ผ่่านทางความสััมพัันธ์์ทางสัังคมและการติิดต่่อระหว่่างบุุคคล จะเห็็นได้้ว่่า หน้้าที่่�ของเครืือข่่ายทางสัังคมทั้้�ง 5 ประการ มีีทั้้�งหน้้าที่่�เชิิงลบในแง่่ การเป็็นอุุปสรรคขััดขวางไม่่ให้้บุุคคลบรรลุุเป้้าหมายการดููแลสุุขภาพของตนเองและหน้้าที่่� เชิิงบวกในแง่่ของการช่่วยเหลืือ แบ่่งปัันทางความคิิด ทรััพยากรและการให้้การสนัับสนุุนผ่่าน การมีีปฏิิสััมพัันธ์์ระหว่่างบุุคคลและสัังคม โดยเฉพาะการสนัับสนุุนทางสัังคม ถืือว่่าเป็็นหน้้าที่่� สำคััญของเครืือข่่ายทางสัังคมในการช่่วยเหลืือให้้สมาชิิกสามารถดููแลสุุขภาพตนเองได้้ตาม เป้้าหมายที่่�ต้้องการ การสนัับสนุุนทางสัังคม (Social support) คอบบ์์ (Cobb, 1976) กล่่าวว่่า การสนัับสนุุนทางสัังคม คืือ การให้้ข้้อมููลแก่่บุุคคล ที่่�ตนรััก รู้้�สึึกห่่วงใย เห็็นคุุณค่่า ผ่่านการสื่่�อสารด้้วยความเมตตาปรารถนาดีีต่่อกััน ในขณะที่่� ชููเมคเกอร์์ และบราวเนล (Shumaker & Brownell, 1984) นิิยามการสนัับสนุุนทางสัังคมว่่า เป็็นการแลกเปลี่่�ยนทรััพยากรระหว่่างคนสองคนขึ้้�นไป ทั้้�งที่่�เป็็นผู้้�ให้้และผู้้�รัับการสนัับสนุุนเพื่่�อ ส่่งเสริิมความผาสุุก (well-being) ของผู้้�รัับการสนัับสนุุน

151 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ต่่อมาการสนัับสนุุนทางสัังคมมีีความหมายที่่�กว้้างขึ้้�น กล่่าวคืือ เป็็นความสััมพัันธ์์ที่่�เกิิด จากการทำหน้้าที่่�ของบุุคคลและสัังคมเพื่่�อสนัับสนุุนในด้้านต่่าง ๆ ได้้แก่่ ความรััก ความผููกพััน ทำให้้รู้้�สึึกอบอุ่่นปลอดภััย การช่่วยเหลืือในรููปแบบต่่าง ๆ ทำให้้ผู้้�ให้้การสนัับสนุุนรู้้�สึึกว่่าเป็็น ส่ว่นหนึ่่�งของสัังคม ได้้รับัการยอมรับัและได้้รับัการเห็็นคุุณค่่าของตนเองรวมถึึงการเอื้้�อประโยชน์์ แก่บุุ่คคลอื่่�น ในส่ว่นของผู้้�รับัการสนับสนุุันพบว่่าการสนับสนุุั นทางสัังคมช่ว่ยปรับัความรู้สึึ้�กนึึกคิิด ตลอดจนพฤติิกรรมของบุุคคล ทำให้้รู้้�สึึกว่่ามีีคุุณค่่าและเกิิดพฤติิกรรมที่่�ส่่งเสริิมสุุขภาพของ ตนเอง (House, 1981; Brandt & Weinert, 1981; Callaghan, 1993) นอกจากนี้้�การสนับสนุุั นทางสัังคม มีีฐานคิิดจาก 2 ทฤษฎีี ได้้แก่่ ทฤษฎีีลดแรงกระแทก (Buffer theory) (Cobb, 1976) ที่่�อธิิบายว่่า การสนัับสนุุนทางสัังคมจะช่่วยป้้องกัันการได้้รัับ อัันตรายจากปััจจััยกระตุ้้�นที่่�ทำให้้เกิิดโรค เช่่น การสููบบุุหรี่่� การดื่่�มแอลกอฮอล์์ การติิดยาเสพติิด การนอนไม่่เพีียงพอ เป็็นต้้น การได้้รัับปััจจััยกระตุ้้�นให้้เกิิดโรคเป็็นเวลานานจะส่่งผลให้้บุุคคล มีีความผิิดปกติิทั้้�งทางร่่างกายและจิิตใจ ตััวลดแรงกระแทก “buffer” คืือ การที่่�บุุคคลรัับรู้้� ความสามารถของตนเองในการเผชิิญปััญหา การได้้รัับทรััพยากรที่่�เพีียงพอ จากการช่่วยเหลืือ สนับสนุุันจากผู้้�อื่่�น ทำให้้บุุคคลนั้้�นสามารถปรับตัวั เชื่่�อมั่่�นและสามารถหลีีกเลี่่�ยงหรืือขจััดปััจจััย กระตุ้้�นนั้้�นได้้สำเร็็จ (Cohen & Wills, 1985; Uchino et al.,1996) และทฤษฎีีความผููกพััน (Attachment theory) ซึ่่�งโบว์์บีี (Bowlby, 1971) ได้้อธิิบายว่่า ความรู้้�สึึกยึึดมั่่�น ผููกพัันและ ความปลอดภััยในวััยเด็็กจะช่ว่ ยให้้บุุคคลมีศัีักยภาพในการเป็็นผู้้�ให้้การสนับสนุุั นทางสัังคมได้้มากขึ้้�น ในมิิติิของการดููแลสุุขภาพและการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ การสนัับสนุุนทาง สัังคมมีีผลทั้้�งต่่อการส่่งเสริิมสุุขภาพทางกายโดยการสนัับสนุุนด้้านทรััพยากรต่่าง ๆ และเป็็น แหล่่งประโยชน์์ทางด้้านจิิตใจอีีกด้้วย รวมทั้้�งการสนับสนุุั นทางสัังคมยัังมีีเป้้าหมายสำคััญเพื่่�อให้้ บุุคคลมีีความสามารถในการเผชิิญปััญหา และช่ว่ยส่่งเสริิมให้้มีทัีัศนคติิเชิิงบวกในการปรับัเปลี่่�ยน วิิถีีการดำเนิินชีีวิิตและพฤติิกรรมสุุขภาพ (Greenglass et al., 1996; Marshall et al., 1992; Russell et al., 1987) นอกจากนี้้�ยัังให้้ความสำคััญกัับการเป็็นส่่วนหนึ่่�งของสัังคม (social integration) คืือ ลัักษณะความสััมพัันธ์์ทางสัังคมเป็็นวงกว้้าง ประกอบด้้วยหลายมิิติิ ได้้แก่่ มิิติิด้้านพฤติิกรรม คืือการเข้้าไปมีีส่่วนร่่วมในกิิจกรรมต่่าง ๆ ของสัังคมและมิิติิทางปััญญา คืือ การมีีความรู้้�สึึกร่่วมกัันโดยมีีการระบุุบทบาทหน้้าที่่�ของแต่่ละคนซึ่่�งส่่งผลให้้บุุคคลมีีเป้้าหมาย มีีความรู้้�สึึกเป็็นเจ้้าของและได้้รัับการยอมรัับในกลุ่่มหรืือสัังคม (Brissette et al., 2000) จาก การศึึกษาของเฮาส์์ (House et al., 1988) พบว่่า บุุคคลที่่�มีีส่่วนร่่วมหรืือมีีความสััมพัันธ์์ทาง สัังคมสููงจะมีีความเสี่่�ยงต่่อการเสีียชีีวิิตต่่ำกว่่าบุุคคลที่่�รู้้�สึึกโดดเดี่่�ยว (loneliness) หรืือบุุคคล ที่่�แยกตััวจากสัังคม (isolated) แม้้ว่่าทั้้�งสองกลุ่่มจะมีีค่่าเฉลี่่�ยความดัันโลหิิต การสููบบุุหรี่่� และ ระดัับไขมัันในเลืือดไม่่แตกต่่างกัันก็็ตาม

152 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ลัักษณะของการสนัับสนุุนทางสัังคม แบ่่งเป็็น 2 ลัักษณะ (Charney, 2004) ได้้แก่่ 1. การสนัับสนุุนเชิิงโครงสร้้าง (Structural dimension) เช่่น ขนาดของเครืือข่่ายที่่� ให้้การสนัับสนุุนหรืือความถี่่�ของการมีีปฏิิสััมพัันธ์์ต่่อกััน เป็็นต้้น 2. การสนัับสนุุนเชิิงหน้้าที่่� (Functional dimension) แบ่่งเป็็นการสนัับสนุุนด้้าน อารมณ์์ เช่่น การให้้ความรััก ความเห็็นอกเห็็นใจ และการสนัับสนุุนด้้านวััตถุุ เช่่น การให้้ข้้อมููล ข่่าวสาร เงิิน หรืือสิ่่�งของต่่าง ๆ เป็็นต้้น จากการศึึกษาพบว่่า การสนัับสนุุนทั้้�งสองแบบมีีความสำคััญต่่อการดููแลสุุขภาพของ บุุคคล แต่่การสนัับสนุุนเชิิงหน้้าที่่�จะมีีผลต่่อการดููแลสุุขภาพของบุุคคลมากกว่่าการสนัับสนุุน เชิิงโครงสร้้าง เพราะเป็็นการสนัับสนุุนที่่�สามารถตอบสนองความต้้องการของมนุุษย์์ทั้้�งด้้าน ร่่างกายและจิิตใจ (Southwick et al., 2005) แหล่่งของการสนัับสนุุนทางสัังคม จากการทบทวนวรรณกรรมที่่�เกี่่�ยวข้้องสามารถสรุุปและแบ่่งแหล่่งของการสนัับสนุุน ทางสัังคมออกเป็็น 2 กลุ่่ม ดัังนี้้� 1. กลุ่ม่ปฐมภููมิิ (primary groups) เป็็นกลุ่มสัังคม่ขนาดเล็็กที่่มี�ีความใกล้้ชิิดสนิิทสนมกััน มีีความสััมพัันธ์์กัันเป็็นส่่วนตััว การติิดต่่อสื่่�อสารเป็็นแบบไม่่เป็็นทางการ ได้้แก่่ ครอบครััว ญาติิ พี่่�น้้อง กลุ่่มเพื่่�อน เพื่่�อนบ้้าน และสมาชิิกในชุุมชน กลุ่่มปฐมภููมิิเป็็นแหล่่งสนัับสนุุนทางอารมณ์์ ที่่�สำคััญและมีีผลต่่อบุุคลิิกภาพและการตััดสิินใจของบุุคคลมาก อาจให้้การช่่วยเหลืือทางด้้าน ร่่างกาย จิิตใจ อารมณ์์ และการเงิิน 2. กลุ่่มทุุติิยภููมิิ (secondary group) เป็็นกลุ่่มสัังคมที่่�ไม่่เน้้นความผููกพัันของสมาชิิก กลุ่่มอาจมีีขนาดเล็็กหรืือใหญ่่ก็็ได้้ เช่่น บุุคลากรทางการแพทย์์ กลุ่่มองค์์กรทางสัังคม หน่่วยงาน ภาครััฐ ให้้ความสำคััญกัับการแสดงบทบาทของสมาชิิกและผลงาน การติิดต่่อสื่่�อสารมีีลัักษณะ เป็็นทางการ มัักจะให้้การสนับสนุุั นในด้้านวัสดุุั อุุปกรณ์์ ข้้อมููลข่่าวสาร การให้้ความรู้้�ในการดููแล ตนเอง เป็็นต้้น ประเภทของการสนัับสนุุนทางสัังคม การสนับสนุุั นทางสัังคมแบ่่งออกเป็็น 4 ประเภท (House, 1987) ทำหน้้าที่่�เปรีียบเสมืือน เป็็นตััวช่่วยให้้บุุคคลสามารถเผชิิญกัับปััญหาและความเครีียด ได้้แก่่ 1. การสนับสนุุั นทางสัังคมด้้านอารมณ์์ (Emotional support) หมายถึึง การแสดงออก ถึึงความรััก ความเห็็นอกเห็็นใจ ความไว้้วางใจและการดููแลเอาใจใส่่ เพื่่�อลดความวิิตกกัังวล ความกลััวของผู้้�รัับการสนัับสนุุน

153 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications 2. การสนัับสนุุนทางสัังคมด้้านเครื่่�องมืือ (Instrumental support) หมายถึึง การให้้ ความช่่วยเหลืือในสิ่่�งที่่�จัับต้้องได้้ เช่่น อุุปกรณ์์ เครื่่�องมืือ เครื่่�องใช้้ กำลัังคน และการให้้บริิการ ด้้านต่่าง ๆ ตามความต้้องการของบุุคคลนั้้�น ๆ 3. การสนัับสนุุนทางสัังคมด้้านข้้อมููลข่่าวสาร (Informational support) หมายถึึง การให้้ข้้อเสนอแนะ คำแนะนำ ข้้อมููลข่่าวสาร เพื่่�อประกอบการตััดสิินใจในการดููแลสุุขภาพ 4. การสนัับสนุุนทางสัังคมด้้านการประเมิินค่่า (Appraisal support) หมายถึึง การให้้ ข้้อมููลย้้อนกลับั หรืือการเป็็นกระจกสะท้้อน การยืืนยัันสิ่่�งที่่�เป็็นประโยชน์์ การให้้ข้้อมููลหรืือแสดง ตััวอย่่างเชิิงเปรีียบเทีียบ เพื่่�อให้้บุุคคลนำไปใช้้ในการประเมิินการดููแลสุุขภาพของตนเอง หรืือ ประกอบการตััดสิินใจเลืือกสิ่่�งที่่�เหมาะสมกัับตนเองให้้มากที่่�สุุด จะเห็็นได้้ว่่าการสนับสนุุั นทางสัังคมเกิิดจากความตั้้�งใจและเจตนาของผู้้�ให้้ที่่จ�ะช่ว่ยเหลืือ หรืือต้้องการทำประโยชน์์ให้้ผู้้�อื่่�น เป็็นหนึ่่�งในหน้้าที่่ส�ำคััญของความสััมพัันธ์์ทางสัังคม (functional) เช่่น การมีีพัันธะสััญญาต่่อกััน การให้้ความรู้้�ที่่�มีีคุุณค่่าทางสัังคม และการมีีแหล่่งสนัับสนุุนทาง สัังคม ซึ่่�งสามารถวััดระดัับการทำหน้้าที่่�ของเครืือข่่ายทางสัังคมได้้จากการรัับรู้้�ถึึงการสนัับสนุุน ทางสัังคม (perceived availability support) และการได้้รัับการสนัับสนุุนทางสัังคมที่่�เกิิดขึ้้�น จริิง (actual received support) ทั้้�งนี้้�การพิิจารณาให้้การสนัับสนุุนประเภทใด ควรคำนึึงถึึง มิติด้้ิานโครงสร้้าง การทำหน้้าที่่� ลัักษณะของปััญหาและปััจจััยที่่ก่�่อให้้เกิิดความเจ็บป่็ว่ยของผู้้�รับั การสนัับสนุุนด้้วย (Greenglass et al., 1996) เพื่่�อความเข้้าใจเกี่่�ยวกัับประเภทของการสนัับสนุุนทั้้�ง 4 ประเภทดัังกล่่าว ขอเสนอ ตัวัอย่่างจากกรณีศึึีกษา เพื่่�อแสดงการสนับสนุุั นทางสัังคมในลัักษณะต่่าง ๆ ตามประเภทของการ สนัับสนุุนทางสัังคม ดัังตารางที่่� 7.2

154 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ตารางที่่�7.2 แสดงประเภทการสนัับสนุุนทางสัังคมและการนำไปประยุุกต์์ใช้้ “กรณีีศึึกษา หญิิงวััย 39 ปีี สถานภาพสมรส มีีบุุตร 2 คน กำลัังศึึกษาต่่อระดัับ ปริิญญาโท รู้้สึึกเครีียดและวิิตกกัังวล หลัังได้้รัับวิินิิจฉััยว่่าเป็็นมะเร็็งเต้้านม” ประเภท การสนัับสนุุน ทางสัังคม (Type) คำจำกััดความ (Definition) การนำไปประยุุกต์์ใช้้ (Application) การสนับสนุุั นทางสัังคม ด้้านอารมณ์์ (emotional support) การแสดงออกซึ่่�งการเห็็นอก เห็็นใจ ความรััก ความเข้้าใจ และให้้ความเอาใจใส่่ - การเปิิดโอกาสให้้ระบายความรู้้�สึึก - การส่่งเสริิมให้้ครอบครััว เพื่่�อน บุุคคล ใกล้้ชิิดให้้ความรััก ความเอาใจใส่่ ดููแล ตอบสนองความต้้องการด้้านร่่างกาย จิิตใจ สัังคม และจิิตวิิญญาณ การสนับสนุุั นทางสัังคม ด้้านเครื่่�องมืือ (instrumental support) การให้้ความช่่วยเหลืืออย่่าง เป็็นรููปธรรม เช่่น การจััดสรร ทรัพัยากรด้้านต่่าง ๆ เครื่่�องมืือ อุุปกรณ์์ รวมไปถึึงการให้้ บริิการในเรื่่�องต่่าง ๆ - ครอบครััวมีีการปรัับตััว จััดการช่่วย เหลืือ แบ่่งเบาหน้้าที่่� เช่่น สามีีตััดสิินใจ ลางาน แล้้วมาทำงานที่่บ้้ �าน 2 วััน เพื่่�อได้้ ดููแลบุุตร ในขณะที่่�ภรรยาต้้องไปรัับการ รัักษาด้้วยเคมีีบำบััดที่่�โรงพยาบาล - การจััดอาสาสมััครไปรัับ - ส่่งโรงพยาบาล ในกรณีีที่่�ไม่่สามารถ เดิินทางด้้วยตนเองได้้ การสนับสนุุั นทางสัังคม ด้้านข้้อมููลข่่าวสาร (informational support) การให้้คำแนะนำ การให้้ข้้อเสนอแนะ การให้้ข้้อมููล - แพทย์์ให้้ข้้อมููลเกี่่�ยวกัับการรัักษาโรค มะเร็็งเต้้านม - การจััดเข้้ากลุ่่มเล่่าประสบการณ์์ของ ผู้้�ป่ว่ยที่่�เจ็บป่็ว่ยด้้วยโรคมะเร็็งเต้้านมหรืือ เคยรัักษาด้้วยเคมีีบำบััด การสนับสนุุั นทางสัังคม ด้้านการประเมิินค่่า (appraisal support) การให้้ข้้อมููลที่่�มีีประโยชน์์ ต่่อการประเมิินตนเอง (self-evaluation) - ครอบครัวั เพื่่�อนสนิิทของผู้้�ป่ว่ย กล่่าวถึึง คุุณสมบััติิหรืือทรััพยากรด้้านต่่าง ๆ ที่่� ผู้้�ป่่วยมีีในการเอาชนะโรคมะเร็็ง (เพื่่�อให้้ กำลัังใจและการประเมิินสถานการณ์์ ปััจจุุบัันอย่่างเที่่�ยงตรง)

155 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ทั้้�งนี้้� ข้้อมููลดัังกล่่าวเป็็นเพีียงการยกตััวอย่่างลัักษณะของการสนัับสนุุนทางสัังคมของ ผู้้�ป่่วยโรคมะเร็็งบางส่่วน ซึ่่�งในความเป็็นจริิงหรืือในกรณีีการเจ็็บป่่วยด้้วยโรคอื่่�น ๆ อาจมีีราย ละเอีียดและลัักษณะการสนับสนุุั นทางสัังคมที่่�แตกต่่างกัันออกไป ที่่ส�ำคััญคืือ ผู้้�ให้้การสนับสนุุัน ควรพิิจารณาการรัับรู้้�การสนัับสนุุนทางสัังคมของผู้้�รัับ (perceived availability support) เพราะถ้้าให้้การสนัับสนุุนไปแล้้ว ไม่่ตรงกัับความต้้องการหรืือผู้้�รัับไม่่รู้้�สึึกว่่าได้้รัับการสนัับสนุุน จะทำให้้การสนัับสนุุนทางสัังคมไม่่เกิิดประโยชน์์แต่่อย่่างใด ซึ่่�งการรัับรู้้�ของผู้้�รัับการสนัับสนุุน อาจขึ้้�นอยู่่กัับประสบการณ์์ในอดีีต ความคาดหวััง ความสััมพัันธ์์ที่่�บุุคคลนั้้�นมีีในสัังคม ช่่วงเวลา ในการให้้การสนับสนุุั นทางสัังคม ดัังนั้้�นจึึงเป็็นอีีกปััจจััยหนึ่่�งที่่�ควรนำมาพิจิารณาในประเด็็นเกี่่�ยวกับั ความเร่่งด่่วนของการเข้้าไปช่่วยเหลืือ และการจััดลำดัับประเภทของการช่่วยเหลืือ ว่่าบุุคคลนั้้�น จำเป็็นต้้องการได้้รัับความช่่วยเหลืือด้้านใดก่่อนหลััง เช่่น ผู้้�ประสบภััยพิิบััติิน้้ำท่่วม อาจต้้องการ สนัับสนุุนทางด้้านอุุปกรณ์์ ทรััพยากรต่่าง ๆ ก่่อนที่่�จะเข้้าไปให้้ความรู้้� หรืือข้้อมููลเกี่่�ยวกัับโรค ที่่�มากัับน้้ำ เป็็นต้้น จะเห็็นได้้ว่่าทั้้�งแนวคิิดเครืือข่่ายทางสัังคม (Social networks) และแนวคิิดการสนับสนุุัน ทางสัังคม (Social support) เป็็นแนวคิิดที่่�แสดงความสััมพัันธ์์ทางสัังคม (Social relationship) ซึ่่�งมีีอิิทธิิพลทั้้�งเชิิงบวกและเชิิงลบต่่อการดููแลสุุขภาพทั้้�งด้้านร่่างกายและจิิตใจของบุุคคล ซึ่่�งอิิทธิพิลดัังกล่่าวสามารถอธิบิายได้้จากกรอบแนวคิิดความสััมพัันธ์ร์ะหว่่างเครืือข่่ายทางสัังคม และการสนัับสนุุนทางสัังคมต่่อสุุขภาพ ดัังนี้้� กรอบแนวคิิดความสััมพัันธ์์ระหว่่างเครืือข่่ายทางสัังคมและแรงสนัับสนุุน ทางสัังคมต่่อสุุขภาพ (Conceptual Model) กรอบแนวคิิดแสดงความสััมพัันธ์ข์องการสนับสนุุันระหว่่างบุุคคลทั้้�งที่่�เป็็นเครืือข่่ายทาง สัังคม ซึ่่�งทำหน้้าที่่�เป็็นผู้้�ให้้การสนับสนุุัน และบุุคคลผู้้�ต้้องการรับัการสนับสนุุัน และการสนับสนุุัน ทางสัังคม ซึ่่�งเป็็นเหมืือนจุุดเริ่่�มต้้นของสาเหตุุไปสู่่ผลลััพธ์์ทางด้้านสุุขภาพ ทั้้�งด้้านร่่างกาย โดยเฉพาะการสร้้างเสริิมสุุขภาพทางกาย ด้้านจิิตใจ โดยเฉพาะความสามารถในการตอบสนอง ต่่อปััจจััยกระตุ้้�นให้้เกิิดโรค และด้้านสัังคมเป็็น ลัักษณะความสััมพัันธ์์ประกอบด้้วยเส้้นแสดง อิิทธิิพลของเครืือข่่ายทางสัังคมที่่�มีีต่่อสุุขภาพทางด้้านกาย จิิตใจ และสัังคมทั้้�งทางตรงและ ทางอ้้อม โดยผ่่านทางปััจจััยกระตุ้้�นให้้เกิิดโรค ทรัพัยากรสนับสนุุั นภายในองค์์กรชุุมชน ทรัพัยากร ที่่�ใช้้ในการแก้้ปััญหาของบุุคคลและพฤติิกรรมสุุขภาพ ดัังแสดงในภาพที่่� 7.1

156 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ภาพที่่�7.1 กรอบแนวคิิดความสััมพัันธ์์ระหว่่างเครืือข่่ายทางสัังคมและแรงสนัับสนุุนทางสัังคม ต่่อสุุขภาพ ที่่�มา : (Berkman & Glass, 2000) จากกรอบแนวคิิดความสััมพัันธ์ร์ะหว่่างเครืือข่่ายทางสัังคมและการสนับสนุุั นทางสัังคม ต่่อสุุขภาพ ก่่อให้้เกิิดอิิทธิพิลซึ่่�งกัันและกััน จะเห็็นภาพรวมของความสััมพัันธ์ข์องปััจจััยด้้านต่่าง ๆ และอิิทธิพิลของปััจจััยเหล่่านี้้ต่�่อผลลัพธ์ั ์ทางสุุขภาพ อย่่างไรก็็ตามรููปแบบการสนับสนุุั นทางสัังคม มีีความหลากหลายและแปรเปลี่่�ยนได้้ตามสถานการณ์์ ดัังนั้้�น กรอบแนวคิิดดัังกล่่าวจึึงสามารถ แบ่่งรููปแบบของความสััมพัันธ์์และเส้้นทางอิิทธิิพลของ ปััจจััยการสนัับสนุุนต่่อภาวะสุุขภาพได้้ อีีก 5 เส้้นแสดง (Heaney & Israel, 2008) ดัังนี้้� ปััจจััยการสนัับสนุุนต่่อสุุขภาพ โดยการตอบสนองต่่อสุุขภาพด้้านร่่างกาย จิิตใจ และ สัังคม (Physical, Mental, and Social Health) เครืือข่่ายทางสัังคม และการสนัับสนุุนทางสัังคม (Social Network & Social Support) ทรััพยากรที่่�ใช้้ในการแก้้ปััญหาของบุุคคล (Individual Coping Resources) - ความสามารถในการแก้้ปััญหา (Problem-solving abilities) - ความสามารถในการเข้้าถึึงข้้อมููลและบุุคคลอื่่�น (Access to new contacts & information) - การรัับรู้้�ปััจจััยควบคุุม (Perceived control) ทรััพยากรสนัับสนุุนภายในองค์์กร/ชุุมชน (Organizational & Community Resources) - การสร้้างเสริิมพลัังอำนาจของชุุมชน (Community empowerment) - ความสามารถของชุุมชน (Community competence) พฤติิกรรมสุุขภาพ (Health Behaviors) - ปััจจััยด้้านพฤติิกรรมเสี่่�ยง (Behavioral risk factors) - การปฏิิบััติิเพื่่�อป้้องกัันโรค (Preventive Health Practices) - พฤติิกรรมการเจ็็บป่่วย (Illness Behaviors) ปััจจััยกระตุ้้นให้้เกิิดโรค (Stressor) สุุขภาพทางกาย จิิตใจ และสัังคม (Physical, Mental & Social Health)

157 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ภาพที่่� 7.2 ความสััมพัันธ์์ระหว่่างเครืือข่่ายทางสัังคมและการสนัับสนุุนทางสัังคมต่่อสุุขภาพ เส้้นแสดงความสััมพัันธ์์ที่่� 1 ที่่�มา : (Heaney & Israel, 2008) เส้้นแสดงความสััมพัันธ์ที่่์ � 1 แสดงอิิทธิพิลทางตรงของเครืือข่่ายทางสัังคม และการสนับสนุุัน ทางสัังคมที่่�มีีต่่อสุุขภาพ โดยการตอบสนองต่่อสุุขภาพด้้านร่่างกาย จิิตใจและสัังคม (Physical, Mental, and Social Health) ซึ่่�งเครืือข่่ายทางสัังคมและการสนัับสนุุนทางสัังคมอาจส่่งเสริิม ให้้เกิิดสุุขภาวะได้้ โดยไม่่ต้้องมีีปััจจััยกระตุ้้�นให้้เกิิดโรค เครืือข่่ายทางสัังคม และการสนัับสนุุนทางสัังคม (Social Network & Social Support) ทรััพยากรที่่�ใช้้ในการแก้้ปััญหาของบุุคคล (Individual Coping Resources) - ความสามารถในการแก้้ปััญหา (Problem-solving abilities) - ความสามารถในการเข้้าถึึงข้้อมููลและบุุคคลอื่่�น (Access to new contacts & information) - การรัับรู้้�ปััจจััยควบคุุม (Perceived control) ทรััพยากรสนัับสนุุนภายในองค์์กร/ชุุมชน (Organizational & Community Resources) - การสร้้างเสริิมพลัังอำนาจของชุุมชน (Community empowerment) - ความสามารถของชุุมชน (Community competence) พฤติิกรรมสุุขภาพ (Health Behaviors) - ปััจจััยด้้านพฤติิกรรมเสี่่�ยง (Behavioral risk factors) - การปฏิิบััติิเพื่่�อป้้องกัันโรค (Preventive Health Practices) - พฤติิกรรมการเจ็็บป่่วย (Illness Behaviors) สุุขภาพทางกาย จิิตใจ และสัังคม (Physical, Mental & Social Health) 2 4 5 2a 1 4a

158 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ภาพที่่�7.3 ความสััมพัันธ์์ระหว่่างเครืือข่่ายทางสัังคมและการสนัับสนุุนทางสัังคมต่่อสุุขภาพ เส้้นแสดงความสััมพัันธ์์ที่่� 2, 2a, 3, 4, 4a และ 5 ที่่�มา : (Heaney & Israel, 2008) เส้้นแสดงความสััมพัันธ์ที่่์ � 2 และ 4 แสดงอิิทธิพิลของเครืือข่่ายทางสัังคมและการสนับสนุุัน ทางสัังคมที่่�มีีต่่อทรััพยากรที่่�ใช้้ในการแก้้ปััญหาของบุุคคล (Individual Coping Resources) และทรััพยากรสนัับสนุุนภายในองค์์กร/ชุุมชนตามลำดัับ (Organizational and Community Resources) เช่่น เครืือข่่ายทางสัังคมและการสนับสนุุั นทางสัังคมสามารถส่่งเสริิมความสามารถ ของบุุคคลนั้้�นในการเข้้าถึึงบุุคคล/กลุ่่มบุุคคลและข้้อมููลใหม่่ ๆ ซึ่่�งจะนำไปสู่่การระบุุปััญหาและ การแก้้ไขปััญหา เช่่นเดีียวกับัการเสริิมสร้้างความเข้้มแข็็งของเครืือข่่ายทางสัังคม และการแลกเปลี่่�ยน การสนับสนุุั นทางสัังคม อาจส่่งผลต่่อศัักยภาพของชุุมชนในการระดมทรัพัยากรต่่าง ๆ ในชุุมชน เพื่่�อนำไปใช้้แก้้ปััญหาสุุขภาพได้้ต่่อไป เครืือข่่ายทางสัังคม และการสนัับสนุุนทางสัังคม (Social Network & Social Support) ทรััพยากรที่่�ใช้้ในการแก้้ปััญหาของบุุคคล (Individual Coping Resources) - ความสามารถในการแก้้ปััญหา (Problem-solving abilities) - ความสามารถในการเข้้าถึึงข้้อมููลและบุุคคลอื่่�น (Access to new contacts & information) - การรัับรู้้�ปััจจััยควบคุุม (Perceived control) ทรััพยากรสนัับสนุุนภายในองค์์กร/ชุุมชน (Organizational & Community Resources) - การสร้้างเสริิมพลัังอำนาจของชุุมชน (Community empowerment) - ความสามารถของชุุมชน (Community competence) พฤติิกรรมสุุขภาพ (Health Behaviors) - ปััจจััยด้้านพฤติิกรรมเสี่่�ยง (Behavioral risk factors) - การปฏิิบััติิเพื่่�อป้้องกัันโรค (Preventive Health Practices) - พฤติิกรรมการเจ็็บป่่วย (Illness Behaviors) ปััจจััยกระตุ้้นให้้เกิิดโรค (Stressor) สุุขภาพทางกาย จิิตใจ และสัังคม (Physical, Mental & Social Health) 2 4 4 4 5 2a 3 4a

159 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications เส้้นแสดงความสััมพัันธ์์ที่่� 2a และ 4a เมื่่�อบุุคคลประสบกัับปััจจััยกระตุ้้�นให้้เกิิดโรค แต่ก็่ ็ได้้รับัการสนับสนุุันด้้านทรัพัยากร หรืือการเสริิมทัักษะในการแก้้ปััญหา (Individual Coping Resources) รวมทั้้�งได้้รับัทรัพัยากรสนับสนุุั นภายในองค์์กร/ชุุมชน จะทำให้้บุุคคลสามารถรับมืั ือ กัับปััจจััยกระตุ้้�นหรืือเผชิิญกัับปััญหา และทำให้้ผลกระทบที่่�มีีต่่อสุุขภาพทั้้�งระยะสั้้�นและระยะ ยาวลดลง ผลกระทบนี้้�เรีียกว่่า “ผลของตััวกัันกระแทก” (buffering effect) เส้้นอิิทธิิพล 2a และ 4a ต่่างจาก เส้้นอิิทธิิพล 2 และ 4 ตรงที่่�มีีปััจจััยกระตุ้้�นให้้เกิิดโรคเข้้ามาเกี่่�ยวข้้อง เส้้นแสดงความสััมพัันธ์์ที่่� 3 แสดงอิิทธิิพลของเครืือข่่ายทางสัังคมและการสนัับสนุุน ทางสัังคมที่่�มีีผลต่่อความถี่่� และช่่วงเวลาของการสััมผััสกัับปััจจััยกระตุ้้�นให้้เกิิดการเจ็็บป่่วย (Stressors) ซึ่่�งแสดงให้้เห็็นว่่าการลดปััจจััยกระตุ้้�นให้้เกิิดโรค มีีความสััมพัันธ์์กัับการส่่งเสริิมให้้ เกิิดสุุขภาพทางกาย จิิตใจ และสัังคม เส้้นแสดงความสััมพัันธ์์ที่่� 5 สะท้้อนให้้เห็็นถึึงศัักยภาพของเครืือข่่ายทางสัังคมและ การสนัับสนุุนทางสัังคมต่่อพฤติิกรรมสุุขภาพ (Health Behaviors) ซึ่่�งอาจส่่งผลต่่อพฤติิกรรม สุุขภาพทั้้�งในมิิติิด้้านการสร้้างเสริิมสุุขภาพ การป้้องกัันโรค การหลีีกเลี่่�ยงปััจจััยเสี่่�ยงที่่�ก่่อให้้ เกิิดโรค หรืือพฤติิกรรมที่่�ก่่อให้้เกิิดความเจ็็บป่่วย รวมไปถึึงการฟื้้�นฟููสภาพจากความเจ็็บป่่วย จากเส้้นทางอิิทธิิพลระหว่่างเครืือข่่ายทางสัังคมและการสนัับสนุุนทางสัังคมข้้างต้้น จะเห็็นได้้ว่่า การตอบสนองความต้้องการของปััจเจกบุุคคล การมีีสุุขภาพที่่�ดีีอย่่างองค์์รวมจะ เกิิดขึ้้�นได้้นั้้�น ต้้องพิิจารณาการรัับรู้้�ความสามารถของตนเอง การเชื่่�อในศัักยภาพของตนเอง ความใกล้้ชิิด แหล่่งประโยชน์์และศัักยภาพของผู้้�ให้้การสนับสนุุันที่่�เหมาะสม รวมทั้้�งความสามารถ ในการติิดต่่อสื่่�อสารกัันระหว่่างสมาชิิกในสัังคมที่่มี�ปรีะสิิทธิิภาพ ซึ่่�งจะส่่งผลต่่อการรับรู้ั ้�การสนับสนุุัน ทางสัังคม และเป็็นสิ่่�งที่่�แสดงความเข้้มแข็็งของความสััมพัันธ์์ในสัังคม (close or strong ties) มากกว่่าความสััมพัันธ์์ที่่�ไม่่เข้้มแข็็ง (peripheral or weak ties) องค์์ประกอบกระบวนการสนัับสนุุนทางสัังคม เฮลเลอร์์ และคณะ (Heller et al., 1986) ระบุุว่่ากระบวนการสนัับสนุุนทางสัังคม มีี 2 ขั้้�นตอนหลััก ได้้แก่่ 1. การประเมิินเพื่่�อเพิ่่�มคุุณค่่าแห่่งตน (esteem-enhancing appraisals) เป็็นการตีีความ ของบุุคคลว่่าผู้้�อื่่�นจะรู้้�สึึกกัับตนอย่่างไร แล้้วนำมาสร้้างความรู้้�สึึกต่่อคุุณค่่าในตนเอง ความรู้้�สึึก ว่่าเป็็นบุุคคลสำคััญในสัังคม หากบุุคคลรู้้�สึึกพึึงพอใจกัับความสััมพัันธ์์กัับผู้้�อื่่�น ก็็จะทำให้้รู้้�สึึกมีี คุุณค่่าแห่่งตนเพิ่่�มมากขึ้้�นด้้วย 2. การถ่่ายโอนสิ่่�งที่่�เกี่่�ยวข้้องกับัความเครีียดระหว่่างบุุคคล (stress-related interpersonal transactions) กระบวนการนี้้�จะทำให้้เกิิดการสนัับสนุุนทางสัังคม เพื่่�อให้้บุุคคลที่่�ต้้องการได้้รัับ การสนัับสนุุนสามารถเผชิิญปััญหา (coping) ได้้ดีีมากยิ่่�งขึ้้�น ซึ่่�งมีีวิิธีีการสนัับสนุุน 5 ข้้อ ดัังนี้้�

160 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ 2.1 การสนับสนุุันที่่มุ่�งเ่น้้นปััญหาด้้านพฤติิกรรม (behavioral problem-focused support) เป็็นการช่่วยเหลืือปััจจััยแวดล้้อมที่่�มีีผลต่่อพฤติิกรรมที่่�เป็็นปััญหา เช่่น การให้้ข้้อมููล ที่่�จำเป็็นต่่อการปรัับตััวและ เปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรม การให้้ยืืมวััตถุุสิ่่�งของ การให้้ลาพัักผ่่อน การให้้คำแนะนำการปฏิิบััติิตน เป็็นต้้น 2.2 การสนัับสนุุนที่่�มุ่่งเน้้นที่่�ปััญหาด้้านการรู้้�คิิด (cognitive problem-focused support) เป็็นการช่่วยเหลืือให้้บุุคคลสามารถตััดสิินใจได้้ถููกต้้อง โดยการกระตุ้้�นให้้ปรัับเปลี่่�ยน วิิธีีคิิดใหม่่ เบี่่�ยงเบนความสนใจ เพื่่�อให้้บุุคคลคิิดว่่าเหตุุการณ์์ที่่�ตนประสบไม่่รุุนแรงอย่่างที่่�คิิด 2.3 การสนัับสนุุนที่่�มุ่่งเน้้นปััญหาด้้านอารมณ์์ที่่�มีีผลต่่อพฤติิกรรม (behavioral emotion problem-focused support) เป็็นการช่่วยเหลืือเพื่่�อให้้บุุคคลสามารถปรัับเปลี่่�ยน จากอารมณ์์เครีียดหรืือมีีความกดดัันให้้ดีขึ้้ี�น สามารถเผชิิญปััญหาหรืือตอบสนองต่่อความเครีียด ได้้มากขึ้้�น เช่่น การทำงานอดิิเรกที่่�ชื่่�นชอบ การดููหนััง ฟัังเพลง การแนะนำให้้ทำสมาธิิ อ่่าน หนัังสืือ ออกไปเที่่�ยว เป็็นต้้น และนำไปสู่่การมีีพฤติิกรรมที่่�ดีีขึ้้�น 2.4 การสนับสนุุันที่่มุ่�งเ่น้้นปััญหาด้้านอารมณ์์ที่่มี�ผีลต่่อการรู้คิ้�ิด (cognitive emotion problem-focused support) เป็็นการช่ว่ยเหลืือเพื่่�อให้้บุุคคลเข้้าใจอารมณ์์ ความรู้สึึ้�กในปััจจุุบััน ของตน เกิิดปััญญาถึึงความต้้องการที่่�แท้้จริิงของตนเอง เข้้าใจสถานการณ์์ตามความเป็็นจริิง ตััวอย่่างการสนัับสนุุน เช่่น การแนะนำให้้ทำสมาธิิ สวดมนต์์ อ่่านหนัังสืือ ออกไปเที่่�ยว เป็็นต้้น จากบทความของเฮลเลอร์์ และคณะ (Heller et al., 1986) ได้้ข้้อสรุุปว่่า การช่ว่ยเหลืือ สนัับสนุุนโดยจััดกิิจกรรมต่่าง ๆ ในสัังคม ไม่่ได้้เป็็นตััวช่่วยให้้เกิิดการป้้องกัันทางด้้านสุุขภาพ แต่่การตีีความและการรัับรู้้�ประโยชน์์ของบุุคคลต่่อกิิจกรรมนั้้�น ๆ ต่่างหากที่่�เป็็นตััวผลัักดัันให้้ เกิิดพฤติิกรรมป้้องกัันในด้้านสุุขภาพ เพื่่�อความเข้้าใจที่่�มากขึ้้�น ขอยกตััวอย่่างการสนัับสนุุนทาง สัังคมตามองค์์ประกอบของกระบวนการสนัับสนุุนทางสัังคมแก่่ผู้้�ป่่วยที่่�ได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่าเป็็น มะเร็็ง ซึ่่�งเป็็นการประยุุกต์์กระบวนการหลััก 2 ประการ และกระบวนการย่่อยทั้้�ง 4 ประการ ได้้แก่่ การสนัับสนุุนเพื่่�อป้้องกัันไม่่ให้้เกิิดปััญหาด้้านพฤติิกรรม และสถานการณ์์เชิิงลบด้้าน อารมณ์์ และการรู้้�คิิดของผู้้�ป่่วย ดัังตารางที่่� 7.3

161 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ตารางที่่�7.3 แสดงกลวิิธีีการสนัับสนุุนทางสัังคมตามระยะการเจ็็บป่่วยในผู้้�ป่่วยโรคมะเร็็ง ระยะการเจ็็บป่่วย กลวิิธีีการสนัับสนุุนทางสัังคม วิินิจฉัิ ัยยืืนยัันการเป็็นโรคมะเร็็ง - อธิิบายข้้อมููลที่่�เข้้าใจง่่าย - อยู่่เป็็นเพื่่�อน ป้้องกัันการแยกตััวจากสัังคม - จััดการความรู้้�สึึกกลััวตาย และกลััวความพิิการ การรัักษา (แตกต่่างกัันตามอายุุ สถานภาพทางสัังคม ระยะของ มะเร็็ง ประเภทของการรัักษา ชนิิดของมะเร็็ง) - แสดงความเข้้าใจ เห็็นอกเห็็นใจ - ประเมิินความรู้้�สึึกและความกัังวลของผู้้�ป่่วย ครอบครััว หรืือ บุุคคลสำคััญ - ให้้ข้้อมููลเท่่าที่่�จำเป็็น ตามความต้้องการและระยะการเจ็็บ ป่่วยของผู้้�ป่่วย - ช่่วยค้้นหาว่่าใครจะเป็็นผู้้�ให้้การสนัับสนุุนทางสัังคมแก่่ผู้้�ป่่วย ได้้บ้้าง และใครจะเป็็นผู้้�ดููแลช่ว่ยเหลืือ ผู้้�ให้้การสนับสนุุั นผู้้�ป่ว่ย ระยะการดำเนิินโรค (รวมถึึง การฟื้้�นฟููสภาพจากการเจ็บป่็ว่ ย) - ช่่วยควบคุุมปััจจััยเสี่่�ยง/ตััวกระตุ้้�นความเจ็็บป่่วยต่่างๆ - ให้้ข้้อมููลที่่�เกี่่�ยวข้้อง - ช่่วยเหลืือด้้านการเงิิน กระบวนการเข้้าสู่่ความตาย การสนับสนุุันด้้านจิิตวิิญญาณ ความเชื่่�อ ศาสนา และ ความต้้องการของผู้้�ป่ว่ย การประยุุกต์์ใช้้แนวคิิดเครืือข่่ายทางสัังคมและการสนัับสนุุนทางสัังคมกัับการพยาบาล จากการทบทวนวรรณกรรมในงานวิิจััยที่่�เกี่่�ยวข้้องระยะเวลา 10 ปีีที่่�ผ่่านมา พบว่่า พยาบาลหรืือบุุคลากรทางด้้านสุุขภาพสามารถนำแนวคิิดเครืือข่่ายทางสัังคมและการสนัับสนุุน ทางสัังคมมาประยุุกต์์ใช้้ได้้ดัังนี้้� 1. การสร้้างและส่่งเสริิมศัักยภาพเครืือข่่ายทางสัังคม 1.1 ส่่งเสริิมเชื่่�อมโยงเครืือข่่ายทางสัังคมที่่�มีีอยู่่ โดยการทำหน้้าที่่�เป็็นผู้้�อำนวย ความสะดวกในการให้้การสนัับสนุุนทางสัังคม การจััดอบรมให้้ความรู้้� ฝึึกทัักษะที่่�จำเป็็นใน การเข้้าถึึงกลุ่มเ่ป้้าหมาย การทำกิจิกรรมบำบััดตามสภาพปััญหาและกลุ่ม่วััยของผู้้�รับัการสนับสนุุัน เช่่น กิิจกรรมบำบััดในเด็็กสมาธิิสั้้�น การให้้คำปรึึกษาคู่่แต่่งงาน การทำครอบครััวบำบััด เป็็นต้้น

162 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ 1.2 พััฒนาเชื่่�อมโยงสร้้างเครืือข่่ายทางสัังคมใหม่่โดยการสร้้างกลุ่มทางสัังคมให่ม่่ ที่่�มีีความสนใจ มีีลัักษณะคล้้ายคลึึงกััน เช่่น การสร้้างกลุ่่มเพื่่�อนช่่วยเพื่่�อน การสร้้างแกนนำกลุ่่ม ตามช่่วงวััย เช่่น แกนนำวััยรุ่่น เพื่่�อส่่งเสริิมการมีีเพศสััมพัันธ์์อย่่างปลอดภััย แกนนำวััยทำงาน เพื่่�อส่่งเสริิมการออกกำลัังกาย แกนนำวััยกลางคนเพื่่�อช่ว่ ยในการจััดการตนเองเมื่่�อเป็็นโรคเรื้้�อรััง แกนนำกลุ่่มวััยสููงอายุุเพื่่�อลดภาวะซึึมเศร้้า ความรู้้�สึึกโดดเดี่่�ยว เป็็นต้้น หรืือการจััดให้้มีีพี่่�เลี้้�ยง แบบประกบเป็็นคู่่ (buddy) หรืือแบบกลุ่่ม (self-help group) โดยที่่�มีีพยาบาลหรืือบุุคลากร ในทีีมสุุขภาพทำหน้้าที่่�จััดฝึึกอบรม เพิ่่�มความรู้้� สมรรถนะในการดููแลสุุขภาพตามกลุ่่มช่่วงวััย ทัักษะการให้้คำปรึึกษา การให้้คำแนะนำ ตามปััญหาหรืือความต้้องการของกลุ่่มเป้้าหมาย และ เป็็นผู้้�อำนวยความสะดวกในการให้้การสนัับสนุุนทางสัังคมต่่อไป 1.3 สร้้างเครืือข่่ายสัังคมผ่่านปััญหาชุุมชน และการเสริิมสร้้างศัักยภาพชุุมชน เมื่่�อเกิิดปััญหาขึ้้�นในสัังคมหรืือชุุมชน อาจเป็็นสิ่่�งกระตุ้้�นให้้สมาชิิกในชุุมชนต้้องการแก้้ไขปััญหา นั้้�นร่่วมกััน พยาบาลควรสัังเกตว่่ามีีสมาชิิกคนใดหรืือกลุ่่มใดที่่�มีีความพร้้อมในการสนัับสนุุน ช่ว่ยเหลืือ เพื่่�อแก้้ไขปััญหาทางสุุขภาพนั้้�น ๆ หรืือมีีการทับซ้้ ัอนกััน (overlap) ของเครืือข่่ายภายใน ชุุมชนหรืือไม่่ และคุุณลัักษณะของเครืือข่่ายทางสัังคมนั้้�นเป็็นอย่่างไร ทั้้�งในด้้านเครืือข่่ายทาง สัังคมโดยรวม (social network as a whole) และโครงสร้้างความสััมพัันธ์์ของเครืือข่่ายทาง สัังคม (social network relationship) รวมทั้้�งทำหน้้าที่่�เป็็นผู้้�อำนวยความสะดวกสำหรัับให้้ การสนัับสนุุนทางสัังคมต่่อไป 2. การจััดกิิจกรรมหรืือโปรแกรมการสนัับสนุุนทางสัังคม สำหรับัการจััดกิจิกรรมหรืือโปรแกรมการสนับสนุุั นทางสัังคม มีข้้ีอเสนอแนะที่่ส�ามารถ นำไปประยุุกต์์ใช้้ตามชนิิดของการสนับสนุุั นทางสัังคมทั้้�ง 4 แบบ (House, 1987) ได้้แก่่ การสนับสนุุัน ทางสัังคมด้้านอารมณ์์ (Emotional support) 2) การสนับสนุุั นทางสัังคมด้้านเครื่่�องมืือ (Instrumental support) 3) การสนัับสนุุนทางสัังคมด้้านข้้อมููลข่่าวสาร (Informational support) และ 4) การสนัับสนุุนทางสัังคมด้้านการประเมิินค่่า (Appraisal support) ดัังนี้้� 2.1 การสนับสนุุั นทางสัังคมในด้้านวััตถุุสิ่่�งของและการสนับสนุุันด้้านอารมณ์์ความรู้สึึ้�ก และการติิดตามผลของการนำสิ่่�งที่่�ได้้รัับการสนัับสนุุนไปใช้้ (utilization degree of support) สามารถเป็็นตัวักลางในการลดระดับัความเครีียด ความโดดเดี่่�ยวของบุุคคลในวััยรุ่นและ่วััยทำงานได้้ โดยเฉพาะในช่ว่งเกิิดวิิกฤตโควิิด-19 ที่่�ผู้้�คนต้้องถููกจำกััดบริิเวณ มีีการกัักตัวัขาดการติิดต่่อสื่่�อสาร และการพบปะเพื่่�อนฝููง เมื่่�อมีีการสนัับสนุุนในด้้านนี้้�จึึงช่่วยส่่งเสริิมความผาสุุกทางอารมณ์์ (emotional well-being) และความผาสุุกในสัังคม (social well-being) และพััฒนาเอกลัักษณ์์ แห่่งตน (self-identity) ตามช่่วงวััย รวมทั้้�งการส่่งเสริิมสุุขภาพจิิตของบุุคคล (mental health) ได้้ (Bauer et al., 2021; Alsabi et al., 2022; Fernández et al., 2022; Li et al., 2022)

163 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ดัังนั้้�น ภายใต้้ข้้อจำกััดของการพบปะติิดต่่อสื่่�อสารระหว่่างบุุคคล พยาบาลควรออกแบบกิจิกรรม การสนับสนุุั นทางสัังคมโดยใช้้เทคโนโลยีีเข้้ามาช่ว่ย เช่่น การจััดโปรแกรมการสนับสนุุั นทางสัังคม ผ่่านสื่่�อสัังคมออนไลน์์ เช่่น การสร้้างกลุ่มไล่น์์ เฟสบุ๊๊ค ทวิิตเตอร์์ เป็็นช่่องทางในการติิดต่่อสื่่�อสาร หรืือการสร้้างแอพลิิเคชั่่�นเพื่่�อจููงใจให้้มีีการติิดต่่อสื่่�อสารกัับผู้้�อื่่�น เพื่่�อลดความรู้้�สึึกโดดเดี่่�ยว แยกตัวั โดยเฉพาะในกลุ่ม่วััยรุ่น่ที่่�กำลัังศึึกษาในมหาวิิทยาลััย เช่่น การติิดต่่อสื่่�อสารกับัครอบครัวั ญาติิ เพื่่�อนสนิิท หรืือบุุคคลอื่่�น ๆ ที่่�สำคััญในชีีวิิต ถึึงแม้้ว่่าในปััจจุุบััน ผู้้�คนจะติิดต่่อสื่่�อสารกััน ง่่ายมากขึ้้�นจากการมีีสื่่�อสัังคมแบบออนไลน์์ แต่่แอพลิิเคชั่่�นดัังกล่่าวใช้้แนวคิิดเทคโนโลยีีเพื่่�อ สร้้างแรงจููงใจ (persuasive technology) มีีการออกแบบเหมืือนการเล่่นเกมส์์ มีีการตั้้�งเป้้าหมาย ผลลัพธ์ั ที่่์ ต้้ �องการของผู้้�เล่่น ทำให้้ผู้้�เล่่นเกิิดแรงจููงใจและมีีการติิดต่่อสื่่�อสารกับัผู้้�อื่่�นอย่่างต่่อเนื่่�อง จึึงมีีผลลดความรู้้�สึึกโดดเดี่่�ยวของกลุ่่มเป้้าหมายได้้ 2.2 การออกแบบกิิจกรรมการสนัับสนุุนทางสัังคม เพื่่�อเพิ่่�มระดับขัองความสามารถ ในการพลิิกฟื้้�น (resilience) และปรัับตััวของบุุคคลจากปััญหาด้้านสุุขภาพโดยเฉพาะด้้านจิิตใจ เช่่น ความเครีียด ภาวะความอ่่อนล้้าทางอารมณ์์หรืือหมดไฟ (burnout syndrome) ภาวะซึึมเศร้้า ภาวะทางจิิตหลัังได้้รับัการกระทบกระเทืือนอย่่างรุุนแรงจากเหตุุการณ์์เลวร้้าย (post-traumatic stress disorder: PTSD) ของบุุคคล ดัังนั้้�น การออกแบบกิิจกรรมการสนัับสนุุนทางสัังคม พยาบาลควรมีีการบููรณาการในการฝึึกทัักษะการเผชิิญปััญหาอย่่างถููกต้้อง กิิจกรรมที่่�ช่่วยเพิ่่�ม ความเข้้มแข็็งทางจิิตใจ และความสามารถในการปรับตัวั การส่่งเสริิมการสนับสนุุันจากครอบครัวั และเพื่่�อน (family and friend support) โดยเฉพาะการสร้้างความมั่่�นใจในการสนัับสนุุนของ มารดา ซึ่่�งเป็็นปััจจััยสำคััญของการสนัับสนุุนทางสัังคมในวััยเด็็ก วััยรุ่่น และวััยผู้้�ใหญ่่ ร่่วมกัับ การให้้การสนัับสนุุนในด้้านวััตถุุสิ่่�งของและข้้อมููลข่่าวสารต่่าง ๆ เพื่่�อลดระดัับความเครีียดและ ภาวะหมดไฟของบุุคคลได้้ (Ozbay et al., 2007; Zhong et al., 2020; Bhattarai et al., 2021; Li et al., 2021; Zalta et al., 2021; Alsabi et al., 2022; Liu & Cao, 2022) 2.3 การออกแบบกิิจกรรมการสนัับสนุุนทางสัังคม เพื่่�อลดภาวะอ่่อนล้้าของผู้้�ดููแล (caregiver burden) (ยุุซรอ เล๊๊าะแม และคณะ, 2559; Zhong et al., 2020) เน้้นให้้การสนับสนุุัน ด้้านอารมณ์์เป็็นอัันดัับแรก โดยการให้้ผู้้�ดููแลได้้มีีโอกาสพัักจากการดููแล ไปทำกิิจกรรมที่่�ตน ชื่่�นชอบ หางานอดิิเรกทำเพื่่�อพัักผ่่อน รองลงมาคืือ การฝึึกทัักษะการยอมรัับและการเห็็นคุุณค่่า ในตนเอง โดยการให้้คำปรึึกษา แนะนำ การให้้กำลัังใจ การชี้้�ให้้เห็็นถึึงความสามารถของผู้้�ดููแล การสนัับสนุุนด้้านข้้อมููลข่่าวสาร การสนัับสนุุนด้้านทรััพยากรสิ่่�งของ เงิินทอง และแรงงาน เช่่น การจััดหาผู้้�ช่ว่ยดููแลบุุตร และการสนับสนุุันด้้านการเป็็นส่ว่นหนึ่่�งของสัังคม (social integration) โดยการสนัับสนุุนให้้ผู้้�ดููแลเข้้าเป็็นสมาชิิกของกลุ่่มต่่าง ๆ ในสัังคม หรืือสนัับสนุุนให้้ทำกิิจกรรม ร่่วมกัับบุุคคลในสัังคม เช่่น งานประเพณีีต่่าง ๆ การแสดงความคิิดเห็็นในเวทีีประชาคม เป็็นต้้น

164 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ซึ่่�งการสนับสนุุันเหล่่านี้้� นอกจากจะช่ว่ยลดภาวะอ่่อนล้้าแล้้วยัังช่ว่ยลดความเสี่่�ยงในการเป็็นโรค ซึึมเศร้้าและเป็็นการส่่งเสริิมคุุณภาพชีีวิิตของผู้้�ดููแลอีีกด้้วย ทั้้�งนี้้�ก่่อนให้้การสนัับสนุุนทางสัังคม ดัังกล่่าวข้้างต้้น พยาบาลควรมีีการประเมิินระดับัภาระการดููแล และภาวะอ่่อนล้้าของผู้้�ดููแลก่่อน จััดกิิจกรรมด้้วย 2.4 การสนัับสนุุนทางสัังคมเพื่่�อส่่งเสริิมศัักยภาพของเครืือข่่ายทางสัังคมและ ความสามารถในการดููแลสุุขภาพตนเองของผู้้�รัับการสนัับสนุุน ควรออกแบบกิิจกรรมการ สนัับสนุุนทางสัังคมร่่วมกัับการส่่งเสริิมความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ และการส่่งเสริิมความเชื่่�อมั่่�นใน สมรรถนะแห่่งตนหรืือความสามารถของตนเอง โปรแกรมที่่�บููรณาการการส่่งเสริิมความรอบรู้้� ด้้านสุุขภาพและการส่่งเสริิมความเชื่่�อมั่่�นในสมรรถนะแห่่งตน จะช่ว่ยส่่งเสริิมการจััดการตนเอง (self-management) การดููแลต่่อเนื่่�อง การปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพในผู้้�ป่่วยโรคเรื้้�อรััง เช่่น โรคอ้้วน โรคเมตาบอลิิก โรคหัวัใจ และโรคไต โดยเฉพาะการให้้การสนับสนุุั นในการป้้องกััน โรคอุุบััติิใหม่่ เช่่น โควิิด-19 ที่่�สัังคมยัังมีีองค์์ความรู้้�ไม่่เพีียงพอ คนในสัังคมที่่�เป็็นเครืือข่่ายสัังคม เช่่น ครอบครัวั เพื่่�อน หรืืออาสาสมััครสาธารณสุุขประจำหมู่่บ้้านรวมทั้้�งกลุ่มเ่ป้้าหมายที่่ต้้ �องการ การสนัับสนุุน ยัังขาดความรู้้�ความเข้้าใจเกี่่�ยวกัับโรค ขาดทัักษะการสื่่�อสารการรู้้�เท่่าทัันสื่่�อและ สารสนเทศ ขาดความมั่่�นใจในการให้้คำแนะนำแก่่ประชาชนกลุ่่มเป้้าหมายในพื้้�นที่่�รัับผิิดชอบ จึึงมีีความจำเป็็นที่่พ�ยาบาลควรคำนึึงถึึงการส่่งเสริิมความรอบรู้ด้้�านสุุขภาพ เพื่่�อลดความเครีียด และวิิตกกัังวลของเครืือข่่ายทางสัังคม และส่่งเสริิมให้้เครืือข่่ายทางสัังคมสามารถทำหน้้าที่่�ให้้ การสนัับสนุุนประชาชนในการป้้องกัันโรคได้้อย่่างถููกต้้อง กลวิิธีีสำคััญที่่�นำมาใช้้ในการส่่งเสริิม ความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพ (Nutbeam, 2008) ตามประเภทของการสนัับสนุุนทางสัังคมสามารถ กระทำได้้ดัังนี้้� 1) การสนัับสนุุนข้้อมููลข่่าวสาร วััสดุุอุุปกรณ์์ ซึ่่�งอาจทำได้้โดยพยาบาล หรืือ บุุคลากรทางวิิชาชีีพที่่�มีีความรู้้� ความเชี่่�ยวชาญ หรืือการสร้้างเครืือข่่ายทางสัังคมจากสมาชิิก ในชุุมชน เช่่น กิจิกรรมพััฒนาแกนนำ จากผลการศึึกษาพบว่่า แกนนำควรเป็็นบุุคคลที่่มี�ช่ีว่งอายุุ ใกล้้เคีียงกัับกลุ่่มเป้้าหมาย เช่่น การสร้้างแกนนำผู้้�สููงอายุุในการเป็็นเพื่่�อน ติิดตามเยี่่�ยมบ้้าน เพื่่�อให้้แกนนำได้้ให้้ข้้อมููลข่่าวสารด้้านการสร้้างเสริิมสุุขภาพ การให้้คำแนะนำ สาธิิตและฝึึกปฏิิบัติัิ ร่่วมกัันกัับผู้้�สููงอายุุที่่�บ้้าน เพื่่�อสร้้างเสริิมสุุขภาพในผู้้�สููงอายุุกลุ่่มติิดบ้้าน ติิดเตีียง เป็็นต้้น 2) การฝึึกทัักษะการเข้้าถึึงข้้อมููลและรู้้�เท่่าทัันสื่่�อ ฝึึกอบรมเชิิงปฏิิบััติิการเข้้าถึึงข้้อมููลผ่่านสื่่�อ ออนไลน์์ เพื่่�อเพิ่่�มความสามารถในการเลืือกแหล่่งข้้อมููลด้้านสุุขภาพ รู้้�วิิธีีการค้้นหา และมีีความสามารถ ในการค้้นหาข้้อมููลสุุขภาพที่่�ถููกต้้องและทัันสมััย 3) ทัักษะการตััดสิินใจ โดยฝึึกการตััดสิินใจ บนพื้้�นฐานของหลัักฐานเชิิงประจัักษ์์รวมทั้้�งการค้้นคว้้าและข้้อมููลจากสื่่�อโดยการยกตััวอย่่าง การใช้้เหตุุผลในการตััดสิินใจ 4) ทัักษะการจััดการตนเอง โดยเริ่่�มต้้นจากการให้้กลุ่่มเป้้าหมาย

165 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications มีส่ีว่นร่ว่ มในการกำหนดเป้้าหมาย วางแผนการจััดการตนเอง ไปพร้้อมกับัการฝึึกเทคนิิคการคลายเครีียด และการจััดการกัับอารมณ์์ เพื่่�อให้้เกิิดการยอมรัับตนเองและจััดให้้มีีการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม สุุขภาพไปด้้วยกััน เช่่น การจับคู่่ร ัะหว่่างผู้้�ให้้การสนับสนุุั นและผู้้�รับัการสนับสนุุัน เพื่่�อลดน้้ำหนััก ไปด้้วยกัันในกลุ่่มคนที่่�เป็็นโรคอ้้วน เป็็นต้้น 5) การพััฒนาทัักษะการสื่่�อสารของเครืือข่่าย โดยเฉพาะทัักษะการพููด อ่่านหรืือเขีียน เช่่น การให้้แกนนำสุุขภาพฝึึกให้้ความรู้ผ่้�่านหอกระจายข่่าว รายการวิิทยุุในชุุมชน เป็็นต้้น 6) การสนับสนุุันด้้านอารมณ์์และประเมิินค่่า โดยการจััดกิจิกรรม กลุ่มสััมพััน่ธ์์ การละลายพฤติิกรรม กิจิกรรมกระจกสะท้้อนตัวัตน การรับั ฟัังปััญหาในการปฏิิบัติัิ งาน จััดตั้้�งไลน์์กลุ่่มการให้้คำปรึึกษา การแลกเปลี่่�ยนเรีียนรู้้� และหาแนวทางแก้้ไขร่่วมกััน การทบทวนความรู้้� และการถอดบทเรีียน จากการเข้้าร่ว่มกิจิกรรม ประโยชน์ที่่์ �ได้้รับัและการนำ ไปปฏิิบัติัิ ติิดตามเยี่่�ยมแกนนำและกลุ่มเ่ป้้าหมายที่่รั�บัการสนับสนุุันผ่่านการเยี่่�ยมบ้้าน โทรศัพท์ั ์ หรืือผ่่านทางสื่่�อสัังคมออนไลน์์ เช่่น แอพพลิิเคชัันไลน์์ ให้้รางวััลแกนนำต้้นแบบเพื่่�อให้้เกิิด ความภาคภููมิิใจในตนเอง เห็็นคุุณค่่าในตนเอง เชื่่�อมั่่�น และมีีกำลัังใจในการสนัับสนุุนทางสัังคม ของเครืือข่่ายทางสัังคม การดููแลสุุขภาพตนเองของกลุ่มเ่ป้้าหมาย และยัังเป็็นการเสริิมสร้้างพลััง อำนาจของชุุมชนอีีกทางหนึ่่�งด้้วย (ประทุุม สุุภชััยพานิิชพงศ์์ และคณะ, 2559; ลชา เรืืองกิจิ และ คณะ,2560; ณััฐริิกา ศรีีวะวงค์์ และคณะ, 2563; จามจุุรีี แซ่่หลู่่ และคณะ, 2564; บัังอรศรีี จิินดาวงค์์ และปิิยธิิดา คููหิรัิัญญรััตน์์, 2564; อิินทนิิล เชื้้�อบุุญชััย และคณะ, 2565; Aschbrenner et al., 2016; Chen et al., 2018; Crews et al., 2019; Willie et al., 2019: Jo et al., 2020; Bhattarai et al., 2021) 2.5 การออกแบบกิจิกรรมการสนับสนุุั นทางสัังคมเพื่่�อช่ว่ ยให้้บุุคคล ลด ละ เลิิกการใช้้ สารเสพติิดชนิิดต่่าง ๆ เช่่น บุุหรี่่� แอลกอฮอล์์ ยาบ้้า ควรออกแบบกิิจกรรมที่่�เน้้นการสร้้างแรง จููงใจเพื่่�อการเปลี่่�ยนแปลงโดย 1) การประเมิินความพร้้อมที่่�จะเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมการลด ละ เลิิกการใช้้สารเสพติิด 2) การชี้้�ให้้เห็็นความสำคััญของการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมฯ และ 3) การเสริิมสร้้างความเชื่่�อมั่่�นในการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมฯ นอกจากนี้้� ควรส่่งเสริิมให้้กลุ่่ม เป้้าหมาย มีีโอกาสเข้้าร่ว่มกิจิกรรมทางสัังคม ให้้รู้สึึ้�กเป็็นส่ว่นหนึ่่�งของสัังคม (social integration) จะเป็็นกลวิิธีีที่่�ช่่วยให้้บุุคคลสามารถลด ละ เลิิกการใช้้สารเสพติิดได้้สำหรัับเครืือข่่ายทางสัังคม ที่่ส�ำคััญและมีอิีิทธิพิลต่่อการลด ละ เลิิกการใช้้สารเสพติิดได้้แก่่ครอบครัวั และเพื่่�อน เพราะเป็็น ผู้้�มีีความใกล้้ชิิด และเป็็นที่่�ไว้้วางใจของกลุ่มเ่ป้้าหมายมากที่่สุุ�ด (นัันทิิกา อนัันต์ชั์ ัยพััทธนา และ ปรีีชา อุุปโยคิิน, 2560; ลชา เรืืองกิิจ และคณะ, 2560; Moon et al., 2019)

166 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ข้้อสัังเกตในการจััดโปรแกรมการสนัับสนุุนทางสัังคมเพื่่�อการดููแลสุุขภาพ 1. จากการศึึกษางานวิิจััยหลายเรื่่�องชี้้�ให้้เห็็นว่่า การสนับสนุุั นทางสัังคมมีผีลต่่อสุุขภาพ ทางจิิตโดยตรง เช่่น ช่่วยลดระดัับความเครีียด ช่่วยในการเผชิิญปััญหา การปรัับตััว ความวิิตก กัังวล และส่่งผลต่่อสุุขภาพทางกาย เช่่นกัันแต่่เป็็นทางอ้้อม ทั้้�งนี้้�สามารถอธิิบายตามหลัักพยาธิิ สรีีรวิิทยาได้้ว่่า เมื่่�อบุุคคลมีีระดัับความเครีียดลดลง ย่่อมส่่งผลให้้มีีระดัับความดัันโลหิิตลดลง อััตราการเต้้นของหััวใจลดลง การหลั่่�งฮอร์์โมนออกซีีโทซิิน ฮอร์์โมนแห่่งความรััก ความผููกพััน สายใยระหว่่างบุุคคลเพิ่่�มมากขึ้้�น สิ่่�งหล่่านี้้�ย่่อมส่่งผลให้้บุุคคลมีีสุุขภาพทางกายที่่�ดีีขึ้้�นได้้ตามมา 2. กิจิกรรมที่่สร้้ �างเครืือข่่ายทางสัังคม ควรออกแบบตามความต้้องการและแหล่่งประโยชน์์ ของกลุ่่มเป้้าหมาย (tailoring) ดัังนั้้�น ก่่อนการสร้้างเครืือข่่ายทางสัังคมหรืือจะค้้นหาเครืือข่่าย ที่่�เหมาะสมกัับกลุ่่มเป้้าหมาย พยาบาลควรประเมิินความต้้องการของกลุ่่มเป้้าหมาย รวมทั้้�ง การให้้กลุ่่มเป้้าหมายประเมิินจุุดแข็็ง จุุดอ่่อนของเครืือข่่ายทางสัังคมที่่�มีีอยู่่ เพื่่�อการออกแบบ กิจิกรรมได้้อย่่างเหมาะสม รวมทั้้�งการประเมิินคุุณลัักษณะของเครืือข่่ายทางสัังคม เพราะจะเป็็น สิ่่�งที่่�มีีผลต่่อการตััดสิินใจ ความตั้้�งใจในการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพของบุุคคลได้้ (social network characteristics as subjective norms) (Kim et al., 2022) 3. การจััดโปรแกรมที่่�เกิิดประโยชน์สูู์งสุุด ควรออกแบบให้้สามารถพััฒนาศัักยภาพของ เครืือข่่ายทางสัังคม ไปพร้้อม ๆ กัับการเสริิมสร้้างแรงจููงใจและทัักษะการดููแลสุุขภาพตนเอง ในด้้านต่่าง ๆ เพื่่�อการมีีสุุขภาพที่่�ดีีของผู้้�รัับการสนัับสนุุนและควรคำนึึงถึึงปััจจััยทางสัังคมที่่�จะ มีผีลต่่อการสนับสนุุั นทางสัังคมด้้วย เช่่น อััตราการเกิิดอาชญากรรม การโจรกรรมในรููปแบบต่่าง ๆ ของสัังคม รวมไปถึึงความแตกต่่างของเชื้้�อชาติิ รายได้้ ชนชั้้�นในสัังคม เป็็นต้้น 4. การประเมิินผลการจััดโปรแกรมการสนัับสนุุนทางสัังคม นอกจากการวััดตััวแปรที่่� เกี่่�ยวข้้องกับักรอบแนวคิิดของการสนับสนุุั นทางสัังคม เช่่น ระดับขัองการวััดเครืือข่่ายทางสัังคม ว่่าเป็็นระดัับบุุคคล ครอบครััว หรืือองค์์กรชุุมชน คุุณลัักษณะต่่างๆของเครืือข่่ายทางสัังคม การรัับรู้้�เครืือข่่ายทางสัังคม (perceived social networks) การรัับรู้้�การสนัับสนุุนทางสัังคม (perceived social support) การรับรู้ั ้�การควบคุุมของบุุคคล (perceived control) หรืือปััจจััย ด้้านสมรรถนะของชุุมชน (community competency) (Krause, & Borawski-Clark, 1995; Lubben & Gironda, 2003; Zimet et al., 1988) ที่่�มีีผลต่่อการกำหนดพฤติิกรรมสุุขภาพของ บุุคคล และตัวัแปรตามที่่�เป็็นผลลัพธ์ั ที่่์ �คาดหวัังด้้านสุุขภาพทั้้�งด้้านร่่างกาย (การเจ็บป่็ว่ยด้้วยโรค ต่่าง ๆ การสร้้างเสริิมสุุขภาพในด้้านการรัับประทานอาหาร การออกกำลัังกาย ความสามารถใน การทำกิจวัิ ัตรประจำวััน) ด้้านจิิตใจ (สุุขภาพจิิต ภาวะซึึมเศร้้า การติิดสารเสพติิด ความสามารถ

167 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ในการพลิิกฟื้้�น ความสามารถในการเผชิิญปััญหา) และด้้านสัังคม (การมีส่ีว่นร่ว่ มในสัังคม ความผาสุุก คุุณภาพชีีวิิต) แล้้ว พยาบาลควรออกแบบการวััดและประเมิินผลของโปรแกรมการสนับสนุุันทาง สัังคมแบบพหุุระดัับ เช่่น การเปรีียบเทีียบผลของโปรแกรมตามระดัับของเครืือข่่ายทางสัังคม ระดัับบุุคคล ระดัับครอบครััวและระดัับชุุมชน เป็็นต้้น นอกจากนี้้� ควรประเมิินทั้้�งกระบวนการ สนัับสนุุนทางสัังคมทั้้�งในด้้านปริิมาณ ความถี่่� และคุุณภาพของการสนัับสนุุน และผลลััพธ์์ของ การสนับสนุุันเมื่่�อจััดโปรแกรมไปแล้้วในด้้านความรู้้� พฤติิกรรมสุุขภาพต่่าง ๆ ศัักยภาพของชุุมชน และภาวะสุุขภาพของกลุ่่มเป้้าหมาย เป็็นต้้น บทสรุุป แนวคิิดเครืือข่่ายทางสัังคมและแนวคิิดการสนัับสนุุนทางสัังคม เป็็นแนวคิิดที่่�แสดง ความสััมพัันธ์์ทางสัังคมที่่มี�ผีลต่่อสุุขภาพทั้้�งด้้านร่่างกาย จิิตใจ และสัังคมของบุุคคล โดยที่่�เครืือข่่าย ทางสัังคมแสดงถึึงโครงสร้้างของสัังคม ส่่วนการสนัับสนุุนทางสัังคมแสดงถึึงการทำหน้้าที่่�ของ เครืือข่่ายทางสัังคม โดยช่ว่ ยให้้บุุคคลมีีความสามารถในการแก้้ปััญหา ความสามารถในการเข้้าถึึง ข้้อมููลและการเข้้าถึึงบุุคคลผู้้�ให้้การสนับสนุุัน สามารถรับรู้ั ้�ปััจจััยควบคุุมในการดููแลสุุขภาพของตน สามารถตััดสิินใจเพื่่�อการดููแลสุุขภาพและการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพที่่�เหมาะสมได้้ สำหรัับบุุคลากรทางสุุขภาพ ควรมีีบทบาทในการค้้นหา เสริิมสร้้างศัักยภาพเครืือข่่าย ทางสัังคม สร้้างองค์์ความรู้้� ความมั่่�นใจและทัักษะที่่�จำเป็็นต่่อการดููแลสุุขภาพของคนในสัังคม รวมไปถึึงการสร้้างเสริิมพลัังอำนาจของสัังคมหรืือชุุมชนในพื้้�นที่่�เป้้าหมาย และบทบาทของ การเป็็นผู้้�ให้้การสนับสนุุั นทางสัังคมร่ว่มกับัเครืือข่่ายทางสัังคม บทบาทผู้้�อำนวยความสะดวกใน การแลกเปลี่่�ยนประเภทและลัักษณะการสนับสนุุั นทางสัังคมตามความต้้องการของปััจเจกบุุคคล ดัังนั้้�นกลวิิธีีในการสนับสนุุั นทางสัังคมให้้ประสบความสำเร็จ็จะต้้องเริ่่�มจากการมีีสััมพัันธภาพที่่� ดีีระหว่่างบุุคลากรในทีีมสุุขภาพกัับเครืือข่่ายทางสัังคมและผู้้�รัับการสนัับสนุุน และการคำนึึงถึึง ความต้้องการรัับการสนัับสนุุน ทั้้�งในด้้านประเภทของการสนัับสนุุนทางสัังคม ปริิมาณ ระยะ เวลาและความถี่่� ความเชื่่�อ ขนบธรรมเนีียม ประเพณีี วััฒนธรรมและความตระหนัักในปััญหา ของแต่่ละบุุคคล ซึ่่�งจะมีีผลต่่อการรัับรู้้�การสนัับสนุุนทางสัังคม และส่่งผลให้้บุุคคลสามารถ เผชิิญปััญหา และมีีความเชื่่�อมั่่�นในสมรรถนะแห่่งตน สามารถตััดสิินใจเลืือกวิิธีีการดููแลสุุขภาพ จััดการสุุขภาพตนเองได้้ ซึ่่�งนัับว่่าเป็็นการปฏิิบััติิการพยาบาลโดยยึึดหลัักผู้้�รัับบริิการเป็็น ศููนย์์กลาง คำนึึงถึึงความแตกต่่างและความต้้องการของแต่่ละบุุคคลอย่่างแท้้จริิง เป็็นการสร้้าง ความผาสุุกและคุุณภาพชีีวิิตที่่�ดีีให้้กัับประชาชนต่่อไป

168 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ เอกสารอ้้างอิิง ภาษาไทย กิิตติพริ เนาว์สุุวรรณ์, ประไพพิิศ สิิงหเสม, เยาวลัักษณ์์ ยิ้้�มเยืือน และคณะ. (2559). ความสััมพัันธ์์ และอำนาจในการทำนายของแรงสนับสนุุั นทางสัังคมที่่มี�ต่ี่อการปฏิิบัติัตัิวขั องผู้้�ป่ว่ ยโรค ความดัันโลหิิตสููง. วารสารวิิทยาลััยพยาบาลบรมราชชนนีี อุุตรดิิตถ์์, 8(1), 1-13 จามจุุรีี แซ่่หลู่่, ธมลวรรณ แก้้วกระจก และดาลิิมา สำแดงสาร. (2564). อิิทธิพิลของแรงสนับสนุุัน ทางสัังคมและความรอบรู้้�ทางสุุขภาพต่่อคุุณภาพชีีวิิตของผู้้�สููงอายุุในสัังคมเมืือง สัังคม กึ่่�งเมืืองกึ่่�งชนบท และสัังคมชนบท อำเภอเมืือง จัังหวััดนครศรีีธรรมราช. วารสารเครืือข่่าย วิิทยาลััยพยาบาลและการสาธารณสุุขภาคใต้้, 8(12), 39-52. จุุฬาภรณ์์ โสตะ. (2554). แนวคิิด ทฤษฎีีและการประยุุกต์์ใช้้เพื่่�อการพััฒนาพฤติิกรรมสุุขภาพ. พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 3. ขอนแก่่น: โรงพิิมพ์์มหาวิิทยาลััยขอนแก่่น. จัักรพัันธ์์ เพ็็ชรภููมิิ. (2560). พฤติิกรรมสุุขภาพ แนวคิิด ทฤษฎีีและการประยุุกต์์ใช้้. พิิษณุุโลก: สำนัักพิิมพ์์มหาวิิทยาลััยนเรศวร. นัันทิิกา อนัันต์์ชััยพััทธนา และปรีีชา อุุปโยคิิน. (2560). การพััฒนารููปแบบการสนัับสนุุนทาง สัังคมและเครืือข่่ายทางสัังคมเพื่่�อการเลิิกบุุหรี่่�: กรณีศึึีกษา บ้้านสัันนายาวอํําเภอแม่จั่ ัน จัังหวััดเชีียงราย. วารสารการพยาบาล การสาธารณสุุขและการศึึกษา, 18(1), 39-53. ณััฐริิกา ศรีีวะวงค์์ , ธััญจิิรา ทองดีี , นวาระ แก้้วบุุญเรืือง, ประเสริิฐ ประสมรัักษ์์, และอิิสระพงศ์์ โพธิ์์�สุุข. (2563). ผลของโปรแกรมแรงสนัับสนุุนทางสัังคมร่่วมกัับกระบวนการกลุ่่ม ต่่อระดัับความเครีียดของนัักเรีียนชั้้�นมััธยมศึึกษาปีีที่่� 6 โรงเรีียนราชประชานุุเคราะห์์ 54 จัังหวััดอำนาจเจริิญ. วารสารวิิทยาศาสตร์สุ์ุขภาพและการสาธารณสุุขชุมชุ น,12(3), 12-21. บัังอรศรีี จิินดาวงค์์ และปิิยธิิดา คููหิรัิัญญรััตน์์. (2564). ผลของโปรแกรมการสนับสนุุั นทางสัังคม ต่่อพฤติิกรรมการส่่งเสริิมสุุขภาพ ของผ้้สููงอายุุในชุุมชน. วารสารวิจัิัย มข. (ฉบัับบััณฑิิต ศึึกษา), 21(1), 229-241. เบญจมาศ เกษมพิิมล, ประภาพรรณ จููเจริิญ และศริิยามน ติริพััฒน์์. (2019). การศึึกษาความแตกต่่าง ระหว่่างแรง สนับสนุุั นทางสัังคมของผู้้�เข้้ารับัการฟื้้�นฟููสมรรถภาพ ผู้้�ติิดยาเสพติิดระบบ สมััครใจและระบบบัังคัับ บำบััด. วารสารกรมการแพทย์์, 44(6), 85-91. ประทุุม สุุภชััยพานิิชพงศ์์, ลััดดา อััตโสภณ, และพิิศาล ชุ่่มชื่่�น. (2559). ประสิิทธิิผลของการใช้้ แรงสนับสนุุั นทางสัังคมปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ ในการควบคุุมโรคของผู้้�ป่ว่ยเบาหวาน

169 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ชนิิดที่่� 2 ในตำบลแพงพวย อำเภอดำเนิินสะดวก จัังหวััดราชบุุรีี. วารสารโรงพยาบาล มหาสารคาม, 13(2), 36-46. ปิิยะพร ทองเนื้้�อนวล. (2562). ความสััมพัันธ์์ และอำนาจในการทำนายของการสนัับสนุุนทาง สัังคมที่่�มีีต่่อพฤติิกรรมการดููแลตนเองของผู้้�ป่่วยเบาหวานที่่�ควบคุุมระดัับน้้ำตาลได้้. Thai Journal of Public Health and Health Sciences, 2(2), 14-25. ยุุซรอ เล๊๊าะแม, วัันธนีี วิิรุุฬห์์พานิิช, และพิิสมััย วััฒนสิิทธิ์์�. (2559). ความสััมพัันธ์์ระหว่่างภาระ การดููแลแรงสนัับสนุุนทางสัังคม และคุุณภาพชีีวิิตของมารดาที่่�มีีเด็็ก โรคหััวใจพิิการ แต่่กำเนิิด. วารสารการพยาบาลและการสาธารณสุุขและการศึึกษา, 17(2), 27-42. ลชา เรืืองกิิจ, ปิิยวััฒน์์ เกตุุวงศา, & ประภาพรรณ จููเจริิญ. (2060). ผลของแรงสนัับสนุุนทาง สัังคมที่่มี�ต่ี่อการเข้้ารับัการดููแลอย่่างต่่อเนื่่�องสำหรับัผู้้�ติิด Methamphetamine. วารสาร โรงพยาบาลมหาสารคาม, 14(1), 74-82. สุุสารีี ประคิินกิจิ. (2552). การศึกึษาความสััมพัันธ์์ ระหว่่างแรงสนับสนุั ุนทางสัังคมและ ความวิตกิ กัังวลของผู้ติิดเ ้ ชื้้�อเอชไอวีที่่� เข้้ารับกัารตรวจรักัษาในโรงพยาบาล สมุุทรสาคร. กรุุงเทพฯ: มหาวิิทยาลััยสยาม. อิินทนิิล เชื้้�อบุุญชััย, สิิริิกร สุุธวััชณััฐชา และวราทิิพย์์ แก่่นการ. (2565). ผลของโปรแกรมการ สนัับสนุุนทางสัังคมร่่วมกัับการส่่งเสริิมความรอบรู้้�ด้้านสุุขภาพต่่อความเครีียดและ พฤติิกรรมการป้้องกััน โรคติิดเชื้้�อไวรัสัโคโรนา 2019 ของอาสาสมััครสาธารณสุุขประจำ หมู่่บ้้าน ในจัังหวััดอุุบลราชธานีี. ศรีีนคริินทร์์เวชสาร, 37(3), 254-260. ภาษาอัังกฤษ Alsabi, R. N. S., Zaimi, A. F., Sivalingam, T., Ishak, N. N., Alimuddin, A. S., Dasrilsyah, R. A., ... & Jamil, A. A. M. (2022). Improving knowledge, attitudes, and beliefs: a cross-sectional study of postpartum depression awareness among social support networks during COVID-19 pandemic in Malaysia. BMC Women's Health, 22(1), 1-19. Aschbrenner, K. A., Mueser, K. T., Naslund, J. A., Gorin, A. A., Kinney, A., Daniels, L., & Bartels, S. J. (2016). Feasibility study of increasing social support to enhance a healthy lifestyle intervention for individuals with serious mental illness. Journal of the Society for Social Work and Research, 7(2), 289-313.

170 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ Bauer A, Stevens M, Purtscheller D, Knapp M, Fonagy P, Evans-Lacko S, et al. (2021) Mobilising social support to improve mental health for children and adolescents: A systematic review using principles of realist synthesis. PLoS ONE 16(5): e0251750. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0251750 Berkman, L. F., & Glass, T. (2000). Social integration, social networks, social support, and health. Social epidemiology, 1, 137-173. Bhattarai, M., Jin, Y., Smedema, S. M., Cadel, K. R., & Baniya, M. (2021). The relationships among self-efficacy, social support, resilience, and subjective well-being in persons with spinal cord injuries. Journal of Advanced Nursing, 77(1), 221-230. Bowlby, J. (1979). The bowlby-ainsworth attachment theory. Behavioral and Brain Sciences, 2(4), 637-638. Brandt, P. A., & Weinert, C. (1981). The PRQ: A social support measure. Nursing research. Cobb, S. (1976). Social support as a moderator of life stress. Psychosomatic medicine, 38(5), 300-314. Cohen, S. (2004). Social relationships and health. American psychologist, 59(8), 676. Cohen, S., Underwood, L.G. & Gottlieb, B. (2000). Social Support Measurement and Intervention. Oxford University Press: NY. Marsden, P.V. (1990). Network data and measurement. Annual Review in Sociology, (16), 435-463. Cohen, S., & Wills, T. A. (1985). Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psychological Bulletin, 98, 310–357. Callaghan, P., & Morrissey, J. (1993). Social support and health: a review. Journal of advanced nursing, 18(2), 203-210. Charney, D. S. (2004). Psychobiological mechanisms of resilience and vulnerability: implications for successful adaptation to extreme stress. American journal of Psychiatry, 161(2), 195-216. Chen, Y. C., Chang, L. C., Liu, C. Y., Ho, Y. F., Weng, S. C., & Tsai, T. I. (2018). The roles of social support and health literacy in self-management among patients with chronic kidney disease. Journal of Nursing Scholarship, 50(3), 265-275.

171 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications Crews, D. C., Delaney, A. M., Taylor, J. L. W., Cudjoe, T. K., Nkimbeng, M., Roberts, L., ... & Szanton, S. L. (2019). Pilot intervention addressing social support and functioning of low socioeconomic status older adults with ESRD: the Seniors Optimizing Community Integration to Advance Better Living with ESRD (SOCIABLE) Study. Kidney medicine, 1(1), 13-20. Dean, P. G. (1986). Expanding our sights to include social networks. Nursing and Health Care, 12, 545-550. Eugene Broadhead, W., & Kaplan, B. H. (1991). Social support and the cancer patient. Implications for future research and clinical care. Cancer, 67(S3), 794-799. Fernández-Vera Fá, Urrutia DC, Rossel PO, Herskovic V, Fuentes C. 2022. Social+Me: a persuasive application to increase communication between students and their support networks in Southern Chile. Peer J Comput. Sci. 8:e848 http://doi.org/10.7717/peerj-cs.848 Greenglass, E., Fiksenbaum, L., & Burke, R. J. (1996). Components of social support, buffering effects and burnout: Implications for psychological functioning. Anxiety, stress, and coping, 9(3), 185-197. Heaney, C. A., & Israel, B. A. (2008). Social networks and social support. Health behavior and health education: Theory, research, and practice, 4, 189-210. Heller, K., Swindle, R. W., & Dusenbury, L. (1986). Component social support processes: Comments and integration. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54(4), 466–470. https://doi.org/10.1037/0022-006X.54.4.466 Henshall, C.L., Greenfield, S. M., & Gale, N. K. (2018). Typologies for restructuring relationships in cancer survivorship: temporal changes in social support and engagement with self-management practices. Cancer nursing, 41(6), E32-E40. Hirsch, B. J. (1980). Natural support systems and coping with major life changes. American Journal of Community Psychology, 8(2), 159-172.

172 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ House, J. S. (1981). Work stress and social support. Reading, MA: Addison-Wesley. House, J. S., & Kahn, R. L. (1985). Measures and concepts of social support. In S. Cohen & S.L. Syme (Eds.), Social support and health (pp.83–108). New York: Academic Press. House, J. S. (1987). Social support and social structure. Sociological Forum, 2(1): 135-146. http://hdl.handle.net/2027.42/45658 House, J. S., Landis, K. R., & Umberson, D. (1988). Social relationships and health. Science, 241(4865), 540-545. Jo, A., Ji Seo, E., & Son, Y. J. (2020). The roles of health literacy and social support in improving adherence to self-care behaviors among older adults with heart failure. Nursing Open, 7(6), 2039-2046. Kadushin, C. (2012). Understanding social networks: Theories, concepts, and findings. Oxford university press. Kahn, R. L. (1979). Aging and social support. Aging from birth to death: Interdisciplinary perspectives, 1, 77-91. Kasempimon B, Chucharoen P, Tiraphat S. Different Social Support among Drug Addicts in Voluntary System and Compulsory System. j dept med ser [Internet]. 2019 Dec. 30 [cited 2023 Jan. 16];44(6):85-91. Available from: https://he02.tci-thaijo.org/index.php/JDMS/article/view/244799 Kim, H., Min, M. O., & Han, D. H. (2022). Personal Social Networks and Relapses in Women with Substance Dependence: Application of the Theory of Planned Behavior. Psychiatry Investigation, 19(10), 795-802. Krause, N., & Borawski-Clark, E. (1995). Social class differences in social support among older adults. The Gerontologist, 35(4), 498-508. Li, F., Luo, S., Mu, W., Li, Y., Ye, L., Zheng, X., ... & Chen, X. (2021). Effects of sources of social support and resilience on the mental health of different age groups during the COVID-19 pandemic. BMC psychiatry, 21(1), 1-14. Li P, Yang J, Zhou Z, Zhao Z and Liu T. (2022). The influence of college students’ academic stressors on mental health during COVID-19: The mediating effect of social support, social well-being, and self-identity. Front. Public Health 10:917581. doi: 10.3389/fpubh.2022.917581

173 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications Liu, Y., & Cao, Z. (2022). The impact of social support and stress on academic burnout among medical students in online learning: The mediating role of resilience. Frontiers in public health, 10. Lubben, J., & Gironda, M. (2003). Centrality of social ties to the health and wellbeing of older adults. Social work and health care in an aging world, 319-350. Marshall, N. L., & Barnett, R. C. (1992). Work-related support among women in caregiving occupations. Journal of Community Psychology, 20(1), 36-42. Moon, T. J., Mathias, C. W., Mullen, J., Karns-Wright, T. E., Hill-Kapturczak, N., Roache, J. D., & Dougherty, D. M. (2019). The role of social support in motivating reductions in alcohol use: A test of three models of social support in alcohol-impaired drivers. Alcoholism: clinical and experimental research, 43(1), 123-134. Nutbeam, D. (2008). The evolving concept of health literacy. Social science & medicine, 67(12), 2072-2078. Ozbay, F., Johnson, D. C., Dimoulas, E., Morgan III, C. A., Charney, D., & Southwick, S. (2007). Social support and resilience to stress: from neurobiology to clinical practice. Psychiatry (Edgmont), 4(5), 35. Russell, D. W., Altmaier, E., & Van Velzen, D. (1987). Job-related stress, social support, and burnout among classroom teachers. Journal of applied psychology, 72(2), 269. Southwick, S. M., Vythilingam, M., & Charney, D. S. (2005). The psychobiology of depression and resilience to stress: Implications for. Annu. Rev. Clin. Psychol, 1, 255-91. Stewart, M. J. (1993). Integrating social support in nursing. Newbury Park, CA: Sage. Stoke, J. (1983). Predicting Satisfaction with Social Support from Social Network Structure. American Journal of Community Psychology, 11(2), 141-152. DOI: 10.1007/BF00894363 Tilburg, Sonderen, & Ormel, (1991). The measurement of reciprocity in ego-centered networks of personal relationships: A comparison of various indices. Social Psychology Quarterly, 54(1), 54-66.

174 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ Thoits, P. A. (1982). Conceptual, methodological, and theoretical problems in studying social support as a buffer against life stress. Journal of Health and Social behavior, 145-159. Uchino, B. N., Cacioppo, J. T., & Kiecolt-Glaser, J. K. (1996). The relationship between social support and physiological processes: A review with emphasis on underlying mechanisms and implications for health. Psychological Bulletin, 119, 488–531. Wilcox, B. L. (1981). Social support in adjusting to marital disruption: A network analysis. Social networks and social support, 4, 97-115. Williams, D. R., & House, J. S. (1985). Social support and stress reduction. Job stress and blue collar work, 207-224. Willie, T. C., Stockman, J. K., Keene, D. E., Calabrese, S. K., Alexander, K. A., & Kershaw, T. S. (2019). Social networks and its impact on women’s awareness, interest, and uptake of HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP): Implications for women experiencing intimate partner violence. Journal of acquired immune deficiency syndromes, 80(4), 386. World Health Organization. (1984). Health promotion: a discussion document on the concept and principles: summary report of the Working Group on Concept and Principles of Health Promotion, Copenhagen, 9-13 July 1984 (No. ICP/HSR 602 (m01)). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Zalta, A. K., Tirone, V., Orlowska, D., Blais, R. K., Lofgreen, A., Klassen, B., ... & Dent, A. L. (2021). Examining moderators of the relationship between social support and self-reported PTSD symptoms: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 147(1), 33. Zea, et al. (2004). Disclosure of HIV-Positive status to Latino gay men's social networks. American Journal of Community Psychology, 33, 107-116. Zhong, Y., Wang, J., & Nicholas, S. (2020). Social support and depressive symptoms among family caregivers of older people with disabilities in four provinces of urban China: the mediating role of caregiver burden.BMC geriatrics, 20(1), 1-10.

175 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications Zimet, G. D., Dahlem, N. W., Zimet, S. G., & Farley, G. K. (1988). The multidimensional scale of perceived social support. Journal of Personality Assessment, 52(1), 30–41. https://doi.org/10.1207/s15327752j pa5201_2 ดััชนีี การเป็็นส่่วนหนึ่่�งของสัังคม 151, 163, การรัับรู้้�เครืือข่่ายทางสัังคม 149, 166 การรัับรู้้�ถึึงการสนัับสนุุนทางสัังคม 153 การสนัับสนุุนทางสัังคม 144, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167 ความผาสุุก 150, 162, 167 ความสััมพัันธ์์ทางสัังคม 147, 150, 151, 153, 155, 167 คุุณลัักษณะของเครืือข่่ายทางสัังคม 145, 146, 147, 149, 162, 166 เครืือข่่ายทางสัังคม 144, 145, 146, 147, 48, 149, 150, 153, 155, 156, 157, 158, 159, 161, 162, 164, 165, 166, 167 ตััวลดแรงกระแทก 151 ปััจจััยกระตุ้้�นให้้เกิิดโรค 144, 151, 155, 157, 159 ก ค ค ต ป

176 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ทฤษฎีีพฤติิกรรมสุุขภาพระดัับองค์์กรและชุุมชน เป็็นทฤษฎีีที่่� มุ่งเ่น้้นในการจััดการกับัปััจจััยทางสัังคมและสิ่่�งแวดล้้อมของบุุคคล กลุ่ม่ บุุคคล ตั้้�งแต่่ เศรษฐกิิจ สัังคม การเมืือง กฎหมาย ขนบธรรมเนีียมประเพณีี วััฒนธรรม ระบบบริิการสุุขภาพและอื่่�น ๆ โดยองค์์กร หน่ว่ยงานและชุุมชน จะมีส่ีว่นสนับสนุุัน ผลัักดััน ในการแก้้ไขปััญหาสุุขภาพอนามััยผ่่านการออก มาตรการ กฎระเบีียบต่่างๆ การสร้้างศัักยภาพและความเข้้มแข็็งของชุุมชน การจััดหาทรัพัยากรสิ่่�งอุุปกรณ์์ในการสนับสนุุันการจััดโปรแกรม/กิจิกรรม เพื่่�อปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ โดยมีีแนวคิิดที่่ส�ำคััญจะกล่่าวในบทต่่อไป คืือ แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยา (Ecological Model) ส่่วนที่่� 4 ทฤษฎีีพฤติิกรรมสุ ุ ขภาพในระดัับองค์์กร/ ชุุมชน และการประยุุกต์์ใช้้ (Organizational, Community health behavior theories and application)

177 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications บทที่่� 8 แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยา (Ecological model) พ.อ.หญิิง ผศ.ดร.พรรณีี ปานเทวััญ

178 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ บทที่่� 8 แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยา (Ecological model) พ.อ.หญิิง ผศ.ดร.พรรณีี ปานเทวััญ บทนำ แนวคิิดทฤษฎีีหรืือแบบจำลองที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับพฤติิกรรมสุุขภาพ การส่่งเสริิมสุุขภาพ ในระดัับชุุมชน มีีทฤษฎีีหรืือแบบจำลองอยู่่หลายแนวคิิด การศึึกษาที่่�ผ่่านมาในการประยุุกต์์ ทฤษฎีีหรืือแบบจำลองเพื่่�อปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพมัักจะมุ่่งเน้้นไปที่่�การเปลี่่�ยนแปลง ในระดัับบุุคคล (individual level) ซึ่่�งเป็็นพฤติิกรรมภายในที่่�เป็็นองค์์ประกอบทางจิิตวิิทยา (Psychological factors) ในด้้านความเชื่่�อ การรัับรู้้� แรงจููงใจ ความคิิดเห็็น เจตคติิ ค่่านิิยม ความคาดหวััง ความสามารถของตนเองโดยการปฏิิบัติักิจิกรรม (intervention) แก้้ไขปััญหาต่่าง ๆ เพื่่�อเปลี่่�ยนแปลงปััจจััยหรืือองค์์ประกอบดัังกล่่าวให้้ดีีขึ้้�น หรืือเป็็นไปในทางบวกซึ่่�งอาศััย หลัักการเรีียนรู้้�เป็็นตััวกำหนดกิิจกรรม แต่่ยัังไม่่สามารถแก้้ไขพฤติิกรรมของมนุุษย์์ให้้คงอยู่่ แบบถาวรได้้จึึงมีีแนวคิิดของการใช้้ทฤษฎีีหรืือแบบจำลองที่่�เน้้นความสำคััญของปััจจััยสัังคม สิ่่�งแวดล้้อมเข้้ามาเกี่่�ยวข้้องด้้วย แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยา (Ecological model) ถููกนำมาประยุุกต์์ ใช้้และเริ่่�มใช้้กัันอย่่างแพร่่หลาย โดยมองปััจจััยที่่มี�อิีิทธิพิลต่่อสุุขภาพแบบบููรณาการ แบบจำลองนี้้� เน้้นการจััดกระทำกับสิ่่ ั �งแวดล้้อมที่่�เป็็นสาเหตุุและผลกระทบต่่อการแสดงพฤติิกรรมและกำจััด ลด ปรับัเปลี่่�ยนปััจจััยที่่�มาจากสภาพแวดล้้อมอื่่�น ๆ ด้้วย มีีการแบ่่งระดับขัองสิ่่�งแวดล้้อมที่่มี�อิีิทธิพิล ต่่อพฤติิกรรมสุุขภาพออกเป็็น 5 ระดับัคืือ ระดับบุุัคคล ระดับรัะหว่่างบุุคคล ระดับัองค์์กร ระดับั ชุุมชนและระดับั นโยบายสาธารณะ และใช้้การปฏิิบัติัิการแบบพหุุระดับั (multilevel intervention) เพื่่�อจััดการ แก้้ไข ปรัับปรุุงด้้านสิ่่�งแวดล้้อม จนถึึงระดัับนโยบาย กฎระเบีียบ ข้้อบัังคัับต่่าง ๆ การจััดหาแหล่่งประโยชน์์และการทำงานร่่วมกัันของคนในองค์์กร หน่่วยงาน ชุุมชน ซึ่่�งจะช่่วย ให้้บุุคคล ครอบครััวและชุุมชนมีีสุุขอนามััยที่่�ดีี มีีการพััฒนาคุุณภาพชีีวิิตที่่�ดีีและเกิิดความยั่่�งยืืน ถาวรในด้้านสุุขภาพต่่อไป แนวคิิดทฤษฎีี นิิเวศวิิทยา มาจากศาสตร์์ทางชีวีวิิทยา ที่่มี�รีากศัพท์ั ์มาจากภาษากรีีก คืือ oikos แปลว่่า House คืือ บ้้านหรืือที่่�อยู่่อาศััย และ logy หมายถึึง the study of ดัังนั้้�น ecology จึึงหมายถึึง การศึึกษาความสััมพัันธ์์ระหว่่างสิ่่�งมีีชีีวิิตและสิ่่�งแวดล้้อมที่่�สิ่่�งมีีชีีวิิตอาศััยอยู่่ แบบจำลองเชิิง

179 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications นิิเวศวิิทยาเป็็นทฤษฎีีทางสัังคมศาสตร์์และสิ่่�งแวดล้้อม เกี่่�ยวข้้องกับรัะบบความสััมพัันธ์ร์ะหว่่าง ปััจเจกบุุคคลและสิ่่�งแวดล้้อม ความสััมพัันธ์์ที่่�ซัับซ้้อนระหว่่างปััจเจกบุุคคลที่่�อาศััยอยู่่ในระบบ และความสััมพัันธ์์ในลัักษณะการพึ่่�งพิิงกัันระหว่่างสมาชิิกหรืือองค์ปร์ะกอบของระบบ หากส่ว่นหนึ่่�ง ส่ว่ นใดของระบบเกิิดการเปลี่่�ยนแปลงก็จ็ะกระทบต่่อส่ว่นอื่่�น ๆ ของระบบด้้วยเช่่นกััน แบบจำลอง มีีการพััฒนามาเป็็นระยะโดยเริ่่�มจากแนวคิิดในปีี ค.ศ. 1970 และปรัับเปลี่่�ยนเป็็นทฤษฎีีในปีี ค.ศ. 1980 โดยปีีค.ศ. 1979 ยููรีี บรอนเฟนเบรนเนอร์์ (Urie Bronfenbrenner) ได้้พััฒนาแนวคิิด ทฤษฎีีที่่�เน้้นความสััมพัันธ์์ระหว่่างคนและสิ่่�งแวดล้้อม โดยใช้้ชื่่�อว่่า Urie Bronfenbrenner’s Ecological Systems Theory เพื่่�ออธิิบายการพััฒนามนุุษย์์ โดยแบ่่งระดัับของสิ่่�งแวดล้้อมที่่�มีี อิิทธิิพลต่่อพฤติิกรรมมนุุษย์์ตั้้�งแต่่ระดัับ microsystem, mesosystem, exosystem และ macrosystem เป็็นแบบจำลองนิิเวศวิิทยาเชิิงสัังคม (social ecological model) (Sallis, Owen, & Fisher (2008) ต่่อมาแมคลีีรอยและคณะ (McLeroy, Bibeau, Steckler & Glanz. (1988). ได้้นำแนวคิิดนี้้�มาประยุุกต์์ใช้้ในการสร้้างเสริิมสุุขภาพ ซึ่่�งแบ่่งระดัับของสิ่่�งแวดล้้อมที่่�มีี อิิทธิิพลต่่อพฤติิกรรมสุุขภาพเป็็น 5 ระดัับ คืือ ระดัับบุุคคล (intrapersonal) ระหว่่างบุุคคล (interpersonal / relationship) ระดัับองค์์กร (organizational) ระดัับชุุมชน (community) และนโยบายสาธารณะ (public policy) โดยปััจจััยที่่มี�อิีิทธิพิลในแต่่ละระดับจั ะทำงานสอดคล้้อง ประสานกััน ในปีี ค.ศ. 1992 สโตคอล (Stokols, 1992) ได้้พััฒนา “แบบจำลองนิิเวศวิิทยาสัังคม เพื่่�อการสร้้างเสริิมสุุขภาพ” (social ecological model of community health promotion) โดยต้้องการลดข้้อจำกััดของแบบจำลองนิิเวศวิิทยาที่่�มีีอยู่่ ซึ่่�งเน้้นปรัับเปลี่่�ยนสิ่่�งแวดล้้อมที่่�มีี ผลกระทบต่่อสุุขภาพมากกว่่าปััจจััยระดับบุุัคคล สโตคอล (Stokols, 1996) ได้้เสนอแนวคิิดใหม่่ไว้้ 5 ประการ เพื่่�อเป็็นแนวทางประยุุกต์์ใช้้แบบจำลองนิิเวศวิิทยาในการสร้้างเสริิมสุุขภาพของชุุมชน ได้้แก่่ 1) สิ่่�งแวดล้้อมมีีหลายมิติิ เช่่น มิติิทางกายภาพ ทางสัังคม การรับรู้ั ้� ในแต่่ละมิติจิะมีอิีิทธิพิล ต่่อสุุขภาพ 2) พฤติิกรรมสุุขภาพได้้รัับอิิทธิิพลจากสิ่่�งแวดล้้อมและปััจจััยภายในบุุคคล เช่่น บุุคลิิกลัักษณะ พัันธุุกรรม ความเชื่่�อ ประสบการณ์์ เป็็นต้้น 3) การพััฒนาโปรแกรมสร้้างเสริิมสุุข ภาพจะต้้องตอบสนองความต้้องการของบุุคคลและสอดคล้้องกัับเงื่่�อนไขสิ่่�งแวดล้้อมที่่�เป็็นอยู่่ 4) ปััจจััยด้้านบุุคคลและสิ่่�งแวดล้้อมที่่มี�อิีิทธิพิลต่่อพฤติิกรรม ควรได้้รับัการประเมิินและจััดกระทำ 5) โปรแกรมสร้้างเสริิมสุุขภาพ ควรคำนึึงถึึงการพึ่่�งพาอาศััยซึ่่�งกัันและกัันระหว่่างสิ่่�งแวดล้้อมทาง กายภาพและทางสัังคมโดยพิจิารณาสถานที่่� (settings) และช่ว่งวััย รวมทั้้�งวิิถีชีีวิิตของบุุคคลด้้วย นอกจากนั้้�นยัังมีีนัักจิิตวิิทยา นัักสัังคมวิิทยาอีีกหลายท่่านได้้นำแนวคิิดเชิิงนิิเวศวิิทยามาอธิิบาย พฤติิกรรมสุุขภาพ และดำเนิินงานแก้้ไขปััญหาทางสุุขภาพโดยมีีรููปแบบ วิิธีีการที่่�ใช้้แบบจำลอง แตกต่่างกััน แบบจำลองบางชนิิดจะเน้้นการเชื่่�อมโยงระหว่่างปััจจััยทางชีวีวิิทยา พฤติิกรรมและ

180 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ สัังคมวิิทยาในขณะที่่�แบบจำลองอื่่�นๆเน้้นสิ่่�งแวดล้้อมทางสัังคมและกายภาพ (McLeroy, Bibeau, Steckler & Glanz.,1988 ; Bronfenbrenner ,1979) แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยา เป็็นแนวคิิดสำหรัับการสร้้างเสริิมสุุขภาพและป้้องกัันโรค ความสำคััญของการใช้้แบบจำลองนี้้�เพื่่�อการสร้้างเสริิมสุุขภาพเน้้นที่่�การปรัับเปลี่่�ยนปััจจััยของ บุุคคลและสิ่่�งแวดล้้อมทางสัังคม (social environments) โดยดำเนิินการปรับัเปลี่่�ยนปััจจััยต่่าง ๆ ทั้้�ง 5 ระดับั ซึ่่�งต้้องอาศััยกลวิิธีที่่�หลากหลายและการดำเนิินงานในระดับพหุุั ปััจจััยที่่�เกี่่�ยวข้้องกับั บุุคคลและสิ่่�งแวดล้้อม ปััจจััยในระดัับต่่าง ๆ มีีความเชื่่�อมโยงและมีีอิิทธิิพลต่่อกััน โดยระดัับที่่� เหนืือกว่่ามีีอิิทธิิพลต่่อระดัับที่่�ต่่ำกว่่าทั้้�งทางตรงและทางอ้้อม และเป็็นได้้ทั้้�งปััจจััยส่่งเสริิมและ เป็็นอุุปสรรคหรืือขััดขวางต่่อพฤติิกรรมสุุขภาพ ถืือว่่าเป็็นแบบจำลองการสร้้างเสริิมสุุขภาพที่่� ครอบคลุุมและสมบููรณ์์แบบ สามารถนำมาใช้้เพื่่�ออธิบิายพฤติิกรรมและเป็็นแนวทางในการออกแบบ การปฏิิบัติัิการ (intervention) ในการปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยา มีีฐานคิิด ประกอบด้้วย (Sallis., & Owen., 2015). 1) พฤติิกรรมถููกกำหนดโดยพหุุปััจจััยหลายระดัับ (multiple levels of influence) 2) บริิบทด้้านสิ่่�งแวดล้้อมเป็็นปััจจััยกำหนดที่่�สำคััญของพฤติิกรรมสุุขภาพ 3) มีีการปฏิิสััมพัันธ์์กัันในแต่่ละระดัับหรืืออิิทธิิพลจากพหุุปััจจััยมีีผลซึ่่�งกัันและกััน (interaction across different levels) 4) แบบจำลองจะต้้องเฉพาะเจาะจงต่่อพฤติิกรรมสุุขภาพแต่่ละประเภท (behaviorspecific) 5) การปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพต้้องใช้้การจััดกระทำหลายระดัับ (multilevel interventions) หลัักการของแบบจำลอง จึึงหมายความถึึง พฤติิกรรมสุุขภาพถููกกำหนดหรืือได้้รับอิั ิทธิพิล จากลัักษณะภายในบุุคคล ระหว่่างบุุคคล องค์์กรชุุมชนและนโยบายสาธารณะ โดยกลยุุทธ์ที่่์ส�ำคััญ ในการจััดการหรืือกระทำเพื่่�อการส่่งเสริิมสุุขภาพและป้้องกัันโรคจำเป็็นต้้องใช้้การดำเนิินงาน หลาย ๆ ระดัับเข้้ามามีีบทบาทในการแก้้ปััญหาเพื่่�อให้้ไปสู่่พฤติิกรรมเป้้าหมายหรืือพฤติิกรรม ที่่�ต้้องการ การเปลี่่�ยนพฤติิกรรมแต่่เพีียงในระดัับบุุคคลจะไม่่ทำให้้เกิิดการเปลี่่�ยนแปลงได้้ อย่่างถาวรเนื่่�องจากไม่่ได้้นำสิ่่�งแวดล้้อมที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับบุุคคลนั้้�นมาแก้้ไขหรืือปรัับเปลี่่�ยนด้้วย การป้้องกัันโรคและการส่่งเสริิมสุุขภาพในปััจจุุบัันจึึงมีีมุุมมองเกี่่�ยวกัับปััจจััยต่่าง ๆ ทั้้�งทางด้้าน กายภาพ กฎหมาย ระเบีียบข้้อบัังคัับ เศรษฐกิิจและสิ่่�งแวดล้้อมทางสัังคมวิิทยา แบบจำลองนี้้� เน้้นที่่�บริิบททางด้้านสิ่่�งแวดล้้อม นโยบายที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับพฤติิกรรมสุุขภาพ การปรัับเปลี่่�ยน พฤติิกรรมจึึงต้้องจััดกระทำที่่�ตััวระบบ ตั้้�งแต่่ระบบใหญ่่ลงมาจนถึึงระดัับบุุคคลซึ่่�งเกี่่�ยวข้้องกัับ การกำหนดนโยบาย กฎระเบีียบ ข้้อบัังคัับ การสร้้างค่่านิิยมทางสัังคมที่่�ถููกต้้อง การส่่งเสริิม

181 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications สนับสนุุันช่ว่ยเหลืือ การมีส่ีว่นร่ว่ม การสร้้างภาคีีความร่ว่มมืือกััน การจััดหาแหล่่งประโยชน์์และ การกระจายทรัพัยากรให้้ทั่่วถึึ�ง สำหรับัในระดับบุุัคคลจะต้้องมีีการให้้สุุขศึึกษา มีีการปรับัเปลี่่�ยน ความเชื่่�อและทััศนคติิให้้ถููกต้้อง จึึงจััดเป็็นแนวคิิดของพฤติิกรรมสุุขภาพในระดัับชุุมชนและ องค์์กร แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยาสามารถออกแบบการให้้บริิการสุุขภาพอย่่างเป็็นองค์รว์ ม โดย พิิจารณาทั้้�งด้้านปััจเจกบุุคคลและสภาพแวดล้้อม ตามคำกล่่าวที่่�ว่่า “สุุขภาพดีีเป็็นผลมาจาก สัังคมที่่�ดีี” ปััจจััยในแต่่ละระดัับของแบบจำลอง ตามตารางที่่� 8.1 ตารางที่่�8.1 ปััจจััยในแต่่ละระดัับของแบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยา ปััจจััยในแต่่ละระดัับ คำอธิิบาย ระดับบุุั คคล (Intrapersonal) ลัักษณะของบุุคคลที่่�มีีผลต่่อพฤติิกรรม เช่่น ความรู้้� ทััศนคติิ ทัักษะ พฤติิกรรม อััตมโนทััศน์์ ประวัติัิพััฒนาการ เป็็นต้้น ระดับรัะหว่่างบุุคคล (Interpersonal) ได้้แก่่ ครอบครัวั กลุ่มเ่พื่่�อน (Family, friends, peers) เครืือข่่ายทางสัังคมและแรงสนัับสนุุนทางสัังคมที่่�เป็็น ทางการและไม่่เป็็นทางการ : กระบวนการสนัับสนุุนช่่วย เหลืือระหว่่างบุุคคลและกลุ่่มรวมทั้้�งครอบครััว กลุ่่มที่่� ทำงาน เพื่่�อน องค์์กร/สถาบััน (Organizational/ Institutional) ได้้แก่่ โบสถ์์/ วััด ร้้านค้้า ชุุมชน องค์์กร สถาบัันทางสัังคมและลัักษณะขององค์์กรในรููปที่่�เป็็น ทางการและไม่่เป็็นทางการ กฎและการควบคุุมในการ ปฏิิบััติิ : กฎระเบีียบ การควบคุุมนโยบาย โครงสร้้างที่่�จะ ส่่งเสริิมการปฏิิบััติิพฤติิกรรม รวมทั้้�งโครงสร้้างที่่�ไม่่เป็็น ทางการ ชุุมชน (Community) กลุ่ม่สนับสนุุั นทางสัังคม (Social networks) ความสััมพัันธ์์ระหว่่างองค์์กร หน่่วยงาน สถาบััน และ เครืือข่่ายที่่�มีีอาณาเขตติิดต่่อกััน บรรทััดฐานของชุุมชน (community norms) และ มาตรฐาน ( standards) นโยบายสาธารณะ (Public policy) ได้้แก่่ ท้้องถิ่่�น รััฐ กฎหมายในประเทศและนโยบายที่่�จะควบคุุมกำกัับหรืือ สนัับสนุุน การกระทำที่่�จะส่่งผลดีีต่่อสุุขภาพ ที่่�มา : ดััดแปลงจาก (The Ecological Model : McLeroy, Steckler, Bibeau and Glanz, 1988)

182 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ยููรีี บรอนเฟนเบรนเนอร์์ (Urie Bronfenbrenner) นัักจิิตวิิทยาพััฒนาการชาวอเมริกัิัน ได้้พััฒนากรอบแนวคิิดที่่�เรีียกว่่า Urie Bronfenbrenner’s Ecological Framework for Human Development รููปแบบโมเดล ประกอบด้้วยแนวคิิดในการเข้้าใจความสััมพัันธ์ร์ะหว่่าง พฤติิกรรมของมนุุษย์์กัับสิ่่�งแวดล้้อม ในแนวคิิดนี้้�ได้้แบ่่งสิ่่�งแวดล้้อมออกเป็็นระบบต่่อเนื่่�องกััน แต่่ละระบบ มีีปฏิิสััมพัันธ์์กัับบุุคคลและมีีปฏิิสััมพัันธ์์ต่่อกัันด้้วย บรอนเฟนเบรนเนอร์์ ได้้แบ่่ง ระบบออกเป็็น 4 ขั้้�น ตามตารางที่่� 8.2 ตารางที่่�8.2 โครงร่่าง (outline) ระดับนิั ิเวศวิิทยาของบรอนเฟนเบรนเนอร์์ (Bronfenbrenner, 1979) ระดัับนิิเวศวิิทยา คำอธิิบาย ตััวอย่่าง ระบบเล็็ก (Microsystem) เป็็นสิ่่�งแวดล้้อมที่่�เป็็นปััจจุุบััน (immediate environment) อยู่่ใกล้้ชิิดกัับบุุคคล มีีปฏิิสััมพัันธ์์โดยตรงต่่อการปฏิิบััติิ เป็็น ระบบที่่�เป็็นพลวััตซึ่่�งบุุคคลได้้รับผัลกระทบ หรืือในทางกลัับกััน บุุคคลทำให้้เกิิดผล กระทบต่่อสิ่่�งแวดล้้อม ครอบครัวั ห้้องเรีียน กลุ่มเ่พื่่�อน เพื่่�อนบ้้าน ระบบกลาง (Mesosystem) เป็็นการมีีปฏิิสััมพัันธ์์ระหว่่างสิ่่�งแวดล้้อม ในระบบเล็็กด้้วยกััน ครอบครัวมีัผีลต่่อกลุ่มเ่พื่่�อนของ เด็็กวััยรุ่่น ระบบย่่อยหรืือ ระบบภายนอก (Exosystem) ระบบนี้้� หมายถึึง สิ่่�งแวดล้้อมภายนอกที่่มี�ี ผลต่่อระบบกลางและระบบเล็็ก ไม่่มีีผล โดยตรงต่่อบุุคคล แต่่มีีผลทางอ้้อมและ เป็็นเรื่่�องของประสบการณ์์บุุคคล สถานที่่�ทำงานของบิิดามารดา สภาพเศรษฐกิิจของชุุมชน การแต่่งงานของบิิดามารดา ระบบใหญ่่ (Macrosystem) ระบบนี้้� หมายถึึง บริิบททางวััฒนธรรม ที่่�กว้้างขวาง รวมทั้้�งค่่านิิยมและ ความคาดหวัังทางด้้านวััฒนธรรม ค่่านิิยม กฏหมาย แหล่่ง ประโยชน์์ วััฒนธรรมประเพณีี ที่่�เฉพาะในแต่่ละพื้้�นที่่� บรอนเฟนเบรนเนอร์์ ได้้นำเสนอแผนภาพการพััฒนาการของเด็็กตามแนวคิิดของโมเดล เชิิงนิิเวศภายในบริบิทของระบบความสััมพัันธ์ที่่์ �เป็็นสภาพแวดล้้อมเรื่่�องพััฒนาการเด็็ก ประกอบ ด้้วย 5 ระบบ โดยมีีระบบเหตุุการณ์์แวดล้้อมหรืือลำดัับเวลาเพิ่่�มขึ้้�นมา ตามภาพที่่� 8.1 ดัังนี้้�

183 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ภาพที่่�8.1 Bronfenbrenner's Ecological Framework for Human Development 1. ระบบจุุลภาค (Microsystem) เป็็นสิ่่�งแวดล้้อมที่่�ใกล้้ชิิดกัับตััวเด็็กที่่�สุุดและให้้ ประสบการณ์์โดยตรง หน่ว่ยแรกที่่สุุ�ดคืือ ครอบครัวัโดยที่่พ่�่อแม่่และลููกมีปี ฏิิสััมพัันธ์กั์ ัน นอกจากนี้้� ยัังมีีหน่่วยอื่่�น ๆ อีีก เช่่น ครอบครััวของญาติิ ศููนย์์เลี้้�ยงดููแลเด็็ก ห้้องเรีียนที่่�โรงเรีียน เป็็นต้้น ในแต่่ละระบบจุุลภาคนี้้� พฤติิกรรมของเด็็กจะกระทบต่่อคนอื่่�น ๆ ซึ่่�งจะส่่งผลกระทบต่่อการปฏิิบัติัิ ต่่อเด็็กด้้วย 2. ระบบปฏิิสััมพัันธ์์ (Mesosystem) เป็็นระบบสิ่่�งแวดล้้อมที่่�เชื่่�อมโยงระบบจุุลภาค ต่่าง ๆ ให้้สััมพัันธ์์กััน เช่่น ความสััมพัันธ์์ระหว่่างครอบครััวและโรงเรีียน ระหว่่างญาติิพี่่�น้้อง เด็็กที่่มี�ีปััญหาที่่บ้้ �านจะไปสร้้างปััญหาที่่�โรงเรีียน เด็็กจากครอบครัวที่่ ั �อบอุ่น ่มัักจะเป็็นเด็็กเรีียบร้้อย ที่่�โรงเรีียน เป็็นต้้น 3. ระบบภายนอก (Exosystem) เป็็นระบบสภาพแวดล้้อมที่่�ประกอบด้้วยเหตุุการณ์์ ต่่าง ๆ ซึ่่�งเด็็กไม่่มีีปฏิิสััมพัันธ์์โดยตรง แต่่ก็็ยัังมีีอิิทธิิพลต่่อเด็็ก อาทิิ เครืือข่่ายครอบครััวและ สถานที่่�ทำงานของพ่่อแม่่ ในกรณีที่่พ่�่อแม่ต้้ ่ องทำงานกะดึึกหรืือทำงานล่ว่งเวลา ย่่อมมีผีลกระทบ ต่่อการเลี้้�ยงดููและพััฒนาการของเด็็ก 4. ระบบมหภาค (Macrosystem) คืือ ระบบใหญ่่ที่่�สุุดของสัังคม ซึ่่�งเป็็นที่่�รวมของ ทุุกระบบที่่�กล่่าวมาให้้เกี่่�ยวเนื่่�องกััน ประกอบด้้วยวััฒนธรรม ประเพณีี และค่่านิิยมของสัังคม เช่่น ความรุุนแรงที่่�เกิิดขึ้้�นในสัังคมที่่�สะท้้อนผ่่านสื่่�อมวลชน ย่่อมกระทบต่่อพััฒนาการของเด็็ก

184 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ โดยเด็็กจำนวนมากเริ่่�มเกรงกลััวต่่อความรุุนแรงและถููกคุุกคามโดยความรุุนแรง รวมทั้้�งมีี พฤติิกรรมรุุนแรงเสีียเอง คนในสัังคมเดีียวกัันอาจมีพีฤติิกรรมแตกต่่างกััน ผ่่านประสบการณ์์ต่่าง ยุุคสมััยกัันที่่�ได้้รัับอิิทธิิพลจากสิ่่�งแวดล้้อมระดัับมหภาคที่่�แตกต่่างกััน 5. ระบบเหตุุการณ์์แวดล้้อมหรืือระบบลำดัับเวลา (Chronosystem) ประกอบด้้วย อิิทธิพิลสภาพแวดล้้อมของลำดับัเวลาและวิิถีีทางที่่�กระทบต่่อพััฒนาการและพฤติิกรรมของเด็็ก อาทิิ ความยากจน พ่่อแม่่หย่่าร้้างและเทคโนโลยีี ปััจจุุบัันเด็็กมีีความชำนาญกับัการใช้้เทคโนโลยีี ในการเรีียนรู้้�และคงอยู่่คู่่ไปกัับการเจริิญเติิบโตและพััฒนาการของเด็็ก การประยุุกต์์ใช้้แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยากัับพฤติิกรรมสุุขภาพ การใช้้แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยาเพื่่�อสร้้างเสริิมสุุขภาพ ป้้องกัันโรคและปรัับเปลี่่�ยน พฤติิกรรมสุุขภาพจะมุ่่งเน้้นการปฏิิบััติิการแบบพหุุระดัับ (multilevel interventions) การเปลี่่�ยนแปลงในระดัับบุุคคลต้้องมีีการปรัับเปลี่่�ยนในด้้านความรู้้� ความเชื่่�อ เจตคติิ ค่่านิิยม ความคาดหวััง ความสามารถในตนเอง แรงจููงใจโดยใช้้การให้้สุุขศึึกษา (health education) เข้้ามาเป็็นหลััก การเปลี่่�ยนแปลงด้้านสิ่่�งแวดล้้อมพิจิารณาตั้้�งแต่่ในระดับรัะหว่่างบุุคคลหรืือระดับั ความสััมพัันธ์ที่่์ ต้้ �องมีีการสนับสนุุั นให้้กำลัังใจ ชมเชย ยอมรับั หรืือลงโทษในการปฏิิบัติัพิฤติิกรรม ต่่าง ๆ นอกจากนั้้�นการเปลี่่�ยนแปลงในระดัับชุุมชน องค์์กร สถาบัันจำเป็็นต้้องมีีนโยบาย การสร้้างสิ่่�งแวดล้้อมที่่�เอื้้�อต่่อการเข้้าถึึงการปฏิิบััติิพฤติิกรรมที่่�จะช่่วยให้้มีีสุุขภาพอนามััยที่่�ดีี รวมทั้้�งการสนับสนุุันด้้านอุุปกรณ์์ สถานที่่� กฎระเบีียบ นโยบายต่่าง ๆ จากท้้องถิ่่�นจนไปถึึงระดับั ประเทศ แบบจำลองนี้้�มีีการศึึกษากัับพฤติิกรรมสุุขภาพทั้้�งการส่่งเสริิมสุุขภาพ การป้้องกัันโรค การคััดกรองสุุขภาพ การดููแลผู้้�ป่่วยโรคเรื้้�อรััง ได้้แก่่ การออกกำลัังกาย การรัับประทานอาหาร การป้้องกัันอัันตรายจากแสงแดด การควบคุุมการบริิโภคยาสููบ การจััดการตนเองในผู้้�ป่ว่ยเบาหวาน ความดัันโลหิิตสููง เป็็นต้้น โดยพบปััจจััยที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับความสำเร็็จในการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม สุุขภาพ ได้้แก่่ การมีส่ีว่นสนับสนุุันจากรััฐบาล การเผยแพร่ข้้่อมููลข่่าวสารแก่ปร่ะชาชนกลุ่มให่ ญ่่ ให้้ทราบ การเปลี่่�ยนแปลงด้้านสิ่่�งแวดล้้อมและนโยบาย การจััดตั้้�งกลุ่่มจากความสนใจในเรื่่�อง เดีียวกััน การประสานความร่่วมมืือระหว่่างองค์์กรและหน่่วยงาน เป็็นต้้น ในส่่วนที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับ การส่่งเสริิมสุุขภาพและการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพจากการวิิจััยทั้้�งในและต่่างประเทศ พบว่่าการศึึกษาส่่วนใหญ่่เป็็นการนำกรอบแนวคิิดของแบบจำลองมาค้้นหาปััจจััยที่่�มีีอิิทธิิพล ต่่อการแสดงหรืือไม่่แสดงพฤติิกรรมที่่�ต้้องการ สำหรัับส่่วนที่่�เป็็นปฏิิบััติิการแบบพหุุระดัับ ยัังมีีจำนวนไม่่มากเท่่าที่่�ควร การประยุุกต์์ใช้้แบบจำลองนี้้�มีีตััวอย่่างในการศึึกษาวิิจััย ดัังนี้้� 1) พฤติิกรรมการรัับประทานอาหาร มีีการศึึกษาปััจจััยเกี่่�ยวกัับพฤติิกรรมการรัับประทานอาหารโดยใช้้แบบจำลองเชิิง นิิเวศวิิทยามากำหนดตััวแปรในระดัับต่่าง ๆ เช่่น 1) ระดัับบุุคคล (individual) มีีปััจจััยความรู้้�

185 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ด้้านอาหาร ทัักษะในการทำอาหาร ความสามารถในการเปลี่่�ยนแปลงอาหารที่่รั�บปร ั ะทาน 2) ระดับั ระหว่่างบุุคคล (interpersonal) ศึึกษาปััจจััยในการเตรีียมอาหารที่่�บ้้าน นิิสััยการรัับประทาน อาหารของกลุ่่มเพื่่�อน 3) ระดัับองค์์กร (organizational) มีีปััจจััยในด้้านการเข้้าถึึงอาหารและ ราคาอาหารในท้้องถิ่่�น ร้้านค้้า ภััตตาคาร 4) ระดับชุุั มชน (community) มีีปััจจััยด้้านบรรทััดฐาน ของสัังคม (norms) วััฒนธรรมการรัับประทานอาหารของคนในท้้องถิ่่�น 5) ระดัับนโยบาย สาธารณะ (public policy) มีีการควบคุุมปริิมาณไขมััน เกลืือในฉลากอาหารสำเร็็จรููป เป็็นต้้น (อาภาพร เผ่่าวััฒนาและคณะ, 2554) 2) พฤติิกรรมการสููบบุุหรี่่� แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยาได้้ถููกนำมาศึึกษากัับพฤติิกรรมการสููบบุุหรี่่�ทั้้�งในวััยรุ่่นและ วััยผู้้�ใหญ่่ โดยศึึกษาตััวแปรที่่�เกี่่�ยวข้้องทั้้�ง 5 ระดัับ จากผลงานวิิจััยการประเมิินการสููบบุุหรี่่� ในสถานศึึกษาและปััจจััยหลายระดัับทั้้�งในระดัับนัักเรีียนและโรงเรีียนที่่�มีีความสััมพัันธ์์กัับ การสููบบุุหรี่่�ในนัักเรีียนและอาจารย์์ จัังหวััดบุุรีรัีัมย์์ (Deesawat et al, 2012) พบปััจจััยในระดับั บุุคคลที่่�มีีความสััมพัันธ์์กัับการสููบบุุหรี่่� ได้้แก่่ ความรู้้�สึึกมีีคุุณค่่าในตนเอง การดื่่�มเครื่่�องดื่่�ม แอลกอฮอล์์ การรับรู้ั ถึึ้�งประโยชน์ข์องการไม่สููบบุุ่หรี่่� ขณะที่่�ปััจจััยระดับัโรงเรีียน ได้้แก่่ นโยบาย โรงเรีียนส่่งเสริิมสุุขภาพ มีร้้ีานขายบุุหรี่่�ใกล้้โรงเรีียนไม่มี่ ีความสััมพัันธ์ต่์ ่อการสููบบุุหรี่่� ซึ่่�งแตกต่่าง จากการศึึกษาอื่่�น ๆ ที่่�พบตััวแปรในระดัับองค์์กรและระดัับนโยบายสาธารณะมีีความเกี่่�ยวข้้อง กับัการควบคุุมการสููบบุุหรี่่�ในโรงเรีียน อาทิิ การเข้้าถึึงบุุหรี่่� ราคาบุุหรี่่�ตามร้้านค้้าในท้้องถิ่่�นและ นโยบายการควบคุุมการสููบบุุหรี่่�ในโรงเรีียน มีีการสรุุปให้้ข้้อเสนอแนะว่่าการควบคุุมการสููบบุุหรี่่� ยัังคงต้้องเน้้นนโยบายโรงเรีียนปลอดบุุหรี่่�และปััจจััยระหว่่างบุุคคล ได้้แก่่ เพื่่�อน และครอบครััว ในการเป็็นแบบอย่่างของการไม่่สููบบุุหรี่่�ร่่วมด้้วย จากการทบทวนวรรณกรรมอย่่างเป็็นระบบและการสัังเคราะห์์อภิิมานงานวิิจััยเพื่่�อ ศึึกษาปััจจััยป้้องกัันพฤติิกรรมการสููบบุุหรี่่�ในเยาวชนไทย ใช้้กรอบแนวคิิดนิิเวศวิิทยาเชิิงสัังคม (social ecological model) โดยสืืบค้้นฐานข้้อมููล Google Scholar, Scopus และ Science Direct จำนวน 6,372 บทความ ผลการวิิจััยพบว่่ามีีปััจจััยตามแบบจำลองนิิเวศวิิทยาทุุกมิิติิ ที่่มี�ผีลต่่อพฤติิกรรมการสููบบุุหรี่่�ในเยาวชนไทย โดยปััจจััยในระดับัสัังคม/นโยบายสาธารณะ ได้้แก่่ การออกกฎหมายและการขึ้้�นภาษีีบุุหรี่่�มีีผลในเชิิงป้้องกัันการสููบบุุหรี่่�ในเยาวชนไทยและปััจจััย ระหว่่างบุุคคล ได้้แก่่ การมีีตััวแบบที่่�ดีีจากพ่่อแม่่หรืือบุุคคลในครอบครััว ครููและบุุคคลที่่�มีี ชื่่�อเสีียงมีีผลในการป้้องกัันการสููบบุุหรี่่� ประเทศไทยมีีการดำเนิินงานเพื่่�อป้้องกัันการสููบบุุหรี่่� ในเยาวชนแบบพหุุระดัับ แต่่ยัังขาดความเชื่่�อมโยงที่่�ชััดเจนในแต่่ละระดัับ ดัังนั้้�นการป้้องกััน การบริิโภคยาสููบในเยาวชนจะสำเร็็จได้้ต้้องดำเนิินการให้้ครอบคลุุมทุุกระดัับตามกรอบแนวคิิด เชิิงนิิเวศวิิทยาและทำให้้เกิิดความเชื่่�อมโยงระหว่่างระดัับในทุุกมิิติิด้้วย (จุุรีีย์์ อุุสาหะ และคณะ, 2558)

186 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ Qing (2011) ใช้้กรอบแบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยาเพื่่�อศึึกษาปััจจััยที่่�เกี่่�ยวข้้องกับัการสููบบุุหรี่่� ในนัักเรีียนชั้้�นมััธยมศึึกษาของประเทศจีีนโดยแบ่่งปััจจััยเป็็น 5 ระดับัคืือ 1) ระดับบุุัคคล ศึึกษา ตััวแปร อายุุ เพศ ผลการเรีียน ความรู้้� ทััศนคติิ ทัักษะชีีวิิตความภาคภููมิิใจในชีีวิิต อััตมโนทััศน์์ 2) ระดับรัะหว่่างบุุคคล ได้้แก่่ ประวัติัิการสููบบุุหรี่่ข�องบิิดามารดา เพื่่�อน ทััศนคติิในเรื่่�องบุุหรี่่ข�อง บิิดามารดาและเพื่่�อน แรงขับจัากเพื่่�อนและกฎระเบีียบในครอบครัวั 3) ระดับัองค์์กรหรืือหน่ว่ยงาน ตัวัแปรได้้แก่่ การจััดสภาพแวดล้้อมที่่ป�ลอดบุุหรี่่�ในโรงเรีียน นโยบายและการดำเนิินงาน กิจิกรรม การรณรงค์ต่์ ่อต้้านการสููบบุุหรี่่�ในโรงเรีียน 4) ระดับชุุั มชน ได้้แก่่ กิจิกรรมการควบคุุมการบริิโภค ยาสููบ การเข้้าถึึงบุุหรี่่�ของนัักเรีียน วััฒนธรรมประเพณีีของชุุมชน 5) ระดัับนโยบายสาธารณะ ได้้แก่่ นโยบายการควบคุุมการบริิโภคยาสููบ ราคาบุุหรี่่�และการขึ้้�นภาษีีบุุหรี่่� จากผลการศึึกษา พบว่่าปััจจััยทั้้�ง 5 ระดัับมีีความสััมพัันธ์์กัับการสููบบุุหรี่่�ในเด็็กวััยเรีียน โดยมีีข้้อเสนอแนะว่่า การจััดโปรแกรมการลด ละ เลิิกบุุหรี่่�ควรมุ่่งเน้้นกิิจกรรมทั้้�ง 5 ระดัับด้้วย นอกจากการใช้้แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยาเป็็นกรอบในการศึึกษาปััจจััยที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับ พฤติิกรรมการสููบบุุหรี่่�แล้้วยัังมีีงานวิิจััยที่่�นำแบบจำลองนี้้�ไปประยุุกต์์ใช้้ในการออกแบบโปรแกรม เพื่่�อปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรมการสููบบุุหรี่่� อาทิิ การศึึกษาของ Pantaewan et al (2012) ได้้ประยุุกต์์ ใช้้แนวคิิดเชิิงนิิเวศ 3 ระดัับกัับกลุ่่มทหารเกณฑ์์ แบ่่งเป็็น ระดัับบุุคคล (intrapersonal level) ระดัับระหว่่างบุุคคล (interpersonal level) และระดัับองค์์กร (organizational level) การปฏิิบััติิการแบบพหุุระดัับดัังกล่่าวสามารถช่่วยให้้ทหารเกณฑ์์เลิิกสููบบุุหรี่่�และลดปริิมาณ การสููบบุุหรี่่�ลงได้้เมื่่�อติิดตามในระยะเวลา 6 เดืือน 3) การจััดการตนเองในผู้้ป่่วยความดัันโลหิิตสููงและเบาหวาน การนำแบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยามาใช้้ เพื่่�อหาตััวแปรที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับพฤติิกรรมการ จััดการตนเองของผู้้�ป่่วยความดัันโลหิิตสููงจากปััจจััย 5 ระดัับ คืือ ระดัับบุุคคล ได้้แก่่ เพศ อายุุ อาชีีพ รายได้้ ความรู้้� ทััศนคติิ ค่่านิิยมที่่�ใช้้ในการตััดสิินใจ วางแผน และจััดการชีีวิิตให้้ควบคุุม ระดัับความดัันโลหิิตได้้ระดัับระหว่่างบุุคคล ได้้แก่่ จำนวนและบทบาทสมาชิิกในครอบครััว ผู้้�ดููแลผู้้�ป่่วย การใช้้ชีีวิิตประจำวััน การรัับประทานอาหาร การประกอบอาชีีพร่่วมกัันของ ครอบครัวั ความสััมพัันธ์ร์ะหว่่างสมาชิิกในครอบครัวั ผู้้�มีบีทบาทและอำนาจในบ้้าน ระดับัองค์์กร ได้้แก่่ การรวมกลุ่่มของชาวนาชาวไร่่ กลุ่่มจัักสาน กลุ่่มผู้้�สููงอายุุ วััฒนธรรมในสถานที่่�ทำงาน ระดับชุุั มชน ได้้แก่่ การมีีกลุ่มและกา่รมีปี ฏิิสััมพัันธ์ข์องกลุ่มคน่ทั้้�งที่่�เป็็นทางการและไม่่เป็็นทางการ แต่มี่ ีเป้้าหมายร่ว่มกััน ปััจจััยในระดับปร ั ะเทศ ได้้แก่่ โครงสร้้างประชากร นโยบายท้้องถิ่่�น นโยบาย สาธารณสุุขจัังหวััด โรงพยาบาล บทบาทองค์์กรปกครองส่่วนท้้องถิ่่�นและเครืือข่่ายวิิชาชีีพ สาธารณสุุข (มานิิตา พรรณวดีี และคณะ, 2558)

187 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications การศึึกษาในผู้้�ป่ว่ยเบาหวานก็็เช่่นเดีียวกััน พบว่่าในระดับบุุัคคลมีีองค์ปร์ะกอบที่่�เกี่่�ยวข้้อง ทางด้้านชีวีวิิทยาและจิิตวิิทยา การปฏิิบัติัจึึิงต้้องให้้สุุขศึึกษาแก่่ผู้้�ป่ว่ยและการดููแลรัักษาพยาบาล ในระดับรัะหว่่างบุุคคลจะมุ่งเ่น้้นไปยัังครอบครัวั เพื่่�อนและกลุ่ม่ย่่อยเล็็ก ๆ การปฏิิบัติัิการจึึงเน้้น ไปที่่�การสนัับสนุุนช่่วยเหลืืออย่่างต่่อเนื่่�องและการกระตุ้้�นหรืือเสริิมแรงจากครอบครััว ระดัับ องค์์กรเกี่่�ยวข้้องกับัสัังคม วััฒนธรรม กลุ่มคน ไ่ด้้แก่่ รููปแบบการดำเนิินชีีวิิตของกลุ่มคนในสัังคม่ ที่่�ปััจเจกบุุคคลนั้้�น ๆ อาศััยอยู่่ ทััศนคติิและความเชื่่�อทางวััฒนธรรมของปััจเจกบุุคคล ซึ่่�งการจััด กิิจกรรมจะมุ่่งเน้้นไปยัังการบริิการต่่าง ๆ ที่่�หน่่วยงานหรืือองค์์กรสามารถจััดให้้ได้้ระดัับชุุมชน เกี่่�ยวข้้องกับั นโยบาย การจััดกิจิกรรมจึึงเน้้นไปยัังแหล่่งสนับสนุุันช่ว่ยเหลืือในองค์์กรต่่าง ๆ ที่่ส�ามารถ ช่่วยให้้ผู้้�ป่่วยจััดการดููแลตนเองได้้กิิจกรรมทั้้�งหมดในหลายระดัับนี้้�ทำให้้มีีแหล่่งประโยชน์์และ การสนัับสนุุนผู้้�ป่่วยในการจััดการดููแลตนเองได้้อย่่างยั่่�งยืืนซึ่่�งช่่วยให้้ผู้้�ป่่วยได้้เข้้าถึึงการบริิการ สุุขภาพและแหล่่งประโยชน์์ต่่าง ๆ ได้้ครอบคลุุม (อาภาพร เผ่่าวััฒนา และคณะ, 2554) 4) พฤติิกรรมการออกกำลัังกาย การส่่งเสริิมการออกกำลัังกายโดยใช้้กิจิกรรมหลายระดับั (multilevel interventions) มีีการศึึกษาการส่่งเสริิมการออกกำลัังกายที่่�มองบริิบทด้้านบุุคคลและสิ่่�งแวดล้้อม ประกอบด้้วย 1) ในระดับบุุัคคลและระดับักลุ่ม ใ่ช้้กิจิกรรม เช่่น การสอน การให้้คำแนะนำปรึึกษา การสนับสนุุัน ให้้มีีการรวมกลุ่ม่ที่่มี�ีความสนใจร่ว่มกััน 2) ระดับปร ัะชาชนทั่่ว�ไป ใช้้สื่่�อสาธารณะและการกระตุ้้�นทาง สิ่่�งแวดล้้อม เช่่น การสร้้างสถานที่่�ออกกำลัังกาย 3) ระดับชุุั มชน ใช้้การจััดกิจิกรรมรวมกลุ่มผู้้� ่สนใจ ทำให้้เกิิดการผลัักดัันในการปฏิิบััติิและมาตรการต่่าง ๆ เพื่่�อต่่อรองกัับองค์์กรทั้้�งภาครััฐและ เอกชนในการสนัับสนุุนการออกกำลัังกายในชุุมชน เช่่น การสนัับสนุุนอุุปกรณ์์กีีฬา สนามกีีฬา 4) ระดัับองค์์กร ใช้้การจััดกิิจกรรม เช่่น การพััฒนาโครงสร้้างองค์์กรให้้มีีผู้้�รัับผิิดชอบด้้าน การออกกำลัังกาย สร้้างความร่ว่มมืือกับัองค์์กรอื่่�น ๆ ในชุุมชนในการสนับสนุุันการออกกำลัังกาย 5) ระดัับองค์์กรปกครอง ภาครััฐ เน้้นที่่�การจััดสิ่่�งแวดล้้อม เช่่น การสร้้างสวนสาธารณะ เลน สำหรัับรถจัักรยานและการสนัับสนุุนนโยบายสาธารณะ กฎหมาย ข้้อบัังคัับต่่างๆที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับ การออกกำลัังกาย (อาภาพร เผ่่าวััฒนาและคณะ, 2554) การส่่งเสริิมเด็็กอายุุ 2-6 ปีี ให้้มีีกิิจกรรมทางกายหรืือมีีการเคลื่่�อนไหว Mehtala et al (2014) ศึึกษาทบทวนงานวิิจััยจำนวน 23 เรื่่�อง พบว่่าเด็็กมีกิีจิกรรมทางกายน้้อยกว่่า 3 ชมต่่อวััน เมื่่�อวิิเคราะห์์การให้้ intervention ตามแนวคิิดเชิิงนิิเวศวิิทยา ผลการวิิจััยพบว่่าในระดับบุุัคคล มีีปััจจััยด้้าน เพศ อายุุ ความสามารถในตนเองที่่�เด็็กจะมีพีฤติิกรรมแตกต่่างกััน โดยพบว่่าเพศชาย มีกิีจิกรรมในสนามเด็็กเล่่นมากกว่่าเพศหญิิง ระดับรัะหว่่างบุุคคลเกี่่�ยวข้้องกับัครอบครัวั ครูู กลุ่มเ่พื่่�อน โดยครููที่่�ได้้รัับการฝึึกอบรมและเข้้าร่่วมในกิิจกรรมกัับเด็็กจะทำให้้เด็็กมีีความกระตืือรืือร้้น และมีีกิิจกรรมการเคลื่่�อนไหวทางกายมากขึ้้�น ระดัับองค์์กรเกี่่�ยวข้้องกัับปััจจััยที่่�บ้้านและ

188 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ รอบ ๆ บ้้านศููนย์์พััฒนาเด็็กเล็็ก การมีีนโยบายและกิจิกรรมขององค์์กร หน่ว่ ยงานหรืือสถาบััน เช่่น มีีสนามเด็็กเล่่นที่่�เป็็นแบบ outdoor จะกระตุ้้�นให้้เด็็กมีีกิิจกรรมการเคลื่่�อนไหวมากขึ้้�น ระดัับ ชุุมชนมองที่่�มาตรฐานและบรรทััดฐานของสัังคม การมีีเครืือข่่ายระหว่่างหน่่วยงานและชุุมชน ระดับั นโยบายสาธารณะ เกี่่�ยวข้้องกับักฎหมายการควบคุุมกำกับดููัแล จึึงต้้องมีีการให้้ intervention แบบพหุุระดัับที่่�เชื่่�อมโยงกัันเพื่่�อให้้เด็็กมีีการเคลื่่�อนไหวหรืือทำกิิจกรรมทางกายมากขึ้้�น สอดคล้้องกับัการศึึกษาในเด็็กวััยเรีียนของแคนาดาที่่�เน้้นการสร้้างสิ่่�งแวดล้้อมในโรงเรีียนเพื่่�อให้้ เด็็กนัักเรีียนมีีการเข้้าถึึงกิิจกรรมทางกายมากขึ้้�น โดยต้้องมีีการสนัับสนุุนในด้้านนโยบายจาก ผู้้�บริิหารระดัับสููงร่ว่มด้้วย (Langille J-L& Rodgers, 2010) เช่่นเดีียวกับตัวัอย่่างโปรแกรมของ Sallis et al. (2003) ศึึกษาการส่่งเสริิมกิจิกรรมทางกายและลดการบริิโภคอาหารไขมัันในนัักเรีียน ชั้้�นมััธยมศึึกษาตอนต้้นโดยเน้้นที่่ร�ะดับั นโยบายและการจััดการสิ่่�งแวดล้้อม ได้้ฝึึกอบรมผู้้�ที่่รั�บผิั ิดชอบ ในการบริิการด้้านอาหารในโรงเรีียน การสอนสุุขศึึกษาให้้แก่่ครููและสอนเคล็็ดลัับแก่่ผู้้�ปกครอง ในการจััดอาหารกลางวัันสำหรัับเด็็กนัักเรีียน การช่่วยเหลืือบุุคลากรในโรงเรีียนในการกำหนด นโยบาย การจััดทำเอกสาร โปสเตอร์์ ข่่าวหนัังสืือพิิมพ์์ที่่�จะส่่งเสริิมผลิิตภััณฑ์์ด้้านสุุขภาพและ การบริิการในชุุมชน นอกจากนั้้�นยัังมีีการศึึกษาแนวคิิดเชิิงนิิเวศวิิทยาตามรููปแบบชีีวนิิเวศวิิทยาของ บรอนเฟนเบรนเนอร์์ (2005) หรืือ PPCT Model ซึ่่�งมีีองค์์ประกอบที่่�สำคััญประกอบด้้วย Process-Person-Context-Time นำมาประยุุกต์์ใช้้ในการดููแลคนพิิการทางการเคลื่่�อนไหวและ การดููแลด้้านร่่างกายในผู้้�ที่่�มีีภาวะเจ็็บป่่วยเรื้้�อรัังอย่่างเป็็นระบบซึ่่�งมีีปฏิิสััมพัันธ์์กัับญาติิผู้้�ดููแล สมาชิิกในครอบครััว บุุคลากรสาธารณสุุขและบุุคคลอื่่�น ๆ ภายใต้้สิ่่�งแวดล้้อมที่่�ซัับซ้้อน ตลอดจนพััฒนากลวิิธีีการสร้้างเสริิมสุุขภาพ การป้้องกัันโรคและจััดการปััญหาสุุขภาพที่่�เหมาะสม สำหรับบริับิทแวดล้้อม (context) จะมองที่่ร�ะบบเล็็ก ได้้แก่่ สิ่่�งแวดล้้อมที่่�ใกล้้ชิิดซึ่่�งมีปี ฏิิสััมพัันธ์์ โดยตรงกัับคนพิิการที่่�บ้้าน ที่่�โรงเรีียน ที่่�ทำงานหรืือชุุมชน ประกอบด้้วย พ่่อแม่่ คู่่สมรส ผู้้�ดููแล สมาชิิกในครอบครััว เพื่่�อนร่่วมงาน เป็็นต้้น จนถึึงระบบใหญ่่ซึ่่�งเป็็นสิ่่�งแวดล้้อมที่่�มีีปฏิิสััมพัันธ์์ ทางอ้้อมกับัคนพิิการทั้้�งที่่�ไม่่เป็็นทางการ (เครืือข่่ายครอบครัวั เครืือข่่ายชุุมชน) และที่่�เป็็นทางการ ได้้แก่่ โรงพยาบาลและองค์์กรปกครองส่่วนท้้องถิ่่�น ทำให้้ได้้ข้้อมููลสถานการณ์์การดููแลคนพิิการ ที่่�บ้้าน ข้้อมููลสภาวะสุุขภาพของญาติิผู้้�ดููแลคนพิิการ ตลอดจนปััจจััยที่่�มีีความสััมพัันธ์์เชื่่�อมโยง ภายใต้้บริิบทการดููแลคนพิิการในสัังคมไทยอย่่างครอบคลุุม 5) พฤติิกรรมการมารัับบริิการและการตรวจคััดกรอง การศึึกษาปััจจััยโดยใช้้แนวคิิดแบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยา ที่่มี�อิีิทธิพิลในการกระตุ้้�นหรืือ เป็็นอุุปสรรคของผู้้�ติิดเชื้้�อเอดส์์ที่่�มารัับบริิการในคลิินิิก HIV ของศููนย์์อพยพ ประเทศอููกัันดา พบว่่า ผู้้�ติิดเชื้้�อเอดส์์ได้้รับัแรงกระตุ้้�นจากการรับรู้ั ถึึ้�งคุุณภาพบริิการและความเชื่่�อในเรื่่�องยาต้้าน

189 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ไวรัสที่่ ัจ�ะช่ว่ยส่่งเสริิมสุุขภาพ สำหรับอุุปสรร ัคขััดขวาง ที่่�ไม่่มารับบริั ิการ ได้้แก่่ ระยะทาง ค่่าใช้้จ่่าย การว่่างงานและสภาพอากาศ (O'Laughlin et al, 2021) การศึึกษาอุุปสรรคและความท้้าทาย ในการตรวจคััดกรองมะเร็็งปากมดลููกในหญิิงอพยพชาวเกาหลีีที่่�มีีอายุุ 21-65ปีี มลรััฐฮาวาย สหรััฐอเมริิกา ผลการวิิจััยพบปััจจััยที่่�เกี่่�ยวข้้อง ได้้แก่่ 1) การขาดความรู้้�เกี่่�ยวกัับระบบสุุขภาพ ของสหรััฐอเมริิกา 2) ขาดการเข้้าถึึงระบบสุุขภาพ 3) ขาดแหล่่งสนัับสนุุนในการติิดต่่อสื่่�อสาร เพื่่�อการตรวจคััดกรองสำหรับัชาวเกาหลีี 4) ขาดความเข้้าใจและความเชื่่�อด้้านสัังคมจิิตวิิทยาใน การป้้องกัันโรค 5) ขาดเจ้้าหน้้าที่่�ทีีมสุุขภาพผู้้�หญิิงที่่�พููดภาษาเกาหลีีได้้ 6) มีีอุุปสรรคด้้านภาษา และการเข้้าถึึงระบบประกัันสุุขภาพ ดัังนั้้�นการจััดการแบบพหุุระดัับ (multi-component intervention) จึึงมีีความจำเป็็นทั้้�งในระดัับบุุคคล ชุุมชน การเข้้าถึึงระบบอิินเทอร์์เน็็ต ภาษา และวััฒนธรรมที่่�จะช่่วยเพิ่่�มอััตราการตรวจคััดกรองมะเร็็งปากมดลููกในผู้้�อพยพเพศหญิิง ชาวเกาหลีี (Eurina & Hans, 2021). แนวทางการประยุุกต์์ใช้้ในการสร้้างเสริิมสุุขภาพและปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ 1. การทบทวนวรรณกรรมในการเก็บรวบรว็มข้้อมููลปฐมภููมิจิากกลุ่มเ่ป้้าหมายที่่ต้้ �องการ ให้้เกิิดพฤติิกรรมสร้้างเสริิมสุุขภาพ และค้้นหา สาเหตุุ ปััจจััยในแต่่ละระดัับที่่�มีีอิิทธิิพลต่่อ พฤติิกรรมที่่ต้้�องการศึึกษา อาจใช้้การสนทนากลุ่ม กา่รสััมภาษณ์์ร่ว่มกับัแบบสอบถาม แบบสัังเกต แบบตรวจสอบรายการหรืือวิิธีีอื่่�น ๆ ตามระเบีียบวิิธีีวิิจััยที่่�เหมาะสม 2. ระบุุปััจจััยที่่�เกี่่�ยวข้้องจากการได้้มาของข้้อมููลในข้้อ 1 และตรวจสอบความสััมพัันธ์์ ระหว่่างปััจจััยที่่�อาจมีีอิิทธิิพลร่่วมกัันทั้้�งปััจจััยส่่วนบุุคคลและปััจจััยด้้านสิ่่�งแวดล้้อม 3. ออกแบบโปรแกรมสร้้างเสริิมสุุขภาพและปรับัเปลี่่�ยนพฤติิกรรม โดยวางแผนการจััด กระทำกัับปััจจััยในระดัับใดบ้้างที่่�มีีอิิทธิิพลต่่อการแสดงออกของพฤติิกรรมนั้้�น มีีการใช้้แนวคิิด ทฤษฎีี อะไรบ้้าง และบููรณาการความรู้้�จากสหสาขาต่่าง ๆ เพื่่�อกำหนดกลวิิธีีที่่�เหมาะสม 4. กำหนดรายละเอีียดของแผนการให้้สุุขศึึกษา วััตถุุประสงค์์ กิิจกรรม เทคนิิค วิิธีีการ ระยะเวลางบประมาณ ทรััพยากรที่่�ใช้้ การผลิิตหรืือใช้้สื่่�ออุุปกรณ์์ต่่าง ๆ 5. กำหนดผลลัพธ์ั ที่่์ ต้้�องการประเมิิน เพื่่�อดููความสำเร็จข็ องโปรแกรมและการประเมิินผล ใช้้วิิธีีการใดบ้้าง อย่่างไร ตััวอย่่างการประยุุกต์์ใช้้แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยาในพฤติิกรรมการเลิิกสููบบุุหรี่่� การนำไปประยุุกต์์ใช้้ในการจััดโปรแกรมเพื่่�อปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมการสููบบุุหรี่่�ของ ทหารเกณฑ์์ในการ ศึึกษาของ Pantaewan, et al (2012) จากการวิิเคราะห์์ปััจจััยที่่�เกี่่�ยวข้้อง ในการสนทนากลุ่ม่กับัผู้้�บัังคับบััญชาและทหารเกณฑ์์ พบว่่า ปััจจััยที่่มี�อิีิทธิพิลต่่อการที่่จ�ะสููบบุุหรี่่� หรืือช่ว่ ยให้้เลิิกบุุหรี่่�ได้้แบ่่งเป็็น 3 ระดับั ได้้แก่่ ระดับบุุัคคล ระดับรัะหว่่างบุุคคลและระดับัองค์์กร และดำเนิินการจััดกระทำในโปรแกรม ดัังตารางที่่� 8.2

190 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ปััจ จััย /สาเห ตุุที่่�เกี่่�ยว ข้้อง กัับ พฤ ติิกรรมการสููบและเ ลิิกสูู บ บุุหรี่่� ระ ดัับของการใ ห้้ interventionแนวคิิดทฤษฎีีการออกแบบ กิิจกรรมการประเ มิินผล - มีีความ คิิดว่่าการสููบบุุ หรี่่�เป็็นเรื่่�องโก้้เก๋๋ เท่่ห์์ - สููบตามเพื่่�อน เพื่่�อน ชัักชวน อยากลองไ ม่่รู้้� ว่่า ติิดตั้้�งแ ต่่เมื่่�อไร ปััจจััย/สาเหตุุที่่�เกี่่�ยวข้้อง กัับพฤติิกรรมการสููบและเ ลิิกสููบบุุ หรี่่� 1. ระดัับบุุคคล (intrapersonal level/individual level) ระดัับของการให้้ intervention 1. ใช้้ทฤษฎีี ขั้้�นตอนการ เปลี่่�ยนแ ปลง พฤติิกรรม (TTM) แนวคิิดทฤษฎีี - ใช้้กระบวนการเปลี่่�ยนแ ปลงตามท บ. (processes of change) เ ป็็นห ลัักในการ ออกแบบโปรแกรม ได้้ แก่่ การออกแบบ กิิจกรร ม - วััดความรู้้�เรื่่�อง พิิษ ภััยบุุ หรี่่�โดยใช้้ แบบทด ส อ บ การประเ มิินผล - เคยเ ลิิกแล้้ว แ ต่่ใจไม่่แ ข็็ง พอ ต้้องก ลัับ มาสููบให ม่่ - มีีความเครีียดจากการฝึึกและภาระ หน้้าที่่�ของครอ บ ครััวรู้้�สึึกว่่าการสููบบุุ หรี่่� มีีประโยช น์์ ช่่วยผ่่อนคลายความเครีียด - มีีความเข้้าใจผิิดว่่า การเลิิกสููบทััน ทีี ทัันใดจะทำให้้เจ็็บป่่วยและเ สีีย ชีีวิิตได้้ - การประเ มิินความพร้้อมในการเลิิกสููบ บุุ หรี่่� ทหารให ม่่ทุุกคนอยู่่ใน ช่่วงระยะ action stage เนื่่�องจากกฎระเ บีียบที่่� เข้้ามาเ ป็็นทหารให ม่่ซึ่่�งให้้งดการสููบบุุ หรี่่� แ ต่่จากการส อ บถาม มีีหลายคนที่่�ยัังอยู่่ ในระยะไ ม่่สนใจปััญหาและระยะชั่่�งใจ ขั้้�น ก่่อนชั่่�งใจและชั่่�งใจ (precontemplation &contemplation Stage) 1. การสร้้างการรัับรู้้�เกี่่�ยวกัับพิิษ ภััย ของ การสููบบุุ หรี่่� จากการใช้้สื่่�อวิิ ดีีโอ การสัังเกต จากการสาธิิต สารพิิษในบุุ หรี่่�และการกระ ตุ้้�นทางอารมณ์์ 2. การสร้้างแรงจููงใจภายใน (internal motivation) โดยใช้้แนวคิิด motivational interviewing technique เ ช่่น ให้้วาด ภา พสััญ ลัักษณ์์แทน ชีีวิิต ของตนเองที่่� เกี่่�ยวข้้องกัับ ความสุุขหรืือความเครีียด ที่่�นำไปสู่่พฤติิกรร มที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับบุุ หรี่่� และอ ภิิปรายก ลุ่่ม - วััด ตััวแปรการ รัับรู้้�ความ สามารถ ของตนเองก่่อน และห ลัังกิิจกรร ม ตารางที่่�8.3 ตััวอย่่างการประยุุก ต์์ใช้้ใน พ ฤ ติิกรรมการเลิิกสููบบุุ หรี่่�

191 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ปััจ จััย /สาเห ตุุที่่�เกี่่�ยว ข้้อง กัับ พฤ ติิกรรมการสููบและเ ลิิกสูู บ บุุหรี่่� ระ ดัับของการใ ห้้ interventionแนวคิิดทฤษฎีีการออกแบบ กิิจกรรมการประเ มิินผล 3. การเรีียนรู้้�จาก ตััวแบบ เพื่่�อกระตุ้้�นแรง จููงใจและเพิ่่�มความ สามารถของตนเอง 4. กิิจกรร มสร้้างจิิต สำนึึกใน อัันตราย ของ บุุ หรี่่�และสิ่่�งแวดล้้อมโดยการแ สดง บ ท บาท สมม ติิและอ ภิิปรายก ลุ่่ม 5. สร้้างความ ส มดุุลในการตััด สิินใจ โดยจััดกิิจกรรมการประเ มิินตนเอง (Selfreevaluation) ใช้้ห ลัักการระดม สมอง ( brain storming) และการเรีียนรู้้�แบบมีี ส่่วนร่่วม วิิเคราะ ห์์ผล ดีี ผลเ สีีย ของการสููบ บุุ หรี่่�และเ ลิิกบุุ หรี่่� ประเ มิินอุุปสรรคและ แนวทางการกำจััดอุุปสรร ค ของการเลิิกสููบ บุุ หรี่่� 6. กิิจกรร มสร้้างมั่่�นใจในความ สามารถของ ตนเอง โดยใช้้การเรีียนรู้้�จาก ตััวแบบที่่�เป็็น คำ สอน จากประสบการณ์์การกระทำ ของ ตนเอง การใช้้คำพููดชัักจููง และการกระตุ้้�น ทางอารมณ์์ ให้้ ความรู้้�และแจกเอก สาร แผ่่นพัับเค ล็็ด ลัับการเลิิกบุุ หรี่่�และแ สดง บ ท บาท สมม ติิใน ทัักษะการปฏิิเ สธ - วััด ตััวแปรการ รัับรู้้�ความ สามารถ ของตนเองก่่อน และห ลัังกิิจกรร ม ตารางที่่�8.3 ตััวอย่่างการประยุุก ต์์ใช้้ใน พ ฤ ติิกรรมการเลิิกสููบบุุ หรี่่� ( ต่่อ)

192 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ปััจ จััย /สาเห ตุุที่่� เกี่่�ยว ข้้อง กัับพฤ ติิกรรม การสููบและเ ลิิกสูู บ บุุหรี่่� ระ ดัับของการให้้ interventionแนวคิิดทฤษฎีีการออกแบบ กิิจกรรมการประเ มิินผล ขั้้�นพร้้อมปฏิิ บััติิ(preparation stage) 7. การตั้้�งเ ป้้าหมาย (Goal Setting) และกิิจกรร ม คำมั่่�นสััญญา (Commitment) เพื่่�อเพิ่่�มความ สามารถ ของตนเอง เ ช่่น การใช้้คำพูู ด ชัักจููงจากอนุุศา สนาจารย์์ เขีียนเ ป้้าหมายใน ชีีวิิต ในสมุุ ด บัันทึึกพฤติิกรรม การลงนามสััญญาใจร่่วมกัันเ ลิิกสููบบุุ หรี่่� 8.การพััฒนา ทัักษะการแก้้ปััญหาและการเผชิิญกัับ ความอยากบุุ หรี่่� ขั้้�นปฏิิ บััติิ(action stage) 9. การควบคุุมกำกัับตนเอง การเสริิมแรงและปรัับ เปลี่่�ยน พฤติิกรรม การสัังเกตตนเองและจด บัันทึึกใน ตารางรู้้�ทัันบุุ หรี่่� จากการสนทนาก ลุ่่ม ทหาร เก ณฑ์์ ให้้ข้้อมููลเรื่่�อง ครอ บ ครััวและเพื่่�อน มีีส่่วน สนัับสนุุนในการเลิิกบุุ หรี่่� 2. ระดัับ ระหว่่างบุุคคล (interpersonal level) 2. แรงสนัับสนุุ น ทางสัังคม (social support) จััดให้้มีีแรง สนัับสนุุนทางสัังคม ระหว่่างก ลุ่่มทหาร เก ณฑ์์ ครอ บ ครััว ผู้้�บััง คัับบััญชา ผู้้�ฝึึก และครููฝึึกและบุุคลากร ใน ทีีมสุุขภา พ (ผู้้�วิิจััย) - จััดทำคู่่มืือการให้้คำปรึึกษาแนะนำในการเลิิกสููบบุุ หรี่่� แจกให้้กัับผู้้�ปกครองและครอ บ ครััวของทหารเก ณฑ์์ - ติิดตาม ส อ บถามทางโทรศััพท์์ใน ช่่วงที่่�ทหารเก ณฑ์์ได้้ กลัับไปพัักที่่�บ้้าน แนะนำครอ บ ครััวในการสนัับสนุุ น ให้้กำ ลัังใจ - โทรศััพท์์ติิดตามประมา ณ 1-2 ครั้้�ง/ เ ดืือน หรืือ ผู้้�ที่่�มีีปััญหาอุุปสรรคมาก ติิด ต่่อสััปดา ห์์ละ 1 ครั้้�ง เพื่่�อ ส อ บถามอาการขาด นิิโค ติิน การจััดการ แก้้ปััญหา ต่่างๆ และการป้้องกัันการกลัับมาสููบซ้้ำ - ติิดตามการได้้ รัับ แรงสนัับสนุุ น ทางสัังคมจาก ครอ บ ครััวและ เพื่่�อนทหาร เก ณฑ์์โดยใช้้ แบบส อ บถาม ตารางที่่�8.3 ตััวอย่่างการประยุุก ต์์ใช้้ใน พ ฤ ติิกรรมการเลิิกสููบบุุ หรี่่� ( ต่่อ)

193 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications ปััจ จััย /สาเห ตุุที่่�เกี่่�ยว ข้้อง กัับ พฤ ติิกรรมการสูู บ และเ ลิิกสูู บ บุุหรี่่� ระ ดัับของการใ ห้้ interventionแนวคิิดทฤษฎีีการออกแบบ กิิจกรรมการประเ มิินผล - สถานที่่�ในห น่่วยทหารและ สภาพสิ่่�ง แวดล้้อม ยัังไ ม่่เอื้้�ออำนวยต่่อการเลิิก บุุ หรี่่� ไ ม่่มีีป้้ายงดสููบบุุ หรี่่�ที่่�ชััดเจนใน ห้้องที่่�มีีการใช้้เป็็น ส่่วนรวม เ ช่่น ห้้อง สุุขา ห้้องประชุุมหรืือทางเข้้าอาคาร รว มทั้้�งไ ม่่มีีสถานที่่�ให้้สููบบุุ หรี่่�ที่่� ปลอด ภััย ห่่างจากอาคารหรืือผู้้�ที่่� ทำงาน มีีก้้นบุุ หรี่่�ทิ้้�ง บ นพื้้�นทางเ ดิิน - ทหารให ม่่ให้้ ความเ ห็็นว่่านโย บาย ห้้ามสููบบุุ หรี่่�ในห้้วง 3 เ ดืือนแรกเ ป็็น สิ่่�งที่่�ดีี ควรกำหนดให้้ยาวนานต่่อเนื่่�อง -ทหารเก ณฑ์์ที่่�เลิิกบุุ หรี่่�ได้้ใน ช่่วงที่่�ฝึึก เป็็นทหารให ม่่ให ม่่ก ลัับมาสููบบุุ หรี่่�อีีก 3. ระดัับอง ค์์กร organizational level) organizational development and policy reinforcement - แ ต่่งตั้้�งค ณะกรรมการเพื่่�อออกกฎระเ บีีย บ การสร้้าง สภา พ แวดล้้อม ปลอดบุุ หรี่่� (smoke free workplace) เ ช่่น การห้้ามสููบบุุ หรี่่�ใน ช่่วง เป็็นทหารให ม่่ การห้้ามสููบบุุ หรี่่�ใน สถานที่่�ทำงาน การจััดสิ่่�งแวดล้้อมที่่�ปลอดบุุ หรี่่� - กำหนดกิิจกรรมในการควบคุุมการบริิโภค ยาสููบใน สถานที่่�ทำงาน เ ช่่น การให้้ ความรู้้� การรณรงค์์จััด บ อร์์ด นิิทรรศการ การประกวด กองร้้อยเ ลิิกบุุ หรี่่� - การจััดสิ่่�งอำนวยความ สะดวกต่่างๆ ที่่�ช่่วยให้้ มีีกิิจกรรมการออกกำ ลัังกายให้้มากขึ้้�น การผ่่อน คลายความเครีียดใน -ใช้้ แบบ ตรวจส อ บ รายการ (checklist) เกี่่�ยวกัับสถานที่่� ทำงาน ปลอดบุุ หรี่่� และ สภา พ แวดล้้อม ปลอด บุุ หรี่่� - ตรวจส อ บและ สัังเกตเกี่่�ยวกัับ นโย บาย smoke free workplace ใน สถานที่่�ทำงาน ห ลัังจาก 3 เ ดืือนที่่�แยกย้้ายขึ้้�น กองร้้อยเนื่่�องจากเ ห็็นรุ่่นพี่่�สููบ ทำให้้ อยากสููบและก ลัับมาสููบให ม่่ บางราย มีีความเครีียดในการอยู่่เวรยามและ การปฏิิ บััติิหน้้าที่่� ห น่่วยงาน และจััดกิิจกรรมสัันทนาการ ตารางที่่�8.3 ตััวอย่่างการประยุุก ต์์ใช้้ใน พ ฤ ติิกรรมการเลิิกสููบบุุ หรี่่� ( ต่่อ)

194 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ ข้้อสัังเกตในการใช้้แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยา แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยาได้้ถููกนำมาใช้้ในพฤติิกรรมการส่่งเสริิมสุุขภาพหลายทศวรรษ แล้้ว ซึ่่�งประสบผลสำเร็็จในการใช้้กัับพฤติิกรรมการสููบบุุหรี่่�และมีีความคาดหวัังในการนำมาใช้้ เกี่่�ยวกัับภาวะอ้้วนหรืือน้้ำหนัักเกิินโดยการปรัับปรุุงสิ่่�งแวดล้้อมและนโยบายที่่�จะกระตุ้้�น ให้้มีีกิิจกรรมทางกายและมีีพฤติิกรรมการรัับประทานอาหารและด้้านโภชนาการที่่�เหมาะสม ในปีี ค.ศ. 2004 องค์์การอนามััยโลก เสนอความเห็็นในการแก้้ไขปััญหาเรื่่�องโรคอ้้วนซึ่่�งต้้องใช้้ นโยบายและการเปลี่่�ยนแปลงด้้านสิ่่�งแวดล้้อมเข้้ามาช่่วยจึึงจะประสบผลสำเร็็จ ดัังนั้้�นจึึงให้้มีี การศึึกษาใช้้การปฏิิบััติิการหลายระดัับ (multilevel interventions) การทดสอบสมมติิฐาน และหาแนวคิิด วิิธีีการในการปฏิิบััติิการให้้ intervention ให้้มากขึ้้�น จุุดแข็็งที่่�สำคััญของการใช้้ แบบจำลองนี้้� คืือ การเน้้นที่่ป�ฏิิบัติัิการหลายระดับั การใช้้นโยบายและการเปลี่่�ยนแปลงสิ่่�งแวดล้้อม ซึ่่�งสามารถที่่�จะเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมของประชากรได้้ในลัักษณะของกลุ่่มคนส่่วนใหญ่่ โดยจำเป็็นต้้องกำหนดสถานที่่� (settings) และสิ่่�งกระตุ้้�นหรืือแรงจููงใจเพื่่�อให้้พฤติิกรรมที่่� ปรับัเปลี่่�ยนนั้้�นอยู่่คงทน นัักวิิจััยและนัักพฤติิกรรมศาสตร์์ควรค้้นหาปััจจััยกำหนดในแต่่ละพฤติิกรรม เป้้าหมายให้้มากขึ้้�นและศึึกษาการปฏิิสััมพัันธ์์ ความเกี่่�ยวข้้องเชื่่�อมโยงของปััจจััยในแต่่ละระดัับ เพื่่�อขยายองค์์ความรู้้�และความสำคััญของแบบจำลองนี้้� ถึึงแม้้ว่่าคุุณค่่าของปฏิิบัติัิการหลายระดับั ยัังไม่ปร่ากฏชััดเมื่่�อเปรีียบเทีียบกับัการให้้โปรแกรมหรืือกิจิกรรมเพีียงระดับัเดีียว (single level approaches) จุุดอ่่อนของแบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยา คืือ การขาดการตั้้�งสมมติิฐานที่่�เฉพาะเจาะจง ว่่ามีีปััจจััยใดบ้้างและรายละเอีียดในแต่่ละระดับที่่ ัมี�ผีลต่่อพฤติิกรรมเป้้าหมาย ซึ่่�งเป็็นหน้้าที่่ข�อง บุุคลากรด้้านการส่่งเสริิมสุุขภาพที่่จ�ะแยกแยะปััจจััยที่่ส�ำคััญในการประยุุกต์์ใช้้ของแต่่ละพฤติิกรรม เช่่น การจััดกิิจกรรมในระดัับที่่�เป็็น broader level หรืือระดัับประชากรว่่าควรจััดอย่่างไร การมีีปฏิิสััมพัันธ์์เชื่่�อมโยงกัันในแต่่ละระดัับ ซึ่่�งแตกต่่างจากทฤษฎีีทางสัังคมจิิตวิิทยาในระดัับ บุุคคลที่่�ชี้้�ชััดในองค์์ประกอบของทฤษฎีีและกลไกที่่�มีีอิิทธิิพลต่่อพฤติิกรรม ดัังนั้้�นความท้้าทาย ในการใช้้แบบจำลองนี้้� คืือ การค้้นหารายละเอีียดปััจจััยกำหนดในแต่่ละระดัับที่่�มีีผลต่่อ พฤติิกรรมเป้้าหมายว่่ามีีอะไรบ้้าง จะวางแผนปฏิิบัติัิการ (intervention) และประเมิินผลอย่่างไร โดยเฉพาะปััจจััยในระดัับชุุมชนและนโยบายสาธารณะซึ่่�งค่่อนข้้างกว้้างที่่�เน้้นผลลััพธ์์ให้้ ครอบคลุุมกลุ่่มประชากร

195 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications บทสรุุป แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยาได้้ถููกนำมาใช้้ในการส่่งเสริิมสุุขภาพ ป้้องกัันโรคและการดููแล ผู้้�ป่่วยโรคเรื้้�อรััง ซึ่่�งมีีหลัักแนวคิิดในการคำนึึงถึึงปััจจััยของบุุคคลและสิ่่�งแวดล้้อมที่่�ล้้อมรอบตััว บุุคคลนั้้�น โดยมีีการจััดแบ่่งระดับขัองสิ่่�งแวดล้้อมที่่�เป็็นทั้้�งระบบเล็็ก ระบบกลาง จนถึึงระบบใหญ่่ โดยมีีความเกี่่�ยวข้้องกัับนโยบาย กฎหมาย ระเบีียบ ข้้อบัังคัับ ทรััพยากร แหล่่งสนัับสนุุน การ บริิหารจััดการต่่างๆในภาพรวมระดับปร ัะเทศ การใช้้แบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยาจึึงสามารถนำมา เป็็นกรอบแนวคิิดเพื่่�อค้้นหาปััจจััยหรืือสาเหตุุของพฤติิกรรมสุุขภาพต่่าง ๆ หรืือปััญหาสุุขภาพ และความสััมพัันธ์์เชื่่�อมโยงของปััจจััยแต่่ละระดัับ จะเห็็นได้้ว่่ามีีความครอบคลุุมในด้้านบุุคคล และสิ่่�งแวดล้้อมรวมทั้้�งการนำมาใช้้เพื่่�อจััดการแก้้ไขปััญหาสุุขภาพให้้สอดคล้้องกัับสาเหตุุหรืือ ปััจจััยที่่�เกี่่�ยวข้้องในแต่่ละระดับั จึึงนับัได้้ว่่าแบบจำลองนี้้ส�ามารถนำมาแก้้ปััญหาสุุขภาพเชิิงระบบ อย่่างเป็็นองค์รว์ มได้้เป็็นอย่่างดีี บุุคลากรในทีีมสุุขภาพควรนำแบบจำลองเชิิงนิิเวศวิิทยามาประยุุกต์์ ใช้้เพื่่�อให้้เกิิดการดููแลสุุขภาพอย่่างเป็็นองค์รว์ ม โดยควรศึึกษาพััฒนาในการนำแนวคิิดแบบจำลอง มาใช้้ในเพื่่�อค้้นหาปััจจััยและสาเหตุุที่่�เกี่่�ยวข้้องกับพัฤติิกรรมสุุขภาพรููปแบบต่่างๆ และเพื่่�อให้้ได้้ ข้้อมููลเชิิงประจัักษ์์ในการปฏิิบััติิการแบบพหุุระดัับ (multilevel interventions) การประเมิิน ประสิิทธิิภาพและประสิิทธิิผลว่่าดีีกว่่าการปฏิิบััติิการใช้้ intervention เพีียงระดัับเดีียวหรืือไม่่ รวมทั้้�งความสััมพัันธ์์ของแต่่ละระดัับที่่�ส่่งผลต่่อการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม การศึึกษาในปััจจุุบััน ยัังมีพีฤติิกรรมสุุขภาพอีีกหลายด้้าน ที่่ข�าดหลัักฐานอ้้างอิิงในประสิิทธิผิลของการจััดการสิ่่�งแวดล้้อม และนโยบายว่่ามีีผลกระทบทางบวกต่่อพฤติิกรรมสุุขภาพนั้้�นหรืือไม่่ และการสร้้างตััวชี้้�วััดหรืือ เครื่่�องมืือเพื่่�อประเมิินผลการปฏิิบััติิในแต่่ละระดัับทั้้�งในระดัับบุุคคลและสิ่่�งแวดล้้อมซึ่่�งเป็็นสิ่่�งที่่� ควรศึึกษาเพิ่่�มเติิมเช่่นกััน

196 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ เอกสารอ้้างอิิง ภาษาไทย กรรณิิการ์์ ศุุภชััย. (2559). Ecological Model : โมเดลการจััดกระทำปััจจััยที่่�มีีอิิทธิิพลต่่อ พฤติิกรรมสุุขภาพ.วารสารการปฏิิบััติิการพยาบาลและการผดุุงครรภ์์ไทย, 3(1), 17-27. เกศิินีี ชััยศรีี. (2552). รายงานการวิิจััย สภาพการเรีียนการสอนภาษาฝรั่่�งเศสในปััจจุุบัันและ ปััญหาการเรีียนการสอนภาษาฝรั่่�งเศสของโรงเรีียนมััธยมศึึกษา ในบริิบทจัังหวััดภููเก็็ต. มหาวิิทยาลััยสงขลานคริินทร์์ วิิทยาเขตภููเก็็ต. จุุรีีย์์ อุุสาหะ, ฐิิติิพร กัันวิิหค, เศรณีีย์์ จุุฬาเสรีีกุุล, และวิิไลลัักษณ์์ หฤหรรษพงศ์์. (2558). การสัังเคราะห์์อภิิมานงานวิิจััย ปััจจััยที่่�ป้้องกัันพฤติิกรรมการสููบบุุหรี่่�ในเยาวชนไทย. วารสารควบคุุมโรค, 41(4), 271-84. ประกาย จิิโรจน์์กุุล. (2556). แนวคิิด ทฤษฎีีการสร้้างเสริิมสุุขภาพและการนำมาใช้้. นนทบุุรีี. โครงการสวััสดิิการวิิชาการ สถาบัันพระบรมราชชนก. พรรณีี ปานเทวััญ. (2552). ก้้าวให้้ทัันกับัการเปลี่่�ยนแปลงในเรื่่�องบุุหรี่่�. วารสารพยาบาลทหารบก, 10(ฉบัับพิิเศษ), 30-37. พรรณีี ปานเทวััญ, ปราณีี อ่่อนศรีี, ศศิิพร อุ่่นใจชน. (2553). ความเชื่่�อ พฤติิกรรมการสููบบุุหรี่่� และการเลิิกสููบบุุหรี่่�ของทหารเกณฑ์์ กองทััพบกไทย. วารสารพยาบาลทหารบก, 11(ฉบัับพิิเศษ), 59-65 พรรณีี ปานเทวััญ. (2560). โมเดลเชิิงนิิเวศวิิทยากับัการเปลี่่�ยนแปลงพฤติิกรรมสุุขภาพ. วารสาร พยาบาล ทหารบก, 18(2),7-15. มานิิตา พรรณวดีี, เพีียงพิิมพ์์ ปััณระสีี, นิิธิิมา มิิตรสานุุช, พรสิิริิ พะลััง, ฉััตรธพล คงห้้วยรอด, และชะนวนทอง ธนสุุกาญจน์์. (2558). การศึึกษาปััจจััยนิิเวศวิิทยาที่่�กำหนดพฤติิกรรม การจััดการตนเองของผู้้�ป่่วยโรคความดัันโลหิิตสููง อำเภอลานสััก จัังหวััดอุุทััยธานีี. รายงานการเฝ้้าระวัังทางระบาดวิิทยาประจำสััปดาห์์, 46, 577-85. วรรณรััตน์์ ลาวััง และรััชนีี สรรเสริิญ. (2558). PPCT Model :รููปแบบชีีวนิิเวศวิิทยาเพื่่�อพััฒนา สุุขภาพผู้้�มีีภาวะเจ็็บป่่วยเรื้้�อรัังในชุุมชน.วารสารพยาบาลทหารบก, 16(2), 15-20. สุุปรีียา ตัันสกุุล.(2550). ทฤษฎีีทางพฤติิกรรมศาสตร์์ : แนวทางการดำเนิินงานในงานสุุขศึึกษา และส่่งเสริิมสุุขภาพ. วารสารสุุขศึึกษา, 30(105), 1-15 อาภาพร เผ่่าวััฒนา, สุุริินธร กลััมพากร, สุุนีีย์์ ละกำปั่่�น, และขวััญใจ อำนาจสััตย์์ซื่่�อ. (2554). การสร้้างเสริิมสุุขภาพและป้้องกัันโรคในชุุมชน : การประยุุกต์์แนวคิิดและทฤษฎีีสู่่ การปฏิิบััติิ. หจก.โรงพิิมพ์์คลัังนานาวิิทยา

197 Nurses and Health Behavior Modification : Concepts, Theories and Applications อุุมาพร ห่่านรุ่่งชโรทร. (2560). การประยุุกต์์ใช้้แบบจำลองนิิเวศวิิทยาในการสร้้างเสริิมสุุขภาพ. วารสารการพยาบาลและสุุขภาพ, 11(2) (ฉบัับพิิเศษ), 78-95. ภาษาอัังกฤษ Berkman, L.F.(2009). Social epidemiology: Social determinants of health in the United States: Are we losing ground? Ann Rev, 30, 27–41. Bronfenbrenner, U. (1974). Developmental research, public policy, and the ecology of childhood. Child Development, 45(1), 1-5. Bronfenbrenner U. (1979). The Ecology of human development: experiments by nature and design. Cambridge, MA: Harvard University Press. Bronfenbrenner, U. (1994). Ecological models of human development. In International Encyclopedia of Education (Vol. 3, 2nd). Oxford: Elsevier. Reprinted in Gauvain, M. & Cole, M. (Eds.). (1993). Regarding on the development of children (2nd, pp. 37-43). NY: Freeman. Deesawat. C., Boonshuyar, C., Chansatitporn, N., Viwatwongkasem, W.,& Termsirikulchai, L. (2012). Multilevel study of smoking among youths in school at Buriram Province. J Med Assoc Thai, 95, S78-86. DiClemente, R. J., Salazar, L. F., & Crosby, R. A.(2013). Health Behavior Theory for Public Health : principles, foundations, and applications. USA: Jones & Bartlett Learning. 231-49. Eurina, C., & Hans, C. (2021). Barriers and Challenge to Cervical Cancer Screening, Follow up, and Prevention Measures among Korean Immigrant Women in Hawaii. Asia-Pacific Journal of Oncology Nursing, 8(2),132-138. Fisher, E. B., Carol, A., Brownson, C. A., O Toole. M.L., Shetty, G., Anwuri, V. V., & Glasgow, R.E. (2005). Ecological approach to self- management: The case of diabetes. American Journal of public health, 95(9), 1523-1535. Glanz, K., Hillier, A., Thomas, N., Cannuscio, C., & Karpyn, A. (2013). Design and Evaluation of the "Healthy Block" Obesity Prevention Program. Journal of Nutrition Education & Behavior; 45(4) Supplement, S82.

198 พยาบาลกัับการปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรมสุุขภาพ : แนวคิิด ทฤษฎีี สู่่�การปฏิิบััติิ Golden, S. D., McLeroy, K. R., Green, L. W., Jo Anne L., & Lieberman, L. D. (2015). Upending the Social Ecological Model to Guide Health Promotion Efforts Toward Policy and Environmental Change. Health Educ Behav, 1(42), 8S-14S. Kiraly, C., Turk, M. T., & Shaffer, C. (2017). Applying Ecological Frameworks in Obesity Intervention Studies in Hispanic/Latino Youth: A Systematic Review. Hispanic Health Care International, 15(3), 130-142 Langille J-L D, & Rodgers, W. M. (2010).Exploring the influence of a social ecological model on school-based physical activity. Health education & behavior, 37, 879-94. McLeroy, K.R, Bibeau, D., Steckler, A,, & Glanz, K. (1988 ). An ecological perspective on health Promotion programs. Health education quarterly, 15, 351-77. Mehtala, MAK., Saakslahti, A. K, Inkinen, M. E, & Poskiparta, MEH. (2014). A socio-ecological approach to physical activity interventions in childcare: a systemic review. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 11(22), 1-12. O'Laughlin, Kelli N. et al. (2021). A Social-Ecological Framework to Understand Barriers to HIV Clinic Attendance in Nakivale Refugee Settlement in Uganda: a Qualitative Study. AIDS & Behavior, 25(6), 1729-1736. Pantaewan, P, Kengganpanich, M., Tanasugarn, C, Tansakul, S., Termsirikulchai, L., & Nityasuddhi, D. ( 2012). Three intervention levels for improving smoking behavior among Royal Thai Army Conscripts. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 43, 1018-24. Pantaewan, P., & Kengganpanich, M. (2014). Factors predicting smoking behavior through multilevel interventions in the Royal Thai Army Conscripts. Journal of the Medical Association of Thailand, 97(suppl), 1-7. Qing Y. (2011). Tobacco use and factors related tobacco use among middle school students in China based on ecological model. [Dissertation]. Bangkok, Mahidol University. Sallis, J. F., McKenzie, T. L., Conway, T. L., Elder, J. P., Prochaska, J. J., Brown, M., Zive, M. M., Marshall, S. J., & Alcaraz, J. E. (2003). Environmental