การพยาบาลผู้ใหญ่ 2 (2563)

เอกสารประกอบการสอน รายวิชา การพยาบาลผู้ใหญ่ 2 นงนุช เชาวน์ศิลป์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม 2563

เอกสารประกอบการสอน รายวิชา การพยาบาลผู้ใหญ่ 2 นงนุช เชาวน์ศิลป์ พย.ม. (การพยาบาลอายุรศาสตร์และศัลยศาสตร์) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม 2563

ค าน า เอกสารประกอบการสอนรายวิชา การพยาบาลผู้ใหญ ่ 2 (Adult Nursing 2) รหัสวิชา 4172702 หัวข้อเรื่อง การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาทางด้านอายุรกรรมระบบประสาท การพยาบาลผู้ใหญ่ ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ และการพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาโรคติดเชื้อ โรคติดต่อ และโรค อุบัติซ ้า จัดท าขึ้นเพื่อให้นักศึกษาได้ใช้เป็นคู่มือ และเอกสารเพื ่อเตรียมตัวก่อนเข้าชั้นเรียน ทบทวน ภายหลังการเรียน ก่อนสอบ และใช้อ้างอิงในการฝึกปฏิบัติวิชาชีพรายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ หรือสาขาการพยาบาลที่เกี่ยวข้อง เนื้อหาสาระของเอกสาร ผู้จัดท าได้รวบรวม และเรียบเรียงขึ้นจากต ารา หนังสือ วารสารและบทความที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาลผู้ใหญ่ โดยคาดว่านักศึกษาจะได้รับประโยชน์ จากเอกสารประกอบการสอนนี้ และหวังว ่านักศึกษาจะศึกษาค้นคว้าเพิ ่มเติมจากแหล ่งค้นคว้าที่ หลากหลาย ตามหลักกระบวนการเรียนรู้ที่ไม่หยุดนิ่งต่อไป นงนุช เชาวน์ศิลป์ เมษายน 2563

ค สารบัญ ค าน า..............................................................................................................................................ก สารบัญ...........................................................................................................................................ค สารบัญตาราง.................................................................................................................................จ สารบัญภาพ ...................................................................................................................................ช แผนบริหารการสอนประจ ารายวิชา...............................................................................................ฌ แผนบริหารการสอนประจ าบทที่ 2.................................................................................................1 บทที่2 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบประสาท สมองและไขสันหลัง.............................3 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีภาวะชัก........................................................................................................3 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีภาวะปลอกหุ้มรอบเส้นใยประสาทเสื่อม .....................................................11 การพยาบาลผู้ใหญ่โรค Guillain-Barre syndrome.....................................................................16 การพยาบาลผู้ใหญ่โรค Myasthenia gravis.................................................................................19 บทสรุป .........................................................................................................................................25 ค าถามทบทวน ..............................................................................................................................25 บรรณานุกรม.................................................................................................................................25 แผนบริหารการสอนประจ าบทที่ 3...............................................................................................27 บทที่ 3 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ..............................................29 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาด้านอายุรกรรมระบบทางเดินหายใจ.................................................29 โรคปอดบวม...........................................................................................................................29 โรคหอบหืด.............................................................................................................................44 อาการหอบชนิดรุนแรง ...........................................................................................................45 โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง...............................................................................................................60 ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด....................................................................................................74 โรคมะเร็งปอด........................................................................................................................80 Small cell lung cancer (SCLC) .........................................................................................90 โรคมะเร็งกล่องเสียง ...............................................................................................................94 โรคมะเร็งหลังโพรงจมูก.......................................................................................................100 ภาวะปอดบวมน ้า.................................................................................................................104

ง สารบัญ (ต่อ) ภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน.......................................................................................110 การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ.....................................................................................114 การแปลผลแก๊สในหลอดเลือดแดง..............................................................................................123 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาด้านศัลยกรรมระบบทางเดินหายใจ................................................133 การบาดเจ็บทรวงอก.............................................................................................................133 กระดูกซี่โครงหัก...................................................................................................................134 ภาวะอกรวน.........................................................................................................................134 ภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด...................................................................................................134 ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด (hemothorax) ..............................................................135 ภาวะปอดช ้า (lung contusion)..........................................................................................136 บทสรุป .......................................................................................................................................142 ค าถามทบทวน............................................................................................................................143 บรรณานุกรม ..............................................................................................................................143 แผนบริหารการสอนประจ าบทที่ 6..............................................................................................145 บทที่6 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาโรคติดเชื้อ โรคติดต่ออุบัติซ ้า.............................................147 วัณโรคปอด..........................................................................................................................155 ไข้ไทฟอยด์...........................................................................................................................159 อหิวาตกโรค.........................................................................................................................161 เลปโตสไปโรซิส....................................................................................................................166 เมลิออยโดสิส.......................................................................................................................168 โรคไข้เลือดออก....................................................................................................................171 โรคไข้มาลาเรีย.....................................................................................................................179 โรคบาดทะยัก.......................................................................................................................185 บทสรุป .......................................................................................................................................188 ค าถามทบทวน............................................................................................................................188 บรรณานุกรม ..............................................................................................................................188

สารบัญตาราง ตารางที่ 1 ยาต้านการชักที่ใช้รักษาตามชนิดของภาวะชัก.....................................................................9 ตารางที่ 2 การประเมินความรุนแรงของอาการหืดโดยใช้Wood’s asthma score..........................47 ตารางที่ 3 ตารางการจ าแนกกลุ่มของโรคหืด......................................................................................47 ตารางที่ 4 ระดับความรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง.......................................................................66 ตารางที่ 5 Modified Well’s score เพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดแดงที่ปอดอุดตัน....................76 ตารางที่ 6 แสดงอาชีพที่มีโอกาสสัมผัสสารก่อมะเร็งท าให้เกิดมะเร็งปอด...........................................81 ตารางที่ 7 แสดงอาการที่น าผู้ป่วยโรคมะเร็งปอดมาพบแพทย์............................................................82 ตารางที่ 8 เปรียบเทียบอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypoxemia และ Hypercapnia..........111 ตารางที่ 9 ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นเมื่อใช้เครื่องช่วยหายใจชนิด Bird's respirator ...............................121 ตารางที่ 10 ค่าปกติของ Arterial blood gas.................................................................................124 ตารางที่ 11 สรุปการวินิจฉัย acid – base disorders....................................................................130

สารบัญภาพ ภาพที่ 1 ปลอกหุ้มไมอีลิน (myeline sheath) ในระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) ............................11 ภาพที่ 2 ลักษณะของปลอกหุ้มไมอีลิน(myeline sheath) เสื่อม.......................................................12 ภาพที่ 3 ลักษณะการเสื่อมของปลอกเยื่อหุ้มประสาทของประสาทส่วนปลาย....................................17 ภาพที่ 4 รอยต่อกล้ามเนื้อร่วมประสาทในคนปกติและผู้ป่วย MG ......................................................20 ภาพที่ 5 ลักษณะเสียงหายใจผิดปกติ.................................................................................................35 ภาพที่ 6 แนวทางการรักษา Chronic Asthma..................................................................................51 ภาพที่ 7 กลไกการเกิดภาวะหัวใจห้องขวาวายจาก COPD.................................................................63 ภาพที่ 8 แสดง S wave ใน lead I, Q wave ใน lead III, T wave inversionใน lead III, aVF, V1-4.77 ภาพที่ 9 ภาพถ่ายรังสีทรวงอกของผู้ป่วย ARDS..............................................................................112 ภาพที่ 10 ส่วนประกอบของเครื่องช่วยหายใจ Bird.........................................................................117 ภาพที่ 11 One-bottle water seal drainage..............................................................................138 ภาพที่ 12 Two-bottle water seal drainage..............................................................................138 ภาพที่ 13 Three-bottle water seal drainage...........................................................................139 ภาพที่ 14 เชื้อ B. pseudomallei ที่เป็นสาเหตุของโรคเมลิออยโดสิส.............................................169

แผนบริหารการสอนประจ ารายวิชา รหัส รายวิชา 4172702 การพยาบาลผู้ใหญ่ 2 (Adult Nursing 2) หน่วยกิต 3 (3-0-6) ค าอธิบายรายวิชา แนวคิด หลักการ การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีภาวะสุขภาพดีและเจ็บป่วย น าใช้กระบวนการพยาบาล ในภาวะฉุกเฉิน เฉียบพลัน วิกฤตและเรื้อรัง อายุรกรรมและศัลยกรรม ในระบบต่อมไร้ท่อ ระบบทางเดิน หายใจ ระบบหัวใจ หลอดเลือดและการไหลเวียนเลือด ระบบภูมิคุ้มกัน ระบบประสาท โรคติดเชื้อ โรคติดต่อ และโรคอุบัติใหม่ การใช้ยาอย่างสมเหตุผล โภชนบ าบัด การพยาบาลต่างวัฒนธรรม ประเด็น และแนวโน้มสิทธิผู้ป่วย สิทธิมนุษยชน กฎหมาย จริยธรรม และจรรยาบรรณที่เกี่ยวข้อง จุดมุ่งหมายรายวิชา นักศึกษามีความรู้ความเข้าใจแนวคิด หลักการ ทฤษฎี วิเคราะห์กรณีศึกษาหรือสถานการณ์ ตัวอย่างที่เกี่ยวข้องร่วมกับการใช้ผลการวิจัยในการวางแผนการพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีภาวะเจ็บป่วย ใน ระยะฉุกเฉินเฉียบพลัน วิกฤต และเรื้อรัง วัตถุประสงค์ทั่วไป เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอนรายวิชา นักศึกษาสามารถ 1. มีความรู้ ความเข้าใจ เกี่ยวกับแนวคิดและหลักการการพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีภาวะสุขภาพดี และเจ็บป่วย ในภาวะฉุกเฉิน เฉียบพลัน วิกฤตและเรื้อรัง ทั้งด้านอายุรกรรมและศัลยกรรม 2. วางแผนการพยาบาลแบบองค์รวมในผู้ใหญ่ที่มีภาวะสุขภาพดีและเจ็บป่วย บนพื้นฐานของ การพยาบาลต่างวัฒนธรรม ประเด็นและแนวโน้มสิทธิผู้ป่วย สิทธิมนุษยชน กฎหมาย จริยธรรม และ จรรยาบรรณที่เกี่ยวข้อง 3. วิเคราะห์กรณีศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีภาวะสุขภาพดีและเจ็บป่วย

ญ เนื้อหา แบ่งเนื้อหาการเรียนการสอนของรายวิชาจ านวน 8 บท รวม 45 ชั่วโมง ดังนี้ บทที่ 1 แนวคิด หลักการ การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาสุขภาพที่ซับซ้อน วิกฤตในระยะฉุกเฉิน เฉียบพลัน และเรื้อรัง (1 ชั่วโมง) บทที่ 2 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบประสาท สมองและไขสันหลัง 2.1 การประเมินทางระบบประสาท (2 ชั่วโมง) 2.2 Head injury: cerebral contusion/concussion / hemorrhage (1 ชั ่วโมง) 2.3 IICP, Seizure, Ventriculostomy care (2 ชั่วโมง) 2.4 Spinal cord injury (1 ชั่วโมง) 2.5 Stroke (1 ชั่วโมง) 2.6 Neurological: Infection: Meningitis, Encephalitis, Brain abscess (1 ชั่วโมง) 2.7 Neurological: Non infection: Multiple Sclerosis, Guillain-Barre Syndrome, Myasthenia Gravis, Tumor (3 ชั่วโมง) บทที่ 3 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ 3.1 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาด้านอายุรกรรมระบบทางเดินหายใจ (3 ชั่วโมง) 3.2 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาด้านศัลยกรรมระบบทางเดินหายใจ (3 ชั่วโมง) บทที่ 4 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบหัวใจ ไหลเวียน และความผิดปกติของ ระบบหลอดเลือด (6 ชั่วโมง) บทที่ 5 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับต่อมไร้ท่อ (6 ชั่วโมง) บทที่ 6 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับโรคติดเชื้อ และโรคอุบัติใหม่ 6.1 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับโรคติดเชื้อโรคติดต่อ และโรคอุบัติซ ้า (3ชั่วโมง) 6.2 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับโรคอุบัติใหม่ (3 ชั่วโมง) บทที่ 7 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน (3 ชั่วโมง) บทที่8 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉิน ผู้บาดเจ็บและการจัดการสาธารณภัย (6 ชั่วโมง) ส าหรับเนื้อหาของรายวิชาในเอกสารประกอบการสอนฉบับนี้ ประกอบด้วย เนื้อหา ดังนี้ บทที่ 2การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาด้านอายุรกรรมระบบประสาท 3 ชั่วโมง) บทที่ 3 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ (6 ชั่วโมง) บทที่ 6การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับโรคติดเชื้อ โรคติดต่อ และโรคอุบัติซ ้า (3ชั่วโมง)

ฎ วิธีสอนและกิจกรรม 1. การศึกษาค้นคว้าด้วยตนเองและการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ 2. การศึกษาเอกสารประกอบการสอนและการอภิปรายซักถามอาจารย์ 3. สื่อการเรียนการสอน ใช้สื่อการสอนที่หลากหลาย เช่น 3.1 สื่อสิ่งพิมพ์ ได้แก่ 3.1.1เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ 2 ได้แก่ นงนุช เชาวน์ศิลป์. (2563). เอกสารประกอบการสอนรายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ 2. นครปฐม: คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม. 3.1.2วารสาร 3.1.3 หนังสือพิมพ์ 3.2 สื่อการสอนออนไลน์ 3.3 ฐานข้อมูลออนไลน์ CINAHL, Cochrane การวัดผลและประเมินผล การวัดผลลัพธ์การเรียนรู้ วัดผลลัพธ์การเรียนรู้ในด้านต ่าง ๆ โดยมีสัดส่วนของการวัดผล ดังนี้ 1. ด้านคุณธรรม จริยธรรม วัดผลโดยการประเมิน ผ่าน/ไม่ผ่าน 2. ด้านความรู้ สัดส่วนการวัดผล ร้อยละ 60 ประกอบด้วย 2.1 สอบย่อย ร้อยละ 10 2.2 สอบกลางภาค ร้อยละ 25 2.3 สอบปลายภาค ร้อยละ 25 3. ด้านทักษะทางปัญญา สัดส่วนการวัดผล ร้อยละ 20 4. ด้านทักษะความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลและความรับผิดชอบ สัดส่วนการวัดผล ร้อยละ 10 5. ทักษะการวิเคราะห์เชิงตัวเลข การสื่อสารและการใช้เทคโนโลยี สัดส่วนการวัดผล ร้อยละ 10

ฏ การประเมินผล ประเมินผลโดยแบ่งระดับคะแนน ดังนี้ คะแนนระหว่าง 80-100 ได้ระดับ A คะแนนระหว่าง 75-79 ได้ระดับ B+ คะแนนระหว่าง 70-74 ได้ระดับ B คะแนนระหว่าง 65-69 ได้ระดับ C+ คะแนนระหว่าง 60-64 ได้ระดับ C คะแนนระหว่าง 55-59 ได้ระดับ D+ คะแนนระหว่าง 50-54 ได้ระดับ D คะแนนระหว่าง 0-49 ได้ระดับ E

แผนบริหารการสอนประจ าบทที่ 2 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบประสาท สมองและไขสันหลัง: การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาด้านอายุรกรรมระบบประสาท หัวข้อเนื้อหาประจ าบท ส าหรับเอกสารชุดนี้ จะกล ่าวเฉพาะ เนื้อหาการพยาบาลผู้ใหญ ่ที ่มีปัญหาด้านอายุรกรรม ระบบประสาท ซึ่งประกอบด้วย 1. การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีภาวะชัก 2. การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีภาวะปลอกหุ้มรอบเส้นใยประสาทเสื่อม 3. การพยาบาลผู้ใหญ่โรค Guillain-Barre syndrome (GBS) 4. การพยาบาลผู้ใหญ่โรค Myasthenia gravis (MG) วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอนบทที่ 2 แล้ว นักศึกษาสามารถ 1. อธิบายความหมายของภาวะชัก ภาวะปลอกหุ้มรอบเส้นใยประสาทเสื่อม โรค GuillainBarre syndrome และโรค Myasthenia gravis ได้ 2. อธิบายขั้นตอนการประเมินภาวะชัก ภาวะปลอกหุ้มรอบเส้นใยประสาทเสื ่อม โรค Guillain-Barre syndrome และโรค Myasthenia gravis ได้ 3. บอกถึงอาการและอาการแสดงของภาวะชัก ภาวะปลอกหุ้มรอบเส้นใยประสาทเสื่อม โรค Guillain-Barre syndrome และโรค Myasthenia gravis ได้ 4. บอกถึงการรักษาภาวะชัก ภาวะปลอกหุ้มรอบเส้นใยประสาทเสื่อม โรค Guillain-Barre syndrome และโรค Myasthenia gravis ได้ 5. บอกถึงการพยาบาลผู้ใหญ่ที ่มีภาวะชัก ภาวะปลอกหุ้มรอบเส้นใยประสาทเสื ่อม โรค Guillain-Barre syndrome และโรค Myasthenia gravis ได้ วิธีการสอนและกิจกรรมการเรียนการสอนประจ าบท 1. วิธีสอน 1.1 แบบบรรยาย อภิปรายแบบมีส่วนร่วม

2 1.2 กรณีศึกษา 1.3 ค้นคว้าหาความรู้เพิ่มเติมด้วยตนเอง 2. กิจกรรมการเรียนการสอน 2.1 การประเมินความรู้เดิมของนักศึกษา 2.2 การอภิปรายร่วมกันระหว่างอาจารย์และนักศึกษา 2.3 การแบ่งกลุ่มศึกษาค้นคว้าความรู้ 2.4 การบรรยายและถามตอบปัญหา 2.5 การวิเคราะห์เอกสารประกอบการบรรยาย 2.6 การสรุปบทเรียนร่วมกันระหว่างผู้เรียนและผู้สอน สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอนรายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ 2 นงนุช เชาวน์ศิลป์. (2563). เอกสารประกอบการสอนรายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ 2. นครปฐม: คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม 2. แบบฝึกหัดประจ าบทเรียน 3. เอกสาร หนังสือ และต าราเกี่ยวกับการพยาบาลผู้ใหญ่ 4. เครื่องคอมพิวเตอร์ 5. เครื่องฉายภาพ/ สื่อวิดิทัศน์ การวัดผลและการประเมินผล 1. ประเมินความรู้หลังการเรียนเทียบกับความรู้เดิมของนักศึกษา และการสอบกลางภาค 2. ประเมินการมีส่วนร่วมในการอภิปราย และสาระในการอภิปรายของนักศึกษา 3. ประเมินผลงานจากการศึกษาค้นคว้าของนักศึกษา 4. ประเมินการท างานกลุ่มของนักศึกษา และผลที่ได้จากการท างานร่วมกัน 5. ประเมินความสนใจในบทเรียน การมีส่วนร่วมในการจัดกิจกรรมการเรียนการสอน 5.1 การสังเกตพฤติกรรม 5.2 การซักถาม 5.2 การสะท้อนคิด

3 บทที่2 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบประสาท สมองและไขสันหลัง (การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาด้านอายุรกรรมระบบประสาท) การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบประสาท สมองและไขสันหลัง มีเนื้อหาครอบคลุม ทั้งการพยาบาลด้านอายุรกรรม และศัลยกรรม แต่ในที่นี้ขออธิบายเนื้อหาที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาล ผู้ใหญ่ที่มีปัญหาด้านอายุรกรรมระบบประสาท เท่านั้น ประกอบด้วย 1. การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีภาวะชัก 2. การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีภาวะปลอกหุ้มรอบเส้นใยประสาทเสื่อม 3. การพยาบาลผู้ใหญ่โรค Guillain-Barre syndrome (GBS) 4. การพยาบาลผู้ใหญ่โรค Myasthenia gravis (MG) การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีภาวะชัก ภาวะชัก หรือ Seizure เป็นอาการผิดปกติซึ่งเป็นผลมาจากคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติในสมองที่เกิดเป็น ครั้งคราว ทันทีทันใดและเป็นผลให้มีการเปลี่ยนแปลงในเรื่องความรู้สึก พฤติกรรม การเคลื่อนไหว การรับรู้ หรือความรู้สึกตัว การชักอาจเกิดขึ้นเดี ่ยว ๆ หรือเกิดร่วมกับปัญหาฉุกเฉินบางอย่างของระบบประสาท ส่วนกลางก็ได้ เช่น ระดับน ้าตาลต ่า การงดเหล้าหรือยากระทันหัน หรือเกิดในรายที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ โรคลมชัก (epilepsy) หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอาการชัก (seizure) เกิดขึ้นหลายครั้งและมีโอกาสเกิด ซ ้าได้อีก อาการผิดปกติที่เกิดขึ้นจะคล้าย ๆ หรือเหมือนกัน แต่ถ้าเป็นการชักที่เกิดขึ้นครั้งเดียว ไม่นับเป็น โรคลมชัก สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง โรคลมชักเกิดจากสาเหตุใดก็ตามที ่ไปขัดขวางภาวะสมดุลของ Neuron cell membrane เช่น การได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะชนิดรุนแรง มีการทิ่มแทงเข้าไปในเนื้อสมองซึ่งมีโอกาสเกิดโรคลมชักได้ถึง 50% การบาดเจ็บนี้จะมีผลท าให้เกิดโรคลมชักได้แต่ต้องใช้เวลานานในการเปลี่ยนแปลงด้านพยาธิวิทยา จากเซลล์ประสาทธรรมดาไปสู่เซลล์ประสาทที่มีความผิดปกติแบบไวเกิน พยาธิสรีรวิทยา กลไกในการเกิดการชักนี้ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่มีทฤษฎีหนึ่งที่พอจะเชื่อว่า น่าจะเป็นไปได้ คือ ทฤษฎีที่กล่าวว่า เยื่อหุ้มเซลล์ประสาทมีความผิดปกติเกี่ยวกับการควบคุมการเข้าและออกของโซเดียม

4 (sodium-potassium pump) ท าให้มีการเปลี่ยนแปลงทางเคมีของเซลล์ประสาท ผนังเซลล์จึงมีการซึม ผ่านของสารมากกว่าปกติ จึงมีปัจจัยมากระตุ้นบริเวณที่เป็นจุดเริ่มต้นของการชัก (epileptogenic focus) กลุ่มเซลล์ในสมองบริเวณที่เป็นจุดเริ่มต้นของการชักนั้นจะมี Abnormal excitability คือ ปล่อย กระแสไฟฟ้าที ่มี Voltage สูง ๆ (เพิ ่มทั้ง frequency และ amplitude) สะสมจนถึงจุดหนึ ่งก็จะปล ่อย คลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติไปท าให้กล้ามเนื้อหดตัวเกิดภาวะชักขึ้น ตามปกติแล้ว หากมีการส่งผ่านกระแสไฟฟ้าที่ ผิดปกติในสมอง มักจะถูกปรับเปลี่ยนและควบคุมโดยโครงสร้างของสมองส่วน Thalamus และ Brain stem ในผู้ป่วยที่เป็นโรคลมชัก (epilepsy) จะไม่มีการควบคุมจากสมองทั้งสองส่วนนี้ แต่จะมีเซลล์ ประสาทท าหน้าที่ยับยั้งซึ่งอยู่ใน Cortex, Anterior thalamus และ Basal ganglia จะยับยั้งกระแสไฟฟ้า ที่ผิดปกติให้ช้าลง เมื่อใดที่เซลล์สมองส่วนที่เป็นจุดก าเนิดของการชักอ่อนล้าลง การชักก็จะเริ่มสิ้นสุดท าให้ มีการกดปฏิกิริยาของระบบประสาทส่วนกลาง และระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ ซึ่งระยะเวลานี้เราเรียกว่า “Postictal state” จะมีอาการสับสน หรืออ่อนล้า หรือมีอาการทางจิต เช่น หูแว่วเห็นภาพหลอน ผู้ป่วย บางรายไม่สามารถสื่อสารได้อย่างปกติ เช่น ไม่เข้าใจค าถาม หรืออาจไม่สามารถพูดได้ บางรายอาจมีอาการ แขนขาอ่อนแรงเป็นซีก เช่น แขนซ้ายไม่สามารถขยับได้ (Todd’s paralysis) ควรถามระยะเวลาอาการหลัง ชักด้วยว่านานเท่าใดจนกระทั่งผู้ป่วยกลับมาเป็นปกติ ภาวะชักท าให้มีการใช้ ATP; Adenosine triphosphate เพิ่มมากขึ้น ต้องการออกซิเจนมากขึ้น ดังนั้น หลังชักต้องรีบให้ออกซิเจนและ glucose แก่ผู้ป่วย เพราะระหว ่างชักความต้องการเลือดไปเลี้ยง สมองมีมากขึ้น ยิ่งถ้าเป็นการชักต่อเนื่อง (status epilepticus) ยิ่งจะเกิดภาวะพร่องออกซิเจน และมีกรด แลคติคมากขึ้นมีผลท าให้เนื้อสมองถูกท าลาย อาการแสดง โรคลมชัก (epilepsy) ตามปกติ มักจะแบ่งชนิดขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วยเมื่อเริ่มชัก สาเหตุของ การชัก ต าแหน่งที่เริ่มชัก ความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมอง เป็นต้น ชนิดของการชัก อาการชักเป็นอาการและเป็นการแสดงออกของร่างกายเมื่อมีกระแสไฟฟ้าที่ผิดปกติและมาก เกินปล ่อยออกมาจากเซลล์สมองพร้อมกัน (synchronized discharge) การที ่เราทราบอาการชักมี ประโยชน์ในแง่ของการเลือกยากันชัก คิดว่าสาเหตุของสมองที่ผิดปกติน่าจะเป็นอะไร การพยากรณ์โรค และโอกาสการถ่ายทอดทางพันธุกรรม

5 1. การแบ่งชนิดของภาวะชักตามสาเหตุการเกิด แบ่งเป็นชนิดต่าง ๆ ดังนี้ 1.1 ชนิดพันธุกรรม (genetic) 1.2 ชนิดเกิดในภายหลัง (acquired) ซึ่งมักจะเกิดในคนที่อายุมากกว่า 65 ปี เนื่องจาก มีการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท เช่น โรคหลอดเลือดสมอง เนื้องอกในสมอง สับสน อัลไซเมอร์ ติดเชื้อ ติดสุราเรื้อรัง รวมทั้งความชรา หากการชักทราบสาเหตุ จะเรียกว ่า โรคลมชักทุติยภูมิ (secondary epilepsy) 1.3 ชนิดไม่ทราบสาเหตุ(idiopathic) มักจะเริ่มในคนอายุยังไม่ถึง 20 ปีและพบน้อยใน คนที่อายุเกิน 30 ปี 2. การแบ่งชนิดของอาการชักตาม International League Against Epilepsy (ILAE) โดยยึดลักษณะการชักและคลื่นไฟฟ้าสมองที่พบขณะชัก (the ictal period) และในระหว่างชัก (the interictal period)และเป็นการจัดกลุ่มอาการชักที่ได้รับการยอมรับแพร่หลาย ในการจัดระบบนี้แบ่ง อาการชักเป็น 3 กลุ่มใหญ่คือ ชักเฉพาะที่ (partial) ชักทั่ว ๆ ไป (generalized) และชักแบบไม่สามารถ จ าแนกได้ (unclassified) 2.1 ชักเฉพาะที่ (partial seizures) เกิดจากไฟฟ้าในสมองที ่ผิดปกติเป็นเฉพาะ บริเวณจ ากัด และสามารถแบ ่งออกเป็นสองแบบตามการรู้สึกตัว และอาการชักทั้งสองแบบไฟฟ้า สามารถที ่จะกระจายไปสมองส ่วนอื ่นท าให้เกิดมีอาการชักเกร็งกระตุกแบบทุติยภูมิ (secondary generalized tonic-clonic seizures) อาการชักเฉพาะที่แบบธรรมดา (simple partial seizures) อาการและอาการแสดงขึ้นกับ ต าแหน่งไฟฟ้าที่ผิดปกติออกมา เช่นถ้าไฟฟ้าออกมาจากบริเวณควบคุมการเคลื่อนไหว ก็ท าให้มีการกระตุก ของหน้า แขน ขาด้านตรงกันข้าม (Jacksonian seizures) ถ้าไฟฟ้าออกมาจากบริเวณรับความรู้สึกหรือ อารมณ์และความจ าอาจท าให้มีอาการได้กลิ่นแปลกๆ ภาพหลอน หูแว่ว รู้สึกคุ้นเคยมาก่อนหรือกลัว ตกใจ อาการชักเฉพาะที่แบบซับซ้อน (complex partial seizures) หรือบางทีเรียกว่า temporal lobe หรือ psychomotor seizures เป็นชนิดของการชักที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่และยากต่อ การรักษา อาจมีอาการเตือน (aura) ก่อนที่จะไม่รู้สึกตัว ส่วนมากมีอาการประมาณไม่เกิน 3 นาที ขณะที่ เกิดผู้ป่วยอาจดูเหมือนรู้สึกตัวแต่ไม่รับรู้สภาพแวดล้อมและไม่ตอบสนองต่อค าพูดหรือค าสั่งตามปกติ ผู้ป่วยจะเหม่อนิ่ง หรือท าพฤติกรรมที่ซ ้า ๆ ไม่มีจุดหมาย (automatism) เช่น แสยะยิ้ม เคี้ยวปาก มือจับ สิ่งของไม่รู้ตัว พูดค าซ ้า ๆ เดิน วิ่ง หรือแม้กระทั่งถอดเสื้อผ้า ผู้ป่วยจะไม่สามารถจ าสิ่งที่เกิดขึ้นเหล่านี้ ถ้า เราไปจับมัดผู้ป่วยจะดิ้น ดื้อดึงได้ หลังจากชักก็จะหลับ สับสน และบ่นปวดศีรษะ อาการหลังชักอาจกิน เวลาเป็นนาทีหรือชั่วโมง 2.2 ชักทั่ว ๆ ไป (generalized seizures) เกิดจากไฟฟ้าผิดปกติกระจายไปสมองทั่วๆไป ตั้งแต่ต้นและมักมีการสูญเสียการรู้สึกตัว อาการชักเกร็งกระตุกหรือที่เรียกว่า Grand mal มักมีเสียงร้องก่อน

6 ผู้ป่วยอาจล้มลงบนพื้นและมีอาการกระตุกทั้งตัวอาจมีกัดลิ้น และปัสสาวะราด การชักชนิดนี้แบ่งเป็น ชนิดย่อย ๆดังนี้ 2.2 1 Absence seizures (petit mal) ส ่วนมากพบในเด็ก ที ่พบ Typical คือมีอาการ เหม่อนิ่งเป็นเวลา 5-10 วินาทีและอาจเกิดเป็นชุด มีการกระพริบตาหรืออาจมีเคี้ยวปาก คลื่นสมองมีลักษณะ 3 Hz spike-and-wave pattern มักมีประวัติทางพันธุกรรมและความผิดปกติคลื่นสมอง ส่วนมากจะหายไป ตอนวัยรุ่นราว 40% แต่บางรายอาการชักแบบเกร็งกระตุกยังมีต่อในวัยผู้ใหญ่ ชนิดที่เป็นแบบ Atypical Absence seizures มักพบก่อนอายุ 5ขวบร่วมกับชนิดการชักทั่ว ๆไปแบบอื่นและมีสติปัญญาอ่อน อาการ ชักมักจะนานกว่าแบบ typical และร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของการตึงตัวของกล้ามเนื้อ 2.2.2 Myoclonic seizures เป็นการชักแบบที่กล้ามเนื้อหดตัวอย่างเร็ว ทันที ครั้ง เดียวหรือหลายครั้งอาจเกิดกับกล้ามเนื้อส่วนใดก็ได้ 2.2.3 Clonic seizures ชักแบบที่กล้ามเนื้อหดตัวเป็นจังหวะท าให้เกิดการกระตุกซึ่ง มักเกิดกับแขน คอ ใบหน้า 2.2.4 Tonic seizures ชักแบบที ่กล้ามเนื้อแข็งเกร็งทันทีมักพบร ่วมกับอาการไม่ รู้สึกตัวและผู้ป่วยอาจล้มลงบนพื้นได้ 2.2.5 Atonic seizures เกิดการสูญเสียการตึงตัวของกล้ามเนื้อทันทีและล้มลง อาจ ท าให้เกิดการบาดเจ็บได้ 2.3 Unclassified seizure เป็นอาการชักที่ไม่สามารถจ าแนกได้ว่า เป็น Partial หรือ generalized seizure เช่น Infantile spasm เป็นต้น. การตรวจวินิจฉัย มีสาเหตุหลากหลายที่ท าให้เกิดอาการคล้ายอาการชักและจ าเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคให้ได้ เช่น ผู้ป่วยที่เป็นลม (syncope attack) อาจมีอาการกระตุก ปัสสาวะราดคล้ายกันได้ นอกจากนี้อาการ ชักเทียม (pseudo-seizures หรือ non-epileptic psychogenic seizures) ซึ่งอาจพบได้ถึง 45% ของ ผู้ป่วยที่ส่งต่อมาที่ศูนย์โรคลมชัก การซักประวัติและตรวจร่างกาย รายละเอียดของอาการที่ควรซักถามได้แก่ 1. อาการก่อนเกิดการชัก ประกอบด้วย 1.1 อาการน า (prodromes) อาจเกิดอาการนานเป็นเวลาหลายนาทีก่อนถึงหลายชั่วโมง ก่อนเกิดอาการชัก และมักเป็นอาการที่ไม่จ าเพาะ เช่น ความรู้สึกไม่สบาย กระสับกระส่าย ปวดศีรษะ 1.2 อาการเตือน (aura) เป็นอาการแรกของอาการชักซึ ่งผู้ป ่วยสามารถบอกอาการ เหล ่านี้ได้(simple partial seizure) ลักษณะของอาการเตือนแตกต ่างกันตามต าแหน ่งของสมองที่

7 ก่อให้เกิดอาการชัก เช่น ที่ต าแหน่งรับความรู้สึก ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหรือชาในบางส่วนของร่างกาย ในบางคนอาจมีอาการเตือนได้หลายชนิด บางคนไม่สามารถบรรยายอาการเตือนได้ชัดเจน 2. อาการชัก การวินิจฉัยโรคลมชักอาศัยทางคลินิกเป็นหลักโดยการซักเกี่ยวกับเหตุการณ์ รายละเอียด ก่อน ระหว่างและหลังชัก การมีพยานที่เห็นเหตุการณ์ช่วยในการวินิจฉัย รวมทั้งเหตุการณ์ที่ อาจกระตุ้นให้เกิดอาการชักเช่นการอดนอน, การขาดเหล้า, ยาบางอย่าง, การติดเชื้อ, การบาดเจ็บที่ศีรษะ, ประจ าเดือน, การขาดยากันชัก, แสงไฟกระตุ้น, อาหาร, การอดอาหาร, ความเครียด, ออกก าลังกายมากเกิน การตรวจร ่างกายมักไม ่พบความผิดปกติ นอกจากบางรายที ่อาจมีความผิดปกติเฉพาะที่ เนื่องจากมีรอยโรคในสมอง การตรวจค้นมักมุ่งไปหาสิ่งที่ท าให้เกิดการชักขึ้น การเจาะเลือดอิเล็กโทรไลต์ คลื่นหัวใจเพื่อดูการเต้นของหัวใจ การตรวจสารเสพติด ส่วนการเจาะน ้าไขสันหลังไปตรวจควรท าในรายที่ สงสัยว่ามีติดเชื้อในระบบประสาท โรคที่ควรวินิจฉัยแยกออกจากโรคลมชัก ระบบประสาทเช่น Transient ischemic attack, Transient global amnesia, ไมเกรน, Narcolepsy ระบบหัวใจและหลอดเลือดเช่น ความดันต ่า หัวใจเต้น ผิดปกติVasovagal syncope, Reflex anoxic seizure, Sick sinus syndrome ระบบต ่อมไร้ท ่อ เช่น น ้าตาลต ่า เกลือโซเดียมต ่า โปแตสเซียมต ่า การนอนหลับผิดปกติเช ่น Obstructive apnea, Benign neonatal sleep myoclonus, REM sleep disorder จิตเวช Non-epileptic psychogenic seizures การตรวจวินิจฉัยด้วยเครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง เป็นเครื่องมือที่ใช้ในการสนับสนุน การวินิจฉัยทางคลินิกและช่วยแยกภาวะชักว่า เป็นชักเฉพาะที่หรือ ชักทั่วไปที่ส าคัญ คือ คลื่นไฟฟ้า สมอง Electroencephalography; EEG) 1. การตรวจคลื่นสมองทั ่วไปหรือ Routine EEGs เป็นการตรวจแบบผู้ป่วยนอกอาจไม่ ค่อยมีความไวต่อการตรวจมากนัก เนื่องจากเวลาที่ใช้ในการตรวจไม่นานพอที่จะเห็นความผิดปกติได้ใน รายที่คลื่นสมองผิดปกติมีไม่มาก ประมาณ >50% มักพบว่าผลปกติ การตรวจใช้วิธีอื่น ๆ เช่นให้ผู้ป่วย หายใจเร็วๆและใช้ไฟส่องกระตุ้น อาจช ่วยให้พบความผิดปกติ การตรวจซ ้าอาจช ่วยท าให้พบความ ผิดปกติได้ ถ้าการตรวจครั้งแรกได้ผลไม่ชัดเจนอาจให้ผู้ป่วยอดนอนก่อนตรวจ 2. การตรวจคลื ่นสมองแบบพกพา (Prolonged ambulatory EEG) โดยการตรวจคลื่น สมองที่ติดตัวกับผู้ป่วย สามารถบันทึกผู้ป่วยในสภาพแวดล้อมของผู้ป่วยเองและอาจช่วยเพิ่มการตรวจ พบคลื่นสมองระหว่างชักและไม่ชักได้ 3. การตรวจคลื่นสมอง 24 ชั่วโมง (24-hour video EEG monitoring) เป็นการตรวจโดย ผู้ป่วยนอนอยู่ในหน่วยลมชัก มักเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด และแยกระหว่างชักจริง กับชักเทียม ผู้ป่วยต้องอยู่ในโรงพยาบาลและมีวิดีโอจับภาพขณะชักและไม่ชักและดูความสัมพันธ์กับ คลื่นสมอง ใช้เวลาเฉลี่ยประมาณ 1 อาทิตย์

8 การตรวจภาพสมอง เพื่อดูความผิดปกติของสมอง มีประโยชน์ในการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยโรค ลมชักโดยเฉพาะผู้ป ่วยที ่มีอาการชักแบบเฉพาะที ่ การตรวจที ่ควรเลือกท าคือ การตรวจด้วยคลื่น แม ่เหล็กไฟฟ้าหรือ Magnetic resonance imaging (MRI) ซึ ่งมีความไวและความจ าเพาะมากกว ่าการ ตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed tomography; CT) ท าให้เห็นความผิดปกติเช่นเซลล์สมอง ผิดปกติแต่ก าเนิด แผลเป็นในสมอง เส้นเลือดผิดปกติได้ชัดเจน แต่ในรายที่ไม่สามารถท า MRI ได้เช่นผู้ป่วย ที่มีเครื่องกระตุ้นหัวใจ ที่หนีบหลอดเลือดสมองโป่งพองแบบเก่าหรือกลัวที่แคบ ก็อาจต้องท า CT scan พยาธิสภาพที่พบขึ้นกับอายุของผู้ป่วย ในเด็กมักพบพวกเซลล์สมองผิดปกติแต่ก าเนิด เนื้อ งอก ในผู้ใหญ่มักพบแผลเป็นในสมอง ผลจากอุบัติเหตุความผิดปกติแต่ก าเนิด เส้นเลือดผิดปกติเนื้องอก ในผู้ใหญ่อายุมากขึ้นอาจพบรอยโรคจากโรคหลอดเลือดสมอง สมองเสื่อม เนื้องอกสมองหรือมะเร็งกระจาย มาที่สมอง การตรวจภาพสมอง มีวิธีการตรวจต่าง ๆ ได้แก่ 1. Functional imaging อาจช่วยตรวจหาสมองส่วนที่ผิดปกติในรายที่การตรวจ MRI ไม่พบ ความผิดปกติ 2. Single photon emission computed tomography (SPECT) เป็นการตรวจที ่แสดง บริเวณที่เลือดมาเลี้ยงสมองมากขึ้นในส่วนที่สัมพันธ์กับจุดชัก 3. Positron emission tomography (PET) สามารถตรวจหาบริเวณที่สมองมีเมตาบอลิสม ลดลง 4. Magnetic resonance spectroscopy (MRS) ช ่วยวัดการเปลี ่ยนแปลงของสารเคมีใน สมองในส่วนที่เกี่ยวกับเซลล์สมองที่ลดลงในพยาธิสภาพบางอย่าง การตรวจเหล่านี้มีที่ใช้จ ากัดในการตรวจวินิจฉัยโรคลมชักทั่ว ๆ ไปแต่เป็นส่วนหนึ่งในการ ช่วยตรวจเพื่อจะท าการผ่าตัดรักษาโรคลมชัก การรักษา เป้าหมายของการรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะชัก (seizure) และโรคลมชัก (epilepsy) คือ ป้องกันอันตรายในระหว่างชัก รวมถึงวินิจฉัย หาสาเหตุของการชัก การรักษาสาเหตุของการชักและ ควบคุมภาวะชักเพื่อให้มีวิถีชีวิตที่ปกติ 1. ป้องกันอันตรายในระหว่างชัก (prevent injury during a seizure) 1.1 ท าทางเดินหายใจให้โล่ง 1.1.1 โรงพยาบาล : การเตรียม Oropharyngeal airway และเครื่องดูดเสมหะให้อยู่ ในสภาพที่พร้อมใช้ 1.1.2 บ้าน: จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคง เพื่อป้องกันลิ้นตกอุดกั้นทางเดินหายใจ เปิด ทางเดินหายใจให้โล่ง และปลดเสื้อผ้าให้หลวม

9 1.2 ป้องกันอันตรายจากการบาดเจ็บ: จัดสิ่งแวดล้อมให้ไกลตัวผู้ป่วยเพื่อเวลาชักสิ ่งของ เหล่านั้นจะได้ไม่ตกกระแทกศีรษะหรือแขนขา จัดหมอนหรือม้วนผ้าห่มกันระหว่างศีรษะกับขอบเตียง 1.3 ให้ยาต้าน/ป้องกัน/บรรเทาภาวะชักตามความเหมาะสม 2. ยาต้านการชัก (anti-epileptic drugs; AEDs) หรือ anti-convulsant ตารางที่ 1 ยาต้านการชักที่ใช้รักษาตามชนิดของภาวะชัก ชนิดของการชัก ยาต้านการชัก Absence Sodium valproate (Depakine) Myoclonic, Atonic, Tonic Sodium valproate (Depakine) Generalized tonic clonic Phenobarbital, Sodium valproate Phenytoin, Carbamazepine Partial Carbamazepine, Phenytoin, Sodium valproate, Phenobarbital Infantine spasm Vigabatrin ที่มา: สถาบันประสาท, 2558 3. การผ่าตัด: การเลือกผู้ป่วยมาผ่าตัดโรคลมชักควรพิจารณาในผู้ป่วยที่ดื้อต่อยาต้านการชัก เพราะผู้ป่วยที่ควบคุมอาการชักไม่ได้ มีอัตราตายมากกว่าผู้ป่วยที่สามารถควบคุมโรคลมชักได้ หมายเหตุ : การดื้อต่อยาต้านการชัก คือ ดื้อต่อยาต้านการชักมาตรฐาน 2 ตัวที่ใช้รักษา หรือใช้ยาต้านการชักตัวเดียวหนึ่งครั้งและใช้ยาต้านการชักร่วมอีกครั้งไม่ได้ผล ชนิดของการผ่าตัดโรคลมชัก แบ่งออกเป็น 3.1 Resective surgery เป็นการตัดจุดก าเนิดการชัก เพื่อวัตถุประสงค์ให้หายขาดจากโรค ลมชัก การผ่าตัดชนิดนี้ เช่น การท า temporal lobectomy การตัดรอยโรค เช่น เนื้องอกในสมอง เส้น เลือดที่ผิดปกติในสมอง 3.2 Palliative surgery เป็นการผ่าตัดเพื่อให้อาการชักทุเลาลง เนื่องจากจุดก าเนิดการชักมี ทั่ว ๆ ไป หรือหลายแห่ง หรือการตัดจุดก าเนิดการชักอาจท าให้พิการได้ การผ่าตัดชนิดนี้ เช่น การท า vagal nerve stimulation (VNS) การตัดทางเชื่อมสมองทั้งสองข้างหรือ corpus callosotomy เป็นต้น นอกจากนี้เรายังสามารถแบ่งการผ่าตัดออกเป็นการผ่าตัดในเด็กและในผู้ใหญ่ เนื่องจากจุด ก าเนิดในการท าให้เกิดการชักที ่พบบ ่อยในเด็กและผู้ใหญ่มีความต่างกันตามกายวิภาค โดยแบ่งเป็น Extra-temporal lobe surgery เป็นการผ่าตัดที่ท าบ่อยในเด็กและ Temporal lobe surgery เป็นการ ผ่าตัดที่ท าบ่อยในผู้ใหญ่

10 การพยาบาล 1. การประเมินผู้ป่วยที่ยังไม่ชักรุนแรง 1.1 ประวัติ รวมทั้งประวัติก ่อนเกิด ประวัติการเกิดและพัฒนาการ ประวัติครอบครัว ประวัติเกี่ยวกับการผ่าตัดสมอง และโรคหลอดเลือดสมอง รายละเอียดของการชักอย่างสมบูรณ์ ปัจจัย เสริมที่ท าให้เกิดการชัก และอาการเตือนล่วงหน ้า (aura) ก่อนชัก 1.2 ยาที่ใช้อยู่ และลักษณะอาการภายหลังที่เกิดการชัก 1.3 ประเมินสภาพจิตสังคม รวมทั้งตรวจสอบสภาวะจิตใจ 1.4 ตรวจร่างกายอย่างสมบูรณ์ เน้นอาการทางระบบประสาท 2. การพยาบาลในขณะชัก 2.1 จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนราบ ตะแคงหน้าไปข้างใดข้างหนึ่ง 2.2 ท าทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการดูดเสมหะ 2.3 ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตรงตามแผนการรักษาในรายที่หายใจขัด เขียว 2.4 ขณะชักให้งดอาหารน ้าทางปากตามแผนการรักษา 2.5 เตรียมไม้กดลิ้นไว้ที่โต๊ะข้างเตียงในรายที่มีอาการชัก เกร็ง 2.6 ไม่ผูกรัดหรือตรึงผู้ป่วย ขณะชักเพื่อป้องกันกระดูกหัก 2.7 ดูแลให้ได้รับยากันชัก ยาคลายกล้ามเนื้อตรงตามแผนการรักษา 2.8 ช่วยแพทย์ในการเตรียมตรวจ และส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือการตรวจพิเศษ ตามแผนการรักษา เพื่อหาสาเหตุการชัก และติดตามผลการตรวจ 2.9 ให้การพยาบาลผู้ป่วยด้วยความนุ่มนวล และจัดสิ่งแวดล้อมรอบเตียงให้เงียบ อากาศ ถ่ายเทได้สะดวก เพื่อป้องกันการกระตุ้นการชัก 2.10 ภายหลังให้การพยาบาลยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้ง และจัดสิ่งแวดล้อมรอบเตียงให้เป็น ระเบียบ เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุขณะชัก 2.11 สังเกตและบันทึกลักษณะการชักและระดับความรู้สึกตัวขณะชักโดยละเอียด 2.12 วัดและบันทึกสัญญาณชีพ อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง 3. การให้ค าแนะน าในการดูแลตนเอง 3.1 การงดเว้นกิจกรรมบางอย่าง หรือปัจจัยบางประการที่จะกระตุ้นให้เกิดการชัก 3.2 การได้รับประทานอาหารและการพักผ่อนอย่างเพียงพอเนื่องจากการได้รับประทาน อาหารไม่ครบมื้อ หรือนอนน้อยจะท าให้ความทนทานต่อการชักต ่าลง 3.3 การงดการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์เนื่องจากยาต้านการชักถูกท าลายที่ตับ 3.4 การท าความเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพและการพยากรณ์โรค

11 3.5 การท าความเข้าใจในเรื่องการปฏิบัติตัวเมื่อต้องอยู่ในสังคม การป้องกันอันตรายที่จะเกิด กับผู้ป่วยขณะชัก การปฐมพยาบาลเมื่อเกิดอาการชัก รวมถึงการท าความเข้าใจกับสังคมแวดล้อมผู้ป่วยด้วย 4. หากต้องท าการผ่าตัด บทบาทของพยาบาลในระยะก่อนผ่าตัด คือ 4.1 ก่อนการท าผ่าตัดแพทย์จะมีแผนการรักษาให้มีการลดและงดยาต้านการชัก 4.1.1 สังเกตลักษณะของผู้ป่วยก่อนชัก ขณะชักและภาวะหลังชัก (post-ictal) เพื่อ ช่วยเหลือได้อย่างถูกต้องและทันท่วงที 4.1.2 ความผิดปกติของความจ าพบได้บ่อย เนื่องจากผลข้างเคียง (side effect) ของยา 4.2 ช่วยประคับประคองและให้ค าแนะน าแก่ผู้ป่วยจากความวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด และการงดยาต้านการชัก การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีภาวะปลอกหุ้มรอบเส้นใยประสาทเสื่อม ภาวะปลอกหุ้มรอบเส้นใยประสาทเสื ่อม (Multiple sclerosis; MS) เป็นโรคของปลอกหุ้ม รอบเส้นใยประสาทเสื่อมอย่างเรื้อรังที่มีผลต่อปลอกหุ้มไมอีลิน (myeline sheath) ในระบบประสาท ส่วนกลาง (CNS) ปลอกหุ้มไมอีลินมีความส าคัญต่อการน ากระแสประสาทปกติ แผ่นไมอีลินเกิดการเสื่อมเป็น ช่วง ๆ ไม่สม ่าเสมอตลอดเส้นประสาทแอกซอน (axon) เป็นเหตุให้การน ากระแสประสาทล่าช้า การเริ่มต้นของ MS ปกติจะเกิดขึ้นระหว่างอายุ 20-40 ปี และเกิดในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย สองเท่า รวมถึงมักเกิดในคนผิวขาว โรคนี้แพร่หลายในเขตอุณหภูมิหนาวเย็นของอเมริกาเหนือและยุโรป ภาพที่ 1 ปลอกหุ้มไมอีลิน (myeline sheath) ในระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) ที่มา https://medlineplus.gov/ency/images/ency/fullsize/17089.jpg

12 ภาพที่ 2 ลักษณะของปลอกหุ้มไมอีลิน(myeline sheath) เสื่อม ที่มา https://www.mayoclinic.org/-/media/kcms/gbs/patient-consumer/images/ 2015/03/25/08/29/mcdc7_multiple_sclerosis_myelin_damage_nervous_system-8col.jpg ประเภทของ Multiple sclerosis ลักษณะทางคลินิกของโรคซึ่งจะมีระยะปรากฏอาการและระยะพัก ท าให้สามารถแยกประเภท ของโรคได้เป็น 4 ประเภทใหญ่ดังนี้ 1. Benign พบได้ประมาณ 20 % จะมีลักษณะทางอาการแสดงอย่างรวดเร็ว โดยปรากฏอาการ เพียง 1 -2 อย่าง และอาการจะหายไปอย่างสมบูรณ์หรือเกือบสมบูรณ์ โดยจะมีความผิดปกติหลงเหลือ เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย 2. Relapse-Remission พบประมาณ 20-30 % ลักษณะอาการทันทีทันใด โดยมีระยะพักอย่าง สมบูรณ์หรือเกือบสมบูรณ์และผู้ป่วยจะยังคงอยู่ในช่วงระยะพักนี้อยู่เป็นเวลานาน 3. Relapse-Remission-progressive ประเภทนี้พบได้มากที่สุดประมาณ 40% ของผู้ป่วย MS ทั้งหมด ลักษณะอาการคล้ายประเภทที่2แต่ไม่หายไปอย่างสมบูรณ์และลักษณะความบกพร่องของร่างกาย จะค่อย ๆ เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ 4. Progressive พบประมาณ 10-20% ลักษณะอาการทางคลินิกจะเพิ่มมากขึ้นหรือรุนแรง ขึ้นเรื่อย ๆ โดยไม่มีระยะพัก และนาไปสู่ความบกพร่องหรือความพิการอย่างรุนแรง ลักษณะของอาการ เริ่มแรกจะค่อนข้างช้างค่อย ๆ เพิ่มความรุนแรงขึ้นใช้เวลาเป็นปีหรือหลายปีในผู้ป่วยบางรายซึ่งพบได้ น้อย มีการด าเนินโรคเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและเสียชีวิตในที่สุด

13 สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง สาเหตุที่แน่นอนของ MS ยังไม่ทราบ แต่ทฤษฎีส่วนใหญ่เห็นว่า เป็นโรคทางไวรัส-พันธุกรรม ภูมิคุ้มกัน นั่นคือ myeline sheath เสื่อมภูมิคุ้มกันสื่อกลางโดยการกระตุ้นจากการติดเชื้อไวรัส ซึ่งเชื่อกัน ว่า อาจเป็น Epstein-Barr virus มีการเปลี่ยนแปลงภูมิคุ้มกันของร่างกายเพื่อตอบสนองต่อการติดเชื้อไวรัส ส่วนระบบพันธุกรรมอาจมีส่วนในการเกิดโรคบ้าง เชื่อกันว่า มีความผิดปกติของ chromosome คู่ที่ 6 หลายปัจจัยที่ส่งเสริมให้ MS ทวีความรุนแรง เช่น การติดเชื้อ บาดเจ็บทางกาย อารมณ์เครียด การตั้งครรภ์และอาการอ่อนเพลีย ส่วนใหญ่การตั้งครรภ์สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค พยาธิสรีรวิทยา Myeline เป็นปลอกหุ้มเส้นประสาทส่วน axon ที่มีโครงสร้างหลักเป็นไขมัน ใน MS จะมีหินปูน (plaque) เกาะตาม myeline sheath เป็นสาเหตุของการอักเสบ บวม ต่อมาจะขาด และถูกท าลายในที่สุด พยาธิสภาพของ Multiple sclerosis จะมีการท าลายของเยื่อไมอีลิน (demyelinating lesion) เป็นลักษณะของ plaque กระจายไปตาม white matter ของระบบประสาทส่วนกลาง บริเวณที่มักเกิด คือบริเวณ periventricular ของ cerebrum, cerebellum , brain stem และ dorsal spinal cord โดย ในระยะเริ่มแรก (initial stage) inflammation นี้ จะเกิดร่วมกับการลดจ านวนของ oligodendroglia เป็น ผลให้มีการท าลายของ myelin membrane ซึ่งท าหน้าที่เป็นฉนวนรอบ axon ระหว่าง node of Ranvier ท าให้การน ากระแสประสาทรวดเร็วขึ้น เป็นแบบ salutatory ดังนั้น การเกิด demyelination จึงท าให้ กระบวนการน ากระแสประสาทบกพร่อง และท าให้เส้นประสาทเกิดการล้าง่าย นอกจากนี้การที่พบ T cellและ macrophage เป็นจ านวนมาก ยังแสดงถึงลักษณะทางพยาธิ สภาพที่เกี่ยวข้องระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย การ infiltrate เข้ามาของเซลล์เหล่านี้ซึ่งจะค่อย ๆ ลดลง อาจเป็นส่วนหนึ่งที่ท าให้เกิดโรค multiple sclerosis มีลักษณะเป็นช่วงสลับกับไประหว่างระยะแสดง อาการและระยะพัก อาการแสดง 1. Visual disturbances ความผิดปกติของสายตาและการมองเห็น เป็นลักษณะที่พบได้ในผู้ป่วย MS ประมาณ 80% โดยมีพยาธิสภาพของ optic และ oculomotor nerves จะท าให้เกิดกลุ่มอาการเหล่านี้ ได้แก่ เห็นภาพไม่ชัด เห็นภาพซ้อน มีความบกพร่องของลานสายตา หรืออาจสูญเสียการมองเห็น นอกจากนี้ อาจพบอาการ optic neuritis จะมีอาการเห็นภาพไม่ชัด หรือสูญเสียการมองเห็นร่วมกับอาการปวดเบ้าตา 2. Motor disturbances ความผิดปกติทางด้าน motor ได้แก่ การอ่อนแรง (weakness) Spasticity และความผิดปกติในการเคลื่อนไหว (movement disorders)

14 2.1 Weakness เป็นผลมาจากพยาธิสภาพในส่วนของ motor cortex หรือ pyramidal tract เป็นลักษณะอ่อนแรงแบบ upper motor neuron lesion ซึ ่งอาจเป็นได้ตั้งแต ่มีการอ่อนแรง เล็กน้อย จนถึงอัมพาต นอกจากนี้ยังอาจมีการอ่อนแรงที่เป็นมาจากการไม่ได้ใช้งาน หรือการไม่มีการ เคลื่อนไหวหรือกิจกรรมใด ๆ เป็นระยะเวลานาน ๆ 2.2 Spasticity เกิดมาจาก demyelination ที่ส่วน descending pyramidal tract พบ ได้มากประมาณ 90% ของผู้ป่วย MS ทั้งหมด จะมีลักษณะเพิ่มความไวของ spinal motor neuron และเพิ่มการตอบสนองต่อการกระตุ้น segmental reflex’s อาการเป็นได้ตั้งแต่ mild จนถึง severe spastic และมักสัมพันธ์กับอาการแสดงของ UMNL 2.3 Movement disorders การที ่มี demyelination ของ cerebellum และ cerebellar tract ท าให้เกิดกลุ่มอาการ intention tremor ซึ่งมีระดับความรุ่นแรงได้ตั้งแต่น้อยจนมาก ความบกพร่องใน การกะระยะทางหรือช่วงการเคลื่อนไหว การไม่สามารถทาการเคลื่อนไหวสลับได้ รวมทั้งมีการเคลื่อนไหว หรือการเดินที่ไม่ประสานสัมพันธ์กัน 3. Sensory disturbances ความผิดปกติในการรับความรู้สึกเป็นลักษณะอาการที ่พบได้ มากในผู้ป่วย MS กลุ่มอาการของความผิดปกติในการรับความรู้สึกได้แก่ 3.1 Paresthesia ผู้ป ่วยจะมีความรู้สึกคล้ายเข็มแทง หรือชา ตามบริเวณต ่าง ๆ ของ ร่างกาย มักพบร่วมกับความบกพร่องในการรับรู้ข้อต่อ ส่วนการสูญเสียการรับความรู้สึกอย่างใดอย่าง หนึ่งโดยสมบูรณ์มักไม่ค่อยพบ 3.2 Hyperpathia ความไวมากกว่าปกติในการรับการกระตุ้น แม้เพียงการกระตุ้นน้อย ๆ เช่น การแตะ หรือการได้รับแรงกดเพียงเบา ๆ แต่ผู้ป่วยกลับรู้สึกเจ็บปวดอย่างรุนแรง 3.3 Dysesthesia การรู้สึกเจ็บหรือแสบร้อนอย่างผิดปกติ 4. Cognitive and behavioral disturbances ความบกพร่องทางด้าน cognitive function ในผู้ป่วย MS ส่วนใหญ่พบในระดับน้อยถึงปานกลาง ประกอบด้วย ความบกพร่องทางด้านความคิด ความ จา ความตั้งใจ การเรียนรู้ ความคิดอย่างมีเหตุผล และทักษะเกี่ยวกับการกะระยะด้วยสายตา 5. Fatigue เป็นปัญหาส าคัญและพบได้มากในผู้ป่วย MS และเป็นสาเหตุของความบกพร่อง ทางด้านร่างกายด้วย มีลักษณะเฉพาะในแต่ละวัน คือ ตอนตื่นนอน จะรู้สึกสดชื่นดี แต่จะค่อย ๆ มี ความรู้สึกเหนื่อย ล้า ในช่วงบ่าย และรู้สึกดีขึ้นอีกครั้งในช่วงเย็น อาการเหนื่อยล้าที่ผู้ป่วยรู้สึก จะมี ลักษณะไม่มีแรง รู้สึกล้าอยู่ตลอดเวลา และมีขีดความสามารถจ ากัดต่อการออกแรงหรือออกก าลังกาย 6. Bladder and bowel disturbances เป็นผลจากพยาธิสภาพที่ระดับเหนือกว่า sacral หรือจากการอุดตันทางกลไกบริเวณทางปัสสาวะ ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ หรือมีปัสสาวะคั่งค้าง

15 7. Communication disorders ความผิดปกติทางการสื่อความหมายและการกลืนอาหาร เป็นผลเนื่องมาจาก demyelination ของ cranial nerve ลักษณะการพูดที่ผิดปกติในผู้ป่วย MS ได้แก่ การพูดไม่ชัด พูดช้าลง หรือพูดเสียงเบากว่าปกติ ส่วนความผิดปกติในการกลืนอาหาร จะมีลักษณะกลืน ล าบาก ซึ่งจะเป็นผลให้ผู้ป่วยมีความยากลาบากในการรับประทานอาหาร มักสะอึกหรือส าลักได้ การตรวจวินิจฉัย 1. การทดสอบทางประสาทวิทยา (neurological examination) เช่น สอบถามประวัติอาการ ในอดีต ตรวจการท างานของตา การทรงตัว การรับสัมผัส และปฏิกิริยารีเฟลกซ์(reflex action) เป็นต้น 2. การใช้เครื่องเอ็มอาร์ไอ (Magnetic Resonance Imaging; MRI) ตรวจสแกน ท าให้ สามารถมองเห็นภาพของสมองหรือไขสันหลังต าแหน่งที่เยื่อไมอีลินถูกท าลายและมีการสลายตัวเห็นเป็น รอยแผลเป็นในภาพ 3. การทดสอบทางสรีระวิทยาไฟฟ้าของสมองที่เรียกว่า "Evoked potentials" คือ การ ตรวจสอบความเร็วจากสิ่งกระตุ้น เป็นต้นว่า เสียงหรือภาพที่ส่งไปยังสมอง หรือความเร็วของการสั่งการ จากสมองไปยังอวัยวะอื่น ๆ ว่ามีความล่าช้ากว่าปกติหรือไม่อย่างไร 4. การเจาะไขสันหลังที่เรียกว่า "Lumbar puncture" เพื่อดูดเอาน ้าเลี้ยงสมองและไขสัน หลัง (cerebrospinal fluid) ไปตรวจ เพื่อพิสูจน์ว่าเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายมีจ านวนมากขึ้น หรือไม่ ซึ่งเป็นสัญญาณบอกว่ามันท างานมากขึ้นเกิดปฏิกิริยาเล่นงานโจมตีประสาทส่วนกลาง การรักษา 1. การรักษาระยะที่อาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว : การรักษาระยะอาการทรุดลง ส่วนใหญ่จะ เป็นการให้ corticosteroid ทางหลอดเลือดดา หรือทางปาก ซึ่งเป็นยาที่มีคุณสมบัติทั้งการต้านการ อักเสบ และต้านภูมิคุ้มกัน ยานี้ใช้บ ่อยเพื ่อเสริมการฟื้นตัวจากอาการรุนแรง บางครั้งอาจให้ Prednisolone, Azathioprine (Imuran), และยา Cyclophosphamide (Endoxan) ร่วมด้วย 2. การรักษามุ่งที่การจัดการโรค : ในผู้ป่วยที่ก าลังฟื้นตัวจากอาการ Relapsing-remitting MS แพทย์มักจะให้สั ่งใช้ยา Interferon 1b: Betaseron® ซึ ่งมีคุณสมบัติเป็นโปรตีนที ่สามารถ ต่อต้านไวรัส และช่วยให้ระบบภูมิคุ้มกันปกติ สามารถลดอาการรุนแรงของโรค โดยใช้ยานี้ฉีดเข้าชั้นใต้ ผิวหนังวันเว้นวัน ซึ่งพบว่า สามารถรักษากลุ่มอาการกลับเป็นซ ้า (relapses) ของ MS ได้ดี ยาอีกกลุ่มหนึ่งซึ่งได้ผลดีในผู้ป่วยที่มีอาการกลับเป็นซ ้า (relapsing-remitting) คือ Glatiramer (copaxone) ซึ่งยานี้ไม่ได้อยู่ในกลุ่มของ Interferon แต่เชื่อว่า กลไกการท างานเลียนแบบ myeline และ รบกวนกระบวนการอักเสบเพื่อป้องกันการท าลายต่อ Myeline

16 ผลข้างเคียงของยา Interferon คือ มีไข้ อ่อนเพลียและอาการคล้ายเป็นหวัด และมีรายงานว่า ในผู้ป่วยที่ใช้ยานี้จะมีภาวะซึมเศร้า ส่วน Copaxone ไม่เกิดผลข้างเคียงแบบ Interferon แต่จะพบ อาการหน้าแดง แน่นหน้าอกซึ่งพบได้น้อย 3. การรักษาตามอาการ : การให้ยารักษาตามอาการที ่เกิดขึ้นจากความเสื ่อมของ myeline sheath เช่น กระเพาะปัสสาวะท างานผิดปกติ แพทย์มักจะสั่งใช้ยา Oxybutynin, Propantheline ท้องผูก มักใช้ยา Psyllium hydrophilic myceloid, Bisacodyl แบบรับประทานหรือเหน็บทวาร อ่อนเพลีย มักใช้ ยา Amantadine, Modafinil อาการสั ่น กล้ามเนื้อกระต ุก อาจสั ่งใช้ Diazepam, Dantrolene, Phenobarbital, Clonazepam เป็นต้น การรักษาอีกแบบคือ การกระตุ้นเส้นประสาทด้วยไฟฟ้าผ่านทางผิวหนัง (TNES) ซึ่งมักใช้รักษา ในผู้ป่วยที่มีอาการ Dysesthesias แต่ต้องระมัดระวังใช้การใช้วิธีการรักษาแบบนี้เนื่องจากเสี่ยงต่อการ ได้รับบาดเจ็บที ่ผิวหนังบริเวณที ่ถูกกระตุ้นจนอาจกลายเป็นแผลกดทับ ผิวหนังบริเวณที ่มีอาการ Dysesthesias ควรจะได้รับการดูแลให้สะอาด แห้งอยู่เสมอ การพยาบาล 1. คงสภาวะและข้อจ ากัดทางกายภาพ/ความพิการไว้โดยไม่ให้เกิดความพิการเพิ่มขึ้น 2. ให้ค าแนะน าผู้ป่วยหรือผู้ดูแลในการท ากิจวัตรเพื่อให้สามารถดูแลตนเองในสภาวะความ เจ็บป่วยนั้นได้อย่างเหมาะสม 3. ให้ค าแนะน า/ส ่งเสริมประคับประคองด้านจิตใจเนื ่องจากมีการเปลี ่ยนแปลงของ ภาพลักษณ์ 4. ให้ค าแนะน าแก่ผู้ป่วย/ผู้ดูแลเกี่ยวกับความก้าวหน้า/การด าเนินของโรค การรักษา การใช้ยา 5. วางแผนการดูแลต่อเนื่องร่วมกับผู้ดูแล และสถานพยาบาลที่รับดูแลต่อเนื่อง การพยาบาลผู้ใหญ่โรค Guillain-Barre syndrome Guillain-Barre syndrome; GBS เป็นโรคเกี ่ยวกับการอักเสบที ่ไม ่ทราบแหล ่งก าเนิด ที ่มี ผลกระทบต่อการเสื่อมของปลอกเยื่อหุ้มประสาทของประสาทส่วนปลายทั่วร่างกาย (polyneuropathy) โดย เชื่อว่าเกิดจากปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ ท าให้เกิดการอักเสบของปลอกประสาท (demyelination) หรือแกนเส้นประสาทผิดปกติ (axonopathy) GBS ส ่วนใหญ ่มักเกิดจากความผิดปกติของปลอกประสาท จึงมีอีกชื ่อหนึ ่งว ่า Acute inflammatory demyelinating poly neuropathy (AIDP) ปัจจุบันนี้ มีการค้นพบกลุ่มย่อยอื่น ๆ ของ GBS เช่น Acute motor sensory axonal neuropathy (AMSAN), Acute motor axonal neuropathy (AMAN), Miller Fisher syndrome (MFS) ซึ่งมีลักษณะทาง

17 คลินิกต่างกันออกไปกลุ่มอาการนี้ พบได้ในทั่วโลก และเกิดได้กับคนทุกวัยและทุกเชื้อชาติ และเป็นสาเหตุส่วน ใหญ่ของการเกิดอัมพาตทั่วไปแบบเฉียบพลัน ภาพที่ 3 ลักษณะการเสื่อมของปลอกเยื่อหุ้มประสาทของประสาทส่วนปลาย ที่มา https://www.howtorelief.com/wp-content/uploads/2017/09/causes-of-GuillainBarre-Syndrome.jpg สาเหตุ ในจ านวนผู้ป ่วยทั้งหมดของกลุ ่มอาการ Guillain-Barre นี้ มีครึ ่งหนึ ่งหรือสองในสามของ จ านวนผู้ป่วยมักจะมีอาการของการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนต้น และระบบทางเดินอาหารเป็น อาการน ามาก่อนเสมอ ซึ่งเชื้อที่พบบ่อยที่สุด คือ Campylobacter jejune โดยพบประมาณร้อยละ 13- 72 ของ GBS ซึ่งท าให้เกิดอาการ AMAN ได้บ่อยโดยเฉพาะในประเทศจีน ส่วนการติดเชื้ออื่น ๆ ที่พบ น ามาก ่อนได้แก ่ Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr Virus (EBV), Mycoplasma pneumonia, Hemophilus influenza เป็นต้น พยาธิสรีรวิทยา การติดเชื้อท าให้เกิด autoreactive T-cell และ B- cell ต ่อสารประกอบ glycolipid ที ่เป็น ส ่วนประกอบของปลอกประสาท (myeline sheath) และเกิด antibodyต ่อ glycolipid ชนิด โดยพบ ความสัมพันธ์ระหว่างชนิดของ Anti-glycolipid antibody ต่อลักษณะทางคลินิกบางอย่าง ผู้ป่วย GBS ที่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อตาผิดปกติ กลไกทางภูมิคุ้มกันนี้จะท าให้เกิดการ ท าลายของเส้นประสาทจาก Macrophage, Antibody mediated cytotoxicity (ADCC), Complement, Cytokines และ Inflammatory mediators ต่าง ๆ ในผู้ป่วยบางราย อาจมีปัจจัยกระตุ้นการเกิดโรคอื่น เช่น การผ่าตัด ได้รับวัคซีน การติดเชื้อทางเดินหายใจ หรือทางเดินอาหาร ฯลฯ

18 อาการแสดง ผู้ป่วยมักมีอาการเฉพาะคือ อ่อนแรงของแขนและขาทั้ง 2 ด้านเท่า ๆ กัน โดยเริ่มจากเท้าหรือขา ก่อน (ascending paralysis) ที่ส่วนปลาย (distal group) และลามมากขึ้นจึงอ่อนแรงทั้งหมด มีการด าเนิน โรคท าให้อ่อนแรงเพิ่มขึ้นภายในเวลาเป็นชั่วโมงจนถึงหลายวันจนถึงนานที่สุด 4 สัปดาห์ มีการสูญเสีย Deep tendon reflex ในบางรายอาจมีอาการชา ปวด เสียวแปลบ ๆ (paresthesia) หรือการรับความรู้สึกผิดปกติร่วมด้วย หากรุนแรงขึ้น จะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้า ศีรษะ การ กลืน (bulbar weakness) และปวด ในระยะเริ่มต้นของการด าเนินโรคจะมีลักษณะอาการพิเศษที่อันตรายที่สุดของโรค 2 อย่างคือ 1. กล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจอ่อนแรงจนท าให้เกิดภาวะหายใจล้มเหลว 2. อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติ (autonomic dysfunction) ที่พบประมาณร้อยละ 10-20 ท าให้ความดันเลือดไม่คงที ่ พบภาวะความดันโลหิตต ่าในท่ายืน หัวใจเต้นผิดจังหวะ ล าไส้ท างาน ผิดปกติ รวมถึงมีการคั่งของปัสสาวะเนื่องจากผลกระทบต่อระบบประสาทอัตโนมัติดังกล่าว โดยเฉพาะระบบ ประสาท Parasympathetic จึงควรเฝ้าระวังถึงสัญญาณชีพที่ผิดปกติด้วย โดยทั่วไปอาการต่าง ๆ จะเริ่มดีขึ้นภายในเวลา 2-4 สัปดาห์ หลังจากที่อาการผู้ป่วยถึงจุดคงที่แล้ว (plateau phase) ในระยะต่อมา เป็นระยะฟื้นฟู myeline sheath จะมีการปรับปรุงและฟื้นตัว โดยจะฟื้น จากส่วนล่างขึ้นไป (descending recovery) ซึ่งจะให้เวลาสูงสุด 6 เดือน แต่หากมีการท าลายของ Axon ร ่วมด้วยอาจจะยังมีร ่องรอย (lesion) ของความเสียหายอยู ่ ซึ ่งอาจจะใช้เวลาในการฟื้นฟูมากกว ่า 2 ปี ตามปกติประมาณร้อยละ 85-90 ของผู้ป่วย GBS จะฟื้นฟูกลับอย่างสมบูรณ์ การตรวจวินิจฉัย การตรวจวินิจฉัยผู้ป่วย GBS จะใช้การซักประวัติและตรวจร่างกาย การตรวจน ้าไขสันหลังจะพบ ปริมาณโปรตีนที่สูงขึ้น เม็ดเลือดขาวมีน้อยหรือไม่พบเลย ส่วนการตรวจ Electrophysiologic studies จะ พบว่า การส่งกระแสประสาทมีความเร็วลดลง หรือพบว่า กระแสประสาทถูก Block /ลดลงของคลื่นกระแส ประสาทท าให้เกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง การรักษา ปัจจัยที่ส าคัญที่สุดคือ การรักษาประคับประคองที่ดีทั้งในด้านการช ่วยหายใจ การเฝ้าระวัง สัญญาณชีพและการพยาบาลทั่วไป ในระยะวิกฤตของโรค ควรรับผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤตที่สามารถให้การดูแลได้ใกล้ชิด ซึ่งปัจจัยนี้ สามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคนี้เหลือน้อยกว่าร้อยละ 5 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะการหายใจ ล้มเหลวสูง ได้แก่ ผู้ป่วยสูงอายุ มีการด าเนินโรคอย่างรวดเร็ว และมีอาการอ่อนแรงมาก

19 หากผู้ป่วยเริ่มมีการกลืนหรือหายใจไม่เต็มที่ ควรตรวจวัด Functional vital capacity (FVC) และ Negative inspiratory force (NIF) ที่สามารถท าได้ง่ายที่ข้างเตียง โดยพิจารณาใส่ท่อและเครื่องช่วย หายใจ เมื่อ FVC น้อยกว่า 20 มล./น ้าหนัก 1 กก. หรือเริ่มมีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่งในกระแสเลือด หรือมี PaO2 น้อยกว่า 70 มม.ปรอท ควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจก่อนที่ผู้ป่วยจะเกิดภาวะหายใจล้มเหลว เมื่อผู้ป่วยมีระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติ ควรเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจเต้นผิด จังหวะ (cardiac arrhythmia), ความดันเลือดต ่า ล าไส้และกระเพาะปัสสาวะผิดปกติ (bowel/bladder dysfunction) ฯลฯ การให้สารอาหาร สารน ้า และการควบคุมอาการปวดก็มีความส าคัญเช่นกัน ส่วนการรักษาจ าเพาะต่อโรคที่พบว่าสามารถเปลี่ยนแปลงการด าเนินโรคได้คือ Intravenous immunoglobulin ในขนาด 0.4 ก./กก. เป็นเวลา 5 วัน (2 ก./กก. ต ่อการรักษา 1 ครั้ง) หรือ plasmapheresis (plasma exchange) ซึ่งท าโดยการเปลี่ยนถ่าย plasma 40-50 มล./กก./ครั้ง วันเว้น วันติดต่อกัน ประมาณ 3-5 ครั้ง ตามความรุนแรงของโรค การรักษา 2 วิธีนี้ มีประสิทธิภาพไม่แตกต่างกันและสามารถเลือกใช้อย่างใดอย่างหนึ่งตามความ เหมาะสม ส่วนการใช้ทั้ง 2 วิธีร่วมกัน พบว่าไม่มีประโยชน์เพิ่มขึ้นหรือมีผลเสริมกันอย่างใด เนื่องจากการ รักษาทั้ง 2 วิธีนี้มีค่าใช้จ่ายสูง จึงควรให้การรักษาในรายที่เหมาะสมและพิจารณาถึงผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ส ่วนการรักษาวิธีใหม ่ที ่มีรายงานเช่น CSF filtration, Immuno absorption, Nerve-growth factor นั้น ยังไม่ถือเป็นมาตรฐานในการรักษาโรคนี้ เพราะยังไม่มีการศึกษามากพอและไม่เป็นที่แพร่หลาย การพยาบาล 1. ประเมินสภาพทางเดินหายใจ สังเกตลักษณะการหายใจ ฟังเสียงหายใจและเสียงเสมหะ 2. ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้งเพื่อป้องกันภาวะการติดเชื้อ 3. พลิกตัวผู้ป ่วยอย ่างน้อยทุก 2 ชั ่วโมง ดูแลความสะอาดของผิวหนัง และกระตุ้น/ท า ROM exercise 4. ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ/ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังให้การพยาบาลเนื่องจากแขนขาอ่อนแรง 5. ประคับประคองด้านจิตใจและความรู้สึกมีคุณค่าต่อตนเอง เนื่องจากสูญเสียภาพลักษณ์และ อยู่ในภาวะต้องพึ่งพา การพยาบาลผู้ใหญ่โรค Myasthenia gravis โรค Myasthenia gravis (MG) เป็นโรคที ่เกิดจากภูมิคุ้มกันต้านตนเอง และก ่อให้เกิดความ ผิดปกติของบริเวณรอยต ่อกล้ามเนื้อร ่วมประสาท (neuromuscular junction; NMJ) ที ่ Postsynaptic terminal เป็นโรคที่มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยเฉพาะกล้ามเนื้อเล็ก ๆ บริเวณใบหน้า แต่ถ้าเป็นมาก อาจมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อทั่วตัว รวมทั้งกล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการหายใจ

20 อย่างไรก็ตาม จะเห็นว่ามีผู้ป่วยจ านวนหนึ่งที่มีอาการและอาการแสดงของ MG แต่ตรวจไม่พบ antibody ต ่อ AChR ภายหลังพบว ่าในผู้ป ่วยกลุ ่มนี้มีAntibody ต ่อโปรตีนบนกล้ามเนื้อของบริเวณ Neuromuscular junction ให้ชื ่อว ่า Muscle-specific receptor tyrosine kinase (MuSK) antibody และ Titin antibody ผู้ป่วยเหล่านี้มักมีกลุ่มอาการตามชนิดของ Antibody นอกจากนี้ ยังมีผู้ป่วยอีกจ านวนหนึ่งที่ ไม่ สามารถบอกชนิดของ Antibodyได้ชัดเจนซึ่งยัง คงรอการค้นหาต่อไป ผู้ป่วย MG ประมาณร้อยละ 10-15 จะพบเนื้องอกต่อมไทมัส (thymoma) ร่วมด้วย A. รอยต่อกล้ามเนื้อร่วมประสาทคนปกติ และ ผู้ป่วย MG B. ลักษณะใบหน้าผู้ป่วย MG ภาพที่ 4 รอยต่อกล้ามเนื้อร่วมประสาทในคนปกติและผู้ป่วย MG ที่มา https://premierneurologycenter.com/wpcontent/uploads/sites/436/2020/06/shutterstock_298420766-min-800x595.jpg.webp สาเหตุ สาเหตุที่แท้จริงของการเกิด MG ยังไม่ทราบ แต่พบว่า ร้อยละ 80 ของการเกิดโรคจะมีระดับ antibody ต่อ AChR เพิ่มขึ้นในกระแสเลือดโดยเฉพาะในผู้ป่วย generalized MG พยาธิสรีรวิทยา พบว่าผู้ป่วย MG มีจ านวน AChR อยู่เพียง 1 ใน 3 ของคนปกติ AChR ที่น้อยนี้น่าจะเป็นสาเหตุ ที่ท าให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง ความผิดปกติเป็นผลจากภูมิคุ้มกัน (Antibody) ไปจับกับ AChR ที่ NMJ โดยมีหลักฐานบ่งชี้ว่า MG เป็นโรค autoimmune ที่มีการสร้างภูมิคุ้มกันต่อ AChR ปกติของร่างกายเอง การที่จ านวน AChR ลด

21 น้อยลงท าให้ไม่เพียงพอต่อการกระตุ้นใยกล้ามเนื้อให้หดตัวได้ตลอด เส้นใยกล้ามเนื้อจึงอ่อนแรง โดยเฉพาะ เมื่อถูกกระตุ้นซ ้า ๆ พบว่าผู้ป่วย MG บางรายมีโรค autoimmune อื่น ๆ เช่น SLE สะเก็ดเงิน รูมาตอยด์ ร่วมด้วย บางทฤษฎีเชื่อว่า MG มีเหตุเกี่ยวข้องกับต่อมไทมัส โดยพบการขยายตัว (Hyperplasia) ของต่อม 85% อีก 15% เป็นภาวะเนื้องอก (Thymoma) นอกจากนี้ยังพบเซลล์คล้ายเซลล์กล้ามเนื้อที่เรียก myoid cells ซึ ่งที ่ผิวของเซลล์เหล ่านี้จะมี AChRอยู ่ อันสันนิษฐานได้ว ่า myoid cell นี้เป็นตัวกระตุ้นให้ก่อ autoimmune ขึ้นมา บางทฤษฎีเชื่อว่าภาวะ autoimmune ใน MG เกิดจากการกระตุ้นโดยการติดเชื้อบางอย่าง หรือ เกิดภูมิคุ้มกันต่อต้านเชื้อโรคบางชนิด แล้วมีผลเป็นภูมิต้านต่อ AChR ภูมิคุ้มกันต่อ AChR ที่สร้างจากเม็ดเลือดขาวชนิด B – Cell lymphocyte เป็นสาเหตุของ MG แต่ก็พบว่า T – Lymphocyte (เซลล์นักสืบ) ก็มีส่วนร่วมด้วย กลไกที่ T – Cell มีส่วนก่อโรคคือ เมื่อมีสิ่ง แปลกปลอม (Antigen – Ag) ซึ่งเป็นเพปไทด์ (peptide) ปรากฏอยู่ที่ผิวเซลล์จะเกิดการกระตุ้น T – Cell ให้เข้าใจผิดว่าเป็นศัตรู จึงส่งสัญญาณให้ B – Cell เข้าจับท าลายสิ่งนั้น อาการแสดง MG เป็นโรคที ่มีความหลากหลายของอาการทางคลินิกและแตกต ่างกันในผู้ป่วยแต ่ละราย ลักษณะส าคัญคือ อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อลายเป็นแบบไม่คงที่ โดยอาการจะแย่ลงเมื่อใช้งานและดีขึ้น เมื่อได้พัก อาการอาจเปลี่ยนแปลงในเวลาเป็นชั่วโมง หรือเป็นวัน ส ่วนกล้ามเนื้อเรียบของทางเดินอาหาร หลอดเลือด มดลูก และกล้ามเนื้อหัวใจจะไม ่ได้รับ ผลกระทบ ส่วนระบบรับความรู้สึกจะปกติ อาการและอาการแสดงอาจตรวจได้จากบริเวณที่มีพยาธิสภาพ ได้แก่ กล้ามเนื้อบริเวณตา ใบหน้า คอหอยส่วนปาก แกนร่างกาย หรือกล้ามเนื้อแขนขา ผู้ป่วย MG ส่วนใหญ่มักมีอาการของกล้ามเนื้อตาextraocular ท าให้มองเห็นภาพซ้อน (diplopia) มักมีอาการเป็น ๆ หายๆ มักพบอาการกล้ามเนื้อลูกตาอ่อนแรง และหนังตาตก ซึ่งเป็นผลมาจากการอ่อนแรง ของกล้ามเนื้อ orbicularis oculi อาจพบกล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรง และกล้ามเนื้อ levator palpebrae ท าให้ ใบหน้ามีลักษณะคล้ายคนแยกเขี้ยว โดยที่ไม่พบอาการของกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงได้แต่ส่วนใหญ่มักพบร่วมกัน อาการของกล้ามเนื้อบริเวณคอหอยส่วนปาก (oropharynx) ได้แก ่ พูดไม่ชัด กลืนล าบากจาก กล้ามเนื้อลิ้นอ่อนแรง เคี้ยวอาหารล าบากเนื่องจากกล้ามเนื้อ masseter อ่อนแรง อาการของกล้ามเนื้อ แกนกลางของล าตัว (axial muscle) ได้แก่ กล้ามเนื้อคออ่อนแรงมักเป็นที่ neck flexor มากกว่า extensor อาจมีทางเดินหายใจส่วนต้นอุดตันจาก vocal cord paralysis หายใจล าบากเนื่องจากกล้ามเนื้อหายใจอ่อน แรงซึ่งเป็นอาการที่รุนแรงและเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่ส าคัญของผู้ป่วย MG หากผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ถูกต้องและรวดเร็วก็สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้ อาการของ กล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรงซึ่งมักเป็นที่กล้ามเนื้อส่วนโคน (proximal muscle) ผู้ป่วยจะมีอาการยกแขน ขึ้น

22 บันไดหรือยืนนาน ๆ ล าบาก ส่วนกล้ามเนื้อส่วนปลายอ่อนแรงพบได้น้อย ตาม Osserman classification ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง จะอยู่ใน Group III : Acute severe MG with bulbar symptom การวินิจฉัย ใช้การซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นส าคัญ ในรายที่สงสัยอาจท าการทดสอบเพิ่มเติมเพื่อ ยืนยันการวินิจฉัย ได้แก่ 1. Immunological test คือ การตรวจปริมาณ AChR antibody ในเลือด พบสูงขึ้นประมาณ ร้อยละ 85ของผู้ป่วย MG ส่วนในผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบ AChR antibody ให้ท าการตรวจหา MuSK antibody หรือ titin antibody 2. Electrophysiological test ได้แก ่ repetitive nerve stimulation (RNS) จะพบก า ร ตอบสนองของกล้ามเนื้อ (CMAP amplitude) ลดลง การทดสอบอื่นคือ single-fiber electromyography (SFEMG) ซึ่งมีความไวในการตรวจพบมากกว่า RNS SFEMG ให้ผลบวกในผู้ป่วย MG เกือบทุกราย แต่ท า ได้ล าบากเนื่องจากผู้ตรวจต้องมีความช านาญพิเศษในการใช้เครื่องมือดังกล่าว 3. Pharmacological test ได้แก ่ Tensilon test เป็นการให้ edrophonium chloride 2-5 มก. ทางหลอดเลือดด า แล้วสังเกตการเปลี่ยนแปลงของอาการที่ดีขึ้น เช่น หนังตาตก การอ่อนแรงของ กล้ามเนื้อลูกตาหรือการหายใจ การทดสอบนี้ให้ผลบวกประมาณร้อยละ 90 ของผู้ป่วย MG นอกจากนั้นแล้วในผู้ป ่วย MG ควรได้รับการตรวจ computed tomography หรือ MRI Anterior mediastinum เพื่อตรวจหา Thymoma ในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการและอาการแสดงไม่ชัดเจน จึงควรวินิจฉัยแยกโรคกับภาวะอื่น เช่น Lambert-Eaton myasthenic syndrome, Botulism, Chronic progressive external ophthalmoplegia, Oculo-pharyngeal muscular dystrophy, Mitochondrial myopathy, Polymyositis, Progressive muscular atrophy ภาวะแทรกซ้อน Myasthenic crisis เป็นภาวะหายใจล้มเหลวจากตัวโรคเอง ท าให้เกิดอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ การกลืน หากเป็นมากขึ้นจะอ่อนแรงที่กะบังลม และกล้ามเนื้อแขนขาได้ ในรายที่เกิดอาการรุนแรงผู้ป่วยจะ หายใจเองไม่ไหว เนื่องจากกล้ามเนื้อกะบังลมและช่องอกอ่อนแรง ท าให้หายใจตื้นลง เกิดการสะสมของเสมหะ ไอไม่สะดวก ไม่สามารถไอหรือก าจัดเสมหะในหลอดลมได้เอง จึงใช้แรงในการหายใจมากขึ้น กล้ามเนื้อจึงล้า มากขึ้นอีก เป็นวงจรต่อไป และในที่สุดจะหายใจเองไม่เพียงพอจนต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หากผู้ป่วยมี vital capacity น้อยกว่า 20 มล./น ้าหนักตัว (กก.) จ าเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ และใช้เครื่องช่วยหายใจ ผู้ป่วย MG ราวร้อยละ 30 มักมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจอยู่

23 บ้าง และประมาณ 1 ใน 4 อาจมีอาการรุนแรงหรือเคยเป็น MG crisis อย่างน้อย 1 ครั้ง โดยมักเกิดขึ้น ในช่วง 2 ปีแรก หลังได้รับการวินิจฉัย ผู้ที่มี thymoma จะมีความเสี่ยงต่อ MG crisis สูงขึ้น ผู้ป่วยมักมีปัจจัยกระตุ้นอื่นน ามาก่อน เช่น การติดเชื้อ ขาดยา ได้ยาเกินขนาด ติดเชื้อทางเดินหายใจ เพิ่งได้รับสตีรอยด์ หรือการผ่าตัด ฯลฯ ผู้ป่วยควร ได้รับการช่วยหายใจ ดูดเสมหะ และรักษาปัจจัยกระตุ้นที่ท าให้ผู้ป่วยอ่อนแรงมากขึ้น ซึ่งอาการเดียวกันนี้ อาจเกิดจากการใช้ยา ChE inhibitor ที ่มากเกินไปที ่เรียกว ่า Cholinergic crisis อย ่างไรก็ตาม การรักษา ประคับประคองเบื้องต้นที่คล้ายกัน มีความส าคัญอย่างยิ่งในภาวะทั้งสองนี้ ผู้ป่วยควรได้รับการช่วยหายใจ หยุดยาทั้งหมดก่อน เฝ้าระวัง และรักษาปัจจัยทางกายอื่นที่เกี่ยวข้องหรือกระตุ้น จากนั้นจึงพิจารณาให้การ รักษาที่ส าคัญคือ Intravenous immunoglobulin หรือ Plasmapheresis เพื่อหยุดยั้งการด าเนินโรคและ บรรเทาผลของ AChR Ab ต่อรอยต่อกล้ามเนื้อร่วมประสาท มีรายงานพบว่า ผู้ป่วย MG crisis มักต้องอยู่ใน หอผู้ป่วยวิกฤตเฉลี่ย 15 วัน และใส่ท่อช่วยหายใจประมาณ 8-10 วัน โดยร้อยละ 30 มักมีปอดอักเสบแทรก ซ้อน โดยมีอัตราเสียชีวิต ประมาณร้อยละ 9.5 จากปอดอักเสบและติดเชื้อในกระแสเลือด ผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ มักมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนัก และต้องการความช่วยเหลือ ในชีวิตประจ าวันขณะจ าหน่ายจากโรงพยาบาล ส่วนผู้ที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจซ ้าหลังจากการถอดท่อครั้งแรก พบประมาณร้อยละ 27 โดยมัก เกิดขึ้นภายใน 36 ชั่วโมงแรก ในผู้ป่วยสูงอายุ มีปอดแฟบหรือปอดอักเสบร่วมด้วย โดยต้องอยู่ในหอ ผู้ป่วยวิกฤตและอยู่ในโรงพยาบาลนานขึ้นกว่าผู้ป่วยที่ถอดท่อส าเร็จตั้งแต่ครั้งแรก การรักษา การใช้ Intravenous immunoglobulin (IVIg) นั้น ช่วยให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้น ลดการใช้ เครื่องช่วยหายใจ และถอดท่อช่วยหายใจได้เร็วขึ้น โดยให้ยาในขนาดมาตรฐานคือ ขนาดทั้งหมด 2 ก./ น ้าหนักตัว 1 กก. ต่อการรักษา แบ่งให้ 2-5 วัน และมักเห็นผลการรักษาภายใน 1-2 สัปดาห์ ซึ่งการใช้ intravenous immunoglobulin (IVIg) ท าได้สะดวกกว่า Plasmapheresis แต่ยานี้มีราคาแพงมาก จึง ควรจะเลือกใช้ให้เหมาะสม ผลข้างเคียงที่ส าคัญคือ อาการไข้ ปวดศีรษะ ผื่น ผลข้างเคียงที่รุนแรงแต่พบ น้อยกว่าคือ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ไตวาย โรคหลอดเลือดสมอง ฯลฯ อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลใหม่จากการศึกษาขนาดใหญ่แบบสุ่มเพื่อเปรียบเทียบการใช้ IVIg ขนาด 1 ก./กก. เป็นเวลา 1 วัน กับ 1 ก./กก. เป็นเวลา 2 วันในผู้ป่วย MG ที่มีอาการก าเริบรุนแรง ซึ่งพบว่า IVIg ทั้ง 2 ขนาดมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันในการรักษาและผลข้างเคียงก็ไม่ต่างกัน ส่วนการศึกษาเปรียบเทียบ IVIg กับ plasmapheresis และ IVIg กับ Methylprednisolone ทางปากนั้น ก็พบว่าประสิทธิภาพไม่มีความแตกต่างกันเช่นกัน ดังนั้นจึงแนะน าให้ใช้ IVIg ในการรักษา MG crisis ซึ่งใช้ขนาด 1 กก./กก.

24 Plasmapheresis หรือ plasma exchange เป็นการกรองพลาสมาของผู้ป ่วยเพื ่อก าจัด แอนติบอดีในกระแสเลือดออกไป และทดแทนด้วย Fresh frozen plasma หรือ Albumin โดยจะท า เปลี่ยนถ่าย Plasma volume (ประมาณ 2-3 ลิตร) ทุก 1-2 วัน อาการของผู้ป่วยจะดีขึ้นค่อนข้างเร็ว ภายในการรักษา 2 ครั้งแรก โดยทั่วไปจะท าการรักษานี้ติดต่อกัน 4-5 ครั้ง ภายใน 1-2 สัปดาห์ ข้อจ ากัด ของการรักษานี้ คือ ต้องใช้เครื ่องมือพิเศษ ใช้สายสวนขนาดใหญ ่ในหลอดเลือดด าเพื ่อเปลี่ยนถ ่าย พลาสมา อาจเกิดความดันเลือดต ่าชั่วคราว หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ได้ การรักษาทั้ง 2 วิธีข้างต้นนี้ พบว่าประสิทธิภาพไม่แตกต่างกัน และผู้ป่วยบางรายอาจตอบสนอง ต่อการรักษาอย่างหนึ่งมากกว่าอีกอย่างหนึ่งได้ การรักษาทั้ง 2 วิธีนี้ อาจใช้เป็นการรักษาขั้นแรกในผู้ป่วยที่ มีอาการอ่อนแรงรุนแรง ในระหว่างที่รอให้ยากดภูมิคุ้มกันอื่นออกฤทธิ์ ควบคุมโรคได้ยาก หรือก่อนการท า ผ่าตัดก็ได้ ซึ่งจะช่วยป้องกัน MG crisis หลังผ่าตัด Thymectomy และท าให้การพยากรณ์โรคในระยะยาว ดีขึ้นได้ แต่ควรค านึงถึงผลข้างเคียง และเศรษฐานะของผู้ป่วยด้วย ในระยะยาวผู้ป่วยควรได้รับยาปรับ ภูมิคุ้มกัน เช่น Prednisolone, Azathioprine และยาบรรเทาอาการ เช่น Pyridostigmine ต่อไป ในสถานการณ์พิเศษ เช ่น การผ ่าตัดในผู้ป ่วย MG และหากเป็นไปได้ควรใช้การให้ยาชา เฉพาะที่ หรือทางช่องไขสันหลัง และควรจะหลีกเลี ่ยงหรือใช้ยาในกลุ่ม Neuromuscular blocking agent ให้น้อยที่สุด โดยพยายามป้องกันไม่ให้ตัวการผ่าตัดเองกระตุ้นให้เกิดภาวะ Myasthenic crisis ในผู้ป่วยหญิงที่ตั้งครรภ์ การด าเนินโรคอาจจะดีขึ้น แย่ลง หรือไม่เปลี่ยนแปลงก็ได้ ควรใช้ยา ต่าง ๆ ให้น้อยที่สุดที่ควบคุมอาการได้ เพราะ ChE inhibitor อาจกระตุ้นการบีบตัวของมดลูก และไม่ควร ใช้ยากดภูมิคุ้มกันอื่นนอกจาก Steroid เพราะอาจมีผลต่อทารกในครรภ์ ส่วนการคลอดนั้นสามารถคลอด ทางช่องคลอดได้ตามปกติโดยอาจใช้ Forceps หรือ Vacuum ช่วยได้ ส่วนการผ่าตัดคลอดนั้น ควรท า เมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์เท่านั้น ผู้ป่วยสามารถให้นมบุตรได้ อย่างไรก็ตาม บุตรของหญิงเหล่านี้ส่วน หนึ่งอาจมีอาการอ่อนแรงชั่วคราวหลังคลอดได้ (transient neonatal myasthenia) ซึ่งมักมีอาการไม่ มากและไม่เกิน 2 สัปดาห์ การพยาบาล 1. ประเมินสภาพทางเดินหายใจ สังเกตลักษณะการหายใจ ฟังเสียงหายใจและเสียงเสมหะ 2. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจควรดูดเสมหะเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง 3. ยกไม้กั้นเตียงขึ้นก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้งเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ 4. ดูแลการท ากิจวัตรประจ าวันเนื่องจากมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง 5. ประคับประคองดูแลด้านจิตใจ เนื่องจากมีการสูญเสียภาพลักษณ์และความสามารถในการ ช่วยเหลือตนเองลดลง 6. ให้ค าแนะน าเกี่ยวกับการด าเนินโรค การปฏิบัติตัว การรับประทานยาแก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล

25 บทสรุป การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาความผิดปกติทางด้านอายุรกรรมระบบประสาท พยาบาลต้องมี ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการประเมินสภาพทางระบบประสาท พยาธิสภาพของโรค การพยาบาลผู้ป่วยที่ มีภาวะความผิดปกติของระบบประสาทที่พบได้บ ่อย หลักการพยาบาลที ่ส าคัญในการดูแลผู้ป่วยภาวะ เจ็บป่วยวิกฤต รวมทั้งทักษะที่ส าคัญในการพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต เพื่อใช้ประเมินอาการ อาการแสดง และสามารถน าไปเป็นข้อมูลในการวางแผนให้การพยาบาลผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงที เพื่อให้ผู้ป่วยมีชีวิตรอด และป้องกันภาวะแทรกช้อนที่อาจจะเกิดจากโรคและการรักษา ค าถามทบทวน 1. ขณะเดินตรวจเยี่ยมพบผู้ป่วยนั่งที่เก้าอี้ข้างเตียงและเกิดอาการชัก ควรให้การพยาบาล อย่างไร 2. ผู้ป่วย Myasthenia gravis มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อมัดต่าง ๆ เนื่องจากสาเหตุใด 3. อาการอ่อนก าลังของกล้ามเนื้อเพิ่มมากขึ้น หลังจากที่ออกก าลังกาย มักพบในผู้ป่วย โรคใด 4. การวินิจฉัย Myasthenia gravis โดยการฉีด Tensilon จะมีผลต่อผู้ป่วยอย่างไร 5. ผู้ป่วยโรค Multiple sclerosis ระยะเรื้อรัง ควรให้การพยาบาลอย่างไร บรรณานุกรม ผ่องศรี มรกต. ( 2553).การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุที่มีปัญหาสุขภาพ เล่ม 3.กรุงเทพ: ไอกรุ๊ปเพรส พัสมณฑ์ คุ้มทวีพร. (2555). การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ เล่ม 2 (พิมพ์ครั้งที่ 3). กรุงเทพฯ: คณะ พยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช. (2554). เอกสารการสอนชุดวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ. นนทบุรี: ศูนย์หนังสือมหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช. วันดี โตสุขศรี. (2559). การพยาบาลอายุรศาสตร์ 2 (พิมพ์ครั้งที่ 3). กรุงเทพฯ: โครงการต าราคณะ พยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล. วิจิตรา กุสุมภ์. (บรรณาธิการ). (2560). การพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต: แบบองค์รวม = Critical care nursing: a holistic approach. กรุงเทพฯ: สหประชาพาณิชย์. Boyer, J. M. (2013). Textbook of medical-surgical nursing. 12 thed. London : Lippincott Williams & Wilkins.

26 Hinkle, J.L. and Cheever, K.H. (2013). Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing. 13 thed. Wolters Kluwer : Lippincott Williams & wilkins.

แผนบริหารการสอนประจ าบทที่ 3 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ หัวข้อเนื้อหาประจ าบท เนื้อหาการพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจประกอบด้วย เนื้อหา 2 ส่วน หลัก ได้แก่ 1. การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาด้านอายุรกรรมระบบทางเดินหายใจ 2. การพยาบาลผู้ใหญ่ที่ได้รับบาดเจ็บทรวงอก วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอนเรื่องนี้แล้ว ผู้เรียนสามารถ 1. อธิบายสาเหตุ พยาธิสรีรภาพ อาการทางคลินิก ภาวะแทรกซ้อน หลักการวินิจฉัย หลักการ รักษา การป้องกัน และหลักการพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาด้านอายุรกรรมระบบทางเดินหายใจได้ 2. อธิบายสาเหตุ พยาธิสรีรภาพ อาการทางคลินิก ภาวะแทรกซ้อน หลักการวินิจฉัย หลักการ รักษา การป้องกัน และหลักการพยาบาลผู้ใหญ่ที่ได้รับบาดเจ็บทรวงอกได้ วิธีการสอนและกิจกรรมการเรียนการสอนประจ าบท 1. วิธีสอน 1.1 ท าแบบทดสอบก่อนเรียน (Pre-test) ในระบบ E-Learning 1.2 ผู้สอนน าเข้าสู่บทเรียนและอธิบายเนื้อหา วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรมและวิธีการเรียน การสอนประจ าบท 1.3 ผู้สอนแนะน าและอธิบายการใช้เทคโนโลยีสังคมเครื่องมือออนไลน์ ระบบจัดการการ เรียนการสอน (Learning Management System: LMS) 1.4 ผู้สอนใช้สไลด์ประกอบการสอนเพื่อน าเสนอเนื้อหาประเด็นส าคัญ 1.5 ผู้สอนและผู้เรียนร่วมอภิปรายกลุ่มแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับเนื้อหา 1.6 ผู้เรียนแบ่งกลุ่มและน าเสนอในชั้นเรียน 1.7 ผู้สอนสรุปเนื้อหาและประเด็นส าคัญของเนื้อหา 1.8 ท าแบบฝึกหัดท้ายบท 1.9 ท าแบบทดสอบหลังเรียน (Post-test) ในระบบ E-Learning

28 2. กิจกรรมการเรียนการสอน 2.1 การประเมินความรู้เดิมของนักศึกษา 2.2 การอภิปรายร่วมกันระหว่างอาจารย์และนักศึกษา 2.3 การแบ่งกลุ่มศึกษาค้นคว้าความรู้ 2.4 การบรรยายและถามตอบปัญหา 2.5 การวิเคราะห์เอกสารประกอบการบรรยาย 2.6 การน าเสนอในระบบ E-Learning สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอนรายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ 2 ได้แก่ นงนุช เชาวน์ศิลป์. (2563). เอกสารประกอบการสอนรายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ 2. นครปฐม: คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม. 2. การใช้เทคโนโลยีสังคมเครื ่องมือออนไลน์ ระบบจัดการการเรียนการสอน (Learning Management System: LMS) 3. สไลด์บรรยายประกอบเนื้อหาประจ าบท 4. แบบทดสอบก่อนและหลังเรียน (Pre-Post Test) ในระบu E-Learning 5. แบบฝึกหัดท้ายบท การวัดผลและการประเมินผล 1. ประเมินความรู้หลังการเรียนเทียบกับความรู้เดิมของนักศึกษา 2. ประเมินการมีส่วนร่วมในการอภิปราย และสาระในการอภิปรายของนักศึกษา 3. ประเมินผลงานจากการศึกษาค้นคว้าของนักศึกษา 4. ประเมินการท างานกลุ่มของนักศึกษา และผลที่ได้จากการท างานร่วมกัน 5. ประเมินความสนใจในบทเรียน การมีส่วนร่วมในการจัดกิจกรรมการเรียนการสอน 5.1 การสังเกต 5.2 การซักถาม 5.2 การสะท้อนคิด

บทที่ 3 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินหายใจเป็นระบบส าคัญหนึ่งของร่างกาย มีหน้าที่น าออกซิเจนเข้าสู่ร่างกาย และ ขับคาร์บอนไดออกไซด์ออกโดยผ่านกระบวนการระบายอากาศและแพร่กระจายของแก๊ส แบ่งออกเป็น 2 ส่วนคือ 1) ส่วนที่เป็นทางผ่านของอากาศ ประกอบด้วย ทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ จมูก (nose) คอหอย (pharynx) และกล่องเสียง (larynx) และทางเดินหายใจส่วนล่าง ได้แก่ หลอดลมคอ (trachea) ขั้วปอด (bronchi) และหลอดลมฝอย (bronchioles) และ 2) ส่วนที่ท าหน้าที่แลกเปลี่ยนแก๊ส ได้แก่ ถุง ลมขนาดเล็ก (alveoli) บรรจุอยู่ภายในปอด หากเกิดความผิดปกติของอวัยวะในระบบทางเดินหายใจจะ ท าให้เกิดปัญหาคุกคามต่อชีวิตได้ การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ มีเนื้อหาครอบคลุมทั้งการพยาบาล ด้านอายุรกรรมและศัลยกรรม ประกอบด้วย การพยาบาลผู้ใหญ ่ที ่มีปัญหาด้านอายุรกรรมระบบ ทางเดินหายใจ และการบาดเจ็บทรวงอก การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาด้านอายุรกรรมระบบทางเดินหายใจ โรคปอดบวม โรคปอดบวม (Pneumonia) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป ที่ท าให้ผู้ป่วยมารับการ รักษาที่โรงพยาบาล การวินิจฉัยโรคปอดบวม (Pneumonia) ต้องอาศัยความรู้และทักษะ รวมถึงกลไกและ พยาธิสภาพของโรคที่เกิดขึ้นเป็นอย่างดี รวมถึงการซักประวัติ การตรวจร่างกายเพื่อเก็บรวมรวมข้อมูลสุขภาพ ที่ครอบคลุมจะช่วยให้พยาบาลสามารถวินิจฉัยแยกโรคได้ถูกต้องและให้การรักษาพยาบาลเบื้องต้นที่เหมาะสม ความแตกต่างของปอดบวม ปอดติดเชื้อ และปอดอักเสบ ปอดบวม เป็นค าที่คนส่วนใหญ่คุ้นเคย และรู้จักแพร่หลายทั้ง ผู้ป่วย บุคคลทั่วไป และ บุคคลากรทางการแพทย์ ทุกวันนี้จะมีค าอีก 2 ค า คือ ปอดติดเชื้อ และปอดอักเสบ ที่อาจท าให้สงสัย และสับสนได้ว่าเหมือนกันกับปอดบวมหรือไม่ ซึ่งอธิบายได้ดังนี้ ปอดติดเชื้อ (Lung infection) เมื ่อปอดได้รับเชื้อโรคเข้าไป เนื้อปอดจะเกิดอักเสบและบวม ผู้ป่วยจะมีอาการ ไข้ไอ และมีเสมหะ ปอดอักเสบ (Pneumonitis) โดยความจริงแล้วเมื่อปอดได้รับอันตรายไม่ว่าสาเหตุใดก็ตามจาก ทั้งเชื้อโรคและที่ไม่ใช่เชื้อโรค เนื้อปอดจะเกิดอักเสบ เมื่อใดที่มีการอักเสบจะมีการบวมเกิดขึ้นร่วมกันเสมอ

30 ดังนั้นเมื่อใดก็ตามที่ปอดอักเสบ ปอดก็จะบวมด้วยเช่นเดียวกัน ดังนั้นค าว่า ปอดบวมและปอดอักเสบจึงมี ความหมายอย่างเดียวกันและใช้แทนกันได้ ปอดบวม (Pneumonia) เมื่อมีเชื้อโรค หรือปัจจัยอย่างอื่นก็ตามที่ไม่ใช่เชื้อโรคเข้าสู่ปอด ทั้ง 2 สาเหตุนี้ท าให้เนื้อปอดเกิดอักเสบและบวมได้ ดังนั้นปอดบวม จึงไม่จ าเป็นต้องเกิดจากเชื้อโรคเสมอไป แต่ เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ก็ได้ ดังตัวอย่างต่อไปนี้ ตัวอย่างที่1 การเป็นหวัด แล้วเป็นปอดบวม ปอดบวมในกรณีนี้เกิดจากเชื้อโรคที่บริเวณ ล าคอลุกลามลงไปในปอด จัดเป็นปอดบวมชนิดที่เกิดจากเชื้อโรค เชื้อโรคที ่ท าให้เกิดปอดบวมส ่วนใหญ ่มักหมายถึงเชื้อแบคทีเรีย แต ่นอกเหนือจากเชื้อ แบคทีเรีย ยังมีเชื้อโรคอย่างอื่นอีกที่เป็นสาเหตุของปอดบวมได้ แต่ไม่ได้พบบ่อยเท่าเชื้อแบคทีเรีย และ บางชนิดพบได้ในบางกรณีเท่านั้น เช่น เชื้อไวรัส เชื้อรา และปรสิต เชื้อไวรัสนั้นมักพบได้ในช่วงที่มีการ ระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ เชื้อราและปรสิตมักเกิดในกรณีผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันต้านทานโรค ผิดปกติ เช่น ติดเชื้อเอชไอวีหรือ เป็นโรคเอดส์ ตัวอย่างที่ 2 การส าลักน ้าเข้าไปในปอดเวลาคนจมน ้า การที่น ้าเข้าไปในปอด จะท าให้ปอด บวมและอักเสบได้ ในกรณีนี้ปอดบวมไม่ได้เกิดจากเชื้อโรคแต่เกิดจากน ้าที่ส าลักเข้าไป ตัวอย่างที่ 3 การท างานในโรงเก็บซากพืช ซากสัตว์ หรือขยะที่หมักจนเปื่อยยุ่ยและท าให้วัสดุ เหล่านี้ฟุ้งกระจายไปในอากาศและสูดเข้าไปในปอด การดูดถ่ายน ้ามันและเกิดส าลักน ้ามันเข้าไปในปอด ในกรณีเหล่านี้ก็เช่นเดียวกับตัวอย่างที่ 2 ปอดบวมที่เกิดขึ้นนั้นไม่ใช่เกิดจากเชื้อโรค แต่เกิดจากการสูด วัสดุที่สัมผัสในที่ท างานเข้าไปในปอด ทั้งนี้ ปอดบวมชนิดที่ไม่ได้เกิดจากเชื้อโรคนี้ มีอาการไม่ได้แตกต่างไปจากปอดบวมชนิดที่เกิด จากเชื้อโรคแต่อย่างใด แต่การรักษานั้นต่างกัน อย่างไรก็ดีปอดบวมมักมีสาเหตุมาจากเชื้อโรคเป็นส่วน ใหญ่ จากสาเหตุอื่นก็เป็นไปได้ แต่พบได้น้อยกว่า ดังนั้น ในทางปฏิบัติ ค าว่าปอดบวมจึงเป็นที่เข้าใจกัน โดยทั่วไปว่าหมายถึง ปอดติดเชื้อโดยอนุโลม และที่กล่าวถึงในบทนี้ปอดบวมจะหมายถึงปอดติดเชื้อ ปอดบวม เป็นโรคที ่พบได้ประมาณร้อยละ 8-10 ของผู้ป ่วยที ่มีการติดเชื้อเฉียบพลันระบบ หายใจ เกิดจากสาเหตุหลัก 2 กลุ่ม คือ ปอดบวมที่เกิดจากการติดเชื้อ และปอดบวมที่ไม่ได้เกิดจากการติด เชื้อ โดยทั่วไปพบปอดบวมที่เกิดจากการติดเชื้อมากกว่า ชนิดของปอดบวมจ าแนกได้หลายแบบ ปัจจุบัน นิยมจ าแนกตามสภาพแวดล้อมที ่เกิดปอดบวมเป็น ปอดบวมในชุมชน (community- acquired pneumonia - CAP) และ ปอดบวมในโรงพยาบาล (nosocomial pneumonia หรือ hospitalacquired pneumonia -HAP) เพื่อประโยชน์ในการวินิจฉัยและดูแลรักษาตั้งแต่แรก ปอดบวมในชุมชน หมายถึงปอดบวมที่เกิดจากการติดเชื้อที่เกิดนอกโรงพยาบาลโดยไม่รวม ปอดบวมที่เกิดขึ้นหลังจ าหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลภายในเวลาไม่เกิน 2 สัปดาห์

31 ปอดบวมในโรงพยาบาล หมายถึงปอดบวมจากการติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลังจากผู้ป่วยนอนรักษา ในโรงพยาบาลแล้วอย่างน้อย 48-72 ชั่วโมง สาเหตุ เกิดจากมีเชื้อโรคหรือสารเคมีเข้าไปท าให้มีการอักเสบของปอด ที่ส าคัญได้แก่ 1. เชื้อแบคทีเรีย ซึ่งพบเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของโรคนี้ ที่พบบ่อยและรักษาได้ง่ายได้แก่ เชื้อปอด บวม หรือ นิวโมค็อกคัส(Pneumococcus) ที่พบน้อยแต่ร้ายแรง ได้แก่ เชื้อสแตฟฟีโลค็อกคัส (Staphylococcus) สเตรปโตค็อกคัส(Streptococcus) เคล็บซิลลา (Klebsiella) 2. เชื้อไวรัส เช่น หัด ไข้หวัดใหญ่ อีสุกอีใส ฯลฯ 3. เชื้อไมโคพลาสมา (Mycoplasma pneumoniae) ซึ่งท าให้ปอดบวมชนิดที่เรียกว่า Atypical pneumonia เพราะมักจะไม่มีอาการหอบอย่างชัดเจน 4. เชื้อราและปรสิต พบได้ค่อนข้างน้อย แต่รุนแรง 5. สารเคมี ซึ่งผู้ป่วยส าลักเข้าไปในปอด มักจะเป็นที่ปอดข้างขวามากกว่าข้างซ้าย ปัจจัยเสี่ยงที่ท าให้เกิดปอดบวม 1. อายุ ในเด็กเล็ก ๆ และในผู้สูงอายุ เพราะร่างกายมีความบกพร่องในการป้องกันและก าจัด เชื้อโรค 2. การดื่มสุรา สูบบุหรี่ และ/หรือรับประทานยาบางชนิด เช่น ยากดภูมิคุ้มกัน ยารักษาโรคมะเร็ง (ยาเคมีบ าบัด) ซึ่งจะมีผลกระทบต่อระบบภูมิคุ้มกันต้านทานโรคและการก าจัดเชื้อโรค 3. การมีโรคประจ าตัวบางอย่าง เช่น โรคถุงลมโป่งพอง โรคมะเร็ง โรคเบาหวาน โรคหัวใจ ฟันผุ และเหงือกเป็นหนอง โรคไตเรื้อรัง ฯลฯ 4. การไม่รักษาสุขภาพและอนามัย เช่น การขาดอาหาร สุขภาพทรุดโทรม อยู่อาศัยในสถานที่ที่ ไม่มีการถ่ายเทอากาศที่ดีพอ ในที่ที่มีมลภาวะที่ต้องหายใจและสูดมลภาวะเข้าไปในปอด อันตรายจากปอดบวม ขึ้นอยู่กับ 1. ปัจจัยเสี่ยง หากมีจะถือว่ามีอันตรายกว่าไม่มี และหากมีหลายปัจจัย ย่อมจะมีอันตรายมากขึ้น 2. ความรุนแรงและอาการแทรกซ้อน (ผลข้างเคียง) ซึ่งทั้ง 2 ประการนี้จะเป็นอุปสรรคต่อการ รักษา และมีผลต่อการรักษา ยกตัวอย่างเช่น 2.1 ผู้ป่วยหนุ่ม สาว ที่สุขภาพแข็งแรงดีอยู่แล้ว เมื่อเกิดปอดบวม อาจให้การรักษาโดยไม่ จ าเป็นต้องพักรักษาในโรงพยาบาล และให้การรักษาเพียงยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานแบบผู้ป่วยนอกก็ อาจเพียงพอ

32 2.2 ในทางตรงข้าม โรคแบบเดียวกันนี้ หากเกิดกับผู้สูงอายุ หรือมีปัญหาสุขภาพบกพร่องอยู่ เดิม เช่น รับประทานอาหารได้น้อยมาก่อน ก็จะมีอาการแทรกซ้อนและควรรักษาตัวในโรงพยาบาลทั้ง ๆ ที่ เป็นปอดบวมอย่างเดียวกัน 2.3 หากในกรณีเช่นเดียวกันนี้เกิดกับผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคเบาหวาน และระดับน ้าตาลใน เลือดสูงที่ไม่ควบคุมให้ดีมาก่อน และมีโรคไตเรื้อรัง มาพบแพทย์ล่าช้า อาการแทรกซ้อนนั้นก็จะมากขึ้น อาจถึงขั้นเสียชีวิต และอาจต้องรับตัวไว้ในห้องไอซียู (ICU, Intensive care unit) แทนที ่จะรักษาใน ห้องพักผู้ป่วยทั่วไป การติดต่อ การติดต่อ สามารถติดต่อได้หลายทาง ดังนี้ 1. การส าลักเชื้อที ่สะสมรวมกล ุ ่มอยู ่บริเวณทางเดินหายใจส ่วนบน (upper airway colonization) เชื้อแบคทีเรียส่วนใหญ่ท าให้เกิดปอดอักเสบในชุมชนและปอดอักเสบในโรงพยาบาลจาก การส าลักเชื้อที่สะสมรวมกันอยู่บริเวณหลอดคอ(oropharyngeal aspiration) ลงไปสู่เนื้อปอด เช่นส าลัก น ้าลาย อาหาร หรือสารคัดหลั่งในทางเดินอาหาร หากในระยะนั้นผู้ป่วยมีร่างกายอ่อนแอ มีการติดเชื้อของ ทางเดินหายใจส่วนบน เป็นผู้สูงอายุ หรือมีโรคเรื้อรังทางอายุรกรรมร่วมด้วยก็จะท าให้เกิดปอดอักเสบได้ 2. การหายใจน าเชื้อเข้าสู ่ปอดโดยตรง การสูดหายใจเอาเชื้อที่อยู่ในอากาศในรูปละอองฝอย ขนาดเล็ก (droplet nuclei) เป็นวิธีส าคัญที่ท าให้เกิดปอดอักเสบจากเชื้อกลุ่ม atypical organism เชื้อ ไวรัส เชื้อวัณโรค และเชื้อรา จึงท าให้เกิดการแพร่ระบาดของเชื้อเหล ่านี้ได้ง ่ายในกลุ่มคนที่อยู ่รวมกัน โดยเฉพาะครอบครัว ชั้นเรียน ห้องท างาน สถานรับเลี้ยงเด็กก่อนวัยเรียน โรงแรม หอพัก กองทหาร ค่ายผู้ อพยพ คุก หรือในบริเวณที่มีคนอยู่แออัด 3. การแพร่กระจายของเชื้อตามกระแสโลหิต เป็นทางส าคัญที่ท าให้เกิดปอดอักเสบจากเชื้อที่ก่อ โรคในอวัยวะอื่น โดยอาจมีลักษณะทางคลินิกของการติดเชื้อที่อวัยวะอื่นน ามาก่อนและ/หรือควบคู่กันไป กับปอดอักเสบ เช่นผู้ป่วยที่ใส่สายสวนปัสสาวะหรือใส่สายเข้าหลอดเลือดด าใหญ่เป็นเวลานาน ๆ 4. การลุกลามโดยตรงจากการติดเชื้อที่อวัยวะข้างเคียงปอดเช่น เป็นฝีในตับแตกเข้าสู่เนื้อปอด 5. การแพร่เชื้อจากมือของบุคลากรทางการแพทย์เชื้อจากผู้ป่วยคนหนึ่งสามารถแพร่ไปยังผู้ป่วย อื่นได้ทางมือของบุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่ได้ล้างให้สะอาด ท าให้เกิดปอดอักเสบในโรงพยาบาลได้ 6. การท าหัตถการบางอย่าง เช่น การท า bronchoscopy การดูดเสมหะที่ไม่ระวังการปนเปื้อน การใช้เครื่องมือช่วยหายใจหรือเครื่องมือทดสอบสมรรถภาพปอดที่มีเชื้อปนเปื้อน 7. การได้รับเชื้อผ ่านทางละอองฝอยของ nebulizer ที ่ไม ่สะอาด หรือมีน ้าขังอยู ่ในท ่อของ เครื่องช่วยหายใจ เชื้อที่สะสมอยู่จะเจริญเติบโตเพิ่มจ านวนขึ้น เมื่อเข้าสู่ทางเดินหายใจส่วนล่างก็สามารถ ท าให้เกิดปอดอักเสบได้

33 ระยะฟักตัว ไม่แน่ชัดขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อ อาจสั้นเพียง 1-3 วัน หรือนาน 1-4 สัปดาห์ พยาธิสรีรภาพของปอดบวม เชื้อเข้าสู่ร่างกายทางระบบหายใจและเพิ่มจ านวนมากขึ้น เซลล์เยื่อบุทางเดินหายใจจะมีการ สร้างสารคัดหลั่ง (Mucus secretion) ร่างกายจะสร้างสารภูมิคุ้มกันต่าง ๆ ท าให้เกิดการอักเสบและท าลาย เนื้อปอด เยื่อบุทางเดินหายใจบวม ท าให้เกิดการอุดกั้นทางหายใจ และอาจเกิดภาวะขาดออกซิเจน อาการและอาการแสดงของปอดบวม ผู้ป่วยบางรายอาจจะมีอาการน ้ามูกไหล จาม คัดจมูกน ามาก่อน บางรายอาจเริ่มด้วยไข้สูง หนาว สั่น ไอ หายใจล าบากมี Chest retraction, Nasal Flaring หรืออาการอื่น ๆ ของภาวะหัวใจล้มเหลว ฟัง เสียงปอดอาจได้ยินเสียงกรอบแกรบ (Time or medium crepitations ) อาจได้ยินเสียง Rhonchi ร่วม ด้วย ในกรณีที ่พยาธิสภาพเป็นแบบ Consolidation อาจได้ยินเสียง Bronchial breath sound อาจมี อาการอื่น ๆ ที่ไม่จ าเพาะ เช่น ท้องอืด อาเจียน ซึม โดยเฉพาะเด็กเล็ก อาการของโรค ภาวะแทรกซ้อน อาจท าให้เป็นฝีในปอด (Lung abscess ) มีหนองในช่องหุ้มปอด มีน ้าในโพรงเยื่อหุ้มปอด ปอด แฟบ (Atelectasis) หลอดลมพอง ถุงลมโป่งพอง เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (Pericarditis) เยื ่อบุช ่องท้องอักเสบ ข้ออักเสบเฉียบพลัน โลหิตเป็นพิษ ที ่ส าคัญคือภาวะขาดออกซิเจน การหายใจ ล้มเหลว ไตล้มเหลวและภาวะขาดน ้า ซึ่งถ้าพบในเด็กเล็กและผู้สูงอายุ อาจท าให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว การวินิจฉัย 1. การซักประวัติประกอบด้วย 1.1 การซักประวัติทั่วไป ได้แก่ 1.1.1 อาการส าคัญที่น ามาพบแพทย์ 1.1.2 ระยะเวลาที่มีอาการ 1.1.3 ลักษณะการด าเนินของโรค และอาการอื่นๆ ร่วมด้วย 1.1.4 ประวัติการรักษาก่อนมาโรงพยาบาล 1.1.5 ประวัติครอบครัว เช่น ภูมิแพ้ วัณโรค 1.1.6 ประวัติเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม เช่น การสูบบุหรี่ รวมทั้งการสูบบุหรี่ของคนภายใน บ้านเดียวกัน 1.2. การซักประวัติอาการที่ส าคัญ ได้แก่ 1.2.1 อาการไอ โดยซักถามเกี่ยวกับ 1.2.1.1 ระยะเวลาการไอ ความถี่ ความรุนแรง

34 1.2.1.2 ช่วงเวลาการไอ เช่น ไอมากตอนกลางคืน ไอเมื่ออากาศเย็นๆ 1.2.1.3 ลักษณะการไอ เช่น ไอแห้งๆ ไอมีเสมหะ ไอเสียงก้อง 1.2.1.4 อาการอื่นที่เกี่ยวข้อง เช่น รับประทานอาหารแล้วไอ ดื่มเครื่องดื่มแล้ว ไอส าลัก 1.2.2 ลักษณะของเสมหะ สี กลิ่น ปริมาณ 1.2.3 หายใจล าบาก หอบ เหนื่อย โดยซักถามเกี่ยวกับ 1.2.3.1 ลักษณะของการเกิดอาการ เช่น เกิดทันที ค่อยเป็นค่อยไป 1.2.3.2 ช่วงเวลาที่เกิด เช่น กลางคืน กลางวัน เมื่อจัดนอนตะแคงบางท่านอน 1.2.3.3 ระยะเวลาที่เกิดอาการ ความถี่ และความรุนแรง 1.2.3.4 การตอบสนองต่อการรักษา เช่น อาการดีขึ้นภายหลังพ่นยาขยาย หลอดลม 1.2.3.5 อาการเขียว โดยซักถามเกี่ยวกับระยะเวลาของการเกิด ความรุนแรง ของอาการ 2. การตรวจร่างกาย: 2.1 การดู 2.1.1 ลักษณะการหายใจ มีหายใจหน้าอกบุ๋มหรือชายโครงบุ๋มหรือไม่ 2.1.2 การนับอัตราการหายใจ ควรนับนานอย่างน้อย 30 - 60 วินาที 2.1.3 การดูเคลื ่อนไหวของทรวงอกและหน้าท้อง ทรวงอกปกติจะขยายออกเมื่อ หายใจเข้าและแฟบลงเมื่อหายใจออก 2.2 การคล า เพื ่อประเมินการเคลื ่อนไหวและการท างานของระบบหายใจ การคล าใน ระบบหายใจที่ส าคัญคือ 2.2.1 การคล าต่อมน ้าเหลืองบริเวณรักแร้ คอ และ Supraclavicular ทั้งสองข้าง 2.2.2 การคล าหลอดลมว่าอยู่ตรงกลางหรือไม่ 2.2.3 การคล าทรวงอก เพื่อดูการเคลื่อนไหวของทรวงอก 2.2.4 การกดเจ็บบริเวณกระดูกซี่โครง กล้ามเนื้อ 2.3 การเคาะ 2.3.1 โดยปกติปอดจะมีอากาศอยู่ในถุงลม เมื่อเคาะจะได้ยินเสียงโปร่ง (Resonance) 2.3.2 ถ้ามีน ้าในช่องเยื่อหุ้มปอด หรือเคาะได้เสียงแน่นทึบ เรียกว่า Dull 2.3.3 ถ้ามีอากาศค้างอยู ่ในปอดมากผิดปกติ จะเคาะได้เสียงโปร ่งกว ่าปกติเรียกว่า Hyperresonance หรือ Tympany

35 2.4 การฟัง การฟังด้วยเครื่องมือ Stethoscope มีหลักการ คือ 1) ไม่ควรฟังผ่านเสื้อผ้า เพราะเสียงที ่ได้ยินอาจไม ่ใช ่เสียงผิดปกติ 2) ใช้หูฟังด้าน Diaphragm 3) ควรฟังทั้งด้านหน้าและ ด้านหลัง ด้านซ้ายและด้านขวา และเปรียบเทียบกัน 4) ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึก ๆ และฟัง ทั้งขณะ หายใจเข้า และหายใจออก ลักษณะเสียงหายใจผิดปกติการฟังอาจได้ยินเสียงหายใจผิดปกติ ดังนี้ 2.4.1 Stridor เป็นเสียงที่เกิดจากลมหายใจที่ผ่านท่อทางเดินหายใจขนาดใหญ่ที่แคบ เช่น การบวมของกล่องเสียง หรือ หลอดลมใหญ่ 2.4.2 Rhonchi เป็นเสียงหายใจผิดปกติที่เกิดจากกการตีบแคบของหลอดลม หรือ หลอดลมฝอย อาจเกิดจากหลอดลมหดเกร็ง เยื่อบุหลอดลมบวมหรือ มีเสมหะในหลอดลม 2.4.3 Crepitation หรือ Rales เป็นเสียงที่เกิดจากการมีสารน ้าในท่อหลอดลม เสียง คล้ายการขยี้เส้นผม 2.4.4 Wheeze เป็นเสียงที่เกิดจากการตีบแคบของหลอดลมขนาดเล็ก ภาพที่ 5 ลักษณะเสียงหายใจผิดปกติ ที่มา : รังศิมา วงศ์สุทิน. (2563). 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 3.1 การตรวจเลือด ได้แก่ 3.1..1 การตรวจความเข้มข้นของเม็ดเลือด 3.1.2 การตรวจจ านวนและลักษณะเม็ดเลือดขาวในเลือด ควรท าทุกรายแม้จะไม่สามารถ ใช้แยกสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสได้ชัดเจน กรณีที ่พบ neutrophil สูงมากและมี toxic granules จะช่วยสนับสนุนว่าเป็นการติดเชื้อแบคทีเรีย