การพยาบาลผู้ใหญ่ 2 (2563)

86 1.3.4 ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง (hypercalcemia) ซึ ่งอาจสูงมากเนื่องจาก 1) มีการ แพร่กระจายของมะเร็งสู่กระดูก 2) มีการสร้าง ectopic parathormone และ 3) เกิดจากมะเร็งหลั่ง osteolytic phytosterol ester ป ่วยจะมีอาการคลื ่นไส้ อาเจียน ท้องผูก หิวน ้าบ ่อย ปัสสาวะบ ่อย สับสน เซื่องซึม จนกระทั่งไม่รู้สึกตัว 1.3.5 นิ้วปุ้ม (digital clubbing) เกิดจากมีการเจริญและอักเสบของเนื้อเยื่อบริเวณปลายนิ้ว และการไหลเวียนของเลือดเพิ่มขึ้น 1.3.6 secondary hypertrophic osteoarthropathy จะมีอาการบวมกดเจ็บบริเวณ แขนขา และการเคลื่อนไหวจ ากัด รังสีกระดูก พบมี periosteal reaction และการสร้างกระดูกใหม่ พบ บ่อยที่ส่วนปลายของกระดูกที่มีรูปร่างยาว เช่น tibia และ fistula 1.3.7 อาการอื่น ๆ ที่อาจพบ ได้แก่ จะมีอาการหายใจเบาตื้น ไอ หน้าบวม แขนบวม และ ปวดศีรษะ ซึ่งพบบ่อย Pancoast’s syndrome (อาการบวมแขนซึ่งเกิดจากมะเร็งที่กระจายจากปอดไปยัง brachial plexus และ Horner’s syndrome (เกิดจากมะเร็งกระจายไปที ่ sympathetic ganglia หรือ thoracic sympathetic fibers) นอกจากนี้ควรซักประวัติเกี่ยวกับการสูบบุหรี่ และการสัมผัสกับสภาวะอากาศที่เป็นพิษ เช่น ท างานในโรงงานอุตสาหกรรม และประวัติครอบครัวที่เกี่ยวกับการเป็นมะเร็ง 2. การตรวจร่างกาย อาจตรวจพบการเปลี่ยนแปลงที่ผิวหนังมี acanthosis nigricans คือ ผิวหนังหนาและมีสีเข้ม ขึ้นบริเวณรักแร้ เยื่อบุช่องปาก ฝ่ามือและเท้า ถ้าพบในคนที่มีอายุมากกว่า 50 ปีจึงจะมีความส าคัญ นอกจากนี้ อาจพบมีจุดเลือดออกตามร่างกายจากมีการเปลี่ยนแปลงการแข็งตัวของเลือด คล า พบต่อมน ้าเหลืองโตบริเวณเหนือกระดูกไหปลาร้า ในรายที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งปอด ในรายที่มี superior vena caval obstruction อาจตรวจพบนิ้วปุ้ม และหน้าบวม แขนบวม ส่วนการตรวจทรวงอก ในระยะแรกอาจตรวจไม่พบสิ่งผิดปกติ รายที่มีการตรวจพบสิ่งผิดปกติ มักเป็นรายที่มีภาวะแทรกซ้อนแล้ว สิ่งที่ตรวจพบได้บ่อยคือ ลักษณะของปอดแฟบท าให้เสียงหายใจลดลง อาจตรวจพบ pneumonia, pleural effusion และอาจตรวจพบเสียง (wheeze) เฉพาะที ่ ซึ ่งเกิดจาก หลอดลมตีบแคบจากก้อนมะเร็ง 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ 3.1 การตรวจเลือด มักพบภาวะซีด อาจพบภาวะโซเดียมต ่าจากภาวะ inappropriate ADH มี แคลเซียมในเลือดสูง จากการกระจายของมะเร็งไปกระดูก (parathyroid like hormone) หรือมีการหลั่ง prostaglandin) และภาวะด่างจากโปตัสเซียมต ่า (hypokalemic alkalosis ) จากการหลั่งของ ACTH เพิ่มขึ้น

87 3.2 การตรวจทางรังสีวิทยา เป็นสิ่งส าคัญที่สุดในการวินิจฉัยโรคมะเร็งปอดระยะเริ่มแรกโดยอาจ ตรวจพบเงาผิดปกติขนาดเล็ก (ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 1 ซม.) ได้ประมาณร้อยละ 90 เป็นเวลา หลายเดือนก่อนที่ผู้ป่วยจะมีอาการ ในรายที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งแล้วอาจพบ diffuse of localized infiltrates, hilar of mediastinal lymph node โต มีน ้าในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) และปอด อักเสบจากการอุดกั้น (post obstructive petunia) 3.3 การตรวจสมรรถภาพของปอด (pulmonary function test) ไม ่มีลักษณะเฉพาะ ความ ผิดปกติที่ตรวจพบจะเพียงแสดงว่ามีโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังอยู่เท่านั้น 3.4 การส่องตรวจหลอดลม (bronchoscopy) เป็นวิธีการที่ส าคัญในการวินิจฉัยโรค ประมาณ ร้อยละ 50 ของมะเร็งปอด สามารถตรวจพบจากการส่องตรวจหลอดลม 3.5 การตัดตรวจชิ้นเนื้อ (lung biopsy) 3.6 การตรวจหาเซลล์มะเร็งในเสมหะ (exfoliative cytology) ให้ผลประมาณร้อยละ 70-90 ผล การตรวจขึ้นอยู่กับปริมาณ จ านวนของเสมหะ และต าแหน่งของมะเร็ง 3.7 การใช้สารกัมมันตภาพรังสี (lung scanning) เพื่อตรวจหาการแพร่กระจายของมะเร็ง นอกจากนี้อาจตรวจโดยวิธีอื ่น ๆ เช ่น mediastinoscopy และ explore thoracotomy, tenorrhaphy และ bronchography เป็นต้น ระยะของโรคมะเร็งปอด การที่สามารถบอกระยะของโรคได้อย่างแม่นย าจะท าให้เลือกวิธีที่เหมาะสมในการรักษาผู้ป่วยได้ และเป็นสิ่งที่บอกการท านายโรค การใช้ระบบการบอกระยะของโรคที่ดีจะท าให้สามารถเปรียบเทียบผล ของการรักษาในวิธีต่างๆที่ใหม่ได้ การบอกระยะของมะเร็งปอดสามารถท าได้ก่อนที่จะท าการรักษาที่ส าคัญ คือ การผ่าตัดเรียกว่า Preoperative staging และหลังการผ่าตัดที่เรียกว่า postoperative staging ซึ่งจะ มีความแตกต่างกันขึ้นกับวิธีการที่ใช้ในการบอกระยะของโรคก่อนการผ่าตัด Non-small cell lung cancer (NSCLC) การบอกระยะของโรคใช้The International system for staging lung cancer ซึ่งอาศัย TNM system (T = tumor, N = regional nodes, M = metastasis) ในการแยกผู้ป่วยออกเป็นระยะต่าง ๆ 4 ระยะ และแบ่งเป็นระยะย่อย 2 ระยะ การแบ่งระยะนี้ท าให้สามารถบอกการพยากรณ์และอัตราตายของ โรคได้ เช่น อัตราตายของผู้ป่วยที่ 5 ปีอยู่ในช่วง 61% ในผู้ป่วยที่อยู่ในระยะที่ 1A ถึง 1% ในผู้ป่วยที่อยู่ใน ระยะที่ 4 มีการใช้ภาพรังสีและวิธีในการได้เซลล์หรือชิ้นเนื้อหลายแบบซึ่งแพทย์สามารถเลือกใช้โดยมีจุดที่ เหมาะสมคือคุ้มค่าที่สุด

88 การประเมินระยะของโรค 1. การประเมินก้อนมะเร็ง (primary tumor, T stage) การบอกรายละเอียดเกี่ยวกับขนาด และต าแหน่งของก้อนมะเร็งจะช่วยในการบอกการพยากรณ์ของโรค การประเมินจะบอกว่าก้อนมีการ ขยายตัวในเนื้อปอดและมีการกดเบียดหรือแพร่เข้าสู่อวัยวะข้างเคียงอย่างไร การประเมินช่องเยื่อหุ้ม ปอดและช่องเยื่อหุ้มหัวใจจะส าคัญในการประเมิน T stage การประเมินอาศัย 1.1 ภาพเอกซเรย์รังสีทรวงอก (chest x-ray) โดยการถ่ายภาพท่า postero-anterior view และ lateral view ในผู้ป่วยส่วนใหญ่จะสามารถทราบถึงขนาดของก้อนมะเร็งได้ในกรณีที่ก้อนมะเร็งนั้นไม่ได้อยู่ ชิดกับผนังทรวงอกด้านใดด้านหนึ่ง การประเมินขนาดให้วัดด้านที่กว้างที่สุดของก้อนแม้ว่าส่วนใหญ่ก้อนจะ ลักษณะกลม ให้บอกต าแหน ่งของก้อนว ่าอยู ่ส ่วนกลางปอด (central) ซึ ่งมีโอกาสอุดหลอดลมใหญ ่ได้ มากกว่าหรืออยู่ส่วนรอบนอกของปอด (Periphery) ซึ่งมีโอกาสกระจายเข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอดได้มากกว่า 1.2 Computed Tomography of chest (CT chest) สามารถใช้ดูmediastinum และผนัง ทรวงอกโดยเฉพาะการกระจายของมะเร็ง แม้ว่าการกระจายของมะเร็งไปที่ผนังทรวงอกจะไม่เป็นข้อห้ามใน การผ่าตัดแต่จะเป็นสิ่งที่ก าหนดวิธีผ่าตัดที่ใช้และจะเพิ่ม morbidity หลังการผ่าตัดเช่นเดียวกันเมื่อมะเร็ง กระจายเข้าไปใน mediastinum แต่ไม่เข้าไปในอวัยวะที่ส าคัญ คือหัวใจ เส้นเลือดใหญ่ หลอดลมใหญ่ หลอดอาหาร กระดูกสันหลัง ผู้ป่วยจะยังรับการผ่าตัดได้ ดังนั้นการที่มีการกระจายเข้าไปในผนังทรวงอก หรือ mediastinum จะบอกการพยากรณ์โรคได้ มีการศึกษาที่พบว่า CT มีความไวเพียง 20-87% ใน การดูการกระจายมาที่ผนังทรวงอก เช่นเดียวกับการดูการกระจายเข้าไปใน mediastinum ซึ่งมีความไว เพียง 69% และความจ าเพาะ 63-72% 1.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI) มีการศึกษาเปรียบเทียบ MRI และ CT ในการวินิจฉัย การกระจายของมะเร็งไปที่ผนังทรวงอกหรือ mediastinum พบว่า MRIดูจะดีกว่า CT ในการดูการกระจาย เข้าผนังทรวงอก ในการศึกษาหนึ่ง MRI มีความไว 90% ความจ าเพาะ 86% ในการท านายการกระจายเข้า ผนังทรวงอก โดยเฉพาะกรณีของ Superior sulcus tumors ซึ่ง MRI จะให้ภาพที่ชัดเจนและดูความสัมพันธ์ กับอวัยวะข้างเคียงได้ ในการศึกษาส่วนใหญ่ไม่พบความแตกต่างเมื่อดูการกระจายเข้า mediastinum 1.4 Positron-Emission Tomography (PET) การใช้PET scan โดยใช้สาร [18F] fluorodeoxyglucose สามารถหาเซลล์มะเร็งได้จากการที่เซลล์มะเร็งใช้สารนี้เผาผลาญอนุภาค positron ที่ออกมาจากสารนี้ รวมกับ electron เกิดเป็น light pulse ซึ่งตรวจพบโดย light sensitive crystal ในเครื่อง PET scan แม้ว่า การใช้PET จะเป็นที่ยอมรับในการบอกระยะของโรค แต่ไม่มีประโยชน์ในการก าหนด T stage ไม่สามารถใช้ ดูการกระจายไปยังอวัยวะข้างเคียงได้ 1.5 การส่องกล้องหลอดลม (bronchoscopy) สามารถใช้ได้ทั้งเป็นการวินิจฉัยและประเมินการ กระจายของมะเร็งในหลอดลมได้ โดยการส่องกล้องหลอดลมจะบอกถึงต าแหน่งของก้อนมะเร็งในหลอดลม ความสัมพันธ์กับหลอดลมแขนงอื่นความห่างของก้อนมะเร็ง จาก Carina และการกระจายเข้าไปใน Carina

89 2. การประเมินการกระจายไปยังต่อมน ้าเหลือง (N stage) ปัจจัยที่ส าคัญที่สุดของการตัดสิน ว่า จะสามารถให้การรักษาโดยการผ่าตัดผู้ป่วยมะเร็งปอดได้หรือไม่ รวมถึงการพยากรณ์โรค คือการ กระจายไปยังต่อมน ้าเหลืองโดยเฉพาะต่อมน ้าเหลืองใน mediastinum การสงสัยว่าอาจมีการกระจาย ของเซลล์มะเร็งไปยังต ่อมน ้าเหลืองใน mediastinum อาจดูได้จากภาพเอกซเรย์รังสีทรวงอก ภาพ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของทรวงอกเมื่อพบว่าต่อมน ้าเหลืองมีขนาดโตเท่ากับหรือมากกว่า 1 เซนติเมตร ซึ่งพบว่ามีโอกาสที ่จะพบการกระจายของมะเร็งถึง 50% แต่แม้ว่าขนาดของต่อมน ้าเหลืองจะปกติก็ พบว่ามีการกระจายไปแล้วถึง 10% หรือจากการตรวจ PET scan พบว่ามีการ uptake ของสารที่บริเวณ ต่อมน ้าเหลือง การที่จะบอกว่าผู้ป่วยมีการกระจายของเซลล์มะเร็งไปที่ต่อมน ้าเหลืองแล้วจ าเป็นที่จะต้อง ได้ตัวอย่างเซลล์หรือชิ้นเนื้อของต่อมน ้าเหลืองที่สงสัยมาตรวจทางพยาธิวิทยา ซึ่งแม้ว่าจะมีหลายวิธีที่ สามารถท าได้แต่ mediastinoscopy ก็เป็นวิธีที่ใช้เป็นตัวเปรียบเทียบเสมอปัจจุบันมีวิธีการได้ตัวอย่าง ต่อมน ้าเหลืองมาตรวจหาการกระจายของเซลล์มะเร็งโดย 2.1 การส่องกล้องหลอดลม (bronchoscopy) จากการที่สามารถท าการเจาะผ่านหลอดลมเข้าไป ในต ่อมน ้าเหลือง (Transbronchial needle aspiration biopsy : TBNA หรือ Transtracheal needle aspiration biopsy : TTNA) และน าเซลล์หรือชิ้นเนื้อมาท าการตรวจได้ขณะท าการส่องกล้องหลอดลม ท า ให้เป็นวิธีที่ถูกเลือกใช้มากที่สุดเนื่องจากประหยัดและมีความรุนแรงน้อยสามารถให้การวินิจฉัยได้ดีนิยมให้ ท าการตรวจต่อมน ้าเหลือง ที่อยู่ในต าแหน่งไกลสุดก่อน วิธีนี้สามารถเจาะตรวจได้ทุกต าแหน่งของต่อม น ้าเหลืองใน mediastinum ยกเว้นต าแหน ่งที่ 8 และ 9 ในปัจจุบันมีการใช้กล้องส ่องหลอดลมที ่ใช้ เทคโนโลยีของอัลตราซาวน์ที่ปลายของกล้องท าให้สามารถเห็นต่อมน ้าเหลืองที่อยู่นอกหลอดลมและใช้เป็น ตัวก ากับให้การเจาะสามารถเข้าไปในต ่อมน ้าเหลืองได้เรียกว ่า Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) ท าให้สามารถตรวจต่อมน ้าเหลืองที่มีขนาดไม่โตกว่า 1 เซนติเมตรได้ 2.2 การส่องกล้องหลอดอาหาร (Esophagoscopy) กล้องส่องชนิดที่มีหัวอัลตราซาวน์ที่ปลาย กล้องเช่นเดียวกันใช้ในการตรวจต่อมน ้าเหลืองบริเวณ mediastinum เลยลงไปถึงต าแหน่งที่ 8 และ 9 ได้ นอกจากนั้น ยังสามารถตรวจในกรณีที่มีก้อนที่ต่อมหมวกไตอีกด้วย เมื่อพบว่ามีการโตผิดปกติของ ต่อมน ้าเหลืองก็สามารถท าการเจาะน าเซลล์มาตรวจทางพยาธิวิทยาได้ 2.3 การท า Mediastinoscopy ยังคงใช้เป็น gold standard ของการวินิจฉัยการกระจายของ มะเร็งมายังต่อมน ้าเหลืองใน mediastinum อยู่ ข้อบ่งชี้จะท าในกรณีที่มีต่อมน ้าเหลืองโตแต่ไม่สามารถ ให้การวินิจฉัยด้วยวิธีการอื่นได้ ในบางสถานที่อาจท าแม้ในกรณีที่ต่อมน ้าเหลืองนั้นไม่โต 2.4 การผ่าตัดโดยตรงเข้าไปในปอดโดยมุ่งหวังว่าเป็นการวินิจฉัยต่อมน ้าเหลืองและสามารถตัด ต่อมน ้าเหลืองนั้นพร้อมก้อนมะเร็งออกได้หมด

90 3. การประเมินการกระจายไปยังอวัยวะอื่น ๆ มักประเมินจากการซักประวัติอาการ และการตรวจ ร่างกายเป็นหลักโดยให้ความสนใจอวัยวะหรือบริเวณที่โรคมะเร็งปอดชอบกระจายไป คือ 3.1 ช่องเยื่อหุ้มปอด ท าให้เกิดน ้าในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งต้องหาว่ามีการกระจายของมะเร็งเข้าไป จริงหรือไม่ เพราะการที่มีน ้าในช่องเยื่อหุ้มปอดอาจเกิดจากกลไกอื่น เช่น การอุดทางเดินน ้าเหลือง หรือการ ที่มีปอดแฟบจากการอุดขั้วของกลีบปอด การลดลงของโปรตีนในเลือดก็อาจท าให้เกิดน ้าในช่องเยื่อหุ้มปอด 3.2 ตับ การตรวจร่างกายและการดูค่าชีวเคมีของตับก็เพียงพอในการประเมินการกระจายมายังตับ 3.3 สมอง อาการของการเพิ่มความดันในสมอง การเกิดอัมพาตหรืออาการทางระบบประสาทอื่น จะท าให้ต้องนึกถึงการกระจายของมะเร็งมายังสมองเมื่อสงสัยต้องท าการสืบค้นต่อ 3.4 ต่อมหมวกไต เป็นอวัยวะที่ไม่สามารถดูได้จากอาการหรืออาการแสดงต้องใช้การดูจากภาพ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรืออัลตราซาวน์ซึ่งในกรณีที่พบก้อนต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก benign adenoma ด้วย Small cell lung cancer (SCLC) ในโรคมะเร็งปอดกลุ่มนี้แบ่งระยะของโรคออกเป็น 1. Limited disease หมายถึงการที่โรคนั้นอยู่ภายในทรวงอกด้านนั้นด้านเดียว (Ipsilateral hemithorax) ซึ่งสามารถให้การรักษาได้ด้วยการฉายรังสีเฉพาะทรวงอกด้านนั้น 2. Extensive disease หมายถึง การที่โรคนั้นได้กระจายออกนอกทรวงอกด้านนั้น จากอาการ อาการแสดงหรือภาพรังสีต่าง ๆ เมื่อรวบรวมข้อมูลจากการประเมินดังกล่าวแล้ว พยาบาลควรจะประเมินข้อมูลอื่น ๆ เพิ่มเติม เพื่อให้ครอบคลุมเกี่ยวกับปัญหาของผู้ป่วยทุก ๆ ด้าน ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ และสังคม แล้วน ามา วิเคราะห์ให้การวินิจฉัยทางการพยาบาลและให้การพยาบาลต่อไป การพยาบาล 1. การขาดออกซิเจน และการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ผู้ป่วยมะเร็งปอดในระยะเริ่มแรก มักจะไม่พบปัญหานี้ แต่จะพบในระยะท้ายที่มีการกระจายของมะเร็งไปเนื้อปอดเพิ่มขึ้นแล้ว หรือในรายที่มี ภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น เช่น มี diffuse infiltration มีน ้าในช่องเยื่อหุ้มปอด หรือปอดอักเสบ ท าให้เกิดการ ขาดออกซิเจน และการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ เนื่องจากพื้นที่ในการระบายอากาศ และการแลกเปลี่ยน แก๊สลดลงเนื่องจากการกระจายของก้อนเนื้องอก ซึ่งการให้การพยาบาลในปัญหานี้เหมือนกับการพยาบาล ผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทางเดินหายใจจากโรคอื่น ๆ 2. ไม่ได้รับความสุขสบายจากอาการหายใจล าบากและเจ็บปวด อาการเหล่านี้มักพบในผู้ป่วย มะเร็งระยะสุดท้าย การพยาบาลในระยะนี้ควรช่วยจัดท่า และสภาวะแวดล้อมให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่าง เพียงพอและได้รับความสุขสบาย ดูแลการได้รับยาแก้ปวดให้เหมาะสมอย่างเพียงพอ ในระยะที่ปวดมาก อาจต้องให้กลุ่ม Narcotic analgesics

91 3. ไม่ได้รับความสุขสบายจากอาการไอ ไอเป็นเลือด ผู้ป่วยมะเร็งปอดมักมีอาการไอเรื้อรัง หรือไอเป็นเลือด เมื่อมีการลุกลามของมะเร็งไปยังหลอดเลือดดังกล่าวข้างต้น ซึ่งจะท าให้ผู้ป่วยได้รับ ความไม่สุขสบาย การพยาบาลก็ให้การพยาบาลตามอาการ และอาการแสดงที่เกิดขึ้น 4. มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยวิธีการต่าง ๆ การรักษามะเร็งด้วยการ ผ่าตัดเป็นเพียงวิธีเดียวที่มีโอกาสหายจากโรค ยกเว้น small cell anaplastic carcinoma แต่มีผู้ป่วยเพียง ส่วนน้อยเท่านั้นที่สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัดได้ ทั้งนี้เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่มักปรากฎอาการเมื่อมี การกระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะอื่น จึงท าให้ระยะของโรคและสภาพของผู้ป่วยไม ่เหมาะสมจะท าการ ผ่าตัด โดยทั่วไปร้อยละ 20-25 ของผู้ป่วยมีสภาพเหมาะสมส าหรับการผ่าตัด การผ่าตัด lobectomy จะ ได้ผลดีกว่าท า pneumonectomy เพราะมีอัตราการเสียชีวิตจากการผ่าตัดต ่ากว่า นอกจากนี้ยังมีส่วนของ ปอดที่เหลือมากกว่า ซึ่งมีความส าคัญต่อผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปี ผลการผ่าตัดส่วนใหญ่มีอัตราการรอด ชีวิตในเวลา 5 ปี ร้อยละ 20-23 เสียชีวิตจากการผ่าตัดร้อยละ 6-16 ส าหรับผู้ป่วยมะเร็งปอดที่มีขนาดใหญ่ หรือลุกลามไปยังอวัยวะอื่น ๆ แล้ว มักให้การรักษาดังนี้ 4.1 การรักษาด้วยรังสี (radiotherapy) ซึ่งมีวิธีการ 2 แบบ คือ palliative therapy เป็น การใช้รังสีขนาดต ่า ระยะเวลาสั้นและพื้นที่จ ากัด และ curative therapy เป็นการใช้รังสีขนาดสูง และ ระยะเวลานาน 4.2 การรักษาด้วยเคมีบ าบัด (chemotherapy) การเลือกชนิดของยา หรือการเลือกใช้ยา ร่วมกันขึ้นกับชนิดของเซลล์มะเร็ง แพทย์มักเลือกใช้ยาร่วมกัน ซึ่งจะได้ผลดีกว่าใช้ยาตัวเดียว small-cell carcinoma เป็นชนิดที ่รักษาได้ผลดีที ่สุดด้วยเคมีบ าบัด ยาที ่ใช้รักษามะเร็งปอดโดยทั ่วไป ได้แก ่ CIS platinum, VP-16, Bleomycin, Cyclophosphamide, Methotrexate, Vincristine, Adriamycin และ Procarbazine เป็นต้น 4.3 การรักษาด้วยการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน (immunotherapy) เช่น การใช้สารที่สกัดจากวัคซีน บี.ซี.จี (extracts derived from bacillus Calmette-Guerin), Corynebacterium parvum วัคซีนจาก มะเร็ง ฯลฯ เพื่อกระตุ้น cellular immunity ให้ช่วยก าจัดเซลล์มะเร็ง. 4.4 การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา การรักษาด้วยรังสีรักษา และเคมีบ าบัดเป็น วิธีการที่นิยมมากในปัจจุบัน ดังนั้นพยาบาลจึงมีบทบาทส าคัญในการให้การพยาบาล เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเกิด ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยวิธีดังกล่าว ได้แก่ 4.4.1 การเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมก่อนรับการรักษา จะต้องประเมินเกี่ยวกับ 4.4.1.1 ภาวะด้านโภชนาการ โดยการชั่งน ้าหนักตัว ประเมินความตึงตัวของกล้ามเนื้อ และผิวหนัง เพื่อเป็นส่วนช่วยในการตัดสินว่า ผู้ป่วยทนต่อการรักษาด้วยรังสีหรือยาหรือไม่ และช่วยใน การท านายประสิทธิภาพของยาในการท าลายเซลล์มะเร็ง

92 4.4.1.2 สภาพของผิวหนัง ควรตรวจดูว่ามีแผลพุพองเรื้อรังหรือไม่ เพราะผู้ป่วยเหล่านี้ มักมีความต้านทานต ่าจึงเกิดการติดเชื้อได้ง่าย 4.4.1.3 สภาพของปาก ควรตรวจดูการอักเสบของเยื่อบุภายในช่องปาก เลือดออกตามไรฟัน และเหงือก และให้ค าแนะน าเกี่ยวกับการท าความสะอาดโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีสุขภาพปากและฟันไม่ดี 4.4.1.4 สภาพทั่ว ๆ ไปของร่างกาย ต้องประเมินดูว่ามีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ไข้ ต่อมน ้าเหลืองโต อ่อนเพลียและกล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็นต้น 4.4.1.5 ผลการตรวจทางห้องทดลอง โดยเฉพาะการตรวจนับเม็ดเลือดและเกล็ดเลือด 4.4.1.6 ความคาดหวังของผู้ป ่วยที ่มีต ่อผลการรักษา พยาบาลควรจะประเมินความ คาดหวังของผู้ป่วยและสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการทราบ เพื่อที่จะน าไปสู่การรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ และ ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถปรับตัวในการเผชิญกับการด าเนินของโรคและผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้นขณะรับการ รักษาได้อย่างเหมาะสม 4.4.2 การให้ค าแนะน าแก่ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับสิ่งที ่ผู้ป่วยและญาติควรจะเข้าใจ ได้แก่ แผนการให้รังสีรักษาหรือให้ยา อาการแทรกซ้อนที ่อาจเกิดขึ้นระหว ่างการได้รับการรักษาตลอดจน ค่าใช้จ่ายในการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจรักษา และให้ความช่วยเหลือติดต่อ สังคมสงเคราะห์ในรายที่จ าเป็น 4.4.3 การดูแลผู้ป่วยขณะได้รับการรักษา 4.4.3.1 การดูแลขณะได้รับการฉายรังสีเนื ่องจากการฉายรังแสงบริเวณทรวงอกนั้น ใกล้เคียงกับบริเวณหลอดอาหารและกระเพาะ อาหาร ดังนั้นอาจจะท าให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บคอ กลืนล าบาก เบื่ออาหาร และอ่อนเพลีย จึงควรแนะน าอาหารที่มีประโยชน์ให้แคลอรี่และโปรตีนสูง ควรเป็นอาหารรสไม่ จัด และควรเป็นอาหารอ่อนหรือเหลวในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บคอ และกลืนล าบาก นอกจากนี้ ควรแนะน าผู้ป่วยไม่ให้ผิวหนังบริเวณที่ฉายแสงถูกน ้า เพราะสีที่ขีดไว้ จะหายไป ท าให้ล าบากในการวางแผนการรักษาใหม่ ห้ามใช้ยาอะไรที่ทางรังสีแพทย์ไม่ได้ให้ ยาที่ให้โดยมาก มักเป็นพวก steroid-cream และพยายามไม่ให้บริเวณที่ฉายถูกแสงแดด เนื่องจากผิวหนังบริเวณนี้จะไวต่อ แสงมากกว่าปกติ 4.4.3.2 การดูแลขณะได้รับการรักษาด้วยเคมีบ าบัด ประกอบด้วย 1) การเลือกหลอด เลือด ควรเลือกให้เหมาะสม และควรให้ผู้มีทักษะในการฉีดยาเข้าหลอดเลือดด าเป็นผู้ให้ยา หลอดเลือดที่ดี ที่สุดคือ หลอดเลือดที่หน้าแขน (forearm) ได้แก่ basilic, cephalic และ medial antebrachial vein ควร หลีกเลี่ยงการใช้หลอดเลือดบริเวณข้อต่าง ๆ เพราะจะท าให้เกิดข้อแข็งขึ้นได้เมื่อเกิดการอักเสบ หรือหลอด เลือดที่มีการอักเสบ รอยช ้า หรือหลอดเลือดแข็ง ซึ่งจะท าให้เกิดการระคายเคืองต่อผนังหลอดเลือดมากขึ้น และเกิดหลอดเลือดทะลุได้ง่าย 2) ขณะฉีดยา หรือให้หยดทางหลอดเลือดด า ต้องระวังยารั่วออกนอก หลอดเลือด (extravasation) เพราะยาส่วนใหญ่จะท าลายเนื้อเยื่อท าให้เกิดเนื้อตายหรือพังผืดได้

93 4.4.4 การประเมินภาวะแทรกซ้อนขณะได้รับการรักษา เช่น การติดเชื้อ ภาวะซีด และเลือดออก ง่าย อาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน อาการเจ็บปาก (stomatitis) กระเพาะปัสสาวะอักเสบจาก Endoxan ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง อาการท้องเดินหรือท้องผูก อาการอ่อนเพลียไม่มีแรง อาการชาตามปลายมือปลาย เท้า และเดินเซในกรณีที ่ได้รับยาที ่มีผลต ่อระบบประสาท เช ่น vincristine และ vinblastine ผมร ่วง พยาบาลควรประเมินและป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆดังกล่าวหรือเกิดขึ้นรุนแรงขึ้น 5. มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต ่าง ๆ จากพยาธิสภาพของโรค เช ่น pleural effusion, superior vena cava syndrome (SVC syndrome), infection, atelectasis จึงควรติดตามประเมิน อาการหายใจล าบาก แน่นหน้าอก การมีไข้ แขนบวม หน้าแดง เส้นเลือดที่คอโป่งพอง ฯลฯ ซึ่งแสดงถึงการ มีภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ เหล่านี้เกิดขึ้น 6. มีโอกาสเกิดการกระจายของโรคมะเร็งไปยังอวัยวะต่าง ๆ เช่น สมอง (พบร้อยละ 40-50) ตับ (พบร้อยละ 35) กระดูก (พบร้อยละ 17-40) และต่อมน ้าเหลืองที่คอ (พบร้อยละ 15-25) ควรติดตาม ประเมินอาการและอาการแสดงที ่บ ่งชี้ถึงการกระจายของเซลล์มะเร็งไปยังอวัยวะต ่าง ๆ เหล ่านี้เช่น อาการปวดศีรษะ ซึมลง ตาพร่ามัว อาการของความดันโลหิตสูง ซึ่งแสดงถึงการกระจายของเซลล์มะเร็งไป ที่สมอง อาการปวด ระดับแคลเซียมสูง ซึ่งแสดงถึงการกระจายของเซลล์มะเร็งไปที่กระดูก เป็นต้น 7. มีความวิตกกังวล หมดหวัง ท้อแท้ ผู้ป่วยมะเร็งมักทราบว่าตนเองเป็นโรคร้ายแรงที่รักษา ไม่ได้และอายุสั้น ดังนั้นจึงควรดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความสุขสบาย สนับสนุน ประคับประคองและให้ก าลังใจ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถปรับตัว และเผชิญกับโรคที่เป็นอยู่ได้อย่างเหมาะสม 8. เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารและน ้าไม่เพียงพอ และเกิดความไม ่สมดุลของอิเล็กโตรไลต์ ผู้ป่วยมักมีอาการเบื่ออาหาร น ้าหนักลด ควรประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยอย่างสม ่าเสมอ และดูแล ให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่มีโปรตีน แคลอรี่ และสารอาหารอื่นๆ อย่างครบถ้วน และให้อย่างเหมาะสมตาม สภาพของผู้ป่วย การดูแลแบบประคับประคอง ในผู้ป่วยมะเร็งปอดบางคนที่การรักษาต่าง ๆ ไม่สามารถจะควบคุมการแพร่กระจายของโรคได้ หรือผู้ป่วยเองอาจจะตัดสินใจหยุดรับการรักษาเพื่อหยุดยั้งการยืดชีวิตที่ทุกข์ทรมาน ซึ่งเจ้าหน้าที่ในทีม สุขภาพหรือครอบครัวของผู้ป่วยมีความล าบากใจที่จะยอมรับได้ พยาบาลที่รู้จักผู้ป่วยดีและดูแลผู้ป่วยมา ตลอด จึงควรท าหน้าที่เป็นปากเสียงให้ผู้ป่วยที่จะปกป้องสิทธิพื้นฐาน การดูแลแบบประคับประคอง เป็นการดูแลเพื่อบรรเทาอาการต่างๆ ที่เกิดจากการแพร่กระจาย ลุกลามของโรคในระยะสุดท้าย เป็นการดูแลที่เปลี่ยนจากเน้นการหยุดยั้งการกระจายของโรคและการยืด ชีวิตของผู้ป่วยมาเป็นการเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ที่เหลืออยู่ให้ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นได้ โดยการกระตุ้น ให้ผู้ป่วยเตรียมตัวและเผชิญกับความตายอย่างสงบและมีศักดิ์ศรีของความเป็นคน

94 การฟื้นฟูสภาพของผู้ป่วยมะเร็ง การฟื้นฟูสภาพจึงมีบทบาทส าคัญ และเป็นสิ่งจ าเป็นในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งปอด เพื่อช่วยให้ผู้ป่วย สามารถดูแลตนเองได้ดีที่สุด สามารถปรับตัวทางด้านจิตสังคมต่อความเปลี่ยนแปลงของวิถีทางด าเนินชีวิตที่ เป็นผลมาจาก การฟื้นฟูสภาพจะต้องค านึงถึงความรุนแรงของความพิการหรือการสูญเสียอวัยวะ ภาวะทาง ด้านอารมณ์ การรักษาและการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาตลอดจนแหล่งประโยชน์ของผู้ป่วยด้วย กล่าวโดยสรุป พยาบาลมีบทบาทส าคัญในการดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็งปอดตั้งแต่การให้ความรู้แก่ ประชาชน ในการป้องกันการเกิดโรค การตรวจค้นพบโรคในระยะเริ่มต้น การช่วยเหลือในระยะของการ วินิจฉัย การช่วยเหลือผู้ป่วยในการเผชิญกับโรคและการรักษา การร่วมมือกับแพทย์ในการรักษาโรคและ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ตลอดจนการดูแลผู้ป่วย เพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวด การฟื้นฟูสมรรถภาพ และการดูแลแบบประคับประคองในระยะสุดท้ายของชีวิต เนื่องจากลักษณะและผลกระทบของโรคต่อ ชีวิตผู้ป่วยและครอบครัวค่อนข้างสลับซับซ้อน พยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็งปอด จึงควรได้พัฒนา ความสามารถทางการพยาบาลให้ทันกับความเจริญก้าวหน้า ทางด้านการแพทย์และเทคโนโลยีใหม่ ๆ อยู่ตลอดเวลา รวมทั้งจะต้องมีความเข้าใจถึงจิตใจ อารมณ์ สังคม และ สิ่งแวดล้อม ของผู้ป่วยและ ครอบครัว จึงจะสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวให้อดทน แก้ไข และเผชิญกับภาวะวิกฤตในชีวิต เช่นนี้ได้อย่างมีความล าบากน้อยที่สุด ช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแลตนเองและพึ่งพาตนเอง ได้มากที่สุด และช่วยให้ผู้ป่วยตายอย่างสงบและมีศักดิ์ศรีเมื่อถึงเวลา โรคมะเร็งกล่องเสียง กล่องเสียง (Larynx) เป็นอวัยวะเดี่ยว อยู่ด้านหน้าของล าคอ มีหน้าที่ในการออกเสียง ช่วย การหายใจ และช่วยการกลืนอาหาร ซึ่งอวัยวะที่อยู่ติดกับกล่องเสียงทางด้านหน้า คือ ต่อมไทรอยด์ และ อวัยวะที่อยู่ติดกับกล่องเสียงทางด้านหลัง คือ หลอดอาหาร ดังนั้นเมื่อเป็นมะเร็งกล่องเสียง (Laryngeal cancer) โรคจึงลุกลามเข้าอวัยวะทั้งสองได้ง่าย เนื้อเยื่อกล่องเสียง แบ่งออกเป็น 3 ต าแหน่ง คือ 1. เนื้อเยื่อต าแหน่งอยู่เหนือสายเสียง ซึ่งมีทางเดินน ้าเหลืองมากมาย เมื่อเกิดโรคมะเร็ง โรคจึงแพร่เข้าต่อมน ้าเหลืองได้สูง 2. เนื้อเยื่อต าแหน่งสายเสียง เป็นส ่วนซึ ่งไม ่ค ่อยมีทางเดินน ้าเหลือง โรคจึงมักไม ่ค ่อย ลุกลามเข้าต่อมน ้าเหลือง 3. เนื้อเยื่อต าแหน่งอยู่ใต้สายเสียง ซึ ่งเป็นส ่วนติดต ่อกับท ่อหลอดลม และมีทางเดิน น ้าเหลืองติดต่อกับส่วนช่องอก ดังนั้นเมื่อเกิดโรคมะเร็ง โรคจะลุกลามเข้าท่อหลอดลม และเข้าต่อม น ้าเหลืองในช่องอกได้สูง

95 โรคมะเร็งกล่องเสียง (Laryngeal cancer) หมายถึง โรคมะเร็งที่เกิดขึ้นที่ลิ้นเปิด – ปิด กล่อง เสียง สามารถเกิดได้กับเนื้อเยื่อกล่องเสียงในทุกต าแหน่ง โดยในคนไทยพบเกิดโรคกับเนื้อเยื่อต าแหน่ง เหนือสายเสียงมากที่สุด รองลงไป คือ ในเนื้อเยื่อต าแหน่งสายเสียง และในเนื้อเยื่อต าแหน่งอยู่ใต้ต่อสาย เสียง ตามล าดับ สาเหตุของโรคมะเร็งกล่องเสียง ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอนของโรคมะเร็งกล่องเสียง แต่พบปัจจัยเสี่ยงที่ส าคัญที่สุด คือ การสูบบุหรี่ นอกจากนั้น ที่มีความส าคัญน้อยกว่า ได้แก่ 1. การดื่มสุรา/เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 2. การเป็นโรคกรดไหลย้อน หรือไหลกลับ 3. การขาดสารอาหารบางชนิด เพราะพบได้สูงกว่า ในคนที่ขาดการกินผัก ผลไม้ 4. การได้รับฝุ่นละออง หรือการสูดดมสารบางชนิดเรื้อรัง เช่น ฝุ่นไม้จากงานไม้ หรือ ฝุ่นแร่ใย หิน (Asbestos) จากโรงงานอุตสาหกรรม 5. การติดเชื้อไวรัสชนิด เฮชพีวี (HPV: Human Papilloma Virus) ชนิดเดียวกับที ่เป็น สาเหตุมะเร็งปากมดลูก แต่คนละสายพันธุ์ย่อย อนึ่ง โรคมะเร็งทุกชนิด ไม่ใช่โรคติดต่อ รวมทั้งมะเร็งกล่องเสียง ไม่สามารถติดต่อได้จากทาง ใดๆ ทั้งสิ้น ไม่ว่าจะเป็นจากการหายใจ การคลุกคลี การสัมผัสสารคัดหลั่ง หรือการสัมผัสเลือดผู้ป่วย เพียงแต่โรคมะเร็งบางชนิดอาจถ่ายทอดได้จากทางพันธุกรรมของคนในครอบครัว อาการและอาการแสดง ไม ่มีอาการเฉพาะของโรคมะเร็งกล ่องเสียง แต ่เป็นอาการเหมือนมีกล ่องเสียงอักเสบจาก สาเหตุทั่วไป ซึ่งอาการที่พบบ่อยได้แก่ 1. เสียงแหบ พบมีอาการเสียงแหบนานกว่า 2 สัปดาห์ 2. เจ็บคอ หรือร้อนในคอเป็นเวลานานคล้ายก้างติดคอ กลืนอาหารและน ้าล าบาก กลืนเจ็บ กลิ่นปากเหม็น รับประทานอาหารได้น้อย น ้าหนักตัวลด ผอมลง 3. เจ็บบริเวณกล่องเสียง 4. ปวดหูหรือปวดขณะกลืนอาหาร โดยเฉพาะของร้อน หรือน ้าผลไม้ที่มีรสเปรี้ยว 5. ไอมีเสมหะ อาจมีเสมหะปนเลือด และส าลักบ่อย 6. มีก้อนที่คอ เมื่อก้อนเนื้อโตมากจะอุดกั้นทางเดินหายใจ ท าให้หายใจไม่ออก หายใจติดขัด หายใจล าบาก 7. เมื่อโรคลุกลาม จะคล าได้ต่อมน ้าเหลืองล าคอโต ไม่เจ็บ อาจคล าได้เพียงข้างเดียว หรือทั้ง สองข้างของล าคอ อาจมีเพียงต่อมเดียว หรือหลาย ๆ ต่อมได้พร้อมกัน

96 การวินิจฉัยโรคมะเร็งกล่องเสียง แพทย์วินิจฉัยโรคมะเร็งกล่องเสียงได้จาก ประวัติอาการ ประวัติสูบบุหรี่ ดื่มสุรา การตรวจร่างกาย ตรวจคล าล าคอ ตรวจภาพกล่องเสียงด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ แต่ที่ให้ผลแน่นอน คือ ส่องกล้องตรวจ กล่องเสียง ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา ซึ่งจะให้ผลที่ถูกต้องแม่นย า แต่ต้องรอฟังผล ประมาณ 1 – 2 สัปดาห์ พยาธิสรีรภาพ โดยปกติของกล ่องเสียงมี Cell พวก Squamous cell carcinoma เกิดจากการได้รับการ กระทบกระเทือนและระคายเคืองจากสารเคมี ฝุ ่น ควัน การอักเสบบ ่อยๆ จนเซลล์เยื ่อบุมีการ เปลี่ยนแปลง หรือการแพร่กระจายจากมะเร็งต าแหน่งอื่น ๆ เช่น จากต่อมลูกหมาก เต้านม ปอด ระยะของโรคมะเร็งกล่องเสียง โรคมะเร็งกล่องเสียงแบ่งเป็น 4 ระยะเช่นเดียวกับโรคมะเร็งอื่นๆ ซึ่งในแต่ระยะยังแบ่งย่อยได้ อีก เพื่อแพทย์โรคมะเร็งใช้เป็นข้อบ่งชี้ทางการรักษา และเพื่อการศึกษาต่าง ๆ ดังนั้นในที่นี้ จะกล่าวถึง เฉพาะ 4 ระยะหลักเท่านั้น ระยะที่ 1: ก้อน/แผลมะเร็ง ลุกลามอยู่เฉพาะในกล่องเสียงเพียงต าแหน่งเดียว ระยะที่ 2: ก้อนมะเร็งลุกลามเข้ากล่องเสียงตั้งแต่สองต าแหน่งขึ้นไป ระยะที่ 3: ก้อน/แผลมะเร็งลุกลามจนสายเสียงไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ และ/หรือ มีต่อม น ้าเหลืองล าคอขนาดเล็กไม่เกิน 3 ซม. เพียง 1 ต่อม ระยะที่ 4: ก้อน/แผลมะเร็งลุกลามเข้าผิวหนัง และ/หรือต่อมไทรอยด์ และ/หรือหลอดอาหาร และ/หรือ มีต่อมน ้าเหลืองล าคอโตหลายต่อม และ/หรือต่อมน ้าเหลืองล าคอขนาดโตมากกว่า 6 ซม. และ/ หรือมีโรคแพร่กระจายเข้ากระแสโลหิตไปยังอวัยวะอื่น ๆ ที่พบบ่อย คือเข้าสู่ปอด แนวทางการรักษา ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคมะเร็งกล่องเสียงแบ่งออกดังนี้ 1. การผ่าตัด ท าได้2 วิธีคือ 1.1. การผ่าตัดเอากล่องเสียงออกบางส่วน (Partial laryngectomy) แล้วแต่ว่ามะเร็งจะอยู่ ส่วนใด ท าในรายที่เป็นโรคระยะที่ 1 และระยะที่ 2 หลังผ่าตัดผู้ป่วยจะพูดออกเสียงได้มีท่อหลอดลม ช่วยหายใจ 1.2. การผ่าตัดเอากล่องเสียงออกทั้งหมดรวมทั้งกล้ามเนื้อ (Total laryngectomy) ท าใน รายที่เป็นมะเร็งของกล่องเสียงซึ่งเป็นมากแล้วแต่ยังไม่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ การผ่าตัดกรณีนี้ ผู้ป่วย จะมีรูที่เจาะถาวรไว้ที่คอ เพื่อเป็นทางผ่านลมหายใจตลอดชีวิต

97 2. การฉายรังสีรักษา เพื่อให้โรคหาย กรณีที่มะเร็งยังแพร่กระจายไม่มาก หรือประคับประคอง ชีวิตไว้กรณีที่เป็นมาก 3. การผ่าตัดร่วมกับการฉายรังสีรักษา เป็นการใช้การรักษาร่วมกัน นิยมใช้ในโรคระยะที่ 3 และระยะที่ 4 กลุ่มที่ยังไม่มีโรคแพร่กระจายเข้ากระแสโลหิต การรักษา คือ การผ่าตัดร่วมกับรังสีรักษา และอาจร่วมกับยาเคมีบ าบัดด้วยในผู้ป่วยบางราย 4. การผ่าตัดร่วมกับเคมีบ าบัด 5. การรักษาแบบพยุงอาการ ในกรณีมะเร็งกล่องเสียงระยะสุดท้ายที่มีการแพร่ไปสู่อวัยวะอื่น ๆ ผลข้างเคียงจากการรักษาโรคมะเร็งกล่องเสียง ผลข้างเคียงจากการรักษาโรคมะเร็งกล่องเสียง ขึ้นกับวิธีรักษา ได้แก่ 1. ผลข้างเคียงจากการผ่าตัด เมื ่อผ ่าตัดกล ่องเสียงทั้งหมด ผู้ป ่วยจะพูดไม ่ได้ และต้อง หายใจทางการเจาะคอถาวร แต่ในโรคระยะที่ 1 ในบางต าแหน่งของโรค อาจผ่าตัดกล่องเสียงออกเพียง บางส่วนได้ ผู้ป่วยจึงยังคงมีเสียงพูดได้ และไม่ต้องเจาะคอ 2. ผลข้างเคียงจากการฉายรังสีคือ การเจ็บคอมากในช่วงฉายรังสี ส่วนเมื่อฉายรังสีครบ แล้ว อาจเกิดพังผืดกับสายเสียง เกิดเสียงแหบถาวรได้ 3. ผลข้างเคียงจากยาเคมีบ าบัด คือ ช่วงให้ยา จะเจ็บคอมาก และมีโอกาสติดเชื้อสูงจาก ภาวะเม็ดเลือดขาวต ่า ความรุนแรงของโรคมะเร็งกล่องเสียง โรคมะเร็งกล่องเสียง จัดเป็นโรคมีความรุนแรงปานกลาง แต่รักษาหายได้ โดยโอกาสรักษา หาย ขึ้นกับระยะโรค ต าแหน่งกล่องเสียงที่เกิดโรค (เมื่อเกิดโรคที่สายเสียง ความรุนแรงโรคน้อยกว่า ความรุนแรงสูงขึ้นเมื่อเกิดโรคกับกล่องเสียงต าแหน่งอยู่เหนือสายเสียง และความรุนแรงโรคสูงมาก เมื่อ เกิดโรคในต าแหน่งอยู่ใต้ต่อสายเสียง) อายุ และสุขภาพร่างกายของผู้ป่วย โดยทั่วไป อัตรารอดที่ 5 ปี ใน โรคระยะที่ 1 ประมาณ 70-90% โรคระยะที่ 2 ประมาณ 60-70% โรคระยะที่ 3 ประมาณ 40-60% โรคระยะที ่ 4 กลุ ่มยังไม ่มีการแพร ่กระจายเข้ากระแสโลหิต ประมาณ 20-40% ส ่วนเมื ่อมีโรค แพร่กระจายเข้ากระแสโลหิตแล้ว โอกาสอยู่ได้ 2 ปี ประมาณ 30-50% วิธีตรวจคัดกรองโรคมะเร็งกล่องเสียง ปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีตรวจคัดกรองให้พบโรคมะเร็งกล่องเสียงตั้งแต่ยังไม่มีอาการ ดังนั้นวิธีดูแล ตนเองที่ดีที่สุด คือ รีบพบแพทย์เมื่อมีอาการดังกล่าว โดยเฉพาะเมื่อมีเสียงแหบนานเกิน 2 สัปดาห์ การป้องกันการเกิดโรคมะเร็งกล่องเสียง 1. เลิกสูบบุหรี่และดื่มสุราเด็ดขาด

98 2. ออกก าลังกายสม ่าเสมอ สูดอากาศบริสุทธิ์ ระวังฝุ่น สารเคมีที่ท าให้ระคายเคืองทางเดิน หายใจ และกล่องเสียง หากพบว่ามีอาการเสียงแหบ เจ็บในคอเรื้อรังหาสาเหตุไม่ได้กลืนล าบาก ไอมี เสมหะเหนียวติดคอ ผอมลง ควรรีบไปพบแพทย์ตรวจก่อนที่โรคจะลุกลาม การพยาบาล การเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด 1. ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจเลือด จองเลือด เอกซเรย์ตรวจไฟฟ้าหัวใจ ให้เรียบร้อยก่อนวัน ผ่าตัด 2. ท าความสะอาดร่างกาย สระผม ตัดเล็บให้สั้น เช็ดสีทาเล็บออก 3. พยาบาลแจ้งงดน ้า – งดอาหารหลังเที่ยงคืนหรือตามค าสั่งการรักษาของแพทย์ 4. นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ 5. เช้าวันผ ่าตัดผู้ป ่วยต้องถอดเครื ่องประดับทุกชนิด ฟันปลอม ผู้หญิงถอดชุดชั้นในให้ เรียบร้อย บางรายอาจต้องใส่สายสวนปัสสาวะไว้ การดูแลและปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด 1. เพื่อป้องกันการขาดออกซิเจนจากภาวะอุดกั้นของทางเดินหายใจจากการบวมของเนื้อเยื่อ และมีสิ่งคัดหลั่งออกมามาก โดย การประเมินการขาดออกซิเจน ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง บางรายอาจ ได้รับการใส่ท่อ tracheotomy tube ลักษณะสิ่งคัดหลัง จัดท่านอนศีรษะสูงเพื่อให้หายใจสะดวก ไม่ตึง แผลและกระตุ้นให้ deep breathing 2. กรณีผู้ป่วยใส่ท่อหลอดลมคอ และต้องหายใจผ่านทางนี้ถ้ามีเสมหะมาก พยาบาลจะช่วย ดูดเสมหะในหลอดคอและในปากในช่วง 3 วันแรก หลังจากนั้นให้ฝึกไอขับเสมหะออกเอง 3. ผู้ป่วยหลังผ่าตัดจะได้รับยาปฏิชีวนะทุกราย เพื่อป้องกันการติดเชื้อแผลผ่าตัดเนื่องจากมี สิ่งคัดหลั่งคั่งค้างอยู่ภายในบาดแผลโดยประเมินแผล สังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อบริเวณผ่าตัด และแผลเจาะคออยู่เสมอ ดูแลความสะอาดช่องปากและฟัน โดยกลั้วคอด้วยน ้ายาล้างปากหรือแปรงฟัน กระตุ้นให้รับอาหารที่มีโปรตีนและแคลอรี่สูง 4. แผลหลังผ่าตัดจะพันด้วยผ้าพันแผลรอบคอมีสายยางระบายเลือดต่อจากแผล การบรรเทา อาการปวดแผลผ่าตัด จะแตกต่างจากการผ่าตัดอื่นๆ คือ ใช้การพยุงบริเวณคอและศีรษะเวลาขยับ และ ดูแลให้ยาแก้ปวด ตามแผนการรักษา 5. ดูแลให้ผู้ป ่วยได้รับสารน ้าและอาหารอย ่างเพียงพอ โดยประเมินภาวะขาดสารน ้าและ อาหารจากการประเมินปริมาณสารน ้า อาหารที่ได้รับ การประเมินน ้าหนักส่วนสูง ผิวหนัง เยื่อบุต่างๆ ปริมาณสารน ้าเข้าและออกจากร่างกาย ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน ้าและอาหาร ซึ่งในวันแรกหลังผ่าตัด แพทย์จะงดน ้าและอาหาร แต่จะมีสายยางให้อาหารผ่านทางจมูก วันที่สองเริ่มให้อาหารทางสายยาง

99 จนถึง 14 วัน ห้ามรับประทานอาหารทางปากเด็ดขาด จนกว่าแพทย์จะแน ่ใจว่าไม่มีรอยรั ่วจากแผล ผ่าตัดจึงจะเอาสายยางให้อาหารออก เน้นพยาบาลไม่ควรใส่สาย NG-Tube เอง ถ้ามีการเลื่อนหรือดึงรั้ง เพราะอาจเกิดการแทงทะลุแผลเย็บหลอดอาหาร ในกรณีที่ได้รับอาหารทาง NG-tube ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ blenderized diet ตามแผนการ รักษา และดูแล feed อย่างถูกวิธี ในผู้ป่วยที่ได้รับอาหารทาง gastrostomy และ jejunostomy ดูแล ให้ได้สารอาหารบดละเอียดตามแผนการรักษาของแพทย์โดยอาจให้ช้าเป็นหยดตลอดเวลา (continuous drip) หรือเป็นครั้ง ๆ พยาบาลต้องให้อย่างระมัดระวังโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับอาหาร jejunostomy เนื่องจากผู้ป่วยอาจเกิดภาวะ dumping syndrome คือ ผู้ป่วยจะมีอาการชีพจรเต้นเร็ว เหงื่ออก ซีด ใจสั่น ท้องเสีย คลื่นไส้เนื่องจากเมื่อมีการให้อาหารแล้ว 5-30 นาที จะมีการเคลื่อนย้าย ของสารน ้านอกเซลล์เข้าสู่ในล าไส้อย่างรวดเร็ว ท าให้สารน ้าในกระแสโลหิตลดลง ล าไส้เล็กขยายตัวจาก การมีอาหาร และน ้าเพิ่มขึ้น รวมถึงเพิ่มการบีบตัวของล าไส้ ต่อมาใน 2-3 ชั่วโมง อินสุลินเพิ่มขึ้นเพื่อลด น ้าตาลจากอาหารที่เข้าสู่ร่างกาย แต่ร่างกายได้รับอาหารจ านวนมากและรวดเร็วท าให้คาร์โบไฮเดรทไม่ สามารถดูดซึมได้ทันกับปริมาณอินสุลินที่หลั่งออกมา ท าให้เกิดภาวะ dumping syndrome ในกรณีที่ พบผู้ป่วยมีอาการ ให้จัดท่าผู้ป่วยนอนราบ และควบคุมอัตราการไหลของสารน ้าไม่ให้เร็วเกินไป ดูแลให้ อาหารโปรตีนสูง คาร์โบไฮเดรทต ่า ดูแลให้สารน ้าและอาหารทางหลอดเลือดใหญ่ โดยต้องระมัดระวัง การติดเชื้อ ดูแลท าความสะอาดแผลที่บริเวณให้น ้าเกลือด้วยเทคนิค sterile และให้สารน ้าตามแผนการ รักษา สังเกตและบันทึกปริมาณสารน ้าและอาหารที่ผู้ป่วยได้รับ ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น Hemoglobin, Hematocrit, Albumin เป็นต้น 6. เพื่อให้มีการสื่อสารที่เหมาะสม (เนื่องจากอวัยวะที่ใช้ในการออกเสียงไม่สามารถท างานได้ ตามปกติ) ประเมินความสามารถในการสื่อสาร และจัดหาวิธีทางในการสื่อสาร เช่น เตรียมกระดาษและ ปากกาให้ผู้ป่วยส าหรับเขียนติดต่อสื่อสาร เป็นต้น 7. เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้ในการดูแลตนเอง ได้แก่ ในผู้ป่วยที่มีการเจาะคอ ให้ท าความสะอาด วันละ 2 ครั้งสอนวิธีการท าความสะอาด ในรายที่เสมหะมากให้สูดดมไอน ้าจากหม้อต้มน ้า ไม่ควรอยู่ในที่ ใช้เครื่องปรับอากาศที่มีความชื้นน้อย แนะน าให้ใช้ผ้าบาง ๆ พันคอลดการแพร่กระจายของฝุ่นเข้า ห้าม ว่ายน ้า ไม่ให้อาบน ้าฝักบังลดความเสี่ยงที่น ้าจะเข้าในรูเปิดลงสู่ปอด 8. ในการท ากิจกรรมต ่าง ๆ สามารถท าได้ปกติแต ่ผู้ป ่วยอาจไม ่รับรู้รส และกลิ ่นเป็น ระยะเวลาหนึ่ง งดการออกแรง ยกของหนัก ๆ ในรายที่มีการผ่าตัดไปถึงไหล่ ไม่มีเสียงตามธรรมชาติแต่ สามารถฝึกพูดได้โดยใช้หลอดอาหารแทนกล ่องเสียง บางรายอาจต้องใช้เครื ่องช ่วยในการออกเสียง (artificial larynx)แนะน ามาพบแพทย์ทุก 3 เดือนเพื่อตรวจความผิดปกติที่จะเกิดขึ้น ค าแนะน าก่อนกลับบ้าน 1. การดูแลท่อหลอดลมคอ การถอดล้างท าความสะอาดให้ปฏิบัติเหมือนอยู่โรงพยาบาล

100 2. การป้องกันสิ่งแปลกปลอมเข้ารูเจาะคอโดยเฉพาะฝุ่น เศษผง สเปรย์ฉีดผม ป้องกันโดย 2.1. ใช้ผ้าพันคอบางๆ ปิดรูเจาะคอไว้ตลอดเวลา 2.2. ใส่เสื้อคอตั้ง ผูกเน็คไท 2.3. เวลาอาบน ้าระวังมากเป็นพิเศษเพราะน ้าจะไหลเข้ารูเจาะคอ เข้าปอดท าให้ปอด อักเสบได้ห้ามอาบน ้าฝักบัวเด็ดขาด 3. กิจกรรมต่าง ๆ สามารถท าได้เหมือนก่อนผ่าตัดแต่จะหย่อนความสามารถบ้าง เช่น ยกของ หนักไม่ได้ไหล่คอข้างที่ผ่าตัดเอียงและเอี้ยวคอล าบาก คอจะแข็ง การบริหารกล้ามเนื้อส่วนคอจะช่วยลด การหดรั้งได้บ้าง 4. งดดื่มสุรา และสูบบุหรี่เด็ดขาด 5. การฝึกพูดสามารถท าได้เมื่อแผลผ่าตัดหายดี 6. สังเกตอาการผิดปกติที ่ต้องมาตรวจ เช ่น มีไข้คอบริเวณผ ่าตัดบวมแดง มีเลือดออกที่ รูเจาะคอ ไอมาก กลืนล าบาก มีก้อนที่คอด้านใดด้านหนึ่ง 7. ควรมีบัตรประจ าตัวติดไว้กับตัวตลอดเวลา 8. ต้องรับประทานยาตามที่ทางโรงพยาบาลจัดให้ตามค าแนะน าการใช้ยา 9. ควรมาตรวจตรงตามแพทย์นัดทุกครั้ง และตรวจติดตามการเกิดมะเร็งเป็นระยะ ๆ เช่น ทุก 6 เดือน หรือ1 ปี 10. การพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยยอมรับต่อภาพลักษณ์ทางลบในกรณีที่ผู้ป่วยผ่าตัดบริเวณหน้า หรือมีการเปลี่ยนแปลงผิวหนังหลังได้รับรังสีรักษา เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกของตน เปิด โอกาสให้ผู้ป่วยถามเกี่ยวกับโรคและการรักษา และภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น ยอมรับผู้ป่วย ให้ความ สนใจ และสอบถามถึงปัญหาต่าง ๆ อย่างสม ่าเสมอ รวมทั้งให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล ปราศจาก ท่าทีรังเกียจ สังเกตลักษณะและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ และจิตใจของผู้ป่วย โดยเปิดโอกาสให้ ญาติซักถามข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยและการรักษา การดูแลต่าง ๆ ซึ่งญาติที่ใกล้ชิดและผู้ป่วยไว้ใจจะ เป็นก าลังใจที่ดีส าหรับผู้ป่วยในการต่อสู้การเปลี่ยนแปลงของสภาพร่างกาย ให้ญาติเข้ามาร่วมในการ ดูแลผู้ป่วยทั้งทางร่างกาย โดยเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติซักถามเกี่ยวกับโรค อาการ การรักษา และ การดูแลต่าง ๆ โรคมะเร็งหลังโพรงจมูก มะเร็งหลังโพรงจมูก (CA Nasopharynx) เป็นโรคที่อยู่ในต าแหน่งซ่อนเร้น จึงท าให้ผู้ป่วยมา หาด้วยอาการของระยะแพร่กระจาย ในแต่ละปีพบผู้ป่วยทั่วโลกไม่ถึง 1 ต่อแสนคน แต่ในบางบริเวณจะ พบผู้ป่วยมะเร็งชนิดนี้สูงอย่างเด่นชัด ได้แก่ จีนตอนใต้ แคนาดา อลาสกา ชาวเอสกิโมในกรีนแลนด์ บางส่วนของแอฟริกา และเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ซึ่งรวมถึงประเทศไทยด้วย ส าหรับในประเทศไทยพบ

101 มะเร็งหลังโพรงจมูกในผู้หญิง 1.6 ต่อแสนคนต่อปี ในชาย 4.5 ต่อแสนคนต่อปี จัดเป็นมะเร็งที่พบบ ่อย เป็นอันดับเก้าส าหรับผู้ชายไทย ทั้งนี้พบอุบัติการณ์ในผู้ชายสูงกว่าในผู้หญิงประมาณสองเท่า ส่วนมากอยู่ ในวัยหนุ่มสาวถึงกลางคน ช่วงอายุ40 – 50 ปี ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดมะเร็งชนิดนี้ได้แก่ 1. พันธุกรรม (Ethnicity) พบบ่อยในคนจีนโดยเฉพาะในคนจีนตอนใต้ของประเทศมากกว่าทางตอน เหนือและยังพบมากในชาวเอสกิโม ในรัฐอลาสก้า และกรีนแลนด์นอกจากนี้ยังพบบ่อยในแถบทวีป เอเชียตะวันออกเฉียงใต้ซึ ่งบ ่งชี้ได้ว ่าสาเหตุหนึ ่งของการเกิดมะเร็งหลังโพรงจมูกน ่าจะเป็นผลจาก พันธุกรรมและสิ่งแวดล้อม 2. Epstein – Barr virus infection ซึ่งเป็น DNA virus ซึ่งอยู่ในกลุ่มของ Herpes virus พบว่าผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกมักจะมีประวัติเคยติดเชื้อ EBV และพบเชื้อไวรัสหรือ DNA ของ EBV ในเซลล์มะเร็งของผู้ป่วยท าให้เชื่อว่าเชื้อไวรัสนี้น่าจะเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดโรค มะเร็ง หลังโพรงจมูก 3. Dietary habit (Nitrosamine) สารก่อมะเร็งประเภทไนโตรซามีนเป็นปัจจัยส าคัญ ซึ่งพบ ในปลาเค็มและเนื้อเค็ม เมื่อสูดดมสารนี้เข้าไปสัมผัสกับเยื ่อบุของ หลังโพรงจมูก อาจก่อให้เกิดการ เปลี่ยนแปลงของ DNA ของเซลล์เยื่อบุผิว จนเกิดการกลายพันธุ์(mutation) ของเซลล์ได้ ลักษณะทางพยาธิวิทยา ผู้ป ่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกส ่วนใหญ ่ประมาณ 90% เป็น squamous cell carcinoma และ ประมาณ 10% เป็นชนิดอื่น ๆ ที่พบได้แก่ lymphoma และ minor salivary gland tumor โดยแบ่งตาม WHO classification 1. Type 1 (I) Squamous cell carcinoma 2. Type 2a (II) Keratinizing undifferentiated carcinoma 3. Type 2b (III) Non keratinizing undifferentiated carcinomaพบ 90% อาการและอาการแสดง 1. ก้อนที่คอ หรือ Neck mass (most at superior neck) พบได้บ่อย 2. เสมหะหรือน ้าลายปนเลือด (blood-stained saliva or sputum) 3. หูอื้อหรือการได้ยินลดลงจากภาวะ otitis media with effusion (OME) 4. เลือดก าเดา (epistaxis) 5. คัดจมูก (nasal obstruction) 6. เสียงในหู (tinnitus)

102 7. อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5, 6, 9, 10 หรือ12 8. อาการอื่นที่อาจพบได้เช่น ปวดศีรษะ (Headache) ชาใบหน้า (Facial numbness) อ้า ปากได้น้อยกว่าปกติ(trismus) พูดไม่ชัด (slurring of speech) การตรวจเพื่อวินิจฉัย 1. Nasopharyngeal examination and biopsy การตรวจทางโสต ศอ นาสิก ควรตรวจบริเวณ nasopharynx ด้วย ซึ ่งสามารถตรวจได้ด้วย Nasopharyngeal mirror ภาพที่ปรากฏใน mirror จะเป็นเพียงส่วนหนึ่งของ nasopharynx การตรวจ ให้ทั่วต้องอาศัยการหมุนพลิกกระจกไปมา เรียกวิธีการตรวจนี้ว่า Posterior rhinoscopy ในปัจจุบันการส ่องกล้อง (telescope) ซึ ่งมีทั้ง rigid และ flexible telescope สะดวกและ ได้รับความนิยมมากขึ้น ซึ่งมีข้อดีคือดูได้ไกลขึ้นและสามารถมองพื้นที่ Involve ได้ดีขึ้นแต่ต้องอาศัยดูบ่อยๆ เพราะ Nasopharyngeal mucosa เองมีลักษณะขรุขระตามธรรมชาติข้อจ ากัดอีกอย่างคือจะมองเห็นได้ ทีละข้าง การตัดชิ้นเนื้อส่วนที่สงสัยตรวจทางพยาธิวิทยา (biopsy) เป็นการยืนยันการวินิจฉัยโรค แต่ไม่ สามารถประเมินการลุกลามเข้าบริเวณ skull base หรือ intracranial extension ได้ 2. Imaging CT Scan and MRI of nasopharynx, base of skull แ ล ะ neck โ ด ยที่ MRI มี ค ว า มไ ว (sensitivity) สามารถแยกความแตกต ่างใน tissue ได้ดีขึ้น ท าให้เพิ ่มการวินิจฉัย intracranial involvement ได้ดีขึ้นด้วยซึ่งก็จะช่วยให้เปลี่ยน staging และแนวทางการรักษาเพิ่มขึ้น เช่น การให Chemotherapy. 3. Serological diagnosis ความสัมพันธ์ระหว ่าง nasopharyngeal carcinoma และ Epstein Barr Virus (EBV) เป็นที่ ศึกษากันในส ่วนต่าง ๆ ทั่วโลก พบว่า Serum IgA antibodies, virus capsid antigen (VCA) และearly antigen (EA) สัมพันธ์กับ nasopharyngeal carcinoma การรักษา 1. การผ่าตัด เนื่องจากบริเวณหลังโพรงจมูกนั้นเป็นบริเวณที ่ท าการผ่าตัดได้ยาก แม้ว ่าใน ปัจจุบันจะมีวิธีการใหม่ๆ ในการผ่าตัดที่สามารถผ่าตัดน าก้อนมะเร็งออกได้ แต่ก็เหมาะกับผู้ป่วยบางราย เท่านั้น อีกทั้งสามารถท าได้เฉพาะในโรงพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน ดังนั้นการผ่าตัดจึงไม่ใช่การ รักษาหลักในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งชนิดนี้ 2. การฉายรังสี (รังสีรักษา) เป็นการใช้แสงเอกซเรย์หรืออนุภาคที่มีพลังงานสูงในการท าลาย เชลล์มะเร็ง ถือเป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูก เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่มักตอบสนองดีต่อ การฉายรังสี โดยเฉพาะการฉายไปที่ก้อนมะเร็งและต่อมน ้าเหลืองบริเวณใกล้เคียงเพื่อป้องกันการลุกลาม

103 ของโรค แม้ว ่าต ่อมน ้าเหลืองจะไม ่โตให้เห็น และอาจต้องเพิ ่มขนาดรังสีให้สูงขึ้น หากพบว ่ามีการ แพร่กระจายของโรคไปยังต่อมน ้าเหลืองร่วมด้วย ผลข้างเคียงที่อาจพบได้บ่อย ได้แก่ ผิวหนังบริเวณที่ฉาย รังสีมีสีคล ้าขึ้นคล้ายโดนแสงแดด หรืออาการคลื่นไส้ อาเจียน และอ่อนเพลีย แต่อาการเหล่านี้มักดีขึ้น หลังจากการฉายรังสีครบแล้ว นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมีอาการปากและจมูกแห้งถาวรเนื่องจากต่อมน ้าลายถูก ท าลาย ซึ่งมักก่อให้เกิดปัญหาในการรับประทานอาหาร หรือการกลืนอาหารและฟันผุได้ แพทย์ผู้รักษาจะ พิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปรับการตรวจสุขภาพภายในช่องปากก่อนได้รับการฉายรังสีบริเวณศีรษะและล าคอ เสมอ ในบางรายอาจแนะน าให้ถอนฟันบางซี่ออกก่อน การฉายรังสีเพื่อลดปัญหาที่จะเกิดตามมาในภายหลัง ซึ ่งปัจจุบันมีวิธีการลดผลข้างเคียงของการฉายรังสีที ่มีต่อต ่อมน ้าลาย โดยการให้ยาเอมิฟอสทีน (Amifostine หรือ Ethyol) โดยให้ก่อนการฉายรังสี เป็นต้น ในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการเจ็บคอ เจ็บใน ปาก เสียงแหบ กลืนและรับประทานอาหารได้ล าบาก สูญเสียการรับรู้รสชาติอาหาร หรือมีการท าลาย กระดูกบริเวณกะโหลกที่แสงผ่าน รวมถึงมีปัญหาการได้ยิน การมองเห็นได้หากมีการฉายรังสีโดนบริเวณ เส้นประสาทที่เกี่ยวซ้อง 3. การให้ยาเคมีบ าบัด เป็นการให้ยาที ่ออกฤทธิ์ยับยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็งทาง หลอดเลือดด า เคมีบ าบัดถือเป็นการรักษาหลักร ่วมกับรังสีรักษา (concurrent chemoradiation) ใน ผู้ป่วยที่ยังไม่มีการกระจายชองโรคไปยังอวัยวะอื่น (distant metastasis) โดยเคมีบ าบัดช่วยให้รังสีรักษา ออกฤทธิ์ท าลายมะเร็งได้ดีขึ้น นอกจากนี้ เคมีบ าบัดยังถือเป็นการรักษาหลัก หากผู้ป่วยมีการแพร่กระจาย ของโรคไปยังอวัยวะอื่นแล้ว เช่น ปอด กระดูกหรือตับ เป็นต้น ผลข้างเคียงของการให้ยาเคมีบ าบัด ขึ้นอยู่ กับชนิดและขนาดของยาเคมีบ าบัดที่ใช้รวมถึงระยะเวลาในการรับยาเคมีบ าบัด โดยผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ มีแผลในปาก เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เนื่องจากเม็ดเลือดขาวลดต ่าลง ภาวะเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกง่าย เนื่องจากเกล็ดเลือดลดต ่าลง อ่อนเพลียเนื่องจากปริมาณเม็ดเลือดแดง ต ่าลง โดยอาการข้างเคียงเหล ่านี้มักเกิดในระยะเวลาสั้น ๆ และจะดีขึ้นหลังจากการรักษาเสร็จสิ้น นอกจากนี้ปัจจุบันมียาหลายชนิดที่ช่วยบรรเทาอาการต่าง ๆเพื่อลดอาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น เช่น ยา ลดอาการคลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น อย่างไรก็ตามยาเคมีบ าบัดบางชนิดอาจมีผลท าให้ภาวะการได้ยินลดลง มี อาการเจ็บหรือชา บริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า รู้สึกแสบไหม้ อ่อนแรง หรือมีความรู้สึกไวต่ออากาศหนาว/ร้อน เนื่องมาจากมีการท าลายของเส้นประสาทส่วนปลาย แม้ว่าอาการเหล่านี้มักจะหายไปหลังจบการรักษา แต่ก็มีผู้ป่วยบางราย ซึ่งอาจมีอาการเหล่านี้หลงเหลืออยู่ได้แม้หยุดการรักษาไปแล้ว ดังนั้น ถ้ามีอาการ ดังกล่าวควรแจ้งให้แพทย์ผู้รักษาทราบ เพื่อจัดการรักษาอย่างทันท่วงที การพยาบาล/การให้ค าแนะน า 1. ขณะฉายรังสี 1.1 แนะน าให้บ้วนปากด้วยน ้าเกลือบ่อย ๆ เพื่อป้องกันการเกิดเชื้อราในช่องปาก 1.2 แนะน าล้างโพรงจมูกเช้าเย็นเป็นอย่างน้อย

104 1.3 แนะน าให้รับประทานอาหารโปรตีนสูง เช ่น เนื้อสัตว์ นม ไข ่ขาว พยายามอย ่าให้ น ้าหนักลดเกินสัปดาห์ละ 1 กิโลกรัม 1.4 ในช่วงที่เจ็บปากมากขึ้น ควรใช้ยาแก้ปวดตามแพทย์สั่ง และเสริมอาหารที่มีพลังงานสูง เช่น อาหารหรือนมทางการแพทย์ ไอศกรีม หากมีอาหารแสบ คัน ผิวคล ้าขึ้น แนะน าให้ทาโลชั่นบ ารุงผิว ชนิดให้ความชุ่มชื้น และไม่ควรมีส่วนประกอบของน ้าหอม 2. ภายหลังการฉายรังสีครบ ประมาณ 2 สัปดาห์ ผู้ป่วยจะค่อย ๆ ฟื้นฟูสภาพร่างกาย อาการ เจ็บปากจะ]fลง จะรับประทานอาหารได้มากขึ้น แผลในปากจะค่อย ๆ หายไป แนะน าให้ล้างโพรงจมูกด้วย น ้าเกลือเช้า-เย็นไปเรื่อย ๆ เริ่มออกก าลังกายได้ ไปเที่ยวที่ชุมชนได้ เม็ดเลือดขาวจะค่อย ๆ เพิ่มขึ้น ควร รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูงต่อเนื่อง ในระยะยาว และควรกายบริหารกรามและล าคอเพื่อลดอาการยึด จากพังผืด และพบทันตแพทย์ปีละ 1-2 ครั้งเพื่อตรวจสุขภาพช่องปากและฟัน ภาวะปอดบวมน ้า ภาวะปอดบวมน ้า (pulmonary edema) หมายถึง ภาวะที่มีสารน ้าซึมออกจากหลอดเลือด ในปอดเข้าไปคั ่งในถุงลมปอด และช ่องว ่างระหว ่างเชลล์ของปอดท าให้หน้าที ่ของปอดเกี ่ยวกับการ แลกเปลี่ยนแก๊สลดลงอย่างกะทันหันจนอาจเสียชีวิตได้โดยเร็ว ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขอย่างทันท่วงที สาเหตุ 1. จากหัวใจ (cardiogenic pulmonary edema) ได้แก่ 1.1 ventricle ซ้ายล้มเหลว 1.2 โรคของลิ้นไมตรัล 1.3 ปริมาณสารน ้ามากกว่าปกติ 2. จากสาเหตุอื่น ๆ (non-cardiogenic pulmonary edema) ได้แก่ 2.1. มีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดฝอยของปอด ท าให้สารน ้าซึมผ่านออกมาได้ง่าย เช่น การหายใจเอาสารพิษเข้าไป การติดเชื้อแบคทีเรียอย่างรุนแรง ไตวาย ปอดอักเสบจากการส าลัก ติดเชื้อในกระแสโลหิต ช็อก พิษจากออกซิเจน 2.2. ได้รับยากดประสาทมากเกินไป 2.3. กลุ่มอาการหายใจล าบากในผู้ใหญ่ 2.4. แรงดึงของพลาสมาลดลง เช่น อัลบูมินในเลือดต ่า ระบบถ่ายเทน ้าเหลืองถูกอุดตัน 2.5. ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน เช่น อยู่ในที่สูง ได้รับยาเฮโรอีนเกินขนาด พัลโมนารีเอมโบลิสม ภายหลังจากได้รับยาระงับความรู้สึก

105 กลไกการเกิด ปกติปอดจะมีหลอดเลือดเล็ก ๆ ซึ่งประกอบด้วย หลอดเลือดแดงเล็ก หลอดเลือดฝอย หลอด เลือดด าเล็กไหลเวียนภายในปอด ผนังของหลอดเลือดฝอยบางมาก และมีคุณสมบัติให้สารบางอย่างผ่าน ออกไป เช่น ให้สารน ้าซึมผ่านออกไปแต่ไม่ยอมให้สารที่มีโมเลกุลใหญ่ซึมผ่านออก ได้แก่ โปรตีน กลูโคส สารน ้าจะซึมผ่านเข้าออกจากผนังหลอดเลือดฝอยเข้าสู่เนื้อเยื่อระหว่างเซลล์ในปอด และน ้าจากเนื้อเยื่อ ระหว่างเซลล์ในปอดซึมผ่านเข้าหลอดเลือดฝอยในจ านวนที่เท่ากัน บางส่วนจะระบายออกไปทางระบบ น ้าเหลือง การเคลื่อนย้ายของสารน ้าดังกล่าวขึ้นอยู่กับความสมดุลของแรงดัน 2 อย่างคือ 1. แรงดันในหลอดเลือด เป็นแรงดันน ้าออกจากหลอดเลือดฝอยเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ 2. แรงดึงน ้าในหลอดเลือดเป็นแรงที่เกิดจากโมเลกุลของโปรตีนที่จะดึงน ้าให้อยู่ภายในหลอด เลือดฝอย ปกติแรงดันน ้าในหลอดเลือดแดงเล็กจะมีความดันมาก ดังนั้นสารน ้าจึงถูกดันออกนอกหลอดเลือด ฝอยเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ในปอด แต่หลอดเลือดด าเล็กจะมีแรงดึงน ้ามาก จึงดึงน ้าเข้าสู่หลอดเลือดฝอย กล่าวคือ "แรงดัน" (push) และ "แรงดึง" (pull) จะต้องมีการท างานที่สมดุลกัน จึงจะรักษาสารน ้าในหลอด เลือดฝอยให้คงที่ได้ประกอบกันในปอดมีระบบน ้าเหลืองฝอยที่จะช่วยดูดซึมจ านวนสารน ้าที่มากเกินไปด้วย ภาวะปอดบวมน ้า จะเกิดขึ้นเมื่อความสมดุลของแรงดันดังกล่าวเสียไป เช่น ภาวะปอดบวมน ้าจาก โรคหัวใจ จะมีความดันในหลอดเลือดฝอยภายในปอดสูงมาก เนื่องจากเวนตริเคิลซ้ายล้มเหลว เป็นเหตุให้ เลือดไหลย้อนกลับเข้าสู่หลอดเลือดในปอดเพิ่มมากขึ้น ขณะเดียวกัน เวนตริเคิลขวาจะบีบเลือดออกไปที่ปอด เพื่อให้มีการแลกเปลี่ยนแก๊สด้วยเช่นเดียวกัน เป็นเหตุให้หลอดเลือดฝอยภายในปอดมีแรงดันน ้าเพิ่มขึ้น จึง ดันน ้าซึมผ่านผนังหลอดเลือดฝอยเข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์และถุงลม แต่ถ้าภาวะปอดบวมน ้าที่เกิดขึ้นมิใช่ จากหัวใจ กลไกการเกิดจะแตกต่างกัน โดยที่แรงดันน ้าไม่ได้สูงกว่าปกติแต่เป็นความผิดปกติในคุณสมบัติของ ผนังหลอดเลือดฝอยที่ยอมให้สารน ้า และสารโมเลกุลใหญ่ โดยเฉพาะโปรตีนซึมผ่านออกไปได้ง่ายกว่าปกติจึง ท าให้ "แรงดึง" ลดลง น ้าจึงออกจากหลอดเลือดเข้าสู่ถุงลมและช่องว่างระหว่างเซลล์เกิดภาวะปอดบวมน ้าได้ อาการและอาการแสดง อาการ อาการแสดงและการเปลี่ยนแปลงของภาพรังสีทรวงอกแบ่งได้เป็น 3 ระยะดังนี้ ระยะที่ 1 มีสารน ้าเข้ามาใน interstitial space มากขึ้น แต ่ถูกขับออกทาง lymphatic system ได้ทัน interstitial space ยังมีปริมาตรคงเดิม จึงมักไม่ค่อยมีอาการ ระยะที่ 2 เริ่มมีสารน ้าคั่งอยู่ใน interstitial space บริเวณรอบๆ bronchiole และเส้นเลือด เล็ก ๆ ท าให้ดูขอบของ pulmonary vascular marking ไม ่ใคร ่ชัด มีเงาทึบบริเวณขั้วปอด และเห็น interlobular septum หนาขึ้น (Kerley B line) เนื่องจาก fluid ที่คั่งอยู่นี้จะกดทางเดินหายใจได้ง่ายกว่า เส้นเลือด ท าให้มีการตีบตันของทางเดินหายใจเล็กๆ โดยเฉพาะปอดส ่วนล ่างๆ อาจจะมี reflex เกิด bronchospasm ได้ ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจเร็วในระยะนี้

106 ระยะที่ 3 มีการท่วมของน ้าใน alveoli การแลกเปลี่ยนแก๊สของถุงลมจะผิดปกติมาก ท า ให้เกิดออกซิเจน ในเลือดต ่าและคาร์บอนไดออกไซด์สูงอย่างรุนแรง ผู้ป่วยมักจะไอออกมาเป็นเสมหะ เป็นฟองสีแดงเรื่อๆ (pink frothy sputum) ในระยะนี้ผู้ป่วยจะมี vital capacity และ ปริมาตรปอด ลดลงอย่างมาก มี intrapulmonary right to left shunt เกิดขึ้นอย่างรุนแรง 1. หายใจล าบาก จากการหดรัดตัวของหลอดเลือดในปอด ประกอบกับ ความยืดหยุ่น ของ ปอดลดลง ท าให้ปอดขยายตัวได้น้อย ขณะเดียวกัน ท่อทางเดินหายใจเล็ก ๆ ในปอด มีแรงต้านทานเพิ่ม มากขึ้น ท าให้อากาศเข้าสู่ถุงลมลดลงการแลกเปลี่ยนแก๊สลดลงจึงส่งเสริมให้ผู้ป่วยหายใจล าบากมากยิ่งขึ้น 2. ออกซิเจนในเลือดลดลง จากการแลกเปลี่ยนแก๊สลดลง ซึ่งเป็นผลจากการมีสารน ้าในถุงลม จึงท าให้ขัดขวางการซึมผ่านของออกซิเจนเข้าในผนังหลอดเลือดฝอย เป็นเหตุให้ออกซิเจน ในเลือดแดงลดลง 3. ผู้ป่วยหายใจเร็วผิดปกติ เนื่องจากการพร่องออกซิเจน 4. ไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพูเนื่องจากอากาศในปอดผสมกับสารน ้าที่ประกอบด้วยโปรตีนสูง ในถุงลม และจากการที่หลอดเลือดฝอยมีความดันสูงอาจแตกได้เป็นเหตุให้มีเม็ดเลือดแดงแตกรั่วเข้าสู่ปอด 5. ฟังปอดพบเสียง ราล และ วี้ด อากาศผ่านท่อหลอดลม ที่มีสารน ้าคั่งอยู่ในระหว่างหายใจ เข้า ท าให้ได้ยินเสียง ราล และอากาศผ่านท่อทางเดินหายใจที่ตีบแคบอย่างรวดเร็ว ท าให้ได้ยินเสียงวี้ด 6. ผิวหนังเย็นขึ้น มีเหงื่อออกมาก ซีดเป็นกลไกสงวนออกซิเจน ของร่างกายโดยเกิดการ ไหลเวียนวงจรลัด เพื่อน าเลือดไปยังอวัยวะที่ส าคัญมากกว่าผิวหนัง 7. ฟังเสียงหัวใจได้เสียง 3 ในระหว่างช่วงแรกของไดแอสโตลิคซึ่งเลือดไหลเข้าสู่เวนติเคิล อย่างรวดเร็ว 8. หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติและความดันโลหิตสูง เพื่อทดแทนการพร่องออกซิเจน ซึ่งระบบ ประสาท ซิมพาเธติคจะกระตุ้นให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น จ านวนเลือดออกจากหัวใจมาก เพียงพอที่จะไปเลี้ยง ส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ขณะเดียวกันหลอดเลือดส่วนปลายก็จะหดตัวท าให้ความดันโลหิตสูงขึ้น 9. วิตกกังวล ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจได้เพียงพอ ก่อให้เกิดความกลัววิตกกังวลมาก การวินิจฉัยโรค 1. การซักประวัติการเจ็บป่วย จ าเป็นต้องซักถามเพื่อหาสาเหตุ ที่ท าให้เกิดปอดบวมน ้า สังเกต อาการ อาการแสดงและสิ่งที่ตรวจพบที่บ่งชี้ถึงภาวะปอดบวมน ้า ซึ่งพยาบาลจะต้องแปลความหมายและให้ การช่วยเหลือได้อย่างรวดเร็ว 2. ภาพรังสีทรวงอก 2.1. แสดงลักษณะปอดบวมน ้า เช่น เห็นหลอดเลือดด าในปอดชัดเจนในบริเวณปอดส่วนบน เป็นรูปคล้ายเขากวาง (antler's signs)

107 2.2. อาจเห็นเงาหัวใจใหญ่กว่าเดิม การเกิดภาวะปอดบวมน ้ามักจะต้องมีปัจจัยชักน า ซึ่ง เป็นผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างกระทันหันจนหัวใจปรับสภาพไม่ทัน การค้นหาปัจจัยชักน าจะช่วย ให้การรักษาตรงเป้าหมาย ปัจจัยชักน าที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น มีหัวใจเต้นสั่น พริ้วเกิดขึ้นในผู้ป่วยลิ้นหัวใจไมตรัล หรือเอออร์ติคตีบ กล้ามเนื้อหัวใจหย่อนสมรรถภาพอย่างรวดเร็ว เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรืออักเสบ มีปริมาณน ้าและสารละลายในร่างกายเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว การหยุดยาที่ช่วยการท างานของหัวใจ ท าให้ประสิทธิภาพการท างานของหัวใจลดลงทันทีภาวะที่หัวใจ ต้องท างานเพิ่มมากขึ้นจนสู้ไม่ไหว เช่น ต่อมไทรอยด์เป็นพิษ ภาวะโลหิตจาง ไข้สูง การมีครรภ์ การรักษา 1. ให้ออกซิเจน ถ้าจ าเป็นอาจจะต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ 2. จัดท่าให้ผู้ป่วยนั่งหัวสูงและห้อยเท้าลง เพื่อให้เลือดด าไหลกลับสู่หัวใจมีปริมาณลดลง 3. ให้ morphine sulfate ซึ่งจะช่วยลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย ซึ่งท าให้มีการขยายตัวของ หลอดเลือดด าและแดง โดยไปลดการกระตุ้นของระบบประสาท sympathetic 4. Furosemide จะท าให้ร่างกายขับน ้าออกมาได้อย่างรวดเร็ว 5. ในกรณีที่คิดว่า systemic vascular resistance สูง การให้ยาขยายหลอดเลือดจะช่วยลด left ventricular end diastolic pressure และเพิ่ม cardiac output ได้ ท าให้อาการของ pulmonary edema ดีขึ้น ยาที่นิยมใช้มากที่สุดคือ nitroprusside 6. การให้ Aminophylline ได้ประโยชน์ในกรณีที่มีหลอดลมเกร็งร่วมด้วย และยานี้จะมีผลไป กระตุ้นกล้ามเนื้อหัวใจได้โดยตรงอีกด้วย รวมทั้งมีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดด าได้ เล็กน้อย 7. การลด preload โดยการท า rotating tourniquet คือพัน tourniquet รอบแขนและขา ครั้งละ 3 ข้าง แล้วบีบให้ pressure สูงเกิน diastolic pressure ประมาณ 10 มม.ปรอท ให้สลับเปลี่ยน tourniquet จากแขนขาข้างหนึ่งไปยังแขนหรือขาข้างที่เหลือทุก 15-20 นาที ในปัจจุบันยาขับปัสสาวะ ที่ใช้มีประสิทธิภาพสูงจึงมักไม่จ าเป็นต้องใช้วิธีนี้ การพยาบาล เนื่องจากภาวะปอดบวมน ้า เป็นภาวะฉุกเฉิน การค้นพบอย่างรวดเร็วจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับ การรักษาพยาบาลได้อย่างทันท่วงที ดังนั้นพยาบาลจะต้องมีความรู้ประสบการณ์ และทักษะที่จะแก้ไข ปัญหาได้ การวางแผนจึงควบคู่ไปกับการปฏิบัติการแก้ไขร่วมกัน วินิจฉัยการพยาบาล 1 การแลกเปลี่ยนแก๊สลดลงเนื่องจากมีเลือดคั่งในปอด และหัวใจท างานลดน้อยลง

108 วัตถุประสงค์การพยาบาล ผู้ป่วยไม่แสดงอาการของภาวะปอดบวมน ้าและมีการแลกเปลี่ยนแก๊สดีขึ้น เกณฑ์การประเมิน 1. ไม่มีอาการและอาการแสดงของปอดบวมน ้า คือ หายใจล าบาก ไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพู 2. อัตราการหายใจปกติ 3. ฟังปอดไม่พบเสียงราลและวี้ด 4. ค่าความดันออกซิเจนในเลือดแดงเพิ่มขึ้น 5. ไม่มีหลอดเลือดด าที่คอโป่ง การปฏิบัติพยาบาล เป้าหมายของการปฏิบัติพยาบาลมุ่งเน้น 3 ประการคือ 1. ช่วยการหายใจให้ดีขึ้นโดยเร็ว 2. ลดภาวะเลือดคั่งในปอด 3. เพิ่มประสิทธิภาพการท างานของหัวใจ โดยมีขั้นตอนการปฏิบัติ ดังนี้ 3.1 จัดให้ผู้ป่วยนั่งห้อยเท้า กรณีที่รู้สึกตัว หรือให้นอนศีรษะสูง ในท่านั่ง เพื่อให้เลือด ไหลกลับเข้าสู่หัวใจและปอดลดลง 3.2 ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา เพื่อให้ความดันของออกซิเจนในหลอดเลือดแดง ใกล้ระดับปกติโดย ให้ทางหน้ากากครอบ ในอัตรา 6-9 ลิตรต่อนาที 3.3 กรณีที่มีเสมหะมาก แพทย์จะพิจารณาใส ่ท ่อช ่วยหายใจ จึงต้องติดตามตรวจ บันทึก สัญญาณชีพ จ านวนปัสสาวะและการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจบ่อย ๆ 3.4 ให้สารละลายเดรกโตรส 5% ทางหลอดเลือดด าหยดช้ามาก ๆ เพื ่อเปิดหลอด เลือดไว้ฉีดยาตามแผน การรักษา 4. ให้ยา morphine sulfate 3-5 มิลลิกรัม ตามแผนการรักษาโดยฉีดเข้ากล้ามหรือ หลอดเลือดด า เพื่อขยายหลอดเลือดและยังมีผลท าให้ผู้ป่วยสงบลง ช่วยให้หัวใจไม่ต้องท างานมากจาก ความหวาดกลัวและกระวนกระวาย 5. ให้อมยาไนโตรกลีย์เซอรีนใต้ลิ้น เพื่อขยายหลอดเลือดตามแผนการรักษา 6. ให้ยาขับปัสสาวะ โดยฉีด Furosemide 40 มก.เข้าหลอดเลือดด า ตามแผนการรักษา 7. ช่วยเหลือแพทย์ในการบ าบัดรักษาเพื่อลดปริมาณเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจ แพทย์อาจ พิจารณาท าดังนี้ 7.1 ให้ยาลดแรงต้านทานของหลอดเลือด เช่น nitroprusside เพื่อให้เลือดออกจาก หัวใจไปเลี้ยงร่างกายได้ง่ายขึ้น ยานี้เป็นยาที่ใช้ในภาวะฉุกเฉิน โดยผสมยาขนาด 50 มก. ในสารละลาย เดรกโตรส 5% 500 มล. หยดเข้าหลอดเลือดด า ระวังอย่าให้ความดันซิสโตลิคต ่ากว่า 90-100 มม.ปรอท และชีพจรเพิ่มขึ้นจากเดิมร้อยละ 10

109 7.2 ท าการดูดเลือดด าออก (phlebotomy) 100-500 มล. 7.3 ช่วยหายใจโดยใช้เครื่องช่วยหายใจ และอาจใช้ความดันบวกขณะสิ้นสุดการหายใจ ส าหรับการแก้ไขภาวะปอดบวมน ้าจากสาเหตุนอกหัวใจ มีเป้าหมายเช่นเดียวกันรวมทั้งแก้ไข สาเหตุ ที่ชักน าให้เกิดดังกล่าวแล้ว วินิจฉัยการพยาบาล 2 วิตกกังวลเนื่องจากสภาพความเจ็บป่วย วัตถุประสงค์ เพื่อลดความวิตกกังวล เกณฑ์การประเมิน ไม่มีอาการและอาการแสดงถึงความวิตกกังวล ดังนี้ 1. มีสีหน้านิ่วคิ้วขมวด แววตาครุ่นคิดและถอนหายใจบ่อยครั้ง หรือมีอาการซึมเศร้า เก็บ กดและร้องไห้ 2. สีหน้าอิดโรย และหลับพักติดต่อได้น้อยกว่า 6-8 ชั่งโมงต่อวัน การปฏิบัติการพยาบาล 1. สร้างความสัมพันธภาพกับผู้ป่วย โดยแนะน าตนเองและใช้ค าถามน า เพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วย ได้บอกความรู้สึกที่แท้จริง และแสดงท่าทีเห็นใจผู้ป่วย 2. ประเมินความรู้สึกกลัว และความวิตกกังวลโดยสังเกตจากพฤติกรรม สีหน้า ท่าทาง การ คลื่อนไหวของร่างกาย หรือจากการซักถามจากผู้ป่วยและญาติ 3. ยอมรับและเคารพผู้ป ่วยในฐานะบุคคล เปิดโอกาสให้ผู้ป ่วยได้ซักถามเกี ่ยวกับการ รักษาพยาบาล และบอกให้ผู้ป่วยทราบก่อนให้การรักษาพยาบาลทุกครั้ง 4. อธิบายให้ผู้ป่วยได้ทราบเกี่ยวกับโรคและการรักษาพยาบาลอย่างย่อๆ พอเข้าใจ โดยใช้ ภาษาง่าย ๆ และชัดเจน 5. ดูแลให้ความช่วยเหลือแก่ผู้ป่วยในการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวัน 6. จัดหากระดาษ ดินสอ หรือปากกาไว้ใกล้มือผู้ป่วยส าหรับให้ผู้ป่วยเขียนบอกเล่า ความต้องการ ของตนเอง หรือหากริ่งไว้ใกล้ตัวของผู้ป่วย ส าหรับเรียกเจ้าหน้าที่พยาบาลเพื่อต้องการความช่วยเหลือ 7. จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาดเรียบร้อย และก าหนดกิจกรรมการพยาบาลบางอย่าง ที่สามารถ กระท า พร้อมกันได้ เพื่อหลีกเลี่ยงการรบกวนผู้ป่วยมากเกินไป 8. แนะน าให้ญาติมาเยี่ยม และให้ก าลังใจแก่ผู้ป่วยอย่างสม ่าเสมอ พร้อมทั้งหลีกเลี่ยงการพูดคุย ในสิ่งที่ท าให้เกิดความวิตกกังวลแก่ผู้ป่วย

110 ภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน ภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome) หมายถึงการที่ ระบบหายใจไม ่สามารถท าหน้าที ่ระบายอากาศ และแลกเปลี ่ยนแก๊สได้เพียงพอกับความต้องการของ ร่างกาย เกิดจากการที่เนื้อปอดมีพยาธิสภาพเกิดขึ้นอย่างรุนแรง กระจายอย่างรวดเร็วไปที่เนื้อปอดทั้ง 2 ข้าง เป็นผลให้มีภาวะพร ่องออกซิเจนอย ่างมาก คือมีระดับออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2 ) น้อยกว่า 60 มิลลิเมตรปรอท และค่าคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดง (PaCO2 ) สูงกว่า 50 มิลลิเมตรปรอท (ค่า PaO2 ปกติ80-100 มิลลิเมตรปรอท ค ่า PaCO2 ปกติ 35-45 มิลลิเมตรปรอท) หากไม ่ได้รับการรักษาอย ่าง ถูกต้องทันท่วงทีผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตได้มาก สาเหตุของการหายใจล้มเหลว จ าแนกสาเหตุที่ท าให้เกิดภาวะการหายใจล้มเหลวตามระบบต่าง ๆ ดังนี้ 1. ความผิดปกติที่ปอดและหลอดลม ได้แก่ 1.1 ความผิดปกติที ่หลอดลม เช ่น สิ ่งแปลกปลอมเข้าไปอุดกั้นในหลอดลม หลอดลม อักเสบเรื้อรัง หอบหืด ทางเดินหายใจตีบ การสูดดมแก๊สพิษ 1.2 ความผิดปกติที่ถุงลม 1.3 ความผิดปกติเกี่ยวกับหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงปอด 1.4 ปอดอักเสบจากการติดเชื้อ 1.5 จมน ้า 1.6 ส าลักและ 2. ความผิดปกติของทรวงอก และเยื่อหุ้มปอด เช่น ได้รับบาดเจ็บ กระดูกซี่โครงหักหลายซี่ ได้รับการผ่าตัดทรวงอก มี Kyphoscoliosis มีน ้าหรือลมในเยื่อหุ้มปอด 3. ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง จากยาซึ่งกดระบบประสาทส่วนกลาง และ ความผิดปกติที่ก้านสมอง 4. ความผิดปกติที่ระบบประสาทส่วนปลาย เช่น Myasthenia Gravis 5. ความผิดปกติที่กล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการหายใจ 6. ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด หรือความผิดปกติที ่ระบบอื่นแต่ส ่งผล กระทบมาที่ปอด เช่น sepsis, massive transfusion เป็นต้น อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยจะมีอาการของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน คือ หายใจเร็ว แรง หน้าอกบุ๋ม เขียว ความรู้สติลดลง ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง crepitation, bronchial breath sound ผู้ป่วยทุกรายเมื่อให้ ออกซิเจนไม่ดีขึ้น มักจบลงด้วยการใส่ท่อหลอดลมคอ แล้วต่อกับเครื่องช่วยหายใจ

111 อาการของผู้ป่วยมีสาเหตุมาจากภาวะ Hypoxemia ผู้ป่วยจะมีระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป การรับรู้ต่อสถานที่ เวลา และบุคคล ผิดไปจากปกติ มี อาการ สับสน กระสับกระส่าย ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูงในระยะแรก ในระยะหลังหายใจล าบาก ต้องใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ ความดันโลหิตต ่า หลอดเลือดในสมองตีบลง ท าให้มี pulmonary hypertension หัวใจซีกขวาล้มเหลว และเขียว Hypercapnia เนื่องจากหลอดเลือดในสมองของผู้ป่วยมีการขยายตัว ปริมาณเลือดไปสู่สมองมากขึ้น ความดันใน น ้าไขสันหลังเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะ และมี Papilledema PaCO2 ที่สูงจะไปกดสมองท า ให้ซึม ถ้าสูงมากอาจท าให้หมดสติได้ และมีหลอดเลือดขยายตัวบริเวณผิวหนัง มีอาการเหงื่อออก ตัวอุ่น ชีพ จรเต้นแรง PaCO2 ที่สูงขึ้นท าให้ pH เปลี่ยนไปในทางกรด เกิดภาวะ Respiratory acidosis ได้ ตารางที่ 8 เปรียบเทียบอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypoxemia และ Hypercapnia Hypoxemia Hypercapnia Restlessness: impair motor function and judgment Headache Delirium Dizziness Confusion Confusion Unconscious Unconscious Tachypnea Twitching Tachycardia engorged vein, fundi papilledema Hypertension Hypertension Hypotension (late) Sweating Cyanosis การวินิจฉัย 1. การตรวจแก๊สในเลือดแดง พบว่ามี PaO2 และ SaO2 ต ่า ให้ FiO2 สูงก็ไม่สามารถเพิ่ม PaO2 และ SaO2 ได้ ค านวณสัดส่วนของ PaO2 / FiO2 ได้น้อยกว่าหรือเท่ากับ 200 มม.ปรอท แต่ ด้านการแลกเปลี่ยนแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์มักจะไม่มีปัญหาเนื่องจาก CO2 แทรกซึมผ่านผนังถุงลม และหลอด เลือดฝอยได้ดีกว่า O2 ถึง 20 เท่า ส่วนใหญ่ในระยะ แรกมักพบว่าแก๊สในเลือดแดงมี ลักษณะเป็น respiratory alkalosis มี PaCO2 น้อยกว่าหรือเท่ากับปกติ

112 2. ภาพถ่ายรังสีปอด มักจะพบว ่ามีเนื้อปอดขาวทั้ง 2 ข้าง (Diffuse, fluffy alveolar infiltrate) และเห็น air bronchogram (ภาพที่ 3A) ถ้าส่งตรวจ CT scan ก็จะพบว่า มีฝ้าขาวเป็นปื้นๆ แบบ heterogeneous โดยปื้นที ่เห็นจะหนาแน ่นมากในส ่วนที ่เป็น dependent lung ทางด้าน posterior ของปอด ภาพที่ 9 ภาพถ่ายรังสีทรวงอกของผู้ป่วย ARDS ที่มา: กรมควบคุมโรค, 2560 การรักษา นอกจากการรักษาแบบจ าเพาะเจาะจงต่อสาเหตุที่ท าให้เกิดภาวะการหายใจล้มเหลวแล้ว การ รักษาแบบประคับประคอง (Supportive care) ให้พ้นวิกฤต เป็นหัวใจหลักที่จะช่วยรักษาชีวิตผู้ป่วยไว้ได้ ซึ่งการรักษาแบบประคับประคองประกอบด้วย 1. การใช้เครื่องช่วยหายใจ การใช้เครื่องช่วยหายใจอย่างเหมาะสม จะช่วยลดภาระการ หายใจ (Work of breathing) ท าให้ผู้ป ่วยไม ่ต้องออกแรงหายใจจนเหนื่อย ช ่วยให้สามารถเพิ ่มความ เข้มข้นของออกซิเจน (FiO2 ) ได้เต็มที่จนถึง 100% ช่วยถ่างถุงลมที่แฟบอยู่ให้เปิดออกดันลมหายใจให้เข้า ไปถึงถุงลมได้มากขึ้น สามารถแลกเปลี่ยนแก๊สได้ดีขึ้น ลดการเกิด intrapulmonary shunt นอกจากนี้ยัง ช่วยลด venous return ท าให้ของเหลวรั่วซึมออกนอกหลอดเลือดฝอยรอบๆ ถุงลมลดลง ในทางตรงกัน ข้ามถ้าใช้เครื่องช่วยหายใจไม่เหมาะสมหรือมากเกินไป ก็จะท าให้เกิดภาวะแทรกซ้อน จนท าให้ผู้ป่วยถึง แก่ชีวิตได้

113 อันตรายที ่เกิดจากการใช้เครื ่องช ่วยหายใจ มักเป็นจากการใช้ความดันสูงมากเกิน (barotrauma) หรือ tidal volume ที่สูงเกิน (volu trauma) จนไปท าลายเนื้อเยื่อของถุงลม หรือท าให้ถุง ลมถูกถ่างขยายจนมีขนาดใหญ่เกินไป (overdistention) รวมไปถึงการดันลมเข้าและออกจากถุงลมเป็นช่วง ๆ ท าให้เกิดการกระชากเปิดปิดถุงลมที่แฟบอยู่ซ ้าแล้วซ ้าเล่า (atelec trauma) ถ้าถ่ายภาพรังสีทรวงอกก็จะ เห็น pulmonary interstitial emphysema, pneumothorax, pneumomediastinum, subcutaneous emphysema, pneumoperitoneum, retroperitoneal air และ pneumopericardium การตั้งเครื่องช่วย หายใจในผู้ป่วย ARDS จะต้องท าอย่างระมัดระวัง เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนข้างต้นให้มากที่สุด เรียกว่า เป็นวิธีการป้องกันอันตรายต่อเนื้อปอด (lung protective strategy).3 2. ยา ได้แก ่ ยานอนหลับ, ยาลดความเจ็บปวด, ยาคลายกล้ามเนื้อ ควรใช้ด้วยความ ระมัดระวัง เมื่อมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน ยาอื่น ๆ เช่น activated protein C, steroid, nitric oxide, surfactant ยังอยู่ในระหว่างการวิจัย ยังไม่แนะน าให้ใช้เนื่องจากยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ. 3. การดูแลรักษาด้านโภชนาการ สารน ้า และเกลือแร่ ถ้าไม่มีข้อห้าม ควรให้อาหารทาง กระเพาะอาหารผ่าน nasogastric tube เพื่อให้ได้พลังงานที่พอเพียง ช่วงระหว่างที่ feed ต้องจัดท่า ผู้ป่วยให้ศีรษะสูงขึ้น เพื่อลดความเสี่ยงต่อการส าลัก ไม่ควรให้สารน ้ามากเกินไป เพราะอาจท าให้มีการรั่ว ของสารน ้าเข้าไปถุงลมมากขึ้น จากการวิจัย ในต่างประเทศพบว่าการให้สารน ้าปริมาณน้อย ได้ผลลัพธ์ใน การรักษาดีกว่าให้สารน ้าปริมาณมาก ท าให้ oxygen index ดีขึ้น ผู้ป่วยสามารถหยุดการใช้เครื่องช่วย หายใจได้เร็วขึ้น ซึ่งสอดคล้องกับประสบการณ์ที่ PICU โรงพยาบาลรามาธิบดี นอกจากนี้ ยังพบว่าใน ผู้ป ่วยบางราย การให้ albumin ร ่วมกับ furosemide จะท าให้ภาวะการแลกเปลี ่ยนออกซิเจนและ hemodynamic ดีขึ้นด้วย11 4. การรักษาและป้องกันปอดอักเสบแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยทั่วไป แพทย์มักจะให้ยาปฏิชีวนะแก่ผู้ป่วย ARDS เกือบทุกราย เนื่องจากผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤตไม่สามารถรอ ผลการตรวจทางปฏิบัติการที่ส าคัญคือ มีอัตราเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง โดยมักจะเริ่มจากยาปฏิชีวนะที่ สามารถครอบคลุมเชื้อที่มีโอกาสเป็นสาเหตุของ ARDS มากที่สุดไปก่อน แนวทางที่จะสามารถช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ส าคัญในผู้ป่วย ARDS ได้แก่ การใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะเท่าที่จ าเป็น การดูแล ช่องปากให้สะอาด การพยายาม wean ผู้ป่วยจากเครื่องช่วยหายใจ เพื่อให้ระยะเวลาที่ผู้ป่วยต้องอยู่กับ เครื่องช่วยหายใจสั้นที่สุด ไม่ sedate ผู้ป่วยมากเกินไป ไม่เปลี่ยน ventilator circuit ถี่หรือห่างเกินไป การก าจัดน ้าที่กลั่นตัวอยู่ในท่อ circuit และการใช้ in-line suction

114 การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ประเภทของผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ 1. ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวจากความล้มเหลวในกลไกการหายใจ แต่ไม่มีพยาธิสภาพของปอด 2. ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอดที่ท าให้เกิดปัญหาในการแลกเปลี่ยนแก๊ส 3. ผู้ป่วยที่มีปัญหาของหลอดลม 4. จากภาวะอื่น ๆ ที่มีภาวะหายใจล้มเหลวเกิดขึ้น เช่น หลังผ่าตัดหัวใจ หรือทรวงอก เกณฑ์ที่ช่วยตัดสินใจในการใช้เครื่องช่วยหายใจ 1. มีอาการของภาวะพร่องออกซิเจนภายหลังจากได้รับออกซิเจนความเข้มข้นสูง 2. การทดสอบหน้าที่การหายใจ ประกอบด้วย 2.1 อัตราการหายใจ < 12 ครั้ง/นาที หรือ > 40 ครั้ง/นาที 2.2 Tidal volume < 5ml/Kg. 2.3 Vital capacity < 10-15 ml/Kg. 2.4 Minute ventilation < 5 l/m. 2.5 VD/ VT > 0.6 (ปริมาตรอากาศที่ไม่มีการแลกเปลี่ยนแก๊ส/ปริมาตรอากาศที่หายใจปกติ) 3. Arterial blood gas 3.1 PaO2 < 60 mmHg. เมื่อได้รับออกซิเจนมีความเข้มข้นเกินกว่า 50% หรือ 8-10 l/m. 3.2 PaCO2 > 50 mmHg. 3.3 pH < 7.25 ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ 1. Pressure cycled ventilator การท างานแต่ละครั้งช่วงหายใจเข้าสิ้นสุดเมื่อถึงความดันที่ตั้งไว้ Tidal volume ที่ผู้ป่วยได้รับขึ้นกับแรงต้านทานของทางเดินหายใจและปอด เช่น Bird’s respirator. 2. Volume cycle ventilator การท างานช่วงหายใจเข้าสิ้นสุดเมื่อถึงปริมาตรที่ตั้งไว้ Tidal volume ที่ผู้ป่วยได้รับค่อนข้างคงที่ airway pressure จะเปลี่ยนไปตาม resistance และ compliance ของปอดและหลอดลม เช่น Bennett’s ventilator 3. Time cycled volume เป็นเครื่องที่ใช้ Inspirator time ที่ตั้งไว้เป็นตัวก าหนดการสิ้นสุด การท างาน ระยะเวลาการหายใจเข้าประมาณ 1-2 นาที และหายใจออกประมาณ 2-3 นาที เทียบเป็น อัตราส่วน 1: 1.5 ถึง 1:2 เช่น Baby bird 4. Combine cycled ventilator เป็นการรวมเอาคุณสมบัติ 3 อย่างแรกเข้าไว้ด้วยกัน อาจ เป็น pressure time หรือ volume time ก็ได้ 5. Patient cycled ventilator เป็นเครื่องที่อาศัยแรงการหายใจจากตัวผู้ป่วยเองไปกระตุ้น ให้แต่ละครั้งผู้ป่วยไม่ต้องใช้ก าลังในการหายใจมาก

115 การตั้งโหมดเครื่อง 1. Control mode เครื่องจะท างานโดยให้อากาศออกมาอย่างสม ่าเสมอ ในปริมาตรความดัน และอัตราตามที่ตั้งไว้ ผู้ป่วยไม่สามารถกระตุ้นให้เครื่องท างานได้ มักใช้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายใจได้เอง 2. Assist mode เครื่องจะท างานตามที่ตั้งไว้ ทั้งความดันและปริมาตร แต่อัตราจะขึ้นอยู่กับ อัตราของผู้ป่วยเอง ผู้ป่วยจะเป็นตัวกระตุ้นให้เครื่องท างาน. 3. Assist/ control mode เครื ่องจะท างานโดยให้อากาศออกมาในปริมาตรหรือความดัน ที่ตั้งไว้ทุกครั้งโดยอาศัยแรงกระตุ้นจากผู้ป่วย อัตราการหายใจจากเครื่องจะเท่ากับอัตราการหายใจของ ผู้ป ่วย ถ้าผู้ป ่วยหยุดหายใจเครื ่องสามารถท างานได้เอง การใช้ mode นี้ ช ่วยลดการท างานของ กล้ามเนื้อในการหายใจ 4. IMV เครื่องจะท างานตามที่ตั้งไว้ ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยหายใจได้เอง และเครื่องจะท างานสลับ กับการหายใจของผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับอากาศอย่างเพียงพอ ป้องกันการเกิดการอ่อนล้าจากการ หายใจมักใช้ในผู้ป่วยที่จะเลิกเครื่องช่วยหายใจ นอกจาก mode ต่าง ๆ แล้ว ยังมีวิธีอื่น ๆ ที่ใช้ร่วมกับเหล่านี้ เช่น PEEP (Positive end expiratory Pressure) เป็นการเพิ ่มแรงต้านทานขณะหายใจ ออก ท าให้ความดันขณะสิ้นสุดการหายใจออกเป็นบวกคือ สูงกว่าความดันบรรยากาศ การใช้ PEEP จ าเป็นในการป้องกันไม่ให้ปอดกลับหดเข้าไปเต็มที่ ท าให้ถุงลมไม่แฟบ เพิ่มปริมาตรของปอดหลังจาก สิ้นสุดการหายใจแล้ว คือเพิ่ม Functional residual capacity (FRC) ท าให้ pulmonary shunt ลดลง compliance ของปอดดีขึ้น PEEP ที ่สามารถรักษาระดับของ PaO2 ให้มากกว ่า 60 mmHg โดยใช้ ความเข้มข้นของออกซิเจน 50 % และไม ่อยู ่ในระดับที ่มีผลเสียต ่อ CO ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ PEEP คือ CO ลดลง ความดันโลหิตต ่า ปอดแตก CPAP (continuous positive airway pressure) เป็นการท าให้เกิดความดันบวกใน ทางเดินหายใจทั้งขณะหายใจเข้าและออก ในผู้ป่วยที่หายใจได้เอง เครื่องจะท าหน้าที่เพียงให้อากาศไหล ออกมาตลอดเวลา และท าให้ความดันในทางเดินหายใจสูงกว่าบรรยากาศโดยไม่มีการก าหนดรอบของ การหายใจ การใช้CPAP จะช่วยลดการท างานของกล้ามเนื้อในการหายใจ เพราะผู้ป่วยไม่ต้องออกแรง มากในการหายใจ ป้องกันและแก้ไขภาวะปอดแฟบ pulmonary edema และเป็นวิธีที ่ช ่วยในการ wean ผู้ป่วยจากเครื่องช่วยหายใจ หลักการตั้งเครื่องช่วยหายใจ (Mechanical ventilator setting) 1. Tidal volume ควรได้รับ Tidal volume 10-22 cc/Kg. โดยเฉพาะผู้ป่วย neuromuscular disease ส่วนในผู้ป่วยที่มี lung injury ควรตั้ง Tidal volume ให้ต ่ากว่า 10 cc/Kg เพื่อป้องกันปอดแตก 2. Peak Inspirator pressure (PIP) คือความดันสูงสุดที่อ่านได้จาก manometer ของเครื่องช่วย หายใจในช่วง Inspiratory phase ถ้าใช้ PIP สูง Tidal volume จะสูงตามด้วย

116 3. Minute volume (MV) ควรจะได้ประมาณ 6-10 l/min ค ่า MV จะขึ้นอยู ่กับการปรับ Tidal volume และ Respiratory rate 4. Respiratory rate (RR) ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถออกแรงหายใจได้เอง หรือใช้ CMV Mode ควรตั้ง RR ประมาณ 12-20 ครั้ง/นาที ส่วนใน Assist/Control ควรตั้ง Back up rate ที่จะท าให้ได้ MV เพียงพอ โดยทั่วไปจะตั้งที่ 8-12 ครั้ง/นาที เพื่อป้องกันการเกิด Apnea. 5. Trigger sensitivity เป็นการก าหนดความไวของเครื่องในการตอบสนองต่อความดันลบที่ ผู้ป ่วยออกแรงในขณะหายใจเข้า เพื ่อกระตุ้นให้เครื ่องท างาน โดยทั ่วไปตั้งประมาณ -0.5 ถึง -1.5 cmH2O หากตั้งไว้ต ่าผู้ป่วยต้องออกแรงมากในการหายใจ จะท าให้เหนื่อยหอบ แต่ถ้าตั้งไว้สูงเกินไป จะ ท าให้เครื่องท างานเองตลอดเวลาเป็น Auto cycle 6. Inspirator Flow เป็นอัตราการไหลของแก๊สที ่ไหลเข้าสู่วงจรของเครื่อง สามารถตั้งได้ ตั้งแต่ 20-120 l/m โดยเฉลี่ยมักใช้ประมาณ 40=60 l/m Inspirator Flow จะเป็นตัวก าหนด I: E ratio โดยให้ I: E ratio ไม่น้อยกว่า 1:1 7. Fractional inspirated oxygen concentration (FiO2 ) เป็นระดับความเข้มข้นของ ออกซิเจนในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤติ และมีภาวะเลือดแดงพร่องออกซิเจน มักเริ่มใช้ FiO2 ที่สูงๆ คือ ตั้งแต่ 0.9-1.0 ส่วนผู้ป่วยที่มีปอดปกติ แต่ไม่มีแรงหายใจ จะตั้ง FiO2ต ่ากว่า 0.4 ถ้าหากต้องใช้ FiO2 ที่ สูงกว่า 0.6 แล้วยังไม่สามารถแก้ไขภาวะเลือดพร่องออกซิเจนได้ จะต้องให้ PEEP ร่วมด้วยเพื่อป้องกัน การเกิด Oxygen toxicity 8. Sigh volume เป็นการตั้ง Tidal volume ที่สูงกว่าปกติเป็นระยะๆ ซึ่งคล้ายกับการถอน หายใจ เพื่อป้องกันปอดบางส่วนแฟบ โดยตั้ง 11/2 – 2 เท่าของ Tidal volume หรืออาจตั้งเป็น sign pressure เป็น ½ เท่าของ PIP และอาจตั้ง sign breathing 2-4 ครั้ง/นาที 9. Humidification gas แก๊สที่ไหลออกจากวงจรเครื่องเข้าสู่ระบบการหายใจของผู้ป่วยควร เป็นแก๊สที่มีความชื้นและอุ่น ควรตรวจดูอุณหภูมิของน ้ากลั่น และเติมน ้ากลั่นให้อยู่ในขีดที่ก าหนดทุก ราย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับแก๊สที่มีความชื้นสัมพัทธ์สูง และปลอดภัย 10. Alarm เครื่องช่วยหายใจที่ดีควรมี High low pressure. alarm, malfunction alarm, high low temperature alarm หลักส าคัญในการตั้งเครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลว 1. Plateau pressure หรือ alveolar pressure ควรน้อยกว่า 30 ซม.น ้า. 2. Tidal volume ควรตั้งประมาณ 6 มล./กก. ของ ideal body weight ( 4-8 มล./กก). 3. ตั้ง Positive end expiratory pressure (PEEP) ให้เหมาะสมส าหรับผู้ป ่วยใน ขณะนั้นๆ ซึ่งจะท าให้ถุงลมที่แฟบอยู่เปิดออก ลดการกระชากเปิดปิดถุงลม เพิ่มประสิทธิภาพของถุงลม

117 ในการแลกเปลี่ยนแก๊สออกซิเจน ลด intrapulmonary shunt PEEP ที่เหมาะสมที่สุดคือ PEEP ที่ท าให้ การแลกเปลี่ยนแก๊สออกซิเจนดีที่สุดและ compliance หรือความยืดหยุ่นของปอดเพิ่มขึ้นมากที่สุด.7 ในทางปฏิบัติ การหา PEEP ที่เหมาะสมท าได้ 2 แบบ คือ การค่อย ๆ เพิ่ม PEEP ทีละน้อย แล้วหาจุดที่ท าให้ได้ compliance มากที่สุด SpO2สูงสุดกับการเพิ่ม PEEP ให้สูงสุด แล้วจึงค่อยลดระดับลง 4. ไม่ควรตั้ง FiO2 สูงเกินไป นาน ๆ เพราะจะเกิด oxygen toxicity ท าลายเนื้อปอดได้ ถ้าเป็นไปได้ควรพยายามลด FiO2 ให้ได้ต ่ากว่า 0.6 5. การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ High -frequency oscillator (HFO) นับเป็นอีก ทางเลือกหนึ ่งโดยเฉพาะในผู้ป ่วยเด็กที ่เป็น ARDS10 ที ่ไม ่ดีขึ้นหลังจากใช้เครื ่องช ่วยหายใจแบบ conventional ดังที ่กล ่าวมาข้างต้นโดยเฉพาะผู้ป ่วยที ่มี air leak เช ่น มี pulmonary interstitial emphysema, Pneumothorax เป็นต้น การใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดเบิร์ด (Bird’s respirator) และการพยาบาล Bird’s respirator Bird’s respirator เป็นเครื่องช่วยหายใจชนิดแรงดันเป็นตัวควบคุมการ ท างาน นิยมใช้กันแพร ่หลาย กลไกการท างานไม่ซับซ้อน สามารถใช้ช ่วยหายใจได้ทั้งเป็น Assistor, controller หรือ Assistor/ controller เหมาะส าหรับผู้ป่วยที่ไม่มีพยาธิสภาพในปอดรุนแรง หรือโรคที่ ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจระยะสั้น ส่วนประกอบของเครื่องช่วยหายใจ Bird 1. ท่อส าหรับต่อออกซิเจน 2. สวิตช์on-off 3. Inspiratory pressure 4. Inspiratory control 5. Expiratory Time control 6. Pressure Gauge 7. Red Hander 8. Air Mix selector 9. Sensitivity control ภาพที่ 10 ส่วนประกอบของเครื่องช่วยหายใจ Bird ที่มา: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น, 2558

118 การปรับปุ่มเครื่องช่วยหายใจ Bird 1. Inspiratory pressure เป็นปุ่มปรับความดันที่จะส่งไปยังผู้ป่วย โดยดูความดันที่ส่งไปได้ จากหน้าปัด ที่อยู่ด้านหน้าของเครื่อง เข็มจะกระดิกไปตามระดับความดันที่ตั้งไว้ถ้าเข็มกระดิกไปไม่ถึง ความดันที่ตั้งไว้แสดงว่าอาจมีการรั่วของระบบส่งอากาศ จะท าให้ได้ยินเสียงหายใจเข้ายาวปกติและถ้า มีการอุดกั้นในระบบ ระยะเวลาการหายใจเข้าจะสั้นกว่าปกติ เข็มจะกระดิกขึ้นไปสูงกว่าความดันปกติ 2. Air Mix selector เป็นปุ่มปรับอากาศเข้าว่าจะให้มีความเข้มข้นของออกซิเจนกี่ % ถ้าเปิด เครื่องกรองอากาศผู้ป่วยจะได้รับออกซิเจน 40-60% แต่ถ้าปิดฝากรองอากาศผู้ป่วยจะได้รับออกซิเจน 100% เสียงจังหวะการหายใจเข้าของผู้ป่วยจะเบาลง การปิดเครื่องกรองโดยการหมุนฝาเกลียวที่อยู่ด้านบน ของ macro nebulizer มาปิดแทนที่ฝากรวยอากาศ 3. Expiratory Time control เป็นปุ่มปรับระยะเวลาการหายใจออกยาว/สั้นตามต้องการ ถ้าปิด ปุ่มนี้เครื่องยังสามารถท างานได้เพราะแรงดันลบในช่องระหว่างปอดในช่วงที่ผู้ป่วยเริ่มหายใจได้เองเป็น ตัวกระตุ้น ให้เครื่องท างาน การปรับเครื่องแบบนี้ เป็นการปรับแบบ Assist การปรับปุ่มให้หมุนทวนเข็ม นาฬิกาให้อยู่ในต าแหน่งอัตราการหายใจตามต้องการ. 4. Sensitivity control เป็นปุ่มปรับความไวของเครื่อง เมื่อน าไปใช้กับผู้ป่วยที่หายใจได้เอง แรง การหายใจเข้าจะไปกระตุ้นให้เครื่องท างานเป็นจังหวะตามการหายใจของผู้ป่วย แรงกระตุ้นของผู้ป่วยเป็น แรงดันลบ จะปรับไว้ประมาณ –1 ถึง –2 ซม.น ้า ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายใจได้เอง ควรปรับไว้ที่ตัวเลขต ่า ๆ แต่ผู้ป่วยที่หายใจได้เองแต่เร็วและตื้นจะปรับความไวให้มากขึ้น 5. Inspiratory time control ใช้ปรับอัตราการไหลของแก๊สที่ส่งไปให้ผู้ป่วย ถ้าปรับน้อยโดย หมุนตามเข็มนาฬิกาอากาศไหลเข้าไปช้า ต้องใช้เวลานานกว่าปริมาตรของอากาศจะเต็มปอด ระยะเวลา การหายใจเข้าจะนาน ถ้าปรับสูงโดยหมุนทวนเข็มนาฬิกาอากาศจะไหลเข้าไปเร็ว ระยะเวลาในการหายใจ เข้าจะสั้น ต้องปรับให้อัตราส่วนของการหายใจเข้า : การหายใจออกเท่ากับ 1 : 2 6. Pressure gauge ตัวเลขสูงสุดจะแสดงความดันในช่วง inspiratory phase มักจะสัมพันธ์กับ ปุ ่ม inspiratory pressure ตัวเลขต ่าสุดจะแสดงลักษณะการตั้งเครื ่องว ่าเป็นการตั้งชนิดใด หรือมีการ ปรับตั้งเครื่องเป็นพิเศษหรือไม่ 7. Red Hander มีลักษณะเป็นก้านสีแดงทางขวามือ ใช้ประโยชน์ในการท า sigh ให้ผู้ป่วยเป็น ครั้งคราว เมื่อต้องการใช้ให้กดก้านเข้าและค้างไว้จะได้ Tidal volume ที่มากกว่าปกติ เมื่อผู้ป่วยได้รับ อากาศเข้าเต็มที่แล้ว ก้านจะดันกลับออกเองโดยอัตโนมัติ ภาวะแทรกช้อนที่เกิดขึ้นและการดูแล 1. ปัญหาที่เกิดจากการใช้ความดันบวก การที่ความดันในช่องอกเป็นบวกในระหว่างหายใจ เข้า ซึ่งปกติจะเป็นลบนั้น อาจท าให้เกิดปัญหาหลายอย่างคือ

119 1.1 Barotrauma โดยความดันบวกอาจท าให้มีการแตกของถุงลมโดยเฉพาะถุงลมที่โป่ง พองในผู้ป ่วย emphysema ท าให้ลมเข้าไปในปอดและเยื่อหุ้มปอดเกิด Pneumothorax ขึ้นได้ ถ้า Pneumothorax เป็นรุนแรงเพิ ่มขึ้นจะไปดันอวัยวะในช ่องอกให้เบียดไปยังด้านตรงข้าม ท าให้มีการ เปลี่ยนแปลงของจ านวนเลือดที่ออกจากหัวใจเรียกว่า Tension Pneumothorax ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้อง รีบแก้ไข ผู้ป่วยจะหายใจล าบากมาก เจ็บหน้าอกด้านที่เป็น การขยายตัวของปอดทั้งสองข้างไม่เท่ากัน เข็ม ชี้บอกความดันที่หน้าปัดของเครื่อง ช่วยหายใจจะพบว่าสูงมากในขณะหายใจเข้า ถ้าพบภาวะนี้ต้องรีบ รายงานแพทย์และเตรียมใส่สายระบายทรวงอก 1.2 จ านวนเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง เพราะการเพิ่มความดันบวกเข้าไปในช่องปอด จะไปลดจ านวนเลือดที่ไหลกลับสู่หัวใจ และถ้ายังใช้ PEEP จะท าให้ความดันในช่องอกสูงขึ้นไปอีก ท าให้เลือด ไหลกลับสู่หัวใจได้ลดลงจะมีอาการกระสับกระส่าย หรือซึมลงไปมาก ปัสสาวะออกน้อยชีพจรเบา พยาบาล จะต้องไวต่ออาการเหล่านี้และรายงานแพทย์เพื่อแก้ไขและปรับความดันของเครื่องช่วยหายใจให้เหมาะสม 1.3 ภาวะน ้าเกิน เกิดจากการหลั่ง ADH ไม่เหมาะสม เนื่องจากการไหลกลับของเลือดเข้าสู่ หัวใจลดลง และการลดจ านวนเลือดที่ไปเลี้ยงไตลดลงจึงไปกระตุ้นการตอบสนองของ renin–angiotensin aldosterone system และการใช้เครื่องช่วยหายใจยังช่วยป้องกันไม่ให้ร่างกายสูญเสียน ้าออกจากร่างกายทาง ระบบหายใจ และเซลล์เยื่อบุทางเดินหายใจอาจดูดซึมน ้าจากอากาศที่ผ่านเครื่องช่วยหายใจที่ให้ความชื้นสูง การบันทึกจ านวนสารน ้าที่ร่างกายได้รับและขับออกจะต้องจะต้องกระท าอย่างละเอียด รอบคอบและถูกต้อง ร่วมกับการชั่งน ้าหนักตรวจดูความตึงตัวและความชุ่มชื้นของผิวหนังและความถ่วงจ าเพาะของปัสสาวะ 2. ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการใช้เครื่องควบคุมการหายใจ 2.1 การระบายของอากาศในถุงลมไม่เพียงพอ เกิดได้เนื่องจากมีการอุดตันหรือหักพับของท่อ หรือสายในระบบเครื่องช่วยหายใจ มีลมรั่วขณะเครื่องช่วยหายใจท างาน จากเครื่องช่วยหายใจหลุด เป่าลม เข้า cuff ไม่เพียงพอ สายต่อในส่วนของระบบหลุดในต าแหน่งใดต าแหน่งหนึ่งและสาเหตุที่พบได้บ่อยคือ การอุดตันของเสมหะ การดูแลจะต้องระมัดระวังไม่ให้เครื่องช่วยหายใจหลุดโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว หายใจด้วยตนเองไม่ได้และเมื่อระบบรั่วจะต้องรีบแก้ไข 2.2 ท่อหลอดลมคออาจจะงอหรือบิดในขณะที่ผู้ป่วยพลิกตัวหรือเคลื่อนศีรษะหรือในรายที่ใส่ ท่อผ่านปากผู้ป่วยอาจจะกัดท่อจึงต้องใส่ air way ป้องกันไว้ถ้าท่อหลอดลมเคลื่อนลึกลงไปปลายของท่อ อาจจะเข้าไปปอดข้างเดียวและมักจะเลื่อนไปทางขวาของหลอดลมใหญ่ จะท าให้ปอดอีกข้างหนึ่งแฟบได้ และผู้ป่วยจะได้รับ tidal volume ไม่เพียงพอ พยาบาลควรฟังเสียงปอดบ่อย ๆ ว่าเท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่ 2.3 การเกิดปอดแฟบ พบได้ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องควบคุมการหายใจซึ่งผู้ป่วยไม่สามารถจะถอน หายใจได้ส่วนใหญ่มักจะเกิดกับถุงลมส่วนปลายที่มีเสมหะอุดตัน ข้อบ่งชี้ของปอดแฟบคือ เสียงลมเข้าปอด บริเวณนั้นจะเบาลง การช่วย Hyperventilate ให้ผู้ป่วยเป็นพักๆ หรือการช่วยเปลี่ยนท่าผู้ป่วยบ่อย ๆ จะ ช่วยป้องกันปอดแฟบได้

120 2.4 ภาวะร่างกายเป็นด่าง เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องควบคุมหายใจ และตั้ง tidal volume ไว้สูงเกินไป จะท าให้ระบายเอาคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงออกมามากเกินไปจึง ท าให้ pH ในเลือดสูงขึ้น 3. ปัญหาจากการใส่ท่อทางเดินหายใจ การติดเชื้อและการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อในทางเดินหายใจเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย จากการใส่ท ่อทางเดินหายใจ การใส่ท่อหลอดลมคอทางจมูกและการเจาะคอท าให้เนื้อเยื่อของทางเดิน หายใจส่วนบนและลาริงซ์ถูกท าลายได้บ่อย ส่วนการใส่ท่อหลอดลมคอทางปากจะท าให้ริมฝีปากเกิดเป็น แผลได้รุนแรงจากท่อกดและพลาสเตอร์ที่ปิดแน่นเกินไปซึ่งแผลเหล่านี้อาจติดเชื้อลุกลามต่อไปได้โดยเฉพาะ ถ้าการท าความสะอาดปากฟันไม่ดีพอ การพยาบาลหลายอย่างที่สามารถจะป้องกันหรือลดการติดเชื้อลงได้ เช่น การล้างมือทุกครั้งก่อนที่จะดูดเสมหะ หรือจับต้องบริเวณท่อหลอดลมคอหรือเครื่องช่วยหายใจ การ ดูแลความสะอาดปากของผู้ป่วยโดยเฉพาะปากและฟัน อันตรายจากการได้รับออกซิเจน 1. หยุดหายใจเพราะออกซิเจนมักเกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 2. เกิดอันตรายแก่ปอด ถ้าให้ออกซิเจนที่มีความเข้มข้นสูงกว่าร้อยละ 60 เป็นเวลานานกว่า 1-2 วัน โดยเฉพาะเมื่อให้ออกซิเจนด้วยเครื่องช่วยหายใจ 3. เกิดการกดสมองส่วน cortex มักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะ hypoxia เรื้อรัง เช่น chronic emphysema 4. การให้ออกซิเจนบริสุทธิ์มีผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง ถ้าให้2-3 วัน ขึ้นไป ที่ความดัน บรรยากาศ จะท าให้ความรู้สึกของระบบประสาทสัมผัสผิดปกติ 5. เกิดความผิดปกติเกี่ยวกับการเห็น เกิดจากการให้ออกซิเจนแรงดันสูงเนื่องจากเรตินาขาดเลือด

121 ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นเมื่อใช้เครื่องช่วยหายใจชนิด Bird's respirator และวิธีการแก้ไข ตารางที่ 9 ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นเมื่อใช้เครื่องช่วยหายใจชนิด Bird's respirator ปัญหา สาเหตุ วิธีการแก้ไข 1. เสียงเครื่องหยุด 1. ผู้ป่วยหยุดหายใจขณะที่ปรับเครื่องเป็น ลักษณะ Assist 2. ออกซิเจนหมด 3. ปิดปุ่มการท างานของเครื่อง 4. ตั้ง Sensitivity สูงเกินไป ผู้ป่วยหายใจได้ เบา อาจไม่สามารถกระตุ้นเครื่องได้ 1. หมุนปุ่ม expiratory time ทวนเข็ม นาฬิกา ตามอัตราการหายใจที่ต้องการ 2. เปลี่ยนถังออกซิเจนใหม่ 3. เปิดปุ่มการท างานของเครื่อง 4. ปรับตั้งใหม่ 2. เสียงดังค้าง ตลอดเวลา จังหวะ การหายใจเข้า ไม่ พอดีกับหลอดลม 1.ข้อต่อต่าง ๆ ของเครื่องหลุด 2. ใส่ลมใน Cuff ของท่อหลอดลม 3.ออกซิเจนที่ใช้มีแรงดันน้อยกว่า 50 ปอนด์/ ตารางนิ้ว 4.ตั้ง pressure กับ Flow rate ไม่สัมพันธ์กัน 1.ส ารวจและสวมข้อต่อใหม่ 2.ส ารวจและใส่จ านวนลมให้พอดี 3. เปลี่ยนออกซิเจน 4.ตั้งปรับใหม่ 3. เสียงเครื่องดังถี่ๆ 1. มีการอุดตันของเสมหะ 2. มีการหักพับงอของสาย 3.ตั้ง pressure กับ Flow rate ไม่สัมพันธ์กัน 4.ผู้ป่วยต้านเครื่อง 1. ดูดเสมหะให้ทางเดินหายใจโล่ง 2. ส ารวจและแก้ไข 3. ตั้งปรับใหม่ 4. อธิบายให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการใส่ เครื่องช่วยหายใจ กรณีที่ผู้ป่วย ไม่รู้สึกตัวให้ ปฏิบัติดังนี้ - ปลดสายเครื่องช่วยหายใจ - ให้ออกซิเจน 100% ด้วยการใช้ selfinflating bag บีบเพื่อท าให้ผู้ป่วยหยุด หายใจ แล้วปรับตั้งเครื่องใหม่ - ถ้าไม่ดีขึ้น อาจต้องให้ยาจ าพวก sedative หรือ muscle relaxant แล้ว ปรับตั้งเครื่องใหม่ 4. ผู้ป่วยหายใจไม่เข้ากับเครื่องช่วยหายใจ ควรปรับเครื่องช่วยหายใจใหม่ ถ้ายังเข้าไม่ได้ ควรจะประเมินผู้ป่วย เพราะอาจจะเนื่องมาจากพยาธิสภาพของผู้ป่วย และการรักษาที่สาเหตุ ถ้าเป็นสาเหตุจากเครื่องช่วยหายใจให้ เปลี่ยนเครื่องใหม่ 5. เมื่อมีความผิดปกติเกิดขึ้นไม่ว่าเป็นกรณีใดๆ ควรถอดเครื่องช่วยหายใจออกทันที ใช้ Ambu bag ซึ่งมีออกซิเจน ต่อไว้บีบช่วยหายใจ จนกว่าจะแก้ไขสาเหตุได้

122 การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ 1. การดูแลหลอดลม ประกอบด้วย 1.1 จัดให้ปลายท่ออยู่เหนือ carina ประมาณ 1 นิ้ว โดยการ Chest X-Ray และการฟัง เสียงลมเข้าปอด 1.2 inflate cuff โดยใช้วิธี minimal leak technique ให้ความดันอยู ่ในช ่วงประมาณ 15-20 มม.ปรอท (ไม่ควรเกิน 25 มม.ปรอท) และไม่จ าเป็นต้องdeflate เป็นประจ า 2. การป้องกันไม่ให้มีการอุดตันทางเดินหายใจ 2.1 ดูดเสมหะเมื่อมีสิ่งบ่งชี้ว่ามีเสมหะมากขึ้น โดยท าอย่างรวดเร็ว นิ่มนวลและใช้วิธีสะอาด ปราศจากเชื้อ 2.2 ในกรณีที่เสมหะเหนียวข้นอาจต้องหยอดน ้าเกลือ NSS ครั้งละ 3-5 มล. 2.3 ปรับอุณหภูมิของน ้าในระบบความชื้นเพื่อให้ความชื้นในทางเดินหายใจอย่างเพียงพอ 3. ลดความไม่สุขสบายจากการใส่ท่อหลอดลม 3.1 การก าจัดเสมหะและน ้าลาย 3.2 พลิกตะแคงตัว หรือจัดท่าให้ศีรษะของผู้ป่วยตะแคง 3.3 หมั่นเช็ดหรือดูดน ้าลาย และท าความสะอาดปากฟันอยู่เสมอ 3.4 เปลี่ยน oropharyngeal airway 3.5 การดูแล tubing system ของเครื่องช่วยหายใจ อยู่ในลักษณะไม่ดึงรั้ง 3.6 ข้อต่อระหว่างสายจากเครื่องกับเครื่องท่อหลอดลมผู้ป่วยต้องพอดี ไม่เลื่อนหลุดง่าย 3.7 การเทน ้าออกจาก tubing system 4. ดูแลความชื้นในทางเดินหายใจ 4.1 ดูแลให้มีน ้ากลั่นอยู่ในกระป๋องน ้าความชื้นอยู่เสมอ 4.2 ควรปรับอุณภูมิของหม้อน ้าให้เหมาะสม : 38 องศาเซลล์เซียส 4.3 ระมัดระวังไม่ให้น ้าไหลย้อนเข้าไปในท่อช่วยหายใจ 5. การปรับตั้งเครื่องให้ผู้ป่วย 5.1 ผู้ป่วยหายใจสัมพันธ์กับเครื่อง 5.2 V/S ไม่เปลี่ยนแปลง 5.3 ฟังเสียงลมเข้าปอดว่าปอดตัวขยายดี 5.4 สังเกตและฟังเสียงเครื่องช่วยหายใจ 6. การวัดแก๊สในเลือดแดง 6.1 ติดตามดูแล รักษาค่าให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ 6.2 ระมัดระวังการติดเชื้อจากการเจาะเลือด : hematoma

123 7. การให้อาหารและป้องกันภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินอาหาร 7.1 ระมัดระวัง Aspiration 7.2 ประเมินภาวะท้องอืด แน่นท้อง และการมีเลือดออกในกระเพาะอาหาร 7.3 ดูแลให้ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวลและผ่อนคลาย 8. การดูแลให้ที่ได้รับปริมาณสารน ้าอย่างเพียงพอ 9. ติดตามผลตรวจหาอิเล็กโทรลัยท์เป็นระยะ ๆ อย่างสม ่าเสมอ เพื่อประเมินภาวะความไม่ สมดุลของกรดและด่าง ซึ่งอาจมีสาเหตุจาก 9.1 ได้รับยาขับปัสสาวะ 9.2 ได้รับยากลุ่มสตีรอยด์ที่มีผลต่อต่อมหมวกไต 9.3 รับประทานอาหารไม่ได้ 9.4 การปรับเครื่องไม่พอดีกับภาวะของผู้ป่วย 9.5 จัดตั้งปริมาณอากาศมากหรือน้อยเกินไป 9.6 ปรับอัตราการหายใจไม่พอดี 10. การป้องกันภาวะปอดแฟบ ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะปอดแฟบได้จากถุงลมปอดที่อยู่ชาย ปอดมีโอกาสเกิด micro atelectasis ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยการท า deep lung inflating ดังนี้ 10.1 self-inflating bag บีบลมเข้าปอด 10.2 ตั้ง sigh เป็นระยะ (ในเครื่องช่วยหายใจชนิดควบคุมปริมาตร) ซึ่งปกติจะมีการตั้งค่า sigh 8 – 12 ครั้ง/ชั่วโมง 11. การดูแลวัดสัญญาณชีพควรจะกระท าทันที และทุก 15 - 30 นาทีหลังใส่เครื่องช่วยหายใจ ใหม่ๆ จากนั้นวัดทุก 1-2 ชั่วโมง และตามความจ าเป็นตามอาการของผู้ป่วย 12. การติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการhemoglobin hematocritและอิเล็กโทรลัยท์ต่างๆ 13. เตรียมผู้ป่วยให้มีความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจโดยเร็ว การแปลผลแก๊สในหลอดเลือดแดง Arterial blood gas (ABG) เป็นการส่งผลตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยการวิเคราะห์และแปลผล แก๊สในเลือดแดงเพื ่อประเมินสมรรถภาพการท างานของปอดในด้านต ่าง ๆ คือ การผันแปรออกซิเจน (Oxygenation) การระบายอากาศหายใจ (Ventilation) และภาวะกรด –ด่าง (Acid – Base Balance) ซึ่ง ไม่ได้ท าเพื่อบอกค่าความผิดปกติที่เกิดขึ้นเท่านั้น แต่ยังสามารถช่วยบอกถึงสาเหตุของความผิดปกติ แนว ทางการรักษาและติดตามผลการรักษาได้ด้วย พยาบาลเป็นบุคคลากรของทีมสุขภาพที่ส าคัญที่มีความ ใกล้ชิดดูแลผู้ป่วยในผู้ป่วยที่ภาวะวิกฤต จึงจ าเป็นต้องมีความรู้ ความเข้าใจข้อบ่งชี้ในการตรวจ และการ

124 แปลผลแก๊สในเลือดแดง รวมทั้งติดตามอาการ อาการแสดงที่เกิดขึ้นจากภาวะไม่สมดุลต่างๆ เพื่อที่จะให้ การช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงที จุดประสงค์ของการตรวจประเมิน Arterial blood gas 1. เพื่อประเมินสภาวะออกซิเจนในเลือด 2. เพื่อประเมินความสมดุลของกรด – ด่างในร่างกาย ตารางที่ 10 ค่าปกติของ Arterial blood gas ค่า ค่าปกติ การแปลความหมาย pH 7.35-7.45 >7.45 = alkalosis <7.35= acidosis PaCO2 35 -45 mmHg < 35 mmHg = respiratory alkalosis > 45 mmHg = respiratory acidosis PaO2 80 – 100 mmHg < 80 mmHg = mild hypoxia < 60 mmHg = moderate hypoxia < 40 mmHg = severe hypoxia HCO3 22-26 mEq/L <22 mEq/L = metabolic acidosis >26 mEq/L = metabolic alkalosis SaO2 95-100% BE/BD (Base Excess/Base Deficit) - 2 ถึง + 2 > +2 = metabolic alkalosis < -2 = metabolic acidosis ข้อบ่งชี้ในการตรวจ Arterial blood gas 1. มีปัญหาทางการหายใจ โดยไม่ทราบสาเหตุ เช่น หายใจล าบาก หายใจเร็ว เป็นต้น 2. มีความจ าเป็นและอยู่ในระหว่างการรักษาด้วยออกซิเจน หรือเครื่องช่วยหายใจ 3. มีอาการหรือปัญหาทางการเผาผลาญ (metabolism) เช่น กระสับกระส่าย สับสน ง่วงซึม 4. ได้รับบาดเจ็บทรวงอก และ/หรือก่อนและหลังผ่าตัดทรวงอก 5. ได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพ ภาวะความสมดุลของกรด – ด่าง (Acid- Base balance) ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะผันแปรออกซิเจน ค่าแก๊สในเลือดแดงมีส่วนเกี่ยวข้องกับการระบายอากาศ หายใจและภาวะสมดุลกรด –ด่าง ได้แก่ pH, PaCO2 , PaO2 , HCO2 - และ BE/BD ดังรายละเอียด ต่อไปนี้

125 1. pH แสดงความเป็นกรด – ด่างในเลือดมีค ่าเปลี ่ยนแปลงตามปริมาณของ Hydrogen ions (H + ) ในเลือด ดังนั้น ถ้าในเลือดมีปริมาณ H + จ านวนมากจะท าให้ pH มีค ่าต ่า ถ้าในเลือดมี ปริมาณ H + จ านวนน้อยจะท าให้ pH มีค่าสูง pH มีค่าระหว่าง 1-14 ถ้า ต ่ากว่า 7 แสดงว่าเป็น กรด ถ้า สูงกว่า 7 แสดงว่าเป็นด่าง เลือดมีค่า pH =7.35 -7.45 ดังนั้นจึงมีฤทธิ์เป็นด่างเล็กน้อย pH ของเลือดจะต้องควบคุมให้อยู่ระดับปกติ เพื่อช่วยให้ ระดับเอนไซม์ที ่ท าหน้าที ่ในการเผาผลาญร ่างกายอยู ่ในภาวะปกติด้วย ถ้าเลือดมีค ่าต ่ากว ่าปกติเพียง เล็กน้อย (กรด)จะเป็นผลท าให้หัวใจบีบตัวลดลง และมีผลท าให้การหลั่งแคทีโคลามีนลดลง เมื่อ pH สูงกว่า ปกติ (ด่าง) จะท าให้การได้รับออกซิเจนของเนื้อเยื่อและหน้าที่ของกล้ามเนื้อประสาทมีความผิดปกติ 2. PaCO2 เป็นผลพลอยได้จากการเผาผลาญของเซลล์คาร์บอนไดออกไซด์ (CO2 ) เป็นตัวพา ไปยังปอดทางกระแสเลือด ช่วยควบคุมสมดุลของ pH และถูกขับออกทางลมหายใจ ค่าของ PaCO2 เป็น การวัดโดยตรงจากความดันย่อยของ CO2 ในเลือด เป็นค่าแสดงถึงภาวะสมดุลกรด – ด่าง ของระบบ หายใจ (respiration) ค่าปกติ PaCO2 = 35-45 mm Hg ในภาวะที่ร่างกายเป็นกรด ปอดจะเพิ่มหรือลด ทางการระบายอากาศหายใจเพื่อขจัด CO2 ออก 3. HCO3 - ค่าไบคาร์บอเนตไอออนแสดงถึงการเผาผลาญ (Metabolism) ของสมดุลกรด – ด่าง โดยดูค่าได้จากปริมาณ HCO3 - ในกระแสเลือดและขึ้นกับระดับ pH และ PaCO2 ค่าปกติ HCO3 - = 22-26 mEq/liter ถ้าเลือดเป็นด่างจากการมี HCO3 - เกิน ไตจะเก็บ H + ไว้ ถ้าเลือดเป็นกรด ไตจะขจัด H + ออกไป 4. BE/BD เป็นจ านวนสุดท้ายของผล ABG เป็นปริมาณด่างที่เกิน (base excess) หรือด่างที่ ขาด (base deficit) ได้จากความเป็นกรด-ด่าง ทั้งหมดของร ่างกาย ดังนั้นค่านี้จึงน ่าเชื่อถือมากกว่า ระดับไบคาร์บอเนตเพียงค่าเดียว ค่าปกติ BE/BD = -2/+2 ถ้ามากกว่า +2 แสดงว่าเป็นด่างจากการเผา ผลาญ (metabolic alkalosis) และถ้าน้อยกว ่า -2 แสดงว ่าเป็นกรดจากการเผาผลาญ (metabolic acidosis) ความสัมพันธ์ระหว่างปอดและไตเพื่อควบคุม Homeostasis ดังแสดงในสมการต่อไปนี้ CO2 + H2O = H2CO3 = H + + HCO3 - (Lung) (Kidneys) ชนิดของ acid-base disorders มีทั้งหมด 4 ชนิด 1. Respiratory acidosis คือ ภาวะที่ร่างกายมีความเป็นกรดจากการหายใจ (Respiratory acidosis) เกิดจากระบบการหายใจผิดปกติ มี alveolar hypoventilation ท าให้มีPaCO2 มากกว่า ปกติ (กรดคาร์บอนิคคั่ง) pH อาจปกติหรือต ่ากว่าปกติ ซึ่งท าให้เลือดเป็นกรด (acidemia) มักจะเกิดใน ผู้ป่วยหลัง arrest ผู้ป่วยที่มีสภาวะของปอดท างานได้ไม่เต็มที่ เกิดการอุดตันของระบบทางเดินหายใจ ปอด อักเสบ (pneumonia) การได้รับยาในกลุ ่มสงบระงับหรือยาสลบเกินขนาด ผู้ป ่วย Guillain-Barre

126 syndrome, Myasthenia gravis กลไกการชดเชยของร่างกาย ช่วงแรกโดย non carbonate system ถ้าเกิด respiratory acidosis นานกว่า 12-24 ชม. ไตจะเพิ่มการขับ H+ และท าให้เกิด bicarbonate มากขึ้น แบ่งเป็น 2 ประเภทคือ acute respiratory acidosis และ chronic respiratory acidosis สาเหตุเกิดจาก 1. ศูนย์การหายใจถูกกดจากยา 2. Airway obstruction COPD 3. Myasthenia gravis, Guillain-Barre’ syndrome อาการและอาการแสดง Acute respiratory acidosis: กระสับกระส่าย ชีพจรเร็ว แรง มืออุ่น ความดันโลหิต เพิ่ม เหงื่อออก เพ้อ ไม่รู้สึกตัว Chronic respiratory acidosis: หอบเหนื่อยเวลาออกแรง ปวดศีรษะ ซึม อ่อนเพลีย การประเมินภาวะกรดจากการหายใจ (Respiratory acidosis) 1. ดูจากค่า pH ในเลือด หากมีค่าลดต ่าลงมากจะเป็นอันตรายอย่างรุนแรงอาจถึงแก่ชีวิตได้ 2. อาการจะมีอาการหัวใจเต้นเร็ว หายใจล าบาก หายใจช้า มีอาการมือสั ่น (tremors) ซึม สับสน ระดับความรู้สติลดลง ชัก (convulsion) อุณหภูมิกายเพิ่มขึ้น ผิวแดงและเขียวคล ้า 3. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค ่า pH น้อยกว ่า 7.35 PCO2 มากกว ่า 45 mmHg. HCO3 ปกติ การพยาบาล 1. ให้ผู้ป่วย bed rest 2. จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า semi-Fowler’s เพื่อให้หายใจได้สะดวกมากขึ้น 3. ดูดเสมหะให้ทางเดินหายใจโล่ง 4. กระตุ้นให้ผู้ป่วยไอและหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ เปลี่ยนท่าให้ผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น 5. Support จิตใจไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะเครียด 6. ติดตามการหายใจ ค่า blood gas 7. ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา 8. กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้รับน ้าอย่างเพียงพอหากไม่มีข้อจ้ากัด 2. Respiratory alkalosis คือ ภาวะที่ร่างกายมีความเป็นด่าง ซึ่งเกิดจากการมี alveolar hyperventilator ร่างกายปล่อยกรดคาร์บอนิคจากการหายใจมากเกินไปท าให้ PaCO2 น้อยกว่าปกติ pH อาจปกติหรือสูงกว่าปกติ มักจะพบในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะ acute และ chronic hypoxia มีไข้ได้รับ ยา ASA เกินขนาด มีประวัติกระทบกระเทือนที่ระบบประสาทส่วนกลาง ชัก หลังออกก าลังกายอย่างหัก

127 โหม หญิงตั้งครรภ์ผู้ป ่วยโรคตับแข็ง (hepatic cirrhosis) กลไกการชดเชยของร ่างกาย ช ่วงแรกโดย chemical buffer ด้วยการก าจัด bicarbonate ที่มากเกินไป โดยการปลดปล่อย H+ ออกมาจากเซลล์ ถ้าเกิด respiratory alkalosis นานเกิน 6 ชม. ไตจะพยายามเพิ่มการขับ HCO3 ออกและสงวน H + ไว้ แบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ acute respiratory alkalosis และ chronic respiratory alkalosis สาเหตุ 1. ความวิตกกังวล กลัว 2. ความเจ็บปวด 3. อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ อาการและอาการแสดง: มีความผิดปกติของปลายประสาทสัมผัส (paranesthesia) โดยเจ็บ ชาที่ปลายนิ้วมือ นิ้วเท้าและริมฝีปาก กระตุกแถวใบหน้า ปลายแขนขา ชัก ไม่รู้สึกตัว การเต้นหัวใจผิดปกติ การประเมินภาวะด่างจากการหายใจ (Respiratory alkalosis) 1. อาการแสดง หายใจเร็ว 2. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการค่า pH มากกว่า7.45 PCO2 น้อยกว่า35 mmHg. HCO3 ปกติ การพยาบาล 1. ช่วยลดการหายใจเร็วในผู้ป่วย โดยให้หายใจช้าและลึกมากขึ้นให้หายใจในถุงกระดาษ 2. ติดตามสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิดโดยเฉพาะอัตราการหายใจ 3. หากผู้ป่วยได้รับยาสงบระงับเพื่อลดอัตราเร็วในการหายใจจะต้องระมัดระวังการได้รับ ยามากเกินจนไปกดศูนย์การหายใจ 4. Support จิตใจไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะเครียด 5. ป้องกันไม่ให้เกิดอาการชัก 6. ช่วยเหลือผู้ป่วยในการท ากิจวัตรประจ้าวัน 3. Metabolic acidosis คือ ภาวะที่ร่างกายมีความเป็นกรดจากขบวนการเผาผลาญ เกิด จากมี HCO3 ในเลือดน้อยกว ่าปกติแต ่ pCO2 สูงเนื ่องจากกระบวนการเผาผลาญของสารต ่างๆ ใน ร่างกาย จะให้คาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งเป็นแหล่งของไฮโดรเจนไอออน (H+) ที่ส าคัญที่สุด เพราะมีการ สร้างออกมาตลอดเวลา นอกจากนี้ในภาวะที ่มีการอดอาหาร (starvation) หรือเป็นโรคเบาหวาน (diabetes mellitus) จะมีการสลายไขมันมาก มีการสร้างคีโตนบอดี(ketone bodies) มากขึ้น ท าให้ ร่างกายเป็นกรดมากขึ้นได้ในบางกรณีเช่น การออกก าลังกายอย่างหนักหรือร่างกายมีแรงดันออกซิเจน ต ่า จะมีการเผาผลาญสารอาหารแบบไม่ใช้ออกซิเจน (glycolysis) มากขึ้นท าให้ได้สารจ าพวกกรดแลกติ กออกมามากในร่างกายก็อาจเป็นกรดได้เช่นเดียวกัน หรืออาจเกิดจาการที่ร่างกายได้รับกรดมากเกินไป เช่น ได้รับสารอาหารที่มีกรดบอริคมาก ได้รับยาพวก salicylic, calcium chloride หรือเกิดในกรณีที่ เป็นโรคไตพิการหรือร่างกายมีการเสียด่างอย่างมาก เช่น อาการท้องเดินหรือเป็นกลุ่มอาการ small

128 bowel fistula (ล าไส้เล็กทะลุ) กลไกการชดเชยของร่างกายเบื้องแรกของร่างกายโดย ช่วยขับ CO2 ด้วย การหายใจให้เร็วขึ้น เพื่อให้มีการลดลงของ pCO2 แบ่งเป็น 2 แบบ คือ 3.1 Normal anion gap หรือ Hyperchloremic metabolic acidosis เกิดจากการสูญเสีย bicarbonate และ มีการทดแทน anion ที่เสียไปด้วยเมื่อค านวณ anion gap จึง anion gap จึงมีค่าปกติ 3.2 Elevated anion gap metabolic acidosis เกิดจากการสร้าง organic acid หรือมี การขับ nonvolatile acids ลดลง ท าให้มีการใช้ประจุลบ bicarbonate ไป unmeasured anions ปรากฏเด่นขึ้น มีanion gapสูงขึ้น สาเหตุ 1. ร่างกายสร้างกรดมากเกินไป เช่น ketoacidosis , lactic acidosis , hyper catabolism 2. ร่างกายได้กรดมาก 3. ร่างกายเสียด่าง เช่น ท้องเดิน 4. มีความผิดปกติของไต เช่น ไตวาย การปรับชดเชย 1. Buffer ต่าง ๆ ท าปฏิกิริยากับ H + 2. ระบบหายใจถูกกระตุ้นผู้ป่วยหายใจ แรงลึก (hyperventilation) เพื่อระบาย PaCO2 ให้ลดลง 3. ไตดูดซึม HCO3 ขับ H+ การประเมินภาวะกรดจากเมแทบอลิซึม (Metabolic acidosis) 1. อาการแสดง ซึมสับสน หายใจเร็วลึก หายใจมีกลิ ่นผลไม้ปวดศีรษะ ไม ่มีแรง ชัก คลื่นไส้อาเจียน ผิวหนังแดง หลอดเลือดส่วนปลายขยาย ซึ่งน าไปสู่การมีปริมาณเลือดออกจากหัวใจ (cardiac output) ใน 1 นาทีลดลง 2. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่า pH น้อยกว่า 7.35 PCO2 ปกติHCO3 ต ่า 3. ผลเลือดพบว่ามีระดับของ potassium และ chloride เพิ่มขึ้น การรักษา แก้ไขภาวะกรดโดยการให้ไบคาร์บอเนตทดแทนอาจให้ในรูปแบบการรับประทานหรือทาง หลอดเลือดด าแล้วแต่ความจ าเป็นของผู้ป่วย โดยจะค่อย ๆ เพิ่มความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตทีละน้อย การพยาบาล 1. ป้องกันอันตรายที่อาจจะเกิดกับผู้ป่วย ยกไม้ข้างเตียงขึ้น 2. ติดตามสัญญาณชีพ การเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต 3. ติดตามผล blood gas

129 4. Metabolic alkalosis คือ ภาวะที ่ร ่างกายมีความเป็นด ่างจากเมแทบอลิซึม (metabolic alkalosis) มีการสูญเสียฮัยโดรเจนไอออน และมี HCO3 ในเลือดมากกว ่าปกติท าให้เลือดเป็นด ่าง (alkalemia) ส่วน pH อาจปกติหรือสูงกว่าปกติ เกิดจากการที่ร่างกายได้รับด่างมากเกินไป มีการเสียกรด เกลือเนื่องจากมีการอาเจียนหรือน ้าย่อยในกระเพาะถูกดูดออกไป การได้รับยาขับปัสสาวะกลไกการชดเชย ของร่างกายทันทีโดยchemical buffer ซึ่งจะแลกเปลี่ยน H+ ที่อยู่ในเซลล์กับ potassium และsodium ที่ อยู่นอกเซลล์ระยะที่2 คือการลดการขับ carbon dioxide ด้วยการหายใจลดลงท าให้มีการเพิ่มขึ้นของ pCO2 สาเหตุ 1. ร่างกายได้ด่างมากเกินไป เช่น ยารักษาโรคกระเพาะอาหาร 2. ร่างกายเสียกรดจากอาเจียน ท้องเดิน การดูดน ้าย่อยจากกระเพาอาหาร ประเภทของ Metabolic alkalosis แบ่งตามประเภทของการตอบสนองต่อการรักษา ด้วย saline ดังนี้ 1. ตอบสนองต่อการรักษาด้วย saline โดยเป็น metabolic alkalosis ที่เกิดจากการขาด น ้านอกเซลล์การใช้ยาขับปัสสาวะ การสูญเสียกรดในกระเพาะจากการอาเจียน ตลอดจนการได้รับด่าง จากภายนอกมากเกินไปรวมทั้งการได้รับ citrate จากการรับเลือด 2. ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย saline โดย metabolic alkalosis พบได้ทั้งในผู้ป่วยที่ มีความดันโลหิตสูงเกิดจากการได้รับ mineralo-corticosteroid และมีความดันปกติเกิดจากภาวะขาด potassium และภาวะ hypercalcemia การประเมินภาวะด่างจากเมแทบอลิซึม (metabolic alkalosis) 1. อาการที่พบได้บ่อยคือการเป็นตะคริว ในรายที่มีภาวะของด่างรุนแรงจะมีการเพ้อ คลั่ง ไม่รู้ สติหรือชักได้ 2. มีระดับของ potassium และ chloride ลดตjeลง 3. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่า pH มากกว่า 7.45 PCO2 ปกติHCO3 สูง การพยาบาล 1. ติดตามการหายใจ 2. ฟังเสียงปอด 3. ให้สารน ้าทดแทนอย่างเพียงพอ และ บันทึก intake/output 4. ติดตามผล electrolyte ในเลือด 5. Mixed acid-base disorders เกิดจากความล้มเหลวของกลไกการชดเชยของร่างกายหรือ เกิดจาก กลไกการชดเชยของร่างกายที่มากเกินไป

130 การรักษา 1. Mixed respiratory acidosis และ metabolic acidosis โดยลด pCO2 ด้วยการเพิ่ม อัตราการหายใจและให้sodium bicarbonate รวมทั้งให้oxygen 2. Mixed respiratory alkalosis และ metabolic alkalosis โดยให้NaCl และ KCl และ ปรับอัตราการหายใจให้อัตราการหายใจลดลง 3. Mixed respiratory alkalosis และ metabolic acidosis แก้ที่สา เหตุโดยตรง 4. Mixed metabolic alkalosis และ respiratory acidosis โดยรักษาระดับ pCO2 และ O2 ให้อยู่ในระดับปกติลดระดับ serum bicarbonate ร่วมกับการให้NaCl และ KCl และปล่อยให้ไตขับ bicarbonate ที่คั่งอยู่ออกไป การประเมินผลการรักษา เจาะ Arterial blood gas ทุก 2-4 ชม. ในช่วง acute phase เพราะความผิดปกตินี้ ท าให้ถึงแก่ชีวิตได้และเมื่อดีขึ้นจึงควรเจาะน้อยลง เช่น ทุก 12 -24 ชม. ตารางที่ 11 สรุปการวินิจฉัย acid – base disorders Acid-base disorder pH PaCO2 HCO3 Respiratory acidosis N Metabolic acidosis N Respiratory alkalosis N Metabolic alkalosis N Respiratory acidosis with renal compensation * Metabolic acidosis with respiratory compensation * Respiratory alkalosis with renal compensation * Metabolic alkalosis with respiratory compensation * *if the compensation is virtually complete the pH may be in the normal range overcompensation does not occur. Those marked in bold are particularly common after cardiac arrest. การประเมินผลสมดุลกรด- ด่างอย่างมีระบบ โดยใช้หลัก Six easy steps to interpreting blood gases ดังนี้ Step 1: ประเมินที่ค่าของ pH (normal pH=7.35 - 7.45) ถ้า pH <7.35 = acidemia pH >7.45 = alkalemia

131 Step 2: ประเมินถึงการระบายอากาศ (ventilation) ค ่าปกติ (PaCO2/pCO2 35 - 45 mmHg) และถ้าหาก PaCO2 > 45 mmHg บ่งชี้ Ventilatory failure & Respiratory acidosis, pCO2 < 35 mmHg ข้อบ่งชี้ถึง alveolar hyperventilation และ Respiratory alkalosis Step 3: ประเมินถึงกระบวนการเผาผลาญไบคาร์บอเนต HCO3 - < 22 mEq/L Metabolic acidosis BE < -2 mEq/L HCO3 - > 26 mEq/L Metabolic alkalosis BE > 2 mEq/L ถ้าทั้ง 2 Steps ขัดแย้งกัน BE จะเป็นตัวบ่งชี้ของ Metabolic status ที่ดีกว่า การตัดสินใจ: ดูที่ pH เช่น ถ้า Step 2 และ 3 บ่งชี้ว่าผู้ป่วยมี respiratory acidosis และ metabolic alkalosis และ pH 7.25 แปลผลว่า primary disorder ต้องเป็น respiratory acidosis Step 4: การประเมินถึงความผิดปกติปฐมภูมิ (determine primary) และการปรับชดเชย (compensating disorder) บ ่อยครั้งที ่มี 2 ค ่า acid - base imbalance พร้อมกัน ชนิดแรกคือ ความ ผิดปกติปฐมภูมิ ส่วนอีกชนิด คือความพยายามของร่างกายในการปรับ pH สู่ระดับปกติ หาก pCO2 และ HCO3ผิดปกติ ซึ่งชนิดหนึ่งเป็น primary acid - base disorderและอีกชนิดเป็น compensating disorder ข้อควรจ าไว้ว่าเมื่อแปลค่าของ ABGs 1. No compensation: pCO2 หรือ HCO3 ผิดปกติ เท่านั้น 2. Partial compensation: both pCO2 , HCO3 และ pHผิดปกติ 3. Complete compensation: both pCO2 และ HCO3 ผิดปกติ และ pHปกติ โดยหากระบุว่าค่าใดเป็น primary disorder เมื่อ complete compensation ให้พิจารณา pH 7.35-7.40 บ่งชี้เป็น primary acidosis และ pH 7.40-7.45 บ่งชี้ว่าเป็น primary alkalosis Step 5: ประเมินค่าออกซิเจนในกระแสเลือด (oxygenation) โดยพิจารณาจากค่า ดังนี้ Normal: pO2 = 80-100 mmHg Mild hypoxemia: pO2 =60-80 mmHg Moderate hypoxemia: pO2 = 40-60 mmHg Severe hypoxemia: pO2 < 40 mmHg ค ่าแรงดันออกซิเจนในเลือด (PaO2/pO2 ) จะบอกถึงภาวะพร ่องออกซิเจนในเลือด (hypoxia) หรือไม่ หาก PaO2 < 80 mmHg แสดงว่าเกิดการขาดออกซิเจน การพร่องออกซิเจนแบ่ง ออกเป็น 3 ระดับได้แก่ 1. PaO2 60-79 mmHg มีการพร่องออกซิเจนระดับอ่อน (mild)

132 2. PaO2 50-59 mmHg มีการพร่องออกซิเจนระดับปานกลาง(moderate) 3. PaO2 40-49 mmHg มีการพร่องออกซิเจนระดับรุนแรง(severe) Step 6: การแปลผล (Interpret) การวิเคราะห์สุดท้ายควรจะเป็นระดับของการปรับ ชดเชย (compensation) ความผิดปรกติปฐมภูมิ(primary disorder) และ ภาวะออกซิเจน เช่น. Partially compensated respiratory acidosis with moderate hypoxemia ตัวอย่างโจทย์ ผู้ป่วยชายไทยหลังท าผ่าตัดถุงน ้าดี (Cholecystectomy) แล้วถูกส่งกลับหอ ผู้ป่วย 1 ชั่วโมงก่อนมีอาการหายใจเหนื่อยหอบตื้นอัตรา 8 ครั้ง/นาที เจาะ ABGs ผลตรวจ ดังนี้ pH = 7.15, pCO2 = 80, HCO3 = 28.0, BE = 0, PaO2 = 52, O2 Sat = 79% หลักการแปลค่า ABGs (Interpreting ABGs ) ตาม Sixeasy steps tointerpreting blood gases Step 1 : Evaluate the pH --> pH = 7.15 บ่งชี้ว่า acidosis (pH ต ่ากว่า 7.35) Step 2 : Evaluate ventilation --> pCO2 = 80 บ่งชี้ว่ามีภาวะ respiratory acidosis or ventilatory failure (pCO2 สูงกว่า 45 mmHg) Step 3 : Evaluate metabolic status --> HCO3 = 28.0, BE = 0 บ่งชี้normal Step 4 : Determine primary and Compensating disorder บ่งชี้ ความผิดปกติปฐมภูมิ คือ respiratory acidosis เท่านั้นที่เป็นสาเหตุภาวะเลือดเป็นกรด การชดเชย คือ ไม่ปรับชดเชย Step 5 : Evaluate oxygenation --> PaO2 = 52 และ O2 Sat = 79%บ่งชี้ respiratory acidosis with moderate hypoxemia Step 6 : Interpreted --> Uncompensated respiratory acidosis with moderate hypoxemia

การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาด้านศัลยกรรมระบบทางเดินหายใจ การบาดเจ็บทรวงอก ความหมาย ภาวะที่ทรวงอกได้รับการกระทบกระเทือนจากแรงที่มากระท าส่งผลให้บริเวณ ทรวงอกและอวัยวะภายในทรวงอกสูญเสียรูปร่างและหน้าที่ไป แบ่งได้เป็น 2 ลักษณะ ได้แก่ 1. การบาดเจ็บที่ไม่มีแผลทะลุ (blunt injury) หมายถึง การบาดเจ็บที่เกิดจากแรงอัดหรือการ กระแทก จากอุบัติเหตุตามท้องถนน การตกจากที่สูง การโดนท าร้าย ซึ่งท าให้อวัยวะภายในเกิดการชอก ช ้า (contusion) หรือเกิดการฉีกขาดได้โดยไม่มีรูทะลุเข้าไปในช่องอกหรือแรงกระแทกท าให้ซี่โครงหัก ทิ่มต าอวัยวะใกล้เคียง 2. การบาดเจ็บที่มีแผลทะลุ (penetrating injury) หมายถึง การบาดเจ็บที่เกิดจากวัตถุมีคม วัตถุปลายแหลม หรือกระสุนปืนผ่านทะลุเข้าไปในทรวงอก หรือมีการทะลุผ่านอวัยวะในช่องอกออกไป ยังอวัยวะอื่นของร่างกายหรือทะลุออกไปอีกด้านหนึ่งของร่างกาย พยาธิสภาพของการบาดเจ็บทรวงอก ทรวงอกเป็นช่องขนาดใหญ่ของร่างกายโดยบรรจุอวัยวะส าคัญ ได้แก่ หัวใจ ปอด หลอดเลือด แดงและด าใหญ่ โดยด้านบนของทรวงอกติดต่อกับกระดูกไหปลาร้า (supraclavicular fossae) ส่วน ด้านล่างคือกระบังลม (diaphragm) ด้านหน้าประกอบด้วยกระดูกหน้าอกและกระดูกซี่โครงด้านหน้า ส่วนด้านหลังติดกับกระดูกสันหลัง (thoracic vertebrae) เมื่อเกิดการบาดเจ็บทรวงอก จะพบมีการ เปลี่ยนแปลงส าคัญ ดังนี้ 1. ภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน (tissue hypoxia) ซึ่งมีสาเหตุจาก 1.1 ภาวะพร่องของสารน ้าและเลือดในร่างกาย (hypovolemia) จากการสูญเสียเลือด 1.2 ภาวะไม่สัมพันธ์กันระหว่างการระบายอากาศและการไหลเวียนเลือดบริเวณถุงลมปอด (ventilation/perfusion mismatch) จากการอุดกั้นของทางเดินหายใจ ผนังทรวงอกเสียหน้าที ่ (chest wall instability) ความปวดจากการบาดเจ็บ การมีลมหรือเลือดอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax or hemothorax) ภาวะปอดช ้า (lung contusion) ภาวะปอดแฟบ (lung atelectasis) 2. ภาวะมีคาร์บอนไดอ๊อกไซด์สูงในเลือด (hypercarbia) เกิดจากร่างกายไม่สามารถระบาย คาร์บอนไดอ๊อกไซด์ออกได้ สาเหตุจากการอุดกั้นของทางเดินหายใจ ภาวะขาดออกซิเจน (anoxia) มี การท าลายเนื้อเยื่อปอดอย่างรุนแรง (severe pulmonary parenchymal damage) 3. ภาวะเป็นกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis) จากการระบายอากาศไม่เพียงพอ (hypoventilation) ส าหรับ บทนี้ จะกล่าวเฉพาะการบาดเจ็บของทรวงอกที่พบบ่อย ดังนี้

134 กระดูกซี่โครงหัก กระดูกซี่โครงหัก (rib fractures) เป็นการบาดเจ็บที่พบบ่อยในการบาดเจ็บทรวงอก มักเกิด จากแรงกระแทกบริเวณซี่โครงโดยตรง เช่น พวงมาลัยรถยนต์ ถูกตี เตะ เป็นต้น ต าแหน่งที่พบบ่อยคือ กระดูกซี่โครงที่ 4-9 ส่วนบริเวณที่กระดูกซี่โครงที ่ 1 และ 2 พบได้น้อยเนื่องจากมีกระดูกไหปลาร้า กระดูกสะบัก และกล้ามเนื้อห่อหุ้มค่อนข้างหนา หากพบการหักของซี่โครงที่ 1 และ 2 มักมีการบาดเจ็บ ของหลอดเลือดแดงใหญ่ด้วย ส่วนการหักของกระดูกซี่โครงที่ 10 - 12 มักพบร่วมกับการบาดเจ็บในช่อง ท้อง การหักของกระดูกซี ่โครงอาจท าให้ทิ ่มแทงเนื้อปอด จนเกิดการฉีกขาดของเนื้อปอดขึ้น ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้เมื่อมีซี่โครงหัก ได้แก่ การมีเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอด (hemothorax) การมี ลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax) และภาวะอกรวน (flail chest) อาการและอาการแสดง ที่พบบ่อยคือ ปวดต าแหน่งที่หักขณะหายใจเข้า หายใจเบาตื้นหรือไม่ กล้าหายใจ อาจพบรอยฟกช ้าบริเวณหน้าอก กดเจ็บบริเวณที่บาดเจ็บ (point tenderness) ภาวะอกรวน ภาวะอกรวน (flail chest) เป็นการบาดเจ็บทรวงอกที่ท าให้มีซี่โครงหักมากกว่า 3 ซี่ โดยแต่ ละซี่หักมากกว่า 1 ต าแหน่ง ลักษณะการหักดังกล่าวท าให้ผนังทรวงอกบริเวณที่มีการหักหลายต าแหน่ง (floating segment) สูญเสียความสามารถในการคงตัว (instability) โดยจะขยับขึ้นลงตามแรงดันที่มา กระท า เมื ่อหายใจเข้า แรงดันบรรยากาศภายนอกซึ ่งมากกว ่าแรงดันภายในช ่องทรวงอกจะดันให้ floating segment ยุบลง และเมื่อหายใจออก แรงดันในช่องทรวงอกมีมากกว่าแรงดันบรรยากาศจึงดัน ส่วนนี้ยกขึ้น เกิดลักษณะการเคลื่อนไหวของทรวงอกที่ผิดปกติกล่าวคือ หายใจเข้า ทรวงอกต าแหน่งที่ บาดเจ็บยุบ หายใจออก ทรวงอกต าแหน่งบาดเจ็บโป่งออก (paradoxical chest wall movement) อาการและอาการแสดง ที่พบบ่อยคือ หายใจเร็วตื้น หายใจล าบาก (dyspnea) ผนังทรวงอก เสียรูปทรงและเคลื ่อนไหวแบบ paroxysmal chest wall movement การขยายของทรวงอกไม่ เท่ากัน คล าพบรอยกระดูกหักบริเวณกระดูกที่หัก อาการเจ็บบริเวณทรวงอกอย่างรุนแรง อาจเกิดภาวะ ขาดออกซิเจน (hypoxia) และคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง ภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด ภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax) หมายถึง ภาวะที่มีการฉีกขาดของเนื้อปอด หรือมีรูทะลุเกิดที่ผนังทรวงอกเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด เช่น ถูกแทง ยิง เป็นต้น และมีลมผ่านเข้าไปใน ช่องเยื่อหุ้มปอด แบ่งได้ ดังนี้ 1. Closed pneumothorax เป็นภาวะที่มีลมรั่วเข้าในช่องเยื่อหุ้มปอดโดยไม่มีทางติดต่อกับ อากาศภายนอก เกิดจากการฉีกขาดของขั้วปอด หลอดลมฝอย ถุงลมขนาดเล็กในปอด

135 2. Open pneumothorax เป็นภาวะที่มีลมเข้าไปอยู่ในเยื่อหุ้มปอดจากการมีช่องหรือรูที่ ติดต่อจากภายนอก ท าให้มีลมเข้าไปอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด 3. Tension pneumothorax เป็นภาวะที ่มีลมเข้าไปอยู ่ในเยื่อหุ้มปอดผ ่านรูติดต ่อจาก ภายนอกของผนังทรวงอกเช่นกัน แต่มีส่วนของผนังทรวงอกยื่นออกท าหน้าที่คล้ายลิ้นปิดกั้นลมที่เข้าไป ในช่องเยื่อหุ้มปอดไม่ให้ออก (Frap valve phenomenon) ท าให้ลมดังกล่าวกดเบียดเนื้อปอดข้างนั้น ให้แฟบไปเรื่อย ๆ และในที่สุดเมื่อมีลมค้างมากเข้าจะเบียดหัวใจและหลอดเลือดขนาดใหญ่ในส่วนอก (mediastinum) ท าให้เลือดด าไหลกลับเข้าสู่หัวใจลดลง ส่งผลให้ปริมาณเลือดออกจากหัวใจในหนึ่ง นาที (cardiac output) ลดลง ท าให้เกิดภาวะช็อกและเสียชีวิตได้ อาการและอาการแสดง ที่พบบ่อยคือ มีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง ระดับความรู้สึกตัว ลดลง สับสน วุ่นวาย พักไม่ได้ หายใจเร็วตื้น ตัวซีดเขียว เสียงหายใจเข้าลดลง (decreased breath sound) พบแผลบริเวณทรวงอก เคาะปอดพบเสียงก้อง (hyperresonance) อาจได้ยินเสียงลมผ่านทะลุ (sucking sound) ลดการไหลกลับของเลือดด า (decreased venous return) ถ้ามีอาการรุนแรงอาจพบ มีการเคลื่อนของช่องกั้นระหว่างปอด (mediastinal shift) ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด (hemothorax) ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด (hemothorax) เป็นภาวะที่มีเลือดอยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอด อาจ เกิดจากการฉีกขาดของเนื้อปอดหรือเส้นเลือดในปอด เกิดจากการฉีกขาดของเส้นเลือดไปเลี้ยงบริเวณกระดูก ซี่โครงหัก หรือจากการฉีกขาดของเนื้อปอดจากกระดูกซี่โครงที่หักไปทิ่มต าเนื้อปอด ความรุนแรงของอาการ ขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดที่ออกสู่ช่องเยื่อหุ้มปอด 1. ภาวะเลือดออกในช ่องเยื ่อหุ้มปอดระดับน้อย (minimal hemothorax) เป็นภาวะทีมี ปริมาณเลือดออกในช ่องเยื ่อหุ้มปอดประมาณ 250-350 มล. ผู้ป ่วยมักไม ่มีอาการและเลือดจะถูก ร่างกายดูดซึมกลับเองภายใน 10-14 วันหลังการบาดเจ็บ 2. ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดระดับปานกลาง (moderate hemothorax) เป็นภาวะ ที่มีปริมาณเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดประมาณ 350-1,500 มล. ผู้ป่วยจะมีอาการตั้งแต่แน่นหน้าอก หายใจล าบากร่วมกับอาการของการเสียเลือดได้แก่ ความดันโลหิตต ่า ชีพจรเต้นเร็ว กระหายน ้า 3. ภาวะเลือดออกในช ่องเยื ่อหุ้มปอดระดับมาก (massive hemothorax) เป็นภาวะที ่มี ปริมาณเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดมากกว่า 1,500 มล.ขึ้นไป ภายในระยะเวลา 1 ชั่วโมงหลังได้รับ บาดเจ็บ ปริมาณเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอดจ านวนมากจะท าให้ปอดไม่สามารถขยายตัวได้ และยังดันให้ mediastinum เคลื่อนไปด้านตรงกันข้าม ท าให้ผู้ป่วยมีอาการของการขาดออกซิเจน ระดับความรู้สึกตัว ลดลง หายใจเหนื่อยหอบ ร่วมกับมีภาวะช็อกจากการเสียเลือดร่วมด้วย