การพยาบาลผู้ใหญ่ 2 (2563)

136 อาการและอาการแสดง ที่พบบ่อยคือ มีอาการหายใจล าบาก (dyspnea) หายใจเร็วตื้น พบมี เส้นเลือดด าที่คอโป่ง มีอาการของภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือด ได้แก่ ความดันโลหิตต ่า หัวใจเต้นเร็ว ผิวหนังซีด เขียว (cyanosis) เสียงหายใจเข้าลดลง (decreased breath sound) หรือไม่ได้ยินเสียง หายใจ (absent breath sound) เคาะปอดได้เสียงทึบ (dullness) ท าให้เกิดการเคลื่อนของช่องระหว่าง ปอดไปด้านตรงกันข้าม (mediastinal shift) และเกิดภาวะขาดออกซิเจนได้ ภาวะปอดช ้า (lung contusion) ภาวะปอดช ้า (lung contusion) เป็นภาวะที่เนื้อปอดชอกช ้าจากแรงที่มากระท า จะพบปอด มีลักษณะบอบช ้า ขยายขนาดใหญ่และมีน ้าหนักมากขึ้น ในระดับเซลล์พบมีการบาดเจ็บของเซลล์เนื้อ ปอดท าให้มีการสูญเสียน ้าและเลือดออกมาสู ่ช ่องระหว ่างเซลล์ และถุงลมสูญเสียการท างาน การ แลกเปลี่ยนแก๊สลดลง เกิดภาวะขาดออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง การบาดเจ็บทรวงอก อาจพบอันตรายต่ออวัยวะอื่นในช่องทรวงอกร่วมด้วย เช่น หลอดอาหาร ฉีกขาด/แตกทะลุ (esophageal rupture) หลอดลมแตกทะลุ (tracheobronchial rupture) กระบัง ลมฉีกขาด (diaphragmatic rupture) มีการบาดเจ็บของหัวใจโดยมีเลือดขังในถุงเยื ่อหุ้มหัวใจ (hemopericardium) หัวใจถูกบีบอัด (cardiac tamponade) หรือหลอดเลือดแดงใหญ่ เป็นต้น การรักษา การรักษาพยาธิสภาพที่เกิดจากการบาดเจ็บทรวงอก มีดังนี้ 1. กระดูกซี่โครงหัก การรักษา คือการให้ยาบรรเทาปวดให้เพียงพอ ทั้งนี้ซี่โครงข้างเคียงจะ ท าหน้าที่ดามซี่โครงที่หักไปในตัวและซี่โครงที่หักจะติดเองโดยธรรมชาติและอาการปวดจะหายภายใน 2-3 สัปดาห์ ในกรณีที่มีการหักของกระดูกหน้าอก (Sternal fracture) ที่มีการหักเพียงต าแหน่งเดียว และรอยแยกไม่ห่างเกิน 1 เซนติเมตร อาจให้การรักษาด้วยการ reduction โดยให้ผู้ป่วยนอนราบกับ เตียงยกศีรษะและยกขาพร้อมกันและแพทย์จะท าการกดกลางหน้าอกลง (ALBEIT Method) แต ่ใน ผู้ป่วยที่มีมีรอยแยกที่ห่างควรต้องท าการ open reduction และท าการ fixation ด้วยลวดหรือ plate เพื่อลดปัญหาอาการปวดเรื้อรัง 2. ภาวะอกรวน การรักษาคือการยึดทรวงอกด้านที่มีพยาธิสภาพให้อยู่นิ่ง (stabilizing chest wall) โดยใช้มือกดหรือให้ผู้ป่วยนอนทับด้านที่มีพยาธิสภาพ เป้าหมายในการรักษาเพื่อให้การแลกเปลี่ยน แก๊สเพียงพอ ลดอาการปวดและให้ผู้ป่วยสามารถขับเสมหะได้มากที่สุด การควบคุมอาการปวดท าได้โดย การให้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioid หรือการให้ยาแบบผู้ป่วยควบคุมเอง (PCA) หากผู้ป่วยไม่สามารถไอขับเอา เสมหะหรือสารคัดหลั่งได้อาจช่วยเคาะปอดและใช้ยาละลายเสมหะหรือการดูดเสมหะร่วม ในกรณีที่ผู้ป่วย มีภาวะขาดออกซิเจน (hypoxemia) หรือมีการคั ่งของแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด (hypercarbia) ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อให้แน่ใจว่า Tidal volume และ respiratory rate ที่เพียงพอ

137 3. ภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด 3.1 Closed pneumothorax ปริมาณลมรั่วน้อยกว่าร้อยละ 20 จะไม่จ าเป็นต้องรักษา แต่ติดตามประเมินว่ามีลมรั่วเพิ่มมากขึ้นหรือไม่ ถ้าปริมาณลมรั่วมากกว่าร้อยละ 20 ขึ้นไป แพทย์อาจ พิจารณาการใส่ท่อระบายทรวงอก (Intercostal closed drainage) 3.2 Open pneumothorax ปิดแผลเพื ่อป้องกันลมจากภายนอกเข้าไปในช ่องเยื ่อหุ้ม ปอดด้วยวาสลินก๊อซ ผ้าก๊อซและปิดทับด้วยพลาสเตอร์ ร่วมกับการใส่สายระบายทรวงอก ในกรณีที่มี บาดแผลขนาดใหญ่ที่มักเกิดจากการบาดเจ็บ แพทย์อาจพิจารณาใส่เครื่องช่วยหายใจ ร่วมกับให้การ รักษาการบาดเจ็บของอวัยวะภายใน 3.3 Tension pneumothorax หากพบการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ เช่น หัวใจเต้น เร็ว ความดันต ่า (hemodynamic compromise) จะใช้เบอร์ 14-16 แทงเข้าไปในช ่องเยื ่อหุ้มปอด บริเวณช ่องซี ่โครงช ่องที ่ 2 ต าแหน ่งกึ ่งกลาง กระดูกไหปลาร้า หรือช ่องระหว ่างกระดูกซี ่โครงที ่ 5 ต าแหน่งรักแร้ด้านหน้า เพื่อระบายลมออกมา (needle decompression) หลังจากนั้นท าการใส่ ท่อ ระบายทรวงอก 4. ภาวะเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอด การรักษาคือ ดูแลระบบไหลเวียนโดยให้ได้รับสารน ้า เลือด เพื่อป้องกันภาวะช็อกจากการเสียเลือด ร่วมกับการระบายเลือดที่ออกในช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยการใส่ท่อ ระบายทรวงอก หากหลังใส่ท่อระบายทรวงอก พบว่ามีเลือดออกจากท่อระบายทันที 1,500 มล.หรือ มากกว่า หรือมีเลือดออกมากกว่า 100-200 มล./ชั่วโมงเป็นเวลา 4-6 ชั่วโมง อาจต้องได้รับการผ่าตัด เปิดทรวงอก (thoracotomy) เพื่อแก้ไขจุดที่เป็นสาเหตุของเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด 5. ภาวะปอดช ้า (Lung contusion) ดูแลการรักษาทางเดินหายใจให้โล่งและดูแลการหายใจให้ เพียงพอ โดยใส ่ท ่อช ่วยหายใจและใช้เครื ่องช ่วยหายใจโดยเฉพาะในรายที ่มีภาวะ hypoxemia และ ventilation failure ติดตามและดูแลระบบการไหลเวียนโลหิตโดยดูแลการได้รับสารน ้าและยาทางหลอดเลือด นอกจากนี้การป้องกันและลดภาวะบวมของถุงลมโดยการได้รับยาแก้อักเสบและยากลุ่มสเตียรอยด์ (steroids) การระบายทรวงอกเป็นการรักษาส าคัญของการบาดเจ็บทรวงอก เพื่อระบายลม/เลือด ออก จากช่องเยื่อหุ้มปอด ด้วยการใส่ท่อระบายที่ปลายด้านหนึ่งถูกสอดเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด ขณะที่ปลาย อีกด้านหนึ่งต่อกับหลอดแก้วของจุกภาชนะรองรับ โดยปลายหลอดแก้วต้องจุ่มอยู่ใต้น ้าเพื่อป้องกันไม่ให้ อากาศจากบรรยากาศเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดซึ่งอาจดันเนื้อปอดจนแฟบได้ ภาชนะที่ใช้รองรับท่อ ระบายทรวงอก แบ่งได้ 3 ชนิด ดังนี้ 1. ชนิดระบายแบบขวดเดียว (one-bottle water seal drainage) ใช้ในการรองรับเลือด ลม ของเหลวโดยป้องกันไม่ให้ลมผ่านเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด

138 ภาพที่ 11 One-bottle water seal drainage ที่มา: https://www.google.co.th/search?q=intercostal+drainage&espv=2&biw=944&bih =907&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ved ข้อดี ประกอบง่าย เหมาะส าหรับการระบายสารเหลวหรือลมปริมาณไม่มาก เคลื่อนย้ายสะดวก เหมาะส าหรับผู้ป่วยที่เริ่ม ambulate ข้อเสีย ในกรณีที่ปริมาณของสารเหลวเพิ่มมากขึ้น จะระบายออกได้ยากขึ้น 2. ชนิดระบายแบบ 2 ขวด (two-bottle water seal drainage) ประกอบด้วยภาชนะรองรับ สารเหลวที่ต่อจากผู้ป่วย 1 ขวด และภาชนะกั้นอากาศ 1 ขวด ข้อดี การสังเกตและบันทึก สี ปริมาณของสิ่งคัดหลั่งท าได้ง่าย เห็นชัดเจน หากต้องการใช้ เครื่องดูด สามารถต่อกับหลอดแก้วสั้นของขวดผนึกกั้นอาการได้เลย ข้อเสีย ไม่สะดวกในการเคลื่อนย้าย อาจเกิดอุบัติเหตุหรือการแตกของขวดได้ ภาพที่ 12 Two-bottle water seal drainage ที่มา: https://www.google.co.th/search?q=intercostal+drainage&espv=2&biw=944&bih =907&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ved 3. ชนิดระบายแบบ 3 ขวด (three-bottle water seal drainage) ประกอบด้วย ภาชนะรองรับ ที่ต่อเหมือนระบบ 2 ขวด แล้วน ามาต่อกับขวดควบคุมความดันอีก 1 ขวด โดยระดับความดันจะก าหนดจาก หลอดแก้วในขวดควบคุมความดันว่าจะจุ่มอยู่ใต้น ้าลึกระดับใด โดยทั่วไปใช้แรงดันประมาณ 20 cm.H2O ข้อดี ช่วยให้อัตราการไหลของของเหลวดีขึ้นและปอดขยายตัวได้ดีขึ้น

139 ข้อเสีย ระบบซับซ้อนอาจเกิดความผิดพลาดในการต่อ ถ้าเครื่องดับหรือลืมเปิดอาจเกิดอันตราย ต่อผู้ป่วย ภาพที่ 13 Three-bottle water seal drainage ที่มา: https://www.google.co.th/search?q=intercostal+drainage&espv=2&biw=944&bih =907&tbm=isch&tbo=u&source=univ&sa=X&ved การประเมินทางการพยาบาล 1. การซักประวัติ: มักมีประวัติการได้รับอุบัติเหตุบริเวณทรวงอก เช่น การถูกกระแทก การถูก ตี การถูกแทงบริเวณทรวงอก อาจให้ประวัติเจ็บหน้าอกโดยเฉพาะขณะหายใจ หรือมีอาการหายใจล าบาก 2. การตรวจร่างกาย: 2.1 การดูดูลักษณะทั่วไป รูปร่างของทรวงอกและการเคลื่อนไหวของทรวงอก ร่องรอย การบาดเจ็บ เช่น รอยฟกช ้า บาดแผลที่ปรากฏ นอกจากนั้นควรดูบริเวณใบหน้าและล าคอเพื่อประเมิน ภาวะลมแทรกใต้ผิวหนัง (subcutaneous emphysema) และภาวะหัวใจถูกบีบอัด โดยหากมีน ้าหรือ เลือดสะสมอยู่ในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ จะตรวจพบหลอดเลือดด าที่คอโป่งแม้อยู่ในท่านั่ง ดูบริเวณท้องหาก พบมีบาดแผลส่วนบนของท้อง ต้องนึกถึงการบาดเจ็บของทรวงอกด้วยเสมอ 2.2 การคล า ตรวจหาต าแหน ่งที ่กดเจ็บหรือรอยโรคเพื ่อช ่วยหาต าแหน ่งการหักของ กระดูกหรือคล าพบลมแทรกใต้ผิวหนัง (subcutaneous emphysema) การคล าหลอดลม (trachea) ว่าอยู่ในต าแหน่งปกติหรือไม่ หากมีภาวะ Tension pneumothorax อาจคล าพบหลอดลมเอียงไปด้าน ทรวงอกที่ดี การคล าชีพจนในต าแหน่งต่าง ๆ บอกถึงการบาดเจ็บของหลอดเลือดในช่องอกได้ 2.3 การเคาะ หากเคาะบริเวณเนื้อปอดได้เสียงโปร่งมาก (hyperresonance) แสดงว่ามี ภาวะ pneumothorax และหากได้เสียงทึบ (dullness) แสดงว่ามีเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือปอดช ้า เคาะบริเวณหัวใจ หากพบเสียงทึบกว่าปกติ อาจมีภาวะ cardiac tamponade 2.4 การฟัง ประเมินว่าเสียงหายใจเท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่ เสียงหายใจปกติหรือไม่ เช่น เสียงหายใจลดลง อาจมีภาวะ pneumothorax เป็นต้น

140 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ: ในผู้ที่มีการเสียเลือด จะพบ Hb และ Hct. ลดลง นอกจากนี้ ในรายที่มีการท าลายของเนื้อปอด การตรวจค่าแก๊สในเลือดแดง (arterial blood gas) จะพบ PaCO2 เพิ่มขึ้น และ PaO2 ลดลง เป็นต้น 4. การตรวจทางรังสีและการตรวจพิเศษ: 4.1 การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) เพื่อตรวจดูความผิดปกติที่เกิดขึ้นต่อระบบ ทางเดินหายใจและทรวงอก เช่น การหักของซี่โครง หรือ ในรายที่มีหัวใจถูกบีบอัด จะเห็นบริเวณที่ตั้ง ของหัวใจมีลักษณะเป็นเงาขาว เป็นต้น 4.2 การประเมินจากภาพถ่ายรังสีอื่น เช่น angiography, CT scan, MRI Scan เป็นต้น ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลที่ส าคัญ 1. ขาดประสิทธิภาพในการท าทางเดินหายใจให้โล่ง เนื่องจาก ไม่สามารถไอขับเสมหะออกมา ได้เองและมีสิ่งอุดกั้นในทางเดินหายใจ ได้แก่ เสมหะเหนียวข้น ก้อนเลือด 2. แบบแผนการหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากได้รับการบาดเจ็บบริเวณทรวงอก 3. การแลกเปลี ่ยนแก๊สที ่ปอดลดลงเนื ่องจากมีสารเหลว ลม ในช ่องเยื ่อหุ้มปอดจากการ บาดเจ็บทรวงอก 4. เสี่ยงต่อปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลงเนื่องจาก preload ลดลงจากการ สูญเสียเลือด 5. ไม่สุขสบายเนื่องจากมีอาการปวด 6. มีความวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้เกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรคและแผนการรักษาของ แพทย์ 7. เสี่ยงต่อการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ เนื่องจากมีแผลเปิดจากทรวงอก การพยาบาล 1. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ช่วยให้การหายใจมีประสิทธิภาพและให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจน อย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย โดย 1.1 ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา 1.2 จัดท่านอนให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะสูง (Fowler’s position) เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัว ได้ดีขึ้น 1.3 ประเมินการหายใจทุก 1-2 ชั่วโมงหรือตามความรุนแรงของอาการผู้ป่วย โดยเฉพาะ อัตรา จังหวะ ลักษณะการหายใจ และการขยายของทรวงอกทั้งสองข้าง ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนใน

141 ลือดแดง (oxygen saturation) หากพบว่าผู้ป่วยมีการหายใจผิดปกติ ควรรีบรายงานแพทย์และเตรียม อุปกรณ์ส าหรับใส่ท่อช่วยหายใจและต่อกับเครื่องช่วยหายใจ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ 2. ดูแลให้ได้รับเลือดและสารละลายทางหลอดเลือดด าทดแทนเพื่อทดแทนเลือดและปริมาณ สารน ้าที่สูญเสียไปในการบาดเจ็บ 3. ประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง โดยเฉพาะในรายที่มีการสูญเสียเลือด ประเมินอาการ และอาการแสดงของภาวะเสียเลือด ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย ตัวเย็น เหงื่อออก สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง ปริมาณของปัสสาวะน้อยกว่า 30 ซีซีต่อชั่วโมง หากผู้ป่วยอยู่ในภาวะช็อก ดูแลผู้ป่วยนอนในท่า semi fowler ยกปลายเท้าสูงเล็กน้อย 4. ประเมินการสูญเสียเลือดที่ออกทางท่อระบาย โดยสังเกตจ านวนสี ปริมาณ ลักษณะของ สารเหลวที่ออกมาทางท่อระบาย หากพบว่ามีเลือดออกมากกว่า 1,200-1,500 มิลลิลิตรใน ระยะเวลา 1 ชั่วโมงหรือมีมากกว ่า 100-120 มิลลิลิตร ต่อชั่วโมง เป็นระยะเวลาติดต ่อกัน 4-6 ชั่วโมง ควรรีบ รายงานให้แพทย์ทราบเพื่อให้การรักษาได้อย่างทันท่วงที 5. ในผู้ที่ใส่ท่อระบายทรวงอก ดูแลและติดตามการท างานของท่อระบายทรวงอกให้มีการ ระบายอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนในการใส่ท่อระบายทรวงอกและ สามารถถอดท่อระบายทรวงอกได้เร็วที่สุด ดังนี้ 5.1 ดูแลการท างานของท่อระบายทรวงอกเป็นระบบปิด โดยปลายหลอดแก้วยาวควรจุ่ม อยู่ใต้น ้าลึกประมาณ 2-2.5 ซม. และระดับน ้าในหลอดแก้วจะกระเพื่อมขึ้นลง (fluctuation) ตามการ หายใจเข้าออกของผู้ป่วยเสมอ 5.2 คลึง (milking) สายยางที่ต่อกับท่อระบายทรวงอก หากตรวจพบมีลิ่มเลือดอุดตันใน สายยาง เพื่อให้ลิ่มเลือดแตกเป็นชิ้นเล็ก ๆ และระบายออกได้ ไม่เกิดการอุดตันในสายยาง 5.3 จัดวางให้ต าแหน ่งของภาชนะที่รองรับสารเหลวอยู ่ต ากว่าระดับทรวงอกอยู ่เสมอ และจัดสายไม่ให้ห้อยย้อยมากเกินไปเพื่อให้สารเหลวสามารถระบายได้ดี 5.4 แนะน าการใช้คีมหนีบ (clamp) แก่ผู้ป่วย ในกรณีขวดรองรับสารเหลวล้มหรือตก แตกเพื่อป้องกันอากาศไหลเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด 5.5 ในกรณีที่ท่อระบายทรวงอกหลุด ให้รีบใช้ Vaseline gauze ปิดทับและปิดด้วยผ้า ก๊อซและพลาสเตอร์ให้แน่นทันที และรีบรายงานแพทย์ให้ทราบ 5.6 สอนและกระตุ้นให้ผู้ป่วยบริหารการหายใจ (breathing exercise) ทุก 2-3 ชั่วโมง เช่น การใช้incentive spirometer และการบริหารข้อไหล่ (skeletal exercise) เพื่อช่วยให้กล้ามเนื้อ ทรวงอกที่มีการบาดเจ็บมีความแข็งแรงและท าหน้าทีได้เป็นปกติ นอกจากนั้นยังป้องกันภาวะข้อติดแข็ง และท าให้ผู้ป่วยสามารถทรงตัวได้เป็นปกติ มีความสมดุลของหัวไหล่ทั้งสองข้าง

142 5.7 เปลี ่ยนขวดรองรับสารเหลว เมื ่อพบว ่ามีปริมาณสารเหลวในขวดจนท าให้ปลาย หลอดแก้วยาวจุ่มใต้น ้าลึกมากกว่า 5 ซม. โดยยึดหลัก aseptic technique และก่อนการเปลี่ยนขวดทุก ครั้งควรท าการ clamp สายยางทุกครั้งเพื่อป้องกันอากาศไหลเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด 5.8 บันทึกสี ปริมาณ สารเหลวจากท่อระบายทรวงอก 6. ส ่งเสริมการขยายตัวของปอดเพื ่อให้การแลกเปลี ่ยนแก๊สเป็นไปอย ่างมีประสิทธิภาพ ดังต่อไปนี้ 6.1 หายใจเข้า-ออกลึกๆ (deep breathing) เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่ส่งเสริม การแลกเปลี่ยนแก๊สในปอด โดยให้ผู้ป่วยใช้มือประสานกัน/หมอน/ผ้าหนาพับประคองบริเวณทรวงอกที่ บาดเจ็บ เพื่อลดการสั่นสะเทือน ถ้าผู้ป่วยยังมีอากรเจ็บปวดบริเวณทรวงอกมากแนะน าให้ผู้ป่วยหายใจ โดยใช้กล้ามเนื้อกระบังลมหรือกล้ามเนื้อหน้าท้อง (diaphragmatic breathing) 6.2 ไออย่างมีประสิทธิภาพ (effective cough) โดยให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึก ๆ 1-2 ครั้ง หลังจากนั้นหลังจากหายใจเข้าให้ไอออกมาจากส่วนลึกของล าคอ โดยใช้มือหรือผ้าพับประคองแผลเพื่อ ช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินหายใจ 6.3 หมั่นพลิกตะแคงตัวหรือเปลี่ยนท่านอนทุก 2 ชั่วโมง ส่งเสริมให้ปอดขยายตัวดีเพิ่ม พื้นที่การแลกเปลี่ยนแก๊ส 7. ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดอย่างเหมาะสมและสังเกตอาการข้างเคียงจากฤทธิ์ของยา เช่น ความดันโลหิตต ่า ชีพจรเต้นเร็ว เป็นต้น 8. จัดสิ ่งแวดล้อมให้สงบและจัดกิจกรรมการพยาบาลให้เหมาะสมเพื่อลดการรบกวนการ พักผ่อนของผู้ป่วยเพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ 9. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ระบายสิ่งที่กังวลใจและสอนวิธีผ่อนคลายความเครียด รวมทั้งการ เบี่ยงเบนความสนใจจากอาการเจ็บปวดที่เกิดขึ้น เช่น หายใจเข้าออกลึก ๆ ท าสมาธิ อ่านหนังสือ เป็นต้น บทสรุป ปัจจุบันปัญหาระบบทางเดินหายใจทางด้านอายุรกรรม เป็นปัญหาที่พบได้บ่อย เป็นภาวะที่ ส าคัญและรุนแรงที่ก่อให้เกิดอันตรายแก่ชีวิตผู้ป่วยได้ พยาบาลเป็นบุคคล ส าคัญที่จะค้นพบปัญหาได้ก่อน โดยอาศัยความรู้ประสบการณ์ในการรวบรวมข้อมูล และแปลความหมายของข้อมูลได้อย ่างรวดเร็ว พร้อมทั้งในการตัดสินใจในการแก้ปัญหาขั้นต้นก่อนที่แพทย์จะมาถึงเพื่อให้การช่วยเหลือผู้ป่วย ได้อย่าง ปลอดภัย ส่วนปัญหาระบบทางเดินหายใจทางศัลยกรรม พบปัญหาของการบาดเจ็บทรวงอกมากทีสุดซึ่ง ส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บของอวัยวะในช่องทรวงอก ท าให้เกิดปัญหาต่อระบบทางเดินหายใจและระบบ ไหลเวียนตามมา ถือเป็นภาวะคุกคามต่อชีวิต การดูแลที่ส าคัญคือ ดูแลให้คงไว้ซึ่งการแลกเปลี่ยนแก๊สที่

143 เหมาะสมและการไหลเวียนโลหิตที่เพียงพอ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับการใส่ท่อระบายทรวงอก ดังนั้น พยาบาลจึงควรสามารถให้การดูแลเพื่อให้มีการระบายอากาศที่เพียงพอ รวมถึงป้องกันภาวะแทรกซ้อน ที่จะเกิดจากการใส่ท่อระบายได้อย่างมีประสิทธิภาพ ค าถามทบทวน 1. ผู้ป่วยรายใดมีความเสี่ยงต่อการเกิดปอดบวมที่รุนแรงได้มากที่สุด 2. การป้องกัน Pulmonary embolism ในผู้ป่วย Deep vein thrombosis พยาบาลควรปฏิบัติอย่างไร 3. การให้ออกซิเจนในผู้ป่วย COPD ควรปฏิบัติอย่างไร เพราะเหตุผลใด 4. จงอธิบายการพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่ท่อ ICD ชนิด 3 ขวด บรรณานุกรม เกศรินทร์ อุทริยะประสิทธิ์, ปรางทิพย์ ฉายพุทธ และวัลย์ลดา ฉันท์เรืองวณิชย์. (2560). สาระหลัก ทางการพยาบาลศัลยศาสตร์ เล ่ม 1. พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ : ภาควิชาการพยาบาล ศัลยศาสตร์คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. คณาจารย์สถาบันพระบรมราชชนก. (2551). การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ. นนทบุรี: โครงการ สวัสดิการวิชาการ สถาบันราชชนก. คณาจารย์สถาบันพระบรมราชชนก. (2556). การบ าบัดทางการพยาบาล. พิมพ์ครั้งที่ 3. นนทบุรี: โครงการสวัสดิการวิชาการ สถาบันราชชนก. พ.ศ. วิจิตรา กุสุมภ์. (บรรณาธิการ). (2560). การพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤต: แบบองค์รวม = Critical care nursing: a holistic approach. กรุงเทพฯ: สหประชาพาณิชย์. วันดี โตสุขศรี. (2559). การพยาบาลอายุรศาสตร์ 2 (พิมพ์ครั้งที ่ 3). กรุงเทพฯ: โครงการต ารา คณะพยาบาลศาสตร์มหาวิทยาลัยมหิดล. Donna, D., Linda , M., Cherie, R., Nicole & Heimgartner, M. (2018). Medical-surgical nursing: concepts for interprofessional collaborative care (9 th ed). Missouri: Elsevier. Timby, B., & Nancy, E. (2014). Introductory medical-surgical nursing. (11th ed). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Willis. L. (2015). Part II Fluid and electrolyte imbalances. In Fluids & electrolytes made incredibly easy! (6th ed.) (pp. 53-232). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health.

144 Kazanowski, M.K. (2018). End f life care concepts, In D.D.Ignatavicius, M.L. Workman, &, C.R. Rebar (Eds.), Medical-Surgical Nursing : Concepts for interprofessional collaborative care, volume 2 (9th ed., pp.103-114) Canada: Elsevier Inc. Rebecca, M.P., & Cynthia, D. (2018). Interprofessional collaboration for perioperative patients, In D.D.Ignatavicius, M.L. Workman, &, C.R. Rebar (Eds.), Medical-Surgical Nursing: Concepts for interprofessional collaborative care, volume 2 (9th ed., pp.228-270) Canada: Elsevier Inc.

แผนบริหารการสอนประจ าบทที่ 6 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาโรคติดเชื้อ โรคติดต่ออุบัติซ ้า และโรคติดต่ออุบัติใหม่ หัวข้อเนื้อหาประจ าบท การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาโรคติดเชื้อ โรคติดต่ออุบัติซ ้า และโรคติดต่ออุบัติใหม่ในบทนี้ จะ กล่าวถึงเฉพาะเนื้อหาเกี่ยวกับโรคติดเชื้อ และโรคติดต่ออุบัติซ ้า ได้แก่ 1. วัณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis) 2. ไข้ไทฟอยด์ (Typhoid fever) 3. อหิวาตกโรค (Cholera) 4. เลปโตสไปโรซิส (Leptospirosis) 5. เมลิออยโดสิส (Melioidosis) 6. ไข้มาลาเรีย (Malaria) 7. บาดทะยัก (Tetanus) วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอนแล้ว นักศึกษาสามารถ 1. อธิบายความหมายและความส าคัญของโรคติดเชื้อ โรคติดต่อ และโรคอุบัติซ ้า ได้ถูกต้อง 2. อธิบายกลไกการติดต่อ ช่องทางการติดต่อ การเฝ้าระวังโรคและวิทยาการระบาดของโรค ติดเชื้อ โรคติดต่อ และโรคอุบัติซ ้า ได้ถูกต้อง 3. อธิบายหลักการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อ โรคติดต่อ และโรคอุบัติซ ้า ได้ถูกต้อง 4. อธิบายสาเหตุและกลไกการติดต่อของแต่ละโรคได้ถูกต้อง 5. ก าหนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและวางแผนการพยาบาลผู้ป่วยโรคติดเชื้อ โรคติดต่อ และโรคอุบัติซ ้า ได้ถูกต้อง วิธีการสอนและกิจกรรมการเรียนการสอนประจ าบท 1. วิธีสอน 1.1 ผู้สอนน าเข้าสู่บทเรียนและอธิบายเนื้อหา วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรมและวิธีการเรียน การสอนประจ าบท 1.2 ผู้สอนให้ผู้เรียนท าแบบทดสอบก่อนเรียน (Pre-test) ในระบบ E-Learning

146 1.3 ผู้สอนใช้สไลด์ประกอบการสอนเพื่อน าเสนอเนื้อหาประเด็นส าคัญ 1.4 ผู้สอนและผู้เรียนร่วมอภิปรายกลุ่มแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับเนื้อหา 1.5 ผู้สอนแนะน าและอธิบายการใช้เทคโนโลยีสังคมเครื่องมือออนไลน์ ระบบจัดการการ เรียนการสอน (Learning Management System: LMS) 1.6 ผู้เรียนแบ่งกลุ่มและน าเสนอในชั้นเรียน 1.7 ผู้สอนสรุปเนื้อหาและประเด็นส าคัญของเนื้อหา 1.8 ท าแบบฝึกหัดท้ายบท 1.9 ท าแบบทดสอบหลังเรียน (Post-test) ในระบบ E-Learning 2. กิจกรรมการเรียนการสอน 2.1 การประเมินความรู้เดิมของนักศึกษา 2.2 การบรรยาย การอภิปรายถามตอบปัญหาร่วมกัน ระหว่างอาจารย์และนักศึกษา 2.3 การแบ่งกลุ่มศึกษาค้นคว้าความรู้ 2.4 การน าเสนอกรณีศึกษาในระบบ E-Learning สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอนรายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ 2 ได้แก่ นงนุช เชาวน์ศิลป์. (2563). เอกสารประกอบการสอนรายวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่ 2. นครปฐม: คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏนครปฐม 2. การใช้เทคโนโลยีสังคม เครื ่องมือออนไลน์ ระบบจัดการการเรียนการสอน (Learning Management System: LMS) 3. สไลด์บรรยายประกอบเนื้อหาประจ าบท 4. แบบทดสอบก่อนและหลังเรียน (Pre-Post Test) ในระบu E-Learningและแบบฝึกหัดท้ายบท การวัดผลและการประเมินผล 1. ประเมินความรู้หลังการเรียนเทียบกับความรู้เดิมของนักศึกษา 2. ประเมินการมีส่วนร่วมในการอภิปราย และสาระในการอภิปรายของนักศึกษา 3. ประเมินผลงานจากการศึกษาค้นคว้าของนักศึกษา 4. ประเมินการท างานกลุ่มของนักศึกษา และผลที่ได้จากการท างานร่วมกัน 5. ประเมินความสนใจในบทเรียน การมีส่วนร่วมในการจัดกิจกรรมการเรียนการสอน 5.1 การสังเกต 5.2 การสะท้อนคิด

บทที่6 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาโรคติดเชื้อ โรคติดต่ออุบัติซ ้า และโรคอุบัติใหม่ โรค ในความหมายทั่วไปคือ ความเจ็บป่วย ตรงกับภาษาอังกฤษว่า Disease แปลว่า “ความไม่ สบาย” ในทางการแพทย์ “โรค” หมายถึง ภาวที่ท าให้เกิดการเปลี่ยนแปลง หรือขัดขวางต่อการท างาน ตามปกติของอวัยวะ หรือระบบใดระบบหนึ่งของร่างกาย จนปรากฏอาการแสดงอันผิดปกติออกมา โรคติดต่อ (Communicable disease) หมายถึง โรคที่เกิดจากเชื้อโรคเข้าไปเพิ่มจ านวนใน ร่างกาย อาการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นเป็นผลจากตัวเชื้อโรคเอง หรือพิษที่เชื้อโรคนั้นปล่อยออกมา สามารถ ติดต่อถ่ายทอดจากผู้ป่วย/แหล ่งโรคโดยตรงหรือโดยอ้อมไปสู่คนปกติ บางครั้งเรียกว่า โรคติดเชื้อ ( Infectious disease) แทนค าว่า โรคติดต่อ ส าหรับในเขตร้อน อากาศอบอุ่นจนถึงร้อนจัดตลอดปี และมีฝนตกชุก มีความชื้นสูง เป็นผลให้ เชื้อโรคชนิดต่าง ๆ ตลอดจนแมลงที่เป็นพาหะน าโรคเจริญเติบโตและแพร่พันธุ์ได้เร็ว ท าให้มีโรคติดต่อ ต่าง ๆ ชุกชุม และบางโรคก็พบบ่อยกว่าประเทศที่มีอากาศหนาว โรคที่พบบ่อยในแถบเขตร้อนนี้ รวม เรียกว่า โรคเขตร้อน (tropical diseases) ซึ่งอาจเกิดจากเชื้อได้มากมายหลายชนิด นับตั้งแต่เชื้อไวรัสซึ่ง มีขนาดเล็กมากลงไปจนถึงสัตว์เซลล์เดียว และหนอนพยาธิต่าง ๆ จุลินทรีย์หรือจุลชีพ คือ สิ่งมีชีวิตเล็ก ๆ ที่เราไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า ต้องใช้กล้อง จุลทรรศน์ที่มีก าลังขยายเป็นพันเท่าหรือหมื่นเท่าจึงจะมองเห็นได้ ในบรรยากาศที่ล้อมรอบตัวเรา ในดิน ในน ้า ในอาหาร บนผิวกาย หรือในร่างกายของเรา จะสามารถตรวจพบจุลินทรีย์ต่างๆได้มากมายหลาย ชนิด จุลินทรีย์บางชนิด มีชีวิตอยู่โดยไม่ทาอันตรายต่อคนหรือสัตว์หรือสิ่งมีชีวิตอื่น บางชนิดมีประโยชน์ ช่วยสังเคราะห์สารต่าง ๆ ให้ประโยชน์ในทางกสิกรรม และอุตสาหกรรม แต่บางชนิดก่อโรคให้กับคน สัตว์และพืช จุลินทรีย์ที่ก่อโรคนี้รวมเรียกว่า "เชื้อโรค" เราอาจแบ่งจุลินทรีย์ออกเป็นกลุ่มตามขนาด รูปร ่าง และคุณสมบัติอื ่น ๆ ได้ดังนี้ เชื้อไวรัส (virus) เป็นจุลินทรีย์ที ่ขนาดเล็กที ่สุดต้องใช้กล้อง จุลทรรศน์อิเล็กตรอนที่มีก าลังขยายเป็นหมื่นเท่าจึงจะมองเห็นได้ เรายังไม่สามารถเพาะเลี้ยงเชื้อไวรัสได้ ในอาหารเพาะเลี้ยง เชื้อไวรัสเจริญเพิ่มจ านวนได้เมื่ออยู่ในเซลล์ของสิ่งมีชีวิตเท่านั้น ตัวอย่างโรคที่เกิด จากเชื้อไวรัส ได้แก่ พิษสุนัขบ้า ไขสันหลังอักเสบหรือโปลิโอ หัด คางทูม และอีสุกอีใส เป็นต้น เชื้อ แบคทีเรีย (bacteria) มีขนาดใหญ่กว่าเชื้อไวรัสสามารถมองเห็นได้เมื่อส่องขยายด้วยกล้องจุลทรรศน์ ธรรมดา เชื้อแบคทีเรียแบ่งออกเป็นกลุ่ม ตามรูปร่างที่มองเห็น 1. กลุ่มที่มีรูปร่างกลม เรียกว่า ค็อกไค (cocci) 2. กลุ่มที่มีรูปร่างเป็นแท่ง เรียกว่า บาซิลไล (bacilli)

148 3. กลุ่มที่มีรูปร่างขดเป็นเกลียวสว่าน เรียกว่า สไปโรคีต (spirochete) ตัวอย่างโรคจากเชื้อแบคทีเรีย ได้แก่ อหิวาตกโรคไข้ไทฟอยด์ บิด บาดทะยัก หนองใน วัณโรค หนองฝี ไข้เจ็บคอ ปอดบวม คอตีบ และไอกรนเป็นต้น นอกจากนี้ยังมีแบคทีเรียอื่น ๆ ที่มีคุณสมบัติต่าง ไปจากเชื้อแบคทีเรียส่วนใหญ่ แบคทีเรียอื่น ๆ เหล่านี้อาจแยกเป็นกลุ่มย่อยได้ดังนี้ 1. ไมโคพลาสมา (Mycoplasma) เป็นแบคทีเรียที่ไม่มีผนังเซลล์ มีขนาดเล็กมากต้องส่องดู ด้วยกล้องจุลทรรศน์ท าให้เกิดโรคปอดบวม และโรคอื่นๆ 2. คลามีเดีย (chlamydia) มีขนาดเล็กมาก และไม่สามารถเพาะเลี้ยงได้ในอาหารเพาะเลี้ยง ต้องใช้เซลล์มีชีวิต เป็นสาเหตุของโรคริดสีดวงตา หนองในเทียมและโรคอื่น ๆ 3. ริกเก็ตเซีย (Rickettsia) มีขนาดเล็กมาก เชื้อในกลุ่มนี้ส่วนใหญ่ก่อโรคในสัตว์ และติดต่อ มายังคนโดยมีแมลงเป็นพาหะ เกือบทุกตัวไม่สามารถเจริญได้ในอาหารเพาะเลี้ยง ต้องใช้เซลล์มีชีวิต มี เพียงบางตัวที่เลี้ยงได้ในอาหารที่เตรียมขึ้น ตัวอย่างของโรคที่เกิดจากริกเก็ตเซีย ได้แก่ ไข้รากสาดใหญ่ หรือไข้ไทฟัสเป็นต้น เชื้อรา (fungus) มีขนาดใหญ่กว่าเชื้อแบคทีเรีย พบว่ามีรูปร่าง ๒ แบบ คือ ราแบบรูปกลม เรียกว ่า ยีสต์ และราแบบเป็นสาย เรียกว ่า สายรา ราบางชนิดจะมีรูปร ่างได้ทั้ง ๒ แบบ ขึ้นอยู ่กับ สิ่งแวดล้อมในธรรมชาติ เราอาจมองเห็นกลุ่มของเชื้อราได้ด้วยตาเปล่า ราบางชนิดจะสร้างสปอร์ส าหรับ สืบพันธุ์เกิดเป็นเห็ดขึ้น ตัวอย่างโรคจากเชื้อรา ได้แก่ กลาก เกลื้อนและฝ้าขาวในปากเด็ก เป็นต้น เชื้อปรสิต (parasite) เป็นจุลชีพที่มีขนาดใหญ่ มีลักษณะใกล้เคียงกับสัตว์มากกว่าพืช ภายใน เซลล์แยกออกเป็นนิวเคลียสและไซโทพลาซึม (cytoplasm) ชัดเจน แบ่งย่อยออกไปอีกเป็น สัตว์เซลล์ เดียว หนอนพยาธิ และอาร์โทรพอด (arthropod) ตัวอย่างเชื้อปรสิต ได้แก่ เชื้อบิดอะมีบา เชื้อมาลาเรีย พยาธิตัวกลม พยาธิใบไม้ พยาธิตัวตืด ตัวหิด และตัวโลน เป็นต้น เมื ่อเชื้อโรคเข้าสู ่ร ่างกายระยะแรกจะมีจ านวนไม ่มากพอที ่จะก ่อโรค จะต้องอาศัยช ่วง ระยะเวลาหนึ่งแบ่งตัวเพิ่มจ านวน แล้วปรากฏอาการโรคภายหลังระยะเวลาตั้งแต่เชื้อโรคเข้าสู่ร่างกาย จนกระทั่งปรากฏอาการโรคเรียกว่า ระยะฟักตัว ค านิยามโรคติดเชื้อ : โรคที่มีสาเหตุจากจุลชีพที่ก่อโรคได้ โดยร่างกายได้รับจุลชีพที่ก่อโรคได้ โดยร่างกายได้รับจุลชีพนั้น และสร้างสภาวะ หรือพยาธิสภาพต่างๆ ให้เกิดขึ้นภายในร่างกายที่เรียกว่า “การติดเชื้อ (infection)” การติดเชื้อ หมายถึง การที่เชื้อโรคเพิ ่มจ านวนในร่างกาย โดยจะปรากฏ อาการของโรคหรือไม่ก็ได้ ผลจากการติดเชื้อ มักท าให้ร่างกายมีภูมิต้านทานเกิดขึ้น และอาจท าให้ไม่ เป็นโรคจากเชื้อนั้นอีกก็ได้ โรคติดเชื้อบางโรค จะติดต่อแพร่เชื้อไปสู่คนอื่นได้ง่าย หากในบริเวณนั้นมีผู้ ติดโรคเป็นจ านวนมากในระยะเวลาอันสั้นเรียกว่า เกิดเป็นโรคระบาด บางโรคจะต้องมีพาหะน าเชื้อโรค และบางโรคจะต้องอาศัยปัจจัยอื่นๆ จึงจะเกิดการติดเชื้อก่อโรคได้

149 การจ าแนกการติดเชื้อ 1. จ าแนกการติดเชื้อโดยใช้ช่องทางการติดต่อของเชื้อโรค 1.1 ทางการหายใจหรือสูดดม นับว่าเป็นทางที่ส าคัญที่สุด ผู้ป่วยจะปล่อยเชื้อโรคออกมา กับน ้ามูก น ้าลาย เสมหะ โดยการไอหรือจาม เกิดเป็นละอองฝอยกระจายอยู่ในอากาศ ถ่ายทอดให้ผู้อื่น โดยการสูดดมละอองเชื้อโรคเข้าไป ท าให้ติดเชื้อป่วยเป็นโรค ตัวอย่างเช่น วัณโรค ไข้หวัด ไข้หวัดใหญ่ไข้ คอตีบ ไอกรน และหัด เป็นต้น 1.2 ทางปาก/การกิน โดยการกินอาหารหรือน ้าดื่มที่มีเชื้อโรคปนเปื้อน เชื้อโรคจะเข้าไป เพิ ่มจ านวนในล าไส้ออกมากับอุจจาระแล้วปนเปื้อนกับอาหารหรือเครื ่องดื ่ม ติดต ่อสู ่ผู้อื ่นต ่อไป ตัวอย่างเช่น อหิวาตกโรค บิด ไข้ไทฟอยด์หรือไข้รากสาดน้อย โปลิโอตับอักเสบ พยาธิใบไม้ในตับ พยาธิ ตืดหมู พยาธิตืดวัว พยาธิใบไม้ในปอด และพยาธิตัวจี๊ด เป็นต้น 1.3 ทางผิวหนัง ทางบาดแผล รอยถลอกหรือฉีดยา โดยทั่วไปผิวหนังและเยื่อบุของคนปกติ จะสามารถป้องกันการบุกรุกของเชื้อโรคเข้าสู่ร่างกาย แต่ถ้าเกิดบาดแผลหรือรอยถลอก หรือแทงเข็มผ่าน ไปก็จะท าให้เชื้อโรคเข้าไปเพิ่มจ านวนได้ ตัวอย่างเช่นโรคพิษสุนัขบ้า บาดทะยัก และหนองฝี เป็นต้น แมลงหลายชนิดเป็นพาหะน าโรค เช่นยุง หมัด เห็บ เหา และไร แมลงจะกัดกินเลือด ผู้ป่วยที่มีเชื้อโรคเข้าไป เชื้อโรคไปเพิ่มจ านวนในตัวแมลง และเมื่อแมลงไปกัดกินเลือดผู้อื่นก็จะปล่อยเชื้อ ถ่ายทอดไป ตัวอย่างเช่น มาลาเรีย ไข้เลือดออก และไข้สมองอักเสบ เป็นต้น แมลงบางชนิดเป็นพาหะน า โรคโดยเป็นสื่อกลางน าเชื้อจากที่หนึ่งไปยังอีกที่หนึ่งโดยตรงไม่มีการเพิ่มจ านวนของเชื้อ เช่น โรคไวรัสตับ อักเสบบี ระยะติดต่อของพยาธิและเชื้อแบคทีเรียบางชนิดสามารถไชเข้าทางผิวหนังที่ไม่มีรอย บาดแผลได้ เช่นพยาธิปากขอ พยาธิใบไม้เลือด และเชื้อเล็พโทสไปโรซิส (leptospirosis) เป็นต้น 1.4 ทางเพศสัมพันธ์โรคที่ติดต่อทางเพศเดิมเคยเรียกว่า กามโรค ปัจจุบันเรียกว่า โรคที่ ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งมีมากมายหลายโรค เช่น หนองในซิฟิลิส หูดหงอนไก่ เริม และแผลริมอ่อน 1.5 ทางรกและช่องคลอด ถ้ามารดามีการติดเชื้อโรคบางอย่างขณะตั้งครรภ์ ท าให้ทารกติด เชื้อ เกิดความพิการแต่ก าเนิดแท้ง หรือตายตั้งแต่แรกคลอดเชื้อที่ส าคัญได้แก่ ซิฟิลิส หัดเยอรมัน เป็นต้น นอกจากนี้ ถ้ามารดามีการติดเชื้อบริเวณช่องคลอด ทารกจะได้รับเชื้อโดยการกลืนกิน สูดดมหรือสัมผัส ขณะคลอด ท าให้เกิดโรคอาการรุนแรง ตัวอย่างเช่น ตาอักเสบจากหนองใน หนองในเทียม และโรคเริม เชื้อโรคบางอย่างจะติดต่อก่อโรคจากคนไปสู่คนเท่านั้น แต่บางโรคอาจติดต่อถ่ายทอดจาก สัตว์มาสู่คนโรคติดต่อจากสัตว์ที่ส าคัญ ได้แก่ โรคพิษสุนัขบ้า วัณโรค โรคเล็พโทสไปโรซิส โรคสมอง อักเสบจากเชื้อรา และโรคสมองอักเสบจากเชื้อไวรัส เป็นต้น

150 2. จ าแนกการติดเชื้อโดยใช้อาการ 2.1 การติดเชื้อที่ท าให้ผู้ป ่วยถึงแก ่ชีวิตได้ (fulminant infection) เช่น กาฬโรคที ่ปอด โลหิตเป็นพิษจากพวกแบคทีเรียแกรมลบ 2.2 การติดเชื้อที่ไม่ก่อให้เกิดอาการแสดงใดๆ แต่สามารถแพร่กระจายเชื้อไปให้ผู้อื่นได้ (in apparent หรือ subclinical infection) เช่น การติดเชื้อหนองในของผู้หญิง การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ 2.3 การติดเชื้อที่ก่อให้เกิดอาการเมื่อเวลาผ่านไปเป็นเวลายาวนาน อาจเป็นปีภายหลังการ ได้รับเชื้อนั้น ๆ (latent infection) เช่น varicella-zoster virus ซึ่งก่อโรคงูสวัด 3. จ าแนกการติดเชื้อโดยแบ่งกลุ่มตามชนิดของเชื้อโรค 3.1 โรคที่เกิดจากเชื้อไวรัส เช่น โปลิโอ หัด พิษสุนัขบ้า เอดส์ 3.2 โรคที่เกิดจากเชื้อคลามีเดีย เช่น โรคริดสีดวงตา โรคซิตาโคสิส (psittacosis) 3.3 โรคที่เกิดจากเชื้อริคเกตเซีย (rickettsia) เช่น สครับ ไทฟัส มิวรีน ไทฟัส 3.4 โรคที ่เกิดจากเชื้อมัยโคพลาสมา (mycoplasma) เช ่น โรคปอดอักเสบจากเชื้อ mycoplasma 3.5 โรคที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย (bacteria) เช่น อหิวาตกโรค โรคบิดแบซิลลารี โรคคอตีบ โรคไอกรน โรคบาดทะยัก โรคปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย 3.6 โรคที่เกิดจากเชื้อโปรโตซัว เช่น โรคบิดอะมีบิค ไข้มาลาเรีย 3.7 โรคที่เกิดจากเชื้อรา ส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อที่ผิวหนัง 3.8 โรคที่เกิดจากพยาธิ เช่น โรคพยาธิล าไส้ชนิดต่าง ๆ พยาธิใบไม้ตับ โรคพยาธิใบไม้ใน เลือด โรคเท้าช้าง เป็นต้น 3.9 โรคที่เกิดจากปรสิตประเภทสัตว์ขาข้อ เช่น หิด เหา โลน 3.10 โรคที่เกิดจากพิษของสาหร่าย เช่น โรคอาหารเป็นพิษ 4. จ าแนกตามกลวิธีหลักในการป้องกันและควบคุมโรค 4.1 โดยการสัมผัส 4.1.1 สัมผัสโดยตรง จากคนหนึ ่งสู ่อีกคนหนึ ่งโดยไม ่มีวัตถุเป็นสื ่อ (person to person) เช่น โรคติดต่อทางเพศสัมพันธุ์ หรือโรคติดต่อในระบบทางเดินหายใจ หวัด ไข้หวัดใหญ่ 4.1.2 สัมผัสทางอ้อม โดยผ่านทางของใช้ วัตถุสิ ่งของ เช ่น ผ้าเช็ดหน้า แก้วน ้า ช้อนส้อม ผ้าเช็ดตัว ของเล่น เมื่อคนใช้สิ่งของร่วมกันกับผู้ป่วยก็อาจได้รับเชื้อไปด้วย 4.1.3 ทางละอองอากาศ ที่เรียกว่า droplet nuclei ซึ่งเกิดจากการไอ จาม พูดเสียง ดัง ก่อให้เกิดการแพร่กระจายของละอองน ้าลายที่มีเชื้อในระบบทางเดินหายใจออกไปสู่ภายนอก การ ติดต่อโดยวิธีนี้ หากเกิดภายในรัศมี 1 เมตร จากผู้ไอหรือจาม จัดเป็นการติดต่อโดยการสัมผัส

151 4.2 โดยมีตัวกลางเป็นสื่อน าพา 4.2.1 อากาศ ส่วนใหญ่โรคทางระบบทางเดินหายใจจะเกิดการแพร่กระจายทางอากาศ การไอ จามที่มีละอองอากาศขนาดเล็กมากๆ ที่เคลื่อนที่ไปไกลจากแหล่งก าเนิดเกินกว่า 1 เมตร จัดเป็นการ แพร่ทางอากาศ เช่น การติดต่อของวัณโรค หัด หรือพวกแบคทีเรียหรือราที่มีสปอร์ ก็อาจฟุ้งกระจายใน อากาศได้ เช่น สปอร์ของเชื้อบาดทะยัก และเชื้อราที่ก่อโรค histoplasmosis และ coccidioidomycosis 4.2.2 น ้าและอาหาร เป็นตัวกลางส าคัญส าหรับโรคติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร น ้า ดื่มและน ้าใช้อาจปนเปื้อนหากการเก็บน ้า หรือแหล่งน ้าบริโภคไม่สะอาดเพียงพอ รวมทั้ง สระว่ายน ้า และ ธารน ้าตก แหล่งน ้าทางธรรมชาติ โรคติดต่อทางน ้าได้แก่ อหิวาตกโรค โรคบิดไม่มีตัว ตาแดง หูอักเสบ อาหารที่สุกๆดิบๆ หรือเก็บไว้อย่างไม่ถูกสุขลักษณะก็เป็นแหล่งเพาะเชื้อได้อย่างดี ปลาและเนื้อสัตว์ก็อาจมี พยาธิบางชนิดอยู่ เช่น พยาธิตัวแบน หรือมีที่มาจากสัตว์ที่เป็นโรคตาย(โรคแอนแทรกซ์) เช่นเดียวกับพืชผัก บางอย ่างโดยเฉพาะพืชน ้าก็เป็นแหล ่งอาศัยที ่ดีของพยาธิ การรู้จักปรุงอาหารให้ถูกสุขลักษณะจึงมี ความส าคัญต่อการควบคุมและป้องกันโรคติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร 4.2.3 สิ่งอื่น ๆ เช่น เลือด ตัวอย่างส่งตรวจในห้องปฏิบัติการ เป็นต้น 4.3 โดยมีแมลงหรือสัตว์เป็นพาหะ แมลงน าโรคมาสู่คนได้ 2 วิธี คือ 4.3.1 Mechanical transmission แมลงเป็นเพียงตัวน าพาจุลชีพซึ่งเกาะอยู่ตามส่วน ต่างๆของตัวแมลงมายังอาหารที่จะรับประทาน ท าให้เกิดการปนเปื้อนเชื้อในอาหาร เมื่อคนรับประทาน อาหารก็ได้รับเชื้อไปด้วย 4.3.2 Biological transmission วิธีนี้ จุลชีพมีวงชีวิตการเจริญเติบโตภายในตัวแมลง เช่น ยุงดูดเลือดผู้ป่วยโรคมาลาเรีย เชื้อจะเข้าไปเจริญและเพิ่มจ านวนขึ้นภายในตัวยุง เมื่อยุงไปกัดคน อื่น ก็ปล่อยเชื้อมาลาเรียไปยังคนที่ถูกกัดต่อไป แหล่งที่มาของจุลชีพก่อโรค (reservoir) นั้น จะต้องเป็นที่ที่เอื้อต่อความเป็นอยู่ของจุลชีพของ อาหาร และสภาวะที่เหมาะสมต่อการยังชีพของเชื้อ ดังนั้น จุลชีพก่อโรคในคนและสัตว์ส่วนใหญ่จึงมีแหล่ง ที่อยู่ในร่างกายของคน หรือสัตว์ เนื่องจากเป็นแหล่งที่มีอาหารและอุณหภูมิที่พอเหมาะต่อการเจริญแพร่ พันธุ์มากที่สุด นอกจากนั้น จุลชีพก่อโรคบางชนิดสามารถอยู่ในสิ่งแวดล้อมได้ดี เช่น ดิน น ้า อากาศ พืช อาหาร วัตถุสิ่งของต่าง ๆ อย่างไรก็ตาม คนเป็นแหล่งที่อาศัยของจุลชีพก่อนโรคที่ส าคัญที่สุด ซึ่งอาจเป็น ผู้ป่วยระยะที่ก าลังแสดงอาการ และแพร่เชื้อโรคให้กับผู้อื่นได้ หรือผู้ที่เป็นพาหะ (carrier) ซึ่งไม่แสดง อาการแต่มีเชื้ออยู่ในร่างกาย และพร้อมที่จะแพร่ไปสู่ผู้อื่นตลอดเวลา โรคติดเชื้อที่แพร่จากคนหนึ่งไปยังอีก คนหนึ่งได้ เรียกว่า “โรคติดเชื้อ (communicable disease)” ตัวอย่างเช่น ไข้หวัด คอตีบ ไอกรน วัณโรค ไข้ไทฟอยด์ ซิฟิลิส หนองใน และเอดส์ เป็นต้น สัตว์เป็นที่อาศัยหรือรังโรคของจุลชีพหลายชนิด โดยเฉพาะ โรคติดเชื้อในคนที่มีสัตว์และแมลงเป็นพาหะ ได้แก่ โรคแอนแทรกซ์ กาฬโรค เลปโตสไปโรซีส มาลาเรีย ไข้ สมองอักเสบ เจอี โรคพิษสุนัขบ้า เป็นต้น

152 แหล่งที่อาศัยของจุลชีพในสิ่งแวดล้อมที่ส าคัญ คือ น ้าและดิน ซึ่งมีจุลชีพนานาชนิด ทั้งแบคทีเรีย รา โปรโตซัวและหนอนพยาธิ นอกจากนี้อุปกรณ์เครื่องมือเครื่องใช้ ก็อาจเป็นแหล่งของจุลชีพก่อโรคได้ เช่น Legionella pneumophilia ที่พบในน ้าขังที่อุณหภูมิอุ่นๆภายในระบบเครื่องทาความเย็น หัวอาบน ้า ฝักบัว สเปรย์ฉีดน ้า เป็นต้น พาหะของโรค (carrier) ได้แก่ คนหรือสัตว์ที่มีเชื้อโรคอาศัยอยู่โดยไม่แสดงอาการของโรค และสามารถถ่ายทอดเชื้อโรคไปสู่ผู้อื่นได้ ระยะเวลาที่เป็นพาหะอาจสั้นเพียงชั่วคราว หรือพบเชื้ออยู่ได้ นานเป็นพาหะเรื้อรัง พาหะน าโรคนี้อาจเป็นผู้ที่มีสุขภาพสมบูรณ์ ผู้สัมผัสโรค ผู้อยู่ในระยะฟักตัวของ โรค หรือผู้ที่เพิ่งหายจากการป่วยเป็นโรคก็เป็นพาหะของโรคได้ พยาธิก าเนิดของโรคติดต่อ 1. องค์ประกอบที่ท าให้คนเกิดโรค การที่คนจะเกิดโรคได้ ต้องมีกระบวนการรับเชื้อโรคเข้า มาสู่ร่างกายผ่านช่องทางที่เหมาะสม นอกจากนั้น ยังต้องขึ้นกับปัจจัยอื่น ๆ คือ 1.1 จ านวนเชื้อโรคที่เข้าสู่ร่างกายจะต้องมีจ านวนมากพอ 1.2 ความรุนแรงของเชื้อโรค 1.3 ความต้านทานของร่างกายต่อเชื้อโรค 2. แนวป้องกันและความต้านทานโรคของร่างกาย แม้เชื้อโรคจะมีโอกาสเข้าสู่ร่างกายแล้ว แต่ร่างกายของคนเราก็มีความต้านทานโรคตามธรรมชาติซึ่งสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท คือ 2.1 แนวป้องกันภายนอก/ภูมิคุ้มกันแบบไม่เฉพาะเจาะจง ได้แก่ ผิวหนังและเยื่อบุผิวซึ่ง เป็นแนวป้องกันด่านแรกที่มีประสิทธิภาพสูง ผิวหนังและเยื่อบุผิวที่ไม่มีรอยฉีกขาดสามารถต้านทานเชื้อ โรคได้แทบทุกชนิด แต่เมื่อผิวหนังมีรอยฉีกขาดจะเปิดโอกาสให้เชื้อโรคต่างๆรุกล้าเข้าสู่ร่างกายได้ แต่ ร่างกายก็มีกลไกในการขัดขวางไม่ให้เชื้อโรคผ่านแนวต้านทานภายนอกได้ง่าย เช่น การไอและจาม ช่วย ผลักดันสิ่งแปลกปลอมจากระบบทางเดินหายใจ การอาเจียน ช่วยขับสิ่งที่ร่างกายไม่ต้องการออกจาก ระบบทางเดินอาหาร ขนในโพรงจมูก ช่วยกรองอากาศ ไม่ให้ฝุ่นละอองที่มีขนาดเล็กจะเล็ดลอดเข้าไปได้ สารคัดหลั่ง (secretion) จากเยื่อบุผิวหรือกรดไขมันและเหงื่อจากผิวหนังมีฤทธิ์ท าลายแบคทีเรียได้ บางส่วน น ้าย่อยในกระเพาะอาหารและล าไส้สามารถท าลายเชื้อโรคได้เป็นส่วนมาก น ้าลาย มีฤทธิ์ยับยั้ง การเจริญของเชื้อบางชนิด น ้าตา ช่วยท าลายแบคทีเรีย และชะล้างสิ่งแปลกปลอมที่เข้าไปในลูกตา และ หล่อเลี้ยงไม ่ให้เยื่อบุตาแห้ง เชื้อจุลลินทรีย์หลายชนิดที่อาศัยในร่างกาย เช่น Escherichia coli, (E. coli) ในล าไส้และ Lactobacillus ในช่องคลอด เลือด ช่วยชะล้างแผลได้ส่วนหนึ่ง ต่อมาประมาณ 4-8 นาที จะช่วยการแข็งตัวของเลือดเป็นลิ่มอุดบาดแผลไม่ให้เชื้อโรคเข้าได้ 2.2 แนวป้องกันภายใน/ภูมิคุ้มกันแบบเฉพาะเจาะจง หากเชื้อโรคผ ่านแนวป้องกัน ภายนอกเข้าไปได้ เชื้อโรคก็จะถูกต้านทานไว้โดยเซลล์เม็ดเลือด น ้าเหลือง และต่อมน ้าเหลือง โดยที่ เซลล์เหล่านี้จะท าหน้าที่กินเชื้อโรคโดยระหว่างนี้ก็มีปฏิกิริยาโต้ตอบระหว่างเชื้อโรคและเซลล์อาจมี

153 อาการต่าง ๆ ปรากฏ เช่น ปฏิกิริยาการอักเสบ (inflammation) แต่หากเชื้อโรคยังสามารถผ่านเข้าสู่ ร่างกายไปตามอวัยวะต่างๆ ร่างกายก็ยังมีกลไกต้านทานเฉพาะเชื้อ ซึ่งแบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ 2.2.1 ภูมิต้านทานชนิดผ ่านแอนติบอดี (humoral immunity) เกิดขึ้นโดยเซลล์ ประเภทพลาสมาเซลล์สร้างสารประเภทโปรตีนที ่เรียกว ่า อิมมูโนโกลบูลิน (immunoglobulin) หรือ antibody ขึ้นมาเป็นองค์ประกอบอยู่ในกระแสเลือด มี 5 ชนิด คือ IgG, IgA, IgM, IgE และ IgD โดย IgG และ IgM จะทาปฏิกิริยากับเชื้อที ่เข้ามาในร ่างกาย แล้วอาจท าลายเชื้อเหล่านั้นหรืออาจจับตัวกับเชื้อ แบคทีเรียให้เกาะตัวเป็นกลุ่มให้เซลล์เม็ดเลือดขาวมากินได้ง่าย IgA ส่วนใหญ่อยู่ในเยื่อเมือกของอวัยวะต่าง ๆ เช่น ทางเดินอาหาร ทางเดินหายใจและทางเดินปัสสาวะ ช่วยท าลายเชื้อไวรัสที่เกาะตัวอยู่ที่เยื่อเมือก 2.2.2 ภูมิต้านทานชนิดผ ่านเซลล์(cell-mediated immunity) ท างานโดยอาศัย เซลล์เม็ดเลือดขาวที่เรียกว่า T-lymphocytes ซึ่งเมื่อสัมผัสกับเชื้อโรคชนิดใดชนิดหนึ่งแล้วจะมีความ จดจ า สามารถที่จะค้นหาและเข้าท าลายสิ่งแปลกปลอมชนิดนั้นๆได้แม้จะซ่อนอยู่ในเซลล์/เนื้อเยื่อต่างๆ แต่ภูมิต้านทานชนิดนี้จะเสมือนดาบสองคม คือ สามารถท าลายเชื้อและ/หรือจากัดขอบเขตของเชื้อโรค แต่จะมีการท าลายเนื้อเยื่อของผู้ติดเชื้อด้วยส่วนหนึ่ง 3. กลไกการเกิดโรค เชื้อโรคที่สามารถเข้าสู่ร่างกายได้นั้น จะเข้าไปท าอันตรายต่อเนื้อเยื่อ และอวัยวะต่าง ๆ โดยวิธีการดังต่อไปนี้ 3.1 ตัวเชื้อลุกลาม (Invasion) เข้าไปในเนื้อเยื่อ เช่น เชื้อ staphylococcus ท าให้เกิดการ อักเสบเป็นฝี เนื่องจากเชื้อมีเอนไซม์ช่วยให้ลุกลามเข้าไปในเนื้อเยื่อ 3.2 พิษของเชื้อท าให้เกิดอันตรายต่อเนื้อเยื่อ เช่น เชื้อโรคคอตีบมักจะเจริญอยู่ในระบบ ทางเดินหายใจส่วนต้น แต่เชื้อปล่อยพิษผ่านไปตามกระแสเลือด ท าให้กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เป็นต้น 3.3 เกิดปฏิกิริยาการแพ้ (hypersensitivity) ปฏิกิริยาการแพ้ต ่อเชื้อโรคจะมีลักษณะ เดียวกับการแพ้ยา/แพ้สารต่างๆ 4. ระยะฟักตัว (incubation period) เป็นระยะเวลานับตั้งแต่สัมผัสกับเชื้อจนถึงเวลาที ่เริ่ม ปรากฎอาการหรืออาการแสดงของโรค ระยะเวลาดังกล่าว เป็นระยะที่มีการเปลี่ยนแปลงในร่างกายตาม กลไกการเกิดโรคข้างต้น 5. อาการของโรค โรคติดต่อส ่วนใหญ ่มีลักษณะอาการส าคัญบางอย ่างร ่วมกัน ซึ่งเป็นผล ระหว่างปฏิกิริยาของร่างกายกับเชื้อ ดังนี้ 5.1 อาการเจ็บปวด (pain) เกิดจากเชื้อโรคหรือพิษจากเชื้อท าอันตรายต่อเนื้อเยื ่อหรือ อวัยวะ กระตุ้นปลายประสาทที่รับความรู้สึกเจ็บปวดในบริเวณนั้น จึงเกิดอาการเจ็บปวด 5.2 อาการไข้ (fever) เป็นสภาวะที่ร่างกายมีอุณหภูมิสูงขึ้นกว่าอุณหภูมิปกติ เป็นผลจาก สารพิษ หรือสารเคมีจากเซลล์หรือเนื้อเยื่อถูกท าลาย สารเคมที่เกิดขึ้นจะกระตุ้นให้มีเลือดไหลเวียน บริเวณนั้นมากขึ้นส่งผลให้อุณหภูมิของร่างกายส่วนนั้นสูงขึ้น และยังมีผลต่อศูนย์ประสาทที่ควบคุม

154 สมดุลด้านอุณหภูมิของร่างกายท าให้เกิดเสียสมดุล และอุณหภูมิของร่างกายสูงขึ้น ในโรคติดต่อหลาย ชนิดจะมีลักษณะจ าเพาะต่างกันไปซึ่งช่วยในการวินิจฉัยโรคจากอาการได้ 6. ระยะติดต่อ (period of communicability) หมายถึง ระยะเวลาที่เชื้อโรคอาจแพร่กระจาย จากผู้ที่มีเชื้อไปยังผู้อื่นได้ ไม่ว่า ทางตรงหรือทางอ้อม 7. ผลลัพธ์ของการเกิดโรค คือ สิ่งที่เกิดขึ้นภายหลังจากติดโรคนั้น ๆ ซึ่งสามารถเกิดได้ 3 ลักษณะ 7.1 ถ้าร่างกายสามารถก าจัดเชื้อโรคได้หมด หรือควบคุมเอาไว้ได้โดยสิ้นเชิง อันเป็นผล จากภูมิคุ้มกันของร่างกายหรือการรักษา 7.2 บางคนอาจเกิดความพิการ หรือสูญเสียความสามารถของร่างกายส่วนใดส่วนหนึ่ง หากโรคที่เกิดขึ้นท าอันตรายต่ออวัยวะบางส่วนอย่างถาวร 7.3 บางคนอาจเสียชีวิต ถ้าภูมิต้านทานของร่างกายกาจัดเชื้อไม่ส าเร็จ หรือรักษาไม่เป็นผล การป้องกันโรคติดต่อ การป้องกันโรคติดต่อมีวัตถุประสงค์ คือ การเพิ่มภูมิต้านทานและลดความเสี่ยงต่อโรคของคน กลวิธีที่น ามาใช้ คือ 1. การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันเฉพาะโรค เป็นกลวิธีที่ส าคัญในการป้องกันโรคติดต ่อโดยการ กระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันเฉพาะโรคขึ้น หรือให้ภูมิคุ้มกันเฉพาะโรคที่สร้างขึ้นแล้วกับร่างกาย เครื่องมือที่ใช้ คือ วัคซีน ทอกซอยด์ และเซรุ่มหรืออิมมูโนโกลบูลิน ดังนี้ 1.1 วัคซีน (vaccine) สร้างขึ้นมาจากเชื้อโรค เมื่อให้เข้าไปในร่างกายโดยการกินหรือการ ฉีดแล้วกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกัน ซึ่งส่วนใหญ่เป็นภูมิคุ้มกันชนิดแอนติบอดี แบ่งออกเป็นประเภท ใหญ่ได้2 ประเภท คือ 1.1.1 วัคซีนประเภทเชื้อมีชีวิต (live attenuated vaccines) ท าจากเชื้อที่ยังมีชีวิต อยู่แต่ท าให้ฤทธิ์อ่อนลง ส่วนใหญ่เป็นวัคซีนส าหรับป้องกันโรคที่เกิดจากเชื้อไวรัส ส่วนวัคซีนส าหรับ ป้องกันโรคจากแบคทีเรียกับวัคซีนป้องกันโรคไทฟอยด์(ชนิดกิน) และวัคซีนป้องกันวัณโรค (บีซีจี) 1.1.2 วัคซีนประเภทเชื้อไม่มีชีวิต (inactivated/killed vaccines) ท าจากแบคทีเรีย หรือไวรัสที่ตายแล้ว เช่น วัคซีนป้องกันอหิวาตกโรค วัคซีนป้องกันโรคไทฟอยด์(ชนิดฉีด) วัคซีนป้องกัน โรคโปลิโอ (ชนิดฉีด) ในปัจจุบันเทคโนโลยีการผลิตวัคซีนสามารถแยกเอาเฉพาะบางส่วนของไวรัสหรือ แบคทีเรียมาท าวัคซีน หรือผลิตโปรตีนที่มีองค์ประกอบเหมือนบางส่วนของเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย ซึ่งมี คุณสมบัติกระตุ้นภูมิคุ้มกันและน ามาผลิตเป็นวัคซีน 1.2 ทอกซอยด์ (toxoids) สร้างจากพิษของแบคทีเรียแล้วนามาท าให้พิษหมดไป แต่ยัง สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ เช่น ทอกซอยด์ป้องกันโรคบาดทะยัก หรือโรคคอตีบ บางครั้งก็อนุโลมเรียก ทอกซอยด์ว่า วัคซีน

155 1.3 เซรุ่มหรืออิมมูโนโกลบูลิน (antiserum/immunoglobulin) เป็นแอนติบอดีที่ร่างกาย สร้างขึ้นเพื่อคุ้มกันร่างกายจากการติดเชื้อซึ่งเป็นผลจากการติดเชื้อตามธรรมชาติ หรือจากการกระตุ้น ด้วยวัคซีน ทอกซอยด์ แล้วสกัดออกมาท าเป็นผลิตภัณฑ์เพื่อสร้างภูมิต้านทานโรค เซรุ่มที่พบบ่อย คือ เซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าและโรคตับอักเสบ 2. การสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคโดยทั่วไป เป็นการส่งเสริมสุขภาพเพื่อให้ร่างกายมีความสมบูรณ์ ทั้งร่างกายและจิตใจ มีประโยชน์ต่อการป้องกันโรคติดต่อและโรคไม่ติดต่อ ภูมิคุ้มกันโรคแบบทั่วไปนี้เป็น ภูมิคุ้มกันโรคแบบพื้นฐานและมีความส าคัญต่อการป้องกันโรคยิ่งกว่าภูมิคุ้มกันเฉพาะโรคเสียอีก ร่างกายจะ มีภูมิคุ้มกันโรคโดยทั ่วไปดี ถ้าได้รับอาหารสะอาด มีสารอาหารครบถ้วน มีปริมาณไม ่มากหรือน้อยไป พักผ่อนและออกก าลังกายอย่างสม ่าเสมอบทบาทของพยาบาลในการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคโดยทั่วไปแก่ ประชาชนมีหลายประการ เช่น งานส่งเสริมโภชนาการ งานสุขศึกษา งานอนามัยแม่และเด็ก เป็นต้น 3. การลดพฤติกรรมเสี่ยง เป็นปัจจัยที่ส าคัญที่สุดประการหนึ่งของการป้องกันโรค และน่าจะ ได้รับการส่งเสริมมากที่สุด เพราะหากประชาชนทุกคนรู้วิธีการปฏิบัติและได้ปฏิบัติด้วยตนเอง เป็นการ พึ่งพาตนเองในการป้องกันโรค ไม่มีค่าใช้จ่าย และทาได้ทุกหนทุกแห่ง พฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคมี อยู่มากมาย เช่น เดินบนดินไม่สวมรองเท้า การสาส่อนทางเพศ การรับประทานอาหารมากเกินไป การ นอนดึก กลยุทธส าคัญส าหรับพยาบาลในการลดพฤติกรรมเสี ่ยงต ่อโรค คือ การให้สุขศึกษา ประชาสัมพันธ์แก่ประชาชนโดยวิธีการและรูปแบบต่างๆที่สามารถเข้าถึงประชาชนโดยทั่วไป วัณโรคปอด สาเหตุของโรค วัณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis) แบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของวัณโรคในคน คือ Mycobacterium tuberculosis ซึ่งจะมีลักษณะ จ าเพาะของผนังเซลล์เป็นชั้นไขมันหนาจึงทนความเป็นกรดหรือด่างในสภาพแวดล้อมได้ดี จึงใช้คุณสมบัตินี้ ในการพิสูจน์เชื้อ โดยย้อมสี Carbol fuchsin สีจะติดผนังเซลล์และไม่สามารถล้างออกได้ด้วยกรด จึงเรียก แบคทีเรียพวกนี้ว่า แบคทีเรียทนกรด (Acid-fast bacilli, AFB) เชื้อวัณโรคเป็นเชื้อที ่ใช้ออกซิเจนในการเจริญเติบโต หากขาดออกซิเจนเชื้อจะไม ่แบ ่งตัว อุณหภูมิที่เหมาะสมคือ อุณหภูมิร่างกาย กรณีที่เชื้อวัณโรคในเสมหะแห้งอยู่ในที่ไม่ถูกแสงแดดอาจะมีชีวิต อยู่ได้นานถึง 6 เดือน ละอองเสมหะที่มีเชื้อและลอยอยู่ในอากาศจะมีชีวิตได้นาน 8-10 วัน วิธีท าลายเชื้อ จากเสมหะได้ดีที่สุด คือ การเผา การติดต่อ วัณโรคปอดติดต ่อโดยทางเดินหายใจ การติดต่อแพร ่กระจายของเชื้อวัณโรคปอดทางการ หายใจเอาละอองเชื้อเข้าไปนี้ นับเป็นทางติดต่อที่ส าคัญที่สุด ส่วนทางอื่น ๆ เช่น ทางผิวหนังจากแผลที่

156 เกิดจากเชื้อวัณโรค การสัมผัสสิ่งของเครื่องใช้ของผู้ป่วย หรือทางอาหารก็เกิดได้เช่นกันแต่มีโอกาสเพียง เล็กน้อย การติดต่อทางระบบทางเดินอาหารพบน้อยมาก แหล่งแพร่เชื้อที่ส าคัญ คือ ผู้ป่วยวัณโรค เชื้อที่แพร่ไปสู่ผู้อื่นได้ย่อมมาจากผู้ป่วยเท่านั้น โดย การไอ จาม พูดเสียงดัง ๆ หัวเราะ หรือร้องเพลงจะท าให้ละอองเสมหะที ่มีเชื้อที ่อยู่ภายในทางเดิน หายใจของผู้ป่วยกระจายออกสู่ภายนอก การไอครั้งหนึ่ง ๆ ก่อให้เกิดละอองเสมหะในบรรยากาศถึง 3,000 droplet nuclei หากเทียบกับการพูดจะต้องพูดนานถึง 5 นาที จึงจะเกิดละอองเสมหะใน ปริมาณใกล้เคียงกัน ถ้าเป็นการจามจะเกิดละอองเสมหะมากกว่าการไอหลายเท่า ละอองเสมหะที ่มี ขนาดใหญ่จะตกลงพื้น เมื่อเสมหะแห้งแล้วอาจเกิดละอองของเชื้อขนาดเล็กและมีโอกาสฟุ้งกระจายจาก พื้นได้อีกครั้ง หากมีลม หรือการกวาดฝุ่นที่ฟุ้งมาก ส่วนละอองเสมหะที่ส าคัญและสามารถลงสู่งถุงลมใน ปอดได้ คือ ละอองขนาดเล็กกว่า 4 ไมครอน ระยะฟักตัว หลังจากได้รับเชื้อ 2 -12 สัปดาห์ จะมีผลการทดสอบทุเบอร์คุลินบวก และมี ความเสี่ยงที่จะเป็นวัณโรคสูงในช่วง 6 เดือนถึง 2 ปี ระยะติดต่อ การแพร่เชื้อมักเกิดขึ้นในช่วงก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับยารักษาวัณโรค หลังจากรักษา ไปแล้ว 2-3 สัปดาห์ อาการไอของผู้ป่วยจะลดลง และจ านวนเชื้อลดลง ท าให้การแพร่เชื้อลดลงด้วย จึง ควรแยกผู้ป่วยวัณโรคในระยะแพร่เชื้อไว้ในห้องแยกอย่างน้อย 2 สัปดาห์แรกของการรักษา พยาธิก าเนิด บริเวณที่พบเชื้อ M. tuberculosis เข้าไปก่อพยาธิสภาพมักเป็นบริเวณส่วนกลาง ๆ ของปอด ข้างขวา ได้แก่ ส่วนล่างของปอดกลีบบน (lower part of upper lobe) หรือ ส่วนบนของปอดกลีบล่าง (upper part of lower lobe) หรือปอดกลีบกลาง (middle lobe) เพราะมีอากาศไหลเวียนถ ่ายเท มากกว่าบริเวณอื่น ๆ alveolar macrophages ที่อยู่ในถุงลมปอดจะเข้ามาจับกินเชื้อที่เข้ามาถึงปอด หากมีไม่มาก ร่างกายจะสามารถก าจัดเชื้อนี้ได้ ถ้าปริมาณเชื้อมากจะมี lymphocytes และ monocytes เข้ามาเพิ่มท าให้เกิดปฏิกิริยาการ อักเสบเกิดเป็นลักษณะของ “tubercle” หรือ “granulomatous lesion” การเกิดโรค แบ่งออกได้ 2 ลักษณะ 1. วัณโรคปฐมภูมิ primary TB เป็นการเกิดโรคภายหลังจากการติดเชื้อครั้งแรก มักพบในเด็ก เล็กและผู้ที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ลักษณะที่พบได้คือ การอักเสบแบบ exudative lesion ชนิดเฉียบพลัน เชื้อจะกระจายไปตามหลอดน ้าเหลืองบริเวณใกล้เคียง ท าให้ต่อมน ้าเหลืองบวมโต 2. วัณโรคในผู้ใหญ่ post primary TB เป็นวัณโรคที่พบในผู้ที่เคยติดเชื้อมาแล้ว คือ 2.1 endogenous reactivation เกิดโรคจากเชื้อเดิมที ่มีอยู ่ในร ่างกาย เกิดจากการ กระตุ้น (reactivation) จุดโรคขนาดเล็กๆที ่เดิมอยู ่ในสภาพสงบ (inactive form) ให้ก าเริบขึ้น

157 เนื่องจากมีปัจจัยบางอย่างท าให้ความต้านทานลดลง เช่น ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคพิษสุรา โรคเบาหวาน ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์ มักเกิดในประเทศที่ก าลังพัฒนา 2.2 exogeneous reinfection เกิดโรคจากการติดเชื้อซ ้าจากภายนอกจ านวนมาก ท าให้ เกิดเป็นโรคจากเชื้อที่มาเข้ามาใหม่ มักเกิดในประเทศที่พัฒนาแล้วซึ่งพบได้น้อยมาก อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยวัณโรค อาการเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป ไม่มีอาการเด่นชัดในระยะแรก มักมีไอเรื้อรัง ลักษณะแบบไอ แห้ง ๆ ต่อมาจะไอเป็นเสมหะเมื่อเป็นมากขึ้น นอกจากนี้จะพบอาการ เบื่ออาหาร น ้าหนักลด มีไข้ตอน เย็น เหงื่อออก เมื่ออาการมากจะมีไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอกหรือบริเวณหลัง หายใจขัด ต่อมน ้าเหลืองบริเวณ คอโต ในผู้หญิงอาจมีภาวะประจ าเดือนขาดหายไป การวินิจฉัยโรค 1. การซักประวัติของการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคและประวัติการเจ็บป่วย เช่น อาการ ไอเรื้อรัง เป็นต้น 2. การตรวจร่างกาย อาจพบต่อมน ้าเหลืองโต บางรายอาจพบการอักเสบของปอด 3. การทดสอบทูเบอร์คูลิน (tuberculin test) : เป็นการทดสอบเพื่อดูว่า ผู้ป่วยเคยได้รับเชื้อ วัณโรค หรือวัคซีนบีซีจี โดยการฉีดน ้ายา tuberculin 5 IU เข้าใต้ผิวหนังบริเวณท้อง ท้องแขน หรือข้อ พับ แล้วอ่านผลภายใน 72-96 ชั่วโมงหลังฉีด ถ้ามีผื่นขึ้นแล้วเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 10 mm. แสดง ว ่า เคยได้รับเชื้อวัณโรคเข้าสู่ร ่างกายแล้ว ถ้าผื ่นขึ้นอยู่ระหว ่าง 6-9 mm. แสดงว ่า เคยได้รับวัคซีน มาแล้ว ถ้ามีผื่นขึ้นมีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 5 mm. แสดงว่า ยังไม่เคยได้รับเชื้อวัณโรคเลย 4. การประเมินสภาพของโรคทางคลินิก เพื่อวิเคราะห์ว่า โรคก าลังก าเริบหรือโรคสงบอยู่ อาการแสดงที่ชัดเจนของโรคที่ก าลังก าเริบทางคลินิก คือ อาการไข้เรื้อรัง น ้าหนักลด หรือน ้าหนักไม่ขึ้น การเปลี ่ยนแปลงของภาพถ ่ายรังสีทรวงอกเห็นเป็นเงาเปรอะเปื้อน หรือโพรงบริเวณปอดกลีบบน (upper lobe) 6. การย้อมสีทนกรด (AFB) พบเชื้อ Acid Fast Bacilli 7. การเพาะเชื้อจากเสมหะ ของเหลวจากช่องเยื่อหุ้มปอด น ้าล้างกระเพาะอาหารที่เก็บในช่วง เช้า (gastric washing) น ้าไขสันหลัง ปัสสาวะ อุจจาระ เลือด หรือของเหลวจากส่วนอื่นของร่างกายพบ เชื้อ Mycobacterium tuberculosis 8. การพิสูจน์เชื้อ : DNA probe, PCR การรักษาวัณโรค หลักการรักษาวัณโรค คือ การให้ยาในในระยะแรกต้องให้ยามากกว่า 2 ชนิดขึ้นไป ดังนี้ 1. ระยะแรกจะให้ยา 3 หรือ 4 ชนิด โดยมีวัตถุประสงค์ 1.1 เพื่อป้องกันการดื้อยา

158 1.2 เพื่อขจัดเชื้อให้หมดจากร่างกายโดยเร็ว 1.3 เพื่อยับยั้งการลุกลามของโรคและป้องกันการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้อื่น 2. ระยะที่สอง จะลดยาให้เหลือ 2 ชนิด แต่ให้เป็นระยะเวลายาวนานกว่าระยะแรก เพื่อก าจัด เชื้อที่แอบแฝงอยู่ ยาส าหรับรักษาวัณโรค 1. ยาหลัก (First-line Therapy) มี5 ชนิด คือ INH, rifampin, ethambutol, pyrazinamide และ streptomycin โดยมากจะให้ 4-6 เดือน 2. ยาส ารอง (Second-line Therapy) คือ ethionamide, PAS (para-amino salicylic acid), kanamycin, D-cycloserine และ capreomycin ระยะเวลาในการให้มักจะเป็น-10 เดือนขึ้นไป 3. ยาใหม่ เช่น ciprofloxacin, ofloxacin, rifapentine, rifabutin, clofazimine เป็นต้น ส าหรับการรักษาวัณโรคในผู้ป่วยโรคเอดส์ คงใช้ระบบยาเช่นเดียวกับผู้ป่วยทั่วไป การรักษาควร ให้ยาติดต่อกันนาน 9 เดือน หรือให้ต่อไปอีก 6 เดือนภายหลังเมื่อตรวจไม่พบเชื้อแล้ว การพยาบาลส าหรับผู้ป่วยวัณโรคปอด 1. ในผู้ป่วยใหม่ ต้องสอนเรื่องการปฏิบัติตัวในการป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ ได้แก่ ต้อง ใช้ผ้าปิดปากปิดจมูก (mask) ไว้เสมอ กระดาษหรือบ้วนเสมหะต้องทิ้งในภาชนะที่มีน ้ายาฆ่าเชื้อ แยก ห้องนอน หรือแยกเตียงจากผู้อื ่น อยู ่ในที ่ที ่อากาศถ ่ายเทสะดวก แยกของใช้ต ่าง ๆ เช ่น ผ้าเช็ดตัว ผ้าเช็ดหน้า แก้วน ้า ชาม ช้อน ในช่วง 2 สัปดาห์แรกหลังได้รับการรักษาด้วยยารักษาวัณโรคโดยใช้เสร็จ แล้วให้ล้างท าความสะอาดแล้วผึ่งแดด และควรแนะน าให้ผู้ป่วยปฏิบัติเช่นเดียวกันที่บ้าน 2. อธิบายให้ผู้ป ่วยเข้าใจเกี ่ยวกับการด าเนินโรค การรักษาซึ ่งสามารถรักษาให้หายขาดได้ เพียงแต่ต้องได้รับยาอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 6-9 เดือน หากอยู่บ้านก็สามารถไปรับยาที่สถานพยาบาล ใกล้บ้านได้ 3. ติดตามและประเมินผลความรู้จากการปฏิบัติตัวของผู้ป่วย 4. ดูแลการได้รับยาอย่างต่อเนื่องสม ่าเสมอ และต่อเนื่อง และให้สังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ปากแห้ง นอนไม่หลับ ตัวเหลือง เสียการทรงตัวหรือหูหนวก หากพบ อาการข้างเคียงดังกล่าว ให้รีบรายงานแพทย์ทันทีเพื่อปรับยาหรือเฝ้าระวัง 5. ติดตามผลการตรวจเสมหะและการถ่ายภาพรังสีทรวงอก (Chest X-ray) 6. ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยในเรื่องการปฏิบัติตัว ดังต่อไปนี้ 6.1 การรับประทานยาตามแพทย์สั่งอย่างต่อเนื่องสม ่าเสมอและควรมาพบแพทย์ตามนัด 6.2 แนะน าวิธีรับประทานยา ขนาดของยาที่รับประทน อาการแพ้ยา อาการข้างเคียงของ การได้รับยา

159 6.3 อาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษา เช่น อาการของโรคทุเลาลงหรือหมด ไป ไม่ได้หมายความว่า โรคหายแล้ว ต้องรับประทานยาต่อไปจนกว่าแพทย์จะสั่งหยุดยา 7. แนะน าการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้อื่น 7.1 ควรบ้วนเสมหะลงในภาชนะที่บรรจุน ้ายาฆ่าเชื้อ หรือหากไม่สะดวกให้บ้วนใส่กระดาษ แล้วใส่ถุงกระดาษนาไปเผา 7.2 ห้องพักควรมีแสงสว่างเพียงพอ มีลมระบายเข้าออก ทาความสะอาดด้วยผ้าชุบน ้าผสม ผงซักฟอกหรือสบู่ 7.3 ที่นอนหมอนมุ้งควรนาออกไปผึ่งแดดสม ่าเสมอถ้าเปื้อน สกปรกควรพิจารณาต้ม ซัก 7.4 ถ้วยชาม แก้วน ้า ช้อนส้อม ภาชนะ ควรแยก เมื่อใช้แล้วล้างด้วยน ้าผสมน ้ายาล้างจาน น าไปผึ่งแดด หรือต้มก็ได้ 7.5 หญิงในระยะให้นมบุตรที่เป็นวัณโรคในระยะแพร่เชื้อ ควรงดการให้นมบุตรไว้ก่อนและ แยกบุตรชั่วคราวจนกว่าจะพ้นระยะแพร่เชื้อ 8. แนะน าการปฏิบัติตัวอื่น ๆ 8.1 พยายามอยู่ในที่โล่งแจ้ง อากาศโปร่ง บริสุทธิ์ 8.2 นอนพักผ่อนให้เพียงพอ ออกก าลังกายในตอนเช้าหรือเย็น ทาจิตใจให้ร่าเริงแจ่มใส 8.3 ให้รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เน้น อาหารโปรตีนสูง 8.4 งดดื่มสุรา สูบบุหรี่ 8.5 รักษาความสะอาดของร่างกาย 9. แนะน าให้พาคนในครอบครัว/บุคคลใกล้ชิดไปตรวจร่างกายเพื่อค้นหาเพื่อสัมผัสโรค ไข้ไทฟอยด์ สาเหตุของโรคไข้ไทฟอยด์ (Typhoid fever) : เกิดจากการติดเชื้อ Salmonellae typhi การติดต่อ : ติดต่อทางอุจจาระและปัสสาวะ โดยปกติตั้งแต่สัปดาห์แรกจนกระทั่งหายเป็น ปกติ ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาประมาณร้อยละ 10 จะยังคงมีเชื้ออยู่ในอุจจาระเป็นเวลานาน 3 เดือน หลังจากเริ่มป่วย ร้อยละ 2-5 จะกลายเป็นพาหะเรื้อรัง ระยะฟักตัวขึ้นกับปริมาณเชื้อที่ได้รับ ส่วนใหญ่ 3 วัน- 1 เดือน โดยทั่วไป 1-3 สัปดาห์ ร้อยละ 3 ของผู้ป่วยพบว่า เป็นพาหะเรื้อรัง คือ มีเชื้ออยู่ในอุจจาระนานเป็นปี พยาธิก าเนิด 1. เมื่อแบคทีเรียสามารถผ่านกรดเกลือในกระเพาะอาหารเข้าสู่ล าไส้เล็กตอนปลาย (ileum) และส่วนต้นของล าไส้ใหญ่ (cecum) แบคทีเรียจะเพิ่มจ านวนและอยู่บนผิวเซลล์เยื่อบุล าไส้(colonize)

160 จากนั้นแบคทีเรียจะบุกรุกเข้าสู่เนื้อเยื่อชั้นใต้ผิวเซลล์เยื่อบุก่อให้เกิดการอักเสบ อาจเกิดแผลได้ แม้จะถูก จับกินด้วย macrophage แต่เชื้อก็เจริญภายในเซลล์นี้ได้ 2. เชื้อจะแพร่กระจายทางน ้าเหลืองเข้าสู่กระแสโลหิตไปยังอวัยวะต่าง ๆ เช่น ตับ ถุง น ้าดี ม้าม กระดูกและล าไส้ท าให้ต่อมน ้าเหลืองโตและเกิดการอักเสบของอวัยวะนั้น อาการและอาการแสดง 1. อาการทางคลินิก : ได้แก่ ไข้ หนาวสั่น ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดศีรษะ ท้องผูก แต่เมื่อถ่าย จะมีอุจจาระลักษณะเหลว และจะเกิดตับอักเสบชนิดไม่แสดงอาการ แต่ตรวจพบเอนไซม์ตับสูง ม้ามโต ถุงน ้าดีอักเสบ ล าไส้/เยื่อบุช่องท้องอักเสบ มีเลือดออกในล าไส้ 2. อาจพบโปรตีนในปัสสาวะ บวม มีอาการคล้ายกลุ่มอาการโรคไต หรือไตวาย บางรายอาจพบ จุดแดงเล็ก ๆ ที่ผิวหนัง (petechiae) บริเวณหน้าอกและท้อง เรียกว่า rose spot และบางรายอาจมีอาการ รุนแรง โดยถ ่ายเป็นเลือด ช็อก เนื ่องจากภาวะที ่มีเลือดแข็งตัวกระจายไปทั ่วร ่างกาย (Disseminated Intravascular Coagulopathy Shock) การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ 1. ทั่วไป ได้แก่ ตรวจเลือด CBC อาจพบ WBC ต ่ากว่า7,000 /ลบ.มม. ส่วนการตรวจ Widal test ให้ผลบวก (ควรตรวจหลังจากเริ่มมีอาการ 10 วัน) แต่การตรวจ widal อย่างเดียวไม่เพียงพอต่อ การวินิจฉัย 2. จ าเพาะ ได้แก่ การเพาะเชื้อจากอุจจาระ ปัสสาวะ หรือเลือด จะพบเชื้อ Salmonella Typhi การรักษา 1. ถ้ามีอาการเพียงเล็กน้อย อาการต่าง ๆ จะหายไปได้เอง 2. การใช้ยาปฏิชีวนะที่นิยม ได้แก ่ Ampicillin, Amoxicillin, Sulfamethoxazole และ Trimethoprim (Bactrim), Ciprofloxacin ส่วนคนที่เป็นพาหะของโรคนั้น ควรใช้ยาปฏิชีวนะ หรือใช้ยาร่วมกับยากลุ่ม sulfonamide ในการรักษา การพยาบาลส าหรับผู้ป่วยไข้ไทฟอยด์ 1. วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง หากมีไข้ให้เช็ดตัวลดไข้ ถ้าไข้ไม่ลดให้พิจารณาให้ ยาลดไข้ตามแผนการรักษา สังเกตความเปลี่ยนแปลงของความดันโลหิต ชีพจร อัตราและลักษณะการ หายใจ เพราะผู้ป่วยอาจมีภาวะเลือดออกที่อวัยวะภายใน (internal bleeding) จากการเป็นแผลที่ล าไส้ หรือล าไส้ทะลุท าให้เกิดภาวะช็อก รวมทั้งสังเกตอาการทางหน้าท้อง เช่น ท้องอืด bowel sound ลดลง ปวดท้องจากเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

161 2. ดูแลเรื่องการขับถ่ายอุจจาระ ถ้าท้องผูกห้ามสวนอุจจาระ และให้ยาระบายเพราะจะท าให้ ล าไส้ถูกกระตุ้นให้เคลื่อนไหวมากขึ้น เสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกหรือล าไส้ทะลุเพราะเป็นแผลอยู่แล้ว และให้สังเกตลักษณะเลือดออกในอุจจาระ ท าความสะอาดทุกครั้งหลังถ่ายและซับให้แห้ง 3ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น ผื่นคัน ไข้ และมีภาวะซีดจาก การกดไขกระดูก 3. ติดตามผลการเพาะเชื้อในเลือด อุจจาระ ปัสสาวะ 4. อธิบายการด าเนินโรค อาการ อาการแสดง การรักษาพยาบาล การป้องกันโรคและป้องกันการ แพร่กระจายเชื้อให้ผู้ป่วยและญาติทราบโดยต้องแยกผู้ป่วย ของใช้ส่วนตัว และเน้นการล้างมือบ่อย ๆ 5. ติดตามประเมินผลการปฏิบัติตัวของผู้ป่วยและญาติ และประเมินความรู้ที่ได้รับด้วยการ ซักถามเป็นระยะ ๆ 6. ผู้ที่เข้าไปให้การพยาบาลต้องสวมเสื้อคลุม ใส่ถุงมือ ล้างมือก่อนและหลังการท าหัตถการ 7. ท าความสะอาดสภาพแวดล้อมของผู้ป่วยทุกวัน 8. จัดอาหารอ่อนย่อยง่าย มีคุณค่าสูง เพื่อลดการท างานของล าไส้และท าความสะอาดปาก ฟัน ให้ผู้ป่วยหลังรับประทานอาหาร หลังอาเจียนเพื่อกระตุ้นความอยากอาหาร 9. ดูแลให้ได้รับน ้าและเกลือแร่ตามแผนการรักษา กระตุ้นให้ดื่มน ้ามาก ๆ อย่างน้อย 3,000 ml/d เพื่อชดเชยน ้าที่สูญเสียไปจากการมีไข้ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน 10. บันทึกปริมาณน ้าเข้าออกจากร่างกาย 11. ติดตามผลการตรวจโปรตีนและอิเลคโตรลัยท์ อหิวาตกโรค อหิวาตกโรค (cholera) เป็นโรคติดเชื้อระบบทางเดินอาหารจากแบคทีเรียชนิดเฉียบพลัน เริ่ม ด้วยอาการถ่ายอุจจาระเป็นน ้าอย่างมากโดยไม่มีอาการปวดท้อง บางรายอุจจาระขาวขุ่นเหมือนน ้าซาว ข้าว บางครั้งมีคลื่นไส้ อาเจียน สูญเสียน ้าอย่างรวดเร็วจนเกิดภาวะเป็นกรดในเลือด และการไหลเวียน โลหิตล้มเหลว ส าหรับเชื้อโรคอุจจาระร่วงอย่างแรง (อหิวาตกโรค) ชนิด El Tor biotype ผู้ป่วยอาจไม่มี อาการเลยก็ได้ ในรายรุนแรงน้อยอาจพบแต่อาการถ่ายเป็นน ้า พบได้บ่อยในเด็ก ในรายที่มีอาการรุนแรง และไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยอาจตายในเวลา 2-3 ชั่วโมง และอัตราป่วยตายสูงมากกว่าร้อยละ 50 แต่ถ้า ได้รับการรักษาถูกต้องและทันท่วงที อัตราป่วยตายจะลดลงเหลือต ่ากว่าร้อยละ 1 การวินิจฉัยโรค ใช้วิธีการเพาะเชื้อจากอุจจาระหรือดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด darkfield หรือ phase contrast จะเห็นลักษณะการเคลื ่อนที ่แบบเฉพาะของเชื้อ Vibrio ซึ ่งจะถูกยับยั้งด้วย antiserum จ าเพาะ ในพื้นที่ที่เกิดการติดเชื้อใหม่ ๆ การแยกเชื้อต้องยืนยันด้วยการทดสอบทางชีวเคมีเบื้องต้น ถ้า

162 เป็นไปได้ควรทดสอบดูด้วยว่าเชื้อโรคผลิตสารพิษด้วยหรือไม่ ในพื้นที่ที่ไม่ใช่เขตโรคประจ าถิ่น เชื้อที่แยก ได้จากผู้ป่วยที่ต้องสงสัยรายแรกๆ ต้องยืนยันโดยการทดสอบทางชีวเคมีและซีโรโลยี่ที่เหมาะสมและ สารพิษที่เชื้อสร้างขึ้นด้วย สาเหตุ เกิดจากการติดเชื้อ Vibrio cholerae serogroup O (โอ) 1 ซึ่งมี 2 biotypes คือ classical และ El Tor แต ่ละ biotype แบ ่งออกได้เป็น 3 serotypes คือ Inaba, Ogawa และ Hikojima เชื้อ เหล่านี้จะสร้างสารพิษเรียกว่า Cholera toxin ท าให้เกิดอาการป่วยคล้ายกัน ปัจจุบันพบว่าการระบาด ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ biotype El Tor เป็นหลักแทบไม่พบ biotype classical เลย ในปี พ.ศ. 2535- 2536 เกิดการระบาดครั้งใหญ ่ในอินเดียและบังคลาเทศสาเหตุเกิดจากเชื้อสายพันธุ์ใหม ่คือ Vibrio cholerae O139 โดยที ่ครั้งแรกตรวจพบสาเหตุการระบาดจากเชื้อ V. cholerae non O1 ที ่ไม ่ท า ปฏิกิริยากับ V. cholerae antiserum O2-O138 ซึ ่งปกติกลไกก ่อโรคจากเชื้อกลุ ่มนี้มิได้เกิดจาก Cholera toxin สายพันธุ์ใหม ่ที ่พบสามารถสร้าง Cholera toxin ได้เหมือน Vibrio cholerae O1 ต่างกันที่โครงสร้าง Lipopolysaccharides (LPS) ที่เป็นส่วนประกอบของผนังเซลล์ของเชื้อ อาการทาง คลินิกและลักษณะทางระบาดวิทยาเหมือนกับโรคอุจจาระร ่วงอย ่างแรงทุกประการ ดังนั้นองค์การ อนามัยโลกแนะน าให้รายงานว่าเป็นโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงด้วย ส าหรับเชื้อ V. cholerae ในปัจจุบัน มีถึง 194 serogroups การรายงานเชื้อที่ไม่ใช่ทั้ง O1 และ O139 ให้เรียกว่าเป็น V. cholerae non O1/non O139 ซึ ่งเป็นกลุ ่มที ่ก ่อให้เกิดอาการกระเพาะและล าไส้อักเสบ เชื้อ V. cholerae non O1/non O139 บาง serotypes อาจผลิต cholera toxin ก่อให้เกิดอาการคล้ายโรคอุจจาระร่วงอย่าง แรงได้ จึงจ าเป็นต้องตรวจการสร้างสารพิษชนิดนี้ด้วยเพื่อป้องกันการระบาดใหญ่ วิธีติดต่อ ติดต่อโดยการกินอาหารหรือน ้าที่มีเชื้อที่มีชีวิตปนอยู่ เชื้อ El Tor สามารถมีชีวิตอยู่ในน ้าได้ เป็นเวลานาน การรับประทานอาหารทะเลดิบ หรืออาหารดิบๆสุกๆ เป็นสาเหตุของการระบาดทั่วไป การติดต่อระหว่างบุคคลสู่บุคคลโดยตรง พบได้น้อยมาก ระยะฟักตัว ตั้งแต่ 2-3 ชั่วโมง ไปจนถึง 5 วัน เฉลี่ยประมาณ 2-3 วัน ระยะติดต่อ ตลอดระยะเวลาที่ตรวจพบเชื้อในอุจจาระ ซึ่งปกติจะพบเชื้อได้อีก 2-3 วัน หลังจากผู้ป่วย อาการดีขึ้นแล้ว แต ่บางรายอาจกลายเป็นพาหะต ่อไปได้อีกหลายเดือน การให้ยาปฏิชีวนะ เช่น tetracycline จะช่วยลดระยะเวลาการแพร่เชื้อ ในผู้ใหญ่พบว่าการติดเชื้อเรื้อรังที่ทางเดินน ้าดี อาจ เป็นได้นานเป็นปี และร่วมกับมีการปล่อยเชื้อ Vibrio ออกมากับอุจจาระเป็นระยะได้

163 อาการ ผู้ป่วยเป็นอหิวาตกโรค อาจมีอาการเล็กน้อยจนถึงขั้นรุนแรง ผู้ที่เป็นรุนแรงโรคจะเกิดขึ้นทันที และหนัก ท าให้เกิดอาการขาดน ้า ขาดเกลือแร่อย่างรวดเร็ว หากไม่ได้รับการรักษา อย่างทันท่วงทีผู้ป่วย อาจช็อกและเสียชีวิตได้ง่าย อาจแบ่งอาการของโรคได้เป็น 3 ระยะ คือ ระยะแรก ผู้ป่วยจะมีอาการท้องเดิน ลักษณะอุจจาระในระยะแรกจะมีเศษอาหาร ต่อมา จึง ถ่ายเป็นน ้าคล้ายน ้าซาวข้าวและมีกลิ่นเหม็นคาวจัด ถ้าเป็นอยู่นาน ๆ จะมีน ้าดีออกมาด้วย (cholera แปลว่า flow of bile) ไม่มีมูกเลือด ผู้ป่วยจะอาเจียน และมีอาการขาดน ้าและเกลือแร่ท าให้อ่อนเพลีย ระยะที่ 2 ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงหากไม่ได้รับการรักษาภายใน 2-12 ชั่วโมงจะเข้าสู่ ระยะ ช็อก โดยจะรู้สึกกระหายน ้าอย่างรุนแรง เป็นตะคริว เสียงแห้ง แก้มตอบ เบ้าตาลึก ผิวหนังและเยื่อบุ ต่าง ๆ แห้ง มือและนิ้วเหี่ยวย่น ตัวเย็น เนื่องจากการเสียเกลือแร่ไปกับอุจจาระมาก ชีพจรและความดัน โลหิตจะต ่าจนวัดไม่ได้ ผู้ป่วยอาจจะเสียชีวิตในระยะนี้ ระยะที่ 3 หากได้รับการรักษาหรืออาการไม่รุนแรงจะเข้าสู่ระยะที่ 3 หรือระยะกลับเป็นปกติ ผู้ป ่วยที ่มีอาการรุนแรงอาจเสียชีวิตภายในไม ่กี ่ชั ่วโมง เนื ่องจากการไหลเวียนของโลหิต ล้มเหลว ถ้าไม่ท าการรักษาอัตราการตายของโรคนี้จะสูงกว่า 50% แต่ถ้ารักษาให้ถูกวิธีจะช่วยลดอัตรา การตายของโรคนี้ได้มาก คือต ่ากว่า 1% ผู้ที่เป็นอหิวาตกโรคชนิดอ่อน โดยเฉพาะเชื้อ El Tor cholera จะมีอาการคล้ายโรคติดเชื้อ ของล าไส้หรือทางเดินอาหารชนิดอื่น ๆ ท าให้สังเกตได้ยาก เช่น อาจมีอาการเพียงอุจจาระ ร่วงเล็กน้อย หรืออาจไม่แสดงอาการของโรคออกมาให้เห็นเลย ดังนั้นหากจะวินิจฉัยสาเหตุให้ แน่นอนได้โดยการ เพาะเชื้อจากอุจจาระ การรักษา ผู้ป่วยอหิวาตกโรคควรแยกไว้ต่างหากใน Ward หรือในโรงพยาบาลส าหรับโรคติดต่อ ถ้าท าได้ ควรเตรียมการไว้ล ่วงหน้าเมื ่อคาดว ่าจะมีการระบาด ในชนบทอาจใช้สถานที ่ของโรงเรียน จัดเป็น โรงพยาบาลเอกเทศชั่วคราว ทั้งนี้เพราะเมื่อมีการระบาดจะมีผู้ป่วยพร้อมกันเป็นจ านวนมาก ผู้ป่วยที่มีลักษณะอาการเข้าได้ตามการวินิจฉัยเบื้องต้น ถ้าอาการไม่รุนแรง อาจรักษาตาม อาการโดยให้ดื่มสารละลายเกลือแร่ (ORS) หรือให้สารน ้าทดแทนทางหลอดเลือดด า ผู้ป ่วยหนักหรือช็อกต้องได้รับการรักษาโดยเร็ว ถ้าต้องรับผู้ป ่วยจากบ้านควรให้น ้าเกลือ ระหว่างขนย้าย เตียงผู้ป่วยควรจัดเตียงมีช่องตรงกลางให้ผู้ป่วยนอนถ่ายได้ โดยมีถังส าหรับรองรับที่ สามารถดูลักษณะและวัดปริมาณอุจจาระได้ ส าหรับผู้ป่วยที่เสียน ้า แร่ธาตุ Na, K, Cl และด่างไปกับอุจจาระให้พยายามทดแทนปริมาน เท่าที่เสียไป

164 ยาที่ใช้ส่วนใหญ่คือ เทตราซัยคลีน (tetracycline) ครั้งละ 500 มก. วันละ 4 ครั้ง นาน 3 วัน หรือ Doxycycline ครั้งละ 100 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน หรือ Norfloxacin ครั้งละ 400 มก. วัน ละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน (กรณีเชื้อดื้อต่อ Tetracycline) วัคซีน การฉีดวัคซีนป้องกันอหิวาตกโรค ให้ผลป้องกันโรคไม่สมบูรณ์ บางแห่งจึงไม่ฉีดเพิ่มเติม โรคอื่น ๆ ที่มีอาการคล้ายอหิวาตกโรค การถ่ายท้องอย่างรุนแรง อาจเกิดจากโรคท้องร ่วง อย่างรุนแรง โรคบิด และโรคเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหารอื่น ๆ การพยาบาลส าหรับผู้ป่วยอหิวาตกโรค 1. วัดและบันทึกสัญญาณชีพ ตามอาการของผู้ป่วย ในระยะวิกฤตให้วัดทุกๆ 1-2 ชั่วโมง เพื่อ ประเมินอาการและอาการแสดงของการขาดน ้า/ปริมาณน ้าในร ่างกายลดลง และสามารถให้การ ช่วยเหลือได้ทันท่วงที โดยให้อัตราสารน ้าตามค่าความดันโลหิต ถ้าผู้ป่วยถ่ายอุจจาระน้อยลง /สัญญาณ ชีพสม ่าเสมอจะวัดทุก 4 ชั่วโมง 2. ดูแลให้ได้รับสารน ้าและเกลือแร่ตามแผนการรักษา โดยในรายที่เป็นรุนแรงจะต้องรีบให้สาร น ้าทางหลอดเลือดด าให้รวดเร็วที่สุดเท่าที่จะให้ได้ ประมาณร้อยละ 30-50 ของปริมาณสารน ้าทั้งหมด ที่ เหลือให้ให้หมดภายใน 2 ชั่วโมง ต่อมาจะให้ตามอาการโดยพิจารณาจากจ านวนการถ่ายอุจจาระ และค่า ความดันภายในหัวใจห้องบนขวา (central venous pressure; CVP) ค่าปกติจะอยู่ระหว่าง 5-15 cmH2O 3. บันทึกปริมาณสารน ้าเข้าออกจากร ่างกาย หากมีอาการรุนแรงจะบันทึกทุก 1 ชั ่วโมง โดยเฉพาะจ านวนปัสสาวะไม่ควรน้อยกว่า 30 ml/hr. หากน้อยกว่า ต้องรายงานให้แพทย์ทราบ 4. งดน ้างดอาหารตามแผนการรักษาหากยังมีอาการคลื่นไส้อาเจียน แต่ถ้าไม่อาเจียนควร กระตุ้นให้จิบน ้าเกลือแร่บ่อย ๆ 5. สังเกตภาวะช็อก (shock) คือ ความดันโลหิตต ่ากว่าปกติ ชีพจรเร็ว หายใจเร็ว เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย 6. สังเกตและบันทึกจ านวน ลักษณะของอุจจาระและอาเจียนอย่างละเอียด 7. ติดตามอาการแสดงของภาวะขาดโปแตสเซียม คือ กล้ามเนื้ออ่อนแรง อัตราการเต้นของ หัวใจช้า ท้องอืด ภาวะขาด HCO3- จะมีอาการหายใจหอบ ลึก 8. ติตดามผลการตรวจ electrolyte จากห้องปฏิบัติการ 9. อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึงสาเหตุ การติดต่อ อาการและแผนการรักษาของแพทย์ เหตุผลในการแยกผู้ป่วย ตลอดจนการป้องกันการกลับเป็นซ ้า 10. ประเมินความรู้ ความเข้าใจของผู้ป่วยและญาติเป็นระยะ ๆ ทั้งจากการตอบค าถามและ การปฏิบัติตัว 11. เมื่อญาติเข้าเยี่ยมแนะน าไม่ให้สัมผัสกับเตียงผู้ป่วย หลังจากเยี่ยมแล้วให้ล้างมือทุกครั้ง

165 12. พยาบาลที่จะเข้าไปปฏิบัติการพยาบาลควรสวมถุงมือ และล้างมือก่อนและหลังการให้ การพยาบาลทุกครั้ง 13. ท าลายเชื้อโรคในอุจจาระและอาเจียนด้วยการใส่น ้ายาฆ่าเชื้อในภาชนะที่ใส่อุจจาระและ อาเจียน 14. เสื้อผ้า ผ้าปูที่นอน ปลอกหมอนต้องต้ม หรือท าลายเชื้อด้วยน ้ายาฆ่าเชื้อก่อนน าไปซัก 15. ท าความสะอาดสภาพแวดล้อมของผู้ป่วยด้วยผ้าชุบน ้าผสมผงซักฟอก 16. ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาและสังเกตอาการข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ผื่นคัน 17. ติดตามผลการเพาะเชื้อจากอุจจาระ 3 วัน ติดต่อกัน ค าแนะน าการปฏิบัติตน เมื่อเป็นหรือสงสัยว่าเป็นอหิวาตกโรค นอกจากการไปพบแพทย์และปฏิบัติตามค าแนะน า เกี่ยวกับผู้ป่วยด้วยโรคติดต่อ ยังมีข้อควรทราบเกี่ยวกับ การปฏิบัติตนเฉพาะโรคเพิ่มเติม ดังนี้ 1. ท าลายเชื้อในสิ่งขับถ่ายที่ออกมาจากผู้ป่วยทั้งหมด โดยใช้น ้ายาฆ่าเชื้อ เช่น ครีชอล หรือ ไอซาล หรือต้มภาชนะเครื่องใช้ที่ติดเชื้อโรคในน ้าร้อนเดือดในกรณีที่เป็นอหิวาตกโรคต้องเคร่งครัดเป็น กรณีพิเศษ ท าความสะอาดพื้น อาหาร ห้องนอน ของผู้ป่วยให้สะอาด 2. การป้องกันและควบคุมโรค นอกจากปฏิบัติตามค าแนะน า เพื่อหลีกเลี่ยงและป้องกันการ รับเชื้อหรือภาวะที่ท าให้เกิดโรคแล้ว ยังมีข้อควรทราบเพิ่มเติมเฉพาะโรคดังนี้ 3. ควรดื่มน ้าและรับประทานอาหารที่ สะอาด ถูกหลักอนามัย ไม่รับประทานอาหาร ที่มี แมลงวันตอม อาหารที่ปรุงสุกแล้วควรมีฝาชีครอบ ล้างมือให้สะอาดก่อนรับประทานอาหาร ให้มีส้วมที่ ถูกสุขลักษณะ ก าจัดแมลงวัน ซึ่งเป็นพาหะของโรค 4. ฉีดวัคซีนป้องกันโรค เมื่อมีการระบาดของอหิวาตกโรค การควบคุมเมื่อมีการระบาดของอหิวาตกโรค 1. รายงานให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขท้องถิ่นทราบโดยด่วน 2. แยกกักผู้ป่วย จัดให้ผู้ป่วยรักษาในสถานพยาบาลเอกเทศ (ดูรายละเอียดในหัวข้อ การ รักษาพยาบาล) 3. ท าการกักกันผู้สัมผัสโรค เช่น ผู้รักษาพยาบาลผู้ป่วย เพื่อดูอาการ จนกว่าจะพ้นระยะ ฟัก ตัวของโรค ประมาณ 5 วันนับจากวันที่ได้ใกล้ชิดผู้ป่วย 4. ท าการสืบสวนโรค และค้นหาผู้ป่วยที่มิได้แจ้งความ ผู้สัมผัสโรค และพาหะของโรค 5. ท าการควบคุมสุขาภิบาลอาหาร น ้าดื่ม น ้านม ก าจัดแมลงวัน 6. ท าการรักษาพยาบาลให้เร็วที่สุด เพื่อตัดวงจรของโรค 7. ท าลายเชื้อโรคที่ติดมากับสิ่งขับถ่ายของผู้ป่วย และภาชนะที่ผู้ป่วยใช้

166 เลปโตสไปโรซิส เลปโตสไปโรซิส (Leptospirosis) เป็นโรคติดต่อจากสัตว์ โดยเฉพาะหนู โค กระบือและสุกร คนติดโรคโดยสัมผัสกับเชื้อในปัสสาวะของสัตว์ เชื้อเข้าทางผิวหนังที่มีแผลหรือรอยถลอกของเยื่อบุ สาเหตุของโรค : เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Leptospira interorgan ซึ่งปัจจุบันพบมากกว่า 200 ชนิด (serovar) ซึ่งเชื้อแต่ละชนิดจะพบได้ในสัตว์หลายชนิด แต่มักจะมีสัตว์ที่เป็นแหล่งโรคที่ส าคัญ ซึ่งอาจจะแตกต่าง ตามสภาพท้องที่ เชื้อ leptospirosis เป็นเชื้อชนิด spirochaete ขนาดเล็ก เป็นเส้นเกลียวยาว ปลาย ทั้งสองข้างงอ เคลื่อนไหวได้ดีโดยการบิดหมุนตัว เชื้อนี้จะอยู่ในสภาพแวดล้อมได้นานเป็นเดือนถ้ามี ความชื้นเพียงพอ เชื้อจะถูกท าลายโดยความร้อน ความแห้งและแสงแดดในเวลารวดเร็ว การติดต่อ 1. ติดต่อโดยการสัมผัส โรคนี้มักติดต่อโดยการสัมผัสกับเชื้อในปัสสาวะสัตว์โดยตรง หรือโดย การสัมผัสกับสภาวะแวดล้อมที่ปนเปื้อนปัสสาวะที่มีเชื้อนี้ โดยเชื้อจะไชเข้าสู่ร่างกายทางผิวหนังตามรอย แผล รอยขีดข่วนทางเยื ่อบุของปาก ตา จมูก นอกจากนี้ยังสามารถไชเข้าทางผิวหนังปกติที่เปียกชุ่ม เนื่องจากการแช่น ้าเป็นเวลานานๆ เช่น น ้าท่วม ว่ายน ้า หรือย ่าดินโคลน 2. ติดต่อโดยการกินอาหารหรือน ้า เชื้ออาจจะเข้าโดยการกินอาหาร หรือน ้า หรือการหายใจ เอาละอองนิวเคลียสจากของเหลวที่ปนเปื้อนเชื้อเข้าไป แต่พบได้น้อย ส่วนการติดต่อจากคนถึงคนยังไม่ พบรายงาน อาการและอาการแสดง ระยะฟักตัวของโรคเฉลี่ย 10 วัน อาจพบได้ระหว ่าง 4-19 วัน อาการในคน มีได้ตั้งแต่แสดง อาการไม่ชัดเจน แต่บางรายอาจรุนแรงมากถึงขั้นเสียชีวิตได้ ขึ้นกับเชื้อสาเหตุแต่ละชนิด อาการส่วนใหญ่ มีไข้เฉียบพลัน ปวดศีรษะ หนาวสั่น ซึม อ่อนเพลีย ปวดกล้ามเนื้อรุนแรง โดยเฉพาะกล้ามเนื้อน่อง ตาแดง อักเสบ มีอาการระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสียหรือท้องผูก โลหิตจาง มีจุดเลือดออก ตามผิวหนังและเยื่อบุ เป็นต้น โดยทั่วไป อัตราเสียชีวิตต ่า แต่จะเพิ่มขึ้นในผู้สูงอายุและสูงมากในผู้ป่วยที่มี อาการดีซ่าน ตับและไตอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หรือสมองและเยื่อหุ้มสมองอักเสบ การตรวจวินิจฉัย 1. การซักประวัติเช่น ประกอบอาชีพที่เสี่ยงโรคที่มีโอกาสสัมผัสกับสัตว์ หรือสิ่งที่ปนเปื้อน กับปัสสาวะของสัตว์ เช่น น ้า ดิน โคลน ท่อระบายน ้าทิ้ง เป็นต้น 2. การวินิจฉัยทางคลินิก อาศัยอาการส าคัญของโรค และต้องวินิจฉัยแยกจากโรคอื่น เช่น ผู้ป่วยที่ไม่มีดีซ่าน อาการจะน้อยกว่าแบบที่มีดีซ่าน ซึ่งอาการอาจคล้ายไข้หวัดใหญ่ แต่จะป่วยนานกว่า โดยอาจนานเป็นเดือน 3. การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ

167 3.1 การเพาะแยกเชื้อ โดยการเลือกเก็บตัวอย่างให้เหมาะสมตามระยะเวลา เช่น เลือด หรือน ้าไขสันหลังในช่วงสัปดาห์แรกที่ป่วย ถ้าเป็นปัสสาวะควรท าหลังเริ่มป่วย 10 วัน เป็นต้นไป การ เพาะแยกเชื้ออาจท าได้ในอาหารเลี้ยงเชื้อหรือในสัตว์ทดลอง 3.2 การตรวจทางซีโรโลยี(serology) โดยการเจาะเลือดครั้งแรก 6-7 วันหลังเริ ่มป่วย และครั้งที่สองห่างจากครั้งแรก 2 สัปดาห์ การตรวจนี้ท าได้หลายวิธีแต่วิธีที่ดีที่สุด คือ microscopic agglutination test (MAT) การรักษา โรคนี้ต้องการการวินิจฉัยและรักษาที่เร็วที่สุด เพราะการให้ยาปฏิชีวนะภายใน 4-5 วัน หลัง เริ่มป่วยจะให้ผลในการรักษาดีที่สุด การรักษาแบ่งออกเป็น 2 ส่วน ดังนี้ 1. การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ยาที่ดีที่สุด คือ เพนนิซิลิน รองลงไปได้แก่ เตตราไซคลิน หรืออิ ริโทรมัยซิน 2. การรักษาแบบประคับประคองอาการ ได้แก่ การให้ยาแก้ปวด ลดไข้ (บางครั้งอาจต้องใช้ ยาแก้ปวดในกลุ่มเสพติด) ยากล่อมประสาท ยาควบคุมการชัก การให้สารละลายเกลือแร่ ให้เลือด ถ้ามี ตับหรือไตวายต้องรักษาอย่างใกล้ชิด การพยาบาลส าหรับผู้ป่วยเลปโตสไปโรซีส 1. วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง 2. เช็ดตัวลดไข้ หากไข้สูง/ไม่ลงให้ดูแลการได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษา 3. ดูแลการได้รับน ้าทดแทนตามแผนการรักษาเนื่องจากผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน 4. บันทึกปริมาณสารน ้าเข้าออกจากร่างกายเพื่อประเมินภาวะสมดุลของน ้าและอิเลคโตรลัยท์ 5. จัดให้นอนพักในท่าที่สุขสบาย และถูกต้องเนื่องจากผู้ป่วยจะมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ และปริมาณตัวน าออกซิเจนต ่า 6. ดูแลการได้รับยาแก้ปวดกล้ามเนื้อหรือยาแก้ปวดในกลุ่มเสพติดตามแผนการรักษา 7. ในรายที่อาการรุนแรง ควรรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาให้ยากล่อมประสาท ยาควบคุมอาการชัก 8. ดูแลช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวัน และกระตุ้นให้ปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันด้วย ตนเองตามศักยภาพ ออกก าลังกายอย ่างสม ่าเสมอโดยเคลื ่อนไหวทุกข้อให้เต็มพิสัยตามหลักการ เคลื่อนไหวของข้อ (range of motion; ROM) 9. ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล ปรับกิจกรรมและการออกก าลังกายให้สมดุลกับการ พักผ่อนและเหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วย 10. ดูแลได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา 11. แนะน าให้ใช้เทคนิคการผ่อนคลาย การเบี่ยงเบนความสนใจ เพื่อบรรเทาอาการปวดโดย ไม่ใช้ยา

168 12. แนะน าให้หลีกเลี่ยงบริเวณที่น ้าเฉอะแฉะ หรือสวมรองเท้าบู๊ตสูงกันน ้าเพื่อป้องกันการติด เชื้อซ ้า เมลิออยโดสิส เมลิออยโดสิส (Melioidosis) เป็นโรคติดเชื้อแบคทีเรียที ่มีสาเหตุจาก Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei ซึ่งพบได้ในคน และสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมหลายชนิด เช่น แพะ แกะ หมู โค กระบือ โรคนี้พบได้มากในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้และออสเตรเลียตอนเหนือ โดยเฉพาะใน ประเทศไทย มีผู้ป่วย 2000 -3000 รายต่อปี อุบัติการณ์ของโรคมากที่สุดในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ โดยเฉลี่ย 4.4 ต่อ 100,000 คน พบผู้ป่วยมากในฤดูฝน สาเหตุ B. pseudomallei เป็นแบคทีเรีย ชนิด Gram negative bacilli มีลักษณะจ าเพาะ คือ เซลล์ จะติดสีเข้มหัวท้าย เมื่อย้อมด้วยสี Gram Stain หรือ Wayson Stain ท าให้มีลักษณะคล้ายเข็มกลัดซ่อน ปลาย ไม่สร้างสปอร์ เคลื่อนที่โดยใช้ flagella เชื้อสามารถเจริญได้ดีในอาหารเลี้ยงเชื้อแบคทีเรียทั่วๆไป ลักษณะโคโลนีและสีจะเปลี่ยนเเปลงตามชนิดอาหารเลี้ยงเชื้อ มีความทนทานต่อสิ่งแวดล้อม สามารถ เจริญได้ในภาวะเป็นกรด pH 4.5-8 และอุณหภูมิระหว่าง 15-42 องศาเซลล์เซียส ระบาดวิทยา ในประเทศไทยมีรายงานแยกเชื้อได้จากดิน และน ้า ของทุกภาค พบมากที ่ส ุดในภาค ตะวันออกเฉียงเหนือ มี 2 biotypes เชื้อที ่แยกได้จากผู้ป ่วยเป็นสายพันธุ์ Arabinose negative (Ara-) ในขณะที่แยกได้จากสิ่งแวดล้อมมีทั้ง Arabinose negative และ Arabinose positive (Ara+) ความสามารถ ในการก ่อโรคของสายพันธุ์ Ara- มากกว ่า Ara+ โดยมีค ่า LD50 เท ่ากับ 102 cfu/mouse และ 109 cfu/mouse ตามล าดับ ปัจจุบัน Ara+ ถูกจัดให้อยู่ในสปีชีส์ใหม่ ชื่อ Burkholderia thailandnensis พยาธิวิทยา กลไกการก ่อโรคของ B. pseudomallei ยังไม ่ทราบแน ่ชัด คาดว ่ามีหลายปัจจัยที ่มีผล ก่อให้เกิดความรุนแรงของโรค เช่น ความสามารถในการก่อโรค (virulence) จ านวนและวิธีที่เชื้อเข้าสู่ ร่างกาย ภาวะภูมิต้านทานของผู้ป่วย virulence factors ของเชื้อที่ส าคัญได้แก่ endotoxin, exotoxin และ เอ็นซัยม์หลายชนิด การสร้าง biofilm ห่อหุ้มเซลล์ซึ่งมีผลท าให้เชื้อสามารถเจริญได้ในเซลล์เม็ด เลือดขาวโดยไม่ถูกจับกินและสามารถแพร่กระจายไปยังอวัยวะต่างๆ นอกจากนั้น biofilm ยังป้องกัน ไม่ให้สารปฏิชีวนะซึมเข้าสู่เซลล์ท าให้เชื้อสามารถทนต่อสารปฏิชีวนะที่ความเข้มข้นสูงขึ้น อาการ ผู้ป่วยจะมีอาการแตกต่างกันมาก ตั้งแต่ไม่ปรากฏอาการแต่ตรวจพบแอนติบอดี จนกระทั่ง อาการรุนแรง โลหิตเป็นพิษเฉียบพลัน มีอาการ 2 รูปแบบคือการติดเชื้อเฉพาะที่และการติดเชื้อแบบ

169 แพร่กระจายไปทั่ว มักพบมีอาการปอดบวม ติดเชื้อในกระแสโลหิตและฝีในอวัยวะภายใน พบมีอาการ ของโรคกลับซ ้าได้บ่อยในกรณีที่ให้ยาปฏิชีวนะไม่นานพอ การติดต่อ การติดต่อที่พบบ่อยได้แก่การหายใจและการสัมผัสโดยตรงกับเชื้อที่ปนเปื้อนในดินและน ้าใน ขณะที่มีบาดแผล การติดต่อจากคนสู่คนมีรายงานน้อยมาก ระยะฟักตัวไม่แน่นอน ที่พบบ่อย 2-20 วัน หรืออาจนานเป็นปี การวินิจฉัย อาการและอาการแสดงของผู้ป่วยโรคเมลิออยโดสิสคล้ายกับโรคติดเชื้ออื่นหลายโรคเช่น เลป โตสไปโรซิส สครับไทฟัส มาเลเรีย ดังนั้นการตรวจทางห้องปฏิบัติการจึงมีความส าคัญมาก การ วินิจฉัยโรคได้ถูกต้อง รวดเร็วจะมีผลต่อการรักษาและการรอดชีวิตของผู้ป่วย เพราะผู้ป่วยติดเชื้อใน กระแสโลหิตเฉียบพลันมักเสียชีวิตเร็ว หลังการรักษา 1-2 วัน การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการมีดังนี้ 1. การเพาะเชื้อแบคทีเรีย เป็นวิธีมาตรฐาน สามารถเพาะแยกเชื้อได้ในอาหารเลี้ยงเชื้อปกติ เช ่น blood agar, Mac Con key agar ใช้เวลาประมาณ 2-5 วัน ตัวอย ่างที ่ใช้ตรวจ มักเป็นเลือด (Hemoculture) เสมหะ น ้าจากปอด หนองจากฝี ปัสสาวะ เมื่อเชื้อขึ้นจะท าการ Identification ด้วยการ ทดสอบทางชีวเคมี และทดสอบความไวต่อสารปฏิชีวนะซึ่งจะช่วยให้สามารถเลือกใช้ยารักษาได้เหมาะสม โคโลนีบน Blood agar มีสีขาวขุ่น และ (A) จะเหี่ยวย่นเมื่อบ่มไว้นานกว่า 2 วัน (B) มี beta hemolysis zone รอบๆ โคโลนี มีกลิ่นเฉพาะ คล้ายกลิ่นดิน ภาพที่ 14 เชื้อ B. pseudomallei ที่เป็นสาเหตุของโรคเมลิออยโดสิส ที่มา: กรมควบคุมโรค, 2559 2. การตรวจแอนติบอดีจาเพาะต่อ B. pseudomallei ในซีรัมผู้ป่วย 2.1 Indirect hemagglutination (IHA) ทดสอบโดยใช้เม็ดเลือดแดงที่เคลือบแอนติเจน ของ B. pseudomallei ทาปฏิกิริยากับแอนติบอดีจาเพาะในซีรัมผู้ป่วย ในกรณีที่มีการติดเชื้อจะเกิด การจับกลุ่มของเม็ดเลือดแดง มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า 2.2 Immunofluorescent assay (IFA) เป็นการตรวจแอนติบอดีจาเพาะชนิด IgG และ IgM ในซีรัมผู้ป่วย ต่อเชื้อ B. pseudomallei ที่เคลือบไว้บนสไลด์ และติดตามปฏิกิริยาด้วยการย้อม

170 ด้วย anti-human IgG/IgM ที่ติดฉลากด้วยสารเรืองแสง ซึ่งจะเห็นตัวเชื้อ B. pseudomallei เรืองแสง สีเขียวเมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดเรืองแสง 3. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) เป็นการตรวจแอนติบอดีต่อ B. pseudomallei ในซีรัมผู้ป่วยโดยการทาปฏิกิริยากับสารสกัดจาก B. pseudomallei ที่เคลือบไว้บนไม โครเพลตหรือเมมเบรน และติดตามปฏิกิริยาด้วยแอนติบอดีจ าเพาะต่อ IgG หรือ IgM ที่ติดฉลากด้วยเอ็น ซัยม์ ท าให้เกิดสีซึ่งสามารถมองเห็นด้วยตาเปล่าหรือวัดปริมาณด้วยเครื่องวัด 4. การตรวจแอนติเจนของเชื้อในตัวอย่างของผู้ป่วยซึ่งได้แก่ เลือด ปัสสาวะ หนอง วิธีทีใช้ ทดสอบได้แก่ Latex agglutination (LA), Direct fluorescent assay (DFA) และ ELISA ทดสอบกับ hemoculture ท าให้สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อในกระแลโลหิตได้เร็วขึ้น 5. การตรวจหาสารพันธุกรรมด้วยวิธี PCR มีการศึกษาวิจัยในหลายสถาบัน พบว่ามีความไว และความจ าเพาะสูง แต่ยังไม่แพร่หลายในห้องปฏิบัติการทั่ว ๆ ไป การรักษา ในรายที ่มีอาการรุนแรงจ าเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะที ่เหมาะสมก ่อนทราบผลการเพาะเชื้อ เนื่องจากผู้ป่วยอาจเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว การรักษาแบ่งเป็น 2 ระยะ ระยะแรก (acute phase) ใช้เวลา ประมาณสองสัปดาห์ มักใช้ ceftazidime, imipenem หรือ meropenem โดยให้ทางหลอดเลือด และ ระยะที่สอง (maintenance phase) เป็นยารับประทานมักให้ร่วมกัน 2-3 ชนิดได้แก่ trimethoprim sulfamethoxazole, chloramphenicol, amoxicillin clavulanate ใช้เวลา 12-20 สัปดาห์ เพื่อลด การกลับเป็นซ ้าอีก ปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรคเมลิออยโดสิส การควบคุมป้องกันโรคท าได้ยาก เนื่องจาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นชาวนาที่ต้องสัมผัสดินและน ้าขณะท างาน การพยาบาลส าหรับผู้ป่วยเมลิออยโดซิส 1. วัดและบันทึกสัญญาชีพทุก 4 ชั่วโมง หากในระยะวิกฤต ควรวัดทุก 1-2 ชั่วโมง โดยเฉพาะ อุณหภูมิร่างกาย และความดันโลหิต เนื่องจากผู้ป่วยมีไข้จากการติดเชื้อ และความดันโลหิตลดต ่าลงจาก หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว/มีเลือดออกนอกเส้นเลือดฝอย (capillaries) 2. บันทึกปริมาณสารน ้าเข้าออก และดูแลการได้รับสารน ้าทางหลอดเลือดดาตามแผนการรักษา 3. ช่วยเหลือการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันและจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบเพื่อให้พักผ่อนอย่าง เพียงพอ 4. ดูแลการได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา 5. การป้องกันโรคเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ ้าหรือส าหรับผู้ติดเชื้อใหม่ โดยผู้ที่ต้องสัมผัสดิน น ้า ผู้ที่มีภาวะภูมิต้านทานบกพร่อง ผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคเรื้อรัง หรือ มีบาดแผลที่ผิวหนัง ควรหลีกเลี่ยงการ สัมผัสดิน โดยสวมรองเท้าบู๊ทขณะท างานลุยน ้า ลุยโคลน

171 โรคไข้เลือดออก โรคไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever - DHF) เกิดจากเชื้อไวรัสเดงกี (Dengue virus) ซึ่งแบ่งออกได้เป็น 4 สายพันธุ์ ได้แก่ ชนิด 1, 2, 3 และ 4 (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4) โดยมียุงลาย บ้าน (Aedes aegypti) ตัวเมียเป็นพาหะน าโรค กล่าวคือ ยุงลายตัวเมียจะกัดและดูดเลือดของผู้ป่วยที่เป็น โรคไข้เลือดออกก่อน (เชื้อไวรัสเดงกีในเลือดของผู้ป่วยจะเข้าไปฟักตัวและเพิ่มจ านวนในตัวยุงและเชื้อนี้ สามารถมีชีวิตอยู่ในตัวยุงได้ตลอดอายุของยุง คือ ประมาณ 1-2 เดือน) แล้วจึงไปกัดคนที่อยู่ใกล้เคียงใน รัศมีไม่เกิน 400 เมตร ซึ่งจะเป็นการแพร่เชื้อไปให้คนอื่น ๆ ต่อไป ยุงชนิดนี้เป็นยุงที่ออกหากิน (กัดคน) ทั้ง ในเวลากลางวันและกลางคืน (เดิมยุงลายนิยมออกหากินในเฉพาะเวลากลางวัน แต ่ในระยะหลังพบว่า ยุงลายมีการออกหากินในเวลากลางคืนด้วย) และชอบเพาะพันธุ์ตามแหล่งน ้านิ่งในบริเวณบ้าน เช่น ตุ่มน ้า โอ่งน ้า แจกัน จานรองตู้กับข้าว กระป๋อง ฝากะลา ยางรถยนต์เก่า ๆ หลุมที่มีน ้าขัง เป็นต้น การติดเชื้อไวรัสเดงกีมีอาการแสดงได้ 3 แบบ คือ ไข้เดงกี(Dengue Fever - DF), ไข้เลือดออก หรือ ไข้เลือดออกเดงกี(Dengue hemorrhagic fever - DHF) และไข้เลือดออกเดงกีที่ช็อก (Dengue Shock Syndrome - DSS) โดยทั่วไปเมื่อได้รับเชื้อเดงกีเข้าไปครั้งแรก (สามารถติดเชื้อตั้งแต่อายุได้ 6 เดือนขึ้นไป) จะมี ระยะฟักตัวของโรคจนเกิดอาการประมาณ 3-15 วัน (ส่วนมากคือ 5-7 วัน) ผู้ป่วยจะมีไข้สูงคล้ายไข้หวัด ใหญ่อยู่ประมาณ 5-7 วัน และส่วนมากจะไม่มีอาการเลือดออก มีเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่อาจมีเลือดออก หรือมีอาการรุนแรง เรียกว่า "ไข้เดงกี" (Dengue fever - DF) ต่อมาถ้าผู้ป่วยได้รับเชื้อซ ้าอีก ซึ่งอาจจะ เป็นเชื้อเดงกีชนิดเดิมหรือคนละชนิดกับที่ได้รับครั้งแรกก็ได้ ก็จะมีระยะฟักตัวของโรคสั้นกว่าครั้งแรก และร่างกายจะเกิดปฏิกิริยาท าให้หลอดเลือดฝอยเปราะและเกล็ดเลือดต ่า จึงท าให้พลาสมาหรือน ้าเลือด ไหลซึมออกมาจากหลอดเลือด (ตรวจพบระดับฮีมาโตคริตสูง มีน ้าในโพรงเยื่อหุ้มปอดและช่องท้อง) และ มีเลือดออกได้ง่าย เป็นเหตุให้เกิดภาวะช็อก เชื้อไวรัสเดงกีทั้ง 4 ชนิด จะมี Antigen ร่วมกันบางส่วน เมื่อเกิดการติดเชื้อชนิดหนึ่งจะท าให้ เกิดภูมิคุ้มกันต่อเชื้ออีกชนิดหนึ่งด้วย แต่ภูมิที่เกิดจะอยู่ได้เพียง 6-12 เดือน ส่วนภูมิที่เกิดกับเชื้อที่ป่วย จะมีไปตลอดชีวิต เช่น หากเป็นไข้เลือดออกจากเชื้อ DEN-1 ผู้ป่วยจะมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อนี้ไปตลอด แต่ จะมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อเดงกีชนิดอื่นเพียง 6-12 เดือน ดังนั้น คนเราจึงมีโอกาสติดเชื้อไข้เลือดออกได้หลาย ครั้ง แต่ส่วนใหญ่จะมีโอกาสเป็นไข้เลือดออกชนิดรุนแรงเพียงครั้งเดียว หรืออย่างมากไม่ควรเกิน 2 ครั้ง ในชั่วชีวิต ส่วนที่จะเป็นรุนแรงซ ้า ๆ กันหลายครั้งนั้นนับว่ามีน้อยมาก ส่วนใหญ่คนที่ได้รับเชื้อไวรัสเดงกีครั้งแรกมักจะไม่มีอาการหรืออาจมีเพียงไข้สูง ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดกระดูก และเบื่ออาหารเท่านั้น แต่ในคนที่ติดเชื้อเป็นครั้งที่ 2 โดยเฉพาะเชื้อที่ ต่างสายพันธุ์กับครั้งแรก ผู้ป่วยอาจมีอาการรุนแรงจนเกิดภาวะช็อกได้ และโดยทั่วไปการติดเชื้อครั้งหลัง

172 ๆ ที่ท าให้เกิดอาการรุนแรง มักจะเกิดขึ้นภายหลังการติดเชื้อครั้งแรกประมาณ 6 เดือน ถึง 5 ปี ด้วยเหตุนี้ ไข้เลือดออกที่มีอาการรุนแรงจึงมักพบได้ในเด็กอายุต ่ากว่า 10 ปี แม้จะได้รับเชื้อเดงกี แต่คนที่จะแสดงอาการไข้มีเพียง 30-50% เท่านั้น ดังนั้น จึงมีคนจ านวน มากที่ติดเชื้อแต่ไม่มีอาการแสดงใด ๆ อาการของโรคไข้เลือดออก อาการของไข้เลือดออกแบ่งออกเป็น 3 ระยะ ได้แก่ ระยะที่ 1 (ระยะไข้สูง) ผู้ป่วยจะมีไข้สูงเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน 39-41 องศาเซลเซียส มีลักษณะ เป็นไข้สูงลอยตลอดเวลา (รับประทานยาลดไข้ก็มักจะไม่ลด) หน้าแดง ตาแดง ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามตัว กระหายน ้า ซึม มักมีอาการเบื่ออาหารและอาเจียนร่วมด้วยเสมอ อาจคล าพบตับโตและมีอาการกดเจ็บ เล็กน้อย ในบางรายอาจมีอาการปวดท้องในบริเวณใต้ลิ้นปี่หรือชายโครงด้านขวา หรือปวดท้องทั่วไป หรือ อาจมีอาการท้องผูกหรือถ่ายเหลว ส่วนในเด็กอายุต ่ากว่า 1 ปี อาจพบอาการไข้สูงร่วมกับอาการชักได้ อาการอื่น ๆ ที่พบได้ คือ อ่อนเพลีย ปวดกระบอกตา เวลากลอกตาจะปวดเพิ่มขึ้น ไม่กล้าสู้ แสง ปวดหลัง ปวดกล้ามเนื้อ ปวดเมื่อยตามตัว ปวดตามข้อ ปวดกระดูก ในช่วง 24-48 ชั่วโมงแรกของการเจ็บป่วย ผู้ป่วยอาจมีอาการผิวหนังแดงบริเวณใบหน้า ล าคอ และหน้าอก สามารถพบได้ประมาณ 50-80% ของผู้ป่วย เกิดจากการที่มีหลอดเลือดฝอยใต้ผิวหนัง ขยายตัว หากเอามือกดจะมีสีจางลง ในราววันที่ 3 ของไข้ (หลังอาการผิวหนังแดงหายไป) อาจมีผื่นปื้นแดงคล้ายหัด ไม่คัน ขึ้นตาม แขนขา และล าตัว ซึ่งจะเป็นอยู่ประมาณ 2-3 วัน ผื่นชนิดนี้มักจะเริ่มขึ้นที่หลังมือ หลังเท้า แล้วกระจาย ไปยังแขนขา และล าตัวในภายหลัง แต่มักไม่พบที่บริเวณฝ่ามือและฝ่าเท้า ในบางรายอาจพบผื่นลักษณะ เป็นจ ้าเลือดหรือจุดเลือดออกที่มีลักษณะเป็นจุดแดงเล็ก ๆ ร่วมด้วย (แต่บางครั้งอาจมีจ ้าเขียวด้วยก็ได้) ขึ้นตามหน้า แขน ขา ซอกรักแร้ และในช่องปาก (เพดานปาก กระพุ้งแก้ม และลิ้นไก่) ซึ่งเป็นตัวบอกว่า เกล็ดเลือดในร่างกายต ่าลง และบางรายอาจมีเลือดออกตามไรฟัน หรือเลือดก าเดาไหลได้ ในระยะนี้ผู้ป่วยจะมีไข้สูงลอยอยู่ประมาณ 2-7 วัน ถ้าไม่มีอาการรุนแรง ส่วนมากไข้จะลดลง ในวันที่ 5-7 แต่บางรายอาจมีไข้เกิน 7 วันก็ได้ แต่ถ้าเป็นมากก็จะปรากฏอาการระยะที่ 2 ส่วนมากผู้ที่เป็นไข้เลือดออกมักจะไม่ค่อยมีอาการคัดจมูก น ้ามูกไหล หรือไอมากอย่างผู้ป่วยที่ เป็นไข้หวัดหรือออกหัด แต่ในบางรายอาจมีอาการเจ็บคอ คอแดงเล็กน้อย หรือมีอาการไอบ้างเล็กน้อย การทดสอบทูนิเก้(Tourniquet test) ส่วนใหญ่จะให้ผลบวกตั้งแต่เริ่มมีไข้ได้ 2 วันเป็นต้นไป และในวงกลมเส้นผ่าศูนย์กลาง 1 นิ้ว มักจะพบจุดเลือดออกมากกว่า 10-20 จุดเสมอ ระยะที่ 2 (ระยะช็อกและมีเลือดออก หรือ ระยะวิกฤติ) มักจะพบในไข้เลือดออกที่เกิดจาก เชื้อเดงกีที่มีความรุนแรงขั้นที่ 3 และ 4 อาการจะเกิดขึ้นในช่วงระหว่างวันที่ 3-7 ของโรค ซึ่งถือว่าเป็น ช่วงที่วิกฤติของโรค โดยอาการไข้จะเริ่มลดลง แต่ผู้ป่วยกลับมีอาการทรุดหนัก มีอาการปวดท้องและ

173 อาเจียนบ่อยขึ้น ซึมมากขึ้น กระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น ปลายมือเท้าเย็น ปัสสาวะออกน้อย ชีพ จรเต้นเบาแต่เร็ว (อาจมากกว่า 120 ครั้ง/นาที) และมีความดันต ่า ซึ่งเป็นอาการของภาวะช็อก (ภาวะนี้ เกิดขึ้นเนื่องจากพลาสมาไหลซึมออกจากหลอดเลือด จึงท าให้ปริมาตรของเลือดลดลงมาก) ถ้าเป็น รุนแรง ผู้ป่วยอาจมีอาการไม่ค่อยรู้สึกตัว ตัวเย็นชืด ปากเขียว คล าชีพจรไม่ได้ และความดันตกจนวัด ไม่ได้ หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ก็อาจท าให้เสียชีวิตได้ภายใน 1-2 วัน ในบางรายอาจมีอาการปวดท้องมาก ท้องโตขึ้น หายใจหอบเหนื่อย เนื่องจากมีน ้ารั่วออกจาก หลอดเลือดเข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอดและช่องท้อง ผู้ป่วยอาจมีอาการเลือดออกตามผิวหนัง (มีจ ้าเขียวพรายย ้าขึ้น) เนื่องจากเส้นเลือดเปราะ หรืออาจมีเลือดก าเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน อาเจียนเป็นเลือดสด ๆ หรือเป็นสีกาแฟ ถ่ายอุจจาระ เป็นเลือดสด ๆ หรือเป็นสีน ้ามันดิบ ๆ ถ้าเลือดออกมักจะท าให้เกิดภาวะช็อกรุนแรงและผู้ป ่วยอาจ เสียชีวิตในเวลาอันรวดเร็ว ในระยะนี้จะกินเวลาประมาณ 24-72 ชั่วโมง ถ้าหากผู้ป่วยสามารถผ่านช่วงวิกฤตินี้ไปได้ก็จะ เข้าสู่ระยะที่ 3 ต่อไป ระยะที่ 3 (ระยะฟื้นตัว) ในรายที่มีภาวะช็อกไม่รุนแรง เมื่อผ่านวิกฤติช่วงระยะที่ 2 ไปแล้ว อาการก็จะดีขึ้นอย่างรวดเร็ว หรือแม้แต่ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกรุนแรง เมื่อได้รับการรักษาอย่างถูกต้องและ ทันท่วงทีก็จะฟื้นตัวเข้าสู่สภาพปกติ โดยอาการที่แสดงว่าดีขึ้นนั้น คือ ผู้ป่วยจะเริ่มอยากรับประทาน อาหาร แล้วอาการต ่าง ๆ ก็จะกลับคืนสู ่สภาพปกติ ชีพจรเต้นช้าลง ความดันโลหิตกลับมาสู ่ปกติ ปัสสาวะออกมากขึ้น ในบางรายอาจพบผื่นซึ่งมีลักษณะจ าเพาะขึ้นเป็นวงเล็ก ๆ สีขาว ๆ บนปื้นสีแดงตามผิวหนังอีกที (ดูคล้าย "เกาะสีขาวในทะเลสีแดง" ซึ่งเชื่อว่าเป็นปรากฏการณ์ที่ภูมิคุ้มกันของร่างกายก าลังจัดการกับเชื้อ) โดยเฉพาะที่ขาทั้งสองข้าง ผื่นชนิดนี้ส่วนมากจะไม่มีอาการคันและไม่เจ็บ แต่อาจพบอาการคันตามผิวหนัง เพียงเล็กน้อยประมาณ 16-27% ของผู้ป่วย หากคันมากอาจใช้คาลาไมน์โลชั่นทาแก้คันได้ ผื่นมักจะหายได้ เองภายใน 1 สัปดาห์ โดยไม ่ค ่อยทิ้งรอยด าหรือแผลเป็น แต ่อาจพบอาการผิวหนังลอกเป็นขุยได้บ้าง เล็กน้อย ทั้งนี้ ผื่นชนิดแรก (อาการผิวหนังเป็นปื้นแดง) และชนิดที่สอง (ผื่นเป็นวงขาวเป็นปื้นสีแดง) นี้ ไม่ จ าเป็นต้องพบคู่กัน ระยะนี้อาจกินเวลาประมาณ 7-10 วัน (หลังจากผ่านพ้นระยะที่ 2 มาแล้ว) ถ้ารวมเวลาตั้งแต่เริ่ม ป่วยเป็นไข้จนแข็งแรงดีก็จะใช้เวลาประมาณ 7-14 วัน ส่วนในรายที่มีอาการเพียงเล็กน้อยอาจเป็นอยู่ 3-4 วัน ก็หายได้เอง ส่วนอาการไข้ (ตัวร้อน) อาจเป็นอยู่ 2-7 วัน หรือบางรายอาจนานเป็น 10 วันก็ได้ ระดับความรุนแรงของโรคไข้เลือดออก ไข้เลือดออกสามารถแบ่งระดับความรุนแรงเป็น 4 ขั้น ได้แก่

174 ขั้นที่ 1 (เกรด 1) ผู้ป่วยจะมีไข้และมีอาการแสดงทั่ว ๆ ไปที่ไม่เฉพาะเจาะจง อาการแสดงของ การมีเลือดออกมีเพียงอย่างเดียว คือ มีจุดแดง ๆ ตามผิวหนังโดยไม่มีอาการเลือดออกอย่างอื่น และการ ทดสอบทูนิเก้ให้ผลบวก ขั้นที่ 2 (เกรด 2) ผู้ป่วยจะมีอาการเพิ่มขึ้นจากขั้นที่ 1 คือ มีเลือดออกเอง อาจออกเป็นจ ้า เลือดที่ใต้ผิวหนัง หรือมีเลือดออกจากที่อื่น ๆ เช่น อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด แต่ยังไม่มี ภาวะช็อก ชีพจรและความดันโลหิตยังคงเป็นปกติ ขั้นที่ 3 (เกรด 3) ผู้ป่วยจะมีอาการแสดงของภาวะช็อก เช่น กระสับกระส่าย เหงื่อออก มือ เท้าเย็น ชีพจรเต้นเบาแต่เร็ว ความดันต ่าหรือมีความแตกต่างระหว่างความดันช่วงบนและความดันช่วง ล่าง ซึ่งเรียกว่า แรงชีพจร หรือ ความดันชีพจร (pulse pressure) น้อยกว่า 30 มม.ปรอท เช่น ความ ดันช่วงบน 80 มม.ปรอท ช่วงล่าง 60 มม.ปรอท ขั้นที่ 4 (เกรด 4) ผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกอย่างรุนแรง ชีพจรเบาและเร็วจนจับไม่ได้ ความดันตก จนวัดไมได้ และ/หรือมีเลือดออกมาก เช่น อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือดมาก ไข้เลือดออกที่เกิดจากเชื้อชิกุนคุนยา (ไข้ปวดข้อยุงลาย) จะมีความรุนแรงในขั้นที่ 1 และ 2 จะ ไม่ทรุดต่อไปเป็นขั้นที่ 3 และ 4 ส่วนไข้เลือดออกที่เกิดจากเชื้อเดงกี (Dengue virus) อาจมีความรุนแรงถึง ขั้นที่ 3 และ 4 ได้ประมาณ 20-30% และที่เหลืออีก 70-80% จะแสดงอาการในขั้นที่ 1 และ 2 การเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยตามขั้นต่าง ๆ จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ดังนั้น แพทย์จะดูแลผู้ป่วย อย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง คือ การเปลี่ยนจากขั้นที่ 2 มาขั้นที่ 3 และ 4 ควรจับชีพชร วัดความดัน โลหิต และอาจต้องตรวจหาความเข้มข้นของเลือดโดยการเจาะเลือดตรวจฮีมาโตคริต และตรวจนับ ค านวณเกล็ดเลือดเป็นระยะ ๆ ภาวะแทรกซ้อนของโรคไข้เลือดออก โรคไข้เลือดออกเป็นโรครุนแรง แต่โอกาสรักษาให้หายก็มีสูงเมื่อได้รับการตรวจรักษาตั้งแต่แรก หากไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยจะมีโอกาสเสียชีวิตสูงถึง 50% จากการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้แก่ 1. เลือดออกตามอวัยวะต่าง ๆ เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ส าคัญของโรคไข้เลือดออก ซึ่งมีตั้งแต่ไม่ รุนแรง เช่น เลือดออกที่ผิวหนัง เลือดก าเดาไหล ไปจนถึงเลือดออกรุนแรงตามอวัยวะภายในต่าง ๆ เช่น สมอง กระเพาะอาหาร ล าไส้ และปอด ซึ่งมักจะท าให้มีอัตราการเสียชีวิตสูง 2. ภาวะช็อกซึ่งอาจเป็นสาเหตุท าให้เสียชีวิต 3. อาจท าให้เกิดภาวะตับวาย (มีอาการดีซ่าน) ซึ่งเป็นภาวะร้ายแรงที่อาจท าให้เสียชีวิตได้ มัก พบในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกอยู่นาน 4. ภาวะน ้าเกินในร่างกายจนเกิดมีน ้าในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือในช่องท้องมากเกินไป จนท าให้ เกิดอาการหอบ หายใจล าบาก ซึ่งภาวะนี้เกิดจากการรั่วไหลของน ้าออกนอกหลอดเลือดในช่วงเข้าสู่

175 ระยะช็อก หากตรวจพบและให้การรักษาได้ทันท่วงที เลือกใช้ชนิดและก าหนดปริมาณน ้าเกลืออย่าง เหมาะสมทางหลอดเลือด ผู้ป่วยจะสามารถผ่านพ้นระยะนี้ไปได้อย่างปลอดภัย 5. อาจท าให้เป็นปอดอักเสบ (อาจมีภาวะมีน ้าในช่องเยื ่อหุ้มปอดร ่วมด้วยหรือไม ่ก็ได้) หลอดลมอักเสบ สมองอักเสบ หรือกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบแทรกซ้อนได้ แต่ก็มีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อยมาก 6. หากผู้ป่วยไข้เลือดออกได้รับน ้าเกลือเข้าทางหลอดเลือดด ามากเกินไป อาจท าให้เกิดภาวะ ปอดบวมน ้า (pulmonary edema) จนเป็นอันตรายได้ ดังนั้นเวลาให้น ้าเกลือทางหลอดเลือด แพทย์จะ ตรวจดูอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด 7. ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น ไตวาย สมองท างานผิดปกติ การวินิจฉัยโรคไข้เลือดออก แพทย์สามารถวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกได้จากอาการที่แสดงเป็นหลัก โดยเฉพาะอาการไข้สูง 39-41 องศาเซลเซียส หน้าแดง เปลือกตาแดง อาจคล าได้ตับโต กดเจ็บ มีผื่นแดง หรือจุดแดงจ ้าเขียว โดยไม่มีอาการคัดจมูก น ้ามูกไหล ไอ หรือเจ็บคอ ร่วมกับการมีประวัติโรคไข้เลือดออกของคนที่อาศัยอยู่ บริเวณเดียวกัน หรือมีการระบาดของโรคในช ่วงนั้น ๆ และการทดสอบทูนิเก้ให้ผลบวก ซึ ่งจะช ่วย สนับสนุนการวินิจฉัยโรคนี้ได้ นอกจากนี้ การส่งตรวจเลือด CBC จะตรวจพบเกล็ดเลือดต ่า เม็ดเลือดขาวค่อนข้างต ่าและความ เข้มข้นของเลือดสูง เพียงเท่านี้ก็สามารถวินิจฉัยโรคได้เป็นส่วนใหญ่แล้ว แต่ในบางราย หากอาการ ผลการ ตรวจร่างกาย และผลเลือดในเบื้องต้นยังไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้ ในปัจจุบันก็มีวิธีการส่งเลือดไปตรวจหา ภูมิคุ้มกันต้านทานต่อเชื้อไวรัสเดงกี ซึ่งจะช่วยท าให้การวินิจฉัยโรคนี้ได้อย่างแม่นย ามากขึ้น การทดสอบทูนิเก้(tourniquet test) เป็นการทดสอบโดยใช้เครื ่องวัดความดันรัดเหนือ ข้อศอกของผู้ป่วยด้วยค่าความดันกึ่งกลางระหว่างความดันช่วงบนและความดันช่วงล่างของคนคนนั้น เป็นเวลานาน 5 นาที (ถ้าไม่มีเครื่องวัดความดัน ก็อาจใช้ยางหนังสติ๊กรัดเหนือข้อศอกให้แน่นเล็กน้อย ให้ยังพอคล าชีพจรที่ข้อมือได้ เป็นเวลานาน 5 นาที) ถ้าพบว่ามีจุดเลือดออกหรือจุดแดงเกิดขึ้นที่บริเวณ ท้องแขนใต้ต าแหน่งที่รัดเป็นจ านวนมากกว่า 10 จุดในวงกลมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1 นิ้ว ก็แสดงว่าได้ ผลบวก แต่ถ้าน้อยกว่า 10 จุด ก็แสดงว่าได้ผลลบ ซึ่งในผู้ป่วยไข้เลือดออกนี้ การทดสอบจะได้ผลบวกได้ มากกว่า 80% ตั้งแต่เริ่มมีไข้ได้ 2 วันเป็นต้นไป แต่ในช่วง 1-2 วันแรกอาจยังให้ผลลบได้ แต่ในคนที่เป็น โรคเลือดที่มีเกล็ดเลือดต ่า เช่น โลหิตจางอะพลาสติก ไอพีที หรือคนที่เป็นไข้หวัด หรือไข้อื่น ๆ ก็อาจให้ ผลบวกได้เช่นกัน ส่วนในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่อยู่ในภาวะช็อกหรือก าลังจะช็อก หรือผู้ป่วยที่อ้วนมาก (ความดันที่วัดอาจจะไม่กดทับเส้นเลือด เนื่องจากมีชั้นไขมันที่หนามาก) หรือผู้ป่วยที่ผอมมาก (ความดัน ที่วัดไม่กระชับวงแขน) การทดสอบนี้อาจให้ผลลบลวงได้ ไข้เลือดออกมักแยกออกจากไข้หวัดได้อย่างชัดเจน โดยที่ไข้เลือดออกจะไม่มีอาการคัดจมูก น ้ามูกไหล อาจมีไข้สูงหน้าแดง ตาแดง หรือมีผื่นขึ้นคล้ายหัด แต่ก็สามารถแยกออกจากหัดได้ โดยผู้ป่วย

176 ที่เป็นหัดจะมีน ้ามูกและไอมาก และตรวจพบจุดค็อปลิก (Koplik's spot) ซึ่งเป็นจุดสีขาว ๆ เหลือง หรือ แดง ขนาดเล็ก ๆ คล้ายเม็ดงาที่กระพุ้งแก้มด้านในบริเวณใกล้ฟันกรามล่าง หรือฟันกรามด้านบนสองซี่ สุดท้าย นอกจากนี้อาการไข้สูงโดยไม่มีน ้ามูก ยังอาจท าให้ดูคล้ายไข้หวัดใหญ่ ไทฟอยด์ มาลาเรีย ไข้ผื่น กุหลาบในทารก ตับอักเสบจากไวรัสระยะแรก โรคฉี่หนู เป็นต้น ในช่วงฤดูฝนหรือในช่วงที่มีการระบาดของไข้เลือดออก ถ้าพบผู้ที่มีอาการไข้สูงเฉียบพลัน ไม่ว่า จะเด็กเล็กหรือผู้ใหญ่ ควรทดสอบทูนิเก้หรือตรวจพิเศษอื่น ๆ เพิ่มเติม เพื่อพิสูจน์ไข้เลือดออกทุกราย การรักษา ในปัจจุบันยังไม่มียารักษาโรคไข้เลือดออกโดยตรง หากอาการไม่รุนแรงโรคนี้จะหายได้เอง ดังนั้น การรักษาจึงเป็นเพียงการรักษาไปตามอาการเป็นส าคัญ กล่าวคือ ให้ยาลดไข้ เช็ดตัว ให้ดื่มน ้า มาก ๆ เพื่อป้องกันภาวะช็อก และการรักษาภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่อาจจะเกิดขึ้น 1. หากมีอาการไข้สูง โดยไม่มีอาการไอ เจ็บคอ หรือมีน ้ามูกไหลร่วมด้วย ควรไปพบแพทย์ เพื่อปรึกษาและตรวจหาโรคไข้เลือดออก โดยเฉพาะหากพบในช่วงฤดูฝนหรือช่วงที่มีการระบาดของโรค ไข้เลือดออก 2. ผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง (มีอาการในขั้นที่ 1) คือ มีแต่อาการไข้สูง ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร โดยยังไม่มีอาการเลือดออกหรือมีภาวะช็อก แพทย์จะให้ยาลดไข้ ยาผงเกลือแร่ (ORS) เพื่อป้องกันภาวะ ช็อก และให้กลับไปสังเกตอาการที่บ้าน จากนั้นก็จะนัดผู้ป่วยกลับมาติดตามดูอาการที่โรงพยาบาลเป็น ระยะ ๆ โดยที่ผู้ป่วยไม่ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ไม่ต้องฉีดยาให้น ้าเกลือ หรือให้ยาพิเศษแต่ อย่างใด รวมทั้งไม่ต้องให้ยาปฏิชีวนะและสเตียรอยด์ พร้อมทั้งแนะน าให้ปฏิบัติตามค าแนะน าต่อไปนี้ 2.1 ให้ผู้ป่วยนอนพักผ่อนให้มาก ๆ ในที่ที่มีอากาศถ่ายเทดี 2.2 ให้ดื่มน ้ามาก ๆ จนปัสสาวะออกมากและใส โดยอาจเป็นน ้าเปล่า น ้าผลไม้ น ้าอัดลม ที่เขย่าฟองออกแล้ว หรือผงละลายเกลือแร่ (ORS) ก็ได้ เพื่อป้องกันภาวะขาดน ้าจากไข้สูง และจากการ รั่วของน ้าออกนอกหลอดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุท าให้ผู้ป่วยมีความดันโลหิตต ่าลงและเข้าสู่ภาวะช็อกได้ 2.3 ให้รับประทานอาหารอ่อน ๆ ที ่ย ่อยง ่าย ๆ เช ่น โจ๊ก ข้าวต้ม ถ้าเบื ่ออาหารหรือ รับประทานอาหารได้น้อย แนะน าให้ดื่มนม น ้าหวาน น ้าผลไม้ หรือน ้าเกลือแร่ ถ้าอาเจียนแนะให้ดื่ม น ้าเกลือแร่ครั้งละน้อย ๆ แต่บ่อย ๆ 2.4 รับประทานผลไม้ที่มีวิตามินซี หรือรับประทานวิตามินซีเสริม 2.5 หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสจัดทุกชนิด เพราะอาจระคายเคืองต่อกระเพาะอาหาร และ หลีกเลี ่ยงอาหารหรือน ้าที ่มีสีด า สีน ้าตาล หรือสีแดง เพราะอาจท าให้สับสนกับภาวะเลือดออกใน ทางเดินอาหารได้หากผู้ป่วยอาเจียน 2.6 หลีกเลี่ยงการใช้ยาอื่นโดยไม่จ าเป็น โดยเฉพาะยาสเตียรอยด์ ยาปฏิชีวนะ รวมไปถึง การฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ

177 2.7 หากมีไข้สูงให้ใช้ผ้าชุบน ้าอุณหภูมิปกติหรือน ้าอุ่นบิดพอหมาด ๆ เช็ดบริเวณหน้า ล าตัว แขนขา แล้วพัก และเช็ดต่อที่บริเวณรักแร้ แผ่นอก แผ่นหลัง ขาหนีบสลับกันไปมา โดยให้ท าติดต่อกันอย่าง น้อย 15 นาที ระหว่างเช็ดตัวหากมีอาการหนาวสั่นก็ให้หยุดและห่มผ้าบาง ๆ และให้รับประทานยาลดไข้ พาราเซตามอล (Paracetamol) เท่านั้น โดยควรพยายามให้อุณหภูมิของร่างกายต ่ากว่า 40 องศาเซลเซียส ส าหรับขนาดยาที่ใช้ในผู้ใหญ่คือ พาราเซตามอลชนิดเม็ดละ 500 มิลลิกรัม รับประทาน ครั้งละ 1-2 เม็ด ทุก 4-6 ชั่วโมง โดยไม่ควรรับประทานเกินวันละ 8 เม็ด (4 กรัม) ใน 24 ชั่วโมง ส่วน ขนาดยาที่ใช้ในเด็กคือ พาราเซตามอลชนิดน ้า 10-15 มิลลิกรัม/น ้าหนักตัว 1 กิโลกรัม/ครั้ง ทุก 4-6 ชั่วโมง โดยไม่ควรรับประทานเกินวันละ 5 ครั้ง หรือ 2.6 กรัม ใน 24 ชั่วโมง ยาพาราเซตามอลนี้เป็นยา ที่ใช้รับประทานตามอาการ ดังนั้น หากไม่มีไข้แล้วก็สามารถหยุดใช้ยาได้ทันที และอย่าใช้ยานี้เกินขนาด ที่ก าหนด เพราะถ้าให้มากไปหรือถี่เกินกว่าที่ก าหนด อาจมีพิษต่อตับถึงขั้นเป็นอันตรายได้ ควรให้ยาลดไข้เฉพาะเมื่อเวลามีไข้สูงเกิน 38.5 องศา เพราะหากให้ตอนไข้ต ่ากว่านี้ และให้มากไปก็อาจท าให้มีพิษต่อตับได้ ห้ามใช้ยาลดไข้ชนิดอื่น ๆ เช่น แอสไพริน (Aspirin) ไอบูโพรเฟน (Ibuprofen) หรือ ยี ่ห้ออื ่น ๆ ที ่ไม ่ใช่ประกอบด้วยยาพาราเซตามอลล้วน ๆ เพราะยาแก้ไข้ชนิดอื ่น ๆ อาจท าให้เกิด อันตรายต่อผู้ป่วยไข้เลือดออกได้เนื่องจากตัวยาดังกล่าวจะยิ่งส่งเสริมการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติได้ ง่ายขึ้น และอาจท าให้เกิดโรคเรย์ซินโดรมได้อย่างไรก็ตาม ถึงแม้จะให้ยาลดไข้ไปแล้ว แต่บางครั้งไข้ อาจจะไม่ลดเลยก็ได้ ถ้าไข้ไม่ลดก็ให้เช็ดตัวบ่อย ๆ 2.8 เฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ซึ่งแพทย์จะนัดผู้ป่วยมาตรวจดูอาการทุกวัน จับชีพจร วัด ความดัน และตรวจดูอาการเลือดออก รวมทั้งทดสอบทูนิเก้ถ้าวันแรก ๆ ให้ผลลบก็ต้องท าซ ้าในวันต่อ ๆ มา 2.9 ผู้ป่วยที่เป็นไข้เลือดออกในระยะแรก (ระยะที่ 1) ถ้ามีอาการปวดท้อง อาเจียนมาก เบื่ออาหาร ดื่มน ้าได้น้อย อาจมีภาวะช็อกตามมาได้ ดังนั้นถ้าพบอาการเหล่านี้ควรระมัดวังเป็นพิเศษ โดยพยายามดื่มน ้าให้มาก ๆ แต่ถ้าดื่มไม่ได้ควรไปโรงพยาบาล ซึ่งอาจต้องให้น ้าเกลือทางหลอดเลือดด า และเฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดต่อไป 2.10 หากมีอาการผิดปกติเกิดขึ้น เช่น ไข้ลดลง ตัวเย็นผิดปกติ มือเท้าเย็น เหงื่อแตก กระสับกระส่าย อาเจียนมาก ไม่สามารถรับประทานอาหารและน ้าได้เพียงพอ ปวดท้องมาก มีเลือดออก รุนแรง (เช่น อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายด า) ไม่ปัสสาวะนานเกิน 6 ชั่วโมง ซึมลง ไม่ค่อยรู้สึกตัว หอบเหนื่อย บวม ให้รีบมาพบแพทย์ทันที เมื ่อพ้นระยะ 1 สัปดาห์ไปแล้ว ผู้ป ่วยก็มักจะมีอาการทุเลาลงและฟื้นตัวได้ แต ่หากมี เลือดออกหรือสงสัยว่าเริ่มมีภาวะช็อก ควรรีบไปแพทย์ 3. ระยะวิกฤติของโรคไข้เลือดออกคือวันที ่ 3-7 ของไข้ ซึ ่งผู้ป ่วยอาจมีภาวะช็อกหรือมี เลือดออกได้ ดังนั้นจึงควรเฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด เพราะถ้าพ้นระยะนี้ไปได้ก็ถือว่าปลอดภัยแล้ว

178 โดยถ้าพบอาการเพียงอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ควรรีบไปโรงพยาบาลโดยเร็ว ได้แก่ กระสับกระส่าย หรือซึมมาก ปวดท้องตรงยอดอกหรือลิ้นปี่ อาเจียนมาก มือเท้าเย็นชืด มีเหงื่อออก และท่าทางไม่สบาย มาก หายใจหอบและเขียว มีจ ้าเลือดตามตัวหลายแห่ง มีเลือดออก (เช่น เลือดก าเดาไหล อาเจียนเป็น เลือดสด ๆ หรือเป็นสีน ้ามันดิบ ๆ ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด เป็นต้น) 3.1 ผู้ป่วยที่อาเจียนมากหรือมีภาวะขาดน ้า หรือมีอาการรุนแรงอื่น ๆ เช่น ปวดท้องมากตรง ยอดอกหรือลิ้นปี ่ ปัสสาวะออกน้อย กระสับกระส ่ายหรือซึมมาก หรือมือเท้าเย็นชืด ควรรีบน าส่ง โรงพยาบาลโดยเร็ว ซึ่งแพทย์จะให้อยู่เฝ้าสังเกตอาการและดูแลรักษาที่โรงพยาบาล เพื่อเฝ้าระวังภาวะช็อก และมีเลือดออก ซึ่งนอกจากจะตรวจวัดชีพจรและความดันโลหิตอย่างใกล้ชิดแล้ว แพทย์จะเจาะเลือด ตรวจวัดระดับฮีมาโตคริต (HCT) เพื่อตรวจนับจ านวนเม็ดเลือดขาวและจ านวนเกล็ดเลือด (มักต ่ากว่าปกติ ทั้งคู่ เม็ดเลือดขาวต ่าหรือน้อยกว่า 5,000/ลบ. มม. และเกล็ดเลือดต ่ากว่า 100,000/ลบ.มม.) เพื่อประเมิน ความรุนแรงเป็นระยะ ๆ พร้อมทั้งให้น ้าเกลือเป็นระยะเวลา 24-48 ชั่วโมง 3.2 ในรายที ่จ าเป็นต้องให้น ้าเกลือทางหลอดเลือดด า แพทย์จะให้ด้วยความระมัดระวัง ไม ่ให้น้อยไปหรือมากไป โดยเฉพาะอย ่างยิ ่งในช ่วงที ่มีภาวะวิกฤติประมาณ 24-48 ชั ่วโมง จ าเป็นต้อง ตรวจวัดระดับฮีมาโตคริตอย่างใกล้ชิด และปรับปริมาณและความเร็วของน ้าเกลือที่ให้ตามความรุนแรงของ ผู้ป ่วย ซึ ่งต้องระวังไม ่ให้น ้าเกลือมากหรือเร็วเกินไป เพราะอาจจะท าให้เกิดภาวะปอดบวมน ้าจนเป็น อันตรายได้ โดยปริมาณของน ้าเกลือที่ให้นั้นจะค านวณจากน ้าหนักตัว และปรับลดปริมาณและความเร็วไป ตามระดับฮีมาโตคริตที่ตรวจพบ ซึ่งโดยทั่วไปปริมาณของน ้าเกลือที่ควรได้รับใน 24 ชั่วโมง ส าหรับน ้าหนัก ตัว 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 และ 60 กิโลกรัม คือประมาณ 1,500, 2,000, 2,500, 2,800, 3,200, 3,500, 3,800, 4,000, 4,200, 4,400 และ 4,600 มิลลิลิตร ตามล าดับในช่วงที่เกล็ดเลือดต ่า ควร หลีกเลี ่ยงการกระทบกระแทก การท าหัตถการหรือการผ ่าตัด และใช้ยาบางชนิดที่ท าให้เกล็ดเลือด ท างานผิดปกติ เช่น ยาป้องกันเลือดแข็งตัว ยาแอสไพริน ยาแก้ปวด และยายาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่ส เตียรอยด์ (NSAIDs) เช่น ไอบูโพรเฟน (Ibuprofen), อินโดเมทาซิน (Indomethacin) เป็นต้น 3.3 ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกหรือมีเลือดออก (ขั้นที่ 3 และ 4) ควรรีบน าส่งโรงพยาบาลโดย ด่วน โดยแพทย์จะท าการวินิจฉัยด้วยการเจาะเลือดตรวจฮีมาโตคริต เพื่อตรวจความเข้มข้นของเลือด เป็นระยะ ๆ ถ้าเลือดข้นมากไป เช่น ฮีมาโตคริตมีค่ามากกว่า 50% ขึ้นไป ก็แสดงว่าปริมาตรของเลือด ลดน้อย ซึ่งจะเป็นสาเหตุของภาวะช็อกได้ โดยแพทย์จะให้น ้าเกลือจนกว่าความเข้มข้นของเลือดจะกลับ ลงมาเป็นปกติ (ค่าฮีมาโตคริตปกติในเพศชายอยู่ที่ 45% และเพศหญิงอยู่ที่ 40%) นอกจากนี้ อาจต้อง ตรวจนับจ านวนเกล็ดเลือดซึ่งจะเริ่มต ่าประมาณวันที่ 3-4 ของไข้ (โรคยิ่งรุนแรงเกล็ดเลือดจะยิ่งต ่า) ตรวจอิเล็กโทรไลต์ในเลือด ตรวจการท างานของตับ มักพบ AST และ ALT สูง ตรวจภาวะการแข็งตัว ของเลือด (coagulation study) ตรวจปัสสาวะ เอกซเรย์ปอด เป็นต้น

179 ในรายที่ยังวินิจฉัยได้ไม่แน่ชัด อาจต้องทดสอบน ้าเหลือง เพื่อดูสารภูมิต้านทานต่อเชื้อ ไข้เลือดออกด้วยวิธี ELISA ที่สามารถทราบผลได้จากการตรวจเพียงครั้งเดียว หรือวิธี Hemagglutination inhibition test (HI) ซึ่งต้องตรวจ 2 ครั้ง ห่างกัน 2 สัปดาห์ หรือโรงพยาบาลบางแห่งอาจท าการตรวจหา เชื้อในเลือดหรือปัสสาวะด้วยวิธี PCR หรือการแยกเชื้อในเซลล์เพาะเลี้ยง 3.4 ส าหรับการรักษา แพทย์จะให้น ้าเกลือเพื่อรักษาภาวะช็อก ถ้าจ าเป็นก็อาจให้พลาสมา หรือสารแทนพลาสมา เช่น แอลบูมินหรือเดกซ์เทรน และให้เลือดเพิ่มเติมถ้าผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจน เกิดภาวะเสียเลือด 4. เมื่อผู้ป่วยไม่มีไข้มาแล้ว 24 ชั่วโมง โดยที่ไม่ได้รับยาลดไข้ ผู้ป่วยอยากรับประทานอาหาร มีอาการดีขึ้นอย่างชัดเจน ความเข้มของเลือดคงที่ ครบ 3 วันจากรักษาภาวะช็อก มีเกล็ดเลือดมากกว่า 50,000 ไม่มีอาการแน่นท้องหรือแน่นหน้าอกจากน ้าในท้องหรือช่องเยื่อหุ้มปอด แพทย์จะอนุญาตให้ ผู้ป่วยกลับบ้านได้ โรคไข้มาลาเรีย ไข้มาลาเรีย (Malaria) หรือไข้จับสั ่นเป็นโรคที ่เกิดจากเชื้อใน class sporozoa genus plasmodium ซึ่งเป็นสัตว์เซลล์เดียว ลักษณะเฉพาะของโรคนี้มีทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง มีไข้ หนาวสั่น จับเป็นพักๆ อาจเป็นชนิดไข้จับทุกวัน หรือจับวันเว้นวัน หรือวันเว้น 2 วันก็ได้ ท าให้มีอาการซีด ตับ ม้ามโต และอาจมีอาการทางสมอง ตับหรือไตร่วมด้วย โดยมียุงก้นปล่องเป็นพาหะน าโรค สาเหตุ ไข้มาลาเรียเกิดจากเชื้อ plasmodium ที่เป็นในคนมีอยู่ด้วยกัน 4 ชนิด คือ 1. Plasmodium falciparum (P.falciparum) พบได้ทั ่วโลก โดยทั ่วไปจะพบในเขตร้อน อาจจะท าให้เป็นมาลาเรียขึ้นสมอง รักษายาก และถ้ามีไข้อาการอาจจะรุนแรงถึงเสียชีวิตได้ 2. Plasmodium vivax (P.vivax) พบได้ทั่วโลก โดยมักพบในเขตร้อนและอบอุ่น 3. Plasmodium malariae (P.malariae) พบได้ทั่วโลก อาการปรากฎให้เห็นน้อย ระดับที่ เข้าไปในเม็ดเลือดแดงต ่า แต่ก็ปรากฎโรคได้เป็นปี 4. Plasmodium ovale (P.ovale) พบได้ในแอฟริกาและอเมริกาใต้ การติดต่อและวงจรชีวิต โดยมียุงก้นปล่องเป็นพาหะน าโรค วงจรชีวิตของเชื้อมาลาเรียซึ่งมียุงก้นปล่องที่เป็นพาหะนั้น จะมีเชื้อมาลาเรียซึ่งอยู่ในระยะที่เป็นตัวอ่อนเรียกว่าสปอโรซอยต์ (sporozoite) อยู่ในต่อมน ้าลาย เมื่อมา กัดคนก็จะปล่อยสปอโรซอยต์เข้าสู่กระแสโลหิต และเข้าสู่เซลล์ตับภายใน 1 ชั่วโมง หลังจากนั้นจะเพิ่ม ขนาดสร้างออร์กาเนล ต่าง ๆ และแบ่งนิวเคลียสหลายครั้ง ได้เป็นเมอร์โรซอยต์ (merozoite) สปอโร ซอยต์ของ P.vivax และ P.ovale บางส่วน เมื่อเข้าสู่เซลล์ตับแล้วจะหยุดพักการเจริญชั่วขณะ ซึ่งเป็น

180 สาเหตุท าให้เกิดอาการไข้กลับ (relapse) ในผู้ป่วยเรียกระยะการหยุดพักนี้ว่า ฮิปโนซอยต์ (hypnoaoite) เมอร์โรซอยต์จะออกจากเซลล์ตับเข้าสู่เม็ดเลือดแดง และกินฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงเป็นอาหาร โดยใช้ กระบวนการ pinocytosis อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของโรคมาลาเรียไม่มีลักษณะพิเศษบ่งเฉพาะ โดยมากจะมีอาการน า คล้ายกับคนเป็นไข้หวัด คือ มีไข้ต ่า ๆ ปวดศีรษะ ปวดตามตัว และกล้ามเนื้อ อาจมีอาการคลื่นไส้เบื่อ อาหารได้ อาการนี้จะเป็นเพียงระยะสั้นเป็นวัน หรือหลายวันได้ ขึ้นอยู่กับระยะฟักตัวของเชื้อ ชนิดของ เชื้อจ านวนของสปอโรซอยต์ที่ผู้ป่วยได้รับเข้าไป ภาวะภูมิต้านทานต่อเชื้อมาลาเรียของผู้ป่วย ภาวะที่ ผู้ป่วยได้รับยาป้องกันมาลาเรียมาก่อน หรือได้รับยารักษามาลาเรียมาบ้างแล้ว อาการไข้ซึ่งเป็นอาการที่เด่นชัดของมาลาเรีย ประกอบด้วย 3 ระยะคือ 1.ระยะสั่น ผู้ป่วยจะมีอาการหนาวสั่น ปากและตัวสั่น ซีด ผิวหนังแห้งหยาบ อาจจะเกิดขึ้น นาน ประมาณ 15 – 60 นาที ระยะนี้ตรงกับการแตกของเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรีย ถ้าเม็ดเลือดแดง แตกมาก ๆ จะพบว่าผู้ป่วยมีปัสสาวะสีโค้ก 2.ระยะร้อน ผู้ป่วยจะมีไข้สูง อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย หน้าแดง ระยะนี้ใช้เวลา 2 – 6 ชั่วโมง 3. ระยะเหงื่อออก ผู้ป่วยจะมีเหงื่อออกจนชุ่มที่นอน หลังจากระยะเหงื ่อออก จะมีอาการ อ่อนเพลีย ไข้ลด ปัจจุบันนี้จะพบลักษณะทั้ง 3 ระยะได้น้อยมาก ผู้ป่วยจะมีไข้สูงลอยตลอดเวลา โดยเฉพาะใน ผู้ป่วยที่เป็นมาลาเรียครั้งแรก เนื่องจากในระยะแรกของการติดเชื้อมาลาเรีย เชื้ออาจเจริญถึงระยะแก่ไม่ พร้อมกัน ซึ่งอาจเป็นผลมาจากได้รับเชื้อในเวลาต่างกัน เชื้อจึงเจริญในเม็ดเลือดแดงไม่พร้อมกัน ท าให้ เกิดมีเชื้อหลายระยะ การแตกของเม็ดเลือดแดงจึงไม่พร้อมกัน ผู้ป่วยมาลาเรียในระยะแรกอาจมีไข้สูง ลอยตลอดวันแต่เมื่อผ่านไประยะหนึ่งแล้ว การแตกของเม็ดเลือดแดงเกิดขึ้นพร้อมกัน จะเห็นผู้ป่วยมี การจับไข้หนาวสั ่นเป็นเวลา แยกได้ชัดเจนตามชนิดของเชื้อมาลาเรีย เชื้อไวแว็กซ์ฟัสซิพารัม และ โอวัลเล่ ใช้เวลาในการแบ่งตัว 48 ชั่วโมง จึงท าให้เกิดไข้ทุกวันที่ 3 ส่วนมาลาริอี ใช้เวลา 72 ชั่วโมง อาการไข้จึงเกิดทุกวันที่ 4 ภายหลังที่เป็นมาลาเรียได้ระยะหนึ่ง จะตรวจพบว่าผู้ป่วยซีด บางคนมีตัว เหลือง ตาเหลือง ตับและม้ามโต บางรายกดเจ็บ การด าเนินโรค ฟัลซิพารัมมาลาเรีย (P.falciparum) เป็นมาลาเรียชนิดที่รุนแรงและเป็นอันตรายมากที่สุด จึงมีชื่อว่า “malignant malaria” ผู้ที่ได้รับเชื้อนี้เข้าไปและไม่ได้รับการรักษาจะมีอาการรุนแรงเกิดเป็น มาลาเรียขึ้นสมองได้ แต่ถ้าได้รับการรักษาและหายจากโรคแล้วมักจะหายเป็นปกติ โดยไม่มีอาการอื่น หลงเหลืออีกเลย ผู้ป่วยฟัลซิพารัมมาลาเรียจะเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ได้บ่อย เช่น เกิดภาวะน ้าตาล

181 ในเลือดต ่า เกิดภาวะความเป็นกรดเกิน (metabolic acidosis) และเสียชีวิตจากปอดบวมน ้าหรือไตวาย ได้ผู้ป่วยฟัลซิพารัมมาลาเรีย ในระยะแรกของโรคจะมีอาการไข้ ปวดเมื่อยตามตัว คลื่นไส้ อาเจียน ปวด ท้องหรือท้องเดิน บางคนอาจมีไอหรือลักษณะคล้ายไข้หวัดได้ใน 4 – 5 วันแรกของโรค ไข้จะสูงลอย ตลอดเวลา เนื่องจากการแตกของเม็ดเลือดแดงแต่ละชุดไม่พร้อมกัน แต่หลังจากเชื้อมาลาเรียเจริญอยู่ ในระยะเดียวกันแล้ว เม็ดเลือดแดงจะแตกพร้อมกันทุก 48 ชั่วโมง จึงให้ชื่อว่า tertian malaria ผู้ป่วย อาจซีดและเหลือง ตับม้ามโต ไวแว็กซ์มาลาเรีย (P.vivax) ผู้ป ่วยที ่เป็นไวแว็กซ์มาลาเรียมักจะไม ่เสียชีวิต จึงมีชื ่อว่า “benign tertian malaria” แต่ผู้ป่วยจะเป็นโรคซ ้าอีก อาการของผู้ป่วยไวแว็กซ์มาลาเรีย จะมีลักษณะ คล้ายกับฟัลซิพารัมมาลาเรีย แต่จะพบหนาวสั่นได้บ่อยกว่า และขณะเกิดหนาวสั่น มักมีอาการปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อมาก ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาอาการไข้จะค่อย ๆ ทุเลาและหายได้ แต่จะเป็นซ ้าได้อีก ภายใน 2 ปี นานที่สุด 8 ปี โอวัลเล่มาลาเรีย (P.ovale) อาการทางคลินิกของผู้ป่วยที่ติดเชื้อชนิดโอวัลเล่ จะมีลักษณะ คล้ายกับไวแว็กซ์มาลาเรีย แต่จะมีอาการน้อยกว่า และมีเชื้อกลับเป็นซ ้าน้อยกว่า ถ้าไม่ได้รับการรักษา อาการไข้จะทุเลาและหายไปได้เอง แต่เป็นซ ้าได้อีกภายใน 1 ปีนานที่สุด 5 ปี มาลาริอีมาลาเรีย (P.malariae) เชื้อมาลาริอีมาลาเรีย จะท าให้เกิดมีไข้หนาวสั่นวันเว้น 3 วัน คือมีไข้วันที่ 1 แล้วสบายอยู่ 3 วัน วันที่ 4 จึงมีไข้อีก จึงเรียกว่า “quartan malaria” ผู้ป่วยมักไม่มี อาการรุนแรง และกว่าจะเกิดอาการไข้ อาจใช้เวลานานเป็นปี เชื้อมาลาริอีอยู่ในคนได้เป็นเวลานาน หลายปี มีรายงานนานถึง 53 ปี เชื้อนี้เป็นสาเหตุท าให้เกิด nephrotic syndrome ได้ การติดเชื้อผสม (mixed infections) การติดเชื้อผสมที ่พบได้บ ่อยที ่สุด คือ ฟัลซิพารัม มาลาเรียร่วมกับไวแว็กซ์มาลาเรีย ในประเทศไทยรายงานจากการตรวจเลือดผู้ป่วยทั่วประเทศพบการติด เชื้อผสมของฟัสซิพารัมกับไวแว็กซ์มาลาเรีย ในระยะแรกพบเพียงร้อยละ 0.5 แต่รายงานจากโรงพยาบาลที่ มีการติดตามผู้ป่วยฟัลซิพารัมภายหลังการรักษานาน 2 เดือน พบว่ามีอัตราการเป็นไวแว็กซ์มาลาเรียสูงถึง ร้อยละ 33 อาจแสดงได้ว่าในระยะแรกอัตราการได้รับเชื้อผสม 2 ชนิด เกิดได้บ่อย แต่ตรวจไม่พบหรือตรวจ แยกชนิดของมาลาเรียได้ยาก ท าให้ผู้ป่วยได้รับการรักษามาลาเรียชนิดเดียว คือ ฟัลซิพารัม แต่ภายหลังจึง เป็นมาลาเรียชนิดไวแว็กซ์ตามมาในอัตราที่สูง การวินิจฉัยมาลาเรีย อาศัยการชันสูตรทางห้องปฏิบัติการเพื่อประกอบการวินิจฉัยทางคลินิก วิธีที่ดีที่สุดและนิยมใช้ใน ปัจจุบัน คือ การตรวจหาเชื้อมาลาเรียในฟิล์มโลหิตด้วยกล้องจุลทรรศน์ ซึ่งมีทั้งฟิล์มหนา (thick film) และ ฟิล์มบาง (thin film) เป็นวิธีที่ตรวจได้ง่ายใช้เวลาประมาณ 30 นาที สามารถจ าแนกชนิดของเชื้อมาลาเรียได้

182 การรักษาผู้ป่วยมาลาเรีย มาลาเรียเป็นโรคที่รักษาให้หายขาดได้ โอกาสที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตน้อยมาก ถ้าผู้ป่วยได้รับการ วินิจฉัยที่ถูกต้องรวดเร็ว และได้รับการรักษาด้วยยาที่มีประสิทธิภาพสูง การแยกชนิดของเชื้อมีความส าคัญ มาก เนื่องจากการเลือกใช้ยาส าหรับเชื้อแต่ละชนิดนั้นต่างกัน การรักษามาลาเรียประกอบด้วย 1. การรักษาจ าเพาะ (specific treatment) วัตถุประสงค์ของการรักษาจ าเพาะคือ การ ก าจัดเชื้ออันเป็นต้นเหตุของโรคที่ท าให้เกิดอาการป่วยไข้ คือ ระยะไร้เพศในเม็ดเลือดแดง ฉะนั้นจึงต้อง ให้ยาฆ่าเชื้อระยะไร้เพศ (blood schizontocide) สิ่งที่ควรค านึงถึงในการเลือกยาต้านมาลาเรีย ได้แก่ 1.1 วิธีการบริหารยา ควรประเมินสภาวะผู้ป่วยร่วมด้วย การบริหารยาโดยวิธีกินเป็นวิธีที่ ง่ายและสะดวกในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน แต่อาจไม่เหมาะในผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนมาก ควรพิจารณาการบริหารยาด้วยวิธีฉีด 1.2 ความถี่และระยะเวลาของการใช้ยา มีความส าคัญต่อการตัดสินใจในการเลือกใช้ยา เป็นอย ่างมาก เพราะจะมีผลต ่อความร ่วมมือของผู้ป ่วย โดยรับประทานยาตามที ่แพทย์สั่ง (compliance) การเลือกยาส าหรับผู้ป่วยที่ต้องนายาไปบริหารเองที่บ้าน ควรเน้นวิธีที่ง่าย สะดวก เช่น รับประทานวันละครั้ง และช ่วงเวลาที ่ควรรับประทานยาควรสั้น เช ่น รับประทานครั้งเดียว (single dose) หรือถ้าต้องให้หลายวันก็ไม่ควรเกิน 3 วัน เป็นต้น 1.3 ประวัติการได้ยารักษามาลาเรีย เป็นข้อมูลส าคัญที่ท าให้ทราบถึงการดื้อยาของเชื้อ มาลาเรีย การเลือกยาต้องค านึงถึงการดื้อต่อยาของเชื้อฟัลซิพารัมด้วยเสมอ ควรรู้การกระจายของเชื้อที่ ดื้อต่อยาชนิดต่าง ๆ เพื่อช่วยในการเลือกใช้ยาอย่างมีประสิทธิภาพ 1.4 ควรใช้ความรู้ทางเภสัชจลนศาสตร์ของยา เช่น อัตราการดูดซึม ความเข้มข้นของยา ในพลาสมาและเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อ การกระจายตัวของยาไปยังเนื้อเยื่อต่าง ๆ อัตราการเปลี่ยนแปลง และขับถ่ายยา ตลอดจนพิษวิทยาของยาเหล่านั้นเป็นพื้นฐานในการจัดขนาดยาที่เหมาะสม 2. การบ าบัดอาการและภาวะแทรกซ้อน (supportive treatment) การดูแลผู้ป่วยอย่าง ใกล้ชิดส าคัญมากโดยเฉพาะในผู้ป ่วยมาลาเรียขึ้นสมอง จะต้องมีการควบคุมสมดุลของของเหลว (Fluids) และเกลือแร่ (Electrolytes) ในร่างกาย การให้ยารักษาภาวะแทรกซ้อนจะต้องค านึงถึงภาวะ เสี่ยงและผลประโยชน์ที่จะได้รับเป็นอย่างมาก ตัวอย่างเช่น การใช้ยา corticosteroid ในผู้ป่วยมาลาเรีย ขึ้นสมอง ไม่ท าให้การรักษาดีขึ้นแต่ผลข้างเคียงมีมาก จึงไม่ควรใช้ ส่วนการให้ยากันชักช่วยป้องกันการ ชักของผู้ป่วยได้ดี จึงควรใช้ยากันชักในผู้ป่วยมาลาเรียขึ้นสมอง 3. การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ ส าหรับมาลาเรียฟัลซิพารัม ถาผู้ป่วยอยู่ในท้องที่ที่มียุง ซึ่งเป็นพาหะ ต้องให้ยาฆ่าแกมีโตซัยต์ คือ ไพรมาควิน ขนาด 30 – 45 mg. รับประทานครั้งเดียวร ่วม ด้วย เพราะยาฆ่าเชื้อระยะไร้เพศ (blood schizontocide) ฆ่าแกมมีโตซัยต์ (เชื้อระยะมีเพศ) ของเชื้อ

183 ฟัลซิพารัมไม่ได้ ส าหรับมาลาเรียไวแว็กซ์โอวัลเล่ และมาลาริอี ไม่ต้องให้ไพรมาควิน เพื่อฆ่าแกมมีโต ซัยม์เพราะ blood schizontocide ออกฤทธิ์ฆ่าแกมมีโตซัยต์ของเชื้อเหล่านี้ได้ด้วย ยาที่ใช้ในการรักษามาลาเรีย ยาต้านเชื้อมาลาเรีย จ าแนกตามฤทธิ์ของยาต่อเชื้อ ดังนี้ 1. Blood schizontocide ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อไร้เพศในเม็ดเลือดแดง ใช้รักษาผู้ป ่วยมาลาเรีย เพราะเชื้อไร้เพศในเม็ดเลือดแดง เป็นตัวท าให้มีอาการป่วยไข้ ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ คลอโรควิน (chloroquine) ซัลฟาดอกซิน/พัยริเมธามีน (SP, Fansidar) ควินิน (quinine) เมโฟลควิน (mefloquine) เมโฟลควิน ร่วมกับ SP (MSP, Fansimef) เตตร้าซัยคลิน (tetracycline) ฮาโลแฟนทริน (halofantrine) อาร์ติมิเตอร์ (artemether) และอาร์ติซูเนต (Artesunate) 2. Tissue schizontocide มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อที่อยู่ในเนื้อเยื่อ (ตับ) ถ้าฆ่าเชื้อก่อนเข้าเม็ดเลือด แดง (primary tissue schizontocide) ใช้เป็นยาป้องกันมาล าเ รีย ได้แก ่ ยาพัยริเมธ ามีน (pyrimethamine) ถ้าฆ่า hypnozoite ที่อยู่ในตับ ใช้เป็นยากันโรคกลับซ ้า (antirelapse) ใช้ในการ รักษามาลาเรียไวแว็กซ์และมาลาเรียโอวาเล่ให้หายขาด ได้แก่ ยาไพรมาควิน (primaquine) 3. Gametocide ออกฤทธิ์ฆ่าแกมมีโตซัยต์ หรือเชื้อมีเพศ ได้แก่ ยาไพรมาควิน ใช้ขจัดการ แพร่มาลาเรียในโครงการควบคุมกาจัดมาลาเรียของกองมาลาเรีย 4. Sporontocide หรือ antisporogenic drug มีฤทธิ์ขัดขวางการเกิดสปอโรซอยต์ในยุง จึง เป็นยาที่ขัดขวางการแพร่โรค ได้แก่ ไพรมาควิน (primaquine) ปัญหาการดื้อยาของเชื้อมาลาเรีย Blood schizontocide ซึ่งเป็นเชื้อไร้เพศ เมื ่อใช้ยาไป ระยะหนึ่งเชื้อมาลาเรียมักจะปรับตัวดื้อต่อยา เชื้อฟัลซิพารัมปรับตัวดื้อยาได้ดีกว่าเชื้อชนิดอื่นและท าให้ เกิดปัญหาในการรักษาควบคุมและกวาดล้างมาลาเรีย ข้อควรระวัง 1. ระมัดระระวังการให้ยาในผู้ป่วยโรคตับ ผู้ที่มีความผิดปกติรุนแรงในระบบทางเดินอาหาร ระบบประสาท ระบบเลือด 2. ยาท าให้เม็ดเลือดแดงแตกในผู้ป่วยที่ขาดเอนไซม์glucose - 6 – phosphate dehydrogenase (G6PD) 3. การใช้ยานี้ในผู้ป่วยโรคเรื้อนกวางและ porphyria อาจเพิ่มความรุนแรงของโรค 4. ควรรับประทานพร้อมอาหารหรือหลังอาหารทันที เพื่อลดการระคายเคืองทางเดินอาหาร 5. ยาอาจท าให้ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง หูอื้อ หรือมีเสียงดังในหู 6. ยาอาจท าให้เกิดอาการวิงเวียน มึนงง ตาพร่า สับสน อ่อนเพลีย จึงควรระมัดระวังในการ ขับขี่ยานพาหนะ หรือใช้เครื่องจักร ปฏิกิริยาระหว่างยา (Drug Interactions) ยาที่มีปฏิกิริยากับคลอโรควิน ผลที่เกิดขึ้น Cimetidine จะลดอัตราการเมตาบอไลต์ และอัตราการขับถ่าย

184 ยา Chloroquine Kaolin หรือ magnesium trisilicate การดูดซึมของ chloroquine จาก ทางเดินอาหารจะลดลงเมื่อให้ยาร่วมกัน การพยาบาลผู้ป่วยมาลาเรีย 1. วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และหลังเช็ดตัวลดไข้ 20 นาที โดยเฉพาะอุณหภูมิ เพื่อประเมินความผิดปกติจะได้ให้การช่วยเหลือได้ถูกต้องและต่อเนื่อง 2. สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยโดยเฉพาะระดับความรู้สึกตัว อาการชัก ถ้าพบว่า ผู้ป่วยมีอาการชัก/ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงต้องรีบรายงานแพทย์และจัดให้นอนตะแคงกึ่งคว่า ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการดูดเสมหะ หรือให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา 3. เช็ดตัวบ่อยๆหากมีอาการไข้ ไม่มีอาการหนาวสั่น โดยเฉพาะบริเวณข้อพับต่างๆ แต่ถ้ามี อาการหนาวสั่นให้ห่มผ้า ถ้าไข้สูงมากให้ยาลดไข้ตามแผนการรักษา เพราะไข้สูงจะท าให้เกิดอาการชัก และหากไข้สูงเกิน 41 องศาเซลล์เซียสเป็นเวลานาน ๆ จะท าให้เซลล์สมองตาย 4. ดูแลการได้รับสารน ้าทดแทนทางหลอดเลือดดาตามแผนการรักษา และกระตุ้นให้ดื ่มน ้า มากๆ 2,000-3,000 ml/d 5. บันทึกปริมาณสารน ้าเข้าออกจากร ่างกาย และลักษณะของปัสสาวะที ่ผิดปกติ เช่น ปริมาณน้อยกว่าปกติ สีผิดปกติ เป็นต้น 6. ในระยะเหงื่อออกให้ดูแลเช็ดตัว เปลี่ยนเสื้อผ้าให้ใหม่เพื่อความสุขสบาย 7. ดูแลให้ได้รับยารักษามาลาเรียตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น หูอื้อ มีเสียดังในหู คลื่นไส้ อาเจียน ผื่นคัน ลมพิษ 8. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนโดยจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ 9. ดูแลท าความสะอาดปากและฟันเพื่อให้ช่องปากชุ่มชื้นและระบายความร้อน 10. จัดให้รับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย น่ารับประทานเพื่อกระตุ้นความอยากอาหาร 11. ชั่งน ้าหนักตัวอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 วันเพื่อประเมินภาวะขาดสารอาหาร 12. ประเมินภาวะซีดจากเปลือกตาล่างด้านใน เล็บมือเล็บเท้า 13. ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง 14. สังเกตและจดบันทึกปริมาณและลักษณะของอาเจียน 15. ติดตามผลการตรวจหาเชื้อมาลาเรียในเลือด 16. ติดตามผลการตรวจความสมบูรณ์ของเลือด (complete blood count)

185 โรคบาดทะยัก บาดทะยัก (tetanus) เป็นโรคติดเชื้อที่จัดอยู่ในกลุ่มของโรคทางประสาทและกล้ามเนื้อ เกิด จากเชื้อแบคทีเรีย Clostridium tetani ซึ่งผลิต exotoxin ที่มีพิษต่อเส้นประสาทที่ควบคุมการท างาน ของกล้ามเนื้อ ท าให้มีการหดเกร็งตัวอยู่ตลอดเวลา เริ่มแรกกล้ามเนื้อขากรรไกรจะเกร็ง ท าให้อ้าปาก ไม่ได้ โรคนี้จึงมีชื่อเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า โรคขากรรไกรแข็ง (lockjaw) ผู้ป่วยจะมีคอแข็ง หลังแข็ง ต่อไปจะ มีอาการเกร็งของกล้ามเนื้อทั่วตัว ท าให้มีอาการชักได้ สาเหตุ เกิดจากเชื้อ Clostridium tetani ซึ่งเป็น anaerobic bacteria ย้อมติดสีแกรมบวก มีคุณสมบัติที่จะอยู่ในรูปแบบของสปอร์ (spore) ที่ทนทานต่อความร้อนและยาฆ่าเชื้อหลายอย่าง เชื้อ สามารถสร้าง exotoxin ที่ไปจับและมีพิษต่อระบบประสาท ระบาดวิทยา โรคบาดทะยักพบได้ทั่วทุกแห่ง เชื้อแบคทีเรียโดยเฉพาะในรูปแบบของสปอร์ พบได้ในดินตามพื้นหญ้าทั่วไปได้นานเป็นเดือนๆ หรืออาจเป็นปี เชื้อจะพบได้ในล าไส้ของคนและสัตว์ ใน สิ่งแวดล้อมที่ปนเปื้อนด้วยมูลสัตว์ เชื้อจะเข้าสู่ร่างกายทางบาดแผล โดยจะแบ่งตัวและขับ exotoxin ออกมา เชื้อจะเจริญแบ่งตัวได้ดีในแผลลึก อากาศเข้าไม่ได้ดี เช่น บาดแผลตะปูตา แผลไฟไหม้ น ้าร้อน ลวก ผิวหนังถลอกบริเวณกว้าง บาดแผลในปาก ฟันผุ หรือเข้าทางหูที่อักเสบ โดยการใช้เศษไม้หรือ ต้นหญ้าที่มีเชื้อโรคนี้ติดอยู่แคะฟันหรือแยงหูบางครั้งอาจเข้าทางล าไส้ได้ ทางเข้าที่ส าคัญและเป็นปัญหา ใหญ่ในทารกแรกเกิดคือ เชื้อเข้าทางสายสะดือที่ตัดด้วยกรรไกรหรือของมีคมที่ไม่สะอาด ที่พบบ่อยใน ชนบทคือการใช้ไม้ไผ่ หรือมีดท าครัวตัดสายสะดือและการพอกสะดือด้วยยากลางบ้านหรือโรยด้วยแป้งที่ อาจปนเปื้อนเชื้อบาดทะยัก ท าให้เชื้อเข้าสู่แผลรอยตัดที่สะดือ ท าให้เกิดโรคบาดทะยักในทารกแรกเกิด ซึ่งมีอัตราป่วยตายสูงถึงร้อยละ 20-50 อาการและอาการแสดง หลังจากได้รับเชื้อ สปอร์ที่เข้าไปตามบาดแผลจะแตกตัวออกเป็น vegetative form ซึ ่งจะแบ ่งตัวเพิ ่มจ านวนและผลิต exotoxin ซึ ่งจะกระจายจากแผลไปยังปลาย ประสาทที่แผ่กระจายอยู่ในกล้ามเนื้อ ท าให้เกิดความผิดปกติในการควบคุมการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อ ระยะจากที่เชื้อเข้าสู่ร่างกายจนเกิดอาการเริ่มแรก คือ มีอาการขากรรไกรแข็ง ที่เรียกว่าระยะฟักตัวของ โรคประมาณ 3-21 วัน เฉลี่ย 8 วัน 1. บาดทะยักในทารกแรกเกิด อาการมักจะเริ่มเมื่อทารกอายุประมาณ 4-10 วัน อาการแรก ที่จะสังเกตได้คือ เด็กดูดนมลาบาก หรือไม่ค่อยดูดนม ทั้งนี้ เพราะมีขากรรไกรแข็ง อ้าปากไม่ได้ ต่อมา เด็กจะดูดนมไม่ได้เลย หน้าแบบยิ้มแสยะ (Risus sardonicus หรือ Sardonic grin หรือ lockjaw) เด็ก อาจร้องครางต่อมาจะมีมือ แขน และขาเกร็ง หลังแข็งและแอ่น ถ้าเป็นมากจะมีอาการชักกระตุกและ หน้าเขียวอาการเกร็งหลังแข็งและหลังแอ่นนี้จะเป็นมากขึ้น ถ้ามีเสียงดังหรือเมื่อจับต้องตัวเด็ก อาการ