การพยาบาลผู้ใหญ่ 2 (2563)

36 3.2 การวิเคราะห์แก๊สในเลือดแดง เพื่อประเมิน 3.2.1 ภาวะออกซิเจนในเลือด 3.2.2 ภาวะกรด-ด่างของร่างกาย 3.3 การตรวจย้อมเสมหะ เพื ่อตรวจหาเชื้อสาเหตุ การย้อมเสมหะ (sputum หรือ nasopharyngeal aspiration) gram stain เป็นวิธีที ่มีความไว (sensitive) แต ่ไม ่จ าเพาะ (specific) ต่อ เชื้อที่เป็นสาเหตุแต่พอให้ทราบได้ถึงเชื้อก่อโรคได้ว่าอยู่ในกลุ่มใด ส่วนใหญ่เมื่อตรวจย้อมแล้ว จะส่งตรวจ การตรวจเสมหะเพาะเชื้อ ซึ่งมีความไวและความจ าเพาะร่วมด้วยเสมอ 3.5 การเพาะเชื้อจากเลือด (hemoculture) ควรท าเฉพาะรายที ่เป็นรุนแรง เชื้อที ่มัก ก่อให้เกิดการติดเชื้อในกระแสโลหิตได้แก่ Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae 4. ภาพรังสีทรวงอก ช่วยยืนยันการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่ประวัติและการตรวจร่างกายไม่ชัดเจน ในรายที่มั่นใจในการ วินิจฉัยแล้วไม่จ าเป็นต้องถ่ายภาพรังสีทรวงอก นอกจากต้องการประเมินว่าผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนจาก ปอดอักเสบหรือไม่ 5. การวัดค่าอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation) โดยใช้ Pulse oximetry 6. การตรวจสมรรถภาพปอด (Pulmonary function test) 7. การส่องกล้อง (Bronchoscopy) การรักษา 1. การรักษาจ าเพาะ ในรายที่เป็นปอดบวมจาก Virus ไม่มียาที่รักษาจ าเพาะ ควรให้การ รักษาแบบประคับประคอง และบ าบัดรักษาทางระบบหายใจที่เหมาะสม ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วย ยาปฏิชีวนะเร็วที่สุด ทันทีที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรีย การพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ ควรเลือกใช้ตามเชื้อที่คิดว่าเป็นสาเหตุ และมีข้อมูลทางคลินิกและทางระบาดวิทยาของท้องถิ่นนั้น 2. การรักษาทั่วไป เช่น ให้สารน ้าให้เพียงพอ แนะน าให้ผู้ป่วยดื่มน ้ามาก ๆ ในรายที่หอบ มาก ท้องอืด รับประทานอาหารไม ่ได้ พิจารณาให้สารน ้าทางหลอดเลือดและงดอาหารทางปาก ให้ ออกซิเจนในรายที่มีอาการเขียว หายใจเร็ว หอบชายโครงบุ๋ม กระวนกระวาย หรือซึม 2.1 ใช้ยาขยายหลอดลมในรายที่ได้ยินเสียง Wheeze หรือ Rhonchi และมีการตอบสนองต่อ ยาขยายหลอดลม พิจารณาให้ยาขับเสมหะ หรือยาละลายเสมหะ ในกรณีที่ให้สารน ้าเต็มที่แต่เสมหะยัง เหนียวอยู่ ไม่ควรให้ยากดการไอ โดยเฉพาะเด็กอายุต ่ากว่า 5 ปี 2.2 การท ากายภาพบ าบัดทรวงอก (Chest physical therapy) เพื่อช่วยให้เสมหะถูกขับออก จากปอดและ หลอดลมได้ดีขึ้น การรักษาอื่น ๆ ตามอาการ ได้แก่ ให้ยาลดไข้ ผู้ที่มีภาวะหายใจล้มเหลว หรือหยุดหายใจพิจารณาใส่ท่อหลอดลมและเครื่องช่วยหายใจ

37 2.3 แนวทางการรักษา ด้วยยาปฏิชีวนะ มีดังนี้ 2.3.1 Principles of antimicrobial therapy Macrolides: erythromycin, roxithromycin, clarithromycin, azithromycin, and doxycycline 2.3.2 Fluroquinolones: Levofloxacin, Gemifloxacin, Moxifloxacin, Cefotaxime, Ceftriaxone and Beta-lactam 2.3.3 Duration of antibiotic therapy at least 10-14 day Drug/Dosage: Ampicillin/ Sulbactam 1-3 gm IV q 6 hr., Azithromycin 500 mg oral or IV q 24 hr., Clarithromycin 500 mg oral or IV q 12 hr., Roxithromycin (Rulid) 300 mg oral or IV q 12 hr., Erythromycin 1 gm IV q 6 hr. or 500 mg oral 6 hr., Cefazolin 1-2 gm IV q 8 hr., Cefotaxime, Ceftizoxime 1-2 gm IV q 8-12 hr. Ceftazidime 1 gm IV q 6-8 hr., Cefuroxime 750 mg IV q 8 hr., Ciprofloxacin 400 mg IV or 750 mg PO q 12 hr., Clindamycin 600-900 mg IV q 8 hr., Doxycycline 100 mg oral or IV q 12 hr. Tetracycline 500 mg or IV q 6 hr., Imipenem 500 mg IV q 6 hr., Metronidazole 500 mg IV or PO q 6 hr., Penicillin G 1-3 million unit IV q 4-6 hr.,Vancomycin 1 gm IV q 12 hr. 2.3.4 เปลี่ยนการให้ยา IV เป็น PO เมื่อผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยและไอน้อยลง ไข้ลงเป็นเวลาอย่าง น้อย8 ชั่วโมง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน สามารถรับประทานอาหารและยาทางปากได้ ตรวจ CBC มีWBC น้อยลง 2.3.5 Criteria for Admission Elderly patient (>65 years of age ) Significant comorbidity (e.g., kidney, heart, or lung disease, diabetes mellitus, neoplasm; immunosuppression ) การตรวจร่างกายพบผู้ป่วย ซึม หายใจหอบ > 30 ครั้ง / นาที Systolic Blood pressure <90 mmHg Pulse >125 /min Temperature <35 C หรือ > 40 ๐ C หรือมีผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ พบ PaO2 <60 mmHg (SpO2<90 %) Arterial pH <7.35 Pleural effusion Hct. <30 % 2.3.6 เกณฑ์ในการจ าแนก ผู้ป่วยที่มีเกณฑ์หลัก (Major criteria) เช่น ต้องพึ่งเครื่องหายใจ ความดันโลหิตต ่าแบบเซปติก ( Septic shock ) ผู้ป ่วยที ่มีเกณฑ์รอง ( Minor criteria ) เช ่น Systolic blood pressure <90 mmHg., Multi - lobar involvement Oxygen saturation <90 % 2.3.7 Hospital Discharge กลับบ้านได้ทันทีที ่สามารถเปลี ่ยนเป็นยากิน ที ่อาจต้องนอน โรงพยาบาลต่ออีกระยะหนึ่ง ได้แก่ ผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคเรื้อรังและประจ าตัว หรือผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน ของปอดร่วมด้วย 2.3.8 Vaccination for patient at risk Influenza vaccine Pneumococcal vaccine 2.3.9 ระดับความรุนแรง อาจมีเพียงเล็กน้อย หรือถึงขั้นรุนแรงจนเสียชีวิตได้ สามารถแยกได้ เป็นกรณีดังนี้

38 2.3.9.1 รุนแรงเล็กน้อย สามารถรักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานแบบผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยประเภทนี้มักเป็นผู้ป่วยที่อายุไม่มาก มีสุขภาพและรักษาสุข ภาพและอนามัยดีอยู่ก่อนแล้ว และ ปอดบวมที่เกิดขึ้นไม่รุนแรง อาการป่วยไม่ ได้หนัก ยกตัวอย่าง เช่น คนไข้อายุ 25 ปี สบายดีมาตลอด ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มสุรา และไม่ติดยาเสพ ติด รู้สึกมีไข้เจ็บหน้าอก ไอมีเสมหะ แต่ยังรับประทานอาหารได้ดี ไม่รู้สึกเหนื่อย ได้รับประทานยาลดไข้ และมารับการตรวจ พบมีปอดบวม ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะไปรับประทานที่บ้านและนัดมาติด ตามผลการรักษาแบบผู้ป่วยนอก จะเห็นได้ว่า อาการปอดบวมในผู้ป่วยรายนี้ มีเพียงอาการไข้ ไอ มีเสมหะ ไม่เหนื่อย ยัง สามารถใช้ชีวิตประจ าวันได้หรือใกล้เคียงปกติ การดูแลและรักษาโดยใช้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน แบบผู้ป่วยนอก และไม่จ าเป็นต้องพักรักษาในโรงพยาบาล การรักษาไม่ยุ่งยากแต่ประการใด 2.3.9.2 รุนแรงปานกลาง ยกตัวอย่าง เช่น ผู้ป่วยสูบบุหรี่ และดื่มสุราประจ า เกิดปอด บวม ไม่ได้รับการวินิจฉัยแต่เนิ่น ๆ มาพบแพทย์หลังจากมีอาการหลายวัน การรักษาในกรณีนี้ จ าเป็นต้อง รักษาในโรงพยาบาล และฉีดยาปฏิชีวนะเข้าหลอดเลือด นอกจากนี้ ยังมีอาการเหนื่อยกว่าปกติ และเบื่อ อาหาร จ าเป็นต้องให้ออกซิเจน และสารน ้าทางหลอดเลือด หากรับประทานอาหารไม่ได้ หรือไม่เพียงพอต่อ ความต้องการของร่างกาย และหากไม่มีอาการแทรกซ้อน อาจใช้เวลารักษาในโรงพยาบาลเพียงไม่กี่วัน เมื่อ อาการทุเลา ไม่มีไข้ ผู้ป่วยสบายขึ้น แพทย์จึงอาจอนุญาตให้กลับบ้านได้และรักษาต่อเนื่องแบบผู้ป่วยนอก ปอดบวมในกรณีเดียวกันนี้ เมื่อเกิดกับผู้สูงอายุ ไม่รักษาสุขภาพ และอนามัย ไม่ได้มา พบแพทย์และไม่ได้รับการวินิจฉัยแต่แรก จ าเป็นต้องรับไว้รักษาและให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดใน โรงพยาบาล หากรับประทานอาหารไม่ได้หรือไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย จ าเป็นต้องให้สาร น ้าทางหลอดเลือด และหากไม่มีอาการแทรกซ้อนอาจใช้เวลารักษาในโรงพยาบาลเพียงไม่กี่วัน เมื่อ อาการทุเลา ไม่มีไข้ ผู้ป่วยสบายขึ้น อาจอนุญาตให้กลับบ้านและรักษาต่อเนื่องแบบผู้ป่วยนอก แต่รายเดียวกันนี้ หากมีอาการแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตต ่า ก็จ าเป็นต้องให้สารน ้า ทางหลอดเลือดนานขึ้น และหากยังเบื ่ออาหาร ไม ่สามารถรับประทานอาหารได้เพียงพอ แพทย์จะ พิจารณาให้อาหารเหลวทางสายให้อาหารลงกระเพาะอาหาร หรือหากมีอาการหายใจหอบเหนื่อยมาก ขึ้นกว ่าเดิม การให้ออกซิเจนอย ่างเดียวไม ่พอ อาจต้องใส ่ท ่อเข้าหลอดลม และช ่วยการหายใจด้วย เครื่องช่วยหายใจร่วมด้วย จะเห็นได้ว่าการรักษามีความยุ่งยากขึ้นตามล าดับต่างจากรายแรก คือ 2.3.9.2.1 ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลแทนที่จะเป็นการรักษาตัวแบบผู้ป่วยนอก 2.3.9.2.2 ต้องให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดแทนที่จะให้โดยการรับประทาน 2.3.9.2.3 ให้การรักษาเสริมด้วย สารน ้าทางหลอดเลือด ให้ออกซิเจน 2.3.9.2.4 อาจต้องช่วยการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ

39 2.3.9.3 ระดับรุนแรง เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ เป็นโรคเบาหวาน และมีโรคหัวใจประจ าตัว เมื่อ เกิดปอดบวม มีไข้สูง หนาวสั่น ผลการวินิจฉัยพบว่าเป็นปอดบวมและมีน ้าท่วมปอด การรักษาในกรณีนี้ นอกจากต้องรับไว้รักษาในหอผู้ป่วยหนัก (ไอ ซี ยู) แทนที่จะเป็นการรักษาในหอผู้ป่วยทั่วไป และต้อง ได้รับการเจาะน ้าในโพรงเยื่อหุ้มปอดออกมาวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ และหากผลการวิเคราะห์น ้าที่ เกิดจากปอดบวมนี้เป็นหนอง แพทย์จะต้องใส่ท่อระบายของเหลวเข้าไปเพื่อระบายเอาหนองออก และ หากใช้วิธีนี้แล้วไม่สามารถระบายหนองออกได้หมด จ าเป็นต้องท าการผ่าตัดเข้าช่องอก เพื่อเอาหนองที่ เกิดขึ้นนั้นออกมาให้หมด ดังนั้น จึงเห็นได้ว่า ปัญหาคนไข้รายนี้มีความซับซ้อนมากกว่า และเพิ่มเติม นอกเหนือไปจากการรักษาผู้ป่วยรายที่ได้กล่าวข้างบนได้รับ คือ 2.3.9.3.1 ต้องได้รับการเจาะน ้าที่เกิดขึ้นในโพรงเยื่อหุ้มปอดซึ่งเกิดแทรกซ้อนจากปอดบวม 2.3.9.3.2 จากนั้น อาจต้องได้รับการรักษาเพิ ่มเติมด้วยการใส ่สายระบายเข้าระบาย ของเหลว/หนอง 2.3.9.3.3 หากการระบายหนองไม่เพียงพอ ก็ต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อเอาหนองออก 2.3.9.4 ระดับรุนแรงมาก ยกตัวอย ่างเช ่น ผู้ป ่วยสูงอายุ เป็นโรคเบาหวาน โรคหลอด เลือดหัวใจ โรคไตเรื้อรัง รับประทานอาหารได้น้อย เป็นปอดบวม ซึมลง ไม่ค่อยรู้สึกตัว ได้รับการน าส่ง โรงพยาบาล พบว่าความดันโลหิตต ่าไม่รู้สึกตัว ไม่สามารถดื่มน ้า และกลืนอาหารได้ ผลการตรวจเลือด พบว่า ไตบกพร่องมาก น ้าตาลสูงมาก จ าเป็นต้องฉีดยาอินซูลิน (ยารักษาโรคเบาหวาน) เพื่อควบคุม น ้าตาล ผลวิเคราะห์แก๊สในเลือดแดงบ่งชี้ว่าออกซิเจนในเลือดต ่า ผลเอกซเรย์ปอดพบว่าปอดบวมรุนแรง และเป็นบริเวณกว้าง หัวใจมีขนาดโตขึ้น ผลเพาะเชื้อจากโลหิตพบมีเชื้อขึ้นในกระแสโลหิต (โลหิตเป็น พิษ หรือ ภาวะพิษเหตุติดเชื้อ /ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด) การรักษากรณีนี้จ าเป็นต้องกระท าในห้องไอซียูโดยให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือด ใส่ ท ่อเข้าหลอดลม และใช้เครื ่องช ่วยหายใจเพื ่อช ่วยการหาย ใจ ใส ่สายให้อาหารเข้ากระเพาะอาหาร เพื่อให้อาหารทางสายนี้ ให้ยาเพิ่มความดันโลหิต และอาจต้องท าการฟอกไต ปัญหาและอาการแทรกซ้อนในผู้ป่วยรายนี้มีเพิ่มขึ้นและรุนแรงมากขึ้นกว่าผู้ป่วยราย ข้างต้น คือ 2.3.9.4.1 มีโรคประจ าตัวหลายโรค และมีสุขภาพบกพร่องมาก่อน 2.3.9.4.2 มีอาการแทรกซ้อนหลายประการคือ ไม ่รู้สึกตัว ไม ่สามารถดื ่มน ้าและกิน อาหารได้ ไตเสื่อม ความดันโลหิตต ่า (ช็อก) การหายใจล้มเหลว และโลหิตเป็นพิษ 2.3.9.4.3 ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ให้ยาเพิ่มความดันโลหิต ให้อาหารทางสายให้อาหาร ลงกระเพาะอาหาร ให้ยาอิซูลินควบคุมน ้าตาลในเลือด และอาจต้องท าการฟอกไต โดยสรุป จากตัวอย่างดังกล่าว จะเห็นได้ว่าปอดบวมจะรุนแรงและมีอาการแทรกซ้อนได้ตั้งแต่

40 1. อาการเล็กน้อย สามารถรักษาให้หายได้ด้วยยารับประทานแบบผู้ป่วยนอก และไม่มีอาการ แทรกซ้อนแต่ประการใด 2. อาการปานกลาง ต้องรักษาในโรงพยาบาล และให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือด ให้ ออกซิเจน แต่ทันทีที่อาการทุเลา ก็สามารถกลับมารักษาและรับประทานยาปฏิชีวนะต่อที่บ้านได้ ในกรณีเดียวกันนี้ แต ่หากยังรับประทานอาหารไม ่ได้ ความดันโลหิตต ่า ก็จ าเป็นต้องอยู่ โรงพยาบาลนานขึ้นและต้องได้รับสารน ้าทางหลอดเลือดและได้รับอาหารทางให้อาหารลงกระเพาะอาหาร 3. อาการรุนแรง มีอาการแทรกซ้อนจากปอดบวม เกิดมีน ้าในโพรงเยื่อหุ้มปอด ต้องได้รับการ เจาะน ้าจากโพรงเยื่อหุ้มปอด หากน ้าที่เกิดแทรกซ้อนเป็นหนอง จ าเป็นต้องใส่สายระบายเข้าโพรงเยื่อหุ้ม ปอด ยิ่งไปกว่านั้นอาจจ า เป็นต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อเอาหนองออกหากการใส่สายระบายไม่สามารถท าให้ หนองหมดไปได้ 4. อาการรุนแรงมาก เนื่องจากสูงอายุ มีโรคประจ าตัวหลายชนิด ไตเสื่อม ไม่รู้การพยาบาล สึกตัว และปอดบวมกระจายเป็นบริเวณกว้าง มีเชื้อกระจายเข้าสู่กระแสโลหิต จ าเป็นต้องได้รับการรักษา เช่นเดียวกับกรณีข้างบน ร่วมกับ ใช้เครื่องช่วยหายใจ ให้ยาเพิ่มความดันโลหิต หากไตเสื่อมมากขึ้น อาจ ต้องท าการฟอกไต การพยาบาล 1. การดูแลให้ยาปฏิชีวนะ ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา 2. การดูแลและบ าบัดระบบทางเดินหายใจ ประกอบด้วย 2.1 ตรวจวัด และบันทึกสัญญาณชีพ 2.2 ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน 2.3 ประเมินเสียงลมหายใจเข้าออกจากปอด 2.4 ส่งเสริมการดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง การไออย่างมีประสิทธิภาพ การดูดเสมหะ 2.5 การดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา การให้ออกซิเจนและการใช้เครื่องช่วยหายใจ 2.6 การดูแลลดการใช้ออกซิเจนของผู้ป่วย 2.7 การส่งเสริมการได้รับออกซิเจนของผู้ป่วย 3. การท ากายภาพบ าบัดทรวงอก เช่น การเคาะปอด 4. ดูแลให้มีความสมดุลของสารน ้าและอิเล็กโตรลัยท์ ผู้ป่วยปอดบวมที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย มักจะสูญเสียน ้าและโซเดียมจากเหงื่อออกมาก คลื่นไส้อาเจียน ไข้สูง 5. ดูแลให้ได้รับอาหารอย่างเพียงพอ มีโปรตีนสูง แคลอรี่และวิตามินครบถ้วน 6. ดูแลให้ยาลดไข้ และเช็ดตัว เพื่อให้รู้สึกสุขสบาย

41 7. ให้ความช่วยเหลือเมื่อท้องอืดเพราะจะท าให้รู้สึกไม่สุขสบายดันกระบังลมขึ้นเบียดปอด ปอดจะขยายตัวไม่เต็มที่ท าให้หอบ 8. บันทึกปริมาณสารน ้าเข้า-ออกจากร่างกาย 9. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทุกชนิด 10. ให้ความรู้ ค าแนะน าแก่ผู้ป่วย/ญาติเกี่ยวกับโรค และการปฏิบัติตัว การพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดปอดบวมในโรงพยาบาล 1. จัดท่าผู้ป่วยที่หมดสติให้ถูกต้องเพื่อป้องกันผู้ป่วยสูดส าลัก เช่น การนอนกึ่งตะแคงกึ่งคว ่า ในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพที่สมองและผู้ป่วยที่ดมยาสลบ 2. หลีกเลี่ยงการให้อาหาร น ้า ยา ทางปากแก่ผู้ป่วยที่หมดสติหรือมีปัญหาในการกลืน 3. พลิกตัวให้ผู้ป่วยที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้บ่อยๆ 4. กระตุ้นให้หายใจลึกๆ และไอเป็นระยะอย่างสม ่าเสมอ รักษาทางเดินหายใจให้โล่ง 5. หลีกเลี่ยงการใช้ยากล่อมประสาท ยาแก้ปวด ยาแก้ไอมากหรือบ่อยเกินไป จะท าให้กดการ หายใจท าให้มีเสมหะคั่งค้าง 6. ป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อทางระบบทางเดินหายใจ 7. ผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจหรือเจาะคอ ต้องป้องกันการติดเชื้อที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลโดยใช้ หลักปลอดเชื้อ ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 1. การระบายอากาศมากผิดปกติ(Hyperventilation) 2. การระบายอากาศน้อยผิดปกติ(Hypoventilation) 3. การหายใจล าบาก (Dyspnea) 4. การแลกเปลี่ยนแก๊สบกพร่อง (Impaired Gas Exchange) 5. การไอขับเสมหะไม่มีประสิทธิภาพ (Ineffective Expectoration) 6. การหายใจไม่ออก (Suffocation) 7. เสี่ยงต่อช็อกจากความผิดปกติของหลอดเลือด (Risk for Vasogenic Shock) 8. มีไข้(Fever) 9. การได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ (Nutritional Intake Deficiency) 10. เสี่ยงต่อขาดปริมาตรสารน ้า (Risk for Fluid Volume Deficiency) 11. การนอนหลับเปลี่ยนแปลง (Sleep Disturbance) 12. หนาวสั่น (Shiver)

42 13. เสี่ยงต่อการได้รับอันตราย (Risk for Trauma) 14. ปวดกล้ามเนื้อ (Muscle Pain) 15. พร่องความผาสุกทางจิตวิญญาณ (Spiritual Well-being Deficiency) 16. พร่องความรู้เกี่ยวกับโรค การรักษา การปฏิบัติตัว (Knowledge Deficiency) 17. ความวิตกกังวลและกลัว (Anxiety and Fear) 18. ความเครียดของผู้ดูแล (Caregiver Stress) 19. ความทนต่อการท ากิจกรรมลดลง (Activity Intolerance) หมายเหตุสามารถเลือกข้อวินิจฉัยการพยาบาลทางการพยาบาลเพิ่มเติมได้ตามปัญหาและ ความต้องการของผู้ป่วยที่พบ และปฏิบัติการพยาบาลให้สอดคล้องกับปัญหา ค าแนะน าผู้ป่วย/ครอบครัวในการดูแลตนเองที่บ้าน 1. รับประทานยาต่อ ตามแผนการรักษาของแพทย์ อย่างถูกต้อง ครบถ้วน โดยเฉพาะอย่าง ยิ่งยาปฏิชีวนะ ซึ่งไม่ควรหยุดยาเอง 2. รับประทานอาหารให้เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจากเป็นช่วงที่ร่างกาย ต้องการพลังงานในการต่อสู้กับโรค และซ่อมแซมร่างกายให้ฟื้นตัว 3. ควรใส่ใจสังเกตอาการแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น เช่น มีไข้เกิดขึ้นใหม่หลังจากไข้ลงแล้ว 1-2 วัน รู้สึกว ่าไม ่สุขสบายเพิ ่มขึ้น มีอาการเจ็บภายในทรวงอก มีอาการหายใจไม ่ค ่อยสะดวก รับประทานอาหารได้น้อยลง ไอมีเสมหะปนเลือด ฯลฯ และหากมีอาการแทรกซ้อนหรือสงสัยว่าจะมี แนะน าให้มาพบแพทย์ก่อนก าหนดนัด ภายใน 1-2 วัน หลังจากมีอาการผิดปกติจากเดิม การป้องกันปอดบวม 1. รักษาสุขภาพ และอนามัยให้แข็งแรง สมบูรณ์อยู่เสมอ เช่น การรับประทานอาหาร พักผ่อน ออกก าลังกาย ให้เหมาะสมกับสภาพและวัย (รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน/สุขบัญญัติแห่งชาติ) 2. หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี ่ยง ภาวะทุพโภชนา ควันบุหรี ่ ควันไฟ ควันจากท่อไอเสียรถยนต์ หรือ อากาศที่หนาวเย็น การงด และเลิกบุหรี่ สุรา ยาเสพติด 3. กรณีมีโรคประจ าตัวอยู่ ให้รักษาตามแผนและค าแนะน าของการรักษาโรคนั้น ๆ อย่างสม ่าเสมอ ซึ่งสิ่งเหล่านี้เป็นพื้นฐานในการด ารงชีวิต 4. การป้องกันการรับเชื้อโดยการปิดปากและจมูกเมื่อต้องสัมผัสผู้ป่วยที่ไอ หรือจาม และผู้ป่วย ที่มีอาการไอหรือจาม ควรป้องกันการแพร่กระจายฝอยละอองไปยังผู้อื่น ด้วยการปิดปากและจมูกด้วย กระดาษหรือผ้าเช็ดหน้าหรือหน้ากากอนามัย 5. หลีกเลี่ยงการอยู่ในที่ที่มีผู้คนหนาแน่น เช่น ศูนย์การค้า โรงภาพยนตร์โดยเฉพาะไม่ควรพา เด็กเล็ก ๆ ไปในสถานที่ดังกล่าว

43 6. ไม่ควรให้เด็กเล็กโดยเฉพาะเด็กที่อายุต ่ากว่า 1 ปีและผู้ที่สุขภาพไม่แข็งแรงคลุกคลีกับผู้ป่วย 7. ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ผู้สูงอายุผู้มีโรคประจ าตัว เช่น โรคถุงลมโป่งพอง โรคเบาหวาน โรคหัวใจ ผู้ได้ยากดภูมิคุ้มกันต้านทานโรค เช่น ยารักษาโรคมะเร็ง/ยาเคมีบ าบัด ฯลฯ ควรพิจารณาฉีด วัคซีน เป็นประจ าปีทุกปีโดยวัคซีนที่ได้รับการพิจารณาว่ามีผลในการลดอัตราการเกิดโรคปอดอักเสบ ในชุมชนในต่างประเทศ คือวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ และวัคซีนป้องกันโรคปอดอักเสบ ส าหรับวัคซีน ป้องกันโรคปอดอักเสบเป็นชนิด 23-polyvalent vaccine มีประสิทธิภาพในการป้องกันปอดอักเสบ หรือการติดเชื้อ Streptococcus pneumoniae ชนิดมีเชื้อเข้ากระแสโลหิตในผู้ที่ภูมิคุ้มกันปกติได้ดี (เฉลี่ย ร้อยละ 60) แต่ประสิทธิภาพจะลดลงในผู้สูงอายุและอาจไม่ค่อยได้ผลเลยในผู้ที่ภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง จึง ควรฉีดในกลุ่มผู้ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้ที่ไม่มีม้ามหรือม้ามท าหน้าที่ได้ไม่ดีโรค sickle cell, nephrotic syndrome ไตวายเรื้อรัง เบาหวาน โรคหัวใจหรือโรคปอดเรื้อรัง พิษสุราเรื้อรัง โรคตับแข็ง ผู้ที ่มี ภูมิคุ้มกันบกพร่องระยะแรกหรือภูมิคุ้มกันเริ่มดีขึ้นหลังได้รับการรักษา เช่น ผู้ติดเชื้อเอชไอวีระยะแรก และผู้ป่วยเอดส์ที่เริ่มตอบสนองต่อยาต้านไวรัสเอชไอวีส่วนผู้สูงอายุทั่วไปพิจารณาฉีดตามความเหมาะสมทาง เศรษฐานะ วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ และวัคซีนป้องกันโรคปอดอักเสบมีความปลอดภัยสูงมาก หาก จ าเป็นต้องฉีดทั้งสองชนิดสามารถฉีดพร้อมกันได้โดยฉีดในช่วงที่ผู้ป่วยมาตรวจแบบผู้ป่วยนอก หรือ กรณีที่ผู้ป่วยนอนรักษาในโรงพยาบาลให้ฉีดวัคซีนก่อนกลับบ้านเพื่อป้องกันการติดเชื้อของทางเดิน หายใจในครั้งต่อไป บทบาทพยาบาลในการควบคุมผู้ป่วย ผู้สัมผัส และสิ่งแวดล้อม 1. รายงานการระบาด: เมื่อพบการป่วยเป็นกลุ่มก้อนให้รายงานส านักงานสาธารณสุขจังหวัด ทันทีทางโทรศัพท์หรือโทรสาร แล้วส่ง รง.506 ไปตามล าดับขั้นของเครือข่ายระบาดวิทยา 2. การแยกผู้ป่วย: จัดให้ผู้ป่วยติดเชื้อที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะอยู่ห้องแยก เพื่อไม่ให้แพร่เชื้อไปยัง ผู้ป่วยอื่นที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคปอดอักเสบ 3. การท าลายเชื้อ: ท าลายเชื้อที่ออกมาในสารคัดหลั่ง เช่น เสมหะ น ้ามูก น ้าลาย ของผู้ป่วย แนะน าให้ผู้ป่วยปิดปากและจมูกด้วยผ้าเช็ดหน้าหรือกระดาษทิชชูเวลาไอหรือจาม ล้างมือหลังสัมผัสกับ น ้ามูก น ้าลาย หรือ เสมหะ และควรพักอยู่บ้าน 2-3 วัน ขณะมีไข้หรือไอมาก ซึ่งเป็นระยะที่แพร่เชื้อได้มาก 4. การกักกัน: ไม่จ าเป็น 5. การป้องกันผู้สัมผัส: ไม่จ าเป็น 6. การสอบสวนผู้สัมผัสและแหล่งโรค: ไม่มีความจ าเป็น ยกเว้น กรณีที่สงสัยว่าจะเป็นปอด อักเสบจากไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ที่จะท าให้เกิดการระบาด หรือปอดอักเสบจากโรคติดเชื้ออุบัติใหม่

44 โรคหอบหืด โรคหอบหืด (asthma) เป็นโรคเรื้อรังซึ่งหลอดลมของผู้ป่วยไวต่อการกระตุ้นเกินกว่าปกติ แสดงออกโดยมีการตีบตัวของหลอดลมที่ปอดทั้งสองข้าง เนื่องจากการรัดตัวของกล้ามเนื้อหลอดลมท า ให้ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย และมีเสียงวี้ดเกิดขึ้น การตีบของหลอดลมนี้เกิดขึ้นเป็นพักๆ อาจยุติได้เองหรือ ทุเลาจากการรักษา ในบางครั้งหอบหืดอาจมีอาการคล้ายคลึงกับกับหลอดลมอักเสบเรื้อรังและถุงลม ปอดพองอยู่บ้างแต่มีข้อแตกต่างกันคือ อาการหอบหืดจะเกิดขึ้นเร็วและกลับดีได้ในระยะเวลาอันสั้น บางครั้งอาการอาจหายไปเป็นเดือน เป็นปีได้และอาการหอบหืดมักสัมพันธ์กับการแพ้สิ่งใดสิ่งหนึ่ง ส่วน อาการของโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังและถุงลมโป่งพองนั้นจะค่อย ๆ เป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ สาเหตุ 1. สาเหตุจากภายนอก เกิดจากการแพ้สารต่างๆ มักเริ่มเป็นตั้งแต่เด็กและครอบครัว มักมีประวัติ การแพ้ต่าง ๆ หรือมีบุคคลในครอบครัวเป็นโรคหอบหืด สิ่งที่กระตุ้นให้เกิดอาการแพ้มีหลายชนิดและเข้าสู่ ร่างกายได้หลายวิธีได้แก่ 1.1 การสูดดมหรือการหายใจเข้าไป ได้แก่ฝุ่นละออง เกสรดอกไม้หญ้า ขนสัตว์ควันบุหรี่ฯลฯ 1.2 การรับประทาน ได้แก่อาหารบางประเภท เช่น ไข่ นม เนื้อวัวถั่วต่างๆ ไวน์อาหารทะเล บางชนิด 1.3 สารผสมอาหาร เช่น สีใส่อาหาร สารกันบูด ผงชูรส 1.4 ยา เช่น Aspirin, Beta blockers 2. สาเหตุจากภายใน หอบหืดประเภทนี้หาสาเหตุไม่ได้มักปรากฏเมื่ออายุมากแล้ว ผู้ป่วยมักมี ประวัติการติดเชื้อบ่อย ๆ หรือเรื้อรัง เช่น หวัด หรือหลอดลมอักเสบ ไซนัส 3. ภาวะที่กระตุ้นให้เกิดอาการหอบหืด หรือถ้ามีอาการอยู่แล้ว จะท าให้มีอาการรุนแรงมากขึ้น ได้แก ่สภาพจิตใจและอารมณ์ที ่มีความวิตกกังวล ความเครียด สภาพดินฟ้าอากาศ ได้แก่ มีความเย็น ความชื้นสูง เป็นต้น พยาธิสรีรวิทยา สาเหตุต่าง ๆ ตามที่กล่าวมาแล้ว ท าให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ผนังหลอดลม ท าให้หลอดลม ตีบแคบลง ซึ่งเป็นผลมาจาก 1. กล้ามเนื้อเรียบของหลอดลมหดตัว (bronchospasm) 2. ต่อมที่ผนังหลอดลมขับมูกออกมา (hypersecretion) และมีลักษณะเหนียวติดแน่นกับผนัง หลอดลม 3. ผนังหลอดลมบวมและมีภาวะโลหิตคั่ง (mucous Membrane Edema)

45 การเปลี่ยนแปลง 3 ประการข้างต้น ท าให้ความต้านทานในหลอดลมสูงขึ้น การแลกเปลี่ยน ออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ผิดไปจากปกติท าให้มีภาวะต่าง ๆ ตามมาได้แก่ 1. สมรรถภาพในการท างานของปอดลดลง ได้แก่ จ านวนของอากาศที่หายใจออกอย่างเต็มที่ ภายหลังที่หายใจเข้าอย่างเต็มที่และปริมาณอากาศหายใจออกเต็มที่หลังหายใจเข้าปกติจะลดลง 2. ปริมาณอากาศที่ค้างอยู่ในปอดหลังหายใจออกเต็มที่สูงขึ้น 3. ปริมาณออกซิเจนในโลหิตแดงต ่าลง ส่วนคาร์บอนไดออกไซด์สูงขึ้น ความผิดปกติดังกล่าวจะเพิ่มมากขึ้น เมื่อผู้ป่วยมีอาการอุดกั้นของหลอดลมมาก ๆ หรือเป็น โรคอยู่นาน ส่วนระดับออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์จะดีขึ้น เมื่อได้รับการรักษา ผู้ป่วยบางรายที่มี อาการหอบหืดอย่างรุนแรง และไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาขยายหลอดลมตาม ปกติบางรายอาการ รุนแรงติดต่อกันนานหลาย ๆชั่วโมงผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีการระบายอากาศในถุงลมต ่าลง มีผลให้ความดัน บางส่วนของออกซิเจน ในเลือดต ่าลง ความดันส่วนของคาร์บอนไดออกไซด์สูงขึ้น โลหิตเป็นกรดและเกิด ภาวะการหายใจวายได้เป็นอาการหอบชนิดรุนแรงเรียกว่า สแตตัส แอสมาทะคัส (Status Asthmaticus) อาการหอบชนิดรุนแรง อาการหอบชนิดรุนแรง (status asthmaticus) เป็นอาการของโรคหืดขั้นรุนแรง ซึ่งเป็นอาการที่ ผู้ป่วยอยู่ในภาวะการหายใจล้มเหลวอันเนื่องมาจากโรคหืด ที่เมื่อให้การรักษาขั้นต้นโดยการให้ยาขยาย หลอดลมแล้ว ผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้นหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา ปัจจัยส าคัญที่ท าให้เกิดอาการหอบชนิดรุนแรง 1. ภาวะติดเชื้อในทางเดินหายใจ 2. ภาวะขาดน ้า 3. การใช้ยาพ่นขยายหลอดลม (Nebulized isoproterenol) พร ่าเพรื่อหรือเกินขนาดจนท า ให้เกิดผลเสียจากยา 4. การหยุดหรือลดขนาดของคอร์ติโคสสตีรอยด์เร็วเกินไป 5. การใช้ยากล่อมประสาทหรือยาระงับประสาทเกินขนาด 6. การได้รับสารที่ผู้ป่วยแพ้เกินขนาด ลักษณะอาการทางคลินิกที่บ่งชี้ว่าเป็น Status asthmaticus 1. อาการหืดก าเริบเฉียบพลันที่มีอาการรุนแรง ที่มีอาการรุนแรงเป็นเวลานานหลายชั่วโมง หรือหลายวันโดยเป็นอาการของภาวะทางเดินหายใจตีบตัน 2. อาการที่พบอยู่เสมอคือมีเสมหะมาก ไอ หายใจหอบเหนื่อย หายใจล าบากและมีเสียงหายใจ wheezing ผลจากการตีบแคบของทางเดินหายใจ ท าให้ปอดมีลมคั่งค้างมากขึ้น ผู้ป่วยต้องใช้แรงในการ

46 หายใจมากขึ้น การที่หายใจเร็วหอบมากขึ้นท าให้มีการสูญเสียน ้าจากลมหายใจ (Insensible loss) และ ทางผิวหนัง. อาการและอาการแสดง โรคหืดเป็นโรคเรื้อรัง การจับหืดมักเกิดขึ้นเป็นพัก ๆ มีช่วงดีสลับกับช่วงเลว ในช่วงดีผู้ป่วยไม่มี อาการและการตรวจร่างกายปกติในช่วงเลวจะมีอาการจับหืดเกิดขึ้นง่าย ในขณะจับหืดมีลักษณะส าคัญ 3 ประการ 1. Cough 2. Dyspnea 3. Wheeze อาการโรคหืดมักมีอาการปรากฏในตอนกลางคืนเวลานอน เชื่อว่าเกิดจากการสัมผัสกับสารที่ ก่อให้เกิดภูมิแพ้ในห้องนอน เช่น ไรฝุ่น ซึ่งสะสมอยู่ในห้องนอน หมอน ผ้าห่ม และมีการลดระดับของอิพิ เนฟริน คอร์ติซอลและอุณหภูมิในหลอดลมลดลง ในขณะหลับอุณหภูมิของร่างกายจะลดลงประมาณ 1 องศาเซลเซียส และการลดอุณหภูมิจะกระตุ้นให้มีการหดตัวของหลอดลม และอาจมีอาการเมื่อมีการ เพิ่มฮีสตามีน มีการติดเชื้อไวรัสของทางเดินหายใจ ได้รับความเย็นระหว่างมีอาการของโรค ความรุนแรงของการจับหืด อาการเล็กน้อย ไอ หายใจมีเสียง Wheeze เบา ๆ การหายใจไม ่ล าบากมาก สามารถพูดเป็น ประโยคได้ไม่ล าบาก อาการปานกลาง จะไอตลอดเวลาหรือไอถี่ หายใจมีเสีย Wheeze ดัง หายใจล าบากอย ่าง ชัดเจนและสามารถพูดได้เพียงประโยคสั้นๆ เท่านั้น อาการรุนแรง จะมีอาการกระสับกระส่าย กระวนกระวายมาก หายใจบางครั้งไม่ได้ยินเสียง Wheeze หายใจล าบากอย่างมาก บางครั้งต้องหายใจเป็นเฮือก ๆ เหนื่อยมากจนจนพูดได้เพียงค าหรือ สองค าเท ่านั้น อาจมีอาการหน้าซีดและเหงื่อออกมาก ปากเขียว และอาจประเมินความรุนแรงของ อาการหืดโดยใช้Wood’s asthma score ดังตารางที่ 2 ในกรณีที่ไม่มีอาการจับหืดแบบเฉียบพลันหรือมีอาการน้อยอาจประเมินอาการทางคลินิกเพื่อ จ าแนกกลุ่มของโรคหืดดังตารางที่ 2

47 ตารางที่ 2 การประเมินความรุนแรงของอาการหืดโดยใช้Wood’s asthma score 0 1 2 1.PaO2 (mmHg) 70-100 (ในอากาศธรรมดา) น้อยกว่า 70 (ในอากาศธรรมดา) น้อยกว่า 70 (ในออกซิเจน 40%) 2.อาการเขียว ไม่มี ในอากาศธรรมดา ในออกซิเจน 40% 4.เสียงลมหายใจเข้า ปกติ ไม่เท่ากัน ลดลงหรืออาจไม่ได้ยิน 5.การใช้กล้ามเนื้อช่วยในการ หายใจ ไม่มี ปานกลาง มาก 6.เสียง wheeze ขณะหายใจออก ไม่มี ปานกลาง ชัดเจน 7.การท างานของสมอง ปกติ ซึม กระสับกระส่าย โคม่า การแปลผล คะแนน 0-4 ไม่มีอันตรายในขณะนั้น คะแนน 5-6 ใกล้จะเกิดภาวะหายใจล้มเหลวควรเตรียมเครื่องช่วยหายใจให้พร้อม คะแนน 7 หรือมากกว่า ร่วมกับมีPaCO2 มากกว่า 65 mmHg. แสดงถึงมีภาวะหายใจล้มเหลว ที่มา: สมาคมอุรุเวชช์, 2560 ตารางที่ 3 ตารางการจ าแนกกลุ่มของโรคหืด อาการไม่มาก อาการปานกลาง อาการรุนแรง ประวัติความถี่ของการจับหืด เฉียบพลัน (ครั้งต่อปี) น้อยกว่า 6 ครั้ง 6-12 ครั้ง มากกว่า 12 ครั้ง อาการในช่วงปกติ ไม่มีหรือน้อยมาก ไอและ wheeze เป็นครั้งคราว ไอและ wheeze บ่อย ครั้ง แต่อาการไม่มากนัก การรบกวนการด าเนินชีวิต ไม่มี มีบ้างเล็กน้อย ค่อนข้างมากถึงมาก การตรวจสมรรถภาพปอดใน ช่วงปกติ ปกติ ปกติ ผิดปกติ การรักษา - ให้ยาBeta2-agonist สูดเฉพาะเวลามีอาการ - ในเด็กเล็กอาจให้ยา Beta2-agonist กินเวลามี อาการ - ให้ยาBeta2-agonist เวลามีอาการ - ให้ยาป้องกัน* - ให้ยา Beta2-agonist เวลามีอาการ - ให้ยาป้องกัน* -อาจให้theophylline เพิ่ม *ยาป้องกันได้แก่ inhalation sodium cromoglycate, inhaled corticosteroid และ inhaled nedocromil sodium ที่มา: สมาคมอุรุเวชช์, 2560

48 การวินิจฉัย 1. ประวัติผู้ป่วยในขณะที่ไม่มีการจับหืดอาจตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติดังนั้นการวินิจฉัย อาจต้องอาศัยประวัติว ่าได้ยินเสียง wheeze ในทรวงอกในขณะจับหืด อาการเหนื ่อยโดยไม ่มีเสียง wheeze มักไม ่ใช ่หืด ผู้ป ่วยที ่เริ่มจับหืดครั้งแรกเมื ่ออายุ60 ปีควรนึกถึงภาวะ bronchospasm จาก สาเหตุอื่น ๆ โดยเฉพาะ left ventricular failure. 2. การตรวจร่างกาย การพบ wheeze อาจไม ่ใช ่โรคหืดเสมอไป มีภาวะหลายอย ่างท าให้เกิด wheezing syndrome ได้เป็นต้นว่า pulmonary edema, pulmonary emboli และ allergic disease อื่น นอกจากนั้นผู้ป่วยที่หลอดลมตีบน้อยๆ ในภาวะหายใจปกติอาจไม่ได้ยินเสียง rhonchi หรือ wheeze. ในกรณีเช่นนี้การให้ผู้ป่วยหายใจออกแรงๆ (Forced expiration) จะได้ยินเสียง wheeze ได้ 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผู้ป ่วยหอบหืดควรได้รับการตรวจCBC,UA,sputum,CXR, spirometry และ blood gas ผู้ป่วยหืดมักมีeosinophil สูงในเลือดและในเสมหะหรือน ้ามูก eosinophil สูงในเลือด (เกิน 300/ลบ.ม.ม.) ไม่ได้แสดงว่าเป็นหืดจากภูมิแพ้เสมอไป แต่การพบ eosinophil ในเลือด เป็นเครื่องแสดงถึง activity ของโรคหืดได้(หืดยังควบคุมได้ไม่ดี) ผู้ป่วยหืดที่ไม่มีอาการแทรกซ้อน ภาพรังสี อาจปกติถ้าเป็นนาน ๆ อาจพบ hyperinflation จะมีประโยชน์มากในกรณีที่สงสัยว่ามีภาวะแทรกซ้อน เช่น pneumothorax, atelectasis หรือ pneumonia เพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค Spirometry และการวัด Peak Expiratory Flow (PEF) เป็นการวัดหรือทดสอบสมรรถภาพ ปอด การตรวจ spirometry จะเชื่อถือได้มากกว่า PEF จะให้ผลแน่นอนในการวินิจฉัยการอุดกั้นของ หลอดลมและวินิจฉัยการอุดกั้นของหลอดลมตลอดจนประเมินการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมหรือ การรักษาอย่างอื่นได้การตรวจ spirometry จะช่วยในการ 1. วินิจฉัยการอุดกั้นของหลอดลม 2. ประเมินความรุนแรงของการอุดกั้นของหลอดลม 3. ติดตามผลการรักษา 4. ยืนยันการตอบสนองของการอุดกั้นของหลอดลมต่อยาขยายหลอดลม 5. ยืนยันความรุนแรงของการอุดกั้นของหลอดลมในตัวผู้ป่วย เพื่อจะได้รับความร่วมมือจาก ผู้ป่วยในการรักษา 6. ติดตามการด าเนินของโรคและเก็บเป็นข้อมูลในการปรับตัวยาที่ใช้ในการรักษาอย่างแม่นย า และถูกต้อง การตรวจโดยวิธีการ spirometry นั้นจะต้องท าตามขั้นตอนมาตรฐาน ผู้ควบคุมการทดสอบ ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงวิธีการและกระบวนการในการตรวจ จะต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยหายใจได้เต็มที่ ก่อนที่จะเป่าออกมาอย่างเร็วและแรงเต็มที่จนไม่สามารถที่จะเป่าต่อไปได้อีก (ควรจะเป่าได้ประมาณ 6 วินาที) ความพยายามและความตั้งใจอย่างเต็มที่ของผู้ป่วยเป็นสิ่งส าคัญ ผู้ป่วยควรได้เป่าอย่างน้อย 3

49 ครั้ง เพื่อให้แน่ใจว่าผลการทดสอบดีที่สุด ผู้ป่วยควรได้รับการทดสอบ spirometry ซ ้าหลังจากได้รับยา ขยายหลอดลมชนิดสูด เช่น หลังได้รับยา salbutamol 2 puff (200 mg) เป็นเวลา 10-15 นาที การวัด Peak Expiratory Flow (PEF) คือการวัดอัตราการไหลของอากาศสูงสุดจากการหายใจ ออกอย ่างเร็วและแรงสุดภายหลังการหายใจเข้าอย ่างเต็มที่ การวัด PEF ท า ได้ง ่ายไม ่ยุ ่งยาก Reproducible ที ่จะแสดงถึงการอุดกั้นของหลอดลม มาตรวัด Peak Flow เช ่น Mini Weight Peak Flow Meter มีราคาถูกและน ้าหนักเบา พกติดตัวได้สะดวกและให้ค่าทดสอบที่เชื่อถือได้ใกล้เคียงกับ มาตรวัด Peak Flow มีประโยชน์ส าหรับผู้ป่วยโรคหอบหืดแต่มีความส าคัญน้อยกว่า spirometry ใน การวินิจฉัยโรคหอบหืด 4. Allergy test ได้แก่ skin test และ bronchial provocative test มีประโยชน์ในการ สนับสนุนสารภูมิแพ้ในผู้ป ่วย ซึ ่งซักได้จากประวัติSkin test ที ่นิยมท าในปัจจุบัน ได้แก่ Pick test (สะกิด) หรือ scratch test (ข ่วน) กับ intradermal test สารที ่ใช้ทดสอบคือ house dust, mold spore และ pollens ปฏิกิริยาที่ถือเป็นบวก คือ wheal ข้อควรเข้าใจคือการทดสอบผิวหนังที่ได้ผลบวก ไม่ได้แสดงว่าสารนั้นจะเป็นสาเหตุของโรคหืดในผู้ป่วยคนนั้นเสมอไป อาจเป็นหรือไม่เป็นสาเหตุของโรค ในคนนั้นก็ได้ถ้าประวัติการแพ้สารนั้นชัดเจนและผลการทดสอบต่อสารตัวการให้ผลบวก โอกาสที่สาร ดังกล่าวจะเป็นสาเหตุของหืดในผู้ป่วยดังกล่าวก็มีมาก Provocative test ให้ผลแน่นอนกว่าการทดสอบทางผิวหนัง แต่การทดสอบมีอันตรายเพราะผู้ป่วยอาจ เกิดจับหืดรุนแรงได้ไม่ท าเป็นประจ า จะท าในกรณีสงสัยมากๆ เท่านั้น การรักษา หลักการรักษาโรคหืดทั่วไป คือ 1. หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น 2. ลด hyperreactivity ได้แก่ Hypo sensitization, Anti-inflammatory drugs 3. Bronchodilators มีหลายชนิด ที ่นิยมใช้ได้แก ่ Anticholinergics, Theophylline, Beta agonist 4. ออกซิเจน 5. Immunotherapy คือการฉีดสารภูมิแพ้เข้าใต้ผิวหนัง โดยใช้ปริมาณน้อยๆ แล้วเพิ่มมากขึ้น ตามล าดับจนผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นจึงพิจารณาหยุดฉีด โดยทั่วไป 3-5 ปีแต่บางรายอาจต้องฉีดนานหลายปี หอบหืดเป็นโรคเรื้อรังซึ ่งมีช ่วงอาการดีสลับกับช ่วงอาการเลว เป้าหมายของการรักษาคือ พยายามท าให้ช่วงอาการดี(asymptomatic period) นานที่สุดเท่าที่จะท าได้เพื่อให้ผู้ป่วยมีชีวิตที่ปกติ หรือใกล้ปกติทั้งนี้แพทย์ผู้รักษาควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเพื่อให้เกิดการมีส่วนร่วมในการรักษาตนองที่ ถูกต้องด้วยเพื่อป้องกันอันตรายต่อชีวิต

50 การรักษาขณะมีอาการหอบหืดอย ่างฉับพลันท าได้ตามล าดับขั้นตอนตามความรุนแรงของ อาการหอบหืด ดังนี้ 1. Adrenaline, Aqueous solution 1: 1000 ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ระงับอาการหอบหืดได้ประมาณ ร้อยละ 75 ของคนไข้ราคาถูกและได้ผลดีมาก 2. Bricanyl ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ได้ผลดีในการขยายหลอดลม 3. Aminophylline โดยการฉีดเข้าหลอดเลือดด าช้าๆ วิธีนี้ได้ผลในคนไข้ถึงร้อยละ 90- ขึ้นไปการให้ยานี้ต้องระมัดระวัง-เพราะถ้าให้เร็วๆ ท าให้ความดันโลหิตต ่า-คลื่นไส้อาเจียน เวียนศีรษะ ช็อก มี Cardiac arrhythmia ท าให้ผู้ป่วยเสียชีวิตทันทีได้ 4. สารน ้าเข้าหลอดเลือดด า การให้สารนี้นอกจากแก้ภาวะขาดน ้าแล้วยังมีน ้าตาลเป็นอาหาร ส าหรับผู้ป่วยซึ่งหอบมากและมักจะรับประทานอาหารไม่ค่อยได้จึงเป็นประโยชน์และพบว่าช่วยท าให้ เสมหะเหลวลงได้ละลายและถูกก าจัดออกจากหลอดลมได้ง่ายอาจถือว่าเป็นยาขับเสมหะที่ดีมาก 5. ออกซิเจนและความชื้น การให้ออกซิเจนจะต้องให้ร ่วมกับความชื้นด้วยเสมอ เพราะ ออกซิเจนแห้งท าให้หลอดลมและเยื่อบุภายในแห้ง เกิดการระคายเคือง ท าให้หอบมากและระวังการเกิด ภาวะ CO2 narcosis (การคั่งของคาร์บอน) 6. ยาระงับประสาท (sedatives) 7. ยาปฏิชีวนะ 8. Intermittent positive pressure nebulization of isoproterenol 9. Ultrasonic nebulization จะต้องระวังการติดเชื้อแบคทีเรียที ่อาจมีอยู ่ในเครื่องมือที ่ใช้ และในน ้าส าหรับพ่น จึงต้องท าความสะอาดอย่างดีและปลอดเชื้อทั้งก่อนและหลังใช้ 10. คอร์ติโคสเตอร์รอยด์ยานี้จะไม่เห็นผลในทันทีจะต้องใช้เวลาหลายชั่วโมงก่อนจะเห็นผล ดังนั้นการพิจารณาที่จะใช้ในระยะแรกๆ ของการหอบหืดจึงมีความจ าเป็น 11. การใช้โซเดียมไบคาร์บอเนต 12. Isoproterenol infusion เป็นยากลุ ่ม beta-adrenergic agonists ออกฤทธิ์โดยตรงใน การกระตุ้น beta-receptor (ไม่มีฤทธิ์กระตุ้น alpha-receptor) ส่วนใหญ่ใช้เป็นยาขยายหลอดลมหรือ ใช้เป็นยากระตุ้นหัวใจ มีชื่อการค้า เช่น Isuprel 13. ใช้เครื่องช่วยหายใจ 14. การดูแลอย่างใกล้ชิด สรุป 1. แนวทางการรักษา Acute severe asthmatic attack มีดังนี้ ขั้นที่1 B2 - agonist (nebulizer หรือIPPB) + Corticosteroid (ทางปากหรือเข้าหลอดเลือดด า)

51 ขั้นที่2 B2 - agonist (nebulizer หรือIPPB) + Corticosteroid (ทางปากหรือเข้าหลอดเลือดด า) + Ipratropium bromide (nebulizer หรือ IPPB) ขั้นที่ 3 B2 - agonist เข้าหลอดเลือดด า ขั้นที่ 4 การใช้เครื่องช่วยหายใจ (Mechanical ventilator) 2. แนวทางการรักษา Chronic asthma มีดังนี้ ควบคุมสิ่งแวดล้อม ยังคงมีอาการ พ่นยา SYMPATHOMIMETIC ตามอาการ ยังมีอาการ พ่นยา SYMPATHOMIMETIC ยังมีอาการ เพิ่มพ่นยา CORTICOSTEROID CROMOGLYCATE 400-600 g/day ยังมีอาการ เพิ่มยา SUSTAINED RELEASE THEOPHYLLINE ยังมีอาการ เพิ่มขนาดยาพ่น CORTICOSTEROID 600-120 g/day ยังมีอาการ เพิ่ม CORTICOSTEROID ทางปาก ยังมีอาการ ให้NEBULIZER ที่บ้าน ภาพที่ 6 แนวทางการรักษา Chronic Asthma ที่มา: สมาคมอุรุเวชช์, 2560

52 ภาวะแทรกซ้อน 1. ภาวะมีลมในโพรงเยื่อหุ้มปอด 2. ภาวะมีลมในเมดิแอสตินั่ม 3. ภาวะมีลมในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง 4. ภาวะปอดแฟบ 5. กระดูกซี่โครงหัก 6. เป็นลมจากการไอ 7. หลอดลมอักเสบเรื้อรังและถุงลมโป่งพอง ภาวะแทรกซ้อน 3 ชนิดแรกเกิดขึ้นได้ไม่บ่อยมาก ส่วนใหญ่พบในเด็กโตเกิน 10 ปีขึ้นไปหรือใน ผู้ใหญ่ที่มีอาการหอบมากและรุนแรง ลมที่คั่งอยู่เป็นจ านวนมากในถุงลมจะท าให้ถุงลมพองออกเกินก าลังที่ จะต้านทานไว้ได้จึงแตกออก ถ้าเกิดภายในปอดลมเหล่านี้จะแทรกออกไปอยู่รอบๆ หลอดโลหิตของปอด ออกสู่เมดิแอสตินั่มและแทรกเข้าใต้ผิวหนังบริเวณทรวงอกและคอท าให้มองเห็นมีลักษณะบวมพองจาก ลม คล้ายจะได้ยินเสียงกรอบแกรบจากลมที่เคลื่อนไป มาภายใต้เยื่อใต้ผิวหนัง ถ้าถุงลมแตกติดต่อเข้าสู่ โพรงเยื่อหุ้มปอด ก็จะเกิดเป็นภาวะมีลมในโพรงเยื่อหุ้มปอด ท าให้หอบเหนื่อยมากขึ้น หายใจเร็วขึ้น อาจขาดออกซิเจน เขียวและเสียชีวิตได้ขณะถุงลมแตกจะเกิดอาการเจ็บแน่นขึ้นในทันทีซึ่งเป็นอาการ บ่งชี้ที่ส าคัญของถุงลมแตก ภาวะปอดแฟบเพียงเล็กน้อยขณะเกิดหอบหืดนั้นพบได้บ ่อย และภาพรังสีปอดอาจเห็นมี ลักษณะทึบแยกได้ยากจากปอดอักเสบในบางครั้งภาวะปอดแฟบอาจเกิดขึ้นทั้งกลีบปอดข้างใดข้างหนึ่ง ดูทึบไปหมด ซึ่งมีสาเหตุมาจากเสมหะที่เหนียวอุดตันที่หลอดลมใหญ่ด้านใดด้านหนึ่งทั้งหมด บางครั้ง แยกยากจากปอดอักเสบเฉพาะกลีบ โดยทั่วไปการให้ยาขยายหลอดลม การให้น ้าอย่างเพียงพอจะท าให้ เสมหะหลุดออกได้และปอดกลับมาเป็นปกติในเวลาเป็นชั่วโมงหรือในรายที่ท าดังกล่าวแล้วไม่ดีขึ้นก็อาจ ต้องส่องกล้องตรวจในหลอดลม ภาวะปอดแฟบอีกชนิดหนึ่งซึ่งเป็นนานและเรื้อรัง ได้แก่ ปอดกลีบกลางด้านขวาเกิดจากเสมหะ เหนียวอุดตันหลอดลมที่เข้าสู่กลีบกลางของปอดข้างขวาหรืออาจเกิดจากต่อมน ้าเหลืองรอบ ๆ หลอดลม นี้โตแล้วกดเบียดผนังหลอดลมจากภายนอกท าให้หลอดลมแคบลงและท าให้เกิดอาการหอบหืดขึ้นได้ การไออย ่างรุนแรงในผู้ใหญ ่บางคนท าให้เกิดการแตกหรือหักของกระดูกซี ่โครง พบในชาว ต่างประเทศในคนไทยไม่ค่อยพบการเป็นลมจากการไอ ผู้ป่วยโรคหอบหืดบางคนบางขณะที่มีอาการไอ มาก ๆ จะรู้สึกเวียนศีรษะหมดสติไปชั่วขณะ แล้วกลับเป็นปกติเข้าใจว่าการไอท าให้ขาดเลือดไปเลี้ยง สมองชั่วขณะพบในผู้ใหญ่ที่รูปร่างใหญ่ อ้วน สมบูรณ์ หลอดลมอักเสบเรื้อรังและถุงลมโป่งพอง โดยทั่วไปโรคหอบหืดจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงมาเป็นโรค ทั้งสองนี้แต่ในโรคหอบหืดที่เกิดจากสาเหตุภายในร่วมกับการติดเชื้อที่ทางเดินหายใจอาจท าให้เกิดโรคนี้ได้

53 ข้อวินิจฉัยและกิจกรรมการพยาบาล 1. การขับเสมหะไม่มีประสิทธิภาพ S: - ไอมีเสมหะ/ไอไม่ออก เสมหะเหนียว O: - ไอไม่ออก และไอมีเสียงเสมหะในคอ - เสียงหายใจผิดปกติเช่น wheezes , rhonchi , stridor - มีภาวะหายใจล าบากและมีอาการเขียว - อัตรา ความลึกและจังหวะของการหายใจผิดปกติใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินการท างานของระบบทางเดินหายใจโดยฟังเสียงการหายใจ สังเกตจังหวะความ สม ่าเสมอของการหายใจเข้า-ออก ความลึก สังเกตการใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจและน าไปสู่ภาวะ หายใจวายซึ่งจะต้องรีบให้การช่วยเหลือโดยด่วน 2. จัดท่านอนที่เหมาะสมศีรษะสูง 40-60 องศาหรือจัดให้ฟุบบน overbed การยกศีรษะสูงจะ ช่วยให้หายใจได้สะดวกและใช้หมอนหนุนบริเวณแขนและขาจะช่วยลดการเหนื่อยล้าของกล้ามเนื้อและช่วย ให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น 3. ประเมินสาเหตุที่ท าให้ผู้ป ่วยไอได้ไม่มีประสิทธิภาพ เช่น ปวด อ่อนล้า ซึม สับสนหรือ เสมหะเหนียวมาก 4. ช่วยดูดเสมหะในปากและคอถ้าผู้ป่วยไม่สามารถขับเสมหะเองได้เป็นการป้องกันการเกิด ปัญหาทางเดินหายใจอุดตันและป้องกันผู้ป่วยส าลักเอาเสมหะเข้าไปในปอดแล้วท าให้มีการติดเชื้อซ ้า 5. กระตุ้นให้ได้รับน ้าประมาณ 2,500-3.000 ซีซี/วันถ้าไม่มีภาวะน ้าเกินโดยให้ดื่มน ้าอุ่น น ้าจะช่วยลดความหนืดของเสมหะ ช่วยให้ขับออกได้ง่ายขึ้นและลดภาวะการหดเกร็งของหลอดลม 6. แนะน าการหายใจโดยใช้purse lip และการพักผ่อนภายหลังไอหรือดูดเสมหะ 7. กระตุ้น/จัดให้ผู้ป่วยได้ดูแลความสะอาดในช่องปากหลังการไอ จะช่วยให้ผู้ป่วยสดชื่น และลดกลิ่นปาก 8. ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษาและให้ความชุ ่มชื้นขณะให้ออกซิเจนออกซิเจนท าให้ ร่างกายไม่ขาดออกซิเจนส่วนความชื้นที่ให้จะช่วยลดความเหนียวข้นของเสมหะจะช่วยให้เสมหะมีการ เคลื ่อนตัวออกมาและขับออกได้ง ่ายขึ้น ท าให้ทางเดินหายใจโล ่ง ช ่วยให้ปอดท างานได้อย ่างมี ประสิทธิภาพและมีการระบายเสมหะได้มากขึ้นด้วยการท า breathing exercises 2. มีความบกพร่องในการแลกเปลี่ยนแก๊ส S: - หายใจเหนื่อย - เสมหะเหนียวไอไม่ออก

54 O: - หายใจล าบาก ฟังเสียงหายใจได้ยินเสียง wheezes - กระสับกระส่าย สับสน - ปลายมือปลายเท้าเขียว - อัตราการหายใจมากกว่า 24 ครั้ง/นาทีและใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ - O2 sat น้อยกว่า 95% กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินอัตราและลักษณะการหายใจความดันโลหิต ชีพจร ระดับอารมณ์การใช้ กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ 2. จัดท่านอนศีรษะสูงหรือจัดให้นอนคว ่า ระยะเวลานานที่ผู้ป่วยจะทนได้และกระตุ้นให้ หายใจเข้า-ออกยาวๆลึกๆ ตามความสามารถของผู้ป่วย ท่าศีรษะสูงจะช่วยท าให้การน าออกซิเจนเข้าสู่ ระบบทางเดินหายใจได้ดีขึ้นและการท า breathing exercises จะช่วยลด airway collapse การหายใจ ล าบาก นอกจากนี้ยังมีรายงานการวิจัยที่พบว่าการนอนคว ่าจะช่วยเพิ่ม PaO2 และการแลกเปลี่ยนแก๊ส. 3. ประเมินสภาพผิวหนังและสีของเยื่อบุต่างๆจะพบภาวะ cyanosis บริเวณอวัยวะส่วน ปลาย เช่น ริมฝีปาก เล็บ ติ่งหู แต่ถ้าพบว่าผิวคล ้าแสดงว่ามีภาวะขาดออกซิเจน 4. กระตุ้นให้มีการขับเสมหะออกหรือดูดเสมหะเมื่อจ าเป็น เสมหะที่มีความข้น เหนียวมาก เป็นสาเหตุที่ท าให้เกิดภาวะการแลกเปลี่ยนแก๊สพร่องในทางเดินส่วนเล็ก การดูดเสมหะในส่วนลึกๆ มี ความจ าเป็นถ้าการไอไม่มีประสิทธิภาพ 5. ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา 4-8 ลิตร/นาทีให้ความชื้นอย่างเพียงพอเพื่อลดการ ระคายเคืองของทางเดินหายใจส่วนบนและท าให้เสมหะอ่อนตัว 6. เมื่อผู้ป่วยเกิดหลอดลมตีบแคบขณะดูดเสมหะให้หยุดและปลดสายออกจากเครื่องดูด สายดูดเสมหะเป็นทางเดินอากาศแทนจนกว่าอาการจะสงบจึงเอาสายออก พยาบาลควรอยู่กับผู้ป่วยให้ ก าลังใจและอธิบายถึงอาการที่เกิดขึ้น 7. ดูแลให้ดื่มน ้าอย่างน้อยวันละ 2,000 cc. เพื่อให้เสมหะอ่อนตัวและขับออกได้สะดวก (ใน ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะน ้าเกิน) 8. หลีกเลี่ยงสิ่งที่ท าให้แพ้หรือกระตุ้นการไอ 9. ให้ยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษาพร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียงของยา 3. มีภาวะขาดน ้าเนื่องจากได้รับสารน ้าไม่เพียงพอ หายใจเร็ว/ล าบาก S: - อ่อนเพลีย กลืนล าบาก - นอนไม่หลับ - เหนื่อย หายใจล าบาก O: - เหงื่อออก

55 - กระสับกระส่าย - ริมฝีปากแห้ง มีกลิ่นปาก - หายใจมากกว่า 24 ครั้ง/นาที - ปัสสาวะออกน้อยกว่า 100 ซีซี/ 4ชั่วโมง - ค่าอิเล็กโตรไลยท์ในซีรั่มผิดปกติ - skin turgor กิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ให้ได้รับน ้าอย่างเพียงพอทั้งทางปากและทางหลอดเลือดด าอย่างน้อย 2.500-3,000 ซีซี/วัน ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้าม ยกเว้นโรคหัวใจล้มเหลว 2. จัดน ้าดื่มที่ผู้ป่วยชอบและให้ดื่มบ่อยๆ หลีกเลี่ยงการดื่มนมในระหว่างการด าเนินของโรค เพราะจะท าให้มีเสมหะมาก ควรให้เครื่องดื่มใสและอุ่น 3. บันทึกปริมาณน ้าเข้าเมื่อสามารถดื่มน ้าได้มากขึ้น รายงานแพทย์เพื่อลดปริมาณสารน ้าทาง หลอดเลือดด า 4. บันทึกปริมาณปัสสาวะ น ้าหนักเพื่อประเมินสมดุลของน ้า (สารน ้าออก=2/3 หรือ ¾ ของ สารน ้าเข้าและน ้าหนักตัวคงที่) 5. ประเมินผิวหนัง เยื่อบุ เยื่อบุตาทุก 8 ชั่วโมง เพื่อสังเกตการขาดน ้า (ผิวหนังแห้ง ความตึงตัว ลดลง เยื่อบุตาแห้ง ซีด) รายงานแพทย์เมื่อพบอาการ 6. เมื่อผู้ป่วยอาการทุเลาควรเช็ดตัวเปลี่ยนเสื้อผ้าให้ผู้ป่วยสะอาดสดชื่น สามารถพักผ่อนได้ มากขึ้น 7. จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ สะอาด ผู้ป่วยสามารถพักผ่อนได้ 8. ติดตามผลอิเล็กโตรไลยท์ 9. ชั่งน ้าหนัก 4. ภาวะโภชนาการเปลี่ยนแปลง: ได้รับอาหารน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย/ขาดสารอาหาร S: - ไม่อยากอาหาร เบื่ออาหาร -คลื่นไส้อาเจียน O: - ท่าทางอ่อนเพลีย - น ้าหนักลดลงมากกว่า 10-20% ของน ้าหนักปกติ - รับประทานอาหารได้น้อย/ไม่ทานอาหาร กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินภาวะโภชนาการ พฤติกรรมการรับประทานอาหารและปริมาณอาหารที ่ได้รับ ประเมินความยาก ล าบากในการรับประทานอาหาร ติดตามชั่งน ้าหนัก ผู้ป่วยที่มีการหายใจล าบากมักจะมี

56 อาการเบื่ออาหารเนื่องจากมีเสมหะมาก หรืออาจเบื่อจากฤทธิ์ของยาที่รับประทาน ในผู้ป่วย COPD ส่วน ใหญ่จะมีนิสัยรับรับประทานอาหารได้น้อยท าให้มีอัตราการเผาผลาญอาหารมากขึ้น ความต้องการพลังงาน ก็มากขึ้นด้วย 2. ฟังเสียงการเคลื่อนไหวของล าไส้(bowel sounds) ถ้าเสียงการเคลื่อนไหวของล าไส้ลดลง อาจแสดงถึงการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารลดลงและมีปัญหาท้องผูก สัมพันธ์กับมีการจ ากัด น ้าดื่ม หรืออาหารรวมทั้งมีการท ากิจกรรมลดลงและเกิดภาวะขาดออกซิเจน 3. ดูแลท าความสะอาดปากและฟันก่อนรับประทานอาหาร รวมทั้งดูดเสมหะให้ตามความ เหมาะสมจะช่วยให้ผู้ป่วยสดชื่นการรับรสดีขึ้น ความรู้สึกในการรับรส การได้กลิ่นและการมองเห็นของ ผู้ป่วยอาจมีผลท าให้ความ รู้สึกอยากอาหารลดลง รวมทั้งท าให้ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ซึ่งจะส่งผล ให้เกิดอาการหายใจล าบากได้ 4. ส่งเสริมให้ได้พักผ่อนก่อนและหลังรับประทานอาหารประมาณ 1 ชั่วโมงและให้รับประทาน อาหารครั้งละน้อย ๆ แต่บ่อยครั้ง จะช่วยลดอาการเหนื่อยล้าระหว่างการรับประทานอาหารและช่วยให้ ได้รับพลังงานเพิ่มมากขึ้น 5. หลีกเลี ่ยงการให้อาหารที ่มีแก๊สและเครื ่องดื ่มทีมีคาร์บอเนตเพราะจะท าให้เกิดอาการ ท้องอืด ไม่สุขสบายในท้องและเพิ่มภาวะการหายใจล าบาก 6. หลีกเลี่ยงการให้อาหารที่ร้อนหรือเย็นจัดอุณหภูมิจะเป็นตัวกระตุ้นให้มีอาการไอมากขึ้น 7. ในขณะรับประทานอาหารจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะสูง จะช่วยให้ปอดขยายตัวได้สะดวก และลดอาการหายใจล าบากขณะรับประทานอาหาร 8. ช ่วย/แนะน าผู้ป ่วยในการเลือกชนิดอาหารหรือให้ญาติน าอาหารจากบ้านมาให้ผู้ป ่วย ส่งเสริมให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้เพิ่มขึ้น 9. จัดอาหารว่างระหว่างมื้อไว้ให้ที่ข้างเตียง 10. ดูแลให้ออกซิเจนระหว ่างรับประทานอาหารตามสภาพผู้ป่วยเป็นการช ่วยลดภาวะการ หายใจล าบากและเพิ่มพลังงานให้เพียงพอส าหรับที่ต้องใช้ขณะรับประทานอาหาร 11. ชั่งน ้าหนักตามความเหมาะสม 5. ความทนในกิจกรรมลดลง S: - เหนื่อย อ่อนเพลีย - เหนื่อยหลังท ากิจกรรม O: - หายใจล าบาก - เหนื่อยหอบ (หายใจมากกว่า 24 ครั้ง/นาที

57 กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินการตอบสนองของผู้ป ่วยภายหลังการท ากิจกรรมต ่าง ๆ โดยเฉพาะการหายใจ ล าบาก เหนื่อยล้าเพิ่มมากขึ้น และการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ ขณะท าและหลังท ากิจกรรม ความทน ในการท ากิจกรรมของผู้ป่วยจะประเมินจากการท างานของหัวใจ ระบบไหลเวียนโลหิตและการหายใจ จะ ท าให้สามารถวางแผนให้การช่วยเหลือได้อย่างเหมาะสมกับสภาพผู้ป่วย 2. จัดสิ ่งแวดล้อมให้เงียบสงบและจ ากัดการเยี ่ยมของญาติในช ่วงที ่ผู้ป ่วยมีอาการรุนแรง กระตุ้นให้ผู้ป่วยจัดการกับความเครียดด้วยตนเอง ท ากิจกรรมที่เหมาะสมจะช่วยลดภาวะเครียดและท าให้ สามารถพักผ่อนได้มากขึ้น 3. การนอนพักผ่อนบนเตียงในระหว่างที่อาการของโรคอยู่ในระยะเฉียบพลันจะช่วยลดอัตรา การเผาผลาญอาหาร คงไว้ซึ่งพลังงานที่จะใช้ในกระบวนการฟื้นหายการจ ากัดกิจกรรมจึงมีความส าคัญใน ผู้ป่วยที่มีปัญหาการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ 4. ช่วยเหลือผู้ป่วยในการจัดท่านอนศีรษะสูงจะช่วยให้ให้ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบายมากขึ้น 5. ช่วยเหลือในการท ากิจวัตรประจ าวันตามความเหมาะสมและส่งเสริมให้สามารถช่วยเหลือ ตนเองได้มากขึ้น จะท าให้ผู้ป่วยเหนื่อยลดลงและช่วยให้เกิดความสมดุลของการใช้ออกซิเจน 6. อธิบาย/บอกถึงกิจกรรมที่ท าให้ร่างกายต้องการใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้น เช่น การสูบบุหรี่การ อยู่ในภาวะเครียด ที่ที่มีอากาศร้อนหรือเย็นจัด น ้าหนักตัวมากเกินไป 7. แนะน าวิธีการท ากิจกรรมให้ประหยัดพลังงานของร่างกาย เช่น นั่งท ากิจวัตรประจ าวัน ใช้ วิธีการเดินในการออกก าลังกาย ท ากิจกรรมช้าๆ มีช ่วงเวลาให้หยุดพักขณะท ากิจกรรมจะช ่วยให้มีกา สูญเสียพลังงานน้อย ผู้ป่วยจะกลับคืนสู่สภาพปกติได้เร็วขึ้นการพักผ่อนอย่างเพียงพอจะช่วยให้ผู้ป่วยมี ความทนในการท ากิจกรรมเพิ่มขึ้น 8. ประเมินปัญหาเกี่ยวกับการรับประทานอาหารของผู้ป่วย เช่น อาการท้องอืด ปัจจัยที่ท าให้ ผู้ป่วยไม่อยากรับประทานอาหารและให้ความช่วยเหลือตามความเหมาะสม 6. วิตกกังวล S: -ผู้ป่วยบอกว่ามีความกังวล O: - ท่าทางกระวนกระวาย กระสับกระส่าย ไม่มีสมาธิ -สีหน้าท่าทางเครียด กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินระดับความวิตกกังวล ระดับความวิตกกังวลของผู้ป่วยแต่ละรายแตกต่างกัน การให้ ความช่วยเหลือจึงต้องแตกต่างกันและเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย 2. ช่วยเหลือผู้ป่วยให้สามารถใช้วิธีการเผชิญกับความเครียดที่เคยใช้แล้วประสบผลส าเร็จจะ ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสามารถควบคุมตนเองได้

58 3. รับฟังสิ ่งที ่ผู้ป ่วยกังวลใจ เช ่น ความรู้สึกกลัวตาย กลัวขาดอากาศหายใจและเสริมแรง ทางบวกแก่ผู้ป่วย การรับฟังจะท าให้ผู้ป่วยรู้สึกไว้วางใจและพูดระบายเรื่องที่กังวลใจ ท าให้คลายความวิตก กังวลความกลัวเป็นปัจจัยกระตุ้นให้เกิดภาวะการหายใจล าบาก ซึ่งเป็นปัจจัยกระตุ้นท าให้ผู้ป่วยกลัว ผู้ให้ การดูแลควรรับรู้และเข้าใจความรู้สึกของผู้ป่วยจึงจะสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยได้ 4. อยู่เป็นเพื่อนขณะที่ผู้ป่วยมีอาการหายใจล าบาก สัมผัสมือผู้ป่วยช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกอุ่นใจ และจะได้ให้ความช่วยเหลือทันทีที่ผู้ป่วยต้องการหรือร้องขอ การสัมผัสจะช่วยลดความวิตกกังวลได้ 5. อธิบายเหตุผลของการท ากิจกรรมการรักษาพยาบาล และหลีกเลี่ยงการให้ข้อมูลที ่เกิน จ าเป็นและเกินกว่าที่ผู้ป่วยจะรับได้ ข้อมูลในด้านลบบางอย่างถ้าผู้ป่วยทราบจะท าให้วิตกกังวลมากขึ้นได้ 6. เปิดโอกาสให้มีส่วนรวมในการวางแผนและการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลตนเองช่วยให้ผู้ป่วย รู้สึกว่าสามารถควบคุมตนเองได้ 7. ลดสิ่งกระตุ้นที่ท าให้เกิดความเครียด เช่น จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ส่งเสริมให้ผู้ป ่วยได้ พักผ่อนอย่างเต็มที่ 8. ให้ญาติเข้ามาดูอย่างใกล้ชิด บุคคลส าคัญของผู้ป่วย จะช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถลด ความวิตกกังวลได้ 7. ขาดความรู้เกี่ยวกับการด าเนินของโรค แผนการรักษาและการปฏิบัติตน S: -ซักถามหรือแสดงความต้องการข้อมูล -สูบบุหรี่ -ซื้อยารับประทาน/พ่นเองเวลามีอาการ O: - ไม่ทราบวิธีการปฏิบัติตน - บอกวิธีการปฏิบัติตนไม่ถูกต้อง กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินระดับความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและแผนการรักษา การประเมินจะช่วยให้สามารถ ค้นหาสิ่งที่ผู้ป่วยเข้าใจผิดหรือปัจจัยที่ส่งผลต่อการจัดการเกี่ยวกับโรคและความเจ็บป่วยของผู้ป่วย 2. อธิบายการด าเนินของโรค แผนการรักษาและกระตุ้นให้ผู้ป่วยได้ซักถามปัญหาหรือแสดง ความรู้สึกเกี่ยวกับการเจ็บป่วย รวมทั้งผลกระทบจากการเจ็บป่วยจะช่วยให้ค้นหาความรู้สึกขัดแย้งระหว่าง แบบแผนการด าเนินชีวิตกับแผนการรักษา ช่วยลดความวิตกกังวลและท าให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวาง แผนการรักษาเพิ่มมากขึ้น 3. แนะน าหรือช่วยเหลือผู้ป่วยในการค้นหาปัจจัยที่ท าให้เกิดอาการหอบหืด โดยค้นหาปัจจัย ที่กระตุ้นให้เกิดโรค เช่น การสูบบุหรี่ มลพิษทางอากาศ สิ่งแวดล้อมที่อยู่รอบตัวผู้ป่วย ทั้งที่บ้านหรือที่ ท างาน จะช่วยให้ผู้ป่วยทราบสาเหตุของการเกิดและป้องกันการเกิดอาการในอนาคต รวมทั้งกระตุ้นให้

59 ผู้ป่วยหาแนวทางในการควบคุมปัจจัยที่เป็นตัวกระตุ้นให้มีการสร้างเสมหะไปอุดตันทางเดินหายใจ และท า ให้อาการของโรคก าเริบขึ้น 4. ช่วยผู้ป่วยและญาติในการแก้ปัญหาหรือปรับเปลี่ยนแบบแผนการด าเนินชีวิตให้เหมาะสม กับการรักษา การปรับเปลี่ยนแบบแผนการด าเนินชีวิตให้เหมาะสมกับการรักษา อาจท าให้ผู้ป่วยสับสนและ ท าได้ยาก อาจส่งผลต่อกระบวนการในครอบครัวได้เช่น การเลิกสูบบุหรี่ การเอาพรมในบ้านออก การท า ความสะอาดบ้าน การดูดฝุ่นละอองในบ้าน 5. สอนและบอกเหตุผลการท า breathing exercises การไออย่างมีประสิทธิภาพ รวมทั้งการ ออกก าลังกายทั ่วไป การหายใจแบบ pursed lip และการใช้กล้ามเนื้อหน้าท้อง/กระบังลมในการช ่วย หายใจจะช่วยท าให้กล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจแข็งแรงมากขึ้นและช่วยให้สามารถควบคุมอาการหายใจ ล าบากได้ส าหรับการออกก าลังกาย โดยทั ่วไปจะช ่วยเพิ ่มความสามารถในการทนต ่อกิจกรรมท าให้ กล้ามเนื้อแข็งแรง. 6. แนะน าและย ้าให้เห็นถึงความส าคัญของการดูแลท าความสะอาดปากและฟัน จะช่วยท าให้ เชื้อแบคทีเรียที่อยู่ในปากซึ่งเป็นสาเหตุท าให้เกิดการติดเชื้อที่ปอดเจริญเติบโตได้ลดลง 7. แนะน าหลีกเลี่ยงการใกล้ชิดกับบุคคลที่ก าลังมีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ และควร ฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่เป็นการลดโอกาสเสี่ยงที่จะติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ 8. ทบทวนอันตรายของการสูบบุหรี่ แนะน าให้หาวิธีการเลิกสูบบุหรี่ด้วยตนเอง การสูบบุหรี่ จะท าให้การด าเนินของโรคเพิ่มมากขึ้น ถ้าผู้ป่วยต้องการเลิกสูบบุหรี่ควรสนับสนุนให้เข้ากลุ่ม หรือใช้ยา ถ้าจ าเป็น 9. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับข้อจ ากัดในการท ากิจกรรมและทางเลือกในการท ากิจกรรมเพื่อป้องกัน การเหนื่อยล้า รวมทั้งแนวทางในการประหยัดพลังงานในขณะท ากิจกรรมต่างๆ การที่ผู้ป่วยมีความรู้จะช่วย ให้สามารถตัดสินใจเลือกแนวทางในการลดอาการหายใจล าบากหรือรู้ความสามารถของตนเองในการท า กิจกรรมรวมทั้งเลือกกิจกรรมเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ 10. ร่วมอภิปรายถึงความส าคัญของการรับประทานยา การมาตรวจตามนัดและการส่งเสมหะ เพื่อเพาะเชื้อ เป็นการเฝ้าระวังการด าเนินของโรคและการปรับเปลี่ยนแผนการรักษาให้เหมาะสมกับอาการ ของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไป รวมทั้งป้องกันภาวะแทรกซ้อน 11. ทบทวนความต้องการ/ปริมาณออกซิเจนที ่ควรได้รับในผู้ป ่วยที ่ต้องให้ออกซิเจนเมื่อ กลับไปบ้านด้วย บอกวิธีการใช้ออกซิเจนอย่างปลอดภัย 12. แนะน าการใช้ยา อาการข้างเคียงของยาที่ผู้ป่วยได้รับ 13. สาธิตวิธีการใช้อุปกรณ์การพ่นยาที่ผู้ป่วยต้องใช้เช่น วิธีการพ่น การถือ การท าความ สะอาดเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาอย่างครบถ้วนและมีประสิทธิภาพ

60 14. แนะน าเรื่องการใช้ยานอนหลับ ควรใช้เท่าที่จ าเป็นหรือตามแพทย์สั่งเพราะยามีผลกดการ หายใจและกดการไอจะใช้เมื่อมีความจ าเป็น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Chronic obstructive pulmonary disease: COPD) เป็นสาเหตุที่ ส าคัญของการเสียชีวิตทั่วโลก โดยองค์การอนามัยโลกรายงานว่าปัจจุบันโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เป็น สาเหตุของการเสียชีวิตอันดับที่ 4 ของโลก และคาดว ่าในปีค.ศ. 2030 โรคนี้จะเป็นสาเหตุของการ เสียชีวิตล าดับที่ 3 1 ส าหรับสถิติในประเทศไทยจากการรายงานของส านักนโยบายและยุทธ์ศาสตร์ในปี 2546 พบจ านวนประชากรเสียชีวิตด้วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเพิ่มขึ้น เป็นจ านวน 2,890 ต่อประชากร แสนคน2 ซึ่งโรคดังกล่าวเกิดจากความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจที่มีการอุดกั้นของหลอดลม ท าให้ เกิดการคั ่งของเสมหะ มีผลให้ความต้านทานภายในหลอดลมสูงขึ้นขณะหายใจออก1 ท าให้ผู้ป ่วยมี อาการหอบเหนื่อย หายใจล าบากเนื่องจากต้องใช้แรงในการหายใจมากขึ้น สร้างความทุกข์ทรมานให้กับ ผู้ป่วย โดยเฉพาะในผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้สูงอายุผู้ป่วยจะปฏิบัติกิจกรรมต่าง ๆ หรือปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันได้ ลดลง ซึ่งปัจจัยเสี่ยงที่ส าคัญของการเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังคือการสูบบุหรี่ แม้ว่าปัจจุบันได้มีการ รณรงค์การงดสูบบุหรี่และให้ความส าคัญถึงโทษของบุหรี่ ทั้งในภาครัฐและเอกชน รวมถึงติดตั้งเขต ปลอดบุหรี่ตามสถานที่ต่าง ๆ แล้วก็ตาม แต่ยังคงพบว่าจ านวนผู้ป่วยจากโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมีจ านวน เพิ่มขึ้นอย ่างต ่อเนื่อง3 รวมถึงระยะเวลาในการอยู่โรงพยาบาลนาน ค่าใช้จ่ายในการรักษาที ่สูง และ สูญเสียรายได้จากการที่ไม่สามารถประกอบอาชีพได้ตามปกติทั้งเมื่อการด าเนินโรคเลวลง ท าให้ผู้ป่วย เกิดความทุกข์ทรมาน ท้อแท้สิ้นหวังขาดความมั ่นใจในการควบคุมอาการหายใจล าบาก อาจเกิด ความรู้สึกด้านลบในตนเอง เกิดความท้อแท้สิ้นหวัง สูญเสียคุณค่าในตนเอง ซึ่งผลกระทบเหล่านี้ท าให้ ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตลดลง พยาบาลจึงมีบทบาทส าคัญอย่างยิ่งในการดูแลผู้ป่วย ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยใน การดูแลตนเอง ให้มีความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวันได้เหมาะสมกับภาวะของโรค และ ส่งเสริมการฟื้นฟูสมรรถภาพปอด เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถใช้ชีวิตอยู่ร่วมกับสังคมได้อย่างมีความสุข สาเหตุของการเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบแต่เชื่อว่าปัจจัยเสี่ยงที่คิดว่าน่าจะท าให้เกิด มีดังนี้ 1. การสูบบุหรี่ร้อยละ 80-90 เป็นปัจจัยเสี่ยงอันดับแรกต่อการเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ใน ประเทศที่พัฒนาแล้วพบว่าการสูบบุหรี่เป็นสาเหตุประมาณร้อยละ 90 ในประเทศที่ด้อยพัฒนาพบว่าเป็น สาเหตุประมาณร้อยละ 80 เมื่อพิจารณาถึงปัจจัยเสี่ยงสูงของการเสียชีวิต ล าดับแรก พบว่าการสูบบุหรี่ เป็นปัจจัยเสี่ยงส าคัญที่พบบ่อยเป็นล าดับ 2 รองจากความดันโลหิตสูง 2. การขาดแอลฟา 1 แอนติทริปซิน (alpha 1 antitrypsin) จากองค์ประกอบทางพันธุกรรม ซึ่งแอลฟา 1 แอนติทริปซิน เป็นโปรตีนสร้างจากตับมีค่าประมาณ 240 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ มีคุณสมบัติ

61 ต้านฤทธิ์ของเอนไซม์ซึ่งย่อยโปรตีนต่างๆ เช่น ทริปซิน คอลลาจิเนส (trypsin collagenase) และอีลาส เทส (elastase) หน้าที่ของโปรตีนชนิดนี้เกี่ยวข้องกับการเกิดถุงลมโป่งพองอย่างไรยังไม่ทราบแน่ แต่เชื่อ ว่าโปรตีนดังกล่าวช่วยยับยั้งการท าลายเนื้อเยื่อ ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นมากเกินไปในขณะที่มีการอักเสบของ หลอดลม การขาดโปรตีนชนิดนี้จึงเชื่อว่า ท าให้เกิดการท าลายของหลอดลมและผนังถุงลมมากขึ้นใน ขณะที่มีการอักเสบ และเกิดถุงลมปอดพองตามมา 3. มลภาวะทางอากาศ สารเคมีฝุ่นละอองต่าง ๆ ที่พบบ่อยคือสารซัลเฟอร์ไดออกไซด์ (SO2 ) เกิดจากการเผาไหม้เชื้อเพลิงประเภทถ่านหินในโรงงานอุตสาหกรรม ซึ่งท าลายเยื่อบุหลอดลม และ หลอดลมอักเสบเรื้อรังตามมา 4. การติดเชื้อ ผู้ป่วยโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง มีการอักเสบบริเวณเยื่อบุผิวหลอดลม ท าให้ เกิดแผลเป็นบริเวณเยื่อบุหลอดลมและชั้นใต้เยื่อบุผิวหนาขึ้น เกิดหลอดลมตีบแคบถาวรและการติดเชื้อ ระบบทางเดินหายใจส่วนบน 5. อายุ ในคนปกติเมื่ออายุเพิ่มมากขึ้น พบว่าสภาพความยืดหยุ่นของเนื้อปอดและหลอดลม ลดลง เนื่องจากมีใยเยื่อเหนียวและคอลลาเจน (elastic & collagen fiber) ที่จะช่วยให้หลอดลมฝอยไม่ แฟบขณะหายใจออกท าหน้าที่น้อยลง ท าให้ปอดเสียหน้าที่ เกิดการแลกเปลี่ยนแก๊สได้ลดลง กลไกและพยาธิสภาพของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเป็นความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจที ่มีการอุดกั้นของทางเดิน หายใจอย ่างถาวรโดยมีพยาธิสภาพแบบไม ่กลับคืนสู ่ภาวะปกติเนื ่องจากมีการเปลี ่ยนแปลงภายใน หลอดลมหรือในเนื้อปอด ท าให้หลอดลมตีบแคบลง การด าเนินของโรคจะค่อย ๆ เลวลง มีผลให้อัตรา การไหลของอากาศขณะหายใจออกจะช้าลงและล าบากกว่าหายใจเข้า กลไกการเกิดโรคเริ่มจากการสูดลมหายใจที่มีอนุภาคหรือแก๊สพิษเป็นประจ า ซึ่งมีสารอนุมูลอิสระ (oxidant) ต ่าง ๆ มากมาย ที ่กระตุ้นให้มีการเพิ ่มจ านวนของ neutrophil และ alveolar macrophage เซลล์ที่เกี่ยวกับการอักเสบเหล่านี้และ alveolar epithelial cell เมื่อถูกกระตุ้นจึงสร้างและหลั่งสารอนุมูล อิสระมากขึ้นอย ่างต ่อเนื ่อง นอกจากนี้อนุภาคและแก๊สพิษเหล ่านี้ยังท าลายสารต้านอนุมูลอิสระ (antioxidant) ที่ร่างกายมีไว้ป้องกันการท าลายเนื้อปอดและผนังหลอดลมอีกด้วย จนเหลือปริมาณน้อยไม่สมดุลที่ จะต่อต้านสารอนุมูลอิสระที่มีปริมาณมหาศาล ขบวนการดังกล่าวท าให้ผนังหลอดลมขนาดเล็ก และผนังถุง ลมที ่อยู ่รายรอบเกิดการอักเสบและถูกท าลายแบบค ่อยเป็นค ่อยไปอย ่างต ่อเนื ่อง เกิดการตีบแคบของ หลอดลม ขณะเดียวกันการอักเสบและการท าลายผนังถุงลมที่ด าเนินอย ่างต ่อเนื ่องท าให้ปอดเสียความ ยืดหยุ่น ท าให้ช่องทางเดินอากาศของแขนงหลอดลมต่าง ๆแคบลง เพราะไม่มีแรงถ่างพยุงให้ถุงลมคงสภาพ

62 เปิด4 เกิดอากาศคั่งค้างอยู่ในปอดขณะหายใจออก เมื่อมีอากาศคั่งค้างเป็นเวลานานท าให้การเคลื่อนไหวของ ปอดและผนังทรวงอกลดลง ส่งผลให้กล้ามเนื้อช่วยหายใจมีความแข็งแรงลดลง ผู้ป่วยจึงมีอาการหอบเหนื่อย ท าให้ไอร่วมกับมีเสมหะ เมื่อการด าเนินของโรครุนแรงผู้ป่วยจะมีอาการหายใจล าบาก ต้องออกแรงมากใน การหายใจ โดยเฉพาะช่วงการหายใจออก ต้องใช้กล้ามเนื้ออื่น ๆ มาใช้ในการหายใจ ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจ ล าบากมากขึ้นและบ่อยครั้งขึ้น มีผลต่อขีดจ ากัดความสามารถในการท ากิจกรรมตามมา ลักษณะและความก้าวหน้าของอาการแสดงของ COPD 1. มีเสมหะในหลอดลม ผนังของหลอดลมบวม การระบายของอากาศในถุงลมไม่เท่ากัน ซึ่ง เป็นผลจากการติดเชื้อหรือจากภูมิแพ้ 2. ถุงลมบางส่วนโป่งพอง บางส่วนแฟบ 3. การขยายของทรวงอกลดลง จากการอุดกั้นที่เกิดขึ้นตลอดเวลาของหลอดลม มีอากาศขังอยู่ ในปอด และทรวงอกขยายมากขึ้น 4. มีการท าลายของเนื้อปอด (lung parenchyma) และปอดจะสูญเสียความยืดหยุ่น ปัจจัย เหล่านี้เป็นสาเหตุให้เกิดความดันในปอดสูงขึ้น (เป็นลบน้อยลง) ซึ่งท าให้หลอดลม bronchiole และ bronchi แฟบ 5. ปอดมีความยืดหยุ่นของลดลง ท าให้กระบังลมเคลื่อนต ่าลงจากน ้าหนักของ viscera ในช่องท้อง 6. Tidal volume, vital capacity และ inspiratory reserve ซึ ่งจ าเป็นส าหรับการไอที ่มี ประสิทธิภาพจะลดลง เนื่องจากการยืดขยายของทรวงอกลดลง 7. ผู้ป่วยจะหายใจล าบากมากขึ้น ต้องออกแรงหายใจ ท าให้อ่อนเพลีย ไปไหนไม่ค่อยไหว ต้อง นั่ง ๆ นอน ๆ อยู่ในบ้าน ต้องใช้กล้ามเนื้ออื่น ๆ นอกเหนือจากที่เคยใช้ช่วยในการหายใจ เช่น กล้ามเนื้อ ที่คอ ไหล่ หน้าท้อง ต้องเป่าปาก เวลาหายใจออก เพื่อเปิดทางเดินหายใจให้ลมหายใจออกนานขึ้น 8. การระบายของอากาศในถุงลม (alveolar ventilation) ของผู้ป่วยจะลดลงอย่างมากและ เป็นอย่างถาวร เกิดมีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ ขาดออกซิเจน และร่างกายมีภาวะเป็นกรดจากการ หายใจ (chronic respiratory acidosis) เนื่องจากกลุ่มอาการของการอุดกั้นทางเดินหายใจ มีอากาศคั่ง อยู่ในถุงลม ผนังหลอดลมอ่อนแอ และถุงลมขาด ท าให้ถุงลมบางส่วนแฟบ บางส่วนโป่งพอง กล้ามเนื้อ อ่อนเปลี้ยมากขึ้น และเป็นอย่างเรื้อรัง 9. เมื่อภาวะของผู้ป่วยเลวลงเรื่อย ๆ การขาดออกซิเจน ท าให้กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรงลง การ ท างานของไตผิดปกติ เพิ ่ม permeability ของหลอดเลือดฝอย และท าให้เม็ดเลือดแดงเพิ ่มขึ้น (polycythemia) เบื่ออาหารและน ้าหนักลดลง

63 10. เพิ่มตัว buffer ของร่างกาย โดยการที่พยายามปรับชดเชยต่อภาวะที่ร่างกายเป็นกรด จาก การคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ 11. ความสามารถของผู้ป่วยที่จะเผชิญกับภาวะเครียดต่าง ๆ ในชีวิตจะลดลง เกิดการติดเชื้อ ของทางเดินหายใจบ่อย เช่น หลอดลมอักเสบอย่างเฉียบพลัน ปอดบวม อาจเกิดภาวะหัวใจวายจากโรค ปอด (Cor pulmonale) ภาวะการหายใจล้มเหลว หมดสติและถึงแก่กรรมได้ ภาพที่ 7 กลไกการเกิดภาวะหัวใจห้องขวาวายจาก COPD ที่มา: สมาคมอุรุเวชช์, 2560

64 การวินิจฉัยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 1. ประวัติอาการ ประกอบด้วย 1.1 ประวัติการสูบบุหรี่ หรือทางเดินหายใจได้รับการระคายเคือง มีประวัติการเป็นโรคทางเดิน การหายใจมาก่อน เช่น การติดเชื้อ การแพ้ ประวัติการไอเรื้อรัง ประวัติบุคคลในครอบครัวเป็นโรค ทางเดินหายใจ ประวัติการเหนื่อยง่ายกว่าปกติ และประวัติมีอาการอ่อนเพลีย 1.2 ประวัติอาการของการหายใจล้มเหลว ได้แก่ ปวดศีรษะ หัวใจเต้นแรง หงุดหงิด ฉุนเฉียว มือสั่น กังวล ความจ าเสื่อม ง่วงซึม เวียนศีรษะ ความรู้สึกสับสน อาจชักและหมดสติ 1.3 ประวัติการเบื่ออาหาร ท้องอืดเฟ้อ น ้าหนักลด อาการของหัวใจข้างขวาวาย เช่น ปวดใต้ กระดูกอก บวมบริเวณเท้า 1.4 ประวัติการใช้ยาเกี่ยวกับทางเดินหายใจ เช่น ยาขยายหลอดลมทั้งชนิดรับประทาน สูดดม และสเปรย์ 2. การตรวจร่างกาย 2.1 ผิวกายคล ้า เนื่องจากโลหิตพร่องออกซิเจนมีความอิ่มตัวออกซิเจนต ่า 2.2 การหายใจเกิน เป็นลักษณะการหายใจแรง ผู้ป่วยจะห่อปากหายใจออก นั่งตัวโย้มาข้างหน้า และวางแขนบนที่พัก เช่น ท้าวแขนกับเก้าอี้หรือโต๊ะ และใช้กล้ามเนื้อสเตอร์โนไคลโดมาสตอยด์ และ ทราปิเซียส ช่วยหายใจ อาจมีผิวกายเป็นสีชมพู 2.3 การหายใจน้อยกว่าปกติมีลักษณะการหายใจแผ่ว ผู้ป่วยมักมีผิวกายเขียวคล ้า ตรวจทรวง อกและการหายใจ พบหัวใจห้องล่างขวาโต ECG พบว่า right axis deviation “cor pulmonale” กระบัง ลมแบนต ่าลงมีช่องว่างได้กระดูกยอดอกทางด้านหลังเพิ่มขึ้น พูดได้ไม่ยาวต้องหยุดเพื่อหายใจ เป่าริมฝีปาก ขณะหายใจออก ได้ยินเสียง rhonchi เมื่อหายใจออกสุดเนื่องจากมีเยื่อเมือกในทางเดินหายใจ เสียงลม หายใจเข้าปอดเบา เนื่องจากจ านวนอากาศลดลง มีน ้าใต้เยื่อหุ้มปอดหรือมีการท าลายเนื้อปอด 2.4 ลูกกระเดือกเคลื่อนที่มากกว่าปกติเกิดจากขณะหายใจเข้าหลอดลมถูกดึงลงมากกว่าปกติ ประกอบ กับกระดูกหน้าอกถูกยกสูงขึ้น จึงมองเห็นลูกกระเดือกเคลื่อนขึ้นลงตามการหายใจ 2.5 A.P. diameter เพิ่มขึ้น รูปร่างคล้ายถังเบียร์(barrel chest) เกิดจากมีอาการคั่งในปอดมาก เกินไปหายใจเข้ายาวเสียงหายใจเข้าเบาลง ฟังเสียงลมเข้าปอดมีเสียงอื่นแทรกหรือมีhyperventilation การ ขยายของทรวงอกขณะหายใจเข้าออกลดลง ตับโต ไอแห้ง ๆ หรือมีเสมหะเหนียว หรือปนหนองหรือเลือด 2.6 มีการบุ๋มของแอ่งเหนือกระดูกไหปลาร้า และช่องระหว่างซี่โครงขณะหายใจเข้าเกิดจาก ความดันในโพรงเยื ่อหุ้มปอดลดต ่ามากขณะหายใจเข้า แสดงว ่ามีการอุดกั้นของทางเดินการหายใจ ส่วนล่างอย่างรุนแรง 2.7 ลักษณะคล้ายกลุ่มหลอดโลหิตด า สุปีเรียร์และอินฟีเรียร์วินาคาว่าอุดกั้นเรื้อรัง คือ บวมที่หน้า คอ อกส่วนบนและแขนขาทั้งสองข้าง ผิวกายบริเวณเหล่านี้เขียวคล ้า หลอดโลหิตด าจุกกุล่าร์โป่ง เห็นได้

65 ชัดเจนขณะหายใจออก เกิดจากความดันในช่องทรวงอกสูงขึ้น และยังท าให้หลอดโลหิตด าไหลกลับเข้าหัวใจ ห้องขวาล าบาก 2.8 การเคลื่อนไหวของทรวงอกจะลดลงในโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง และมากขึ้นในโรคถุงลม ปอดพอง 2.9 คล าได้หลอดลมส่วนคอส่วนเหนือกระดูกหน้าอกทั้งสอง และหลอดลมคอกระตุกเนื่องจาก หลอดลมถูกดึงลงต ่าและปอดพองมากดันกระบังลมต ่าลง หัวใจถูกดึงตามลงไปด้วย ท าให้เอออร์ต้าเอน ไปแนบกับหลอดลมใหญ่ข้างซ้าย เมื่อเอออร์ต้าพองตัวเต้นตามการบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายก็จะกดให้ หลอดลมใหญ่ข้างซ้ายต ่าลงเป็นจังหวะด้วย นอกจากนี้ยังคล าได้การเคลื่อนไหวของทรวงอกตามการ หายใจลดน้อยลงด้วย นอกจากนี้จะคล าได้ อาการของฮูฟเวอร์(Hoover’s sign) ได้แก่ คล าได้ขอบชายโครงทั้งสองข้าง เคลื่อนเข้าหาแนวกลางแทนที่จะเผยอออกเช่นคนปกติทั่วไป การสั่นสะเทือนของเสียงพูดน้อยกว่าปกติ และอาจคล าได้ตับ 2.10 การเคาะทรวงอก จะพบช่วงการเคลื่อนไหวของกระบังลมสั้นกว่าปกติ เคาะได้เสียงก้อง ทั่วทรวงอก บริเวณทึบที่หัวใจจะแคบและเสียงทึบของตับต ่ากว่าต าแหน่งปกติ 2.11 การตรวจโดยการฟังจะพบเสียงหวีดหวือ เสียงหายใจเข้าเบาทั่วบริเวณปอด เสียงหายใจ ออกยาวกว่าปกติ เสียงกร็อบแกรปจะได้ยินตลอดเมื่อหายใจเข้า 3. การตรวจทางห้องทดลองและการตรวจพิเศษ 3.1 การวิเคราะห์แก๊สในโลหิตแดง ระบบความดันบางส่วนของคาร์บอนไดออกไซด์สูง ความดัน บางส่วนของออกซิเจนต ่ามีความเป็นกรดของกายหายใจ 3.2 การตรวจหน้าที ่การท างานของปอด จากการตรวจสไปโรเมตรีย์ มีความจ าเป็นในการ วินิจฉัยโรคและจัดล าดับความรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เป็นการตรวจสมรรถภาพปอด (Pulmonary function testing) โดยวัดปริมาตรของอากาศที่หายใจออกอย่างรวดเร็วและแรงอย ่าง เต็มที่ หลังจากหายใจเข้าอย่างเต็มที่ (Forced vital capacity หรือ FVC) จะมีค่าลดลง (ค่า FVC ปกติ ประมาณ 4.8 ลิตร) ปริมาตรอากาศที ่สามารถหายใจออกโดยเร็วและแรงในเวลา 1 วินาที(Forced expiratory volume ใน 1 วินาทีหรือ FEV1) ลดลง (ค ่า FEV1 ปกติประมาณ 3-3.5 ลิตร) 8 โดยค่า FEV1/FVC ภายหลังให้ยาขยายหลอดลมมีค่าน้อยกว่าร้อยละ 70 ร่วมกับปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวข้างต้น9 3.3 การถ ่ายภาพรังสีทรวงอก พบกระบังลมแบนราบ เส้นผ ่าศูนย์กลางของหน้าอกจาก ด้านหน้าถึงด้านหลังยาวขึ้นในผู้ป่วยถุงลมปอดพอง พบหลอดโลหิตจางลง ช่องระหว่างซี่โครงกว้างกว่า ปกติและหัวใจมีขนาดเล็ก ในภาพรังสีทรวงอกของผู้ป่วยที่มี Cor pulmonale จะพบว่าหัวใจมีขนาดโต และ vascular markings เพิ่มมากขึ้น

66 การแบ่งระดับความรุนแรงของโรค สมาคมโรคปอดแห่งอเมริกามีการแบ่งระดับความรุนแรงของโรคโดยใช้อาการแสดงทางคลินิก และความสามารถในการท ากิจกรรมของผู้ป่วยเป็นเกณฑ์8 ดังต่อไปนี้ ตารางที่ 4 ระดับความรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ระดับความรุนแรงและ สมรรถภาพปอด อาการแสดงทางคลินิก ความสามารถในการท ากิจกรรม ระดับที่1: Mild FEV1> 80% ของค่ามาตรฐาน - ไม่มีอาการหอบเหนื่อย - ไม่มีอาการก าเริบของโรค -สามารถท ากิจกรรมต่างๆได้ ตามปกติแต่มีอาการขณะท างานหนัก ระดับที่2: Moderate FEV1= 50-80% ของค่ามาตรฐาน - มีอาการเหนื่อยเล็กน้อยและ/ หรือมีเสียงวี้ด(wheeze) ไอ และ/หรือมีเสมหะ - มีอาการก าเริบของโรคไม่ รุนแรง - ท ากิจวัตรประจ าวันได้(Activities of daily living) หรืออาจมีเหนื่อยบ้างเวลา ท ากิจวัตรประจ าวันบางอย่าง เช่น แต่งตัว หรืออาบน ้าสามารถเดินบน พื้นราบได้แต่อาจมีอาการเหนื่อยเวลา ขึ้นทางชันหรือบันไดยังคงประกอบ อาชีพได้ถ้าไม่ต้องออกแรงมากนัก ระดับที่3 : Severe FEV1 = 30-50% ของค่ามาตรฐาน - มีอาการหายใจเหนื่อยหอบจน รบกวนกิจวัตรประจ าวัน - มีอาการก าเริบของโรครุนแรง มากและบ่อย - ท ากิจวัตรประจ าวันได้(Activities of daily living) ได้ลดลงอยู่เฉยๆไม่ เหนื่อยแต่เมื่อมีการออกแรงจะมี อาการเหนื่อย ระดับที่4 : Very severe FEV1 < 30% ของค่า มาตรฐาน หรือFEV1 < 50 ของค่า - มีอาการหายใจเหนื่อยหอบจน รบกวน กิจวัตรประจ าวัน - มีอาการก าเริบของโรครุนแรง มากและบ่อย -ต้องอยู่แต่ในเตียง หรือเก้าอี้กิจวัตร ประจ าวันต้องมีคนช่วย ที่มา: สมาคมอุรุเวชช์, 2560 การรักษาและการดูแลผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ในปัจจุบันยังไม่มีวิธีใดที่สามารถรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังให้หายขาด การรักษาจึงเป็นเพียงการ ประคับประคองแก้ไขตามอาการผู้ป่วย โดยมีจุดมุ่งหมายของการรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ดังนี้

67 1. บรรเทาอาการของโรคให้ลดน้อยลง เช่น การให้ยาขยายหลอดลม การให้ออกซิเจนเมื ่อมี อาการหอบเหนื ่อย หายใจล าบาก ผู้ป ่วยจ าเป็นต้องได้รับออกซิเจนในขนาดที ่พอเหมาะ เพื ่อป้องกัน ออกซิเจนกดศูนย์หายใจในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) โดย ให้ออกซิเจนในความเข้มข้นประมาณ 24-28% หรืออัตราการไหลโดยเฉลี ่ย 2 ลิตร/นาทีทาง Nasal Cannula ระดับ PaO2 50-60 ม.ม.ปรอท ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด ประมาณ 90% เพราะ การท างานของร่างกายผู้ป่วยในภาวะปกติ มีคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดมากกว่า 55 ม.ม.ปรอท การให้ ออกซิเจนปริมาณและความเข้มข้นสูง จะกดศูนย์หายใจได้ส่วนระยะเวลาการให้ออกซิเจน อาจจ าเป็น จะต้องได้รับอย่างน้อยวันละ 15 ชั่วโมง (15-24 ชั่วโมง) จึงจะมีผลการเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยาในทางที่ ดีขึ้น กล่าวคือ ลดอัตราตาย ลด Pulmonary hypertension และลด erythrocytosis ได้ นอกจากนั้นยัง ท าให้การหมุนเวียนโลหิตดีขึ้น ออกก าลังกายได้มากขึ้น และ Mental status ดีขึ้น แหล่งก าเนิดออกซิเจน (oxygen source) อาจเป็น Compressed oxygen จาก Cylinder หรือจากเครื่องสกัดออกซิเจน (oxygen concentrator) หรือจากออกซิเจนเหลว (liquid oxygen) เป็นต้น ส าหรับการใช้ยารักษาบรรเทาอาการ ของโรคที่ส าคัญ มีดังนี้8 1.1 ยากลุ ่ม B2 agonist ออกฤทธิ์ที่ B2 receptor ของกล้ามเนื้อเรียบของหลอดลม ซึ ่งมีทั้ง ส่วนกลางและส่วนปลาย มีทั้งชนิดกิน ฉีดและชนิดสูด ซึ่งควรเลือกใช้ชนิดสูดเป็นล าดับแรก เนื่องจากมี ประสิทธิภาพสูง ใช้ปริมาณยาจ านวนน้อย และอาการข้างเคียงน้อยกว่ายาชนิดกินและฉีดมาก ยาในกลุ่มนี้ สามารถแบ่งเป็นกลุ่มย่อยตามความเร็วและระยะเวลาของการออกฤทธิ์ เช่น Salbutamol, Formoterol เป็นต้น 1.2 ยากลุ่ม Anticholinergic ยากลุ่มนี้มีเฉพาะชนิดสูดดม แบ่งเป็นกลุ่มย่อยตามระยะเวลาการ ออกฤทธิ์ชนิดที่ออกฤทธิ์สั้น เช่น ipratropium bromide ออกฤทธิ์เร็วประมาณ 3-5 นาทีชนิดที่ออกฤทธิ์ นาน คือ tiotropium bromide 1.3 ยากลุ่ม Corticosteroid จากผลการศึกษาพบว่า ไม่ได้ช่วยลดอัตราการเสื่อมของสมรรถภาพ ปอด แต่ช่วยลดอัตราการเกิดภาวะโรคก าเริบในผู้ป่วยที่เป็นขั้นปานกลางถึงรุนแรง 2. ป้องกันการก าเริบของโรค โดยเฉพาะปัจจัยชักน า เช่น การสูบบุหรี่ การติดเชื้อ การปฏิบัติตน ไม ่ถูกต้อง เป็นต้น ล้วนส ่งผลกระทบต ่อการก าเริบของโรคได้ง ่าย การรักษาจ าเป็นต้องลดปัจจัยเสี ่ยง ดังกล่าว รวมถึงการปฏิบัติตนให้เหมาะสมกับสภาวะของโรค 3. คงสมรรถภาพการท างานของปอดไว้หรือให้เสื่อมลงช้าที่สุด ในปัจจุบันโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังยัง ไม่มีวิธีใดที่สามารถรักษาให้หายขาดได้การรักษาที่ส าคัญคือ ให้ค าแนะน าให้การเลิกสูบบุหรี่ เพื่อหยุดยั้ง หรือชะลอพยาธิสภาพที่เหลืออยู่ให้ท าหน้าที่ต่อไปได้อย่างมีประสิทธิภาพ และการด าเนินของโรคไม่ด าเนิน ต่อไปอีก หรือด าเนินไปอย่างรวดเร็ว

68 4. ช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังส่วนใหญ่มีความรู้สึกว่าตนเอง ป่วยอยู่ตลอด เวลาเพราะมีอาการเหนื่อยง่าย ความสามารถในการท ากิจวัตรประจ าวันลดลง ท าให้กิจกรรม ทางกายถูกจ ากัดลง อาการที่พบเช่น นอนไม่หลับ รู้สึกหมดหวัง หมดที่พึ่ง เป็นต้น ท าให้คุณภาพชีวิตลดลง การรักษาจึงเป็นการประคับประคองแก้ไขตามสภาพที่เกิดขึ้น รวมถึงการมีส่วนรวมของครอบครัวในการ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีก าลังใจ และผู้ป่วยสามารถปรับตัวเข้ากับสภาพและสามารถพึ่งตนเองได้มากที่สุด บทบาทพยาบาลและแนวทางการพยาบาลผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ในการรักษาผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังนั้น ส่วนใหญ่มุ่งรักษาตามอาการ ยกเว้นในบางครั้งที่ ผู้ป่วยมีอาการของโรคก าเริบท าให้จ าเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ส าหรับการรักษาตามอาการ นั้น นอกเหนือ จากการที่ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาด้วยยาขยายหลอดลม ยาปฏิชีวนะ การให้ออกซิเจน เพื่อรักษาอาการก าเริบหรืออาการหายใจล้มเหลวแล้ว พยาบาลยังมีบทบาทที่ส าคัญ คือ เป็นผู้ช่วยเหลือ และให้การพยาบาล (care provider) โดยวางแผนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยระยะยาว รวมถึงการ ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตัวที่บ้านและสามารถด าเนินกิจวัตรประจ าวันได้อย่าง ปกติทั้งนี้ครอบครัวควรมีส ่วนส าคัญในการมีส ่วนร ่วมในการดูแลและช ่วยฟื้นฟูสมรรถภาพทางกาย เพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ประเด็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยปอดอุดกั้นเรื้อรังและแนวทางการพยาบาล พอสรุปได้ดังนี้ 1. ผู้ป่วยอาจมีความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจ าวันลดลง เนื่องจากผู้ป่วย ปอดอุดกั้นเรื้อรังมักมีอาการเหนื่อยง่ายจากภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง ซึ่งเกิดจากการที่ร่างกายไม่ สามารถปรับชดเชยภาวะความเป็นกรดที่เกิดจากการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ได้ท าให้ผู้ป่วยมีอาการ หายใจล าบาก8 ในผู้ป ่วยที ่มีอาการรุนแรงมากขึ้นนั้น สาเหตุของโรคมักเกิดจากการที ่ผู้ป ่วยมีแบบ แผนการหายใจที่ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ อันเกิดจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างภายในปอด ท าให้ ปอดมีการแลกเปลี่ยนแก๊สบกพร่อง ด้วยเหตุนี้ ผู้ป่วยจึงจ าเป็นต้องออกแรงมากในการหายใจเข้าและ ออก เมื่อผู้ป่วยปฏิบัติกิจกรรมเพิ่มมากขึ้นจึงมีอาการเหนื่อยง่าย ประสิทธิภาพในการเคลื่อนไหวร่างกาย และการออกก าลังกายลดลงและเป็นสาเหตุของการจ ากัดกิจกรรมของตนเองของผู้ป่วย โดยที่ผู้ป่วยอาจ ไม่เข้าใจถึงประโยชน์ที่แท้จริงของการออกก าลังกาย ซึ่งสามารถช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารหายใจ และลดภาวะอาการเหนื่อยง่ายของผู้ป่วย แนวทางการพยาบาล ส าหรับผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีความรุนแรงของโรคในระดับ 3 ถึง 4 นั้น ส่วนใหญ่พบว่า ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่ายและมีความสามารถในการท ากิจกรรมลดลง11 พยาบาลจึงต้องใช้บทบาทเป็น

69 ผู้สร้างเสริมพลังอ านาจ (Empowering) ให้ผู้ป่วยมีก าลังใจในการท ากิจกรรม ช่วยเพิ่มความเชื่อมั่นให้แก่ ตัวผู้ป่วย เช่น เมื่อผู้ป่วยท ากิจกรรมต่างๆ ได้พยาบาลควรกล่าวค าชมเชยและให้ก าลังใจเพื่อให้ผู้ป่วยท า กิจกรรมได้ดียิ่งขึ้น นอกจากนี้พยาบาลยังมีบทบาทเป็นผู้ให้ความรู้(Educator) ฝึกทักษะ (Coaching) เป็น พี่เลี้ยงในการปฏิบัติกิจกรรม (Mentoring) โดยเฉพาะการฟื้นฟูสภาพบุคคล พยาบาลอาจเป็นผู้น าในการ ท ากิจกรรมการฟื้นฟูสมรรถภาพปอดเพื่อให้ผู้ป่วยปฏิบัติตาม และเมื่อผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่าง ถูกต้อง พยาบาลจึงเปลี่ยนบทบาทเป็นเพียงพี่เลี้ยงในการท ากิจกรรม เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยมีความมั่นใจใน ตัวเองมากขึ้น ทั้งนี้โปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพปอดจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถท ากิจกรรมได้เพิ่มมากขึ้น และใช้ระยะเวลาในการท ากิจกรรมได้นานยิ่งขึ้น นอกจากนี้พบว่ามีอัตราการหายใจและอัตราการเต้นของ ชีพจรลดลง สามารถควบคุมอาการของโรคได้ดีขึ้น และการเกิดอาการหายใจล าบากลดลง ทั้งนี้โปรแกรม การฟื้นฟูสมรรถภาพปอดควรท าอย่างสม ่าเสมอ เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 12 สัปดาห์จะช่วยเพิ่มความ แข็งแรงในส่วนของกล้ามเนื้อที่ควบคุมระบบการหายใจและมีความทนทานได้การออกก าลังกายได้เพิ่มขึ้น 2. ผู้ป่วยอาจขาดความรู้และปฏิบัติตัวเกี่ยวกับการใช้ยาไม่ถูกต้อง เนื่องจากโรคปอดอุดกั้น เรื้อรังจ าเป็นต้องใช้ยาหลายชนิดร่วมกันในการรักษา โดยเฉพาะยาขยายหลอดลมชนิดพ่น เพื่อแก้ไขภาวะหด เกร็งของหลอดลม เนื ่องจากผู้ป ่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังส ่วนใหญ ่เป็นผู้สูงอายุ ท าให้เกิดการหลงลืม รับประทานยาได้ง่าย ประกอบกับผู้ป่วยบางรายอยู่คนเดียว ขาดคนใกล้ชิดดูแล ส่งผลให้รับประทานยาไม่ ตรงตามขนาดเวลาและขาดการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มีวิธีการพ่น ยาขยายหลอดลมที่ไม่ถูกต้อง15 ท าให้ประสิทธิภาพการออกฤทธิ์ของยาและผลลัพธ์ในการรักษาไม่ดีเท่าที่ควร แนวทางการพยาบาล 2.1 พยาบาลควรมีบทบาทเป็นผู้ให้ความรู้(Educator) โดยให้ความรู้เกี่ยวกับการใช้ยาทั้ง ชนิดกินและชนิดยาพ่นแก่ทั้งผู้ป่วยเองและครอบครัว โดยเฉพาะวิธีการพ่นยา เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถใช้ยา ชนิดพ่นได้อย่างมีประสิทธิภาพ 2.2 พยาบาลควรมีบทบาทเป็นผู้น าการเปลี ่ยนแปลง (Change Agent) ในการสร้างสรรค์ นวัตกรรมใหม่ๆ ให้สอดคล้องกับองค์ความรู้ทางการพยาบาล เช่น การแนะน าญาติในการจัดยาให้ผู้ป่วย โดยใช้นวัตกรรมปฏิทินยา กล่าวคือ การจัดยารับประทานให้แก่ผู้ป่วยโดยการใส่ซองยาที่ปิดมิดชิด พร้อม เขียนเวลารับประทานยาแสดงไว้ที่ปฏิทินตามช่องวันในปฏิทินอย่างชัดเจน ให้ผู้ป่วยสามารถหยิบได้ง่าย โดยเฉพาะในรายที่ผู้ป่วยมีอาการหลงลืม เป็นต้น 3. ผู้ป่วยอาจมีความรู้สึกมีคุณค่าในตนเองลดลง เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์ และสังคม ผู้ป่วยต้องเผชิญกับปัญหาของโรค ซึ่งในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของโรคค่อย ๆ เลวลง จะท าให้ ผู้ป่วยมีความสามารถในการท ากิจวัตรประจ าวันลดลงตามไปด้วย ผู้ป่วยไม่สามารถเผชิญกับปัญหาต่าง ๆ ได้เกิดความวิตกกังวล กลัว เครียด ท้อแท้สิ้นหวัง บางครั้งการเปลี ่ยนแปลงของบทบาทของตนต่อ ครอบครัว การรู้สึกเป็นภาระของครอบครัวท าให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองมีคุณค่าน้อยลง16

70 แนวทางการพยาบาล 3.1 พยาบาลควรมีบทบาทเป็นผู้สร้างเสริมพลังอ านาจ (Empowering) ให้ผู้ป่วยโดยคอยให้ ก าลังใจ สร้างความมั ่นใจให้ผู้ป ่วย มิให้ผู้ป่วยรู้สึกโดดเดี่ยว ให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองมีความส าคัญต่อ ครอบครัว พร้อมทั้งแนะน าครอบครัวให้มีส่วนร่วมในการดูแลและให้ก าลังใจผู้ป่วย 3.2 พยาบาลควรมีบทบาทเป็นผู้ให้ค าปรึกษา (Consultation) ในการดูแลกลุ่มเป้าหมายที่มี ปัญหาต่างๆ เพื่อให้ผู้ป่วยลดความวิตกกังวล สามารถเผชิญปัญหา และรวมหาแนวทางแก้ไขปัญหาต่างๆ 4. ผู้ป่วยอาจมีแบบแผนการนอนหลับเปลี่ยนแปลง เนื่องจากอาการหายใจล าบากที่เกิดขึ้น การรับประทานยาบางชนิดที่ออกฤทธิ์กระตุ้นประสาท ความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรค ท าให้ผู้ป่วยมีอาการ นอนไม่หลับ หรือนอนหลับไม่สนิท แนวทางการพยาบาล พยาบาลควรมีบทบาทเป็นผู้พัฒนา จัดการ และก ากับระบบการดูแลกลุ่มเป้าหมาย (Manager) โดยการประเมินแบบแผนการนอนหลับ เพื่อวางแผนควบคุมปัจจัยที่รบกวนการนอนให้กับผู้ป่วย จัดระบบ การดูแลผู้ป่วยในการลดสิ่งกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม เช่น เสียงรบกวน บรรยากาศในการนอนหลับ ตลอดจน แนะน าการจัดการควบคุมอาการหายใจล าบาก เช่น การใช้เทคนิคผ่อนคลาย การนั่งสมาธิเป็นต้น 5. ผู้ป่วยอาจขาดการสนับสนุนของครอบครัว เมื ่อผู้ป ่วยมีความสามารถในการท ากิจวัตร ประจ าวันลดลง ความต้องการพึ ่งพาผู้อื ่นมากขึ้น การสนับสนุนของครอบครัวจึงมีส ่วนส าคัญต ่อการ ช ่วยเหลือในการท ากิจกรรมต ่างๆ การให้ค าแนะน า ข้อมูลข ่าวสาร ตลอดจนการประคับประคองให้ ก าลังใจผู้ป่วยสามารถด าเนินชีวิตประจ าวันได้อย่างมีความสุข แนวทางการพยาบาล 5.1 พยาบาลควรมีบทบาทเป็นผู้ให้ความรู้(Educator) โดยให้ความรู้แก่ครอบครัวผู้ป่วยใน การส่งเสริมการดูแลผู้ป่วย เช่น การจัดอาหารและการรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรค ผู้ป่วยควร รับประทานอาหารคราวละน้อยๆแต่มีจ านวนครั้งที่ถี่ขึ้น โดยเฉพาะในรายที่เกิดอาการแน่นท้องหลังการ รับประทานอาหาร และผู้ป่วยควรได้รับค าแนะน าให้รับประทานอาหารที่มีวิตามินซี(ผัก ผลไม้สด) และ วิตามินดี(น ้ามันพืช เช่น น ้ามันถั่วเหลือง) ซีลีเนียม (อาหารทะเล พวกปลา) เนื่องจากมีสารต่อต้านอนุมูล อิสระ (Antioxidants) ซึ่งมีส่วนช่วยในการป้องกันและต่อต้านการถูกท าลายของเนื้อเยื่อปอดจากโรค ปอดอุดกั้นเรื้อรัง10, 16 5.2 พยาบาลควรมีบทบาทเป็นผู้ประสานงาน (Collaborator) โดยประสานงานกับ ครอบครัวผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ในทีมสุขภาพ ในการร่วมวางแผนให้การรักษา พยาบาล รวมถึงการวางแผน จ าหน่าย และการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน ทั้งนี้ผู้ป่วยและครอบครัว มีการตั้งเป้าหมายในการจัด กิจกรรมฟื้นฟูสมรรถภาพปอดร่วมกับผู้ป่วย ช่วยเหลือกิจวัตรประจ าวัน เมื่อผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือ และให้ความส าคัญแก ่ผู้ป ่วยโดยรู้สึกว ่าตนเองยังมีความส าคัญต ่อครอบครัวและเป็นส ่วนหนึ ่งของ

71 ครอบครัว ดังนั้น การที ่จะลดปัญหาของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที ่เกิดขึ้นกับผู้ป ่วย ตัวผู้ป ่วยเองและ ครอบครัวมีส่วนส าคัญอย่างยิ่งในการดูแลส่งเสริม ให้ผู้ป่วยเองได้รับการปฏิบัติกิจกรรมการดูแลตนเองได้ อย่างเหมาะสมกับภาวะของโรค ทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ นอกจากนั้นพยาบาลและทีมสุขภาพ ควร มีการวางแผนจ าหน่าย เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถด าเนินชีวิตได้ตามปกติ บทบาทพยาบาลกับการฟื้นฟูสมรรถภาพปอด ปัจจุบันนี้พบว่าการฟื้นฟูสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation) สามารถช่วยชะลอการ ด าเนินโรคและช่วยให้การพยากรณ์โรคดีขึ้น พยาบาลจึงมีบทบาทเป็นผู้สอน ให้ค าแนะน าเกี่ยวกับการท า กิจกรรมเพื่อสร้างเสริมพลังอ านาจในตัวผู้ป่วยให้มีก าลังใจ เพื่อเพิ่มความสามารถในการหายใจ เช่น การฝึก หายใจ การเป่าปาก เป็นต้น ส าหรับโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพปอด มีหลากหลายโปรแกรมขึ้นอยู่กับ ความรุนแรงของโรค ความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ที่ส าคัญ ๆสรุปได้ดังนี้ 1. การบ าบัดหลัก มีดังนี้ 1.1 การไออย่างมีประสิทธิภาพ (effective cough) ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เพื่อช่วยให้ขับ เสมหะที่คั่งค้างออกได้ดีมีการแลกเปลี่ยนแก๊สในปอดดีขึ้น อาการหายใจล าบากลดลงความสามารถในการ ท ากิจกรรมต่าง ๆได้ดีขึ้น วิธีการปฏิบัติมีดังนี้ 1.1.1 ผู้ป่วยควรนั่งบนเก้าอี้ในท่าผ่อนคลายไม่เกร็งกล้ามเนื้อส่วนใด ๆ ของร่างกายเท้าทั้ง สองข้างวางราบกับพื้น แขนทั้งสองข้างกอดหมอนหรือกอดอกไว้ 1.1.2 หุบปากและสูดหายใจเข้าทางจมูกช้า ๆ อย่างเต็มที่ กลั้นหายใจไว้ครู่หนึ่งประมาณ 2-3 วินาที 1.1.3 โน้มตัวมาข้างหน้าเล็กน้อย อ้าปากกว้าง ๆแล้วไอออกมาติดต่อกันประมาณ 2-3 ครั้ง ให้เสมหะออกมา 1.1.4 พักโดยการหายใจเข้า-ออกช้า ๆเบาๆ 1.2 การฝึกหายใจแบบเป ่าปาก (pursed lip breathing) กับการฝึกบริหารการหายใจโดยใช้ กล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม (abdominal deep breathing) ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจ านวนมาก ยังไม ่ทราบวิธีการบริหารการหายใจที ่ถูกต้อง ท าให้ไม ่สามารถบรรเทาอาการหอบเหนื ่อย กล้ามเนื้อ บางส่วนถูกใช้มากกว่าปกติเช่น กล้ามเนื้อหน้าท้อง กล้ามเนื้อทรวงอกด้านบน เป็นต้น โดยทั้งสองเทคนิคนี้ ท าควบคู่กันเพื่อประสิทธิภาพของการหายใจและท าให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนมากขึ้น วิธีการฝึกหายใจแบบ เป่าปากร่วมกับการหายใจโดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องและกระบังลม ท าดังนี้ 1.2.1 ผู้ป่วยค่อย ๆ หายใจเข้าอย่างช้า ๆแล้วค่อย ๆ หายใจออกจนสุด ประมาณ 2-3 ครั้ง หรือมีอัตราการหายใจช้าลง

72 1.2.2 ให้ผู้ป่วยวางมือบริเวณหน้าท้องสูดหายใจเข้าอย่างช้าๆลึกๆให้หน้าท้องป่องออกดัน มือที่วางอยู่ 1.2.3 ผู้ป่วยหายใจออกโดยเป่าลมออกทางปากช้า ๆ พร้อมกับแขม่วหน้าท้องลงให้แฟบ ทั้งนี้ ผู้ป่วยควรท าซ ้าประมาณ 5-10 ครั้ง วันละ 3 ครั้ง 1.3 การออกก าลังกาย (exercise) ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังส่วนใหญ่ มีความสามารถในการท า กิจวัตรต ่าง ๆ ได้ลดลงเนื ่องจากภาวะหอบเหนื ่อยง่ายและกล้ามเนื้ออ่อนแรง ซึ่งส่งผลให้สูญเสียความ ทนทานของกล้ามเนื้อต่อการออกก าลัง (endurance) และก่อให้เกิดอาการก าเริบของโรค (exacerbation) ได้มาก เมื่อผู้ป่วยมีความทนทานลดลงจะท าให้ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยล้ามากขึ้นไปอีก พบว่าการออกก าลัง กายอย ่างเหมาะสม และค ่อยเป็นค ่อยไปตามระยะของโรค และความสามารถของผู้ป ่วยแล้ว ท าให้ สมรรถภาพของผู้ป่วยดีขึ้น สามารถประกอบกิจกรรมต่าง ๆได้เต็มศักยภาพ ลดความเบื่ออาหาร นอนหลับ ได้ดีขึ้น และอาการเหนื่อยน้อยลง กิจกรรมการออกก าลังกาย มีดังนี้ 1.3.1 การออกก าลังกายกล้ามเนื้อส่วนบน (upperextremity training) กล้ามเนื้อส่วนบนที่ ช่วยในการ หายใจ ได้แก่กล้ามเนื้อสะบัก และกล้ามเนื้อบริเวณบ่า ผู้ป่วย COPD ขณะเหนื่อยหอบ มีการ ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจส่งผลให้กล้ามเนื้อดังกล่าวอ่อนแรง โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น กล้ามเนื้อเหล่านั้นท างานหนักและเกิดการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์เพิ่มขึ้น การบริหารกล้ามเนื้อแขน บ่า สะบัก จะช่วยเพิ่มก าลังและความทนทานของกล้ามเนื้อ เกิดประสิทธิภาพการท างานดีขึ้น ลดการท างาน ของหัวใจ ซึ่งเป็นผลให้ประสิทธิภาพการหายใจดีขึ้นด้วย กิจกรรมการออกก าลังกาย มีดังนี้ 1.3.1.1 ปั่นจักรยานแขนที่ความเร็ว50 รอบต่อนาทีเป็นเวลา 20-30 นาทีเริ่มจากไม่ มีความฝืด แล้วค่อย ๆเพิ่มความฝืดขึ้นทีละน้อย โดยอาศัยความล้าของกล้ามเนื้อแขน (arm fatigue) และ การหอบเหนื่อย (dyspnea) เป็นตัวบอกขีดจ ากัด 1.3.1.2 การยกน ้าหนัก เริ่มจากน ้าหนักน้อย ๆ ที่ผู้ป่วยยกได้ไม่หอบเหนื่อย เป็นเวลา 20-30 นาทีแล้วค่อย ๆ เพิ่มน ้าหนักขึ้นทีละน้อย โดยดูจากความล้าและอาการหอบเหนื่อย เช่นเดียวกัน ทั้งนี้กิจกรรมการออกก าลังกายควรดูตามความเหมาะสมกับผู้ป่วยในแต่ละราย 1.3.2 การออกก าลังกล้ามเนื้อส่วนล่าง (lower extremity training) การออกก าลังกล้ามเนื้อ ขา เช่น การเดิน การยืน การนั่ง โดยการยืดขาการลงน ้าหนักที่ขาและเท้าการก้าวขาไปข้างหน้าด้านข้าง การย่อขา เป็นต้น เป็นส่วนหนึ่งของการฟื้นฟูสมรรถภาพในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง รวมถึงการเพิ่ม ความสามารถในการท ากิจวัตรประจ าวัน ซึ่งพบว่าการออกก าลังกล้ามเนื้อขา ช่วยเพิ่มความสามารถในการ เดินของผู้ป่วยดีขึ้น และความทนทานของกล้ามเนื้อขาเพิ่มขึ้น ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับระยะความรุนแรงของโรคร่วม ด้วย ระยะเวลาของการออกก าลัง (duration) ประมาณ 20-30 นาทีความบ่อย (Frequency) 3- 4 ครั้งต่อ สัปดาห์เป็นอย่างน้อย ตัวอย่างกิจกรรมการออกก าลังกล้ามเนื้อขา เช่น

73 1.3.2.1 ท่าก้าวย ้าเท้าเดินอยู่กับที่ ประมาณ 5-10 นาที 1.3.2.2 ท่าแขย่งปลายเท้า โดยผู้ป่วยยืนตรง แขย่งปลายเท้าทั้ง 2 ข้าง โดยปลายเท้า แตะพื้น ส้นเท้าเปิด มือ 2 ข้างท้าวเอว หากผู้ป่วยมีปัญหาการทรงตัวอาจใช้ราวอุปกรณ์เสริมให้ผู้ป่วยจับ ท าค้างประมาณ 3-5 วินาที 1.3.2.3 ท่าย่อขา โดยผู้ป่วยยืนตรง แขน 2 ข้างแนบล าตัว ก้าวเท้าซ้ายไปข้างหน้า ย่อ เข่าขวาลงเท่าที่จะท าได้นับ 1 ถึง 5 แล้วเหยียดขาขวาตรง ก้าวเท้าซ้ายมาชิดเท้าขวา แล้วเปลี่ยนสลับ ก้าวเท้าขวาข้างหน้า ย่อเข่าซ้ายลง ท าสลับกันประมาณ 5-10 ครั้ง 1.3.3 การเพิ ่มความแข็งแรงและความทนทานของกล้ามเนื้อหายใจ (respiratory-muscle training and respiratory resistance training) ผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ส่วนใหญ่มีกล้ามเนื้ออ่อนแรง เหนื่อยง่าย ท าให้ผู้ป่วยมีความสามารถในการออกก าลังกายได้ลดลง การออกก าลังกล้ามเนื้อหายใจให้มี ความแข็งแรงและทนทาน จะช่วยลดความรุนแรงของการหอบเหนื่อย และส่งเสริมคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น สามารถน าไปปฏิบัติเมื่อกลับบ้านได้เช่น ให้ผู้ป่วยเป่าลูกโป่งจนเต็มลูก ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าช้า ๆ ลึก ๆ ประมาณ 2-3 ครั้งแล้วให้ผู้ป่วยออกแรงเป่าลูกโป่งจนเต็มลูกครั้งละประมาณ 1-2 ลูกวันละ2 ครั้ง เช้า-เย็น 2. การบ าบัดเสริม มีดังนี้ 2.1 การให้ความรู้ความเข้าใจและแนวทางการดูแลตนเอง เพื่อให้สามารถปฏิบัติกิจวัตร ประจ าวันได้ตามปกติ 2.2 การผ่อนคลายความเครียดเช่น การท าสมาธิช่วยให้จิตใจสงบ ช่วยลดอัตราการเต้นของหัวใจ จะเห็นว ่าการฟื้นฟูสมรรถภาพปอดในแต ่ละกิจกรรมสามารถปรับให้เหมาะสมกับ ความสามารถของผู้ป่วยแต ่ละราย ได้จากการศึกษาการฟื้นฟูสภาพปอดให้เกิดประสิทธิภาพควรใช้ ระยะเวลาต่อเนื่องอย่างน้อยประมาณ 4 สัปดาห์และสามารถท าต่อเนื่องได้เพื่อเพิ่มสมรรถภาพปอด และส่งเสริมความสามารถในการท ากิจวัตรประจ าวันเพิ ่มขึ้น ทั้งนี้ผู้ป่วยควรมีการติดตามผลต่อการ ท างานของปอด ที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของชีพจร อัตราการหายใจ และเมื่อผู้ป่วยกลับไปออกก าลัง กายที่บ้าน หากมีอาการเหนื่อย อัตราการหายใจเพิ่มขึ้นให้ผู้ป่วยหยุดกิจกรรมไปก่อน และหากไม ่มี อาการดังกล่าวค่อยกลับมาท าโปรแกรมกิจกรรมฟื้นฟูสมรรถภาพปอดอีกครั้ง กิจกรรมของผู้ป่วย และความต้องการของผู้ป่วยและญาติตลอดจนการส่งเสริมให้ครอบครัวมีส่วน ช่วยในการดูแลผู้ป่วย ให้ก าลังใจผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถปรับกิจวัตรประจ าวันได้เหมาะสมต่อไป

74 ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด ภาวะหลอดเลือดในปอดอุดตัน (pulmonary embolism) เป็นภาวะหนึ่งที่มีความส าคัญทาง คลินิก และเป็นภาวะฉุกเฉินที่จะต้องได้รับการวินิจฉัยอย่างถูกต้องและได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน มิ เช่นนั้นผู้ป่วยอาจมีอันตรายถึงแก่ชีวิตได้และเนื่องจากมีอาการแสดงที่หลากหลายและคล้ายคลึงกับอีก หลายภาวะ ดังนั้นจึงควรเข้าใจถึงลักษณะทางคลินิกและแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้เพื่อให้การ ดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ อุบัติการณ์การเกิด venous thromboembolism (pulmonary embolism และ deep vein thrombosis) จะพบบ่อยในประชากรทางแถบซีกโลกตะวันตกมากกว่าทางซีกโลกตะวันออก และมีอัตรา การเสียชีวิตได้ตั้งแต่ร้อยละ 2.5 จนถึงร้อยละ 28 ขึ้นกับความรุนแรงของโรคและโรคที่พบร่วมด้วย พยาธิสรีรวิทยา กลไกการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดด าตาม Virchow's triad ต้องประกอบด้วย 1. ภาวะที่ท าให้มีการไหลเวียนของเลือดช้าลง (venous stasis) 2. ภยันตรายต่อผนังหลอดเลือด (endothelial damage) 3. ภาวะการแข็งตัวของเลือดง ่ายกว ่าปกติ(hypercoagulability) เช ่น โรคมะเร็งบางชนิด กลุ่มอาการ antiphospholipid โรคทางพันธุกรรมบางชนิด ส่วนใหญ่ของผู้ป่วย pulmonary embolism มักมีต้นก าเนิดของลิ่มเลือดมาจากอุ้งเชิงกราน หรือหลอดเลือดด าที่ขา ซึ่งหลุดลอยไปสู่การไหลเวียนเลือดในปอด ท าให้มีแรงเสียดทานในหลอดเลือด ปอดสูงขึ้น มีการแลกเปลี่ยนแก๊สบกพร่องจาก alveolar dead space ที่มากขึ้น และยังมีภาวะพร ่อง ออกซิเจนในเลือด (hypoxemia) จากright-to-left shunt ร่วมด้วยเกิดการคั่งของคาร์บอนมอนอกไซด์ ร่างกายจะมีกลไกในการท าให้เกิด alveolar hyperventilation ตามมา นอกจากนี้ผลจากการอุดตันของหลอดเลือดปอดยังท าให้มีการหลั่งสารเคมีที่มีฤทธิ์กระตุ้นให้ หลอดเลือดเล็กๆ ในปอดตีบแคบลง ส่งผลให้หัวใจห้องล่างขวา ท างานมากขึ้นจนอาจเกิดภาวะหัวใจวาย ได้ ท าให้การสูบฉีดเลือดเสียไปจนอาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตได้อีกกลไกหนึ่งที่เป็นสาเหตุการ เสียชีวิตที่ส าคัญ ได้แก่ การเพิ่มความดันในหัวใจห้องล่างขวา ส่งผลต่อการท างานของหัวใจห้องล่างซ้าย ท าให้ความดันเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจ ลดลงเกิดหัวใจขาดเลือดและอาจเกิดหัวใจหยุดเต้นตามมาได้ ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดด า 1. ความอ้วน มีความสัมพันธ์กับค่า Body mass index (BMI) เป็นหลัก โดยมีการศึกษาพบว่าใน กลุ ่มที ่มีค ่า BMI ระหว ่าง 25-28.9 กก. /ตร.ม. และค ่าสูงกว ่า 29 กก. /ตร.ม. มีโอกาสเกิด pulmonary embolism ได้1.7 เท่า และ 3.2 เท่าตามล าดับเมื่อเทียบกับผู้มีน ้าหนักปกติ 2. ปัจจัยทางสุขภาพในเพศหญิง (women's health) ได้แก่

75 2.1 การใช้ยาคุมก าเนิดชนิดกิน พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด pulmonary embolism ทั้งชนิดที่มีปริมาณของเอสโตรเจนมากกว่าหรือน้อยกว่า 50 ไมโครกรัม โดยความเสี่ยงจะยิ่งมากขึ้นใน ผู้ป่วยกลุ่มที่มีอายุมากและสูบบุหรี่ร่วมด้วย และถ้าหากผู้ป่วยเคยมีประวัติเป็น pulmonary embolism หรือ deep vein thrombosis มาก่อนจะถือเป็นข้อห้ามในการกินยาคุมก าเนิดอย่างเด็ดขาด แต่ส าหรับ ผู้ป ่วยทั ่ว ๆ ไปอุบัติการณ์การเกิด pulmonary embolism หรือ deep vein thrombosis จากยา คุมก าเนิดถือว่าต ่ามากสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย 2.2 ภาวะตั้งครรภ์ส่วนใหญ่มักพบ Pulmonary embolism ในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ได้บ่อย กว ่าช ่วงหลังคลอด โดยเฉพาะอย ่างยิ ่งถ้าหากมารดามีอายุมาก และท าผ ่าตัดคลอดโดยวิธีCaesarean section จะท าให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะนี้มากขึ้น 2.3 การรักษาด้วยฮอร์โมนในหญิงวัยหมดประจ าเดือน จากการศึกษาของ The Women's Health Initiative พบว่าอุบัติการณ์ของ pulmonary embolism มากขึ้นเป็น 2 เท่าในกลุ่มที่ได้รับฮอร์โมน 2.4 โรคมะเร็ง ในบางครั้งสามารถพบ Pulmonary embolism น ามาก่อนแล้วจึงวินิจฉัย มะเร็งได้ในภายหลัง และส่วนมากมักจะเป็นมะเร็งระยะที่แพร่กระจายแล้ว 3. ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติพบได้ทั้งชนิดที ่ถ ่ายทอดทางพันธุกรรมและที ่เกิดขึ้น ภายหลัง 4. การเดินทางทางอากาศเป็นระยะเวลานาน โดยเฉพาะระยะทางมากกว่า 5,000 กม. หรือนาน มากกว่า 8ชั่วโมง รวมทั้งเดินทางลักษณะอื่นที่ไม่ได้เคลื่อนไหวนานมากกว่า 4 ชั่วโมง ความเสี่ยงจะยิ่งมาก ขึ้นในผู้อายุมากกว่า 50 ปีมีประวัติThromboembolism มาก่อนหรือเป็นมะเร็ง การวินิจฉัย 1. อาการและอาการแสดง ผู้ป ่วยภาวะหลอดเลือดด าที ่ปอดอุดตัน อาจมีอาการหรือไม ่ก็ได้ อาการที่พบได้แก่ 1.1. ความผิดปกติของภาวะหลอดเลือดด าที่ขา (DVT) อุดตัน ประกอบด้วย อาการบวม ปวด แดง ร้อนของขา การคล าได้หลอดเลือดด าที่อุดตันแข็ง เป็นล าหรือการกดเจ็บตามแนวของหลอดเลือดด า ที่อุดตัน 1.2. ความผิดปกติของภาวะหลอดเลือดแดงที่ปอด (PE) อุดตัน พบว่า หายใจล าบาก (ร้อยละ 73) pleuritis chest pain (ร้อยละ 66) ไอ (ร้อยละ 37) ฟังได้ยินเสียงหัวใจ S4 (ร้อยละ 24) เสียงลิ้น หัวใจ P2 ดัง (ร้อยละ 23), ความดันตก (ร้อยละ 8) ส าหรับอาการหน้ามืดเป็นลม หรือ หมดสติมักพบใน กรณีที่เป็น massive PE เท่านั้น

76 ดังได้กล ่าวแล้วว ่าอาการแสดงทางคลินิกของ Pulmonary embolism มีได้หลากหลายขึ้นกับ ขนาดของลิ่มเลือดและบริเวณของหลอดเลือดปอดที่ถูกอุดตัน โดยอาจจะคล้ายคลึงกับภาวะหรือโรคอื่น ๆ ท าให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยากจึงจ าเป็นต้องอาศัยข้อบ่งชี้ตาม Modified Well’s score (ตารางที่ 5) โดย อาศัย Clinical pretest probability เพื่อประเมินโอกาสเกิดภาวะนี้ของผู้ป่วยร่วมกับระดับ D-dimer ใน เลือดซึ่งมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่ทีpretest probability ต ่าเนื่องจากหากผลเป็นลบจะสามารถตัดการวินิจฉัย ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดออกไปได้ก่อนที่จะส่งตรวจสืบค้นเพิ่มเติมต่อไปด้วยคอมพิวเตอร์ของทรวงอก ชนิดที่มีการฉีดสีหลอดเลือด หรือV-Q scan ต่อไป ตารางที่ 5 Modified Well’s score เพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดแดงที่ปอดอุดตัน ▪ อาการแลดงของหลอดเลือดแดงที่ขาอุดตัน (3 ตะแนน). ▪ ไม่มีไรคอื่นที่สามารถอธิบายอาการของผู้ป่วยได้ (3 คะแนน). ▪ อัตราการเต้นของชีพจร > 100 ครั้งนาที (1.5 คะแนน) ▪ นอนติดเตียงโดยที่ไม่มีการเคลื่อนไหวเลยหรือเพิ่งได้รับการผ่าตัดภายใน 1 เดือน (1.5 คะแนน) ▪ เคยเกิดภาวะหลอดเลือดที่ปอดหรือยาอุดตันมาก่อน (1.5 ะแนน). ▪ ไอเป็นเลือด (1คะแนน) ▪ มะเร็ง (1 คะแนน) Dichotomized Wells clinical Pretest Probability Assessment (for CTA) PE is unlikely : <4. PE is likely : >4 Modified Wells clinical Pretest Probability Assessment (for V-Q scan) Low : < 2 intermediate : 2-6 high: >6 ที่มา: กรมควบคุมโรค,2559 อย ่างไรก็ตาม การจะวินิจฉัยภาวะนี้ให้ถูกต้องและแม ่นย า คงต้องอาศัยการตรวจทางห้อง ปฏิบัติการอื่น ๆร่วมด้วย 2. ภาพรังสีทรวงอก (Chest radiography) มักพบว่า ปกติแต่ก็มีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคอื่น ๆเช่น ปอดอักเสบ ลมรั่วในเยื่อหุ้มปอด กระดูกซี่โครงหัก และภาวะหัวใจล้มเหลว ใน pulmonary embolism ก็อาจพบลักษณะผิดปกติบางอย่าง

77 เองได้เช ่น ก รณีLarge pulmonary embolism อ าจพบ cardiomegaly, enlarged pulmonary arteries หรือ oligemia ของปอดด้านที่มีพยาธิสภาพ ส่วนในภาวะ small pulmonary embolism อาจ พบลักษณะของ pulmonary infarction ("Hampton' s hump") ซึ่งเป็น small wedge-shaped density อยู่ที่บริเวณส่วน periphery ของปอด 3. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram) สามารถใช้แยกภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือภาวะเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบได้ส าหรับภาวะ Large pulmonary embolism นั้นจะพบลักษณะของ pulmonary hypertension และ right ventricular strain โดยอาจมีright bundle branch block, T-wave inversion ใน leads V1-4, หรือS1 Q3T3 pattern ภาพที่ 8 แสดง S wave ใน lead I, Q wave ใน lead III, T wave inversionใน lead III, aVF, V1-4 ที่มา: ณญาวดี กวีนัฏธยานนท์, 2563 4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 4..1 Arterial blood gas ใช้ประเมินภาวะ Hypoxemia, respiratory alkalosis และค านวณค่า alveolar-arterial oxygen gradient ที่ค่ามักจะกว้างขึ้น ถือเป็นการตรวจเบื้องต้นทางห้องปฏิบัติการแต่ก็ มีความไวและความจ าเพาะเจาะจงไม่ดีนัก 4.2 D-dimer blood test มักจะพบมีค่าสูงขึ้นในภาวะ acute pulmonary embolism แต่ ทั้งนี้ไม่ได้มีความจ าเพาะเจาะจงต่อภาวะ pulmonary embolism เท่านั้น D-dimer ยังสามารถสูงขึ้น ได้ในหลายๆ ภาวะ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย ปอดอักเสบ ภาวะเลือดเป็นพิษ มะเร็ง การตั้งครรภ์หรือ ภาวะหลังการผ่าตัด เป็นต้นแต่จะมีประโยชน์มากในการช่วยตรวจคัดกรองที่ห้องฉุกเฉิน โดยกรณีที่ค่า D-dimer ปกติ ก็สามารถมั่นใจได้อย่างมากว่าไม่น่าจะมีpulmonary embolism 4.3 Cardiac biomarkers: ร ะดับ troponin แล ะ Pro –Brain-type natriuretic peptide (Pro-BNP) ที ่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตโดยรวมและภาวะแทรกซ้อนขณะอยู ่ใน

78 โรงพยาบาล เนื่องจากอาจเป็นตัวบ่งชี้ภาวะการตายเป็นหย่อมเล็กๆ ของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวา (right ventricular microinfarction) 5. การตรวจทางรังสีวิทยา 5.1 Ventilation/perfusion lung scan ส าหรับการแปลผลนั้น ถ้าผลออกมาเป็น high-probability or normal lung scans ก็ค่อนข้างเชื่อมั่นได้ว่ามีภาวะ pulmonary embolism หรือไม่มีภาวะนี้ตามล าดับ 5.2 CT chest ปัจจุบันถือว ่าเป็นการตรวจที ่มีประโยชน์เป็นอย ่างมากส าหรับการวินิจฉัย pulmonary embolism 5.3 CT angiography เป็นการวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว สามารถช่วยในการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่มีmajor thrombus ได้ 5.4 Venous ultrasonography ถ้าตรวจพบว่ามีuncompressible vein เกิดขึ้นที่หลอดเลือดด า ที่บริเวณขาหนีบ ก็สามารถให้การวินิจฉัยและรักษา deep vein thrombosis ได้เลย แต่ถ้าผลการศึกษาไม่ พบความผิดปกติก็อาจยังไม่สามารถแยกภาวะ acute pulmonary embolism ออกไปได้ 5.5 Pulmonary angiography เป็น gold standard ส าหรับการวินิจฉัยภาวะ pulmonary embolism แต่เนื่องจากเป็นวิธีที่ invasive จึงควรพิจารณาท าเมื่อมีข้อบ่งชี้เป็นราย ๆไป เช่น ในรายที่มี ความสงสัยว่าเป็น pulmonary embolism แต่ยังไม่ได้การวินิจฉัยชัดเจนจากวิธีอื่น 5.6 Echocardiography ไม่สามารถน าไปใช้ในการวินิจฉัย pulmonary embolism ได้มากนัก การรักษา ก ่อนการรักษาให้กับผู้ป ่วย แพทย์จะประเมินความเสี ่ยงของผู้ป ่วย acute pulmonary embolism ถ้าเป็นกลุ่ม low risk การรักษาด้วย anticoagulant อย่างเดียวก็เพียงพอ แต่ส าหรับกลุ่ม high risk อาจต้องพิจารณาวิธีการรักษาด้วย thrombolysis หรือ embolectomy ความเสี่ยงของผู้ป่วย แต่ละราย ได้จากการประเมินข้อมูลหลาย ๆ ด้าน ลักษณะดังต่อไปนี้เป็นตัวบ่งชี้พยากรณ์โรคที่ไม่ดีได้แก่ เป็นมะเร็งร่วมด้วย มีภาวะหัวใจล้มเหลว เคยเป็น deep vein thrombosis มาก่อน มีความดันเลือดต ่า มีภาวะขาดออกซิเจน หรือตรวจพบ deep vein thrombosis จาก ultrasonography รวมทั้งมีค่า troponin สูงขึ้น echocardiography พบมีright ventricular dysfunction ส าหรับการรักษาที่นิยม คือ 1. ยาต้านการแข็งตัวของเลือด Heparin ยังคงเป็นยาหลักในการรักษาภาวะ acute pulmonary embolism ปริมาณที่ใช้เริ่มด้วย5,000-10,000 ยูนิตตามด้วยการหยดทางหลอดเลือดด าใน ขนาด18 ยูนิต/กก./ชั่วโมง ให้ระดับของ PTT อยู่ในเกณฑ์ที่ใช้รักษาคือ 60-80 วินาทีส าหรับปัจจุบันมีการ น าเอา LMWH (low-molecular weight heparins) มาใช้ในการรักษา เนื่องจากสะดวกกว่าไม่ต้องปรับขนาด ยา เช่นยาenoxaparin ฉีดใต้ผิวหนังในขนาด1 มก./กก.วันละ2 ครั้งหรือ1.5 มก./กก. วันละครั้ง ให้ผลต่อ การรักษาไม่แตกต่างจากunfractionated heparin เดิม9 ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้คือ ภาวะเลือดออกส่วน

79 น้อยที่อาจพบภาวะheparin-induced กรณีที่ให้Heparin เพื่อรอฤทธิ์ของยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ชนิดกิน เช่น warfarin ต้องใช้เวลาประมาณ 5 วัน ดังนั้น จึงควรให้ทั้ง 2 กลุ่มนี้ไปพร้อมกันตั้งแต่ต้นและ ตรวจวัดระดับ INR ในเลือดให้อยู่ประมาณ 2-3 จึงถือว่าระดับของยาเพียงพอขนาดยาส่วนใหญ่จะเริ่มด้วย warfarin ขนาด5 มก. และจะต้องมีการติดตามปรับขนาดยาเป็นระยะ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะเลือดออก จากการได้ยาเกินขนาด Thrombocytopenia with thrombosis มักพบส่วนใหญ่ภายหลังจากได้รับ heparin ภายในช ่วง 4-14 วันแรก ส าหรับระยะเวลาของการรักษาให้ดูจากสาเหตุตั้งต้นเป็นหลัก หาก acute pulmonary embolism เป็นจากภาวะหลังผ ่าตัด การไม ่เคลื ่อนไหวนาน ๆ หลังอุบัติเหตุพิจารณาให้ยา ป้องกันการแข็งตัวของเลือดนานประมาณ 6 เดือน แต่กรณีที่ไม่ทราบสาเหตุอาจต้องให้นานกว่า6 เดือน 2. ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolysis) และการผ่าตัด embolectomy มีข้อบ่งชี้ใน รายที่มีภาวะ Acute massive pulmonary embolism ร่วมกับภาวะ cardiogenic shock แต่ยังเป็นข้อ ถกเถียงถึงการให้thrombolysis ในผู้ป่วย ที่มีright ventricular dysfunction แต่มีความดันเลือดปกติ อย่างไรก็ตาม ควรระมัดระวังผลข้างเคียงจากการมีเลือดออกโดยเฉพาะในสมองไว้เสมอ 3. Inferior vena caval filter พิจารณาใส่ เพื ่อเป็นการป้องกันส าหรับผู้ป่วยที ่มีความ เสี ่ยงสูงที ่จะเกิดภาวะเลือดออกได้ง ่ายจากยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด หรือผู้ที ่มีภาวะ recurrent pulmonary embolism แม้ได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดอย่างเพียงพอแล้ว การพยากรณ์โรค ผู้ป่วยที่มีลิ่มเลือดอุดกั้นในปอดที่มีอาการ มักเสียชีวิตร้อยละ 10 ภายใน 1 ชั่วโมงแรกหลังจากมี อาการ ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคดังกล่าว อัตราการตายจะประมาณร้อยละ 10 ที่ 2 สัปดาห์และร้อยละ 25 ที่ปีที่ 1 อย่างไรก็ตาม ร้อยละ 20 ของสาเหตุการเสียชีวิตภายใน 1 ปีแรก มัก เกิดจากโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่เดิม เช่นโรคมะเร็ง โรคปอดหรือโรคหัวใจ การพยาบาล 1. ดูแลให้ได้รับ O2อย่างเพียงพอ หากผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยใช้เครื่องช่วยหายใจ ต้องปฏิบัติ ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ 2. ดูแลให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด หรือยาละลายลิ่มเลือด ตามแผนการรักษา โดยติดตาม เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง และผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด 3. ส่งเสริมการขยายตัวของหลอดเลือดและป้องกันการกดทับหลอดเลือด 3.1. แนะน าให้งดการสูบบุหรี่ สารนิโคตินจะท าให้หลอดเลือดหดตัว มีลิ่มเลือดเพิ่มขึ้น 3.2. การหลีกเลี่ยงและจัดการความเครียด จะกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเธติค 3.3. แนะน าการหลีกเลี่ยงการสวมเครื่องแต่งกายที่รัดแน่น ท่านั่งที่พับขา เพื่อป้องกันหลอด เลือดถูกกด

80 3.4. ดูแลให้ได้รับยาในกลุ่มขยายหลอดเลือดและยากลุ่มต้านการแข็งตัวของ เกร็ดเลือดตาม แผนการรักษา 4. บรรเทาอาการปวดที่เกิดจาก O2 ไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาบรรเทา ปวดตามแผนการรักษา โรคมะเร็งปอด โรคมะเร็งปอด (Lung Cancer) เป็นมะเร็งที่พบได้บ่อย และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นของ ประชากรโลก โดยเฉพาะในประเทศ ที่พัฒนาแล้ว จากสถิติมะเร็งของไทย ในช่วงปี พ.ศ. 2538 ถึง 2540 พบว ่าในเพศชายมะเร็งปอดพบสูงเป็นอันดับสองและพบบ่อยเป็นอันดับสี่ในเพศหญิง ประมาณอัตรา อุบัติการณ์ (estimated incidence rate) 25.9 ต่อแสนของประชากรในเพศชาย และพบมะเร็งปอด 10 ต่อแสนของประชากรในเพศหญิง รองจากมะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม มะเร็งตับ อัตราส่วนการเป็น มะเร็งปอดในชายต่อหญิงเท่ากับ 2 ต่อ 1 แม้ว่าโรคมะเร็งปอดจะพบได้มากขึ้นในปัจจุบัน แต่ส่วนใหญ่ของ การวินิจฉัยจะพบเมื่อโรคนั้นอยู่ในระยะที่เป็นมากแล้ว การให้การวินิจฉัยในระยะเริ่มแรกจึงมีความส าคัญ เพื่อให้ผลการรักษาดีขึ้นโดยแพทย์ผู้ดูแลควรสงสัยโรคนี้ในผู้ป่วยที่มีรอยโรคผิดปกติในปอดที่เป็นไปได้ก่อน หน้าที่ผู้ป่วยจะมีอาการอาการแสดงของมะเร็งปอด สาเหตุ 1. การสูบบุหรี่ เป็นที ่ทราบกันมานานแล้วว ่าการสูบบุหรี ่เป็นสาเหตุที ่ส าคัญที ่สุดของ โรคมะเร็งปอด ประมาณว่าผู้ที่สูบบุหรี่จะมีโอกาสเกิดมะเร็งปอดได้เพิ่มขึ้นถึง 8-20 เท่า และยังเพิ่มสูงขึ้น ตามจ านวนบุหรี่ที่สูบ เมื่อหยุดสูบความเสี่ยงจะลดลงตลอดระยะเวลา แต่แม้ว่าจะหยุดสูบบุหรี่ไป 10 ถึง 20 ปีความเสี่ยงก็ยังมากกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ 2.5 เท่า นอกจากนั้นแล้วยังมีข้อมูลว่าผู้ที่อยู่ใกล้เคียงผู้สูบบุหรี่ และได้รับควันบุหรี่ (Passive smoker) ก็มีความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งปอดมากขึ้นได้เช่นกัน ชนิดของ มะเร็งปอดที่สัมพันธ์กับการสูบบุหรี่คือ squamous cell carcinoma และ small cell carcinoma ส่วน adenocarcinoma มักจะพบในผู้ป่วยที่ไม่สูบบุหรี่ 2. มลภาวะในอากาศ บทบาทของมลภาวะในอากาศที่จะเป็นสาเหตุของโรคมะเร็งปอดยังไม่ เป็นที่ตกลงกันและมีความส าคัญไม่น้อยไปกว่าการสูบบุหรี่ การศึกษาทางระบาดวิทยาพบว่าผู้ที่อาศัยอยู่ใน เขตเมืองที่สัมผัสกับมลภาวะที่ไม่ดีมีโอกาสเกิดมะเร็งปอดมากกว่าผู้ที่อาศัยในชนบท 1.26-2.33 เท่า มี การศึกษาถึงการสัมผัสกับสาร radon ในบ้านเรือนสามารถท าให้มีโอกาสเกิดเป็นมะเร็งปอดได้มากขึ้น 3. อาชีพ มีอาชีพหลายอย่างที่ต้องสัมผัสกับสารก่อมะเร็งหลายชนิด โดยเฉพาะเมื่อผู้นั้นสูบ บุหรี่ด้วยโอกาสเกิดมะเร็งปอดจะมากขึ้น (ตารางที่ 6)

81 4. โรคปอดบางชนิด มีรายงานอุบัติการณ์ของการเกิดโรคมะเร็งปอดบ่อยขึ้นในผู้ป่วยโรคปอด บางชนิด เช่น Idiopathic interstitial pulmonary fibrosis พบว่าจะเกิด adenocarcinoma ได้บ่อยขึ้น ในผู้ป่วยsarcoidosis จะมีโอกาสเกิดมะเร็งปอดเพิ่มขึ้นได้3 เท่า เช่นเดียวกับในรอยโรคเก่าของวัณโรค ปอดที ่พบว ่ามีโอกาสกลายเป็นadenocarcinoma ได้ ผู้ที ่ป ่วยเป็นโรคถุงลมโป ่งพอง (Chronic obstructive pulmonary disease; COPD) มีโอกาสเกิดโรคมะเร็งปอดได้มากกว่าผู้ที่สูบบุหรี่ในปริมาณที่ เท่ากัน ทั้งนี้อาจมีสาเหตุจากการที่หลอดลมในผู้ป่วยโรคนี้มีการเปลี่ยนแปลงท าให้สารก่อมะเร็งในบุหรี ่มี โอกาสสัมผัสกับหลอดลมได้นานขึ้น ตารางที่ 6 แสดงอาชีพที่มีโอกาสสัมผัสสารก่อมะเร็งท าให้เกิดมะเร็งปอด สารก่อมะเร็ง อาชีพ Asbestos การท าเหมือง สัมผัสแร่ใยหิน Radioactivity (radon daughters) การท าเหมือง Uranium, Fluorspar Chromium salts การสกัด การผลิต การใช้ Arsenic ยาฆ่าแมลง โรงงานเคมี Chloromethyl/ether โรงงานเคมี Mustard gas โรงงาน ไอจากการใช้ถ่านหิน ผู้ท างานในครัวที่ใช้ถ่านหิน โรงงานหมึกพิมพ์ ผู้ท างานในโรงงานพิมพ์ ที่มา: กรมควบคุมโรค, 2560 การแบ่งชนิดของโรคมะเร็งปอด โรคมะเร็งปอดสามารถแบ่งได้เป็นสองกลุ่ม คือ 1. Non- small cell lung cancer (NSCLC) ในต่างประเทศพบได้ประมาณร้อยละ 75-80 ประเทศ ไทยพบประมาณร้อยละ 90 มะเร็งปอดชนิด NSCLC แบ่งออกได้เป็น 1.1 Squamous cell carcinoma 1.2 Adenocarcinoma รวมถึง Bronchoalveolar cell carcinoma (BAC) 1.3 Large cell carcinoma 1.4 Adenosquamous cell carcinoma 2. Small cell lung cancer (SCLC) พบได้ประมาณร้อยละ 10 การแบ่งชนิดของโรคมะเร็งปอดตามชนิดของเซลล์นี้เนื่องจากมีการแบ่งระยะของโรค การรักษาและ การพยากรณ์โรคที่แตกต่างกันมาก

82 อาการและอาการแสดง อาการของผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็งปอดมักไม่จ าเพาะ ท าให้เกิดการวินิจฉัยที่ล่าช้ามีผลต่อระยะของ โรคในเวลาที่ให้การวินิจฉัย มีผู้ป่วยประมาณ 40% ที่พบโรค เมื่อท าการค้นหาในประชากรจะมีอาการเทียบ กับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซึ่งจะมีอาการถึง 98% ดังตารางที่ 7 แสดงอาการที่น าผู้ป ่วย โรคมะเร็งปอดมาพบแพทย์ ส่วนมากแล้วผู้ป่วยมักเริ่มด้วยอาการทางการหายใจที่เกิดขึ้นใหม่และเป็นมาก ขึ้นเรื่อย ๆ ส่วนน้อยลงไปจะไม่มีอาการและพบว่าเป็นโรคนี้จากการที่มีเอกซเรย์ปอดผิดปกติ บางครั้งก็ พบว่าผู้ป่วยมาด้วยอาการข้างเคียงที่ไม่จ าเพาะของโรคมะเร็งเช่น เบื่ออาหาร น ้าหนักลด อ่อนเพลีย เป็นต้น มีผู้ป่วยที่มาพบแพทย์จากอาการของการกระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะต่าง ๆ ตารางที่ 7 แสดงอาการที่น าผู้ป่วยโรคมะเร็งปอดมาพบแพทย์ อาการ สัดส่วนของผู้ป่วย (%) อาการไอ 45 - 75 น ้าหนักลด 8 - 68 อาการเหนื่อย 37 - 58 อาการไอเป็นเลือด 27 - 57 เจ็บหน้าอก 27 - 49 เสียงแหบ 2 – 18 ที่มา: กรมควบคุมโรค, 2560 อาการที่เกิดจากมะเร็งปอดที่อยู่ที่หลอดลมส่วนกลาง (Central airway) สามในสี่ของผู้ป่วยโรคมะเร็งปอดจะเกิดโรคในหลอดลมใหญ่โดยเฉพาะมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma และ small cell carcinoma อาการที ่อาจเกิดขึ้นคือ อาการไอ อาการไอเป็นเลือด อาการ เหนื่อย จากการที่ก้อนมะเร็งไปอุดกั้นบางส่วนของ trachea หรืออุดหลอดลมของปอดบางกลีบ และอาการ เจ็บหน้าอกที่จะเป็นการเจ็บตื้อ ๆ ไม่สามารถบอกต าแหน่งที่แน่นอนได้แต่พบได้มากถึง 60% ของผู้ป่วยที่ให้ การวินิจฉัยโรคนี้ อาการไอจะเป็นอาการที่เกิดได้บ่อยที่สุดผู้ป่วยที่มีอาการไอเป็นเวลานานกว่า 2 สัปดาห์ และมีอายุมากกว่า 40 ปีโดยเฉพาะถ้ามีความเสี่ยงของการเกิดโรคเช่นสูบบุหรี่ด้วยให้สงสัยว่าอาจจะเป็น โรคมะเร็งปอด แต่ส่วนมากแล้วจะเป็นเพียงการอักเสบเรื้อรังของหลอดลมเท่านั้น อาการไอเป็นเลือดมักมี จ านวนน้อยปนมากับเสมหะหรือออกมาเป็นก้อนไม่มากนัก โอกาสที่จะมีเลือดออกมาเป็นจ านวนมากเกิดขึ้น ได้น้อยมาก

83 อาการที่เกิดจากมะเร็งปอดที่อยู่ที่หลอดลมส่วนปลาย (Peripheral airway) มะเร็งชนิดadenocarcinoma หรือlarge cell มักเป็นบริเวณชายปอด ดังนั้นจะไม่มีโอกาสที่จะ ท าให้เกิดการอุดกั้นหลอดลมใหญ่ท าให้มีอาการเหนื่อย อาการเหนื่อยที่เกิดได้จะพบในกรณีที่มะเร็งมีการ กระจายไปยังท่อน ้าเหลืองในปอดในบริเวณกว้างท าให้มีผลต่อการแลกเปลี่ยนแก๊ส หรือมีการกระจายของ มะเร็งเข้าไปในเยื่อหุ้มปอดท าให้เกิดสารน ้าไปกดเนื้อปอด อาการไอหรือไอเป็นเลือดจะเกิดได้น้อยกว่ามาก ถ้ามะเร็งลุกลามเข้าไปยัง parietal pleura หรือผนังทรวงอกจะท าให้เกิดอาการปวด อาการที่เกิดจากการกระจายของมะเร็งปอด (Distance metastasis) ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยจะมีอาการของการกระจายของมะเร็งออกนอกปอดแล้ว เมื่อมาพบ แพทย์ การกระจายไปกระดูกพบบ่อยใน small cell และ large cell ท าให้เกิดอาการปวดเฉพาะที่หรือมี กระดูกหัก การกระจายไปยังสมองท าให้ผู้ป่วยอ่อนแรงเฉพาะที่ ต่อมน ้าเหลืองที่คอและต่อมหมวกไต เป็นอวัยวะที่มักเกิดการกระจายได้บ่อย แต่ไม่ท าให้เกิดอาการเช่นเดียวกับการกระจายไปที่ตับ อาการที่เกิดจาก Paraneoplastic syndrome Paraneoplastic syndrome เป็นอาการและอาการแสดงที่เกิดจากการที่เซลล์มะเร็งหลั่งสารที่ ออกฤทธิ์ต ่อเซลล์อื ่นของร ่างกายท าให้เกิดความผิดปกติขึ้น โดยที ่ไม ่ได้เกิดจากการที ่มีเซลล์มะเร็ง กระจายไปมักพบในมะเร็งปอดชนิด small cell ซึ ่งเป็นที ่ทราบมานานแล้วว ่ามีเซลล์ต้นก าเนิดจาก neuroendocrine cell ในหลอดลม ท าให้มีคุณสมบัติในการสร้าง polypeptide protein ที่ออกฤทธิ์ คล้าย hormone ได้ อาการและอาการการแสดงที่พบได้บ่อยคือ 1. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) แม้ว่าการเพิ่มปริมาณของ ADH พบได้ในหลายพยาธิสภาพแต ่พบได้บ่อยใน small cell carcinoma วินิจฉัยได้จากการที่ผู้ป่วยมีระดับ sodium, urea และ osmolarity ในเลือดต ่า ในขณะที่มีosmolarity ในปัสสาวะสูงกว่ามีรายงานว่าพบได้1-69% ใน small cell carcinoma แต่ที่ท าให้ระดับ sodium ต ่า จนเกิดอาการพบได้25% การพบภาวะนี้ไม่สัมพันธ์กับระยะของโรค 80%ของภาวะนี้จะหายไปภายใน 3 สัปดาห์หลังจากเริ่มให้ยาเคมีบ าบัดและจะกลับมาเมื่อโรคลุกลามมากขึ้น 2. Ectopic adrenocorticotrophic hormone (ACTH) มั กพบใน small cell carcinoma หรือ carcinoid tumor พบว่า 30% ของผู้ป่วยจะมีระดับ ACTH ในเลือดสูงแต่ไม่ค่อยเกิด อาการของ Cushing syndrome เพราะระยะเวลาการด าเนินโรคสั้นการเกิดอาการของ ACTH ที่สูงท า ให้การพยากรณ์โรคไม่ดี ภาวะนี้มักเกิดในกรณีที่มีการกระจายของมะเร็งไปที่กระดูก แต่บางครั้งเกิดในขณะที่ยังไม่มี การกระจายของมะเร็งไปที่ใด ซึ่งพบได้6% ของมะเร็งปอดชนิด squamous cell สาเหตุยังไม่ทราบแน่ แต่อาจเกิดจากสาร parathyroid hormone like peptideที่สร้างจากเซลล์มะเร็ง ผู้ป่วยจะมีอาการ คลื่นไส้ อาเจียนปวดท้อง ท้องผูก กระหายน ้าเกิดภาวะขาดน ้า สภาพการรับรู้สติลดลงจน coma ได้

84 3. Gynecomastia อาจมีอาการปวดร่วมด้วยและบางครั้งมีการฝ่อของอัณฑะซึ่งภาวะนี้พบ ได้เฉพาะในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งชนิด squamous cell โดยพบได้น้อยกว่า 1% 4. Hyperthyroidism ภาวะนี้เกิดได้น้อยมากและพบใน squamous cell carcinoma 5. Neuromyopathies ผู้ป่วยที่เกิดอาการของ Lambert Eaton myasthenic syndrome 70% จะเกิดจากมะเร็งปอดชนิด small cell โดยจะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อต้นแขน ขา reflex ลดลง การท า electrophysiology ของเส้นประสาทจะพบความผิดปกติของการหลั ่ง acetylcholine ที ่ปลาย ประสาท ภาวะนี้มักเกิดก่อนอาการของโรคมะเร็งได้ถึง 2 ปีแต่โดยเฉลี่ยจะประมาณ 8 เดือน 6. Finger clubbing พบได้ประมาณ 10-30% ของผู้ป่วยมักพบในมะเร็งชนิด squamous cell พบได้น้อยกว ่าในมะเร็งชนิด adenocarcinoma กลไกยังไม ่ทราบแน ่ชัดและอาจหายได้เมื ่อท าการ ผ่าตัดก้อนมะเร็งแล้ว 7. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy ประกอบด้วยการเกิด finger clubbing และ periostitis, arthropathy นอกจากพบได้ในโรคมะเร็งปอดแล้วยังอาจเกิดในโรคที่มีการติด เชื้อเรื้อรังของปอดได้ มีรายงานว ่าพบได้ใน thymic carcinoma, chronic myeloid leukemia, thyroid carcinoma, Hodgkin‘s disease, adenocarcinoma ของ esophagus และ bronchial carcinoid tumor ในกรณีไม ่ใช ่โรคมะเร็งยังพบได้ใน cyanotic congenital heart disease, pleural fibroma, Grave‘s disease, esophageal achalasia, portal cirrhosis, inflammatory bowel disease, leiomyoma ของ esophagus, cystic fibrosis และในกรณีที่เป็นในครอบครัวหรือไม่ทราบสาเหตุ การวินิจฉัยโรคมะเร็งปอด (Diagnostic Approach of Lung Cancer) 1. การซักประวัติอาการต่าง ๆ อาการแสดงทางคลินิกอาจแบ่งเป็นอาการที่เกิดจากภายในทรวงอก อาการจากภายนอกทรวง อก และอาการทั่ว ๆ ไป 1.1 อาการที่เกิดจากภายในทรวงอก ขึ้นอยู่กับต าแหน่ง ขนาดของก้อนมะเร็ง และการ ลุกลามภายในทรวงอก อาการที่พบได้แก่ 1.1.1 อาการไอเรื้อรัง ระยะแรกไอแห้งๆ ต่อมาอาจมีเสมหะออกมาบ้างเกิดจากมะเร็ง ภายในหลอดลมหรืออวัยวะใกล้เคียง เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด อาการมักจะเกิดขึ้นอย่างช้า ๆ 1.1.2 อาการไอเป็นเลือด เกิดขึ้นเมื่อมะเร็งลุกลามเส้นเลือด ซึ่งพบได้ในทุกระยะของโรค อาจมีปริมาณเพียงเล็กน้อยโดยออกมาติดกับเสมหะ และอาจจะมีmassive hemoptysis ได้เป็นครั้ง คราว มักเป็นอาการที่น าผู้ป่วยมารับการตรวจหาสาเหตุ 1.1.3 อาการเจ็บหน้าอก ที่พบมี 3 แบบคือ 1.1.3.1 อาการปวดแบบแน่นบริเวณกลางอก บอกต าแหน่งได้ไม่แน่นอน อาจเกิดจาก มีการแผ่ขยายของมะเร็งสู่เมดิแอสตินัม (mediastinum)

85 1.1.3.2 อาการเจ็บแบบเยื่อหุ้มปอดอักเสบ เกิดจากมีการลุกลามของมะเร็งสู่เนื้อเยื่อ หุ้มปอด หรือมีการติดเชื้อจากการตีบแคบของหลอดลม 1.1.3.3 อาการปวดกระดูกจากการแพร่กระจายของมะเร็ง อาการปวดจะมีตลอดเวลา และมีอาการกดเจ็บ 1.1.4 อาการหายใจล าบาก ส่วนใหญ่เกิดจากมีการอุดตันของหลอดลม ปอดบวมและมีน ้า ในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) อัมพาตของกระบังลม และการแพร่กระจายระบบน ้าเหลืองของ เนื้อปอด เป็นต้น และเนื่องจากผู้ป่วยมักมีโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังร่วมด้วย จึงยากที่จะบอกว่าเป็นผลมา จากมะเร็งปอด หรือโรคร่วม 1.2 อาการที่เกิดจากนอกทรวงอก ผู้ป่วยมะเร็งปอดจ านวนมากมีอาการที่เกิดจากอวัยวะ นอกทรวงอกจากการตรวจครั้งแรก อวัยวะที่พบบ่อยที่สุด คือ ตับ รองลงมาคือ กระดูก ต่อมหมวกไต สมอง ไต ม้าม เยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) และผิวหนัง ในกรณีที ่มีการแพร ่กระจายสู่ตับ จะท าให้มีความผิดปกติในการท างานของตับ จะ ตรวจพบอาการตาเหลือง ตัวเหลือง มีน ้าในช่องท้อง (ascites) ถ้ามีการแพร่กระจายสู่กระดูก จะท าให้มี อาการปวดและกระดูกหักง ่าย และถ้ามีการแพร ่กระจายสู ่สมอง จะท าให้มีความผิดปกติของระบบ ประสาทจะมีอาการซึม สับสน พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง ชัก ฯลฯ 1.3 กลุ่มอาการทั่ว ๆ ไป (systemic syndrome) อาการทั่ว ๆ ไปที่พบมักจะสัมพันธ์กับการ สร้างฮอร์โมน หรือสารที่คล้ายฮอร์โมน อาการที่พบบ่อยคือ น ้าหนักลดและอ่อนเพลีย เสียงแหบ นอกจากนี้ อาจพบความผิดปกติอื่น ๆ ได้แก่ 1.3.1 ความผิดปกติของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ (neuromuscular disorder) ประมาณร้อยละ 5-10 ของผู้ป่วยมะเร็งปอดจะมีความผิดปกติของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ โดยไม่มี การลุกลามหรือแพร่กระจายของมะเร็ง พบบ่อยร่วมกับ small-cell anaplastic carcinoma ความผิดปกติ ที่พบบ่อยที่สุดคือ neuromyopathy รองลงมาคือ sensorimotor peripheral neuropathy ฯลฯ 1.3.2 มีการสร้างฮอร์โมนจากเซลล์มะเร็งเพิ่มขึ้น (ectopic hormone production) พบได้ ประมาณร้อยละ 10 ฮอร์โมนที ่สร้างได้แก่ adrenocorticotropin hormone (ACTH), parathormone melanocyte stimulating hormone (MSH) และ chorionic gonadotropin ท าให้มีอาการของกลุ่มคุชชิ่ง (Cushing’s syndrome) ต่อมน ้านมโตขึ้นทั้ง 2 ข้างในเพศชาย (gynecomastia) 1.3.3 อาการความไม่สมดุลของฮอร์โมนแอนตี้ไดยูเรติก (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone or SIADH) มีการสร้าง ADH เพิ่มขึ้น ส่วนใหญ่เกิดจาก Oat-cell carcinoma ท า ให้มีภาวะโซเดียมในเลือดต ่า (hyponatremia) ออสโมลาริตีของเลือด (serum osmolarity) ต ่าในขณะที่ ออสโมลาริตีของปัสสาวะ (urine osmolarity) สูง ผู้ป่วยจะมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน อาการทาง ระบบประสาท และกล้ามเนื้ออ่อนแรง