1
ชอื่ หนงั สอื : ประมวลความร้วู ชิ าชพี สำหรบั บัณฑิตเทคนิคการแพทย์
ผแู้ ตง่ : ถริ วฒั น์ วรรณตุง รงุ่ กาญจน์ สังฆรกั ษ์
บุญพะเยาว์ เลาหะจินดา ปยิ ฉตั ร เอวาลนิ รูปงาม
สยมภู สงวนสทิ ธิอนันต์ ศรณั ยธ์ รรม์ ภูริจารุยางกรู
สพุ ิชฌาย์ อคั รวริศวงษ์ วีรศกั ด์ิ จรภกั ดี
จดั ทำโดย คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวทิ ยาลัยเวสเทิร์น
600 ตำบลสระลงเรือ อำเภอหว้ ยกระเจา จงั หวัดกาญจนบุรี 71170
โทรศพั ท์ 035-651000
Website: www.western.ac.th
ข้อมลู ทางบรรณานกุ รมของสำนักหอสมดุ แหง่ ชาติ
พิมพ์ครง้ั ท่ี 1 กรงุ เทพฯ: ประมวลความรวู้ ิชาชพี สำหรบั บณั ฑิตเทคนคิ การแพทย์, 2563 254 หน้า.
ISBN : 978-616-92804-1-5
สงวนลขิ สิทธิ์ หา้ มคดั ลอก จัดพิมพ์ หรอื ทำซำ้ รวมทั้งดดั แปลงเป็นสอ่ื อืน่ ๆ กอ่ นได้รับอนุญาต
พมิ พค์ รัง้ ที่ 1: พ.ศ. 2563
จำนวนพมิ พ:์ 50 เล่ม
เผยแพรใ่ นรปู แบบ e-book https://anyflip.com/bookcase/lbbkr
สำนกั พมิ พ์ : PROTEXTS.COM
บริษทั แดเนก็ ซ์ อนิ เตอร์คอรป์ อเรชน่ั จำกดั
99/164 หมู่ 2 ซอยแจ้งวฒั นะ 10 แยก 3 ถนนแจ้งวฒั นะ แขวงทงุ่ สองห้อง
เขตหลักสี่ กรงุ เทพมหานคร 10210
โทรศพั ท์ 02-575-1791-3, 088-578-8400 (สายดว่ น)
Website: www.protexts.com E-mail: [email protected]
2
คำนำ
เทคนิคการแพทย์เป็นวิชาชีพที่มีการประมวลความรู้ในหลายศาสตร์เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยโรคผ่านการตรวจ
วิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ โดยความรู้ที่บัณฑิตเทคนิคการแพทย์ได้รับส่วนใหญ่ในการ เข้าศึกษาเน้น
พื้นฐานทางด้านทฤษฎี ซึ่งมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการสร้างความเข้าใจในการทำปฏิบัติการตรวจวิเคราะห์สิ่งส่งตรวจ
รวมถึงการแปลผลและการสัมพันธ์ผลในเชิงคลินิกสัมพันธ์ก่อนที่จะยืนยันออกผลไปยังแพทย์หรือผู้ขอรับบริการ หนังสือ
ประมวลความรู้วิชาชีพสำหรับบัณฑิตเทคนิคการแพทย์ จึงจัดทำขึ้นเพื่อสรุปประเด็นความรู้เชิงทฤษฎีโดยบูรณาการเข้ากับ
ผลการวิเคราะห์ที่ใช้วินิจฉัยโรค ตามมาตรฐานความรู้เทคนิคการแพทย์ซึ่งกำหนดโดยสภาวิชาชีพเทคนิคการแพทย์ ผ่าน
บทความสรุปเนื้อหาความรูแ้ ละแบบทดสอบซึ่งแบ่งตามสาขาวชิ า 8 สาขาหลัก และมีการแบ่งย่อยตามหัวข้อท่ีสำคัญซึ่งจะ
ชว่ ยใหผ้ อู้ ่านสามารถจดั ระเบียบความเข้าใจได้เปน็ หมวดหมู่
อนึ่ง ความรู้เป็นสิ่งท่ีมีการค้นคว้าศึกษา สะสมมารุ่นต่อรุ่น ความรู้ในปัจจุบันจึงอาจไม่ใช่สิ่งที่ถูกต้องที่สุดใน
อนาคต การที่บณั ฑิตเทคนิคการแพทยเ์ ปดิ ใจทจี่ ะเข้าถึงองค์ความรูใ้ หม่ มีการขวนขวาย เปิดรบั ยอมรับความก้าวหนา้ ใหม่
จึงนับเป็นส่ิงที่สำคัญที่จะส่งเสริมให้ตนเองมีความความก้าวหน้าทางปัญญา ซึ่งจะช่วยให้วิชาชีพเทคนิคการแพทย์มีความ
เจรญิ รุ่งเรอื งและเป็นท่ียอมรบั ในวงกว้างสืบไป
คณาจารย์ คณะเทคนิคการแพทย์
มหาวทิ ยาลัยเวสเทริ น์
3 หน้า
4
สารบญั 59
91
ทบทวนความรู้ โลหิตวทิ ยาคลนิ กิ 119
ทบทวนความรู้ จุลทรรศนศาสตร์คลินกิ 143
ทบทวนความรู้ ปรสิตวิทยาทางการแพทย์ 171
ทบทวนความรู้ เคมีคลนิ กิ 194
ทบทวนความรู้ จุลชวี วทิ ยาคลินิก 217
ทบทวนความรู้ วทิ ยาศาสตร์การบริการโลหติ
ทบทวนความรู้ ภมู ิคมุ้ กันวทิ ยาคลินกิ
ทบทวนความรู้ กฎหมายและจรรยาบรรณวชิ าชพี เทคนคิ การแพทย์
QR code แบบประเมนิ ความรแู้ ตล่ ะสาขาเพม่ิ เตมิ
https://sites.google.com/view/mtlicensebywtu
4
โลหติ วทิ ยาคลนิ ิก
ถริ วฒั น์ วรรณตงุ
รงุ่ กาญจน์ สงั ฆรกั ษ์
การสรา้ งเม็ดเลอื ด (Hematopoiesis)
กระบวนการสร้างเซลล์เม็ดเลือด เริ่มขึ้นตั้งแต่ทารกอยู่ในครรภ์ โดยการสร้างเลือดของทารกในครรภ์ (Embryonic or
Pre-natal hemopoiesis) ประกอบดว้ ย 3 ระยะ
1. Mesoblastic period เป็นระยะแรกของการสรา้ งเม็ดเลอื ด โดยการสร้างเมด็ เลือดจะเกิดที่ Yolk sac ของตวั ออ่ น
2. Hepatic period เมื่อตัวอ่อนมีการพัฒนามากขึ้น การสร้างเม็ดเลือดจะเกิดข้ึนที่ตับ ม้าม ต่อมน้ำเหลืองและไทมัส
โดยม้ามจะสร้างเม็ดเลือดแดงมากกว่าเม็ดเลือดขาว แต่เมื่อทารกคลอดออกมาแล้ว ม้ามจะมีหน้าที่ในการสร้าง
lymphocyte อย่างเดียวไปตลอดชวี ติ
3. Medullary period เมื่อตับและม้ามลดอัตราการสร้างเม็ดเลือดลง ไขกระดูก (bone marrow) จะทำหน้าท่ีแทน
โดยจะเริม่ สร้างเม็ดเลอื ดต่างๆ ประมาณชว่ งเดือนท่ี 5 ของการตั้งครรภเ์ ปน็ ตน้ ไป
สำหรับการสร้างเลือดในระยะหลังคลอด (Post-natal hemopoiesis) จะเกิดการสร้างที่ไขกระดูก โดยเซลล์ที่สร้างเม็ด
เลือดจะอยู่ในไขกระดูกที่มีสีแดง (red marrow) แต่เมื่อร่างกายเจริญเติบโตขึ้น ไขกระดูกจะถูกแทนที่ด้วยเซลล์ไขมัน (fat
cell) ซ่งึ มีสีเหลือง (yellow marrow) ในผ้ใู หญ่ปกติ (normal adults) ไขกระดกู ทย่ี ังคงมีหน้าที่สรา้ งเมด็ เลอื ด ส่วนใหญ่จะ
เป็นกระดูกแบน (flat bone) และส่วนปลายของกระดูกยาวได้บ้าง เช่น กระดูกซี่โครง (vertebrae ribs) กระดูกหน้าอก
(sternum) กระดกู เชิงกราน (pelvis) เป็นต้น
เซลล์เม็ดเลือดมีต้นกำเนิดจากเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด เรียกว่า Pluripotential stem cell (PPSC) หรือ
Hematopoietic stem cell (HSC) ซึ่งจะมีคุณสมบัติที่ต่างจากเซลล์ชนิดอื่นคือสามารถแบ่งเซลล์ใหม่ที่มีคุณสมบัติ
เหมือนเดิม (Self-renewal) โดยเซลล์ต้นกำเนิดเมื่อได้รับการกระตุ้นจากสารกระตุ้นที่สร้างจากร่างกายสามารถเจริญต่อมาเปน็
เซลลเ์ มด็ เลือดชนดิ ท่จี ำเพาะกลุ่มใดกลุ่มหนึง่ (Committed stem cell) ซึ่งจะประกอบไปดว้ ย 2 กลุ่มหลกั คือ
1. CFU-GEMM (Colony forming unit-granulocyte, erythrocyte, macrophage,
megakaryocyte) ซ่งึ differentiate ต่อเปน็ CFU-GM (Colony forming unit-granulocyte, monocyte),
BFU-E (Burst-forming unit-erythroid), CFU-MEG (Colony forming unit-megakaryocyte)
2. CFU-L (Colony-forming unit-lymphocyte or lymphoid stem cell)
Hematopoietic stem cells ในไขกระดูกมีสัดส่วนของเซลล์กลุ่มใหญ่เป็นชนิด myeloid มีการแสดงออกของแอนติเจน
บนผิวเซลล์ ที่เรียกว่า human leukocyte antigen (HLA) แตกต่างกันตามชนิดของเซลล์ซึ่งจะมีความเหมือนหรือแตกต่าง
กันได้ในแต่ละบุคคล จึงมีการตรวจวิเคราะห์คุณสมบัติดังกล่าวเพื่อใช้ประเมินการเข้ากันได้ของเซลล์และเนื้อเยื่อในการปลูกถ่ายไข
กระดูกหรืออวัยวะ เช่น โรคทางโลหิตวิทยาที่ ธาลัสซีเมีย มะเร็งเม็ดเลือดขาว ซึ่งสามารถรกั ษาได้ด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก โดย
ขั้นตอนการปลูกถ่ายจะมีกำจัดไขกระดูกเดิมออกและใส่ไขกระดูกของผู้บริจาคที่มี HLA เข้ากันได้ ซึ่งต้องมีการเตรียมเซลล์ต้น
กำเนิดจากผู้บริจาคโดยการคัดแยกเฉพาะเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดที่มีการแสดงออกของโปรตีนบนผิวเซลล์ ( Cluster of
differentiation: CD) ชนิด CD34 ท่จี ะสามารถเข้าไปทดแทนเซลล์เดิมที่ผดิ ปกติ
คำถามประเมนิ ความรู้
1. ในผูใ้ หญ่ปกตมิ กี ารสรา้ งเม็ดเลอื ดแดงมาจากข้อใด
ก. Liver ข. Spleen ค. Red marrow ง. ก และ ข ถกู จ. ข และ ค ถูก
จ. Spleen
2. อวัยวะใด มีบทบาทสำคัญในการสร้างเมด็ เลือดของผใู้ หญ่
ก. Distal long bone ข. Thymus gland ค. Liver ง. Flat bone
5
3. เซลล์เม็ดเลือดทุกเซลลม์ ตี น้ กำเนดิ มาจากเซลลใ์ นขอ้ ใด
ก. Pluripotential stem cell ข. Committed stem cell ค. Fibroblast ง. CFU-GM จ. BFU-E
4. Marker ของ Hematopoietic stem cells คอื ขอ้ ใด
ก. CD4, 8 ข. CD8, 117 ค. CD14, 34 ง. CD33, 34 จ. CD34, 117
5. ข้อใดเปน็ คณุ สมบตั ทิ พี่ บเฉพาะ stem cell
ก. Self - renewing ข. Differentiation ค. Proliferation ง. Morphogenesis จ. Apoptosis
6. เซลลใ์ ดเจรญิ มาจาก CFU-GM
ก. Monocyte, Giant Platelet ข. Granulocyte, Megakaryocyte ค. Monocyte, Granulocyte
ง. Erythrocyte, Monocyte จ. Lymphocyte, Myelocyte
7. เซลลใ์ นขอ้ ใดพบในไขกระดูกมากทีส่ ดุ
ก. Lymphoid cell ข. Erythroid cell ค. Myeloid cell ง. Megakaryoid cell จ. Monocytoid
8. การเปล่ียนถา่ ย Bone marrow transplant ตอ้ งตรวจสอบโดย test ใด
ก. Rh typing ข. absolute lymphocyte ค. HLA typing ง. CD4:CD8 ratio จ. CBC
9. Stem cell transplantation ชว่ ยรกั ษาโรคใด
ก. Severe thalassemia ข. Drug-induced hemolytic anemia ค. Iron deficiency anemia
ง. Aspirin-induced thrombocytopenia จ. Immune induced hemolytic anemia
10. ข้อใด คือเซลล์ระยะสุดท้ายของสาย myeloid ทส่ี ามารถแบง่ ตัวได้
ก. Myelocyte ข. Promyelocyte ค. Band form ง. Myeloblast จ. Metamyelocyte
เฉลย 1. ค 2. ง 3. ก 4. ง 5. ก 6. ค 7. ค 8. ค 9. ก 10. ก.
Erythrocyte (Mature Red Blood Cell)
Erythrocyte เปน็ เม็ดเลอื ดแดงตัวแก่ท่ีมลี ักษณะเป็น Biconcave disc มปี ริมาตร 800-100 เฟมโตลติ ร เส้น
ผ่านศูนย์กลาง 7- 8 ไมโครเมตร เม็ดเลือดแดงตัวแก่จะไม่มี Nucleus ทำให้ไม่สามารถศึกษา Chromosome ในเม็ดเลือด
แดงได้ โดยเม็ดเลือดแดงจะมี hemoglobin เป็นองค์ประกอบหลัก นอกจากนี้ ยังมีเอนไซม์ที่จำเป็นต่อการสร้างพลังงานจากการ
ยอ่ ยสลายน้ำตาลกลโู คสผ่านทาง glycolysis pathway หรอื Embden - Meyerhof – Pathway
ในการสร้างเม็ดเลือดแดง (Erythropoiesis) จะมี Erythroid progenitor เป็น BFU-E และ CFU-E
และมีฮอร์โมน Erythropoietin (EPO) ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่สร้างจากไต ทำหน้าท่ีควบคุมการแบ่งเซลล์และเจริญเติบโตของ
erythroid cell จ า ก CFU-E ไ ป เ ป ็ น pronormoblast, basophilic normoblast, polychromatophilic
normoblast, orthochromatic normoblast และ reticulocyte ตามลำดับ ในภาวะปกติ เม็ดเลือดแดงจะอยู่ในกระแส
เลือดประมาณ 120 วัน แลว้ จะถกู ทำลายดว้ ยระบบ reticuloendothelial (RE) system ท่ีมา้ มและตับ
คำถามประเมินความรู้
1. เซลล์ใด ใน Peripheral blood ไม่สามารถ นำมาใช้ตรวจ chromosome ได้
ก. RBC ข. Neutrophil ค. Lymphocyte ง. Basophil จ. Eosinophil
2. Pathway ใด คือพลงั งานแหลง่ สำคัญของเม็ดเลอื ดแดง
ก. Embden Meyerhof ข. Hexose monophosphate ค. Methemoglobin
ง. Luebering-Rapoport จ. Embden Meyerhof/ Luebering-Rapoport
เฉลย 1. ก 2. ก.
6
การจำแนกภาวะโลหติ จาง (Anemia)
ภาวะโลหิตจางเป็นภาวะท่ีเกิดจากร่างกายมีปริมาณ hemoglobin หรอื จำนวนเม็ดเลือดแดงน้อยกว่าปกติ เน่ืองจากเมด็
เลือดแดงมีหน้าที่นำออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ดังนั้นเมื่อเกิดภาวะโลหิตจาง ร่างกายจึงต้องมีการปรับตัวเพื่อให้มี
ออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ได้อย่างเพียงพอ โดยหัวใจต้องมีการบีบตัวเพิ่มขึ้น เต้นเร็วข้ึน และมีการปรับปริมาณเลือดให้ไปเล้ียง
อวัยวะที่สำคัญ เช่น สมอง ไต หัวใจ ก่อน รวมทั้งมีการเพิ่ม 2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG) ในเม็ดเลือดแดง
ซึ่งมีผลทำให้ความสามารถในการจับออกซิเจนลดลง เม็ดเลือดแดงจึงสามารถปล่อยออกซิเจนไปสู่เนื้อเย่ือได้ดีข้ึน นอกจากนี้ ยังมี
การหลั่งฮอร์โมน erythropoietin (EPO) เพิ่มขึ้นเพื่อกระตุ้นให้มีการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น จึงอาจทำให้พบเม็ดเลือดแดง
ตัวออ่ น เชน่ Reticulocyte เพมิ่ ขึ้นในกระแสเลอื ด สาเหตุของภาวะโลหติ จางแบ่งตามกลไกการเกิดไดเ้ ป็น 3 สาเหตหุ ลัก คือ
1. การสรา้ งเมด็ เลือดแดงลดลง อาจเน่ืองมาจากสาเหตดุ งั น้ี
- การขาดสารอาหารที่จำเป็นต่อการสร้างเมด็ เลอื ดแดง ซง่ึ ทสี่ ำคญั ไดแ้ ก่ ธาตเุ หล็ก, วติ ามินบี 12, โฟเลท
- โรคไตวายเรอื้ รงั ทำใหข้ าดปัจจัยในการกระตนุ้ การสร้างเม็ดเลอื ดแดง
- โรคของไขกระดูก เชน่ ไขกระดกู ฝ่อ มะเรง็ ในไขกระดูก การติดเช้อื ในไขกระดูก เปน็ ต้น
- โรคเรอื้ รงั บางชนดิ เชน่ โรคมะเร็ง โรคขอ้ อกั เสบ โรคเกย่ี วกบั ระบบภมู ิคุม้ กนั เปน็ ตน้
2. การทำลายเม็ดเลอื ดแดงมากขนึ้ ในรา่ งกาย เกดิ การโรคหรือภาวะทท่ี ำให้เมด็ เลอื ดแดงแตกง่ายกวา่ ปกติ เช่น
- โรคธาลัสซเี มยี (Thalassemia)
- การพร่องเอนไซม์ Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6-PD)
- Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)
- การตดิ เชอื้ บางชนดิ เชน่ มาลาเรีย เป็นต้น
3. การเสียเลือด อาจเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน เช่น การเกิดอุบัติเหตุ หรือเป็นการเสียเลือดเรื้อรัง เช่น การมีประจำเดือนใน
ผหู้ ญงิ การมเี ลือดออกในทางเดินอาหาร ซึ่งผู้ปว่ ยทเ่ี สียเลอื ดเรื้อรังมกั จะพบการขาดธาตุเหล็กรว่ มด้วย
คำถามประเมนิ ความรู้
1. ขอ้ ใด ไมใ่ ช่ กลไกของรา่ งกายในการตอบสนองตอ่ ภาวะ anemia
ก. อัตราการสรา้ งเม็ดเลอื ดแดงเพิม่ ขนึ้ ข. reticulocyte ในเลือดเพมิ่ ขนึ้ ค. ระดับ 2,3-DPG ในเลือดลดลง
ง. เลือดไปเล้ยี งบรเิ วณผวิ หนงั นอ้ ยทำใหซ้ ีด จ. มกี ารปรับการไหลเวียนเลือดให้ไปเลย้ี งอวัยวะสำคญั มากขน้ึ
2. ผปู้ ว่ ยไตวายเรอ้ื รงั จะขาดปัจจัยใดในการสร้างเมด็ เลือด
ก. EPO ข. TPO ค. G-CSF ง. GM-CSF จ. ถูกทุกข้อ
เฉลย 1. ค 2. ก
ดชั นเี มด็ เลอื ดแดง (Red cell indices)
เป็นคา่ ท่ชี ว่ ยในการวินิจฉัยแยกประเภทภาวะโลหติ จาง ไดแ้ ก่ MCV, MCH, MCHC และ RDW
1. Mean corpuscular volume (MCV)
เป็นการวัดปริมาตรโดยเฉลี่ยของเม็ดเลือดแดง โดยปริมาตรของเม็ดเลือดแดงจะสัมพันธ์กับขนาดของเม็ดเลือดแดง ซึ่งเม็ดเลือด
แดงปกติ (Normocyte) จะมี MCV อยู่ในช่วง 80-100 เฟมโตลิตร ในขณะที่เม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่ (Macrocyte)
จะมีปริมาตรมากกว่า 100 เฟมโตลิตร และเม็ดเลือดแดงขนาดเล็ก (Microcyte) จะมี MCV น้อยกว่า 80 เฟมโตลิตร ซ่ึง
คา่ MCV น้ี จะมีประโยชน์อย่างมากในการชว่ ยวินจิ ฉยั แยกโรคของภาวะโลหิตจาง ค่า MCV สามารถคำนวณได้จาก
MCV (fl) = Hematocrit (%) X 10
Red cell count (x 1012/L)
7
2. Mean corpuscular hemoglobin (MCH)
เป็นการวัดปริมาณเฉลี่ยของฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงแต่ละตัว โดยค่า MCH ต่ำกว่าปกติ จะบ่งชี้ถึง hypochromia
โดยท่ัวไปค่า MCH ปกติในผูใ้ หญจ่ ะอยู่ในชว่ ง 26-32 pg ซ่งึ ค่า MCH สามารถคำนวณได้จาก
MCH (pg) = Hb (g/dL) X 10
Red cell count (x 1012/L)
3. Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC)
เป็นการวัดความเข้มข้นเฉลี่ยของฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงแต่ละตัว โดยค่า MCHC ต่ำกว่าปกติ จะบ่งชี้ถึง
hypochromia เช่นกัน แต่ถ้า MCHC > 36g/dL จะสัมพันธ์กับการพบ spherocytosis โดยทั่วไปค่า MCHC ปกติ
ในผใู้ หญ่ 31-35 g/dL ซึ่งคา่ MCHC สามารถคำนวณไดจ้ าก
MCHC (g/dl) = Hb (g/dl) X 100
Hematocrit (%)
4. Red blood cell distribution width (RDW)
คา่ แสดงการกระจายของเม็ดเลอื ดแดงทีม่ ขี นาดตา่ งๆกัน ดังนั้น ค่า RDW ทส่ี ูงกวา่ ปกติจงึ บ่งช้ีถงึ การพบ anisocytosis
คำถามประเมนิ ความรู้
1. ข้อใด ถูกตอ้ ง เกี่ยวกบั คา่ เมด็ เลือดแดง RDW (Red blood cell distribution width)
ก. มีขนาดเลก็ ข. มขี นาดต่างกนั ค. มีขนาดปกติ ง. มีขนาดใหญ่ จ. มรี ูปร่างหลากหลาย
2. ขอ้ ใด ถกู ตอ้ ง เก่ียวกับค่า MCHC
ก. คา่ ปกติ 26-32 g/dL ข. หมายถึง ปริมาณ Hb ของ erythrocytes ค. ใช้บ่งชโ้ี รค erythroleukemia
ง. ย่อมาจาก Mean corpuscular hemoglobin จ. คำนวณโดย = [Hb (g/dL) x 100] / Hct (%)
3. CBC ของผปู้ ว่ ยมคี ่า MCV 85 fl, MCH 30 pg, MCHC 34 g/dl ผล blood smear ของผู้ป่วยเปน็ แบบใด
ก. Hypochromic, Microcytic ข. Normochromic, Microcytic ค. Normochromic, Normocytic
ง. Hypochromic, Normocytic จ. Hypochromic, Macrocytic
4. CBC ของผูป้ ่วยมคี ่า MCV 65 fl, MCH 28 pg, MCHC 32 g/dl ผล blood smear ของผู้ป่วยเป็นแบบใด
ก. Hypochromic Macrocytic anemia ข. Hypochromic Normocytic anemia
ค. Normochromic Microcytic anemia ง. Normochromic Macrocytic anemia
จ. Normochromic Normocytic anemia
5. CBC ของผู้ป่วยมีคา่ MCV 85 fl, MCH 30 pg, MCHC 34 g/dl ผล blood smear ของผูป้ ว่ ยเป็นแบบใด
ก. Hypochromic, Microcytic ข. Normochromic, Microcytic ค. Normochromic, Normocytic
ง. Hypochromic, Normocytic จ. Hypochromic, Macrocytic
6. MCV และ MCHC มคี ่าดังข้อใด เม่ือ Hemoglobin 12 g/dl, Hematocrit 36 %, RBC 4 x106/ul
ก. 92 fl, 30 pg ข. 90 fl, 30 pg ค. 92 fl, 33.3 pg ง. 90 fl, 33.3 pg จ. 33 fl, 90 pg
7. MCV, MCH, MCHC มีคา่ ดงั ขอ้ ใด เมอ่ื Hct = 40%, Hb = 13 g/dl, RBC count 4.2 x1012 cell/L
ก. MCV 95 fl, MCH 30 pg, MCHC 32.5 g/dl
ข. MCV 95 fl, MCH 30 pg, MCHC 35.5 g/dl
ค. MCV 95 fl, MCH 35 pg, MCHC 35.5 g/dl
ง. MCV 85 fl, MCH 30 pg, MCHC 32.5 g/dl
จ. MCV 85 fl, MCH 35 pg, MCHC 35.5 g/dl
8
8. คา่ %Hct และ RBC count ข้อใดถกู ต้อง เมือ่ คา่ MCV= 90 fl, MCH=30 pg, Hb=14 g/dl
ก. Hct 42 %,RBC count 4.7x106 /cu.mm. ข. Hct 11 %, RBC count 4.7x1012 /L
ค. Hct 42 %, RBC count 1.6x106 /cu.mm. ง. Hct 11 %, RBC count 1.6x1012 /L
จ. Hct 14 %, RBC count 3.0x1012 /cu.mm.
เฉลย 1. ข 2. จ 3. ค 4. ค 5. ค 6. ง 7. ก 8. ก
การนบั จำนวน Reticulocyte
Reticulocyte เป็นเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน ซึ่งมี RNA อยู่ภายใน มีลักษณะเป็นเส้นใยร่างแห เมื่อย้อมด้วย
supravital stain (สี new methylene blue หรือ brilliant cresyl blue) จะเห็นเป็น granule เล็กๆ หรือร่างแห
ติดสีน้ำเงินเข้มกระจายอยู่ภายในเซลล์ ซึ่งถ้าหากย้อม เม็ดเลือดแดงระยะนี้ด้วย Giemsa stain จะพบเม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่
ติดสีมว่ ง ไม่มี Central pallor เรียกวา่ Polychromasia
ในการนับจำนวนเมด็ เลอื ดแดงตัวอ่อน (reticulocyte count) จะเป็นการตรวจเพอื่ ดูการตอบสนองของไขกระดูกใน
ภาวะซดี ค่าปกตขิ องการทำ reticulocyte count อยู่ท่ี 0.2-2.0% ถ้า reticulocyte count มรี ะดบั สงู ขน้ึ แสดงว่าไข
กระดูกมีการทำงาน (active erythropoiesis) เพิ่มข้นึ เพ่ือตอบสนองกับภาวะซีด เช่น ในภาวะที่มีการเสียเลือดหรือภาวะที่มี
การแตกของเม็ดเลือดแดง (hemolytic anemia) แต่ถ้ามีระดับต่ำ แสดงว่าผู้ป่วยน่าจะมีความผิดปรกติของการสร้างเม็ดเลือด
แดง ทำใหเ้ กดิ ภาวะซีด
การรายงาน reticulocyte count
1. % reticulocyte: คา่ ปกตใิ นผ้ใู หญ่ = 0.2-2.0%, ทารกแรกเกดิ = 2-6%
2. % corrected reticulocyte count: การคำนวณหาคา่ เปอรเ์ ซน็ ต์ corrected reticulocyte count จะนำ
ค่า Hematocrit ของผู้ป่วยรายนั้นมาคำนวณรว่ มดว้ ย
% corrected reticulocyte count = Hct ของผู้ป่วย X % reticulocyte ของผปู้ ว่ ย
Hct ของคนปกติ
หากภาวะซีดเกิดจากไขกระดูกมีการสร้างเม็ดเลือดเลือดได้น้อยลง ค่า corrected reticulocyte count < 2% แต่ถ้า
มสี าเหตุมาจากมกี ารทำลายเม็ดเลือดมากข้ึน หรอื มกี ารเสียเลอื ดเฉยี บพลนั ค่า corrected reticulocyte count > 2%
3. Reticulocyte production index (RPI): จะใชร้ ะยะเวลาการแก่ตัวของ reticulocyte มาคำนวณดว้ ย โดย
คำนวณไดจ้ าก RPI = reticulocyte (%) X Hematocrit (%)
reticulocyte maturation time (วัน) X 45 (%)
โดย 45 คอื คา่ เฉลย่ี ของปริมาตรเม็ดเลือดแดงอดั แน่นของคนปกติ
หากไขกระดกู มีการตอบสนองตอ่ ภาวะซดี ไดอ้ ยา่ งเพยี งพอ คา่ RPI > 3 แต่ถา้ ไขกระดูกไม่สามารถสร้างเม็ดเลอื ดมา
ทดแทนในภาวะซีดได้ ค่า RPI < 2
คำถามประเมนิ ความรู้
1. ข้อใด ถูกต้อง เก่ียวกบั Reticulocyte
ก. ค่าปกตคิ อื 2-3 % ข. เห็นเศษนวิ เคลยี สเม่อื ย้อม Supravital stain เชน่ Sudan Black B
ค. ในเสมยี รเ์ ลอื ดเรียกว่า Polychromatic normoblast ง. เม็ดเลือดแดงตวั ออ่ นที่มีเศษนิวเคลยี สหลงเหลืออยู่เลก็ นอ้ ย
จ. บ่งชี้การทำงานของไขกระดูกในการสร้างเม็ดเลอื ดแดงของรา่ งกาย เพื่อทดแทนในภาวะโลหิตจาง
9
2. ขอ้ ใด เป็นภาวะ Reticulocytosis
ก. Inflammation ข. Dysplastic process ค. Aplastic anemic
ง. Bone marrow failure จ. Active erythropoiesis
3. การย้อม reticulocyte เปน็ การยอ้ มส่วนใด
ก. RER ข. Ankyrin ค. Spectin ง. RNA จ. Actin
4. ค่า RPI ของผู้ป่วยมีค่าดังข้อใด เมื่อ RBC count = 3x1012 /L, Hb = 10g/dl, Hct = 30%, Uncorrected
reticulocyte 3%, Maturation time = 2 days
ก. 1 ข. 2 ค. 3 ง. 0.3 จ. 0.1
5. Reticulocyte ท่มี ีแค่ CD 71 mitochondria และ RNA ขอ้ ใด ไม่สามารถ เกิดข้ึนได้
ก. สร้าง heme ไดเ้ ลก็ น้อย ข. ขนสง่ เหล็กได้ ค. สร้าง globin chain
ง. สร้าง Hb ไดเ้ ล็กนอ้ ย จ. เกิด กระบวนการ transcriptions
เฉลย 1. จ 2. จ 3. ง 4. ก 5. จ.
ภาวะโลหติ จางทพ่ี บเมด็ เลอื ดแดงมีขนาดใหญ่ (Macrocytic anemia)
ภาวะโลหติ จางท่พี บเม็ดเลอื ดแดงมีขนาดใหญ่ คอื MCV มากกว่า 100 เฟมโตลติ ร แบ่งออกเปน็ 2 กลมุ่ หลักคือ
1. Megaloblastic anemia เกิดจากการขาดโฟเลทและวิตามิน B12 ซึ่งมีส่วนสำคัญในการสังเคราะห์ DNA อาการที่พบคือ
อาการทางระบบประสาท ซึ่งพบเฉพาะในพวกที่ขาดวิตามิน B12 และพบได้ถึงร้อยละ 44 ของผู้ป่วย โดยจะตรวจพบ
อาการชาจาก peripheral neuropathy หรือ polyneuritis ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในไขกระดูกจะพบ
Megaloblastic cell พบเซลล์ที่มีการเจริญของนิวเคลียสช้ากว่าระยะการเจริญเติบโตของ cytoplasm เรียกลักษณะ
ดังกล่าวนี้ว่า Nuclear-cytoplasmic asynchronism และสามารถพบ Granulocytic precursor ที่มีขนาดใหญ่
ขึ้น เช่น giant promyelocyte การตรวจสเมียร์เลือดจะพบ Macro-ovalocyte และ Hypersegmented
neutrophil พบ Serum lactate dehydrogenase (LDH) สูงขึ้นเนื่องจากเซลล์ตายในไขกระดูก สำหรับการขาด
วิตามิน B12 เนื่องจากการขาด intrinsic factor หรือ gastric intrinsic factor ซ่ึงอาจมีสาเหตุจากกระเพาะอาหาร
ฝ่อ (atrophic gastritis) โรคทางกรรมพันธทุ์ ีท่ ำใหส้ งั เคราะห์ intrinsic factor ผดิ ปกติ หรือการพบ Autoantibody
ตอ่ intrinsic factor ซ่ึงจะเรียกภาวะโลหิตจางท่เี กดิ จากการขาดวจิ ามิน B12 นว้ี ่า Pernicious anemia
2 . Non-megaloblastic anemia พ บ ไ ด ้ ใ น โ ร ค liver disease, Hypothyroidism, alcoholism แ ล ะ ภ า ว ะ
Reticulocytosis
คำถามประเมินความรู้
1. ขอ้ ใด ไม่พบ macrocytosis
ก. Liver disease ข. Alcoholism ค. Anemia of chronic disease (ACD)
ง. Megaloblastic anemia จ. Hypothyroidism
2. ขอ้ ใด ถกู ตอ้ ง เก่ียวกบั ภาวะ pernicious anemia
ก. ขาด acid in gastric ข. สร้าง Vitamin B12 น้อยลง ค. กินผักใบเขียวไมเ่ พยี งพอ
ง. ขาด Intrinsic factor ใน stomach จ. ขาด extrinsic factor ใน stomach
10
3. ข้อใด เป็นลักษณะเมด็ เลอื ดแดงทพ่ี บใน pernicious anemia
ก. Normochromic normocytic ข. Normochromic microcytic ค. Hyperchromic microcytic
ง. Hypochromic microcytic จ. Hypochromic macrocytic
4. ขอ้ ใด ไมใ่ ช่ ลกั ษณะของ Megaloblastic anemia
ก. LDH ตำ่ ลง ข. พบ Granulocytic precursor ใหญ่ขน้ึ เช่น giant promyelocyte
ค. Vitamin B12 หรือ Folate หรอื ทง้ั สองอย่างต่ำลง ง. พบ Hypersegmented Neutrophils
จ. ไขกระดกู พบ Megaloblastic cell, Peripheral blood พบ Macro-ovalocyte
5. Hypersegmented neutrophil พบในภาวะใด
ก. Iron deficiency anemia ข. Megaloblastic anemia ค. Thalassemia
ง. Sideroblastic anemia จ. Aplastic anemia
6. ข้อใด เป็นลักษณะทีส่ ามารถพบไดท้ ัง้ megaloblastic anemia และ aplastic anemia
ก. Glossitis ข. Neurologic abnormality ค. Pure red cell aplasia
ง. Pancytopenia จ. Ineffective erythropoiesis
เฉลย 1. ค 2. ง 3. จ 4. ก 5. ข 6. ข
ภาวะโลหติ จางท่ีเมด็ เลอื ดแดงมขี นาดและการตดิ สปี กติ (Normochromic normocytic anemia)
เป็นภาวะโลหิตจางที่เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น มีการเสียเลือดอย่างเฉียบพลัน (Acute blood loss), Anemia
of chronic disease (ACD), Aplastic anemia, Hemolytic anemia เช่น Autoimmune hemolytic anemia
(AIHA), Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH), G6PD deficiency, Hereditary
Spherocytosis, Hemolytic transfusion reaction, ไฟไหม้น้ำร้อนลวกรุนแรง, เม็ดเลือดแดงแตกจากการใส่ลิ้นหัวใจ
เทียม, Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA): Disseminated intravascular coagulation (DIC),
Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) และ Hemolytic uremic syndrome (HUS)
Hemolytic anemia
Hemolytic anemia คือ ภาวะที่เกิดการทำลายเม็ดเลือดแดงก่อนอายุขัย การทำลายเม็ดเลือดแดงนี้อาจเกิดภายในหลอด
เลือดหรือที่อวัยวะที่มีหน้าที่ทำลายเม็ดเลือดแดง เช่น ม้าม โดยการแยกชนิดของ hemolytic anemia อาจแยกได้โดยใช้เกณฑ์
ตอ่ ไปนี้
1. Site of RBC destruction บริเวณที่เกิดการทำลายเม็ดเลือดแดง ซึ่งอาจเกิดภายในหลอดเลือด (intravascular
hemolytic anemia) หรือเกดิ ท่อี วัยวะอื่น (extravascular hemolytic anemia)
▪ Extravascular hemolysis เป็นการแตกของเม็ดเลือดแดงทีอวัยวะในระบบ Reticuloendothelial system
(มา้ มและตบั ) ซ่งึ การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการจะพบลกั ษณะดังน้ี
- Indirect bilirubin (unconjugated bilirubin) สูง (ตับไม่สามารถเปลี่ยน unconjugated bilirubin ท่ี
มีมากได้ทนั )
- Serum haptoglobin (เป็นโปรตีนที่ทำหน้าที่จับกับ free hemoglobin) ต่ำเล็กน้อย หรือไม่ต่ำ เนื่องจากมี
free hemoglobin หลุดเขา้ สู่ plasma ในปริมาณนอ้ ย
- อาการทางคลนิ กิ jaundice, splenomegaly
11
▪ Intravascular hemolysis เป็นการแตกของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือด ซึ่งการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบ
ลกั ษณะดงั น้ี
- Serum haptoglobin ต่ำ
- Hemoglobinemia
- Hemoglobinuria และ Hemosiderinuria
- อาการทางคลินิก fever (มีไข้), chills (หนาวสั่น), tachycardia (หัวใจเต้นเร็ว), backache, renal
failure
2. Nature of defect สาเหตุที่ทำให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดง อาจเป็นมาแต่กำเนิด (hereditary hemolytic
anemia) หรือเกดิ ภายหลัง (acquired hemolytic anemia)
▪ Hereditary hemolytic anemia เชน่ G6PD deficiency, Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,
Hereditary Spherocytosis
▪ Acquired hemolytic anemia เช่น Autoimmune hemolytic anemia (AIHA), Microangiopathic
hemolytic anemia (MAHA), hemolytic transfusion reaction, เม็ดเลือดแดงแตกจากการใส่ลิ้นหัวใจ
เทยี ม
การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการในผปู้ ว่ ย Hemolytic anemia
1. Reticulocyte index ม า ก ก ว ่ า ห ร ื อ เ ท ่ า ก ั บ 2% (absolute reticulocyte ม า ก ก ว ่ า ห ร ื อ เ ท ่ า กั บ
100,000/microliters)
2. MCV อาจสูงขึ้น เนื่องจากมีภาวะ Reticulocytosis แต่ถ้ามี microspherocyte หรือชิ้นส่วนของเม็ดเลือดแดง
(MCV ต่ำ) ทำให้คา่ เฉล่ยี MCV กลายเป็นคา่ ปกตไิ ด้
3. Serum lactate dehydrogenase (LDH) อาจสูงขึ้นเนื่องจาก LDH ปลอ่ ยออกมาจากเม็ดเลือดแดงท่ีถูกทำลาย
4. Serum free hemoglobin อาจสูงขึ้นในบางกรณีของ intravascular hemolysis และตรวจพบได้ในช่วงแรกของการ
แตก แต่ถ้า Serum free hemoglobin ไปจับกับ haptoglobin แล้วถูกนำพาไปกำจัดออกจากเลือด จะวัดระดับของ
haptoglobin ต่ำลงได้ เนื่องจากมีการใช้ haptoglobin ไปมากกว่าปกติในการนำ free hemoglobin ไปทำลายที่
reticuloendothelial system ในม้าม นอกจากนี้ การมี Serum free hemoglobin สูงขึ้น สัมพันธ์กับการมี
hemoglobinuria แต่ถ้า haptoglobin ถูกใช้ไปจนหมด จะทำให้เหลือ free hemoglobin ใน serum มากและ
ตรวจพบวา่ สงู ขึ้นได้
5. DAT (Direct antiglobulin test, Direct Coombs test) ใช้ตรวจแยกว่าการแตกของเม็ดเลือดแดงเกี่ยวกับ
autoimmune hemolytic anemia หรอื ไม่ เพราะเปน็ การตรวจหา IgG หรอื C3 complement ทเี่ กาะบน RBC
membrane โดย DAT จะให้ผล positive ในผูป้ ว่ ย AIHA
6. IAT (Indirect antiglobulin test, indirect Coombs test) ตรวจหาว่ามี antibody ต่อเม็ดเลือดแดงของ
ผู้ป่วยหรือไม่ ช่วยในการตรวจสอบการไม่เข้ากันของการให้เลือด ช่วยในการแยกว่าเป็น autoantibodies หรือ
alloantibodies
7. Indirect bilirubin (unconjugated bilirubin) อาจสูงขึ้น เป็นผลจากการที่เม็ดเลือดแดงถูกทำลาย ซึ่งเกิดจากย่อย
สลาย heme
8. Blood smear:
8.1 ตรวจพบ polychromasia ได้จนถงึ NRBC (nucleated RBC) เน่ืองจากมีการเร่งการสร้างเมด็ เลือดแดงมา
ทดแทนส่วนที่ถูกทำลายไป
12
8.2 ลกั ษณะของเมด็ เลือดแดงทพี่ บ
- Microspherocyte พบไดใ้ น extravascular และ intravascular hemolysis
- Schistocyte พบใน intravascular hemolysis
- RBC inclusion ต่างๆ อาจบง่ บอกถงึ สาเหตุของเมด็ เลอื ดแดงแตก รวมถงึ การตดิ เช้ือ
8.3 Plasma haptoglobin ลดลงใน intravascular hemolysis เนื่องจาก มีการนำ Haptoglobin ที่จับกับ
free hemoglobin แล้ว ออกไปจาก circulation เพ่อื นำ free hemoglobin ไปทำลาย
8.4 Urine hemosiderin เป็นผลมาจากการที่เหล็กออกมาจากเม็ดเลือดแดงที่ถูกทำลายภายในหลอดเลือดเป็นส่วน
ใหญ่ แล้วไปสะสมในส่วนของเซลล์บุหลอดไตฝอยส่วนต้น (proximal tubules) เซลล์จะเสียสภาพหรือได้รับ
ความเสยี หาย แล้วหลดุ ลอกออกมากับปสั สาวะ
ภาวะพรอ่ งเอนไซม์ Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6-PD deficiency)
G-6-PD deficiency เป็นโรคทางพันธุกรรมที่มีการถ่ายทอดแบบ X-linked recessive ทำให้พบได้บ่อยใน
เพศชายมากกว่าเพศหญิง เกิดจากความผิดปกติของยีน G-6-PD ที่อยู่บนโครโมโซม X ทำหน้าที่ในการสร้างเอนไซม์ G-6-
PD เป็นผลให้มีการสร้างเอนไซม์ดังกล่าวในปริมาณที่ลดลง G6PD เป็นเอนไซม์ใน hexose monophosphate shunt
(HMPS) ซึ่งเป็นตัวกลางที่ทำให้เกิด reduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH) ซ่ึง
เปลี่ยน oxidized glutathione (GSSG) ให้อยู่ในรูป reduced glutathione (GSH) โดย GSH มีบทบาทสำคัญ
ในการลดอนุมูลอิสระ และการเกิด oxidation ท่ีเกิดขึ้นในเม็ดเลือดแดง ด้วยการเปลี่ยน H2O2 ให้เป็น H2O การขาดเอนไซม์
G6PD จึงอาจส่งผลทำให้เกิด acute hemolysis เมื่อเกิดภาวะ oxidative stress ทำให้ฮีโมโกลบินเสียสภาพแล้ว
ตกตะกอนที่เยื่อหุ้มเซลล์ เรียกว่า Heinz bodies ทำให้เยื่อหุม้ เม็ดเลือดแดงได้รับความเสียหายและอีกกระบวนการคือ การเกดิ
lipid peroxidation ของผนังเม็ดเลือดแดง ซึ่งจะมีผลทำให้เกิดภาวะ intravascular hemolysis ซึ่งในภาวะนี้ จะพบ
hemoglobinemia และ hemoglobinuria เมื่อตรวจสเมียร์เลือดของผู้ที่มี acute hemolytic anemia จะพบ blister
cell, bite cell, ghost cell, RBC with Hb leakage (Hb leakage cell), polychromasia
Aplastic anemia (โรคไขกระดกู ฝอ่ )
เป็นภาวะโลหิตจางที่มีการสร้างเซลล์ไขกระดูกลดน้อยลง ทำให้มีปริมาณเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ด เลือดต่ำ
กว่าปกติ (pancytopenia) ซ่ึงสาเหตุของการเกิด Aplastic anemia สามารถเกิดได้จากโรคทางพันธุกรรม (Inherited
causes) เช่น Fanconi anemia หรอื เกดิ จากปัจจัยท่ีเกิดภายหลัง (Acquired causes) เชน่ การไดร้ ับรังสขี นาดสงู ยา
เคมีบำบดั สารเบนซนี ยาบางชนิด เชน่ Chloramphenicol, ยาแกอ้ กั เสบขอ้ , ยากนั ชัก การติดเช้อื ไวรสั ตับอักเสบ
เนื่องจากไขกระดูกเป็นอวยั วะสำคัญทำหน้าท่ีสร้างเม็ดเลือดแดง เกลด็ เลือด และเมด็ เลอื ดขาว การทเี่ ซลล์ทัง้ 3 ชนิดลดตำ่ ลง
ทำให้ผู้ป่วยมีอาการซีด อ่อนเพลีย หอบเหนื่อย พบจุดเลือดออกตามตัว เลือดออกในปาก ถ้าเป็นผู้หญิงอาจมีประจำเดือนออก
มากกวา่ ปกติ และจากการท่ีมีเมด็ เลือดขาวตำ่ จงึ มผี ลทำให้ผู้ปว่ ยตดิ เชอ้ื ง่ายโดยเฉพาะเชอื้ แบคทเี รยี และเช้อื รา
สำหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะพบเม็ดเลือดแดงลักษณะ normochromic normocytic red cell เป็นส่วน
ใหญ่ เม็ดเลือดขาวมีจำนวนน้อยลง (leukopenia) โดยเฉพาะ granulocyte (neutrophil และ eosinophil) และ
monocyte เมือ่ ทำ differential WBC count จึงพบ lymphocyte สูงขน้ึ เรียกว่า relative lymphocytosis เกล็ด
เลือดมีขนาดเล็กลง และมีปริมาณต่ำกว่าปกติ (thrombocytopenia) เมื่อตรวจไขกระดูก จะพบลักษณะ Hypocellularity
และมี fat content อยมู่ าก
13
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)
PNH จัดเปน็ clonal disorder ของ hematopoietic stem cell ทำให้มีการสรา้ งเมด็ เลือดทม่ี ีความผดิ ปกติของผนัง
เม็ดเลือดแดง (red cell membrane defect) คือมีความ ผิดปกติของ glycosyl phosphatidyl inositol anchor
(GPI) บนผิวเซลล์ ทำให้มีการขาดหายไปของ GPI-linked protein โดย GPI ที่สำคัญ ได้แก่ decay accelerating
factor (CD55) และ membrane inhibitor of reactive lysis (CD59) เป็นสาเหตุทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย
กวา่ เม็ดเลอื ดแดงปกติ
สำหรับการทางห้องปฏิบัติการ จะใช้ Acid serum test (Ham’s test), Urine hemosiderin, Sucrose
hemolysis test ในการวนิ จิ ฉยั ผปู้ ว่ ยรว่ มกบั การตรวจวดั ระดับ Haptoglobin ทีล่ ดลงเนื่องจากการแตกของเมด็ เลือดแดง และ
ตรวจยนื ยนั ด้วยการยอ้ ม CD55 และ CD59
คำถามประเมนิ ความรู้
1. ข้อใด ไมพ่ บ Normocytic normochromic anemia
ก. Acute blood loss ข. Chronic blood loss ค. Multiple myeloma
ง. Aplastic anemia จ. Paroxymal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)
2. ขอ้ ใด ไม่พบ fragmented red cell
ก. ไฟลวก ข. โรคไตเรือ้ รัง ค. HUS ง. DIC จ. ขาดเอนไซม์ใน pentose phosphate pathway
3. ข้อใด จัดเป็น Acquired Immune Hemolytic Anemia
ก. Hemolytic uremic syndrome ข. Hemolytic transfusion reaction
ค. Microangiopathic hemolytic anemia ง. Disseminated intravascular coagulation
จ. Thrombotic thrombocytopenic purpura
4. เมด็ เลือดแดงชนิดใดพบใน intravascular hemolysis
ก. acanthocyte ข. spherocyte ค. schistocyte ง. target cell จ. ovalocyte
5. ลกั ษณะของเมด็ เลือดแดงชนดิ ใด บ่งบอกภาวะ extrahepatic hemolysis
ก. acanthocyte ข. spherocyte ค. schistocyte ง. bite cell จ. ovalocyte
6. ข้อใด คือลกั ษณะของเมด็ เลอื ดแดงที่พบใน Microangiopathic Hemolytic Anemia
ก. tear drop cell ข. schistocyte ค. Spherocyte ง. target cell จ. acanthocyte
7. โปรตนี ในข้อใด ทำหนา้ ท่ีจบั กบั Hemoglobin เม่อื เกดิ intravascular hemolysis เพอ่ื ไปทำลายที่ RE System
ก. Haptoglobin ข. Transferrin ค. Hemopexin ง. ก, ข และ ค จ. ก และ ค
8. โปรตนี หรือสารประกอบชนดิ ใด สามารถบอกภาวะ intravascular hemolysis ได้
ก. Transferrin ลดลง ข. Hemosiderin ลดลง ค. Haptoglobin ลดลง
ง. Glucuronic ลดลง จ. Albumin เพม่ิ ข้นึ
9. ข้อใด ไมส่ ัมพนั ธ์ กับ intravascular hemolysis
ก. Increase haptoglobin ข. Hemoglobinuria ค. Hemoglobinemia
ง. Methemoglobinemia จ. Increase LDH
10. ข้อใด ไม่ถกู ตอ้ ง เก่ยี วกับ Hemolytic anemia
ก. มรี ะดับบิรลิ บู นิ ในกระแสเลอื ดสงู ขนึ้ ข. พบ Hemosiderin ใน urine ค. มรี ะดบั Haptoglobin สงู ขน้ึ
ง. ระดบั ฮีโมโกลบินในเลือดสงู ขนึ้ จ. Reticulocyte ในกระแสเลือดสงู ข้ึน
14
11. ขอ้ ใด ไม่สมั พนั ธ์ กับผ้ปู ว่ ย AIHA
ก. microspherocyte ข. OF increased ค. Haptoglobin increased
ง. DAT positive จ. พบ spherocyte, NRBC, Agglutination
12. การตรวจใดทช่ี ว่ ยวินจิ ฉยั Autoimmune hemolytic anemia
ก. Direct coomb's test ข. Indirect coomb's test ค. OF test ง. DCIP test จ. VCT
13 การทดสอบใดแยก spherocytosis ระหว่าง hereditary spherocytosis และ AIHA
ก. Direct Coomb’s test ข. Reticulocyte count ค. Osmotic fragility
ง. Acid elution test จ. Autohemolysis
14. ข้อใดเปน็ Hereditary disease
ก. Iron deficiency anemia ข. AIHA ค. G6PD deficiency ง. DIC จ. Megaloblastic anemia
15. Inclusion ชนดิ ใด ทพ่ี บในผปู้ ว่ ย G6PD deficiency
ก. Howell Jolly body ข. Heinz body ค. Pappenheimer body
ง. Basophilic stippling จ. Hb H inclusion
16. ภาวะพรอ่ งเอนไซม์ G6PD (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase) เกิดจากความผดิ ปกตทิ างพันธุกรรม
แบบใด
ก. Autosomal recessive ข. X-linked recessive ค. Y- linked recessive
ง. Autosomal dominance จ. Autosomal dominance and recessive
17. ขอ้ ใด เปน็ ลกั ษณะที่พบในสเมยี รเ์ ลอื ดของผู้ป่วย G6PD deficiency ในภาวะ acute hemolysis
ก. มี NRBC > 30% ข. schistocyte 4+ ค. มี bite cell
ง. มี megakaryocyte ในเสมยี รเ์ ลอื ด จ. เสมยี รเ์ ลอื ดพบ blue background
18. จากรปู ชว่ ยวินจิ ฉยั โรคภาวะใด
ก. G6PD deficiency
ข. Hemolytic with snake bit
ค. AIHA
ง. Pyruvate kinase deficiency
จ. Megaloblastic anemia
https://36.media.tumblr.com/9d2af65432d0b4f1703783c77a7edf9c/tumblr_inline_nu6gjjNZs41sv92o6_540.png
19. จากภาพสามารถพบในภาวะใด
ก. G6PD deficiency
ข. Pyruvate kinase deficiency
ค. PNH
ง. AIHA
จ. Hematoxin snake bite
20. ข้อใด ไม่ใช่ สาเหตทุ ่ที ำใหเ้ กิด Aplastic anemia
ก. Benzene ข. Drug induced ค. Radiation ง. Virus จ. Malnutrition
21. ขอ้ ใด คือลักษณะของ Aplastic anemia
ก. Pancytopenia ข. RPI > 2 ค. Bone marrow aplasia
ง. Splenomegaly จ. Normochromic normocytic anemia
15
22. ลักษณะไขกระดูกในข้อใด ทช่ี ว่ ยวนิ ิจฉยั aplastic anemia
ก. hypocellular without dyshematopoiesis ข. hypocellular with dyshematopoiesis
ค. hypocellular without dyserythropoiesis ง. hypercellular without dyshematopoiesis
จ. hypercellular without dyserythropoiesis
23. ยาปฏชิ ีวนะชนดิ ใดท่ี ทำให้เกิดโรคไขกระดกู ฝ่อ
ก. Chloramphenicol ข. Penicillin ค. Gentamycin ง. Tetracycline จ. Erythromycin
24. ขอ้ ใด ถกู ตอ้ ง เก่ียวกับ Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria
ก. clonal stem cell disorder ข. มีความผดิ ปกตทิ เี่ ม็ดเลือดขาว ค. มคี วามผดิ ปกติท่ี CD56
ง. methemoglobin reductase positive จ. ผู้ปว่ ยท้ังหมดมภี าวะ sustained
25. Marker ใด ใชต้ รวจยืนยัน PNH ด้วย flow cytometer
ก. CD55, 59 ข. CD45, 56 ค. CD4, 8 ง. CD3, 5 จ. CD19, 22
26. ข้อใด ไมใ่ ช่ การทดสอบทใ่ี ช้สำหรับวินิจฉัยโรค PNH
ก. Ham’s test ข. OF test ค. Urine hemosiderin
ง. Plasma haptoglobin จ. Flow cytometry โดยใช้ anti- CD55, CD59
27. ข้อใด คอื ลักษณะเมด็ เลอื ดแดงของผู้ป่วยทีม่ ีการเสียเลอื ดเฉียบพลัน (acute blood loss) ภายใน 24. ชม.
ก. Normochromic normocytic RBC ข. Hyperchromic microcytic RBC
ค. Normochromic microcytic RBC ง. Hypochromic microcytic RBC
จ. Hypochromic macrocytic RBC
เฉลย 1. ข 2. ข 3. ข 4. ค 5. ค 6. ข 7. ก 8. ค 9. ก 10. ค
11. ค 12. ก 13. ก 14. ค 15. ข 16. ข 17. ค 18. ก 19. ก 20. จ
21. ก 22. ก 23. ก 24. ก 25. ก 26. ข 27. ก.
ภาวะโลหติ จางท่ีเม็ดเลอื ดแดงมขี นาดเลก็ และการติดสีซีด (Hypochromic microcytic anemia)
Hypochromic microcytic anemia เป็นภาวะโลหิตจางที่พบเม็ดเลือดแดงติดสีซีดและมีขนาดเล็กในสเมียร์เลือด
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบ MCV < 80 เฟมโตลิตร มีค่า Hb และ Hematocrit ต่ำ ซึ่งโรคที่พบในกลุ่มนี้ ได้แก่
โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (Iron deficiency anemia, IDA), โรคธาลัสซีเมีย, Sideroblastic anemia, การมี
ประจำเดือนปริมาณมากหรือนานกว่าปกติ (Menorrhagia) และ Anemia of chronic disease (โดยทั่วไป ACD จะ
พบลักษณะของเม็ดเลือดแดงเป็น Normochromic normocytic RBC แต่อาจสามารถพบเป็น Hypochromic
microcytic anemia ได้ดว้ ย)
โลหติ จางจากการขาดธาตเุ หลก็ (Iron deficiency anemia, IDA)
เนื่องจากธาตุเหล็ก (Iron) มีความสำคัญในการสังเคราะห์ Hb ซึ่งเป็นส่วนประกอบสำคัญของเม็ดเลือดแดง และเกี่ยวข้อง
กับการทำงานของเอนไซมท์ ี่สำคัญหลายชนิด การขาดธาตเุ หลก็ จึงมผี ลทำใหเ้ กิดภาวะโลหิตจาง ซึ่งมักพบอาการออ่ นเพลีย เหนือ่ ย
ง่าย เยื่อบุผิว (epithelium) มีโครงสร้างและการทำงานผิดปกติ เล็บเปราะแบนเว้าคล้ายช้อน (koilonychia) ลิ้นเลี่ยน
(glossitis) แสบ แดง มีแผลท่มี มุ ปาก (Angular stomatitis)
การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ จะพบจำนวนของเม็ดเลือดแดง ปริมาตรเม็ดเลือดแดงอัดแน่น (Hematocrit) และ
ระดับของฮีโมโกลบินลดต่ำลง ค่าเฉลี่ยของปริมาตรเม็ดเลือดแดง (MCV) จะต่ำกว่า 70 fl ซึ่งการพบเม็ดเลือดแดงขนาดเล็ก
16
สามารถพบได้ในภาวะโลหิตจางจาก การขาดธาตุเหล็กและธาลัสซีเมีย ซ่ึงค่าเฉลี่ยของความเข้มข้นของฮีโมโกลบินต่อหน่วย
ปริมาตรของเม็ดเลือดแดง (MCHC) จะมคี า่ ลดลงดว้ ย การตรวจสเมียรเ์ ลอื ดจะพบ hypochromic microcytic RBC
เนื่องจากภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กและธาลัสซีเมีย จะพบเม็ดเลือดแดงเป็น hypochromic microcytic
RBC เหมือนกนั จึงต้องใช้ Iron study ในการหาสาเหตุของภาวะซีดที่เกิดขน้ึ
1. Serum ferritin
- การวัดระดบั ของ ferritin ในเลือด ทำให้สามารถวัดระดบั ของเหลก็ ที่สะสม ในรา่ งกายได้ เน่ืองจากเป็น สัดสว่ นโดยตรงกบั
ระดับเหล็กที่สะสมในร่างกาย และเป็นตัวบ่งชี้ ที่เปลี่ยนแปลงก่อนตัวชี้วัดอื่น ถ้ามีระดับ ferritin มากกว่า 100 ug/L
บง่ ชว้ี า่ ไมม่ กี ารขาดเหล็ก และนยิ มใชค้ ่าน้อยกว่า 30 ug/L เป็นเกณฑ์วนิ จิ ฉัยภาวะ iron deficiency
*ข้อจำกัด คือ serum ferritin เป็น acute phase reactant ซึ่งเป็นโปรตีนตอบสนองที่จะมีค่าเพิ่มขึ้น ในระยะ
เฉยี บพลนั จงึ สามารถสูงขนึ้ ได้ใน inflammation, infection, malignancy
2. Total iron binding capacity (TIBC)
- คือปริมาณของเหล็กทต่ี อ้ งการเพื่อนำมาจบั กับ transferrin ทั้งหมดในเลอื ด เปน็ การ ประมาณค่า transferrin ซ่ึงเปน็
โปรตีนขนส่งเหลก็ ในเลือด ตามปกติประมาณ 1/3 ของ transferrin เทา่ นน้ั ทีถ่ ูกใช้เพ่อื ขนส่งเหล็ก 2/3 ทเ่ี หลอื คอื
unsaturated iron binding capacity (UIBC) ทยี่ งั คงมี ความสามารถในการขนส่งเหลก็ ดังนั้น TIBC = UIBC
+ serum iron
- เมื่อปริมาณเหล็กสะสมในร่างกายลดน้อยลง ร่างกายจะมีการปรับตัวสร้าง transferrin ให้มากขึ้น ดังนั้นใน IDA จึงพบ
TIBC สงู ข้นึ
3. Serum iron
- เปน็ การวดั ระดบั เหล็กในเลือด ซ่งึ จะลดลงเม่ือมกี ารขาดเหล็ก มีการอกั เสบ หรอื เม่ือมภี าวะเครียด
4. Transferrin saturation
- เป็นการวัดระดับความอิ่มตัวของ transferrin ซึ่งเป็นการวัดจำนวนตำแหน่งบน transferrin ที่มีเหล็กจับอยู่ ดังนั้น ใน
ภาวะ iron deficiency คา่ Transferrin saturation จะมคี า่ ลดลง
ตารางที่ 1 ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการของโรคในกลุ่ม Hypochromic microcytic anemia
https://i.pinimg.com/originals/04/63/25/0463250619c7f894c9cac506c47a480f.jpg
17
คำถามประเมินความรู้
1. สเมียร์เลอื ดในข้อใด จะพบเม็ดเลือดแดงแบบ Hypochromic microcytic anemia
ก. Menorrhagia ข. Liver disease ค. Folate deficiency
ง. Alcoholism จ. Vitamin B12 deficiency
2. ภาวะ iron deficiency anemia มีเมด็ เลอื ดแดงลกั ษณะใด
ก. Normochromic normocytic ข. Normochromic microcytic ค. Normochromic macrocytic
ง. Hypochromic microcytic จ. Hypochromic normocytic
3. ขอ้ ใดคอื ลกั ษณะท่พี บใน Iron deficiency anemia
ก. Transferin ต่ำ ข. Serum SI สงู ค. TIBC สงู
ง. Serum ferritin สูง จ. Normochromic microcytic
4. เหลก็ ในรา่ งกายจะเก็บสะสมอยใู่ นรปู ใด
ก. ferritin ข. Transferrin ค. Haptoglobin ง. Globulin จ. porphyrin
5. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารของโรค Iron deficiency anemia ให้ผลเปน็ อยา่ งไร
ก. Serum iron ตำ่ %saturation ตำ่ TIBC ต่ำ iron storage ต่ำ
ข. Serum iron ตำ่ %saturation สงู TIBC ตำ่ iron storage ต่ำ
ค. Serum iron ต่ำ %saturation ตำ่ TIBC สูง iron storage ตำ่
ง. Serum iron ต่ำ %saturation สงู TIBC สงู iron storage สูง
จ. Serum iron สงู %saturation สงู TIBC สงู iron storage สงู
6. ขอ้ ใด ไม่ใช่ ผล Iron study ทพี่ บใน anemia of chronic disease
ก. Serum iron สูง ข. TIBC สูง ค. serum ferritin สงู
ง. serum ferritin ปกติ จ. iron store ใน BM ปกติ
7. ผู้ป่วยมาด้วยอาการ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ปวดศีรษะ Hb = 9 g/dl, Hct = 28%, WBC = 8,500 cells/ul
ผล blood smear พบ Hypochromic microcytic RBC, target cell 1+, ovalocyte 1+ สอดคล้องกบั โรคใด
ก. Aplastic anemia ข. Hemolytic anemia ค. Pernicious anemia
ง. Megaloblastic anemia จ. Iron deficiency anemia
เฉลย 1. ก 2. ง 3. ค 4. ก 5. ค 6. ข 7. จ
ความรเู้ บอื้ งตน้ เกี่ยวกบั ฮโี มโกลบนิ
ฮีโมโกลบิน (Hemoglobin) เป็นโปรตีนหลักที่พบในเซลล์เม็ดเลือดแดงตัวแก่ทำหน้าที่ในการจับออกซิเจนและนำส่งไป
ยังเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ฮีโมโกลบินเกิดจากการรวมตัวของฮีม (heme) และโปรตีนโกลบิน (globin) จำนวน 4 สายซึ่งจบั
กับกันเป็นคู่สอง (homodimer) ชนิดของฮีโมโกลบินแบ่งตามช่วงอายุโดยฮีโมโกลบินที่พบในทารกที่อยู่ในครรภ์เรียกว่า
embryonic hemoglobin มี 3 ชนดิ คือ Hb Gower 1, Gower 2 และ Portland เม่อื ทารกคลอดออกมาฮโี มโกลบิน
ชนิดเดิมจะหายไปและเปลยี่ นมาเป็น fetal hemoglobin เป็นสว่ นใหญ่ และเมอ่ื เจริญเตบิ โตมากข้นึ fetal hemoglobin จะมี
ระดบั ท่ตี ่ำลง ในขณะทร่ี ่างกายจะสรา้ งฮีโมโกลบินชนิด A และ A2 เพิ่มข้ึนทดแทนเรียกวา่ Adult hemoglobin
ในห้องปฏิบัติการสามารถตรวจวิเคราะห์ชนิดของฮีโมโกลบินโดยการแยกโปรตีนฮีโมโกลบินด้วยกระแสไฟฟ้าบน
cellulose acetate membrane เรียกว่า electrophoresis เมื่อเสร็จสิ้นขั้นตอนการแยกและย้อมสี ตัวอย่างเลือดจะ
ปรากฏเป็นแถบโปรตีนโดยฮีโมโกลบินแต่ละชนิดจะมีตำแหน่งของแถบที่ต่างกันยกเว้นตำแหน่งของฮีโมโกลบิน A2 และ E (ซึ่งมี
18
ความผิดปกติของลำดับกรดอะมิโนในโกลบินชนิดเบต้า) เลือดตัวอย่างของเด็กแรกเกิด ทารก เด็กเล็กจะพบแถบฮีโมโกลบินชนิด
หลัก F เปน็ หลักและ A ในปริมาณทนี่ อ้ ยกว่า (ติดสจี างกว่า) ในขณะทเ่ี ด็กโต วัยรนุ่ ผูใ้ หญจ่ ะพบแถบฮีโมโกลบินชนิด A เป็น
หลกั และมปี ริมาณของ A2 ที่น้อยกว่า ในขณะท่ี F จะมีน้อยมากจนอาจไมส่ ามารถยอ้ มสีแล้วเหน็ ได้
ระยะ ชนดิ ฮโี มโกลบนิ ทีพ่ บ องค์ประกอบโปรตนี โกลบนิ สดั สว่ นทพ่ี บปกติ
Embryo N/A
Hb Gower 1 22
Fetus Hb Gower 2 22 93-96%
Adult Hb Portland 1 22 4-7%
Hb Portland 2 22 96-98%
22 2-3%
Hb F 22 <1%
Hb A 22
22
Hb A 22
Hb A2
Hb F
คำถามประเมนิ ความรู้
1. ข้อใดเปน็ Embryonic hemoglobin
ก. Hb Gower 1, Hb gower 2, Hb F ข. Hb Gower 1, Hb portland, Hb F
ค. Hb Gower 2, Hb portland, Hb F ง. Hb Gower 1, Hb Gower 2, Hb portland
จ. Hb Gower 1, Hb Gower 2, Hb portland, Hb F
2. Hb A ประกอบดว้ ยสายโกลบินชนดิ ใด
ก. α2β2 ข. α2δ2 ค. α2γ2 ง. γ4 จ. β4
3. การทำ electrophoresis ในเลือดของเดก็ แรกคลอดปกติจะพบ band ใดบา้ ง
ก. A & F ข. A2 & A ค. A2 & F ง. A2 & F & A จ. A
คำตอบ 1 (ง), 2 (ก), 3 (ก)
อลั ฟาธาลสั ซเี มยี (Alpha-Thalassemia)
ธาลัสซีเมียเป็นโรคเลือดทางพันธุกรรมซึ่งพบได้มากในประเทศไทย มีสาเหตุจากความผิดปกติของยีนโกลบิน (globin
gene) ซึ่งส่งผลให้มีการสร้างท่ีลดลงหรือไม่สามารถสร้างได้เลยจึงเกิดความไม่สมดุลของการจับคู่สายโกลบิน (Imbalance
globin) และมีโกลบินส่วนเกินสะสม (excess globin synthesis) โรคธาลัสซีเมียแบ่งเป็นกลุ่มหลักได้ 2 กลุ่มคือ alpha
thalassemia ซึ่งพบความผิดปกติที่เกิดจากการขาดหายของ alpha globin แบบ large deletion และ กลุ่ม beta
thalassemia ซึ่งพบความผิดปกติใน beta globin แบบ mutation ในการนิยามโรคมีการเรียกการขาดหายไปของ alpha
globin gene ในหนึ่งข้างของโครโมโซม ดังนี้ alpha thalassemia 1 (alpha gene หายทั้งหมด 2 ยีน) และ alpha
thalassemia 2 (alpha gene หายเพยี ง 2 ยนี )
Alpha thalassemia ที่พบว่ามีความผิดปกติรุนแรงที่สุด ซ่ึงส่งผลให้ทารกตายในครรภ์หรือตายหลังจากคลอดไม่นาน
คือ โรค Bart’s Hydrops fetalis (homozygous alpha-thalassemia 1 disease) ซึ่งเกิดจากการขาดหายของ
19
alpha globin gene ทั้งหมดท่ีมีในร่างกาย (4 ยีน) โดยที่ beta globin gene อาจปกติหรือผิดปกติกไ็ ด้ สามารถเขยี น
haplotype ได้เป็น (- -, - -) (,) การขาดหายของ alpha globin gene ทำให้เกิดความไม่สมดุลของการจับคู่
ฮีโมโกลบินชนิดที่พบปกติในทารก (Hb F: 22, Hb A: 22) จึงมีการจับกันเองของโปรตีนโกลบินที่ไม่พบในภาวะปกติ
คอื 4 เรยี กว่า hemoglobin Bart’s ซึ่งสามารถตรวจพบในเลอื ดได้ ส่งผลใหท้ ารกบวมน้ำจนเสียชวี ติ
Alpha thalassemia ทีมีความรุนแรงรองลงมาคือ Hemoglobin H disease สาเหตุเกิดจากการขาดหายไปของ
alpha globin 3 ยีน โดยที่ beta globin gene อาจปกติหรือผิดปกติก็ได้เขียน haplotype เป็น (- - , - ),
(,) ด้วยยังคงมี alpha globin เหลือ 1 ยีนจึงยังคงมีการจบั คขู่ องฮีโมโกลบนิ ปกติทพ่ี บในผู้ใหญ่ไดท้ ง้ั 3 ชนดิ คือ Hb A:
(22), Hb A2 (22) และ Hb F (22) แต่จะมีปริมาณต่ำกว่าปกติทั้งหมด นอกจากนี้ยังพบฮีโมโกลบินชนิดอื่นที่
ไม่พบในภาวะปกติและใช้ตรวจวิเคราะห์สนับสนุนการวินิจฉัยโรคนี้คือ Hb H (4) ซึ่งเกิดจากการจับกันของ beta globin 4
สาย สามารถตรวจพบได้ในเลือดโดยการย้อมสีเม็ดเลือดแดงด้วยสีกลุ่ม supravital stain (methylene blue) จะพบเป็น
ตะกอนสีฟ้า-น้ำเงินอยู่ภายในเม็ดเลือดแดงในปริมาณ >40% แต่หากมีความผิดปกติร่วมกับ beta globin เช่น Hb E
ปรมิ าณอาจจะลดลงเหลอื ประมาณ 10%
ความผิดปกติทางพันธุกรรมของ alpha globin อื่นๆ ที่ส่งผลให้ alpha globin gene มีลักษณะคล้ายกับการเกิด
deletion มี 2 ชนดิ คือ
1. Hb constant spring (CS) พบในประเทศไทยพบได้ประมาณร้อยละ 4 เกิดจาก point mutation ใน
ตำแหน่ง termination codon ของ alpha2 gene จาก TAA -> CAA จึงมีการต่อสายของกรดอะมิโนเพ่ิมไปอีก 31
ตัว (alpha chain elongation) โปรตีนมีโครงสร้างผิดปกติและอัตราการสร้างลดลงด้วย ยกตัวอย่างผู้ป่วยที่มี haplotype
เป็น (- - , CS), (,) เรยี กว่า Hb H-CS ซึ่งมอี าการคล้าย Hb H disease
2. Hb Pakse พบประเทศเขมรและประเทศไทย เกิดจาก point mutation ในตำแหน่ง termination codon
ของ alpha2 gene เช่นเดียวกับ Hb CSจาก TAA -> TAT จึงมีการต่อสายของกรดอะมิโนเพิ่มไปอีก 31 ตัว (alpha
chain elongation) โปรตีนมีโครงสร้างผิดปกติและอัตราการสร้างลดลงด้วย ยกตัวอย่างผู้ป่วยที่มี haplotype เป็น (- -
, Pakse), (,) เรยี กวา่ Hb H-Pakse ซง่ึ มอี าการคลา้ ย Hb H disease
ภาวะหรอื ชอ่ื โรค Haplotype
Normal (,) (,)
(- -,) (,)
-thalassemia 1 trait (พาหะ) (heterozygous -thal 1) (-,) (,)
-thalassemia 2 trait (พาหะ) (heterozygous -thal 1) (-,-) (,)
(CS ,) (,)
Homozygous -thal 2 trait (พาหะ) (- -, - -) (,)
Hb Constant Spring (CS) trait (พาหะ) (- -, - ) (,)
(- -, CS ) (,)
Hb Bart’s Hydrops fetalis (homozygous -thal 1) ( CS), CS) (,)
Hb H disease (heterozygous -thal 1 and -thal 2)
Hb H disease with Hb CS
Homozygous Hb CS
20
เบตา้ ธาลสั ซเี มยี (Beta-Thalassemia)
Beta thalassemia มีสาเหตุจาก point mutation เป็นส่วนใหญ่ mutation แต่ละชนิดจะส่งผลให้อัตราการ
สังเคราะห์ลดลงแตกต่างกันใช้สัญลักษณ์เป็น + หรือไม่สามารถสังเคราะห์ได้เลยใช้สัญลักษณ์เป็น 0 ลักษณะโรค beta
thalassemia จะมีความผิดปกติร่วมกับของ beta globin ทั้ง 2 สาย ได้แก่ (0/0), (0/+) ส่วน (+/+)
อาจจะเป็นโรคหรือพาหะก็ได้ขึ้นอยู่กับอัตราการสร้างโกลบินที่เหลืออยู่ นอกจากความผิดปกติที่เกิดจาก mutation ที่ส่งผลให้
อัตราการสังเคราะห์ลดลง ในประเทศไทยยังพบความผิดปกติของ mutation ของ beta globin ซึ่งจัดเป็น globin variant
เนื่องจากมีการเปล่ียนโครงสรา้ งแต่อตั ราการสังเคราะห์ยังคงเดิมที่พบมาก คือ Hemoglobin E เกิดจาก point mutation ใน
ตำแหน่ง codon ที่ 26 ของ beta globin gene (GAG; Glutamic acid -> AAG; Lysine) ทำให้เกิดการตัด
exon ผิดปกติ (abnormal splicing) ในไทยพบสงู ถึงรอ้ ยละ 30
Hb E จัดเป็น hemoglobin variant คือโครงสร้างเปลี่ยนแปลงแต่อัตราการสังเคราะห์ยังคงเดิม ไม่จัดว่าเป็นโรค
ทั้งผู้ที่เป็น Hb E heterozygote (/E) และ homozygote (E/E) อย่างไรก็ตาม หากมีการพบ Hb E
ร่วมกับความผิดปกติของ beta globin แบบ 0, หรือ + จะสามารถพบความผิดปกติได้มากขึ้นและอาจจัดว่าเป็นโรคได้ ซ่ึง
อาการอาจรุนแรงมากหรือรุนแรงน้อยแตกต่างกันในแต่ละบุคคล แต่อย่างไรก็ดีกลไกในการทำให้เกิดความรุนแรงในผู้ป่วย beta-
thalassemia/Hb E ยงั ไม่แน่ชดั
ภาวะหรือชอ่ื โรค Haplotype
Hb E trait (,) (E/)
Homozygous Hb E (,) (E/E)
Homozygous -thalassemia (,) (0/0), (,) (0/+), (,) (+/+) *
thalassemia trait (,) (0/E), (,) (+/), (,) (+/+) *
-thalassemia/ Hb E (,) (0/E), (,) (+/E)
Hb AE Bart’s disease (- -, - -) (E/)
Hb AE Bart’s with CS (- -, CS) (E/)
Hb EF Bart’s disease (- -, - ) (E/E), (- -, - ) (0/E)
* อาจจะเปน็ โรคหรือพาหะกไ็ ด้ข้นึ อยู่กับอัตราการสรา้ งโกลบนิ ทีเ่ หลอื อยู่
กติ ติ ต่อจรัส, เวชสารแพทยท์ หารบก ปีท่ี 66 ฉบับท่ี 1 มกราคม-มีนาคม 2556 หน้า 38
21
คำถามประเมนิ ความรู้
1. ขอ้ ใด ไม่ถกู ตอ้ ง เกีย่ วกับ Thalassemia
ก. δ4 ไม่สามารถตรวจพบในเลือดได้ ข. γ4 และ β4 สามารถตรวจพบไดใ้ นเลอื ด
ค. γ4 คือ Hb H สามารถตรวจพบในเลอื ดได้ ง. Thalassemia เกิดจาก Imbalance globin
จ. Alpha thalassemia เกดิ จาก excess globin synthesis
2. ขอ้ ใด คอื Hb H inclusion bodies ข. β-globin tetramer (β4) ค. δ-globin tetramer (δ4)
ก. α-globin tetramer (α4) จ. ε-globin tetramer (ε4)
ง. ϒ-globin tetramer (ϒ4)
3. (- -/- α) (β/) เป็น genotype แบบใด
ก. Homozygous Hb H ข. α-thalassemia/Hb E ค. Bart’s hydrops fetalis
ง. Hb H disease จ. β-thalassemia trait
4. Hb ชนิดใดทม่ี ี mutation ท่ี stopping codon เกิด chain elongation เรยี กว่า
ก. Hb S ข. Hb H ค. Hb E ง. Hb Constant spring จ. Hb Portland
5. Hb ชนิดใด เกดิ จากการเปล่ียนแปลงของกรดอะมิโนของโกลบนิ สายเบตา้
ก. Hb CS ข. Hb H ค. Hb E ง. Hb Pakse จ. Hb Bart’s
6. Genotype ใด ไมเ่ ปน็ โรค
ก. +/ E ข. E/ E ค. 0/ 0 ง. 0/ E จ. 0/ +
คำตอบ 1 (ค), 2 (ข), 3 (ง), 4(ง), 5(ค), 6(ข)
แนวทางการวนิ จิ ฉัยโรคธาลสั ซเี มยี
แนวทางการวินิจฉัยผู้ที่เป็นโรคและพาหะชนิดแอลฟ่าและเบต้าธาลัสซีเมียปัจจุบันเริ่มต้นจากการตรวจคัดกรองนิยมใช้ค่า
RBC indices: MCV (Mean corpuscular volume) เป็นหลัก คือ MCV < 80 femtoliter, และอาจใช้ค่า
MCH (Mean cellular hemoglobin) ร่วมด้วย คือ น้อยกว่า 28 picograms นอกจากนี้ยังใช้ชุดตรวจ One tube
Osmotic Fragility Test (OF test) ซึ่งใช้น้ำเกลือ 0.36% มาผสมกับเลือดตัวอย่างและดูการแตกของเม็ดเลือดแดงซึ่งท่ี
ความเข้มข้นนี้ เม็ดเลือดของคนปกติจะแตกหมด (negative) ในขณะที่ผู้ป่วย thalassemia ทุกชนิด รวมถึง พาหะ alpha,
beta thalassemia และ Hb E ทั้งแบบ heterozygote (/E) และ homozygote (E/E) จะพบการแตก
เพียงบางส่วน จึงเห็นความขนุ่ ในหลอดสอบจึงรายงานผลเปน็ Positive (ส่วน Hb CS ใหผ้ ล negative คลา้ ย normal)
นอกจากการคัดกรองโดยใช้ RBC indices (MCV, MCH) และ OF ยังมีการใช้การทดสอบ DCIP
(Dichlorophenol-indophenol precipitation) เพิ่มเติมได้ โดยเป็นการดูการตกตะกอนของฮีโมโกลบินที่ไม่เสถียร คือ
Hb E และ Hb H ซึ่งเกิดจากการถูก oxidize จาก DCIP เกิดความขุ่นในหลอดทดลอง (positive) ดังนั้นผู้ที่เป็น Hb
E heterozygote (/E) และ homozygote (E/E) และ Hb H disease จะให้ผลบวกทั้งหมด
โดยสรุปผู้ที่ให้ผล OF/DCIP positive ได้ทั้งคู่จะพบใน Hb H disease, Beta-thalassemia/Hb E,
Homozygous Hb E, Heterozygous Hb E, Alpha/Beta thalassemia trait ทีเ่ ป็น Hb E รว่ ม
นอกจากการตรวจคัดกรองแลว้ ยังมีการตรวจเพ่ือช่วยยืนยนั ผลไดแ้ ก่
- การตรวจ inclusion body ของ Hb H ซึ่งจะเห็นภายหลังจากการย้อมด้วยสี methylene blue เป็นเม็ดสีฟ้า-น้ำ
เงินภายในเซลลเ์ มด็ เลือดแดง
22
- F cell staining ในเม็ดเลือดแดงของผู้ป่วย beta-thalassemia ซึ่งจะพบระดับ Hb F(22) ในเซลล์สูงขึ้น
เน่ืองจาก beta globin ที่ต้องจับกับ alpha globin ให้เป็น HbA (22) ลดลงหรือหายไป ทำให้ alpha globin มา
จับ globin ชนิดอื่นๆ เพิ่มขึ้นแทน หลักการในการย้อมจะใช้สี Amino Black 10B (สีน้ำเงินกรมท่า) หรือ Eosin
hematoxylin (สีชมพู) ทเ่ี ตรียมให้ pH เปน็ กรด มาผสมกบั เซลล์ คุณสมบัติของ Hb F จะต่างจาก Hb ชนิดอื่นคือสามารถ
ทดกรดและดา่ งได้ จึงยอ้ มติดสีท่ีเป็นกรด ในขณะท่ี Hb ชนิดอน่ื จะสลายไป ความเขม้ ของสจี ะสัมพันธ์กับปรมิ าณ Hb F ทคี่ งอยู่
ในเซลล์
- การวัดปริมาณ Hb A2 (22) โดยหลักการ Microcolumn chromatography ซึ่งในผู้ป่วย beta-
thalassemia รวมถึง พาหะ beta-thalassemia จะพบว่าสามารถ elute Hb A2 fraction ออกมาได้มากกว่าปกติ
คล้ายกับ Hb F ที่มีปริมาณที่สูงขึ้นแทน Hb A เนื่องจากการจับระหว่าง alpha และ beta globin ลดลง (พาหะ) หรือ
หายไป (โรค beta-thalassemia)
- Hemoglobin typing เป็นเทคนิคที่นิยมใชใ้ นการบอกปรมิ าณของ Hb แต่ละชนิด อาศัยหลักการ HPLC, LPLC,
และ capillary zone electrophoresis (CZE) ซึ่งแยก Hb ออกมาเป็น fraction ตามประจุซึ่งแตกต่างกันใน Hb
ชนิดต่างๆ ผลที่ได้จะเป็นการอ่าน peak ของ Hb แต่ละชนิดโดยยึดลำดับตามแถบโปรตีนที่แยกได้โดยวิธี electrophoresis
ซึง่ ถือเป็นวิธีมาตรฐานในการแยกชนดิ ของ ขอ้ แตกตา่ งทีช่ ดั เจนระหว่าง HPLC กบั CZE คอื Hb E จะแยก peak ได้ชัดเจน
จาก Hb A2 ใน CZE ในขณะท่ี HPLC และ LPLC ตำแหนง่ peak Hb A2 และ Hb E จะทับกนั ต้องดปู ริมาณ (%)
เพ่อื บอกว่าเป็น Hb A2 หรือ Hb E ดงั นี้
- น้อยกวา่ 10% เปน็ Hb A2
- 13-30% เป็น Hb E trait เพียงอย่างเดียว หรือเป็นร่วมกับ thal-trait, Hb H disease (EABart’s
disease)
- 30-70% เป็น beta-thalasemia/Hb E
- มากกว่า 85% เปน็ homozygous Hb E
การทดสอบ α-thalassemia/ -thalassemia/ Hb E trait,
α trait Homozygous Hb E
RBC indices (MCV<80 trait
fl. /MCH<28 pg.)
OF (positive)
Hb Bart’s IC strip (50%)
DCIP (positive) Hb H disease
Inclusion body Hb H disease * *
F cell
%Hb A2/E * (> 15 %) *
(Microcolumn) * α thal 2 trait (3.5 - 10%) *
Hb typing
Multiplex PCR * * (EA, EE)
Dot Blot Hybridization *
* มีความไว แมน่ ยำในการตรวจดี
23
Hb typing ทีส่ ำคญั การแปลผล
A2A Normal
EA Heterozygous Hb E (Hb E trait)
EE Homozygous Hb E
-thalassemia trait
A2A, not ruled out -thalassemia
(MCV<80 fl.) Hb H disease
A2ABart’sH Hb H disease+ Hb E trait
EABart’s
CSEABart’s Hb H-CS + Hb E trait
A2F 0-thalassemia
A2FA Homozygous +-thalassemia
0-thalassemia/Hb E
EF
Hb H disease+0-thalassemia/Hb E
EFBart’s
(คูม่ อื ทางห้องปฏิบตั ิการตรวจวินิจฉัยธาลัสซเี มียและปริมาณฮโี มโกลบินผดิ ปกต.ิ 2ed.นนทบรุ :ี บรษิ ทั หมัดเด็ดจำกัด; 2552. หน้า. 23.)
คำถามประเมนิ ความรู้
1. การตรวจวนิ ิจฉยั Thalassemia จะต้องใช้การทดสอบใด
ก. RBC indices, OF/DCIP ข. WBC, Hb, Hct ค. Reticulocyte
ง. Alkaline test จ. Methemoglobin test
24
คำตอบ ก. RBC indices, OF/DCIP
2. Thalassemia แบบใดให้ผล one tube of OF และ DCIP positive
ก. α thalassemia-1 trait ข. Homozygous Hb E ค. Homozygous α thalassemia
ง. Homozygous β thalassemia จ. β thalassemia trait
คำตอบ ข. Homozygous Hb E
3. ข้อใดให้ผลการทดสอบ OF negative ข. Heterozygous α thalassemia-2
ก. Heterozygous α thalassemia-1
ง. Homozygous α thalassemia-1
ค. Homozygous Hb CS
จ. Homozygous α thalassemia-2
คำตอบ ค. Homozygous Hb CS
4. ผลการตรวจกรองเลอื ดของผู้หญงิ ตงั้ ครรภ์รายหนง่ึ พบว่า OF negative/ DCIP positive ผลการตรวจทาง
ห้องปฏบิ ตั ิการในข้อใดที่ ไม่สัมพนั ธ์ กบั ผลการตรวจเบื้องต้น
ก. Hb typing = EA ข. Hb typing = A2A ค. Hb = 13 g/dl
ง. MCV = 85 fL
จ. Inclusion body negative
คำตอบ ข. Hb typing = A2A (DCIP positive ใน Hb E (OF negative ได้ 50%), และ Hb H (ซึ่งจะให้
OF positive ดว้ ย 100%)
5. Hb ใดท่ี ไมถ่ กู ทำลาย โดย 1.2 M NaOH เมื่อทำ alkali denaturation test
ก. Hb A2 ข. Hb A ค. Hb E ง. Hb F จ. Hb H
คำตอบ ง. Hb F
6. ระดบั Hb A2 บง่ บอกอะไร จากผล Hb typing เปน็ A2A ข. ใน β thalassemia trait มี Hb A2 สงู ขึน้
ก. คนปกตมิ ี Hb A2 ปกติ
ค. คนเป็น α thalassemia trait อาจมี Hb A2 ปกตหิ รือลดลง ง. ข้อ ก. ข. ถกู
จ. ขอ้ ก. ข. ค. ถูก
คำตอบ จ. ขอ้ ก. ข. ค. ถูก
7. -thalassemia trait ตรวจดว้ ยวธิ กี ารใดมคี วามแม่นยำ
ก. blood smear ข. OF ค. Hb typing และ % A2 ง. MCV MCH จ. Inclusion body
คำตอบ ค. Hb typing และ % A2
8. ข้อใดใชว้ ินจิ ฉัย -thalassemia trait
ก. Blood smear ข. OF ค. Hb A2 > 3.5% แตไ่ มเ่ กนิ 10%
ง. Reticulocyte count จ. Inclusion body test
คำตอบ ค. Hb A2 > 3.5% แต่ไมเ่ กนิ 10%
9. ข้อใดแสดงถงึ พาหะเบตา้ ธาลัสซีเมยี
ก. นายเอ Hb A 95%, Hb A2 5% ข. นางบี Hb A 95.5%, Hb A2 3.5%
ค. ทารกแรกเกิด Hb F 70%, Hb A 25% ง. นายแมน้ 80 ปี Hb A2 3%, Hb F 1%
จ. นายแมน Hb E 40%, Hb F 45.8%
คำตอบ (ก) ค่าปกติ HbA2 <3.5% (22) , Hb F <1% (22) ถ้าพบค่าสูงกว่านี้ทั้ง 2 หรืออันใดอันหนึ่งบ่งชี้
การขาด beta globin ซึ่งปกติจะมาจับเป็น HbA (22) เม่ือ beta ขาด alpha จึงเหลือมาจับกับ delta และ
25
gamma ได้มากขึ้น พบในพาหะเบ้ต้า ถ้าค่าสูงไม่มาก แต่ถ้าสูงมากก็จะเป็น beta thalassemia ส่วนในเด็ก พบ Hb F สูง
กว่า 50% เปน็ ปกติ
10. Thalassemia ชนิดใดทเี่ หมือนคนปกติ ต้องทำการตรวจในระดบั ยนี จงึ รายงานผลได้
ก. α thalassemia disease ข. α 1 thalassemia trait ค. α 2 thalassemia trait
ง. thalassemia trait จ. β thalassemia disease
คำตอบ ค. Alpha 2 thalassemia trait (ขาด alpha เพียง 1 gene)
11. ผู้ปว่ ยธาลสั ซีเมีย มาพบแพทย์ดว้ ยอาการมีไข้ ออ่ นเพลีย เหน่อื ย ซีด ตับ ม้ามปกติ ผลการตรวจเลอื ด MCV 65 fL,
DCIP Positive, Inclusion body Positive 10% ผลการตรวจฮีโมโกลบนิ ของผู้ปว่ ยรายนีจ้ ะเป็นแบบใด
ก. A2A (A2=6%) ข. A2F ค. EE ง. EABart’s จ. A2A (A2=25%)
คำตอบ ง. EABart’s คือ Hb H disease (พบ Inclusion body) with Hb E trait (DCIP +)
12. คนไข้ มีอาการซดี ตัวเหลือง ตับมา้ มโต Hb 5% WBC count 13.5 x 109/L poikylocytosis,
anisocytosis พบ spherocyte, polychromasia, inclusion body 45% คนไข้รายนี้เป็นอะไร
ก. α -thalassemia 1 trait ข. β-thalassemia 2 trait ค. Hb H disease
ง. Bart’s hydrops fetalis จ. EF disease
คำตอบ ค. Hb H disease พบ inclusion body >40%
13. พ่อเปน็ α -thalassemia 1 trait, แมเ่ ปน็ α thalassemia 2 trait ลกู ไม่มีโอกาสเป็นโรคใด
ก. Bart's hydrops fetalis ข. Hb H disease ค. พาหะ α -thalassemia 1
ง. พาหะ α -thalassemia 2 จ. ปกติ
คำตอบ ก. Bart's hydrops fetalis (พ่อขาด alpha 2 ยีน, แมข่ าด alpha 1 ยีน ถ้าลูกไดย้ ีนผดิ ปกติมาท้ังหมดจะ
ได้มากสุดแค่ 3 ยนี จึงไมม่ ีทางท่ีจะขาดหมดท้งั 4 ยีนได้)
14. A2ABart's H พ่อกับแม่ ไมม่ โี อกาส เปน็ ใคร
ก. α thalassemia 1, α thalassemia 1 ข. α thalassemia 1, α thalassemia 2
ค. α thalassemia 2, Hb H disease ง. α thalassemia 1, Hb H disease
จ. Hb H disease, Hb H disease
คำตอบ ก. Alpha thalassemia 1, Alpha thalassemia 1 (A2ABart's H คอื Hb H disease ขาด alpha รวม
3 ยีน ดังนั้น alpha thalassemia 1 ซึ่งขาด 2 ยีน ทั้งพ่อและแม่จะรวมกันได้เป็น 4 ยีนผิดปกติ หรือ 2 ยีนผิดปกติ+2
ยีนปกติ จึงไม่มีโอกาสเป็น Hb H disease ซึง่ ขาด 3 ยนี )
15. มารดาเปน็ α -thalassemia 1 trait บดิ าเป็น α -thalassemia 2 trait บุตรมีโอกาสแสดงอาการของโรค
thalassemia ชนดิ ใด
ก. EA Bart’s ข. Hb H disease ค. Bart’s hydrops fetalis
ง. α thalassemia 1 hetetozygous จ. α thalassemia 2 heterozygous
คำตอบ ข. Hb H disease ขาด α รวมกนั 3 ยีน จากแม่ 2 ยนี พอ่ 1 ยนี ส่วนภาวะ heterozygous จดั เป็นพาหะ
16. หากพ่อ A2A MCV 50 fl, MCH 20 pg, A2 5%, แม่ A2A MCV 88 fl, MCH 30 pg, A2 2.5%
ลกู มโี อกาสเปน็ อย่างไร
ก. 1/4 พาหะเบตา้ ธาลสั ซีเมีย ข. 1/4 พาหะอัลฟาธาลัสซีเมยี
ค. 1/2 พาหะเบต้าธาลัสซีเมีย ง. 1/2 พาหะอัลฟาธาลสั ซเี มีย จ.1/4 ปกติ
26
คำตอบ ค. 1/2 พาหะเบต้าธาลัสซีเมีย พ่อน่าจะเป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดเบต้า (0, ) หรือ เนื่องจาก MCV ต่ำกว่า
80 fl. มาก, MCH ตำ่ กวา่ 28 pg. มาก และมรี ะดบั Hb A2(α 22) ที่สูงขน้ึ กวา่ ปกติ (>3.5%) ในขณะที่แม่ปกติ (,
) ลูก 1/2 จึงเปน็ ปกติ (, ) และ 1/2พาหะเบต้า (0, )
16. จากภาพมีความสัมพันธ์กบั โรคใด
ก. Homozygous Hb Cs
ข. AIHA
ค. 0/β+
ง. ACD
จ. Iron deficiency
คำตอบ ค. 0/+ โรคเบต้าธาลัสซีเมียมักพบ poikilocytosis และ anisocytosis ได้ 2-4+, ส่วน homozygous
Hb CS จะพบ Basophilic striping และ anisocytosis เล็กน้อย แต่ไม่พบ poikilocytosis, AIHA พบ
spherocyte และ schistocyte เปน็ หลกั
การทดสอบความเปราะของเมด็ เลอื ดแดง Osmotic fragility test (OF test)
การทดสอบความเปราะของเม็ดเลอื ดแดงดว้ ยวธิ ี Quantitative method (Dacie’s method)
เป็นการทดสอบเม็ดเลือดแดงในนํ้าเกลือเจือจาง (hypotonic) ที่ความเข้มข้นต่างๆ โดยนํ้าจากนํ้าเกลือจะซึมเข้าไปในเซลล์
ทำให้เม็ดเลือดแดงบวม และ เมื่อซึมมากขึ้นจนถึงจุด critical volume จะทำให้เม็ดเลือดแดงเกิดการแตก วิธีการนี้ เป็นการ
ทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดง โดยเม็ดเลือดแดงที่มีอัตราส่วนของพื้นที่ผนังเซลล์ต่อความเข้มข้นของสารภายในเซลล์สูง เช่น
Hypochromic red cell, target cell จะสามารถจุนํ้าได้มากกว่าปกติ ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกยาก เม็ดเลือดแดงจึงแตกใน
น้ำเกลือที่มีความเข้มข้นต่ำๆ เรียกว่า decreased osmotic fragility ในขณะท่ีเม็ดเลือดแดง ชนิด spherocyte ซึ่งพบ
ได้ใน Hereditary spherocytosis เป็นเม็ดเลือดแดงที่มีอัตราส่วนของพื้นที่ผนังเซลล์ต่อความเข้มข้นของสารภายในเซลล์ต่ำ
เม็ดเลอื ดแดงจงึ จนุ ำ้ ไดน้ อ้ ยลงและแตกงา่ ยกว่า เม็ดเลอื ดแดงปกติ เรียกวา่ increased osmotic fragility
การทดสอบความเปราะของเม็ดเลอื ดแดงดว้ ยวธิ ี One tube osmotic fragility test
(Single-tube osmotic fragility test)
ในการตรวจคดั กรองโรค thalassemia จะใช้วธิ ี single-tube osmotic fragility test (One tube osmotic
fragility test) โดยใชค้ วามเข้มขน้ ของ นา้ํ เกลือเทา่ กบั 0.36% ซึ่งทค่ี วามเขม้ ขน้ น้ี เมด็ เลอื ดของคนปกติจะแตกหมด ในขณะที่
ผปู้ ่วย thalassemia ซึง่ ในผล OF test: Positive จะมีการแตกเพียงบางส่วน จงึ เห็นความขุ่นในหลอด
คำถามประเมนิ ความรู้
1. เซลลใ์ นข้อใด ให้ผล Increased osmolarity fragility
ก. Hypochromia RBC ข. Ovalocyte ค. Spherocyte ง. Microcyte จ. Tear drop
ค. Heinz body staining
2. ขอ้ ใด ใช้ในการตรวจคดั กรอง Hereditary Spherocytosis
ก. OF test ข. Sucrose hemolysis test
ง. Ham’s test จ. Methylene blue reduction test
เฉลย 1. ค 2. ก
27
Inclusion
Inclusions เป็นลักษณะของเม็ดเลือดแดงที่ภายในพบลักษณะบางอย่างผิดปกติ ซึ่ง inclusion ในเม็ดเลือดแดง จะถูก
กำจดั โดย pitting function ของมา้ ม inclusion ทีพ่ บในเมด็ เลือดแดงมดี งั น้ี
- Basophilic stippling เกิดจากการรวมกลุ่มกนั ของ ribosomal RNA
สามารถพบไดใ้ นภาวะ Lead poisoning (การได้รับพษิ จากตะกวั่ ) ภาวการณ์สังเคราะห์
ฮโี มโกลบนิ ผิดปกติ โรคพิษสุราเรือ้ รัง และ Megaloblastic anemia ลักษณะของจะเป็น
เม็ดกลมๆ อาจเล็กหรือใหญ่ ติดสฟี ้า-เทา อย่ภู ายในเม็ดเลือดแดง
- Pappenheimer bodies เป็น granule ที่มีขนาดเล็ก มีหลายเม็ดและมักรวมกันเป็นกลุ่ม หากย้อม Wright-
Giemsa จะเห็นเป็นเม็ดสชี มพูเข้ม เมื่อย้อมด้วยสี Prussian blue จะเห็นเม็ดเหล็กเป็นเม็ดสีน้ำเงิน โดยจะเรียกเซลล์เม็ดเลือด
แดงท่ีพบว่ามีเม็ดเหล็กอยู่ว่า siderocyte พบได้ใน Sideroblastic anemia, Splenectomy (ภาวะหลังการตัดมา้ ม),
hemolytic anemia, megaloblastic anemia
- Howell-Jolly bodies เปน็ สว่ นที่หลงเหลอื ของนิวเคลยี ส (DNA remnant)
มีลักษณะเปน็ เม็ดกลมตดิ สมี ่วงแดงขนาดค่อนข้างใหญภ่ ายในเม็ดเลือดแดง สามารถพบเปน็
เม็ดกลม หรือ รี ตดิ ชมพเู ขม้ หรือมว่ ง พบไดใ้ น Splenectomy, hypothyroidism,
megaloblastic anemia, hemolytic anemia
- Cabot rings เป็นเศษทเ่ี หลืออยขู่ อง Mitotic spindle มลี กั ษณะเป็นเส้นสายใยบาง ๆ ยอ้ มติดสมี ว่ งแดง มักมี
ลกั ษณะเป็นรูปวงแหวน หรอื รปู เลข 8 สามารถพบไดใ้ น myelodysplastic syndrome, megaloblastic anemia,
Lead poisoning
คำถามประเมนิ ความรู้
1. ขอ้ ใด คือ Inclusion body ทีพ่ บมากขึ้นใน blood smear หลงั การตดั ม้าม
ก. Basophilic stippling ข. Pappenheimer body ค. Howell jolly body
ง. ข้อ ก. ข. ค. ถกู จ. ขอ้ ก. ข. ถกู
2. Howell-jolly body เกดิ จากอะไร
ก. RNA remnant ข. DNA remnant ค. Iron granule ง. Spindle fiber จ. Hb precipitation
3. Pappenheimer body คืออะไร
ก. RNA remnant ข. Iron granule ค. DNA remnant
ง. Unstable Hb จ. Mitotic spindle remnant
4. อวัยวะใด ทำหนา้ ท่ีกำจัดเม็ดเลือดแดงทม่ี ี inclusion อยู่ภายใน
ก. Kidney ข. Lymph node ค. Bone marrow ง. Spleen จ. Liver
เฉลย 1. ง 2. ข 3. ข 4. ง
การวดั อตั ราการตกตะกอนของเมด็ เลอื ดแดง (Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR)
ESR เป็นการทดสอบที่ไม่ได้ใช้ในการวินิจฉัยโรคใดโรคหนึ่งโดยเฉพาะ แต่เป็นการทดสอบเพื่อช่วยในการตรวจหาการอักเสบ
ในร่างกาย ซึ่งเป็นประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยภาวะที่ทำให้เกิดการอักเสบ เช่น โรคแพ้ภูมิคุ้มกันตัวเอง (Systemic lupus
28
erythematosus; SLE) มะเร็ง และการติดเชื้อ ESR สามารถทำได้ 2 วิธีคือ Westergren method ซึ่งเป็นวิธี
มาตรฐาน จะเป็นการนำเลือดทีเ่ จือจางด้วย trisodium citrate เข้มข้น 3.8% (เลือด 4 ส่วน: 3.8% trisodium citrate
1 ส่วน) ใส่ใน Westergren pipette จากนั้นต้ังหลอดในแนวดิ่ง ปล่อยให้เลือดตกตะกอนลงสู่ก้นหลอดภายใน 1 ชั่วโมง
ระยะความสงู ของเม็ดเลือดแดงที่ตกจากขอบบนสดุ ของพลาสมา (ไม่พจิ ารณาช้ันของ buffy coat เนือ่ งจากเป็นสว่ นของเมด็ เลือด
ขาวและเกลด็ เลือด) จะเป็นค่า ESR มหี นว่ ยเปน็ มิลลิเมตร/ช่วั โมง (mm/hr) สำหรับ Wintrobe method จะใช้เลือดท่ีมี
EDTA เป็นสารกนั เลอื ดแขง็ ใส่ Wintrobe tube แลว้ ปล่อยให้เม็ดเลือดแดงตกตะกอนสูก่ ้นหลอดภายใน 1 ช่ัวโมง ต้ังหลอดใน
แนวด่งิ ระยะความสูงของเม็ดเลือดแดงทต่ี ก (ไม่พจิ ารณาช้ันของ buffy coat เนอื่ งจากเปน็ สว่ นของเมด็ เลอื ดขาวและเกล็ดเลือด)
จะเปน็ ค่า ESR มหี น่วยเปน็ mm/hr โดยกระบวนการตกตะกอนของเม็ดเลอื ดแดงใน 1 ชั่วโมง มี 3 ข้ันตอน คือ
1. Lag phase: เกิด rouleaux formation อย่างชา้ ๆ ใช้เวลาประมาณ 10 นาที
2. Decantation phase: RBC ทีจ่ บั กลุ่มกันตกสกู่ น้ หลอดดว้ ยอัตราค่อนขา้ งเร็วและคงที่ ใชเ้ วลาประมาณ 40 นาที
3. Packing phase: RBC ตกสู่ก้นหลอดชา้ ๆ เนอ่ื งจากมีแรงตา้ นของ RBC ทอี่ ยู่ก้นหลอดใชเ้ วลาประมาณ 10 นาที
ปจั จัยที่มีผลต่อค่า ESR มดี ังนี้
1. Plasma proteins: พบว่า plasma proteins เปน็ ปัจจยั ท่สี ำคัญท่สี ดุ เน่ืองจากโปรตนี ในพลาสมามผี ลทำใหป้ ระจลุ บ
ท่ีผิวของเม็ดเลือดแดงลดลง ทำให้เกิด rouleaux formation ง่าย ค่า ESR จึงมีค่าสูง ซึ่งโปรตีนที่สำคัญ ได้แก่ globulin,
ceruplasmin เช่น ในโรค Multiple myeloma นอกจากนี้ การอักเสบ การติดเชื้อ (มีผลต่อ immunoglobulin สูงขึ้น
แ ล ะ acute phase reactants ไ ด ้ แ ก ่ fibrinogen, haptoglobin, transferring, ceruloplasmin, alpha2-
macroglobulin สงู ขนึ้ ) จะมีผลทำให้ค่า ESR สูงขึน้ เช่น SLE, Rheumatoid, Tuberculosis
2. รูปร่างและจำนวนชองเม็ดเลือดแดง หากผู้ป่วยมีจำนวนเม็ดเลือดแดงน้อย, เม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่ จะทำให้ค่า ESR
สูงขึ้นเนื่องจากเม็ดเลือดแดงเกิด rouleaux formation ง่าย ทำให้เกิดการตกตะกอนเร็วขึ้น เช่น ภาวะซีด โรคไต ในทาง
ตรงกนั ขา้ ม ถ้าเม็ดเลือดแดงมจี ำนวนมากและมีขนาดเลก็ ค่า ESR จะมคี า่ ตำ่ เชน่ Polycythemia vera นอกจากนี้ รูปร่าง
ของเม็ดเลือดแดง เช่น sickle cell, spherocyte จะไม่ทำให้เกดิ rouleaux formation ดังนั้น คา่ ESR จะต่ำ
3. การเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยา เช่น การตั้งครรภ์ตั้งแต่สัปดาห์ที่ 10 หรือ 12 จะมีค่า ESR สูง แต่จะลดลงสู่ปกติ
หลงั คลอดประมาณ 1 เดือน
คำถามประเมินความรู้
1. ESR มปี ระโยชนเ์ พ่ือวนิ ิจฉัยโรคใด
ก. Leukemia ข. Anemia ค. Aplastic anemia ง. SLE จ. G-6-PD deficiency
2. ขอ้ ใด ไม่ใช้ ESR ในการตดิ ตามผลการรกั ษา
ก. Tuberculosis ข. Rheumatoid arthritis ค. Gout ง. Collagen disease จ. Acute leukemia
3. ข้อใดมผี ลตอ่ การตกของ erythrocyte sedimentation rate
ก. ปริมาณของ RBC ข. รปู รา่ งเม็ดเลอื ดแดง ค. ประจุบนผิว RBC ง. ปรมิ าณโปรตีนในพลาสมา จ. ถูกทกุ ข้อ
4. ข้อใด มผี ลทำให้ ESR สูงขึน้
ก. Microcyte ข. เมด็ เลือดแดงมาก (Polycythemia) ค. พลาสมาโปรตนี สงู
ง. เม็ดเลือดผดิ ปกติ เชน่ sickle cell anemia จ. ก. และ ง. ถกู
5. ภาวะใดที่ ทำให้ ESR สูง
ก. เมด็ เลือดแดงขนาดเลก็ ข. เลอื ดหนดื ค. Plasma protein มาก ง. RBC รูปรา่ งผิดปกติ จ. ก, ง ถูก
6. โรคใด ไม่ ทำให้ ESR สงู
ก. Rheumatoid arthritis ข. Pregnancy ค. PV ง. Paraproteinemia จ. Anemia
เฉลย 1. ง 2. ง 3. จ 4. ค 5. ค 6. ค
29
การนบั แกจ้ ำนวนเมด็ เลอื ดขาว (Corrected white blood cell count)
ความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นได้อย่างหนึ่งของการนับเม็ดเลือดขาว ซึ่งทำให้นับเม็ดเลือดขาวสูงกว่าความเป็นจริง คือ การ
นับเม็ดเลือดแดงที่มีนิวเคลียส (nucleated red blood cell, NRBC, NRC) รวมเข้าไปด้วย เนื่องจากเครื่องวิเคราะห์
อัตโนมัติบางรุ่น จะไม่สามารถนับแยก NRBC ก็จะนับรวมกลายเป็นเม็ดเลือดขาวได้เช่นกัน ด้วยเหตุนี้ เมื่อทำการตรวจสเมียร์
เลือด หากพบ NRBC มากกว่า 10 เซลล์ ระหว่างการ differential WBC count 100 เซลล์ จะต้องทำการนับแก้
จำนวนเมด็ เลือดขาว เพอ่ื ให้ไดจ้ ำนวนเม็ดเลอื ดขาวทแี่ ทจ้ รงิ
เมื่อเครื่องวิเคราะห์อัตโนมัติแสดงค่าเม็ดเลือดขาวสูงกว่าปกติ จะต้องมีการตรวจสเมียร์เลือดเพิ่มเติม หากพบ NRBC
ในสเมียรเ์ ลอื ด ให้นบั จำนวน NRBC แยกไวร้ ะหวา่ งการทำ differential WBC count จนกระทัง่ นบั แยกชนิดเม็ดเลือดขาว
ครบ 100 เซลล์ แลว้ จึงมานบั วา่ พบ NRBC ก่ตี วั จากนั้นรายงานจำนวน NRBC ทพี่ บต่อ WBC 100 เซลล์ เชน่ ถ้าพบ
NRC 20 เซลล์ กร็ ายงานว่า NRBC 20 cells/100 WBCs
ตัวอย่าง ผูป้ ว่ ยมี WBC count 12 x 109/L เตรยี มสเมียรเ์ ลอื ดแล้ว differential WBC count พบ NRBC
20 cells/100 WBCs ดงั นน้ั มี WBC จรงิ เท่าใด (corrected WBC count) คำนวณโดย
*เซลลท์ ่มี ี nucleus จาก differential count (WBC + NRBC) = 120 cells
Nucleated cell 120 เซลล์ เปน็ WBC = 100 เซลล์
ดงั นั้น เซลลท์ งั้ หมดทม่ี ี nucleus 12 X 109/L จะเปน็ WBC = (12 X 109 X 100)/120
= 10 X 109 cells/L
ผปู้ ว่ ยรายนี้จึงมีคา่ WBC count = 10 X 109cells/L
คำถามประเมินความรู้
1. ภาวะ leukocytosis ต้อง correct WBC ในกรณี
ก. เม็ดเลอื ดแดงตวั อ่อน >10 cells/100WBC ข. เมด็ เลือดขาวตวั อ่อน >10 cells/100WBC
ค. เมด็ เลือดแดงตัวออ่ น >5 cells/100WBC ง. เม็ดเลือดขาวตัวออ่ น >20 cells/100WBC
จ. เม็ดเลอื ดขาวและเม็ดเลอื ดแดงตัวออ่ น >10 cells/100WBC
2. ขอ้ ใดควรมกี ารปรบั แก้จำนวนเมด็ เลือดขาว
ก. มเี มด็ เลอื ดขาว 20 x 109 cell/L, WBC differential; neutrophil 70% lymphocyte 21% monocyte
5% eosinophil 3% basophil 1%, NRBC 8 cells/100 WBC
ข. มเี ม็ดเลือดขาว 8 x 109 cell/L, WBC differential; neutrophil 60% lymphocyte 32% monocyte
4% eosinophil 2% basophil 2%, NRBC 14 cells/200 WBC
ค. มเี ม็ดเลอื ดขาว 1.1 x 109 cell/L, WBC differential; neutrophil 65% lymphocyte 25% monocyte
6% eosinophil 2% basophil 2%, NRBC 5 cells/100 WBC
ง. มีเมด็ เลอื ดขาว 10 x 109 cell/L, WBC differential; neutrophil 53% lymphocyte 37% monocyte
7% eosinophil 2% basophil 1%, NRBC 10 cells/100 WBC
จ. มเี มด็ เลอื ดขาว 15 x 109 cell/L, WBC differential; neutrophil 52% lymphocyte 41% monocyte
3% eosinophil 4% basophil 0%, NRBC 12 cells/100 WBC
3. รายงานค่า WBC count อย่างไร เมอื่ ค่า WBC 60x109 cells/L และพบ NRC 20cells/100 WBC
ก. 20 x109 ข. 30 x109 ค. 40 x109 ง. 50 x109 จ. 60 x 109
30
4. ค่า correct white blood cell count จะมีค่าดังข้อใด เมื่อผลการตรวจนับ WBC count ได้ค่า 30.0 1× 09 /L
ผล differential count พบ NRC 50 cell ตอ่ เมด็ เลอื ดขาว 100 cell
ก. 10 x 109 /L ข. 15 x 109 /L ค. 20 x 109 /L ง. 22 x 109 /L จ. 25 x 109 /L
5. คา่ correct white blood cell count จะมคี า่ ดงั ข้อใด เมอ่ื ผูป้ ่วยมี WBC count 30x109 cells/L พบ NRC
50 cells/100 WBC
ก. 10x109cells/L ข. 15x109cells/L ค. 20x109cells/L ง. 22x109cells/L จ. 25x109cells/L
6. ค่า correct white blood cell count จะมีค่าดังข้อใด เมื่อผู้ป่วยมี WBC count 15.0x109 cell/L พบ
NRC=25 /100WBC ค. 11.0x 109/L ง. 13.75x 109/L จ. 14x109/L
ก. 11.5x109/L ข. 12.0x109/L
7. ค่า correct white blood cell count จะมีค่าดงั ข้อใด เมอ่ื ผปู้ ว่ ยมี WBC count 2.5x109 cell/L พบ
NRBC 150/100WBC ข. 1 x109
ก. 1.6 x109 ค. 10 x109 ง. 0.16 x109 จ. 2.5 x109
8. ค่า correct white blood cell count จะมีคา่ ดังข้อใด เมอื่ ผปู้ ่วยมี WBC count 30.0 X 109 /L นบั NRC
ได้ 50 cells/100 WBC
ก. 15x109 /L ข. 15x1010 /L ค. 20x109 /L ง. 20x1010 /L จ. 25x 109 /L
เฉลย 1. ก 2. จ 3. ง 4. ค 5. ค 6. ข 7. ข 8. ค
เมด็ เลอื ดขาว (Leukocyte)
เม็ดเลือดขาวถูกสร้างขึ้นที่ไขกระดูก จากนั้นจะปล่อยเข้าสู่กระแสเลือด Granulocyte ที่ถูกสร้างขึ้น จะอยู่ในไขกระดูกและ
กระแสเลือด และอีกสว่ นหนึ่งจะอยูบ่ ริเวณผนังของหลอดเลือดขนาดเลก็ (Marginal pool) ซึ่ง Marginal neutrophil pool
น้ี จะมปี ริมาณ neutrophil เทา่ กบั neutrophil ที่อย่ใู นกระแสเลือด (Absolute neutrophil count) ซง่ึ เม็ดเลอื ดขาวใน
กระแสเลอื ดในภาวะปกติมดี ังนี้
1. Neutrophil เปน็ เม็ดเลือดขาวทีพ่ บมากทส่ี ดุ ในกระแสเลอื ด
2. Eosinophil ในภาวะปกติจะมี Eosinophils ประมาณร้อยละ 1-4 หรืออยู่ในเลือดประมาณ 150 – 300
cells/cu.mm. เนื่องจาก Eosinophils มีหน้าที่ทำลายสารที่ทำให้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้ เช่น สารจากตัวอ่อน (larva) ของ
พยาธิ สารกอ่ ภมู ิแพ้ ทำให้ในภาวะท่ีมีการติดเชอ้ื พยาธิ หรือโรคภูมแิ พ้ จะทำใหม้ ี Eosinophils ในเลอื ดเพิ่มสูงขึน้
3. Basophil เป็นเซลล์ท่ีมีบทบาทสำคัญในปฏิกิริยาการแพ้ต่างๆ โดยใน granule ของ basophil จะมีสารหลายอย่างท่ี
สำคญั คอื histamine และ SRS-A (Slow Reactive Substance of Anaphylaxis)
4. Monocyte เป็น Macrophage ท่ีมีหน้าทเี่ ก่ียวขอ้ งกับการอกั เสบตดิ เชอื้ และกำจดั สง่ิ แปลกปลอมท่ีเข้ามาในร่างกาย
เช่น เชอ้ื โรคต่างๆ
5. Lymphocyte โดย lymphocyte จะสามารถแบง่ ออกเป็น
- T lymphocyte เป็นเซลล์ที่สร้างมาจากไขกระดูก และไปพัฒนาต่อที่ต่อม thymus มีหน้าที่กระตุ้นการสร้าง
ภูมคิ มุ้ กันในระบบ CMI โดย T lymphocyte จะมี CD3 เปน็ Pan-marker สำหรบั T lymphocyte จะประกอบดว้ ย
Helper T-cell (เซลลเ์ มด็ เลอื ดขาวท่ีมแี อนติเจนชนิด CD4 บนผิวเซลล)์ และ Cytotoxic T-cell (เซลลเ์ มด็ เลือดขาวทมี่ ี
แอนติเจนชนิด CD8 บนผวิ เซลล)์
31
- B lymphocyte เปน็ เซลลท์ ่สี ร้างและพัฒนาทไ่ี ขกระดกู เป็นตน้ กำเนิดของ plasma cell ซ่งึ เป็นเซลล์สำคญั ใน
การผลติ antibody ในระบบ HMI
- NK cell เป็นเซลลท์ ่มี ลี กั ษณะคล้าย lymphocyte แตม่ ขี นาดใหญ่กว่าและภายใน cytoplasm มี basophilic
vesicle จำนวนมาก จึงถูกเรียกอีกชื่อว่า Large granular lymphocyte ในกระแสเลือดจะพบประมาณ 10% ของเม็ด
เลือดขาว โดย NK cell ทำหน้าที่ทำลายเซลล์ที่ติดเชื้อไวรัสและเซลล์ผิดปกติ เช่น เซลล์มะเร็ง คล้ายกับ Cytotoxic T-
lymphocyte แต่ NK cell จะไม่มี receptor จำเพาะต่อ antigen การทำงานของ NK cell จึงจัดอยู่ในส่วนของ
Innate immune response
คำถามประเมนิ ความรู้
1. ขอ้ ใดคอื แหล่งเก็บสะสม Granulocyte
ก. ผนังหลอดเลือด,ไขกระดูก ข. ตับ,ต่อมน้าเหลอื ง ค. ตับ, ม้าม ง. ตบั , ไขกระดูก จ. มา้ ม,ไขกระดกู
2. Neutrophil ใน marginal pool จะมีค่าดังขอ้ ใด เมือ่ absolute neutrophil = 3000 cell/L
ก. 1,000/l ข. 2,000/l ค. 3,000/l ง. 6,000/l จ. 12,000/l
3. เซลล์ในขอ้ ใด ทีพ่ บในกระแสเลอื ดมีลักษณะเป็น Large granular lymphocyte พบประมาณ 10%
ก. T-cell ข. B-cell ค. Activate T-cell ง. Activate B-cell จ. NK cell
4. ขอ้ ใด มี CD3 เป็น marker
ก. T lymphocyte ข. B lymphocyte ค. platelet ง. NK cell จ. Neutrophil
5. Pan marker ของ T lymphocyte คือขอ้ ใด
ก. CD 15 ข. CD 33 ค. CD 14 ง. CD 4 จ. CD 3
6. ข้อใด สมั พนั ธ์กับการตรวจพบปรสติ ในร่างกาย
ก. Eosinophilia ข. Basophilia ค. Neutrophilia ง. Monocytosis จ. Lymphocytosis
เฉลย 1. ก 2. ค 3. จ 4. ก 5. จ 6. ก
Leukemia (มะเรง็ เม็ดเลอื ดขาว)
Leukemia เป็นโรคทางโลหติ วิทยาที่มีความผิดปกตขิ องเซลล์ต้นกำเนดิ เม็ดเลอื ด ส่วนใหญจ่ ะพบเม็ดเลือดขาวเพิม่ จำนวนขน้ึ
อย่างผิดปกติในกระแสเลือด และพบเม็ดเลือดขาวตัวอ่อนเพิ่มขึ้นในไขกระดูก ในการจำแนกชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาวโดยใช้ความ
ผิดปกติของเซลล์เม็ดเลือดต้นกำเนิด (myeloid และ lymphoid) ร่วมกับการดำเนินโรคและปริมาณของเซลล์ตัวอ่อนที่พบ ซ่ึง
ตามเกณฑ์ของ WHO 2008 classification มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน (Acute leukemia) จะใช้การพบ blast
cells ตั้งแต่ 20 % of non-erythroid cells ขึ้นไปในกระแสเลือด และ/หรือในไขกระดูก ในขณะที่มะเร็งเม็ดเลือดขาว
เรื้อรัง (Chronic leukemia) จะพบ blast cells น้อยกว่า 20% ดังนั้น มะเร็งเม็ดเลือดขาวจึงสามารถแบ่งออกได้เป็น 4
ชนดิ
1. Acute Myeloblastic leukemia (AML)
จากสัณฐานวิทยาของเซลล์โดยใช้ FAB (French-American-British) classification จะสามารถแบ่ง AML
ออกเปน็ 8 ชนดิ คอื AML-M0 ถงึ AML-M7 โดยอาศยั ลักษณะของเซลล์เมด็ เลอื ดขาว cytoplasm และ granule
ร่วมกบั การตรวจด้วยการย้อมสี cytochemical stained, flow cytometry มรี ายละเอยี ดดังนี้
1. AML-M0: minimal differentiation - รูปร่างคล้าย lymphoblast แต่ให้ผลบวกกับการย้อม MPO,
CD13+, CD33+
32
2. AML-M1: without maturation - mature granulocyte < 10% เริม่ พบ granules, Auer’s rod
3. AML-M2: with maturation - mature granulocyte >10% มี granules, Auer’s rod
4. AML-M3: acute promyelocytic leukemia (APL) มี 2 variants
- Classical variant APL : มี abnormal promyelocyte ที่มี granules ปริมาณมาก ทำให้พบ
Auer’s rod ซึ่งเป็น Abnormal azurophilic granule ที่มีลักษณะเป็นแท่งอยู่ใน cytoplasm หรือพบ
Faggot cell (เซลล์ที่มี Auer’s rod ปริมาณมากใน cytoplasm) ได้ นอกจากนี้ยังทำให้มีการกระตุ้นระบบการ
แข็งตัวของเลือด ทำให้เกดิ การใช้ปจั จยั การแขง็ ตวั ของเลือดมากข้ึนผิดปกติ และเกิดภาวะ disseminated intravascular
coagulation (DIC) ร่วมดว้ ยได้ ซึ่งผปู้ ่วยมักจะมเี ลอื ดออกผดิ ปกติรุนแรง
- Hypogranular or Microgranular variant APL – abnormal promyelocyte ทีม่ ี granules
น้อย แตม่ ีลกั ษณะ nucleus ที่ typical คือ bilobed หรอื kidney bean shaped
5. AML-M4: acute myelomonocytic leukemia – มีเซลล์เม็ดเลือดขาว monocytic series >
20% รว่ มกบั granulocytic series > 20 % ดว้ ย
6. AML-M5: acute monoblastic leukemia - มีเซลล์เม็ดเลือดขาว monocytic series > 80%
แต่มี granulocytic series ไม่เกิน 20 % แบ่งย่อยเป็น AML-M5a เมื่อ monoblast > 80% และ AML-
M5b เม่อื monoblast < 80%
ในผู้ป่วย AML-M4, M5 ซึ่งพบ monocyte สูงขึ้น เน่ืองจาก monocyte มีความสามารถในการแทรกซึม
อวัยวะอื่นๆ ได้ ทำให้เกิดตับโต ม้ามโต, มีตุ่มตามผิวหนัง (leukemic cutis), เหงือกบวม (gum hypertrophy)
และอาจแทรกซมึ ระบบประสาทสว่ นกลาง อนั ไดแ้ ก่ สมองและไขสนั หลังได้
7. AML-M6: acute erythroid leukemia – เมื่อพบว่ามี erythroid series >50% โดยมีลักษณะ
dysplastic features ของสาย erythroid (dyserythropoiesis) ร่วมกับมี myeloblast > 20% ของเซลล์
อ่ืนๆ ท่ีไม่ใช่ erythroid series
8. AML-M7: acute megakaryoblastic leukemia – เป็นเซลล์ megakaryoblast ซึ่งมีลักษณะ
จำเพาะคอื มี satellite knob projection of cytoplasm มกั สมั พนั ธ์กับการมีพังพืดในไขกระดกู
2. Acute lymphoblastic leukemia (ALL)
มะเร็งเม็ดเลอื ดขาวเฉยี บพลนั ชนดิ lymphoid หรอื ALL เปน็ มะเร็งที่พบมากทสี่ ุดในเดก็ การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ
จะพบ lymphoblast ในกระแสเลือด และ/หรือในไขกระดูกตั้งแต่ 20% ข้ึนไป (ตามเกณฑ์ของ WHO classification ปี
2008) โดยการแบ่งประเภทของ ALL จากสัณฐานวิทยาของเซลล์ lymphoblast โดยใช้ FAB classification จะแบ่ง
ออกเป็น 3 ชนิด คือ ALL-L1 ถึง ALL-L3 โดยอาศัยขนาดของเซลล์ และ vacuole ใน cytoplasm รายละเอียด
ดงั นี้
1. ALL-L1: lymphoblast มีขนาดเล็กและเทา่ ๆกัน (uniformly small cells)
2. ALL-L2: lymphoblast มีขนาดใหญ่และขนาดหลากหลาย (large pleomorphic cells)
3. ALL-L3: lymphoid cell มีขนาดใหญร่ ่วมกับมี vacuoles มากใน cytoplasm
สำหรับการพยากรณ์โรค (Prognosis) ของผู้ป่วย ALL ที่เป็นเด็ก ในท่ีนี้ จะอ้างอิงข้อมูลจากงานวิจัยในปี 2017
ของ Jae Wook Lee และ Bin Cho13 และปี 2000 ของ Ng SM และคณะโดยปจั จยั ท่ีใช้ในการพยากรณโ์ รคในผู้ปว่ ย
มีหลายปัจจัยเช่น อายุ เพศ ระดับฮีโมโกลบิน จำนวนเม็ดเลือดขาวขณะที่ได้รับการวินิจฉัย (initial presenting WBC
count) พันธุกรรม และ Immunophenotypic characteristics ของ leukemic blast ตลอดจนการตอบสนองต่อยา
33
ทแี่ ตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละคน อยา่ งไรก็ตาม จากการศึกษาของ พบวา่ FAB morphological subtype ไมม่ ีความสัมพนั ธ์
กบั การทำนายโรค โดยปัจจัยทเ่ี กี่ยวขอ้ งกับการทำนายโรค ALL มีรายละเอียดดงั นี้
1. Age and WBC count
ผปู้ ว่ ยเดก็ ทีไ่ ดร้ ับการวินิจฉยั ในช่วงอายุ 1-10 ปี จะมีการพยากรณ์โรคท่ีดกี วา่ ผู้ทมี่ ีอายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปี หรอื มากกว่า 10 ปี
ผ้ปู ่วยเดก็ ทม่ี จี ำนวนเม็ดเลือดขาวขณะท่ีได้รับการวนิ ิจฉัยสูง (WBC count≥50,000/mm3) จะมีการพยากรณ์โรคไม่ดี
โดยอายุและจำนวนเม็ดเลือดขาวในขณะที่ได้รับการวินิจฉัยนั้น จะใช้พิจารณาร่วมกันเพื่อจัดกลุ่มความเสี่ยง
(categorization of clinical risk group) ตามเกณฑ์ของ National Cancer Institute/ Rome criteria โดย
ผู้ป่วยที่มีอายุระหว่าง 1-9.99 ปี และมี WBC count<50,000/mm3 จะถูกจัดอยู่ในกลุ่ม‘standard risk’ ในขณะท่ี
ผปู้ ว่ ยท่มี อี ายุน้อยกวา่ 1 ปี หรือมากกวา่ 10 ปี และมี WBC count≥50,000/mm3 จะถกู จัดใหอ้ ยใู่ นกลมุ่ ‘high risk’
2. Gender and hemoglobin level
ผู้ป่วยเพศหญิงจะมีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่าผู้ป่วยเพศชาย และผู้ป่วยท่ีมีระดับฮีโมโกลบิน <11 g/dl จะมีการ
พยากรณโ์ รคดีกว่าผู้ปว่ ยท่ีมรี ะดับฮีโมโกลบิน ≥ 11 g/dl
3. Immunophenotype
ผู้ป่วยที่เป็น T-ALL จะมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่า Pre-B ALL นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มี CD10, CD19 positive
ก็จัดเป็น Poor prognosis
3. Genetic factors
Genetic abnormalities ทส่ี ัมพันธก์ ับการพยากรณโ์ รคทไี่ มด่ ี (Poor prognosis) ในผู้ปว่ ย ALL ไดแ้ ก่ การพบ
BCR-ABL1 (t(9;22)(q34;q11.2)) หรือ Philadelphia chromosome-positive (Ph+), E2A PBX1
(t(1;19)(q23;p13.3)), IKZF1 deletion โดยการมี IKZF1 deletion มกั พบได้บ่อยในผู้ป่วย ALL ทมี่ ี Philadelphila
chromosome positive
4. Response to treatment
ในการประเมินการตอบสนองต่อการรักษา อาจจะประเมินจากความสามารถในการกำจัด blast cells ในกระแสเลือด
หลังจากการได้รับการรักษาด้วย steroid ไปแล้ว 1 สัปดาห์ โดยผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาดี จะมี peripheral blast
count <1,000/mm3 หลังจากได้รับ steroid (ซึ่งกรณี Poor prognosis จะพบ peripheral blast count ≥
1,000/mm3)
ตารางสรปุ การพยากรณโ์ รคในผปู้ ่วย ALL
Features Poor prognosis
Gender Male
Age อายุนอ้ ยกว่า 1 ปี หรอื มากกวา่ 10 ปี
WBC count ≥50,000/mm3 (≥50x109/L)
Hemoglobin ≥11 g/dl
Immunophenotype T-ALL, CD19 positive
Genetic factors BCR-ABL1 (t(9;22)(q34;q11.2)) หรือ
Philadelphia chromosome-positive
Peripheral blast count หลงั จากการได้รับการรักษา ≥ 1,000/mm3
ด้วย steroid ไปแล้ว 1 สปั ดาห์
34
3. Chronic Myelocytics leukemia (CML)
CML เป็นโรคที่เกิดจาก neoplastic transformation ของ pluripotential stem cell ซึ่งเป็นต้นกำเนิดของ
เซลล์ เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด แต่มักแสดงออกในรูป excessive granulopoiesis อย่างเดียว หรือมี
เกล็ดเลือดสูงร่วมด้วย การมี myelopoiesis เพิ่มมากขึ้นนี้ ไม่ใช่เป็นผลมาจากการแบ่งตัวเร็วขึ้น แต่เป็นผลจากการ
expansion ของ committed myeloid progenitor ซง่ึ การวินิจฉยั ที่แนน่ อนจะตอ้ งอาศยั การตรวจ cytogenetic ของ
ไขกระดูก โดยจะพบการสลบั ที่ (translocation) ของแขนข้างยาวของ โครโมโซมคู่ที่ 9 และแขนข้างยาวของโครโมโซมคู่ท่ี 22
(t(9;22)(q34;q11)) เรียกโครโมโซมคู่ที่ 22 ที่มีแขนสั้นกว่า ปกติเนื่องจากสลับที่กับคู่ที่ 9 นี้ว่า Philadelphia
chromosome และพบ bcr-abl fusion gene ซง่ึ ทำใหเ้ กิด bcr-abl protein
CML ระยะ Chronic phase จะพบ Anemia ร่วมกับเม็ดเลือดขาวสูง เมื่อดูสเมยี ร์เลือด จะพบ shift left ของ
Granulocyticseries มกั พบ neutrophil และ band form รวมกัน ประมาณรอ้ ยละ 50 มักมี myelocyte ประมาณ
ร้อยละ 20 ที่เหลือเป็น metamyelocyte, promyelocyte และ myeloblast จำนวนไม่มากนัก อาจมีจำนวน
eosinophil และ basophil เพม่ิ ขึ้น บางคร้งั พบตัวอ่อนของ eosinophil เช่น eosinophilic myelocyte ร่วมด้วย เม็ด
เลือดขาวที่มากขึ้นมักสัมพันธ์กับขนาดของม้ามที่โตขึ้น เกล็ดเลือดมักพบว่ามีจำนวนปกติ แต่ในบางรายอาจพบเกล็ดเลือดสูงขึ้นได้
ในไขกระดูก จะพบ Hypercellular marrow และพบ myeloid hyperplasia
CML ระยะ accelerated phase อาจมีอาการไข้และน้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ พบ Blast 6-19% ในไข
กระดกู หรอื ในกระแสเลอื ด จำนวนเม็ดเลือดขาวมากขน้ึ และมา้ มใหญ่ขึน้ Basophil ในกระแสเลือดมากกว่า 20%
CML ระยะ blastic phase (blastic transformation) จะพบ Blast cells เพิ่มสูงขึ้น โดยพบมากกว่า
20% และอาจมีเกล็ดเลอื ดตำ่ มาก จนมีอาการเลือดออกได้ และในระยะสดุ ทา้ ย มกั กลายเป็น acute leukemia
ในการวินิจฉัย CML จะใช้ลักษณะทางคลินิกร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยจะพบม้ามโต เม็ดเลือดขาวสูง
และมีตัวอ่อนในระยะต่างๆ ดังกล่าวแล้ว แต่ในภาวะที่มีม้ามไม่โต หรือเม็ดเลือดขาวสูงไม่มากนัก จำเป็นต้องแยกจากภาวะอื่น เช่น
leukemoid reaction โดยอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารเพม่ิ เติม คือ leukocyte alkaline phosphatase (LAP)
เนื่องจากผู้ป่วยที่มีภาวะ leukemoid reaction จะเป็นภาวะที่มีการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวในกระแสเลือด เป็นปฏิกิริยา
ตอบสนองของร่างกายต่อภาวะการอักเสบที่รุนแรง หรือจากการติดเชื้อ โดยเม็ดเลือดขาวที่เพิ่มขึ้น จะเป็น neutrophil และ
band forms อาจพบ left shift ได้ถงึ myelocyte เม่อื ตรวจสเมียรเ์ ลือดจะพบ Neutrophil with toxic granulation
and vacuolization ดังนั้น การย้อมเอนไซม์ LAP ใน granule ของ neutrophil จึงมีประโยชน์ในการช่วยสนับสนุนการ
วินิจฉัยโรค CML ที่จะมี LAP activity ต่ำมาก ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 0-12 score ซ่ึงความผิดปกติของ enzyme
ดังกล่าวทำให้หน้าที่ของ neutrophil ในการต่อต้านเชื้อ bacteria เสียไป ตรงกันข้ามกับ Leukemoid reaction ที่
neutrophil ถูกสร้างเพิ่มมากขึ้นเนื่องจากการติดเชื้อ ทำให้มี LAP activity สูง ดังนั้น ในภาวะ Leukemoid reaction
จงึ พบ LAP score สงู
4. Chronic lymphocytic leukemia (CLL)
เปน็ โรค chronic leukemia ของ lymphoid cells โดยจะพบ clonal proliferation และ accumulation ของ
small lymphocytes ที่ผิดปกติ เป็นโรคที่พบมากในผู้สูงอายุ โดยพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง CLL มักจะเป็นมะเร็งของ B
cell ระยะท่ีมี surface IgM และ IgD อยู่บนผิวเซลล์ อาจพบม้ามโตและ/หรือต่อมน้ำเหลืองโตร่วมด้วย ผลการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการจะพบ lymphocytosis แบบเรื้อรัง โดยจะพบ mature lymphocyte จำนวนมาก มักพบเซลล์แตก
(smudge cell) จำนวนมาก และอาจพบ prolymphocyte หรือ lymphoblast เปอร์เซ็นต์ต่ำๆ ในระยะท้ายของโรค
ผู้ป่วยอาจเกิดอาการของไขกระดูกถูกกดได้ และจะทำให้เกิดภาวะ hypogammaglobulinemia บางครั้งอาจมีภาวะ
Autoimmune ร่วมด้วย ซึ่งเป็นอีกสาเหตุหนึ่งของ hemolytic anemia หรือ thrombocytopenia นอกจากนี้ ผู้ป่วย
35
CLL ยังพบการแสดงออกของ Bcl-2 (B-cell lymphoma) gene ในระดับสูง (Bcl-2 overexpression) ซึ่งยีนน้ี
จะกำหนดการสร้างโปรตีน Bcl-2 ซง่ึ เปน็ Anti-apoptotic protein
การยอ้ ม Cytochemical stain
Cytochemical stain คือ การตรวจพิเศษเพื่อค้นหาสารเคมีที่เป็นองค์ประกอบเฉพาะตัวของเม็ดเลือดแต่ละ
lineage และแต่ละ stage of maturation สารเคมีเหล่านี้ หลักการของ Cytochemical stain คือ การย้อมสีหรือทำ
ให้เกิดสีในบริเวณที่มีสารเคมีชนิดที่สนใจจะตรวจหานั้นสะสมอยู่ เรียกว่า specific stain แล้วจึงย้อมสีสิ่งแวดล้อมรอบๆ ที่ไม่มี
สารเคมชี นิดนนั้ อยดู่ ้วยสตี รงกันข้าม เรียกวา่ counter stain
1. Myeloperoxidase (MPO) stain
Myeloperoxidase เ ป ็ น lysosomal enzymes ใ น azurophilic ห ร ื อ primary granules ข อ ง
myelocytic cells ตั้งแต่ promyelocytes จนถึง neutrophils, eosinophils และ basophils แต่การติดสีจะมี
ระดับแตกต่างกันไปบ้าง ใน myeloblasts มักจะไม่ติดสีหรือติดสีจางๆ บริเวณ perinucleus, endoplasmic reticulum
และ golgi bodies เนื่องจากยังไม่มี azulophilic granules อาจพบ MPO ติดสีจางๆ ใน monocytic cells แต่ใน
lymphocytic cells จะไม่ติดสี ดังนั้น MPO จึงใช้แยก AML (MPO+) ออกจาก ALL (MPO-) การตัดสินใจว่าเป็น
AML จะต้องพบ MPO positive เท่ากบั หรอื มากกว่า 3% ของ leukemic cells (blast) โดยใน ALL จะพบ MPO
negative แทบทั้งหมดหรอื positive ตำ่ กวา่ 3% ของ leukemic cells (blast)
2. Sudan black B (SBB) stain
Sudan black B (SBB) เป็นสีที่ใช้ย้อม phospholipid ที่พบอยู่ใน membrane ของ azurophilic
(primary) granules, specific (secondary) granules และ lysosomal granules ของ granulocytic cells
และ monocytic cells สามารถพบการติดสีได้ตั้งแต่ late myeloblasts ไปจนถึง PMN และจะไม่ติดสีใน lymphoid
cells ดังนน้ั SBB stain จงึ ใช้ตรวจยนื ยนั AML (Myeloblasts SBB+) แยกจาก ALL (lymphoblasts SBB-)
3. Specific esterase (SE) stain
Esterase เป็น lysosomal enzymes ที่สามารถ hydrolyze สารจำพวก aromatic และ aliphatic
ester ได้พบอยใู่ น azurophilic หรอื primary granules แบ่งออกเป็น 9 isoenzymes โดย Specific esterase
(SE) เป็น isoenzymes ที่ 1, 2, 7, 8 และ 9 เนื่องจากมีความจำเพาะต่อ substrate คือ alpha-naphthyl AS-
D chloroacetate (ANASDC) พบมากใน granulocytic cells ต้ังแต่ระยะ myeloblasts จนถึง PMN และมี
activity สูงข้ึนเมื่อมีอายุมากขึ้นตามลำดับ ไม่พบใน lymphoid และ monocytic cells ดังนั้น SE stain จึงใช้จำแนก
myeloblasts (SE+) ออกจาก monoblasts (SE-) โดยเฉพาะ M4 และ M5 ส่วน lymphoblasts (SE-)
4. Non-specific esterase (NSE) stain
Non-specific esterase (NSE) เป็น esterase isoenzyme ที่ 3, 4, 5 และ 6 เน่ืองจากไม่จำเพาะ
กับ substrate จึงไม่สามารถใช้ substrate ได้หลายชนิด เช่น naphthyl AS acetate (NASA), alpha- naphthyl
AS-D acetate (NASDA), alpha-naphthyl acetate (ANA), alpha-naphthyl butyrate (ANB) ใ น ก ลุ่ ม
NSE นี้จะมี isoenzymes ท่ี 4 และ 5 ที่มีอยู่ใน monocytic cells ที่จะถูก inhibit ได้ด้วย sodium fluoride
(fluoride sensitive) ในขณะที่ isoenzymes ที่ 3 และ 4 ที่มีอยู่ใน granulocytic cells ซึ่งจะทนได้ ไม่ถูกยับย้ัง
(fluoride resistant) คุณสมบัตินี้จึงใช้แยก monoblasts ออกจาก myeloblasts ได้ ดังนั้น NSE stain จึงใช้แยก
36
monoblasts (NSE strong+; NaF sensitive) ออกจาก myeloblasts (NSE weak+; NaF resistant) จึงใช้
แยก M4 กับ M5
5. Dual esterase (DES) stain
Dual esterase (DES) stain คือ การย้อมสี SE และ NSE บน blood smear แผ่นเดียวกัน โดย
myeloid cells จะติดสีสดกว่า ในขณะที่ monocytic cells ติดสีคล้ำกว่า และ myeloid cells จะติดสีทั้ง SE และ
NSE แต่ monocytic cells จะตดิ สี NSE เพยี งอย่างเดยี ว
6. Periodic acid Schiff (PAS) stain
Periodic acid Schiff (PAS) เป็นสีที่จะย้อม carbohydrate เช่น polysaccharide, glycogen,
glycoproteins, mucoprotein และ glycolipid เป็นต้น สามารถพบการติดสี PAS ใน cells หลายชนิด แต่ละชนิด
จะมีลักษณะการติดสีแตกต่างกันออกไป PAS stain ใช้วินิจฉัยแยกโรค acute lymphoblastic leukemia (ALL) ออก
จาก acute myeloblastic leukemia (AML) โดย Lymphoblasts ใน L1 และ L2 สว่ นใหญเ่ ป็น T cells ทใ่ี ห้ผล
PAS positive แบบ block คือติดสีเป็นก้อนขนาดใหญ่รอบๆ nucleus แต่ L3 (Burkitt’s type) ส่วนมากเป็น B
cells มักให้ผล PAS negative แต่อย่างไรก็ตาม blasts ใน AML อาจพบ PAS positive ได้ 10-20% จึงไม่
สามารถใช้ PAS แยก ALL จาก AML ได้ erythroblasts ใน M6 หรือ acute erythroblastic leukemia ให้ผล
PAS positive ใน cytoplasm ในขณะท่ี normal normoblasts จะไม่ติดสี PAS
7. Leukocyte alkaline phosphate (LAP) stain
Leukocyte alkaline phosphatase (LAP) เป็น alkaline phosphatase (ALP) enzyme ที่พบได้
โดยทั่วไปใน granule ของ leukocytes หรือ white blood cells (WBC) ทำให้ได้ชื่อว่าเป็น LAP แต่จะพบได้มาก
แ ล ะ เ ด ่ น ช ั ด ใ น granulocytic ห ร ื อ myelocytic cells ตั้ ง แ ต ่ ร ะ ดั บ metamyelocytes ไ ป จ น ถึ ง
polymorphonuclear neutrophils (PMN) หรือ neutrophils โดยจะพบมากขึ้นเป็นลำดับเมื่อ cells แก่ตัวขึ้นและพบ
น้อย ในระยะที่ยังเปน็ young หรือ immature cells การตรวจพบสามารถบ่งช้ีได้ว่าเป็น granulocytic cells เนื่องจาก
cells ใน lineages หรือ series อ่ืนๆ จะมโี อกาสพบ LAP ได้นอ้ ยกวา่ ใน granulocytes ดังน้ัน LAP stain จึงใช้ใน
การวินิจฉัยแยกโรค chronic myelocytic leukemia (CML) ออกจาก leukemoid reaction (bacterial
infection) โดยใน CML จะพบ PMN ตดิ สี LAP จางหรอื มี LAP score ต่ำกวา่ 20 แต่ใน leukemoid reaction
จะพบ PMN ติดสี LAP เขม้ มากหรือมี LAP score มากกวา่ 20 เสมอ
คำถามประเมนิ ความรู้
1. ข้อใดคอื จำนวน blast cell ในไขกระดกู ตามเกณฑ์การวินิจฉยั Acute leukemia ของ WHO
ก. ≥ 5 % of non - erythroid cell ข. ≥ 10 % of non - erythroid cell
ค. ≥ 15 % of non - erythroid cell ง. ≥ 20 % of non - erythroid cell
จ. ≥ 30 % of non - erythroid cell
2. Auer rod คืออะไร
ก. เปน็ reticulin fibers ในสายเมด็ เลือดแดง ข. Specific granule ของ Granulocytic series
ค. nuclear remnants ของสายเมด็ เลอื ดแดง ง. ส่วนของ nucleus ทย่ี ื่นมาใน cytoplasm
จ. เป็น abnormal azurophilic granule ใน myeloid leukemia
37
3. Auer rod จะ ไมพ่ บ ในเซลลใ์ ด
ก. Erythroblast ข. Lymphoblast ค. Monoblast
ง. Lymphoblast และ Monoblast จ. Erythroblast และ Monoblast
4. ข้อใด ไมพ่ บ Auer’s rod
ก. M1 ข. M2 ค. M4 ง. M5 จ. M7
5. กล่มุ โรคใดที่ ไม่พบ ความผดิ ปกตขิ องการสร้างเม็ดเลอื ดท้ัง 3 สาย
ก. Acute myelogenous leukemia ข. Bone marrow failure
ค. Myeloproliferative neoplasm ง. Myelodysplastic syndromes จ. ถูกทุกข้อ
6. ขอ้ ใด ผดิ เกย่ี วกับ AML; M1
ก. ในการตรวจไขกระดกู (BM) พบ blast <10% ข. CD34: positive
ค. พบ leucoerythroblastic blood picture ง. มี Variation ของ WBC count
จ. อาจพบความผิดปกติของโครโมโซม
7. ข้อใด สามารถพบการเกดิ DIC ได้
ก. AML-M2 ข. AML-M3 ค. ALL ง. CML จ. CLL
8. Faggot cell พบได้ใน AML ชนิดใด
ก. M1 ข. M2 ค. M3 ง. M4 จ. M5
9. การวนิ ิจฉยั ALL ข้อใด ผิด
ก. Blood smear: พบ blast 32% ข. MPO: positive 35% ค. Sudan black B: positive 1%
ง. Bone marrow: hypercellularity จ. Periodic Acid Schiff: positive (Block-like)
10. ALL ชนิดที่ใด พบ lymphoblast ขนาดใหญ่ cytoplasm ติดสีน้ำเงินเข้ม มี vacuole ทั้งใน cytoplasm และ
nucleus
ก. L1 ข. L2 ค. L3 ง. T cell ALL จ. Pre B cell ALL
11. ข้อใด ไม่ใช่ คณุ สมบัตขิ อง CLL
ก. pre B cell ข. พบ smudge cell มาก ค. BCL2 gene overexpression
ง. Immune induce hemolytic anemia จ. Platelet ตำ่ จาก anti-platelet
12. ข้อใด ไมใ่ ช้ ในการทำนายโรค ALL ในเดก็
ก. Initial platelet count ข. Initial WBC count ค. Chromosome
ง. Hb < 10 g/dl จ. Immunophenotype ของ blast cell
13. ผลการตรวจขอ้ ใด บ่งบอกถงึ การพยากรณ์ ALL ที่ดี
ก. Hb<10 g/dl ข. เพศชาย ค. CD19+ ง. Philadelphia chromosome+ จ. WBC 10x109cells/L
14. ลกั ษณะ neutrophil ในข้อใด ไมพ่ บ ใน Bacterial infection
ก. vacuolization ข. toxic granule ค. hypersegmented neutrophil ง. Left shif จ. Dohle body
15. ข้อใด ไม่ เกย่ี วข้องกับการติดเชื้อแบคทเี รยี
ก. Neutrophilia ข. Toxic granule ค. Vacuolization ง. Auer rod จ. Dohle body
16. ขอ้ ใด ไม่ใช่ ความผดิ ปกตขิ อง neutrophil ทพี่ บในเสมยี ร์เลอื ดผปู้ ่วย bacterial infection
ก. Vacuolization ใน cytoplasm ข. Toxic granulation ใน cytoplasm ค. Shift to the left
ง. Hypersegmentation ของนิวเคลียส จ. Dohle body ใน cytoplasm
38
17. Toxic granule ในเม็ดเลือดขาวสาย myeloid สามารถพบในภาวะใด
ก. Viral infection ข. Bacteria infection ค. Allergy ง. Fungal infection จ. Parasitic infection
18. ขอ้ ใด ไมใ่ ช่ leukemoid reaction
ก. Neutrophilia ข. Leukocytosis ค. PMN with toxic granules
ง. Shift to the left จ. LAP score 10
19. ข้อใด ไมส่ มั พนั ธก์ บั leukemoid reaction
ก. Philadelphia chromosome ข. Shift to the left ค. Leukocytosis
ง. Leucoerythroblastic blood picture จ. Neutrophil with toxic granule
20. รูปดังภาพบง่ ช/ี้ แสดงถึงสภาวะ/โรคใด
ก. AML
ข. CML
ค. CLL
ง. ALL
จ. Lymphoma
21. จากภาพใน blood smear วนิ จิ ฉัยได้ว่าเปน็ ภาวะใด
ก. AML
ข. CML
ค. Lymphoma
ง. CLL
จ. ALL
22. Blood smear นใี้ ชใ้ นการวินจิ ฉยั ภาวะหรอื โรคอะไร
ก. ALL
ข. CLL
ค. AML
ง. CML
จ. MDS
23. LAP score ต่ำ พบในโรคหรือภาวะใด
ก. Pregnancy ข. Leukemoid reaction ค. CML ง. Bacterial Infection จ. Neutrophilia
24. ขอ้ ใด พบในผู้ป่วย CML ระยะ blastic transformation
ก. promyelocyte > 50% ข. myeloblast มากกวา่ หรอื เทา่ กับ 20%
ค. myeloblast รวมกบั promyelocyte > 15% ง. myeloblast รวมกบั promyelocyte > 70%
จ. myeloblast รวมกบั promyelocyte > 50%
39
25. ความผดิ ปกตใิ นข้อใด พบใน CML
ก. t(9:22) ข. t(8:21) ค. t(15:17) ง. t(8:14) จ. t(11:14)
26. ขอ้ ใด สมั พันธ์กับ Philadelphia chromosome
ก. inv(16) ข. t(9,22) ค. t(8,22) ง. 5q- จ. del21
27. Philadelphia chromosome ใชว้ นิ จิ ฉยั โรคในข้อใด
ก. ALL ข. CLL ค. AML ง. MDS จ. CML
28. ขอ้ ใด ไมใ่ ช่ การวนิ ิจฉัย Chronic Myelogenous Leukemia
ก. BCR-ABL fusion gene ข. LAP score ต่ำกวา่ 10 ค. t(8;21)
ง. Bone marrow: hypercellularity จ. พบ Philadelphia chromosome
29. Sudan black B เปน็ cytochemical stain ท่ยี ้อมติดส่วนใดของ granulocyte
ก. Glycogen ข. Phospholipid ค. DNA ง. Hemoglobin จ. ATP
30. MPO เป็นการยอ้ มองคป์ ระกอบใดในเซลล์
ก. primary granule ของ neutrophil ข. secondary granule ของ neutrophil
ค. tertiary granule ของ monocyte ง. basophilic granule ของ basophil
จ. azurophilic granule ของ lymphocyte
31. ข้อใด สัมพันธ์กับการพบ blast cells 90% และผล cytochemical stain พบ MPO: negative, PAS:
positive (block like), Specific esterase: negative
ก. AML; M1 ข. AML; M3 ค. AML; M5 ง. AML; M7 จ ALL
32 . AML ช น ิ ด ใ ด พ บ CD14+, Sudan Black: positive, Alpha naphthyl acetate esterase (ANAE):
positive
ก. M1 ข. M3 ค. M5 ง. M6 จ. M7
เฉลย 1. ง 2. จ 3. ข 4. จ. 5. ก 6. ก 7. ข 8. ค 9. ข 10. ค 11. ก 12. ก.
13. ก. 14. ค. 15. ง 16. ง 17. ข. 18. จ 19. ก 20. ง 21. ง 22. ข 23. ค 24. ข
25. ก 26. ข 27. จ 28. ค 29. ข 30. ก 31. จ 32. ค
Myeloproliferative neoplasms (MPN)
เป็นกลุ่มโรคที่เกิดจากความผิดปกตขิ อง hematopoietic stem cell ในการสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดง และ/หรือ เม็ดเลือด
ขาว และ/หรือเกล็ดเลือด ที่เพิ่มมากขึ้นโดยพบความผิดปกติด้านจำนวนเพียงชนิดเดียวหรือร่วมกันหลายชนิดก็ได้ อาการจะค่อย
เป็นค่อยไป ผู้ป่วยอาจมีอาการเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย อึดอัดแน่นท้อง MPN แบ่งเป็นกลุ่มหลักได้ 4 โรคตามชนิดของเซลล์ท่ี
เพ่ิมขึ้นเดน่ ชดั ดังน้ี
1. Polycythemia vera (PV)
มักมีอาการค่อยเป็นค่อยไป พบการสร้างเม็ดเลือดแดงจากไขกระดูกเพิ่มมากขึ้น แต่ค่า serum erythropoietin (EPO)
ต่ำกว่าปกติ นอกจากนี้ยังมักพบ leukocytosis และ thrombocytosis ด้วย การตรวจร่างกายที่สำคัญและช่วย ในการ
วินิจฉัย ได้แก่ ม้ามโต (splenomegaly) และการกลายพันธ์ุของยีนที่เป็นสาเหตุสำคัญ คือ การกลายพันธุ์ของยีน JAK2
(JANUS kinase 2) แบบ JAK2V617F สำหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ มักพบค่า Hct สูงกว่าปกติ (โดยทั่วไป
Hct >49% ในชาย หรือ >48% ในหญิง) ค่า Hb ระหว่าง 18-24 g/dL (Hb > 16.5 ในชาย หรือ >16 ในหญิง)
40
เมื่อตรวจสเมียร์เลือดจะพบเม็ดเลือดแดงปกติ คือ normochromic normocytic red blood cells อาจพบเม็ดเลือดขาว
สูงได้ สามารถพบเมด็ เลือดขาวระยะ myelocyte และ metamyelocyte มักไม่พบ myeloblast พบเกล็ดเลือดสูงกว่าปกติ
(Thrombocytosis) ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 500-1,000x109/L รูปร่างเกล็ดเลือดมักมีขนาดใหญ่ (giant platelets)
เมอ่ื ตรวจไขกระดกู จะพบ Hypercellularity with trilineage growth
2. Primary myelofibrosis (PMF) หรอื Agnogenic myeloid metaplasia (AMM)
เป็นโรคที่มีการเจริญของ fibroblast ผิดปกติ ทำให้มีพังผืด (fibrosis) เกิดขึ้นในไขกระดูก ซึ่งเป็นเหตุให้มีการสร้างเมด็
เลือดนอกไขกระดูก (extramedullary hematopoiesis หรือ myeloid metaplasia) โดยเฉพาะในม้าม ในช่วงแรก อาจ
พบ Lymphadenopathy ได้ สำหรบั การตรวจทางห้องปฏิบัติการและสเมียร์เลือด จะพบ Leukocytosis ในชว่ งแรกซ่ึงยังมี
fibrosis ไม่มากนัก ร่วมกับ พบ leucoerythroblastic blood picture (มีเม็ดเลือดขาวระยะอ่อนกว่า myelocyte
และ nucleated red blood cell ส่วนมากพบ orthochromatic normoblast ออกมาในเลือด) ร่วมกับ tear drop
cell ในสเมียร์เลือด เนื่องจากมีการกดเบียดไขกระดูก (Myelophthisis) เมื่อโรคดำเนินไปนานขึ้นจะพบภาวะ
pancytopenia เน่อื งจากเซลล์ไขกระดูกถกู แทนท่ีด้วย fibrous tissue มากขึน้
3. Essential thrombocythemia (ET) หรือ Primary thrombocythemia
จะพบการเพิ่มขึ้นของ megakaryocyte มีผลทำให้เกล็ดเลือดสูง โดยมี Platelet count 450x109/L (ค่าปกติ
ประมาณ 140-400 x109/L) โดยเมื่อดูสเมียร์เลือด จะพบเกล็ดเลือดจับกันเป็นกลุ่มเป็นก้อนใหญ่ มีรูปร่างผิดปกติ ขนาดมี
ทั้งเล็กและใหญ่ (giant platelet) รวมถึงพบเกล็ดเลือดโรครูปร่างแปลกๆ (bizarre platelet) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีค่า Hb
ปกติ แต่จะพบเม็ดเลือดขาวเพิ่มจำนวนสูงขึ้น โดยพบมากกว่า 12x109/L (ค่าปกติ 4.5-10 x109/L) เมื่อนับแยกชนิดเม็ด
เลือดขาว จะมี neutrophilia และ shift to the left พบ band forms และ metamyelocytes เป็นส่วนใหญ่ และ
พบ eosinophilia และ basophilia ได้บ่อย เมื่อตรวจไขกระดูกร้อยละ 90 จะพบ hypercellularity โดยมี
megakaryocyte จำนวนมากอยู่กันเป็นกลุ่มๆ พบ mature megakaryocytes with hyperlobulated nuclei มี
granulocyte และ erythroid precursors จำนวนเพ่มิ ขึ้น
4. Chronic myelogenous leukemia (CML)
CML เป็นโรคที่เกิดจาก neoplastic transformation ของ pluripotential stem cell ซึ่งเป็นต้นกำเนิดของเซลล์
เม็ดเลือดแดง เมด็ เลอื ดขาว และเกล็ดเลอื ด แต่มกั แสดงออกในรูป excessive granulopoiesis อย่างเดยี ว หรือมีเกล็ดเลือด
สูงร่วมด้วย การมี myelopoiesis เพิ่มมากขึ้นนี้ ไม่ใช่เป็นผลมาจากการแบ่งตัวเร็วขึ้น แต่เป็นผลจากการ expansion ของ
committed myeloid progenitor ซึ่งการวินิจฉัยที่แน่นอนจะต้องอาศัยการตรวจ cytogenetic ของไขกระดูก โดยจะ
พบการสลับที่ (translocation) ของแขนข้างยาวของ โครโมโซมคู่ท่ี 9 และแขนข้างยาวของโครโมโซมคู่ที่ 22
(t(9;22)(q34;q11)) เรียกโครโมโซมคู่ที่ 22 ที่มีแขนสั้นกว่า ปกติเนื่องจากสลับที่กับคู่ที่ 9 นี้ว่า Philadelphia
chromosome ซ่ึงทำใหเ้ กิด BCR-ABL fusion gene เพม่ิ การทำงานของ kinase
CML ระยะ Chronic phase จะพบ Anemia ร่วมกับเม็ดเลือดขาวสูง เมื่อดูสเมียร์เลือด จะพบ shift left ของ
Granulocyticseries มกั พบ neutrophil และ band form รวมกนั ประมาณร้อยละ 50 มกั มี myelocyte ประมาณ
ร้อยละ 20 ที่เหลือเป็น metamyelocyte, promyelocyte และ myeloblast จำนวนไม่มากนัก อาจมีจำนวน
eosinophil และ basophil เพิ่มขึน้ บางครั้งพบตัวอ่อนของ eosinophil เช่น eosinophilic myelocyte ร่วมด้วย เม็ด
เลือดขาวที่มากขึ้นมักสัมพันธ์กับขนาดของม้ามที่โตขึ้น เกล็ดเลือดมักพบว่ามีจำนวนปกติ แต่ในบางรายอาจพบเกล็ดเลือดสูงขึ้นได้
ในไขกระดกู จะพบ Hypercellular marrow และพบ myeloid hyperplasia
41
CML ระยะ accelerated phase อาจมีอาการไข้และน้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ พบ Blast 6-19% ในไขกระดูก
หรือในกระแสเลือด จำนวนเมด็ เลือดขาวมากขึน้ และมา้ มใหญข่ ึน้ Basophil ในกระแสเลอื ดมากกว่า 20%
CML ระยะ blastic phase (blastic transformation) จะพบ Blast cells เพิ่มสูงขึ้น โดยพบมากกว่า 20%
และอาจมเี กลด็ เลือดต่ำมาก จนมีอาการเลอื ดออกได้ และในระยะสดุ ท้าย มักกลายเป็น acute leukemia
ในการวินิจฉัย CML จะใช้ลักษณะทางคลินิกร่วมกับผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร โดยจะพบม้ามโต เม็ดเลือดขาวสูง และ
มีตัวอ่อนในระยะต่างๆ ดังกล่าวแล้ว แต่ในภาวะที่มีม้ามไม่โต หรือเม็ดเลือดขาวสูงไม่มากนัก จำเป็นต้องแยกจากภาวะอื่น เช่น
leukemoid reaction โดยอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิม่ เตมิ คือ leukocyte alkaline phosphatase (LAP)
เนื่องจากผู้ป่วยที่มีภาวะ leukemoid reaction จะเป็นภาวะท่ีมีการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวในกระแสเลือด เป็นปฏิกิริยา
ตอบสนองของร่างกายต่อภาวะการอักเสบที่รุนแรง หรือจากการติดเชื้อ โดยเม็ดเลือดขาวที่เพิ่มขึ้น จะเป็น neutrophil และ
band forms อาจพบ left shift ไดถ้ ึง myelocyte เมอ่ื ตรวจสเมียร์เลือดจะพบ Neutrophil with toxic granulation
and vacuolization ดังนั้น การย้อมเอนไซม์ LAP ใน granule ของ neutrophil จึงมีประโยชน์ในการช่วยสนับสนุนการ
วินิจฉัยโรค CML ที่จะมี LAP activity ต่ำมาก ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 0-12 score ซึ่งความผิดปกติของ enzyme
ดังกล่าวทำให้หน้าที่ของ neutrophil ในการต่อต้านเชื้อ bacteria เสียไป ตรงกันข้ามกับ Leukemoid reaction ท่ี
neutrophil ถูกสร้างเพิ่มมากขึ้นเนื่องจากการติดเชื้อ ทำให้มี LAP activity สูง ดังนั้น ในภาวะ Leukemoid reaction
จงึ พบ LAP score สงู
คำถามประเมนิ ความรู้
1. ขอ้ ใดกล่าว ผดิ เกี่ยวกบั โรค Myeloproliferative disorders
ก. การดำเนนิ โรคคอ่ ยเปน็ ค่อยไป ข. ผดิ ปกตริ ะดบั Stem cell
ค. CML อยใู่ นกลุม่ Myeloproliferative disorders ง. ผิดปกติในการเจรญิ ไปเป็นตัวแกข่ องเมด็ เลือดขาวเทา่ น้ัน
จ. มตี วั อ่อนของ WBC, RBC และเกลด็ เลอื ดเพมิ่ ข้ึนในกระแสเลอื ดและไขกระดกู
2. ข้อใด ไม่พบ ภาวะเกลด็ เลอื ดตำ่ (thrombocytopenia)
ก. Acute leukemia ข. PV ค. MPN ง. Leukocytosis จ. MDS
3. ลักษณะของ MPN ขอ้ ใดถูกต้อง
ก. พบได้บ่อยในเด็ก ข. ผู้ป่วยมกั ไม่มีอาการมา้ มโต ค. ผดิ ปกตเิ กิดท่ี Pluripotent stem cell
ง. โรคมะเร็ง CML มคี วามผดิ ปกติที่ BCL/ABR gene จ. ผิดปกติทก่ี ารเจรญิ เป็นตัวแกข่ องสายเม็ดเลือดขาวเทา่ นน้ั
4. ลกั ษณะของ Myeloproliferative neoplasm ตรงกบั ขอ้ ใด
ก. เป็นความผดิ ปกติของ pluripotential stem cell ข. LAP score จะต้องมีคา่ ต่ำกว่าปกตเิ สมอ ยกเวน้ CML
ค. การตรวจ smear เลอื ด มกั พบลักษณะ leucoerythroblastic blood picture ง. ขอ้ ก และ ค ถูก
จ. ขอ้ ก,ข,ค ถกู
5. ขอ้ ใด ไม่ใช่ ลกั ษณะทพ่ี บไดใ้ น MPN
ก. เกดิ จากความผดิ ปกติของ pluripotent stem cell ข. มีการ mutation ของ JAK2 gene
ค. พบ leucoerythroblastic blood picture และ tear drop cell ง. Abnormal clumping platelet
จ. CML เปน็ หนึง่ ในโรค PMN โดยเกดิ จากความผิดปกติของ BCL-ABR
6. Red cell morphology ในเสมยี รเ์ ลือดข้อใดชว่ ยบ่งชี้ myelofibrosis
ก. Schistocyte ข. Spherocyte ค. Tear drop cell ง. Stomatocyte จ. Macroovalocyte
7. ลักษณะใด ไม่ ควรพบใน myelofibrosis
ก. Lymphadenopathy ข. Leukocytosis ค. Massive splenomegaly
ง. bone marrow fibrosis จ. Poikilocytosis with tear drop cell
42
8. ข้อใด ไม่ พบใน myelofibrosis
ก. massive splenomegaly ข. Tear drop cell ค. Myelocyte ง. NRBC จ. leukocytosis
9 . โ ร ค ท ี ่ พ บ Hb 19 g/dl, Hct 57%, WBC 18x109 cells/L, Platelet 650x109 cells/L, PMN 70%,
Band form 10%, Lymphocyte 12%, Basophil 3%, Monocyte 5%
ก. Essential thrombocythemia ข. Chronic myelofibrosis ค. Polycythemia vera
ง. Chronic myeloid leukemia จ. Chronic lymphocytic leukemia
10. ข้อใด ไมพ่ บ ในการตรวจ PV
ก. Hb เฉลยี่ >20 g/dl ข. Hct เฉล่ีย >60% ค. Leukocytosis ง. Platelet ต่ำ จ. High EPO
11. ข้อใด ไม่พบ ลกั ษณะ Leucoerythroblastic blood picture
ก. Lymphoma involved bone marrow ข. CML ค. CLL
ง. Adenocarcinoma involved bone marrow จ. Primary myelofibrosis
12. ผู้ป่วยชายอายุ 37 ปี ผลการตรวจ CBC ได้ผลดังนี้ Hb 8 g/dl, Hct 27%, WBC 30,000 cell/μl,
Neutrophil myelocyte 5%, Neutrophil metamyelocyte 15%, Band form 10%, Neutrophil 40%,
Lymphocyte 20%, Monocyte 5%, Eosinophil 5%, NRC 50/100WBC, Platelet Decreased, Tear
drop cells 15 cells/OPF, Ovalocyte few, hypochromia 1+ ขอ้ ใดบอกลกั ษณะของผลการตรวจนี้ไดด้ ที ่สี ดุ
ก. Leukocytosis ข. Neutrophilia ค. Leukemoid reaction
ง. Shift to the left จ. Leucoerythroblastic picture smear
13. ขอ้ ใด คอื การตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารทใ่ี ช้แยก absolute erythrocytosis ออกจาก relative erythrocytosis
ก. RBC mass ข. O2 saturation ค. Platelet and WBC count
ง. Hemoglobin จ. Hematocrit
เฉลย 1. ง 2. ข 3. ค 4. ง 5. จ 6. ค 7. ข 8. จ 9. ค 10. จ 11. ค 12. จ 13. ข.
Myelodysplastic syndrome (MDS)
MDS จัดเป็นกลุ่มมะเร็งทางโลหิตวิทยาในส่วนของ myeloid stem cell มักพบในผู้สูงอายุ ซึ่งลักษณะเด่นจะเปน็ การพบ
cytopenia 1 ถึง 3 series (Trilineage) โดยอาจเป็น unicytopenia, bicytopenia, หรือ pancytopenia ซ่ึง
เกิดจากความผิดปกติในการเจริญเป็นตัวแก่ของเซลล์เม็ดเลือด (dysplasia) ทำให้เซลล์ตายในไขกระดูก (ineffective
erythropoiesis) ส่งผลให้ peripheral blood มีเม็ดเลือดเหลืออยู่น้อย โดยที่พบได้บ่อยจะเป็นการสร้างเม็ดเลือดแดงได้
ลดลง ทำให้เกิดภาวะ Anemia เมื่อดูสเมียร์เลือด จะพบ poikilocytosis เม็ดเลือดแดงอาจมีขนาดใหญ่ ขนาดปกติ หรือ
ขนาดต่างๆ กนั ในเม็ดเลอื ดขาวพบวา่ มกี ารเจรญิ ผิดปกติ คือมี hyposegmented nucleus จนอาจมเี พยี ง 2 lobe หรือไม่
แบ่ง lobe คล้ายผู้ป่วย Pelger-Huet anomaly ที่เป็นแต่กำเนิด เรียกว่า pseudo Pelger-Huet anomaly
นอกจากนี้ ยังพบ neutrophil ท่ีมี granule ลดลง เรียกว่า hypogranularity สำหรับเกล็ดเลือด อาจพบ giant
platelet หรือเกล็ดเลือดที่ไม่ติดสี เม่ือตรวจดูไขกระดูก จะพบ hypercellularity (Trilineage Hyperplasia) และมี
dysplasia ของเซลลไ์ นไขกระดูกตง้ั แต่ 1 ถึง 3 series
คำถามประเมินความรู้
1. ข้อใดคือ Hematological finding ทีพ่ บบ่อยทสี่ ุดใน MDS
ก. Pancytopenia ข. Anemia ค. Monocytosis ง. Leukocytosis จ. Thrombocytopenia
43
2. ข้อใด ไม่ถกู ตอ้ ง เกี่ยวกบั Myelodysplastic syndrome
ก. Dysgranulopoiesis with anemia ข. Dyshematopoiesis of WBC, RBC
ค. Dysmegakaryopoiesis with anemia ง. Increased Platelet with Bizarre shape
จ. Dyserythropoiesis with ring sideroblast
3. MDS สามารถตรวจพบอะไรได้บ้าง
ก. Leukocytosis ข. Erythrocytosis เนอื่ งจากการเรง่ สร้าง ค. พบ Bence-Jones Protein ในปัสสาวะ
ง. Thrombocytosis และมี Megakaryocyte หลุดออกมาในกระแสเลือด
จ. Trilineage Hyperplasia ในฺ Bone Marrow พบ Cytopenia ในเลอื ด
4. ข้อใด ไม่ถกู ต้อง เกย่ี วกับ MDS
ก. Pancytopenia ข. Dysplasia ค. Leukocytosis ง. preleukemia จ. Pseudo Pelger-Huet
5. Hyposegmented neutrophil บง่ ชภี้ าวะใด
ก. MDS ข. MPN ค. CML ง. BM failure จ. Bacteria sepsis
6. WBC ในภาพบง่ บอกภาวะอะไร
ก. Pelger-huet anomaly
ข. folate intoxication
ค. MDS
ง. ก และ ค ถูก
จ. ก, ข และ ค ถูก
7. จากภาพสามารถพบในภาวะใด
ก. Pelger-huet anomaly
ข. IDA
ค. MDS
ง. ข้อ ก ค ถกู
จ. ขอ้ ก ข ค ถูก
8. เซลลด์ ังรูป พบในโรคอะไร
ก. Pelger-Huet Anomaly
ข. Folate toxication
ค. MDS
ง. ข้อ ก. และ ค. ถูก
จ. ข้อ ก. ข. ค. ถกู
เฉลย 1. ข 2. ง 3. จ 4. ค 5. ก 6. ง 7. ค 8. ง
44
Multiple myeloma (MM)
เป็นโรคมะเร็งท่ีเกิดจากพลาสมาเซลล์มีการเพิ่มจำนวนมากผิดปกติสะสมที่ไขกระดูก ส่งผลต่อการผลิตแอนติบอดีและเซลล์เมด็
เลือดที่จำเป็นต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน ในการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบ การสร้างโปรตีนผิดปกติ (M-protein)
พบimmunoglobulin สูงขึ้น เป็น monoclonal immunoglobulin ที่สร้างจาก plasma cell ที่เป็นมะเร็ง ยกเว้นบางราย
ที่ plasma cell สร้างแต่ light chain จะพบเป็น hypogammaglobulin นอกจากนื้ ยังสามารถพบ light chain ท่ีถูก
ขับออกมาในปัสสาวะที่เรียกว่า Bence–Jones protein ได้ด้วย สำหรับผลการตรวจทางโลหิตวิทยาจะพบภาวะโลหิตจาง
ในขณะที่เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดยังปกติอยู่ เมื่อดูสเมียร์เลือด อาจพบ rouleaux formation และ plasma cell ใน
กระแสเลือดได้ เมื่อดูในไขกระดูกจะพบ plasma cell มากกว่า 10% ของเซลล์ในไขกระดกู
คำถามประเมินความรู้
1. ลักษณะ Rouleaux formation พบได้ในโรคใด
ก. multiple myeloma ข. MDS ค. AML; M5 ง. AML; M3 จ. CML
2. โรค multiple myeloma ใน blood smear จะพบลักษณะอย่างไร
ก. Normochromic normocytic RBC ข. Thrombocytopenia
ค. Leucopenia ง. Leucoerythroblastic blood picture
จ. Rouleaux formation with blue background smear
3. จากภาพ มคี วามสัมพนั ธก์ ับโรคใด
ก. MDS
ข. AIHA
ค. ACD
ง. Multiple myeloma
จ. Angiogenic myeloproliferative
4. ขอ้ ใดเปน็ ลักษณะของ Multiple myeloma
ก. Red cell aggregation ข. Monoclonal gammopathy ค. Plasma cell <10% ใน BM
ง. Calcium ในเลือดตำ่ จ. Polyclonal gammopathy
5. ข้อใด สัมพนั ธ์ กับโรค multiple myeloma
ก. Rouleaux formation ข. monoclonal protein ค. Leukocytosis
ง. ข้อ ก, ข ถูก จ. ข้อ ก ข และ ค ถกู
6. ผลการทดสอบทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารใด ช่วยวินิจฉัยและติดตามผลการรักษา Multiple myeloma
ก. Bence-Jones protein ข. Immunoglobulin level ค. Antibody screening test
ง. ก และ ข จ. ก, ข และ ค
เฉลย 1. ก 2. จ 3. ง 4. ข 5. จ 6. ง
45
สารกนั เลอื ดแข็งที่ใชใ้ นการตรวจทางโลหติ วทิ ยา
Ethylene diamine tetra acetic acid (EDTA)
EDTA เป็นสารประเภทตัวจับ (Chelating agent) ที่ใช้มากที่สุดในการตรวจทางโลหิตวิทยา เนื่องจากสามารถรักษา
สภาพองค์ประกอบของเซลล์ (Cellular component) ได้เป็นอย่างดี กลไกการยับยั้งการแข็งตัวของเลือดของ EDTA จะใช้
การจับกับแคลเซียมซึ่งเป็น Cofactor ที่สำคัญในกระบวนการแข็งตัวของเลือด โดย CLSI (The Clinical &
Laboratory Standards Institute) แ ล ะ ICSH ( The International Council for Standardization in
Hematology) ได้แนะนำให้ใช้ K2EDTA เป็นสารกันเลอื ดแข็งในงานทางโลหิตวิทยา เนื่องจาก K2EDTA เหมาะสำหรับการ
นบั จำนวนเซลล์ เนื่องจากรักษาสภาพเซลล์ได้ดี นอกจากนี้ ยังชว่ ยป้องกันการจับกลุม่ ของเกล็ดเลือด จึงสามารถใช้ไดท้ งั้ การเตรยี มส
เมยี ร์เลือด การนับจำนวนเซลล์ ตลอดจนการตรวจความสมบูรณข์ องเมด็ เลอื ดได้
Citrate
นยิ มใช้ Citrate ในรปู Sodium Citrate โดยในการตรวจเก่ียวกับกลไกการแขง็ ตัวของเลือด (Coagulation test) จะ
นยิ มใช้ 3.2% Sodium Citrate เนื่องจากมี Osmolality ใกล้เคียงกบั Plasma osmolality โดยจะเจอื จางเลอื ดกับสารกัน
เลือดแข็งในอัตราส่วน (9:1) โดยกลไกการยับยั้งการแข็งตัวของเลือดคล้าย EDTA คือจับกับแคลเซียมซึ่งเป็น Cofactor ที่
สำคญั ในกระบวนการแขง็ ตวั ของเลอื ด
ในการทดสอบกลไกการแข็งตัวของเลือด จะมีข้อควรระวังเพื่อลด pre-analytical error ให้มากที่สุด คือสัดส่วนของ
blood:citrate คือ 9:1 ถ้าเลือดขาดมากกว่า 10% สารกันเลือดแข็งจะมากเกินไป ทำให้ค่าของการทดสอบมากกว่าปกติ
นอกจากนี้ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีค่า hematocrit มากกว่า 55% ขึ้นไป จะต้องลดปริมาณ citrate ลง มิฉะนั้น จะทำให้ค่าของ
การทดสอบทไี่ ด้มากกวา่ ทคี่ วรจะเป็น เน่อื งจากจะทำให้พลาสมาถกู เจือจางดว้ ยสารกนั เลอื ดแข็งมากกว่าปกติ โดยปริมาณ citrate
ทใ่ี ช้สามารถคำนวณไดจ้ ากสตู ร คือ X= (1.85 x 10-3) x (100-Hct) x Volume
โดย X = ปรมิ าตรของสารกนั เลือดแขง็ ที่ตอ้ งใชส้ ำหรบั เตรียมเลอื ดท่ีตอ้ งการเกบ็
Hct = คา่ Hematocrit มีหนว่ ยเปน็ %
Volume = ปรมิ าตรเลือดท่ีต้องการเก็บ (ml) เช่น ต้องการเจาะเลือด 5 ml ก็ใช้ 5 คณู
Heparin
Heparin เป็นสารกันเลือดแข็งที่ทำหน้าที่เป็น Antithrombin โดยขัดขวางไม่ให้ prothrombin เปลี่ยนไปเป็น
thrombin
คำถามประเมนิ ความรู้
1. ภาวะใดที่ต้องลดสารกันเลือดแข็ง เนือ่ งจากจะส่งผลตอ่ การตรวจ coagulogram
ก. Anemia ข. Polycythemia vera ค. Leukocytosis ง. Thrombocytosis จ. Thrombocytopenia
2. ขอ้ ใดคือสารกันเลือดแขง็ ที่ ICSH ใช้ในการตรวจ CBC
ก. Na2EDTA ข. K2EDTA ค. Heparin ง. Sodium citrate จ. Sodium oxalate
3. Heparin จะป้องกนั การแขง็ ตัวของเลือดโดยการยับย้ังการทำงานของสารใด
ก. Thrombin ข. Calcium ion ค. Platelet factor III ง. Factor VIII จ. Factor III
4. ขอ้ ใดคืออตั ราส่วนเลือดต่อสารกนั เลือดแขง็ ทีใ่ ช้ในการตรวจ coagulogram
ก. 1:1 ข. 2:1 ค. 5:1 ง. 7:1 จ. 9:1
5. ขอ้ ใดคอื สดั ส่วนของเลือดต่อ 3.2% Trisodium citrate
ก. 1:1 ข. 2:1 ค. 5:1 ง. 7:1 จ. 9:1
46
6. วารุณีต้องการเจาะเลือดเด็กเพื่อทำ coaglulogram ต้องการปรับปริมาตรสารกันเลอื ดเเขง็ 3.2% sodium citate เท่าไร
ถา้ ปริมาตรรวมของเลือดและน้ำยาเป็น 2 ml และค่า Hematocrit ของเดก็ เปน็ 60%
ก. 0.72 ml ข. 0.14 ml ค. 0.20 ml ง. 0.26 ml จ. 0.50 ml
เฉลย 1. ข 2. ข 3. ก 4. จ 5. จ 6. ข
ระบบการหา้ มเลอื ด (hemostatic system)
ในสภาวะปกติ เลือดที่จะไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือดจะเป็นของเหลว เมื่อเกิดบาดแผล ร่างกายจะมีขบวนการห้ามเลือด
(Hemostasis) เพื่อให้เลือดหยุดไหล ขบวนห้ามเลือดประกอบด้วย primary hemostasis และ secondary
hemostasis
1. Primary hemostasis เป็นการทำงานของหลอดเลือดร่วมกับเกล็ดเลือด โดยเกล็ดเลือดจะถูกสร้างจาก
Megakaryocyte ในไขกระดูก นอกจากกระแสเลือดแล้ว เกล็ดเลือดจะมีการสะสมอยู่ที่ม้ามและปอด เมื่อเกิดบาดแผล หลอด
เลือดจะหดตัว (vasoconstriction) เพื่อลดอัตราการไหลผ่านของเลือดบริเวณบาดแผล จากนั้น เกล็ดเลือดจะเข้าไปยึดติด
(platelet adhesion) กับ subendothelium โดยอาศัย vWF เพื่อเชื่อมระหว่าง Glycoprotein (GP) Ib/IX/V
complex บนเกล็ดเลือดกับ subendothelium จากนั้น จะเกิด Platelet activation เกล็ดเลือดจะมีการเปล่ียนรูปร่างและ
หลั่งสารออกมากระตุ้นเกล็ดเลือดตัวอื่นๆ เพ่ือให้เกิดการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด (platelet aggregation) โดยใช้ GP
IIb/IIIa ของเกลด็ เลอื ดเชื่อมกนั โดยใช้ Fibrinogen จนกระทง่ั เกดิ เปน็ platelet plug อุดบาดแผลเพอื่ ให้เลอื ดหยดุ ไหล
ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติหรือขาด GP Ib/IX/V จะทำให้ไม่สามารถเกิด Platelet adhesion ได้ ซึ่งพบในโรค
Bernard-Soulier syndrome นอกจากนี้ การมคี วามผดิ ปกตหิ รือมกี ารขาดหายไปของ GP IIb/IIIa กจ็ ะมีผลต่อการเกิด
Platelet aggregation ซ่งึ พบในโรค Glanzmann's thrombasthenia
2. Secondary hemostasis เป็นการทำงานในส่วนของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด เม่ือเกิดบาดแผล หลอดเลือดจะเกดิ
การฉีกขาด F XII จะสัมผัสและถูกกระตุ้นโดย collagen จึงเป็นจุดเร่ิมต้นของปฏิกิริยาใน Intrinsic pathway นอกจากนี้
การฉีกขาดของหลอดเลือด จะทำให้เกิดการปล่อย tissue factor จากหลอดเลือด ซ่ึง tissue factor นี้ จะไปกระตุ้น F
VII ผ่านทาง Extrinsic pathway โดยปฏิกิริยาทั้ง Intrinsic และ Extrinsic pathway จะไปกระตุ้น F X ที่
common pathway เกิดเป็น F Xa โดยอาศัย F V, phospholipid และ Ca2+ โดยจะเรียก F Xa + FVa+
phospholipid + Ca2+ ว่า Prothrombinase complex ซึ่งปฏิกิริยาต่างๆ ที่เกิดขึ้นน้ี จะไปสิ้นสุดที่การเกิด insoluble
fibrin โดยมีสารต้านการแข็งตัวของเลือดช่วยจำกัดปฏิกิริยาให้อยู่เฉพาะที่แผล และไม่ลุกลามเกินความจำเป็น เส้นใย fibrin ที่
เกิดขึ้น จะสร้างความแข็งแรงให้ platelet plug นอกจากนี้ ยังมีการเชื่อมโยงของ fibrin ในลิ่มเลือด (cross – linking)
โดย factor XIIIa ทำใหล้ ิ่มเลอื ดมคี วามแขง็ แรงข้นึ อีกดว้ ย
Fibrinolytic system (ระบบการละลายล่มิ เลอื ด) เปน็ กลไกหน่งึ ของรา่ งกาย เพือ่ รักษาลือดใหม้ ีสภาพเป็นของเหลว ไม่
เกิดการอุดตันของหลอดเลือดบริเวณที่มีการฉีกขาด ซึ่ง F XIIa จะไปกระตุ้นระบบละลายลิ่มเลือด ร่วมกับ Tissue
activator ที่ได้จาก endothelium ของหลอดเลือด ซึ่งจะทำให้เกิดการปล่อย Plasminogen activator (PA) เข้าสู่
กระแสเลอื ด จากนั้น Plasminogen activator จะไปเปลีย่ น Plasminogen ให้กลายเปน็ Plasmin ซง่ึ Plasmin เกิดขึน้
นี้ จะย่อยสลาย fibrin เกิดเป็น Fibrin (ogen) Degradation Products (FDPs) ซึ่ง FDP จะถูกกำจัดออกจาก
กระแสเลือดอย่างรวดเร็วโดยนำไปทำลายที่ตับ ดังนั้น การพบ fragment เหล่านี้ จึงบ่งชี้ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
47
นอกจากน้ี การควบคุม Fibrinolysis ที่เกิดขึ้น จะอาศัย soluble protein inhibitors ได้แก่ alpha2-antiplasmin
และ alpha2-macroglobulin
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b6/Coagulation_full.svg/1280px-
Coagulation_full.svg.png
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0e/Fibrinolysis.png
48
Vitamin K-dependent factor
ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ต้องอาศัยวิตามิน K มี 6 ตัว ได้แก่ F II, VII, IX, X, Protein C และ Protein
S โดย Vitamin K-dependent factor ทุกตัวจะถูกสร้างที่ Hepatocyte ของตับ
Hemophilia
Hemophilia เป็นโรคเลือดออกง่าย เกิดจากการขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดจึงมีผลทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือด
ผิดปกติ โดย Hemophilia A จะเกิดจากการขาด F VIII, Hemophilia B จะเกิดจากการขาด F IX และ Hemophilia
C จะเกดิ จากการขาด F XI
โรค Hemophilia A สามารถถ่ายทอดผ่านทางโครโมโซมเพศ เป็นแบบ X-linked recessive inheritance
ทำให้เกิดการสร้าง F VIII ผิดปกติ อาจสร้างได้น้อยลงหรือสร้างไม่ได้เลย ลักษณะอาการที่สำคัญ จะพบเลือดออกในข้อ
(Hemarthrosis) พบเลือดออกใต้ผิวหนัง เห็นเป็น large/small ecchymoses เลือดกำเดาไหล (Epistaxis) ผู้ป่วยจะ
มีประวัติเลือดออกงา่ ย ร่วมกับการมปี ระวัติคนในครอบครัวมีประวัติเลือดหยุดยาก การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร จะพบเวลาท่ใี ช้ใน
การแข็งตัวของเลือดยา วนานกว่าปกติ (Venous clotting time prolonged) การตรวจ Screening test
coagulogram พบความผิดปกติคือ Prolonged APTT แต่ PT และ TT ปกติ และเมื่อตรวจระดับ F VIII พบว่าค่า
จะตำ่ มากหรอื ไม่พบเลย
von Willebrand factor (vWF)
vWF จะสังเคราะห์ที่ endothelial cell และ Megakaryocyte โดย vWF gene จะอยู่บนโครโมโซมคู่ที่
12 ในโรค von Willebrand disease (vWD) จะเป็นการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant ซึ่ง
vWF จะเชื่อมระหว่าง GP Ib/IX บนเกล็ดเลือดกับ subendothelium ทำให้เกิด Platelet adhesion นอกจากน้ี
vWF ในกระแสเลือด จะจับกับ F VIII เป็นสารเชิงซ้อน หากขาด vWF จะทำให้ F VIII มี Half life สั้น ดังน้ัน ใน
ผู้ป่วย vWD จะทำให้มี F VIII ต่ำมาก ทำให้อาการทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเหมือนกับในผู้ป่วย
Hemophilia A
Circulating anticoagulant proteins
การควบคุมปฏิกิริยาการแข็งตัวของเลือดจะประกอบไปด้วยการกระตุ้นปัจจัยการแข็งตัวของเลือด การยับยั้งปัจจัยการ
แข็งตัวของเลือดที่ถูกกระตุ้นแล้ว และการสังเคราะห์ Circulating anticoagulant proteins ได้แก่ Protein C ทำหน้าท่ี
สลาย F Va และ F VIIIa, Protein S ช่วยในการสลาย F Va ท่ีรวมอยู่กับ F Xa, Antithrombin (AT) ทำ
หน้าที่ยับยั้ง thrombin, F VIIa, IXa, Xa, XIa, XIIa และสุดท้ายคือ alpha2-macroglobulin และ alpha2-
antiplasmin จะทำหนา้ ทยี่ ับยง้ั การทำงานของ plasmin ในการเกิด fibrinolysis
Disseminated intravascular coagulation (DIC)
DIC เป็นภาวะที่มีการกระตุ้นกระบวนการแข็งตัวของเลือดอย่างต่อเนื่องทั่วร่างกาย เกิดจากการทำงานที่ไม่สมดุล
ระหว่างกระบวนการสร้าง fibrin ที่เพิ่มมากขึ้น กับการลดลงของการทำงานในระบบการต้านการแข็งตัวของเลือดและกระบวนการ
สลาย fibrin จงึ ทำให้เกดิ การสรา้ งและสะสม fibrin มากผดิ ปกตใิ นหลอดเลือด โดยเฉพาะอยา่ งย่งิ ในหลอดเลือดขนาดเลก็ ซึ่งจะ
สง่ ผลตอ่ การไหลเวียนเลือดทไี่ ปยงั อวยั วะตา่ งๆ จนอาจทำใหเ้ กดิ ภาวะ ischemia นอกจากนี้ การกระตุน้ การแขง็ ตวั ของเลอื ดอยา่ ง
ต่อเนื่องในภาวะ DIC ยังทำให้ปัจจัยในการแข็งตัวของเลือด เช่น coagulation factor และเกล็ดเลือดถูกใช้เพิ่มมากข้ึน และ
อาจมีผลทำให้ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกผิดปกติร่วมด้วยได้ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะพบเกล็ดเลือดต่ำ ทำให้การทดสอบ
ปริมาณของเกล็ดเลือดคือ Bleeding time ผิดปกติ มีการใช้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในการสร้าง fibrin จึงทำให้ปัจจัยการ
49
แข็งตัวของเลือดลดลง ผล PT, APTT, TT จึงมีค่ามากกว่าปกติ นอกจากนี้ ยังพบ Hyperfibrinolysis เพื่อกำจัด fibrin
จำนวนมากที่เกิดขึ้น จึงพบ Fibrinogen ต่ำ ในขณะที่ FDP (fibrin degradation products) และ D-dimer เพ่ิม
สูงขึ้นอย่างชดั เจน เม่อื ดสู เมยี ร์เลือดจะพบ Schistocyte ที่เกดิ จากการทเ่ี ม็ดเลือดแดงถกู เฉอื นด้วย fibrin ในหลอดเลอื ด
Acquired platelet dysfunction with eosinophilia (APDE)
APDE เป็นภาวะที่มีเลือดออกง่ายจากความผิดปกติในการทำหน้าที่ของเกล็ดเลือดที่เกิดขึ้นในภายหลัง ร่วมกับมี
Eosinophil ในเลือดสูง พบมากในเด็ก อาการสำคัญที่พบคือ มีจ้ำเลือดตามตัวเป็นๆ หายๆ ส่วนใหญ่มี Bleeding time
ยาวนานกว่าปกติทั้งที่เกล็ดเลือดมีจำนวนปกติ เมื่อตรวจสเมียร์จะพบเกล็ดเลือดรูปร่างผิดปกติ คือ มีขนาดใหญ่ ติดสีจาง มี
granule น้อย รว่ มกับการมี Eosinophilia การตรวจ Screening coagglulogram ใหผ้ ลปกติ การตรวจอจุ จาระมักพบ
การติดเช้ือพยาธใิ นลำไส้ สว่ นใหญเ่ ป็นพยาธไิ ส้เดือน
การทดสอบเบอ้ื งต้นสำหรบั ประกอบการวนิ จิ ฉยั การทำงานของหลอดเลอื ด คณุ ภาพและจำนวนเกลด็ เลอื ด
1. การทดสอบ Bleeding Time (BT)
เป็นการทดสอบ primary hemostasis ซึ่งทำหน้าที่โดยหลอดเลือด และเกล็ดเลือด โดยเมื่อเกิดบาดแผลกับหลอด
เลือดฝอย หลอดเลือดจะมีการหดตัว (vasoconstriction) เพ่ือลดการไหลเวียนของเลือดไปยังบริเวณบาดแผล ขณะเดียวกัน
เกล็ดเลือดในกระแสเลือดจะเขา้ มาเกาะตดิ (platelet adhesion) กับ collagen ในช้ัน subendothelium บรเิ วณบาดแผล
พร้อมกับกระตุ้นให้เกล็ดเลือดมาเกาะกลุ่ม (platelet aggregation) เกิดเป็น platelet plug อุดบาดแผล ทำให้เลือดหยุด
ไหล ดังน้ันการทดสอบ bleeding time จึงเป็นการวัดประสิทธิภาพของหลอดเลือด จำนวนและคุณภาพของเกล็ดเลือด โดย
Bleeding time จะเป็นเวลาตั้งแต่เลือดออกจากบาดแผลขนาดมาตรฐานท่ีเกิดกับหลอดเลือดฝอย จนกระทั้งเลือดหยุดไหล ซึ่ง
วธิ วี ดั bleeding time โดยทวั่ ไป มี 3 วธิ ี คอื
1.1 วธิ ีของ Duke (Duke method) เปน็ การทำใหเ้ กิดบาดแผลกบั หลอดเลือดฝอย โดยการเจาะตง่ิ หดู ้วยใบมีดเจาะเลือด
ซึ่งมีความลึกประมาณ 2-3 mm ความกว้างประมาณไม่ต่ำกว่า 1 mm วิธีนี้ มีความไวน้อยและไม่ใชว่ ิธีมาตรฐาน การ
ทำ bleeding time ปจั จบุ นั จึงไม่แนะนำวิธีของ Duke
1.2 วิธีของ Ivy (Ivy method) เป็นการทำให้เกิดบาดแผลกับหลอดเลือดฝอย และปรับความดันแขนข้างท่ีทำการ
ทดสอบให้คงที่ที่ 40 มิลลิเมตรปรอทด้วยเครื่องวัดความดัน ทำการทดสอบโดยเจาะท้องแขนด้วยใบมีด ทำให้เกิดแผล
ขนาดมาตรฐานซ่ึงมคี วามลกึ ประมาณ 2-3 mm ความกว้างประมาณไมต่ ่ำกว่า 1 mm จับเวลาตั้งแต่เลือดเร่ิมออกจาก
บาดแผล จนกระทั่งเลอื ดหยดุ ไหล
1.3 วธิ ี standard template (modified Ivy) (standard template or modified Ivy method)
การแปลผลและประโยชนท์ างคลนิ กิ
- การวัด bleeding time เป็นการทดสอบ เพื่อช่วยวินิจฉัยผู้ป่วยทีส่ งสยั primary hemostatic defect โดยต้องมี
ประวตั แิ ละการตรวจรา่ งกายเขา้ กบั ภาวะเลอื ดออกผิดปกติ
- ตัวอย่างของโรคและภาวะผิดปกติที่ทำให้ bleeding time ยาวกว่าปกติคือ ภาวะที่มีเกล็ดเลือดน้อยกว่าปกติ หรือ
คุณภาพผิดปกติ เช่น Bernard-Soulier syndrome, Glanzmann’s thrombasthenia, von Willebrand
disease
2. การทดสอบ Tourniquet Test
เป็นการทดสอบความผิดปกติเกี่ยวกับหลอดเลือดหรือเกล็ดเลือด โดยเพิ่มความดันภายในหลอดเลือดของผู้ป่วยและนับ
จำนวนจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง มีขนาดเล็กกว่า 5 มม. กดไม่เจ็บ และไม่นูน (petechiae) การทดสอบ Tourniquet test
ไม่ได้เป็นการทดสอบที่ใช้วินิจฉัยโรคใดโรคหนึ่งโดยเฉพาะ หากผลการทดสอบให้ผลบวก จะแสดงว่ามีความผิดปกติอย่างใดอย่าง
The words you are searching are inside this book. To get more targeted content, please make full-text search by clicking here.
หนังสือประมวลความรู้วิชาชีพสำหรับบัณฑิตเทคนิคการแพทย์ 63 ใช้เพื่อทางการศึกษาเท่านั้น
Discover the best professional documents and content resources in AnyFlip Document Base.
Search