Revista Mexicana de Pediatría

Revista Mexicana de www.medigraphic.org.mx

PEDIATRÍA Editorial

Vol. 85, No. 1 Enero-Febrero 2018
pp 3-4

Recibido: 10/02/2018
Aceptado: 15/02/2018

El valor del reporte de casos clínicos de aspectos genéticos

Alan Cárdenas-Conejo1,*

1 Médico Especialista en Genética adscrito al Departamento Clínico de Genética Médica. UMAE, Hospital de Pediatría
“Dr. Silvestre Frenk Freund”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México.

Sir William Osler, brillante médico canadiense y reportes) y clarificar aspectos etiológicos de un pade-
profesor fundador del Johns Hopkins Hospital, fue el cimiento definido.2,3
Desde mi punto de vista, la Revista Mexicana de
creador del primer programa de residencias médicas y
acostumbraba expresar a los futuros médicos: “Siempre Pediatría, con la publicación frecuente de casos clí-
anote y registre lo inusual, y no olvide almacenar y nicos relacionados con alguna anomalía morfológica
comparar sus observaciones”. Asimismo, les recomen- congénita o enfermedad de origen genético en espe-
daba: “publique notas breves sobre lo que es llamativo cífico, nos muestra su genuino interés de generalizar
o nuevo, ya que tales comunicaciones son siempre de el conocimiento médico en México y Latinoamérica en
valor”. En síntesis, Osler enseñaba el acto de observar, esta área en particular. Lo expreso así porque al con-
recopilar, clasificar y publicar.1 tinuar la publicación de este tipo de casos clínicos, se
El reporte de caso —definido como la documenta- impregna en la mente de los médicos la necesidad de
ción descriptiva y detallada de una observación clínica, comprender las bases del funcionamiento del cuerpo
única o múltiple, en la literatura científica— pareciera humano a través de los genes que recibimos de nues-
que ha perdido brillo con el advenimiento de la medi- tros padres y, cómo su interacción con el entorno en el
cina basada en evidencias y con la “fiebre” del factor que habitamos, nos predispone al desarrollo de alguna
de impacto de una revista. Sin embargo, siempre se ha condición patológica.
reconocido su utilidad, no solamente por el descubri- En la medicina que se ha enseñado y practicado a
miento de nuevas entidades nosológicas, la descripción lo largo de los años en nuestras universidades y hospi-
de manifestaciones clínicas inusuales de una condición tales, estamos acostumbrados a escuchar el nombre de
específica o el informe de reacciones farmacológicas una bacteria y asociarlo con una enfermedad específica,
adversas, sino también por su importancia en la gene- para después asignar un tratamiento antibiótico de
ración de hipótesis basadas en observaciones, a fin de última generación, capaz de erradicar hasta la última
realizar nuevos estudios de investigación. colonia de dicho microorganismo. De esta misma forma,
Otro argumento sólido a favor de la publicación de con la publicación (y, por supuesto, la lectura) de casos
casos clínicos es su alto valor educativo entre estudian- clínicos que tienen en común la genética, se busca que al
tes de medicina, residentes y profesionales de la salud, escuchar o leer el nombre de un gen específico, el lector
dado que pueden potenciar la capacidad de facilitar sea capaz de relacionar al producto funcional para el
el diagnóstico de enfermedades muy poco frecuentes

www.medigraphic.org.mx(quizá subdiagnosticadas por la misma carencia de
que codifica y establecer si una variante patogénica
(antes conocida como mutación) puede explicar una
enfermedad o síndrome en particular. Se debe recor-
dar que una gran proporción de condiciones llamadas
“idiopáticas” a lo largo de la historia, realmente no lo
* Correspondencia: ACC, [email protected] fueron al descubrir que la causa era alguna anomalía
Conflicto de intereses: El autor declara que no tiene. genética.
Citar como: Cárdenas-Conejo A. El valor del reporte de casos
clínicos de aspectos genéticos. Rev Mex Pediatr 2018; 85(1):3-4. La publicación de casos clínicos relacionados con la
[The value of clinical case reports of genetic aspects] genética tiene también como propósito lograr la fami-

3www.medigraphic.com/rmp Vol. 85, No. 1, 2018

Cárdenas-Conejo A. Relevancia del reporte de casos de aspectos genéticos

liarización de conceptos y hacer cotidiano el ejercicio de pregunte si dicha condición tiene forma de presen-
vincular las consecuencias fenotípicas de un paciente tación aislada o es parte de un síndrome, y a su vez,
con alguna alteración monogénica, cromosómica (nu- considere el posible origen monogénico, cromosómico
mérica o estructural)4 o bien, multifactorial. De esta o multifactorial.
forma, el especialista en pediatría puede comprender
con profundidad el impacto que tiene el padecimiento Lograr la sistematización de este ejercicio clínico
sobre la funcionalidad del niño y su calidad de vida. mediante la práctica diaria, tomando como base el
Además, este conocimiento le permite colaborar de una conocimiento generado y transmitido a través de los
forma práctica y sencilla con el médico genetista en la reportes de casos, representa un pequeño avance en la
búsqueda del origen de cada entidad nosológica, con universalidad del conocimiento médico, principalmente
las herramientas clínicas y moleculares disponibles en la pediatría, donde pretendemos entregar amor y
hasta el momento. Así, cuando se enfrente con un ciencia al servicio de la niñez, lema de la Sociedad
paciente cuya enfermedad tenga una causa genética, Mexicana de Pediatría.7
logrará otorgar a él/ella y a su familia asesoramiento
genético integral.5 Referencias
1. Young P, Finn BC, Bruetman JE, Emery JD, Buzzi A. William Osler
Para concluir este editorial de opinión, me gustaría
expresar que, producto de la generalización del conoci- (1849-1919): the man and his descriptions. Rev Med Chil. 2012;
miento médico en genética, a través de la escritura y 140(9): 1218-1227.
publicación de los reportes de casos, deseamos motivar 2. Florek AG, Dellavalle RP. Case reports in medical education: a
a nuestros lectores a afrontar nuevos retos. Dichos platform for training medical students, residents, and fellows in
retos consisten en aplicar lo aprendido en la lectura scientific writing and critical thinking. J Med Case Rep. 2016; 10: 86.
del reporte de caso en la práctica diaria; para lo cual se 3. Packer CD, Katz RB, Iacopetti CL, Krimmel JD, Singh MK. A case
invita a que ante cada paciente con alguna anomalía suspended in time: the educational value of case reports. Acad
morfológica congénita,6 el lector sea, primero, capaz Med. 2017; 92(2): 152-156.
de establecer una correcta categorización de la misma. 4. Esparza-García E, Cárdenas-Conejo A, Huicochea-Montiel
Es decir, deberá hacer un ejercicio para definir si se JC, Araujo-Solís MA. Cromosomas, cromosomopatías y su
trata de una malformación, deformación, disrupción diagnóstico. Rev Mex Pediatr. 2017; 84(1): 30-39.
o displasia, además de determinar si esta condición 5. Huicochea-Montiel JC, Cárdenas-Conejo A, Cervantes-Díaz MT,
coadyuva para establecer un síndrome, secuencia o Araujo-Solís MA. Insights about uncertainty in genetic counseling.
asociación. La segunda parte del reto es que al enfren- Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015; 53 Suppl 3: S230-S235.
tarse con cada niño o niña con alguna malformación 6. Hennekam RC, Biesecker LG, Allanson JE, Hall JG, Opitz JM,
congénita o trastorno del neurodesarrollo, siempre se Temple IK et al. Elements of morphology: general terms for
congenital anomalies. Am J Med Genet A. 2013; 161A(11): 2726-
2733.
7. Correa-Flores MA. Amor y ciencia al servicio de la niñez. Rev Mex
Pediatr. 2016; 83(1): 3-4.

www.medigraphic.org.mx

4 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 3-4

Revista Mexicana de www.medigraphic.org.mx

PEDIATRÍA Artículo original

Vol. 85, No. 1 Enero-Febrero 2018
pp 5-10

Recibido: 03/06/2017
Aceptado: 17/10/2017

Conducta terapéutica de los médicos
ante el resultado de las pruebas de detección
de patógenos en niños con diarrea aguda

Yamilet Hernández-Avendaño,1 Sergio Díaz-Madero,2,*
Mario Enrique Rendón-Macías,3 José Iglesias-Leboreiro,1,2 Isabel Bernárdez-Zapata1,2

1 Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle; 2 Hospital Español de México, Departamento de Pediatría; 3 Unidad de
Investigación en Epidemiología Clínica, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social, Ciudad de México.

RESUMEN ABSTRACT

Objetivo: Determinar el impacto de herramientas molecula- Objective: To determine the impact of molecular tools for
res para detección de patógenos virales y bacterianos en las detection of viral or bacterial pathogens on the antibiotic
decisiones terapéuticas antibióticas en diarrea aguda. Mate- therapeutic decision in acute diarrhea. Material and methods:
riales y métodos: Estudio retrospectivo en 385 pacientes Retrospective study of 385 diarrheic patients with at least one
con diarrea, en quienes se realizó: antígenos de rotavirus of the following tests performed: rapid-test for rotavirus and
y adenovirus (PRV), molecular por PCR viral-bacteriana adenovirus antigens (RAT), Molecular PCR for viral-bacterial
(MPCR) o coprocultivo (CC). Se agruparon en: diarreas (PCR), and stool culture (SC). Patients were grouped as follow:
acuosas con/sin fiebre y disentéricas con/sin fiebre. Se watery diarrhea with or without fever, and dysentery with or without
analizó la decisión de inicio, si hubo cambio o suspensión fever. We analyzed the decision of initiation, change or suspension
de antibióticos indicados según resultado de las pruebas. of empirical antibiotics according to the tests results. Results: 361
Resultados: Hubo 361 pacientes con diarreas acuosas con/ patients had watery diarrhea with or without fever and 24 with
sin fiebre y 24 con disentéricas. En las primeras se realizaron dysentery. Among the former, 62.5% SC, 54% RAT and 24.6%
62.5% CC, 54% PRV y 24.6% MPCR, y en las disentéricas, PCR were performed, and in dysentery group, 80.9% SC, 62%
80.9% CC, 62% PRV y 47% MPCR. En diarreas acuosas, RAT and 47% PCR. In 64% of patients with watery diarrheas, an
64% recibió manejo con antibiótico empírico; a dos casos se empiric antibiotic treatment was given, but in two (0.5%) patients
suspendió (0.5%) por detección viral. Del 36% sin antibiótico, antibiotics were suspended after a viral detection. Of the 36%
cinco (4%) se agregó por CC positivo. En las disentéricas, patients not treated with antibiotics, in five (4%) were added
22/24 recibió antibiótico empírico. De los dos restantes, sólo after bacteria was detected; 91.6% (22/24) of dysenteric cases
a uno se inició después por CC positivo. Conclusiones: Los received empiric antibiotic. Of the two remaining patients, only
resultados de las herramientas moleculares para determina- one recieved them after positive bacteria result. Conclusions:
ción de agentes etiológicos influyeron poco en las decisiones The results of the molecular tools to determine etiological agents
terapéuticas antibióticas. had little influence in the antibiotic therapeutic.

Palabras clave: Diarrea aguda, antibióticos, PCR, prueba Key words: Acute diarrhea, antibiotics, PCR, rapid test,
rápida, virus-bacteria. virus-bacteria.

www.medigraphic.org.mx
* Correspondencia: SDM, [email protected] Introducción
Conflicto de intereses: los autores declaran que no tienen.
Citar como: Hernández-Avendaño Y, Díaz-Madero S, Rendón-
Macías ME, Iglesias-Leboreiro J, Bernárdez-Zapata I. Conducta La gastroenteritis aguda (GA) es una de las principa-
les causas de consulta pediátrica, tanto en la consulta
terapéutica de los médicos ante el resultado de las pruebas de
detección de patógenos en niños con diarrea aguda. Rev Mex Pe-
diatr 2018; 85(1):5-10. externa como en servicios de urgencias. Esta enfer-
[Therapeutic behavior of physicians after the results of pathogen medad es una condición autolimitada la mayoría de
las veces.1,2
detection tests in children with acute diarrhea]

5www.medigraphic.com/rmp Vol. 85, No. 1, 2018

Hernández-Avendaño Y y cols. Conducta terapéutica ante estudios de laboratorio en diarrea aguda

La principal etiología de las GA son las infecciosas, En este estudio analizamos el efecto de los resulta-
donde predominan las causadas por virus, sobre todo dos de pruebas de detección de patógenos en el trata-
en las estaciones de otoño-invierno; en cambio, las miento antibiótico empírico de gastroenteritis agudas.
bacterias incrementan durante la primavera y verano.3
Las diarreas infecciosas pueden ser inflamatorias o
no inflamatorias; en las últimas, las evacuaciones son MaterialES y métodos

acuosas, sin sangre, sin moco y la fiebre generalmente es Se realizó una revisión retrospectiva de expedientes
ausente. En las primeras, las heces pueden acompañarse clínicos electrónicos de pacientes atendidos por diarrea
de sangre y/o moco, siendo la fiebre un síntoma común, aguda en urgencias del Hospital Español de la Ciudad
además pueden presentarse vómitos y dolor abdominal.4 de México (institución privada) durante el periodo del
Las diarreas acuosas suelen asociarse con GA cau- 01 de julio de 2013 al 30 de julio de 2015. Se incluyeron
sadas por virus o toxinas bacterianas de tipo secretago- niños con diagnóstico de GA, en quienes se realizó, al
gas, mientras que las diarreas con sangre y/o moco se menos, un estudio diagnóstico para la detección de
vinculan a un patógeno bacteriano.5 Del mismo modo, algún agente patógeno: prueba rápida de detección de
una diarrea de más de 14 días es más consistente con adenovirus, prueba rápida de detección de rotavirus,
una causa no infecciosa o parasitaria.4 coprocultivo, prueba molecular de reacción de cadena
La piedra angular del tratamiento de las diarreas es de la polimerasa (PCR) en heces para virus y bacterias.
la conservación o recuperación del equilibrio hidroelec- De cada paciente se obtuvo su edad, sexo, si las
trolítico6 y el reinicio a la brevedad de la nutrición oral. evacuaciones fueron líquidas (acuosas), si contenían
Ésta suele lograrse por vía oral en más del 90% de las moco o sangre, así como la presencia de fiebre (> 38°C).
ocasiones. La presencia de algunas bacterias invasoras De cada paciente se identificó si hubo la indicación o
requerirá del inicio de antibióticos.1 no al ingreso de algún antimicrobiano, además si posterior
En la actualidad se dispone de técnicas diagnósticas al informe del resultado de las pruebas se realizaron modi-
moleculares para la detección de patógenos asociados a ficaciones: suspensión, cambio o adición de un antibiótico.
diarreas,7 en centros hospitalarios en donde se atienden
estas enfermedades. Éstas son rápidas, específicas y Técnicas

no invasivas (muestras de heces). Se pueden detectar Las muestras de heces fueron recolectadas en el hospital
rotavirus, adenovirus y norovirus, y bacterias como
Salmonella, Campylobacter jejuni, Shigella, y Clostri- (urgencias y hospitalización) después de la indicación
del médico tratante, de acuerdo con los procedimientos
dium difficile (por PCR).8 recomendados para aislamiento microbiológico. Para
Diversos autores concuerdan que el niño con dia-
rrea aguda usualmente no requiere de investigación niños que usaban pañal, se colocó un envoltorio plástico
en éste para evitar la absorción de las heces líquidas y
microbiológica de heces debido a que la mayoría es de separar la muestra fecal de la orina. En niños mayores,
origen viral, por lo que no se recomienda la toma de
estudios microbiológicos. Las guías de práctica clínica se utilizó el envoltorio plástico sujeto al inodoro para
hacer la recolección. La muestra se envió al laboratorio
sugieren estos estudios sólo en ciertas circunstancias, inmediatamente en frascos estériles. En todos los casos,
tales como enfermedad intestinal inflamatoria no infec-
ciosa, enfermedades quirúrgicas, infección por E. coli el laboratorio solicitó al menos 10 cm3 de materia fecal
pastosa o líquida para procesar la muestra.
enterohemorrágica, diarrea con sangre asociada a colitis Una vez en el laboratorio, las muestras para cultivo
pseudomembranosa relacionada a antibióticos, diarrea
que persista más de siete días, diarrea aguda grave con y pruebas rápidas se procesaron inmediatamente. En
las muestras para PCR, esto se hizo de acuerdo a la
sospecha de septicemia, inmunocomprometidos y con demanda del hospital. Aquellas muestras que no se
procesaron inmediatamente fueron refrigeradas entre
antecedente de viaje reciente al extranjero, así como

www.medigraphic.org.mxdiarrea por Clostridium difficile, Giardiasis, Shigelosis
disenteriforme, amebiasis disenteriforme y cólera.9-11 2 y 8 oC hasta el momento de su análisis.
Las pruebas rápidas de rotavirus y adenovirus se
El pediatra frente a un paciente con diarrea debe analizaron por medio de inmunocromatografía. En el
decidir si, además de indicar el manejo hídrico y nutricio-
nal, es necesario adicionar un antibiótico; para ello, este caso de rotavirus, se realizó la prueba de inmunocroma-
tografía en placa (Inmunocard Stat–Meridian Bioscien-
tipo de pruebas podrían apoyarlo. Actualmente, continúa ce Inc.–); para la identificación de adenovirus, se utilizó
el abuso del uso de antibióticos, a pesar de saberse que
la mayoría de las diarreas tienen una etiología viral.10,11 la prueba en tira (Combistrip–Coris Bioconcept–).12

6 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 5-10

Hernández-Avendaño Y y cols. Conducta terapéutica ante estudios de laboratorio en diarrea aguda

Para el coprocultivo, todas las muestras fueron y 7.3% adenovirus; finalmente, de los perfiles mo-
sembradas directamente en Agar MacConkey y caldo leculares, 28.4% fueron positivos a virus y 58.6% a
de selenito de sodio. Se realizó resiembra en agar bacterias (Figura 1). Los agentes identificados por
Salmonella/Shigella y, finalmente, se llevó a cabo la coprocultivo y las pruebas moleculares se muestran
identificación automatizada en el sistema Vitek 2TM en la figura 2. Para el primer estudio, la bacteria
(Biomérieux).12 más aislada fue Shigella sp., seguida de Salmonella
sp. y Escherichia coli. Por pruebas moleculares, la
Para el panel gastrointestinal, se hizo la prueba de bacteria más detectada fue Clostridium sp., y en los
PCR para virus y bacterias en punto final siguiendo virus, el norovirus (Figura 2).
las recomendaciones del fabricante (Seeplex Diarrhea
ACE Detection–Seegene Inc. Seúl, Korea–), por medio Estudios realizados según tipo de diarrea
de la extracción del DNA, seguida de la reacción en ca- Cuando los pacientes acudieron con una diarrea líquida
dena de la polimerasa; por último, se realizó la lectura sin fiebre, el estudio más solicitado fue el coprocultivo
automática del gel de electroforesis.13 (62.5%; 117/187), seguido de la prueba rápida para
rotavirus (54%; 101/187) y adenovirus (47.6%), y sólo
Para el análisis estadístico, se calcularon fre- en 38 (30%), el estudio molecular (Cuadro 1).
cuencias simples y relativas en porcentajes para las
variables cualitativas; las cuantitativas, promedio y Para los pacientes con diarrea acuosa y fiebre, la
(±) desviación estándar. Se usó el programa estadístico frecuencia de estudios aumentó a un 66.6% (116/174)
SPSS versión 20. para el coprocultivo, pero sin cambios para los estudios
moleculares (29.3%; 51/174) y las pruebas rápidas de
Resultados rotavirus y adenovirus (54 y 48%, respectivamente).
En total 385 pacientes cumplieron los criterios de se-
lección; de ellos, 205 (53.2%) fueron masculinos y 180 En los casos de pacientes con disentería y fiebre,
femeninos (46.8%). La edad promedio fue de 51 ± 2 el coprocultivo se realizó en el 80.9% (17/21), seguido
meses (cuatro años). Por el tipo de diarrea, 187 (48.5%) de la prueba rápida para adenovirus en el 62%, y las
fueron de características acuosas sin fiebre, 174 (45.2%) moleculares en el 47% (10 pacientes). A ningún pa-
acuosas con fiebre, 21 (5.4%) disentéricas con fiebre y ciente de este grupo se solicitó detección de rotavirus.
tres (0.8%) con moco y/o sangre sin fiebre.
Por último, a ninguno de los tres pacientes con
La proporción de pacientes de acuerdo a los diarrea con moco y sangre sin fiebre se les realizó
diferentes estudios realizados para identificar el prueba alguna.
patógeno se muestra en la figura 1. El estudio más
realizado fue el coprocultivo (65.7%), seguido de la Conducta terapéutica según el tipo de diarrea
prueba rápida para rotavirus-adenovirus (56.9%); y la identificación de algún agente.
sólo al 25.7% se le realizó perfil molecular viral-bac-
teriano. De los coprocultivos, 20.9% fueron positivos; Los pacientes con diarrea acuosa sin fiebre fueron los
de las pruebas rápidas, 12.8% evidenciaron rotavirus menos tratados inicialmente con antibióticos empíricos

Pacientes estudiados
n = 385

www.medigraphic.org.mxCoprocultivo
253 (65.7%)
Prueba rápida Perfil molecular
RV/AV de diarreas
99 (25.7%)
219 (56.9%)

Figura 1.

Rotavirus (RV) Adenovirus (AV) Positivo Virus positivo Bacteria Porcentaje de pacientes con
positivo positivo 53 (20.9%) 38 (28.4%) positiva pruebas de detección y positivi-
16 (7.3%) 58 (58.6%) dad para cada una de ellas.
28 (12.8%)

7Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 5-10

Hernández-Avendaño Y y cols. Conducta terapéutica ante estudios de laboratorio en diarrea aguda

Tipo de microorganismos detectados Tipo de microorganismos detectados por
por perfil molecular coprocultivo (n = 53)

Bacterias (n=58) Virus (n=38) 40
25

Porcentaje de casos 20 30

15 % 20

10

5 10 Figura 2.

0 0 Prevalencia de microorganismos
detectados por perfil molecular
y coprocultivo en los casos de
diarrea.
CamAACSpleAdaENyrRol.lseotsooSotrnrtmcrhbimoooaoiolavvvvdoingiiiiicrrrrneetullHlluuuuaesss7srmaas Shigella
Salmonella

E. coli

Cuadro 1. Solicitud de estudios para la identificación de agentes patógenos de acuerdo con el tipo de diarrea.

Prueba rápida

Diarrea AV RV Coprocultivo PCR viral PCR bacteriana

Acuosa sin fiebre n = 187 8/89 11/101 11/117 13/38 17/38
Acuosa con fiebre n = 174 (9%) (10.9%) (9.4%) (34.2%) (44.7%)
Disentería con fiebre n = 21 7/85 17/95 36/116 25/51 31/51
Disentería sin fiebre n = 3 (8.2%) (17.9%) (31%) (49%) (60.7%)
1/13 6/17 10/10
(7.7%) 0 (35.3%) 0 (100%)

0 0 0 0 0

AV = Adenovirus, RV = Rotavirus, PCR = Reacción en cadena de polimerasa.

(56.7%). Como se muestra en el cuadro 2, en los casos por PCR a bacterias. Sólo en dos pacientes se suspendió
tratados sin antibióticos (n = 81), sólo a tres se les agregó el antibiótico, uno con prueba positiva a rotavirus y el
uno al detectarse una bacteria: uno por coprocultivo otro por PCR positivo a rotavirus.
(Campylobacter sp.) y dos por PCR molecular (Salmo- En todos los pacientes con disentería y fiebre, con
nella sp.). Por otro lado, en aquellos en quienes se inició excepción de uno, se inició antibióticos empíricos desde
empíricamente un antibiótico, sólo a un paciente con el ingreso. Al paciente que no inició, después de una
aislamiento de Clostridium se le modificó el tratamiento; PCR positiva a Shigella se indicó el inicio de antibiótico
el resto continuaron con el indicado al inicio. En este (Cuadro 2). Hubo tres cambios de antibióticos en este
grupo, dos con un aislamiento por PCR a bacteria y el
tercero porque no se observaba mejoría clínica.
grupo, la frecuencia de aislamientos fue baja, alrededor

www.medigraphic.org.mxdel 10%, con una mayor frecuencia para los estudios
moleculares, que fueron realizados en menos pacientes.
Para aquellos con diarrea acuosa con fiebre, la de-
cisión de iniciar con un antibiótico empírico fue mayor Discusión

(71.8%). Cuando esto sucedió, en el 85.2% (119/125) no Este estudio tuvo como propósito analizar el impacto de
se realizaron cambios, aun con pruebas positivas. En las pruebas diagnósticas microbiológicas disponibles para
tres pacientes (1.7%) hubo cambio de antibiótico ante la identificación de los patógenos causantes de diarreas en
el agente aislado: uno por coprocultivo positivo y dos el uso juicioso de los antibióticos; esto es, la suspensión,

8 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 5-10

Hernández-Avendaño Y y cols. Conducta terapéutica ante estudios de laboratorio en diarrea aguda

Cuadro 2. Decisiones terapéuticas tomadas con base en los resultados.

Tipo de diarrea Inició Sin cambio Cambió Agregó Suspendió
Acuosa sin fiebre con antibiótico de antibiótico antibiótico antibiótico
Con ATB = 105/106
n = 187 (ATB) AV (+) = 4 1 (0.9%) 3/81 (3.7%) 0
106/187 RV (+) = 5 PCR BACT (+) =1 CPC (+) = 1
Acuosa con (56.7%) CPC (+) = 8 PCR BACT (+) = 2 2 (1.1%)
fiebre n = 174 PCR viral (+) = 9 3 (1.7%) RV (+) = 1
125 (71.8%) PCR BACT (+) = 9 CPC (+) = 1 5 (2.9%) PCR VIRAL (+) = 1
Disentería con PCR BACT (+) = 2 CPC (+) = 2
fiebre n = 21 20 (95.2%) Sin ATB = 78/81 PCR BACT (+) = 3 0
AV (+) = 4 3 (14.3%)
Disentería sin 2 (66.7%) RV (+) = 6 PCR BACT (+) = 2 1 (9.8%) 0
fiebre n = 3 CPC (+) = 2 PCR BACT (+) = 1
PCR viral (+) = 4 0
PCR BACT (+) = 5 0

Con ATB = 119/125
AV (+) = 3
RV (+) = 4
CPC (+) = 27
PCR viral (+) = 13
PCR BACT (+) = 21

Sin ATB = 45/49
AV (+) = 4
RV (+) = 12
CPC (+) = 3
PCR viral (+) = 9
PCR BACT (+) = 5

Con ATB = 17/20
AV (+) = 1
CPC (+) = 6
PCR BACT (+) = 7

Sin ATB = 0/1

Con ATB = 2/3
CPC (+) = 2

Sin ATB = 1/3

cambio o adición en concordancia con los agentes encon- principalmente estudios para detección de virus, aunque
trados. Nuestros datos apoyan que las decisiones fueron continuaron solicitando en casi la misma proporción
basadas, sobre todo, en las características clínicas de las coprocultivos. CaJacob y colaboradores sugieren que
estudios microbiológicos para este tipo de diarreas
deben solicitarse cuando existen brotes en escuelas u
evacuaciones (acuosas o disentéricas con o sin fiebre) más

www.medigraphic.org.mxque en los resultados microbiológicos.
El tipo de diarrea con mayor presentación fue la hospitales.5 A pesar de la alta posibilidad de un agente
evacuación acuosa con o sin fiebre. Esto era esperado viral, en este estudio el 57% de los pacientes recibieron
por la alta posibilidad de etiologías virales y/o diarreas algún antibiótico. Sólo en un caso la identificación de
causadas por enterotoxinas,14 tal como ha sido informado un agente viral motivó la suspensión del antibiótico. La
por Churgay y Aftab, quienes reportaron una frecuencia no suspensión de antibióticos ante la evidencia de una
de diarreas no inflamatorias por agentes virales en un posible etiología viral podría deberse a cierto temor a
75-90%.4 Para este grupo, nuestros médicos solicitaron infecciones bacterianas no demostradas.

9Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 5-10

Hernández-Avendaño Y y cols. Conducta terapéutica ante estudios de laboratorio en diarrea aguda

En relación con las diarreas acuosas con fiebre se ha antimicrobianos. Es necesario exhortar a una correcta
sugerido una mayor asociación con rotavirus y norovi- interpretación de los resultados si se decide solicitar
rus;5 nuestros resultados mostraron un predominio de estas herramientas de diagnóstico, con base en el com-
aislamiento del segundo. Estudios recientes sugieren portamiento clínico del paciente.
que norovirus ha superado al rotavirus como la causa Se sugiere evaluación individualizada y solicitud
principal de gastroenteritis transmitida por alimentos e de estudios microbiológicos en caso necesario, así como
implicada en la diarrea del viajero. Graves15 menciona inicio antibiótico en diarreas tomando como base las
que la vacuna contra el rotavirus ha reducido la GA. En guías basadas en evidencia actuales.
general, las diarreas virales necesitan manejo hídrico sin
uso de antibióticos; contrario a ello, se observó una mayor
proporción de pacientes tratados con antibiótico (71.8%). Referencias

Nuevamente, los resultados de las pruebas no influye- 1. Coria LJ, Villalpando CS, Gómez BD, Treviño MA. Aspectos
ron para suspenderlos. Al contrario, en cinco pacientes microbiológicos y epidemiológicos para el uso racional de
antibióticos en niños con gastroenteritis bacteriana aguda. Rev
manejados inicialmente sin antibiótico, la detección de Mex Pediatr. 2001; 68(5): 200-215.
una bacteria motivó su inicio. El sobretratamiento se ha 2. GuillénA, Lucho J. Retos y problemas en el diagnóstico microbiológico
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antibióticos, aunque es controversial, es aceptada. En 8. Koletzko S, Osterrieder S. Acute infectious diarrhea in children.
este estudio se observó la mayor proporción de solici-
tud de estudios para búsqueda de bacterias. Como se Dtsch Arztebl Int. 2009; 106(33): 539-548. doi: 10.3238/
esperaba, hubo mayor aislamiento, con detección de arztebl.2009.0539
agentes como Clostridium sp., Salmonella sp. y Cam- 9. Sandoval AM, Ramos RJ, Ramírez A. Prevención, diagnóstico
pylobacter sp. En prácticamente todos estos pacientes y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños de dos
se inició un antibiótico y, como en el resto de los grupos, meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención. Mex
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10. Churgay CA, Aftab Z. Gastroenteritis in children: Part II.
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la identificación de algún microorganismo, en general, 1066-1070.
no cambió el uso de antibióticos. Sin embargo, en este 11. Diarrhea and vomiting caused by gastroenteritis, diagnosis,
grupo la falta de cambio puede interpretarse como una assessment and management in children younger than 5 years.
adecuada selección empírica inicial. Brandt y colabora-
dores refieren que incluso en estas diarreas, el manejo Clinical Guideline. 2009. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/
nutricional y de hidratación pudiera ser suficiente, ya CG84FullGuideline.pdf
que el uso de antibióticos no ha mostrado cambiar el 12. Álvarez M, Buesa J, Castillo J, Vila J. Diagnóstico microbiológico
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10 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 5-10

Revista Mexicana de www.medigraphic.org.mx

PEDIATRÍA Artículo original

Vol. 85, No. 1 Enero-Febrero 2018
pp 11-16

Recibido: 04/08/2017
Aceptado: 21/11/2017

Escala Wood Downes-Ferrés, una opción útil
para identificar la gravedad en crisis asmática

Adriana García-Sosa,1,* Diana Paulina Orozco-Romero,2 José Iglesias-Leboreiro,3
Isabel Bernárdez-Zapata,4 Mario Enrique Rendón-Macías5

1 Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle; residente de Pediatría; 2 Unidad de Urgencias Hospitalarias, Hospi-
talito, Hospital Español de México; 3 Jefe de Unidad de Pediatría y Neonatología, Hospital Español. Facultad Mexicana de
Medicina Universidad La Salle; 4 Jefe de Cunero Fisiológico, Hospital Español. Facultad Mexicana de Medicina Universidad
La Salle; 5 Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, Hospital Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México.

RESUMEN ABSTRACT
Objetivo: Determinar indirectamente, si la escala Wood Objective: Determine indirectly if the Wood Downes-Ferrés
Downes-Ferrés (WDF) o la Score Pulmonar (SP) se apega scale (WDF) or the Pulmonary Score (SP) correlates with
más a la valoración de los médicos pediatras para el ma- the clinical condition of children with asthma attacks, as
nejo de crisis asmáticas en niños. Pacientes, materiales y well as with therapeutic decisions. Patients, material and
métodos: Estudio retrospectivo. Se analizó la correlación methods: Retrospective study. Correlation of WDF and
de las escalas WDF y SP con la saturación de oxígeno. Se SP escales with the peripheral saturation of oxygen was
determinó cuál escala se apega más al plan terapéutico assesed. In addition, which of the two scales adhered more
recibido. Resultado: Se estudiaron 121 niños. La escala to pharmacological decisions. Result: 121 children were
WDF mostró mejor correlación con la saturación periférica studied. WDF scale showed better correlation with peripheral
(r = -0.56, p < 0.001 contra SP r = 0.16, p = 0.08); hubo saturation (r = -0.56, p < 0.001 versus PS r = 0.16, p = 0.08);
baja concordancia entre ellas (kappa = 0.006, p = 0.36). Las there was low concordance between them (kappa = 0.006, p
decisiones terapéuticas se apegaron más a la valoración = 0.36). Therapeutic decisions were closer to the WDF scale.
con WDF. Conclusión: La escala WDF tiene una buena Conclusion: The WDF scale has a good correlation with the
correlación con la condición clínica de niños con crisis clinical condition of children with asthma attacks, as well as
asmáticas, así como con el tratamiento recibido. with the treatment received.
Palabras clave: Crisis asmática, pediatría, dificultad respira- Key words: Asthma crisis, pediatrics, respiratory failure,
toria, escala Wood Downes-Ferrés, Score pulmonar. Wood Downes-Ferrés scale, pulmonary score.

Introducción
www.medigraphic.org.mxEl asma bronquial se define en la iniciativa global para
* Correspondencia: AGS, [email protected] el asma (GINA) como la hiperrespuesta bronquial que
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen. produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
Citar como: García-Sosa A, Orozco-Romero DP, Iglesias-Lebo- opresión torácica y tos, particularmente durante la
noche o por la mañana.1
reiro J, Bernárdez-Zapata I, Rendón-Macías ME. Escala Wood
Downes-Ferrés, una opción útil para identificar la gravedad en
crisis asmática. Rev Mex Pediatr 2018; 85(1):11-16. Las crisis asmáticas son una de las causas más
[Wood Downes-Ferrés Scale, a useful option to identify the severity frecuentes de consulta en el servicio de urgencias de
pediatría y refleja el fracaso del tratamiento de fondo
in asthmatic crisis]

11www.medigraphic.com/rmp Vol. 85, No. 1, 2018

García-Sosa A y cols. Escala Wood Downes-Ferrés y crisis asmática

de la enfermedad asmática y/o la exposición a un agente la atención de un episodio de crisis asmática (difi-
desencadenante de inflamación bronquial.2 cultad respiratoria de inicio súbito, sin antecedentes
La decisión del manejo depende principalmente de de ingesta de cuerpo extraño, con datos de broncoes-
la gravedad de la obstrucción respiratoria.3 Para esta pasmo en ambos campos pulmonares y con respuesta
valoración se han diseñado y validado escalas como la terapéutica a un broncodilatador). Se excluyeron
Wood-Downes-Ferrés (WDF), el índice pulmonar de pacientes con otros diagnósticos crónicos conocidos.
Scarfone, la de Ellis, la valoración clínica del asma, el Se obtuvo sexo y edad, así como la frecuencia respi-
score pulmonar (SP),4-7 entre otras. Algunas utilizan ratoria, fiebre e infección de vías aéreas superiores
sólo variables clínicas, pero otras se basan en la satura- agregadas. Asimismo, se determinó la existencia de
ción de oxígeno, el flujo espiratorio máximo, las pruebas tiraje intercostal, sibilancias pulmonares con o sin
de función pulmonar, la frecuencia respiratoria, la disminución del murmullo respiratorio, disociación
frecuencia cardiaca, PcalaOs2ifyicaPnaCloOs2e, poiscoodmiobsindaecicorniesiss. toracoabdominal, retracción xifoidea, aleteo nasal y
Con estas escalas se quejido espiratorio audible a distancia. Igualmente,
asmáticas en leve, moderada o grave. La decisión de se determinó el porcentaje de saturación periférica
cuál utilizar depende del médico tratante (su preferen- por oximetría de pulso (Nellcore®). La decisión tera-
cia o conocimiento) y de los recursos disponibles, pero péutica fue determinada por el médico tratante. Los
puede ser que ninguna se utilice. investigadores ignoramos cuál escala de gravedad
Estas escalas fueron concebidas no sólo para valo- usaron o si utilizaron alguna.
rar la gravedad, sino como herramientas de apoyo en
la decisión terapéutica. Con ello, se pretende unificar, Para los objetivos del presente estudio se calculó,
en lo posible, la terapéutica óptima. por medio de los datos disponibles en las notas médicas
En un intento por mejorar la atención y evaluar las y de enfermería, la gravedad del episodio como leve,
decisiones clínicas, en este trabajo evaluamos la gra- moderado o severo, con apoyo de las escalas WDF y SP
vedad de los pacientes usando las dos escalas clínicas que se muestra en los cuadros 1 y 2.
disponibles (WDF y SP). El objetivo fue establecer cuál
escala podría apegarse mejor a la conducta terapéutica El médico responsable de la atención del menor
de los médicos, como indicador indirecto para la toma decidió libremente el tratamiento indicado. Para fines
de decisiones terapéuticas. de este trabajo sólo se analizaron las siguientes indi-
caciones: suplementación de oxígeno (por mascarilla
pacientes, Materiales y métodos o puntas nasales), aplicación de broncodilatadores
inhalados (solos o combinados), uso de esteroides
Estudio transversal analítico y retrospectivo con inhalados y uso de esteroides sistémicos (parenteral
pacientes menores de 18 años de edad, atendidos o por vía oral).
en el Servicio Urgencias de Pediatría del Hospital
Español (Institución privada) del 1o de enero de 2014 Por otro lado, puesto que un indicador de la grave-
al 31 de diciembre de 2015, quienes acudieron para dad respiratoria es la saturación arterial de oxígeno,
se obtuvo el valor registrado más cercano al ingreso a
la sala de urgencias para compararlo con los puntajes
de las escalas WDF y SP.

Cuadro 1. Escala Wood-Downes-Ferrés.

01 2 3

www.medigraphic.org.mxNo Tórax silente
Inspiración y espiración
Buena
Cianosis Sí Muy disminuida Supraesternal
Ventilación Disminuida > 60
Sibilancias
Tiraje No Final espiración Toda espiración
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca No Subintercostal Supraclavicular + aleteo nasal

< 30 31-45 46-60
< 120 > 120

Crisis leve: 1-3, moderada: 4-7, severa: 8-14.

12 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 11-16

García-Sosa A y cols. Escala Wood Downes-Ferrés y crisis asmática

Cuadro 2. Escala Score pulmonar (0-9).

Frecuencia respiratoria

Puntuación** < 6 años ≥ 6 años Sibilancias Uso de músculos accesorios
Esternocleidomastoideo

0 < 30 < 20 No No

1 31-45 21-35 Final espiración (estetoscopio) Incremento leve

2 46-60 36-50 Toda la espiración (estetoscopio) Aumentado

3 > 60 > 50 Inspiración y espiración, sin estetoscopio* Actividad máxima

*Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada, puntuar el apartado sibilancias con 3.
**Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados, a fin de otorgar puntuación final de 0 hasta 9 como máximo.

Análisis estadístico pulmonar también mostró una correlación negativa
con la saturación, aunque fue más baja (Figura 2). (R
Se obtuvieron medidas de resumen para las variables = -0.24, p = 0.008). No se encontró una correlación (r =
cualitativas en frecuencias simples y relativas en por- 0.16, p = 0.08) entre las dos escalas. Dado que ambas
centaje. Los datos se resumieron en medianas y rangos escalas son puntuadas con diferentes intervalos, se
inter-cuartílicos (Q2 y Q4) para las variables continuas. analizó la concordancia entre ellas en la clasificación
Para determinar la correlación entre las escalas con de los pacientes. El cuadro 4 muestra baja concordancia
el nivel de saturación capilar de oxígeno, se utilizó un (kappa = 0.06, p = 0.36).
análisis de correlación de Pearson. El índice de Kappa
se empleó para la concordancia entre las dos escalas.
Los análisis se realizaron con el paquete estadístico Relación de las escalas con tratamiento recibido

SPSS versión 20. Se consideró un nivel de significancia En el cuadro 5 se analizan los tratamientos recibidos
estadística de p < 0.05. con respecto a la condición de gravedad estimada
El estudio fue aprobado por el comité de investi- por las escalas de WDF y SP. De los 121 pacientes,
gación y ética del hospital. Por ser un estudio que no 112 (92.5%) recibieron salbutamol inhalado dosis, 45
influyó en el tratamiento de los pacientes, no se solicitó (37.1%) bromuro de ipratropio junto con salbutamol,
consentimiento informado, pero se aseguró la confiden- 37 (30%) budesonida y 32 (26.4%) esteroide sistémico.
cialidad y anonimato de los participantes. Como se muestra en este mismo cuadro, la escala
WDF discriminó mejor la relación entre la gravedad
del episodio y mayor requerimiento de los diferentes
Resultados tratamientos, particularmente salbutamol y esteroides.

Se incluyeron 121 pacientes. En el cuadro 3 se resumen La escala de score pulmonar sólo discriminó en el uso
las características clínicas de los pacientes; hubo un de esteroides.
predominio de varones, con una mediana de edad de
seis años. Todos llegaron con algún dato de dificultad Discusión
respiratoria, prevaleció la disminución de murmullo
En el tratamiento de la crisis asmática el manejo in-
mediato y correcto es fundamental para prevenir un
respiratorio, los tirajes intercostales y las sibilancias.

www.medigraphic.org.mxHubo 43 niños (35.8%) con saturación de oxígeno menor
de 90 y 82.6% (100/121) con taquipnea. desenlace fatal. De ahí la necesidad de disponer de
A todos los niños se les calificó con las dos escalas. escalas que permitan detectar la gravedad del episodio.
Como se observa en la figura 1 la puntuación obtenida Nuestros datos mostraron que el uso de la escala WDF
por la escala WDF mostró una correlación negativa podría implementarse para este propósito, ya que el
moderada con la saturación periférica (r = -0.56, p < tratamiento correlacionó con los puntajes más elevados.
0.001), los pacientes con puntajes más altos tuvieron Esta correlación indirecta podría interpretarse como
mayor desaturación. Por otro lado, el puntaje del score la aproximación más probable en la valoración reali-

13Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 11-16

García-Sosa A y cols. Escala Wood Downes-Ferrés y crisis asmática

zada en cada niño por sus médicos tratantes. Si bien Saturación capilar (%)severa sin respuesta al tratamiento inicial es necesario
no podemos asegurar cómo los médicos evaluaron la el suplemento con oxígeno, sobre todo si la saturación
gravedad de sus pacientes, debieron considerar datos capilar de oxígeno es < 92% y puede adicionarse an-
clínicos semejantes. ticolinérgicos inhalados y esteroides para yugular la
crisis. En los resultados de este estudio, se observó
La escala WDF fue validada por consenso y está basa- que este escalamiento estaba más correlacionado con
da en los mecanismos de compensación activados ante la la valoración de la escala WDF que con la SP.
dificultad respiratoria por la obstrucción de la vía aérea.8
Su fortaleza principal es incluir síntomas clínicos. Lo ante- El manejo inicial en los pacientes del presente es-
rior también fue evidente al existir una buena correlación tudio fue, en su mayoría, con salbutamol y por tanto no
con la saturación de oxígeno. Su uso en la clínica podría
permitir estandarizar las evaluaciones en cualquier sitio 100 y = 96.1 ± 1.49* x
donde se atienden pacientes en crisis asmáticas. 95
90
Según las guías GINA o la GEMA,9 el manejo 85
inicial de una crisis asmática es mediante fármacos 80
broncodilatadores agonistas β2-adrenérgicos de cuatro
a 10 inhalaciones, ya sea con cámara espaciadora o
nebulizado. Sin embargo, ante una crisis moderada/

Cuadro 3. Características de los pacientes asmáticos 75
(n = 121). 70

Datos Frecuencia % 65
60

Sexo 79 65.3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Masculino 42 34.7 Escala de Wood Downes-Ferrés
Femenino

Edad en años Figura 1. Correlación entre el puntaje de la escala WDF y la sa-

Mediana 6 turación periférica capilar en niños con crisis asmática (n = 121).

Mínimo-máximo 0-19 R de Pearson = -0.56, p < 0.001.

Q2 y Q4 3y9

Frecuencia respiratoria por minuto

Mediana 30 100

Mínimo-máximo 18-62 95
Q2 y Q4 25 y 35
Saturación periférica de O2 (%)
Taquipnea para la edad 100 82.6 90
Signos clínicos al ingreso
85
Fiebre 48 39.7

Infección agregada 38 31.4 80 y = 92.34 ± 0.7 * x
Signos respiratorios

Tiraje intercostal 73 60.3 75

Sibilancias 72 59.5 70
Disminución de ruidos respiratorios 69 57.0 65
Disociación toracoabdominal 39 32.2
31 25.6
www.medigraphic.org.mxRetracción xifoidea
Aleteo 18 14.9 60

Quejido espiratorio 1 0.8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Saturación periférica de O2 (%) Score pulmonar

Mediana 91 Figura 2. Correlación entre el score pulmonar y la saturación
Mínimo-máximo 67-100 periférica de O2. (n = 121). Coeficiente de correlación Pearson
Q2 y Q4 87.2 y 94 = -0.24, p = 0.008.

14 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 11-16

García-Sosa A y cols. Escala Wood Downes-Ferrés y crisis asmática

parece relacionase con la valoración de los médicos y a mayor indicación con la severidad cuando se calificó
nosotros tampoco pudimos relacionarla con ninguna de con la escala SP. Según las guías de manejo de asma,
las escalas. Esta conducta es acorde con guías de manejo los esteroides sistémicos ya sea oral o parenteral, son la
de crisis asmáticas.10,11 Los anticolinérgicos acompa- segunda línea de tratamiento de una crisis asmática.14,15
ñantes se utilizan como tercera línea de tratamiento12 En este sentido la escala WDF se correlacionó mejor con
y sólo en episodios de moderados a graves. La distinta el uso de esteroides sistémicos, es decir, a mayor grado
terapéutica descrita en nuestro trabajo puede suponer de dificultad respiratoria mayor indicación de éstos.
las preferencias de los médicos. Hay estudios que repor-
tan buenas respuestas con tratamientos combinados.13 A pesar de una buena correlación entre la escala
WDF con el tratamiento aplicado, es posible que las
El uso de esteroides inhalados en las crisis asmá- diferencias en las opciones farmacológicas se deban a
ticas es vigente.9-13 Sin embargo, para su indicación la disponibilidad de estudios gasométricos, de imagen,
deben considerarse los antecedentes del uso previo y la de laboratorio, etc. Esta información evidentemente
respuesta a los mismos; incluso la dependencia en la res- mejora la valoración de los pacientes y permite un
puesta. Nuestros resultados mostraron que se utilizaron tratamiento más juicioso. Algunos centros cuentan
en 30% de los pacientes. Esta proporción fue casi igual con otras medidas de más utilidad como análisis, flujo
en la valoración con la escala WDF y con una tendencia espiratorio máximo o pruebas de función pulmonar.
Para esto mismo existen escalas clínicas estandariza-
Cuadro 4. Concordancia en la puntuación das que correlacionan la clínica con valores objetivos.16
de la severidad según escala de Wood Downes-Ferrés La principal limitante de este trabajo fue su carácter
y el score pulmonar en pacientes con crisis asmática. observacional y retrospectivo, por ende no hay manera
de conocer si los médicos usaron o no alguna escala para
Score pulmonar valorar a sus pacientes. Es posible que las decisiones
terapéuticas hayan estado influidas por las escuelas o
Escala de severidad Leve Moderada Severa Total preferencias a tratamientos de cada médico.

Leve 32 (26.4%) 17 (14%) 1 (0.8%)  50 Conclusión
En comparación con la escala Score Pulmonar la escala
WDF Moderada 37 (30.6%) 23 (19%) 2 (1.7%)  62 Wood Downes-Ferrés tiene una mejor correlación con
los datos clínicos y el tipo de tratamiento farmacológico
Severa 3 (2.5%)   4 (3.3%) 2 (1.7%)    9 empleado en niños con crisis asmática. La aplicación
rutinaria de esta escala podría unificar las evaluaciones
Total 72 44 5 121 y posibles tratamientos.

Kappa = 0.06, p = 0.36

Cuadro 5. Proporción de pacientes que recibieron los diferentes tratamientos según la valoración
de severidad de la escala de Wood Downes-Ferrés o el score pulmonar.

Escala Valoración Recibieron Recibieron Recibieron Recibieron esteroide
WDF de gravedad salbultamol ipratropio budesonida sistémico

SP Leve (n = 50) 42 (84%) 17 (34%) 12 (24%) 2 (4%)
23 (37.1%)
Total 61 (98.4%) 23 (37.1%) 22 (35.5%) 7 (77.8%)
9 (100%) 5 (55.6%) 3 (33.3%) 15 (20.8%)
Moderado (n = 62) 14 (31.8%)
3 (60%)
www.medigraphic.org.mxSevero (n = 9) 32 (26.4%)
Leve (n = 72) 65 (90.3%) 27 (37.5%) 23 (31.9%)

Moderado (n = 44) 42 (95.5%) 16 (36.4%) 11 (25%)

Severo (n = 5) 5 (100%) 2 (40%) 3 (60%)

121 112 (92.5%) 45 (37.1%) 37 (30%)

Análisis por Chi cuadrada de tendencia: WDF = Wood Downes-Ferrés, salbutamol p = 0.005, ipratropio p = 0.32, budesonida p = 0.22, esteroide sistémico p < 0.001.
SP = Score pulmonar, salbutamol p = 0.22, ipratropio p = 0.97, budesonida p = 0.87, esteroide sistémico p = 0.04

15Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 11-16

García-Sosa A y cols. Escala Wood Downes-Ferrés y crisis asmática

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guía y criterios de derivación. An Pediatr Contin. 2011; 9(3): 141-
144.

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16 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 11-16

Revista Mexicana de www.medigraphic.org.mx

PEDIATRÍA Artículo original

Vol. 85, No. 1 Enero-Febrero 2018
pp 17-20

Recibido: 12/07/2017
Aceptado: 31/08/2017

Validación del instrumento POFRAS:
evaluación de la habilitación de la vía oral en prematuros.
Juicio de expertos. Colombia, 2016

María Consuelo Cháves-P,1 Isabel Zambrano-Muñoz,2,* Yolanda Cárdenas,3
Daniela Ortega-Hernández,4 Karen Rengifo-Burbano,4 Paola Valencia-Cultid,4
Giselle Fernández-Ordoñez,4 Ingrid Escobar-Galvis4

1 Esp. Fon. Profesora de la Universidad del Cauca. Hospital San José de Popayán; 2 Mgr. Fon. Epidemiología, profesora de la
Universidad del Cauca; 3 Mgr. Fon. en Educación desde la Diversidad, profesora de la Universidad del Cauca; 4 Estudiantes
del programa de Fonoaudiología. Programa de Fonoaudiología. Universidad del Cauca. Popayán, Colombia.

RESUMEN ABSTRACT
Objetivo: Validar el instrumento de evaluación de la pre- Objective: To validate the Preterm Oral Feeding Readiness
paración del prematuro para el inicio de la alimentación Assessment Scale, Preterm Oral Feeding Readiness
oral, Preterm Oral Feeding Readiness Assessment Scale Assessment Scale (POFRAS), by expert judgment. Material
(POFRAS), por juicio de expertos. Materiales y métodos: y methods: Sixteen speech-language experts participated.
Participaron 16 jueces fonoaudiólogos. Resultados: Se utili- Results: The content validity ratio (CVR) was used to
zó la validez de contenido (CVR) de Lawshe para determinar determine the validation of the POFRAS; 13 of the 18 items
la validación del instrumento; 13 de los 18 ítems presentaron had a CVR higher than 0.5, indicating that the degree of
un CVR superior a 0.5, que indica un buen grado de acuerdo agreement between the judges is valid. The items of global
entre los jueces. Los ítems de postura global y mantenimiento posture and maintenance of the alert state obtained a total
del estado de alerta obtuvieron un acuerdo total en los 16 agreement of the 16 judges; on the contrary, the rest of the
jueces; por el contrario, el resto de los ítems no alcanzaron items did not reach the minimum. Conclusions: POFRAS
el valor mínimo. Conclusiones: La prueba de evaluación oral feeding evaluation test reached the content validity for
POFRAS alcanzó validez de contenido para aplicarla en application in the Colombian population.
población colombiana.
Palabras clave: Validación, succión, neonato, Preterm Oral Key words: Validation, suction, neonate, Preterm Oral
Feeding Readiness Assessment Scale POFRAS. Feeding Readiness Assessment Scale POFRAS.

Introducción
www.medigraphic.org.mx* Correspondencia: IMZ, [email protected]

Conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen.
Citar como: Cháves-P MC, Zambrano-Muñoz I, Cárdenas Y,
Ortega-Hernández D, Rengifo-Burbano K, y cols. Validación del
La succión es una de las principales y más complejas
habilidades sensoriomotoras del recién nacido; ésta
tiene como finalidad la alimentación por vía oral para
cubrir necesidades nutricionales; puede verse alterada
por la prematurez, trastornos neurológicos y bajo peso
instrumento POFRAS: evaluación de la habilitación de la vía oral
en prematuros. Juicio de expertos. Colombia, 2016. Rev Mex Pe-
diatr 2018; 85(1):17-20. al nacer.1-3 Chaves4 afirma que el 60% tienen disfunción
[Validation of the POFRAS instrument: assessment of the oral oromotora y que los trastornos de la alimentación pue-
den llegar al 80% en niños con parálisis cerebral y otros
habilitation of premature babies. Expert judgment. Colombia, 2016]

17www.medigraphic.com/rmp Vol. 85, No. 1, 2018

Cháves-P MC y cols. Validación de escala para evaluar la vía oral en prematuros

trastornos. Además, Fernández y Costas3,5 refieren que prematuros. Cristina de Fujinaga y su grupo en Brasil,
las alteraciones en la succión en neonatos pretérmino dieron su autorización para su validación. Para este es-
pueden generar dificultades en el inicio temprano de tudio, POFRAS fue traducido del portugués al español
la alimentación por vía oral, aspecto que requiere una por un experto procedente de Brasil; además, se realizó
detección temprana.6 el proceso de equivalencia semántica por docentes de la
La succión puede ser evaluada por diferentes téc- Universidad del Cauca con experiencia en este campo,
nicas; la videofluoroscopía permite observar de forma quienes hicieron los ajustes pertinentes.
dinámica y objetiva el proceso de alimentación; sin Posteriormente, los 16 jueces, quienes tuvieron ex-
embargo, es poco asequible, requiere un entrenamiento periencia mínima de un año en unidades de cuidados
especial y su costo es alto.1 En Colombia se han realiza- intensivos neonatales, evaluaron el instrumento a través
do esfuerzos por validar instrumentos, como la escala de de una rejilla de calificación, marcando una de las dos
evaluación fonoaudiológica orofacial/miofuncional/de- opciones (de acuerdo/no de acuerdo), teniendo en cuenta
glutoria de Rosa Sampallo,7 pero aún no está disponible. las cinco categorías del instrumento POFRAS (edad co-
Actualmente, en las unidades de neonatología de rregida, estado de organización comportamental, postura
los hospitales de segundo y tercer nivel de la ciudad de oral, reflejos orales y succión no nutritiva), las cuales se
Popayán-Cauca (Colombia) nacen 7,957 neonatos; de subdividen en 18 ítems; igualmente, había un espacio en
ellos, 1,281 son prematuros.8 No obstante, las unidades cada ítem para sugerencias, si lo creían oportuno.
de neonatología de estas instituciones no cuentan con La primera parte del análisis de resultados se rea-
una prueba validada para detectar los problemas de lizó teniendo en cuenta el número de respuestas para
succión en prematuros. determinar el porcentaje de cada uno de los ítems del
A fin de disponer de un instrumento en Colombia;9 instrumento POFRAS.
se encontró el instrumento Preterm Oral Feeding En la segunda parte, se analizó el grado de concordan-
Readiness Assessment Scale, POFRAS (instrumento cia de las respuestas mediante la fórmula de Lawshe,10
de evaluación de la preparación del prematuro para el denominada razón de validez de contenido (CVR), que
inicio de la alimentación oral), diseñado por Cristina de acuerdo al número de jueces expertos determina los
Fujinaga y sus colaboradores. Este instrumento, va- aspectos a considerar como válidos en cuanto a su conte-
lidado en Brasil, considera parámetros observables y nido. Su cálculo se obtiene sumando el número de jueces
medibles; además, abarca ítems que no se encuentran que señalaron "de acuerdo", entre el total de jueces.1
en otros instrumentos, como el estado de organización Para su interpretación se tiene en cuenta un puntaje
comportamental, la postura oral, reflejos orales y suc- que varía entre cero y uno, siendo positiva cuando más
ción no nutritiva.4 Consta de una guía instruccional de la mitad de jueces están “de acuerdo”; se considera
que permite realizar con precisión cada aspecto de la nula cuando la mitad de los jueces responden “de acuer-
evaluación, permitiendo la toma de decisiones respecto do”, y no válida o negativa si el “de acuerdo” ocurre en
al inicio de la alimentación oral del neonato. Por lo menos de la mitad de los jueces. Es decir, más del 50%
anterior, dicho instrumento fue seleccionado para ser de los jueces deben estar de acuerdo para que un ítem
validado en neonatos prematuros en población neonatal sea válido; por lo tanto, entre más cerca esté de uno, hay
de Popayán-Colombia. mayor grado de validez.11,12

En este artículo se presenta la primera etapa de la
estandarización, a través de la validación de contenido,
que implica un juicio de expertos en el manejo de las Resultados

funciones de alimentación en el neonato prematuro. El cuadro 1 muestra la calificación que dieron los jueces
respecto a cada uno de los ítems del instrumento. De
los 18 ítems de evaluación POFRAS, 13 presentaron un
CVR superior a 0.5, lo que indica que el grado de acuerdo
www.medigraphic.org.mxMaterialES y métodos
En este estudio participaron 16 jueces fonoaudiólogos entre los jueces es válido; resaltaron los ítems de postura
colombianos, seleccionados mediante un muestreo no global y mantenimiento del estado de alerta, los cuales
probabilístico por conveniencia para la validación del obtuvieron un acuerdo total de los 16 jueces; por el con-
instrumento POFRAS. trario, los ítems de tono general (0.5), reflejo de vómito
El instrumento de evaluación de la preparación (0.125), movimiento de la lengua (0.375), succión por
del prematuro para el inicio de la alimentación oral, pausa (0.25) y mantenimiento del ritmo de succión por
POFRAS, evalúa el inicio de la alimentación oral en pausa (0.5) no alcanzaron el valor mínimo requerido para

18 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 17-20

Cháves-P MC y cols. Validación de escala para evaluar la vía oral en prematuros

su validez. En relación con el ítem de tono general, seis de tigación. En el estudio realizado por Fujinaga y sus
los jueces sugirieron modificar los términos “hipertonía” colegas,17 se encontró que 13 de ellos también lograron
e “hipotonía” por “tono aumentado” y “tono disminuido”, el nivel de validez, coincidiendo con el actual estudio
respectivamente. Además, dos de los jueces mencionaron en los ítems de edad corregida, estado de conciencia,
que éste no se debe evaluar con el grado de resistencia, y postura global, postura de la lengua, reflejo de succión,
manifestaron desacuerdo con la afirmación: “el tono es la acanalamiento lingual, fuerza en la succión, mante-
resistencia que presentan las partes del cuerpo cuando nimiento del estado de alerta y signos de estrés.16,17
se mueven de forma pasiva”.13 Teniendo en cuenta las Es importante mencionar que los ítems de postura
observaciones se sustituyeron los términos.9,14 de la lengua, reflejo de búsqueda, reflejo de mordida y
En cuanto al ítem “reflejo de vómito”, nueve jueces movimiento de la mandíbula fueron validados en este
sugirieron modificación del término por “reflejo nau- estudio, a diferencia de lo ocurrido en la investigación de
seoso”. Al respecto, se realizó la modificación sugerida, Fujinaga y su equipo;17 por el contrario, los ítems de tono
considerando que el primer término hace referencia al general, reflejo de vómito, movimiento de la lengua y
vaciamiento del estómago, mientras que el otro evalúa succión por pausa no alcanzaron el valor mínimo para su
la integridad del bulbo raquídeo.5,10,14 validación, pero sí con Fujinaga y sus colaboradores.16,17
Respecto al ítem “movimiento de la lengua”, cinco En este trabajo se observó que los ítems que ob-
jueces argumentaron que se deben tener en cuenta los tuvieron una puntuación del CVR por debajo de 0.5
términos suckling y sucking; sin embargo, Fernández5 fueron tono general, reflejo de vómito, movimiento de
menciona que el suckling se adquiere gradualmente la lengua, movimiento de mandíbula y mantenimiento
durante el segundo y tercer trimestre y el sucking se del ritmo de succión por pausa. Los ítems que obtuvie-
desarrolla alrededor de los seis meses. Por su parte, ron una concordancia inferior al 85% en Fujinaga y su
Cedeño15 reitera que suckling es el patrón de succión grupo17,18 fueron postura lingual, reflejo de búsqueda,
inicial que se presenta hacia el cuarto mes postnaci-
miento y a partir de éste, el bebé inicia el sucking, es
decir, la succión propiamente dicha. Por lo tanto, no
se realizó el cambio propuesto, ya que de acuerdo a la Cuadro 1. Razón de validez de contenido por ítem.

literatura, estos términos se desarrollan meses después Número de jueces de acuerdo/no de acuerdo
del nacimiento.5,15
En el ítem de succión por pausa, nueve jueces agre-
garon sugerencias por lo que se sustituyó el término Ítems De No de CVR
“pausa respiratoria” por “apnea respiratoria”, ya que acuerdo acuerdo

Fernández refiere que “con frecuencia, los recién naci- Edad corregida 14 2 0.75
dos pretérmino de 32 a 34 semanas de edad gestacional
demuestran un patrón de succión inmaduro en el que Estado de conciencia 15 1 0.875

la succión y deglución ocurren en un periodo de apnea Postura global 16 0 1

y el menor se detiene para respirar”.3,5 Tono general 12 4 0.5

Postura de los labios 14 2 0.75

En el ítem de “mantenimiento del ritmo de succión Postura de la lengua 15 1 0.875

por pausa”, siete jueces realizaron observaciones para Reflejo de búsqueda 14 2 0.75

diferenciar la técnica de evaluación con el ítem anterior. Reflejo de succión 14 2 0.75

Por tal motivo, se aclaró que éstos son evaluados al Reflejo de mordida 14 2 0.75

mismo tiempo; para el ítem de ritmo de succión, se debe Reflejo de vómito  9 7 0.125
11 5 0.375
promediar el número de succiones en tres momentos Movimiento de la lengua 15 1 0.875
13 3 0.625
Acanalamiento lingual 15 1 0.875
Movimiento de la mandíbula
de succión/pausa, y para este ítem, se tiene en cuenta

www.medigraphic.org.mxsi existen o no variaciones en cuanto al ritmo.16
Fuerza de succión

Discusión Succión por pausa 10 6 0.25

Mantenimiento del ritmo 12 4 0.5

Según los resultados obtenidos en la razón de validez de succión por pausa 16 01
de contenido de Lawshe para cada ítem del instrumento 13 3 0.625
POFRAS, se obtuvo que 13 de éstos alcanzaron un valor Mantenimiento del estado
mayor a 0.5, considerándose válidos para esta inves- de alerta

Signos de estrés

19Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 17-20

Cháves-P MC y cols. Validación de escala para evaluar la vía oral en prematuros

reflejo de mordida, movimiento de mandíbula y mante- 5. Fernández GM, Martínez M, López Bravo I. Evaluación reflejos
nimiento del ritmo de succión por pausa. En ninguno de
los dos estudios coincidieron los mismos ítems con baja orofaciales, succión nutritiva y succión no nutritiva en lactantes
puntuación; lo anterior puede atribuirse a la diferencia prematuros y de término, de 3 y 6 meses de edad. [Tesis de
en la terminología utilizada en Colombia respecto a la Pregrado en Internet]. [Chile]: Universidad de Chile; 2010 [citado
de Brasil. Es de destacar que estos ítems fueron los que 15 de septiembre de 2014]. Disponible en: http://repositorio.uchile.
recibieron el mayor número de sugerencias por parte cl/handle/2250/114158
de los jueces en Colombia. 6. Varas VF, Gorritxo GB. Hábito de succión del chupete y
alteraciones dentarias asociadas. Importancia del diagnóstico
Finalmente, en el proceso de validación para esta precoz. Anales de Pediatría. [Internet] Elsevier Doyma, [Citado 12
investigación se tuvieron en cuenta los criterios de ca- de junio 2016]; 2012; 77(6): 374-380. Disponible en http://www.
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7. Segura OMC. Confiabilidad interevaluador de la escala de

lificación “de acuerdo/no de acuerdo”, a diferencia del evaluación fonoaudiológica orofacial/miofuncional/deglutoria
estudio de validación de protocolos para el abordaje de de Rosa Sampallo. [Trabajo de grado para optar el título de
patologías auditivas neurosensoriales,11 donde se califica especialista en terapia miofuncional y disfagia]. [Bogotá]:
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8. Hospital Universitario San José, Hospital Susana López de
Valencia, Clínica la Estancia. Departamento de Estadística. [Bases
auditivos. Del mismo modo, el proceso de validación para de datos]. [Popayán]: 2015 [citado 20 de febrero de 2016].
las dos investigaciones se realizó mediante juicio de ex- 9. Quero J, García AA. Evaluación neurológica del recién nacido.
pertos y la aplicación de la fórmula de CVR, obteniendo Ediciones Díaz de Santos; 2012. p. 1192.
para la primera un promedio de entre 0.5 y 1.0 y para
10. Lawshe C. A quantitative approach to content validity. Personnel
Psychology. 1975; 28(4): 563-575. doi: 10.1111/j.1744-6570.1975.
POFRAS de 0.68; es decir, en los dos casos se alcanzó un tb01393.x
CVR dentro del rango establecido para la validación.10,11 11. Leal D, Bermúdez GI, Díaz D, Hamburger P, García J, Medina

Conclusiones C et al. Validación de protocolos para el abordaje de patologías
auditivas neurosensoriales. Revista Virtual Areté. [Internet]. [Citado
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revistas.iberoamericana.edu.co/index.php/arete/article/view/382
El instrumento POFRAS alcanzó el valor requerido para 12. Tristán A. Modificación al modelo de Lawshe para el dictamen
su validación en población colombiana; por lo tanto, se
considera que cada ítem del instrumento POFRAS es cuantitativo de la validez de contenido de un instrumento objetivo.
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Agradecimientos 13. Costa, C. Escala para la evaluación del comportamiento neonatal.
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20 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 17-20

Revista Mexicana de www.medigraphic.org.mx

PEDIATRÍA Caso clínico

Vol. 85, No. 1 Enero-Febrero 2018
pp 21-24

Recibido: 26/08/2017
Aceptado: 09/10/2017

Enfermedad de Darier. Reporte de un caso

Ariana Noemí Castillo-Tapia,1,* Jesús Alejandro Silva2

1 Médica adscrita al Servicio de Pediatría; 2 Médico interno de pregrado. Hospital General de Zona Núm. 4, Colima, Instituto
Mexicano del Seguro Social, México.

RESUMEN ABSTRACT
Se presenta un paciente masculino de ocho años de edad We present the case of an 8-year-old patient with Darier’s
con enfermedad de Darier (enfermedad de Darier-White, disease (Darier-White disease, follicular dyskeratosis);
disqueratosis folicular), la cual es una genodermatosis this is an acantholytic and dyskeratotic genodermatosis.
acantolítica y disqueratósica. Inicia generalmente entre la It usually starts between the first and second decades of
primera y segunda décadas de la vida. Es transmitida en life. It is transmitted in an autosomal dominant form. It is
forma autosómica dominante, y se caracteriza por pápulas characterized by hyperkeratotic papules located mainly in
hiperqueratósicas localizadas sobre todo en regiones sebo- seborrheic regions: front, neck, back, chest, axillary region,
rreicas: frente, cuello, espalda, pecho, región axilar, inguinal inguinal region and extremities. Its diagnosis is clinical and
y extremidades. Su diagnóstico es clínico e histopatológico. histopathological. There is no curative treatment. Systemic
No existe tratamiento curativo. Los retinoides sistémicos retinoids are the treatment of choice. The psycho-social
constituyen el tratamiento de elección. Las consecuencias consequences are the biggest concern because the skin
psicosociales causadas por la apariencia de las lesiones y lesions are severe and chronic.
su condición crónica constituyen la mayor preocupación.
Palabras clave: Enfermedad de Darier-White, disqueratosis Key words: Darier-White’s disease, follicular dyskeratosis,
folicular, genodermatosis. genodermatosis.

Introducción afectado es ATP2A2, localizado en el brazo largo del
cromosoma 12 (12q23-24.1);7-9 sin embargo, hasta un
La enfermedad de Darier (enfermedad de Darier- 68% se debe a mutaciones de novo.7,8 La fisiopatogenia
White, disqueratosis folicular) es una genodermatosis se caracteriza por adhesión intercelular defectuosa y
acantolítica y disqueratósica asociada a lesiones in- queratinización epidérmica aberrante.4 Clínicamente
trínsecas de los sistemas de adhesión interqueratino- suele ser de presentación insidiosa.10 La lesión ele-
cíticos;1,2 fue descrita en 1889 por Darier y White.3 Es mental es la pápula córnea: pápula queratósica de
poco frecuente (1:50,000 a 1:100,000),3 se presenta con 1-3 mm de diámetro, de color amarillento, castaño o
mayor frecuencia entre la primera y segunda décadas rosáceo, cubierta por una costra adherente parduzca o
de la vida4 y afecta tanto a hombres como a mujeres

www.medigraphic.org.mx(1:1).5 Es de carácter autosómico dominante.3,6 El gen
grisácea.1,11,12 La confluencia de estas lesiones confiere
un aspecto típico a esta enfermedad: placas parduzcas,
papuloqueratósicas y costrosas, de tamaño variable y
bordes irregulares.1 Las lesiones predominan en áreas
seborreicas de la cara y del tronco (92%), borde del cuero
cabelludo, frente (84%), sienes, región retroauricular y
* Correspondencia: ANCT, [email protected] orejas (58%), cuello y hueco supraclavicular (82%).1,9,10
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen. A menudo afecta grandes pliegues (axilares, inguinales,
Citar como: Castillo-Tapia AN, Silva JA. Enfermedad de Darier. submamarios) y la región perineal.5,9,10 La afección
Reporte de un caso. Rev Mex Pediatr 2018; 85(1):21-24.
[Darier’s disease. Report of a case]

21www.medigraphic.com/rmp Vol. 85, No. 1, 2018

Castillo-Tapia AN y col. Enfermedad de Darier

ungueal en las manos consiste en onicorrexis (uña es- Padecimiento actual: inició hace 10 meses con pruri-
triada) asociada a onicosquicia (muesca en V del borde to intenso y “granitos” en todo el cuerpo, de predominio
libre de la uña), hiperqueratosis subungueal y alternan- en las extremidades inferiores. Refirió que se agravó
cia de bandas longitudinales rojas y blancas, que van hace aproximadamente cinco meses, con inflamación y
de la lúnula al borde libre; este aspecto de “sándwich” descamación. Fue tratado con clioquinol, hidrocortiso-
es patognomónico de la enfermedad.1,9,10 Los signos na, polvos alibour y mupirocina, sin mejoría.
mucosos se caracterizan por pápulas umbilicadas, de
color blanquecino o rosado, aisladas o confluentes, que A la exploración física encontramos dermatosis ge-
dan la textura de “papel de lija”.1 neralizada que afectaba cabeza, tronco y extremidades;
de la cabeza, afectaba el lóbulo de la oreja; del tronco,
El diagnóstico es clínico e histopatológico.1,8,13 En el dorso a nivel lumbar; de las extremidades, antebra-
microscopía óptica se observa acantólisis con formación zos y manos, piernas y pies; simétrica, de predominio
de hendiduras suprabasales, dispuestas de forma irre- en antebrazos, manos, piernas y pies, constituida por
gular en el estrato espinoso; así como disqueratosis con pápulas y placas hiperqueratósicas eritematosas,
maduración precoz y anormal de algunos queratinocitos
que se aíslan, lo que conduce a la formación de cuerpos
redondos.1,3,8

El diagnóstico diferencial incluye: acroqueratosis
verruciforme de Hopp, pénfigo familiar benigno, enfer-
medad de Kyrle, dermatitis seborreica y la dermatosis
acantolítica transitoria.4

No existe tratamiento curativo.5 Respecto al tra-
tamiento tópico, los queratolíticos (urea, ácido láctico)
mejoran el trofismo cutáneo y alivian el prurito;1 los
corticoides tópicos son poco eficaces;1 el gel de adapa-
leno puede dar buenos resultados sobre todo en formas
circunscritas;1 los retinoides sistémicos constituyen el
tratamiento de elección.1 Los esteroides por vía sisté-
mica en dosis bajas (20-40 mg/día) pueden mejorar las
formas extensas eccematizadas y las vesículo-ampollo-
sas;1 la exéresis quirúrgica con sutura directa o injerto
de piel delgada es posible en las formas limitadas.1
Dentro de las complicaciones más frecuentes existe
una sensibilidad a las infecciones virales, sobre todo
a virus del herpes simple 1 o 2, infecciones fúngicas
(Trichophyton rubrum, Trichophyton tonsurans) y
bacterianas (Staphylococcus aureus).1,9 Respecto a las
repercusiones psicológicas, la discapacidad social es
más marcada en la adolescencia (63%) por la visibilidad
de la enfermedad y la incomodidad producida por la
maceración (44%).1

Presentación del caso
www.medigraphic.org.mxMasculino de ocho años de edad cuyo padre tiene labio
leporino y asma. Originario y residente de Tecomán,
Colima. Fue producto de la tercera gestación de una
madre de 24 años, sana, con embarazo gemelar. Fue Figura 1. Dermatosis que afecta las extremidades (antebrazos
obtenido por vía abdominal, de término (40 SDG); y manos, piernas y pies), simétrica, constituida por placas hi-
recibió maniobras básicas. Peso: 2,600 g. Escolaridad: perqueratósicas eritematoparduzcas, con lesiones costrosas
segundo de primaria, con bajo rendimiento escolar. Su mieliséricas, que se extienden al tejido celular subcutáneo, con
hermano gemelo es sano.
huellas de sangrado secundario a rascado y descamación.

22 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 21-24

Castillo-Tapia AN y col. Enfermedad de Darier

parduzcas, con lesiones costrosas mieliséricas que se tópico o, incluso, sistémico, en caso de sobreinfección bac-
extendían al tejido celular subcutáneo, con huellas de teriana. Nuestro paciente se veía afectado por todos los
sangrado secundario a rascado (Figuras 1 y 2). factores agravantes mencionados (reside en costa); por
este motivo, la sobreinfección bacteriana requirió trata-
La afección ungueal se caracterizó por onicorrexis, miento antibiótico sistémico y una semana de hospitali-
onicoquisia, hiperqueratosis subungueal y alternancia zación. De acuerdo a lo reportado en la literatura según
de bandas longitudinales rojas y blancas que iban de Ponti L, 2011, los retinoides constituyen el tratamiento
la lúnula al borde libre (Figura 3). de referencia por su modo de acción: regulan la prolife-
ración celular, favorecen la diferenciación epidérmica
En paraclínicos hubo anemia leve, leucocitosis con y modulan la expresión de los genes queratinocíticos;
predominio de neutrófilos y trombocitosis. en el caso del paciente, se inició isotretinoína a 0.5 mg/
kg/día, la cual es única disponible en México. La dosis
Fue tratado con doble esquema antimicrobiano a oral recomendada de isotretinoína para el tratamiento
base de cefotaxima y clindamicina durante siete días,
esteroide IV (metilprednisolona) a dosis baja (40 mg/
día) por tres días; se observó mejoría clínica. Poste-
riormente, se inició isotretinoína a dosis de 0.5 mg/
día (Figura 4).

Discusión
Se ha sugerido que la enfermedad de Darier posee
un patrón de transmisión autosómica dominante; sin
embargo, hasta el 68% de los casos, son esporádicos o
debidos a mutaciones de novo;7,8 cabe resaltar que el
hermano gemelo de nuestro paciente es sano.

El objetivo del tratamiento es mejorar la tolerancia
funcional y atenuar el perjuicio estético, así como preve-
nir y tratar las sobreinfecciones. Para ello, es necesario
hacer recomendaciones para prevenir o atenuar las
exacerbaciones (evitar el calor, transpiración, exposi-
ción solar; usar ropa amplia, suave, de algodón; higiene
corporal estricta), y asociarlas a tratamiento antibiótico

www.medigraphic.org.mx

Figura 2. Dermatosis que afecta la cabeza (de ésta, el lóbulo de Figura 3. Afección ungueal caracterizada por onicorrexis (uña
la oreja) y el tronco (en el dorso, a nivel lumbar), simétrica, cons- estriada) asociada a onicosquicia (muesca en V del borde libre
tituida por pápulas y placas hiperqueratósicas eritematosas, con de la uña), hiperqueratosis subungueal y alternancia de bandas
lesiones costrosas mieliséricas en el pabellón auricular. longitudinales rojas y blancas que van de la lúnula al borde libre;
este aspecto de “sándwich” es patognomónico de la enfermedad.

23Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 21-24

Castillo-Tapia AN y col. Enfermedad de Darier

inicial es de 0.5 mg/kg/d durante 16 semanas, seguida por varias semanas a sus actividades escolares; el apoyo
por un periodo de descanso de al menos ocho semanas. psicológico para su reintegración social fue importante.

La repercusión en la calidad de vida depende de Un tercio de los pacientes refiere mejoría con la
la edad y la localización de los síntomas. El perjuicio edad, otro tercio sufre empeoramiento de las lesiones
estético sumado a la sobreinfección bacteriana fue in- y el tercio restante no muestra cambios. A pesar de
capacitante para el paciente, por lo que dejó de asistir que el curso de la enfermedad de Darier fluctúa en el
tiempo, ésta es una enfermedad crónica y no curable,
y como tal, debe explicarse al paciente y familiares.

Conclusiones
La sospecha de enfermedad de Darier es un buen ejem-
plo del aforismo: “no se diagnostica lo que no se piensa”.
Como médicos, estamos obligados a considerarla dentro
de nuestros diagnósticos diferenciales y a identificarla
oportunamente, con el fin de limitar el daño físico y
emocional de estos pacientes.

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www.medigraphic.org.mxFigura 4. Tras siete días de tratamiento con doble esquema

antimicrobiano a base de cefotaxima, clindamicina y metilpred-
nisolona a dosis baja (40 mg/día por tres días) e inicio de iso-
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tretinoína a dosis baja (0.5 mg/día), se observan en el pabellón case report. J Cutan Med Surg. 2016; 20(5): 478-480. doi:
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rio a rascado. 10.1016/j.piel.2015.06.013

24 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 21-24

Revista Mexicana de www.medigraphic.org.mx

PEDIATRÍA Caso clínico

Vol. 85, No. 1 Enero-Febrero 2018
pp 25-30

Recibido: 01/05/2017
Aceptado: 09/10/2017

Malformación congénita de la vía aérea pulmonar:
reporte de un caso

Vianey Sánchez-Pérez,1,* Humberto Velázquez-Pino,2 Armando Salinas-Meritu3

1 Residente de tercer año de Pediatría; 2 Médico adscrito de Cirugía Pediátrica y Neonatal; 3 Jefe de División de Pediatría.
Hospital General de Cuautitlán “José Vicente Villada”. Instituto de Salud del Estado de México.

RESUMEN ABSTRACT
Presentamos el caso de una recién nacida con diagnóstico We present the case of a newborn with diagnosis by
por ultrasonido en el tercer trimestre de quiste pulmonar ultrasound in the third trimester of congenital pulmonary cyst,
congénito, sin datos de dificultad respiratoria al nacimiento; without data of respiratory difficulty at birth. Radiography and
se realizó radiografía y tomografía computarizada de tórax, chest computed tomography were performed, suspecting
con sospecha diagnóstica de malformación congénita de congenital malformation of the pulmonary airway. Surgical
la vía aérea pulmonar. Se realizó tratamiento quirúrgico treatment was performed by resection of a right cystic lesion.
mediante resección de lesión quística bronquial derecha. El Pathologic report was congenital malformation of the lung
reporte anatomopatológico fue de malformación congénita airway Type I. This is the first case where only pulmonary
de la vía aérea pulmonar tipo I. Se trata del primer caso malformation resection was performed, without lobectomy
donde se realiza únicamente resección de la malformación or segmentectomy. The patient had good postoperative
pulmonar, sin necesidad de lobectomía o segmentectomía, evolution without complications.
con adecuada evolución post­quirúrgica y sin complicaciones.
Palabras clave: Recién nacido, malformación congénita de Key words: Newborn, congenital pulmonary airway
la vía aérea pulmonar, diagnóstico prenatal, segmentectomía, malformations, prenatal diagnosis, segmentectomy,
lobectomía. lobectomy.

Introducción Estos quistes suelen localizarse en lóbulos inferiores y
se encuentran recubiertos por epitelio cúbico cilíndrico;
Las malformaciones pulmonares congénitas suelen por lo general se encuentran comunicados con el bron-
ser entidades raras, con una incidencia de uno en cada quio ipsilateral y reciben su irrigación a partir de la
25,000 a 35,000 nacimientos.1 vasculatura pulmonar y, raramente, de la sistémica.3
Estas anomalías se caracterizan por dilatación y
En 50 a 85% de los casos, el diagnóstico suele ha-
proliferación anormal de bronquíolos y espacios termi- cerse de manera prenatal y, excepcionalmente hasta
nales, lo que resulta en la ausencia de alvéolos termi-

www.medigraphic.org.mxnales y tejido pulmonar2 que semeja lesiones quísticas.
la edad adulta. Han existido avances del manejo pre- y
postnatal de estas malformaciones, incluyendo cirugía
fetal.4 El tratamiento quirúrgico postnatal depende del
tipo de malformación pulmonar, de su localización en
uno o más lóbulos y si es uni- o bilateral, pudiendo ser
* Correspondencia: VSP, [email protected] lobectomía o segmentectomía pulmonar.4
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen.
Citar como: Sánchez-Pérez V, Velázquez-Pino H, Salinas-Meritu En México existen pocos casos publicados de mal-
A. Malformación congénita de la vía aérea pulmonar: reporte de formaciones pulmonares congénitas y de la vía aérea;
un caso. Rev Mex Pediatr 2018; 85(1):25-30. de los casos publicados3-7 que optaron por un manejo
[Congenital pulmonary airway malformation: a case report]

25www.medigraphic.com/rmp Vol. 85, No. 1, 2018

Sánchez-Pérez V y cols. Malformación congénita de la vía aérea pulmonar

postnatal, en ninguno se menciona la resección única cierre se colocó sonda pleural. El paciente salió del
con márgenes libres de la malformación pulmonar, quirófano bajo ventilación mecánica asistida (Figura
como es el caso de nuestra paciente. 5); continuó su postoperatorio en fase III de la ventila-
ción, con sedación y analgesia. También, se indicó doble
Presentación del caso cobertura antimicrobiana. Por mantenerse estable, se

Se trata de una recién nacida quien fue hija de madre de
23 años, secundigesta, originaria y residente del Estado
de México; escolaridad: primaria completa; dedicada al
hogar; aparentemente sana; grupo sanguíneo O posi-
tivo, sin toxicomanías. Padre de 27 años; escolaridad:
secundaria completa; chofer; y con tabaquismo positivo.
La madre tuvo control prenatal en tres ocasiones, ade-
cuada ingesta de hematínicos y polivitamínicos, cursó
con infección de vías urinarias tratada; VDRL y VIH
negativos. Durante el trabajo de parto se presentó en
nuestro hospital, donde por ultrasonido obstétrico se
detectó un quiste pulmonar congénito.
Se obtuvo producto por vía vaginal; se le brinda-
ron maniobras básicas de reanimación; peso: 2,950 g,
talla: 51 cm, APGAR: 7/8, Silverman-Anderson: 0/0,
Capurro tipo B: 38 SDG. El único dato relevante de
la exploración física fue hipoventilación en la región
apical y media del hemitórax derecho, sin estertores
o sibilancias.
Debido al diagnóstico prenatal de quiste pulmonar
congénito, se solicitó control radiográfico (Figuras 1 y Figura 1. Radiografía anteroposterior toracoabdominal con pre-
sencia de una imagen radiopaca circular localizada en el lóbulo
2), observando imagen radiopaca de forma circular con
aparentes lesiones quísticas en su interior, con depen- medio y superior derecho.

dencia aparente del lóbulo medio y superior de pulmón
derecho de 30.4 × 27.9 mm. Un ultrasonido torácico a
las 12 horas de vida reportó adecuada neumatización
de la región apical derecha, estructuras mediastina-
les íntegras, con imagen radiodensa redonda sobre
el bronquio derecho. A los tres días de vida, en una
tomografía axial de tórax simple y contrastada con
ventana identificó tumoración quística apical derecha
de 22.5 × 30 mm, con lesiones quísticas en su interior,
adherida al bronquio derecho y con vaso nutricio no
dependiente de la aorta (Figura 3). En su quinto día
de vida se realizó, bajo anestesia general balanceada,
colocación de catéter subclavio derecho y toracotomía
posterolateral derecha (Figura 4) a nivel del quinto

www.medigraphic.org.mxespacio intercostal.
Hallazgos quirúrgicos: lesión quística de cuatro
centímetros de diámetro, de contenido mucinoso, de-
pendiente del bronquio derecho, con arteria nutricia
directa de la arteria pulmonar ispilateral, adosada a los
vasos pulmonares y al pericardio. Se realizó resección
de la lesión quística bronquial derecha, sin necesidad Figura 2. Radiografía lateral toracoabdominal donde se eviden-
de realizar segmentectomía o lobectomía; previo al cia una lesión radiopaca en el lóbulo superior y medio derecho.

26 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 25-30

Sánchez-Pérez V y cols. Malformación congénita de la vía aérea pulmonar

decidió extubación dos días después del evento quirúr-
gico; se retiró la sonda pleural cuatro días posteriores
al mismo. La vía oral fue completa a las 72 horas de
iniciada, por lo que se decidió el alta quirúrgica a los
siete días, con estancia hospitalaria total de 21 días. Se
egresó sin datos de dificultad respiratoria. Fue citada
a revisión por el Servicio de Cirugía Pediátrica al mes
y sexto mes postquirúrgicos; se encontró con adecuada
mecánica ventilatoria y sin evidencia de alteraciones
en el patrón respiratorio.

Reporte anatomopatológico: espécimen irregular-
mente ovoide, quístico, de 1.5 × 1.5 cm, de superficie ex-
terna rugosa, café con zonas blancas, pared con espesor
de 0.2 y 0.3 cm; superficie interna rugosa, café (Figura
6). A nivel microscópico (Figura 7): pared conformada
por epitelio columnar pseudoestratificado, ciliado, con
células mucosas aisladas; la pared estaba compuesta
de tejido fibromuscular e islas de cartílago aisladas; se
observaron fragmentos de bronquio con presencia de
cartílago y glándulas submucosas adyacentes al mis-
mo, con zonas hemorrágicas. El diagnóstico final fue
de malformación congénita de la vía aérea pulmonar
Stocker tipo I.

Figura 3. TAC contrastada: masa quística apical derecha de Discusión
22.5 × 30 mm, con lesiones quísticas dentro del mismo quiste,
La malformación congénita de la vía aérea pulmonar
adherido al bronquio derecho y con vaso nutricio no dependiente —antes llamada malformación adenomatoidea quísti-

de la aorta. ca— representa 25% de las malformaciones congénitas

pulmonares.4,8,9 Fue descrita por primera vez en 1697
por Bartholin, y posteriormente, por Ch’in y Tang en
1949.10 A través del tiempo se han incorporado nue-
vos conocimientos, por lo que recientemente existe
una nueva nomenclatura: malformaciones congénitas
pulmonares y de la vía aérea (MCPA), las cuales com-
prenden las malformaciones adenomatoideas quísticas,
los quistes broncogénicos, secuestros pulmonares,
atresias bronquiales, hiperinsuflación lobar congénita
y lesiones híbridas.4
La etiología es desconocida; sin embargo, Ragip
y sus colaboradores describieron un defecto en la ex-
presión del factor de transcripción tiroidea -1, el cual
www.medigraphic.org.mxjuega un papel importante en el desarrollo pulmonar.11
Se trata de un hamartoma torácico causado por
un defecto embrionario ocurrido entre la quinta y
sexta semana de gestación,9 ocasionado por el cese
de la maduración bronquiolar aunado a un exceso de
crecimiento del mesénquima pulmonar y supresión
de la diferenciación alveolar, lo que da como resulta-
Figura 4. Rx toracoabdominal AP, con cánula orotraqueal, sonda do estructuras de aspecto adenomatoso con epitelio
de pleurostomía y neumotórax de 20%. cúbico o cilíndrico ciliado y carentes de cartílago.8,12

27Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 25-30

Sánchez-Pérez V y cols. Malformación congénita de la vía aérea pulmonar

Típicamente, se presenta de manera unilateral, en el Stocker agregó los tipos 0 y IV4 y propuso cambiar el
80 a 90% de los casos; es más frecuente de localización nombre de malformación quística pulmonar a malfor-
unilobular.12 El 51% está localizado en el hemitórax maciones congénitas pulmonares y de la vía aérea,
izquierdo, en contraste con la presentación de nuestra clasificando de la siguiente manera:8,13
paciente, en quien se encontraba en la parte superior • Tipo 0: representa únicamente de 1 a 3%. Se origina
derecha. Generalmente se comunican con el árbol tra-
queobronquial y obtienen su suministro de sangre de en el árbol traqueobronquial proximal, pudiéndose
la circulación pulmonar, como se muestra en nuestro localizar en cualquier lóbulo pulmonar. Se caracte-
caso, donde dependía de la arteria pulmonar ipsilateral. riza por una displasia acinar. Suele ser una lesión
sólida, con quistes que pueden medir hasta 0.5 cm,
Stocker y sus colegas describieron tres tipos morfo- recubiertos por epitelio ciliado pseudoestratificado
lógicos en 1977; sin embargo, en el año 2008, el mismo alto columnar con células caliciformes. Se asocia
con otras malformaciones congénitas.4
• Tipo I: corresponde a más del 65% de los casos
de MCPA. Se origina en los acinos proximales
(bronquial/bronquiolar) y por lo general involucra
un lóbulo.4 Se presenta como varios quistes irre-
gulares, casi siempre de uno a cuatro, de paredes

Figura 5. Imagen transoperatoria con incisión posterolateral
donde se observa la lesión pulmonar.

A

www.medigraphic.org.mx

Figura 6. Aspecto macroscópico. Espécimen ovoide quístico de B
1.5 ×× 1.5 cm, superficie externa rugosa, café con zonas blan-
cas, pared con espesor de 0.2 y 0.3 cm. Figura 7. A y B. Aspecto microscópico. Pared conformada por
epitelio columnar pseudoestratificado ciliado con células muco-
sas aisladas.

28 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 25-30

Sánchez-Pérez V y cols. Malformación congénita de la vía aérea pulmonar

finas, o un gran quiste rodeado de otros pequeños, acorde a su apariencia ecográfica y las dividen en ma-
de entre tres y 10 cm, con contenido líquido o aire. croquísticas (> 5 mm de diámetro mayor) o microquís-
Histológicamente se encuentran recubiertos con ticas (< 5 mm), lo cual confiere un factor pronóstico.
epitelio columnar pseudoestratificado. Las paredes Las macroquísticas poseen un crecimiento lento y, por
de los quistes contienen abundante músculo liso, lo tanto, se asocian a un mejor pronóstico, en compa-
así como tejido elástico; rara vez hay cartílago. En ración con las microquísticas, que tienden a tener un
un tercio de los casos contiene células productoras crecimiento acelerado y asociarse con desviación del
de moco. El cuadro clínico consiste en dificultad mediastino, hipoplasia pulmonar, polihidramnios e
respiratoria progresiva, la cual puede producir hydrops fetalis, lo que genera un mal pronóstico.4
herniación mediastinal. Se considera como la de Clínicamente, se pueden manifestar de tres ma-
mejor pronóstico8,14 y rara vez se asocia a otras neras: 1) muerte perinatal, 2) síndrome de dificultad
malformaciones.4 respiratoria progresivo y 3) asintomática.10,15 En el
• Tipo II: corresponde a 10 a 15%. Se origina en el 80% el diagnóstico es prenatal.10 En el periodo neona-
centro de los acinos, a nivel bronquiolar, y suele in- tal deberá iniciarse protocolo de estudio dentro de los
volucrar un lóbulo.4 Es una lesión quística, con varios tres primeros meses de vida, incluyendo radiografía de
quistes de menor tamaño, de entre 10 y 15 mm, los tórax y tomografía. Una angiografía ayuda al diagnós-
cuales se encuentran recubiertos por epitelio ciliado tico diferencial, así como descartar otra malformación
cuboide y columnar. En ocasiones se acompaña de asociada.4
bronquiolos respiratorios y alvéolos distendidos entre Dentro de la presentación clínica postnatal, lo ha-
el epitelio de los quistes. Pueden contener aire, líqui- bitual es la dificultad respiratoria progresiva.16 En la
do o ambos y comunicarse con el árbol bronquial. Se exploración física existe abombamiento del hemitórax
asocia en más del 50% con múltiples malformaciones afectado, hiperresonancia ipsilateral, hipoventilación,
congénitas. El pronóstico es pobre.8,14 ruidos cardiacos velados y desplazados, así como hepa-
• Tipo III: corresponde al 8%. Se origina en los toesplenomegalia debido a hiperexpansión del tórax.
bronquíolos o ductos alveolares e involucra todo Cuando la sintomatología es desde el nacimiento y la
un lóbulo o pulmón.4 Es una tumoración predomi- dificultad respiratoria grave, es indicación de resección
nantemente sólida aunque en realidad consiste en quirúrgica inmediata.1
múltiples quistes menores de 0.5 cm. Se encuentran Las malformaciones asociadas pueden ser hidra-
recubiertos por epitelio cuboide de tipo ciliado. nencefalia, persistencia del conducto arterioso y dex-
El gran tamaño de esta lesión produce dificultad trocardia, hipoplasia pulmonar, pectum excavatum,
respiratoria grave y herniación mediastinal. El hernia diafragmática, hipertrofia pilórica, atresia
murmullo vesicular se encuentra ausente. Es la de yeyunal, agenesia renal, síndrome de Potter, síndrome
peor pronóstico, complicándose fundamentalmente de Prune-Belly.7,10,17
con hipoplasia pulmonar e hydrops fetalis.8,14 No se El tratamiento quirúrgico postnatal más empleado
asocia a otras malformaciones congénitas.4 es clásicamente la lobectomía.7 En caso que la lesión sea
• Tipo IV: corresponde al 10 a 15%; se origina pequeña y bien delimitada, se prefiere la segmentecto-
del ácino distal alveolar o sacular, suele ser una mía.15 Cualquiera de los métodos puede ser realizado
lesión quística, con quistes de hasta 10 cm de diá- a través de una toracotomía o toracoscopía, lo cual
metro recubiertos de epitelio alveolar aplanado. dependerá de las condiciones clínicas del paciente y
No se asocia con otras malformaciones.4 la experiencia del equipo quirúrgico.4 Ambos procedi-
mientos generalmente tienen buenos resultados y baja
Langston, sin embargo, divide de una manera más incidencia de complicaciones.2,3,18
Las complicaciones quirúrgicas se llegan a pre-
sentar en 6 a 9%, siendo secundarias a fugas de aire,
simplificada las lesiones quísticas en dos grandes

www.medigraphic.org.mxgrupos:4
atelectasias, derrame pleural, neumotórax y fístulas
1. Quistes grandes, que equivale a la clasificación de broncopleurales.19 Es necesario el seguimiento clínico
Stocker tipo I. y radiológico a largo plazo de estos pacientes, ya que
2. Quistes pequeños, que equivale a Stocker tipo II. el tejido residual favorece infecciones de repetición, así
como riesgo de malignización.11,20
Por otro lado, también contamos con la propuesta El pronóstico depende del momento del diagnóstico,
de Adzick y su equipo, quienes clasifican las lesiones el tamaño y localización de las lesiones quísticas, así

29Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 25-30

Sánchez-Pérez V y cols. Malformación congénita de la vía aérea pulmonar

como la asociación de polihidramnios o hydrops, des- 9. Mehta AA, Viswanathan N, Vasudevan AK, Paulose R, Abraham
viación del mediastino y el momento del tratamiento M. Congenital cystic adenomatoid malformation: a tertiary care
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Conclusiones
Las malformaciones congénitas pulmonares y de la vía 10. Cass DL, Crombleholme TM, Howell LJ, Stafford PW, Ruchelli
aérea son entidades raras. Éste es el primer caso repor- ED, Adzick NS. Cystic lung lesions with systemic arterial blood
tado en México donde se realiza únicamente resección supply: a hybrid of congenital cystic adenomatoid malformation
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30 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 25-30

Revista Mexicana de www.medigraphic.org.mx

PEDIATRÍA Caso clínico

Vol. 85, No. 1 Enero-Febrero 2018
pp 31-33

Recibido: 26/06/2017
Aceptado: 09/10/2017

Recaída pulmonar en un paciente
con leucemia linfoide aguda: reporte de un caso

Ricardo Hernández-Sarmiento,1,* Dariela Rey-García,2 María Alejandra Martínez-Ceballos,2
Sandra Garcés-Sterling3

1 Médico General; 2 Médica Interna, Fundación Cardioinfantil, Bogotá DC, Colombia; 3 Hematooncóloga pediatra, Fundación
Cardioinfantil, Bogotá DC, Colombia.

RESUMEN ABSTRACT

Se presenta el caso de un paciente en tratamiento por leu- We present the case of a patient under treatment for acute
cemia linfoblástica aguda, en quien por un cuadro de fiebre, lymphoblastic leukemia, in whom bronchoalveolar lavage
problemas respiratorios y neutropenia se realizó lavado was performed due to fever, respiratory problems and
broncoalveolar. Los hallazgos mostraron datos compatibles neutropenia. The findings showed data compatible with
con recaída leucémica pulmonar, asociada a infección por pulmonary leukemic relapse, associated with infection by
Pneumocystis jirovecii. Pneumocystis jirovecii.

Palabras clave: Leucemia linfoblástica aguda, recaída Key words: Acute lymphoblastic leukemia, pulmonary
pulmonar, infección por Pneumocystis jirovecii, lavado relapse, infection by Pneumocystis jirovecii, bronchoalveolar
broncoalveolar. lavage.

Introducción diagnosticados cada año en Estados Unidos de Norte-
américa,2 mientras que en Colombia se diagnostican
El cáncer en la edad pediátrica es una enfermedad de 497 casos nuevos de leucemia anualmente.1
baja prevalencia; sin embargo, es un problema de salud
pública por su alta tasa de mortalidad: es la segunda
causa de muerte en niños entre los cero y 14 años de Presentación del caso

edad, después de los accidentes de tránsito. La leucemia Paciente masculino de 10 años de edad diagnosticado
es considerada neoplasia más común en esta etapa de con LLA en 2012, en manejo con quimioterapia, con
la vida; el 75% corresponde a leucemia linfoide aguda protocolo BFM REZ fase II. En 2014 ingresó al Servicio
(LLA) y alrededor del 20% a leucemia mieloide aguda de Urgencias tres días después de la quimioterapia por
(LMA).1 Se estima que alrededor de 3,800 casos son un cuadro clínico de 24 horas de evolución consistente
www.medigraphic.org.mxen fiebre, malestar general, tos seca, congestión nasal
y un episodio emético.
* Correspondencia: RHS, [email protected] Se realizó un hemograma y se encontró pancitope-
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen. nia con neutropenia absoluta de alto riesgo, sin pre-
Citar como: Hernández-Sarmiento R, Rey-García D, Martínez- sencia de blastos en la periferia, proteína C reactiva
Ceballos MA, Garcés-Sterling S. Recaída pulmonar en un pacien- positiva, procalcitonina negativa, panel viral negativo,
te con leucemia linfoide aguda: reporte de un caso. Rev Mex Pe-
diatr 2018; 85(1):31-33. uroanálisis y urocultivo también negativos, y radio-
[Pulmonary relapse in a patient with acute lymphoid leukemia: a grafía de tórax con infiltrados parahiliares (Figura
1). Se inició manejo antibiótico de amplio espectro con
case report]

31www.medigraphic.com/rmp Vol. 85, No. 1, 2018

Hernández-Sarmiento R y cols. Recaída pulmonar en un paciente con leucemia linfoide aguda

piperacilina-tazobactam y vancomicina, previa toma (Figura 3), con lo cual se diagnosticó recaída pulmonar;
de cultivos, los cuales fueron negativos. asimismo, sin embargo, el reporte de biopsia de pulmón
(Figura 4), también positivo para Pneumocystis jiro-
Durante su estancia hospitalaria el paciente pre- vecii, confirmado con tinción especial de metanamina
sentó deterioro clínico, por lo que fue trasladado a la de plata de Groccot-Gomori (Figura 5). Se completó
Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico por falla res- el manejo antifúngico, con evolución clínica hacia la
piratoria, con requerimiento de ventilación mecánica mejoría e inicio de un protocolo de rescate con dexa-
no invasiva. En una tomografía de tórax se encontró metasona durante 14 días.
imágenes nodulares centrolobulillares en ambas bases
pulmonares (Figura 2). Debido a curva de reactantes Discusión
de fase aguda en ascenso, se amplió el espectro antibió- Los niños con LLA son propensos a desarrollar infec-
tico con meropenem, claritromicina y voriconazol para ciones oportunistas. La principal manifestación es la
cubrimiento de gérmenes oportunistas. El Servicio de neutropenia febril, situación clínica potencialmente
Neumología Pediátrica realizó fibrobroncoscopía con
lavado broncoalveolar, reportando blastos en un 63%

Figura 1. Radiografía de tórax que muestra extensas opacidades Figura 3. Citología de líquido broncoalveolar con presencia de
intersticiales que comprometen ambos parénquimas pulmonares. blastos (40x).

www.medigraphic.org.mx

Figura 2. TAC de tórax que muestra patrón en vidrio esmerilado, Figura 4. Tinción HE. Pneumocystis jirovecii. Alvéolos ocupados
asociado a presencia de imágenes nodulares centrolobulillares de material amorfo, de aspecto espumoso “en panal de abeja”;
periféricas. tabique interalveolar ensanchado, con infiltrado inflamatorio de
histiocitos y plasmocitos.

32 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 31-33

Hernández-Sarmiento R y cols. Recaída pulmonar en un paciente con leucemia linfoide aguda

Figura 5. Tinción de metanamina de plata de Grocott-Gomori. Conclusión
Pneumocystis jirovecii, esporas ovales con zona central densa.
grave que requiere rápida identificación y tratamiento El manejo del niño con LLA, que manifiesta fiebre y
oportuno.3 El profesional de la salud debe considerar citopenia, debe ser abordado de forma multidiscipli-
dentro de los diagnósticos diferenciales la posibilidad naria. Las posibilidades diagnósticas deben incluir
de una recaída de la LLA.4 recaída pulmonar y las infecciones por gérmenes
oportunistas.
Con respecto a la recaída extramedular, los sitios
más frecuentes son el sistema nervioso central, tes- Referencias
tículos, ovarios, globo ocular y el riñón; asimismo se
menciona con menor frecuencia la infiltración leucémi- 1. Vera AM, Pardo C, Duarte MC, Suárez A. Análisis de la mortalidad
ca pulmonar.5 El compromiso pulmonar secundario a por leucemia aguda pediátrica en el Instituto Nacional de
leucostasis puede conducir a insuficiencia respiratoria; Cancerología. Biomédica. 2012; 32(3): 355-364.
complicación más frecuente en LMA que en LLA.6
2. Whitehead TP, Metayer C, Wiemels JL, Singer AW, Miller MD.
Por otra parte, como se observó en este paciente no Childhood leukemia and primary prevention. Curr Probl Pediatr
se debe descartar la infección por gérmenes oportunis- Adolesc Health Care. 2016; 46(10): 317-352.
tas. El diagnóstico histopatológico reveló Pneumocystis
jirovecii, infección potencialmente mortal en este tipo 3. Bermúdez D. Caracterización de la neutropenia febril en pacientes
de pacientes.7,8 con leucemia linfoide aguda, tratados con quimioterapia de alto
riesgo, atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología desde
El cuadro clínico de infiltración leucémica no es sen- 1 de enero al 31 de diciembre de 2008, Bogotá, Colombia. Diss.
cillo.9 La fibrobroncoscopía y el lavado broncoalveolar Universidad Nacional de Colombia; 2009.
asociado al uso de técnicas microbiológicas,10 realización
de inmunohistoquímica y tinciones especiales,8 deben 4. Rocha JM, Xavier SG, Souza ME, Assumpção JG, Murao M, de
considerarse herramientas complementarias,10 dado Oliveira BM. Current strategies for the detection of minimal residual
que amplía las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. disease in childhood acute lymphoblastic leukemia. Mediterr J
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33Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 31-33

Revista Mexicana de www.medigraphic.org.mx

PEDIATRÍA Artículo de revisión

Vol. 85, No. 1 Enero-Febrero 2018
pp 34-40

Recibido: 07/11/2017
Aceptado: 06/12/2017

Actualización en hipotiroidismo congénito: etiología,
cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. Segunda parte

Aleida Rivera-Hernández,1 Hebert Huerta-Martínez,1
Yahir Centeno-Navarrete,1 Jessie Nallely Zurita-Cruz2,*

1 Departamento de Endocrinología Pediátrica; 2 Unidad de Investigación en Nutrición. UMAE Hospital de Pediatría.
Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México.

RESUMEN ABSTRACT

En esta segunda parte se abordarán los aspectos del hipotiroi- In this second part will be addressed aspects of congenital
dismo congénito (HC): su etiología, cuadro clínico, diagnóstico, hypothyroidism (CH) on the etiology, clinical feature, diagnosis,
tratamiento y seguimiento. El HC se clasifica, por su base treatment and follow-up. CH is classified, by its genetic base, in
genética, en esporádico y hereditario. La causa más común sporadic and hereditary. The most common cause of sporadic
del HC esporádico es la disgenesia tiroidea y en el caso del HC HC is thyroid dysgenesis and in the case of hereditary HC,
hereditario es la dishormonogénesis, debido a mutaciones en dishormonogenesis due to mutations in genes that code for
genes que codifican para proteínas involucradas en la síntesis proteins involved in the synthesis of thyroid hormones (TH).
de hormonas tiroideas (HT). El diagnóstico de HC en México The uncommon causes of hereditary CH are the resistance
tiene dos etapas, la primera a través del tamiz neonatal con syndromes, with alterations in cell membrane transporters,
determinación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), receptors and metabolism of TH. In Mexico the diagnosis of CH
ya que 95% de los RN son asintomáticos; si es positivo (TSH > has two stages, the first through the neonatal screening with
10 µU/mL), entonces en la segunda etapa deben determinarse TSH (95% of the newborns are asymptomatic), and if this is
TSH y HT para confirmar o descartar el diagnóstico. Otros positive (> 10 µU/mL), in the second stage the thyroid profile is
estudios complementarios como la tiroglobulina, el gamma- performed to confirm or rule out the diagnosis. However, other
grama y el ultrasonido de tiroides son útiles para determinar studies such as serum thyroglobulin, thyroid scintigraphy and
la etiología, pero no necesarios para iniciar tratamiento con ultrasound imaging allow us to clarify the etiology; nevertheless,
levotiroxina, el cual debe iniciarse dentro de las primeras these studies are not essential to start treatment, which must
dos semanas de vida para evitar secuelas neurológicas. En be started within the first two weeks of life, to avoid neurological
general, el tratamiento con levotiroxina es de por vida, pero a sequelae. In general, treatment with levothyroxine is for life;
los tres años de edad es conveniente revaluar el diagnóstico but at three years of age, it is convenient to reassess the
de HC, puesto que hasta 35% de los casos son transitorios. HC diagnosis, since up to 35% of cases are transient. The
El seguimiento es multidisciplinario y debe incluir pediatras, follow-up is multidisciplinary and should include pediatricians,
endocrinólogos y expertos en medicina de rehabilitación. endocrinologists and experts in Rehabilitation Medicine.
Palabras clave: Hipotiroidismo congénito, diagnóstico, Key words: Congenital hypothyroidism, diagnosis,
tratamiento, revisión. treatment, review.

www.medigraphic.org.mIntrxoducción
* Correspondencia: JNZC, [email protected]
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen. El hipotiroidismo congénito (HC) es una patología que
Citar como: Rivera-Hernández A, Huerta-Martínez H, Centeno- resulta del déficit de hormonas tiroideas (HT) causado
Navarrete Y, Zurita-Cruz JN. Actualización en hipotiroidismo con- por alteraciones en el desarrollo de la glándula. Este
génito: etiología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento. Segun- artículo se enfocará en describir su etiología, datos
da parte. Rev Mex Pediatr 2018; 85(1):34-40. clínicos, diagnóstico y tratamiento. La importancia de
[Update on congenital hypothyroidism: etiology, clinical presentation, diagnosticar el HC radica en que es una causa preve-

diagnosis and treatment. Part two]

34 www.medigraphic.com/rmp Vol. 85, No. 1, 2018

Rivera-Hernández A y cols. Hipotiroidismo congénito (Parte 2)

nible de retraso mental si se inicia tratamiento antes receptor.8 Una patología rara es la osteodistrofia
de la segunda semana de vida extrauterina.1,2 hereditaria de Albright, también conocida como
A continuación se describe la etiología del HC, pseudohipoparatiroidismo, causada por muta-
incluyendo las más recientes que se basan en la iden- ciones en la subunidad alfa estimuladora de la
tificación de mutaciones: proteína G. Estos pacientes tienen HC por re-
sistencia de TSH, retraso mental, facies toscas,
Hipotiroidismo congénito talla baja y resistencia a otras hormonas como
primario permanente (HCP)
parathormona, hormona folículo estimulante
y/o luteinizante.9
1. Esporádico: es debido a anormalidades en el desa- b) La dishormonogénesis por defectos genéticos
rrollo o migración de la glándula tiroides (disgene-
sia tiroidea) entre 85 y 80% de los casos. La mayoría en la síntesis de hormonas tiroideas se pre-
senta entre 15 y 20% de los casos de HC, la
de los casos de HCP permanente son esporádicos, mayoría heredados en forma autosómica rece-
aproximadamente 98%. La causa más frecuente es
la disgenesia y su forma más común de presentación siva. Los defectos más comunes se localizan en
el gen de la tiroglobulina (Tg), tiroperoxidasa
es la ectopia (65%), con localización en la base de la (TPO), transportador de Na-I (NIS, por sus
lengua, seguida de atireosis (ausencia de la glándu-
la tiroides) que se manifiesta en aproximadamente siglas en inglés sodio-yodo symporter). Las
mutaciones en el gen de la pendrina causan el
30% de los casos. Se han identificado mutaciones síndrome de Pendred, que se caracteriza por
no germinales en el gen que codifica PAX8.
2. Hereditarios: sordera neurosensorial bilateral, disfunción
vestibular e hipotiroidismo primario acom-
a) Las disgenesias familiares representan apro- pañado de bocio difuso o multinodular. Esta
ximadamente 2%.3 Sin embargo, en el futuro
este porcentaje puede incrementarse con base patología constituye alrededor del 10% de
sordera hereditaria.10
en identificar un mayor número de mutacio- c) Otras formas hereditarias son por insensibilidad
nes que afecten la embriogénesis, migración,
diferenciación y crecimiento, las cuales causan parcial a HT. Son dos grupos, las localizadas a
nivel de la membrana celular, como en el
alteraciones en la organogénesis de la glándula síndrome de Allan-Herndon-Dudley (retraso
tiroides, aislada o asociada a defectos anató-
micos extratiroideos a nivel renal o del tracto mental ligado al X) caracterizado por deficien-
cia intraneuronal de T3 (hormona activa) por
urinario como las mutaciones germinales en mutaciones en el MCT8, que condiciona desde
homeosecuencia emparejada-8 (PAX-8, paired
homeobox-8).4,5 Otras mutaciones descritas se alteraciones en la mielinización del sistema
nervioso central (SNC) hasta un cuerpo calloso
encuentran en el gen del factor de transcripción adelgazado. Todos los pacientes tienen retraso
NKX2.1, también conocido como TTF-1 (factor
de transcripción tiroideo tipo 1), que causa al- mental profundo.11 Mientras que en el segundo
grupo, el problema es a nivel de receptores,
teraciones en el desarrollo tiroideo, pulmonar y siendo las más comunes en el receptor β y cuyas
del cerebro anterior, el cual se manifiesta clíni-
camente por microcefalia, hipotonía, apraxia y manifestaciones clínicas son bocio, taquicardia
sinusal, alteraciones en el aprendizaje, retraso
retraso mental. El tipo de herencia parece ser en el neurodesarrollo, entre otras.12 En el recep-
autosómico dominante.6,7 Las mutaciones en el
gen FOXE1, antes llamado TTF-2, causan el tor tipo 1α de HT se describen mutaciones menos
frecuentes, cuyo cuadro clínico se caracteriza
síndrome de Bamforth que, aunado a atireosis,

www.medigraphic.org.mxmuestra paladar hendido, atresia de coanas,
epiglotis bífida y pelo con terminación en punta.3 por talla baja, macrocefalia, retraso psicomotor,
incoordinación motora, constipación, retraso en
la edad ósea, disgenesia y fragmentación de la
Se han descrito mutaciones germinales en el epífisis femoral.13 Finalmente, se han reportado
gen que codifica para el receptor de la TSH
que alteran la organogénesis de la glándula alteraciones a nivel del metabolismo de las
HT causadas por mutaciones en el gen de una
tiroides, con presentación clínica desde una proteína de unión a la secuencia de inserción
tiroides de tamaño casi normal hasta agenesia
en relación con la pérdida de la función de este de una selenoproteína, que es necesaria para la
adecuada actividad de las desyodinasas tipo 1 y

35Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 34-40

Rivera-Hernández A y cols. Hipotiroidismo congénito (Parte 2)

2, las cuales metabolizan la T4 a T3, esta última de TSH (éste puede prolongarse desde 2-4 semanas
hormona es la que ejerce la acción biológica de la hasta 3-6 meses)20 o en RN con deficiencia endémica
HT. El perfil tiroideo en estos niños se caracteri- de yodo (rara en México porque la sal está yodada).
za por TSH, T4 total y T3 reversa alta y T3 baja, En general, la recomendación para estos RN es iniciar
y el cuadro clínico incluye miopatía, deterioro tratamiento con levotiroxina, excepto en los casos por
intelectual e incoordinación motora.14,15 deficiencia de yodo, en los cuales debe añadirse este
Hipotiroidismo congénito central permanente (HCC) elemento a la dieta del RN y de la madre que lacta para
El hipotiroidismo central aislado, que afecta a mejorar la producción endógena de HT y evitar el daño
1:16,000 o 100,000 RN, se caracteriza por deficiencia neurológico debido al déficit del mismo. El diagnóstico
de la hormona liberadora de la tiroides o tirotropina en estos niños debe revalorarse en promedio a los tres
(TSH) o como parte de la llamada deficiencia hormo- años de edad.21,22
nal hipofisaria combinada, que se acompaña de otras
deficiencias hormonales hipofisarias como prolactina, Hipotiroidismo primario transitorio (HPT)
adrenocorticotropa, de crecimiento, entre otras y, que Los RN hijos de madres con hipotiroidismo primario
además puede acompañarse de otros defectos anatómi- autoinmune pueden evidenciar HPT a causa del paso
cos de la línea media. La sospecha diagnóstica surge transplacentario de anticuerpos bloqueadores del re-
cuando se detectan alteraciones de la línea media ceptor de TSH. Se estima que representan 1-2% de los
como hipertelorismo, micropene (longitud del pene casos de HC.23 Asimismo, los hijos de madres hiperti-
inferior a 2.5 cm) o hipoplasia de labios menores. En roideas que recibieron tiamazol durante la gestación
estos casos, el tamiz con TSH no es útil como escruti- pueden evidenciar también HPT. Otra causa de HPT
nio, por lo que estos RN requieren la determinación en RN, en particular prematuros, son las cargas de
sérica de T4 total y libre.16,17 yodo (proceso de asepsia-antisepsia con isodine) que
Otras alteraciones que deben considerarse dentro bloquean en forma temporal la glándula tiroides.24
del diagnóstico diferencial del HC se describen a con- Estas causas de HPT pueden requerir tratamiento
tinuación, pero estas condiciones no contraindican el temporal con levotiroxina hasta los tres años de vida,
inicio de tratamiento con levotiroxina ante la duda en después puede suspenderse el tratamiento y revalorar
el diagnóstico definitivo, pues el objetivo es proteger el el diagnóstico.25,26
neurodesarrollo asociado a la falta de HT.
Cuadro clínico

Hipotiroxinemia transitoria Noventa y cinco por ciento de los RN con HC son asin-

tomáticos o pueden presentar síntomas muy sutiles
El riesgo relativo de disfunción tiroidea transitoria es como fontanela posterior abierta (> 0.5 cm), por lo que
12 veces más alto en prematuros, cuando se presenta es esencial realizar el tamiz neonatal con TSH con el
hipertirotropinemia y la hipotiroxinemia transitorias. fin de identificarlos y tratarlo en forma oportuna. Los
Esta última es debida al estrés en el eje hipotálamo- antecedentes heredofamiliares orientarían a una causa
hipófisis-tiroides inmaduro del prematuro por la tran- familiar de HC como una dishormonogénesis (15% de
sición a la vida extrauterina, en particular con edad los casos). Si el diagnóstico se retrasa, el RN desarro-
gestacional menor de 28 semanas de gestación.18 llará en forma progresiva hipotonía, succión débil,

Hipertirotropinemia transitoria hipotermia, ictericia persistente (más de dos semanas),
piel seca, hernia umbilical, llanto ronco. El retraso en
el neurodesarrollo en general, es irreversible, como
consecuencia a la demora en el inicio de la levotiroxina
www.medigraphic.org.mxEn EUA, la elevación de TSH aislada se presenta
en aproximadamente 1:50,000 RN, mientras que en mayor de 15 días.27
estudios europeos la incidencia va desde 1:17,000
hasta 1:8,260.19 Es más común en RN pretérmino, en En caso de no hacer el diagnóstico oportuno, el
paciente agrava la piel seca, llanto ronco y puede ob-
hijos de madres que recibieron tiamazol durante el servarse la facie mixedematosa que consiste en rasgos
embarazo por hipertiroidismo o en hijos de mujeres
con hipotiroidismo por paso transplacentario de an- toscos, ensanchamiento del tabique nasal, párpados
y labios tumefactos con macroglosia, lo anterior, por
ticuerpos bloqueadores e inactivadores del receptor el acúmulo de ácido hialurónico que produce el mixe-

36 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 34-40

Rivera-Hernández A y cols. Hipotiroidismo congénito (Parte 2)

dema típico. Y por supuesto, el retraso en el neurode- algunos países como Japón, este problema se ha
sarrollo progresivamente se deteriora.28 solucionado determinando al mismo tiempo la
Por último, es importante señalar que si a la ex- TSH y la T4 libre en la gota de sangre seca en
ploración física se detectan alteraciones de la línea papel.32,33
media como microftalmia, micropene acompañado o 3. La prueba definitiva de HC consiste en la deter-
no de criptorquidia y/o hipoglucemia, podría tratarse minación sérica de TSH y tiroxina total (T4t) o
de un RN con hipotiroidismo central, que en 75% de tiroxina libre en el caso sospechoso por tamiz. El
los casos se asociará a deficiencia múltiple hormonal diagnóstico confirma si la TSH está alta y la T4t
hipofisaria. En estos RN es necesario determinar la o T4 libre baja en relación con los parámetros de
T4 libre y/o T4 total para establecer el diagnóstico normalidad reportados por el laboratorio.
de HCC.16

Diagnóstico Estudios complementarios

Estudios adicionales como la radiografía lateral de
El diagnóstico de HC comprende dos etapas, en la pri- rodilla para evaluar la ausencia del núcleo distal del
mera se hace una prueba de tamizaje que identificará al fémur y el proximal de la tibia no son diagnósticos
RN sospechoso y la segunda es la determinación sérica de HC, pues sólo podrían sugerir agenesia tiroidea
confirmatoria de TSH y T4 total o libre. En caso de no y una deficiencia in utero de HT.34 Otro estudio es
obtener el resultado en 24 horas, iniciar tratamiento el gammagrama, considerado el estudio de imagen
con levotiroxina para disminuir el riesgo de alteracio- ideal, en particular si se realiza con yodo radiactivo
nes del neurodesarrollo.29 Cuando el resultado del perfil 123I (elección) o Tecnecio 99 Tc. El gammagrama es útil
tiroideo es normal, debe suspenderse la levotiroxina, para evaluar las características del tejido tiroideo como
en caso contrario continuar tratamiento (Figura 1). localización, tamaño, forma, distribución y porcentaje
de captación.35 El ultrasonido (US) de tiroides tiene la
1. El Tamizaje neonatal que se realiza en sangre de desventaja de ser operador dependiente, pero con un
talón utilizando papel filtro, lo ideal sería entre el radiólogo experimentado y un equipo de alta definición,
día 2-5 de vida extrauterina. La medición de TSH se aunado a un valor de tiroglobulina por debajo del rango
obtiene a través de un ensayo por inmunoadsorción de ensayo, puede ser útil en el diagnóstico de un niño
ligado a enzimas (ELISA) o por fluoroinmunoensayo con atireosis.3 El US contribuye a evaluar la anatomía
(DELFIA), en ambos se considera positivo si es ma- del tejido tiroideo en niños de tres años de edad o más.36
yor o igual a 10 µU/mL. Si se utiliza un ensayo por Es importante recordar que el gammagrama y US de
enzimoinmunoanálisis (EIA), este punto de corte tiroides no son necesarios para iniciar tratamiento.36,37
se eleva a 20 µU/mL, el cual identificará el caso
sospechoso. En el caso de falta de tamizaje dentro de
las primeras dos semanas de vida debe realizarse el
perfil tiroideo completo. Particularmente en México Toma de tamiz neonatal
RN término: entre 3o y 5o día de vida
el tamizaje neonatal se hace con ELISA y el punto RN prematuro: 7o día de vida
de corte debe ser mayor o igual a 10 µU/mL para Madre c/Tx antitiroideo o hipotiroidismo: al nacimiento

considerarlo positivo. TSH < 9.9 µU/L TSH > 10 µU/L
2. En el caso de los prematuros, el tamiz debe repe-
tirse a las dos semanas de vida extrauterina o a
las 36 semanas de edad gestacional corregida en No
caso de los prematuros extremos (ya que pueden
Caso sospechoso
www.medigraphic.org.mxpresentar un retraso en la elevación de la TSH por Determinación

inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides o
Caso descartado

por el uso de fármacos como la dopamina) y en RN sérica de TSH y T4

de muy bajo peso al nacer.30,31 El punto de corte
para el diagnóstico de HC es igual que el de los
TSH > 10 µU/L Caso confirmado

RN de término. Debe considerarse también que
para esta prueba existe otro falso negativo como Figura 1. Diagrama de flujo en el diagnóstico de hipotiroidismo
en el caso de RN con hipotiroidismo central. En congénito.

37Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 34-40

Rivera-Hernández A y cols. Hipotiroidismo congénito (Parte 2)

El diagnóstico etiológico del HC podría ser de cuadro 1. Habitualmente en etapa adulta los pacientes
utilidad para el consejo genético a los padres para requieren entre 100 y 150 µg, lo cual equivale a una
determinar la posibilidad de recurrencia en un hijo, o tableta o una tableta y media al día.
bien, para el mismo paciente, sobre la probabilidad de
afectar su descendencia.28 Se ha demostrado que los RN y lactantes que tienen
concentraciones séricas de T4 menores de 10 µg/dL en el
Tratamiento primer año de vida, aunadas a TSH mayor de 15 µU/L,
El tratamiento consiste en levotiroxina vía oral, que se relacionan con un coeficiente intelectual menor a los
de preferencia debe iniciarse dentro de las primeras siete y ocho años de edad. También los niños sobredo-
2-4 semanas de vida extrauterina (VEU) para evitar sificados pueden desarrollar hiper­actividad, déficit de
secuelas neurológicas.38 El objetivo del tratamiento es atención y tendencia a la agresión.
asegurar que estos pacientes tengan un crecimiento y
desarrollo neurosensorial normal, lo que se logra al Seguimiento
normalizar en forma rápida la T4 libre o T4 total y La evaluación clínica y hormonal (T4 o T4 libre y TSH)
TSH. En los casos de sospecha que el HC sea transi- debe realizarse en forma estrecha durante los primeros
torio, (que puede ocurrir entre 20 y 35% de los casos), tres años de vida (Cuadro 2).
debe suspenderse la levotiroxina alrededor de los tres
años de vida para descartar esta posibilidad.32 Después La T4 sérica deberá normalizarse entre una o dos
confirmar el diagnóstico de HC, el tratamiento debe se- semanas después del inicio del tratamiento y la TSH
guirse de por vida sin suspenderlo en ningún momento, hasta el mes. En 10% de los pacientes puede persistir
reajustando la dosis de acuerdo con los requerimientos una TSH elevada (10-20 µU/L) a pesar de una T4
de cada paciente. normal, probablemente por la falta de madurez intra-
uterina del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.
Objetivos del tratamiento
1. Mantener la T4 libre o total T4 por arriba de la mitad Los pacientes con HC en general pueden ser
atendidos por el pediatra, pero es recomendable que
superior normal durante el primer año de vida. los menores de tres años de edad sean evaluados
2. Los valores objetivo durante el primer año son 10-16 por un endocrinólogo pediatra, debido a que es el
periodo de mayor vulnerabilidad en el desarrollo
mg/dL (de 130 a 206 nmol/L) y para T4 libre son de neurológico. Sin embargo, siempre es necesario
1.4 a 2.3 ng/dL (de 18 a 30 pmol/L). referir a un endocrinólogo pediatra cuando, a pe-
3. La TSH deberá mantenerse en niveles menores de sar de ajustar dosis de levotiroxina, no se logre el
5 µU/L. objetivo de mantener la TSH < 5 µU/mL y una T4
en rangos normales de acuerdo con los parámetros
de laboratorio.41

La formulación utilizada es la levotiroxina (L- Pronóstico
tiroxina), ésta debe diluirse en agua y administrarse
en ayuno al menos 30 minutos antes de cualquier
alimento para mejorar su tasa de absorción. Tam- El pronóstico es bueno para la vida; sin embargo, para
el desarrollo neurológico dependerá de la edad de inicio
bién es necesario considerar que hay fármacos que al del tratamiento. Cuando se inicia antes de dos sema-
administrarse en forma conjunta con la levotiroxina
reducen su tasa de absorción, tales como los inhibi- nas de VEU los pacientes no tendrán secuelas. Existe
una relación inversa entre el coeficiente intelectual
dores de la bomba de protones, carbonato de calcio, (CI) y la edad de inicio del tratamiento. El estudio de
antiácidos, sevelamer, colestiramina, hidróxido de

www.medigraphic.org.mxaluminio y sulfato de hierro.39 Para lograr los objeti-
vos terapéuticos, la dosis inicial recomendada por la Pittsburgh Children’s Hospital demostró que el inicio
del tratamiento con levotiroxina entre el nacimiento y
tres meses de edad se asociaba a un CI promedio de
Academia Americana de Pediatría y por la Sociedad 89 (intervalo 64-107), si se iniciaba en los tres y seis
Europea de Endocrinología Pediátrica es de 15-10 µg/
kg/día (aproximadamente 50 µg/día) durante el primer meses el promedio del CI bajaba a 71 (intervalo 35-96)
y después de los seis meses caía a 54 (intervalo 25-80).34
mes de VEU.40 Ésta debe ajustarse de acuerdo con De ahí la recomendación de iniciar tratamiento ante un
el resultado del perfil tiroideo; sin embargo, la dosis
promedio con base en la edad del niño se describe en el tamiz positivo si no se dispone del resultado del perfil
tiroideo en 24 horas.

38 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 34-40

Rivera-Hernández A y cols. Hipotiroidismo congénito (Parte 2)

Todo paciente con HC debe ser referido a rehabi- Referencias

litación, ya que se ha demostrado que desde etapas
tempranas estos pacientes pueden presentar secuelas
leves.41 1. Seo MK, Yoon JS, So CH, Lee HS, Hwang JS. Intellectual
development in preschool children with early treated congenital
hypothyroidism. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2017; 22(2): 102-
107.
Conclusiones 2. Trumpff C, De Shepper JD, Vanderfaeillie J, Vercruysse, Van Oyen

El HC es una causa prevenible de retraso mental. Su H, Moreno-Reyes R et al. Neonatal thyroid-stimulating hormone
diagnóstico comprende dos etapas, en la primera se concentration and psychomotor development at preschool age.
hace una prueba de tamizaje que identificará al RN Arch Dis Child. 2016; 101(12): 1100-1106.
sospechoso y la segunda es la determinación sérica 3. Castanet M, Polak M. Spectrum of human Foxe1/TTF2 mutations.
confirmatoria de TSH y T4 total o libre. Al corroborar Horm Res Paediatr. 2010; 73(6): 423-429.
el diagnóstico o tener una alta sospecha debe iniciarse 4. Yousefichaijan P, Dorreh F, Rafeie M, Sharafkhah M, Safi F, Amiri
el tratamiento con levotiroxina antes de la segunda M et al. Congenital anomalies of kidney and upper urinary tract in
semana de VEU. La evaluación clínica y hormonal debe children with congenital hypothyroidism; a case-control study. J
realizarse en forma estrecha durante los primeros tres Renal Inj Prev. 2015; 4(4): 120-126.
años de vida. El pronóstico es bueno para la vida; sin 5. Yousefi CP, Dorreh F, Sharafkhanh M, Amiri M, Ebrahimemonfared
embargo, para el desarrollo neurológico dependerá de M, Rafeie M et al. Congenital urogenital abnormalities in children with
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Entre dos y cuatro www.medigraphic.org.mxCondición del paciente
Después del inicio del tratamiento Hokken-Koelega HA. PROP 1, HESX1, POU1F1, LHX3 and LHX4
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39Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 34-40

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40 Rev Mex Pediatr 2018; 85(1); 34-40

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Revista Mexicana de EDITORIAL

PEDIATRÍA Vol. 85, No. 2 Marzo-Abril 2018
pp 43-44

Recibido: 25/04/2018
Aceptado: 30/04/2018

Investigación en neonatología: una necesidad continua

María de Lourdes Lizalde Isunza1,*

1 Editor asociado Revista Mexicana de Pediatría.

En el proceso de atención continua es fundamental que más eficaces, para lo cual es preciso realizar labores

el médico cuente con el conocimiento y las habilidades de investigación y desarrollo.

clínicas para prevenir, diagnosticar y tratar los proble- La investigación no solamente da respuesta a las

mas de salud. En este sentido, es prioritario asegurar preguntas relativas a los problemas de salud que

que todos los pacientes reciban las intervenciones que surgen durante la atención de los pacientes, sino

han demostrado óptimos resultados. que además ofrece resultados que podrían conducir a

La salud de los recién nacidos (RN) y la mortalidad prácticas óptimas, además de ayudar a identificar las

fetal forman parte de la agenda inconclusa de los Ob- intervenciones y servicios que se necesitan. Asimismo,

jetivos de Desarrollo del Milenio para la Salud de la descubre las maneras de ampliar su cobertura y a medir

Mujer y el Niño. A pesar de que existen intervenciones los efectos en la salud.

de eficacia probada para prevenir y tratar las complica- La diversidad de interrogantes que se plantean so-

ciones debidas a la prematuridad, las relacionadas con bre la atención a la salud requiere distintos métodos de

el parto incluida la asfixia perinatal y las infecciones investigación. La investigación orientada a la obtención

neonatales (principales causas de muerte de recién de soluciones incluye la síntesis de la evidencia cientí-

nacidos) ocasionan decesos en este grupo de edad y en fica, los programas de adaptación individualizada, la

la actualidad representan 44% de las defunciones en evaluación de los procesos y la ejecución, la evaluación

menores de cinco años, a nivel mundial.1 de los desarrollos y los resultados, la evaluación de

Para alcanzar el grado máximo de salud de un la política, así como la ampliación de los programas

individuo o de una población, una meta central de exitosos a mayor escala.

la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sido Con base en la estrategia de la OMS para la inves-

promover la realización de investigaciones en el campo tigación pro-salud se ha desarrollado un modelo de

de la salud. El plan de acción Todos los recién nacidos2 cinco pasos: 1) determinar la magnitud del problema

establece una perspectiva clara sobre cómo mejorar la sanitario, 2) conocer sus causas, 3) idear soluciones, 4)

salud de éstos, así como prevenir las muertes fetales traducir los datos científicos en políticas, prácticas y

de aquí a 2035. Dentro de los objetivos de este plan productos y 5) evaluar la eficacia después de la imple-

se incluye poner fin a las defunciones neonatales y mentación. Cabe señalar que este proceso no es lineal

fetales prevenibles, proponiendo los siguientes princi- sino cíclico, pues cada respuesta genera una nueva

pios rectores: introducir una atención de alta calidad serie de preguntas comenzando así un nuevo ciclo, lo

con intervenciones costo-efectivas para la madre y el

www.medigraphic.org.mxniño, así como perfeccionar la aplicación de los cono-
cual llevará a nuevas alternativas para mejorar las
condiciones de salud.3

cimientos relativos a las intervenciones y estrategias Para aprovechar las ideas de la investigación que

surgen en el contexto particular de la práctica clínica,

* Correspondencia: MLLI, [email protected] es esencial promover en el personal de salud el desa-
Conflicto de intereses: La autora declara que no tiene. rrollo de las habilidades necesarias para emprender
Citar como: Lizalde IML. Investigación en neonatología: una ne- una investigación de calidad por medio de métodos
cesidad continua. Rev Mex Pediatr 2018; 85(2):43-44. formales, a fin de convertirlas en productos y estra-
[Research in neonatology: a continuing need] tegias útiles para mejorar la salud. Estas habilidades

43www.medigraphic.com/rmp Vol. 85, No. 2, 2018

Lizalde IML. Investigación en neonatología

incluyen, entre otros, la participación, trabajo colabora- de información para la puesta en práctica de interven-

tivo, aprendizaje continuo y conocimiento del contexto. ciones de efectividad comprobada y el desarrollo de

Integrar la investigación a nuestra tarea asistencial nuevos enfoques para prevenir y tratar las principales

del recién nacido sano, pequeño o enfermo nos da la causas de morbilidad y mortalidad neonatal.

oportunidad de obtener información valiosa sobre los Con el propósito de que los avances en el área de

determinantes sociales, económicos y ambientales de la investigación se traduzcan en mejor salud y bienestar

salud, identificar las principales causas de morbilidad del RN, es preciso comunicar los resultados de manera

y mortalidad, determinar las intervenciones que se efectiva y tomarlos en cuenta en el proceso de toma de

requieren, establecer prioridades de investigación, y decisiones. En este contexto, como en números anterio-

finalmente, crear y divulgar evidencia. res de la Revista Mexicana de Pediatría, presentamos

Para optimizar la aplicación de los conocimientos dos artículos originales que abordan, a través de la

relativos a las intervenciones y estrategias más eficaces investigación, temas relevantes para la atención del RN

para la atención del parto, el nacimiento, la primera durante su estancia en la UCIN y ponen de manifiesto

semana de vida y la atención de los recién nacidos enfer- la importancia de identificar los factores del contexto

mos y de tamaño pequeño hacen falta más acciones de que pueden influir en el resultado de las intervenciones

investigación y desarrollo. Es así que para 2020 uno de aplicadas en el mundo real. Acevedo-Olguín y cols.

los hitos del plan de acción Todos los recién nacidos es: desarrollaron una investigación sobre determinantes

“…desarrollar, adaptar y promover el acceso a dispositi- de salud que impactan en el crecimiento del RN pretér-

vos y productos para ofrecer atención de mayor calidad mino, mientras que Vásquez-Hoyos y cols. reportan los

a las madres y los recién nacidos en torno al momento resultados de la implementación de una tecnología en la

del parto y acordar, difundir e invertir en un programa atención de la causa principal específica de muerte neo-

de investigaciones coordinado y con prioridades para natal en las Américas: la insuficiencia respiratoria.7,8

mejorar los resultados sanitarios de los prematuros y REFERENCIAS
los recién nacidos”.2

Como modelo podemos señalar que con el fin de 1. Requejo JH, Bhutta ZA. The post-2015 agenda: staying the course

reducir la mortalidad y la discapacidad debido a los na- in maternal and child survival. Arch Dis Child. 2015; 100: S76-S81.

cimientos prematuros es fundamental la investigación, 2. OMS, UNICEF. Todos los recién nacidos: un plan de acción para
desarrollo e implementación de intervenciones basadas poner fin a la mortalidad prevenible: resumen de orientación.
en la evidencia conocidas como efectivas que incluyen Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2014.

3. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la Salud en

apoyo a la lactancia, cuidado de la madre canguro, el Mundo 2013: Investigaciones para una cobertura universal.

prevención y tratamiento de infecciones y en caso nece- Ginebra: OMS; 2013.
4. Nacidos Demasiado Pronto. Grupo Redactor del Resumen
sario reanimación, atención del síndrome de dificultad
respiratoria y cuidados intensivos neonatales.4 Ejecutivo, Kinney MV, Howson C, McDougall L, Lawn, J. Resumen
ejecutivo de nacidos demasiado pronto: informe de acción global

Para hacer un seguimiento de la cobertura de las in- sobre nacimientos prematuros. March of Dimes, PMNCH, Save

tervenciones eficaces en las mujeres y los recién nacidos the Children, Organización Mundial de la Salud. 2012 Disponible
y de la calidad de la atención en los servicios de salud, en: http://www.who.int/pmnch/media/news/2012/borntoosoon_
se utilizan en el plan de acción 10 indicadores básicos, a execsum_es.pdf?ua=
5. Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas+,

fin de aplicarlos en diversos contextos. Determinar por edición del 2017. Resumen: panorama regional y perfiles de país.

qué la cobertura de ciertas intervenciones es insuficiente Washington, D.C.: OPS; 2017.
y cómo puede optimizarse es una tarea para los inves- 6. Instituto Nacional de Salud Pública y UNICEF México. 2016.
tigadores. Como ejemplos, se conoce que en México en
Encuesta Nacional de Niños, Niñas y Mujeres 2015-Encuesta de
Indicadores Múltiples por Conglomerados 2015, Informe Final.

2015 se reportó que la cobertura de atención del parto Ciudad de México, México: Instituto Nacional de Salud Pública y

UNICEF México.
7. Acevedo-Olguín AL, Iglesias-Leboreiro J, Bernárdez-Zapata I,

González-Morán RJ, Rendón-Macías ME. Crecimiento ponderal
por personal calificado fue de 95.6%,5 mientras que el

www.medigraphic.org.mxíndice de lactancia materna exclusiva fue de 30.2%.6
No existen recetas únicas para atender de manera intrahospitalario en pretérminos de peso adecuado y bajo al

efectiva las necesidades de salud de los RN. Entender nacimiento. Rev Mex Pediatr. 2018; 85(2): 53-59.

el contexto de nuestra práctica clínica, plantear proble- 8. Vásquez-Hoyos P, Arias-Fernández DA, Barrios-Marenco A,
mas relacionados con la salud de nuestros pacientes y Álvarez-Fonseca YC, Soler-Rincón PJ. Experiencia del uso de la
buscar soluciones mediante el desarrollo de investiga- cánula nasal de alto flujo en cuidados intensivos neonatales de un
hospital a 2,600 metros sobre el nivel del mar. Rev Mex Pediatr.

ción de calidad es prioritario, pues constituye la fuente 2018; 85(2): 60-65.

44 Rev Mex Pediatr 2018; 85(2); 43-44

www.medigraphic.org.mx

Revista Mexicana de ARTÍCULO ORIGINAL

PEDIATRÍA Vol. 85, No. 2 Marzo-Abril 2018
pp 45-52

Recibido: 27/09/2017
Aceptado: 21/11/2017

Actividad antibacteriana de la rifaximina y otros siete
antimicrobianos contra bacterias enteropatógenas
aisladas de niños con diarrea aguda

Fortino Solórzano-Santos,1 Laura I Piña-Flores,2 Guillermo Priego-Hernández,3
Araceli Sierra-Amor,4 Mussaret Zaidi-Jacobson,5 Alberto Carlo Frati-Munari,6,*
Octavio Novoa-Farías7

1 Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México; 2 Laboratorio de Diagnóstico Clínico
S.A. de C.V., Tuxtla Gutiérrez; 3 UNILAB. Villahermosa, Tabasco; 4 LAQUIMS, Veracruz; 5 Laboratorio Clínico del Hospital
O’Hara, Mérida, Yucatán; 6 Departamento de Medicina Interna, Hospital Médica Sur. México, CDMX; 7 Unidad de Diagnóstico
Microbiológico, Ciudad de México.

RESUMEN ABSTRACT

La diarrea aguda de etiología infecciosa es causa frecuente Infectious acute diarrhea is a frequent cause of morbidity
de morbilidad y mortalidad en muchos países del mundo. and mortality in many countries of the world. Shigella sp.,
Shigella sp., Salmonella sp. y Escherichia coli diarreogé- Salmonella sp. and diarreogenic Escherichia coli are the
nica son los agentes bacterianos más comunes. Objetivo: most common bacterial agents. Objective: To evaluate in
Evaluar la actividad in vitro de la rifaximina y otros siete anti- vitro activity of Rifaximin and other seven antimicrobials
microbianos que se prescriben contra bacterias reconocidas prescribed against intestinal pathogens bacteria, isolated in
como patógenos intestinales, aislados en niños con diarrea children with acute diarrhea in five states in Mexico. Material
aguda en cinco estados en México. Material y métodos: Se and methods: Isolates of fecal samples obtained from
analizaron los aislamientos de coprocultivos obtenidos de patients younger than 18 years old with acute diarrhea were
pacientes menores de 18 años de edad que cursaran con analyzed. Patients were included during a 24 months period
diarrea aguda. Muestra por conveniencia de pacientes du- (January 2014 to December 2015). Isolates, identification
rante un periodo de 24 meses (de enero de 2014 a diciembre and antimicrobial susceptibility were carried out according
de 2015). Los aislamientos, identificación y susceptibilidad a to international standards. Eight antimicrobials including
antimicrobianos se realizaron siguiendo las normas interna- rifaximin were evaluated. Results: Five hundred and three
cionales. Se evaluaron ocho antimicrobianos en los que se patients were included, 270 females (54%), with ages ranging
incluyó rifaximina. Resultados: Se incluyeron 503 pacientes, from two to 18 years (mean ± SD: 12.2 ± 4), 7% were younger

www.medigraphic.org.mx* Correspondencia: ACFM, [email protected]

[email protected]
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen.
Citar como: Solórzano-Santos F, Piña-Flores LI, Priego-Hernán-
dez G, Sierra-Amor A, Zaidi-Jacobson M, Frati-Munari AC et al.
Actividad antibacteriana de la rifaximina y otros siete antimicro-
bianos contra bacterias enteropatógenas aisladas de niños con
diarrea aguda. Rev Mex Pediatr 2018; 85(2):45-52.
[Antibacterial activity of rifaximin and other 7 antimicrobials against
isolated enteropathogenic bacteria in children with acute diarrhea]

45www.medigraphic.com/rmp Vol. 85, No. 2, 2018

Solórzano-Santos F y cols. Rifaximina y otros antimicrobianos contra bacterias enteropatógenas

270 de sexo femenino (54%), con edades de 2 a 18 años than five years, predominantly schoolchildren (36%) and
(media ± DE: 12.2 ± 4), 7% eran menores de cinco años, adolescents (57%). A greater proportion of samples from
con predominio de escolares (36%) y adolescentes (57%). Mexico City (61%) were obtained. Eight bacterial genera
Se obtuvo una mayor proporción de muestras de la Ciudad were identified, predominantly Escherichia coli (EC), secondly
de México (61%). Se identificaron ocho géneros bacterianos, Salmonella sp. and thirdly Shigella sp. The susceptibility to
predominando Escherichia coli, en segundo lugar Salmonella antimicrobial agents was variable, considering the global
sp. y en tercer lugar Shigella sp. La susceptibilidad a los enteropathogens, 100% were susceptible to rifaximin, with
antimicrobianos fue muy variable, considerando el global de sensitivity greater than 70% for ciprofloxacin and fosfomycin
enteropatógenos 100% fue susceptible a la rifaximina y sólo and less than 60% neomycin, TMP/SMXZ and ampicillin.
tuvieron una sensibilidad mayor de 70% a la ciprofloxacina Lesser susceptibility to ampicillin was found. For E. coli,
y fosfomicina y menor de 60% a la neomicina, TMP/SMXZ y 19% susceptibility for ampicillin, 44% for neomycin, 36%
ampicilina con menor susceptibilidad a la ampicilina. En E. coli for TMP/SMXZ, 57% for ciprofloxacin, 68% for furazolidone
se observó una susceptibilidad de 19% a la ampicilina, 44% and chloramphenicol and 89% for fosfomycin was found.
a la neomicina, 36% al TMP/SMXZ, 57% a la ciprofloxacina, Conclusions: Most frequent bacteria causing diarrhea in
68% a la furazolidona y al cloranfenicol y 89% a la fosfomici- this study were E. coli, Salmonella sp. and Shigella sp. The
na. Conclusiones: Las bacterias causantes de diarrea que high resistance in our country to commonly used antibiotics is
predominaron en este estudio fueron E. coli, Salmonella sp. evident. There was a good in vitro susceptibility to rifaximin.
y Shigella sp. Es evidente la elevada resistencia existente
en nuestro país a los antibióticos de uso común. Hubo una Key words: Acute diarrhea, enteropathogens, E. coli,
buena susceptibilidad in vitro a la rifaximina. Shigella sp., antimicrobial susceptibility.

Palabras clave: Diarrea aguda, enteropatógenos, E. coli,
Shigella sp., susceptibilidad antimicrobiana.

INTRODUCCIÓN la consistencia de las heces, pero no su volumen. El uso

de antibióticos ha sido ampliamente discutido a través

La diarrea aguda de etiología infecciosa continúa siendo de los años, hay algunas indicaciones formales como en

causa frecuente de morbilidad y mortalidad en muchos el caso de sospecha de infección sistémica asociada a

países del mundo, aun en la actualidad. Se ha identifi- diarrea aguda, shigelosis, cólera y en la diarrea invasiva

cado una amplia gama de microorganismos causantes (diarrea con sangre), esta última condición en especial

de la diarrea infecciosa aguda, siendo el rotavirus el en pacientes con enfermedades debilitantes o en lactan-

agente más común, los norovirus son responsables tes menores de seis meses.4,5 Existen algunos estudios

de la mayoría de los brotes de gastroenteritis no bac- que revelan que el uso de antibióticos en el manejo de

teriana, y otros virus como los sapovirus, astrovirus la diarrea del viajero puede resultar benéfico como tra-

y adenovirus han sido identificados como causantes tamiento o como profilaxis;6 sin embargo, se requieren

de diarrea aguda. Dentro de los agentes bacterianos más evidencias para su recomendación.

Shigella sp., V. parahaemolyticus, Salmonella sp. y Desafortunadamente, el amplio uso de antibióticos,

Escherichia coli diarreogénica son los más comunes y ya sea por prescripción médica y con mayor frecuen-

Campylobacter jejuni tiene mayor prevalencia en los cia por automedicación, ha condicionado una elevada

países desarrollados.1-3 resistencia a los antimicrobianos de varias de las

Independientemente del agente infeccioso causante especies de enteropatógenos bacterianos asociados a

de la diarrea aguda, el tratamiento está basado en esen- diarrea aguda.7,8 La rifaximina es un antimicrobiano

cia en la terapia de rehidratación oral y en casos graves que alcanza altas concentraciones en la luz intestinal,

en la terapia de rehidratación intravenosa, así como en lo que sugiere que puede ser potencialmente útil en

mantener la alimentación o su reinicio lo más pronto po-

www.medigraphic.org.mxsible. Como terapia adyuvante se han evaluado diversos
casos de diarrea;9 no obstante, en México no se tiene
información respecto a la susceptibilidad de cepas de

medicamentos además de la terapia de rehidratación, bacterias enteropatógenas aisladas en niños. En este

pero hasta ahora ningún medicamento ha demostrado trabajo se evaluó la actividad in vitro de rifaximina,

su eficacia basándose en criterios de la OMS (reducción comparando su actividad con otros siete antimicrobia-

de más de 30% de la producción de heces). Algunos estu- nos de prescripción frecuente en nuestro medio contra

dios apoyan la utilidad del racecadotril y la loperamida agentes bacterianos reconocidos como patógenos intes-

(contraindicada en niños menores de 2 años), algunos tinales, aislados en niños con diarrea aguda en cinco

probióticos logran disminuir la duración de la diarrea o estados del país.

46 Rev Mex Pediatr 2018; 85(2); 45-52

Solórzano-Santos F y cols. Rifaximina y otros antimicrobianos contra bacterias enteropatógenas

MATERIAL Y MÉTODOS ante la ausencia de un valor de corte aceptado para

definir sensibilidad o resistencia, se probaron las

Se incluyeron muestras para coprocultivo obtenidas cepas a cuatro concentraciones de antimicrobiano 100

de pacientes menores de 18 años de edad que cursaran μg/mL, 200 μg/mL, 400 μg/mL y 800 μg/mL. Las cepas

con diarrea aguda (menos de una semana de evolu- se consideraron susceptibles a una concentración

ción), tomadas en los siguientes centros: laboratorios ≤ 200 μg/mL, con sensibilidad intermedia a una con-

LDC (Laboratorio de Diagnóstico Clínico, Tuxtla Gu- centración entre 400 y 800 μg/mL y resistentes a una
tiérrez); UNILAB Villahermosa, Tabasco; LAQUIMS, concentración ≥ 800 μg/mL, tomando en consideración

Veracruz, Veracruz; Laboratorio Clínico del Hospital las observaciones de Dupont y cols.10 Las pruebas de

O’Hara, Mérida, Yucatán y Unidad de Diagnóstico susceptibilidad se hicieron de acuerdo con las guías

Microbiológico UDMSC, Ciudad de México. Se obtuvo internacionales Clinical Laboratory Standards Ins-

una muestra por conveniencia de pacientes durante un titute (CLIS).11

periodo de 24 meses (de enero de 2014 a diciembre de Aspectos éticos: en virtud de que las muestras de

2015). Las muestras se tomaron por hisopado rectal coprocultivo se tomaron como parte del proceso de

y se colocaron en caldo de tetrationato, luego fueron atención y el ensayo de susceptibilidad a antimicro-

analizadas en el laboratorio clínico de cada hospital. bianos se realizó con los aislamientos bacterianos,

Las muestras fueron inoculadas en agar MacConkey, no se obtuvo carta de consentimiento por parte del

agar MacConkey-Sorbitol, agar Salmonella-Shigella, paciente.

agar XLD, agar Campylobacter, agar Yersinia, agar

TCBS y agar verde brillante. Se identificaron los ais- Análisis estadístico

lamientos de manera bioquímica en cada laboratorio

utilizando procesos y sistemas manuales y automa- Para fines de análisis estadístico, los datos se concen-

tizados autoSCAN 4, WalkAway (MicroScan) o Vitek traron en hojas electrónicas. Las variables de interés

2 (bioMérieux) con una probabilidad de aceptación > fueron: especie o fenotipo, género, edad, grupos etarios,

95% en la identificación; la tipificación e identificación tipo de infección fuente del aislamiento, sensibilidad y

serológica que procedía en determinadas especies resistencia a diversas dosis de los antibióticos: rifaxi-

bacterianas (E. coli, Salmonella y Shigella) se realizó mina, neomicina, fosfomicina, ampicilina, TMP/SMXZ,

utilizando antisueros y reactivos de aglutinación o coa- ciprofloxacina, furazolidona y cloranfenicol. Se aplica-

glutinación específicos marca Biorad32, Phadebact33, ron métodos de estadística descriptiva para conocer el

Oxoid34, Sanofi-Pasteur35, “O” Beli36 y Probac37. desempeño de estas variables, estos métodos cubrieron

Las cepas fueron identificadas en cada laboratorio y tablas de frecuencia absoluta y porcentual, tablas de

enviadas a la Unidad de Diagnóstico Microbiológico contingencia, histogramas y medidas de resumen es-

UDMSC, CDMX para la realización estandarizada tadístico (media y desviación estándar).

de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. RESULTADOS
Las cepas fueron conservadas y congeladas en caldo

leche y caldo soya glicerol a -70º C. Se reidentifica-

ron todas las cepas antes de realizar las pruebas de Se incluyeron 503 pacientes, 270 de sexo femenino

susceptibilidad a antimicrobianos. De cada paciente (54%) y 233 de sexo masculino (46%), con edades de

se seleccionó la cepa predominante que fuera poten- 2 a 18 años (media ± DE: 12.2 ± 4), 7% eran menores

cialmente patógena. de cinco años, predominando los escolares (36%) y

Antimicrobianos y pruebas de susceptibi- adolescentes (57%). Se obtuvo una mayor proporción

lidad. Las pruebas de susceptibilidad a los antimi- de muestras de la Ciudad de México (61%), siguiendo

crobianos se realizaron con el método de difusión en

www.medigraphic.org.mxagar para los siguientes antimicrobianos y concentra-
en orden de frecuencia Tabasco (12.7%), Chiapas y
Yucatán (9.3% cada uno) y Veracruz (7.4%).

ciones: cloranfenicol 30 μg/mL, neomicina 30 μg/mL, Se identificaron ocho géneros bacterianos con pre-

trimetoprim/sulfametoxazol 1.25/23.75 μg/mL (TMP/ dominio de Escherichia coli (EC), principalmente EC

SMXZ), furazolidona 100 μg/mL, fosfomicina 50 μg/ enteropatógena (ECEP) y de ellas ECEP A, en segundo

mL, ampicilina 10 μg/mL y ciprofloxacina 5 μg/mL. lugar Salmonella sp. y en tercer lugar Shigella sp.; en

Para la rifaximina se hicieron pruebas de suscepti- menor proporción se aislaron Aeromonas sp., Plesio-

bilidad con el método de microdilución. Debido a las monas sp., Campylobacter sp., Yersinia sp. y Vibrio

concentraciones que alcanza la rifaximina en heces y sp. (Cuadro 1). No hubo diferencia en la frecuencia

47Rev Mex Pediatr 2018; 85(2); 45-52

Solórzano-Santos F y cols. Rifaximina y otros antimicrobianos contra bacterias enteropatógenas

de enteropatógenos en relación con el estado del país de 90% a la ciprofloxacina (94%). En cuanto a las Aero-

donde fueron tomadas las muestras. monas se observó prácticamente nula susceptibilidad a

La susceptibilidad a los antimicrobianos fue muy la ampicilina (12%) y muy baja a la furazolidona (57%)

variable, considerando el global de enteropatógenos y a la neomicina y al cloranfenicol (91%) (Cuadro 2).

100% fue susceptible a la rifaximina y sólo tuvieron En el análisis global de susceptibilidad a la rifaxi-

una sensibilidad mayor de 70% a la ciprofloxacina y mina 92% de las cepas pueden considerarse sensibles

fosfomicina y menor de 60% a la neomicina, TMP/SMXZ y 8% medianamente sensibles, no hubo cepas resisten-

y ampicilina, con tendencia a menor susceptibilidad a tes (Cuadro 3). De acuerdo con el género bacteriano

la ampicilina (Figura 1). fueron sensibles a < 200 μg/mL de rifaximina 100% de

De acuerdo con los géneros bacterianos y fenotipos, Aeromonas, Shigella, Salmonella, Vibrio, Plesiomonas,

para E. coli se detectó una susceptibilidad de 19% a la Yersinia y Campylobacter, 85% de las E. coli fueron

ampicilina, 44% a la neomicina, 36% al TMP/SMXZ, sensibles y el restante 15% medianamente sensibles,

57% a la ciprofloxacina, 68% a la furazolidona y al clo- sólo 4/13 cepas de ETEC requirieron > 400 μg/mL y <

ranfenicol, y 89% a la fosfomicina. Las cepas de Shigella 800 μg/mL (Cuadro 4).

sp. tuvieron una muy baja sensibilidad a la ampicilina DISCUSIÓN
(19%), a la furazolidona (22%) y a la neomicina (40%),

baja al TMP/SMXZ (63%), a la fosfomicina (71%) y al

cloranfenicol (75%) y sólo a la ciprofloxacina 100%. Del Gracias a las diferentes campañas de salud, los cambios

género Salmonella las cepas tuvieron muy baja suscep- en las condiciones sanitarias, la utilización de agua

tibilidad a la ampicilina (49%), a la neomicina (54%), potable entubada, el mayor consumo de agua hervida

al cloranfenicol (57%) y a la furazolidona (67%), baja al o embotellada han disminuido los casos de diarrea

TMP/SMXZ (71%) y a la fosfomicina (86%) y sólo mayor aguda en el país. Las madres son más cuidadosas con

los lactantes, lo que sumado a la vacunación contra

rotavirus ha favorecido una menor morbilidad por

diarrea en los niños.

Cuadro 1. Bacterias identificadas en 503 En este estudio se realizó un seguimiento de dos
niños con diarrea aguda. años de los casos de niños con diarrea aguda en cinco
estados de la República Mexicana, seleccionándose

Especies bacterianas N% aquellos en los que se aisló algún enteropatógeno cono-
cido. En esta muestra hubo un predominio de escolares

Escherichia coli enteropatógena A (ECEP A) 133 26.4 y adolescentes y una baja frecuencia de menores de

Escherichia coli enteropatógena B (ECEP B) 12 02.4 cinco años, probablemente por ser mayor el número de

Escherichia coli enteropatógena C (ECEP C) 97 19.3 casos ambulatorios. Se obtuvo una muestra más grande
de niños de la Ciudad de México. De las muestras obte-
Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) 13 02.6 nidas en los estados estudiados del país la distribución
de enteropatógenos mostró un franco predominio de
Escherichia coli enteroagregativa 4 00.7

hemorrágica (ECEH)

Salmonella A 54 10.7 Escherichia coli (principalmente enteropatógena), en

Salmonella B 33 6.5

Salmonella C1 19 3.8 segundo lugar Salmonella sp. y en tercer lugar Shigella

Salmonella C2 17 3.4 sp., que es semejante a lo observado en países en vías

Salmonella D 16 3.2 de desarrollo como la India.12 Con menor frecuencia se

Salmonella 1 0.2 aislaron Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter, Yer-
Shigella A
Shigella B www.medigraphic.org.mx22 4.3
Shigella C 9 1.8
Shigella D 4 0.8
3 0.6
Shigella sp. sinia y Vibrio, que tienen semejanzas con otros reportes
a nivel internacional y nacional, refiriéndose en algunos
predominio de Shigella o Campylobacter, relacionado

3 0.6 con el nivel socioeconómico de cada país.1-3,8,13,14 En

Shigella sonnei 1 0.1 esta muestra en 6.6% de los casos hubo aislamiento

Aeromonas 33 6.6 de Aeromonas sp., cuya forma más común de infección

Campylobacter jejuni 9 1.8 en humanos es la diarrea, con un cuadro clínico que

Yersinia enterocolitica 8 1.6 varía de diarrea simple a disentería invasiva masiva y
Plesiomonas 6 1.2
6 1.2 se considera que es un patógeno que debe investigarse
Vibrio sp. en los casos de diarrea aguda en niños.15

48 Rev Mex Pediatr 2018; 85(2); 45-52

Solórzano-Santos F y cols. Rifaximina y otros antimicrobianos contra bacterias enteropatógenas

100

90

80

70

Porcentaje 60

50

Sensible Resistente

40

30

20

10 Figura 1.

0

Sensibilidad y resistencia de 503
bacterias enteropatógenas a ocho
antimicrobianos.
Rifaximina
Fosfomicina
Ciprofloxacina
Cloranfenicol
Furazolidona
TMP-SMXZ
Neomicina
Ampicilina

Es preocupante la elevada resistencia a los an- 800 mg dos veces al día. Pueden alcanzarse hasta 8,000

timicrobianos evaluados, pero especialmente a la μg por gramo de heces, detectándose concentraciones

ampicilina, neomicina, TMP/SMXZ y furazolidona, lo menores incluso seis días después de la ingestión. Este

ccEuassateol eddsoecrudemsiauerlrnteataodoaegsdueedllaaab,boaurlagsoduoneapnsosrfuoMrememduipglalrecaoipohneiencscduealqesutioesr antibiótico fue comercializado en 1987 en Italia y a
principios de esta década se comercializó en Europa y

antimicrobianos siguen siendo de prescripción libre o Estados Unidos de Norteamérica.17

autoprescripción. Sólo alrededor de 30% de las cepas En nuestro país recientemente se realizaron dos

evaluadas fueron sensibles a la ampicilina, lo cual estudios en cepas aisladas de pacientes adolescentes

permite sugerir que este antimicrobiano debe dejar y adultos,18,19 en los cuales la frecuencia de enteropa-

de prescribirse en pacientes con diarrea, ya que por tógenos fue diferente a la que se encontró en niños en

un lado tendrá nula o baja posibilidad de éxito y por esta investigación. En los estudios in vitro realizados

otra, sigue contribuyendo a la aparición de múltiples en este trabajo fue posible observar que 100% de las

mecanismos de resistencia. En Kenia varios de los cepas probadas fueron susceptibles a la rifaximina,

enteropatógenos alcanzan más de 90% de resistencia, lo cual sugiere que puede ser un antimicrobiano útil

con multirresistencia elevada al TMP/SMXZ, a los en el manejo de algunos casos de diarrea aguda de

macrólidos y a algunos aminoglucósidos.16 Dentro expresión moderada a grave, en los que está aceptado

de los antimicrobianos evaluados se observó mejor el uso de antibióticos. No existen ensayos clínicos que

susceptibilidad antimicrobiana a la ciprofloxacina; hayan demostrado la superioridad de la rifaximina en

sin embargo, este antimicrobiano debe utilizarse con el manejo de la diarrea aguda, por lo que ciertos grupos

reserva en población pediátrica. de investigadores están en proceso de su realización.

La rifaximina es un antibiótico semisintético de-

www.medigraphic.org.mxrivado de la rifamicina, con un anillo piridoimidazol
Algunos reportes sugieren su utilidad en casos de dia-
rrea aguda en adultos y niños.20-22

adicional que hace que la rifaximina sea prácticamente CONCLUSIONES
no absorbible y que no se vea afectada por los ácidos

gástricos. Al ser ingerida menos de 1% de la dosis

administrada (unos cuantos nanogramos/mL) puede Se ha demostrado que la rifaximina es eficaz en el tra-

detectarse en la sangre tanto en voluntarios sanos como tamiento de la diarrea del viajero, en el síndrome de

en pacientes con lesiones de mucosas, el compuesto es intestino irritable, en el sobrecrecimiento bacteriano en

recuperado sin cambios en las heces después de ingerir intestino delgado y en la prevención de la encefalopatía

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Solórzano-Santos F y cols. Rifaximina y otros antimicrobianos contra bacterias enteropatógenas

www.medigraphic.org.mx

50 Rev Mex Pediatr 2018; 85(2); 45-52
Cuadro 2. Sensibilidad de 503 cepas de enteropatógenos de acuerdo con especie o fenotipo a ocho antimicrobianos.

Rifaximina Neomicina Fosfomicina Ampicilina TMP/SMXZ* Ciprofloxacina Furazolidona Cloranfenicol

Especie o fenotipo N% N%N%N% N%N % N%N%

ECEP B 12 100.0 4 33.3 12 100.0 4 33.3 7 58.3 5 41.7 6 50.0 4 33.3
97 100.0 79 81.4 65 67.0
ECEP C 133 100.0 43 44.3 88 90.7 21 21.6 31 32.0 38 39.2 68 51.1 82 61.7
13 100.0 8 61.5 10 76.9
ECEP A 4 100.0 63 47.4 112 84.2 45 33.8 72 54.1 81 60.9 4 100.0 4 100.0
E. coli (ETEC) 22 100.0 12 54.5 22 100.0
E. coli (ECEH) 9 100.0 3 23.1 9 69.2 1 7.7 5 38.5 6 46.2 1 11.1 9 100.0
Shigella A 4 100.0 0 0.0 1 25
Shigella B 3 100.0 3 75.0 4 100.0 0 0.0 0 0.0 4 100.0 1 33.3 1 33.3
Shigella C 1 100.0 0 0.0 1 100.0
Shigella D 3 100.0 8 36.4 14 63.6 8 36.4 17 77.3 22 100.0 3 100.0 1 33.3
Shigella sonnei 33 100.0 23 69.7 19 57.6
Shigella sp. 54 100.0 5 55.6 9 100.0 2 22.2 1 11.1 9 100.0 39 72.2 37 68.5
Salmonella B 16 100.0 13 81.3 8 50.0
Salmonella A 19 100.0 1 25.0 2 50.0 0 0.0 4 100.0 4 100.0 18 94.7 12 63.2
Salmonella D 17 100.0 3 17.6 8 47.1
Salmonella C1 1 100.0 0 0.0 1 33.3 2 66.7 3 100.0 3 100.0 1 100.0 1 100.0
Salmonella C2 6 100.0 5 83.3 5 83.3
Salmonella 8 100.0 1 100.0 1 100.0 1 100.0 1 100.0 1 100.0 8 100.0 8 100.0
Vibrio spp. 9 100.0 9 100.0 9 100.0
Yersinia enterocolitica 6 100.0 3 100.0 3 100.0 0 0.0 1 33.3 3 100.0 6 100.0 6 100.0
Campylobacter jejuni 33 100.0 19 57.6 30 90.9
Plesiomonas shigelloides 22 66.7 30 90.9 27 81.8 24 72.7 33 100.0
Aeromonas sp.
26 48.1 38 70.4 29 53.7 45 83.3 54 100.0

7 43.8 14 87.5 7 43.8 6 37.5 16 100.0

10 52.6 17 89.5 4 21.1 12 63.2 19 100.0

10 58.8 16 94.1 8 47.1 17 100.0 12 70.6

1 100.0 1 100.0 1 100.0 1 100.0 1 100.0

4 66.7 5 83.3 3 50.0 5 83.3 6 100.0

1 12.5 8 100.0 2 25.0 8 100.0 8 100.0

9 100.0 9 100.0 8 88.9 5 55.6 5 55.6

4 66.7 6 100.0 4 66.7 4 66.7 6 100.0

30 90.9 22 66.7 4 12.1 27 81.8 28 84.8

* TMP/SMXZ = Trimetroprim/sulfametoxazol.

Solórzano-Santos F y cols. Rifaximina y otros antimicrobianos contra bacterias enteropatógenas

hepática. Existe un posible efecto benéfico en el trata- actividad antimicrobiana de rifaximina, lo que ha origi-
miento de la enfermedad diverticular no complicada y nado que se proponga como una buena alternativa para
en la prevención de la diverticulitis recurrente.23 Los el tratamiento y profilaxis en esta entidad.24,25 En los
agentes causales de diarrea del viajero incluyen las casos de sobrecrecimiento bacteriano intestinal en niños
diferentes especies o fenotipos de E. coli, Campylobacter con síndrome de intestino irritable se ha logrado un buen
sp., Shigella sp., Salmonella sp., contra los cuales existe resultado con la rifaximina y no se han observado efectos
colaterales a la ingestión del antibiótico.26,27
Cuadro 3. Concentraciones requeridas de rifaximina
en 503 aislamientos de bacterias entéricas en niños Aunque este estudio tiene un sesgo de selección
con diarrea aguda. de las cepas, pues se analizaron sólo las consideradas
enteropatógenas, los resultados reflejan la frecuencia
Rifaximina con la que participan los diferentes géneros y fenotipos
de los microorganismos asociados a la producción de
Concentración N % % Acumulado diarrea aguda. Al no contar con la información clínica
de los pacientes, ya que sólo se recolectaron las mues-
< 100 øg/mL 365 72.56 72.56 tras de laboratorio, no es posible precisar cuántos de
< 200 øg/mL 98 19.48 92.05 los casos correspondieron a diarrea complicada. Este
< 400 øg/mL 36 7.16 99.2 trabajo presenta el análisis más reciente de los ente-
< 800 øg/mL 4 0.8 100 ropatógenos asociados a diarrea en niños con perfil
Total 503 100 de susceptibilidad antimicrobiana, en el que se hace
evidente la elevada resistencia que existe en nuestro
país a los antibióticos de uso común. Estos hallazgos

Cuadro 4. Sensibilidad de 503 cepas de bacterias enteropatógenas a diferentes concentraciones de rifaximina.

Concentraciones requeridas de rifaximina

Especie o fenotipo < 100 øg/mL < 200 øg/mL < 400 øg/mL < 800 øg/mL Total

ECEP B 327 0 12
0 96
ECEP C 79 6 11 0 133
0 22
ECEP A 71 44 18 0 9
Shigella A 0 4
Shigella B 22 0 0 0 3
Shigella C 4 13
Shigella D 900 0 4
E. coli (ETEC) 0 33
E. coli (ECEH) 400 0 54
Salmonella B 0 16
Salmonella A 210 0 19
Salmonella D 0 17
Salmonella C1 900 0 6
Salmonella C2 0 8
Vibrio spp. 400 0 9
Yersinia enterocolitica 0 6
Campylobacter jejuni 20 13 0 0 33
Plesiomonas shigelloides 0 1
Aeromonas sp. 39 15 0 0 3
E. coli (ECEP) C 0 1
Shigella sp. 10 6 0 0 1
Salmonella
Shigella sonnei 16 3 0 4 503

Total 15 2 0

ww476 w.medig240 raphic.o000 rg.mx
600

33 0 0

100

300

100

100

365 98 36

51Rev Mex Pediatr 2018; 85(2); 45-52

Solórzano-Santos F y cols. Rifaximina y otros antimicrobianos contra bacterias enteropatógenas

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Revista Mexicana de ARTÍCULO ORIGINAL

PEDIATRÍA Vol. 85, No. 2 Marzo-Abril 2018
pp 53-59

Recibido: 09/06/2017
Aceptado: 27/10/2017

Crecimiento ponderal intrahospitalario en pretérminos
de peso adecuado y bajo al nacimiento

Ana Laura Acevedo-Olguín,1,* José Iglesias-Leboreiro,1,2 Isabel Bernárdez-Zapata,1,2
Rocco José González-Morán,2 Mario Enrique Rendón-Macías2,3

1 Postgrado, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle; 2 Hospital Español de México, División de Pediatría;
3 Unidad de Investigación en Síntesis y Análisis de Evidencia, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México.

RESUMEN ABSTRACT

Objetivo: Comparar velocidad de crecimiento ponderal y Objective: To compare weight gain velocity (WGV) and its
factores asociados en neonatos pretérmino de 28 a 34 SEG, associated factors in preterm newborns (28 to 34 WGA),
según peso al nacer, durante su estancia en la UCIN. Pacien- according to their birth-weight for gestational age, during their
tes: dos cohortes, peso adecuado (PA, n = 64) y bajo peso stay at the NICU. Patients: two cohorts; on with adecuate
para edad gestacional (BP, n = 21). Mediciones: velocidad birth-weight (PA, n = 64) and other with low birth-weight (BP,
de crecimiento ponderal semanal (g/d) ajustado por: sexo, n = 21). Measurements: weekly WGV (g/d) adjusted by: sex,
SEG, días ayuno, días nutrición parenteral, uso de aminas, weeks of gestation, days of fasting, days with parenteral
asistencia ventilatoria y sepsis. Análisis estadístico: t Student, nutrition, use of amines, ventilatory support and presence
χ2 y análisis de regresión lineal múltiple. Resultados: En la of sepsis. Statistical analysis: t Student, χ2 test and multiple
primera semana, ambos grupos bajaron de peso (velocidad linear regression analysis. Results: During the first week,
PA: -2.9 contra BP: -1.5 g/d, p = 0.21). En las semanas dos both groups reported weight loss (WGV PA -2.9 versus BP
a siete el incremento ponderal fue en promedio > 20 g/d (p -1.5 g/d, p = 0.21). From the second to seventh week, WGV
= ns). A la semana ocho sólo los PA redujeron su velocidad were in average > 20 g/d (p = ns). At the eight week only PA
(13.8 contra 30.7, p = 0.03). Diecisiete punto seis por ciento. group reduced their growth velocity (13.8 versus 30.7, p =
(15/85) egresaron con peso bajo para su edad corregida, 0.03). At discharge, 17.6% (15/85) was in low weight for their
principalmente los de BP (RR = 4.57, IC 95% 1.8 a 11.3, p = corrected gestational age, mostly the BP group (RR = 4.57, IC
0.001). La NPT influyó positivamente (beta = 3.1 g/d), contra- 95%, 1.8 to 11.3, p = 0.001). Parenteral nutrition had a positive
rio a la ventilación mecánica (B = -33.3 g/dL). Conclusión: influence in WGV, contrary with the ventilatory support.
En todos los prematuros la velocidad de crecimiento fue Conclusion: In all preterm infants the rate of intrahospital
negativa la primera semana y posteriormente revirtió a una growth is negative the first week and reverts in the second
positiva. A partir del mes los BP aceleraron su crecimiento. one. From month one, the BP accelerates more its growth.

Palabras clave: Pretérmino, bajo peso al nacimiento, creci- Key words: Preterm, low birth weight, growth rate, risk
miento, factores de riesgo. factors.

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INTRODUCCIÓN
* Correspondencia: ALAO, [email protected]

Conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen. El crecimiento es un fenómeno asociado a la salud en
Citar como: Acevedo-Olguín AL, Iglesias-Leboreiro J, Bernárdez-

Zapata I, González-Morán RJ, Rendón-Macías ME. Crecimiento edad pediátrica. Durante el inicio de la vida influye
ponderal intrahospitalario en pretérminos de peso adecuado y en particular en los mecanismos fisiológicos de adap-
bajo al nacimiento. Rev Mex Pediatr 2018; 85(2):53-59 tación a corto y largo plazo.1 El recién nacido (RN) se
[Intrahospital weight gain in preterms with normal and low birth enfrenta a un medio agresivo para su crecimiento, es
weight]

53www.medigraphic.com/rmp Vol. 85, No. 2, 2018

Acevedo-Olguín AL y cols. Crecimiento ponderal intrahospitalario en recién nacidos pretérmino

decir necesita iniciar procesos fisiológicos altamente ratura, mantenía una ingesta calórica adecuada y los

demandantes de energía para su supervivencia, tales familiares se encontraban capacitados en los cuidados

como: alimentarse, controlar su temperatura y com- y detección de signos de alarma de complicaciones.

pletar su maduración.2 Estas condiciones son más Por normatividad en nuestra institución se mide

adversas a menor número de semanas de gestación, diario el peso, y la talla semanalmente. El peso es me-

dada la inmadurez para aprovechar los nutrientes y dido con báscula electrónica SCALE-TRONICS modelo

un mayor requerimiento de ellos. Por esto, un neonato 4002 con precisión de 0.05 g calibrada cada tres meses.

pretérmino tendría un crecimiento postnatal menor al Todas las mediciones son realizadas por el personal de

esperado si se mantuviera in utero.3,4 enfermería en el turno matutino y con técnica estan-

Asimismo, las complicaciones postnatales limita- darizada. Para determinar la curva de crecimiento se

rán una nutrición adecuada (ej. ayuno) o incremen- recolectó la información del peso semanal.

tarán el gasto metabólico (ej. sepsis, falla respirato- De los expedientes clínicos se obtuvo: sexo, fecha de

ria, etc.) afectando el crecimiento. Por ello, una de nacimiento, edad gestacional al nacimiento y el motivo

las metas fundamentales en unidades de cuidados del ingreso a UCIN.

intensivos neonatales (UCIN) es proporcionar una Análisis del crecimiento: se determinó a través de la

nutrición garante de un crecimiento lo más parecido diferencia en el peso en gramos de cada semana cum-

al esperado en un ambiente intrauterino, estimado plida con respecto al nacimiento o la semana previa.

en 17 a 20 g/kg/.4-6

Son escasos los estudios que analizan el crecimien- Factores adversos al crecimiento: para fines del

to en pretérminos con relación a la condición de peso análisis consideramos cuatro que a juicio de los inves-

para su edad gestacional.2,4 Es de esperarse que, aun tigadores resumían el efecto de otros:

en condiciones favorables al nacer, aquéllos con bajo

peso tendrán una desventaja adicional para su recu- a) Ayuno: se definió como la ausencia de toda toma

peración posterior.6 por vía enteral, diferente al agua. Esta variable se

El objetivo de este estudio fue evaluar el crecimiento cuantificó como días totales durante el tiempo de

de dos cohortes de prematuros: unos con peso adecua- estancia hospitalaria.

do para su edad gestacional y otros con bajo peso. El b) Asistencia ventilatoria: requerimiento de ventila-

crecimiento se ajusta a factores asociados a la falla en ción mecánica invasiva; analizada como días totales

el crecimiento en la etapa neonatal (ayuno, asistencia de apoyo.

ventilatoria y sepsis). c) Sepsis: cualquier episodio de origen infeccioso con

MATERIAL Y MÉTODOS o sin aislamiento del agente, pero con repercusión
hemodinámica y requerimiento de antibiótico.

d) Uso de inotrópicos: prescripción de cualquier ami-

Estudio retrospectivo, observacional, analítico y longi- na vasoactiva para el control hemodinámico. Se

tudinal. Se integraron dos cohortes de RN de 28 a 34 se- cuantificaron también los días totales durante la

manas de gestación por fecha de última menstruación. hospitalización.

Las cohortes estuvieron integradas por RN con peso

adecuado y RN con bajo peso para su edad gestacional Factores protectores: el único que se consideró fue

al nacimiento, de acuerdo con las curvas de Jurado el uso de nutrición parenteral central, analizada como

García y cols. Se incluyeron todos los RN atendidos en días totales de apoyo durante la hospitalización.

la UCIN del Hospital Español de la Ciudad de México

durante el periodo del 1 de marzo de 2013 al 28 febre- Análisis estadístico. En un primer momento se

ro de 2014; además de haber cumplido un mes como

www.medigraphic.org.mxmínimo de estancia intrahospitalaria. Se excluyeron
compararon las características al ingreso a la UCIN
de los neonatos con y sin bajo peso al nacer. Las

pacientes con malformaciones congénitas mayores y variables cualitativas se resumieron en frecuencias

síndromes genéticos, además de los fallecidos antes simples y relativas en porcentaje y se compararon

de cumplir siete días de vida o si fueron trasladados a con prueba de χ2; para las variables cuantitativas

otros centros hospitalarios. se resumieron sus distribuciones en promedio y des-

Para este estudio se evaluó a los pacientes sema- viación típica o mediana con rangos intercuartílicos,

nalmente hasta el egreso a su domicilio. El egreso se según su normalidad, y se les comparó con prueba

dio cuando el paciente era capaz de controlar su tempe- de t Student o U de Mann-Whitney. La comparación

54 Rev Mex Pediatr 2018; 85(2); 53-59