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Prise en charge
Impétigo de l'enfant
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1 Mesures générales et soins d'hygiène
Recherche d'une dermatose sous-jacente à prendre en charge (par exemple gale).
La toilette s'effectue à l'eau et au savon : décollement des bactéries et élimination des croûtes.
L'application d'une pommade sur les croûtes facilite leur élimination : pommade antibiotique si décision d'une antibiothérapie locale,
ou vaseline si décision d'une antibiothérapie générale.
Les bulles peuvent être percées à l'aide d'une aiguille stérile.
Le port de vêtements amples et en coton permet de limiter la macération. Le changement de vêtements doit être quotidien.
2 Éviction scolaire et mesures pour l'entourage
L'éviction scolaire est obligatoire jusqu'à guérison complète en cas de traitement local et pendant 48 heures en cas de traitement
général.
L'entourage du patient, frères et sœurs, parents, doit être examiné et la collectivité prévenue par les parents.
3 Traitement par voie locale
Une antibiothérapie locale est indiquée dans les formes peu sévères. AE
Les antibiotiques locaux recommandés Grade A sont l'acide fusidique ou la mupirocine, à appliquer 3 fois par jour Grade A ou la
chlortétracycline (au minimum 2 fois par jour chez les enfants scolarisés), pendant 5 à 10 jours.
L'utilisation concomitante d'antiseptiques et d'antibiotiques locaux ou généraux n'est pas recommandée (intérêt non démontré et
risque d'allergie ou de dermite irritative). AE
4 Traitement par voie générale
L'antibiothérapie générale doit être antistaphylococcique et antistreptococcique : pénicillines M, amoxicilline-acide clavulanique,
acide fusidique, pristinamycine, ou macrolides (résistance possible du steptocoque ou du staphylocoque). La durée du traitement est
de 5 à 7 jours.
L'association d'antibiotiques locaux et généraux n'est pas recommandée.
5 Bandelette urinaire pour recherche de protéinurie
Prévoir, de façon systématique, la recherche de protéinurie par une bandelette urinaire, 3 semaines après l'épisode infectieux (risque
de glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique).
Cas particuliers
Impétigo récidivant, portage chronique de staphylocoque
Devant tout impétigo récidivant, il est recommandé d'effectuer un prélèvement bactériologique des lésions et des gîtes (narines
principalement).
En cas de forme récurrente d'impétigo avec portage bactérien démontré, une antibiothérapie locale peut être proposée AE : la
mupirocine pommade nasale et autres sites Grade B , acide fusidique crème ou pommade (nez ou autres gîtes AE ) ou
chlortétracycline pommade (nez ou autres gîtes AE ). L'antibiothérapie locale sera séquentielle : 2 fois par jour, 5 à 7 jours par mois.
La durée du traitement n'est pas établie.
Prévention de l'impétiginisation
L'utilisation d'une antibiothérapie locale en prévention de l'impétiginisation des plaies chroniques ou des dermatoses suintantes :
eczéma de contact, herpès, varicelle, etc. n'est pas recommandée.
Conseils aux patients
Les soins d'hygiène font partie intégrante du traitement et doivent être expliqués aux enfants dès qu'ils ont l'âge de comprendre, aux
parents et aux personnes qui s'occupent des enfants :
les mains de l'enfant doivent être lavées plusieurs fois par jour, les ongles brossés et coupés courts ;
la toilette, bain ou douche, doit être faite au moins une fois par jour, en savonnant la peau ;
la pommade (pommade antibiotique si antibiothérapie locale, ou vaseline si antibiothérapie générale) doit être appliquée sur les
croûtes afin de faciliter leur élimination ;
les vêtements doivent être changés tous les jours ;
des vêtements amples et en coton pour éviter la macération doivent être privilégiés ;
le linge de toilette et les draps doivent être lavés régulièrement.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Antibiotiques locaux
Parmi les antibiotiques locaux, 3 molécules bénéficient d'une AMM et sont recommandées pour le traitement antibiotique local de
l'impétigo : la mupirocine, l'acide fusidique et la chlortétracycline.
La mupirocine est utilisée exclusivement pour le traitement d'infections à Staphylococcus aureus, ou à streptocoques
bêtahémolytiques. Il n'y a pas de résistance croisée avec les autres familles d'antibiotiques. Les tests in vitro ont montré un taux très
lent d'émergence de souches résistantes. On ne doit pas mélanger la mupirocine avec d'autres pommades dermiques. Elle ne doit
pas être utilisée sur des dermatoses trop étendues. Des réactions allergiques sont possibles.
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L'acide fusidique est présenté sous forme crème ou pommade. Malgré un risque réel de sélection de germes résistants, il garde
son efficacité sous réserve de limiter la durée des traitements.
La chlortétracycline pose les mêmes questions de résistance que l'acide fusidique. De plus, son spectre s'étend à un plus grand
nombre de bactéries qui n'ont rien à voir avec les impétigos.
Lors des impétigos récidivants, avec portage chronique de staphylocoques, on recommande une antibiothérapie locale, avec les
mêmes médicaments, mais aussi une décontamination nasale par mupirocine pommade nasale, laquelle dispose d'une AMM pour
l'éradication du portage nasal de Staphylococcus aureus. En revanche, l'acide fusidique et la chlortétracycline ne disposent pas de
cette indication d'AMM.
acide fusidique
ACIDE FUSIDIQUE 2 % crème
FUCIDINE 2 % crème
FUCIDINE 2 % pom
SODIUM FUSIDATE 2 % pom
chlortétracycline
AUREOMYCINE EVANS 3 % pom
AUREOMYCINE MONOT 3 % pom
mupirocine
BACTROBAN 2 % pom nasal
MUPIDERM 2 % pom
Pénicillines M
Parmi les pénicillines M, la cloxacilline a une AMM dans le traitement des infections cutanées peu sévères dues aux
staphylocoques et/ou aux streptocoques sensibles, relevant d'un traitement oral d'emblée (ANSM, mai 2011). Elle ne dispose
cependant pas de forme pédiatrique spécifique, ce qui en limite la prescription aux enfants capables d'avaler des gélules (> 6 ans).
L'activité des pénicillines M sur le streptocoque est comparable à celle de la pénicilline. Elles ne sont efficaces que sur les
staphylocoques méticilline-sensibles (métiS) qui, aujourd'hui, dans des infections communautaires de l'enfant, restent largement
prédominants.
Les effets indésirables sont des manifestations allergiques et digestives, beaucoup plus rarement des troubles hématologiques et
neurologiques (en particulier chez l'insuffisant rénal).
cloxacilline
ORBENINE 500 mg gél
Amoxicilline-acide clavulanique
L'association amoxicilline-acide clavulanique est active à la fois sur les streptocoques et sur les staphylocoques
méticilline-sensibles (méti-S), grâce à l'acide clavulanique.
Il convient de respecter les contre-indications d'allergie aux pénicillines.
Les diarrhées sont fréquentes, le risque d'accidents hépatiques est rare.
Elle est administrée pendant 5 à 7 jours.
amoxicilline + acide clavulanique
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv enf
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv nour
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 1 g/100 mg pdre p sol inj IV enf
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 1 g/200 mg pdre p sol inj IV ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour
AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj/p perf IV
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/sol p sol inj ou p per (IV)
AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Enf
AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Nour
AUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf adulte
AUGMENTIN 500 mg/50 mg pdre p sol inj/p perf IV
AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic adulte
Acide fusidique
Parmi les antibiotiques généraux, l'acide fusidique a une AMM dans les infections staphylococciques quel qu'en soit le type.
L'acide fusidique est un antibiotique antistaphylococcique quasi exclusif, donc moins efficace sur le streptocoque. Le risque de
sélection de mutants résistants lors d'une monothérapie est élevé. Il ne doit donc être utilisé que pour des traitements brefs, et qui
n'auront pas à être répétés à court terme. Il existe une présentation spécifique pour nourrisson.
Il peut entraîner une hyperbilirubinémie avec ou sans ictère, avec ou sans modification des enzymes hépatiques nécessitant une
vigilance particulière.
Il est contre-indiqué en association avec les statines (risque de rhabdomyolyse).
acide fusidique
FUCIDINE 100 mg/2 ml susp buv en flacon nourrisson
FUCIDINE 250 mg cp pellic
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FUCIDINE 250 mg/5 ml susp buv en flacon enfant
Pristinamycine
Parmi les antibiotiques généraux, la pristinamycine a une AMM dans les infections cutanées. Cette synergistine, antibiotique
apparenté aux macrolides, présente l'avantage d'un moindre taux de résistance des bactéries de l'impétigo.
Il n'existe pas de forme pédiatrique spécifique (absence de forme liquide), ce qui en limite la prescription aux enfants capables
d'avaler des comprimés.
Les effets secondaires sont d'ordre digestif et immunoallergique. La survenue, en début de traitement, d'un érythème généralisé
fébrile associé à des pustules doit faire suspecter une pustulose exanthématique aiguë généralisée qui impose l'arrêt du traitement
et contre-indique toute nouvelle administration.
pristinamycine
PRISTAM 500 mg cp pellic
PYOSTACINE 250 mg cp pellic
PYOSTACINE 500 mg cp pellic
Certains macrolides
Parmi les antibiotiques généraux, certains macrolides disposent d'une AMM dans le traitement des impétigos et dans
l'impétiginisation des dermatoses. L'érythromycine est aujourd'hui moins utilisée en raison d'une moins bonne tolérance, mais en
traitement de courte durée, chez des enfants sans autres thérapeutiques, les macrolides sont efficaces et en général bien tolérés.
On ne doit cependant pas oublier l'émergence significative de résistance des staphylocoques, et plus récemment des streptocoques.
Les macrolides font l'objet de nombreuses interactions médicamenteuses.
érythromycine
EGERY gél (µgle gastrorésis)
ERY 125 mg glé p susp buv nourrisson
ERYTHROCINE 500 mg cp pellic
ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv en sachet-dose
ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé
ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp
josamycine
JOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 250 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv
roxithromycine
ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic
RULID 50 mg cp séc p susp buv
spiramycine
ROVAMYCINE 1 500 000 UI cp pellic
Références
« Interventions for Impetigo », Koning S. et al., The Cochrane Library, 2012.
http://academischnetwerkprimeur.nl/wp-content/uploads/2012/04/Interventions-for-...
« Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées bactériennes primitives ou secondaires », ANSM, juillet
2004.
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/2005-atb...
Mise à jour de la Reco : 21/07/2016
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017
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Infections génitales de la femme
La maladie
Physiopathologie
Les infections génitales de la femme peuvent avoir 2 origines : endogène, liée à une prolifération anormale de germes appartenant à la
flore vulvovaginale, ou exogène, c'est-à-dire le plus souvent due à une contamination sexuelle (80 % des cas). L'utérus et les trompes
peuvent également être atteints à l'occasion d'un geste transcervical (stérilet, curetage, etc.). Outre les bactéries des IST (chlamydias,
gonocoques) on trouve des entérobactéries (E. coli en particulier), des streptocoques, des germes anaérobies dont le rôle est discuté,
mais habituellement pris en compte par le traitement antibiotique.
Epidémiologie
Elles sont le 2e motif de consultation en gynécologie après les hémorragies génitales.
Complications
Principalement dues aux infections hautes, elles peuvent être inaugurales (abcès pelvien, pelvipéritonite) et nécessiter une prise en
charge en milieu chirurgical. AE Les plus fréquentes sont la stérilité, la grossesse extra-utérine et les douleurs pelviennes chroniques.
Diagnostic
Le diagnostic d'infection génitale de la femme est d'abord clinique, même si certaines formes peuvent rester longtemps
asymptomatiques (Chlamydia trachomatis, notamment).
Les infections basses, qui touchent la vulve, le vagin et l'exocol utérin, associent classiquement des leucorrhées malodorantes, un prurit
et une dyspareunie.
Les infections hautes, plus rares, touchent l'endocol, l'endomètre, les trompes (salpingites), les ovaires et le péritoine pelvien
(pelvipéritonites). Des abcès tubo-ovariens ne sont pas rares. Les infections hautes se traduisent par des douleurs pelviennes, de la
fièvre, des signes généraux, des leucorrhées, associés ou non à un syndrome inflammatoire.
Quels patients traiter ?
Toute patiente présentant un tableau clinique d'infection génitale basse, même en l'absence de preuve bactériologique ou mycologique.
Grade A
Toute patiente présentant un tableau clinique d'infection génitale haute ou une suspicion d'infection sexuellement transmissible (IST).
Grade A
Les patientes asymptomatiques avec dépistage positif de Chlamydia trachomatis. Grade B
Les partenaires des patientes avec une IST ou un dépistage positif pour Chlamydia trachomatis. Grade A
Objectifs de la prise en charge
Infections basses : restauration de l'écosystème vaginal, éradication du germe en cas d'IST.
Infections hautes : éradication du germe, prévention du passage à la chronicité et des complications.
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Prise en charge
Infections génitales de la femme
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1 Examen clinique
L'examen au spéculum oriente le diagnostic : sécrétions blanches en « lait caillé » (mycose), mousseuses et aérées (Trichomonas
vaginalis), grisâtres et nauséabondes (vaginose bactérienne avec déséquilibre de la flore et présence de nombreuses bactéries telles
Gardnerella vaginalis, Bacteroides, etc.).
Une érosion ou une ulcération doivent faire évoquer un herpès ou une syphilis. Grade A Une douleur à la palpation des annexes
est évocatrice d'une infection haute. Grade B
2 Prélèvements locaux et bilan sanguin
En cas d'infection basse, un prélèvement ne doit être réalisé que s'il ne s'agit pas d'une mycose typique. AE
En cas d'infection haute, les prélèvements sont systématiques au niveau de l'endocol ou de l'endomètre. Grade A NFS et CRP
(protéine C réactive) doivent être prescrits. AE
Certains germes nécessitent des écouvillonnages et/ou des milieux de culture spécifiques : Neisseria gonorrhoeæ, mycoplasme
(culture), Chlamydia trachomatis (PCR : Polymerase Chain Reaction).
En cas d'infection génitale haute, d'IST ou de facteur de risque d'IST, les sérologies VIH, hépatites B et C et syphilis (VDRL et
TPHA) sont systématiques. AE
La sérologie à Chlamydia et mycoplasme n'a d'intérêt pour le diagnostic qu'en cas de taux > 1/64, mais elle n'a aucun intérêt pour
le suivi évolutif. Grade C
3 Traitement probabiliste des mycoses
Le traitement du (des) partenaire(s) n'est plus systématique mais réservé aux partenaires présentant une gêne locale.
4 Traitement des autres infections basses
Voir Suivi et adaptation du traitement.
5 Antibiothérapie des infections hautes
Bactéricide et synergique à forte diffusion intracellulaire, elle doit être débutée dès la réalisation des prélèvements. En ambulatoire
(formes non compliquées), elle peut être prescrite par voie orale. Grade C En cas d'échec du traitement, l'hospitalisation pour
administration IV est nécessaire. Grade A
6 Information sur les IST Grade B
Facteurs de risque d'IST : partenaires multiples (≥ 2 au cours des 12 derniers mois), rapports non protégés, âge < 25 ans, tabac,
alcool, toxicomanie.
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Cas particuliers
Vaginites récidivantes (> 4 récidives cliniques par an)
Elles sont surtout dues à Candida albicans. Une cause favorisante (diabète, prise d'antibiotiques, ménométrorragies) doit
systématiquement être recherchée. Elles justifient un traitement antifongique local ou, dans les formes invalidantes, par voie générale
(fluconazole), à prolonger parfois pendant plusieurs semaines en association à un traitement restaurateur de la flore vaginale et, dans
certains cas, une estrogénothérapie locale (promestriène). Grade C
Infections génitales et femme en âge de procréer/grossesse
Les infections génitales basses sont plus fréquentes en cours de grossesse, mais les traitements sont les mêmes qu'en dehors de
la grossesse.
Les patientes ayant un antécédent d'accouchement prématuré doivent avoir, en début de grossesse, un prélèvement vaginal
orienté sur la recherche d'une vaginose bactérienne dont le traitement est le métronidazole per os (1 g par jour pendant 7 jours).
Grade A
Les infections génitales hautes en cours de grossesse sont dominées par la chorioamniotite, qui fait l'objet d'un traitement
obstétrical spécifique.
Infections génitales et ménopause
Les infections basses sont plus fréquentes après la ménopause en raison de l'atrophie muqueuse liée à la carence estrogénique.
Elles peuvent faire discuter la prescription d'une estrogénothérapie par voie générale (traitement hormonal de la ménopause) ou
locale (promestriène en capsules vaginales). Les infections génitales hautes sont rares, mais doivent faire rechercher une pathologie
favorisante, en particulier un cancer (du col ou de l'endomètre). Grade C
Infection génitale avant la puberté
Les vulvovaginites de la jeune fille non pubère sont souvent dues à des germes banals, à une mycose ou parfois à une oxyuriose.
Des formes de traitement adaptées sont disponibles. La possibilité d'un corps étranger intravaginal, de diagnostic difficile, doit être
évoquée.
Condylomes génitaux, verrues génitales externes, infections à Papillomavirus
Les condylomes génitaux ou verrues génitales externes sont des verrucosités kératosiques (appelées végétations vénériennes ou
crêtes de coq) liées à une contamination de l'épiderme anogénital par des papillomavirus (HPV : Human Papilloma Virus,
majoritairement 6 et 11).
Ils sont sexuellement transmissibles et peuvent s'étendre en nombre et en taille, responsables d'une gêne physique et
psychologique. La régression spontanée est possible (20 à 30 %). Le risque de lésion cancéreuse est dû à la persistance d'un HPV
oncogène latent associé ou non à l'évolution maligne de ces lésions. Le traitement vise la disparition des lésions visibles. Il peut être
prescrit lors d'une primo-infection ou en cas de récidive.
Les recommandations européennes et américaines classent les traitements en deux catégories :
les traitements mis en œuvre par le médecin : application d'acide trichloracétique, prescription de topiques (cytostatiques,
antiviraux et immunomodulateurs) ;
les traitements physiques : laser, électrocoagulation, cryothérapie, voire chirurgie (exérèse, conisation du col), voir Traitements
non médicamenteux.
Il n'y a pas de consensus international sur la stratégie thérapeutique générale. Le choix du traitement repose donc sur les
caractéristiques des lésions, l'expérience des praticiens et le souhait du patient.
La présence d'HPV dans les voies génitales n'est plus actuellement considérée comme une IST, mais comme un simple marqueur
d'activité génitale. En effet, les techniques de biologie moléculaire (PCR) ont montré que 80 à 100 % des femmes ont ou auront des
HPV dans leurs voies génitales. Les pathologies liées à ces virus sont à la fois dépendantes d'un portage chronique d'HPV et d'une
réaction inadaptée de l'hôte vis-à-vis du virus. Ce qui est anormal, ce n'est pas d'avoir été en contact avec HPV mais de le garder
(notion de clairance virale). Seuls les virus oncogènes, en particulier les HPV 16 et 18, en s'incluant dans le génome de la cellule,
sont responsables des lésions précancéreuses (dysplasies ou CIN) du col, du vagin, du périnée et de l'anus, voire de cancers invasifs
en l'absence de traitement.
En 2014, 2 vaccins pour la prévention des infections à Papillomavirus sont recommandés et remboursés en France pour toutes les
jeunes filles âgées de 11 à 14 ans, ainsi que dans le cadre d'un rattrapage vaccinal pour les jeunes filles et jeunes femmes entre 15
et 19 ans révolus. (Lire Vaccinations.)
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Suivi et adaptation du traitement
Infections génitales basses : antibiothérapie probabiliste puis adaptée au germe
Trichomonase et vaginose bactérienne : nitro-imidazolé per os, pendant 4 à 10 jours (possibilité de prise unique dans certains cas).
Vaginite bactérienne : traitement local par ovules, comprimés, capsules ou solutions vaginales avec antibactérien + antifongique ou
antitrichomonas (antiseptiques, nitro-imidazolés, cyclines, amphotéricine B).
Gonocoque : le traitement antibiotique recommandé est associé systématiquement à un traitement anti-Chlamydia :
ceftriaxone : 500 mg en 1 seule injection,
si traitement par voie parentérale impossible : céfixime, 400 mg en 1 prise orale unique.
Traitement anti-Chlamydia systématiquement associé : azithromycine, 1 g en monodose, ou doxycycline, 200 mg par jour en 2 prises
par voie orale pendant 7 jours.
Syphilis primaire : 1 seule injection IM de 2,4 millions d'unités de benzathine-benzylpénicilline ou, en cas d'allergie, doxycycline :
300 mg par jour pendant 10 jours. En cas de rupture de stock de l'un, voire de ces deux antibiotiques, comme cela s'est produit de
fin 2013 à début 2014, les alternatives proposées sont : ceftriaxone, minocycline, azithromycine, voire pénicilline G (communiqué
SPILF, SFD, CMIT et SFLS, février 2014).
Infections génitales hautes : biantibiothérapie orale ou IV
L'association amoxicilline-acide clavulanique, longtemps prescrite en France, ainsi que les fluoroquinolones, ne sont plus
recommandées d'emblée du fait de l'augmentation des résistances des entérobactéries vis-à-vis des premières, et du gonocoque
vis-à-vis des secondes.
Le traitement doit associer une céphalosporine de 2e génération (céfoxitine), mais surtout de 3e génération (ceftriaxone, céfotaxime)
avec une cycline (doxycycline) et/ou un imidazolé (métronidazole).
L'adjonction d'un aminoside aux traitements précédents peut être discutée à la phase initiale du traitement dans des infections graves.
En cas d'allergie aux céphalosporines, on peut recourir à la clindamycine (en association avec un aminoside).
La durée du traitement est, en principe, de 3 semaines.
Infections génitales hautes compliquées
L'intérêt des anti-inflammatoires n'est pas démontré, ils sont déconseillés à la phase aiguë de l'infection.
La cœlioscopie a un intérêt à la fois diagnostique, thérapeutique (lavage, mise à plat de collections) et pronostique. Ses indications
sont très limitées. Elle est discutée en cas de forme compliquée d'emblée, de doute diagnostique, d'échec ou d'insuffisance du
traitement antibiotique ambulatoire de première intention, pour une femme nulligeste. AE
Le traitement chirurgical est nécessaire en cas de pyosalpinx, d'abcès du Douglas, ou de péritonite. Il sera réalisé après l'initiation
d'une antibiothérapie.
Portage asymptomatique de Chlamydiae trachomatis
Le traitement repose sur l'azithromycine 1 g en 1 prise unique. Les résistances acquises sont exceptionnelles. L'alternative est la
doxycycline 200 mg par jour pendant 7 jours. Un contrôle de guérison par PCR sur prélèvement vaginal est recommandé au moins
1 mois plus tard. AE
Conseils aux patients
Pour les infections basses, les recommandations sont classiques mais pas obligatoirement validées. Elles conseillent :
d'éviter toute antibiothérapie par voie générale (dans la mesure du possible), les douches vaginales et l'utilisation de savons et
bains moussants parfumés ;
de porter des sous-vêtements de coton (éviter les matières synthétiques, dont le nylon) ;
d'éviter de porter des pantalons trop étroits et des collants de nylon ;
de s'essuyer de l'avant vers l'arrière après les selles pour éviter la propagation de bactéries du rectum au vagin.
Pour les infections hautes : informer sur les IST et leur prévention. Les préservatifs ont fait la preuve de leur efficacité pour éviter les
récidives ou la survenue d'autres IST. Grade B
Traitements
Médicaments cités dans les références
Dérivés de la pénicilline
Les dérivés de la pénicilline (bêtalactamines) ne doivent plus être prescrits en traitement de 1re intention, mais seulement après
identification bactériologique et antibiogramme. En effet, outre leur inactivité sur les Chlamydiae et les mycoplasmes, l'augmentation
des résistances des entérobactéries (résistance d'Escherichia coli en particulier aux bêtalactamines) a conduit à modifier
profondément les stratégies thérapeutiques.
Leur prescription, si elle est envisagée, se fera dans le respect des contre-indications et précautions habituelles de la classe, en
particulier les allergies, dont il est utile de rappeler qu'elles ne sont croisées avec l'allergie aux céphalosporines que dans 5 à 10 %
des cas.
Les dérivés des pénicillines sont utilisables en cours de grossesse, la prescription d'acide clavulanique devant toutefois être évitée
autour de l'accouchement en raison d'une fréquence accrue d'entérocolite ulcéronécrosante chez le nouveau-né après traitement
maternel.
Benzathine benzylpénicilline
La benzathine benzylpénicilline a une indication spécifique toujours validée pour le traitement en injection unique d'une syphilis
primaire.
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benzathine benzylpénicilline
BENZATHINE BENZYLPENICILLINE SANDOZ 1,2 MUI pdre/solv p susp inj IM
BENZATHINE BENZYLPENICILLINE SANDOZ 2,4 MUI pdre/solv p susp inj IM
Pénicilline G et aminopénicillines
La pénicilline G et les aminopénicillines, bien qu'ayant une AMM, ne doivent plus être prescrites.
amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdr p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
ampicilline + sulbactam
UNACIM INJECTABLE 0,5 g/1 g pdre p us parentér
UNACIM INJECTABLE 1 g pdre/sol p us parentér
Association amoxicilline-acide clavulanique
L'association amoxicilline-acide clavulanique, active sur les germes anaérobies, ne peut être prescrite qu'après vérification
préalable de la sensibilité des entérobactéries en cause. Ceci limite en pratique de façon considérable ses indications.
amoxicilline + acide clavulanique
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 1 g/100 mg pdre p sol inj IV enf
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 1 g/200 mg pdre p sol inj IV ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour
AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj/p perf IV
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/sol p sol inj ou p per (IV)
AUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf adulte
AUGMENTIN 500 mg/50 mg pdre p sol inj/p perf IV
AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic adulte
Autres dérivés des pénicillines
D'autres dérivés des pénicillines ont des indications d'AMM pour le traitement d'infections génitales. Tous s'administrent par voie
parentérale et ne seront utilisés, en milieu hospitalier, que dans le traitement d'infections graves, après documentation
bactériologique. Il s'agit des carboxy et uréidopénicillines, avec ou sans inhibiteur de bêtalactamases (pipéracilline ± tazobactam,
ticarcilline ± acide clavulanique), des carbapénems (imipénem-cilastatine, ertapénem, méropénem, voir avis de la Commission de
la Transparence, HAS, février 2016) et d'un monobactam (aztréonam).
aztréonam
AZACTAM 1 g pdre/sol p us parentér
cilastatine + imipénem
IMIPENEM MONOHYDRATE/CILASTATINE SODIQUE 250 mg/250 mg pdre p perf
IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf
TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf
ertapénem
INVANZ 1 g pdre p sol diluer p perf
méropénem
MERONEM 1 g pdre p sol inj/p perf
MEROPENEM 1 g pdre p sol inj ou p perf
MEROPENEM 500 mg pdre p sol inj ou p perf
pipéracilline
PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
PIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM/IV
pipéracilline + tazobactam
PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 2 g/250 mg pdre p sol p perf
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PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 4 g/500 mg pdre p sol p perf
TAZOCILLINE 2 g/0,25 g pdre p sol p perf
TAZOCILLINE 4 g/0,5 g pdre p sol p perf
ticarcilline
TICARPEN 5 g pdre p sol inj IV
Céphalosporines
Parmi les céphalosporines (bêtalactamines), celles de 3e génération constituent le traitement de choix des infections génitales, les
céphalosporines de 2e et 1re générations n'ayant pas de place en France dans cette indication.
Céphalosporines de 3e génération
Dans le groupe des céphalosporines de 3e génération, la ceftriaxone est l'antibiotique de référence pour le traitement
probabiliste des infections à gonocoques. La ceftriaxone et le céfotaxime sont également indiqués dans le traitement probabiliste
des infections à entérobactéries, presque toujours sensibles à ces antibiotiques.
Dans le traitement des urétrites et cervicites à gonocoques, les recommandations prévoient, en cas de refus ou d'impossibilité
d'administrer un traitement par voie parentérale, la prescription d'une céphalosporine de 3e génération orale, le céfixime (400 mg
en 1 prise unique).
Les autres céphalosporines de 3e génération (ceftazidime, céfépime), qui n'ont pas d'indication spécifique, ne doivent être
prescrites qu'en cas de diagnostic microbiologique particulier.
céfixime
CEFIXIME 200 mg cp pellic
OROKEN 200 mg cp pellic
céfotaxime
CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV
ceftriaxone
CEFTRIAXONE 1 g poudre p sol inj SC/IM/IV
CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj SC/IV
CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj SC/IV
CEFTRIAXONE 2 g pdre p sol p perf IV
CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj SC/IM
CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj SC/IV
CEFTRIAXONE MYLAN 2 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj IV
ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM
ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM
ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IV
Céphalosporines de 2e génération
Les céphalosporines de 2e génération n'ont pas de place en France pour le traitement des infections génitales. Seule la
céfoxitine est citée, car elle occupe une place importante dans les recommandations nord-américaines.
céfoxitine
CEFOXITINE 1 g pdre p sol inj IV
CEFOXITINE 2 g pdre p sol inj IV
Céphalosporines de 1re génération
Les céphalosporines de 1re génération n'ont pas de place dans le traitement des infections génitales. Les formes parentérales
(céfazoline), qui bénéficient d'une AMM, ne font plus l'objet d'aucune recommandation dans le traitement des infections génitales.
céfazoline
CEFAZOLINE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFAZOLINE MYLAN 2 g pdre p sol inj IM IV
CEFAZOLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/sol p us parentér IV
CEFAZOLINE PANPHARMA 2 g/10 ml pdre/sol p us parentér IV
Cyclines
Les cyclines sont des antibiotiques bactériostatiques liposolubles à très bonne diffusion dans les tissus pelviens. Elles sont le
traitement de référence des infections à Chlamydiae trachomatis.
Seule la doxycycline, cycline semi-synthétique, est utilisée aujourd'hui.
Les cyclines sont contre-indiquées chez la femme enceinte et lors de l'allaitement.
Les effets secondaires sont dominés par le risque de photosensibilisation en cas d'exposition solaire concomitante à la prise du
traitement.
doxycycline
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DOXYCYCLINE 100 mg cp séc
DOXYCYCLINE ARROW 100 mg cp pellic
DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél
DOXYCYCLINE PHARMACIE CENTRALE DES ARMEES 100 mg cp
VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc
VIBRAVEINEUSE sol inj p perf IV
lymécycline
TETRALYSAL 150 mg gél
méthylènecycline
PHYSIOMYCINE 300 mg gél
Macrolides
Certains macrolides ont une indication pour le traitement des infections génitales non gonococciques. Ces antibiotiques
possèdent une bonne diffusion tissulaire et une forte pénétration intracellulaire. Ils sont actifs sur Chlamydiae trachomatis et la
plupart des mycoplasmes.
L'azithromycine sera prescrite en monoprise de 1 g dans le cadre des urétrites et cervicites non gonococciques.
La durée de traitement des autres macrolides est en principe de 7 jours.
azithromycine
AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic monodose
ZITHROMAX MONODOSE 250 mg cp pellic
érythromycine
EGERY gél (µgle gastrorésis)
ERYTHROCINE 1 g lyoph p prep inj IV
ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv en sachet-dose
ERYTHROCINE 500 mg cp pellic
ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv en sachet-dose
ERYTHROCINE 500 mg lyoph p us parentér IV
ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé
ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp
josamycine
JOSACINE 1000 mg cp dispers
JOSACINE 500 mg cp pellic
JOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv
midécamycine diacétate
MOSIL 400 mg cp pellic
MOSIL 800 mg pdre p susp buv
roxithromycine
ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic
ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic
RULID 150 mg cp enr
spiramycine
ROVAMYCINE 1 500 000 UI cp pellic
ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic
SPIRAMYCINE 3 MUI cp
Lincosamides
Les lincosamides sont des antibiotiques apparentés aux macrolides. La clindamycine, la plus utilisée, est recommandée dans le
traitement des infections génitales hautes en cas d'impossibilité d'utiliser une céphalosporine. Cette molécule a une excellente
activité sur les bactéries intracellulaires (Chlamydiae), les germes anaérobies, les streptocoques, mais l'absence d'activité sur les
entérobactéries impose son association avec un aminoside ou une fluoroquinolone, par exemple.
clindamycine
CLINDAMYCINE 600 mg/4 ml sol inj
DALACINE 150 mg gél
DALACINE 300 mg gél
DALACINE 600 mg sol inj
DALACINE 75 mg gél
DALACINE 900 mg sol inj
lincomycine
LINCOCINE 500 mg gél
LINCOCINE sol inj
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones possèdent une bonne activité contre de nombreuses bactéries aérobies. Certaines d'entre elles, comme
l'ofloxacine, sont efficaces contre Chlamydiae trachomatis. L'ofloxacine doit être préférée aux autres molécules de la famille. Leur
diffusion tissulaire est excellente.
Elles sont contre-indiquées lors de l'allaitement, et déconseillées durant la grossesse.
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L'exposition solaire doit être évitée pendant le traitement en raison du risque de photosensibilisation. Les fluoroquinolones peuvent
également être à l'origine de tendinopathies pouvant être responsables de ruptures du tendon d'Achille (sujet âgé, association avec
la corticothérapie).
L'évolution des résistances bactériennes en limite aujourd'hui l'utilisation : résistance croissante des entérobactéries, dont E. coli,
mais surtout des gonocoques (dont près de 40 à 50 % sont résistants aux quinolones actuellement).
On ne doit plus les prescrire en traitement probabiliste lorsqu'une gonococcie est évoquée.
La ciprofloxacine a une activité peu documentée sur Chlamydia.
La péfloxacine a un rapport bénéfice/risque défavorable en raison d'effets indésirables (risque plus élevé de tendinopathie qu'avec
les autres fluoroquinolones).
La moxifloxacine peut être utilisée uniquement quand un autre médicament ne peut pas l'être, en association avec un autre
antibiotique approprié (par exemple une céphalosporine), en raison de l'augmentation du taux de résistance du gonocoque à la
moxifloxacine.
ciprofloxacine
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf IV
CIFLOX 250 mg cp pellic séc
CIFLOX 500 mg cp pellic séc
CIFLOX 500 mg/5 ml glé/solv p susp buv
CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 200 mg/100 ml sol p perf poche
CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 400 mg/200 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE 400 mg/200 ml sol p perf poche
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc
CIPROFLOXACINE 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE QUIVER 750 mg cp pellic
UNIFLOX 500 mg cp pellic séc
moxifloxacine
IZILOX 400 mg cp pellic
MOXIFLOXACINE 400 mg cp pellic
ofloxacine
OFLOCET 200 mg cp pellic séc
OFLOXACINE 200 mg cp séc
OFLOXACINE 200 mg/40 ml sol inj p perf
péfloxacine
PEFLACINE 400 mg cp pellic séc
PEFLACINE 400 mg sol inj p perf IV
Aminosides
Les aminosides sont des antibiotiques actifs sur la plupart des aérobies à Gram-.
Ils s'utilisent uniquement par voie parentérale.
Ils sont contre-indiqués en cas d'allergie aux aminosides ou de myasthénie, et fortement déconseillés pendant la grossesse en
raison des effets néphrotoxiques et ototoxiques fœtaux.
Chez l'insuffisant rénal, la posologie des aminosides doit être adaptée à la fonction rénale, en raison de leur toxicité rénale et sur
l'appareil cochléaire.
En pratique, ils ne seront prescrits qu'en association, pour une durée brève (rarement plus de 3 jours) en cas de gravité particulière
d'une infection haute chez des patientes hospitalisées, ou si le recours aux céphalosporines est impossible.
amikacine
AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 50 mg/1 ml sol inj enfant nourrisson
AMIKACINE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
gentamicine
GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 160 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj
tobramycine
NEBCINE 100 mg sol inj
NEBCINE 25 mg sol inj
NEBCINE 75 mg sol inj
Nitro-5 imidazolés systémiques
Les nitro-5 imidazolés systémiques sont actifs sur de nombreuses bactéries anaérobies impliquées dans les infections génitales
hautes. Ils sont de ce fait habituellement prescrits en association, notamment avec les céphalosporines dans les infections génitales
hautes. Il s'agit particulièrement du métronidazole et de l'ornidazole.
Les molécules de cette famille ont également une activité antiparasitaire, antiprotozoaire et amoebicide, d'où les indications pour le
traitement de Trichomonas vaginalis.
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Pour le traitement des infections basses, on a recours au secnidazole (dose unique), au tinidazole (dose unique) ou au
métronidazole (traitement de 7 jours) dans l'indication « vaginites non spécifiques ».
Il existe aussi une forme de métronidazole en ovule pour le traitement local des trichomonas.
métronidazole
FLAGYL 250 mg cp pellic
FLAGYL 4 % susp buv
FLAGYL 500 mg cp pellic
FLAGYL 500 mg ovule
ornidazole
TIBERAL cp
secnidazole
SECNOL 2 g glé en sachet-dose
tinidazole
FASIGYNE 500 mg cp enr
Antifongiques systémiques
Certains antifongiques systémiques ne sont utilisés qu'en cas de mycose récidivante de façon à limiter le nombre des récidives
en agissant sur le réservoir digestif, source supposée des réinfections, et sur les localisations profondes. Les plus intéressants sont
les dérivés azolés utilisables par voie générale.
Ils sont contre-indiqués en cas de grossesse ou d'allaitement et nécessitent la prescription d'une contraception efficace pendant
toute la durée du traitement.
Les effets secondaires sont principalement gastro-intestinaux (nausées, diarrhée), allergiques et cutanés, hépatiques et parfois
hématologiques (leucopénie), et des céphalées.
amphotéricine B
FUNGIZONE 10 % susp buv
fluconazole
FLUCONAZOLE 100 mg gél
FLUCONAZOLE 150 mg gél
FLUCONAZOLE 200 mg gél
FLUCONAZOLE 50 mg gél
FLUCONAZOLE 50 mg/5 ml pdre p susp buv
FLUCONAZOLE PFIZER 150 mg gél
TRIFLUCAN 100 mg gél
TRIFLUCAN 200 mg gél
TRIFLUCAN 200 mg/5 ml pdre p susp buv
TRIFLUCAN 50 mg gél
TRIFLUCAN 50 mg/5 ml pdre p susp buv
nystatine
MYCOSTATINE 100 000 UI/ml susp buv
Antifongiques locaux à large spectre
Les antifongiques locaux à large spectre, actifs sur les Candida, les dermatophytes, les agents des pityrosporoses et sur
certaines bactéries Gram+, sont des anti-infectieux et antiseptiques doués d'une action antimicrobienne et antimycosique. Leur
activité antimycosique est variable. Il existe de rares résistances justifiant de changer de produit en cas d'inefficacité. L'action
antimicrobienne s'exerce sur les bactéries Gram+.
Ils peuvent être utilisés en crème, solution, poudre ou spray.
À noter que le tioconazole est contre-indiqué au premier trimestre de la grossesse.
bifonazole
AMYCOR 1 % crème
clotrimazole
MYCOHYDRALIN 200 mg cp vagin
MYCOHYDRALIN 500 mg cp vagin
MYCOHYDRALIN crème
éconazole
ECONAZOLE 1 % émuls p appl cut
ECONAZOLE 150 mg ovule LP
FONGILEINE 1 % crème
FONGILEINE 1 % pdre p appl cut
GYNO PEVARYL 150 mg ovule
GYNO PEVARYL LP 150 mg ovule LP
MYCOAPAISYL 1 % émuls p appl cut
PEVARYL 1 % émuls p appl loc
fenticonazole
LOMEXIN 2 % crème
LOMEXIN 600 mg caps molle vagin
TERLOMEXIN 200 mg caps molle vagin
isoconazole
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FAZOL 2 % crème
FAZOL 2 % émuls p appl loc
FAZOL G 300 mg ovule
miconazole
GYNO DAKTARIN 400 mg caps molle vagin
omoconazole
FONGAMIL 1 % crème
FONGAMIL 1 % pdre p appl loc
oxiconazole
FONX 1 % crème
sertaconazole
MONAZOL 2 % crème
MONAZOL 300 mg ovule
terbinafine
LAMISIL 1 % crème
LAMISIL 1 % sol p pulv cutanée
LAMISILDERMGEL 1 % gel
TERBINAFINE 1 % crème
tioconazole
GYNO TROSYD 300 mg ovule
TROSYD 1 % crème
tolnaftate
SPORILINE 1 % lotion
Traitements locaux mixtes
Les traitements locaux mixtes associent le plus souvent un antibiotique et un antifongique local. Ils ont les avantages et les
inconvénients de leurs composés respectifs et ne doivent, par précaution, être utilisés que sur de courtes périodes.
métronidazole + néomycine + nystatine
TERGYNAN cp vagin
néomycine + nystatine + polymyxine B
POLYGYNAX caps vagin
POLYGYNAX VIRGO caps vagin
Soins gynécologiques
Parmi les soins gynécologiques, certains sont des médicaments. La benzydamine est une solution à pH dit physiologique,
identique à celui du vagin (pH = 5,5) et ne modifiant pas l'équilibre local.
benzydamine
OPALGYNE 0,1 % sol vagin en récipient unidose
Vaccin pour la prévention des infections à Papillomavirus
Deux vaccins pour la prévention des infections à Papillomavirus sont disponibles.
Ces deux vaccins disposent d'une AMM pour la prévention des lésions ano-génitales précancéreuses (du col de l'utérus, de la
vulve, du vagin et de l'anus) et des cancers du col de l'utérus et de l'anus dus à certains types oncogènes de Papillomavirus
Humains (HPV).
Le vaccin quadrivalent a également une AMM pour la prévention des verrues génitales (condylomes acuminés) dues à des types
HPV spécifiques.
La vaccination est recommandée pour toutes les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans. Elle s'effectue désormais en 2 doses. L'une
des doses peut être coadministrée avec le rappel diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite prévu entre 11 et 13 ans ou avec un
vaccin contre l'hépatite B (rattrapage vaccinal).
Par ailleurs, dans le cadre du rattrapage vaccinal pour la prévention des infections à Papillomavirus, la vaccination est
recommandée pour les jeunes filles et jeunes femmes entre 15 et 19 ans révolus, et s'administre toujours en 3 doses.
Cette vaccination peut être effectuée indifféremment avec l'un ou l'autre des deux vaccins existants. Cependant, ces deux vaccins
ne sont pas interchangeables et toute vaccination initiée avec l'un d'eux doit être menée à son terme avec le même vaccin.
Chez les jeunes filles devant bénéficier d'une greffe, la vaccination contre les papillomavirus peut être proposée dès l'âge de 9 ans,
en accord avec l'AMM des deux vaccins.
Le vaccin contre les infections à Papillomavirus ne protégeant que contre 70 % des papillomavirus oncogènes pour le col de
l'utérus, la vaccination ne se substitue pas au dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus par le frottis
cervico-utérin, y compris chez les femmes vaccinées, mais vient renforcer les mesures de prévention. À partir de 25 ans, toutes les
femmes vaccinées ou non vaccinées doivent continuer à bénéficier du dépistage selon les recommandations en vigueur.
Les effets indésirables le plus fréquemment rapportés avec ces vaccins sont des réactions fébriles, des douleurs au point
d'injection, des malaises et des céphalées. À la suite de cas de sclérose en plaques (SEP) chez des patientes vaccinées par le
vaccin quadrivalent (17 cas sur 5,5 millions de doses administrées en France), l'ANSM rappelle que les données de la littérature
internationale ne montrent pas d'augmentation de l'incidence des maladies auto-immunes, ni plus particulièrement de SEP, après
une vaccination par ce vaccin, dont le rapport bénéfice/risque reste favorable (point d'information, ANSM, avril 2014). Par ailleurs,
les deux vaccins restent sous surveillance pour le risque potentiel de maladies auto-immunes.
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poso Schéma vaccinal :
Vaccin quadrivalent :
Entre 11 et 13 ans révolus : 2 doses espacées de 6 mois.
Entre 14 et 19 ans révolus : 3 doses administrées selon un schéma 0, 2 et 6 mois.
Vaccin bivalent :
Entre 11 et 14 ans révolus : 2 doses espacées de 6 mois.
Entre 15 et 19 ans révolus : 3 doses administrées selon un schéma 0, 1 et 6 mois.
vaccin papillomavirus humain (types 16, 18)
CERVARIX 20 µg/20 µg susp inj en seringue préremplie
vaccin papillomavirus humain (types 6, 11, 16, 18)
GARDASIL susp inj en seringue préremplie
Médicaments non cités dans les références
Dérivés antiseptiques locaux
Selon la HAS, les dérivés antiseptiques locaux n'ont pas de place dans la prise en charge des infections génitales de la femme
(HAS, avis de la Commission de la Transparence de BETADINE, avril 2015 et SOLUBACTER, juin 2004).
cuivre + zinc
RAMET DALIBOUR sol p appl loc
povidone iodée
BETADINE 10 % sol vagin
BETADINE 10 % sol vagin en récipient unidose
BETADINE 250 mg ovule
triclocarban
SOLUBACTER 1 % sol p appl loc
Traitements non médicamenteux cités dans les références
Acide ascorbique
L'acide ascorbique est utilisé en traitement local d'appoint des vaginites. Il contribue à restaurer la flore vaginale physiologique en
maintenant le pH à un niveau physiologique. Il est utilisé seul ou en association à des bacilles de Döderlein lyophilisés dans certains
produits.
À titre d'exemple : PREVEGYNE.
Soins gynécologiques
Certains soins gynécologiques ne sont pas des médicaments. Ils associent le plus souvent une base lavante douce et un ou
plusieurs agent(s) ayant des propriétés calmantes ou anti-irritantes. Ils permettent un nettoyage quotidien sans altération de la flore
vaginale normale, et diminuent parfois la symptomatologie locale désagréable. La forme liquide permet un rinçage plus facile, mais il
existe des formes en lingettes plus faciles à utiliser dans certaines situations.
Parmi les solutions lavantes à pH alcalin, à titre d'exemples et de façon non exhaustive : ADERMA DERM'INTIM pH 8 gel de toilette
apaisant, HYDRALIN CLASSIC poudre pour solution locale/savon, HYDRALIN GYN gel calmant, MYLEUCA solution lavante, ROGÉ
CAVAILLÈS MYCOLEA soin, SAFORELLE lingettes/mousse lavante/pain surgras/soin lavant doux/soin lavant ultra-hydratant,
SAFORELLE MISS gel, URIAGE GYN 8 gel moussant.
Parmi les savons à pH physiologique, à titre d'exemples et de façon non exhaustive : ADERMA DERM'INTIM pH 5,5 gel de toilette
protecteur, EFFADIANE DERMOFLORE gel moussant, EUCERIN URÉE gel nettoyant, HYDRALIN ENFANT gel lavant, HYDRALIN
QUOTIDIEN gel lavant/lingettes, HYDRALIN SÉCHERESSE crème lavante/lingettes, PURESSENTIEL HYGIÈNE INTIME gel lavant
douceur bio, SAUGELLA ANTISEPTIQUE lingettes/émulsion liquide, SAUGELLA DERMOLIQUIDE lingettes/émulsion liquide,
SAUGELLA GIRL émulsion liquide, SAUGELLA HYDRASERUM soin lavant doux, SAUGELLA MOUSSE Antiseptique naturel,
SAUGELLA PAIN Dermoliquide, SUVÉAL INTIME mousse, SUVÉAL INTIME CRANBERRY gel lavant, URIAGE GYN PHY gel
moussant.
Parmi les solutions lavantes à pH neutre, à titre d'exemples et de façon non exhaustive : AGINAX solution, GABRIEL COUZIAN
huile lavante, GYNOPHILUS gel moussant, MONAGYN gel, SAUGELLA POLIGYN nettoyant doux/lingettes.
Traitement des condylomes par cryothérapie, électrocoagulation, laser CO2, excision chirurgicale
Les traitements non médicamenteux, plus agressifs et nécessitant pour certains une anesthésie locale, voire générale, ne sont
réservés qu'aux condylomes :
résistants au traitement médical ;
très volumineux ou pédiculés ;
trop nombreux pour qu'un traitement médicamenteux en vienne à bout ;
nombreux et associés à une grossesse au début du 3e trimestre, qu'il est important de traiter rapidement avant l'accouchement
(risque faible mais possible de contamination du fœtus lors du passage des voies génitales).
Les traitements non médicamenteux de choix sont la cryothérapie et le laser CO2. La cryothérapie est simple d'utilisation, sans
anesthésie et en cabinet de consultation, mais ne peut être utilisée pour des lésions trop nombreuses et trop volumineuses. Le laser
CO2 nécessite une grosse infrastructure (clinique ou hôpital équipé), une anesthésie locale ou générale et parfois plusieurs séances.
Cependant, il est beaucoup mieux supporté que l'électrocoagulation car la chaleur ne diffuse pas vers les tissus sains avoisinants.
L'exérèse chirurgicale est pratiquement abandonnée actuellement, excepté pour les gros condylomes pédiculés.
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Il n'existe pas de recommandations pour l'utilisation de tel ou tel traitement concernant les condylomes ano-génitaux. Certains
conseillent même de ne pas les traiter puisque l'on observe environ 50 % de guérison spontanée à un an et 80 % à 2 ans. Le choix
du traitement dépend de nombreux facteurs : l'importance des lésions, l'habitude du praticien, les infrastructures mises à sa
disposition, le vécu par les patientes de ces verrues vénériennes, leur localisation, l'état gravide ou non et l'avis des patientes après
avoir expliqué les avantages et les inconvénients de chaque traitement.
Références
« Urétrites et cervicites non compliquées : stratégie diagnostique et thérapeutique de prise en charge », HAS, octobre 2015.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-11/2015_11_05_r...
« Évaluation du dépistage des infections génitales basses à Chlamydia trachomatis en France », tome II, HAS, février 2003.
http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_267657
« Les infections génitales hautes », Recommandations pour la pratique clinique, Collège national des gynécologues et obstréticiens de
France (CNGOF), 2012.
http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/RPC_infections_2012.pdf
Mise à jour de la Reco : 06/02/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017
VIDAL Recos - Mélanome cutané - Copyright VIDAL 2017 Page 1/11
Mélanome cutané
La maladie
Le mélanome cutané est une tumeur maligne dont la gravité tient à sa capacité à métastaser.
Physiopathologie
Il a pour origine la transformation maligne des mélanocytes. Les mécanismes d'apparition ne sont pas complétement élucidés : bien
que corrélés à l'exposition solaire brutale et intense (brûlure solaire), les mélanomes cutanés peuvent aussi apparaître sur des zones
non exposées.
Epidémiologie
Il représente 2 à 3 % de l'ensemble des cancers. Avec 8 250 nouveaux cas en 2010, il se situe au 9e rang des cancers les plus
fréquents chez la femme et au 11e rang chez les hommes. Son incidence augmente de 10 % par an depuis 50 ans (1er cancer en
termes d'augmentation de la fréquence). Les facteurs de risque majeurs sont : caractéristiques physiques (peau et yeux clairs, cheveux
roux ou blonds, nombreuses éphélides, etc.), facteurs environnementaux et/ou comportementaux (antécédents de brûlures solaires
surtout pendant l'enfance, bronzage UV artificiel en particulier avant l'âge de 35 ans), nombre de nævus, présence de nævus atypiques
et/ou d'un nævus géant congénital, immunodépression, antécédents personnels de cancer cutané ou familiaux de mélanome (10 %
sont de forme familiale). L'âge moyen du diagnostic est de 56 ans (en baisse). Détecté et traité tôt, il est de bon pronostic avec un taux
de survie relative à 5 ans de 88 % pour les stades localisés, mais de 18 % dans les situations métastatiques. Il est responsable de 1 %
des décès par cancer, soit 1 500 décès annuels.
Diagnostic
Un mélanome cutané est suspecté devant l'apparition d'une lésion, le plus souvent pigmentée, sur peau saine (70-80 % des cas), ou la
modification de l'aspect d'un nævus stable jusqu'alors.
Le diagnostic clinique s'appuie sur l'analyse sémiologique de la lésion avec la règle ABCDE (asymétrie, bordure, couleur, diamètre,
évolution), et sur l'examen dermatoscopique.
L'examen clinique doit être complet, en particulier l'inspection de la totalité du revêtement cutané et des muqueuses accessibles, à la
recherche d'une extension locorégionale, d'un 2e mélanome, d'un nævus congénital, de nævus atypiques, et la palpation de toutes les
aires ganglionnaires. Lorsqu'une lésion suspecte est identifiée, le patient doit être rapidement adressé au dermatologue. La dermoscopie
permet parfois d'orienter le diagnostic.
Le diagnostic est établi par l'examen anatomopathologique sur une pièce d'exérèse complète de la lésion et non sur une biopsie (risque
d'erreur diagnostique). La mesure de l'épaisseur tumorale (indice de Breslow) et la présence d'une ulcération sont des facteurs
pronostiques essentiels conditionnant le pronostic et la teneur du bilan d'extension.
Quels patients traiter ?
Tous les patients atteints de mélanome primitif. Le traitement doit être aussi précoce que possible, pour permettre le traitement
chirurgical.
Objectifs de la prise en charge
Suppression de la tumeur et s'il y a lieu des métastases, ou ralentissement de son développement.
Réduction du risque de récidives.
Traitement des symptômes.
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Prise en charge
Mélanome cutané
1 Traitement chirurgical
Le traitement du mélanome est essentiellement chirurgical. Les marges d'exérèse doivent être adaptées à l'épaisseur du mélanome
(en mm) ou indice de Breslow.
2 Reprise et ganglion sentinelle
L'exérèse du ganglion sentinelle peut être indiquée en cas de mélanome > 1 mm d'épaisseur ou ulcéré. Cette option est à discuter en
réunion de concertation pluridisciplinaire.
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3 Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie repose au cas par cas sur l'échographie ganglionnaire locorégionale de la zone de drainage, la
tomodensitométrie cervico-thoracique, abdomino-pelvienne et cérébrale, éventuellement une échographie hépatique ou une imagerie
par résonnance magnétique (IRM) ou un pet-scanner. Ce bilan permet en partie de déterminer le statut pTNM (stade du mélanome)
et ainsi d'orienter la stratégie thérapeutique.
Classification pTNM de l'UICC et de l'AJCC, 6e édition
L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) a établi une classification des mélanomes en stades pronostiques (I à IV) qui prend
en compte l'épaisseur, l'index mitotique, l'ulcération de la tumeur (classification T), le statut du ganglion sentinelle, le nombre et la
taille des adénopathies (classification N), le nombre de métastases viscérales et le taux sérique de LDH (classification M).
Les stades I et II correspondent à des mélanomes sans adénopathies (N0), ni métastases (M0). Les sous-groupes A, B ou C
correspondent à des différences d'épaisseur (indice de Breslow).
Les stades III et IV correspondent à des mélanomes ayant métastasé : stade III = métastases régionales ; stade IV = métastases à
distance.
N : adénopathies ; M : métastases.
Mélanomes primitifs cutanés
Stade pTNM pT (indice de Breslow) Critères NM
(épaisseur de la tumeur) -(1) -(1)
IA pT1a N0 M0 Niveau de Clark et Mihm/ Ulcération
IB pT1b N0 M0 pT ≤ 1mm
pT2a N0 M0 pT ≤ 1mm Clark II ou III sans ulcération
IIA pT2b N0 M0 1 mm < pT ≤ 2 mm IV ou V ou avec ulcération
pT3a N0 M0 1 mm < pT ≤ 2 mm
IIB pT3b N0 M0 2 mm < pT ≤ 4 mm Sans ulcération
IIC pT4a N0 M0 2 mm < pT ≤ 4 mm Avec ulcération
(1) Absence pT4b N0 M0 pT > 4 mm Sans ulcération
pT > 4 mm Avec ulcération
Sans ulcération
Avec ulcération
Mélanomes avec métastases locorégionales cutanées ou ganglionnaires
Stade pTNM pT Ulcération Critères M
Sans N
IIIA Tous pT N1a, 2a Métastases
M0 1, 2 ou 3 adénopathies microscopiques régionales locorégionales
Tous pT N1b, 2b, Sans 1, 2 ou 3 adénopathies macroscopiques régionales ou
Avec métastases
2c M0 en transit
IIIB 1, 2 ou 3 adénopathies microscopiques régionales
ou métastases
Tous pT N1a, 2a, Tous en transit
2c M0 pT 1, 2 ou 3 adénopathies régionales macroscopiques
Tous pT N1b, 2b Avec ≥ 4 adénopathies régionales ou métastases en transit avec
M0 métastases ganglionnaires
Avec ou régionales
IIIC sans
Tous pT N3 M0
Mélanomes avec métastases à distance
Stade pTNM Critères
IV Tous pT Tous N M1
pT Ulcération N M
- - - Métastases à distance
4 Curage ganglionnaire
En cas d'atteinte ganglionnaire résécable (stade III), le curage ganglionnaire est le traitement standard. En revanche, le curage
ganglionnaire prophylactique systématique est contre-indiqué.
5 Immunothérapie par interféron alfa
Elle peut se discuter en traitement adjuvant des mélanomes à haut risque de récidive, en réunion de concertation pluridisciplinaire.
6 Traitement chirurgical des métastases
L'exérèse chirurgicale doit être systématiquement discutée.
7 Traitement des mélanomes avec atteinte cutanée ou ganglionnaire non résécable ou avec métastase viscérale
Thérapie ciblée, immunothérapie, inclusion dans un essai, chimiothérapie peuvent être proposées. Des anticorps monoclonaux
anti-PD1 et des inhibiteurs de protéine kinase BRAF et MEK sont disponibles.
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8 Radiothérapie
Elle peut être utilisée en traitement adjuvant après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire d'oncodermatologie. Elle
est le traitement standard des métastases osseuses symptomatiques, éventuellement associée à la chimiothérapie ou à la chirurgie.
Elle peut également être utilisée seule ou après exérèse des métastases cérébrales.
Cas particuliers
Formes anatomocliniques principales
Les mélanomes cutanés existent sous quatre formes anatomocliniques principales. Le mélanome à extension superficielle (SSM ou
Superficial Spreading Melanoma) et le mélanome modulaire (MN) présentent plus fréquemment des mutations BRAF et NRAS que
les autres types de mélanomes. Le mélanome acrolentigineux (ALM ou Acral Lentiginous Melanoma) a tendance à présenter des
mutations c-Kit.
Le mélanome à extension superficielle (SSM ou Superficial Spreading Melanoma) est le plus fréquent (70 à 80 % des
mélanomes) : il revêt un aspect de tache de contour irrégulier polycyclique, de couleur inhomogène polychrome (noir, marron,
rouge, achromique), non palpable pendant une première phase de croissance horizontale intra-épidermique (mélanome in situ),
précédant de plusieurs mois à années une phase de croissance verticale où il devient palpable, les cellules malignes ayant
franchi la jonction dermo-épidermique.
Le mélanome de Dubreuilh est une tache pigmentée, inhomogène, allant du marron foncé au noir, observée sur les zones
photo-exposées chez le sujet âgé (visage principalement). Selon les recommandations (SOR, 2006), il est appelé Lentigo
Malignant Melanoma (LMM) dans sa forme invasive et Lentigo Maligna (LM) dans sa forme in situ qui inclut l'ancienne mélanose
de Dubreuilh.
Le mélanome acrolentigineux (ALM ou Acral Lentiginous Melanoma) est observé sur les paumes ou les plantes (tache brune ou
noire au contour irrégulier), les ongles (bande mélanique > 6 mm de large, pigmentation irrégulière) et les zones cutanées non
exposées au soleil.
Le mélanome nodulaire (MN) est plus rare (4-18 % des mélanomes). Il se présente sous forme de nodule de couleur noire
(parfois achromique), ferme, arrondi, pouvant s'ulcérer, se recouvrir d'une croûte, suinter ou saigner. Sa croissance est rapide
(semaines à mois) et il n'est en général identifié que lorsqu'il est palpable, à un stade où l'index de Breslow est élevé.
Évaluation et options thérapeutiques
Stratégie de dépistage
Il n'existe pas de dépistage organisé du mélanome cutané en France. Le dépistage du mélanome sera pratiqué par le médecin
traitant chez tout patient à risque : incitation à faire examiner sa peau par un dermatologue une fois par an, à pratiquer un
auto-examen cutané une fois par trimestre et information sur les risques de l'exposition solaire. Le syndicat national des
dermatologues organise une journée de dépistage annuel (fin mai), anonyme et gratuit.
La détection d'un mélanome doit être très précoce car le pronostic des lésions de stade I traitées est favorable : le taux de survie
relative à 5 ans est supérieur à 90 % lorsque l'indice de Breslow est inférieur à 1 mm.
Le diagnostic clinique d'un mélanome cutané repose sur l'analyse sémiologique d'une lésion pigmentée à l'aide de la règle ABCDE.
Règle ABCDE Une lésion susceptible d'être un mélanome
A Asymétrie est de forme asymétrique
B Bordure a des bords irréguliers, encochés, polycycliques
C Couleur est de couleur hétérogène, du brun clair au noir foncé
D Diamètre a généralement une taille supérieure à 6 mm
E Évolution change d'aspect, de taille, de couleur, d'épaisseur
Toute nouvelle lésion, même si elle n'est pas pigmentée, doit amener à consulter un dermatologue.
Bilan initial
Le bilan d'imagerie n'est pas justifié pour le stade I asymptomatique. Dans les autres cas, il peut comporter une échographie
ganglionnaire locorégionale de la zone de drainage, une tomodensitométrie cervico-thoracique, abdomino-pelvienne et cérébrale,
éventuellement une échographie hépatique ou une IRM. Il pourra être complété par une TEP-FDG (tomographie par émission de
positons au 18-fluorodéoxyglucose).
En cas de mélanome métastatique, d'autres examens complémentaires seront effectués, comme le dosage des LDH, qui
constituent un facteur pronostique, ou la recherche d'une mutation BRAF pour orienter le traitement. En revanche, il n'existe pas de
marqueur sanguin tumoral à doser.
Facteurs pronostiques
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La détection et la prise en charge des mélanomes doivent être très précoces car le pronostic dépend largement de l'extension de la
maladie au moment du diagnostic.
Les facteurs pronostiques du mélanome sont : le caractère architectural de la tumeur, les degrés d'atypie cellulaire et d'activité
mitotique, l'ulcération, l'envahissement cellulaire en profondeur quantifié par l'indice de Breslow et la classification de Clark et Mihm.
Indice de Breslow
Il consiste à mesurer l'épaisseur de la tumeur à l'aide d'un oculaire micrométrique. La biopsie doit être excisionnelle totale et des
coupes sériées sont nécessaires. Cet examen a l'avantage d'être facile à réaliser et donne des résultats objectifs. Plus le mélanome
est épais (indice de Breslow élevé) au moment de l'exérèse, moins le pronostic est favorable : une épaisseur inférieure à 0,75 mm est
de bon pronostic, à l'inverse des tumeurs dont l'épaisseur dépasse 2 mm.
Classification de Clark et Mihm
Elle rend compte du degré d'invasion des cellules tumorales en 5 niveaux de gravité croissante selon la profondeur de
l'envahissement du derme. Elle est utilisée pour estimer le pronostic des mélanomes ayant un indice de Breslow < 1 mm. Au-delà de
1 mm, le niveau d'invasion des cellules tumorales n'est plus utilisé comme facteur pronostique, car il n'est pas un bon indicateur pour
les mélanomes épais.
Classification de Clark et Mihm Envahissement
Niveau I Envahissement épidermique
Niveau II Envahissement du sommet des papilles dermiques
Niveau III Envahissement de tout le derme papillaire
Niveau IV Rupture de la barrière réticulaire et envahissement du derme réticulaire
Niveau V Envahissement du derme profond et de l'hypoderme
Classification pTNM de l'UICC et de l'AJCC, 6e édition
L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) a établi une classification des mélanomes en stades pronostiques (I à IV) qui prend
en compte l'épaisseur, l'index mitotique, l'ulcération de la tumeur (classification T), le statut du ganglion sentinelle, le nombre et la
taille des adénopathies (classification N), le nombre de métastases viscérales et le taux sérique de LDH (classification M).
Les stades I et II correspondent à des mélanomes sans adénopathies (N0), ni métastases (M0). Les sous-groupes A, B ou C
correspondent à des différences d'épaisseur (indice de Breslow).
Les stades III et IV correspondent à des mélanomes ayant métastasé : stade III = métastases régionales ; stade IV = métastases à
distance.
N : adénopathies ; M : métastases.
Mélanomes primitifs cutanés
Stade pTNM pT (indice de Breslow) Critères NM
(épaisseur de la tumeur) -(1) -(1)
IA pT1a N0 M0 Niveau de Clark et Mihm/ Ulcération
IB pT1b N0 M0 pT ≤ 1mm
pT2a N0 M0 pT ≤ 1mm Clark II ou III sans ulcération
IIA pT2b N0 M0 1 mm < pT ≤ 2 mm IV ou V ou avec ulcération
pT3a N0 M0 1 mm < pT ≤ 2 mm
IIB pT3b N0 M0 2 mm < pT ≤ 4 mm Sans ulcération
IIC pT4a N0 M0 2 mm < pT ≤ 4 mm Avec ulcération
(1) Absence pT4b N0 M0 pT > 4 mm Sans ulcération
pT > 4 mm Avec ulcération
Sans ulcération
Avec ulcération
Mélanomes avec métastases locorégionales cutanées ou ganglionnaires
Stade pTNM pT Ulcération Critères M
Sans N
IIIA Tous pT N1a, 2a Métastases
M0 1, 2 ou 3 adénopathies microscopiques régionales locorégionales
Tous pT N1b, 2b, Sans 1, 2 ou 3 adénopathies macroscopiques régionales ou
Avec métastases
2c M0 en transit
IIIB 1, 2 ou 3 adénopathies microscopiques régionales
ou métastases
Tous pT N1a, 2a, Tous en transit
2c M0 pT 1, 2 ou 3 adénopathies régionales macroscopiques
Tous pT N1b, 2b Avec ≥ 4 adénopathies régionales ou métastases en transit avec
M0 métastases ganglionnaires
Avec ou régionales
IIIC sans
Tous pT N3 M0
Mélanomes avec métastases à distance
Stade pTNM Critères
IV Tous pT Tous N M1
pT Ulcération N M
- - - Métastases à distance
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Recherche de mutation
Tout mélanome cutané métastatique doit aujourd'hui bénéficier d'un génotypage pour recherche mutationnelle. Il s'agit de la
recherche des mutations BRAF et, de manière optionnelle, NRAS et c-Kit, en vue de guider le choix du traitement en fonction de la
présence éventuelle d'une mutation de ces gènes.
Cette recherche de mutation peut également être réalisée après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), au
cas par cas, en présence de mélanome à haut risque de récidive.
Prise en charge thérapeutique
Elle est définie en accord avec le patient sur la base de l'avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Les
indications sont établies à partir des recommandations nationales, en fonction notamment de la localisation, du stade, de l'histologie,
de l'état général et des données du génotypage. Elles sont discutées avec le patient et font l'objet d'un accord mutuel, l'ensemble de
ces éléments étant consigné dans le programme personnalisé de soins (PPS) remis au patient. Les protocoles de chimiothérapie
prescrits doivent être en accord avec les AMM des médicaments utilisés. À défaut, et par exception, le prescripteur porte au dossier
médical l'argumentation qui l'a conduit à prescrire, en faisant référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des
revues internationales à comité de lecture (décret n° 2005-1023 du 24 août 2005). La participation à des essais cliniques se déroulant
dans le cadre de la loi (loi Huriet du 20 décembre 1988) doit être encouragée et sera privilégiée.
La prise en charge est multidisciplinaire, et concerne notamment : dermatologue, généraliste, chirurgien, anesthésiste, oncologue
médical, oncologue radiothérapeute, pathologiste, médecin nucléaire, radiologue, médecin algologue, psychiatre et autres
professionnels impliqués en fonction de la localisation des métastases, ainsi que des professionnels paramédicaux, notamment
infirmier et kinésithérapeute, et d'autres intervenants : psychologue, assistant socioéducatif. Le médecin traitant assure la
coordination des soins et la surveillance du patient en ambulatoire, en lien avec l'équipe spécialisée. Il coordonne en particulier les
traitements symptomatiques, notamment celui des douleurs neuropathiques. D'autres structures de soins peuvent être impliquées :
service de soins de suite et de réadaptation (SSR), hospitalisation à domicile (HAD), réseau de santé, avec des prestataires de
services (nutrition, matériel médical).
L'éducation thérapeutique comporte l'apprentissage et l'évaluation des connaissances du patient et, si nécessaire, de son
entourage. Elle commence dès l'annonce du diagnostic et tient compte de l'état psychologique, du projet de vie et de l'environnement
du patient. Elle se poursuit tout au long du parcours du patient, à l'égard duquel accompagnement et soutien psychologique jouent un
rôle essentiel dans la qualité de la prise en charge. L'éducation porte sur les traitements disponibles et la possibilité de participer à un
essai thérapeutique, les effets indésirables éventuels des traitements, la maîtrise du traitement à domicile, la planification du suivi du
patient après traitement, les méthodes de protection solaire, le dépistage d'un nouveau mélanome et la détection d'une récidive
(méthode d'auto-examen cutané présentée en Conseils aux patients, voir plus loin), l'intérêt d'un examen clinique cutané des
membres de la parenté du premier degré (parents, enfants, fratrie). L'éducation thérapeutique comprend aussi une information sur les
modalités d'accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants socioéducatifs, et sur
les organismes, dont les associations, pouvant soutenir les patients et leur entourage, et les aider à faire valoir leurs droits.
Participation à des essais cliniques
Le médecin référent pourra toujours proposer l'inclusion éventuelle dans un essai clinique dans le cadre d'un traitement adjuvant ou
d'un traitement d'un mélanome à un stade plus avancé. Cette inclusion devrait toujours être privilégiée.
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Suivi et adaptation du traitement
Surveillance du traitement
A la suite d'une prescription initiale hospitalière, le médecin traitant peut être amené à renouveler une prescription d'interféron alfa.
La chimiothérapie nécessite le plus souvent, pour les voies veineuses, la pose d'une voie centrale veineuse. La chambre implantable
constitue un confort pour le patient. Elle ne nécessite pas de soins spécifiques en dehors des cures de chimiothérapie où des mesures
particulières, notamment d'hygiène, sont nécessaires. Après chaque cure de chimiothérapie, le bilan standard doit comprendre un
examen clinique (poids, état général), un hémogramme, l'étude des fonctions rénales et hépatiques, et d'autres examens selon les
molécules prescrites. En fonction des résultats de ce bilan, une cure de chimiothérapie peut être reportée.
Suivi des patients
Le suivi des patients est à vie. Il peut être partagé entre le dermatologue et le médecin traitant en particulier pour le contrôle des aires
ganglionnaires, la recherche de signes cliniques d'appel de métastases et la détection de lésions cutanées suspectes nécessitant un
avis dermatologique. Il consiste en un interrogatoire, un examen clinique comprenant l'inspection de la cicatrice et de l'ensemble des
téguments, la palpation des aires ganglionnaires, la recherche de l'apparition d'un nouveau mélanome, et une évaluation des
complications liées au traitement (voir plus loin). Un temps est réservé à un échange sur la réinsertion socioprofessionnelle et la qualité
de vie du patient. Quel que soit le stade, les techniques d'autodépistage d'un nouveau mélanome et d'autodétection d'une récidive sont
rappelées au patient (voir Conseils aux patients). L'information doit être à la fois orale et écrite.
Le rythme de la surveillance et le choix des examens d'imagerie dépendent du stade :
Pour le stade I, l'examen clinique complet est semestriel pendant 5 ans, puis annuel au-delà ; aucun examen d'imagerie n'est à
réaliser en dehors de signes d'appel.
Pour les stades II à III, la surveillance clinique est trimestrielle pendant 5 ans, puis annuelle au-delà. Le bilan d'imagerie est
optionnel et fait sur avis spécialisé. Il repose sur une échographie locorégionale de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois
pendant les 5 premières années. Pour les stades IIC et III, une TDM abdominopelvienne, cérébrale ou thoracique et, parfois, une
TEP-FDG peuvent être pratiquées à la recherche de métastases à distance, suivant une fréquence adaptée au cas par cas, ainsi
que, éventuellement, une IRM cérébrale.
Chez les patients asymptomatiques, une surveillance biologique n'est pas justifiée.
Les stades IV relèvent d'une prise en charge adaptée spécialisée.
Prise en charge des effets indésirables des traitements
Le rôle du médecin traitant dans le suivi et la prise en charge des complications des traitements est essentiel. Le protocole de
traitement qui lui est remis mentionne les complications les plus fréquentes. Il s'agit notamment des complications liées à la chirurgie
cutanée : hémorragie, infections, troubles de la cicatrisation, etc., et de celles liées à l'immunothérapie et à la chimiothérapie, les plus
fréquentes étant digestives, hématologiques ou immunes.
Les complications liées à la radiothérapie dépendent de la localisation de la zone irradiée. La survenue d'un érythème cutané est
habituelle.
Conseils aux patients
Apprendre à pratiquer l'autodépistage d'un nouveau mélanome et l'autodétection d'une récidive locale ou ganglionnaire est capital.
Cet auto-examen prend 15 minutes.
Il faut souligner l'importance de consulter en cas de signes de récidive ou d'évolution de la maladie : apparition d'une lésion cutanée
douteuse, d'un ganglion, d'une symptomatologie chronique (1/3 des rechutes se font sur un mode viscéral d'emblée).
Il est indispensable d'appliquer les mesures de photoprotection vis-à-vis des UV naturels, et de proscrire les UV artificiels.
Proposer au patient une consultation pour ses apparentés du premier degré du fait du risque plus important de développer un
mélanome dans l'entourage familial. Cette consultation permettra une sensibilisation au risque de mélanome (apprentissage de
l'autosurveillance) et permettra de dispenser des conseils de prévention solaire.
Méthode d'auto-examen cutané (source : HAS 2006)
Étape 1 : Le patient devra examiner à l'œil nu les paumes de ses mains et pieds, ses ongles, ses doigts et ses espaces entre
l'examen les doigts des mains et des pieds, la face avant de ses bras et avant-bras, ses cuisses et ses jambes.
direct
Étape 2 :
l'examen
avec Le patient devra se placer devant un miroir en pied vertical et examiner sa peau de haut en bas. Il tournera vers le
miroir le côté gauche puis le côté droit de son corps, les bras levés à la verticale.
miroir en
pied
Étape 3 : Pour les zones de peau non accessibles à la vue, le patient peut s'aider d'un miroir à main. Assis sur un tabouret, il
l'examen surélève chaque jambe pour examiner la face interne, externe et postérieure du mollet et de la cuisse. La face
postérieure des bras, de la nuque, du dos, le cuir chevelu et la région génitale seront aussi examinées à l'aide du
avec miroir à main. Le patient peut également demander l'aide d'une personne de son entourage.
miroir à
main
Traitements
Traitements non médicamenteux cités dans les références
Chirurgie
La chirurgie constitue le traitement essentiel du mélanome. Une première exérèse permet de confirmer le diagnostic et de mesurer
l'épaisseur du mélanome. Une reprise chirurgicale préventive est le plus souvent nécessaire avec des marges adaptées à l'épaisseur
du mélanome. Une marge d'exérèse supérieure à 3 cm n'a pas d'intérêt thérapeutique.
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L'exérèse des mélanomes des extrémités et de la face peut nécessiter des variations pour préserver les fonctions. Pour les
mélanomes de Dubreuilh non invasifs, une marge de 1 cm est recommandée. Si elle ne peut être respectée pour des raisons
anatomiques et fonctionnelles, une marge de 0,5 cm est acceptable sous couvert d'un suivi histologique strict des berges.
Marges d'exérèse en fonction de l'épaisseur du mélanome
Épaisseur du mélanome Marges d'exérèse
In situ 0,5 cm
De 0 à 1 mm 1 cm
De 1,01 à 2 mm 1 à 2 cm
De 2,01 à 4 mm
2 cm
> 4 mm 2 à 3 cm
Médicaments cités dans les références
Interférons alfa
Interférons alfa (2a et 2b)
Les interférons alfa (2a et 2b) constituent un des traitements adjuvants postchirurgicaux des mélanomes cutanés. L'interféron
alfa-2b dispose d'une AMM en traitement adjuvant chez des patients dont la rémission a été obtenue par chirurgie, mais
considérés comme à haut risque de rechute systémique, par exemple les patients ayant une atteinte primaire ou secondaire des
ganglions lymphatiques (clinique ou pathologique). L'interféron alfa-2a dispose d'une AMM dans le mélanome malin de stade II
selon la classification AJCC (indice de Breslow > 1,5 mm, sans atteinte ganglionnaire ni extension cutanée), et sans maladie
décelable après exérèse chirurgicale. Un traitement adjuvant à faible dose d'interféron alfa-2a prolonge l'intervalle libre sans
récidive chez des patients atteints d'un mélanome malin (épaisseur de la tumeur > 1,5 mm) sans métastase ganglionnaire ou à
distance, après exérèse. En pratique, l'interféron alfa-2a est le plus utilisé.
poso La posologie de l'interféron alfa-2b est de 1 injection par voie sous-cutanée de 5 à 10 MUI, 3 fois par semaine, et celle de
l'interféron alfa-2a est de 1 injection par voie sous-cutanée de 3 millions UI, 3 fois par semaine, pendant 18 mois, en
commençant au plus tard 6 semaines après l'intervention chirurgicale.
Les effets indésirables les plus souvent observés, outre le syndrome pseudogrippal, sont digestifs (anorexie, nausées),
cardiovasculaires (hypotension transitoire, hypertension, œdèmes, arythmies, palpitations), pulmonaires (cyanose, douleurs
thoraciques) et thyroïdiens. Des manifestations psychiatriques sévères (dépression, idées suicidaires, tentatives de suicide)
peuvent apparaître chez les patients traités par interféron, que les patients aient ou non des antécédents psychiatriques.
interféron alfa-2a
ROFERON-A 3 MUI sol inj en seringue préremplie
ROFERON-A 4,5 MUI sol inj en seringue préremplie
ROFERON-A 6 MUI sol inj en seringue préremplie
ROFERON-A 9 MUI sol inj en seringue préremplie
interféron alfa-2b
INTRONA 10 MUI/ml solution inj ou per
INTRONA 18 MUI sol inj en stylo multidose
Antinéoplasiques
Dacarbazine
La dacarbazine est un antinéoplasique cytostatique de la classe des alkylants. Elle est proposée dans le traitement des
mélanomes avec atteinte cutanée ou ganglionnaire non résécables ou avec métastases viscérales sans localisation cérébrale.
poso Les doses utilisées en monothérapie varient de 2,4 à 4,5 mg/kg par jour pendant 4 à 5 jours. Dans les protocoles standards,
la posologie usuelle est de 250 mg/m2 par jour en perfusion IV pendant 5 jours toutes les 3 à 4 semaines. Certains centres
de soins administrent la dacarbazine à raison de 1 000 mg/m2 en 1 journée, toutes les 3 semaines (hors AMM). Ce
médicament doit être administré en perfusion intraveineuse ou, dans certaines localisations tumorales, en perfusion
intra-artérielle.
Les effets indésirables sont : la myélosuppression dose dépendante, dont l'effet le plus marqué est la neutropénie ; des
manifestations digestives (ulcérations, notamment buccales, nausées et vomissements fréquents), dose dépendantes pouvant
survenir jusqu'à 8 heures après la prise du médicament ; une alopécie fréquente et constante à fortes doses ; pulmonaires
(réaction aiguë nécessitant l'arrêt du traitement et la prise de corticoïdes, fibrose pouvant survenir plusieurs années après le
traitement, puis évoluant pour son propre compte).
dacarbazine
DACARBAZINE LIPOMED 100 mg pdre p sol inj ou perf
DACARBAZINE LIPOMED 200 mg pdre p sol inj ou perf
DACARBAZINE MEDAC 100 mg pdre p sol inj ou perf
DACARBAZINE MEDAC 500 mg pdre p sol p perf
DETICENE 100 mg pdre/solv p sol p perf
Nitroso-urées
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Les nitroso-urées sont des agents alkylants à bonne diffusion hémato-encéphalique du fait de leur liposolubilité. Parmi elles, la
carmustine et la lomustine ont l'AMM, seules ou en association, dans le traitement des mélanomes. Elles sont supplantées en
pratique clinique par la fotémustine du fait de sa meilleure diffusion hémato-encéphalique. La fotémustine a l'AMM dans le
mélanome malin disséminé (en particulier dans les localisations cérébrales). La HAS considère que la fotémustine doit être utilisée
uniquement en présence de métastases cérébrales mais que le gain versus dacarbazine est modeste en réponse globale, et
absent sur la survie sans progression ou globale. D'autre part, la place de la chimiothérapie est de plus en plus restreinte au profit
des thérapies ciblées et de l'immunothérapie (avis de la Commission de la Transparence, HAS, juillet 2014).
poso La posologie habituelle de la fotémustine est de 100 mg/m2. Le médicament doit être perfusé sur une durée d'une heure, à
l'abri de la lumière. Le traitement comprend une phase d'attaque de 3 administrations consécutives à 1 semaine d'intervalle,
suivies d'un repos thérapeutique de 4 à 5 semaines, puis un traitement d'entretien de 1 administration toutes les
3 semaines.
Les effets indésirables sont proches de ceux de la classe des alkylants et dose-dépendants : principalement hématologiques
(thrombopénie, leucopénie) survenant 4 à 6 semaines après l'injection, digestifs (nausées, vomissements) survenant dans les
2 heures suivant l'injection et durant 4 à 6 heures, et respiratoires (infiltrats et/ou fibrose survenant des années plus tard).
carmustine
BICNU pdre/solv p sol p perf
fotémustine
MUPHORAN pdre/solv p sol p perf
lomustine
BELUSTINE 40 mg gél
Anticorps monoclonal
Ipilimumab, anticorps monoclonal anti-CTLA-4
L'ipilimumab, anticorps monoclonal anti-CTLA-4, active la réponse immunitaire via les lymphocytes T cytotoxiques et conduit
ainsi, de manière indirecte, à la mort des cellules tumorales. L'ipilimumab a une AMM dans le mélanome avancé, non résécable ou
métastatique. La HAS considère que l'ipilimumab est un traitement de 1re intention chez les patients non porteurs d'une mutation
B-RAF (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, novembre 2014) et qu'en situation d'échappement
thérapeutique, il devrait être réservé aux mélanomes sans mutation de B-RAF non agressifs ou à évolutivité lente (sur plusieurs
mois), avec état général conservé et espérance de vie supérieure à 3 mois (avis de la Commission de la Transparence, HAS,
novembre 2013).
Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont d'ordres digestif (diminution de l'appétit, diarrhée, vomissements,
nausées), cutané (rash, prurit) et général (asthénie, réaction au site d'injection, fièvre). Des manifestations traduisant une activité
immunitaire augmentée ou excessive peuvent être graves dans 1 à 5 % des cas (diarrhée et colites sévères, hépatotoxicité,
nécrolyse épidermique toxique, syndrome de Guillain-Barré, hypopituitarisme sévère).
poso Le traitement d'induction se fait à la dose de 3 mg/kg en perfusion intraveineuse sur une période de 90 minutes, toutes les
3 semaines pour un total de 4 doses. Sauf en cas d'intolérance, les patients doivent recevoir l'intégralité du traitement
d'induction (4 doses), sans tenir compte de l'apparition de nouvelles lésions ou de la croissance des lésions existantes.
L'évaluation de la réponse tumorale ne doit être effectuée qu'à la fin du traitement d'induction.
Les fonctions hépatique et thyroïdienne doivent être évaluées avant l'instauration du traitement et avant chaque administration.
De plus, tout signe ou symptôme évocateur d'effets indésirables immunologiques, tels que diarrhée et colite, doit être évalué
pendant le traitement.
ipilimumab
YERVOY 5 mg/ml sol diluer p perf
Anticorps monoclonaux anti PD-1
Le nivolumab et le pembrolizumab, anticorps monoclonaux anti PD-1, ont une AMM en monothérapie dans le traitement du
mélanome avancé (non résécable ou métastatique). L'action de ces anticorps monoclonaux anti PD-1 vise à lever le rétrocontrôle
négatif sur le lymphocyte T et à aboutir ainsi à une action antitumorale par activation des lymphocytes T cytotoxiques. Le
nivolumab a également une AMM en association à l'ipilimumab dans le traitement du mélanome avancé (non résécable ou
métastatique). Le profil de tolérance de ces médicaments semble meilleur que celui dles chimiothérapies classiques ou que de
l'ipilimumab.
Leurs effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont la fatigue et le prurit. Des effets d'origine immunologique parfois
sévères ont également été rapportés et doivent donc être particulièrement surveillés : réactions liées à la perfusion,
pneumopathies inflammatoires ou interstitielles, colites, hépatites (surveillance des transaminases et de la bilirubine totale),
atteintes rénales (surveillance de la créatinine sérique), endocrinopathies (hypothyroïdie, hyperthyroïdie, insuffisance surrénale,
hypophysite, diabète), rashs sévères dont nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Stevens-Johnson).
La HAS considère que le nivolumab et le pembrolizumab sont, en monothérapie, des traitements de 1re ligne chez les patients
non porteurs d'une mutation B-RAF et de 2e ligne chez les patients B-RAF mutés (synthèse d'avis de la Commission de la
Transparence, HAS, février 2016).
nivolumab
OPDIVO 10 mg/ml sol diluer p perf
pembrolizumab
KEYTRUDA 50 mg pdre p sol diluer p perf
Inhibiteurs de protéine kinase
Inhibiteurs de protéine kinase BRAF
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Deux inhibiteurs de protéine kinase BRAF, le vémurafénib et le dabrafénib, disposent d'une AMM en monothérapie dans le
traitement du mélanome non résécable ou métastatique, porteur d'une mutation BRAF V600. Le dabrafénib a également une AMM
en association au tramétinib dans le traitement des patients adultes atteints d'un mélanome non résécable ou métastatique porteur
d'une mutation BRAF V600. La HAS considère que cette association tramétinib/dabrafénib est un traitement de 1re intention (avis
de la Commission de la Transparence, HAS, novembre 2016). La présence de cette mutation doit être confirmée par un test
validé avant le début du traitement. Ces deux médicaments n'ont pas été comparés entre eux. Leur comparaison indirecte ne
permet pas de conclure sur une balance bénéfice-risque différente, mais ne signifie pas leur équivalence. Selon la HAS, ils sont
tous deux des traitements de première intention du mélanome non résécable ou métastatique porteur d'une mutation BRAF V600.
Vémurafénib
Le vémurafénib augmente la survie globale par rapport à la dacarbazine de 3,6 mois. Les effets indésirables les plus fréquents
(incidence ≥ 30 %) sont principalement des arthralgies, des réactions de photosensibilité, des nausées et une alopécie. Tous les
patients doivent être avertis de la nécessité d'éviter l'exposition au soleil lors du traitement par le vémurafénib : port de
vêtements couvrants, application d'écran solaire à large spectre anti-ultraviolet A (UVA)/ultraviolet B (UVB) et de baume pour les
lèvres (indice de protection solaire SPF ≥ 30). Des carcinomes épidermoïdes cutanés (CEC) ont par ailleurs été rapportés
(environ 20 %) chez les patients traités par vémurafénib. Une évaluation dermatologique est recommandée chez tous les
patients avant l'instauration du traitement et à intervalles réguliers pendant celui-ci. Les patients doivent être examinés tous les
mois au cours du traitement et jusqu'à 6 mois après la fin du traitement afin de détecter l'apparition de CEC. Ils doivent être
informés de la nécessité de signaler à leur médecin la survenue de toute modification cutanée (synthèse d'avis de la
Commission de la Transparence, HAS octobre 2012). Des cas de lésions radio-induites sévères, dont certains d'évolution fatale,
ont été rapportés chez des patients traités par radiothérapie avant, pendant ou après un traitement par vémurafénib. La plupart
des cas étaient de nature cutanée ; toutefois, certains cas impliquaient des organes internes. Le vémurafénib doit être utilisé
avec prudence lorsqu'il est administré avant, pendant ou après une radiothérapie (ANSM, octobre 2015).
poso La dose recommandée est de 960 mg (soit 4 comprimés à 240 mg) 2 fois par jour (soit une dose quotidienne totale de
1920 mg), les prises devant être espacées de 12 heures. Le traitement doit être poursuivi jusqu'à progression de la
maladie ou survenue d'une toxicité inacceptable.
vémurafénib
ZELBORAF 240 mg cp pellic
Dabrafénib
Le dabrafénib augmente la survie sans progression de 2,4 mois par rapport à la dacarbazine. Les effets indésirables les plus
fréquents sont fièvre, hyperkératoses, céphalées, arthralgies, nausées, papillomes, éruptions cutanées, syndrome
d'érythrodysesthésie palmoplantaire. Des cas de carcinomes épidermoïdes cutanés, de nouveaux mélanomes primitifs, de
pancréatites et d'allongements de l'intervalle QT ont été rapportés, ainsi que des réactions ophtalmologiques : uvéites, iritis (avis
de la Commission de la Transparence, HAS, mai 2014).
poso La dose recommandée est de 150 mg (soit 2 gélules à 75 mg) 2 fois par jour (soit une dose quotidienne totale de
300 mg), les prises devant être espacées de 12 heures. Le traitement doit être poursuivi tant que le patient en tire un
bénéfice ou jusqu'à la survenue d'une toxicité inacceptable.
dabrafénib
TAFINLAR 50 mg gél
TAFINLAR 75 mg gél
Cobimétinib
Le cobimétinib, inhibiteur de protéine kinase MEK, a une AMM dans le mélanome non résécable ou métastatique porteur
d'une mutation BRAF V600, en association à un inhibiteur de protéine kinase BRAF, le vémurafénib.
Le cobimétinib n'a pas été évalué en monothérapie.
L'association cobimétinib/vémurafénib a augmenté la médiane de survie sans progression et de survie globale par rapport au
vémurafénib en monothérapie.
Les événements indésirables fréquents sont : fièvre, nausées, vomissements, hypertension, diarrhées.
Des risques graves, mais plus rares, ont été identifiés, en particulier : hémorragies intracérébrales et digestives, rhabdomyolyse (
ANSM, avril 2017), rétinopathies séreuses, dysfonctions ventriculaires gauches, pneumopathies inflammatoires, photosensibilité,
justifiant une surveillance régulière.
En revanche, la toxicité cutanée, incluant les carcinomes épidermoïdes et les kératoacanthomes, a été plus rare avec
l'association cobimétinib/vémurafénib qu'avec le vémurafénib en monothérapie. Selon la HAS, l'association
cobimétinib/vémurafénib est un traitement de 1re intention du mélanome non résécable ou métastatique avec mutation BRAF V600
(avis de la Commission de la Transparence, HAS, mars 2016).
cobimétinib
COTELLIC 20 mg cp pellic
Tramétinib
Le tramétinib, inhibiteur de protéine kinase MEK, a une AMM en monothérapie ou en association au dabrafénib dans le
mélanome non résécable ou métastatique porteur d'une mutation BRAF V600. Le tramétinib, associé au dabrafénib, a augmenté
la médiane de survie globale de 8,8 mois par rapport au dabrafénib en monothérapie. Les événements indésirables plus fréquents
avec l'association tramétinib/dabrafénib qu'avec le dabrafénib en monothérapie sont fièvre, nausées, vomissements, hypertension,
diarrhées, frissons. En revanche, les événements indésirables cutanés (hyperkératose, alopécie, syndrome mains-pieds,
papillomes cutanés, réactions de photosensibilité, carcinomes épidermoïdes et basocellulaires) ont été moins fréquemment
observés avec l'association tramétinib/dabrafénib versus inhibiteur de BRAF en monothérapie. Le tramétinib doit être interrompu
en cas de diminution de la fraction d'éjection du ventricule gauche, d'occlusion de la veine rétinienne, d'atteinte pulmonaire
interstitielle ou de pneumopathie. Selon la HAS, l'association tramétinib/dabrafénib est un traitement de 1re intention du mélanome
non résécable ou métastatique porteur de la mutation BRAF V600. Le tramétinib n'a pas de place en monothérapie chez les
porteurs de la mutation BRAF V600 (synthèse d'avis de la Commission de la transparence, janvier 2016).
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poso La dose recommandée est de 2 mg une fois par jour. Le traitement doit être poursuivi tant que le patient en tire un bénéfice
ou jusqu'à la survenue d'une toxicité inacceptable.
tramétinib
MEKINIST 0,5 mg cp pellic
MEKINIST 2 mg cp pellic
Références
« Mélanome cutané métastatique », recommandations professionnelles, INCa/Société française de dermatologie, septembre 2013.
http://www.e-cancer.fr/publications/55-recommandations-de-pratique-clinique/730-...
« Mélanome cutané », Guide ALD n° 30, INCa/HAS, janvier 2012.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-03/ald_30_guide...
« Cutaneous Melanoma : ESMO, Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up », Annals of Oncology, 2012,
n° 23, suppl. 7, pp. 86-91.
« Revised UK Guidelines for the Management of Cutaneous Melanoma 2010 », British Journal of Dermatology, août 2010, n° 163,
supp. 2, ppl. 238-56.
« Diagnosis and Treatment of Melanoma : European Consensus-based Interdisciplinary Guideline », European Journal of Cancer, 2010,
n° 46, pp. 270-283.
Mise à jour de la Reco : 09/05/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017
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Mycoses cutanéomuqueuses
La maladie
Les mycoses cutanéomuqueuses sont des infections du revêtement cutané, des muqueuses ou des ongles, par des champignons
pathogènes vrais ou opportunistes.
Physiopathologie
Elles sont favorisées par une défaillance immunitaire (diabète, corticothérapie générale, antibiothérapie, etc.). Trois groupes de
champignons sont responsables de ces affections : les dermatophytes ont une affinité pour la peau et les phanères ; les levures (
Candida et pityrospores) peuvent toucher la peau, les phanères et les muqueuses ; les moisissures sont responsables d'infections
mixtes, d'onychomycoses, mais aussi de mycoses invasives profondes survenant principalement chez le sujet immunodéprimé.
Epidémiologie
Ce sont des infections très fréquentes. 22,8 % des obèses sont atteints de mycoses cutanéomuqueuses. Les onychomycoses
représentent 50 % des onychopathies.
Complications
Les mycoses cutanéomuqueuses peuvent être à l'origine de surinfections bactériennes et d'infections mycosiques systémiques.
Diagnostic
Les mycoses cutanéomuqueuses regroupent des atteintes de la peau glabre (dermatophytose circinée, intertrigo, Pityriasis versicolor,
dermite séborrhéique, qui fait l'objet d'une Reco spécifique), les candidoses muqueuses (candidoses buccale et génitale, vulvite, balanite,
vulvovaginite) et les onychomycoses.
Le diagnostic est le plus souvent clinique. Un prélèvement (examen direct et cultures) peut être utile, et est systématique pour le
diagnostic des atteintes unguéales.
Quels patients traiter ?
Un traitement doit être proposé à tous les patients atteints d'une mycose cutanéomuqueuse.
Objectifs de la prise en charge
Disparition des lésions.
Prévention de la contamination et de la surinfection.
Prévention de la diffusion systémique de l'infection (terrain immunodéprimé).
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Prise en charge
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Mycose de la peau glabre
1 Dermatophytose circinée
La lésion typique est une macule érythémateuse à centre squameux, à bords vésiculopapuleux, à extension centrifuge, parfois
polycyclique.
2 Intertrigo mycosique
Grands plis : il prend la forme de placards circinés (dermatophytes) ou de placards rouges vernissés avec des pustules
périphériques (Candida).
Petits plis : il touche typiquement le 4e espace interorteils (dermatophytes) et le 3e espace interdigital (Candida).
3 Pityriasis versicolor
Il se présente sous la forme de macules chamois ou brunes sur le tronc et les racines des membres (levure). De fines squames très
évocatrices sont retrouvées lors du grattage à la curette.
4 Antifongiques locaux à large spectre
Il n'y a pas de différence d'efficacité prouvée entre les différentes molécules.
Certains antifongiques nécessitent des applications biquotidiennes : ciclopirox olamine (crème ou solution), éconazole, isoconazole,
miconazole, tioconazole.
Pour une meilleure observance, les substances ne nécessitant qu'une application quotidienne sont préférables : bifonazole,
fenticonazole, kétoconazole, omoconazole, oxiconazole, sertaconazole, terbinafine. AE
Sur les lésions cutanées sèches et desquamatives, crèmes et émulsions sont préférables. En cas de lésions suintantes et
macérées, lotions ou gels doivent être utilisés. Les antifongiques en poudre sont à éviter.
5 Antifongiques systémiques oraux
La terbinafine est prescrite en 1re intention chez l'adulte et la griséofulvine en 2e intention.
6 Suppression des facteurs favorisants
Aération et séchage soigneux des lésions pour prévenir la macération.
Dermatophytes : utilisation d'un savon acide.
Candida : utilisation d'un savon neutre ou alcalin.
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Candidose des muqueuses
1 Antifongiques buccaux
Trois antifongiques buccaux sont disponibles : la nystatine en suspension buvable, l'amphotéricine B en suspension buvable et le
miconazole en gel buccal ou en comprimé gingival muco-adhésif.
Muguet du nourrisson et de l'enfant : traitement de 1 à 3 semaines avec soit nystatine, 5 à 30 ml par jour pour les nourrissons et 10
à 40 ml par jour pour les enfants, répartis en 4 prises ; soit amphotéricine B, 50 mg/kg par jour en 2 à 3 prises ; soit miconazole,
1 cuillère-mesure 4 fois par jour. AE Le traitement du muguet du nourrisson et de l'enfant ne fait pas l'objet d'un consensus.
Les antifongiques buccaux doivent être pris à distance des repas et des boissons. Il est conseillé de maintenir le produit en bouche
le plus longtemps possible (quelques minutes) avant de l'avaler.
2 Antifongiques systémiques
Chez les patients atteints d'infection par le VIH, le fluconazole et l'itraconazole pourront être utilisés.
3 Antifongiques locaux
Il n'y a pas de différence d'efficacité prouvée entre les différentes molécules à large spectre.
Pour une meilleure observance, les antifongiques locaux à visée dermatologique applicables 1 seule fois par jour doivent être
préférés : bifonazole, fenticonazole, kétoconazole, omoconazole, oxiconazole, sulconazole, terbinafine. AE
Les antifongiques en ovules monodoses sont l'éconazole, le fenticonazole, l'omoconazole, le sertaconazole et le tioconazole.
4 Vulvovaginite récidivante
Le jour de la récidive (en général 19e jour du cycle) : fluconazole 150 mg per os en 1 prise + 1 ovule antifongique monodose le soir.
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Onychomycose
1 Diagnostic clinique
Onychomycose à dermatophytes : elle se manifeste par un épaisissement de l'ongle jaunâtre et friable.
Onychomycose à Candida : elle se caractérise par un onyxis et un périonyxis inflammatoire.
Onychomycose à moisissures : elle est rare et la sémiologie n'est pas typique.
2 Prélèvement mycologique
Il est nécessaire pour affirmer le diagnostic mycologique et entreprendre le traitement approprié. En cas de résultat négatif, il faut le
répéter, voire l'associer à un examen mycologique de l'ongle.
Les résultats de l'examen direct sont obtenus en quelques jours, ceux de la culture en 4 semaines.
Le traitement par antifongique local peut être débuté dès le prélèvement effectué, sans attendre le résultat.
3 Antifongiques locaux
L'amorolfine solution filmogène s'applique comme un vernis, 1 à 2 fois par semaine. Le ciclopirox vernis s'applique 1 fois par jour.
Après une toilette soigneuse de l'ongle, appliquer le vernis à l'aide d'une spatule ou d'un pinceau sur la totalité de l'ongle atteint.
L'association bifonazole/urée s'applique 1 fois par jour, sur l'ensemble de l'ongle, avec maintien d'un pansement occlusif pendant
24 heures, et ce, jusqu'à élimination complète de la partie infectée de l'ongle (1 à 3 semaines). Puis poursuite du traitement par
application quotidienne de bifonazole crème.
La qualité de l'observance conditionne le résultat.
4 Antifongiques systémiques
Chez l'adulte : terbinafine, 1 comprimé par jour, pendant 3 mois (onychomycose des mains) à 6 mois (onychomycose des pieds).
Chez l'enfant : griséofulvine, 10 à 20 mg/kg par jour, pendant 4 à 6 mois.
La durée du traitement est justifiée par la durée de renouvellement de l'ongle.
Conseils aux patients
Les mycoses sont des infections de la peau, des muqueuses ou des ongles, dues à des champignons.
Il s'agit d'affections très peu contagieuses. La contamination est interhumaine, s'effectuant de façon directe ou indirecte.
Elles sont favorisées par la macération, l'humidité, une hygiène insuffisante, la prise de certains médicaments (antibiotiques
notamment).
Le respect de certaines règles d'hygiène permet de limiter le risque de survenue d'une mycose :
porter des sous-vêtements en coton et en changer chaque jour,
éviter les vêtements trop serrés,
ne pas garder son maillot de bain après avoir nagé en piscine,
éviter de porter quotidiennement des chaussures favorisant la macération (chaussures de sport notamment), préférer des modèles
aérés (en particulier pour les chaussures de protection, au travail),
préférer les douches aux bains,
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utiliser un savon acide dans les cas de dermatophytie, un savon neutre ou alcalin dans les cas de candidose,
bien sécher les plis cutanés après la toilette,
éviter la fréquentation répétée de lieux chauds et humides (bains bouillonnants, sauna, etc.).
En cas de candidose buccale, le traitement antifongique doit être pris à distance des repas et des boissons : maintenir le produit en
bouche le plus longtemps possible (quelques minutes) avant de l'avaler.
En cas de mycose de l'ongle, bien respecter la durée du traitement de 3 mois au niveau de la main et de 6 mois au niveau du pied : la
longueur du traitement est justifiée par la durée de renouvellement de l'ongle.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Antifongiques locaux à visée dermatologique
Les antifongiques locaux à visée dermatologique peuvent être regroupés en 2 catégories : les antifongiques à large spectre,
actifs sur les candidas, les dermatophytes, les agents des pityrosporoses et sur certaines bactéries Gram+, et les antifongiques à
spectre étroit. Il n'y a pas de différence d'efficacité prouvée entre les différentes molécules. Le passage systémique, avec notamment
un risque d'interaction induite, est peu probable, mais non exclu en cas d'application sur des surfaces étendues, une peau lésée ou
chez le nourrisson. Les formes galéniques sont multiples : crème (lésions cutanées, intertrigos inclus, et muqueuses), poudre
(intertrigo), spray-solution (zones pileuses, cuir chevelu), gel (lésions cutanées et muqueuses), émulsion (mycose des peaux
sensibles), solution filmogène (onychomycose), vernis (onychomycose), pommade (onychomycose). Les imidazolés sont des
antifongiques à large spectre qui agissent en inhibant la synthèse de l'ergostérol, constituant essentiel de la membrane cellulaire du
champignon. Les autres antifongiques à large spectre sont la terbinafine, l'amorolfine, le ciclopirox et la ciclopirox olamine. Les
antidermatophytiques, à spectre étroit, sont l'acide undécylénique et le tolnaftate.
acide undécylénique + zinc undécylate
MYCODECYL crème
amorolfine
AMOROLFINE 5 g/100 ml vernis à ongles médicamenteux
LOCERYL 5 % vernis ongl médicamenteux
bifonazole
AMYCOR 1 % crème
AMYCOR 1 % pdre p appl loc
AMYCOR 1 % sol p appl loc
bifonazole + urée
AMYCOR ONYCHOSET pom
ciclopirox
CICLOPIROX 8 % sol filmogène p appl loc
MYCONAIL 80 mg/g vernis ongl médicamenteux
MYCOSTER 8 % sol p appl cut
ONYTEC 80 mg/g vernis ongl médicamenteux
ciclopirox olamine
CICLOPIROX OLAMINE 1 % crème
MYCOSTER 1 % crème
MYCOSTER 1 % pdre p appl cut
MYCOSTER 1 % sol p appl cut
éconazole
ECONAZOLE 1 % crème
ECONAZOLE 1 % émuls p appl cut
ECONAZOLE 1 % pdre p appl cut
ECONAZOLE 1 % sol p appl cut
FONGILEINE 1 % crème
FONGILEINE 1 % pdre p appl cut
MYCOAPAISYL 1 % crème
MYCOAPAISYL 1 % émuls p appl cut
MYCOAPAISYL 1 % pdre p appl cut
PEVARYL 1 % crème
PEVARYL 1 % émuls p appl loc
PEVARYL 1 % pdre p appl loc en flacon pdre
PEVARYL 1 % sol p appl loc
éconazole + triamcinolone acétonide
PEVISONE crème
fenticonazole
LOMEXIN 2 % crème
isoconazole
FAZOL 2 % crème
FAZOL 2 % émuls p appl loc
FAZOL 2 % pdre p appl loc
kétoconazole
KETOCONAZOLE 2 % gel en sach-dose
KETOCONAZOLE 2 % gel en unidose
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KETODERM 2 % crème
KETODERM 2 % gel en sachet
miconazole
DAKTARIN 2 % pdre p appl loc
omoconazole
FONGAMIL 1 % crème
FONGAMIL 1 % pdre p appl loc
FONGAMIL 1 % sol p appl loc
oxiconazole
FONX 1 % crème
sertaconazole
MONAZOL 2 % crème
terbinafine
LAMISIL 1 % crème
LAMISIL 1 % sol p pulv cutanée
LAMISILATE 1 % crème
LAMISILATE MONODOSE 1 % sol p appl cut
LAMISILDERMGEL 1 % gel
TERBINAFINE 1 % crème
tioconazole
TROSYD 1 % crème
tolnaftate
SPORILINE 1 % lotion
Antifongiques locaux à visée gynécologique
Les antifongiques locaux à visée gynécologique comprennent essentiellement des imidazolés, à spectre large. Ils se présentent
sous la forme d'ovules, de capsules vaginales, ou de crème.
clotrimazole
MYCOHYDRALIN 200 mg cp vagin
MYCOHYDRALIN 500 mg cp vagin
MYCOHYDRALIN crème
éconazole
ECONAZOLE 150 mg ovule LP
GYNO PEVARYL 150 mg ovule
GYNO PEVARYL LP 150 mg ovule LP
fenticonazole
LOMEXIN 600 mg caps molle vagin
TERLOMEXIN 200 mg caps molle vagin
isoconazole
FAZOL G 300 mg ovule
miconazole
GYNO DAKTARIN 400 mg caps molle vagin
sertaconazole
MONAZOL 300 mg ovule
tioconazole
GYNO TROSYD 300 mg ovule
Antifongiques locaux buccaux
Les antifongiques locaux buccaux qui peuvent être utilisés dans les candidoses buccales sont l'amphotéricine B, en suspension
buvable (3 à 4 bains de bouche par jour), le miconazole en gel buccal (application de 1 cuillère-mesure chez l'enfant,
2 cuillères-mesure chez l'adulte, 4 fois par jour, pendant 7 à 14 jours) ou en comprimé gingival muco-adhésif (chez les patients
immunodéprimés) et la nystatine, en suspension buvable (badigeonnage local 4 à 6 fois par jour).
amphotéricine B
FUNGIZONE 10 % susp buv
FUNGIZONE 10 % susp buv enfant nourrisson
miconazole
DAKTARIN 2 % gel bucc
LORAMYC 50 mg cp buccogingiv muco-adh
nystatine
MYCOSTATINE 100 000 UI/ml susp buv
Antifongiques systémiques
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Les antifongiques systémiques s'administrent uniquement par voie orale, excepté le fluconazole, qui existe également en solution
pour perfusion relevant d'une prescription hospitalière. Ils sont indiqués dans les mycoses cutanées ou muqueuses quand ces
infections ne peuvent être traitées localement du fait de l'étendue des lésions ou de la résistance aux antifongiques habituels, ou
encore en traitement complémentaire dans le but d'obtenir la stérilisation d'une candidose intestinale associée. On distingue les
antifongiques systémiques à spectre large : dérivés azolés et allylamines, et les antifongiques systémiques à spectre étroit :
griséofulvine (antidermatophytique) et amphotéricine B (anticandidosique).
amphotéricine B
FUNGIZONE 10 % susp buv
FUNGIZONE 10 % susp buv enfant nourrisson
fluconazole
FLUCONAZOLE 100 mg gél
FLUCONAZOLE 150 mg gél
FLUCONAZOLE 2 mg/ml sol p perf
FLUCONAZOLE 200 mg gél
FLUCONAZOLE 50 mg gél
FLUCONAZOLE 50 mg/5 ml pdre p susp buv
FLUCONAZOLE PFIZER 150 mg gél
TRIFLUCAN 100 mg gél
TRIFLUCAN 2 mg/ml sol p perf
TRIFLUCAN 200 mg gél
TRIFLUCAN 200 mg/5 ml pdre p susp buv
TRIFLUCAN 50 mg gél
TRIFLUCAN 50 mg/5 ml pdre p susp buv
griséofulvine
GRISEFULINE 250 mg cp séc
GRISEFULINE 500 mg cp séc
itraconazole
ITRACONAZOLE 100 mg gél
SPORANOX 10 mg/ml sol buv
SPORANOX 100 mg gél
nystatine
MYCOSTATINE 100 000 UI/ml susp buv
posaconazole
NOXAFIL 40 mg/ml susp buv
terbinafine
LAMISIL 250 mg cp séc
TERBINAFINE 250 mg cp séc
Médicaments non cités dans les références
Autres médicaments
D'autres médicaments ont une AMM dans le traitement des mycoses cutanéomuqueuses.
sélénium sulfure
SELSUN 2,5 % susp p appl cut
Références
« Practice Guidelines for the Treatment of Candidiasis », Rex J. H. et al., Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious
Diseases, 2000, vol. 30, n° 4, pp. 662-678.
« Cumulative Meta-Analysis of Systemic Antifungal Agents for the Treatment of Onychomycosis », Gupta A. K. et al., British Journal of
Dermatology, 2004, vol. 150, n° 3, pp. 537-544.
« Modalités de diagnostic et prise en charge des onychomycoses », Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2007, n° 134,
suppl. 5, pp. 7-16.
« Evaluation of Discomfort and Complications in a Population of 18 102 Patients Overweight or Obese Patients ». Lecerf J. M., Reitz C.,
de Chasteigner A., Presse médicale, 2003, vol. 32, n° 15, pp. 689-695.
« A Randomized Trial of Amorolfine 5 % Solution Nail Lacquer Combined with Oral Terbinafine Compared With Terbinafine Alone in the
Treatment of Dermatophytic Toenail Onychomycoses Affecting the Matrix Region », Baran R. et al., British Journal of Dermatology, 2000,
vol. 142, n° 6, pp. 1177-1183.
Mise à jour de la Reco : 05/06/2015
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017
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Pédiculoses
La maladie
Les pédiculoses sont des ectoparasitoses. Le développement de résistances aux traitements peut rendre la prise en charge difficile.
Physiopathologie
Les poux, parasites exclusifs de l'homme, ne survivent que quelques jours en dehors de leur hôte. On différencie 2 espèces
appartenant à 3 genres : Pediculus humanus variété capitis vit sur la tête, Pediculus humanus variété corporis vit dans les vêtements et
se nourrit sur le corps, Pediculus inguinalis, couramment appelé morpion, vit sur le pubis. Le cycle d'un pou comprend 3 stades : la
femelle pond un œuf (ou lente), donnant une nymphe, puis un pou adulte en 2 semaines environ.
Epidémiologie
La pédiculose du cuir chevelu, qui atteint principalement les enfants d'âge scolaire (surtout entre 6 et 8 ans), est endémique dans les
collectivités. La transmission est avant tout interhumaine par contact direct, même bref. La transmission indirecte par les bonnets,
peignes, brosses est possible. La pédiculose corporelle, plus rare, ne s'observe guère que chez des personnes en situation de précarité
(sans domicile fixe). La phtiriase du pubis est une infection sexuellement transmissible.
Complications
La surinfection cutanée bactérienne est fréquente (impétiginisation, pyodermite).
Diagnostic
Le diagnostic des pédiculoses est clinique : identification du pou et/ou des lentes visibles à l'œil nu, le prurit étant un symptôme
révélateur.
La pédiculose du cuir chevelu se manifeste, dans la majorité des cas, par un prurit diffus ou à prédominance rétro-auriculaire s'étendant
vers les tempes, la nuque et la partie haute du dos (prurit en pélerine), et par des lésions de grattage. La surinfection bactérienne est
fréquente et tout impétigo du cuir chevelu doit faire rechercher une pédiculose. Le diagnostic est affirmé par la détection de poux (très
mobiles, difficiles à voir) ou de lentes vivantes (grisâtres, ovoïdes, solidement accrochées à la base du cheveu).
La pédiculose corporelle se caractérise par un prurit et des lésions de grattage prédominant aux régions couvertes et aux ceintures
(épaules, taille, haut des cuisses) et par la découverte du pou dans les coutures des vêtements.
La pédiculose du pubis (ou phtiriase) se manifeste par un prurit et parfois des lésions de grattage. Il faut un examen attentif pour
identifier le pou (ou morpion), peu mobile, sous forme d'un point noirâtre accroché à la racine du poil. Les régions pileuses périanale,
axillaire et pectorale chez l'homme peuvent également être touchées.
Quels patients traiter ?
Seule une pédiculose active, définie par l'identification de poux et/ou de lentes vivantes, justifie un traitement.
Objectifs de la prise en charge
Élimination des poux et des lentes du patient source et des sujets-contacts (vivant sous le même toit ou appartenant à la même
communauté).
Dépistage des récidives par l'éducation des patients (et des parents) en cas de pédiculose de la tête.
Prévention des récidives par la désinfection des vêtements, de la literie et du linge de toilette selon la pédiculose.
Limitation de la transmission intersujet.
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Prise en charge
Pédiculose
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1 Identification et prise en charge des sujets-contacts
En cas de pédiculose de la tête, le Conseil supérieur d'hygiène public de France (CSHP) recommande d'examiner toutes les
personnes vivant sous le même toit et de ne traiter que les sujets parasités, d'informer par écrit les responsables scolaires (qui
transmettront aux parents d'élèves) de l'existence de cas de pédiculose et de faire examiner tous les enfants du groupe. En cas de
phtiriase pubienne, tous les partenaires sexuels doivent être traités.
2 Traitement de la pédiculose de la tête
L'apparition de résistances a conduit au développement de produits qui agissent de façon physique (et non chimique) comme la
diméticone, qui paraît une alternative à privilégier.
Malathion et pyréthrines sont inconstamment efficaces. L'association de principes actifs est possible. Il est recommandé d'utiliser
de préférence solutions, lotions ou crèmes (shampooings et poudres sont moins efficaces). Une 2e application, après 7 à 10 jours,
devrait être systématique pour tuer lentes et poux éclos dans l'intervalle. AE
3 Traitement de la pédiculose du corps
La décontamination des vêtements par lavage à 60 °C ou avec un insecticide est le plus souvent suffisante.
Un rasage des poils est utile en présence de lentes abondantes. Une application de malathion ou de pyréthrine peut être discutée
(hors AMM). Sur les cils, il est possible d'appliquer une crème à base de pyréthrine à 1 % ou de la vaseline pure.
4 Traitement de la phtiriase pubienne
Ses modalités sont identiques à celles de la pédiculose du cuir chevelu. Il est préférable de traiter également l'ensemble des zones
pileuses du tronc et des cuisses. Le rasage des poils est parfois nécessaire en cas de lentes abondantes.
Dépister et traiter une autre IST associée.
Décontaminer les vêtements, la literie et le linge.
5 Évaluation de l'efficacité du traitement
Elle est recommandée à J2 et à J12 en cas de pédiculose de la tête. Il n'y a pas de recommandation précise pour les pédiculoses
corporelle et pubienne, mais un contrôle à 1 semaine semble souhaitable. Les causes d'échec peuvent être : difficulté de
compréhension du traitement, coût des produits, non-respect des modalités d'application, forme galénique inappropriée, réinfestation
(mesures associées non réalisées), développement de résistance. L'échec d'un traitement bien suivi doit conduire à changer de
classe pharmacologique (ou à discuter le rasage du cuir chevelu).
Cas particuliers
Impétiginisation
Elle nécessite une antibiothérapie par voie générale à visée antistaphylococcique et antistreptococcique pendant 6 jours. Lire
Impétigo de l'enfant.
Pédiculose du nourrisson
Le traitement fait appel aux pyréthrines. Le produit (de préférence en lotion) ne doit pas être laissé en place plus de 10 minutes, il doit
être soigneusement rincé et les cheveux relavés avec un shampooing doux. Les muqueuses doivent être protégées.
Pédiculose de la tête, résistance au traitement
Malgré un traitement bien conduit, il peut persister des poux 24 heures après l'application d'un médicament ou d'un produit
insecticide. Une telle persistance suggère une résistance des poux aux traitements, démontrée en France depuis les années 90. En
cas de résistance, le rasage total du cuir chevelu est la méthode radicale (efficace et rapide), mais souvent difficile à vivre. Il est
possible d'utiliser des produits de parapharmacie qui agissent de façon physique (et non chimique), comme la diméticone, qui
déshydrate et asphyxie les poux. Un essai randomisé double insu (« Oral Ivermectin versus Malathion Lotion for Difficult-to-treat
Head Lice », O. Chosidow, New England Journal of Medicine, 2010, n° 362, pp. 896-905) a montré que l'ivermectine par voie orale
est supérieure au malathion en lotion 0,5 % ; l'ivermectine ne dispose cependant pas d'AMM pour le traitement des poux.
Conseils aux patients
L'éviction scolaire n'est pas nécessaire en cas de pédiculose du cuir chevelu, sauf si impétiginisation. La direction des établissements
scolaires et le médecin scolaire devraient assurer le dépistage de l'ensemble des élèves. Tous les parents doivent être avertis et
informés des méthodes pour rompre la chaîne de transmission.
Les sujets parasités doivent être recherchés parmi les personnes vivant sous le même toit ou appartenant à la même collectivité, et ils
doivent être traités. En cas de doute diagnostique, un médecin doit être consulté afin de ne pas entreprendre de traitement présomptif.
Les muqueuses doivent être protégées au cours du traitement, notamment en cas d'utilisation de lotions. Dans tous les cas, le produit
appliqué doit être rincé soigneusement et suivi d'un shampooing doux.
Le traitement mécanique doit être proposé (voir Traitements non médicamenteux). Le peigne fin favorise l'élentage. Le peigne peut
être trempé dans du vinaigre tiède. Il doit être dirigé du cuir chevelu vers l'extrémité du cheveu. Les méthodes physiques utilisées pour
éliminer les lentes (peignes antipoux mécaniques et électriques) sont insuffisamment efficaces.
Les cheveux coupés, source de recontamination, doivent être enfermés dans un sac poubelle.
Les linges de lit, de toilette, chapeaux, bonnets, écharpes doivent être désinfectés par lavage à 60 °C ou en utilisant un insecticide
spécifique (vendu en pharmacie). Il est aussi possible d'enfermer hermétiquement les vêtements à traiter par insecticide dans un sac en
plastique pendant quelques jours.
Des mesures de prévention primaire peuvent être ultérieurement proposées : ne pas coiffer les enfants avec la même brosse ou le
même peigne, espacer suffisamment les portemanteaux dans les écoles, attacher les cheveux longs, etc.
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Un produit efficace doit être pédiculicide et lenticide et seuls les produits vendus en pharmacie ont été évalués. Les répulsifs n'ont pas
de place dans la stratégie thérapeutique, mais sont parfois utilisés, après le traitement, pour éviter la réinfestation. L'utilisation de
shampoings en préventif n'a pas montré son intérêt.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Malathion
Le malathion est un insecticide organophosphoré, pédiculicide et lenticide, utilisé en 1re intention dans le traitement des
pédiculoses de la tête et selon les mêmes modalités dans les autres pédiculoses (hors AMM). Des résistances des poux de tête au
malathion commencent à apparaître en France. Utilisé seul sous forme de lotion, il doit être appliqué sur le cuir chevelu et les
cheveux secs dans un endroit aéré, éloigné de toute flamme ou objet incandescent et en veillant à protéger les yeux, le nez et la
bouche avec une serviette. La lotion doit être appliquée en quantité suffisante pour mouiller tout le cuir chevelu.
poso Pour la solution à base de malathion, 7 à 14 pulvérisations de 1 seconde sont nécessaires selon l'importance de la chevelure,
soit respectivement 10 à 20 ml de lotion correspondant à 50 ou 100 mg de malathion. On doit ensuite laisser les cheveux
sécher à l'air, sans utiliser de sèche-cheveux en raison du risque d'inflammation. Après une application de 8 à 12 heures, les
cheveux doivent être lavés avec un shampooing doux facilitant le décrochage des lentes mortes, puis peignés à l'aide d'un
peigne fin. L'application peut être renouvelée si nécessaire au bout de 7 jours.
Les effets indésirables du malathion sont un érythème, un prurit, de rares sensations de brûlure du cuir chevelu, des nausées,
vomissements et céphalées.
malathion
PRIODERM 0,5 % lotion
Pyréthrines
Les pyréthrines naturelles ou de synthèse, pédiculicides et lenticides, sont indiquées dans le traitement des pédiculoses humaines.
Elles sont largement utilisées, mais on constate depuis une dizaine d'années l'émergence de poux résistants dans les pédiculoses
de tête. La durée d'application et son éventuelle répétition varient selon les produits. Il existe aussi des associations synergiques
pédiculicides et lenticides, sous forme de lotions à base de pyréthrines naturelles (extrait de fleurs de pyrèthre) et de butoxyde de
pipéronyle. Les effets secondaires des pyréthrines sont essentiellement la survenue d'une irritation locale (légère démangeaison ou
sensation de brûlure). Les réactions allergiques vraies sont rares. L'association pyrèthre-butoxyde de pipéronyl dispose d'une
indication spécifique dans le traitement de la pédiculose inguinale (poux du pubis).
dépalléthrine + pipéronyl butoxyde
PARA SPECIAL POUX shampooing
PARA SPECIAL POUX sol p appl loc en flacon pressurisé
phénothrine
HEGOR SHAMPOOING ANTIPARASITAIRE shampooing
ITAX shampooing
ITEM ANTI POUX shampooing
PARASIDOSE shampooing
pyrèthre + pipéronyl butoxyde
SPRAY PAX sol p pulv cut
Traitements non médicamenteux cités dans les références
Produits à base de diméticone
Des produits de parapharmacie, à base de diméticone, sont disponibles. Ils tuent les poux par une action physique, et non
chimique, en les recouvrant d'un film qui les asphyxie. La diméticone n'est pas absorbée, et paraît bien tolérée. Il paraît peu probable
qu'elle crée des résistances. Elle peut être utilisée en solution à 4 % ou en gel, crème ou encore en spray, pour application sur la
chevelure. Les cheveux doivent être tenus à l'écart de toute flamme ou de toute source de chaleur intense pendant l'application et
jusqu'au rinçage.
Le traitement doit être renouvelé au 8e jour.
La diméticone est à privilégier dans la pédiculose du cuir chevelu.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : POUXIT.
Traitement mécanique
Lors d'une pédiculose du cuir chevelu, la coupe des cheveux n'est pas efficace contre les lentes, mais elle facilite les traitements
locaux. Les cheveux coupés, source de recontamination, doivent être enfermés dans un sac poubelle.
Le traitement mécanique consiste à peigner soigneusement et longuement (30 minutes) les cheveux, 3 fois puis 2 fois par jour, sur
cheveux mouillés, avec un peigne métallique à dents fines, en allant du cuir chevelu à l'extrémité du cheveu, durant 3 semaines. Il
n'est efficace que dans 50 % des cas.
Il est recommandé en association aux autres traitements.
Traitements non médicamenteux non cités dans les références
Désinfectants antiparasitaires
Certains désinfectants antiparasitaires sont vendus en pharmacie.
À titre d'exemple : A-PAR aérosol.
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Produits répulsifs
Des produits répulsifs sont proposés en prévention, pour éviter la réinfestation. Leur efficacité n'a pas été démontrée.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ÉCRINAL POUX spray répulsif et shampooing assainissant anti-poux,
PURESSENTIEL ANTI-POUX spray répulsif.
Autres produits
Différents produits (lotions, baumes, etc.) sont disponibles.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ÉCRINAL POUX shampooing assainissant anti-poux, ITAX ANTI-POUX lotion,
PARASIDOSE soin traitant, PURESSENTIEL ANTI-POUX lotion et shampooing quotidien Poudoux bio.
Références
« Poux, pédiculoses », rapport du Conseil supérieur d'hygiène publique de France, section des maladies transmissibles, séance du 17
janvier 2003.
« Permethrine and malathion resistance in head lice : results of ex vivo and molecular assays », Bouvresse S., Journal of the American
Academy of Dermatology, 2012, n° 67, pp. 1143-50.
« Lutte contre les ectoparasitoses et agents nuisibles en milieu hospitalier », Guide de bonnes pratiques, CCLIN Paris-Nord, mars 2001.
http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/cclin_arlin/cclinParisNord/2001_envi...
Mise à jour de la Reco : 17/02/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017
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Psoriasis en plaques de l'adulte
La maladie
Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique. Lorsque la localisation est très exposée au regard, cette affection peut être
vécue comme une entrave aux relations sociales.
Physiopathologie
Le psoriasis en plaques de l'adulte est une dermatose inflammatoire chronique plurifactorielle : on évoque une prédisposition génétique
(plusieurs locus de prédisposition sont identifiés), des mécanismes immunologiques et des facteurs environnementaux (voir Conseils
aux patients). Ces différents facteurs aboutissent à une prolifération, quantitativement et qualitativement anormale, des kératinocytes.
Epidémiologie
Le psoriasis touche 2 à 4 % de la population, répartis à égalité entre hommes et femmes. Deux pics de fréquence sont décrits pour le
déclenchement de la maladie : entre 10 et 20 ans pour les formes familiales, entre 20 et 40 ans pour le psoriasis sporadique.
Complications
Le psoriasis peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie du patient. L'évaluation du vécu de la maladie est très importante
pour sa prise en charge.
Diagnostic
Le diagnostic de psoriasis en plaques de l'adulte (terme à préférer à psoriasis vulgaire) est clinique : lésions érythématosquameuses
bien limitées, le plus souvent symétriques, touchant par prédilection les zones bastions : coudes, genoux, lombes, cuir chevelu.
Les lésions ne sont pas ou peu prurigineuses. L'évolution se fait par poussées, souvent déclenchées par des facteurs
environnementaux, avec ou sans rémission complète entre les poussées.
La sévérité du psoriasis peut être évaluée selon le retentissement sur la qualité de vie (score DLQI) ou l'importance des lésions (score
PASI). (Voir plus loin Suivi et adaptation du traitement.)
Quels patients traiter ?
Tout patient atteint de psoriasis en plaques demandeur d'un traitement.
Objectifs de la prise en charge
Amélioration de l'acceptabilité de la maladie et de la qualité de vie.
Contrôle des lésions.
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Prise en charge
Psoriasis en plaques de l'adulte
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1 Information sur le psoriasis
Il est nécessaire d'expliquer au patient la maladie, son évolution et les principes du traitement (voir Conseils aux patients).
2 Principes thérapeutiques
Le protocole thérapeutique doit être simple (éviter les ordonnances avec de trop nombreux produits et formes galéniques).
3 Évaluation de la sévérité
La sévérité du psoriasis en plaques étant largement subjective, on doit tenir compte de son retentissement sur la qualité de vie
(préjudices esthétique, professionnel, relationnel), de l'étendue des lésions (pourcentage de surface corporelle atteinte), de la
sévérité clinique de la maladie, de la résistance aux traitements antérieurs.
Des scores évaluent la qualité de vie (DLQI) et la gravité clinique (PASI).
Le score DLQI (Dermatology Life Quality Index) est une échelle d'évaluation de la qualité de vie du patient. Dix questions sont
posées au patient : impact esthétique, impact sur sa profession, sur ses loisirs, sa vie sexuelle, sociale. Le résultat se situe entre 10
et 30 ; plus il est élevé, plus le psoriasis est considéré comme sévère.
4 Traitements locaux
Émollients, kératolytiques, dermocorticoïdes, dérivés de la vitamine D et un rétinoïde (le tazarotène) peuvent être utilisés, seuls ou
associés entre eux en fonction de la localisation et de l'étendue des lésions.
Le tazarotène est particulièrement indiqué pour les plaques peu nombreuses et fixes.
La galénique du produit doit être adaptée à la localisation et à l'aspect des lésions : lotion, gel ou shampooing sur le cuir chevelu,
pommade en cas de lésions très kératosiques, crème sur les lésions peu squameuses ou les plis.
5 Traitements généraux
Ils relèvent d'une prescription spécialisée : traitements systémiques (acitrétine, méthotrexate, ciclosporine) et photothérapies
(PUVA et UVB à spectre étroit), et sont indiqués en cas de fort retentissement sur la qualité de vie (DLQI ≥ 10), de sévérité des
lésions (PASI ≥ 10 ou surface corporelle atteinte ≥ 10 %) et de résistance aux traitements locaux.
Les biothérapies (étanercept, adalimumab, infliximab et ustékinumab) sont indiquées en cas de contre-indication ou inefficacité des
traitements précédents. Leur initiation doit être hospitalière.
6 Efficacité du traitement
Elle est jugée sur la satisfaction du patient (compromis entre contrainte du traitement, tolérance, efficacité réelle et amélioration
ressentie, soit DLQI < 5) et sur l'amélioration clinique (pourcentage de surface corporelle et PASI pour les formes sévères).
L'amélioration est franche si l'amélioration du score PASI ≥ 75 % du score initial.
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Cas particuliers
Psoriasis en gouttes
Psoriasis éruptif survenant volontiers après un épisode infectieux, fait de petits éléments (< 1 cm), et pouvant régresser
spontanément. Il faut systématiquement rechercher un foyer infectieux streptococcique ORL, anal ou génital. En cas de positivité, une
antibiothérapie adaptée sera indiquée. Si un traitement local du psoriasis est insuffisant, la photothérapie ou les rétinoïdes peuvent
être justifiés.
Psoriasis palmoplantaire
Pustuleux ou non, souvent très kératosique et socialement invalidant. Il nécessite l'utilisation de dermocorticoïdes de forte puissance
au long cours, voire de traitements systémiques.
Acrodermatite continue de Hallopeau
Psoriasis digital fissuraire résistant aux traitements, associé à une ostéite distale destructrice. Souvent résistant aux thérapeutiques
locales, il nécessite une prise en charge en milieu spécialisé.
Psoriasis unguéal
L'aspect est variable, de quelques ponctuations à une onychodystrophie majeure et socialement dommageable. Il peut être isolé. Les
traitements locaux sont rarement efficaces.
Psoriasis des langes
Le nourrisson développe un psoriasis au niveau des couches. Il faut éviter les dermocorticoïdes sous occlusion et traiter d'éventuelles
surinfections.
Psoriasis érythrodermique
Forme sévère de psoriasis touchant tout le tégument avec retentissement important sur l'état général. Il justifie toujours des
traitements généraux.
Psoriasis pustuleux
Forme rare constituée de plaques avec pustules non folliculaires amicrobiennes. La forme généralisée peut se développer après
l'arrêt brutal d'une corticothérapie générale donnée pour une autre indication. Les rétinoïdes sont souvent efficaces dans cette forme
de psoriasis.
Psoriasis des muqueuses
Les muqueuses génitales et buccales peuvent être touchées. S'il n'est pas gênant, il ne justifie aucun traitement ; les
dermocorticoïdes peuvent être utiles sur les muqueuses génitales.
Rhumatisme psoriasique
Il s'agit d'un rhumatisme séronégatif (absence de facteur rhumatoïde) axial ou périphérique, volontiers asymétrique. Il peut être
destructeur. Dans les formes peu sévères, des AINS sont utilisés. Le méthotrexate est efficace dans les formes sévères. Certains
anti-TNF (certolizumab pégol, synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, novembre 2015, étanercept, infliximab,
adalimumab, golimumab), un inhibiteur des interleukines IL-12 et IL-23 (ustékinumab, synthèse d'avis de la Commission de la
Transparence, HAS, juin 2016) ou de l'IL-17 A (sécukinumab, avis de la Commission de la Transparence, HAS, mai 2016) et le
léflunomide disposent d'une AMM dans le traitement de 2e intention du rhumatisme psoriasique. Un inhibiteur de la
phosphodiestérase 4, l'aprémilast, dispose également d'une AMM, seul ou en association avec un DMARD, dans le rhumatisme
psoriasique actif en cas de réponse insuffisante ou d'intolérance à un traitement de fond. Selon la HAS, sa place est limitée en
monothérapie mais il peut avoir un intérêt en association à un DMARD.
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Suivi et adaptation du traitement
Évaluation de la sévérité du psoriasis
Le score DLQI (Dermatology Life Quality Index) est une échelle d'évaluation de la qualité de vie du patient. Dix questions sont posées
au patient : impact esthétique, impact sur sa profession, sur ses loisirs, sa vie sexuelle, sociale. Le résultat se situe entre 10 et 30 ; plus
il est élevé, plus le psoriasis est considéré comme sévère.
Le score PASI (Psoriasis Area and Severity Index) évalue la sévérité clinique du psoriasis. Il tient compte de l'inflammation, de
l'épaisseur des lésions et de l'importance des squames, en pondérant par la surface atteinte (en pourcentage de la surface totale du
corps). Le résultat du calcul du score PASI varie entre 0 et 72 ; plus il est élevé, plus le psoriasis est considéré comme sévère.
Suivi d'un traitement par rétinoïde oral (acitrétine)
L'acitrétine, rétinoïde oral, obéit à des règles de prescription strictes, du fait de sa tératogénicité. Afin de renforcer le programme de
prévention de la grossesse mis en place en juillet 2012, et de minimiser le risque tératogène, l'ANSM a décidé de réserver la
prescription initiale de l'acitrétine aux dermatologues ; le renouvellement de la prescription est possible par tout médecin dans la limite
d'un an au terme duquel une nouvelle prescription par un dermatologue est requise (ANSM, février 2014). L'acitrétine ne peut être
administrée que si les conditions suivantes sont réunies.
Chez la femme en âge de procréer, avant le traitement :
la patiente a été informée du risque de malformation chez l'enfant en cas de grossesse pendant le traitement et les 3 ans qui
suivent l'arrêt du traitement, ainsi que du caractère obligatoire d'une contraception efficace et d'un suivi mensuel rigoureux. Elle
aura reçu le carnet-patiente rappelant les conditions du Programme de Prévention de la Grossesse et la brochure d'information sur
la contraception ;
la patiente aura signé l'accord de soins et de contraception, un exemplaire étant conservé dans le carnet-patiente ;
le prescripteur se sera assuré que la patiente a compris le risque et l'importance du suivi des précautions d'emploi ;
la patiente est d'accord pour utiliser une contraception efficace 1 mois avant l'initiation du traitement ;
un test de grossesse sous contrôle médical (recherche qualitative d'HCG plasmatiques) au résultat négatif a été réalisé dans les
3 jours précédant la première prescription ;
la patiente s'engage à ne pas consommer d'alcool (boissons, médicaments, aliments) pendant le traitement et durant les 2 mois
qui suivent son arrêt, la prise d'alcool entraînant la transformation de l'acitrétine en étrétinate qui est également tératogène et peut
se stocker dans les tissus adipeux plusieurs mois et même plusieurs années.
Chez la femme en âge de procréer, pendant le traitement et jusqu'à 3 ans après l'arrêt du traitement :
la patiente doit présenter le carnet-patiente à chaque consultation et lors de chaque délivrance ;
un test sérologique de grossesse sous contrôle médical (hCG plasmatiques) est réalisé tous les mois dans les 3 jours précédant la
prescription mensuelle d'acitrétine, avec report systématique de la date et des résultats des tests dans le carnet-patiente ; des
tests de grossesse seront ensuite réalisés régulièrement durant les 3 ans qui suivent l'arrêt du traitement ;
la délivrance doit avoir lieu au plus tard 7 jours après la prescription, et au vu du carnet-patiente complété ; aucune délivrance par
le pharmacien ne doit être effectuée si le résultat négatif du test sérologique de grossesse n'est pas mentionné dans le
carnet-patiente ;
la durée du traitement par l'acitrétine est limitée à 1 mois non renouvelable ;
la contraception efficace doit être poursuivie pendant toute la durée du traitement et durant les 3 ans qui suivent.
Chez tous les patients :
avant l'initiation du traitement, la brochure d'information (à se procurer auprès du laboratoire, voir monographie VIDAL) est remise
au patient et à son entourage ;
le patient est informé de la nécessité de ne pas donner le traitement à une autre personne ;
le don de sang est interdit pendant le traitement et dans les 3 ans suivant son arrêt ;
une surveillance biologique est mise en place : transaminases tous les 15 jours pendant 2 mois puis, tous les 3 mois, dosage du
cholestérol et des triglycérides avant le début du traitement puis à surveiller régulièrement, principalement chez le sujet à risque de
dyslipidémie.
Conseils aux patients
Le psoriasis est une maladie chronique dont la durée des poussées et des rémissions est imprévisible.
Les facteurs environnementaux déclenchant ou aggravant les poussées doivent être identifiés : stress, choc émotionnel, asthénie,
prise de médicaments (lithium, bêtabloquants, antipaludéens de synthèse, arrêt brutal de corticoïdes généraux), traumatisme physique,
grattage, infections (à streptocoques, par le VIH).
Le psoriasis n'est pas une maladie contagieuse et n'a pas de conséquences graves, même si elle peut avoir un fort retentissement
sur la qualité de vie.
Les traitements ne guérissent pas la maladie, mais permettent la disparition transitoire plus ou moins complète des lésions.
Les ultraviolets exercent le plus souvent un effet bénéfique sur le psoriasis. 5 à 10 % des patients constatent toutefois une
aggravation de leur état au soleil. Une exposition excessive, potentiellement dangereuse, n'est jamais justifiée.
Le traitement ne doit pas être interrompu dès la disparition d'une plaque, mais poursuivi plusieurs semaines après ce blanchiment
pour limiter le risque de rebond.
Des associations peuvent apporter aide et soutien aux patients atteints de psoriasis : Association pour la lutte contre le psoriasis,
Groupe français du psoriasis, etc.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Dermocorticoïdes
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Les dermocorticoïdes constituent le traitement local de référence du psoriasis. La classification des dermocorticoïdes retenue ici
est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible
(classe IV).
L'efficacité des dermocorticoïdes est très rapide dans le traitement du psoriasis et ils sont intéressants dans l'urgence. La
décroissance de la posologie (espacement des applications ou changement de classe de dermocorticoïdes) est envisagée
seulement après disparition totale (blanchiment) de l'inflammation. Elle est très progressive, sur plusieurs semaines ou mois. Parmi
les effets indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après
plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact.
Ces effets secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'utilisation en grande quantité
et au long cours (plusieurs mois de traitement), notamment chez certains patients corticodépendants, à l'occlusion, à la surface
traitée, à l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. En cas de traitement de grandes surfaces ou sous occlusion, le passage des
corticoïdes dans la circulation générale peut entraîner, particulièrement chez le nourrisson et le jeune enfant, des effets systémiques
(syndrome cushingoïde, ralentissement de la croissance, etc.), qui disparaissent à l'arrêt du traitement. Un arrêt brutal peut
également être suivi d'une insuffisance surrénale.
Le choix des dermocorticoïdes est lié à la sévérité, au caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, ainsi qu'au risque
d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Les
dermocorticoïdes de classe I sont utilisés sur les coudes, les genoux, les paumes et les plantes. Les plis et les zones pileuses
nécessitent des traitements moins puissants : dermorticoïdes de classe II ou III. Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués en cas
d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants.
Certaines spécialités associent un dermocorticoïde à un kératolytique ou à un dérivé de la vitamine D (voir les paragraphes
ci-après) ou encore à un antiseptique. La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune
donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte.
Dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I)
Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont utilisés sur des plaques limitées et résistantes de psoriasis,
particulièrement dans leur localisation palmoplantaire et sur les coudes ou les genoux.
bétaméthasone
DIPROLENE 0,05 % pom
clobétasol
CLARELUX 500 µg/g mousse p appl cut en flacon pressurisé
CLOBETASOL 0,05 % crème
CLOBEX 500 µg/g shampooing
DERMOVAL 0,05 % crème
DERMOVAL gel
Dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)
Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés dans le traitement du psoriasis, à l'exclusion des plaques
très étendues.
bétaméthasone
BETESIL 2,25 mg emplâtre médicamenteux
BETNEVAL 0,1 % crème
BETNEVAL 0,1 % pom
BETNEVAL LOTION 0,1 % émuls p appl cut
DIPROSONE 0,05 % crème
DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom
chlorquinaldol + diflucortolone
NERISONE C crème
désonide
LOCATOP 0,1 % crème
diflucortolone
NERISONE 0,1 % crème
NERISONE GRAS pom
NERISONE pom
difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crème
fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crème
hydrocortisone
EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide
LOCOID crème épaisse
LOCOID lotion
LOCOID pom
Dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)
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Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent notamment être utilisés dans les atteintes des plis, dans les zones
pileuses ou en relais d'autres corticoïdes d'activité plus forte.
désonide
LOCAPRED 0,1 % crème
TRIDESONIT 0,05 % crème
Kératolytiques
Les kératolytiques sont utiles sur les lésions très épaisses. Les médicaments disponibles contiennent principalement de l'acide
salicylique, associé à des corticoïdes locaux de classe II (bétaméthasone) ou de classe III (triamcinolone acétonide). L'intérêt de
cette association n'a pas été démontré.
acide salicylique + bétaméthasone
DIPROSALIC lotion
DIPROSALIC pom
acide salicylique + triamcinolone acétonide
LOCALONE lotion
Dérivés de la vitamine D
Les dérivés de la vitamine D sont moins rapidement efficaces que les dermocorticoïdes et peuvent être irritants en début de
traitement. Au long cours, ils sont bien supportés et représentent une alternative comme traitement d'entretien. L'association à un
dermocorticoïde en début de traitement augmente la rapidité d'efficacité.
calcipotriol
DAIVONEX 50 µg/g pom
calcipotriol + bétaméthasone
DAIVOBET 50 µg/0,5 mg/g gel
DAIVOBET 50 µg/0,5 mg/g pom
XAMIOL 50 µg/0,5 mg/g gel
calcitriol
SILKIS 3 µg/g pom
Tazarotène
Le tazarotène, rétinoïde local, est irritant en début de traitement. Il est le plus souvent associé à un dermocorticoïde. Il est préféré
pour des plaques peu nombreuses, fixes et comme traitement d'entretien de ces lésions.
tazarotène
ZORAC 0,05 % gel
ZORAC 0,1 % gel
Autres traitements locaux
D'autres traitements locaux peuvent être proposés. Les émollients réduisent la sécheresse et l'état squameux liés à la maladie. Ils
sont utiles en complément des rétinoïdes généraux et de la photothérapie (traitements asséchant la peau).
glycérol + paraffine liquide + vaseline
DEXERYL crème
GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crème en tube
Acitrétine
L'acitrétine, rétinoïde par voie générale, est moins efficace chez l'adulte que chez l'enfant. Cette efficacité apparaît lentement (6 à
8 semaines) alors que ses effets secondaires se développent rapidement. Chez l'enfant, du fait des effets indésirables sévères,
l'acitrétine ne doit être utilisée que lorsque toutes les thérapies alternatives se sont révélées inefficaces. En raison du risque élevé de
malformations congénitales chez l'enfant à naître en cas d'exposition pendant la grossesse, l'acitrétine est contre-indiquée chez les
femmes en âge de procréer, excepté lorsque toutes les conditions énoncées dans le programme de prévention de la grossesse sont
réunies (ANSM, juillet 2012). La persistance de grossesses survenues sous traitement en raison du non respect des conditions de
prescription et délivrance a conduit la HAS à rappeler, en 2014, le risque tératogène et les contraintes imposées aux femmes en âge
de procréer, à prendre en compte dans le choix de ce médicament. La prescription de l'acitrétine doit en effet respecter des règles
strictes, avec mise en place d'un contrat de soins et de contraception (voir Suivi et adaptation du traitement). La prescription initiale
de l'acitrétine est réservée aux dermatologues ; le renouvellement de la prescription est possible par tout médecin dans la limite d'un
an au terme duquel une nouvelle prescription par un dermatologue est requise (ANSM, février 2014).
poso La dose cible se situe entre 0,5 et 1 mg/kg par jour.
L'acitrétine peut être associée avec efficacité à la photothérapie (Re-PUVA, Re-UVB). Ceci permet d'utiliser des doses plus faibles
de rétinoïdes et de réaliser une épargne d'UV.
L'utilisation de l'acitrétine est contre-indiquée en association avec le méthotrexate, les cyclines et la vitamine A. La consommation
d'alcool (boissons, aliments, médicaments) est interdite chez la femme en âge de procréer pendant la durée du traitement et les
2 mois suivant son arrêt.
acitrétine
SORIATANE 10 mg gél
SORIATANE 25 mg gél
Méthotrexate
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Le méthotrexate, antifolique ayant des propriétés anti-inflammatoires et immunodépressives à faible dose, a l'AMM dans les
formes sévères de psoriasis résistant aux thérapies conventionnelles (photothérapie, puvathérapie, rétinoïdes).
Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique ou rénale sévère, pendant la grossesse et chez la femme en âge de procréer
sans contraception (tératogène).
Les effets indésirables sont dose-dépendants. Les plus fréquents sont : malaises, troubles digestifs, leucopénie, stomatite
ulcéreuse. Le méthotrexate est par ailleurs hépatotoxique et expose à des complications infectieuses, pulmonaires (pneumopathies
interstitielles) et hématologiques (leucopénie, aplasie médullaire) pouvant mettre en jeu le pronostic vital, d'où la nécessité d'une
surveillance étroite, clinique et biologique.
Le méthotrexate est l'un des traitements systémiques de référence du psoriasis sévère de l'adulte.
poso Par voie orale ou injectable (IM, SC ou IV), la posologie habituelle est de 7,5 mg à 15 mg une fois par semaine. La dose
hebdomadaire totale peut être augmentée jusqu'à 25 mg, puis réduite à la posologie d'entretien efficace la plus faible
possible. En cas de passage d'une forme orale à une forme injectable, une réduction de la posologie est à envisager
(variabilité de la biodisponibilité du méthotrexate après administration orale).
L'ANSM attire l'attention des professionnels de santé sur le signalement d'erreurs de prises du méthotrexate par voie orale (prises
quotidiennes au lieu d'une prise hebdomadaire), la plupart associées à des effets indésirables graves d'évolution parfois fatale (
ANSM, novembre 2016).
méthotrexate
IMETH 10 mg cp séc
IMETH 10 mg/0,4 ml sol inj en seringue préremplie
IMETH 12,5 mg/0,5 ml sol inj en seringue préremplie
IMETH 15 mg/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
IMETH 17,5 mg/0,7 ml sol inj en seringue préremplie
IMETH 20 mg/0,8 ml sol inj en seringue préremplie
IMETH 22,5 mg/0,9 ml sol inj en seringue préremplie
IMETH 25 mg/ml sol inj en seringue préremplie
IMETH 7,5 mg/0,3 ml sol inj en seringue préremplie
METHOTREXATE 2,5 mg cp
METHOTREXATE 2,5 mg/ml sol inj
METHOTREXATE BELLON 2,5 mg cp
METHOTREXATE BIODIM 25 mg sol inj
METHOTREXATE BIODIM 5 mg/2 ml sol inj
METOJECT 10 mg/0,2 ml sol inj en seringue préremplie
METOJECT 10 mg/0,20 ml sol inj en stylo prérempli
METOJECT 12,5 mg/0,25 ml sol inj en stylo prérempli
METOJECT 15 mg/0,3 ml sol inj en seringue préremplie
METOJECT 15 mg/0,30 ml sol inj en stylo prérempli
METOJECT 17,5 mg/0,35 ml sol inj en stylo prérempli
METOJECT 20 mg/0,4 ml sol inj en seringue préremplie
METOJECT 20 mg/0,40 ml sol inj en stylo prérempli
METOJECT 22,5 mg/0,45 ml sol inj en stylo prérempli
METOJECT 25 mg/0,5 ml sol inj en seringue préremplie
METOJECT 25 mg/0,50 ml sol inj en stylo prérempli
METOJECT 27,5 mg/0,55 ml sol inj en stylo prérempli
METOJECT 30 mg/0,60 ml sol inj en stylo prérempli
METOJECT 7,5 mg/0,15 ml sol inj en seringue préremplie
METOJECT 7,5 mg/0,15 ml sol inj en stylo prérempli
NORDIMET 10 mg sol inj en stylo prérempli
NORDIMET 12,5 mg sol inj en stylo prérempli
NORDIMET 15 mg sol inj en stylo prérempli
NORDIMET 17,5 mg sol inj en stylo prérempli
NORDIMET 20 mg sol inj en stylo prérempli
NORDIMET 22,5 mg sol inj en stylo prérempli
NORDIMET 25 mg sol inj en stylo prérempli
NORDIMET 7,5 mg sol inj en stylo prérempli
NOVATREX 2,5 mg cp
Ciclosporine
La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, a une efficacité comparable au méthotrexate.
poso Sa dose cible est de 2,5 à 5 mg/kg par jour sans nécessité de surveillance de la ciclosporinémie.
La surveillance se concentre sur sa néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription initiale est
hospitalière, d'une durée de 6 mois.
ciclosporine
NEORAL 10 mg caps molle
NEORAL 100 mg caps molle
NEORAL 100 mg/ml sol buv
NEORAL 25 mg caps molle
NEORAL 50 mg caps molle
Photosensibilisants
Les photosensibilisants sont associés au traitement général par puvathérapie.
méthoxsalène
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MELADININE 0,1 % sol p appl loc
MELADININE 0,75 % sol p appl loc
MELADININE 10 mg cp
Anti-TNF
Les anti-TNF, anticorps monoclonaux (adalimumab, infliximab) ou récepteur soluble du TNF-alpha (étanercept), ont l'AMM dans le
traitement de 2e intention du psoriasis en plaques modéré à sévère, résistant (ou en cas de contre-indications) aux autres
traitements systémiques, tels que la ciclosporine, le méthotrexate ou la puvathérapie. Certains de ces médicaments, ainsi que le
golimumab et le certolizumab pégol, ont également l'AMM en association au méthotrexate (ou en monothérapie en cas d'intolérance
au méthotrexate) dans le traitement du rhumatisme psoriasique actif et évolutif de l'adulte, lorsque la réponse aux traitements de
fond est inadéquate.
Les anti-TNF exposent à un risque d'infections (tuberculose, infections à pyogènes ou opportunistes) parfois gravissimes, mettant
en jeu le pronostic vital. Des recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous
anti-TNF ont été émises par l'ANSM.
À l'exception des cancers cutanés, et peut-être des lymphomes, les craintes sur le potentiel oncogène des anti-TNF semblent
réduites par les études observationnelles.
La prescription de ces médicaments est réservée aux spécialistes. L'adalimumab, l'étanercept, le golimumab et le certolizumab
pégol relèvent d'une prescription initiale hospitalière, d'une durée de 1 an. L'infliximab est réservé à l'usage hospitalier.
adalimumab
HUMIRA 40 mg sol inj en stylo prérempli
HUMIRA 40 mg sol inj ser préremplie
certolizumab pégol
CIMZIA 200 mg sol inj en seringue préremplie
CIMZIA 200 mg sol inj en stylo prérempli
étanercept
BENEPALI 50 mg sol inj en seringue préremplie
BENEPALI 50 mg sol inj en stylo prérempli
ENBREL 10 mg pdre/solv p sol inj pour usage pédiatrique
ENBREL 25 mg pdre/solv p sol inj
ENBREL 25 mg sol inj en seringue préremplie
ENBREL 50 mg sol inj en seringue préremplie
ENBREL 50 mg sol inj en stylo prérempli
golimumab
SIMPONI 100 mg sol inj en seringue préremplie
SIMPONI 100 mg sol inj en stylo prérempli
SIMPONI 50 mg sol inj en seringue préremplie
SIMPONI 50 mg sol inj en stylo prérempli
infliximab
FLIXABI 100 mg pdre p sol diluer p perf
INFLECTRA 100 mg pdre p sol diluer p sol p perf
REMICADE 100 mg pdre p sol diluer p perf
REMSIMA 100 mg pdre p sol diluer p sol p perf
Inhibiteurs des interleukines
Des inhibiteurs des interleukines ont l'AMM chez l'adulte dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère
nécessitant un traitement systémique : ixékizumab, sécukinumab et ustékinumab.
L'ustékinumab et le sécukinumab ont également une AMM en 2e intention dans le traitement du rhumatisme psoriasique évolutif de
l'adulte.
Selon la HAS, dans le traitement du psoriasis, il peut être considéré que l'ixékizumab est susceptible d'apporter un impact modéré
en termes de morbidité et de qualité de vie, au même titre que le sécukinumab, qui a aussi démontré sa supériorité par rapport à
l'étanercept et à l'ustékinumab (avis de la Commission de la Transparence, HAS, octobre 2016). Leur profil de tolérance est
similaire.
Les effets indésirables des inhibiteurs des interleukines sont des infections des voies aériennes supérieures, candidoses,
arthralgies, céphalées, réactions au site d'injection plus fréquentes avec l'ixékizumab, réactions d'hypersensibilité, neutropénies. Des
cas d'érythrodermie et de desquamation cutanée ont été rapportés sous ustékinumab chez les patients atteints de psoriasis (ANSM,
novembre 2014). Comme les autres biothérapies, ils exposent probablement à un risque accru de cancers et d'infections.
La HAS a restreint le remboursement de ces 3 inhibiteurs des interleukines au psoriasis en plaques sévère en situation d'échec, de
contre-indication ou d'intolérance à au moins deux traitements systémiques conventionnels parmi le méthotrexate, l'acitrétine, la
ciclosporine et la photothérapie. Leur remboursement nécessite également une forme de psoriasis étendue et/ou avec
retentissement psychosocial important (avis de la Commission de la Transparence, HAS, octobre 2016).
Ces médicaments relèvent d'une prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes.
ixékizumab
TALTZ 80 mg sol inj en seringue préremplie
TALTZ 80 mg sol inj en stylo prérempli
sécukinumab
COSENTYX 150 mg sol inj en seringue préremplie
COSENTYX 150 mg sol inj en stylo prérempli
ustékinumab
STELARA 45 mg sol inj
STELARA 45 mg sol inj en seringue préremplie
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Vidal Recos 2017 - Dermatovénérologie
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