Vidal Recos 2017 - Dermatovénérologie

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STELARA 90 mg sol inj en seringue préremplie

Léflunomide

Le léflunomide, médicament immunosuppresseur, dispose d'une AMM chez l'adulte dans le traitement du rhumatisme psoriasique
actif. Selon la HAS, il se positionne plus volontiers en cas d'échappement ou de contre-indication au méthotrexate (avis de la
Commission de la Transparence, HAS, juillet 2010). Son profil d'effets indésirables rappelle celui du méthotrexate (risques
hépatique, infectieux dont la leucoencéphalite multifocale progressive, hématologique et pulmonaire). Le risque de malformations
fœtales, y compris après traitement du père, impose une contraception pendant le traitement et jusqu'à 2 ans après l'arrêt du
traitement ou jusqu'à 11 jours après l'arrêt du traitement après un washout.

léflunomide
ARAVA 10 mg cp pellic
ARAVA 100 mg cp pellic
ARAVA 20 mg cp pellic
LEFLUNOMIDE 10 mg cp pellic
LEFLUNOMIDE 20 mg cp pellic

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Aprémilast

L'aprémilast est un inhibiteur de la phosphodiestérase 4 (PDE4), qui diminue la réponse inflammatoire en modulant l'expression
du TNF-α, de l'IL-23, de l'IL-17 et d'autres cytokines inflammatoires. Il a l'AMM dans le psoriasis en plaques chronique modéré à
sévère lorsque les autres traitements systémiques dont la ciclosporine, le méthotrexate ou la photothérapie UVA + psoralène ne
peuvent être utilisés (échec, contre-indication, intolérance). Il a également l'AMM seul ou en association avec un DMARD, dans le
rhumatisme psoriasique actif lorsqu'un traitement de fond antérieur ne peut être utilisé (échec, contre-indication, intolérance).

Son efficacité est modeste par rapport au placebo et on ne dispose pas de données le comparant aux autres biothérapies.
L'aprémilast est contre-indiqué chez les femmes en âge de procréer sans contraception et chez la femme enceinte (risque de
pertes embryo-fœtales chez l'animal).
Les effets indésirables les plus fréquents sont des troubles digestifs (diarrhées, nausées), des infections des voies respiratoires
supérieures et des céphalées (7,9 %).
Selon la HAS, dans le psoriasis en plaques, il s'agit d'un traitement de seconde intention, qui peut être utile bien que d'efficacité
modeste, du fait de sa bonne tolérance, pour retarder la mise sous biothérapie. Dans le rhumatisme psoriasique, sa place est limitée
en monothérapie (efficacité modeste, pas de données versus comparateur actif, pas de données sur ACRm50, ACRm70 et
destruction articulaire), alors qu'en association à un DMARD, il peut avoir un intérêt (bonne tolérance, absence de nécessité de
pré-bilan thérapeutique et de suivi particulier), synthèse d'avis de Commission de la Transparence, HAS, décembre 2015.
Des cas d'idées et de comportements suicidaires ont été rapportés sous aprémilast. L'ANSM recommande d'évaluer le rapport
bénéfice/risque de ce médicament chez les patients présentant des troubles psychiatriques antérieurs ou actuels, et d'arrêter le
traitement en cas d'apparition ou aggravation de tels symptômes (ANSM, novembre 2016).
poso La posologie d'initiation du traitement est la suivante : 10 mg le matin à J1 ; 10 mg matin et soir à J2 ; 10 mg le matin et

20 mg le soir à J3; 20 mg matin et soir à J4 ; 20 mg le matin et 30 mg le soir à J5 ; puis, à partir de J6 : 30 mg deux fois par
jour par voie orale, à environ 12 heures d'intervalle.

La dose d'aprémilast doit être diminuée à 30 mg une fois par jour lorsque la clairance de la créatinine est < 30 ml/min.

aprémilast
OTEZLA 10 mg/20 mg/30 mg cp pellic
OTEZLA 30 mg cp pellic

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Émollients
Inefficaces sur l'inflammation, ils peuvent être très utiles sur des psoriasis peu inflammatoires en réduisant la sécheresse et l'état
squameux liés à la maladie. Ils constituent un complément utile aux rétinoïdes généraux et à la photothérapie, qui assèchent la peau.
Ils sont très bien tolérés. On peut citer les cold-cream.

Kératolytiques (acide salicylique et urée)
Ils sont utiles sur les lésions très épaisses. Ils peuvent être prescrits en préparation magistrale associés à des émollients : vaseline
salicylée à 5-30 %, urée-cold-cream à 3-30 %.

Goudrons
En préparation magistrale, ils peuvent être proposés pour leur action anti-inflammatoire et kératolytique.

Photothérapies
Deux types de photothérapies peuvent être proposés : la puvathérapie (administration d'un psoralène photosensibilisant et utilisation
de cabines à UVA) ; ou la photothérapie UVB à spectre étroit (dite TL01) à raison de 3 séances hebdomadaires pendant environ 2
mois, puis 1 ou 2 séances hebdomadaires pendant plusieurs mois en entretien. La principale limite à ce traitement est l'augmentation
du risque de cancers cutanés à long terme (carcinomes et mélanomes), ce qui limite le nombre de cures à une dizaine pour la
puvathérapie. Ce risque serait moindre avec la photothérapie UVB à spectre étroit. La 2e limite est la disponibilité de cabines à
proximité du domicile ou du lieu de travail.

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Références

« Definition of Treatment Goals for Moderate to Severe Psoriasis : a European Consensus », Mrowietz U. et al., Archives of
Dermatological Research, janvier 2011, n° 303, supp. 1, pp. 1-10.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3016217/pdf/403_2010_Article_1080.pd..

« European S3-Guidelines on the Systemic Treatment of Psoriasis Vulgaris », Pathirana D. et al., Journal of the European Academy of
Dermatology and Venereology, 2009, vol. 23, suppl. 2.

ttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-3083.2009.03389.x/pdf

« Evidence-Based Recommendations on Conventional Systemic Treatments in Psoriasis: Systematic Review and Expert Opinion of a
Panel of Dermatologists », Paul C., et al., Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, mai 2011, vol. 25,
suppl. 2, pp. 2-11.

« AAD Consensus Statement on Psoriasis Therapies », Callen J. P. et al., Journal of the American Academy of Dermatology, 2003,
vol. 49, n° 5, pp. 897-899.

« Psoriasis », Nestle F.O. et al., New England Journal of Medicine, 30 juillet 2009, n° 361, suppl 5, pp 496-509.

Mise à jour de la Reco : 10/02/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Urétrite masculine

La maladie

L'urétrite est une inflammation de l'urètre d'origine le plus souvent infectieuse. C'est une infection sexuellement transmissible (IST).

Physiopathologie

L'infection de l'urètre est fréquente et récidivante. Elle n'entraîne pas d'immunisation, ce qui facilite la survenue de récidives.

Epidémiologie

Le risque de co-infection par Chlamydiae trachomatis (20 à 30 % des cas), justifie la coprescription d'un traitement antichlamydien
systématique. La co-infection par le VIH est fréquente. D'autres germes peuvent être en cause : Trichomonas vaginalis, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma genitallium. Le taux de résistance des gonocoques s'est stabilisé : taux < 40 % pour les quinolones, de 12 %
pour la pénicilline, et de 18 % pour les cyclines. A noter : 7 % de résistance au céfixime et rares souches résistantes à la ceftriaxone.

Complications

Neisseria gonorrhoeae peut être à l'origine d'une prostatite aiguë, d'une orchiépididymite aiguë, d'une bactériémie subaiguë fébrile avec
des localisations secondaires. Chlamydiae trachomatis est la 1re cause d'orchiépididymite de l'homme jeune, de cervicite et de
salpingite (> 50 % des cas) chez la partenaire. Elle peut aussi être responsable de douleurs pelviennes chroniques, d'une grossesse
extra-utérine ou d'une stérilité.

Diagnostic

L'urétrite masculine est caractérisée par un écoulement urétral purulent, mucopurulent ou séreux. Les signes fonctionnels sont peu
spécifiques et inconstants : prurit canalaire, brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie. Les formes non compliquées sont apyrétiques.

Le diagnostic clinique doit être confirmé par un examen bactériologique, qui nécessite un prélèvement et doit permettre de déceler une
résistance aux antibiotiques.

Quels patients traiter ?

Tous les patients ayant des symptômes d'urétrite doivent être traités après prélèvement.
Les partenaires doivent être systématiquement dépistés et traités.

Objectifs de la prise en charge

Soulagement de la douleur et de la gêne fonctionnelle.
Guérison de l'infection et prévention des complications.
Prévention de la transmission de la maladie.

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Prise en charge

Urétrite masculine

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1 Orientation étiologique

Origine gonococcique : incubation courte (2 à 5 jours), urétrite aiguë symptomatique (98 % des cas), avec un écoulement spontané
purulent jaune verdâtre (60 % des cas), clair (30 % des cas) ou absent (10 % des cas) et des signes fonctionnels associés (la
chaude-pisse).

Origine chlamydienne : incubation plus longue (10 à 15 jours), avec un écoulement clair (20 à 60 % des cas), purulent (15 à 30 %
des cas) ou absent (25 à 50 % des cas) et des signes associés (prurit endo-urétral, dysurie). L'infection isolée à Chlamydiae
trachomatis n'est symptomatique que dans 50 % des cas.

2 Bilan d'IST et dépistage des partenaires
La recherche d'infections associées est systématique : syphilis, VIH, condylomes, herpès génital et hépatite B.
Tous les partenaires identifiés dans les 2 mois précédant le diagnostic doivent être dépistés et traités si nécessaire.

3 Diagnostic bactériologique
Neisseria gonorrhoeae : écouvillonnage d'un écoulement urétral extériorisé ou écouvillonnage endo-urétral (douloureux) en

absence d'écoulement.
Chlamydiae trachomatis : 1er jet urinaire 2 heures après la dernière miction. La recherche est basée sur l'amplification génique.

4 Traitement de 1re intention de Chlamydia
Macrolide (azithromycine 1 g en monodose) ou cycline (doxycycline 100 mg 2 fois par jour durant 7 jours).

5 Traitement de 1re intention du gonocoque

Pour prendre en compte le risque de gonocoques résistants, le schéma suivant est recommandé :
ceftriaxone : 500 mg en 1 seule injection (IM ou IV) ;
en cas de refus ou de voie parentérale impossible : céfixime, 400 mg en 1 prise orale unique.

Associé au traitement antichlamydien : voir plus haut.

La ciprofloxacine 500 mg per os en 1 prise ne doit être prescrite qu'après antibiogramme, en raison de l'augmentation des
résistances du gonocoque qui peuvent toucher 30 à 40 % des gonocoques en cause.

6 Échec du traitement
Une réinfection ou une mauvaise observance nécessitent un nouveau traitement après la recherche de résistances.

Cas particuliers

Urétrite du patient homosexuel

La présence d'une gonococcie pharyngée et/ou anale associée, souvent asymptomatique, doit être recherchée par des prélèvements
(le portage pharyngé de Neisseria gonorrhoeae est de 14 à 16 % chez les homosexuels). La résistance des gonocoques isolés dans
le pharynx est plus élevée que celle de ceux isolés dans le cadre des urétrites.

Prise en charge des partenaires femmes

Le diagnostic clinique, difficile, nécessite un examen gynécologique et général complet, à la recherche d'une forme compliquée
(fréquente et paucisymptomatique) : bactériémie, salpingite, endométrite, arthrite.

Un double prélèvement, urétral et cervicovaginal, doit systématiquement être réalisé. On doit attendre le résultat des cultures pour
traiter.

Une échographie pelvienne et un avis spécialisé (gynécologue) peuvent être demandés.

Urétrites dues à d'autres agents infectieux

D'autres agents infectieux peuvent être plus rarement en cause : Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum.
Ils doivent être évoqués chez les patients restant symptomatiques malgré un 1er traitement bien conduit et chez qui une réinfection
est peu probable. Le diagnostic peut être confirmé par des prélèvements locaux adaptés (écoulement, prélèvements endo-urétraux
ou analyse du 1er jet d'urine) à la recherche de Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum.
Le traitement antibiotique associe un traitement antitrichomonas par métronidazole, ornidazole, secnidazole ou tinidazole (en
monoprise ou non) et un traitement antiureaplasma par cycline, macrolide (érythromycine, josamycine, azithromycine, roxithromycine)
ou fluoroquinolone pendant 7 jours.

Conseils aux patients

Il est indispensable de prévenir et de traiter simultanément le(s) partenaire(s).
Informer le patient qu'il doit revenir en consultation si les symptômes persistent au 3e jour pour une adaptation éventuelle de son
traitement. Une consultation de suivi en fin de traitement (7e jour) est souhaitable pour vérifier la guérison clinique.
Les rapports protégés (utilisation de préservatifs) sont préconisés pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu'à la fin
d'un traitement en plusieurs prises et jusqu'à disparition des symptômes.
Les préservatifs ont fait la preuve de leur efficacité pour éviter les urétrites et les IST en général.

Traitements

Médicaments cités dans les références

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Céphalosporines de 3e génération

Les céphalosporines de 3e génération sont des antibiotiques antibactériens, bactéricides, de la famille des bêtalactamines. Elles
s'administrent soit par voie parentérale (ceftriaxone), soit par voie orale (céfixime). Leur efficacité est de 98 à 100 %. Aucune souche
résistante à la ceftriaxone n'a été isolée en France. L'administration par voie injectable de ceftriaxone, souvent pratiquée en
consultation, offre une meilleure garantie d'observance, notion qui doit être prise en compte pour la population concernée. Le
céfixime (par voie orale) est moins bactéricide que la ceftriaxone. Sa biodisponibilité est variable. Des échecs thérapeutiques ont été
décrits avec le céfixime pour des souches de Neisseria gonorrhoeae nécessitant des CMI ≥ 0,5 mg/l. La sensibilité des gonocoques
au céfixime doit être systématiquement vérifiée. Les céphalosporines de 3e génération bénéficient d'une bonne tolérance, en dehors
de troubles digestifs avec le céfixime (10-20 %). La ceftriaxone a une meilleure diffusion pharyngée (angine gonococcique) que le
céfixime.

céfixime

CEFIXIME 200 mg cp pellic
OROKEN 200 mg cp pellic

ceftriaxone
CEFTRIAXONE 1 g poudre p sol inj SC/IM/IV
CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj SC/IV
CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj SC/IV
CEFTRIAXONE 2 g pdre p sol p perf IV
CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj SC/IM
CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj SC/IV
CEFTRIAXONE MYLAN 2 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj IV
ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM
ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM
ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IV

Fluoroquinolones

Les fluoroquinolones sont des antibiotiques de synthèse, bactéricides. Elles entraînent un risque de tendinopathie et de
photosensibilisation. La ciprofloxacine est la plus active des fluoroquinolones vis-à-vis de Neisseria gonorrhoeae, notamment en cas
de localisation pharyngée. Cependant, l'augmentation du nombre de résistances du gonocoque à la ciprofloxacine (de 30 à 40 % en
France) nécessite une identification bactériologique et un antibiogramme. Son efficacité est de 95 à 100 %.

ciprofloxacine

CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf IV
CIFLOX 250 mg cp pellic séc
CIFLOX 500 mg cp pellic séc
CIFLOX 500 mg/5 ml glé/solv p susp buv
CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 200 mg/100 ml sol p perf poche
CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 400 mg/200 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE 400 mg/200 ml sol p perf poche
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc
CIPROFLOXACINE 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE QUIVER 750 mg cp pellic
UNIFLOX 500 mg cp pellic séc

Cyclines

Les cyclines sont des antibiotiques de la famille des tétracyclines. Elles constituent le traitement de référence des infections à
Chlamydiae trachomatis. Comparée à la tétracycline base, la doxycycline est une cycline semi-synthétique caractérisée par une
meilleure résorption orale (95 %), une tolérance et une diffusion supérieures, et une demi-vie d'élimination plus longue. Son
utilisation doit être privilégiée. Les effets secondaires sont dominés par le risque de photosensibilisation en cas d'exposition solaire
concomitante à la prise du traitement.

doxycycline

DOXYCYCLINE 100 mg cp séc
DOXYCYCLINE ARROW 100 mg cp pellic
DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél
DOXYCYCLINE PHARMACIE CENTRALE DES ARMEES 100 mg cp
VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc
VIBRAVEINEUSE sol inj p perf IV

Macrolides

Les macrolides sont des antibiotiques bactériostatiques. Ils possèdent une bonne diffusion tissulaire et une forte pénétration
intracellulaire leur permettant une action sur Chlamydiae trachomatis et les mycoplasmes. L'azithromycine est le seul macrolide à
pouvoir être utilisé en monoprise. Des effets secondaires digestifs sont parfois décrits. La survenue d'une diarrhée doit faire évoquer
la possibilité d'une colite pseudomembraneuse, rare mais gravissime. Des manifestations cutanées allergiques et des hépatites ont
également été rapportées.

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azithromycine
AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic monodose
ZITHROMAX MONODOSE 250 mg cp pellic

Nitro-5 imidazolés
Les nitro-5 imidazolés sont indiqués dans le traitement des urétrites à Trichomonas vaginalis. Certains peuvent être administrés en
1 seule prise : ornidazole, secnidazole et tinidazole.

métronidazole
FLAGYL 250 mg cp pellic
FLAGYL 4 % susp buv
FLAGYL 500 mg cp pellic

ornidazole
TIBERAL cp

secnidazole
SECNOL 2 g glé en sachet-dose

tinidazole
FASIGYNE 500 mg cp enr

Médicaments non cités dans les références

Autres fluoroquinolones
Les autres fluoroquinolones (ofloxacine, norfloxacine et péfloxacine) ne peuvent pas être recommandées du fait d'une résistance
croisée entre toutes les fluoroquinolones. De plus, ces molécules présentent d'emblée une moins bonne activité que la ciprofloxacine
vis-à-vis du gonocoque, la norfloxacine étant la moins performante, et l'ofloxacine présentant une mauvaise diffusion pharyngée. En
revanche, l'ofloxacine est habituellement proposée pour le traitement des infections à Chlamydiae trachomatis.

norfloxacine
NORFLOXACINE 400 mg cp pellic

ofloxacine
OFLOCET 200 mg cp pellic séc
OFLOXACINE 200 mg cp séc
OFLOXACINE 200 mg/40 ml sol inj p perf

péfloxacine
PEFLACINE 400 mg cp pellic séc
PEFLACINE 400 mg sol inj p perf IV
PEFLACINE MONODOSE 400 mg cp enr

Autres médicaments
D'autres médicaments ont une indication d'AMM dans le traitement des urétrites, gonococciques ou non, ou dans le traitement des
infections génito-urinaires.

aztréonam
AZACTAM 1 g pdre/sol p us parentér

érythromycine
EGERY gél (µgle gastrorésis)
ERY 125 mg glé p susp buv nourrisson
ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv en sachet-dose
ERYTHROCINE 500 mg cp pellic
ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv en sachet-dose
ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé
ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp

josamycine
JOSACINE 1000 mg cp dispers
JOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 250 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 500 mg cp pellic
JOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv

lymécycline
LYMECYCLINE ARROW 408 mg gél équivalent à 300 mg de tétracycline base
TETRALYSAL 150 mg gél

méthylènecycline
PHYSIOMYCINE 300 mg gél

midécamycine diacétate
MOSIL 400 mg cp pellic
MOSIL 800 mg pdre p susp buv

roxithromycine
ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic
ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic

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RULID 150 mg cp enr
RULID 50 mg cp séc p susp buv
spiramycine
ROVAMYCINE 1 500 000 UI cp pellic
ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic
SPIRAMYCINE 3 MUI cp
thiamphénicol
THIOPHENICOL 250 mg cp
THIOPHENICOL 750 mg pdre/solv p sol inj

Références

« Urétrites et cervicites non compliquées : stratégie diagnostique et thérapeutique de prise en charge », HAS, octobre 2015.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-11/2015_11_05_r...

« Les infections à gonoccoques et C. trachomatis en France : Bulletin des réseaux de surveillance des Infections sexuellement
transmissibles », données des réseaux Rénachla, Rénago, RésIST, novembre 2014.

http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/VIH-sida-IST...

Mise à jour de la Reco : 09/11/2016
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Urticaire chronique

La maladie

L'urticaire chronique est une éruption cutanée prurigineuse d'évolution prolongée et de nature (au moins en partie) immunologique.

Physiopathologie

L'urticaire est due à une vasodilatation aiguë, secondaire à la libération d'histamine par les mastocytes du derme.

Epidémiologie

15 à 20 % de la population ferait au moins une poussée aiguë d'urticaire au cours de sa vie. L'urticaire représenterait 1 à 2 % des
motifs de consultation en dermatologie et en allergologie.

Complications

L'urticaire chronique peut avoir un retentissement psychosocial important, et être responsable de troubles du sommeil et de
manifestations anxiodépressives.

Diagnostic

L'éruption urticarienne aiguë se compose de papules érythémateuses et œdémateuses, mobiles, fugaces (durée habituellement
< 24 heures) et prurigineuses. Les lésions sont de taille, de forme et de nombre variables, ubiquitaires, confluentes ou non, à contours
nets et réguliers.

L'urticaire chronique (UC) est définie par la persistance de lésions pendant plus de 6 semaines. Elles peuvent persister plusieurs
années, en moyenne 3 à 5 ans.

Quels patients traiter ?

Tout patient atteint d'urticaire chronique.

Objectifs de la prise en charge

Soulagement des patients (œdème et prurit).
Traitement de la cause lorsqu'il y en a une.
Suppression des facteurs déclenchants.

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Prise en charge

Urticaire chronique

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1 Diagnostic d'urticaire chronique isolée Grade B
Il est posé après élimination par l'interrogatoire et l'examen clinique d'éléments évocateurs d'une forme particulière d'urticaire
chronique ou d'une maladie associée. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire.

2 Traitement antihistaminique Grade A
On privilégie l'utilisation d'anti-H1 non anticholinergiques (dits de 2e génération), qui entraînent moins d'effets secondaires et
d'interactions médicamenteuses que les anti-H1 anticholinergiques.

3 Arrêt du traitement AE
En cas de rémission complète et durable, un arrêt progressif du traitement est proposé.

4 Bithérapie antihistaminique AE
Elle associe le plus souvent un anti-H1 non anticholinergique (dit de 2e génération) le matin et un anti-H1 anticholinergique (dit de 1re
génération) sédatif le soir.

5 Prise en charge psychologique
Assurée par le médecin traitant ou un spécialiste, elle peut être justifiée en cas de fort retentissement de l'urticaire sur la qualité de

vie et le psychisme.
Elle peut faire appel à des techniques de gestion du stress (relaxation, thérapie cognitivocomportementale, etc.).
Un anti-H1 anticholinergique peut être indiqué en cas de trouble du sommeil.

6 Alternatives thérapeutiques

Les inhibiteurs de la dégranulation des mastocytes n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne disposent pas d'une AMM dans
cette indication en France.

Il n'y a pas d'argument pour proposer les antileucotriènes en pratique courante.

Les corticoïdes par voie générale, les immunosuppresseurs (ciclosporine) et les traitements par ultraviolets ne sont pas indiqués
dans le traitement de l'urticaire.

Cas particuliers

Formes cliniques particulières avec facteurs déclenchants

En cas d'interrogatoire et/ou d'examen clinique évoquant une forme particulière d'urticaire chronique, un bilan paraclinique adapté
doit être réalisé AE avant instauration d'un traitement étiologique.

Angio-œdème : dosage de l'inhibiteur de la C1 estérase. En cas d'angio-œdème facial, localisé et inexpliqué (non
médicamenteux en particulier) : bilan stomatologique et ORL à la recherche d'un foyer infectieux. Grade C En cas
d'angio-œdème du visage récidivant chez l'enfant : tests cutanés à la recherche d'une allergie alimentaire vraie et éviction de
l'aliment suspect pendant 3 semaines. En cas d'amélioration : test de provocation orale. Si positif : éviction de l'aliment et de
ceux contenant le même allergène.
UC physiques : éviction de certaines situations déclenchantes associée à un traitement antihistaminique H1 non
anticholinergique. AE Urticaire au froid : cryoglobulines, cryofibrinogène, agglutinines froides, électrophorèse et
immunoélectrophorèse des protéines. Grade B Urticaire solaire : phototests. Autres urticaires physiques : pas d'examen
paraclinique.
UC de contact : pricktests ; éviction de l'allergène.
UC d'origine alimentaire : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. La fausse allergie alimentaire par
surconsommation d'aliments riches en histamine ou histaminolibérateurs est la cause la plus fréquente d'UC alimentaire :
l'éviction des aliments riches en amines biogènes est recommandée. Grade B
UC médicamenteuse : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. Grade B 25 à 55 % des UC seraient
aggravées, voire déclenchées, par l'aspirine ou les AINS par un mécanisme pharmacologique non allergique. Les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion (IEC) peuvent entraîner des angio-œdèmes de la face, sans lésion urticarienne. Tout antécédent
d'angio-œdème est une contre-indication aux IEC.

Causes et maladies associées

Présence d'autres signes cutanés (nodules, purpura, livedo) et de lésions fixes évocatrices de vascularite : biopsie cutanée
± immunofluorescence.

Dysthyroïdie : la fréquence des thyroïdites auto-immunes est significativement augmentée chez les sujets présentant une UC.
Signes d'appel d'ulcère gastroduodénal : fibroscopie et recherche d'Helicobacter pylori. Grade B
UC syndromiques de l'enfant : syndrome CINCA (Chronic Infantil Neurological Cutaneus and Articular Syndrome), syndrome
d'hyper-IgD, maladie de Still, etc. : prise en charge spécialisée.

Conseils aux patients

L'urticaire est une maladie de la peau fréquente, non contagieuse, dont les causes sont multiples, le plus souvent allergiques ou
immunologiques. Dans un grand nombre de cas, on ne retrouve pas l'élément déclenchant.

Les facteurs environnementaux aggravants ou déclenchant des poussées doivent être identifiés et évités : froid pour l'urticaire
apparaissant sur les zones exposées au froid, exposition au soleil, allergène en cause dans l'urticaire de contact, éviction d'aliments
riches en histamine ou histaminolibérateurs (cause la plus fréquente d'urticaire alimentaire), prise de médicaments (aspirine ou
anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc.).

Les traitements locaux et les corticoïdes généraux sont déconseillés. AE

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En cas de rémission durable, le traitement doit toujours être arrêté progressivement.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques

Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques (dits antihistaminiques de 2e génération) sont indiqués dans le
traitement symptomatique de l'urticaire. Leur durée d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins
sédatifs que les antihistaminiques dits de 1re génération et sont pratiquement dépourvus d'effets anticholinergiques.

Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraîner des torsades de pointes, risque accru en cas de troubles de la
kaliémie et/ou d'association à d'autres médicaments hypokaliémiants ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionné dans
l'AMM des médicaments concernés. Il convient également de prendre en compte le risque d'interaction de certains médicaments
avec le cytochrome P450 (notamment 3A4).

bilastine
BILASKA 20 mg cp
INORIAL 20 mg cp

cétirizine
ALAIRGIX ALLERGIE CETIRIZINE 10 mg cp à sucer séc
CETIRIZINE 10 mg cp pellic séc
CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv
CETIRIZINE EG 10 mg cp à sucer
DRILL 10 mg cp à sucer allergie cétirizine
VIRLIX 10 mg cp pellic séc
ZYRTEC 10 mg/ml sol buv en gouttes
ZYRTECSET 10 mg cp pellic séc

desloratadine
AERIUS 0,5 mg/ml sol buv
AERIUS 5 mg cp pellic
DESLORATADINE 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE 5 mg cp pellic

ébastine
KESTIN 10 mg cp pellic
KESTINLYO 10 mg lyoph oral

fexofénadine
FEXOFENADINE 180 mg cp
TELFAST 180 mg cp pellic

lévocétirizine
LEVOCETIRIZINE 5 mg cp
XYZALL 5 mg cp pellic

loratadine
CLARITYNE 1 mg/ml sirop
CLARITYNE 10 mg cp
LORATADINE 10 mg cp

mizolastine
MIZOCLER 10 mg cp pellic LM
MIZOLLEN 10 mg cp LM

rupatadine
WYSTAMM 1 mg/ml sol buv
WYSTAMM 10 mg cp

Antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques

Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (dits de 1re génération) présentent souvent un effet sédatif imposant d'éviter
la conduite automobile pendant le traitement. Ils ont l'AMM dans le traitement symptomatique de l'urticaire. Ils ont des effets
anticholinergiques : sécheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accommodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est
contre-indiquée en association avec d'autres médicaments à activité anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome par
fermeture de l'angle ou à risque de rétention aiguë d'urine. Les dérivés des phénothiazines (méquitazine, prométhazine) présentent
par ailleurs un risque d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictement contre-indiqués en cas d'antécédent
d'agranulocytose à la phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale et hallucinations.

Le risque d'allongement du QT associé à l'hydroxyzine impose de nombreuses contre-indications : QT long congénital ou acquis ;
situations à risque d'allongement du QT : pathologie cardiovasculaire, hypokaliémie, hypomagnésémie, antécédents familiaux de
mort subite, bradycardie, traitement concomitant par un médicament allongeant le QT (par exemple, bradycardisants,
hypokaliémiants, inhibiteurs du CYP 3A4 ou de l'alcool déshydrogénase), ou par un médicament susceptible d'induire des torsades
de pointes. Les précautions d'emploi ont été renforcées. La posologie ne doit pas dépasser 2 mg/kg par jour chez l'enfant de moins
de 40 kg, 100 mg/jour chez l'adulte et l'enfant de plus de 40 kg, et 50 mg/jour chez le sujet âgé (ANSM, 30 avril 2015).

bromphéniramine
DIMEGAN 12 mg gél

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cyproheptadine
PERIACTINE 4 mg cp

dexchlorphéniramine
POLARAMINE 2 mg cp séc

hydroxyzine
ATARAX 25 mg cp pellic séc
ATARAX sirop
HYDROXYZINE 25 mg cp pellic séc

méquitazine
PRIMALAN 10 mg cp séc
PRIMALAN 5 mg cp séc
PRIMALAN sirop

prométhazine
PHENERGAN 0,1 % sirop
PHENERGAN 25 mg cp enr

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Omalizumab
L'omalizumab dispose d'une AMM, en traitement additionnel, dans le traitement de l'urticaire chronique spontanée chez les adultes
et les adolescents (à partir de 12 ans) présentant une réponse insuffisante aux traitements antihistaminiques anti-H1. L'omalizumab
améliore le pourcentage de patients avec « bon contrôle de la maladie » par rapport au placebo, mais cet effet disparaît après l'arrêt
du traitement. Les principaux effets indésirables sont réactions au site d'injection, céphalées, arthralgies et myalgies. Par ailleurs,
des incertitudes persistent sur les risques à long terme cardiovasculaires, et sur les risques liés à l'effet immunosuppresseur,
notamment de cancer (avis de la Commission de la Transparence, HAS, avril 2015).

omalizumab
XOLAIR 150 mg sol inj

Médicaments non cités dans les références

Alimémazine
L'alimémazine, antihistaminique H1 anticholinergique, est un dérivé des phénothiazines. Compte tenu du risque d'effets
indésirables potentiellement graves (anticholinergiques, effets extrapyramidaux et psychocognitifs), la HAS estime que le rapport
efficacité/effets indésirables (SMR) de l'alimémazine est insuffisant dans le traitement symptomatique de l'urticaire (avis de la
Commission de la Transparence, HAS octobre 2016).

alimémazine
THERALENE 0,05 % sirop
THERALENE 4 % sol buv en gouttes
THERALENE 5 mg cp pellic séc

Références

« Prise en charge de l'urticaire chronique », conférence de consensus, Société française de dermatologie, avec la participation de la
HAS, janvier 2003.

http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_267516

« The Definition, Diagnostic Testing and Management of Chronic Inducible Urticarias - The EAACI/GA(2) LEN/EDF/UNEV Consensus
Recommendations 2016 Update and Revision », Magerl M. et al., Allergy, 2016, vol. 71, n° 6, pp 780-802.

http://ballaratallergyclinic.com.au/public_documents/URTICARIAS/(2016)%20Magerl_...

« Methods Report on the Development of the 2013 Revision and Update of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology
(EAACI)/Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN)/European Dermatology Forum (EDF)/World Allergy Organization
(WAO) Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria », Zuberbier T et al., Allergy, 2014, vol. 69,
n° 7.

http://www.ga2len.net/PDF/Methods.pdf

« Les recommandations dans l'urticaire », Grob J.J. et al., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2010, n° 137, 5 suppl. 1,
pp. 19-23.

Mise à jour de la Reco : 01/12/2016
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Varicelle

La maladie

La varicelle est la manifestation de la primo-infection de l'organisme par le virus varicelle-zona (VZV).

Physiopathologie

Suite à cette primo-infection, le virus varicelle-zona reste latent dans les ganglions sensitifs de la corne postérieure de la moelle et de
certains nerfs crâniens.

Epidémiologie

La varicelle se développe dans 90 % des cas dans l'enfance, mais peut également survenir chez l'adulte. La varicelle de l'adulte peut
être l'expression d'une primo-infection ou d'une réinfection exogène ou endogène dans un contexte d'immunodépression.

Complications

Le plus souvent bénigne, la varicelle peut s'accompagner de complications graves (formes viscérales), potentiellement mortelles. Les
patients particulièrement à risque de complications sont les nouveau-nés de moins de 28 jours (mortalité 30 %), les nourrisson de
moins de 1 an (risque de pneumopathie et d'encéphalite), les femmes enceintes (avant 24 semaines d'aménorrhée, surveillance par un
centre de diagnostic anténatal).

Diagnostic

La varicelle se traduit par une éruption vésiculeuse diffuse fébrile, débutant le plus souvent à la face et au thorax, prurigineuse. Elle
évolue par poussées successives faisant coexister pendant 10 à 15 jours des lésions cutanées à des stades différents.

La recherche d'antigène viral par PCR peut être utile en cas de doute.

Quels patients traiter ?

Tout patient atteint par la varicelle doit bénéficier du traitement symptomatique.
Certains cas particuliers relèvent, en plus, d'un traitement antiviral par voie intraveineuse.

Objectifs de la prise en charge

Soulagement des patients et prévention de la surinfection cutanée (traitement symptomatique).
Prévention des formes graves avec atteinte viscérale pouvant être létales chez certains patients à risque (traitement antiviral).

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Prise en charge

Varicelle

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1 Traitement antipyrétique

Seul le paracétamol peut être utilisé en toute sécurité.
L'aspirine doit être évitée (risque de syndrome de Reye).
L'ibuprofène et les autres AINS, suspectés d'augmenter le risque de surinfection bactérienne grave (fasciite nécrosante) ou de
varicelle nécrotique, doivent être évités.

2 Soins locaux
La chlorhexidine aqueuse peut être utilisée pour prévenir la surinfection. AE Aucun autre produit (talc, crèmes, pommades, gels) ne
doit être utilisé.

3 Traitement du prurit AE
Les antihistaminiques anticholinergiques, sédatifs, peuvent être utilisés.

4 Isolement AE

La contagiosité est maximale 2 jours avant et 6 jours après le début de l'éruption. Bien que l'éviction ne soit pas obligatoire jusqu'à
guérison clinique (disparition des croûtes), la fréquentation d'une collectivité n'est pas souhaitable à la phase aiguë de la maladie.
Informer le personnel et les familles de la présence de cas dans la collectivité. Les enfants immunodéprimés, femmes enceintes et
adultes n'ayant pas eu la maladie (sérologie négative) doivent consulter rapidement un médecin s'ils ont été en contact avec le
malade.

L'isolement est nécessaire si le patient fréquente une collectivité fermée incluant des personnes à risques, ainsi que l'éviction du
cas durant la période de contagiosité s'il s'agit d'un personnel soignant.

5 Traitement antiviral

L'aciclovir est utilisé uniquement par voie intraveineuse. Il est recommandé (rapport du Comité Technique de Vaccinations, validé
par le HCSP le 5 juillet 2007) chez les patients immunocompétents dans les cas suivants :

varicelle chez la femme enceinte dont l'éruption survient dans les 8 à 10 jours avant l'accouchement,
varicelle du nouveau-né de 0 à 28 jours,
nouveau-né avant l'éruption lorsque la mère a débuté une varicelle dans les 5 jours précédant ou les 2 jours suivant
l'accouchement,
formes graves de la varicelle de l'enfant de moins de 1 an,
varicelle compliquée, en particulier de pneumopathie ou d'encéphalopathie.
Il est également recommandé chez le sujet immunodéprimé.

Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses n'ont pas démontré leur intérêt.

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Cas particuliers

Varicelle avec surinfection cutanée

Une antibiothérapie orale antistaphylococcique et antistreptococcique est recommandée en cas de surinfection cutanée. La voie
intraveineuse sera utilisée en cas d'impossibilité d'administration de l'antibiotique per os. Lire Antibiotiques, antiviraux (traitement par).

Varicelle avec atteinte viscérale

Les formes viscérales de varicelle, rares, peuvent être létales.
Atteinte neurologique : cérébellite (1/4 000 varicelles) d'évolution le plus souvent bénigne, méningoencéphalite (1/40 000 varicelles)
responsable de décès et de graves séquelles neurologiques, syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique) rare en
France, myélite transverse, névrite optique, syndrome de Guillain-Barré.
Pneumopathie varicelleuse (enfant de moins de 6 mois et adulte jeune surtout). Une radiographie pulmonaire doit être réalisée chez
tout patient atteint de varicelle qui tousse ou qui est dyspnéique.
Autres : hépatite (le plus souvent bénigne), thrombopénie aiguë, néphropathie, arthrite, myocardite, thrombose, complications
oculaires, péricardite, pancréatite, orchite.

Indications de la vaccination

Le vaccin antivaricelleux est un vaccin vivant atténué. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte et chez l'adulte gravement
immunodéprimé.

Le calendrier vaccinal 2016 ne recommande pas la vaccination généralisée des enfants à partir de 12 mois.
L'intérêt du vaccin est de prévenir les risques de complications liées aux formes graves de la maladie, notamment chez
l'immunodéprimé et son entourage. Le vaccin est donc recommandé pour :

toute personne sans antécédent de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit
avec des personnes immunodéprimées (les sujets vaccinés doivent être informés de la nécessité, en cas de rash généralisé,
d'éviter les contacts avec les personnes immunodéprimées pendant 10 jours) ;
les enfants, à partir de 12 mois, candidats receveurs d'une greffe d'organe solide, dans les 6 mois précédant la greffe, sans
antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative, avec surveillance du taux d'anticorps après la greffe ;
les enfants sans antécédent d'infection à VZV, atteints d'une hémopathie maligne ou d'une tumeur solide, à distance d'une
chimiothérapie, ainsi que leur fratrie (conférence de consensus) ;
les adolescents de 12 à 18 ans n'ayant pas d'antécédent clinique de varicelle ou dont l'histoire est douteuse : un contrôle
sérologique préalable peut être réalisé dans ce cas ;
les adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle ou dont l'histoire est
douteuse, dans les 3 jours suivant l'exposition à un patient présentant une éruption ;
les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle (un
contrôle sérologique préalable peut être pratiqué) ;
les femmes n'ayant pas d'antécédent clinique de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) dans les suites d'une 1re grossesse.
Toute vaccination chez une femme en âge de procréer doit être précédée d'un test négatif de grossesse et une contraception
efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin. La vaccination contre la varicelle est aussi recommandée pour
les personnes sans antécédent de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, qui exercent les
professions suivantes :
professionnels en contact avec la petite enfance (crèches et collectivités d'enfants notamment) ;
professions de santé en formation à l'embauche ou, à défaut, déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à
risque de varicelle grave (services de gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie).
Les sujets vaccinés seront informés de la nécessité d'une éviction de 10 jours en cas de rash généralisé.

Conseils aux patients

La varicelle est une infection le plus souvent bénigne, dont le traitement est purement symptomatique : traitement de la fièvre, du
prurit, prévention des surinfections de la peau par chlorhexidine en solution aqueuse. Aucun autre produit (talc, crème, pommade, gel)
ne doit être appliqué sur la peau. Aucun traitement antiviral n'est nécessaire pour les formes banales.

Les formes graves représentent moins de 1 % de l'ensemble des varicelles. Elles sont plus fréquentes chez l'adulte et en cas
d'immunodépression. Elles peuvent notamment se manifester par des troubles respiratoires et des troubles de la conscience.

Chez la femme enceinte, la varicelle fait courir un risque de malformation fœtale durant les 1res semaines de la grossesse.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Paracétamol
Le paracétamol est le seul antipyrétique utilisable en cas de varicelle de l'enfant, l'aspirine étant contre-indiquée en raison du

risque de syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique). Sa marge de sécurité est grande. Son absorption digestive
est très rapide. L'absorption rectale est plus lente que l'absorption orale.

Aux doses thérapeutiques, le paracétamol a une excellente tolérance, en particulier digestive. De rares manifestations cutanées
allergiques et d'exceptionnelles thrombopénies sont possibles. Le paracétamol est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique. Il
peut être utilisé pendant la grossesse en cas de nécessité, mais à la dose efficace la plus faible et pendant la durée la plus courte
nécessaire au soulagement des symptômes (ANSM, janvier 2017).

Il convient de sensibiliser le patient au respect de la posologie maximale prescrite, en l'informant du risque de toxicité hépatique en
cas de surdosage.

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Les intoxications iatrogènes s'expliquent par la multiplicité des conditionnements qui favorisent l'utilisation simultanée de plusieurs
médicaments contenant du paracétamol. Le patient doit en être informé.

En cas de traitement associé par les antivitamines K, un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la
posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt sont nécessaires.
poso Chez le nourrisson et l'enfant, les posologies orales sont de 60 mg/kg par jour (au maximum 80 mg/kg par jour) répartis en

4 prises administrées à intervalle régulier. La dose de paracétamol administrée en perfusion intraveineuse chez l'enfant varie
en fonction de l'âge et du poids. Chez le nouveau-né à terme, le nourrisson et l'enfant de moins de 10 kg (environ 1 an), la
posologie est de 7,5 mg/kg de paracétamol par administration par voie IV, jusqu'à 4 fois par jour, en respectant un intervalle
d'au moins 4 heures entre 2 administrations, la dose maximale ne devant pas excéder 30 mg/kg par jour par voie IV. Chez
l'enfant de plus de 10 kg (environ 1 an), elle est de 15 mg/kg de paracétamol par administration par voie IV, jusqu'à 4 fois par
jour, en respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations ; la dose maximale journalière par voie IV ne doit
pas excéder 60 mg/kg sans dépasser 2 g (enfants jusqu'à 33 kg) ou 3 g (enfants de plus de 33 kg). Chez l'adulte, la dose de
paracétamol par voie orale ou par voie intraveineuse est de 1 g par prise, 3 fois par jour (au maximum 4 fois). Un intervalle de
4 heures minimum doit être respecté entre 2 prises successives. Il est recommandé de réduire la posologie en cas de
dénutrition, de lésions hépatiques préexistantes ou d'insuffisance rénale.

paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
CLARADOL 500 mg cp efferv séc
CLARADOL 500 mg cp séc
DAFALGAN 1 g cp efferv
DAFALGAN 1 g cp pellic
DAFALGAN 150 mg pdre efferv p sol buv
DAFALGAN 150 mg suppos
DAFALGAN 250 mg pdre efferv p sol buv
DAFALGAN 300 mg suppos
DAFALGAN 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp efferv séc
DAFALGAN 500 mg gél
DAFALGAN 600 mg suppos
DAFALGAN 80 mg pdre efferv p sol buv
DAFALGAN 80 mg suppos
DAFALGAN PEDIATRIQUE 3 % sol buv
DAFALGANHOP 1 g cp efferv
DOLIPRANE 100 mg pdre p sol buv en sachet-dose
DOLIPRANE 100 mg suppos sécable
DOLIPRANE 1000 mg cp
DOLIPRANE 1000 mg cp efferv séc
DOLIPRANE 1000 mg gél
DOLIPRANE 1000 mg pdre p sol buv en sachet-dose
DOLIPRANE 1000 mg suppos adulte
DOLIPRANE 150 mg pdre p sol buv en sachet-dose
DOLIPRANE 150 mg suppos
DOLIPRANE 2,4 % susp buv sans sucre
DOLIPRANE 200 mg pdre p sol buv en sachet-dose
DOLIPRANE 200 mg suppos
DOLIPRANE 300 mg pdre p sol buv en sachet-dose
DOLIPRANE 300 mg suppos
DOLIPRANE 500 mg cp
DOLIPRANE 500 mg cp efferv
DOLIPRANE 500 mg gél
DOLIPRANE 500 mg pdre p sol buv en sachet-dose
DOLIPRANECAPS 1000 mg gél
DOLIPRANELIQUIZ 200 mg susp buv en sachet sans sucre édulcorée au maltitol liquide et au sorbitol
DOLIPRANELIQUIZ 300 mg susp buv en sachet sans sucre édulcorée au maltitol liquide et au sorbitol
DOLIPRANEORODOZ 500 mg cp orodispers
DOLIPRANETABS 1000 mg cp pellic séc
DOLIPRANETABS 500 mg cp pellic séc
DOLKO 1 g cp séc
DOLKO 500 mg cp séc
DOLKO 500 mg pdre p sol buv en sachet
DOLKO 60 mg/2 ml sol buv en flacon
EFFERALGAN 1 g cp pellic
EFFERALGAN 1000 mg glé en sachet
EFFERALGAN 250 mg glé en sachet
EFFERALGAN 500 mg glé en sachet
EFFERALGANMED 1 g cp efferv
EFFERALGANMED 500 mg cp
EFFERALGANMED 500 mg cp efferv séc
GELUPRANE 500 mg gél
PANADOL 500 mg cp pellic séc
PARACETAMOL AHCL 1 g cp efferv
PARACETAMOL ALMUS 1 g cp
PARACETAMOL ALMUS 500 mg cp
PARACETAMOL ALTER 1 g cp
PARACETAMOL ARROW 1 g cp

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PARACETAMOL ARROW 1 g cp efferv séc
PARACETAMOL ARROW 10 mg/ml sol p perf
PARACETAMOL ARROW 1000 mg pdre p sol buv en sachet-dose
PARACETAMOL ARROW 300 mg pdre p sol buv en sachet-dose
PARACETAMOL ARROW 500 mg pdre p sol buv en sachet-dose
PARACETAMOL ARROW 500 mg cp
PARACETAMOL ARROW 500 mg cp efferv
PARACETAMOL ARROW 500 mg gél
PARACETAMOL ARROW CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL B BRAUN 10 mg/ml sol p perf
PARACETAMOL BIOGARAN 1 g cp
PARACETAMOL BIOGARAN 1000 mg cp efferv séc
PARACETAMOL BIOGARAN 1000 mg pdre p sol buv en sachet-dose
PARACETAMOL BIOGARAN 300 mg pdre p sol buv en sachet-dose
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cp
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cp efferv
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg gél
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg pdre p sol buv en sachet-dose
PARACETAMOL CRISTERS 1 g cp séc
PARACETAMOL CRISTERS 500 mg cp
PARACETAMOL CRISTERS 500 mg gél
PARACETAMOL EG 1 g cp
PARACETAMOL EG 1000 mg cp efferv séc
PARACETAMOL EG 500 mg cp efferv
PARACETAMOL EG 500 mg gél
PARACETAMOL EG LABO 500 mg cp
PARACETAMOL EVOLUGEN 1 g cp séc
PARACETAMOL EVOLUGEN 500 mg gél
PARACETAMOL GNR 1 g cp efferv séc
PARACETAMOL GNR 500 mg cp efferv
PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp séc
PARACETAMOL KABI 10 mg/ml sol p perf
PARACETAMOL MACOPHARMA 10 mg/ml sol p perf
PARACETAMOL MYLAN 1 g cp séc
PARACETAMOL MYLAN 1000 mg cp efferv séc
PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp
PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp efferv
PARACETAMOL MYLAN 500 mg gél
PARACETAMOL PANPHARMA 10 mg/ml sol p perf
PARACETAMOL RANBAXY 500 mg gél
PARACETAMOL RENAUDIN 10 mg/ml sol p perf
PARACETAMOL RPG 1 g cp séc
PARACETAMOL SANDOZ 1 g cp séc
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg gél
PARACETAMOL SANDOZ CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL SMITHKLINE BEECHAM 2,4 % susp buv
PARACETAMOL TEVA 1 g cp
PARACETAMOL TEVA 500 mg cp
PARACETAMOL TEVA 500 mg gél
PARACETAMOL TEVA CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL TEVA SANTE 1000 mg cp efferv séc
PARACETAMOL TEVA SANTE 500 mg cp efferv
PARACETAMOL ZENTIVA 1000 mg cp
PARACETAMOL ZENTIVA 1000 mg cp efferv séc
PARACETAMOL ZENTIVA 500 mg cp
PARACETAMOL ZENTIVA LAB 500 mg cp
PARACETAMOL ZYDUS 1 g cp
PARACETAMOL ZYDUS 500 mg cp
PARACETAMOL ZYDUS 500 mg gél
PARALYOC 250 mg lyoph oral
PARALYOC 500 mg lyoph oral
PERFALGAN 10 mg/ml sol p perf

Chlorhexidine aqueuse
La chlorhexidine aqueuse peut être utilisée pour prévenir les risques de surinfection cutanée. AE

chlorhexidine
CETAVLEX AQUEUX 0,5 % sol p appl cut
CHLORHEXIDINE (DIGLUCONATE DE) 0,05 % sol p appl loc unidose
CHLORHEXIDINE AQUEUSE GILBERT 0,05 % sol p appl loc colorée
CHLORHEXIDINE AQUEUSE STERILE GILBERT 0,2 % sol p appl cut
DIASEPTYL 0,5 % sol p appl cut
DOSISEPTINE 0,05 % sol p appl cut en récipient unidose
PLUREXID 1,5 % sol p appl cut
SEPTIVON 1,5 % sol p appl cut

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chlorhexidine + benzalkonium chlorure
DERMOBACTER sol p appl cut
MERCRYL sol p appl cut
MERCRYL sol p appl cut moussante
MERCRYLSPRAY sol p appl cut

Antihistaminiques H1 anticholinergiques

Les antihistaminiques H1 anticholinergiques sont proposés dans la varicelle pour leur activité antiprurigineuse. Leur effet sédatif
leur donne la préférence, dans cette indication, par rapport aux antihistaminiques non anticholinergiques (dits de 2e génération), qui
sont moins sédatifs. AE Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils peuvent avoir des effets anticholinergiques :
sécheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accommodation, mydriase. Les dérivés des phénothiazines (méquitazine,
prométhazine) présentent par ailleurs un risque d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictement contre-indiqués en
cas d'antécédent d'agranulocytose à la phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale et hallucinations. Le risque
d'allongement du QT associé à l'hydroxyzine impose de nombreuses contre-indications : QT long congénital ou acquis ; situations à
risque d'allongement du QT : pathologie cardiovasculaire, hypokaliémie, hypomagnésémie, antécédents familiaux de mort subite,
bradycardie, traitement concomitant par un médicament allongeant le QT (par exemple, bradycardisants, hypokaliémiants,
inhibiteurs du CYP 3A4 ou de l'alcool déshydrogénase), ou par un médicament susceptible d'induire des torsades de pointes. Les
précautions d'emploi ont été renforcées. La posologie ne doit pas dépasser 2 mg/kg par jour chez l'enfant de moins de 40 kg,
100 mg/jour chez l'adulte et l'enfant de plus de 40 kg, et 50 mg/jour chez le sujet âgé (ANSM, 30 avril 2015).

bromphéniramine
DIMEGAN 12 mg gél

cyproheptadine
PERIACTINE 4 mg cp

dexchlorphéniramine
POLARAMINE 2 mg cp séc

hydroxyzine
ATARAX 25 mg cp pellic séc
ATARAX sirop
HYDROXYZINE 25 mg cp pellic séc

méquitazine
PRIMALAN 10 mg cp séc
PRIMALAN 5 mg cp séc
PRIMALAN sirop

prométhazine
PHENERGAN 0,1 % sirop
PHENERGAN 25 mg cp enr

Aciclovir par voie intraveineuse

L'aciclovir par voie intraveineuse est indiqué dans les cas de varicelle grave, ou compliquée, ainsi que dans les cas présentant
un risque augmenté de complications : nouveau-nés, nourrissons, femmes enceintes, immunodéprimés, etc. Le traitement doit être
institué à l'hôpital. Un relais per os par aciclovir (hors AMM) ou valaciclovir (hors AMM) pourra être effectué après obtention de
l'apyrexie et amélioration clinique.
poso Les doses recommandées sont de :

20 mg/kg toutes les 8 heures chez le nouveau-né.
10 mg/kg toutes les 8 heures chez l'adulte immunodéprimé ou non.
250 mg/m2 toutes les 8 heures, soit environ 10 mg/kg toutes les 8 heures, chez l'enfant non immunodéprimé de plus de
3 mois.
500 mg/m2 toutes les 8 heures, soit environ 20 mg/kg toutes les 8 heures, chez l'enfant immunodéprimé de plus de
3 mois.
15 mg/kg toutes les 8 heures chez la femme enceinte.
La durée du traitement est habituellement de 8 à 10 jours.
Une chimioprophylaxie par aciclovir par voie intraveineuse est recommandée chez :
le nouveau-né dont la mère a eu une varicelle dans les 5 jours précédant l'accouchement ou dans les 2 jours suivant
l'accouchement ;
le greffé de moelle à la phase d'immunosuppression maximale ;
le patient immunodéprimé non immunisé en cas de contage varicelleux.

aciclovir

ACICLOVIR 250 mg pdre p sol inj
ACICLOVIR 500 mg pdre p sol inj
ZOVIRAX 250 mg pdre p sol inj IV
ZOVIRAX 500 mg pdre p sol inj IV

vaccin antivaricelleux

Le vaccin antivaricelleux est un vaccin vivant atténué. Il est contre-indiqué notamment chez la femme enceinte et chez l'adulte
gravement immunodéprimé.

VIDAL Recos - Varicelle - Copyright VIDAL 2017 Page 8/8

Le calendrier vaccinal 2016 ne recommande aucune vaccination généralisée des enfants à partir de 12 mois (une couverture
vaccinale insuffisante aurait pour conséquence de déplacer l'âge de la varicelle de l'enfance vers l'âge adulte et d'entraîner des
formes plus sévères, voire d'accroître les cas de zona). C'est dans cette logique que l'avis du 5 juillet 2007 du HCSP/CTV a
déconseillé le remplacement du vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons par le vaccin quadrivalent
rougeole-rubéole-oreillons-varicelle.

L'intérêt du vaccin antivaricelleux est de prévenir les risques de complications liées aux formes graves de la maladie. Il est donc
recommandé dans diverses situations (voir Cas particuliers).

virus de la varicelle
VARILRIX pdre/solv p sol inj
VARIVAX pdre/solv p susp inj

Références

« Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2016 », ministère des Affaires sociales et de la Santé, mars 2016.
http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/calendrier_vaccinal_2016.pdf

« Varicelle », Guide des conduites à tenir en cas de maladies infectieuses dans une collectivité d'enfants ou d'adultes, HCSP (Haut
conseil de la santé publique), 28 septembre 2012.

http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspr20120928_maladieinfec...

« Utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans le traitement de la fièvre et/ou de la douleur non recommandée chez
l'enfant atteint de varicelle », lettre aux prescripteurs, ANSM, juillet 2004.

http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionn...

« Syndrome de Reye et aspirine », communiqué de presse, ANSM, octobre 2002.
http://ansm.sante.fr/S-informer/Presse-Communiques-Points-presse/Syndrome-de-Rey...

« Prise en charge des infections à VZV », conférence de consensus, Société de pathologies infectieuses de langue française (SPILF)
avec la participation de la HAS, mars 1998.

http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/vzv98.pd...

Mise à jour de la Reco : 17/02/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Verrue cutanée

La maladie

Les verrues sont des lésions kératosiques bénignes induites par les virus de la famille des papillomavirus.

Physiopathologie

Le papillomavirus (Human papillomavirus, ou HPV) est un virus à ADN, à tropisme épithélial induisant une prolifération épidermique. La
contamination interhumaine s'effectue de façon directe ou indirecte (par exemple, par l'intermédiaire des sols de piscines). Les
microtraumatismes cutanés sont nécessaires à la contamination virale et favorisent donc l'apparition des verrues.

Epidémiologie

Les verrues touchent le plus souvent les enfants et constituent les tumeurs bénignes les plus fréquentes. Elles concernent 7 à 10 % de
la population générale. Leur prévalence est augmentée chez les patients greffés : 40 %.

Complications

Extension, douleur, préjudice esthétique, transmission.

Diagnostic

Le diagnostic des verrues est purement clinique. L'aspect est conditionné par le type de virus en cause : verrues cutanées (tumeurs
exophytiques), verrues planes (lésions à peine surélevées, à surface lisse, touchant plus volontiers le visage et les mains), verrues en
mosaïque (verrues plantaires superficielles, confluentes), myrmécies (verrues plantaires, profondes, endophytiques, souvent uniques).

Quels patients traiter ?

Compte tenu de l'évolution naturelle favorable des verrues cutanées (disparition spontanée de 65 % des verrues en 2 ans), on peut ne
traiter que les formes compliquées. La décision thérapeutique devrait toutefois tenir compte de la demande du patient, de son ressenti et
de la gêne personnelle.

Objectifs de la prise en charge

Disparition de la lésion et de la douleur qu'elle engendre parfois.
Traitement des complications.
L'éradication du virus est rarement possible.

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Prise en charge

Verrue cutanée

1 Facteurs favorisants
En cas de formes profuses, essentiellement chez l'adulte, rechercher une immunodépression (déficit de l'immunité cellulaire, VIH,
médicaments immunosuppresseurs).

2 Traitement initial
Le traitement des verrues est extrêmement sensible à la suggestion et des traitements comme l'application de sparadrap peuvent

être efficaces.
Le choix du traitement est conditionné par la forme clinique et la localisation : les verrues très hyperkératosiques et exophytiques

sont préférentiellement traitées par kératolytiques, précédé d'un décapage mécanique (bistouri). Les rétinoïdes locaux sont proposés
sur les verrues planes du visage.

La durée de l'utilisation des kératolytiques dépend de l'évolution clinique et de la tolérance du traitement (risque de lésions
caustiques ou d'irritation) : applications poursuivies jusqu'à la disparition clinique de la lésion.

L'association de plusieurs méthodes est possible : par exemple, l'application des kératolytiques avant la séance de cryothérapie.
Avant d'envisager une cryothérapie, le patient doit être prévenu du caractère très douloureux de ce traitement et de la nécessité
fréquente de plusieurs applications à 2 ou 3 semaines d'intervalle.
L'évaluation de l'efficacité des traitements doit se faire à distance.

3 Traitement de la douleur
En cas de douleur, un traitement antalgique est prescrit.
Dans le cas des verrues plantaires douloureuses, le décapage au bistouri permet souvent de soulager immédiatement la douleur.

Cas particuliers

Immunodépression

La prise en charge de l'immunodépression et la réduction des traitements immunosuppresseurs contribuent à l'amélioration clinique.
Les verrues des patients immunodéprimés sont souvent profuses et très polymorphes. Les infections à l'HPV peuvent se compliquer
d'une éventuelle transformation carcinomateuse, ce qui impose une surveillance régulière. La prise en charge des verrues profuses
de l'immunodéprimé est difficile et peut faire appel à des traitements hors indication d'AMM (non exposés dans cette Reco).

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Conseils aux patients

La verrue est une excroissance cutanée bénigne due à un virus, qui disparaît spontanément dans la majorité des cas.
C'est une affection contagieuse, la contamination interhumaine s'effectuant de façon directe ou indirecte (piscines, douches
publiques, salles de sport). Le risque de contamination est néanmoins extrêmement faible et ne nécessite pas de mesure de prévention
particulière, notamment à la maison ou à l'école.
Il ne faut ni gratter, ni inciser, ni tenter d'enlever une verrue cutanée, celle-ci risquant de s'infecter ou de saigner.
Les parents doivent être avertis que la cryothérapie est très douloureuse et que rien ne justifie ce traitement chez l'enfant.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Kératolytiques
Les kératolytiques exercent une action topique sur l'hyperkératose engendrée par l'HPV et permettent l'élimination mécanique de la
lésion. L'acide salicylique et l'acide lactique sont utilisés à des concentrations variables (nombreux médicaments disponibles en
vente libre). L'application est quotidienne avec ou sans occlusion, après un décapage mécanique. Il existe un risque d'irritation, de
causticité ou de plaies, en cas d'utilisation de concentrations mal adaptées ou lors d'application dans des zones sensibles.
L'utilisation des kératolytiques a été validée par de nombreuses études.

acide salicylique
CORICIDE LE DIABLE 12,5 g/100 g sol p appl loc
FEUILLE DE SAULE CORICIDE VERRUCIDE LIQUIDE sol p appl loc
POMMADE M.O. COCHON pom kératolytique
SANITOS 11 g/100 g sol p appl loc
TRANSVERCID 14,54 mg/12 mm disp p appl cut
TRANSVERCID 3,62 mg/6 mm disp p appl cut
acide salicylique + acide lactique
DUOFILM sol p appl loc
KERAFILM sol p appl loc
VERRUFILM sol p appl loc en flacon
acide salicylique + acide lactique + thuya
VERRUPAN sol p appl loc

Médicaments non cités dans les références

Rétinoïdes locaux
Les rétinoïdes locaux sont utilisés pour leur action kératolytique, diminuant la vitesse de renouvellement de l'épiderme. Ils
s'administrent à raison de 1 à 2 applications en moyenne par jour. Un érythème ou une irritation transitoire peuvent survenir en début
de traitement ; ils cèdent en général après l'espacement des applications. Selon la réévaluation de la HAS, en l'absence de données
dans le traitement des verrues planes, la trétinoïne n'a pas de place dans leur stratégie thérapeutique. Le service médical rendu de
ces médicaments est insuffisant pour justifier leur prise en charge dans cette indication (synthèse d'avis de la Commission de la
Transparence, HAS, octobre 2013).

trétinoïne
EFFEDERM 0,05 % crème
EFFEDERM 0,05 % sol p appl cut
RETACNYL 0,05 % crème

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Cryothérapie à l'azote liquide
Elle s'effectue par application directe au coton-tige ou au cryospray. La brûlure thermique est responsable de la destruction du tissu
infecté. Une bulle peut survenir dans les suites de la séance. Il est nécessaire d'effectuer plusieurs séances (à 2 à 3 semaines
d'intervalle).

Destruction chirurgicale
Elle fait appel à l'électrocoagulation et/ou à la chirurgie. Elle est intéressante en cas de lésion unique et, surtout, exophytique :
électrocoagulation de la base de la verrue au bistouri électrique ou curetage chirurgical suivi d'une cicatrisation dirigée.

Destruction par lasers ablatifs ou vasculaires
La destruction par lasers ablatifs (CO2, Erbium) ou vasculaires (LCP) est à réserver aux verrues rebelles. Les lasers ablatifs
détruisent le tissu atteint et les lasers vasculaires coagulent les vaisseaux alimentant la verrue. Ces techniques sont relativement
efficaces, mais chères, et nécessitent parfois plusieurs séances (surtout dans le cas des lasers vasculaires). Elles ne sont pas
remboursées par l'assurance maladie.

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Références

« Local Treatments for Cutaneous Warts », Gibbs S. et al., The Cochrane Library, 2006.

« Tumeurs à Papillomavirus humain », Laurent R. et al., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2002, n° 129 (suppl. 10),
pp. 137-142.

« Verrues », Amoric J., in Thérapeutique dermatologique, Dubertret L. et al., Flammarion Médecine-Sciences, 2e éd., 2001,
pp. 176-178.

« Long-Term Follow-Up Evaluation of Patients with Electrosurgically Treated Warts », Gibbs R. C., Scheiner A. M., Cutis, 1978, vol. 21,
n° 3, pp. 383-384.

Mise à jour de la Reco : 18/03/2015
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Zona

La maladie

Le zona est une manifestation de récurrence du virus varicelle-zona (VZV). L'éruption cutanée, caractéristique de la maladie, peut être
éprouvante pour le patient. La gravité potentielle est liée aux éventuelles atteintes oculaires et aux douleurs résiduelles possibles.

Physiopathologie

Après la primo-infection (varicelle), le virus reste latent dans les ganglions sensitifs de la corne postérieure de la moelle et de certains
nerfs crâniens. Sa réactivation provoque l'éruption.

Epidémiologie

Le zona atteint 20 % de la population. Son incidence est maximale après 75 ans.

Complications

Les douleurs aiguës (< 1 mois après le début de l'éruption) sont quasi constantes. Les douleurs postzostériennes (> 1 mois après le
début de l'éruption) sont fréquentes. D'origine neuropathique, elles altèrent la qualité de vie. Les formes compliquées sont : zona
ophtalmique, zona surinfecté, zona multimétamérique ou bilatéral, formes paralysantes (globe urinaire, constipation, paralysie faciale et
oculomotrice).

Diagnostic

Le zona se traduit par une éruption vésiculeuse dans le territoire du dermatome correspondant au ganglion sensitif dans lequel a lieu la
réactivation virale. Cette éruption est le plus souvent douloureuse.

Le zona généralisé ou zona-varicelle est caractérisé par :
l'existence de plus de 20 vésicules à distance du dermatome atteint ;
une atteinte systémique avec de possibles complications viscérales (pulmonaires, hépatiques, encéphaliques) ;
un terrain fragilisé : survenant le plus souvent sur immunodépression ou cancer sous-jacent.

La recherche d'antigène viral par PCR peut être utile en cas de doute.

Quels patients traiter ?

Tout patient atteint d'un zona relève d'un traitement symptomatique.
Doivent en plus recevoir un traitement antiviral :

les patients de plus de 50 ans dans les 72 heures au plus tard suivant le début de l'éruption, pour prévenir la survenue de douleurs
post-zostériennes ;
les patients atteints de zona ophtalmique dans les 72 heures au plus tard suivant le début de l'éruption ;
les patients immunodéprimés.

Objectifs de la prise en charge

Soulagement du patient.
Réduction de la durée des symptômes et de la contagiosité, prévention des douleurs postzostériennes et des formes compliquées
(notamment les complications oculaires du zona ophtalmique).
Traitement d'éventuelles complications infectieuses (antibiothérapie).

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Prise en charge

Zona

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1 Traitement symptomatique
Bain ou douche (qui éviterait la macération) doivent être pratiqués avec un savon ou une base lavante sans antiseptique.
Les traitements locaux antiviraux, antibiotiques, anesthésiants ou antiprurigineux n'ont pas d'indication.
Traitement des douleurs de la phase aiguë (< 1 mois après l'éruption) : les antalgiques de palier II (paracétamol-codéine) sont le

plus souvent suffisants. L'association à l'amitriptyline (25 mg par jour) augmenterait l'effet antalgique. Si les douleurs résistent, la
morphine est parfois proposée.

2 Recherche d'une immunodépression
Elle doit être systématique. Chez l'adulte jeune, une sérologie VIH doit être proposée.

3 Examen ophtalmologique
Il est systématique si le zona intéresse l'aile du nez, en cas d'œdème palpébral gênant l'ouverture palpébrale, de baisse de l'acuité
visuelle, d'hyperhémie conjonctivale et chez l'immunodéprimé.

4 Algies postzostériennes AE
Les facteurs prédictifs de la survenue de douleurs postzostériennes sont l'âge supérieur à 50 ans, la gravité de l'éruption, l'intensité
des douleurs de la phase éruptive, la présence de prodromes algiques plusieurs jours avant la phase éruptive. Un traitement antiviral
per os vise à prévenir la survenue de douleurs postzostériennes.

5 Corticothérapie
Les corticoïdes locaux sont limités au traitement des complications ophtalmologiques : kératites immunologiques et uvéites

antérieures.
La corticothérapie générale est déconseillée dans la phase aiguë AE et n'a pas démontré son efficacité en prévention des

douleurs postzostériennes.

6 Traitement antiviral chez l'immunocompétent
Le traitement oral est à débuter dans les 72 heures suivant l'apparition de l'éruption, en prévention des algies postzostériennes chez
les sujets à risque (famciclovir 500 mg 3 fois par jour ou valaciclovir 1 g 3 fois par jour) ou en prévention des complications oculaires
en cas de zona ophtalmique (aciclovir 800 mg 5 fois par jour ou famciclovir 500 mg 3 fois par jour ou valaciclovir 1 g 3 fois par jour).

7 Traitement antiviral chez l'immunodéprimé
A débuter par IV le plus tôt possible (avant 72 heures) : aciclovir 10 mg/kg toutes les 8 heures, pendant 7 à 10 jours.

Cas particuliers

Zona ophtalmique

Un avis ophtalmologique peut être nécessaire. Certains préconisent, après avis ophtalmologique, l'application d'aciclovir en pommade
ophtalmique (hors AMM).

Zona avec surinfection cutanée

Une antibiothérapie orale est recommandée en cas de surinfection cutanée. La voie intraveineuse sera utilisée en cas
d'impossibilité d'administration per os. Une pénicilline (amoxicilline ± acide clavulanique, cloxacilline par voie IV), un macrolide, une
synergistine (pristinamycine) ou l'acide fusidique peuvent être utilisés dans cette indication.

En cas de formes peu sévères de surinfection (surface cutanée < 2 % de la surface cutanée totale) et en l'absence d'extension
rapide, une antibiothérapie locale peut être utilisée. Les antibiotiques locaux recommandés Grade A sont l'acide fusidique ou la
mupirocine, à appliquer 3 fois par jour Grade A pendant 5 à 10 jours.

L'utilisation concomitante d'antiseptiques et d'antibiotiques locaux ou généraux n'est pas recommandée (intérêt non démontré et
risque d'allergie ou de dermite irritative).

L'utilisation d'une antibiothérapie locale en prévention de l'impétiginisation n'est pas recommandée.

Prévention du zona

La prévention par la vaccination est recommandée chez les adultes âgés de 65 à 74 ans révolus avec un schéma vaccinal à 1 dose.
Le vaccin vivant atténué du virus varicelle-zona a fait la preuve de sa capacité à réduire de façon significative l'intensité des douleurs
postzostériennes (61,1 %), leur incidence (66,5 %) et celle du zona lui-même (51,3 %). Il est contre-indiqué chez les personnes
immunodéprimées (voir Traitement).

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Suivi et adaptation du traitement

Traitement des douleurs postzostériennes
Les antalgiques de palier II et les morphiniques sont souvent insuffisants en raison de l'origine neuropathique de la douleur.
La lidocaïne sous forme d'emplâtre dispose d'une indication d'AMM.
Les antalgiques psychotropes proposés AE sont :
l'amitriptyline (75 mg par jour), qui serait efficace sur le fond douloureux ;
la carbamazépine (400 à 1 200 mg par jour, posologie supérieure à celle de l'AMM), qui serait efficace sur les paroxysmes ;
la gabapentine (2 400 à 3 600 mg par jour) ;
la prégabaline (150 à 600 mg par jour).
L'application de capsaïcine sous forme de patch est parfois utilisée dans les centres spécialisés.
L'intensité de la douleur doit être évaluée sur une échelle visuelle analogique, permettant le suivi de l'efficacité du traitement. AE
Les techniques de contre-irritation (cryothérapie, acupuncture, neurostimulation transcutanée) n'ont pas été évaluées dans le

traitement des algies postzostériennes.

Zona résistant à l'aciclovir
Ces formes résistantes sont rares et se développent essentiellement chez les patients immunodéprimés. L'alternative, nécessitant une
prise en charge hospitalière, est le foscarnet 40 mg/kg toutes les 12 heures par voie intraveineuse (hors AMM).

Conseils aux patients

L'évolution d'un zona est, dans la grande majorité des cas, bénigne avant 50 ans.
Le traitement symptomatique associe le lavage et la désinfection cutanée à la prise en charge éventuelle de la douleur.
Le traitement antiviral par voie orale, indiqué chez les patients de plus de 50 ans ou risquant de présenter des douleurs
postzostériennes, ainsi que chez les patients présentant un zona ophtalmique, doit être prescrit au plus tard dans les 72 heures suivant
le début de l'éruption.
Au-delà de 75 ans, l'évolution de la maladie est plus lente et les risques de douleurs postzostériennes plus importants.
Le risque de complications chez les personnes immunodéprimées (cancers en évolution, sida) justifie leur hospitalisation et un
traitement par voie intraveineuse.
Le patient immunodéprimé peut être informé des premiers signes du zona, une reconnaissance précoce des symptômes permettant
de débuter le traitement le plus tôt possible.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Traitement des douleurs à la phase aiguë

Opioïdes faibles (antalgiques de palier II)
Les opioïdes faibles (antalgiques de palier II) sont efficaces sur les douleurs inflammatoires de la phase aiguë. Ils sont

commercialisés seuls ou, plus souvent, en association avec un antalgique de palier I, notamment le paracétamol. Les associations
paracétamol et antalgique opiacé doivent être utilisées en 1re intention : paracétamol-codéine, paracétamol-tramadol.

La composition des différents médicaments est variable et il y a toujours lieu de se reporter aux doses de chaque principe actif
pour prévoir l'effet antalgique.

Les nombreuses associations fixes d'un opioïde faible (poudre d'opium, codéine, tramadol) et de paracétamol ont parfois des
doses d'opioïde insuffisantes pour exercer un effet antalgique plus efficace que du paracétamol ou un AINS employés à leur
posologie optimale.

Les propriétés antalgiques de la codéine et de la dihydrocodéine sont liées à leur biotransformation en morphine par le foie. La
durée d'action de la codéine est de 5 heures.

La dihydrocodéine est commercialisée sous forme LP, non associée au paracétamol. Sa durée d'action est de 12 heures.
Le tramadol est un antalgique central à double action : une action opioïde et un effet monoaminergique par inhibition de la
recapture neuronale de la sérotonine et de la noradrénaline. Pour la voie orale, il existe des formes à libération immédiate et des
formes à libération prolongée. La voie IV lente est utilisée en milieu hospitalier ou en situation d'urgence. Elle est indiquée surtout
dans le traitement des douleurs aiguës postopératoires. Les formes injectables sont soumises à une prescription initiale
hospitalière semestrielle (renouvellement non restreint), mais peuvent être administrées par tout médecin en situation d'urgence.
Les effets indésirables les plus fréquents et communs aux opioïdes faibles sont : nausées, sédation, vertiges et constipation,
mais ils sont réduits par une augmentation progressive de la posologie. La constipation doit être prévenue systématiquement.
Le tramadol a par ailleurs des effets indésirables spécifiques : convulsions dose dépendantes, qui conduisent à ne pas le
prescrire aux patients épileptiques sauf en cas de nécessité absolue ; troubles neuropsychiques (confusion, hallucination, délire),
principalement chez les personnes âgées. Enfin, des cas d'hypoglycémies pouvant se compliquer de convulsions ou de coma sont
décrits ; il est nécessaire d'en informer les patients, en particulier les diabétiques.
Des associations fixes d'antalgique de palier I et d'antalgique de palier II sont disponibles. Elles peuvent favoriser la prise en
charge de la douleur, mais présentent évidemment les effets indésirables de chacune des molécules associées.

codéine + acide acétylsalicylique + caféine
SEDASPIR cp

codéine + acide acétylsalicylique + paracétamol
NOVACETOL cp

codéine + paracétamol

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ALGICALM 400 mg/25 mg cp
ALGISEDAL cp
CLARADOL CODEINE 500 mg/20 mg cp séc
CODOLIPRANE 400 mg/20 mg cp séc adulte
CODOLIPRANE 500 mg/30 mg cp
CODOLIPRANE 500 mg/30 mg cp efferv séc
COMPRALGYL 400 mg/20 mg cp séc
DAFALGAN CODEINE cp efferv séc
DAFALGAN CODEINE cp pellic
DOLIPRANE CODEINE 400 mg/20 mg cp séc
KLIPAL CODEINE 300 mg/25 mg cp
KLIPAL CODEINE 600 mg/50 mg cp
LINDILANE 400 mg/25 mg cp
PARACETAMOL CODEINE ARROW 400 mg/20 mg cp séc
PARACETAMOL CODEINE ARROW 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE BIOGARAN 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE CRISTERS 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE EG 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE MYLAN 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE SANDOZ 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE TEVA 500 mg/30 mg cp efferv séc

codéine + paracétamol + caféine
MIGRALGINE gél
PRONTALGINE cp

dexkétoprofène + tramadol
SKUDEXUM 75 mg/25 mg cp pellic

dihydrocodéine
DICODIN LP 60 mg cp LP

ibuprofène + codéine
ANTARENE CODEINE 200 mg/30 mg cp pellic
ANTARENE CODEINE 400 mg/60 mg cp pellic

opium + paracétamol
IZALGI 500 mg/25 mg gél

opium + paracétamol + caféine
LAMALINE gél
LAMALINE suppos

tramadol
CONTRAMAL 100 mg/2 ml sol inj
CONTRAMAL 100 mg/ml sol buv
CONTRAMAL 50 mg gél
CONTRAMAL LP 100 mg cp LP
CONTRAMAL LP 150 mg cp LP
CONTRAMAL LP 200 mg cp LP
MONOALGIC LP 100 mg cp LP
MONOALGIC LP 200 mg cp LP
MONOALGIC LP 300 mg cp LP une prise quotidienne
MONOCRIXO LP 100 mg gél LP une prise quotidienne
MONOCRIXO LP 150 mg gél LP une prise quotidienne
MONOCRIXO LP 200 mg gél LP une prise quotidienne
TAKADOL 100 mg cp efferv séc
TOPALGIC 100 mg/2 ml sol inj en ampoule
TOPALGIC 100 mg/ml sol buv
TOPALGIC 50 mg gél
TOPALGIC LP 100 mg cp LP
TOPALGIC LP 150 mg cp LP
TOPALGIC LP 200 mg cp LP
TRAMADOL 100 mg cp LP
TRAMADOL 150 mg cp LP
TRAMADOL 200 mg cp LP
TRAMADOL 50 mg gél
TRAMADOL 50 mg/ml sol inj IV (amp 2 ml)
ZAMUDOL LP 100 mg gél LP
ZAMUDOL LP 150 mg gél LP
ZAMUDOL LP 200 mg gél LP
ZAMUDOL LP 50 mg gél LP
ZUMALGIC 100 mg cp efferv

tramadol + paracétamol
IXPRIM 37,5 mg/325 mg cp efferv
IXPRIM 37,5 mg/325 mg cp pellic
TRAMADOL/PARACETAMOL 37,5 mg/325 mg cp efferv
TRAMADOL/PARACETAMOL 37,5 mg/325 mg cp pellic
ZALDIAR 37,5 mg/325 mg cp pellic

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Sulfate ou le chlorhydrate de morphine
Le sulfate ou le chlorhydrate de morphine peuvent être utilisés pour le traitement des douleurs de la phase aiguë en cas
d'efficacité insuffisante des antalgiques de palier II.

morphine
ACTISKENAN 10 mg gél
ACTISKENAN 20 mg gél
ACTISKENAN 30 mg gél
ACTISKENAN 5 mg gél
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol inj
MOSCONTIN 10 mg cp enr LP
MOSCONTIN 100 mg cp enr LP
MOSCONTIN 30 mg cp enr LP
MOSCONTIN 60 mg cp enr LP
MOSCONTIN LP 200 mg cp pellic LP
ORAMORPH 10 mg/5 ml sol buv en récipient unidose
ORAMORPH 100 mg/5 ml sol buv en récipient unidose
ORAMORPH 20 mg/1 ml sol buv
ORAMORPH 30 mg/5 ml sol buv en récipient unidose
SEVREDOL 10 mg cp pellic séc
SEVREDOL 20 mg cp pellic séc
SKENAN LP 10 mg gél (µgle LP)
SKENAN LP 100 mg gél (µgle LP)
SKENAN LP 200 mg gél (µgle LP)
SKENAN LP 30 mg gél (µgle LP)
SKENAN LP 60 mg gél (µgle LP)

Traitement de fond des douleurs postzostériennes

Médicaments pour les douleurs postzostériennes

Certains médicaments s'administrent dans cette indication par voie systémique (antidépresseurs, antiépileptiques), d'autres par
voie locale.

Par voie systémique

Par voie systémique : les antidépresseurs tricycliques, l'amitriptyline le plus souvent, mais également la clomipramine et
l'imipramine, sont indiqués dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques. Plusieurs antiépileptiques sont
indiqués soit dans les douleurs neuropathiques (carbamazépine, prégabaline), soit plus spécifiquement dans les douleurs
postzostériennes (gabapentine).

amitriptyline
LAROXYL 25 mg cp pellic
LAROXYL 40 mg/ml sol buv
LAROXYL 50 mg cp pellic
LAROXYL 50 mg/2 ml sol inj

carbamazépine
CARBAMAZEPINE LP 200 mg cp séc
CARBAMAZEPINE LP 400 mg cp
TEGRETOL 20 mg/ml susp buv
TEGRETOL 200 mg cp séc
TEGRETOL LP 200 mg cp pellic séc LP
TEGRETOL LP 400 mg cp pellic séc LP

clomipramine
ANAFRANIL 10 mg cp enr
ANAFRANIL 25 mg cp enr
ANAFRANIL 25 mg/2 ml sol inj
ANAFRANIL 75 mg cp pellic séc
CLOMIPRAMINE 10 mg cp
CLOMIPRAMINE 25 mg cp
CLOMIPRAMINE 75 mg cp séc

gabapentine
GABAPENTINE 100 mg gél
GABAPENTINE 300 mg gél
GABAPENTINE 400 mg gél
GABAPENTINE 600 mg cp pellic
GABAPENTINE 800 mg cp pellic

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GABAPENTINE PFIZER 300 mg gél
NEURONTIN 100 mg gél
NEURONTIN 300 mg gél
NEURONTIN 400 mg gél
NEURONTIN 600 mg cp pellic
NEURONTIN 800 mg cp pellic

imipramine
TOFRANIL 10 mg cp enr
TOFRANIL 25 mg cp enr

prégabaline

LYRICA 100 mg gél
LYRICA 150 mg gél
LYRICA 20 mg/ml sol buv
LYRICA 200 mg gél
LYRICA 25 mg gél
LYRICA 300 mg gél
LYRICA 50 mg gél
LYRICA 75 mg gél

Par voie locale
Par voie locale : la lidocaïne sous forme d'emplâtre est indiquée dans le traitement symptomatique des douleurs
neuropathiques postzostériennes. Il s'agit d'un traitement de 1re intention, notamment chez le sujet âgé. Sa prescription pourrait
réduire le recours aux médicaments administrés par voie systémique dans les douleurs neuropathiques périphériques (synthèse
d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, octobre 2010).

lidocaïne
VERSATIS 5 % emplâtre médicamenteux

Traitement antiviral

Agents antiviraux

Les agents antiviraux disponibles sont des inhibiteurs de l'ADN-polymérase virale, enzyme assurant la réplication des chaînes
d'ADN. Virostatiques, ils n'agissent que sur des populations virales en phase de réplication active.

poso L'aciclovir peut être administré per os (comprimés ou solution buvable : dose de 800 mg 5 fois par jour pendant 7 jours), par
voie intraveineuse (poudre pour solution pour perfusion IV : 10 mg/kg toutes les 8 heures chez l'adulte et 250 à 500 mg/m2
toutes les 8 heures chez l'enfant pendant 7 à 10 jours), et par voie locale (pommade ophtalmique, dans le zona
ophtalmique, à appliquer pendant 5 jours, hors AMM). AE Le choix de la voie d'administration est fonction de la sévérité de
l'infection et de la localisation (zona ophtalmique, par exemple).

Outre l'aciclovir, 2 autres antiviraux sont également disponibles et s'administrent uniquement par voie orale : le valaciclovir,
prodrogue de l'aciclovir et le famciclovir.

poso Le valaciclovir (comprimés) s'administre à la dose de 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours, et le famciclovir (comprimés) à la
dose de 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours.

Une alternative en cas de résistance du zona à l'aciclovir (essentiellement chez l'immunodéprimé) est l'administration de
foscarnet par voie intraveineuse en milieu hospitalier (hors AMM).

aciclovir

ACICLOVIR 250 mg pdre p sol inj
ACICLOVIR 500 mg pdre p sol inj
ACICLOVIR 800 mg cp
ZOVIRAX 250 mg pdre p sol inj IV
ZOVIRAX 500 mg pdre p sol inj IV
ZOVIRAX 800 mg cp
ZOVIRAX 800 mg/10 ml susp buv en flacon

famciclovir
ORAVIR 125 mg cp pellic
ORAVIR 500 mg cp pellic

valaciclovir
VALACICLOVIR 500 mg cp
ZELITREX 500 mg cp pellic

Vaccin vivant atténué du virus varicelle-zona

Un vaccin vivant atténué du virus varicelle-zona dispose d'une AMM européenne depuis mai 2006. Il est indiqué dans la
prévention du zona et des névralgies postzostériennes chez les sujets de 50 ans et plus.

Le calendrier vaccinal recommande, pour la première fois en 2016, ce vaccin et sa prise en charge (à 30 %) chez les sujets âgés
de 65 à 74 ans révolus. Une seule dose est nécessaire (la coadministration est possible avec le vaccin contre la grippe saisonnière).

Malgré une efficacité moindre, il est également possible durant un an, c'est-à-dire jusqu'à la publication du calendrier des
vaccinations 2017, de proposer une vaccination de rattrapage aux personnes âgées de 75 à 79 ans révolus.

Ce vaccin vivant atténué est contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées.

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Outre des réactions locales transitoires, les éruptions de type varicelle ou zona survenues dans les 42 jours suivant l'injection sont
plus nombreuses après vaccination qu'après un placebo. Cependant, le profil de sécurité d'emploi de ce vaccin demeure
satisfaisant.

La nécessité d'une dose de rappel n'est actuellement pas connue.

virus varicelle-zona
ZOSTAVAX pdre/solv p susp inj en ser

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Capsaïcine
La capsaïcine, traitement local sous forme de patch, est indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques
chez les adultes non diabétiques, seul ou en association avec d'autres médicaments antidouleur. La capsaïcine, substance présente
dans le piment rouge, est « irritante » et, si elle est appliquée sur la peau, stimule fortement les récepteurs cutanés de la douleur.
Cette « sur-stimulation » peut aboutir à une moindre sensibilité ultérieure des récepteurs, et donc à une diminution des réponses
douloureuses. Compte tenu de la procédure encadrant son mode d'application (prétraitement par un anesthésique topique avant
application, manipulation avec des gants en nitrile), ce médicament doit être utilisé uniquement chez des patients traités dans des
centres spécialisés de prise en charge de la douleur. Il doit être réservé aux douleurs neuropathiques non diabétiques, notamment
post-zostériennes, après échec des traitements conventionnels (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS,
décembre 2010).

capsaïcine
QUTENZA 179 mg patch cutané + gel nettoyant

Références

« Prise en charge des infections à VZV », conférence de consensus, Société de pathologies infectieuses de langue française (SPILF)
avec la participation de la HAS, mars 1998.

http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/vzv98.pd...

« Vaccines for Preventing Herpes Zoster in Older Adults », Gagliardi A. et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008858.pub3/abstract;jsess..

« Antiviral Treatment for Preventing Postherpetic Neuralgia », Chen N. et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006866.pub3/full

Mise à jour de la Reco : 12/04/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017