Vidal Recos 2017 - Dermatovénérologie

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Acné

La maladie

L'acné est une dermatose chronique, fréquente chez l'adolescent, atteignant principalement le visage.

Physiopathologie

Trois facteurs pathogéniques sont impliqués dans l'acné : une hypersécrétion sébacée androgénodépendante, une rétention sébacée
liée à l'hyperkératose de l'Infundibulum du canal folliculaire, et une inflammation liée à la colonisation du follicule sébacé par le
Propionobacterium acnes.

Epidémiologie

La prévalence de l'acné est supérieure à 70 % chez les adolescents en France. Elle touche également les adultes, en particulier les
femmes.

Complications

Son retentissement psychosocial et l'altération de la qualité de vie peuvent être importants. Une aide psychologique peut alors être
nécessaire. Nodules, macrokystes et lésions excoriées peuvent être à l'origine de cicatrices.

Diagnostic

L'acné est une dermatose chronique évoluant par poussées, qui regroupe 3 types de lésions élémentaires : l'hyperséborrhée (aspect
huileux, gras au toucher, prédominant sur le nez, le front, les joues et la région thoracique supérieure), les lésions rétentionnelles
(comédons, micro et macrokystes), et les lésions inflammatoires (papules, pustules, nodules).

L'évaluation de la gravité est proposée par la Société française de dermatologie à partir de l'échelle de gravité GEA, Global
Evaluation Acne (Journal of The European Academy of Dermatology and Venereology, 2011). Elle prend en compte la nature des
lésions : comédons, papules, pustules, nodules ; le caractère inflammatoire ou non ; la diffusion de ces lésions. Grade 0 - Pas de lésion.
Une pigmentation résiduelle et un érythème peuvent être observés. Grade 1 - Acné très légère. Rares comédons ouverts ou fermés,
dispersés. Rares papules. Grade 2 - Acné légère. Comédons ouverts ou fermés. Quelques papulopustules. Atteinte de moins de la
moitié du visage. Grade 3 - Acné moyenne. Nombreux comédons, nombreuses papulopustules. Un nodule peut être présent. Atteinte de
plus de la moitié du visage. Grade 4 - Acné sévère. Nombreuses papulopustules, nombreux comédons, rares nodules. Atteinte de tout le
visage. Grade 5 - Acné très sévère. Acné très inflammatoire recouvrant tout le visage, avec nodules.

La localisation fréquente de l'acné au visage et l'âge de survenue à l'adolescence peuvent entraîner un décalage entre l'intensité des
lésions et leur retentissement psychologique.

Quels patients traiter ?

Tout patient demandeur doit être pris en charge, quelle que soit la sévérité de l'acné.

Objectifs de la prise en charge

Diminution ou disparition des lésions (traitement d'attaque).
Prévention des récidives (traitement d'entretien).
Prévention des cicatrices.

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Prise en charge

Acné

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1 Évaluation de la gravité (voir Diagnostic)
Elle est appréciée selon le grade GEA (Global Evaluation Acne).

2 Soins d'hygiène

Afin de ne pas aggraver les effets irritants de certains médicaments, il est recommandé d'utiliser un produit de toilette doux. Voir
Conseils aux patients et Traitements non médicamenteux.

3 Traitement local

Il peut comporter rétinoïdes (trétinoïne à 0,025 ou 0,05 % ou adapalène 0,1 %) ou peroxyde de benzoyle à 2,5 ou 5 ou 10 %,
éventuellement acide azélaïque à 15 ou 20 %. L'irritation locale peut être prévenue ou limitée par l'espacement des applications
(1 jour sur 2 ou 3) en début de traitement, et l'utilisation de crème hydratante AE . Les patients doivent être prévenus du risque de
décoloration des vêtements avec le peroxyde de benzoyle.

L'utilisation d'antibiotiques locaux sera limitée et réservée à des situations particulières (voir Traitements médicamenteux), toujours
en association à un autre traitement local.

4 Antibiothérapie orale
Il s'agit des cyclines (doxycycline 100 mg par jour) ou lymécycline (300 mg par jour) en association au traitement local Grade B .
L'érythromycine orale (1 g par jour) doit être réservée à des situations exceptionnelles du fait du faible niveau de preuve d'efficacité
et de l'antibiorésistance.

5 Isotrétinoïne per os
En raison des effets indésirables possibles et du risque tératogène, les recommandations associées à sa prescription doivent être

impérativement respectées. La posologie initiale est de 0,5 mg/kg/j jusqu'à une dose cumulée de 120 à 150 mg/kg.
Pour les formes d'acné avec forte composante rétentionnelle, la posologie initiale doit être plus faible (0,2 à 0,3 mg/kg par jour), afin

de réduire les risques d'exacerbation aiguë et sévère (acné fulminans). AE
Dans les formes sévères, un traitement par isotrétinoïne per os peut être débuté en cas d'échec du traitement initial avant le 3e
mois en cas de risque cicatriciel important ou en cas de non-amélioration ou de rechute rapide. Dans les formes très sévères il

pourra être utilisé en 1re intention.

6 Traitement d'entretien
Il est nécessaire après le traitement d'attaque. Il s'agit d'adapalène 0,1 % (1 application/jour ou 1 jour sur 2) ou d'association

adapalène + peroxyde de benzoyle 2,5 % (1 application/jour) Grade B . La trétinoine 0,025 ou 0,05 % est une alternative à
l'adapalène AE .

Il doit être maintenu dans la durée. Grade B

Cas particuliers

Acné et contraception

En l'absence de besoin contraceptif, il n'est pas recommandé de prescrire un œstroprogestatif dans l'objectif de traiter l'acné.
Le choix d'un contraceptif oral chez une femme acnéique doit se porter sur une association comportant du lévonorgestrel en 1re
intention et, en 2e intention, sur une association comportant du norgestimate. Seule l'association triphasique éthinylestradiol (35 μg)
et norgestimate (180, 215 et 250 μg) a l'AMM dans l'indication « contraception de la femme acnéique ».
Si l'acné persiste malgré un traitement dermatologique bien conduit et suivi, d'autres options pourront être discutées en concertation
entre patiente, gynécologue et dermatologue, comme l'utilisation de l'association acétate de cyprotérone-éthinylestradiol en tenant
compte des recommandations de l'ANSM concernant notamment le risque thromboembolique. L'association acétate de
cyprotérone-éthinylestradiol ne doit pas être prescrite dans le cadre d'un traitement par isotrétinoïne orale. AE La place de cette
association ne fait pas l'objet d'un consensus.

Acné et femme en âge de procréer/grossesse

Selon le CRAT (Centre de référence des agents tératogènes), si le traitement de l'acné ne peut pas être reporté après
l'accouchement, l'utilisation des molécules suivantes est envisageable en cours de grossesse :

le peroxyde de benzoyle quel que soit le terme de la grossesse ;
le zinc à partir du 2e trimestre, en tenant compte des autres apports éventuels de zinc (suppléments « polyvitaminés et
oligoéléments » notamment),
éventuellement, l'érythromycine par voie orale si un antibactérien systémique est réellement nécessaire.
L'isotrétinoïne orale est formellement contre-indiquée en raison de son potentiel tératogène.

Suivi et adaptation du traitement

Avant 2015, la classification des acnés était fondée sur 2 types cliniques :
l'acné rétentionnelle, correspondant à des follicules pilosébacés distendus, constituée majoritairement de comédons et de
microkystes (comédons fermés) : éléments surélevés blancs de 1 à 5 mm de diamètre ;
l'acné inflammatoire ou mixte, qui peut être superficielle (papules, éléments rouges en relief, de 1 à 5 mm de diamètre, parfois
sensibles, évoluant souvent vers des pustules, collections purulentes blanc jaunâtre) ou profonde (nodules, de diamètre > 5 mm,
pouvant évoluer vers l'abcédation et la rupture) et avoir une évolution cicatricielle : cicatrices atrophiques définitives, cicatrices
hypertrophiques, ou macules érythémateuses le plus souvent transitoires et/ou pigmentées.

Les libellés des AMM des différents antiacnéiques prennent en compte l'aspect rétentionnel ou inflammatoire des lésions. Il peut donc
y avoir une discordance entre le libellé d'AMM et la place des médicaments dans la stratégie thérapeutique actuelle (d'après
Recommandation SFD, 2015).

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Conseils aux patients

Les patients doivent être informés du caractère suspensif du traitement et de la possibilité de rechute en cas d'arrêt prématuré.
Un délai de plusieurs semaines peut être nécessaire pour l'obtention d'une amélioration, d'où la nécessité d'un traitement régulier.
Les préférences du patient doivent être prises en compte dans le choix des médicaments, afin de favoriser l'adhésion au traitement.
AE
L'acné est une maladie bénigne, mais gênante sur le plan esthétique. Elle est très fréquente chez l'adolescent, et disparaît le plus
souvent à l'âge adulte.
Des gels ou pains dermatologiques sans savon sont à conseiller pour la toilette quotidienne ou biquotidienne. Crèmes hydratantes ou
émollients permettent de limiter l'effet irritant des produits antiacnéiques.
Les manipulations des lésions sont déconseillées.
Une photoprotection est recommandée en cas d'exposition solaire, particulièrement chez les patients de phototypes foncés ayant un
risque important de cicatrices pigmentées et/ou lors de l'utilisation de produits photosensibilisants ou irritants.
L'utilisation de savons détergents et de produits antiseptiques est déconseillée.
Le traitement par isotrétinoïne par voie orale est très efficace, mais présente des risques, au premier rang desquels le risque de
malformation fœtale en cas de grossesse. Il est donc indispensable de suivre à la lettre la surveillance demandée. Le patient, et
éventuellement ses proches, doivent également être informés du risque possible de troubles de l'humeur, voire de dépression, et de
ses premières manifestations, pendant et après l'arrêt de l'isotrétinoïne. Des documents à remettre au patient et à son entourage avant
d'initier le traitement sont mis à la disposition des médecins par les laboratoires ou sur le site de l'ANSM, ainsi qu'un carnet de suivi : «
Carnet de suivi. Votre traitement par isotrétinoïne ». Ce traitement, qui ne devient efficace qu'après un délai de 4 à 8 semaines, doit
être prolongé 6 à 12 mois. Il peut, dans certains cas, aggraver temporairement les lésions ou irriter la peau.
Pour les patientes recevant une hormonothérapie à base d'acétate de cyprotérone-éthinylestradiol, une carte-patiente alertant sur les
signes de thrombose (disponible sur le site de l'ANSM) doit être présentée et commentée.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Traitement par voie locale

Rétinoïdes topiques

Les rétinoïdes topiques (locaux), isotrétinoïne, trétinoïne et adapalène, ont l'AMM dans les acnés rétentionnelles mais sont
aujourd'hui recommandés dans le traitement des acnés de grades GEA 1 à 4, seuls ou le plus souvent en association avec le
peroxyde de benzoyle.

Ce traitement local sera toujours associé au traitement par cyclines par voie orale lorsque ce dernier est indiqué, c'est-à-dire en 2
e intention dans les acnés légères et en 1re intention dans l'acné de sévérité moyenne et sévère.
poso La posologie recommandée est de 1 application par jour (le soir).

adapalène
ADAPALENE 0,1 % crème
ADAPALENE 0,1 % gel
DIFFERINE 0,1 % crème
DIFFERINE 0,1 % gel p appl cutanée

isotrétinoïne
ROACCUTANE 0,05 % gel p appl loc
trétinoïne
EFFEDERM 0,05 % crème
EFFEDERM 0,05 % sol p appl cut
KETREL 0,05 % crème
RETACNYL 0,025 % crème
RETACNYL 0,05 % crème

Peroxyde de benzoyle
Le peroxyde de benzoyle, médicament topique, est recommandé seul ou le plus souvent en association avec un rétinoïde local.
Ce traitement local sera toujours associé au traitement par cyclines par voie orale lorsque ce dernier est indiqué, c'est-à-dire en 2

e intention dans les acnés légères et en 1re intention dans l'acné de sévérité moyenne et sévère.
poso La posologie recommandée est de 1 application par jour.
Les patients doivent être prévenus du risque de photosensibilisation et de décoloration des textiles et des phanères.
Certaines présentations de peroxyde de benzoyle peuvent être délivrées sans ordonnance.

peroxyde de benzoyle
CURASPOT 5 % gel
CUTACNYL 10 g gel p appl loc
CUTACNYL 2,5 % gel p appl loc
CUTACNYL 5 % gel p appl loc
PANNOGEL 10 g gel p appl loc

Topiques antibiotiques

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Les topiques antibiotiques à base d'érythromycine ou de clindamycine ont une AMM dans les acnés inflammatoires,
papulopustuleuses, mais constituent aujourd'hui une des 4 options possibles en 2e intention dans les formes légères d'acné.
poso Ils s'administrent de façon quotidienne, à raison de 1 à 2 applications après nettoyage soigneux de la peau.

Leur utilisation ne s'envisage que lorsqu'elle peut retarder ou éviter une antibiothérapie générale. L'association d'une
antibiothérapie locale et d'une antibiothérapie générale n'est pas recommandée. AE L'utilisation des antibiotiques locaux en
monothérapie n'est pas non plus recommandée en raison du risque de résistance bactérienne.

clindamycine
DALACINE T TOPIC sol p appl cut
ZINDACLINE 1 % gel

clindamycine + trétinoïne
ZANEA 10 mg/0,25 mg par g gel

érythromycine
ERYFLUID lotion
ERYTHROGEL 4 % gel p appl loc
ERYTHROMYCINE BAILLEUL 4 % sol p appl cut

érythromycine + trétinoïne
ERYLIK gel p appl cutanée

Association adapalène-peroxyde de benzoyle
Selon la HAS, l'association adapalène-peroxyde de benzoyle ne présente pas d'avantage clinique par rapport à l'association
libre de ces deux principes actifs, la synergie d'action entre les deux principes actifs appliqués n'étant pas démontrée (synthèse
d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, janvier 2012).
poso La posologie est de 1 application par jour.

adapalène + peroxyde de benzoyle
EPIDUO gel

Acide azélaïque
Des produits topiques à base d'acide azélaïque peuvent être utilisés en cas d'acné localisée à prédominance inflammatoire

papulopustuleuse. AE
poso La posologie est de 2 applications par jour. AE
L'efficacité de l'acide azélaïque en pratique clinique semble être limitée.

acide azélaïque
FINACEA 15 % gel
SKINOREN 20 % crème

Traitement par voie générale

Antibiotiques per os

Les antibiotiques per os ont une AMM dans le traitement des formes étendues et/ou d'évolution prolongée de l'acné à
prédominance inflammatoire.

poso Certaines cyclines, doxycycline (100 mg par jour) ou lymécycline (300 mg par jour), peuvent être utilisées en 1re intention
Grade A en se limitant à 3 mois de traitement continu.

Depuis juin 2012, la minocycline n'a plus d'indication d'AMM dans le traitement de l'acné en raison de son profil de risque
défavorable par rapport aux autres cyclines, avec notamment des atteintes auto-immunes et des manifestations d'hypersensibilité
graves telles que des syndromes d'hypersensibilité DRESS ou Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms (ANSM,
12 juin 2012).

Les cyclines sont contre-indiquées en association avec l'isotrétinoïne par voie générale (risque d'hypertension intracrânienne), en
cas de grossesse et chez l'enfant de moins de 8 ans. Elles entraînent aussi un risque de photosensibilité (manifestation
principalement rapportée avec la doxycycline) et de toxidermies graves (surtout avec la minocycline), notamment chez les patients
à peau pigmentée.

Les macrolides sont utilisés en cas de contre-indication aux cyclines.

poso Ainsi, l'érythromycine orale (à la dose de 1 g par jour) doit être réservée à des situations particulières (contre-indication aux
cyclines), en association à des traitements locaux.

L'association d'une antibiothérapie locale et d'une antibiothérapie générale n'est pas recommandée. AE

doxycycline

DOXYCYCLINE 100 mg cp séc
DOXYCYCLINE ARROW 100 mg cp pellic
DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél
DOXYCYCLINE PHARMACIE CENTRALE DES ARMEES 100 mg cp
VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc

érythromycine
EGERY gél (µgle gastrorésis)
ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv en sachet-dose
ERYTHROCINE 500 mg cp pellic
ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv en sachet-dose
ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp

lymécycline

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TETRACYCLINE 300 mg gél
TETRALYSAL 150 mg gél
TETRALYSAL 300 mg gél

méthylènecycline
PHYSIOMYCINE 300 mg gél

Isotrétinoïne

L'isotrétinoïne administrée per os a une AMM dans les acnés sévères, résistantes à des cures appropriées de traitement
classique comportant des antibiotiques systémiques et un traitement topique. Elle est recommandée pour le traitement des formes
sévères et très sévères. Elle est recommandée en 1re intention dans les formes très sévères d'acné (grade GEA 5). Grade A La
prescription initiale de l'isotrétinoïne orale est réservée aux dermatologues (ANSM, mai 2015).

poso La posologie usuelle est de 0,5 à 1 mg/kg par jour en 1 à 2 prises, à prendre au cours des repas. Il est recommandé de
débuter le traitement à la dose de 0,5 mg/kg par jour, et à 0,25 mg/kg par jour dans les formes sévères avec forte
composante rétentionnelle (acné nodulo-kystique, acné conglobata), afin d'éviter la possible aggravation initiale. La dose
cumulée à atteindre lors d'une cure est de 120 à 150 mg/kg. Grade B

L'isotrétinoïne à faible dose, ou prescrite selon un schéma intermittent, n'a pas fait la preuve de son efficacité et conserve le
même risque tératogène. Il n'est donc pas recommandé de l'utiliser selon ces modalités. AE

Les principaux effets indésirables de l'isotrétinoïne sont, outre la tératogénicité : aggravation de l'acné en début de traitement
(acné fulminans) nécessitant l'arrêt du traitement et la mise sous corticothérapie générale ; sècheresse cutanéomuqueuse ;
dépression et, plus rarement, tentative de suicide, voire suicide. Une attention toute particulière doit être portée aux patients
présentant un antécédent de dépression. Chez tout patient, il est recommandé de surveiller l'apparition d'éventuels signes de
dépression avec recours à un traitement approprié si besoin et, si nécessaire, direction du patient vers un spécialiste en cas de
manifestation anormale.

L'association isotrétinoïne + cyclines est contre-indiquée du fait du risque d'hypertension intracrânienne bénigne.
L'isotrétinoïne présente des contre-indications strictes : femme en âge de procréer sans contraception efficace, grossesse,
allaitement. Elle obéit à des règles de prescription particulières, liées au risque tératogène, au risque de dépression et aux effets
indésirables biologiques (dyslipidémie, hépatite) qu'elle peut entraîner.

Chez la femme en âge de procréer :
la prescription nécessite le recueil de l'accord de soins et de contraception de la patiente et la remise d'un carnet-patiente
complété ;
la prescription est limitée à 1 mois de traitement, dont la poursuite nécessite une nouvelle prescription ; elle est subordonnée
à l'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse, qui doit être réalisé tous les mois, dans les 3 jours précédant la
prescription ; la date et le résultat du test de grossesse doivent être mentionnés dans le carnet-patiente. Le test de grossesse
est également obligatoire à la 5e semaine après l'arrêt du traitement par isotrétinoïne ;
la délivrance doit être effectuée au plus tard 7 jours après la prescription, elle ne peut se faire qu'après avoir vérifié que toutes
les mentions obligatoires suivantes figurent dans le carnet-patiente :
lors de la 1re prescription : signature de l'accord de soins et de contraception, mise en place d'au moins une méthode de
contraception efficace (par exemple estroprogestatif, dispositif intra-utérin + contraception locale) depuis au moins
1 mois. La contraception devra impérativement être poursuivie pendant toute la durée du traitement et se prolonger
1 mois après l'arrêt de l'isotrétinoïne. Le niveau de compréhension de la patiente sera également évalué et la date du
test de grossesse (HCG plasmatiques) vérifiée,
lors des prescriptions suivantes : poursuite d'une contraception efficace, évaluation du niveau de compréhension de la
patiente, date du test de grossesse (HCG plasmatiques) ;
la date de délivrance doit être mentionnée dans le carnet-patiente.

Chez tous les patients :
remise au patient et à son entourage de la brochure d'information, disponible (à imprimer) sur le site de l'ANSM, avant d'initier
le traitement ;
information sur la nécessité de ne pas donner le traitement à une autre personne ;
information sur le risque de dépression et de ses premières manifestations pendant et après l'arrêt du médicament ;
dosage des triglycérides, du cholestérol total et des transaminases avant le traitement et après 1 mois de traitement à dose
maximale, à répéter en fonction du terrain (diabète, obésité, hépatopathie chronique, alcoolisme, dyslipidémie sous-jacente)
et de la détection d'éventuelles anomalies ;
interdiction du don du sang pendant la période du traitement et le mois qui suit son arrêt ;
conseils en cas de sècheresse cutanéomuqueuse : éviter le port de lentilles de contact (xérophtalmie) ; graisser les lèvres
(sticks hydratants ou vaseline officinale) ; éviter l'exposition solaire ; éviter les produits irritant la peau (crèmes, épilation à la
cire, dermabrasion, etc.).

isotrétinoïne

ACNETRAIT 40 mg caps molle
CONTRACNE 40 mg caps molle
CURACNE 40 mg caps molle
ISOTRETINOINE 10 mg caps molle
ISOTRETINOINE 20 mg caps molle
ISOTRETINOINE 5 mg caps molle
PROCUTA 40 mg caps molle

Hormonothérapie

L'hormonothérapie chez la femme acnéique associe un estrogène et un progestatif. L'objectif est celui de la contraception. En
l'absence de besoin contraceptif, il n'est pas recommandé de prescrire un estroprogestatif dans le traitement de l'acné. Grade A

La durée du traitement doit classiquement être d'au moins 6 mois. Compte tenu de leurs principes actifs, ces médicaments sont
réservés à la femme. Ils ont un effet contraceptif, cependant, seule l'association triphasique éthinylestradiol (35 μg)-norgestimate
(180, 215 et 250 μg) dispose d'une AMM dans la « contraception » de la femme acnéique.

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L'association acétate de cyprotérone 2 mg-éthinylestradiol 35 µg (Diane 35 et génériques) dispose d'une AMM dans les acnés
féminines. Son usage important en tant que contraceptif (compréhensible compte tenu de ses composants) n'est conforme ni à
son AMM ni aux données cliniques (efficacité contraceptive non démontrée par des études cliniques appropriées). Du fait d'un
risque thromboembolique veineux et artériel élevé, Diane 35 et ses génériques avaient été retirés du marché français en 2013 (
ANSM, mai 2013). La commission européenne, après réévaluation du rapport bénéfice/risque de l'association acétate de
cyprotérone-éthinylestradiol, a estimé que le rapport bénéfice/risque de cette association restait favorable, mais a restreint
l'indication de ces médicaments au traitement de seconde intention de l'acné et renforcé leurs contre-indications et mises en
garde. Diane 35 et ses génériques sont dorénavant réservés au traitement de seconde intention de l'acné modérée à sévère dans
un contexte d'hyperandrogénie, après échec d'un topique ou d'un antibiotique systémique. Ces médicament ont également l'AMM
dans l'hirsutisme. Ils ne doivent pas être prescrits en même temps qu'un contraceptif hormonal et le risque thromboembolique doit
être bien pris en compte : consulter les nouvelles informations des rubriques contre-indications, mises en garde et précautions
d'emploi du RCP ou de la monographie Vidal. Des documents visant à minimiser le risque thromboembolique associé à Diane 35
et ses génériques ont été mis à la disposition des professionnels de santé (ANSM, décembre 2014) et des patientes, sous forme
d'une "carte" (carte patiente, ANSM, décembre 2014).

éthinylestradiol + cyprotérone
CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL 2 mg/0,035 mg cp
DIANE 35 µg cp enr

éthinylestradiol + norgestimate
TRIAFEMI cp

Gluconate de zinc
Le gluconate de zinc peut être utilisé pour le traitement de l'acné inflammatoire très légère à moyenne, en cas de

contre-indication ou de mauvaise tolérance des autres traitements généraux. Grade C
poso La posologie est de 30 mg par jour en 1 prise à prendre à jeun le matin pendant 3 mois, puis de 15 mg par jour.
La durée de traitement est non limitée.

zinc
EFFIZINC 15 mg gél
GRANIONS DE ZINC 15 mg/2 ml sol buv en ampoule
RUBOZINC 15 mg gél

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Hygiène et cosmétique
La toilette doit être faite avec un produit doux, respectant le pH de la peau ou de type « syndet ». AE Les produits alcoolisés ou

antiseptiques sont déconseillés car irritants. AE Une crème hydratante peut être utilisée. Elle peut améliorer la tolérance des
médicaments locaux. Grade C Une photoprotection est recommandée chez les patients de phototype foncé, afin de diminuer le
risque de cicatrices. AE

Il n'y a pas lieu de recommander une modification de l'alimentation. Grade C

Microchirurgie
Il s'agit d'une technique dont le but est d'évacuer les lésions rétentionnelles. Elle peut être proposée avant l'instauration d'un
traitement par isotrétinoine, afin de diminuer le risque de poussée inflammatoire sévère de début de traitement. AE

Traitements non médicamenteux non cités dans les références

Laser
L'efficacité des traitements par laser, photothérapie dynamique et lumière bleue n'est pas validée. Il n'y a pas d'indication à utiliser
ces techniques en dehors des essais thérapeutiques. AE

Références

« Prise en charge de l'acné. Traitement de l'acné par voie locale et générale », Recommandation de bonne pratique, Société française
de dermatologie et label HAS, juin 2015.

http://www.sfdermato.org/media/pdf/recommandation/label-recommandations-acne-pos...

« Restriction de la prescription initiale de l'isotrétinoïne orale aux dermatologues », ANSM, mai 2015.
http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Restri...

« Isotrétinoïne orale. Renforcement du programme de prévention des grossesses et rappel sur la survenue éventuelle de troubles
psychiatriques », ANSM, mai 2009.

http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/202d8f5ae72a6c60...

Mise à jour de la Reco : 12/07/2016
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Dermatite atopique de l'adulte

La maladie

La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente souvent liée à d'autres manifestations de l'atopie (comme
l'asthme et la rhinoconjonctivite allergique).

Physiopathologie

La dermatite atopique est la composante dermatologique de l'atopie. Sa physiopathologie fait intervenir une prédisposition génétique,
un mécanisme immunologique et des facteurs environnementaux (aggravation en cas de surinfection, stress, irritation mécanique). La
prévalence chez les femmes pourrait aussi faire discuter le rôle des œstroprogestatifs dans la survenue de cette dermatose.

Epidémiologie

Elle touche près de 10 % des adultes jeunes (20-30 ans) pour atteindre moins de 3 % des patients après 50 ans.

Complications

La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie. Les autres complications sont la surinfection à
staphylocoque doré, la surinfection herpétique potentiellement grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg) et la lichénification. L'application
récurrente de produits topiques peut également favoriser l'apparition d'eczémas de contact. L'existence d'une dermatite atopique
augmente, statistiquement, le risque de survenue d'un asthme.

Diagnostic

La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente dont le diagnostic est clinique. AE Les poussées associent
des lésions prurigineuses et érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée permanente. Elle est volontiers
lichénifiée (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique, difficile à traiter), voire érythrodermique. Sa localisation peut être
limitée à la tête et au cou.

Des tests allergologiques peuvent être utiles en cas d'échec du traitement bien conduit, de localisations prédominantes anormales telles
que les poignets (métaux), les mains (allergènes professionnels) ou le visage (allergènes aéroportés). En dehors de ces situations, les
tests allergologiques ne sont d'aucune utilité.

En cas de début tardif, une biopsie cutanée peut être utile pour éliminer d'autres dermatoses prurigineuses.

Quels patients traiter ?

Tout patient présentant une dermatite atopique doit bénéficier d'un traitement des poussées et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge

Guérison des lésions et prévention du risque de surinfection lors des poussées.
Prévention des rechutes précoces et de la xérodermie.
Amélioration de la qualité de vie.

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Prise en charge

Dermatite atopique de l'adulte

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1 Lésions inflammatoires

Elles sont caractérisées par des plaques érythémateuses, squameuses, excoriées le plus souvent, pouvant être papuleuses ou
œdémateuses. L'existence d'un suintement doit faire éliminer une surinfection bactérienne ou virale.

Une exposition récente à un allergène doit être recherchée en cas de poussée sévère.

2 Dermocorticoïdes

La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. AE

Les dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV) sont inefficaces dans la dermatite atopique.

Ceux d'activités modérée (classe III) et forte (classe II) sont prescrits en cure courte sur les lésions très inflammatoires, et plus
prolongées sur les lésions lichénifiées. AE

Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont indiqués en cure courte sur les lésions très inflammatoires.

La forme galénique dépend des lésions : crème pour lésions suintantes et plis, pommade pour lésions sèches et/ou lichénifiées,
lotion pour cuir chevelu.

Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique.

3 Antihistaminiques H1

Ils peuvent être prescrits en cas de prurit important pour des durées courtes. Grade A Aucune étude n'a montré leur efficacité sur les
poussées au long cours.

4 Mesures adjuvantes

Les émollients ont une efficacité démontrée sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes. Grade B Ils peuvent être
utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes.

Les mesures d'hygiène sont utiles pour prévenir les surinfections (bain tiède, pains ou gels sans savon). AE

5 Tacrolimus topique

Médicament d'exception, sa prescription est réservée au dermatologue.

Selon la HAS (avis de la Commission de la Transparence, novembre 2013), le tacrolimus topique peut être proposé chez l'adulte,
en 2e intention, dans les poussées sévères réfractaires aux corticoïdes et peu étendues, principalement du visage et du cou, mais
n'a pas de place en prévention des récidives.

Cas particuliers

Lichénification

Une corticothérapie locale forte ou très forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison
complète.

Érythrodermie

Il s'agit d'une éruption érythémateuse et squameuse, souvent suintante et généralisée, sans espace de peau saine, d'installation
aiguë ou subaiguë.

Elle doit être prise en charge en milieu spécialisé afin d'éliminer une autre cause d'érythrodermie et de discuter d'un traitement
systémique.

Atteinte isolée des paupières

Le tacrolimus pommade trouve une bonne indication sur l'atteinte isolée des paupières de l'adulte.

Conseils aux patients

Bien expliquer le bon maniement des dermocorticoïdes et leurs effets indésirables, dont la crainte ne doit pas limiter l'usage. Préciser
qu'il ne faut pas les appliquer en quantité excessive, ni sur la peau saine.

L'utilisation des émollients doit être la plus large possible.
Pains ou gels sans savon doivent être conseillés pour la toilette. AE
Les régimes d'éviction alimentaire n'ont pas d'intérêt.
Le port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau est déconseillé : préférer le coton ou la soie.
Une personne ayant une poussée d'herpès doit absolument éviter d'entrer en contact étroit avec un patient atteint de dermatite
atopique du fait du risque d'infection herpétique grave chez celui-ci, surtout en période de poussée.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Dermocorticoïdes

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La classification des dermocorticoïdes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité
forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre
inverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont
contre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets
indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs
mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets
secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à
l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au
caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, et au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes
est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème est indiquée pour les lésions
suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu. La quantité à ne pas
dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à
20 g de crème couvre le corps d'un adulte.

Dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I)

Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont indiqués en cure courte sur les lésions très inflammatoires.

bétaméthasone
DIPROLENE 0,05 % pom

clobétasol
CLARELUX 500 µg/g mousse p appl cut en flacon pressurisé
CLOBETASOL 0,05 % crème
DERMOVAL 0,05 % crème
DERMOVAL gel

Dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)

Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou en
cure plus prolongée sur des lésions lichénifiées.

bétaméthasone
BETESIL 2,25 mg emplâtre médicamenteux
BETNEVAL 0,1 % crème
BETNEVAL 0,1 % pom
DIPROSONE 0,05 % crème
DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom

chlorquinaldol + diflucortolone
NERISONE C crème

désonide
LOCATOP 0,1 % crème

diflucortolone
NERISONE 0,1 % crème
NERISONE GRAS pom
NERISONE pom

difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crème

fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crème

hydrocortisone
EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide
LOCOID crème épaisse
LOCOID lotion
LOCOID pom

Dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)
Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés dans certaines localisations telles que lésions des plis,
du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.

désonide
LOCAPRED 0,1 % crème
TRIDESONIT 0,05 % crème

Tacrolimus topique

Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par un
dermatologue chez l'adulte. Il dispose d'une AMM d'une part dans le traitement des poussées de la dermatite atopique modérée à
sévère, en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticoïdes, et d'autre part
en traitement d'entretien en cas d'exacerbations fréquentes (≥ 4 par an).

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poso La posologie en cas de poussées est de 2 applications de la pommade à 0,1 % par jour et doit être poursuivie jusqu'à
disparition des lésions. Si aucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé.

Les effets secondaires du tacrolimus pommade sont une possible sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques
jours), et un effet antabuse chez l'adulte. Il n'entraîne pas d'atrophie cutanée. Des tumeurs malignes, dont lymphomes et cancers
cutanés, ont été rapportées chez des patients traités par le tacrolimus pommade, et une augmentation du risque de lymphome est
suggérée par des études épidémiologiques chez les patients traités par les inhibiteurs de la calcineurine topiques, dont le tacrolimus
pommade. L'ANSM rappelle que ce médicament ne doit pas être utilisé en cas de déficit immunitaire ni chez des patients traités par
des médicaments entraînant une immunosuppression, qu'une lymphadénopathie doit être recherchée avant l'instauration du
traitement, que la persistance d'une lymphadénopathie en absence d'étiologie précise doit conduire à l'arrêt du traitement et que
l'exposition au soleil est déconseillée pendant le traitement (ANSM, mai 2012). A l'occasion de la réévaluation de ce médicament, la
HAS a conclu que le tacrolimus topique pouvait être proposé chez l'adulte, en 2e intention, dans les poussées sévères de dermatite
atopique réfractaires aux corticoïdes et peu étendues, principalement du visage et du cou, mais qu'il n'avait pas de place en
prévention des récidives. La HAS a émis un avis favorable au maintien du remboursement de ce médicament chez l'adulte, avec un
intérêt clinique faible, uniquement dans les poussées sévères en échec aux dermocorticoïdes, mais a émis un avis défavorable à
son remboursement dans les poussées modérées et en traitement d'entretien (avis de la Commission de la Transparence, HAS,
novembre 2013).

tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom
PROTOPIC 0,1 % pom

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent être utilisés en cas de prurit important en traitement de courte durée.

En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Émollients
Certains émollients ont une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. Leur efficacité sur la
sécheresse cutanée a été démontrée. Grade B Les données de la littérature ne permettent pas de privilégier une formulation
émolliente particulière ni une posologie précise. Ils peuvent être utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes.

glycérol + paraffine liquide + vaseline
DEXERYL crème
DEXERYLCARE crème
GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crème en tube

Ciclosporine
La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, est préconisée dans les formes sévères de dermatite atopique de l'adulte, en

cas d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication des traitements classiques. Grade B
poso Sa dose cible est de 2,5 à 5 mg/kg par jour per os.
La surveillance se concentre sur sa néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription initiale est
hospitalière, d'une durée de 6 mois.

ciclosporine
NEORAL 10 mg caps molle
NEORAL 100 mg caps molle
NEORAL 100 mg/ml sol buv
NEORAL 25 mg caps molle
NEORAL 50 mg caps molle

Azathioprine
L'azathioprine est un immunosuppresseur pouvant être utilisé, hors AMM, dans les dermatites atopiques résistantes aux autres
thérapeutiques. AE Sa dose cible est 1 à 3 mg/kg par jour et peut être prédéfinie par l'évaluation de l'activité de la thiopurine méthyl
transférase (enzyme métabolisant l'azathioprine). La surveillance se concentre sur la myélotoxicité, l'hépatotoxicité et les troubles
gastro-intestinaux. L'azathioprine au long cours favorise l'apparition de cancers cutanés.

En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Mycophénolate et méthotrexate
D'autres immunosuppresseurs, le mycophénolate et le méthotrexate, sont parfois utilisés, hors AMM, dans les dermatites
atopiques résistantes aux autres thérapeutiques.

En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Photosensibilisants
Les photosensibilisants sont utilisés dans le cadre de la photochimiothérapie (PUVAthérapie), dans les dermatites atopiques ayant
résisté aux thérapeutiques locales et en alternative aux traitements immunosuppresseurs systémiques ou aux autres photothérapies.
Dans la dermatite atopique, le choix premier se fait vers la photothérapie UVA-UVB ou UVB TL01. La PUVAthérapie peut être
proposée en cas d'échec ou en alternative thérapeutique chez l'adulte.

méthoxsalène
MELADININE 0,1 % sol p appl loc
MELADININE 0,75 % sol p appl loc
MELADININE 10 mg cp

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Traitements non médicamenteux cités dans les références

Émollients
Les émollients réduisent la sécheresse cutanée. Ils sont bien tolérés.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM PP baume, ATOPICLAIR crème (remboursé dans l'indication « dermatite

atopique légère à modérée chez l'adulte et l'enfant de 6 mois et plus »), ATOPICLAIRHYDRA crème, AVÈNE cold cream,
BEPANTHENSENSICALM crème, BIONIKE PROXERA émulsion/lipogel, BIONIKE TRIDERM ALPHA, BIONIKE TRIDERM LENIL +,
CICABIAFINE crème, CODEXIAL baume/émulsion, COLD CREAM naturel La Roche-Posay, CU ZN+ crème, DERMACHRONIC
crème XL, ECZEBIO crème, EFFADIANE baume relipidant, ELTEANS crème, EUCERIN ATOPICONTROL corps/visage/huile de
bain/intensive, EXOMEGA bain apaisant/baume/crème/lait, EXOMEGA DEFI baume/crème, GINKOLIUM lait, ICTYANE HD
baume/crème, LIPIKAR baume AP+, LIPIKAR gel fluide, NOREVA cold cream, TOPIALYSE crème émolliente/crème barrière,
TOPICREM DA baume, XÉMOSE cérat/crème/lait, XERACALM A.D/A.D DEFI baume, XERODIANE+ émollient/nutri-baume.

Mesures d'hygiène
Des mesures d'hygiène (bain court quotidien et tiède, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la

dermatite atopique. AE
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM INTENSIVE gel moussant, ATOPICLAIRHYDRA gel nettoyant, BIONIKE

PROXERA crème douche, BIONIKE TRIDERM ALFA base lavante, CICABIAFINE crème douche, CODEXIAL soin lavant,
DERMACHRONIC gel moussant XL, ECZEBIO savon surgras, EUCERIN ATOPICONTROL huile, EXOMEGA gel moussant/huile
nettoyante, GINKOLIUM syndet liquide, ICTYANE crème lavante/pain dermatologique, LIPIKAR huile lavante/syndet, TOPIALYSE
(SVR) crème lavante, TOPICREM DA gel nettoyant, URIAGE CU-ZN+ gel nettoyant, XÉMOSE huile/syndet (URIAGE), XERACALM
A.D huile, XERODIANE+ crème lavante/gel surgras.

Traitements non médicamenteux non cités dans les références

Cures thermales
Leur efficacité n'a pas été validée dans cette pathologie.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : AVÈNE-LES-BAINS (Hérault), LA BOURBOULE (Puy-de-Dôme),

FUMADES-LES-BAINS (Gard), MOLITG-LES-BAINS (Pyrénées-Orientales), NEYRAC-LES-BAINS (Ardèche),
ROCHEFORT-SUR-MER (Charente-Maritime), SAINT-CHRISTAU (Pyrénées-Atlantiques), SAINT-GERVAIS-LES-BAINS-LE FAYET
(Haute-Savoie), URIAGE (Isère).

Acupuncture
L'efficacité de l'acupuncture n'a pas été validée dans cette pathologie.

Références

« ATFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis », Darsow U., et all., Journal
of the European Academy of Dermatology and Venereology, mars 2010, n° 24, supp. 3, pp. 317-328.

ttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-3083.2009.03415.x/pdf
« Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults : European Academy of Allergology and Clinical
Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report », Allergy, 2006, n° 61, pp. 969-87.
« Clinical Practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C., New England Journal of Medicine, 2005, n° 352, pp. 2314-24.
« Topical Tacrolimus for Atopic Dermatitis », Cury Martins J. et al., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015.
http://www.cochrane.org/CD009864/SKIN_topical-tacrolimus-atopic-dermatitis

Mise à jour de la Reco : 01/12/2016
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Dermatite atopique de l'enfant

La maladie

La dermatite atopique, ou eczéma atopique, est une dermatose inflammatoire chronique récurrente survenant sur un terrain atopique et
caractérisée par des poussées prurigineuses d'eczéma aigu, sur fond de xérose cutanée permanente.

Physiopathologie

Il s'agit d'une maladie à composante génétique faisant intervenir des anomalies de la perméabilité cutanée et une hypersensibiltié à des
antigènes environnementaux. Un asthme, une rhinoconjonctivite allergique ou une allergie alimentaire peuvent également être
associés.

Epidémiologie

Elle touche préférentiellement le nourrisson. Elle touche 10 à 20 % des enfants et sa prévalence est en augmentation depuis 20 à
30 ans dans les pays occidentaux. La prévalence diminue progressivement avec l'âge. Les signes disparaissent dans environ 80 % des
cas avant l'adolescence.

Complications

La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie de l'enfant et de son entourage. Les autres complications
sont la surinfection à staphylocoque doré, la surinfection herpétique pouvant être très grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg), et la
lichénification (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique), difficile à traiter. La dermatite atopique pourrait aussi
entraîner un retard de croissance dans les cas sévères. Enfin, l'application récurrente de produits topiques favorise l'apparition
d'eczémas de contact.

Diagnostic

Le diagnostic de dermatite atopique est clinique AE : il s'agit d'une dermatose chronique et récurrente associant des lésions
prurigineuses érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée.

Chez le nourrisson, la dermatite atopique se caractérise par une atteinte symétrique prédominant sur les convexités du visage et des
membres. Chez l'enfant après 2 ans, les lésions sont localisées préférentiellement aux plis de flexion et aux extrémités. L'évolution se fait
par poussées.

Des tests allergologiques peuvent être utiles dans 3 situations : échec du traitement bien conduit, stagnation ou cassure de la courbe
pondérale, manifestations associées (troubles digestifs, troubles respiratoires, ou eczéma de contact).

Quels patients traiter ?

Tout patient présentant une dermatite atopique doit bénéficier d'un traitement des poussées et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge

Guérison des lésions et prévention du risque de surinfection (traitement des poussées).
Prévention des rechutes précoces et de la xérose (traitement d'entretien).
Amélioration de la qualité de vie.

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Prise en charge

Dermatite atopique de l'enfant

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1 Dermocorticoïdes

La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. AE

Les dermocorticoïdes d'activités faible (classe IV), inefficaces dans la dermatite atopique, ou très forte (classe I) ne doivent pas être
utilisés chez l'enfant.

Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez l'enfant et le nourrisson, sur le visage (y compris les
paupières), les plis et le siège. AE

Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être prescrits en cure courte (lésions très inflammatoires) ou plus prolongée
(lésions lichénifiées). AE

La posologie est de 1 application par jour jusqu'à guérison des lésions. Aucune donnée ne permet de définir la dose de
dermocorticoïdes à ne pas dépasser selon le poids.

La forme galénique dépend des lésions : crème pour lésions suintantes et plis, pommade pour lésions sèches et/ou lichénifiées,
lotion pour cuir chevelu.

Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique.

2 Antihistaminiques H1
Ils peuvent être prescrits en cas de prurit important pour des durées courtes. Grade A Aucune étude n'a montré leur efficacité sur les
poussées au long cours.

3 Mesures adjuvantes
L'utilisation des émollients doit être la plus large possible.
Le bain doit être quotidien, tiède (27 à 30 °C) et de courte durée (5 à 10 min) ; utiliser des pains ou gels sans savon. AE Le port de

vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau doit être évité (préférer le coton ou la soie).
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes a été démontrée. Grade B Il est recommandé

de les appliquer immédiatement après le bain sur une peau légèrement humide, de préférence 2 fois par jour.
Aucun régime d'éviction alimentaire ne doit être initié sans un bilan allergologique préalable, particulièrement pour les protéines du

lait de vache chez le nourrisson. Sans amélioration à 1 mois, le régime ne doit pas être poursuivi. Le rôle bénéfique ou non de
l'allaitement n'a jamais été démontré.

Une prise en charge psychologique peut être proposée si la famille est en grande souffrance.

4 Avis spécialisé

Selon la HAS (avis de la Commission de la Transparence, novembre 2013), le tacrolimus topique n'a pas de place dans la prise en
charge de la dermatite atopique de l'enfant, quelle que soit la gravité des lésions.

Il s'agit d'un médicament d'exception, qui ne peut être prescrit que par un dermatologue ou un pédiatre.

Cas particuliers

Dermatite atopique et varicelle

Le traitement par dermocorticoïde doit être momentanément interrompu en cas de varicelle.

Dermatite atopique et herpès

Tout contact proche avec une personne atteinte d'herpès en poussée est strictement interdit en raison du risque d'infection
herpétique grave chez l'enfant atteint de dermatite atopique, surtout en poussée.

Vaccinations

Il est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours des fortes poussées. AE

Lichénification

Une corticothérapie locale forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison complète.

Conseils aux patients

Le bain doit être quotidien, tiède (27 à 30 °C) et de courte durée (5 à 10 min) ; utiliser des pains ou gels sans savon. AE Le port de
vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau doit être évité (préférer le coton ou la soie).

L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes a été démontrée. Grade B Il est recommandé de
les appliquer immédiatement après le bain sur une peau légèrement humide, de préférence 2 fois par jour.

Aucun régime d'éviction alimentaire ne doit être initié sans un bilan allergologique préalable, particulièrement pour les protéines du lait
de vache chez le nourrisson. Sans amélioration à 1 mois, le régime ne doit pas être poursuivi. Le rôle bénéfique ou non de l'allaitement
n'a jamais été démontré.

Les parents doivent être informés de l'évolution favorable de la maladie, qui régresse habituellement avant l'adolescence.
L'utilisation des dermocorticoïdes ne doit pas être limitée par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les
appliquer en quantité excessive ni sur la peau saine.
Le calendrier vaccinal doit être respecté chez les enfants atteints de dermatite atopique, sauf en période de forte poussée. AE
Tout contact avec le tabac doit être évité.
L'adoption d'animaux domestiques (chats en particulier) est déconseillée.
Il faut préférer des vêtements en coton et éviter les vêtements en laine ou tissus synthétiques, ainsi que les vêtements trop chauds
favorisant la sudation.
Éviter les « nids à poussières » (tapis, doubles rideaux, peluches, etc.), et bien aérer la chambre tous les jours.

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Traitements

Médicaments cités dans les références

Dermocorticoïdes
La classification des dermocorticoïdes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité
forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre
inverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont
contre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets
indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs
mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets
secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à
l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au
caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, ainsi qu'au risque d'effets secondaires. La forme galénique des
dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème est
indiquée pour les lésions suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu.
La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire,
une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte.

Dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)
Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou en
cure plus prolongée sur les lésions lichénifiées.

bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % crème
BETNEVAL 0,1 % pom
DIPROSONE 0,05 % crème
DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom
chlorquinaldol + diflucortolone
NERISONE C crème
désonide
LOCATOP 0,1 % crème
diflucortolone
NERISONE 0,1 % crème
NERISONE GRAS pom
NERISONE pom
difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crème
fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crème
hydrocortisone
EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide
LOCOID crème épaisse
LOCOID lotion
LOCOID pom

Dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)
Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez le nourrisson et dans certaines localisations
telles que lésions des plis, du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.

désonide
LOCAPRED 0,1 % crème
TRIDESONIT 0,05 % crème

Émollients
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée a été démontrée. Grade B Les données de la littérature ne permettent pas de
privilégier une formulation émolliente particulière ni une posologie précise. L'association glycérol, vaseline et paraffine liquide
dispose d'une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique.

glycérol + paraffine liquide + vaseline
DEXERYL crème
DEXERYLCARE crème
GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crème en tube

Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent être utilisés en cas de prurit important en traitement de courte durée.

VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'enfant - Copyright VIDAL 2017 Page 5/6

En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Ciclosporine
La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, est parfois utilisée chez l'enfant dans les formes sévères (hors AMM). AE La
surveillance se concentre sur la néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription initiale est
hospitalière, d'une durée de 6 mois.

En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Médicaments non cités dans les références

Tacrolimus topique
Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par un

dermatologue ou un pédiatre. Il dispose d'une AMM chez l'enfant à partir de 2 ans (dosage à 0,03 %) dans la dermatite atopique
modérée à sévère, d'une part dans les poussées en cas d'intolérance ou de réponse inadéquate aux traitements conventionnels,
notamment les dermocorticoïdes, et d'autre part en traitement d'entretien en cas d'exacerbations fréquentes (≥ 4 par an).

Les effets secondaires fréquents mais peu graves du tacrolimus pommade sont une possible sensation de brûlure et de prurit
modéré et transitoire (quelques jours). Des tumeurs malignes, dont lymphomes et cancers cutanés, ont été rapportées chez des
patients traités par le tacrolimus pommade et une augmentation du risque de lymphome est suggérée par des études
épidémiologiques chez les patients traités par les inhibiteurs de la calcineurine topiques, dont le tacrolimus pommade. L'ANSM
rappelle que ce médicament ne doit pas être utilisé en cas de déficit immunitaire ni chez des patients traités par des médicaments
entraînant une immunosuppression, qu'une lymphadénopathie doit être recherchée avant l'instauration du traitement, que la
persistance d'une lymphadénopathie en absence d'étiologie précise doit conduire à l'arrêt du traitement et que l'exposition au soleil
est déconseillée pendant le traitement (ANSM, mai 2012).

A l'occasion de la réévaluation de ce médicament, la HAS a conclu que le tacrolimus pommade n'avait pas de place dans la prise
en charge de la dermatite atopique de l'enfant, quelle que soit la gravité des lésions. La HAS a émis un avis défavorable au
remboursement de ce médicament chez l'enfant avant 16 ans (avis de la Commission de la Transparence, HAS, novembre 2013).

tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Émollients
Les émollients réduisent la sécheresse cutanée. Ils sont bien tolérés.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM INTENSIVE crème, ATODERM PP baume, ATODERM PRÉVENTIVE

crème, ATOPICLAIR crème (remboursé dans l'indication « dermatite atopique légère à modérée chez l'adulte et l'enfant de 6 mois et
plus »), ATOPICLAIRHYDRA crème, AVÈNE cold cream, BEPANTHENSENSICALM crème, BIONIKE PROXERA émulsion/lipogel,
BIONIKE TRIDERM ALPHA, BIONIKE TRIDERM LENIL +, CICABIAFINE crème, CODEXIAL baume/émulsion, COLD CREAM
naturel La Roche-Posay, CU ZN+ crème, DERMACHRONIC crème XL, ECZEBIO crème, EFFADIANE baume relipidant, ELTEANS
crème, EUCERIN ATOPICONTROL corps/visage/huile de bain/intensive, EXOMEGA bain apaisant/baume/crème/lait, EXOMEGA
DEFI baume/crème, GINKOLIUM lait, ICTYANE HD baume/crème, LIPIKAR baume AP+, LIPIKAR gel fluide, MUSTELA
STELATOPIA baume/crème, NOREVA cold cream, TOPIALYSE crème émolliente/crème barrière, TOPICREM DA baume, XÉMOSE
cérat/crème/lait, XERACALM A.D/A.D DEFI baume, XERODIANE+ émollient/nutri-baume.

Mesures d'hygiène
Des mesures d'hygiène (bain court quotidien et tiède, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la

dermatite atopique. AE
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM INTENSIVE gel moussant, ATOPICLAIRHYDRA gel nettoyant, BIONIKE

PROXERA crème douche, BIONIKE TRIDERM ALFA base lavante, CICABIAFINE crème douche, CODEXIAL soin lavant,
DERMACHRONIC gel moussant XL, ECZEBIO savon surgras, EUCERIN ATOPICONTROL huile, EXOMEGA gel moussant/huile
nettoyante, GINKOLIUM syndet liquide, ICTYANE crème lavante/pain dermatologique, LIPIKAR huile lavante/syndet, MUSTELA
STELATOPIA crème lavante/huile de bain, TOPIALYSE (SVR) crème lavante, TOPICREM DA gel nettoyant, URIAGE CU-ZN+ gel
nettoyant, XÉMOSE huile/syndet (URIAGE), XERACALM A.D huile, XERODIANE+ crème lavante/gel surgras.

Traitements non médicamenteux non cités dans les références

Cures thermales
Leur efficacité n'a pas été validée dans cette pathologie.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : AVÈNE-LES-BAINS (Hérault), LA BOURBOULE (Puy-de-Dôme),

FUMADES-LES-BAINS (Gard), MOLITG-LES-BAINS (Pyrénées-Orientales), NEYRAC-LES-BAINS (Ardèche),
ROCHEFORT-SUR-MER (Charente-Maritime), SAINT-CHRISTAU (Pyrénées-Atlantiques), SAINT-GERVAIS-LES-BAINS-LE FAYET
(Haute-Savoie), URIAGE (Isère).

Acupuncture
L'efficacité de l'acupuncture n'a pas été validée dans cette pathologie.

VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'enfant - Copyright VIDAL 2017 Page 6/6

Références

« Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant », Société française de dermatologie, octobre 2004.

« ETFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis », Darsow U., et al., Journal
of the European Academy of Dermatology and Venereology, mars 2010, n° 24, supp. 3, pp. 317-328.

ttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-3083.2009.03415.x/pdf
« Atopic Eczema in Children », NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), Clinical Guideline, n° 57, décembre 2007.

« Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults : European Academy of Allergology and Clinical
Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report », Allergy, 2006, n° 61, pp. 969-87.

« Clinical Practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C, New England Journal of Medicine, 2005, n° 352, pp. 2314-24.

Mise à jour de la Reco : 20/10/2015
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Dermite séborrhéique de l'adolescent et de l'adulte

La maladie

La dermite séborrhéique est une dermatose inflammatoire érythématosquameuse chronique, évoluant par poussées, localisée
préférentiellement dans les zones riches en glandes sébacées.

Physiopathologie

Le sébum, riche en lipides, favorise la prolifération d'un champignon lipophile du genre Malassezia (M. furfur, M. globosa, M. obtusa,
M. sloffiea, M. sympodialis, M. pachydermatis ou M. restricta), à l'origine d'une réaction inflammatoire.

Epidémiologie

La dermite séborrhéique affecte 1 à 3 % de la population des adolescents et adultes, préférentiellement les hommes. Certaines
situations prédisposent à la survenue de la dermite séborrhéique. Il faut rechercher un psoriasis, un déficit immunitaire, un syndrome
extrapyramidal primitif (maladie de Parkinson) ou secondaire (médicaments), un alcoolisme chronique, un carcinome des voies
aérodigestives supérieures, une infection par le VIH (à rechercher systématiquement dans les formes sévères de dermite
séborrhéique). La dermite séborrhéique est aggravée par le stress et améliorée en été.

Complications

La principale complication est son retentissement sur la qualité de vie (pellicules, dermatose faciale inesthétique). L'autre complication
est la fausse teigne amiantacée, forme majeure de la dermite séborrhéique du cuir chevelu, pouvant prêter à confusion avec une
teigne : état squameux du cuir chevelu, hyperséborrhée, pellicules grasses.

Diagnostic

La dermite séborrhéique est une dermatose chronique évoluant par poussées.
Elle se présente sous la forme d'une éruption érythématosquameuse touchant les zones séborrhéiques (sillons nasogéniens, sourcils,
sillons glabellaires, oreille externe, thorax), et le cuir chevelu.

Quels patients traiter ?

Les patients demandeurs.
Les patients atteints de formes étendues, érythrodermiques.

Objectifs de la prise en charge

Réduction de la colonisation de la peau par les levures.
Lutte contre la séborrhée.
Contrôle de la réaction inflammatoire.

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Prise en charge

Dermite séborrhéique

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1 Zones préférentiellement atteintes
Sillons nasogéniens, sourcils, cuir chevelu, zone médiothoracique, siège du nourrisson.

2 Mesures d'hygiène AE
Elles réduisent le pool résiduel de sébum. L'utilisation de savons surgras ou de gels nettoyants sans savon est préconisée. Des
shampooings sont utiles pour la dermite du cuir chevelu et les états pelliculaires.

3 Recherche de facteurs favorisants AE
Elle est utile en cas de forme profuse : recherche d'une immunodépression (NFS, sérologie VIH), d'une néoplasie des voies

aérodigestives supérieures (association avec des adénocarcinomes). En cas de signes d'appel, examen clinique ORL.
Recherche d'un syndrome extrapyramidal (la dermite séborrhéique est plus fréquente chez les parkinsoniens).
Recherche de facteurs favorisants iatrogènes (corticoïdes, neuroleptiques) ou psychologiques (stress).

4 Choix du traitement médicamenteux

Il n'existe aucun consensus. Certains éléments sémiologiques peuvent orienter :
caractère inflammatoire : dermocorticoïdes,
desquamation, squames, croûtes : kératolytiques ;
formes profuses et/ou très inflammatoires : association traitement symptomatique (anti-inflammatoire +/- kératolytique) et
antifongique.

L'utilisation du gluconate de lithium (gel) est validée uniquement dans l'atteinte de la peau glabre.

5 Dermocorticoïdes

Le choix est fonction du siège et de l'intensité de l'inflammation. Ceux de classes I et II sont à éviter sur le visage.

La durée de traitement est courte : quelques jours suffisent pour améliorer la composante inflammatoire. Une décroissance
progressive est conseillée pour éviter les phénomènes de rebond.

Ils améliorent la tolérance des autres topiques.

6 Traitement local de 2e intention ou 1re intention dans les formes sévères

Si la monothérapie locale est insuffisante, une association locale (antifongiques + dermocorticoïdes) peut être proposée.

Dans les formes les plus sévères et résistantes aux traitements locaux, un avis spécialisé est indiqué pour optimiser le traitement
local et/ou proposer un traitement général (antifongiques, photothérapie, ou isotrétinoïne).

Cas particuliers

Dermite séborrhéique et VIH

80 % des malades au stade de sida ont des formes étendues et atypiques. Il existe des formes alopéciantes, dont la gravité est
corrélée au taux de CD4.

Dermite séborrhéique du nourrisson

Elle est devenue très rare.
Il s'agit d'une atteinte érythématosquameuse des zones séborrhéiques de la tête et du siège, d'évolution spontanément favorable
avec une guérison vers l'âge de 3 ou 4 mois. L'abstention est de mise devant des croûtes de lait ou pellicules.
La forme érythrodermique de Leiner-Moussous, exceptionnelle aujourd'hui, pouvait être responsable d'un retard de croissance et de
diarrhée. Un traitement antifongique local est utilisé.

Conseils aux patients

La dermite séborrhéique est une maladie chronique qui évolue par poussées. Elle est liée à un excès de sébum favorisant la
prolifération d'un champignon de la peau.

Les facteurs environnementaux déclenchant ou aggravant les poussées doivent être identifiés et si possible évités : stress, choc
émotionnel, prise de médicaments (neuroleptiques).

Les mesures d'hygiène réduisent le pool résiduel de sébum. L'utilisation de savons surgras ou de gels nettoyants sans savon est
conseillée. Des shampooings sont utiles pour la dermite du cuir chevelu et les états pelliculaires.

Lorsque le traitement par dermocorticoïdes est utilisé (formes très inflammatoires de la maladie), il l'est sur une courte durée,
quelques jours étant suffisants pour diminuer la composante inflammatoire. Le traitement sera interrompu progressivement : diminution
de fréquence des applications.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Antifongiques locaux
Les antifongiques locaux agissent sur la colonisation cutanée par les champignons du genre Malassezia. Deux classes

pharmacologiques sont utilisées : imidazolés (kétoconazole) et pyridones (ciclopirox olamine) ; ainsi que le sulfure de sélénium.

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poso Pour la ciclopirox olamine :
la crème est adaptée à la peau glabre : 1 à 2 applications par jour, en fonction de la spécialité, pendant 15 jours à 1 mois
en traitement d'attaque. La durée de traitement est dépendante de l'évolution clinique. Un traitement d'entretien est
parfois nécessaire ;
le shampooing s'utilise 2 à 3 fois par semaine.

poso Le gel de kétoconazole s'applique sur le cuir chevelu et le corps 2 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois par semaine si
le traitement d'entretien est jugé nécessaire.

poso La suspension de sulfure de sélénium est utilisée en friction sur le cuir chevelu. L'application est renouvelée après avoir laissé
poser 2 à 3 minutes, puis avoir rincé.

Il y a une possibilité d'exacerbation des signes inflammatoires dans un premier temps (lyse des champignons et libération des
substances chimiotactiques). Le bénéfice thérapeutique des antifongiques a été prouvé par de nombreuses études randomisées.

ciclopirox olamine

CICLOPIROX OLAMINE 1 % crème
MYCOSTER 1 % crème

kétoconazole
KETOCONAZOLE 2 % gel en sach-dose
KETODERM 2 % gel en sachet

sélénium sulfure
SELSUN 2,5 % susp p appl cut

Dermocorticoïdes
Les dermocorticoïdes agissent sur la composante inflammatoire de la dermite séborrhéique. La classification des dermocorticoïdes
retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité forte (classe II), activité modérée
(classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticoïdes sont
indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqués en cas d'infections cutanées,
de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets indésirables communs à l'ensemble des
dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs mois de traitement, la couperose, les
vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets secondaires sont directement liés à la
puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le
choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au caractère inflammatoire et à la localisation des
lésions, et au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la
dermatose. Quelle que soit leur activité, les dermocorticoïdes s'administrent en une seule application par jour, seuls ou en
association avec les antifongiques oraux ou les kératolytiques. La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle
n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte. La
durée de traitement devrait être limitée à la phase inflammatoire de la dermite séborrhéique (quelques jours). Il existe un risque
d'effet rebond à l'arrêt du traitement.

Dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I)
Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) ne doivent pas être utilisés sur le visage mais peuvent l'être sur le cuir
chevelu.

clobétasol
CLARELUX 500 µg/g mousse p appl cut en flacon pressurisé
DERMOVAL gel

Dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)
Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) ne doivent pas être utilisés sur le visage mais peuvent l'être sur le cuir chevelu.

bétaméthasone
BETESIL 2,25 mg emplâtre médicamenteux
BETNEVAL 0,1 % crème
BETNEVAL 0,1 % pom
BETNEVAL LOTION 0,1 % émuls p appl cut
DIPROSONE 0,05 % crème
DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom

désonide
LOCATOP 0,1 % crème

diflucortolone
NERISONE 0,1 % crème
NERISONE GRAS pom
NERISONE pom

diflucortolone + chlorquinaldol
NERISONE C crème

difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crème

fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crème

hydrocortisone

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EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide
LOCOID crème épaisse
LOCOID lotion
LOCOID pom

Dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)
Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés dans certaines localisations telles que lésions des plis,
du siège et du visage (hors AMM), notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.

désonide
LOCAPRED 0,1 % crème
TRIDESONIT 0,05 % crème

Kératolytiques
Les kératolytiques traitent la composante desquamative de la dermatose. Ils s'utilisent de façon espacée, adaptée à l'évolution de
l'hyperkératose. Ils peuvent entraîner des effets indésirables à type de dermite caustique, fissures cutanées, eczématisation.
Certains médicaments disponibles contiennent de l'acide salicylique associé à des corticoïdes locaux de classe II (bétaméthasone)
ou de classe III (triamcinolone acétonide).

acide salicylique + bétaméthasone
DIPROSALIC lotion
DIPROSALIC pom

acide salicylique + triamcinolone acétonide
LOCALONE lotion

Gluconate de lithium
Le gluconate de lithium dispose d'une AMM dans la dermite séborrhéique de la peau glabre. Il agit sur la composante

inflammatoire de la maladie (action sur les polynucléaires neutrophiles et les lymphocytes T). Il possède une action
dose-dépendante sur les levures. Son efficacité est comparable au kétoconazole topique en pratique clinique. Il n'existe toutefois
aucune étude comparative gluconate de lithium versus kétoconazole topique de méthodologie rigoureuse.
poso Le gluconate de lithium s'utilise en 2 applications par jour pendant au minimum 8 semaines.

Il doit être évité chez la femme en âge de procréer.

lithium
LITHIODERM 8 % gel

Médicaments non cités dans les références

Dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV)
Les dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV) ont une AMM dans la dermite séborrhéique faciale, mais sont très peu utilisés.

hydrocortisone
HYDROCORTISONE KERAPHARM 1 % crème

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Soins d'hygiène locale

La toilette avec un pain surgras ou un syndet (gel nettoyant sans savon) est indiquée dans toutes les formes de la dermite
séborrhéique. Elle agit par diminution du pool résiduel du sébum. Les shampooings peuvent être proposés en tant que traitement
adjuvant de la dermite séborrhéique du cuir chevelu et dans les états pelliculaires.

Il existe de nombreux produits contenant des substances kératolytiques, antifongiques, antiprurigineuses. Les principales molécules
antifongiques sont classées par activité antifongique décroissante : le climbazole (imidazolé), la pyrithione de zinc (conservateur et
agent antimicrobien actif sur Malassezia), la piroctone olamine (antifongique non imidazolé).

La tolérance de ces 3 antifongiques est bonne. Des cas isolés d'eczéma de contact ont été rapportés avec la pyrithione de zinc.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : produits à base de climbazole, LITHIO DS shampooing traitant antipelliculaire,
SQUAPHANE lotion/masque-crème cuir chevelu et corps, CRÉALINE DS+ crème ; produits à base de pyrithione de zinc : KERIUM
DS crème, NODÉ DS+ shampooing crème, NOVOPHANE DS shampooing, NOVOPHANE K shampooing, SQUANORM pellicules
sèches ; produits à base de piroctone olamine : CRÉALINE DS+ crème, DERCOS TECHNIQUES shampooing antipelliculaire,
KÉLUAL DS crème/shampooing traitant, KERIUM shampooing-crème/shampooing-gel, KERIUM DS antipelliculaire intensif
shampooing-cure, NODÉ DS+ shampooing crème, NOVOPHANE DS shampooing, NOVOPHANE K shampooing, PSORIANE
shampooing apaisant, SEBCLAIR crème/shampooing, SEBODIANE DS shampooing traitant, SQUANORM pellicules grasses,
SQUAPHANE E shampooing antipelliculaire d'entretien, SQUAPHANE P shampooing kératorégulateur, SQUAPHANE S shampooing
kératorégulateur fort, URIAGE D.S. gel nettoyant/émulsion/lotion.

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Références

« Therapeutic update on seborrheic dermatitis », Stefanaki I., Katsambas A., Skin Therapy Lettre, mai 2010, n° 15, suppl. 5, pp. 1-4.

« Interventions for seborrhoeic dermatitis », Okokon E.O., Oyo-Ita A., Chosidow O., Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009,
Issue 4, article n° CD008138. DOI: 10.1002/14651858.CD008138

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008138/abstract
« Dermatite séborrhéique. Thérapeutique Dermatologique », Grosshans E., 2005.
http://www.therapeutique-dermatologique.org/spip.php?article1071&lang=fr
« Pathogénie de la dermite séborrhéique », Scrivener Y. et al., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2004, n° 131, pp. 119-122.

« Épidémiologie de la dermite séborrhéique », Dupuy A., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2004, n° 131, pp. 117-118.

Mise à jour de la Reco : 08/09/2016
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Érysipèle

La maladie

L'érysipèle est une dermohypodermite bactérienne aiguë non nécrosante touchant dans près de 90 % des cas les membres inférieurs.

Physiopathologie

Seule l'origine streptococcique est démontrée (streptocoques bêtahémolytiques). Il s'agit d'un processus toxi-infectieux, la charge
bactérienne est faible. À l'inverse, les dermohypodermites aiguës nécrosantes (dermohypodermites et fasciites nécrosantes) sont
souvent polymicrobiennes, avec une charge bactérienne élevée et une nécrose des tissus profonds.

Epidémiologie

L'érysipèle est une pathologie fréquente. Son incidence est de 10 à 100 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an. Les facteurs de
risque sont locorégionaux (plaie, œdème chronique, antécédent d'érysipèle) et généraux (obésité).

Complications

Décompensation d'une pathologie sous-jacente (diabète, insuffisance cardiaque, etc.) ; complications cutanées superficielles :
nécrose superficielle, purpura, bulles ; plus rarement, localisations septiques secondaires (arthrites).

Les rechutes sont fréquentes.

Diagnostic

Le diagnostic d'érysipèle est clinique : début brutal, fièvre, frissons, placard inflammatoire (il peut exister des bulles, un purpura, une
nécrose superficielle). Une adénopathie satellite et une lymphangite peuvent être observées.

Il n'y a pas d'indication à un bilan biologique complémentaire dans une forme clinique typique diagnostiquée en ville.

Quels patients traiter ?

Tout patient atteint d'érysipèle doit être traité par antibiotiques.

Objectifs de la prise en charge

Guérison de l'infection.
Prévention des rechutes.

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Prise en charge

Érysipèle

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1 Diagnostic
Il est posé devant l'association d'un placard inflammatoire et d'une fièvre d'apparition brutale. Un purpura, des bulles ou une nécrose
superficielle peuvent également être observés.

2 Mesures générales
Outre les antibiotiques, le traitement comporte repos au lit, antalgiques et antipyrétiques.
L'anticoagulation préventive n'est pas systématique, mais discutée en présence de facteurs de risque thromboembolique associés.
Les AINS, suspectés de favoriser l'évolution vers des formes graves (fasciites nécrosantes), sont formellement contre-indiqués.

3 Diagnostic différentiel

Les diagnostics de dermohypodermite et de fasciite nécrosante sont évoqués en cas de douleur intense, d'œdème dépassant les
limites de l'érythème, de bulles hémorragiques, de signes de nécrose profonde (taches cyaniques, hypoesthésie, aspect livédoïde),
de crépitation, de signes généraux sévères. Elles doivent être prises en charge en service spécialisé ou en réanimation en cas de
choc.

4 Signes locaux de gravité
Purpura, nécrose superficielle, bulles (± hémorragiques), érysipèle très étendu.

5 Antibiothérapie antistreptococcique
En 1re intention, bêtalactamine : amoxicilline 3 à 4,5 g par jour per os ou 50 à 100 mg/kg par jour IV, ou pénicilline G 12 à 24 MUI

en 4 à 6 injections par jour. Relais per os : amoxicilline 3 à 4,5 g par jour.
En cas d'allergie aux bêtalactamines : pristinamycine (2 à 3 g par jour) ou lincosamide (clindamycine 300 mg 3 fois par jour), ou

macrolide ou, dans certains cas, un glycopeptide.

6 Prévention secondaire
Elle comprend le traitement des portes d'entrée, d'un lymphœdème ou d'une insuffisance veineuse, une antibiothérapie préventive

en cas de récidives multiples.
Les traitements proposés, de façon parfois prolongée, sont : amoxicilline 500 mg ou 1 g par jour, ou benzathine-pénicilline 2,4 MUI

toutes les 2 à 3 semaines en intramusculaire, ou pristinamycine, ou macrolide oral en cas d'allergie aux bêtalactamines.

Conseils aux patients

L'érysipèle est une infection de la peau qui atteint les couches profondes (hypoderme).
Un streptocoque est en cause dans la très grande majorité des cas.
Les formes graves sont possibles et un traitement antibiotique s'impose.
La « porte d'entrée » de l'érysipèle est souvent minime : petite plaie des pieds, mycose, etc.
La prévention des récidives suppose une hygiène rigoureuse, en particulier des membres inférieurs et des pieds.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Bêtalactamines
Les bêtalactamines, actives sur Streptococcus pyogenes, constituent le traitement de 1re intention des érysipèles. La pénicilline G

(benzylpénicilline) et surtout, aujourd'hui, l'amoxicilline (même si les infections cutanées ne figurent pas dans l'AMM de cette
dernière) sont les antibiotiques de référence par voie orale ou par voie parentérale. Les pénicillines antistaphylococciques, dites
pénicillines M (cloxacilline ou oxacilline), ne devraient être prescrites qu'en cas d'infection staphylococcique surajoutée (abcès,
bursite, etc.) et seulement par voie parentérale. En effet, l'utilisation d'une forme orale de la cloxacilline n'a aucune justification dans
le traitement de l'érysipèle, même en relais d'un traitement par voie IV (Information sur la réévaluation des pénicillines du groupe M :
oxacilline et cloxacilline, ANSM, mai 2011). La pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) ne s'administre que par voie orale et pas en 1
re ligne.

Les réactions allergiques représentent les effets indésirables les plus fréquents de ces médicaments, et des antécédents sévères
peuvent contre-indiquer la prescription d'une pénicilline.
poso La posologie est, pour l'amoxicilline : 3 à 4,5 g par jour per os ou 50 à 100 mg/kg par jour IV (ou pour la pénicilline G 12 à

24 MUI en 4 à 6 injections par jour). Relais per os : amoxicilline 3 à 4,5 g par jour.
L'association amoxicilline-acide clavulanique est souvent prescrite mais, hors AMM et en l'absence de recommandation, son
utilisation n'est justifiée que dans le cadre d'un traitement probabiliste, si le diagnostic d'érysipèle est douteux ou s'il existe une
co-infection staphylococcique.

amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj

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CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdr p sol inj IM IV
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv

benzathine benzylpénicilline
BENZATHINE BENZYLPENICILLINE SANDOZ 1,2 MUI pdre/solv p susp inj IM
BENZATHINE BENZYLPENICILLINE SANDOZ 2,4 MUI pdre/solv p susp inj IM

benzylpénicilline
PENICILLINE G PANPHARMA 1 MUI pdre p us parentér
PENICILLINE G PANPHARMA 5 MUI pdre p us parentér

cloxacilline
CLOXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
CLOXACILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IV
ORBENINE 1 g pdre p sol inj IV

oxacilline
BRISTOPEN 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IV

Pristinamycine
La pristinamycine est utilisée en cas d'allergie aux bêtalactamines.
Elle est parfois mal tolérée sur le plan digestif (épigastralgie, nausées, vomissements, diarrhées et risque de colites

pseudomembraneuses).
La prise en fin de repas en améliore la tolérance.

pristinamycine
PRISTAM 500 mg cp pellic
PYOSTACINE 250 mg cp pellic
PYOSTACINE 500 mg cp pellic

Macrolides

Les macrolides peuvent également être utilisés en cas d'allergie aux bêtalactamines.
Les effets indésirables rapportés sont des réactions allergiques et cutanées (érythème, urticaire, prurit), des troubles digestifs
(nausées, vomissements, diarrhées, etc.) et des troubles hépatiques (augmentation transitoire de l'activité des enzymes hépatiques,
etc.).

clarithromycine

CLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic
ZECLAR 250 mg cp pellic

érythromycine
EGERY gél (µgle gastrorésis)
ERY 125 mg glé p susp buv nourrisson
ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv en sachet-dose
ERYTHROCINE 500 mg cp pellic
ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv en sachet-dose
ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé
ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp

josamycine
JOSACINE 1000 mg cp dispers
JOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 250 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 500 mg cp pellic
JOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv

midécamycine diacétate
MOSIL 400 mg cp pellic
MOSIL 800 mg pdre p susp buv

roxithromycine
ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic
ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic
RULID 150 mg cp enr
RULID 50 mg cp séc p susp buv

spiramycine
ROVAMYCINE 1 500 000 UI cp pellic
ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic
SPIRAMYCINE 3 MUI cp

Lincosamides
Les lincosamides (clindamycine, lincomycine) peuvent être utilisés en cas d'allergie aux bêtalactamines.

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Les effets indésirables sont principalement digestifs (douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées avec risque de
colites pseudomembraneuses) et hématologiques (leuconeutropénies, agranulocytose, purpura thrombopénique).

Ils s'administrent par voie orale ou par voie injectable.

clindamycine

CLINDAMYCINE 600 mg/4 ml sol inj
DALACINE 150 mg gél
DALACINE 300 mg gél
DALACINE 600 mg sol inj
DALACINE 75 mg gél
DALACINE 900 mg sol inj

lincomycine
LINCOCINE 500 mg gél
LINCOCINE sol inj

Médicaments non cités dans les références

Pénicilline V
La pénicilline V, bien que disposant d'une AMM, n'est plus recommandée aujourd'hui en raison d'une mauvaise absorption (50 à
60 %), encore diminuée lors de la prise d'aliments.

phénoxyméthylpénicilline
ORACILLINE 1 000 000 UI cp séc
ORACILLINE 1 000 000 UI/10 ml susp buv
ORACILLINE 250 000 UI/5 ml susp buv
ORACILLINE 500 000 UI/5 ml susp buv

Références

« Érysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge », Société de pathologie infectieuse de langue française en collaboration avec la
Société française de dermatologie, Médecine et Maladies infectieuses, 2000, n° 30 (suppl. 4), pp. 245-271.

http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/erysipel...

Mise à jour de la Reco : 11/10/2016
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Escarres, ulcères

La maladie

Les escarres et les ulcères sont des pertes de substance de la peau et des plans sous-cutanés sans tendance spontanée à la
cicatrisation.

Physiopathologie

Pour l'escarre comme pour l'ulcère artériel, l'ischémie tissulaire est au premier plan : mécanique dans l'escarre, athéroscléreuse dans
l'ulcère artériel. Pour l'ulcère veineux, la stase sanguine entraîne des troubles trophiques responsables de la perte de substance. Il en
résulte une plaie torpide dont la prise en charge est souvent identique (après détersion des tissus nécrosés dans l'escarre).

Epidémiologie

L'ulcère touche 1 % de la population générale, 3 % de la population de plus de 65 ans. Les escarres touchent essentiellement les
patients en alitement prolongé. L'insuffisance veineuse, les maladies athéromateuses et le diabète sont des facteurs favorisants des
ulcères.

Complications

Elles peuvent être locales (prolifération bactérienne), régionales (eczéma, érysipèle) ou générales (septicémie). Escarres et ulcères
peuvent également favoriser l'apparition d'un carcinome épidermoïde à long terme. La douleur nécessite une prise en charge
spécifique, notamment pendant les soins. Le risque de tétanos justifie un rappel vaccinal si nécessaire.

Diagnostic

Une escarre est une lésion de la peau ou des plans sous-cutanés, due le plus souvent à une compression prolongée de ces tissus entre
un plan ferme et les saillies osseuses.

Un ulcère est une perte de substance cutanée sans tendance spontanée à la cicatrisation, d'origine le plus souvent vasculaire. L'ulcère
est veineux dans 70 % des cas : il est alors typiquement périmalléolaire, associé à une dermite ocre, une lipodermatosclérose, des
varices et parfois un eczéma variqueux. Il est en général peu douloureux. L'ulcère artériel (20 % des cas), très douloureux, est plutôt situé
sur la jambe ou le dos du pied, et est associé à une abolition des pouls périphériques et à une diminution de la chaleur locale. Il existe
d'autres causes d'ulcères, plus rares (10 % des cas) : vascularites, tumeurs. Enfin, l'ulcère peut être mixte, à la fois artériel et veineux.

Index de pression systolique (IPS = PA systolique cheville/PA systolique bras), écho-Doppler, artériographie et angio IRM aident à
préciser le diagnostic étiologique en cas de doute.

Quels patients traiter ?

Tous les patients souffrant d'ulcères ou d'escarres.

Objectifs de la prise en charge

Cicatrisation des lésions.
Prise en charge de l'inconfort et de la douleur.
Prévention des récidives par la suppression de la cause lorsque cela est possible.
Prévention et traitement des complications.

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Prise en charge

Escarres, ulcères

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1 Traitement antalgique
Lire Douleur de l'adulte.
Il peut faire appel à tous les types d'antalgiques oraux ou injectables, jusqu'aux morphiniques. L'inhalation d'un mélange protoxyde

d'azote/O2 peut être utilisée.
Des traitements locaux sont possibles : lidocaïne + prilocaïne, 1 à 2 g pour 10 cm2 sous pansement occlusif, sans dépasser 8

applications pour un même ulcère ; lidocaïne topique en gel à 2 % ou en spray à 5 % (hors AMM).

2 Évaluation des caractéristiques de la plaie
Aspect (bourgeon, fibrine, nécrose), exsudat, odeur, prolifération bactérienne, taille et profondeur influencent le choix thérapeutique.

3 Techniques de soins
Les étapes de la guérison sont représentées par la détersion des tissus nécrotiques et/ou de la fibrine, le bourgeonnement

(cicatrisation dermique) et l'épidermisation.
Les soins débutent par un nettoyage soigneux de la plaie à l'eau savonneuse ou au sérum physiologique, suivi d'une détersion

douce de la fibrine et des croûtes à la curette, au bistouri ou aux ciseaux. Il est recommandé de ne pas utiliser d'antiseptique (retard
de cicatrisation et risque de sensibilisation).

On peut prévoir, si nécessaire, un pansement primaire et un secondaire : le pansement primaire, actif, recouvre la plaie ; son choix
doit être guidé par le stade de l'ulcère (détersion, bourgeonnement ou cicatrisation). Il doit être laissé en place entre 2 et 5 jours en
règle générale. Un pansement secondaire peut recouvrir le primaire et la peau périlésionnelle.

Dans certains cas, un traitement par pression négative peut être envisagé.
Proscrire les produits pouvant provoquer un eczéma périulcéreux : baume du Pérou, antiseptiques, antibiotiques locaux, parfums,
colophane (adhésif), parabens (conservateur). Un dermocorticoïde de classe forte peut être utilisé en cas d'eczéma périulcéreux.

4 Complications infectieuses
Les prélèvements systématiques sont sans intérêt, car un ulcère ou une escarre ne sont jamais stériles.
Une infection extensive (dermo-hypodermite périulcéreuse, lymphangite) justifie une antibiothérapie par voie générale. Le plus

souvent probabiliste, elle doit être intégrée dans la prise en charge globale. Elle doit être efficace sur les pyogènes à Gram +
(streptocoque, staphylocoque) : pristinamycine (3 g par jour) ou amoxicilline + acide clavulanique (3 g par jour) et parfois sur les
bacilles Gram -, et/ou des germes anaérobies.

Cas particuliers

Ulcère chez le diabétique

Les ulcères survenant chez les patients diabétiques sont spécifiques car d'origine multifactorielle : artériels, artériolaires et
neuropathiques. Ils siègent le plus souvent sur la plante des pieds d'où leur nom de « maux perforants plantaires ». Ils peuvent être
profonds et être liés à une ostéite.

Évaluation de l'état général du patient

Dans tous les cas, l'état général du patient devra être évalué et les tares compensées : renutrition, maintien d'un taux d'hémoglobine
suffisant (Hb > 9-10 g/dl), oxygénothérapie, traitement des pathologies locorégionales.

Conseils aux patients

Les escarres et les ulcères sont des nécroses de la peau qui peuvent s'étendre aux tissus plus profonds.
Ils sont presque toujours en rapport avec des troubles de la circulation veineuse et/ou artérielle, et sont aggravés par la compression,
l'immobilité, le diabète, les artériopathies, la dénutrition.
Leur traitement est toujours complexe : rétablissement, ou du moins amélioration, de l'état circulatoire, mobilisation (passive et active
si possible), soins locaux pour lesquels patience et rigueur sont de mise, traitement des comorbidités (diabète, dénutrition).

Traitements

Traitements non médicamenteux cités dans les références

PANSEMENTS
La plupart des pansements cités ci-dessous sont des dispositifs médicaux (DM) inscrits sur la liste des produits et prestations
remboursables (LPPR). Ils sont par conséquent remboursés, pour les indications escarres et ulcères, sur la base de ce tarif LPPR, à
60 ou 100 % par l'assurance maladie, la différence étant éventuellement prise en charge par la mutuelle. Seuls les pansements
primaires, en contact avec la plaie, seront abordés dans cette Reco, les pansements secondaires étant destinés à maintenir ceux-ci
en place ou à ajouter des propriétés (augmentation de l'absorption, diminution des odeurs). Les produits listés pour chaque type de
pansements le sont à titre d'information et de façon non exhaustive.

Acide hyaluronique
L'acide hyaluronique, ou glycosaminoglycane, est un constituant naturel du derme. Ces pansements, présentés sous diverses

formes (compresses imprégnées, crème, etc.), en contiennent en concentration variable. Ils sont indiqués dans le traitement des
plaies bourgeonnantes et de petite taille, avec une application quotidienne. Ils doivent être changés tous les jours et nécessitent un
pansement secondaire.

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À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : IALUSET compresse imprégnée, IALUSET
crème, IALUSET PLUS compresse imprégnée, IALUSET PLUS crème.

Alginates
Ces pansements sont composés majoritairement d'alginates (> 50 %), avec ou sans carboxyméthylcellulose (CMC). Les alginates

sont des polymères d'acides alginiques, extraits d'algues brunes, caractérisés par leur capacité d'absorption et leurs propriétés
hémostatiques. Ils existent sous forme de compresses ou de mèches. Ils doivent être changés quotidiennement en cas de détersion
associée, et peuvent être maintenus en place plusieurs jours en cas de plaie bourgeonnante. Ces pansements sont indiqués dans le
traitement des plaies très exsudatives, hémorragiques, infectées, fibrineuses ou bourgeonnantes. Ils ne doivent pas être utilisés sur
des plaies peu exsudatives ou sèches.

À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : ALGOSTERIL compresse, ALGOSTERIL
mèche, BIATAIN ALGINATE Ag mèche, BIATAIN ALGINATE Ag pansement, BIATAIN ALGINATE mèche, BIATAIN ALGINATE
pansement, KENDALL pansement, MELGISORB Plus pansement, SORBALGON pansement, SUPRASORB A pansement,
TEGADERM ALGINATE 3M pansement, URGOSORB compresse, URGOSORB mèche.

Argent

Ils sont associés à différents supports : mèches, plaques, compresses, etc., auxquels ont été ajoutés de l'argent sous des formes
physico-chimique variées, à visée théoriquement antibactérienne. Ces pansements sont proposés (faible niveau de preuve) dans un
objectif de prévention de l'infection ou de cicatrisation plus rapide des plaies infectées. Ils peuvent être appliqués directement sur la
plaie et nécessitent, pour la plupart, un pansement secondaire.

À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : URGOCELL AG pansement, URGOCELL AG
BORDER pansement, URGOTUL AG pansement, URGOTUL AG LITE pansement, URGOTUL S.AG pansement.

Charbon
Les pansements au charbon, sous forme de plaques ou de compresses, contiennent du charbon actif à visée d'absorption des
molécules responsables des mauvaises odeurs des plaies. Ils sont indiqués dans le traitement des plaies malodorantes et peu
exsudatives. Ils sont souvent utilisés en pansement secondaire.

Hydrocellulaires
Les pansements hydrocellulaires sont constitués de polymères absorbants, généralement de la mousse de polyuréthane. Ils

absorbent les exsudats et maintiennent un milieu humide favorable à la cicatrisation. Ils se présentent sous forme de plaques ou
mèches, avec ou sans adhésif, composées d'une couche de transfert au contact de la plaie, d'une couche hydrophile centrale
absorbante et d'une couche externe semi-perméable. Ils existent dans différents formats, formes et découpes, s'adaptant aux
différentes cas : plaies cavitaires, plaies au sacrum, coude, genou, etc. Ces plaques n'adhèrent pas à la plaie et peuvent rester en
place de 24 heures à 7 jours. Les formes non adhésives nécessitent un pansement secondaire. Ils sont indiqués dans le traitement
des plaies exsudatives peu fibrineuses ou bourgeonnantes ou en cours d'épidermisation. Ils ne doivent pas être utilisés sur les plaies
sèches ou infectées.

À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : ALLEVYN ADHESIVE, ALLEVYN CAVITY,
ALLEVYN GENTLE, ALLEVYN GENTLE BORDER, ALLEVYN GENTLE BORDER HEEL, ALLEVYN GENTLE BORDER LITE,
ALLEVYN GENTLE BORDER LITE OVAL, ALLEVYN GENTLE BORDER LITE MULTISITE, ALLEVYN GENTLE BORDER
MULTISITE, ALLEVYN GENTLE BORDER SACRUM, ALLEVYN GENTLE BORDER SACRUM LARGE, ALLEVYN HEEL, ALLEVYN
LIFE, ALLEVYN LIFE HEEL, ALLEVYN LIFE SACRUM, ALLEVYN NON ADHESIVE, ALLEVYN PLUS CAVITY, ALLEVYN SACRUM,
AQUACEL FOAM adhésif et non adhésif, BIATAIN ADHESIVE, BIATAIN AG ADHESIVE, BIATAIN AG NON ADHESIVE, BIATAIN
AG SACRUM, BIATAIN AG TALON, BIATAIN CAVITE, BIATAIN IBU NON ADHESIVE, BIATAIN IBU SOFT-HOLD, BIATAIN NON
ADHESIVE, BIATAIN SILICONE, BIATAIN SILICONE LITE, BIATAIN SOFT-HOLD, HYDROTAC, HYDROTAC COMFORT,
HYDROTAC CONCAVE, HYDROTAC SACRAL, IALUSET FINE BORDER, KENDALL FOAM, KENDALL FOAM ISLAND, MEPILEX,
MEPILEX AG, MEPILEX BORDER, MEPILEX BORDER AG, MEPILEX BORDER EM, MEPILEX BORDER FLEX, MEPILEX
BORDER SACRUM, MEPILEX BORDER TALON, MEPILEX EM, MEPILEX TALON, MEPILEX TRANSFER, MEXTRA
SUPERABSORBANT, PERMAFOAM, PERMAFOAM CAVITE, PERMAFOAM COMFORT, PERMAFOAM CONCAVE, PERMAFOAM
SACRAL, PERMAFOAM TRACHEOSTOMY, RESPOSORB SUPER, SUPRASORB P ADHESIF, SUPRASORB P NON ADHESIF,
SUPRASORB P SACRUM, TEGADERM FOAM ADHESIVE 3M, TEGADERM FOAM 3M, TEGADERM SUPERABSORBER 3M,
URGOSTART, URGOSTART BORDER, URGOTUL ABSORB, URGOTUL ABSORB TALON, URGOTUL AG LITE BORDER,
URGOTUL BORDER, URGOTUL LITE, URGOTUL LITE BORDER, VLIWASORB.

Hydrocolloïdes

Les pansements hydrocolloïdes sont des pansements constitués de polymères absorbants, dont les propriétés physico-chimiques
sont liées à la présence de carboxyméthylcellulose (CMC). Certains contiennent de l'argent (voir plus haut). Ils se présentent sous
forme de pâtes, mèches, compresses ou plaques adhésives, épaisses ou minces, dont l'interface crée, au contact de l'exsudat, un
milieu humide favorable au processus de cicatrisation. Leur retrait est indolore. Ils sont indiqués dans le traitement des plaies
modérément exsudatives, avec un pourtour sain. Ils ne doivent pas être utilisés sur les plaies sèches ou infectées. Les plaques
peuvent rester en place de 1 à 7 jours selon le pansement, le type de plaie et son évolution. Ce pansement, appliqué sur une plaie
exsudative, peut être malodorant à son retrait.

À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : COMFEEL PLUS, COMFEEL PLUS
CONTOUR, COMFEEL PLUS plaque mousse, COMFEEL PLUS TRANSPARENT, DUODERM E BORDE, DUODERM E,
DUODERM EXTRA MINCE, DUODERM pâte, DUODERM SIGNAL, HYDROCOLL, HYDROCOLL CONCAVE, HYDROCOLL
SACRAL, HYDROCOLL THIN, IALUSET HYDRO, SUPRASORB H FIN, SUPRASORB H SACRUM, SUPRASORB H STANDARD,
TEGADERM HYDROCOLLOID THIN 3M, URGOMED.

Fibres de carboxyméthylcellulose (CMC, dites aussi hydrofibres)

Les hydrofibres sont des pansements, sous forme de compresses ou de mèches, majoritairement constitués (> 50 %) de fibres non
tissées de carboxyméthylcellulose (CMC) pure. Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel cohésif, caractérisé par sa
capacité d'absorption (capables d'absorber 40 fois leur poids en eau). Ces pansements sont indiqués dans le traitement des plaies
très exsudatives, fibrineuses ou bourgeonnantes. Ils ne doivent pas être utilisés sur des plaies peu exsudatives ou sèches.

À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer le produit suivant : AQUACEL mèche, AQUACEL AG compresse,
AQUACEL AG mèche, AQUACEL EXTRA pansement.

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Hydrogels
Les pansements hydrogels sont constitués de gel contenant plus de 50 % d'eau et d'autres composés tels le

carboxyméthylcellulose (CMC), l'alginate de sodium, le chlorure de sodium, etc. Ils sont principalement destinés à assurer
l'humidification des plaies sèches et des nécroses sèches. Ils existent sous forme de plaques, de compresses imprégnées ou de gels
qui doivent être appliqués sur la plaie et recouverts d'un pansement hydrocolloïde ou d'un film de polyuréthanne. L'application doit
être renouvelée tous les 1 à 4 jours.

À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer le produit suivant : DUODERM HYDROGEL gel, HYDROCLEAN
pansement, HYDROSORB gel, HYDROTAC TRANSPARENT pansement, HYDROTAC TRANSPARENT COMFORT pansement,
INTRASITE CONFORMABLE compresse, INTRASITE GEL APPLIPAK gel, NORMLGEL gel, PURILON gel, SUPRASORB G
pansement, SUPRASORB G gel, TEGADERM HYDROGEL 3M gel.

Gel hypertonique

Le gel hypertonique, contenant glycérol et miel, forme un film hypertonique sur la plaie. Il doit être renouvelé de 2 à 4 fois par jour
en début de traitement. La lésion doit être recouverte d'un bandage non occlusif.

À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer le produit suivant : ANTISCAR gel.

Matrices à effet antiprotéase

Matrices lyophilisées stériles pour pansement, composées de 55 % de collagène et de 45 % de cellulose oxydée régénérée, qui
agissent en créant, au contact de l'exsudat, un milieu humide favorable au processus de cicatrisation. Elles nécessitent un
pansement secondaire. Elles sont proposées (faible niveau de preuve) pour toutes les plaies nécessitant une cicatrisation dirigée,
exemptes de tissus nécrosés (ulcères diabétiques, ulcères veineux, escarres de décubitus, ulcères d'étiologies vasculaires mixtes,
plaies traumatiques et postchirurgicales).

Tulles (pansements vaselinés) et interfaces

Les tulles sont constitués d'une trame imprégnée ou enduite de substances neutres (vaseline, paraffine, silicone,
carboxyméthylcellulose).

Les interfaces sont également constituées d'une trame enduite ou imprégnée, mais se distinguent des tulles par leur adhérence
faible, qui n'augmente pas au cours du contact avec la plaie et qui limite les risques de traumatismes et de douleur au retrait du
pansement (arrachage des bourgeons pris dans les mailles du tulle).

Ces pansements sont indiqués dans le traitement des plaies peu exsudatives, bourgeonnantes ou en voie d'épidermisation. Elles
doivent être changées tous les 2 à 4 jours.

À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants :
Interfaces : ALTREET AG, HYDROTUL, MEPITEL, PHYSIOTULLE, URGOTUL.
Vaselinés : ATRAUMAN, CUTICELL Classic, GRASSOLIND NEUTRAL, JELONET, TULLEGRAS M.S.

TRAITEMENT DES PLAIES PAR PRESSION NÉGATIVE

Un traitement par pression négative consiste à placer la surface d'une plaie sous une pression inférieure à la pression
atmosphérique. Un pansement spécialement réalisé est raccordé à une source de dépression et à un système de recueil des
exsudats.

En cas de plaies chroniques, ce traitement est envisageable en deuxième intention dans certaines situations :
Ulcère de jambe nécessitant une greffe : utilisation après traitement étiologique sur une plaie résistant au traitement local bien
conduit et suffisamment prolongé (3 à 6 mois pour un ulcère veineux) en vue d'un geste de couverture chirurgicale par greffe.
L'alternative est la cicatrisation dirigée.
Escarre de stade 3 ou 4 en vue d'un geste de couverture chirurgical (greffe ou lambeau) : utilisation sur une plaie résistant au
traitement général et local bien conduit. L'alternative est la cicatrisation dirigée.
Plaie du pied diabétique avec perte de substance étendue et/ou profonde : utilisation sur une plaie non ischémique ou après
revascularisation efficace, après prise en charge d'une éventuelle infection de l'os ou des parties molles et après détersion ou
parage ; usage temporaire après traitement général et local bien conduit. L'alternative est la cicatrisation dirigée avec mise en
décharge.

Le traitement sera le plus souvent utilisé au maximum pendant un mois. Son indication devra être réévaluée toutes les semaines. Il
s'intègre dans un projet thérapeutique, par exemple chirurgical.

Il existe différents dispositifs sur le marché, sans arguments pour les distinguer les uns des autres (« Traitement des plaies par
pression négative : des utilisations spécifiques et limitées », HAS, janvier 2010 et « Actes de prise en charge de plaies complexes à
l'aide d'un appareil de traitement par pression négative », HAS, février 2016).

CONTENTION VEINEUSE

De force 2 ou 3 (si elle est tolérée), elle est indispensable pour accompagner la cicatrisation d'un ulcère veineux ou mixte avec
IPS > 0,8. Elle doit être posée avant le lever, ou 20 minutes après décubitus si elle est utilisée après.

GREFFE CUTANÉE

Elle est indiquée en cas d'ulcère veineux étendu bourgeonnant. Son objectif est d'accélérer l'épidermisation. Elle peut être réalisée
selon 2 techniques :

en pastilles sous anesthésie locale, sur surfaces modérées ;
en résilles sous anesthésie générale, sur surfaces étendues.
Elle nécessite un avis spécialisé dermatologique et/ou chirurgical.

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Références

« Traitement des plaies par pression négative :des utilisations spécifiques et limitées », HAS, janvier 2010.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_927015/traitement-des-plaies-par-pression...

« Les pansements : indications et utilisations recommandées », HAS, juin 2009.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-01/pansements_s...

« Water for Wounds Cleansing », Fernandez R., Griffiths R., The Cochrane Database, 2008.

« Prise en charge de l'artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs », HAS, avril 2006 et mars 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_270021/arterite-membres-inferieurs-recomm...

« Prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement », HAS, juin 2006.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_fina...

« Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé », HAS, novembre 2001.
http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_266891

« Protocole de soin de plaies chroniques pour les soignants », Couilliet D., et coll., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2001,
vol. 128, n° 11, pp. 1260-1264.

Mise à jour de la Reco : 22/09/2016

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Gale

La maladie

La gale est une ectoparasitose dont l'agent responsable est un acarien, Sarcoptes scabiei hominis.

Physiopathologie

Le sarcopte, parasite humain obligatoire, invisible à l'œil nu, ne survit que quelques jours en dehors de son hôte. La femelle fécondée
creuse un sillon dans la couche cornée de l'épiderme où elle dépose ses œufs, qui éclosent en 3 à 5 jours. Les larves deviennent
adultes en 2 à 3 semaines. Le nombre de parasites, de 5 à 10 dans la gale commune, peut atteindre plusieurs centaines, voire
plusieurs millions dans les gales profuses et hyperkératosiques.

Epidémiologie

La gale est une maladie fréquente, très contagieuse, survenant à tout âge et dans tout milieu socio-économique, qui peut être
responsable d'épidémies dans les collectivités. La transmission est en général directe, par contact cutané étroit, en particulier lors de
contacts intimes et prolongés (IST). Une transmission indirecte, via le linge ou la literie, est possible en cas de gale de forte densité
parasitaire.

Complications

La surinfection cutanée bactérienne est fréquente (gale impétiginisée) : impétigo, folliculite, lymphangite, plus rarement infection
streptococcique invasive ou glomérulonéphrite aiguë. L'eczématisation liée au prurit persistant ou à des topiques est fréquente. Des
nodules scabieux, volontiers localisés aux organes génitaux, aux fesses et aux aisselles, peuvent persister pendant des mois, même
après la guérison.

Diagnostic

Le diagnostic de la gale commune est clinique. Le symptôme majeur est le prurit, quasi constant, généralisé, à recrudescence nocturne.
L'atteinte de l'entourage conforte le diagnostic. Les lésions cutanées les plus fréquentes sont non spécifiques, liées au grattage, à type de
stries linéaires, excoriations, eczéma lichénifié, prurigo. Les lésions spécifiques, inconstantes, sont à rechercher avec attention : sillons
scabieux (lésions sinueuses, filiformes, de quelques millimètres, dues au trajet de l'acarien dans la couche cornée de l'épiderme),
vésicules perlées (petites élevures de la taille d'une tête d'épingle, situées à l'extrémité du sillon), nodules scabieux (papulonodules
violacés), chancre scabieux chez l'homme (lésion papuleuse et excoriée de la région génitale). Leur topographie est évocatrice : espaces
interdigitaux dorsaux, face antérieure des poignets, coudes, aisselles, fesses, organes génitaux, seins chez la femme. Le dos et le visage
sont habituellement épargnés.

Dans les gales atypiques, un grattage au niveau des sillons permet d'identifier le sarcopte au microscope (grossissement 10). Un
résultat négatif n'élimine pas le diagnostic, la recherche étant difficile en dehors des formes profuses et hyperkératosiques.

Quels patients traiter ?

Tous les sujets parasités, leur entourage familial et toute personne ayant eu un contact étroit avec le patient (partenaires sexuels),
même sans symptômes cliniques, doivent recevoir un traitement.

Éviter le traitement d'épreuve à visée diagnostique.

Objectifs de la prise en charge

Élimination du sarcopte.
Prévention de la dissémination épidémique.
Prévention des complications infectieuses.

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Prise en charge

Gale

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1 Stratégie de prise en charge des sujets-contacts
L'entourage familial et toute personne ayant eu un contact étroit avec le patient (partenaires sexuels notamment) doivent être

traités. Un dépistage des autres IST (sérologies TPHA-VDRL et VIH) est à discuter selon le contexte.
Dans les collectivités (écoles, etc.), la stratégie de prise en charge doit être décidée par le médecin traitant, le responsable de

l'établissement et les autorités sanitaires. En fonction du nombre de cas, il convient de traiter au minimum toutes les personnes en
contact avec le patient (personnel médical et paramédical), et au maximum toutes les personnes travaillant dans l'institution ou
l'ayant visitée, ainsi que leurs familles.

2 Désinfection du linge et de l'environnement
Elle doit être effectuée le lendemain du traitement et renouvelée en cas de réadministration au 8e jour.
Linge de corps, linge de toilette et literie doivent être lavés en machine à 60 °C. Le linge ne supportant pas un tel lavage doit être

traité dans un sac avec un acaricide (voir Suivi et adaptation du traitement), ou enfermé dans un sac en plastique pendant 3 jours
(temps nécessaire au sarcopte pour mourir).

La désinfection plus large de l'environnement n'est pas nécessaire en cas de gale commune. Elle est à décider avec les autorités
sanitaires en cas de gale profuse ou d'épidémie.

3 Traitement de la gale commune
Il n'y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander de préférence un traitement scabicide per os ou par voie locale ou

une association des deux.
L'ivermectine per os est proposée en 1re intention chez les personnes âgées, les sujets-contacts en cas d'épidémie en collectivité,

les patients ayant un eczéma généralisé, ceux susceptibles de mal tolérer le traitement local ou de ne pas être compliants.
De nombreux experts et le HCSP recommandent une 2e administration du traitement général ou local le 8e jour.

4 Traitement des gales profuses et hyperkératosiques
Hospitalisation en chambre individuelle nécessaire, avec mention « précaution de contact » sur la porte de la chambre.
Le traitement oral est recommandé. L'administration d'une 2e dose à 1 ou 2 semaines d'intervalle est actuellement recommandée.

On y associe un traitement local scabicide répété (voir Cas particuliers).

5 Évolution après traitement
Le prélèvement parasitologique après traitement n'a d'intérêt que dans les gales hyperkératosiques et profuses.

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Cas particuliers

Gale profuse

Elle se caractérise par une éruption étendue atteignant l'ensemble du tronc, y compris le dos, habituellement épargné dans la gale
commune, et le cuir chevelu. Très contagieuse, elle survient le plus souvent chez des personnes âgées et/ou immunodéprimées, ou
dans les suites d'une dermocorticothérapie prolongée.

Le traitement oral, renouvelé après 8 ou 15 jours, est associé à au moins 2 applications d'un scabicide topique (y compris sur le
visage).

Gale hyperkératosique (ou croûteuse)

Elle survient sur un terrain particulier : sujets âgés, cachectiques, immunodéprimés. Elle se caractérise par sa chronicité et son
aspect érythématosquameux et kératosique trompeur. Les lésions sont à type de squames-croûtes adhérentes et de plaques
érythématosquameuses. Elles siègent préférentiellement sur les paumes et les plantes, le cuir chevelu, le visage, le tronc, les fesses.
L'atteinte unguéale avec un aspect de pachy-onychie est quasi constante. Les lésions peuvent se généraliser et réaliser une
hyperkératose profuse ou une érythrodermie croûteuse. Fait important, le prurit est souvent absent ou modéré.

Le traitement oral, renouvelé après 8 ou 15 jours, est associé à un traitement local : vaseline salicylée à 10 % pour traiter
l'hyperkératose, applications répétées de scabicide jusqu'à négativation du prélèvement parasitologique avec traitement du visage et
des ongles (coupés et brossés avec le scabicide).

Le traitement environnemental de l'air par la pulvérisation d'un acaricide est nécessaire. La désinfection du linge doit être faite pour
le linge utilisé depuis moins de 10 jours.

Gale du nourrisson de moins de 2 ans

Elle se caractérise par une éruption vésiculopustuleuse des extrémités (paumes et plantes). Une atteinte du cuir chevelu est
possible. On observe fréquemment des nodules scabieux aux aisselles et aux organes génitaux. La surinfection cutanée est
fréquente.

Tous les médicaments sont utilisables dans le respect de l'âge limite précisé dans leur AMM (autorisation de mise sur le marché) :
Le benzoate de benzyle s'administre à partir de 1 mois, en 1 application unique de 1 couche laissée en contact pendant
12 heures, voire 6 heures chez les très jeunes nourrissons. Cette application sera suivie d'une douche avec un rinçage abondant
et ne sera pas renouvelée.
La perméthrine locale peut être appliquée à partir de 2 mois, à raison de l'application de 1 à 2 noisettes de crème, renouvelée 8
à 15 jours plus tard.
L'esdépalléthrine est administrable sans restriction d'âge, en 1 seule dose.

La prise en charge des nouveau-nés (< 15 kg), des nourrissons de moins de 1 an et des nourrissons asthmatiques nécessite un
avis spécialisé.

Gale de l'enfant de plus de 2 ans

Le benzoate de benzyle s'applique comme chez l'adulte.
La perméthrine locale peut être utilisée à raison de l'application de 2 noisettes de crème jusqu'à 5 ans, ou à partir de 6 ans, de
½ tube de crème de 30 g, application renouvelée 8 à 15 jours plus tard.
L'esdépalléthrine est administrable en 1 seule dose.
L'ivermectine est utilisable par voie orale, chez l'enfant à partir de 15 kg, à raison de 200 µg par kg de poids corporel en prise
unique. Les comprimés doivent être écrasés avant 6 ans.
Dans les collectivités d'enfants, l'éviction est de 3 jours après la mise en route du traitement pour une gale commune.

Gale et femme en âge de procréer/grossesse

Le benzoate de benzyle (une seule application d'une durée inférieure à 12 heures), l'ivermectine et la perméthrine peuvent être
utilisés quel que soit le terme.

En l'absence de données, il est préférable de ne pas utiliser l'esdépalléthrine pendant le 1er trimestre de la grossesse.

Suivi et adaptation du traitement

La prévention des récidives repose sur la « désinfection » de l'environnement. Elle est effectuée le lendemain du traitement :
le linge utilisé jusqu'au jour du traitement (vêtements, draps, peluches, etc.) doit être lavé à 60 °C ;
les objets non lavables à 60 °C doivent être placés 3 jours dans un sac en plastique fermé (ou bien 24 heures avec un acaricide de
contact, voir Traitement non médicamenteux) ;
la literie et les couvertures doivent être pulvérisés avec un désinfectant antiparasitaire ;
le matelas des enfants doit être nettoyé avec un aspirateur et retourné ;
le lit doit être fait avec des draps propres ;
moquettes et meubles matelassés doivent être nettoyés à l'aspirateur.

En cas de renouvellement du traitement le 8e jour, une nouvelle désinfection est nécessaire.

Conseils aux patients

Le prurit peut persister jusqu'à 4 semaines après un traitement correctement effectué. La persistance de ce prurit ne doit pas conduire
à des traitements répétés, inutiles et potentiellement toxiques.

Toutes les régions du corps, à l'exception du visage et des muqueuses pour la gale commune, doivent être traitées. Le traitement du
cuir chevelu est actuellement recommandé. Le visage ne doit être traité que dans les formes profuses et hyperkératosiques et, chez
l'enfant, en protégeant les yeux et la bouche. Les ongles doivent être coupés et traités soigneusement.

Il convient de bander les mains des enfants pour éviter une ingestion accidentelle des traitements locaux.
La désinfection de l'environnement est nécessaire (voir Suivi et adaptation du traitement).

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Traitements

Médicaments cités dans les références

Benzoate de benzyle
Le benzoate de benzyle dispose d'une AMM dans le traitement de la gale chez les adultes et les enfants à partir de 1 mois. Le
pourcentage de guérison clinique n'est pas différent entre benzoate de benzyle et perméthrine. Les principaux effets indésirables
sont l'irritation et l'eczématisation. Des convulsions sont possibles, notamment en cas d'ingestion accidentelle ou de passage cutané
excessif (peau lésée, enfant de moins de 2 ans). En conséquence, le temps de contact doit être réduit chez le nourrisson, et le
traitement chez le nouveau-né ne doit être instauré qu'en cas de nécessité absolue.
poso Le traitement consiste en l'application en 2 couches successives à 10-15 minutes d'intervalle sur la totalité de la surface
corporelle, en insistant sur les lésions, sans oublier les plis cutanés, les espaces interdigitaux, sous les seins, le nombril, les
parties génitales externes, sous les ongles, le cuir chevelu et en évitant le visage et les muqueuses. Un temps de contact de
24 heures doit être respecté avant le rinçage, qui doit être abondant. Ce traitement sera renouvelé selon les mêmes
modalités 8 jours plus tard.

benzoate de benzyle
ASCABIOL 10 % émuls cut

Esdépalléthrine
L'esdépalléthrine est scabicide. C'est une pyréthrine active sur le sarcopte, disponible en association avec le pipéronyl butoxyde.
Elle dispose d'une AMM, sans restriction d'âge, dans le traitement local de la gale. Du fait de sa présentation en aérosol, elle est
contre-indiquée chez les asthmatiques et les enfants ayant des antécédents de bronchite dyspnéisante avec sibilants, et en
présence de personnes souffrant de ces pathologies. Les principaux effets indésirables sont l'irritation et les picotements. La HAS
considère qu'il s'agit d'un traitement de 1re intention de la gale sarcoptique au même titre que les autres scabicides locaux (benzoate
de benzyle, perméthrine) et oral (ivermectine), avis de la Commission de la Transparence, HAS, septembre 2016.
poso L'application doit avoir lieu de préférence le soir pour garder le produit toute la nuit. Elle doit être réalisée dans un endroit
aéré et éloigné de toute flamme ou tout objet incandescent (cigarette notamment). La lotion doit être pulvérisée sur tout le
corps, y compris les organes génitaux, mais pas sur le visage et le cuir chevelu, en tenant le flacon éloigné de 20 à 30 cm.
Les yeux, le nez et la bouche doivent être protégés. Les espaces interdigitaux, les plis et les régions les plus atteintes doivent
faire l'objet d'une attention particulière. Les lésions du visage sont frottées avec un coton imbibé de lotion.
Une toilette comprenant un savonnage et un rinçage abondants doit être effectuée 12 heures après l'application. Certains
experts recommandent une 2e application après 8 jours, du fait du caractère faiblement ovicide du traitement.

esdépalléthrine + pipéronyl butoxyde
SPREGAL lotion en flacon pressurisé

Perméthrine
La perméthrine est une pyréthrine. Elle dispose d'une AMM dans traitement de la gale chez les adultes et les enfants âgés de
2 mois et plus. La perméthrine peut être utilisée chez la femme enceinte. Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont
des sensations de brûlure, un prurit, un érythème, une sécheresse cutanée et des paresthésies (synthèse d'avis de la Commission
de la Transparence, HAS, janvier 2015).
poso Elle doit être appliquée à 2 reprises à 8 jours d'intervalle au minimum et 14 jours au maximum. La dose par application est de
1 tube de 30 g après 12 ans, de 1/2 tube de 30 g de 6 à 12 ans, de 2 noisettes de crème entre 1 an et 5 ans et de 1 noisette
entre 2 mois et 1 an.

perméthrine
TOPISCAB 5 % crème

Ivermectine
L'ivermectine est le seul traitement de la gale administré per os. Elle dispose d'une AMM dans le traitement de la gale lorsque le

diagnostic de la gale est établi par la clinique et/ou par l'examen parasitologique. C'est un antiparasitaire de large spectre, efficace
sur les sarcoptes. Son utilisation est possible chez la femme enceinte ou allaitante et chez l'enfant. Ses effets indésirables sont :
étourdissements, somnolence, vertiges et tremblements pouvant affecter l'aptitude à la conduite ou à l'utilisation de machines,
hyperéosinophilie transitoire, anomalies de la fonction hépatique, hématurie. Une exacerbation transitoire du prurit peut être
observée.

La simplicité d'administration et la bonne tolérance de l'ivermectine sont des arguments en faveur de ce traitement, notamment en
cas d'épidémie en collectivités.
poso Elle doit être administrée en une prise unique à la dose de 200 μg/kg. Certains experts recommandent une 2e prise après

8 jours, du fait du caractère faiblement ovicide du traitement. L'administration d'une 2e dose à J14 peut être nécessaire dans
les formes profuses et hyperkératosiques. La dose peut être prise à tout moment de la journée, à jeun (aucune prise de
nourriture pendant les 2 heures qui précèdent ou qui suivent son administration).

ivermectine
STROMECTOL 3 mg cp

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Désinfectants antiparasitaires
Certains désinfectants antiparasitaires proposés contre les ectoparasites humains et contenant des pyréthrinoïdes, sont vendus en

pharmacie.

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À titre d'exemple : A-PAR aérosol.

Références

« Avis relatif à l'actualisation des recommandations sur la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de gale », Haut Conseil de la
santé publique, 9 novembre 2012.

http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspa20122209_conduitegale...
« European Guideline for the Management of Scabies 2010 », Scott G.R. et al., International Journal of STD & AIDS, 2011, n° 12,
suppl. 3, pp. 58-61.
http://www.cimerman.com.br/artigos/Dermatologia/European%20Guideline%20Scabies.p..
« Scabies », Chosidow O., The New England Journal of Medicine, 2006, vol. 354, n° 16, pp. 1718-27.
Avis du CSHPF (Conseil supérieur d'hygiène publique de France) du 27 juin 2003 relatif à la conduite à tenir devant un cas de gale.
http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/cshpf/2003_gale_CSHPF.pdf
« Interventions for Treating Scabies », Strong M., Johnstone P.W., The Cochrane Library, 2007.

Mise à jour de la Reco : 15/11/2016
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Herpès cutanéomuqueux

La maladie

L'herpès cutanéomuqueux est une infection virale liée au virus Herpes simplex 1 ou 2 (HSV1 ou HSV2). Il atteint notamment la région
orofaciale et les organes génitaux.

Physiopathologie

La primo-infection débute par une infection des cellules épithéliales, symptomatique ou non, puis par l'infection des cellules nerveuses
sensitives innervant le territoire cutané. Le virus reste alors latent dans le ganglion sensitif correspondant. Une réactivation périodique
est possible, sous forme d'excrétion virale asymptomatique ou de récurrence symptomatique.

Epidémiologie

En France, la prévalence de HSV1 et HSV2 serait chez l'adulte de respectivement 67 % et 17 %. Il y aurait plus de 36 000 nouveaux
cas d'herpès génital et plus de 270 000 personnes souffrant de récurrences génitales chaque année. La notion selon laquelle HSV1
toucherait exclusivement le visage et HSV2 la sphère génitale est de plus en plus discutée.

Complications

Certaines formes sont plus graves, dont des gingivostomatites avec impossibilité de s'alimenter et de boire, et des herpès génitaux
avec rétention aiguë d'urine. (Voir aussi Cas particuliers.)

Diagnostic

Les infections cutanéomuqueuses par virus Herpes simplex 1 ou 2 (HSV1 ou HSV2) touchent préférentiellement la zone orofaciale et
les organes génitaux : éruption en bouquet de petites vésicules évoluant vers le dessèchement en quelques jours, puis vers la guérison
en 1 semaine environ.

On distingue plusieurs types d'infections :
primo-infection : 1er contact infectant, symptomatique ou non, avec HSV1 ou HSV2 ;
infection initiale : 1er contact infectant, symptomatique ou non, avec HSV1 ou HSV2, chez un sujet préalablement infecté par l'autre
type viral. Les symptômes cliniques sont moins sévères que lors d'une primo-infection ;
réactivation : période de réplication virale, séparée par des périodes de latence, survenant soit sous la forme d'une récurrence
clinique, soit sous la forme d'une excrétion virale asymptomatique ;
récurrence : expression clinique d'une réactivation virale chez un patient préalablement infecté par le même type viral. Les
récurrences sont moins sévères que la primo-infection ;
excrétion virale asymptomatique : détection d'HSV1 ou HSV2 chez un patient asymptomatique.

Quels patients traiter ?

L'instauration d'un traitement antiviral curatif ou préventif dépend du type d'infection et du terrain.

Objectifs de la prise en charge

Primo-infection orofaciale ou génitale : diminution de la douleur, du délai de guérison et de la durée de la contagiosité.
Récurence génitale : diminution de la durée de la poussée (24 à 48 heures) et de la contagiosité. En cas de traitement préventif :
diminution du nombre de récurrences, de la fréquence des épisodes d'excrétion virale asymptomatique, du risque de contamination
(herpès génital).

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Prise en charge

Herpès orofacial

Herpès génital

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1 Diagnostic virologique
La culture virale, la détection d'antigènes ou d'ADN (PCR) s'effectuent sur le prélèvement des lésions vésiculeuses. Elles peuvent

être demandées pour confirmer le diagnostic. Le diagnostic de primo-infection est posé en cas de séroconversion.
Le cytodiagnostic de Tzanck, simple et rapide, permet de poser le diagnostic d'infection par un virus du groupe herpès (HSV1,

HSV2 ou VZV), sans pouvoir les différencier.

2 Herpès orofacial (primo-infection) Grade A
Aciclovir per os chez l'adulte et l'enfant de plus de 2 ans, en utilisant la suspension buvable avant 6 ans.
Aciclovir par voie IV si la voie orale est impossible, ou pour un enfant de moins de 2 ans.

3 Traitements antiviraux locaux
Ils n'ont pas d'efficacité démontrée dans l'herpès cutanéomuqueux, à l'exception de l'herpès oculaire.

4 Herpès orofacial (récurrence)

Dès les premiers symptômes : valaciclovir 2 g, 2 fois par jour pendant 1 jour, la 2e dose devant être prise 12 heures après la 1re (au
minimum 6 heures).

Abstention thérapeutique dans les formes peu sévères ou après 24 heures d'évolution.

5 Traitement préventif des récurrences AE
En cas de récurrences fréquentes (> 6 par an) d'herpès orofacial non induit par le soleil ou d'herpès génital chez le patient
immunocompétent ou immunodéprimé : aciclovir ou valaciclovir per os, pendant 6 à 12 mois. Herpès orofacial induit par le soleil :
photoprotection.

6 Primo-infection génitale à HSV : bilan
Un bilan systématique est proposé : sérologie VIH, hépatite B, recherche de Chlamydiae sur premier jet urinaire, examen du (des)
partenaire(s).

7 Herpès génital (primo-infection) Grade A
Aciclovir ou valaciclovir per os, pendant 10 jours. Formes sévères : aciclovir par voie IV pendant 5 à 10 jours.

8 Herpès génital (récurrence)
En cas de gêne ou de risque de contagion : aciclovir ou valaciclovir per os pendant 5 jours. Grade A
Il est proposé que le patient dispose d'une prescription par avance pour commencer le traitement dès les premiers symptômes. AE

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Cas particuliers

Formes cliniques graves et compliquées

Formes viscérales : méningoencéphalites (Lire Méningite aiguë de l'adulte.), myélites, méningites aseptiques, hépatites. Herpès
oculaire. Herpès de l'immunodéprimé (herpès chronique, atteinte systémique). Elles relèvent d'une prise en charge spécialisée et
d'un traitement parentéral par aciclovir.

Herpès et femme en âge de procréer/grossesse

Il est recommandé de rechercher par l'interrogatoire la notion d'herpès génital chez la femme et son partenaire, et de prouver
l'infection en cas de poussée (antigènes viraux ou culture). AE

Primo-infection ou infection initiale non primaire survenue :
le mois précédant l'accouchement : aciclovir 200 mg 5 fois par jour per os jusqu'à l'accouchement Grade B ;
avant le dernier mois de grossesse : aciclovir 200 mg 5 fois par jour per os pendant 10 jours (idem femme hors grossesse), puis
400 mg 3 fois par jour, à partir de la 36e semaine d'aménorrhée et jusqu'à la fin de la grossesse. Grade A

Récurrences : mêmes modalités qu'en dehors de la grossesse. Pas de traitement préventif systématique. AE

Herpès néonatal

Si la mère présente des lésions évocatrices d'herpès à la naissance, effectuer chez elle un diagnostic rapide (antigènes viraux) et
une culture sur les lésions. En cas d'herpès confirmé, faire chez l'enfant une recherche virale (antigène et/ou culture) à 48 et
72 heures de vie sur des prélèvements oculaires et pharyngés.

Si la mère ne présente pas de lésions évocatrices d'herpès lors du travail mais a des antécédents d'herpès génital, effectuer les
mêmes prélèvements. AE

En cas de suspicion d'herpès néonatal, faire une culture sur toute lésion cutanéomuqueuse, avec PCR et dosage de l'interféron
alpha sur le LCR et le sang.

Prévention : éviction du contact avec les personnes potentiellement contaminantes (personnel soignant infecté, contre-indication de
l'allaitement en cas d'herpès mammaire).

Traitement curatif Grade B :
formes cutanéomuqueuses : aciclovir 20 mg/kg toutes les 8 heures pendant 14 jours ;
formes neurologiques ou disséminées : aciclovir 20 mg/kg toutes les 8 heures pendant 21 jours.

Traitement présomptif : méningite ou méningoencéphalite d'allure virale ou sepsis d'allure non bactérienne en cas d'antécédent
paternel ou maternel d'herpès orofacial ou génital : aciclovir 20 mg/kg toutes les 8 heures à débuter en urgence et à arrêter si
l'évolution et les prélèvements virologiques infirment le diagnostic.

Syndrome de Kaposi-Juliusberg

Il s'agit d'un herpès disséminé sur une dermatose préexistante (dermatite atopique, maladie de Darier, pemphigus vulgaire, etc.).
Traitement : aciclovir IV 5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 à 10 jours.

Érythème polymorphe récurrent postherpétique

En présence d'une poussée d'érythème polymorphe, le virus n'est pas présent au sein des lésions et le traitement antiviral n'a pas
d'indication.

En cas de rechutes multiples de l'érythème polymorphe secondaire à des récurrences d'herpès, le traitement préventif des
récurrences herpétiques prévient la survenue de l'érythème polymorphe : aciclovir 400 mg 2 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 1 fois
par jour pendant 6 mois. Grade A

Conseils aux patients

Les principes de la maladie, notamment les notions de latence et de récurrence, ainsi que la contagiosité de l'herpès, doivent être
clairement exposés.

Les facteurs favorisant les récurrences doivent être rappelés : fatigue, stress, fièvre, infections, règles (herpès cataménial), irradiation
ultraviolette (26 à 44 % des poussées d'herpès labial sont induites par les UV), lésions tissulaires (dermabrasion cutanée, chirurgie
dentaire), rapports sexuels (herpès génital), chirurgie du ganglion de Gasser, injections péridurales de morphine (herpès labial).

L'herpès étant contagieux tout au long de l'éruption, des règles strictes doivent être respectées : hygiène des mains pour éviter
l'auto-inoculation (ne pas se frotter les yeux, ne pas gratter les lésions) ou un transfert aux enfants ou aux nourrissons (éviter les
baisers et le partage du linge de toilette), importance du préservatif en cas de poussée génitale (éviter les pratiques orogénitales).

En cas de traitement précoce des rechutes génitales, bien expliquer au patient les signes avant coureurs de la récurrence : sensation
de brûlure, de tension et/ou de picotements au lieu habituel de la lésion. Ces premiers signes nécessitent de prévenir la contagiosité ;
le traitement précoce peut éviter la survenue des lésions.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Traitements antiviraux par voie générale
Les traitements antiviraux par voie générale actuellement disponibles sont des inhibiteurs de l'ADN-polymérase virale, enzyme

assurant la réplication des chaînes d'ADN. Virostatiques, ils n'agissent que sur des populations virales en phase de réplication
active. Ils s'administrent par voie orale (comprimés ou suspension buvable pour l'aciclovir, comprimés pour le valaciclovir, prodrogue
de l'aciclovir dont la biodisponibilité est multipliée par 8 à 10) et par voie intraveineuse (aciclovir, foscarnet).

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poso Les posologies utilisées dans l'herpès orofacial sont les suivantes :
traitement de la primo-infection : si voie orale possible (adulte et enfant de plus de 2 ans) : aciclovir 200 mg 5 fois par
jour, en utilisant la suspension buvable chez l'enfant avant 6 ans, ou valaciclovir 500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours.
Si voie orale impossible : aciclovir IV 5 mg/kg toutes les 8 heures, ou si enfant de 3 mois à 2 ans : aciclovir IV 250 mg/m2
toutes les 8 heures. Relais par la voie orale, si possible. Durée totale du traitement : 5 à 10 jours ; Grade A
traitement de l'herpès labial (bouton de fièvre) : valaciclovir 2 000 mg 2 fois par jour pendant 1 jour, la 2e dose devant
être prise environ 12 heures après la 1re dose (au minimum 6 heures après). Le traitement ne doit pas excéder 1 jour
dans la mesure où il a été montré que sa prolongation au-delà de cette durée n'apportait aucun bénéfice clinique
supplémentaire. Le traitement doit être instauré dès la survenue du tout premier symptôme (picotement, démangeaison
ou sensation de brûlure) ;
prévention des récurrences de l'herpès orofacial non induit par le soleil, en cas de récurrences fréquentes (plus de 6 par
an) ou si retentissement professionnel important : aciclovir 400 mg 2 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 1 fois par jour
pendant 6 à 12 mois. Fenêtre thérapeutique tous les 6 à 12 mois afin d'évaluer tout changement possible lié à l'évolution
naturelle de la maladie. AE

poso Les posologies utilisées dans l'herpès génital sont décrites ci-dessous :
primo-infection et infection initiale non primaire : aciclovir par voie orale 200 mg 5 fois par jour ou valaciclovir 500 mg
2 fois par jour pendant 10 jours ou famciclovir 250 mg 3 fois par jour pendant 5 jours. En cas de formes sévères,
utilisation de la voie IV : aciclovir IV 5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 5 à 10 jours ; Grade A
traitement de la récurrence de l'herpès génital : en cas de gêne ou risque de contagion, par voie orale : aciclovir 200 mg
5 fois par jour pendant 5 jours ou valaciclovir 1 000 mg par jour en 1 ou 2 prises pendant 5 jours Grade A ou famciclovir
125 mg 2 fois par jour pendant 5 jours en initiant le traitement le plus tôt possible après l'apparition des prodromes
(picotements, démangeaisons, brûlures, douleurs) ou des lésions ;
prévention des récurrences de l'herpès génital : en cas de récurrences fréquentes (plus de 6 par an), aciclovir 400 mg
2 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 1 fois par jour pendant 6 à 12 mois. Fenêtre thérapeutique tous les 6 à 12 mois afin
d'évaluer tout changement possible lié à l'évolution naturelle de la maladie. AE Le famciclovir peut également être utilisé
à raison de 250 mg 2 fois par jour, avec arrêt après un maximum de 12 mois de traitement antiviral continu afin de
réévaluer la fréquence et la sévérité des récidives. La période minimale de réévaluation doit inclure 2 récidives. Les
patients pour lesquels l'infection est toujours importante pourront être amenés à recommencer un traitement préventif
par famciclovir.

poso Chez le patient immunodéprimé, les posologies du valaciclovir sont plus élevées que chez l'immunocompétent :
prévention des infections orofaciales à virus Herpes simplex : 1 g de valaciclovir par jour, soit 1 comprimé à 500 mg,
2 fois par jour. Réévaluation de l'intérêt du traitement après 6 à 12 mois ;
traitement des infections génitales à virus Herpes simplex : 2 g de valaciclovir par jour, soit 2 comprimés à 500 mg, 2 fois
par jour pendant au moins 5 jours. Traitement à débuter le plus précocement possible. Le famciclovir peut être utilisé
dans le traitement épisodique des récidives d'herpès génital : 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours, en initiant le
traitement le plus tôt possible après l'apparition des prodromes (picotements, démangeaisons, brûlures, douleurs) ou des
lésions ;
prévention des infections génitales récidivantes à virus Herpes simplex : 1 g de valaciclovir par jour, soit 1 comprimé à
500 mg, 2 fois par jour. Réévaluation de l'intérêt du traitement après 6 à 12 mois. Le famciclovir peut également être
utilisé à raison de 500 mg 2 fois par jour.

L'aciclovir n'est indiqué chez le patient immunodéprimé que dans la prévention des infections à virus Herpes simplex, à raison de
200 mg, 4 fois par jour, à prendre à intervalles réguliers, tout au long de la phase d'immunodépression pendant laquelle une
prophylaxie antiherpétique est souhaitée.

Le foscarnet est un agent antiviral indiqué spécifiquement en traitement d'attaque des infections cutanéomuqueuses à HSV
résistants ou insensibles à l'aciclovir chez les patients immunodéprimés.

aciclovir

ACICLOVIR 200 mg cp
ACICLOVIR 250 mg pdre p sol inj
ACICLOVIR 500 mg pdre p sol inj
ZOVIRAX 200 mg cp
ZOVIRAX 200 mg/5 ml susp buv
ZOVIRAX 250 mg pdre p sol inj IV
ZOVIRAX 500 mg pdre p sol inj IV

famciclovir
ORAVIR 125 mg cp pellic
ORAVIR 500 mg cp pellic

foscarnet sodique
FOSCAVIR 6 g/250 ml sol inj p perf

valaciclovir
VALACICLOVIR 500 mg cp
ZELITREX 500 mg cp pellic

Médicaments non cités dans les références

Traitements locaux
Des traitements locaux, dont des antiviraux, se présentent sous forme de crème et de pommade. Certains médicaments ont
l'indication en automédication dans le traitement des poussées d'herpès labial localisé (appelé aussi « bouton de fièvre »). Le
bénéfice clinique est limité, la différence de la durée de la poussée entre groupes sous traitement et groupes sous placebo est
usuellement inférieure à 24 heures (pour une durée sans traitement de 5 jours).

aciclovir

VIDAL Recos - Herpès cutanéomuqueux - Copyright VIDAL 2017 Page 6/6

ACICLOVIR 5 % crème
ACICLOVIR ARROW CONSEIL 5 % crème
ACICLOVIR BIOGARAN CONSEIL 5 % crème
ACICLOVIR CRISTERS CONSEIL 5 % crème
ACICLOVIR SANDOZ CONSEIL 5 % crème
ACICLOVIR TEVA SANTE 5 % crème
ACTIVIR 5 % crème
HERPESEDERMYL 5 % crème
KENDIX 5 % crème
REMEX 5 % crème
ZOVIRAX 3 % pom opht
ZOVIRAX 5 % crème en tube de 10 g
ZOVIRAX 5 % crème en tube de 2 g
docosanol
ERAZABAN 10 % crème

Références

« Prise en charge de l'herpès cutanéomuqueux chez le sujet immunocompétent (manifestations oculaires exclues) », conférence de
consensus, Société française de dermatologie avec la participation de la HAS, novembre 2001.

« Genital Herpes », Gupta R., Warren T., Wald A., The Lancet, 2007, vol. 370, n°9605, pp. 2127-2137.

« Herpès génital », Annales de dermatologie et de vénérologie, 2006, n° 133, supp. 2, pp. 28-30.

« Seroprevalence of HSV-1 and HSV-2 Infection in the General French Population », Malkin J. E. et al., Sexually Transmitted Infections,
2002, vol. 3, n°78, pp. 201-203.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1744464/pdf/v078p00201.pdf

Mise à jour de la Reco : 14/02/2013
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

VIDAL Recos - Impétigo de l'enfant - Copyright VIDAL 2017 Page 1/5

Impétigo de l'enfant

La maladie

L'impétigo est une infection cutanée bactérienne fréquente et contagieuse chez l'enfant. La prise en charge doit être individuelle et
collective.

Physiopathologie

L'impétigo est secondaire à l'infection par des streptocoques bêtahémolytiques, principalement du groupe A (Streptococcus pyogenes)
ou des staphylocoques dorés. Les toxines exfoliantes phagiques sécrétées par la bactérie sont responsables du décollement.

Epidémiologie

L'impétigo est l'infection cutanée bactérienne la plus fréquente de l'enfant, survenant souvent par épidémies à prédominance estivale.

Complications

La dissémination est la complication la plus fréquente de l'impétigo, maladie très contagieuse pouvant se développer sous forme
d'épidémies dans les collectivités, crèches et écoles. La glomérulonéphrite aiguë et le rhumatisme articulaire aigu sont des
complications redoutées des impétigos streptococciques, surtout dans les pays à faibles faibles niveaux de ressources, très rarement
dans les pays occidentaux. Certains streptocoques sont en effet sécréteurs de protéine M, génératrice de glomérulonéphrite aiguë.

Diagnostic

La présence de croûtes suintantes mélicériques (couleur miel), le plus souvent sans fièvre ni signes généraux, évoque le diagnostic.
L'interrogatoire retrace l'évolution des lésions.

Les lésions d'impétigo classique débutent souvent en zone péri-orificielle (bouche, nez), puis diffusent de proche en proche. À
l'érythème initial succède une bulle superficielle, souvent non visible car se rompant rapidement et laissant place à un suintement puis à
une croûte mélicérique. Des adénopathies sont parfois associées. La guérison centrale des lésions les plus anciennes peut leur donner
un aspect circiné.

L'impétigo bulleux se caractérise par des lésions surtout bulleuses, souvent peu inflammatoires. Cette forme clinique est plus fréquente
chez le nouveau-né et le nourrisson. Le germe responsable est presque toujours le staphylocoque doré. Les lésions évoluent vers des
érosions et des croûtes.

L'echtyma est une forme profonde d'impétigo, volontiers ulcérée et croûteuse. Il se développe le plus souvent sur un terrain fragilisé
sous-jacent (diabète, immunodépression). Il est le plus souvent d'origine streptococcique.

L'impétiginisation correspond à la surinfection d'une dermatose préexistante (eczéma, gale, herpès, varicelle, etc.).
Il n'est pas recommandé de réaliser un prélèvement bactériologique des lésions pour identification du germe dans une forme bénigne
d'impétigo. En revanche, les formes récidivantes et les echtymas imposent un prélèvement bactériologique des lésions et des gîtes
(narines principalement) pour les formes récidivantes. La réalisation de sérologies streptococciques n'est pas recommandée.

Quels patients traiter ?

Tout enfant atteint d'impétigo doit être traité.

Objectifs de la prise en charge

Obtenir la guérison des lésions.
Éviter la contamination de l'entourage.
Éviter la principale complication dans les impétigos streptococciques : la glomérulonéphrite.