Vidal Recos 2017 - Cardiologie

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Mise en œuvre du traitement antithrombotique

Les modalités d'introduction de ce traitement, les relais HBPM/anticoagulant oral, et la conduite à tenir en cas d'intervention
chirurgicale ou de situation hémorragique sont décrits dans une Reco spécifique. Lire AVK (traitement par).

Selon l'ANSM, dans la FA, l'héparinothérapie par HBPM lors de l'initiation d'un traitement par AVK, le temps d'atteindre l'INR cible,
devrait être évitée, sauf cas particuliers (patients à haut risque thrombotique), du fait qu'elle augmente le risque hémorragique sans
diminuer le risque d'accident cérébral ischémique ni d'embolie systémique et qu'elle n'est pas indiquée dans ce contexte (ANSM,
janvier 2017).

L'indication et le rapport bénéfice/risque du traitement antithrombotique doivent être réévalués à intervalles réguliers. EU Clas. IIa

Traitement de la fibrillation : cardioversion

La cardioversion peut être pharmacologique ou électrique.

La cardioversion pharmacologique a un taux de réussite plus faible que la cardioversion électrique, mais elle ne nécessite pas
d'anesthésie générale. Elle peut être réalisée en ambulatoire chez les patients sans cardiopathie. En l'absence de cardiopathie, les
médicaments utilisables sont la flécaïnide per os (prévention des récidives), la propafénone per os (hors AMM), l'amiodarone, per os ou
IV (traitement et prévention des récidives), l'hydroquinidine per os (prévention des récidives). En présence de cardiopathie,
l'amiodarone est recommandée.

En cas de FA datant de moins de 7 jours, avec cardiopathie modérée (sans hypotension < 100 mmHg, insuffisance cardiaque
NYHA III ou IV, SCA de moins de 30 jours, sténose aortique sévère), le vernakalant par voie IV peut être envisagé (médicament ayant
eu une AMM européenne en septembre 2010, non disponible en France). Il doit être utilisé avec précaution en cas d'insuffisance
cardiaque de classe I ou II de la NYHA. EU Clas. IIb

La cardioversion électrique EU Clas. I est recommandée d'emblée en cas de FA à conduction ventriculaire rapide ne répondant pas
aux mesures pharmacologiques, avec ischémie myocardique évolutive, hypotension symptomatique, angor, ou insuffisance cardiaque.
Elle est également recommandée en cas d'échec de la cardioversion pharmacologique chez des patients symptomatiques (pour
restaurer le rythme sinusal).

Traitement anticoagulant et cardioversion (pharmacologique ou électrique)

En cas de FA nécessitant une cardioversion immédiate en raison d'une instabilité hémodynamique, l'héparine (HNF ou HBPM) est
recommandée. EU Clas. I

Dans les autres cas, la réalisation d'une cardioversion doit s'effectuer chez un patient bénéficiant d'une anticoagulation efficace ou
chez qui il a été possible de s'assurer de l'absence de thrombus intracardiaque, éventuellement par échographie transœsophagienne
(ETO). EU Clas. I

Dans le cas particulier de la prévention du risque thromboembolique dans la FA au décours d'une cardioversion, pour les patients
avec une FA évoluant depuis 48 heures ou plus, ou d'ancienneté non connue, une anticoagulation orale (AVK INR 2-3, ou dabigatran)
pendant au moins 3 semaines avant, et pendant au moins 4 semaines après la cardioversion est recommandée, quelle que soit la
méthode de cardioversion (électrique ou pharmacologique). EU Clas. I

Chez les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire, d'AVC ou de récidive de FA, une anticoagulation orale par AVK
(INR 2-3) ou par anticoagulant oral direct (AOD) devrait être poursuivie au long cours, même si le rythme semble être sinusal après la
cardioversion. EU Clas. I

En cas de réussite (restauration du rythme sinusal), un traitement anticoagulant doit être prescrit durant au moins 4 semaines. En
présence d'un thrombus à l'échographie cardiaque, la cardioversion est différée et l'anticoagulation poursuivie pendant 3 semaines.
Dans ce cas, il est recommandé de renouveler l'échographie transœsophagienne avant toute nouvelle tentative de régularisation. EU
Clas. I

Pour les patients avec une FA de moins de 48 heures à haut risque embolique, il est recommandé d'introduire une anticoagulation par
HNF ou HBPM à dose curative suivie d'une anticoagulation par AVK (INR 2-3) ou par AOD.

Traitement antiagrégant plaquettaire

Dans le cadre du programme ACTIVE, la comparaison entre traitement anticoagulant et traitement antiplaquettaire montre que :
le traitement anticoagulant (warfarine INR cible à 2,5) est supérieur au traitement antiagrégant (aspirine + clopidogrel) dans la
prévention des accidents emboliques ;
l'association aspirine + clopidogrel est supérieure à l'aspirine seule pour réduire le risque d'événements vasculaires majeurs (AVC,
IDM, embolie systémique, décès vasculaire), mais au prix d'un risque d'hémorragie majeure accru incluant le risque de
saignement intracrânien et extracrânien.

En 2016, la HAS considère que l'association clopidogrel + aspirine n'a pas de place dans la prise en charge de la fibrillation atriale, y
compris dans la population restreinte de l'AMM (avis de la Commission de la Transparence, HAS, janvier 2016).

Conseils aux patients

L'éducation thérapeutique vise à apprendre au patient ce qu'est la fibrillation auriculaire, pour mieux comprendre les enjeux et les
bénéfices du traitement. Le guide ALD destiné aux patients, publié par la HAS (La prise en charge de votre fibrillation auriculaire,
octobre 2008), est un support utile.

En cas de traitement anticoagulant, le patient doit apprendre à reconnaître les signes d'alerte qui doivent le conduire à consulter
immédiatement.

Un document d'information sous forme de questions/réponses est disponible sur le site de l'ANSM, permettant d'expliquer aux
patients ce qu'est un anticoagulant, les grandes classes d'anticoagulants utilisées, les risques, les interactions médicamenteuses, etc. (
Questions/Réponses Anticoagulants et nouveaux anticoagulants, ANSM, octobre 2013).

Un carnet de surveillance du traitement par AVK, le cas échéant, est disponible sur le site de l'ANSM.

L'arrêt du tabac est indispensable. Lire Tabagisme : sevrage.

Conseiller de faire régulièrement de l'exercice et d'adopter une alimentation équilibrée.

L'éducation de l'entourage immédiat du patient aide au soutien du patient et à une meilleure observance des traitements.

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Traitements

Médicaments cités dans les références

Anticoagulants oraux

Antivitamines K (AVK)
Les antivitamines K (AVK) sont recommandés dans tous les types de fibrillation auriculaire (FA), sauf en cas de FA isolée et de
FA sans facteur de risque thromboembolique associé. Leur utilisation nécessite la surveillance régulière de l'INR (International
Normalized Ratio). Lire AVK (traitement par).

acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadriséc

fluindione
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc
warfarine
COUMADINE 2 mg cp séc
COUMADINE 5 mg cp séc

Anticoagulants oraux directs (AOD)

Les anticoagulants oraux directs (AOD) disposent, comme les AVK, d'une AMM en prévention des complications
thromboemboliques : accident vasculaire cérébral (AVC), embolies systémiques, de la fibrillation atriale non valvulaire associée à
au moins un facteur de risque (antécédent d'AVC, d'accident ischémique transitoire, âge ≥ 75 ans, HTA, diabète, insuffisance
cardiaque de classe NYHA ≥ II). Il s'agit d'un inhibiteur direct de la thrombine : le dabigatran, et de deux inhibiteurs directs du
facteur Xa : l'apixaban et le rivaroxaban. Les AOD ne disposent pas d'AMM dans la fibrillation auriculaire valvulaire (communiqué
de presse, ANSM, novembre 2013).

Les AOD ont en commun avec les AVK d'être administrés par voie orale, de ne pas nécessiter de surveillance de la fonction
plaquettaire et d'interagir avec l'amiodarone et la dronédarone. À la différence des AVK, il n'existe pas de possibilité de
surveillance de leur efficacité biologique en routine, ce qui peut compliquer la prise en charge de certains patients, en particulier
les sujets âgés, les patients non observants, et ceux ayant une atteinte rénale ou prenant des médicaments avec lesquels un
risque potentiel d'interaction existe avec les AOD (antiagrégant plaquettaire, AINS, amiodarone). Par ailleurs, en cas de besoin de
réverser rapidement l'effet d'un AOD, un antidote est disponible pour le dabigatran, mais pas pour le rivaroxaban, ni pour
l'apixaban.

La fonction rénale doit être évaluée avant l'initiation du traitement par AOD et surveillée chez les patients traités.
Chacun des AOD a une efficacité du même ordre que celle de la warfarine en termes de diminution des accidents thrombotiques,
AVC et embolies systémiques et un risque hémorragique similaire. Du fait de la brièveté de leur demi-vie, plus courte que celle des
AVK, l'action des AOD est très sensible à l'oubli d'une prise.
Le risque hémorragique, joint à l'absence de possibilité de surveillance biologique en routine et d'antidote (pour 2 d'entre eux), a
conduit l'ANSM à insister sur certains facteurs de risque hémorragique (âge > 75 ans, diminution de la fonction rénale, poids
< 50 kg, œsophagite, gastrite) et à recommander une vigilance particulière pour limiter le risque de saignement, dont le respect
des contre-indications, de la posologie et des interactions (ANSM, novembre 2013).
La HAS estime que ces trois AOD sont des médicaments de 2e intention par rapport aux AVK, c'est-à-dire sont à réserver soit
aux patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance
de l'INR, soit aux patients sous AVK pour lesquels le maintien de l'INR désiré n'est pas assuré malgré une observance correcte (
Fiche de bon usage, HAS, septembre 2015).
Si l'utilisation d'un AOD est envisagée (absence de contre-indications telle une insuffisance rénale, par exemple), c'est l'apixaban
qui a le mieux démontré, en termes de niveau de preuve, son intérêt, en comparaison à la warfarine (ce que suggèrent les
recommandations nord-américaines récemment actualisées). L'intérêt thérapeutique de la dose réduite de dabigatran (110 mg),
nécessaire chez certains patients pour réduire le risque hémorragique, est moins bien étayé et le dabigatran peut être associé à
une majoration du risque de syndrome coronaire aigu et d'hémorragie digestive par rapport à la warfarine (Fiche de bon usage,
HAS, septembre 2015). Par ailleurs, le niveau d'atteinte rénale à risque est plus strict pour le dabigatran, contre-indiqué dès que la
clairance de la créatinine (Clcr) est < 30 ml/min alors que l'apixaban et le rivaroxaban sont seulement « non recommandés » si la
clairance est < 15 ml/min. Ainsi, lorsque le choix entre ces trois médicaments est possible, c'est l'apixaban qui a le mieux
démontré, en termes de niveau de preuve, son intérêt, en comparaison à la warfarine (ce que suggèrent les recommandations
nord-américaines récemment actualisées).
La fonction rénale doit être évaluée avant l'initiation du traitement par AOD et surveillée chez les patients traités avec sensibilité
particulière à l'oubli d'une prise.

Apixaban

La dose recommandée d'apixaban est de 5 mg, 2 fois par jour. Elle est réduite à 2,5 mg, 2 fois par jour, chez les patients ayant
au moins deux des caractéristiques suivantes : âge ≥ 80 ans, poids corporel ≤ 60 kg, ou une clairance de la créatinine de 15 à
29 ml/min. L'ajustement posologique n'est pas nécessaire chez le sujet âgé.

apixaban
ELIQUIS 2,5 mg cp pellic
ELIQUIS 5 mg cp pellic

Dabigatran

La dose recommandée de dabigatran est de 150 mg, 2 fois par jour. Elle est réduite à 110 mg, 2 fois par jour, chez les
patients âgés de plus de 80 ans, ou traités par vérapamil, et discutée entre 150 et 110 mg, 2 fois par jour, si le risque
thromboembolique est faible et le risque hémorragique élevé (par exemple patients âgés de 75 à 80 ans, ayant une insuffisance
rénale modérée, une gastrite, une œsophagite ou un reflux gastro-œsophagien, ou tout autre risque augmenté de saignement).

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La fonction rénale estimée par la méthode de Cockcroft-Gault doit être évaluée avant l'initiation du traitement et lorsqu'une
altération de la fonction rénale est suspectée (déshydratation, association avec certains médicaments), puis au minimum une
fois par an avec adaptation éventuelle de la dose. Le dabigatran est contre-indiqué dans les situations suivantes : Clcr
< 30 ml/min ; coprescription de dronédarone en raison de doublement des concentrations plasmatiques du dabigatran donc du
risque de saignement (ANSM, août 2012) ; prothèse valvulaire cardiaque nécessitant un traitement anticoagulant en raison d'un
risque thromboembolique et hémorragique accru chez les patients traités par dabigatran (ANSM, janvier 2013). Par ailleurs, il est
recommandé de ne pas utiliser le dabigatran en cas de lésion ou de situation à risque de saignement majeur, ou en association
à un autre anticoagulant, sauf dans le cadre d'un relais (ANSM, avril 2012).

On dispose d'un agent de neutralisation spécifique de l'effet anticoagulant du dabigatran, l'idarucizumab, mais son impact en
termes de morbi-mortalité reste inconnu (données cliniques disponibles limitées).

dabigatran
PRADAXA 110 mg gél
PRADAXA 150 mg gél

Rivaroxaban
La dose recommandée de rivaroxaban est de 20 mg en une seule prise par jour, au cours d'un repas. En cas d'insuffisance

rénale modérée (clairance de la créatinine de 30 à 49 ml/min) ou sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 ml/min), la
posologie est de 15 mg en une seule prise par jour EU Clas. IIa . L'ajustement posologique n'est pas nécessaire chez le sujet
âgé.

Le rivaroxaban n'est pas recommandé lorsque la clairance de la créatinine est < 15 ml/min.

rivaroxaban
XARELTO 15 mg cp pellic
XARELTO 20 mg cp pellic

Antiarythmiques

Bêtabloquants

Certains bêtabloquants sont indiqués dans le traitement de la FA pour réduire la fréquence cardiaque. Le sotalol est également
proposé dans la prévention des récidives de FA chez certains patients après avis spécialisé.

acébutolol

ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 400 mg cp pellic

aténolol
ATENOLOL 100 mg cp pellic séc
ATENOLOL 50 mg cp pellic séc
TENORMINE 100 mg cp enr séc
TENORMINE 50 mg cp pellic séc

esmolol
BREVIBLOC 10 mg/ml sol p perf
BREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj en flacon

métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc

nadolol
CORGARD 80 mg cp séc

pindolol
VISKEN 5 mg cp

propranolol
KARNODYL 5 mg/5 ml sol inj en ampoule
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL TEVA LP 160 mg gél LP
PROPRANOLOL TEVA LP 80 mg gél LP

sotalol
SOTALEX 160 mg cp séc
SOTALEX 80 mg cp séc
SOTALOL 160 mg cp
SOTALOL 80 mg cp

Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques
Certains inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques sont utilisés dans le traitement et la prévention des tachycardies
supraventriculaires paroxystiques : le diltiazem (hors AMM) et le vérapamil.
poso Le vérapamil, seul à disposer d'une AMM spécifique dans ces indications, s'administre à la dose de 120 à 360 mg par jour.

vérapamil
ISOPTINE 120 mg gél

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ISOPTINE 40 mg cp enr
ISOPTINE 5 mg/2 ml sol inj

VERAPAMIL 120 mg gél
VERAPAMIL TEVA 40 mg cp pellic

Digoxine
La digoxine est indiquée dans le ralentissement ou la réduction de la fibrillation auriculaire.
poso Elle s'utilise à la posologie de 0,125 à 0,250 mg par jour.

digoxine
DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp
DIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulte
DIGOXINE NATIVELLE 5 µg/0,1 ml sol buv en gouttes
HEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp

Flécaïnide

La flécaïnide est indiquée dans le traitement des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la nécessité d'un
traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche (forme injectable). Elle est également
proposée dans la prévention des récidives de FA chez certains patients après avis spécialisé.

poso Sa posologie est de 200 à 300 mg par jour (posologie maximale).
Les effets indésirables sont : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter.

flécaïnide

FLECAINE 10 mg/ml sol inj
FLECAINE 100 mg cp séc
FLECAINE LP 100 mg gél LP
FLECAINE LP 150 mg gél LP
FLECAINE LP 200 mg gél LP
FLECAINE LP 50 mg gél LP
FLECAINIDE 100 mg cp séc
FLECAINIDE 100 mg gél LP
FLECAINIDE 150 mg gél LP
FLECAINIDE 200 mg gél LP
FLECAINIDE 50 mg gél LP

Propafénone
La propafénone est indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la

nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche.
poso La posologie est de 450 à 900 mg par jour (posologie maximale).
Parmi les effets indésirables possibles : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter.

propafénone
RYTHMOL 300 mg cp pellic séc

Amiodarone

L'amiodarone est indiquée dans le traitement des tachycardies supraventriculaires, notamment le ralentissement ou la réduction
de la fibrillation auriculaire. Elle est également indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires
documentées lorsque la nécessité d'un traitement est établie en cas de résistance ou de contre-indication aux autres
thérapeutiques. L'amiodarone peut être utilisée en présence d'une maladie coronarienne et/ou d'une altération de la fonction
ventriculaire gauche.
poso La posologie varie de 100 à 400 mg par jour.

Les effets indésirables suivants peuvent survenir : photosensibilisation, toxicité pulmonaire, polyneuropathie, nausées,
bradycardie, toxicité hépatique, dysthyroïdie.

amiodarone
AMIODARONE 150 mg sol inj IV amp
AMIODARONE 200 mg cp
CORDARONE 150 mg/3 ml sol inj en ampoule IV
CORDARONE 200 mg cp séc

Hydroquinidine
L'hydroquinidine est indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la

nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche.
poso Sa posologie est de 600 à 1 200 mg par jour.
Les principaux effets indésirables possibles sont : torsades de pointes, vomissements, flutter.

hydroquinidine
SERECOR 300 mg gél LP

Disopyramide

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Le disopyramide est indiqué dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la
nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche.
poso La posologie est de 400 à 750 mg par jour.

Parmi les effets indésirables possibles : torsades de pointes, insuffisance cardiaque, glaucome, rétention urinaire, bouche sèche.

disopyramide
ISORYTHM LP 125 mg gél LP
ISORYTHM LP 250 mg gél LP
RYTHMODAN 100 mg gél
RYTHMODAN 250 mg cp enr LP

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Idarucizumab

L'idarucizumab est un fragment d'anticorps monoclonal humanisé, permettant la réversion spécifique du dabigatran, anticoagulant
oral direct (AOD). Il a une AMM lorsqu'une réversion rapide des effets anticoagulants du dabigatran est requise :

en cas d'urgence chirurgicale ou de procédure d'urgence ;
en cas de saignements menaçant le pronostic vital ou incontrôlés.
Les données cliniques disponibles reposent sur une série non comparative (étude REVERSE-AD) avec comme critère principal
d'évaluation des biomarqueurs pour lesquels la corrélation avec l'effet du dabigatran est mal établie. Une analyse intermédiaire sur
90 des 123 cas inclus montre que la neutralisation maximale de l'effet anticoagulant obtenu (entre la fin de la 1re perfusion et jusqu'à
4 heures après la fin de la dernière perfusion) a été observée chez 94,3 % des patients lorsque la mesure était le temps de
thrombine diluée (dTT) et chez 96,3 % des patients lorsque la mesure était le temps de coagulation par l'écarine (ECT).
Cinq événements thrombotiques ont été observés chez ces 90 patients et le RCP de l'idarucizumab signale que « la réversion du
traitement par dabigatran expose au risque thrombotique lié à la maladie sous-jacente. Pour réduire ce risque, la reprise du
traitement anticoagulant doit être considérée dès que cela est médicalement possible ».
La HAS considère que l'idarucizumab n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu, mais représente un moyen
thérapeutique, complémentaire aux traitements symptomatiques, non spécifiques, actuellement utilisés dans la stratégie de prise en
charge des hémorragies incontrôlées ou menaçant le pronostic vital (avis de la Commission de la Transparence, HAS, mai 2016).
Il s'administre en perfusion IV et est réservé à l'usage hospitalier.

idarucizumab
PRAXBIND 2,5 g/50 ml sol inj/p perf

Médicaments non cités dans les références

Dronédarone

La dronédarone est un antiarythmique de classe III proche de l'amiodarone mais dépourvu d'iode, et dont le retentissement
thyroïdien devrait donc être limité. Depuis sa mise sur le marché, une toxicité hépatique pouvant mener à des hépatites sévères
justifiant dans 2 cas une transplantation hépatique a été rapportée (ANSM, janvier 2011). En septembre 2011, l'Agence européenne
du médicament a réévalué le rapport bénéfice/risque de la dronédarone, jugeant qu'il restait positif pour une population restreinte de
patients atteints de FA nécessitant une surveillance étroite : ce médicament est donc désormais indiqué pour le maintien du rythme
sinusal après une cardioversion réussie chez les patients adultes cliniquement stables atteints de FA paroxystique ou persistante.

En raison de son profil de sécurité, les alternatives thérapeutiques doivent être envisagées avant de prescrire ce médicament. Le
traitement ne doit être initié et surveillé que sous le contrôle d'un cardiologue (ANSM, janvier 2012). Une surveillance étroite et
régulière des fonctions cardiaque, hépatique et pulmonaire doit être effectuée au cours du traitement.

La dronédarone est contre-indiquée dans les cas suivants : état hémodynamique instable, antécédent d'insuffisance cardiaque ou
insuffisance cardiaque en cours, ou présentant une dysfonction systolique du ventricule gauche, FA permanente (durée de FA
supérieure ou égale à 6 mois ou inconnue, et lorsque les tentatives visant à restaurer un rythme sinusal ne sont plus envisagées),
toxicité hépatique ou pulmonaire liée à une utilisation antérieure d'amiodarone (ANSM, octobre 2011).

Le jus de pamplemousse bloque le système enzymatique qui s'oppose à l'absorption de certains médicaments par l'entérocyte et,
donc, en augmente la biodisponibilité, ce qui conduit à un surdosage avec sur-risque d'effets indésirables (fréquence et gravité). Le
jus de pamplemousse majore ainsi l'exposition à la dronédarone. En conséquence, il faut informer les patients traités par
dronédarone de s'abstenir de consommer du pamplemousse (fruit et jus). En revanche, les autres agrumes (orange, citron) ne
posent pas de problèmes (ANSM, novembre 2012).

dronédarone
MULTAQ 400 mg cp pellic

Clopidogrel
Le clopidogrel (à la dose de 75 mg par jour), en association avec l'aspirine (à la dose de 75 mg par jour), dispose d'une AMM

dans la prévention des événements athérothrombotiques et thromboemboliques, incluant l'AVC, chez les patients souffrant de
fibrillation auriculaire, présentant au moins un facteur de risque d'événements vasculaires, qui ne peuvent être traités par un AVK
(refus de prise ou contre-indication) et qui présentent un faible risque de saignements.

Outre ses risques hémorragiques attendus, le clopidogrel est parfois associé à des purpuras thrombopéniques thrombotiques. Plus
récemment, d'exceptionnelles hémophilies acquises (le plus souvent A) mettant en jeu le pronostic vital ont été rapportées chez des
patients traités par clopidogrel (lettre aux professionnels de santé, ANSM, novembre 2013). L'évolution a été favorable après l'arrêt
du clopidogrel et, parfois, un traitement correctif de l'hémophilie.

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Selon la HAS, l'association clopidogrel + aspirine n'a pas de place dans la prise en charge de la fibrillation atriale, y compris dans
la population restreinte de l'AMM, à savoir les patients ne pouvant être traités par un AVK, et avec un faible risque de saignements.
En effet, d'une part chez ces patients, les alternatives recommandées sont les anticoagulants oraux directs, d'autre part, l'intérêt
d'une double antiagrégation plaquettaire par clopidogrel + aspirine n'est pas démontré par rapport à l'aspirine (synthèse d'avis de la
Commission de la Transparence, HAS, janvier 2016), alors que le risque hémorragique est plus élevé.

clopidogrel

CLOPIDOGREL ALTER 75 mg cp pellic
CLOPIDOGREL ARROW GENERIQUES 75 mg cp pellic
CLOPIDOGREL BOUCHARA-RECORDATI 75 mg cp pellic
CLOPIDOGREL EG 75 mg cp pellic
CLOPIDOGREL ISOMED 75 mg cp pellic
CLOPIDOGREL MYLAN 75 mg cp pellic
CLOPIDOGREL RANBAXY PHARMACIE GENERIQUES 75 mg cp pellic
CLOPIDOGREL TEVA 75 mg cp pellic
CLOPIDOGREL ZENTIVA 75 mg cp pellic
PLAVIX 300 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Cardioversion électrique
Dans la fibrillation auriculaire, l'objectif de la cardioversion est de rétablir le rythme sinusal. Elle peut se faire de manière
médicamenteuse ou électrique. La cardioversion électrique s'effectue par choc électrique externe, sous anesthésie générale : 2
électrodes fixées sur les côtés du thorax délivrent une décharge électrique visant à supprimer les arythmies cardiaques et à
normaliser l'activité cardiaque. Les décharges administrées varient entre 200 et 300 kJ.

Occlusion de l'auricule gauche
Elle consiste à occlure, à l'aide d'un dispositif médical implantable, l'appendice auriculaire gauche, source potentielle de thrombose
dans la FA. Elle s'effectue par cathétérisme interventionnel. Cette technique est en cours d'évaluation.

Ablation par cathéter
Elle est utilisée dans les FA paroxystiques réfractaires ou intolérantes à au moins un antiarythmique.
Elle repose sur l'utilisation d'ondes de radiofréquence comme source d'énergie (ou de froid en cas de cryoablation) pour détruire les

cellules cardiaques qui favorisent l'arythmie.

Références

« 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation », Circulation, 2014.
http://circ.ahajournals.org/content/130/23/e199.full.pdf+html

« Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society
of Cardiology (ESC) », Camm A.J. et al., European Heart Journal, 2010.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/31/19/2369.full.pdf

« 2012 Focused Update of the ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation : an Update of the 2010 ESC Guidelines for the
Management of Atrial Fibrillation », European Heart Journal, 2012.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/33/21/2719.full.pdf

Mise à jour de la Reco : 24/01/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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HBPM (traitement par)

A savoir

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), fragments de l'héparine naturelle, d'efficacité antithrombotique plus prolongée que
celle-ci, utilisables par voie sous-cutanée en 1 ou 2 injections par jour, ont pris une place primordiale dans le traitement préventif et curatif
de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV).

Indications

Les HBPM ont des indications prophylactiques et curatives variables selon les spécialités : traitement préventif de la thrombose
veineuse profonde (TVP) en chirurgie et chez les patients alités pour une affection médicale aiguë, prévention de la coagulation du
circuit de circulation extracorporelle (CEC) lors de l'hémodialyse, traitement curatif de la TVP constituée, de l'embolie pulmonaire sans
signe de gravité et du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST (en association avec les antiagrégants
plaquettaires).

Contre-indications

Une hypersensibilité connue au médicament, des antécédents de thrombopénie induite par l'héparine (TIH), des troubles de
l'hémostase, la présence d'une lésion susceptible de saigner, une insuffisance rénale sévère sont des contre-indications absolues à un
traitement par HBPM.

Effets indésirables

Le risque hémorragique, majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées, a une incidence d'environ 3 %.
La TIH est rare, mais doit être évoquée devant une thrombopénie significative ou une aggravation de la thrombose sous traitement. Des
cas d'hyperkaliémie ont été décrits.

Contexte

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont des anticoagulants d'action rapide, injectables par voie sous-cutanée.
Elles sont au moins aussi efficaces, plus faciles d'utilisation, et ont moins d'effets indésirables que l'héparine non fractionnée (HNF).
Toutefois, les HBPM ne sont pas utilisables, à dose curative, en cas d'insuffisance rénale sévère.

Quels patients traiter ?

Les indications d'AMM sont propres à chaque HBPM et ne peuvent être extrapolées d'un principe actif à l'autre.

Objectifs de la prise en charge

Prévention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose veineuse ou d'une embolie.

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Prise en charge

Traitement par HBPM

1 Élimination des contre-indications
Il s'agit de : antécédents de thrombopénie induite par héparine ou HBPM, troubles de l'hémostase, lésion organique susceptible de

saigner, saignement évolutif, insuffisance rénale sévère.
Anesthésie péridurale ou rachianesthésie ne doivent pas être effectuées lors d'un traitement curatif par HBPM.

2 Bilan initial
Il comprend une pesée, l'identification des traitements associés, l'évaluation de la fonction rénale (dosage de la créatininémie et
formule de Cockroft. Lire Médicaments et fonction rénale.), la numération des plaquettes, l'évaluation de l'hémostase (TP, TCA).

3 Évaluation du rapport bénéfice/risque
La décision de prescrire une HBPM s'appuie sur une double évaluation : risque thromboembolique et risque hémorragique.
Le risque thromboembolique augmente avec l'âge du patient, avec certaines associations médicamenteuses, en cas de maladie

favorisant les thromboses (cancer, notamment). Il varie également selon le type d'intervention chirurgicale prévue.
Le risque hémorragique est accru en cas d'antécédents d'hémorragie digestive, d'ulcère gastroduodénal, de saignement cérébral

récent, de troubles de l'hémostase, d'HTA, de chutes fréquentes. Il est également majoré par l'âge, l'altération des fonctions
supérieures, l'insuffisance rénale, certaines associations médicamenteuses.

4 Choix du traitement
Il convient de choisir une HBPM ayant l'indication requise et de respecter les doses et les durées de traitement validées et
préconisées par l'AMM. Les HBPM (ainsi que le fondaparinux) doivent être préférées à l'héparine non fractionnée en l'absence
d'insuffisance rénale sévère. USA Gr. IIB

5 Surveillance du traitement
Voir Suivi et adaptation du traitement.

6 Durée du traitement
Elle dépend de l'indication et de la décision d'effectuer ou non un relais par antivitamine K (AVK). Si tel est le cas, ce relais doit être
le plus précoce possible. Voir Suivi et adaptation du traitement.

7 Alternatives au traitement par HBPM
L'héparine non fractionnée est l'alternative en cas d'insuffisance rénale sévère.
Le fondaparinux peut, dans certains cas, être une alternative aux HBPM.

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Cas particuliers

Sujet âgé

Les HBPM étant majoritairement éliminées par voie rénale, le sujet âgé est exposé à une accumulation des HBPM, et donc à un
risque hémorragique accru.

Ce risque est majoré par la polymédicamentation, l'altération de la fonction rénale, la durée prolongée de traitement et la
dénutrition.

Femme en âge de procréer/grossesse, accouchement et allaitement

Les HBPM ne passent pas la barrière placentaire. De nombreuses observations montrent que les HBPM sont efficaces et sûres
chez la femme enceinte, à dose préventive comme à dose curative. En l'absence d'étude prospective de grande échelle, la
daltéparine, l'énoxaparine et la nadroparine peuvent être prescrites à dose préventive au cours des 2e et 3e trimestres de la
grossesse si nécessaire.

Compte tenu du risque hémorragique lié à l'accouchement, les obstétriciens préfèrent déclencher l'accouchement après un arrêt de
24 heures du traitement par HBPM à dose curative, et de 12 heures à dose préventive, et ne réintroduire le traitement que 12 heures
après l'accouchement. Le recours à une anesthésie locorégionale ne peut être envisagé que si l'HBPM est arrêtée depuis au moins
12 heures. La mise en place d'un filtre temporaire au niveau de la veine cave peut être discutée.

La résorption digestive chez le nouveau-né étant a priori improbable, un traitement par HBPM n'est pas contre-indiqué chez la
femme qui allaite.

Maladie veineuse thrombo-embolique et cancer

Des recommandations françaises et internationales préconisent de prescrire une HBPM à dose curative pendant au moins 3 mois.
La daltéparine et la tinzaparine ont l'AMM dans le traitement prolongé de la MTEV symptomatique et la prévention de ses récidives,
chez les patients atteints d'un cancer en évolution et/ou en cours de chimiothérapie.

Plus précisément, en traitement initial, jusqu'à 10 jours de traitement, tous les médicaments antithrombotiques ayant l'AMM peuvent
être utilisés : HBPM à dose curative, HNF, fondaparinux, danaparoïde sodique.

Au-delà des 10 premiers jours, des recommandations françaises et internationales préconisent de poursuivre le traitement par
HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois, ou à défaut 3 mois minimum, aux posologies suivantes :

daltéparine : 200 UI anti-Xa/kg 1 fois par jour pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour jusqu'au 6e mois ;
énoxaparine : 150 UI anti-Xa/kg 1 fois par jour (hors AMM) ;
tinzaparine : 175 UI anti-Xa/kg 1 fois par jour (pendant 3 à 6 mois).
En cas de thrombocytopénie survenant au décours d'une chimiothérapie (plaquettes < 50 000/mm3), il est recommandé
d'interrompre le traitement par HBPM et de le reprendre quand la concentration des plaquettes sera à nouveau supérieure à cette
valeur. AE

Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)

Le diagnostic de TIH, rare chez les patients traités par HBPM, doit être évoqué devant une baisse significative du chiffre de
plaquettes (50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 150 000/mm3, ou une majoration des signes de thrombose. Le
traitement par HBPM doit alors être immédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en urgence. Le diagnostic doit être
confirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests
d'agrégation plaquettaire. Si un traitement antithrombotique est indispensable, il peut reposer, après avis spécialisé, sur le
danaparoïde sodique.

Suivi et adaptation du traitement

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Posologies initiales usuelles des HBPM (en UI anti-Xa)

Posologie quotidienne en prophylaxie

Prophylaxie Prophylaxie chirurgicale en situation à Prophylaxie chirurgicale en situation à risque
thrombogène élevé (hanche et genou)
médicale risque thrombogène modéré
5 000 UI x 1
Daltéparine 5 000 UI x 1 2 500 UI x 1 4 000 UI x 1
38 UI/kg x 1
Énoxaparine 4 000 UI x 1 2 000 UI x 1 4 500 UI x 1

Nadroparine 2 850 UI x 1

Tinzaparine 2 500 UI x 1

Posologie quotidienne en traitement curatif

Daltéparine TVP Embolie pulmonaire Événements coronariens
Énoxaparine 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2(1) 120 UI/kg x 2
Nadroparine 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2
85 UI/kg x 2 (Fraxiparine) 175 UI/kg x 1(2) 86 UI/kg x 2 (Fraxiparine)
Tinzaparine 171 UI/kg x 1 (Fraxodi)

175 UI/kg x 1

(1) TVP avec EP sans signe de gravité clinique.
(2) EP sans signe de gravité.

Surveillance du traitement

Surveillance plaquettaire : le traitement par HBPM peut s'accompagner d'une complication rare mais grave, la thrombopénie induite
par l'héparine (TIH). La recommandation de l'ANSM (2011) distingue 2 types de situations :

les situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique pendant toute la durée du traitement (qu'il soit préventif ou
curatif) : contexte « chirurgical ou traumatique », actuel ou récent (moins de 3 mois) ; contexte « médical » chez les patients à
risque (antécédents d'exposition aux héparines dans les 6 derniers mois, comorbidité importante) ;
les autres situations, qui ne nécessitent pas de surveillance plaquettaire systématique.
En pratique, dans le premier cas, il est recommandé de faire un dosage des plaquettes avant le traitement (ou dans les 24 heures
suivant le traitement), puis 2 fois par semaine durant 1 mois, puis 1 fois par semaine en cas de traitement prolongé. Dans le second
cas, seul le dosage initial est indispensable.
En revanche, la surveillance clinique est nécessaire dans tous les cas. Toute aggravation ou nouvelle suspicion d'événement
thromboembolique, toute lésion cutanée douloureuse au point d'injection, toute manifestation générale de type anaphylactoïde doit faire
pratiquer un nouveau dosage des plaquettes. Toute baisse (de l'ordre de 50 %) de la numération plaquettaire doit faire craindre une
TIH qui est une situation d'urgence justifiant un avis spécialisé.

La mesure de l'activité anti-Xa :
elle n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont respectées ;
elle est recommandée dans le traitement curatif dans les situations suivantes : insuffisance rénale légère à modérée (clairance
> 30 ml/min), poids extrêmes (maigreur, cachexie, obésité), hémorragie inexpliquée, sujet âgé. Le prélèvement doit être effectué
au pic maximal d'activité (selon les données disponibles), c'est-à-dire environ 4 heures après la 3e administration lorsque le
médicament est délivré en 2 injections SC par jour, ou environ 5 à 6 heures après la 2e administration lorsqu'il est délivré en
1 injection par jour.

Relais HBPM-AVK :

excepté en cas de cancer, le relais est souvent pris rapidement ;
le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ;
le traitement par HBPM ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3, à 2 jours
d'intervalle).

Relais préopératoire AVK-HBPM en cas d'acte programmé

Les mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :

Mesure de l'INR 7 à 10 jours avant l'intervention :
Si l'INR est en zone thérapeutique, arrêt des AVK 4 à 5 jours avant l'intervention et introduction des héparines à dose curative :
48 heures après la dernière prise de fluindione ou de warfarine ; 24 heures après la dernière prise d'acénocoumarol.
Si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médicochirurgicale doit être pris pour adapter les modalités du relais.

Mesure de l'INR la veille de l'intervention :
Les patients ayant un INR > 1,5 la veille de l'intervention reçoivent 5 mg de vitamine K per os.
Un INR de contrôle est réalisé le matin de l'intervention.

Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.

L'arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :
HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 heures avant la chirurgie.
HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant la chirurgie.
HBPM : dernière dose 24 heures avant l'intervention.

Un exemple de relais préopératoire est donné dans les recommandations disponibles sur le site de la HAS.

Relais AVK-HBPM en cas d'acte non programmé

En cas de chirurgie ou d'acte invasif urgent, à risque hémorragique et non programmé, la HAS (avril 2008) propose la conduite
suivante :

Mesure de l'INR à l'admission du patient et administration de 5 mg de vitamine K.

Si le délai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie)
par la seule vitamine K : administration du concentré de complexe prothrombique selon le RCP et contrôle de l'INR avant l'intervention.

Un contrôle de l'INR est réalisé 6 à 8 heures après l'intervention et la prise en charge postopératoire rejoint celle des actes
programmés.

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Conseils aux patients

En cas de relais, il est normal de recevoir à la fois l'injection d'HBPM et de prendre un anticoagulant oral, et ce pendant plusieurs
jours, en l'attente de l'obtention d'un effet biologique (INR pour les AVK).

Il est parfois possible d'apprendre au patient (ou à l'aidant) à faire les injections sous-cutanées d'HBPM.
La survenue de saignements en cours de traitement nécessite un avis médical.
La prise d'aspirine à dose anti-inflammatoire ou d'un anti-inflammatoire non stéroïdien est contre-indiquée en cours de traitement par
HBPM, sauf avis médical contraire.
La prise d'un antiagrégant plaquettaire (aspirine à faible dose ou autre) est possible sur avis médical.

Traitements

Médicaments cités dans les références

HBPM

Les HBPM ont des indications spécifiques. Le respect de ces indications, des doses et des durées de traitement validées et
préconisées par l'AMM est nécessaire.

Si toutes les spécialités ont l'AMM pour le traitement prophylactique de la TVP en milieu chirurgical dans les situations à risque
modéré ou élevé, seules l'énoxaparine et la daltéparine sont indiquées dans la prévention de la TVP en milieu médical, pour une
durée de 6 à 14 jours.

En prévention thromboembolique en milieu chirurgical, la posologie (dose unitaire et nombre de doses) dépend du niveau de
risque individuel, lié au patient et au type d'intervention, et dans certains cas au poids du patient.

Posologie quotidienne en prophylaxie

Prophylaxie Prophylaxie chirurgicale en situation à Prophylaxie chirurgicale en situation à risque
thrombogène élevé (hanche et genou)
médicale risque thrombogène modéré
5 000 UI x 1
Daltéparine 5 000 UI x 1 2 500 UI x 1 4 000 UI x 1
38 UI/kg x 1
Énoxaparine 4 000 UI x 1 2 000 UI x 1 4 500 UI x 1

Nadroparine 2 850 UI x 1

Tinzaparine 2 500 UI x 1

Le traitement doit être maintenu jusqu'à déambulation active et complète du patient. En chirurgie orthopédique de hanche, l'intérêt
d'un traitement prophylactique de 4 à 5 semaines après l'intervention a été établi. Si le risque thromboembolique veineux persiste
au-delà de la période de traitement recommandée, il est nécessaire d'envisager la poursuite de la prophylaxie.

En traitement curatif, seules la tinzaparine et l'énoxaparine sont indiquées dans le traitement de l'embolie pulmonaire sans signe
de gravité pour une durée moyenne de 7 jours. Pour le syndrome coronarien aigu (SCA) sans élévation du segment ST
(correspondant aux anciennes définitions de l'angor instable et de l'infarctus rudimentaire), seules la daltéparine, l'énoxaparine et la
nadroparine peuvent être utilisées en association avec l'aspirine et le clopidogrel, pendant 5 à 7 jours.

Posologie quotidienne en traitement curatif

Daltéparine TVP Embolie pulmonaire Événements coronariens
Énoxaparine 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2 120 UI/kg x 2
Nadroparine 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2
85 UI/kg x 2 (Fraxiparine) 86 UI/kg x 2 (Fraxiparine)
171 UI/kg x 1 (Fraxodi)

Tinzaparine 175 UI/kg x 1 175 UI/kg x 1

Pour chaque HBPM, il convient de se reporter à l'AMM pour vérifier quel dosage est indiqué en traitement curatif ou en
prophylaxie.

Le traitement de la TVP par HBPM, enfin, ne doit pas excéder 10 jours, délai d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas de
difficultés. Le traitement anticoagulant oral doit donc être débuté le plus tôt possible.

Chez les patients atteints de cancer, un traitement prolongé (jusqu'à 6 mois) est possible par la daltéparine ou la tinzaparine.

poso La posologie de la daltéparine chez les patients atteints de cancer est de 200 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, pendant
1 mois, puis de 150 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, du 2e au 6e mois. Certains dosages de daltéparine permettent
l'adaptation du traitement selon la posologie de l'AMM.

poso La posologie de la tinzaparine chez les patients atteints de cancer est de 175 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, pendant 3
à 6 mois.

Le risque hémorragique des HBPM, à dose préventive et curative, est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques
recommandées : indications et contre-indications, posologie adaptée au poids, durée du traitement, modalités de surveillance des
plaquettes, interactions médicamenteuses.

Le traitement par HBPM peut s'accompagner d'une complication rare mais grave, la thrombopénie induite par l'héparine (voir plus
haut Surveillance du traitement).

Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicaments,
tels que les sels de potassium, les diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de
l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime. Ont également été
rapportés sous HBPM de rares cas de nécroses cutanées au point d'injection, précédées d'un purpura imposant la suspension du
traitement, et de manifestations allergiques.

daltéparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj en seringue préremplie

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FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue préremplie
FRAGMINE 12 500 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 15 000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 18 000 UI anti-Xa/0,72 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 2500 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
FRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,3 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj en seringue préremplie
énoxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 2000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj seringue préremplie
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj en seringue préremplie
nadroparine calcique
FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj en seringue préremplie SC
FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj en seringue préremplie SC
FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj en seringue préremplie SC
FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser
FRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie SC
FRAXODI 15 200 UI AXa/0,8 ml sol inj SC
FRAXODI 19 000 UI AXa/ml sol inj en seringue préremplie SC
tinzaparine sodique
INNOHEP 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj ser préremplie
INNOHEP 14 000 UI anti-Xa/0,7 ml sol inj SC
INNOHEP 18 000 UI anti-Xa/0,9 ml sol inj
INNOHEP 2500 UI anti-Xa/0,25 ml sol inj SC
INNOHEP 3500 UI anti-Xa/0,35 ml sol inj SC
INNOHEP 4500 UI anti-Xa/0,45 ml sol inj en seringue préremplie

Références

« Modifications des recommandations sur la surveillance plaquettaire d'un traitement par Héparine de Bas Poids Moléculaire », ANSM,
octobre 2011.

http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/58af9a851799004c...

« Héparines de bas poids moléculaire », ANSM, octobre 2002.

« VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy and Pregnancy : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis », American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 9e édition, The Chest, 2012, n° 141, suppl. 2, pp. e691S-736S.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278054/pdf/112300.pdf

« Thrombophilie et grossesse : prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires », HAS, mars 2003.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Thrombophilie_grosse...

« Antithrombotic Therapy for VTE Disease : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis », American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 9e édition, The Chest, 2012, n° 141, suppl. 2, pp. e419S–e494S.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278049/pdf/112301.pdf

Mise à jour de la Reco : 22/06/2015
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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HTA sévère et urgences hypertensives

La maladie

Cette Reco est centrée sur l'hypertension sévère définie par les chiffres de la pression artérielle (ancienne poussée tensionnelle) et
l'urgence hypertensive qui associe une souffrance viscérale.

Physiopathologie

L'hypertension sévère peut être secondaire à un accident cardiologique ou neurovasculaire, ou à une prise médicamenteuse ou
toxique. Elle peut également être secondaire à un arrêt brutal de traitement.

Epidémiologie

L'hypertension sévère représente près de 3 % des causes de recours aux urgences hospitalières. Près de 1 % des patients
hypertendus présenteront, au cours de leur vie, un épisode d'HTA sévère.

Complications

Toute urgence hypertensive, du fait de la souffrance viscérale, engage le pronostic vital (risque d'AVC, de défaillance cardiaque, etc.).
Un traitement trop brutal ou intensif de l'hypertension sévère expose au risque d'accident ischémique cardiaque ou neurologique.

Diagnostic

L'hypertension artérielle sévère est définie comme une situation d'élévation tensionnelle de grade 3, caractérisée par une pression
artérielle systolique (PAS) supérieure à 180 mmHg et une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure à 110 mmHg.

Des céphalées d'intensité modérée, une épistaxis, des sensations vertigineuses, des bourdonnements d'oreilles, en l'absence de
souffrance viscérale, ne sont pas des signes de gravité et ne sont pas systématiquement associés à une évolution défavorable.

Toute élévation tensionnelle, quel que soit son niveau, peut cependant constituer une urgence hypertensive s'il existe une souffrance
viscérale.

Une atteinte cardiaque, neurologique ou vasculaire, une rétinopathie hypertensive de stade 3 ou 4 (hémorragies, exsudats, œdème
papillaire), associée à l'élévation tensionnelle, définit l'urgence hypertensive avec souffrance viscérale.

Quels patients traiter ?

En l'absence d'atteinte viscérale, l'hypertension sévère doit conduire à prescrire un traitement antihypertenseur oral, ambulatoire, visant
au contrôle progressif de la PA en quelques jours.

L'urgence hypertensive avec atteinte viscérale justifie l'hospitalisation et requiert souvent la prescription d'antihypertenseurs par voie
injectable dans le but d'abaisser la PA dans les meilleures conditions de sécurité.

Objectifs de la prise en charge

Contrôle de la pression artérielle (sauf contre-indication liée à la maladie, l'objectif est d'obtenir dans les 1res heures une baisse de la
PAS de 25 % de sa valeur initiale et une PAD de l'ordre de 100 mmHg).

Prévention et/ou traitement des souffrances viscérales associées à l'élévation tensionnelle.

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Prise en charge

Poussée tensionnelle

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1 Hypertension sévère sans souffrance viscérale
Elle peut être prise en charge à domicile. Une surveillance tensionnelle doit pouvoir être effective après quelques heures

(automesure, infirmière, cabinet de médecine générale).
Un traitement hypotenseur injectable ou d'action rapide par voie orale n'est pas justifié en l'absence de souffrance viscérale

immédiate Grade B car une hypotension brutale peut s'accompagner de complications neurologiques graves.
Le repos conduit souvent à une baisse de la PA. Une surveillance et une réévaluation à court terme (quelques heures) sont

nécessaires. Au terme de cette surveillance, si la PA reste élevée, les recommandations usuelles pour la prise en charge de l'HTA
s'appliquent. Lire HTA (hypertension artérielle).

2 Hypertension sévère avec souffrance viscérale
En cas de signes de complication viscérale grave et récente mettant en jeu le pronostic vital à court terme, l'urgence hypertensive

impose l'hospitalisation.
Surveillance de la PA, abord veineux, surveillance ECG et fond d'œil, ionogramme et créatinine plasmatiques, troponine, recherche

de protéines et de sang dans les urines, examens biologiques ou d'imagerie motivés par le type de défaillance viscérale observée.

3 Déficit neurologique aigu
Il est recommandé de ne pas faire baisser la PA lors de la prise en charge initiale, ou peu : baisse de la PAS < 15 %. Grade A Les
hypotenseurs d'urgence ne sont indiqués que si l'imagerie (scanner, IRM) a montré la nature hémorragique de l'accident ou si la
thrombolyse d'un infarctus cérébral est réalisée. Lire Infarctus cérébral.

4 Défaillance cardiaque
La prescription de dérivés nitrés injectables est recommandée. Grade B Elle peut être associée soit à un diurétique de l'anse, soit à
un antihypertenseur injectable.

5 Signes de dissection aortique aiguë
La baisse de la PA et de la fréquence cardiaque par un antihypertenseur injectable (bêtabloquant notamment) est justifiée en
attendant le transfert en chirurgie.

6 HTA maligne ou accélérée
C'est un syndrome rare qui associe encéphalopathie, rétinopathie hypertensive de stade 3 ou 4, hémolyse intravasculaire et
détérioration rénale rapide. Une baisse tensionnelle rapide en milieu hospitalier doit être obtenue.

Cas particuliers

HTA sévère au cours de la grossesse

Toute hypertension sévère au cours de la grossesse doit conduire à une demande d'avis spécialisé en urgence. L'éclampsie justifie
une prise en charge spécifique, qui n'est pas abordée dans cette Reco.

Causes d'hypertension sévère et/ou urgences hypertensives

Différentes situations peuvent être contemporaines de l'élévation de la PA :
un défaut d'observance d'un traitement antihypertenseur antérieurement prescrit, un arrêt brutal d'un traitement
antihypertenseur, un arrêt brutal de la clonidine ;
l'aggravation d'une affection organique rénale ou rénovasculaire ou d'une maladie endocrinienne (phéochromocytome,
hyperaldostéronisme primaire) ;
la survenue d'une maladie neurologique (infarctus cérébral, hémorragie ou contusion cérébrale, tumeur cérébrale) ou
cardiovasculaire aiguë (défaillance cardiaque, ischémie coronarienne, dissection aortique) ;
un événement indésirable médicamenteux suite à la prise de vasoconstricteurs sympathomimétiques : pseudoéphédrine,
phénylpropanolamine (noréphédrine) ; érythropoïétines ; médicaments en interaction avec des IMAO.

L'utilisation de toxiques ou de drogues peut également entraîner une hypertension sévère : cocaïne, phencyclidine, amphétamine,
LSD, kétamine, parathoxyamphétamine, ecstasy.

Conseils aux patients

Il convient de rappeler à tout patient hypertendu que le traitement de l'hypertension doit être suivi avec régularité et, notamment, que
les interruptions de traitement peuvent entraîner une hypertension sévère.

L'autosurveillance tensionnelle est un moyen efficace pour impliquer le patient dans son traitement et lui faire repérer les périodes
d'élévation tensionnelle devant le conduire à demander un avis médical.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Médicaments de l'hypertension sévère
Les médicaments de l'hypertension sévère sont ceux de l'hypertension artérielle.
Lire HTA (hypertension artérielle).

Médicaments de l'urgence hypertensive

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Les médicaments de l'urgence hypertensive sont des médicaments administrés le plus souvent en perfusion intraveineuse
continue et sous surveillance intensive de la pression artérielle, de l'électrocardiogramme et des fonctions vitales. Ils relèvent de
différentes classes thérapeutiques : bêtabloquants (labétalol, esmolol et aténolol), inhibiteurs calciques (nicardipine), vasodilatateurs
alphabloquants (urapidil). Les diurétiques de l'anse (furosémide, bumétanide) sont surtout utiles en cas d'œdème pulmonaire ou en
association avec les vasodilatateurs. Les dérivés nitrés injectables sont recommandés en cas d'urgence hypertensive avec
défaillance cardiaque. Grade B Ils peuvent être associés soit à un diurétique de l'anse, soit à un antihypertenseur injectable. Ils
peuvent également être utiles en cas d'insuffisance coronarienne aiguë. La clonidine, qui dispose d'une AMM dans cette indication,
n'est pratiquement plus citée dans les recommandations.

L'administration de ces médicaments, parfois en association, nécessite une surveillance continue de la pression artérielle.

bumétanide
BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV

clonidine
CATAPRESSAN 0,15 mg/ml sol inj

esmolol
BREVIBLOC 10 mg/ml sol p perf
BREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj en flacon

furosémide
FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj
FUROSEMIDE 500 mg cp séc
FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV
LASILIX 20 mg/2 ml sol inj en ampoule
LASILIX SPECIAL 500 mg cp séc

isosorbide dinitrate
RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor

labétalol
TRANDATE 5 mg/ml sol inj

nicardipine
LOXEN 10 mg/10 ml sol inj IV
NICARDIPINE 10 mg/10 ml sol inj (IV)

trinitrine
NITRONAL 1 mg/ml sol p perf

urapidil
EUPRESSYL 100 mg/20 ml sol inj
EUPRESSYL 25 mg sol inj IV
EUPRESSYL 50 mg sol inj IV
URAPIDIL 100 mg/20 ml sol inj
URAPIDIL 25 mg/5 ml sol inj IV
URAPIDIL 50 mg/10 ml sol inj IV

Références

« Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives », ANSM,
mai 2002.

http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/hta_-_afssps2002.pdf

« L'hypertension artérielle au service d'accueil des urgences », Société française de médecine d'urgence, Actualisation de conférence
de consensus par la commission de veille scientifique, juin 2005.

http://www.sfmu.org/upload/consensus/Actualisation_HTA.pdf

« Dutch Guideline for the Management of Hypertensive Crisis », mise à jour 2010, B.J.H. van den Born et al., The Netherlands Journal
of Medicine, mai 2011, vol. 69, n° 5, pp. 248-255.

« Hypertensive Emergencies », Vaughan C.J., Delanty N., Lancet, 2000, n° 356, pp. 411-417.

Mise à jour de la Reco : 11/05/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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HTA (hypertension artérielle)

La maladie

L'hypertension artérielle (HTA) correspond à une élévation de la pression artérielle : pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg et/ou
PAD ≥ 90 mmHg.

Physiopathologie

Elle est mal connue et associe probablement des anomalies de la régulation neuroendocrinienne de la pression artérielle, des facteurs
génétiques et des facteurs environnementaux, en particulier la consommation de sel.

Epidémiologie

En France, on estime à 12 millions le nombre de patients traités pour HTA, dont 50 % ne sont pas contrôlés. 20 % des hypertendus
connus ne sont pas traités.

Complications

L'HTA est un des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire. L'augmentation de ce risque est directement liée à l'élévation de pression
artérielle selon une relation continue, à partir de 110/70 mmHg Grade B . Elle conduit à une réduction de la durée de vie de 10 à 20 ans
en l'absence de traitement et à l'augmentation de l'incidence des accidents liés à l'athérome : accident ischémique cérébral,
insuffisance coronaire. Elle peut se compliquer d'une atteinte d'autres organes cibles : insuffisance cardiaque via l'hypertrophie
ventriculaire gauche, insuffisance rénale et rétinopathie hypertensive.

Diagnostic

L'HTA est définie de façon consensuelle par une PAS ≥ 140 mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg, mesurées au cabinet médical, au mieux
avec un appareil électronique, et confirmées au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur
une période de 3 à 6 mois.

Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou mesure ambulatoire de
la pression artérielle - MAPA), afin de s'assurer de la permanence de l'HTA Grade B et de l'absence d'effet blouse blanche. En
automesure tensionnelle, les mesures sont recommandées en position assise avec 3 mesures le matin, 3 mesures le soir, 3 jours de
suite.

Cette mesure ambulatoire est particulièrement importante en cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg, et en
l'absence d'une atteinte des organes cibles, de diabète, d'antécédent cardio ou cérébrovasculaire, ou d'insuffisance rénale lors du bilan
initial, ainsi que chez le sujet âgé dont la variabilité tensionnelle est augmentée.

Quels patients traiter ?

Tous les patients atteints d'HTA doivent être pris en charge.

Objectifs de la prise en charge

Réduction à long terme de la morbimortalité cardiovasculaire grâce à :
PAS entre 130 et 139 mmHg et PAD < 90 mmHg confirmées en automesure tensionnelle ou MAPA.
Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associés.

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Prise en charge

HTA : stratégie de prise en charge

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1 Évaluation biologique initiale
Créatininémie, bandelette urinaire (protéinurie, hématurie), kaliémie, glycémie, bilan lipidique et ECG de repos.

2 Évaluation du risque cardiovasculaire global AE

Elle intègre la recherche des facteurs de risque cardiovasculaire, d'une atteinte des organes cible et de complications
cardiovasculaires antérieures.

Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires :
Homme > 50 ans ; femme > 60 ans.
Antécédents familiaux d'accident cardiovasculaire précoce : infarctus du myocarde (IDM) ou mort subite avant 55 ans chez un
parent de 1er degré de sexe masculin, ou 65 ans chez un parent de 1er degré de sexe féminin, ou AVC avant 45 ans.
Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans, diabète, HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l), LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l
(4,1 mmol/l). Dans certains consensus, l'obésité abdominale, l'insuffisance rénale, la sédentarité et la consommation excessive
d'alcool sont prises en compte.

L'évaluation de l'atteinte des organes cible recherche une HVG à l'ECG ou à l'échocardiographie, une microalbuminurie, un débit
de filtration glomérulaire (DFG) estimé < 60 ml/min/1,73 m2, une épaisseur intima/média carotidienne > 0,9 mm ou une plaque
athéromateuse, une vitesse de l'onde de pouls > 12 m/seconde et un index systolique < 0,9.

Risque cardiovasculaire global évalué :

Pas de FDR 1 à 2 FDR Plus de 2 FDR ou atteinte d'un organe cible Maladie cardiovasculaire ou
associé ou diabète rénale

140 < PAS < 159 Risque faible Risque Risque élevé Risque élevé
90 < PAD < 99 moyen
Risque élevé
160 < PAS < 179 Risque moyen Risque Risque élevé
100 < PAD < 109 moyen Risque élevé

PAS ≥ 180 Risque élevé Risque Risque élevé
PAD ≥ 110 élevé

3 Stratégie non médicamenteuse Grade B

La stratégie non médicamenteuse vise une réduction du poids avec pour objectif un indice de masse corporel (IMC = poids
(kg) / taille (m)2) < 25 kg/m2 ou, à défaut, une baisse de 10 % du poids initial, une diminution de la consommation d'alcool (25 ml/jour
pour les hommes, 15 ml/jour pour les femmes et hommes de petits poids), une réduction des apports de chlorure de sodium à 6 g
par jour au maximum, et une limitation de la consommation de lipides saturés alimentaires (régime alimentaire riche en légumes,
fruits, céréales et pauvre en graisses animales. Lire Diététique : Obésité.).

4 Réduction attendue de la morbimortalité cardiovasculaire en cas de traitement efficace
AVC : − 35 à 40 %. Infarctus du myocarde : − 20 à 25 %. Insuffisance cardiaque : − 50 %.

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HTA : prise en charge médicamenteuse

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1 Choix thérapeutique

Le choix initial doit se porter sur un médicament ou une classe de médicaments ayant fait l'objet d'essais thérapeutiques probants
Grade A , en particulier : diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II). Il est recommandé de débuter par une monothérapie. Dans les cas les
plus sévère (haut risque cardiovasculaire), une association fixe à faibles doses ayant l'AMM, en une seule prise quotidienne pour une
meilleure observance, peut être considérée en 1re intention.

Le choix d'un bêtabloquant en traitement initial est l'objet de controverses : cette classe est moins efficace dans la prévention des
accidents vasculaires cérébraux. Pour des raisons économiques, la HAS a recommandé l'utilisation des ARA II en 2e intention (HAS,
mars 2013).

2 Poursuite du contrôle des facteurs de risque
Arrêt du tabac (seul ou avec une aide en centre spécialisé).

Contrôle annuel des paramètres glucidolipidiques et prise en charge d'un diabète et d'une dyslipidémie.

L'existence d'un diabète nécessite une prise en charge spécifique et l'utilisation en 1re intention d'un IEC ou d'un ARA II à partir du
stade de microalbuminurie. Grade B

3 Suivi du traitement
Trois ou 4 consultations annuelles sont un rythme communément admis.
L'automesure tensionnelle, outre son intérêt en cas de doute sur le diagnostic, améliorerait l'observance et constitue un élément

majeur de l'évaluation du traitement.
La qualité de la relation médecin-malade et de la coordination d'un éventuel réseau de soins permet d'optimiser l'observance

thérapeutique.

4 Observance
Optimisation de l'observance thérapeutique (près de 50 % des patients ne respectent pas leur traitement antihypertenseur quotidien).

5 Principales associations

En cas d'inefficacité, augmenter la posologie ne permet que rarement d'obtenir un contrôle tensionnel. Une association est
recommandée, par exemple bloqueur du système rénine angiotensine + diurétique ou inhibiteur calcique. En cas d'échec d'une
bithérapie, les alternatives sont : changer la classe ou augmenter la posologie de l'un ou des deux antihypertenseurs, voire même
association triple.

Cas particuliers

HTA sévère et urgences hypertensives

Lire HTA sévère et urgences hypertensives.

HTA secondaires

Les principales causes d'HTA secondaires à rechercher sont :
la prise de certaines substances : alcool, réglisse (dont le pastis sans alcool), cocaïne, amphétamines et autres drogues ;
la prise de certains médicaments : estrogènes de synthèse, sympathomimétiques (vasoconstricteurs nasaux), anorexigènes,
AINS (y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX-2), corticostéroïdes, ciclosporine, tacrolimus, érythropoïétine ;
les maladies suivantes : maladies rénales parenchymateuses, sténose artérielle rénale, hyperaldostéronisme primaire,
hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, phéochromocytome, acromégalie, coarctation de l'aorte, syndrome d'apnée du sommeil,
formes monogéniques rares d'HTA : syndrome d'excès apparent de minéralocorticoïdes, syndrome de Liddle,
hyperaldostéronisme sensible aux glucocorticoïdes, syndrome de Gordon.

HTA et diabète de type 2

L'objectif tensionnel recommandé chez le patient diabétique est une PA < 140/90 mmHg. Des recommandations plus anciennes
proposaient un objectif de PA < 130/80 mmHg avec un niveau de preuve très faible. Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARA II,
diurétique thiazidique, bêtabloquant cardiosélectif, inhibiteur calcique) peuvent être utilisées en 1re intention en monothérapie dans
l'HTA du diabétique de type 2. Grade B En présence d'une microalbuminurie, il est recommandé de choisir en 1re intention, parmi les
antihypertenseurs, un IEC ou un ARA II (effet néphroprotecteur démontré Grade B ). Chez le diabétique, une polythérapie est
souvent nécessaire pour atteindre l'objectif tensionnel. Il est recommandé d'inclure un diurétique thiazidique dans les associations.

HTA et insuffisance rénale

Le traitement de référence est un IEC, initialement administré à une posologie et à un rythme adaptés au débit de filtration
glomérulaire estimé, le plus souvent associé à un diurétique de l'anse. L'objectif est l'obtention d'une PA < 140/90 mmHg, voire
130/80 mmHg dans certains cas, notamment en cas de protéinurie. La surveillance de la kaliémie est nécessaire.

HTA et sujet âgé

Chez le sujet âgé, notamment après 80 ans, la prise en charge est guidée par les principes suivants : objectif tensionnel de PA
< 150 mmHg sans hypotension orthostatique Grade B , pas plus de 3 médicaments antihypertenseurs et, lors du bilan initial,
évaluation cognitive du patient (test MMSE). La prise en charge de l'HTA ne diffère pas de celle définie pour les tranches d'âge plus
jeunes. En revanche, les doses initiales seront plus faibles et la titration sera plus lente, avec notamment une surveillance étroite de
la pression artérielle en position debout. Le choix du médicament sera dicté par les fréquentes comorbidités associées. Le bénéfice
du traitement sur la mortalité n'est pas démontré. Il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée.

La recherche d'une hypotension orthostatique sous traitement est systématique du fait du risque de chute, de même que la
surveillance de la créatininémie en raison de la polymédication fréquente à cet âge et du potentiel néphrotoxique des traitements.
Grade A

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HTA et maladie cérébrovasculaire

À la phase aiguë d'un accident cérébrovasculaire, il n'est pas démontré que la normalisation tensionnelle rapide soit bénéfique : on
recommande d'instaurer le traitement antihypertenseur après quelques jours, le temps que la situation clinique se soit stabilisée.
Chez les hypertendus ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire, l'objectif tensionnel
est une PA < 140/90 mmHg.

HTA et maladie coronarienne

Le traitement antihypertenseur diminue l'occurrence des accidents cardiovasculaires chez les patients souffrant d'une maladie
coronarienne chronique. L'objectif tensionnel chez ces patients est une PA < 140/90 mmHg.

HTA et femme en âge de procréer/grossesse

Le traitement de référence est l'alphaméthyldopa. Le labétalol, les inhibiteurs calciques et les bêtabloquants peuvent également être
utilisés.

IEC et ARA II sont contre-indiqués pendant les 2e et 3e trimestres de la grossesse. On ne débutera pas un traitement par ces
médicaments au cours de la grossesse. La découverte d'une grossesse chez une patiente traitée par ces médicaments impose leur
arrêt pendant toute la durée de la grossesse.

Risque d'éclampsie : l'apparition de certains signes cliniques de prééclampsie, tels que douleurs épigastriques en barre, nausées,
vomissements, céphalées, obnubilation, phosphènes, acouphènes imposent l'hospitalisation d'urgence.

HTA blouse blanche

Elle se définit par une PA ≥ 140 mmHg et/ou ≥ 90 mmHg au cabinet lors de mesures répétées, alors que la PA mesurée à domicile
(automesure ou MAPA lors d'activités usuelles) est < 135/85 mmHg.

Il est recommandé de suivre tous les ans les patients ayant une HTA blouse blanche, par des mesures de la PA en dehors du
cabinet médical, car des études suggèrent que leur risque de devenir hypertendus serait supérieur à celui de la population générale.

L'HTA blouse blanche n'entraînant pas de sur-risque cardiovasculaire, l'instauration d'un traitement antihypertenseur n'est pas
indiqué dans l'immédiat.

HTA masquée

Elle se définit par une PA au cabinet médical normale, associée à une PA à l'extérieur élevée (automesure tensionnelle ou MAPA).
En cas d'HTA masquée chez l'hypertendu traité, une intensification du traitement est éventuellement proposée.

HTA résistante

Une HTA est dite résistante lorsque la PA reste au-dessus de la cible thérapeutique malgré un traitement associant au moins
3 classes thérapeutiques (dont un diurétique thiazidique) à dose adéquate et des mesures hygiénodiététiques. Il est recommandé de
confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure.

Des facteurs de résistance doivent être recherchés : observance insuffisante, causes d'hypertensions secondaires, surcharge
volémique.

Si malgré la correction de ces facteurs l'objectif tensionnel n'est pas atteint, un avis spécialisé est recommandé pour rechercher une
cause méconnue et/ou adapter le protocole thérapeutique.

Dépistage et suivi des complications

En l'absence de complication décelée, le suivi comporte :
Tous les 3 à 6 mois : mesure de pression artérielle, interrogatoire et examen cardiovasculaire.
Chaque année : bandelette urinaire, kaliémie, créatininémie et estimation du DFG (débit de filtration glomérulaire).
Tous les 3 ans : glycémie, exploration d'anomalies lipidiques (EAL) et électrocardiogramme.

Conseils aux patients

L'objectif du traitement est de ramener les chiffres tensionnels au-dessous de 14/9, car il est formellement démontré qu'une telle
démarche permet la réduction de complications cardiovasculaires.

Cinq mesures non médicamenteuses ont fait la preuve de leur efficacité sur la réduction de l'hypertension artérielle :
la réduction de la consommation de sel pour arriver à un objectif de 6 g par jour ;
la pratique régulière d'exercice physique ;
la réduction du poids en cas de surcharge pondérale ;
la réduction d'une consommation exagérée d'alcool ;
un régime alimentaire de type DASH (Dietary Approach to Stopping Hypertension) : réduction des graisses d'origine animale,
consommation de fruits, légumes et céréales.

L'arrêt du tabac n'est pas associé à une réduction de la pression artérielle, mais réduit indiscutablement le risque cardiovasculaire et
doit être recommandé et accompagné.

Si un traitement médicamenteux est nécessaire, il n'est pleinement efficace qu'au bout de 4 à 6 semaines.
La fatigue, souvent ressentie en début de traitement, est passagère.
L'achat d'un autotensiomètre validé (liste sur le site de l'ANSM) permet l'autosurveillance tensionnelle. Conseiller un appareil
d'automesure de bras plutôt que de poignet.
Ces conseils aux patients sont également disponibles sur le site du Comité français de lutte contre l'HTA.

Traitements

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Médicaments cités dans les références

Diurétiques

Les diurétiques de choix sont les thiazidiques et apparentés (ciclétanine, hydrochlorothiazide, indapamide et méthyclothiazide). Ils
sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale et peuvent entraîner une hypokaliémie, notamment chez les sujets âgés.

Les diurétiques de l'anse (furosémide, pirétanide) seront réservés aux HTA avec insuffisance rénale ou cardiaque. Ils peuvent
entraîner une polyurie et une pollakiurie gênantes.

Les épargneurs du potassium (amiloride, spironolactone, triamtérène) limitent le risque d'hypokaliémie des thiazidiques.

ciclétanine

CICLETANINE 50 mg gél
TENSTATEN 50 mg gél

furosémide
FUROSEMIDE 20 mg cp
FUROSEMIDE 40 mg cp séc
FUROSEMIDE 500 mg cp séc
LASILIX 10 mg/ml sol buv
LASILIX 40 mg cp séc
LASILIX FAIBLE 20 mg cp
LASILIX RETARD 60 mg gél
LASILIX SPECIAL 500 mg cp séc

hydrochlorothiazide
ESIDREX 25 mg cp séc

hydrochlorothiazide + amiloride
AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp
MODURETIC cp séc

hydrochlorothiazide + triamtérène
PRESTOLE gél

indapamide
FLUDEX 1,5 mg cp pellic LP
FLUDEX 2,5 mg cp pellic
INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP
INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic

méthyclothiazide + triamtérène
ISOBAR cp séc

pirétanide
EURELIX 6 mg gél gastrorésis

spironolactone
ALDACTONE 25 mg cp séc
ALDACTONE 50 mg cp séc
ALDACTONE 75 mg cp séc
SPIROCTAN 50 mg gél
SPIROCTAN 75 mg gél
SPIRONOLACTONE 25 mg cp séc
SPIRONOLACTONE 50 mg cp séc
SPIRONOLACTONE 75 mg cp séc

Bêtabloquants

L'efficacité des bêtabloquants a été montrée dans de nombreux essais thérapeutiques mais certaines études les ont montrés
inférieurs aux autres classes d'antihypertenseurs en instauration de traitement. Certaines propriétés pharmacologiques
(cardiosélectivité, existence ou non d'une activité sympathomimétique intrinsèque, etc.) nuancent leurs effets indésirables.

La posologie doit être ajustée individuellement en fonction de l'efficacité clinique et de l'évolution de la fréquence cardiaque.
Les contre-indications principales sont une bradycardie < 50/min avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2e ou 3e degré
non appareillé, un asthme actuel (ou antécédent d'asthme pour certains bêtabloquants) et certaines bronchopneumopathies
chroniques obstructives. En cas d'altération de la fonction myocardique et chez les sujets âgés, le traitement doit être instauré à
dose initiale faible et sous une étroite surveillance.

acébutolol

ACEBUTOLOL 200 mg cp
ACEBUTOLOL 400 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL 40 mg/ml sol buv en flacon
SECTRAL 400 mg cp pellic

aténolol
ATENOLOL 100 mg cp pellic séc
ATENOLOL 50 mg cp pellic séc
TENORMINE 100 mg cp enr séc
TENORMINE 50 mg cp pellic séc

bétaxolol

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BETAXOLOL 20 mg cp pellic séc
KERLONE 20 mg cp pellic séc

bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp
DETENSIEL 10 mg cp pellic séc

céliprolol
CELECTOL 200 mg cp pellic
CELIPROLOL 200 mg cp

labétalol
TRANDATE 200 mg cp pellic

métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc
LOPRESSOR LP 200 mg cp séc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
SELOKEN LP 200 mg cp LP
SELOZOK LP 190 mg cp pellic LP
SELOZOK LP 23,75 mg cp pellic séc LP
SELOZOK LP 95 mg cp pellic LP

nadolol
CORGARD 80 mg cp séc

nébivolol
NEBILOX 5 mg cp quadriséc
NEBIVOLOL 5 mg cp quadriséc
TEMERIT 5 mg cp quadriséc

pindolol
VISKEN 5 mg cp
VISKEN QUINZE 15 mg cp séc

propranolol
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL TEVA LP 160 mg gél LP
PROPRANOLOL TEVA LP 80 mg gél LP

tertatolol
ARTEX 5 mg cp enr séc

timolol
TIMACOR 10 mg cp séc

Inhibiteurs calciques

Les inhibiteurs calciques (ou antagonistes du calcium) regroupent le diltiazem, vasodilatateur et chronotrope négatif, le vérapamil,
vasodilatateur, inotrope et chronotrope négatif, et les dihydropyridines (autres substances listées ci-dessous), vasodilatatrices
artérielles, sans effet inotrope marqué. La durée d'action des dihydropyridines est variable : les spécialités à effet prolongé doivent
être privilégiées.

amlodipine

AMLODIPINE 10 mg gél
AMLODIPINE 5 mg gél
AMLOR 10 mg gél
AMLOR 5 mg gél

diltiazem
DILTIAZEM 200 mg gél LP
DILTIAZEM 300 mg gél LP
DILTIAZEM 300 mg gél LP (Groupe MONO TILDIEM)
MONO TILDIEM LP 200 mg gél LP
MONO TILDIEM LP 300 mg gél LP

félodipine
FELODIPINE 5 mg cp LP
FLODIL LP 5 mg cp enr LP

isradipine
ICAZ LP 2,5 mg gél LP
ICAZ LP 5 mg gél LP

lercanidipine
LERCAN 10 mg cp pellic séc
LERCAN 20 mg cp pellic
LERCANIDIPINE 10 mg cp pellic séc
LERCANIDIPINE 20 mg cp pellic
ZANIDIP 10 mg cp pellic séc
ZANIDIP 20 mg cp pellic

manidipine

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IPERTEN 10 mg cp
IPERTEN 20 mg cp
MANIDIPINE 10 mg cp
MANIDIPINE 20 mg cp

nicardipine
LOXEN 20 mg cp séc
LOXEN LP 50 mg gél LP

nifédipine
ADALATE LP 20 mg cp LP
CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP
NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP
NIFEDIPINE LP 20 mg cp

nitrendipine
BAYPRESS 10 mg cp
BAYPRESS 20 mg cp
NIDREL 10 mg cp
NIDREL 20 mg cp
NITRENDIPINE 10 mg cp
NITRENDIPINE 20 mg cp

vérapamil
ISOPTINE 120 mg gél
ISOPTINE LP 240 mg cp pellic séc LP
VERAPAMIL 120 mg gél
VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gél LP
VERAPAMIL LP 240 mg cp séc
VERAPAMIL MYLAN LP 120 mg cp enr LP
VERAPAMIL TEVA LP 240 mg gél LP

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont démontré leur efficacité dans de nombreux essais et sont particulièrement
indiqués en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche, d'insuffisance cardiaque, de diabète et d'insuffisance rénale.

Ils sont notamment contre-indiqués en cas d'angio-œdème survenu au cours de l'emploi antérieur d'un IEC et pendant les 2e et 3e
trimestres de la grossesse (voir Cas particulier HTA et femme en âge de procréer/grossesse).
La pression artérielle, la kaliémie et la créatininémie doivent être surveillées, notamment en début de traitement et en cas
d'insuffisance rénale.
Ils peuvent entraîner de la toux, plus rarement un œdème angioneurotique.

bénazépril

BENAZEPRIL 10 mg cp séc
BENAZEPRIL 5 mg cp séc
BRIEM 10 mg cp pellic
BRIEM 5 mg cp pellic séc
CIBACENE 10 mg cp pellic
CIBACENE 5 mg cp pellic séc

captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp séc
CAPTOPRIL 50 mg cp séc
LOPRIL 25 mg cp séc
LOPRIL 50 mg cp séc
NOYADA 25 mg/5 ml sol buv [ATUc]
NOYADA 5 mg/5 ml sol buv [ATUc]

énalapril
ENALAPRIL 20 mg cp
ENALAPRIL 5 mg cp
RENITEC 20 mg cp
RENITEC 5 mg cp

fosinopril
FOSINOPRIL 10 mg cp séc
FOSINOPRIL 20 mg cp
FOZITEC 10 mg cp séc
FOZITEC 20 mg cp

lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp séc
LISINOPRIL 5 mg cp séc
ZESTRIL 20 mg cp
ZESTRIL 5 mg cp séc

périndopril arginine
COVERSYL 10 mg cp pellic
COVERSYL 2,5 mg cp pellic

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COVERSYL 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp

périndopril tert-butylamine
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp

quinapril
ACUITEL 20 mg cp enr séc
ACUITEL 5 mg cp enr séc
QUINAPRIL 20 mg cp enr séc
QUINAPRIL 5 mg cp enr séc

ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp séc
RAMIPRIL 2,5 mg cp séc
RAMIPRIL 5 mg cp séc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp séc
TRIATEC 2,5 mg cp séc
TRIATEC 5 mg cp séc

trandolapril
ODRIK 0,5 mg gél
ODRIK 2 mg gél
ODRIK 4 mg gél
TRANDOLAPRIL 0,5 mg gél
TRANDOLAPRIL 2 mg gél
TRANDOLAPRIL 4 mg gél

zofénopril
TEOULA 15 mg cp pellic
TEOULA 30 mg cp pellic
TEOULA 60 mg cp pellic
TEOULA 7,5 mg cp pellic
ZOFENIL 15 mg cp pellic
ZOFENIL 30 mg cp pellic
ZOFENIL 60 mg cp pellic
ZOFENIL 7,5 mg cp pellic
ZOFENOPRIL 30 mg cp pellic

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II antagonisent, de manière compétitive, l'action de l'angiotensine II sur les
récepteurs dits AT1. Les essais thérapeutiques n'ont pas montré de diminution de la mortalité et, à la suite de 2 méta-analyses
comparant les IEC et les ARA II, l'ANSM a recommandé de ne prescrire les ARA II qu'en 2e intention, chez les patients ayant une
toux sous IEC (ANSM, 13 mars 2013). Parmi ces médicaments, certains sont utilisables en cas d'hypertrophie ventriculaire gauche
ou de dysfonction systolique ventriculaire gauche. Certains sont utilisables en cas d'insuffisance rénale chez les patients diabétiques
de type 2.

Les ARA II sont contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique sévère, de cirrhose biliaire, de cholestase, ainsi que pendant les 2
e et 3e trimestres de la grossesse (voir Cas particulier HTA et femme en âge de procréer/grossesse).

candésartan

ATACAND 16 mg cp séc
ATACAND 32 mg cp séc
ATACAND 4 mg cp séc
ATACAND 8 mg cp séc
CANDESARTAN 16 mg cp séc
CANDESARTAN 32 mg cp séc
CANDESARTAN 4 mg cp séc
CANDESARTAN 8 mg cp séc
KENZEN 16 mg cp séc
KENZEN 32 mg cp séc
KENZEN 4 mg cp séc
KENZEN 8 mg cp séc

éprosartan
TEVETEN 300 mg cp pellic

irbésartan
APROVEL 150 mg cp pellic
APROVEL 300 mg cp pellic
APROVEL 75 mg cp pellic
IRBESARTAN 150 mg cp

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IRBESARTAN 150 mg cp pellic
IRBESARTAN 300 mg cp
IRBESARTAN 300 mg cp pellic
IRBESARTAN 75 mg cp pellic

losartan

COZAAR 100 mg cp pellic
COZAAR 2,5 mg/ml pdre/solv susp buv
COZAAR 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN 100 mg cp séc
LOSARTAN 50 mg cp séc

telmisartan

MICARDIS 20 mg cp
MICARDIS 40 mg cp
MICARDIS 80 mg cp
PRITOR 20 mg cp
PRITOR 40 mg cp
PRITOR 80 mg cp
TELMISARTAN 20 mg cp
TELMISARTAN 40 mg cp
TELMISARTAN 80 mg cp

valsartan

NISIS 160 mg cp pellic
NISIS 80 mg cp pellic
TAREG 160 mg cp pellic
TAREG 3 mg/ml sol buv
TAREG 40 mg cp pellic séc
TAREG 80 mg cp pellic
VALSARTAN 160 mg cp pellic
VALSARTAN 40 mg cp pellic séc
VALSARTAN 80 mg cp pellic

Méthyldopa
La méthyldopa, antihypertenseur central, est le traitement traditionnel de l'HTA de la femme enceinte. Elle peut entraîner une
hyposialie, une asthénie, une dépression.

méthyldopa
ALDOMET 250 mg cp enr
ALDOMET 500 mg cp enr

Associations fixes de 2 antihypertenseurs

L'utilisation des associations fixes de 2 antihypertenseurs permet de donner de petites doses unitaires de chacun des
médicaments en traitement initial, afin de limiter les effets indésirables, ou de donner des doses plus élevées en 2e intention
lorsqu'une monothérapie est insuffisante. L'association peut entraîner les effets indésirables de chacun des médicaments.
L'association bêtabloquant et diurétique thiazidique a été associée à une augmentation du risque de survenue d'un diabète.

Associations fixes de 2 antihypertenseurs utilisées en 1re intention

Les associations fixes d'antihypertenseurs utilisées en 1re intention sont listées ci-dessous.

bisoprolol + hydrochlorothiazide

BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/6,25 mg cp pellic
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 10 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 5 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 10 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 5 mg/6,25 mg cp pellic

périndopril arginine + indapamide
PRETERAX 2,5 mg/0,625 mg cp pellic

Associations fixes de 2 antihypertenseurs utilisées en 2e intention
Les associations fixes d'antihypertenseurs utilisées en 2e intention sont listées ci-dessous.

amiloride + hydrochlorothiazide + timolol
MODUCREN cp
amlodipine + indapamide
NATRIXAM 1,5 mg/10 mg cp LM
NATRIXAM 1,5 mg/5 mg cp LM
amlodipine + valsartan

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EXFORGE 10 mg/160 mg cp pellic
EXFORGE 5 mg/160 mg cp pellic
EXFORGE 5 mg/80 mg cp pellic

aténolol + chlortalidone
TENORETIC 50 mg/12,5 mg cp pellic séc

aténolol + nifédipine
TENORDATE gél

bénazépril + hydrochlorothiazide
BENAZEPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/12,5 mg cp séc
BRIAZIDE 10 mg/12,5 mg cp pellic séc
CIBADREX 10 mg/12,5 mg cp pellic séc

bendrofluméthiazide + réserpine
TENSIONORME cp séc

bisoprolol + périndopril arginine
COSIMPREL 10 mg/10 mg cp pellic
COSIMPREL 10 mg/5 mg cp pellic
COSIMPREL 5 mg/10 mg cp pellic séc
COSIMPREL 5 mg/5 mg cp pellic séc

candésartan + hydrochlorothiazide
CANDESARTAN CILEXETIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 16 mg/12,5 mg cp
CANDESARTAN CILEXETIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 8mg/12,5 mg cp
COKENZEN 16 mg/12,5 mg cp séc
COKENZEN 8 mg/12,5 mg cp séc
HYTACAND 16 mg/12,5 mg cp
HYTACAND 8 mg/12,5 mg cp

captopril + hydrochlorothiazide
CAPTEA cp séc
CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg/25 mg cp séc
ECAZIDE cp séc

chlortalidone + métoprolol
LOGROTON cp pellic séc

énalapril + hydrochlorothiazide
CO-RENITEC 20 mg/12,5 mg cp
ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc

énalapril + lercanidipine
LERCAPRESS 20 mg/10 mg cp pellic
LERCAPRESS 20 mg/20 mg cp pellic
ZANEXTRA 20 mg/10 mg cp pellic
ZANEXTRA 20 mg/20 mg cp pellic

félodipine + métoprolol
LOGIMAX 5 mg/47,5 mg cp enr LP

fosinopril + hydrochlorothiazide
FOSINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc

hydrochlorothiazide + triamtérène
PRESTOLE gél

irbésartan + hydrochlorothiazide
COAPROVEL 150 mg/12,5 mg cp pellic
COAPROVEL 300 mg/12,5 mg cp pellic
COAPROVEL 300 mg/25 mg cp pellic
IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 150 mg/12,5 mg cp pellic
IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 300 mg/12,5 mg cp pellic
IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 300 mg/25 mg cp pellic

lisinopril + hydrochlorothiazide
LISINOPRIL/DIHYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc
ZESTORETIC 20 mg/12,5 mg cp séc

losartan + hydrochlorothiazide
FORTZAAR 100 mg/12,5 mg cp pellic
FORTZAAR 100 mg/25 mg cp pellic
HYZAAR 50 mg/12,5 mg cp pellic
LOSARTAN POTASSIUM/HYDROCHLOROTHIAZIDE 100 mg/12,5 mg cp pellic
LOSARTAN POTASSIUM/HYDROCHLOTHIAZIDE 100 mg/25 mg cp pellic
LOSARTAN/HYDROCHLOTHIAZIDE 50 mg/12,5 mg cp pellic

nébivolol + hydrochlorothiazide
CONEBILOX 5 mg/12,5 mg cp pellic
CONEBILOX 5 mg/25 mg cp pellic
TEMERITDUO 5 mg/12,5 mg cp pellic
TEMERITDUO 5 mg/25 mg cp pellic

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périndopril arginine + amlodipine
COVERAM 10 mg/10 mg cp
COVERAM 10 mg/5 mg cp
COVERAM 5 mg/10 mg cp
COVERAM 5 mg/5 mg cp

périndopril arginine + indapamide
BIPRETERAX 10 mg/2,5 mg cp pellic
BIPRETERAX 5 mg/1,25 mg cp pellic

périndopril tert-butylamine + indapamide
PARATERAX 8 mg/2,5 mg cp pellic
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 2 mg/0,625 mg cp séc ou PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 2,5
mg/0,625 mg cp séc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 4 mg/1,25 mg cp séc ou PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 5 mg/1,25
mg cp séc

quinapril + hydrochlorothiazide
ACUILIX 20 mg/12,5 mg cp pellic séc
QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp

ramipril + hydrochlorothiazide
COTRIATEC 5 mg/12,5 mg cp
RAMIPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/12,5 mg cp

spironolactone + altizide
ALDACTAZINE cp séc
SPIROCTAZINE cp pellic séc
SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp séc

telmisartan + amlodipine
TWYNSTA 40 mg/10 mg cp
TWYNSTA 40 mg/5 mg cp
TWYNSTA 80 mg/10 mg cp
TWYNSTA 80 mg/5 mg cp

telmisartan + hydrochlorothiazide
MICARDISPLUS 40 mg/12,5 mg cp
MICARDISPLUS 80 mg/12,5 mg cp
MICARDISPLUS 80 mg/25 mg cp
PRITORPLUS 40 mg/12,5 mg cp
PRITORPLUS 80 mg/12,5 mg cp
PRITORPLUS 80 mg/25 mg cp
TELMISARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 40 mg/12,5 mg cp
TELMISARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 80 mg/12,5 mg cp
TELMISARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 80 mg/25 mg cp

trandolapril + vérapamil
TARKA LP 180 mg/2 mg cp pellic LP
TARKA LP 240 mg/2 mg cp pellic LP
TARKA LP 240 mg/4 mg cp pellic LP

valsartan + hydrochlorothiazide
COTAREG 160 mg/12,5 mg cp pellic
COTAREG 160 mg/25 mg cp pellic
COTAREG 80 mg/12,5 mg cp pellic
NISISCO 160 mg/12,5 mg cp pellic
NISISCO 160 mg/25 mg cp pellic
NISISCO 80 mg/12,5 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 160 mg/12,5 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 160 mg/25 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 80 mg/12,5 mg cp pellic

zofénopril + hydrochlorothiazide
COTEOULA 30 mg/12,5 mg cp pellic
ZOFENILDUO 30 mg/12,5 mg cp pellic

Association fixe d'antihypertenseur (amlodipine) et d'inhibiteur de la HMG CoA réductase (atorvastatine)
L'utilisation d'une association fixe d'antihypertenseur (amlodipine) et d'inhibiteur de la HMG CoA réductase (atorvastatine)
est indiquée en prévention des événements cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant 3 facteurs de risque
cardiovasculaire associés avec un cholestérol normal à modérément élevé sans maladie coronaire avérée et chez lesquels, selon
les recommandations en vigueur, l'utilisation concomitante d'amlodipine et d'une faible dose d'atorvastatine est adaptée. Les effets
indésirables rapportés se sont limités à ceux déjà connus de l'amlodipine et/ou de l'atorvastatine.

amlodipine + atorvastatine
CADUET 10 mg/10 mg cp pellic
CADUET 5 mg/10 mg cp pellic

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Médicaments non cités dans les références

Antihypertenseurs centraux

Les antihypertenseurs centraux n'ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire, ils ne sont pas
recommandés en 1re intention, mais peuvent aider à atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indésirables d'autres médicaments
ou à partir d'une trithérapie.

clonidine
CATAPRESSAN 0,15 mg cp séc

moxonidine
MOXONIDINE 0,2 mg cp pellic
MOXONIDINE 0,4 mg cp pellic
PHYSIOTENS 0,2 mg cp pellic
PHYSIOTENS 0,4 mg cp pellic

rilménidine
HYPERIUM 1 mg cp
RILMENIDINE 1 mg cp

Alphabloquants et autres vasodilatateurs
Les alphabloquants et autres vasodilatateurs n'ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire,
ils ne sont pas recommandés en 1re intention, mais peuvent aider à atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indésirables d'autres
médicaments ou à partir d'une trithérapie. Il est à noter que la forme à libération immédiate de la prazosine a un profil de tolérance
défavorable en termes de fréquence des hypotensions orthostatiques parfois sévères (avis de la Commission de la Transparence,
HAS, avril 2015).

doxazosine
DOXAZOSINE ARROW LP 8 mg cp LP
DOXAZOSINE MYLAN LP 8 mg cp LP
DOXAZOSINE TEVA 4 mg cp LP

minoxidil
LONOTEN 10 mg cp séc
LONOTEN 5 mg cp séc

prazosine
ALPRESS LP 2,5 mg cp osmot LP
ALPRESS LP 5 mg cp osmot LP
MINIPRESS 1 mg cp séc
MINIPRESS 5 mg cp séc

urapidil
EUPRESSYL 30 mg gél
EUPRESSYL 60 mg gél
MEDIATENSYL 30 mg gél
MEDIATENSYL 60 mg gél

Associations fixes de 3 antihypertenseurs
Les associations fixes de 3 antihypertenseurs ont l'AMM en traitement de substitution chez les patients suffisamment contrôlés
par l'association de ces 3 médicaments. La HAS estime qu'ils ont un SMR insuffisant pour une prise en charge par la solidarité
nationale. En effet, les patients nécessitant une trithérapie ont une HTA difficilement contrôlable sur le long terme, ont souvent des
comorbidités, sont souvent polymédiqués et, de ce fait, sont susceptibles de nécessiter des ajustements de traitement relativement
fréquents en termes de principes actifs ou de posologie. Or, les trithérapies fixes ne permettent pas de répondre à ce besoin
d'adaptation thérapeutique. En outre, il n'y a pas de données permettant de conclure à une meilleure observance avec une
trithérapie fixe qu'avec la prise séparée des 3 antihypertenseurs.

amlodipine + hydrochlorothiazide + valsartan
EXFORGE HCT 10 mg/160 mg/12,5 mg cp pellic
EXFORGE HCT 10 mg/160 mg/25 mg cp pellic
EXFORGE HCT 5 mg/160 mg/12,5 mg cp pellic
EXFORGE HCT 5 mg/160 mg/25 mg cp pellic

amlodipine + indapamide + périndopril arginine
TRIPLIXAM 10 mg/2,5 mg/10 mg cp pellic
TRIPLIXAM 10 mg/2,5 mg/5 mg cp pellic
TRIPLIXAM 5 mg/1,25 mg/10 mg cp pellic
TRIPLIXAM 5 mg/1,25 mg/5 mg cp pellic

Olmésartan médoxomil
L'olmésartan médoxomil, antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, seul ou en association, n'a plus de place, selon la HAS,
dans la stratégie thérapeutique de l'hypertension, en raison d'un risque très rare mais grave d'entéropathies avec atrophie villositaire
(ANSM, juillet 2013 et ANSM, juillet 2014). Sa prescription en lieu et place d'un autre sartan pouvant constituer une perte de chance,
le SMR des médicaments à base d'olmésartan médoxomil est devenu insuffisant au regard des alternatives disponibles pour justifier
leur prise en charge par la solidarité nationale (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, avril 2015).

olmésartan médoxomil + hydrochlorothiazide

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ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg cp pellic
ALTEISDUO 20 mg/25 mg cp pellic
ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg cp pellic
ALTEISDUO 40 mg/25 mg cp pellic
COOLMETEC 20 mg/12,5 mg cp pellic
COOLMETEC 20 mg/25 mg cp pellic
COOLMETEC 40 mg/12,5 mg cp pellic
COOLMETEC 40 mg/25 mg cp pellic

olmésartan médoxomil
ALTEIS 10 mg cp pellic
ALTEIS 20 mg cp pellic
ALTEIS 40 mg cp pellic
OLMETEC 10 mg cp pellic
OLMETEC 20 mg cp pellic
OLMETEC 40 mg cp pellic

olmésartan médoxomil + amlodipine
AXELER 20 mg/5 mg cp pellic
AXELER 40 mg/10 mg cp pellic
AXELER 40 mg/5 mg cp pellic
SEVIKAR 20 mg/5 mg cp pellic
SEVIKAR 40 mg/10 mg cp pellic
SEVIKAR 40 mg/5 mg cp pellic

Aliskiren
L'aliskiren, inhibiteur direct de la rénine, a une AMM dans le traitement de l'hypertension artérielle essentielle. La HAS considère

que l'aliskiren, seul ou associé, n'a plus de place dans la stratégie thérapeutique des patients hypertendus, compte-tenu des
éléments suivants : données d'efficacité sur la seule tension artérielle sans réduction de la morbimortalité cardiovasculaire ; excès
d'événements cardiovasculaires (notamment d'AVC) et d'événements indésirables par rapport au placebo ; augmentation du risque
d'angio-œdèmes, d'hyperkaliémies et d'atteintes rénales/insuffisances rénales, de dyspnées, d'hyponatrémies et d'hypotension. La
HAS estime que le service médical rendu de l'aliskiren, seul ou associé, est insuffisant pour justifier sa prise en charge par la
solidarité nationale (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, décembre 2016).

L'utilisation concomitante d'aliskiren avec des ARA II ou des IEC est contre-indiquée chez les patients présentant un diabète ou
une insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min/1,73 m2) ; chez les autres patients, si une coadministration était jugée absolument
nécessaire, une surveillance étroite de la fonction rénale et des électrolytes devrait être effectuée.

aliskiren
RASILEZ 150 mg cp pellic
RASILEZ 300 mg cp pellic

aliskiren + hydrochlorothiazide
RASILEZ HCT 150 mg/12,5 mg cp pellic
RASILEZ HCT 300 mg/12,5 mg cp pellic
RASILEZ HCT 300 mg/25 mg cp pellic

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Stratégie non médicamenteuse Grade B
La stratégie non médicamenteuse vise une réduction du poids avec pour objectif un indice de masse corporel (IMC = poids

(kg) / taille (m)2) < 25 kg/m2 ou, à défaut, une baisse de 10 % du poids initial, une diminution de la consommation d'alcool (25 ml/jour
pour les hommes, 15 ml/jour pour les femmes et hommes de petits poids), une réduction des apports de chlorure de sodium à 6 g par
jour au maximum, et une limitation de la consommation de lipides saturés alimentaires (régime alimentaire riche en légumes, fruits,
céréales et pauvre en graisses animales. Lire Diététique : Obésité.).

L'arrêt du tabac est prioritaire. Lire Tabagisme : sevrage.
Une activité physique adaptée et régulière doit être mise en place.

Dénervation rénale
La dénervation rénale est une procédure qui reste en cours d'évaluation en 2014. Elle consiste à interrompre l'activité des nerfs
sympathiques à destinée rénale par application de courant de radiofréquence contre la paroi des artères rénales. Cette action sur
l'activité nerveuse rénale peut entraîner une diminution de la tension artérielle.

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Références

« Prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte », HAS, septembre 2016.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2059286/fr/prise-en-charge-de-l-hypertens...

« Prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte », Société française d'hypertension artérielle (SFHA), janvier 2013.
http://www.sfhta.eu/wp-content/uploads/2012/12/Recommandation-SFHTA-2013-Prise-e...

« Mesure de la pression artérielle », Société française d'hypertension artérielle (SFHA), novembre 2011.
http://www.sfhta.eu/wp-content/uploads/2012/08/SFHTA_Recommandations_Mesure-nov2...

« Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives », ANSM,
mai 2002.

http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/htareco.pdf

« Guidelines for the management of arterial hypertension », European Society of Hypertension (ESH) et European Society of Cardiology
(ESC), 2013.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/34/28/2159.full.pdf

Mise à jour de la Reco : 24/01/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Hypotension orthostatique

La maladie

L'hypotension orthostatique est fréquente, notamment chez les personnes âgées. Parfois asymptomatique, elle peut entraîner des
malaises sévères, des chutes, retentir sur la qualité de vie et est un facteur de morbimortalité.

Physiopathologie

Chez le sujet normal, le passage en position debout entraîne un stockage du sang circulant dans les systèmes veineux splanchniques
et des membres inférieurs. Il en résulte une activation du baroréflexe, une activation sympathique et une diminution du tonus
parasympathique : le retour veineux, la fréquence cardiaque, les résistances vasculaires périphériques augmentent, rétablissant le débit
cardiaque et la pression artérielle. Un dysfonctionnement de cet arc réflexe est susceptible d'entraîner de l'hypotension orthostatique.

Epidémiologie

L'hypotension orthostatique touche 7 % de la population générale. Sa prévalence augmente avec l'âge, l'institutionnalisation, le
traitement antihypertenseur, la polypathologie. Elle touche 16 % des patients de plus de 65 ans.

Complications

L'hypotension orthostatique, symptomatique ou non, est un facteur de morbimortalité indépendant des pathologies associées,
augmentant la mortalité totale et cardiovasculaire. Elle augmente aussi le risque de chute et remet en question le maintien à domicile.
Elle a des conséquences économiques et sociales importantes (coût des hospitalisations, de la prise en charge et de
l'institutionnalisation).

Diagnostic

L'hypotension orthostatique se définit comme une diminution de la pression artérielle systolique d'au moins 20 mmHg et/ou de la
pression artérielle diastolique d'au moins 10 mmHg survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout.

Elle est souvent asymptomatique. Il est recommandé de la rechercher systématiquement dans les populations à risque, en particulier
les personnes âgées et en cas de lipothymie, syncope, chute.

Le diagnostic repose sur la mesure de la pression artérielle (PA) en position couchée (ou à la rigueur assise), puis debout. La PA et la
fréquence cardiaque (FC) sont mesurées après un repos d'au moins 5 minutes. Après le lever du patient, PA et FC sont mesurées après
1, puis 3 minutes.

L'hypotension orthostatique est souvent plus sévère au petit matin.
En cas de suspicion d'hypotension orthostatique mais d'épreuve négative, il est recommandé de répéter cette recherche à des jours
et/ou des horaires différents.

Quels patients traiter ?

Tout patient atteint d'une hypotension orthostatique doit bénéficier d'un bilan étiologique complet et d'un traitement adapté à sa cause en
vue de prévenir les complications.

Objectifs de la prise en charge

Diminution de l'intensité et de la fréquence des symptômes posturaux associés à la réduction de la chute tensionnelle lors du lever.
Prévention des complications, notamment lipothymies, syncopes et chutes.

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Prise en charge

Hypotension orthostatique

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1 Symptômes évocateurs

L'hypotension orthostatique peut se manifester par une perte de connaissance, des lipothymies, la survenue de chutes, une fatigue
inexpliquée ou des troubles visuels.

2 Personnes à risque d'hypotension orthostatique

Sont à risque les patients hypertendus traités ou non, les sujets de plus de 65 ans, les diabétiques, les patients souffrant de maladie
de Parkinson, atteints de troubles cognitifs, dénutris, déshydratés.

3 Cause médicamenteuse

C'est la cause la plus fréquente d'hypotension orthostatique.

Les médicaments le plus souvent incriminés sont : diurétiques, antihypertenseurs, neuroleptiques, antidépresseurs, vasodilatateurs,
antiparkinsoniens, opiacés, dérivés atropiniques, sympatholytiques, cytotoxiques, etc.

4 Hypovolémie ou déshydratation

Elles sont à évoquer en présence de signes cliniques tels pli cutané, tachycardie, etc.

Le contexte de survenue est également évocateur : diarrhée, vomissements, exposition à la chaleur, fièvre, régime peu salé,
anémie, dénutrition, insuffisance veineuse, etc.

Le diagnostic peut être suspecté devant une accélération de la fréquence cardiaque en position debout de plus de 20 battements
par minute.

5 Hypotension orthostatique neurogène

Une hypotension orthostatique liée à une dysautonomie doit être suspectée en cas de syndrome extrapyramidal, diabète, troubles
du transit, anomalie de la sudation, etc.

L'hypotension orthostatique neurogène est habituellement associée à une absence d'augmentation de la fréquence cardiaque au
passage en position debout.

Il est recommandé de recourir à un traitement médicamenteux uniquement pour les hypotensions orthostatiques symptomatiques
d'origine neurogène.

6 Mesures non pharmacologiques

L'éducation thérapeutique du patient est indispensable, pour lui apprendre les moyens simples visant à prévenir les symptômes,
notamment éviter le lever rapide, la station debout prolongée, la prise de boissons alcoolisées, l'exposition aux températures élevées,
etc. ; à reconnaître les symptômes associés à l'hypotension orthostatique, et à appliquer les « mesures de secours » à l'apparition
des symptômes. Voir Conseils aux patients.

Cas particuliers

Hypotension orthostatique chez l'hypertendu traité

Les patients hypertendus, notamment les diabétiques, peuvent présenter sous traitement de l'hypotension orthostatique. Certaines
classes d'antihypertenseurs exposent moins à ce risque : inhibiteurs de l'enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine II. Les diurétiques, les vasodilatateurs et les antihypertenseurs centraux, ainsi que leurs associations, y exposent
davantage. Dans tous les cas, chez le sujet âgé, de faibles doses d'antihypertenseurs seront utilisées en début de traitement et
l'adaptation tiendra compte du bénéfice d'une pression contrôlée et du risque de chute.

Hypotension orthostatique : cas difficiles

Dans les cas difficiles, il est recommandé d'adresser le patient à un centre spécialisé, afin que soient réalisés des examens et tests
complémentaires : MAPA, tilt-test, etc. (voir ci-dessous).

En cas d'hypotension orthostatique résistante, ces centres peuvent avoir recours à l'association midodrine-fludrocortisone ou à des
médicaments en cours d'évaluation dans l'hypotension orthostatique : desmopressine, octréotide, pyridostigmine, droxidopa.

Tests diagnostiques

En cas de diagnostic difficile, des examens et tests peuvent être utiles.

MAPA

La MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle), à la recherche d'une pression artérielle basse au lever ou au décours des
repas, de l'absence de baisse nocturne de la pression artérielle, d'une HTA de décubitus, d'une variabilité tensionnelle exagérée, tous
ces éléments étant en faveur d'une dysautonomie.

Tilt-test

Le tilt-test (table basculante) permet d'objectiver une hypotension orthostatique. Le patient, sous surveillance ECG et tensionnelle,
est allongé sur une table basculante qui permet de reproduire les modifications hémodynamiques du passage en orthostatisme.

Cet examen permet d'établir différents profils diagnostiques : réponse vasovagale, réponse dysautonomique, syndrome de
tachycardie posturale orthostatique.

Conseils aux patients

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L'éducation du patient est indispensable. Il devra connaître les petits moyens visant à prévenir les symptômes :
augmenter la ration en sel et en eau ;
éviter le lever rapide, la station debout prolongée, la prise de boissons alcoolisées, l'exposition aux températures élevées ;
surélever la tête du plan du lit de 10° ;
maintenir l'activité physique ;
utiliser une contention de classe 2 au moins des membres inférieurs, ou une contention abdominale ;
en cas d'hypotension orthostatique post-prandiale, absorber une grande quantité d'eau avant le repas (400 ml).

Il est important d'apprendre au patient :
à reconnaître les symptômes associés à l'hypotension orthostatique ;
à passer en position debout de façon décomposée ;
à enfiler les bas de contention élastique.

Le patient devra connaître les « manœuvres de secours » lors de l'apparition des symptômes orthostatiques : en premier lieu
l'interruption immédiate de l'orthostatisme en cas de symptôme d'hypotension orthostatique. Sinon :

manœuvres de contraction isométrique consistant à serrer fortement une petite balle dans la main, agripper ses deux mains
devant le sternum et les écarter vigoureusement ;
ou manœuvres visant à augmenter le retour veineux : incliner le buste en avant, croiser les pieds et serrer les jambes, piétiner,
s'accroupir ;
ou manœuvres d'activation sympathique : boire un grand verre d'eau.

Traitements

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Il est recommandé de débuter la prise en charge de l'hypotension orthostatique par des mesures non pharmacologiques (voir aussi
Conseils aux patients).

Conseils hygiénodiététiques
Une hydratation suffisante doit être recommandée, ainsi qu'un régime sodé adapté à l'état cardiovasculaire.
Les stations debout prolongées immobiles et des ambiances trop chaudes doivent être évitées.
Le lit doit être incliné de 10° tête en haut.
Miction et douche en position assise sont conseillées.
Une activité physique (même modérée, comme la marche quotidienne) est recommandée.
La prise d'alcool doit être évitée.

Contention
La contention des membres inférieurs pendant la journée est recommandée par le port de chaussettes ou de bas, au moins de
classe 2, et/ou d'une contention abdominale (ceinture abdominale).

Médicaments cités dans les références

Midodrine
La midodrine agoniste alpha-adrénergique, a une AMM dans le traitement de l'hypotension orthostatique sévère survenant

notamment dans le cadre des maladies neurologiques dégénératives (maladie de Parkinson, maladie de Shy-Drager, atrophie
olivo-ponto-cérébelleuse, etc.) avec dysautonomie avérée. Ce médicament vasoconstricteur peut entraîner hypertension artérielle,
angor et cardiopathie ischémique. L'instauration du traitement doit être progressive sous surveillance tensionnelle, si possible par
automesure, afin de dépister une hypertension sévère. L'association aux sympathomimétiques alpha-directs administrés par voie
orale et/ou nasale est contre-indiquée. L'association avec le fingolimod est déconseillée ; celle avec les médicaments
antiarythmiques ou bradycardisants peut entraîner des troubles du rythme cardiaque, voire des torsades de pointes (ANSM,
novembre 2015).
poso La posologie nécessaire est individuelle et progressive. Une répartition des prises de midodrine dans la journée est

nécessaire : 2 à 3, voire 4 prises par jour. La dernière administration doit être faite au plus tard 4 heures avant le coucher afin
d'éviter un risque accru d'hypertension en position couchée.
En cas d'échec de la monothérapie, dans les formes sévères d'hypotension orthostatique, midodrine et fludrocortisone (hors AMM)
peuvent être associées.

midodrine
GUTRON 2,5 mg cp

Fludrocortisone
La fludrocortisone est un minéralocorticoïde. Son utilisation hors AMM est proposée par la HAS (2008). Le traitement s'effectue

sous surveillance du poids, de la pression artérielle, de la natrémie et de la kaliémie : risque de prise de poids, d'œdèmes,
d'hypokaliémie, d'insuffisance cardiaque.

En cas d'échec de la monothérapie, dans les formes sévères d'hypotension orthostatique, midodrine et fludrocortisone (hors AMM)
peuvent être associées.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Médicaments non cités dans les références

Plusieurs médicaments

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Plusieurs médicaments ont depuis de nombreuses années une AMM dans le traitement symptomatique de l'hypotension
orthostatique, mais les essais cliniques, anciens, n'ont pas permis de montrer un bénéfice sur des critères cliniques pertinents. Selon
la HAS, ces médicaments n'ont pas de place dans la stratégie thérapeutique (avis de la commision de la transparence, HAS, mai et
juin 2005).

Heptaminol
L'heptaminol était proposé, en particulier en complément de traitements psychotropes.

heptaminol
CHLORHYDRATE D'HEPTAMINOL RICHARD 187,8 mg cp
HEPT A MYL 187,8 mg cp
HEPT A MYL 30,5 % sol buv en flacon
HEPTAMINOL RICHARD 30,5 % sol buv en gte

Étiléfrine
L'étiléfrine était proposée dans l'hypotension orthostatique.

étiléfrine
EFFORTIL 5 mg cp
EFFORTIL sol buv en gouttes
ETILEFRINE SERB 10 mg/1 ml sol inj en ampoule IV

Références

« Prise en charge de l'hypotension orthostatique », consensus d'experts, Pathak A., Elghozi JL., Hanon O., Société française
d'hypertension artérielle (SFHTA), Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG), European Federation of Autonomic Societies
(EFAS), décembre 2014.

http://www.sfhta.eu/wp-content/uploads/2012/07/Consensus_d_experts_decembre_2014...

« Pertes de connaissance brèves de l'adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes », recommandation HAS,
mai 2008.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-07/syncopes_-_r...

« Evaluation and Treatment of Orthostatic Hypotension », S. Shibao, L.A. Lipsitz, I. Biaggioni, On Behalf of the American Society of
Hypertension Writing Group, Journal of the American Society of Hypertension, 2013, n° 7, pp. 317-324.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3769179/

Mise à jour de la Reco : 18/01/2016
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Insuffisance cardiaque chronique

La maladie

L'insuffisance cardiaque (IC) est l'incapacité du cœur à fournir un débit adapté aux besoins de l'organisme. Certaines IC sont à fraction
d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée, d'autres à FEVG conservée. Cette Reco est centrée sur l'IC à FEVG altérée.

Physiopathologie

La mesure de la fraction d'éjection systolique permet de différencier IC systolique (60 % des cas) et IC diastolique (40 % des cas). L'IC
est habituellement dite diastolique quand la FEVG est > 40-50 %. Une dénomination plus exacte serait IC à FEVG conservée. L'IC est
dite systolique en cas de FEVG < 40 %. Voir Évaluation et options thérapeutiques.

Epidémiologie

La prévalence de l'IC chronique ou dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique est en augmentation : elle est estimée à 4 % en
Europe, avec un âge moyen de survenue de 75 ans. La mortalité est en augmentation : 50 % des patients insuffisants cardiaques
décèdent dans les 4 ans, et plus de 50 % des sujets atteints d'une IC sévère décèdent dans l'année. La prévalence de l'IC chez les
sujets âgés de 70 à 80 ans est en augmentation, estimée entre 10 et 20 %. Les principales causes de l'IC systolique sont les
cardiopathies ischémiques (70 %), les valvulopathies (10 %) et les cardiomyopathies (10 %).

Complications

La principale est le décès : mort subite, notamment par troubles du rythme, ou décès des suites d'une IC terminale.

Diagnostic

L'insuffisance cardiaque (IC) chronique associe des symptômes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, asthénie), des signes de rétention
hydrosodée (congestion pulmonaire, œdèmes des membres inférieurs), et des signes objectifs d'anomalie structurelle cardiaque ou
fonctionnelle, au mieux par échocardiographie ou, si celle-ci n'est pas disponible, par ECG, ou par dosage du BNP (peptide natriurétique
de type B) ou du NT-proBNP (N-terminal-propeptide natriurétique de type B).

Les valeurs-seuil d'exclusion de l'IC chronique sont un BNP < 35 pg/ml et un NT-proBNP < 125 pg/ml. En cas de valeur supérieure, une
échographie cardiaque est recommandée.

L'échocardiographie permet de différencier l'IC par dysfonction systolique (FEVG altérée), de l'IC avec fonction systolique préservée
(FEVG conservée). Voir Évaluation et options thérapeutiques.

Deux classifications sont couramment utilisées pour évaluer la sévérité de l'IC et guider la stratégie thérapeutique : l'une est basée sur
les symptômes et la capacité à l'exercice (stades I à IV, classification fonctionnelle de la NYHA) ; l'autre repose sur la dysfonction
cardiaque et les symptômes (stades A à D).

Stade d'IC selon l'atteinte structurelle du muscle Sévérité selon les symptômes et l'activité physique (NYHA)
cardiaque
Stade Pas de limitation des activités physiques ni de dyspnée lors
Stade Risque élevé d'IC I des activités de la vie courante
A Pas de dysfonction cardiaque, pas de symptôme Stade Limitation modérée des activités physiques, gêne lors des
Stade Dysfonction cardiaque sans symptôme fonctionnel ni II activités importantes, pas de gêne au repos
B signe clinique, à risque élevé de développement d'IC Stade Limitation franche des activités physiques, gêne lors des
Stade IC symptomatique associée à une dysfonction III activités même modérées de la vie courante, sans gêne de
C cardiaque
repos
Stade Cardiopathie évoluée, symptômes d'IC au repos Stade Incapacité de réaliser la plupart des activités de la vie
D malgré un traitement maximal IV courante sans gêne, gêne au repos

Quels patients traiter ?

Tous les patients atteints d'IC doivent être traités et sensibilisés à l'importance de l'observance du traitement (seuls 20 à 60 % adhèrent à
leur traitement).

Objectifs de la prise en charge

Prévention des épisodes de décompensation cardiaque.
Prévention des complications de l'IC.
Maintien ou amélioration de la qualité de vie.
Réduction de la mortalité.

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Prise en charge

Insuffisance cardiaque chronique

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1 Traitement par IEC EU Clas. I

Recommandé chez tous les patients avec FEV ≤ 40 %, il est précédé d'une adaptation à dose minimale efficace des éventuels
traitements antérieurs en cours : diurétiques et vasodilatateurs (inhibiteurs calciques et dérivés nitrés).

Il est initié à doses faibles, le soir, le patient étant allongé afin de limiter les risques d'hypotension. La dose est augmentée
progressivement jusqu'à la dose maximale tolérée.

La créatininémie et la kaliémie doivent être surveillées 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose, et après 3 mois, puis
tous les 6 mois.

2 Traitement par diurétiques
Ils sont prescrits en cas de surcharge hydrosodée. En cas d'IC décompensée, les diurétiques de l'anse sont le traitement de 1re
intention.

3 Alternatives thérapeutiques
Les ARA II et l'ivabradine ont un bénéfice moins établi chez les patients avec IC, les ARA II étant une alternative aux IEC en cas
d'intolérance (angio-œdème), l'ivabradine étant utilisée en association au traitement standard comprenant les bêtabloquants chez
des patients restant symptomatiques, ou en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêtabloquants. Voir Évaluation et options
thérapeutiques.

4 Traitement par bêtabloquant
Il est recommandé en association aux IEC chez les patients atteints d'IC avec FEV ≤ 40 %. EU Clas. I

5 Traitement par antagoniste de l'aldostérone EU Clas. I

Il est recommandé chez les patients en IC stades II à IV avec FEV ≤ 35 %, restant symptomatiques en dépit de l'association
IEC/bêtabloquants avec une kaliémie ≤ 5,0 mmol/l et un débit de filtration glomérulaire ≥ 30 ml/minute.

Il est recommandé chez les patients en post-infarctus du myocarde avec FEV ≤ 40 %, qui développent des symptômes d'IC ou
avec antécédent de diabète, en absence de contre-indication.

6 Resynchronisation ventriculaire
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatiques sous
traitement maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une FEV ≤ 35 % et dont l'espérance de vie est suffisante.
Voir Traitement non médicamenteux.

7 Défibrillateur implantable
Il est proposé en prévention de la mort subite liée à une fibrillation ventriculaire. Voir Traitements non médicamenteux.

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Cas particuliers

IC asymptomatique à fraction d'éjection altérée

Toute IC à fraction d'éjection altérée (IC avec FEVG ≤ 40 %) relève du même traitement, qu'elle soit symptomatique ou
asymptomatique : les IEC, bêtabloquants, antagonistes de l'aldostérone sont proposés pour enrayer l'évolution de l'IC et doivent être
considérés chez tout patient de ce type.

IC à fraction d'éjection conservée

L'IC avec fonction systolique préservée est également appelée IC diastolique : elle associe des signes d'IC à une fraction d'éjection
≥ 50 % sans dysfonction systolique du VG.

Les patients avec IC diastolique sont plus âgés, plus souvent des femmes, et présentent fréquemment une fibrillation auriculaire
associée.

À ce jour, aucun traitement n'a prouvé une réduction de morbimortalité chez les patients avec IC et fraction d'éjection conservée.
Différents traitements sont proposés, visant à l'optimisation du traitement de l'HTA et de la cardiopathie ischémique :

bêtabloquants ou inhibiteurs calciques pour ralentir le rythme cardiaque en cas de FA et allonger la période diastolique ;
IEC ou ARA II proposés pour améliorer la relaxation cardiaque ;
diurétiques en cas de surcharge hydrique, prudemment, pour ne pas risquer de désamorcer le VG (en baissant la précharge, le
volume d'éjection systolique et le débit cardiaque).

Traitement de l'IC du sujet âgé

Il répond aux mêmes règles que celles du sujet plus jeune. L'âge ne doit pas modifier les règles de prise en charge.
Un essai thérapeutique spécifique, réalisé chez des patients de plus de 70 ans (« Seniors » avec le nébivolol) est disponible.
Chez des patients âgés de plus de 70 ans atteints d'insuffisance cardiaque chronique stable, avec ou sans altération de la fraction
d'éjection ventriculaire gauche (FEVG moyenne : 36 % ± 12,3, avec la répartition suivante : FEVG inférieure à 35 % chez 56 % des
patients, FEVG comprise entre 35 % et 45 % chez 25 % des patients et FEVG supérieure à 45 % chez 19 % des patients), le
nébivolol, en addition au traitement conventionnel, a réduit de façon significative le risque de survenue de décès ou d'hospitalisations
pour causes cardiovasculaires (critère principal d'efficacité).
Il est nécessaire d'intégrer l'altération éventuelle de la fonction rénale lors de la prescription.
Le traitement bêtabloquant peut être administré dans les conditions habituelles (avec surveillance de la fréquence cardiaque).
Les règles de surveillance doivent être strictes.

IC associée à d'autres pathologies cardiovasculaires

Angor : optimiser le traitement en cours par bêtabloquant EU Clas. I ; en cas d'intolérance aux bêtabloquants : nitré d'action
prolongée EU Clas. IIa , ou ivabradine si rythme sinusal EU Clas. IIa , ou amlodipine EU Clas. IIa . En cas échec : ajout au
bêtabloquant d'ivabradine EU Clas. I ou de nitré EU Clas. I , ou de dihydropyridine type amlodipine (à activité prolongée) EU Clas. I .
Une revascularisation coronaire est indiquée si l'angor persiste malgré le traitement médical comprenant deux antiangineux EU
Clas. I . L'alternative consiste à ajouter un troisième antiangineux. EU Clas. IIb

HTA : optimiser les doses de bêtabloquant, IEC et diurétiques, ajouter un antagoniste de l'aldostérone dans le cas où l'association
ne comporte pas d'ARA II, ou un ARA II. En cas d'échec : dihydropyridine de 2e génération, type amlodipine.

Fibrillation auriculaire (FA) : il est recommandé d'introduire des bêtabloquants pour contrôler la fréquence ventriculaire EU Clas. I ,
ou des digitaliques en cas d'intolérance EU Clas. I . En cas d'efficacité insuffisante, associer bêtabloquants et digitaliques. EU Clas. I
Une cardioversion (électrique ou par amiodarone) peut être envisagée en cas de FA persistante mal tolérée EU Clas. IIb . La
dronédarone n'est pas indiquée, car elle augmente le risque d'hospitalisation pour cause cardiaque et le risque de décès
EU Clas. III .

Introduction d'un antithrombotique

L'aspirine est recommandée en cas de cardiopathie ischémique associée à l'insuffisance cardiaque.
Les AVK ou, en alternative, les anticoagulants oraux directs (AOD), sont recommandés en cas de fibrillation auriculaire associée à
l'insuffisance cardiaque. Lire Fibrillation auriculaire.

Évaluation et options thérapeutiques

Formes cliniques et évolutives

Selon la présentation clinique, l'insuffisance cardiaque peut être classée en :
IC de novo : 1re manifestation de l'insuffisance cardiaque, de début brutal ou progressif ;
IC transitoire : poussées d'insuffisance cardiaque, IC récurrente ou épisodique ;
IC chronique : formes cliniques persistante, stable, aggravée, décompensée.

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Classifications permettant d'évaluer la sévérité de l'insuffisance cardiaque

Deux classifications sont couramment utilisées :
l'une est basée sur les symptômes et la capacité à l'exercice (classification fonctionnelle de la NYHA : stades I à IV) ;
l'autre repose sur les anomalies structurelles du muscle cardiaque et les symptômes (stades A à D).

Stade d'IC selon l'atteinte structurelle du muscle Sévérité selon les symptômes et l'activité physique (NYHA)
cardiaque

Stade Risque élevé d'IC Stade Pas de limitation des activités physiques ni de dyspnée lors
A Pas de dysfonction cardiaque, pas de symptôme I des activités de la vie courante

Stade Dysfonction cardiaque sans symptôme fonctionnel ni Stade Limitation modérée des activités physiques, gêne lors des
B signe clinique, à risque élevé de développement d'IC II activités importantes, pas de gêne au repos

Stade IC symptomatique associée à une dysfonction Stade Limitation franche des activités physiques, gêne lors des
C cardiaque III activités même modérées de la vie courante, sans gêne de

repos

Stade Cardiopathie évoluée, symptômes d'IC au repos Stade Incapacité de réaliser la plupart des activités de la vie
D malgré un traitement maximal IV courante sans gêne, gêne au repos

Mesure de la fraction d'éjection systolique

Elle est un moyen de différencier IC systolique et diastolique et d'en suivre l'évolution sous traitement.

L'efficacité de la fonction motrice du cœur est évaluée par la fraction d'éjection systolique ou fraction d'éjection ventriculaire, soit le
pourcentage du contenu sanguin éjecté à chaque systole.

En pratique, il s'agit du pourcentage de diminution du volume du ventricule gauche au cours de la systole. La mesure compare la
différence des volumes pré et postcontraction et la rapporte au volume précontraction.

Lorsque la fonction cardiaque est normale, la fraction d'éjection est de 60 à 75 %. Au dessous de 40 %, il s'agit d'une dysfonction
ventriculaire.

En clinique, la fraction d'éjection systolique est fondée soit sur un examen isotopique soit, en pratique courante, sur les données de
l'échographie transthoracique (après transformation de mesures de diamètre en données volumétriques).

L'IC par dysfonction systolique est une IC à fraction d'éjection altérée : elle repose sur l'association de symptômes d'IC et d'une
fraction d'éjection abaissée (FEVG < 40 %).

L'IC avec fonction systolique préservée est également appelée IC diastolique : elle associe des signes d'IC à une fraction d'éjection
conservée (FEVG ≥ 50 %) sans dysfonction systolique du VG.

Traitements recommandés dans l'IC à FEV altérée

Les IEC, les bêtabloquants et les antagonistes de l'aldostérone sont recommandés car ils réduisent les hospitalisations pour cause
d'IC et la mortalité globale.

Traitements au bénéfice moins établi dans l'IC

Les ARA II et l'ivabradine ont un bénéfice moins certain chez les patients avec IC.

Les ARA II sont une alternative aux IEC en cas d'intolérance (angio-œdème) EU Clas. I :
Ils doivent alors être prescrits aux doses maximales tolérées.
La surveillance est la même que celle des IEC.
L'association IEC + ARA II n'est proposée qu'en cas d'intolérance aux antagonistes de l'aldostérone. L'association IEC +
ARA II + antagoniste de l'aldostérone est contre-indiquée.

L'ivabradine est à considérer chez les patients en rythme sinusal :
avec FE ≤ 35 %, fréquence cardiaque ≥ 70 bpm et symptomatiques malgré l'association IEC + bêtabloquant + antagonistes de
l'aldostérone EU Clas. IIa , montrant une réduction des hospitalisations pour IC ;
avec FE ≤ 35 %, fréquence cardiaque ≥ 70 bpm et intolérance aux bêtabloquants, le patient recevant l'association IEC +
antagonistes de l'aldostérone EU Clas. IIb , ce traitement montrant une réduction des hospitalisations pour IC. A noter que dans
l'AMM, le seuil de FC a été fixé dans ce cas à 75 bpm, le traitement diminuant alors la mortalité totale et cardiovasculaire.

Traitements non recommandés dans l'IC à fraction d'éjection altérée

Médicaments à visée cardiovasculaire :
Antiarythmiques : possible cardiodépression et effet pro-arythmique ; seule la cordarone n'augmente pas la mortalité.
Inhibiteurs calciques EU Clas. III , sauf ceux de 3e génération (amlodipine, félodipine) : possible aggravation de l'insuffisance
cardiaque, augmentation du risque d'événement cardiovasculaire. Ils peuvent être utilisés pour traiter une HTA ou un angor chez
les patients en insuffisance cardiaque.
Inhibiteurs des récepteurs à l'angiotensine II et inhibiteurs des récepteurs de la rénine EU Clas. III : association aux IEC +
antagonistes de l'aldostérone non recommandée en raison du risque d'insuffisance rénale et d'hyperkaliémie.

Autres médicaments :
AINS et coxibs EU Clas. III : possible rétention hydrosodée, aggravation de l'insuffisance rénale et de l'IC.
Statines : pas d'efficacité démontrée chez les patients avec IC.

Conseils aux patients

L'insuffisance cardiaque est une maladie chronique qui ne peut pas être guérie.

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Il est recommandé de proposer au patient une éducation thérapeutique spécifique pour favoriser l'autogestion de sa maladie et la
prise de décision partagée.

La nécessité d'un suivi régulier et d'une bonne observance du traitement doit être rappelée avec force.

La consommation de sel doit être limitée chez les patients avec IC symptomatique pour prévenir la rétention hydrosodée. USA Gr. IIA

Une restriction hydrique à 1,5 litre par jour doit être envisagée chez les patients présentant des symptômes sévères d'IC, surtout avec
hyponatrémie. Elle n'apporte aucun bénéfice chez les patients présentant des symptômes légers à modérés.

Une activité physique (marche, natation, vélo ergométrique, etc.) régulière mais modérée, définie en accord avec le médecin, est
indispensable.

Les vaccinations contre la grippe et les infections à pneumocoque, potentiellement responsables de décompensation cardiaque,
doivent être considérées chez les patients avec IC symptomatique sans contre-indication.

Les signes d'aggravation justifiant une consultation rapide doivent être connus : fatigue anormale à l'effort, essoufflement croissant,
gonflement des pieds et des chevilles, prise de poids rapide. Ils traduisent une forte rétention hydrosodée.

Traitements

Médicaments cités dans les références

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), piliers du traitement de l'IC, sont recommandés en 1re intention en cas
d'altération de la fraction d'éjection (< 40-45 %), à tous les stades, quels que soient les symptômes et quelle que soit l'étiologie de
l'IC EU Clas. I . Les IEC améliorent la survie, les symptômes, et réduisent les hospitalisations en cas de dysfonction ventriculaire
gauche, symptomatique ou non. EU Clas. I Ils agissent en inhibant l'enzyme de conversion et ainsi la formation d'angiotensine II.
L'instauration des IEC peut être faite par le médecin traitant. Le traitement doit être introduit progressivement jusqu'à la dose
maximale tolérée, s'approchant au mieux de la dose recommandée par l'AMM et les essais cliniques (et non sur la base de
l'amélioration des symptômes). L'association aux diurétiques épargneurs de potassium (en début de traitement) et aux AINS doit être
évitée. Le traitement doit être poursuivi à long terme.

Ils sont notamment contre-indiqués en cas d'angio-œdème survenu au cours de l'emploi antérieur d'un IEC et pendant les 2e et 3e
trimestres de la grossesse.
Une insuffisance rénale modérée (créatininémie 250 μmol/l) et une pression artérielle basse (9 mmHg) ne sont pas des
contre-indications aux IEC. À leur introduction, la créatininémie peut augmenter de 10 à 15 %, quelle que soit la valeur de départ.
La pression artérielle, la kaliémie et la créatininémie doivent être surveillées, notamment en début de traitement, et en cas
d'insuffisance rénale.
Les principaux effets indésirables sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie, l'angio-œdème et la toux.

bisoprolol + périndopril arginine
COSIMPREL 10 mg/5 mg cp pellic
COSIMPREL 5 mg/5 mg cp pellic séc

captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp séc
CAPTOPRIL 50 mg cp séc
LOPRIL 25 mg cp séc
LOPRIL 50 mg cp séc
NOYADA 25 mg/5 ml sol buv [ATUc]
NOYADA 5 mg/5 ml sol buv [ATUc]

énalapril
ENALAPRIL 20 mg cp
ENALAPRIL 5 mg cp
RENITEC 20 mg cp
RENITEC 5 mg cp

fosinopril
FOSINOPRIL 10 mg cp séc
FOSINOPRIL 20 mg cp
FOZITEC 10 mg cp séc
FOZITEC 20 mg cp

lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp séc
LISINOPRIL 5 mg cp séc
ZESTRIL 20 mg cp
ZESTRIL 5 mg cp séc

périndopril arginine
COVERSYL 2,5 mg cp pellic
COVERSYL 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp

quinapril
ACUITEL 20 mg cp enr séc
ACUITEL 5 mg cp enr séc
QUINAPRIL 20 mg cp enr séc
QUINAPRIL 5 mg cp enr séc

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ramipril

RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp séc
RAMIPRIL 2,5 mg cp séc
RAMIPRIL 5 mg cp séc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp séc
TRIATEC 2,5 mg cp séc
TRIATEC 5 mg cp séc

Diurétiques
Les diurétiques sont nécessaires lorsqu'il existe une surcharge hydrique (état congestif pulmonaire ou œdème périphérique). Ils
améliorent rapidement la dyspnée, la tolérance à l'effort et la qualité de vie.

Diurétiques thiazidiques

Les diurétiques thiazidiques peuvent être utilisés dans les formes modérées d'IC. Ils sont moins efficaces si la clairance de la
créatininémie est inférieure à 30 ml/min. En cas d'IC sévère, les thiazidiques ont une synergie d'action avec les diurétiques de
l'anse et peuvent être utilisés en association.

hydrochlorothiazide
ESIDREX 25 mg cp séc

hydrochlorothiazide + amiloride
AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp
MODURETIC cp séc

Diurétiques de l'anse

Les diurétiques de l'anse sont utilisables dans toutes les formes d'IC, quelle que soit la fonction rénale.
Les doses doivent être adaptées à l'état clinique du patient : l'utilisation de doses trop élevées pendant une durée trop longue
induit une déshydratation particulièrement délétère chez le sujet âgé et lors de l'introduction d'un IEC.

bumétanide
BURINEX 1 mg cp
BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV

furosémide
FUROSEMIDE 20 mg cp
FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj
FUROSEMIDE 40 mg cp séc
FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV
LASILIX 10 mg/ml sol buv
LASILIX 20 mg/2 ml sol inj en ampoule
LASILIX 40 mg cp séc
LASILIX FAIBLE 20 mg cp
LASILIX RETARD 60 mg gél

furosémide + amiloride
LOGIRENE cp séc

Bêtabloquants

Les bêtabloquants sont recommandés chez tous les patients avec une IC symptomatique et une fraction d'éjection < 40 %. EU
Clas. I Ils améliorent la survie, les symptômes, et réduisent les hospitalisations pour IC.

Ils agissent en bloquant l'activation sympathique. Ils doivent en règle générale être instaurés chez des patients stables, recevant
des IEC à dose maximale tolérée.

L'instauration du traitement par bêtabloquant dans l'IC est réservée aux cardiologues et aux médecins internistes. Ils peuvent être
utilisés chez des patients avec décompensation cardiaque récente, sous surveillance hospitalière.

La posologie initiale doit être faible et augmentée progressivement (titration par paliers de 1 à 2 semaines), en fonction de la
réponse individuelle, jusqu'au dosage qui s'est montré efficace dans les essais cliniques et est mentionné dans le RCP (résumé des
caractéristiques du produit). Dans quelques cas survient une aggravation de l'insuffisance cardiaque. Cette situation justifie la
réduction temporaire de la posologie des bêtabloquants, voire leur arrêt temporaire, et non leur interruption définitive, ainsi que
l'augmentation des doses de diurétiques et d'IEC. Dans ce cas, de faibles doses de bêtabloquants doivent être réintroduites dès que
l'état clinique du patient le permet. Le traitement doit être poursuivi à long terme. C'est le médecin traitant qui en assure la
surveillance et le renouvellement.

Seuls le carvédilol, le métoprolol, le bisoprolol et le nébivolol sont recommandés pour le traitement des patients présentant une IC
stable, légère, modérée ou sévère (FEVG ≤ 35 % pour carvédilol et bisoprolol, FEVG ≤ 40 % pour métoprolol), d'origine ischémique
ou non, recevant un traitement par IEC plus ou moins diurétiques en l'absence de contre-indications. Les bêtabloquants sont
également recommandés chez les sujets ayant une dysfonction systolique ventriculaire gauche, avec ou sans IC chronique
symptomatique, à la suite d'un infarctus du myocarde (IDM), en association avec les IEC. Le carvédilol, le métoprolol et le bisoprolol
réduisent à long terme la mortalité totale, la mortalité cardiovasculaire, la mort subite et la mortalité liée à la progression de l'IC chez
les patients aux stades II à IV.

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Chez des patients âgés de plus de 70 ans atteints d'insuffisance cardiaque chronique stable, avec ou sans altération de la fraction
d'éjection ventriculaire gauche (FEVG moyenne : 36 % ± 12,3, avec la répartition suivante : FEVG inférieure à 35 % chez 56 % des
patients, FEVG comprise entre 35 % et 45 % chez 25 % des patients et FEVG supérieure à 45 % chez 19 % des patients), le
nébivolol, en addition au traitement conventionnel, a réduit de façon significative le risque de survenue de décès ou d'hospitalisations
pour causes cardiovasculaires (critère principal d'efficacité).

Asthme, bradycardies et hypotensions symptomatiques sont des contre-indications des bêtabloquants.
Les effets indésirables les plus fréquents sont les vertiges, les hypotensions et les syncopes.

bisoprolol

BISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 2,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 3,75 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 7,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic
CARDENSIEL 10 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 2,5 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 3,75 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 5 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 7,5 mg cp pellic séc

carvédilol
CARVEDILOL 12,5 mg cp séc
CARVEDILOL 25 mg cp séc
CARVEDILOL 6,25 mg cp séc
KREDEX 12,5 mg cp séc
KREDEX 25 mg cp séc
KREDEX 6,25 mg cp séc

métoprolol
SELOZOK LP 190 mg cp pellic LP
SELOZOK LP 23,75 mg cp pellic séc LP
SELOZOK LP 95 mg cp pellic LP

nébivolol
NEBILOX 5 mg cp quadriséc
NEBIVOLOL 5 mg cp quadriséc
TEMERIT 5 mg cp quadriséc

Antagonistes de l'aldostérone

Les antagonistes de l'aldostérone sont recommandés chez les patients en IC avec une fraction d'éjection < 35 % et une IC
symptomatique sévère (aux stades III et IV), en association aux diurétiques et aux IEC (si kaliémie < 5 mmol/l, créatininémie
< 250 μmol/l) EU Clas. I . Ces diurétiques épargneurs de potassium agissent en bloquant les effets de l'aldostérone qui intervient
dans la physiopathologie de l'IC. La spironolactone réduit la mortalité des patients en IC de stades III et IV, quelle que soit l'étiologie
de l'IC et réduit les hospitalisations pour IC. Les principaux effets secondaires sont l'hyperkaliémie, l'insuffisance rénale, la
gynécomastie. L'éplérénone est indiquée, en complément des traitements standard incluant les bêtabloquants, pour réduire le risque
de morbimortalité cardiovasculaire chez des patients stables présentant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG ≤ 40 %) qu'ils
aient eu ou non un infarctus du myocarde.

Selon la HAS, l'éplérénone, qui a été comparée au placebo et non à la spironolactone, n'apporte pas d'amélioration du service
médical rendu (ASMR V) par rapport à ce médicament (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juillet 2013).
L'utilisation d'associations antialdostérone et diurétiques thiazidiques ou diurétiques de l'anse ne dispense pas de la surveillance
clinique et biologique (kaliémie).
poso La spironolactone est prescrite entre 12,5 et 50 mg par jour en association à un traitement maximal par IEC et diurétiques.

Après vérification de la kaliémie (< 5 mmol/l) et de la créatininémie (< 250 μmol/l), le traitement par spironolactone est débuté
à la dose de 25 mg par jour. Il faut vérifier la kaliémie et la créatininémie après 4 à 6 jours. En cas de kaliémie > 5 mmol/l
et/ou de créatininémie > 250 μmol/l, il faut réduire la dose de 50 %. Si la kaliémie est > 5,5 mmol/l, il faut arrêter le traitement.
Si les signes d'IC persistent après 1 mois, la dose de spironolactone doit être augmentée (50 mg par jour) et la kaliémie et la
créatininémie vérifiées après 1 semaine.

L'éplerénone est prescrite à raison de 25 à 50 mg par jour.

canrénoate de potassium
SOLUDACTONE 100 mg lyoph/sol p us parentér
SOLUDACTONE 200 mg lyoph/sol p us parentér

éplérénone
EPLERENONE 25 mg cp pellic
EPLERENONE 50 mg cp pellic
INSPRA 25 mg cp pellic
INSPRA 50 mg cp pellic

spironolactone
ALDACTONE 25 mg cp séc
ALDACTONE 50 mg cp séc
ALDACTONE 75 mg cp séc
SPIROCTAN 50 mg gél

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SPIROCTAN 75 mg gél
SPIRONOLACTONE 25 mg cp séc
SPIRONOLACTONE 50 mg cp séc
SPIRONOLACTONE 75 mg cp séc

spironolactone + altizide
ALDACTAZINE cp séc
SPIROCTAZINE cp pellic séc
SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp séc

Antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (ARA II)

Les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (ARA II) peuvent être associés aux IEC pour bloquer la synthèse et l'action
de l'angiotensine II circulante. Les ARA II ont montré une efficacité sur des critères composites de l'insuffisance cardiaque (dont
mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour IC). Ils ne sont pas supérieurs aux IEC en terme de mortalité, mais leurs effets
secondaires (toux) sont moins fréquents. Chez les patients avec IC et FEVG ≤ 40 % qui restent symptomatiques malgré un
traitement optimal par IEC et bêtabloquants (sauf en cas de traitement antialdostérone), ils peuvent, en association aux IEC,
améliorer les symptômes d'IC et réduire les hospitalisations pour IC. Il n'existe pas de preuve que l'ajout des ARA II aux
bêtabloquants ou à l'association bêtabloquants + IEC soit délétère dans l'IC ou le postinfarctus. Un traitement par ARA II
(candésartan, losartan, valsartan) est recommandé en cas d'intolérance vraie ou de contre-indication aux IEC.

Candésartan, valsartan et losartan disposent d'une AMM dans le traitement de l'insuffisance cardiaque avec dysfonction
ventriculaire gauche, en cas d'intolérance aux IEC ou en association aux IEC en cas de persistance des symptômes.

Le valsartan est également indiqué en postinfarctus du myocarde récent (entre 12 heures et 10 jours) chez des patients
cliniquement stables présentant une insuffisance cardiaque symptomatique ou une dysfonction systolique ventriculaire gauche
asymptomatique. En post-infarctus avec dysfonction ventriculaire gauche ou signes d'insuffisance cardiaque, le valsartan n'était pas
supérieur, mais aussi efficace que les IEC. Selon les résultats des grandes études, des doses élevées de candésartan (32 mg 1 fois
par jour) et de valsartan (160 mg 2 fois par jour, dose maximale cible) semblent nécessaires pour obtenir un effet bénéfique dans
l'IC.

Les ARA II sont contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique sévère, de cirrhose biliaire, de cholestase, ainsi que pendant les 2
e et 3e trimestres de la grossesse.

Les principaux effets indésirables des ARA II sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie, avec une incidence
comparable aux IEC.

candésartan

ATACAND 16 mg cp séc
ATACAND 32 mg cp séc
ATACAND 4 mg cp séc
ATACAND 8 mg cp séc
CANDESARTAN 16 mg cp séc
CANDESARTAN 32 mg cp séc
CANDESARTAN 4 mg cp séc
CANDESARTAN 8 mg cp séc
KENZEN 16 mg cp séc
KENZEN 32 mg cp séc
KENZEN 4 mg cp séc
KENZEN 8 mg cp séc

losartan

COZAAR 100 mg cp pellic
COZAAR 2,5 mg/ml pdre/solv susp buv
COZAAR 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN ACCORD 100 mg cp pellic
LOSARTAN ACCORD 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN CRISTERS 100 mg cp pellic
LOSARTAN CRISTERS 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN EG 100 mg cp pellic
LOSARTAN EG 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN EVOLUGEN 100 mg cp pellic
LOSARTAN EVOLUGEN 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN KRKA 100 mg cp pellic
LOSARTAN KRKA 50 mg cp séc
LOSARTAN MYLAN 100 mg cp pellic
LOSARTAN MYLAN 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN RANBAXY 100 mg cp pellic
LOSARTAN RANBAXY 50 mg cp pellic
LOSARTAN SANDOZ 100 mg cp pellic
LOSARTAN SANDOZ 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN ZENTIVA 100 mg cp pellic
LOSARTAN ZENTIVA 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN ZYDUS 100 mg cp pellic
LOSARTAN ZYDUS 50 mg cp pellic séc

valsartan

NISIS 160 mg cp pellic
NISIS 40 mg cp pellic séc

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NISIS 80 mg cp pellic

TAREG 160 mg cp pellic
TAREG 40 mg cp pellic séc
TAREG 80 mg cp pellic
VALSARTAN 160 mg cp pellic
VALSARTAN 40 mg cp pellic séc
VALSARTAN 80 mg cp pellic

Association fixe sacubitril-valsartan

L'association fixe sacubitril/valsartan est celle d'un sartan à un inhibiteur de l'endopeptidase (sacubitril), enzyme de dégradation
des peptides natriurétiques, permettant la régulation du tonus vasculaire, la natriurèse et l'équilibre de la fonction cardiaque. Cette
association fixe a une AMM chez l'adulte dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique symptomatique à fraction d'éjection
réduite. L'association sacubitril/valsartan a été supérieure à l'énalapril sur un critère composite associant décès cardiovasculaires et
hospitalisation pour insuffisance cardiaque, chez des patients avec insuffisance cardiaque de classe II ou III selon la classification de
la NYHA avec une FEVG ≤ 35 % et préalablement traités et stabilisés par IEC ou sartan (étude PARADIGM-HF). Cette efficacité est
modeste et très peu de données sont disponibles chez les patients au stade IV d'insuffisance cardiaque, les patients âgés de plus de
75 ans, populations pourtant incluses dans l'AMM.

Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont l'hypotension, l'hyperkaliémie et l'altération de la fonction rénale. Le
risque d'angiœdèmes est particulièrement surveillé. L'utilisation concomitante d'IEC est contre-indiquée et un traitement par
sacubitril/valsartan ne doit être initié que 36 heures après l'arrêt de l'IEC.

La HAS considère que l'association fixe sacubitril-valsartan peut être proposée à une sous-population de l'AMM, à savoir les
patients avec insuffisance cardiaque de classe II ou III selon la classification de la NYHA avec une FEVG ≤ 35 %, préalablement
traités par IEC ou sartan qui restent symptomatiques et nécessitent une modification de traitement (avis de la Commission de la
Transparence, HAS, mai 2016).

sacubitril + valsartan
ENTRESTO 24 mg/26 mg cp pellic
ENTRESTO 49 mg/51 mg cp pellic
ENTRESTO 97 mg/103 mg cp pellic

Ivabradine

L'ivabradine est un inhibiteur du courant pacemaker IF qui contrôle la dépolarisation au niveau du nœud sinusal et régule la
fréquence cardiaque. L'ivabradine entraîne une réduction dose-dépendante de la fréquence cardiaque sans effet sur la contractilité
myocardique. Elle dispose d'une AMM dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec
dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est ≥ 75 battements par minute en
association au traitement standard comprenant les IEC et les bêtabloquants, ou en cas de contre-indication ou d'intolérance aux
bêtabloquants. Cette indication d'AMM a été obtenue sur les données de l'étude SHIFT montrant, sous ivabradine, une réduction
significative du critère principal d'évaluation associant les décès de cause cardiovasculaire et les hospitalisations pour aggravation
de l'insuffisance cardiaque (24 versus 29 %, p < 0,001), liée à une réduction du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque
(et sans effet sur la mortalité cardiovasculaire). Selon la HAS, l'ivabradine apporte une amélioration du service médical rendu
mineure (ASMR IV) chez les patients avec une insuffisance cardiaque de classe NYHA II à III avec dysfonction systolique, en rythme
sinusal et de fréquence cardiaque ≥ 77 battements par minute, et chez lesquels les bêtabloquants sont contre-indiqués ou mal
tolérés (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, septembre 2012).

Cependant, les résultats préliminaires d'une étude ayant montré une augmentation modérée, mais significative par rapport au
placebo, du risque combiné de décès cardiovasculaire et d'infarctus du myocarde chez des patients présentant un angor
symptomatique traités par ivabradine, l'ANSM recommande, dans l'insuffisance cardiaque, de respecter strictement les
recommandations et précautions d'utilisation précisées dans le RCP de ce médicament, en particulier celles relatives au risque de
bradycardie (lettre aux professionnels de santé, ANSM, juin 2014).

Les principaux effets indésirables de l'ivabradine sont cardiaques (fibrillation auriculaire, HTA, bradycardie, allongement de
l'intervalle QT) et visuels (phosphènes). Le jus de pamplemousse majore l'exposition à l'ivabradine, donc expose à un sur-risque
d'effets indésirables (fréquence et gravité). En conséquence, il faut informer les patients de s'abstenir de consommer du
pamplemousse (fruit et jus). En revanche, les autres agrumes (orange, citron) ne posent pas de problèmes (point d'information,
ANSM, novembre 2012).

ivabradine

PROCORALAN 5 mg cp pellic
PROCORALAN 7,5 mg cp pellic

Digoxine
La digoxine est indiquée dans la FA et à tous les stades de l'IC symptomatique, que la dysfonction VG en soit la cause ou non, afin
de ralentir la fréquence ventriculaire si elle est rapide. Chez les patients en FA avec une FEVG < 40 %, la digoxine doit être utilisée
en association ou avant les bêtabloquants. En rythme sinusal, chez des patients avec IC symptomatique avec FEVG < 40 %
recevant des IEC, elle est utilisée pour réduire les symptômes et les hospitalisations pour IC mais n'améliore pas la survie. On
manque de données chez les patients avec une IC systolique recevant une association IEC, bêtabloquant, diurétique, voire
spironolactone. Les contre-indications sont la bradycardie, les blocs auriculoventriculaires (2e et 3e degrés non appareillés), le
syndrome du sinus carotidien, le syndrome de Wolf-Parkinson-White, l'hypokaliémie non corrigée, l'hypercalcémie. La fonction
rénale et la kaliémie doivent être estimées avant l'instauration du traitement. Les principaux effets indésirables sont :
hyperexcitabilité ventriculaire, troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées), premiers symptômes de la toxicité digitalique.
Troubles de la vision et troubles psychiatriques, en particulier chez le sujet âgé, doivent faire suspecter un surdosage.
poso La posologie habituelle de 0,25 mg par jour de digoxine sera réduite de moitié en cas d'insuffisance rénale.

digoxine
DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp

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DIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulte
DIGOXINE NATIVELLE 5 µg/0,1 ml sol buv en gouttes
HEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp

Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés diminuent la précharge, la postcharge ventriculaire gauche et la demande myocardique en oxygène. Ils disposent
d'une AMM dans le traitement de l'insuffisance cardiaque gauche ou globale, en associations aux autres thérapeutiques usuelles, et
leur effet est purement symptomatique. Leur prescription nécessite une surveillance régulière de la pression artérielle en raison du
risque d'hypotension. Les autres effets secondaires sont principalement des céphalées et des bouffées vasomotrices.

isosorbide dinitrate
RISORDAN 20 mg cp séc

isosorbide mononitrate
MONICOR LP 60 mg gél LP

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Resynchronisation ventriculaire
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire permet, chez certains patients, de corriger l'asynchronisme ventriculaire à l'origine de

l'insuffisance cardiaque. Une resynchronisation peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatique sous
traitement médical maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une FEVG systolique < 35 % et dont l'espérance de
vie est suffisante. Cette technique apporterait une amélioration sensible des conditions de vie des patients.

Plus précisément, la resynchronisation peut être proposée aux patients atteints d'IC avec FEVG altérée, symptomatiques (stades III
et IV de la NYHA), sous traitement optimal et maximal, en rythme sinusal :

avec aspect de BBG : patients en rythme sinusal ayant une durée de QRS ≥ 120 ms, un aspect de BBG et une FEVG ≤ 35 %,
avec une espérance de vie de plus de 1 an (réduction du risque d'hospitalisation pour IC et décès) EU Clas. I ;
sans aspect de BBG : patients en rythme sinusal ayant une durée de QRS ≥ 150 ms, quelque soit la morphologie du QRS, et
une FEVG ≤ 35 %, ayant une espérance de vie de plus de 1 an (réduction du risque d'hospitalisation pour IC et décès) EU
Clas. IIa .
Elle peut également être proposée aux patients atteints d'IC avec FEVG altérée, au stade II de la NYHA sous traitement optimal et
maximal, en rythme sinusal :
avec aspect de BBG : patients en rythme sinusal ayant une durée de QRS ≥ 130 ms, un aspect de BBG et une FEVG ≤ 30 %,
avec une espérance de vie de plus de 1 an (réduction du risque d'hospitalisation pour IC et décès) EU Clas. I ;
sans aspect de BBG : patients en ryhme sinusal ayant une durée de QRS ≥ 150 ms, quelque soit la morphologie du QRS, et une
FEVG ≤ 30 %, ayant une espérance de vie de plus de 1 an (réduction du risque d'hospitalisation pour IC et décès) EU Clas. IIa .

Implantation d'un défibrillateur implantable

Les troubles du rythme ventriculaire (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) sont une cause majeure de mort subite
survenant chez les patients souffrant de cardiopathie avec altération de la fonction du ventricule gauche. Le défibrillateur automatique
implantable (DAI) permet la détection des troubles du rythme ventriculaire et leur traitement immédiat par stimulation électrique
(électrode allant au contact du myocarde). Le défibrillateur, pesant quelques centaines de grammes, est implanté sous la peau, dans
la région sous-claviculaire. Plus de 10 000 patients étaient porteurs d'un tel défibrillateur en France, en 2008.

Le défibrillateur implantable est proposé :
en prévention secondaire chez des patients ayant eu des épisodes de fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire, avec
défaillance hémodynamique mais ayant une espérance de vie de plus de 1 an EU Clas. I (réduction de mort subite) ;
en prévention primaire de la mort subite chez les patients avec IC symptomatique, une FEVG ≤ 35 % malgré au moins 3 mois
d'un traitement médical maximal optimal, ayant une espérance de vie de plus de 1 an (pour les cardiopathies ischémiques
> 40 jours après l'infarctus du myocarde EU Clas. I , et pour les cardiopathies non ischémiques EU Clas. I ).

Références

« 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure : a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association », Task Force on Practice Guidelines, Circulation, 2013, vol. 128, pp. e240-e327.

http://circ.ahajournals.org/content/128/16/e240.full.pdf+html

« ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 », The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology, Eur J Heart Failure, 2012, vol. 33.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/33/14/1787.full.pdf

« Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive », Société européenne de Cardiologie,
Arch mal cœur vaisseaux, 2006, vol. 99, n° 2, suppl. pp. 3-39.

Mise à jour de la Reco : 01/06/2016
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017

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Insuffisance veineuse chronique

La maladie

L'insuffisance veineuse chronique (IVC) associe troubles fonctionnels et anatomiques des veines des jambes.

Physiopathologie

L'hyperpression veineuse est le primum movens de l'IVC. Elle entraîne une mauvaise continence valvulaire veineuse. Elle est
provoquée soit par un reflux et une stase dans le réseau veineux superficiel, créant des varices, soit par une maladie
post-thrombotique. Elle est plus rarement liée à une insuffisance veineuse primitive ou à une déficience de la pompe musculaire du
mollet (immobilisation, ankylose de cheville). La stase veineuse entraîne des phénomènes inflammatoires locaux liés à la libération de
médiateurs inflammatoires par les leucocytes, à l'origine d'une altération des valvules avec, au stade avancé, des troubles de la
microcirculation avec anoxie locale, conduisant aux troubles trophiques dont le stade ultime est l'ulcère veineux.

Epidémiologie

75 % des Français seront atteints de varices au cours de leur vie, dont 25 % nécessiteront des soins médicaux ou chirurgicaux
(atteintes saphènes dans 30 à 50 %). Les varices sont responsables de plus de 50 % des ulcères de jambes. Les troubles trophiques
sont à l'origine d'une diminution de qualité de vie. L'IVC représente 1 à 2 % des dépenses totales de santé.

Complications

Les complications aiguës sont la rupture (externe, interstitielle ou musculaire) de varices et la thrombose veineuse superficielle sur
varices pouvant gagner, via les perforantes, le territoire veineux profond. Les complications chroniques sont les ulcères veineux.

Diagnostic

Les affections veineuses chroniques sont dues à une hyperpression veineuse. Leur classification (CEAP (Clinique, étiologique,
anatomique, physiopathologique) de C0 à C6 traduit l'évolution de la maladie veineuse : C0 : pas de signe visible ou palpable de la
maladie veineuse à l'examen. C1 : présence de télangiectasie ou de varicosité. C2 : varices. C3 : œdème avec ou sans varices. C4 :
troubles trophiques (pigmentation, dermite ocre, eczéma variqueux, etc.). C5 : troubles trophiques et cicatrice d'ulcères veineux. C6 :
troubles trophiques et ulcères ouverts (« Revision of the CEAP Classification for Chronic Venous Disorders », Journal of Vascular Surgery
, 2004).

L'insuffisance veineuse chronique (IVC) correspond à l'ensemble des anomalies fonctionnelles de la circulation veineuse et de ses
complications trophiques (stades C2 à C6). Les troubles subjectifs sont fréquents : douleur, sensation de jambes lourdes, crampes, prurit
et paresthésies avec sensation de brûlures.

L'échodoppler veineux précise d'éventuelles anomalies anatomiques veineuses ou une compression extrinsèque. Il permet de quantifier
l'hyperpression veineuse.

Quels patients traiter ?

Tous les patients qui ont des symptômes gênants.

Objectifs de la prise en charge

Au stade précoce : limitation de l'hyperpression veineuse ambulatoire pour limiter la progression de la maladie.
Au stade de varices : correction du préjudice esthétique, amélioration des symptômes veineux, prévention des complications (œdèmes,
ulcères, thromboses).
A un stade d'ulcère : cicatrisation et limitation des récidives.

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Prise en charge

Insuffisance veineuse chronique