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METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
SELOKEN LP 200 mg cp LP
timolol
TIMACOR 10 mg cp séc
Statines
Inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)
Les inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines) sont donnés dès l'arrivée en USIC. Les études ont démontré qu'une
réduction significative du risque à long terme peut être obtenue par la prescription systématique précoce de statines. Lire
Dyslipidémies.
atorvastatine
ATORVASTATINE 10 mg cp pellic
ATORVASTATINE 20 mg cp pellic
ATORVASTATINE 40 mg cp pellic
ATORVASTATINE 80 mg cp pellic
TAHOR 10 mg cp à croquer
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp à croquer
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gél
FLUVASTATINE 40 mg gél
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
LESCOL LP 80 mg cp pellic LP
pravastatine
ELISOR 10 mg cp séc
ELISOR 20 mg cp séc
ELISOR 40 mg cp séc
PRAVASTATINE 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 20 mg cp séc
PRAVASTATINE 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp séc
VASTEN 20 mg cp séc
VASTEN 40 mg cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
CRESTOR 20 mg cp pellic
CRESTOR 5 mg cp pellic
simvastatine
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
ZOCOR 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 40 mg cp pellic
Ézétimibe
Ézétimibe
L'ézétimibe inhibe de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol. Il a une AMM dans le traitement adjuvant au régime
dans les situations suivantes chez l'adulte :
hypercholestérolémie primaire, en association à une statine en cas d'insuffisance d'efficacité de cette statine ou en
monothérapie, si le traitement par statine est inapproprié ou mal toléré ;
pour réduire le risque d'événements cardiovasculaires chez les patients présentant une maladie coronaire avec un
antécédent de syndrome coronarien aigu, en complément d'un traitement en cours par statine ou avec l'initiation
concomitante d'une statine. Dans cette dernière situation, la HAS considère que ce traitement peut être prescrit chez des
patients déjà traités par simvastatine, mais qu'il n'a pas de place chez les patients non prétraités par simvastatine (avis de la
Commission de la Transparence, HAS, avril 2017).
L'ézétimibe dispose également d'une AMM dans le traitement adjuvant au régime à partir de 6 ans dans l'hypercholestérolémie
familiale homozygote, associé à une statine et dans la sitostérolémie homozygote.
L'ézétimibe est contre-indiqué en cas de grossesse, d'allaitement, d'affection hépatique évolutive, ou d'élévation des
transaminases sériques. Il peut entraîner, y compris en monothérapie, des troubles gastro-intestinaux, des élévations des
transaminases et des CPK avec parfois une atteinte musculaire grave.
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Il est à noter que les associations fixes ézétimibe + simvastatine ne sont pas remboursables en prévention des événements
cardiovasculaires chez les patients présentant une maladie coronaire avec un antécédent de syndrome coronarien aigu (SCA),
précédemment traités ou non par statine (pas de demande du laboratoire donc pas d'évaluation par la Commission de la
Transparence de la HAS).
ézétimibe
EZETIMIBE MSD 10 mg cp
EZETROL 10 mg cp
ézétimibe + atorvastatine
LIPTRUZET 10 mg/10 mg cp pellic
LIPTRUZET 10 mg/20 mg cp pellic
LIPTRUZET 10 mg/40 mg cp pellic
LIPTRUZET 10 mg/80 mg cp pellic
ézétimibe + simvastatine
INEGY 10 mg/20 mg cp
INEGY 10 mg/40 mg cp
VYTORIN 10 mg/20 mg cp
VYTORIN 10 mg/40 mg cp
Dérivés nitrés
Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés réduisent l'ischémie myocardique. Ils peuvent être utilisés dès l'arrivée en unité de soins intensifs. Ils
s'administrent par voie intraveineuse. Grade C
isosorbide dinitrate
RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor
trinitrine
NITRONAL 1 mg/ml sol p perf
Inhibiteurs calciques
Inhibiteurs calciques
Certains inhibiteurs calciques (diltiazem et vérapamil) peuvent être utilisés en cas de contre-indication absolue aux
bêtabloquants. Les dihydropyridines (nifédipine) peuvent être utilisées, mais en association avec les bêtabloquants.
diltiazem
BI-TILDIEM 120 mg cp enr LP
BI-TILDIEM LP 90 mg cp enr LP
DILTIAZEM 120 mg cp LP
DILTIAZEM 60 mg cp
DILTIAZEM 90 mg cp LP
TILDIEM 60 mg cp
nifédipine
ADALATE 10 mg caps
vérapamil
ISOPTINE 120 mg gél
ISOPTINE 40 mg cp enr
ISOPTINE LP 240 mg cp pellic séc LP
VERAPAMIL 120 mg gél
VERAPAMIL LP 240 mg cp séc
VERAPAMIL TEVA 40 mg cp pellic
Médicaments non cités dans les références
Héparine non fractionnée injectable par voie sous-cutanée
L'héparine non fractionnée injectable par voie sous-cutanée est moins utilisée en raison de sa moindre absorption,
l'administration d'HNF par voie intraveineuse devant lui être préférée.
héparine calcique
CALCIPARINE 12 500 UI/0,5 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 20 000 UI/0,8 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 25 000 UI/1 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj sous cutanée en seringue pré-remplie
CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj sous cutanée en seringue pré-remplie S.C.
Traitements non médicamenteux cités dans les références
Stratégie interventionnelle précoce Grade A
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La méta-analyse des études comparant une attitude interventionnelle précoce à une attitude conservative démontre l'intérêt d'une
stratégie interventionnelle précoce au cours des SCA à risque élevé : réduction du risque d'événements cardiovasculaires majeurs et
durée d'hospitalisation plus courte.
Angioplastie
L'angioplastie coronaire transluminale percutanée consiste à dilater une artère coronaire obstruée à l'aide d'un cathéter à ballonnet,
afin de rétablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne parfois de la mise en place d'une endoprothèse coronaire (stent)
qui, dans certains cas, délivre un médicament (stent « actif ») pendant quelques semaines. En cas d'angioplastie effectuée sous
fondaparinux, il est recommandé d'administrer une dose additionnelle d'héparine ou de bivalirudine afin d'éviter le risque de
thrombose sur cathéter.
Références
« AHA/ACC Guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. A report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines », E.A. Amsterdam et al., 2014, Circulation, 2014,
n° 130.
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1910086
« ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation »,
European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2011, n° 32.
« Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-ST elevation acute coronary syndromes », Katritsis D.G. et
al., European Heart Journal 2011, n° 32, pp. 32-40.
« The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for
Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on Myocardial Revascularization », European Heart Journal, 2010, n° 31, pp. 2501-55.
Mise à jour de la Reco : 09/05/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017
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Syndrome coronarien aigu ST+ (Infarctus du myocarde)
La maladie
Le syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST (ST+), correspond à l'infarctus aigu du myocarde des anciennes
définitions. Il est défini sur l'ECG par un sus-décalage persistant du segment ST (en anglais STEMI pour ST-segment Elevation
Myocardial Infarction). L'organisation en urgence de la prise en charge et des transports vise à la réalisation d'un geste de reperfusion
dans les 1res heures.
Physiopathologie
Le SCA ST+ correspond à une nécrose ischémique d'une région myocardique en rapport avec une occlusion complète et prolongée
d'une artère coronaire.
Epidémiologie
En France, on dénombre 100 000 cas de SCA ST+ par an. La mortalité à 30 jours est passée de 13,7 % en 1995 à 4,4 % en 2010.
Cette réduction est probablement en rapport avec l'évolution de la prise en charge : augmentation des reperfusions (de 49,4 % à
74,7 %) ; association systématique de bithérapie antiplaquettaire/anticoagulant rapidement efficace/statine/bêtabloquant/IEC (ou
ARA II) ; délai plus court d'appel au 15 (de 120 à 74 minutes) avec prise en charge plus précoce. Le rôle des caractéristiques des
patients (plus jeunes, plus de femmes, plus d'obèses) est moins clair.
Complications
Elles sont hémodynamiques (insuffisance cardiaque aiguë, choc cardiogénique), rythmiques (mort subite par fibrillation ventriculaire,
tachycardie ventriculaire ou asystolie), mécaniques (rupture de paroi entraînant une communication interventriculaire ou une
tamponnade, rupture de pilier mitral à l'origine d'une insuffisance mitrale massive), thromboemboliques.
Diagnostic
Le syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST (ST+), ou infarctus aigu du myocarde, se manifeste
cliniquement par une douleur rétrosternale prolongée (> 20 à 30 minutes) constrictive, intense, irradiant vers les mâchoires et les
vaisseaux du cou, survenant le plus souvent au repos. Il s'agit d'une douleur nitrorésistante, cependant le test diagnostique (trinitrine
sublinguale) est contre-indiqué en cas d'infarctus du ventricule droit et de pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, et n'est pas
conseillé en cas d'infarctus inférieur.
Différentes anomalies de l'électrocardiogramme (ECG) se succèdent dans les 1res heures : ischémie sous-épicardique, courant de
lésion sous-endocardique (onde de Pardee) associé à des images en miroir, puis onde Q de nécrose.
La biologie (troponine, CPK) n'a pas de place en phase aiguë.
Quels patients traiter ?
Tous les patients atteints d'un infarctus de moins de 12 heures doivent bénéficier d'un geste de reperfusion en urgence. La stratégie
décrite ici ne concerne que ces cas.
Objectifs de la prise en charge
Diminution de la mortalité.
Prévention des complications.
Soulagement de la douleur.
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Prise en charge
syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST
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1 Appel du 15
La précocité de la prise en charge conditionne le pronostic. Tout patient avec une douleur thoracique évocatrice doit appeler
directement le samu (15).
2 Électrocardiogramme et surveillance clinique
Le sus-décalage du segment ST est significatif s'il est > 1 mm dans 2 dérivations périphériques contiguës et/ou > 2 mm dans
2 dérivations précordiales contiguës.
3 Traitement médicamenteux d'urgence
Il associe antalgiques morphiniques + O2 nasal (si SaO2 < 95 %) AE + aspirine Grade A + clopidogrel Grade B ou prasugrel ou
ticagrélor + un anticoagulant : héparine non fractionnée ou énoxaparine ou bivalirudine.
4 Stratégie de reperfusion coronaire
Elle dépend du délai d'évolution de l'infarctus et du délai nécessaire à la mise en œuvre de l'angioplastie :
angioplastie primaire si réalisable dans les 120 minutes à partir du premier ECG qualifiant (90 minutes si patient pris en charge
moins de 2 heures après le début de la douleur) ;
fibrinolyse intraveineuse si les délais de réalisation de l'angioplastie après ECG qualifiant ne peuvent être respectés ;
angioplastie primaire en cas de contre-indication à la fibrinolyse.
Le délai pris en compte est l'intervalle entre le 1er contact médical (diagnostic posé avec certitude, heure de l'ECG qualifiant) et le
moment de réalisation effective de l'angioplastie.
5 Angioplastie de sauvetage
Elle est indiquée en cas d'échec de la fibrinolyse : évaluation à 90 minutes du début de la fibrinolyse sur la douleur et l'ECG.
6 Prise en charge en USIC
Le traitement associe : aspirine Grade A + autre antiagrégant plaquettaire (clopidogrel ou prasugrel) Grade B , ou ticagrélor, +
héparine non fractionnée ou énoxaparine ou bivalirudine (la durée du traitement anticoagulant est courte, < 48 heures, sauf si
indication formelle à continuer les anticoagulants,par exemple si fibrillation auriculaire), + bêtabloquant Grade A + inhibiteur de
l'enzyme de conversion Grade A + statine.
S'y associent la correction des facteurs de risque cardiovasculaire AE et une réadaptation à l'effort à la sortie. (Lire Rééducation :
Maladie coronaire.)
Une angiographie avec éventuelle angioplastie doit être réalisée après fibrinolyse réussie, dans un délai de 3 à 24 heures par
rapport au début de la fibrinolyse.
Cas particuliers
Choc cardiogénique
Choc cardiogénique par nécrose myocardique étendue sans complication mécanique : l'angioplastie primaire doit être
préférée à la fibrinolyse. La fréquence du choc cardiogénique primaire est restée stable, de l'ordre de 5 à 6 %, malgré les progrès
accomplis par l'apport des techniques de reperfusion en phase aiguë. Une fois installé, le choc cardiogénique expose le patient à une
mortalité de l'ordre de 50 à 60 %. Le traitement classique fait appel au remplissage vasculaire et l'apport de drogues vasopressives
(épinéphrine) et inotropes positives (dopamine, dobutamine). De plus en plus, chez des sujets jeunes, potentiellement
transplantables, une assistance circulatoire par ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation), plus efficace qu'une simple
contre-pulsion intra-aortique, est volontiers mise en place d'emblée afin de décharger le ventricule gauche. Il s'agit d'un système
d'assistance circulatoire complète, facilement implantable en salle de cathétérisme. Cette approche invasive n'a cependant pas été
validée dans des études à grande échelle. Les indications de revascularisation myocardique seront à discuter individuellement au
sein de l'équipe médicochirurgicale. Ces patients en choc cardiogénique doivent être d'emblée orientés vers des centres lourds
cardiologiques médicochirurgicaux. Le moyen le plus efficace pour lutter contre cette complication redoutable de l'infarctus est de
traiter le plus tôt possible un plus grand nombre de patients en phase aiguë, afin de réduire la taille de l'infarctus et éviter l'évolution
ultime vers le choc cardiogénique.
Choc cardiogénique secondaire à une complication mécanique (rupture septale ou insuffisance mitrale par rupture
complète ou partielle d'un pilier de la valve mitrale) : plus volontiers rencontré au cours des infarctus vus tardivement, il est
devenu plus rare. L'insuffisance mitrale ischémique aiguë impose une chirurgie d'urgence, le délai opératoire pour une rupture
septale est discuté selon les équipes chirurgicales. Les progrès dans la précocité de prise en charge des patients a probablement
contribué à cet effet bénéfique sur la réduction des complications mécaniques au cours de l'infarctus aigu du myocarde.
Sujets âgés de plus de 75 ans
Même si le risque hémorragique des techniques de reperfusion, fibrinolyse et angioplastie, est plus élevé que chez les sujets plus
jeunes, le rapport bénéfice/risque reste favorable. Les sujets âgés doivent donc être traités comme les sujets plus jeunes, sans
restriction, afin de réduire la mortalité de ce groupe de patients à haut risque, trop souvent exclu des thérapeutiques de reperfusion.
Insuffisance rénale
En cas d'insuffisance rénale, et après la phase aiguë, les posologies des médicaments doivent être adaptées au débit de filtration
glomérulaire.
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Suivi et adaptation du traitement
La bithérapie antiplaquettaire doit être poursuivie pendant l'année suivant la mise en place d'une endoprothèse coronaire (stent), en
association aux autres traitements. Après 1 an, une monothérapie antiplaquettaire peut être prescrite en relais.
La réadaptation cardiovasculaire est associée à une réduction de la mortalité cardiovasculaire en post-infarctus.
La prise en charge des facteurs de risque est indispensable : règles hygiénodiététiques, sevrage tabagique, réduction pondérale et
activité physique, contrôles du diabète et de la pression artérielle. Lire Post-infarctus.
Conseils aux patients
La nécessité d'une observance rigoureuse du traitement médicamenteux et d'une surveillance régulière (consultation du médecin
traitant tous les 3 mois et du cardiologue au moins une fois par an) doit être soulignée.
Le patient doit être alerté sur le fait que toute interruption prématurée et sans raison valable de la bithérapie antiplaquettaire expose
au risque de thrombose aiguë d'une endoprothèse coronaire (stent), dont les conséquences peuvent être fatales.
Au-delà du traitement médicamenteux, la correction des différents facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle,
diabète, dyslipidémie, tabagisme, surpoids, sédentarité) est indispensable. Elle permet une réduction des récidives et de la mortalité. Il
faut encourager la participation à un programme d'éducation thérapeutique du patient coronarien, en particulier au cours d'un séjour
dans un centre de réadaptation cardiovasculaire.
La participation à un programme de réadaptation cardiovasculaire adapté, à l'hôpital ou en ambulatoire, favorise la reprise d'une
activité physique régulière contrôlée et adaptée, ainsi que la réinsertion socioprofessionnelle.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Antiagrégants plaquettaires (AAP)
Aspirine
L'aspirine inhibe la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle est administrée initialement par voie IV
puis per os. Les comprimés gastrorésistants induisant une libération différée de l'aspirine ne doivent pas être utilisés à la phase
aiguë. L'aspirine permet de réduire la mortalité de la phase initiale de l'infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment
ST. Elle est également efficace en prévention secondaire. Son administration est systématique. En cas d'antécédent allergique
grave (type œdème de Quincke), une désensibilisation doit être proposée.
poso La dose d'aspirine à la phase aiguë est idéalement de 250 mg par voie IV, mais l'administration par voie orale à libération
immédiate est possible si le patient ne vomit pas. La posologie de l'aspirine est ensuite de 75 à 160 mg par jour à vie.
Seuls sont cités ci-dessous les médicaments ayant une AMM spécifique dans cette indication.
acétylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv
KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol inj
KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv
MODIXIS 75 mg pdre p sol buv en sachet-dose
acide acétylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 100 mg cp gastrorésis
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis
RESITUNE 100 mg cp gastrorésis
RESITUNE 75 mg cp gastrorésis
Antagonistes du récepteur P2Y12
Les antagonistes du récepteur P2Y12 inhibent la voie de l'agrégation plaquettaire via les récepteurs plaquettaires P2Y12 à
l'adénosine diphosphate (ADP), de façon irréversible (clopidogrel, prasugrel), ou réversible (ticagrélor, cangrélor). Le cangrélor
s'administre, en association à l'aspirine, par voie IV à la différence des trois autres antagonistes du récepteur P2Y12 qui se
présentent sous forme orale. Le risque principal est celui de saignements graves.
Clopidogrel
Le clopidogrel, prescrit systématiquement en association avec l'aspirine à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, permet
de diminuer le critère combiné de mortalité et de récidive ischémique. Le traitement doit être poursuivi pendant 12 mois. Outre
les risques hémorragiques attendus, il est parfois associé à des purpuras thrombopéniques thrombotiques. Plus récemment,
d'exceptionnelles hémophilies acquises (le plus souvent A) mettant en jeu le pronostic vital ont été rapportées chez des patients
traités par clopidogrel (lettre aux professionnels de santé, ANSM, novembre 2013). L'évolution a été favorable après l'arrêt du
clopidogrel et, parfois, un traitement correctif de l'hémophilie.
poso En cas de fibrinolyse, une dose de charge unique de 300 mg de clopidogrel est recommandée (75 mg si âge > 75 ans),
avant la dose d'entretien de 75 mg par jour. En cas d'angioplastie primaire, selon les recommandations ESC 2012 et
ACCF/AHA 2013, cette dose de charge peut être portée à 600 mg (hors AMM).
L'association fixe clopidogrel à 75 mg-aspirine à 75 mg est un médicament de 2e intention indiqué en substitution, chez des
patients déjà traités par le clopidogrel et l'acide acétylsalicylique. L'intérêt d'une association à dose fixe dans la prise en charge
des patients avec syndrome coronaire aigu par rapport à la prise séparée des 2 médicaments aux mêmes doses n'est pas établi
(synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juillet 2010).
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clopidogrel
CLOPIDOGREL 75 mg cp pellic
PLAVIX 300 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic
clopidogrel + acide acétylsalicylique
DUOPLAVIN 75 mg/75 mg cp pellic
Prasugrel
Le prasugrel, en association avec l'aspirine, dispose d'une AMM dans la prévention des événements athérothrombotiques
chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu et devant être traités par une intervention coronaire percutanée (ICP).
L'association prasugrel et aspirine, par rapport à l'association clopidogrel et aspirine, ne modifie pas la mortalité, réduit les
événements cardiovasculaires ischémiques majeurs au prix d'un excès d'hémorragie chez des patients admis pour SCA ST- et
qui doivent bénéficier d'une ICP (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, juillet 2009).
poso Il s'administre à raison d'une dose de charge per os de 60 mg, suivie de la prise de 10 mg par jour. Selon l'ANSM et
l'EMA, chez les patients avec un angor instable pour lesquels une coronarographie doit être réalisée dans les 48 heures
après l'admission, la dose de charge de prasugrel doit être administrée uniquement au moment de l'ICP afin de minimiser
le risque de saignement (ANSM, décembre 2013).
Le prasugrel n'a pas été testé en association avec la fibrinolyse. Le prasugrel est une alternative au clopidogrel, mais il est
contre-indiqué en cas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral, et n'est pas recommandé chez les sujets âgés (> 75 ans) et
chez les patients de poids < 60 kg.
prasugrel
EFIENT 10 mg cp pellic
Ticagrélor
Le ticagrélor dispose d'une AMM, en association à l'acide acétylsalicylique, dans la prévention des événements
athérothrombotiques chez les patients adultes ayant un syndrome coronaire aigu (angor instable, infarctus du myocarde sans
sus-décalage du segment ST ou infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST), incluant les patients traités
médicalement et ceux traités par une intervention coronaire percutanée ou un pontage aortocoronaire. Chez des patients pris en
charge pour un syndrome coronaire aigu, l'association ticagrélor/aspirine a réduit, par rapport à l'association clopidogrel/aspirine
(9,8 % versus 11,7 %), l'incidence du critère de jugement principal (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC non
mortel) après une durée de traitement comprise entre 6 et 12 mois (PLATO, New England Journal of Medicine, 2009), mais la
réduction de la mortalité globale n'est pas établie. L'utilisation de l'association ticagrélor/aspirine s'est accompagnée d'un surcroît
de risque hémorragique en particulier d'hémorragie intracrânienne (0,3 % versus 0,2 %), de dyspnées (13,8 % versus 7,8 %) et
de troubles du rythme cardiaque. Selon la HAS (synthèse d'avis de la commission de transparence, décembre 2011), le
ticagrélor apporte un bénéfice clinique modeste par rapport au clopidogrel, et représente une alternative au clopidogrel, quel que
soit le type de syndrome coronarien aigu et ses modalités de prise en charge. L'intérêt d'une prescription pré-hospitalière a été
évaluée au cours de l'essai randomisé multicentrique ATLANTIC (Montalescot G. et al., New England Journal of Medicine, 2014)
ayant permis de randomiser 1 862 patients entre ticagrélor donné en pré-hospitalier par l'équipe du samu et ticagrélor donné à
l'arrivée à l'hôpital au cours de l'IDM aigu (< 6 heures) traité par angioplastie primaire. Cette administration précoce de ticagrélor
n'améliore pas les critères de reperfusion, n'augmente pas le risque hémorragique, mais réduit les thromboses de stents à
30 jours (0,2 % vs 1,2 %). Le ticagrélor n'a pas été testé en association avec la fibrinolyse.
poso La posologie initiale est de 180 mg, dose de charge unique, puis le traitement est poursuivi à la dose de 90 mg 2 fois par
jour.
ticagrélor
BRILIQUE 90 mg cp pellic
Cangrélor
Le cangrélor dispose d'une AMM, en association à l'acide acétylsalicylique, dans la réduction des événements
cardiovasculaires thrombotiques chez les patients atteints de coronaropathie bénéficiant d'une intervention coronaire percutanée
(ICP), n'ayant pas reçu d'inhibiteur oral des récepteurs P2Y12 avant cette intervention et chez qui la voie orale d'un tel traitement
n'est ni faisable, ni souhaitable. Il est contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou
d'attaque ischémique transitoire (AIT). Outre le risque attendu de saignements graves liés aux antiagrégants plaquettaires, ont
été rapportés et donc surveillés le risque d'hypersensibilité, de dyspnée et d'altération de la fonction rénale. Enfin, il existe un
risque potentiel important d'effet antiagrégant plaquettaire inadéquat du clopidogrel ou du prasugrel, en raison du relais entre
cangrélor et thiénopyridines mal conduit.
La HAS considère qu'en absence de donnée portant sur la population de l'AMM, le rapport efficacité/effets indésirables n'est
pas quantifiable et que la prescription du cangrélor doit être strictement limitée aux patients qui doivent bénéficier d'une
angioplastie en urgence pour qui l'administration orale d'un inhibiteur des récepteurs P2Y12 n'est pas faisable, à savoir les
patients qui ne peuvent avaler (patients intubés ou sous sédation, dans un contexte tel que l'arrêt cardiaque ou le choc
cardiogénique) et ceux dont l'absorption digestive est fortement altérée, et qui n'ont pas reçu d'inhibiteur oral des récepteurs P2Y
12 avant cette intervention (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, mars 2016).
Le délai d'action du cangrélor est rapide et sa demi-vie est courte (environ 3 à 6 minutes).
poso La posologie est un bolus IV de 30 µg/kg, suivi de perfusion intraveineuse de 4 µg/kg/minute, débuté avant l'intervention
et poursuivi pendant au moins deux heures ou toute la durée de l'intervention, selon la durée la plus longue. Un inhibiteur
oral du P2Y12 (dose de charge de clopidogrel, ticagrélor ou prasugrel) est donné en relais immédiatement après l'arrêt de
la perfusion de cangrélor.
cangrélor
KENGREXAL 50 mg pdre p sol diluer p inj ou p perf
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Anti-GPIIb/IIIa
Les anti-GPIIb/IIIa agissent par inhibition compétitive du récepteur IIb/IIIa plaquettaire vis-à-vis du fibrinogène. Ils permettent la
diminution du critère combiné de mortalité et de récidive ischémique à 30 jours. Parmi les anti-GPIIb/IIIa, l'abciximab et le tirofiban
disposent d'une AMM en prévention des complications cardiaques ischémiques (abciximab) ou en prévention de la survenue
d'événements cardiovasculaires majeurs (tirofiban) chez les patients faisant l'objet d'une intervention coronarienne percutanée.
Toutefois, l'eptifibatide est également utilisé (hors AMM). Ils ne sont pas recommandés en association avec la fibrinolyse, ni en
pré-hospitalier avant une angioplastie primaire.
abciximab
REOPRO 2 mg/ml sol inj p perf
tirofiban
AGRASTAT 250 µg/ml sol diluer p perf
AGRASTAT 50 µg/ml sol p perf
TIROFIBAN 50 µg/ml sol p perf
Anticoagulants
Héparine
L'héparine, sous sa forme non fractionnée (HNF), injectable par voie veineuse, est un adjuvant obligatoire du traitement de
reperfusion. L'héparine permet de réduire les récidives ischémiques et de prévenir les complications thromboemboliques de la
phase aiguë de l'infarctus. Les HBPM sont préférentiellement utilisées. Leur posologie doit être adaptée à la fonction rénale.
L'énoxaparine est la plus utilisée, mais d'autres HBPM sont également employées (hors AMM).
énoxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj en seringue préremplie
héparine sodique
HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj
HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 5000 UI/ml sol inj IV
Fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthèse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'infarctus du myocarde avec
sus-décalage du segment ST chez les patients soit pris en charge par un traitement thrombolytique, soit ne relevant initialement
d'aucune autre technique de reperfusion. Le fondaparinux n'est pas recommandé au cours de l'infarctus du myocarde (SCA ST+)
vu précocement et orienté pour une angioplastie primaire.
fondaparinux sodique
ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj en seringue préremplie
Bivalirudine
La bivalirudine est un inhibiteur direct de la thrombine. Elle est indiquée comme anticoagulant chez les patients subissant une
intervention coronaire percutanée. Elle a été testée en pré-hospitalier au cours de l'essai randomisé EUROMAX chez
2 218 patients (Steg P.G. et al., New England Journal of Medicine, 2013) en comparaison avec l'héparine (plus anti GP IIb/IIIa
optionnel). La bivalirudine réduit le risque de saignements majeurs (2,6 % vs 6,6 %, p = 0,02), augmente le taux de thromboses de
stent (1,1 % vs 0,2 %, p = 0,007) mais sans modification de la mortalité à 30 jours (2,9 % vs 3,1 %). Elle n'est pas recommandée
en association avec la fibrinolyse.
bivalirudine
ANGIOX 250 mg pdre p sol diluer p sol inj p perf
Fibrinolytiques
Fibrinolytiques
Les fibrinolytiques sont utilisés pour la reperfusion coronaire en urgence. Historiquement, l'urokinase a été largement utilisée.
Actuellement, d'autres fibrinolytiques, plus fibrino-spécifiques, les ont supplantées : altéplase, rétéplase, ténectéplase (TNK-tPA).
Ces traitements permettent de recanaliser l'artère, de limiter la taille de l'infarctus, de préserver la fonction systolique du ventricule
gauche et de réduire la mortalité. Si la ténectéplase est particulièrement utilisée en raison de sa simplicité d'utilisation pour une
administration pré-hospitalière (bolus IV unique adapté au poids) et de sa bonne tolérance, les autres fibrinolytiques peuvent
également être employés.
altéplase
ACTILYSE 10 mg pdre/solv p sol inj
ACTILYSE 20 mg pdre/solv p sol inj
ACTILYSE 50 mg pdre/solv p sol inj
rétéplase
RAPILYSIN 10 U pdre/solv p sol inj
ténectéplase
METALYSE 10 000 U/10 ml pdre/solv p sol inj
urokinase
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ACTOSOLV 100 000 UI pdre p sol inj
ACTOSOLV 600 000 UI pdre p sol inj
Bêtabloquants
Bêtabloquants
Les bêtabloquants ont, pour la plupart, démontré une réduction de la mortalité de l'infarctus du myocarde dans les 1ers mois
d'évolution. Il est d'usage de les administrer dès l'arrivée aux soins intensifs après évaluation de l'état hémodynamique. Ils ne sont
pas recommandés dans la prise en charge pré-hospitalière. En post-infarctus, les bêtabloquants cardiosélectifs seront préférés,
avec comme objectif une fréquence cardiaque < 70/min, dans le respect de leurs contre-indications.
acébutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp pellic séc
TENORMINE 100 mg cp enr séc
TENORMINE 5 mg/10 ml sol inj IV
métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc
LOPRESSOR LP 200 mg cp séc LP
METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
timolol
TIMACOR 10 mg cp séc
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine II
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont démontré leur efficacité en termes de réduction de la mortalité immédiate
et secondaire dans l'infarctus du myocarde quelle que soit la fonction ventriculaire gauche. Leur mécanisme d'action passe par la
prévention du remodelage ventriculaire gauche et la réduction de la stimulation neuro-humorale (système
rénine-angiotensine-aldostérone, sécrétion adrénergique, etc.). Ils préviennent également la progression de l'athérosclérose
coronaire.
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp séc
CAPTOPRIL 50 mg cp séc
LOPRIL 25 mg cp séc
LOPRIL 50 mg cp séc
NOYADA 25 mg/5 ml sol buv [ATUc]
NOYADA 5 mg/5 ml sol buv [ATUc]
lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp séc
LISINOPRIL 5 mg cp séc
ZESTRIL 20 mg cp
ZESTRIL 5 mg cp séc
périndopril arginine
COVERSYL 2,5 mg cp pellic
COVERSYL 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
périndopril tert-butylamine
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp séc
RAMIPRIL 2,5 mg cp séc
RAMIPRIL 5 mg cp séc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp séc
TRIATEC 2,5 mg cp séc
TRIATEC 5 mg cp séc
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gél
ODRIK 2 mg gél
ODRIK 4 mg gél
TRANDOLAPRIL 0,5 mg gél
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TRANDOLAPRIL 2 mg gél
TRANDOLAPRIL 4 mg gél
zofénopril
TEOULA 15 mg cp pellic
TEOULA 30 mg cp pellic
TEOULA 60 mg cp pellic
TEOULA 7,5 mg cp pellic
ZOFENIL 15 mg cp pellic
ZOFENIL 30 mg cp pellic
ZOFENOPRIL 30 mg cp pellic
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)
L'utilisation des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) est possible dans le post-infarctus du myocarde
récent (entre 12 heures et 10 jours), notamment en cas d'intolérance aux IEC. Seul le valsartan a été évalué dans le post-infarctus
(essai VALIANT, New England Journal of Medicine, 2003).
valsartan
NISIS 160 mg cp pellic
NISIS 40 mg cp pellic séc
NISIS 80 mg cp pellic
TAREG 160 mg cp pellic
TAREG 40 mg cp pellic séc
TAREG 80 mg cp pellic
VALSARTAN 160 mg cp pellic
VALSARTAN 40 mg cp pellic séc
VALSARTAN 80 mg cp pellic
Statines
Inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)
Les inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines) ont démontré (indépendamment des données du bilan lipidique) une
efficacité en prévention secondaire en diminuant la morbimortalité cardiovasculaire après un infarctus du myocarde. Le LDL-c cible
doit être inférieur à 0,70 g/l. Le risque d'effets indésirables des statines, en particulier hépatiques et musculaires, augmentent avec
la dose administrée. Lire Dyslipidémies.
atorvastatine
ATORVASTATINE 10 mg cp pellic
ATORVASTATINE 20 mg cp pellic
ATORVASTATINE 40 mg cp pellic
ATORVASTATINE 80 mg cp pellic
TAHOR 10 mg cp à croquer
TAHOR 10 mg cp pellic
TAHOR 20 mg cp à croquer
TAHOR 20 mg cp pellic
TAHOR 40 mg cp pellic
TAHOR 80 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gél
FLUVASTATINE 40 mg gél
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
LESCOL LP 80 mg cp pellic LP
pravastatine
ELISOR 10 mg cp séc
ELISOR 20 mg cp séc
ELISOR 40 mg cp séc
PRAVASTATINE 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 20 mg cp séc
PRAVASTATINE 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp séc
VASTEN 20 mg cp séc
VASTEN 40 mg cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
CRESTOR 20 mg cp pellic
CRESTOR 5 mg cp pellic
simvastatine
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
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SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
ZOCOR 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 40 mg cp pellic
Ézétimibe
Ézétimibe
L'ézétimibe inhibe de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol. Il a une AMM dans le traitement adjuvant au régime
dans les situations suivantes chez l'adulte :
hypercholestérolémie primaire, en association à une statine en cas d'insuffisance d'efficacité de cette statine ou en
monothérapie, si le traitement par statine est inapproprié ou mal toléré ;
pour réduire le risque d'événements cardiovasculaires chez les patients présentant une maladie coronaire avec un
antécédent de syndrome coronarien aigu, en complément d'un traitement en cours par statine ou avec l'initiation
concomitante d'une statine. Dans cette dernière situation, la HAS considère que ce traitement peut être prescrit chez des
patients déjà traités par simvastatine, mais qu'il n'a pas de place chez les patients non prétraités par simvastatine (avis de la
Commission de la Transparence, HAS, avril 2017).
L'ézétimibe dispose également d'une AMM dans le traitement adjuvant au régime à partir de 6 ans dans l'hypercholestérolémie
familiale homozygote, associé à une statine et dans la sitostérolémie homozygote.
L'ézétimibe est contre-indiqué en cas de grossesse, d'allaitement, d'affection hépatique évolutive, ou d'élévation des
transaminases sériques. Il peut entraîner, y compris en monothérapie, des troubles gastro-intestinaux, des élévations des
transaminases et des CPK avec parfois une atteinte musculaire grave.
Il est à noter que les associations fixes ézétimibe + simvastatine ne sont pas remboursables en prévention des événements
cardiovasculaires chez les patients présentant une maladie coronaire avec un antécédent de syndrome coronarien aigu (SCA),
précédemment traités ou non par statine (pas de demande du laboratoire donc pas d'évaluation par la Commission de la
Transparence de la HAS).
ézétimibe
EZETIMIBE MSD 10 mg cp
EZETROL 10 mg cp
ézétimibe + atorvastatine
LIPTRUZET 10 mg/10 mg cp pellic
LIPTRUZET 10 mg/20 mg cp pellic
LIPTRUZET 10 mg/40 mg cp pellic
LIPTRUZET 10 mg/80 mg cp pellic
ézétimibe + simvastatine
INEGY 10 mg/20 mg cp
INEGY 10 mg/40 mg cp
VYTORIN 10 mg/20 mg cp
VYTORIN 10 mg/40 mg cp
Dérivés nitrés
Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés ne sont pas recommandés à titre systématique dans la prise en charge des SCA ST+.
isosorbide dinitrate
RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor
trinitrine
NITRONAL 1 mg/ml sol p perf
Antiarythmiques
Antiarythmiques
Les antiarythmiques (lidocaïne ou amiodarone) ne sont administrés qu'en cas de troubles du rythme ventriculaire (tachycardie
ventriculaire, fibrillation ventriculaire, etc.). Les autres antiarythmiques de classe I sont contre-indiqués.
amiodarone
AMIODARONE 150 mg sol inj IV amp
AMIODARONE 200 mg cp
CORDARONE 150 mg/3 ml sol inj en ampoule IV
CORDARONE 200 mg cp séc
lidocaïne
XYLOCARD 50 mg/ml sol inj p perf
Antalgiques
Antalgiques
Les antalgiques : après évaluation de l'intensité douloureuse, le traitement de choix est la morphine administrée en titration IV
jusqu'à l'obtention d'une intensité douloureuse ≤ 3 sur une échelle d'autoévaluation de type échelle numérique. Lire Douleur de
l'adulte.
morphine
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 0,1 mg/ml sol inj
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MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 40 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 20 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 40 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 50 mg/ml sol inj
Médicaments non cités dans les références
Héparine non fractionnée injectable par voie sous-cutanée
L'héparine non fractionnée injectable par voie sous-cutanée est moins utilisée en raison de sa moindre absorption,
l'administration d'HNF par voie intraveineuse devant lui être préférée.
héparine calcique
CALCIPARINE 12 500 UI/0,5 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 20 000 UI/0,8 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 25 000 UI/1 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj sous cutanée en seringue pré-remplie
CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj sous cutanée en seringue pré-remplie S.C.
Acides oméga-3
Un médicament contenant des acides oméga-3 dispose d'une AMM en traitement adjuvant en prévention secondaire de l'infarctus
du myocarde (incluant statines, antiagrégants plaquettaires, bêtabloquants et inhibiteurs de l'enzyme de conversion de
l'angiotensine).
Une étude ancienne (1998), ouverte, avait montré un bénéfice des acides oméga-3 en association aux traitements de référence de
l'époque, en prévention secondaire de l'infarctus du myocarde. Cependant, les résultats de cette étude, reposant sur des stratégies
thérapeutiques non optimales, ne sont plus transposables à la pratique actuelle. D'autre part, les études plus récentes (randomisées,
méta-analyses) n'ont pas mis en évidence d'efficacité des acides oméga-3 en prévention secondaire, chez des patients traités selon
les recommandations actuelles.
L'intérêt des acides oméga-3 en traitement adjuvant n'étant pas établi en prévention secondaire de l'infarctus du myocarde, le SMR
(service médical rendu) de ce médicament est insuffisant pour justifier son remboursement et il n'a plus sa place dans la prise en
charge du patient en post-infarctus (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, octobre 2013).
acides gras oméga-3
OMACOR 1000 mg caps molle
Traitements non médicamenteux cités dans les références
Angioplastie
L'angioplastie coronaire transluminale percutanée consiste à dilater une artère coronaire obstruée à l'aide d'un cathéter à ballonnet
afin de rétablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne le plus souvent de la mise en place d'une endoprothèse
coronaire (stent) qui, dans certains cas, délivre un médicament (stent « actif »).
L'approche radiale est recommandée quand elle est possible. Elle contribue à réduire les complications hémorragiques observées
au point d'abord vasculaire en comparaison avec une voie d'abord fémorale. Suite à un essai positif (TAPAS, Vlaar P.J. et al., Lancet,
2008) et deux essais négatifs (TASTE, Lagerqvist B. et al., New England Journal of Medicine, 2014, et TOTAL, Jolly S.S. et al., New
England Journal of Medicine, 2015), la pratique d'une thrombo-aspiration après passage du guide n'est pas recommandée de façon
systématique. Les autres systèmes, extraction ou protection distale, ne sont pas recommandés.
En cas de décision d'angioplastie primaire, sans fibrinolyse au préalable, le patient doit être admis directement, sans délai, en salle
de cathétérisme, sans passer au préalable ni par l'unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) ni par les urgences.
Les recommandations de la Société européenne de cardiologie (2012) précisent les conditions et horaires de la réalisation de
l'angioplastie et, par exemple, recommandent que le temps écoulé entre le 1er contact médical et le gonflement du ballonnet
intracoronaire soit inférieur à 2 heures dans tous les cas et, si possible, inférieur à 90 minutes si le patient se présente moins de
2 heures après le début de la douleur.
Sevrage tabagique
L'arrêt du tabac est impératif. Lire Tabagisme : sevrage.
Prise en charge diététique
Un régime dit « méditerranéen », riche en céréales, en fruits et légumes, en poissons, pauvre en viandes autres que la volaille,
privilégiant l'huile d'olive et autres acides gras polyinsaturés et s'accompagnant d'une consommation limitée d'alcool (pas plus de
3 verres par jour) est préconisé. Ce régime doit en outre être hypocalorique en cas de surcharge pondérale et peu salé chez
l'hypertendu (6 g/jour).
Lire Diététique : Diabète de type 2.
Lire Diététique : Hypercholestérolémie.
Lire Diététique : Hypertriglycéridémie.
Lire Diététique : Obésité.
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Réadaptation cardiovasculaire
Elle est indiquée dans les suites d'infarctus du myocarde, de pontage et d'angioplastie, d'angor stable et d'insuffisance cardiaque
stabilisée. Elle est initialement entreprise dans une structure spécialisée.
Lire Rééducation : Maladie coronaire.
Prise en charge des facteurs de risque spécifiques
Lire HTA (hypertension artérielle).
Lire Diabète de type 2 : prise en charge initiale.
Références
« ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation », The task force
on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the ESC, European Heart Journal, 2012, n° 33,
pp. 2569-2619.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/33/20/2569.full.pdf
« 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction », A Report of the American College of
Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation, 2013, n° 127.
http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/12/17/CIR.0b013e3182742c84.full.p..
« Prise en charge de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie », HAS, novembre 2006.
Mise à jour de la Reco : 09/05/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017
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Thrombose veineuse profonde : prophylaxie en chirurgie
La maladie
Tout événement conduisant à une réduction de mobilité, toute présence d'un ou plusieurs facteurs de risques thromboembolique veineux
augmentent le risque d'événements thromboemboliques veineux (ETEV). Cette Reco est centrée sur la prophylaxie des ETEV en
situation péri et post-chirurgicale.
Physiopathologie
La TVP est due au ralentissement du flux veineux lié à l'immobilisation post-opératoire et à une hypercoagulabilité sanguine. Sa
principale complication est l'embolie pulmonaire (EP).
Epidémiologie
Les ETEV post-chirurgicaux sont fréquents en l'absence de prophylaxie, mais la plupart sont asymptomatiques et mis en évidence par
phlébographie. Ainsi, il est admis qu'en l'absence de prophylaxie, l'incidence des ETEV symptomatiques ou non est d'environ 10 % en
chirurgie « générale » et 40 % en chirurgie orthopédique, et que sous thromboprophylaxie, l'incidence des ETEV symptomatiques
post-opératoires est d'environ 1 %, celle de l'EP d'environ 0,2 % et celle de l'EP fatale d'environ 0,04 %.
Complications
L'extension de la thrombose veineuse vers la veine cave inférieure et la migration du caillot vers l'artère pulmonaire, à l'origine d'une EP
pouvant être fatale, sont les complications les plus graves. A distance, le syndrome post-thrombotique, qui atteint près de 50 % des
patients ayant développé une TVP, se manifeste par un cortège de symptômes : ulcères, érosions cutanées, etc.
Diagnostic
La maladie thromboembolique veineuse regroupe la thrombose veineuse profonde (TVP) et son risque vital immédiat, l'embolie
pulmonaire.
La maladie thromboembolique veineuse est favorisée par de nombreux facteurs, dont la stase veineuse, l'âge, le cancer évolutif,
certains médicaments, etc.
L'intervention chirurgicale et les situations d'immobilisation, puis de réduction de mobilité qui la suivent, sont également des situations à
risque d'événements thromboemboliques veineux (ETEV).
Les recommandations de l'American College of Chest Physicians (ACCP) et de la Société française d'anesthésie et de réanimation
concernant le type et la durée de la thromboprophylaxie ont identifié 3 degrés de risque en fonction du type de chirurgie : faible, modéré
et élevé. Ces 3 degrés de risque ont été établis en fonction des études d'incidence d'événements thromboemboliques veineux sans
prophylaxie selon le type de chirurgie.
Quels patients traiter ?
En cas de risque chirurgical d'ETEV modéré ou élevé, la prophylaxie est systématique, quels que soient les facteurs de risque
personnels du patient.
Lorsque le risque lié à la chirurgie est faible la décision de thromboprophylaxie dépend du patient.
Options thérapeutiques
Tous les patients dont le risque chirurgical d'ETEV est modéré ou élevé doivent bénéficier d'une thromboprophylaxie systématique
quels que soient les facteurs de risque d'ETEV liés aux antécédents ou aux comorbidités du patient.
Lorsque le risque d'ETEV lié à la chirurgie est faible, la décision de thromboprophylaxie dépend du patient, notamment de ses facteurs
de risque personnels. S'il ne présente pas de facteurs de risque personnels, seule la mobilisation précoce est prescrite. En revanche, si le
patient présente un ou plusieurs facteurs personnels de risque de thrombose le risque d'ETEV peut être considéré comme élevé.
Globalement, la prophylaxie permet d'obtenir à 3 mois moins de 1 % d'ETEV symptomatiques.
Objectifs de la prise en charge
Prévention de la survenue d'un ETEV, en particulier l'embolie pulmonaire et ses complications.
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Prise en charge
TVP en chirurgie : prophylaxie
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1 Évaluation du risque thromboembolique lié au patient
Les facteurs de risque (FDR) thromboembolique sont : âge, obésité, antécédents d'ETEV, thrombophilie familiale majeure, cancer
évolutif, insuffisance cardiaque ou respiratoire, AVC avec déficit neurologique, post-partum, alitement prolongé, maladies
inflammatoires intestinales, syndromes myéloprolifératifs, port d'un cathéter veineux central, insuffisance rénale, hémoglobinurie
paroxystique nocturne, prise de certains médicaments (modulateurs des récepteurs aux œstrogènes, contraception orale,
thalidomide, ranélate de strontium, certains anticancéreux).
2 Évaluation du risque thromboembolique lié à la chirurgie
Risque faible : chirurgie mineure chez des patients mobiles. Orthopédie (arthroscopie, méniscectomie, ablation de matériel
d'ostéosynthèse), chirurgie des varices, chirurgie esthétique (réduction ou prothèse mammaires, lifting), chirurgie abdominale non
majeure (appendicectomie, chirurgie proctologique).
Risque modéré : la plupart des actes en chirurgie générale, gynécologique (chirurgie mammaire reconstructrice), urologique,
orthopédique (ligamentoplastie, chirurgie de la rotule, du tendon d'Achille ou de la cheville, fracture du tibia, immobilisation d'un
membre inférieur), chirurgie esthétique (lipoaspiration, dermolipectomie).
Risque élevé : chirurgie orthopédique (arthroplastie de la hanche ou du genou, fracture de hanche, traumatisme majeur, fracture
vertébrale), abdominale majeure (cancer ou maladie inflammatoire du tractus digestif), abdominoplastie, chirurgie bariatrique.
3 Évaluation du risque hémorragique
Il est majoré en cas de saignement récent, de thrombopénie (plaquettes < 100 000/mm3), de prise de médicaments
prohémorragiques (anticoagulants oraux, antiplaquettaires, AINS), d'insuffisance hépatocellulaire, de trouble connu de l'hémostase,
chez les sujets âgés ou de poids < 40 kg. Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants tels qu'anémie,
insuffisance rénale, lésion organique susceptible de saigner. Le degré d'insuffisance rénale est déterminant dans le choix de
l'anticoagulant.
4 Prophylaxie mécanique
La prophylaxie par compression veineuse (20 à 30 mmHg) est recommandée, surtout en cas de contre-indication à la
thromboprophylaxie médicamenteuse. Elle apporte, en association aux antithrombotiques, une protection supplémentaire. La
compression veineuse se fait soit par le port de chaussettes, bas ou bandes de contention, soit par compression pneumatique
intermittente.
Une prophylaxie par compression veineuse (20 à 30 mmHg) est suggérée dans tous les cas, surtout en cas de contre-indication
au traitement médicamenteux.
La contention veineuse par le port de chaussettes, de bas et de bandes de contention réduit le risque de stase et de
thrombose. Une méta-analyse des essais évaluant la contention veineuse en association à une prophylaxie pharmacologique
a montré que la contention entraîne un bénéfice supplémentaire. Les contre-indications de la contention veineuse sont rares :
artériopathie des membres inférieurs symptomatique, microangiopathie diabétique sévère, neuropathie et trouble de la
sensibilité périphérique, insuffisance cardiaque décompensée (en l'absence de traitement adapté).
A titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACTYS, LEGGER, MEDIVEN, RADIANTE, SIGVARIS, VARISMA,
VEINAMITEX, VEINOSTIM, VENACTIF, VENOFLEX.
La compression pneumatique intermittente réduit la stase veineuse et augmente le rythme de la circulation sanguine au
niveau des veines. Le système se compose d'une pompe qui génère des cycles intermittents et de deux jambières. Ses
contre-indications sont l'ulcère de jambe, l'artériopathie des membres inférieurs symptomatique, une insuffisance cardiaque
décompensée. Elle est estimée très efficace dans la prévention de la thrombose.
L'utilisation isolée de la prophylaxie mécanique a été moins étudiée qu'en association aux médicaments antithrombotiques.
Son temps d'utilisation n'est pas entièrement codifié.
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Cas particuliers
Prophylaxie de la TVP chez le polytraumatisé
Le risque thromboembolique étant élevé, la thromboprophylaxie est systématique avec une HBPM en l'absence de risque
hémorragique. Dans les cas où la thromboprophylaxie est impossible, en particulier si le risque hémorragique est élevé, la
thromboprophylaxie mécanique s'impose.
En cas de risque d'ETEV majeur surajouté, il est suggéré, en cas de contre-indication aux HBPM et aux moyens mécaniques,
d'utiliser en dernier recours une interruption partielle de la veine cave inférieure par filtre cave amovible (ou temporaire). Un nombre
très limité de patients est concerné.
Prophylaxie de la TVP en chirurgie bariatrique
Le risque d'ETEV est élevé. ll est suggéré d'utiliser une HBPM ou une héparine non fractionnée (3 injections) ou le fondaparinux, et
d'associer à cette thromboprophylaxie médicamenteuse la compression pneumatique intermittente. Une durée minimale de 10 jours
de thromboprophylaxie en post-opératoire est recommandée.
Prophylaxie de la TVP en chirurgie thoracique
La prophylaxie est systématique par HBPM ou héparine non fractionnée (HNF). Chez les patients à risque hémorragique élevé, une
thromboprophylaxie mécanique par bas de contention et/ou compression pneumatique intermittente est recommandée.
Prophylaxie de la TVP pour cure de hernie discale
En l'absence de facteurs de risque additionnels, la thromboprophylaxie n'est pas systématique. En revanche, en présence de facteurs
de risque additionnels (âge avancé, cancer évolutif, déficit neurologique, antécédent d'accident thromboembolique, etc.) ou si la voie
d'abord chirurgicale est antérieure, une thromboprophylaxie par HNF ou HBPM est recommandée, en association à une
thromboprophylaxie mécanique par compression pneumatique intermittente et/ou bas de contention.
Prophylaxie de la TVP en chirurgie coronaire
Une thromboprophylaxie par HBPM ou HNF ou une thromboprophylaxie mécanique par bas de contention ou compression
pneumatique intermittente est recommandée.
Suivi et adaptation du traitement
Options thérapeutiques
Tous les patients dont le risque chirurgical d'ETEV est modéré ou élevé doivent bénéficier d'une thromboprophylaxie systématique
quels que soient les facteurs de risque d'ETEV liés aux antécédents ou aux comorbidités du patient.
Lorsque le risque d'ETEV lié à la chirurgie est faible, la décision de thromboprophylaxie dépend du patient, notamment de ses
facteurs de risque personnels. S'il ne présente pas de facteurs de risque personnels, seule la mobilisation précoce est prescrite. En
revanche, si le patient présente un ou plusieurs facteurs personnels de risque de thrombose le risque d'ETEV peut être considéré
comme élevé.
Globalement, la prophylaxie permet d'obtenir à 3 mois moins de 1 % d'ETEV symptomatiques.
Indications et modalités d'utilisation des HBPM
Les HBPM ont une activité anti-Xa plus élevée que l'activité anti-IIa. Elles disposent toutes d'une AMM en traitement prophylactique
de la TVP en péri et post-chirurgical dans les situations à risque modéré ou élevé, où elles ont progressivement remplacé l'héparine
standard (meilleure maniabilité, moindre risque de thrombopénie).
Outre les contre-indications communes aux anticoagulants, les HBPM sont formellement contre-indiquées quelles que soient les
doses, en cas d'antécédents de thrombopénie grave induite par l'héparine (TIH) non fractionnée ou fractionnée. Elles ont également, à
doses préventives, comme « contre-indication relative » l'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/minute selon
l'estimation de la formule de Cockcroft). Il convient de se reporter aux contre-indications spécifiques de chaque médicament. Pour
certains d'entre eux, les données disponibles chez les patients de plus de 80 ans et de moins de 40 kg sont limitées.
Durée du traitement par HBPM
En cas de risque thromboembolique veineux modéré, la durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours.
En cas de risque thromboembolique veineux élevé, la durée de prescription est de 30 à 35 jours.
Surveillance du traitement par HBPM
Il n'y a pas de surveillance de l'effet anticoagulant (donc de l'efficacité thérapeutique) même si, exceptionnellement, devant un risque
hémorragique important, l'activité anti-Xa peut être mesurée à la 4e heure.
Les HBPM peuvent induire, moins souvent que l'HNF, une thrombopénie (voir HNF ci-après). Une numération plaquettaire doit être
réalisée avant traitement, puis 2 fois par semaine pendant 3 semaines, puis 1 fois par semaine.
Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicaments
(sels de potassium, diurétiques épargneurs de potassium, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, inhibiteurs de l'angiotensine II,
anti-inflammatoires non stéroïdiens, ciclosporine, tacrolimus, triméthoprime, etc.).
L'utilisation des HBPM est possible pendant la grossesse.
Bénéfice thérapeutique des HBPM
Les HBPM ont fait la preuve, dans de nombreuses études, de leur intérêt dans le traitement préventif en post-chirurgie avec une
incidence d'ETV majeurs de l'ordre de 1 à 1,5 % en post-prothèse totale de hanche et de 2,6 % en post-prothèse totale de genou.
La fréquence des événements hémorragiques associés aux HBPM est de l'ordre de 1 % pour les événements majeurs et de 14 %
pour les mineurs.
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Indications et modalités d'utilisation des HNF
Les héparines non fractionnées (HNF) ont une activité anti-IIa et anti-Xa équivalente. Elles disposent d'une AMM dans la prévention
des accidents thromboemboliques veineux « en milieu chirurgical ». L'utilisation possible en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance
de la créatinine < 30 ml par minute selon l'estimation de la formule de Cockcroft) en fait une alternative possible à la prescription d'une
HBPM.
Outre les contre-indications communes aux anticoagulants, elles sont également contre-indiquées en cas d'antécédents de
thrombopénie grave.
La durée du traitement par HNF est d'au moins 10 jours.
En prophylaxie, la surveillance du TCA ou de l'activité anti-Xa n'est pas nécessaire.
Les HNF peuvent induire une thrombopénie (plaquettes < 150 000/mm3 et/ou une chute des plaquettes de 50 % par rapport à la
valeur initiale), responsable d'accidents thromboemboliques artériels ou veineux. La thrombopénie induite par héparine (TIH) apparaît
essentiellement entre le 5e et le 21e jour suivant l'instauration du traitement, ou plus précocement lorsqu'existent des antécédents de
TIH. Pour cette raison, ceux-ci seront systématiquement recherchés au cours d'un interrogatoire approfondi avant le début du
traitement. Une numération plaquettaire doit être réalisée avant traitement, puis 2 fois par semaine pendant 3 semaines, puis 1 fois par
semaine.
Il existe un antidote, le sulfate de protamine
L'HNF peut être utilisée pendant la grossesse.
Indications et modalités d'utilisation du fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide inhibiteur sélectif du Xa, dispose d'une AMM en prévention des événements thromboemboliques
veineux en chirurgie orthopédique majeure du membre inférieur et en chirurgie abdominale, en particulier pour cancer.
Avant traitement, la fonction rénale doit être mesurée. En effet, le fondaparinux est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine
< 30 ml/min et son utilisation doit être prudente en cas de clairance comprise entre 30 et 50 ml/min.
Il sera prescrit avec précaution du fait d'un risque hémorragique augmenté chez les sujets âgés et/ou de faible poids corporel.
La présentation de fondaparinux à 2,5 mg/0,5 ml est adaptée à l'utilisation en prophylaxie. Le fondaparinux est administré à posologie
fixe, 1 fois par jour, par voie sous-cutanée profonde à partir de la 6e heure suivant la fin de l'intervention chirurgicale.
La durée du traitement par fondaparinux est habituellement inférieure à 14 jours en cas de risque thromboembolique modéré et de
35 jours en cas de risque élevé.
Il n'existe pas d'outil de surveillance de l'effet anticoagulant (donc de l'efficacité thérapeutique) du traitement par fondaparinux. Son
utilisation ne nécessite pas de surveillance des plaquettes car le fondaparinux n'induit pas de TIH.
Le fondaparinux ne doit pas être utilisé pendant la grossesse à moins d'une nécessité absolue.
Il n'existe pas d'antidote.
Le fondaparinux a une efficacité proche de celle des HBPM en post-chirurgie avec une incidence d'ETEV majeurs de l'ordre de 0,7 %
en post-prothèse totale de hanche et prothèse totale de genou.
La fréquence des événements hémorragiques majeurs associés au fondaparinux est de l'ordre de 4,5 %.
Indications et modalités d'utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD)
Les anticoagulants oraux directs (AOD) disposent d'une AMM en chirurgie en prévention des événements thromboemboliques
veineux, après chirurgie programmée de la hanche ou du genou. Ils ne sont pas recommandés après chirurgie pour fracture de hanche
(absence de données cliniques). Il s'agit d'un inhibiteur direct de la thrombine : le dabigatran, et de deux inhibiteurs directs du facteur
Xa : l'apixaban et le rivaroxaban.
La durée du traitement par les anticoagulants oraux directs est :
Prothèse de genou : 10 jours pour dabigatran, de 10 à 14 jours pour apixaban, 14 jours pour rivaroxaban.
Prothèse de hanche : 35 jours pour dabigatran et rivaroxaban, 32 à 38 jours pour apixaban.
En ce qui concerne la surveillance du traitement, les AOD ont en commun avec le fondaparinux :
de ne pas entraîner de thrombopénie induite, donc de ne pas nécessiter de surveillance des plaquettes ;
de ne pas disposer d'outil de surveillance routinière de l'effet anticoagulant, donc de l'efficacité thérapeutique, ni d'antidote en cas
d'hémorragie péri ou post-opératoire. Cette difficulté de surveillance de leur efficacité biologique « en routine » peut compliquer la
prise en charge de certains patients, en particulier les sujets âgés, les patients non observants, ceux ayant une atteinte rénale ou
prenant des médicaments avec lesquels existe une interaction potentielle (antiagrégant plaquettaire, AINS, amiodarone).
La fonction rénale doit être mesurée avant et pendant le traitement. En effet le dabigatran est contre-indiqué en cas de clairance de la
créatinine (Clcr) < 30 ml/min et à utiliser avec prudence en cas de Clcr entre 30 et 50 ml/min, alors que rivaroxaban et apixaban ne sont
pas recommandés en cas de Clcr < 15 ml/min et sont à utiliser avec prudence en cas de Clcr entre 15 et 30 ml/min.
Le rivaroxaban et l'apixaban peuvent être prescrits sans ajustement posologique chez les patients âgés de plus de 65 ans, ou en
excès pondéral (> 120 kg), ou de petits poids (< 50 kg).
Le risque hémorragique, joint à l'absence de possibilité de surveillance biologique et d'antidote, a conduit l'ANSM à insister sur
certains facteurs de risque hémorragique (âge > 75 ans, diminution de la fonction rénale, poids < 50 kg, œsophagite, gastrite) et à
recommander une vigilance particulière pour limiter le risque de saignement, dont le respect des contre-indications, de la posologie et
des interactions (ANSM, novembre 2013). Un antidote du dabigatran, l'idarucizumab, est disponible depuis novembre 2015.
En cas de grossesse, le rivaroxaban et l'apixaban sont contre-indiqués, et le dabigatran ne doit pas être utilisé à moins d'une
nécessité absolue.
Concernant le bénéfice thérapeutique des AOD, si l'utilisation de l'un d'entre eux est envisagée, la HAS identifie des différences
entre les trois médicaments disponibles. Elle estime que le service médical rendu est important pour l'apixaban et le rivaroxaban, mais
n'est que modéré pour le dabigatran.
La HAS considère que le rivaroxaban, comme l'apixaban, sont une alternative à l'énoxaparine (ces deux AOD ont été plus efficaces
que l'énoxaparine sur le critère ETEV + décès, sans augmentation du risque hémorragique), ce qui leur confère un avantage sur le
dabigatran (seulement non inférieur à l'énoxaparine), sans avantage sur le plan des hémorragies majeures (avis de la Commission de
la Transparence, HAS, 2015).
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Conseils aux patients
Le patient doit être informé de la durée du traitement et de la nécessité d'une surveillance des plaquettes en cas de traitement par
HBPM.
La survenue de saignements en cours de traitement anticoagulant nécessite un avis médical.
La prise d'un AINS ou d'aspirine à dose anti-inflammatoire doit être interdite sans avis médical.
Le collant, les bas ou les chaussettes de contention doivent être mis le matin, avant le lever ou peu après, à condition de s'être de
nouveau allongé quelques minutes avant de les enfiler, et après avoir ôté ses bagues afin d'éviter tout accroc. Les bas ou collants
doivent être enfilés par étapes, d'abord sur l'avant-pied, puis jusqu'au talon, avant d'être déroulés sur la cheville et la jambe sans tirer.
Leur mise en place doit être poursuivie avec la paume de la main, sans tirer, en s'assurant de l'absence de plis.
Les bas doivent être lavés à la main sans être tordus, et mis à sécher à plat, loin des radiateurs.
Un avis médical est nécessaire si la contention entraîne des douleurs ou des réactions allergiques.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Prophylaxie médicamenteuse
La prophylaxie médicamenteuse a pour but de prévenir la formation du thrombus veineux et de limiter son extension. Tous les
anticoagulants disposant d'une AMM en traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie ont un effet
anticoagulant qui se fait au prix d'un risque hémorragique. Ce risque hémorragique est majoré en cas de non-respect des modalités
thérapeutiques recommandées : indications, contre-indications, posologie, durée du traitement, modalités de surveillance, interactions
médicamenteuses. Leurs contre-indications en prophylaxie sont les maladies hémorragiques constitutionnelles, les 24 premières
heures suivant une hémorragie intracérébrale, l'association à un autre anticoagulant ou antiplaquettaire (acide acétylsalicylique à
dose antalgique et/ou antipyrétique, AINS par voie générale). La comparaison de leur performance en termes de réduction des
événements thromboemboliques veineux et de fréquence d'accidents hémorragiques est difficile en raison de leur développement
non simultané (méthodologie des essais, comparateur, etc.), excepté pour les derniers médicaments mis sur le marché.
L'anticoagulant prescrit en 1re intention peut être une HBPM (non-infériorité par rapport aux HNF) ou le fondaparinux, excepté en cas
d'insuffisance rénale sévère où seule une HNF est utilisable. Les 3 anticoagulants oraux directs représentent une alternative à
l'énoxaparine après chirurgie programmée de la hanche ou du genou.
Héparines de bas poids moléculaire
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) s'administrent en 1 injection sous-cutanée par jour, mais la posologie est
différente selon le médicament.
Pour chaque HBPM, il convient de se reporter au RCP afin de vérifier le dosage indiqué en prophylaxie de la TVP en fonction du
type de chirurgie. Les doses modérées proposées ci-après sont recommandées en cas de chirurgie à risque thrombogène
modéré, et les doses élevées en cas de chirurgie à risque thrombogène élevé.
Options thérapeutiques
Tous les patients dont le risque chirurgical d'ETEV est modéré ou élevé doivent bénéficier d'une thromboprophylaxie
systématique quels que soient les facteurs de risque d'ETEV liés aux antécédents ou aux comorbidités du patient.
Lorsque le risque d'ETEV lié à la chirurgie est faible, la décision de thromboprophylaxie dépend du patient, notamment de ses
facteurs de risque personnels. S'il ne présente pas de facteurs de risque personnels, seule la mobilisation précoce est prescrite.
En revanche, si le patient présente un ou plusieurs facteurs personnels de risque de thrombose le risque d'ETEV peut être
considéré comme élevé.
Globalement, la prophylaxie permet d'obtenir à 3 mois moins de 1 % d'ETEV symptomatiques.
poso La posologie de l'énoxaparine à dose modérée est de 2 000 UI (0,2 ml) et à dose élevée de 4 000 UI par jour à raison de
1 injection sous-cutanée par jour.
poso La posologie de la nadroparine à dose modérée est de 2 850 UI par jour à raison de 1 injection par jour. En chirurgie
orthopédique majeure, la posologie à dose élevée est de 38 UI/kg jusqu'au 3e jour, puis de 57 UI/kg, à raison d'une injection
par jour.
poso La posologie de la daltéparine est de 2 500 UI par jour à dose modérée et de 5 000 UI par jour à dose élevée à raison de
1 injection par jour.
poso La posologie de la tinzaparine est de 2 500 UI par jour à dose modérée et de 4 500 UI par jour à dose élevée, en 1 injection
par jour.
daltéparine sodique
FRAGMINE 2500 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
FRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
énoxaparine sodique
LOVENOX 2000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj seringue préremplie
nadroparine calcique
FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj en seringue préremplie SC
FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj en seringue préremplie SC
FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj en seringue préremplie SC
FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser
tinzaparine sodique
INNOHEP 2500 UI anti-Xa/0,25 ml sol inj SC
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INNOHEP 3500 UI anti-Xa/0,35 ml sol inj SC
INNOHEP 4500 UI anti-Xa/0,45 ml sol inj en seringue préremplie
Héparines non fractionnées (HNF)
Toutes les héparines non fractionnées (HNF) n'ayant pas la même concentration, les prescriptions doivent être rédigées en
unités internationales (UI).
poso La posologie habituelle est de 5 000 UI et s'administre toutes les 12 heures par voie sous-cutanée.
héparine calcique
CALCIPARINE 12 500 UI/0,5 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 20 000 UI/0,8 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 25 000 UI/1 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj sous cutanée en seringue pré-remplie
CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj sous cutanée en seringue pré-remplie S.C.
Fondaparinux
La posologie du fondaparinux recommandée est de 2,5 mg 1 fois par jour en injection sous-cutanée.
fondaparinux sodique
ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj en seringue préremplie
Anticoagulants oraux directs (AOD)
Les anticoagulants oraux directs (AOD) disposent d'une AMM en prévention des événements thromboemboliques veineux,
après chirurgie programmée de la hanche ou du genou. Ils ne sont pas recommandés après chirurgie pour fracture de hanche
(absence de données cliniques). Il s'agit d'un inhibiteur direct de la thrombine : le dabigatran, et de deux inhibiteurs directs du
facteur Xa : l'apixaban et le rivaroxaban (voir aussi Suivi et adaptation du traitement).
Les AOD ne nécessitent pas de surveillance de la fonction plaquettaire. L'absence de possibilité de surveillance de leur efficacité
biologique en routine peut compliquer la prise en charge de certains patients, en particulier les sujets âgés, les patients non
observants, et ceux ayant une atteinte rénale ou prenant des médicaments avec lesquels un risque potentiel d'interaction existe
avec les AOD (antiagrégant plaquettaire, AINS, amiodarone). Par ailleurs, en cas de besoin de réverser rapidement l'effet d'un
AOD, un antidote est disponible pour le dabigatran, mais pas pour le rivaroxaban ni pour l'apixaban.
Du fait de la brièveté de leur demi-vie, plus courte que celle des AVK, l'action des AOD est très sensible à l'oubli d'une prise.
Le risque hémorragique, joint à l'absence de possibilité de surveillance biologique en routine et d'antidote (pour 2 d'entre eux), a
conduit l'ANSM à insister sur certains facteurs de risque hémorragique (âge > 75 ans, diminution de la fonction rénale, poids
< 50 kg, œsophagite, gastrite) et à recommander une vigilance particulière pour limiter le risque de saignement, dont le respect
des contre-indications, de la posologie et des interactions (ANSM, novembre 2013).
La fonction rénale doit être évaluée avant l'initiation du traitement par AOD et surveillée chez les patients traités. Le niveau
d'atteinte rénale à risque est plus strict pour le dabigatran, contre-indiqué dès que la clairance de la créatinine (Clcr) est
< 30 ml/min, alors que l'apixaban et le rivaroxaban sont seulement « non recommandés » si la clairance est < 15 ml/min.
La HAS considère que ces AOD sont une alternative à l'énoxaparine, en notant que rivaroxaban et apixaban ont été plus
efficaces que l'énoxaparine sur le critère ETEV + décès, sans augmentation du risque hémorragique dans les études pivot.
Apixaban
L'apixaban s'administre à raison de 2 prises de 2,5 mg par jour après prothèse de genou ou de hanche. La première dose doit
être administrée 12 à 24 heures après la fin de l'intervention. La durée de traitement recommandée est de 10 à 14 jours après
prothèse de genou et de 32 à 38 jours après prothèse de hanche. L'apixaban n'est pas recommandé en cas de clairance de la
créatinine < 15 ml/min, ou chez les patients dialysés.
apixaban
ELIQUIS 2,5 mg cp pellic
Dabigatran
Le dabigatran s'administre en 1 prise par jour, à la posologie de 220 mg après prothèse de genou ou de hanche. Le traitement
est débuté 1 à 4 heures après la fin de l'intervention.
Chez les patients âgés de 75 ans ou plus, ou chez ceux présentant une insuffisance rénale modérée (Clcr entre 30 et
50 ml/min), la posologie du dabigatran est de 150 mg en 1 prise par jour. La fonction rénale estimée par la méthode de
Cockcroft-Gault doit être évaluée avant l'initiation du traitement (contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère) et lorsqu'une
altération de la fonction rénale est suspectée (déshydratation, association avec certains médicaments), puis au minimum une
fois par an.
La durée de traitement est au moins de 10 jours après prothèse de genou et de 28 à 35 jours pour la prothèse de hanche.
L'ANSM a rappelé l'importance de la surveillance de la fonction rénale, avec adaptation éventuelle de la dose du dabigatran, et
a recommandé ne pas l'utiliser en cas de situation à risque de saignement majeur, ou en association à un autre anticoagulant (
ANSM, mai 2012).
On dispose d'un agent de neutralisation spécifique de l'effet anticoagulant du dabigatran, l'idarucizumab, mais son impact en
termes de morbi-mortalité reste inconnu (données cliniques disponibles limitées).
dabigatran
PRADAXA 110 mg gél
PRADAXA 75 mg gél
Rivaroxaban
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Le rivaroxaban s'administre en 1 prise par jour, à la posologie de 10 mg après prothèse de genou ou de hanche. La dose
initiale doit être administrée 6 à 10 heures après la fin de l'intervention. La durée de traitement recommandée est de 2 semaines
après prothèse de genou, et 5 semaines après prothèse de hanche.
Le rivaroxaban peut-être prescrit sans ajustement posologique en cas d'insuffisance rénale sévère lorsque la ClCr > 15 ml/min.
Il n'est pas recommandé lorsque la clairance de la créatinine est < 15 ml/min.
rivaroxaban
XARELTO 10 mg cp pellic
Médicaments en attente d'évaluation à long terme
Idarucizumab
L'idarucizumab est un fragment d'anticorps monoclonal humanisé, permettant la réversion spécifique du dabigatran, anticoagulant
oral direct (AOD), voir Médicaments non cités dans les références. Il a une AMM lorsqu'une réversion rapide des effets
anticoagulants du dabigatran est requise :
en cas d'urgence chirurgicale ou de procédure d'urgence ;
en cas de saignements menaçant le pronostic vital ou incontrôlés.
Les données cliniques disponibles reposent sur une série non comparative (étude REVERSE-AD) avec comme critère principal
d'évaluation des biomarqueurs pour lesquels la corrélation avec l'effet du dabigatran est mal établie. Une analyse intermédiaire sur
90 des 123 cas inclus montre que la neutralisation maximale de l'effet anticoagulant obtenu (entre la fin de la 1re perfusion et jusqu'à
4 heures après la fin de la dernière perfusion) a été observée chez 94,3 % des patients lorsque la mesure était le temps de
thrombine diluée (dTT) et chez 96,3 % des patients lorsque la mesure était le temps de coagulation par l'écarine (ECT).
Cinq événements thrombotiques ont été observés chez ces 90 patients et le RCP de l'idarucizumab signale que « la réversion du
traitement par dabigatran expose au risque thrombotique lié à la maladie sous-jacente. Pour réduire ce risque, la reprise du
traitement anticoagulant doit être considérée dès que cela est médicalement possible ».
La HAS considère que l'idarucizumab n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu, mais représente un moyen
thérapeutique, complémentaire aux traitements symptomatiques, non spécifiques, actuellement utilisés dans la stratégie de prise en
charge des hémorragies incontrôlées ou menaçant le pronostic vital (avis de la Commission de la Transparence, HAS, mai 2016).
Il s'administre en perfusion IV et est réservé à l'usage hospitalier.
idarucizumab
PRAXBIND 2,5 g/50 ml sol inj/p perf
Traitements non médicamenteux cités dans les références
Prophylaxie mécanique
Une prophylaxie par compression veineuse (20 à 30 mmHg) est suggérée dans tous les cas, surtout en cas de contre-indication au
traitement médicamenteux.
La contention veineuse par le port de chaussettes, de bas et de bandes de contention réduit le risque de stase et de thrombose.
Une méta-analyse des essais évaluant la contention veineuse en association à une prophylaxie pharmacologique a montré que
la contention entraîne un bénéfice supplémentaire. Les contre-indications de la contention veineuse sont rares : artériopathie
des membres inférieurs symptomatique, microangiopathie diabétique sévère, neuropathie et trouble de la sensibilité
périphérique, insuffisance cardiaque décompensée (en l'absence de traitement adapté).
A titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACTYS, LEGGER, MEDIVEN, RADIANTE, SIGVARIS, VARISMA, VEINAMITEX,
VEINOSTIM, VENACTIF, VENOFLEX.
La compression pneumatique intermittente réduit la stase veineuse et augmente le rythme de la circulation sanguine au niveau
des veines. Le système se compose d'une pompe qui génère des cycles intermittents et de deux jambières. Ses
contre-indications sont l'ulcère de jambe, l'artériopathie des membres inférieurs symptomatique, une insuffisance cardiaque
décompensée. Elle est estimée très efficace dans la prévention de la thrombose.
L'utilisation isolée de la prophylaxie mécanique a été moins étudiée qu'en association aux médicaments antithrombotiques. Son
temps d'utilisation n'est pas entièrement codifié.
Références
« Prévention de la maladie thromboembolique veineuse post-opératoire. Actualisation 2011. Texte court », Samama C.M. et coll.,
Annales Françaises d'Anesthésie Réanimation, 2011, n° 30, suppl. 12, pp. 947-51.
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, Gould M.K. et al., 9e édition, Evidence-Based Clinical Practice Guidelines,
American College of Chest Physicians, Chest, 2012, n° 141, suppl. 2, pp. 227-277.
http://journal.publications.chestnet.org/pdfaccess.ashx?ResourceID=6568251&PDFSo..
« Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine », ANSM, décembre 2009.
http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ae4209ebc36d...
« Prevention of Venous Thromboembolism », Geerts W.H. et al., The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy, Chest, 2008, n° 133, pp. 381-453.
Mise à jour de la Reco : 23/01/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017
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Thrombose veineuse profonde : prophylaxie en milieu médical
A savoir
Tout événement médical aigu conduisant à une réduction de mobilité doit faire évoquer le risque de survenue d'une thrombose veineuse
profonde (TVP).
Physiopathologie
La TVP résulte d'une augmentation des processus de coagulation dans des veines dont la paroi peut être lésée et dont le flux est
ralenti (alitement, contention plâtrée, paralysie, etc.).
Epidémiologie
D'abord reconnu en milieu hospitalier, où 70 % des TVP et des embolies pulmonaires (EP) surviennent dans les services de médecine,
le risque de survenue de maladie thromboembolique veineuse dans un contexte de pathologie aiguë a été également documenté en
médecine ambulatoire, où il est proche de celui observé en milieu médical hospitalier. Dans une étude réalisée par des médecins
généralistes (ETAPE, 2006) et concernant 16 532 patients, l'incidence de TVP symptomatique à 3 mois est de 1 %, celle de l'EP de
0,20 %. Une thromboprophylaxie a été initiée dans 35 % des cas.
Complications
L'extension de la thrombose veineuse vers la veine cave inférieure et la migration du caillot vers l'artère pulmonaire, à l'origine d'une
embolie pulmonaire, sont les complications les plus graves.
Contexte
Tout événement médical aigu conduisant à une réduction de mobilité (maladie infectieuse, cardiaque, pulmonaire, rhumatologie, etc.)
majore le risque de survenue d'une thrombose veineuse profonde (TVP).
Certaines pathologies chroniques augmentent ce risque : paralysies, maladies favorisant une stase veineuse et/ou pathologies
inflammatoires notamment.
L'âge supérieur ou égal à 75 ans, l'existence d'antécédents thromboemboliques veineux, l'obésité, une maladie variqueuse, la prise de
certains médicaments dont les estrogènes sont également des facteurs de risque de TVP.
Quels patients traiter ?
Tout patient en situation médicale aiguë ou chronique doit bénéficier d'une évaluation du risque thromboembolique veineux et du risque
hémorragique.
Objectifs de la prise en charge
Prévention de la survenue d'une TVP et de ses complications emboliques et locales.
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Prise en charge
Situation à risque de thrombose veineuse profonde
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1 Évaluation du risque thromboembolique
Toute réduction de mobilité de 3 jours ou plus dans un contexte médical aigu expose à un risque de TVP, que le patient soit ou non
hospitalisé.
Certaines affections augmentent ce risque de façon majeure : hémiplégie et paraplégie par AVC ischémique ou hémorragique,
infarctus du myocarde récent, insuffisance cardiaque ou respiratoire décompensées, sepsis sévère, syndrome myéloprolifératif,
cancer évolutif.
D'autres facteurs de risque doivent être pris en compte : antécédents thromboemboliques veineux, thrombophilie (déficit en
antithrombine III, en protéine C ou S, mutation du facteur V Leiden, etc.), âge > 75 ans, obésité, maladie variqueuse, prise de
médicaments dont les estrogènes, grossesse. La présence d'un cathéter veineux central majore également ce risque.
2 Évaluation du risque hémorragique
Il est majoré en cas de saignement récent, de thrombopénie < 100 000/mm3, d'insuffisance hépatocellulaire, d'alcoolisme, de
trouble connu de la coagulation, chez les sujets âgés et chez les sujets de poids < 40 kg.
Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants tels qu'une anémie, une insuffisance rénale, des
antécédents d'ulcère digestif ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner.
3 Évaluation du rapport bénéfice/risque
En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, les mesures
mécaniques seules (compression veineuse) sont recommandées. Grade A
En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou
héparine non fractionnée) doit être prescrit, en association avec une contention veineuse Grade B , jusqu'à la déambulation active et
complète du malade.
4 Calcul de la clairance de la créatinine Grade A selon la formule de Cockroft et Gault
Chez l'homme :
clairance = (140 - âge) × poids / 0,814 × créatininémie,
avec l'âge en années, le poids en kg et la créatininémie en μmol par litre (modalités de calcul de la formule proposées dans les AMM
des HBPM).
Chez la femme : multiplier le résultat par 0,85.
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Cas particuliers
Prophylaxie des thromboses chez le sujet âgé
L'élimination des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et du fondaparinux étant à prédominance rénale, le sujet âgé est
exposé à une accumulation de ces médicaments, et donc à un risque hémorragique accru. Ce risque est majoré par des
coprescriptions fréquentes dans cette classe d'âge, associées à l'altération de la fonction rénale, à une durée de traitement prolongée
et à une dénutrition. Par ailleurs, l'expérience disponible chez les sujets de plus de 80 ans et de moins de 40 kg est très limitée.
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en cas d'AVC ischémique
Le mode d'action et l'effet attendu d'un traitement antiagrégant plaquettaire et d'une thromboprophylaxie médicamenteuse par
héparine ou fondaparinux ne sont pas les mêmes.
L'aspirine est recommandée à la phase aiguë de l'AVC ischémique afin de réduire la mortalité cardiovasculaire Grade A , mais il n'a
pas, ou peu, d'effet sur le risque thromboembolique veineux.
L'héparine non fractionnée (HNF) et les HBPM à dose prophylactique sont recommandées dans la prévention de la MTEV à la
phase aiguë de l'AVC ischémique.
Pour prendre en compte à la fois le risque de MTEV et la morbimortalité cardiovasculaire à la phase aiguë de l'AVC ischémique, les
HBPM doivent être prescrites en association à l'aspirine, en l'absence de risque hémorragique. Grade A Compte tenu d'une moindre
efficacité, l'HNF représente une alternative de seconde intention. Grade B
La durée de traitement recommandée est de 14 jours. Grade A La poursuite systématique d'une prophylaxie au-delà de
2 semaines n'est pas justifiée à ce jour AE . Seule la prescription d'un agent antiplaquettaire est recommandée systématiquement
au-delà de ce délai. Grade A
Une prophylaxie par compression veineuse élastique (20 à 30 mmHg) est suggérée dans tous les cas, surtout en cas de
contre-indication au traitement médicamenteux. AE
Gestes invasifs sous HBPM ou fondaparinux
Les injections intramusculaires doivent être, par principe, si possible évitées en cas de traitement par HBPM ou fondaparinux. En cas
de nécessité, le geste doit être surveillé et accompagné d'une compression locale. Si une ponction lombaire est nécessaire, sa
réalisation devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois que
possible.
Prévention de la thrombose sur cathéter veineux central en cas de cancer
L'utilisation systématique des HBPM pour prévenir les thromboses sur cathéter n'est pas recommandée. Grade B
Compte tenu du risque hémorragique potentiel et de l'absence de preuve de leur efficacité, il est recommandé de ne pas utiliser les
AVK, quelle que soit la dose, notamment à dose fixe faible (warfarine 1 mg). Grade A
Le rapport bénéfice/risque d'une prévention de la MTEV chez les patients en cas de traitement d'un cancer par chimiothérapie est
en cours d'évaluation.
Prévention de la MTEV au décours d'une hémorragie intracrânienne
Pour la prévention de la MTEV en cas d'hémorragie intracrânienne :
il est recommandé d'utiliser en 1re intention un dispositif de compression pneumatique intermittente Grade B ;
en cas de non-disponibilité de ce dispositif, une compression veineuse est recommandée par extrapolation à la prévention en
milieu médical hors hémorragie intracrânienne AE ;
il n'est pas recommandé de prescrire en 1re intention un traitement anticoagulant à doses prophylactiques Grade B ; ce
traitement pourra être prescrit en 2e intention une fois le phénomène hémorragique stabilisé AE .
Prévention de la TVP lors d'un voyage
Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures augmente le risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel voyage, les
patients ayant un antécédent de TVP ou d'embolie pulmonaire doivent être traités par HBPM à dose préventive et porter une
contention veineuse. En l'absence d'antécédent thromboembolique veineux, une simple contention peut être proposée, ainsi que des
exercices de contraction musculaire des membres inférieurs.
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Suivi et adaptation du traitement
Indications et modalités d'utilisation des HBPM
Les différentes HBPM ont des indications et des modalités d'utilisation spécifiques. Les indications d'AMM sont propres à chaque
HBPM et ne peuvent être extrapolées d'un principe actif à l'autre. Ne doivent être prescrits en prophylaxie que les médicaments évalués
dans l'indication considérée et selon les modalités définies par l'AMM.
Les contre-indications absolues des HBPM, quelles que soient les doses, sont les antécédents de thrombopénie induite par l'héparine
(TIH) grave due à une héparine non fractionnée ou à une HBPM, et les manifestations hémorragiques dues à des troubles de
l'hémostase. Leurs contre-indications relatives, à doses préventives, sont l'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine
< 30 ml/minute selon l'estimation de la formule de Cockroft), les 24 premières heures suivant une hémorragie intracérébrale,
l'association à l'acide acétylsalicylique à dose antalgique et/ou antipyrétique, aux AINS par voie générale. Il convient également de se
reporter aux contre-indications spécifiques de chaque médicament. Pour certains d'entre eux, les données disponibles chez les patients
de plus de 80 ans et de moins de 40 kg sont limitées.
Durée du traitement par HBPM
La durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours.
Le rapport bénéfice/risque d'une prophylaxie prolongée (1 mois) est en cours d'évaluation.
Une prophylaxie médicamenteuse prolongée systématique ne peut donc pas être recommandée en l'état actuel des connaissances.
Au-delà de 14 jours, la prophylaxie est suggérée en cas de persistance du risque de MTEV. AE
Surveillance du traitement par HBPM
L'examen clinique doit être au mieux quotidien, avec une recherche de signes évocateurs de TVP et/ou d'embolie pulmonaire. En cas
de suspicion de TVP, un examen d'échodoppler veineux peut être utile.
La mesure de l'activité anti-Xa n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont
respectées.
En milieu médical, et en dehors du cas des patients à risques, l'incidence des thrombopénie induite par l'héparine (TIH) étant faible et
les durées de traitement préconisées étant courtes, il est proposé un allègement de la surveillance plaquettaire pour les médicaments
associés à un faible risque de TIH comme les HBPM AE (modification de la recommandation sur la surveillance plaquettaire d'un
traitement par héparine de bas poids moléculaire, ANSM, octobre 2011), ou à un risque encore plus faible comme le fondaparinux
Grade B .
Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
Le diagnostic des TIH repose avant toute chose sur la mise en évidence d'une thrombopénie définie par un nombre de plaquettes
inférieur à 150 000/mm3 ou par une diminution des plaquettes de 50 % par rapport à la valeur initiale, avant traitement. Il est donc
indispensable d'obtenir une numération plaquettaire avant tout traitement héparinique ou par fondaparinux, ou le plus tôt possible après
l'instauration du traitement. Grade A
En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d'une TIH et des manifestations pouvant
faire évoquer ce diagnostic. AE
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n'est pas recommandée en cas de traitement par :
HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors d'un contexte postopératoire AE ;
fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative. Grade B
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée en cas de traitement par :
HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours Grade B ;
HBPM en cas d'administration préalable d'HNF ou en cas de traitement d'une MTEV postopératoire avec une numération
plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois. Grade C
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est également recommandée devant :
tout nouvel épisode thromboembolique artériel et/ou veineux Grade A ;
toute lésion cutanée douloureuse au site d'injection Grade A ;
toute manifestation anaphylactoïde en cas d'administration d'HNF intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique prescrit
dans les 3 à 6 mois précédents. Grade A
Modalités d'utilisation du fondaparinux
La présentation de fondaparinux à 2,5 mg/0,5 ml est adaptée à l'utilisation en prophylaxie. Le fondaparinux est administré à posologie
fixe (voir AMM), 1 fois par jour, par voie sous-cutanée profonde. Le risque hémorragique doit être pris en compte. Les sujets âgés, de
faible poids, ou présentant une insuffisance rénale ont un risque hémorragique accru. Le traitement est contre-indiqué si la clairance de
créatinine est inférieure à 20 ml/minute.
Surveillance du traitement par fondaparinux
Aucun examen biologique n'est spécifiquement recommandé. La surveillance clinique est évidemment nécessaire.
Durée du traitement par fondaparinux
Elle est habituellement inférieure à 14 jours en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde en milieu médical. Au-delà de 14 jours,
la prophylaxie peut être prolongée en cas de persistance du risque de MTEV. AE
Conseils aux patients
Le patient doit être informé de la durée du traitement et de la nécessité d'une surveillance des plaquettes en cas de traitement par
HBPM.
La survenue de saignements en cours de traitement nécessite un avis médical.
La prise d'un AINS ou d'aspirine à dose anti-inflammatoire est contre-indiquée en cas de traitement par HBPM, sauf avis médical
contraire.
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Le collant, les bas ou les chaussettes de contention doivent être mis le matin, avant le lever ou peu après, à condition de s'être de
nouveau allongé quelques minutes avant de les enfiler.
Il est conseillé d'ôter ses bagues ou de mettre des gants avant de les enfiler afin d'éviter tout accroc. Les bas ou collants doivent être
enfilés par étapes, d'abord sur l'avant-pied, puis jusqu'au talon, avant d'être déroulés sur la cheville et la jambe sans tirer. Leur mise en
place doit être poursuivie avec la paume de la main, sans tirer, en s'assurant de l'absence de plis.
Les bas doivent être lavés à la main sans être tordus, et mis à sécher à plat, loin des radiateurs.
Un avis médical est nécessaire si la contention entraîne des douleurs ou des réactions allergiques.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont fait la preuve, dans de nombreuses études, de leur intérêt dans le
traitement préventif en milieu chirurgical. En milieu médical, 3 essais cliniques prospectifs ont évalué l'efficacité et la sécurité des
HBPM chez des patients de plus de 40 ans, hospitalisés et alités pour une insuffisance cardiaque aiguë, une insuffisance respiratoire
aiguë, une maladie infectieuse ou rhumatologique aiguë.
Deux HBPM, l'énoxaparine et la daltéparine, sont indiquées dans le traitement prophylactique de la thrombose veineuse profonde
chez des patients alités pour une affection médicale aiguë : accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque (classe NYHA III ou
IV), insuffisance respiratoire aiguë, maladie infectieuse ou rhumatologique aiguë associée à au moins un autre facteur de risque
thromboembolique veineux.
Dans le cas d'un épisode aigu d'une maladie infectieuse ou rhumatologique, le traitement prophylactique n'est justifié qu'en cas
d'association à au moins un des facteurs de risque thromboembolique veineux suivants : âge ≥ 75 ans, cancer, antécédents
thromboemboliques veineux, obésité, varices veineuses, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique,
syndrome myéloprolifératif.
poso La posologie de la daltéparine est de 5 000 UI anti-Xa/0,2 ml, à raison de 1 injection sous-cutanée par jour.
poso La posologie de l'énoxaparine est de 4 000 UI anti-Xa/0,4 ml, à raison de 1 injection sous-cutanée par jour.
Le risque hémorragique des HBPM est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications et
contre-indications, posologie, durée du traitement, modalités de surveillance des plaquettes, interactions médicamenteuses.
Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicaments
tels que les sels de potassium, les diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de
l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime.
daltéparine sodique
FRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
énoxaparine sodique
LOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj seringue préremplie
Fondaparinux
Le fondaparinux est un pentasaccharide ayant une efficacité proche de celle des HBPM. Ses indications sont la prévention des
événements thromboemboliques veineux chez le patient jugé à haut risque d'événements thromboemboliques veineux, alité pour
une affection médicale telle qu'insuffisance cardiaque et/ou trouble respiratoire et/ou maladies infectieuse ou inflammatoire aiguës.
poso La posologie recommandée est de 2,5 mg 1 fois par jour en injection SC. La durée de traitement étudiée est de 6 à 14 jours.
Chez l'insuffisant rénal, la dose doit être réduite si la clairance de la créatinine se situe entre 20 et 50 ml/minute.
La surveillance plaquettaire est inutile pour le fondaparinux. Le risque hémorragique du fondaparinux sodique, à dose préventive et
curative, est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications et contre-indications,
posologie, durée du traitement, modalités de surveillance, interactions médicamenteuses. Le fondaparinux sodique est
contre-indiqué en cas de saignement évolutif, en cas d'endocardite bactérienne et en cas d'insuffisance rénale sévère avec clairance
de la créatinine < 20 ml/minute (fondaparinux à dose préventive). Il sera prescrit avec précaution du fait d'un risque hémorragique
augmenté chez les sujets âgés et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants rénaux.
fondaparinux sodique
ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj en seringue préremplie
Héparine non fractionnée (HNF)
L'héparine non fractionnée (HNF) a comme indication la prévention des événements veineux thromboemboliques chez des
patients alités, avec une affection médicale aiguë (notamment en postinfarctus, en cas d'insuffisance cardiaque, après un AVC
ischémique avec paralysie des membres inférieurs). L'utilisation est possible en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la
créatinine de l'ordre de moins de 30 ml/minute selon l'estimation de la formule de Cockroft) comme alternative possible à la
prescription d'une HBPM.
poso La posologie habituelle est de 5000 UI toutes les 12 heures. En cas de haut risque thromboembolique, la posologie pourra
éventuellement être augmentée à 5000 UI 3 fois par jour et adaptée de façon à générer un allongement modéré du TCA.
héparine calcique
CALCIPARINE 12 500 UI/0,5 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 20 000 UI/0,8 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 25 000 UI/1 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj sous cutanée en seringue pré-remplie
CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj sous cutanée en seringue pré-remplie S.C.
Traitements non médicamenteux cités dans les références
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Prophylaxie mécanique
Une prophylaxie par compression veineuse (20 à 30 mmHg) est suggérée dans tous les cas, surtout en cas de contre-indication au
traitement médicamenteux.
La contention veineuse par le port de chaussettes, de bas et de bandes de contention réduit le risque de stase et de thrombose.
Une méta-analyse des essais évaluant la contention veineuse en association à une prophylaxie pharmacologique a montré que
la contention entraîne un bénéfice supplémentaire. Les contre-indications de la contention veineuse sont rares : artériopathie
des membres inférieurs symptomatique, microangiopathie diabétique sévère, neuropathie et trouble de la sensibilité
périphérique, insuffisance cardiaque décompensée (en l'absence de traitement adapté).
A titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACTYS, LEGGER, MEDIVEN, RADIANTE, SIGVARIS, VARISMA, VEINAMITEX,
VEINOSTIM, VENACTIF, VENOFLEX.
La compression pneumatique intermittente réduit la stase veineuse et augmente le rythme de la circulation sanguine au niveau
des veines. Le système se compose d'une pompe qui génère des cycles intermittents et de deux jambières. Ses
contre-indications sont l'ulcère de jambe, l'artériopathie des membres inférieurs symptomatique, une insuffisance cardiaque
décompensée. Elle est estimée très efficace dans la prévention de la thrombose.
L'utilisation isolée de la prophylaxie mécanique a été moins étudiée qu'en association aux médicaments antithrombotiques. Son
temps d'utilisation n'est pas entièrement codifié.
Références
« Prévention et traitement de la maladie veineuse thromboembolique veineuse en médecine », ANSM, décembre 2009.
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ae4209ebc36d7164...
« Bon usage des AVK », ANSM, avril 2009.
http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5e41e9188c8a...
« Schéma commun des AVK », ANSM, juillet 2008.
http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5520feaf26fd...
The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, « Prevention of Venous Thromboembolism », Geerts W.H.,
Bergqvist D., Pineo G.F. et al., Chest, 2008, n° 133, pp. 381-453.
« Efficacy and Safety of Fondaparinux for the Prevention of Venous Thromboembolism in Older Acute Medical Patients : Randomised
Placebo Controlled Trial », Cohen A.T., Davidson B.L., Gallus A.S. et al., BMJ, 2006, n° 11, pp. 332-325.
« A Prospective Observational Study of a Cohort of Outpatients with an Acute Medical Event and Reduced Mobility : Incidence of
Symptomatic Thromboembolism and Description of Thromboprophylaxis Practices », Bosson J.L., Pouchain D., Bergmann J.F. for the
ETAPE Study Group, Journal of Internal Medicine, 2006, n° 260, vol. 22, pp. 168-76.
Mise à jour de la Reco : 26/06/2015
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017
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Thrombose veineuse profonde : traitement
La maladie
La thrombose veineuse profonde (TVP) est fréquente en cas d'affection médicale et d'intervention chirurgicale. Sa complication la plus
redoutée est l'embolie pulmonaire. Cette Reco est centrée sur les TVP proximales (poplitées ou sus-poplitées) ; les TVP distales
(sous-poplitées) et les TV superficielles étant évoquées en Cas particuliers.
Physiopathologie
Trois phénomènes peuvent être impliqués dans la formation de la TVP : une stase veineuse (favorisée notamment par l'alitement,
l'insuffisance cardiaque décompensée, l'immobilisation), une altération de la paroi vasculaire (cathétérisme, pathologie inflammatoire),
une hypercoagulabilité.
Epidémiologie
En France, l'incidence des TVP des membres inférieurs est estimée à 300 000 par an (5 pour 1 000 habitants). Celle des embolies
pulmonaires est évaluée à 60 000 par an (1 pour 1 000 habitants).
Complications
Près de la moitié des TVP proximales se compliquent d'une embolie pulmonaire (EP), symptomatique ou non. Un syndrome
post-phlébitique (varices, hypodermite, œdème, ± ulcère) complique 20 à 50 % des TVP.
Diagnostic
Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP), évoqué en présence de signes cliniques et d'un contexte évocateurs, est confirmé
par l'échodoppler veineux, ou exceptionnellement par la phlébographie.
Quels patients traiter ?
Tous les patients atteints de TVP doivent recevoir un traitement anticoagulant (en l'absence de contre-indication).
Objectifs de la prise en charge
Prévention des complications : migration et extension du thrombus, récidives précoces et tardives de TVP et d'embolie pulmonaire,
syndrome post-phlébitique et hypertension artérielle pulmonaire chronique.
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Prise en charge
Thrombose veineuse profonde
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1 Nécessité ou non d'hospitalisation AE
Les patients avec TVP proximales peuvent être traités par HBPM Grade A ou fondaparinux Grade B , en ambulatoire ou après une
courte hospitalisation, après évaluation des risques de récidives thromboemboliques et hémorragiques Grade A .
Doivent être hospitalisés : les patients avec insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), pathologie à risque
hémorragique, TVP proximale avec syndrome obstructif sévère ou de localisation iliocave, suspicion d'embolie pulmonaire, contexte
psychosocial et isolement empêchant une prise en charge optimale à domicile.
2 Traitement anticoagulant
Il est recommandé de le débuter dès la certitude diagnostique Grade A , si possible après bilan sanguin (NFS, plaquettes, TP,
TCA). À défaut, ce bilan doit être réalisé dans les 24 h. En cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être initié sans attendre
les résultats des tests diagnostiques objectifs. AE
Plusieurs options thérapeutiques sont possibles. La première repose sur une HBPM (énoxaparine ou tinzaparine) ou le
fondaparinux à dose curative préférentiellement à l'HNF Grade A , seule indiquée en revanche en cas d'insuffisance rénale sévère.
Après confirmation diagnostique, un relais par les AVK est recommandé. Grade A Il peut s'initier dès le 1er jour de traitement
parentéral Grade A et nécessite 5 à 9 jours pour atteindre l'équilibre. L'HBPM, le fondaparinux ou l'HNF pourront être arrêtés dès
que l'INR aura atteint la zone cible (2-3).
Certains anticoagulants oraux directs peuvent être utilisés d'emblée : rivaroxaban, apixaban.
La HAS n'a pas clairement défini (en janvier 2016) de hiérarchie entre ces anticoagulants oraux directs dans le traitement de la
thrombose veineuse profonde.
Une éducation thérapeutique doit être délivrée aux patients et un carnet de suivi remis. AE
3 Compression veineuse et mobilisation précoce
Le port de chaussettes (bas jarret) au moins de classe III française est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP
et l'instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus si persistance de symptômes). Grade A
L'alitement systématique n'est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce est recommandée dès qu'elle est possible
Grade B , après mise sous traitement.
Cas particuliers
Thrombus flottant (mobile)
Si l'aspect échographique impressionnant du thrombus flottant est bien connu, sa signification clinique l'est moins. Il ne semble pas
engendrer de risque embolique supérieur à celui d'un thrombus occlusif. La prise en charge doit par conséquent être celle d'un
thrombus veineux classique.
Thrombose veineuse profonde proximale
En cas de thrombose veineuse profonde proximale, l'anticoagulation seule est suggérée plutôt que la thrombectomie ou la
thrombolyse. Dans certains cas, pour prévenir le syndrome post-thrombotique et lorsque c'est possible, une thrombectomie ou des
thrombolytiques seront proposés.
Cette situation est la seule dans laquelle des thrombolytiques peuvent être discutés.
Thrombose veineuse profonde et cancer
Des recommandations françaises et internationales préconisent de prescrire une HBPM à dose curative pendant au moins 3 mois.
La daltéparine et la tinzaparine ont l'AMM dans le traitement prolongé de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
symptomatique et la prévention de ses récidives chez les patients atteints d'un cancer en évolution et/ou en cours de chimiothérapie.
Plus précisément, en traitement initial, jusqu'à 10 jours de traitement, tous les médicaments anticoagulants ayant l'AMM peuvent
être utilisés : toutes les HBPM à dose curative, HNF, fondaparinux, danaparoïde sodique.
Au-delà des 10 premiers jours, des recommandations françaises et internationales préconisent de poursuivre le traitement par
HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois, ou à défaut 3 mois minimum, aux posologies suivantes :
daltéparine : 200 UI anti-Xa/kg, 1 fois par jour, pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour jusqu'au 6e mois ;
énoxaparine : 150 UI anti-Xa/kg, 1 fois par jour (hors AMM) ;
tinzaparine : 175 UI anti-Xa/kg, 1 fois par jour pendant 3 à 6 mois.
Les AOD n'ont pas été évalués dans cette indication.
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TVP distales symptomatiques
Si une TVP distale symptomatique isolée est confirmée objectivement, un traitement anticoagulant est suggéré. Grade C À la
phase initiale, essentiellement par extrapolation des données issues du traitement des TVP proximales, une HBPM ou le
fondaparinux sont préférés à une HNF. AE Un relais précoce par AVK est recommandé. Grade C
En cas de 1er épisode de TVP distale symptomatique avec facteur déclenchant, et en l'absence de facteurs de risque persistant, un
traitement anticoagulant à dose curative réduit à 6 semaines est recommandé. Grade C
La prolongation du traitement à 3 mois au moins est suggérée AE en cas de TVP distale symptomatique :
idiopathique,
ou associée à un facteur de risque persistant,
ou récidivante,
ou survenant dans un contexte de cancer évolutif.
Il n'existe pas de données spécifiques concernant la contention élastique dans la prise en charge des TVP distales, que ce soit sur
la prévention de la maladie post-thrombotique ou sur un effet antalgique.
La compression élastique par le port de chaussettes (bas jarret) au moins de classe III française est suggérée dès que possible
après le diagnostic de thrombose veineuse distale, à l'instauration du traitement anticoagulant et pour une durée minimale de 2 ans
(ou plus en cas de symptômes), dès lors qu'il s'agit de TVP étendues des veines tibiales postérieures ou fibulaires. AE L'alitement
systématique n'est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est recommandée dès qu'elle est possible. AE
Le traitement devra, sauf cas particulier, être ambulatoire, avec les mêmes précautions que pour une TVP proximale. AE
Thrombose veineuse superficielle
Les AINS ne sont pas recommandés. Grade C
Les anticoagulants à dose curative de la MTEV ne sont pas recommandés Grade C , sauf pour les thromboses veineuses
superficielles étendues à la jonction grande saphène-veines fémorales, qui peuvent relever d'un traitement anticoagulant à dose
curative.
Les HBPM Grade C à dose prophylactique de la MTEV sont suggérées (hors AMM) dans le traitement des thromboses veineuses
superficielles pour prévenir le risque de complications thromboemboliques.
Le fondaparinux est à privilégier selon les recommandations CHEST 2012. USA Gr. IIC Il dispose d'une AMM dans le traitement de
la thrombose veineuse superficielle spontanée aiguë symptomatique des membres inférieurs de l'adulte sans thrombose veineuse
profonde associée, à la dose de 2,5 mg par jour. Cette indication concerne les patients présentant une thrombose veineuse
superficielle longue d'au moins 5 cm, confirmée par un examen échographique ou d'autres méthodes objectives. Le traitement doit
être poursuivi pendant au moins 30 jours et au plus 45 jours chez les patients présentant un risque élevé de complications
thromboemboliques.
La chirurgie n'est pas recommandée Grade C , sauf pour les TVS étendues à la jonction grande saphène-veines fémorales qui
peuvent relever d'un traitement chirurgical AE .
La compression veineuse, de préférence par bandage (en compression élastique ou inélastique selon la clinique et les préférences
du praticien), est recommandée à la phase aiguë d'une thrombose veineuse superficielle d'un membre en l'absence de
contre-indication. AE
Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
asymptomatique
Un dépistage systématique n'est pas recommandé, notamment en période périopératoire. AE
En cas de diagnostic fortuit de TVP proximales ou d'embolie pulmonaire asymptomatiques, la prise en charge recommandée est la
même que celle des événements symptomatiques. AE
En cas de diagnostic fortuit de TVP distales, il n'existe pas de données en faveur du traitement anticoagulant. AE
TVP et insuffisance rénale
En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), l'utilisation des HBPM à dose curative et du fondaparinux
est contre-indiquée. Les anticoagulants oraux directs ne sont pas recommandés. Seule l'HNF doit être utilisée dans cette situation.
TVP et voyage
Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures est un facteur de risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel
voyage, les patients ayant un antécédent de TVP ou d'embolie pulmonaire peuvent être traités par une dose d'HBPM ou de
fondaparinux à dose préventive avant chaque voyage et porter une contention veineuse. En l'absence d'antécédent, une simple
contention peut être proposée, ainsi que des exercices de contraction musculaire des membres inférieurs.
Suivi et adaptation du traitement
Traitement ambulatoire de la MTEV
Si un traitement ambulatoire de la MTEV est envisagé, il est recommandé Grade A :
d'obtenir un diagnostic de certitude de la pathologie thromboembolique ;
de rappeler la nécessité de l'éducation thérapeutique des patients ;
de prescrire et d'organiser la surveillance des traitements anticoagulants en concertation avec le médecin traitant et l'infirmière ;
d'évaluer les facteurs de risque de récidives thromboemboliques et hémorragiques ;
d'évaluer les facteurs psychosociaux limitant cette prise en charge.
Relais par AVK
Le traitement par héparine relayé par les AVK (avec une période de chevauchement tant que l'INR n'a pas atteint la zone cible) vise à
maintenir une anticoagulation efficace pour prévenir le risque de récidive thromboembolique. Une dose de charge n'est pas
recommandée. Grade B La dose visera à obtenir un INR cible de 2,5 (intervalle 2 à 3).
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Traitement par HBPM sans relais AVK
Dans certains cas particuliers, un traitement par HBPM peut être prescrit sans relais AVK :
patients non observants, résistants aux AVK, ou pour lesquels les contrôles INR sont peu accessibles : la durée du traitement par
HBPM est de 3 à 6 mois Grade B ;
patients présentant un cancer : la durée du traitement par HBPM est de 3 à 6 mois. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant
doit être poursuivi tant que le cancer est présent ou traité (chimiothérapie, hormonothérapie). AE
Chez les patients recevant un traitement anticoagulant au long cours, le rapport bénéfice/risque de la poursuite de celui-ci doit être
réévalué à intervalles réguliers. Grade C Une éducation doit être donnée aux patients et un carnet de suivi remis. AE Lire AVK
(traitement par).
Traitement par AOD
Il est essentiel de réaliser une éducation thérapeutique au début du traitement, mais aussi lors du suivi des patients sous AOD, ce
d'autant plus que les patients ne sont pas soumis à une surveillance biologique.
Il est souhaitable d'avoir un contact avec les patients lors du changement de dose (21 jours pour le rivaroxaban et 7 jours pour
l'apixaban).
Surveillance biologique
Une estimation de la clairance de la créatinine (méthode de Cockcroft) avant tout traitement anticoagulant parentéral ou oral, ou le
plus tôt possible après l'instauration du traitement, est indispensable.
Surveillance de l'activité anti-facteur Xa :
Les HBPM ne nécessitent pas de surveillance de l'activité anti-facteur Xa Grade B , sauf en cas de situation à risque
d'accumulation et/ou de risque hémorragique (insuffisant rénal modéré, âge élevé, petit poids corporel, etc.), 3 ou 4 heures après
l'initiation, afin de vérifier que les activités anti-facteur Xa obtenues sont de l'ordre de celles attendues dans la population générale.
AE
Le fondaparinux ne nécessite pas de surveillance de l'activité anti-facteur Xa. Grade B
Surveillance plaquettaire : le diagnostic des thromboses induites par l'héparine (TIH) repose avant toute chose sur la mise en
évidence d'une thrombopénie définie par un compte plaquettaire inférieur à 150 000/ml, ou par une diminution des plaquettes de 50 %
par rapport au compte plaquettaire avant tout traitement. Il est donc indispensable d'obtenir une numération plaquettaire avant tout
traitement héparinique ou par fondaparinux, ou le plus tôt possible après l'instauration du traitement. Grade A
Compte tenu de la faible incidence des TIH sous HBPM, la surveillance systématique des plaquettes qui était évoquée dans l'AMM ne
paraît pas indispensable à tous les experts et n'a pas été retenue dans un contexte médical (hors patients à risque) par la
recommandation de l'ANSM 2009, ni par la modification de la recommandation sur la surveillance plaquettaire d'un traitement par
héparine de bas poids moléculaire (ANSM, octobre 2011).
En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d'une TIH et des manifestations pouvant
faire évoquer le diagnostic. AE
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n'est pas recommandée en cas de :
traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors d'un contexte postopératoire ; AE
traitement par fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative. Grade B
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée :
en cas de traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant
21 jours ; Grade B
en cas de traitement par HBPM en cas d'administration préalable de traitement par HNF ou en cas de traitement d'une MTEV
postopératoire avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois ; Grade C
devant tout nouvel épisode thromboembolique artériel et/ou veineux ; Grade A
devant toute lésion cutanée douloureuse au site d'injection ; Grade A
devant toute manifestation anaphylactoïde en cas d'administration d'HNF intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique
prescrit dans les 3 à 6 mois précédents. Grade A
Si une surveillance plaquettaire est préconisée pendant 1 mois et que le traitement héparinique est poursuivi, notamment chez les
patients cancéreux avec un épisode de MTEV, une surveillance régulière systématique ne semble pas nécessaire au delà du 1er mois.
AE
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Durée du traitement anticoagulant
En cas de cancer toujours évolutif après les 6 premiers mois de traitement anticoagulant, il est suggéré de poursuivre un traitement
anticoagulant aussi longtemps que le cancer est évolutif.
Quel que soit le contexte clinique, une durée minimale de 3 mois de traitement anticoagulant est recommandée en cas de TVP
proximale et/ou d'embolie pulmonaire. Grade A
Au-delà de 3 mois, le contexte de survenue de l'événement thromboembolique veineux est le paramètre déterminant du risque de
récidive thromboembolique et de la durée du traitement anticoagulant.
Contexte clinique déterminant la durée de traitement anticoagulant au cours de la MTEV :
Facteurs Risque annuel de récidive Durée de traitement Grade
après traitement de 3 mois recommandée
chirurgie
MTEV avec facteur immobilisation prolongée Faible (3 %) 3 mois Grade A
déclenchant majeur ≥ 3 jours
transitoire fracture des membres Élevé (9 %) ≥ 6 mois, prolongé tant AE
inférieurs dans les 3 derniers Élevé (9 %) que le facteur persiste
MTEV avec facteur de mois
risque persistant majeur cancer en évolution
MTEV idiopathique syndrome des
antiphospholipides
absence de facteur ≥ 6 mois Grade B
déclenchant majeur
absence de facteur de risque
persistant majeur
En dehors des contextes cliniques décrits ci-dessus, d'autres facteurs, dont l'influence sur le risque thromboembolique est faible ou
mal démontrée, peuvent contribuer à moduler la durée optimale de traitement anticoagulant. AE
Facteurs de modulation qui suggèrent un allongement de la durée de traitement :
thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la
prothrombine, thrombophilie multiple) ; Grade C
récidive de TVP proximale ou embolie pulmonaire ; Grade C
mise en place d'un filtre cave permanent ; Grade C
persistance d'un syndrome obstructif post-thrombotique symptomatique sévère ; AE
HTAP ; Grade C
embolie pulmonaire associée à un état de choc ; AE
préférence du patient (en fonction de la perception que le patient a du risque et en l'absence de consensus sur la durée optimale
de traitement).
En présence d'un des facteurs ci-dessus, la durée totale du traitement recommandée est :
En cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 6 mois AE ; il n'y a pas de données dans la littérature avec un
traitement supérieur à 6 mois.
En cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 1 à 2 ans AE ; le rapport bénéfice/risque est inconnu au-delà de 2 ans, il est
en cours d'évaluation.
En cas de MTEV idiopathique récidivante, le rapport bénéfice/risque d'un traitement d'une durée non limitée est favorable.
Grade B
Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement : le risque hémorragique est élevé en cas d'association aux
facteurs de risque tels que : âge des patients (moins ou plus de 65 ans), antécédents d'hémorragie digestive, accident vasculaire
cérébral, alcoolisme chronique, diabète, prise concomitante de traitements antiagrégants. Les autres facteurs de modulation pour une
réduction de la durée du traitement sont l'instabilité de l'INR sous AVK et l'observance médiocre.
En présence d'un de ces facteurs, la durée totale du traitement recommandée est :
en cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 3 mois maximum ; AE
en cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 6 mois, voire 3 mois ; AE
en cas de MTEV idiopathique récidivante : 6 mois voire 3 mois avec possibilité de reprendre le traitement si la balance
bénéfice/risque devient favorable pour un traitement prolongé. AE
Critères ne devant pas modifier la durée du traitement :
À ce jour, il est recommandé de ne pas doser les D-Dimères en fin de traitement pour décider de la prolongation de la durée de
traitement au-delà de 3 mois. Grade B
Il est recommandé de ne pas réaliser un échodoppler en fin de traitement pour décider de sa prolongation au-delà de 3 mois
Grade B et, s'il a été réalisé en fin de traitement, de ne pas tenir compte du résultat pour décider de la durée optimale de
traitement.
En pratique, il est très difficile de définir la durée du traitement en fonction d'une éventuelle thrombophilie associée. L'influence des
thrombophilies biologiques sur le risque de récidive est incertaine mais probable pour les plus sévères Grade C et inexistante pour
les plus fréquentes Grade A . La recherche systématique d'une thrombophilie ne doit pas être proposée au décours d'une MTEV.
Grade C Ces recommandations sont cohérentes avec celles émises par le GEHT (Groupe d'étude sur l'hémostase et la
thrombose de la Société française d'hématologie).
Conseils aux patients
Un document d'information sous forme de questions/réponses est disponible sur le site de l'ANSM, permettant d'expliquer aux
patients ce qu'est un anticoagulant, les grandes classes d'anticoagulants utilisées, les risques, les interactions médicamenteuses, etc. (
Questions/Réponses Anticoagulants et nouveaux anticoagulants, ANSM, octobre 2013).
Le traitement initial de la phlébite peut s'administrer de 2 façons :
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par voie injectable, avec des injections sous-cutanées quotidiennes de dérivés de l'héparine (HBPM le plus souvent) ou de
fondaparinux. Ces injections, qui sont généralement réalisées par une infirmière à domicile, peuvent dans certains cas être
réalisées par le patient lui-même ;
par voie orale d'emblée, avec des anticoagulants oraux directs (AOD).
Une contention élastique (mi-bas, bas ou collants de contention) est le plus souvent prescrite parallèlement au traitement
médicamenteux.
Le patient doit être informé de la nécessité de l'observance des traitements médicamenteux et non médicamenteux pendant toute la
durée de traitement recommandée.
Le relais des injections par un traitement anticoagulant oral (anti-vitamines K) doit être initié le plus rapidement possible excepté dans
le cas d'un cancer. Les 2 traitements sont administrés simultanément jusqu'à équilibration du traitement oral, vérifiée par des
prélèvements sanguins.
L'immobilisation initiale n'est nécessaire qu'en cas de douleur ou d'impotence fonctionnelle. Elle doit être levée dès que le traitement
anticoagulant est efficace et en l'absence de signes d'instabilité du caillot (visualisés par l'échographie doppler). La reprise de l'activité
doit être progressive.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Toutes les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) disposent d'une indication d'AMM dans le traitement initial de la TVP
constituée. Elles sont au moins aussi efficaces que l'héparine non fractionnée dans le traitement de la maladie veineuse
thromboembolique en termes de réduction du nombre de récidives. Leur avantage est leur utilisation possible à domicile (simplicité
d'emploi et moindre surveillance).
poso La daltéparine s'administre par voie sous-cutanée à raison de 2 injections de 100 UI anti-Xa/kg par jour, espacées de
12 heures.
poso L'énoxaparine s'administre par voie sous-cutanée à raison de 2 injections de 100 UI anti-Xa/kg par jour, espacées de
12 heures.
poso La nadroparine s'administre par voie sous-cutanée à raison de 2 injections de 85 UI anti-Xa/kg par jour, espacées de
12 heures (pour FRAXIPARINE) ou de 1 injection de 171 UI anti-Xa/kg par jour (pour FRASODI).
poso La tinzaparine s'administre par voie sous-cutanée à la dose de 175 UI anti-Xa/kg en 1 seule injection par jour.
La posologie des HBPM n'ayant pas été évaluée chez les patients d'un poids > 100 kg ou < 40 kg, une moindre efficacité chez les
patients de poids supérieur à 100 kg, et un risque hémorragique accru chez les patients de poids inférieur à 40 kg sont possibles.
Une surveillance particulière s'impose dans ces cas. La durée du traitement ne doit pas excéder 10 jours, délai d'équilibration par les
AVK inclus, sauf en cas de difficultés d'équilibration ou de néoplasie associée (voir Cas particuliers).
Chez les patients atteints de cancer, un traitement prolongé (jusqu'à 6 mois) est possible par la daltéparine ou la tinzaparine.
poso La posologie de la daltéparine chez les patients atteints de cancer est de 200 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, pendant
1 mois, puis de 150 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, du 2e au 6e mois. Certains dosages de daltéparine permettent
l'adaptation du traitement selon la posologie de l'AMM.
poso La posologie de la tinzaparine chez les patients atteints de cancer est de 175 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, pendant 3
à 6 mois.
En raison du risque de thrombose induite par l'héparine (TIH), une surveillance de la numération plaquettaire était recommandée
par l'AMM, avant traitement, puis 2 fois par semaine pendant le 1er mois de traitement, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du
traitement. Cependant, la recommandation de l'ANSM (novembre 2009) et la modification de la recommandation sur la surveillance
plaquettaire d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire (ANSM, octobre 2011) précisent que, du fait de la faible incidence
de la TIH, son dépistage systématique n'est pas indispensable en milieu médical, en absence de risque particulier.
Le risque hémorragique des HBPM est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées, par l'âge
avancé et l'insuffisance rénale.
Le risque de TIH, moindre qu'avec les HNF, maximum aux environs du 10e jour, doit être évoqué devant une baisse significative du
nombre de plaquettes (50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 150 000/mm3, ou une majoration des signes de
thrombose veineuse ou artérielle. Ce diagnostic, suspecté devant un nombre de plaquettes < 150 000/mm3, doit être confirmé par
une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests
d'agrégation plaquettaire.
Les HBPM peuvent entraîner des hyperkaliémies. Ce risque est majoré en cas d'association avec les sels de potassium, les
diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les
anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime. Lire HBPM (traitement par).
daltéparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue préremplie
FRAGMINE 12 500 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 15 000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 18 000 UI anti-Xa/0,72 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,3 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj en seringue préremplie
énoxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj en seringue préremplie
nadroparine calcique
FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj en seringue préremplie SC
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FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj en seringue préremplie SC
FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj en seringue préremplie SC
FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser
FRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie SC
FRAXODI 15 200 UI AXa/0,8 ml sol inj SC
FRAXODI 19 000 UI AXa/ml sol inj en seringue préremplie SC
tinzaparine sodique
INNOHEP 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj ser préremplie
INNOHEP 14 000 UI anti-Xa/0,7 ml sol inj SC
INNOHEP 18 000 UI anti-Xa/0,9 ml sol inj
Antivitamines K ou AVK
Les antivitamines K ou AVK sont très efficaces dans la prévention des récidives veineuses thromboemboliques. Leur utilisation
est recommandée, en relais du traitement anticoagulant initial. Grade A Le relais peut s'effectuer précocement dès le 1er jour de
traitement parentéral. Grade A Une dose de charge n'est pas recommandée. Grade B La dose vise à obtenir un INR cible de 2,5
(intervalle 2 à 3) Grade A , permettant l'arrêt de l'héparinothérapie (généralement en 5 à 9 jours). Le dosage sanguin de l'INR doit
être surveillé régulièrement en raison du risque de surdosage (hémorragie) ou de sous-dosage (récidive ou thrombose). Ils sont
contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique sévère. La prise concomitante d'acide acétylsalycilique à forte dose, d'AINS
pyrazolés (selon l'AMM), de miconazole et de millepertuis est contre-indiquée en cas de traitement par AVK. La grossesse, la prise
d'AINS (hors AINS pyrazolés) ou d'acide acétylsalycilique à faible dose sont des contre-indications relatives à leur utilisation. On
distingue classiquement les coumariniques (acénocoumarol et warfarine) et les indanédiones (fluindione). Leurs métabolismes
varient et ils se différencient par leur demi-vie : 8 heures pour l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour
la warfarine. Les AVK peuvent être utilisés en cas d'insuffisance rénale, mais leur posologie doit être réduite chez les patients très
âgés. L'action anticoagulante persiste après l'arrêt du traitement par AVK : 2 à 4 jours après la prise d'acénocoumarol, 3 à 4 jours
après la prise de fluindione et 4 jours après la prise de warfarine. L'équilibre d'un traitement par AVK nécessite plusieurs jours.
L'utilisation des AVK étant à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs, leur prescription doit toujours être précédée d'une évaluation
du rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'une surveillance régulière, et s'accompagner d'une information et d'une
éducation approfondies du patient. Lire AVK (traitement par).
acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadriséc
fluindione
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc
warfarine
COUMADINE 2 mg cp séc
COUMADINE 5 mg cp séc
Héparine standard non fractionnée
L'héparine standard non fractionnée (HNF) peut être utilisée en cas de contre-indication aux HBPM.
poso Elle peut être administrée par voie sous-cutanée Grade A ou en perfusion continue en milieu hospitalier à la dose initiale de
20 UI/kg par heure, après 1 dose initiale de 50 UI/kg par voie IV directe.
Une mesure du temps de céphaline activé (TCA) doit être effectuée 4 à 6 heures après l'introduction du traitement et après chaque
modification de dose, avec pour objectif un TCA compris entre 1,5 fois et 3 fois le témoin (selon le réactif utilisé).
La mesure de l'activité anti-Xa est préférée en cas d'anomalies du TCA préexistantes, chez les malades en réanimation et en cas
de syndrome inflammatoire marqué. Grade C Elle doit être comprise entre 0,2 et 0,6 Ul/ml (avec le test amidolytique).
Pour les patients nécessitant des doses importantes d'HNF sans que le TCA cible soit atteint, la mesure de l'activité anti-Xa est
recommandée pour déterminer l'objectif posologique. Grade B Il est nécessaire de surveiller la survenue de saignements, d'une
thrombopénie induite et d'une ostéoporose dans les traitements au long cours.
En raison du risque de thrombopénie induite par l'héparine (TIH), une surveillance de la numération plaquettaire est nécessaire,
avant traitement puis 2 fois par semaine pendant le 1er mois de traitement, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement. Le
risque de thrombopénie induite par l'héparine, maximum aux environs du 10e jour, doit être évoqué devant une baisse significative
du nombre de plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre < 100 000/mm3, ou une majoration des signes de thrombose
veineuse ou artérielle. Ce diagnostic suspecté devant un nombre de plaquettes < 100 000/mm3 doit être confirmé par une seconde
numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrégation plaquettaire.
héparine calcique
CALCIPARINE 12 500 UI/0,5 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 20 000 UI/0,8 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 25 000 UI/1 ml sol inj sous cutanée
CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj sous cutanée en seringue pré-remplie
CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj sous cutanée en seringue pré-remplie S.C.
héparine sodique
HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj
HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 5000 UI/ml sol inj IV
Fondaparinux sodique
Le fondaparinux sodique, pentasaccharide, est aussi efficace que les HBPM (énoxaparine notamment) dans le traitement des
TVP.
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poso Il s'administre en 1 injection par jour, par voie sous-cutanée, de 7,5 mg pour les patients de poids compris entre 50 et 100 kg,
de 5 mg pour les patients de moins de 50 kg et de 10 mg pour les patients de poids > 100 kg.
Il ne nécessite pas de surveillance des plaquettes. Le risque hémorragique à dose préventive et curative est majoré chez les sujets
âgés (notamment de plus de 75 ans) et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants rénaux. Le fondaparinux est contre-indiqué en
cas de saignement évolutif, en cas d'endocardite bactérienne et en cas d'insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine
< 30 ml/min (fondaparinux à dose curative).
fondaparinux sodique
ARIXTRA 10 mg/0,8 ml sol inj en seringue préremplie
ARIXTRA 5 mg/0,4 ml sol inj en seringue préremplie
ARIXTRA 7,5 mg/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
Anticoagulants oraux directs (AOD)
Les anticoagulants oraux directs (AOD) disposent d'une AMM dans le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et
des embolies pulmonaires, et dans la prévention de leurs récidives. Il s'agit d'un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran) et de
deux inhibiteurs directs du facteur Xa (apixaban et rivaroxaban). Les AOD ne nécessitent pas de surveillance de la fonction
plaquettaire. L'absence de possibilité de surveillance de leur efficacité biologique en routine peut compliquer la prise en charge de
certains patients en particulier âgés, non observants, ayant une insuffisance rénale ou prenant des médicaments à risque
d'interaction avec les AOD (antiagrégant plaquettaire, AINS, amiodarone etc.). Par ailleurs, en cas de besoin de réverser rapidement
l'effet d'un AOD, un antidote est disponible pour le dabigatran, mais pas pour le rivaroxaban ni pour l'apixaban. Du fait de la brièveté
de leur demi-vie, plus courte que celle des AVK, l'action des AOD est très sensible à l'oubli d'une prise.
La fonction rénale doit être mesurée avant et pendant le traitement par AOD et surveillée chez les patients traités.
L'apixaban et le rivaroxaban ne sont pas recommandés en cas de Clcr < 15 ml/min et sont à utiliser avec prudence en cas de Clcr
entre 15 et 30 ml/min. Ils peuvent être prescrits sans ajustement posologique chez les patients âgés de plus de 65 ans, ou en excès
pondéral (> 120 kg), ou de petits poids (< 50 kg). Le risque hémorragique, joint à l'absence de possibilité de surveillance biologique
et d'antidote, a conduit l'ANSM à insister sur certains facteurs de risque hémorragique (âge > 75 ans, diminution de la fonction
rénale, poids < 50 kg, œsophagite, gastrite) et à recommander une vigilance particulière pour limiter le risque de saignement, dont le
respect des contre-indications, de la posologie et des interactions (ANSM, novembre 2013). En cas de grossesse, l'apixaban et le
rivaroxaban sont contre-indiqués. Selon la HAS, compte tenu de l'absence d'antidote et de possibilité de mesure du degré
d'anticoagulation, l'apixaban et le rivaroxaban ne sont préconisés qu'en 2e intention dans le traitement et la prévention des récidives
des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires, c'est-à-dire chez les patients sous AVK, mais pour lesquels le
maintien de l'INR dans la zone cible (entre 2 et 3) n'est pas habituellement assuré, malgré une observance correcte, ainsi que chez
les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés, ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de
l'INR (synthèse d'avis de la Commission de la Transparence, HAS, avril 2015 et avis de la Commission de la Transparence, HAS,
mai 2016). La décision de poursuivre le traitement par apixaban pour prévenir les récidives au long cours doit être étudiée au cas par
cas après évaluation du bénéfice thérapeutique et du risque hémorragique.
Il est à noter que le dabigatran n'ayant pas été évalué par la HAS (absence de demande de la part du laboratoire) dans le
traitement et la prévention des récidives des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires, il n'est donc pas
remboursable dans ces indications (dabigatran : voir médicaments non cités).
Apixaban
L'utilisation de l'apixaban n'est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/minute.
poso La posologie pour le traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire est de 10 mg, 2 fois par jour,
pendant les 7 premiers jours, suivis de 5 mg par voie orale, 2 fois par jour.
poso La posologie pour la prévention de la récidive de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire est de 2,5 mg,
2 fois par jour, à l'issue de 6 mois de traitement par l'apixaban (à raison de 5 mg, 2 fois par jour) ou par un autre
anticoagulant.
apixaban
ELIQUIS 2,5 mg cp pellic
ELIQUIS 5 mg cp pellic
Rivaroxaban
L'utilisation du rivaroxaban n'est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 15 ml/min.
poso La posologie est de 15 mg, 2 fois par jour, par voie orale, pendant 3 semaines, puis de 20 mg par jour.
rivaroxaban
XARELTO 15 mg cp pellic
XARELTO 20 mg cp pellic
Danaparoïde sodique
Le danaparoïde sodique est un antithrombotique extractif indiqué dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes
chez les patients atteints ou ayant des antécédents documentés de thrombopénie induite par l'héparine.
danaparoïde sodique
ORGARAN 750 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en ampoule
Médicaments en attente d'évaluation à long terme
Argatroban
VIDAL Recos - Thrombose veineuse profonde : traitement - Copyright VIDAL 2017 Page 10/11
L'argatroban est un antithrombotique, inhibiteur direct de la thrombine, indiqué dans l'anticoagulation chez les patients présentant
une thrombopénie induite par l'héparine, et nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale. Le diagnostic doit être
confirmé par un test d'activation plaquettaire induite par l'héparine ou un test équivalent.
argatroban
ARGANOVA 100 mg/ml sol diluer p perf
Idarucizumab
L'idarucizumab est un fragment d'anticorps monoclonal humanisé, permettant la réversion spécifique du dabigatran, anticoagulant
oral direct (AOD), voir Médicaments non cités dans les références. Il a une AMM lorsqu'une réversion rapide des effets
anticoagulants du dabigatran est requise :
en cas d'urgence chirurgicale ou de procédure d'urgence ;
en cas de saignements menaçant le pronostic vital ou incontrôlés.
Les données cliniques disponibles reposent sur une série non comparative (étude REVERSE-AD) avec comme critère principal
d'évaluation des biomarqueurs pour lesquels la corrélation avec l'effet du dabigatran est mal établie. Une analyse intermédiaire sur
90 des 123 cas inclus montre que la neutralisation maximale de l'effet anticoagulant obtenu (entre la fin de la 1re perfusion et jusqu'à
4 heures après la fin de la dernière perfusion) a été observée chez 94,3 % des patients lorsque la mesure était le temps de
thrombine diluée (dTT) et chez 96,3 % des patients lorsque la mesure était le temps de coagulation par l'écarine (ECT).
Cinq événements thrombotiques ont été observés chez ces 90 patients et le RCP de l'idarucizumab signale que « la réversion du
traitement par dabigatran expose au risque thrombotique lié à la maladie sous-jacente. Pour réduire ce risque, la reprise du
traitement anticoagulant doit être considérée dès que cela est médicalement possible ».
La HAS considère que l'idarucizumab n'apporte pas d'amélioration du service médical rendu, mais représente un moyen
thérapeutique, complémentaire aux traitements symptomatiques, non spécifiques, actuellement utilisés dans la stratégie de prise en
charge des hémorragies incontrôlées ou menaçant le pronostic vital (avis de la Commission de la Transparence, HAS, mai 2016).
Il s'administre en perfusion IV et est réservé à l'usage hospitalier.
idarucizumab
PRAXBIND 2,5 g/50 ml sol inj/p perf
Médicaments non cités dans les références
Dabigatran
Bien qu'il dispose d'une AMM, le dabigatran, inhibiteur direct de la thrombine, actif par voie orale, n'a pas été évalué par la HAS
dans le traitement et la prévention des récidives des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires car le laboratoire
n'a pas sollicité son remboursement dans ces situations : la place du dabigatran dans la stratégie thérapeutique n'est donc pas
définie (avis de la Commission de la Transparence, HAS, novembre 2015). Un antidote du dabigatran, l'idarucizumab, est disponible.
dabigatran
PRADAXA 110 mg gél
PRADAXA 150 mg gél
Traitements non médicamenteux cités dans les références
Contention élastique
Les chaussettes, mi-bas, bas et collants de contention font partie intégrante du traitement de la TVP, au même titre que le
traitement anticoagulant. Ils sont répartis en 3 classes, correspondant à 3 niveaux croissants de contention :
Classe I : 10-15 mmHg : troubles fonctionnels, profession à risque, station debout prolongée, insuffisance veineuse, grossesse,
voyage de longue durée.
Classe II : 15-20 mmHg : prévention de la TVP, suite de chirurgie phlébologique, œdème veineux, voyage de longue durée,
insuffisance veineuse évoluée de la grossesse, varices constituées.
Classe III : 20-36 mmHg : thromboses veineuses (profondes et superficielles), varices importantes, lymphœdèmes, troubles
trophiques veineux, prévention des maladies post-thrombotiques.
Le port de chaussettes (bas jarret) au moins de classe III française est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et
l'instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s'il persiste des symptômes). Grade A
Les chaussettes classe III française correspondent à un niveau de contention de 20 à 36 mmHg à la cheville. Une réduction de
50 % de l'incidence des syndromes post-thrombotiques ayant été obtenue avec des bas délivrant 30 à 40 mmHg, il est conseillé de
choisir des produits affichant un haut niveau de pression à la cheville.
Dans le cadre d'un syndrome post-thrombotique, une contention pneumatique intermittente (classe II) est indiquée pour les patients
ayant un œdème sévère, et des chaussettes de contention (classe I) en cas d'œdème modéré.
Filtre cave
L'insertion d'un filtre cave n'est pas recommandée de façon systématique chez les patients ayant une TVP proximale, avec ou sans
embolie pulmonaire. Grade B
L'insertion d'un filtre cave est suggérée :
chez les patients ayant une contre-indication au traitement anticoagulant ou ayant récidivé sous traitement bien conduit AE ;
dans les suites d'une embolectomie pour embolie aiguë massive. AE
Il n'existe pas de données pour choisir préférentiellement un filtre plutôt qu'un autre.
Thrombectomie Grade C
Les indications de la thrombectomie se limitent à la TVP massive iliofémorale à risque de gangrène secondaire à une occlusion
veineuse. Il est recommandé de ne pas l'utiliser dans les autres situations.
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Références
« Prévention et traitement de la maladie veineuse thromboembolique veineuse en médecine », ANSM, décembre 2009.
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ae4209ebc36d7164...
« Mise au point sur le bon usage des AVK », ANSM, actualisation avril 2009.
http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5e41e9188c8a...
« Schéma commun Antivitamines K », ANSM, juillet 2008.
http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5520feaf26fd...
« Management of Venous Thromboembolism : a Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American
Academy of Family Physicians », Annals of Internal Medicine, 2007, vol. 146, n° 3, pp. 204-210.
« Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : The Ninth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy », Chest, 2012, vol.141 (suppl. 2).
Mise à jour de la Reco : 23/01/2017
Mise à jour des listes de médicaments : 20/04/2017
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Vidal Recos 2017 - Cardiologie
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