Psicologia

526 Psicología enfermas y describen síntomas que corresponden a enfermedades físicas, sin que exista
evidencia de éstas. Su problema es sólo de apariencia somática (física), según lo indica el
Trastorno de somatización Trastorno término somatoforme (de forma o apariencia somática).
somatoforme caracterizado por síntomas
somáticos vagos y recurrentes sin causa Trastornos psicosomáticos
física.
Las cefaleas por tensión son un ejemplo de un trastorno psicosomático. Son causadas
Trastornos de conversión Trastornos por contracciones musculares generadas por el estrés. La cefalea es real, pero se le lla-
somatoformes en que una discapacidad ma “psicosomática” porque factores psicológicos (como el estrés y la ansiedad) pare-
específica notable no tiene causa física cen jugar un papel importante en la aparición de los síntomas. A la gente que sufre de
sino que parece estar relacionada con cefaleas por tensión a menudo se le enseñan técnicas de relajación que alivian el estrés
problemas psicológicos. y disminuyen la tensión muscular.

Los científicos solían creer que los factores psicológicos contribuían al desarrollo
de algunas enfermedades físicas, principalmente dolores de cabeza, alergias, asma y
presión sanguínea alta, pero no al de otras, como las enfermedades infecciosas. En la
actualidad, la medicina moderna se inclina a pensar que todas las dolencias físicas son
en cierto grado “psicosomáticas”, en el sentido de que el estrés, la ansiedad y varios es-
tados de activación emocional alteran la química corporal, el funcionamiento de los
órganos corporales y el sistema inmunológico del cuerpo (que es vital en el combate
de las infecciones). Como vimos en el capítulo anterior, ahora reconocemos que el es-
trés y las presiones psicológicas pueden alterar la conducta hacia la salud, lo que incluye
acciones positivas, como llevar una dieta balanceada y hacer ejercicio, y actividades
negativas, como fumar cigarrillos y consumir alcohol en exceso. Como mencionamos
antes en este capítulo, en la actualidad se considera que las enfermedades físicas y
mentales son “enfermedades del estilo de vida” y que sus causas obedecen a una com-
binación de factores biológicos, psicológicos y sociales.

Trastornos somatoformes

Las personas que sufren de trastornos somatoformes no buscan conscientemente enga-
ñar a otros acerca de su condición física. Los síntomas son reales para ellas, no son fingi-
dos ni están bajo control voluntario (APA, 2000). Por ejemplo, en un tipo de trastorno
somatoforme, el trastorno de somatización, la persona experimenta síntomas físicos
vagos y recurrentes para los cuales se ha buscado atención médica de manera reiterada
sin encontrar causa orgánica. Las quejas comunes son dolores de espalda, mareos, pará-
lisis parcial, dolores abdominales y en ocasiones ansiedad y depresión. El siguiente caso
es típico:

Una anciana se quejaba de cefaleas y periodos de debilidad que duraban más de seis
meses. Los médicos habían evaluado su condición en muchas ocasiones; estaba to-
mando varios medicamentos y se había sometido a 30 operaciones por diversas
quejas. Era delgada, pero el examen demostró que estaba dentro de los límites nor-
males en términos de salud física (excepto por las numerosas cicatrices quirúrgicas).
Su historial médico abarcaba medio siglo y no cabía la menor duda de que sufría un
trastorno de somatización (Quill, 1985).

Otra forma de trastorno somatoforme se manifiesta mediante quejas de síntomas
aún más extraños, como parálisis, ceguera, sordera, convulsiones, pérdida de senti-
miento o embarazo falso. Los que sufren esos trastornos de conversión tienen múscu-
los y nervios intactos y saludables, pero sus síntomas son muy reales. Por ejemplo, una
persona con una extremidad “paralizada” no la siente aunque se le pique con un alfiler.
En ocasiones es fácil determinar que no existe causa orgánica para los síntomas del
trastorno de conversión porque los síntomas son anatómicamente imposibles. Consi-
dere el caso de la anestesia de guante, que es la insensibilidad de la mano de la muñeca
hacia abajo. No hay forma en que el daño a los nervios que recorren la mano pudiera
causar semejante patrón localizado de anestesia.

Capítulo 13 Trastornos psicológicos 527

Los psicólogos también buscan evidencia de que la “enfermedad” resuelve un con- Hipocondriasis Trastorno somatoforme en
flicto difícil o alivia la necesidad del paciente de confrontar una situación difícil. Por que la persona interpreta síntomas
ejemplo, un ama de casa reportaba serios ataques de mareos, náuseas y perturbaciones insignificantes como señales de
visuales que se presentaban por la tarde y se aliviaban alrededor de las 8 de la noche. enfermedades serias sin que exista
Después de descartar cualquier causa física del problema, el terapeuta descubrió que evidencia orgánica de dichas
estaba casada con un hombre tiránico que poco después de llegar a casa del trabajo por enfermedades.
la tarde la sometía a abusos verbales, criticando su labor como ama de casa, la comida
que preparaba, etcétera. Su malestar psicológico era convertido inconscientemente en Trastorno dismórfico corporal Trastorno
síntomas físicos que le servían para evadir esta situación dolorosa (Spitzer et al., 1981). somatoforme en que una persona se
preocupa tanto por su supuesta fealdad
Otro trastorno somatoforme es la hipocondriasis. Aquí la persona interpreta algu- que le resulta imposible llevar una vida
nos síntomas menores (quizá una tos, raspones y sudoración) como señal de una enfer- normal.
medad seria. Aunque los síntomas pueden existir en realidad, no hay evidencia de que
haya una enfermedad seria. No obstante, de nada sirve asegurar al paciente que no tie-
ne nada grave, es probable que la persona vaya de un médico a otro en busca de una
autoridad profesional que comparta su convicción.

El trastorno dismórfico corporal, o fealdad imaginaria, es un tipo de trastorno
somatoforme que se diagnosticó recientemente y del cual se sabe poco. Los casos del
trastorno dismórfico corporal son muy sorprendentes. Por ejemplo, un hombre sentía
que la gente se fijaba tanto en sus “orejas puntiagudas” y sus “grandes fosas nasales” que
a la larga no pudo seguir yendo a trabajar y renunció a su empleo. Es claro que la gen-
te que se preocupa tanto por su apariencia no puede llevar una vida normal. Resulta
irónico que la mayoría de la gente que sufre el trastorno dismórfico corporal no es fea.
Pueden ser personas de apariencia promedio o incluso atractivas, pero son incapaces
de hacer una evaluación realista de su apariencia. Cuando se miran al espejo, todo lo
que ven es su “defecto” magnificado.

Causas de los trastornos somatoformes

Los trastornos somatoformes (en especial los trastornos de conversión) representan
un desafío para los teóricos de la psicología. Parecen implicar algún tipo de procesos
inconscientes. Freud concluyó que los síntomas físicos a menudo estaban relacionados
con experiencias traumáticas sepultadas en el pasado del paciente: una mujer que años
atrás vio que su madre sufría abusos físicos infligidos por su padre de repente pierde la
vista; un hombre que fue castigado por masturbarse más tarde pierde el uso de su ma-
no. Freud creía que al desarrollar inconscientemente un impedimento, las personas
logran dos cosas. Primero, se impiden la realización de deseos prohibidos o la repeti-
ción de conductas prohibidas; Freud llamó a esto la ganancia primaria del síntoma. Se-
gundo, los síntomas a menudo permiten a la persona evitar una actividad, persona o
situación desagradable; Freud llamó a esto la ganancia secundaria.

Las teorías cognoscitivas conductuales de los trastornos somatoformes se concentran
en la idea freudiana de la ganancia secundaria, es decir, buscan formas en que se esté re-
compensando a la conducta sintomática. Por ejemplo, tal vez una persona aprendió en
el pasado que las molestias y los dolores pueden usarse para evitar las situaciones desa-
gradables. (Las cefaleas y los dolores de estómago oportunos han “resuelto” muchos
problemas a lo largo de los años.) Más adelante, esta persona se vale de los síntomas
somáticos para evitar enfrentarse a situaciones desagradables o estresantes. Además,
las personas que están enfermas a menudo reciben mucha atención, apoyo y cuidado, lo
que constituye una recompensa indirecta.

Regresemos ahora a la perspectiva biológica. La investigación ha demostrado que
al menos algunos trastornos diagnosticados como somatoformes pueden ser enferme-
dades físicas reales que fueron pasadas por alto o mal diagnosticadas. Por ejemplo, un
conjunto de estudios de seguimiento indicó que algunos casos del “trastorno de con-
versión” a la larga demostraron ser problemas neurológicos no diagnosticados como
epilepsia o esclerosis múltiple (Shalev y Munitz, 1986). Sin embargo, la mayoría de los
casos del trastorno de conversión no encuentran explicación por parte de la ciencia
médica actual. Esos casos suponen en la actualidad un desafío teórico tan grande como
lo hicieron cuando atrajeron la atención de Freud hace más de un siglo.

528 Psicología

COMPRUEBE SU COMPRENSIÓN

1. Relacione los siguientes términos con la descripción apropiada.

___ trastorno somatoforme a. la persona interpreta algunos síntomas leves
como signo de una enfermedad grave

___ trastorno dismórfico corporal b. síntomas físicos recurrentes para los cuales
no se encuentra causa orgánica

___ trastornos de conversión c. fealdad imaginaria

___ hipocondriasis d. condición en que las personas tienen múscu-
los y nervios sanos, pero sus síntomas de pa-
rálisis, ceguera, sordera, convulsiones, pérdida
de sensibilidad o embarazo son reales

2. ¿Cómo llamó Freud al desarrollo de síntomas que permiten a una persona evitar
una actividad desagradable?

___ a. ganancia primaria

___ b. ganancia secundaria

___ c. ni ganancia primaria ni secundaria

Respuestas: 1. trastorno somatoforme—b; trastorno dismórfico corporal—c; trastornos de conver-
sión—d; hipocondriasis—a; 2.b

Trastornos disociativos

La mayoría de los pacientes con personalidades múltiples experimentaron
abuso en la niñez. ¿Cierto o falso?

Los trastornos disociativos se encuentran entre las formas más desconcertantes de los
trastornos mentales, tanto para el observador como para quienes los sufren. Disociación
significa que parte de la personalidad de un individuo está separada, o disociada, del
resto, y que por alguna razón la persona no puede rearmar las piezas. Es común que
exista pérdida de la memoria y un cambio completo de identidad, aunque por lo regular
de forma temporal. Es raro el caso en que varias personalidades distintas estén presentes
en una persona.

Amnesia disociativa

Trastornos disociativos Trastornos en que La pérdida de la memoria sin causa orgánica puede ser una reacción a experiencias in-
algunos aspectos de la personalidad tolerables. La gente a menudo borra un evento o un periodo de su vida que ha sido ex-
parecen separados del resto. tremadamente estresante. Durante la Segunda Guerra Mundial, algunos soldados
hospitalizados no podían recordar sus nombres, dónde vivían, dónde habían nacido o
Amnesia disociativa Trastorno disociativo cómo habían llegado a la batalla. Pero la guerra y sus horrores no son las únicas causas
caracterizado por la pérdida de memoria de la amnesia disociativa. El hombre que traiciona a un amigo para cerrar un negocio
de eventos pasados sin causa orgánica. o la mujer que ha sido violada también pueden olvidar (selectivamente) lo que sucedió.
En ocasiones, una víctima de amnesia deja su hogar y asume una nueva identidad, aun-
Fuga disociativa Trastorno disociativo que que este fenómeno, conocido como fuga disociativa, es bastante inusual.
implica la huida de casa y la asunción de
una nueva identidad, con amnesia en La amnesia total, en la que la gente se olvida de todo, es bastante rara, a pesar de su
torno a la identidad y los eventos pasados. popularidad en novelas y películas. En un caso inusual de fuga, la policía arrestó a un
hombre de 42 años luego de que participó en una pelea con un cliente en la cafetería
donde trabajaba. El hombre informó que no tenía recuerdo de su vida antes de su
llegada a esa ciudad unas semanas antes. A la larga, las autoridades descubrieron que
coincidía con la descripción de una persona perdida que se había extraviado de su hogar
situado a 300 kilómetros de distancia. Justo antes de que desapareciera había fracasado
en su intento por obtener una promoción en el trabajo y había sostenido una discusión
violenta con su hijo adolescente (Spitzer et al., 1981).

Capítulo 13 Trastornos psicológicos 529

Trastorno disociativo de la identidad

Aún más extraño que la amnesia es el trastorno disociativo de la identidad, conocido
comúnmente como personalidad múltiple, en el que una persona tiene varias personali-
dades distintas que emergen en momentos diferentes. La mayoría de los psicólogos
consideran que este extraño trastorno, que ha sido el tema de ficciones y películas popu-
lares, es extremadamente raro, aunque en los años recientes parece estar aumentando
el número de casos (Eich, Macaulay, Loewenstein y Dihle, 1997). En la verdadera per-
sonalidad múltiple, las diversas personalidades son personas distintas, con sus propios
nombres, identidades, recuerdos, peculiaridades, voces e incluso CI. En ocasiones las
personalidades están tan separadas que no saben que comparten el cuerpo con otra
“gente”; otras veces, las personalidades conocen la existencia de las otras “personas” e
incluso hacen comentarios desdeñosos acerca de ellas. Considere el caso de Maud y
Sara K., dos personalidades que coexistían en una mujer:

En su comportamiento general, Maud era muy diferente de Sara. Su modo de an- Cuando fue encontrada por un guardabos-
dar, cadencioso y firme, contrastaba con el andar pausado de Sara. Mientras Sara ques de Florida, Jane Doe sufría de amne-
era depresiva, Maud era vivaz y feliz… Hasta donde le era posible, Maud se vestía sia. No podía recordar su nombre, ni su
de modo diferente al de Sara… Sara no usaba maquillaje. Maud usaba mucho rubor pasado, ni cómo leer y escribir. Nunca re-
y lápiz labial [y] pintaba de rojo intenso las uñas de manos y pies… Sara era una cuperó su memoria del pasado.
persona madura e inteligente. Su edad mental era de 19.2 años, su CI de 128. Una
prueba psicométrica aplicada a Maud mostró una edad mental de 6.6 y un CI de 43
(Carson, Butcher y Coleman, 1988, p. 206).

Este caso es típico en el sentido de que las personalidades difieren en forma nota- Trastorno disociativo de la identidad
ble. Es como si las dos (y en ocasiones más) personalidades representaran aspectos Trastorno disociativo en que una persona
diferentes de una sola persona: una el lado más aceptable y “agradable” socialmente de tiene varias personalidades distintas que
la persona, la otra el lado más oscuro, inhibido o “malo”. emergen en momentos diferentes.

Los orígenes del trastorno disociativo de la identidad han desconcertado a los in- Trastorno de despersonalización Trastorno
vestigadores y clínicos. Una sugerencia común es que se desarrolla como respuesta al disociativo cuya característica esencial es
abuso infantil. El niño aprende a afrontar el abuso mediante un proceso de disocia- que la persona de repente se siente
ción, asignando el abuso a “alguien más”, es decir, a una personalidad que no es cons- cambiada o diferente de una manera
ciente la mayor parte del tiempo (Putnam, Guroff, Silberman, Barban y Post, 1986). El extraña.
hecho de que una o más de las personalidades múltiples sea en casi todos los casos un
niño (aun cuando el paciente sea un adulto) parece apoyar esta idea, y los clínicos infor-
man de una historia de abuso infantil en más de tres cuartas partes de los casos del tras-
torno disociativo de la identidad (Ross, Norton y Wozney, 1989).

Otros clínicos sugieren que el trastorno disociativo de la identidad no es un verda-
dero trastorno sino un tipo elaborado de representación de roles que al principio es
fingido y que luego el paciente llega a creer genuinamente (Lilienfeld y Lynn, 2003;
Mersky, 1992; Rieber, 1998). Sin embargo, algunos datos biológicos sorprendentes re-
velan que al menos en ciertos pacientes con el trastorno disociativo de la identidad, las
diversas personalidades son diferentes en cuanto a lecturas de la presión sanguínea,
respuesta a los medicamentos, alergias, problemas de visión (cada personalidad necesita
un tipo particular de anteojos) y preferencias manuales, todo lo cual es difícil de fingir.
Cada personalidad puede exhibir también patrones de ondas encefálicas claramente di-
ferentes (Putnam, 1984).

Trastorno de despersonalización

Un trastorno disociativo mucho menos dramático (y mucho más común) es el tras-
torno de despersonalización. Su característica esencial es que la persona de repente
se siente cambiada o diferente de una manera extraña. Algunas personas sienten que
han abandonado su cuerpo, otras que sus acciones de repente se han vuelto mecánicas
o irreales. Es común la sensación de perder el control sobre la propia conducta al igual
que imaginar cambios en el ambiente. Este tipo de sentimiento es especialmente co-

530 Psicología

mún durante la adolescencia y la juventud, cuando el sentido que tenemos de nosotros
mismos y de nuestras interacciones con los demás cambia con rapidez. Esto se clasifi-
ca como un trastorno disociativo sólo cuando la sensación de despersonalización se
vuelve un problema crónico o de largo plazo o cuando la enajenación deteriora el fun-
cionamiento social normal (APA, 2000).

Causas de los trastornos disociativos

Los trastornos disociativos, como los de conversión, parecen implicar algún tipo de
procesos inconscientes. La pérdida de memoria es real en la amnesia, fuga y también
en muchos casos de trastorno de personalidad múltiple. El paciente a menudo carece
de conciencia de la pérdida de memoria y por lo general estos deterioros no encuen-
tran remedio a pesar del deseo y el esfuerzo del paciente por lograrlo. Los factores
biológicos también participan en algunos casos. Sabemos que la disociación y la amnesia
son resultado de algunos procesos físicos: los deterioros de la memoria por lo común se
asocian con el envejecimiento y con trastornos como la enfermedad de Alzheimer, y las
experiencias disociativas son una consecuencia común de la ingestión de algunas drogas
como el LSD. El trauma es un factor psicológico que es de evidente importancia en el
inicio de la amnesia y la fuga; también parece participar en el desarrollo del trastorno
disociativo de la identidad (Oltmanns y Emery, 2001). No obstante, debemos admitir
que todas esas observaciones son sólo los primeros indicios en el fascinante misterio
de las causas de los trastornos disociativos.

COMPRUEBE SU COMPRENSIÓN

1. Relacione los siguientes términos con la descripción apropiada.

___ amnesia disociativa a. pérdida de memoria sin causa orgáni-
ca, posiblemente como reacción a ex-
periencias intolerables

___ fuga disociativa b. estado en que la persona se siente re-
pentinamente cambiada o diferente de
manera extraña que se convierte en un
problema a largo plazo o crónico

___ trastorno disociativo de la identidad c. amnesia sumamente inusual en que la
víctima abandona el hogar y asume
una identidad totalmente nueva

___ trastorno de despersonalización d. se conoce por lo regular como persona-
lidad múltiple, una persona tiene varias
personalidades distintas que emergen
de repente en diferentes momentos

2. En su análisis de _________, los investigadores citan el abuso infantil y la represen-
tación de roles.

___ a. amnesia disociativa
___ b. trastorno disociativo de la identidad
___ c. trastorno de despersonalización

Respuestas: 1. amnesia disociativa—a; fuga disociativa—c; trastorno disociativo de la identidad—
d; trastorno de despersonalización—b; 2.b

Capítulo 13 Trastornos psicológicos 531

Trastornos sexuales Disfunción sexual Pérdida o deterioro de
las respuestas físicas ordinarias de la
¿Qué se considera una conducta sexual anormal? función sexual.

Temas de interés permanente diversidad-universalidad Trastorno eréctil o disfunción eréctil (DE)
La incapacidad de un hombre para
¿Qué es lo normal? lograr o mantener una erección.

Las ideas acerca de lo que es normal y anormal en la conducta sexual varían según la Trastorno de excitación sexual femenina
época, el individuo y, en ocasiones, la cultura. Alfred Kinsey y sus colaboradores de- La incapacidad de una mujer para
mostraron años atrás (1948, 1953) que muchos estadounidenses disfrutan una varie- excitarse sexualmente o para alcanzar
dad de actividades sexuales, algunas de las cuales estaban, y siguen estando, prohibidas el orgasmo.
por la ley. Sabemos que existe una serie de universales sexuales que toda la gente com-
parte, independientemente de la cultura (D. E. Brown, 1991). Estos incluyen un gran Trastornos del deseo sexual Trastornos
interés por el sexo, el atractivo sexual basado en signos de salud, la evitación del inces- en que la persona carece de interés
to y la práctica en privado de las relaciones sexuales. De modo que a pesar de una gran sexual o tiene aversión por el sexo.
variabilidad en las costumbres de cortejo y matrimonio y en otras prácticas sexuales,
algunas cosas son universales entre los humanos y algunas son universalmente recha-
zadas. A finales del siglo XX, conforme los psicólogos tomaban mayor conciencia de la
diversidad de las conductas sexuales “normales”, estrecharon cada vez más su defini-
ción de la conducta sexual anormal. En la actualidad el DSM-IV-RT reconoce sólo tres
tipos principales de trastornos sexuales; la disfunción sexual, las parafilias y los trastor-
nos de identidad de género. A continuación los revisaremos.

Disfunción sexual

La disfunción sexual es la pérdida o deterioro de las respuestas físicas ordinarias de la
función sexual (vea la figura 13-2). En los hombres, esto puede adoptar la forma de un
trastorno eréctil o disfunción eréctil (DE), que es la incapacidad para alcanzar o
mantener una erección. En las mujeres, esto suele adoptar la forma de un trastorno
de excitación sexual femenina, la incapacidad para excitarse sexualmente o para al-
canzar el orgasmo. (Estas condiciones alguna vez se conocieron como “impotencia” y
“frigidez” respectivamente, pero los profesionales del campo han rechazado esos tér-
minos por su carácter negativo y sentencioso.) Es común que se presenten problemas
ocasionales para lograr o mantener una erección en los hombres, o bien de lubricación
o para alcanzar un orgasmo en las mujeres. Un problema sólo se considera serio cuan-
do es frecuente o constante y cuando se daña el gozo de las relaciones sexuales.

Los estudios han demostrado que la incidencia de la disfunción eréctil es muy alta,
incluso entre hombres saludables. Por ejemplo, una encuesta encontró que casi el 10
por ciento de los hombres de 40 a 70 años de edad tenían DE completa, el 25 por
ciento sufría DE moderada y el 17 por ciento DE mínima. Menos de la mitad de los
hombres en este grupo de edad informaron que no padecían DE (Lamberg, 1998).
Afortunadamente, el medicamento citrato de sildenafil, conocido popularmente como
Viagra, ha demostrado ser sumamente eficaz en el tratamiento de muchos hombres
con DE, independientemente de si el trastorno es de origen orgánico o psicológico
(Dinsmore et al., 1999; Goldstein et al., 1998; Marks, Duda, Dorey, Macairan y Santos,
1999; vea también Meston y Frohlich, 2000). La investigación ha demostrado incluso
la efectividad del Viagra para ayudar a los hombres con lesión en la médula espinal a re-
cuperar una vida sexual normal (Derry et al., 1998).

Aunque el Viagra parece ayudar a la mayor parte de los pacientes a superar la DE,
es de poco valor a menos que el hombre experimente primero excitación sexual. Por
desgracia, algunos hombres y mujeres encuentran difícil o imposible experimentar
cualquier deseo de actividad sexual. Los trastornos del deseo sexual implican la falta
de interés en el sexo o quizá una aversión por el mismo. La falta de deseo sexual es más
común entre las mujeres que entre los hombres y participa posiblemente en el 40 por

532 Psicología

ciento de todas las disfunciones sexuales

Problemas de las mujeres Problemas de los hombres (Southern y Gayle, 1982). La medida y
las causas de este trastorno tanto en los
Edades hombres como en las mujeres es difícil
de analizar, ya que algunas personas sim-
Falta de interés en el sexo Falta de interés en el sexo plemente tienen una escasa motivación
para la actividad sexual; el poco interés
32% 18–29 14% por el sexo es normal para ellos y no nece-
sariamente refleja algún trastorno sexual
32% 30–39 13% (Beck, 1995). Otras personas, aunque no
informan de ansiedad o aversión hacia el
30% 40–49 15% sexo, exhiben indicadores fisiológicos de
inhibición del deseo (Wincze, Hoon y
27% 50–59 17% Hoon, 1978). Este hecho ha llevado a al-

Incapacidad para alcanzar el orgasmo Incapacidad para alcanzar el orgasmo

26% 18–29 7%

28% 30–39 7%

22% 40–49 9%

23% 50–59 9%

El sexo no es placentero El sexo no es placentero

27% 18–29 10%

24% 30–39 8%

17% 40–49 9% gunos investigadores a concluir que el
17% 50–59 6% trastorno es causado en ocasiones por
Ansiedad acerca del desempeño Ansiedad acerca del desempeño una anormalidad física. En las personas
16% 18–29 que informan de sentimientos neutrales
30–39 19% o de aversión hacia el sexo, los investiga-
11% 40–49 17% dores sugieren que el problema pudo ha-
11% 50–59 berse originado a partir de experiencias
19% traumáticas tempranas o relaciones insa-
6% 18–29 14% tisfactorias.
Problemas de lubricación 30–39 Problemas con las erecciones
40–49 7% Otras personas son capaces de experi-
19% 50–59 9% mentar deseo sexual y de mantener la ex-
18% 11% citación, pero no pueden alcanzar el
21% 18–29 orgasmo, el punto máximo del placer se-
27% 30–39 18% xual y la liberación de la tensión sexual.
Dolor durante el sexo 40–49 Clímax prematuro
21% 50–59
30%
15% 32%
13%
8% 28%
31%

40 30 20 10 00 10 20 30 40 Se dice que esas personas experimentan

trastornos orgásmicos. El trastorno or-

Figura 13-2 gásmico masculino (la incapacidad para
eyacular cuando se está completamente
Disfunción sexual en Estados Unidos. excitado) es raro, pero parece estarse vol-
Esta ilustración muestra la incidencia de los tipos más comunes de disfunción sexual en los hom- viendo más común a medida que más
bres y las mujeres por grupo de edad. hombres encuentran deseable practicar
Fuente: USA Today, 18 de mayo de 1999, p. 70. Datos obtenidos de la National Health and Social Life Survey, la demora del orgasmo (Rosen y Rosen,
publicada en el Journal of the American Medical Association, febrero de 1999. Copyright 1999, USA Today. Re- 1981). Masters y Johnson (1970) atribu-
producido con autorización.

yeron el trastorno orgásmico masculino

principalmente a factores psicológicos como las experiencias traumáticas. El problema

Orgasmo Punto máximo del placer sexual también parece ser un efecto colateral de algunos medicamentos, como ciertos antide-
y liberación de la tensión sexual. presivos. Esta dificultad es mucho más común entre las mujeres que entre los hombres
(vea figura 13.2).
Trastornos orgásmicos Incapacidad para
alcanzar un orgasmo en una persona Entre los otros problemas que pueden ocurrir durante el ciclo de respuesta sexual se
capaz de experimentar deseo sexual y de encuentran la eyaculación precoz, un trastorno bastante común que el DSM-IV-RT
mantener la excitación. define como la incapacidad del hombre para inhibir el orgasmo tanto tiempo como se
desee, y el vaginismo, espasmos musculares involuntarios en la parte exterior de la va-
Eyaculación precoz Incapacidad del gina durante la excitación sexual que hace imposible la relación sexual. Una vez más, la
hombre para inhibir el orgasmo tanto experiencia ocasional de dichos problemas es común; el DSM-IV-RT los considera
tiempo como se desee. disfunciones sólo si son “persistentes y recurrentes”.

Vaginismo Espasmos musculares

involuntarios en la parte exterior de la Parafilias
vagina que hacen imposible la relación

sexual. Un segundo grupo de trastornos sexuales, conocidos como parafilias, implican el uso

Parafilias Trastornos sexuales en que de objetos o situaciones sexuales poco convencionales para obtener excitación sexual.
objetos o situaciones poco convencionales La mayoría de la gente tiene en ocasiones fantasías sexuales poco convencionales, las
provocan excitación sexual. cuales resultan un estimulante saludable del disfrute sexual normal. Sin embargo, el uso

Capítulo 13 Trastornos psicológicos 533

repetido de un objeto no humano (por ejemplo, un zapato o una prenda íntima) como el Fetichismo Parafilia en que un objeto no
método preferido o exclusivo para alcanzar excitación sexual se considera un trastorno humano es el método preferido o
sexual conocido como fetichismo. Los fetiches son por lo general prendas femeninas de exclusivo de obtener excitación sexual.
vestir, o artículos hechos de caucho o cuero (Junginger, 1997; Mason, 1997). Las personas
con fetichismos son casi siempre varones y el fetiche frecuentemente empieza durante la Voyeurismo Deseo de observar a otros
adolescencia. Al menos un teórico ha sugerido que los fetiches se derivan de experiencias mientras tienen relaciones sexuales o de
de aprendizaje inusual: a medida que su pulsión sexual se desarrolla durante la adoles- espiar a gente desnuda.
cencia, algunos muchachos aprenden a asociar la excitación con objetos inanimados,
quizá como resultado de la exploración sexual temprana mientras se masturbaban o a Exhibicionismo Compulsión por exponer
causa de dificultades en las relaciones sociales (Bertolini, 2001; Wilson, 1987). los genitales en público para alcanzar
excitación sexual.
Otros patrones no convencionales de conducta sexual son: el voyeurismo, que
consiste en observar a otras personas mientras tienen relaciones sexuales o espiar a Frotamiento Compulsión para lograr la
personas desnudas; el exhibicionismo, en el que la excitación se logra mediante la ex- excitación sexual tocando o frotándose
posición de los genitales en situaciones inapropiadas, como ante desconocidos; el fro- contra una persona sin su consentimiento
tamiento, en el que se logra excitación sexual tocando o frotándose contra una persona en situaciones públicas.
que no da su consentimiento en situaciones como el vagón atestado del metro; y el feti-
chismo travesti, que consiste en vestir ropa del sexo opuesto para obtener excitación Fetichismo travesti Usar ropas del sexo
y gratificación sexual. El sadismo sexual vincula el placer sexual con la agresión. Para opuesto para lograr gratificación sexual.
obtener gratificación sexual, los sádicos humillan o lastiman físicamente a sus compa-
ñeros sexuales. El masoquismo sexual es la incapacidad para disfrutar el sexo que no Sadismo sexual Obtener gratificación
vaya acompañado de dolor emocional o físico. Los sádicos y los masoquistas sexuales sexual al humillar o lastimar físicamente al
en ocasiones tienen relaciones sexuales mutuamente consentidas, pero en ocasiones compañero sexual.
los actos sádicos son infligidos a compañeros que no dan su consentimiento.
Masoquismo sexual Incapacidad para
Una de las parafilias más graves es la pedofilia, que se define técnicamente como disfrutar el sexo si no va acompañado por
“fantasías recurrentes e intensas sexualmente excitantes, impulsos o conductas sexua- dolor emocional o físico.
les que implican actividad sexual con un niño prepúber” (APA, 1994, p. 528). Se ha en-
contrado que el abuso sexual infantil es terriblemente común en Estados Unidos. Más Pedofilia Deseo de tener relaciones
aún, la evidencia indica que en la mayoría de los casos la persona que comete el abuso sexuales con niños como el método
es alguien cercano al niño, no un desconocido. De acuerdo con una encuesta, el 5 por preferido o exclusivo de lograr excitación
ciento de las mujeres que vivían en el área de San Francisco informaron que habían si- sexual.
do obligadas por su padre, padrastro o hermano a tener relaciones orales, anales o ge-
nitales durante su niñez (Russell, 1986). Otros estudios sugieren que la frecuencia del Trastornos de identidad de género
abuso sexual de niños de ambos sexos es mucho mayor que esto (Finkelhor, Hotaling, Trastornos que implican el deseo de
Lewis y Smith, 1990). convertirse en sujeto del otro sexo
biológico o la insistencia en que uno en
Los pedófilos son casi siempre varones menores de 40 años (Barbaree y Seto, realidad ya lo es.
1997). Aunque no existe una causa única de la pedofilia, las explicaciones más comu-
nes son: los pedófilos no pueden ajustarse al papel sexual de un varón adulto y desde la Trastorno de identidad de género en los
adolescencia han estado interesados exclusivamente en los niños como objetos sexua- niños Rechazo del género biológico, así
les; recurren a los niños como objetos sexuales en respuesta al estrés en las relaciones como de las ropas y la conducta que la
adultas en que se sienten inadecuados; tienen registros de ajuste social inestable y por sociedad considera apropiados para ese
lo general cometen ofensas sexuales contra los niños en respuesta a un estado de ánimo género; el trastorno se presenta en la
temporalmente agresivo. Los estudios también indican que la mayoría de los pedófilos niñez.
tienen historias de frustración y fracaso sexual, tienden a percibirse como inmaduros y
son dependientes, poco asertivos, solitarios e inseguros (Cohen y Galynker, 2002).

Trastornos de la identidad de género

Los trastornos de la identidad de género implican el deseo de convertirse en un in-
dividuo del otro sexo biológico o la insistencia en que en realidad ya se es. Algunos ni-
ños pequeños, por ejemplo, prefieren ser niñas. Rechazan las ropas de varón, desean
usar los vestidos de las hermanas y juegan sólo con niñas y con juguetes que se consi-
deran “femeninos”. En esos casos, el diagnóstico es un trastorno de la identidad de
género en los niños. Lo mismo sucede en el caso de las niñas que usan ropa de varón
y que sólo juegan con niños y con “juguetes masculinos”. En todos esos casos, los ni-
ños se sienten incómodos con el hecho de ser hombre o mujer y no están dispuestos a
aceptarse como tales.

534 Psicología

Respuestas: 1.b, 2.a, 3.aLa mayoría de los trastornos de identidad de género comienzan en la niñez, y aunque
muchos niños con el trastorno a la larga desarrollan identidades de género normales, en
otros el trastorno persiste en la edad adulta. La cirugía de reasignación sexual (Hage,
1995) es una opción posible (y controvertida) para adultos con el trastorno de identidad
de género. Los procedimientos quirúrgicos, acompañados por tratamientos hormona-
les, se utilizan para extirpar los órganos sexuales y crear facsímiles razonables de los
órganos del sexo opuesto. Por lo general, las personas que se han sometido a cirugía de
reasignación sexual se sienten satisfechas con el resultado. Además, la evidencia de prue-
bas psicológicas indica que después de la cirugía experimentan niveles reducidos de
ansiedad y depresión (Bodlund y Kullgren, 1996).

Se desconocen las causas de los trastornos de identidad de género. La investigación
con animales y el hecho de que esos trastornos sean aparentes, a menudo desde la ni-
ñez temprana, sugieren que la principal contribución corresponde a factores biológi-
cos. De hecho, algunos biólogos creen que la identidad de género humana existe a lo
largo de un continuo y que los dos sexos no son suficientes para abarcar la sexualidad
humana. Como evidencia, citan los muchos casos de bebés nacidos cada año con geni-
tales ambiguos o cuyos genitales no corresponden a su sexo cromosómico (Fausto-
Sterling, 1993, 2000a, 2000b). Sin embargo, la dinámica familiar y las experiencias de
aprendizaje también pueden ser factores que contribuyen.

COMPRUEBE SU COMPRENSIÓN

1. Una parafilia es

___ a. una forma de disfunción sexual

___ b. una atracción sexual hacia objetos poco convencionales

___ c. un tipo de cirugía de reasignación de sexo

2. Los trastornos eréctiles en los hombres y los trastornos de excitación sexual en las
mujeres son ejemplos de

___ a. disfunciones sexuales

___ b. parafilias

___ c. trastornos de identidad de género

3. Los biólogos señalan a los bebés nacidos con genitales ambiguos como evidencia

___ a. de que dos sexos no son suficientes para abarcar la sexualidad humana

___ b. de pedofilia

___ c. de disfunción sexual

Trastornos de la personalidad

¿En qué difieren los “trastornos de la personalidad” de otros trastornos psi-
cológicos?

En el capítulo 11 (Personalidad), vimos que la personalidad es el patrón único y duradero
de pensamientos, sentimientos y conducta del individuo. También vimos que, a pesar de
tener ciertas visiones características del mundo y ciertas formas de hacer las cosas, las
personas normalmente pueden ajustar su conducta para adecuarla a las necesidades de
diferentes situaciones. Pero desde algún momento temprano de la vida, algunos indi-
viduos desarrollan formas inflexibles e inadaptadas de pensamiento y de comporta-
miento que son tan exageradas y rígidas que causan un grave malestar para sí mismos
o problemas para los demás. Las personas con tales trastornos de la personalidad

Capítulo 13 Trastornos psicológicos 535

van de los excéntricos inofensivos a los asesinos de sangre fría. Un trastorno de la per- Trastornos de la personalidad Trastornos
sonalidad en ocasiones también coexiste con alguno de los otros problemas ya analiza- en que las formas inflexibles e
dos en este capítulo; es decir, alguien con un trastorno de la personalidad también inadaptadas de pensar y comportarse que
puede deprimirse, desarrollar problemas sexuales, entre otros trastornos. se aprendieron temprano en la vida
causan malestar y/o conflictos con los
Tipos de trastornos de la personalidad demás.

Un grupo de trastornos de la personalidad se caracterizan por la conducta extraña o ex- Trastorno de la personalidad esquizoide
céntrica. Por ejemplo, las personas que exhiben el trastorno de la personalidad es- Trastorno de la personalidad en que un
quizoide carecen de la habilidad o el deseo de formar relaciones sociales y no tienen individuo se aísla y carece de
sentimientos cálidos ni tiernos hacia los demás. Dichos solitarios no pueden expresar sentimientos por los demás.
sus sentimientos y los demás los perciben como fríos, distantes e indiferentes. Más
aún, a menudo parecen vagos, distraídos, indecisos y confusos. Como su aislamiento Trastorno de la personalidad paranoide
es tan completo, rara vez se casan y tienen dificultades para conservar empleos que re- Trastorno de la personalidad en que el
quieren que trabajen o se relacionen con otros (APA, 2000). sujeto es excesivamente suspicaz y
desconfiado de los demás.
Las personas con el trastorno de la personalidad paranoide también exhiben
conducta extraña. Son suspicaces y desconfiadas incluso cuando no hay razón para serlo, Trastorno de la personalidad dependiente
y son hipersensibles a cualquier posible amenaza o ardid. Se rehúsan a aceptar la culpa Trastorno de la personalidad en que el
o las críticas aun cuando sean merecidas. Son cautelosas, reservadas, taimadas, intrigan- individuo es incapaz de hacer elecciones
tes y discutidoras, aunque a menudo se ven a sí mismas como racionales y objetivas. y tomar decisiones de manera
independiente y no tolera estar solo.
Otro grupo de trastornos de la personalidad se caracterizan por la conducta ansiosa
o temerosa. Entre estos se encuentran el trastorno de la personalidad dependiente y el Trastorno de la personalidad evitativa
trastorno de la personalidad evitativa. Las personas con el trastorno de la personali- Trastorno de la personalidad en que los
dad dependiente son incapaces de tomar decisiones por sí mismas o de hacer las co- temores de la persona al rechazo de los
sas de manera independiente. Confían en los padres, el cónyuge, los amigos o en otras demás la conducen al aislamiento social.
personas para hacer las principales elecciones de su vida y por lo regular se sienten
muy desdichadas cuando están solas. En el fondo parecen temer el rechazo o abando- Trastorno de la personalidad narcisista
no por parte de la gente importante en su vida. En el trastorno de la personalidad Trastorno de la personalidad en que el
evitativa, la persona es tímida, ansiosa y temerosa del rechazo. No es sorprendente sujeto tiene un sentido exagerado de la
que esta ansiedad social conduzca al aislamiento, pero a diferencia del tipo esquizoide, propia importancia y necesita admiración
la persona con el trastorno de la personalidad evitativa desea tener relaciones cercanas constante.
con otras personas.
Trastorno de la personalidad limítrofe
Otro grupo de trastornos de personalidad se caracterizan por la conducta dramática, Trastorno de personalidad caracterizado
emocional o errática. Por ejemplo, las personas con el trastorno de la personalidad por la inestabilidad de la imagen personal,
narcisista exhiben un sentido grandioso de su propia importancia y una preocupación el estado de ánimo y las relaciones
por fantasías de éxito ilimitado. (El término narcisismo proviene de un personaje de la interpersonales.
mitología griega llamado Narciso quien se enamoró de su propio reflejo en un estan-
que y se consumió porque no podía alcanzar el bello rostro que veía frente a él.) Esas
personas creen que son extraordinarias, necesitan atención y admiración constantes,
creen que tienen derecho a todo y tienden a explotar a los demás. Son dadas a la envi-
dia y la arrogancia y carecen de la habilidad para interesarse realmente por alguien
más (APA, 2000).

Los psicólogos saben relativamente poco acerca de las causas de la mayoría de los
trastornos de personalidad, pero algunos de éstos se entienden mejor que otros. Uno
de ellos es el trastorno de la personalidad limítrofe, que se caracteriza por una mar-
cada inestabilidad, tanto en la autoimagen como en el estado de ánimo y las relaciones
interpersonales. Los individuos con este trastorno de la personalidad tienden a actuar
de manera impulsiva y a menudo autodestructiva. Se sienten incómodos estando solos
y a menudo manipulan sus impulsos autodestructivos en un esfuerzo por controlar o so-
lidificar sus relaciones personales. Esas conductas autodestructivas incluyen la promis-
cuidad, el abuso de drogas y alcohol y las amenazas de suicidio (Gunderson, 1984, 1994).

El trastorno de la personalidad limítrofe es común y grave. La evidencia disponible
indica que aunque se presenta en familias, la genética no parece jugar un papel impor-
tante en su desarrollo (Oltmanns y Emery, 2001). Más bien, los estudios de personas
con el trastorno de la personalidad limítrofe señalan la influencia de relaciones disfun-
cionales con sus padres, incluyendo una falta generalizada de supervisión, exposición

536 Psicología

Trastorno de la personalidad antisocial frecuente a la violencia doméstica y abuso físico y sexual (Guzder, Paris, Zelkowitz,
Trastorno de la personalidad que implica Marchessault, 1996). Además, a menudo se acompaña de formas leves de disfunción
un patrón de conducta violenta, criminal, encefálica (como el trastorno por déficit de atención), condiciones similares a la esqui-
poco ética y explotadora; se caracteriza zofrenia y trastornos del estado de ánimo, lo que ha llevado a algunos psicólogos a pre-
también por la incapacidad de sentir guntarse si el trastorno de la personalidad limítrofe debería considerarse una categoría
afecto por los demás. separada y distinguible de trastorno de la personalidad (Akiskal, 1994; Tyrer, 1994).
Por otro lado, estudios de familias demuestran que los familiares de personas diagnos-
La gente con el trastorno de la personali- ticadas como individuos limítrofes tienen una probabilidad mucho mayor de ser trata-
dad antisocial mentirá, engañará o matará dos por este mismo trastorno que por otros trastornos de la personalidad. Este hallazgo
sin arrepentimiento. Ted Bundy, que apare- apoya la posición de que el trastorno limítrofe es una categoría legítima de trastorno de
ce en la fotografía, fue un asesino serial la personalidad.
que no expresó remordimiento por asesi-
nar a 50 mujeres. Uno de los trastornos de la personalidad más estudiados es el trastorno de la per-
sonalidad antisocial. Las personas que exhiben este trastorno mienten, roban, enga-
ñan y muestran poco o ningún sentido de responsabilidad aunque den una primera
impresión de ser inteligentes y encantadoras. El timador ejemplifica muchas de las ca-
racterísticas de la personalidad antisocial, al igual que la persona que engaña compulsi-
vamente a sus socios porque conoce sus puntos débiles. Las personalidades antisociales
rara vez muestran la más ligera huella de ansiedad o culpa por su conducta. De hecho,
es probable que culpen a la sociedad o a sus víctimas por las acciones antisociales que
cometieron.

Aproximadamente el 3 por ciento de los hombres y menos del 1 por ciento de las
mujeres estadounidenses sufren el trastorno de la personalidad antisocial. No es sor-
prendente que la prevalencia del trastorno sea mayor entre los prisioneros. Un estudio
concluyó que el 50 por ciento de las poblaciones de dos prisiones tenían personalidad
antisocial (Hare, 1983). Sin embargo, no todas las personas con el trastorno de la perso-
nalidad antisocial son delincuentes convictos. Muchos logran manipular de manera muy
hábil a los demás en su propio beneficio sin ser descubiertos por el sistema judicial.

Causas del trastorno de la personalidad antisocial

En virtud de las consecuencias para la sociedad, las causas del trastorno de la persona-

lidad antisocial se han estudiado de manera más extensiva que las causas de los otros

trastornos de la personalidad. El trastorno de la personalidad antisocial parece ser re-

sultado de una combinación de predisposición biológica, experiencias psicológicas ad-

versas y un ambiente social poco saludable (Moffitt, 1993). Algunos hallazgos sugieren

que la herencia es un factor de riesgo para el desarrollo posterior de la conducta anti-

social (Fu et al., 2002; Lyons et al., 1995). La violencia impulsiva y la agresión también

se han relacionado con niveles anormales de ciertos neurotransmisores (Virkkunen,

1983). La evidencia sugiere que en algunas

personas con personalidad antisocial, el

Causalidad sistema nervioso autónomo es menos sen-
sible al estrés (Patrick, 1994). Por ende,

L emos presentado diferentes teorías acerca de la causa del trastorno de la tienen mayor probabilidad de iniciar con-
personalidad antisocial, todas las cuales cuentan con respaldo de la investi- ductas de búsqueda de emociones, lo que
gación. Piense en cada una de esas teorías y trate de responder las siguientes resulta peligroso para ellas o para los de-
preguntas: más. Además, como responden de manera
menos emocional a las situaciones estre-
• ¿En qué medida están en conflicto las diferentes perspectivas? ¿En qué medida santes, el castigo es menos efectivo para

se apoyan? estos individuos que para otras personas

• ¿Qué tipo de evidencia (qué tipos de investigaciones) se ofrece en apoyo de ca- (Hare, 1993).

da teoría? Otra explicación intrigante de la causa

• ¿Qué teoría sería más útil desde el punto de vista clínico o de tratamiento? ¿Cuál del trastorno de la personalidad antisocial
tiene mayor probabilidad de generar investigación adicional? es que surge como consecuencia del daño
de la región prefrontal del encéfalo duran-
• ¿Por qué existen diferentes perspectivas teóricas? te la infancia. Un estudio de caso reportó

Capítulo 13 Trastornos psicológicos 537

que dos niños que habían experimentado daño de la corteza prefrontal antes de los 16
meses de edad presentaban un razonamiento social y moral defectuoso y no mostraban
empatía cuando adultos. Aunque las habilidades cognoscitivas de esos pacientes no su-
frieron daño, ambos parecían insensibles a las consecuencias futuras de sus decisiones.
Cuando adultos, ambos mentían y robaban de manera compulsiva y nunca expresaron
culpa o remordimiento por sus acciones (Anderson, Bechara, Damasio, Tranel y Dama-
sio, 1999).

Algunos psicólogos sienten que la privación emocional en la niñez temprana pre-
dispone a la gente al trastorno de la personalidad antisocial. El niño por el que nadie
se interesa, dicen los psicólogos, no se interesa por nadie. El niño con cuyos proble-
mas nadie se identifica no puede identificarse con los problemas de alguien más. El
respeto por los demás es la base de nuestro código social, pero si una persona no logra
ver las cosas desde la perspectiva de otro, las reglas acerca de lo que puede y no puede
hacerse parecerán una mera afirmación del poder adulto que hay que desafiar tan
pronto como sea posible.

Las influencias familiares también pueden impedir el aprendizaje normal de las re-
glas de conducta en los años preescolares y escolares. Los teóricos consideran que es
improbable que un niño que ha sido rechazado por uno o ambos padres desarrolle
conducta social apropiada. También señalan la alta incidencia de conducta antisocial
en personas con un padre antisocial y sugieren que esta conducta es en parte aprendi-
da y en parte heredada de los padres. Una vez que el mal comportamiento empieza en
la niñez, existe una progresión casi predecible: la conducta del niño provocará el re-
chazo de los pares y el fracaso en la escuela, seguido por la afiliación con otros niños
que tienen problemas de conducta. Para la niñez tardía o la adolescencia, ya están bien
establecidos los patrones desviados que más tarde se manifestarán en el trastorno de la
personalidad antisocial (Hill, 2003; Patterson, DeBaryshe y Ramsey, 1989).

Los teóricos cognoscitivos enfatizan que además de la incapacidad para aprender
reglas y desarrollar autocontrol, el desarrollo moral puede detenerse entre los niños
que son emocionalmente rechazados e inadecuadamente disciplinados (Soyguet y
Tuerkcapar, 2001). Por ejemplo, entre los siete y los 11 años, todos los niños son pro-
pensos a responder al tratamiento injusto comportándose de la misma manera con al-
guien vulnerable. Aproximadamente a los 13 años, cuando son capaces de razonar en
términos abstractos, la mayoría de los niños empiezan a pensar más en términos de
justicia que de revancha. Esto parece ser especialmente cierto si las nuevas habilidades
cognoscitivas y conceptos morales son reforzados por los padres y los pares (Berko-
witz y Gibbs, 1983).

COMPRUEBE SU COMPRENSIÓN

1. Los patrones permanentes de conducta relativamente “normal” pero rígida e ina-
daptada se llaman

___ a. esquizofrenia
___ b. trastornos de la personalidad
___ c. trastornos de ansiedad

2. Relacione los siguientes trastornos de personalidad con la descripción apropiada.

___ trastorno de la a. muestra inestabilidad en la autoimagen, el estado
___ personalidad esquizoide a. de ánimo y las relaciones

___ trastorno de la b. es temeroso y tímido
___ personalidad paranoide

___ trastorno de la c. es desconfiado incluso cuando no hay razón

___ personalidad dependiente

___ trastorno de la d. muestra poco sentido de responsabilidad
___ personalidad evitativa

___ trastorno de la e. exhibe conducta dramática extrema y egocentrismo
personalidad evitativa e.

538 Psicología

Trastornos esquizofrénicos Trastornos ___ trastorno de la f. carece de la habilidad para establecer relaciones
graves en los cuales existen ___ personalidad limítrofe f. sociales
perturbaciones de los pensamientos,
comunicaciones y emociones, que ___ trastorno de la g. es incapaz de tomar sus propias decisiones
incluyen delirios y alucinaciones. ___ personalidad antisocial

Alucinaciones Experiencias sensoriales Respuestas: 1.b, 2. trastorno de la personalidad esquizoide—f; trastorno de la personalidad paranoi-
en ausencia de estimulación externa. de—c; trastorno de la personalidad dependiente—g; trastorno de la personalidad evitativa—b; tras-
torno de la personalidad narcisista—e; trastorno de la personalidad limítrofe—a; trastorno de la
Delirios Creencias falsas acerca de la personalidad antisocial—d.
realidad que no tienen base en los he-
chos.

Trastornos esquizofrénicos

¿Se refiere la esquizofrenia a la “personalidad escindida”?

Una idea errónea muy común es que la esquizofrenia significa una personalidad escin-
dida. Esto no es así. Como ya hemos visto, la personalidad escindida (o personalidad
múltiple) es en realidad un trastorno disociativo de la identidad. El malentendido em-
pieza con la raíz esquizo, que proviene del verbo griego que significa “dividir”. Pero lo
que se divide en la esquizofrenia no es tanto la personalidad como las conexiones entre
los pensamientos.

Los trastornos esquizofrénicos son condiciones graves caracterizadas por pensa-
mientos y comunicaciones desordenadas, emociones inapropiadas y conducta excéntrica
que dura meses o incluso años. Las personas con esquizofrenia están fuera del contacto
con la realidad, lo que significa que son psicóticas. Muchas sufren de alucinaciones, es
decir, percepciones sensoriales falsas que suelen adoptar la forma de voces que en reali-
dad no están ahí. (Es más probable que las alucinaciones visuales, táctiles u olfativas
sean resultado del abuso de sustancias o del daño encefálico orgánico que de la esquizo-
frenia.) También es frecuente que tengan delirios (creencias falsas acerca de la realidad
sin fundamento) que distorsionan sus relaciones con el entorno y con otras personas.
Por lo general esos delirios son paranoides: las personas con esquizofrenia creen que al-
guien trata de dañarlas. Tal vez piensen que un médico quiere matarlas o que están reci-
biendo mensajes por radio de alienígenas que invaden el planeta. A menudo consideran
su propio cuerpo, así como al mundo exterior, como hostil y extraño. Esos pensamien-
tos distorsionados en ocasiones dan lugar a conductas autodestructivas, incrementando
el riesgo de suicidio (McGuire, 2000).

Como su mundo es diferente por completo al
que habita la mayoría de la gente, las personas
con esquizofrenia por lo regular no pueden llevar
una vida normal a menos que reciban un trata-
miento médico adecuado (vea el capítulo 14, Tera-
pias). A menudo son incapaces de comunicarse
con los demás, ya que cuando hablan sus palabras
son incoherentes. El siguiente caso ilustra algunos
de los rasgos característicos de la esquizofrenia:

Un joven que sufría esquizofrenia hizo este dibujo de los monstruos que afirmaba ver en Durante muchos años [una viuda de 35 años]
su habitación. ha escuchado voces que la insultan y que cues-
tionan su castidad… Las voces son muy distintas
y, en su opinión, son transmitidas por telesco-
pio o por una máquina desde su casa. Le dictan
sus pensamientos; la obligan a pensarlos y a es-
cuchar cómo los repiten después. Experimen-
ta… todo tipo de sensaciones incómodas en su
cuerpo, al que algo le “hacen”. En particular le
revuelven las “partes maternas” y le envían un

Capítulo 13 Trastornos psicológicos 539

dolor que recorre su espalda, vierten agua helada en su corazón, aprietan su cuello, Esquizofrenia desorganizada Trastorno
lastiman su columna y la violan. También presenta alucinaciones visuales (ve figuras esquizofrénico en que son comunes las
y personas de aspecto alterado), pero son menos frecuentes… (Spitzer et al., 1981, conductas extrañas y pueriles.
pp. 308-309).
Esquizofrenia catatónica Trastorno
Existen varios tipos de trastornos esquizofrénicos, los cuales presentan diferentes esquizofrénico en que destaca una
síntomas característicos. alteración de la conducta motora.

Tipos de trastornos esquizofrénicos Esquizofrenia paranoide Trastorno
esquizofrénico caracterizado por la
La esquizofrenia desorganizada incluye algunos de los síntomas más extraños de la suspicacia extrema y por delirios
esquizofrenia, como las risitas nerviosas, muecas y gestos frenéticos. La gente que su- complejos y extraños.
fre de esquizofrenia desorganizada muestra un desinterés infantil por las convenciones
sociales y puede orinar y defecar en momentos inapropiados. Son activos pero disper- Esquizofrenia indiferenciada Trastorno
sos y acostumbran entablar conversaciones incoherentes. esquizofrénico en que se observan
síntomas esquizofrénicos claros que no
El rasgo principal de la esquizofrenia catatónica es una severa perturbación de la cumplen los criterios de otro subtipo del
actividad motora. Las personas con este trastorno alternan entre un estado catatónico, trastorno.
en que permanecen inmóviles, mudas e imperturbables, y un estado de actividad ex-
trema en el que se excitan de manera excesiva, hablan y gritan continuamente. Pueden
comportarse como un robot cuando se les ordena moverse y algunos incluso permiten
que los doctores les coloquen los brazos y piernas en posiciones extrañas e incómodas que
pueden mantener durante horas.

La esquizofrenia paranoide se caracteriza por la suspicacia extrema y los delirios
complejos. Las personas con esquizofrenia paranoide pueden creer que son Napoleón
o la Virgen María, o insisten en que espías rusos con armas láser los persiguen porque
descubrieron un secreto importante. Como es menos probable que parezcan incohe-
rentes o “locos”, estos individuos parecen más “normales” que las personas con otros
trastornos esquizofrénicos si sus delirios son compatibles con la vida cotidiana. Sin
embargo, pueden volverse hostiles o agresivos hacia cualquiera que cuestione sus ideas
o que trate de contradecir sus delirios. Advierta que este trastorno es mucho más gra-
ve que el de la personalidad paranoide, que no implica delirios extraños ni falta de
contacto con la realidad.

Por último, la esquizofrenia indiferenciada es la clasificación desarrollada para
las personas que presentan varios de los síntomas característicos de la esquizofrenia,
como los delirios, alucinaciones o incoherencia, pero que no muestran los síntomas tí-
picos de ningún otro subtipo del trastorno.

Causas de la esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno muy grave y se ha realizado una cantidad considera-
ble de investigaciones para tratar de descubrir sus causas. Como vimos en el capítulo 2
(Bases biológicas de la conducta), una amplia gama de estudios muestran con claridad
que la esquizofrenia tiene un componente genético (Gottesman, 1991). Las personas
con esquizofrenia tienen una probabilidad mayor que otras de tener hijos con este
trastorno, aunque sus hijos hayan vivido con padres adoptivos desde el inicio de su vida.
Y si un gemelo idéntico sufre de esquizofrenia, la probabilidad de que el otro gemelo
también la desarrolle es del 50 por ciento; pero si un gemelo fraterno tiene esquizofre-
nia, la probabilidad de que el otro gemelo la desarrolle es de sólo el 15 por ciento (vea
la figura 2-19).

Estos estudios indican que puede heredarse una predisposición biológica a la esqui-
zofrenia. La investigación reciente sugiere que parte del problema se relaciona con
una falla en la regulación de la dopamina en el sistema nervioso central, lo que da por
resultado la acumulación excesiva de este neurotransmisor en regiones críticas del en-
céfalo (Koh et al., 2003). Los medicamentos que alivian los síntomas esquizofrénicos
también disminuyen la cantidad de dopamina en el encéfalo y bloquean los receptores
de este neurotransmisor. Por otro lado, las anfetaminas aumentan la cantidad de dopa-

540 Psicología

mina en el encéfalo, por lo que agravan los

VOLUNTARIO PACIENTE CON síntomas esquizofrénicos y, si se toman en
NORMAL ESQUIZOFRENIA exceso, dan lugar a lo que se conoce como
psicosis de las anfetaminas, un padecimiento

muy similar a la esquizofrenia.

Otras investigaciones sugieren que la

patología en diversas estructuras del encé-

falo participa en el inicio de la esquizofrenia

(van Elst y Trimble, 2003; Weinberger,

1997). Por ejemplo, se ha demostrado que

los pacientes con esquizofrenia tienen ven-

trículos alargados, que son las cámaras del

encéfalo que se llenan con líquido cere-

broespinal (Torrey, Bowler, Taylor y Got-

tesman, 1994; Yotsutsuji et al., 2003). Como

los ventrículos más grandes se observan

Tomografía por emisión de positrones del encéfalo de un paciente con esquizofrenia y el por lo común en los casos crónicos o de largo
encéfalo de un voluntario normal. Las técnicas de neuroimagenología a menudo revelan plazo de esquizofrenia, los investigadores
diferencias importantes entre el encéfalo de pacientes con esquizofrenia y el de volun- suponen que los ventrículos se agrandan en

tarios normales. Sin embargo, la neuroimagenología no constituye una prueba diagnós- el curso de la enfermedad a medida que se

tica decisiva para la esquizofrenia. degeneran las neuronas alrededor de esas

cavidades (Zipursky, Lambe, Kapur y Miku-

lis, 1998).

Otros estudios se han concentrado en lo que parece ser un patrón anormal de cone-

xiones entre las células corticales de los pacientes con esquizofrenia. Como estas co-

nexiones corticales se establecen en su mayor parte durante el periodo prenatal, el

hallazgo sugiere que el inicio de la esquizofrenia, que por lo general ocurre en la adultez,

podría remontarse a alguna forma de perturbación prenatal temprana (Wolf y Weinber-

ger, 1996). Sin embargo, los científicos sólo han encontrado diferencias promedio en la

estructura y química encefálicas entre personas con esquizofrenia y gente saludable

(Noga, Bartley, Jones, Torrey y Weinberger, 1996). De hecho, algunos estudios de ge-

melos idénticos en los que sólo uno de ellos sufre de esquizofrenia han encontrado más

evidencia de anormalidades encefálicas en el gemelo sano que en el enfermo.

Este hallazgo nos lleva de nuevo a la investigación sobre la genética y la esquizofre-

nia. Aunque este punto suele pasarse por alto, los estudios de gemelos idénticos también

sirven para identificar la importancia del ambiente en la generación de la esquizofrenia.

¿Cómo? Recuerde que la mitad de los gemelos idénticos de personas con esquizofre-

nia no desarrolla el padecimiento. Como los gemelos idénticos son genéticamente

idénticos, se ha llegado a la conclusión de que este grave y desconcertante trastorno

no sólo es causado por factores genéticos. En la determinación de si una persona desa-

rrollará esquizofrenia también deben figurar factores ambientales que van desde las rela-

ciones familiares perturbadas al consumo

de drogas y al daño biológico a cualquier

edad, incluso antes del nacimiento.

Genialidad y trastornos mentales Algunos psicólogos consideran las re-
laciones familiares como un factor impor-
Se presume que Jean-Jacques Rousseau era paranoide. Mozart compuso su
Réquiem mientras estaba bajo el delirio de que era envenenado. Van Gogh se tante en el desarrollo de la esquizofrenia.
La evidencia concerniente a esta posición

cortó una oreja y la envió a una prostituta. Schopenhauer, Chopin y John Stuart es mixta. La investigación reciente ha

Mill eran depresivos. Robert Burns y Lord Byron aparentemente eran alcohólicos. descubierto que los pacientes con esqui-

Virginia Woolf sufrió el trastorno bipolar durante toda su vida adulta. zofrenia cuyas familias expresan altos ni-

• ¿Considera que en general la gente creativa es más propensa que otros a sufrir veles de emoción negativa muestran una tasa
problemas psicológicos? ¿Qué le lleva a creer eso? de rehospitalización dos veces mayor que
la tasa promedio para la gente con este

• ¿Qué evidencia necesitaría tener para dar una respuesta científica a esta pre- trastorno (Kavanagh, 1992). Además, los

gunta? tratamientos diseñados para reducir la

Capítulo 13 Trastornos psicológicos 541

expresión de emoción negativa en las familias de las personas con esquizofrenia han
reducido las tasas de rehospitalización. La investigación en esta área continúa, aunque
todavía no queda claro si las variables familiares, como la expresión de la emoción, se
combinan con predisposiciones biológicas o de qué forma se combinan para causar
que algunas personas desarrollen esquizofrenia (Subotnik, Goldstein, Nuechterlein,
Woo y Mintz, 2002).

Varios estudios han demostrado una relación entre clase social y esquizofrenia
(Neale y Oltmanns, 1980). La prevalencia de la esquizofrenia es decididamente mayor
en las clases sociales bajas. Una teoría sostiene que el ambiente socioeconómico de la
clase baja (que ofrece poca educación, oportunidad o recompensa y que impone consi-
derable estrés en los individuos) es una causa de esquizofrenia. Otra teoría especula
que los síntomas de la esquizofrenia ocasionan que la gente se vea empujada a las cla-
ses socioeconómicas bajas. Parece que en ambas teorías hay algo de cierto.

Aunque obviamente difieren en el énfasis, las diversas explicaciones de los trastor-
nos esquizofrénicos no son mutuamente excluyentes. Aunque los factores genéticos
son universalmente reconocidos, muchos teóricos creen que se requiere una combina-
ción de factores biológicos, psicológicos y sociales para producir esquizofrenia (Gottes-
man, 1991). De acuerdo con el modelo de sistemas, los factores genéticos predisponen
a algunas personas a la esquizofrenia, y la interacción familiar y el estrés de la vida acti-
van esta predisposición.

COMPRUEBE SU COMPRENSIÓN

1. Relacione los siguientes términos con la descripción apropiada.

___ esquizofrenia a. se caracteriza por la suspicacia extrema y los
desorganizada delirios complejos

___ esquizofrenia catatónica b. tiene síntomas extraños que incluyen risitas
nerviosas, muecas y gestos frenéticos y un de-
sinterés pueril por las convenciones sociales

___ esquizofrenia paranoide c. se caracteriza por la perturbación severa de la
actividad motora

___ esquizofrenia d. se encuentra en gente que tiene varios síntomas
indiferenciada característicos de la esquizofrenia pero que no
muestra los síntomas típicos de ningún otro sub
tipo

2. Si un gemelo idéntico sufre de esquizofrenia, la probabilidad de que el otro geme-
lo la desarrolle es de alrededor del ________.

___ a. 15 por ciento
___ b. 50 por ciento
___ c. 100 por ciento

3. Si un gemelo fraterno tiene esquizofrenia, la probabilidad de que el otro gemelo la
desarrolle es de alrededor del ______.

___ a. 15 por ciento
___ b. 50 por ciento
___ c. 100 por ciento

Respuestas: 1. esquizofrenia desorganizada—b; esquizofrenia catatónica—c; esquizofrenia para-
noide—a; esquizofrenia indiferenciada—d; 2.b, 3.a

542 Psicología Trastornos de la niñez

Trastorno por déficit de atención con Los niños pueden sufrir muchas de las condiciones que hemos analizado (por ejemplo,
hiperactividad (TDAH) Trastorno de la la depresión y los trastornos de ansiedad), pero otros trastornos son característicos de
niñez caracterizado por la falta de los niños o se manifiestan en la niñez. El DSM-IV-RT incluye una larga lista de “tras-
atención, impulsividad e hiperactividad. tornos que generalmente se diagnostican en la infancia, la niñez o la adolescencia”.
Dos de esos padecimientos son el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Psicoestimulantes Medicamentos que y el trastorno autista.
incrementan la habilidad para concentrar
la atención en los niños con TDAH.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH)

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad se conocía simplemente

como hiperactividad. El nuevo nombre refleja el hecho de que los niños que lo padecen

por lo general son incapaces de concentrar su atención de la manera sostenida que lo

hacen los otros niños. Más bien, se distraen con facilidad, a menudo son inquietos e

impulsivos y están en movimiento casi constante. Muchos teóricos creen que este tras-

torno (que afecta a casi el 5 por ciento de los niños en edad escolar y que es mucho

más común en los niños que en las niñas) está presente desde el nacimiento pero que

se convierte en un problema grave sólo después de que el niño empieza a ir a la escuela.

El escenario del aula exige que los niños se sienten tranquilamente, presten atención a

lo que se enseña, sigan instrucciones e inhiban los impulsos de gritar y corretear; el niño

con el TDAH simplemente no puede ajustarse a esas demandas.

Aunque no se entienden del todo las causas del TDAH, la mayoría de los teóricos

cree que en su desarrollo son importantes factores biológicos como anomalías en el

sistema nervioso central o en la herencia. En congruencia con esta idea, los investiga-

dores han identificado diferencias pequeñas pero significativas en la estructura y el

funcionamiento del encéfalo de niños con el TDAH (Filipek et al., 1997; Vaidya et al.,

1998). La interacción familiar y otras experiencias sociales pueden ser más importantes

para prevenir el trastorno que para causarlo. Es decir, algunos padres excepcionalmente

competentes y maestros pacientes y tolerantes son capaces de enseñar a los niños “difíci-

les” a adecuar su conducta a las demandas

más bien estrictas del sistema escolar. Al-

gunos psicólogos enseñan esas habilidades

TDAH de manejo a los padres de niños con el
TDAH, pero el tratamiento más frecuente

C uando se conceptualizó el TDAH al inicio del siglo XX, la prevalencia estima- para esos niños es un tipo de medicamento
da no era mayor del 1 por ciento. Para 1995, la prevalencia en Estados Unidos conocido como psicoestimulante. Los

era al menos del 5 por ciento y estaba en aumento (Armstrong, 1995; Panksepp, psicoestimulantes no funcionan amino-

1998). ¿Qué cree que explica este considerable incremento? ¿Es un verdadero rando la hiperactividad del niño, más bien

cambio en la incidencia, quizá como resultado de cambios ambientales o biológicos parecen incrementar su habilidad para

que afectan el funcionamiento de los niños? O ¿es un artefacto de la modificación concentrar la atención. Esto le permite

de las expectativas sociales para los niños? atender a la tarea que está realizando, lo

• En Estados Unidos se estima que la incidencia es mayor del 5 por ciento de los que disminuye su hiperactividad (Barkley,
niños, pero en Inglaterra se estima que es menor del 1 por ciento (Jacobson, 1990). Por desgracia, los psicoestimulan-
1999). ¿A qué cree que se deba esta diferencia? ¿Qué evidencia empírica nece- tes a menudo producen beneficios sólo a
sitaría para saber si su teoría es correcta? corto plazo.

Sin embargo, el uso de psicoestimulan-

• Los investigadores afirman que el juego y la actividad física son necesidades tes para tratar el TDAH ha recibido críti-

básicas de los jóvenes mamíferos similares a la necesidad de comida y líquidos cas. Panksepp (1998) argumenta que esos

(Panksepp, Siviy y Normansell, 1984; Vanderschuren, Niesink y Van Ree, 1997). medicamentos simplemente reducen las

¿Podríamos decir que el TDAH es una variación normal de esta necesidad? En tendencias biológicas naturales del niño a

otras palabras, ¿es posible que muchos niños diagnosticados con el TDAH simple- tomar parte en juegos bruscos y que no

mente tengan una mayor necesidad de juego? ¿Cómo recogería evidencia para deberían usarse medicamentos para inhi-

determina si su visión es correcta? bir esas actividades naturales. Panksepp

Capítulo 13 Trastornos psicológicos 543

cree que si las escuelas proporcionaran a los niños más espacios y oportunidades para Trastorno autista Trastorno de la niñez
desarrollar sus juegos vigorosos, verían un decremento en la incidencia del TDAH. caracterizado por la falta de instintos

sociales y una conducta motora extraña.

Trastorno autista

Un trastorno muy diferente y sumamente serio que se ha-
ce evidente en la niñez es el trastorno autista. El autismo
está presente en uno de cada 500 niños, aproximadamen-
te (Filipek et al., 2000) y afecta de tres a cuatro veces más
niños que niñas (Rodier, 2000). Los niños autistas suelen
ser identificados en los primeros años de vida. No logran
establecer apegos normales con los padres, permaneciendo
distantes y aparentemente retraídos en su mundo privado.
Cuando bebés, incluso llegan a mostrar malestar cuando
se les levanta en brazos o se les abraza. Cuando crecen, a
menudo no desarrollan el habla o desarrollan un patrón
peculiar de habla llamado ecolalia, que consiste en repetir
las palabras que escuchan. Los niños autistas por lo co-
mún presentan conducta motora extraña, como repetir
interminablemente movimientos corporales o caminar En el aula, los niños con el TDAH tienen mayor dificultad que otros para per-
constantemente de puntillas. Su juego no es como el de manecer sentados, prestar atención y seguir instrucciones.
los niños normales. No son sociales y utilizan los juguetes
de maneras extrañas, como hacer girar de manera ininterrumpida las ruedas de un ca-
mión o romper en tiras una hoja de papel. Los niños autistas a menudo parecen tener
retardo mental, pero es difícil probar su capacidad mental porque con frecuencia no
son verbales. Este trastorno se prolonga en la adultez en la gran mayoría de los casos.

Se desconoce la causa precisa del autismo, aunque la mayoría de los teóricos creen
que es resultado de condiciones biológicas casi en su totalidad. Algunas causas del retar-
do mental, como el síndrome del X frágil (vea el capítulo 8, Inteligencia y capacidades
mentales), también parecen incrementar el riesgo de sufrir el trastorno autista. Eviden-
cia reciente sugiere que el autismo es resultado del desarrollo fallido de las estructuras
del tallo cerebral durante el periodo prenatal temprano (Rodier, 2000). Hay evidencia
considerable que indica que la genética también desempeña un papel importante en la
causalidad de este trastorno (Bailey et al., 1995; Cook et al., 1998; Lamb, Moore, Bailey
y Monaco, 2000; Rodier, 2000).

COMPRUEBE SU COMPRENSIÓN

1. El fracaso para formar apegos normales con los padres, la falta de instintos socia-
les y la conducta motora extraña son características de

___ a. la esquizofrenia desorganizada

___ b. el TDAH

___ c. el trastorno autista

___ d. el trastorno de personalidad limítrofe

2. Se distraen con facilidad, a menudo son inquietos e impulsivos y están en movi-
miento casi constante es una descripción de los niños que tienen

___ a. esquizofrenia desorganizada

___ b. TDAH

___ c. trastorno autista

___ d. trastorno de personalidad limítrofe
Respuestas: 1.c, 2.b

544 Psicología

Diferencias de género y culturales
en los trastornos psicológicos

¿Cuáles son las diferencias entre los hombres y las mujeres
en los trastornos psicológicos?

Diferencias de género

En su mayor parte, los hombres y las mujeres son similares en lo que respecta a los
trastornos mentales, pero existen diferencias. Muchos estudios han concluido que las
mujeres tienen una tasa más alta de trastornos psicológicos que los hombres, pero esto
es una simplificación excesiva (vea Culbertson, 1997; Lerman, 1996; Hartung y Widi-
ger, 1998). Sabemos que más mujeres que hombres reciben tratamiento por trastornos
mentales. De hecho, como ha observado un experto, “las mujeres han sido siempre las
principales consumidoras de psicoterapia desde la época de Freud en adelante” (Wi-
lliams, 1987, p. 465). Pero esto no significa que haya más mujeres que hombres con
trastornos mentales, ya que en nuestra sociedad es mucho más aceptable que las muje-
res discutan sus dificultades emocionales y busquen abiertamente ayuda profesional.
Es posible que los trastornos mentales sean igualmente comunes entre los hombres
(o incluso más comunes) pero que éstos no acudan con tanta facilidad al consultorio
del terapeuta y por eso no se incluyen en los estudios (para un análisis adicional, vea
Lerman, 1996).

Por otra parte, los trastornos mentales para los cuales parece haber un fuerte com-
ponente biológico, como el trastorno bipolar y la esquizofrenia, se distribuyen de ma-
nera muy similar entre los sexos. Las diferencias tienden a encontrarse en los trastornos
sin un fuerte componente biológico, es decir, los trastornos en que el aprendizaje y la
experiencia juegan un papel más importante. Por ejemplo, los hombres son más propen-
sos que las mujeres a abusar de sustancias tóxicas y a sufrir el trastorno de la personalidad
antisocial. Por otro lado, es más probable que las mujeres sufran de depresión, agora-
fobia, fobia simple, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de somatización (Basow,
1986; Douglas, Moffitt, Dar, McGee y Silva, 1995; Russo, 1990). Esas tendencias, au-
nadas al hecho de que las diferencias de género observadas en Estados Unidos no
siempre se ven en otras culturas (Culbertson, 1997), sugieren que la socialización par-
ticipa en el desarrollo de un trastorno: cuando un hombre muestra conducta anormal
es más probable que adopte la forma de consumo excesivo de alcohol y de comporta-
miento agresivo; cuando las mujeres presentan conducta anormal es más probable que
se tornen temerosas, pasivas, desesperanzadas y “enfermas” (Basow, 1986).

Una diferencia reportada por lo común entre los sexos atañe al estado marital. Los
hombres separados, divorciados o que nunca se han casado tienen una incidencia ma-
yor de trastornos mentales que las mujeres del mismo estado civil o que los hombres
casados. Pero las mujeres casadas tienen tasas más altas que los hombres casados.
¿Qué explica el hecho aparente de que el matrimonio es psicológicamente menos be-
néfico para las mujeres que para los hombres?

También en este caso parece intervenir la socialización. Para las mujeres, es probable
que el matrimonio, las relaciones familiares y la crianza de los hijos sean más estresan-
tes que para los hombres (Basow, 1986). Para los hombres, el matrimonio y la familia
proporcionan un refugio; para las mujeres representan un trabajo demandante. Ade-
más, las mujeres tienen mayor probabilidad que los hombres de ser víctimas de incesto,
violación y violencia doméstica. Como comentó un investigador, “para las mujeres, la
familia estadounidense es una institución violenta” (Koss, 1990).

Para algunas mujeres casadas, el empleo fuera del hogar parece brindar el tipo de
beneficios psicológicos que el matrimonio aparentemente proporciona a muchos hom-
bres. Sin embargo, es probable que esos beneficios sólo se concreten si las mujeres eli-
gen libremente el trabajo, si su empleo es satisfactorio, si reciben apoyo de la familia y
los amigos, y si pueden hacer arreglos para un cuidado estable de los niños (Basow,

Capítulo 13 Trastornos psicológicos 545

1986; Hoffman, 1989). Para las mujeres que entran a la fuerza de trabajo porque tie-
nen que hacerlo y no porque lo desean, cuyo trabajo es rutinario o degradante, o que
son responsables de todas las tareas domésticas además de su trabajo externo, las pre-
siones económicas y el estrés de desempeñar dos roles exigentes constituyen factores
de riesgo adicionales para el trastorno psicológico.

Vimos en el capítulo 12 que los efectos del estrés son mayores en la medida que una
persona se siente alienada, impotente y desesperanzada. La alienación, la impotencia y
la desesperanza son más prevalentes en las mujeres que en los hombres. Son factores
especialmente comunes entre las mujeres de grupos minoritarios, por lo que no es sor-
prendente que la prevalencia de trastornos psicológicos sea mayor entre esas mujeres
que entre otras (Russo y Sobel, 1981). Además, la alienación, la impotencia y la deses-
peranza desempeñan un papel especialmente importante en los trastornos de ansiedad
y la depresión, precisamente los trastornos experimentados más a menudo por las mu-
jeres (Kessler et al., 1994). Un reporte realizado en 1990 por una fuerza de tarea de la
American Psychological Association advirtió que la tasa de depresión entre las mujeres
es dos veces mayor que entre los hombres y atribuyó la diferencia a los aspectos más
negativos y estresantes de la vida de las mujeres, incluyendo los menores ingresos, así
como la experiencia de sesgo y abuso físico y sexual (APA, 1990).

En resumen, las mujeres parecen tener tasas más altas de trastornos de ansiedad y
depresión que los hombres, y tienen mayor probabilidad que estos últimos de buscar
ayuda profesional para sus problemas. Sin embargo, esta estadística aparentemente se
explica por el mayor estrés, que en parte es resultado de la socialización y el menor es-
tatus, no de una supuesta debilidad psicológica. El matrimonio y la vida familiar, aso-
ciados con menores tasas de trastornos mentales entre los hombres, introducen mayor
estrés en la vida de las mujeres, en particular de las mujeres jóvenes (25 a 45); y, en al-
gunos casos, este estrés aumentado se traduce en un trastorno psicológico.

Temas de interés permanente diversidad-universalidad

¿Somos todos iguales?

La frecuencia y naturaleza de algunos trastornos psicológicos varían significativamente
entre las diferentes culturas del mundo (López y Guarnaccia, 2000). Esto sugiere que
muchos trastornos tienen un fuerte componente cultural, o que el diagnóstico de alguna
manera se relaciona con la cultura. Por otro lado, los trastornos que tienen un fuerte
componente genético muestran una distribución más uniforme entre diferentes culturas.

Diferencias culturales

A medida que la población estadounidense se vuelve más diversa, es cada vez más im-
portante que los profesionales de la salud mental estén conscientes de las diferencias
culturales si quieren entender y diagnosticar trastornos entre personas de varios gru-
pos culturales. Muchos trastornos ocurren sólo en grupos culturales particulares. Por
ejemplo, el ataque de nervios es un fenómeno culturalmente específico que predomina
entre los latinos. Los síntomas del ataque de nervios por lo general incluyen el senti-
miento de estar fuera de control, que a menudo va acompañado por rachas de debilidad,
temblores, gritos y llantos incontrolables y, en algunos casos, por agresividad verbal o
física. Después, muchos pacientes muestran amnesia del ataque y regresan con rapidez
al funcionamiento normal. Otro ejemplo, llamado taijin kyofusho (traducido de manera
aproximada como “temor a la gente”) implica el temor malsano de que el cuerpo o las
acciones de la persona puedan ser ofensivos para los demás. El taijin kyofusho rara vez
se ve fuera de Japón. Otras investigaciones transculturales han encontrado diferencias
en el curso de la esquizofrenia y en la forma en que los trastornos psicológicos infanti-
les se manifiestan entre diferentes culturas (López y Guarnaccia, 2000; Weisz, Mc-
Carty, Eastman, Chaiyasit y Suwanlert, 1997).

546 Psicología

Para algunos trastornos psicológicos, la prevalencia entre los hombres y las mujeres
también difiere de manera marcada entre los países. Por ejemplo, en Estados Unidos y
en la mayoría de las naciones desarrolladas, las mujeres por lo general muestran una in-
cidencia considerablemente más alta de depresión que los hombres. Pero en muchos
países subdesarrollados del mundo, como Irán, Uganda o Nigeria, se encuentra muy po-
ca o ninguna diferencia de género en la incidencia de la depresión (Culbertson, 1997).

La prevalencia de los trastornos infantiles también difiere de manera marcada en
función de la cultura. Por supuesto, son los adultos (padres, maestros, consejeros) los
que deciden si un niño está sufriendo un trastorno psicológico, y es probable que esas
decisiones resulten influidas por las expectativas de la cultura. Por ejemplo, en una se-
rie de estudios transculturales, se observó que era más probable que los niños Thai
fueran remitidos a clínicas de salud mental por problemas de interiorización, como la
ansiedad y depresión, en comparación con los niños estadounidenses, quienes tenían
mayor probabilidad de ser remitidos por problemas de exteriorización, como la con-
ducta agresiva (Weisz, McCarty, Eastman, Chaiyasit y Suwanlert, 1997).

COMPRUEBE SU COMPRENSIÓN

1. De los dos géneros, ¿cuál recibe más tratamiento por trastornos mentales?

___ a. los hombres

___ b. las mujeres

___ c. ninguno, ambos pasan igual cantidad de tiempo en terapia

2. Las mujeres casadas tienen ________ incidencia de trastornos mentales que los
hombres casados.

___ a. mayor

___ b. menor

___ c. igual
Respuestas: 1.b, 2.a

Resumen

Perspectivas sobre los trastornos psicológicos tienen una base fisiológica. El modelo psicoanalítico,
psicológicos desarrollado por Freud, afirma que los trastornos psicológicos son
una expresión simbólica de conflictos mentales inconscientes que por
El que un individuo sufra un trastorno emocional es, al menos en par- lo general se remontan a la niñez temprana o a la infancia. El modelo
te, un juicio subjetivo. Los profesionales de la salud mental definen la cognoscitivo-conductual plantea que los trastornos psicológicos son
conducta anormal como un funcionamiento inadaptado de la vida, el resultado del aprendizaje de formas inadaptadas de comportarse y
una seria incomodidad personal o ambos. propone que lo que se ha aprendido puede desaprenderse. Así que los
terapeutas cognoscitivo-conductuales se esfuerzan por modificar en
Visiones históricas de los trastornos psicológicos En las socie- sus pacientes la conducta disfuncional y los procesos cognoscitivos
dades primitivas, las acciones misteriosas a menudo se atribuían a po- inexactos. El modelo ha recibido críticas por su énfasis excesivo en las
deres sobrenaturales. Las raíces de una visión más naturalista de los causas y tratamientos ambientales.
trastornos psicológicos se remontan a Hipócrates, quien sostenía que la
locura era como cualquier otra enfermedad, un evento natural que El desarrollo reciente más prometedor en la psicología anormal es
surgía de causas naturales. Este enfoque de la enfermedad mental fue la integración de los principales enfoques. Por ejemplo, el modelo de
rechazado en la Edad Media y no fue sino hasta el siglo XIX que em- diátesis-estrés afirma que los trastornos psicológicos se desarrollan
pezó a recibir de nuevo atención científica sistemática. cuando una diátesis (predisposición biológica al trastorno) es activada
por una circunstancia estresante. La teoría de sistemas, (conocida
Teorías sobre la naturaleza, causas y tratamiento de los tras- también como enfoque biopsicosocial de los trastornos psicológicos) afirma
tornos psicológicos A finales del siglo XIX y principios del XX sur- que los factores biológicos, psicológicos y sociales de riesgo se combi-
gieron tres importantes modelos de los trastornos psicológicos, los nan para producir los trastornos psicológicos. De acuerdo con este
cuales estaban en conflicto: el biológico, el psicoanalítico y el cognos- modelo, los problemas emocionales son “enfermedades del estilo de
citivo-conductual. El modelo biológico afirma que los trastornos vida” que son causadas por una combinación de riesgos biológicos,
tensiones psicológicas, expectativas y presiones sociales.

Capítulo 13 Trastornos psicológicos 547

Clasificación de los trastornos psicológicos Durante casi 40 nes blancos mayores, los adolescentes representan el 12 por ciento de
años, la American Psychiatric Association (APA) ha publicado un ma- todos los intentos de suicidio. La gente que considera el suicidio está
nual oficial que describe y clasifica los diversos tipos de trastornos psi- abrumada por la desesperanza. El suicidio es el extremo de la depre-
cológicos. Esta publicación, el Manual diagnóstico y estadístico de enfer- sión y, en estos casos, es urgente recibir ayuda profesional.
medades mentales (DSM), ha pasado por cuatro ediciones. La versión
actual, conocida como el DSM-IV-RT proporciona una descripción Trastornos de ansiedad
cuidadosa de los síntomas de diferentes trastornos, pero incluye poca
información sobre las causas y tratamientos. En los trastornos de ansiedad, la ansiedad de una persona es inapro-
piada a las circunstancias.
La prevalencia de los trastornos psicológicos La prevalencia de
un trastorno se refiere a su frecuencia en un tiempo dado. La inciden- Fobias específicas Los trastornos de ansiedad se han subdividido
cia de un trastorno se refiere al número de casos nuevos que surgen en en muchas categorías específicas de diagnóstico. Un subtipo familiar
un periodo determinado de tiempo. Aproximadamente el 15 por cien- es la fobia específica, un temor intenso y paralizante de algo a lo que
to de los estadounidenses sufren trastornos mentales en cualquier no es razonable temer de manera tan excesiva. Otro subtipo es la fobia
momento dado. social, que consiste en temores excesivos e inapropiados relacionados
con situaciones sociales o con el desempeño frente a otras personas. La
Las enfermedades mentales y la ley Una persona con una enfer- agorafobia es un tipo de ansiedad menos común y mucho más debili-
medad mental es responsable de sus delitos a menos que se haya deter- tante que implica temores múltiples e intensos, como el temor de estar
minado que es demente. La demencia es un término legal para referirse solo o de estar en lugares públicos o en otras situaciones que requieren
a un individuo que no se considera responsable de sus acciones delictivas separarse de una fuente de seguridad.
como resultado de una enfermedad mental.
Trastorno de pánico El trastorno de pánico se caracteriza por
Trastornos del estado de ánimo ataques de pánico recurrentes, que son experiencias abrumadoras repen-
tinas e impredecibles de intenso temor o terror sin causa razonable.
Los trastornos del estado de ánimo se caracterizan por perturba-
ciones en el estado de ánimo o un estado emocional prolongado. Otros trastornos de ansiedad El trastorno de ansiedad gene-
ralizada se define como temores prolongados, vagos pero intensos que
Depresión El trastorno del estado de ánimo más común es la de- no están vinculados a ningún objeto o circunstancia particular. El
presión, un estado en que la persona se siente abrumada por la triste- trastorno obsesivo-compulsivo implica pensamientos involuntarios
za, pierde interés en las actividades y muestra otros síntomas como que se repiten a pesar de los intentos de la persona por detenerlos o
culpa excesiva o sentimientos de minusvalía. El DSM-IV-RT distingue rituales compulsivos que la persona se siente obligada a realizar. Otros
entre dos formas de depresión. El trastorno depresivo mayor es un epi- dos tipos de trastorno de ansiedad son causados por eventos suma-
sodio de intensa tristeza que puede durar varios meses; en contraste, mente estresantes. Si la reacción ansiosa ocurre poco después del
la distimia implica una tristeza menos intensa pero que persiste con hecho, el diagnóstico es trastorno de estrés agudo; si ocurre tiempo des-
poco alivio por un periodo de dos años o más. Algunas depresiones se pués de que ha pasado el suceso, el diagnóstico es trastorno de estrés
tornan tan intensas que la gente se vuelve psicótica, es decir, pierde el postraumático.
contacto con la realidad.
Causas de los trastornos de ansiedad Algunos teóricos creen
Manía y trastorno bipolar Otro trastorno menos común del estado que las fobias son respuestas preparadas que la evolución nos ha pre-
de ánimo es la manía. La gente que sufre de manía se vuelve eufórica, dispuesto biológicamente a adquirir. Los psicólogos cognoscitivos han
extremadamente activa, sumamente locuaz y se distrae con facilidad. sugerido que la gente que cree que no tiene control sobre los eventos
Los episodios maniacos rara vez aparecen solos; más bien suelen al- estresantes de su vida es más propensa a sufrir ansiedad. Los psicólo-
ternarse con depresión. Dicho trastorno del estado de ánimo en el gos con una perspectiva biológica proponen que la predisposición a los
cual se alternan la manía y la depresión, interrumpidos en ocasiones trastornos de ansiedad se hereda, pues esos tipos de trastornos suelen
por periodos de un estado de ánimo normal, se conoce como trastorno presentarse en familias. Las teorías psicoanalíticas se han concentrado
bipolar. en los conflictos psicológicos internos como fuente de los trastornos
de ansiedad.
Causas de los trastornos del estado de ánimo La mayoría de
los psicólogos creen que los trastornos del estado de ánimo son resul- Trastornos psicosomáticos
tado de una combinación de factores biológicos, psicológicos y socia- y somatoformes
les. Los factores biológicos parecen jugar un papel importante en el
desarrollo de la depresión, sobre todo en el trastorno bipolar. Pero así Trastornos psicosomáticos Los trastornos psicosomáticos son
como la biología afecta la experiencia psicológica, esta última altera a enfermedades que tienen una base física válida pero que son causados
su vez el funcionamiento biológico. Las distorsiones cognoscitivas, principalmente por factores psicológicos como el estrés y la ansiedad.
es decir, las respuestas ilógicas e inadaptadas a los primeros eventos De hecho, muchos médicos ahora reconocen que casi toda enferme-
negativos de la vida, pueden dar lugar a sentimientos de incompeten- dad física está vinculada al estrés psicológico en el sentido de que éste
cia que son reactivados cada vez que surge una nueva situación que se puede tener un efecto negativo en la química corporal, el funciona-
parece a los eventos originales. Se ha encontrado que este factor psi- miento orgánico y el sistema inmunológico.
cológico opera en muchas personas deprimidas, aunque no está claro
si las distorsiones cognoscitivas ocasionan la depresión o son causadas Trastornos somatoformes Los trastornos somatoformes se ca-
por ella. Por último, los trastornos del estado de ánimo se han vincu- racterizan por síntomas físicos sin causa física identificable. El trastor-
lado con factores sociales como las relaciones problemáticas. no de somatización se define por síntomas físicos vagos y recurrentes
(como los dolores de espalda, mareos y dolores abdominales) para los
Suicidio El suicidio es la undécima causa de muerte en Estados cuales se ha buscado atención médica de manera reiterada sin encon-
Unidos. Aunque el mayor número de suicidios ocurre entre los varo-

548 Psicología

trar causa orgánica. Las personas que sufren de trastornos de con- Trastornos de la identidad de género Los trastornos de la
versión tienen una discapacidad específica notable para la cual no identidad de género implican el deseo de convertirse en un sujeto
existe causa física. En la hipocondriasis, la persona interpreta algu- del otro sexo o la insistencia en que ya se es. El trastorno de identi-
nos síntomas leves como señal de una enfermedad grave. El trastorno dad de género en los niños se caracteriza por el rechazo al género
dismórfico corporal, o fealdad imaginaria, es un tipo de trastorno so- biológico así como a las ropas y conductas que la sociedad considera
matoforme caracterizado por la insatisfacción extrema con alguna apropiadas para ese género durante la niñez.
parte de la apariencia personal.
Trastornos de la personalidad
Causas de los trastornos somatoformes Freud concluyó que los
trastornos somatoformes estaban relacionados con experiencias trau- Los trastornos de la personalidad son formas duraderas, inflexibles
máticas en el pasado del paciente. Los terapeutas cognoscitivo con- e inadaptadas de pensar y de comportarse que son tan exageradas y rí-
ductuales buscan maneras en que la conducta sintomática haya sido gidas que ocasionan un serio malestar interno y/o conflictos con los
reforzada. En algunos casos, trastornos diagnosticados como somato- demás.
formes eran enfermedades físicas reales mal diagnosticadas o que se
habían pasado por alto. Tipos de trastornos de la personalidad Un grupo de trastornos
de la personalidad se caracterizan por una conducta rara o excéntrica.
Trastornos disociativos Por ejemplo, la gente que exhibe el trastorno de la personalidad es-
quizoide carece de la habilidad o el deseo de establecer relaciones so-
En los trastornos disociativos, alguna parte de la personalidad o la ciales y no tiene sentimientos cálidos por otras personas; quienes tienen
memoria de un individuo están separadas del resto. el trastorno de la personalidad paranoide muestran una suspicacia
inapropiada frente a los demás. Otro grupo de trastornos de la perso-
Amnesia disociativa La amnesia disociativa implica la pérdida nalidad se caracterizan por la conducta ansiosa o temerosa. Algunos
de al menos algunos aspectos significativos de la memoria. Cuando ejemplos son el trastorno de la personalidad dependiente (la inca-
una víctima de amnesia deja su hogar y asume una identidad comple- pacidad para tomar decisiones o hacer las cosas de manera indepen-
tamente nueva, el trastorno se conoce como fuga disociativa. diente) y el trastorno de la personalidad evitativa (ansiedad social
que conduce al aislamiento). Un tercer grupo de trastornos de la per-
Trastorno disociativo de la identidad En el trastorno disociati- sonalidad se caracterizan por la conducta dramática, emocional o
vo de la identidad (conocido por lo regular como personalidad múl- errática. Por ejemplo, la gente con el trastorno de la personalidad
tiple), una persona tiene varias personalidades distintas que emergen narcisista muestra un sentido grandioso de la propia importancia. El
en momentos diferentes. trastorno de la personalidad limítrofe se caracteriza por la marcada
inestabilidad de la imagen personal, el estado de ánimo y las relacio-
Trastorno de despersonalización En el trastorno de desperso- nes interpersonales. La gente con el trastorno de la personalidad
nalización la persona se siente repentinamente cambiada o diferente antisocial miente, roba, engaña y muestra poco o ningún sentido de
de alguna manera extraña. responsabilidad.

Causas de los trastornos disociativos Los trastornos disociativos Causas del trastorno de la personalidad antisocial El trastor-
parecen implicar procesos inconscientes y, en algunos casos, también no de la personalidad antisocial parece resultar de una combinación
participan factores biológicos. de predisposición biológica, experiencias psicológicas adversas y un
ambiente social poco sano.
Trastornos sexuales
Trastornos esquizofrénicos
El DSM-IV-RT reconoce tres tipos principales de trastornos sexuales: la
disfunción sexual, las parafilias y los trastornos de identidad de género. Los trastornos esquizofrénicos son condiciones graves caracteriza-
das por pensamientos y comunicaciones desordenadas, emociones
Disfunción sexual La disfunción sexual es la pérdida o deterioro inapropiadas y conducta extraña que duran por años. Las personas
de la capacidad para funcionar de manera efectiva durante el sexo. En con esquizofrenia no tienen contacto con la realidad y por lo regular
los hombres, esto puede tomar la forma de un trastorno eréctil, la no pueden llevar una vida normal a menos que reciban un tratamien-
incapacidad para lograr o mantener una erección; en las mujeres, a to adecuado con medicamentos. A menudo sufren alucinaciones
menudo toma la forma de un trastorno de excitación sexual feme- (percepciones sensoriales falsas) y delirios (creencias falsas acerca de
nina, la incapacidad para excitarse sexualmente o para alcanzar el la realidad).
orgasmo. Los trastornos del deseo sexual son aquellos en que la
persona carece de interés sexual o tiene una aversión activa por el se- Tipos de trastornos esquizofrénicos Existen varios tipos de tras-
xo. Las personas con trastornos orgásmicos experimentan deseo y tornos esquizofrénicos, que incluyen la esquizofrenia desorganiza-
excitación pero son incapaces de alcanzar el orgasmo. Otros proble- da, la esquizofrenia catatónica, la esquizofrenia paranoide y la es-
mas probables son la eyaculación precoz, la incapacidad del hombre quizofrenia indiferenciada.
para inhibir el orgasmo por tanto tiempo como se desee, y el vaginis-
mo, espasmos musculares involuntarios en la parte exterior de la vagi- Causas de la esquizofrenia La investigación indica que puede
na durante la excitación sexual que hacen imposible el coito. heredarse una predisposición biológica a la esquizofrenia. Parte del
problema radica en cantidades excesivas de dopamina en el sistema
Parafilias Las parafilias implican el uso de objetos o situaciones nervioso central; en ocasiones también participa la patología en varias
sexuales poco convencionales. Dichos trastornos incluyen el fetichis- estructuras del encéfalo. El desarrollo de la esquizofrenia también reci-
mo, el voyeurismo, el exhibicionismo, el frotamiento, el fetichismo be influencia de factores ambientales como las relaciones familiares y la
travesti, el sadismo sexual y el masoquismo sexual. Una de las pa- clase social. De acuerdo con el modelo de sistemas, los factores genéti-
rafilias más graves es la pedofilia, que se define como el deseo de tener
relaciones sexuales con niños.

Capítulo 13 Trastornos psicológicos 549

cos predisponen a algunas personas a la esquizofrenia, mientras que la cidad para formar apegos normales con los padres, la falta de instintos

interacción familiar y el estrés de la vida activan esa predisposición. sociales y conducta motora extraña.

Trastornos de la niñez Diferencias de género y culturales
en los trastornos psicológicos
El DSM-IV-RT incluye una larga lista de trastornos que por lo regular
se diagnostican en la infancia, la niñez o la adolescencia. Diferencias de género Algunos estudios han concluido que las mu-
jeres tienen una tasa mayor de trastornos psicológicos que los hombres,
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Los niños en especial de trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. Existe con-
a los que se diagnostica el trastorno por déficit de atención con hi- troversia acerca de qué explica esas diferencias, pero parece que tanto la
peractividad (TDAH) se distraen con facilidad, son inquietos e im- socialización como la biología juegan papeles importantes.
pulsivos y están en movimiento casi constante. El tratamiento más
frecuente para los niños con el TDAH es el uso de psicoestimulan- Diferencias culturales Muchos trastornos ocurren sólo en grupos
tes, medicamentos que incrementan la habilidad de los niños para culturales particulares. La prevalencia de algunos trastornos entre los
concentrar la atención. hombres, las mujeres y los niños también difiere considerablemente
según la cultura.
Trastorno autista El trastorno autista, un problema muy grave
identificado en los primeros años de vida, se caracteriza por la incapa-

Términos clave

Modelo biológico 511 Amnesia disociativa 528 Trastornos de la personalidad 534
Modelo psicoanalítico 512 Fuga disociativa 528 Trastorno de la personalidad
Modelo cognoscitivo-conductual 512 Trastorno disociativo de la identidad 529 535
Modelo de diátesis-estrés 513 Trastorno de despersonalización 529 esquizoide
Diátesis 513 Disfunción sexual 531 Trastorno de la personalidad 535
Enfoque de sistemas 513 Trastorno eréctil o disfunción
Demencia 515 531 paranoide 535
Trastornos del estado de ánimo 516 eréctil (DE) Trastorno de la personalidad
Depresión 517 Trastorno de excitación sexual 531 535
Psicótica 517 531 dependiente
Manía 518 femenina 532 Trastorno de la personalidad 535
Trastorno bipolar 519 Trastornos del deseo sexual 532
Distorsiones cognoscitivas 519 Orgasmo 532 evitativa 535
Trastornos de ansiedad 522 Trastornos orgásmicos 532 Trastorno de la personalidad
Fobia específica 522 Eyaculación precoz 532 536
Fobia social 523 Vaginismo 533 narcisista 538
Agorafobia 523 Parafilias 533 Trastorno de la personalidad 538
Trastorno de pánico 523 Fetichismo 533 538
Trastorno de ansiedad generalizada 523 Voyeurismo 533 limítrofe 539
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) 524 Exhibicionismo 533 Trastorno de la personalidad 539
Trastornos psicosomáticos 525 Frotamiento 533 539
Trastornos somatoformes 525 Fetichismo travesti 533 antisocial 539
Trastorno de somatización 526 Sadismo sexual 533 Trastornos esquizofrénicos
Trastornos de conversión 526 Masoquismo sexual Alucinaciones 542
Hipocondriasis 527 Pedofilia 533 Delirios 542
Trastorno dismórfico corporal 527 Trastornos de la identidad de Esquizofrenia desorganizada 543
Trastornos disociativos 528 533 Esquizofrenia catatónica
género Esquizofrenia paranoide
Trastorno de la identidad de género Esquizofrenia indiferenciada
Trastorno por déficit de atención
en los niños
con hiperactividad (TDAH)
Psicoestimulantes
Trastorno autista



Terapias

CAPÍTULO TEMARIO

Terapias por insight
Psicoanálisis
Terapia centrada en el cliente
Terapia de la Gestalt
Desarrollos recientes

Terapias conductuales
Uso de las técnicas de condicionamiento clásico
Condicionamiento operante
Modelamiento

Terapias cognoscitivas
Terapia por inoculación de estrés
Terapia racional-emotiva
Terapia cognoscitiva de Beck

Terapias de grupo
Terapia familiar
Terapia de pareja
Grupos de autoayuda

Efectividad de la psicoterapia
¿Funciona la psicoterapia?
¿Qué tipo de terapia es la mejor para un trastorno particular?

Tratamientos biológicos
Terapias farmacológicas
Terapia electroconvulsiva
Psicocirugía

La institucionalización y sus alternativas
Desinstitucionalización
Formas alternativas de tratamiento
Prevención

Diferencias de género y culturales en los tratamientos
Diferencias de género
Diferencias culturales

552 Psicología

Investigación en Hispanoamérica

La práctica de la Terapia Cognitivo Conductual en las adicciones

César Augusto Carrascoza Venegas en una interacción dinámica y cambiante por lo que, siendo todos
FES Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México ellos importantes, su jerarquía está en constante cambio en la
determinación de lo que la persona realizará en un cierto momento.
La terapia cognitivo conductual (TCC) goza en el presente de una En esta teoría se considera de manera importante la naturaleza
gran aceptación para el tratamiento de diferentes desórdenes proactiva de la persona (es decir, su capacidad para anticiparse a los
psicológicos debido a su gran efectividad y a la permanencia de los hechos, planear su conducta, tomar decisiones), por lo que en la TCC
cambios obtenidos mediante sus procedimientos clínicos. Un factor juega un papel activo en el tratamiento del abuso de sustancias, en el
vinculado con esta aceptación ha sido el que la TCC se fundamenta establecimiento de las metas de ese tratamiento, así como en su
en teorías científicas y sus tratamientos han sido validados responsabilidad ante el proceso de cambio. La teoría cognitivo social
empíricamente, razón por la cual la Organización Mundial de la Salud del aprendizaje constituye la base para una mejor comprensión y
(OMS) ha recomendado su empleo, sobre todo en el campo de las tratamiento del abuso de sustancias. […]
adicciones.
Debe también mencionarse que este enfoque considera el consumo
ANTECEDENTES de sustancias por parte de una persona como algo que es aprendido
Análisis de la Conducta. Las aproximaciones conductuales al socialmente y que puede tener una función específica, como la
tratamiento de diversos problemas psicológicos, entre ellos el abuso pertenencia a un grupo, la resolución de un problema, o la aceptación
de sustancias, se sustentan en una gran cantidad de evidencia de social. Gran parte de las celebraciones y ritos de diversas culturas se
investigación, que muestran una gran efectividad y durabilidad de los llevan a cabo de manera conjunta con el uso de diferentes sustancias.
resultados. Esta aproximación considera que el abuso de sustancias Por ello, la persona se encuentra expuesta a una serie de situaciones
y otros problemas se explican de manera objetiva mediante los de riesgo (aprendizaje vicario acerca del consumo de drogas), las que
principios del aprendizaje respondiente y operante en interacción. […] potencian el consumo de las mismas. […]
El consumo de sustancias en presencia de las señales condicionadas
de manera pavloviana es una forma de reducir o eliminar el malestar Al igual que la teoría del aprendizaje social, la TCC considera que
producido por un estado de regosto, reforzando de esta forma la el abuso de sustancias es una forma inadecuada de afrontar una
conducta de consumir la sustancia, por lo que esta conducta funciona situación problemática en la vida de la persona, por lo que la tarea
como una recompensa para el individuo. consistirá en el aprendizaje de habilidades de afrontamiento
Teoría Cognitiva. Por su parte, este enfoque, que fue desarrollado adecuadas, entendiendo por tales aquellas que no afecten de manera
originalmente por A. T. Beck y A. Ellis para el tratamiento de la negativa la salud, la vida familiar o social de la persona y resulten
depresión, se utiliza actualmente para el abordaje de diferentes efectivas ante las demandas sociales.
desórdenes psicológicos, entre ellos el consumo excesivo de
sustancias tóxicas. […] [El modelo de intervención breve] es una terapia cognitivo
La teoría asume que la mayoría de los problemas psicológicos se conductual individualizada para consumidores excesivos de alcohol y
deben a procesos de pensamiento erróneos. Esta concepción otras drogas, denominado “Modelo de Detección Temprana e
considera a los eventos antecedentes, a las cogniciones y a la Intervención Breve para Bebedores Problema.” Este modelo fue
conducta de manera interactiva y dinámica. Cada uno de ellos es validado empíricamente en México. […] La TCC constituye una opción
capaz de afectar a los otros, aunque el principal énfasis se ubica en efectiva para la solución de problemas psicológicos de diverso orden.
los procesos cognoscitivos. La manera en que actuamos y sentimos […] La capacitación en los fundamentos teóricos y los procedimientos
resulta afectada por nuestras creencias, actitudes, percepciones, clínicos por parte de una amplia gama de profesionistas permite
atribuciones y esquemas cognitivos. […] hacerla llegar a poblaciones lejanas o numerosas y de bajos recursos,
Dado que los problemas psicológicos, entre ellos el abuso de por ello, resulta particularmente recomendable su adopción en las
sustancias, se debe a pensamientos erróneos, la terapia se dirige instituciones de salud pública, ya que se ha demostrado su bajo costo
fundamentalmente a su modificación. Se llama ‘restructuración y su gran efectividad. La TCC está constituida en gran medida por
cognitiva’ al proceso de cambio de los patrones de pensamiento intervenciones breves en diferentes ámbitos de la problemática
distorsionados y su sustitución por ideas racionales. psicológica. Por ello, debe mencionarse que este tipo de intervención
Teoría del aprendizaje social. Esta teoría atribuye un papel muy está dirigido fundamentalmente a personas que empiezan a tener
importante a la interacción entre los factores cognitivos, sociales y problemas con ciertas conductas, como pueden ser aquellas que
conductuales en la adquisición, mantenimiento y tratamiento de los realizadas de manera excesiva, pueden poner en riesgo a la persona,
problemas psicológicos en general. su salud, su familia, u otro tipo de aspectos, tales como financieros,
La teoría del aprendizaje cognitivo social, postula que los factores sociales o laborales.
cognitivos median todas las interacciones entre las demandas
situacionales del individuo y sus intentos para afrontarlas de manera FUENTE: La práctica de la Terapia Cognitivo Conductual: Una guía para su
efectiva. El concepto ‘determinismo recíproco’ es la piedra angular de aplicación, Anuario de investigación en adicciones, Vol.9 No.1, diciembre de
esta teoría. Por tal se entiende que los procesos cognitivos, los 2008, Publicación del Centro de Estudios de Alcoholismo y Adicciones (CEAA),
factores sociales, así como la conducta de la persona se encuentran Departamento de Fisiología, División de Disciplinas Básicas, Centro
Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Consultado
el 10 de junio de 2009 en http://www.cucs.udg.mx/avisos/Anuarios_17-02-
09/anuario9/articulo9.htm

E• n hombre ansioso yace en el diván del consultorio de su analista y
revela sus sueños y fantasías más recónditos. En el curso de la sesión
en silencio. de terapia, se desata la hostilidad que había albergado cuando niño
hacia su padre. El analista, que está sentado detrás de él, permanece

• Una fumadora, que consume dos cajetillas al día y está decidida a dejar de fumar, asiste
cada semana a sesiones de terapia conductual. Su terapeuta le hace sugerencias concre-
tas para ayudarla a aprender cómo romper el hábito de fumar.

• Una programadora de computadoras de 28 años de edad está abrumada por una de- Reflexione
presión severa después de que perdió su trabajo. Está convencida de que es incom-
petente y que nunca tendrá éxito en su carrera. Su terapeuta le ayuda a reevaluar su En el capítulo encontrará las respuestas a
situación de manera más realista, aceptando la pérdida del empleo como un revés las siguientes preguntas:
profesional temporal más que como una declaración de su valor personal.
1. ¿Cuál es el elemento común en
• A un joven que sufre el trastorno bipolar se le prescribe litio, un medicamento que todas las terapias por insight?
alivia sus síntomas. Su terapeuta ha intentado tratarlo con otras formas de terapia, ¿Qué tan común es en la
pero todas han fracasado. actualidad la terapia por insight?

Como se aprecia en estos ejemplos, la psicoterapia puede tomar muchas formas, lite- 2. ¿Cómo puede un terapeuta
ralmente cientos de variaciones practicadas por varios tipos diferentes de profesiona- “enseñarle” a superar una fobia?
les de la salud mental. Algunos tipos de psicoterapia tienen lugar fuera del consultorio
del terapeuta, mientras los clientes confrontan sus temores en la vida real. Otras psico- 3. ¿Cómo puede la gente superar
terapias tratan a parejas o a familias enteras, y otras tratan a grupos de personas con creencias irracionales y
problemas o metas similares. denigrantes acerca de sí misma?

En este capítulo revisaremos de cerca los principales tipos de terapia, como las tera- 4. ¿Cómo ayuda la terapia de grupo
pias por insight y las recientes terapias de corto plazo, incluyendo las conductuales y a los miembros individuales a
cognoscitivas. También exploraremos la terapia biológica o farmacológica, en la que funcionar de manera más
un médico intenta tratar la base biológica de los síntomas de la persona. También exa- efectiva?
minaremos la investigación que compara la efectividad de diferentes formas de psico-
terapia y miraremos muy de cerca los importantes temas de la institucionalización, la 5. ¿Es efectiva la psicoterapia?
desinstitucionalización y la prevención. 6. ¿Cuáles son los beneficios de

Nuestra revisión de las psicoterapias individuales sigue la secuencia de su desarrollo tomar medicamentos para los
histórico. Las terapias por insight se desarrollaron a principios del siglo XX, seguidas trastornos psicológicos? ¿Cuáles
de las terapias conductuales en las décadas de 1960 y 1970 y, más recientemente, por son los posibles inconvenientes?
las terapias cognoscitivas y biológicas. 7. ¿Cómo pueden prevenirse las
enfermedades mentales?
Terapias por insight 8. ¿Debería ser diferente la terapia
para los hombres y las mujeres?

¿Cuál es el elemento común en todas las terapias por insight? ¿Qué tan co-
mún es en la actualidad la terapia por insight?

Aunque difieren en sus detalles, la meta común de las diversas terapias por insight es Psicoterapia El uso de técnicas psicológicas
proporcionar a la gente una mayor conciencia y comprensión de sus sentimientos, para tratar trastornos de la personalidad y el
motivaciones y acciones, con la esperanza de que esto la conduzca a un mejor ajuste comportamiento.
(Pine, 1998). En esta sección consideramos tres importantes terapias por insight, así
como algunos desarrollos recientes en el área. Terapias por insight Variedad de
psicoterapias individuales diseñadas para
Psicoanálisis proporcionar a la gente una mayor conciencia
y comprensión de sus sentimientos,
El psicoanálisis está diseñado para traer a la conciencia los sentimientos y pensamientos motivaciones y acciones con la esperanza de
reprimidos de forma que la persona pueda manejarlos de manera más efectiva. En el que esto le ayudará a ajustarse.
psicoanálisis freudiano, se indica al cliente que hable acerca de cualquier cosa que le
553

554 Psicología

Para animar a los pacientes a relajarse, llegue a la mente, con tan poca edición como sea posible y sin inhibir o controlar los
Freud los hacía recostarse en el diván de su pensamientos y fantasías. Este proceso se llama asociación libre. Freud creía que la
estudio mientras él se sentaba fuera de su “corriente de conciencia” resultante proporcionaría insight sobre la mente incons-
vista. Usted podrá ver este diván si visita el ciente de la persona. Durante las primeras etapas del psicoanálisis, el analista perma-
hogar histórico de Freud en Viena. nece imperturbable, silencioso y fuera de la vista de la persona. El silencio del analista
es una especie de “pantalla en blanco” sobre la cual el cliente proyecta a la larga pensa-
mientos y sentimientos inconscientes.

La entrevista que se presenta a continuación es característica de las primeras etapas
del psicoanálisis y muestra la asociación libre. El analista permanece callado mientras
el cliente, un profesor de 32 años con cefaleas recurrentes, habla de todo lo que se le
ocurre:

Paciente: Éste es mi último recurso. He acudido a tantos médicos por este dolor de
cabeza. Pero le digo… Yo no quiero… Sé que algo malo me sucede. Lo sé desde
que era niño. Como empecé a contarle, cuando tenía 17 sabía que algo malo me su-
cedía, que... y le dije a mi padre que necesitaba ver a un médico y él se rió de mí y
me dijo que eran tonterías, pero aceptó llevarme con su médico, el doctor _______
en la calle 125, pero nunca entré, me acobardé.

Terapeuta: Se acobardó entonces. ¿Cómo se siente al respecto?

Paciente: No lo sé. No me siento orgulloso de no haber podido hablar de eso… de
este sentimiento que tenía… No quería que mi padre se enterara acerca de mis…
algunos de mis problemas. Porque mi padre, él simplemente… usted sabe, yo le di-
je a mi padre que algo me sucedía, que necesitaba ayuda y él se rió de mí y, usted sa-
be, sólo para tranquilizarme me llevó al doctor ______, pero yo no lo conocía. Era
un amigo de mi padre, sí, no sé si… No recuerdo haber pensado en eso, pero si yo
hubiera hablado con el doctor _______ acerca de mis problemas, como de los que
hablo aquí, y mi padre se hubiera enterado, se habría enojado. Sí.

Terapeuta: Bien, ¿eso sería un insulto para él? ¿Sentiría que es una mala imagen de la
forma en que lo crió si usted fuera con un doctor como éste? ¿Sería humillante para él?

Paciente: Sí, así es… Mi padre y yo no nos llevábamos muy bien, y para decir la ver-
dad, yo me avergonzaba de mi padre. Él nació en Polonia y fue un hombre que
triunfó por su propio esfuerzo. Asistió a la Universidad de Varsovia y luego a Ford-
ham. Era un farmacéutico, pero era… nunca le importó cómo vestía. Era descui-
dado y sucio, y de baja estatura. Medía aproximadamente 1.50 y era jorobado…
Solíamos ir a los restaurantes, mi madre, él y yo, y nunca dejaba propina, nunca una
propina, nunca una propina. En ocasiones yo regresaba y dejaba en la mesa los po-
cos centavos que podía, pero él era tan tacaño, tan estricto. Cuando viajábamos en
tren e íbamos a alguna parte, yo trataba de fingir que no iba con ellos. Quería… Me
iba a otro… Necesito ayuda y sé que soy yo quien debe hablar. Ésa es la parte más
difícil para mí, que usted no me oriente y que yo tenga que hacerlo todo por mí
mismo, y usted me analizará… Nunca pensé que yo… No quería pensar que iba a
terminar aquí. Detesto pensar que esto es el problema, pero… (Hersher, 1970,
pp. 135-139.)

Asociación libre Técnica psicoanalítica El análisis por lo regular procede con mucha lentitud. Después de que se supera la
que anima al cliente a hablar sin inhibición incomodidad inicial, muchas personas disfrutan la oportunidad de hablar sin interrup-
sobre cualquier pensamiento o fantasía ción y aprecian que alguien esté interesado en sus problemas. En algún momento, pue-
que le venga a la mente. den probar a su analista hablando de deseos y fantasías que nunca han revelado a nadie
más. Pero el analista mantiene la neutralidad a lo largo del proceso, mostrando poco de
Transferencia El cliente desplaza al sus sentimientos y personalidad. Cuando la gente descubre que a su analista no le im-
analista los sentimientos experimentados pactan ni le disgustan sus revelaciones, se tranquiliza y proyecta en él sus sentimientos
hacia las figuras de autoridad de su niñez. hacia las figuras de autoridad de su niñez, un proceso conocido como transferencia.
Cuando el cliente se siente bien acerca del analista, el proceso se llama transferencia po-
sitiva.

Capítulo 14 Terapias 555

A medida que las personas continúan exponiendo sus senti-

mientos más íntimos, empiezan a sentirse cada vez más vulnera-

bles. Quieren seguridad y afecto, pero el analista permanece en

silencio. Su ansiedad se intensifica. Amenazados por el silencio

del analista y por sus propios pensamientos, los clientes quizá se

sientan engañados y hasta lo acusen de esquilmarles el dinero. O

tal vez sospechen que el analista se siente realmente asqueado por

sus revelaciones o que se ríe de ellos a sus espaldas. Se cree que

esta transferencia negativa es un paso crucial del psicoanálisis, pues

se supone que revela los sentimientos negativos de los clientes hacia

las figuras de autoridad y su resistencia a descubrir sus emociones

reprimidas.

A medida que la terapia progresa, el analista toma un papel Fuente: © The NewYorker Collection 1989 Danny Shanahan de cartoonbank.com.
más activo y empieza a interpretar o a sugerir significados alterna- Todos los derechos reservados.
tivos para los sentimientos, recuerdos y acciones de los clientes.

La meta de la interpretación es ayudar a los clientes a obtener insight, es decir, a to-

mar conciencia de lo que antes estaba fuera de su conciencia. A medida que lo incons-

ciente se vuelve consciente, los clientes pueden llegar a ver la forma en que sus expe-

riencias de la niñez han determinado cómo se sienten y actúan ahora. Los analistas

alientan a los clientes a confrontar los acontecimientos de la niñez y a recordarlos por

completo. A medida que los clientes reviven sus traumas infantiles, se vuelven capaces

de resolver los conflictos que no pudieron resolver en el pasado. Se cree que trabajar

los viejos conflictos proporciona a la gente la oportunidad de examinar y revisar los

sentimientos y creencias que hay detrás de sus problemas.

Nuestra descripción hasta este punto se aplica al psicoanálisis tradicional u ortodo-

xo. Pero pocas de las personas que buscan terapia se someten al análisis tradicional.

Como el propio Freud reconoció, el análisis requiere de gran motivación para cambiar

y la habilidad para manejar de manera racional cualquier cosa que el análisis descubra.

Además, el análisis ortodoxo puede llevarse cinco años o más, y la mayoría de los ana-

listas tradicionales consideran que son esenciales tres, y en ocasiones cinco, sesiones a

la semana. Pocas personas están en posibilidades de costear este tratamiento tan largo.

Aún menos poseen las habilidades verbales y analíticas que son necesarias para discutir

pensamientos y sentimientos de esta manera detallada. Otra desventaja de esta terapia

es que no brinda ayuda inmediata para problemas inmediatos. Por último, el psicoaná-

lisis no funciona con clientes gravemente perturbados. Todas esas desventajas lleva-

ron, en la segunda mitad del siglo XX, a la modificación de las técnicas psicoanalíticas

y al desarrollo de formas de terapia menos exigentes y más breves. En las siguientes

secciones veremos algunas de ellas.

Terapia centrada en el cliente

Carl Rogers, el fundador de la terapia centrada en el cliente (o centrada en la per- Insight Conciencia de sentimientos y
sona), tomó algunas de las ideas de los neofreudianos, las revisó y las reorganizó en un recuerdos previamente inconscientes y de
enfoque terapéutico radicalmente diferente. De acuerdo con Rogers, la meta de la te- la forma en que influyen en los
rapia es ayudar a la gente a lograr el funcionamiento óptimo, a abrirse a todas sus ex- sentimientos y conductas actuales.
periencias y a sí misma. Dicha conciencia interna es una forma de insight, pero para
Rogers, era más importante obtener insight sobre los sentimientos actuales que sobre Terapia centrada en el cliente (o
los deseos inconscientes con raíces en el pasado distante. Rogers llamó a su enfoque centrada en la persona) Forma no
terapéutico centrado en el cliente porque asigna la responsabilidad del cambio a la perso- directiva de terapia desarrollada por Carl
na con el problema. Rogers que requiere que el terapeuta
muestre al cliente consideración positiva
Las ideas de Rogers acerca de la terapia son bastante específicas. Como vimos en el incondicional con la meta de ayudarlo a
capítulo 11 (Personalidad), Rogers creía que la actitud defensiva, la rigidez, ansiedad y alcanzar un funcionamiento óptimo.
otros signos de incomodidad de las personas surgen de sus experiencias de considera-
ción positiva condicional. Han aprendido que el amor y la aceptación son contingentes a
que se conformen a lo que otros desean que sean. Por ende, la regla cardinal de la tera-
pia centrada en la persona es que el terapeuta exprese consideración positiva incondicional,

556 Psicología

es decir, que muestre verdadera aceptación de los clientes sin importar lo que digan o
hagan. Rogers sentía que éste era un primer paso crucial para hacer que los clientes se
aceptaran a sí mismos.

En lugar de adoptar un enfoque objetivo, los terapeutas rogerianos tratan de enten-
der las cosas desde el punto de vista de los clientes. También son enfáticamente no di-
rectivos. No sugieren razones por las cuales los clientes se sienten así o cómo podrían
manejar mejor una situación difícil. Más bien, tratan de reflejar las afirmaciones del
cliente, en ocasiones haciendo preguntas y en otras, aludiendo a los sentimientos que
los clientes no han expresado en palabras. Rogers sentía que cuando los terapeutas
proporcionan una atmósfera de apertura y genuino respeto, los clientes pueden en-
contrarse.

El siguiente extracto transmite el enfoque no directivo de la terapia centrada en el
cliente. El terapeuta es mucho más activo y comprensivo que el analista tradicional,
pero siempre sigue la dirección del cliente en la terapia.

Cliente: Creo que tengo problemas en la escuela… Verá, soy presidente del Depar-
tamento de Ciencias, así que ya puede imaginarse qué tipo de departamento es.

Terapeuta: Siente que está en algo que no puede ser muy bueno. Es decir...

Cliente: Bueno, no es que… es sólo que yo… No creo que pueda dirigirlo.

Terapeuta: ¿No tiene confianza en usted mismo?

Cliente: No, no tengo confianza en mí mismo. Nunca la he tenido. Como le digo,
igual que cuando era niño no creía que fuera capaz y siempre quise regresar al gru-
po de intelectuales.

Terapeuta: Entonces, esto ha sido una cosa de largo plazo, ha sucedido por mucho
tiempo.

Cliente: Sí, tengo la sensación, aunque yo sé que no es, es la sensación que yo tengo,
de que no soy capaz, que…que la gente averiguará que soy tonto o, o…

Terapeuta: Que es una mascarada.

Cliente: Superficial, sólo soy superficial. No hay nada debajo de la superficie, sólo
generalidades superficiales, que…

Terapeuta: Para usted no hay nada realmente profundo y significativo. (Hersher,
1970, pp. 29-32.)

Rogers no estaba interesado en comparar su terapia con otras, ni en conocer las es-
tadísticas sobre los resultados (como el porcentaje de clientes que se recuperan). Más
bien, él deseaba descubrir qué procesos o eventos de la terapia centrada en el cliente se
asociaban con resultados positivos. El interés de Rogers en el proceso de la terapia dio
por resultado contribuciones importantes y duraderas al campo. Por ejemplo, se ha
encontrado que la calidez y comprensión de un terapeuta incrementan el éxito, sin im-
portar el enfoque terapéutico que se utilice (Frank y Frank, 1991).

La terapia de la Gestalt, que analizaremos a continuación, difiere tanto del psicoa-
nálisis clásico como de la terapia centrada en el cliente de varias maneras importantes.

Terapia de la Gestalt Terapia por insight Terapia de la Gestalt
que enfatiza la totalidad de la personalidad
e intenta despertar a la gente a sus La terapia de la Gestalt surgió en buena medida del trabajo de Frederick (Fritz)
emociones y sensaciones en el aquí y Perls en el Instituto Esalen en California. Perls comenzó su carrera como psicoanalis-
ahora. ta, pero más tarde lanzó vehementes ataques contra Freud y las técnicas psicoanalíti-
cas. Sentía que “Freud había inventado el diván porque no podía mirar a la gente a los
ojos” (Perls, 1969, p. 118). La terapia de la Gestalt enfatiza el aquí y ahora y alienta las
confrontaciones cara a cara.

Capítulo 14 Terapias 557

La terapia de la Gestalt está diseñada para ayudar a la gente a volverse más genuina o
“real” en sus interacciones cotidianas. Puede conducirse con individuos o con grupos
(“grupos de encuentro”). El terapeuta es activo y directivo, y la terapia se concentra en
la persona entera, es decir, la Gestalt (vea el capítulo 3, Sensación y percepción). El papel
del terapeuta, como Perls lo describe, consiste en “llenar los huecos de la personalidad
para que la persona sea total y completa de nuevo” (Perls, 1969, p. 2).

Los terapeutas de la Gestalt tratan de que las personas sean conscientes de sus sen-
timientos y de que despierten a la información sensorial que han estado ignorando.
Emplean muchas técnicas para lograrlo. Por ejemplo, puede decirse a la gente que “se
apropie de sus sentimientos” hablando de manera activa más que pasiva (“Me siento
enojado cuando está cerca” en lugar de “Me hace sentir enojado cuando está cerca”).
De esta forma, los terapeutas de la Gestalt recuerdan a sus clientes que ellos son los
únicos responsables de sus sentimientos y, en última instancia, de su vida. Otro méto-
do que se usa mucho en la terapia de la Gestalt es la técnica de la silla vacía. Se pide a los
clientes que le hablen a una parte de sí mismos que imaginan que está sentada a su la-
do en una silla vacía. El objetivo es hacer a los clientes más conscientes del conflicto
entre sus sentimientos internos y que se vuelvan más genuinos con este insight. La
técnica de la silla vacía y otros métodos de la Gestalt se ilustran en el siguiente pasaje.

Terapeuta: Trate de describir de la manera más completa posible aquello de lo que
está consciente en cada momento. Por ejemplo, ¿de qué está consciente en este
momento?

Cliente: Estoy consciente de querer hablarle acerca de mi problema, y también de
una sensación de vergüenza, sí, me siento muy avergonzado justo ahora.

Terapeuta: Muy bien, me gustaría que desarrollara un diálogo con sus sentimientos
de vergüenza. Ponga a su vergüenza en la silla vacía de allí (señala la silla), y háblele.

Cliente: ¿Es en serio? Ni siquiera le he hablado de mi problema.

Terapeuta: Eso puede esperar. Claro que hablo en serio y quiero saber qué tiene que
decirle a su vergüenza.

Cliente: (al principio torpe y vacilante, pero luego más desenvuelto e inmerso en la situa-
ción) Vergüenza, te odio. Quisiera que me dejaras, me estás volviendo loco, siempre
recordándome que tengo un problema, que soy perverso, diferente, vergonzoso y
hasta feo. ¿Por qué no me dejas en paz?

Terapeuta: Muy bien, ahora vaya a la silla vacía, tome el papel de la vergüenza y res-
póndase.

Cliente: (se dirige a la silla vacía) Soy tu compañera constante y no quiero dejarte. Me
sentiría solitaria sin ti y yo no te odio. Te compadezco y también compadezco tus
intentos por deshacerte de mí porque están destinados al fracaso.

Terapeuta: Muy bien, ahora regrese a su silla y contéstele.

Cliente: (una vez más como él mismo) ¿Cómo sabes que estoy condenado al fracaso?

(Ahora cambia espontáneamente de silla, no necesita que el terapeuta se lo indique; se res-
ponde ahora en el papel de la vergüenza.) Sé que estás condenado al fracaso porque yo
quiero que fracases y porque yo controlo tu vida. No puedes hacer un solo movi-
miento sin mí. Hasta donde sabes, naciste conmigo. Apenas si puedes recordar un
solo momento en que hayas estado sin mí, sin el menor temor de que me aparezca y
de repente te recuerde tu repugnancia. (Shaffer, 1978, pp. 92-93.)

De esta forma, el cliente toma mayor conciencia de los sentimientos internos en
conflicto y, con el insight, puede volverse más genuino. Como hemos visto, el psicoa-
nálisis, la terapia centrada en el cliente y la terapia de la Gestalt difieren en sus técnicas,
pero todas se valen de la conversación para ayudar a la gente a tomar mayor conciencia
de sus sentimientos y de sus conflictos; además, todas implican mucho tiempo. Pasa-
mos ahora a desarrollos más recientes en la terapia que buscan limitar la cantidad de
tiempo que la gente pasa en la terapia.

558 Psicología

Psicoterapia psicodinámica breve Desarrollos recientes
Terapia por insight que es de tiempo
limitado y se concentra en tratar de ayudar Aunque Freud, Rogers y Perls dieron origen a las tres formas principales de terapia
a la gente a corregir los problemas por insight, otros terapeutas han desarrollado cientos de variaciones sobre esos temas.
inmediatos de su vida. Incluso entre los psicoanalistas dominantes, ha existido una considerable divergencia
con respecto a la forma tradicional de psicoterapia de “diván”. La mayoría de los tera-
peutas actuales orientados al insight son más activos y emocionalmente más cercanos a
sus clientes de lo que considerarían adecuado los psicoanalistas ortodoxos. Y en años
recientes ha ocurrido un desarrollo controvertido, la terapia virtual (vea En el límite:
Terapia virtual).

Otra tendencia general en los años recientes es hacia una “terapia dinámica” más
breve para la mayoría de la gente, pues por lo general tiene lugar una vez a la semana
por un periodo determinado. En efecto, la psicoterapia psicodinámica breve es cada

EN EL LÍMITE

TERAPIA VIRTUAL basca, 2000c; Stamm et al., 2003). El doctor Stephen Sulzba-
cher utiliza un estudio de teleconferencia en la Universidad de
D urante cien años, más o menos, las personas que querían Washington para trabajar con niños que viven en áreas rurales
consultar a un terapeuta literalmente tenían que ir a verlo, remotas en el Estado de Washington, Wyoming, Alaska, Mon-
tenían que tomarse el tiempo y aceptar los inconvenientes de ir tana y Idaho, quienes no podrían obtener servicios psicológi-
al consultorio del terapeuta, dejarse caer en el diván o en una si- cos sin el uso de la tecnología. El doctor Sulzbacher sostiene
lla y hablar de sus problemas, recibiendo, si todo iba bien, los horas de oficina virtual las tardes de los lunes y cada año rea-
beneficios de la relación terapéutica. En los años recientes, al- liza aproximadamente 30 visitas por video. También utiliza la
gunas personas que se veían obligadas a desplazarse de su tecnología, como videoconferencias, correo electrónico y fax,
casa para ver al terapeuta han podido comunicarse con su tera- para asesorar a otros profesionales del cuidado de la salud
peuta por teléfono. En la actualidad, algunos visitan incluso a su que trabajan con niños en el campo. En Kentucky, se estable-
terapeuta por el ciberespacio. Brindar servicios relacionados ció un sistema de telesalud basado en una universidad para
con el cuidado de la salud por medio de la Internet, o a través de proporcionar servicios psicológicos a los sistemas escolares
otros medios electrónicos como el teléfono, forma parte de un de comunidades rurales (Miller et al., 2003). El Buró Federal de
campo en rápida expansión conocido como telesalud. Prisiones ha pedido a los psicólogos de las correccionales que
empiecen a usar técnicas de telesalud para proporcionar in-
Existen algunos beneficios obvios de la psicoterapia o con- tervenciones conductuales a los internos con enfermedades
sejería en línea. Primero, algunas personas literalmente no de- mentales (Magaletta, Fagan y Peyrot, 2000). La telesalud se ha
sean ser vistas por su terapeuta o por los miembros del grupo; empleado con éxito incluso en el ejército para ayudar a los
piense, por ejemplo, en un grupo de autoayuda para personas soldados obesos a perder peso (James, Folen y Earles, 2001).
con paladar hendido o en una persona con un trastorno ali-
mentario que se siente incómoda con su apariencia (Hamilton, Con mucho, el uso más común de la tecnología es el viejo
1999). Como es bien conocido que hay un estigma asociado contacto telefónico; aproximadamente el 85 por ciento de los
con el hecho de recibir tratamiento por un problema de salud psicólogos utilizan el teléfono, sobre todo para la canalización
mental, el anonimato se convierte una virtud importante. de clientes (Williams, 2000). Sin embargo, casi el 70 por ciento
de los psicólogos que usan el teléfono también lo utilizan para la
Aunque la mayoría de los terapeutas profesionales creen psicoterapia individual. Otra encuesta aplicada a 596 psicólogos
que la terapia en línea no sustituye a la situación real (Almer, dedicados a la práctica encontró que si bien el uso del teléfo-
2000; Rabasca, 2000b), alguna evidencia sugiere que la telesa- no en la administración de servicios clínicos era casi univer-
lud proporciona oportunidades nuevas y económicas para sal, alrededor del 2 por ciento también había usado la Internet
brindar servicios de salud mental. Por ejemplo, un estudio o el satélite para proporcionar servicios clínicos (VandenBox y
(Schopp, Johnstone y Merrell, 2000) comparó la satisfacción Williams, 2000). Es claro que ésta es un área donde se requiere
con evaluaciones neuropsicológicas realizadas en persona y de investigación para determinar en qué circunstancias, si
en línea. No se encontraron diferencias entre los clientes en lí- acaso, es efectiva la terapia virtual (Krupinski et al., 2002; Ra-
nea y los controles en persona correspondientes en las califi- basca, 2000d). Lo único claro hasta ahora es que dichos servi-
caciones de los factores interpersonales. Además, el costo de cios proliferarán en el futuro.
la evaluación mediante telesalud fue significativamente menor
que los costos en persona, y los clientes de telesalud reporta-
ron estar más dispuestos a repetir su experiencia.

También se ha usado el sistema de telesalud para propor-
cionar servicios a personas que viven en áreas remotas (Ra-

Capítulo 14 Terapias 559

vez más popular entre los clientes y entre los profesionales de la salud mental (Olfson,
Marcus, Druss y Pincus, 2002; Winston y Winston, 2002). El insight sigue siendo la
meta, pero el tratamiento por lo regular es de tiempo limitado, por ejemplo, a 25 se-
siones. Con la tendencia hacia una terapia más breve, las terapias por insight se han
vuelto también más orientadas al problema o a los síntomas. Aunque los terapeutas no
descartan el impacto de las experiencias de la niñez temprana, la atención se concentra
más a menudo en la situación y las relaciones de la vida actual de la persona. Además,
los terapeutas contemporáneos dan a sus clientes más orientación directa y retroali-
mentación, haciendo comentarios sobre lo que se les dice en lugar de escuchar a sus
clientes de manera neutral.

Incluso más notable que la tendencia hacia la terapia breve ha sido la proliferación
de las terapias conductuales en las décadas pasadas. En la siguiente sección del capítu-
lo examinaremos varios tipos de terapia conductual.

COMPRUEBE SU COMPRENSIÓN

1. Trabajar los problemas en el psicoanálisis tiene como meta principal
___ a. la asociación libre
___ b. la transferencia positiva
___ c. la contratransferencia
___ d. el insight

2. Las terapias por insight se concentran en dar a la gente
___ a. habilidades para cambiar su conducta
___ b. una comprensión más clara de sus sentimientos, motivos y acciones
___ c. una comprensión de los procesos perceptuales
___ d. una comprensión de las influencias biológicas en la conducta

3. Relacione el nombre del psicólogo que aparece en la columna izquierda con el tipo
de terapia que fundó.

___ Frederick Perls a. terapia centrada en el cliente

___ Sigmund Freud b. terapia de la Gestalt

___ Carl Rogers c. psicoanálisis

Respuestas: 1.d, 2.b, 3. Frederick Perls—b; Sigmund Freud—c; Carl Rogers—a.

Terapias conductuales

¿Cómo puede un terapeuta “enseñarle” a superar una fobia?

Las terapias conductuales contrastan marcadamente con los enfoques orientados al Terapias conductuales Enfoques
insight de varias maneras importantes. Primero, los terapeutas conductuales son más terapéuticos que se basan en la creencia
activos que los terapeutas por insight; segundo, se concentran en cambiar la conducta de que toda la conducta, normal y
de la gente más que en incrementar su insight sobre sus pensamientos y sentimientos; anormal, es aprendida, y que el objetivo
y por último, generalmente trabajan dentro de un marco temporal aún más corto. de la terapia es enseñar a la gente formas
nuevas y más satisfactorias de
Las terapias conductuales se basan en la creencia de que toda la conducta, normal y comportarse.
anormal, es aprendida. Los hipocondriacos aprenden que reciben atención cuando es-
tán enfermos; las personas con personalidad paranoide aprenden a ser suspicaces de los
demás. El terapeuta no necesita saber la forma o la razón exacta por la que un cliente
aprendió a comportarse anormalmente en principio. El trabajo del terapeuta conduc-
tual es simplemente enseñar a la persona formas nuevas y más satisfactorias de com-
portarse.

560 Psicología

Las terapias conductuales también difieren de las terapias por insight en que inten-
tan aplicar los hallazgos básicos de la ciencia psicológica, en particular de la investiga-
ción sobre los procesos de aprendizaje (vea el capítulo 5, Aprendizaje), al tratamiento
de los problemas clínicos (Onken y Blaine, 1997; Tryon, 2000). De esta forma, muchas
técnicas de la terapia conductual son simplemente aplicaciones de los conceptos con-
ductuales analizados en capítulos anteriores de este texto, como el condicionamiento
clásico, el operante y el modelamiento.

Uso de las técnicas de condicionamiento clásico

Es posible aprender a superar el temor a Como vimos en el capítulo 5 (Aprendizaje), el condicionamiento clásico implica la asocia-
volar mediante la desensibilización; la téc- ción repetida de un estímulo condicionado con un estímulo incondicionado. Si las con-
nica consiste en relajarse en la cabina de diciones son correctas, el estímulo condicionado a la larga producirá una respuesta
mando de un avión que se encuentra se- condicionada por sí mismo. Se han empleado diversas variaciones del enfoque del con-
guro en tierra. dicionamiento clásico para tratar problemas psicológicos. Analizaremos dos tipos
principales: la desensibilización, incluyendo la extinción e inundación; y el condicio-
Desensibilización sistemática Técnica namiento aversivo.
conductual para reducir el temor y la
ansiedad de una persona asociando Desensibilización, extinción e inundación La desensibilización sistemática, un
gradualmente una nueva respuesta método para reducir gradualmente el miedo y la ansiedad, es una de las técnicas más
(relajación) con los estímulos que antiguas de la terapia conductual (Wolpe, 1990). El método trabaja asociando gradual-
provocan el temor y la ansiedad. mente una nueva respuesta (relajación) con estímulos que provocaban ansiedad. Por
ejemplo, un aspirante a político podría buscar terapia porque se pone ansioso al hablar
ante multitudes. El terapeuta busca más detalles, preguntando si el hombre se siente
más amenazado por una audiencia de 500 que por una de 50, más tenso cuando se di-
rige a hombres que cuando habla para hombres y mujeres, etcétera. El primer paso es
que el terapeuta y el cliente desarrollen una jerarquía de temores, es decir, una lista de
situaciones que van de menor a mayor grado de ansiedad desde la perspectiva del
cliente. A continuación, el terapeuta enseña a la persona cómo relajarse: a aclarar su
mente, a relajar los músculos tensos y a ser capaz de producir con rapidez esta respues-
ta de relajación.

Una vez que el cliente ha dominado la técnica de relajación profunda, empieza a
trabajar en la parte inferior de la jerarquía de temores. Se pide a la persona que imagi-
ne la situación menos amenazante de la lista y que señale cuándo siente la menor ten-
sión. Ante la señal, el terapeuta le dice a la persona que olvide la escena y se concentre
en la relajación. Después de un tiempo breve, el terapeuta le indica al cliente que ima-
gine la escena de nuevo. Este proceso se repite hasta que la persona se siente completa-
mente relajada cuando se imagina esa escena. Luego el terapeuta avanza a la siguiente
situación en la jerarquía de temores del cliente y entrena a la persona a relajarse por
completo cuando imagine esa situación también. El terapeuta y el cliente ascienden
por la jerarquía hasta que por fin la persona es capaz de imaginar la situación más ate-
morizante en la parte superior de la jerarquía sin experimentar la menor ansiedad.

Numerosos estudios indican que la desensibilización sistemática ayuda a muchas
personas a superar sus temores y fobias (Wang y Chen, 2000; Wolpe, 1990). Sin em-
bargo, la investigación sugiere que la clave para el éxito de la desensibilización tal vez
no sea el aprendizaje de una nueva respuesta condicionada de relajación, sino más bien
la extinción de la antigua respuesta de temor mediante la mera exposición: si una perso-
na imagina repetidamente una situación atemorizante sin encontrar en realidad ningún
peligro, el temor o la ansiedad asociados con esa situación deberían disminuir gradual-
mente.

La inundación es un método menos familiar, y más agresivo, de desensibilización
mediante la exposición (O’Leary y Wilson, 1987; Wolpe, 1990). Por ejemplo, alguien
con un gran temor a las serpientes puede ser obligado de inmediato a entrar en con-
tacto con docenas de serpientes; o alguien con un abrumador temor a las arañas puede
ser forzado a acariciar una tarántula y dejarla que le suba por el brazo.

Capítulo 14 Terapias 561

Condicionamiento aversivo Otra técnica de condicionamiento clásico dirigida a la A
eliminación de patrones indeseables de conducta es el condicionamiento aversivo,
en el cual el terapeuta enseña a los clientes a asociar el comportamiento que se desea B
desaprender con dolor e incomodidad.
Anuncios como éste usan el condicionamien-
Esta forma de terapia se ha utilizado con éxito limitado para tratar el alcoholismo, la to clásico para vincular estímulos desagrada-
obesidad, el tabaquismo y algunos trastornos psicosexuales. Por ejemplo, algunos clínicos bles con la conducta indeseable.
tratan el alcoholismo asociando el sabor y el olor del alcohol con las náuseas y vómitos in- Traducción del anuncio:
ducidos por una droga. Al cabo de poco tiempo, el cliente se siente enfermo sólo de ver A. Nuevo empaque a prueba de aplasta-
una botella de licor. Un estudio de seguimiento de casi 800 personas que completaron el mientos.
tratamiento de aversión al alcohol en una clínica entre 1978 y 1979 encontró que el 63 B. MERIT. Un mundo de sabor con poco
por ciento había mantenido la abstinencia continua al menos durante 12 meses después alquitrán.
del tratamiento (Wiens y Menustik, 1983). Sin embargo, en los años recientes ha dismi- Fuente: © 1986 Bonnie Vierthaler/ The BADver-
nuido el uso del condicionamiento aversivo porque han surgido dudas sobre su efectivi- tising Institute.
dad a largo plazo. Además, el condicionamiento aversivo es una técnica controvertida a
causa de su naturaleza desagradable, aunque vale la pena considerar el deterioro a la vida Condicionamiento aversivo Técnicas de
que provocan algunos trastornos que son resistentes a otras formas de terapia. terapia conductual que pretenden eliminar
patrones indeseables de conducta
Condicionamiento operante enseñando a la persona a asociarlos con
dolor e incomodidad.
Como vimos también en el capítulo 5, dedicado al tema del aprendizaje, las técnicas Contrato conductual Forma de terapia por
del condicionamiento operante se basan en la idea de que la persona aprende a compor- condicionamiento operante en que el cliente
tarse de diferentes maneras cuando las nuevas conductas son reforzadas mientras que y el terapeuta establecen metas
las anteriores son ignoradas o castigadas. En una forma de condicionamiento operante conductuales y acuerdan los reforzamientos
llamada contrato conductual, el terapeuta y el cliente se ponen de acuerdo respecto a que la persona recibirá al alcanzarlas.
las metas conductuales y sobre el reforzamiento que el cliente recibirá al alcanzarlas. Economía de fichas Terapia por
Este acuerdo por lo regular adopta la forma de un contrato escrito que especifica las condicionamiento operante en que los
conductas que se realizarán, los castigos por no realizarlas y los privilegios que se ob- clientes obtienen fichas (reforzadores) por
tendrán. Un ejemplo de esos contratos es: “Por cada día que fume menos de 20 ciga- poner en práctica conductas deseadas y
rrillos obtendré 30 minutos para ir al boliche. Por cada día que fume más de 20 cigarrillos las canjean por artículos o privilegios
perderé 30 minutos del tiempo que haya acumulado”. El contrato conductual se ha deseados.
empleado con éxito en el sistema escolar para ayudar a niños con dificultades emocio-
nales y conductuales. En este caso, el contrato especifica qué conductas negativas (como
agresividad o indisciplina) serán seguidas por determinadas penalidades y qué conduc-
tas positivas (como terminar a tiempo el trabajo de clase o la participación en el aula)
serán seguidas por recompensas (Ruth, 1996).

Otra forma de condicionamiento operante se denomina la economía de fichas.
Como mencionamos en el capítulo sobre aprendizaje, las economías de fichas por lo
regular se emplean en instituciones como escuelas y hospitales, donde es más factible
contar con condiciones controladas (Comaty, Stasio y Advokat, 2001; O’Leary y Wil-
son, 1987). La gente obtiene fichas o puntos por poner en práctica conductas que se
consideran apropiadas y adaptativas; a su vez, las fichas o puntos son canjeables por ar-
tículos y privilegios deseados. Por ejemplo, en el pabellón de un hospital mental el
mejoramiento de los hábitos de limpieza representa la obtención de puntos que pue-
den usarse para comprar alimentos especiales o pases para salir los fines de semana.
Las economías de fichas han demostrado ser efectivas para modificar la conducta de
personas que son resistentes a otras formas de tratamiento, como los pacientes con es-
quizofrenia crónica (Kopelowicz, Liberman y Zarate, 2002; Paul, 1982). Aunque las
economías de fichas pueden funcionar en instituciones, los cambios positivos no siem-
pre se generalizan a la vida cotidiana fuera del hospital o la clínica, donde la conducta
adaptativa no siempre es reforzada con fichas y la conducta inadaptada no siempre es
ignorada o castigada.

Modelamiento

Las terapias conductuales que hemos analizado hasta ahora se basan en los principios
del condicionamiento clásico y operante para modificar la conducta. Pero como vimos

562 Psicología

Modelamiento Terapia conductual en que en el capítulo 5 (Aprendizaje), buena parte de la conducta humana se aprende por me-
la persona aprende las conductas deseadas dio del modelamiento, es decir, el proceso de aprender una conducta al observar que
observando a otros realizarlas. alguien más la realiza. El modelamiento también se ha utilizado para tratar conductas
problema. Un experimento intentó ayudar a personas a superar la fobia a las serpientes
Terapias cognoscitivas Psicoterapias al hacerlas ver películas en que los modelos las enfrentaban y poco a poco se acercaban
que pretenden modificar la percepción cada vez más a ellas (Bandura, Blanchard y Ritter, 1969). Los investigadores reportaron
que la gente tiene de la situación de su una notable reducción en el temor de los observadores a las serpientes. Técnicas simi-
vida como una manera de modificar su lares han tenido éxito en reducir fobias comunes como el temor al trabajo dental (Me-
conducta. lamed, Hawes, Heiby y Glick, 1975). Además, una combinación de modelamiento y
reforzamiento positivo logró ayudar a esquizofrénicos a aprender y poner en práctica
conducta apropiada dentro y fuera del hospital (Bellack, Hersen y Turner, 1976). El
modelamiento también se ha utilizado de manera extensiva para enseñar habilidades
para el trabajo y la vida independiente a personas con retardo mental (LaGreca, Stone
y Bell, 1983; Matson, Smalls, Hampff, Smiroldo y Anderson, 1998; Sundel, 1991).

COMPRUEBE SU COMPRENSIÓN

1. Las terapias conductuales se basan en la creencia de que toda la conducta es
___ a. biológica
___ b. fisiológica
___ c. aprendida
___ d. instintiva

2. Se llama __________ al hecho de que el sujeto confronte sus temores mientras se
encuentra en un estado relajado.

___ a. contrato conductual
___ b. inundación
___ c. desensibilización sistemática
___ d. modelamiento

3. ¿Qué técnica pretende eliminar la conducta indeseable asociándola con dolor e in-
comodidad?

___ a. condicionamiento operante
___ b. condicionamiento aversivo
___ c. silla vacía
___ d. desensibilización
Respuestas: 1.c, 2.c, 3.b

Terapias cognoscitivas

¿Cómo es que la gente logra superar creencias irracionales y denigrantes
acerca de sí misma?

En el modelamiento, la gente aprende una conducta simplemente al observar que otros la
realizan. De esta forma, personas con una fobia a las serpientes aprendieron a enfrentar-
las al ver una película en que otras personas se acercaban cada vez más a las serpientes.
Los psicólogos cognoscitivos señalarían que además de aprender una conducta, esas
personas también aprendieron al observar la película que las serpientes no son necesa-
riamente peligrosas y que uno puede tolerar el contacto con ellas sin sufrir efectos no-
civos. Puede decirse que, además de cambiar su conducta, esas personas cambiaron su
forma de pensar acerca de las serpientes, y que esta nueva forma de pensamiento debe-
ría dar lugar a una conducta más adaptada en el futuro. Esta simple idea (que es posi-
ble cambiar las ideas de una persona acerca del mundo y que dicho cambio tendrá un
efecto benéfico en la conducta posterior) es la esencia de las terapias cognoscitivas.

Capítulo 14 Terapias 563

Los terapeutas cognoscitivos creen que sus clientes albergan ideas erróneas acerca Terapia por inoculación de estrés Tipo
de sí mismos y del mundo, y que son precisamente esas ideas las que les causan proble- de terapia cognoscitiva que enseña a la
mas psicológicos. La tarea que enfrentan los psicólogos cognoscitivos es identificar y gente a enfrentar las situaciones
corregir las formas erróneas de pensamiento. Este énfasis en el aprendizaje de nuevas estresantes aprendiendo un patrón más
formas de pensamiento comparte muchas semejanzas con la terapia conductual; de he- útil de diálogo interno.
cho muchos profesionales se consideran terapeutas cognoscitivo-conductuales, pues com-
binan las terapias cognoscitivas y las conductuales (Brewin, 1996). Examinemos algu- Terapia racional-emotiva (TRE) Terapia
nas de las formas más populares de terapia cognoscitiva. cognoscitiva directiva basada en la idea
de que el malestar psicológico de la gente
Terapia por inoculación de estrés es causado por creencias irracionales y
autodenigrantes, y que el trabajo del
A lo largo de nuestra vida, hablamos constantemente con nosotros mismos: nos pro- terapeuta consiste en cuestionar esas
ponemos cursos de acción, hacemos comentarios sobre nuestro desempeño, expresa- creencias disfuncionales.
mos deseos, etcétera. La terapia por inoculación de estrés es un tipo de terapia cog-
noscitiva que hace uso de este proceso de diálogo interior para ayudar a la gente a
afrontar las situaciones estresantes (Meichenbaum y Cameron, 1982). Una vez que se
identifica la situación estresante, se enseña al cliente a suprimir cualquier pensamiento
negativo que evoque ansiedad y a sustituirlo con pensamientos positivos de “afronta-
miento”. Tomemos el caso de una estudiante con ansiedad ante los exámenes que en-
frenta cada prueba diciéndose “Oh, otra prueba. Estoy muy nerviosa y estoy segura de
que no podré pensar con suficiente calma para recordar las respuestas. ¡Si tan sólo hu-
biera estudiado más! ¡Si no apruebo este curso nunca me graduaré!” Este patrón de
pensamiento es sumamente disfuncional porque sólo empeora la ansiedad. Con la
ayuda de un terapeuta cognoscitivo, la estudiante aprende un nuevo patrón de diálogo
interno: “Estudié mucho para este examen y conozco bien el material. Anoche consul-
té el libro y revisé mis notas. Saldré bien. Si algunas preguntas son difíciles, no todas
lo serán y aunque lo fueran, mi calificación no depende de un solo examen”. Luego la
persona practica la nueva estrategia en una situación real, de preferencia una que im-
plique estrés moderado (como una prueba corta). Por último, la persona está lista para
poner en práctica la estrategia en una situación más estresante (como un examen
final). La terapia por inoculación de estrés funciona convirtiendo los patrones de pen-
samiento del cliente en una especie de vacuna contra la ansiedad inducida por el es-
trés. Esta técnica, como el lector habrá de suponer, es particularmente efectiva con los
trastornos de ansiedad.

Terapia racional-emotiva

Otro tipo de terapia cognoscitiva, que incluye un conjunto más elaborado de suposi-
ciones, se conoce como terapia racional-emotiva (TRE). De acuerdo con Albert
Ellis (1973), el fundador de la TRE, casi todas las personas que necesitan terapia man-
tienen un conjunto de creencias irracionales y autodenigrantes. Éstas incluyen no-
ciones como las siguientes: deben ser competentes en todo y agradables para todos; la
vida siempre debería ser justa; debería tenerse acceso a soluciones rápidas para los
problemas; sus vidas deberían seguir cierto camino. El problema central con dichas
creencias es que implican absolutos (“debe” y “debería”) que no admiten excepciones
ni la mínima posibilidad de cometer errores. Cuando la gente con esas creencias irra-
cionales encara problemas de la vida real, suele experimentar un malestar psicológico
excesivo. Por ejemplo, cuando un estudiante que cree que debe resultar agradable para
todos no es invitado a unirse a una fraternidad, entiende el rechazo como una catás-
trofe y se deprime profundamente, en lugar de sólo sentirse triste y desilusionado.

En la terapia racional-emotiva los terapeutas cuestionan vigorosamente esas creen-
cias disfuncionales usando una variedad de técnicas, incluyendo la persuasión, el reto,
las órdenes y los argumentos teóricos (Ellis y MacLaren, 1998). Los estudios han de-
mostrado que las técnicas de la TRE a menudo permiten a la gente reinterpretar sus
creencias y experiencias negativas bajo una luz más positiva, disminuyendo la probabi-
lidad de deprimirse (Blatt, Zuroff, Quinlan y Pilkonis, 1996; Bruder et al., 1997).

564 Psicología

Terapia cognoscitiva Terapia que depende Terapia cognoscitiva de Beck
de la identificación y modificación de los
patrones de pensamiento inapropiadamente Aaron Beck (1967) desarrolló una de las formas más importantes y prometedoras de
negativos y autocríticos. terapia cognoscitiva para el tratamiento de la depresión. Comúnmente se conoce sólo
como terapia cognoscitiva, pero en ocasiones se hace referencia a la “terapia cognos-
citiva de Beck” para evitar la confusión con la categoría más amplia de terapias cog-
noscitivas.

Beck cree que la depresión es resultado de patrones negativos de pensamiento que
las personas desarrollan acerca de sí mismas. Principalmente, las personas deprimidas
interpretan los eventos de una manera distorsionada que es fuerte e inapropiadamente
autocrítica. Dichas personas tienen expectativas poco realistas, magnifican sus fraca-
sos, a partir de poca evidencia hacen generalizaciones negativas absolutas sobre su
persona, sólo advierten la retroalimentación negativa del mundo exterior e interpretan
como fracaso todo lo que no sea un éxito total. Tomemos el caso de un vendedor que
reacciona a la pérdida de una cuenta importante con una depresión severa e incapaci-
tante. ¿Por qué? Porque la pérdida desencadenó un patrón de pensamientos negativos
en su mente: no es en verdad un buen vendedor, nunca encontrará otro cliente tan
bueno como el que acaba de perder y probablemente vaya a la bancarrota por la falta
de ingresos. A partir de aquí sus pensamientos negativos continúan invadiendo áreas
más generales de su vida y puede llegar a concluir que su vida no vale la pena. De
acuerdo con Beck, esta espiral descendente de pensamientos negativos y distorsiones
cognoscitivas constituye la esencia de la depresión.

Las suposiciones de Beck sobre la causa de la depresión son muy similares a las su-
posiciones que subyacen en la TRE, pero el estilo de tratamiento difiere de manera
considerable. Los terapeutas cognoscitivos cuestionan y confrontan menos que los te-
rapeutas racionales emotivos. Más bien, tratan de ayudar a los clientes a examinar cada
pensamiento disfuncional apoyándolos, pero de una manera objetiva y científica (“¿Es-
tá usted seguro de que nunca encontrará otros clientes tan buenos? ¿En qué evidencia
se basa?”). Igual que la TRE, la terapia cognoscitiva de Beck pretende conducir a la
persona a formas más realistas y flexibles de pensamiento.

COMPRUEBE SU COMPRENSIÓN

1. Cuestionar las ideas de una persona acerca del mundo y de sí misma es la esencia
de la

___ a. terapia por inoculación de estrés
___ b. terapia racional-emotiva
___ c. terapia de la Gestalt
___ d. terapia cognoscitiva

2. ¿Qué terapia utiliza el diálogo interior?
___ a. terapia por inoculación de estrés
___ b. terapia racional-emotiva
___ c. terapia cognoscitiva de Beck
___ d. terapia de parejas

3. De acuerdo con la terapia racional-emotiva, ¿cuál de las siguientes es una creencia
irracional?

___ a. Debo ser bueno en todo lo que hago.
___ b. Debo gustarles a todos.
___ c. La vida debe ser justa.
___ d. Todas los anteriores.

Respuestas: 1.d, 2.a, 3.d

Capítulo 14 Terapias 565

Terapias de grupo Terapia de grupo Tipo de psicoterapia en
que las personas se reúnen de manera
¿Cómo ayuda la terapia de grupo a los miembros individuales a funcionar regular para interactuar y ayudarse a
de manera más efectiva? obtener insight sobre sus sentimientos y
conducta.
En las terapias que hemos analizado hasta ahora sólo intervienen dos personas: un
cliente y un terapeuta. Algunos psicólogos piensan que este tipo de terapia no es ideal Terapia familiar Forma de terapia de grupo
ya que muchos de los problemas que hacen que la gente vaya a terapia son interperso- que considera a la familia responsable, al
nales. Creen que el tratamiento de varias personas al mismo tiempo, o terapia de menos en parte, de los problemas del
grupo, es preferible a la terapia individual. La terapia de grupo permite al cliente y al individuo y que pretende cambiar las
terapeuta ver cómo actúa la persona en presencia de otros. Si una persona es muy an- conductas de todos los miembros de la
siosa y no puede hablar, si acostumbra criticarse o denigrarse a sí misma, o si es hostil familia para beneficio de la unidad familiar y
y agresiva hacia el sexo opuesto, esas tendencias se manifestarán muy pronto en un es- del individuo atribulado.
cenario grupal.

Los grupos tienen otras ventajas. Un buen grupo ofrece al cliente apoyo social,
pues le infunde la sensación de que no es la única persona del mundo con problemas
emocionales. El grupo también ayuda a la persona a aprender nuevas conductas útiles
(a expresar los sentimientos, a discrepar sin atacar a los demás). Las interacciones con
otros miembros del grupo pueden empujar a la persona a comprender su propia con-
ducta (la persona puede llegar a cambiar su conducta al ver lo molestas que son las
quejas constantes de otra persona o lo útiles que son sus palabras de aliento). Por últi-
mo, la terapia de grupo es menos costosa para cada participante que la terapia indivi-
dual (Fejr, 2003; Yalom, 1995).

Existen muchos tipos de terapia de grupo. Algunos grupos siguen los lineamientos
generales de las terapias que ya hemos mencionado. Otros se orientan hacia una meta
específica, como dejar de fumar, de beber o de comer en exceso. Y algunos tienen me-
tas más generales, por ejemplo, un matrimonio feliz.

Terapia familiar

La terapia familiar es una forma de terapia de grupo (Lebow y Gurman, 1995; Moli-

neux, 1985). Los terapeutas familiares creen que es un error tratar a un cliente en el va-

cío, sin intentar reunirse con los padres, el cónyuge y los hijos de la persona, ya que si un

miembro de la familia tiene problemas, a menudo es una señal de que la familia entera

necesita ayuda. Las metas principales de la terapia familiar son mejorar la comunicación

de la familia, alentar a sus miembros a volverse más empáticos y a compartir responsabi-

lidades, y reducir el conflicto intrafamiliar. Para alcanzar esas metas, todos los miembros

de la familia deben comprender que se beneficiarán de los cam-

bios en su conducta. Los terapeutas familiares se concentran en

cambiar las formas en que los miembros de la familia satisfacen

sus necesidades en lugar de tratar de cambiar esas necesidades o

la personalidad de los miembros individuales (Gurman y Knis-

kern, 1991).

La terapia familiar es especialmente apropiada cuando exis-

ten problemas entre cónyuges, entre padres e hijos o con otros

miembros de la familia. También es recomendable cuando el

progreso de una persona en la terapia individual se ve retrasado

por la familia por alguna razón (a menudo porque los familiares

tienen problemas para ajustarse a la mejoría de la persona). Por

desgracia, no todas las familias se benefician de la terapia fami-

liar. En ocasiones los problemas están demasiado arraigados;

otras veces, miembros importantes de la familia están ausentes o La terapia de grupo ayuda a identificar los problemas que tiene una
no están dispuestos a cooperar; en otras ocasiones, un miembro persona al interactuar con otra gente. El grupo también ofrece apoyo
de la familia monopoliza las sesiones. En todos esos casos, se re- social, ayudando a la gente a sentirse menos sola con sus proble-

comienda recurrir a un enfoque terapéutico diferente. mas.

566 Psicología

Terapia de pareja Forma de terapia de Terapia de pareja
grupo cuyo propósito es ayudar a las
parejas en conflicto a resolver sus Otra forma de terapia de grupo es la terapia de pareja, diseñada para ayudar a las pa-
problemas de comunicación e interacción. rejas que tienen dificultades en su relación. En el pasado, esta terapia solía llamarse te-
rapia marital, pero en la actualidad se considera más apropiado el término terapia de
pareja porque captura la amplia gama de compañeros que pueden buscar ayuda juntos
(Oltmanns y Emery, 2001).

La mayoría de los terapeutas de parejas se concentran en mejorar los patrones de co-
municación y expectativas mutuas entre los participantes. Por ejemplo, en el entrena-
miento de la empatía, se enseña a cada miembro de la pareja a compartir los sentimientos
internos y a escuchar y entender los sentimientos del compañero antes de responder a
ellos. La técnica de la empatía concentra la atención de la pareja en los sentimientos y
requiere que los compañeros dediquen más tiempo a escuchar y menos tiempo a refutar.

Otros terapeutas de parejas emplean técnicas conductuales. Por ejemplo, puede ayu-
darse a una pareja a desarrollar un programa para intercambiar acciones específicas de
afecto, como ayudar con las tareas domésticas, hacer tiempo para compartir una comi-
da especial o recordar ocasiones especiales con un regalo o una tarjeta, pues se tiene la
teoría de que los intercambios programados de beneficios dan por resultado el aprendi-
zaje de conductas que beneficien a ambos compañeros. No es muy romántico, pero sus
partidarios afirman que cualquier estrategia que rompa el ciclo de insatisfacción y hos-
tilidad en una relación es un paso importante en la dirección correcta (Margolin, 1987).

La terapia cognoscitiva ayuda a los compañeros a reconocer las formas en que han
malinterpretado las comunicaciones de la pareja (Beck, 1989). Por ejemplo, cuando
uno dice “¿Cómo te va en el trabajo?”, el otro quizá considere que esto significa “Me
gustaría que consiguieras un trabajo mejor” o “Detesto que te quedes siempre a traba-
jar hasta tarde en la oficina”. O una pregunta inocente acerca de la colaboración en la
casa a menudo se toma como una crítica por la otra parte. Las malas interpretaciones
como éstas convierten comentarios inofensivos o amistosos en críticas o regaños y
provocan conflictos innecesarios. La terapia cognoscitiva en el escenario familiar pre-
tende descubrir y anular esas distorsiones cognoscitivas tan destructivas.

Independientemente de la forma de terapia que elija una pareja, la investigación in-
dica que la terapia de pareja para ambos compañeros por lo general es más efectiva
que la terapia para sólo uno de ellos (Dunn y Schwebel, 1995; Johnson, 2003). Por
ejemplo, un estudio encontró que el 56 por ciento de los cónyuges que iban juntos a
terapia seguían casados cinco años más tarde; en contraste, sólo el 29 por ciento de las
parejas que iban a terapia por separado permanecían casadas (Cookerly, 1980).

Las terapias de pareja y familiar se están empleando de manera creciente cuando un
solo miembro de la familia tiene un trastorno psicológico claro como esquizofrenia,
agorafobia, un trastorno sexual o, en algunos casos, depresión (Christensen y Heavey,
1999; Lebow y Gurman, 1995). En esas circunstancias, la meta del tratamiento es ayu-
dar a los miembros mentalmente sanos de la familia a afrontar de manera más efectiva
los efectos del trastorno en la unidad familiar. El mejor afrontamiento de los miem-
bros bien ajustados de la familia, a su vez, ayudará a la persona atribulada a compensar
o superar su problema.

Grupos de autoayuda

Este capítulo enfatiza los tipos de terapia proporcionados por profesionales capacita-
dos. Pero no existen suficientes profesionales de la salud mental para tratar a todos los
que necesitan o desean terapia. En cualquier momento dado, aproximadamente 40
millones de estadounidenses sufren alguna forma de trastorno psicológico (Narrow,
Rae, Robins y Regier, 2001). Los profesionales de la salud mental sólo pueden atender
a una fracción de esas personas.

A causa de esta brecha en el sistema de salud mental (así como por los altos costos
de muchas formas de tratamiento profesional), cada vez más personas que enfrentan
crisis de la vida están acudiendo a los grupos de autoayuda de bajo costo en búsqueda
de apoyo y asistencia.

Capítulo 14 Terapias 567

¿Qué son los grupos de autoayuda y cómo funcionan? La mayoría son grupos pe-
queños y locales de personas que comparten un problema común y se proporcionan
asistencia mutua a un costo muy bajo. Es posible que Alcohólicos Anónimos sea el
grupo de autoayuda mejor conocido, pero existen grupos de autoayuda para práctica-
mente cualquier problema de la vida.

¿Funcionan esos grupos de autoayuda? Al parecer, en muchos casos la respuesta es
afirmativa. Alcohólicos Anónimos ha desarrollado una reputación envidiable por ayu-
dar a la gente a afrontar el alcoholismo. La investigación confirma que la mayoría de
los miembros del grupo expresan un fuerte apoyo a sus grupos (Riordan y Beggs,
1987), y los estudios que han medido directamente la eficacia de los grupos de autoayu-
da han demostrado que en realidad son efectivos (Galanter, 1984; McKellar, Stewart y
Humphreys, 2003; Ouimette et al., 2001; Pisani, Fawcett, Clark y McGuire, 1993).

Dichos grupos ayudan a prevenir los trastornos psicológicos, pues llegan a la gente
que está cercana al límite de su habilidad para afrontar las tensiones de la vida. El apo-
yo social que proporcionan es particularmente importante en una edad en que el di-
vorcio, la movilidad geográfica y otros factores han reducido la capacidad de la familia
para consolar a la gente. Al incrementar las habilidades de afrontamiento de sus
miembros mediante información y consejo, los grupos de autoayuda reducen significa-
tivamente la probabilidad de que las personas desarrollen problemas psicológicos más
serios y requieran tratamiento profesional.

COMPRUEBE SU COMPRENSIÓN

1. ¿Cuál de las siguientes es una ventaja de la terapia de grupo?
___ a. A menudo revela el problema de un cliente con mayor rapidez que la terapia

individual.
___ b. Es menos costosa que la terapia individual.
___ c. Ofrece apoyo social.
___ d. Todas las anteriores.

2. Relacione el nombre de la técnica usada en la terapia de pareja con su descripción.

___ entrenamiento de la empatía a. se crean programas para las acciones cariñosas

___ entrenamiento conductual b. la atención se dirige a los sentimientos, no a re-
futaciones

___ terapia cognoscitiva c. el foco es interpretar correctamente las comu-
nicaciones de cada uno

3. ¿Cuál es el grupo de autoayuda mejor conocido?
___ a. Comedores Anónimos.
___ b. Alcohólicos Anónimos.
___ c. Jugadores Anónimos.

Respuestas: 1.d, 2. entrenamiento de la empatía—b; entrenamiento conductual—a; terapia cognos-
citiva—c; 3.b

Efectividad de la psicoterapia

¿Es efectiva la psicoterapia?

Las diversas terapias que hemos analizado hasta ahora comparten una característica:
todas son psicoterapias, es decir, usan métodos psicológicos para tratar los trastornos.
Pero, ¿es efectiva la psicoterapia? ¿Es mejor que no recibir ningún tratamiento? Y si lo
es, ¿qué tanto?

568 Psicología

¿Funciona la psicoterapia?

Uno de los primeros investigadores que cuestionó la efectividad de la psicoterapia fue
el psicólogo británico Hans Eysenck (1952). Después de revisar 19 reportes publica-
dos que incluían más de 7,000 casos, Eynseck concluyó que la terapia ayudaba signifi-
cativamente a cerca de dos de cada tres personas. Sin embargo, también concluyó que
“cerca de dos terceras partes de un grupo de pacientes neuróticos se recuperarán o
mejorarán de forma notable alrededor de dos años después del inicio de su enferme-
dad independientemente de que hayan sido tratados o no por medio de la psicotera-
pia” (p. 322). La conclusión de Eysenck de que la psicoterapia individual no es más
efectiva en el tratamiento de los trastornos neuróticos que su ausencia produjo una
acalorada controversia en la comunidad psicológica y estimuló una cantidad conside-
rable de investigaciones.

Irónicamente, un aspecto importante pero que a menudo se pasa por alto en el de-
bate posterior tiene poco que ver con la efectividad de la terapia y se refiere más bien a
la efectividad de su ausencia. Desde entonces, muchos investigadores han coincidido
con Eynseck en que la terapia ayuda a cerca de dos terceras partes de las personas que
la reciben. Más controvertida es la cuestión de lo que sucede con las personas con pro-
blemas psicológicos que no reciben terapia formal; ¿es cierto que dos terceras partes
mejoran de cualquier forma? Bergin y Lambert (1978) cuestionaron la tasa de “recu-
peración espontánea” de los sujetos control en los estudios revisados por Eysenck.
Concluyeron que sólo una de cada tres personas mejora sin tratamiento (no dos de ca-
da tres, como citó Eysenck). En virtud de que dos veces más personas mejoran con la
terapia formal, la terapia es en realidad más efectiva que la falta de tratamiento (Borko-
vec y Costello, 1993; Lambert, Shapiro y Bergin, 1986). Además, esos investigadores
advirtieron que muchas personas que no reciben terapia formal reciben alguna ayuda
terapéutica de sus amigos, ministros de culto, médicos y maestros; así que es posible
que la tasa de recuperación para la gente que no recibe ayuda terapéutica sea incluso
inferior a una tercera parte.

Otros intentos por estudiar la efectividad de la psicoterapia han promediado los re-
sultados de un gran número de estudios individuales. El consenso general entre esos
estudios es también que la psicoterapia es efectiva (Leichsenring y Leibing, 2003; Lip-
sey y Wilson, 1993; Shapiro y Shapiro, 1982; Wampold et al., 1997), aunque su valor
parece relacionarse con otros factores. Por ejemplo, la psicoterapia funciona mejor en
el caso de trastornos relativamente ligeros que con otros más severos (Kopta, Howard,
Lowry y Beutler, 1994) y parece proporcionar los mayores beneficios a las personas
que en realidad desean cambiar (Orlinsky y Howard, 1995).

Por último, Consumer Reports (1995) informó acerca de un estudio exhaustivo diseña-
do para evaluar la efectividad de la psicoterapia. Bajo la dirección del psicólogo Martin
E. P. Seligman, la investigación encuestó a 180,000 suscriptores de Consumer Reports so-
bre temas diversos, desde automóviles a la salud mental. Aproximadamente 7,000 perso-
nas de la muestra total respondieron a la sección de salud mental del cuestionario que
evaluaba la satisfacción y mejoramiento en la gente que había recibido psicoterapia.

De acuerdo con Seligman (1995), la encuesta reveló que la gran mayoría de las per-
sonas que respondieron afirmaron haber experimentado un mejoramiento global sig-
nificativo después de la terapia. Segundo, no hubo diferencia en la calificación global
de mejoramiento para las personas que sólo recibieron terapia y las que combinaron
psicoterapia con medicamentos. Tercero, no se encontraron diferencias entre las di-
versas formas de psicoterapia. Cuarto, no se informó de diferencias en la efectividad
de psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales, aunque los consejeros matrimoniales
se consideraban menos efectivos. Y quinto, las personas que habían recibido terapia a
largo plazo informaban de una mejoría más notable, que las que recibieron terapia bre-
ve. Este último resultado, uno de los hallazgos más sorprendentes del estudio, se ilus-
tra en la figura 14-1.

El estudio de Consumer Reports carece del rigor científico de investigaciones más tra-
dicionales diseñadas para evaluar la eficacia psicoterapéutica (Jacobson y Christensen,

Capítulo 14 Terapias 569
250
240
230
220
210
200
190
Puntuación de mejoramiento
1 mes
1–2 meses
3–6 meses
7-11 meses
1–2 años
2 años

Duración del tratamiento

Figura 14-1

Duración de la terapia y mejoramiento.
Uno de los resultados más notables del estudio de Consumer Reports (1995) sobre la efectividad de la psicote-
rapia fue la fuerte relación entre el mejoramiento reportado y la duración de la terapia.

Fuente: Adaptado de Seligman, M. E. P. (1995), The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Reports study. Ameri-
can Psychologist, 50, 965-974. Copyright © 1995 por la American Psychological Association. Adaptado con autorización.

1996; Seligman, 1995, 1996). Por ejemplo, no utilizó un grupo control para evaluar el
cambio en personas que no recibieron terapia. No obstante, proporciona amplio apo-
yo a la idea de que la psicoterapia funciona. El tema de la siguiente sección es la razón
exacta por la que no se encontraron diferencias entre las diversas formas de psicotera-
pia. (Vea Pensamiento crítico: Resultados de la encuesta.)

¿Qué tipo de terapia es la mejor
para un trastorno particular?

Hemos visto que los investigadores por lo general coinciden en que la psicoterapia suele

ser efectiva. Esto genera una segunda pregunta: ¿Alguna forma particular de psicotera-

pia es más efectiva que otras? En general, la respuesta parece ser “no

mucho”. La mayor parte del beneficio del tratamiento parece pro-

venir del hecho de someterse a algún ti-

po de terapia, independientemente del

tipo particular (Garfield, 1983; Michel- Resultados de la encuesta

son, 1985; Smith, Glass y Miller, 1980; E l texto afirma que el estudio de Consumer Reports carece del rigor científico
Wampold et al., 1997). de investigaciones más tradicionales. Piense en las siguientes preguntas:

¿Cómo pueden ser igualmente efecti-

vas las diferentes formas de psicotera- • ¿Cómo se seleccionó a los participantes? ¿Cómo se compara con la forma en

pia? Para responder a esta pregunta, al- que las encuestas científicas seleccionan a los participantes? (Vea el capítulo 1,

gunos psicólogos han concentrado su La ciencia de la psicología.)

atención en lo que las diversas formas de • ¿Cómo determinó el estudio si los participantes habían mejorado?
psicoterapia tienen en común en lugar

de enfatizar sus diferencias (Barker, Funk • ¿Cómo conduciría un psicólogo un estudio más científico de la efectividad de la

y Houston, 1988; Roberts, Kewman, psicoterapia? ¿Qué variables necesitaría definir? ¿Cómo se elegiría a los parti-

Mercer y Hovell, 1993). cipantes? ¿Qué aspectos éticos tendrían que considerarse?

570 Psicología Primero, todas las formas de psicoterapia proporcionan a la gente una explicación de
sus problemas. Junto con esta explicación a menudo viene una nueva perspectiva, lo que
Eclecticismo Enfoque psicoterapéutico permite a la gente emprender acciones específicas que le ayuden a afrontar las cosas de
que reconoce el valor de un paquete manera más efectiva. En segundo lugar, casi todas las formas de psicoterapia ofrecen
amplio de tratamiento sobre un esperanza. Como la mayoría de los individuos que buscan terapia tienen baja autoestima
compromiso rígido con una forma y se sienten desmoralizados y deprimidos, la esperanza y la expectativa de mejora-
particular de terapia. miento incrementan sus sentimientos de valor personal. Y tercero, los principales tipos
de psicoterapia incorporan al cliente en una alianza terapéutica con el terapeuta. A pe-
sar de los diferentes enfoques terapéuticos, los terapeutas eficaces son personas cálidas,
empáticas e interesadas en sus clientes que entienden la importancia de establecer con
ellos un vínculo emocional fuerte construido sobre el respeto mutuo y la comprensión
(Blatt, Zuroff, Quinlan y Pilkonis, 1996).

Sin embargo, algunos tipos de psicoterapia parecen ser particularmente apropiados
para ciertas personas y para ciertos tipos de problemas (vea Nathan y Gorman, 1998).
Por ejemplo, la terapia por insight parece ser más adecuada para la gente que busca
comprenderse, aliviar su conflicto interno y ansiedad, o que quiere tener mejores rela-
ciones con los demás. La terapia conductual es más apropiada para el tratamiento de
ansiedades específicas o para otros problemas conductuales bien definidos como las
disfunciones sexuales. La terapia familiar por lo general es más eficaz que la consejería
individual para el tratamiento del abuso de drogas (Stanton y Shadish, 1997). Las tera-
pias cognoscitivas han demostrado ser tratamientos efectivos para la depresión (Kopta,
Lueger, Saunders y Howard, 1999; Merrill, Tolbert y Wade, 2003; Robinson, Berman y
Neimeyer, 1990) y también parecen prometedoras para el tratamiento de los trastornos
de ansiedad (Dugas et al., 2003; Howard, 1999).

Como veremos más adelante en este capítulo, la raza, la cultura, los antecedentes ét-
nicos y el género del cliente y el terapeuta también influyen en qué terapia es efectiva.

A la luz de la evidencia empírica, la tendencia de la psicoterapia es hacia el eclecti-
cismo, es decir, a alejarse del compromiso con una única forma de terapia y acercarse a
un amplio paquete de tratamientos potenciales de entre los cuales el terapeuta seleccio-
na el que sea mejor para un problema particular con un cliente particular. La mayoría
de los terapeutas actuales afirman utilizar un enfoque ecléctico (Kopta, Lueger, Saunders
y Howard, 1999; Slife y Reber, 2001).

COMPRUEBE SU COMPRENSIÓN

1. La mayoría de los investigadores están de acuerdo en que la psicoterapia ayuda
aproximadamente a _________ de las personas tratadas.

___ a. una tercera parte
___ b. dos terceras partes
___ c. una cuarta parte
___ d. la mitad

2. ¿Cómo se llama a la tendencia entre los psicoterapeutas hacia el uso de un amplio
paquete de tratamientos potenciales?

___ a. eclecticismo
___ b. terapia cognoscitiva de Beck
___ c. asociación libre
___ d. transferencia

Respuestas: 1.b, 2.a

Capítulo 14 Terapias 571

APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA

CÓMO ENCONTRAR AYUDA cionarse con los pares, todos esos factores se suman a un
considerable estrés emocional y físico, en especial para los
E s difícil disipar la idea de que buscar ayuda para sus pro- estudiantes que están fuera de casa por primera vez. La mayo-
blemas es señal de debilidad o de enfermedad mental. ría de los colegios y universidades estadounidenses tienen sus
Pero el hecho es que cientos de miles de personas reciben propios servicios de consejería y muchos de ellos son tan so-
ayuda cada año a través de la consejería y terapia psicológica. fisticados como los de las mejores clínicas del país. La mayo-
Entre ellos se encuentran ejecutivos de negocios, artistas, des- ría de las comunidades también cuentan con programas de
tacados deportistas, celebridades y estudiantes. La terapia es salud mental. En la comunidad en donde usted radica sería im-
una ayuda común y útil para afrontar la vida diaria. portante que obtenga una lista de las instituciones que ofre-
cen servicios de salud mental.
La estancia en la universidad es una época de estrés y ansie-
dad para mucha gente. La presión del trabajo, la competencia
por las calificaciones, la exposición a muchos tipos diferentes
de personas con opiniones poco familiares, la tensión de rela-

Tratamientos biológicos

¿Cuáles son los beneficios de tomar medicamentos para los trastornos psi-
cológicos? ¿Cuáles son los posibles inconvenientes?

Los tratamientos biológicos (un grupo de enfoques que incluyen los medicamentos,
la terapia electroconvulsiva y la psicocirugía) se emplean para tratar los trastornos psi-
cológicos junto con la psicoterapia o en lugar de ella. Los clientes y los terapeutas se-
leccionan los tratamientos biológicos por diversas razones. En primer término, los
terapeutas encuentran a veces que no pueden ayudar al individuo con ninguna de las
psicoterapias porque está demasiado agitado, desorientado o totalmente insensible.
Segundo, el tratamiento biológico se usa casi siempre para trastornos que tienen un
fuerte componente biológico. Tercero, el tratamiento biológico suele usarse para per-
sonas que son peligrosas para sí mismas y para los demás.

Los únicos profesionales de la salud mental con licencia para ofrecer tratamientos
biológicos son los psiquiatras, que son médicos, pero algunos terapeutas que no son
doctores en medicina a menudo trabajan con médicos que pueden recetar medica-
mentos a sus clientes en caso de ser necesario. Los científicos han desarrollado mu-
chos medicamentos nuevos para tratar los trastornos psicológicos, y existen muchas
maneras de combinar los tratamientos biológicos con la psicoterapia. Algunas investi-
gaciones recientes han demostrado que, a la larga, la psicoterapia resulta más rentable
que los medicamentos (para una revisión, vea Clay, 2000). A continuación examinare-
mos algunos de los tratamientos biológicos de mayor uso.

Terapias farmacológicas

Los medicamentos se usan con frecuencia y eficacia para tratar diferentes problemas Tratamientos biológicos Grupo de
psicológicos (vea la tabla 14-1). De hecho, Prozac, un medicamento usado para tratar tratamientos, incluyendo los
la depresión, es en la actualidad uno de los que reportan mayores ventas entre todos medicamentos, la terapia electroconvulsiva
los medicamentos recetados. y la psicocirugía que en ocasiones se
usan, junto con la psicoterapia o en lugar
Hay dos razones importantes para el uso generalizado de la terapia farmacológica: de ella, para tratar trastornos psicológicos.
el desarrollo reciente de medicamentos efectivos y el hecho de que, en algunos casos,
las terapias farmacológicas son menos costosas que la psicoterapia. Pero los críticos
han sugerido que existe otra razón para el uso generalizado de la terapia farmacológi-
ca: la mentalidad de nuestra sociedad de tomar píldoras para todo (“Tome un medica-
mento para resolver cualquier problema”).

572 Psicología Tabla 14-1 TIPOS PRINCIPALES
DE MEDICAMENTOS PSICOACTIVOS
Medicamentos antipsicóticos
Medicamentos usados para tratar
trastornos psicológicos muy severos, en
particular la esquizofrenia.

Uso terapéutico Estructura química* Nombre comercial*
Antipsicóticos
Antidepresivos Fenotiacinas Therazine, Thorazine
Tricíclicos Elavil
Psicoestimulantes Inhibidores de MAO Nardil
ISRS Prozac, Paxil, Zoloft, Effexor
Antimaniaco Anfetaminas Dexedrina
Ansiolíticos Otros Ritalin
Sedantes Carbamazepina Tegretol
Antipánico Benzodiacepinas Valium
Antiobsesivos Barbitúricos
Tricíclicos Tofranil
Tricíclicos Anafranil

* Las estructuras químicas y en especial los nombres comerciales incluidos en la tabla
a menudo son sólo un ejemplo de los muchos tipos de medicamentos disponibles pa-
ra el uso terapéutico específico.

Fuente: G. L. Klerman et al., (1994). “Medication and Psychotherapy” en A. E. Bergin y S. L. Gar-
field (eds.), Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4a ed. pp. 734-782. Copyright © 1994 por
John Wiley & Sons, Inc. Este material se utilizó con autorización de John Wiley & Sons, Inc.

Medicamentos antipsicóticos Antes de mediados de la década de 1950, no se usa-
ban mucho los medicamentos en la terapia para los trastornos psicológicos porque los
únicos medicamentos psicoactivos disponibles eran sedantes que inducían somnolen-
cia y tranquilidad. Luego se introdujeron la reserpina y las fenotiacinas, dos tranquili-
zantes importantes que además de aliviar la ansiedad y la conducta agresiva, reducen
los síntomas psicóticos como las alucinaciones y los delirios. Por eso se les llama me-
dicamentos antipsicóticos. Éstos se emplean principalmente para trastornos psico-
lógicos muy severos, en particular la esquizofrenia. Son muy eficaces en el tratamiento
de los “síntomas positivos” (como las alucinaciones) de este trastorno incapacitante,
pero son menos efectivos con los “síntomas negativos” (como el retraimiento social).

¿Cómo funcionan los medicamentos antipsicóticos? La investigación con animales
indica que la efectividad de los medicamentos antipsicóticos es directamente propor-
cional a su habilidad para bloquear los receptores de la dopamina (Oltmanns y Emery,
1998). La dopamina, como recordará, es un neurotransmisor; la efectividad de los me-
dicamentos antipsicóticos apoya la idea de que la esquizofrenia está ligada de alguna
manera a un exceso de este neurotransmisor en el encéfalo (vea el capítulo 13, Trastor-
nos psicológicos).

Aunque sus beneficios pueden ser impresionantes, los medicamentos antipsicóticos
también producen una serie de efectos colaterales indeseables (Kane y Lieberman, 1992;
McKim, 1997). Otro problema es que si bien los medicamentos antipsicóticos permiten
que mucha gente con esquizofrenia abandone el hospital, los medicamentos por sí mis-
mos son de poco valor para tratar la incapacidad social y otras dificultades que esas per-
sonas enfrentan cuando tratan de ajustarse a la vida fuera de la institución. Y la recaída
es común porque muchos clientes dados de alta no toman sus medicamentos, a menos
que la terapia farmacológica se combine efectivamente con la psicoterapia.

Medicamentos antidepresivos Un segundo grupo de medicamentos, conocidos co-
mo antidepresivos, se usan para combatir la depresión. A finales de la década de 1980,
sólo existían dos tipos principales de antidepresivos: inhibidores de la monoamino oxidasa
(inhibidores MAO) y los tricíclicos (que deben su nombre a sus propiedades químicas).

Capítulo 14 Terapias 573

Figura 14-2

¿Cómo funcionan los ISRS?
Los antidepresivos como Prozac, Paxil, Zoloft y Effexor pertenecen a una clase de medicamentos conocida co-
mo ISRS (inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina). Esos medicamentos reducen los síntomas
de la depresión bloqueando la reabsorción (o recaptura) de la serotonina en el espacio sináptico. Se cree que
la mayor disponibilidad de serotonina para unirse a los sitios receptores en la neurona receptora es responsa-
ble de la capacidad de esos medicamentos para aliviar los síntomas de la depresión.

Ambos medicamentos funcionan incrementando la concentración en el encéfalo de
los neurotransmisores serotonina y norepinefrina (McKim, 1997). Ambos son eficaces
para la mayoría de las personas con depresión seria, pero ambos producen una serie de
efectos colaterales graves y negativos.

En 1988 salió al mercado Prozac (fluoxetina). Este medicamento funciona reduciendo
la recaptura de la serotonina en el sistema nervioso, incrementando así la cantidad de
serotonina activa en el encéfalo en cualquier momento dado (vea la figura 14-2). Por es-
ta razón, Prozac forma parte de un grupo de medicamentos psicoactivos conocidos como
inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS) (vea el capítulo 2, Bases biológi-
cas de la conducta). En la actualidad se dispone de la segunda generación de los ISRS
para tratar la depresión, incluyendo Paxil (paroxetina), Zoloft (sertralina) y Effexor
(venlafaxina HC1). Además de incrementar la serotonina, el último medicamento de
esta lista, Effexor, también eleva los niveles de norepinefrina en el encéfalo por lo que
se le conoce técnicamente como un IRSN (inhibidor de la recaptura de la serotonina y
la norepinefrina). Para muchos pacientes, la corrección del desequilibrio de esos quí-
micos en el encéfalo reduce sus síntomas de depresión y también alivia los síntomas
asociados de ansiedad. Además, como estos medicamentos tienen menos efectos cola-
terales que los inhibidores MAO o los tricíclicos (Nemeroff y Schatzberg, 2002) se les
ha presentado en los medios populares como los “medicamentos maravillosos” para el
tratamiento de la depresión.

En la actualidad, los medicamentos antidepresivos no sólo se emplean para tratar la
depresión, sino que también parecen prometedores para el tratamiento del trastorno
de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-compulsivo, la
fobia social y el trastorno de estrés postraumático (Bourin, 2003; Donnelly, 2003;
Shelton y Hollon, 2000). Sin embargo, los medicamentos antidepresivos como los
ISRS no funcionan para todos. Al menos una cuarta parte de los pacientes con el tras-
torno de depresión mayor no responden a los medicamentos antidepresivos (Shelton y
Hollon, 2000). Además, para algunos pacientes esos medicamentos producen efectos
colaterales desagradables que incluyen náusea, insomnio, dolores de cabeza, ansiedad

574 Psicología

y deterioro del funcionamiento sexual. También pueden causar síntomas severos de
abstinencia en los pacientes que dejan de tomarlos abruptamente (Balon, 2002; Clay-
ton, McGarvey, Abouesh y Pinkerton, 2001).

Litio El trastorno bipolar, o depresión maniaca, suele tratarse con carbonato de litio.
El litio es una sal natural que ayuda a controlar las alteraciones radicales e impredeci-
bles en el estado de ánimo de la depresión maniaca. Aunque es efectivo aproximada-
mente en el 75 por ciento de los casos (Gnanadesikan, Freeman y Gelenberg, 2003), el
litio se prescribe a menudo junto con antidepresivos porque su efecto es lento (Solo-
mon, Keitner, Miller, Shea y Keller, 1995). Por desgracia, algunas personas con el
trastorno bipolar, contra el consejo de sus médicos, dejan de tomar el litio cuando sus
síntomas se reducen, lo que da lugar a una tasa de recaídas relativamente alta (Gers-
hon y Soares, 1997; Pope y Scott, 2003). No sabemos con exactitud cómo trabaja el litio
(Oltmanns y Emery, 1998), pero estudios con ratones indican que podría actuar para
estabilizar los niveles de neurotransmisores específicos en el encéfalo (Dixon y Hokin,
1998).

Otros medicamentos Hay otros medicamentos disponibles para aliviar los sínto-
mas de varios problemas psicológicos (vea la tabla 14-1). Los psicoestimulantes intensifi-
can el estado de alerta y activación. Algunos psicoestimulantes, como el Ritalin, suelen
usarse para tratar a los niños con el trastorno por déficit de atención con hiperactivi-
dad (Adesman, 2000); curiosamente, en estos casos, los medicamentos tienen un efecto
calmante más que estimulante. Sin embargo, existe gran preocupación de que se esté
abusando de los psicoestimulantes, en especial con los niños pequeños (Rey y Sawyer,
2003). La Casa Blanca dirigió la atención hacia este problema en marzo del 2000, al
citar investigaciones que demostraban que el número de niños entre dos y cuatro años
de edad que tomaban estimulantes y antidepresivos había aumentado en los años re-
cientes (Zito et al., 2000). (Vea la figura 14-3 y “Pensamiento crítico: TDAH” en el ca-
pítulo 13 para obtener mayor información.)

Los medicamentos ansiolíticos (por ejemplo, Valium) producen con rapidez una sensa-
ción de calma y euforia moderada; suelen usarse para reducir la tensión general y la
ansiedad, aunque su potencial adictivo limita su uso actual. Los sedantes producen
tranquilidad y somnolencia; se utilizan para tratar la agitación o para inducir el sueño.
Esos medicamentos también pueden volverse adictivos.

Fuente: © 2001 Jack Ziegler de cartoonbank.com. Todos los derechos reservados.

Capítulo 14 Terapias 575

Temas de interés permanente mente-cuerpo

Combinación de medicamentos y psicoterapia

Como hemos visto, para algunos trastornos, la combinación de medicamentos y psicote-
rapia funciona mejor que cualquier enfoque por separado. Esto pone de relieve el hecho
de que la relación entre mente y cuerpo es sumamente compleja. Las causas de la depre-
sión aún no se han determinado plenamente, pero es probable que se llegue a la conclu-
sión de que incluyen una mezcla de predisposición genética, cambios químicos en el en-
céfalo y situaciones de la vida (vea el capítulo 13, Trastornos psicológicos).

Terapia electroconvulsiva Uso médico del metilfenidato en varios países

2000 2002 2004

La terapia electroconvulsiva (TEC) se usa más a menudo para Dosis diarias definidas por cada 1,000 habitantes 8
casos de depresión severa y prolongada que no responden a otras 7
formas de terapia (Birkenhaeger, Pluijms y Lucius, 2003; Olfson, 6
Marcus, Sackeim, Thompson y Pincus, 1998). La técnica implica

pasar brevemente una corriente eléctrica leve por el encéfalo o, 5

más recientemente, a través de sólo un hemisferio del encéfalo 4

(Thomas y Kellner, 2003). Los efectos colaterales de la TEC in- 3

cluyen cierta confusión breve así como desorientación y deterioro 2 Canadá Reino Unido Alemania Australia Japón
de la memoria, aunque la evidencia empírica sugiere que la TEC
unilateral produce menos efectos colaterales y es sólo ligeramen- 1
te menos efectiva que los métodos tradicionales (Diaz, 1997;
0

Estados Unidos

Khan, 1993). Figura 14-3
Nadie sabe con exactitud por qué funciona la TEC, pero la

evidencia demuestra con claridad su efectividad. Además, la tasa Uso médico del metilfenidato (Ritalin) en varios países
de mortalidad de la TEC es mucho menor que la de la gente que Fuente: scienceblogs.com

toma medicamentos antidepresivos (Henry, Alexander y Sener,

1995). Sin embargo, la TEC ha recibido muchas críticas y su uso

sigue generando controversia (Krystal, Holsinger, Weiner y Coffey, 2000). A causa de

sus efectos colaterales, por lo general se considera a la TEC como el “último recurso”

cuando todos los demás métodos han fallado.

Psicocirugía

La psicocirugía se refiere a la cirugía encefálica realizada para modificar la conducta y Terapia electroconvulsiva (TEC) Terapia
el estado emocional de una persona. Se trata de un paso drástico, en especial porque es biológica en que se pasa una corriente
irreversible y es difícil predecir sus efectos. En una lobotomía prefrontal, los lóbulos eléctrica leve por el encéfalo durante un
frontales del encéfalo se separan de los centros más profundos por debajo de ellos. Se periodo breve, lo que a menudo produce
supone que en la gente extremadamente perturbada, los lóbulos frontales intensifican convulsiones y un coma temporal; se
los impulsos emocionales de los centros encefálicos inferiores (principalmente el tála- utiliza para tratar la depresión severa
mo y el hipotálamo). Por desgracia, las lobotomías pueden funcionar con una persona prolongada.
y fallar por completo con otra, produciendo posiblemente efectos indeseables perma-
nentes, como la incapacidad para inhibir impulsos o la ausencia casi completa de sen- Psicocirugía Cirugía encefálica realizada
timiento. para cambiar la conducta y el estado
emocional de la persona; es una terapia
En la actualidad es raro que se realicen lobotomías prefrontales. De hecho, se reali- biológica que en la actualidad se usa muy
zan muy pocos procedimientos de psicocirugía excepto como medidas desesperadas poco.
para controlar condiciones como las psicosis intratables, epilepsia que no responde a
otros tratamientos, enfermedad de Parkinson, trastornos obsesivo-compulsivos seve-
ros y dolor en enfermedades terminales (Baer, Rauch y Ballantine, 1995; Weingarten y
Cummings, 2001).

La tabla sinóptica proporciona una perspectiva general de las metas y técnicas de
todos los métodos de tratamiento que hemos analizado en este capítulo.