CPG การดูแลแบบประคับประคอง

1แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคอง
ผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

บรรณาธกิ าร • อาคม ชยั วรี ะวัฒนะ
• วรี วุฒิ อ่ิมส�ำราญ • ฉนั ทนา หมอกเจริญพงศ์
  • ดนัย มโนรมณ์


   สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ
    กรมการแพทย ์ กระทรวงสาธารณสุข

แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็

บรรณาธกิ าร
วรี วฒุ ิ อิม่ ส�ำราญ
อาคม ชยั วรี ะวฒั นะ
  ดนยั มโนรมณ์
ฉนั ทนา หมอกเจรญิ พงศ์
พิมพค์ รงั้ ท ี่ 1
จ�ำนวนพมิ พ์ 1,500 เล่ม
จ�ำนวนหน้า 201 หนา้
สถานที่ตดิ ตอ่ กลุม่ งานสนบั สนุนวิชาการ
สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย ์ กระทรวงสาธารณสขุ
268/1 ถนนพระรามท ่ี 6 เขตราชเทว ี กรุงเทพฯ 10400
โทรศัพท์ : 0 2202 6800 ตอ่  2237
โทรสาร  : 0 2644 9097
สงวนลิขสิทธ์ิ
ISBN 978-974-422-921-2

พิมพ์ที่
บรษิ ทั  โฆสติ การพิมพ์ จ�ำกดั
373 ถนนจรัญสนทิ วงศ์ แขวงบางออ้  เขตบางพลัด กรงุ เทพฯ 10700
โทร. 0 2424 8715 โทรสาร. 0 2879 7082

แนวทางการดูแลแบบประคับประคอง
ผปู้ ่วยโรคมะเร็ง

การจัดท�ำแนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเร็ง มีจุดมุ่งหมายท่ีจะให้มีแนวทาง
เวชปฏิบัติในการตรวจคัดกรอง วินิจฉัยและการรักษาท่ีเหมาะสมส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็งแบบประคับประคอง
ในประเทศไทย การจัดท�ำแนวทางฯ ให้ทันสมัยตามการเปล่ียนแปลงขององค์ความรู้เทคโนโลยีทางการแพทย์
และบริบทของประเทศไทย โดยได้รับความร่วมมือจากผู้เชี่ยวชาญและผู้ทรงคุณวุฒิทางด้านโรคมะเร็งแบบ
ประคับประคองหลายสาขาวิชาชีพ ได้แก่ โรงพยาบาลมะเร็งเครือข่ายท้ัง 7 แห่ง ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาล
ศรีนครินทร์ ศูนย์ชีวาภิบาล โรงพยาบาลจฬุ าลงกรณ ์ ศนู ยช์ วี นั ตาภบิ าล โรงพยาบาลสงขลานครนิ ทร ์ ราชวทิ ยาลยั
ศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย ราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทย สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแห่ง
ประเทศไทย สมาคมโภชนาการแหง่ ประเทศไทย สมาคมบรบิ าลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ย ชมรมพยาบาลออสโตมแี ละแผล 
และชมรมพยาบาลแบบประคับประคอง ซ่ึงเป็นท่ียอมรับว่าการดูแลผู้ป่วยเป็นงานศิลปะอย่างหนึ่ง การใช ้
แนวทางฯฉบับนี้ใช้ส�ำหรับสถานพยาบาลท่ีมีบุคลากรและทรัพยากรมีขีดความสามารถครบถ้วน และไม่สามารถ
น�ำไปใช้อ้างอิงกับการรักษาผู้ป่วยทุกรายโดยรวมได้ โดยให้แต่ละสถานพยาบาลพิจารณาน�ำแนวทางฯฉบับนี้ไป
ปรับใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยตามความเหมาะสมกับความสามารถของสถานพยาบาลน้ันๆ ดังน้ันแนวทาง
เวชปฏิบตั นิ จี้ งึ ไมอ่ าจใชเ้ ป็นเอกสารอา้ งอิงใดๆ ในทางกฎหมายได้

ขอขอบคุณทุกท่านที่มีส่วนร่วมในการจัดท�ำหนังสือแนวทางฯ ฉบับน้ี และคณะท�ำงานยินดีรับ
ค�ำวิจารณ์ต่างๆ ที่จะช่วยให้หนังสือได้รับการพัฒนาและปรับปรุงแก้ไข อันจะเป็นประโยชน์ในการตรวจวินิจฉัย
และรักษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ แบบประคับประคองในประเทศไทยตอ่ ไป

คณะทำ� งาน
มกราคม 2561

สารบญั

หนา้
บทท ่ี 1 การดแู ลแบบประคับประคอง 39
บทที่ 2 การคดั กรองและการประเมนิ ผปู้ ่วยท่ไี ดร้ ับการดูแลแบบประคับประคอง 44
บทที่ 3 การประเมนิ โดยทมี ดูแลผู้ป่วยมะเร็ง 46
บทที่ 4 การประเมินด้านการดแู ลแบบประคับประคอง 47
บทท ่ี 5 การคัดกรองและการประเมินการดแู ลผ้ปู ่วยแบบประคบั ประคอง 48
บทท ่ี 6 Criteria Consultation with Palliative Care Team 50
บทท ่ี 7 Oncology team intervention 52
บทที่ 8 ประโยชน์และโทษของการใหก้ ารรักษามะเรง็ 57
บทที่ 9 PAIN 59
ภาคผนวก การส่ือสารและการใหค้ วามรเู้ ร่ืองปวด 71
ภาคผนวก การรกั ษาเฉพาะของความปวดจากมะเร็งที่เกิดจาก 73
สาเหตตุ ่างๆ
ภาคผนวก Opioids 81
ภาคผนวก Non-opioids 92
ภาคผนวก Adjuvants 95
ภาคผนวก Integrative intervention 98
ภาคผนวก Pain at the end of life 100
บทท ่ี 10 ภาวะหายใจล�ำบาก 106
บทท ่ี 11 ความไม่อยากอาหารและภาวะผอมหนงั ห้มุ กระดกู 113
บทท ่ี 12 อาการคลนื่ ไส้อาเจียน 119
บทท ่ี 13 อาการท้องผกู 123
บทท ่ี 14 ล�ำไสอ้ ุดตนั จากมะเร็ง 126
บทท ่ี 15 ปญั หาการหลับ / ตืน่ 130
บทที่16 อาการสบั สน (DELIRIUM) 135
บทที่17 แนวทางการดแู ลผูป้ ว่ ยระยะท้ายของสงั คมสงเคราะห์ 142
บทที่ 18 การวางแผนลว่ งหน้าเพอ่ื แสดงความปราถนาในวาระสดุ ท้าย 146
ของชีวิต

สารบัญ 159
169
บทท ่ี 19 Imminently Dying 178
บทที่ 20 Guideline for palliative sedation therapy 183
บทท ี่ 21 Complementary and Alternative medicine in palliative 188
cancer care 193
บทที่ 22 Hospice Care 198
บทที่ 23 การประเมนิ ภาวะ "ทุกขใ์ จ" 203
บทที่ 24 การดูแลร่างกายและจดั การทรัพย์สนิ อยา่ งไรให้หายหว่ ง
บทท ่ี 25 หลกั จริยธรรมและกฏหมายกบั การดแู ลผปู้ ว่ ยมะเร็ง
รายนามคณะผู้จดั ทำ�

DEFINITION AND STANDARDS OF PALLIATIVE CARE (PAL 1) 7แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเรง็

ค�ำนยิ ามของการดแู ลแบบประคับประคอง (PALLIATIVE CAREa,c)

การดูแลแบบประคบั ประคอง คือ กระบวนการดูแลดา้ นสุขภาพท่ีเนน้ ผู้ปว่ ยและครอบครวั เปน็ ศนู ย์กลางที่เฉพาะเจาะจงในการจดั การอาการปวด และอาการรบกวนอนื่ ๆ รวมถงึ
ดา้ นจติ ใจ สังคม และจิตวญิ ญาณท่ีสอดคลอ้ งกับความต้องการของผ้ปู ว่ ยและครอบครัว คุณคา่ ความเชอื่ วัฒนธรรม โดยมีวตั ถปุ ระสงคค์ อื การคาดการณล์ ่วงหน้า การปอ้ งกนั และลด
ความทกุ ข์ทรมาน การดูแลชว่ ยเหลือเพ่ือทำ� ใหค้ ณุ ภาพชีวติ ของผ้ปู ว่ ยและครอบครัวดที สี่ ุดเทา่ ทจี่ ะเปน็ ไปได้ ซึ่งพิจารณาถงึ ระยะของโรค หรือความจ�ำเปน็ สำ� หรบั การรกั ษาอ่นื ๆ ดว้ ย
การดูแลแบบประคบั ประคองสามารถเรม่ิ ตน้ ไดต้ ้งั แต่วนิ ิจฉยั โรค และควรมบี ริการดา้ นประคับประคองควบคู่ไปกับการดูแลรกั ษาโรคมะเร็งดว้ ย เช่น ผา่ ตดั เคมี ฉายแสง

มาตรฐานการดูแลแบบประคับประคองb,c

• ในองค์กรควรมีการพฒั นากระบวนการในการบูรณาการดแู ลแบบประคับประคองรวมเข้าไปในการดแู ลผู้ป่วยมะเร็ง ท้งั ในสว่ นทีเ่ ปน็ งานประจ�ำและในการดูแลผ้ปู ว่ ยมะเรง็ โดย
ทีมบคุ ลากรท่ีเชยี่ วชาญในการดแู ลแบบประคับประคองด้วย

• ผู้ป่วยมะเรง็ ทกุ รายควรท่ีจะมกี ารคัดกรองแบบประคับประคองเพอื่ คน้ หาความตอ้ งการ ตงั้ แต่ตอนเริ่มต้นรกั ษาในชว่ งเวลาทีเ่ หมาะสม และตามขอ้ บง่ ช้ที างคลนิ ิก
• ผ้ปู ว่ ยและครอบครัวควรไดร้ ับการบอกกลา่ วถึงการดแู ลแบบประคบั ประคอง รวมเข้าเปน็ ส่วนหน่งึ ของการดแู ลรักษาโรคมะเรง็ ท่ีมกี ารพจิ ารณาถงึ ความเขา้ ใจ ความรู้ ทศั นะคติ

ท่ดี ีทม่ี ีตอ่ ผปู้ ่วยมะเรง็
• โปรแกรมการให้ความรคู้ วรจัดใหก้ บั บคุ ลากรดา้ นสุขภาพ และผ้ฝู กึ ฝนเพอื่ การพัฒนาการดูแลแบบประคับประคองทมี่ ปี ระสทิ ธิภาพ
• การดูแลแบบประคับประคองโดยผู้เชี่ยวชาญและทีมสหสาขาวิชาชีพประกอบด้วยทีมบุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลแบบประคับประคอง รวมท้ังแพทย์ที่มีความเช่ียวชาญการ

ดูแลแบบประคบั ประคอง และแพทย์ในเวชปฏิบัตทิ ่ัวไป นอกจากน้ียงั มผี ู้ท่ผี ่านการฝกึ อบรม ทงั้ พยาบาล นกั สงั คมสงเคราะห์ เภสัชกร นกั บวช เปน็ ทีมร่วมใหค้ �ำปรกึ ษาเมื่อ
ผ้ปู ว่ ยหรือครอบครวั มคี วามตอ้ งการ
• คุณภาพของการดแู ลแบบประคับประคองควรมีนโยบายและการติดตามโดยสถาบนั ทีม่ ีคณุ ภาพในการพฒั นาโปรแกรมการดแู ลรักษาผู้ป่วยประคับประคอง

aHui D, Mori M, Parsons HA, et al. The lack of standard definitions in supportive and palliative oncology literature. J Pain Symptom Manage 2012;43:582-592.
bFerris FD, Bruera E, Cherny N, et al. Palliative cancer care a decade later: accomplishments, the need, next steps – from the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol
2009;27:3052-3058.
cIOM (Institute of Medicine). 2014 Dying in America: Improving quality and honoring individual preferences near the end of life. Washington, DC: The National Academics Press.
(iom.edu/endoflife)
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SCREENING AND ASSESSMENT BY ONCOLOGY TEAM (PAL 2) 8 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

การคัดกรองd,e การประเมนิ d,e การประมาณระยะเวลา การดแู ลแบบประคับประคองe การประเมนิ ซำ�้ การดูแลหลังการเสียชวี ิต

อาการ 1 อย่างหรือมากกวา่ : การประเมินซ�้ำอยา่ งตอ่ เน่ือง

• อาการท่คี วบคมุ ไม่ได้ • ขอ้ ดี/ขอ้ เสยี ของการ • การรักษามะเรง็ การยอมรบั : สำ� หรับครอบครัวและ
• อาการระดับปานกลางถงึ รักษามะเรง็ • การรักษาทีเ่ หมาะสมกับโรคร่วม และภาวะ • ความพึงพอใจของผู้ ผ้ดู ูแล :
รุนแรงทสี่ มั พนั ธ์กับการ • เป้าหมายสว่ นตวั /ความ ทางจติ ใจและสงั คม ป่วยกบั การรักษามะเร็ง • การดแู ลหลงั เสยี ชีวติ
วินจิ ฉัยและการรักษา คาดหวัง • การประสานงานกบั ทีมบุคลากรทางการ • การดแู ลอาการปวด • การชว่ ยเหลือหลังการ
• โรครว่ มทางกายและจติ ใจ • อาการ ปถี งึ เดอื น แพทยอ์ ืน่ และอาการรบกวนอ่ืน สูญเสีย
สังคมทรี่ นุ แรง • จติ ใจ สงั คม หรอื จิต เดือนถงึ สัปดาห์ • การจัดการอาการรบกวน • ลดความกังวลของผู้ • การประเมนิ ความเส่ียง
• ระยะเวลาท่เี หลือน้อยกว่า 6 มี วญิ ญาณท่มี ีความกังวล สัปดาห์ถึงวัน • การวางแผนการดแู ลลว่ งหน้า ป่วย และครอบครวั ต่อมะเร็งและ การปรบั
เดอื น (ใกลเ้ สียชวี ิต) • การดูแลชว่ ยเหลือดา้ นจติ ใจ และจติ • การยอมรบั ถงึ การ เปลีย่ นพฤตกิ รรมเสย่ี ง
• มะเร็งอยู่ในระยะแพร่ • การให้ความรู้ และ วิญญาณ ควบคุม สำ� หรบั ทีมบคุ ลากร
กระจาย ความจ�ำเป็นของขอ้ มูล • การดแู ลที่เหมาะสมกบั วัฒนธรรม • บรรเทาภาระของผู้ดแู ล ทางการแพทย์ :
• ผูป้ ว่ ยและครอบครัวกงั วล • วัฒนธรรมที่มผี ลตอ่ • การบรหิ ารจดั การด้านทรพั ยากร/การชว่ ย • ท�ำใหค้ วามสมั พนั ธด์ ขี น้ึ • การดูแลทวั่ ไป
ในตัวโรคและการตัดสนิ ใจ ไม่มี การดแู ลแบบประคบั เหลือดแู ลด้านจิตใจ • เพิม่ คณุ ภาพชวี ิต • การชว่ ยเหลอื หลงั เสีย
• ผปู้ ว่ ยและครอบครัวตอ้ งการ ประคอง • การปรึกษาทีมผ้เู ชีย่ วชาญดา้ นการดูแล • สง่ เสรมิ ใหม้ กี ารเจรญิ ชวี ติ
ดแู ลแบบประคบั ประคอง • เกณฑ์ในการปรึกษาทีม แบบประคับประคอง เตบิ โตภายในและการมี
ผู้เช่ยี วชาญดา้ นประคบั • การส่งตอ่ ไปที่ hospice ความหมายของชีวิต ตาย
• การตอบสนองต่อการดูแล แบบ with-
ประคอง holding or withdrawal life sustaining
treatment
• การแจ้งผปู้ ว่ ยและครอบครัวเก่ียวกบั การดแู ล • การตอบสนองตอ่ การเร่งความตาย ไม่ยอมรบั
แบบประคบั ประคอง • การดูแลผู้ปว่ ยที่ก�ำลังจะเสยี ชวี ิต
• แจ้งอาการที่จะเกดิ ขนึ้ และการพดู คยุ ถงึ การ • การทำ� Palliative sedation
ป้องกนั ส่งิ ทจ่ี ะเกิดขึน้
• พดู คุยในเร่ืองการวางแผนการดแู ลล่วงหนา้ การประเมินซำ�้ อย่างตอ่ เนื่อง • เพิ่มการดูแลแบบประคบั ประคองให้มากขึ้น
• คัดกรองอกี ครั้งในการติดตามคร้ังหนา้ • ปรกึ ษา/สง่ ตอ่ ใหก้ ับทีมผู้เช่ยี วชาญดูแลแบบประคับประคอง
หรือ hospice

dPatients who screen positive require a care plan developed by an interdisciplinary team of physicians, nurses, social workers, and other mental health professionals, chaplains, nurse
practitioners, physician Assistants, and dietitians.
eOncologists should integrate palliative care into general oncology care. Early consultation/collaboration with a palliative care specialist/hospice team should be considered to improve
quality of life and survival.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SCREENING AND ASSESSMENT BY ONCOLOGY TEAM (PAL 2)

การคดั กรองd,e การประเมนิ โดยทีมบ�ำบัดโรคมะเรง็

• การควบคุมอาการไม่ได้ • ข้อดี/ขอ้ เสียของการรกั ษามะเร็ง PAL- 5 9แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเรง็
หรอื • อาการรบกวน PAL- 14
• อาการระดับปานกลางถึงรนุ แรงท่ีสัมพนั ธก์ ับการวินิจฉัยและการ • จิตใจสังคมทีม่ คี วามกังวล PAL-3
รักษา • เป้าหมายส่วนตวั /ความคาดหวัง
• โรคร่วมทางกาย และจิตใจสงั คมที่รา้ ยแรง • การให้ความรู้ และความจำ� เปน็ ของ
• มะเร็งอยู่ในระยะกระจาย มี ข้อมูล
• ระยะเวลาทเี่ หลอื นอ้ ยกว่า 6 เดือน • วัฒนธรรมทมี่ ีผลตอ่ การดูแล
ขอ้ บ่งช้ี :
ไม่มี • เกณฑ์ในการปรึกษาทมี ผเู้ ชี่ยวชาญด้าน
• Poor performance status การดูแลแบบประคับประคอง
ECOG =3 or KPS =50
• Persistent hypercalcemia • การแจง้ ผู้ปว่ ยและครอบครวั เกยี่ วกับการดแู ลแบบประคับประคอง
• Brain or cerebrospinal fluid metastasis • อาการท่จี ะเกิดขน้ึ และการพดู คยุ ถึงการป้องกันสิ่งท่ีจะเกดิ ขน้ึ
• Delirium • พูดคยุ ในเรือ่ งการวางแผนการดูแลลว่ งหนา้
• Superior vena cava syndrome • คดั กรองอกี ครั้งในการติดตามครั้งหน้า
• Spinal cord compression
• Cachexia
• Malignant effusions
• Palliative stenting or venting gastrostomy
หรือ
• ผู้ปว่ ยและครอบครัวกังวลเกย่ี วกับโรค หรือการตัดสินใจ
หรอื
• ผู้ป่วยและครอบครัวต้องการดูแลแบบประคับประคอง

dPatients who screen positive require a care plan developed by an interdisciplinary team of physicians, nurses, social workers, and other mental health professionals,
chaplains, nurse practitioners, physician assistants, and dietitians.
eOncologists should integrate palliative care into general oncology care. Early consultation/collaboration with a palliative care specialist/hospice team should
be considered to improve quality of life and survival
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SCREENING AND ASSESSMENT BY ONCOLOGY TEAM (PAL 2) 10 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

การประเมินโดยทมี ดูแลรกั ษาโรคมะเร็ง

ขอ้ ด/ี ข้อเสยี • การด�ำเนนิ ของโรคมะเร็ง(ท่ีเฉพาะเจาะจง) Ainntetricvaennctieorntshe(PraApLy-5)
ของการรักษามะเร็ง • ผลของการตอบสนองตอ่ การรักษาในอนาคต
• ภาวะแทรกซอ้ นทเี่ ก่ียวขอ้ งกบั การรักษา
• ความเขา้ ใจของผ้ปู ว่ ยตอ่ การพยากรณ์โรค
• เป้าหมายและความหมายของการรักษามะเรง็ ส�ำหรบั ผ้ปู ว่ ยและครอบครัว
• การท�ำงานของอวยั วะท่ีสำ� คัญบกพรอ่ งหรอื ไม่
• ความแขง็ แรงของร่างกาย
• โรคร่วมท่รี า้ ยแรง
• ยืนยันความเขา้ ใจของผ้ปู ว่ ยว่าโรครกั ษาไมห่ าย

เปา้ หมายส่วนตวั คณุ ค่า/ • เปา้ หมายสว่ นตัว/คณุ คา่ /ความคาดหวงั ของผูป้ ว่ ย AIndtevravnecnetiConasre(PPAlaLn-n4in)g (PAL-15)
ความคาดหวัง  การวางแผนการดแู ลล่วงหนา้

• เปา้ หมายสว่ นตวั /คณุ คา่ /ความคาดหวังของครอบครัว
• การจัดล�ำดบั ของการดแู ลแบบประคบั ประคอง

เปา้ หมายและความหมายของการรกั ษามะเรง็
คณุ ภาพชวี ติ
• คุณสมบตั ิสำ� หรบั hospice, ถ้ามีความจำ� เปน็ อาจจะต้องสง่ ไปดูแลท่ี hospice

อาการรบกวนf •••••• ADPMCNaoanyaiunsonlipssrgeteninaxpea/iaavanto/ticombancoithwienexgliao(NbsVtr)uction Pain Interventions (PAL-6)
••• IDFnaestloiigrmiuunem/iwa/eseadkanteisosn/ a sthenia Dyspnea Interventions (PAL-7)
Anorexia/Cachexia Interventions (PAL-8)
Nausea/Vomiting Interventions (PAL-9)
Constipation Interventions (PAL-10)
Malignant Bowel Obstruction (PAL-11)
บทที่11 ความไม่อยากอาหารและภาวะผอมหนังหุ้มกระดูก
Insomnia/Sedation Interventions (PAL-18)
Delirium Interventions (PAL-12)

f Look for opportunities to use single agents to treat multiple symptoms.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

CRITERIA FOR CONSULTATION WITH PALLIATIVE CARE TEAM (PAL 3 )

การประเมนิ แบบประคบั ประคอง

ความกังวลทางด้านจิตใจ สังคม • จิตใจ สังคม/จติ เวชf See บทที่ 23 การประเมนิ ภาวะทกุ ข์ใจ 11แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
• การใหค้ วามรู้ และความจำ� เป็น  Depression/anxiety Consider Consultation with Palliative Care
ของข้อมลู  Illness-related distress Specialist (PAL-3)
• วัฒนธรรมทมี่ ผี ลตอ่ การดูแลแบบ
ประคบั ประคอง • Spiritual or existential crisis บทท่ี 17 แนวทางการดูแลผู้ปว่ ยระยะทา้ ยของสงั คมสงเคราะห์
• ช่วยเหลอื ปัญหาด้านสังคม

 บ้าน
 ครอบครวั
 ชมุ ชน
• ปัญหาด้านทรัพยากร
 ดา้ นการเงิน

• การใหค้ วามรู้ การสือ่ สารระหว่างผปู้ ว่ ยและครอบครัวถงึ คุณคา่ และส่ิงที ่ Interventions (PAL-14)
ผ้ปู ว่ ยชอบ/ต้องการ
• การรบั รถู้ งึ โรคในมมุ มองของผปู้ ว่ ยและครอบครัว

เกณฑ์ในการปรึกษาผ้เู ชี่ยวชาญด้านการ (PAL-3)
ดแู ลแบบประคบั ประคอง

f Look for opportunities to use single agents to treat multiple symptoms.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

CRITERIA FOR CONSULTATION WITH PALLIATIVE CARE TEAM (PAL 3) 12 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

เกณฑ์ในการปรึกษาผ้เู ชย่ี วชาญดา้ นการดแู ลแบบประคับประคอง
การประเมนิ

ลกั ษณะของผู้ปว่ ย • เพื่อทางเลอื กทีเ่ ป็นขอ้ จ�ำกัดของการรักษามะเรง็ See Oncology Team
• ความเสี่ยงสูงของการรักษาความปวด หรือความปวดท่ยี งั คงอยู่ เช่น Interventions (บทท่ี 7)

 Neuropathic pain
 Incident or breakthrough pain
 ความกังวลที่สัมพันธก์ ับจิตใจสงั คม และครอบครัว
 Rapid escalation of opioid dose
 Multiple drug “allergies” or a history of multiple adverse reactions to pain and symptom management
interventions
 ประวัตกิ ารใชย้ า หรือแอลกอฮอล์
• High symptom burden, especially non-pain symptoms resistant to conventional management (for symptoms)
• Palliative stenting or venting gastrostomy
• การนอนโรงพยาบาลซ�้ำๆ หรือการมาท่หี ้องฉกุ เฉินบอ่ ยๆ
• Complex ICU admissions (those involving multi-organ system failure or prolonged mechanical ventilation)
• High distress score (>4) (See การประเมนิ ภาวะทกุ ข์ใจ) (บทที่ 23)
• อุปสรรคดา้ นการส่ือสาร
 ภาษา
 การอา่ นออกเขียนได้
 ด้านจิตใจ

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

CRITERIA FOR CONSULTATION WITH PALLIATIVE CARE TEAM (PAL 3)

เกณฑ์ในการปรึกษาผู้เชยี่ วชาญด้านการดูแลแบบประคบั ประคอง
การประเมนิ

สถานการณ์ด้านสงั คม • ขอ้ จ�ำกดั ดา้ นครอบครวั /ผดู้ ูแล 13แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
หรือการคาดการณก์ าร • การชว่ ยเหลอื ดา้ นสงั คมไมเ่ พียงพอ
สูญเสยี ลว่ งหนา้ • Intensely dependent relationship(s)
• ข้อจ�ำกัดดา้ นการเงนิ
• ข้อจำ� กดั การเขา้ ถงึ ในการดูแลแบบประคับประคอง See Oncology
• ครอบครวั ทอดทง้ิ Team Interventions
• ผูป้ ว่ ยกังวลวา่ ตนเองต้องอยู่ในภาวะพงึ่ พงิ (บทท ่ี 7)
• Spiritual or existential crisis
• ปัญหาที่ไมส่ ามารถแก้ไขได้ หรอื เกดิ การสูญเสยี (ชีวิต)หลายครั้ง

ปจั จัยด้านบุคลากร • การประสานงานที่ซบั ซอ้ นระหว่างทมี สหสาขาวิชาชีพ
• Compassion fatigue
• Moral distress
• Burnout

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

ONCOLOGY TEAM INTERVENTIONS AND REASSESSMENT (PAL 4) 14 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

ทีมดูแลรกั ษาโรคมะเร็ง การะประเมินซ้ำ�

ปรกึ ษาผู้เชีย่ วชาญดา้ นการดูแลแบบประคบั ยอมรับ : อยู่ในกระบวนการประเมนิ ซำ้� และส่อื สาร
ประคองd,e • ผู้ป่วยพอใจในการรักษามะเรง็ ระหว่างผูป้ ว่ ยและทมี บุคลากรทางการ
• ร่วมมอื กบั ทมี บุคลากรทางการแพทย์อน่ื ในการ • ควบคมุ อาการปวด และจดั การอาการ แพทย์
ดูแลผู้ป่วย รบกวนได้
• สง่ ต่อใหท้ มี บคุ ลากรทางแพทย์อื่นอยา่ งเหมาะสม • ลดความกังวลของผปู้ ่วยและครอบครวั กระบวนการ
• ยอมรับในการควบคุมสงิ่ ตา่ งๆ ได้ ประเมินซำ้�
 ทมี ดแู ลสุขภาพจติ และนกั สังคมสงเคราะห์ • ลดภาระของผ้ดู แู ล
 ทมี และกระบวนการดแู ลในชมุ ชน, • ทำ� ใหค้ วามสมั พนั ธด์ ีขึน้
ล่ามทร่ี ้เู ร่ืองทางการแพทย์ • ปรบั ปรุงคุณภาพชีวติ ใหด้ ขี ึน้
 อ่ืนๆ • สง่ เสริมใหม้ ีการเจริญเติบโตภายในและ
• การสนบั สนนุ ชว่ ยเหลอื จากชมุ ชน การมีความหมายของชวี ิต
 องค์กรศาสนา • กระบวนการการวางแผนการดูแลลว่ ง
 โรงเรียน หน้า
 องค์กรปกครองสว่ นท้องถ่นิ
• สง่ ตอ่ ไปที่ hospice ในเวลาทีเ่ หมาะสม

ไม่ยอมรบั • เพม่ิ การดูแลแบบประคับประคองใหม้ ากขึน้
• ปรึกษาทมี สุขภาพจติ เพอื่ ประเมนิ และรกั ษาโรคทาง
จติ เวชที่ยงั ไม่ได้วินิจฉยั การใชส้ ารเสพติด วิธีการแก้
ปัญหาท่ียังไม่ดพี อ
• See การประเมินภาวะทุกข์ใจ บทท่ี 23

dPatients who screen positive require a care plan developed by an interdisciplinary team of physicians, nurses, social workers, and other mental health professionals,
chaplains, nurse practitioners, physician assistants, and dietitians.
eOncologists should integrate palliative care into general oncology care. Early consultation/collaboration with a palliative care specialist/hospice team should be considered to improve
quality of life and survival.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

BENEFITS/RISK OF ANTICANCER THERAPY (PAL 5)

ประเมนิ ระยะเวลา การรกั ษา/กระบวนการ/การท�ำหตั ถการ ขอ้ ดขี อ้ เสยี ของการรกั ษามะเร็ง ประเมนิ ซ้ำ�
ท่ีเหลอื อยู่ของชวี ิต /การส่อื สาร (INTERVENTION)
ยอมรบั :
ปี • พูดคุยการรกั ษามะเรง็ เพ่ือประคบั ประคอง/หวังหาย • ควบคมุ อาการปวด และอาการ ใหก้ ารรักษามะเรง็ 15แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
ปถี งึ เดอื น • ทบทวนภาระ/ปัญหาของการรกั ษามะเร็ง ท่มี ีผลกระทบตอ่ คณุ ภาพ รบกวนได้เพยี งพอ และดูแลแบบประคบั
ชวี ติ f • ลดความกงั วลของผ้ปู ่วย/ ประคองต่อไป
เดือน • ประเมนิ ความเขา้ ใจการพยากรณ์โรค และเปา้ หมายของการรกั ษา ครอบครัว
ถงึ • จัดหาการรักษาท่ีเหมาะสมตามแนวทางปฏบิ ัตขิ องการรกั ษาโรคมะเรง็ • ยอมรบั การควบคุม
สปั ดาห์ • จดั หาการปอ้ งกันและการจัดการอาการทีม่ ีผลมาจากการรักษาโรค • บรรเทาภาระของผดู้ แู ล
มะเรง็ • ทำ� ใหค้ วามสัมพันธด์ ขี ้ึน
สปั ดาหถ์ งึ วัน • จัดหาการดูแลแบบประคับประคองท่เี หมาะสม • ปรับปรุงคณุ ภาพชีวติ ให้ดีข้ึน
(ใกล้เสยี ชีวิต) • เตรยี มผู้ป่วยมปี ญั หาดา้ นจติ ใจถา้ โรคเป็นมากขึ้น • สง่ เสรมิ ใหม้ ีการเจรญิ เติบโตภาย
• ยืนยันความเข้าใจกบั ผ้ปู ว่ ยวา่ โรคไม่หาย ในและการมีความหมายของชีวิต

• เสนอทางเลือกที่ดีทีส่ ดุ รวมถงึ การสง่ ต่อไปยงั ทมี ดแู ลแบบประคับ ไม่ยอมรบั • เปล่ยี นหรือหยุดการรกั ษา กระบวนการ
ประคอง หรอื การส่งต่อไปยงั hospice มะเรง็ ประเมนิ ซ้ำ�
• ปรบั เป้าหมายและความหวังทจ่ี ะพอทำ� ไดโ้ ดยอยูบ่ นพ้นื ฐานของการ • ทบทวนความหวังของผ้ปู ่วย
พยากรณ์โรค และระยะเวลาท่เี หลอื อยู่ และ ความหมายของการ
• จัดหาแนวทางปฏบิ ตั กิ ารด�ำเนนิ โรค รักษามะเรง็
• พจิ ารณาหยุดการรักษามะเร็ง • ทบทวนการวางแผนการ
• หยุดยารักษามะเร็ง ดแู ลลว่ งหน้า
• ปรึกษาทีมดแู ลแบบประ
• เพิม่ การดูแลแบบประคับประคอง และเตรยี มพร้อมการเสียชีวิต คบั ประคอง / สง่ ตอ่ ไปยัง
• จดั หาแนวปฏิบัติในการดูแลผ้ปู ่วยทกี่ ำ� ลังจะเสยี ชีวิต Hospice

• เนน้ การดแู ลอาการและเน้นความสุขสบาย
• ดูแลผปู้ ว่ ยและผ้ทู ผี่ ปู้ ่วยรกั
• ส่งตอ่ ไปยังทีมดูแลแบบประคบั ประคอง/hospice team

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SYMPTOMS : PAIN (PAL 6) 16 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

ปเรหะลเมือินอรยะู่ขยอะงเชววีลิตาที่ การ/กรากั รษสาอ่ื /กสราระบ(IวNนTกEารR/VกาEรNทT�ำหIOัตNถก)าร ประเมนิ ซ้ำ�
ยอมรบั :
ปี รกั ษาตามแนวทางเวชปฏิบตั ิการดูแลความปวดจากมะเรง็
• ควบคมุ อาการปวดได้เพยี งพอ
ปถี ึงเดือน • รักษาตามแนวทางเวชปฏิบตั กิ ารดแู ลความจากมะเรง็ • ลดความกงั วลของผูป้ ่วย/ครอบครัว • ให้การรกั ษาตอ่ ไป และ กระบวนการ
เดือนถึง เพ่ิมเติม : • ยอมรบั การควบคมุ ติดตามคณุ ภาพชีวติ ประเมนิ ซ�ำ้
สัปดาห์ • Do not reduce dose of opioid solely for decreased • บรรเทาภาระของผ้ดู ูแล • ติดตามอาการและ
blood pressure, respiration rate, or level of conscious- • ท�ำใหค้ วามสัมพันธด์ ีขึ้น คุณภาพชวี ติ
สัปดาห์ถึงวัน ness when opioid is necessary for adequate manage- • ปรับปรงุ คณุ ภาพชวี ติ ให้ดีข้นึ • ใหก้ ารรกั ษาตามแนวทาง
(ใกลเ้ สยี ชีวติ ) ment of pain or dyspnea • ส่งเสรมิ ใหม้ กี ารเจรญิ เตบิ โตภายใน เวชปฏบิ ตั กิ ารดแู ลความ
• Maintain analgesic therapy; titrate to optimal comfort และการมีความหมายของชวี ติ ปวดจากมะเร็ง บทท่ ี 9
• Recognize and treat opioid-induced neurotoxicity, • ปรึกษาทมี ผ้เู ช่ียวชาญ
including myoclonus and hyperalgesia ไมย่ อมรบั • ระงับปวด/ทีมดูแลแบบ-
• If opioid reduction is indicated, reduce by 25% – ประคบั ประคอง
50% per 24 h to avoid acute opioid withdrawal or
pain crisis. Avoid opioid antagonists
• Balance analgesia against reduced level of conscious-
ness based on patient preference
• Modify routes of administration as needed (PO, IV,
PR, subcutaneous, sublingual, transmucosal, and
transdermal), applying equianalgesic dose conver-
sions

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SYMPTOMS : DYSPNEA (PAL 7)

ปเรหะลเมือนิอรยะ่ขู ยอะงเชวีวลติาที่ การรักษา/กระบวนการ/การทำ� หัตถการ/การส่อื สาร (INTERVENTION) ประเมนิ ซ้ำ�

ปี • ประเมนิ ความรุนแรงของอาการ ยอมรับ : ให้การรกั ษาต่อไป
ปถี ึงเดอื น • รกั ษาตามสาเหต/ุ โรครว่ ม : • ควบคมุ อาการเหน่ือยได้เพียงพอ และตดิ ตาม
เดือนถงึ  ฉายแสง/เคมบี �ำบดั • ลดความกังวลของผู้ป่วย/ คุณภาพชวี ติ
สปั ดาห์  Therapeutic procedure for cardiac, pleural, or ครอบครวั
abdominal fluid • ยอมรับการควบคมุ • เพ่ิมการดแู ลแบบ
 Bronchoscopic therapy • บรรเทาภาระของผดู้ ูแล ประคบั ประคองให้ กระบวนการ 17แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
 Bronchodilators, diuretics, steroids, antibiotics, or • ท�ำใหค้ วามสมั พนั ธ์ดีข้ึน มากขึ้น ประเมนิ ซ�ำ้
• สง่ เสรมิ ให้มกี ารเจรญิ เติบโต • ปรกึ ษาทีมดูแลแบบ
transfusions ภายในและการมีความหมายของ ประคบั ประคอง
 Anticoagulants for pulmonary emboli ชวี ิต • พจิ ารณา sedation
• การบรรเทาอาการ ถา้ อาการเหนอื่ ยไม่
 ให้ออกซเิ จนรกั ษาสำ� หรับผ้ปู ่วยท่มี ภี าวะ hypoxia ไม่ยอมรับ สามารถควบคมุ ได้
 ให้ความรู้ ดแู ลดา้ นจิตใจสงั คม และอารมณ์กับผ้ปู ว่ ยและ (บทที่-20)
สัปดาหถ์ ึงวัน ครอบครวั
(ใกลเ้ สยี ชีวติ )  ใหก้ ารรักษาโดยไม่ใชย้ า เชน่ พดั ลม เครื่องทำ� ความเย็น
ลดความวติ กกงั วลโดยการผอ่ นคลาย การทำ� ใหส้ ุขสบาย
 If opioid naive, morphine, 2.5–10 mg PO q 2 h prn
or 1–3 mg IV q 2 h prnf
 If dyspnea is not relieved by opioids and is
associated with anxiety, add benzodiazepines
(if benzodiazepine naive, lorazepam, 0.5–1 mg
POq 4 hr prn)
 Noninvasive positive-pressure ventilation
(eg:CPAP,BiPAP) support if clinically indicated
for severe reversible condition

See Imminently Dying (PAL-17)

gFor acute progressive dyspnea, more aggressive titration may be required.
hHughes A, et al. Audit of three antimuscarinic drugs for managing retained secretions. Palliative Medicine. 2000; 14:221-222.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SYMPTOMS : DYSPNEA (PAL 7) 18 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

ประเมินระยะเวลาที่ การรักษา/กระบวนการ/การท�ำหตั ถการ/การสอ่ื สาร (INTERVENTION) ประเมนิ ซำ้�
เหลอื อยขู่ องชีวติ ยอมรับ :
• ประเมนิ ความรุนแรงของอาการ
 Use labored breathing or other physical signs of dyspnea in • ควบคุมอาการ
ปี See non-communicative patients เหน่อื ยได้เพยี งพอ
ปถี งึ เดอื น Interventions • Focus on comfort • ลดความกงั วลของ ให้การรกั ษา
เสดัปือดนาถหงึ ์  รกั ษาโรคร่วมอย่างเหมาะสม ผปู้ ่วย/ครอบครวั ตอ่ ไปและ
(บทที่-11) • การบรรเทาอาการ • ยอมรบั การควบคมุ ตดิ ตาม
 พัดลม • บรรเทาภาระของ คุณภาพชีวติ
 ให้ออกซิเจน ถ้ามภี าวะ hypoxic หรือมอี าการเหน่อื ย ผู้ดูแล
การรกั ษาโดยไม่ใช้ยา เช่น การให้ความร,ู้ การดูแลดา้ นจติ ใจ สังคม • ท�ำใหค้ วามสัมพันธ์
อารมณ์ ดีข้นึ
• If fluid overload is a contributing factor: • สง่ เสริมให้มีการ
 Decrease/discontinue enteral or parenteral fluid เจรญิ เติบโตภายใน
 Consider low-dose diuretics และการมคี วาม
• If opioid naive, morphine, 2.5–10 mg PO q 2 h prn or 1–3 หมายของชวี ิต
mg IV q 2 hr. prn
• If on chronic opioids, consider increasing dose by 25% กระบวนการ
• Benzodiazepines (if benzodiazepine naive, lorazepam, 0.5–1 ประเมินซำ�้
mg PO q 4 h prn)
สัปดาหถ์ ึงวัน • Reduce excessive secretion with scopolamine, 0.4 mg subcut
(ใกลเ้ สยี ชีวติ ) q 4 h prn; 1.5 mg patches, 1–3 patches q 3 d;
OR ไมย่ อมรับ • เพม่ิ การดแู ลแบบ
Atropine 1% ophthalmic solution 1–2 drops SL q 4 h prn; ประคบั ประคองให้
OR มากขึ้น
glycopyrrolate 0.2–0.4 mg IV or subcut q 4 h prn • ปรึกษาทีมดแู ลแบบ
• พิจารณา mechanical ventilation ถ้ามขี ้อบ่งช้ี ประคบั ประคอง
 เนน้ สงิ่ ทผ่ี ้ปู ่วย/ครอบครวั เลอื ก โดยคำ� นงึ ถงึ การพยากรณ์โรค และโรค • พจิ ารณา sedation
ระบบทางเดนิ หายใจทีส่ ามารถรักษาให้หายได้ ถ้าอาการเหนอื่ ยไม่
 พจิ ารณาการ sedation ถา้ จ�ำเปน็ สามารถควบคมุ ได้
• จัดหาแนวทางปฏบิ ัตสิ �ำหรับผปู้ ่วย/ครอบครัวถ้าใกล้เสียชีวิตหรือระบบ (PAL-18)
หายใจล้มเหลว
• ดูแลด้านอารมณ์ และจติ วญิ ญาณ

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SYMPTOMS : ANOREXIA/CACHEXIA (PAL 8)

ประเมินระยะเวลาท่ี การรักษา/กระบวนการ/การท�ำหตั ถการ/การสือ่ สาร ประเมินซ้ำ�
เหลอื อย่ขู องชีวิต
• ประเมนิ อัตรา/ความรนุ แรงของนำ้� หนักที่ลดลง ยอมรับ : ใหก้ ารรกั ษาตอ่ ไป 19แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
ปี • รักษาสาเหตทุ ี่สามารถรกั ษาได้ : • น�้ำหนักคงท่ีหรือเพม่ิ ขึน้ และตดิ ตาม
ปีถงึ เดอื น  Oral-pharyngeal candidiasis • อาการดขี ึ้นเน่อื งจากการกิน คณุ ภาพชีวิต
เดือนถึง  Depression/anorexia (Mirtazapine 7.5–30 mg hs) • มีแรง (พลงั งาน) มากขึน้
สัปดาห์ • Symptoms that interfere with intake • แก้ไขภาวะ metabolic or
 Dysphagia endocrine abnormalities
สปั ดาห์ถึงวัน  Xerostomia
(ใกลเ้ สยี ชีวติ )  Mucositis กระบวนการ
 Early satiety (if gastroparesis: trymetoclopramide) ประเมินซ้ำ�
 Nausea/vomit
 Dyspnea ไมย่ อมรับ • เพิม่ การดแู ลแบบ
 Constipation ประคบั ประคองให้
 Pain มากขึน้
 Fatigue • ปรกึ ษาทมี โภชนาการ
 Eating disorders/body image • พจิ ารณาการวนิ ิจฉัย
• Review/modify medications that interfere with intake ทางคลนิ กิ รว่ มดว้ ย
• ประเมนิ ภาวะตอ่ มไรท้ ่อทผี่ ดิ ปกติ :
 Hypogonadism
 Thyroid dysfunction
 Metabolic abnormalities (eg, increased calcium)
• พจิ ารณาโปรแกรมออกกำ� ลงั กาย
• ประเมนิ ปจั จัยดา้ นสงั คม และเศรษฐกิจ
• พิจารณาปรึกษาทมี โภชนา
• พิจารณาเสริมดา้ นโภชนาการ เชน่ enteral and parenteral

SYMPTOMS : ANOREXIA/CACHEXIA (PAL 8) 20 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็
INTERVENTIONS ประเมนิ ซ�ำ้

• Operative management ยอมรับ : ใหก้ ารรกั ษาตอ่ ไป
 Risks must be discussed with the patient/family • ควบคุมอาการ malignant bowel และติดตาม
 Improved quality of life should be the primary goal of surgical treatment obstruction ได้ คุณภาพชวี ติ
• Endoscopic management • ลดความกังวลของผ้ปู ว่ ย/
 Percutaneous endoscopic gastrostomy tube for drainage ครอบครวั กระบวนการ
 Endoscopic stent placement • ยอมรับการควบคุม ประเมนิ ซ้�ำ
• Interventional radiology management • บรรเทาภาระของผดู้ แู ล
 Ultrasound-guided gastrostomy tube for drainage • ท�ำใหค้ วามสมั พนั ธ์ดีข้นึ
• Pharmacologic management when the goal is maintaining gut function: • ปรบั ปรงุ คุณภาพชีวติ ให้ดีขึ้น
 Use rectal, transdermal, subcutaneous, or intravenous routes of administration • สง่ เสริมใหม้ กี ารเจรญิ เตบิ โต
 Opioids ภายในและมีการความหมายของ
 Antiemetics: Do not use antiemetics that increase gastrointestinal mobility ชีวิต
such as metoclopramide; however, these may be beneficial in incomplete bowel
obstruction ไมย่ อมรับ • เพิ่มการดแู ลแบบ
 Corticosteroids: Dexamethasone 4–12 mg IV, daily, discontinue if no ประคับประคองใหม้ ากขน้ึ
improvement in 3–5 days • ปรกึ ษาทมี ดแู ลแบบ
• Pharmacologic management when gut function cannot be maintained: ประคับประคอง/ ส่งต่อไป
 Administer anticholinergics (eg, scopolamine, hyoscine, glycopyrrolate) ยัง hospice
 Administer octreotide: (100–300 mcg SC BID-TID or 10–40 mcg/h continu-
ous SC/IV infusion) if prognosis >8 weeks, consider long-acting release (LAR)
or depot injection
• Intravenous or subcutaneous fluids
 Consider if there is evidence of dehydration
• Nasogastric or gastric tube drainage
 Usually uncomfortable
 Increased risk of aspiration
 Consider a limited trial only if other measures fail to reduce vomiting
• Total parenteral nutrition (TPN)
 Consider only if there is expected improvement of quality of life and life
expectancy of months to years

pDiscuss risk of mortality, morbidity, and re-obstruction. Risk factors for poor surgical outcome include: ascites, carcinomatosis, palpable intra-abdominal masses,
multiple bowel obstructions, previous abdominal radiation, very advanced disease, and poor overall clinical status.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SYMPTOMS : ANOREXIA/CACHEXIA (PAL 8)

ปเรหะลเมือนิอรยะูข่ ยอะงเชวีวลติาท่ี การรักษา/กระบวนการ/การทำ� หัตถการ/การสอ่ื สาร ประเมนิ ซ้�ำ

ปี See Imminently Dying (PAL-17)
• ประเมินความหมายของอาการ anorexia and cachexia ท่มี ีต่อ
ปถี ึงเดือน ผู้ปว่ ยและครอบครัว ยอมรับ :
• พิจารณายากระตนุ้ ใหอ้ ยากอาหาร • ควบคุมอาการ cachexia ได้
 Megestrol acetate, 400–800 mg/d เพยี งพอ
เดือนถงึ  Olanzapine 5 mg/d • ลดความกงั วลของผูป้ ่วย/
สัปดาห์  Dexamethasone 2–8 mg/d ครอบครวั
• ยอมรับการควบคมุ
• เนน้ ท่ีผู้ป่วยและสง่ิ ที่ผปู้ ่วยชอบ • บรรเทาภาระของผดู้ แู ล ใหก้ ารรกั ษาต่อไป
• ครอบครัวจัดหาทางเลอื กอ่ืนๆ และการดูแลผู้ป่วย • ทำ� ใหค้ วามสมั พนั ธ์ดีข้นึ และตดิ ตาม
• ดูแลช่วยเหลือด้านอารมณ์ • ปรับปรงุ คณุ ภาพชีวิตใหด้ ขี นึ้ คุณภาพชีวติ
• Treat for depression, if appropriate (mirtazapine 7.5–30 • สง่ เสริมใหม้ กี ารเจรญิ เติบโต 21แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
mg hs) ภายในและการมคี วามหมาย
• ให้ความรู้ และการดแู ลผปู้ ว่ ยและครอบครวั ดา้ นอารมณ์ถ้ามกี าร ของชวี ติ
withdrawal of nutritional support.
• แจง้ ผปู้ ่วยและครอบครวั ถงึ การดำ� เนินของโรครวมถึงประเด็นตอ่
ไปนี้ :
 Absence of hunger and thirst is normal in the dying
เดือนถึง patient
สัปดาห์  Nutritional support may not be metabolized in
patients with advanced cancer ไม่ยอมรบั • เพ่ิมการดูแลแบบ
สปั ดาห์ถงึ วัน  There are risks associated with artificial nutrition ประคบั ประคองให้มากข้ึน
(ใกลเ้ สยี ชีวติ ) and hydration, including fluid overload, infection, • ปรึกษาทมี ประคับประคอง/
and hastened death สง่ ต่อไปยัง hospice
 Symptoms like dry mouth should be treated with
local measures (eg, mouth care, small amounts of
liquids)
 Withholding or withdrawing nutrition is ethically
permissible and may improve some symptoms.

iNavari RM, Brenner MC. Treatment of cancer-related anorexia with olanzapine and megestrol acetate: a randomized trial. 2010. Support Care Cancer 18(8):951-956.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SYMPTOMS : ANOREXIA/CACHEXIA (PAL 8) 22 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

ประเมินระยะเวลาที่ การรกั ษา/กระบวนการ/การท�ำหตั ถการ/การสื่อสารk,l • Medication-induced
เหลอื อยขู่ องชวี ิต  Discontinue any unnecessary medications
 Check available blood levels of necessary medications
ปี • Chemotherapy/radiation therapy-induced บทที่ 12 (eg, digoxin, phenytoin, carbamazepine, tricyclic If NV stops:
ปถี ึง • Severe constipation/fecal impaction (PAL-10) antidepressants) See Reassessment
เดือน • Gastroparesis (metoclopramide, 5–10 mg PO QID 30  Treat medication-induced gastropathy (eg, proton pump (PAL-9)
เดือนถึง min before meals and at bedtime) inhibitor, metoclopramide) If NAUSEA AND
สปั ดาหJ์ • Bowel obstruction (PAL11)  Consider rotating and/or reducing opioid requirement VOMITING persists:
สปั ดาห์ถงึ วนั • Central nervous system (CNS) involvement with non-nauseating coanalgesics or procedural interven See Interventions
(ใกลเ้ สียชวี ติ )i  Corticosteroids (dexamethasone, 4–8 mg BID-TID) tions (PAL-9)
 Palliative radiation therapy • Psychogenic
• Gastric outlet obstruction from intra-abdominal tumor or  Consider psychiatric consultation if patient has an eating
liver metastasis disorder, somatization, phobia, or panic disorder causing
 Consider treatment with corticosteroids, a proton Nausea and Vomit See การประเมินภาวะทกุ ข์ใจ
• Non-specific NAUSEA AND VOMITING บทที่ 23
pump inhibitor, and metoclopramide • Initiate pharmacologic management with dopamine receptor
 Endoscopic stenting antagonists (eg, haloperidol, metoclopramide, prochlorpera-
 Decompressing G-Tube zine, olanzapine)
• Gastritis/GERD • If anxiety contributes to NAUSEA AND VOMITING,
 Proton pump inhibitor consider adding lorazepam, 0.5–1 mg q 4 h prn
 H2-blocker • If oral route is not feasible, consider sublingual, rectal,
• Metabolic abnormalities subcutaneous, or intravenous administration of anti-nausea
 Hypercalcemia
 Uremia
 Dehydration

therapy
• Consider non-pharmacologic therapies, such as acupuncture,
hypnosis, and cognitive behavioral therapy

jIn patients with advanced cancer, NAUSEA AND VOMITING may be secondary to the cachexia syndrome (chronic nausea, anorexia, asthenia, changing body image, and autonomic
failure).
kAn around-the-clock dosing schedule may provide the most consistent benefit to the patient.
lContinuous intravenous or subcutaneous infusions of different antiemetics may be necessary for the management of intractable NAUSEA AND VOMITING.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SYMPTOMS : PERSISTENT NAUSEA AND VOMITING (PAL 9)

การรักษา/กระบวนการ/การทำ� หตั ถการ/การส่อื สาร ประเมินซำ้� ให้การรักษาต่อไป และ
ยอมรับ : ติดตามคณุ ภาพชวี ติ
Titrate dopamine receptor antagonist
(eg, prochlorperazine, haloperidol, metoclopramide, • ควบคมุ อาการได้ กระบวนการประเมนิ ซ�้ำ 23แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
olanzapine) to maximum benefit and tolerance. • ลดความกงั วลของผปู้ ว่ ย/ (See Interventions,
If Nausea and Vomit persists: ครอบครวั PAL-9)
• ยอมรับการควบคุม
Add a 5-HT3 antagonist (eg, ondansetron) • บรรเทาภาระของผ้ดู แู ล
± anticholinergic agent (eg, scopolamine) • ทำ� ให้ความสมั พันธด์ ีข้นึ
± antihistamine (eg, meclizine) • ปรับปรงุ คณุ ภาพชีวติ ให้ดขี ึน้
± cannabinoid. • ส่งเสริมใหม้ กี ารเจรญิ เตบิ โต
If Nausea and Vomit persists: ภายในและการมคี วามหมายของ
ชีวติ

Add a corticosteroid (eg, dexamethasone) ไม่ยอมรับ • เพม่ิ การดแู ลแบบประคับประคอง
± olanzapine, if not already tried. ใหม้ ากขนึ้
Add a corticosteroid (eg, dexamethasone) • ปรกึ ษาทมี ประคบั ประคอง/ส่งต่อ
± olanzapine, if not already tried. ไปยัง hospice
Consider using a continuous IV/ subcut infusion of • พจิ ารณา palliative sedation
antiemetics; (PAL-33)
consider an opioid rotation if patient is on opioids

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.
Version 1.2016, 11/17/15 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2015, All rights reserved. The NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form
without the express written permission of NCCN®.

SYMPTOMS : CONSTIPATION (PAL 10) 24 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

ประเมนิ ระยะเวลาทีเ่ หลืออยขู่ องชวี ิต การรักษา/กระบวนการ/การท�ำหัตถการ/การสอ่ื สาร (INTERVENTION)

ปี Preventive measures If constipation is present: ยอมรับ : ใหก้ ารรักษาตอ่ ไป
ปีถงึ • Increase fluids • Assess for cause and severity of constipation • ควบคุมอาการได้ และตดิ ตามคณุ ภาพ
เดอื น • Increase dietary  Discontinue any non-essential constipating medication • ลดความกังวลของผู้
เดือนถงึ • Rule out impaction, especially if diarrhea accompanies constipation ปว่ ย/ครอบครวั
สปั ดาหJ์ fiber if patient has (overflow around impaction) • ยอมรับการควบคมุ
สัปดาห์ adequate fluid intake • Rule out obstruction (physical exam, abdominal x-ray/consider GI • บรรเทาภาระของผูด้ แู ล
ถึงวนั and physical activity consult) • ทำ� ใหค้ วามสัมพันธ์ดีขึน้
(ใกลเ้ สียชีวติ ) • Exercise, if appropriate • Treat other causes (eg, hypercalcemia, hypokalemia, hypothyroid- • ปรบั ปรงุ คุณภาพชีวิตให้
• Administer prophylactic ism, diabetes mellitus, medications) ดขี นึ้
medications • Add and titrate bisacodyl 10–15 mg daily-TID with a goal of 1 • ส่งเสรมิ ใหม้ ีการเจรญิ
 Stimulant laxative ± non-forced bowel movement (BM) every 1–2 days เตบิ โตภายในและการมี
stool softener (senna ± If impacted: ความหมายของชวี ิต
docusate, 2 tablets every • Administer glycerine suppository ± mineral oil retention enema
night) • Perform manual disimpaction following pre-medication with กระบวนการ
 Increase dose of laxative analgesic ± anxiolytic ประเมนิ ซำ�้
± stool softener (senna If constipation persists:
± docusate, 2–3 tablets • Reassess for cause and severity of constipation • เพิม่ การดูแลแบบประคับ
BID-TID) with goal • Recheck for impaction or obstruction ประคองให้มากขึน้
of 1 non-forced bowel • Consider adding other laxatives, such as bisacodyl • ปรกึ ษาทมี ดแู ลแบบประ
movement every 1–2 • suppository (one rectally daily-BID); polyethelene glycol (1 capful คบั ประคอง/ ส่งต่อไปยงั
days / 8 oz water BID); lactulose, 30–60 mL BID-QID; sorbitol, 30 hospice
mL every 2 h x 3, then prn; magnesium hydroxide, 30–60 mL
daily-BID; or magnesium citrate, 8 oz daily ไมย่ อมรับ
• Consider methylnaltrexone for opioid-induced constipation, except
for post-op ileus and mechanical bowel obstruction, 0.15 mg/kg
subcut every other day, no more than once a day

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

ประเมนิ ระยะเวลาที่ SYMPTOMS : MALIGNANT BOWEL OBSTRUCTIONn (PAL 11)
เหลอื อย่ขู องชีวิต
ประเมนิ
ปี
ปีถึงเดอื น • Screen for and treat underlying reversible causes See Interventions
เดือนถงึ  Adhesions (PAL-4)
สัปดาห์  Radiation-induced strictures
 Internal hernias 25แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
• Assess for malignant causes
 Tumor mass or Carcinomatosis
• Assess the goals of treatment for the patient, which can help guide
the intervention (eg, decrease NV, allow patient to eat, decrease
pain, allow patient to go home/to hospice)

สัปดาหถ์ ึงวนั • Consider medical management rather than • Pharmacologic management See Reassessment
(ใกลเ้ สียชีวิต) surgical management • Intravenous or subcutaneous fluids (PAL-4)
• Assess the goals of treatment for the patient, • Enteral tube drainage
which can help guide the interventiono (eg,  Consider only if other measures fail to reduce
decrease N/V, allow patient to eat, decrease
pain, allow patient to go home/to hospice) vomiting
• Provide education and support to patient and • Endoscopic management
family

nPlain film radiography may be helpful in confirming the clinical diagnosis of bowel obstruction. Consider a CT scan if surgical intervention is contemplated, as it is more sensitive and
may help identify the cause of obstruction.
oMost malignant bowel obstructions are partial, allowing time to discuss appropriate intervention with the patient and family.
Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SYMPTOMS : MALIGNANT BOWEL OBSTRUCTIONn (PAL 11) 26 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็
ประเมินระยะเวลาที่ INTERVENTIONS ประเมินซ�ำ้
เหลืออยขู่ องชวี ิต
••••••• PEEPiPbCTmrrrrxvr 1 oe oooLCMDQTMCROPZCepap2nCPMPIFDIlobaavvvirnnloroahaaolluespetaromuteiaPaoiiiahahicsrflrieixrplnedddiirtmrazpdAymfnbcaorootlnoidbhttimzeeeeaeutonozietrzirinrmu,iieyiPodiaiazdeopdddegrcmanpipscemrnfdldrpae/sornparaestspoelpteonphByeeotypmeoioir,mptseiaainxlhgtanoabpiiaelpnimievs1mraasboeoezne,rnPsel:serppsseelen-0my,utneenl(e,eAiaef5s,-h/,limette0aspostd2s,eizmeh2iiea0is2dPoglsnemc–virviap5wn7eye.tcin.in.eam,uvod5aedto5n–o5gg.gog2ietied5leEnm-–ed–otbnet–ilnuas0,bir1hf–sveopP,one,,sdnosiia5e0y2e10n5ugtnodwp:sOaiaxcp3fgyhn5c0eslitefmrtamnltmir0mrscaoaodoi–edcoe,eaoxmaeamrvrcngrrogetrggtgpm2tftdni5todyitshtrheehgah.osutrPwb0:PmssePe5PgtosboryrlcyreOSorO,P–OeOsielamaleaaPd,t,r,ulgicelOlhtpe1ftOditacgqcapipaawaitnreio0tomerhfh2rt-retiapePf6ndiclownabi.stbtebmiiea5sayiOtghsreniehbnetatfs–icinrddobgmeodudkdoegelaeortresr2itdmteeusiPeayt,cisidbdm0rtsmrrmnwOdhi,btsesieSaimittvetims,oaeeafaemrnrcseriBtdnrlluettsaahagameiutducsIlmlcd/iserDytmdgPotteobin)ounivgOnp,dfaasersdeeerseonuyctressehBascslsots,ecsseeeeilIsmlveoeha,Dear4feeneeeienop,nrdlspPtlobascsl/aMf(oxeda)lwepucwlaosgsnadolts,eii,keinenoenbacedgnpngaoa:d-rodrndbitodsildaictsatiyuusoetpteorrsiebrartmredtatierenheoosrcad,ieeniddc s, ยอมรบั : ให้การรักษาตอ่ ไป
ปี • Assess patient’s desire to have insomnia and sedation treated • ควบคมุ อาการได้ และติดตามคณุ ภาพ
ปีถึงเดือน • Adjust doses of pharmacologic therapies • ลดความกังวลของผปู้ ่วย/
เดือนถึง  Consider chlorpromazine, 25–100 mg PO/PR at bedtime ครอบครัว กระบวนการ
สัปดาห์ • ยอมรับการควบคุม ประเมนิ ซำ้�
• บรรเทาภาระของผ้ดู ูแล
สปั ดาหถ์ งึ วนั • ท�ำให้ความสัมพนั ธด์ ขี ้ึน
(ใกลเ้ สียชีวติ ) • ปรับปรุงคณุ ภาพชีวิต
ให้ดขี ึ้น
• ส่งเสรมิ ให้มกี ารเจรญิ
เตบิ โตภายในและการมี
ความหมายของชีวติ

ไมย่ อมรับ • ประเมินใหม่หาสาเหตุที่
เกิดขึ้น
• Change insomnia or
antisedation therapy
• เพิม่ การดแู ลแบบ
ประคับประคองให้มากขน้ึ
• ปรกึ ษาทีมดแู ลแบบ
ประคับประคอง/ ส่งต่อไป
ยงั hospice
• พจิ ารณาส่งตอ่ ไปท�ำ
polysomnography

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SYMPTOMS : DELIRIUM (PAL 12)

ปทีเ่รหะเลมือินอรยะขู่ ยอะงเชวีวลติา • Assess for delirium INTERVENTIONS ประเมินซ้�ำ
(eg, DSM criteria)
ปี  Hyperactive Severe • Reduce or eliminate delirium- in- ยอมรบั : ให้การรกั ษาตอ่ ไป 27แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
ปถี งึ  Hypoactive delirium (deugc,instgermioeddsi,caatnitoinchsoalsinpeorsgsiicbsl,e • ควบคุมอาการ และตดิ ตาม
เดอื น • Screen for and treat (agitation) benzodiazepines) deliriumได้ คุณภาพชีวิต
เดือนถงึ underlying reversible Mild/ • Administer haloperidol 0.5–2 mg • ลดความกงั วลของ
สัปดาห์ causes moderate IV q 1–4 h prn ผ้ปู ว่ ย/ครอบครัว กระบวนการ
 Metabolic causes delirium • oAldanmzianpisinteer, a2l.t5e–rn7a.t5ivme gagPeOnt/sS:L q • ยอมรบั การควบคมุ ประเมนิ ซ้ำ�
สัปดาห์  Dehydration c2h–lo4rphrpormna(zminaex,im25u–m10=03m0 gmPgO/d); • บรรเทาภาระของผ้ดู แู ล
ถึงวนั  Unrelieved pain / PR/IV q 4 h prn for bed-bound • ท�ำใหค้ วามสัมพนั ธ์ดขี น้ึ
(ใกลเ้ สียชีวติ )  Hypoxia patients • ปรบั ปรงุ คณุ ภาพชีวิตให้
 Bowel obstruction/ • If agitation is refractory to high ดขี นึ้
obstipation addodseinsgoflonreauzeroplaempt,ic0s.5, –co2nsmidger • ส่งเสริมให้มีการเจริญ
 Infection subcut/IV q 4 h เติบโตภายในและการมี
 CNS events • Titrate starting dose to optimal ความหมายของชวี ิต
 Bladder outlet effect with lowest possible dose
obstruction • Consider opioid dose reduction ไมย่ อมรับ • เพิม่ การดูแลแบบ
 Medication or • Support caregivers ประคบั ประคองให้
substance effect • Administer haloperidol 0.5–2 mg PO มากขึน้
or withdrawal (eg, BID/TID • ปรึกษาทมี ดแู ลแบบ
benzodiazepines, • Administer alternative agents: ประคบั ประคอง หรอื
opioids, anticholin- risperidone, 0.5–1 mg PO BID; จติ แพทย์
ergics) oqluaentziaappiinnee,fu5m–a2r0atme g, 2P5O–d2a0i0lym; ogrPO/
• Assess, screen SL BID
for, and maximize • Titrate starting dose to optimal effect
nonpharmaco- with lowest possible dose
logic interventions • Orient patient with family presence
(eg, reorientation,
cognitive stimulation,
sleep hygiene)
See Interventions
(บทท่-ี 21)

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SYMPTOMS : DELIRIUM (PAL 12) 28 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

ประเมนิ ระยะเวลาท่ีหลืออยขู่ องชีวิต INTERVENTIONS ประเมนิ ซ้ำ�
ยอมรบั :
ปี See Interventions Treat cause if possible and provide
ปถี ึง (PAL-12) Iatrogenic symptomatic relief • ควบคุมอาการ delirium ได้
เดือน • Remove unnecessary medications, tubes, • ลดความกังวลของผ้ปู ว่ ย/
เดอื นถงึ etc. ครอบครัว ใหก้ ารรกั ษาตอ่ ไป
สปั ดาห์ • Decrease doses of medications dependent • ยอมรบั การควบคมุ และตดิ ตาม
upon hepatic or renal function • บรรเทาภาระของผดู้ ูแล คณุ ภาพชีวติ
• Focus on symptom management • ทำ� ให้ความสัมพันธด์ ีขึ้น
• Consider that under or over treatment of • ปรบั ปรุงคุณภาพชีวติ ให้ดีข้นึ
pain may exacerbate delirium • ส่งเสรมิ ใหม้ กี ารเจริญเตบิ โต
• Examine for impaction or distended ภายในและการมีความหมาย
bladder as potential causes of delirium ของชวี ติ
• Consider opioid rotation
สัปดาห์ Evaluate for • Provide appropriate upward dose กระบวนการ
ถึงวนั iatrogenic • titration of haloperidol, risperidone, ประเมนิ ซ�้ำ
(ใกลเ้ สียชวี ติ ) causes olanzapine, or quetiapine fumarate
• Provide appropriate upward dose titration
prDogisreeasssieon of lorazepam for patients with refractory ไม่ยอมรับ • เพิม่ การดูแลแบบ
agitation despite high doses of neuroleptics ประคบั ประคองให้
• Consider rectal or intravenous haloperidol มากขึ้น
or administration of chlorpromazine ± • ปรกึ ษาทีมดแู ลแบบ
lorazepam ประคับประคอง หรอื
• Focus on family support and coping จิตแพทย์
mechanism • พิจารณา palliative
• Educate family and caregiver(s) sedation see
(PAL-18)

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

SOCIAL SUPPORT/RESOURCE MANAGEMENT (PAL 13)

ประเมนิ ระยะเวลา INTERVENTIONS ประเมนิ ซ�ำ้ ประเมนิ ซำ้� และส่อื สาร 29แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
ท่เี หลืออยขู่ องชีวิต ยอมรบั : ระหวา่ งผปู้ ว่ ย ผดู้ แู ล
• พูดคยุ กบั ผูด้ ูแล (ถ้ามี) ครอบครัว และทีม
ปี • ท�ำให้เชื่อม่ันวา่ บา้ นเป็นสง่ิ แวดล้อมทปี่ ลอดภยั • มกี ารช่วยเหลือด้านสงั คมและ บุคลากรทางการแพทย์
ปีถึงเดือน • ท�ำใหเ้ ช่อื มัน่ ว่าการเข้าถงึ บริการได้ การเคล่ือนย้ายสะดวก ทรพั ยากรดา้ นอืน่
เดือนถึง • ท�ำให้เชื่อม่ันว่าสถานะทางการเงนิ เพยี งพอ • ลดความกงั วลของผูป้ ่วย/ครอบครวั กระบวนการ
สัปดาห์ • สง่ ตอ่ แผนกสงั คมสงเคราะห์ให้ช่วยเหลือ (ถ้าจำ� เปน็ ) ใน • ยอมรับการควบคมุ ประเมินซ�้ำ
ดา้ นการเคล่ือนย้ายไปส่คู รอบครัว ชมุ ชน และทรพั ยากร • บรรเทาภาระของผู้ดแู ล
สปั ดาหถ์ ึงวนั ดา้ นการเงิน • ทำ� ให้ความสมั พันธด์ ขี ึ้น
(ใกลเ้ สียชวี ติ ) • ท�ำใหเ้ ชือ่ มนั่ ช่วยเหลอื และใหค้ วามรูต้ อ่ ผดู้ ูแล/ครอบครัว • ปรับปรงุ คุณภาพชีวิตให้ดีขน้ึ
ในด้านตา่ งๆ เชน่ • สง่ เสริมใหม้ ีการเจรญิ เติบโตภายใน
 การใหค้ ำ� ปรึกษา และการมคี วามหมายของชีวติ
 การดูแลลกู หลาน (ถ้ามี)
 กลุ่มทีช่ ่วยเหลอื ดแู ลซึ่งกนั และกัน ไม่ยอมรับ • เพมิ่ การสอ่ื สารในการดแู ลแบบ
• การตอบสนองตอ่ ผดู้ ูแลที่มคี วามเครยี ด หรอื มภี าระ ประคับประคองเปน็ ทางเลือก
• ประเมนิ ความเสีย่ งภายหลังการสญู เสยี ผปู้ ว่ ย • พจิ ารณาสง่ ต่อใหน้ กั จิตวทิ ยา
• พูดคุยสว่ นตัว จิตวญิ ญาณ และวฒั นธรรมท่สี ัมพันธก์ บั หรอื จิตแพทยเ์ พื่อประเมนิ และ
การเจ็บป่วยและการพยากรณ์โรค รกั ษาโรคทางจิตใจ (ถา้ ม)ี
• Obtain medical interpreters/translators who are not • เพิม่ การส่ือสารในการดแู ลแบบ
related to the patient and family as needed ประคับประคองเปน็ ทางเลือก
• ชว่ ยเหลอื บรรเทาภาระต่อครอบครัว/ผ้ดู ูแล • See บทท ่ี 23 การประเมินภาวะ
See แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยระยะทา้ ยของสงั คมสงเคราะห์ (PAL-18) ทุกข์ใจ

SOCIAL SUPPORT/RESOURCE MANAGEMENT (PAL 13) 30 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

ปทร่ีหะลเือมอินยร่ขูะยอะงเชวีวลิตา INTERVENTIONS ประเมินซำ้�

ปี See Interventions (บทท-่ี 17) ยอมรับ : ประเมนิ ซ้�ำและสอ่ื สาร
ปถี งึ • Discuss prognosis on an ongoing basis in clear, • มกี ารชว่ ยเหลือดา้ นสงั คมและ ระหวา่ งผูป้ ว่ ย ผูด้ ูแล
เดอื น consistent language with the patient, caregiver(s), ทรัพยากรดา้ นอืน่ ครอบครัวและทีมบคุ ลากร
เดือนถงึ and family • ลดความกังวลของผู้ป่วย/ครอบครวั ทางการแพทย์
สัปดาห์ • Evaluate and support the patient’s desires for • ยอมรบั การควบคุม
comfort • บรรเทาภาระของผู้ดแู ล กระบวนการ
สัปดาหถ์ ึงวนั • Explain the dying process and expected events to the • ทำ� ใหค้ วามสมั พันธ์ดขี น้ึ ประเมนิ ซำ�้
(ใกล้เสียชีวติ ) patient, caregiver(s), and family members • ปรับปรงุ คณุ ภาพชีวิตให้ดีข้ึน
• Respond to caregiver-specific demands and stresses • สง่ เสริมใหม้ กี ารเจรญิ เตบิ โตภายใน
• Reassess bereavement risk และการมคี วามหมายของชวี ิต
• Ensure that care conforms with cultural and
spiritual/religious practices ไม่ยอมรบั • เพิ่มการดแู ลแบบประคบั ประคอง
• Provide emotional support and address ให้มากขึ้น
 Child life services if available • ปรึกษาทมี ดแู ลแบบ
• Consider palliative care consultation to assist in ประคบั ประคอง/ สง่ ตอ่ ไปยัง
conflict resolution when the patient, family, and/or hospice หรือคณะกรรมการ
professional team do not agree on benefit/utility of จริยธรรม
interventions • พิจารณาส่งต่อให้นกั จติ วทิ ยา
• Obtain medical interpreters/translators who are not หรอื จิตแพทย์เพ่ือประเมินและ
related to the patient and family as needed รักษาโรคทางจิตใจ
• Determine eligibility, readiness, and need • See การประเมินภาวะทุกข์ใจ
(บทที่ 23)

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

GOALS/VALUES/EXPECTATIONS, EDUCATIONAL AND INFORMATIONAL NEEDS,
AND CULTURAL FACTORS AFFECTING CARE FOR THE PATIENT AND FAMILY (PAL 14)

ปที่เรหะเลมอื นิอรยะขู่ ยอะงเชวีวลติา INTERVENTIONS ประเมนิ ซ้�ำ

ปี • Assess patient/family understand- • Elicit values and preferences with ยอมรับ: Ongoing 31แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
ปถี ึง ing of expected course of disease respect to quality of life • ลดความกังวลของผู้ป่วย/ครอบครัว reassessment
เดอื น • Assess for decision-making • Determine prior experience with • ยอมรบั การควบคุม
เดอื นถึง capacity and need for a surrogate end-of-life care • บรรเทาภาระของผดู้ แู ล
สปั ดาห์ decision maker • Abedliderfesssdicrueclttulyraol rcuthsrtoomugshaan d • ทำ� ให้ความสัมพนั ธ์ดีขึน้
• Clarify with the patient how cultural liaison • ปรับปรงุ คณุ ภาพชีวิตให้ดขี น้ึ
much information he or she • Facilitate advance care planning • ส่งเสริมให้มีการเจริญเตบิ โตภายในและ
wishes to have and how much • Encourage the patient to review การมคี วามหมายของชีวิต
information should be given to and revise personal priorities,
the family identify “unfinished business,” ไม่ยอมรบั • ประเมินผู้ปว่ ยและครอบครวั ซำ้�
 Desire for information may • Dpaeltleiarmtivienecanreeedorfoelrigspibeicliitaylizaendd • เพมิ่ การดูแลแบบประคับประคองให้
change as death approaches readiness for hospice care มากขนึ้
 Provide information about • Foster realistic expectations • ปรกึ ษาทมี ดแู ลแบบ
expected course of disease and • Provide clear, consistent discus- ประคบั ประคอง/ ส่งตอ่ ไปยัง
anticipated care needs asiboonutwpitrhogthneospiastoienntananodngfaominigly hospice หรือคณะกรรมการ
 Provide anticipatory guidance • Rbaessipsect goals and needs of the จรยิ ธรรม
on dying process patient and family regarding the
• Determine the decision-making dying process See Advance Care Planning (PAL-15)
preferences/styles of the patient • Anticipate patient and family
and family • nPeroedvside anticipatory grief support
 Facilitate congruence of
patient goals, values, and expec- See Interventions (PAL-17)
tations with those of the family
 Recognize that the involve-
ment of the family may change
over time

Weeks to days (Dying patient)

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

GOALS/VALUES/EXPECTATIONS, EDUCATIONAL AND INFORMATIONAL NEEDS, 32 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็
AND CULTURAL FACTORS AFFECTING CARE FOR THE PATIENT AND FAMILY (PAL 14)

ESTIMATED LIFE INTERVENTIONS REASSESSMENT
EXPECTANCY

ปี See Interventions (PAL-15) ยอมรับ: Ongoing
ปีถงึ • ประเมินความเขา้ ใจของผปู้ ว่ ยและครอบครวั ในกระบวนการ • ลดความกังวลของผูป้ ว่ ย/ครอบครวั reassessment
เดอื น เสียชีวติ • ยอมรบั การควบคมุ (PAL-17)
เดือนถึง • ให้ความรผู้ ้ปู ่วยและครอบครัวถงึ กระบวนการเสียชวี ติ • บรรเทาภาระของผดู้ แู ล
สปั ดาห์ • เตรยี มผปู้ ว่ ยให้พรอ้ ม (ส�ำหรบั ความตาย) • ทำ� ให้ความสมั พนั ธด์ ขี ึน้
• แสดงความเสยี ใจล่วงหนา้ • ปรับปรุงคณุ ภาพชวี ติ ใหด้ ขี ้ึน
สปั ดาหถ์ ึงวัน • ให้ความม่นั ใจว่าทีมแพทยจ์ ะดแู ลต่อเนื่อง • สง่ เสรมิ ใหม้ ีการเจริญเติบโตภายในและ
(ใกลเ้ สยี ชีวติ ) • เคารพเป้าหมายความตอ้ งการของผ้ปู ่วยและครอบครัว การมีความหมายของชวี ิต
• ไมส่ ง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ่วยเสยี ชีวิตโดยล�ำพังทีบ่ ้าน เวน้ แตเ่ ป็นความ ไมย่ อมรับ:
ประสงค์ของผู้ป่วยเอง • ประเมินผู้ปว่ ยและครอบครัวซ�้ำ
• ช่วยเหลอื ดูแลด้านจิตวิญญาณ • เพ่มิ การดแู ลแบบประคับประคองใหม้ ากขนึ้
• ช่วยเหลอื ดแู ลการจัดงานศพโดยค�ำนึงถึงความต้องการของ • ปรึกษาทีมดูแลแบบประคบั ประคอง/ ส่งตอ่
ผู้ป่วย วัฒนธรรม และความเชือ่ ไปยงั hospice หรือคณะกรรมการจริยธรรม

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

ADVANCE CARE PLANNING (PAL 15)

การวางแผนการดแู ลลว่ งหนา้

ประเมินระยะเวลา INTERVENTIONS ประเมนิ ซ้ำ�
ท่เี หลอื อยขู่ องชีวติ
• Ask patient if he/she has a living will, medical power ยอมรบั : ประเมินซ�้ำและสอื่ สาร 33แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
ปี of attorney, health care proxy, or patient surrogate for • มกี ารวางแผนการดแู ลลว่ งหนา้ ระหวา่ งผปู้ ว่ ย ผ้ดู ูแล
ปถี ึง health care เรยี บร้อยแลว้ ครอบครัวและทีมบุคลากร
เดอื น  If not, encourage patient to prepare one • ลดความกังวลของผปู้ ่วย/ ทางการแพทย์
เดอื นถงึ • Explore fears about dying and address anxiety ครอบครวั
สัปดาห์ • Assess decision-making capacity and need for • ยอมรบั การควบคมุ
surrogate decision-maker • บรรเทาภาระของผดู้ ูแล
• Initiate discussion of personal values and preferences • ทำ� ให้ความสัมพันธด์ ขี ึ้น กระบวนการ
for end-of-life care • ปรับปรงุ คณุ ภาพชวี ติ ให้ดีข้นึ ประเมนิ ซ�้ำ
• If patient values and goals lead to a clear • ส่งเสรมิ ใหม้ กี ารเจรญิ เติบโต
recommendation regarding future treatment in light ภายในและการมีความหมายของ
of disease status, physician should make a ชีวิต
recommendation about future care
• Document patient values and preferences and any ไมย่ อมรบั • ค้นหาท�ำไมผูป้ ว่ ยถึงไมเ่ ตม็ ใจในการ
decisions in accessible site in medical record วางแผนการดแู ลลว่ งหน้า
(including MOLST/POLST if completed) • คน้ หาความกลัว และความกงั วลที่
• Encourage the patients to discuss wishes with family/ เก่ยี วกับการเจบ็ ป่วย
proxy • สง่ ต่อให้ทมี ดูแลแบบประคบั ประคอง
• Initiate discussion of palliative care options, including ถ้าผ้ปู ่วยไม่ยอมวางแผนการดแู ลล่วง
hospice if appropriate หน้า
• Introduce palliative care team if appropriate • พิจารณาส่งต่อพบจิตแพทย์เพื่อ
ประเมนิ สภาพทางจิตใจ
สัปดาห์ถงึ วัน See Interventions (PAL-17)
(ใกลเ้ สียชีวิต)

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

ADVANCE CARE PLANNING (PAL 15) 34 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

การวางแผนการดูแลลว่ งหนา้

ประเมนิ ระยะเวลา INTERVENTIONS ประเมนิ ซ้ำ�
ที่เหลอื อยขู่ องชีวิต
See Interventions (บทท่ี 18) ยอมรบั : ประเมินซ�้ำและ
ปถี งึ เดือน • Address years-to-months interventions • มีการวางแผนการดูแลล่วงหน้า สื่อสารระหว่าง
เดือนถึง • Determine patient and family preferences for the location of เรยี บรอ้ ยแล้ว ผ้ปู ว่ ย ผู้ดแู ล
สัปดาห์ the patient’s death • ลดความกังวลของผปู้ ว่ ย/ ครอบครวั และทมี
• Confirm the patient’s values and decisions in light of changes ครอบครัว
สปั ดาห์ถึงวัน in status • ยอมรับการควบคมุ กระบวนการ
(ใกล้เสยี ชวี ติ ) • If not previously done, make recommendations about ap- • บรรเทาภาระของผู้ดแู ล ประเมินซำ้�
propriate medical treatment to meet the patient’s values and • ทำ� ใหค้ วามสมั พันธด์ ีขึน้
goals • ปรบั ปรุงคณุ ภาพชวี ติ ให้ดีขนึ้
• Ensure complete documentation of the advance care plan in • ส่งเสรมิ ใหม้ ีการเจรญิ เติบโต
the medical record, including MOLST/POLST if applicable, ภายในและการมีความหมาย
to assure accessability of the plan to all ของชีวติ
• Explore family concerns about the patient’s plan and seek
resolution of conflict between patient and family goals and ไม่ยอมรับ • คน้ หาทำ� ไมผู้ปว่ ยถงึ ไม่เตม็ ใจใน
wishes การวางแผนการดแู ลลว่ งหนา้
• Consider consultation with a palliative care specialist to assist • คน้ หาความกลวั และความกงั วลท่ี
in conflict resolution when the patient, family, and health เกย่ี วกับการเจบ็ ปว่ ย
care team disagree • สง่ ต่อให้ทมี ดูแลแบบประคับ
• Explore fears about the future and provide emotional support ประคองถ้าผปู้ ว่ ยไม่ยอมวางแผน
การดแู ลล่วงหนา้
• Assure that all items identified above are complete • พิจารณาสง่ ต่อพบจิตแพทยเ์ พื่อ
• Implement and ensure compliance with advance care plan ประเมนิ สภาพทางจติ ใจ
• Clarify and confirm patient and family decisions
about life-sustaining treatments, including CPR, if necessary
• Explore desire for organ donation and/or autopsy
• Encourage the patient and family to limit CPR with the use
of DNR/DNAR/AND

RESPONSE TO REQUESTS FOR HASTENED DEATH (PAL 16) 35แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
(PHYSICIAN AID-IN-DYING, PHYSICIAN-ASSISTED SUICIDE, EUTHANASIA)

• ในการดูแลผปู้ ่วยแบบประคบั ประคองเช่อื วา่ “ถา้ ในผูป้ ว่ ยทีเ่ รง่ ให้เสียชวี ติ ตอ้ งย่ิงให้การดแู ลแบบประคับประคองใหม้ ากข้ึน” ถา้ ผ้ปู ว่ ยรอ้ งขอแบบนี้ใหส้ ่งต่อผปู้ ว่ ยไปยงั ผู้เช่ยี วชาญ
ด้านการดูแลแบบประคบั ประคอง อยา่ งไรกต็ ามในการประเมนิ ผู้ป่วยทีอ่ ยากตายต้องใชท้ ักษะอยา่ งมาก และทีมบุคลากรมกั จะรู้สกึ วา่ ผดิ ศลี ธรรม และต้องค้นหาว่าทำ� ไมผูป้ ่วยถงึ
รอ้ งขอความตาย ค้นหาความหมาย/ทางเลอื กท่ีมปี ระโยชน์ในการรกั ษา ซ่ึงอาจจะลดความประสงค์อยากตายของผู้ปว่ ยลงได้

• เนน้ ในสง่ิ ทผ่ี ้ปู ่วยร้องขออย่างชดั เจน ถา้ ผูป้ ว่ ยใช้ถอ้ ยคำ� ที่นมุ่ นวลในเร่อื งความตาย หรอื เปน็ การส่อื สารทางอ้อม โปรดถามให้ชดั เจน อยา่ ไปสมมตเิ องว่าเปน็ ความประสงคท์ จ่ี ะ
อยากตายในไม่ช้า เปรยี บได้กับ ใบสง่ั ท่ตี อ้ งการใหต้ าย

• แยกให้ออกว่าเปน็ ความประสงค์ที่ไม่อยากมีชีวติ อยเู่ พอื่ ต้องการเร่งความตายหรอื จากสาเหตอุ ื่น
• คน้ หาเหตุผลสำ� หรบั การรอ้ งขอการเรง่ ความตาย เพ่อื หาสาเหตุ และเพราะอะไร

 ประเมนิ ซำ้� ในเรอ่ื งการจดั การอาการรบกวนต่างๆ
 ประเมินซำ้� ดา้ นจติ จติ ใจ โดยเฉพาะอาการซมึ เศรา้ วิตกกังวล โศกเศร้า psychosis delirium และ dementia
 ถามถงึ ความสมั พนั ธข์ องผู้ป่วยกับครอบครวั หรอื บุคคลสำ� คัญ
 ถามเก่ียวกับคุณค่าของชีวติ คุณคา่ ของตนเองในมุมมองด้านจติ วิญญาณ หรอื สงิ่ ทเ่ี ปน็ ความทุกข์ทรมานอยู่ในตอนนี้
 ประเมนิ ความกลัวส�ำหรับภาระของผู้ดแู ล และการทอดทิ้ง และเนน้ อีกคร้งั สงิ่ ท่ีแพทย์ได้รับปากไวก้ ับผู้ป่วย
• ร้องขอให้ปรึกษาจติ แพทยเ์ พอ่ื ท่ีจะวนิ จิ ฉัย รักษาสาเหตุที่รักษาไดถ้ ึงความทกุ ข์ทรมานดา้ นจติ ใจ
• เสนอขอ้ มลู ที่เก่ยี วกับการดำ� เนินของโรค และอธบิ ายกระบวนการเสยี ชีวติ
• พูดคุยระหวา่ งการ withdrawal of life-sustaining nutrition/hydration, หรอื การหยุดเองโดยความสมคั รใจในเรื่องการกิน การดืม่ หรอื การให้ยา sedation ส�ำหรบั refractory
symptoms.
• เนน้ บทบาทของบุคลากรทางการแพทย์รวมถงึ hospice (ถ้าเหมาะสม)
• เรียนร้ทู ราบถงึ กฎหมายทีเ่ รง่ ใหเ้ สยี ชีวิต โดยท่ผี ปู้ ่วยบางรายอาจจะสบั สนในเรอื่ งกฎหมาย/จริยธรรม การรักษาอาการรบกวนทเ่ี ปน็ การ withdrawal และการรักษาแบบ aggres-
sive treatments เชน่ ความปวดไม่ได้เรง่ ใหเ้ สียชวี ติ เร็วข้นึ  การท�ำ Euthanasia ไมถ่ กู กฎหมายในประเทศไทย
• แพทย์ตอ้ งตรวจสอบในสง่ิ ท่ผี ู้ปว่ ยร้องขอ โดยเฉพาะความตาย ซงึ่ เป็นส่ิงที่แพทยต์ ้องเผชิญ ความเป็นวิชาชพี ศลี ธรรม กฎหมายก็จะแตกต่างกนั ไปในผู้ปว่ ยแตล่ ะราย และแตล่ ะ
สถานการณ์ พจิ ารณาปรกึ ษาคณะกรรมการจริยธรรม ผู้เชย่ี วชาญดา้ นการดแู ลแบบประคบั ประคอง ทีมที่มปี ระสบการณอ์ นื่ ๆ ซึง่ ในรายท่ีซับซ้อน และตอ้ งคิดถงึ ประโยชน์/ขอ้ ดีใน
แตล่ ะมุมมองทหี่ ลากหลายดว้ ย
• ระบุให้ชัดเจนถงึ แผนการดูแล ถ้ามีการร้องขอเรง่ ความตายควรพร้อมทจี่ ะพูดคุย แนะนำ� และพยายามท่จี ะบรรเทาความทุกขท์ รมานทางกาย จติ ใจ จิตวญิ ญาณ เนน้ อีกครง้ั ถงึ สง่ิ ท่ี
ทมี ไดร้ ับปากที่จะดูแลผปู้ ่วยไปตลอดอย่างตอ่ เนื่อง

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

CARE OF THE IMMINENTLY DYING PATIENT (PAL 17) 36 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

เสยี ชีวติ ประเมิน การดูแลหลงั ความตาย

เสยี ชีวติ A “peaceful death”: สำ� หรบั ครอบครวั และผูด้ ูแล
• ปราศจากความทกุ ข์ทรมาน ทงั้ • การดูแลหลังเสียชวี ิตทันที :
ผปู้ ่วย ครอบครัว และผู้ดแู ล  แจง้ ครอบครวั (แจ้งว่าไดเ้ สียชวี ิตแลว้ )
• โดยท่วั ไปสอดคล้องตรงกบั  แสดงความเสยี ใจ
ความประสงคข์ องผปู้ ่วย และ  ให้เวลากับครอบครัวได้จัดการกบั ศพ
ครอบครวั  ถอดท่อ สายระบาย สายสวนปัสสาวะ
• สอดคลอ้ งกบั หลักการแพทย์  ช่วยเหลอื จัดการกบั ศพใหส้ อดคลอ้ งกับวัฒนธรรม ความเช่ือ ขนบธรรมเนียมประเพณี
วัฒนธรรม มาตรฐานทาง  สอบถามในกรณที ต่ี อ้ งการจะบรจิ าคอวยั วะ/ท�ำการผา่ พิสูจนศ์ พ
จรยิ ธรรม  จดั การเอกสารใบรบั รองการเสยี ชีวิต ใบมรณะบตั ร แนะนำ� การจัดการงานศพ (ถา้ ตอ้ งการ)
 แจ้งบคุ ลากรทางการแพทยท์ มี อนื่ ๆ ถงึ การเสยี ชีวิตของผูป้ ่วย
• การดูแลชว่ ยเหลอื หลงั การสูญเสีย :
 แสดงความเสียใจอย่างเป็นทางการ เชน่ สง่ การด์ /จดหมายแสดงความเสยี ใจ
 สง่ ต่อใหท้ มี ดูแลหลังการสญู เสีย(ถ้าในสถาบัน/ชมุ ชนม)ี ใหช้ ว่ ยดูแลตอ่
 เขา้ รว่ ม พบปะกบั ครอบครัว(ในกรณที คี่ รอบครัวร้องขอ)
• พูดคยุ การประเมินความเสย่ี งตอ่ มะเรง็ กับสมาชิกในครอบครัว
• ค้นหาสมาชิกในครอบครัวถึงความเสี่ยงตอ่ การเกิด prolonged grief disorder (หลังการสญู เสยี ผูป้ ว่ ยไปแลว้ )
สำ� หรับบคุ ลากรทางการแพทย์
การดูแลช่วยเหลอื โดยทวั่ ไป :
• พดู คยุ ส่วนตวั ในประเด็นท่ีมผี ลกระทบตอ่ การดูแลผ้ปู ว่ ย
• สร้างบรรยากาศทีด่ ีในการวเิ คราะหก์ ารเสียชีวติ ของผ้ปู ว่ ย
• สร้างโอกาสในการสะทอ้ น และจดจำ� ผ่านพิธกี รรมทางศาสนา
การดแู ลหลังการเสียชีวติ :
• ทบทวนประเด็นทางการแพทย์ที่สมั พันธ์กับการเสย่ี ชีวติ ของผปู้ ่วย
 คน้ หาและตั้งคำ� ถามในประเดน็ คณุ ภาพของการดแู ลผปู้ ่วย
• ทบทวนอารมณ์ของครอบครัวท่ีตอบสนองตอ่ การเสียชีวติ ของผู้ปว่ ย
• ทบทวนอารมณ์ของบคุ ลากรทางการแพทย์ทตี่ อบสนองต่อการเสยี ชีวิตของผ้ปู ว่ ย รวมถึงพยาบาล แพทย์
นักสงั คมสงเคราะห์ นกั จติ วิทยาอย่างเหมาะสม
 พจิ ารณาพธิ กี รรมส�ำหรบั บคุ ลาการทางการแพทย์ เช่นการอ่านบทความสนั้ ๆ อารมณท์ ่ีเงียบ
• คน้ หาความเสย่ี งต่อการเกิดความรูส้ กึ ผดิ ศีลธรรม หรือการเกดิ compassion fatigue

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

CARE OF THE IMMINENTLY DYING PATIENT (PAL 17)

สำ� หรบั ผปู้ ่วยทกี่ �ำลังจะเสียชวี ิต พิจารณาการดแู ล และคำ� สง่ั การรกั ษาต่างๆ ในทางปฏบิ ตั ิท่ีครอบคลุมท้ังทางด้านรา่ งกาย จิตใจ สังคม :

• ดา้ นรา่ งกาย • ดา้ นจติ ใจ สงั คม 37แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็
 เพมิ่ ในส่ิงที่เปน็ ความสขุ สบาย :  ช่วยเหลอื สนบั สนนุ ผปู้ ว่ ยและครอบครัวทีจ่ ะหยุดการให้ TPN หรือการให้เลือด การลา้ งไต
การใหส้ ารนำ�้ และการให้ยาที่อาจจะทำ� ให้ผู้ปว่ ยไม่สขุ สบาย
- ป้องกันผิวหนังในผู้ป่วยทม่ี คี วามเสยี่ ง เช่น ใช้เคร่อื งนอนที่ป้องกนั แผลกดทบั การคอยเปลยี่ น  พจิ ารณาปรึกษานกั สงั คมสงเคราะห์ หรือนักบวช
ท่านอนเพือ่ ให้ผ้ปู ่วยสบาย ประเมนิ ซ้ำ� ในเรื่องการดูแลแผล (ถ้ามคี วามเส่ยี ง)  ไม่ควรรบกวนเวลาที่ผู้ป่วยจะได้มเี วลาอยูก่ บั ครอบครัว
- การดแู ลตา และอนามัยในช่องปากใหค้ วามชุ่มช้ืน  รับรองกบั ครอบครวั เพือ่ เขา้ ใจสญั ญาณและอาการของผทู้ ีก่ �ำลงั จะเสียชีวิต และดูแลช่วยเหลอื
- ดแู ลเรอื่ งปสั สาวะไม่ออก และทอ้ งผกู ในกระบวนการของการเสยี ชีวติ
 หยุดการตรวจวนิ ิจฉัยท่ีไม่จ�ำเปน็  เช่น การเจาะเลอื ด การตรวจน�ำ้ ตาล การวดั ออกซิเจน  เสนอทีมท่ีชว่ ยดแู ลหลงั การสูญเสยี ผูป้ ว่ ยไปแล้ว
การดูดเสมหะ  หาคนดแู ลลูกและหลาน (ในกรณีท่ยี ังไมส่ ามารถดูแลตนเองได)้
 ควรตรวจดเู ฉพาะอาการ (เพอ่ื ทดแทนการวดั สัญญาณชพี ทุก 4 ชม.)  ส่งเสรมิ ให้เด็กสามารถเข้าเย่ียมได้ (ถ้าเด็กมคี วามหมายตอ่ ผู้ครอบครัวและผู้ปว่ ย)
 เปลีย่ นวิธบี ริหารยาเมอ่ื ไมส่ ามารถกินยาทางปากได้แล้ว  สง่ เสริมด้านวฒั นธรรม หรอื พิธกี รรมท่มี คี วามหมายต่อผปู้ ่วย/ครอบครวั
 ปรับขนาดของยาเพื่อความสขุ สบาย  ยืนยันกับผู้ดแู ลให้เขา้ ใจ และยอมรับท�ำตามในสิง่ ท่ี living will เขยี นไว้
 ถ้าผ้ปู ว่ ยมอี าการ death rattle ควรแกไ้ ขด้วยการจัดทา่ ทาง และลดการใหส้ ารน้ำ�  ช่วยเหลือในตอนทีผ่ ูป้ ่วยเสียชวี ติ แลว้
การให้อาหาร • ในทางปฏิบัติ
 รักษาอาการเหนอื่ ยโดยการปรบั ขนาดยา (บทที-่ 10)  การเคลอ่ื นยา้ ยในโรงพยาบาลกรณีทีอ่ ยู่ในวาระสดุ ท้ายของชีวิตเป็นไปตามนโยบาย และ
 รกั ษาอาการกระสับกระสา่ ย หรอื agitation ด้วยการทำ� palliative sedation กระบวนการของทางโรงพยาบาล
(บทท-ี่ 20)  รับรองว่าผปู้ ่วยมี living will เปน็ เอกสารและจะปฏบิ ตั ิตามท่ีเขยี นไว้ใน Living will
 เตรยี มการบรจิ าคอวยั วะ (ถ้าตอ้ งการ) หรือผา่ พิสูจนศ์ พ (ถา้ มีความจำ� เป็น)  สนับสนุนความประสงคข์ องผ้ปู ่วยในเรอ่ื งการชว่ ยเหลือ และ/หรอื ตามค�ำสั่ง do-not-
attempt-resuscitation (DNAR) ไดเ้ ขยี นไว้ในเอกสารแล้ว และควรปฏบิ ตั ิตามนั้น

- ถา้ ผูป้ ่วย/ครอบครัวไม่ไดเ้ ขยี นไวใ้ นค�ำสัง่ เรือ่ ง DNAR order, เพิ่มการใหค้ วามรู้กบั ผู้ปว่ ย/
ครอบครวั ปรึกษาครอบครวั ถึงความส�ำคัญของการ DNAR และการเสียชีวิตตามธรรมชาติ
allow natural death (AND)
 รบั รองจัดหาสถานท่ีเพอื่ ความเป็นส่วนตัวส�ำหรบั ผปู้ ่วยและครอบครวั (ถ้าสถานทน่ี น้ั ไม่ใชท่ ี่
บา้ น) ถ้าเปน็ ไปได้ควรเปน็ หอ้ งพเิ ศษ
 สง่ เสรมิ ให้ครอบครวั อยู่ดว้ ยตลอดเวลา
 จัดหาสถานทที่ ่ีสงบให้ผปู้ ่วยและครอบครัวได้มีเวลาอยู่ดว้ ยกันไมม่ ีผอู้ นื่ รบกวน
 ชว่ ยเหลือในการจัดการงานศพ

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

PALLIATIVE SEDATION (PAL 18) 38 แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผ้ปู ่วยโรคมะเรง็

• ยนื ยนั ว่าผปู้ ่วยมีอาการที่ยากต่อการควบคมุ และกำ� ลังใกล้จะเสยี ชีวิต
 Refractory symptoms คืออาการที่ไม่สามารถควบคุมไดท้ ้ังๆทดี่ แู ลอย่างครอบคลมุ แล้ว ซึ่งการดแู ลแบบประคบั ประคองในชว่ งน้อี าจจะไมส่ ามารถท่จี ะท�ำให้ ผูป้ ว่ ยรสู้ ึกตัว
ได้
 ผปู้ ่วยท่กี �ำลงั จะเสยี ชีวติ มกั จะมีการพยากรณ์โรคเป็นช่ัวโมงถึงวนั ถ้าผู้ป่วยท่ีได้รบั palliative sedation การทีจ่ ะบอกระยะเวลาทีเ่ หลืออยู่ควรจะให้แพทย์ 2 คน ร่วมกัน
พจิ ารณา

• ถา้ จะทำ� palliative sedation ตอ้ งแจง้ ผูป้ ว่ ย/ครอบครวั /ตัวแทนของผู้ปว่ ย
 พดู คุยกบั ผู้ปว่ ย/ตวั แทนถงึ สภาวะ ระยะของโรค เป้าหมายของการรกั ษา การพยากรณ์โรค ความคาดหวงั ในผลลพั ธข์ องการรักษา
 ท�ำความเข้าใจในการทำ� sedation ท่ีอาจจะท�ำให้ระดบั ความรสู้ กึ ตวั ของผู้ปว่ ยลดลง หรือไมร่ สู้ ึกตวั
 ทบทวนดา้ นจริยธรรมในกรณีท่ีใช้ sedation กบั ผปู้ ่วย/ครอบครวั และทมี บุคลากรทางการแพทย์
- การปรึกษาคณะกรรมการจรยิ ธรรมให้พจิ ารณาตามแนวปฏบิ ัติ และกฎหมายของประเทศน้ันๆ
 อธิบาย แจง้ ส�ำหรับการทำ� sedation ส�ำหรบั ในกรณดี งั ต่อไปนี้ :
- การหยดุ การรักษาสิ่งท่ยี ืด (ยื้อ) ชีวิต
- Withholding of cardiopulmonary resuscitation

• ยินยอมให้ทีมบุคลากรสง่ ต่อผู้ปว่ ยไปยงั อีกทมี ได้ เนอื่ งจากในบางกรณที ผี่ ูป้ ว่ ยจะทำ� sedation แต่บุคลากรไมส่ ามารถทำ� ใหไ้ ด(้ เนอื่ งมาจากความเช่ือ คุณคา่ ของเฉพาะบุคคล หรอื
บุคลากรท่ดี ูแลผปู้ ว่ ยมายาวนาน)

• การวางแผนท�ำ sedative ขนึ้ อยู่กับการตอบสนองของผู้ป่วยเปน็ หลกั โดยทัว่ ไปแล้วการทำ� palliative sedation จะใหย้ าหยดเข้าทางเสน้ เลือด (แล้วแตค่ วามเหมาะสม) ใช้ยาดงั น้ี
กลุม่
 Midazolam หรือ Propofol หรอื Opioid เปน็ ต้น (แลว้ แตค่ วามเหมาะสม)

• ยาแก้ปวด และยาอ่นื ๆ ยังคงต้องคอ่ ยๆปรบั ไปตามความจ�ำเปน็
• การตดิ ตามอาการทำ� เป็นระยะๆ การปรับยาเพอื่ sedatives และยาอน่ื ๆข้ึนอยกู่ บั การตอบสนองของผู้ปว่ ย และปรบั ยาตามหลักเภสัชวิทยาเพอ่ื บรรเทาอาการรบกวนใหไ้ ด้
• จัดหาความชว่ ยเหลือ ดูแลด้านจติ สังคม จิตวิญญาณเพื่อชว่ ยเหลอื ดูแลผปู้ ว่ ย ครอบครัว หรือตวั แทน รวมทัง้ บุคลากรทางการแพทยด์ ว้ ย

Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.
Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.

39แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเร็ง

บทท่ี 1
การดแู ลแบบประคบั ประคอง (Palliative Care)

การดแู ลแบบประคับประคองมกี ารจัดต้ังขึ้นในปี ค.ศ.1987 มีการเขียนนยิ ามของการดูแลรปู แบบ
น้ีหลากหลาย แต่ที่ได้รับการกล่าวถึง และพบว่ามีคุณประโยชน์อย่างมากจากนิยามท่ีเขียนไว้เพื่อตระเตรียมการ
จัดตัง้ การดแู ลรูปแบบนี้ที่ Great Britain โดยมีขอ้ ความว่า “การดแู ลแบบประคบั ประคองเป็นเวชกรรมทางการ
แพทยท์ ่พี เิ ศษแขนงหนง่ึ มีไวเ้ พื่อการศกึ ษาและดแู ลผู้ปว่ ยท่ีโรคยงั ไม่สงบมีการลุกลาม และขยายไปอย่างมาก
การเจ็บป่วยได้รับการพยากรณ์ว่าจะมีชีวิตอยู่ได้อีกไม่นาน และมุ่งเน้นไปสู่ให้การดูแลเพ่ือให้ได้คุณภาพชีวิตที่ดี
ข้ึน” จากนิยามนี้ การดูแลแบบประคับประคอง จึงหมายถึงการปฏิบัติทางการแพทย์ในรูปแบบพิเศษ โดย
แพทย์ พยาบาล ผู้เชี่ยวชาญทางการบ�ำบัดในด้านต่างๆ ทั้งนี้ยังรวมถึงนักสังคมสงเคราะห์ พระ นักบวช และ
อาสาสมัคร(1)

ในเวลาต่อมาองค์การอนามัยโลก ได้ปรับเปลี่ยนนิยามใหม่ให้เหมาะสมมากขึ้นในปี ค.ศ.1990(2)
โดยมีข้อความว่า เป็นการดูแลผู้ป่วยที่โรคไม่สนองตอบต่อการบ�ำบัดให้หายขาดได้ เป็นการดูแลในเรื่องควบคุม
อาการปวด และอาการรบกวนอื่นๆ รวมถึงปัญหาด้านจิตใจ สังคม และจิตวิญญาณเป็นส�ำคัญ เป้าหมายของ
การดูแลเพ่ือให้เพ่ิมคุณภาพชีวิตให้ดีท่ีสุดแก่ผู้ป่วย และครอบครัว การดูแลแบบประคับประคองสามารถน�ำมา
ใช้ได้ตั้งแต่เร่ิมมีการเจ็บป่วยหรือดูแล และในปี ค.ศ. 2002 องค์การอนามัยโลก(3) ได้ปรับนิยามของการดูแล
แบบประคับประคองไว้ใหม่เพ่ิมเติม ดังนี้ “คือ กระบวนดูแลเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตแก่ผู้ป่วย และครอบครัวใน
การเผชิญกับปัญหาด้านการเจบ็ ป่วย ท่อี นั ตรายถงึ ชีวิต รวมไปถึงการปอ้ งกนั และการบรรเทาความทกุ ข์ทรมาน
โดยการค้นหา และประเมินปัญหาต้ังแต่เร่ิมต้น และให้การบ�ำบัดรักษาอาการปวด อาการรบกวนอื่น อีกทั้ง
ปัญหาด้านอื่น เช่น ปัญหาด้านร่างกาย จิตใจสังคมและจิตวิญญาณ บุคลากรที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาแบบ
ประคบั ประคอง ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ ผ้ใู หค้ �ำปรึกษาดา้ นจติ วิญญาณ อาสาสมัคร
เภสัชกร”

แนวคิดของการดูแลแบบประคับประคองโดยทีมสหสาขาวิชาชีพเพ่ือการบูรณาการ สามารถดูแล
ต้ังแตเ่ ร่ิมเจบ็ ปว่ ย โรคลกุ ลามแลว้ โรคที่ไม่สามารถรักษาใหห้ ายขาดได้ โดยการดูแลสามารถใหไ้ ปพรอ้ มกบั การ
รักษาโรคหลกั และควรใหก้ ารดูแลกอ่ นที่ผปู้ ว่ ยจะเขา้ ส่รู ะยะสุดทา้ ยของโรค เปน็ การดูแลและใหบ้ ริการแบบองค์
รวม เพอื่ จัดการแก้ไขปญั หาความทกุ ข์ทรมานให้แกผ่ ูป้ ่วยในทกุ มิติ นอกจากนคี้ วามยินยอมของผ้ปู ่วยเปน็ เรื่อง
จ�ำเป็น จงึ ควรให้ผปู้ ่วยและครอบครวั มีสว่ นรว่ มในการตัดสนิ ใจการรักษา ผทู้ �ำการรักษาตอ้ งให้ข้อมูลท่ีครบถ้วน
แก่ผปู้ ่วยและครอบครวั เพือ่ ชว่ ยใหผ้ ูป้ ่วยและครอบครัวเข้าใจ และยอมรบั ขอ้ แนะน�ำตา่ งๆ

40 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเร็ง

ภาพรวมของการดูแลแบบประคบั ประคอง (โดยเฉพาะผปู้ ่วยมะเรง็ )
ในประเทศไทย

หลังการกอ่ ตัง้ สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุข ในปี พ.ศ. 2510 พบว่าผ้ปู ่วยมะเรง็
ท่ีมาใช้บริการที่สถาบันมะเร็งแห่งชาติ ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามและระยะท้าย โดยพบว่าผู้ป่วย
มะเร็งกลุ่มนี้มากกว่าร้อยละ 80(15) มีความปวดระดับปานกลางถึงรุนแรง เนื่องจากในขณะนั้นยาแก้ปวดใน
ประเทศไทยมีจ�ำนวนไมก่ ีช่ นิด โดยเฉพาะยาแก้ปวดกลมุ่ Opioids มีแคย่ าฉดี คอื Morphine และ Pethidine
ยารับประทานมี Codeine tablet ซงึ่ ถกู นำ� ไปใช้ในการบำ� บดั อาการไอ และ Methadone ใช้รักษาผตู้ ดิ ยาเสพติด
เท่านั้น ผ้ปู ว่ ยมะเร็งท่มี ีความปวดรนุ แรงจ�ำนวนหน่ึงไดถ้ ูกสง่ มาปรกึ ษาทีก่ ลมุ่ งานวสิ ัญญีวทิ ยา ได้ทำ� การบรรเทา
ความปวดโดยวิธี block nerve แตย่ าเท่าทมี่ คี อื  1% และ 2% Xylocaine และเครื่องมอื อ่นื ๆ เชน่ เขม็ ท่ีความ
ยาวไมเ่ หมาะสม เครอ่ื ง X-ray ในขณะนนั้ ยงั ไมท่ นั สมยั สำ� หรบั ทำ�  Fluoroscope ทำ� ใหก้ าร block nerve ไดผ้ ล
ไม่ดีนกั

ในปี พ.ศ. 2528 สถาบันมะเร็งแห่งชาติ ด้วยความตระหนักในปัญหาเร่ืองความปวดของผู้ป่วย
มะเร็ง นพ.พสิ ิษฐ์ พนั ธมุ จินดา ผ้อู �ำนวยการสถาบันมะเรง็ แห่งชาติในขณะน้ันไดพ้ ยายามหาทางแกไ้ ข และโดย
ความเห็นชอบของส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ได้อนุมัติให้ทางกลุ่มงานวิสัญญีวิทยา สถาบันมะเร็ง-
แหง่ ชาติ ทำ� การศกึ ษายา morphine tablet ขนาด 10, 30, 60 mg/tablet ชนิด sustained release ทอ่ี อกฤทธิ์
ตอ่ เนื่องนาน 8-12 ชม. เพ่อื ศึกษาประสทิ ธภิ าพความเหมาะสมของยา morphine ชนดิ รบั ประทานในผูป้ ว่ ย
มะเร็งท่ีมีความปวดในประเทศไทย ซ่ึงได้ผลเป็นอย่างดี ท�ำให้ได้รับการอนุมัติน�ำยาชนิดนี้เข้ามาใช้ใน
ประเทศไทย โดยผู้ป่วยมะเรง็ ที่มคี วามปวดมารับบรกิ ารมากขึน้  ทางกล่มุ งานวสิ ัญญีจึงได้จัดต้งั คลนิ กิ ระงบั ปวด
ข้ึนและจากการดูแลผปู้ ว่ ยมะเรง็ เหลา่ น้ที �ำใหม้ ีการพัฒนาการดูแลผ้ปู ่วยในรปู แบบประคบั ประคองขนึ้ ในเวลาตอ่
มา และผลของการศึกษาในคร้ังน้ัน ทางส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาได้แนะน�ำให้บริษัทยาที่ต้องการ
นำ� ยากล่มุ Opioids เข้ามาจ�ำหนา่ ยในประเทศไทย ให้น�ำยาเหล่านั้นมาให ้ Pain Clinic กลุ่มงานวิสัญญวี ทิ ยา
สถาบันมะเร็งแห่งชาติท�ำการศึกษาถึงความเหมาะสมก่อนที่จะอนุมัติน�ำยากลุ่มนี้เข้ามาจ�ำหน่ายในประเทศไทย
เพ่ิมขนึ้ อีก 2 ชนิด คอื morphine ในรูปของ controlled release pellet บรรจุใน capsule ขนาด 20, 50
และ100 mg ซ่งึ ออกฤทธ์ิไดน้ าน 24 ชม. และ fentanyl transdermal system ขนาดยา 25, 50 และ 100
microgram/hour ซงึ่ ออกฤทธ์ิได้ต่อเนอื่ ง 48 – 72 ชม.

เน่ืองจากการใช้ morphine ในรปู แบบรบั ประทานและ fentanyl ในรปู แบบแผ่นปดิ บนผิวหนัง
ส�ำหรับบ�ำบัดความปวดเป็นความรู้ใหม่ของบุคลากรในวงการแพทย์ไทย ท�ำให้ทาง Pain Clinic ต้องจัดท�ำ
หนังสืออธิบายถึงความไม่เข้าใจในยากลุ่มนี้ โดยมีการจัดพิมพ์หนังสือ เช่น “ท�ำความรู้จัก Oral Morphine;
Morphine สน(ใจ)มอร์ฟีน” “แผนการรักษาและบ�ำบัดเพ่ือบรรเทาความปวดในผู้ป่วยโรคมะเร็งก่อนส่งคลินิค
ระงับปวด” “DurogesicR (Fentanyl Transdermal System) ทางเลือกใหม่ส�ำหรับบ�ำบัดความปวดจาก
โรคมะเร็ง” “การบ�ำบัดความปวดจากโรคมะเร็ง” เป็นต้น นอกจากน้ีก็ได้รับการเชิญเป็นวิทยากรไปบรรยาย

41แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเรง็

เรื่องเหล่าน้ี รวมท้ังการดูแลผู้ป่วยมะเร็งแบบประคับประคองตามคณะแพทยศาสตร์ การประชุมวิชาการของ
ราชวทิ ยาลัย โรงพยาบาลตา่ งในปี พ.ศ. 2532 Professor Michael Cousins (วสิ ัญญแี พทยอ์ อสเตรเลีย) ซึง่
ดำ� รงตำ� แหนง่ President of International Association for the Study of Pain (IASP) และ
Professor John Dr. Locser (ประสาทศลั ยแพทยจ์ าก (University of Seattle) ซ่ึงเป็นเลขาธกิ ารของสมาคม
และได้สนับสนุนให้ประเทศไทย จัดต้ังชมรมการศึกษาความปวดแห่งประเทศไทยขึ้น และในการประชุมใหญ่
ของ IASP ที่ Adelaid ออสเตรเลีย ได้รบั ชมรมฯ ของประเทศไทยเขา้ เปน็ สมาชกิ โดย Thai Chapter of
IASP โดย ศ.นพ.สริ ะ บุณยะรัตเวช (ประสาทศลั ยแพทย)์ เปน็ ประธาน และ ศ.พญ.สมศรี เผา่ สวสั ด์ ิ
เป็นเลขาธิการ มีวาระครง้ั ละ 3 ปี มกี ิจกรรมต่างๆ มากมายโดยกล่มุ งานวิสญั ญวี ทิ ยา สถาบนั มะเร็งแหง่ ชาติ
โดย นพ.สถาพร ลีลานันทกิจ ได้รับหน้าที่เปน็ บรรณาธกิ าร Pain News ซึ่งเป็นวารสารราย 3 เดอื น และรว่ ม
ในการใหค้ วามรู้สอนตามโรงพยาบาล เร่ืองการบ�ำบัดความปวด การจดั ประชุมวชิ าการประจำ� ทกุ ปี ซ่งึ ได้น�ำเอา
ความรู้เกี่ยวกับการดูแลแบบประคบั ประคองร่วมในการบรรยายดว้ ย

ในปี พ.ศ. 2533 ทางกลุ่มงานวิสัญญีวิทยา สถาบันมะเร็งแห่งชาติได้รับการเชิญจาก คณะ
กรรมการเครือข่ายมะเร็ง มหาวิทยาลัยมหิดล เข้าร่วมเป็นคณะอนุกรรมการ อีกทั้งได้จัดท�ำแผนการรักษา
Cancer Pain และจัดพมิ พ์เป็นหนงั สอื ช่ือ Treatment Protocol for Cancer Pain ของมหาวทิ ยาลัยมหดิ ล
พ.ศ. 2534 ISBN 974-589-002-1 ซงึ่ ไดเ้ ผยแพร่ใหแ้ กผ่ ทู้ เี่ กย่ี วขอ้ งกบั ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทง้ั ในมหาวทิ ยาลยั มหดิ ล
และสถาบนั ทางการแพทย์ไดน้ ำ� ไปใช้เพือ่ ใหเ้ ปน็ มาตรฐานเดียวกนั จากการบ�ำบดั ความปวดในผปู้ ว่ ยมะเรง็ พบ
ว่ายามอร์ฟีนท่ีจ�ำหน่ายจากส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) มีจ�ำนวนยาใช้อยา่ งจ�ำกัด โรงพยาบาล
ส่วนใหญ่มียากลุ่มนี้ไม่เพียงพอ เนื่องจากมีขั้นตอนการจัดซื้อที่ยุ่งยากซับซ้อน และได้จ�ำนวนยาอย่างจ�ำกัด
เพราะเปน็ ยาเสพติดทำ� ใหม้ กี ารควบคุมทเี่ ข้มงวด อกี ทง้ั ต้องทำ� รายงานส่งกลบั ไปท่ี อย. ส่งผลใหค้ ณะกรรมการ
บรหิ ารของ IASP (Thai Chapter) มีความเห็นวา่ ควรหาทางดำ� เนินการใหม้ ีนโยบายระดับชาติในเรือ่ งของ
Cancer Pain เป็นรูปแบบที่เหมาะสม โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้แพทย์มียามอร์ฟีนใช้อย่างเพียงพอ ผู้ป่วย
สามารถได้รับยาที่จ�ำเป็นโดยไม่มีข้อจ�ำกัด ทาง IASP ได้ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุขเพ่ืออนุมัติ จ�ำหน่าย
ปริมาณยา Opioids ส�ำหรบั ใช้บ�ำบัดรกั ษาเพมิ่ มากขนึ้ จนกระท่งั ปจั จบุ ันสถานพยาบาลแต่ละแหง่ สามารถจดั หา
ยา Opioids ไดใ้ นจำ� นวนมากขน้ึ จนผ้ปู ว่ ยมะเรง็ มยี าแกป้ วดอย่างพอเพียง ยกเว้นบางโรงพยาบาลท่ียงั ไมม่ ี
การจดั หายากลมุ่ นี้ไวใ้ ห้บรกิ ารท�ำใหผ้ ้ปู ่วยมีความยากลำ� บากเม่อื ต้องการกลบั ไปดูแล และใชช้ ีวิตในวาระสุดทา้ ย
ทีบ่ ้าน

ตามที่กล่าวมาแล้วถึงการดูแลผู้ป่วยมะเร็งท่ีสถาบันมะเร็งแห่งชาติ ซึ่งส่วนมากเข้าสู่ระยะลุกลาม
และสุดท้าย การน�ำเอาการดูแลแบบประคับประคองมาร่วมดูแล สามารถท�ำให้การบ�ำบัดความปวดมีความง่าย
ข้ึน ในสมยั ที่ น.พ.พสิ ษิ ฐ์ พันธจุ ินดา ซงึ่ เปน็ ผ้อู ำ� นวยการสถาบันมะเร็งแห่งชาติ ไดห้ าทนุ ให้จัดสร้างตกึ ชั้นเดยี ว
2 หลงั ในทอ่ี ำ� เภอธญั บรุ ี จงั หวดั ปทมุ ธานี โดยมจี ำ� นวนเตยี ง 60 เตยี งไวร้ องรบั ผปู้ ว่ ยในรปู แบบ Hospice โดยใหถ้ ือ
เป็นหน่วยงานรับผู้ป่วยในของสถาบันมะเร็งแห่งชาติและให้กลุ่มงานวิสัญญีวิทยาของสถาบันมะเร็งแห่งชาติ

42 แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผูป้ ่วยโรคมะเรง็

ก�ำกับการดูแล ต่อมาในรัฐบาล นายบรรหาญ ศิลปอาชา ได้ให้งบประมาณจัดสร้างตึกเพิ่มเติม จึงกลายเป็น
ศูนย์มะเร็งมหาวชิรลงกรณธัญบุรี ต่อมาเปล่ียนชื่อมาเป็นโรงพยาบาลมะเร็งมหาวชิรลงกรณธัญบุรี จังหวัด
ปทมุ ธาน ี สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาตหิ ลงั การจดั ตงั้  Pain Clinic และการดแู ลแบบประคบั ประคองทส่ี ถาบนั มะเรง็ -
แห่งชาติ มาระยะหนึง่ ได้จดั ตงั้ ทมี  home care ในปี พ.ศ. 2539 โดยมีอุปกรณ์ทางการแพทยบ์ างอยา่ งให้ผู้ปว่ ย
ยืมไปใช้ที่บ้าน และติดตามไปเย่ียมที่บ้านด้วย อีกท้ังมีทีมดูแลด้าน Bereavement Care ครอบครัวหลังการ
เสยี ชีวติ ของผูป้ ่วยด้วย

ในปี พ.ศ. 2542 ในการจัดท�ำแผนการป้องกันและควบคุมโรคมะเร็งแห่งชาติ ทางสถาบันมะเร็ง-
แห่งชาติ ไดเ้ สนอนโยบายระดบั ประเทศเกี่ยวกับการดแู ลผู้ปว่ ยระยะสุดท้าย ซึ่งไดร้ ับการบรรจไุ ว้ในแผนพัฒนา
เศรษฐกิจและสงั คมแหง่ ชาติฉบับท่ี 8 (พ.ศ. 2540-2544)

ต่อมาในปี พ.ศ. 2557 คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ มีมติให้ความเห็นชอบแผนยุทธศาสตร์
ระดับชาติวา่ ดว้ ยการสร้างเสริมสขุ ภาวะในระยะท้ายของชวี ติ พ.ศ. 2557-2559 ตามที่ไดร้ ับฉันทมติจากสมัชชา
สขุ ภาพเฉพาะประเดน็ เมอื่ ปี พ.ศ. 2556 และท่ีประชมุ สมัชชาอนามัยโลก ครงั้ ท ่ี 67 พ.ศ. 2557 มมี ตเิ ร่ือง
“การเสริมสร้างความเข้มแข็งในการดูแลแบบประคับประคองให้เป็นส่วนหน่ึงของการดูแลแบบเบ็ดเสร็จ
ผสมผสานช่วงตลอดชีวติ ”(16)

ในปลายปี พ.ศ. 2557 นโยบายสุขภาพของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ศ.นพ.รัชตะ
รชั ตะนาวิน ในสมัย พลเอกประยทุ ธ จันทร์โอชา นายกรฐั มนตรี ระบุไวว้ า่ “ระบเุ รง่ รดั การดำ� เนนิ การระบบการ
สรา้ งเสริมสขุ ภาวะส�ำหรับผสู้ ูงอายุและผอู้ ยู่ในภาวะพ่ึงพงิ รวมทัง้ ผ้ปู ่วยในระยะท้ายของชวี ิต ให้เกิดผลเป็น
รูปธรรมภายในหนึง่ ปแี ละมผี ลต่อเน่ืองอย่างยง่ั ยืน โดยเน้นการ ดูแลโดยชุมชนและครอบครวั ดว้ ยการสนบั สนนุ
และความร่วมมอื อย่างใกล้ชดิ ระหวา่ ง สถานพยาบาล สถานบริการสขุ ภาพ และองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถ่นิ ”

ส่วนด้านกฎหมาย มาตรา 12 บุคคลมีสิทธิทําหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการ
สาธารณสุขท่ีเป็นไปเพียงเพ่ือยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพ่ือยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้
การดําเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาตามวรรคหนึ่ง ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการท่ีกําหนดในกฎ
กระทรวง เม่ือผู้ประกอบวิชาชีพดานสาธารณสุขไดปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหน่ึงแลวมิให้ถือวา
การกระทําน้ันเปน็ ความผิดและใหพ้ น้ จากความรบั ผดิ ทงั้ ปวงซง่ึ จะมองเห็นวา่ เป็น right to self determination
และเป็นสิ่งที่บอกถึงความเป็นตัวตนของผู้ป่วยหรือ autonomy นั้นเอง เมื่อผู้ป่วยรายนั้นถ้าผู้ป่วยอยู่ในวาระ
ท้ายของชีวิตแล้วการที่จะตัดสินใจในการเลือกรับหรือไม่รับบริการทางการแพทย์ใดๆ บ้าง ซ่ึงเรียกว่า Living
Will หรือ Advance Directive และถา้ บคุ ลากรทางการแพทย์กระท�ำตามสงิ่ ท่ีเขยี นไว้แล้วนน้ั กฎหมายใหส้ ิทธิ
ปกปอ้ งบุคลากรทางการแพทย์ เพราะทำ� ไปดว้ ยเจตนาบรสิ ทุ ธ์ิ และท�ำตามสง่ิ ท่ผี ูป้ ว่ ยตอ้ งการ

43แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเร็ง

เอกสารอ้างอิง
1. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: New York;
Oxford University Press, 1923; 3-8.
2. Cancer Pain Relief and Palliative Care. Technical Report Series 804. Geneva: World Health Organization, 1990.
3. World Health Organization. Pain Relief and Palliative Care. In: National Cancer Control Programmes. Policies and
Managerial guidelines. 2nd ed. WHO Geneva 2000; 83-91.
4. Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children. Geneva: World Health Organization, 1998; 7-10.
5. Stjernsward J. Pallitive medicine Care in Children. Geneva: World Health Organization, 1998; 7-10. Policies and
Managerial guidel, Oxford University Press, 1993:803-811.
6. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung
cancer. N Engl J Med 2010; 363: 733-742.
7. Greer JA, Pirl WF, Jackson VA, et al. Effect of Early Palliative Care on Chemotherapy Use and End of Life Care in
Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2012; 30: 394-400.
8. Temel JS, Greer JA, Admane S, et al. Longitudinal perceptions of prognosis and goals of therapy in patients with
metastatic non-small-cell lung cancer: results of a randomized study of early palliative care. J Clin Oncol 2011;
29: 2319-2326.
9. Cruz VM, Camalionte L, Caruso P. Factors Associated With Futile End of Life Intensive Care in a Cancer Hospital.
Am J Hosp Palliat Care 2014.
10. Smith TJ, Temin S, Alesi ER, et al. American Society of Clinical Oncology Provisional Clinical Opinion:
The Integration of Palliative Care into Standard Oncology Care. J Clin Oncol 2012; 30: 880-887.
11. Partridge AH, Seah DS, King T, et al. Developing a service model that integrates palliative care throughout cancer
care: the time is now. J Clin Oncol 2014; 32: 3330-3336.
12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN GuidelinesR) Version 2.2015 Palliative Care.
13. Hui D, Mori M, Passons HA. et al. The lack of standard definitions in supportive and palliative oncology.
14. Ferris FD, Bruera E, Cherny N, et al. Palliative cancer care a decade later: Accomplishments, the need, next
step-from the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2009; 27: 3052 3058.
15. Leelanuntakit S. Management for Terminal Cancer Patient. International College of Surgeon of Thailand, Annual
Meeting, November 21-22 1994, Asia Hotel, Bangkok. P.18-22.
16. World Health Organization http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162863/1/A67_R19-en.pdfua=1

44 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผู้ปว่ ยโรคมะเรง็

บทที่ 2
การคัดกรองและการประเมินผปู้ ว่ ยท่ีได้รบั การดูแล

แบบประคบั ประคอง

การคดั กรองผูป้ ว่ ยท่ี การประเมิน กระบวนการดแู ล การประเมนิ ซำ้� กระบวนการดแู ลหลงั
จะไปดรร้ ะับคกับาปรรดะูแคลอแงบบ แบบประคบั ประคอง การเสยี ปช่ววี ยติ ของผู้

ผู้ปว่ ยที่มีลกั ษณะอยา่ ง - ผลดี ผลเสยี ผลขา้ งเคยี ง - การรกั ษาโรคมะเรง็ เกณฑ์ยอมรบั - การดูแลตอ่ ครอบครวั และ
น้อย 1 อย่างดงั ตอ่ ไปน้ี และภาระจากการรักษา - การรกั ษาโรคหรือปัญหา (ควรมกี ารประเมินซ้ำ� ผ้ดู ูแลผปู้ ว่ ยดูแล หลัง
- มีอาการทีค่ วบคมุ ไม่ได้ มะเร็ง ทพ่ี บร่วมด้านกาย จิตใจ ต่อเนอ่ื งตามหัวข้อการ ผู้ป่วยเสียชีวติ ทนั ที
- มีความทกุ ขร์ ะดับปาน - เป้าหมายคณุ คา่ และ และสังคมอย่างเหมาะสม ประเมิน) - การดูแลเยียวยาหลัง
กลางถึงรุนแรงทเี่ กย่ี วข้อง ความคาดหวังของผ้ปู ว่ ย - การดแู ลรว่ มกบั บุคลากร - ผ้ปู ่วยพอใจกบั การตอบ ผปู้ ว่ ยเสยี ชีวติ
กบั การวนิ จิ ฉยั และการ - อาการของผปู้ ว่ ย ทางการแพทยแ์ บบ สนองตอ่ การรักษาโรค (bereavement)
รกั ษาโรคมะเร็ง - ปัญหาและความทุกข์ สหสาขาวชิ าชพี มะเรง็ - มกี ารประเมนิ ความ
- มีโรครว่ มหรอื ภาวะผดิ ทางจิตใจสังคมและจิต - การจดั การอาการรบกวน - การจัดการอาการรบกวน เสยี่ ง และการลดความ
ปกตทิ ่ีรุนแรงของร่างกาย วิญญาณ ของผู้ป่วย เช่นอาการปวดและ เส่ียงของโรคมะเร็งทมี
จิตใจ และสงั คม - ความตอ้ งการข้อมลู และ - การวางแผนการดแู ลล่วง อาการอนื่ ไดเ้ พยี งพอ บคุ ลาการทางการแพทย์
- คาดว่าผ้ปู ว่ ยจะมีชวี ิตรอด ความรู้ หน้า (advance care - การลดความทกุ ข์ของ - ดูแลทั่วไป
นานน้อยกวา่ หรอื เท่ากบั - ปจั จยั ทางวฒั นธรรม planning) ผปู้ ่วยและครอบครัว - ดูแลญาติหลงั ผปู้ ่วย
6 เดือน ประเพณแี ละศาสนาทมี่ ี - การดูแลดา้ นจติ ใจสังคม - การยอมรับและรู้ถงึ การ เสียชวี ิต (bereavement)
- ผ้ปู ่วยมะเรง็ ระยะแพร่ ผลตอ่ การดูแลผ้ปู ่วย และจิตวญิ ญาณ ควบคมุ ส่งิ ตา่ งๆได้
กระจาย - เกณฑ์ในการปรกึ ษาผู้ - การจัดการและการดแู ล - การบรรเทาภาระของ
- ผู้ปว่ ยและครอบครวั มี เชีย่ วชาญดา้ นการดแู ล ด้านวัฒนธรรมประเพณี ผู้ดแู ล
ความกังวลเกีย่ วกับการ แบบประคบั ประคอง - การจดั การทรัพยากร - มีความสัมพันธ์ทด่ี ีข้นึ
ด�ำเนินโรคและการตัดสิน และสังคม - มคี ุณภาพชวี ติ ทดี่ แี ละ
ใจเรื่องโรคมะเรง็ - ปรกึ ษาทีมดแู ลผปู้ ่วย เหมาะสม
- การรอ้ งขอใหม้ ีการดูแล แบบประคบั ประคอง - ผปู้ ว่ ยเขา้ ใจความหมาย
แบบประคบั ประคองจาก - ส่งตอ่ Hospice (ถา้ มี) ของชีวิตและมีการเตบิ โต
ผปู้ ว่ ยและครอบครัวกรณี - การหารือวางแนวทางใน มากขนึ้
ไมม่ ลี กั ษณะดังกล่าว การหยดุ หรือย้อื การรกั ษา กรณไี ม่ผา่ นเกณฑ์
- ใหข้ ้อมลู ผ้ปู ่วยและ เพื่อยืดชวี ิตผปู้ ว่ ยเม่อื มี - ใหเ้ ขา้ สู่กระบวนการดูแล
ครอบครัวเกย่ี วกบั การให้ การรอ้ งขอจากผปู้ ่วยและ แบบประคับประคองให้
บริการดา้ นการดูแลแบบ ครอบครัว มากขนึ้
ประคบั ประคอง - การปรึกษากรณีมกี ารขอ - ปรกึ ษา/ส่งต่อไปยังสถาน
- ถามและค้นหาอาการและ ให้เรง่ การตายโดยแพทย์ บรกิ ารทม่ี กี ารดูแลเฉพาะ
สนทนาหารือถึงวิธกี าร - การวางแผนและใหก้ าร ทางแบบประคบั ประคอง
ปอ้ งกันปญั หา ดแู ลผูป้ ่วยระยะใกลเ้ สยี ควรมีการประเมินซำ้�
- อภปิ รายถึงการวางแผน ชวี ติ ตอ่ เนอ่ื งตามหวั ข้อการ
ชีวิตของการดูแลลว่ งหน้า - การดูแลรักษาใหผ้ ปู้ ่วย ประเมิน
- ประเมินและคดั กรองใหม่ ระยะใกลเ้ สยี ชวี ิตให้
เม่ือมกี ารนัดตรวจคร้ัง สงบด้วย palliative
ต่อไป sedation

45แนวทางการดแู ลแบบประคับประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

หัวข้อการคดั กรอง* การประเมินโดยทีมดูแลผู้ปว่ ยมะเรง็

- อาการทค่ี วบคมุ ไม่ได้ ผลดี ผลเสีย ผลข้างเคียงและภาระจากการรกั ษา
- ความทุกข์ (โดยใช้ thermometer distress) ระดับ มะเรง็
ปานกลางถึงรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยและ - อาการของผ้ปู ่วย
การรักษาโรคมะเรง็ - ปัญหาและความทุกข์ทางจิตใจ สังคมและจิต
- โรคร่วมหรือภาวะผิดปกติที่รุนแรงของร่างกาย วิญญาณ
จติ ใจ และสงั คม - เปา้ หมาย คณุ คา่ และความคาดหวังของผูป้ ว่ ย
- ผ้ปู ่วยมะเร็งระยะแพร่กระจาย - ความตอ้ งการทราบข้อมูลและการให้ความรู้
- การคาดการณ์ผู้ป่วยจะมีชีวิตรอดนานน้อยกว่าหรือ - ปัจจัยทางวัฒนธรรม ประเพณี และศาสนาท่มี ีผล
เท่ากบั 6 เดอื นโดยดูจากส่ิงบ่งชดี้ งั ตอ่ ไปนี้ ตอ่ การดแู ล
 สมรรถภาพของรา่ งกาย (performance status) - เกณฑ์ในการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลแบบ
อยู่ในระดับต�ำ่ ( ECOG > 3 หรือ KPS < 50) ประคับประคอง
 ภาวะแคลเซยี มสูงในเลือดตอ่ เนอ่ื ง
 การแพร่กระจายของมะเร็งไปสู่สมองและน�้ำ
ไขสันหลงั
 ภาวะเพอ้ (delirium)
 ภาวะ superior vena cava syndrome
 การกดการทำ� งานของไขสันหลงั
 ภาวะผอมแหง้ (cachexia)
 ภาวะ malignant effusion
 มีการใส่ stent เพอ่ื บรรเทาอาการ หรอื ใส่ gas- หมายเหตุ
trostomy หรอื - ผู้ป่วยที่ผ่านการคัดกรองแล้ว ควรมีการวางแผน
- ความกังวลของผู้ป่วยและครอบครัวเรื่องการ การดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพซ่ึงประกอบด้วย
ด�ำเนนิ โรค และการตัดสนิ ใจการดแู ลรักษา แพทย์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์และผู้ดูแล
- การร้องขอให้มีการดูแลแบบประคับประคองจาก ดา้ นจิตใจ ด้านศาสนา นักโภชนากร
ผู้ป่วยและครอบครวั - แพทย์สาขามะเร็งวิทยาควรเริ่มการดูแลแบบประ
คั บ ป ร ะ ค อ ง ค ว บ คู ่ ไ ป กั บ ก า ร ดู แ ล ม ะ เ ร็ ง ด ้ ว ย  
กรณไี ม่มลี ักษณะดังกลา่ ว พจิ ารณาปรกึ ษารว่ มกบั ทมี ผเู้ ชยี่ วชาญดา้ นการดแู ล 
- ให้ข้อมูลผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับการให้บริการ แบบประคับประคอง เพ่ือท�ำให้คุณภาพชีวิตและ
ด้านการดูแลแบบประคบั ประคอง การรอดชวี ิตของผ้ปู ่วยดขี นึ้
- ถามและค้นหาอาการและสนทนาถึงวิธีการป้องกัน
ปัญหา
- อภิปรายถึงการวางแผนชวี ติ ของการดแู ลลว่ งหนา้
- ประเมินและคัดกรองใหม่เมื่อมีการนัดตรวจครั้งต่อ
ไป

46 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผปู้ ่วยโรคมะเรง็

บทท่ี 3
การประเมนิ โดยทมี ดแู ลผู้ป่วยมะเร็ง

ผอธลิบขา้ายงเถคึงียงผแลลดะี ภผาลรเะสจยี าก - ลกั ษณะการดำ� เนินโรคของมะเรง็ กระบวนการรักษามะเร็ง
การรักษามะเร็ง - ความเปน็ ไปได้การตอบสนองตอ่ การรกั ษา
- ผลข้างเคียงท่สี มั พันธ์กับการรักษา
- ความเข้าใจของผปู้ ว่ ยต่อการพยากรณ์โรค
- เป้าหมายและความหมายของการรักษา
มะเรง็ ของผปู้ ่วยและครอบครัว
- ความผิดปกติของอวัยวะที่ส�ำคัญของ
รา่ งกาย
- สมรรถภาพความแข็งแรงของร่างกาย
(performance status)
- โรครว่ มทสี่ ำ� คัญ

เป้าหมายและความคาดหวงั - เปา้ หมายและความคาดหวังของผู้ป่วย กระบวนการวางแผนชีวิต
ของผู้ปว่ ย - การวางแผนชวี ิตลว่ งหน้า (Advance care ลว่ งหนา้
planning)
- เป้าหมาย คุณค่า และความคาดหวังของ
ครอบครวั
- ล�ำดับความส�ำคัญของการดูแลแบบประคับ
ประคอง
- เป้าหมายและความหมายของการรักษาโรค
มะเร็ง
- คณุ ภาพชีวติ
- เกณฑ์เข้ารับการดูแลใน hospice และ
ความจ�ำเป็นที่อาจต้องดูแลใน hospice
ต่อไป

อาการของผู้ปว่ ย - อาการปวด กระบวนการรกั ษาอาการ
- อาการหายใจล�ำบาก ตา่ งๆ
- อาการเบอ่ื อาหารและผอมแหง้
- อาการคลื่นไส้อาเจยี น
- อาการทอ้ งผูก
- อาการทอ้ งรว่ ง
- อาการล�ำไสอ้ ดุ ตันจากโรคมะเรง็
- อาการอ่อนเพลีย ออ่ นแรง หมดแรง
- อาการนอนไม่หลับ/งว่ งซมึ
- อาการเพอ้ (delirium)

47แนวทางการดูแลแบบประคบั ประคองผ้ปู ว่ ยโรคมะเร็ง

บทท่ี 4
การประเมินด้านการดูแลแบบประคบั ประคอง

ความทกุ ข์กงั วลใจด้านจติ ใจ - ด้านจิตใจและสังคม - การจัดการด้านความกังวลใจ
และสังคม - ภาวะซึมเศรา้ และวติ กกังวล พจิ ารณาปรึกษาทมี ผ้เู ชย่ี วชาญ
- ความกงั วลใจเกย่ี วกับโรค ด้านการดูแลแบบประคบั
- ภาวะวกิ ฤตด้านจติ วญิ ญาณ/ ประคอง
จิตใจ และสังคม - การจัดการดแู ลด้านสังคมและ
- ปญั หาการดแู ลด้านสังคม ทรพั ยากร
- บา้ น
- ครอบครวั
- ชมุ ชน
- ปญั หาด้านทรัพยากร เชน่ ด้าน
การเงิน

ความต้องการทราบขอ้ มูล - คณุ ค่าของผ้ปู ว่ ยและครอบครัว - กระบวนการดแู ล การใหค้ วามรู้
และการให้ความรูป้ จั จยั รวมถงึ สง่ิ ท่ผี ูป้ ว่ ยต้องการทราบ และดา้ นวฒั นธรรม/ ประเพณี
ด้านวัฒนธรรม/ประเพณี ข้อมลู และการสอื่ สาร
ทีม่ ผี ลต่อการดแู ล - การรบั รู้ของผ้ปู ่วยและครอบครวั
ต่อสถานะของโรค

เกณฑ์ในการปรึกษาผูเ้ ช่ียวชาญดา้ นการดแู ลแบบประคับประคอง ดูท่ี PAL 3 และบทท่ี 6

48 แนวทางการดูแลแบบประคับประคองผูป้ ว่ ยโรคมะเร็ง

การคัดกรองและการปบรทะทเมี่ 5นิ การดูแลผูป้ ่วยมะเร็ง
แบบประคบั ประคอง

การคัดกรองเพื่อการดูแลผู้ป่วยมะเร็งแบบประคับประคองในทีมผู้ดูแลหลักในผู้ป่วยมะเร็ง
ควรมีการคัดกรองผ้ปู ว่ ยทุกคนท่มี าพบทกุ ครัง้ ในหัวข้อต่อไปน้ี คือ

1) อาการท่จี ัดการควบคมุ ไม่ได้
2) ความทุกข์ (โดยใช้ thermometer distress) ระดับปานกลางถึงรุนแรงทเี่ กยี่ วข้องกบั การ
วินิจฉยั และการรกั ษาโรคมะเร็ง
3) โรครว่ มหรือภาวะผดิ ปกตทิ ่รี นุ แรงของร่างกาย จิตใจ และสงั คม
4) ผ้ปู ่วยมะเร็งระยะแพรก่ ระจาย
5) การคาดว่าผู้ปว่ ยจะมชี วี ติ รอดนานน้อยกว่าหรอื เท่ากับ 6 เดอื น
6) ผูป้ ่วยและครอบครัวมคี วามกังวลเก่ียวกับการดำ� เนนิ โรค และการตัดสินใจเร่ืองโรคมะเร็ง
7) มกี ารร้องขอให้มีการดูแลแบบประคับประคองจากผู้ปว่ ยหรอื ครอบครัว
เม่ือผู้ป่วยมลี กั ษณะดงั กลา่ วและผูท้ ม่ี ีการร้องขอการดูแลแบบประคบั ประคองเป็นพเิ ศษ สมควรที่
จะได้รับการประเมินการดูแลแบบประคับประคองเต็มรูปแบบ ส�ำหรับผู้ป่วยไม่มีลักษณะดังกล่าวที่เข้าเกณฑ์
ควรมีการคัดกรองใหม่ในครั้งต่อไปทุกคร้ัง และควรให้ข้อมูลผู้ป่วยและครอบครัวทราบถึงการบริการการดูแล
แบบประคับประคอง ร่วมกับการพูดคุยปรึกษาถึงความต้องการการดูแลแบบประคับประคองในอนาคต และ
การป้องกันอาการทอ่ี าจจะเกิดขนึ้ รวมถึงเริม่ กำ� หนดการวางแผนชวี ิตล่วงหนา้ ไวด้ ว้ ย

การประเมินเพ่อื การดแู ลแบบประคับประคอง

ผู้ป่วยท่ีมีลักษณะเข้าเกณฑ์การดูแลแบบประคับประคองสมควรได้รับการประเมินให้ครอบคลุม
โดยทีมผู้ดูแลหลัก โดยประเมินผลดี ผลเสีย ผลข้างเคียงและภาระจากการรักษามะเร็ง อาการของผู้ป่วย
ปัญหาและความทุกข์ทางจิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ เป้าหมาย คุณค่า และความคาดหวังของผู้ป่วย ความ
ต้องการทราบข้อมูลและการให้ความรู้ และปัจจัยทางวัฒนธรรม ประเพณี และศาสนาท่ีมีผลต่อการดูแลผู้ป่วย
การประเมนิ ผลดผี ลเสีย

การประเมินผลดีผลเสีย ผลข้างเคียงและภาระจากการรักษามะเร็ง

อาการส่วนมากของโรคมะเร็งสามารถบรรเทาได้จากการควบคุมรักษาโรคมะเร็ง การประเมินข้อดี
ข้อเสีย ผลขา้ งเคยี งและภาระจากการรกั ษามะเรง็ อยู่บนพนื้ ฐานรายละเอียด และการดำ� เนินโรคของมะเร็งแตล่ ะ

49แนวทางการดแู ลแบบประคบั ประคองผู้ป่วยโรคมะเรง็

ชนิด ความเข้าใจของผู้ป่วยในการพยากรณ์โรค เป้าหมายและความหมายของการรักษามะเร็งต่อผู้ป่วยและ
ครอบครัว ความผิดปกติของอวัยวะท่ีส�ำคัญของร่างกาย ความแข็งแรงของร่างกาย (performance status)
และโรคร่วมที่ส�ำคญั

การประเมนิ เปา้ หมาย คุณคา่ และความคาดหวงั สว่ นตวั

ผู้ป่วยและครอบครัวควรได้รับการสอบถามถึงเป้าหมาย คุณค่าและความคาดหวังส่วนตัว มีการ
ประเมินล�ำดับความส�ำคัญในการดูแลแบบประคับประคอง รวมทั้งการรับรู้ถึงความหมายของการรักษา การให้
ความส�ำคัญต่อคุณภาพชีวิต ตลอดจนการค้นหาเป้าหมายและความคาดหวังที่ผู้ป่วยและครอบครัวมีต่อการ
รักษา โดยรูปแบบของการให้การดูแลแบบประคับประคองอาจเป็นแบบ hospice care และเม่ือถึงเวลาท่ี
เหมาะสมอาจจะประเมนิ ซำ้� ในเรอื่ งความเขา้ ใจของผูป้ ว่ ยต่อการเปน็ โรคอกี ครง้ั รวมไปถึงอตั ราการรอดชีวิตดว้ ย

การประเมนิ ดา้ นอาการทางกาย

อาการท่ีพบบ่อยที่สุดได้แก่ อาการปวด หายใจล�ำบาก เบื่ออาหาร ผอมแห้ง คล่ืนไส้อาเจียน
ท้องผูกล�ำไสอ้ ดุ ตนั จากโรคมะเรง็  ออ่ นเพลีย นอนไมห่ ลบั /ง่วงซมึ และเพ้อ (delirium)

การประเมนิ ด้านจิตใจและสงั คม

การประเมนิ ด้านจติ ใจและสงั คมควรเนน้ ความกังวลใจประเด็นดา้ นจติ ใจ สังคม จิตวิญญาณ และ
ประเด็นที่ยังเป็นปัญหาอยู่ ปัญหาในการดูแลด้านสังคม ทรัพยากร (บ้าน ครอบครัว ชุมชน หรือปัญหาทาง
การเงนิ ) ด้วย

การประเมนิ ด้านความต้องการของการศกึ ษา ข้อมูล และวฒั นธรรม ประเพณี
ทส่ี ่งผลตอ่ การดูแล

ควรมีการประเมินคุณค่าของผู้ป่วยและครอบครัวและล�ำดับความพึงพอใจเก่ียวกับข้อมูลและ
การสื่อสาร ทีมรักษาผู้ป่วยมะเร็งควรสอบถามเกี่ยวกับวัฒนธรรม ประเพณีท่ีส่งผลต่อการดูแล และการรับรู้
ของผปู้ ่วยและครอบครัวต่อด้วย